La Información del Paciente (검안기록) # __________ REGISTRO DE PACIENTE (처방전 ) #______________

Fetcha (Date) 10/ /2023 ubicación _______________ #0 Pretest 시력 ________________________ Edad(나이)________

o Nombre (Name) #1 Flipper Prueba(+원시/-근시 파악) ( )

#2 안경을 끼지 않은 시력 R (Derecho) L (Izquierdo)
__________________________________________
(Agudeza Visual sin Lantes) 원거리 (Distancia) __________ _________

o Masculino (Male)______ Femenino (Female)_______ 근거리 ( Cerca) ___________ _________

#3 Agudeza Visual Con Lentes 원거리 (Distancia) __________ _________
o Edad (Age) _________________ (안경을 낀 시력 – 생략) 근거리 ( Cerca) ___________ _________
o Numero of Telefono(Phone No) ____________________ #4 Sphere 평균 (Esfercio) 도수 R (Derecho) L (Izquierdo)
원거리 (Distancia) _____________ _____________
o Dirección(Address)
근거리 (Cerca) _____________ _____________

_______________________________________________ #5 Sphere 교정시력 R (Derecho) L (Izquierdo) (Pinhole)

(Agudeza Visual) 원거리 (Distancia) _________ ( ) _________ ( )
_______________________________________________
근거리 (Cerca) _________ ( ) _________ ( )

#6 측정한 도수
o ¿Usa Lentes? (Do you wear glasses?) Si______ No_______ 근시/원시도수(Esfera) 난시도수(Cillindro) 난시축(Eje) 노안도수(Adiccion)
o ¿Claro a la distancia?(먼것이 잘 보입니까?) Si_____ No_______
R (Derecho) ____________ -- ____________ X __________ + ___________
o ¿Claro de cerca? (가까운 것이 잘 보입니까?) Si_____ No_______
L (Izquierdo) _____________ -- ____________ X __________

Note
#7 Rx(처방 도수) – 처방팀에서 기록
근시/원시도수(Esfera) 난시도수(Cillindro) 난시축(Eje) 노안도수(Adiccion)
R (Derecho) ____________ -- ___________ X __________ + ___________

L (Izquierdo) ___________ -- ___________ X __________ + ___________

Optometristas (검안사):