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3i6 Segund; parte: Ortopeclia regional RodiIIa y pierna 377

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i
1

199
rr -rír ?)áírr,' ; Ortopedia i'e gi{)nal il-*pir*t* ocHo

Tobilla y pie
I

ei exarnen clí¡rico es clifíci} rlisociar e) tohillo de). pie, Forqtre ambos r(

clu'r'en a realizar las funciones de la m:archa v la estabiLirlad'
l

ERROGATOR IO I
cari.$asi m:is cornlrnes clr¡ rlr:nsulta por at'eccic¡nrls tier esta rtlgión son:
l
forr¡ridades
I
como ell pie eqr:ipo-varc, el ¡rie plnpo, etÜ. se clasifican
ms er.I dgggl1tgt:. I
- Flef'ectos cle ernp4cado (anornalÍas post;uralesf
Dei'ectos de fábrica (n:aXfirynraciones ernbriolÓgicas) " I

Adqg:kg: pie paralíticc¡, pie cavo, algrina's Íbrmas de I-iallux vai"

I
gus.

umatismos
umatis¡los recientes o antiguos, qlre prreclert nf'eclan ei tobillo o e1 I
que
A este respeicto detremos investigar e)i ¡nec¡rnis;rnrl dei traurna,
ieraimente está r:ornprendi<l.o en uno deI estos tre§ g!"upÜrt: I

Desi.,ít.¿t:id n del eie ceÍpie. Hs uno d.e ],rs mecat:isn"ros

tnas trecu'entes;
eI tot¡i}la se ilesvia trrusc¿amente hacia iacient:'r:
(inversión forzatia) o l

'haci;,r afuera (e"*n'*ió'' forzncla) v' según l¿r inhr':nsidad dt] trauma' sá
produc.e un esguince, uüa lu,x.ación o una ti:act'urr¡¡' I

ú,-ia desd¿ , *i Ia caída

I
e sohre eI 'Pié' se del:e
i1¿1 trll dr:rsi-
sprchar fr
:xiíln en el fractura rlei )

trágnlo (talc). 'i

200
 380 Segun la ¡:,*i'tr.: Ortopedia regional Tobillo y pie 381

i ' Aplastan'.i.ent.o ciel pil:. Puede localizarse en el antepie o mediopie

deben de;cartarse lesiones nerviosas y sinrlrome de compaltimientc
J
I

Dolor
J

Es quizá la r:ausa mas fi'ecueute de consulta. Puede estar localizado en

tobiilo o €n ,ll pie, y comprometer la marcha. Si el dolor es en el ret
(talón), se hlbla de tal,aLgirz; si es en el antepié se describe como ¡nel /^' t/
t

saLgia. El dolor loc¿ilizado sólo en el grueso artejo debe hacer pensar al

una gota (pc,dagra), o en procesos artrosicos.

Figura 8.1b.
i
{

t
Trastornos de la marcha ura 8.1a. Deformidad en rotación externa
I¡
miembro inferior izquierdo,
Se observan en lesiones de las neuronas rnotoras superiores e inferi
alteraciones posturales como la torsión fernoral y la torsión tibial inter
y en las lesi,rnes doiorosas. Una queja frecuente son las alteraciones de
marcha, conlo caminar con los pies hacia adentro, caminar empinado etc, j Si se encuentra deformidad en rotación externa después de caída, se
be sospecha fractura de cadera o luxación antgerior de cadera.
_¡--
Edema Se habla en fortna práctica, aunque no anatómica, de retropie, de
La modificación cle la temperatura y del caior, traducen una alter iopie (parte anterior dei tarso y posterior del metatarso) y de antepie
r circulatoria ra 8.2).
A¡ratómicamente, el esqueleto del pie se compone de tarso, rnetatar-
r Callos y dedos.
(Hiperquerritosis), manifestación de un trastorno del apoyo o por p La cara dorsai tiene una región anterior, una posterior (talón), una
{ (calzado).Ptreden ser duros localizados en zonas de presion con form medial y otra lateral.
I de hiperqueratosis, o blandos, en los espacios inrterdigitales.
t," ,
La región anterior, que comprende el antepié y el mediopie, es el
de paso de los tendones extensores Iargos y cortos de los artejos.
r*..
ir EXAMEN TíSICO
r*":
I
t _-
lnspección
t
I

{ .{'fbrman una de las referencias óseas más evid

tes del cuer¡o. EI maléolo externo (peroneal) desciende 1 cm. mas abajo
{ atrás que el maléoio interno (tibial),
El borramiento de sus cclntornos por edema debe hacer buscar s
etiología: traumática (esguince, fractura) inflarnatoria, circulatoria (i
I
suficiencia r:ardíaca u hormonul**X*mg].
f
Pie. El eje del pie es una prolongacirin del eje de Ia pierna, que vien
desde la eslrina ilíaca anterclsuperior, pasa por el centro de Ia rótula Retropié Mediopié Antepié
cae en el primer espacio interdigital (figura 8.1), 8.2.

201 ".Td{-r
 I

wk!,4a,¡u4. tral tt:" \rL tul¡eura reg-I{)flal Tobilto y pie 383

I

Es irnpr:rtante recr:rdar que al ¡rie recibe pcir: r:redio de I a articulación

l
Itobitrlo todo el ¡reso del üuerpo, (809o = tibia y 2Q,qo = fibrLla) y lo t:rans-
ite a tierra a tr¿rvés del calcáneo (60%) .y a travd:s del anre¡rié (^10%), cu-
I
apoyos norm¿rles son las cabezas de los metatarsianos ,'figura 8.3 a).

6eB '
oen
Derlos. Tienen menos vrtinr" li¡ncional cluie los cie ias rn¿rncls; intervie-
en la etapa de "des¡legue" clel pie durante la mareha" En ia porción
terior del pie normalmente }:ay tres fórn:ulas digitales tflgur:a 8.5),
j

',' An"tepié griego: el ¡lrimer cle¡do es rnás corl;o elre ci segundo.

l
Fig.ura 8.3. Antepié egipcio: el primer rledc es más largo c¡ue ei segu:rdo.

' tlntepié cuadraCo: el prinrercr .y rl segundo decl,:s sc,n igriales. I

E* la región posterior, eI r tante es el tendó¡ de

Aquiles, cuydeje prolonga el eje sviaciones se corlocen ia irispección, un pie rLorm.c¿J es etr que: )

.o*o varo o valgo del talón (ver' t Está libre de dolor.

I.,il cÍrrá Plantar Presenta. desde el punto de vista de
su arquitectura, J

T'iene equilibrio mt¿scular.

ires ¡lttnios rie apovo mayor Y dos bóvedas (figura B'3).
No presenta contracturas. I
L,rs primeros están d,omdos de piel hiperquerató§ica { 1t,:11:.til"
puntoa
hudiil; ñ"r, -i-ptada para esa funeiótr" htt el esqueleto.los.tres Tiene el'talón centralizario.
ü:ffir'" ffiffi5;d'; primer ;;
;;;; lJ;;i;' de r,a t"!"'-"-:i111,T:{i:
*"tát""tiano (y sus
¡ L
-----:l^l
-^.'^*
sesamoideos) v
j,*.lol
a Ia Posee dedos fuertes y mrivilos.
I
I

:;*1?; ""1" .;u"za dei

l
del quinto (figura 8'3a). Tiene tres puntos de apo.Yo.
L,ah¡ va' en su arcada máxima' desde el.

za del primer metatars¡¿nq (figurq farrrtidades pie

d,el J

punto cle
12.3b). s lano long'itudinal' y su exageración s deformidades ilel pie, generalmente, se pueden clasifi,:ar'dentro de
l
el pie cGUo (figura 8.a)' ir"o posiciones o desviaciones (figura 8.6).

La bóved rco enterior) va desde Ia cabeza del pri Equino. Deformidad donde e}t¿:,Ión se levanta y'io pritnelr: que toca el I
€ln reposo' Su pérdida constituye el
pie pla sur:lo es la punta dei pie. Itrs una defcrrmida<l fija en flexi,in plantar.
met,atarslano
¡'ro Í:il'Ii,eri0I' o ra 8'P'c)' l

\ 1

Pie plano J

Pie griego 22% Pie egipcio 09% Pie cuadrado ü%

)

8.5.
Figura 8.4. Bóveda interna'

202
 384 Segun,la parter Ort,opeclia ional Tobillo y pie 385
{
t

¡
Y
Flexión
plantar

=u
r

Supinación
Talo Equino

lnversión (Varus) Eversión (Valgus)

ro 8.1. Movimientos deltarso (modificado de Viladot).

{.*
t-- Las deformidacles básicas del pie se pueden presentar en forma ais-
t
la, pero'en su gran mayoría son una combinación, donde, por ejentplo,
ll Valgus
equino se asocia con varo o valgo, etc.
La más común en eI grupo de alteraciones congénitas es el pie equi-
Figura 8.6, DeÍormidades básicas del pie. uaro, que consiste en tres deformidades básicas: (figura 8.7):

) {_: Calcáneo o talo. EI apoyo se hace sobre el talón y eI pie se encuen

' Equino,

en dorsiflexión, . Inversión del talón y

t {:, Varo. El pie presenta inversión del talón y aducción del antepié. . Aducción del antepié
t^
)i Valgo. El pie muestra eversión clel talón .y abducción del antepié.

ll/' Varo. Inplica clue la parte distal de una extremidad se dirige ha

Ia linea media. En este caso eI talón rota hacia adentro, sobre su eje
gitudinal, decir, hace inversión (figura 8,6).
1i es,

Í
Valgo. Significa que ia parte distai del taión se dirige hacia afu
de la línea nredia, o sea, hace eversión (figura 8.6).

i Inversión (Varo) Implica elevación del borde interno del pie (su
nación), aducción y flexión plantar.
d
t
Eversirin (Valgo) Es la elevación del borde externo (pronación);
decir, son movimientos sobre el eje longitudinal del pie a nivel de la
culación suttalar, con flexión dorsal y abducción de1 antepie.
Abducr:ión y aducción. Se refieren al antepié; son movimien
sobre e1 eje'¿ertical a través de las articulaciones tarsometatarsianas. Figura 8.7. Pie equino-varo congénito.

203
 I

l
pie ch,apín o pie zambo congéni Íie consideraran por separada:
Se conoce rnas frecuente¡nenie eomo
to, del que existen tres uiPos: Iit ple cavo es aquel doncie 1

concavid¿rd normai de la bóverla

t lv*'c.l posición intrautenna. ant ar a ttmenta exagulrarl arnetr ie ;
J

Rígído: verd'adero, moderado o severo' general, presenta clesnivi+l rie

segmentos ¿rnterior y posterior
Teratológico: asociado a enfernledad muscular, artrogriposis,
espi I
I ¿irco, con d"edos üx"r gár'ra y 0a-
1:ífida iciurl dehajo de las cabi¡zas de
rnet;atarsianc¡s. I
rilla es está vacio, Porque el calc
Las causas mas frecuent,es t{e
es tracia a de Aquiles retraído' Existe I
I
cavo son ias enferrnedades meu-
*li ndo en asoeia con torsiÓn medial de
I.-- a-ocul¡rres, como e] disrra{isrco,
pierna. ataxia de }-dedreich, la pr:liolr-rie' I

trl aductus (varus) rlel antepié, es una deformidad menos Ia parálisis cerebraX, la auofia I

que ios siguieni;es coñlponentes (figura 8.1-B): rerrl iCharcot-N[arle-Tooth) -y ]* l

*rr**tu, tielre
ina I¡Ífida oc¡¿lta. 'l'ambien puerle Flgura 8.8. Pie cavo
. Aducción del aritePié, r idiopíitlco. l
o flonvexidad dei borde externo (lateral), La forma aclquiricla puede ser secundaria á una par:áIi.sis de los ¡nús-
ios intrinsecüs del pie, poi'. u,na iesión dei nervio til¡iaI (pt,sterior).
l
. Vnl8o del talón"
l-l pie plano representa una iransft¡rrnación de Ia rnorfblogía del l
¡:ie calcaueo-vaigo' Es I
lli de tnanera que la coneaviclad de la planta y eI bcr<]e i.n-erno Se pue-
ricrirla a} nasirniento, cuando ei tr¿lnsformar en convexidad" Sie aso*ia tiabitnr*lmerrte t:on valgo del I
anterior de ia Pierna dist'a1 que Ión. §e clasifica eu dos gran<lts grupo§i:
severü, ccln subluxación medial
Pie pl«.no fl,exibl+i. l
Las alteracio¡ies que se re1aciotran con el arco plantar
colnprell
Fte pf"u,nopatalógica: Pirr r:*icaneo-valgoi c()n subluxaciór, rnediai detr
dos grupos; talo (talo oblicuo). I

. Aumentcr dei Érr{lo: Píe t-'aua' 'I'¿¡ir: vei:tica]

I
* Perdid¿r del pie ¡tlan,o, üoalición tar-qia¡ra
Retracción ctre Aquiies. I
Neuro génieo-Faralítico,
pE
DEFORMIDADES MAS COMUNES DEt
MATRIU DIAGNOSI']CA PARA LAS TRES Un pie plano convexo (en mecedora), casi sienrpre col"relrponcle a una
I
(Rang" M)
ración congenita del t,atro (t*io verti.cai) definida co¡riü Lt.ra "lruxación I

qt rle. ls, artícuk¿cir,<ir¿ talctrL{ruícrul(t,." (figura I' i 0} I

píe plo.no ualgo rígk"la -v ct*loroso corresponds flrecttcnlemente

tJn a j
coaiic,ión tarsiana, que ¡;r-rede sCIr por una barra cillcanec,-navicuiar o
'1, Vista lateral del Pie una barra talo-calcanea"
SI SI
Puede hacer dorsiflexión I

2. Forma delPie forma de forma de lfor rruacio ru es t ü rug éniú ¿¿s d i ue rs« s (fi gu ra c8' [] ]
Banano riñón
(vista Plantar) ias malformaciones cotrgónitas dei tr¡billo encontra¡no I la luxaciórr I

3. FosiciónrdeltalÓn Valgo Valgo ¡rii:a d.escrita por Votrk¡-nann¡ que ss caracteriuí:r pot'una aPlasia lo"
ailn en eI peronó (Fíbulfi), por io r:ua} el pie gira en \¡aigo"
I
I
(vista Posterior )

J
204
§
I

f**
388 Segunda parte: Ort;opedia regional Tobillo y pie 389
I

Sindactilia, es menos molesta

$-

t-
f
I ,que en la mano (C) V consiste en
Ia unión de dos dedos.

Entre las deformidades

ntradas en el hallux, tenemos:
f* Hallux valgus (uanete), eü€
{
tiene generalmente cuatro
f; componentes:
a) Angulación del grueso artejo Figura 8.11. Juanete y Hallux valgus a nivel
t.F.
hacia el segundo dedo.
{- b) Aumento de volumen en la porción medial de Ia cabeza del primer
t Aplasia de la f ibula Macrodactilia
metatarsiano.
f c) Bursa sobre la cara medial de la articulación metatarsofalángica,
Figura 8.9. Deformidades congénitas Macropodia

r d) Varo del primer metatarsiano.

á

La hipert rofia congénita recae sobre uno o varios dedos (macroclac-, A veces el grueso artejo d.e[ pie se d.esvia hacia afuera, de modo tal
tilia) o la totalidad clel pie (macropodia). :
e sesitúa debajo del segundo (figura 8.11).
Itl" Alteraciones ile los dedos En ocasiones la deformidad se presenta a nivel de la articulación
alángica del Hallux (flgura 8,11).
Entre las ma.formaciones congénitas de ios dedos se pueden mencio
I r-- (figura 8.10): Hallux uo,rus. Casi siempre es de tipo congénito; el grueso artejo se
i,t r*-' . Ectrodactiiia, donde faltan los dedos medi«:s y el pie adquiere una fi
degvía de 60o a 90'hacia adentro (frgura 8,12).
ma de "pinza de cangrejo" o pie hendido. Hallux flexus. El dedo gordo se desvia hacia arriba.
,ti ,*l)' . Acortamiettto congénito d,el metatorri).-o. Es frecuente el acortamien- Hallux extensus. El dedo gordo se desvia hacia arriba.
m:tatarsiano. ':\.-
to del 4o
r ¡*l ) Metqtarsus primus uarus. Aquí el primer metatarsiano es más corto
ll Polidactili,u (mas de cinco dedos), una de taLatdmalías mas usuales, que el segundo y se separa claramente de é1 con angulación medial
que recae ()n general sobre el grueso o el quinto artejos. sobre Ia primera cuña. Desarrolla oosteriormente el hallux valgus,
l
variedad congénita.

El metatarsus primus varus

ra 8.13) es, pues, un compo-
I
te del hallux valgus con ro-
del rnetatarsiano, que se
i* uce en una rotación de todo eI
t* o artejo (supinación).
t

i No se debe confundir con el me-

us varus (metatarsus aduc"
i) Que es una deformidad cbngé-
Ectrodactilia Pie plano convexo Acortamiento congénito Polidactilia Figura 8.12.
metatarsiano con aductus del antepie (figura
Hallux varus
Figura 8.1 0. Defclrmidades congénitas. 4).

205
 ,

ii-r¡hill,> y pie 3gt I

3$ü $eEur"rda parte:
articulacrón interfaiángicri proxi- I

mal (fig'ura 8.16) y

callosie{ad patr"
r (:rr1 €1 pulpejo clistal y sobrer la l
iculaci,in mfltatarsofalángica.
l
Sr"rbluxación y luxación de
segunda articutración :trartatar-
irlangica. ffistá asociaria c;on I

Flgura 8.13. oviiis de rlicha articuiacj.ón que

resiv¿rmente produce url¿j su}¡}u- I

irin dorsd., gaffa del segunelcr

:jo. ir:icialrmento reductible y fi- I
.l¡nernte fija, con luxacién i¡rterna c
Patología del Hallux valgus tern¿1 con deformidaci cruzacla ciol Figura 8.15. vhrLrs rlel 5'tj<,do
i
h.4etatar sus Primus varus
nd'¡ dc;dc.Es una de las üausas
metatarsaigia (figura 8.i ?a)
l

L,as }lrxaciones trar:máLícas de los dudos son r¿1)'rt-c- pet'(r su as¡recto

I
e*c ol'rvio. ]r1 dedo se acortn ct¡n elevaclón d*¡rsai del se¡gnento luxa-
iro
)¡ con prominencÍa plantar ciei r:tro segment+
(figr"era 8.1i b).
I
Pie reumáticc¡: I.,as defol'rnldat{es dei lanttrpir: t:"etlmál,it:c'¡ se pueden
.sificar en tres grup$s: l
Ar*epie triangu,lar (haliux vangus, insuficir¡nr:ia ctrel p::imer radio, varr:
del 5o artejo, dedos en garr&, en martiilo, luxacií¡n c1orsal de las arti- I

en botonens. de la mano'" *utaciones metatarsofalangicas.

iJeclo en rrartillo (rmazo)" Flexión

de Ia articulación interfa]án
" Antepíe en ráfaga, dedos rlesviados hacia afuera,
'l
metatarsofalan
,irstui I á*iát.ión de Ia proximai' La atticulación Fo¡"r¡¿cs o[íprcc."s, que en *casiones afectan un solo radio, Ilallux vai- l
gus, flexu§, extensusi.
s' La artieulacrt
Es En el resto rtel pie se enci.lentr¡r con frecuer¡cia trlie pian i valgo lnar-
inrerfa
someti
"#i#i,:He# o (figura 8.18).
I

I
'ari at ir¡ n.es en f ¿r ¿rof or qcí.ot't,

n básicarnelnte tres;; i

Fjñ
I

Dedo en garra D,:do en Botonera mañillo

ra 8.1§. I
Figura ü"N4. Metar§us varus (aductus)'
l
206
 parte: Ortope'dia 1991914
Tobillo y pie 393
r" 392 Segundr
t

f -'-
t

{
Ulcera plantar
i

Equímosis
f
l-*
.t
Figura 8.17a. Figura 8.17b.
I(f
- ciones plantares Equimosis en herradura Signo del huevo en
Palid,ez: d'5ficit de circulación arterial' esguinces laterales
del toblllo
ura 8.19.
Cianosis(rojo-azulada): dificultad en el retorno venoso'
. Rojo uiuo:signo de hiperemia (inflamación)'
t''""'
Grado 2: Exposición de tendón, hueso, ligamento o articulación.
{j Alteracione's de la Pi.el
Grad,o 3: Osteomielitis o absceso.
En las fractu ras del caicáneo se encuentra una equímosis externa,
(Equ_r'';
r'"*a
d *á"i. en herl,adura) y sobre todo una equírnosis numular en el centro de' Grado 4: Gangrena de parte o todo eI antepie.
iá pü"t" del pie (Signo cle Brunnet). Cuanclo en la cara plantar aparecei
r ''''- Grado 5: Compromiso completo del pie y sepsis.
¡i
t ,.r, ,rl..raci«rn que ásienta en un punto de apoyo) con bordes cortado§i
, pi.o, de fo¡do grisaceo y rodeada de una zona de anestesia, se debe
j.¡
.oip""fr"r ú1 "*il perforante plarttar", que a menudo tiene su origen en. Las fistulas múItiples, con gran tumefacción del pie, que se encuen-
uná afección neurológica (fi"gura 8.19) como el pie diabético por eiemplo;1 hinchado como un balón, hablan en favor de una micosis (pie de Ma-
ra). Las fistulas se ven también a menudo en la osteomielitis.
l Wagner ha clasificado dichas ulceraciones en cinco grados:
Una gran tumefacción (Hematoma) por delante de1 maléolo fibular
rr- . Gra.d,o 1: tilcera superficial, pérdida sólo de piel. y moderados de tobillo se conoce como "signo del
Ios esguinces leves
uo" (figura 8.19c).

Las callosidades se encuentran siempre en relación con áreas de pre-

r.
¡
, no así las verrugas que no guardan relación con zonas de hiperpre-
. Ver mas adelante en Ia palpación.

t
pección del calzado del paciente (figura L2.20)
su atenta observación se pueden obtener datos valiosos: el pie normal
lr rá más el tacón sobre el lado lateral. Esto generalmente indica que
'calcáneo
| ['l en posición neutra, con el tacón colocado centralmente y un
ligeramente invertido, desarroila una marcha tacón-dedo normal.
Figura 8.18. Pie reurnático. El píe euertido (plano) distorsiona el contrafuerte interno y gasta el
n en su borde interno (medial).
pie coído desgasta la punta del zapato.
I -Un
207
 I

'l'obillo ;, ¡rie 395

.,Jr }egrrr}ea parte: Urtopedla lqglgnal I

ura 8.2f ,

I
Pie explayado Pie plano valgo
Pie cavo eplano hiperrnóvil y el pie ¡llirrtr rígidn; arnbt¡s rnuestran ausencia dei
longitudinai medial del pie. Fti¿ra diferenci¡arios, es nect,sario exarni- l
r los pies cuando se apoyan sol;i'e la punta de l,¡s cler{os, Bn caso rie pie
nt-r villgo hipermóvii, apar:ooe eJ arco cuando el pat:iente s('apolrá oD la I
nta de los decios; si ei arcü ilo ii.Irarece, sr: traia de un ¡:ier plano rígido
l¡¿¡rras congénit.as o de un talo ve::tical. Se tlebc valorar la rnovilidad I
bt¿rl.ii' como examen cotnplernq:trt,arir: (figura &ll ).

s ¡t ec: cíón. de I ctrco t,t-ans¿.'e¡'so I

te es casi virtual al exairlLrr, Iforo en ciertos ¡racientes se puede ob-

I
rvlrl pí:rdida del alco trans\,"ür'sü nnterior en el pi* +:.x¡:iayirdtl, r:onocido
mllit:n como ant*pié triar:gular. donde se efl.cuontríl §rri:r convexidaci
nt;ar que se as<¡cia üorl ur1¿i anrplituci transversal clel misrttl, c¿rllosida- I

r plantares centr¿ries, htrllux vaigus y. ocasiot:alrr¡ente, j.ranetilh riel

nto artejo (figura .q.22). I

Pie caido Pie Hallux valgus

Pie equino-varo
e tihir¡l (figura8.23) )

rotacirin hacia afuera o h¿lci¿i atlentro del pre priede ser det ida a tr¡rsión
Figura 8,20. lnspecciÓn del calzado' I

de Ia punta
lln pie equirua-uoro espástico puede producir desgaste I
(,
clel borrli exierno (Iateral)' r/l//lttu
clel ante (
l,a capeliada deforme puede revelar anormalidades
I

.o*,, üalltix valgus, dedos en martillo' etc'

I)
el peso' inci
1

I.a observació, del pie en reposo, mientras soporta

dos aspectos: 'i:
l
. Estario de Ia bóveda Plantar'
I
. Eie tibial.

n' tI e l' a I c o p I a n't a r I orug itud in u I }

{ t t s ¡s r'. c' t' i ó
aB.2?., Pie plano transverso (anteriorlcon antepie tr"iangular.; callosidld plantar
pie plano vaLgo, dif'erenciar entre
Es importante, en presencia de rrn I

208 )
I

r__
396 Segur da ¡:artr;: Or'l;opedia regional Tobillo y pie 397

j__

|
I
\.,

I I

t-
t_._
I

I Figura 8.24 h.
\,_ ura8.24 a. Medición
Figura 8.23.
)- la torsión tibial interna,

t--
)
de la tibia ,r del fémur. Para diferenciar su origen, se observa pri ipecc ión
dinámica: exaffLen
el eje de todo el miembro con el paciente de pie. La línea de la plo lam archa
debe pasar por el centro de Ia rótula y terminar en el primer esp
)- interdigital: a. Si la línea pasa por el centro de Ia rótula pero term ntro de las muchas anormalida-
que puede haber, cabe destacar
l-' fuera o dentro de1 primer espacio interdigital, se impone el diagnós
I
de trna torsión, tibial, que es una rotación de la tibia sobre el eje lo tipos especiales de marcha pa-
b. , ógica: figura 8,24d.
\ ':- tuclinal: I

Si la línea de la plornada pasa por dentro o por fuera de Ia rótu Marcha de pie caído (Step-
pero termir.a en el primer espacio interdigital. se debe sospechar torsü
ge). En ella el paciente,flejará
i as el muslo a nivel de la cadera
femoral por aumento del anguio de anteversión: c. a que el pie pase adelante sin
l:- El hectLo de que los niños caminen hacia adentro obliga a seguir
I

pasos: Figura 8.24 c.Torsión tibial interna.

. Observar la marcha, para cr¡nfirmar la marcha con los pies

adentro ifigr,rra 8.24b).
. Medir el ángulo pie-rnuslo para descartar la torsión tibial o el me
tarsus arluctus.
. Observat: la rotación interna de caderas.
ra 8.24 d.

Torsión tibial. IJna manera sencilla de medir el grado de to

I tibial es el lescrito por S, Kopits, quien coloca al niño en decúbito v
tral flexionir la rodilla a 90o y observa la dirección que toma é1 eje de
i planta del ¡rie e¡r relación con el eje del resto del miembro inferior.
I
I
ángulo es f;icilme¡rte rnedible y permite el control de la comección (fi
:
8.2aa). Marcha de pie caído Marcha en

209
 I

398 §egunda partc: Ortopedia regional Tobilki y pie 399

I

qr"le }us dedos rocen el pisc,, lurego apoya los dedos, después el antepié y r1\r,.ix?r, cuya punt;u y base son puntos dotorosos c;iavesj par.r el diagnós-
I
iicr último el talón. rir: sus iesione*s iraumáticas.

Esta marc]:a de pie caído se debe a paráIisis de los dorsiflexores del ¡

tohillo y dei pie, por lesiones del nervio peroneo común o de la raiz L-5. i
ill¿u.cha de equino varo. En este caso el paciente caminara con eI
pie vuelto hacia ad,entro (inversién) y hacia abajo (equino), soportando
Li pu=o s<¡i-¡re el l¡orde exteyno del pie. Puede ser dinamico (espastico) o
rigiih;.
de calcáneo, en que el paciente camina sobre el talón
1,¿l nrar.ch¿r
porque es incapaz'de poner la planta dei pie sobre el suelo, y Ia marcha
án vaigo .ot ere"*ión del pie y generalmente depresión del arco plantar,
iln el surco retromale*iar rnedial, a mas tk¡ los tendc¡nes se encuen- I
el paquete vascuionervioso: es allí donde se ¡ierciben las pulsaciones
la arieria tibial posterior, cuya paipación es fundarnental para des- I
rtiir problemas rrasculares.
La principal prominencia es el malét¡lo fibularo peronoal (externo) j
e tie¡re su punta l- cm mas abajo y aLrás quer el maiéoio tibial. La inter-
r articular se encuentra a I crn ¡lor encima de este rnaléolo. l
A unos 2 r:m de Ia punta ilel ¡ualéolo, y l'ozanrlo su borcle anterior. se
cintra la interlinea articular, que es el rnej<lr sitio par;r la purrción I

son menos frecuentes que las dos primeras. iculr.ir (figura 8.2ü).
I
I![¿r¡'t:h¿r ¿ntálgica. Paso corto para disminuir el apoyo, QUe se hace F)',:l: cletrás y por"clebaju rlel nraléok, fibular sie palpan k¡s tendones
prime::o en el ante¡:ié. l'orrrj(is (traterales), clue tra¡rsc¡,¡rren oblicura,rnente h¡icia la t'¿rse saliente
quinto metatarsiano (el col"f,o), sitio f:'ecuent,u tle t,endinit is y avulsio- l
y hacia el canal planta.r: del cuboideo, parer ref'lejarse s:t¡re [a hase
Falpación ntar dell primer nretatarsianr: (el largr:)" I

Complencle esencialrqente tres aspectos semiológicos: I.,os tendones peroneos ()eiterales) se pueden desplazar rie su canal,
I
tando por encima de] rnnléolo fil.¡uiar, cr:n 1<¡ cu¿¡i se iracen clararnente
' Piaipación de relieves normales'
ibles debajo de ]a piel. Su r*posición es sumanlente sent;illa, perri la
' I.,ocalización de l'os puntos dolorosos' idiva es cr:nst¿rnte. Este es el cu¡-rdro clinico dr: la lu,xaci.ón recidiuante l
!.os perarueos, ,v* sie asocia co¡: inestabilidad crotric¿t del tabiilo.
' Búsqueda ie los signos inflamatorios' I
For delante del maléc¡lo fit¡ulirr se palpa ¡núsculo peclio, y por de-
c¿i
ftelüeues norttoles jo, *1 .seno d.ei i;arso, de mur:ha imporianeia paril el diagni'stico ciínico
I
Tohillo. Tiene dos caras: una interna (medial) y otra externa (lateral)' I síndrome del seno del tnrsrr,

Ep Ia cara interna (rnedial) del tobiilo (figura 8.25) distinguimos

pri' trl síndrome del seno clel tarso, que l)iirlrLre deberse rr la ruptura I

rnerarrente el maléolo tibial, que se palpa como una saliente lriangulal liga.meuto interóseo o ciel cren'ical, es la persistencia del tioior en ei
o úci t¿lrso durante meses o aurl años dr.spués tle: u¡r esgtince del to-
]

Seno del tarsn I

Extensor del Hallux --

Tendones extensores I
T. tibialanterior Maféolo tibial Í:ibula
Arteria Pedia I
T. tibialposterior Iendones
l
peroneo§ [Jase 50 metatars¡ano
Arteria tibial Posterior
)
Sustentáculurn tali

Tuberosidad nav I

l
8.26. Falpación r;ara lateral {externa) de tobillr:
FiguraS.2S.PapaciÓncaramedial(lnterna)cteltgbillo.
I

210 )
 i
400 SegunJa partc: Orto¡reclia regiorlal Tobillo y pie 401

billo. ¿\I examen, el dolor: se exacerba con Ia presión digital en el ot 'Cuando se realiza una hiper dorsifl.exion del hallux, es posible Ia
externo del seno dr:l tar**o. pacion de ia fascia plantar tensa, mediante el mecanismo del torno
J .^- incllass).
{
Palpación del pie. Cara dorsai. Debe exatninarse en dos sectores:
r;- . I)orso. alizacion de los puntos dolorosos
t
billo. A este nivei se deben buscar los siguientes puntos dolorosos:
l
' 'Ialón. rno, en la base del rnaléolo tibial; externo, en cualquier nivel del
t
né (fibular) y sobre la interlínea articular anterior.
Dorso del pie. Es el sitio por doncle p¿lsan los extensores del pie.
§

adentro hacia afuera, el tendón situado mas medialmente y que term
en la prime:a cuña y base del primer matatarsia.no es el tibial ant
i
¡
A continuar ión se encuentra el extensor propio del hallux, identifica
fáciimente ¡ror su acción. EI tendón más externo del dorso corresp
lJ a} extensor común de los dedos. Entre el extensor propio dei hallux y
extensor co-nún de los dedos desciende la arteria pedia. En general
trayecto de esta arteria es una linea trazada desde la mitad del es
r{"
intermaleolar hasta Ia primera comisur&, y va acompañada del ne
peroneo prc,fundo. El nervio peroneo superficial da una rama que
ll curre por e. dorso y es el unico nervio visible en el cuerpo, hacien
evidente a a piantiflexion e inversion forzada. Los relieves óseos
jt t_"" '
La palpación dolorosa del túnel tarsiano, retro y submaieolar (fr-
8.28a), es altamente sospechosa del síndrome del canal del tar-
equivalente del conocido síndrome del túnel carpiano, pero no tan
ente. El síndrome del canal del tarso es la compresión del nervio
I a su paso por el canal retromaleolar interno. Cualquier lesión que
zca el espacio del canal producirá una compresión, que $e traduce
dolores y parestesias con sensación de hormigueos, hacia la planta
dedos que se intensifican durante la noche. ocasionalmente hay
sias de los pequeños músculos
planta, que pueden ocasionar
limitación en Ia flexión o en la

salientes son las cat¡ezas y las bases del prirnero y quinto metatarsia ración de los artejos.
(figura 8.27t
l["" El diagnóstico se comprue-
Talón. AIIí reconocemos el tendón de Aquiies. Ei nivel donde con Ia presión sobre eI canal,
munmente ;e producen Ias rupturas tendinosos aquiiianas está sit el signo de Tinel o mediante la
t[- proximalme,nte a 5 cm clel borde posterosuperior del calcáneo, región presión por encima del maléo-
povascula! y por tanto de dificil proceso de cicatrización. con un manguito neumático que
| {--' uzca una oclusión venosa du-
Clara plantar. I.,as gruesas capas cutáneas, subcutáneas v musc unos minutos.
il res impiden palpar bien los elementos óseos desde la pianta exceptuan
Ia tuberosidad meclial dél calcáneo. Un poco mas distal, sobre una
,r-
I \..
que desciende desde eI ma. Figura 8.28 a. Túnel tarsiano.
o medial y en la union entre la
ü dorsal y plantar, se encuentra
litio del atrapamiento del nervio
abductor del V, frecuentemen-
asociarlo con el dolor al inciar la
rcha y una de las principales
de talalgia.
T*
{ En el mismo lado medial del
Fígura 8.27. F']untos , por delante del maléolo tibial,
{
I dolorosos del tobillo. encuentra en algunos adolescen-
Palpación dors,o
del pie.
una tumoración dolorosa por
i- nte del navicular, eu€ se asocia.
el pie plano y se conoce como
tibi,al exterruo. Radiológicament€r
pon.de a un nauicular super- Figura 8.28 b. Os tibial externo

211
 I

'l'otrillr-, y pie 403 I

40? §egunda Pa

r\ nivel de l¿r intertrínea articr-riai: anterir.rr* h¡rcia la gotera iateral su I

)

precia un punto dcloroso en ia dorsifiexión en casr¡ de pinea.mie¡tto arute-

ior deL tobillo (figura 8"29 c)" I
Ilaiptrción de u11 esgtrince de tobilit.¡. En ia pat.olcrgia de ios es-
/ uinri.rs es muy frecuente el doior a ia ¡:alpacidn sohre ICIs haces liga" I

entarios anterior y ruedio que encuentran por rtrelante y debajo dei

sL?
1éolo fibular. Es hásico rlistinguir entre una lesión cr:mp,eta (esguin- l
I troclo III) deil ii"gamenfo laterril externo, .y urlÍl lesiéu ir"lcourpleta r:
t
rinceGrodr¡tv{I. I

a) LuxaciÓn recidivanle de b) Sfndrome del seno del c) Dolor en el sind Itr¡l ]os casos ün cluo sr: plantea esta clucla, hay tltte lievar a cat¡o la
de pinzamiento
los Peroneos tarso etrii siguiente: I
anterior deltsbillo
Sigrro dei bostezo. F.)revji-r ar¡estesia loc¿il, se ilcva el pre en ]n- j
Figura B.?9
ión forzada; si <,:l ligamenl,i.r se ha ¿¡vunsionario, ittr)&rece en Ia cari'i
ern¿r rie la articulnción una inr:linación ol:licua del taio. §í,i puede con-
o auna exostosis cnel navicular ('figura 8'28) que p()ne en mar.el cliagnéstico n:ediante u¡la radiografÍa (tigura *Q.13Ürr). mientr¡rs ]
rlutnerü,rir¡
*l tendón del tibial poster"ior' realiza la rrianiclbr;i"
"i?" I
vece§ F;} punto antevi.or es 1* ir:calizaci.ó¡r rui¿is ilv'<lr:r'teute dei rlolor a la
En }a regién iateral del tobiilo a
se
si r'¡ en eI esguince de tohilir:, pop lesión fiel {'ascít:urlo taJ:fibular an-
tendones P
i i.r
cicl"i I

hac ebajo de }a '

ol

hac ento de eve J fl11anrtro se ciesgarra'el f ascícu io rnectio icair:áneo íibrila.r) tlel ligamen- I
la{,era} externo, el dolor exisie lambién pr:r dc:bajo dei I la}éoio (ver
3:1 tx
pafl[1?:'].ffiffi1ü9-*;-Lt* I L HIi:l*
;:l*tXf tH *. Lvarioso
signo ;i biür: sigrua del c*io'n i¿nteri,r¡r -i- sígrio Cel pelot,eo * l1ulotea',.
nb*l:l, 'lrn "ffii ]

á*1 sindrsmre clel seno del

t¿rrso (figura S.29b)' EI esguince del )igament,ci delroideo (rnr:dial) r':r.i nlenos frecuente
i'r.,-t ]'"

*m oor encima cte Ia Pun pasar desap*t:cibido rli llc¡ su r+xpicra, tiuscanclo +l sígno clel t¡ost.ezcr
rlt-, I

el un la árticutación tibiofihul del pelüteo etr [.odo trauma de tobiilo.

dei maléo ar (ñgura S.30). t

i*ferior, i el diagnósti*o cle los esguirrce§ es irnportitnt;e obset"var v paipar

F,r'r
I

matréolos para descartar ltixaflr'actlir&$j (figura 8'i.}0,h)"

i
Si el esgr"rinc.e es de Ia r"egion superit¡x' clei tohillo (Ei¡r«tesnao-
Ligamento tibio-fi bular
anterior ), }a dorsiflexión del tot¡illc,, ln t:ot,aciún e.cto::na de la pi,:r'rlar o Lrntr I

Ligamento fibulotalar \\ I
anterior
t\
)

t-*
i, i
r{
r1

l\i\
I \ I

LiEalmrentr: --_-\-/4

I
fibtililo- calcáneo

Figr,rra 8,30a. Esguinces

laterales. Bostez-o radiográfl
co'
ra 8.3ü b" Luxofracturas del tc¡btllu
"I
212
 Tobillo y pie 405
404 seg,.¡¡rio ¡;at'1+' 0t'to@
f-*
eI-espacio intermetatarsiano sos-
{-- combinac.ión cte amllas, pueilen alterar el complejo Ii$afrrentario.sindes'
incl,idos ios ligamentos tibio-fibular anterior y poglerior. Lat o mediante Ia compresión
i.." maniobras cliagnósticas, como Ia prueba tie 1a compresión y {e.la rota
^¿li.o, ieral de todas las cabezas de los
{
parh hacer e atarsianos. Se conoce en la li-
ción exte..ru -1á, ios h¿rllazgos radiológicos son de ayud'a
't;
t...--. diagnóstico.
tura médica como Neuromo, de
orton y es una causa frecuente
C1ásicalnente un pacrente que tiene un esguince de Ia región supt metatarsalgia asociada a pie
)f rior del tobillo, repc,rta puntos dá sensibilidad a lo largo de la articulació o transverso.
tibio-fibular anterolateial d,onde con frecuencia se encuentran alterada
i t-_ las fibras d<:I ligamento tibio-fibuiar anterior. E1 paciente puede tent Talón (talalgia) (figura 8.32).
dolor en el talón, se ha divido en
dolor con ia dorsiflexión dei tobillo. Las pruebas de esfuerzo con rotació
i grupos, que facilitan Ia identi-
r i-* externa y la prueba de compresión se utilizan para evaluar Ia lesión.
ción cle su origerr.:
La prtreba cle e.sfuerzo con rotación externa se utiliza parai
tf- evaiuar Ia sindesmosis. La Pierna
Talalgia superior. Dentro
grupo tenemos: (figura 8.32).
de
Figura 8.32. Talalgias.
externamen[e el Pie cle manera su
r [- mento tibio- fibular anterior indica I
Desgarro del tendón de Aquiles. (1)
la compresit)n también Puede confi
I I',;. zar esta prueba, Ia tibia Y la fíbula
desde eI exr;remo proximal de la pierna, Una prueba positiva producé
Espolón posterosuperior (Haglund) (2)
Bursitis preaquiliana. (3)
produce sín[omas hist,almente, a nivel del tobillo (figura 8'56 d)' Tami
){- üien puede lllscarse pidiendo al paciente cruzar Ia extremidad afectada Bursitis retroaquiliaha. (a)
sobre Ia sara de tal manera qne apoye su cara externa contra su muslo Tendinitis insercional (5)
I r'- contralatertil (Sentado masculino)'
T Píe. D<trso del pie. El doior sobre ei n¿rvicular (escafoideo) en En la ruptura completa del tendón de Aquiles se palpa un surco en el
de la ruptura y el paciente es incapaz de levantar el talón ai pararse
cient,es jóve tes, corresponde a una osteocondrosis del navicular, conoci
I como enfefrredad de Krihler. Ia punta de los pies. Al apretar la masa muscular de la pantorrilla
no de Thompson) con el paciente en decúbito ventral, no se produce Ia
La palp ación dolorosa del seno dell tarso en pacientes con dolor c ntiflexión pasiva por ruptura completa dei tendón.
i
nico en es() sitio clesPués de un esguincer de tobillo, es sospechosa ,

La en fermedad de Haglund, que es una exostosis posterosuperior de}

¡ ''.- síndrome dtl seno del tarso.
, { neo, que en algunos pacientes determina una callosidad dolofosa o
I
En ei dorso clei pie se pueden apreciar y palpar tumoraciones qu( bursitis retro aquiliana del talón.
pued,en cort'espontler, según su consistencia, a Un quiste sinovial (gan
I

I
gti¿") o a urra Lxostosis congénita del ctrneiforme o a una artrosis cuneo Talalgia media. Consiste en
r*
t
metatarsiaua (figLrra B 31)- una osteocondrosis por tracción
del calcáneo, conocida corno en-
lJn netlroma situado en uno
I

(
fermedad de Sever en niños en
de los nervios plantares digitales, ,crecimiento entre los 9-11 años
i
t- _' antes de su bifurción Puede dar (6). EI núcleo secundario de cre-
f lugar a un dolor desesPerante en cimiento del calcáneo sufre una
ei antepie, irradiado a los dedos I necrosis aséptica del crecimien-

i I
respectivos Comúnmente afecta
Ios nervios plantares que van en-
tre la cabez,a del tercer Y el cuarto
I to en chicos con este cuadro de
lobreuso deportivo.
metatarsiarto. El dolor se Puede Talalgia inferior. Se localiza de-
despertar ¿'. Ia cornpresión con eI bajo del calcáneo; estas talalgias
puigar y el ínclice del examinador Figura 8.31. ,se pueden presentar en casos de Figura 8.33. Signo de Thompson.
)
{
(.-'":
I
''q4!,'
I
213
 I

uE\{u!r!¡ú! Pc¿l te. lJIlLL}peOf a feglonal 'L'obiilo y pie 407 l

flascitis plantar (7). E:l espolón sesarnoideos. Eilo nos orig:na J

A
calcaneo es solo un evento de las dos enfermedades que encon-
reparacion por un desgarro del tramos en este síndrome: A I
flexor propio de los dedos, Y no El hallux rígid"o, que es la f"\
cebe aiociarse con Patologia do- artrosis de Ia primera articu- l^¡ I
).orosa, como en eI Pasado. lación metatarsofalangica (fi -
Las talalgias difusas, sin Io' gura 8.36). I
Ltfr. s€sau¡oiditis
calización precisa, corresponden á " infl arnaciíln
enfermedades del caleáneo (A) o a traumática cle ios sesamoi- f
I

artritis de la articulación subastra- deoa, especialmente del me-

galina (B), frecuente manifestación dial (figura 8.3?).
I
inicial de la espondilitis anquilopo- Figura 8.34. Dolor
Sínrlrorne de insuficienci¿r de
yétir:a. Plantar'
raciios medios, cle origen congé- l
to (acortamientc¡ <k¡ rnetatarsia"
Pl¿urr¿r tlel pie. A este nivel hay dos tipos de dolor: ls), neuroiógico o iatrogénico. I

' Dalar plunto,r. Si el dolor se enüuentra eil la

. región metatarsiana). beza clel segnndo metatarsiano
Metatctrsalgia (clolol'en
f
I¿¡
un paciente joven, podemus es-
r fru:nie a una osüe*condrosi-q de
L. Dolor plantar ('lalalgia inferior) (figura 8'34)'
I

cirbt.:za clel seg:;ntlo rnetat¡usisi- Figura ts.35

una cau'
Y
Itr)(2 aparición cie dolor en Ia zona plantar del talón constituye (ent'ermedad rle Freiberg) (figu-
l
:{fi4 cámirn de dolr¡r en el Pie. 8.liíiB y 8,38)
Bltioior:puederenersuorigenenla.fasciaplantar(1):"':*t:::1: En pacientes r¡rayores se trata seguranrente de una inestabilidad de
I;;';i;'Jü ffi;;;^.;-t;1-á,*"1s1' de 1as rarla§ del *ervi l

iiL*f posterior, or* inerva el abducbor '"

del ""1
5o dedo' g-,i:T11"^:?flnt" --- l^ ---^ nar' MF dei 2o dedo (figura 8.358 y B.B8).
grasa (4)' I

ropa.tía compresiva muy dolorosa (2) o en la almohadilla En paci.entes mayclres se trala seguramente cle una iire;tabilidad de I

MF del 2" dedo (figura 8.50).

2. En lo.s casos dp matatarsalgiael dolol'puede ser generalizado o lt¡cali
,5i ei clolor se locaiiza en e] tercio dista] de la diáfisis del segunclo o I

z.ado
rir metatansia¡ro. puede Erñtarse de rrna fi'aciula por srbrecarg'a de
tatarsianos (fractura de la m¿rrcha) (figura LliSLl y B.l;:8) frecuente l
Enelpriurercasocasisiernprec.orrgwndeaunaplanarnientol
mejora o desaparece I los reciutas y después de marchas forradas, I'cu"vas rna:nifestaciones
arco transversg (pie plano transverso); el dolor
rnetatarsia,,ot en dirección d dit;gr'áfi,:ris ¡tuedtrn lomar 3-3
clianre ,na eleva.iOr, ¿" las cabezas dl'Ios tra
I

#:;;; ,r. pruliilto r"ttatarsia'a retrocapital, que eleva eI arco AIlAS,

verso (figura 8'22). Si eI dolor se localiza en ia .t

ta m et at arc aklro':"':'*:::r:o c ab e n v ari as pos ib il idali -;, ra cr¡misura del pie es posl-
-, r. , Qr,l€ se trate de un neurOma )

-r;b;;;i Mor:ton, cuadro clínico en qLle

*ui,r,do de cuYa cabe
dolor se irradia hacia los de- ,l
uiio-§i"droñre de er radio (f,gu
pOr Lln neuroma secundario
8.35-A). Ia crimpresión, en Ia anastonro-
[¡Ielai,arsalgia p,rr h'iperpresión en' el clpoyo
anteriar casos tíPicos entre los nerr.,ios plantarers,
I

rncrrentran en ei pie equino D eri el pie eavo' irtl y lateral en el 3er es¡:acio
l
rad.io. La sobrecarga n9 afec,ta rrni,t¿rtarsiano (figura 8,35
ilírud,rome d.e sobrecarga d.el primer y8 39),
metatarsiarro uirro u iJr*i."Iación, o bien al
apoyo metatarsiano de Figura 8.36
I

l
214
i

1:. Tobillo y pie 409

3
408 SegttnJa parte: Ortopedia reglerl4
(

I!.

l.-
r¡
i
L'-"-
'f -+
I t "'
rl l_

IrÍ r-.:
Figura 8.37. Fractura vs sesamoiditis.

rl':
I fl*-'* Figura 8.40.
El Neu ro comprime el ter
\
cer espacio 'nt Y Puigar del exa I-Ina prorninencia en Ia cabeza del 5o. metatarsiano corresponde a
ral a exostosis secundaria al juanetillo, ,equivalente lateral del juanete
I

o se de1 antePie t
minaáor,
f*
nivel de las ca dial del Hallux (figura 8.41b)
{

Bl Sig:ro cle Nlttlcler', es un sonido, tipo "click" que aparece al Si eI dolor se encuentra err la bóveda del pie, a nivel del arco plantar
t
t. plazar las c:.bezas del iII Y IV metatarsianos entre los índices y pulg iai, casi siempre se trata de un pie plano valgo, especialmente del tipo
pasmédico, con marcado espasmo de los peroneos, que obliga a buscar
del examinrrdor. Confirma el neuroma de Morton (figura 8.40).
causas que io originan ftarras tarsianas congénitas, artrosis etc).
A la'palpación, una prominencia en ia base dei 5o metatarsiano pue
"":*
d.e corres^poáau, en un iendór En la planta del pie, sobre la fascia plantar es frecuente palpar una
,,
É

corto, tendór oración dura, a veces molesta, que corresponde a un fibroma de Ia fas-
;;;;;Ci.."l a plantar, conocido como enfermedad de Ledderhose y a veces hsociado
r* pá, ttá..iár,'o, en caso la basr
{
del 5o. met;rtarsiano. 8'41a)' Ia contractura de Dupuytren en Ia fascia palmar (figura 8.41b).

nontalías dolorosas del Hall.ux

. Halluxualgus (figura 8.42a).
f,*

,r
l-:.-
I

,'.

Í a
I
I -->
iI I

Figura 8.38. Figura 8.39. Figura 12.41b.

{ .'í¿{
215
 I

¿$ tu seg¡unda ¡:arte: tlrtopc'{ iir r.g.$iorl a-t Tobillo y pie 411

I

I
Figura 8.42a,
Hallux valgus. Hallux valgus Pirl cavo I
l"iallux rigid<l
Figura 8.43 b.
J

, tlu en zonÍt*§ resión, corno

Figura 8.42b. Hallux rígido. s d s etr clor
y lcior:es inien-
I

,y presión rntran en las j

mertatarsalgias, derlos en martillo o dedos en. fi¿rrr¿r" Los c,allos planta-
i res se conocen corno "clavos" pclr s¡,I rnarcado cioior a Ia ¡rresió¡,
l
Exir+it¡n cul,las blandos, especiaimente en t,l espacio interromisural del
cnarto y quinto artejos, co¡rocridos popularmente como 'b.io d,e pollo".
I
Los groruos collosos (neurovasculares) son iesiones pequeñas de l. a B
mfn' con un centro trasiÍrirido cliÍuso que palitiece hacia el tejido cir- l
cundante" Son ruu)' dolorosos a la presión.
Las uerrugas, (de ririgen rriral) en can¡bicr, se locr¡.lizan e n áreas que )

no tienen que ver con la hiperpresión v son más sensibles a la com,

presión iaterai. Sr: carac:t,erizan por presentar un puntea,lo central al 1
Figura 8.42 d. Artritis gotosa aguda corfe con una ctrchill¡r.
Figura 8-42 c. Uña encarnada
r8',r {)$; infl.um.aforios l

presencia de derr¡¡me en Iei artlcul¿rció¡r L clel t,tibillo se calacteriza ¡:or I

I
Exarnen de la inestabilidad cu- apari.c;ión de una Lumcifai:r:ttin ciebajo de los ten<litires extelsores. a ni-
neo-melatarsiana (figura B'4S)' dei sitio donde cruzan la ¿lrlicrrlació¡r. y por ul al:ombamiento inrne-
a[¿l]nünte por delani;e de los ligamentos iatcrrales t
dei tc¡bil:o.
. Hallux ualgus asociado a ines-
tabilidacl dÁ ]a MF del 2o dedo I

(fifiura 8.49)
' Ilclilux rígid,o = artrosis de la I

artieu lacién met atarsofalán gica

del gnreso artejo (ñgura 8'42b)' )

, Cota,, esPecialmente e¡r la- arti-

I
culación-]vl'F. del hallux (figura
8.41,b)
. Uña encarnada (figura 8'a2c)'
Ca Ito sicl acles (Exarnen)
(frgura y
Figura 8.43 a. Dedos en garra callos dorsal y ;allo interdigital
tares.
Figura 8.43 c. Ve rrugas
8.43).

216
 41? Íiagi r: rrt a i+art+ ()r'topodia regional 'lobi¡le y ¡rit' 413
I

t__ Los derl ames muv grandes abultan por ctetrás y llenan Ia depresión Estos movimientos se efectuan
que normalnente existe a cada iado del tendón de Aquiles. Cuando los el plano del eje del astrágalo,
ú*
I signos inflanratorios siguen el trayecto de los peroneos o del tibial poste. o) es decir, en un plano anterior y
rior, se debe sospechar una tenosinovitis, reumática o trauniática, terno de 10o a 15o (figura 8.a6 a).
'$l Tempe ratu ra Eies de flexión y extensión.
Las variaciones en ia temperatura se apreciaran con el dorso de Ia mano,
comparándola con el laclo opuesto. Si se observa una clisminución de tem-
Inversión .(varo), eversión (val-
go) del tobillo.
t*
I-
peratura tiene que pensarse en un trastorno del estado circulatorio de
Ios vasos distales. rticulaciones del pie. Soh esen-
t. Al notai' un aumento de la temperatur:a, se debe considerar un cua. lmente tres:
dro inflamatorio local (gota) o general.
Talo-calcánea (subastragalina)
l¡ o subtalar.
Funcíón
rl
l¿-

Comprende examen de:

r Medio-tarsiana.
-=1

ti . Función irrticttlar.
Dedos.
Figura 8.45.
. Función rnotora (examen mu.scuiar).
tlrl A niuel d,el retrople (articulación talo-calcánea) se efectuan dos mo-
hlouílidad articula¡' ientos (figura A.¿OU):'Inversión, eversión,
rI' La inversión es el movimiento que coloca la planta del pie hacia
MOVILIDAD NORMAI,
,

entro (supinación); Ia eversión es el movimiento que la coióca hacia

§ 'r-rera
Tobillo. Par:a explorar los movimientos del tobillo, se toma éste con la (pronación).
mano izquierda y la parte meclia clei pie con l¿r mano derecha. Si en vez de
Recordemos que:
asir la parte media del pie se sostiene el antepie, se provocan movimientos
en las articulaciones talo-calcánea )/ medio tarsiana (frgura 8.44). uoro es una deformidad del pie en inversión y aducción;
La posit:ión de partida es el pie en ángulo recto con Ia pierna. Exis- ualgo se hace en eversión y abducción (figura g.47a). .

ten algunos grados cle movimientos de lateralidad, especialmente en

plantiflexiórr.

I
Según [a figura 8.45 los dos
movimientos del tobillo son: flexión ¡

,
I
f': plantar de 0o a 50o, y flexión dorsal
de 0o a 30o.
t"* Una de las limitaciones do-

r Iorosas de la dorsiflexión se debe

a un pinzainieruto por un pseudo.
menisco quo se forma en la gotera
Í
t tibio-fibular anterior, generalmen-
te por cicatrización anómala en los rl
f-'
I esguinces d,¡ tobillo. ri
r--;
I
'f b) Eje de inversión-eversión
I
I
En la exploración dei tobillo, el
t
i
talón debe r;eguir los movimientos
I
Á' del pie. Figura 8.44. r)Eje de flexión y extensión
t I Figura 8.46.
217
I
 I

Ortopeclil ,g-'g'o'*l
Tobillo v pie 4,|5
114 $eguncla partt': I

A niuel, del artte¡.:te (art,i,:ul¿icií¡n nreciic¡ra rsiar:a) se efectuan dos J

mor,1mientos, que complemil¡Ltan en el arco voir.rntario, .la ir:vensión v Ia
gversiéu y son: (figura 8.4S).
I
Adu,ccii¡ra, de 0o er ?0",
, Abd,ucción, de 0o a 1.0". I

Para exa¡ninar este rnovimjento pasivamente, se sostie¡re con firme- I

za el talón por un lado y e} antepie. por el otro. El ¡novimiento se realiqa
un plano hori,zontal, alrerledor de un eje vertical sobre el segundo me-
I

Pie plano valgo

tarsiano. Para la aducción se llc¿va el antepie hacia adent¡'o en el plano
Talón derecho en varo ia planta del pie, y para ia abdricción hacia afuera.
I

=igura 8,47. Para apreciar el movimiento ¿rctivo del pie se debe rler;componer la
versión activa en tres movimiento.s complement,arios: j

Los movimi tu ' er Inversión + aducclón + fiexión plantar = de 0" a 35o,

,, prr* rrorrlqr
sub
ff l.'* Otro tanto podemos decir de ia eversión activa:
I

rrticuiación
inicial. EI talón alinead'o eon Ia linea media de la *
tibia" Eversión abducción + dorsiflexión = clc 0u a 'liii". \ I
Posícíórt.

Inuersión: el talén se toma firmemente se

y lleva hacia adentro' m}Én- Articulacione s de los cl.edos clerl pie. Son menos móviles que las
la illano -v perrniten, rlesrle la posición de partida a la
los dedos de l
:ras la r¡tra manr: sostiene el tobillo'
ión plantar, una arnplitud de 90'. A nivel del grueso ;rrtejo el mo-
. Euersíón. se sujeta con firrneza el talón y se 1o lleva hacia afuera' miento mas irnportante es ln dorsiflexión que pu{lde air:alrza"r ?0o y es I

[..¡os l'tlovirnientos normales son: esrrria par& el segundo ti*m¡:o de la marcha

n lnversión, de 0" a 15o (pronredio 5')' I

* Eversión, de 0o a 15o (prornedio 5o)' OViT,i DAD ANOR]VTAI-,

ene relación con la valc¡ración iiel esguincr: de t.«l:illc¡ mediante manlo- I

irs uspeciales comri el sigrro rlel cajtin ant,erior, el pelotec .y el bostezo

diogr'áfico. (Ver m¿L¡rir:bras eupt'rcii;rles paril el *st.udio de la inestabjli- I

d cie) robiltro).

e I antr:pié tenernos rlos inestahiiiclades; I

, Inest¿¡bilictad cle la articu¿l¿r*:ió¡¡ c\rn{ro-r'nci¿¡t.atx'si¿¡na clel Ha- I

, llux: es una de las causas rlel hallux valgus, tlue no se ,liagnostican
I por no sospecharla ), que se puede detectar clínica¡rrente':on el tobijlo
I
en ¡reutro y frjando el 2o y eJ lier rnetatarsianos con una niano y movi-
lizanclo el prírner rr¡etatarsi¿i¡:,: hacia arrifia ¡, allajo con ia otra, pera
I
palpar y detectar la inestabilidad cuneo-meiatarsiana,
Inestal:ilidad cle la segunda artir:ular:ión lVIF'. La sinovitis y ia
l
inestatrilidad de 1¿l articulacií¡n metatarso-fhiangica (M.F.) del2o dedo,
son Ia caus¿r mas frecuenie de I¿l ¡netatarsalgia iocalizada en esta ar"
I
c) lnversión (varo)
;ticuiacién del pit:, frecuenilemente mal diagnosr.icada y ¡:or^ ende, mal
b) EversiÓn (Valgo) Pronación mnnejacia.
I

La i¡-istoria natural com¡:r'cntle estaclios tilr: p:recr;üüs como la sinor,rtis

aducción dedos Figura 8.48.
a) Abduüción Y I

218 )
 Tobillo y pie 417
f^_
I
t
416 Segund; parte; 0r'topedia regional
eso artejo, al mis'
sin alteración le estructuras per'L-ar- ie. Si se presenta
ticulares, pasimdo por Ia rnestabili- el examinad.or se
{ dad franca, y l erminando con las de- wa tendiruítis del
formidades angulares y la luxación ibial anterior, lesión frecuente en deportistas. :
completa de Ie articulación M.F.
El tendón del extensor largo del grueso artejo se püede seguir me-
I 1:
El interrogatorio minucioso Y
ante la palpación hasta Ia falange distal del dedo, mientras que el tibial
t _. dirigido, ei e:<amen fisico específi-
i
nterior desaparece cerca de la base del primer metatarsiano.
IIl: r* co y la ciasifit:ación del diagnóstico
. son las clave.; para el manejo exi.- El extensor cornún d,e los d.edos se puede ver y palpar en su porción
toso de la pa:ología. La corrección ndinosa, sobre la parte lateral del dorso del pie cuando se extienden
II quirúrgica dt: esta condición debe Flgura 8.49, lnestabilidad cuneo metatar'
slana
iva o pasivamente los 4 últimos dedos (figura 8.51).
estar siemprc asociatla ¿r Ia correc-
Se hace notorio en Ia dorsiflexión de los dedos, gu€ es su acgión pri'
iil- ción de def,>rmidades asociadas
como el Hall¡m Valgus )' los dedos en garra' Se vaiora ia inestabilidad rnaria, pero también ayuda a la dorsiflexión fuerte. Todos ellos actuan
i con el signo del caión en la articulación MF del segundo dedo del pie imultánemente.
t
figura 8.50.
luIúsculos d.orsíflex'ores d,el pie y d.et tobítto
:
l, Exa,men m:t.sculctt' , Tibial anterior.
Es esencial t,n el estuclio del pie y en el neuroiógico de ios miembros
I
t
§
.".
inferiores, El nervio ciático que nace de los segmentos espinales L4 a S1,
¡ Extensor propio del Hallux.
:
estimuia la frrnción motr:ra clel tobillo y clel ¡lie. , Extensor común de los dedos, inervado por el nervio peroneo (rama
1l
Debajo cle la rodilla el ciático se di eo común profunda).
l:

y tibial (posterior). Como cada grupo óh especí'

h.ca, la integridad rle esta inervación efliante el Los flexores plantares del pie y del tobillo se pueden examinar: ma-
6*
f- examen de l¿. fiterza mttscular cc¡ntra nualrnente, pero el grupo de los gastrosó1eos es tan poderoso, que el único
modo de comprobar su potencia total es que el paciente se pafe en la
r El tendó,t. det tibiaL a.nterior cruza la cara medial del dorso de} pie y punta de los pies (figura 8.50),
se puede visrralizar y palpar por delante del maléolo tibial cuando el pie
¡

s. il.uu en dt¡rsiflexión e inversión activa (figura 8.49). Por lo general es La inflamación del tendón de Aquikrs es frecuente en deportis-
( grand.e y prominente. La dorsiflexión del tobillo y ia inversión son tam- s que trotan. El tendón es sensible a la presión, proximal a Ia inserción
bién ayrdadas por el extensor propio del grueso artejo, que obra sobre ei
fI^ dedo gordo. Siu tendón es más pequeño y yace al lado del tendón del tibial

r_-
{

r
(:.

t-:*
I r" Extensor común y flexores dedos
r"*
t,
t..
Figura 8,50.2" dedo superpuesto - Signo del cajÓn en 2u M,F. Figura 8.51.
t*
219
 I

rrrr ;!*jgufl$a llaf ti. t/l-LuF,(:(I¡¿{ I'eBlurl¿il Tobillo y pie 419

I

y a lü }iirgo del tendón. En casDs avanzados, se encuentra hinchae'ón' el n¿¡vicular. En k¡s casos LiIl que se acompañ¿r de sinoviris, pue<ie pre-
tormación de nódttlos y crepitación tr alpable'
I
se¡tt¿rrse la rupturs ilspoliiáne¿i, que clínicamcnr.rl se carrrcteriza por un
marcaclo pie plano ualgo prugr*sivo ), si¡rto¡n¿itir:o (Pie plano del adulto o
i-,a flexión planbar del pie y del tobillo es ayudada por el tibial
poste-
I
e$i,s adquririclo) (figura 8.53).
::ior, lcs flex,rrei ¿u to. dertos y los peroneos' La principal función
de
r¡: iiscurigs se debe i,velstigar indiviclu alnrente. Signo de "den¿asi¿¿dr¡s derics"en I& vist¡r prrst,erior del tal6n en ia rup- I

Flallux sufre un proceso de tenosinouitis este' tura dei tendón del tibial posterior (2). En los ci¿sos temprirnos se aprecia
F; inflamación en el trayecto dei tcndén del iibial posterior (:1).
noIj&n'larinas'ene]bordgposteriordeltobilloenun l
surco medial y' le teral del talo' Al examen se encuen' Iilextensor largo del ios düdos inicia la eversión cu¿,ndo el pie se
tra dcilor cietrás del malé ,ul,udo por la movilidad pasiva del encuentra en posición neuira, pero en plantiflexión lc¡s peroneos inician I

h;ü, con pérdiáa de ta con eI tóuilto en dorsiflexión. En los y continuan la eversión activa. Sus te¡rdones se pueden pa.par por detrás
casos grave§ se presenta tillo" y "hallux rígido funcionall'" y por debajo del maléolo peromeal. I

!,Íúst'ulcts plantiflexores del tobil'lo .y pie Resu¡niendo las accioners n:r¡sculares dei tobiilo y del pie. tenemos:
. Gaslrone¡nir:s"
1

' Dorsifiexión, tibial anter:ic¡.r -v extensr:r ¡:ropio r{e} hallux,

. Sóleo. ' Plantiflexión,, gastronemios v sóleo, l

.'I'ii:ial ¡rosterior. , lnuersión, tibial posterior y anterior. I

. Flexor }argo Y de los dedos' , Euersíór¿, peroneos largo y corlo,
" Fjexor iargo del grueso artejo, nervio tibial (posterior)' l
It[ a.n io b r a. I e sp ecí a e s
Peroneos largos y cortos nervio peroneo (rama superficiai)'
I,
.
INESTABILIDAD DEL TOBILLO (Essuince) ]

Hi tibiat anter:ior y e1 extensor propig d"lhallux inician

la inversión Signo del cajón anter:ior. El estudio del cajtin astragrlino anteric¡t:
potenú es eI músculo tibial posterior' muestra que se puede observar un cajón anterior discreto y bilateral en
del pie, per' eI invertor mas
I

tobillos 'hormales". También eln mujeres cuy¿rs ar:ticulaci.(,nes son laxas

tibial
su tendón se puede palpar por debajg.y pq" detráÉ del maléolo se aprecia frecuentemente un cajón anterior, Ilero clue no sobrepastt los 5 I

cuando el pie se lllva en-inversión y flexión plantar activas' mm; si el cajón anterior es de i 0 mm se puecle afirm¿rr Ia ru¡,tü.ra completa
paciente ioca' Idel fascículo anüerior de] ligamento laterirl externo (fibulc¡talar antelior).
lirr presencia cle wa tendiniür.s del tiblal posterior,'el
I

y especialmente en su inser:ción en
Iiz¿r c,i cloior en el curso del tendón üuando el cají:n anterior es de 15 mrn, ]os tlos fascícu},ls (fíbulotatra-
res), anteriory posterior, están rotos y es prohaLrle la ruptura de todo el I

iigirnrento lateral en conjunlo.

I

*
\\ j
\ lnversión (Peroneos)
Fiexrorr Plantar Flexión-extensiÓn dedos
l

Figura 8.52. Figura S.53.Tenosinovitis ciel tlbial pasterior y ruptura

I

220 l
 f* Tobillo y pie 421
420 Segrrnda ¡)arte: Ot'toP-
-';
t
Técni.ca cie ex,anlen' Con el
I r'
i paciente relajado, preferiblemente
sentado, con las rodillas flejadas, Y
t. e] tobillo en áng¡rlo recto, se procede
al examen. El tobillo se frja con una
J mano que abriva Ia Parte antertor )<----
de la pierna'
f" -'*
(

fl*.,'
¡
¡.
L
Figura 8.56. Peloteo astragalino (a-b)
n el
estaclio de'Ia c- Signo del bostezo
mpo qtle es visible,
1i_
-' '..:
te como al examina- El choque astragalino se traduce en eI ruido del astrágalo (taio)
rsión de Piel entre eI cuando choca con cada uno de los maléolos durante esta maniobra. Es
astrágalo (talo) y el ma)éolo pero- preferible, para evitar desplazamientos, no buscarlo cuando se sospeche
neo (fibular) ',' ocasionalmente el fractura recienté. Es de gran valor en el diagnóstico de lesiones antiguas
I

Figura 8.54. Signo del cajón anterior

¡ malólo tibial. i
y en los esguinces del tobillo.
{

Si se sienl,e el desplazamiento anterior del astrágalo

(talo) y se ve Ia Signo del bostezo radiográfico. Consiste en llevar eI pie en ruver-
positivo'
a"p..riá., por ,ieiánte ael maléolo, el signo del cajón se considera
I
I sión forzada, para evidenciar los desgarros del ligamento lateral externo
o del interno; es positivo cuando se abre la articuiación y se o.bserva una
Es imporl,ant€ tener al paciente relajado y repetir varias
veces el
I
proced,imiénto durante el examen del tobillo'
I

.,.
Es aconsejable en presencia de radiografías negativas.y cop dolor
Signo clel Peloteo (Baloteo)' Ya hemos mencionado el choque o intenso y equímosis en la región maleolar externa, hacerlo con anestesia
le'
peloteo astragalino, que se observa en la diastasis tibioflbular, en las Iocal. Es de gran utilidad práctica para el diagnódtico y el tratamiento.
É"-*
¡
iio,r.. bimaler>iares y en 1a ruptura dei ligarnento talofibular anterior.
¿....

de Ia Las pruebas para determinar el esg'uince superior del tobillo, que

Este sign,l simplemente pone de maniflesto el ensanchamiento tiene lugar a nivel de la sindesmosis tibio-fibular, son la prueba del es-
mortaja tiblofibular o pinza maleolar, es decir, Ia separación de los dos
fuerzo con rotación externa y Ia prueba de la compresión, figura 8.56 d.
huesos como :;ucede en ias fractu-
{*-
t I
ras del tobillo o la strbluxación an-
f-*-
I
terior del talo que se encuentra en
I
1-- , el esguince GIII, o lesiones graves
de la sindesmosis.
r- Se comprobará sosteniendo fir'
'
¡
'
'.-:
memente la pierna a nivei de Ia re' La prueba de esfuerzo
,
gión supram¿.leolar con una mano con rotación externa
t
[á:"), y.o. 1a 91ra, la región de1 ta'
SiSXIiSitt
fl*
t._ lón o retropie (figura 8.54). petoteo
i ..
t -"'' E1 signo ,rs Positivo si al imPri-
I I La prueba de
L ...
mirle movimientos de lateralidad compresión
f-^' se siente, cotl la movilidad lateral
I
i
de vaiven, cómo juega Irr cuña as'
r*-' tragalina (taLar) dentro cie la mor- Figura 8.56 d.
{
taja tibiofibular ensanr:hada.
221
 t

'I'oiritrlo y pie 423

';]HSttf l{-isi iJidI tt'"
1

'.hL

de esfuerz'o c()1)'
1.,;l ¡ll'rteh¿r
I

rotacióir e§tertl¿I se utiliza para

;t;;i;,*t la sindes*losis" La Pierna I

*u rlen.Liene quieta mientras mane-

se
el de
rota exlernamen[e Pie en
I

,á-t.rt,u*. La Presencia de daño

;i lü;;*,it" iiuto-flbular anüerior
I

;;di;;lesión en ia sinclesmosis' Figura 12.59.

I

subiai¡¡.r" Para deter¡ninar la posición neutra de la articulación subtalar se

I
ernplea la siguiente rnanioi:ra (figura 8.59):
Co¡: eJ paciente en decúhlto prono, *qe sostiene el pie v se to¡nan las l
ierna' cat¡ezas de los rnetatarsianos euratto y quinl;o con eI ínclice 3r ,-'i pulgar de una
pro' de ia manü, mientras que con e} i¡ldice )' el pulgar tle la *tra se calpa ia articu-
**tt del tobillo e imPlica la ruptura I
Iacién talonavicr,¡lar. Ei pie s* l].eva en vnáxirna er.ersién y Ia arti.cuLación
**"'ou sindesmales (figura 8.56 d). snbtalar se palpa ruedialrnente, inrneeliatarnente por delatrte y debajo del
I
rnaléotro medial.
PLANO
EVAI,UACTON DEL PIE
Pasiva del ha- :
Al llevar ei pie en máximii inversión, se apreciEr entonces la cabezm 1

dos efectos en dei talo" que sobresale por clelanie de} malér¡Io laieral. Se busca luego una
de la Pierna posición neutra para tra artlculacién sul¡talar, doncle la cal¡eza del talo no
protruya ni medial ni lateralatente. Se dice entonr:es qne tra articuiacién )

subtalar esté en posición noutra y alineada con el navicu ar.

del arco' sin
I y Itr se encuentra sólo elevación
1

Enel i- pr."" s;JJ; iii prueba es negativa'

pues Linn vez obtenlda esta ¡:osicién neutra, se pueri*n observar las anc.¡-
la rotacié malÍas de alinea¡nirnto clel pie. La prirnera meclida que st hace es deter- I
faltan los 'a minar eI alinearni¿uto pierr:ii-ta]én: se eiii:uja urr¿i líue¡l que se constitu-

el rn¡iximo
;;; i"r¿" en neutro (fisura s'58)'
Rc'ltr'aÜCiÓrrtlelterrclénder\quiles:semideiirdirectamentecorno
a"s"io;; á;;;in**iáI
I

de la
nsiste en valorar la ditere¡cia I

en flexión ;;ñ;ion'
Si la falta de
I

,
\
\ai-- n-n-'
\ r \ k-\;{--- -./ -t'
I

igura 8.59. PosiciÓn neutra de articulación talo-navicular

l

ció¡: Figura 8.58.

I

I
222
 I
I
424 Segr.rcrda ¡rarte: Oltopedia regional TobiIIo y pie 425
l-:-'
t :..-.
¡ L,as desviaciones de1 alineamiento talón-antepie se presentan cuan-
antepie está en valgo o en varo cc)n respecto a la perpendicular que
I
e1
iste entre eI talón y el antepie; también se expresan en grados (figura
6i).
{
I Con el paciente de pie, apoyado sobre ei piso, se inspecciona Ia rela-
n del antepie con Ia línea de transmisión del peso (plano transverso).
ir-_ el pie es normal, la linea transmisora de peso pasa a través del segun-
metatarsiano. Si el antepie está en posición de abducción con respecto
1¡" la línea de transmisión de peso, el antepie esta supinado (varo) y el
lón está también en posición de varo,
lñ-
rl Estudio dinámico del pie plano. En los niños normales el talón
Ir* (calcáneo) se variza siempre que los pies se empinan, elevándose en po-
sición digitígrada.
Los pies planos cu)¿os talones al empinarse se comportan como en los
r-. Figura 8.60. Alineamiento pierna-talón
pies normales, evolucionan normalmente con el tiempo. Los pies planos
{ que mantienen el valgo dei talón cuando se ernpinan, evolucionan nlal en
i
la pierna, que debe caer directamente
ye en bisectriz del tercio distal de el adulto (figura 8.62).
o ser paralela a una línea que divida en dos el talón. Se acepta como
It normal hasta :¿o-3" de varo dei retropie (frgura 8.60).
ie plano del adulto
Luego se cletermina el alineamiento talón-antepie; la línea que divi-
I. de el talón debe ser perpendicular al plano que une Ia cabeza del primer )n personas (mujeres) adultas con antecedentes de tenosinivitis dei ti-
metatarsiano t:on la cabeza del quinto. Es la aiineación del plano frontal ial posterior, puede presentarse un pie plano valgo severo progresivo y
lr. del antepie (figura 8.61). intomático por ruptura del tendón del tibial posterior. El diagnóstico
fácil si se piensa en la entidad y se comprueba la falta de función del
fl" En el pie ;rormal el antepie es perpéndicr-rlar al eje de la pierna y el ndón, asociada a pie plano valgo marcado (figura 8.47).
talón está en línea con el eje de Ia pierna. Las anomalías o desviaciones
I
l'-l del alirleamierrto pierna-taión se presentan, si ei talón está en varo o en tudios especiales
valgo con la línea media de la pierna; estas desviaciones se miden con .
goniómetro y s e registran en grados de varo o valgo del talón Podografías.
, - Podoscopio.
r-
t
, Fotopodografía.
, Fotopodorradiografía.

Una vez finalizada la explora-

t tión clínica, pasamos a las explora-
{
iones complementarias, la primera
de las cuales es el podograrna, para
la obtención de la huella plantar.
r'- "* \
¡
Se toma el papel fotográfico
rmal velado y a continuación se
t cela toda la planta del pie con
Iador fotográfico corrienre. El
t- pel fotográfico se lleva sobre un Figura Maniobra de Rodríguez-Fon-
I i:* Figura 8.61. Aline,amiento talón-antepie. iano liso y horizontal, ), se «:oloca seca.
t.
I 223 -'t4!:
 I
it

t- '['obilio y pie 427

.ñ-
,,i l

*il
I'I
al ¡rit: en fbrma tal que presione de d

manera uniforme y fisiológica du- II

I

rante 40 segundos. Por último, se {

lava y se fija la placa fotográfica. I

Con este procedimiento obtenetnos I

una irnagen que suministra lc¡s ll I
siguierntes datos que también se { Grado I Grado ll 3rado lll
obtienen en e] podoscclpio 5' en la { I
fb topodorra diografia : ,l
(

1. Un contorno limpio y objetivo cle § I

ü
ia porción del pie que se apoya,
richiclo a que en tor¡ro a la hue- {t I
ll¿i piantar aparece una }ínea
osüLira, formada por el rer,'ela- 3
{
¡ i
dor rechazado pol' la presiór: de Figura 8.S3. P I

la planta"
Figura 8,64. Grados de Pio plano valgo l
2. Facilita una huella plantal' muy clara, con la ventaja de no ensuciar
ia planta del Pie. I
compensatorias del retropie en 1:resencia tle deforrnid¿¡des tijas del anie-
3. Proporciona una imagen de la conformación cutárréa y detalla lesiones pie. Lr: pruel:a del bloque de nradera lateral sirvc para valt,rar ia flexibi-
cutáneas existentes. I
lid¿rd dei varo de retr:opie asociado con un valgci rígid<l del rntepie.
Métado; colocar aipaciente sobre un bloclr-re cle madera de 2.5 cm,
Se considera una huella como normal cuando la anchtlra mínima de I
üe manera que ósta quede debajo de Ia mitad l¿rteral del lrre y permita
ia bóveda se halla entre el tercio y la mitad de la anchura máxima del qr.ie r.il prirner rnetatarsiano caiga al suelo, [il propósito es rtreterminar la
,rnlel>ie (figura 12.63). I
ovilidad de la articulació¡: subtalar
En ei grodn I hay contacto del borde interno del pie; es como si hu'
Obseruaci¿ín: si se corrige el varo del talón, la articula,:ión es móvil.
riera cedido el arco interno, pero sin caer la bóveda. I
§i pernranece en varo, la subtaiar es rígida (figura S.65).
H¡r el grado II desaparece totalmente la bór'eda plarrtar. I

Hn el pie plano grad,o III es ü]ayor el apoyo de Ia bóveda (subluxación

nerlial del talo) que el apo:/o anterior y posterioi: del pie-

ISTUDIO DEL PIB CAVO

, Ltá huella plantar contribuye enormemente al diagnóstico del pie
cav0.

En el pie cavo grado I existe una ligera disminución cle la parte exter-
n:ir de ia bóveda.
Pie cavo
Bn el pie cavo grad,o II desaparece por completo el apoyo externo de]'
pie y ** **r.^ tan sóIo Ia huéila correspond.iente a los pilares anterio'
res y posteriores (flgura 8.64). i.
Figura 8.65. Fie cavo.
Prueba de Colen¡an
Frue.ba del bl"oq LLe de ntatlero, {Ca|eman) con blaque iateral,
Es un medio rntly útil para valorar la fl.exibilidad cle las defr¡rmid
Cir¿¡d<; ll

224
 I !

Tobillo y pie
I

428 Segund: párte: Ortopeclia regional 429

Prt¿eba de l)olemctn in,uertida

Consiste en rLbicar ei bioc¡re cle madera por debajo de Ia mitad MEDIAL
f- deJ pie, permitiendo que los rayos laterales del Iv y V dedo cáigan y el pie
plano valgo I egue a neutro si la subtalar es movil,.
§

EXAMEN DII LAS II{BSTABII,IDADES DEL ANTEPIÉ

t:
t..-
Detalladas en figuras 8.49 y 8.50
..

Examen nett.rólogico
'Tiene importancia desde ei punto de visba de tres entidades que es ne-
cesario diferenciar.

I ' Lesionesrreurológicas asociadas con hernia discal.

. Parálisis rtel uervio crático.
f,-
' Neuroma de Morton. :

Morfológicamente, las dos primeras entidades coinciden en ser un

á' compromiso llarcial o total del nervio ciático, que se forma a partir de
dos nervios englobados en una túnica común y que en el hueco poplíteo
§- se bifurca en dos ramas: nervio peroneo comirn (ciático poplíteo externo)
y tibial posterior (ciático poplíteo interno) (figura 8.66).
fl--
t El examr:n neurológico del nervio ciático comprende: Figura 8.66.
t

{- EXAMtrN M()TOR
La lesión tot¿rl de los dos componentes del nervio ciático origina una pa.
r rálisis complr:ta de todos los músculos situados por debajo de la rodilla
(figura 8.66).
i
El nervio peroneo cornírn deriva de L4-L5, S1-S2, e inerva todos
se mpleta de este nenrio produce una parálisis de todos los músanlos'planti-
f- los múscuios del compartimiento anterior y externo de la pierna y los s (grupo gastronemio) y de los músculos intrínsecos de la planta.
{
extensores cortos de los dedos. Deformidad. Si el nervio peroneo común esta intacto, se produce
Deformic\ad.lJn pie caído con tendencia al varo. Al examen motor, el un talo valgo.

r-
-: paciente no puede hacer dorsiflexión del pie ni de los dedos, "marcha de Al examen motor el paciente es incapaz de hacer plantiflexión com-
t Steppage" o r,i. caído. Os incapaz de andar en los talorres. leta del tobillo y no puede andar en las puntas de los pies. No hay reflejo
aquiliano.
t- Si solo s{) encuentra debitidad inicial cle }os peroneos, degcartar la
atrofia peron,-,al , ..;r' A-1 examen motor el paciente es incapaz de hacer plantiflexión com-
{-- pleta del tobillo y.no puede andar en las puntas de los pies. No hay
La enfermedacl cle Ch¿lr:cot-Marie-Toth es una neuropatía pé reflejos aquilianos.
í_--. riférica conor:ida como atrofia peronea), c¡ue po.steriormente puede cor¡-
{
prometer otrrrs músculos del nervio peroneo lateral y que inicialmente se
present,a con'lo un ple cavov¿li'o.
EK{MEN SENSITIVO
[- Figura 8.68) ver también figüra 5.ZiE con el mapa sensitivo de
El nervi,; tibial ¡rosterior proviene de las raíces S1. S2, S3. [,a Iesión miernbros inferiores.
''" 225
 't'ot¡ilto y I

.JL*r8r.ttic¡ er.r, (r=. r-r.t Lupeu l¿t l"flglcrIla, ¡;ie 431

i
árr:as autótromas cle los t-rerl.ios peroneo con:rin (primera comisura) y
tibial posterior (planta dei pie) (figura 8.68). I

n Elxaminese si el paciente puede hacer dorsiflexión (nervio peroneo) o si

es capaz de andar en los talones, y cle hacer plantiflexión (nervio tibial l
posterior), o si puede andar en las puntas de los pies (fig:rrra 8.66).
l

Síndrome del I'úne] tr¡rsiano: es urrl] neuropatía pr,r compresión

I nervio tihial a nivel ctel relínáculo fiexor (Ligament o }ant inado) detrás I

del ¡naléolo tibial, poco frecuent,ü, que se caracteriza por alteraciones cle
)

la sensibilidad de la plauta del pi*tr, conlo tiipoesiersi¿r, disnLinución de Ia J

discriminacií:n d«¡ dos puutos, parestesias er. ltr plant,a del pie y declos -v
igno de Tinei a ia ¡rresiórr direct,a, La atrc.¡fia de los íritrinsecos es muv I

lifícil tic visualizar.

El:o ¡¡t e ¡¡ u tts t: u,[ u r l
Con^, prende el interrogatorirr sol¡r¿: la claudlcaciéri infler¡nifi:nte, es decir, I

e,spc,cialrnente ai anr.iar', dolor en .!a paniorr:illa, r¿u.e aumen[a con el ejer" I

Figura 8.67. Miotomas de miembro i¡rferior. i,:io v se alivia con el reposo

I

Hs r.rn sínboma cle insuliciencia arteriiel Si t¡l dolol'se trresenta en el

Nq;rr.vio peroneo común.I-,4 sensibilidad está disminuida o aboiida rep{)-r-(} ei significado es mucho mas grave: ki gangrena está cercana.
I
e¡ cara anteroexterna de la pierna y en el dorso del pie. La zona autó-
1a
EI conocimienho de cón¡o se rlelben explor;*r ic.rs ¡rulscls rl,: Ias extrerni-
¡roma está en Ia primera comisura del pie.
des inferiores eB indispensat¡ie en toda caso de snspecha ,le lesión vas- I
Ner.vio La sensibilidad está alterada o no existe
tibial (posterior). r periférica. Ei pulso no se puede qonsiderar ausente hasta después
en la planta detr pie. La zona autónoma es el borde externo de Ia planta e calentar perfectamente el n:iernbro. j
dei pie.
lietrr.oma de NIorton. El atrapamiento del nerv-io digital común en el l
horcle distal del ligamento intermetatarsiano, proximal a Ia bifurcación del
nervio, es la causa de la mayoría de los neu:romas interdigitales. El atra' I
y;nrnir-:nto del nervi<¡ produce dolor
y ardor en el antePie, a veces con I

parestesias en los dedos adyacentes

lel espacio comisural afectado.
LJ
u\l
I
Se presentan con más frecuen-
:ia e¡r ei ?o y 3er esPacios comi' I

;urales. Apretar l¿¡teralmente las

:abezas de k¡s rnetatarsianos des- gura 8.69 I

incadena dolor. La comPresión an'

I

lsos peelio y posterior

.eroposterior del espacio también
:uecle ser dolorosa (figura B'40). i

\ I í t r,í l,¡ .s i' r r t: i. I lo ¡t ct t' cr. c:o n. fi. r'r?? f.¿ i' i

¡ t'!at' ¿tna lesí'ón. ruert"'i,o-

rJr';ur'trr
;rr (',r ('/ núetn,brtt itt'ferior' I

. Explór'ese Ia sensibilidad de las Figura 8.68.

I
-l

226 I
r Tobillo y pie 433
432 Segund;r partel 0r'topedia regiona I
ri,.
ARTERIA PEDIA so2
t
Corresponde t:n su trayecto a una línea que va desde Ia mrtad 4S 1^ linea 'au,se de corusulta
t-r "'
Ut.rÁ.fg<ilár hasta Ia primera comisurá, a 1o lar-go de Id depiésión que
existe *ntre eI primer .r.'segundo metatarsianos. Generalmerrte el pulso aciente obesa de 52 años, se queja
{--* se percibe po.'fuera del tendón del extensor iargo del grueso artejo. e doior en el talón cuando apoya.
{

ARTERIA TI]}IAL PO STERIOR [nt p rc. s ió ir d ía gn ó stic a

Se debe busca r entre ei m¿rléolo interno y el tendón de Acluiles, colocando
ascitis plantar.
el pie en dorsiflexión e inversión.
Exutnen f'ísictt
!
t. PRUEBA POIJTURAL
)olor a Ia paipación de del talón,
¡-- En la enfermedad oclusiva arterial avanzada, el paciente en decúbito su- lspecialmente del tubérculo medial
¡ pina levanta l. ien hacia arriba atnbas piernas, manteniendo Ia rodilla en
l--.
extensión mientras hace movimientos activos de tobillo y dedos; si existe
lel calcáneo, donde se originan la
ascia plantar, el abductor del ha-
rr; aporte deficie-rte, Ia planta del pie adquiere Lrna palidez cadavérica; se
bájan los pies y el paciehte se sienta; a los dos o tres minutos un tinte
lux y el flexor corto de los dedos.Ei
loloi se exacerba con la dorsiflexioin del Hallux. A los rayos X se aprecia
cianótico se e¡.tiende por [odo elpie,afectado (Para mas detalles, repasar
l l-- un espolón calcáneo (el dolor se puede presentar sin espolón y al revés.
capítulo Ii de semiología general).
se pueden encontrar espolones asintomáticos).

CAUSAS MAS FRECI.'ENTES DE CONSULTA

Caso 3
Caso 1
Causa de consulta
C a us ct d.e c,o ttsu,l,t ct Paciente de 48 años, que consulta por dolor e hinchazón posteiior
I
del
Estudiante de 22 años, que consul- lnlón.
r'
r
ta porque et tobillo se [e torció.
Impresión díagnóstica
r
t.-.
I m p r esió n d i a g nó st i. c ct
Esguince de tobillo grado III.
Bursitis del calcáneo. Tendilinis insercional aquiliana.

{- Exantcrt físi,:o
t'...
h
I'
i..
r Signo dei cajón anterior Do-
lor a Ia palp,rción por delante del
***.
maléolo fibular. Signo del peloteo
t-= ++. Con Ia re.diografía se aprecia
r
i*-
bostezo radiol,igico cuando se toma [*
I
la placa en in.¡ersión forzada.

il
Exatnen físico
La bursa retrocalcánea yace entre la superficie anterior del tendón de
Aquiles y el tubérculo posterosuperior del calcáneo, que en ocasiones se

'-T-4t'
227
 i
$J{ Segunda partai Urtopeclia regional Tobilio y pie 435
I

encuentra engrosado y angulado (Haglung). La bursa del calcáneo está \

entre ia iuserr:ión del tendón de Aquiles y Ia piel que io recubre, y se Exotnen físico \ I

pr-rede irritar con el c<lntraluerte del zapata. \

Dolor a la palpacií:n en la i:¿¡se c{e} \_\ I
Caso 4 5r:, metatarsiano. I)r¡i.or ¿i ia el,er-
ión contra resistencia. .[,us rayos
Cau,sct de *:ottsulta. jX muestran Ia f'¡:¿rctura. I

I)eportista de fin de semana

pinar;'se, Jugando
<le 42 años, que le angustia no poder em,
sintió conro si alguien le hubiera tirado una piedra en
4
,¡

J.¡
d
x
==#4-F
-
I

el taión" t
.l
t
i
1 I

i^
$uaso b I

í
llCausa de con.su.lto,
l
{Secret,aria de 36 ar1os, que consul-
a por signos infl.amatorios eir¡ Ia
I
se del hallux.
m ¡t re s i ón diag n,ó st.íc u I

H allurx. r,algus (juanete),

I
:ütrlen. lísic<t
al¡ración clolc¡rosa de Ia bur:sa e¡:- j
la piel y la excrecencia írse:i c¡ue
e encuentr¿¡ sobre la parte ry¡edial
J
,r: la r:¡lbeza dei priurer' ¡n*talat'-
I t t'si é n cl.i.ag tzostic ct
tn ¡t arlc
I
Ru¡:tura clel tendón de Aquiles. Hn los homl:res siempi'* se debe dest¿rcar la ¡.:resencia de tofos goto-
os ¿rnte procesos inflamatc¡:'ios doiorosos do ia articrilaciólr metatarsofa'
F)x*tttert
1

fisictt ngicir, del Hallux.

Con ei paciente en decúbito prono, se presiona la pantorrilla; ai estar roto I
el terrdón, no se aprecia rnovin:ientr: de flexión plantar. A. ia palpación se
si.ente una riepresirin en la continuitlad del tendon. Srgno de Thonrpson *.
I

so7
i

Caso 5 l§ürl rr,sn. d.e c:c¡n sul t a.

stricljante de 18 añr.is, que se que- l

Cowso, de consults a cle clolor dei:ajo del hallux de-
Iistudiante rie 21 años; es iievaclo a ur¡lencias porque se torció eI pie y le chu. I

duele al caminar y al apoyar,

n¡t r" t:. s ión d i a g nó stic ct.
l
amoiditis, fractura de sesamoi-
/inp i'rs f ri n diagn,óstica
I
I¡ractura de Ia base del 5o metaLarsianr> t'Jones).
I

228 l
 ob illo
436 ¡ediaL rregional
t).rtopeclta
Segurrda parte:r: O.rtopt
I regronatI v prr:l 437

{-
'ón diagnóstica
Exanten físicoco
yacen
rn dentro,cl
dentro ,clel arnada
lsamoideosS, que
paciónn sobre Llos ses
Doior a la palpación sesamoideos, QU yE acen clel fle:
flexor
breve dei hallux
ux y sobre
;obre
sol la cabeza
c¿ a del primer
prime
rer lnetatarsiano.
rnet
I1-) tarsir
bat :siano.
t.físico
grafías
Las radiografías especiales
rs especia hacen el
hacen
iales h¿ gnós1;ticco en
cliagnóstico
iagnr
e1 clir tura y os-
fractura
entre fractr :ión del lado medial d.el
{
io rfundir
confqndir
teocondritis. lJo confi con
co
]ON samoideo
sesamoideo
SCS¿ b ¡arti
bipartito
bipar itoo (anomalía
(anc
tnomalía congénita)
ongéni
co rrtejo, muy sensible a la
asintomática, n.
t-- /
r cubierta de tejidos blan-
{ rl surco medial y Ia presen- 5zL
r granuloma piógeno deno-
t
f-l _"
Caso 8
rtiguedad de1 proceso. tl
ü¿
Causa de cor¿su.lt.ct
tr¿s u.lt.ct
t. ct
{ :""
i t consulta
Paciente de 26i años,, qque cons i' en.
rsulta ppor "clavo"
"clavo" rn la planta
en rta del pie derecho.
p1lanta rlerechr
d,

tiagn.(tsticct
Irnpresi(tn diagn,(t,
.(ts t ic ct )
I

Veruga plant;ar.
1;ar. I
de consulta

l,{ A r
I
de 40 años, que se queja
i/
l I
l
-( -\-\ entre los artejos tercero y
l
A
I r/ fifr\)
t I
\\ cada.vez que se calza con
/
I
/
lt^-
//.-_
I
':-
,:-- I
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/rL
¿'r
/)rL'
t,)
\ ,./§-
I

^L--\
{\
apretados.

fr\
I

.,r ión d.iagnóstica

I ,
ih JÉ
I tr j
:_/
lÍ l hil
I

I/ tt-'
I --.....

\( I .a d.e Morton.
-/
"/ t
\ f, \
,\---/ /I
(¡-..k'
IL

i\V-/
lz
\ tt.- rti-'v-7 n físico =l-
F

/ / , ,d
o-,///
t)
,.ifi
^(\)/
i
/(
t..¿ú«
o-
.i'-
u¿

\ =r--/
ación directa entre la ca-
I tercero y cuarto dedos re- t' { ri i.s'r

Qbr el dolor de la paciente, lc rJ

{
que Ia compresión iateralt r
f--* ico
Exutnen, físico
rpie. ,! f ,*
entre :IS deCellosr sianos I y
t
Lesión r,tricar ssituada
concér:,trica situadaa entre cabezas
re las cabeezas de
d los
rs metatars
metatarsianos

f II, extraordinariame
urriamente
te supe
ciendo un corte
insiblee a la coml
sensible
nente sen
perficial. con ur
superficial
compresión
una cuchill
rpres ;ión
:esiór
cuchilla, stseepl
lateral,
rnllater
puede
pu.rede
[eral, Con ],lupa y ha-
[e apreciar 'la
IIa est
estruc-

r
, ¿

'la,'Setr
atosa ccentralI puntif
tura papilomatosa puntiforme
,iforme queela<
1
.ralcteri
laa cari
caracteriza.
cal eriza.
Los calioss se sit
iituan siempre
situan areaside¡
iempree en areas
sie presión
.e prel
de ny
'essión
pr( mas a lat
1 duelenL mas
1

compresión directa.
irecta.t.
de consulta
t..
I

r*
I
e de 35 años, que consulta po 1
en los a ntelpi(es.
¿

I
I
Caso 9 tíón, diagrtóstica
Cuusa de consult,
onsultct
Itct rsalgia,
Adolescente con inf
inflamación
:ión del
nflamaci< lial de
e1 lado medial
de1 meedia :lar.
cde Ial uña de1 lhallur
hallux iz-
quierdo.

229
221
 )

l
/il.r'c¡¡¡ te rt fisico
üallos dolorosos sobre las
I
cai¡eaas de lc¡s metatar-
síanos II y III. Dedos en
l
martilio c0n callosidades
dorsales a nivel de las arti-
culaci ones interfalangicas, l

antepie triangular.
I

Caso 12 I

C q at sc¡. d c t:ott.sul ta
I
Hombre de 52 aflos, que aqueja do-
]or agudo, subito, sin causa Preci-
piüanie, a nivel dei dedo gordo del
I

pie derecho.
l
f lcsi rln dictgnóstícr:
rrr¡r
Aiar¡ue de gota. l

Exq.ffLen físico I

Signos inflamatorios alrededor de angica detr

hillux, eon excesiva sensibilidad a la sensibi- I

iidad, El examen de sangre rnoetró

I

rma ei eliagnóst,ico.
I

I
Caso 13
l..jr; ¡¡ s(r c.l.¡' c:tttt stt.lt tt, l

Nino de 2 años, traído por sus pari'res, por can:inar oon los Pies hacia
I
adentro,

Ding ri tist í co cli f'e re n'cí al l

1. Ar.rmento de la anteversión fernr¡ral. I
I

j
230
 r*
t-
440 Segunr. a L,arie: Ortoptrclia regional Tobillo y pie 441

r'*'- pRÁCTICA BASTCA DE SEM¡OLocin oE TOBILLO Y PIE pación en ese sitio oespués de traumatismo en inversión debe hacer
t
i
pensar en tendinitis o avulsión del peroneo iateral breve.
l-'
l
(Revisión a natómica Previll)
DEFINA:
I
t Hallux Valgus
PALPAIT i

I
I
t
Maléolor tibiai y peroneo (fabular)
I
T
T
1..
Tendón de Aquiles Dedo en martillo

I
t
Tendini';is Dedo en garra
¡
¡-
Rupturr Las deformidades del PIE CHAPÍN son:
I
f
Tendoncs peroneos y- tibiales
1. _
I
f
t_
Origen rle la fascia plantar en ]a tuberosidad. Medial del calcáneo. El
2.
do lor a ese nivel hace el diagnóstico de
I

3.
2. MEDIR La mouilidad del tobillo en forma comparativa
I
f..
10. ¿Cuáles son los grados de Ia clasificación del pie plano valgo en el
podoscopio?
I
B
t-. Inversi(,n y eversiótr
f*
1.
l
I
É
t
3. PALPAR, Ias articulaciones del pie
2
I
Tarsom :tatarsianas
I
I .)
Metatalsofalángicas ü.
--
t'I
j
..
-- ,,
Interfal ángicas 1. La deformidad contraria al pie plano se llama
t-* 4. E1 signr., del cajón anterior del tobillo es diagnóstico de
{ _..
12. La deformidad del pie talo (calcáneo) es la opuesta al pie
[:-'*
t.
8**
I
¡
5. El srgnc, del pelot,eo astro,galino se encuentra positivo en (marcar)

rt. Esguinc,e de tobillo

r*
I
F'raptura maleolar
_-.i
Diastas is tibio- fibular
I
t

Secuelas de polio

6. Examine los pulsos pedio y tibial posterior.

7. Palpe l:i base del 5" metatarsiano. La presencia de dolor a la pal-

pj{!.1
231
 t

u(, ilrrt(r.!.¿t f cE, rollal 'IohilJo 5, pie 443

)

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