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फॉम� / Form – 1

अनुसूिचत जाित / अनुसूिचत जनजाित / िपछड़ा वग� / अ�ंत िपछड़ा / गैर आरि�त वग� का
जाित �माण-प� हे तु आवेदन-प� (राज� अिधकारी �र से)
Application Form for Issuance of Caste Certificate from Revenue Officer Level

आवेदक का िववरण / Details of Applicant

िलंग / Gender * अिभवादन / Salutation *

पु�ष / Male �ी / Female तृतीय िलंग/Third �ीमती

Gender

Name of Applicant * आवेदक / आवेिदका का नाम *

Akriti Patel आकृित

Name of Father * िपता का नाम *

Ranjeet Kumar Mahto रणजीत कुमार

Name of Mother * माता का नाम *

Lalita Devi लिलता

Name of Husband पित का नाम

आवेदक का मोबाइल सं�ा / Mobile No. of Applicant (Required आवेदक का ईमेल / Email of Applicant (Required for delivery of
for delivery of Certificate through Download Link in SMS) Certificate as attachment in Email)

7004952726

�थाई पता / Permanent Address :-

रा� / State * िजला / District *

BIHAR PATNA/पटना

अनुमंडल / Sub-Division * �खंड / Block *

PATNA SADAR/पटना सदर PHULWARI/फुलवारीशरीफ

�थानीय िनकाय का �कार / Type of Local Body वाड� सं�ा / Ward Number

�ाम पंचायत / Village नगर िनगम / Municipal

Panchayat Corporation

नगर प�रषद / Municipality नगर पंचायत / Town Panchayat

नगर िनगम / Municipal Corporation

Patna/पटना

�ाम (Village) / मोह�ा (Town) * डाक घर / Post Office *

PATNA नई JAGANAPURA

थाना / Police Station * िपन कोड / Pin Code

RAM KRISHNA NAGAR THANA/रामकृ�ा नगर 800027

वत�मान पता / Present Address आधार सं�ा / Aadhaar Number

ऊपर के जैसा / Same as above

रा� / State * िजला / District *

BIHAR PATNA/पटना

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अनुमंडल / Sub-Division �खंड / Block

PATNA SADAR/पटना सदर PHULWARI/फुलवारीशरीफ

�थानीय िनकाय का �कार / Type of Local Body वाड� सं�ा / Ward Number

�ाम पंचायत / Village नगर िनगम /

Panchayat Municipal Corporation

नगर प�रषद / नगर पंचायत / Town

Municipality Panchayat

नगर िनगम / Municipal Corporation

Patna/पटना

�ाम (Village) / मोह�ा (Town) * डाक घर / Post Office *

PATNA नई JAGANAPURA

थाना / Police Station िपन कोड / Pin Code

RAM KRISHNA NAGAR THANA/रामकृ�ा नगर 800027

आवेदक का फोटो / Photograph of

Applicant *

अ� / Others

पेशा / Profession *

छा� / Student

वग� / Category *

िपछड़ा वग� (अनुसूची-2)

जाित / Caste * जाित अनु�मांक / Caste Serial number

Kurmi / कुम� 35

उपजाित / Sub-Caste उपजाित अनु�मांक / Sub-Caste Serial number

Please Select

�-घोषणा / Self Declaration

म� आकृित, �मािणत करती �ँ िक मेरे �ारा दी गई उपरो� जानकारी मेरे �ान और िव�ास के अनुसार स� है और म� िपछड़ा वग� के िलए आर�ण सुिवधा �ा� करने हे तु पा�ता
धारण करती �ँ | यिद मेरे �ारा दी गई जानकारी अस� / गलत पायी जाती है तो म� पूण� �प से जानती �ँ िक इस आवेदन-प� के आधार पर िदये गये �माण-प� के �ारा शै�िणक
सं�थान म� िलया गया �वेश / लोक सेवाओं म� �ा� की गई िनयु�� िनर� कर दी जायेगी अथवा इस �माण-प� के आधार पर कोई अ� सुिवधा / लाभ �ा� िकया गया है उससे भी
वंिचत िकया जा सकेगा और इस संबंध म� िविध एवं िनयमों के अधीन मेरे िव�� की जाने वाली कार� वाई के िलए म� उ�रदायी र�ँ गी|

I Agree *

Additional Details
Apply to the Office *

PHULWARI

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