PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAMPURI
Alamat : Jl. Lintas Provinsi Desa Rangan tate, Kode Pos 7457
Email : pkm.kampuri@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter / Pengirim : .....................

Ruang Pelayanan : ..................... Pasien / Spesimen Rujukan
Nomor Register : ..................... Jenis : ..............................
Nama : ..................... Asal bahan : ..............................
Umur : ..................... Tgl/jam pengambilan sp : …..........................
Jenis Kelamin : ..................... Tgl/jam pemeriksaan : ..............................
Alamat : .....................

No Jenis Jenis
. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
Hemoglobin
1. (Hb) Wanita 12-14 gr% 1. BTA Negatif
Laki-laki 14-16 gr
% 2. Malaria
2. Hitung Jenis RDT Negatif
Leukosit Mikroskopis Negatif
Basofil 0-1 % URINALISA
Eosinofil 1-3 % 1. Makroskopis
Neutrofil Stab 2-6 % Warna Kuning
Neutrofil
Segmen 50-70 % Kejernihan Jernih
Limposit 20-40 % Bau Khas
Monosit 2-8 % Volume 3-5 ml
KIMIA KLINIK 2. KIMIA
1.003-
1. Glukosa 77-115 mg/dL PH 1.035
2. Asam Urat 3,9-5,7 mg/dL Berat Jenis Negatif
3. Cholesterol 153-230 mg/dL Protein Negatif
IMUNOLOGI Glukosa Negatif
1. Tes Kehamilan Positif/Negatif Bilirubin Negatif
2. Golongan darah A,B,AB,O Urobilinogen Negatif
3. Widal Keton Negatif
S.Typhi O < 1/160 Nitrit Negatif
S.Typhi H Leukosit /LPB
4. VDRL (Syphilis) Positif/Negatif Eritrosit /LPB
5. HBsAg Positif/Negatif Sedimen /LPK
Reaktif/Non
6. HIV Reaktif
Lain-lain:
Rangan Tate,....................
Dokter/Pengirim

(…………………..)