DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

ISTRI/
TANGGAL TANGGAL PENGHASILAN/
No NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR N.I.P/N.I.K PEKERJAAN SUAMI
LAHIR PERKAWINAN BULAN
KE

197902262003121003
1 Ramlan Effendi Lahat 26-02-1979 PNS 27-12-2008 1 Rp.4.439.000,-
/1604102602790003

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu:
Anak Kandung (ak), Anak tiri (at) anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar Gaji.
Anak Kandung (ak), Anak tiri (at) anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar Gaji.

DARI SUDAH BELUM

MASIH/ PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTRI / JENIS DAPAT/ TIDAK
No NAMA ANAK TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJ BE
KAWIN SEK/KULIAH (KHUSUS Aa)
KE KERJA

1.

2.