KORIDOR NO 1 2 3 4 PENCAHAYAAN NO. JENDELA No. PENYIMPANAN. NO. RUANG KERJA Bovansunns FORM CHEK LIST K3 RSUD Dr:H. Chasan Boesolrie Ternate lau wow 4022 Bebas hambatan Permukaan tangga tidak licin Keramik tu bak ‘Tangga dan hand rel dalam kondisi bal Pintu daruratdi tutu ‘ersedia Tangga darurat Bebas dari gangguan/penghalangan Lantai utah tidak rusake Dalam kondis balk Tidak icin Pencahayaan mencukup! Warma lampu alam Pencahayaan tidak slau Lampu stop kontak bersih Lampu emergency berfungs Jendela tertutup Jendela dalam kondisi baik Daun jendela bersh tidak barbed bard ‘Tempat penyimpanan barang mencukup! Barang-barang tersimpan rapt ‘Akses memadal Tersediatangga untuk mengarbil barang di tempat yang tinge! Rak-rak penyimpanan tidak herdebu dan kotor Kurs! kantor Ergonomis Terdapatruang untuk kaki ‘Terdapattangan kursi dan kondis balk ‘Tingg! kursi bisa diubah disesuaikan ‘Ruang kerja mencukup! bag! semua sta Pinu lemari penyimpanan dokumen tertutup peneahayaan mencukup! Terdapatventias udara Suhu ruangan menculupt PEMBUANGAN SAMPAH LIMBAH No Ya [Tone [Wa Kemasan pembuangan tersedia sesual andar: [—\- (1) Sampah domestik C (1) Samapah Bendah Tajam (Qu Sampah Meais v ‘Sampah/limbah dibuang sesual tempataya Kemasan Menggunakan warna standar ‘Terdapatlabel pada kemasan Sampah/Limbah hy10 u 2 ‘TABUNG OKSIGEN NO. 1 BAHAN BERBAAYA No. 1 2 3 4 BAHAN LISTRIK No ‘TOILET UMUM/STAFE No JALUR EVAKUASI NO. 1 2 3 ’ 5 ‘Sampah/Limbah dibuang secarateratur/kemasan| ‘tidak penuh @ Terdapat olla pengangkutsamaph/limbay [7 Terdapat trol pengangktan v Samah /Linba dla ond bk dan berth “Terdapat tempat peryimpanan spat limba — v erat penympananimbahsementar ln “Tempatpentmpana bah y keondis bersih dan api ‘Tempat penyimpanan limbah sementaratertutup SSemua kemasan limbah diberi label yang jlas Tersedia jalur khusu untuk pembuangan limbah Tersedia troll pengangkutan tabung ‘Terdapat penglkat/penstabil bung oksigen ‘Tabung kosong dpisahkan dan diber aba ‘Tanda perinagatan gas Brtekanan tersedia TTerdapatIndikator si tabung ‘Terdapat Penutup kepalatabung Ye_[ oak [Wa MSDS/LDKB mudah didapat ‘twersedia alat pelindung dirt yang tepat Bahan kimia mudah terbakar disimpan dalam 7 Lemar tahan api Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki, ventilsi yang memadai Stop kontak keadaan bail Kabel-kabel dalam Keadaan “Terdapat tray untuk kabel Alatalat dalam pebaikan dl bert labe/kunct ik Ruang tollet bersi dan tidak berbau Tersedi sabun pencucl tangan ‘Tersedia Tssu Urinnase/closetbersih dan berfungs! balk ‘Terdapattanda jalurevakussi ‘Tordapat denahjalur evakuas! dosetiap area Jalur evakuas bebas hambatan Terdapatlampu emergency di jalur evakuasi TTerdapatpintu darurat PETUGAS K3 #5FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT wanton + ia TAr9Mar :19- - Yow No ewuan TINDAKAN PERBAIKAN mie DEAD UNE 1 [bck ee pron Bernat |Ugulen Renwak benno by 200g 2 [Ack Ba Towa Serclieten Renews aware | Fins Bors 3_| Tanpoe ethelon cect |Pehalan uronanin Kons 2023 | 7Alve thvas Umas belvin gc] Ugviam Renova barverecle Kaas M5 5 |ABck Bc tamty & porigdetrn Eaurpy toheraeney | kts. wars 6 2 ‘ 3 10 u 2 13 “ 15 as v a 19 20 2 2 23 24 25 26 » 28 29 20 PETYGASKA RS Narwtaigaes, SeenFORM CHEK LIST PENYEWA LAHAN RSUD Dr-H. Chasan Boesoirie Ternate TENANT : fon O TANGGAL : 1 - 10. 9022 PEMBUANGAN SAMPAH LIMBAH No SISSIS| > TIDAK [N/A Kemasan pembuangan tersedia sesuai standar: Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya Kemasan Menggunakan warna standar ‘Terdapat label pada kemasan Sampah/Limbah Sampah/Limbah dibuang secara teratur/kemasan tidak penuh KOMPOR LISTRIK No 1 Kompor Listrik yang digunakan berstandar SNI 2 Instalasi Jaringan Listrik baik 3 Ventilasi udara baik 4 Kompor tampak bersih KETERSEDIAAN APAR No 1 Tersedia Apar 2 ‘par yang tersedia berfungsi dengan bal 3 Dapat menggunakan Apar sesuai dengan petunjuk JALUR EVAKUAST No YA [TAK [WA 1 ‘Terdapat tanda jalur evakuasi v 2 Jalur evakuasi bebas hambatan C7 PETUGAS, i Nonwatayui, usFORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT Puauan : Ton o TAuA2A | 19- e 20 No ‘euan TINDAKAN PERBAIKAN pie DEAD UNE 1 [AAR Bust [PeN@ADaaN apare Teens aeemetasl 2 |Tiee Me taiur @okus’ | Peuibvalor Salur peor _|F. lens Ol -W, aoze 3 [Saur eiatuns teholeng Mex] Pembveinn Akses baw unre |e bens Ol Ue 2922) + evakvos 20 u 2 a u 15 15 vy 18 19 20 a 2 23 4 2s 26 » 28 29 20 Cr Mowelyaae, MunFORM CHEK LIST K3 RSUD Dr.H. Chasan Boesoirie Ternate Ruangan : Penwotcn obayn ‘Tanggal : PENCAHAYAAN No JENDELA NO. 1 2 PENVIMPANAN. No. RUANG KERJA No 1 12 w. 2022 Bebas hambatan Permukaan tangga tidak lcin Keramik utuh/baik “Tanga dan hand rel dalam kondis balk Pingu daruratdltutup “Tersedla Tangga darurat Bebas dari gangguan/penghalangan Lantal utub idakcrusake Dalam kondis balk Tidak icin Pencahayaan mencukupi ‘Warma lampu alam Pencahayaan tidak slau Lampu stop kontak bersih [Lampu emergency berfungs! balk Jendila tertutup Jendela dalam kondis balk Daun jendolabersih tidak berdlaa ‘Tempat penyimpanan barang mencukupi Barang-barang trsimpan rapi ‘Akses memadat “Tersedia tangs untuk mengambil barang tempat yang tinggi Rak-rak penyimpanan tidak berdebu dan kotor Kursi kantor Ergonomis Terdapatruang untuk kaki Terdapat tangan kursi dan kondis! balk Tingg! kursibisedlubah disesuatkan -Ruang kerja mencukup! bagi semua staf Pintulemar penyimpanan dokumen tertutup pencahayaan mencukupl Terdapat ventilas dara Suhu ruangan mencukup! PEMBUANGAN SAMPAH LIMBAH No va_[ Toak [Wa Kemasan pembuangan tersedasesualstandar: (1) Sampah domestik v (it) Samapah Bendah Tajam v (Au) Sampah Medis Yv ‘Sampah/limbah dibuang sesuai tempetaya z Kemasan Menggunakan warna standar ‘Terdapat label pada kemasan Sampah/Limbah° 10 a 2 ‘TABUNG OKSIGEN No. 1 BAHAN BERBAHAYA No. 1 2 3 4 BAHAN LISTRIK No 1 2 3 4 ‘TOILET UMUM/STAFF No 1 2 3 4 JALUR EVAKUASI No. 1 2 3 ‘ 5 ‘Sampah/Limbah dibuang secarateratur/kemasan| {dak penuh < 4 Terdapattroli/alat pngangkut samaph /limbah ‘Terdapattroli/alat pengangkutan sampah/Limbah dalam konaisi balk dan bersth ‘Terdapat tempat penyimpanan sampah limbah sementara “Tempat penyimpanan limbah sementara dalam kondis bersih dan rapl sak penuh Terdapat roll pngangtsamaph/inbah Terdapat roll pengangkatan ‘sampah/Limbah dalam kondisi balk dan bersih v Terdapat tempat penyimpanan smpah/imbab mane v Tempatpenyimpanan limba sementara dalam |p Keni bers dana ‘Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup | Sema kemasan imbsh ber abel yang elas ‘ersediaolurkhusutuntuk pombuangan mba |_Y_ | V ‘Tersedia troll pengangkutan tabung Terdapat pengikat/penstabil bung oksigen ‘Tabung kosong dipisahkan dan diberlabe ‘Tanda perinagatan gas Bertekanan tersedia Terdapatindikato isi tabung ‘Terdapat Penutup kepalatabung MSDS/LDKB mudah didapat tersediaalat pelindung det yang tepat ‘shan kimia mudah terbakar disimpan dalam Lemaritahan ap uang penyimpanan bahan kimia meriiki ventilsi yang memadal Stop kontak keadaan baik Kabel-kabel dalam keadaan balk Terdapat tray untuk kabel Alatalat dalam pebaikan di ber labe/kunc ‘Ruang tollet bersi dan tdak berbau Tersedia sabun pencuci tangan Tersedia Tissu Urinnase/closetbersih dan berfungsi balk ‘Terdapattanda jalurevakuas! ‘Terdapat denah jalurevakuasi dosetiap area Jalur evakuasibebas hambatan ‘Terdapatlampu emergency di jalur evakuasi ‘Terdapat pintu darurat PETUGASKS Norwelagrns,FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT ay Inte 0 sea Paben No remuan TNDAKAN PEREAIKAN mc DEAD UNE 1 | Beum Ba prvty Pratl drrediakan praty Sank 6 202% 2 [Belem 82 tape diediakon tomy enrgeny | 20> 3 ian _ferbia Those ont Agcdiakar —tannga eevred kK 2023 a [Petam krsede olor Huaalinber — Akdiakas gokr Krave Uuibeh| 167 223 5 6 7 2 2 10 2 2 a uw 15 1 ” 1s 19 20 a n 2 A 25 26 2 28 29 20 PeTUGAS Ka Nuwvelagves, Shs