PEMERINTAH PROVINS| MALUKU UTARA © BADAN LAYANAN UMUM DAERAH \ RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIL=Y Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Tip. 0921-3123282,0921-3127198 Temate Website : htto:/www.chasanboesoirie.com/ E-mail : rsudchasanboesoirie@amail.com Lokasi Reo Or H eevesaN Corso | Tanggal Mula Konstruksi Kerja: (8 2uer aoa, | Pejabat Teknis — Lama Kegiatan — Pekerjaan ; 180 Hon) kacenoen) Kontraktor Pr. narmentu KipnAtA PrReAsA | Setesai Pekerjaan. d cst veer. ROR! Petugas wiwin Bu eerr "|Petugas K3RS= nun waver, Konsultan ey AUWARIA DWiclPTA UTAWI| Pengawas Jerus | mainte /Bangunar Reno Konstruksi |] Proyek: | Maint® a at | bem lainnya olisi Proyek berikut perlu dilakukan assesmen pre-konstruksi : 1, Pemasangan tanda area pekerjaan. 2, Pemasangan pembatas area pekerjaan. 3. Penutupan lubang dan cela tempat keluarnya sampah dan debu dari area pekerjaan 4, Jalur Lalu lintas / Jalur evaluasi dipindahkan 5. Pembongkaran Beton 6, Pemasangan Mall dan Bekesting 7. Menyiapkan Material dan Peralatan Pengecoran 8, Menyiapkan dan Menggunakan APDPEMERINTAH PROVINS| MALUKU UTARA ~\ BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE te Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Tip. 0921-3123282,0921-3127198 Terate wastafel cuci tangan tersedia dengan baik untuk pekerja | Website : http://www.chasanboesoirie.com/ E-mail : rsudchasanboesoirie@gmail.com [ Perencanaan YA TIDAK | ‘Apakah Rencana Pekerjaan (RAB ) memastikan jumlah dan jenis jouw | |_konstruksi dibayarkan ~ Apakah ada wastafel dalam Rencana Anggaran Biaya sebagai item pekerjaan yang menjadi bagian dari item yang akan Koordinasi dengan kontraktor terkait jalur distribusi material konstruksi dan sisa- sisa pekerjaan / sampah ‘Apakah PPI setuju dengan jalur evakuasi ? Identifikasi area proyek terhadap potensi dampak ' _ Ta unit diatas | kanan | kiri depan belakang dibawa | nuawe uae :-1ed] noAwe 2 2 Hewonacica : Pavinen Laconmrsan eye Manund |: Fanmnsy Keluhan / Keluhan / Keluhan/ ~~ Keluhan 7 Keluhan/ | Keluhan/ Resiko Resiko Resiko | Resiko Resiko Resiko I.peeg |. peeu 1. Oreo 2 ISCEISIMEN 3 .Gtranan | Keeiemenn) 2 - Ke@rsineny | 3. 6eTAnan |? Senayidentifikasi area sekitar proyek terhadap potensi dampak FAKTOR FISIK : YA TIDAK __| = ‘Apakah ada bising yang mengganggu area Kanan, Kiri dan depan | area proyek Unit harus membantu, bagaimana upaya untuk menurunkan | bising sampai pada tingkat yang dapat diterima ? Bising muncul pada saat dilakukan pembongkaran. Sebelum melakukan pembongkaran —_pihak —kontraktor —_wajib mengiriformasikan ke unit terkait agar tidak mengganggu pelayanan ke pasien. ‘Apakah akan ada gangguan elektromedis pada peralatan- peralatan medis yang ada disekitar area konstruksi Jida ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan gangguan sampai tingkat yang dapat di terima ‘Apakah ada prosedur darurat apabila terajadi kecelakan yang | dapat Berdampak pada keselamatan pasien ? Diantaranya adalah nomor darurat | Nomor telepon darurat (pihak Kontraktor wajib menempelkan no darurat) Diarea proyek, termasuk petugas proyek wajib mengetahui kode | emergency yang ada dirumah sakit, | | Rekanan wajib menyediakan kotak P3K di area proyek pembangunan. LINGKUNGAN YA | TIDAK | Apakah ada bahaya lingkungan berikut? S ‘Apakah akan digunakan bahan kimia berbahaya pada proyek berikut? | Apakah menggunakan asbestos pada perjalanan proyek ? Jika ya, laporan pada instalasi sanitasi ‘Apakah ada pekerjaan yang menggunakan panas ? jika ada, | harus ijin khusus dari K3RS, tanda adanya pengerjaan suhu tinggi harus di pasang pada area tersebut. (petugas proyek wajib memasang warning sign untuk mengerjakan suhu diarea fabrikasi / pengelasan.Jam kerja: apakah pengerjaan proyek berlangsung selama jam L perawatan (pihak proyek berkoordinasi dengat set manajer, jikalau mengganggu pelayanan maka pekerjaan akan dihentikan sementara). KEGAGALAN UTILITAS YA | TIDAK | Apakah ada sistem berikut yang akan mengalami gangguan tidak terduga selama proyek? ae | Alarm kebakaran v | Sprinkel v Saluran listrik ~ ‘Oksigen - _[¥ Selokan / saluran air limba TID HVAC e Gangguan integritas struktur melakukan evakuasi segerah | _bangunan (atap, lantai, langit-langit) jika terjasi gangguan. TAMBAHAN v_ | Apakah ada rencana dan dan mekanismepengontrolan kontaminasi (contoh: alur transportasi material, house keeping, pembuangan serpihan dan sampah bangunan (bagaimana dan kapan). | Mekanisme proses transportasi membawa barang menggunakan | 2 jalur yaitu. jalur barang bersih dan jalur barang kotor. | Petugas proyek akan mengusahakan pada saat _melakukan pengangkutan, tidak mengganggu kemanan rumah sakit dan harus selalu dalam safe condition, 7 ‘Apakah kontruksi dapat mempengaruhi jalur evakuasi dari area © | yang di tempati dekat dengan area konstruksi? L Kontraktor membuat jalur evakuasi baru, agar tidak menganggu pelayanan perawatan aan | Apakah Proyek dapat mempengaruhi pola lalu lalang di area tersebut? Jika ya, bagaimana cara rute cadangan? Membuat jalur khusus untuk pengangkutan bahan material YA | TIDAK Hal dibawah ini harus dipenuhi sebelum di mulai proyek‘© Dinding pemisah harus dikonstruksi sebelum proyek di mulai ‘* Sistem perlindungan kebakaran harus terpasang dengan baik © Tersedia APAR ekstra di area kerja © Lampu jalur evakuasi menyala di area kerja * Pastikan udara tekanan negative diarea konstruksi selama konstruksi © Tidak ada aliran udara dari area konstruksi ke area lain bangunan terutama area pasien atau area yang di tempati + Jalur evakuasi dan tangga darurat tidak melewati area konstruksi | © Pasang tanda dipintu masuk area konstruksi “area proyek dilarang masuk” (pihak proyek wajib menambahkan warning sign ini) © Pastikan catatan harian dan ijin pekerjaan © Tempatkan keset yang menempel pada pintu keluar area konstruksi © Semua serpihan harus dibuang dan di transportasikan dalam container tertutup ‘© Menjaga kebersihan area kerja * Perhatikan dampak proyek di kanan, di kiri dan di depan KUALITAS UDARA DAN PENGENDALIAN INFEKSI ~ Type konstruksi ditentukan dengan jumlah debu yang digenerasi, durasi kegiatan, jumlah system HVAC yang terlibat YA TIDAK ‘Apakah ada debu yang diproduksi dalam proyek ini? Jika Ya, tentukan | lokasi dan barieer debu ‘Apakah ada aktivitas pembangunan serpihan? Jika Ya, ukan | mekanisme pembuangan dan pengontrolan serpihan ‘Apakah ventilasi dan filtrasi dengan tekanan udara negative dan ada mekanisme pemantauan Ada exhouse fan dan berfungsi? ‘Apakah suplai udara tertutup dan unit filtrasi HEPA ada dan berfungsi dengan baik di area sekitar proyek? ‘Apakah proyek diarea steril? Jika ada, bagaimana anda menjaga udara tetap steril di area kerja dan area sebelum dan keluar area? (pada saat melakukan pengerjaan proyek di area yang steril, petugas proyek wajib sudah menyediakan segala peralatan, bahan sehingga petugas proyek tidak keluar_masuk area steril dan petugas wajib‘menjaga kebersihan serta taat pada aturan ruang steril) TYPEA (Catatan : Tdentifikasi upaya penutupan area, gunakan assesmen yang jelas, jenis barrier yang harus digunakan (Contoh barrier padat, dinding) apakah HEPA filter diperlukan? | area renovasi/konstruksi harus diisolasikan dari area yang ditempati selama |_konstruksi berlangsung dan harus bertekanan negative dibanding area sekitarnya) = Inspeksi dan kegiatan non invasive atau skala kecil dengan durasi pendek YA TIDAK Pelepasan bagian langit — langit untuk tujuan inspeksi visual, kurang dari 1 plafon per 50 kaki persegi Pengecatan (tanpa pengikisan dan pengamplasan) Pemasangan cover dinding (penyekatan) Pengerjaan saluran listrik Perbaikan perpipaan | | TYPEB : Kegiatan skala kecil/durasi pendek yang menciptakan debu minimal TIDAK | Instalasi kabel telepon dan computer | Akses lubang persiapan | Pemotongan atau pelubang dinding atau langit-langit dimana migrasi _debu dapat dikendalikan TYPEC Setiap pekerjaan yang menghasilkan debu yang tinggi sampai YA TIDAK Pengamplasan dinding untuk pengecatan atau pemasangan caver dinding _| Pelepasan Tantai plafon komponen dinding Diskripsi Pembongkaran bagian dinding atau langit-langit Deskripsi : Konstruksi dinding baru Pengerjaan saluran listrik diatas plafon/langit-langit | Kegiatan pengaturan kabel skala besar | Aktifitas apapun yang tidak dapat diselesaikan dalam satu shift kerja)AYPE D )Pembongkaran dan pembangunan proyek-proyek besar YA TIDAK ~ | Pembongkaran atau pelepasan langit-langit v Konstruksi baru (perlu ada asesmen berulang kali pada setiap fase konstruksi)_ Dari hasil asesmen diatas bahwa proyek konstruksi bangunan pembuatan Ruang OK Sentral Kelas ini tergolong T) Group 1 Group 2 Group 3 a Rendah Menengah Tinggi | oangat Tinggi 1. Area Kotor —) Perawatan pasien UGD ‘Unit onkologi 2. Tanpa Pasien/area dan tidak tercakup Radiologi Terapi radiasi we ee dalam 3 group/4 |] Recovery rooms Area klinis dimanapun Loundry Ruang maternitas [—] Chemo Cafetaria INK infusion Dietary (1 High dependency [[] Transplant Manajemen matrial | __ unit Pharmacy | priots preach Kamar bayi admixture | Penerimaan diri Pediatrik ruang bersih | sendiri/pemulangan |F=] Lab microbiologi [2] Kamar operasi | mer Unit sub akut Departemen |] Obat2an Nuklir |) jangka pig proses |] Echocardiography Farmasi dialysis sterilisasi Lab tidak spesifik | Endoskopi Katerisasi seperti group3 | [[] Area jantung Koridor umum — | __bronchoskopi Kamar (yang dilewati prosedur pasien,suplasi dan invasi pasien linen) rawat jalan | ‘Area anastesi | dan pompa | jantung Newborn intensive care unit Semua intensive careJika ada area yang tidak ada dalam daftar, hubungi tim PPI ~~ Aktivitas konstruksi (centrang) Kelompok resiko infeksi (cebtrang) TYPE A — Inspeksi dan kegiatan non invasif Group | : Risiko Rendah TYPE B - Kegiatan skala kecil, durasi pendek, debu minimal TYPE C— Aktivitas yang menghasilkan debu dengan level tinggi, membutubkan > 1 shift | Group 2: Risiko Menegah Group 3 : Risiko Tinggi kerja _ TYPE D — Konstruksi skala - Group 4 : Risiko Sangat Tinggi vu _|_ besar, durasi lama, iva membutuhkan shift kerja yang berkelanjutan | ft Construction Actvity / Risk Group Matrix ‘AKTIVITAS KONSTRUKSI Type [TypeB]TypeC] TypeD A KELOMPOK RISIKO INFEKSI | Rendah [ I I TL m/v Menengah | 1 u 1 | Vv Menengah — Tinggi iT TT THIv WwW Tinggi I TV | TvIv Cy) Ijin konstruksi diperlukan untuk konstruksi pada kelas III atau diatasnya (pada area dengan warna abu-abu) Setelah berjalannya proyek Setelah selesai proyek CLASS I konstruksi 1. Gunakan metode untuk ‘meminimalkan produksi debu dari operasi 2. Segera pasang kembali plafon yang dilepas untuk inspeksi visual 1. Bersihkan area kerja setelah selesai proyek CLASS I 1. Menyediakan sarana (terpal | 1 plastik) untuk mencegah Lap permukaan dengan desinfektandebu udara menyebar Gunakan penyemprotan dengan kabut air untuk mengontrol debu saat melakukan pemotongan Segel pintu yang tidak digunakan Blok dan tutup ventilasi udara Psang keset debu dipintu masuk proyek dan keluar proyek konstruksi Lepas atau isolasi sistem ‘Masukkkan limbah Konstruksi sebelum trasnportasi dalam \wadah tertutup rapat Pel basah dan/atau vakum dengan vacum filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja Lepas isolasi/pasang kembali sistem HVAC diarea proyek HVAC di area proyek dilakukan - Lepas atau isolasi sistem _ Jangan menghilangkan barier HVAC dimana proyek dari area kerja sampai proyek dilaksanakan untuk selesai dan sudah diinspeksi mencegah kontaminasi oleh komite dan tim PPI dan pada sistem perpipaan sudah dibersihkan seluruhnya Gunakan barier kritis oleh instalsai sanitasi | CLASS II (shetrock, plastik, plywood) untuk menyegel area dan memisahkan dengan area luar proyek atau gunakan | metode kontrol tabung (gerobak dengan penutup plastik dan ‘menghubungkan (dengan saluran yang tersege!) dengan unit filtrasi udara yang dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dimulai | Memastikan tekanan udara negatif dalam area proyek | dengan menggunakan sistem filtrasi udara dengan HEPA Masukkan limbah konstruksi kedalam lingkungan Lepas material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan serpihan dari sisa konstruksi \Vakum area proyek dengan vakum yang dilengkapi dengan HEPA filter Pel area dengan desinfektan Lepas isolasi atau buka kembali sistem HVAC diarea proyekkontainer tertutup dan tertutup rapat sebelum transport Tutup gerobak dan troli yang digunakan untuk ‘transpor material, apabila tidak ada penutup solid, gunakan penutup plastik yang diikat / dilakban. ~ Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek dilaksanakan untuk mencegah kontaminasi pada sistem perpipaan. Gunakan barier kritis (shetrock, plastik, plywood) untuk menyegel area dan ‘memisahkan dengan area luar proyek atau gunakan ‘metode kontrol tabung (Gerobak dengan penutup plastisk dan menghubungkan dengan saluran yang tersegel) dengan unit filtrasi udara yang dilengkapi vakum HEPA sebelum proyek dimulai. ‘Memastikan tekanan udara negatif dalam area dengan menggunakan sistem filtrasi udara dengan HEPA Segel lubang, pipa dan retakan dengan baiy bangunan sebuah anteroom mensyaratkan semua personel sehingga mereka dapat di vakum ‘menggunakan vakum HEPA sebelum keluar dari area proyek atau Sediakan ‘Jangan melepaskan barier dari area kerja sampai proyek selesai diinspeksi oleh K3RS dan PPI dan sudah dibersihkan seluruhnya oleh instalasi sanitasi lingkungan. Lepas material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan serpihan dari sisa konstruksi Masukkan limbah konstruksi ke dalam kontainer tertutup dan tertutup rapat sebelum transport Tutup gerobak dan troli yang digunakan untuk transport material apabila tidak ada penutup solid, gunakan penutup plastik yang diikat/dilakban ‘Vakum area proyrk dengan vakum yang dilengkapi dengan HEPA filter Pel area dengan disenfektan . Lepas isolasi atau buka Kembali sistem HVAc diarea proyekbaju coveroll yang dilepas sebelum keluar dari area proyek 4, Mensyaratkan semua pekerjaan yang masuk ke arah proyek untuk memakai penutup kaki, Penutup kaki harus dipakai setiap kali |___meninggalkan area proyek. Ketentuan tambahan untuk semua kelas 1, Memastikan adanya SDM dan peralatan untuk kebersihan lingkungan termasuk pel untuk debu, pel basah, sapu, ember dan sikat dsb, terutama untuk membersihkan debu dan lantai dan area yang dihuni, 2. Memastikan barier dengan area kerja disekitar area konstruksi mencakup area secara keseluruhan sampai area langit-langit menggunkaan barier berbahan polietylen yang disege! dengan ketat. 3. Segera bersihkan debu hasil konstruksi yang terlihat diluar area konstruksi 4. Konstruksi barier dan penutup sementara diatas langit-langit harus mencegah debu menyebar Pembuangan serpihan bangunan harus pada kontainer tertutup 6. Tentukan rute altematif untuk lalulalang orang disekitar lokasi bangunan 7. Tentukan rute dan pintu masuk khusus untuk pekerjaan konstruksi dan bahan material / sampah 8, Tentukan area penyimpanan material dan pengumpulan sampah 9, Lakukan relokasi untuk pasien risiko tinggi jauh dari area konstruksi, melatih dan mendidik pekerja konstruksi mengenai; PPI dan pengendalian paparan, bahan kimia berbahaya. Keselamatan dan pelaporan kecelakaan, first aid, APD, pelaporan gangguan lingkungan | yang tidak terduga (cat yang mengandung timbal, asbes dll) Ketentuan tambahan Tain = 1, Mobilisasi peralatan pekerja berkewajiban mematuhi protokol kesehatan 2. Pekerja berkewajiban menggunakan APD lengkap (helm, masker, rompi, sepatu safety 5) kontraktor berkewajiban menjaga kebersihan area kerjaIndentifikasi dan komunikasikan mengenai kegiatan monitoring yang akan dilakukan dan kemungkinan adanya modifikasi selama proyek berlangsung, Revisi tersebut dikomunikasikan dengan pengawas proyek dengan persetujuan Tim K3RS Temate, Ro PUN! 202) Petugas Pengumpul Data Pemohon (Mandor) Persetujuan K3RS PPL AS vicican (HeqwelpeyUn, CAA) (Miwa soem e Kee) (Nanaaaiory ) (DOKUMENTASI KEGIATAN RAPAT PRAKONSTRUKSI