Pengunaan obat sebelum admisi

□ Ya, dengan rincian sebagai berikut : □ Tidak menggunakan obat sebelum admisi
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
(Meliputi ; obat resep dan Non resep)
Cara
No. Nama Obat Dosis Frekuensi Tindak Lanjut Oleh DPJP Perubahan Aturan Pakai
Pemberian
□ Lanjut aturan pakai sama
1 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
2 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
3 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
4 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
5 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
6 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
7 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
8 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
9 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
10 □ Lanjut aturan pakai berubah
□ Stop

Tanggal / Pukul : Rekonsiliasi Obat Saat Admisi :

Membnadingkan Antara :
Daftar penggunaan obat sebelum admisi
Yang Melakukan Rekonsiliasi Obat : dengan
Resep / Instruksi Pengobatan saat admisi

(Nama Jelas dan Tanda Tangan