AXAΑΣΦΑΛΙ ΣΤΙΚΗ

ΜΙΧΑΛΑΚΟΠΟΥΛΟΥ48,11528ΑΘΗΝΑ
TΗΛ:2107268000,FAX:2107268121
Α.
Φ.Μ.:094005265Δ. Ο.Υ.
:Φ.Α.
Ε.ΑΘΗΝΩΝ
Α.
Μ.Α.Ε:12850/5/
Β/86/
30Γ.Ε.
ΜΗ:232201000

Ασφαλι
στήρι
οΑυτ
οκι
νήτ
ουSi
mpl
ePl
us
(
Τοπαρόνε
πέχε
ιθέ
σηΑπόδε
ιξηςΠαροχήςΥπηρε
σιώντ
ουΚ.
Φ.Α.
Σ.) ΑΘΗΝΑ,25Αυγούστ
ου2021
Κωδ.Συν
εργάτ
η:2423

Αρι
θμόςΑσφαλι
στηρί
ου:3185749/4 Ψηφι
ακόΣυμβόλαι
ο Επέ
τει
οςΣυμβολαί
ου:28.08 Αρι
θμόςΑπόδε
ιξης:82108107775

Συμβαλλόμε
νος/
Ασφαλι
σμέ
νος Καλύψε
ις Ασφ.
Κεφαλ. Ετ
.Καθ.
Ασφ.
ΓΚΑΓΚΑΒΟΥΖΗΜΑΡΙ Ατ ουΓΕΩ 01.Αστική_Ευθύνη_-_Σωματ ικές_Βλάβες____&_1.220.000,00_€
Ημερ.Γέ ννησης: 12-10-1969 Ημερ.Άδει
αςΟδήγ:12-10-1987 ___ανά_θύμα:
ΕΦΕΣΟΥ34 55132ΚΑΛΑΜΑΡΙ Α 02.Αστική_Ευθύνη_-_Υλικέ ς_Ζημιές_ανά___ &_1.220.000,00_€
Τηλ.
: Κιν
.Τηλεφ.
:6937822568 ___Ατύχημα:
Α.Φ.Μ:077110381 ΔΟΥ:ΚΑΛΑΜΑΡΙ ΑΣ 03.Υλι
κέ ς_Ζημι
ές_από_Αν ασφάλι στο_______&_____3.600,00_€
Email: gagavouzimaria@gmail.com ___Όχημα:
04.Φρον τί
δα_Ατυχήματ ος:________________&_______Ι σχύε ι
_€
Στ οιχεί
αΟδηγού 05.Φρον τί
δα_Ατυχήματ ος_με _Ρυμούλκηση:__&_______Ισχύε ι
_€
Οδηγόςτουοχήματος:Ιδιοκτήτης 06.Θραύση_Κρυστ άλλων ___________________
&_____1.000,00_€
ΓΚΑΓΚΑΒΟΥΖΗΜΑΡΙ Α ___(Απαλλαγή_€50,00):
Ημερ.Γέ
ννησης:12-10-1969 Ημε
ρ.Άδε
ιαςΟδήγ:12-10-1987 07.Οδική_Βοήθεια:______________________&_______Ι σχύε ι
_€
08.Νομική_Προστ ασία_(παρέ χεται_από_τη__&_____3.000,00_€
Δι
άρκειαΑσφάλι
σης ___DAS):
Από28.
08.
2021και
ώρα12:00μ.
μ.μέ
χρι28.
02.
2022και
ώρα12:
00μ.
μ. Ασφάλι στραΠρογράμματ οςSi mple_Plus_______________ @__133,42_€
Εκπτ ώσε ι
ςκαιΕπι βαρύνσε ις
Στοι
χείαΟχήματ
ος
Αρι
θ.Κυκλοφ. :ΝΗΥ1534 Χρήση:Ε. Ι
.Χ.
Εργ.Κατασκευής :VOLKSWAGEN Ημε ρ.1ηςΚυκλοφ.
:01.02.2008
Μοντέλο:POLO Θέσε ι
ς:5
Έκδοση:POLO (1390CC - 70 ΒάροςΟχήμ. :0
KυβικάΕκατ.:1.390 ΈδραΟχήμ. :ΘΕΣΣΑΛΟΝΙ ΚΗ
Ι
πποδ.Κι νητ
ήρα:KW: 0 HP:010
Πρόγραμμα«Οδηγώ λί γο-
OXI
Πληρών ω λί
γο»:
Λογαρι
ασμόςΑσφαλί
στρων
ΚαθαράΑσφάλιστ ρα: ______66,73 €
Δι
καίωμαΣυμβολαί ου: ______16,71 €
ΦόροςΑσφαλίστρων : ______12,53 €
ΤΕΟ Επικουρι
κόΚε φάλαι
ο: _______1,45 €
ΟλικάΑσφάλιστρα: ______97,42 €

Θαθέ λαμενασαςυπε νθυμί

σουμεπωςσύμφωναμετ οάρθρο169 τουΝόμου4261, ηασφαλι
στι
κήκάλυψηαρχί
ζειαπότ
ηνημε
ρομηνί
α
έναρξ
ηςτ ουασφαλι
στηρίουκαιμόνοε
φόσονέ
χουνκατ
αβληθε
ίταολικάασφάλι
στρα.
Παρατ
ηρήσε
ις:

Ασφαλι
στι
κόςδι
αμεσολαβητ
ήςμεσύμβασημετ
ηνΕτ
αιρε
ία:ΑΝΤΩΝΙΟΣΝΤΙΤΟΥΡΑΣ,ΑΕΜ:301701,ΑΦΜ:047089158.
Συντ
ονι
στήςμεσύμβασημετηνΕτ
αιρε
ία:Ι
ΩΑΝΝΗΣΛΟΥΚΑΝΙ ΚΑΣ,Κωδι
κόςΑΧΑ:425,ΑΕΜ:301646,ΑΦΜ:027405758.

Αρ.
Παραστατ
ικούMyDat
a: 82108107775
Hμ.
ΈκδοσηςMy Dat
a: 28.08.2021

Μεε
κτί
μηση,

ΑνδρέαςΝικολάου ΑντωνίαΠαυλί
δου
Δι
ευθυν
τήςΑνάληψηςΚι
νδύν
ων Επικε
φαλήςΔι
αχεί
ρι
σης
Ασφαλί
σεωνκατάΖημι
ών Συμβολαί
ων
 Παρακαλούμεναπροσέ
ξετ
ειδι
αίτ
ερατ
απαρακάτ
ω

Αίτ
ησηΑσφάλι
σης-Ορθότ ητ
ατ ωνστ οι
χεί
ων
• Τοπαρόνασφαλι
στήρι
οκαταρτί
στηκεμεβάσητ
αστ
οιχε
ίατ
αοποί
αμαςδηλώσατ
εμετ
ηνΑί
τησηΑσφάλι
σηςκαιμεβάσηαυτ
άταστ
οιχε
ία
εκτι
μήθηκεοκί ν
δυνοςκαι καθορί στηκαντ αασφάλι στ ρα.
• Σαςπαρακαλούμεν αε λέγξ ε
τεμεπροσοχήτ απροσωπι κάσαςστ οιχε
ία,ταστ οιχε
ίατουοδηγούκαι τ
ουοχήματ όςσας(
ιδι
αίτε
ρατοναριθμόζημιών,
τηνημερομηνίαγέννησηςκαιτ ηνημε ρομηνίαέκδοσηςτ ηςάδειαςοδήγησης ,τηδικήσαςαλλάκαιτ ουοδηγού)πουαν αγράφοντ
αιστην1ησε λί
δα
τουασφαλιστηρίουκαι ταοποί απροέ ρχονταιαπότ ηνΑίτησηΑσφάλι σηςπουμαςυποβάλλατ ε
.
• Σεπε ρίπτωσηπουκάποι οαπότ αστ οι
χεί
απουμαςδηλώσατ εστ ηνΑί τησηΑσφάλισηςε ίν
αιδι αφορετ
ικόαπόαυτ όπουαν αγράφε τ
αιστ ο
ασφαλιστήρι
ο,έχετεδικαίωμαε ν
αν τί
ωσης( βλ.4ησε λίδαασφαλιστηρίου).
• Εφιστούμετηνπροσοχήσαςσεόσαπροβλέ πον ταιστ οάρθρο7 τ ωνόρωντ ουασφαλιστηρί
ουγι ατ ι
ςυποχρεώσει
ςσαςκατ άτ ησύν αψητ ης
σύμβασηςκαι τι
ςσυν έπειεςσεπε ρίπτ
ωσημητ ηρησήςτ ους.
• Παρακαλούμεν αμαςε ν
ημε ρών ε τεάμεσαγι αοποι αδήποτεμεταβολήε πέρχεταισταστοι
χείαεπικοι
ν ωνί
αςπουμαςέ χετεδηλώσει(ηλε
κτρονική
διε
ύθυνση,κινητότηλέφων ο,ταχυδρομι κήδιεύθυνση) ,ώστεναυπάρχε ιδιαρκήςε πι
κοι
νωνίαμαζίσας.

ΌροιΠρωτ οε κδιδόμενουΑσφαλι στηρίου

• Σαςπροτ εί
νουμεν αδιαβάσετεμεπροσοχήτ ουςόρουςτουασφαλι στηρί
ουσας,στουςοποί
ουςπε ριγράφονταιοικαλύψειςπουέ χετ
εεπιλέξε
ιγια
τηνασφάλισητ ουοχήματόςσας .
• Τοασφαλι στήριόσαςδιέπεταιαπότ ηνισχύουσαν ομοθεσίακαιτ
ουςόρουςασφάλι σηςπουεπισυνάπτ οντ
αιστ οπρωτ οε
κδιδόμενοασφαλιστ
ήριο
καιαποτελούναν απόσπαστομέ ροςτου.
• Συμφων ε
ίταιότισεπε ρί
πτωσηδι ακοπήςτ ηςασφάλισηςπρι ναπότ ηλήξητης,θαεπιστ
ρέφον
ταιτ αασφάλι στραπουαν τιστοι
χούνστοδιάστημα
απότ ηνημε ρομηνίαδιακοπήςέ ωςτ ηλήξ η,αποκλε ι
στικάκαιμόν ονεφόσοντοόχημαδε νβρίσκε ταιστηνκατ οχήτουασφαλι σμέν
ουλόγω
μεταβί
βασηςήκλοπήςήολι κήςκατ αστροφήςτου.
Οδηγί
εςκαιπροϋποθέ
σει
ςπρογράμματ
ος«Οδηγώ λί
γο-Πληρώνω λί
γο»
Ενημε
ρωθείτεγιατ
οπρόγραμμα "
Οδηγώ λίγο-Πληρώνω λί
γο"απότ
οΤμήμαΕξ
υπηρέ
τησηςΠε
λατ
ώντ
ηςAXAήτ
ονασφαλι
στι
κόσαςσύμβουλοκαι
επωφεληθε
ίτεέκπτ
ωσηςέως20% σταασφάλιστ
ράσας.
ΌροιΑνανεωτηρί
ου
Κατάτηναναν
έωσητουασφαλι
στηρίουσαςσυνεχί
ζουνν
αι σχύουνοιόροιτ
ουπρωτ
οεκδι
δόμε
νουασφαλι
στηρί
ου.Σεπε
ρίπτ
ωσητ
ροποποί
ησηςτ
ων
όρωνκατάτ
ηνανανέ
ωσητουασφαλιστηρί
ουσαςθασαςενημερώσουμεεγγράφως
.

Εξαιρέ σε ιςΑστ ι
κήςΕυθύνηςκαιΣυμπληρωματ ικώνΚαλύψε ων
• Εφι στ ούμετ ηνπροσοχήσαςστ ιςΓενι
κέςΕξ αιρέσει
ς(άρθρο18), στι
ςΥποχρε ώσειςσας( άρθρα7 και8) καθώςε πίσηςκαιστ ι
ςεξαιρέσειςπου
αναγράφον τ
αι σταλοι πάάρθρατ ωνκαλύψε ων .
• Επί σης ,εφιστούμετ ηνπροσοχήσαςσυγκε κριμέναγιατηνυποχρέ ωσήσαςν αδηλών ετεόλουςτ ουςν έουςοδηγούςπουοδηγούντ οόχημάσας ,οι
οποί οιδε νέχουνσυμπληρώσε ιτο23οέ τοςηλικίαςτουςήπουέ χουναποκτ ήσειδίπλωμαοδήγησηςσεχρον ικόδιάστημαμικρότεροτ ων2 ετών
απότ ηστ ιγμήέ ναρξηςτ ηςασφάλι σήςτους.
• Πε ριορι σμοίκαιΕξ αι
ρέ σειςαπό Δι εθνείςΚυρώσε ι
ς:Δε νθα σαςαποζ ημι
ώσουμεσεπε ρίπτωσηπουηπαροχήκάλυψηςήπληρωμή
αποζ ημίωσηςθαμαςε κθέσεισεκύρωση,απαγόρε υσηήπε ριορι
σμόπουε πιβάλλεταιαπόαποφάσε ι
ςτ ουΟργαν ισμούΗν ωμένωνΕθν ώνήαπό
εμπορι κέςήοι κονομικέςκυρώσε ι
ς,νόμουςήκαν ονι
σμούςτ ηςΕυρωπαϊ κήςΈν ωσης ,τουΗν ωμέ νουΒασι λεί
ουήτ ωνΗν ωμέ νωνΠολι τει
ών
Αμε ρικής .
• Σύμφων αμετ ηνισχύουσαν ομοθεσίαγιατα«αν ασφάλισταοχήματ α»εί
ναισημαν τι
κόν ακατ αβάλε τεταασφάλι στράσαςέ ωςκαιτ ηνημε ρομηνία
έναρξ ηςτ ουν έουασφαλι στηρί
ουσας ,αποφε ύγονταςοποιοδήποτεχρονι
κόκε νόασφάλι σης.Εάνε κκρεμείπρόστιμοήδι οι
κητι
κήκύρωσηλόγωμη
ασφάλι σηςοχήματ ος,πρέ πειπρώτ αναπληρώσε τετοσχετι
κόποσόκαιμε τάν αασφαλι στεί
τε.Εάνδε νέχειακολουθηθείαυτήησε ι
ράκαιέ χετε
πληρώσε ιταασφάλι στράσαςπρι ντοπρόστ ιμοήτ ηδιοι
κητι
κήκύρωση,ηασφάλι σηδε νισχύεικαιτ αασφάλι στραθασαςε πιστ
ραφούναπότ ην
ΑΧΑΑσφαλι στική.
Αξί
αΑσφαλισμέ νουΟχήματ ος
• Σαςπαρακαλούμεν αε λέγχετ
εανηαξ ίατ ουασφαλι σμέ
ν ου οχήματόςσας ,πουαν αγράφε
ταιστονπί ν
ακα καλύψεωντουασφαλιστηρίου,
αντ
αποκρίν
εταιστηντρέχουσαεμπορι
κήαξίατουκαιναμαςε ν
ημε ρώσετεσεπε ρί
πτωσηπουδε νσυμφωνείτ
επροκειμέν
ουναπροχωρήσουμεσε
μετ
αβολήτου.
• Σεπερί
πτωσηαποζ ημίωσηςτοποσόπουθασαςκατ αβληθείδενμπορε ίν
αυπε ρβαίν
ει:(α)τηντ
ρέχουσαεμπορι
κήαξ ί
ατουοχήματ
όςσαςκατ άτη
στι
γμήτηςζημιάςή(β)τοασφαλισμέν
οκεφάλαιοπουαναγράφε ταιστονπίνακακαλύψε ων,οποι
οδήποτεε
ίναιμι
κρότε
ρο.

Δικαι
ώματ αΕναντί
ωσης
Σαςενημε
ρώνουμεότιέ
χετ
εταδι
και
ώματ
αεν
αντ
ίωσηςπουπε
ριγράφον
ται
στην4ησε
λίδατ
ουασφαλι
στηρί
ου.

ΔιαδικασίαΑποζ ημίωσης
Σεπε ρίπτωσηε πέλευσηςζημι
άςσαςσυν ι
στούμεν αε πικοιν
ωνήσετεάμεσαμαζ ίμαςστ ατ ηλέφωνα801 111 222 333 (απόστ αθερό)και
210 726 8000 καιε μείςθαφρον τί
σουμεν αέ ρθουμεστ οντόποπουθαορί σετεγιαν ασυμπληρώσουμετ αέ ντυπατ ης«ΔήλωσηςΤροχαί ου
Ατυχήματος» και«Αί τηση Αποζημί
ωσης ».Μετ ηνσυμπλήρωση τ ωνε ν
τ ύπωνθα ξ εκι
νήσειη διαδι
κασία διακανονισμού καικατ αβολήςτης
αποζ ημί
ωσήςσαςσύμφων αμετ αόσαπροβλέ πονταιαπότ ηνομοθεσί
ακαιτ ουςόρουςτ ουασφαλιστηρί
ουσας .Τασχε τι
κάέ ντ
υπα«Δήλωσης
ΤροχαίουΑτ υχήματος»και«ΑίτησηςΑποζ ημίωσης »βρί σκοντ
αιεπισυναπτόμενακαιστ ουςόρουςτ ουπρωτ οεκδιδόμενουασφαλι στηρίουσας.Σε
περίπτωσηπουε πιθυμεί
τενασαςαποστ ε
ίλουμεν έ
αέ ντυπασαςπαρακαλούμεν αε πι
κοιν
ων ήσετεμαζίμας.

Γιαοποι
αδήποτεπληροφορίαήδιευκρί
νισημπορεί
τεναεπι
κοι
νωνεί
τεμετ
οΤμήμαΕξ
υπηρέ
τησηςΠε
λατ
ώντ
ηςAXAστ
ατηλέ
φωνα
801111222333(
απόστ αθε
ρό)και2107268000,24ώρεςτ
ο24ωρο.
Υποδε
ίγματ
αΔηλώσε
ωνΕναντ
ίωσης:

Προςτ
ην
AXAΑσφαλιστι
κή
ΜΙΧΑΛΑΚΟΠΟΥΛΟΥ48
11528ΑΘΗΝΑ

Συστ
ημέ
νημεαπόδε
ιξηπαραλαβής
Δήλωσηε
ναντ
ίωσης(άρθρου2παρ.5τουΝ.2496/
1997)

Σαςδηλώνωτ ηνε
ναντί
ωσήμουωςπροςτοπερι
εχόμε
νοτουμεαριθ.3185749/4
ασφαλι
στηρί
ουΚλάδουΑυτοκι
νήτ
ουπουμουπαραδώσατ
ε,δι
ότιτ
οπε ρι
εχόμενότ ουπαρε
κκλί
νειαποτ
ηναί
τησηγι
αασφάλι
σηπου
σαςυπέβαλασταεξήςσημε
ία:

Κατόπι
ντούτουημε
ταξ
ύμαςσύμβασηασφάλι
σηςε
ίναιάκυρηε
ξαρχήςωςμηδέ
ποτ
εγε
νόμε
νηκαιουδε
μίαι
σχύέ
χειτ
οπαραπάνω
ασφαλι
στήρι
οπουμουπαραδώσατ
ε.

Ημερομηνί
α
Ο/Ηδηλών/ούσα

(
υπογραφή)

Προςτ
ην
AXAΑσφαλιστι
κή
ΜΙΧΑΛΑΚΟΠΟΥΛΟΥ48
11528ΑΘΗΝΑ

Συστ
ημέ
νημεαπόδε
ιξηπαραλαβής
Δήλωσηε
ναντ
ίωσης(άρθρου2παρ.5τουΝ.2496/
1997)

Σαςδηλών ωτηνεναντ
ίωσήμουωςπροςτησύναψητηςμεταξ
ύμαςασφάλι
σηςδυνάμε
ιτουασφαλι
στηρί
ουμεαρι
θμ.
3185749/4 ΚλάδουΑυτοκι
νήτ
ουπουμουπαραδώσατ
εδιότ
ι:

• Δενπαρέ
λαβαέγγραφομετ
ιςπληροφορί
εςπουπροβλέποντ
αιαπότ οάρθρο150τ
ουνόμου4364/
2016.
• Τοασφαλι
στήρι
οπουπαρέλαβαδενπερι
λαμβάνε
ιγε
νικούςκαιε
ιδι
κούςόρους
.

Κατόπι
ντούτουημε
ταξ
ύμαςσύμβασηασφάλι
σηςε
ίναιάκυρηε
ξαρχήςωςμηδέ
ποτ
εγε
νόμε
νηκαιουδε
μίαι
σχύέ
χειτ
οπαραπάνω
ασφαλι
στήρι
οπουμουπαραδώσατ
ε.

Ημερομηνί
α
Ο/Ηδηλών/ούσα
Ενημε
ρωτ
ικόΈντ
υπο*
Πληροφορι
ών*
(
Άρθρο150,τ
ουΝόμου4364/
2016)

1.Επων υμία
ΑΧΑΑσφαλ ι
στι
κήΑ. Ε.
2.Έδρατ ηςΑσφαλ ιστι
κήςΕπι χει
ρήσε ως
ΜΙΧΑΛΑΚΟΠΟΥΛΟΥ48,11528ΑΘΗΝΑTΗΛ: 2107268000,FAX:2107268121,Α. Φ.Μ. :094005265,Δ. Ο.Υ.
:Φ.Α.
Ε.ΑΘΗΝΩΝ,
Α.Μ.Α.Ε:12850/5/Β/86/30Γ.Ε.ΜΗ:232201000
3.ΤοΕφαρμοστ έοΔί καιοτηςΑσφαλ ιστικήςΣύμβασης
Τοεφαρμοστ έοδίκαιοε ί
ναιτοελληνι
κ ό.
4.Τρόποςκ αιχρόνοςδι αχεί
ρισηςαιτημάτ ωνκ αιπαραπόνων
Τρόπος :
Α.Σχε τι
κάμετ ααιτήματ α:Ο συμβαλλ όμεν οςήτ αασφαλι
σμέναμέ λ ημπορούνν αυποβάλ λουναιτήματ αα)συμπληρώνοντας
τησχε τι
κήφόρμαε πικοινωνίαςπουβρί σκ εταιστοσύνδε
σμο:https://www.axa.gr/el/epikoinonia/contact/,ήβ)αποστέ
λλοντας
e-mailστ ηνηλεκτ
ρον ικήδιεύθυνσηinfo@ax a.gr
,ήγ)αποστέλλ ονταςf axστο+302107268121, ήδ)τ αχυδρομι
κάήτηλεφωνικά
σταστ οι
χε ί
ατηςΕτ αιρείαςπουαν αφέ ρονται παραπάνω.
Β.Σ χετικ
άμετ απαράπον α:Οσ υμβαλ λόμε
νοςήτ αασφαλισμέ
ναμέλημπορούνναυποβάλ
λουνπαράπον
αα)
συμπλ ηρώνονταςτ ηφόρμαυ ποβολ ήςπαραπόν ουπουβρί σκετ
αιστοσύνδε
σμο:
https://www.axa.gr/el/epikoinonia/complain-form ,ήβ)αποστέ
λλοντ
αςe-mailστ
ηνηλεκ
τρονι
κήδιε
ύθυνση
compl
aint
sdepar
tment
@axa.gr
,ήγ)αποστ
έλλοντ
αςfaxστ
ο+302107268850,ήδ)τ
αχυδρομι
κάπροςτην
AXAΑΣΦΑΛΙ ΣΤΙ
ΚΗΑ.Ε.,τ
μήμαΠαραπόνων,ΜΙΧΑΛΑΚΟΠΟΥΛΟΥ48,ήε)τηλε
φωνικάστο+302107268328στ
οτμήμα
ΠαραπόνωντηςΕται
ρεί
ας.
Χρόνος:ΗΕτ αιρεί
αε ν
τός30ημε ρώναπότ ηνημέραπαραλ αβήςτουαι τήματοςήπαραπόν ουτ ουσυμβαλ λ
όμε νουήτ ου
ασφαλισμένου ,θααποσ τε
ίλειέγγραφηκ αι
αιτι
ολογημένηαπάν τηση.Εάνδε νε ί
ναισεθέ σηναδώσε ιαπάντηση,ε ντ
όςτ ου
προβλεπόμεν ουχ ρονι
κούπεριθωρί ουθαεξηγεί
τουςλ όγουςκαθυσ τέρησηςαν αφέρονταςκατάπροσέ γγι
σητ ονε κτ
ιμώμενο
χρόνοολ οκλήρωσης .Σεπερίπτωσ ηπουοιαιτ
ιώμενοιδενμε ί
νουνικαν οποι
ημένοι,μπορούννααπε υθυνθούνσεΑρχ ές
Προστασίαςτ ουΚατ αναλωτή,όπωςπ. χ
.ηΤράπεζατ ηςΕλλάδος,ηΓ εν ι
κήΓραμματ εί
ατουΚατ αναλωτήκ αιοΣ υνήγορος
τουΚατ αναλωτ ή,γιατηνεξωδικασ τι
κήεπί
λυσητουπροβλ ήματόςτ ουςκ αισεπερίπτωσηαποτυχ ί
αςαυτήςε νώπιοντ ων
αρμοδίωνΔι κασ τ
ηρίων.

Δήλωσηπροςτ
ην
AXAΑΣΦΑΛΙ
ΣΤΙ
ΚΗ,ΜΙ
ΧΑΛΑΚΟΠΟΥΛΟΥ48,11528ΑΘΗΝΑ
Παρακαλούμεόπωςτ
οπαρόνυπογραφε
ίαπότ
οΣυμβαλλόμε
νοκαιε
πιστ
ραφε
ίστ
ηνΑΧΑΑΣΦΑΛΙ
ΣΤΙ
ΚΗ.

Αναφορικάμετηνε πεξεργασί
ατωνπροσωπι κώνδε δομένωνμουπουπε ρι
έχονταιστ
οπαρόνέ γγραφοήθαπε ριέλθουνστην
ΑΧΑΑσφαλ ι
στι
κήΑ. Ε.
,κ ατ
άτηδιάρκει
ατηςσυμβατ ι
κήςμαςσχέ σης,ουπογράφωντ οπαρόν :
_____________________________________________________________________________________________________
έλαβαγνώση,συμφων ώ,αποδέχομαικαιδηλώνω ρητώςκ αιε
γγράφωςότ ι
:

 ΗΕτ αιρείαμετ ηνε πων υμία« ΑΧΑΑσ φαλ ι

σ τ
ικήΑ.Ε.»(εφεξήςηΕτ αιρεία)θατ ηρε ίσεαρχ εί
οσ τ αγραφε ίατηςκαιθα
επεξεργάζ ε
τ αι τ
απροσωπι κάδε δομέ ν α,σ ύμφων αμετ ηνισχύουσαν ομοθε σία,πουθαπε ρι
έ λθουνσ τηνκ ατοχήτης
κατάτ ηνδι άρκ ει
ατ ηςσ υ μβατ ι
κ ήςμαςσ χέσης,μεσ κοπότ ηνυποσ τήριξ
η,προώθησ η,εκτέλεσητ ηςσυ μβατ ι
κής
σχέσηςκ αι συμμόρφωσ ήτ ηςμετ ι
ςε κ άσ τοτεισ
χύ ουσεςαπαι τ
ήσ ειςπουε πιβάλ λονται απόνόμους ,καν ονι
σμούςκαι
αποφάσε ι
ςΡυ θμιστικώνΑρχ ών.ΗΕτ αι ρείαγιατου ςπροαν αφε ρόμε νουςσκ οπούςθαδι αβιβάζ ειταε νλ όγω
προσωπι κάδε δομένασ εάλ λαφυ σι
κ άπρόσ ωπατ ηςί δι
αςΕτ αιρείας ,σεθυγ ατ ρικέςε τ
αιρείεςτ ουΟμί λουΑΧΑσ την
Ελλάδακ αιστοε ξωτ ερικό,σ εσ υνεργ αζ όμενεςεταιρε ί
εςστ ηνΕλ λ άδακ αι στοε ξ
ωτ ερικόήσεόποι ονάλ λοαποδέκτ
η
απαιτείταιεκτ ουν όμου.
 Δηλών ωότ ι μουγ ν
ωσ τ οποι ήθηκαντ αδι καιώματάμουσύ μφων αμετ ηνισχ ύουσ αν ομοθεσ ί
αγ ιαταδε δομένα
προσωπι κούχ αρακ τήρακ αι συγκ εκριμέ νατ οδικαίωμαλ ήψηςπλ ηροφορι ώνσ χετι
κ άμεόλ ατ αδε δομέ ναπροσωπικού
χαρακ τήραπουμεαφορού νκ αι τ
οδι κ αίωμαπροβολ ήςαν τιρρήσε ωνγ ι
ατ ηνε πεξεργασίαδε δομέ νωνπουμε
αφορού ν.

Τόπος
/Ημερομην
ία:
_____
___
___
___
_
Ο/Ηδηλών
/ούσα

(
Υπογ
ραφή)