Tel: 012 404 2300 • Faks: 086 6828 226 • elizmal@vpath.co.za
4: April 2011
Laat-aanvangs Hipogonadisme
Diagnose en Behandeling van Androgeen Gebreksindrome in Mans
Dr Job Ubbink, FRCPath (London)
Inleiding
'n Testosteroongebrek kan verskeie oorsake hê en mag mans
van alle ouderdomme beïnvloed. By middeljarige en ouer mans
word na testosteroongebrek verwys as androgeen gebrek-
sindroom van die verouderende man, testosteroon
gebreksindroom (TGS), of laat-aanvangs hipogonadisme. Die
Endokriene Vereniging (VSA) definieer manlike hipogonadisme
as 'n kliniese sindroom wat voortvloei uit die onvermoë van die
testes om fisiologiese vlakke van testosteroon en die normale
aantal spermatozoa te produseer a.g.v. ontwrigting van een of
meer vlakke van die hipotalamus-pituïtêre klier -testes aksis.
Daar word onderskei tussen primêre en sekondêre hipogona-
disme; eersgenoemde word deur testikulêre versaking verklaar,
terwyl laasgenoemde die gevolg is van van sentrale defekte wat
die pituïtêre klier en/of hipotalamus behels. Gekombineerde
primêre en sekondêre testikulêre versaking kan ook voorkom, bv
by genetiese hemochromatose, waar die deponering van yster in
beide die testes en pituïtêre klier mag voorkom en dus die
normale fisiologiese funksie van beide kliere kan aantas. Soos
wat die persentasie ouer mense in die bevolking toeneem, word
TGS 'n algemene afwyking in ouer mans, maar die diagnose
word dikwels gemis en nie behandel nie.
Die Endokriene Vereniging (VSA) het onlangs 'n bewys-
gebaseerde (eng: evidence-based) praktiese riglyn wat handel
oor die diagnose, behandeling en monitering van mans met TGS
gepubliseer1. In hierdie uitgawe van Pat-Langs word genoemde
vereniging se riglyne opgesom.
Diagnose en Evaluering
Daar word aanbeveel dat die diagnose van 'n androgeen gebrek
slegs in mans met volgehoue kliniese simptome en tekens wat
verband hou met 'n testosteroongebrek en wat onmiskenbare lae
serum testosteroonvlakke het, gemaak word. Sifting vir
androgeengebrek in mans wat gesondheidsorg vir onverwante
toestande ontvang word nie aanbeveel nie.
Spesifieke simptome en tekens wat 'n androgeengebrek mag
aandui sluit die volgende in: verminderde libido en seksuele
aktiwiteit, minder spontane ereksies, ongemak van die borste en
ginekomastie, verlies van aksillêre- en pubiese beharing,
verminderde noodsaak om te skeer, kleiner of krimpende testes,
onvermoë om kinders te verwek, lae of zero spermtelling, verlies
aan hoogte, lae trauma frakture, lae beendigtheid en gloede.
Minder spesifieke simptome sluit in: verminderde energie,
motivering, inisiatief en selfvertroue; swak konsentrasievermoë
en geheue, slaapversteurings en toename in slaperigheid,
geringe anemie (normokromies, normositêr – in die vroulike
reikwydte), verminderde spiermassa en krag, asook toename in
liggaamsvet en liggaamsmassa indeks.
Bepaling van serum testosteroonkonsentrasie word aanbeveel
vir pasiënte wat bogenoemde simptome ondervind. Serum
testosteroonkonsentrasie moet verkieslik op 'n oggend
Volume 4, No.
bloedmonster (tussen 08h00 – 10h00 geneem) bepaal word,
omdat testosteroon konsentrasie in die sirkulasie 'n diurnale
ritme vertoon met 'n vroegoggend piek konsentrasie.
Verwysingsreikwydtes is gestandardiseer m.b.t. oggend
testosteroonkonsentrasies, en 'n laat namiddag bloedmonster
mag dus lei tot 'n vals diagnose van 'n androgeengebrek.
Aangesien luteiniserende hormoon (LH) en testosteroon
sekresie episodies is en 'n enkele lae serum testosteroon
konsentrasie dus 'n toevallige waarneming mag wees, behoort 'n
lae serum testosteroonkonsentrasie altyd met 'n tweede
bepaling bevestig te word. Insgelyks impliseer 'n serum testos-
teroonkonsentrasie binne verwysingslimiete nie noodwendig
voldoende androgeenstatus nie. Die rede is dat testosteroon
hoofsaaklik aan sekshormoon bindende globulien (SHBG)
gebind is. Indien die SHGB konsentrasie verhoog is, mag die
totale serum testosteroon konsentrasie normaal voorkom, maar
die biobeskikbaarheid van testosteroon is egter wel verlaag. Dit
is dus standaardpraktyk by Vermaak en Vennote Patoloë om 'n
SHBG bepaling saam met elke versoek om 'n testosteroon
bepaling uit te voer en om die biobeskikbare fraksie van testos-
teroon te bereken ten einde nie 'n diagnose van TGS te mis nie.
Dit is belangrik om te besef dat 'n lae serum testosteroon status
tydelik mag wees a.g.v. siekte, die gebruik van medikasie
insluitende opiate, digoksien, ketokonasool, spironolaktoon en
tetrasiklien, asook hoë dosisse glukokortikoïede. Gereelde
inname van alkohol, eetversteurings, en oormatige fisiese
oefening mag ook tydelik tot lae serum testosteroonvlakke
aanleiding gee. Kliniese korrelasie om laboratorium bevindinge
te vergelyk met ander diagnostiese inligting en pasiënt-
geskiedenis word aanbeveel.
Sodra subnormale serum testosteroonkonsentrasies met 'n
tweede bepaling bevestig is, en die algemene oorsake van
hipoandrogenisme uitgesluit is, word die bepaling van serum LH
en follikel stimulerende hormoon (FSH) aanbeveel ten einde
tussen primêre en sekondêre hipogonadisme te onderskei. By
primêre hipogonadisme word serum LH en FSH konsentrasies
hoër as die boonste verwysingslimiet verwag, omdat onvol-
doende sirkulerende testosteroonvlakke geen inhiberende effek
uitoefen op die vrystelling van gonadotrofiene vanaf die pituïtêre
klier nie. In teenstelling hiermee, word sekondêre hipo-
gonadisme gesuggereer deur lae of laag-normale LH en FSH
konsentrasies. In laasgenoemde geval word verdere
laboratoriumtoetse aanbeveel om die etiologie van
hipotalamiese / pituïtêre klier wanfunksie te ondersoek. Hierdie
evalering sluit die bepaling van serum prolaktien konsentrasie
(om 'n prolaktinoom uit te sluit), 'n ysterstudie (om ysteroor-
belading soos kan voorkom in hemochromatose uit te sluit),
pituïtêre klier funksie toetse en magnetiese resonans beelding
van die sella turcica in. By talle pasiënte word geen spesifieke
oorsaak van sekondêre hipogonadisme gevind nie en 'n
diagnose van idiopatiese hipogonadotrofiese hipogonadisme
word dan gemaak. Die diagnostiese evaluering van 'n pasiënt
met moontlike TGS word in die figuur opgesom.
 Geskiedenis en fisiese simptome/tekens
Oggend totaal T Normale T
+ SHBG
Lae T #
Sluit omkeerbare siekte, geneesmiddels, voedingstekorte uit Opvolg
Herhaal T
SHBG + LH+FSH
Bevestigde lae T
Lae T, lae of normale LH+FSH Lae T, Hoë LH+FSH Normale T, LH+FSH
(sekondêre hipogonadisme) (primêre hipogonadisme)
Prolaktien, ysterstudie, ander
pituïtêre hormone, MRI
Testosteroonvervanging
Sodra 'n diagnose van TGS gemaak is, ontstaan die vraag of die
androgeengebrek met testosteroonvervanging behandel
behoort te word. Testosteroonvervanging is nie aangedui by
pasiënte met metastatiese prostaatkanker of borskanker nie.
Daar is 'n hoë risiko vir nadelige uitkomste by pasiënte met:
1. n serum PSA konsentrasie > 4 ng/ml
2. n hematokrit > 50%
3. swak gekontroleerde kongestiewe hartversaking
4. ernstige lae urienweg simptome wat verband hou met
benigne prostaat hipertrofie
Verder mag behandeling met testosteroon spermatogenese
onderdruk en is dus nie aangedui in hipogonadale mans wat
vrugbaar wil wees nie.
Testosteroon gebrekkige mans waarby bogenoemde toestande
nie aanwesig is nie, mag testosteroonvervangingsterapie onder-
gaan nadat hulle ingelig is oor die voordele en moontlike newe
effekte van testosteroon behandeling. Algemene behandelings-
opsies behels testosteroon cypionate 200 – 400 mg elke 3-4
weke, of testosteroon undecanoate, 1000 mg elke 10 -14 weke,
of Sustanon 250 mg IMI elke 4 weke. Testosteroon inplantings is
ook beskikbaar: 600 mg elke 4 -5 maande. In die VSA word
testosteroonplakkers of 'n testosteroongel dikwels gebruik vir die
transdermale toediening van testosteroon. Hierdie produkte is
egter nie in Suid Afrika beskikbaar nie.
Testosteroonvervanging in mans met seksuele disfunksie is
aangetoon om libido te verhoog, maar teenstellende resultate is
in kliniese studies gevind m.b.t. die effek van testosteroon op
erektiele disfunksie2. 'n Onlangse meta-analise van 16 gepu-
bliseerde studies het bevind dat 57% van pasiënte op
testosteroonvervanging verbeterings in erektiele disfunksie
ondervind het2. By ouer mans met 'n lae serum testosteroon-
konsentrasie (<9.7 nmol/L), het testosteroon-vervanging gelei tot
'n vermindering in vet massa en tot 'n toename in vetvrye
liggaamsmassa in vergelyking met plasebo behandelde
kontroles. Testosteroonvervanging in die androgeen gebrekkige
bejaarde is aangetoon om lumbale beendigtheid met tot 2% te
vermeerder, maar hierdie effek kon nie bevestig word op
femorale nek beendigtheid nie. Testosteroonvervanging het
verband gehou met met 'n groter verbetering in handgreep
sterkte indien vergelyk met plasebo behandelde kontroles.
Studies wat die effek van testosteroon behandeling op lewens-
kwaliteit, depressie en kognisie bestudeer het, het ongelukkig
teenstrydige resultate opgelewer. Die Endokriene Vereniging
(VSA) beveel aan dat die keuse van tetosteroon terapie aan
mans op hoë dosis glukokortikoïed behandeling aangebied word
omdat testosteroonvervanging aangetoon is om vetvrye
liggaamsmassa te verhoog en om been minerale digtheid te
verhoog1.
Potensiële newe-effekte van testosteroonvervanging sluit
eritrositose, aknee, 'n olierige vel , opsporing van subkliniese
prostaatkanker, groei van metastatiese prostaatkanker,
verminderde spermproduksie en laer vrugbaarheid in. Minder
algemene newe-effekte sluit ginekomastie, manlike-patroon
kaalhoofdigheid, groei van borskarsinoom en die induksie of
verslegting van obstruktiewe slaapapnee in.
Dit is noodsaaklik dat die geneesheer die moontlike voor- en
nadele van testosteroonvervanging aan die pasiënt sal
verduidelik sodat 'n ingeligte besluit geneem kan word om
testosteroonvervanging te neem aldan nie.
Monitering van testosteroonvervanging.
Pasiënte wat testosteroonvervanging neem behoort na 3-6
maande en vervolgens jaarliks, geëvalueer te word ten einde vas
te stel of simptome verbeter op die behandeling, en of die pasiënt
aan enige newe-effekte lei. Daar word aanbeveel om serum
testosteroon konsentrasie na 3-6 maande na aanvang van
testosteroon behandeling te bepaal. Serum testosteroon
konsentrasie behoort 5 uur na inname van orale testosteroon-
preparaat bepaal te word. Die oogmerk behoort te wees om
serum testosteroon konsentrasie tot die mid-normale reikwydte
te verhoog. Pasiënte wat met IMI testosteroon behandel word,
se serum testosteroonkonsentrasie kan kort voor die volgende
inspuiting gekontroleer word en die inligting kan gebruik word om
die doseringsinterval aan te pas sodat serum testosteroonkon-
sentrasies in die mid-normale reikwydte gehandhaaf word.
Hematokrit en serum PSA konsentrasie behoort gedurende die
periode van testosteroonvervanging versigtig gemoniteer te
word. Indien die hematokrit >54% is, word staking van
vervanging aanbeveel totdat die hematokrit tot 'n veilige vlak
gedaal het. Die pasiënt behoort vir hipoksie en slaap apnee
geëvalueer te word. Indien behandeling weer begin, behoort dit
met 'n laer dosis te wees. Serum PSA konsentrasie moet jaarliks
bepaal word. Studies het 'n gemiddelde 0.4 ng/ml toename in
serum PSA konsentrasie na inisiasie van testosteroon-
behandeling getoon. 'n Urologiese konsultasie word aanbeveel
indien daar binne 'n 12 maande periode van testosteroon-
behandeling 'n toename in serum PSA konsentrasie > 1.4 ng/ml
waargeneem word.
Samevatting.
'n Onlangse oorsigsartikel3 het kwale wat gereeld in die bejaarde
man voorkom, nl viserale obesiteit, kardiovaskulêre siektes,
diabetes mellitus en erektiele disfunksie met mekaar in verband
gebring. Die gesondheidsdiensverskaffer moet bewus wees van
die feit dat TGS 'n uitdrukking mag wees van swak gesondheid,
en dat die laat-aanvangs hipogonadale man aan 'n verhoogde
risiko om aftakelende siektes te ontwikkel bloot gestel mag wees.
Dit kom voor asof dit voordelig mag wees om nie net die TGS
pasiënt met toepaslike androgeen vervanging te behandel nie,
maar om ook te sif vir hiperlipiedemie, diabetes mellitus en hiper-
tensie, en om die vetsugtige pasiënt te vermaan tot 'n laer kalorie
inname, massaverlies en verhoogde fisiese aktiwiteit, wat op
hulle beurt weer 'n voordelige effek op seksuele funksie mag hê.
Verwysings:
1
Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ,
Swerdloff RS, Montori VM. Testosterone therapy in men with androgen
deficiency syndromes: an endocrine society clinical practice guideline.. J.
Clin. Endocrinol. Metab 2010; 95: 2536 – 59.
2
Jain P, Rademaker AW, McVary KT. Testosterone supplementation for
erectile dysfunction: results of a meta-analysis. J. Urol. 2000; 164: 371 - 5
3
Shabsigh R, Arver S, Channer KS, Eardley I, Fabbri A, Gooren L,
Heufelder A, Jones H, Meryn S, Zitzmann M. The triad of erectile
dysfunction, hypogonadism and the metabolic syndrome. Int J Clin Prct
2008; 62: 791 - 8
Dr Job Ubbink, FRCPath (London)