INFORME

Escuela………………………………….……Domicilio……………………………………….Teléfono.......................................................
Equipo Directivo………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Insperctor/a: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Datos del alumnx

Nombre y apellido:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Fecha denacimiento:……………………………………………………………………………………………………..…….………………………………
Edad:…………………………………………………… DNI:………………………….…………………………………….........................................
Escolaridad:…………………………………………… Teléfono:……………………………………………………………………………………………..
Domicilio (con referencias necesarias para llegar) :
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Motivo de la solicitud de intervención al SLPD (derechos vulnerados)

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Datos filiatorios y familiares (aclarar en el caso que esté fallecido)

Madre:
Nombre:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Edad:…….......................................................
Dirección:...............................................................................TE:.....................................................
Ocupación………………………………………………………………Nivel de estudios…………………………………………

Padre:
Nombre:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Edad:…….......................................................
Dirección:...............................................................................TE:......................................................
Ocupación………………………………………………………………...Nivel de estudios…………………………………………

Otro referente adulto:

Nombre:………………………………..............................................................................................................
Edad:…….......................................................
Dirección:...............................................................................TE:...........................................................
Ocupación………………………………………………………………….Nivel de estudios…………………………………………
Hermanos menores de 18 años

Nombre Edad Escuela ¿Asiste?

Hermanos mayores (18 años)

Nombre Dirección Edad Ocupación

Descripción y relato de datos significativos, de la historia y situación actual en que se encuentra el niño/a o
/adolescente:

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Estrategias de intervención ya implementadas por el EOE y la institución:

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Otros Datos Significativos

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FECHA:

EOE: Equipo Directivo:

Firma y Aclaración Firma y Aclaración

Inspector/a:

Familiares significativos no
convivientes:
Nombre:……………………………
Vínculo:…………………………
Teléfono:……………………………
Familiares significativos no
convivientes:
Nombre:…………………………………..
Vínculo:…………………………………..
Teléfono:…………………………………
Familiares significativos no
convivientes:
Nombre:…………………………………..
Vínculo:…………………………………..
Teléfono:…………………………………
Merendero / Comedor
Nombre:…………………………………..
Referente:………………………………
Teléfono:…………………………………
Red de relaciones del niñx y su grupo familiar
Salud Educación Derecho a la Identidad
¿Asiste a una institución de ¿Asiste a la escuela?............... ¿El niñx y el grupo familiar tienen
salud?....... ¿Cuál?.................................... DNI?
SI…………
¿Cuál?................................ Referente (EOE,
NO…………
¿Existen problemáticas de salud en directivx)………………
el grupo familiar?............................ Teléfono:………………………… Especificar en caso de que algunx
…………… no tenga:………………………..
Datos del niñx y grupo conviviente
Club
Nombre:…………………………………
Referente:………………………………
Teléfono:……………………………
Otros actores significativos
Nombre:…………………………
Vínculo:………………………
Teléfono:…………………………
Iglesia Trabajo
¿Los adultxs referentes tienen
Nombre:………………………………….. trabajo?
Referente:………………………………
Teléfono:………………………………… SI…..
NO….
 Ecomapa. Red de relaciones del niñx y su grupo familiar

Referencias:

Permite visualizar el entorno donde se desarrolla la vida del niñx y su familia y permite ver los
recursos con que la familia cuenta y los conflictos con su red de relaciones. Forman parte del
Ecomapa la familia extensa, el sistema educativo, el sistema de salud, el trabajo, las organizaciones
sociales y religiosas, etc.

Cómo realizarlo:

● Completar el rectángulo central UN GENOGRAMA, con los datos del niñx y su grupo
familiar conviviente (árbol familiar, representando con un círculo a las mujeres y con un
rectángulo a los hombres)
● En los rectángulos alrededor, completar con la red de relaciones del grupo familiar,
especificando datos de contacto.
● Establecer el tipo de vínculo entre la familia y el actor externo:

o Fluido:
o Conflictivo:
o Vínculo quebrado: //

Ejemplo de Genograma