六经辩证问诊单（异常情况请用其他颜色标识）

一、基本信息：姓名：师云晓 性别：男 年 龄 ： 33 婚 姻 ： 已 婚 身高：

170 体重：49kg 手机：15130571332
二、疾病、手术史（目前医院确诊的疾病和做过的手术）：
曾经胃癌做全胃切除手术。现在因长期贫血及营养不良造成各种的并发症及器官衰竭，神
经受损。经过八个月治疗有所改善。
三、主诉（目前最不舒服、最想解决的问题）：
腹胀，不排气，大小便费劲。大便必须开塞露，小便需要拍打小腹。骨科医生认为是腰椎压
迫神经造成。
四、分别拍一张舌头正反面、面部、小腿和全身的照片，发过来。要求：晨起时拍舌苔，舌头
要完全伸出来；在日光或日光灯下拍照，不要在有色灯光下拍照；不要用美颜相机，拍照
不要失真；不要喝水后、不要吃东西后，以免失真。
五、医院检查、化验的资料、图片清晰拍照后发一份。
六、请做以下选择题，可以多选。（凡近几天有的情况均勾选、请务必仔细填写完整）
1、冷热情况：（ 以前极不正常，现在 N 正常 ）
A、很怕冷； B、微怕冷； C、有发热感 D、无发热感 E、手足温 F、手足冰凉 G 手足
心热 H、不吹风则不冷，吹风才感到冷，怕吹风； I、现在没有突发怕冷，只是平时比正常
人怕冷； J、一会儿感到冷，一会儿感到热； K、多穿点又热，少穿点又冷，或盖被子又热，
不盖被子又冷。 L、单纯怕热； M、单纯身体某部位怕冷或怕热（请写下） N、正常 ；
O、 以上都不是或需补充（是什么，请写上）
2、出汗情况：（ F ）
A、大汗，汗出个不停； B、汗不多，但一整天身上都粘乎乎的； C、无汗，身上也不粘；
D、正常，在正常环境中不出汗，热时或运动时才出汗； E、出汗少，偶尔出汗 F、上半
身出汗 G、下半身出汗 H、全是出汗 I、仅头部出汗 J、以上都不是，或有补充（是什么，请
写上）
3、口咽部的感觉：（AEF ）
A、口苦 B、口酸 C、口甜 D、口淡 E、口干 F、咽喉干 G、咽喉痛 H、牙疼
I、牙龈肿痛 J、正常 K、咽喉痒； L、咽喉中有异物感，吐不出，吞不下 M、口臭 N、口腔溃
疡 O、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
4、口渴、喝水情况：（ 口渴，不敢多喝，喝水量小）
A、口不渴； B、口渴，想喝水，喝水能缓解； C、口渴，但不想喝水。 D、口渴，不停
想喝水，喝水后过几分钟左右又渴； E、口渴，但又喝不多，喝多了不舒服；F、正
常 G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
5、饮水习惯：（ C）
A、喜欢喝温水或热水，但喝冷水也无不适； B、喜欢喝温水或热水，喝了冷水或吃了
水果会不舒服；C、喜欢喝常温水；D、想喝冷水或冰水；E、平时喜欢喝温水，突然想喝冷水
或冰水； F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
6、进食习惯：饮食喜欢（ F 长期较清淡 ）味食物
A、酸 B、苦 C、甜 D、辛辣 E、咸 F、其他
7、眼睛的感觉：（ GB）
A、眼花，看东西有旋转的感觉； B、眼睛干涩； C、眼睛火辣； D、眼睛痛；
E、眼睛红； F、流眼泪； G、遇风流泪 H、单眼看东西有黑色盲区； I、分泌物多 J、睁眼无
力感； K、正常 L、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
8、太阳穴的感觉：（ E 平常感觉不到，按摩能感觉到胀痛 ）

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A、太阳穴胀； B、太阳穴痛； C、太阳穴酸； D、正常 E、以上都不是，或有补充
（是什么，请写上）
9、耳朵的感觉：（ G）
A、耳朵痛； B、耳朵痒； C、耳朵蒙蒙的； D、耳朵有东西流出来 E、耳鸣 F、耳朵热
G、正常； H、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
10、头部的感觉： （ G）
A、头上像戴了帽子一样； B、头有沉重感； C、面部有发热感； D、脱发 E、头面部冒
油 F、头痛 G、头闷胀感 H、正常 I、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
10、颈、肩、背、双上肢、手的感觉： （ A）
A、颈、肩、背有绷紧的感觉 B、酸 C、肿 D、麻 E、胀 F、痛 G、背部有发凉感觉 H、背
部疼痛感 I、手抖动、颤抖、颤动 L、正常 M、以上都不是，或有补充（是什么，请写
上）
11、胸肋的感觉：（ ACEJ）
A、胸，或肋，有硬满、胀满的感觉； B、胸，或肋，有痛的感觉； C、打嗝、嗳气 D、
返酸 E、胸闷 F、呼吸困难 J、呼吸急促 H、胸部重压感 I、正常； L、以上都不是，或有
补充（是什么，请写上）
12、若胸或肋有不舒服(舒服的不用答此题)，请用手按不舒服的地方： （ C）
A、手按胸处，痛； B、手按肋处，痛； C、手按，不痛； D、以上都不是，或有补充
（是什么，请写上）
13、心中的感觉：（ 较多 A）
A、心中烦燥； B、心慌，感觉无所适从； C、感觉心在跳动 D、心有时会突然猛跳
E、心区抖动、颤抖、颤动（像摸在猫背上一样） F、心区疼痛 J、烧心感 H、恶心 I、干
呕 J、呕吐 K、恐惧感 L、正常 M、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
14、心口下（即心窝下面一寸的地方，位于上腹的正上端）的感觉： （ A）
A、堵，或胀，但用手轻按不痛； B、堵，或胀，用手轻按则痛（注意是轻按，不是重
按） C、闷 D、热 E、痛 F、正常 G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
15、肚脐眼的感觉：（ B）
A、肚脐眼有跳动的感觉； B、肚脐眼周围有硬硬的感觉；C、肚脐眼，像被一条筋拉着一
样； D、肚脐上方感觉跳动 E、肚脐下方感觉跳动 F、疼痛 G、热 H、冷 I、正常 J、以上
都不是，或有补充（是什么，请写上）
16、腹中的感觉：（ ADC ）
A、腹中有硬硬的感觉，但手轻按不痛； B、腹中有硬硬的感觉，手轻按则痛（注意是轻按，
不是重按）； C、腹中有水响的声音； D、感肚皮凉 H、腹部有热感 I、腹部抖动、颤抖、
颤动（像摸在猫背上一样） J、正常； K、以上都不是以上都不是，或有补充（是什么，
请写上）
17、拉小便的情况：（ ADEF）
A、小便不通畅，尿不干净； B、小便时，感觉尿道涩涩的； C、小便次数多、量也多
D、小便次数多、但量不多 E、经常半夜起来小便； F、排尿困难 G、排尿等待 H、排尿时有
疼痛感 I、排尿时有火烧一样的热感 J、遗尿 K、正常； L、以上都不是，或有补充（是什
么，请写上）
18、小便的颜色：（ C）
A、清白，透明，如纯净水； B、有一点黄； C、很黄 D、有血 E、有脓 F、以上都不是，
或有补充（是什么，请写上）
19、小便的气味：（ 不太确定，嗅觉不好 ）

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 A、正常； B、很臊； C、以上都不是（是什么，请写上）
20、大便的次数：（ A 胀的难受需要开塞露，）
A、一天一次； B、一天多次； C、多天一次； D、已经很久没拉大便了，但不难受；
E、已经很多没拉大便了，很难受； F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
21、大便的颜色：（ 因为服用铁剂为绿色，不服用黄为主 ）
A、黄； B、黑； C、红 D、有鼻涕样物 E、有血 F、有脓 G、以上都不是，或有
补充（是什么，请写上）
22、大便的软硬程度：（ E 一小块一小块 ）
A、拉肚子，腹泻，像水一样、有未消化食物； B、拉肚子，腹泻，比较稀； C、大便不成
形；D、大便软硬适中； E、大便干燥； F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
23、拉大便时的感觉：（DE ）
A、感到要拉肚子，蹲下却半天才拉出来； B、感觉拉肚子，一蹲即泻； C、大便粘马棚，特
别难冲干净； D、拉大便总觉得拉不干净； E、屁多 F、屁臭 G、大便很臭 J、正常；
K、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
24、肛门的感觉：（ E）
A、肛门痒； B、肛门火辣辣的热感； C、肛门疼痛 D、肛门有肿块 E、肛门坠胀感 F、正
常； G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
25、睡眠、做梦情况：（长期睡眠很差，睡不实，浅睡眠。现在服用安神补脑液，有改善
）
A、长期难入睡； B、突发的难入睡； C、不睡时，想睡觉；睡觉时又睡不着；
D、多梦、普通梦 E、多梦、噩梦 F、多梦、记不清 G、无梦 H、睡眠多 I、睡眠浅 J、白天也想睡
觉 K、早醒（几点? ） H、睡觉打呼噜 I、梦游 J、说梦话 K、正常； L、以上都不是，或有
补充（是什么，请写上）
26、食欲情况：（ C）
A、长期没食欲； B、突发的没食欲； C、食欲很好，但稍吃多一点则肚子撑；
D、食欲非常旺盛，容易饿； E、正常； F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
27、精神状态：（ B）
A、精力很好； B、精力不足，常有疲惫感； C、以上都不是，或有补充（是什么，请写
上）
28、说话声音：（以前乏力现在 A ）
A、声音洪亮有力； B、声音无力，大声说话感到累； C、声音嘶哑 D、病后声音明显变
化 E、不能言语 F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
29、走路、下肢、脚情况：（ G 走路不稳，脚麻，膝盖发胀，有时发软，右侧严重 ）
A、走路轻快； B、平时走路沉重，四肢无力； C、突发的走路沉重，四肢无力；
D、正常； E、腿易抽筋 F、腿脚抖动、颤抖、颤动 G、以上都不是，或有补充（是什么，
请写上）
30、痰的情况；（ ）D
A、无痰； B、有黄痰； C、有浓白痰； D、有稀白痰； E、有像清水一样的痰；
F、有腥臭痰 G、有血性痰 H、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
31、鼻涕情况：（ G）
A、没有鼻涕； B、有黄鼻涕； C、有浓白鼻涕； D、有稀白鼻涕； E、有有腥臭鼻涕
F、有血性鼻涕 G、像清水一样的白鼻涕，但流得不多； H、有像清水一样的白鼻涕，流个
不停； G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
32、记忆力情况：（ B ）

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 A、记忆力正常； B、容易忘记事情； C、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
33、情绪、性格： （ CDJ）
A、情绪正常； B、易焦虑； C、容易烦躁； D、易怒、爱发脾气； E、常觉得很郁闷，
压抑 F、易悲伤、(流泪） G、爱叹气 H、喜热闹 I、喜安静 J、思虑较多 H、胆小害怕 L、
易受惊吓 M、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
34、女性（男性不答此题）月经、生育情况：（ ）
A、经期正常； B、经期提前； C、经期推后； D、不来月经； E、痛经严重，痛经发生在
经期前期； F、痛经严重，痛经发生在经期后期； G、经水鲜红； H、经水暗黑； I、血块多；
J、血块少； K、没有血块； L、轻微痛经 M、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
35. 女性（男性不答此题）白带情况：（ ）
A、多 B、少 C、脓性 D、血性 E、豆腐渣样 F、清稀 G、白色 H、异味 I、伴外阴瘙痒 J、伴
外阴溃疡
36. 女性（男性不答此题）特殊情况：（ ）
A、经期 B、孕期 C、备孕期 D、哺乳期 E、生育 1 次 F、生育 1 次 G、生育 2 次及以上 H、
流产 1 次 I、流产 2 次及以上
37、男科（女性不答此题）情况：（ AOEG 精液稀薄 ）
A、很少遗精； B、经常遗精； C、以前常遗精，结婚后就很少遗精； D、有精液自然流出
E、阳痿 F、早泄 G、硬度差 H、经常手淫 I、偶尔手淫 J、不射精 K、射精后疼痛 L、精液中带
血 M、晨勃消失 N、不育 O、前列腺炎 P、睾丸疼痛 Q、疝气 R、以上都不是，或有补充（是
什么，请写上）
38、病证出现是否有特定时间性、间断性（如一到下午、晚上、早上或几点钟就发病，或饥饿
时、进食后发病等等）：（ B ）
A、有时间特定性、间断性（具体如何，请写下）； B、没有时间特定性、间断性；
C、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）
39、体貌特征：（ B）
A、胖 B、瘦 C、标准 D、腹部肥胖 E、其他（ ）
40、面色：（ B ）
A、黑 B、白 C、黄 D、青 E、红 F、紫 G、其他（ ）
41、皮肤情况（ BK ）
A、黑 B、白 C、黄 D、青 E、红 F、紫 G、局部有溃疡 H、局部有色素加深 I、局部有色素
脱失 J、局部有皮疹 K、局部有脱屑 L、局部有结节、肿块 M、其他（ ）