FORMULIR PERMOHONAN UJIAN KENAIKAN TINGKAT GEUP 2 s/d DAN 4

TAE KWON DO INDONESIA

PENGURUS BESAR TAEKWONDO INDONESIA
===============================================================================================

NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN* : LAKI – LAKI / WANITA *Coret yang tidak perlu
KEBANGSAAN :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : UMUR : _ TH
ALAMAT LENGKAP :
Telp / Hp

TINGKATAN SEKARANG : NO.REG PBTI:

NO.REG KUKKIWON:
TGL. TERBIT SERTIFIKAT :

Akun id TCON : *wajib di isi

Dengan hormat saya mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Kenaikan Tingkat Geup 2 s/d DAN 4 pada :

Hari / Tanggal :
Tempat :
Tingkat yang diambil :

dan bersedia memenuhi / mengikuti semua persyaratan maupun peraturan yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana
dan Penguji sebaik – baiknya.

......................................., ............................................
Hormat kami,

Pemohon

Kami Pengkab / Pengkot / Pengurus Provinsi ........................................................................................

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk mengajukan permohonan mengikuti UKT Geup 2 s/d DAN 4 sesuai
keterangan dan ketentuan seperti tersebut diatas.

Menyetujui Menerima

Pengkab / Pengkot Panitia UKT / Pengprov T.I

Catatan :
1. Isian diketik dengan lengkap dan rapi dengan huruf KAPITAL
2. Harus ditandatangani yang bersangkutan / tidak boleh diwakilkan
3. Permohonan ini sah bila telah diteliti dan disahkan oleh Panitia Ujian / Pengprov