H-HEP/PKP/15 (Pindaan 2013)

BORANG PERMOHONAN SIJIL AKTIVITI PELAJAR

BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR
UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

A. MAKLUMAT PROGRAM

PERSATUAN/KELAB

PROGRAM

TARIKH

TEMPAT

TARIKH HANTAR LAPORAN

JUMLAH SIJIL

B. ULASAN PENASIHAT

---------------------------------------------
TANDATANGAN
NAMA DAN COP PENGESAHAN
C. PERAKUAN PEMOHON

Saya mengakui bahawa sijil ini di anugerahkan kepada Jawatankuasa/Penyertaan atas sumbangan
dalam menjayakan program seperti di atas.

NAMA

NO. TEL

JAWATAN

KOD KURSUS/FAKULTI

ALAMAT

TANDATANGAN : TARIKH :

D. KEGUNAAN PEJABAT

KEPUTUSAN

KELAS I KELAS III -----------------------------------------------

TANDATANGAN
KELAS II KELAS IV NAMA DAN COP PENGESAHAN

Nota :
Kelulusan mendapatkan sijil adalah tertakluk kepada laporan dan gambar aktiviti yang telah
dikemukakan kepada PUSAT KEGIATAN PELAJAR serta kejayaan program memenuhi kateria
Kemahiran Insaniah dan Graduan Dinamik UiTM.