LAMPIRAN B

PERINGATAN: 5 PENYERTAAN & PENCAPAIAN SUKAN TERTINGGI / TERBAIK SAHAJA (Borang Laporan Prestasi)
Kementerian HANYA menggunakan borang yang Bermula Januari sehingga Disember 2019
diterima daripada Majlis/Pusat Sukan IPT bagi tujuan
penilaian. Pelajar perlu menghantar laporan ini kepada
Majlis/Pusat Sukan IPT masing-masing. PRESTASI PERAKUAN
MAKLUMAT KEJOHANAN
AKADEMIK URUSETIA

MAKLUMAT PELAJAR Nama Kejohanan Acara Venue / Tempat Tarikh Pingat PNGK Terkini Pengkategorian

NAMA
1.

INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI (IPT)

2.

SUKAN
3. KOSONGKAN

STATUS PENGAJIAN TERKINI

(Aktif / Tangguh / Tamat Pengajian) 4.

5.

PERAKUAN PELAJAR PENGESAHAN MAJLIS / PUSAT SUKAN IPT

Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini adalah benar Saya dengan ini mengaku telah menyemak laporan prestasi ini
dan tepat. Saya bersetuju dan menerima bahawa jika mana-mana daripada Pengakuan ini didapati dan mengesahkan bahawa semua maklumat yang dinyatakan
palsu atau tidak benar, pihak Kementerian berhak mengambil apa-apa keputusan mahupun tindakan adalah benar.
berhubung pelaporan ini tanpa apa-apa syarat. COP JABATAN

Tandatangan : ………………………………………………
Tandatangan Pelajar : __________________ Tarikh : __________________ Nama : ………………………………………………
Jawatan : ………………………………………………
No. Kad Pengenalan : __________________ No. Telefon Bimbit : __________________ Tarikh : ………………………………………………