تشريح مرضي عام - د - جوزيف سعد-Reduced

‫جامعة البعث – كلية الطب البشري‬
‫السعر‪:‬‬
‫السنة الثالثة‬
‫التشريح المرضي العام‬
‫اإللتهاب ‪ +‬األمراض اإلنتانية‬
‫الدكتور جوزيف سعد‬
‫تنسيق ‪:‬‬
‫نجم الدين تنورة‬
‫نظري‬ ‫التشريح المرضي العام‬
‫اإللــتـــــهـــــــاب ‪Inflammation‬‬
‫مقدمة ‪:‬‬
‫‪ ‬إن العوامل الخارجية و الداخلية المنشأ التي تسبب أذية الخاليا تتسبب أيضا ً بإطالق مجموعة من اإلرتكاسات‬
‫في األنسجة الموعاة تدعى اإللتهاب ‪.Inflammation‬‬
‫تعريف االلتهاب بشكل مختصر ‪ :‬هو استجابة فيزيولوجية دفاعية غايتها تخليص العضوية من ‪:‬‬
‫‪ - 1‬المسبب األساسي لألذية ‪ - 2‬و العناصر النسيجية المتخربة الناجمة عنها ‪.‬‬
‫سؤال ‪ :‬كيف يتم إنجاز ذلك ؟‬
‫ينجز ذلك من خالل تمديد و تدمير و بكلمة أدق (( تحييد )) ‪ neutralizing‬عامل األذية (بكتيريا ‪ ,‬سموم ‪ , )..‬ومن ثم‬
‫القيام بعمليات تهدف إلى ترميم بؤر األذية و إعادتها إلى ما كانت عليه قبل األذية‪.‬‬
‫وهكذا تتداخل آليات االلتهاب مع آليات الترميم التي تهدف إلى تبديل األنسجة المتخربة بنسيج بارانشيمي معاوض جديد‬
‫أو ب نسيج ليفي ندبي ‪ ,‬و لكن قد تكون آلليات اإللتهاب والترميم الحسنة النية جوانب ضارة في بعض الحاالت ‪:‬‬
‫‪ ‬فاالستجابة االلتهابية تهدد الحياة بشكل جدي في اإلرتكاسات التأقية تجاه لسع بعض الحشرات أو تجاه األدوية‬
‫‪ ‬و أيضا ً بعض اإللتهابات المزمنة كالتهاب المفاصل الرثياني والتصلب العصيدي‪.‬‬
‫‪ ‬و من أمثلة اإللتهاب الضارة ‪ :‬التهاب البريتوان‪ :‬الذي قد ينتهي بتليف يعيق حركة األمعاء و بالتالي انسدادها‬
‫التهاب الــتــامور‪ :‬الذي ينتهي بتليف وريقتي التامور والتصاقهما وتحديد حركة‬
‫القلب‪.‬‬
‫تشترك العديد من العوامل في حدوث االستجابة االلتهابية‪ .‬و تتضمن كالً من ‪:‬‬
‫‪ - 3‬خاليا جدران األوعية‬ ‫‪ - 1‬كل الخاليا الجوالة في الدم‬
‫‪ - 4‬الخاليا والعناصر الخاللية في النسيج الضام‬ ‫‪ - 2‬بروتينات المصورة‬
‫أوالً ‪ :‬الخاليا الجوالة في الدم و تتضمن ‪:‬‬

‫المفصصات المعتدلة – الحمضة – األسسة – اللمفاويات – وحيدات النوى – الصفيحات – الخاليا المتولدة في النسيج اللمفاوي‬
‫( اللمفاويات و البالزميات )‬
‫ثانيا ً ‪ :‬بروتينات المصورة و تتضمن ‪:‬‬
‫‪ - 3‬مكونات المتممة وخاصة تلك المصنعة في الكبد‬ ‫‪ – 2‬مولدات الكينين‬ ‫‪ – 1‬عوامل التخثر‬
‫ثالثا ً ‪ :‬خاليا األوعية الدموية و تشمل ‪:‬‬
‫‪ - 2‬األلياف العضلية الملساء التي تتداخل في توسع وتقبض األوعية‬ ‫‪ - 1‬الخاليا البطانية المالصقة لعناصر الدم‬
‫رابعا ً ‪ :‬خاليا النسيج الضام و تتضمن ‪:‬‬
‫‪ -‬اللمفاويات‬ ‫‪ -‬البالعات الكبيرة‬ ‫‪ - 1‬الخاليا القادرة على الحركة كـ ‪ - :‬الخلية البدينة ‪mast cell‬‬
‫‪ - 2‬إضافة للخاليا المصورة لليف ‪ :‬و التي تقوم ببناء عناصر النسيج الخاللي غير الخلوية‬
‫‪3rd Year‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫السدى غير الخلوي ( ‪ :)extracellular matrix = ECM‬و يتضمن ‪:‬‬

‫‪ ‬بروتينات مختلف األلياف‬
‫‪ proteoglycan ‬ذي القوام الهالمي‬
‫‪( glycoproteins ‬كالـ ‪ ) fibronectin‬ذات وظيفة اإلرتباط بين العناصر غير الخلوية والخلوية أو بين‬
‫العناصر غير الخلوية مع بعضها ‪.‬‬
‫و الصورة التالية توضح لنا العديد من العناصر السابقة التي تحدثنا عنها‬
‫و بينما تتضمن االستجابة االلتهابية مجموعة من الظواهر المتناسقة فإن الخطوط العريضة لاللتهاب تتضمن ما يلي ‪:‬‬
‫‪ ‬محرض االلتهاب اإلبتدائي ‪ :‬يلعب دور الزناد المطلق لمجموعة من‪ :‬الوسطاء الكيمياوية من خاليا المصورة‬
‫أو النسيج الضام‪ .‬هذه الوسطاء الذوابة تقوم بوظائفها معا أو بشكل متتالي مضخمة اإلستجابة االلتهابية اإلبتدائية‬
‫و تؤثر في مراحلها التالية من خالل تنظيمها لـ إستجابة األوعية والخاليا‪ .‬وتنتهي اإلستجابة اإللتهابية عندما‬
‫يزال مسبب األذية وتتبدد الوسطاء االلتهابية وذلك بتفكيكها أو تثبيطها‪.‬‬
‫تصنيف اإللتهاب ‪ :‬يصنف االلتهاب في نموذجين اساسيين ‪:‬‬
‫اإللتهاب المزمن‬ ‫اإللتهاب الحاد‬
‫ذو فترة أطول نسبيا (أيام لسنوات)‬ ‫يستمر لفترة قصيرة نسبيا (بضع دقائق – بضع أيام)‬
‫يتصف بتكاثر وعائي ونمو لنسيج ندبي‬ ‫يتصف بتراكم سوائل وبعض بروتينات المصورة في‬
‫النسيج الخاللي‬
‫و تراكم رشاحة من اللمفاويات والبالعات الكبيرة‬ ‫و تراكم رشاحة التهابية من المفصصات العدلة‬

‫اإللتهاب الحاد ‪Acute inflammation‬‬

‫تعريفه ‪ :‬هو االستجابة المباشرة والباكرة تجاه األذية وبه تنجذب الكريات البيض العدلة إلى مكان األذية‪.‬‬
‫ماذا يحصل خالله من تبدالت ؟ تظهر حدثيات االلتهاب الحاد في مجموعتين من التبدالت‪:‬‬
‫‪ .1‬التبدالت الوعائية ‪:‬‬
‫‪ .1‬فالتبدل في قطر األوعية يؤدي لزيادة في التدفق الدموي ( توسع وعائي ) ‪.‬‬
‫‪ .2‬و التبدالت في بنية األوعية يزيد من حرية خروج سوائل و بروتينات المصورة منها ( زيادة النفوذية‬
‫الوعائية ) ‪.‬‬
‫‪ .2‬الحوادث الخلوية ‪ :‬بهجرة الكريات البيض من الدوران الدقيق وتراكمها في بؤر األذية ( استدعاءها وتفعيلها )‪.‬‬

‫العالمات املوضعية لاللتهاب الحاد‬
‫إضطراب الوظيفة‬ ‫ألالم‬ ‫التورم‬ ‫إلاحمرار‬ ‫الحرارة‬
‫‪ ‬إن سلسلة حوادث االلتهاب التي تبدأ بتحرير موضعي للوسطاء الكيميائية )‪.(chemical mediators‬‬
‫وتتكامل بالتبدالت الوعائية و ارتشاح (تراكم) السائل الخاللي و الخاليا االلتهابية المرتشحة ‪ ,‬هذه العناصر‬
‫جميعها مسؤولة عن ثالث من خمس من العالمات الموضعية لاللتهاب الحاد و هي ‪:‬‬
‫‪ ‬الحرارة‬
‫‪ ‬اإلحمرار‬
‫‪ ‬التورم‬
‫‪ ‬أما المظهران األخيران‪:‬‬
‫‪ ‬األلم‬
‫‪ ‬إضطراب الوظيفة‬
‫فتحدث بسبب ‪ :‬تأثير الوسطاء و الضرر الناجم عن الوسطاء المنطلقة من الكريات البيض‪.‬‬
‫اآلن نعود للحديث عن التبدالت التي تحصل في االلتهاب الحاد ‪:‬‬
‫‪ : ) Vascular‬و تشمل ‪:‬‬ ‫أوال ‪ :‬التبدالت الوعائية ( ‪changes‬‬

‫ً‬
‫‪ )1‬التبدالت في لمعة األوعية والتدفق الدموي ‪:‬‬
‫‪ ‬تبدأ هذه التبدالت مباشرة بعد تطبيق األذية وتستمر لفترة متباينة تبعا ً لـ ‪ ) 1 :‬طبيعة األذية العضوية‪ ) 2 .‬شدة‬
‫األذية العضوية‪.‬‬
‫‪ ‬بعد تقلص وعائي عابر ( ثواني ) يحدث توسع وعائي شريني ( أي يحصل تقلص ثم توسع ) ‪ ,‬مما يتسبب‬
‫بزيادة في التدفق الدموي وبالتالي احتقان دموي في السرير الشعري المرتبط بهذه األوعية‪ .‬هذا التوسع الوعائي‬
‫هو السبب في االحمرار وزيادة الحرارة الموضعية المميزة لاللتهاب الحاد‪.‬‬
‫‪ ‬فيما بعد تصبح األوعية الدموية أكثر نفوذية مما يجعل السوائل الغنية بالبروتينات تتسرب و تخرج إلى النسيج‬
‫الخاللي ‪.‬‬
‫وبالتالي يزداد تركيز الكريات الحمراء داخل األوعية ← تزداد لزوجة الدم و يبطىء جريانه‪.‬‬
‫و يتظاهر ذلك نسيجيا بتعدد األوعية الدموية الصغيرة المتوسعة والمحتقنة بالكريات الحمراء (ركودة ‪.)stasis‬‬
‫‪ ‬حالما تبدأ الركودة تتوضع الكريات البيض ( المعتدالت خصوصا ً ) في محيط التيار الدموي أي على تماس مع‬
‫بطانة األوعية (المرحلة الهامشية ‪ .)margination‬وبعد أن تلتصق على الخاليا البطانية تنسل من بينها‬
‫وعبر جدار الوعاء إلى السدى‪.‬‬

‫‪ )2‬زيادة النفوذية الوعائية ‪:‬‬

‫في المرحلة الباكرة من االلتهاب الحاد‪ :‬يتسبب التوسع الشريني وما يتبعه من زيادة التدفق الدموي بـ ارتفاع الضغط‬
‫السكوني في الدوران الدقيق ← وبالتالي زيادة تسرب السائل من الشعريات‪ ,‬وهذه السوائل تدعى النتعة‬
‫( ‪. )transudate‬‬
‫ما هي النتعة ؟ هي رشاحة فائقة للمصورة وتحوي القليل من البروتين‪.‬‬
‫لكن هذه النتعة سرعان ما تتغير مع ازدياد النفوذية الوعائية و تسرب بروتينات المصورة فتدعى النتحة )‪.(exodate‬‬
‫انتبه ‪ :‬إذاً الفرق بين النتعة و النتحة هو أن النتعة تحوي القليل من البروتين ‪ ,‬أما النتحة فتحوي كميات أكبر من‬
‫البروتين بسبب ازدياد النفوذية الوعائية ‪.‬‬
‫ما نتيجة كل ما سبق ؟‬

‫ينجم عن تسرب المصورة الغنية بالبروتين إلى األفضية خارج األوعية ‪ :‬انخفاض في الضغط الغرواني داخل األوعية‬
‫و زيادته في السوائل الخاللية و هذا يعني أن ‪:‬‬
‫النتيجة النهائية ( تعريف الوذمة )‬

‫تسرب الماء و الشوارد خارج الجملة الوعائية وتراكمها في السدى وهذا التراكم يدعى الوذمة )‪. (edema‬‬

‫تزداد النفوذية الوعائية (عبر طبقة الخاليا البطانية) بعدد من اآلليات‪ .‬ويختلف ذلك بين الشرينات والشعريات و‬
‫الوريدات بحسب اآلليات المطبقة واستمرارها مما ينعكس على حجم وصفات سوائل الوذمة (النتحة أو النتعة) ‪ ,‬و هذه‬
‫اآلليات هي ( ‪ 6‬آليات ) ‪:‬‬
‫‪ -‬اآللية األولى ‪ :‬اإلنكماش ( التقبض ‪: ) contraction‬‬
‫‪ ‬إن انكماش (تقبض) الخاليا البطانية في الوريدات يحدث فجوات ( ‪ ) Gaps‬بينها ‪.‬‬
‫‪ ‬أكثر آليات زيادة النفوذية شيوعا ً ‪ ,‬و هي عكوسة ‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث بتأثير الهستامين والبراديكينين والليكوترينات والعديد من الوسطاء الكيمياوية األخرى ‪.‬‬
‫‪ ‬كيف يحدث ؟ يحدث التقبض الخلوي مباشرة بعد ارتباط الوسطاء مع مستقبالت خاصة بها و يستمر لفترة‬
‫قصيرة‬
‫( ‪ 33- 11‬دقيقة)‪ ,‬ويدعى لذلك اإلستجابة المباشرة والعابرة )‪.(immediate tr ansient response‬‬
‫‪ ‬أين ينحصر ؟ ينحصر التقبض الخلوي في الخاليا البطانية للوريدات ما بعد الشعريات فقط أما الخاليا البطانية‬
‫للشعريات والشرينات فال تبدي هذه الخاصية‪ .‬ما السبب في ذلك ؟ قد يعود ذلك لعدم وجود العدد الكافي من‬
‫مستقبالت هذه الوسائط الكيمياوية على سطوحها ( وأيضا قد يفسر بما يعود لحركية الكريات البيض في االلتهاب‬
‫من التصاق وهجرة وحدوثها غالبا في الوريدات ما بعد الشعريات)‪.‬‬

‫‪ -‬اآللية الثانية ‪ :‬اإلنسحاب ) ‪: ( retraction‬‬

‫‪ ‬آلية أخرى عكوسة تحدث زيادة في النفوذية الوعائية‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث بعض أنواع الـ ‪ ( TNF, IL1) cytokines‬تأثيرات في بنية الخاليا البطانية الهيكلية فتتراجع الخاليا‬
‫مما يحدث فجوات في مناطق التحام حوافها‪.‬‬
‫‪ ‬ومقارنة مع تقبض الخاليا يحتاج انسحابها لفترة أطول ليحدث (‪ 6- 4‬ساعات) بعد انطالق التفاعل ويستمر لـ‬
‫‪ 24‬ساعة أو أكثر‪.‬‬
‫انتبه ‪ :‬الحظ الفروق بين التقبض و اإلنسحاب من ناحية ‪ :‬متى يبدأ ؟ كم يستمر ؟ المواد التي يحصل بتأثيرها ؟؟‬
‫‪ -‬اآللية الثالثة ‪ :‬األذية المباشرة للخاليا البطانية ‪:‬‬

‫‪ ‬تحدث األذية المباشرة للخاليا البطانية زيادة في النفوذية وذلك بإحداثها نخر وانسالخ في هذه الخاليا ‪ .‬و يحدث‬
‫انفصال الخاليا البطانية غالبا ً مع التصاق الصفيحات و تكون الخثار ‪.‬‬
‫‪ ‬و لدينا نوعين من التسرب واالستجابة التي يمكن أن تحصل ‪:‬‬
‫‪ )1‬فإما أن يزداد التسرب مباشرة بعد حدوث األذية ويستمر لساعات أو أيام‪ .‬حتى تتكون الخثرة و يندمل مكان‬
‫األذية‪ .‬ويعرف هذا الشكل باالستجابة المباشرة والمديدة )‪: (immediate sustained response‬‬
‫ويشاهد في الشرينات والشعريات والوريدات على السواء( بالكل يعني ) ‪ .‬ويشاهد ذلك في حاالت األذية الشديدة‬
‫(الحروق‪ ,‬اإلنتانات) ‪.‬‬
‫‪ )2‬أو يمكن أن تحدث األذية المباشرة للخاليا البطانية‪ :‬التسرب المتأخر والمديد ‪(delayed prolonged‬‬
‫)‪: leakage‬‬
‫والتي تبدأ بشكل متأخر (‪ 12- 2‬ساعة) وتستمر لساعات أو أيام‪ .‬وتشارك فيها الوريدات والشعريات‪ .‬و يشاهد‬
‫هذا الشكل في األذيات الحرارية الخفيفة والمتوسطة‪ ,‬و بتأثير بعض ذيفانات الجراثيم واألشعة السينية وفوق‬
‫البنفسجية ( حروق التعرض للشمس )‪.‬‬
‫و مع أن اآللية غير واضحة لكنها تعزى للموت الخلوي المبرمج و تأثير بعض السيتوكينات‪.‬‬
‫التسرب المتأخر والمديد‬ ‫االستجابة المباشرة والمديدة‬

‫يبدأ بشكل متأخر (‪ 12- 2‬ساعة) ‪ ,‬ويستمر لساعات أو‬ ‫يزداد التسرب مباشرة بعد حدوث األذية ‪ ,‬ويستمر لساعات‬
‫أيام‬ ‫أو أيام‬
‫يشاهد في األذيات الحرارية الخفيفة والمتوسطة‪ ,‬و بتأثير‬ ‫يشاهد في حاالت األذية الشديدة (الحروق‪ ,‬اإلنتانات)‬
‫بعض ذيفانات الجراثيم واألشعة السينية وفوق البنفسجية‬
‫(حروق التعرض للشمس)‪.‬‬
‫يشاهد في الوريدات والشعريات‬ ‫يشاهد في الشرينات والشعريات والوريدات على السواء‬
‫( انتبه ‪ :‬ال يوجد شرينات هنا )‬ ‫(بالكل يعني)‬

‫‪ -‬اآللية الرابعة ‪ :‬أذية الخاليا البطانية الناجمة عن الكريات البيض‪:‬‬

‫كيف تحدث ؟ تحدث نتيجة لتراكم الكريات البيض خالل االستجابة االلتهابية‪.‬‬
‫‪ ‬فهذه الخاليا يمكن أن تحرر شوارد اكسجين سام )‪ (toxic oxygen species‬و خمائر حالة‬
‫للبروتينات تسبب أذية للخاليا البطانية أو انفصالها عن محيطها‪.‬‬
‫‪ ‬تقتصر هذه اآلليات على بعض األوعية (ا لوريدات والشعريات الرئوية) حيث يمكن للكريات البيض أن‬
‫تلتصق على الخاليا البطانية‪.‬‬
‫‪ -‬اآللية الخامسة ‪ :‬زيادة النقل عبر الخاليا ‪:Increases transcytosis‬‬

‫كيف ذلك ؟ تزداد نفوذية الوريدات بزيادة النقل عبر هيولى الخاليا البطانية‪.‬‬
‫‪ ‬ويحدث ذلك بشكل خاص بعد التعرض لـ بعض الوسطاء‬
‫( عامل نمو للخاليا البطانية ‪.)vascular endothelial growth factor = VEGF‬‬
‫‪ ‬و يتم النقل عبر قنيات هيولية تتكون من انصهار حويصالت غير ممحفظة‪.‬‬
‫‪ -‬اآللية السادسة ‪ :‬التسرب عبر األوعية الدموية المستحدثة‪:‬‬

‫‪ ‬يرافق ترميم األنسجة تكون اوعية جديدة )‪ .(angiogenesis‬وهذه البراعم الوعائية الجديدة تبقى شديدة‬
‫التسريب إلى أن تتمايز خالياها البطانية بالكامل وتلتحم حوافها‪.‬‬
‫‪ ‬وال شك أن الخاليا البطانية الحديثة التشكل تملك مستقبالت على سطوحها أكثر من غيرها مما يجعلها تتأثر‬
‫بشدة بالوسطاء الوعائية )‪. (VEGF‬‬
‫خالصة ‪ :‬إن العوامل الستة السابقة وإن ذكرت متفرقة فغالبا ما تعمل متضافرة أو متتالية‬

‫ثانيا ً ‪ :‬الحوادث الخلوية ‪:‬‬
‫إن ما تمر به الكريات البيض خالل خروجها من األوعية الدموية إلى األفضية الخاللية تتسلسل كالتالي ‪:‬‬
‫‪ .3‬االنسالل من بين الخاليا البطانية‬ ‫‪ .1‬التوضع الهامشي و التدحرج‬
‫‪ .4‬الهجرة عبر السدى نحو بؤرة الجذب الكيمياوي‪.‬‬ ‫‪ .2‬االلتصاق على سطوح الخاليا البطانية‬
‫يحدث التدحرج وااللتصاق واإلنسالل بفضل مركبات التصاق على سطوح الكريات البيض والخاليا البطانية‪ .‬وتقوم‬
‫وسطاء كيمياوية )‪ (chemoattractants, certain cytokines‬بالتأثير على هذه المركبات السطحية مما يبدلها‬
‫فتتفعل‪.‬‬

‫‪ - 1‬التوضع الهامشي والتدحرج ‪: margination & rolling‬‬

‫‪ ‬حالما يمر التيار الدموي من الشعريات إلى الوريدات تتحكم به آلية الجريان الصفيحي حيث التيار في المركز‬
‫أسرع منه في المحيط‪ .‬فتتدفق الكريات الحمراء األصغر حجما في المركز و يساعد شكلها القرصي على‬
‫انسيابها ‪ .‬بينما تتوضع الكريات البيضاء ( األكبر حجما ) و بسبب شكلها الكروي الذي يعيق مرورها السريع‬
‫فتدفع إلى محيط التيار الدموي ‪.‬‬
‫‪ ‬توضع الكريات البيضاء في محيط التيار يجعلها تصطدم مرارا وتحتك بالخاليا البطانية ( يساعد على ذلك ‪:‬‬
‫‪ - 1‬نقص المصورة بهروبها في المرحلة الباكرة ‪ - 2‬بطء التيار الدموي )‪.‬‬
‫‪ ‬إن توضع الكريات البيضاء تحت بطانة الوعاء يدعى بالتوضع الهامشي‪.‬‬
‫‪ ‬كما إن ارتطامها المتكرر على بطانة الوعاء يدعى بالدحرجة ‪.‬‬
‫‪ ‬خالل الدحرجة يحدث التصاق جزئي وضعيف نسبيا بين الكريات البيض والخاليا البطانية و يعزى لـ مجموعة‬
‫مركبات غشائية تعود لعائلة ‪.selectin‬‬
‫عائلة ‪ : Selectin‬هي مجموعة مستقبالت على سطوح الكريات البيض والخاليا البطانية و تتصف بقدرتها‬
‫على ربط سكاكر معينة‪ .‬و من هذه المجموعة‪:‬‬
‫‪ E-selectin ‬ويدعى ‪ CD62E‬ويقتصر على الخاليا البطانية‬
‫‪ P-selectin ‬ويدعى ‪ CD62P‬ويتظاهر على الخاليا البطانية والصفيحات‬
‫‪ L-selectin ‬ويدعى ‪ CD62L‬ويشاهد على سطوح معظم الكريات البيض‪.‬‬

‫و هذه المستقبالت ال تتظاهر مطلقا أو تتظاهر بشكل ضعيف جداً على سطوح الخاليا غير المفعلة ‪.‬‬
‫‪ ‬لكن بتفعيلها تظهر بكمية كبيرة ‪ .‬وهذا ما يجعلها تستخدم في أماكن األذية فقط‪.‬‬
‫‪ ‬و قد تكون داخل الخلية كما في ‪ P-selectin‬بشكل ‪ Weibel-Palade bodies‬؛ والتي تتظاهر على‬
‫سطوح الخاليا خالل دقائق من تأثير الهستامين أو الثرومبين‪.‬‬
‫‪ ‬أما ‪ E-selectin‬فال يتظاهر على سطوح الخاليا البطانية إال بعد تحريضها ببعض وسطاء االلتهاب‬
‫) ‪. ( IL-1 , TNF‬‬
‫‪ - 2‬اإللتصاق واإلنسالل ‪: adhesion & transmigration‬‬

‫‪ ‬تتثبت الكريات البيض بشدة على سطوح الخاليا البطانية قبل مرورها من بين حوافها والغشاء القاعدي إلى‬
‫خارج األوعية‪.‬‬
‫‪ ‬و يتم هذا التثبت من خالل مركبات من عائلة الغلوبولينات المناعية موجودة على سطوح الخاليا البطانية ترتبط‬
‫بمركبات ‪ integrins‬التي تتظاهر على سطوح الكريات البيض ‪.‬‬
‫وتشمل مركبات اإلرتباط على الخاليا البطانية‪:‬‬

‫‪Intercellular adhesion molecule 1 (ICAM 1) .1‬‬
‫‪Vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) .2‬‬

‫‪TNF‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪IL – 1‬‬ ‫‪ ‬تفعل هذه المستقبالت بتأثير وسطاء من الـ ‪ cytokines‬مثل ‪:‬‬
‫أما مركبات الـ ‪ Integrins‬فهي ‪:‬‬

‫‪ ‬مستقبالت عبر أغشية الكريات البيض‬
‫‪ ‬ذات طبيعة غليكوبروتيئينية‪.‬‬
‫‪ ‬تتألف كل منها من سلسلتين ألفا وبيتا‬
‫‪ ‬وهي دائمة الظهور على سطوح هذه الخاليا لكنها غير فعالة حتى تتحرض بوسطاء تطلقها الخاليا‬
‫البطانية أو الخاليا المتأذية‬
‫‪ ‬إن انسالل الكريات البيض يحدث في معظمه على مستوى الوريدات‪( .‬مع أنه يحدث أيضا ً على مستوى‬
‫الشعريات في الرئتين)‪.‬‬
‫‪ ‬بعد التثبت الجيد تنسل الكريات البيض من بين حواف الخاليا البطانية‪ .‬ويتدخل في هذه المرحلة‬
‫) ‪Platelet endothelial cell adhesion molecule – 1 = (PECAM-1‬‬
‫و الذي يدعى ‪ , CD31‬وهو من عائلة الغلوبولينات المناعية ويعمل كمستقبل ارتباط خلوي ‪ -‬خلوي‪.‬‬
‫‪ ‬بعد عبور الخاليا البطانية تعبر الكريات البيض الغشاء القاعدي بعد حله بإستخدامها خميرة‬
‫‪collagenase‬‬
‫‪ ‬تستخدم العدالت و وحيدات النوى و الحمضات و مختلف انواع اللمفاويات مركبات مختلفة ( لكنها متداخلة‬
‫ومتشابهة جزئيا ) في عملية التدحرج و االلتصاق‪.‬‬
‫‪ ‬إن نوع الكريات البيض المتفاعلة يعتمد على نوع المحرض و أيضا على مرحلة االلتهاب‪ .‬وهكذا في معظم‬
‫حاالت االلتهاب الحاد تشترك في ‪ 24 - 6‬ساعة األولى العدالت‪ .‬وتحل مكانها وحيدات النوى في ‪ 44 - 24‬ساعة‬
‫التالية ‪.‬‬

‫و تفسر هذه االنتقائية بشكل أفضل ‪:‬‬

‫‪ ‬بربطها بإختالف الوسطاء الكيمياوية في مختلف مراحل االلتهاب ‪ ,‬وبالتالي بظهور وتفعيل مختلف مركبات‬
‫االلتصاق ‪.‬‬
‫‪ ‬إضافة لكون العدالت ذات عمر قصير حيث تنتهي بالموت المبرمج خالل ‪ 44- 24‬ساعة بعد مغادرتها التيار‬
‫الدموي ‪.‬‬
‫‪ ‬بينما وحيدات النوى أطول عمراً وقد تستمر لفترات طويلة بعد تحولها إلى بالعات كبيرة ‪.‬‬
‫‪ - 3‬الجذب الكيمياوي للكريات اليبض وتفعيلها ‪: Chemotaxis and activation‬‬

‫‪ ‬تهاجر الكريات البيض بعد عبورها جدران األوعية الدموية متجهة نحو بؤرة األذية منجذبة بتدرج زيادة تراكيز‬
‫مجموعة من المواد التي تنطلق في بؤرة األذية والتي تدعى ‪. (chemotaxis) :‬‬
‫‪ ‬و هذه تضم مجموعة كبيرة من المركبات الكيميائية ‪ :‬بعضها داخلي وبعضها خارجي المصدر وتتضمن‪:‬‬
‫‪ - 1‬منتجات جرثومية ذوابة ‪ :‬وهي على وجه الدقة ببتيدات ذات نهاية من ‪N-formylmethionine‬‬

‫‪ - 2‬مركبات تنتمي إلى نظام المتممة‪ :‬و بشكل خاص ‪C5a‬‬

‫‪ - 3‬مركبات من مستقلبات )‪ Arachidonic acid (AA‬الناتجة عن عمل خميرة‬
‫‪ .lipoxygenase‬وأهمها ‪leukotriene B4 (LTB4) :‬‬
‫‪ - 4‬مركبات الـ ‪ : cytokines‬ومنها بشكل خاص مجموعة ‪ chemokine‬ومثال عنها )‪.(IL-8‬‬
‫‪ ‬ترتبط هذه الجاذبات الكيميائية مع مستقبالت خاصة على سطوح الخاليا مما يفعل البروتين الوسيط ‪G‬‬
‫‪ ‬يفعل البروتين ‪ G‬بدوره خميرة ‪.phospholipase C‬‬
‫‪ ‬تحلمه خميرة الفوسفو ليباز ‪ C‬الـ )‪ phosphatidylinositol bisphosphate (PIP2‬الموجودة على‬
‫السطح الداخلي لألغشية الخلوية وينتج عن ذلك مركبين ‪:‬‬
‫)‪Diacylglycerol (DAG‬‬
‫)‪Inositol triphosphate (IP3‬‬
‫‪ ‬تقوم )‪ Diacylglycerol (DAG‬بعدد من الوظائف تذكر فيما بعد ‪.‬‬
‫‪ ‬بينما تقوم )‪ Inositol triphosphate (IP3‬بزيادة محتوى الكالسيوم داخل الخلية و ذلك ‪:‬‬
‫‪ ‬بتحريره من الشبكة الهيولية الباطنة‬
‫‪ ‬وزيادة إدخاله عبر الغشاء الخلوي‪.‬‬
‫‪ ‬إن زيادة تركيز الكالسيوم في العصارة الهيولية ‪:‬‬
‫‪ ) 1‬يحرض ويساعد في تقلص اللييفات )‪ (actin & myosin monomers‬والعناصر داخل الخلية‬
‫التي تؤدي إلى تغيير شكلها فتظهر للخلية أرجل كاذبة ‪.‬‬
‫‪ ) 2‬يزيد من عدد مركبات التثبت على السطوح الخارجية للخاليا )‪ , (integrin‬ويزيد من فعالبتها ‪.‬‬
‫‪ ‬ومن المعروف أن حركة الكريات البيض تتم بدفع أرجل كاذبة تتثبت على العناصر المحيطة ثم تتقلص الكرية‬
‫لتسحب بقية عناصرها إلى األمام‪ .‬فتتحقق حركتها اإلنساللية بين عناصر النسيج‪.‬‬
‫‪ ‬وهكذا تتم الحركة إلى جهة التركيز األعلى للمركبات الجاذبة والتي تفعل عدد أكبر من المستقبالت على غشاء‬
‫الخلية المواجه لهذا التركيز ‪.‬‬
‫إلى جانب تفعيل الحركة فالجاذبات الكيمياوية تحرض داخل الكريات البيض مجموعة من اإلستجابات (يدعى مجموعها تفعيل الكرية‬
‫البيضاء)‪:‬‬
‫تفعيل الكرية البيضاء‬

‫‪ - 1‬تقوم )‪ Diacylglycerol (DAG‬بتفعيل ‪ Protein kinase C‬التي تقوم بدورها بـ ‪:‬‬
‫‪ ‬إطالق الحبيبات الهيولية و تحرير محتواها من الخمائر الحالة )‪(lysosomal enzymes‬‬
‫‪ ‬و بنفس الوقت توليد جسيمات األكسدة )‪(oxidative burst‬‬
‫‪ - 2‬إنتاج مستقلبات ( ‪ ) AA‬بتأثير ‪ Phospholipase A2‬التي تفعل من قبل ‪ DAG‬و بوجود تركيز مرتفع لشوارد الكالسيوم ‪.‬‬
‫‪ – 3‬تعديل مركبات التثبت على الكريات البيض من خالل زيادة أو نقصان تركيز شوارد الكالسيوم و بالتالي زيادة ‪ /‬أو إنقاص عدد هذه‬
‫المركبات أو بتعديل فعاليتها ‪.‬‬


‫‪ - 4‬البلعمة وإطالق حبيبات الخاليا ‪: Phagocytosis & Degranulation‬‬

‫‪ ‬إن البلعمة و تفعيل الخمائر هما العمليتان األهم التي من أجلهما تحتشد الكريات البيض في بؤرة األذية‪.‬‬
‫للبلعمة ثالث مراحل مختلفة لكنها وثيقة الترابط ‪:‬‬

‫‪ .1‬تعرف الكريات البيضاء على الجسيمات المطلوب التخلص منها وتثبيتها على سطوح الكريات البيضاء‪.‬‬
‫‪ .2‬بلعمتها بإدخالها عن طريق تكوين حويصالت البلعمة‪.‬‬
‫‪ .3‬قتل وتفكيك المادة المبتلعمة‪.‬‬
‫‪ ‬يسهل تعرف الكريات البيض بمعظم الجراثيم و تثبيتها على سطوحها مجموعة من بروتينات المصورة تدعى‬
‫عموما ً ‪ .opsonins‬حيث ترتبط هذا البروتينات بمركبات مختصة على سطح الجرثوم من جهة ومن ثم‬
‫ترتبط بمستقبالت خاصة بها على سطوح الكريات البيض من جهة أخرى مما يجعل الجرثوم قريب من أغشية‬
‫هذه الكريات و تسهل تثبيته على هذه السطوح ‪.‬‬
‫من أهم عناصر هذه المجموعة ( ‪: )opsonins‬‬

‫‪ IgG .1‬وخاصة منه الجزء ‪.Fc‬‬
‫‪ .2‬عنصر المتممة ‪ C3b‬وخاصة الشكل الثابت منه ‪C3bi‬‬
‫‪ Collectins .3‬وهو ‪ lectins‬المصورة المرتبط مع الكاربوهيدرات‪ .‬والذي يرتبط مع مركبات‬
‫السكاكر الداخلة في تركيب جدران الجراثيم ‪.‬‬
‫‪ ‬إن ارتباط ‪ IgG‬في الكثير من الحاالت يكون مسؤوال عن إطالق و تفعيل عوامل المتممة وبالتالي ترسب‬
‫‪ C3b‬على سطوح األجسام الهدف للبلعمة‪ .‬لكن العديد من المحفزات ( سطوح الجراثيم ) يمكن أن تفعل عناصر‬
‫المتممة مباشرة متجاوزة دور ‪ IgG‬وهو ما يدعى بالطريق البديل )‪.(alternative pathway‬‬
‫إن المستقبالت الموافقة لمجموعة األبسونينات ‪ Opsonins‬على سطوح الكريات البيض هي ‪:‬‬
‫‪ FcR .1‬لربط ‪IgG‬‬
‫‪ CR1 , CR2, CR3 .2‬لربط عناصر المتممة‬
‫‪ C1q .3‬لربط الـ ‪Collectins‬‬
‫يحرض إرتباط الكريات البيض مع الجزيئات المؤبسنة على إطالق عملية البلعمة و إرتباط ‪ IgG‬مع مستقبله يفعل‬
‫عمليات الهضم للمادة المبتلعة داخل الكرية البيضاء‪.‬‬
‫‪ ) 1‬تتشكل أوال أرجل كاذبة تحيط بالمادة المثبتة على غشاء الخلية‬ ‫و لكن ما هي اآللية ؟‬
‫‪ ) 2‬ثم تنفصل عن الغشاء مشكلة فجوة بلعمة‪.‬‬
‫‪ ) 3‬تندمج أغشية هذه الفجوة مع أغشية الجسيمات الحالة حيث تختلط الخمائر بالجسم المبتلع‪.‬‬

‫إن اآلليات الكيمياوية لهذه العمليات تتدخل فيها نفس اآلليات الكيمياوية لعملية االنجذاب نحو مكان األذية المذكورة سابقا ً‬
‫قتل الجرثوم ‪ :‬إن المرحلة األخيرة من البلعمة هي قتل الجرثوم‪ .‬ويتم ذلك عموما بشوارد األوكسجين الفعال‪.‬‬
‫‪ ‬فتزداد في المرحلة األولى جسيمات األكسدة ( الحاوية على االكسجين) ‪ ,‬ويحدث التفاعل التالي ( تتواسطه‬
‫خميرة ‪:) NADPH oxidase‬‬
‫‪2O2 + NADPH‬‬ ‫‪2O2- + NADP+ + H+‬‬

‫‪2O- + 2H+‬‬ ‫‪H 2 O2‬‬
‫و المركب الناتج ذو صفات قاتلة للجراثيم‬
‫‪ ‬تحوي حبيبات الكريات البيض المعتدلة )‪ (Azurophilic granules‬خميرة تدعى )‪myeloperoxidase (MPO‬‬
‫تحول ‪ H 2O2‬بوجود شوارد ‪ Cl‬إلى *‪ HOCl‬وهو شاردة شديدة اآلكسدة قاتلة للجراثيم‬
‫‪ ‬ويتم ذلك أيضا من خالل تركيب ‪ NaOCl‬الشاردة القادرة على قتل الجراثيم أيضا‬
‫‪ ‬في نهاية التفاعل يتكون الماء وجزيئات األوكسجين‪.‬‬
‫‪ ‬بعد ذلك يتم تفكيك الجرثوم من قبل الجسيمات الحالة المحلمهة الحامضية‪.‬‬
‫‪ ‬إن التفاعالت السابقة محصورة فقط في حويصالت البلعمة وال تنتشر عادة في أجزاء الخلية األخرى‪.‬‬

‫ومن الجدير ذكره أن الكريات البيض قادرة على قتل الجراثيم و غيرها من العوامل الممرضة بغياب جسيمات‬
‫األكسدة‪ .‬وذلك بعدة وسائل أخرى ‪:‬‬
‫‪ .1‬بالبروتين القاتل للجراثيم ‪ :‬بزيادة نفوذيتها ( الذي يسبب تفعيل الفوسفوليباز والتي تقوم بـ تجزئة‬
‫الفوسفوليبيدات الغشائية )‬
‫‪ .2‬بالجسيمات الحالة ‪ :‬التي تفكك سكريات محافظ الجراثيم‬
‫‪ .3‬البروتين الضخم األساسي ‪ : major basic protein‬المكون الهام للحبيبات المحبة لأليوزين و ذو‬
‫الخاصة السامة للطفيليات‬
‫‪ .4‬مركبات ‪ : defensins‬ببتيدات قاتلة للجراثيم بإحداث ثقوب في أغشيتها‪.‬‬

‫الوسطاء الكيمياوية في اإللتهاب‬

‫‪Chemical Mediators of Inflammation‬‬
‫نستعرض فيما يلي الوسطاء الكيمياوية التي توجه الحوادث الوعائية والخلوية في االلتهاب الحاد‪ .‬ونوجه الضوء حول‬
‫أهم هذه المركبات و نتوسع في الحديث عنها ‪ ,‬حيث تتميز هذه المركبات بالصفات العامة التالية ‪:‬‬
‫• بعض هذه المركبات تكون جوالة و بعضها تطلق موضعيا ً و الجدول التالي يقارن بينها ‪:‬‬
‫المركبات التي تطلق موضعيا ً‬ ‫المركبات الجوالة‬
‫تطلق موضعيا ً من قبل الخاليا في مكان األذية‬ ‫تكون جوالة في المصورة ( تصنع وتطلق من الكبد‬
‫عموما ً)‬
‫بعضها يكون مخزنا ً في الخاليا بشكل حبيبات هيولية‬
‫تطلق عند تفعيلها (كالهستامين من الخلية البدينة)‪.‬‬ ‫تتواجد المركبات الجوالة (المتممة‪ ,‬الكينينات‪ ,‬عوامل‬
‫أو أنها تركب مباشرة وتطلق بعد تحريض الخلية‬ ‫التجلط) بشكل طالئع غير فعالة تحتاج لخميرة شاطرة‬
‫(البروستاغالندينات)‬ ‫خاصة لتظهر فعاليتها الحيوية‬
‫• معظم هذه المركبات يظهر تأثيرها بارتباطها بمستقبالت خاصة على الخاليا الهدف‪ .‬ومع ذلك فلبعضها تأثير‬
‫خمائري و‪/‬أو سمي (البروتياز الحالة ‪ ,‬االوكسجين الفعال)‬
‫• قد يكون هدف هذه الوسائط خاليا أخرى هدفية فتحضرها لتحرر بدورها مركبات ثانوية فعالة‪ .‬وهذه قد تملك‬
‫نفس تأثير الوسائط األولية ( تضخيم الفعل )‪ ,‬أو تأث ير معاكس ( معارض ومعدل له)‪.‬‬
‫• قد تكون مؤثرة على نطاق ضيق (الهدف لها وحيدا أو لعدد قليل من األهداف) أو على نطاق واسع‪ .‬ويعتمد ذلك‬
‫على أية خاليا هي الهدف‪.‬‬
‫• يسيطر على مدى و استمرار فعالية الوسطاء بشكل محكم ودقيق ‪:‬‬
‫فمعظمها يفكك بسرعة ( مستقلبات ‪)AA‬‬ ‫‪.1‬‬
‫أو تزال فعالي تها ببعض الخمائر (البراديكينينات من قبل ‪)kininase‬‬ ‫‪.2‬‬
‫أو تعدل ( األكسجين الفعال ومثيالته)‬ ‫‪.3‬‬
‫أو تثبط (البروتينات المثبطة لعوامل المتممة)‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫• السبب األهم لسرعة لجمها أو تعديلها أن معظم هذه الوسائط الكيمياوية قادرة على إحداث األذية إن استمر‬
‫تأثيرها لفترة طويلة أو امتد لمواضع بعيدة ‪.‬‬
‫الوسطاء الكيمياوية في اإللتهاب‬

‫عناصر‬ ‫أوكسيد آلازوت و الجذور‬ ‫عامل النخر‬ ‫العامل املنشط‬
‫الجاذبات‬ ‫مستقلبات‬ ‫بروتياز‬ ‫الببتيدات‬ ‫ألامينات‬
‫الجسيمات‬ ‫الحرة املشتقة من‬ ‫الخلوي و‬ ‫السيتوكينات‬ ‫للصفيحات‬
‫الحالة‬ ‫ألاوكسجين‬ ‫الكيماوية‬ ‫حمض الخل‬ ‫املصورة‬ ‫العصبية‬ ‫الفعالة وعائياً‬
‫إلانتركولين ‪1‬‬ ‫‪PAF‬‬

‫‪ - 1‬األمينات الفعالة وعائيا ً ‪Vasoactive Amines‬‬
‫‪ ) 2‬السيروتونين‬ ‫‪ )1‬الهيستامين‬
‫ً‬
‫خاصة المجاورة لألوعية))‬ ‫‪ )1‬الهيستامين ‪ : histamine‬وسيط واسع التواجد في األنسجة و في الخاليا البدينة ((و‬
‫و مع أنه موجود أيضا في الخاليا األسسة و الصفيحات الجوالة ‪ ,‬و لكن مخزونه األساسي في حبيبات الخاليا‬
‫البدينة ‪ ,‬و يحرر استجابة لعدد من المحرضات ‪:‬‬
‫‪ .1‬األذيات الفيزيائية كالرضوض والحرارة‬
‫‪ .2‬التفاعالت المناعية المتضمنة ارتباط األضداد المناعية ‪ IgE‬مع المستقبالت ‪ Fc‬على الخاليا البدينة‪.‬‬
‫‪ .3‬عناصر المتممة ‪ C3a, C5a‬أو مايدعى ‪anaphylatoxins‬‬
‫‪ .4‬البروتينات المحررة للهستامين والتي تطلقها الكريات البيض‬
‫‪ .5‬ببتيدات عصبية )‪( substance P‬‬
‫‪ .6‬بعض السيتوكينات ) ‪( IL-1 , IL-8‬‬
‫‪ ‬يسبب الهستامين توسعا وعائيا وهو الوسيط األساسي في إحداث الطور المباشر لزيادة النفوذية‪ .‬فيسبب ‪ :‬تقبض‬
‫في الخاليا البطانية للوريدات ‪ ,‬و فجوات في هيوالها ‪.‬‬
‫‪ ‬تزال فعاليته سريعا بعد تحريره من قبل خميرة ‪.histaminase‬‬

‫‪ )2‬السيروتونين ‪: )5-hydroxytryptamine ) Serotonin‬‬

‫‪ ‬وهو وسيط ذو تأثير وعائي‬
‫‪ ‬مسبق التركيب يشبه في تأثيراته الهستامين‪.‬‬
‫‪ ‬يخزن في الحبيبات الكثيفة للصفيحات (مع الهستامين و األدينوزين ثنائي الفوسفات والكالسيوم)‬
‫‪ ‬ويحرر خالل تراص الصفيحات‪.‬‬
‫‪ - 2‬الببتيدات العصبية ‪Neuropeptides‬‬

‫• وهي كاآلمينات الوعائية يمكن أن تستهل اإلستجابة االلتهابية‪ .‬وهي ببتدات صغيرة )‪: (substance P‬‬
‫‪ .1‬تتواسط الشعور باأللم ‪.‬‬
‫‪ .2‬تنظم التوتر الوعائي ‪.‬‬
‫‪ .3‬وتعدل النفوذية الوعائية‪.‬‬
‫األلياف العصبية التي تفرز هذه الببتيدات موجودة بشكل كبير وأساسي في الرئة و السبيل الهضمي ‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ - 3‬بروتياز المصورة ‪Plasma Proteases‬‬

‫‪ ‬العديد من تأثيرات االلتهاب تتواسطها ثالث عناصر بالزمية المصدر ‪ :‬الكينيات ومنظومة التخثر والمتممة‪.‬‬
‫‪ ‬وجميعها ترتبط بمفعل أساسي هو عامل هيغمان ( العامل ‪ XII‬من شالل التخثر)‬
‫سؤال ‪ :‬ما هو عامل هيغمان ؟ و ماذا يطرأ عليه ؟؟‬

‫• هو بروتين ينتجه الكبد و يدور في المصورة بشكله غير الفعال حتى يالمس الكوالجين أو األغشية القاعدية‪ ,‬أو‬
‫الصفيحات المفعلة‪.‬‬
‫• وبمساعدة عامل )‪ ( (hight-molecular-weight kininogen‬إختصارا ‪ ) HMWK‬يتحول عامل‬
‫هيغمان إلى الشكل الفعال ‪ XIIa‬مظهرا قسمه الفعال )‪ (serine center‬والذي يشطر عددا من المركبات‬
‫البروتينية ‪.‬‬
‫• ينتهي تفعيل منظومة الكينينات بتركيب البراديكينين من سليفتها الجوالة في الدم )‪.(HMWK‬‬
‫• وكما الهستامين ‪ - :‬يزيد البراديكينين النفوذية الوعائية‬
‫‪ -‬ويوسع الشرينات‬
‫‪ -‬و يقبض العضالت الملساء للقصيبات‬
‫‪ -‬و يسبب األلم عند حقنه في الجلد‪.‬‬
‫• تأثير البراديكينين قصير األمد بسبب تفكيكه السريع من قبل ‪ kininases‬الموجودة في البالزما والنسج‪.‬‬

‫• وتجب المالحظة أن الـ ‪ ( kallikrein‬المرحلة الوسيطة في شالل الكينين ) هو منشط قوي لعامل هيغمان‬
‫وبذلك يعمل كمضخم للسبيل الداخلي‬
‫• إن العامل ‪ XIIa‬في نظام التخثر يتسبب من خالل تفعيل مجموعة من العناصر المتتالية بإطالق الترومبين‬
‫والذي يحول الفيبرينوجين إلى فيبرين ‪.‬‬
‫‪ XIIA‬يتسبب بإطالق ‪ (( :‬الترومبين ))‬

‫فيبرين‬ ‫الترومبين يحول ‪ :‬الفيبرينوجين‬
‫• وفي مرحلة من ذلك يتكون العامل ‪ Xa‬صاحب التأثير في زيادة النفوذية الوعائية وهجرة الكريات البيض‪.‬‬
‫• أما الثرومبين فيشارك في االلتهاب بـ ‪:‬‬
‫‪ )1‬تسهيل التصاق الكريات البيض على الخاليا البطانية‬
‫‪ ) 2‬وبإطالق كمية من ببتيدات الفيبرين الناجمة عن شطر الفيبرينوجين ذات التأثير في زيادة‬
‫النفوذية الوعائية و الجذب الكيمياوي للكريات البيض‪.‬‬
‫• و بنفس الوقت الذي يحرض فيه عامل هيغمان التخثر يفعل من جهة اخرى آلية حل الفيبرين ( انتبه ‪ :‬إذاً هناك‬
‫وظيفتان هنا لعامل هيغمان ) ‪.‬‬
‫• وتقوم هذه الخاصية بوظيفة تعديل التخثر بشطر فيبرين الخثرة مسببة حله‪ .‬وبدون هذه اآللية فإن الفيبرين‬
‫المترسب في األوعية الدموية في األذيات البسيطة ( حتى الكيمياوية الحيوية منها) ستؤدي إلى انسداد هذه‬
‫األوعية مع مرور الزمن‪.‬‬
‫• إن مفعالت البالسمينوجين (التي تطلق من الخاليا البطانية و الكريات البيض و بعض األنسجة األخرى ) و‬
‫الكاليكرين تشطر البالسمينوجين مطلقة البالسمين ( الخميرة الحالة للبروتين متعددة الفعاليات ) والتي ‪:‬‬
‫‪ )1‬تشطر الفيبرين بحيث تنحل الخثرة المتشكلة‪.‬‬
‫‪ )2‬تقوم البالسمين بشطر ‪ C3‬وتطلق ‪ C3a‬والذي يزيد النفوذية الوعائية و‬
‫يوسع األوعية ‪.‬‬
‫‪ )3‬وتقوم البالسمين بتفعيل عامل هيغمان وبالتالي تضخيم اإلستجابة بمجموعها‪.‬‬
‫و المخطط التالي يلخص كل العمليات السابقة‬

‫سلسلة المتممة‪ :‬تتألف من مجموعة من البروتينات الجوالة في المصورة والتي تبدأ بالتفعيل ‪:‬‬
‫‪ ‬إما من ‪ C3‬بتأثير عديدات السكاريد المحفظية للجراثيم (السبيل البديل) ( طريقة ‪) 1‬‬
‫‪ ‬أو ‪ IgG‬المرتص ( طريقة ‪) 2‬‬
‫‪ ‬أو بالطريق المدرسي بتثبيت ‪ C1‬إلى معقدات الضد ‪ -‬مستضد‪ ( .‬طريقة ‪) 3‬‬
‫‪ ‬ينطلق ‪ C3a‬الذي يرتبط مع بروتين جوال يحوله إلى ‪ C3 convertase‬الذي يشطر ‪ C5‬وهكذا تتوالى‬
‫السلسلة ‪ C5‬وحتى ‪ C9‬والمركبات التي تنطلق منها تهاجم األغشية الخلوية ‪membrane attack‬‬
‫)‪ complex (MAC‬فتحدث ثقوبا في جدران الجراثيم‪.‬‬
‫تنطلق بنفس الوقت أثناء شطر عناصر المتممة مركبات ثانوية ذات تأثير في االلتهاب الحاد ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سؤال ‪ :‬ماذا بعد ذلك ؟‬
‫‪ ‬تحرض ‪ (anaphylaxins) C3a, C5a‬الخاليا البدينة على إطالق الهستامين‪.‬‬
‫‪ ‬وتفعل ‪ C5a‬استقالب ‪ AA‬بطريق ‪ lipoxygenase‬في العدالت ووحيدات النوى مسببة اطالق وسائط‬
‫التهابية أخرى‪.‬‬
‫‪ ‬تفعل ‪ C5a‬الكريات البيض وتزيد من فعالية ‪ Integrins‬لديها‪ .‬وبذلك تزيد من قدرتها على االلتصاق على‬
‫الخاليا البطانية‪ ,‬وهي أيضا ذات تأثير جاذب شديد للمفصصات عموما ولوحيدات النوى‪.‬‬

‫‪ ‬بإرتباط ‪ C3b‬و ‪ C3bi‬بسطوح الجراثيم تعمل كـ ‪ opsonins‬فتسهل التصاق الجراثيم على سطوح‬
‫البالعات وتسهل البلعمة‪.‬‬
‫إذا ً ‪ :‬ماذا نستخلص ؟؟‬

‫نستخلص التالي في مجال ‪: plasma proteases‬‬
‫‪ .1‬يستهل عامل هاغمان المفعل أربعة منظومات ذات تأثير في االلتهاب‪:‬‬
‫الكينين ‪ :‬وما ينتج عنها من كينينات فعالة وعائيا‬ ‫منظومة‬ ‫‪)a‬‬
‫التخثر ‪ :‬بما في ذلك تفعيل الثرومبين والعامل ‪ X‬وهي ذات فعالية التهابية‬ ‫منظومة‬ ‫‪)b‬‬
‫حل الفيبرين ‪ :‬بما في ذلك البالزمين والثرومبين المفكك‪.‬‬ ‫منظومة‬ ‫‪)c‬‬
‫المتممة ‪ :‬مطلقة (عوامل التأق ‪ )anaphylaxins‬وأهمها ‪C3a, C5a‬‬ ‫منظومة‬ ‫‪)d‬‬
‫‪ .2‬إن ‪ pradykinin , C3a , C5a‬من أعظم الوسطاء ذات الفعل في زيادة النفوذية الوعائية‪.‬‬
‫‪ .3‬إن ‪ C5a‬من الوسائط الكيمياوية الجاذبة القوية‪.‬‬
‫‪ .4‬للثرومبين تأثير واضح في العديد من الخاليا (التصاق الكريات البيض‪ ,‬النفوذية الوعائية والجذب الكيمياوي)‬
‫‪ .1‬العديد من العناصر المنطلقة (الكاليكرين والبالزمين) قادرة بشكل راجع على تفعيل عامل هيغمان وبالتالي‬
‫تضخيم التفاعل‪.‬‬

‫‪ - 4‬مستقلبات حمض النخل ‪Arachidonic Acid Metabolites‬‬

‫)‪) Prostaglandins, Leukotrienes and Lipoxins‬‬
‫• تؤثر مستقلبات ‪ AA‬في العديد من الحوادث البيولوجية‪ .‬بما في ذلك االلتهاب والتوازن الدموي‪ .‬ويمكن اعتبارها‬
‫لذلك هرمونات قصيرة مدة التأثير والذي يكون موضعيا في مكان انتاجها‪.‬وتتفكك ذاتيا أو من قبل بعض الخمائر‪.‬‬
‫• ويتواجد هذا الحمض في العضوية كجزء من الفوسفوليبيدات الداخلة في تركيب األغشية الخلوية‪ .‬ويتحرر من‬
‫أماكنه بفعل ‪ phospholipase‬داخل الخاليا والتي تحرضها عوامل ميكانيكية أو كيمياوية أو فيزيائية أو من‬
‫قبل وسائط االلتهاب وفي مقدمتها ‪.C5a‬‬
‫• ويسير استقالب ‪ AA‬بعد ذلك بأحد اتجاهين ‪:‬‬
‫‪Prostsglandins‬‬ ‫‪ ‬بتواسط خميرة ‪ cyclooxygenase‬وينتج عنه ‪:‬‬
‫‪Thromboxanes‬‬
‫‪Leukotienes‬‬ ‫‪ ‬بتواسط خميرة ‪ lipoxygenase‬وينتج عنه ‪:‬‬

‫‪Lipoxins‬‬
‫و تقوم هذه المركبات بتأثيرات مختلفة مذكورة في المخطط التالي‬

‫سنتحدث أوالً عن خميرة ‪: cyclooxygenase‬‬

‫بتواسط خميرة ‪ cyclooxygenase‬فإن استقالب ‪ AA‬ينتج عنه ‪:‬‬
‫((‪1. prostsglandins (( PGE2, PGD2, PGF2alpha, PGI2(prostacyclin‬‬
‫)‪2. thromboxanes A2 (TXA2‬‬
‫وينتج كل مركب من تأثير خميرة خاصة قد تتواجد في بعض الخاليا دون غيرها ‪.‬‬
‫‪ ‬تحوي الصفيحات ‪ thromboxane synthase‬والذي ينتج عن فعلها ‪ TXA2‬شديد الفعالية في‬
‫تالزن الصفيحات والتقبض الوعائي‪.‬‬
‫‪ ‬تحوي الخاليا البطانية خميرة ‪ prostacyckin syntase‬والتي تنتج ‪ PGI2‬الموسع الوعائي‬
‫والمثبط لتالزن الصفيحات‪.‬‬
‫‪ ‬تركب وتطلق الخلية البدينة كمية كبيرة من ‪ PGD2‬ذو التأثير الموسع لألوعية‪.‬‬

‫اآلن سنتحدث عن خميرة ‪: lipoxygenase‬‬

‫• بتواسط خميرة ‪ lipoxygenase‬ينتج مركبات ‪:‬‬
‫‪ : Leukotrien A4 .1‬والذي يتحول إلى ‪(LTB4‬جاذب للكريات البيض) أو إلى ‪ LTC4‬والذي يمكن أن‬
‫يتحول إلى ‪ LTD4‬والذي يتحول إلى ‪ ( LTE4‬وهي جميعا مقبضة لالوعية ‪ ,‬مقبضة للقصبات و تزيد‬
‫النفوذية الوعائية ) ‪.‬‬
‫• وتتميز هذه المركبات بإمكانية تبادلها بين الخاليا المتجاورة ← يمكن للخلية التي ال يتكون فيها أحد هذه‬
‫المركبات لعدم امتالكها الخميرة المناسبة أن تحصل عليه من الخاليا المجاورة‪.‬‬
‫‪ .2‬و الليبوكسينات ‪ Lipoxins‬مثال على التركيب الكيمياوي المتبادل بين الخاليا‪:‬‬
‫حيث تنتج الصفيحات )‪ LipoxinA4, LipoxinB4 (LXA4, LAB4‬بدءا من ‪ LTA4‬التي تأخذه من‬
‫الكريات البيضاء العدلة‪.‬‬
‫‪ ‬و الليبوكسينات مجموعة من المركبات لبعضها تأثير داعم لاللتهاب و لبعضها تاثير مثبط له ‪.‬‬
‫مثال ‪ :‬نجد أن ‪ LXA4‬يسبب توسع وعائي و يعارض تأثير ‪ LTA4‬المقبض لألوعية ‪ ,‬و من جانب أخر يثبط‬
‫الجذب الكيماوي للكريات البيض العدلة و يحرض التصاق وحيدات النوى‬
‫‪ ‬إن العالقة المتعاكسة في تركيب الليبوكسينات و الليكوترينات تجعل من الليبوكسينات نواتج استقالب نهائية‬
‫لليكوترينات و ذات تأثير الجم و منظم لفعاليتها ‪.‬‬
‫• و ما يؤكد الدور المركزي لإلكوزانوئيدات في آليات االلتهاب هو فعالية بعض المركبات الدوائية الحاصرة لها ‪,‬‬
‫حيث يستفاد من بعض المركبات الدوائية و التي تمنع أو تحصر بعض الخمائر وبالتالي تمنع بعض مستقلبات‬
‫‪ AA‬من التكون في ال تداخل في مراحل وآليات االلتهاب ‪:‬‬
‫‪ .1‬حمض الصفصاف (الساليسيليك أسيد أو األسبرين ) ومعظم مضادات اإللتهاب غير الستيروئيدية (اإليبوبروفين)‬
‫تثبط خط اإلنتاج المرتبط مع خميرة )‪ (( cyclooxygenase (COX‬أي توقف وبدرجة كبيرة خميرة‬
‫‪ , ((cyclooxygenase‬و بالتالي كامل إنتاج البروستاغالندين ( و من هنا دورها في عالج األلم و‬
‫الحرارة)‪ .‬و الخميرة السابقة لها نوعين ‪ , COX1 , COX2‬و تملك مخاطية المعدة الشكل األول فقط من‬
‫الخميرة و التي تنتج بروستاغالندينات تقي مخاطية المعدة من أذية مفرز المعدة الحامضي ‪ ,‬و استخدام األسبرين‬
‫يحرم مخاطية المعدة من هذه الحماية ما يؤهب لحدوث القرحة الهضمية ‪ ,‬و حاليا يتوافر تجاريا ً مضادات‬
‫االلتهاب االنتقائية الحاصرة فقط لـ ‪. COX2‬‬
‫‪ .2‬إن مثبطات ‪ COX‬ال تؤثر مطلقا على ‪ lipoxygenase‬بل على العكس فهذه األدوية تزيد مركبات استقالبها‬
‫مع تثبيط هذه األخيرة لتوفر مادة أولية لها بكميات أكبر ‪.‬‬
‫‪ .3‬إن مضادات االلتهاب الستيروئيدية ( القشرية ) أشد فعالية في معاكسة االلتهاب و ذلك لتأثيرها المثبط لعمل‬
‫‪ phospholipase A2‬وبالتالي توقف المادة األولية لكال الخميرتين ‪.‬‬

‫‪ - 5‬العامل المنشط للصفيحات )‪Platlate-Activating Factor (PAF‬‬

‫• أخذ تسميته من قدرته على تلزين الصفيحات و إطالقها لحبيباتها‪.‬‬
‫• يشتق من الفوسفوليبيدات الغشائية و تركيبه هو ‪. (acytyl glycerol ether phosphocholine) :‬‬
‫• يتميز بطيف واسع من التأثيرات االلتهابية‪.‬‬
‫• أهم من تصنعه من أغشيتها بفعل خميرة ‪ Phospholipase A2‬كل من ‪:‬‬
‫العدالت‬ ‫‪‬‬
‫وحيدات النوى‬ ‫‪‬‬
‫األسسة‬ ‫‪‬‬
‫الصفيحات‬ ‫‪‬‬
‫الخاليا البطانية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫• يؤثر على الخاليا الهدف مباشرة من خالل االرتباط بمستقبل خلوي )‪. (G-protein‬‬
‫• وإضافة لتفعيله الصفيحات ‪ ,‬يقوم هذا الوسيط بـ ‪:‬‬
‫‪ ‬توسيع األوعية ‪ :‬و يفوق تأثيره تأثير الهيستامين ( ‪ )11111 – 111‬مرة‬
‫في التوسع الوعائي و زيادة النفوذية ‪.‬‬
‫‪ ‬و يحرض العديد من آليات االلتهاب بما في ذلك تعزيز التصاق الكريات‬
‫البيض ( بتعديل االنتيغرين ) و يعزز جذبها و تحرير حبيباتها ‪.‬‬
‫‪ ‬و يحرض تركيب الوسطاء األخرى و اإليكوزونوئيدات بشكل خاص ‪.‬‬
‫‪ - 6‬السيتوكينات ‪Cytokines‬‬
‫• عديدات ببتيد تنتجها العديد من الخاليا و بشكل رئيسي اللمفاويات و البالعات الكبيرة المفعلة ‪ .‬وتنظم من خاللها‬
‫شكل ونوع االلتهاب‪.‬‬
‫• من هذه المركبات‪ colony-stimulating factors :‬التي توجه تكاثر ونمو الخاليا الجذعية في نقي‬
‫العظام‪.‬‬
‫و منها العديد من أنواع ‪ growth Factors‬و ‪ interleukins‬و ‪ chemokinse‬التي تحرض اإللتصاق و‬
‫توجه حركة الكريات البيض‪.‬‬
‫• تطلق السيتوكينات في سياق الحدثيات اإللتهابية والمناعية وذلك ضمن نظام محكم‪.‬‬
‫• العديد من أنواع الخاليا تطلق العديد من السيتوكينات ‪ ,‬وتتأثر الخاليا المختلفة بشكل مختلف بالسيتوكين الواحد ‪,‬‬
‫كما أن السيتوكينات المختلفة قد يكون لها نفس التأثير‪.‬‬
‫• تؤثر السيتوكينات على الخال يا التي أنتجتها وعلى الخاليا األخرى‪ .‬ويكون تأثيرها من خالل إرتباطها بمستقبالت‬
‫خاصة ‪.‬‬

‫تتوضع السيتوكينات وبشكل غير دقيق في خمس مجموعات تبعا ً للخاليا الهدف‪:‬‬
‫‪ .1‬السيتوكينات التي تنظم عمل اللمفاويات (تفعيل‪ ,‬نمو‪ ,‬تمايز) ‪(IL-2, transforming growth :‬‬
‫)‪factor‬‬
‫‪ .2‬السيتوكينات التي تتداخل في المناعة الفطرية ‪.(TNF, IL-1) :‬‬
‫‪ .3‬السيتوكينات التي تفعل الخاليا االلتهابية ( خاصة البالعات الكبيرة) ‪(interferon-gama, IL-12) :‬‬
‫‪ .4‬السيتوكينات التي تعمل كوسائط جذب وتفعيل لمختلف الكريات البيض‬
‫‪ .5‬السيتوكينات التي تنشط توليد العناصر الدموية ‪Granulocyte-monocyte colony-stimulating :‬‬
‫)‪ factor (GM-CSF‬و ‪IL-3‬‬
‫‪ - 7‬عامل النخر الخلوي و اإلنتركولين ‪Interlukin 1 & Tumor Necrosis Factor 1‬‬
‫‪ ‬يركب ويطلق هذان العامالن من قبل البالعات الكبيرة عند تعرضها لمثيرات ( الذيفانات الداخلية للجراثيم ‪,‬‬
‫المعقدات المناعية‪ ,‬السموم ‪ ,‬الرضوض الفيزيائية ‪ ,‬وسائط التهابية )‪.‬‬
‫‪ ‬لهما مجموعة من التأثيرات العامة في االلتهاب الحاد ( الحمى ‪ ,‬النعاس ‪ ,‬تنشيط تركيب البروتينات في الكبد ‪,‬‬
‫تراجع اإلستقالب ‪/‬القمه‪ ,/‬تحرير العدالت إلى التيار الدموي ‪ ,‬تركيب وإطالق الهرمونات الكورتيكوستيروئيدية)‬
‫‪ ‬يؤثران على الخاليا البطانية ‪:‬‬
‫بزيادة إظهار مستقبالت اإللتصاق‬ ‫‪.1‬‬

‫و إطالق المزيد من السيتوكينات وعامل النمو‬ ‫‪.2‬‬
‫و تحرير المزيد من مركبات اإليكوزاناميد وأكسيد اآلزوت )‪(NO‬‬ ‫‪.3‬‬
‫و زيادة تكوين الخثار ‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ ‬كما تقوم بتفعيل مصورات الليف مما يزيد من انقسامها ونشاطها في تركيب المزيد من عناصر السدى‪.‬‬
‫‪ ‬يزيد ‪ TNF‬من تفعيل و إلتصاق المفصصات العدلة ‪ ,‬و يقوم بتأثيرات خافضة للضغط ‪.‬‬
‫‪ – 8‬الجاذبات الكيمياوية ‪Chemochines‬‬

‫هي عائلة من البروتينات صغيرة الوزن ( ‪ 11 – 4‬كيلو دالتن ) ‪ ,‬و تعمل مبدئيا ً كمفعالت و جاذبات للكريات البيض ‪,‬‬
‫والصفة المشتركة بينها هي استقالليتها في دعوة نوع خاص من الكريات البيض إلى بؤرة االلتهاب ( العدالت ‪,‬‬
‫الاليوزينيات ‪ ,‬اللمفاويات ) ‪.‬‬

‫‪ ‬تستطيع تحريض توليد عناصر الدم في نقي العظام ‪.‬‬

‫‪ ‬كما تقوم بـ استدعاء و تفعيل العناصر السدوية ( مصورات الليف و األلياف العضلية الملساء ) ‪.‬‬
‫‪ ‬و عدد منها يستطيع االرتباط مع عناصر السدى غير الخلوي ‪ ,‬و بذلك يعزز ممال التركيز الموجه لهجرة‬
‫الكريات البيض ‪.‬‬
‫و تقوم هذه المركبات بتأثيرها على الخاليا من خالل ارتباطها بمستقبالتها المزوج ( المقرن ) ‪ . G-protein‬و من‬
‫مستقبالتها الهامة ) ‪ ( CXCR4 , CCR5‬التي تعمل كمستقبالت مساعدة ( داعمة ) الرتباط و دخول ( ‪ ) HIV‬إلى‬
‫اللمفاويات ‪.‬‬
‫هناك ‪ 4‬نماذج رئيسة لهذه المركبات تتمايز فيما بينها من جهة فعاليتها الحيوية و هي تصنف بحسب مكان توضع‬
‫ثمالة السيستيئين ‪ .‬و المجموعتان األهم ( األكبر ) بينها ‪:‬‬
‫‪ : CXC‬حيث يتوضع حمض أميني واحد مجاوراً السيستيئين ‪ .‬و تعمل هذه المجموعة بشكل أساسي‬ ‫‪‬‬
‫على العدالت ‪ ,‬و يعتبر ‪ IL-8‬الممثل لهذه المجموعة ‪ ,‬حيث ينتج بشكل رئيسي من قبل البالعات الكبيرة و‬
‫الخاليا البطانية و مصورات الليف المفعلة بتأثير ‪ IL-1‬و ‪. TNF‬‬
‫‪ : CC ‬و يتوضع فيها السيستيئين مباشر ًة ‪ ,‬و من هذه المجموعة ‪:‬‬

‫‪Monocyte chemoattractant protein 1 ) MCP-1 ( o‬‬
‫‪Macrophage inflammatory protein 1α ) MIP-1α ( o‬‬
‫و كالهما جاذب لوحيدات النوى ‪.‬‬
‫( ‪Regulated on activation normal T expressed and ) RANTES‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪secreted‬‬
‫الجاذب للتائيات الذاكرة ‪ + CD4 +‬وحيدات النوى ‪.‬‬
‫‪ Eotaxin‬الجاذب لأليوزينيات ‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ – 9‬اوكسيد اآلزوت والجذور الحرة المشتقة من األوكسجين‬

‫‪Nitric oxide and Oxygen-derived free radicals‬‬
‫‪ ‬اوكسيد اآلزوت ‪: NO‬‬
‫‪ ‬هو جذر حر غازي منحل قصير العمر ‪ ,‬ينتج في خاليا مختلفة ‪.‬‬
‫‪ ‬و هو قادر على أن يتداخل في عدد مذهل من الوظائف‬
‫مثال ‪ :‬في الجملة العصبية المركزية ‪ :‬ينظم النقل العصبي ‪ .‬و تستعمله البالعات الكبيرة كمستقلب خلوي‬
‫سمي لقتل الجراثيم و الخاليا الورمية ‪.‬‬
‫‪ ‬عندما تنتجه الخاليا البطانية ( حيث أطلق عليه أساسا تسمية ‪Endothelium derived relaxation‬‬
‫)‪ ) factor (EDRF‬يفعل خميرة ‪ Guanylate cyclase‬في االلياف العضلية الملساء لجدران هذه‬

‫األوعية مما يرفع من محتوى ) ‪ cyclic guanosine monophosphate ( cGMP‬مما يؤدي‬

‫السترخاء هذه األلياف ( توسع وعائي ) ‪.‬‬
‫و بما ان نصف عمر هذا الجذر ال يتحاوز الثواني فإن كل تأثيراه تقتصر على الخاليا المجاورة لمكان اطالقه ‪ .‬و إن‬
‫هذه التأثير يعتمد بشكل كبير على مقدار توليده ‪.‬‬
‫ينتج ‪ NO‬من ‪ L-arginine‬و المركبات األوكسيجينية و ‪ NADPH‬و ذلك بفعل خميرة ( ‪Nitric ) NOS‬‬
‫‪. Oxide Synthase‬‬
‫و لهذه الخميرة ثالث مماكبات تتوزع في األنسجة و يعتمد عملها على ((( وجود شوارد الكالسيوم ))) ‪:‬‬
‫‪ ‬الشكل األول ‪ :nNOS‬تتمثل في الخميرة النيرونات و يعتمد تفعيلها على ارتفاع تركيز ‪ Ca++‬داخل‬
‫الخاليا ‪.‬‬
‫‪ ‬الشكل الثاني ‪ ( iNOS‬قابلة للتحريض ) ‪ :‬و مثالها يتظاهر في العديد من الخاليا ( الكبدية و القلبية و‬
‫ظهارة الطرق التنفسية ) ‪ ,‬و ال تعتمد في عملها على تركيز شوارد الكالسيوم ‪ .‬و هذا الشكل يشاهد في‬
‫سياق االلتهاب في الخاليا البطانية و الخاليا ا لعضلية الملساء و البالعات الكبيرة ‪ ,‬و تطلق بتأثير العديد من‬
‫السيتوكينات و الوسطاء االكثر مالحظة ‪ IL-1‬و ‪ TNF‬و ‪ interferon-γ‬و ‪lipopolysaccharide‬‬
‫(مركب غشائي في جدر الجراثيم سلبية الغرام) ‪.‬‬
‫‪ ‬الشكل الثالث ‪ : eNOS‬و هي موجودة ( و ال تقتصر على ) في الخاليا البطانية و تعتمد فعاليتها على زيادة‬
‫تركيز شوارد الكالسيوم ‪.‬‬
‫إنتبه ‪ :‬الشكل الثاني فقط ال يعتمد على تركيز ‪Ca++‬‬
‫تتداخل ‪ NO‬بمراحل متعددة من االلتهاب منها ‪:‬‬
‫ارتخاء األلياف العضلية الملساء لجدر األوعية ( التوسع الوعائي ) ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫معاكسة كل مراحل تفعيل الصفيحات ( االلتصاق ‪ ,‬التالزن ‪ ,‬إطالق الحبيبات ) ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫إنقاص استدعاء الكريات البيض إلى بؤرة االلتهاب ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫استعمالها كقاتل جرثومي في البالعات الكبيرة ‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ ‬الجذور الحرة المشتقة من األكسجين ‪:‬‬

‫‪ ‬تركب خالل تفاعالت أكسدة ‪NADPH‬‬
‫تطلق من العدالت و البالعات الكبيرة بعد تفعليها من قبل عوامل ‪ Chemotactic‬و المعقدات المناعية و‬ ‫‪‬‬
‫عمليات البلعمة الخلوية‪ ,‬والمؤكسد المثالي ( ‪ ) O2-‬يتحول فيما بعد إلى ‪ H 2O2‬أو‪ OH‬أو مشتق ثانوي لـ ‪NO‬‬
‫و مع المستويات المنخفضة هذه المركبات الفاعلة لألوكسجين يمكن أن تزيد من الكيموكينات و السيتوكينات و‬ ‫‪‬‬
‫ظهور مركب االلتصاق و بذلك تضخم شالل وسطاء االلتهاب ‪ .‬و مع المستويات األعلى تتداخل هذه المركبات‬
‫قصيرة العمر في العديد من أشكال األذية الخلوية و منها ‪:‬‬
‫أذية الخاليا البطانية مع تكون الخثار و زيادة النفوذية ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫تفعيل البروتياز و تثبيط مضادات هذه الخميرة ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫أذية مباشرة لخاليا أخرى ( الخاليا الورمية و الكريات الحمر و الخاليا البارانشيمية ) ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫و لحسن الحظ فالعديد من اآلليات المضادة لألكسدة ( كاتاالز ‪ ,‬ديسموتاز األكاسيد الفائقة ‪ ,‬الغلوتاثيون ) تتواجد في‬
‫النسج و المصورة لتحد من سمية هذه المركبات ‪.‬‬

‫‪ – 10‬عناصر الجسيمات الحالة ‪Lysosomal Constituents‬‬

‫تحوي حبيبات الجسيمات الحالة للعدالت و وحيدات النوى العديد من المركبات التي تستطيع التواسط في االلتهاب الحاد ‪.‬‬
‫هذه المركبات ‪:‬‬
‫‪ ‬يمكن أن تنطلق بعد تلف هذه الخاليا‬
‫‪ ‬أو بتسربها أثناء تكون حويصالت البلعمة‬
‫‪ ‬أو عند فشل بلعمة األجسام ذات السطوح الواسعة أو غير القابلة للهضم ‪.‬‬
‫بينما نجد أن البروتياز الحامضة تناسب فعاليتها األوساط ذات ال ‪ PH‬الحامضية ( فقط في جسيمات البلعمة الحالة ) ‪,‬‬
‫فإن خمائر البروتياز المعتدلة و التي تضم ‪ Elastase‬و ‪ Collagenase‬و ‪ Cathepsin‬تستطيع العمل في‬
‫السدى خارج الخلوي و تتسبب بـ ‪:‬‬
‫‪ - 1‬تخريب و تشويه األنسجة من خالل ‪ :‬تفكيك اإليالستين و الكوالجين و األغشية القاعدية و غير ذلك من‬
‫بروتينات السدى ‪.‬‬
‫‪ - 2‬كما تستطيع شطر ‪ C3‬و ‪ C5‬بشكل مباشر و توليد عوامل التأق ‪ C3a‬و ‪. C5a‬‬
‫‪ -‬و تحرض توليد ببتيدات مماثلة للبراديكينين من الكينينوجين ‪.‬‬ ‫‪3‬‬
‫و هكذا إن كانت الرشاحة األولية من الكريات البيض مفرطة فإنها تتسبب بزيادة مفرطة في النفوذية الوعائية‬
‫و أّذية للنسيج ‪ ,‬و هذه التأثيرات تحاصر من قبل العديد من مضادات البروتياز الموجودة في المصورة و‬
‫السدى ‪.‬‬
‫و من هذه العوامل ‪:‬‬
‫الموجودة في المصورة ‪.‬‬ ‫‪α2-macroglobulin‬‬ ‫‪‬‬

‫و التي تعتبر المثبط األعظم لخميرة‬ ‫و كذلك الشكل األساسي لمضادات البروتياز ‪α2-antitrypsin‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ Elastase‬العدالت ‪.‬‬
‫ً‬
‫و عوز هذه العوامل يجعل تفعيل البروتياز مستمرا و بالتالي تخريب كامل البنية النسيجية في بؤر تراكم‬
‫الكريات البيض‪ ,‬ففي الرئة على سبيل المثال عوز هذه المثبطات يسبب انتفاخ رئة شديد ‪.‬‬

‫أذية النسج الناجمة عن االلتهاب‬

‫‪Inflammation-Induced Tissue Injury‬‬
‫• مما سبق نستنتج وجود العديد من اآلليات التي تعدل وتنهي اإلرتكاس االلتهابي‪.‬‬
‫ففعالية الليكوترينات تعدلها وتبطلها الليبوكسينات )‪. (leukotrienes # lipoxins‬‬
‫• لكن درجة مختلفة من أذية األنسجة ترافق دائما اإلستجابة اإللتهابية ‪:‬‬
‫فالهضم الخمائري ال يحدث فقط داخل الجسيمات الحالة للخاليا البالعة بل قد تتحرر بعضها خارج الخاليا لتهضم‬
‫بعض مكونات النسيج ‪ ,‬و يحدث ذلك عندما ‪:‬‬
‫تتحرر حبيبات الكريات البيض قبل التقائها بحويصالت البلعمة ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وأثناء محاولة الخاليا البالعة بلعمة سطوح منبسطة واسعة (فشل البلعمة) ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أو لطبيعة المادة القادرة على حل شحوم األغشية ( بلورات البولة في النقرس)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫و كذلك إطالق الكريات البيض المفعلة لشوارد األكسجين الفعالة ومستقلبات ‪AA‬‬ ‫‪‬‬
‫القادرة على إحداث أذية مباشرة للخاليا البطانية والنسج‪.‬‬
‫وفي الواقع فإن العديد من أذيات األنسجة الناجمة عن الكريات البيض المقاومة و المفعلة بشكل مفرط تشكل‬ ‫‪‬‬
‫أساس العديد من األمراض ‪ ,‬بما في ذلك التهاب المفاصل الثواني وبعض أشكال األمراض المزمنة للرئة‪.‬‬
‫نهاية االلتهاب الحاد‬

‫‪Outcomes of Acute Inflammation‬‬
‫يتعلق ذلك‪:‬‬
‫‪ .1‬بطبيعة وشدة األذية‬
‫‪ .2‬وبمكان ونوع النسيج المصاب‬
‫ومقدرة العضوية على اإلستجابة تجاه األذية‪.‬‬

‫و يمكن أن ينتهي االلتهاب الحاد كما يلي‪:‬‬
‫عندما تكون األذية محدودة أو مدة التأثير قصيرة ‪ ,‬ويرافق ذلك أذية‬ ‫اإلمتصاص ‪:Resolution‬‬ ‫‪‬‬
‫يكون النسيج قادرا أن يعوض أي خاليا أذيتها غير عكوسة‪.‬‬ ‫محدودة جدا ←‬
‫وهكذا يعود النسيج إلى ما كان عليه قبل األذية تماما‪ ,‬فتزال كل الوسطاء الكيمياوية وتعود النفوذية الوعائية إلى‬
‫طبيعتها ‪ ,‬و كذلك تنحل المفصصات العدلة ( بالموت المبرمج ) وتزال مع األنسجة المتخربة من قبل البالعات‬
‫الكبيرة التي تغادر المنطقة مع السوائل والبروتينات المتراكمة في النسيج الخاللي من خالل األوعية اللمفاوية‪.‬‬
‫التندب أو التليف ‪:Scarring or Fibrosis‬‬ ‫‪‬‬

‫و يحدث عند تنخر كمية هامة من النسيج ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أو عندما ال يكون النسيج قادرا على التجدد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫وعندما تكون كمية البروتينات المتسربة من المصورة كبيرة جدا وال تستطيع العضوية إزالتها بالكامل فتتعضى‬ ‫‪‬‬
‫بنمو النسيج الضام عليها‪.‬‬
‫بتحلل كمية كبيرة من النسج والكريات البيض يتكون ( الخراج) وإذا بقي محتواه محاطا باألنسجة فإن نهايته‬ ‫‪‬‬
‫التليف قطعا وتكون ندبة‪.‬‬
‫‪ ‬التطور إلى التهاب مزمن ‪:Progression to chronic inflammation‬‬
‫يمكن أن يتطور االلتهاب المزمن من التهاب حاد ‪ .‬ويحدث ذلك عندما تستمر األذية بشكل خفيف وال تستطيع‬
‫آليات االلتهاب القضاء عليها‪ .‬ويرافق ذلك عمل آليات الترميم وتكون النسيج الضام (التليف)‪.‬‬
‫األشكال المورفولوجية لاللتهاب الحاد‬

‫‪Morphologic Patterns Of Acute Infl.‬‬
‫تصنف االلتهابات الحادة في عدة أشكال ‪ .‬ومن الجدير ذكره إن هناك طيف من الحاالت التي تشاهد فيها تداخالت بين‬
‫صفات هذه األشكال ( مما يدل على أن هذه األشكال ليست حدية )‪.‬‬
‫• االلتهاب المصلي ‪:Serous Inflammation‬‬

‫‪ ‬ويتميز بنضح سوائل مائية أي فقيرة بالبروتينات‪.‬‬
‫‪ ‬وتنشأ هذه السوائل بحسب مكانها ‪:‬‬
‫‪ ‬إما عن تسرب المصورة الدموية‬
‫‪ ‬أو عن إفراز الخاليا الميزانشيمية المبطنة‬
‫لجوف البريتوان والجنب والتامور‪.‬‬
‫‪ ‬والحويصالت الجلدية الناتجة عن الحروق واإلنتان‬
‫بالحمات الراشحة مثال جيد على ذلك‪.‬‬

‫• االلتهاب الفيبريني ‪:Fibrinous Inflammation‬‬

‫‪ ‬وينجم عن األذيات األشد ‪ ,‬حيث تكون زيادة النفوذية الوعائية كبيرة مما يسمح بمرور بروتينات‬
‫المصورة وبالتحديد ((الفيبرينوجين)) ‪.‬‬
‫‪ ‬ويتظاهر ذلك مجهريا بظهور الفيبرين على شكل شبكة من الخيوط األيوزينية التلون وأحيانا على شكل‬
‫سطوح عديمة الشكل أيوزينية‪.‬‬
‫‪ ‬ينتهي هذا الشكل بـ ‪ ) 1 :‬حل الفيبرين والشفاء التام‬
‫‪ ) 2‬أو بتعضي شبكة الفيبرين و تكون نسيج ضام ليفي ( التهاب التامور الليفي‬
‫الذي ينتهي بتليفه)‪.‬‬

‫• االلتهاب القيحي ‪:Suppurative (Purulent) Inflam.‬‬

‫‪ ‬و يتصف بتكون كمية كبيرة من الصديد ‪ Pus‬الناتج عن المفصصات العدلة والخاليا المتنخرة وسوائل الوذمة‪.‬‬
‫‪ ‬تتصف بعض الجراثيم بقدرتها على تكوين القيح ( تدعى الجراثيم المقيحة ‪. ) pyogenic‬‬
‫• الخراج ‪: Abscesse‬‬
‫‪ ‬هو مجمع محدد للقيح‪.‬‬
‫‪ ‬ويتكون من ‪ :‬جوف ممتلئ بالقيح ومحاط بمنطقة ترتشح بكمية كبيرة من المفصصات العدلة‬
‫وإلى الخارج منطقة ذات أوعية متوسعة و محتقنة مع مصورات ليف نشيطة‪.‬‬
‫مع مرور الوقت يتكون جدار (محفظة) تحيط بالخراج من النسيج الليفي الضام والذي قد يمتد ليشمل كامل جوف الخراج ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬الفلغمون ‪ :‬انتشار المادة القيحية متخللة األنسجة‪.‬‬

‫• االلتهاب القرحي ‪: Ulceration‬‬

‫ويصادف في االلتهابات التي تتناول السطوح وبالتالي فتموت و تؤدي إلى تنخر الظهارات وسقوطها ( مع‬ ‫‪‬‬
‫بعض مما تحتها من أنسجة)‬
‫فيحدث ضياع مادي يسمى بالقرحة ( الجلد‪ ,‬المعدة‪ ,‬الكولون‪ ,‬المثانة والطرق البولية ) ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫غالبا ما يشاهد في األنسجة المجاورة لمنطقة التقرح تجمع رشاحة التهابية تغلب فيها المفصصات العدلة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ترمم األنسجة بالكامل مع الشفاء أما في حال تكرار التقرح أو شموله لحجم كبير من األنسجة فإن التليف‬ ‫‪‬‬
‫يحدث في النهاية‪.‬‬


‫االلتهاب المزمن‬
‫‪Chronic inflammation‬‬
‫تعريفه ‪ :‬هو االلتهاب الذي يستمر لفترة طويلة (اسابيع ‪ ,‬سنوات) ‪ ,‬و مع هذا االستمرار تشاهد الفعالية االلتهابية وأذية‬
‫النسج جنبا ً إلى جنب مع الحدثيات التي تشير إلى الشفاء‪.‬‬
‫وبالمقارنة مع االلتهاب الحاد الذي يتميز بوجود التبدالت الوعائية والوذمة والرشاحة االلتهابية الكثيفة للكريات البيض‬
‫المعتدلة‪ ,‬يتميز االلتهاب المزمن بما يلي ‪:‬‬
‫‪ .1‬رشاحة التهابية بوحيدات النوى (الكريات البيض لاللتهاب المزمن) ويشمل ذلك البالعات الكبيرة واللمفاويات‬
‫والخاليا البالزمية‪.‬‬
‫‪ .2‬التخريب النسيجي‪ :‬ويحدث بشكل رئيس بتأثير الخاليا االلتهابية‪.‬‬
‫‪ .3‬الترميم ‪ :‬ويتضمن ذلك استحداث أوعية جديدة وتليف ‪.‬‬
‫االلتهاب المزمن يتميز بوجود ‪:‬‬ ‫االلتهاب الحاد يتميز بوجود ‪:‬‬
‫رشاحة التهابية بوحيدات النوى (الكريات البيض لاللتهاب المزمن)‬ ‫رشاحة التهابية كثيفة‬
‫ويشمل ذلك البالعات الكبيرة واللمفاويات والخاليا البالزمية‬ ‫للكريات البيض المعتدلة‬
‫التخريب النسيجي‬ ‫التبدالت الوعائية‬
‫الترميم‬ ‫الوذمة‬
‫يتطور االلتهاب المزمن عن االلتهاب الحاد‪ .‬و يحدث ذلك عندما تفشل آليات االلتهاب الحاد في وقف وحصار عامل‬
‫بسبب المقاومة الكبيرة لهذا العامل‬ ‫األذية والقضاء عليه ‪ ,‬سواءً‬
‫أو لخلل في آليات االلتهاب و الترميم ذاتها‬
‫أمثلة هامة ‪ :‬القرحة الهضمية تبدأ بتبدالت التهابية حادة ال تلبث أن تبدأ عوامل الترميم والشفاء ‪ ,‬وإن تداخلت خالل‬
‫ذلك آليات تكون القرحة مرة ثانية يستمر االلتهاب وتفشل آليات الترميم مما يشكل آفة تتميز بمظاهر االلتهاب الحاد‬
‫والمزمن بنفس الوقت‪.‬‬
‫و بالم قابل فبعض األذيات (االنتان الفيروسي) تولد استجابة التهابية بصفات مزمنة من بداية المرض‪.‬‬
‫قد تكون العوامل التي تحرض االلتهاب المزمن أقل مقدرة على إحداث األذية من تلك التي تحرض االلتهاب الحاد‪ ,‬لكن‬
‫الفشل في وقف األذية و الترميم يقود الستمرار االلتهاب لفترة طويلة ‪.‬‬
‫و يشكل التليف على الخصوص ( تكاثر مصورات الليف و إنتاج عناصر السدى غير الخلوية ) ‪:‬‬
‫‪ . 2‬وعامل هام في التسبب بالخلل الوظيفي لألعضاء المصابة‪.‬‬ ‫‪ . 1‬صفة رئيسة لألمراض االلتهابية المزمنة ‪.‬‬

‫سؤال ‪ :‬متى يحدث االلتهاب المزمن ؟‬
‫متى يحدث االلتهاب المزمن ؟‬
‫التعرض طويل ألامد لعوامل (خارجية ‪ً ,‬‬ ‫الانتان بعوامل مقاومة‬ ‫الانتانات‬
‫أمراض املناعة الذاتية‬
‫داخلية )ًذات سمية كامنة‬ ‫(جراثيم ‪ ,‬فطور )‬ ‫الفيروسية‬
‫يحدث االلتهاب المزمن في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ )1‬االنتانات الفيروسية ‪ : Viral infection‬إن العوامل الحيوية التي تتوضع داخل الخاليا تحرض من البداية‬
‫البالعات الكبيرة و الخاليا اللمفاوية والتي تقوم ببلعمة وتخريب الخاليا المصابة‪.‬‬
‫‪ )2‬االنتانات بعوامل مقاومة ‪ :‬ومنها الجراثيم مثل جراثيم ‪, (tubercle bacilli) mycobacteria‬‬
‫‪( treponema pallidum‬العامل المسبب للسفلس)‪ ,‬و كذلك بعض الفطور‪ .‬وجميعها عوامل ذات امراضية‬
‫ضعيفة لكنها تحرض استجابة مناعية خاصة ( فرط تحسس متأخر ‪ )delayed hypersensitivity‬والتي‬
‫تبلغ الذروة بتفاعل التهابي حبيبومي ‪.‬‬
‫‪ )3‬التعرض طويل األمد لعوامل ذات سمية كامنة ‪ :‬ومثال ذلك التعرض لعوامل خارجية غير قابلة للهضم كجزيئات‬
‫السيليكا الداخلة إلى جهاز التنفس‪ .‬والتي تحرض التهاب مزمن في الرئة )‪ . (silicosis‬أو لعوامل داخلية‬
‫كاإلرتفاع المزمن في مستوى شحوم الدم والتي يتكون بسببها العصيدة الشريانية ‪.‬‬
‫‪ )4‬امراض المناعة الذاتية ‪ :‬حيث تنطلق استجابة للجهاز المناعي تجاه المستضدات الذاتية‪ .‬وذلك بسبب كون‬
‫المستضد المسؤول في معظم الحاالت دائم التجدد‪ ,‬فينشأ عن ذلك تفاعل مناعي ال يعرف النهاية‪.‬‬
‫الخاليا والوسطاء في االلتهاب المزمن ‪ : Chronic inflammatory cells and Mediators‬و هي ‪:‬‬
‫البالعات الكبيرة‬ ‫‪‬‬
‫الخاليا اللمفاوية‬ ‫‪‬‬
‫الخاليا البالزمية‬ ‫‪‬‬
‫محبات األيوزين‬ ‫‪‬‬
‫الخاليا البدينة‬ ‫‪‬‬
‫البالعات الكبيرة ‪Macrophages‬‬

‫• البالعات الكبيرة هي األساس في االلتهاب المزمن‪.‬‬
‫ما هي ؟ هي خاليا نسيجية متولدة عن تحور وحيدات النوى الدموية بعد مغادرتها التيار الدموي‪.‬‬
‫• وتنتشر البالعات الكبيرة بشكل طبيعي في معظم اآلنسجة الضامة‪ ,‬و تزداد بشكل واضح في بعض األعضاء‬
‫كالكبد )‪ (Kupffer cells‬والطحال والعقد اللمفاوية )‪ (sinus histiocytes‬والجملة العصبية المركزية‬
‫)‪ (microglia cells‬والرئة )‪.(alveolar macrophages‬‬
‫• تعمل هذه الخاليا في األعضاء المذكورة كمرشحات للجزيئات الضارة والجراثيم والخاليا الهرمة وتدعى‬
‫بمجموعها ‪ :‬جهاز البالعات وحيدة النوى )‪. (mononuclear phagocyte system‬‬

‫• كما وتعمل هذه الخاليا كحارس منبه لعناصر معينة من الجهاز المناعي )‪ (T & B lymphocytes‬عند‬
‫حدوث أذية محرضة‪.‬‬
‫انتبه ‪ :‬إذاً البالعات تعمل كمرشحات و كحارس منبه أيضا ً ‪.‬‬
‫• إن العمر الوسطي لوحيدة النواة في التيار الدموي يوم واحد تقريبا‪ .‬وبتأثير الوسائط الكيمياوية التي تحرض‬
‫االلتصاق والهجرة والتسلل خارج األوعية تظهر هذه الخاليا في بؤرة األذية بعد ‪ 44- 24‬ساعة من بدئها ‪.‬‬
‫• وعند وصولها بين العناصر خارج األوعية تطرأ عليها مجموعة من التبدالت لتتحول إلى بالعات كبيرة قادرة‬
‫على البلعمة ‪.‬‬
‫سؤال ‪ :‬ماذا يطرأ عليها عند تحولها إلى بالعات كبيرة ؟‬
‫زيادة في حجمها‬ ‫‪.1‬‬
‫زيادة محتواها من الجسيمات الحالة‬ ‫‪.2‬‬
‫زيادة الفعالية اإلستقالبية‬ ‫‪.3‬‬
‫زيادة قدرتها على قتل الجسيمات المبتلعة ‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫سؤال ‪ :‬كيف تظهر هذه الخاليا في المقاطع النسيجية الملونة بالهيماتوكسيلين ‪ -‬أيوزين ؟؟‬
‫تظهر كبيرة الحجم ‪ ،‬مسطحة ‪ ،‬وردية اللون ‪ ،‬وتدعى لمظهرها هذا أحيانا ً (البالعات الظهارانية ‪Epithelioid‬‬
‫‪.)macrophages‬‬


‫‪ ‬إن محرضات تفعيلها تشمل‪:‬‬

‫‪ – 1‬السيتوكينات التي تطلقها المفاويات ‪( T‬وبشكل خاص ‪. )IFN-γ‬‬
‫‪ - 2‬الذيفانات الداخلية للجراثيم ‪.‬‬
‫‪ - 3‬مختلف الوسائط الكيمياوية المنطلقة في االلتهاب الحاد ‪.‬‬
‫‪ - 4‬بروتينات السدى غير الخلوية )‪.(fibronectin‬‬
‫‪ ‬بعد تفعيلها تطلق البالعات الكبيرة طيفا واسعا من المركبات البيولوجية الفعالة والتي إن لم تعدل فعاليتها قادرة‬
‫على إحداث أذية نسيجية وبالتالي التليف الذي تتصف به االلتهابات المزمنة‪.‬‬
‫ما هي هذه المركبات البيولوجية الفعالة ؟‬

‫السيتوكينات ( ‪IL-1 , TNF,‬‬ ‫املركبات الحاوية على ألاوكسجين النشط‬ ‫عناصر املتممة‬ ‫البروتياز الحمضة‬
‫مستقلبات ‪AA‬‬
‫)‪growth factors‬‬ ‫وأول اوكسيد آلازوت ‪NO‬‬ ‫وعوامل التخثر‬ ‫واملعتدلة‬
‫‪ ‬تتضمن المركبات التي تطلقها البالعات الكبيرة ‪:‬‬
‫‪ )1‬البروتياز الحمضة والمعتدلة ‪:Acid and neutral proteases‬‬

‫‪ ‬تساهم معظم هذه المجموعة في إحداث أذية للنسيج في االلتهاب الحاد‬
‫‪ ‬وبعضها ( كمفعلة البالزمينوجين ) تضخم بشدة توليد المواد التي تسبق االلتهاب‪.‬‬
‫‪ )2‬عناصر المتممة وعوامل التخثر ‪ :‬مع أن المصدر الرئيس لهذه المركبات الجوالة في المصورة هو الخلية‬
‫الكبدية ‪ ,‬فإن البالعات الكبيرة المفعلة قادرة على إطالق كميات هامة منها في بؤر تواجدها‪ .‬ويتضمن ذلك ‪C1‬‬
‫إلى ‪ C5‬من عناصر المتممة ‪ ,‬و عوامل التخثر ‪ , V, VIII‬إضافة إلى العامل النسيجي ‪.‬‬
‫‪ )3‬المركبات الحاوية على األوكسجين النشط وأول اوكسيد اآلزوت ‪NO‬‬
‫‪ )4‬مستقلبات ‪ ( AA‬ما يدعى ‪)eicosanoids‬‬
‫‪ )5‬السيتوكينات )‪ : (IL-1 , TNF, growth factors‬والتي تحرض تكاثر االلياف العضلية الملساء ومصورات‬
‫و بالتالي انتاج السدى غير الخلوي ‪.‬‬ ‫الليف ←‬
‫مصير البالعات الكبيرة ‪:‬‬
‫‪ ‬في بؤر االلتهاب الحاد حيث تزال الوسائط الكيمياوية والمحرضات فإن‬
‫البالعات الكبيرة تموت أو تغادر متجولة عبر األوعية اللمفاوية‪.‬‬
‫‪ ‬أما في بؤر االلتهاب المزمن فإن البالعات الكبيرة تتراكم بل و تتكاثر‬
‫أيضا ً ‪ .‬إن استمرار اطالق اللمفاويات للعوامل الجاذبة للبالعات الكبيرة‬
‫يحرض استمرار هجرة هذه الخاليا إلى بؤرة االلتهاب‪ .‬كما يحرض‬
‫استمرار اطالق ‪ IL-4 & IFN-γ‬تحول البالعات الكبيرة إلى خاليا‬
‫عرطلة عديدة نوى تدعى ‪. Giant cells‬‬

‫الخاليا اللمفاوية‬
‫• تهاجر اللمفاويات إلى بؤر االلتهاب مستخدمة نفس جزيئات االلتصاق و منجذبة بنفس الكيموكينات التي تؤثر‬
‫في وحيدات النوى‪ .‬تتحرض اللمفاويات بكل محرضات التفعيل المناعي (االنتان مثال)‪ ,‬وغير المناعية‬
‫(االحتشاء والرضوض)‪.‬‬
‫• وتشكل اللمفاويات ‪ T‬عالقة تبادلية مع البالعات الكبيرة في االلتهاب المزمن ‪.‬‬
‫• و هي تتفعل مبدئيا بالتفاعل مع أجزاء مستضدية تظهرها البالعات الكبيرة على سطوحها‪.‬‬
‫• بعد ذلك تنتج اللمفاويات المفعلة مجموعة من الوسطاء بما في ذلك ‪IFN-γ‬‬
‫‪IFN-γ‬‬
‫هو السيتوكني احملفز الرئيس لوحيدات النوى والبالعات الكبرية‬
‫تطلق البالعات الكبيرة بدورها سيتوكينات بما فيها ‪ IL-1 , TNF‬والتي تفعل المزيد من اللمفاويات وغيرها من أنواع الخاليا‪.‬‬ ‫•‬
‫• وهكذا يستمر التحريض المتبادل بين اللمفاويات والبالعات الكبيرة في بؤرة االلتهاب حتى يتم القضاء على‬
‫المستضد الذي أطلق التفاعل ‪ ,‬أو إلى أن يحدث تحول في شكل االلتهاب‪.‬‬
‫الخاليا البالزمية‬
‫• إن الخاليا البالزمية هي شكل نهائي التمايز للمفاويات ‪B‬‬
‫المفعلة‪ .‬وتقوم هذه الخاليا بإنتاج األضداد الموجهة لمستضد ما‬
‫في بؤرة االلتهاب أو لمركبات نسيجية متبدلة‪.‬‬
‫محبات األيوزين‬
‫• تشاهد المفصصات االيوزينية بشكل وصفي في بؤر االلتهاب حول الطفيليات أو كجزء من االلتهاب المناعي‬
‫الذي يتواسطه ‪ ,IgE‬والمترافق نوعيا باالليرجيا‪.‬‬
‫• تستخدم في االلتصاق وسطاء مشابهة لتلك التي تستخدمها المعتدالت و الكيموكينات خاصة )‪ (eotaxin‬تطلقها‬
‫الكريات البيض أو الخاليا الظهارية‪.‬‬
‫• تحوي حبيباتها الهيولية المحبة للحمض بروتين أساسي ضخم )‪ (major basic protein MBP‬الذي‬
‫يتضمن بروتين ايجابي الشحنة ‪ ,‬سام للطفيليات لكنه يسبب بنفس الوقت انحالل الخاليا الظهارية‪.‬‬

‫الخاليا البدينة ‪mast cells‬‬

‫• إن الخاليا البدينة ‪ mast cells‬هي خاليا حارسة‪ ,‬واسعة االنتشار في النسيج الضام لكل العضوية ويمكن أن‬
‫تتداخل في االلتهاب الحاد والمزمن على السواء‪.‬‬
‫• تسلح هذه الخاليا بمخزون من ‪ IgE‬لمستضدات معينة‪ .‬وعندما تواجه هذه المستضدات تتحرض هذه الخاليا‬
‫على اطالق الهستامين و مستقلبات ‪ AA‬والتي تفرض التبدالت الوعائية الباكرة في االلتهاب الحاد‪.‬‬
‫• والخاليا البدينة المسلحة بـ ‪ IgE‬هي العب وسط في حدثيات الصدمة التأقية ( ‪, ) anaphylactic chock‬‬
‫لكنها تقوم بوظائف مفيدة في العديد من االنتانات و تحديداً في تلك التي تسببها الطفيليات‪.‬‬
‫• يمكن لهذه الخاليا أن تنتج السيتوكينات مثل ‪ TNF‬ولذا تشاهد في االستجابات المزمنة‪.‬‬

‫االلتهاب الحبيبومي ‪Granulomatous inflammation‬‬

‫• هو شكل متميز من االلتهاب المزمن يتصف بتحول في الخاليا البالعة الكبيرة إلى شكل متميز يدعى الخاليا‬
‫الظهرانية ‪. Epithelioid cells‬‬
‫الخاليا الظهرانية‬ ‫الخاليا البالعة الكبيرة‬
‫سؤال ‪ :‬أين يشاهد الحبيبوم ؟‬

‫• يشاهد الحبيبوم في بعض الحاالت االمراضية الخاصة ‪ ,‬وبالتالي فإن تشخيص هذا الشكل مفيد لكونه يشاهد في‬
‫عدد محدود من االضطرابات‪.‬‬
‫‪ .1‬يشاهد في بؤر مقاومة اللمفاويات ‪ T‬لبعض الجراثيم (التدرن والسفلس والفطور)‪ ,‬حيث استمرار‬
‫اطالق اللمفاويات للسيتوكينات مسؤول عن استمرار تفعيل البالعات الكبيرة ‪ ,‬والصفات النسيجية‬
‫المشاهدة في التدرن هي النموذج المدرسي لهذا التفاعل والذي يجب أن يوضع في الحسبان في كل‬
‫تشخيص للحبيبوم‪.‬‬
‫‪ .2‬يمكن أن يشاهد كإستجابة التهابية لوجود جسم غريب (خيوط الجراحة‪ ,‬الشظايا وغيرها) حيث يتشكل‬
‫ما يدعى الحبيبوم للجسم الغريب‪.‬‬
‫ما الهدف منه ؟ من المالحظ أن حدوث الحبيبوم ال ينتهي دائما بحصر العامل المسبب و قتله‪ ,‬والذي يكون غالبا ذا‬
‫مقاومة للقتل أو التفكيك ‪ ,‬بل غالبا ما يكون الهدف منه االحاطة بهذا العامل وعزله عن االنسجة وبالتالي يعتبر وسيلة‬
‫دفاع حيوية‪.‬‬
‫الصفات النسيجية ‪: morphology‬‬

‫• تظهر البالعات الكبيرة في المقاطع النسيجية للحبيبوم ذات هيولى محببة وردية مع حدود خلوية غير واضحة‪.‬‬
‫• تحيط بهذه الخاليا المتراكمة بجوار بعضها هالة من الخاليا اللمفاوية ‪ ,‬ويحيط بذلك في الحبيبومات األقدم‬
‫شريط من مصورات الليف مع ما انتجته من الياف مولدة للغراء ومادة أساسية‪.‬‬
‫هذه المحفظة من النسيج الليفي تفيد في عزل العامل الممرض في مكان تواجده لكنه ضار بنفس الوقت عندما‬
‫يحدث خلالً في وظيفة النسيج المصاب‪.‬‬
‫• في بعض الحاالت يمكن أن نشاهد خاليا متعددة النوى عرطلة (‪51- 41‬مكرون)‪ ,‬وتتكون من كمية كبيرة من‬
‫الهيولى التي تضم أ عداد كبيرة من النوى (تنشأ من اندماج عدد كبير من البالعات الكبيرة)‪.‬‬
‫• في الحبيبومات الناشئة عن بعض الجراثيم (النموذج المدرسي عصية التدرن)‪ ,‬فإن تزامن نقص األكسجة و‬
‫أذية الجذور الحرة المخربة يقود إلى حدوث تنخر نسيجي في مركز اآلفة‪ .‬لهذه البؤر منظر و قوام حبيبي جبني‬
‫ولذا يدعى (التنخر الجبني )‪.(Caseous necrosis‬‬

‫الدوران و العقد اللمفاوية في االلتهاب‬

‫‪Lymphatics and lymph nodes in infl.‬‬
‫‪ ‬يقوم الجهاز اللمفاوي بترشيح السوائل خارج األوعية ‪ ,‬و يعتبر بالتشارك مع جهاز البالعات وحيدة النوى خط‬
‫الدفاع الثانوي حيث يدعى للتدخل في حال فشل آليات االلتهاب في القضاء على األذية في بؤرتها ‪.‬‬
‫‪ ‬من الصعب متابعة االوعية اللمفاوية في المقاطع النسيجية المتتالية و ذلك بسبب انغالقها أثناء التحضير لضعف‬
‫جدرانها و محتواها القليل ‪.‬‬
‫و لكن تظهر جلية في حاالت اتساعها لوجود الوذمة أو تراكم الكريات البيض في لمعتها‪.‬‬
‫سؤال ‪ :‬مما يبنى الجهاز اللمفاوي ؟‬

‫تبنى من خاليا بطانية ضعيفة االرتباط فيما بينها و غشاء قاعدي رقيق و بدون ألياف عضلية ملساء إال في األقنية‬
‫االكبر حجما ً ‪ ,‬و تملك هذه األخيرة دسامات عدم رجوع ‪.‬‬
‫‪ ‬يسير اللمف في هذه األوعية بشكل مستمر من المحيط إلى المركز ‪.‬‬
‫‪ ‬إن لييفات ترتبط من جهة بجدران األوعية و تستند من جهة أخرى على العناصر المجاورة من النسيج تساعد في‬
‫بقاء هذه األوعية مفتوحة و تعمل على زيادة لمعتها عند وجود وذمة ( االلتهاب ) مما يزيد تصريف هذه السوائل‬
‫و ما تحويه من عناصر ذوابة ‪.‬‬
‫‪ ‬يجعل ذلك هذا الطريق مفتوحا ً لعبور السوائل و الكريات البيض و بعض أجزاء الخاليا المتفككة ‪ ,‬و بل و أكثر‬
‫من ذلك العامل الممرض نفسه ( الجراثيم و الكيمياويات ) ‪.‬‬
‫‪ ‬و هذا ما يجعل هذه الطرق معرضة لحدوث التهاب بشكل تالي أو ثانوي سواءً في ‪:‬‬
‫األوعية اللمفاوية (‪ )Lymphangitis‬أو في العقد اللمفاوية للناحية ( ‪. ) Lymphadenitis‬‬
‫‪ ‬و تنجم الضخامة في العقد اللمفاوية عن تكاثر الخاليا اللمفاوية و البالعات الكبيرة في الجريبات اللمفاوية و‬
‫الجيوب كما عن تضخم الخاليا البالعة ‪ ,‬هذه المجموعة من التبدالت النسيجية تدعى التهاب ( اعتالل ) العقد‬
‫اللمفاوية االلتهابي أو االرتكاسي ( ‪. ) Reactive , or inflammatory lymphadenitis‬‬
‫‪ ‬قد يخترق هذا الحاجز الدفاعي الثانوي بمرور العامل الممرض عبره إلى األوعية اللمفاوية األعلى و بالتالي يمر‬
‫إلى الدم مسببا ً ‪ . bacteremia‬و يعتبر جهاز البالعات وحيدة النوى المنتشرة في أعضاء غزيرة التروية‬
‫(الكبد‪ ,‬الطحال ‪ ,‬نقي العظام ) خط الدفاع التالي ‪ .‬و في الحاالت الشديدة فإن زرعات من الجراثيم تتوقف في‬
‫بؤر عديدة لتسبب إنتانا ً في هذه األماكن و دسامات القلب و السحايا و الكلية و المفاصل هي األكثر إصابة ‪.‬‬

‫المظاهر العيانية لاللتهاب المزمن‬

‫• تختلف بشدة من حالة ألخرى لكنها عموما ً تأخذ األشكال التالية‪:‬‬
‫• الخراج المزمن ‪Chronic abscess‬‬
‫• مزيج من التنخر الجبني والحبيبوم والتليف ‪Tuberculosis‬‬
‫• القرحة المزمنة ‪/‬القرحة الهضمية ‪.peptic ulcer‬‬
‫• تسمك في جدار عضو مجوف ‪ /‬المرارة ‪. chronic cholecystitis‬‬
‫• كتلة من النسيج الحبيبي ‪. mass of granuloma‬‬
‫• ونمو نسيج ليفي بدون الرشاحة االلتهابية ليس التهابا ً مزمناً‪.‬‬
‫التأثيرات الجهازية لاللتهاب ‪systemic effects of infl.‬‬

‫من االمثلة االكثر تعبيرا عن هذه التأثيرات ما يشاهد في (االنفلونزا) ‪ ,‬وتدعى هذه التأثيرات معا‪:‬‬
‫ارتكاس الطور الحاد ‪acute-phase reaction‬‬

‫• ويدخل تحت هذه التسمية ‪:‬‬
‫الحمى والنعاس و التوعك والقمه‬ ‫‪‬‬
‫وتسارع عمليات تفكيك البروتينات العضلية‬ ‫‪‬‬
‫وانخفاض الضغط الدموي‬ ‫‪‬‬
‫و زيادة تركيب الكبد لبروتينات دموية (المتممة وبروتينات التخثر)‬ ‫‪‬‬
‫و تبدالت في الكريات البيض الجوالة في الدم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫إن للسيتوكينات ‪ IL-1, IL-6, TNF‬الدور األكبر في ظهور هذه التأثيرات‬
‫• و قد ذكرنا أن هذه السيتوكينات تطلق من قبل الكريات البيض وغيرها كإستجابة لإلنتان بشكل متتالي ‪.‬‬
‫فنجد أن ‪ TNF‬يتسبب في إطالق ‪ IL-1‬والذي بدوره يتسبب في انتاج ‪. IL-6‬‬
‫• ومع بعض االختالفات فإن ‪ TNF‬و ‪ IL-1‬يتسببان في تأثيرات متشابهة (لهما تأثير على المركز المنظم للحرارة‬
‫في منطقة ‪ ,hypothalamus‬من خالل انتاج ‪ PGE‬وبالتالي إحداث الترفع الحروري ) ‪.‬‬
‫يحرض ‪ IL-6‬الخاليا الكبدية على انتاج كمية كبيرة من بروتينات المصورة (بشكل واضح الفيبرينوجين) و‬ ‫•‬
‫المستوى المرتفع من الفيبرينوجين في المصورة يجعل الكريات الحمراء تتالصق (تتجمع) بسهولة وسرعة أكبر‬
‫( و هو ما يفسر زيادة سرعة التثفل )‪.‬‬

‫إنتاج كميات كبيرة من بروتينات المصورة (بشكل واضح الفيبرينوجين)‬ ‫‪ IL-6‬يحرض الخاليا الكبدية‬
‫المستوى المرتفع من الفيبرينوجين‬
‫في المصورة يجعل‬
‫الكريات الحمراء تتالصق (تتجمع) بسهولة وسرعة أكبر‬
‫( و هو ما يفسر زيادة سرعة التثفل )‬
‫• من التبدالت الشائعة في االلتهابات كثرة الكريات البيض )‪ (leukocytosis‬وخصوصا في الحاالت الناتجة عن‬
‫الجراثيم‪.‬‬
‫• ينجم ذلك عن تحرير الكريات البيض من نقي العظم (يحرضه ‪ )IL-1 , TNF‬ويترافق لذلك بعدد أكبر من‬
‫الخاليا غير الناضجة في التيار الدموي (انحراف الصيغة)‪.‬‬
‫• إن معظم االنتانات الجرثومية تحرض إطالق المفصصات المعتدلة بشكل خاص )‪,(neutrophilia‬‬
‫بينما االنتانات الطفيلية ( و كذلك االستجابة التحسسية) تحدث زيادة الحمضات ) ‪.(eosinophilia‬‬
‫• بعض الفيروسات (انتان وحيدات النوى و النكاف و الحصبة االلمانية) تزيد من نسبة الخاليا اللمفاوية‬
‫)‪. (lymphocytosis‬‬
‫ومع ذلك فمعظم الفيروسات والركتسيا والبروتوزوا وبعض أشكال الجراثيم (العصيات التيفية) تترافق مع‬ ‫•‬
‫نقص في تعداد الكريات البيض )‪.(leucopenia‬‬

‫الترمم النسيجي‪ :‬التجدد الخلوي والتليف‬

‫‪Tissue repair: Cell regeneration and Fibrosis‬‬
‫مع بدء األذية وانطالق حدثيات االلتهاب تنطلق مجموعة من التأثيرات المحرضة على ترميم األنسجة المتضررة‬
‫والتعويض عن الخاليا المتخربة وذلك بإنتاج خاليا جديدة (بارانشيمية) أو بتكوين نسيج ضام‪.‬‬
‫التجدد الخلوي ‪Cell regeneration‬‬

‫التحكم في النمو والتمايز الخلوي ‪: control of cell growth and differentiation‬‬
‫• إن عدد الخاليا في أي نسيج ينجم عن التوازن بين عدد الخاليا المتولدة فيه وعدد الخاليا التالفة‪ .‬وعدد الخاليا‬
‫المتولدة يعود لسرعة انقسام هذه الخاليا‪ .‬أما الخاليا المفقودة فيكون لموتها أو لتمايزها و تحولها إلى شكل آخر‪.‬‬
‫نتيجة ‪:‬‬
‫يزداد عدد الخاليا في نسيج ما إما لزيادة عدد الخاليا المتولدة أو لنقص عدد الخاليا المفقودة منه بالموت أو التمايز‬
‫( عوامل النمو‪ ،‬األذية‪ ،‬موت الخاليا وحتى بالتبدالت الميكانيكية لألنسجة)‪.‬‬ ‫يمكن أن يحرض االنقسام الخلوي بعوامل داخلية‬ ‫•‬
‫( راجع دارة االنقسام الخلوي )‬ ‫ويتم التأثير في معظم اآلحيان بتحريض الخاليا في المرحلة ‪ G0‬على دخول حلقة اإلنقسام‬ ‫•‬

‫و تصنف الخاليا من حيث صفاتها اإلنقسامية إلى ‪:‬‬

‫‪ - 1‬خاليا غير مستقرة ‪ : Labile cell‬وهي خاليا دائمة االنقسام ( لكونها دائمة الضياع)‪ .‬ويتم ذلك من خاليا‬
‫جذعية ذات قدرة غير منتهية على االنقسام‪ .‬فعند انقسامها تعود احدى الخليتين قادرة على االنقسام وتتمايز الخلية‬
‫االخرى لتقوم بوظيفة النسيج‪( .‬النسيج المولد لعناصر الدم‪ ,‬الظهارات والخاليا المبطنة لألقنية المفرغة)‬
‫‪ - 2‬خاليا مستقرة ‪ : Stable cells‬وهي خاليا غير منقسمة في الوضع الطبيعي لكنها تعود إلى االنقسام عند‬
‫الحاجة (معظم الخاليا الوظيفية في األعضاء ‪ :‬الغدد ‪ -‬الكلية – الخاليا البطانية ‪ -‬مصورات الليف – خاليا‬
‫العضالت الملساء)‪.‬‬
‫‪ - 3‬خاليا دائمة ‪ : permanent cell‬وهي خاليا ذات تمايز نهائي وغير قادرة على االنقسام (معظم خاليا‬
‫العضلة القلبية والعصبونات) ‪ .‬وأي ضياع نسيجي في هذه الخاليا يعوض بنمو نسيج ضام ندبي‪.‬‬
‫إن الخاليا النجمية في العضالت تملك قدرة محدودة على اإلنقسام ‪ ،‬كما و يقال عن قدرة محدودة لخاليا‬
‫العضلة القلبية‬
‫الوسطاء الذوابة المحرضة على االنقسام الخلوي ‪:‬‬

‫• تتحرض الخاليا على االنقسام عموما ً بتأثير وسطاء خارج الخاليا‪.‬‬
‫• واألهم بين هذه الوسطاء عوامل النمو عديدات الببتيد ‪( Polypeptide growth factors‬الجوالة منها في‬
‫الدم أو التي تطلق موضعيا)‪.‬‬
‫• وهي تملك إلى جانب الحث على االنقسام مجموعة من التأثيرات األخرى (الحث على الهجرة والتمايز وتغيير‬
‫الشكل) لذا تتداخل في مراحل مختلفة من شفاء الجروح‪.‬‬
‫• وهذه الوسائط تؤثر محفزة مركز االنقسام المسمى )‪.(protooncogen‬‬
‫• تنتقل هذه الوسائط بطريقين‪:‬‬
‫‪ )1‬مباشرة من خلية ألخرى عبر فجوات الوصل لهما )‪(Gap junction‬‬
‫‪ )2‬بالمرور عبر السوائل الخاللية والمصورة‪.‬‬
‫وهي تؤثر على الخلية الهدف بطرق متعددة ‪:‬‬
‫‪ .a‬تحريض ذاتي ‪ : Autocrine‬حيث يؤثر العامل على الخلية التي أطلقته بشكل حصري تقريبا ‪.‬‬
‫(يشاهد في بعض االستجابات المناعية ‪ /cytokines /‬وبعض حاالت فرط التصنع المعاوض ‪/‬تجدد الخاليا‬
‫الكبدية‪.) /‬‬
‫‪ .b‬تحريض غيري ‪ : paracrine‬و يحرض الوسيط من هذا النوع الخاليا القريبة عموما ً من تلك التي أطلقته‬
‫‪ .‬و هو يفكك في نفس النسيج بعد قيامه بالتحريض (لحشد الكريات البيض في بؤر االلتهاب ولتحريض التئام‬
‫الجروح)‪.‬‬

‫‪ .c‬حث عبر المشابك ‪ : Synaptic‬حيث تطلق نهايات العصبون المفعل ‪ neurotransmitters‬تحرض‬

‫الطرف اآلخر من المشبك العصبي (الخلية الهدف)‪.‬‬
‫‪ .d‬تحريض غدي صماوي ‪ : Endocrine‬حيث تطلق الوسطاء ( هرمونات) من الخلية إلى الدم لتصل إلى‬
‫الخلية الهدف‪.‬‬
‫و تعتبر هذه المركبات ذات انحياز شديد ‪.‬‬
‫لماذا ؟ ألنها تتواجد بمستويات منخفضة جدا وترتبط بمستقبالت خاصة على الخاليا الهدف ‪.‬‬
‫• و تتواجد مستقبالت هذه العوامل إما على سطوح الخاليا أو داخلها (وهنا يجب أن تكون هذه المركبات كارهة‬
‫للماء لتستطيع اجتياز الغشاء الهيولي ‪ /‬فيتامين ‪ D‬والستيروئدات وهرمونات الدرق ‪.) /‬‬
‫• في الشكل اآلخير يشكل عامل الحث مع مركب رابط من جدار الخلية معقد يرتبط مباشرة مع ‪ DNA‬الخلية‬
‫ويفعل تضاعفه‪.‬‬
‫عامل الحث ‪ +‬مركب رابط من جدار الخلية = معقد يرتبط مباشرة مع ‪ DNA‬الخلية و يفعل تضاعفه‬
‫• أما في الشكل األول فيحدث أوالً تضخيم التحريض الواصل إلى الخلية عبر مستقبلها فتتحرض مجموعة من‬
‫التفاعالت المتسلسلة تبدأ بـ ‪:‬‬
‫‪ ‬زيادة محتوى الخلية من الكالسيوم‬
‫‪ ‬و زيادة تركيب ‪cyclic AMP‬‬
‫‪ ‬و تفعيل خمائر الكيناز‪.‬‬
‫وتنتهي بـ ‪ :‬نقل ‪ transcription factors‬المفعلة إلى النواة‪.‬‬
‫سؤال هام ‪ :‬ما هي ‪ transcription factors‬المفعلة ؟‬

‫هي بروتينات قادرة أن ترتبط بقسيمات ‪ DNA‬خاصة تدعى الحفازات ‪ promoters‬وبالتالي إطالق عمليات‬
‫االنقسام الخلوي ‪.‬‬
‫إن المستقبالت الغشائية تعمل بإحدى أربع آليات ‪:‬‬

‫‪ .1‬مستقبالت أقنية الشوارد ‪ :‬حيث ينشط المستقبل الرابط عند تفعيله مرور الشوارد عبر األقنية المجاورة له‬
‫(الكالسيوم) ‪ .‬و هذا ما يغير الشحنات الشاردية في الخلية و يحرض سلسلة من الخمائر ( تعمل مستقبالت‬
‫االسيتيل كولين في المشابك العصبية العضلية بهذا النموذج ) ‪.‬‬
‫‪ .2‬مستقبالت ذات فعالية كيناز داخلية ‪ :‬عند تفعيل هذه المستقبالت ( ذات االمتداد عبر األغشية ) ‪ ,‬يتفعل‬
‫على طرفها الداخلي مجموعة من خمائر الكيناز ‪:‬‬
‫‪(Inositol triphosphate 3 IP3 / mitogen-activated protein kinase MAP kinase /‬‬
‫)‪phosphatidyl Inositol 3-kinase PI 3-kinase‬‬
‫التي تبدأ سلسلة من التفاعالت الداخلية تنتهي بدخول الخلية في الطور ‪ S‬من االنقسام ‪ ( .‬يؤثر بهذا الطريق كالً‬
‫من ) ‪ Epidermal growth factor ( EGF‬و ) ‪) Fibroblast growth factor ( FGF‬‬

‫‪ .3‬المستقبالت المقترنة بالبروتين ‪ : G‬ترتبط هذه المستقبالت مع ‪ 7‬سالسل بروتينية متوضعة عبر الغشاء‬
‫تفعل هذه البروتينات عند تفعيل المستقبالت السطحي ‪ .‬و من ثم تفعل سلسلة عمليات داخلية منها ‪adenylate‬‬
‫‪ cyclase‬التي تزيد من تركيب ‪ cyclic AMP‬و ‪ . phospholipase C γ‬من هذه اآللية مستقبالت ‪:‬‬
‫‪. Epinephrine , glucagon , chemokines‬‬
‫‪ .4‬مستقبالت بدون فعالية خمائرية داخلية ‪ :‬و هي مستقبالت عبر الغشاء بتفعيل مستقبلها الخارجي تحرض‬
‫تغير معلوماتي داخلي و بالتالي تفعل خمائر بروتين كيناز خلوية ‪ .‬من هذا النوع مستقبالت ‪ cytokines‬في‬
‫الخاليا المناعية و ‪. erythropoietin receptor‬‬
‫و من الجدير بالذكر تواجد مجموعة من ا لمستقبالت تعاكس هذه المستقبالت المفعلة فتقوم بتثبيط الخمائر الداخلية و‬
‫بالتالي توقف االنقسام و التكاثر الخلوي ‪.‬‬
‫تفاعل السدى الخلوي و غير الخلوي ‪: Extracellular matrix and cell-matrix interaction‬‬
‫إن السدى غير الخلوي مركب حيوي دائم التجدد ‪ ,‬و هو يختلف بين نسيج و أخر ‪ ,‬و هو يؤمن للخاليا الوسط الذي‬
‫تتوضع فيه و تتفاعل من خالله سوءا بالتثبت أو تنظيم النمو أو الحركة أو التمايز ‪ .‬ويتألف من مركبين ‪:‬‬
‫‪ .1‬السدى الخاللي‬
‫‪ .2‬و األغشية القاعدية‪.‬‬
‫و تتركب عموما ً من ثالث مجموعات من العناصر ‪:‬‬
‫‪ - 1‬بروتينات ذات بنية ليفية تمنح القوة و المرونة ‪.‬‬
‫‪ - 2‬مركبات هالمية مائية تمنح النسيج مطاوعتها و مرونتها ‪.‬‬
‫‪ - 3‬غليكوبروتينات التعلق ( االلتصاق ) و التي تربط عناصر السدى فيما بينها و مع الخاليا ‪.‬‬
‫من ذلك نذكر المركبات التالية ( بنيتها و وظائفها تدرس في مقرر النسج العام ) ‪:‬‬
‫• الكوالجين الليفي و غير الليفي بأنواعه ‪collagen‬‬
‫• المرنين ‪Elastin‬‬
‫• البروتيوغليكان والهيالورونين ‪Proteoglycans & Hyaluronan‬‬
‫• غليكوبروتينات االلتصاق ‪Adhesive glycoproteins‬‬
‫• الفيبرونيكتين ‪Fibronectin‬‬
‫• الالمينين ‪Laminin‬‬
‫• اإلنتغرين ‪Integrins‬‬

‫وظائف السدى خارج الخاليا ‪:‬‬

‫ال يعتبر السدى مجرد مالىء للفراغ بل يقوم بوظائف عديدة منها ‪:‬‬
‫‪ )1‬يؤمن الدعم و االستناد للخاليا ‪ :‬و بغياب ما تستند إليه الخاليا ال تستمر بالحياة ‪.‬‬
‫‪ )2‬تأمين الوجهة ( القطبية ) ‪ :‬فقطب الخلية المواجه للغشاء القاعدي ( القطب القاعدي ) ‪ ,‬و القطب البعيد (القمي)‬
‫بالنسبة لوظائف اإلفراز و االمتصاص و النقل ‪.‬‬
‫‪ )3‬السيطرة على النمو الخلوي ‪ :‬يسيطر على نمو و تمايز الخاليا من خالل تثبتها و شكلها ‪ ,‬فالخاليا األشد‬
‫التصاقا ً هي الخاليا األسرع انقساما ً و االقل بناءاً ‪.‬‬
‫‪ )4‬تحدد طبيعة السدى إلى حد كبير تمايز الخاليا ضمنه ‪ :‬و من المالحظ أن السدى الواحد قد يحث الخاليا فيه على‬
‫التمايز بشكل مختلف و ذلك حسب التأثيرات الميكانيكية المطبقة عليه ( الجلد و األوتار ) ‪.‬‬
‫‪ )5‬تشكيله هيكالً للتجدد النسيجي ‪ :‬كل النسج تتجدد بشكل عام و تحتاج في ذلك لوجود الغشاء القاعدي ليشكل‬
‫هيكالً لها ‪ .‬و عمليا ً من الجدير مالحظته أن الخاليا المستقرة و غير المستقرة القادرة أن تعاوض عن النسيج‬
‫المخرب ال تستطيع دائما ً بناء نسيج طبيعي التركيب ‪ .‬و سالمة السدى بالنسبة للخاليا الوظيفية و بخاصة‬
‫األغشية القاعدية شرط أساسي للترمم الطبيعي البنية ‪ .‬و مع تخرب األغش ية تتكاثر الخاليا بمخلتف االتجاهات‬
‫ً‬
‫مشكلة نسيج غير متعضي و غير وظيفي ‪ .‬و األذيات الشديدة تنتهي بـ تكون ندبة ناجمة عن‬ ‫( تفقد القطبية )‬
‫النشاط الواسع ( غير المنضبط ) لمصورات الليف ‪.‬‬
‫‪ )6‬ترسيخ البيئة المحيطية على الصعيد المجهري ‪ :‬و يقوم الغشاء القاعدي كفاصل بين الظاهرات و النسيج الضام‬
‫الذي يستند إليه ‪ ,‬كما يقوم ببعض دور المرشحة في الكلية ‪ .‬و تستخدم الخاليا عناصر النسيج الضام كمستند‬
‫للزحف نحو عوامل األذية و اإلنتان ‪.‬‬
‫‪ )7‬خزن و إطالق العوامل المنظمة ‪ :‬فنجد أن ‪ FGF‬يطلق و يخزن في األغشية القاعدية للنسج الطبيعية ‪ .‬و يسمح‬
‫ذلك بانتشاره السريع و تحريض التكاثر الخلوي في حاالت األذية الموضعية ‪.‬‬

‫الترمم بالنسيج الضام (التليف)‬

‫)‪Repair by connective tissue (Fibrosis‬‬
‫إن األذيات الشديدة أو المستمرة تحدث أذية للخاليا‬
‫الوظيفية ولعناصر السدى ال يمكن ترميمها بعناصر‬
‫وظيفية‪ .‬لذا يستعاض عنها بنسيج ضام‪ .‬وهناك أربعة‬
‫مركبات لهذا‬
‫التفاعل ‪:‬‬
‫‪ .1‬تشكل أوعية دموية جديدة‬
‫‪ .2‬هجرة وتكاثر مصورات الليف‬
‫‪ .3‬توضع السدى غير الخلوي‬
‫‪ .4‬نضج وإعادة تعضي النسيج الليفي‬
‫سؤال هام ‪ :‬كيف يحصل التندب ؟‬

‫‪ ‬يبدأ التندب خالل ‪ 24‬ساعة من األذية وذلك بهجرة مصورات الليف وبدءها التكاثر مع الخاليا البطانية‪.‬‬
‫‪ ‬خالل ‪ 5- 3‬أيام يتشكل نسيج ترميم يدعى (النسيج الحبيبي) ويتألف من مصورات ليف متكاثرة و أوعية‬
‫دموية مستحدثة (شعريات رقيقة ذات جدار رقيق) ضمن سدى لنسيج ضام رخو‪.‬‬
‫‪ ‬يزداد مح توى هذا النسيج من عناصر النسيج الضام بالتدريج ‪ ,‬لينتهي بنسيج ضام كثيف‪.‬‬

‫استحداث األوعية ‪: Angiogenesis‬‬

‫يطلق على تكون األوعية الدموية مصطلحان ‪:‬‬
‫‪ ‬المصطلح األول هو (( تولد األوعية ‪ : )) Vasculogenesis‬و يطلق على تكون االوعية الدموية في‬
‫الحياة الجنينية انطالقا ً من الخاليا مصورات األوعية ‪.‬‬
‫‪ ‬المصطلح الثاني هو (( تكون األوعية ‪ Angiogenesis‬أو التوعية الجديدة ‪: )) Neovascularization‬‬

‫حيث تتبرعم من األوعية القائمة شعيرات لتكون أوعية جديدة ‪ ,‬و هذه األخيرة ظاهرة مميزة في ‪:‬‬
‫‪ ‬ترمم مناطق األذية‬
‫‪ ‬و في تكوين الدوران الجانبي لمناطق نقص التروية‬
‫‪ ‬و تسمح لألورام بتكوين أوعيتها الخاصة ‪.‬‬
‫و سمحت الدراسات العديدة لهذه الظاهرة في فهم معظم آلياتها مما يسمح في تسخيرها في بعض العالجات السريرية‪.‬‬
‫ويتم تكوين الشعريات الجديدة على أربعة مراحل ‪:‬‬

‫‪ .1‬تفكيك بروتينات الغشاء القاعدي مما يسمح بتبرعم‬
‫شعري ‪.‬‬
‫‪ .2‬هجرة الخاليا البطانية المجاورة للبرعم خارج‬
‫الوعاء األصل ‪.‬‬
‫‪ .3‬تكاثر الخاليا البطانية خارج الوعاء األم ‪.‬‬
‫‪ .4‬تمايز الخاليا الجديدة لتأخذ بالتدريج التوضع‬
‫الصفيحي الدائري من الخاليا البطانية المشكلة‬
‫ألنبوب الوعائي (والبعض اآلخر الى الخاليا‬
‫الداعمة سواءً المحيطية ‪ Pericytes‬في‬
‫الشعريات أو الخاليا العضلية الملساء في األوعية‬
‫األخرى)‪.‬‬

‫تمر هذه األوعية بفترة طويلة غير ناضجة (لعدم التصاق حدود الخاليا البطانية وتأخر تكون الغشاء القاعدي)‬
‫وهذا ما يفسر الوذمة الواضحة للنسيج الحبيبي أو تأخرها بعد شفاء الجروح و زوال مظاهر االلتهاب‬
‫تحرض تكون األوعية عوامل عديدة أهمها ‪:‬‬
‫‪ .A‬عامل نمو مصورات الليف األساسي )‪basic Fibroblast growth factor (bFGF‬‬
‫‪ .B‬عامل نمو الخاليا البطانية الوعائية )‪Vascular endothelial growth factor (VEGF‬‬
‫وكالهما يطلقان من خاليا النسيج الضام ‪.‬‬

‫و يرتبط األول مع مركبات البروتيوغليكان الداخلة في‬
‫تركيب االغشية القاعدية و يتحرر عند أذيتها ‪.‬‬
‫و يؤثر العامالن في الخاليا البطانية ‪:‬‬
‫‪ ‬فإضافة لحثها على التكاثر‬
‫‪ ‬فإنها تنشط أيضا ً في إفراز البروتياز‬
‫الحالة للغشاء القاعدي‬
‫‪ ‬و أيضا ً تحثها على الهجرة و التكاثر‬
‫و التمايز ‪.‬‬

‫التليف (تكون الندبة) )‪: Fibrosis (Scar Formation‬‬
‫يحدث التليف عبر أرضية النسيج الحبيبي المتشكل حديثا ً في‬

‫بؤرة الترميم من أوعية مستحدثة و نسيج ضام رخو ‪ .‬و يتم‬
‫ذلك على مرحلتين‪:‬‬
‫‪ .1‬هجرة مصورات الليف إلى مكان األذية وتكاثرها‬
‫هناك‪.‬‬
‫‪ .2‬انتاج عناصر السدى غير الخلوي من قبلها ( أي من‬
‫قبل مصورات الليف ) ‪.‬‬
‫و يحث على حصول ذلك العديد من عوامل النمو ( خاصة‬
‫التي تطلقها الخاليا البطانية المفعلة ) ومنها‪:‬‬
‫)‪Platelet-derived GF (PDGF‬‬ ‫‪‬‬
‫‪bFGF‬‬ ‫‪‬‬
‫‪TGF- b‬‬ ‫‪‬‬
‫تشارك خاليا االلتهاب بإطالق هذه العوامل ‪ :‬فالبالعات‬

‫الكبيرة التي تكنس المنطقة و تخلصها من األشالء و الفبرين‬
‫تطلق بنفس الوقت مجموعة من المركبات التي تحث‬
‫مصورات الليف على االنقسام و إنتاج عناصر السدى ‪.‬‬
‫إن للخاليا البدينة و اللمفاويات المشاركة في االلتهاب‬
‫وظائف ثانوية مشابهة ‪.‬‬
‫‪ ‬مع تقدم االندمال تتراجع أعداد مصورات الليف‬
‫المنقسمة كما يتراجع تكون أوعية جديدة و تستمر‬
‫مصورات الليف بإنتاج عناصر السدى غير الخلوية‪,‬‬
‫و مقدار الكوالجين المصنع يعكس متانة النسيج ‪.‬‬
‫‪ ‬و هكذا تبدأ مصورات الليف انتاج الكوالجين باكراً في الجروح (خالل ‪ 5- 3‬أيام) وتستمر بذلك لعدة أسابيع‬
‫بحسب اتساع الجرح‪.‬‬
‫‪ ‬وتستمر مصورات الليف بعملها بتأثير مجموعة من الحاثات في مقدمتها عوامل النمو ( ‪, bFGF , PDGF‬‬
‫‪ .)TGF-β‬والسيتوكينات ( ‪ ) IL-1‬و ‪ TNF‬التي تطلقها الخاليا البيضاء و مصورات الليف ‪.‬‬
‫‪ ‬إن قسما ً من الكوالجين المصنع يعاد تفكيكه ‪ ,‬و في مرحلة تالية تتكون الندبة من ‪:‬‬
‫‪ .1‬الكثير من الكوالجين‬
‫‪ .2‬و القليل من األلياف المرنة و مصورات الليف غير النشطة‬
‫‪ .3‬مع تروية دموية غزيرة ‪.‬‬
‫‪ ‬و مع مرور الزمن تقل أعداد الخاليا اللمفاوية و تزول معظم األوعية الدموية لتنتهي بندبة شاحبة ‪.‬‬

‫تعديل الندبة ‪: Scar remodeling‬‬

‫• إن تحول النسيج الحبيبي إلى ندبة يتطلب تغييرا في مكوناتها غير الخلوية ‪ ,‬ويمر ذلك بمسيرة من التعديل‬
‫المستمر (بناء من جهة وتفكيك من جهة أخرى)‪.‬‬
‫• ويعتمد تفكيك هذه العناصر على عمل مجموعة خمائر تدعى ‪ ( metalloproteinases‬تحتاج لوجود شوارد‬
‫الزنك في عملها)‪ .‬ويختلف عمل هذه الخمائر عن عمل الخمائر األخرى المفككة للبروتينات‬
‫)… ‪. (Elastase, cathepsin G, plasmin,‬‬
‫من هذه الخمائر‪:‬‬
‫‪ Interstitial collagenases ‬التي تفكك الكوالجين نوع ‪I, II, III‬‬
‫‪( Gelatinases ‬تدعى أيضا ‪ ) Type IV collagenase‬التي تفكك الكوالجين عديم الشكل‬
‫والفيبرونيكتين‪.‬‬
‫‪ Stromelysins ‬التي تفكك عدد من مركبات المادة األساسية للسدى‬
‫)‪(proteoglycans, laminin, fibronectin, collagen type IV‬‬
‫تطلق هذه الخمائر من عدد من الخاليا ‪:‬‬

‫مصورات الليف‬ ‫‪‬‬
‫البالعات الكبيرة‬ ‫‪‬‬
‫العدالت المفصصة‬ ‫‪‬‬
‫الخاليا المفصلية‬ ‫‪‬‬
‫و بعض الخاليا الظهارية‬ ‫‪‬‬
‫وذلك بتحفيز من عوامل النمو‪ ،‬السيتوكينات‪ ،‬البلعمة وحتى األذية الفيزيائية‬
‫كما ويثبط إفرازها من قبل ‪ TGF- β‬و دوائيا ً بتأثير بعض الستيروئيدات‬
‫و تحاشيا ً للضرر الذي قد ينجم عن تفعيل هذه الخمائر فقد أحكمت الضوابط عليها ‪:‬‬
‫فهي تطلق كطالئع خمائر تحتاج للتفعيل من قبل مركبات خاصة ( ‪ HOCl-‬مثالً ) أو بعض خمائر البروتياز‬
‫(‪ ) Plasmin‬و التي ال تتواجد إال في مناطق األذية ‪ ,‬و من جهة أخرى تعطل هذه الخمائر بسهولة بوجود ‪:‬‬
‫)‪ tissue inhibitors of metalloproteinase (TIMPs‬التي تطلقها معظم الخاليا الميزانشيمية ‪.‬‬

‫التئام الجروح ‪: Wound healing‬‬

‫إن ترميم الجروح يمر بسلسلة من التدابير المتتالية بشكل دقيق وتشمل هذه العمليات ‪:‬‬
‫‪ ‬استجابة عوامل االلتهاب في مكان الجرح‬
‫‪ ‬تجدد الخاليا الوظيفية ( حيث أمكن )‬
‫‪ ‬هجرة وتكاثر خاليا النسيج الضام والبارانشيمية‬
‫‪ ‬تركيب عناصر السدى غير الخلوية‬
‫‪ ‬تعديل العناصرالبارانشيمية والسدوية للمحافظة على وظيفة النسيج‬
‫‪ ‬تعديل النسيج السدوي لمنح الجرح متانة جيدة‪.‬‬
‫ونصف فيما يلي شفاء جروح الجلد حيث ‪ :‬الخاليا الظهارية تمثل البارانشيم واألدمة تمثل النسيج الضام‪.‬‬
‫وال شك أن الشفاء في االنسجة األخرى يأخذ نفس الخطوات مع بعض الفروق البسيطة التي تحتمها خصوصية كل نسيج‪:‬‬
‫‪ - 1‬الشفاء بالمقصد األول ‪: Healing by first intention‬‬
‫• ويتناول شفاء الجروح مستوية الحواف و غير الملوثة (جروح العمليات)‪ .‬ويدعى االندمال االبتدائي أو بالمقصد‬
‫االول‪.‬‬
‫ويحدث هنا تفرق اتصال في النسيج يشمل الظهارة والغشاء القاعدي والنسيج االدمي مع ضياع كمية قليلة جدا من الخاليا‪.‬‬ ‫•‬
‫• تمتلئ الفجوة الصغيرة بسرعة بعلقة دموية فيبرنية و بجفاف الطبقة السطحية تتكون طبقة تحمي عمق الجرح ‪.‬‬
‫• تظهر العدالت خالل ‪ 24‬ساعة االولى على حواف الجرح مهاجر ًة نحو خثرة الفيبرين‪.‬‬
‫• تبدأ خاليا الطبقة القاعدية من الظهارة عند حواف االنقطاع بزيادة سرعة انقسامها ‪.‬‬
‫• خالل ‪ 44- 24‬ساعة تبدأ الخاليا القاعدية المتكاثرة بالهجرة عبر الخثرة بإتجاه الطرف اآلخر و تصنع في‬
‫الوقت نفسه مع تمايزها مكونات الغشاء القاعدي ‪ ,‬فتلتقي في منتصف المسافة مشكلة طبقة رقيقة غير تامة‬
‫الطبقات من الظهارة لكنها متصلة تماما‪.‬‬
‫• حتى اليوم الثالث ‪:‬‬
‫تستبدل معظم العدالت بالبالعات الكبيرة ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫و تظهر مصورات الليف مع انتاج الياف الكوالجين بدءاً من حواف الجرح ‪ ,‬لكنها تتمادى نحو األعلى‬ ‫‪‬‬
‫وليس باتجاه مركز الخثرة ‪.‬‬
‫كما يواكب ذلك تبرعم ونمو لألوعية الدموية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫و يتم في هذه المرحلة زيادة طبقات الظهارة بتكاثر الخاليا القاعدية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫• يكتمل حتى اليوم الخامس ‪:‬‬
‫‪ ‬تكون النسيج الحبيبي والتوعية الدموية‬
‫‪ ‬وتشاهد كثافة متزايدة للكوالجين ويبدأ بالتالقي في المركز‪.‬‬
‫‪ ‬تكتمل طبقات الظهارة وتبدأ الطبقة المتقرنة بالتشكل‪.‬‬

‫• في األسبوع الثاني ‪:‬‬

‫‪ ‬يستمر نشاط مصورات الليف‬
‫‪ ‬بينما تبدأ التوعية المفرطة الجديدة و مظاهر الوذمة والرشاحة االلتهابية بالتراجع‬
‫‪ ‬ويبدأ (تبييض) الجرح أي تراجع عدد األوعية الدموية وتزايد كمية الكوالجين‪.‬‬
‫مع نهاية الشهر األول‬
‫}} تتألف الندبة من نسيج ضام خلوي خالي من الرشاحة االلتهابية و تغطيه ظهارة طبيعية {{‬
‫الشفاء بالمقصد الثاني ‪: Healing by second intention‬‬

‫عند ضياع كمية كبيرة من النسيج (االحتشاء‪ ,‬االلتهاب القرحي‪ ,‬الخراج‪ ,‬الجروح الكبيرة) فإن الترمم أكثر تعقيدا‪ .‬وفي‬
‫هذه ا لحاالت ال تتمكن الخاليا البارانشيمية من تعويض القسم المفقود وينشط النسيج الحبيبي بدرجة أكبر ليمأل الفراغ‬
‫وبالتالي تتكون الندبات الكبيرة‬
‫و يختلف عن التندب األولي بنواح عديدة‪:‬‬
‫• يجب أن تزال كمية كبيرة من النسيج المتنخر إضافة للوذمة والفيبرين‬
‫و بالتالي فالمظاهر االلتهابية أشد و يجب أن تستمر لفترة طويلة ‪.‬‬
‫• تنتج في هذه الحالة كمية كبيرة من النسيج الحبيبي بسبب ضياع النسيج البارانشيمي وعدم القدرة على الحفاظ‬
‫على البنية النسيجية للعضو ‪ ,‬وينتج عن النسيج الحبيبي الكبير نسيج ندبي كبير‪.‬‬
‫• تشاهد ظاهرة انكماش الجروح في حاالت الشفاء الثانوي ‪ ,‬فيمكن للندبات الكبيرة الجلدية أن تنكمش بنسبة‬
‫‪ %11- 5‬خالل االسابيع الستة التالية ‪ ,‬ويعود ذلك لتراجع وتحول العديد من الخاليا (مصورات الليف‪,‬‬
‫مصورات عضلية ‪ -‬ليفية)‪.‬‬

‫متانة الجروح ‪:‬‬

‫• عندما تزال قطب الخياطة في االسبوع األول فإن متانة الجرح تقدر بـ ‪ %11‬من متانة الجلد السليم‪.‬‬
‫• لكن هذه المتانة تزداد في اآلسابيع االربعة التالي ((( بسبب تفوق تكون الكوالجين على تفكيكه ))) ‪.‬‬
‫• و خالل ‪ 3‬أشهر تصل المتانة إلى ‪.%41- 71‬‬

‫التغيرات المرضية في الترميم ‪:‬‬

‫قد ال يكون شفاء الجروح بالصورة الطبيعية الت ي ذكرناها ‪ ,‬ويعود ذلك ألسباب عديدة منها ما هو داخلي ومنها‬
‫الخارجي‪.‬‬
‫• االنتان ‪ :‬وهو العامل المهم الوحيد في تأخير الشفاء ‪ ,‬وذلك بتطاول مرحلة االلتهاب وبالتالي زيادة كمية النسيج‬
‫المخربة‪.‬‬
‫• التغذية ‪ :‬تتداخل في ذلك أيضا ‪ ,‬فنقص الوارد البروتيني والفيتاميني ( ‪ C‬بالتحديد ) يؤخران تكون الكوالجين‪.‬‬
‫• الغلوكوكورتيكوئيدات ‪ :‬التي تملك خواص مثبطة لاللتهاب ‪ ,‬ويمكن عند استخدامها أن تتكون ندبات ضعيفة‬
‫لنقص كمية الياف الكوالجين‬
‫استفادة سريرية ‪ :‬يستفاد من ذلك في انتانات القرنية حيث تعطى الغلوكوكورتيكوئيدات مع الصادات لمنع تكون‬
‫الكثافات القرنية ‪.‬‬
‫• الشد الميكانيكي ‪ :‬يضعف مقاومة الجروح أيضا‪.‬‬
‫• اضطراب تروية منطقة الجرح ‪ :‬من نقص تروية أو ركودة دموية ‪.‬‬
‫• وجود أجسام غريبة عن العضوية ‪ ( :‬زجاج ‪ ,‬معدن ‪ ,‬أقمشة ‪ ,‬خيوط ‪. ) ..‬‬
‫• طبيعة النسيج المصاب و حجم اإلصابة ‪ :‬فاألنسجة ذات الخاليا غير المستقرة والمستقرة تترمم بشكل تام‬
‫في األذيات الصغيرة ‪ ,‬و بدرجات مقبولة في األذيات األكبر حيث تعود البنية النسيجية إلى ما كانت عليه تقريبا ً‬
‫وبالتالي عودة وظيفة العضو ‪.‬‬
‫أما النسيج ذو الخاليا الدائمة ‪ ,‬فالترمم يكون بالنسيج الحبيبي الندبي وبالتالي يخسر العضو وظيفة هذا الجزء (القلب)‬
‫• شدة األذية و نوعها ‪:‬‬

‫في االلتهابات البسيطة لألجواف ( البريتوان ‪ ,‬الجنب ‪ ,‬التامور ) يعاد امتصاص كامل سوائل و‬ ‫‪‬‬
‫بروتينات النتحة و يكون الترميم تاما ً ‪.‬‬
‫أما في حال اإلنصبابات الشديدة فالفرصة أكبر لفشل آليات االمتصاص و تتعضى بعض هذه االنصبابات‬ ‫‪‬‬
‫لتشكل نسيج ندبي معيق للوظيفة‬
‫و في حاالت تنخر بؤر صغيرة من النسيج و المحافظة على الهيكل العام للنسيج فإن الترميم يكون تاما ً ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أما في حال التنخر الواسع و ضياع هيكلية النسيج فالتليف و ضياع الوظيفة هو الغالب ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫• إن االضطراب في تكاثر الخاليا و انتاجها لعناصر السدى غير الخلوي قد يحدث في اندمال األذيات التي تظهر‬
‫في المراحل األولى تطوراً طبيعيا ً ‪ ,‬فإنتاج كمية مفرطة من الكوالجين يؤدي إلى ما يعرف بالجدرة ‪, keloid‬‬
‫و هي ظاهرة ترتبط باستعداد موروث‬
‫(( استمرار ومتابعة تكون النسيج الحبيبي ‪ :‬يبدو أن هناك استعداد وراثي لذلك حيث ال يتوقف تكون‬
‫النسيج الضام الندبي بستره بالنسيج الظهاري وتتكون كتلة كبيرة من النسيج الليفي (الجدرة ‪. )) )keloid‬‬

‫فالجدرة ‪ Keloid‬هي ‪ :‬هي ظاهرة ترتبط باستعداد موروث ‪ ,‬و تحدث نتيجة إنتاج كمية مفرطة من الكوالجين ‪ ,‬و‬
‫هذا يحصل نتيجة االضطراب في تكاثر الخاليا و انتاجها لعناصر السدى غير الخلوي الذي قد يحدث في اندمال‬
‫األذيات التي تظهر في المراحل األولى تطوراً طبيعيا ً ‪.‬‬
‫إن اآلليات المرافقة لبعض االلتهابات المزمنة و التي تحرض على تركيب نسيج ضام ليفي معطل (التهاب‬ ‫•‬
‫المفاصل الرثواني‪ ,‬التليف الرئوي‪ ,‬التشمع) التختلف في جوهرها عن تلك المتحكمة بإندمال الجروح ‪ ,‬لكن هذه‬
‫اآلليات هنا تستمر بسبب التحريض الدائم (تفاعالت مناعية أو مناعية ذاتية) والتي يستمر معها اطالق عوامل‬
‫النمو المذكورة أو السيتوكينات الليفية أو عمل البروتياز ‪ .‬فالكوالجيناز التي تفكك الكوالجين في مرحلة التعديل‬
‫من شفاء الجروح مسؤولة عن التخريب الواسع للمفاصل في التهاب المفاصل الرثواني ‪.‬‬
‫* * * * هناية حبث اإللتهاب * * * *‬

‫األمراض اإلنتانية‬
‫(الخط الصغير المائل للقراءة فقط)‬
‫ندرس في هذا الفصل آلية إحداث العامل الممرض للمرض و ال بد من ان نأخذ في االعتبار عامالن مترابطان ‪:‬‬
‫‪ .1‬صفات العامل الممرض ‪.‬‬
‫‪ .2‬استجابة المضيف للعامل الممرض ‪.‬‬
‫تصنيف العوامل اإلنتانية ‪:‬‬

‫تختلف أبعاد العوامل الممرضة اإلنتانية بين ‪ 20nm :‬و حتى ‪. 10m‬‬
‫‪Prions‬‬
‫‪ ‬البريون ‪ :‬هو بروتين المريض المتبدل ‪ ,‬يتسبب في امراض كثيرة معروفة‬
‫‪ .1‬اعتالل الدماغ اإلسفنجي ‪. Spongiform encephalopathy‬‬
‫‪ :Creutzfeldt - Jakob disease (CGD) .2‬يرافق زرع القرنية‪.‬‬
‫‪Prion-association bovine spongiform encephalopathy – mad cow .3‬‬
‫‪ ‬البريون الممرض ‪ Infectious prio n protein‬ليس فيروسا ً ‪ :‬فهو ال يملك ‪. DNA or RNA‬‬
‫‪ ‬إذاً ما هي ؟ هي بروتينات مقاومة لفعل الخمائر الحالة للبروتينات ( ‪ , ) protease‬لكنها ترتبط مع بروتينات‬
‫اإلنسان األخرى ( و الموجودة في اغشية الخاليا ) المتأثرة بالخمائر الحالة ‪.‬‬
‫‪ ‬و ارتباط البريون مع بروتينات الخاليا ينشىء معقدات شاذة تدخل الخاليا مخربة لها و محدثة اعتالل الدماغ‬
‫االسفنجي ‪.‬‬
‫الحمات الراشحة ‪Viruses‬‬

‫تعريفها ‪ :‬هي عوامل حية مجبرة على العيش داخل خاليا المضيف لكونها ال تملك الجهاز الضروري الستقالبها‬ ‫‪‬‬
‫و تكاثرها ‪.‬‬
‫حجومها بين ‪ 20 – 300 nm‬لذا تشاهد بالمجهر اإللكتروني فقط ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تصنف الحمات الراشحة إلى ‪ DNA & RNAv :‬حسب السلسلة الجينية التي تملكها ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫و بحسب شكل غطائها البروتيني ( ‪ : ) Capsid‬كروية الشكل إذا أخذ شكل عشريني الوجوه‬ ‫‪‬‬
‫أو اسطوانية الشكل إذا أخذ الشكل اللولبي ‪.‬‬
‫تحدث الفيروسات ا لحصة األكبر من إنتانات اإلنسان و الحادة منها بشكل خاص ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬بعض الفيروسات ال يمكن للعضوية التخلص منها ‪:‬‬

‫‪ ‬فتبقى لسنوات تتكاثر و تصبح مصدر عدوى للمحيط (‪.)HBV‬‬
‫‪ ‬أو تبقى بشكل كامن قادرة أن تعود لنشاطها فيما بعد ( ‪ )Herpes zoster virus‬الذي يسبب‬
‫الحماق ( جدري الماء ) ‪ ,‬حيث قد تبقى كامنة في خاليا العقد الشوكية الخلفية لتنشط فيما بعد مسببة‬
‫داء المنطقة‪.‬‬
‫‪ ‬تلتصق بعض الفيروسات مع بعضها داخل الخاليا و تكون جسيمات ترى بالمجهر الضوئي تدعى مشتمالت‬
‫( ‪: )inclusion bodies‬‬
‫‪ .1‬تتضخم الخاليا المصابة بـ ‪ CMV‬و تبدي مشتمالت نووية ضخمة ايوزينية التلون و اخرى أصغر‬
‫حجما ً هيولية محبة للهيماتوكسيلين ‪.‬‬
‫‪ Herpes V .2‬تسبب مشتمالت ضخمة نووية محاطة بهالة رائقة (الحظ الصورة)‪.‬‬
‫‪ .3‬قد تشكل بعض الفيروسات مشتمالت صغيرة صعبة الرؤية ‪HBV‬‬
‫‪ .4‬و بعض الفيروسات ال تكون هذه المشتمالت ‪HIV – EBV‬‬
‫‪Bacteriophages, Plasmids, Transposons‬‬

‫‪ ‬هي كائنات مجهرية متبدلة جينيا ً تحدث إنتانا ً للجراثيم ‪.‬‬
‫‪ ‬عالقتها باالنتانات البشرية غير مباشرة ‪ ,‬فتخدث إنتانا ً بشريا ً بشكل غير مباشر و ذلك عند تبديل‬
‫جينات الجراثيم لتصبح قادرة إمراضيا ً ( بتغيير قدرتها على االلتصاق و تكوين الذيفانات و‬
‫الخمائر ) أو مقاومتها لألدوية ‪.‬‬

‫الجراثيم ‪Bacteria‬‬
‫‪ ‬عوامل حية ما قبل خلوية تعوزها النوى و الشبكة الهيولية ‪.‬‬
‫‪ ‬هي تملك جداراً مكونا ً من طبقتين من الشحوم المفسفرة ‪ Phospholipids‬يفصل بينهما طبقة من‬
‫‪ ( Peptidoglycan‬في الجراثيم سلبية الغرام ) أو من طبقة واحدة داخلية تحيط بها طبقة ال ‪Peptidoglycan‬‬
‫( الجراثيم إيجابية الغرام ) ‪.‬‬
‫‪ ‬يعيش على جلدنا ‪ 1012‬جرثومة ( ‪) Staphylococcus epidermidis‬‬

‫و في فمنا ‪) Streptococcus mutans ( 1010‬‬
‫و ‪ 1014‬في أمعائنا ( ‪. ) Bacteroides‬‬
‫‪ ‬بعض الجراثيم تبقى خارج الخاليا عند اجتياحها للعضوية و بعضها األخر يتكاثر خارج و داخل الخاليا‬
‫‪. Mycobacterium spp‬‬
‫‪:Clamydias, Rickettsias, Mycoplasmas‬‬

‫‪ ‬توضع في مجموعة واحدة ألنها كالجراثيم تتكاثر باالنشطار و هي حساسة للصادات ‪ ,‬لكنها تفتقر لبعض‬
‫المكونات ‪:‬‬
‫‪ .1‬فالخلل قد يكون في بناءها فالـ ‪ Mycoplasmas‬تملك جدار ًا مقاوماً ‪.‬‬
‫‪ .2‬و قد يكون خل ً‬
‫ال استقالبياً فالـ ‪ Clamydias‬غير قادرة على انتاج الـ ‪. ATP‬‬
‫‪ .3‬الـ ‪ Clamydiae , Rickettsias‬مجبرة داخل الخاليا حيث تتكاثر داخل الجسيمات البالعة للخاليا الظهارية و هيولى‬
‫الخاليا البطانية على التوالي ‪.‬‬
‫‪ ‬يتسبب االنتان بـ ‪ Chlamydia trachomatis‬بالعقم عند النساء لتليف و تضيق األقنية الناقلة للبيوض ‪.‬‬
‫و بالعمى بإحداثها التهاب الملتحمة الذي يتسبب بكثافات القرنية ‪.‬‬
‫‪ ‬تنتقل الـ ‪ Rickettsias‬عن طريق الحشرات المفصلية ‪ .‬القمل ( التيفوس الوبائي ) و القراد ‪ ( Ticks‬الحمى‬
‫‪ Q‬و حمى الجبال الصخرية ) ‪.‬‬
‫تخرب الخاليا البطانية محدثة التهاب اوعية نزفي و هو المظهر الجلدي للمرض ‪ ,‬لكنها تتسبب بذات رئة عند‬

‫الرحالة ‪ ,‬التهاب كبد ( الحمى ‪ ) Q‬أو أذيات الجملة العصبية و الموت ‪( Epidemic typhus , Rocky‬‬
‫) ‪. Mountain spotted fever‬‬
‫‪ Mycoplasmas ‬و قريبتها ‪ Ureaplasma‬أصغر الكائنات التي تعيش حرة ( ‪: ) 125 – 300 nm‬‬
‫‪ ‬تنتقل ‪ Mycoplasmas‬من المريض للسليم مع رذاذ اللعاب حيث ترتبط مع سطوح الخاليا الظهارية للطرق‬
‫التنفسية مسببة ذات رئة غير وصفية تتميز برشاحة التهابية حول القصيبات من خاليا لمفاوية و بالزمية ‪.‬‬
‫‪ Ureaplasma ‬تنتقل بالطريق التناسلي و تتسبب بالتهاب إحليل بغير البنيات‪.‬‬
‫الفطور ‪Fungi‬‬
‫‪ ‬خاليا ذات جدار سميك يحوي الـ ‪ Ergosterol‬و تنمو بالتكاثر الجنسي التام داخل المختبر و بالتكاثر الالجنسي في العضوية ‪ .‬و‬
‫هذه األخيرة بطريق التبرعم الخلوي الخمائري أو بطريق األنابيب الدقيقة ‪ .‬لبعضها لقدرة أن تنتج االشكال البوغية المقاومة لعوامل‬
‫البيئة ‪.‬‬
‫‪ ‬بعض الفطور ( من مجموعة القوباء الحلقية ‪ ) Tinea‬و التي تسبب ( القدم الرياضية ) تتوضع في الطبقات‬
‫السطحية من ظهارة الجلد ‪.‬‬
‫بعض الفطور الجلدية االخرى تغزو و تخرب جذوع و جريبات األشعار ‪.‬‬
‫و البعض األخر تغزو النسيج الخلوي تحت الجلد مسببة الخراجات و األورام الحبيبية ‪.‬‬
‫ً‬
‫مخربة األعضاء الحيوية عند ضعف المناعة لكنها تشفى تلقائيا ً أو تبقى‬ ‫‪ ‬يمكن للفطور أن تنتشر داخل العضوية‬
‫كامنة ‪.‬‬
‫بعض الفطور ذات توضع جغرافي معين ( ‪. ) Histoplasma in Ohio River Valley‬‬ ‫‪‬‬
‫و لبعضها األخر انتشار عالمي ( ‪. ) Candida – Aspergillus – Mucor – Cryptococcus‬‬
‫‪ ‬تستعمر بعض الفطور الجلد و الجهاز الهضمي بدون احداث مظاهر مرضية ‪ ,‬لكنها تصبح انتهازية و ممرضة‬
‫عند مرضى عوز المناعة فتنخر األنسجة و تسبب النزف و غيرها من األذيات بدون ارتكاسات التهابية ‪ ,‬و‬
‫غالبا ً ما يكون مرضى نقص المناعة المكتسب ضحايا لهذه الفطور ‪.‬‬
‫الطفيليات األوالي ‪Protozoal Parasites‬‬

‫‪ ‬هي كائنات حية وحيدة الخلية منواة متحركة ‪ ,‬و هي المسبب األول لألمراض و الموت في الدول النامية ( مليون وفاة سنوياً‬
‫بالمالريا ) ‪.‬‬
‫‪ ‬الشكل األبسط لها هو التريكوموناس ‪ Trichomonas‬التي تملك شكل وحيد السوط ‪ .‬تنتقل بالطريق الجنسي و تستعمر المهبل و‬
‫اإلحليل الذكري ‪.‬‬
‫‪ ‬أما األكثر خطورة في األنبوب الهضمي فهو ‪ E.Histolytica & G.Lamblia‬و لكليهما شكالن ‪:‬‬
‫‪ .1‬شكل إنتاشي ( إحيائي ) متحرك يلتصق على جدران الخاليا البطانية أو يمكن أن يغزو األنسجة (‪)E. Histolytica‬‬
‫‪ .2‬شكل غير متحرك ‪ ,‬كيسي و الذي يسبب العدوى باإلنتان عندما يدخل الجهاز الهضمي ( يملك محفظة من الكيتين‬
‫‪ Chitin‬المقاوم لحموضة المعدة ) ‪.‬‬
‫األوالي التي تعيش في المصورة ‪ ( Trypanosome brucei‬تسبب داء النوم اإلفريقي ) أو في الكريات الحمراء‬
‫‪ Plasmodium spp‬أو في البالعات الكبيرة ‪ , Leishmania spp‬تنتقل بلسعات العامل الناقل حيث تتكاثر فيه‬
‫خارج الخاليا ‪.‬‬
‫الـ ‪ Toxoplasma‬طفيلي داخل الخاليا يتسبب في انتان شديد عند فاقدي المناعة الخلوية ( مرضى ‪ , ) AIDS‬و‬
‫يحدث عند أكل الكيسات الموجودة داخل عضالت الحيوان المصاب ‪.‬‬

‫الديدان ‪Helminths‬‬
‫‪ ‬هي كائنات حية عالية التمايز متعددة الخاليا ‪ ,‬ذات دورة حياة مركبة ‪ ,‬من دورة حياة جنسية في المضيف النهائي و تضاعف‬
‫ال جنسي في المضيف الوسيط أو الناقل ‪.‬‬
‫‪ ‬و هكذا بحسب الطفيلي قد يكون اإلنسان مضيف نهائي أو مضيف وسيط ‪ ,‬فقد يحوي الطفيلي التام التكون (‪ ) ascaris‬أو األشكال‬
‫غير الناضجة ( ‪ ) Toxocara canis‬أو اليرقة عديمة الجنس ( ‪. ) Echinococcus‬‬
‫‪ ‬و عندما تستقر الدودة الناضجة عند اإلنسان ال تتكاثر لكنها تنتج البيوض أو اليرقات التي تتجه نحو الطور الثاني من حلقة التطور‪,‬‬
‫يستثنى من ذلك ‪ Strongyloides‬التي يمكن ليرقتها أن تعيش في المعي و بنفس الوقت تسبب إنتان ساحق بالعدوى الذاتية عند‬
‫ضعيفي المناعة ‪.‬‬
‫‪ ‬و يالحظ أمران هامان في رد فعل العضوية تجاه الديدان ‪:‬‬
‫ً‬
‫‪ )1‬إن رد الفعل االلتهابي غالبا ما يكون تجاه البيوض و ليس تجاه الديدان الكهلة ‪.‬‬
‫‪ )2‬ترتبط شدة اإلرتكاس بعدد البيوض في العضوية ‪.‬‬
‫تقسم الديدان إلى ثالث مجموعات‪:‬‬

‫‪ - 1‬ديدان اسطوانية ( غير مقطعة ) ‪ :‬ذات غالف كوالجيني و هي ديدان مدورة ( ‪ ) nematoides‬و تشمل ‪Ascaris ,‬‬
‫‪ hookworms , Strongyloides‬من الديدان المعوية و الـ ‪ Filariae , Trichinella‬من الديدان التي تغزو األنسجة ‪.‬‬
‫‪ - 2‬ديدان مسطحة ‪ :‬و هي ذات رأس ( ‪ ) Scolex‬يتبرعم عنه شريط من القطع المسطحة ( ‪ ) Proglottids‬يغطيها غشاء ذو قدرة‬
‫امتصاصية ‪ .‬تشمل الدودة الوحيدة ‪ Pork , peef , Fish tapeworm‬و اليرقة الكيسية للدودة الوحيدة ‪.‬‬
‫‪ - 3‬الديدان المثقبة ‪ : Trematodes‬و هي تشبه ورقة الشجر ‪ ,‬و تش مل المثقبة الكبدية األسيوية ‪ ,‬والمثقبة الرئوية ‪ ,‬و الشيستوزوم‬
‫الدموية ( ‪. ) Asian liver and lung flukes – blood-dwelling schistosomes‬‬
‫الطفيليات الخارجية‬
‫‪ ‬حشرات منها القمل ‪ – Lice‬بق الفراش ‪ – Bedbugs‬البراغيث ‪ , Fleas‬أو من العناكب كهامة الجرب‬
‫‪ mites‬و القراد ‪ ticks‬و التي تعلق و تعيش على أو داخل ظهارة الجلد ‪.‬‬
‫و تسبب هذه الحشرات الحكة و السحجات ‪ ,‬بينما تشكل هامة الجرب أنفاق داخل الطبقة المتقرنة من ظهارة‬
‫الجلد ‪.‬‬
‫‪ ‬و نشاهد مكان اللسعات و حول بعض أقسام فم الحشرة رشاحة التهابية من اللمفاويات و البالعات الكبيرة و‬
‫الحمضات ‪.‬‬

‫طرق دخول العامل الممرض – و عوامل قاومته‬
‫الجلد ‪:‬‬
‫‪ ‬يعيش على الجلد الطبيعي العديد من الجراثيم و الفطور ببما في ذلك بعضها الكامن أو االنتهازي‬
‫( ‪ . ) S.epidermidis – C.albicans‬ويشكل الجلد بطبقته المتقرنة المتجددة حاجزاً أمام تقدم هذه‬
‫المكروبات ‪ ,‬كما تثبط جموضة الجلد ( ‪ ) 5.5‬متآزرة مع وجود غطاء من الحموض الدسمة نمو الجراثيم ‪.‬‬
‫‪ ‬من جهة أخرى فالجلد الرطب مكان سهل الختراقه ‪:‬‬
‫( ‪ ) Human papilloma virus /HPV/ - Treponema pallidum‬تخترقان الجلد الدافىء الرطب‬
‫السليم و تحدث العدوى مع االتصال الجنسي ‪.‬‬

‫و إن االلتهاب السطحي ( الطبقة المتقرنة ) بالعنقوديات المذهبة أو بالفطور يتفاقم بوجود الحرارة و الرطوبة ‪.‬‬
‫‪ ‬تخترق يرقة ‪ Schistosome‬المنطلقة من حلزون الماء العذب الجلد بإطالقها مجموعة من الخمائر الحالة‬
‫(‪ )collagenase , Elastase..‬و التي تحل المواد خارج الخاليا ‪.‬‬
‫‪ ‬معظم الجراثيم تخترق الجلد في أماكن التمزق ( مجهري أو عياني )‬
‫أو من خالل األدوات الطبية ( القثاطر ‪ ,‬المحاقن ‪ ) ...‬سواء للمرضى أو للجهاز الطبي العامل ( ‪, HCV‬‬
‫‪) HIV , HBV‬‬
‫ً‬
‫أو تخترقه م ع لسعات الحشرات ( قمل و براغيث و بعوض ‪ ,‬ذباب ‪ ) ..‬مسببة مدخالً لمرور الجراثيم و الفطور‬
‫المبتذلة أو بعض العوامل الممرضة التي تنقلها ‪:‬‬
‫‪( Arboviruses / yellow fever and encephalitis – Protozonas / malaria ,‬‬
‫) ‪Leishmaniasis – helminthes / filariasis‬‬
‫الطرق البولية التناسلية ‪:Urogenital tract‬‬

‫‪ ‬إن التبول بشكل متكرر ينظف الطرق البولية و يحرم الجراثيم من الوقت الضروري لتكاثرها على سطوح‬
‫الطرق البولية ‪.‬‬
‫‪ ‬تصاب النساء بالتهاب الطرق البولية أكثر من الرجال ( ‪ ) 1/10‬و ذلك لقصر المسافة بين الجلد و المثانة (طول‬
‫اإلحليل ‪ ) cm 20/5‬و بالتالي سهولة وصول العامل الممرض ‪ ,‬بينما يصاب األطفال الذين يعانون من‬
‫تشوهات بنيوية ( تضيق أو انسداد أو جذر إحليلي مثاني ) بالتهابات طرق بولية متكررة ‪.‬‬
‫‪ ‬عندما ينتشر اإلنتان من المثانة إلى الكلية عبر الحالب يسبب التهاب حويضة و كلية حاد أو مزمن ( المسبب‬
‫األعظم للقصور الكلوي ) ‪.‬‬
‫‪ ‬تدخل عن هذا الطريق ( في معظم الحاالت الحادة ) ‪:‬‬

‫‪ ‬الزمر الجرثومية المتواجدة على جلد العجان ( ‪ )E.coli‬خاصة لوجود أهداب تساعد في الحركة و‬
‫قدرتها على االلتصاق ‪.‬‬
‫‪ ‬العوامل المنتقلة بالطريق الجنسي ( ‪. ) Gonococcus‬‬
‫‪ ‬أما اإلنتانات المزمنة فتسببها غالبا ً ‪ Proteus , Pseudomonas , Klebsiella , Enterococcus‬و‬
‫التي غالبا ً ما تكون معندة على األدوية ‪.‬‬
‫الطرق التنفسية ‪:Respiratory tract‬‬

‫‪ ‬يدخل الطرق التنفسية مع الهواء يوميا ً ما يقارب ‪ 10000‬من المتعضيات الدقيقة ‪ .‬و مسافة مرورها عميقا ً تعود‬
‫جزئ يا ً لحجم هذه المتعضيات ( األنف و البلعوم ‪ /‬القصبات ‪ /‬األسناخ ‪. ) mm 5‬‬
‫‪ ‬يسهل وجود أذية في الظهارة التنفسية ( التدخين – الداء الكيسي الليفي ) للعوامل الحية احداثها لالنتان التنفسي ‪,‬‬
‫و كذلك بوجود التنبيب التنفسي – استنشاق مفرزات المعدة ‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن للعوامل الممرضة تجنب و تجاوز الحاجز المخاطي الهدبي بالتصاقها بواسطة ‪ Hemagglutinis‬على‬
‫مركبات ‪ Carbohydrates‬الموجودة في أغشية الخاليا الظهارية للطرق التنفسية النهائية و الحنجرة‬
‫( ‪. )Influenza virus‬‬

‫و أكثر من ذلك تستعمل فيروسات االنفلونزا و نظيرتها و فيروسات النكاف خميرة ‪ neuraminidase‬لتجعل‬
‫مخاط الطرق التنفسية أقل لزوجة فيصبح أقل مقدرة على حجزها فتسهل لنفسها اختراقه ‪.‬‬
‫‪ ‬بعض العوامل الممرضة ( ‪ ) H.influenzae‬تثبط حركة أهداب الخاليا الظهارية التنفسية ‪.‬‬
‫‪ ‬بعض العوامل الممرضة غير قادرة أن تلتصق على الخاليا الظهارية ‪( Streptococcus pneumonia /‬‬
‫) ‪ Staphylococcus spp‬وغالبا ً ما تنتهز وجود أذية ظهارية قد أحدثتها الفيروسات لتحدث بالتالي انتانا ً ثانوياً‪.‬‬
‫‪ ‬عصيات التدرن تستطيع اختراق الحاجز التنفسي بمقاومتها بلعمة البالعات الكبيرة ‪.‬‬
‫• و الفطور االنتهازية تحدث انتانا ً تنفسيا ً عند ضعف المناعة الخلوية أو بانخفاض عدد الكريات البيض الشديد‪.‬‬
‫الطريق الهضمي ‪:Intestinal tract‬‬

‫‪ ‬معظم المتعضيات التي تحدث انتانا ً هضميا ً تمر مع الطعام أو الشراب ‪.‬‬
‫يتضمن الجدار الدفاعي لهذا الطريق ‪:‬‬
‫مفرز المعدة الحامضي ‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫طبقة المخاط اللزجة التي تبطن األنبوب الهضمي ‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫الخمائر البنكرياسية الحالة و المطهرات الصفراوية ‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫األضداد المفرزة من نوع ‪ IgA‬و التي تطلقها اللمفاويات ‪ B‬الموجودة في النسيج اللمفاوي المخاطي‬ ‫‪.4‬‬
‫) ‪( Mucusa-Associated Lymphoid Tissues / MALT‬‬
‫‪ ‬يجب على المتعضيات الممرضة المنافسة مع الزمر المتعايشة على الغذاء ‪.‬‬
‫‪ ‬و تطرد جميع هذه المتعضيات بطريقة دورية مع التبرز ‪.‬‬
‫تضعف مقاومة العوامل الممرضة في الجهاز الهضمي عند ‪:‬‬

‫انخفاض جموضة المعدة ‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫المضادات الحيوية التي تخل توازن الزمرة الطبيعية ‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫ضعف الحركات الحوية ‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫انسداد األمعاء ‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
‫‪ ‬تهضم بالعصارات الهاضمة معظم الف يروسات و القليل منها يقاوم الهضم‬
‫) ‪( HAV, Rotaviruses, Reoviruses‬‬
‫‪ :Rotaviruses ‬تخرب الخاليا الظهارية التي تجتاحها‪.‬‬
‫‪ :Reoviruses ‬تمر عبر خاليا ‪ M‬من المخاطية دون احداث أية أذية موضعية لتنتشر عبر التيار الدموي‪.‬‬

‫تحدث الجراثيم ذات اإلمراضية المعوية امراضها بآليات مختلفة ‪:‬‬

‫بعض الجراثيم تطلق أثناء نموها و تكاثرها في األطعمة ذيفانات معوية التأثير ‪( some Staphylococcus‬‬ ‫‪)1‬‬
‫) ‪ strains‬تحدث عند تناولها انسماما ً غذائيا ً بدون وجود جراثيم متكاثرة في األمعاء ‪.‬‬
‫تتوضع بعض الجراثيم في طبقة المخاط المبطنة للمعي و تفرز ذيفانا ً خارجيا ً يتداخل في استقالب الخاليا‬ ‫‪)2‬‬
‫الظهارية و يجبرها على إطراح كميات كبيرة من الماء و األمالح ) ‪( V.cholerae, Toxigenic E.Coli‬‬
‫أو تحدث أذية و ارتكاسا ً التهابيا ً ‪. H.p‬‬
‫تجتاح بعض الجراثيم ) ‪ ( Shigella , Salmonella , Campylobacter‬الخاليا الظهارية و الصفيحة الضامة‬ ‫‪)3‬‬
‫الخاصة لتحدث تخريبا ً و تنخراً و تقرحا ً و التهابا ً و نزفا ً ( محدثة ما يدعى سريريا ً بالزحار ‪. ) Dysentery‬‬
‫العصيات التيفية ‪ S.typhi‬تمر عبر الخاليا الظهارية ثم ضمن البالعات الكبيرة إلى لويحات باير و العقد‬ ‫‪)4‬‬
‫المساريقية حيث تتكاثر ثم تمر عبر الدم ‪.‬‬
‫الفطور ‪ :‬تحدث الفطور إنتانا ً هضميا ً عند ضعيفي المناعة فقط ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تحدث المبيضات البيض ‪ Candida‬انتانا ً في مخاطية الفم او انتانا ً في المري لكنها قد تحدث انتانا ً معويا ً أو‬
‫تنتشر جهازيا ً أيضا ً ‪.‬‬
‫الطفيليات ‪ :‬العدوى بالطفيليات تحدث من خالل مرور البيوض فقط ألنها تقاوم حموضة المعدة ‪ ,‬حيث يتحول‬ ‫‪‬‬
‫الشكل اإلعاشي الذي يتثبت على أغلفة الخاليا الظهارية ‪.‬‬
‫ً‬
‫تتثبت ‪ Lambila‬على الحافة الفرجونية للخاليا الظهارية ( على الزغيبات ) محدثة بسوء امتصاص معوي ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ : E.histolytica‬تحدث حل خلوي بآلية التالمس الخلوي مشابهة لتلك التي تستخدمها الخاليا اللمفاوية ‪T‬‬ ‫‪‬‬
‫السامة حيث تطلق بروتين محدث للقنيات و الذي يتسبب بقتل الخاليا الهدف‪.‬‬
‫تحدث الديدان في الجهاز الهضمي أمراضا ً ‪:‬‬

‫عندما تصل ألعداد كبيرة ( سد األمعاء ) ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫أو لتوضعها في أماكن خارج لمعة المعي ( أّذية و تخريب الطرق الصفراوية ) ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بإحداثها فقر الدم بنقص الحديد للنزف أو مشاركة الطعام ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نقص فيتامينات ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بمرور يرقاتها إلى الدم و من ثم األجهزة األخرى ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫انتشار العوامل الممرضة في العضوية‬

‫‪ ‬تنتشر ال عوامل الممرضة بسرعة على امتداد سطوح الظهارات الرطبة لألمعاء و الرئة و السبل البولية التناسلية‬
‫و بشكل بطيء أو حتى ال ينتشر على الجلد الجاف ‪.‬‬
‫و العديد من العوامل الممرضة ال تنتشر عبر الظهارات بل تتكاثر في طبقاتها السطحية فقط ( ‪. ) HPV‬‬
‫و البعض قادرة على اختراقها ( العقديات و العنقوديات التي تفرز خميرة الهيالورونيداز ‪Hyaluronidase‬‬
‫التي تفكك السدى بين خاليا المضيف ) ‪.‬‬
‫‪ ‬تتبع مسالك انتشار العامل الممرض المناطق األقل مقاومة من النسيج و كذلك مسير الطرق اللمفاوية و الدموية‬
‫( تسبب العنقوديات خراجة جلدية ‪ Furuncle‬يتلوها انتان العقد اللمفاوية للمنطقة و أحيانا ً انتان دم‬
‫‪ , Bacterenea‬و حين تتوقف في األعضاء البعيدة تشكل مستعمرات جرثومية في هذه األماكن بعيداً عن‬
‫األفة السطحية االولية – القلب ‪ ,‬الكبد ‪ ,‬الدماغ ‪ ,‬الطحال و العظام ) ‪.‬‬

‫‪ ‬و تنتقل العوامل الممرضة في الدم بطرق مختلفة ‪:‬‬

‫‪ .1‬فالـ ‪ HBV & polioviruses‬و معظم الجراثيم و الفطور و بعض الطفيليات األوالي‬
‫) ‪ ( African trypanosomes‬و كل الديدان تنتشر حرة في المصورة ‪.‬‬
‫‪ .2‬الـ ‪ Herpesviruses , HIV , CMV , Mycobacterium , Leishmania , Toxoplasma‬جميعها‬
‫تنتقل ضمن الكريات البيضاء ‪.‬‬
‫‪ .3‬بعض الفيروسات ‪ Colorado tick fever virus‬و الطفيليات ‪ Plasmodium‬تنقل داخل الكريات‬
‫الحمراء ‪.‬‬
‫قد ينشأ عن وجود ( أثناء مروره ) العامل الممرض في الدم أعراض عامة لإلنتان في مقدمتها الحمى و التي يسببها‬
‫تحرير ‪ Cytokines‬من الكريات البيضاء كإستجابة للذيفانات الداخلية للجراثيم ‪.‬‬
‫إن دخول جرعات كبيرة من الجراثيم المقيحة و بعض الطفيليات ( ‪ ) Plasmodium‬إلى التيار الدموي قد يتسبب‬
‫بالموت ‪.‬‬
‫تسمى بؤر اإلنتان المنتشرة في األعضاء و الناجمة عن وصول العامل الممرض بالتيار الدموي بالبؤر الثانوية‬
‫و غالبا ً ما تكون كثيرة في العضو الواحد ( البؤر الدخنية الرؤية في التدرن )‬
‫أو في عدد من األعضاء ( الخراجات الصغيرة المنتشرة في الكلية و األمعاء و الجلد الناجمة عن الصمات الجرثومية في‬
‫إنتان الدم الناجم عن انتان دسامات األبهر بالعنقوديات ) ‪.‬‬
‫تنتشر العوامل الممرضة بسرعة عبر المصليات المبطنة للجنب و الخلب و السحايا ‪.‬‬
‫في بعض األحيان تسبب العوامل الممرضة أعراض و مظاهر مرضية في أماكن بعيدة عن مكان دخولها ‪:‬‬
‫‪ .1‬تسبب ‪ Chickenpox virus‬التي تدخل عن طريق الرئة اندفاعات جلدية ‪.‬‬
‫‪ .2‬تسبب ‪ Polioviruses‬التي تدخل عن طريق األمعاء أضراراً في العصبونات المحركة من النخاع الشوكي ‪.‬‬
‫‪ .3‬تسبب ‪ Schistosoma mansoni‬التي تدخل عن طريق الجلد مستعمرات في الدوران البوابي و البريتوان‬
‫ً‬
‫مسببة األذية للكبد و األمعاء ‪.‬‬
‫‪ .4‬تتوضع ‪ Varicella -zoster virus‬بعد الطور الدموي في العقد الشوكية الخلفية و يمكن لها بعد ذلك أن تنتشر‬
‫عبر األعصاب لتتظاهر بداء المنطقة ‪.‬‬
‫‪ . 5‬يمكن أن يتسبب العامل الممرض للجنين بأذية مختلفة الشدة إذا وصل إليه عن طريق الدم من األم أو عن الطرق‬
‫التناسلية أثناء عبوره المشيمة و االغشية األمنيوسية ‪ ,‬فقد تتسبب انتانات المشيمة و الجنين الجرثومية بالوالدة الباكرة أو‬
‫‪ . Stillbirth‬و قد تتسبب اإلنتانات الفيروسية ‪ Maldevelopment‬للجنين و ذلك تبعا ً لوقت اإلصابة ‪:‬‬
‫‪ ‬فإنتان الحصبة في الثلث األول من للحمل يتسبب في أمراض القلب الخلقية‬
‫‪Mental retardation , cataracts , deafness in the infant‬‬
‫‪ ‬بينما األضرار قليلة في انتان الثلث االخير‬
‫‪ ‬يتسبب دخول ‪ Treponemes‬بظهور مظاهر السفلس إذا كان الدخول في نهاية الثلث الثاني‬
‫للحمل‪ ,‬فيصاب بانتان عظم و غضروف شديد ‪ Osteochondritis‬و انتان ما حول العظام‬
‫‪ Periostitis‬يقود آلفات عظمية عديدة ‪.‬‬

‫‪ ‬و لكون الجنين يتل قى من والدته عبر المشيمة الغلوبولينات المناعية و ليس اللمفاويات المتحسسة فإن عوامل‬
‫ممرضة انتهازية كالتي تشاهد مرافقة للـ ‪ ( CMV , Herpesviruses , Toxoplasma ) : AIDS‬يمكن‬
‫أن تسبب له أذيات شديدة و يمكن أن تنتقل العوامل الممرضة الفيروسية و الجرثومية خالل الوالدة من األم إلى‬
‫الجنين محدثة إنتانا ً فيه ) ‪. ( HIV , HBV , Chlamydia‬‬
‫إطراح العوامل الممرضة من العضوية‬

‫لفهم طريقة العدوى ال تقل معرفة طرق اطراح العامل الممرض أهمية عن أهمية طريق دخوله ‪ .‬إن آليات‬ ‫‪‬‬
‫اطراح العامل الممرض من المضيف مسؤولة عن طرق و سبل العدوى ‪.‬‬
‫تشمل هذه السبل ‪ :‬الجلد ‪ ,‬السعال ‪ ,‬العطاس ‪ ,‬التبول و التبرز ‪.‬‬
‫قد تبقى العوامل التي تطرح مع البراز بأشكال مقاومة لجفاف البيئة المحيطة ‪( Bacterial spores ,‬‬ ‫‪‬‬
‫) ‪ protozoal cysts , nematode eggs‬في المحيط لفترة طويلة ‪.‬‬
‫بينما عوامل أخرى ( الفيروسات ) الضعيفة المقاومة في المحيط يجب أن تمر من المريض إلى السليم خالل‬
‫فترة قصيرة و مباشرة في بعض األحيان ‪.‬‬
‫يمثل تلوث الطعام و المياه بالعوامل اإلنتانية المطروحة بالبراز أسبابا ً ضرورية لحدوث الجائحات بهذه العوامل‬ ‫‪‬‬
‫المستوطنة و الجائحة ‪.‬‬
‫الفيروسات التي تتناول الغدد اللعابية ( ‪ ) Herpes viruses , Mumps virus‬تطرح خالل الكالم ‪ ,‬الغناء ‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫التقبيل و البصاق ‪.‬‬
‫كل انواع العوامل الممرضة يمكن أن تنتقل عن طريق تالصق األغشية أو اإلتصال الجنسي بما في ذلك‬ ‫‪‬‬
‫الفيروسات ‪( Herpes virus , HPV , HBV , HIV , Chlamydia , Pallidum , Gonorrhoeae , Candida‬‬
‫) ‪. , Trichomonas , Pubis , Carb lice‬‬
‫العوامل التي تنتقل عن طريق الحشرات التي تمتص الدم يجب أن تكون متواجدة في الدم لحظة لسع الحشرات‬ ‫‪‬‬
‫الناقلة لها تنتقل في مرحلة وسيطة إلى الحشرة ثم إلى الهدف عن طريق لسع السليم ثم تنتقل إلى العضو الهدف‬
‫و الذي يمكن أن يكون الدماغ في ‪ Viral encephalitis‬الكبد و الطحال في ‪ Leishmania donovani‬أو‬
‫حتى القلب في ‪. Trypanosoma cruzi in Chagas disease‬‬
‫احداث العوامل اإلنتانية لألمراض‬

‫‪ ‬تحدث األذية لنسج المضيف بثالث آليات ‪:‬‬
‫‪ .1‬بتماس العامل الممرض لخاليا المضيف أو دخولها إليها ‪.‬‬
‫‪ .2‬بتحريرها الذيفانات الداخلية و الخارجية التي تقتل الخاليا ‪ ,‬أو بإطالق الخمائر التي تحلل و تخرب‬
‫ً‬
‫مسببة نقص تروية ‪.‬‬ ‫مكونات األنسجة أو تؤذي األوعية الدموية‬
‫‪ .3‬بإحداثها استجابة مناعية لدى المضيف تخرب العناصر النسيجية ‪ .‬و يتم ذلك بآلية المناعة الوسيطة ‪.‬‬
‫‪ ‬و نتناول هنا بعض اآلليات الخاصة إلحداث األذيات التي تتسبب بها اإلنتانات بالفيروسات و بعض الجراثيم ‪.‬‬

‫أليات إحداث الفيروسات لألذية ‪:‬‬

‫‪ ‬تتسبب الفيروسات بأذية المضيف من خالل دخولها إلى خالياه و تسخيرها لتتضاعف ضمنها ‪ .‬فالفيروسات‬
‫تملك بروتينات سطحية نوعية رابطة ( ‪ ) Ligands‬ترتبط مع بروتينات أغشية خاليا المضيف النوعية‬
‫( ‪ )receptors‬و معظم هذه البروتينات ذات وظائف معروفة ‪:‬‬
‫‪ HIV ‬يرتبط مع ‪ CD4‬المختصة بتفعيل اللمفاويات ‪ T‬و مستقبالت ‪.Chemokines‬‬
‫‪ EBV ‬يرتبط مع مستقبالت المتممة على أغشية البالعات الكبيرة‪.‬‬
‫‪ Rhinoviruses ‬ترتبط مع جزيء االلتصاق داخل الخلوي ‪Intercellular adhesion‬‬
‫)‪ molecular 1 (ICAM 1‬المتوضع على سطوح الخاليا المخاطية‪.‬‬
‫‪ ‬و قد حددت الدراسات بالـ ‪ X-ray Crystallographie‬األقسام النوعية من بروتينات التعلق لعدد كبيرة من‬
‫الفيروسات و التي ترتبط مع مستقبالت خاليا المضيف ‪.‬‬
‫‪ ‬إن أساس آلية اإلنحياز الفيروسي ‪ Viral tropism‬يفسر بوجود أو غياب األقسام البروتينية من أغشية خاليا‬
‫المضيف التي تستخدم من قبل الفيروسات كمستقبالت التصاق ‪ ,‬أي ميل فيروسات ما إلنتان خاليا بالذات و‬
‫دون غيرها ‪ ( .‬هذا هو السبب األول إذاً )‬
‫فمثالً ‪ :‬تتضاعف فيروسات اإلنفلونزا في خاليا الظهارة التنفسية التي تظهر خميرة ‪ Protease‬الضرورية لتحطيم و‬
‫تفعيل مركب ‪ Hemagglutinin‬الموجود على سطح الفيروس‪.‬‬
‫‪ ‬أما السبب الجوهري الثاني لإلنحياز فهو إمكانية تضاعف الفيروس داخل خلية ما فقط دون غيرها ‪.‬‬
‫ال ‪ JC papovirus :‬الذي يتسبب بـ ‪ Leukoencephalopathy‬تقتصر على الخاليا الدبقية قليلة التغصنات‬ ‫مث ً‬
‫في الجملة العصبية المركزية ألن محرض تضاعف و تكون سالسل الـ ‪ DNA‬الفيروسية تتفعل فقط في هذه الخاليا و ال‬
‫تتفعل في خاليا العصبونات أو الخاليا البطانية ‪.‬‬
‫‪ ‬بعد تعلق الفيروس بجدار الخلية يخترق غشاءها الخلوي بالكامل أو فقط الجزء الحاوي المورثة و خميرة‬
‫البوليميراز األساسية ‪ Essential polymerase‬و ذلك ‪:‬‬
‫‪ .1‬بعبور كامل الفيروس عبر الغشاء الخلوي ‪.‬‬
‫‪ .2‬باندماج غالف الفيروس بالغشاء الخلوي ‪.‬‬
‫‪ .3‬بتكون حويصل بلعمة جزء من غالفه المستقبل الذي ارتبط به الفيروس ‪( receptor-mediated‬‬
‫) ‪. endocytosis‬‬
‫‪ .4‬يخلع الفيروس غالفه داخل الخلية و ينفصل الخيط الوراثي عن بقية المكونات ( يفقد قدرته اإلمراضية‬
‫‪. ) Losse of infectivity‬‬
‫‪ .5‬تتضاعف السلسلة الوراثية للفيروس مستخدمة خمائر خاصة بكل عائلة من الفيروسات ‪.‬‬
‫‪ .6‬و تستخدم عضيات الخلية لتركيب بقية مكونات الفيروس و التي تجتمع معا ً في الهيولى أو النواة لتكون‬
‫الفيروس الكامل ‪ .‬الذي ينطلق من الخلية مباشر ًة ( الفيروسات غير الممحفظة ) ‪ ,‬أو تتبرعم من خالل‬
‫األغشية الخلوية ( في الفيروسات الممحفظة ) ‪.‬‬
‫فالحمات تقتل خاليا المضيف و تسبب األذية النسيجية بـ‪:‬‬

‫‪ .1‬بتعطيلها تركيب ‪ proteins , DNA , RNA‬الخاصة بالخاليا المضيفة ‪.‬‬
‫مثال ‪ :‬تعطل ‪ Polioviruses‬خميرة ‪ Cap-binding protein‬عن ترجمة ‪ mRNA‬الخلوية و تبقى هذه الخميرة‬
‫فعالة تجاه ‪ mRNA‬الخاص بالحمة ‪.‬‬

‫‪ . 2‬بإحداثها تغيرات بالتالي خلل في األغشية الخلوية من خالل اندماج بروتينات الحمة مع بروتينات هذه األغشية‬
‫) ‪. ( HIV , measles , herpesviruses‬‬
‫‪ . 3‬بتضاعف الحمة داخل الخاليا المضيفة ثم تنحل هذه الخاليا ( انحالل الخاليا الظهارية بإنتانها بـ‬
‫‪ . influenzaviruses , rhiovirus‬و انحالل الخاليا الكبدية بـ ‪ Yellow fever virus‬و انحالل الخاليا العصبية‬
‫بـ ‪. Poliovirus‬‬
‫‪ .4‬وجود بروتينات الفيروس على سطوح أو ضمن األغشية الخلوية للخاليا يجعلها هدفا ً للجهاز المناعي الذي يعتبرها‬
‫غيرية ‪ ( .‬في قصور الكبد الحاد المرافق لـ ‪ , HBV‬حيث يتسرع و يشتد بارتباط ‪ Fas ligands‬الموجودة على‬
‫‪ Cytotoxic T lymphocytes‬بمستقبالته على سطوح الخاليا الكبدية محرضة بذلك الموت الخلوي المبرمج‬
‫‪ Respiratory syncytial virus ( . ) Apoptosis‬المسبب الرئيسي إلنتان الطرق التنفسية السفلية عند الولدان ‪:‬‬
‫تسبب إطالق ‪ IL4 & IL5‬من الخاليا ‪ .Th 2-type‬و هذه السيتوكينات تفعل الخاليا ‪Mast cell & eosinophyls‬‬
‫التي تطلق وسائطها الكيماوية التي تسبب األعراض الربوية ) ‪.‬‬
‫‪ .5‬قد تسبب خلالً في وسائل الدفاع و بالتالي تهيىء لإلنتانات األخرى ( الجرثومية مثالً ) ( فاإلنتانات التنفسية الفيروسية‬
‫تخرب الطبقة المخاطية و الطبقة الظهارية فتؤهب لإلنتانات بالمكورات الرئوية – أما ‪ HIV‬فيعطل اللمفاويات ‪CD4‬‬
‫‪ helper‬و يفتح الباب واسعا ً للعوامل اإلنتانية اإلنتهازية ) ‪.‬‬
‫‪ .6‬تخريب بعض ا لخاليا بانتانها الفيروسي قد يؤذي خاليا أخرى ترتبط معها ( ضمور العضالت الهيكلية بعد تخريب‬
‫العصبونات الحركية في القرون األمامية للنخاع الشوكي ) ‪.‬‬
‫‪ . 7‬إن استعمار الفيروس لبعض الخاليا قد يكون تحت حاد و لفترة طويلة من الزمن ‪Subacute sclerosing‬‬
‫‪ panencephalitis caused by measles virus‬يتظاهر بضرر كبير عندما ينشط الفيروس في شكل حاد‬
‫‪. Severe progressive encephalitis‬‬
‫‪ . 4‬بعض الفيروسات تتداخل محرضة الخاليا على التكاثر و اإلنفالت من المنظمات الداخلية الفيزيولوجية مسببة األورام‬
‫‪. ) T-cell Human virus Lymphotrophic ( HBV , HPV , EBV , HTLV-1‬‬

‫آليات إحداث الجراثيم لألذية ( اإللتصاق و الذيفانات الجرثومية ) ‪:‬‬

‫‪ ‬تتحدد مقدرة أي جرثوم على إحداث األذية في أمرين ‪:‬‬
‫‪ )1‬مقدرة هذا الجرثوم على اإللتصاق و بالتالي دخول األنسجة و الخاليا للمضيف ‪.‬‬
‫‪ )2‬إطالقه للذيفانات الداخلية أو الخارجية ‪.‬‬
‫إن إطالق عمليتي اإللتصاق و تركيب الذيفانات نقطة ذات أهمية كبيرة لعدد كبير من الجراثيم التي تعتمد في بدئها على‬
‫محفزات بيئية خارجية تؤثر في مورثات هذه الجراثيم فتبدأ في إظهار أوامرها ‪.‬‬
‫فالتغيرات في الحرارة أو الضغط الحلولي أو درجة الحموضة تلعب دور اإلطالق لتركيب أكثر من ‪ 21‬بروتيناً مختلفاً في‬ ‫‪‬‬
‫‪ Bordetella pertussis‬منها ‪:‬‬
‫‪Filamentous hemagglutinin‬‬
‫‪Fimbrial proteins‬‬
‫‪Pertussis tosin‬‬
‫أيضاً تعتمد إمراضية ‪ E.coli‬على اظهار بروتينات االلتصاق التي تسمح للجرثوم بالتعلق على الخاليا الظهارية لألمعاء و بدء‬ ‫‪‬‬
‫تركيب و إطالق ‪ heat-lable & heat-stable toxins‬التي تدفع الخاليا الظهارية إلفراز السوائل المعادلة التوتر ‪.‬‬
‫وسائل االلتصاق الجرثومي ‪: Bacterial Adhesions‬‬

‫هي مركبات تربط الجرثوم بسطوح خاليا المضيف ‪ ,‬و تشكل عدد محدود من األشكال ‪ ,‬لكنها ذات طيف واسع نسبة لسطوح خاليا‬ ‫‪‬‬
‫ال ) بنوعين من المركبات التي تستخدم كوسيط لإللتصاق على‬ ‫المضيف ‪ .‬تغطي سطوح المكورات إيجابية الغرام ( العقديات مث ً‬
‫سطوح خاليا المضيف ‪:‬‬
‫‪ Lipoteichoic acids .1‬و هي مركبات كارهة للماء ترتبط مع سطوح جميع الخاليا المنواة ‪ ,‬لكنها ذات انحياز أقوى‬
‫لإلرتباط بسطوح الخاليا الدموية و خاليا الظهارة الفموية ‪.‬‬
‫‪ : Protein F .2‬بروتين الصق غير ليفي يرتبط مع الـ ‪ Fibronectin‬و هو بروتين رئيسي في السدى غير الخلوي ‪,‬‬
‫لكنه موجود في كل خاليا المضيف أيضاً ‪.‬‬
‫‪ : Proteins M .3‬التي تشكل خييطات على سطوح الجراثيم إيجابية الغرام ‪ ,‬و هذه الخييطات تعيق مع المحفظة‬
‫الكربوهيدراتية بلعمة هذه الجراثيم من قبل البالعات الكبيرة ‪.‬‬
‫فالمكورات الرئوية ذات شكلين ‪ :‬األول ذو محفظة رقيقة قد تحور كي يسهل عليه االلتصاق على الخاليا الظهارية للبلعوم االنفي ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫و الثاني ذو محفظة سميكة لمقاومة البلعمة في الدم ‪.‬‬
‫الهدبيات و الشعيرات ‪ Fimbriae . pili‬على سطوح العصيات و المكورات سلبية الغرام هي ليست سياط في الحقيقة بل تتالي‬ ‫‪‬‬
‫لوحدات بناء جزيئية ‪ ,‬معظمها يستخدم لاللتصاق على خ اليا المضيف ‪.‬‬
‫إن الجزء القاعدي من هذه الخييطات و الذي يربطه بالجرثوم متشابه في معظم الجراثيم ‪ ,‬بينما يتوضع في القمة قسم صغير‬ ‫‪‬‬
‫بروتيني يتحدد به إلى أي نوع من خاليا المضيف يمكن أن يلتصق الجرثوم ( محدد اإلنحياز الجرثومي ) ‪.‬‬
‫هذا الجزء في ‪ E.Coli‬يشكل مستضدات مختلفة تميز مصلياً ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ : Protein Type I .1‬ترتبط مع المانوز ‪ Mannose‬و تسبب انتان الطرق البولية السفلية ‪.‬‬
‫‪ : Protein Type P .2‬ترتبط مع الغاالكتوز ‪ Galactose‬و تسبب التهاب حويضة و كلية ‪.‬‬
‫‪ : Protein Type S .3‬ترتبط مع ‪ Sialic acid‬و تسبب التهاب السحايا ‪.‬‬
‫يمكن أن يظهر نوع الجرثوم الواحد أكثر من نوع من الخييطات ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫كما أن ‪ Lipopolysaccharides & carbohydrate‬المحفظية ذات أهمية في عملية االلتصاق في الجراثيم سلبية الغرام أيضاً ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬و على عكس الفيروسات التي تستعمر عدد أكبر من خاليا المضيف فإن الجراثيم غير المجبرة يمكن أن تصيب‬
‫عدد محدود من الخاليا ‪:‬‬
‫‪ .1‬الخاليا الظهارية ( ‪. ) Shigella , enteroinvasive E.coli‬‬
‫‪ .2‬البالعات الكبيرة ( ‪. ) M.tuberculosis , M.leprae‬‬

‫‪ ‬معظم هذه الجراثيم تتعلق ببروتينات األغشية الهيولية للخاليا ( ‪ ) integrins‬و التي تختص بربط عناصر‬
‫المتممة ‪ .‬أو ببروتينات السدى الالخلوي و منها ‪. Fibronectin , laminin , collagen :‬‬
‫مثالً ‪:‬‬
‫‪ M.tuberculosis, Leishmania ‬ترتبط مع ‪ CR3‬المستقبل الخلوي لجزء المتممة ‪.C3bi‬‬
‫‪ ‬تفرز ‪ E.Coli‬بروتين يندمج مع األغشية الهيولية لخاليا المضيف و يستعمل من قبل الجرثوم مكان‬
‫تعلق اضافي‪.‬‬
‫‪ ‬تفرز ‪ Shigella‬بروتينات تعيد تشكيل هيكل الخلية فتحتضن الجرثوم معها ‪.‬‬
‫الذيفان الداخلي ‪: Bacterial Endotoxin‬‬

‫هي عديدات سكاكر شحمية ‪ Lipopolysaccharides LPS‬و هي جزء من القسم الخارجي لجدران‬ ‫‪‬‬
‫الجراثيم سلبية الغرام ‪.‬‬
‫تتألف من حمض دسم طويل السلسلة ( ‪ ) Lipid A‬يرتبط مع قسم داخلي ( لب ) مؤلف من سلسلة سكر ‪ ,‬و هما‬ ‫‪‬‬
‫ثابتان في كل الجراثيم سلبية الغرام ‪.‬‬
‫يرتبط مع القسم الداخلي السكري سالسل كربوهيدراتية (‪ ) O antigen‬تختلف من جرثوم آلخر ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫و هي التي تستخدم في التفاعالت المصلية في كشف أضداد الجرثوم ‪.‬‬
‫الكثير من التأثيرات الحيوية للذيفان الداخلي ( الحمى – الصدمة اإلنتانية – التخثر المعمم داخل األوعية – تناذر‬ ‫‪‬‬
‫الكرب التنفسي الحاد – و معظم التأثيرات على الجهاز المناعي ) تتأتى عن ‪ Lipid A‬و القسم اللبي السكري ‪,‬‬
‫و ذلك من خالل التأثير المباشر كذيفان أو من خالل تحريض إنتاج السيتوكينات ‪ IL-1 , TNF‬و غيرها ‪.‬‬
‫‪ ‬إن المستضدات العامة الجرثومية ‪ B . Superantigens‬مثل‪ Staphylococcus enterotoxins :‬و‬

‫)‪Toxic shock syndrome toxin (TSST‬‬
‫تسبب الحمى و الصدمة و القصور الجهازي المعمم بآليات تختلف عن آليات الذيفان الداخلي‪.‬‬
‫‪ ‬فترتبط المستضدات العامة مع معقدات التماثل النسيجي الكبرى ‪Major histocompatibility complex‬‬
‫‪ (MHC) class II molecules‬الموجود على سطوح العديد من الخاليا المقدمة للمستضد‬
‫( ‪. ) antigen-presenting cells – APCs‬‬
‫و بعد ارتباطه بها تحرض هذه االخيرة الخاليا اللمفاوية ‪ T‬على إطالق كميات مفرطة من ‪ IL-2‬و الذي بدوره‬
‫تحرض إطالق كميات هائلة من ‪ TNF‬و غيره من السيتوكينات المسؤولة عن االضطرابات الجهازية ‪.‬‬

‫الذيفانات الخارجية ‪: Bacterial Exotoxins‬‬

‫‪ ‬هي بروتينات تطلقها الجراثيم فتسبب أذية مباشرة للخاليا و تحدد مظاهر المرض ‪.‬‬
‫فمثالً ‪ Lethal factor :‬و هو ذيفان خارجي لعصيات الجمرة ‪ Bacillus anthracis‬كان غالبا وراء‬
‫ً‬
‫الجائحة (الوباء) الخامس و السادس في مصر ‪ ,‬ألن هذا الجرثوم يكون أبواغ مقاومة للحرارة و تعدي بطريق‬
‫الرذاذ (الطريق التنفسي) و يمكن استخدامه كسالح بيولوجي ‪.‬‬
‫‪ ‬يتكون ذيفان الدفتريا من القسم ‪ ( B‬النهاية الكربوكسيلية ) و القسم ‪ ( A‬النهاية األمينية ) و تربط بينهما‬
‫روابط كبريتية ‪.‬‬
‫يرتبط الذيفان بالـ ‪ Glycoproteins‬على سطوح الخاليا الهدف من خالل نهايته الكاربوكسيلية و يدخل‬
‫الحويصالت الخلوية الحمضية ‪ , acidic endosome‬حيث يندمج مع أغشية هذه الحويصالت و يدخل إلى‬
‫الهيولى ‪.‬‬
‫ترجع الروابط الكبريتية داخل الهيولى و تتفكك محررة القسم األميني الخمائري و الذي يحفز تكوين‬
‫(‪ Adenosine diphosphate-ribose )ADPr‬إعتباراً من ‪Nicotinamide adenine :‬‬
‫)‪ dinucleotide (NAD‬و بذلك تثبط ‪ Elongation factor in polypeptide synthesis‬و هي‬
‫خميرة أساسية في تكوين السالسل البروتينية في الخاليا ‪.‬‬

‫‪ ‬و يستطيع جزيء من الذيفان أن يقتل الخلية من خالل تعطيله أكثر من ‪. 2 × 106 Moleculers‬‬
‫و بهذا يشكل الذيفان طبقة من الخاليا الميتة في الحنجرة ‪ .‬و حيث تتكاثر كمية كبيرة من الجراثيم تمر ذيفاناتها‬
‫ً‬
‫مسببة األذية لها ‪.‬‬ ‫الخارجية مع الدم لتدخل الخاليا العصبية و القلبية‬
‫‪ ‬إن الذيفان المعوي (( غير المقاوم للحرارة )) لضمات الكوليرا و الـ ‪ E.Coli‬يتألفان أيضا ً من قسمين & ‪A‬‬
‫‪ B‬و هما خميرة ريبية ناقلة للـ ‪ ( ADP-ribosyl transferase ) ADP‬لكنها تحفز تحويل ‪ NAD‬إلى‬
‫‪ Guanyl nucleotide‬المركب المعتمد في تنظيم خميرة ‪. Adenylate cyclase‬‬
‫هذا التوليد الضخم يزيد من تركيب )‪ Cyclic adenosine monophosphate ( cAMP‬و التي تسبب‬
‫اإلفراز الكبير للسوائل متعادلة التوتر من الخاليا الظهارية لألمعاء ‪.‬‬

‫‪ Clostridium perfringens‬الجراثيم اإليجابية الغرام (عامل الموات الغازي ‪ )Gas gangrene‬تقوم‬ ‫‪‬‬
‫بهضم األنسجة و حتى المقاومة منها كاأللياف المولدة للغراء ‪ ,‬و تقوم بذلك بفضل ذيفانها الخارجي‬
‫( ‪ ) Gama toxin‬هو خميرة ‪ Lecithinase‬التي تخرب االغشية الخلوية بما في ذلك الكريات الحمر و‬
‫البيض‪.‬‬
‫‪ Clostridium tetani‬تطلق ذيفان خارجي هو خميرة تدعى ‪ Tetanospasmin‬و التي تتداخل مع إطالق‬ ‫‪‬‬
‫المواد المثبطة للنقل ( ‪ )G-aminobutyric acid‬من اللوحة ما قبل المشبكية في المشابك العصبية لنيرونات‬
‫النخاع الشوكي ‪ ,‬مما يحدث تقلص عضلي شديد عند اإلنتان بهذا الجرثوم في الجروح الملوثة‪.‬‬
‫‪ Clostridium botulinum‬تطلق ذيفان خارجي يوقف إطالق المركبات الناقلة العصبية الكولينرجية و‬ ‫‪‬‬
‫خاصة على مستوى اللوحة العصبية المحركة (الوصل العصبي العضلي) محدثا ً شلل مترقي خاصة في‬
‫االطراف و العضالت التنفسية و األعصاب المحركة القحفية‪.‬‬
‫كال ذيفاني ‪ Tetanus‬و ‪ Botulinum‬خميرة ‪ endopeptidase‬تشطر الـ ‪ Synaptobrevins‬و التي‬ ‫‪‬‬
‫هي بروتينات تتداخل في تركيب حويصالت المشابك ‪.‬‬
‫التمويه ( التهرب ) الجرثومي من المناعة ‪: Immune Evasion by Microbes‬‬
‫إن المناعة الخ لوية و الخلطية مسؤولة عن الدفاع ضد معظم العوامل الممرضة و عن ضرر المضيف الناجم عن‬ ‫‪‬‬
‫الوسائط المناعية ضد هذه العوامل ( اإلرتكاسات التحسسية ‪ ,‬إرتكاسات المعقدات المناعية ) ‪.‬‬
‫و نناقش في هذه الفقرة األساليب التي تستخدمها العوامل الممرضة لتتجنب الدفاعات الفيزيولوجية للعضوية ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬البقاء بعيداً عن تناول دفاعات العضوية ‪.‬‬
‫‪ .2‬تخريب األضداد و مقاومة اإلنحالل بعوامل المتممة ‪.‬‬
‫‪ .3‬تبديل و تعديل مستضداتها بصور مستمرة ‪.‬‬
‫‪ .4‬كبت المناعة المتخصصة أو العامة ‪.‬‬
‫العوامل الممرضة التي تتكاثر في لمعة االمعاء ( ‪ ) Clostridium difficile‬أو في الكيس المراري‬ ‫‪‬‬
‫(‪ )S.typhi‬ال يمكن للجهاز المناعي أن يحتك بها و يتعرف عليها بما في ذلك ‪ IgA‬التي تطلق من الخاليا‬
‫اللمفاوية و البالزمية في ظهارات هذه األعضاء ‪.‬‬
‫العوامل التي تنفصل عن سطوح الظهارات )‪ (CMV‬في الحليب أو البول ‪ (Poliovirus) ,‬في البراز أو تلك‬ ‫‪‬‬
‫التي تتكاثر في الطبقة المتقرنة أيضا ً ال يمكن للجهاز المناعي أن يتعرف إليها ‪.‬‬
‫بعض العوامل الممرضة تجتاح ( خاليا المضيف ) بسرعة كبيرة و قبل أن يتاح للجهاز المناعي التعرف إليها و‬ ‫‪‬‬
‫تكوين دفاع مجدي ( ‪ ) Malaria sporoites‬التي تدخل الخاليا الكبدية ‪.‬‬
‫بعض العوامل ا لممرضة ( الكبيرة غالبا ً ) تقوم بتكوين حاجز ليفي كثيف بينها و بين العضوية ال تخترقه عوامل‬ ‫‪‬‬
‫الدفاع ( ‪. ) Larvae of tapeworms‬‬
‫إن المحفظة الكربوهيدراتية لعدد كبير من العوامل الممرضة ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪( Streptococcus pneumonia , Neisseria meningitis , Haemophilus , Klebsiella ,‬‬
‫) ‪E.Coli‬‬
‫تجعلها أكثر إمراضا ً من خالل سترها لمستضدات هذه العوامل و منع بلعمتها من قبل العدالت ‪.‬‬
‫بعض سالالت ‪ E.Coli‬تملك مستضدات نوع ‪ K‬يمنع تفعيل المتممة بالطريق البديل وبالتالي حل هذه العوامل ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫بخالف ذلك بعض العوامل ( الجراثيم سلبية الغرام ) تملك مستضدات مفرطة الطول من ‪Polysaccharide‬‬
‫‪ O‬تربط أضداد المضيف و تفعل المتممة و ذلك على مسافة بعيدة عن الجرثوم بالذات مما يعطل انحالله ‪.‬‬
‫العقنوديات تتغطى بـ ‪ Protein A molecules‬و التي ترتبط مع القسم ‪ Fc‬من األضداد و تعطل البلعمة ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تطلق ‪ Streptococcus ssp , Neisseria , Haemophilus‬خميرة الـ ‪ Protease‬التي تفكك‬ ‫‪‬‬

‫األضداد ‪.‬‬
‫اإلنتانات الفيروسية تثير في العضوية األضداد الطبيعية التي تمنع االلتصاق الفيروسي أو الدخول إلى الخلية أو‬ ‫‪‬‬
‫خلع الغالف ‪.‬‬
‫و هذه المناعة العالية النوعية هي األساس في التمنيع ضد الفيروسات ‪ ,‬لكنها ال تفيد في حاالت الفيروسات‬
‫المتعددة المستضدات ( ‪. ) Rhinoviruses , influenzaviruses‬‬
‫‪ Pneumococci‬تملك أكثر من ‪ 80‬طفرة أساسية للبولي سكاريد المحفظية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ N.gonorrhoeae‬لها هديبات تعلق بروتينية مؤلفة من قسمين‪ :‬االول ثابت و قسم شديد التغير‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫و يمكن لساللة من النيسريات أن تأخذ جزء من ‪ DNA‬ساللة أخرى و بالتالي تغيير في هذه الهديبات بدون‬
‫حدوث طفرة ‪.‬‬
‫‪ Spirochete Borrelia recurrentis‬المسببة للحمى الراجعة ‪ ,‬تعدل مستضداتها السطحية بسرعة كبيرة‬ ‫‪‬‬
‫و قبل أن تنجح دفاعات المضيف بالقضاء الكامل على الساللة السابقة‪.‬‬
‫‪ African trypanosomes‬تغير مستضدها السطحي الكبير لتتجنب أضداد استجابة المضيف‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الفيروسات التي تتناول اللمفاويات ‪ HIV , EBV‬تعطل الجهاز المناعي للمضيف بشكل مباشر و تتسبب‬ ‫‪‬‬
‫بإنتانات ثانوية – انتهازية ‪.‬‬
‫و بغض النظر عن طريقة التلوين فأفضل مكان للبحث عن العامل الممرض في أطراف األفة و ليس في مركزها و‬
‫ً‬
‫خاصة في حال تكون التنخر‬
‫الطرق الخاصة لتحديد عوامل اإلنتان ‪:‬‬

‫تشاهد بعض عوامل اإلنتان بشكل مباشر في المحضرات النسيجية الملونة بالهيماتوكسيلين – أيوزين ( المشتمالت الفيروسية‬
‫‪ – CMV . herpesvirus‬التكتالت الجرثومية – المبيضات البيض – ‪ – Most protozoans‬الديدان ) ‪.‬‬
‫و يمكن بطرق و تلوينات خاصة كشف البعض األخر ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Most bacteria‬‬ ‫‪Gram stain‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Mycobacterium‬‬ ‫‪Acid-fast stain‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Fungi , Legionella , Pneumocystis‬‬ ‫‪Silver stains‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Fungi , amebae Periodic acid-Schiff‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Leishmania , Malaria plasmodium‬‬ ‫‪Giemsa‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Viruses richettsiae‬‬ ‫‪Antibody probes‬‬ ‫‪‬‬
‫‪All classes‬‬ ‫‪Culture‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Viruses , Bacteria , Protozoan‬‬ ‫‪DNA probes‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬تستخدم تقنية )‪ Polymerase chain reaction (PCR‬عندما تكون سرعة نمو العامل الممرض في‬
‫المزارع بطيئة جداً )‪ (Mycobacterium , CMV‬أو للعناصر التي ال تزرع )‪. (HBV , HCV‬‬
‫‪ ‬قد تستعمل دراسة سالسل الـ ‪ DNA‬للعوامل الممرضة التي لم تزرع حتى اآلن ‪.‬‬

‫االستجابة االلتهابية للعوامل اإلنتانية‬

‫مع التنوع الكبير للعوامل الممرضة فإن أشكال ردود فعل العضوية على اإلنتان محدودة ‪ ,‬حتى و إن كانت الوسائط‬
‫االلتهابية الكيماوية متعددة ‪.‬‬
‫و على المستوى المجهري نجد التغيرات واحدة تجاه عوامل كثيرة ‪ ,‬و القليل من الحاالت ذات صفات خاصة استثنائية‬
‫أو مميزة لمرض ما ‪.‬‬
‫‪ ‬و هناك خمس نماذج نسيجية لردود فعل المضيف تجاه العوامل اإلنتانية ‪:‬‬
‫‪ .1‬التهاب قيحي بالمفصصات ‪.‬‬
‫‪ .2‬التهاب بوحيدات النوى ‪.‬‬
‫‪ .3‬التهاب تكاثري للخاليا المعتلة ‪.‬‬
‫‪ .4‬التهاب نخري ‪.‬‬
‫‪ .5‬التهاب مزمن يترافق بتليف ‪.‬‬
‫‪ – 1‬االلتهاب القيحي بالمفصصات ‪: Supputative polymorphonuclear Inflammation‬‬

‫رد فعل في الحاالت الحادة ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫يتميز بزيادة النفوذية الوعائية و رشاحة خلوية من العدالت ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫و تنجذب العدالت إلى مكان اإلنتان بفضل جاذبات كيمياوية تطلق أثناء االنقسام السريع للجراثيم اإلنتانية المقيحة‬ ‫‪‬‬
‫المسببة لهذا االرتكاس و هي عموما ً مكورات ايجابية الغرام و عصيات سلبية الغرام خارج خلوية ‪.‬‬
‫تتضمن الجاذبات الجرثومية ببتيدات تملك في نهاياتها األمينية مجموعة ‪ N-formyl methionine‬و التي‬
‫ترتبط مع مستقبالت خاصة على سطوح العدالت ‪ .‬و تجذب الجراثيم العدالت بشكل غير مباشر من خالل‬
‫اطالق ذيفانات داخلية تحرض البالعات الكبيرة التي تطلق ‪ IL-1 , TNF‬أو بشطر عوامل المتممة مطلقة‬
‫عوامل جذب منها ‪C5a‬‬
‫تختلف حجوم المجمعات القيحية اختالفا ً كبيراً ‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬من المجهرية المنتشرة بشكل بؤري‬
‫‪ ‬إلى األشكال الكيسية (المتكونة في الزائدة أو القناة الناقلة للبيوض)‬
‫‪ ‬إلى الشكل المنتشر في انتان السحايا‬
‫‪ ‬فذات الرئة التي قد تشمل عدة فصوص أو رئة كاملة ‪.‬‬
‫يعود مدى تكون القيح إلى نوع العامل اإلنتاني و العضو المصاب ( انتان البلعوم الجرثومي يشفى بدون عقابيل‬ ‫‪‬‬
‫بينما نفس الجرثوم يخرب المفصل بالكامل خالل عدة أيام إذا لم يعالج ) ‪.‬‬
‫إنتان الرئة بالمكورات الرئوية غالبا ً ما يمتص بالكامل ‪ ,‬بينما إنتان الرئة بالعنقوديات أو الكليبسيال تدمر األسناخ‬
‫ً‬
‫محدثة خراجات تنتهي بالتليف ‪.‬‬
‫‪ - 2‬االلتهاب بوحيدات النوى ‪: Mononuclear Inflammation‬‬

‫الرشاحة المنتشرة التي تغلب فيها وحيدات النوى صفة شائعة في اإللتهابات المزمنة ‪ ,‬لكنها تميز الحاالت الحادة ارتكاس‬
‫تجاه الحمات الراشحة ‪ ,‬الجراثيم داخل الخاليا أو الطفيليات داخل الخاليا ‪ ,‬و تسبب الديدان أيضا ً اإللتهاب المزمن ‪,‬‬
‫حيث تغلب في الرشاحة االلتهابية وحيدات النوى و يعود ذلك لالرتكاس المناعي تجاه عامل اإلنتان ‪.‬‬

‫تشاهد الكثير من الخاليا البالزمية في آفات السفلس االولية و الثانوية ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تغلب اللمفاويات في ‪ HBV‬أو في انتان الدماغ بالحمات الراشحة ‪ .‬وظيفة هذه اللمفاويات بالقسم الخلوي من‬ ‫‪‬‬
‫المناعة تجاه عامل اإلنتان أو الخاليا المصابة ‪.‬‬
‫في اإلنتان بالجذام أو في الالشمانيا الجلدية ‪ :‬مع المناعة القوية تشاهد القليل من العامل الممرض و القليل من‬ ‫‪‬‬
‫البالعات الكبيرة و الكثير م ن اللمفاويات ‪ ,‬بينما في المناعة الضعيفة تتصف اآلفة بوجود الكثير من العامل‬
‫الممرض و الكثير من البالعات الكبيرة و القليل من اللمفاويات ‪.‬‬
‫االلتهاب الحبيبي حالة خاصة من االلتهاب بوحيدات النوى يرافق اإلنتانات بعوامل بطيئة اإلنقسام‬ ‫‪‬‬
‫( ‪ )M.tuberculosis‬و بعوامل كبيرة الحجم نسبيا ً ( ‪. ) Schistosome eggs‬‬
‫و يعكس االلتهاب الحبيبي دائما ً ارتكاس مناعي خلوي الطبيعة ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ - 3‬التهاب تكاثري للخاليا المعتلة ‪: Cytopathic-Cytoproliferative Inflammation‬‬

‫‪ ‬ينشأ هذا الشكل من االرتكاسات كاستجابة النتان بعض الفيروسات و يتميز بأذية خاليا المضيف بغياب أو‬
‫ً‬
‫مشكلة تجمعات خلوية ( المشتمالت )‬ ‫بإرتكاس التهابي ضعيف ‪ .‬تتضاعف بعض الفيروسات داخل الخاليا‬
‫( ‪ )CMV , adenovirus‬أو تحرض الخاليا على اإلندماج لتشكل مجمعات نووية‬
‫( ‪ . )measles , herpesvirus‬قد تحرض الفيروسات الخاليا الظهارية على اإلنقسام غير المنضبط و‬
‫بالتالي تشكيل كتل نسيجية ( ‪. ) veneral warts by HPV‬‬
‫‪ - 4‬التهاب نخري ‪: Necrotizing Inflammation‬‬

‫‪ ‬بعض عوامل اإلنتان تطلق ذيفانات شديدة األذية تسبب تخريب شديد و سريع و موت لخاليا المضيف ‪ .‬بحيث‬
‫يكون موت الخاليا الصفة الطاغية لالنتان ‪ .‬و لكون الرشاحة االلتهابية ضعيفة تشبه الصورة المجهرية صورة‬
‫االحتشاء ‪ .‬و بالتالي تنحل النوى و تتجزأ مع المحافظة على الحدود الخارجية للخية ( ‪ ) E.histolytica‬التي‬
‫تتسبب بقرحات كولونية و خراجات كبدية تتصف بتخريب نسيجي واسع مع نخر تميعي مع غياب الرشاحة‬
‫االلتهابية ‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن أن تتسبب الفيروسات أحيانا ً بتخريب خلوي واسع ( قد تتسبب ‪ Herpesvirus‬بتخريب الفص الصدغي‬
‫بالكامل من الدماغ ‪ ,‬أو تخريب كامل الكبد بـ ‪. ) HBC‬‬
‫‪ - 1‬االلتهاب المزمن و التليف ‪: Chronic Inflammation and scaring‬‬
‫هي المرحلة التالية لمعظم اإلنتانات ‪ ,‬و الذي يقود لتليف شديد ( التهاب البوقين المزمن بالمكورات البنية ) ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫قد يتسبب ‪ HBV‬بتليف كبد حيث تشاهد حزم و أشرطة من النسيج الليفي تحيط بعقد التجدد الخلوي ‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مع بعض اإلنتانات بعوامل قليلة الفعالية قد يكون التليف المفرط المسبب األعظم للمرض ( التليف الكبدي الناجم‬ ‫‪‬‬
‫عن ‪. ) schistosomal eggs‬‬
‫النماذج السابقة لالرتكاس النسيجي مفيدة في دراسة التطورات اإلنتانية ‪ ,‬لكنها في كثير من الحاالت متداخلة فيما‬ ‫‪‬‬
‫بينها ‪ .‬مثالً يمكن آلفة الجلد في الالشمانيا أن تتكون من منطقتين مختلفتين ‪ :‬منطقة مركزية متقرحة تمتلىء‬
‫بالعدالت و منطقة محيطية ترتشح باللمفاويات و وحيدات النوى و حيث تتوضع عامل الالشمانيا ‪.‬‬
‫اإلتتاتية * * * *‬ ‫* * * * هناية حبث األمرا‬

تشريح مرضي عام - د - جوزيف سعد-Reduced

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

تشريح مرضي عام - د - جوزيف سعد-Reduced

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

‫جامعة البعث – كلية الطب البشري‬

‫التشريح المرضي العام‬

‫اإللتهاب ‪ +‬األمراض اإلنتانية‬

‫الدكتور جوزيف سعد‬

‫أوالً ‪ :‬الخاليا الجوالة في الدم و تتضمن ‪:‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫السدى غير الخلوي ( ‪ :)extracellular matrix = ECM‬و يتضمن ‪:‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫اإللتهاب الحاد ‪Acute inflammation‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫العالمات املوضعية لاللتهاب الحاد‬

‫إضطراب الوظيفة‬ ‫ألالم‬ ‫التورم‬ ‫إلاحمرار‬ ‫الحرارة‬

‫اآلن نعود للحديث عن التبدالت التي تحصل في االلتهاب الحاد ‪:‬‬

‫‪ : ) Vascular‬و تشمل ‪:‬‬ ‫أوال ‪ :‬التبدالت الوعائية ( ‪changes‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪ )2‬زيادة النفوذية الوعائية ‪:‬‬

‫ما نتيجة كل ما سبق ؟‬

‫النتيجة النهائية ( تعريف الوذمة )‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪ -‬اآللية الثانية ‪ :‬اإلنسحاب ) ‪: ( retraction‬‬

‫‪ -‬اآللية الثالثة ‪ :‬األذية المباشرة للخاليا البطانية ‪:‬‬

‫‪ ‬و لدينا نوعين من التسرب واالستجابة التي يمكن أن تحصل ‪:‬‬

‫التسرب المتأخر والمديد‬ ‫االستجابة المباشرة والمديدة‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪ -‬اآللية الرابعة ‪ :‬أذية الخاليا البطانية الناجمة عن الكريات البيض‪:‬‬

‫‪ -‬اآللية الخامسة ‪ :‬زيادة النقل عبر الخاليا ‪:Increases transcytosis‬‬

‫‪ -‬اآللية السادسة ‪ :‬التسرب عبر األوعية الدموية المستحدثة‪:‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫ثانيا ً ‪ :‬الحوادث الخلوية ‪:‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪ - 1‬التوضع الهامشي والتدحرج ‪: margination & rolling‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪ - 2‬اإللتصاق واإلنسالل ‪: adhesion & transmigration‬‬

‫وتشمل مركبات اإلرتباط على الخاليا البطانية‪:‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫أما مركبات الـ ‪ Integrins‬فهي ‪:‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫و تفسر هذه االنتقائية بشكل أفضل ‪:‬‬

‫‪ - 3‬الجذب الكيمياوي للكريات اليبض وتفعيلها ‪: Chemotaxis and activation‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪ - 2‬مركبات تنتمي إلى نظام المتممة‪ :‬و بشكل خاص ‪C5a‬‬

‫تفعيل الكرية البيضاء‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪ - 4‬البلعمة وإطالق حبيبات الخاليا ‪: Phagocytosis & Degranulation‬‬

‫للبلعمة ثالث مراحل مختلفة لكنها وثيقة الترابط ‪:‬‬

‫من أهم عناصر هذه المجموعة ( ‪: )opsonins‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪2O2 + NADPH‬‬ ‫‪2O2- + NADP+ + H+‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫الوسطاء الكيمياوية في اإللتهاب‬

‫الوسطاء الكيمياوية في اإللتهاب‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪ - 1‬األمينات الفعالة وعائيا ً ‪Vasoactive Amines‬‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪ )2‬السيروتونين ‪: )5-hydroxytryptamine ) Serotonin‬‬

‫‪ - 2‬الببتيدات العصبية ‪Neuropeptides‬‬

‫‪ - 3‬بروتياز المصورة ‪Plasma Proteases‬‬

‫سؤال ‪ :‬ما هو عامل هيغمان ؟ و ماذا يطرأ عليه ؟؟‬

‫‪3rd Year‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪Doctors Online‬‬

‫‪ XIIA‬يتسبب بإطالق ‪ (( :‬الترومبين ))‬