TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG

BAN ĐÀO TẠO

ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP
THI TỐT NGHIỆP NĂM 2021
Môn: Y HỌC CỘNG ĐỒNG

ĐỐI TƯỢNG Y2015

TP. Hồ Chí Minh, tháng 8 năm 2021

2. CÁC PHÉP ĐO TẦN SUẤT BỆNH TẬT
2.1. KHÁI NIỆM

Các phép đo chính dùng trong nghiên cứu dịch tễ học

(1) Các phép đo về tần suất bệnh tật (measures of frequency) thể hiện sự xảy
ra của bệnh tật, tàn phế, tử vong ở một cộng đồng dân cư. (2) Các phép đo
thể hiện sự phối hợp (measures of association) đánh giá sự liên quan có ý
nghĩa thống kê giữa một yếu tố cho trước và bệnh tật. (3) Các phép đo về tác
động tiềm tàng (measures of potential impact) phản ánh sự góp phần của
một yếu tố nào đó vào sự xảy ra của một bệnh trong một cộng đồng dân cư.

Tỉ số, tỉ lệ, tỉ suất

Tỉ số (Ratio): là một phân số trong đó tử số (là một giá trị) được chia cho mẫu
số (là một giá trị khác). Nói cách khác tử số và mẫu số không liên quan với
nhau. Ví dụ: Tỉ số trận bóng đá giữa đội A và đội B = 2:1
Tỉ lệ (Proportion): là một phân số trong đó tử số là một phần của mẫu số. Tỉ
lệ có thể được hiểu là: A/(A+B). Ví dụ: Tỉ lệ nữ trong 1 lớp học = 20 nữ / (20
nữ + 15 nam) = 20 / 35
Tỉ suất (Rate): là một dạng đặc biệt của tỉ lệ, khi muốn nhấn mạnh đến sự
xuất hiện của biên cố, có liên quan đến một khoảng thời gian nhất định. Tỉ
suất được tính như sau: là số biến cố (bệnh, chết...) xảy ra trong một dân số
nào đó trong một khoảng thời gian xác định. Tỉ suất thường được nhân với
một con số luỹ thừa của 10.
Số biến cố xảy ra trong khoảng thời gian nhất định x 10n
Tỉ suất =
Dân số trung bình trong thời gian đó

2.2. CÁC PHÉP ĐO TẦN SUẤT BỆNH TẬT

Trọng tâm của dịch tễ học là nghiên cứu về sự xuất hiện (occurrence) và các

2
yếu tố quyết định (determinants) của bệnh tật/ vấn đề sức khỏe. Đo lường
tần suất xuất hiện (frequency) của bệnh/ vấn đề sức khỏe trong dân số và
xác định tần suất xuất hiện của bệnh/ vấn đề sức khỏe thay đổi như thế
nào qua thời gian hoặc trong một nhóm dân cư nhất định là một bước quan
trọng cho việc xác định các nguyên nhân tiềm tàng của bệnh và xác định
các phương pháp hiệu quả cho chăm sóc và dự phòng.
Tỉ lệ hiện mắc (prevalence) và tỉ suất mới mắc (incidence) thường được sử
dụng để đo lường tần suất xuất hiện của bệnh tật/ vấn đề sức khỏe.
Tùy vào mục đích của nghiên cứu sẽ chọn lựa cách đo lường tần suất xuất
hiện bệnh tật/vấn đề sức khỏe cho phù hợp. Nếu mục đích của nghiên cứu
nhằm tìm ra nguyên nhân của bệnh/ vấn đề sức khỏe và xác định các yếu
tố nguy cơ của bệnh/ vấn đề sức khỏe đó nhằm có kế họach dự phòng bệnh,
thì chúng ta sẽ quan tâm đến sự phát triển của ca mới của bệnh/ vấn đề sức
khỏe trong một khoảng thời gian được theo dõi mới, hay nói cách khác là
tỉ suất mới mắc được quan tâm. Ngược lại, nếu mong muốn biết được gánh
nặng của bệnh tật trong dân số để lên kế hoạch cho nguồn lực y tế, chúng
ta sẽ quan tâm đến số ca bệnh hiện có được biểu hiện qua tỉ lệ hiện mắc.

Tỉ lệ hiện mắc

Tỉ lệ hiện mắc cho biết số trường hợp bệnh hiện có (cũ lẫn mới) tại một thời
điểm xác định.
Có 2 loại tỉ lệ hiện mắc: tỉ lệ hiện mắc điểm (point prevalence) và tỉ lệ hiện
mắc khoảng (period prevalence).
Tỉ lệ hiện mắc điểm hay còn được gọi là tỉ lệ hiện mắc, là tỉ lệ (proportion)
của người đang có bệnh trong dân số tại một thời điểm xác định.
Tổng số người đang có tại thời điểm xác định
Tỉ lệ hiện mắc điểm=
Dân số tại thời điểm xác định

Tỉ lệ hiện mắc điểm phản ánh xác suất mà một cá thể trong dân số trở thành
một trường hợp bệnh tại thời điểm xác định đó. Ví dụ: Qua một nghiên cứu
khảo sát về vấn đề sức khỏe ở cộng đồng vào tháng 1 năm 2010 tại quận
10, trong tổng số có 258 trẻ dưới 5 tuổi được khảo sát, hiện có 15 trẻ bị suy
dinh dưỡng. Như vậy tỉ lệ hiện mắc suy dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi của
quận 10 tại thời điểm tháng 1 năm 2010 là 5,8% (15/258).
Tỉ lệ hiện mắc khoảng là tỉ lệ của người đã và đang có bệnh trong dân số ở
bất kì thời điểm nào trong khoảng thời gian khảo sát (Δt).

3
Tỉ lệ hiện mắc khoảng phản ánh xác suất mà một cá thể trong dân số trở
thành một trường hợp bệnh ở bất cứ thời điểm nào trong một khoảng thời
gian khảo sát (Δt). Ví dụ: Qua một nghiên cứu khảo sát về vấn đề sức khỏe
ở cộng đồng vào tháng 1 năm 2010 tại quận 10, trong tổng số có 258 trẻ
dưới 5 tuổi được khảo sát, hiện có 15 trẻ bị suy dinh dưỡng. Đến tháng 12,
khảo sát lại thình trạng suy dinh dưỡng ở 258 trẻ này, thì phát hiện thêm 1
trường hợp mới xuất hiện suy dinh. Như vậy tỉ lệ hiện mắc suy dưỡng của
trẻ em dưới 5 tuổi của quận 10 tại trong thời khỏang năm 2010 (từ tháng 1
đến tháng 12) là 6,2% (16/258).
Tổng số người đã và đang có bệnh ở bất kỳ
thời điểm nào trong thời khoảng (Δt)
Tỉ lệ hiện mắc khoảng=
Dân số trong thời khoảng khảo sát (Δt)

Vì “tỉ lệ hiện mắc” bao gồm tất cả những người hiện đang có bệnh - không
tính đến trường hợp mới mắc bệnh hay đã bị từ lâu - nên những bệnh lâu
ngày (mạn tính) thường có xu hướng có “tỉ lệ hiện mắc” cao hơn những
bệnh ngắn ngày (cấp tính).
Cách tính dân số trong một thời khoảng: Có nhiều cách tính dân số trong
một thời khỏang. Tùy vào số liệu sẵn có, lựa chọn cách tính dân số phù hợp
nhất.
- Tính theo phương pháp số học,
- Tính trung bình: Dân số giữa năm.

Tỉ suất mới mắc

Tỉ suất mới mắc phản ánh số ca mới mắc bệnh trong một khỏang thời gian
nhất định.
Có 2 loại: tỉ suất mới mắc dồn (Incidence proportion/Cummulative Incidence)
và trọng suất bệnh mới (Incidence rate/ Incidence density).
Tỉ suất mới mắc dồn là tỉ lệ người mới xuất hiện bệnh trong quần thể người
không có bệnh được theo dõi trong một khỏang thời gian theo dõi.
Tổng số người mới mắc trong khoảng thời gian theo dõi
Tỉ suất mới mắc dồn =
Dân số nguy cơ trong khoảng thời gian theo dõi

Tỉ suất mới mắc dồn còn được gọi là nguy cơ (risk) để những người không bị
một bệnh sẽ trở thành có bệnh (trong một khoảng thời gian nhất định) - với
điều kiện những người này không bị chết vì một bệnh khác. Ví dụ: Qua một
nghiên cứu khảo sát về vấn đề sức khỏe ở cộng đồng vào tháng 1 năm 2010

4
tại quận 10, trong tổng số có 258 trẻ dưới 5 tuổi được khảo sát, hiện có 15
trẻ bị suy dinh dưỡng. Đến tháng 12, khảo sát lại tình trạng suy dinh dưỡng
ở 258 trẻ này, thì phát hiện thêm 1 trường hợp mới xuất hiện suy dinh. Như
vậy tỉ lệ mới mắc suy dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi của quận 10 trong năm
2010 (từ tháng 1 đến tháng 12) là 0,4% (1/243).
Nói cách khác, tỉ suất mới mắc dồn là tỉ lệ của những người trong một quần
thể dân số có nguy cơ chuyển từ tình trạng không có bệnh (vào đầu khoảng
thời gian được khảo sát) sang trạng thái có bệnh trong khoảng thời gian đó.
Do đó trong trường hợp dân số cố định thì mẫu số trở thành: Dân số nguy
cơ vào đầu khoảng thời gian theo dõi.
Đặc điểm của tỉ suất mới mắc dồn:
- Là một tỉ lệ (proportion)
- Không có đơn vị
- Thay đổi từ 0 đến 1
- Khi phân tích như nguy cơ (risk) mắc bệnh trong một khỏang thời gian,
cần phải nói rõ đó là khoảng thời gian nào.
- Dân số nguy cơ: là dân số không có bệnh lúc bắt đầu nghiên cứu (đặt
giả định)
- Dân số nguy cơ: là dân số không có bệnh lúc bắt đầu nghiên cứu (đặt
giả định).
Trọng suất bệnh mới: phản ánh sự phát triển của những trường hợp bệnh
mới trong một đơn vị thời gian.
Tổng số người mới mắc trong khoảng thời gian theo dõi
Trọng suất bệnh mới =
Tổng thời gian có nguy cơ mắc bệnh của tất cả cá thể
được theo dõi trong dân số

Đặc điểm của trọng suất bệnh mới (tỉ suất mới mắc theo người-thời gian):
- Không phải là một tỉ lệ
- Có đơn vị
- Thay đổi từ 0 đến vô cực
Ví dụ: 100.000 người sinh sống ở tỉnh A, được theo dõi suốt 1 năm từ tháng
5/1996 đến tháng 4/1997. Đến tháng 4/1997, có 57 ca xuất hiện đột quỵ.
Vậy trọng suất bệnh mới của đột quỵ trong nghiên cứu này là 57/100.000
người-năm.

5
Ta có thể phát biểu rằng,trong vòng một năm theo dõi, cứ 100.000 người ở
tỉnh A, có 57 người bị đột quỵ.
Sự tương quan giữa tỉ lệ hiện mắc và tỉ suất mới mắc
Tỉ lệ hiện mắc và tỉ suất mới mắc có liên quan mật thiết với nhau qua thời
gian kéo dài của bệnh. Nếu tỉ suất bệnh mới mắc thấp, nhưng thời gian
bệnh kéo dài thì tỉ lệ hiện mắc (tỉ lệ mắc bệnh toàn bộ) sẽ cao. Ngược lại,
dù tỉ suất bệnh mới mắc cao, nhưng thời gian kéo dài bệnh ngắn do khỏi
nhanh hoặc do bệnh chết nhiều thì tỉ lệ hiện mắc vẫn tương đối thấp hơn
so với tỉ suất mới mắc. Ví dụ: Với bệnh H5N1, dù tỉ suất mới mắc của bệnh
này cao nhưng tỉ lệ hiện mắc vẫn thấp vì số trường hợp tử vong do bệnh
này rất cao. Ngược lại, bệnh đái tháo đường có tỉ suất mới mắc thấp nhưng
bệnh thường kéo dài và số tử vong do bệnh này cũng không cao lắm nên tỉ
lệ hiện mắc của bệnh này lại cao.
Ta có thể thấy được sự tương quan của 2 tỉ suất này qua phương trình sau
đây:
P=IxD trong đó P = Prevalence
I = Incidence
D = Thời gian bệnh

2.3. BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

Tình huống 1: Năm 2016, công tác khám chữa bệnh phụ khoa tại quận X ghi nhận
có 10 người mới phát hiện bị U buồng trứng 2 bên Trái + Phải và có 05/10
trường hợp này đã được phẫu thuật bóc U buồng trứng 2 bên thành công.
Theo dõi từ tháng 1 / 2017 đến hết năm 2017, quận X có 5 người đã phẫu
thuật bóc U buồng trứng 2 bên thành công - nhưng phát hiện thêm 6 người
mới bị U buồng trứng 2 bên. Dân số quận X có 1000 nữ / 1900 nam, không
đổi qua các năm theo dõi.
Giả sử rằng U buồng trứng 2 bên sau khi phẫu thuật thành công sẽ không
tái phát.
Câu 1. Tính tỉ lệ hiện mắc u buồng trứng ở quận X năm 2016
A. 10/ 1000 + 1900 B. 10 / 1000
C. 10 - 5 + 6 / 1000 + 1900 D. 10 - 5 + 6 / 1000
Câu 2. Tính tỉ lệ hiện mắc u buồng trứng ở quận X năm 2017
A. 10 - 5 + 6 / 1000 + 1900 B. 10 - 5 + 6 / 1000
C. 10 + 6 / 1000 + 1900 D. 10 + 6 / 1000

6
Câu 3. Tính tỉ suất mới mắc u buồng trứng ở quận X năm 2016
A. 6 / 1000 B. 10 / 1000
C. 6 / 1000 - 6 D. 10 / 1000 - 10
Câu 4. Tính tỉ suất mới mắc u buồng trứng ở quận X năm 2017
A. 10 - 5/1000 B. 6/1000 - 10
C. 6/1000 D. 10 - 5 + 6 / 1000 - 10

Câu 5. Nếu theo dõi đến hết năm 2018, tình hình bệnh U buồng trứng 2
bên vẫn như cũ. Tính tỉ suất mới mắc U buồng trứng 2 bênh tại quận X năm
2018?
A. 10 + 6 / 1000 B. 0 / 1000 - (10 + 6)
C. 6/1000 - 10 D. 0 / 1000 - 10 + 6
Tình huống 2: Bắt đầu từ ngày thứ 2 sau chuyến cắm trại trở về thì trường
học Y ghi nhận có 50 trong tổng số 2000 học sinh của trường bị bệnh thủy
đậu.
Sau đó tiếp tục theo dõi thì ghi nhận số lượng các em học sinh xin nghỉ do
bệnh thủy đậu tăng cao. N5: có thêm 10 HS bị thủy đậu, nhưng cũng có 10
em hết bệnh. N6: không có HS nào bị thủy đậu thêm nữa.
Giả sử, bệnh thủy đậu không bị tái phát sau khi đã hết bệnh.
Ngày Tổng số học sinh Tổng số học sinh
đang bị thủy đậu chưa bị thủy đậu
1 0 A
2 50 B
5 E C
6 F D
Câu 6. Hãy điền số tương ứng cho các chữ cái: A, B, C, D, E, F
Câu 7. Hãy tính tỉ lệ hiện mắc của học sinh trường A vào ngày thứ 2
A. 0/2000 B. 0/1550 C. 50/2000 D. 50/1550
Câu 8. Hãy tính tỉ suất mới mắc của học sinh trường A vào ngày thứ 2
A. 0/2000 B. 0/1550 C. 50/2000 D. 50/1550
Câu 9. Hãy tính tỉ suất mới mắc của học sinh trường A vào ngày thứ 6
A. 0/1540 B. 0/1540 C. 0/1540-50 D. 50/1540-50

7
4. SO SÁNH TỶ SUẤT
4.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM

Khái niệm cơ bản

Nguy cơ (Risk) được hiểu là khả năng để một người không mắc bệnh, sau
khi tiếp xúc với những yếu tố nào đó, sẽ bị mắc bệnh.
Yếu tố nguy cơ (Risk factors) Là những yếu tố gắn liến với việc tăng nguy
cơ mắc bệnh.
Tiếp xúc (Exposure) với một yếu tố nguy cơ có nghĩa là một người, trước khi
bị mắc bệnh, đã từng tiếp xúc với hoặc có (biểu hiện) yếu tố nghi ngờ làm
tăng nguy cơ mắc bệnh. Tiếp xúc với yếu tố nguy cơ có thể xảy ra vào một
thời điểm duy nhất (VD: tiếp xúc với tia phóng xạ trong một vụ nổ nhà máy
hạt nhân) hoặc có thể kéo dài trong một thời gian (VD: tiếp xúc với khói
thuốc lá, ánh nắng mặt trời, bị bệnh cao huyết áp, có quan hệ tình dục bừa
bãi…).

So sánh các nguy cơ

Để so sánh tỉ suất mới mắc bệnh của hai hay nhiều quần thể đã từng tiếp
xúc với vài yếu tố nguy cơ khác nhau, người ta sử dụng vài phương pháp đo
lường sự liên quan giữa việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và việc bị bệnh, gọi
là cácphép đo thể hiện hậu quả (measures of effect). Đó là: nguy cơ tương
đối (Relative risk), nguy cơ qui trách (Attributable risk), phần trăm nguy cơ
qui trách (Attributable risk percent), nguy cơ qui trách trong dân số (Popula-

8
tion attributable risk), phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số (Population
attributable fraction).

Trình bày số liệu

Bảng 2 x 2: Để tính được các số đo thể hiện sự liên quan giữa bệnh tật và tiếp
xúc với yếu tố nguy cơ, người ta thường trình bày các số liệu dưới dạng bảng
2 x 2, tức là 2 dòng và 2 cột, để thể hiện việc có hay không có tiếp xúc với
yếu tố nguy cơ và có hay không có bệnh, theo như bảng 4.1.
Bảng dạng này có thể được dùng để trình bày số liệu trong nghiên cứu
bệnh-chứng (case control study) hoặc nghiên cứu đoàn hệ (cohort study)
mà khoảng thời gian theo dõi các cá thể đều đồng nhất. Đối với nghiên
cứu đoàn hệ mà khoảng thời gian theo dõi các cá thể không đồng nhất tức
là dùng đơn vị “người thời gian” (thay vì dùng đơn vị là người), bảng 2 x 2
cũng được dùng để trình bày số liệu nhưng có một ít thay đổi trong cách
trình bày (xem bảng 4.2, ta thấy: 2 ô b và d được bỏ trống).
Bệnh
Tổng số
Có Không
Có a b a+b
Tiếp xúc
Không c d c+d
Tổng số a+c b+d a+b+c+d

Bảng 4.1: Cách trình bày số liệu trong nghiên cứu bệnh-chứng hay nghiên
cứu đoàn hệ bằng bảng 2 x 2
Bệnh Đơn vị
Người-thời
Có Không gian
Có a - PY1
Tiếp xúc
Không c - PY0
Tổng số a+c -

Bảng 4.2: Cách trình bày số liệu trong đoàn hệ theo người - thời gian (per-
son-time)

4.2. NGUY CƠ TƯƠNG ĐỐI

Nguy cơ tương đối (Relative risk, RR) hay còn gọi tỉ số nguy cơ (Risk ratio) là
tỉ số giữa tỉ suất mới mắc ở nhóm có tiếp xúc (Ie) với tỉ suất mới mắc ở nhóm
không tiếp xúc (Io). Nguy cơ tương đối giúp ước lượng mức độ liên quan giữa
việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và tình trạng bị bệnh, hay nói cách khác
cho chúng ta biết nguy cơ bị bệnh cao gấp bao nhiêu lần khi một người có

9
tiếp xúc với yếu tố nguy cơ so với người không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ.
Nguy cơ tương đối được tính bằng tỉ số giữa tỉ suất mới mắc của nhóm có
tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và tỉ suất mới mắc của nhóm không tiếp xúc với
yếu tố nguy cơ, theo công thức như sau:
Ie
RR =
Io

Nếu trong nghiên cứu, tỉ suất mới mắc dồn được sử dụng thì nguy cơ tương
đối sẽ là:
Ie CIe a/(a+b)
RR = = =
Io CIo c/(c+d)

Nếu trong nghiên cứu, tỉ suất mới mắc (theo người-thời gian) được sử dụng
thì nguy cơ tương đối sẽ là:
Ie IDe a/PY1
RR = = =
Io IDo c/PY0

Ví dụ: Một nghiên cứu gồm 172 bệnh nhân (BN), trong đó có 14 BN bị ung
thư tuyến giáp trong nhóm 38 người có tiếp xúc với tia xạ - có 19 BN bị ung
thư tuyến giáp trong nhóm người không có tiếp xúc với tia xạ:
- Tỉ suất ung thư tuyến giáp ở nhóm người có tiếp xúc với tia xạ (Ie) là: 36 %
- Tỉ suất ung thư tuyến giáp ở nhóm người không tiếp xúc với tia xạ (I0) là:
14 %
- Tỉ lệ người có tiếp xúc với tia xạ (Prevalence) (Pe) là 22 %
- Tỉ suất ung thư tuyến giáp (IP) là: 19 %
Từ VD này, nguy cơ tương đối sẽ là:
36%
RR = = 2,5
14%

Ta có thể phát biểu rằng: Người có tiếp xúc với tia xạ có nguy cơ bị ung thư
tuyến giáp cao gấp 2,5 lần so với người không có tiếp xúc với tia xạ.
Những trường hợp có thể xảy ra:
- RR = 1 => Tỉ suất mới mắc trong nhóm tiếp xúc và nhóm không tiếp
xúc không khác nhau => Không có mối liên hệ giữa tiếp xúc và bệnh;
- RR > 1 => Có sự kết hợp dương tính giữa tiếp xúc và bệnh, nghĩa là có
sư gia tăng nguy cơ mắc bệnh trong nhóm có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ;
- RR < 1 => Yếu tố nguy cơ mang ý nghĩa một yếu tố bảo vệ.

10
 Hình 4.1: Đồ thị thể hiện
nguy cơ tương đối và
nguy cơ qui trách.

=> Có sự giảm nguy cơ mắc bệnh trong nhóm tiếp xúc. VD: Chích vaccine
làm giảm nguy cơ bị bệnh.

4.3. NGUY CƠ QUY TRÁCH

Nguy cơ qui trách (Attributable Risk, AR)

Nguy cơ qui trách hay còn gọi là nguy cơ sai biệt (Risk difference, RD) đo
lường hậu quả tuyệt đối của việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ ở nhóm có tiếp
xúc so với nhóm không tiếp xúc. Nói cách khác, nguy cơ qui trách là nguy
cơ thêm vào khả năng bị bệnh của người tiếp xúc với yếu tố nguy cơ so với
người không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Nguy cơ qui trách được tính bằng
sự sai biệt giữa tỉ suất mới mắc của nhóm tiếp xúc và tỉ suất mới mắc của
nhóm không tiếp xúc, theo công thức như sau:
AR = Ie - Io
Trong đó:
AR: nguy cơ qui trách
Ie: tỉ suất mới mắc ở những người tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
Io: tỉ suất mới mắc ở những người không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
Vì tỉ suất mới mắc được thể hiện bằng hai công thức: tỉ suất mới mắc dồn và
tỉ suất mới mắc (theo đơn vị người - thời gian) nên nguy cơ qui trách có thể

11
được tính bằng sự khác biệt giữa tỉ suất mới mắc dồn hoặc tỉ suất mới mắc
(theo đơn vị người - thời gian) giữa hai nhóm người có tiếp xúc và không
tiếp xúc.
AR = CIe - CIo hoặc AR = IDe - IDo
Ví dụ:
Xem lại VD trên, nguy cơ qui trách AR = 36% - 14% = 22%
Ta có thể phát biểu rằng: 22% là tỉ suất ung thư tuyến giáp được qui cho
việc có tiếp xúc với tia xạ gây ra. Nói cách khác, nếu không có tiếp xúc
với tia xạ thì tỉ suất ung thư tuyến giáp trong nhóm người có hạch cổ có thể
giảm đi 22%.
Những trường hợp có thể xảy ra:
- AR = 0 => Không có mối liên hệ giữa tiếp xúc và bệnh vì không có sự khác
biệt giũa tỉ suất mới mắc bệnh trong nhóm tiếp xúc và nhóm không tiếp xúc;
- AR > 0 => Có mối liên hệ giữa tiếp xúc và bệnh : Số trường hợp bệnh
trong nhóm tiếp xúc có thể được loại bỏ nếu sự tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
được loại bỏ.

Phần trăm nguy cơ qui trách (Attributable Risk Percent)

Vì không phải tất cả những người mắc bệnh đều là do tiếp xúc với yếu tố
nguy cơ nên trong dịch tễ học, người ta phải tính phần trăm nguy cơ qui
trách hay tỉ lệ qui trách (Attributable proportion) nhằm tìm ra thật sự có bao
nhiêu phần trăm người bị bệnh là do tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Nói cách
khác, phần trăm nguy cơ qui trách dùng để ước lượng bao nhiêu phần trăm
bệnh trong nhóm tiếp xúc có thể phòng ngừa được bằng cach loại bỏ sự tiếp
xúc. Phần trăm nguy cơ qui trách được tính bằng phép chia của nguy cơ qui
trách cho tỉ suất mới mắc bệnh ở nhóm tiếp xúc, theo công thức:
ARP = AR/Ie
Ví dụ: trở lại VD trên, phần trăm nguy cơ qui trách:
22%
ARP = = 61%
36%

Ta có thể phát biểu: Nếu tiếp xúc với tia xạ gây ra ung thư tuyến giáp thì 61%
trường hợp ung thư tuyến giáp trong nhóm người có tiếp xúc với tia xạ có thể loại
bỏ được nếu không có tiếp xúc với tia xạ.

12
4.4. NGUY CƠ QUI TRÁCH TRONG DÂN SỐ

Nguy cơ qui trách trong dân số (Population Attributable Risk, PAR)

Nguy cơ qui trách trong dân số dùng để ước lượng tỉ suất bệnh dôi ra (vượt
hơn) trong dân số do tiếp xúc với yếu tố nguy cơ so với không tiếp xúc với
yếu tố nguy cơ. Nguy cơ qui trách trong dân số được tính bằng tỉ suất bệnh
trong dân số trừ đi tỉ suất bệnh trong nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy
cơ, theo công thức như sau:
PAR = IP - IO = 17% - 14% = 3%
Nguy cơ qui trách trong dân số còn có thể được tính bằng tích số của nguy
cơ qui trách với tỉ lệ người tiếp xúc với yếu tố nguy cơ trong dân số (Pe):
PAR = (AR) x (Pe) = 22% x 15% = 0,033
Ví dụ: trở lại VD trên, nguy cơ qui trách trong dân số PAR = 3%.
Ta phát biểu: Nếu không có tiếp xúc với tia xạ, thì tỉ suất ung thư tuyến giáp
trong dân số có thể giảm đi 3%.

Phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số (Population Attributable Frac-
tion, PAF)

Phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số phản ánh tỉ lệ bệnh trong dân số
xảy ra là do phối hợp với yếu tố nguy cơ. Như trên đã trình bày, vì không
phải tất cả những người bệnh đều là do tiếp xúc với yếu tố nguy cơ nên nguy
cơ qui trách trong dân số nhằm tìm ra thật sự có bao nhiêu phần trăm người
trong dân số bị bệnh là do tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Nói cách khác, phần
trăm nguy cơ qui trách trong dân số dùng để ước lượng bao nhiêu phần trăm
bệnh tật trong dân số được qui trách cho tiếp xúc hay bao nhiêu phần trăm
bệnh tật trong dân số có thể phòng ngừa được bằng cách loại bỏ sự tiếp xúc.
Phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số được tính bằng phép chia của
nguy cơ qui trách trong dân số cho tỉ suất mới mắctrong dân số, theo công
thức như sau:
PAF = PAR/IP
Ví dụ: trở lại VD trên, phần trăm nguy cơ qui trách trong dân số:

3%
PAF = = 17,6%
17%

13
Ta có thể phát biểu rằng: Nếu tiếp xúc với tia xạ gây ra ung thư tuyến giáp
thì 17,6% trường hợp ung thư tuyến giáp trong dân số có thể loại bỏ được
nếu không có tiếp xúc với tia xạ.

4.5. BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

Năm 2017, BV X thực hiện 1 nghiên cứu, trong đó 600 phụ nữ đến khám
để sử dụng một biện pháp tránh thai. Sau đó, nhóm theo dõi 2 nhóm: nhóm
sử dụng vòng tránh thai và nhóm sử dụng thuốc uống tránh thai phối hợp,
xem 6 tháng sau tái khám họ có bị rong huyết hay không.
Kết quả ghi nhận như sau: có 100 phụ nữ rong huyết, trong đó có 30 người
sử dụng thuốc tránh thai. Trong tổng số những phụ nữ có sử dụng thuốc, có
200 người không rong huyết.
Rong huyết
Tổng số
Có Không
Dùng thuốc
Đặt vòng C D
Tổng

Câu 1. Trong bảng 2 x2 trên, giá trị [D] bằng bao nhiêu?
A. 30 B. 70
C. 200 D. 300
Câu 2. Trong bảng 2 x2 trên, giá trị [C] bằng bao nhiêu?
A. 30 B. 70
C. 200 D. 300
Câu 3. Nguy cơ tương đối của việc uống thuốc ngừa thai với đặt vòng
tránh thai:
A. 30/230 / 70/370 B. 30/100 / 200/500
C. 30/70 / 200/300 D. 100/600 / 230/600
Câu 4. Nguy cơ qui trách cho việc uống thuốc ngừa thai:
A. 100/600 - 230/600
B. 30/230 - 70/370
C. 30/100 - 200/500
D. 30/70 - 200/300

14
Câu 5. Phần trăm nguy cơ qui trách trong nhóm uống thuốc ngừa thai:
A. [30/230 - 70/370] / 30/230
B. [30/100 - 200/500] / 200/500
C. [30/230 - 70/370] / 70/370

D. [30/100 - 200/500] / 30/100

7. NGHIÊN CỨU CẮT NGANG

7.1. GIỚI THIỆU

Định nghĩa
Nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional study, prevalence study) là loại
nghiên cứu khảo sát mối liên quan giữa bệnh tật (hay vấn đề sức khỏe) và
các đặc điểm khác như chúng hiện có trong một cộng đồng xác định, cùng
tại một thời điểm/ thời khoảng xác định.
Công dụng
1. Đánh giá “sức khỏe” của cộng đồng qua việc xác định tỉ lệ hiện mắc
(prevalence) của 1 bệnh hay 1 vấn đề sức khỏe => do đó được gọi là
prevalence study.

15
 Ví dụ: Dùng nghiên cứu cắt ngang để khảo sát tỉ lệ trẻ suy dinh dưỡng
< 5 tuổi trong dân số hay tỉ lệ phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có áp dụng
các biện pháp ngừa thai.
2. Xác định sự liên quan giữa bệnh và các yếu tố khảo sát. Từ đó, phán đoán
xem các yếu tố khảo sát có phải là nguyên nhân của bệnh hay không.
Ví dụ: Một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện để khảo sát các “yếu
tố nguy cơ” của bệnh lây truyền qua đường tình dục trong số các phụ
nữ đến khám tại bệnh viện da liễu. Nhà nghiên cứu hỏi tất cả phụ
nữ về tiền sử sử dụng thuốc ngừa thai đồng thời khám và làm phết tế
bào âm đạo - cổ tử cung để xét nghiệm, nhằm trả lời cho câu hỏi: có
mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc ngừa thai và viêm sinh dục do
Chlamydia hay không.
3. Lượng giá một test mới hay ứng dụng mới của một test cũ.
Ví dụ: Một nghiên cứu cắt ngang đã được thực hiện để so sánh hai
phương pháp phát hiện bệnh tắc tĩnh mạch chi dưới: dùng siêu âm
Doppler và dựa vào khám nghiệm trên lâm sàng (sưng, căng phù chi
dưới). Chẩn đoán xác định cho tình trạng tắc tĩnh mạch sâu được dựa
vào X-Quang tĩnh mạch có cản quang hoặc là dựa vào kết quả phẫu
thuật hay tử thiết.
4. Lượng giá khả năng tiên đoán của các đặc điểm lâm sàng
Ví dụ:
Mối tương quan giữa khám lâm sàng và nhiễm trùng huyết.
Độ chính xác của thủ thuật thăm khám trực tràng trong chẩn đoán K
tiền liệt tuyến.
Điểm cắt tối ưu của BMI và CVVE để tiên đoán nguy cơ tim mạch ở
trẻ em.
5. Sàng lọc và phân loại trước đối tượng nghiên cứu cho các nghiên cứu
đoàn hệ (giai đoạn đầu của nghiên cứu đoàn hệ).

7.2. CÁCH TIẾN HÀNH

Bước 1: Chọn dân số nghiên cứu

Cần xác định rõ dân số đích và chọn dân số nghiên cứu (dân số chọn mẫu)
thích hợp. Một trong những điểm yếu của thiết kế NCCN là dễ mắc sai số
do chọn mẫu (selection bias) nếu không chú ý tốt bước kỹ thuật này.

16
 Dân số HIV+ (%)
Người nghiện chích ma túy ở TP. HCM 29
Phụ nữ bán dâm ở Hà Nội 22,5
Nam quan hệ tình dục đồng giới nam tại TP. HCM 7,3

Bảng 7.1: Tỉ suất hiện nhiễm HIV theo giám sát trọng điểm năm 2012
của Việt Nam
Bước 2: Cỡ mẫu
Được xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho NCCN.
Bước 3: Chọn mẫu
Xác định kỹ thuật chọn mẫu thích hợp. Việc chọn mẫu cần được thực hiện
theo các kỹ thuật có xác suất để tránh sai số Đáp Ứng/Tham gia (Response/
Participation Bias) (hay còn gọi là hiệu ứng người tình nguyện - Volunteer
Effect).
Ví dụ: trong một nghiên cứu về bệnh mạch vành và đột quỵ trên người Mỹ
gốc Nhật ở Honolulu, so với người không tình nguyện tham gia nghiên cứu,
người tình nguyện là những người đã có gia đình, có học vấn cao hơn, đã
từng nhập viện (vì bệnh tật), không hút thuốc lá. Nếu vẫn tiến hành nghiên
cứu trên những người tình nguyện này, kết quả tỉ lệ hiện mắc bệnh mạch
vành và đột quỵ sẽ thấp hơn mẫu nghiên cứu có bao gồm cả người không
tình nguyện.
Bước 4: Thu thập số liệu
Xác định tình trạng Bệnh và tình trạng Tiếp xúc bằng các kỹ thuật và
phương pháp đo lường thích hợp.
Bước 5: Phân tích số liệu
Lập các bảng chéo (cross tabulation) phân nhóm dân số theo các yếu tố
nguy cơ được nghiên cứu và so sánh tỉ lệ hiện mắc trong từng nhóm.
Bệnh
Tổng số
Có Không
Có a b a+b
Tiếp xúc Không c d c+d
Tổng số a+c b+d

Để xác định mối liên hệ giữa tình trạng tiếp xúc (TX) và tình trạng Bệnh,
có 2 lựa chọn:
- Tính TLHM của các trường hợp có bệnh ở nhóm có TX và so sánh với

17
TLHM của các trường hợp có bệnh ở nhóm không có TX: a/(a + b) và c/(c
+ d).
- Tính TLHM của nhóm có TX ở nhóm có bệnh và so sánh với TLHM của
nhóm có TX ở nhóm không bệnh: a/(a + c) và b/(b + d).
Có thể dùng các phép kiểm thống kê (t-test, Chisquare,..) để xác định các
mối liên hệ.
Prevalence của bệnh trong nhóm tiếp xúc = a/(a+b)
Prevalence của bệnh trong nhóm không tiếp xúc = c/(c+d)
Độ mạnh của sự phối hợp sẽ được tính bằng Prevalence Rate Ratio (PRR)
hoặc Prevalence Odds Ratio (POR).
a/(a + b)
PRR=
c/(c + d)
a/b ad
POR = =
c/d bc

Bước 6: Bàn luận

Nói chung, trong NCCN việc bàn luận chủ yếu xoay quanh các TLHM
cũng như mối liên hệ giữa các biến số. Cần chú ý tránh gán ghép một trật
tự thời gian không có căn cứ vào một mối liên hệ giữa Tiếp Xúc và Bệnh.
Bàn luận về sai số Đáp ứng/Tham gia (Response / Participation Bias) nếu
có.

7.3. MỘT SỐ VẤN ĐỀ

Điểm yếu quan trọng của nghiên cứu là việc khó thiết lập mối tương quan
nhân quả từ số liệu thu thập được (do khó thiết lập trật tự thời gian giữa các
biến số có liên quan).
Việc nghiên cứu các bệnh hiếm gặp bằng thiết kế nghiên cứu cắt ngang
là điều không thực tế nếu việc thu thập số liệu được tiến hành trên 1 mẫu
lấy từ dân số chung (Ví dụ: NCCN bệnh K. dạ dày ở người 45-59 tuổi cần
khoảng 10.000 người để tìm thấy 01 case).Tuy nhiên, NCCN có thể được
tiến hành với các bệnh hiếm gặp nếu mẫu lấy từ dân số người bệnh thay vì
dân số chung.
Serial surveys hoặc Sequential cross-sectional studies là các nghiên cứu cắt
ngang được tiến hành lặp lại sau các thời khoảng khác nhau nhằm cho thấy
khuynh hướng của vấn đề sức khỏe.

18
7.4. BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

Một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện ở quận X, nhằm khảo sát mối
liên quan giữa Kiến thức - Thái độ - Hành vi về bệnh lao và những yếu
tố liên quan. Kết quả cho thấy, trong nhóm nam giới được khảo sát, có
115/467 người có kiến thức tốt về phòng chống lao, và ở nhóm nữ giới
là 132/434. Trong số những người có kiến thức tốt ở cả hai giới, có 144
người có hành vi đúng về phòng chống lao. Trong số những người có kiến
thức chưa tốt, chỉ có 23 người là có hành vi đúng.
Câu 1. Tỉ lệ những người có kiến thức đúng trong số nam giới là:
A. 32,67% B.24,63% C. 46,55% D. 12,76%
Câu 2. Tỉ lệ những người có kiến thức đúng trong số nữ giới là:
A. 30,41% B. 34,78% C. 49,34% D. 16,62%
Câu 3. Tỉ lệ số người có hành vi tốt về phòng chống lao trong số những
người có kiến thức tốt là:
A. 15,98% B. 22,82% C. 86,23% D. 58,30%
Câu 4. POR (Prevalence odds ratio) của hành vi đúng xét theo kiến thức
là:
A. 38,36 B. 97,85 C. 10,22 D. 16,58
Câu 5. Phát biểu nào sau đây phù hợp nhất với công dụng của thiết kế
nghiên cứu cắt ngang.
A. Giúp tính được các tỉ lệ hiện mắc
B. Giúp khảo sát các bệnh hiếm gặp
C. Giúp tính được các tỉ suất mới mắc
D. Giúp tính được nguy cơ tương đối
Câu 6. Phát biểu nào sau đây phù hợp nhất với đặc điểm về dân số nghiên
cứu của thiết kế nghiên cứu cắt ngang.
A. Dân số nghiên cứu bao gồm những người khỏe mạnh (không có bệnh
được nghiên cứu) sẽ được phân thành 2 nhóm: Nhóm có tiếp xúc với yếu tố
nguy cơ và Nhóm không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ.
B. Dân số nghiên cứu được phân làm 2 nhóm : Nhóm đang mắc bệnh (được
nghiên cứu) và nhóm đang không mắc bệnh (được nghiên cứu).
C. Dân số nghiên cứu bao gồm 1 nhóm người đang có bệnh (được nghiên

19
cứu) và người khỏe mạnh không có bệnh được nghiên cứu).
D. Dân số nghiên cứu bao gồm 1 nhóm người đang mắc cùng mội loại bệnh.

20
 SỰ KIỆN TỬ VONG
TS. BS. Dương Đình Công
Mục tiêu: Sau khi học xong bài này học viên có khả năng
• Trình bày được tính chất quan trọng của sự kiện tử vong;
• Tính được tỷ suất tử vong thô (CDR), tử vong theo tuổi (ASDR);
• Tính được tỷ suất tử vong tử sản,chu sinh, sơ sinh, trẻ em < 1 tuổi
• Trình bày và tính được tỷ suất tử vong theo giới, tử vong mẹ;

1. Đại cương về tử vong

Trong hai thế kỷ vừa qua con người đã không còn sinh nhiều và chết nhiều và đồng thời
là thời kỳ bùng nổ dân số. Đó là sự kiện quan trọng của thời kỳ chuyển tiếp dân sô học
- sự chuyển tiếp về tử vong từ cao xuống thấp và loài người đã có thể sống lâu hơn, tuổi
thọ dài hơn.
Sức khỏe và tử vong là hai mặt của môt vấn đề, cũng như bệnh tật và tử vong, đặc biệt
trong thế kỷ 20 vừa qua, từng nước một đã bước qua thời kỳ chuyển tiếp dân số và
“chuyển tiếp về tử vong” cũng như sự chuyển tiếp dịch tễ học do tình hình bệnh đã
chuyển từ bệnh lây qua bệnh mãn tính. Mặc dù tử vong chung đã hạ thấp nhưng tử vong
ở người lớn tuổi lại tăng lên, lứa tuổi trên 80 đã tăng từ 3,84 triệu năm 1970 lên hơn 12
triệu năm 2010 (tăng 210%)…

1.1. Khái niệm và định nghĩa

Chết là sự chấm dứt mọi dấu hiệu sinh tồn, mọi biểu hiện của sự sống sau một thời gian
sinh sống. Chết là một hiện tượng đương nhiên của con người, có sinh thì phải có tử.
Trong y học, Chết là sự Chấm dứt của moi hoat động sống như hô hấp trao đổi chất sự
phân chia các tế bào đều được chấm dứt vĩnh viễn. Môn khoa học nghiên cứu về cái
chết đã trở thành ngành riêng gọi là "Tử vong học" (thanatology)..
Nghiên cứu, khảo sát sự kiện chết hay tử vong trong dân số học thường phức tạp hơn
nhiều so với hiện tượng sinh sản vì sự tử vong ảnh hưởng đến tất cả các lớp tuổi, giới và
lệ thuộc vào nhiều biến số khác của dân số như nghề nghiệp, nơi cư trú, giới tính, trình
độ học tập ... Hơn nữa cũng như sức khoẻ, mức độ tử vong chịu ảnh hưởng của rất nhiều
yếu tố như kinh tế, xã hội, văn hoá, chính trị, lịch sử, địa lý và cấu trúc theo tuổi của
cộng đồng .

1.2. Diển biến tử vong

1.2.1. Trong thời kỳ đầu của lịch sử con người

Tuổi thọ nói chung chỉ được 20 đến 30 tuổi (United Nations 1973, Riley 2005), lúc này
chỉ TSTV 300 ‰ trẻ sơ sinh sống đến 1 tuổi và 500‰ trẻ 5 tuổi. Nguyên nhân chủ yếu
là thiếu dinh dưỡng. Sau thời kỳ hái lượm, đến thời kỳ nông nghiệp dân số tăng, mật độ
dân số tăng tạo điều kiện lây lan các bệnh nhiễm gây tử vong cao.

22
 1.2.2. Đến thời kỳ trung cổ:
Thế kỷ 5-15, tình hình dinh dưỡng tăng lên, tuổi thọ đạt được 30 tuổi, tuy nhiên thời
gian này bệnh dịch hạch kéo dài nhiều năm đã giết 1/3 dân số châu Âu.

1.2.3. Từ cách mạng kỷ nghệ đến thế kỷ 20:

Thế kỷ 18, 19 nhờ tăng thu nhập, dinh dưỡng, vệ sinh tốt hơn nên tuổi thọ tăng lên 40 t.
Bệnh nhiễm vẩn còn cao nhưng mức độ trầm trọng gây chết có giảm. Mặc dù tử vong
có giảm nhưng chậm do vẩn còn thiếu lương thực, thời gian này bệnh cúm Tây Ban Nha
đã giết hại 20 triệu người trên thế giới.
Thế kỷ 20, nhờ các điều kiện sống như dinh dưỡng, vệ sinh, tiêm chủng, cũng như phát
triển của ngành y tế công cộng phòng chống bệnh tật; tuổi thọ tăng lên 50t rồi 60t.
Đầu thế kỷ 21: TS. Tử vong là 9‰ (2000), xuống 7,8‰ và Tuổi thọ tăng lên 69 (2017).

1.3. Phương pháp đo lường tử vong

Phương pháp th nhất
Đo lường sự kiện tử vong của toàn bộ quần thể dân cư trong một khoảng thời gian nhất
định. Ví dụ: 1 năm, theo kiểu khảo sát cắt ngang. Đó là tỷ suất tử vong thô do tính trên
toàn bộ dân số. Cách tính này có tính phổ biến vì chỉ số này dễ thực hiện do các số liệu
để tính thường có sẵn trong cộng đồng.
Phương pháp th hai
Đo lường sự kiện tử vong của một thế hệ hay theo tuổi, tức là tỷ suất tử vong chuyên
biệt đo mức chết của một thế hệ hay những người sanh cùng một năm, theo kiểu nghiên
cứu đoàn hệ, hay tử vong của các lớp tuổi trong một khoảng thời gian nhất định như tỷ
suất tử vong theo tuổi, theo giới .... Phương pháp này cho kết quả chính xác hơn về mức
độ tử vong nhưng đòi hỏi thu thập số liệu kỹ càng hơn. Thường nhằm để nghiên cứu
những vấn đề chuyên biệt, cũng như sự diễn biến của tỷ suất tử vong của từng tuổi, để
lập bảng chết, để tính tuổi thọ, hay tử vong của một loại bệnh nào đó.
Số lượng tử vong được khảo sát trong một dân số tùy thuộc vào hai yếu tố chính :
• Mức độ tử vong,
• Cấu trúc theo tuổi của dân số.
Để loại trừ ảnh hưởng của hai yếu tố ảnh hưởng nêu trên, khi tính tỷ suất tử vong của
hai dân số khác nhau các nhà dân số học đã sử dụng nhiều loại chỉ số tử vong khác nhau
và sử dụng phương pháp “Chuẩn hoá dân số”.

1.4. Các loại chỉ số về tử vong

Do tử vong là một sự kiện quan trọng và phức tạp do đó có nhiều loại chỉ số để nghiên
cứu về tử vong. Ngoài các chỉ số như tử vong thô, tử vong chuyên biệt theo tuổi theo
giới sẽ đề cập sâu trong bài này còn có các chỉ số khác như:
• Tỷ lệ tử vong chuyên biệt theo chủng tộc hay dân tộc: như người da màu có tỷ lệ
tử vong cao hơn người da trắng, các dân tộc ở vùng cao so với người kinh.

23
 • Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân: tỷ lệ này có thể tính trên DS bình quân hay trên
một nhóm tuổi, giới tính, chủng tộc chuyên biệt (dân số nguy cơ).
• Tỷ lệ chết/ mắc, hay độ trầm trọng của vấn đề SK: tỷ lệ này biểu thị xác suất chết
của một bệnh, biểu thị mức độ nghiêm trọng của bệnh, thường là bệnh cấp, ít
dùng cho bện mãn tính.
• Tỷ suất tử vong sau khi được chuẩn hoá theo tuổi.

2. Tỷ suất tử vong thô (Taux brut de mortalité, Crude Death rate - CDR )

2.1. Định nghĩa

Tỷ suất tử vong thô còn được gọi là TSTV chung hay TSTV nguyên, là tỷ số giữa tổng
số chết trong 1 năm xác định trên dân số bình quân trong năm đó, còn có nghĩa là số
chết bình quân chia đều cho 1000 người dân.

2.2. Công th c
Tổng số chết trong năm
TSTV thô CDR
DS bình quân
Ví dụ: Trong năm 2015, thành phố X có 50.000 người chết thuộc tất cả các lứa tuổi.
Dân số trung bình của năm 2015 là 9.000.000 người.

2.3. Tính chất

Giá trị TS tử vong
• < 10‰ thấp
• 11-14 ‰ trung bình
• 15-25‰ cao
• > 25‰ rất cao, có nguy cơ làm triệt tiêu dân số
Tỷ suất này cao khi tình trạng kinh tế, xã hội, dịch vụ y tế chưa phát triển, nhưng đồng
thời nó cũng cao ở các quốc gia đã qua phát triển do bị ảnh hưởng mạnh của cơ cấu theo
tuổi của dân số (tình trạng dân số già).
B ng01. TS. tử vong thế giới (2000-2017)

2000 2004 2008 2011 2012 2013 2014 2017

9,0 8,86 8,23 8,12 7,99 7,90 7,89 7,80
Biên độ giao động của TSTV thường rất rộng, vào thế kỷ 18, TSTV bình quân là 30 hay
40‰, tuy nhiên do các đợt thiên tai, dịch bịnh, đói TSTV có lúc lên đến 50 hay 60‰…
Đó là những đợt tử vong tăng đột xuất vì nói chung TSTV không thể cao hơn 45,5‰,
nếu không dân số đó không thể tồn tại được vì lẻ tỷ suất sinh sản chung của loài người
không thể cao hơn 50 hay 55 ‰ .
TS. chết thô bị ảnh hưởng bởi cấu trúc DS (tuổi và giới tính):

24
Khi tỷ trọng DS< 5 tuổi (thường TS. chết cao) giảm do mức sinh thấp, TS. chết thô có
thể giảm. Tuy nhiên, sự gia tăng DS già (có TS. chết cao) sẽ bù vào sự giảm thiểu của
số lượng chết sơ sinh và chết trẻ em. Kết quả là tỷ suất chết thô có thể không thay đổi
hoặc thậm chí tăng lên.
Đó là lý do tại sao vào năm 2015, Tỷ suất tử vong thô (CDR) của các nước Châu Á -
đang phát triển (7‰) thấp hơn của các nước Châu Âu - đã phát triển (10‰) trong khi
CDR của cả thế giới là 8‰. Và cũng là lý do tại sao không thể so sánh TSTV của 2
dân số có cấu trúc tuổi khác nhau.
B ng 2. Tỷ suất tử vong (‰) năm 2016

TSTV TSTVTE
dưới 5 t.
Toàn thế giới 7,8 50
Châu Phi 10 90
Châu Á 07 39
Châu Âu 10 5
Châu c 07 23
Việt Nam 6,8 22
Nguồn: http://www.world population chart 2016
B ng 3. Các nước có tử vong cao năm 2016

Tỉ lệ tử vong
Hạng Nước
(‰)
2 Ukraina 14
3 Bulgaria 14
30 Germany 11
52 Belgium 9,6
54 Japan 9,5
Nguồn CIA World Fact book 2015
B ng 4. Các nước có TV thấp năm 2016

Tỉ lệ tử vong
Hạng Nước
(‰)
169 Việt Nam 5,93
215 Brunei 3,53

25
 Tỉ lệ tử vong
Hạng Nước
(‰)
217 Singapore 3,43
223 Kuwait 2,18
224 Arab Emirates 2,00
225 Qatar 1,53
Nguồn CIA World Fact book 2015

2.4. Quá trình chuyển biến

Từ thế kỷ thứ 18, TS.TV có nhiều đợt tăng cao do thiên tai, dịch bịnh, nạn đói, như đại
dịch “chết đen” (dịch hạch từ TK14), nhưng nhiều lần bùng phát trở lại tại Pháp 1720,
1738, Nga 1770. Châu Âu đã phải mất 150 năm để phục hồi dân số.
Sự dao động của TS.TV kéo dài đến giữa thế kỷ thứ 19. Sau đó giảm dần về cả về tần
số giao động và mức độ số chết.

Biểu đồ01. Tình hình sinh và chết của Thụy Điển

Nguồn : http://www.scb.se statistic Sweden

Trong thế kỷ 20, TS.TV giảm dần và có tính ổn định ở con số 10 ‰. TS.TV hiện nay
đang giảm trên toàn thế giới:
Theo biểu đồ 1, nhìn chung TSTV đã giảm đều theo các năm, năm 2016, TSTV toàn
thế giới là 7,8‰.

26
 Biểu đồ 2. Tỷ suất tử vong thế giới (‰)

Nguồn: http://www.worldometers.info/world-population
Nguyên nhân chung của tình hình TS.TV hiện nay chủ yếu là do:
• Thiên tai, thiếu nước, hạn hán, thiếu ăn ...
• Có nhiều xung đột chủng tộc.
• Tình hình chính trị bất ổn, có chiến tranh ...

2.5. TS tử vong thô của Việt Nam

B ng 5. TS chết theo thành thị/nông thôn, 1989-2015(‰)

1989 1999 2009 2015

Toàn quốc 7,3 5,6 6,8 5,9
Thành thị 5,1 4,2 5,5 5
Nông thôn 7,9 6,0 7,4 7
Nguồn: Theo Tổng cục thống kê

Biểu đồ 3. TSTV Việt Nam (1900-2010)

Nguồn: http://www.worldometers.info/world-population

27
 B ng 6. TSTV của TP HCM (‰)

2005 2010 2013 2015

4,19 3,63 3,95 3,86
Nguồn: Theo Tổng cục thống kê 2016
TS.TV tại thành phố Hồ Chí Minh :
• Thấp nhất trong các năm là quận Phú nhuận, TSTV: 4,1 ‰.
• Cao nhất: Huyện Nhà bè, TSTV: 5,9 ‰.
B ng 7. 10 nguyên nhân tử vong (/100.000) năm 2015

STT Loại bệnh C nước

1 Chấn thương sọ não 1,32
2 Viêm phổi 1,32
3 Nhồi máu cơ tim 0,88
4 Rối loạn dẩn truyền và loạn nhịp tim 0,78
5 Tăng huyết áp nguyên phát 0,65
6 Nhiễm khuẩn huyết 0,65
7 Chảy máu não 0,64
8 Bệnh hô hấp 0,60
9 Nhiễm HIV 0,53
10 Suy tim 0,50

3. TS Tử vong chuyên biệt theo tuổi

(Taux de Mortalité par âge, Age specific Death Rate -ASDR)

3.1. Công th c
D
ASDR
P
Trong đó:
• D : số chết ở tuổi
• P : DS trung bình của tuổi
Ví dụ: TSTV chuyên biệt 20 tuổi
Tổng số chết ở 20 tuổi
ASDR20t
Tổng dân số ở 20 tuổi

28
TSTV chuyên biệt theo tuổi (ASDR) là tỷ lệ giữa số chết của một lứa tuổi nhất định
nào đó chia cho số DS bình quân của lứa tuổi đó, trong một thời gian nhất định ví dụ
như một năm.
B ng 8. TS chết chuyên biệt theo tuổi ‰ (VN-1999/2009)

Nhóm tuổi ASDR ‰ ASDR nam ASDR nữ

1999 1999-2009 1999-2009
0 36,7 40,2 / 13,9 32,9 / 13,9
1 4,3 4,6 / 0,7 4,0 / 0,7
2 3,3 2,9 3,8
3 2,2 2,5 1,8
4 1,2 1,4 0,9
5-9 1,0 1,2/ 0,1 0,8 / 0,1
10-14 0,7 0,8 / 0,2 0,6 / 0,2
15-19 0,9 1,0 / 0,3 0,7 / 0,3
20-24 1,3 1,9 / 0,5 0,7 / 0,5
25-29 1,4 1,8 / 0,6 0,9 / 0,6
30-34 1,7 2,5 / 0,9 0,9 / 0,9
35-39 2,2 2,9 / 1,4 1,5 / 1,4
40-44 3,0 4,2 / 2,2 1,8 / 2,2
45-49 3,8 5,0 /3,6 2,7 / 3,6
50-54 5,7 9,0 / 5,8 3,0 / 5,8
55-59 6,3 9,1 / 9,4 4,1 / 9,4
60-64 3,7 18,9 / 15,8 9,6 / 15,8
65-69 6,8 21,8 / 27,1 12,8 / 27,1
70-74 28,9 38,3 / 45,1 22,2 / 45,1
75-79 42,3 62,4 / 67,9 30,2 / 67,9
80-84 70,2 98,2 / 55,6
85 + 147,4 186,5 /112,8 130,6 /112,8
Nguồn: Niên giám thống kê y tế 2001 – Bộ Y tế

29
 Biểu đồ 4. TS. chết theo giới và tuổi Hồng Kông (2005-2015)

Biểu đồ 5. TS chết theo tuổi Huyện Ba Vì, Hà Nội (2003)

Nhận xét:
TSCCBTT là một chỉ số đặc hiệu do phản ánh trung thực mức chết của độ tuổi, do vậy
khi so sánh không cần chuẩn hoá. TSCCBTT thay đổi theo tuổi và theo giới tính. Nhìn
chung mô hình tử vong theo tuổi của nước ta cũng không khác các nước khác, cùng có
các đặc điểm sau đây

30
 1. Tử vong cao nhất ở hai đầu – gồm trẻ sơ sinh, em bé và những người già;
2. Nam chết nhiều hơn nữ, vị thành niên có tỷ suất tử vong thấp nhất.
3. Đường biểu diển ASDR luôn có dạng chữ U
4. Khi được cải thiện, giảm chết, đường biểu diển dạng chữ J do TV.TE giảm.

3.2. TSTV THAI NHI

Sơ đồ giải thích các loại tử vong thai nhi:

Tử vong chu sinh

Thụ 28 07 28 365
thai tuần ngày ngày ngày
Sinh
Tử vong phôi thai Tử vong sơ sinh
Sớm + TB Tử sản
Tử vong trẻ em dưới 1 tuổi

Tử vong thai-nhi

Tỷ lệ tử vong của thai nhi theo định nghĩa bao gồm TV trước và sau sinh.

3.2.1. Tử vong phôi thai (có thai cho đến trước khi sinh)
Sẩy thai (miscarriage)
Sẩy thai là một thai kỳ kết thúc bởi chính nó trong vòng 20 tuần đầu tiên. Các chuyên
gia ước tính rằng khoảng một nửa các trứng đã thụ tinh bị chết và bị sẩy thai, thường
ngay cả trước khi người phụ nữ biết cô đang mang thai. Hầu hết các trường hợp sẩy thai
xảy ra giữa tuần thứ 7 và 12 của thai kỳ.
Tử s n, thai chết lưu (stillbirth)
Tử vong trước sinh gọi là TV phôi thai, bao gồm TV phôi thai sớm, trung bình và tử
sản. Tử sản còn được gọi là thai chết lưu (stillbirth) hoặc chết thai (foetal death) chỉ
được tính trong thời gian thai đã có 28 tuần tuổi cho đến lúc sinh. Tử sản có thể được
chia thành chết non tử vong ngay trước sinh, chết trước sinh chiếm 45%, và chết trong
khi sinh, chuyển dạ. Hầu hết các thai chết lưu xảy ra trong thai kỳ đủ tháng .
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, Năm 2015 đã có 2,6 triệu tử sản / thai chết lưu trên toàn
cầu, với hơn 7.178 người chết mỗi ngày. Phần lớn các trường hợp tử vong xảy ra ở các
nước đang phát triển. Chín mươi tám phần trăm xảy ra ở các nước thu nhập thấp và thu
nhập trung bình. Khoảng một nửa số thai chết lưu xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ -
thời gian nguy cơ lớn nhất.

3.2.2. Tử vong sơ sinh (Neonatal Mortality)

Số TV sơ sinh được chia thành TVSS sớm và muộn. TVSS sớm là các bé sinh-sống
nhưng chết trong vòng bảy (7) ngày đầu tiên của cuộc sống, nếu sau đó chết từ 7 đến

31
trước 28 ngày gọi là TVSS muộn. Tổng của TV trên cho số tử vong ở trẻ sơ sinh. Tử
vong ở trẻ sơ sinh liên quan đến chất lượng chăm sóc trong bệnh viện cho trẻ sơ sinh.
Nguyên nhân chủ yếu của tử vong sơ sinh là do biến chứng do sinh non (35%) hoặc các
vấn đề trong quá tình sinh đẻ (24%) - đòi hỏi những can thiệp y tế có liên hệ mật thiết
với bảo vệ sức khỏe bà mẹ. Theo TCYTTG, năm 2015, TV sơ sinh chiếm 45% trẻ < 5t
bị chết.

3.2.3. Tỷ suất TV chu sinh (Perinatal Mortality Rate- PMR)

TSTV chu sinh là một chỉ số quan trọng để đánh giá chất lượng chăm sóc sức khỏe,
TSTV chu sinh được tính trên tổng số 1.000 ca sinh (hay có mẫu số là số sinh).
TSTV chu sinh rất khác nhau và có thể dưới 10 đối với các nước phát triển nhất định và
cao hơn gấp 10 lần ở các nước đang phát triển

Biểu đồ 6. Biểu đồ TS TV trẻ em và sơ sinh tại M

3.2.3.1. Cách tính

Trẻ sinh sống (live births)
Là trẻ sinh ra có đầy đủ các dấu hiệu sinh tồn, khác với trẻ thai chết lưu. Đây là một số
đo quan trọng vì thường được dùng để làm mẫu số cho các chỉ số khác, như TSTV sơ
sinh, trẻ em, chết mẹ…
TS. tử vong thai trễ hay tử s n hay thai chết lưu (stillbirth)
Tỷ lệ thai sau 28 tuần đến lúc sinh bị chết trên 1000 trường hợp sanh trong năm.
Năm 2015 đã có 2,6 triệu tử sản trên toàn cầu, với hơn 7.178 ca chết mỗi ngày. Phần
lớn xảy ra ở các nước đang phát triển. 90% ở các nước thu nhập thấp và trung bình.
Khoảng một nửa số thai chết lưu xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ, đại diện cho thời
gian lớn nhất của rủi ro (từ 10% nước phát triển đến 59% ở nam Á).
TS. Tử vong chu sinh (Perinatal Mortality Rate- PMR) :

32
Tỷ lệ giữa số tử sản cộng với số chết của em bé mới sinh trong 07 ngày đầu trên tổng số
1000 trường hợp sanh .
Tỷ lệ tử vong chu sinh đánh giá kết quả đầu ra của việc mang thai và giám sát chất lượng
chăm sóc chu sinh (sinh quản lý thai, kỹ thuật sản khoa,chăm sóc sơ sinh).
Tại Anh, năm 2014, TSTVCS bằng 5,92 /1.000 lần sinh (bao gồm TS Tử sản 4.16 /1000
lần sanh và TS TV sơ sinh 1,77/1000 sinh sống).
TS. Tử vong sơ sinh (Neonatal Mortality):
Tỷ lệ giữa số trẻ em sinh ra sống nhưng bị chết ngay từ sau khi sanh cho đến hết ngày
thứ 28 trên tổng số 1000 trẻ em sinh sống.
Theo thống kê của Ngân hàng Thế giới năm 2016 các nước thuộc châu Phi có tỷ suất tử
vong sơ sinh cao trên 40/1000 như Trung phi, Congo, Angola… Rất thấp như ở
Singapore, Nhật, Pháp, Anh 1/1000.
B ng 9. TSTV sơ sinh thế giới (‰)

1990 1995 2000 2005 2010 2015

36,2 34,3 30,5 25/7 22,3 11,2
Nguồn: Thống kê của World Bank 2016
B ng 10. TSTV sơ sinh VN (‰)

1996-2000 19
2001-3005 18
2005-2010 17
2011-2015 16
Nguồn: Thống kê của World Bank 2016
TS tử vong thai nhi: Tỷ số tổng số tử sản cộng với tử vong trẻ em trên tổng số 1000 lần
sanh.

3.2.4. Sự thay đổi của các tỷ suất tử vong thai – nhi theo thời gian
Tại các quốc gia đang phát triển, trong số trẻ em bị chết < l tuổi, có từ 60% đến 80% là
tử vong sau sơ sinh, với nguyên nhân chủ yếu là suy dinh dưỡng và bệnh nhiễm trùng.
Tại các quốc gia đã phát triển, từ đầu thế kỷ 20, các tỷ suất tử vong thai nhi đã giảm
nhiều, rõ nét nhất là sau thế chiến thứ hai.
Tuy nhiên các tỷ suất tử vong chu sinh, sơ sinh đã giảm rất chậm, điều này đã cho thấy
ảnh hưởng của các nguyên nhân bên trong, nguyên nhân sinh học hay di truyền vẫn còn
tác động rất lớn.

3.2.5. Cách tính các TSTV thai nhi:

Tại tỉnh X, năm 2013, số liệu thống kê cho thấy:

33
Số sinh:
• Sinh ra sống trong năm: 50.000
Số chết:
• Tử sản: 500
• Chết < 7 ngày: 1268
• Chết < 28 ngày: 1500
• Chết < 1 năm: 2500
Như vậy :
• TSTV sơ sinh:

• TS tử sản:

• TS TV chu sinh:

• TS TV TE:

3.3. TSTV trẻ em < 1 tuổi (Mortalité enfantile, Infant Mortality - IMR)

3.3.1. Định nghĩa:

Là tỷ số giữa số chết của trẻ em dưới l tuổi trong một năm (tức là các em không được
hưởng sinh nhật đầu tiên của mình) trên tổng số trẻ em sinh ra còn sống trong năm đó

3.3.2. Cách tính

Ví dụ: Tại Thành phố Hồ Chí Minh, trong năm 2015, có 20598 em bé dưới 1 tuổi bị
chết, số trẻ em sinh sống dưới 1 tuổi trong năm 2013 là 84052, như vậy:
số chết của TE tuổi năm
TSTVTE t IMR
Tổng số TE sinh sống năm
số chết của TE tuổi năm
Tổng số TE sinh sống năm

Tuy nhiên, nếu có số chết của năm 2015, ta có thể tính TSTVTE < 1 tuổi chính xác hơn
với công thức như sau:
số chết của TE tuổi năm
TSTVTE t
số TESS năm 2014 số TESS năm 2015

34
 3.3.3. Các khó khăn trở ngại khi tính TSTVTE
Tỷ suất chết của trẻ em dưới 1 tuổi (IMR) là số trẻ dưới 1 tuổi chết tính trên 1000 trẻ
sinh sống trong thời kỳ nghiên cứu, thường là một năm. Việc khai báo số trẻ dưới 1 tuổi
bị chết thường không đầy đủ. Đây là thông tin nhạy cảm, nên mức độ khai báo số trẻ
em dưới một tuổi sai sót thậm chí cao hơn số chết người lớn.
Về k thuật
• Không hoàn toàn là tỷ suất vì mẫu số không phải là dân số bình quân trong một
năm.
• Một số trẻ chết trong cùng năm có cùng tuổi nhưng sinh không cùng năm
• Về mặt thống kê học các cộng đồng dân cư nhỏ, số sanh nhỏ sẽ rất ảnh hưởng
đến tính chính xác của TSTVTE .
Ví dụ: Với TS sinh sản 40‰, TSTVTE 100‰, muốn đạt độ chính xác tương đối, số
dân điều tra trong cộng đồng phải vào khoảng 50.000 người.
Về khai báo
• Không thực hiện khai sanh, khai tử, hoặc thực hiện quá trễ nên bỏ qua các trường
hợp tử vong trẻ em.
• Không báo, hay muốn dấu, nhất là các trường hợp tử sản, tử vong sơ sinh .
• Đi nơi khác sanh hay ở với cha mẹ ở 1 địa phương khác rồi bị tử vong sơ sinh,
sau đó không khai báo với địa phương nơi mình ở.
• Chết sơ sinh không đăng ký trong sổ sách của Trạm Y tế. Do đó trong nhiều
trường hợp qua điều tra cộng đồng, điều tra dân số, hay Tổng điều tra dân số,
phát hiện thêm một số tử vong trẻ em, sau đó ta phải tính lại TSTVTE bằng cách
cộng vào cả tử số lẫn mẫu số số phát hiện thêm

3.3.4. Số liệu TSTVTE < 1 tuổi

B ng 11. TSTVTE< 1 tuổi (2016)

TT Tên quốc gia TSTVTE<1t

0 Thế giới 34,1
1 Afghanistan 112
3 Somali 96
32 Lào 51,4
36 Cambodia 48,7
96 Vietnam 18,7
221 Singapore 2,4
Nguồn World Fact book 2017
TSTVTE cao nhất tại Afghanistan, thấp nhất tại các nước đã phát triển như Nhật 2,
Singapore, Nauy, Thụy điển 2,5; 2

35
 B ng 12. TS. tử vong trẻ em VN (‰)

TSTV Thành Nông

Năm Nam Nữ
TE<1t thị thôn
2010 15,8 17,9 13,6 9,2 18,2
2012 15,4 17,5 13,3 8,9 18,3
2017 17,3 17,6 16,9
Theo Tổng cục thống kê dân số VN * theo World Fact book
Nhìn chung IMR Việt Nam thấp so với các nước thu nhập thấp; rẻ em nam luôn chết
nhiều hơn trẻ nữ. Ở khu vực thành thị, IMR giảm từ (8,3‰) luôn thấp hơn khu vực nông
thôn.

Biểu đồ 7. Nguyên nhân tử vong của trẻ em < 1t. Nguồn: niên giám thống kê y tế

3.3.5. Ý nghĩa:
TSTV trẻ em là chỉ số quan trọng do mức chết thường cao nên số lượng chết trong độ
tuổi này ảnh hưởng rất mạnh đến mức chết chung và tuổi thọ trung bình.
TSTVTE không chỉ phản ánh mức độ các vấn đề sức khoẻ ảnh hưởng trực tiếp đến tử
vong trẻ em dưới 1 tuổi, mà còn là chỉ số của sự phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội của
một cộng đồng hay của một quốc gia, và là một chỉ số rất nhạy đối với tình hình cung
ứng, sử dụng và hiệu quả của các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ nói chung.

3.4. TSTVTE từ 1 đến 4 tuổi

Chỉ số này hiện nay ít được sử dụng.

36
Do loại trừ được số tử vong dưới 1 tuổi, chỉ số TSTV 1 đến 4 tuổi phản ánh các tác
động của yếu tố môi trường sống lên sức khoẻ trẻ em :
Cụ thể là các vấn đề :
• Dinh dưỡng
• Vệ sinh
• Các loại bệnh tả, nhiễm trùng
• Nghèo đói...

3.4.1. Cách tính

Tỷ số giữa số chết của các trẻ em từ 1 đến 4 tuổi trong một năm nhất định trên tổng số
trẻ em sinh sống trong năm của cộng đồng .

3.4.2. Giá trị

• Các nước đã phát triển: 0,4‰
• Các nước đang phát triển: 100‰

3.5. TSTVTE dưới 5 tuổi (Under 5 mortality ratio)

Là một TSTV tổng hợp giữa TSTV trẻ em dưới l tuổi và TSTVTE từ 1 đến 4 tuổi

3.5.1. Cách tính

Tỷ số giữa số chết của trẻ em dưới 5 tuổi trong 1 năm, trên tổng số trẻ em sinh sống
trong năm đó.
số chết của TE tuổi năm
TSTVTE t
Tổng số TE sinh sống năm

3.5.2. Giá trị

B ng 13. Tỷ suất tử vong của trẻ < 1t và < 5t - Việt Nam (‰)

Tử vong 79-83 84-88 89-93 2000 2009 2016

< 1 tuổi 54,8 46.0 44,2 36 16 18,7
<5 tuổi 82,1 68,1 55,4 42,0 24 22,1**
B ng 14. TSTV trẻ dưới 5 tuổi – Thế giới (‰)

1990 1995 2000 2005 2010 2016

90,6 85,3 75,9 62,6 51,7 43
Nguồn: Thống kê của World Bank 2016

37
 B ng 15. TSTV trẻ dưới 5 tuổi – Thế giới (‰)

1990 2000 2010 2016

Thế giới 87 73 51 43
Đã Phát triển 15 11 10 87
Đang PT 97 91 80 69
Bắc Mỹ 77 59 45 34
Châu Phi 178 170 154 133
Nam Á 116 102 88 74
Đông Nam Á 69 57 47 37
c 74 67 61 56
B ng 16. Tỷ suất tử vong trẻ em Việt Nam < 5 tuổi (‰)

TSTVTE Thành Nông

Năm Nam Nữ
<5t thị thôn
2005 26,8 34,5 18,7 14,5 30,9
2009 24,1 31,1 16,6 14,0 28,2
2011 23,3 30,2 16,0 12,8 27,2
2012 23,2 30,1 15,9 13,4 27,6
2014 19,7* 15,7 21,5
Nguồn: UNICEF VN và TC Thống kê; Báo Điện tử - Đảng CS 14/10/15

3.5.2. Ý nghĩa
Tử vong trẻ em < 5t có liên quan nhiều đến các biến chứng trong quá trình chuyển dạ,
sinh non và tiếp theo là các bệnh nhiễm và suy dinh dưỡng…
Tử vong trẻ em < 5t cao nhất ở các nước có thu nhập thấp, như hầu hết các nước trong
tiểu vùng Sahara châu Phi. Chú ý có nhiều trường hợp tử vong trong thế giới thứ ba
không được chú ý kể từ khi nhiều gia đình nghèo không thể đủ khả năng để đăng ký con
của họ trong số liệu dân số của chính phủ.

3.5.3. Tình hình tử vong < 5 tuổi

Trên thế giới, số tử vong TE dưới 5 giảm dần từ 12,4 triệu (1990), 8,1 triệu (2009), 7,6
triệu (2010), 6,9 triệu (2011) và còn 6,3 triệu (2013). Liên Hợp Quốc 2014 công bố TS.
tử vong ở trẻ em <5 tuổi đã giảm 49% trong khoảng thời gian từ 1990-2013. Mức độ
giảm ngày càng nhanh - thậm chí gấp 3 lần ở một số quốc gia.

38
Báo cáo “Mức độ và xu hướng tử vong trẻ em năm 2014” ghi nhận rằng vào năm 2013,
6,3 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì các bệnh có thể phòng ngừa được, ít hơn khoảng 200
nghìn trẻ so với năm 2012, nhưng vẫn tương đương với khoảng 17 nghìn trẻ mỗi ngày.
Nguyên nhân hàng đầu của các trường hợp tử vong dưới 5 tuổi là biến chứng do sinh
non (17%); viêm phổi (15%); biến chứng trong quá trình chuyển dạ và sinh nở (11%);
tiêu chảy (9%) và sốt rét (7%). Nguyên nhân thường do Nhiễm khuẩn hô hấp cấp, tiêu
chảy, sởi, sốt rét và suy dinh dưỡng. TV TE < 5t phản ánh tình hình dinh dưỡng, môi
trường, khả năng săn sóc sức khoẻ của cộng đồng.
Tại Việt Nam, một trong những mục tiêu bao trùm của MDGs là giảm TVTE <5t. Năm
2014 tình trạng bất bình đẳng vẫn tiếp diễn, thể hiện ở TSTV <5t trong nhóm dân số
yếu thế: chung 20 ‰, 22‰ nông thôn, 43 ‰ ở nhóm dân tộc thiểu số.

4. TỬ VONG THEO GIỚI TÍNH

Ở VN, Nam luôn chết nhiều hơn nữ
B ng 17. Tỷ số chết theo giới tính của DS Việt Nam (Nam/nữ)

1,34 1,39 1,40 1,40 1,40

1990 2000 2010 2015 2016

4.1. TS tử vong mẹ (Maternal Mortality Rate –MMR)

4.1.1. Định nghĩa:

Tử vong của bà mẹ là những trường hợp tử vong xảy đến cho những bà mẹ trong quá
trình mang thai và trong 42 ngày sau khi chấm dứt thai nghén; bất kể sự mang thai đó
đã kéo dài bao lâu và vì bất kỳ lý do nào có liên quan đến hay bị làm trầm trọng bởi sự
mang thai hay quá trình theo dõi sự mang thai, nhưng không phải do các nguyên nhân
tai nạn hoặc sự cố (WHO, UNICEF, UNFPA và World Bank).

4.1.2. Cách tính TS tử vong mẹ

Khác với các tỷ số dân số học khác, tỷ số chết mẹ tính theo đơn vị phần trăm nghìn. Chỉ
số này cho biết, cứ 100.000 trẻ sinh sống trong năm, có bao nhiêu người mẹ bị chết do
những nguyên nhân có liên quan đến thai sản. Thời gian theo dõi để tính số tử vong sau
sinh lên đến 42 ngày.
TS. tử vong mẹ / chết mẹ thay đổi tùy theo quốc gia: từ 10/100.000 đến 4000/100.000.

4.1.3. Ý nghĩa
TS. tử vong bà mẹ phản ánh những nguy cơ do thai nghén và sanh sản, chịu ảng hưởng
của những điều kiện kinh tế xã hội nói chung, điều kiện vệ sinh thai nghén, tầng suất
của những biến chứng do thai nghén và sinh sản, hiệu quả của công tác quản lý thai
nghén và phòng chống 5 tai biến sản khoa. Theo TCYTTG VN đã có sự tiến bộ trong

39
việc làm giảm TSTV mẹ; TSTV mẹ thấp đối với những sản phụ 20 - 24 tuổi và cao nhất
ở những sản phụ trên 40 tuổi trở lên.
B ng 18. TSTV mẹ Việt Nam

Năm TSTV mẹ Số chết

1990 139 2700
1995 107 1800
2000 81 1100
2005 61 870
2010 58 900
2016 54 860
Nguồn: http://www.who.int/ (2017)

500
400
300
200
100
0
1990;
1 2 1995; 3 2000;
4 2005
5 62010

Biểu đồ 8. Tỷ suất tử vong mẹ trên thế giới (/100.000)

4.1.4. Nguyên nhân:

B ng 19. Nguyên nhân TV mẹ Việt Nam

2007 2009 2010 2011 2015

Băng huyết 69 65 70 71 41
Sản giật 7 6 14 15 21
Uốn ván 26 27 24 17
Vỡ tử cung 7 3 2 2
Nhiễm trùng hậu sản 11 3 8 0 18
Trên thế giới, mỗi ngày, khoảng 830 phụ nữ tử vong liên quan đến mang thai và sinh
con. 99% các ca tử vong mẹ xảy ra ở các nước đang phát triển.
Từ 1990-2015, TSTV bà mẹ trên toàn thế giới đã giảm 44%, từ 385 xuống 216/100.000

40
Năm 2015, MMR còn cao ở Sudan (2054), Somalia (1000). Thấp nhất Estonia (2),
Greece và Singapore (3)2.

4.2. Tử vong cao của phái nam

Nhiều thống kê cho thấy không chỉ ở người mà các loài động vật khác, phần lớn cá thể
cái sống lâu hơn cá thể đực và có khả năng chống nhiễm trùng máu, viêm nhiễm, chấn
thương tốt hơn.
Tử vong của nam giới ở hầu hết các lứa tuổi đều cao hơn nữ, điều này xảy ra ở tất cả các
nước trên thế giới.
Kích thước cơ thể lớn hơn
Theo một nghiên cứu về đột biến di truyền, đột biến này xuất hiện để giảm sử dụng một
loại hormone tăng trưởng của tế bào, và kết quả là những người có kích thước nhỏ hơn
nhưng vòng đời lại sống lâu hơn mức trung bình. Tầm vóc to lớn làm ăn nhiều cũng là
nguy cơ cho phái nam.
Nhạy c m hơn với bệnh tật
So với phụ nữ, tỷ lệ đàn ông tử vong do chấn thương, tự tử, ung thư đường hô hấp, bệnh
gan mãn tính và bệnh tim mạch vành cao hơn phụ nữ.
Phụ nữ được sinh ra với telomere (thành phần ở cuối nhiễm sắc thể được coi như một
chỉ số của tuổi tế bào) dài hơn, mà về cơ bản với những telomere dài hơn này, các tế bào
sản xuất ra hệ thống miễn dịch có thể hoạt động lâu hơn và khỏe mạnh hơn.
Theo tiến sĩ Claude Libert - Đại học Ghent tại Bỉ nữ giới được tạo hóa ban cho khả năng
chống viêm nhiễm và ung thư tốt hơn so với nam giới. Cơ thể họ cũng có hệ thống “dự
phòng” để chống bệnh tật. Khả năng chống bệnh của nữ giới cao hơn nhờ microRNA,
nhờ có những gene miễn dịch trên nhiễm sắc thể X. Nam giới bất lợi hơn so với nữ giới,
bởi họ chỉ có một nhiễm sắc thể X. Trong khi đó phụ nữ có hai nhiễm sắc thể X nên nếu
các gene miễn dịch trên một nhiễm sắc thể X “câm lặng” thì các gene trên nhiễm sắc
thể X kia vẫn phát huy vai trò của chúng.
Bệnh tim
Lượng hormone estrogen ở phụ nữ giúp họ ngăn ngừa bệnh tim lâu hơn nam giới từ 10
đến 15 năm, Tiến sĩ Larry Santora, bác sĩ tim mạch của St. Joseph Health System ở
quận Cam, bang California, Hoa Kỳ cho biết. Estrogen làm tăng cholesterol tốt (HDL)
và làm giảm cholesterol xấu (LDL), đồng thời giúp lớp niêm mạc bên trong của động
mạch vành linh hoạt hơn, do đó ít bị tổn thương và viêm nhiễm liên quan đến hình thành
mảng bám và xơ vữa động mạch.
Nhiều thói quen có hại
Hút thuốc, ăn uống và căng thẳng quá mức góp phần làm tăng huyết áp và nguy cơ bệnh
tim, rút ngắn tuổi thọ của con người.

2
Nguồn: http://www.who.int/reproductivehealth/

41
Tỷ lệ trao đổi chất cao hơn
So với phụ nữ, khối lượng cơ bắp ở nam giới nhiều hơn, vì thế người đàn ông phải mất
một số lượng calo lớn hơn để duy trì cơ bắp. Tỷ lệ đốt cháy calo cao hơn cũng có nghĩa
là các tế bào gốc cũng bị đốt cháy nhanh hơn.
Nghề nghiệp có độ rủi ro cao
Thống kê ở Mỹ năm 2012 cho thấy, 3 ngành nghề nguy hiểm nhất, tức là có tỷ lệ tử
vong cao nhất đối với đàn ông Mỹ là phi công, ngư dân và công nhân ngành khai thác
gỗ. Quá trình lao động của nam giới làm giảm hiệu quả của tính miễn dịch,
Kết nối xã hội yếu hơn
Phụ nữ có xu hướng kết nối mọi người với tần số tương tác nhiều hơn, điều này có thể
làm tăng tuổi thọ cho họ. Chính sự chia sẻ tình cảm, tâm tư qua trò chuyện với người
xung quanh khiến cho phụ nữ có đời sống tinh thần thoải mái hơn.

5. Yếu tố nh hưởng m c chết

Tuổi
Tuổi là một đặc tính giúp phân biệt sự chết khác nhau của 2 người. Trong dân số, mức
chết thay đổi theo độ tuổi. Mức chết cao ở trẻ em giảm dần thấp nhất khoảng 10-14 tuổi,
đen khoảng 60 tuổi mức chết thường ngang với mức chết của trẻ em, sau 60 tuổi mức
chết tăng lên rất nhanh.
Giới tính
Có sự khác biệt rất rõ mức chết giữa nam và nữ. Hầu hết ở đa số các quốc gia trên thế
giới mức chet của nam cao hơn nữ, tuy nhiên tại một số quốc gia Nam Á như Ấn độ,
Băngladesh mức chết của nữ cao hơn nam.
Tình trạng hôn nhân
Xác suất chết của người có vợ có chồng thường thấp hơn những người không vợ không
chồng ở nhiều độ tuổi. Sự khác biệt này có thể do cách sống khác nhau; một bên đời
sống có gánh nặng trách nhiệm về gia đình trong khi một bên thì không. Bên không
mang gánh nặng gia đình sẽ mạo hiểm hơn và rủi ro cũng tăng hơn.
Cuộc sống trong hôn nhân làm cho người ta có đời sống hài hoà về thể chất và tâm hồn.
Người ta thấy rằng những người độc thân thường không có những giấc ngủ ngon như
những người trong hôn nhân. Đời sống tình dục đúng mức cũng làm tăng tuổi thọ.
Vùng cư trú
Sự khác biệt này thường chịu ảnh hưởng của môi trường sống, các nguyên nhân gây chết
khác nhau, và tập quán văn hoá khác nhau gây nên.
Tầng lớp xã hội
Một vài nơi người ta thấy tầng lớp công nhân thì mức chết cao hơn tầng lớp quản lý. Lý
do được giải thích là nguyên nhân xã hội chứ không phải nguyên nhân y học. Vì tầng
lớp công nhân có thể phải gánh vác các công việc nặng nhọc, nguy hiểm, độc hại. Hơn

42
nhữa khi mắc bệnh khả năng chạy chữa lại bị hạn chế, khó khăn. Thêm vào đó rượu và
thuốc lá cũng là tác nhân gây hại nhiều hơn cho tầng lớp này.
Di cư
Làm tăng mức chết do các bệnh tim mạch, tự tử, và bệnh nhiễm trùng trong người di cư.
Cũng có khi cộng đồng những người di cư có mức chết thấp là do dân số di cư là dân số
đã được chọn lọc kỹ.
Phát triển kinh tế và m c chết
Ở những nước đang phát triển khi có sự phát triển nhanh về kinh tế, tăng thu nhập đầu
người, làm hạ thấp mức chết; tuy nhiên sau đó lập tức dân số lại tăng nhanh hơn mức
tăng thu nhập, đưa đến hậu quả là cộng đồng đó lai rơi vào nghèo đói.
Trong những trường hợp giảm mức chết một cách độc lập đối với mức thu nhập thường
là do có quan hệ với của những chương trình sức khoẻ cộng đồng được thực hiện tốt;
như tình hình của Việt Nam.
• Theo tác giả Preston (1975) chỉ ra rằng 75%-90% triển vọng sống tăng trên thế
giới giữa năm 1930 và 1960 nhờ vào nhân tố khác hơn là mức thu nhập. Mức
chết giai đoạn 1970 phản ứng nhanh, nhạy hơn với sự thay đổi của thu nhập.

• Theo Caldwel (1986) nhận thấy việc giảm mức chết không cần có sự phát triển
kinh tế tương ứng mà chỉ cần đạt được trình độ giáo dục, hoặc là hệ thống chính
trị quan tâm đến công bằng xã hội.

6. Những nguyên nhân tử vong “phổ biến" nhất thế giới

Nghiên cứu về Bênh tật Toàn cầukiểm định tình trạng sức khỏe trên toàn thế giới về số
người chết, bệnh và bị thương từ hơn 300 nguyên nhân khác nhau, ở 130 quốc gia. (
Live Sciences, 05/10/2017)
Năm 2016 có 55 triệu tử vong, trong đó
• 72% tử vong do bệnh không lây nhiễm: tim mạch, đột quỵ, K
• 19% tử vong do bệnh truyền nhiễm
• 08% tử vong do thương tích.
Tử vong thay đổi trong 10 năm (2006-2016)
TV do bệnh nhiễm, bệnh lây truyền mẹ con, bệnh trẻ sơ sinh và DD đã gi m gần
24%.
• Đặc biệt, TV TE<5 t. giảm mạnh.
• Năm 2016 lần đầu tiên, số TE<5 TV nhỏ hơn 5 triệu, so 11 triệu 1990 và 16.4
triệu 1970.
• TV do HIV/ AIDS giảm 46% so với 2006
• TV do bệnh sốt rét giảm 26% so với 2006.
Số TV do các bệnh không nhiễm tăng 16% (5,5 triệu) từ 2006-2016.

43
 • Bệnh tim là nguyên nhân "hàng đầu" gây TV: 9.5 triệu TV, tăng 19% so với
2006.
• Bệnh tiểu đường gây TV: 1,4 triệu, tăng 31% so với 2006.
• Trong giai đoạn 10 năm, số TV bệnh nhiễm giảm 32%, TV do không nhiễm chỉ
giảm 12%.
• TV do bệnh nhiễm,… giảm nhanh hơn so với các bệnh & thương tích.
• Bệnh không nhiễm "đang gây TV đáng kể ở cả người lớn tuổi, trung niên và
thanh, thiếu niên".
Số TV do xung đột & khủng bố 2016 tăng cao
• 150.500 TV; tăng 143% so 2006.
• Có 1,1 tỷ người mắc bệnh tâm thần hoặc rối loạn sử dụng chất gây nghiện.
T.S. Christopher Muray giám đốc Viện đánh giá và nghiên cứu y tế (IHME) tại Đại học
Washington ở Seattle : "Con người ngày càng sống lâu hơn, Tuy nhiên, đang phải đối
mặt với "bộ ba vấn đề": Béo phì, Xung đột và Bệnh tâm thần, bao gồm cả bệnh do rối
loạn sử dụng chất gây nghiện".
Tài liệu tham kh o
1. Population Reference Bureau, World Population data Sheet, 2017.
2. 2005 Riley. John R. Weeks, Population An Introduction to Concepts and Issues,
Wadworth 2012: 607, 147
3. Word Fact book 2017
4. UN, World Mortality, New York , 2015.
5. WHO, UNIEF, UNDP, Trend in Maternal Mortality 1990-2015, WHO Library
6. WHO, http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/en/
7. Tổng cục Thống kê, Tổng Điều tra dân số và nhà ở Việt Nam 1999, 2009, Nhà Xuất
bản thống kê.
8. Tổng cục Thống kê, Số liệu thống kê 2015, Tổng cục Thống kê Bộ Y tế,
https://www.gso.gov.vn/default.aspx?tabid=714
9. Niên Giám Thống kê Y tế Việt Nam , Vụ Kế họach Tài Chánh, Bộ Y tế Hà Nội, 1995,
1996, 1997, 1998,1999, 2000,2009, 2013, 2014, 2015.
http://moh.gov.vn/province/Pages/ThongKeYTe.aspx?ItemID=16
10. Cục Thống kê Thành phố Hồ Chí Minh, Niên Giám Thống Kê, Cục Thống kê Thành
phố Hồ Chí Minh, 2000,2001,2006.2007.2009, 2013, 2014, 2015.
http://pso.hochiminhcity.gov.vn/web/guest/niengiamthongke-nam2015
11. Live Sciences, 05/10/2017 https://www.livescience.com/health
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM
Nghiên cứu hiện tượng tử vong thường phức tạp hơn so với sinh sản
A. vì sự tử vong xuất hiện ở tất cả các lớp tuổi
B. vì sự tử vong xuấ́t hiện ở tất cả hai phái nam và nữ

44
C. vì tử vong lệ thuộc vào nhiều biến số hơn
D. vì tử vong điều tiết được
Do tử vong cao làm tuổi thọ trong thời kỳ đầu của lịch sử con người vào khoảng
A. 25-30t; B. 20-30 t; C. 15 -25t D. 30-35t
Trong giai đoạn này nguyên nhân tử vong chính là gì
A. Bệnh dịch
B. Bệnh nhiễm
C. Dinh dưỡng thiếu
D. Bệnh tim mạch
Tỷ suất tử vong, số tử vong được khảo sát trong một dân số tùy thuộc vào hai yếu tố
A. Mức độ chết, cấu trúc theo giới tính
B. Mức độ chết, cấu trúc theo tuổi
C. Mức độ chết, quy mô dân số
D. Mức độ chết , trình độ học vấn
Tại sao gọi là TSTV thô
A. Vì cho biết tỷ suất tử vong của nhiều lớp tuổi
B. Vì có mẩu số là dân số bình quân
C. Vì bị thay đổi theo cấu trúc dân số theo tuổi
D. Vì đơn giản, dể tính
Tại sao gọi là TSTV chuyên biệt
A. Vì có mẩu số là dân số bình quân
B. Vì cho biết tỷ suất tử vong của từng tuổi hay lớp tuổi
C. Vì bị thay đổi theo cấu trúc dân số theo tuổi
D. Vì đơn giản, dể tính
Tỷ suất tử vong thô còn là, NGOẠI TRỪ
A. TSTV nguyên
B. Tỷ lệ giữa số chết trong 1 năm xác định trên dân số bình quân trong năm đó.
C. Tình trạng chết bình quân trong một năm chia đều cho 1000 người dân.
D. Tỷ lệ giữa số chết trong 1 năm xác định trên dân số đầu kỳ
Tỷ suất tử vong thô chung toàn cầu năm 2015 là
A. 12‰
B. 11‰
C. 10‰
D. 8‰
TS tử vong thô của các nước đã phát triển (Đức, Nhật) so với Việt Nam thường
A. Thấp hơn VN;

45
B. Thấp hơn nhiều
C. Bằng VN
D. Cao hơn VN
TS. Tử vong của một cộng đồng dân cư không thể >45,5‰ vì
A. Vì 1000 người không thể chết 45 người trong một năm
B. Vì dân số đó sẽ giảm,
C. Vì tỷ suất sinh của loài người không thể cao 30‰
D. Vì tỷ suất sinh của loài người không thể cao 45 -50‰
Tử vong theo tuổi thấp nhất là ở tuổi nào?
A. 5t
B. 15t
C. 10t
D. 20t
Nêu ba đặc điểm của biểu dố ASDR dân số Pháp năm 2008
A. TS. TV TE từ 5 – 7t TV thấp, đường biểu diển hình chử J, Nam chết nhiều hơn nữ.
B. TS. TV TE 0t có TV thấp, đường biểu diển hình chử J, người già chết nhiều.
C. TS. TV TE từ 0t có TV rất cao, đường biểu diển hình chử J, Nam chết nhiều hơn nữ.
D. TS. TV TE từ 0t có TV rất cao, đường biểu diển hình chử J, Nam nữ chết bằng nhau.
Tên các loại TV thai-nhi
<----Tử vong ??(I)??? - >:
Thụ------------------28tuần-----------x-----------07----------28------------------- 365
Thai : ngày ngày ngày(năm)
TV Phôi thai :
< sớm+trungbình><--?(II)??- --->x<------ TV??(III)----->x
x<----------------TV??(IV)?????? ------------>
<---------------------------- TV thai-nhi --------------------------------------------->

Câu (I)
A. TV chu sinh , B. TV sơ sinh, C. TVTE<1t, D. TV Tử sản
Câu (II)
A. TV chu sinh , B. TV sơ sinh, C. TVTE<1t, D. TV Tử sản
Câu (III)
A. TV chu sinh , B. TV sơ sinh, C. TVTE<1t, D. TV Tử sản
Câu (IV)
A. TV chu sinh , B. TV sơ sinh, C. TVTE<1t, D. TV Tử sản
Tính các TSTV thai nhi:

46
Tại tỉnh X , năm 2015, số liệu thống kê cho thấy :
Số sinh: Sinh ra sống trong năm: 60.000
Số chết:
• Tử sản: 600
• Chết < 7 ngày: 1300
• Chết < 28 ngày: 1500
• Chết < 1 năm: 2000
TS.TV chu sinh
A. 31,35‰ B. 21,50‰ C. 41,35‰ D.35,35‰
TS.TV sơ sinh
A. 15,00‰ B. 25,00‰ C. 45,00‰ D.35,00‰
TS.TVTE<1t
A. 36,66‰ B. 20,66‰ C. 26,66‰ D.36,50‰
TS.TV Tử sản
B. 10,66‰ B. 10,86‰ C. 9,66‰ D.9,90‰
Tử vong phôi thai trễ là
A. Thai chết từ tuần lễ thứ 20 đến trước khi sinh.
B. Thai chết từ tuần lễ thứ 20 đến tuần lễ 28.
C. Là tổng số phôi thai chết trước khi sinh.
D. Thai chết từ tuần lễ 28 đến trước khi
Số tử vong chu sinh là
A. Số chết được tính trong thời gian thai đã có 28 tuần tuổi cho đến lúc sinh
B. Số chết của các bé sinh-sống nhưng chết trong vòng 28 ngày đầu tiên dau sinh
C. Số chết của những thai đã có 28 tuần tuổi cho đến 7 ngày sau sinh.
D. Số chết của trẻ em dưới l tuổi trong một năm (chưa được hưởng sinh nhật đầu tiên)
Tỷ suất tử vong sơ sinh (NMR) là tỷ số giữa:
A. Số trẻ chết từ lúc mới sinh đến ngày thứ 28 sau sinh so với trẻ sinh sống.
B. Số trẻ chết trước 7 ngày sau sinh đến ngày 28 sau sinh so với trẻ sinh sống.
C. Số trẻ chết từ 7 ngày trước sinh đến ngày thứ 28 sau sinh so với trẻ sinh sống.
D. Số trẻ chết từ ngày thứ 28 đến 12 tháng so với trẻ sinh sống
Tử vong sơ sinh muộn là
A. Số trẻ chết từ ngày thứ 7 sau sinh đến ngày 28 sau khi sinh
B. Số trẻ chết trong năm so với số trẻ sinh sống trong năm
C. Số trẻ chết từ ngày 28 sau sinh đến trước khi tròn một tuổi.
D. Số trẻ chết từ ngày thứ 7 sau sinh đến trước khi tròn một tuổi
Tỷ suất chết mẹ (MDR) là:

47
A. Số bà mẹ chết trong năm so với dân số trong năm.
B. Số bà mẹ chết trong năm so với số trẻ em trong năm.
C. Số bà mẹ chết trong năm so với số trẻ sinh sống trong năm
D. Số bà mẹ chết trong năm so với số phụ nữ trong diện sinh đẻ trong năm.
Cách tính tử số (số bà mẹ chết) của tỷ suất chết mẹ
A. Số bà mẹ chết từ khi có thai cho đến khi sanh.
B. Số bà mẹ chết từ khi có thai cho đến hết 12 tháng từ khi có thai.
C. Số bà mẹ chết từ khi sinh cho đến hết thời kỳ hậu sản.
D. Số bà mẹ chết từ khi có thai cho đến hết thời kỳ hậu sản.
Tử vong bà mẹ do những nguyên nhân sau đây
A. Uốn ván
B. Băng huyết
C. Nhiễm trùng
D. Huyết áp cao
Tại nước ta, nguyên nhân gây tử vong mẹ cao nhât là
A. Sản giật
B. Vỡ tử cung
C. Uốn ván
D. Băng huyết
Tỷ suất tử vong mẹ xảy ra thấp nhất là ở lứa tuổi
A. Những sản phụ tuổi từ 15 - 20 tuổi
B. Những sản phụ tuổi từ 20 - 24 tuổi
C. Những sản phụ tuổi từ 24 - 29 tuổi
D. Những sản phụ tuổi từ 40 - 45 tuổi
Chỉ số nào trình bày được tình hình kinh tế xã hội
A. TS. TV trẻ em < 1t
B. TS. TV chung
C. TS. TV bà mẹ
D. TS. TV chu sinh
Số chết trẻ em < 1 tuổi bao gồm số chết
A. Số chết thai -nhi
B. Trong năm đầu sau khi sinh
C. Trong năm đầu sau khi sinh không kể số trẻ đạt 1 tuổi
D. Tất cả trẻ chết chu sinh
Tỉnh A năm 2015, Dân số 3.500.000 người, số trẻ em chết dưới 1 tuổi là 6.000; Số trẻ
sinh sống là 235.500 trẻ. Tính tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi của tỉnh A năm 2015

48
A. 20,5 ‰
B. 30,5 ‰
C. 25,5 ‰
D. 25,9 ‰
Chỉ số nào nói lên độ trầm trọng, ác tính của vấn đề sức khỏe
A. Số chết, Số mắc
B. Số chết trên dân số
C. Tỷ số chết trên số mắc
D. Tỷ số mắc trên chết
Chỉ số nào được Liên Hiệp Quốc sử dụng để xếp loại sự phát triển của các quốc gia
A. TS. TV. Thô
B. TS. Sinh chung
C. TS. Di cư thuần
D. TS. TV trẻ em < 1 tuổi
Quốc gia X năm 2015:Dân số trung bình là 66.500.000; Dân số độ tuổi 23 là 1.674.522
người; Số chết thuộc nhóm tuổi 23 là 2.176 người; Tính tỷ suất chết đặc trưng độ tuổi
23 của quốc gia này?
A. 0,13 %
B. 1,3 ‰
C. 0,032 ‰
D. 0,0033 %

49
 PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN
GIÁO DỤC SỨC KHỎE
BS, ThS Trương Trọng Hoàng

Mục tiêu học tập

Sau khi hoàn thành bài học, sinh viên có thể:
- Trình bày được các nhóm phương pháp giáo dục sức khỏe (GDSK) và ưu, khuyết
điểm của các nhóm phương pháp
- Trình bày được phân loại phương tiện GDSK
- Ứng dụng để chọn lựa các phương pháp và phương tiện GDSK trong một hoàn cảnh
cụ thể.

1. Đại cương
Giáo dục sức khỏe (GDSK) là một tiến trình thông qua các hoạt động thông tin-giáo
dục-truyền thông nhằm giúp một cộng đồng, một nhóm, một cá nhân chấp nhận một hành vi có
lợi cho sức khỏe bằng chính nỗ lực của họ. Để đạt được mục tiêu GDSK được thực hiện thông
qua nhiều phương pháp và sử dụng nhiều phương tiện khác nhau. Việc tìm hiểu về các phương
pháp, phương tiện GDSK giúp chúng ta có thể chọn lựa chúng một cách phù hợp từ đó tạo điều
kiện cho việc đạt mục tiêu.

2. Phương pháp GDSK

Có nhiều cách phân loại các phương pháp GDSK. Ở đây ta xét đến 2 cách phân loại
thường gặp nhất.

2.1. Phân loại theo tính trực tiếp/gián tiếp

2.1.1. GDSK qua truyền thông trực tiếp

Người phát tin và người nhận tin cùng hiện diện trong tiến trình truyền thông, nhờ đó
người phát có thể thu nhận phản hồi ngay lập tức từ người nhận.

Ưu điểm
- Người phát tin tiếp xúc trực tiếp với người nhận tin nên cảm nhận được thái độ của
người nhận nhờ đó điều chỉnh những ứng xử của mình cho phù hợp
- Có điều kiện thu nhận hồi báo nên có thể điều chỉnh thông điệp giúp người nhận tiếp
nhận đúng thông tin muốn truyền đạt

1
 - Có thể áp dụng phương pháp giáo dục chủ động lôi cuốn được sự tham gia của người
nhận tin từ đó tác động mạnh hơn đến nhận thức, thái độ, hành vi.

Khuyết điểm
- Không đưa được thông tin đến nhiều người trên diện rộng
- Khó tạo được dư luận và tác động dây chuyền làm chuyển đổi thái độ của người dân.

2.1.2. GDSK qua truyền thông gián tiếp

Người phát tin và người nhận tin không cùng hiện diện trong tiến trình truyền thông, vì
thế người phát tin có thể thu nhận phản hồi nhưng thường trễ sau một thời gian.

Ưu điểm
- Đưa thông tin đến nhiều người trên diện rộng nhờ các phương tiện truyền thông, tiết
kiệm nhân lực
- Tạo được dư luận và tác động dây chuyền làm chuyển đổi thái độ của người dân góp
phần giúp thay đổi hành vi.

Khuyết điểm
- Về giao tiếp, người phát tin không tiếp xúc trực tiếp với người nhận tin, không cảm
nhận được thái độ của người nhận và tất nhiên là không thể điều chỉnh những ứng xử
của mình cho phù hợp
- Về truyền thông, hầu như là một chiều, rất khó thu nhận hồi báo do đó có khả năng
gây hiểu lầm
- Về khơi dậy, khó áp dụng các phương pháp giáo dục chủ động lôi cuốn được sự tham
gia của người nhận tin.

2.2. Phân loại dựa vào đối tượng nhận thông tin

2.2.1. Truyền thông đại chúng (mass communication)

TTĐC là những hoạt động truyền đạt thông tin đến rất nhiều người cùng một lúc
không giới hạn trong một nhóm người nào, bao gồm:

2
 - Báo chí

- Phát thanh-Truyền hình

- Thông tin cổ động

- Kênh truyền thông số: Internet (có kiểm soát, không kiểm soát), tin nhắn điện
thoại.

TTĐC hiện nay đa phần là gián tiếp.

* Ưu điểm
- Đưa thông tin đến được nhiều người trong một thời gian ngắn, tranh thủ được
yếu tố thời gian
- Tạo nên một phong trào rộng, tạo dư luận
- Không đòi hỏi những kỹ năng giáo dục khó rèn luyện, khó thực hiện.
* Khuyết điểm
- Thông tin cung cấp được nhận thức không đồng đều, khó thu nhận phản hồi nên
dễ có người hiểu nhầm
- Thông tin cung cấp khó đáp ứng được nhu cầu của những đối tượng chuyên biệt
- Người nghe, xem dễ mất tập trung
- Khó tạo ra sự chủ động của người tham dự.

2.2.2. Truyền thông nhóm

TTN là những hoạt động truyền thông chuyển tải thông điệp đến một hoặc một số
nhóm đối tượng đặc thù nào đó, bao gồm:
- Truyền thông nhóm lớn
- Truyền thông nhóm nhỏ (3-20/30 người)
TTN đa phần là trực tiếp nhưng cũng có TTN gián tiếp.
* Gián tiếp
- Diễn đàn, Nhóm trên internet
- Gởi tài liệu theo nhóm
- Bảng thông tin nhóm
- Nhắn tin điện thoại theo nhóm…
* Trực tiếp
- Nói chuyện
- Tọa đàm
- Thảo luận nhóm

3
 - Biểu diễn và thực tập
- Sắm vai
- Tham quan, thực địa
- Văn nghệ nhóm (chiếu phim, ca nhạc, kịch, múa rối...)…
* Ưu điểm
- Thông tin cung cấp đáp ứng được nhu cầu của những đối tượng chuyên biệt
hơn
- Nếu là GDSK nhóm trực tiếp, đặc biệt là nhóm nhỏ, có thể tạo ra sự chủ động
của người tham dự, sự tương tác giữa các thành viên làm điều kiện cho sự thay
đổi thái độ, hành vi.
* Khuyết điểm
- Mất thời gian
- Nếu là GDSK nhóm trực tiếp, đặc biệt là nhóm nhỏ, đòi hỏi nhiều nhân lực có
kỹ năng giáo dục cho nhóm (năng động nhóm)
- Chưa đáp ứng được nhu cầu về những vấn đề có tính cá nhân, nhạy cảm.

2.2.3. Truyền thông cá nhân

Là những hình thức truyền thông tác động đến một cá nhân hoặc một vài cá nhân có
mối liên hệ mật thiết với nhau, bao gồm:
* Trực tiếp
- Tư vấn/Tham vấn tại cơ sở y tế
- Tư vấn/Tham vấn tại nhà (vãng gia)
- Tư vấn/Tham vấn qua điện thoại
- Tư vấn/Tham vấn online...
* Gián tiếp:
- Trả lời thư
- Trả lời email
- Trả lời tin nhắn offline…
* Ưu điểm
- Đề cập được những vấn đề có tính cá nhân, nhạy cảm
- Nếu là GDSK cho cá nhân trực tiếp thì truyền thông chính xác vì nhận hồi báo
tập trung và dễ dàng hơn
- Dựa trên sự tương tác trực tiếp giữa người giáo dục và đối tượng tạo điều kiện
cho việc thay đổi thái độ, hành vi.

4
 * Khuyết điểm
- Mất nhiều thời gian
- Thông tin có thể không đồng nhất
- Đòi hỏi nhiều nhân lực có đủ kỹ năng giáo dục cho cá nhân (tham vấn)
- Không tạo ra được tác động của nhóm.
Trong thực tế ba nhóm phương pháp này không mâu thuẫn nhau mà bổ sung cho nhau.

3. Các phương tiện truyền thông giáo dục sức khỏe

3.1. Phương tiện truyền tin (Machine - Equipment)

- Phương tiện truyền tin nghe nhìn (hiện đại)

Máy chiếu phim dương bản (slide), đèn chiếu qua đầu, audio cassette, video cassette, máy
vi tính và máy chiếu multimedia, đài truyền thanh, đài truyền hình v.v...

- Phương tiện truyền tin cổ điển

Bảng đen, bảng nỉ, bảng giấy v.v...

3.2. Phương tiện mang tin/Tài liệu (Materials)

- Phương tiện mang tin nghe nhìn (Audio-Visual aids/materials)

+ Nghe: băng, đĩa tiếng, chương trình phát thanh…
+ Nhìn: slide, phim trong, bài trình chiếu multimedia…
+ Nghe-nhìn: slide có tiếng, băng, đĩa hình…

- Phương tiện mang tin cổ điển

Tranh tường, tranh lật, tranh bảng nỉ, bích chương, biểu đồ, bản đồ, đồ thị, sách,
vật thật, mô hình, bướm, khẩu hiệu...
Ghi chú: Phương tiện trực quan là những phương tiện truyền đạt thông tin dùng các tín
hiệu trực quan (âm thanh thật, hình ảnh, mùi, vị, sờ nắm), không đòi hỏi người nhận phải suy
nghĩ trừu tượng.

4. Nguyên tắc lựa chọn và kết hợp các phương pháp và phương tiện GDSK
- Mỗi phương pháp và phương tiện GDSK đều có điểm yếu và điểm mạnh riêng, khi
được kết hợp tốt sẽ phát huy được thế mạnh và hạn chế được điểm yếu của từng loại.
Ví dụ về sự kết hợp: Trong một chiến dịch GDSK, truyền thông đại chúng thường
được sử dụng đầu tiên để gây chú ý và tạo sự quan tâm, kế đến là các phương pháp
tác động vào nhóm đối tượng chuyên biệt và song song đó là kênh GDSK cá nhân

5
 (phòng tư vấn, điện thoại nóng…)
- Các yếu tố cần cân nhắc để chọn lựa PP&PT GDSK:
+ Bản chất của vấn đề sức khỏe cần truyền thông
+ Đặc điểm của đối tượng
+ Nguồn lực: tài chính, phương tiện, thời gian, nhân lực…

Tài liệu tham khảo

− Nhiều tác giả. Tài liệu huấn luyện về Giáo dục sức khỏe và Nâng cao sức khỏe.
Trung tâm Truyền thông-Giáo dục sức khỏe, 2003.
− World Health Organization. Education for health-A manual on health education in
primary healthcare. Geneva, 1988.

6
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC

SỰ PHÁT TRIỂN TÂM LÝ QUA CÁC GIAI ĐOẠN LỨA TUỔI

MỤC TIÊU
1. Nhận ra nguyên tắc chung về sự phát triển tâm lý
2. Nhận ra các đặc trưng về tâm lý ở các giai đoạn lứa tuổi
3. Trình bày được các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình phát triển
4. Ứng dụng kiến thức về tâm lý bình thường để phân tích được tâm lý bệnh lý

NỘI DUNG
I. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG CỦA SỰ PHÁT TRIỂN TÂM LÝ
1. Thuật ngữ và các khái niệm:
1.1 Thuật ngữ
1.1.1 Phát triển (Development): là một quá trình đi từ thấp đến cao, từ chưa
hoàn thiện đến hoàn thiện hơn, là sự thay đổi về lượng dẫn đến thay
đổi về chất và tạo nên cái mới. Cái mới được tạo ra cao hơn cái cũ,
tinh tế hơn cái cũ.
1.1.2 Thoái lùi (Regression) : là sự trở về các giai đoạn phát triển trước đó
với những phản ứng mang tính « trẻ con ». Tức là bỏ đi một số khả
năng đã đạt được và quay lại kiểu hoạt động của những giai đoạn
trước.
1.1.3 Cắm chốt (Fixation) : Khi vấp phải một chấn thương tâm lý thì gắn bó
quá mức về tình cảm vào một con người hay một đồ vật, tập trung vào
đấy, không còn liên hệ với người khác hay có một hứng thú nào khác.
1.1.4 Phát triển tâm lý (psychological development)
1.1.5 Khủng hoảng lứa tuổi (age crisis) : là trạng thái xung đột xuất hiện
trong thời kỳ chuyển biến từ giai đoạn phát triển lứa tuổi này sang giai
đoạn lứa tuổi khác.

1.2 Khái niệm

1
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
Sự phát triển tâm lý là gì?
Sự phát triển tâm lý của con người bao giờ cũng diễn ra trong một quá trình. Ở quá trìn h
này, các hoạt động vận động của con người có khi đi tới, có khi thụt lùi tạm thời, có lú c
đi nhanh hoặc đi chậm lại… Đó là một quá trình phức tạp. tuy nhiên, nhìn chung nó là sự
đi lên tích cực nhằm tạo ra cái mới cao hơn cái cũ, tinh tế hơn cái cũ…
Trong từng giai đoạn lứa tuổi có những thay đổi về lượng và chất của các thành phần tâm
lý con người như nhận thức, nhu cầu, trạng thái hành vi… Những thành phần này có liên
quan, tác động và phụ thuộc vào nhau.
Ta có thể định nghĩa Sự phát triển tâm lý là khái niệm chỉ tổng thể quá trình chuyển
đổi về các lĩnh vực nhận thức, ý thức, nhu cầu, tình cảm, vận động... của con người
theo thời gian và mang tính quy luật.
Tất cả các lĩnh vực này có liên quan chặt chẽ đến sự phát triển thể chất và vận động. Tức
là giữa tinh thần và thể chất có sự liên hệ chặt chẽ và ảnh hưởng với nhau.
2. Sự phát triển và tính thời gian:
2.1. Nhịp điệu của sự phát triển:
Tất cả trẻ em đều trải qua từng giai đoạn phát triển như nhau, tuy nhiên nhịp điệu phát
triển của từng trẻ là không giống nhau.
Ví dụ: các trẻ đều trải qua giai đoạn đi chập chững, đi vững, chạy... Thường, trẻ sẽ đi
vững vào khoảng 12 tháng tuổi. Tuy nhiên, có trẻ biết đi vững lúc 9 tháng, có trẻ 12
tháng hoặc 15 tháng.
2.3. Thời kỳ nhạy cho việc học tập:
Những nghiên cứu chứng minh: có thời kỳ “quyết định” cho mỗi thành tựu (điều đạt
được), nghĩa là thời kỳ đặc biệt nhạy cho việc học một điều gì đó. Ta biết rằng nếu trẻ
không biết đi trong giai đoạn bình thường (khoảng từ 9 – 20 tháng) thì trẻ khó khăn để đi
học sau này.
Là người lớn, mỗi ngày chúng ta cũng trải nghiệm những khó khăn này. Ví dụ học một
ngoại ngữ đòi hỏi chúng ta phải đầu tư rất nhiều thời gian công sức trong khi đó một trẻ
nhỏ học ngoại ngữ một cách tự nhiên.
3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển:
3.1 Sự trưởng thành của hệ thần kinh:
Những điều trẻ đạt được trong quá trình phát triển (biết ngồi bô, đi, nói…) nhờ vào sự
trưởng thành của hệ thần kinh. Mỗi một thành tựu cần có khả năng vận động và khả năng
về trí não.
Ví dụ: trẻ không thể nói một câu với nhiều từ khi mới được 1 tuổi .
Do đó, cha mẹ và những nhà chuyên môn nên tôn trọng nhịp điệu của trẻ.
3.2 Môi trường (giáo dục)
- Sự phát triển của trẻ không chỉ phụ thuộc vào yếu tố sinh lý mà còn ảnh hưởng bởi môi
trường trẻ sống. Người lớn dạy cho trẻ, trẻ tiếp thu và làm theo.

2
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
Ví dụ: không ai nói chuyện với trẻ, trẻ sẽ không biết nói.
- Khoa học thần kinh đã chứng minh rằng việc học có vai trò quan trọng trong hoạt độn g
của vỏ não. Thật vậy, một trẻ càng phát triển những thành tựu mới, càng tạo ra sợi liên
bào mới và não trở nên hiệu quả hơn.
3.3 Hoạt động bên trong của bản thân trẻ (tự giáo dục)
Trẻ tiếp thu kinh nghiệm lịch sử của loài người thông qua sự chỉ dạy của người lớn.
Ví dụ: trẻ thích tham gia vào các hoạt động học tập sẽ tích lũy được nhiều kinh nghiệm,
kiến thức hơn trẻ ít tham gia.
4. Tính không liên tục và những rối loạn trong sự phát triển:
Yếu tố cơ thể và môi trường giúp trẻ tiến triển. Tuy nhiên, sự phát triển này không phải
luôn hài hòa và liên tục, nhiều yếu tố khác có thể xen vào như:
Trẻ chưa trưởng thành đủ (trẻ sinh non)
Cấu tạo nền tảng không tốt (dị tật bẩm sinh)
Bất thường nhiễm sắc thể (trẻ bị bệnh Down)
Sang chấn hoặc nhiễm trùng cận sản
……
Tất cả những yếu tố này có thể làm ngưng hoặc chậm phát triển ảnh hưởng đặc biệt lên
lĩnh vực trí tuệ. Điều cần lưu ý là những rối loạn này càng xuất hiện sớm nơi trẻ thì càng
nghiêm trọng và không thể phục hồi.
Mặc dù vậy, ở trẻ nhỏ, khi một vùng của não bị tổn thương chúng sẽ được hỗ trợ bởi một
vùng khác của não. Do đó, khả năng phục hồi của trẻ sẽ rất lớn nếu được chẩn đoán v à
phát hiện sớm.
II. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN TÂM LÝ LỨA TUỔI
1. Giai đoạn từ 0 – 1 tuổi.
Đây là giai đoạn quan trọng của việc hình thành sự phát triển tâm lý. Trong suốt thời
kỳ này, nhân cách, trí tuệ, kỹ năng vận động, xã hội, mối quan hệ và tình cảm của trẻ
được hình thành.
1.1 Thời kỳ trong bụng mẹ: Con người là một sinh vật xã hội. Những nghiên cứu
chứng minh, khi còn trong bụng mẹ, bào thai phát triển những giác quan có vai trò
của sự hình thành cảm xúc, tình cảm, nhận thức của trẻ. Sự hình thành sơ khai này bắt
nguồn từ các cơ quan cảm giác.
Ví dụ: - thính giác xuất hiện lúc bào thai 5 tháng, trẻ trong bụng mẹ có thể nghe
thấy những âm thanh và có phản ứng khi nghe giọng nói của mẹ. Trẻ có thể nghe
nhạc, ảnh hưởng đến sự phát triển nhân cách sau này.
- Bé nhận biết sự tiếp xúc qua thành bụng.
1.2 Thời kỳ ra đời đến 1 tuổi
1.2.1 Đặc điểm sinh lý

3
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
(Tham khảo tài liệu sinh lý học về thần kinh, thể chất).
Những ảnh hưởng bất thường về sinh lý đều ảnh hưởng đến sự hình thành nhận thức
tâm lý bình thường hoặc bất thường ở trẻ sau này.
Vd : trẻ suy dinh dưỡng, tính tình cáu gắt, nhận thức chậm
Hệ thần kinh (HTK): HTK TW rất quan trọng trong việc hình thành sự phát triển TL.
Đây là giai đoạn HTK đang hoàn thiện dần các chức năng. Do đó, các yếu tố ảnh hưởng
đến HTK TW ở độ tuổi này sẽ dẫn đến kết quả thay đổi về mặt tâm lý hoặc bệnh lý về
tâm lý tâm thần của trẻ sau này (tham khảo tài liệu thần kinh học).
Các yếu tố khiếm khuyết về di truyền là một yếu tố cảnh hưởng chính để quyết định sự
phát tâm tâm lý.
1.2.2 Đặc điểm tâm lý:
1.2.2.1 Sự tách rời mẹ và con.
- Đối với trẻ : sự thay đổi đột ngột về môi trường xung quanh (từ bào thai ra ngoài),
trẻ sẽ có những phản ứng về mặt cảm giác để thich nghi với môi trường mới (h ít
thở, âm thanh, ánh sáng ,tiếng ồn,….). Sự phản ứng của trẻ để thích nghi v ới môi
trường sẽ ảnh hưởng đến tâm lý của trẻ . Ví dụ : trẻ ra đời trong môi trường ồn ào,
ánh sáng mạnh..sẽ có phản ứng sợ hãi, biểu hiện khóc dạ đề, bức rứt, bỏ bú…
- Ở giai đoạn này trẻ có quan hệ xã hội với bố mẹ và những người trong gia đình,
đặc biệt là mẹ. Sự quan tâm chăm sóc của mẹ tạo cho trẻ cảm giác an toàn, tin
tưởng. Ngược lại, trẻ sẽ có cảm giác lo lắng và sợ hãi.
- Đối với bà mẹ: do tách rời mẹ và con, tâm lý khởi đầu của bà mẹ là vừa gần gũi
vừa xa lạ. Bà mẹ phải chấp nhận trẻ không còn là một phần của chính bản thân
mình nữa. Sự hiện diện của trẻ vừa gần gũi vừa xa lạ làm cho bà mẹ gặp khó khăn
về cảm xúc đối với trẻ (hiện tượng trầm cảm sau sinh), nên bà mẹ rất cần sự giú p
đỡ để vượt qua sự khó khăn này.
- Đối với tâm lý phát triển bình thường, bà mẹ thể hiện sự vui sướng, hài lòng, …..,
tâm lý này cũng sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển tâm lý của trẻ. Ví dụ : mẹ yêu
thương, âu yếm -> trẻ bình an, không lo lắng…..
- Đối với tâm lý phát triển bất thường, có thể do căn nguyên tâm lý hoặc bất ổn tâm
lý trong thời gian mang thai… dễ dẫn đến trầm cảm, lo âu nơi bà mẹ. Tâm lý này
cũng sẽ ảnh hưởng đến tâm lý trẻ. Ví dụ trẻ không được âu yếm ẵm bồng, sự ẵm
bồng hờ hững, cảm xúc cáu giận hoặc thờ ơ của bà mẹ… sẽ tạo nên cảm giác bất
an, lo lắng nơi trẻ.
Ngoài ra, trẻ cũng chịu tác động từ những người xung quanh khác như ông bà,
anh chị em...
1.2.2.2 Sự gắn bó mẹ con:
Sự gắn bó mẹ con đặc trưng bởi sự gắn kết mạnh mẽ, cảm xúc nồng ấm và sự
giao lưu tình cảm sâu sắc của cả mẹ và con. Nó xuất hiện khi người lớn thỏa mãn
những nhu cầu của trẻ, ví dụ như cho trẻ ăn, chăm sóc trẻ.

4
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
Và sự gắn bó được duy trì, phát triển qua quá trình giao lưu cảm xúc giữa mẹ với
trẻ. Ví dụ như mẹ chơi đùa cùng trẻ, nói chuyện với trẻ,…
Quan hệ gắn bó giữa cha mẹ và trẻ được hình thành trong hai năm đầu đời sẽ tạo
cơ sở cho sự hình thành những mối quan hệ về sau này
Trong mối quan hệ gắn bó, hai tác giả Bowlby và Winiccott đều nói đến các khái
niệm về sự “gắn bó vừa phải”, “gắn bó qua mức” và “không gắn bó” giữa mẹ và
con có ảnh hưởng đến cảm xúc, nhận thức của trẻ sau này.
Đặc điểm về sự gắn bó hài hòa thuộc về bản năng của con người. Nó được đán h
dấu bởi tính hai mặt: 1/ Cơ bản vẫn còn lo âu bị xa cách mẹ (vào tháng thứ 4), lo
âu người lạ (tháng thứ 8) trong những năm đầu đời. 2/ Bước đầu được trải
nghiệm sự vui thích qua vai trò của da ( được vuốt ve âu yếm), miệng (qua b ữa
ăn) và những ấm ức đầu tiên (cai sữa, chờ đợi được đáp ứng nhu cầu).
=> Trẻ có sự biến động xa cách từ từ và cá thể hóa.
Như vậy, ta đã đã có thể trả lời câu hỏi: Gắn bó hài hòa là gì? Hệ quả của sự gắn
bó này như thế nào?
* Sự xa cách quá lâu giữa cha mẹ và trẻ có thể gây ra những hậu quả bệnh lý
là bé dần dần thu mình lại và rơi vào trạng thái trầm cảm. Đó là « hộ i chứng
vắng mẹ” (xem phần III)
1.2.2.3 Tính tích cực trong giao tiếp của trẻ sơ sinh
Sự giao tiếp của trẻ sơ sinh với người chăm sóc có cơ chế từ các phản x ạ.
Các nhà nghiên cứu đã chỉ ra rằng trẻ em khi sinh ra đã có một số phản xạ
giúp thích nghi linh hoạt với môi trường tự nhiên và xã hội như phản xạ
hắt hơi, ho, mút, nuốt, quay đầu… đó là những phản xạ không điều kiện
có cung phản xạ cố định, mang tính bản năng và di truyền.
Một số phản xạ này sẽ dần mất đi và được thay thế bởi những phản xạ có
điều kiện được hình thành trong những điều kiện, tình huống trẻ được gặp.
Từ những tình huống đó, trẻ trở nên chủ động trong mối quan hệ với
người khác. Chẳng hạn trẻ quay mặt đi không chịu bú khi mẹ không “đúng
hẹn” hoặc khi trẻ không muốn, trẻ mỉm cười khi gặp mẹ, nhận ra và phản
ứng với mùi của mẹ, phản ứng với vị sữa mẹ, khóc khi không gặp mẹ...
Mọi nỗ lực giao tiếp đó của trẻ nhằm cho người chăm sóc biết trẻ đang
muốn gì. Mặc khác, tiếng la khóc dữ dội của trẻ khi không được đáp ứng
nhu cầu làm cho mẹ hiểu là trẻ chưa có khả năng chờ đợi. “trẻ là tất cả,
ngay lập tức”.
Ở tuổi này, điều quan trọng là trẻ nhận được những gì trẻ yêu cầu. Lú c
này, vai trò của mẹ rất quan trọng đối với sức khỏe tâm thần trong tươn g
lai và cho cách cấu tạo tâm lý tốt của trẻ. Nếu không thực hiện được
những phản xạ này, trẻ sẽ có bất thường trong phát triển tâm lý.
1.2.2.4 Sự phát triển tâm lý vận động
Khoảng tháng thứ 2, xuất hiện nụ cười đáp trả
Khoảng tháng thứ 3, trẻ tự lật

5
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
Khoảng tháng thứ 5 – 6 , trẻ tự ngồi
Khoảng 12 tháng, trẻ biết đi
1.2.2.5 Sự phát triển về nhận thức: Từ 0 đến 1 tuổi, trẻ hình thành nhận thức
thông qua các giác quan. Qua các giác quan, trẻ nhận biết được màu sắc,
âm thanh,… từ đó hình thành quá trình nhận thức được lưu giữ ở bán cầu
đại não.
Chức năng vùng bán cầu đại não thùy trán trước (tiếp thu thông tin), thù y
đỉnh (diễn đạt ngôn ngữ) hoàn thiện và phát triển, do vậy khả năng tiếp
nhận và ngôn ngữ của trẻ phát triển.
Khoảng 12 tháng, trẻ chủ động hơn trong các mối quan hệ cảm xúc với bố
và mẹ. Thời kỳ này ở trẻ xuất hiện một loạt các cảm xúc mới bao gồm tức
giận, vui mừng và buồn bực gắn với những tình huống đa dạng hơn trước
đó.
1.2.2.6 Về ngôn ngữ:
Khoảng tháng thứ 3, trẻ phát ra những âm thanh
Khoảng tháng thứ 12, trẻ biết và nói được 3 từ.
Theo tâm lý học hoạt động, hoạt động giao lưu cảm xúc trực tiếp với
người lớn là hoạt động chủ đạo ở lứa này.

Kết luận giai đoạn 0 – 1 tuổi:

- Độ tuổi từ 0 – 1 là quá trình hình thành tâm lý ở trẻ. Đây là quá trình quan trọn g
cho sự phát triển tâm lý của trẻ như tư duy nghệ thuật, nhân cách…
- Nguyên lý chung : khía cạnh tình cảm trong mối quan hệ đầu đời của trẻ là mố i
quan hệ mẹ-con
- Hệ quả: những trẻ có vấn đề rối loạn mối quan hệ mẹ-con, tự kỷ, rối loạn nhân
cách… hoặc những rối loạn ở tuổi trưởng thành bắt đầu từ độ tuổi này.
- Mối quan hệ giữa người chăm sóc với trẻ cũng có khía cạnh tình cảm. Người
chăm sóc đóng vai trò như một người mẹ thay thế mà trẻ hằng mong đợi
- Từ kiến thức trên, chúng ta có thể làm việc với người lớn, trong tình huống bệnh
nhân rất lệ thuộc, rất cần được chăm sóc. Với thái độ yêu sách của bệnh nhân như
là đứa trẻ đòi hỏi được đáp ứng ngay tức thì, người chăm sóc dễ có thái độ khó
chịu và áp lực, người chăm sóc có thể làm tất cả như là “thỏa mãn cho con” hoặc
không làm gì
- Phân tích các hiện tượng mối quan hệ này gắn liền với bối cảnh sẽ giúp người
chăm sóc phản ứng một cách chuyên nghiệp và không xét đoán bệnh nhân.

6
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
2. Giai đoạn 1 – 3 tuổi
Cuối năm thứ nhất, đứa trẻ đã trở nên độc lập hơn, có thể tự đi lại, tự làm một số việc đơn
giản, thích tự mình khám phá thế giới. Điều này dẫn đến việc thống nhất “mẹ-con” bắt
đầu bị phá vỡ. Trẻ bắt đầu tách rời khỏi mẹ về mặt tâm lý và bước sang giai đoạn phát
triển mới.
2.1 Đặc điểm sinh lý :
(Tham khảo tài liệu sinh lý học về thần kinh, thể chất).
Trẻ 12 tháng tuổi, trọng lượng cơ thể thường lớn gấp 3 lần so với lúc mới sinh và
đến tuổi này trẻ bắt đầu ít tăng cân dần.
2.2 Đặc điểm tâm lý:
2.2.1 Về nhận thức : thông qua cơ quan cảm thụ, trẻ có thể nhận ra sự vật qua
hình ảnh, tính năng của sự vật đó. Từ việc nhận ra hiểu biết tính năng, trẻ sẽ tái hiện
những hình ảnh sinh động để ghi nhớ (hình ảnh sinh động không chỉ là hình ảnh thực, có
thể có những hình ảnh thêm thắt, méo mó… có sự tưởng tượng) chuyển thành kinh
nghiệm. Ví dụ, củi lửa – trẻ nhận thức được nóng, cháy… hình ảnh ghi lại trong não
không chỉ là phản ánh chân thực ngọn lửa, mà có thể là hình ảnh ác quỷ, sức mạnh.. có
kèm cảm xúc sợ hãi hay sung sướng. Ví dụ : tiểu dầm là sự bất thường trong trẻ có sự
tưởng tượng quá mức là xuất hiện sự hãi trong đêm nên dẫn đến hiện tượng tiểu dầm.
Ở tuổi này, cơ vòng đã phát triển vì vậy trẻ có thể tiêu tiểu tự chủ.
Theo thuyết nhận thức của Piajet (tham khảo tài liệu)
2.2.2 Tri giác: chiếm ưu thế nhất trong quá trình phát triển. Mọi hành vi của trẻ
đều gắn liền với những gì trẻ trực tiếp tri giác trong hiện tại.
2.2.3 Tưởng tượng :
- 6 – 12 tháng tuổi bắt đầu tưởng tượng, bắt đầu hình dung ra các sự vật,
hiện tượng.
- 12 tháng có thể tưởng tượng ra là mình đang ăn, đang uống hoặc đang ngủ
- 15 – 18 tháng tuổi đã cho búp bê ăn bằng bát đĩa, thìa đồ chơi
- 20 – 26 tháng tuổi đã có thể tưởng tượng được một vật là một vật gì đó
khác, ví dụ: cái chổi có thể biến thành con ngựa, sàn nhà trở thành bể bơi.
2.2.4 Tư duy và hành động:
Trẻ có sự phán đoán (biết lỗ cắm điện sẽ gây đau) – suy nghĩ, phán xét (lỗ
điện là nguy hiểm) – đối chiếu với bản thân của trẻ qua cảm xúc và suy nghĩ,
thông qua hoạt động giúp trẻ học tập và tích lũy kinh nghiệm, tăng cường
những kỹ năng, có thể phát triển năng khiếu của trẻ.
Tư duy trực quan hành động cụ thể. Nghĩa là những biểu hiện tư duy của trẻ
đang gắn rất chặt với hành động trong những tình huống cụ thể.
Hành động với đồ vật luôn giữ vai trò chủ đạo đối với trể trong giai đoạn tuổi
này.
2.2.5 Cảm xúc:
Đóng vai trò quan trọng trong phát triển tâm lý của trẻ. Đối với những cảm
xúc tích cực thích thú vui vẻ thì khả năng nhận thức ghi nhớ, tư duy sẽ tăng
lên và ngược lại.

7
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
- Trẻ có những phản ứng xúc cảm đối với những gì trẻ trực tiếp tri giác hay
nhận thức được.
- Các động cơ, mong muốn của trẻ chưa có thứ bậc ưu tiên
- 2 tuổi, trẻ có những biểu hiện “đồng cảm” với người khác
2.2.6 Ngôn ngữ:
- 24 tháng, trẻ biết ít nhất 100 từ, trẻ có thể nói một câu 2 từ
- 36 tháng, trẻ biết >1.000 từ, có thể nói một câu 7 – 8 từ
- Có thể giao tiếp với người khác
2.2.7 Ý thức : Trẻ có khả năng xây dựng tự ý thức. Biểu hiện của sự tự ý thức là
trẻ nhận biết được mình là ai (xưng con, tên)
- Khoảng sau 2 tuổi, trẻ đã bắt đầu nhận biết mình trong gương. Đây là hìn h
thức tự ý thức sơ đẳng đầu tiên của trẻ
- Khủng hoảng tâm lý tuổi lên ba là hiện tượng mặc nhiên của quá trình phát
triển tâm lý. Nó xảy ra bởi mâu thuẫn giữa nhu cầu của trẻ với sự cấm đoán
của người lớn. Đồng thời với mâu thuẫn giữa nhu cầu và khả năng hiện có
của trẻ. Biểu hiện của khủng hoảng này là trẻ thường bùng lên những phản
ứng cảm xúc mạnh, vượt quá (cơn hờn dỗi khóc lóc) khi bị ngăn trở hoặc
không tự mình làm được đối với những khó khăn gặp phải. Việc giải tỏa
những mâu thuẫn này (với người lớn hoặc với bản thân) góp phần vào quá
trình hình thành bản ngã của trẻ, giúp trẻ phát triển ổn định tâm lý trong
tương lai.
- Từ « KHÔNG » xuất hiện thể hiện khả năng khẳng định mới của trẻ đối với
sự đối nghịch với cha mẹ, tạo khoảng cách giữa trẻ với thế giới. Từ « CÓ »
sẽ đạt được sau, cùng với đạt được sự tự chủ với người khác.
2.2.8 Sự phát triển tâm lý - vận động quan trọng:
Trong sự phát triển vận động, tâm lý con người cũng phát triển theo sự vận
động đó. Nếu sự phát triển vận động bị kiềm hãm hoặc không diễn ra như
nhu cầu tất yếu của lứa tuổi thì tâm lý cũng sẽ theo. Ví dụ như khi trẻ biết đi,
thế giới xung quanh trẻ được mở rộng, trẻ sẽ tò mò muốn khám phá, từ đó
nhận thức của trẻ về thế giới xung quanh cũng phát triển theo và ngược lại.
Nguyên lý của nó là sự đồng hành giữa Tâm lý & Vận động. Những bất
thường tâm lý cũng đi cùng với hoạt động. Nhận thức của trẻ cũng đi cùng
với vận động của trẻ. Vd : trẻ chơi đá banh, học hỏi được quy tắc ch ơi, b iết
phối hợp nhóm.
Một số dấu hiệu để đánh giá mốc phát triển vận động :
- 18 tháng, trẻ biết tự xúc ăn
- 24 – 36 tháng, trẻ biết tự leo lên cầu thang, chạy, đi xe đạp ba bánh, nhảy
nhót bằng hai chân, giữ thăng bằng bằng một chân, ném bóng bằng hai tay,
có thể mặc và cởi quần áo với sự giúp đỡ của người lớn.
- Biết bắt chước hành động của những người xung quanh.
- 24 tháng, không tiêu tiểu trong quần
Hoạt động với đồ vật (đồ chơi) là hoạt động chủ đạo ở lứa tuổi này

8
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC

Kết luận về giai đoạn 1 – 3 tuổi:

Trẻ hướng về sự tự chủ về nhận thức, các kinh nghiệm thông qua trò chơi với người
khác, qua học tập (vệ sinh, ăn uống, mặc quần áo), “Cái tôi” bắt đầu hình thành và tự
chủ về ngôn ngữ.
Do vậy, tất cả các yếu tố ảnh hưởng về giáo dục là rất quan trọng sẽ định hướng sự phát
triển tâm lý của trẻ. Tạo nên sự tự tin, hình thành cái tôi hoàn thiện và sự phát triển ngô n
ngữ.

3. Giai đoạn 3 – 6 tuổi

3.1 Đặc điểm sinh lý :
(Tham khảo tài liệu sinh lý học về thần kinh, thể chất).
Các yếu tố về sức khỏe, bệnh lý về cơ thể và thần kinh đều ảnh hưởng đến sự p h át triển
tâm lý.
3.2 Đặc điểm tâm lý:
3.2.1 Về nhận thức:
- Từ 4 – 5 tuổi, có sự hoàn thiện về chức năng hoạt động các tế bào thần kinh ở bộ
nhớ, do đó trẻ bắt đầu hình thành trí nhớ có chủ định. Có nghĩa là trẻ có khả năn g
tập trung quan sát và ghi nhớ có chủ đích, hình thành nên trực quan hình ảnh và lưu
giữ lại. Lưu ý trẻ sẽ nhớ có chủ định tốt hơn trong tình huống trò chơi.
- Nhờ sự phát triển của trí nhớ mà trẻ có sự liên hệ giữa sự vật nhìn thấy với sự vật
mà trẻ đã gặp và quen trong quá khứ. Ví dụ nhớ đường đến trường hay đến nhà ông
bà.
- Biết quan sát và tìm tòi
- Tư duy trực quan hình ảnh.
- Nhận biết giới tính giúp sự phát triển tâm lý của trẻ phù hợp với giới tính mình
đang có. Sự khác biệt về giới tính gợi cho trẻ những câu hỏi về nguồn gốc của trẻ
như “con được sinh ra từ đâu? Con được sinh ra như thế nào?...xuất hiện sự tò mò
về giới tính ở trẻ.
Theo S. Freud, người sáng lập ngành phân tâm học, giai đoạn này xuất hiện “Mặc
cảm Oedipe” nơi trẻ. Theo lý thuyết này, trẻ sẽ trải nghiệm tình yêu dành cho ch a
hoặc mẹ khác giới với trẻ và cảm thấy thù địch với cha hoặc mẹ cùng giới. Ví dụ bé
gái sẽ từ từ tách mẹ để phát triển tình cảm gắn bó với cha. Ta thường nghe các bé
gái nói “lớn lên, con sẽ lấy cha…” hoặc ta thấy bé trai gắn bó với mẹ, nhìn mẹ với
cặp mắt yêu thương… Khi đó, vai trò của cha mẹ là nhắc nhở con về sự khác biệt
thế hệ giữa cha mẹ và con cái, điều này cần thiết để đặt trẻ ở đúng vị trí của mình.
Giúp trẻ hiểu rằng tình cảm gắn bó với phụ huynh khác giới là không thể, là bị cấm

9
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
đoán. Dần dần trẻ sẽ tách rời tình yêu với cha hoặc mẹ khác giới để đồng hóa với
cha hoặc mẹ cùng giới.
Ví dụ, ta thấy bé gái đeo trang sức, giày dép của mẹ hoặc bắt chước hành vi của mẹ
như quét nhà, trang điểm… Bé trai mang cravat, nón… và có những cử chỉ, hành vi
giống ba.
=> Từ từ trẻ sẽ chuyển mối quan hệ hai người thành quan hệ ba người: “mối quan
hệ tam giác”
Cha Mẹ

Con
3.2.2 Tự ý thức
- Tự khẳng định giá trị mình qua việc tự ý thức được cái đúng - sai, biết đánh giá
hành động của bản thân và những trẻ khác thông qua những đánh giá của người
lớn xung quanh, nhất là của cha mẹ và những người trong gia đình.
- Trẻ sử dụng “ngôi thứ nhất” để nói về bản thân, thay vì dùng “ngôi thứ ba”. Ví dụ
trẻ biết xưng mình là “con”. Cho thấy trẻ đã có khái niệm về nhân thân.
- Trẻ biết tự trọng thể hiện “cái tôi” của bản thân – bản ngã được hình thành và
phát triển.
3.3.3 Về ngôn ngữ:
- Khả năng ngôn ngữ và vốn từ phát triển nhanh. Trẻ gần như nắm được một cách
thành thục tiếng mẹ đẻ.
3.3.4 Tư duy:
Trẻ bắt đầu chuyển đổi việc bắt chước sang suy nghĩ và cảm xúc. Vd: mẹ kêu hôn
người khác, trẻ sẽ suy nghĩ có nên hôn hay không, người này thân thiện hay không
thân thiện…
3.3.5 Cảm xúc:
Tương đối phù hợp với tình huống xảy ra với trẻ, ổn định, chứ không còn những
cơn hờn dỗi dữ dội như tuổi nhà trẻ. Ví dụ trẻ không muốn ăn súp, mẹ bắt trẻ ăn, trẻ
nhăn mặt và nói không ăn chứ không giãy nảy hoặc hất chén… như ở độ tuổi trước.
Hành vi bắt đầu theo khuôn phép được giáo dục. Tuy nhiên trẻ vẫn có xu hướng
hiếu động ví dụ trẻ biết không được ra đường nhưng nhiều khi trẻ vẫn chạy ra
đường.
Hoạt động vui chơi, trò chơi phân vai là hoạt động chủ đạo ở lứa tuổi này.

10
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC

Kết luận giai đoạn 3 – 6 tuổi:

- Đặc điểm ở giai đoạn này là sự phát triển tâm lý về giới tính. Sự phát triển tâm lý về
giới tính ảnh hưởng đến sự phát triển tâm lý xã hội ở giai đoạn trưởng thành. Sự phát
triển tâm lý xã hội ở giai đoạn trưởng thành là sự hòa hợp về mối quan hệ gia đình, xã
hội.
- Đánh dấu về sự hình thành cái tôi và có sự dung hòa giữa mình với người lớn xung
quanh.
- Sự nằm viện có thể đẩy bệnh nhân phát triển mối quan hệ quyến rũ khác giới với người
chăm sóc => bác sĩ/điều dưỡng là người điều chỉnh vị trí của bệnh nhân, giúp bệnh nhân
ở đúng vị trí và luôn tôn trọng họ như là một chủ thể (như cha mẹ làm cho con).

4. Giai đoạn 6 – 12 tuổi (Thời niên thiếu)

4.1 Đặc điểm sinh lý (tham khảo tài liệu)
Những ảnh hưởng bất thường về sinh lý đều ảnh hưởng đến sự hình thành nhận
thức tâm lý bình thường hoặc bất thường ở trẻ sau này.
Vd : trẻ suy dinh dưỡng, tính tình cáu gắt, nhận thức chậm. Trẻ bắt đầu đi học,
tham gia vào hoạt động xã hội mới là hoạt động học tập, hoạt động này được tất
cả mọi người (cha mẹ, thầy cô, ông bà) quan tâm và đánh giá cao.
4.2 Đặc điểm tâm lý:
4.2.1 Sự phát triển về tư duy . Tiếp nhận sự giáo dục để cân bằng với cái tôi.
- Hình thành nên sự tự tin. Do đó, những bất thường tâm lý ở lứa tuổi này thể
hiện khả năng nhu cầu thể hiện bản thân với yêu cầu của người lớn. Trẻ có biểu
hiện lý sự, tranh cãi. Biểu hiện cảm xúc phụ thuộc vào kết quả của lý luận đó
cho sự dung hòa giữa nhu cầu bản thân và yêu cầu của người lớn. Do đó việc
giáo dục trẻ ở độ tuổi này đồi hỏi người lớn phải nhẹ nhàng giải thích để dung
hòa được các yếu tố này.
Hoạt động chủ đạo ở lứa tuổi này là hoạt động học tập. -> người lớn tạo môi
trường hoạt động thích nghi cho hoạt động học tập ở trẻ.
Phát hiện những bất thường ở trẻ -> đưa đến chuyên gia tâm lý, tâm thần kinh
đề được can thiệp.
4.2.2 Về cảm xúc: tiềm ẩn những nỗi lo âu, ám ảnh
4.2.3 Về nhận thức:
- Tư duy ngôn ngữ logic dần phát triển (lý sự). Bắt đầu xuất hiện khả
năng lý giải logic. Trẻ chưa có khả năng lập luận trên phương diện giả
thuyết trừu tượng.
- Có thể nắm bắt được các mối quan hệ giữa các thành phần của vật
được tri giác nhờ tư duy phát triển.
- Kết thúc giai đoạn Oedipe.

11
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
4.2.4 Sự phát triển nhân cách:
- Tự đánh giá
- Đánh giá của người lớn
4.2.5 Giao tiếp có ảnh hưởng trực tiếp tới tình cảm, động cơ, tự đánh giá của
trẻ. Trẻ sẽ tự cho mình là học sinh giỏi, kém, hay trung bình qua nh ận
xét của thầy cô; là trẻ ngoan hay không ngoan qua đnhs giá của những
người lớn xung quanh trẻ.
Sự hình thành “tự tin” của trẻ ảnh hưởng bởi lời khen hoặc lời phê bình
của những người xung quanh

Kết luận thời kỳ 6 – 12 tuổi:

Là giai đoạn tiềm ẩn. Trẻ tập trung chủ yếu vào học tập, trẻ sẽ mở rộng mối quan hệ x ã
hội ra ngoài qua khám phá bạn bè. Giai đoạn này kết thúc, trẻ bước tuổi vị thành niên, tức
tuổi dậy thì.

5. Giai đoạn 12 – 18 tuổi (tuổi vị thành niên)

Sau thời kỳ tiềm ẩn, trẻ đến tuổi dậy thì. Theo Freud, đặc điểm của giai đoạn này là các
xung năng tính dục thức tỉnh với sự hưng phấn tình dục bình thường ở trẻ vị thành niên.
Hưng phấn, đôi khi là nguồn khoái cảm và đôi khi là sự khó chịu.
Tuổi thiếu niên thường được coi như lứa tuổi chuyển tiếp từ trẻ em sang người lớn, chứa
đựng nhiều diễn biến mang tính khủng hoảng.
Trong các thời đại lịch sử trước đây, giai đoạn lứa tuổi thiếu niên là tương đối ngắn. Nó
hầu như không có ở các bầy người nguyên thủy, và chỉ chiếm khoảng thời gian rất ngắn ở
các xã hội bộ tộc vì sau khi chín muồi về mặt tính dục là con người đã bước ngay vào
cuộc sống của người trưởng thành, sinh con đẻ cái như tục tảo hôn. Ngày nay, xã hội phát
triển, tuổi thiếu niên dài hơn so với trước kia. Do đó, diễn biến và độ dài của tuổi thiếu
niên rất khác nhau ở các xã hội có trình độ phát triển khác nhau.
L.X. Vygosky đã phân biệt 3 điểm chín muồi của con người xã hội: Chín muồi về cơ thể,
chín muồi về mặt giới tính và chín muồi về mặt tâm lý xã hội, nhưng các mốc chín muồ i
trên có xu hướng tách rời nhau. Đây là cơ sở sở để hình thành giai đoạn lứa tuổi vị thành
niên. Là thời kỳ mấu chốt trong sự phát triển nhân cách.
5.1 Đặc điểm sinh lý (tham khảo tài liệu)
- Là thời kỳ thay đổi sinh học cực kỳ nhanh chóng, ngang hàng với thời kỳ phát triển
phôi thai và trẻ sơ sinh. Cơ thể thay đổi do yếu tố hormone.
- Sự thay đổi về cơ thể là vấn đề trọng tâm ở lứa tuổi này.
Đặc điểm này có ảnh hưởng về mặt tâm lý ở lứa tuổi này.
5.2 Đặc điểm tâm lý:
5.2.1 Biểu hiện tâm lý về mặt cơ thể

12
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
- Sự phát triển cơ thể nhanh chóng khiến vị thành niên lo lắng theo dõi sự phát triển củ a
bản thân.
- Có sự so sánh bản thân với những hình mẫu chuẩn. Điều này dẫn đến hiện tượng thần
tượng
- Nhạy cảm với bộ dạng bên ngoài của mình như làn da, mụn và trứng cá…, các đ iểm
khác biệt đối với các bạn cùng trang lứa.
Sự thay đổi cơ thể nhanh chóng khiến trẻ vị thành niên không kịp thích nghi, ảnh hưởng
đến phản ứng và hành vi do không làm chủ được cơ thể mình. Điều đó tạo ở vị trẻ thàn h
niên “cảm giác phản bội” do:
+ Chủ thể không làm chủ được cơ thể mình
+ Cảm xúc và ước muốn sâu kín, bản thân muốn che giấu nhưng cơ thể đã thể hiện một
cách không thể kiểm soát như đỏ mặt, đổ mồ hôi....
+ Cơ thể trở thành nhân chứng của dòng dõi, ví dụ tướng mạo hay gương mặt giống ai đó
trong gia đình, dòng họ…mà người khác nhìn vào có thể nhận ra.
Vậy, có một khoảng cách giữa tinh thần và tâm lý với cơ thể của trẻ vị thành niên. Các
em phải học cách tái hợp với cơ thể của mình. Vì thế, các em sẽ sử dụng chiến lược ít
nhiều cực đoan (ví dụ: qua cách ăn mặc, cắt tóc, xâm mình…)
5.2.2 Về mặt nhận thức
- Từ tuổi này, tư duy của các em có khả năng lý luận logic hoàn toàn trên phương diện
ngôn ngữ (chính thức suy nghĩ), tách rời các vật liệu trực quan, cụ thể.
- Tuổi vị thành niên sẽ có thể bước vào những suy nghĩ hiện sinh (triết học, sự trầm tư).
Ví dụ: Tại sao tôi phải sống? Sống để làm gì? Cuộc sống có ý nghĩa gì đối với tôi?
- Suy nghĩ trở thành một nguồn vui thích.
5.2.3 Sự phát triển tự ý thức
- Ở thiếu niên lần lượt xuất hiện hai cấu trúc tâm lý đặc biệt của tự ý thức: đó là “cảm
giác mình là người lớn” và “cái tôi”.
• Cảm giác mình là người lớn: muốn làm người lớn, khẳng định bản thân nhưng chưa đủ
điều kiện: sự phát triển về thể chất + ý thức xã hội
• Đánh giá người khác (hình thành tư duy phê phán)
• Tự đánh giá: khả năng tự đánh giá thường thấp và không ổn định. Chỉ mới n h ìn giá trị
con người ở bề ngoài (cách ăn mặc, đầu tóc…)
• Cái Tôi: Nhân cách của thiếu niên còn chưa ổn định, dẫn đến “hình ản h về bản thân”
cũng không ổn định. Lập trường chưa rõ ràng.
- Đây là giai đoạn quan trọng nhất trong quá trình hình thành và phát triển tự ý thức của
trẻ em.
5.3.4 Cảm xúc
- Xuất hiện xu hướng tách xa mọi người để đi sâu vào việc phân tích bản thân. (thường
xuất hiện cảm giác cô đơn, những nỗi buồn không hiểu nổi).

13
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
- Xuất hiện hiện tượng này là huyền thoại về bản thân: cho rằng cảm xúc của mình rất
mạnh mẽ và khác mọi người. Mất đi ở lứa tuổi khoảng 15-16.
- Sự tưởng tượng của đứa con nuôi. Các em đau khổ một mình vì không ai hiểu mình,
không ai yêu mình. Chắc chắn mình chỉ là con nuôi trong gia đình mà thôi.
Tuy vậy, cũng rất may, suy nghĩ này cũng dần qua đi. Nhất là khi trẻ vị thành niên hiểu
được cha mẹ luôn yêu thương và thực sự quan tâm.
5.3.5 Giao tiếp
- Giao tiếp với bạn cùng tuổi là một dạng hoạt động quan trọng
cùng với hoạt động học tập (ảnh hưởng bạn bè về sở thích, ăn mắc, giải trí)
• hình thành tình bạn, bạn thân
• hình thành nhóm bạn cùng lớp, cùng sở thích (môn học, thể thao, âm nhạc, cùng ho àn
cảnh gia đình,… )
- Giao tiếp với cha mẹ quan trọng dù đã thu hẹp hơn so với lứa tuổi trước (ảnh hưởng của
cha mẹ về chuẩn mực đạo đức, quan điểm xã hội).
• Sự chưa ổn định về nhân cách và những vấn đề của tuổi thiếu niên:
Trong cấu trúc nhân cách của thiếu niên mỏng giòn, chưa ổn định.
+ Chưa ổn định về mặt nhận thức các chuẩn mực đạo đức
+ Chưa ổn định về mặt tự đánh giá
+ Có sự mâu thuẫn trong tính cách ...
Tuổi vị thành niên là chuyển động kép:
+ Sự khác biệt đối với gia đình, nhu cầu độc lập đối với uy quyền
+ Nhu cầu thuộc về một nhóm, để cảm thấy được kết nối với bè bạn.
Và điều này nằm trong quá trình giải phóng, tìm kiếm sự tự do và tính xác thực.
Điều này giải thích một số rối loạn tâm thần có thể xuất hiện ở lứa tuổi này (chán ăn,
trầm cảm, hystery, tâm thần phân liệt…).
Tóm lại, tuổi thiếu niên là giai đoạn lứa tuổi chín muồi tính dục và trưởng thành dần về
tâm lý.
Đến cuối tuổi thiếu niên, những biểu tượng khác nhau về bản thân có xu hướng tích hợp
vào một cấu trúc thống nhất, ổn định hơn: Đó chính là “cái Tôi”, một cấu trúc tâm lý mới
hình thành trong quá trình phát triển nhân cách giai đoạn cuối tuổi vị thành niên, đầu tuổi
trưởng thành.
Giao lưu với bạn bè, học tập hướng nghiệp là hoạt động chủ đạo ở lứa tuổi này.

Kết luận tuổi vị thành niên

Tuổi vị thành niên = Thay đổi mối quan hệ với cơ thể, những người khác, với bản thân
-> Tham gia trong việc khẳng định nhân thân của mình

14
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
-> Định vị và cơ cấu lại bản thân qua các vấn đề quan trọng
+ Triển vọng nghề nghiệp
+ Mối quan hệ với người khác
+ Quan hệ với người khác phái
+ Giá trị và tính ngưỡng…

15
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
Qua các giai đoạn từ lúc mới sinh đến tuổi vị thành niên, ta nhấn mạnh các khía
cạnh sau:
- Sự phát triển của con người diễn ra theo từng giai đoạn. Trong những giai đoạn này,
một số tiến trình tâm lý được hình thành
- Các giai đoạn này có thể nói là “quyết định”. Đó là những giai đoạn thay đổi, vì thế tâm
lý con người dễ bị tổn thương.
- Là người chăm sóc, chúng ta sẽ phải đối diện với những bệnh nhân có hành vi như trẻ
nhỏ. Những bệnh nhân này muốn chúng ta quan tâm tới họ, chăm sóc, cho ăn thậm chí
tắm rửa. Hiện tượng này có thể kỳ lạ nhưng thực tế nó vẫn thường xảy ra. Nó giúp bệnh
nhân tự bảo vệ khỏi bệnh tật bằng cách tìm sự thoải mái ở môi trường xung quanh như
khi họ còn nhỏ.
Vì thế, chúng ta có thể sử dụng sự thoái lùi này một cách tích cực vì trạng thái lệ thuộc
như trẻ con của bệnh nhân giúp cho bệnh nhân chấp nhận một cuộc phẫu thuật, một sự
điều trị bằng thuốc, những sự chăm sóc đặc biệt hoặc một sự nghỉ ngơi hoàn toàn. Tuy
nhiên, phải lưu ý đừng để hành vi này kéo dài quá lâu, và phải cho bệnh nhân tái thích
nghi với kiểu hoạt động của người lớn.
6. Thanh niên và trưởng thành (18, 20 – 40 tuổi)
Đây là giai đoạn trưởng thành về mặt Tâm lý xã hội, con người bước vào đời sống với sự
hiểu biết của mình. Ở giai đoạn này con người chú trọng vào việc tạo dựng sự nghiệp,
xây dựng và chăm sóc gia đình.
6.1 Đặc điểm sinh lý (tham khảo tài liệu)
- Thể chất ở người trưởng thành trẻ tuổi (20 – 25 tuổi) đạt đến đỉnh điểm, sinh lực tràn
đầy, cơ bắp phát triển.
- Sau 25 tuổi, sự phát triển về thể chất dường như không tăng, đến khoảng 40 tuổi thể lực
bắt đầu xuống dốc.
Mức giảm này có thể điều chỉnh tùy vào việc tập luyện đều đặn và lối sống lành mạnh.
6.2 Đặc điểm tâm lý :
- Tư duy ở người trưởng thành có sự thay đổi về chất so với trẻ em xuất phát từ trách
nhiệm xã hội và những nhiệm vụ mà họ phải giải quyết trong đời sống thực tiễn của
mình.
- Trí tuệ tiếp tục phát triển khá dài (từ 19 – 30 tuổi). Một số chức năng trí tuệ đạt đỉnh
điểm ở tuổi 40 như trí tuệ xúc cảm, một số khác giảm sút sau 30 tuổi như trí tuệ vận
động.
- Do ngôn ngữ luôn đi song song với sự phát triển tư duy, nên ngôn ngữ ngày càng phát
triển ở người trưởng thành.
- Tình cảm : tình bạn là mối quan hệ thân tình dựa trên sự tin tưởng, lòng trung thành, cởi
mở và chân thành. Tình bạn giữa những người khác giới dần phát triển thành tình yêu sâu
sắc. Ngoài tình yêu đôi lứa, còn có tình yêu quê hương, gia đình…
- Sự phát triển tâm lý xã hội ở người trưởng thành (Okun,1984) trong mối liên hệ giữa :

16
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
+ Sự phát triển cái Tôi cá nhân của con người
+ Sự phát triển cái Tôi là thành viên của gia đình
+ Sự phát triển cái Tôi là chủ thể lao động.
* Mục tiêu cuộc sống của người ở giai đoạn này:
- Theo Erickson: xác định rõ bản sắc riêng của mình và thiết lập các mối quan hệ thân
tình.
- Theo Levinson : Xác định khát vọng ; Xây dựng công danh, sự nghiệp ; Lập gia đ ìn h
và chăm sóc con cái ; Thiết lập các mối quan hệ thân tình.

Kết luận giai đoạn tuổi trưởng thành :

- Đây là giai đoạn con người thực hiện các mục tiêu cuộc đời với những trách nhiệm và
bổn phận về gia đình, về nghề nghiệp
- Dễ dẫn đến stress, khủng hoảng tinh thần…nếu gặp khó khăn trong cuộc sống

7. Trung niên và trước già (40 – <60 tuổi)

7.1 Đặc điểm sinh lý (tham khảo tài liệu)
- Diện mạo thay đổi : hiện tượng hói đầu, xuất hiện các nếp nhăn, tăng cân, vòng bụng to
ra
- Giảm dung tích phổi, sức bơm máu của tim và các chức năng khác. Da và cơ bắp bắt
đầu mất đi tính đàn hồi.
- Khung xương không còn linh hoạt và bị co ép khiến chiều cao thấp đi chút ít.
- Các giác quan có chiều hướng suy giảm.
7.2 Đặc điểm tâm lý :
- Những thay đổi về thể chất và sức khỏe đòi hỏi con người phải có sự nhìn nhận lại cái
tôi của mình.
- Cảm giác : thị lực, thính lực, khứu giác và vị giác thay đổi theo hướng giảm đi ; cảm
giác thay đổi nhiệt độ và cảm giác đau trở nên rất nhạy bén.
- Vận động: kỹ năng vận động giảm nhưng trình độ thực hiện các chức năng lao động vẫn
như cũ là nhờ có kinh nghiệm thực tiễn.
- Quan niệm về tình dục thay đổi ở giai đoạn này : cảm nhận tình dục có ý nghĩa lớn hơn
bản thân việc quan hệ tình dục (thường có bạn tâm tình hơn là chú trọng vào quan hệ tình
dục)
- Nhận thức : xu hướng phát triển trí năng mang tính liên tục và củng cố. Những thay đổi
thuộc phạm vi trí tuệ diễn ra trong thời kỳ trung niên liên quan chủ yếu đến các phươn g

17
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
pháp sử dụng trí tuệ chứ không phải giảm sút trí tuệ. Trí tuệ kết tinh có được nhờ tích lũy
kiến thức kinh nghiệm và sự vận dụng khéo léo để giải quyết vấn đề.
- Khủng hoảng :
Ở giai đoạn này, thành tựu nhân thân ổn định và chủ thể phải duy trì sự thăng bằng đạt
được. Tuy nhiên vai trò xã hội thì không bao giờ chấm dứt. Đó là một tiến trình năng
động đi theo suốt cuộc đời và vì thế sự thăng bằng có thể bị đảo lộn vào những thời điểm
đặc biệt.
Thật vậy, sự thay đổi những yếu tố bên trong hoặc bên ngoài có thể tạo ra sự mất quân
bình cho mỗi người và trước tình trạng đó mỗi cá nhân phải đối diện và có những chiến
lược để thích nghi.
*Những giai đoạn khủng hoảng:
Giai đoạn chuyển qua tuổi 40 (trung niên)
Mãn kinh
Con cái lập gia đình
Nghỉ hưu….
Đây là những thời kỳ mà ai cũng phải trải qua trong cuộc đời của mình. Nếu được chuẩn
bị tốt, sẽ thích ứng được và vượt qua nhẹ nhàng, tức chủ thể chấp nhận sự mất mát không
thể tránh được. Ngược lại, sự chấp nhận khiêng cưỡng có thể đi kèm theo những rối loạn
cơ thể, trầm cảm hoặc thoái lùi (không thể tự chăm sóc, như một đứa trẻ cần sự giúp đỡ
của cha mẹ).
Điểm chung của những giai đoạn khủng hoảng này là đối diện với tuổi già đang tiến tới,
khả năng và ham muốn của chủ thể bị hạn chế.
Khi đối diện với những bệnh nhân trải qua những khủng hoảng này, chúng ta có thể tạo
cho họ một môi trường an toàn, bảo vệ họ bằng cách thấu hiểu, đồng cảm với họ. Bên
cạnh đó, rèn luyện cho họ những kỹ năng về quan hệ xã hội, giới thiệu cho họ nh ững lợi
ích, thú vui, hoạt động mới để họ vượt qua khó khăn về tâm lý.
8. Tuổi già (>60)
Tuổi già là một giai đoạn quan trọng của đời sống con người. Đó là giai đoạn cuộc đời
sau 60 tuổi. Giai đoạn này ở nhiều người kéo dài từ 20, 30 cho đến 40 năm.
8.1 Đặc điểm sinh lý:
- Lão hóa cơ thể (theo quy luật, stress, tai nạn, bệnh tật...)
- Thay đổi dáng vẻ bên ngoài (da nhăn, khô, thô, đồi mồi...)
- Giảm hiệu năng của các giác quan (thị giác thính giác...)
8.2 Đặc điểm tâm lý:
Thời gian trôi qua, chủ thể không chỉ đối diện với sự mất mát của người thân mà còn đố i
diện với tuổi già ập đến trên chính cơ thể của mình.
Sự thay đổi của cơ thể và mối quan hệ của nó tác động lên tâm trí của chủ thể.

18
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
Ví dụ ở người phụ nữ sự giảm chức năng của cơ thể bắt đầu từ tuổi mãn kinh và được trải
nghiệm như một sự mất mát nhân thân nữ giới hoặc ngược lại là một sự an ủi.
Mất những khả năng
- Mặt khác, tuổi già kèm theo nhiều biến đổi:
Về hình dáng bên ngoài;
Về khả năng cơ thể ;
Về hiệu năng của các giác quan (thị giác, thính giác, …) ;
Về khả năng trí tuệ (trí nhớ).
- Việc ý thức sự giảm sút này đối với chủ thể quả là khó khăn và đau đớn. Chủ th ể phải
chấp nhận thấy mình bị giảm giá trị và phải để tang (chấp nhận sự mất mát) những khả
năng của mình đã có lúc trước.
Việc ý thức này được thực hiện từng bước và thường là chậm trễ.
- Mối quan hệ với môi trường xung quanh rất thay đổi. Mối tương tác và cảm nhận giữa
cá nhân và môi trường xung quanh của chủ thể rất tiêu cực. Điều đó gây ra sự thu mình ở
người lớn tuổi, thu hẹp lại môi trường và vùng hoạt động của họ.
Phản ứng trước sự mất mát
Trước những thay đổi này, nhiều phản ứng có thể xảy ra :
- Không chấp nhận, thậm chí chối bỏ: chủ thể từ chối nhìn nhận những gì đang xảy
ra cho chính mình, không chấp nhận. Thái độ này giúp chủ thể tự b ảo vệ và giữ
lại hình ảnh đẹp của chính bản thân
- Nhốt mình lại trong sự thoái lùi: sẽ không tốt nếu tình trạng này kéo dài
- Sự thoái lùi đi kèm theo sự tổ chức lại
Từ những mất mát đó (như mất người thân, sự trẻ trung năng động, sự tự lập, thay đổi cơ
thể... ) chủ thể sẽ phải điều chỉnh và hội nhập.
Người già thường có hành vi thoái lùi (như trẻ em), chúng ta có thể xem đây là thích nghi
phản ứng vì nó giúp cho người lớn tuổi cảm thấy an toàn trước môi trường trở nên đe
dọa.
Giai đoạn tổng kết
Khi về già, con người có xu hướng nhìn lại cuộc đời của mình với sự đánh giá tích cực
hoặc tiêu cực. Theo đó, chủ thể có thể đầu tư những kế hoạch mới hoặc buông trôi theo
sự thoái lùi hoặc giảm sút trí tuệ. Những biểu hiện lâm sàng của nó có thể là trầm cảm,
hung bạo, bệnh thực thể, tâm thần tuổi về già.
Do đó, việc đồng hành và đánh giá cao bệnh nhân của người chăm sóc là rất quan trọng.
Bệnh tật, sự lệ thuộc mang ý nghĩa là lời gọi sự quan tâm, thậm chí là dọa dẫm người
khác: một người già càng tự chủ thì mọi người càng dành ít thời gian để gần họ.
Ngược lại, sự hiện diện của gia đình và người chăm sóc giúp người bệnh có thêm niềm
tin và sức mạnh chống lại sự sợ hãi và trầm cảm.

19
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
III. NHỮNG BẤT THƯỜNG TÂM LÝ THƯỜNG GẶP
1. Rối loạn quan hệ mẹ con:
Xuất hiện từ khi trẻ chào đời nếu không được thỏa mãn nhu cầu tình cảm
Trẻ thiếu vắng mẹ (bị mất mẹ, bị bỏ rơi, hoặc nằm viện lâu ngày…) xuất hiện cảm giác lo
lắng, sợ hãi, luôn căng thẳng, trầm cảm, thoái lùi…. Biểu hiện bỏ bú, mất ngủ, khóc
không ngưng….
Trẻ dưới 6 tháng thiếu vắng tình cảm, có thể khắc phục nếu sau đó được chăm sóc
tốt. Trẻ trên 6 tháng, sự rối loạn dễ để lại di chứng.
Trẻ quá gắn bó với mẹ: mẹ với trẻ không thể tách rời nhau, trẻ có nguy cơ thoái lùi,
không muốn lớn.
Những gắn bó thời kỳ đầu sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển sau này của trẻ.
2. Hội chứng vắng mẹ (R.Spitz- nhà tâm thần học người Mỹ)
Là phản ứng đặc biệt của trẻ từ 6 – 18 tháng tuổi sau sự xa cách mẹ đột ngột và sớm. Hậu
quả là trẻ bị kiềm hãm sự phát triển trưởng thành.
Các bước tiến triển của hội chứng được ghi nhận qua 3 giai đoạn :
+ Giai đoạn đau khổ và phản kháng : trẻ khóc vì biết trước tiếng khóc sẽ làm mẹ quay
về với trẻ.
+ Giai đoạn đau khổ : rên rỉ, giảm cân và ngưng phát triển
+ Giai đoạn tuyệt vọng : thu mình và từ chối tiếp xúc.
3. Tự kỷ (infantile Autism)
Nằm trong nhóm rối loạn phát triển tan rã.
Đặc điểm: suy giảm chất lượng quan hệ xã hội, rối loạn ngôn ngữ giao tiếp, các kiểu hành
vi bất thường, bất thường về tâm thần vận động, khiếm khuyết về nhận thức trí tuệ
Bệnh tự kỷ thường bắt đầu trong suốt năm đầu tiên khi trẻ chào đời và kéo dài suốt nhiều
năm.
Việc điều trị: một số thuốc được sử dụng mang lại thành công trong việc biến đổi hành vi
và làm tăng khả năng ngôn ngữ, kỷ năng xã hội ở trẻ
4. Tâm thần phân liệt khởi phát trẻ em (Childhood onset Schizophrenia)
Là những rối loạn có những đặc điểm: sự xáo trộn trong tư duy, nhận thức, giao tiếp, cảm
xúc và trong vận động.
Thường xuất hiện lúc 2 tuổi rưỡi đến 12 tuổi, khó nhận biết trong giai đoạn đầu.
Căn nguyên: phần lớn các thuyết đều thừa nhận có cả 2 yếu tố di truyền và môi trường
5. Rối loạn nhận biết giới tính (Gender Indentity Disorders)

20
KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG
BỘ MÔN TÂM LÝ Y HỌC
Xuất hiện ở giai đoạn 3 – 6 tuổi
Trẻ có hành vi, điệu bộ, cách ăn mặc khác với giới tính của mình. Bé trai bị rối loạn này
thường tránh chơi với những bé trai khác, chúng phát triển điệu bộ nữ tính, và chỉ th am
gia chơi đùa với các bạn gái khác. Ngược lại đối với các bé gái.
Tỉ lệ trẻ trai bị rối loạn này cao hơn trẻ gái.
Một số nhà ngiên cứu cho rằng nguyên nhân do hormone gây ra, một số ý kiến khác cho
rằng vấn đề xuất phát từ giáo dục gia đình.
Một số trường hợp biến mất khi trẻ lớn lên, nhưng một số trường hợp vẫn tồn tại cho đến
khi trưởng thành
6. Tự tử (suicide)
Theo Beck, những người tự tử đơn thuần là muốn chấm dứt cuộc sống do họ cảm thấy cô
đơn, vô vọng và trầm cảm hoặc muốn “trừng phạt” người khác. Thường xuất hiện ở lứa
tuổi thiếu niên và người trưởng thành.
Đối với tuổi thiếu niên, chúng ta có thể phòng ngừa qua việc nhận biết các dấu hiệu cảnh
báo như lời nói (than thở, báo trước sẽ tự tử…), thay đổi hành vi (cho đi những tài sản
đang sở hữu, liều lĩnh, trầm cảm,.. ), những nhân tố tình huống (có vấn đề với cha mẹ,
trường học, thất tình, ma túy, rượu)

KẾT LUẬN
Sự phát triển tâm lý của con người trải qua nhiều giai đoạn. Có thời kỳ êm ả nhưng có
thời kỳ con người phải vượt qua những cuộc khủng hoảng. Mỗi một giai đoạn có những
đặc điểm tâm lý riêng, mỗi chủ thể có nhịp điệu phát triển. Hiểu được điều này, chúng ta
có thể có được cái nhìn bao dung trước những phản ứng của bệnh nhân, tạo cho bệnh
nhân một bối cảnh an toàn, tin cậy trong công tác chăm sóc.
Sự đầu tư tình cảm của người chăm sóc đối với bệnh nhân sẽ tạo động lực cho nhiều sự
tiến triển, tái tổ chức và thậm chí cho sự lành bệnh thông qua việc nâng đỡ bằng lời n ó i,
thuốc men… nhưng đồng thời đó sẽ là nguồn gốc của nhiều thất vọng nếu chúng ta thiếu
sự quan tâm, tỏ thái độ xa cách…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Thị Nho (2008). Tâm lý học phát triển [online]. NXB ĐH Quốc Gia Hà Nội,
4/5/2020 từ <tusachtamly.com>
2. Stephen Worchel, Wayne Shebilsue (2007). Tâm lý học (Nguyên lý và ứng dụng).
NXB Lao Động-Xã Hội (Trần Đức Hiển biên dịch)
3. Nguyễn Văn Đồng (2007). Tâm lý học phát triển giai đoạn thanh niên đến tuổi
già. NXB Chính Trị Quốc Gia
4. Dương Thị Diệu Hoa, Nguyễn Ánh Tuyết (et.). Giáo trình Tâm lý học phát triển.
NXB ĐHSP
5. Robert V.Kall, John C.Cavanaugh. Nghiên cứu về sự phát triển con người. NXB
Văn Hóa Thông Tin

21
 QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được khái niệm, phân loại chất thải y tế.
2. Trình bày được tác hại của chất thải y tế tới sức khỏe con người và môi trường.
3. Trình bày được biện pháp phân loại, thu gom, lưu giữ, vận chuyển chất thải trong các
cơ sở y tế.
4. Trình bày được loại chất thải y tế được tái sử dụng, tái chế trong bệnh viện.

NỘI DUNG
I. ĐỊNH NGHĨA CHẤT THẢI Y TẾ
− Chất thải y tế là chất thải phát sinh trong quá trình hoạt động của các cơ sở y tế, bao
gồm chất thải y tế nguy hại, chất thải y tế thông thường và nước thải y tế.
− Cơ sở y tế bao gồm: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (trừ phòng khám bác sĩ gia đình;
phòng chẩn trị y học cổ truyền; cơ sở dịch vụ đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp;
chăm sóc sức khỏe tại nhà; cơ sở dịch vụ hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và
ra nước ngoài; cơ sở dịch vụ kính thuốc; cơ sở dịch vụ làm răng giả; bệnh xá; y tế cơ
quan, đơn vị, tổ chức); cơ sở y tế dự phòng; cơ sở đào tạo và cơ sở nghiên cứu có thực
hiện các xét nghiệm về y học
− Chất thải y tế nguy hại là chất thải y tế chứa yếu tố lây nhiễm hoặc có đặc tính nguy
hại khác vượt ngưỡng chất thải nguy hại, bao gồm chất thải lây nhiễm và chất thải
nguy hại không lây nhiễm.

II. NHỮNG NGUY CƠ TỪ CHẤT THẢI Y TẾ

1. Ảnh hưởng của chất thải y tế tới sức khỏe
1.1. Đối tượng chịu ảnh hưởng
− Tất cả các cá nhân tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với chất thải y tế nguy hại ở bên
trong hay bên ngoài khuôn viên bệnh viện, tại tất cả các công đoạn từ phát sinh, thu
gom, vận chuyển và xử lý đều chịu tác động xấu đến sức khoẻ, nếu chất thải y tế
không được quản lý đúng cách và các vấn đề về an toàn không được quan tâm đúng
mức.

1
− Các đối tượng chịu ảnh hưởng chính:
+ Cán bộ, nhân viên y tế: bác sĩ, y sĩ, y tá, kỹ thuật viên, hộ lý, công nhân vận hành
các công trình xử lý chất thải…;
+ Nhân viên của các đơn vị hoạt động trong cơ sở y tế: nhân viên công ty vệ sinh
công nghiệp; nhân viên giặt là, nhân viên làm việc ở khu vực nhà tang lễ, trung
tâm khám nghiệm tử thi…
− Các đối tượng khác:
+ Người tham gia vận chuyển, xử lý CTYT ngoài khuôn viên BV; người liên quan
đến bãi chôn lấp rác và người nhặt rác;
+ Bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú;
+ Người nhà bệnh nhân và khách thăm;
+ Học sinh, học viên học tập/thực tập tại các CSYT;
+ Cộng đồng và môi trường xung quanh cơ sở y tế;
+ Cộng đồng sống ở vùng hạ lưu các con sông tiếp nhận các nguồn chất thải của
các cơ sở y tế chưa được xử lý hoặc xử lý chưa đạt yêu cầu.
1.2. Ảnh hưởng của CTYT tới sức khỏe
1.2.1. Ảnh hưởng của chất thải lây nhiễm
− Trong thành phần của chất thải lây nhiễm có thể chứa đựng một lượng rất lớn các tác
nhân vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm như tụ cầu, HIV, viêm gan B,….Các tác nhân
truyền nhiễm có thể xâm nhập vào cơ thể người thông qua các hình thức:
+ Qua da: (vết trầy xước, vết đâm xuyên hoặc vết cắt trên da);
+ Qua các niêm mạc (màng nhầy);
+ Qua đường hô hấp (do xông, hít phải);
+ Qua đường tiêu hóa (do nuốt hoặc ăn phải).
− Chất thải sắc nhọn được coi là loại chất thải rất nguy hiểm, gây tổn thương kép tới sức
khỏe con người: vừa gây chấn thương: vết cắt, vết đâm,.., vừa gây bệnh truyền nhiễm
như viêm gan B, HIV,...
− Nước thải bệnh viện nếu bị nhiễm các vi khuẩn gây bệnh có thể dẫn đến dịch bệnh cho
con người và động vật qua nguồn nước khi sử dụng nguồn nước này vào mục đích tưới
tiêu, ăn uống,…
1.2.2. Ảnh hưởng của chất thải hóa học nguy hại
− Mặc dù chiếm tỉ lệ nhỏ, nhưng chất thải hóa học và dược phẩm có thể gây ra các
nhiễm độc cấp, mãn tính, chấn thương và bỏng,... Hóa chất độc hại và dược phẩm ở

2
 các dạng dung dịch, sương mù, hơi,… có thể xâm nhập vào cơ thể qua đường da, hô
hấp và tiêu hóa,... gây bỏng, tổn thương da, mắt, màng nhầy đường hô hấp và các cơ
quan trong cơ thể như: gan, thận,…
− Các chất khử trùng, thuốc tẩy như clo, các hợp chất natri hypoclorua có tính ăn mòn
cao. Thủy ngân khi xâm nhập vào cơ thể có thể liên kết với những phân tử như nucleic
acid, protein,… làm biến đổi cấu trúc và ức chế hoạt tính sinh học của tế bào. Nhiễm
độc thủy ngân có thể gây thương tổn thần kinh với triệu chứng run rẩy, khó diễn đạt,
giảm sút trí nhớ,… và nặng hơn nữa có thể gây liệt, nghễnh ngãng, với liều lượng cao
có thể gây tử vong.
− Chất gây độc tế bào có thể xâm nhập vào cơ thể con người bằng các con đường: tiếp
xúc trực tiếp, hít phải bụi và các sol khí, qua da, qua đường tiêu hóa, tiếp xúc trực tiếp
với chất thải dính thuốc gây độc tế bào, tiếp xúc với các chất tiết ra từ người bệnh đang
được điều trị bằng hóa trị liệu.
− Tuy nhiên mức độ nguy hiểm còn phụ thuộc nhiều vào hình thức phơi nhiễm. Một số
chất gây độc tế bào gây tác hại trực tiếp tại nơi tiếp xúc đặc biệt là da và mắt với các
triệu chứng thường gặp như chóng mặt, buồn nôn, nhức đầu và viêm da. Đây là loại
chất thải y tế cần được xử lý đặc biệt để tránh ảnh hưởng xấu của chúng tới môi trường
và con người.
1.2.3. Ảnh hưởng của chất thải phóng xạ
− Ảnh hưởng của chất thải phóng xạ tùy thuộc vào loại phóng xạ, cường độ và thời gian
tiếp xúc. Các triệu chứng hay gặp là đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn và nôn
nhiều bất thường,… ở mức độ nghiêm trọng hơn có thể gây ung thư và các vấn đề về
di truyền.
− Các chất thải phóng xạ cần được quản lý đúng qui trình, tuân thủ đúng thời gian lưu
giữ để tránh ảnh hưởng nghiêm trọng đến nhóm có nguy cơ cao là nhân viên y tế hoặc
những người làm nhiệm vụ vận chuyển và thu gom rác phải tiếp xúc với chất thải
phóng xạ trong điều kiện thụ động.
1.2.4. Ảnh hưởng của bình chứa áp suất
− Đặc điểm chung của các bình chứa áp suất là tính trơ, không có khả năng gây nguy
hiểm, nhưng dễ gây cháy, nổ khi thiêu đốt hay bị thủng.

3
 2. Ảnh hưởng của chất thải y tế tới môi trường
2.1. Đối với môi trường đất
− Quản lý CTYT không đúng quy trình, chôn lấp CTYT không tuân thủ các quy định sẽ
dẫn đến sự phát tán các vi sinh vật gây bệnh, hóa chất độc hại,… gây ô nhiễm đất và
làm cho việc tái sử dụng bãi chôn lấp gặp khó khăn.
2.2. Đối với môi trường không khí
− CTYT từ khi phát sinh đến khâu xử lý cuối cùng đều có thể gây ra tác động xấu tới
môi trường không khí. Trong các khâu phân loại - thu gom - vận chuyển, CTYT có thể
phát tán vào không khí bụi rác, bào tử vi sinh vật gây bệnh, hơi dung môi, hóa chất,...
Trong khâu xử lý, CTYT có thể phát sinh ra các chất khí độc hại như dioxin, furan,…
từ lò đốt và CH4 , NH3 , H2S,… từ bãi chôn lấp.
2.3. Đối với môi trường nước
− CTYT chứa nhiều chất độc hại và các tác nhân gây bệnh có khả năng lây nhiễm cao
như: chất hữu cơ, hóa chất độc hại, kim loại nặng và các vi khuẩn Salmonella,
Coliform, Tụ cầu, Liên cầu, Trực khuẩn Gram âm đa kháng,… Nếu không được xử lý
trước khi xả thải sẽ gây ra một số bệnh như: tiêu chảy, lỵ, tả, thương hàn, viêm gan
A,…

III. QUẢN LÝ CHẤT THẢI Y TẾ

1. Quản lý chất y tế là gì?
− Quản lý chất thải y tế là quá trình giảm thiểu, phân định, phân loại, thu gom, lưu giữ,
vận chuyển, tái chế, xử lý chất thải y tế và giám sát quá trình thực hiện.
− Giảm thiểu chất thải y tế là các hoạt động làm hạn chế tối đa sự phát thải chất thải y tế.
− Thu gom chất thải y tế là quá trình tập hợp chất thải y tế từ nơi phát sinh và vận
chuyển về khu vực lưu giữ, xử lý chất thải y tế trong khuôn viên cơ sở y tế.
− Vận chuyển chất thải y tế là quá trình chuyên chở chất thải y tế từ nơi lưu giữ chất thải
trong cơ sở y tế đến nơi lưu giữ, xử lý chất thải của cơ sở xử lý chất thải y tế cho cụm
cơ sở y tế, cơ sở xử lý chất thải y tế nguy hại tập trung hoặc cơ sở xử lý chất thải nguy
hại tập trung có hạng mục xử lý chất thải y tế.

4
 2. Phân định chất thải y tế
2.1. Chất thải lây nhiễm bao gồm:
− Chất thải lây nhiễm sắc nhọn là chất thải lây nhiễm có thể gây ra các vết cắt hoặc
xuyên thủng bao gồm: kim tiêm; bơm liền kim tiêm; đầu sắc nhọn của dây truyền; kim
chọc dò; kim châm cứu; lưỡi dao mổ; đinh, cưa dùng trong phẫu thuật và các vật sắc
nhọn khác;
− Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn bao gồm: Chất thải thấm, dính, chứa máu hoặc
dịch sinh học của cơ thể; các chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách ly;
− Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao bao gồm: Mẫu bệnh phẩm, dụng cụ đựng, dính
mẫu bệnh phẩm, chất thải dính mẫu bệnh phẩm phát sinh từ các phòng xét nghiệm an
toàn sinh học cấp III trở lên theo quy định tại Nghị định số 92/2010/NĐ-CP ngày 30
tháng 8 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Luật Phòng, chống bệnh
truyền nhiễm về bảo đảm an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm;
− Chất thải giải phẫu bao gồm: Mô, bộ phận cơ thể người thải bỏ và xác động vật thí
nghiệm.
2.2. Chất thải nguy hại không lây nhiễm bao gồm:
− Hóa chất thải bỏ bao gồm hoặc có các thành phần nguy hại;
− Dược phẩm thải bỏ thuộc nhóm gây độc tế bào hoặc có cảnh báo nguy hại từ nhà sản
xuất;
− Thiết bị y tế bị vỡ, hỏng, đã qua sử dụng thải bỏ có chứa thủy ngân và các kim loại
nặng;
− Chất hàn răng amalgam thải bỏ;
− Chất thải nguy hại khác theo quy định tại Thông tư số 36/2015/TT- BTNMT ngày 30
tháng 6 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường về quản lý chất thải
nguy hại (sau đây gọi tắt là Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT).
2.3. Chất thải y tế thông thường bao gồm:
− Chất thải rắn sinh hoạt phát sinh trong sinh hoạt thường ngày của con người và chất
thải ngoại cảnh trong cơ sở y tế;
− Chất thải rắn thông thường phát sinh từ cơ sở y tế không thuộc Danh mục chất thải y tế
nguy hại hoặc thuộc Danh mục chất thải y tế nguy hại nhưng có yếu tố nguy hại dưới
ngưỡng chất thải nguy hại;
− Sản phẩm thải lỏng không nguy hại.

5
3. Phân loại chất thải y tế
3.1. Nguyên tắc phân loại chất thải y tế
− Chất thải y tế nguy hại và chất thải y tế thông thường phải phân loại để quản lý ngay
tại nơi phát sinh và tại thời điểm phát sinh;
− Từng loại chất thải y tế phải phân loại riêng vào trong bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu
chứa chất thải theo đúng quy định. Trường hợp các chất thải y tế nguy hại không có
khả năng phản ứng, tương tác với nhau và áp dụng cùng một phương pháp xử lý có thể
được phân loại chung vào cùng một bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa;
− Khi chất thải lây nhiễm để lẫn với chất thải khác hoặc ngược lại thì hỗn hợp chất thải
đó phải thu gom, lưu giữ và xử lý như chất thải lây nhiễm.
3.2. Vị trí đặt bao bì, dụng cụ phân loại chất thải
− Mỗi khoa, phòng, bộ phận phải bố trí vị trí để đặt các bao bì, dụng cụ phân loại chất
thải y tế;
− Vị trí đặt bao bì, dụng cụ phân loại chất thải y tế phải có hướng dẫn cách phân loại và
thu gom chất thải.
− Trên xe tiêm và xe làm thủ thuật cần được trang bị đầy đủ thùng, túi, hộp để thu gom
chất thải rắn y tế. Thùng, túi, hộp cần trang bị nhiều kích cỡ phù hợp với nhu cầu sử
dụng.
− Các thùng thu gom chất thải cần luôn được làm sạch. Bên trong mỗi thùng thu gom
chất thải luôn được đặt túi nilon có màu sắc tương ứng với màu sắc của thùng (trừ chất
thải sắc nhọn).
3.3. Phân loại chất thải y tế
− Chất thải lây nhiễm sắc nhọn: Đựng trong thùng hoặc hộp có màu vàng;
− Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn: Đựng trong túi hoặc trong thùng có lót túi và có
màu vàng;
− Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao: Đựng trong túi hoặc trong thùng có lót túi và có
màu vàng;
− Chất thải giải phẫu: Đựng trong 2 lần túi hoặc trong thùng có lót túi và có màu vàng;
− Chất thải nguy hại không lây nhiễm dạng rắn: Đựng trong túi hoặc trong thùng có lót
túi và có màu đen;
− Chất thải nguy hại không lây nhiễm dạng lỏng: Đựng trong các dụng cụ có nắp đậy
kín;

6
− Chất thải y tế thông thường không phục vụ mục đích tái chế: Đựng trong túi hoặc
trong thùng có lót túi và có màu xanh;
− Chất thải y tế thông thường phục vụ mục đích tái chế: Đựng trong túi hoặc trong thùng
có lót túi và có màu trắng.

4. Bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải y tế

− Bảo đảm lưu chứa an toàn chất thải, có khả năng chống thấm và có kích thước phù hợp
với lượng chất thải lưu chứa.
− Phải có biểu tượng theo quy định

CẢNH BÁO VỀ CHẤT THẢI CÓ CẢNH BÁO VỀ CHẤT THẢI CÓ

CHỨA CHẤT GÂY ĐỘC TẾ BÀO CHỨA CHẤT GÂY BỆNH

BIỂU TƯỢNG CHẤT THẢI TÁI CHẾ

CẢNH BÁO CHUNG VỀ SỰ NGUY
HIỂM CỦA CHẤT THẢI NGUY HẠI

CẢNH BÁO VỀ CHẤT THẢI CÓ CẢNH BÁO VỀ CHẤT THẢI CÓ

CHỨA CÁC CHẤT ĐỘC HẠI CHỨA CHẤT ĂN MÒN

7
 CẢNH BÁO VỀ CHẤT THẢI CÓ CHẤT
DỄ CHÁY

− Màu sắc của bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải y tế quy định như sau:
+ Màu vàng đối với bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải lây nhiễm;
+ Màu đen đối với bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải nguy hại không lây
nhiễm;
+ Màu xanh đối với bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải y tế thông thường;
+ Màu trắng đối với bao bì, dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải tái chế.
− Bao bì, dụng cụ đựng chất thải y tế sử dụng phương pháp đốt không làm bằng nhựa
PVC.
− Thùng, hộp đựng chất thải có nắp đóng, mở thuận tiện trong quá trình sử dụng.
− Thùng, hộp đựng chất thải sắc nhọn phải có thành, đáy cứng không bị xuyên thủng.
− Thùng, hộp đựng chất thải có thể tái sử dụng theo đúng mục đích lưu chứa sau khi đã
được làm sạch và để khô.

5. Thu gom chất thải y tế

5.1. Thu gom chất thải lây nhiễm
− Chất thải lây nhiễm phải thu gom riêng từ nơi phát sinh về khu vực lưu giữ chất thải
trong khuôn viên cơ sở y tế;
− Trong quá trình thu gom, túi đựng chất thải phải buộc kín, thùng đựng chất thải phải
có nắp đậy kín, bảo đảm không bị rơi, rò rỉ chất thải trong quá trình thu gom;
− Cơ sở y tế quy định tuyến đường và thời điểm thu gom chất thải lây nhiễm phù hợp để
hạn chế ảnh hưởng đến khu vực chăm sóc người bệnh và khu vực khác trong cơ sở y
tế;
− Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao phải xử lý sơ bộ trước khi thu gom về khu lưu giữ,
xử lý chất thải trong khuôn viên cơ sở y tế;

8
− Tần suất thu gom chất thải lây nhiễm từ nơi phát sinh về khu lưu giữ chất thải trong
khuôn viên cơ sở y tế ít nhất 01 (một) lần/ngày;
− Đối với các cơ sở y tế có lượng chất thải lây nhiễm phát sinh dưới 05 kg/ngày, tần suất
thu gom chất thải lây nhiễm sắc nhọn từ nơi phát sinh về khu lưu giữ tạm thời trong
khuôn viên cơ sở y tế hoặc đưa đi xử lý, tiêu hủy tối thiểu là 01 (một) lần/tháng.
5.2. Thu gom chất thải nguy hại không lây nhiễm
− Chất thải nguy hại không lây nhiễm được thu gom, lưu giữ riêng tại khu lưu giữ chất
thải trong khuôn viên cơ sở y tế;
− Thu gom chất hàn răng amalgam thải và thiết bị y tế bị vỡ, hỏng, đã qua sử dụng có
chứa thủy ngân: Chất thải có chứa thủy ngân được thu gom và lưu giữ riêng trong các
hộp bằng nhựa hoặc các vật liệu phù hợp và bảo đảm không bị rò rỉ hay phát tán hơi
thủy ngân ra môi trường.
5.3. Thu gom chất thải y tế thông thường
− Chất thải y tế thông thường phục vụ mục đích tái chế và chất thải y tế thông thường
không phục vụ mục đích tái chế được thu gom riêng.

6. Lưu giữ tạm thời tại các khoa, phòng

− Chất thải y tế phát sinh tại các khoa, phòng được lưu giữ tại các phòng chứa tạm thời
trước khi được thu gom và vận chuyển đến kho lưu giữ. Mỗi khoa, phòng cần bố trí
nơi lưu giữ tạm thời chất thải, có đủ phương tiện để lưu giữ tập trung các chất thải theo
từng loại chất thải.
− Nếu không có phòng chứa tạm thời, chất thải có thể được lưu giữ tại vị trí được chỉ
định gần các khoa, phòng đó nhưng cách xa khu vực bệnh nhân và lối đi chung. Có thể
lưu giữ tạm thời chất thải trong các thùng chứa kín, đặt trong các khoa, phòng đó.

7. Vận chuyển trong nội bộ cơ sở y tế

7.1. Tuyến đường vận chuyển
− Cơ sở y tế phải quy định tuyến đường vận chuyển, càng xa nơi tập trung đông người
càng tốt. Tuyến thu gom và tuyến vận chuyển phải cố định.
− Quá trình thu gom được thực hiện bắt đầu từ khu vực nhạy cảm nhất (khu chăm sóc
đặc biệt, khu lọc máu,...) theo một lộ trình cố định đến các khu vực ít nhạy cảm hơn
rồi đến kho lưu giữ. Tuyệt đối tránh vận chuyển chất thải qua các khu vực chăm sóc
người bệnh và các khu vực công cộng trong cơ sở y tế.

9
 7.2. Thời gian vận chuyển
− Thời gian vận chuyển được bố trí hợp lý, thực hiện vào thời điểm ít người qua lại,
ngoài giờ hành chính, tránh thời điểm tập trung đông bệnh nhân và người nhà.
7.3. Phương tiện vận chuyển
7.3.1. Yêu cầu về vận chuyển chất thải trong các cơ sở y tế như sau:
− Xe chất thải thông thường chỉ được sử dụng chuyên chở các loại chất thải không nguy
hại được dán nhãn “CHẤT THẢI THÔNG THƯỜNG” hay “CHẤT THẢI KHÔNG
NGUY HẠI”;
− Xe vận chuyển chất thải lây nhiễm phải được dán nhãn “CHẤT THẢI LÂY NHIỄM”.
Chất thải lây nhiễm có thể được vận chuyển cùng với chất thải sắc nhọn. Chất thải lây
nhiễm không được phép vận chuyển cùng với chất thải nguy hại khác, để ngăn chặn sự
lây lan tác nhân gây bệnh;
− Các chất thải nguy hại khác, như chất thải hóa chất, dược phẩm, phải được để riêng
trong hộp khi vận chuyển.
− Trong các cơ sở y tế không nên sử dụng ống thu gom chất thải vì chúng có thể có thể
làm tăng nguy cơ lây nhiễm trong không khí.
7.3.2. Vận chuyển bằng xe đẩy
Để tránh chấn thương và lây nhiễm, xe đẩy dùng để vận chuyển chất thải y tế cần đáp ứng
các yêu cầu:
− Dễ dàng chất tải và dỡ bỏ chất thải;
− Không có cạnh sắc nhọn có thể làm hỏng túi đựng chất thải hoặc bao gói trong quá
trình bốc dỡ;
− Dễ dàng để làm sạch, sàn có lỗ thoát nước;
− Được dán nhãn và sử dụng riêng cho một loại chất thải;
− Dễ dàng đẩy, kéo;
− Không quá cao (để tránh hạn chế tầm nhìn của nhân viên vận chuyển chất thải);
− Xe vận chuyển chất thải y tế nguy hại phải được khóa lại khi không sử dụng;
− Có kích thước phù hợp với khối lượng chất thải phát sinh tại cơ sở y tế.
7.3.3. Nhân viên vận chuyển phải tuân thủ thực hiện các nội dung sau:
− Không được phép bưng, bê để vận chuyển chất thải, đặc biệt là chất thải độc hại, do
nguy cơ xảy ra tai nạn hoặc các thương tích do đựng chứa chất thải lây nhiễm, hoặc
chất thải sắc nhọn xử lý không đúng cách nhô ra khỏi thùng chứa gây ra;

10
− Người vận chuyển không được chất quá đầy chất thải trong xe, không được gây rò rỉ
hoặc rơi vãi chất thải trên đường vận chuyển. Nếu để nước thải hoặc chất thải rơi vãi
trên đường vận chuyển, người vận chuyển phải dừng xe và tiến hành lau, thu gom
ngay chất thải bị rơi vãi;
− Trường hợp vận chuyển chất thải bằng thang máy, nhân viên vận chuyển không được
để nhân viên y tế, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và sinh viên đi cùng. Thang máy
sau mỗi lần vận chuyển phải được lau khử khuẩn toàn bộ bề mặt buồng thang máy;
− Nhân viên vận chuyển chất thải tiến hành bàn giao cho nhân viên tiếp nhận chất thải
về số lượng túi, hộp/thùng chất thải và trọng lượng của từng loại chất thải. Riêng chất
thải là nhau thai bàn giao theo số lượng nhau thai. Thai chết lưu được thực hiện vận
chuyển và bàn giao như đối với quy định về xử lý thi hài;
− Nhân viên vận chuyển phải được trang bị quần áo bảo hộ, mũ, khẩu trang, kính và
găng tay trong suốt quá trình vận chuyển. Xe vận chuyển chất thải y tế phải được làm
sạch và khử trùng hàng ngày.

8. Lưu giữ chất thải y tế

Cơ sở y tế bố trí khu vực lưu giữ chất thải y tế trong khuôn viên cơ sở y tế đáp ứng các yêu
cầu sau:
− Cơ sở y tế phải có khu vực lưu giữ chất thải y tế nguy hại đáp ứng các yêu cầu kỹ thuật
theo quy định.
+ Khoảng cách an toàn: Cách xa nhà ăn, buồng bệnh, lối đi công cộng, khu vực tập
trung đông người tối thiểu là 10m;
+ Nền và sàn: Cao độ nền đảm bảo không bị ngập lụt; mặt sàn trong khu vực lưu
giữ được thiết kế để tránh nước mưa chảy tràn từ bên ngoài vào. Sàn bảo đảm kín
khít, không rạn nứt, bằng vật liệu chống thấm, chịu ăn mòn, không có khả năng
phản ứng hoá học với chất thải; sàn có đủ độ bền chịu được tải trọng của lượng
chất thải cao nhất theo tính toán;
+ Mái: Có mái che kín nắng, mưa cho toàn bộ khu vực lưu giữ bằng vật liệu không
cháy;
+ Tường: Tường và vách ngăn bằng vật liệu không cháy;
+ Không gian bên trong: Diện tích phù hợp với lượng chất thải phát sinh của cơ sở
y tế. Chất thải y tế nguy hại, chất thải thông thường phải được lưu giữ trong các
buồng riêng biệt. Chất thải để tái sử dụng, tái chế phải được lưu giữ riêng;

11
 + Thoát nước thải: Có hệ thống thoát nước, rãnh thu nước thải về một hố ga thấp
hơn sàn để bảo đảm không chảy tràn chất lỏng ra bên ngoài khi vệ sinh, chữa
cháy hoặc có sự cố rò rỉ, đổ tràn;
+ Thông gió, chiếu sáng và cấp nước: Có quạt thông gió và ánh sáng đầy đủ. Đảm
bảo cung cấp đủ nước cho việc vệ sinh, làm sạch;
+ Đường vào: Nơi lưu giữ bố trí tại địa điểm lưu thông dễ dàng cho người vận
chuyển. Có đường để xe chuyên chở chất thải từ bên ngoài đến.
− Khu vực lưu giữ CTRYT phải được trang bị như sau:
+ Hệ thống bảo vệ: Nhà lưu giữ chất thải phải có hàng rào bảo vệ, có cửa và có
khóa. Không để súc vật, các loài gậm nhấm và người không có nhiệm vụ tự do
xâm nhập;
+ Dụng cụ lưu chứa: Được trang bị đầy đủ dụng cụ thu gom theo quy định, đảm
bảo mọi chất thải luôn được chứa trong thùng. Tuyệt đối không để chất thải trực
tiếp xuống sàn nhà;
+ Thiết bị bảo quản lạnh: Khuyến khích nhà lưu giữ có thiết bị bảo quản lạnh;
+ Dụng cụ phòng cháy chữa cháy: Có thiết bị phòng cháy chữa cháy (ít nhất gồm
có bình bọt chữa cháy, cát để dập lửa) theo hướng dẫn của cơ quan có thẩm
quyền về phòng cháy chữa cháy;
+ Bộ sơ cứu vết thương: Hộp sơ cứu vết thương;
+ Điều kiện vệ sinh: Được trang bị đầy đủ các thiết bị vệ sinh để rửa tay, bảo hộ
lao động, có các vật dụng và hóa chất cần thiết để xử lý khử khuẩn chất thải, làm
vệ sinh bề mặt và ngoại cảnh khu vực lưu giữ;
+ Thiết bị liên lạc: Có thiết bị thông tin liên lạc;
+ Các biển hiệu cảnh báo, phòng ngừa: Có biển hiệu và biển báo nghiêm cấm
người không có nhiệm vụ ra vào khu vực; Biển hiệu khu vực CTNH, khu vực
chất thải thông thường;
+ Bảng hướng dẫn rút gọn: Các bảng hướng dẫn rút gọn về quy trình vận hành an
toàn, quy trình ứng phó sự cố, nội quy về an toàn lao động và bảo vệ sức khoẻ;
có kích thước và ở vị trí đảm bảo thuận tiện quan sát đối với người vận hành,
được in rõ ràng, dễ đọc.
− Dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải y tế nguy hại tại khu lưu giữ chất thải trong cơ sở y
tế phải đáp ứng các yêu cầu sau đây:

12
 + Có thành cứng, không bị bục vỡ, rò rỉ dịch thải trong quá trình lưu giữ chất thải;
+ Có biểu tượng loại chất thải lưu giữ theo đúng quy định;
+ Dụng cụ, thiết bị lưu chứa chất thải lây nhiễm phải có nắp đậy kín và chống được
sự xâm nhập của các loài động vật;
+ Dụng cụ, thiết bị lưu chứa hóa chất thải phải được làm bằng vật liệu không có
phản ứng với chất thải lưu chứa và có khả năng chống được sự ăn mòn nếu lưu
chứa chất thải có tính ăn mòn. Trường hợp lưu chứa hóa chất thải ở dạng lỏng
phải có nắp đậy kín để chống bay hơi và tràn đổ chất thải.
− Chất thải y tế nguy hại và chất thải y tế thông thường phải lưu giữ riêng tại khu vực
lưu giữ chất thải trong khuôn viên cơ sở y tế.
− Chất thải lây nhiễm và chất thải nguy hại không lây nhiễm phải lưu giữ riêng trừ
trường hợp các loại chất thải này áp dụng cùng một phương pháp xử lý.
− Chất thải y tế thông thường phục vụ mục đích tái chế và chất thải y tế thông thường
không phục vụ mục đích tái chế được lưu giữ riêng.
− Thời gian lưu giữ chất thải lây nhiễm:
+ Đối với chất thải lây nhiễm phát sinh tại cơ sở y tế, thời gian lưu giữ chất thải lây
nhiễm tại cơ sở y tế không quá 02 ngày trong điều kiện bình thường. Trường hợp
lưu giữ chất thải lây nhiễm trong thiết bị bảo quản lạnh dưới 8°C, thời gian lưu
giữ tối đa là 07 ngày. Đối với cơ sở y tế có lượng chất thải lây nhiễm phát sinh
dưới 05 kg/ngày, thời gian lưu giữ không quá 03 ngày trong điều kiện bình
thường và phải được lưu giữ trong các bao bì được buộc kín hoặc thiết bị lưu
chứa được đậy nắp kín;
+ Đối với chất thải lây nhiễm được vận chuyển từ cơ sở y tế khác về để xử lý theo
mô hình cụm hoặc mô hình tập trung, phải ưu tiên xử lý trong ngày. Trường hợp
chưa xử lý ngay trong ngày, phải lưu giữ ở nhiệt độ dưới 20°C và thời gian lưu
giữ tối đa không quá 02 ngày.

9. Vận chuyển ra ngoài

Vận chuyển ngoài cơ sở y tế đối với CTRYT nguy hại phải đảm bảo các yêu cầu sau:
− Đơn vị ký hợp đồng vận chuyển phải có giấy phép hành nghề hợp lệ đối với vận
chuyển CTNH theo quy định hiện hành;

13
− CTRYT nguy hại phải được vận chuyển bằng phương tiện chuyên dụng đáp ứng yêu
cầu quy định tại Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT. Xe vận chuyển CTYT chuyên
dụng được lắp đặt thiết bị cảnh báo và xử lý khẩn cấp sự cố khi vận hành; được thiết
kế phòng ngừa rò rỉ hoặc phát tán CTRYT nguy hại vào môi trường; được gắn dấu
hiệu cảnh báo phòng ngừa theo TCVN 6707:2009: CTNH – dấu hiệu cảnh báo phòng
ngừa;
− CTRYT nguy hại trước khi vận chuyển tới nơi tiêu hủy phải được đóng gói trong các
thùng để tránh bị bục hoặc vỡ trên đường vận chuyển;
− Chất thải giải phẫu đựng trong hai lượt túi màu vàng, đóng gói riêng trong thùng hoặc
hộp, dán kín nắp và ghi nhãn “CHẤT THẢI GIẢI PHẪU” trước khi vận chuyển đi
tiêu hủy.

10. Làm sạch, khử trùng

− Làm sạch và khử trùng trong thu gom, vận chuyển và lưu giữ chất thải y tế phải được
thực hiện một cách nghiêm túc và đầy đủ, để đảm bảo sức khỏe nhân viên thực hiện,
hạn chế khả năng lây nhiễm.
− Phương tiện và thùng chứa sử dụng để vận chuyển chất thải phải được làm sạch và
khử trùng hàng ngày sau khi sử dụng. Làm sạch và khử trùng phải được thực hiện
đúng quy trình đảm bảo sạch sẽ. Quy trình làm vệ sinh phải được chuẩn bị và giải
thích cho nhân viên làm sạch. Ngoài ra, thực hiện bảo dưỡng định kỳ cho tất cả các
thiết bị và phương tiện được sử dụng trong quá trình vận chuyển.
− Dung dịch khử trùng có thể sử dụng hóa chất khử trùng chứa clo để thực hiện khử
trùng xe vận chuyển.
+ Cloramin B hàm lượng 25 - 30% clo hoạt tính;
+ Cloramin T;
+ Canxi hypocloride (Clorua vôi);
+ Bột Natri dichloroisocianurate;
+ Nước Javen (Natri hypocloride hoặc Kali hyphocloride).
− Nhân viên phân loại, thu gom, vận chuyển phải rửa tay bằng xà phòng, nước rửa tay
hoặc cồn ngay sau khi hoàn thành công việc.

14
IV. GIẢM THIỂU, TÁI CHẾ, TÁI SỬ DỤNG CHẤT THẢI RẮN Y TẾ
1. Ý nghĩa của giảm thiểu chất thải rắn y tế
Việc thực hiện tốt quy trình giảm thiểu CTRYT sẽ mang lại nhiều lợi ích khác nhau, như:
− Tiết kiệm chi phí - cho việc xử lý chất thải và thực hiện quy trình tái sử dụng và tái
chế;
− Lợi ích cho môi trường - giảm nhu cầu và tần suất xử lý CTRYT, giảm tiêu thụ các
nguồn tài nguyên năng lượng khác nhau và giảm khối lượng chất thải phải tiêu hủy sau
khi đã được xử lý;
− Sức khỏe và an toàn - đảm bảo cho NVYT, bệnh nhân và cộng đồng qua việc giảm
thiểu phơi nhiễm với mầm bệnh từ chất thải lây nhiễm và tổn thương do vật sắc nhọn.

2. Giảm thiểu chất thải rắn y tế

2.1. Nguyên tắc chung
Để giảm thiểu một cách bền vững, CSYT tập trung vào thay đổi thói quen làm việc của các
nhân viên y tế, sử dụng phù hợp vật tư y tế. Mặc dù giảm thiểu chất thải thường được áp
dụng tại nơi phát sinh, nhưng chất thải y tế cũng có thể giảm thiểu thông qua việc kiểm soát
kế hoạch mua dược phẩm, vật tư y tế với số lượng phù hợp, tránh để tồn kho quá hạn sử
dụng.
2.2. Giảm thiểu nguồn thải
Để giảm thiểu nguồn phát sinh chất thải rắn, các CSYT cần thực hiện các nội dung sau:
− Mua dược phẩm, vật tư y tế với số lượng đủ dùng, tránh lãng phí, ít tạo ra chất thải độc
hại;
− Sử dụng phương pháp làm sạch vật lý thay cho phương pháp làm sạch hóa học; -
Tránh lãng phí dược phẩm, vật tư y tế;
− Quần áo phẫu thuật nên dùng đồ vải để tái sử dụng thay vì dùng đồ giấy. Hộp kháng
thủng bằng bìa cứng có thể thay thế bằng hộp nhựa cứng để tái sử dụng nhiều lần;
− Đầu tư công nghệ thông tin, nâng cao chất lượng mạng nội bộ, tự động hóa, dùng kỹ
thuật số để giảm dần việc sử dụng giấy;
− Thay thế công nghệ: chụp X-quang bằng kỹ thuật số để tránh tráng rửa phim bằng hóa
chất; không dùng nhiệt kế thủy ngân; dùng dung môi có thể tái chế.
2.3. Quản lý hóa chất, dược phẩm
− Nội dung hóa chất, dược phẩm để giảm thiểu CTRYT như sau:

15
 + Thường xuyên mua hàng với số lượng nhỏ thay vì mua với số lượng lớn, (áp
dụng đặc biệt cho các sản phẩm có hạn sử dụng ngắn, thời hạn sử dụng ngắn);
+ Sử dụng các sản phẩm cũ trước, sản phẩm mới sau;
+ Mua sản phẩm có hạn dụng lâu dài, sản phẩm mới sản xuất;
+ Sử dụng hết lượng sản phẩm trong các túi, lọ sau khi mở;
+ Kiểm tra thời hạn sử dụng của tất cả các sản phẩm tại thời điểm nhận hàng, hạn
chế mua những sản phẩm có hạn sử dụng ngắn;
+ Giám sát việc sử dụng hóa chất trong các cơ sở y tế từ phân phối đến tiêu hủy
như đối với chất thải nguy hại.
− Giảm thiểu chất thải có lợi cho việc xử lý chất thải đó là giảm chi phí liên quan đến
việc xử lý chất thải nguy hại.
− Mỗi nhân viên y tế có một vai trò trong quá trình giảm thiểu, do đó tất cả các nhân
viên cơ sở y tế cần được đào tạo về giảm thiểu chất thải và quản lý các chất độc hại.
2.4. Mua sắm xanh
− Lợi ích của việc làm giảm độc tính chất thải đó là giảm chi phí xử lý hoặc giảm các chi
phí liên quan đến xử lý chất thải.
− Hiện nay, các sản phẩm nhựa dễ tái chế nhất là polyethylene (PE), polypropylene (PP)
và polyethylene terephthalate (PET). Ngược lại, polyvinyl clorua (PVC) khó tái chế
nhất, một phần vì sản phẩm PVC có chứa các chất phụ gia. Bao bì bằng vật liệu hỗn
hợp, chẳng hạn như giấy hoặc bìa các tông được phủ nhựa hoặc nhôm, rất khó tái chế.
− PVC cũng được quan tâm do độc tính của một số chất phụ gia của nó và nên hạn chế
sử dụng nếu có thể. Tương tự như vậy, polycarbonate được làm từ bisphenol A, là chất
gây rối loạn nội tiết. Găng tay cao su thay thế phổ biến nhất cho găng tay PVC. Ống
cao su hoặc silicone có thể thay thế ống nhựa PVC, túi bằng polyethylene IV có thể
thay thế túi nhựa PVC, và túi ethylene vinyl acetate có thể thay thế túi nhựa PVC để
chứa nước muối và máu.

3. Tái sử dụng chất thải rắn y tế

− Một số vật tư, thiết bị y tế được sử dụng trong cơ sở y tế có thể được tái sử dụng với
điều kiện là nó được thiết kế cho mục đích này và sẽ chịu được quá trình khử khuẩn,
tiệt khuẩn (hướng dẫn khử khuẩn, tiệt khuẩn của Bộ Y tế);

16
− Các danh mục tái sử dụng có thể bao gồm: dao mổ, chai thủy tinh và các thùng đựng,
vv.. Sau khi sử dụng, chúng được thu gom rửa sạch và sau đó có thể được vô khuẩn
bằng một trong các quy trình khử khuẩn, tiệt khuẩn khác nhau.
− Một số loại thùng chứa có thể được tái sử dụng với điều kiện là rửa sạch và khử trùng
cẩn thận. Thùng chứa chất tẩy hoặc dung dịch khác có thể được tái sử dụng với điều
kiện là kháng thủng;
− Bình chứa áp suất nên được gửi đến cơ sở chuyên ngành để tái nạp.

4. Tái chế chất thải rắn y tế

− Tái chế có bao gồm:
+ Tái chế các sản phẩm đã qua sử dụng thành sản phẩm mới dùng cho mục đích
khác;
+ Tái chế các sản phẩm đã qua sử dụng để thu hồi nguyên liệu.
− Tái chế chất thải là các công việc chuyển đổi chất thải thành các sản phẩm mới. Các
hộp nhựa, thùng nhựa, thùng kim loại có thể được sử dụng làm dụng cụ chứa chất thải
y tế.
− Tái chế thường không thực hiện tại các cơ sở y tế, ngoài việc có thể thu hồi bạc từ việc
tráng rửa phim X-Quang. Các loại chất thải y tế như kim loại, giấy, thủy tinh và nhựa
có thể được tái chế thu hồi nguyên liệu.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế - Bộ Tài nguyên và Môi trường (2015), Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-

BYT-BTNMT ngày 31/12/2015 Quy định về quản lý chất thải y tế.
2. Bộ Tài nguyên và Môi trường (2015), Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT ngày
30/6/2015 về quản lý chất thải nguy hại.
3. Chính phủ (2016), Nghị định số 155/2016/NĐ-CP ngày 18/11/2016 Quy định về xử
phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo vệ môi trường.

17
Bài:

XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ SỨC KHỎE CỦA CỘNG ĐỒNG

TS. BS. Dương Đình Công

ThS. BS. Trần Vĩnh Tài

Mục tiêu: Sau khi học bài này, sinh viên có thể:

1. Trình bày được khái niệm “vấn đề sức khỏe”, “vấn đề về tình trạng sức khỏe”, “vấn
đề liên quan đến sức khỏe” và “xác định vấn đề sức khỏe”.

2. Liệt kê được một số cách tiếp cận vấn đề.

3. Trình bày được một số phương pháp xác định vấn đề sức khỏe.

4. Trình bày được các nguyên tắc chọn vấn đề sức khỏe.

5. Kể tên được 5 bước cần thiết khi chọn vấn đề sức khỏe.

6. Trình bày được lập luận khi chọn vấn đề sức khỏe.

7. Phát biểu được tên vấn đề sức khỏe.

1. DẪN NHẬP

Phương hướng đường lối đào tạo của Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
là “Đào tạo Y khoa định hướng cộng đồng” (Community Oriented Education) và áp
dụng “Phương pháp đào tạo dựa vào cộng đồng” (Community Based Education); trong
nội dung này nhà trường đã chọn phương pháp giải quyết vấn đề (Problem solving
education) để thay thế cho phương pháp đào tạo dựa vào vấn đề (Problem based
education).

Trong quy trình “Phương pháp Giải quyết vấn đề” bao gồm 5 bước cơ bản:

(1) Xác định được vấn đề cần giải quyết hay nghiên cứu,

(2) Phân tích vấn đề,

(3) Xác định tính giải pháp nghiên cứu hay can thiệp,

(4) Xây dựng kế hoạch và can thiệp hay nghiên cứu,

 (5) Đánh giá kết quả.

Như vậy, trước khi quyết định giải quyết bất kỳ một vấn đề nào thì chúng ta cần
phải xác định được vấn đề một cách hợp lý và kỹ càng. Nội dung của bài sẽ xoay quanh
công việc quan trọng này.

2. KHÁI NIỆM

2.1. Định nghĩa từ “vấn đề”

“Vấn đề” ở đây chỉ những tình huống không mong muốn hoặc có hại và cần được
xử lý và khắc phục, ví dụ như vấn đề tham nhũng, vấn đề phân biệt đối xử với người
nhiễm HIV/AIDS…; khác với “vấn đề” dùng để đề cập những việc cụ thể nào đó, ví dụ
như vấn đề xử lý số liệu, vấn đề triển khai kế hoạch, vấn đề tiêm chủng…

2.2. Vấn đề sức khỏe (VĐSK)

“Vấn đề sức khỏe” được hiểu rất khác nhau tùy thuộc vào tững lĩnh vực chuyên
môn của y tế. Hiện nay thường có hai cách hiểu “vấn đề sức khỏe”:

- Cách thứ nhất: “Vấn đề sức khỏe” được hiểu theo định nghĩa “sức khỏe” của Tổ
chức y tế thế giới, là tình trạng thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội chứ
không bó hẹp ở tình trạng ốm đau, bệnh tật. Với cách hiểu này, vấn đề sức khỏe
cộng đồng đề cập đến những tình trạng sức khỏe của một quần thể, tình trạng
sức khỏe của tập thể, những dịch vụ vệ sinh môi trường, những dịch vụ y tế tổng
quát và dịch vụ y tế chăm sóc v.v…

- Cách thứ hai: “VĐSK” được hiểu là “vấn đề tồn tại của sức khỏe cộng đồng”, có
nghĩa là tình trạng bệnh tật, thiếu hụt về thể lực, dinh dưỡng, những tồn tại về vệ
sinh môi trường hoặc những tồn tại trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe của ngành y tế cũng như toàn xã hội.

Theo nội dung bài của sinh viên Y chính quy năm thứ Năm, sinh viên sẽ hiểu
“VĐSK” theo cách hiểu thứ hai ở trên.

Theo cách hiểu thứ hai, vấn đề sức khỏe gồm 2 nội dung:

(1) Vấn đề về tình trạng sức khỏe,

(2) Vấn đề liên quan đến sức khỏe.

2.2.1. Vấn đề về tình trạng sức khỏe

Vấn đề về tình trạng sức khỏe là vấn đề trực tiếp của sức khỏe, dùng để chỉ một
tình trạng sức khỏe không mong muốn.

Ví dụ:

• Tỷ lệ thừa cân béo phì ở học sinh cấp I, cao so với …

• Tỷ lệ người bị tử vong do TBMMN cao so với ...

• Có 2 ca mắc sởi ở trẻ < 15 tuổi ở phường X, quận Y, năm Z.

• Tỷ lệ người dân > 18 tuổi mắc bệnh Tăng huyết áp ở quận 10 năm 2014, cao so
với cả nước.

2.2.2. Vấn đề liên quan đến sức khỏe

Vấn đề liên quan đến sức khỏe là một phạm trù rất rộng, ở phạm vi bài này cụm
từ này chỉ tập trung vào hai đối tượng chính:

- Chương trình sức khỏe và các thành phần liên quan,

- Cộng đồng dân cư đang hưởng được các dịch vụ từ chương trình sức khỏe.

Do đó, “vấn đề liên quan đến sức khỏe” được định nghĩa là những tồn tại của cung
ứng y tế, của cộng đồng, xã hội, là mọi nguyên nhân, nguy cơ, đe dọa, cản trở việc đạt
được tình trạng sức khỏe mong muốn.

Ví dụ:

• Tỷ lệ người dân > 18 tuổi không tham gia bảo hiểm y tế chiếm 26,6% ở Quận 10
năm 2014.

• Tỷ lệ nam giới > 15 tuổi hút thuốc lá hằng ngày chiếm 38,7% ở Việt Nam năm
2011.
 Sơ đồ Vấn đề sức khỏe

2.3. Xác định vấn đề sức khỏe

Xác định vấn đề sức khỏe là sử dụng những thông tin đủ, có giá trị từ cộng đồng
và các nguồn thông tin khác, sử dụng những phương pháp khoa học khác nhau để phân
tích nhằm xác định vấn đề sức khỏe trong cộng đồng. Khái niệm xác định vấn đề sức
khỏe cộng đồng còn được mở rộng cả những việc xác định những nguyên nhân, những
giải pháp can thiệp một cách khoa học, thích hợp cho từng vấn đề sức khỏe cụ thể.

Trước đây, nhất là trong thời kỳ bao cấp, song song với cách quản lý theo phương
thức chỉ đạo từ trên xuống (mọi hoạt động y tế đều thực hiện theo chỉ tiêu kế hoạch
được giao), việc xác định vấn đề sức khỏe của một cộng đồng là những chỉ tiêu được
đưa ra từ Bộ Y tế xuống Sở Y tế rồi xuống Phòng Y tế huyện, cuối cùng là xuống Trạm
Y tế xã. Như vậy, khi đó, các cơ sở y tế tuyến dưới phải thực hiện theo chỉ tiêu của
tuyến trên. Điều này tạo ra tâm lý thụ động, làm vì cấp trên nhiều hơn so với cộng đồng
mình.

Với cách giải quyết các vấn đề sức khỏe cộng đồng do từ trên xuống đã dẫn đến
những VĐSK không xác thực với hiện trạng của cộng đồng; việc giải quyết các VĐSK
thụ động, không khoa học, không thích hợp, các cơ sở y tế tuyến dưới ít khi nghĩ tới
việc cần phải xác định xem mình cần làm gì để giải quyết những vấn đề tồn tại mà cộng
đồng mình yêu cầu v.v… Đặc biệt, trong cộng đồng có rất nhiều VĐSK cần được giải
quyết, nếu không xác định được VĐSK thực sự cần thiết can thiệp và có khả năng giải
quyết cũng như khả năng duy trì kết quả thì sẽ có các quyết định sai lầm, làm lãng phí
nguồn lực và thời gian.
 Như vậy, việc xác định VĐSK của một cộng đồng có vai trò rất quan trọng và cần
thiết trước khi chúng ta quyết định lên kế hoạch và triển khai can thiệp hoặc nghiên cứu.

3. MỘT SỐ CÁCH TIẾP CẬN VẤN ĐỀ

3.1. Tiếp cận dân số mục tiêu

Theo hướng này, nghiên cứu khoa học (NCKH) đề cập đến mặt dân số, một nhóm
người đang có vấn đề hay có nhiều nguy cơ cần giải quyết, để từ đó phác họa một đề
tài nghiên cứu.

Ví dụ :

• Nhóm thai phụ;

• Nhóm người cao tuổi;

• Nhóm trẻ em dưới 5 tuổi;

• Nhóm học sinh cấp III…

Trong tiếp cận này, nhóm người được đề cập nghiên cứu phải được xác định rõ
ràng. Nghiên cứu có thể bao gồm tất cả các vấn đề liên quan đến sức khỏe của nhóm
hay chỉ khu trú vào một vấn đề chính xác.

3.2. Tiếp cận một vấn đề sức khỏe còn tồn tại

Theo hướng này, NCKH đề cập đến vấn đề sức khỏe của một đại phương, hay xảy
ra trong một nhóm người. Thường là VĐSK đang có tính nghiêm trọng, còn tồn tại hay
chưa giải quyết được.

Ví dụ:

• Vấn đề AIDS;

• Vấn đề ung thư, tăng huyết áp, đái tháo đường;

• Vấn đề dinh dưỡng…

3.3. Tiếp cận cơ sở phục vụ, nhân lực, trang bị và chất lượng dịch vụ

Theo hướng này, NCKH đề cập đến: tổ chức y tế, hoạt động dịch vụ, hiệu quả
phương tiện phục vụ, chất lượng phục vụ của nhân viên y tế, nhu cầu đào tạo…
Ví dụ:

• Nghiên cứu triển khai;

• Nghiên cứu dịch vụ y tế, nhân lực y tế;

• Phân tích kinh tế;

• Nghiên cứu ứng dụng;

• Nghiên cứu ra quyết định…

Hai nguồn vấn đề chính:

(1) Từ chương trình sức khỏe và các thành phần liên quan,

(2) Từ cộng đồng dân cư liên quan.

3.3.1. Vấn đề liên quan đến sức khỏe từ chương trình sức khỏe

Là những khó khăn, trở ngại, những cản trở từ nhiều phía làm cho CTSK không
đạt được kết quả mong muốn. Như các vấn đề:

- Tổ chức, mạng lưới, nhân sự, tài chính, kỹ năng, kiến thức, quy trình làm việc,
quản lý…

- Cung ứng y tế: hoạt động y tế không đạt, chưa đến cộng đồng, áp lực công việc,
quá tải BV…

- Môi trường chưa đạt như chỉ số Bretau, ngập lụt, nhà ổ chuột, kênh rạch ứ nghẹt,
rác…

- Số bệnh nhân được quản lý điều trị chưa đạt.

- Kiến thức để thực hiện chương trình còn hạn chế.

- Quy trình thực hiện chương trình không hiệu quả như XN đàm của chương trình
lao…

3.3.2. Vấn đề liên quan đến sức khỏe từ cộng đồng dân cư và các thành phần liên
quan

Đây cũng là những khó khăn, trở ngại, những cản trở từ nhiều phía làm cho CTSK
không đạt được kết quả mong muốn. Như các vấn đề:
 - Kiến thức, hành vi, thái độ của người dân đối với mong muốn của chương trình.

- Không tích cực tham gia chương trình.

- Mức độ tuân thủ điều trị hay các yêu cầu của chương trình.

- Có nhiều hành vi nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả của chương trình.

- Dân số đối tượng của chương trình khó tiếp cận, trình độ văn hóa thấp.

- Cộng đồng nghèo kinh tế, có nhiều vấn đề xã hội.

4. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ SỨC KHỎE

4.1. Phương pháp Delphi

Một nhóm người được xem là hiểu biết vấn đề liên quan cùng nhau ngồi bàn bạc,
thống nhất với nhau xem hiện tại ở cộng đồng của mình có VĐSK gì. Đây là cách làm
hoàn toàn được tính đến và mang nặng tính chủ quan. Ví dụ: Để xác định VĐSK của
một phường, người ta tổ chức một cuộc họp bao gồm các thành phần: đại diện của lãnh
đạo phường (chủ tịch hay phó chủ tịch phường), đại diện của các ban ngành (Hội phụ
nữ, Hội chữ thập đỏ,…) và các cán bộ chuyên môn chủ chốt của Trạm y tế phường để
thảo luận và đưa ra các VĐSK cần giải quyết trong một năm.

Trong kỹ thuật này, có thể không sử dụng hoặc có sử dụng đến các số liệu, thông
tin của báo cáo để xác định VĐSK nên không cân nhắc hết xem công việc đó thực sự là
“vấn đề” hay không. Ví dụ: Ở một thành phố lớn, ban giám đốc của Sở y tế vì thấy một
tỉnh khác lấy tình hình mắc bệnh tả làm VĐSK nên cũng chọn đó làm VĐSK của địa
phương mình, trong khi nhiều năm trở lại đây chỉ xuất hiện vài ca mắc bệnh tả.

4.2. Dựa trên gánh nặng bệnh tật

Đây là phương pháp hoàn toàn dựa vào các số liệu báo cáo. Phương pháp này có
sử dụng thông tin song lại thiếu phân tích định tính. Ví dụ: tỷ lệ tử vong do bệnh tai
biến mạch máu não thường nằm một trong những tỷ lệ tử vong hàng đầu ở cộng đồng,
nhưng coi đó là VĐSK thì chưa hợp lý vì trong điều kiện y tế hiện nay cũng như mức
độ trầm trọng của bệnh thì rất khó can thiệp để giảm tỷ lệ này.

4.3. Cách cho điểm dựa vào 4 tiêu chuẩn của WHO
 Trong phương pháp này, các nhà quản lý đưa ra 4 tiêu chuẩn để xác định VĐSK.
Mỗi tiêu chuẩn được được cân nhắc theo một thang điểm, lần lượt cho từng công việc.

Bảng 1. Xác định vấn đề sức khỏe

Chấm điểm các việc, đầu việc

Tiêu chuẩn để xác định VĐSK
Sốt rét Sởi …

1. Các chỉ số biểu hiện đã vượt quá mức

bình thường

2. Cộng đồng đã biết tên của vấn đề đó

và có phản ứng rõ ràng

3. Đã có dự kiến hành động của nhiều

ban ngành đoàn thể

4. Ngoài số CBYT, trong cộng đồng đã

có một nhóm người khá thông thạo về
vấn đề đó

Cộng

Thang điểm được tính đồng đều với cả 4 tiêu chuẩn như sau:

• 3 điểm: rất rõ ràng, vượt nhiều.

• 2 điểm: rõ ràng, vượt ít.

• 1 điểm: có thể, không rõ lắm.

• 0 điểm: không rõ, không có.

Cộng điểm cả 4 tiêu chuẩn trên, nếu:

• 9 – 12 điểm: công việc là một tồn tại cần giải quyết, là VĐSK.

• < 8 điểm: công việc đó chưa rõ là VĐSK.

 Trong tiêu chuẩn 1, xác định mức bình thường là rất khó. Thông thường, ta dựa
các cơ sở sau:

- Dựa vào chỉ số của công việc đó trong cộng đồng mình các năm trước để xem
xu hướng tăng, giảm hoặc duy trì.

- Dựa vào chỉ số của công việc đó tại các cộng đồng bên cạnh trong thời điểm hiện
tại.

- Dựa vào các chuẩn quy định của VĐSK do Bộ Y tế quy định cho mỗi vùng địa
lý.

- Dựa vào chỉ tiêu cấp trên giao

- Dựa vào kế hoạch dài hạn của cộng đồng mình trước đây đã làm.

- Họp nhóm hay đội lập kế hoạch để cùng xác định chỉ số bình thường của công
việc tại cộng đồng dựa vào 4 tiêu chuẩn trên.

*Chú ý: Nếu một yếu tố nào đó thiếu thông tin thì dựa vào các yếu tố còn lại để xác
định mức bình thường của cộng đồng đấy.

Mỗi cột của Bảng 1, chúng ta kể tên một công việc (hay còn gọi là đầu việc). Cần
phải kể tên gần như tất cả các đầu việc mà ta đang nghi ngờ là VĐSK, có thể lên tới 20-
30 đầu việc. Việc liệt kê đầy đủ sẽ giúp ta tránh bỏ sót những đầu việc có thể là VĐSK
của cộng đồng.

Mỗi đầu việc không nên quá to hay quá nhỏ. Ví dụ: “ô nhiễm môi trường” nếu
được xem là một đầu việc thí quá to, sẽ khó lập kế hoạch sau này, mà có thể tách ra
thành “ô nhiễm dòng kênh”, “xử lý bãi rác”,…

4.4. Dựa trên tính toán của chương trình Community Based Monitoring (CBM)

Với phương pháp của CBM, trên thực tế, ta không xác định được VĐSK, nhưng
CBM giúp ta phát hiện được những tồn tại bên trong của mỗi VĐSK. Ví dụ: Sốt rét của
địa phương A còn cao là cán bộ y tế hoạt động chưa tốt, hay tại chính quyền địa phương
chưa quan tâm, hay tại người dân chưa thực hiện các biện pháp phòng chống.

5. NGUYÊN TẮC VÀ CÁC BƯỚC CHỌN VẤN ĐỀ SỨC KHỎE

 Trước hết, các can thiệp hay nghiên cứu SKCĐ đều bắt đầu bằng một vấn đề cụ
thể tại một địa phương cụ thể; vấn đề được đặt ra thường do chưa được hiểu rõ, thiếu
kiến thức, thiếu thông tin, không xác định được giải pháp can thiệp… Hơn nữa trong
nguyên tắc “Can thiệp hay nghiên cứu VĐSK cộng đồng” đều cần phải hướng tới hành
động cụ thể, như nghiên cứu triển khai, nghiên cứu ứng dụng…

Chọn vấn đề là một quá trình vừa có tính đơn giản vừa phức tạp, tùy theo sinh
viên đã có quá trình thực hiện nghiên cứu hay chưa. Hơn nữa còn có vấn đề là phải phối
hợp với địa phương và người hướng dẫn.

Quá trình chọn vấn đề xuất phát từ những ý nghĩ, những bức xúc, những mong
muốn hiểu biết, muốn thay đổi, cải tiến nhằm nâng cao năng lực bảo vệ, nâng cao sức
khỏe cộng đồng; từ đó qua quá trình thảo luận để xem xét, thống nhất. Từ đó cho thấy,
vấn đề cần can thiệp hay nghiên cứu luôn luôn được xem xét và thay đổi theo thời gian,
không gian cho phù hợp hơn.

5.1. Nguyên tắc chọn vấn đề sức khỏe

(1) Vấn đề phải là lãnh vực được quan tâm, mong muốn thực hiện.

(2) Vấn đề phải có tính “sáng tạo”, chưa được thực hiện, nghiên cứu.

(3) Vấn đề phải cụ thể, nhỏ gọn, hợp lý.

5.2. Các bước tìm và chọn vấn đề

Gồm 5 bước:

5.2.1. Động não để xây dựng một danh sách các vấn đề cần thực hiện, bao gồm các
vấn đề chính và phụ:

• Phát biểu các ý kiến mạnh mẽ về vấn đề.

• Phân tích tin tức, tài liệu nhằm khơi dậy các ý tưởng hay sự quan tâm mới.

• Cần có sẵn vấn đề thuộc cá nhân, kỹ thuật, lợi ích mà bạn muốn biết sâu thêm.

• Xác định bằng trực giác các vấn đề mới.

5.2.2. Xem xét để chọn lựa vấn đề hợp lý hơn
 Vấn đề triển khai cần phải có tính đặc hiệu, thích hợp, dễ thực hiện, phù hợp với
điều kiện, nguồn lực sẵn có.

Vấn đề sẽ rất khó thực hiện hay nghiên cứu nếu nó quá rộng hoặc quá hẹp. Một
số cách phổ biến để hạn chế một chủ đề là phân tích theo các tiêu chí như sau:

a) Theo khu vực địa lý: Vấn đề quan trọng nhất tại Tỉnh/Thành phố trực thuộc Trung
ương, Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố trực thuộc Tỉnh/Thành phố trực thuộc
Trung ương, Phường/Xã/Thị trấn.

b) Theo yêu cầu cụ thể của địa phương: phù hợp với quan điểm, nhu cầu, ý muốn của
địa phương.

c) Theo khung thời gian: vấn đề nổi bật nhất trong 1 năm, 3 năm, 5 năm qua…

d) Theo quy chế hay kỹ thuật:

• Hiệu quả về diệt lăng quăng.

• Sử dụng các phương tiện, kỹ thuật cụ thể làm sạch môi trường.

e) Theo nhóm dân số:

5.2.3.Tạo các từ khóa để tìm các giải pháp can thiệp tối ưu

- Tìm những từ khóa mô tả tốt nhất vấn đề đã chọn.

- Tìm chúng trong khi đọc bài báo và thông tin chung.

- Tìm rộng hơn với từ đồng nghĩa, khái niệm then chốt để tìm các can thiệp cho
vấn đề đã chọn.

- Hãy lưu các từ khóa và sử dụng chúng sau này cho cơ sở dữ liệu…

5.2.4. Sau đó cần trình bày đề tài đã chọn với nhiều người như người hướng dẫn, với
khoa phòng địa phương để cuối cùng vấn đề được xác định rõ hơn, có giá trị nhiều hơn.

5.2.5. Thu thập và đọc tài liệu liên quan để xác định vị trí của vấn đề cần giải quyết
trong hoạt động chung của địa phương.

6. TÌM HIỂU VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU HOẶC CAN THIỆP

 Chúng ta thường gặp những phát biểu như “Tôi biết vấn đề là gì” và “Tôi chỉ
không biết phải làm gì để giải quyết mà thôi”. Nhưng ta không nên hiểu đơn giản như
vậy vì một vấn đề được xác định một cách đơn sơ hay không hiểu được hết hoàn toàn
tính chất và nội dung thì sẽ tạo nhiều khó khăn khi giải quyết hơn là một vấn đề mà bạn
đã xác định rõ ràng và đã được phân tích. Vấn đề được tìm hiểu kỹ sẽ có tác động lớn
về số lượng, chất lượng và loại giải pháp được đề xuất.

Để tìm hiểu vấn đề một cách rõ ràng, chúng ta sử dụng toàn bộ số liệu của chương
trình trong năm, phân tích, xem xét và tìm những mục tiêu nhỏ nào (từ mục tiêu lớn)
chưa đạt?

Đối với chương trình, chúng ta tìm hiểu những khó khăn, trở ngại nào làm chương
trình không đạt như Khoa mong muốn, mặc dù đã đạt chỉ tiêu trên giao; xem xét để có
thể gọi là “vấn đề” hay không.

Đối với cộng đồng dân cư, chúng ta cũng điều tra những khó khăn, trở ngại nào
làm chương trình không đạt như Khoa mong muốn và xem xét có thể gọi là “vấn đề”
hay không.

6.1. Phân tích và làm rõ vấn đề

Xem xét các chỉ số liên quan, tìm các số liệu còn thiếu, tập hợp các số liệu liên
quan đến vấn đề:

- Số liệu sự kiện (% số đối tượng bị có vấn đề),

- Suy luận (Một tỷ lệ lớn đối tượng có vấn đề trong cộng đồng),

- Suy đoán (Một tỷ lệ lớn đối tượng có vấn đề có thể có nhiều yếu tố nguy cơ…),

- Ý kiến về nguyên nhân của vấn đề.

6.2. Cơ sở để chọn vấn đề

- Tính phổ biến của vấn đề, mức độ trầm trọng,

- Chưa có giải pháp can thiệp hữu hiệu,

- Có sự đòi hỏi của cộng đồng,

- Có chủ trương, sự hỗ trợ của chính quyền, ngành y tế,

 - Có thể triển khai được,

- Có đủ các nguồn lực, thời gian…

7. PHÁT BIỂU TÊN VẤN ĐỀ SỨC KHỎE

7.1. Yêu cầu về mặt nội dung

1) Nội dung làm nổi bật được “hiện tại” và “mong muốn”.

Ví dụ: Số ca mắc Sốt xuất huyết (SXH) năm 2017 ở quận X cao hơn so với năm
2016.

Khi phát biểu tên VĐSK này, em sẽ nhận thấy được “hiện tại” là năm 2017, quận
X có số ca mắc Sốt xuất huyết cao; trong khi đó, “mong muốn” của quận X là số
ca Sốt xuất huyết năm 2017 bằng hoặc giảm so với năm 2016.

2) Nội dung phải nhấn mạnh được vấn đề cần giải quyết chứ không phải là giải pháp.
Nếu không thì em sẽ vô tình tự “đóng hộp”, làm hạn chế trong việc suy nghĩ, tiếp
cận những biện pháp can thiệp có thể hiệu quả hơn.

Ví dụ: Cùng VĐSK đã nêu trên, nếu em suy luận và phát biểu thành “Chỉ số BI ở
quận X năm 2017 cao hơn so với năm 2016”, hay “Chỉ số mật độ muỗi Ae. Aegypti
ở quận X năm 2017 cao” thì ngẫu nhiên, mọi người sẽ cho rằng biện pháp can thiệp
trên quận X về vấn đề Phòng chống bệnh Sốt xuất huyết chỉ xoay quanh việc diệt
lăng quăng và muỗi, mà bỏ qua những biện pháp khác như quản lý các điểm nguy
cơ hay tuyên truyền phòng chống muỗi đốt khác.

3) Nội dung của VĐSK được nêu lên phải mang tính khách quan, khoa học, không
được mang tính chất chủ quan phê bình hay chỉ trích.

Ví dụ: Một lần nữa, chúng ta xét lại ví dụ ở trước đó. Sau khi phân tích vấn đề, em
phát biểu với cấp trên vấn đề là cán bộ khoa phòng triển khai các hoạt động trong
chương trình sức khỏe phòng chống SXH không hiệu quả. Việc này dễ làm mất
đoàn kết nội bộ, khiến việc triển khai các biện pháp can thiệp trở nên khó khăn và
nặng nề.

7.2. Yêu cầu về mặt kỹ thuật

Về mặt kỹ thuật, phát biểu vấn đề bao gồm các thành phần sau:
 (1) Chỉ số biểu hiện vấn đề (đo đạc được),

(2) Nội dung vấn đề,

(3) Nhóm đối tượng,

(4) Thời gian, địa điểm,

(5) Cao/thấp, tăng/giảm… so với…

Ví dụ:

• Tỷ lệ thừa cân – béo phì ở học sinh cấp I, II ở Quận X năm Y tăng hơn so với
năm trước.

• Tỷ lệ tử vong do TBMMN ở Quận X năm Y cao thứ Z trong số các nguyên nhân
tử vong của quận.

TÓM TẮT BÀI GIẢNG

Vấn đề sức khỏe gồm vấn đề về tình trạng sức khỏe và vấn đề liên quan đến sức
khỏe. Phân loại đúng hai thành phần này sẽ giúp việc tiếp cận vấn đề thuận lợi và dễ
dàng hơn. Xác định vấn đề sức khỏe là một công đoạn rất quan trọng và cần thiết trước
khi quyết định can thiệp hoặc nghiên cứu. Từ đó, chúng ta sẽ tránh được việc lãng phí
nguồn lực cũng như giải quyết được vấn đề thực sự trong cộng đồng.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Để thay thế phương pháp Đào tạo dựa vào vấn đề, nhà trường dùng phương pháp
nào:

A. Phương pháp Định hướng Cộng đồng

B. Phương pháp xác định vấn đề sức khỏe

C. Phương pháp xác định vấn đề sức khỏe ưu tiên

D. Phương pháp giải quyết vấn đề

2. Nguyên tắc chọn vấn đề, NGOẠI TRỪ:

A. Vấn đề phải là lãnh vực được quan tâm, mong muốn thực hiện
 B. Vấn đề phải có tính “sáng tạo”, chưa được thực hiện, nghiên cứu

C. Vấn đề cũ đã thực hiện tốt

D. Vấn đề phải cụ thể, nhỏ gọn, hợp lý

3. Phát biểu vấn đề bao gồm các thành phần sau, CHỌN CÂU ĐÚNG NHẤT:

A. Chỉ số đánh giá, tên bệnh, đối tượng, thời gian, địa điểm, xác định kết quả mong
muốn

B. Chỉ số biểu hiện, vấn đề, đối tượng, thời gian, địa điểm, xác định kết quả mong
muốn

C. Chỉ số đánh giá, vấn đề, đối tượng, thời gian, địa điểm, so sánh kết quả mong muốn

D. Chỉ số biểu hiện vấn đề, tên bệnh, đối tượng, thời gian, địa điểm, so sánh kết quả
mong muốn

4. Tầm quan trọng của vấn đề xác định bằng, NGOẠI TRỪ:

A. Tính phổ biến của vấn đề, mức độ trầm trọng

B. Đã có giải pháp can thiệp hữu hiệu

C. Có sự đòi hỏi của cộng đồng

D. Có chủ trương, sự hỗ trợ của chính quyền, ngành y tế

5. Phát biểu tên đề tài hay vấn đề nghiên cứu, nên sử dụng từ, NGOẠI TRỪ:

A. Xác định

B. Nghiên cứu

C. Đo lường

D. So sánh

Đáp án: 1D, 2C, 3C, 4B, 5B

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dương Đình Công (2014), Đào tạo Y khoa Định hướng Cộng đồng, Liên bộ môn
SKCĐ, Bài giảng SKCĐ.

2. Stanford University Newsletter of Teaching, Problem based Learning, Winter 2001,

vol 11. No 1.

3. http://www.bu.edu/sph/faculty-staff/teaching-and-advising/effective-teaching-
strategies/demonstrating-problem-solving/

4. Study Guides and Strategy, problem solving,

(http://www.studygs.net/problem/problemsolvingv1.htm)

5. http://www.businessdictionary.com/definition/problem.html

6. Võ Thị Xuân Hạnh (2014), Các phương pháp xác định vấn đề sức khỏe, Tập bài
giảng SKCĐ, Liên bộ môn SKCĐ , ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch.

7. University of Wisconsin Milwaukee, Basics of problemdefnition, course CE790,

2003 (https://www4.uwm.edu/cuts/ce790/problem.pdf).

8. Nguyễn Duy Luật (2006), Phân tích và xác định vấn đề sức khỏe, vấn đề sức khỏe
ưu tiên của cộng đồng, Tổ chức, quản lý và chính sách y tế, Nhà xuất bản Y học, Hà
Nội, tr. 86-87.

9. Janette Nagy (2017), Section 3. Defining and Analyzing the Problem, Chapter 17.
Analyzing Community Problems and Solutions, Analyzing Community Problems
and Designing and Adapting Community Interventions, Community Tool Box,
University of Kansas, USA.
(http://ctb.ku.edu/en/table-of-contents/analyze/analyze-community-problems-and-
solutions/define-analyze-problem/main)
Bài 11:
XÁC ĐỊNH CỠ MẪU CHO NGHIÊN CỨU CẮT NGANG
ThS. Cao Nguyễn Hoài Thương

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này, sinh viên có thể:
1. Liệt kê các yếu tố ảnh hưởng đến cỡ mẫu trong nghiên cứu cắt ngang.
2. Tính toán được cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang khi có được các tham số cần
thiết.

1. Khái niệm về dân số và mẫu

Tùy theo nghiên cứu, người nghiên cứu sẽ có những đối tượng đặc biệt nào đó
cần phải khảo sát.
Dân số mục tiêu: là dân số mà chúng ta cần khảo sát để tìm ra cái mà chúng ta
muốn biết, hoặc muốn suy diễn những kết quả tìm thấy vào đó. Hay nói cách khác,
dân số mục tiêu bao gồm tất cả những đối tượng mà chúng ta quan tâm đến trong
một nghiên cứu.
Ví dụ: trong nghiên cứu “Kiến thức, thái độ và thực hành về phòng chống
HIV/AIDS của người dân 20 – 39 tuổi tại Tây Ninh, năm 2012” có dân số mục tiêu là
tất cả người dân từ 20 – 39 tuổi tại Tây Ninh, năm 2012.
Giá trị thực của những đặc tính của một dân số, ví dụ như chiều cao trung bình
của thanh niên từ 18 – 25 tuổi, … được gọi là tham số, là những số mà chúng ta
không bao giờ biết chính xác. Lý do là vì những hạn chế về kinh phí, thời gian và
nhân lực hoặc là vì dân số quá lớn mà chúng ta không thể nào khảo sát tất cả những
thành viên trong dân số mục tiêu. Chúng ta chỉ có thể khảo sát những mẫu được
chọn ra từ dân số. Những kết quả tìm được từ mẫu được gọi là những số thống kê, và
người nghiên cứu sẽ sử dụng những giá trị của số thống kê để ước lượng cho tham
số.
 Để có được những số thống kê ước lượng gần đúng cho tham số, cần phải biết
nghiên cứu bao nghiêu đối tượng là đủ và những đối tượng đó phải được chọn như
thế nào để đại diện được cho dân số mục tiêu. Hay nói cách khác, người nghiên cứu
cần phải tính được một cỡ mẫu cần phải khảo sát và phải biết sử dụng những kỹ
thuật chọn mẫu thích hợp để có được mẫu đại diện cho dân số.
Việc ước tính số lượng đối tượng cần thiết cho một nghiên cứu đóng vai trò cực
kỳ quan trọng, vì nó có thể là yếu tố quyết định sự thành công hay thất bại của
nghiên cứu. Nếu số lượng đối tượng không đủ thì kết luận rút ra từ công trình
nghiên cứu không có độ chính xác cao. Ngược lại nếu số lượng đối tượng nhiều hơn
số cần thiết thì tài nguyên, tiền bạc và thời gian sẽ bị hao phí. Do đó vấn đề then chốt
là phải ước tính cho được số lượng đối tượng vừa đủ cho nghiên cứu.
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang
Để biết được số đối tượng cần khảo sát cho một nghiên cứu chúng ta sẽ có
những công thức riêng cho từng loại nghiên cứu cụ thể. Tuy nhiên, nguyên tắc chung
là cần phải có những tham số sau đây:
ü Độ lớn của trị số ước lượng (hay là độ lớn của kết quả mong đợi).
ü Độ chính xác mong muốn (hay còn gọi là sai số cho phép).
ü Mức ý nghĩa (α).
Để lựa chọn được công thức tính cỡ mẫu phù hợp cho một nghiên cứu, chúng
ta có thể dựa theo các thông tin như sau:
ü Xem trong mục tiêu nghiên cứu để xác định biến số cần đo lường là biến số gì.
Một biến số liên tục sẽ được tính toán bằng một số trung bình và một biến số
không liên tục sẽ được tính toán bằng một tỉ lệ.
ü Xem thiết kế nghiên cứu là gì: mô tả hay phân tích.
ü Một nghiên cứu phân tích luôn có sự kiểm định một giả thuyết, do đó cần xác
định thêm là nghiên cứu thực hiện trên một hay hai mẫu.
Tuy nhiên, trong bài này chúng ta chỉ đề cập đến công thức tính cỡ mẫu cho
một nghiên cứu cắt ngang.
3. Công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu cắt ngang
3.1 Biến số kết quả là một tỉ lệ (Ước lượng một tỉ lệ)

!%!"∝/% #(%&#)
n=
(%

Với Z: trị số từ phân phối chuẩn

α: xác suất sai lầm loại I
p: trị số mong muốn của tỉ lệ
d: sai số cho phép (hoặc độ chính xác)
Ví dụ: một nghiên cứu muốn xác định tỉ lệ suy dinh dưỡng ở người cao tuổi (≥
60 tuổi) tại huyện X. Một nghiên cứu trước đây cho biết tỉ lệ suy dinh dưỡng ở người
cao tuổi là 25%. Vậy cỡ mẫu cần phải khảo sát là bao nhiêu, với độ tin cậy mong
muốn là 95% và sai số cho phép là 5%?
Giải: p = 0,25; α = 0,05; Z0,975 = 1,96; d = 0,05 à n = 288,12 ≈ 289 người ≥ 60
tuổi tại huyện X.
Muốn có trị số p để thế vào công thức, chúng ta phải dựa vào những nghiên
cứu trước đây. Khi có nhiều trị số p thì số nào gần 0,5 nhất sẽ được chọn. Trong
trường hợp không có sẵn p (không thể tìm thấy trong y văn), có thể thực hiện nghiên
cứu thử với cỡ mẫu nhỏ để ước lượng p hoặc có thể chọn giá trị p = 0,5 để có một cỡ
mẫu lớn nhất.
Công thức trên được dùng để ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang với
kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn hoặc ngẫu nhiên hệ thống. Nếu sử dụng kỹ thuật
chọn mẫu cụm thì cần nhân cỡ mẫu tính được với “hệ số thiết kế” (design effect). Và
“hệ số thiết kế” thường có giá trị từ 1,5 – 2.
3.2 Biến số kết quả là một số trung bình (Ước lượng trung bình của một
dân số)

!%!"∝/% )%
n=
(%

Với Z: trị số từ phân phối chuẩn

α: xác suất sai lầm loại I
σ: độ lệch chuẩn
d: sai số cho phép (hoặc độ chính xác)
Ví dụ: Để xác định trung bình của tăng trọng trong thai kỳ của phụ nữ tỉnh Trà
Vinh thì cần cỡ mẫu là bao nhiêu? Biết rằng sai số cho phép là 0,2 kg, độ tin cậy
mong muốn là 95% và một báo cáo trước đây cho biết trung bình ± độ lệch chuẩn
của tăng trọng trong thai kỳ là 9 ± 3 kg.
Giải: α = 0,05; Z0,975 = 1,96; d = 0,2; σ = 3 à n = 864,36 ≈ 865 phụ nữ.
3.3 Tỉ lệ mất mẫu
Ví dụ: một nghiên cứu tính ra được cỡ mẫu là 400. Với ước đoán 10% mất
mẫu thì số đối tượng cần thiết cho nghiên cứu là bao nhiêu?
Công thức tính cỡ mẫu khi có ước tính tỉ lệ mất mẫu:

!
N=
"#(%ỉ (ệ *ấ% *ẫ-)

Với n: cỡ mẫu tính được từ công thức

N: cỡ mẫu thật cần lấy
Như vậy, áp dụng công thức cho ví dụ trên đây ta sẽ có:
N = 400 / (1 – 0,1) = 444,4 ≈ 445 đối tượng
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đỗ Văn Dũng (2015) Xác định cỡ mẫu cho nghiên cứu y tế,
https://www.youtube.com/watch?v=GFyqilNaaXs, truy cập ngày 03/08/2016.
2. Nguyễn Đỗ Nguyên (2006) Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa, Tài
liệu lưu hành nội bộ, TP Hồ Chí Minh, trang 34 – 43.
3. Thái Thanh Trúc (2014) Xác định cỡ mẫu, Bài giảng phương pháp thống kê nâng
cao, Tài liệu lưu hành nội bộ.
4. Lemeshow S, Hosmer Jr.W.D, et al (1993), Adequacy of sample size in health
studies, Jonh Wiley and Sons.
Bài 12:
KỸ THUẬT CHỌN MẪU TRONG NGHIÊN CỨU CẮT NGANG
ThS. Cao Nguyễn Hoài Thương

MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này, sinh viên có thể:
1. Liệt kê được các kỹ thuật chọn mẫu trong nghiên cứu cắt ngang.
2. Biết được các kỹ thuật chọn mẫu xác suất và ưu – khuyết điểm của mỗi loại.
3. Biết cách xác định tiêu chí chọn vào và tiêu chí loại ra trong nghiên cứu.

1. Một số khái niệm cần thiết trong chọn mẫu

Khung mẫu (sampling frame): là danh sách của những đơn vị chọn mẫu, hợp
lại thành một dân số mà từ đó người nghiên cứu sẽ chọn ra những đối tượng đưa
vào mẫu nghiên cứu.
Đơn vị chọn mẫu (sampling unit): là những thành phần của một khung mẫu.
Với một kỹ thuật chọn mẫu nhất định, trong mỗi lần chọn mẫu, một đơn vị chọn mẫu
sẽ được xác định và đưa vào mẫu nghiên cứu. Ví dụ: trong chọn mẫu ngẫu nghiên
đơn thì đơn vị chọn mẫu là người (đối tượng được khảo sát), trong chọn mẫu cụm
thì đơn vị chọn mẫu có thể là khu phố, trường, lớp….
2. Phân loại kỹ thuật chọn mẫu
Có 2 loại kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu xác suất (probability sampling) và
chọn mẫu không xác suất (non-probability sampling).
2.1 Chọn mẫu không xác suất (non-probability sampling)
Là kỹ thuật chọn mẫu không dựa trên các nguyên lý thống kê, mà chỉ phụ
thuộc vào sự lựa chọn hay ý định chủ quan của người chọn mẫu. Với kỹ thuật này,
mẫu được chọn thường dễ phạm vào những sai lệch, không có tính đại diện, và
không có cơ sở toán học để xác định độ tin cậy của kết quả nghiên cứu.
 Chọn mẫu không xác suất bao gồm các kỹ thuật sau đây:
ü Chọn mẫu có chủ đích (purposes)
ü Chọn mẫu thuận tiện (convenience)
ü Phân bổ Quota (Quota)
ü Quả bóng tuyết (Snowball)
2.1.1 Chọn mẫu có chủ đích (purposes)
Đây là kỹ thuật chọn mẫu phổ biến nhất trong nghiên cứu định tính. Kỹ thuật
này sẽ chọn những người tham gia dựa theo những tiêu chí có tính đại diện liên
quan đến câu hỏi nghiên cứu. Và ở kỹ thuật này thì cỡ mẫu có thể ấn định hoặc
không ấn định trước khi thu thập thông tin vì cỡ mẫu còn phụ thuộc vào nguồn cung
cấp thông tin, hạn định về thời gian và mục tiêu nghiên cứu.
Ví dụ: trong nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi về phòng chống
HIV/AIDS ở nhóm đối tượng MSM (men sex men) trong cộng đồng X thì đối tượng
được chọn ở đây là những người nam có quan hệ đồng giới trong cộng đồng X. Tuy
nhiên người nghiên cứu chỉ thu thập thông tin trên những đối tượng có tới tư vấn
hoặc điều trị HIV/AIDS, nghĩa là mẫu được chọn ở đây là những nam có quan hệ
đồng giới tới điều trị hoặc tư vấn à như vậy thì mẫu được chọn không thể đại diện
cho đối tượng MSM trong cộng đồng đó.
2.1.2 Chọn mẫu thuận tiện (convenience)
Là kỹ thuật chọn mẫu dựa trên sự thuận lợi hay dựa trên sự sẵn có, tính dễ
tiếp cận của đối tượng. Ưu điểm của phương pháp này là nhanh và chi phí thấp, tuy
nhiên sẽ chọn mẫu không đại diện và khó giải trình cũng như đánh giá giá trị nghiên
cứu.
Ví dụ: khảo sát mẫu trên một vài bệnh viện quen biết hoặc tình cờ gặp hay
chặn bất cứ người nào gặp để xin phỏng vấn…
2.1.3 Phân bổ Quota (Quota)
Là sự phân bố số lượng mẫu cần thiết theo các đơn vị được chia hoàn toàn
theo kinh nghiệm chủ quan của người nghiên cứu.
Ví dụ: Nghiên cứu tỉ lệ tăng huyết áp trên 400 người ≥ 40 tuổi tại TP HCM
được tiến hành chọn mẫu như sau:
ü Phân đơn vị theo giới tính và tuổi:
o 200 người (100 nam & 100 nữ) từ 40 – 60 tuổi.
o 200 người (100 nam & 100 nữ) > 60 tuổi.
ü Điều tra viên có thể chọn những người gần nhà hay thuận lợi cho việc
điều tra để nhanh chóng hoàn thành công việc.
2.1.4 Quả bóng tuyết (Snowball)
Là kỹ thuật chọn một nhóm người trả lời thứ nhất theo phương pháp ngẫu
nhiên, nhưng những người trả lời sau là do nhóm thứ nhất giới thiệu.
Ví dụ: Nghiên cứu về quan niệm sử dụng bao cao su của gái mại dâm đường
phố tại TP HCM, năm 2013.
2.2 Chọn mẫu xác suất (probability sampling)
Một mẫu được chọn bằng phương pháp xác suất là một mẫu được rút ra từ
dân số theo cách mà tất cả các thành phần của dân số đều có một xác suất (đã biết
trước) được chọn vào mẫu. Với cách chọn mẫu này, do biết được xác suất được chọn
của mỗi đối tượng nghiên cứu, nên độ tin cậy của những kết quả nghiên cứu có thể
được đánh giá một cách khách quan dựa vào những lý thuyết xác suất.
Chọn mẫu xác suất bao gồm các kỹ thuật sau đây:
ü Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn (simple random sampling).
ü Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống (systematic random sampling).
ü Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng (stratified random sampling).
ü Chọn mẫu cụm (cluster sampling).
2.2.1 Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn (simple random sampling)
Là kỹ thuật chọn mẫu mà mỗi đơn vị lấy mẫu đều được chọn vào mẫu nghiên
cứu với xác suất bằng nhau và độc lập với việc chọn đơn vị lấy mẫu khác.
Ví dụ: rút thăm, lô tô, bảng số ngẫu nhiên, vé số….
Phương pháp thực hiện: Để chọn một mẫu có n đối tượng từ một khung mẫu
có N đối tượng, ta đánh số tất cả đối tượng theo thứ tự từ 1 đến N. Sau đó tiến hành
bốc thăm hoặc dùng bảng số ngẫu nhiên để chọn cho đến khi đủ n số ngẫu nhiên từ 1
đến N. Như vậy, với mỗi lần chọn, mỗi đối tượng chưa được chọn trước đó đều có cơ
hội được chọn bằng nhau.

Bảng minh họa kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn

Khung mẫu n số ngẫu nhiên Mẫu
Thứ tự Họ và tên trong khoảng 1 – N Thứ tự Họ và tên
1 Đặng Quỳnh A 1 1 Đặng Quỳnh A
2 Nguyễn Thị Thuỳ B
3 Nguyễn Vũ C 3 2 Nguyễn Vũ C
4 Võ Thành D 4 3 Võ Thành D
5 Bùi Trương E
6 Hoàng Quốc F
7 Lê Quốc G 7 4 Lê Quốc G
8 Lê Tuấn H
9 Nguyễn Thị I
10 Đỗ Vũ Ngọc K 10 5 Đỗ Vũ Ngọc K
……….. ………………………… ………………………… ……….. …………………………
N–1 Lê Trung L N–1 n Lê Trung L
N Trần Minh M
 Ưu điểm: là kỹ thuật đơn giản và có đủ cơ sở xác suất.
Khuyết điểm:
ü Cần có một khung mẫu chính xác, mà việc thiết lập đôi khi tốn kém và mất
thời gian, vì vậy mà tính khả thi kém.
ü Mẫu được chọn có thể phân tán, do đó việc thu thập số liệu sẽ khó khăn.
ü Có cơ hội bỏ sót một vài nhóm trong dân số.
2.2.2 Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống (systematic random sampling)
Là kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên một nhóm gồm nhiều đơn vị lấy mẫu cách
nhau một khoảng cách mẫu.
Phương pháp thực hiện:
ü N đối tượng trong khung mẫu được đánh số thứ tự từ 1 đến N.
ü Tính khoảng cách mẫu: k = N/n.
ü Chọn một số ngẫu nhiên trong khoảng từ 1 – k, ví dụ i.
ü Những đối tượng được chọn sẽ có thứ tự lần lượt là i, [i+k], [i+2k],...[i+(n-1)k].
Ví dụ: chọn 10 đối tượng từ một dân số gồm 50 đối tượng bằng kỹ thuật chọn
mẫu hệ thống à Ta tính được k = 5. Chọn một số ngẫu nhiên từ 1 – 5, ví dụ
chọn 3 à những đối tượng được chọn lần lượt có số thứ tự là 3, 8, 13, 18,....
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ..... 50

Ưu điểm:
ü Có thể sử dụng thay thế kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn khi không có
khung mẫu chính xác. Ví dụ khi cần chọn n bệnh án theo thời gian trong suốt
một năm ở một bệnh viện, ngay từ đầu năm chúng ta không thể sử dụng kỹ
thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, do chưa biết trước N. Tuy nhiên, nếu có thể
ước chừng được N, chúng ta có thể sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ
thống.
ü Mẫu được chọn ngẫu nhiên hệ thống có tính đại diện cao hơn mẫu được chọn
ngẫu nhiên đơn vì những đối tượng được chọn rải đều trong khung mẫu.
 Khuyết điểm: trong trường hợp khung mẫu được thiết lập có tính chu kỳ với
chiều dài của chu kỳ bằng k thì mẫu được chọn sẽ bị sai lệch. Ví dụ: nghiên
cứu khảo sát những ca nhập viện vào khoa cấp cứu của một bệnh viện. Giả sử
tại khoa cấp cứu của bệnh viện này, số ca nhập viện sẽ nhiều nhất vào ngày
chủ nhật và ít nhất vào thứ tư. Một khung mẫu được thiết lập với đơn vị chọn
mẫu là những ngày trong tuần (sẽ có chu kỳ là 7). Nếu k = 7 thì người nghiên
cứu sẽ luôn chọn một ngày cố định trong tuần, ví dụ là thứ 4 à kết quả nghiên
cứu có được từ mẫu là ngày ít bệnh nhất à không phản ánh được hoạt động
của khoa. Để tránh tình trạng này, người nghiên cứu có thể chia k khác với trị
số của chu kỳ.
2.2.3 Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng (stratified random sampling)
Là kỹ thuật chọn mẫu mà đối tượng được chọn sẽ chia thành nhiều tầng và
mỗi tầng có những đặc trưng đồng nhất.
Kỹ thuật này được sử dụng khi các tầng có khác nhau về biến số mà nhà
nghiên cứu quan tâm (ví dụ như nhóm tuổi, giới,...) hoặc bản chất của sự khác biệt là
ở mục tiêu nghiên cứu.
Phương pháp thực hiện:
ü Dân số chung (N) được chia thành nhiều dân số nhỏ, mỗi dân số nhỏ được gọi
là một tầng.
ü Biến số được sử dụng để phân tầng là một biến số có thể ảnh hưởng đến kết
quả nghiên cứu, và số tầng bằng với số giá trị của biến số.
ü Mỗi tầng được coi là một dân số và chúng ta có thể sử dụng chọn mẫu ngẫu
nhiên đơn hoặc hệ thống để chọn đối tượng.
ü Để đạt được kết quả tối ưu của sự phân tầng, cỡ dân số của mỗi tầng phải
được chia theo tỉ lệ. Hay nói cách khác, sự phân bố của biến số sử dụng để
phân tầng là giống nhau trong mẫu và dân số.
 Ví dụ: nghiên cứu cần chọn ra 200 trẻ trong dân số N = 2.000 trẻ. Biết rằng
trong đó số trẻ < 5 tuổi là 200, số trẻ từ 6 – 9 tuổi là 800 và trẻ từ 10 – 15 tuổi
là 1.000.
Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu phân tầng theo nhóm tuổi
Nhóm trẻ < 5 tuổi Nhóm trẻ 6 – 9 tuổi Nhóm trẻ 10 – 15 tuổi

200 1.000
800

Mẫu n = 200 = 20 + 80 + 100

Ưu điểm:
ü Những số thống kê tính được từ mẫu phân tầng có độ chính xác cao hơn so
với những kết quả tương ứng từ một mẫu ngẫu nhiên đơn cùng cỡ.
ü Có thể biết được những kết quả của từng tầng.
ü Xét về quản lý và hậu cần, chọn mẫu phân tầng dễ hơn ngẫu nhiên đơn.
Khuyết điểm:
ü Cần phải thiết lập khung mẫu chi tiết của từng tầng.
2.2.4 Chọn mẫu cụm (cluster sampling)
Là kỹ thuật chọn mẫu bằng cách chia quần thể nghiên cứu thành nhiều cụm
tách biệt, theo đặc tính địa dư hoặc thời gian. Khác với tầng trong kỹ thuật chọn mẫu
phân tầng, các cụm càng đồng nhất càng tốt.
Phương pháp thực hiện:
ü Chia quần thể nghiên cứu thành nhiều cụm.
ü Chọn ra các cụm từ khung mẫu và khảo sát tất cả những đối tượng trong cụm,
thay vì chọn để khảo sát chỉ một số đối tượng (chọn mẫu cụm một bậc).
 ü Nếu chọn mẫu cụm nhiều bậc (2 bậc trở lên), ví dụ là để tiến hành khảo sát về
tiêm chủng trong học sinh ở một tỉnh thì có thể thực hiện như sau:
o Chọn m huyện trong tổng số M huyện của tỉnh.
o Chọn ni xã trong số Ni xã của mỗi huyện.
o Chọn pi trường học trong số Pi trường học của mỗi xã.
o Chọn qi lớp trong số Qi lớp của mỗi trường.
o Khảo sát tất cả học sinh trong các lớp đã chọn.

Dân số nghiên cứu Mẫu cụm bậc 1 Mẫu cụm bậc 2

Hình minh họa kỹ thuật chọn mẫu cụm nhiều bậc

Một phương pháp chọn mẫu cụm thường dùng khi thực hiện điều tra hộ gia
đình là chọn mẫu cụm xác suất tỉ lệ theo độ lớn của cụm (PPS: probability
proportionate to size), nghĩa là cụm nào có dân số lớn sẽ có nhiều cơ hội hơn để
được chọn, nhưng số đối tượng được chọn ra trong từng cụm là bằng nhau.
Cách thực hiện: một nghiên cứu muốn chọn ra các hộ gia đình trong một
phường sẽ thực hiện như sau:
ü Lập khung mẫu với cụm là các tổ dân phố trong phường.
ü Tính dân số cộng dồn của từng cụm theo số hộ gia đình.
ü Tính khoảng cách k = N/n (với N là tổng số hộ gia đình, n là số cụm cần lấy).
 ü Chọn ngẫu nhiên một số i với điều kiện 1 ≤ i ≤ k. Cụm có chứa số i sẽ là cụm
đầu tiên được chọn.
ü Như vậy các cụm được chọn sau đó sẽ là cụm có chứa số i + k, i + 2k, ...
ü Trong các cụm được chọn, lấy ra số hộ gia đình cần thiết = số hộ cần chọn/số
cụm. Số hộ gia đình này có thể được lấy theo kỹ thuật ngẫu nhiên đơn, ngẫu
nhiên hệ thống hoặc thuận tiện.
ü Nếu một cụm có kích thước lớn, nghĩa là có khả năng được chọn ≥ 2 lần thì số
hộ gia đình cần lấy ở cụm đó = số hộ gia đình cần lấy ở mỗi cụm x số lần cụm
đó được chọn.
ü Ví dụ: ta có số hộ gia đình của một phường gồm 10 tổ dân phố như sau:
Tổ dân phố Số hộ gia Số hộ gia đình Số ngẫu nhiên
Cụm được chọn
(cụm) đình cộng dồn được chọn
1 428 1 – 428
2 503 429 – 931 901 cụm mẫu 1
3 117 932 – 1048
4 603 1049 – 1651
5 2134 1652 – 3785 2159, 3417 cụm mẫu 2 & 3
6 182 3786 – 3967
7 467 3968 – 4434
8 215 4435 – 4649
9 112 4650 – 4761 4675 cụm mẫu 4
10 270 4762 – 5031
Làm thế nào để chọn được 500 hộ gia đình thực hiện phỏng vấn? Biết rằng
nhà nghiên cứu tính chọn 4 tổ dân phố trong phường để điều tra.
à Ta tính được: k = 5031/4 (cụm cần lấy) ≈ 1258 và chọn i = 901 (1 ≤ i ≤ k)
à Các số ngẫu nhiên được chọn tiếp theo là: 901 + 1258 = 2159
901 + (2 x 1258) = 3417
901 + (3 x 1258) = 4675
 à Số hộ gia đình cần lấy trong mỗi cụm = 500/4 = 125 hộ.
à Vậy tổ 2 & 9 sẽ chọn 125 hộ/tổ, riêng tổ 5 sẽ chọn 125 x 2 = 250 hộ, và các
hộ này được chọn bằng cách chọn ngẫu nhiên hộ đầu tiên rồi đi theo quy luật nhà
gần nhà.
3. Tiêu chí chọn mẫu trong nghiên cứu
Vì mẫu nghiên cứu nhỏ hơn dân số nên với một cỡ mẫu đã xác định và những
kỹ thuật sẽ áp dụng, người nghiên cứu cần phải biết thêm những tiêu chí chọn mẫu,
có nghĩa là những đối tượng được chọn phải có những thuộc tính gì để đảm bảo tính
đại diện của mẫu nghiên cứu. Có hai loại tiêu chí chọn mẫu: tiêu chí chọn vào và tiêu
chí loại ra.
3.1 Tiêu chí chọn vào
Là những tiêu chí thể hiện những đặc tính mà căn cứ vào đó, một đối tượng sẽ
được chọn vào mẫu nghiên cứu. Để có thể liệt kê những đặc tính này, người nghiên
cứu cần phải xét những đặc tính của đối tượng trên các khía cạnh:
ü Ai (tuổi, giới, và những đặc tính dân số xã hội khác tùy theo vấn đề).
ü Ở đâu (nơi chốn mà đối tượng nghiên cứu tập trung).
ü Khi nào (thời điểm hiện diện của đối tượng).
Ví dụ: nghiên cứu “Thực hành sử dụng kháng sinh ở những bà mẹ có con mắc
bệnh dưới 5 tuổi tại quận X, TP HCM, năm 2010” có tiêu chí đưa vào như sau:
ü Bà mẹ có ít nhất một đứa con dưới 5 tuổi.
ü Có con mắc bệnh trong khoảng 2 tuần trở lại tính từ thời điểm chọn mẫu.
ü Thường trú tại quận X, TP HCM trong năm 2010 từ 6 tháng trở lên tính từ thời
điểm chọn mẫu.
3.2 Tiêu chí loại ra
Sau khi chọn được các đối tượng căn cứ theo những tiêu chí chọn vào, người
nghiên cứu cần phải xét thêm các thuộc tính khác của đối tượng, mà những thuộc
tính này có thể khiến đối tượng không phù hợp để đưa vào mẫu nghiên cứu.
 Ví dụ: với nghiên cứu thực hành sử dụng kháng sinh ở trên, tiêu chí loại ra sẽ
là những người mẹ vắng nhà, từ chối hoặc không có khả năng giao tiếp.
Lưu ý: tiêu chí loại ra không phải là phần phụ của tiêu chí đưa vào.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Câu 1: Để đánh giá về tình hình chích ngừa thủy đậu ở trẻ học mẫu giáo tại TP HCM,
một nhóm nghiên cứu chọn 15 nhà trẻ trong số 63 nhà trẻ của 3 quận trong TP HCM
và phỏng vấn cha mẹ của tất cả trẻ học lớp Chồi và lớp Lá về việc chích ngừa thủy
đậu cho trẻ. Đây là kỹ thuật chọn mẫu:
A. Chọn mẫu thuận tiện
B. Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng
C. Chọn mẫu cụm
D. Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống
Từ câu 2 đến câu 5 dựa vào vấn đề sau đây: Một lớp học có 160 sinh viên, trong đó
có 40 nữ. Để biết tuổi trung bình của lớp, người giáo viên hỏi tuổi của 40 sinh viên
để từ đó tính tuổi trung bình.
Câu 2: Giáo viên cho sinh viên vào lớp và không cần sắp xếp, để sinh viên tùy ý ngồi
vào chỗ nào cũng được. Sau đó giáo viên chọn 40 sinh viên ngồi ở hàng ghế đầu tiên
của lớp. Đây là kỹ thuật chọn mẫu:
A. Chọn mẫu thuận tiện
B. Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn
C. Chọn mẫu cụm
D. Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống
Câu 3: Giáo viên bốc 40 lá thăm trong 160 lá thăm được đánh số từ 1 đến 160.
Những sinh viên được chọn có số thứ tự trong danh sách lớp trùng với số thăm bốc
được. Đây là kỹ thuật chọn mẫu:
A. Chọn mẫu thuận tiện
B. Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn
C. Chọn mẫu cụm
 D. Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống
Câu 4: Giáo viên chọn một số ngẫu nhiên là 3. Những sinh viên có số thứ tự 3, 7, 11,...
trong danh sách lớp sẽ được chọn. Đây là kỹ thuật chọn mẫu:
A. Chọn mẫu thuận tiện
B. Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn
C. Chọn mẫu cụm
D. Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống
Câu 5: Giáo viên chọn ngẫu nhiên 10 sinh viên trong số 40 sinh viên nữ và 30 trong
số 120 sinh viên nam. Đây là kỹ thuật chọn mẫu:
A. Chọn mẫu thuận tiện
B. Chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng
C. Chọn mẫu cụm
D. Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Hoàng Ninh (2015), Kỹ thuật chọn mẫu, Bài giảng phương pháp nghiên cứu
định tính, Tài liệu lưu hành nội bộ.
2. Nguyễn Đỗ Nguyên (2006), Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa, Tài
liệu lưu hành nội bộ, TP Hồ Chí Minh, trang 44 – 51.
3. Paul S. Levy and Stanley Lemeshow (2008), Sampling of Populations: Methods
and Applications, 4th Edition, Wiley.
4. P. Ardilly and Y. Tille (2006), Sampling methode: Exercises and solutions,
Springer, NY.
5. Henderson RH and Sundareasan T. Cluster, Sampling to assess mmunization
coverage: a review of experience with a simplified sampling method, Bulletin of
the World Health Organisation, 60(2), pp 253-260.
6. International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders (2000).
Methodology for selection of survey sites by PPS sampling.
 XÂY DỰNG BẢNG CÂU HỎI
TRONG NGHIÊN CỨU ĐỊNH LƯỢNG TẠI CỘNG ĐỒNG
TS. BS. Võ Thị Xuân Hạnh

MỤC TIÊU BÀI HỌC

Sau bài này, sinh viên có kiến thức và khả năng soạn thảo được bảng câu hỏi dùng để thu
thập thông tin trong nghiên cứu dịch tễ học tại cộng đồng. Cụ thể:
1. Nêu được khái niệm bảng câu hỏi, các đặc tính cần có của một bảng câu hỏi, các thành
phần chính của một bảng câu hỏi
2. Nêu được các bước cần thiết để thiết kế xây dựng một bảng câu hỏi
3. Phân biệt được các dạng câu hỏi và ưu khuyết điểm của mỗi loại
4. Xác định được các thông tin, chỉ số cần thu thập trong bảng câu hỏi
5. Thiết kế được các câu hỏi nhằm thu thập được các thông tin một cách đầy đủ, đồng
nhất và ít sai lệch.

1. DẪN NHẬP

Ghi nhận các thông tin là cơ sở dữ liệu cho việc tổng hợp, phân tích và đưa ra kết luận của
một nghiên cứu. Giá trị của thông tin, số liệu thu thập trong quá trình nghiên cứu quyết
định giá trị của nghiên cứu đó. Nếu thông tin thu về là rời rạc, không đầy đủ hoặc không
đúng sự thật thì việc tổng hợp và đưa ra kết quả nghiên cứu sẽ bị sai lệch.

Bảng câu hỏi là công cụ ghi nhận thông tin nghiên cứu, nghĩa là khung sườn soạn sẵn để
điền các thông tin cần thu thập trên mỗi đối tượng đo lường, hay còn gọi là công cụ dùng
để thu thập thông tin nhằm đáp ứng mục tiêu nghiên cứu, và hạn chế sai lệch trong quá
trình thu thập thông tin. Bảng câu hỏi đặc biệt được sử dụng như là một công cụ thu thập
thông tin (= công cụ đo lường) quan trọng trong phỏng vấn đối tượng nghiên cứu, khi mà
nguồn số liệu sẵn có không đủ đáp ứng mục tiêu nghiên cứu, đặc biệt các thông tin về kiến
thức, thái độ, hành vi, lý do chọn lựa, sự hài lòng, nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế, sức khỏe tự
cảm nhận, ...

2. KHÁI NIỆM

BẢNG CÂU HỎI LÀ GÌ?

Là một bảng danh sách các “câu hỏi” được soạn

sẵn, có liên quan đến một nội dung chuyên biệt,
có các ô hay khoảng trống cho câu trả lời, nhằm thu
thập các thông tin của một nhóm đối tượng nghiên
cứu cụ thể.

1
ĐẶC TÍNH CỦA MỘT BẢNG CÂU HỎI TỐT

Bảng câu hỏi tốt là bảng câu hỏi thu thập được các thông tin một cách:

➢ ĐẦY ĐỦ: nghĩa là thông tin thu thập được đủ để phân tích, tổng hợp và giúp nhà nghiên
cứu đạt được mục tiêu nghiên cứu. Muốn vậy, bảng câu hỏi cần được xây dựng xuất phát
từ mục tiêu và các chỉ số đo lường của nghiên cứu. Hơn nữa, nhờ có bảng câu hỏi, trong
quá trình thu thập số liệu (phỏng vấn, đo lường), người nghiên cứu sẽ dựa vào trình tự các
câu hỏi mà phỏng vấn hoặc điền các câu trả lời, giúp tránh bỏ sót các câu hỏi được hỏi ở
người này mà không được hỏi ở người khác.

➢ CHUYÊN BIỆT: nghĩa là các thông tin thu về là đồng nhất, cùng một nghĩa. Muốn vậy,
các câu hỏi phải được hiểu cùng một nghĩa, liên quan đến một nội dung chuyên biệt, có thể
tổng hợp và tính toán được. Một câu hỏi đặt không rõ nghĩa sẽ làm người trả lời hoang
mang và trả lời theo khả năng suy diễn của mình, thì thông tin thu về sẽ khác nhau và tổng
hợp sai lệch. Ví dụ: câu hỏi về “tổng số người trong nhà” có thể được hiểu là những người
sống cùng địa chỉ, hay trong sổ hộ tịch, có hay không tính đến tạm trú tạm vắng, hay những
người đang sống thực tế trong gia đình chủ hộ? Câu hỏi cần được soạn kỹ lưỡng, có định
nghĩa rõ ràng, có giới hạn phạm vi của câu trả lời.

➢ ĐÚNG SỰ THẬT: nghĩa là thu được thông tin đúng, không sai lệch một cách hệ thống
so với thực tế. Đo lường cân nặng bằng một cái cân non hơn (so với cân chuẩn) là một ví
dụ về sai lệch thông tin hệ thống trong quá trình đo lường hay thu thập thông tin, vì sẽ có
khuynh hướng cho ta kết quả cân nặng luôn thấp hơn so với cân nặng thật. Tương tự như
vậy, một câu hỏi đặt không phù hợp với bối cảnh và tâm lý của đối tượng cũng sẽ tạo những
câu trả lời không đúng sự thực. Thí dụ, nếu chúng ta muốn hỏi về các vấn đề nhạy cảm của
đối tượng trong một không gian có nhiều người qua lại thì đối tượng sẽ có khuynh hướng
trả lời “không có”, và thông tin thu về sẽ bị sai lệch so với thực tế.

3. CÁC BƯỚC XÂY DỰNG BẢNG CÂU HỎI

Muốn thu được những thông tin có giá trị, bảng câu hỏi phải được xây dựng rất cẩn thận ở
tất cả các bước.

➢ Bước 1: Xác định những thông tin cần thu thập. Xuất phát từ mục tiêu của nhà
nghiên cứu, nhà nghiên cứu xác định các biến số và các thông tin cần thu thập. Kết quả
của giai đoạn này là danh sách chi tiết những thông tin cần được chuyển thành dạng
câu hỏi.
➢ Bước 2: Phác thảo bộ câu hỏi. Xuất phát từ danh sách những thông tin cần thu thập,
đặt câu hỏi, chỉnh sửa câu từ rõ ràng và thiết kế cấu trúc, thứ tự các câu hỏi.
➢ Bước 3: Thử nghiệm bảng câu hỏi: bảng câu hỏi cần được sử dụng thử trên một
nhóm nhỏ những người mà ta sẽ phỏng vấn và cả trên các chuyên gia trong chủ đề này
để kịp thời phát hiện và chỉnh sửa những câu hỏi không rõ nghĩa và dễ gây sai lệch
trong quá trình thu thập.

2
 ➢ Bước 4: Chỉnh sửa bảng câu hỏi. Nếu bảng câu hỏi có những vấn đề sai lệch nghiêm
trọng, thì chúng ta cần phải lập lại việc thử bảng câu hỏi lần nữa sau khi sửa chỉnh. Nếu
vấn đề là nhỏ thì nhà nghiên cứu chỉ cần thay đổi và có thể tiến hành nghiên cứu trên
quy mô thật sự.

1. XÁC ĐỊNH NHỮNG THÔNG

TIN CẦN THU THẬP

2. PHÁC THẢO BỘ CÂU HỎI :

- Dạng thức của câu hỏi.
- Chỉnh sửa từ ngữ.
- Cấu trúc bảng câu hỏi.

3. THỬ NGHIỆM

4. HOÀN CHỈNH BẢNG CÂU

HỎI

Hình 1: Các bước xây dựng bảng câu hỏi

3.1. Xác định những thông tin cần thu thập

Xuất phát từ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, nhà nghiên cứu xác định các CHỈ SỐ CẦN ĐO LƯỜNG
và từ đó liệt kê những thông tin cần có để đo lường và chuyển các thông tin cần thu thập
thành dạng câu hỏi.
(1) (2) (3)
Xác định Xác định các Xác định
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT CHỈ SỐ CẦN ĐO LƯỜNG các BIẾN
VÀ MỤC TIÊU CHUYÊN và CÁCH TÍNH các chỉ số SỐ/THÔNG TIN
BIỆT của nghiên cứu. đó. CẦN THU THẬP

(1) Mục tiêu nghiên cứu (MTNC): MTNC cụ thể khi được diễn tả bởi một hay nhiều chỉ
số dùng để mô tả, đánh giá hoặc kiểm định giả thuyết nghiên cứu. MTNC được trình
bày theo nhiều cấp bậc: MT tổng quát, MT chuyên biệt, MT chuyên biệt của chuyên
biệt, ... nhằm để trả lời cho một câu hỏi, hoặc kiến thức chưa biết. Cần lưu ý là một
vấn đề nghiên cứu, hay một câu hỏi nghiên cứu có thể được trả lời từ những giả thiết
và chỉ số đo lường khác nhau, trên những nhóm đối tượng khác nhau,.... Do đó, không

3
 nên áp dụng một bảng câu hỏi từ một nghiên cứu khác có chủ đề tương tự hoặc một
câu hỏi nghiên cứu tương tự vào cho nghiên cứu của mình. Bảng câu hỏi chỉ có thể
được xây dựng tốt khi nhà nghiên cứu xây dựng từ các MTNC cụ thể của chính nghiên
cứu mình.
(2) Chỉ số đo lường của nghiên cứu: Trong các nghiên cứu dịch tễ học định lượng, chỉ
số đo lường là những kết quả nghiên cứu cần đạt được, hay là những mục tiêu nghiên
cứu chuyên biệt nhất. Chỉ số đo lường thường là một số lượng, đếm được dưới dạng
số lượng, tàn suất, tỷ lệ, tỷ số, tỷ suất,... Cần xác định rõ nhóm đối tượng ở tử số và mẫu
số của từng chỉ số. Ví dụ: tỷ lệ người từ 45 tuổi trở lên mới được chẩn đoán đái tháo
đường tại Q.X TP HCM trong năm Y = số người từ 45 tuổi trở lên sống thường trú tại
quận X có chẩn đoán ĐTĐ lần đầu tiên tại các cơ sở y tế trong thời gian 1/1/Y đến
31/12/Y chia cho tổng số người từ 45 tuổi trở lên có hộ khẩu tại Q. X.
(3) Biến số nghiên cứu: là đặc tính về một tình trạng, hiện tượng chuyên biệt nào đó
của mỗi đối tượng nghiên cứu. Ví dụ: giới tính, tuổi, cân nặng, đường huyết, kiến thức,
hành vi,... Ở ví dụ trên về chỉ số đo lường, các biến số cần thu thập để xác định tử số
và mẫu số của chỉ số cần đo là: tuổi, nơi có hộ khẩu thường trú, đã được chẩn đoán
ĐTĐ, thời điểm được chẩn đoán đầu tiên, nơi chẩn đoán.

Các thông tin cần xác định trong mỗi biến số

a. Định nghĩa biến số: cách thức xác định các giá trị của biến số trên mỗi đối
tượng nghiên cứu.
b. Phân loại biến số:
i. Biến số định lượng: định lượng rời rạc hoặc liên tục. Ví dụ như: tuổi
tính bằng năm.
ii. Biến số định tính: định danh có 2 hay nhiều giá trị (ví dụ: Có/Không)
hoặc thứ tự nhiều cấp bậc (Ví dụ: nhóm tuổi 0-14 tuổi/15-49 tuổi/50
– 59 tuổi/ 60+ tuổi)
c. Cách thu thập thông tin:
i. Thông tin khách quan: là thông tin được thu thập bởi nhà nghiên cứu.
Ví dụ: cân nặng được đo bởi nhân viên y tế.
ii. Thông tin chủ quan: là thông tin được thu thập bởi phát biểu từ đối
tượng được phỏng vấn. Ví dụ: cân nặng hiện tại được phát biểu từ
người được phỏng vấn.

*** Bài tập tổ: Từ hệ thống mục tiêu của một nghiên cứu (mà tổ đã viết trong năm Y5), hãy
lập bảng và điền các thông tin thích hợp cho nghiên cứu của mình theo bảng dưới đây:

CHỈ SỐ ĐO BIẾN SỐ ĐỊNH NGHĨA PHÂN LOẠI CÁCH THU THẬP

LƯỜNG CỦA NGHIÊN CỨU BIẾN SỐ BIẾN SỐ THÔNG TIN
MỤC TIÊU

MTCB 1: MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ - XÃ HỘI

+ Tuổi

4
 Giá trị trung + Giới tính
bình và/hoặc tỷ
lệ về các đặc + Nơi sống
điểm DS-KT-VH-
XH của đối ......
tượng nghiên
cứu

MTCB 2: TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ

Tỷ lệ người có + Có bảo hiểm y

thẻ BHYT... tế

Tỷ lệ người sử + Có sử dụng
dụng các dịch vụ dịch vụ y tế
y tế, cơ sở y tế,... trong 1 tháng
trong 1 tháng vừa qua
vừa qua

Tỷ lệ các lý do sử + Lý do đến
dụng DVYT CSYT (vì vấn đề
sức khỏe gì?)

....

MTCB 3: KIẾN THỨC – THÁI ĐỘ - HÀNH VI VỀ ....

Tỷ lệ người... có + Kiến thức

kiến thức đúng 1,2,3,4,...
về...

Tỷ lệ người... có + Thái độ 1,2,...

thái độ đúng về...

Tỷ lệ người... có + Hành vi
hành vi đúng 1,2,3,...
về...

3.2. Các dạng thức của câu hỏi

3.2.1. Câu hỏi đóng và câu hỏi mở:

- Câu hỏi đóng: nhằm thu thập các thông tin định tính hai hay nhiều giá trị. Các câu
trả lời được dự kiến trước và người được phỏng vấn chọn lựa một hay nhiều câu
trả lời soạn sẵn.

5
 + Câu hỏi "có /không":
Ví dụ: Trong 3 tháng gần đây, bé có mắc 5 loại bệnh cấp tính sau đây (đã có chẩn
đoán tại 1 cơ sở y tế) không?
STT Bệnh Có Không
1 Sốt xuất huyết
2 Tay chân miệng
3 Tiêu chảy
5 Viêm phổi cấp

+ Câu hỏi nhiều lựa chọn: người được hỏi có thể chọn một hay nhiều câu trả lời đã được
sọan sẵn.
Ví dụ: Theo Ông/Bà, các vấn đề nào sau đây ở địa phương (phường/xã) làm ảnh
hưởng xấu đến sức khỏe của người dân: (Chọn một hoặc nhiều câu trả lời)
o Môi trường:
Nước thải  Rác 
Bụi khói 
o Vấn đề xã hội:
Rượu chè  Mại dâm 
Trộm cướp  Cờ bạc 
Ma túy 
o Dịch vụ y tế:
Thiếu bác sĩ  Thiếu thuốc, giá thuốc 
Nơi khám xa  Chất lượng điều trị 
Thiếu thông tin y tế  Thái độ phục vụ 

- Câu hỏi mở: Phần trả lời bỏ trống và không dự kiến trước câu trả lời.
Ví dụ: Theo anh/chị/ông/bà, vấn đề gì ở địa phương gây ảnh hưởng nhiều nhất đến
sức khỏe của gia đình và người dân trong phường?

- Ưu khuyết điểm 2 dạng câu hỏi đóng/mở:

Câu hỏi đóng Câu hỏi mở

Mục đích - Mô tả mức độ xảy ra của sự kiện - Mô tả “như thế nào” “bằng cách
“tần suất” “bao nhiêu”. nào”,…
- Cung cấp bằng chứng của một - Giải thích “tại sao”,
nghi vấn. - Phát hiên và kể tên những vấn
đề chưa biết trước.
Ưu điểm - Dễ thống kê các câu trả lời. - Không áp đặt trước câu trả lời.
- Ít tốn thời gian suy nghĩ, các câu - Các câu trả lời đa dạng, phong
trả lời bao quát sẵn những vấn phú.
đề cần hỏi.

6
 Khuyết điểm - Có thể khiến người hỏi khó chịu - Tốn nhiều thời gian suy nghĩ và
hoặc lười suy nghĩ vì bị định sẵn khó trả lời hơn.
câu trả lời. - Số liệu là những câu văn, đoạn
văn, nên có khi khó mã hóa câu
trả lời để phân tích thống kê.

Trên thực tế, một câu hỏi có thể phối hợp vừa đóng vừa mở, để thu thập thêm những
thông tin còn chưa dự kiến trước trong các câu trả lời soạn sẵn.

Ví dụ: Theo Ông/Bà, vấn đề nào ở địa phương (phường/xã) hiện nay đang làm ảnh
hưởng xấu đến sức khỏe của người dân?
o Môi trường:
Nước thải  Rác 
Bụi khói 
Khác (ghi rõ): _______________________________________________________
o Dịch vụ y tế:
Thiếu bác sĩ  Thiếu thuốc, giá thuốc 
Nơi khám xa  Chất lượng điều trị 
Thiếu thông tin y tế  Thái độ phục vụ 
Khác (ghi rõ): _______________________________________________________
o Vấn đề xã hội:
Rượu chè  Mại dâm 
Trộm cướp  Cờ bạc 
Ma túy 
Khác (ghi rõ): _______________________________________________________
o Các vấn đề khác (ghi rõ): ____________________________________________
___________________________________________________________________________

3.2.2. Thang điểm đánh giá và thang đo thái độ:

- Thang điểm đánh giá:

Ví dụ: Nhìn chung, anh/chị đánh giá tình trạng sức khỏe hiện tại của mình được bao
nhiêu điểm? (đánh dấu chéo vào số thích hợp nhất)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

 (Rất xấu)  (Trung bình) ☺ (Rất tốt)

- Thang đo thái độ: đo lường mức độ hài lòng, đồng ý, chấp nhận, lo lắng, quan tâm,
tin tưởng,.. đối với một thông tin nào đó.
Ví dụ: Để giải quyết VĐSK vừa nêu, ông/bà có đồng ý tham gia (vận động, đóng góp,
thực hiện…) không? (chọn một trả lời)
1. Rất đồng ý
2. Đồng ý
3. Không đồng ý

7
 4. Hoàn toàn không đồng ý

Trong thang điểm đánh giá và thang đo thái độ, số mức độ trả lời cần đủ nhưng cũng không
nên quá nhiều (thường từ 3 đến 10 bậc). Thang điểm chẵn nhằm khuyến khích đối tượng
đưa ra thái độ của mình, tránh khuynh hướng chọn lựa trung lập (khuynh hướng trung
tâm). Ngược lại, thang điểm lẽ cho phép đối tượng chọn lựa câu trả lời trung lập về một
nhận định nào đó. Các cấp độ đánh giá cũng có thể được trả lời bằng cách khoanh tròn các
số rời rạc hoặc đánh dấu khoảng cách và quy đổi thành số liên tục.

3.3. Cách dùng từ cho câu hỏi:

Viết được một câu hỏi tốt là một nghệ thuật và tốn nhiều thời gian!!! Để có được câu trả lời
có giá trị và đáng tin cậy, chúng ta phải có cách dùng từ trong câu hỏi tốt.

3.3.1. Tính chất của một câu hỏi tốt:

a. Thích hợp, đáp ứng với mục tiêu và mục đích của nghiên cứu.
b. Thích đáng: do câu hỏi là nguồn thông tin duy nhất, không thể tìm được từ
các nguồn khác.
c. Chuyên biệt: hướng muốn hỏi phải rõ, các từ rõ nghĩa, một câu hỏi chỉ
nhằm một ý, càng đơn giản càng tốt.
d. Khách quan: không gợi ý, dẫn dắt khuynh hướng trả lời.
e. Ngắn, gọn: hình thức rõ ràng, cô đọng từng từ trong câu hỏi.
f. Phù hợp với quá trình tâm lý, từ tổng quát đến chuyên biệt, phù hợp với
trình độ, ngôn ngữ người được phỏng vấn.
g. Dễ dàng tổng hợp thông tin.

3.3.2. Những sai lầm cần phải tránh trong khi soạn thảo các câu hỏi:

- Câu hỏi 2 nội dung. Thí dụ: "Theo gia đình mình thì đối với bệnh tăng huyết áp này, ông
bà đã biết vấn đề này nghiêm trọng không và có biện pháp phòng ngừa nào chưa?". Những
câu hỏi này cần được tách ra để người trả lời trả lời từng ý riêng biệt chính xác hơn.

- Câu hỏi mơ hồ, không rõ nghĩa. Thí dụ: "Trong gia đình anh/chị có bao nhiêu người lớn
tuổi?" Cụm từ “Người lớn tuổi” có thể được hiểu theo nhiều nghĩa: trên 15 tuổi so với trẻ
em, từ 18 tuổi trở lên là người trưởng thành, hoặc từ 60 tuổi hay còn gọi là người cao tuổi.
Từ “gia đình” cũng phải được làm rõ là những người sống trong một nhà hay là những
người có mối quan hệ nào.

- Câu hỏi mang nhiều nghĩa. Thí dụ "Nước sinh hoạt của gia đình Ông/Bà thế nào?". Ở
đây muốn hỏi gì đến nước sinh hoạt: nguồn nước sử dụng từ nguồn nào, hay đánh giá chất
lượng nguồn nước sử dụng, hay cách sử dụng nước sinh hoạt như thế nào? Câu này nên
được sửa lại là "gia đình ông/bà hiện đang sử dụng nguồn nước nào trong sinh hoạt?" hoặc
"Ông/Bà đánh giá chất lượng nguồn nước đang sử dụng trong gia đình ở mức độ nào?".

- Tránh dùng các bổ ngữ "thường hay" "rất"… Thí dụ: "Gia đình anh/chị có thường hay
nghe tin tức y tế không?" “Anh/chị có tham gia thể dục thể thao đều đặn không?”.

8
 - Dùng từ quá chuyên môn. Thí dụ: Trong gia đình anh/chị, có ai bị bệnh Trisomy 21 hay
không?". Cần sử dụng những từ ngữ gần gũi, dể hiểu cho mọi đối tượng được phỏng vấn.

- Tránh những câu hỏi dẫn dắt, gợi ý. Thí dụ: "Gia đình anh/chị có hài lòng với tình hình
ô nhiễm môi trường của khu phố mình không?". Hiếm có ai trả lời "Có" cho câu hỏi này.
Nên sửa thành "anh/chị đánh giá như thế nào về tình trạng môi trường của khu phố
mình?".

- Tránh những câu hỏi phủ định trong câu hỏi có/không hoặc đúng/sai để tránh gây
nhầm lẫn thông tin khi trả lời. Ví dụ: Anh/Chị có không hài lòng về thái độ phục vụ của điều
dưỡng trong khoa không???

Chúng ta cũng cần lưu ý rằng, ngoài bảng câu hỏi, hình thức và cách thức hỏi cũng có thể
nhận được nhưng câu trả lời sai lệch. Thí dụ, nếu chúng ta muốn biết đánh giá của người
dân về TYT, mà lại cử nhân viên TYT đi phỏng vấn thì chắc chắn câu trả lời sẽ bị sai lệch.

3.4. Cấu trúc của một bảng câu hỏi

Ví dụ một Bảng câu hỏi gồm những phần chính sau:

3.4.1. Tên Bảng câu hỏi

TÊN BẢNG CÂU HỎI

Dành cho những đối tượng nào

- Số thứ tự : /__/__/__/__/ Ngày ___ tháng ____ năm ____,

- Phỏng vấn viên: ……………………………… Địa điểm phỏng vấn:……………………….…….

3.4.2. Phần giới thiệu

- giới thiệu phỏng vấn viên là ai,
- mô tả mục đích của nghiên cứu,
- cách sử dụng bảng câu hỏi.
Như trong những nghiên cứu khác, chúng ta cần tôn trọng khía cạnh đạo đức trong tiến
hành điều tra. Thí dụ, chúng ta không nên lừa dối người được phỏng vấn về mục đích của
nghiên cứu. Phần này cũng trình bày cho người được hỏi là thông tin này sẽ được giữ kín/
bảo mật như thế nào.

3.4.3. Thông tin về người được phỏng vấn (tối thiểu)

- Tên (có thể có hoặc không)
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn
- mối liên hệ đối với chủ hộ.

3.4.4. Phần thông tin chính của nghiên cứu

9
 Trong phần này, các câu hỏi nên được sắp xếp theo trình tự hợp lý, tạo nên một cuộc
thảo luận tự nhiên:
+ Nên bắt đầu từ những thông tin tổng quát, dễ trả lời, đến các thông tin cụ thể, chi
tiết hơn. Các thông tin nhạy cảm, mang tính chất riêng tư nên để sau cùng.
+ Cũng có thể sắp xếp theo trình tự mục tiêu nghiên cứu
+ Có các đường dẫn cho các câu trả lời. Ví dụ: Nếu trả lời câu 5 là không, thì có mũi
tên dẫn tới câu 10 (bỏ qua các câu từ 6 đến 9).
+ Có thể có các câu hỏi kiểm tra chéo nhằm kiểm soát độ tin cậy của các câu trả lời.

3.4.5. Câu hỏi mở về ý kiến đóng góp khác liên quan đến chủ đề nghiên cứu

3.4.6. Phần kết thúc: cám ơn người được phỏng vấn về sự hợp tác của họ. Cung cấp thông
tin của đơn vị/nhóm nghiên cứu nếu đối tượng muốn cần liên lạc thêm.

3.4.7. Bảng quy ước một số khái niệm và định nghĩa: Dùng để quy ước phân loại các từ,
thuật ngữ của bảng câu hỏi trong nghiên cứu này (Ví dụ: loại nhà, quy định hộ gia đình
kinh tế khó khăn, thế nào là người mù chữ, quy ước phân biệt nghề nghiệp chính/phụ
…). Bảng quy ước giúp các từ ngữ được hiểu cùng một cách, từ đó thông tin thu về là
đồng nhất.

3.5. Thử nghiệm bảng câu hỏi

Mục đích của thử bảng câu hỏi là xem xét bảng câu hỏi có phù hợp với đối tượng hay không,
có vấn đề gì cần phải được thay đổi hoặc bổ sung. Một số mục tiêu cụ thể của thử nghiệm
bảng câu hỏi:

- Bảng câu hỏi có trả lời được mục tiêu nghiên cứu không? (dư, đủ, thiếu)
→ bỏ bớt hoặc bổ sung thêm các câu hỏi khác.

- Có câu hỏi nào gây hiểu sai lệch so với ý muốn hỏi ban đầu không?
→ chỉnh sửa câu chữ cho chính xác, rõ ý.

- Các câu hỏi có bị hiểu nhiều nghĩa khác nhau không?

→ chỉnh sử từ ngữ, quy ước các thuật ngữ.

- Các từ ngữ có phù hợp với đối tượng được hỏi không?
→ hỏi ý kiến đối tượng chỉnh sửa từ ngữ phù hợp.

- Thông tin thu về có thể tổng hợp, xử lý được không?

→ chỉnh sửa nội dung của các chọn lựa, thay đổi loại câu hỏi đóng mở, ….

- Bảng câu hỏi có tạo nên một ấn tượng tốt thúc đẩy người trả lời không?
→ cấu trúc bộ câu hỏi ngắn dài, thứ tự câu hỏi, cách hỏi (tính bảo mật)...

10
4. TÓM TẮT BÀI GIẢNG
Bảng câu hỏi là công cụ ghi nhận hoặc đo lường thông tin riêng biệt của nghiên cứu, trên
một nhóm đối tượng cụ thể, làm cơ sở phân tích, tổng hợp nhằm đạt được mục tiêu nghiên
cứu và trả lời cho câu hỏi nghiên cứu. Mỗi nghiên cứu có một bảng câu hỏi riêng biệt. Một
bảng câu hỏi tốt khi giúp nhà nghiên cứu thu thập được thông tin đầy đủ, chuyên biệt và ít
sai lệch nhất. Muốn vậy, cần chọn lọc câu hỏi nghiên cứu (gì), dạng thức và chỉnh sửa câu
từ cẩn thận và thử nghiệm nhiều lần bảng câu hỏi trên nhóm đối tượng sẽ được nghiên
cứu.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

Câu 1: Cách nào sau đây giúp bảng câu hỏi thu thập được thông tin đầy đủ, nhằm đáp ứng
mục tiêu nghiên cứu?
a. Xây dựng bảng câu hỏi bằng cách phối hợp từ nhiều bảng câu hỏi của các nghiên
cứu tương tự
b. Xây dựng bảng câu hỏi xuất phát từ mục tiêu nghiên cứu
c. Mở rộng thêm các ý ngoài bảng câu hỏi trong quá trình phỏng vấn
d. Đặt nhiều câu hỏi mở nhằm thu được thêm những thông tin không dự đoán trước

Câu 2: Loại câu hỏi nào sau đây dễ gây sai lệch thông tin hệ thống khi sử dụng bảng câu
hỏi trong quá trình đo lường?
a. Câu hỏi không rõ nghĩa
b. Câu hỏi có nhiều nghĩa
c. Câu hỏi dùng từ quá chuyên môn
d. Câu hỏi dẫn dắt, gợi ý

Câu 3: Các câu hỏi sau đây dễ dẫn đến những thông tin thiếu chuyên biệt, NGOẠI TRỪ?
a. Câu hỏi không rõ nghĩa
b. Câu hỏi có nhiều nghĩa
c. Câu hỏi dẫn dắt, gợi ý
d. Câu hỏi dùng từ quá chuyên môn

Câu 4: Hoạt động nào sau đây KHÔNG thuộc bước Phác thảo bộ câu hỏi?
a. Xác định những thông tin cần thu thập
b. Chọn lựa dạng thức của câu hỏi
c. Chỉnh sửa từ ngữ trong câu hỏi
d. Thiết kế cấu trúc bộ câu hỏi

Câu 5: Thông tin thu thập từ câu hỏi “Trong 3 tháng qua, anh/chị có mắc các bệnh sau
đây không...?” là thuộc loại thông tin gì?
a. Thông tin định tính, khách quan
b. Thông tin định lượng, khách quan
c. Thông tin định tính, chủ quan

11
 d. Thông tin định lượng, chủ quan

Đáp án: 1B 2D 3C 4A 5C

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Crawford I.M. (1997). Chapitre 4: Questionnaire design. In: Marketing Research and
Information System. Food and Agriculture Org., Rome, pp: 32-42.
2. Fanning E. (2005). Formatting a Paper-based Survey Questionnaire: Best Practices.
Practical Assessement, Research and Evaluation, 10 (12). Available online:
http://pareonline.net/getvn.net.asp?v=10&n=12.
3. Keith G. Diem (2004). A step-by-step Guide to Developing Effective Questionnaires
and Survey Procedures for Program Evaluation and Research. (Fact sheet). Rutgers
Cooperative Research and Extension, NJAES, Rutgers, The State University of New
Jersey. Available online: www.rce.rutgers.edu/evaluation .
4. Borgatti S.D (1998). Principles of Questionnaire Contruction. Available online:
http://www.analytictech.com/mb313/principl.htm (truy cập ngày 8/8/2016)
5. Carter Mc Namara (2008). Basic of Developing Questionaires. Free management Library.
Truy cập internet: http://managementhelp.org/businessresearch/questionaires.htm,
(truy cập ngày 8/8/2016)

12