MABA, 15 NOVEMBER 2022

LAMPIRAN : 1 ( SATU BERKAS )

PERIHAL : LAMARAN PEKERJAAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN
HALMAHERA TIMUR

KEPADA
YTH. BUPATI HALMAHERA TIMUR
DI -
MABA

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SUSMIYATI TAJIR, AMD.KEP

TEMPAT TANGGAL LAHIR : TOBELO, 25 OKTOBER 1991
PENDIDIKAN / JURUSAN : D-III KEPERAWATAN
JABATAN YANG DILAMAR : PERAWAT TERAMPIL
ALAMAT : JL. LINTAS HALMAHERA DESA BERINGIN LAMO RT: 03/ RW:02
KECAMATAN MABA TENGAH
NOMOR TELEPON / HP : 0821 9005 9845
ALAMAT EMAIL : tajirsusmiyati@gmail.com
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, DENGAN HARAPAN DAPAT
DITERIMA MENJADI APARATUR SIPIL NEGARA U N T U K P E G A W A I P E M E R I N T A H D E N G A N
P E R J A N J I A N K E R J A F U N G S I O N A L K E S E H A T A N DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
K A B U P A T E N H A L M A H E R A T I M U R PADA JABATAN FORMASI BIDAN-TERAMPIL.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI KAMI SAMPAIKAN BERKAS LAMARAN

SEBAGAI BERIKUT :

1. SCAN ASLI SURAT LAMARAN DIKETIK KOMPUTER DITANDA TANGAN MENGGUNAKAN E

MATERAI Rp. 10.000 DITUNJUKAN KEPADA BUPATI HALMAHERA TIMUR DI MABA;
2. SCAN SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN YANG TANDATANGANI DENGAN TINTA HITAM
MENGGUNAKAN E-MATERAI;
3. SCAN ASLI e-KTP/SURAT KETERANGAN SEMNTARA DARI DUKCAPIL;
4. SCAN ASLI IJAZAH TERAKHIR;
5. SCAN ASLI TRANSKIP NILAI AKADEMIK;
6. SCAN SURAT KETERANGAN PENGALAMAN BEKERJA;
7. SCAN ASLI FOTO UKURAN 4x6 CM TERBARU (BERWARNA LATAR BELAKANG MERAH);
8. DOKUMEN LAINNYA YANG DIPERSYARATKAN PADA JABATAN YANG SAYA LAMAR.

DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA.

SUSMIYATI TAJIR, AMD.KEP

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SUSMIYATI TAJIR, AMD.KEP

TEMPAT TANGGAL LAHIR : TOBELO, 25 OKTOBER 1991
AGAMA : ISLAM
ALAMAT LENGKAP : JL. LINTAS HALMAHERA DESA BERINGIN LAMO RT: 03/ RW:02
KECAMATAN MABA TENGAH
NO. TELEPON/HP : 0821 9005 9845
ALAMAT EMAIL : tajirsusmiyati@gmail.com

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI, ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK BUMN
ATAU BUMD);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS, PNS, PPPK ATAU ANGGOTA
TNI/POLRI;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA / PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENRIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI
PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI BAHWA SAYA INI TIDAK BENAR.

BERINGIN LAMO, 15 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN.

SUSMIYATI TAJIR, AMD.KEP