BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

I .PHẦN HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: NGUYỄN THỊ MỪNG Giới tính: Nữ Tuổi: 69
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước đây làm ruộng)
Địa chỉ: 77 Trần Việt Châu, phường An Hòa, quận Ninh Kiều, thành phố Cần
Thơ
Ngày giờ vào viện: 18h30 ngày 23/8/2022

II .PHẦN CHUYÊN MÔN:

1.Lý do vào viện: Sốt
2.Bệnh sử:
2.1 Khởi phát: Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân sốt cao đột ngột, liên tục
kèm theo đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ từng cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng
30p, khoảng cách giữa các cơn lúc dài lúc ngắn, không yếu tố tăng giảm,
bệnh nhân tiêu phân lỏng khoảng 2 lần/ ngày, không lẫn đàm, máu.Bên cạnh
đó, khoảng ba tháng nay bệnh nhân thường xuyên mệt mỏi, ăn uống kém và
cảm giác đau sâu trong xương vùng hông, đùi liên tục âm ỉ làm bệnh nhân
khó chịu, trong vòng 3 tháng bệnh nhân sụt 12 kg, bệnh nhân không dấu xuất
huyết và không xử trí gì. Sau đó, bệnh nhân được người nhà đưa đến khám
tại BV ĐKTƯ CT, tại đây bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm công thức
máu, kết quả nghi ngờ mắc bạch cầu cấp nên được chuyển viện đến BV
HHTM CT.
2.2 Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm nhạt
- DHST:
M: 82 lần/p
Nhiệt độ: 38.5
HA: 140/70 mmHg
 NT: 20 lần/p
- Đau bụng vùng hạ vị
- Tiêu phân lỏng, vàng
- Ăn uống kém, mệt mỏi
- Không dấu xuất huyết
2.3 Diễn tiến bệnh phòng:
- Ngày 2 đến ngày 5 ( 24/08/2022 đến 27/08/2022): Bệnh nhân tỉnh táo, sốt
tái đi tái lại, ăn uống kém, có nấm trắng ở lưỡi, đau bụng, chóng mặt, đi tiêu
phân sệt vàng. Không chảy máu mũi, chân răng
- Ngày 6 đến 8 (28/08/2022 đến 30/8/2022): Bệnh nhân tỉnh táo, ăn uống
kém, có nấm trắng ở miệng, hết chóng mặt, tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, đi tiêu
được phân vàng sệt, đi tiểu được vàng trong, không chảy máu mũi, chân
răng.
- Ngày 9 dến ngày 13 (31/8/2022-3/9/2022) : Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt,
ăn uống kém, có nấm trắng ở lưỡi, hết chóng mặt, hết tiểu lắt nhắt, tiểu gắt,
đi tiêu được phân vàng sệt, đi tiểu được vàng trong, không chảy máu mũi,
chân răng.
- Ngày 14 đến ngày 15( 4/9/2022 – 5/9/2022) : : Bệnh nhân tỉnh táo, không
sốt, có nấm trắng ở miệng, ăn uống kém, hết chóng mặt, hết tiểu lắt nhắt, tiểu
gắt, bệnh nhân không đi tiêu được. đau nhức khớp gối 2 bên.
2.4 Tình Trạng hiện tại: Ngày 06/09/2022
Bệnh nhân tỉnh táo, ăn uống kém, có nấm trắng ở lưỡi, không đau bụng,
không tiêu chảy, không chóng mặt, tiểu được không gắt buốt, nước tiểu màu
vàng trong, không chảy máu mũi, không chảy máu chân răng, chưa đi tiêu được.
3.Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Nội khoa:
+ Tăng huyết áp cách đây 10 năm, HA cao nhất: 170/80 mmHg,
đang sử dụng Amlodipine 5mg hằng ngày
+ Đái tháo đường cách đây 4 năm, điều trị liên tục bằng thuốc uống
không rõ loại
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường
 - Thói quen: trước đây làm ruộng, thường xuyên tiếp xúc thuốc trừ
sâu
3.2 Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4.Khám Lâm Sàng: 8h00 ngày 05/09/2022
4.1. Toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da xanh xao, niêm nhạt, lòng bàn tay, đầu ngón tay nhạt
- Móng tay khô, mất bóng, tóc không dễ gãy rụng
- Vết bầm da lan rộng nơi tiêm chích hai bên
- Nướu răng không phì đại, không chảy máu răng
- Môi khô, lưỡi dơ, mất gai lưỡi, có nấm trắng ở lưỡi
- Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ không chạm
- Không phù
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 105 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
SpO2: 98% (khí phòng)
- Thể trạng trung bình: BMI= 19,7 (CC: 156 cm, CN:48 kg)
4.2. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo
mổ cũ, không dấu hiệu rắn bò.
- Nhu động ruột 6 lần/p.
- Bụng không gõ đục vùng thấp.
- Gan sờ không chạm, sờ lách to độ 2, không đề kháng thành bụng.
4.3. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, nghe ran ẩm hai đáy phổi
4.4. Khám tim mạch:
* Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn
V đường trung đòn trái
- Harzer âm tính, Rung miu âm tính
- T1, T2 đều rõ, tần số 105 lần/phút, không âm thổi bất thường.
* Khám mạch máu:
- Chi ấm, không dấu giật dây chuông, không u phồng động mạch
- Động mạch quay, động mạch cánh tay, động mạch cảnh nảy rõ đều 2 bên
- Không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng
4.5. Khám tiết niệu:
- Hố thắt lưng 2 bên cân đối
- Chạm thận, bập bềnh thận: chưa khám được
- Không điểm đau niệu quản
- Không cầu bàng quang
4.6. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
5.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 69 tuổi, vào viện vì lý do sốt cao. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và
thăm khám lâm sàng ghi nhận:
• Hội chứng nhiễm trùng: sốt (38.5oC), môi khô, lưỡi dơ, có nấm trắng ở
lưỡi
• Hội chứng thiếu máu mạn: xanh xao, niêm nhạt, lòng bàn tay, đầu ngón
tay nhạt, móng khô mất bóng, mất gai lưỡi
• Dấu hiệu xuất huyết: mảng bầm lan rộng chỗ tiêm hai bên cánh tay
• Hội chứng thâm nhiễm: lách to độ 2, đau nhức xương vùng hông, đùi
• Biểu hiện toàn thân do bệnh lý ác tính: sụt cân 12kg trong 3 tháng, mệt
mỏi
• Triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, tiêu phân lỏng, ăn uống kém
• Triệu chứng hô hấp: ran ẩm hai đáy phổi
• Hội chứng niệu đạo cấp: tiểu gắt, tiểu lắt nhắc
• Tiền sử:
Tăng huyết áp cách nay 10 năm
Đái tháo đường type 2 cách đây 4 năm
6.Chẩn đoán sơ bộ:
Bạch cầu cấp + viêm phổi bệnh viện + nhiễm trùng tiểu dưới nghĩ do gram âm +
nhiễm nấm miệng trên nền tăng huyết áp giai đoạn 2 nhóm C theo JNC VI, đái
tháo đường type 2 chưa ghi nhận biến chứng
7.Chẩn đoán phân biệt:
Suy tủy xương
8.Biện luận:
Nghĩ bệnh bạch cầu cấp do bệnh nhân có các hội chứng như hội chứng nhiễm
trùng sốt cao đột ngột, môi khô lưỡi dơ. Hội chứng thiếu máu mạn da xanh xao,
niêm nhợt, lòng bàn tay đầu ngón tay nhạt, móng khô mất bóng mất gai lưỡi. Có
dấu hiệu xuất huyết mảng bầm lan rộng chỗ tiêm hai bên cánh tay. Hội chứng
thâm nhiễm lách to độ 2, đau nhức xương vùng hông lưng. Ngoài ra bệnh nhân
còn có biểu hiện toàn thân của bệnh lý ác tính mệt mỏi, sụt cân nhanh 12kg
trong vòng 3 tháng. Trên lâm sàng bệnh nhân có các hội chứng của bệnh bạch
cầu cấp kèm yếu tố nguy cơ là thường xuyên tiếp xúc thuốc trừ sâu nên nghĩ
nhiều đến bệnh bạch cầu cấp.
Bệnh nhân có viêm phổi bệnh viện vì bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng: sốt
cao đột ngột, môi khô lưỡi dơ, kèm theo nghe phổi có rale ẩm 2 bên đáy phổi.
Đồng thời, triệu chứng hô hấp không được ghi nhận lúc bệnh nhân nhập viện
mà có triệu chứng sau 6 ngày nằm viện, kèm theo bệnh nhân có các yếu tố nguy
cơ bệnh nhân lớn tuổi (>55 tuổi), có bệnh lý mạn tính kèm theo nên nghĩ nhiều
đến viêm phổi bệnh viện.
Bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu do có hội chứng nhiễm trùng và hội chứng niệu
đạo cấp: tiểu gắt, tiểu lắt nhắt.
Nghĩ bệnh nhân có nhiễm nấm miệng do có lưỡi dơ, lưỡi và niêm mạc miệng có
nấm trắng, kèm theo có hội chứng nhiễm trùng.
Bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2 nguy cơ tim mạch nhóm C theo JNC VI do
huyết áp tâm thu cao nhất của bệnh nhân là 170 mmHg, nghĩ nguy cơ tim mạch
nhóm C do bệnh nhân có bệnh đái tháo đường kèm theo.
Đái tháo đường type 2 chưa ghi nhận biến chứng do bệnh nhân đã được chẩn
đoán đái tháo đường cách đây 4 năm đang điều trị, chưa ghi nhận biến chứng do
chưa ghi nhận các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ.
Không loại trừ bệnh nhân suy tủy xương do bệnh nhân có hội chứng thiếu máu,
biểu hiện xuất huyết mảng bầm lan rộng chỗ tiêm hai bên cánh tay, có hội
chứng nhiễm trùng sốt cao đột ngột, môi khô lưỡi dơ kèm theo lưỡi có nấm
trắng. Tuy nhiên, bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn 4 không nên ít nghĩ hơn.

9.Đề nghị cần lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Phết máu ngoại biên
- Tủy đồ
- Xét nghiệm hồng cầu lưới
- Flow Cytometry
- PT, aPTT, Fibrinogen
- CRP
- Hóa sinh máu: Glucose máu, HbA1c, Ure máu, Creatinin máu, ALT,
AST, Acid Uric máu, LDH
- Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-, Ca toàn phần)
- X-quang ngực thẳng
- Siêu âm ổ bụng
- Tổng phân tích nước tiểu
- ECG
10.Cận lâm sàng đã có:
● Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

(23/08) (25/08) (28/08) (05/09)

Số lượng hồng cầu 2.36 3.05 3.16 2.67

Hb 75 95 98 83

Hct 0.23 0.3 0.31 0.26

MCV 99.2 97 96.5 97.4

MCH 31.8 31.1 31 31.1

MCHC 321 321 321 319

RDW-SD 78.8 74.2 72.6 70.9

RDW-CV 22.8 21.8 21.2 20.7

Số lượng tiểu cầu 92 98 89 76

PCT 0.08 0.1 0.09 0.08

PDW 7.8 8.5 8.7 10.4

MPV 8.4 9.9 9.8 10.9

Số lượng bạch cầu 27.96 28.16 26.4 28.22

Neutrophil 1.06 0.84 0.92 0.93

Eosinophil 0.01 0.02 0.01 0.01

Basophil 0.02 0.05 0.05 0.02

Mono 19.28 19.49 17.14 20.1

Lympho 6.24 6.49 7.34 6.41

IG 1.35 1.27 0.94 0.75

Kết luận:
+ Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào mức độ nặng
+ Số lượng bạch cầu tăng dưới 50x10^9/L, trong đó giảm bạch cầu trung tính,
tăng các thành phần Mono, Lympho
+ Tiểu cầu giảm dưới 100x10^9
 Giảm tế bào hồng cầu, giảm tế bào tiểu cầu, giảm tế bào bạch cầu hạt phù
hợp bệnh cảnh bạch cầu cấp

● Tủy đồ (25/08/2022)
Hạt tủy giàu, tế bào tủy giàu, M/E: 5/1
Dòng tiểu cầu: không ghi nhận MTC/lam
Dòng hồng cầu hiện diện E.acidophil hình dạng kích thước bình thường
Dòng bạch cầu: Blast ~ 40%, nhân mịn, bào tương hẹp, bắt màu kiềm. N/C:
9/10
=> Kết luận: Hướng nghĩ bạch cầu cấp dòng tủy, đề nghị Flow Cytometry

● CRP (28/8/2022): 16.5 (mg/L) (tăng)

● Hóa sinh máu:
 23/08 18h 05/09 6h
Glucose (mmol/L) 10.24 6.41
Creatinin (µmol/L) 58 55
ALT (U/L) 17 23
Acid uric (µmol/L) 193
K (mmol/L) 3.5 3
Na (mmol/L) 130 137
Cl (mmol/L) 102 102
Ca (mmol/L) 1.93

=> Kết luận: Hạ Kali máu mức độ nhẹ , Hạ Canxi máu

● Tổng phân tích nước tiểu (29/08): Chưa ghi nhận bất thường
● X-quang ngực thẳng:
Bóng tim to
Tổn thương dạng đông đặc đáy phổi hai bên
=>Theo dõi viêm phổi đáy 2 bên
11.Chẩn đoán sau cùng:
Bạch cầu cấp dòng tủy chưa ghi nhận biến chứng/ Tăng huyết áp độ 2 nguy cơ
C theo JNC VI + Đái tháo đường type 2 chưa ghi nhận biến chứng + Hạ kali
máu mức độ nhẹ + Hạ canxi máu + Viêm phổi bệnh viện + Nhiễm nấm miệng +
TD nhiễm trùng tiểu dưới
12.Điều trị:
Mục tiêu:
- Điều trị hỗ trợ: hạ sốt, kiểm soát nhiễm trùng, bù canxi đường uống, bù kali
đường ăn, dinh dưỡng đầy đủ
- Kiểm soát huyết áp: HATT <130mmHg
- Sau khi lâm sàng bệnh nhân ổn định, xem xét điều trị đặc hiệu
Tạo ra và duy trì tình trạng lui bệnh hoàn toàn:
+ Neutrophil >1x10^9/L
+ Tiểu cầu > 100x10^9/L
+ Tủy đồ: mật độ tế bào gần như bình thường, blast <5%, các dòng tế bào trong
tủy tăng và trưởng thành bình thường.
Điều trị cụ thể:
- Ciprofloxacin Kabi 200mg/100ml
02 chai x2 (TTM) XL g/p 8h-20h
- Cefixim 200mg
01v x2 (u) 8h-16h
- Itraconazol 100mg
02v (u) 8h
- Paracetamol 650mg
01v x2 (u) 8h-16h
- Amlodipin 5mg
01v (u) 8h
- Telmisartan 40mg
01v (u) 8h
- Calsid 1250
01 viên x2 (u) 8h-16h
- Pantoprazol 40mg
01v (u) 8h
- Kalium Chloratum 0,5g
01v x2 (u)
- Dinh dưỡng: ăn thức ăn mềm nấu chín, có đầy đủ chất dinh dưỡng, bổ sung
thêm thực phẩm giàu Kali (chuối, khoai lang, nước dừa, …), không ăn thức ăn
có màu đỏ, nâu, đen.
- Theo dõi: sinh hiệu mỗi ngày.
13 .Tiên lượng:
Tiên lượng gần: nặng do bệnh nhân có nhiều bệnh nền, có triệu chứng xâm
nhiễm tủy xương, màng xương gây đau xương và khớp, bệnh nhân đã nhập viện
được 15 ngày nhưng đáp ứng điều trị kém (các chỉ số CLS hồng cầu, bạch cầu,
tiểu cầu chưa cải thiện nhiều) cần tiếp tục nằm viện để theo dõi.
Tiên lượng xa: nặng vì bệnh nhân bạch cầu cấp lớn tuổi (69 tuổi), kèm bệnh
tăng huyết áp, đái tháo đường, nguy cơ tái phát những đợt cấp nặng nề hơn về
sau.
14 .Dự phòng:
- Tuân thủ điều trị, uống thuốc đúng giờ, tái khám định kỳ.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
- Theo dõi các dấu hiệu xuất huyết da, niêm, tạng, hạn chế cử động mạnh, sinh
hoạt tại giường.
- Tránh nằm lâu ở 1 tư thế, xoay trở người thường xuyên.
- Xuất viện sớm khi LS và CLS cải thiện để tránh nhiễm trùng bệnh viện nặng
thêm.
- Giải thích, trấn an, động viên bệnh nhân.