BỆNH ÁN HUYẾT HỌC

I .PHẦN HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: TRẦN VĂN CHÍN Giới tính: Nam Tuổi: 52
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: nghề xe ôm
Địa chỉ: ấp Khu 4 – Thạnh Phú – Mỹ Xuyên – Sóc Trăng
Ngày giờ vào viện: 18h ngày 24/8/2022

II .PHẦN CHUYÊN MÔN:

1.Lý do vào viện: Sốt
2.Bệnh sử:
2.1 Khởi phát:
Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, ăn uống kém, đau
đầu vùng trán, đau từng cơn, mỗi lần khoảng 10-15 phút, kèm theo chán ăn,
đổ mồ hôi về đêm, cảm thấy thiếu năng lượng làm việc so với ngày thường.
Bệnh nhân có sử dụng paracetamol 500mg (dạng viên sủi), uống mỗi lần 1
viên, 2 lần/ngày, đồng thời bệnh nhân có sụt cân 6kg/1 tháng.
Cách nhập viện 8 ngày, bệnh nhân sốt đột ngột, liên tục (không rõ nhiệt độ)
không kèm lạnh run, bệnh nhân còn mệt mỏi, chán ăn, đau đầu với tính chất
tương tự ngày trước đó và đổ mồ hôi về đêm. Bệnh nhân có sử dụng
paracetamol 500mg (dạng viên sủi) 2 lần, mỗi lần 2 viên, uống thuốc thì hạ
sốt, không uống thì sốt lại. Bệnh nhân không đau bụng, không buồn nôn hay
nôn, tiêu phân vàng, tiểu 3-5 lần/ngày, mỗi lần khoảng 250ml, nước tiểu màu
vàng trong, bệnh nhân không đau, không tê tay chân.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém, kèm sốt với tính
chất tương tự nên nhập viện đa khoa tỉnh Sóc Trăng. Tại đây bệnh nhân
được chỉ định chuyển lên đa khoa trung ương Cần Thơ (nằm viện đến ngày
8) sau đó chuyển sang bệnh viện huyết học truyền máu Cần Thơ.
- Tại bv đa khoa tỉnh Sóc Trăng bệnh nhân khai có được truyền dịch, chọc
tuỷ, làm xét nghiệm máu. Sau khi có kết quả được chuyển tuyến.
- Tại bv đa khoa trung ương Cần Thơ
 Truyền dịch – kháng sinh – diệt tế bào – PPI – giảm đau- giãn cơ – điều trị
triệu chứng
Natriclorid 0.9% 1 chai (TTM)
Glucose 5% 500ml 2 chai (TTM)
Poximvid 1g 01 lọ *3 (TMC) ngày thứ 8
Hytinon 5g 1v*2
Angut 0.3g 1v
Stadnex 40mg 1v
Mobic 7.5mg 1v*2
Kết quả cận lâm sàng:
Bạch cầu 69640/mm3, % Neutrophil: 91,1%
Tuỷ đồ: Dòng bạch cầu hạt hiện diện đầy đủ các giai đoạn trung gian, Blast
< 1%, lam tuỷ hướng đến bạch cầu mạn dòng tuỷ
BCR/ABL(+)
2.2 Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm hồng nhạt
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37 độC
Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Tiêu phân vàng, không nhầy máu
- Ăn uống kém, mệt mỏi
- Không dấu xuất huyết
Xử trí lúc nhập viện:
Natri bicarbonate 1,4% 300ml 1chai
Hytinon 0.5g 2 viên
Darinol 0,3g 1v
Vinzix 40mg 1v
 2.3 Diễn tiến bệnh phòng:
- Ngày 1 đến ngày 5 (24/08/2022 đến 28/08/2022): Bệnh nhân tỉnh, da niêm
hồng nhợt, không sốt, giảm đau đầu, ăn uống kém, tiêu phân vàng, tiểu vàng
trong, không dấu hiệu thần kinh khu trú
- Ngày 6 đến 8 (29/08/2022 đến 31/8/2022): Bệnh nhân tỉnh, ăn uống khá, da
niêm hồng nhợt, giảm đau đầu, không sốt, không dấu xuất huyết
- Ngày 9 dến ngày 13 (01/9/2022 đến 04/9/2022) : Bệnh nhân tỉnh, da niêm
hồng, không sốt, ăn uống khá, hết sẩn ngứa, không dấu xuất huyế, hết đau
đầu, không đau bụng, không buồn nôn hay nôn
2.4 Tình Trạng hiện tại: Ngày 05/09/2022
Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng, ăn uống khá, không xuất huyết da niêm,
không đổ mồ về đêm, tiêu phân vàng, nước tiểu vàng trong
3.Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Nội khoa:
+ Lao phổi cũ đã điều trị theo phác đồ cách đây 10 năm tại bệnh
viện lao phổi Cần Thơ

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường

3.2 Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4.Khám Lâm Sàng: 9h00 ngày 05/09/2022
4.1. Toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Móng bóng, lông tóc không dễ gãy rụng
- Không chảy máu răng chân răng, không chảy máu mũi
- Lưỡi sạch, còn gai lưỡi
- Tuyến giáp không to hạch ngoại vi sờ không chạm
- Không phù
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Thể trạng trung bình: BMI= 20.9 kg/m2 (CC: 165 cm, CN:57 kg)
4.2. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo
mổ cũ, không dấu hiệu rắn bò.
- Nhu động ruột 8 lần/2phút.
- Bụng không gõ đục vùng thấp.
- Gan lách sờ không chạm, không đề kháng thành bụng.
4.3. Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, nghe ran ẩm hai đáy phổi
4.4. Khám tim mạch:
* Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn
V đường trung đòn trái
- Harzer âm tính, Rung miu âm tính
- T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút, không âm thổi bất thường.
* Khám mạch máu:
- Chi ấm, không dấu giật dây chuông, không u phồng động mạch
- Động mạch quay, động mạch cánh tay, động mạch cảnh nảy rõ đều 2 bên
- Không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ bụng
4.5. Khám tiết niệu:
- Hố thắt lưng 2 bên cân đối
- Chạm thận (- ), bập bềnh thận (-)
- Không điểm đau niệu quản
- Không cầu bàng quang
4.6. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
5.Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì lý do sốt. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm
khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng thiếu máu mạn: da niêm nhạt, lông tóc móng không dễ gãy rụng,
lưỡi sạch, còn gai lưỡi, mệt mỏi, chán ăn
- Biểu hiện toàn thân do bệnh lý ác tính: sụt 6kg trong 1 tháng, mệt mỏi, ăn
uống kém, đổ mồ hôi về đêm
- Triệu chứng kèm theo: sốt, đau đầu
- Tiền sử:
Lao phổi cách nay 10 năm
6.Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh bạch cầu mạn dòng tuỷ
7.Biện luận:
- Nghĩ bệnh bạch cầu mạn dòng tuỷ do bệnh nhân có hội chứng thiếu máu mạn
với biểu hiện da, niêm nhợt,ăn uống kém, mệt mỏi, bệnh nhân là nam có nguy
cơ mắc cao hơn nữ. Bệnh nhân còn có biểu hiện toàn thân của bệnh lý ác tính
biểu hiện mệt mỏi, sụt cân nhanh 6kg trong vòng 1 tháng. Ngoài ra bệnh nhân
có kết quả xét nghiệm tuỷ đồ tại bệnh viện đa khoa trung ương nên hướng đến
bệnh bạch cầu mạn dòng tuỷ
8.Đề nghị cần lâm sàng:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Phết máu ngoại biên
- Tủy đồ
- PT, aPTT, Fibrinogen
- CRP
- Hóa sinh máu: Glucose máu, HbA1c, Ure máu, Creatinin máu, ALT,
AST, Acid Uric máu, LDH
- Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-, Ca toàn phần)
- X-quang ngực thẳng
- Siêu âm ổ bụng
- Tổng phân tích nước tiểu
 - ECG
10.Cận lâm sàng đã có:
● Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

(25/08) (26/08) (29/08) (31/08) (05/09)

Số lượng hồng cầu 4.59 4.46 4.41 4.56 4.54

Hb 137 132 130 136 137

MCV 91.7 92.8 94.3 93.4 94.9

MCH 29.8 29.6 29.6 29.7 30.2

MCHC 325 319 313 318 318

Số lượng tiểu cầu 818 818 779 873 864

Số lượng bạch cầu 85.8 63.02 51.77 58.94 49.34

Neutrophil 46.41 40.01 27.76 35.54 36.3

54.1% 63.6% 53.7% 60.1% 73.5%

Eosinophil 6.02 4.56 3.39 1.35 1.14

7% 7.2% 6.5% 2.3% 2.3%

Basophil 4.66 0.83 4.04 3.05 2.15

5.4% 1.3% 7% 5.2% 4.4%

Mono 1.72 0.97 1.23 1.25 1.53

2% 1.5% 2.4% 2.1% 3.1%

Lympho 3.26 2.53 2.53 3.07 2.41

3.8% 4% 4% 5.2% 4.9%

Kết luận:
+ Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào mức độ nhẹ
+ Số lượng bạch cầu tăng trên 50x10^9/L, tăng tất cả dòng bạch cầu hạt và chủ
yếu là neutrophil
+ Tiểu cầu tăng trên 100x10^9, tỉ số basophil trong máu <20%
+ có ghi nhận tăng nhẹ dòng MONO (>1G/L), nhưng không dai dẳng và tỉ
số<10% và đã có kết quả BCR-ABL(+) nên loại trừ bệnh bạch cầu mạn dòng
tuỷ mono (WHO 2016)
● Tủy đồ (26/08/2022)
Hạt tủy giàu, tế bào tủy giàu, M/E: 4/1
Dòng tiểu cầu: >100.000 MTC/lam, hình dạng kích thước bình thường
Dòng hồng cầu hiện diện E.polychromatit , E. Ocidophil hình dạng kích thước
bình thường
Dòng bạch cầu: hiện diện đầy đủ các giai đoạn từ promyclocyte đến
S.neutrophil hình dạng kích thước bình thường
=> Kết luận: Hướng nghĩ bạch cầu mạn dòng tuỷ
Nhận xét: có sự hiện diện các giai đoạn bạch cầu ở máu ngoại vi và tuỷ đồ,
không ghi nhận tế bào blast định hướng chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tuỷ giai
đoạn mạn tính
● Hóa sinh máu:
24/08 29/08 03/09 05/09
Glucose (mmol/L) 3.66
Creatinin (µmol/L) 73.4
ALT (U/L) 67
Acid uric (µmol/L) 57
K (mmol/L) 3.1 3.8 3.9 3.9
Na (mmol/L) 140 139 139 138
Cl (mmol/L) 104 102 103 102

=> Kết luận: các chỉ số điện giải trong giới hạn bình thường, AST/ALT tăng
vào ngày 24/08 theo dõi tăng men gan
11.Chẩn đoán sau cùng:
Bạch cầu mạn dòng tuỷ giai đoạn mạn tính + theo dõi tăng men gan
12.Điều trị:
Mục tiêu:
- Thuốc nhắm trúng đích: Tyrosin kinase inhibitor
- Hạ bạch cầu: Hydroxyurea
- Kiểm soát acid uric: Allopurinol
Điều trị cụ thể:
Natriclorid 0.9% 500ml 1 chai(TTM) XXX g/p
Hytinon (Hydroxyurea) 0,5g
2v x 3(u)
Darinol (Allopurinol) 0,3g
1v x (u)
Silygamma 150mg
1v x 2 (u)
13 .Tiên lượng:
Tiên lượng gần: Trung bình do bệnh nhân không có bệnh nền đáp ứng điều trị
tốt (các chỉ số CLS hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu cải thiện), cần theo dõi thêm
Tiên lượng xa: Trung bình vì bệnh nhân bạch cầu mạn lớn tuổi (52 tuổi), nguy
cơ tái phát đợt cấp nặng nề hơn về sau
14 .Dự phòng:
- Tuân thủ điều trị, uống thuốc đúng giờ, tái khám định kỳ.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
- Theo dõi các dấu hiệu xuất huyết da, niêm, tạng, hạn chế cử động mạnh, sinh
hoạt nhẹ nhàng
- Tránh nằm lâu ở 1 tư thế, xoay trở người thường xuyên.
- Xuất viện sớm khi LS và CLS cải thiện để tránh nhiễm trùng bệnh viện nặng
thêm.
- Hạn chế ăn dầu mỡ, tăng cường các loại rau xanh và trái cây
- Hoạt động thể dục thể thao 30 phút/ngày, ít nhất 5 ngày/tuần
- Xét nghiệm men gan định kỳ
- Giải thích, trấn an, động viên bệnh nhân.