Formulir 1a

PENDAFTARAN ATAU PERUBAHAN DATA PEKERJA BPJS Ketenagakerjaan

BPJS
Ketenagakerjaan
BAGIANEIDENTRTAS DATA TENAGA KERJA
1 Penerima Upah
2 Bukan Penerima Upah
Pendaftaran Baru
Perubahan Data BL Terhitung Sejak:
Nama
(sesuai Pemberi Kerialnstansi/AsosiasiWadahMitra
tempat bekeja sekarang
L
Nomor Pendaftaran Pemben Kerja (NPPWadah/Mitra: L LL LJ Nama Unit Kerja/Kesatuan: Kode
Unit Kerjia: J
(NPW Lokasi Kerja (Kabupaten/Kota)L
Nomor Induk Pegawai / Karyawan
Apakah sebelumnya sudah menjadai peserta? Belum Sudah
Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Peserta BPJS
Ketenagakenaan
Nomor Induk Kependudukan (NIK)"
Nomor Paspor Masa Berfaku Paspor: L Lahun H
KnuSus Tenága Kerja Asing)
Kewarganegaraan
Nama Lengkap Pekerja"
Tanggal Lahir
lanun
Alamat Lengkap Pekerja
(Sesuai Domisil)
LL
Kode Pos Kabupaten kota Provirs
No. Telephone / HP
Alamat Email
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
KEPESERTAAN PENERIMA UPAAH
Hubungan Kerja
(Piih salah satu) PKWT
(Feyanjian Keja Waktu Tertentu)
Tanggalmulai: L1J Din
U Tahun
L sd U U
LPKWTT
(Pojanjian Kege Waktu Tidek Tertentu)
Tanggalmulai: tg UU
bin Tahun Usd L tg dinun
Upah sebulan p
KEPESERTAAN BUKAN PENERIMA UPAH_
Jenis Pekerjaan atau kegiatan usaha" Jaminan Kecelakaan Kerja
.
Jaminan Kecelakaan Kerja
(Ben tanda silang pada salah satu kotak jenis pekerjaan yang dilakukan) Jaminan Han Tua Jaminan Kematian
(Beri tanda siang pada lingkaran untuk program yang didatarkan) Jaminan Kematian
Jenis Pekerjaan 1 Jenis Pekerjaan 2
Lokasi Pekerjaan 2
Lokasi Pekerjaan 1
Penghasilan rata-rata sebulan _
BAGIANNE SUSUNAN ANGGOTA KELUARGAI SUSUNAN AHLI WARIS (penolakan dapat dilakukan molalus integrasí data dengan instansi yang berwenang)
No. Unut Hubungan Keluarga NIKK
(Nomor Induk Kependudukan)
Nama Ang9aar kaAatuarga)
(Seperi yang tercarttin dalam KariKeluarga)
Jeni_elamin (disi p e y e b a y n e h
data)
Suami/ Istri
Anak
Anak
Orang Tua(Bapak)
orang Tua (lbu) ini lampiran dan dokumen pendukung lainnya dengan benar dan lengkap, serta menyadari sepenuhnya akan hak,
ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengisl dara formulir pada berikut semua
Berkenaan penyampaian formulir pendaftaran
1omuiir ini, TermasuK sanksl-sanksi s e s u a l dengan
perauran perundang-undangan
ketentuan yang berlaku.
dan segala akibat penyampalan
kewajiban,
Tanggal
Keterangan
Wajib diisi Nama
Wajib diisi jika Pekerja Bukan Penerima Upah PekerjaCalon Peserta/Peserta
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara daring