N°

REGISTR
REGISTRO DE INSPECCIONES O
INTERNAS DE SEGURIDAD Y CODIGO MDT-SGI-R4-F-
: 06
SALUD EN EL TRABAJO REVISIÓN
:
0
FECHA
2016
:
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DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

MUNICIPALIDAD 20171880 CALLE TORATA N°

DISTRITAL DE TORATA 115 053
FECHA DE LA RESPONSABLE DEL ÁREA
ÁREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
INSPECCIÓN INSPECCIONADA

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
Indicar nombre completo del personal que participo en la inspección interna.

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
ADJUNTAR
- Lista de verificación de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO (a) RESPONSABLE DE AREA INSPECCIONADA (b)

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SEGRIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
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REGISTR
REGISTRO DE INSPECCIONES O
INTERNAS DE SEGURIDAD Y CODIGO MDT-SGI-R4-F-
: 06
SALUD EN EL TRABAJO REVISIÓN
:
0
FECHA
2016
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(a) NOMBRE (a) CARGO FECHA (a) FIRMA

(b) NOMBRE (b) CARGO FECHA (b) FIRMA

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SEGRIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO