6 Aplicacién clinica de la impedanciometria USO CLINICO DE LA IMPEDANCIOMETRIA Significado de resultados obtenidos mediante este procedimiento Enumeraremos cuatro 4reas para explicar las valoraciones clinicas y sus implicaciones en audiologia: Area 1: Nifios e infantes. Area 2: Deterioros auditivos neurosensor Area 3: Deterioros auditivos conductivos. Area 4: Pacientes vertiginosos. El uso clinico de timpanometria es multiple; ademas de la evaluacién de la movilidad de la membrana timpénica, se utiliza para medir la presién del ofdo medio, identificar perforaciones de la membrana timpanica, detectar y solucio- nar otitis media y confirmar la disfuncién tubaria. Jerger des en 1970, varias configuraciones timpanométricas obtenidas por observaciones, con las cuales pudieron ser determinadas condiciones especificas del ofdo medio. Cuan- do la funcién del oido medio es normal el timpanograma muestra el puente de maxima complacencia en la presién atmosférica normal (0 mm de agua presién aérea) o cerca de ella, promediando entre + 50 mm de agua de complacencia relativa (fig. 6-1). ‘Cuando la movilidad de la membrana timpénica es pobre, los timpanogra- mas se caracterizan por una disminucién de la complacencia relativa donde el punto de maxima complacencia no es observable. Estos patrones son referidos como timpanogramas planos y se encuentran en ocasiones donde las condiciones del vido medio estan deterioradas, como en el caso de oido medio embotado que indica la presencia de fluido o una perforacién de timpano. También la disfuncién tubaria puede mostrar este tipo de timpanograma plano. En caso de colesteatoma puede sobrevenir una complicacién de otitis media serosa causada por una perforacin timpdnica. En los casos de perforaciénAPLICACION CLINICA DE LA IMPEDANCIOMETRIA. 87. Fig. 6-1. Timpanogramas que demvesiran que el punto de mé- ximo complacencia normal se 100 WomAAL encuentra entre 50 mm de ‘agua. (J. Northern, Impedance eudiometry, p. 141, 1975.) < 3 2 g 400 200 0 200 PRESION DE AIRE EN mm DE HO manifiesta por ventilacion tubaria, la presién de aire inducida por el aparato rellena por entero la cavidad del ofdo medio y del conducto auditivo externo, no ocurren cambios de la complacencia con la reduccién de la presién aérea y de este modo se obtiene un condescendiente timpanograma plano. Una cantidad de cerumen no removido en el conducto auditivo externo también puede ser causa de una curva plana cuando el canal se encuentra totalmente ocluido. Cuando la membrana timpénica se encuentra retrafda la curva timpanomé- trica muestra una complacencia normal; sin embargo, el punto de maxima complacencia ocupa el valor de presién negativa. Estos valores negativos pueden estar delatando la presencia de fluido en el ofdo medio y si éste persiste indica una pobre funcidn de la trompa de Eustaquio. Utilizando estos patrones y descripciones basicas de las configuraciones del timpanograma es posible tomar conciencia exacta de la importancia que reviste la timpanometria en audiologia y otologia Como un método objetivo para encontrar patologias progresivas del oido medio, la timpanometria resulta de un valor indiscutible para médicos y persc vinculado a nifios. Siguiendo las formas timpanométricas pueden ubicarse las medidas recogi- das sucesivamente en cada paciente y ver su trat nto. 6-2. Otitis media 0 per- foracién de la membrono timpénica. Movilidad tim- Pénica reducida. Timpano- ‘gramas coracterizados por ‘una baja complacencia, (J Northern, Impedance audio- ‘metry, p. 142, 1975.) ‘COMPLACENCIA, 400 200 o 200. mm H;088 —_APLICACION CLINICA DE LA IMPEDANCIOMETRIA COMPLACENCIA ‘400200 ° 200 mm #50 Fe. 6-3. Nembeona de pono rioide. Mua deimponogramesconcomploceniselaivos haimalssypurtode mexire complaconcapredenneyaiee = 1dbeen O Neoten nies iclometny p48, 1975) A priori el médico decide y asume la realidad del ofdo a recuperar. Si sobreviene una obstruccién tubaria se crea una presién negativa en el ofdo medio; esta etapa de retraccién es ficilmente detectable en el timpanograma. Si la perturbacién prosigue dar4 lugar a la aparicién de fluido dentro de la cavidad timpénica, la complacencia de la membrana en estas condiciones se vera reducida y un timpanograma plano, aunque el fluido comience a desapare- cer; si se toma una nueva timpanometria, se veré que la membrana timpdnica todavia se configura como retraida. Observando estas progresiones se puede evaluar la ineficiencia o eficacia de los medicamentos Prescriptos para el trata- miento. Cuando el ofdo recupera su estado normal por resolucién del problema, el timpanograma vuelve nuevamente a su curva normal. El ofdo con otitis media puede ser detectado de esta manera, es decir, utiligando el timpanograma, aunque la pérdida a tonos Ppuros no sea mayor a 10 db. Tratamientos para otitis media serosa La otitis media secretoria debe ser definida como un estado patolégico del ofdo medio, pues en esta condicién la cavidad se ve ocupada con fluido y no con aire. El Kquido puede ser seroso (té) 0 mucoso (como cola) o ambos. Este Iiquido estd atrapado detras de la membrana timpanica que se encuentra intacta. Una anormal presién negativa en el oido medio crea paulatinamente varia- ciones e induce una pérdida de tipo conductivo. La causa més comin de otitis serosa es el resultado de un tratamiento inapropiado de una otitis media aguda. Los procesos inflamatorios en el odo medio estén asociados a una inadecuada ventilacién de la trompa de Eustaquio. Este medio ambiente predispone a una otitis serosa. Otros factores contribuyentes son: hipertrofia de adenoides, alergia nasal,APLICACION CLINICA DE LA IMPEDANCIOMETRIA = 8 Otitis medio normal no instalada | PT TNE _LA\, cone patligica Evoluciona: retrayendo membrona Retraccién de membrana y disfuncién ca tubsria A PES Comienza ceder S inflamaci6n \ Se verifico ‘mayor movilided 3 de membrana timpénica Resoluci6n de lo otitis Fig. 6-4. Estadios de lo otitis medio, su evolucién y resolucién. Visualizaci6n timpanométrica. (J Northern, Impedance audiometry, p. 144, 1975.) sinusitis, fisura palatina y finalmente herencia, ademas de una estructura de disfunci6n tubaria y una baja resistencia inmunol6gica Cuando el aire contenido en el ofdo medio permanece anormalmente negativo se presentard una otitis media serosa. Cuanto mds permanezca una otitis media con presién de aire negati mayor sera la pérdida de propiedades inmunoprotectoras del oido medio, sobre todo si se acompafia con un proceso inflamatorio creando de esta forma un circulo vicioso que se debe tratar de romper. El paso inicial para lograr la desarticulacin de este proceso es tratar de ventilar el ofdo en cuestién.90 APLICACION CLINICA DE LA IMPEDANCIOMETRIA Al persistir la otitis se crean dos entidades: 1) una socioeducacional, debido a la pérdida auditiva de tipo conductiva, y 2) cambios anatomopatolégicos tanto en oido medio como en la mastoides. Esto puede ser causa de otitis media adhesiva (con una membrana timpénica con cicatrices y odo medio con destruccién de huesecillos), colesteatoma (un tegumento que contiene un tumor que puede Hegar a destruir los huesecillos del ofdo medio y puede extenderse ala mastoides ohacerse més profundo), perforacién de timpano o finalmente una mala funcio- nalidad crénica de la trompa de Eustaquio. La parte mds importante del tratamiento de la otitis serosa es su deteccién temprana. Desafortunadamente en la mayoria de los casos de otitis que Iegan a los médicos el proceso ya se encuentra avanzado, debido a una falta de atencién 0 descuido de progenitores y/o maestros. Una vez detectado, el tratamiento de la otitis media serosa puede ser primero medicamentoso y luego quirirgico si fuera necesario. La otitis media aguda va a la cabeza de la lista como la causa mas comin de otitis media serosa. Antibidticos adecuados, descongestionantes nasales causarén una resolucién normal. Asimismo, algunos oidos se limpian sin ningtin medica- mento. Sin embargo, muchas otitis medias serosas persisten por un perfodo de 3 a4 semanas a pesar de la administracién de medicamentos, y en estos casos una dosis més agresiva puede ser comprometedora para la ventilacién del oido medio. El més comin de los método utilizados actualmente es la miringotomia (una pequefia incisién en el timpano) con colocacién de un tubo plastico en el sitio de la incisién que permita la ventilacién y aireacién del ofdo medio. LA IMPEDANCIOMETRIA COMO TECNICA PARA IDENTIFICAR DESORDENES AUDITIVOS EN NINOS La causa més comtin de des6rdenes auditivos en nifios es tratada médica- mente. Los des6rdenes pueden producir disturbios en la audicién, los cuales pueden pasar inadvertidos por los mds j6venes, padres y maestros. ‘A menudo las pruebas tradicionales fallan en identificar estos problemas adecuadamente. La importancia en detectar los desérdenes auditivos moderados no debe ser subestimada. Muy a menudo estos tipos de disturbios auditivos provocan trastor- nos en el aprendizaje del lenguaje; si esto no es detectado a tiempo, muchos nifios son encasillados erréneamente como lentos en el aprendizaje, con problemas de conducta 0 como desatentos. La técnica de audiometria por tonos puros, convencional, usada para identi- ficar desérdenes auditivos moderados en nifios es limitada. Los resultados co- rrectos dependen de la cooperacién del nitio, de la experiencia del testador y de gran cantidad de factores como la habilidad, maduracién, motivacién, atencién y capacidad intelectual. La otitis media es la mayor causa de desérdenes auditivos en nifios de 5 y 6 aiios de edad (Brooks 1974). Por lo menos una incidencia de otitis media es experimentada en un 20% de nifios durante sus primeros afios escolares. Eagles (1972) encontré un promedio de pérdida auditiva de 14 db debido a otitis media.