DIFFUSE LEBERERKRANKUNGEN

AWS 3 - Abdomen

(( (
DR. KLAUS DIRKS
INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE
REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN
Diffuse Lebererkrankungen

Fettleber (NAFLD, ASH, NASH)

Zirrhose

Stauungsleber

Hepatitis

Speicherkrankheiten, Varia
FETTLEBER
Fettleber = häufigste Leberveränderung !

Westliche Länder: 20-30 %

Adipositas (BMI > 30): 75%

Diabetes Typ 2: 75%
NAFLD in “healthy” 10%
Ätiologie
Diabetes,
Übergewicht

Medikamente,
Alkohol
Chemotherapie

Fettleber
 Fettleber = harmlos?

NAFLD Fettleber NASH Zirrhose HCC

AFLD Fettleber ASH Zirrhose HCC

 Lutz et al: Prognoseabschätzung der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung. Gastroenterologe 2010: 129-133.

Sono
Weiße Leber !
echoreich (zur Niere)
Dorsale
Schallabschwächung

Lebervergrößerung
Abgerundeter Unterrand
„Uferbefestigung“ der Portalvenen
zunehmend schwächer erkennbar
Normalbefund
Fettleber I°
Fettleber II°
Fettleber III°
 TIPP: Fettleber III°
 TIPP: Bei Fettleber Frequenz 
Sehr fettarme Leber: „Sternhimmel“ (Portalgefäße)
„Sternhimmel“ (Portalgefäße)
 Stellenwert der Sonographie

Sensitivität für Diagnose NAFLD ist gut !

Für moderate / schwere Steatose (> 30%):

 Sensitivität: 85%
 Spezifität: 94%

 Hernaez R., Lazo M., Bonekamp S., et al. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis. Hepatology.
2011;54(3):1082–1090.
 Bohte A. E., van Werven J. R., Bipat S., Stoker J. The diagnostic accuracy of US, CT, MRI and 1H-MRS for the evaluation of hepatic steatosis compared with
liver biopsy: a meta-analysis. European Radiology. 2011;21(1):87–97.
 Quantifizierung der Fettleber?

vermehrte Portaltrakt-
Leberver-
Grad Leberrand Echogenität Schall- begrenzung
größerung
abschwächung sichtbar?
Grad I keine spitz, keilförmig + keine ja
Grad II + abgerundet ++ + +/–
++
Grad III ++ plump +++ dorsale Schall- nein
auslöschung

Sonographische Stadien I-III°

 semiquantitativ
 Kappa Koeffizient für inter-observer Fehler ist
schlecht! (K value = 0.4-0.43)

 Tabelle aus: aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016

 Sonografische Fettleberscores
Hamaguchi-Score (0 – 6) Scorepunkte
Kriterium 0 1 2 3

A. Echo – Echo + Echo + Echo ++

Leberparenchymechogenität und oder und und
+ hepatorenaler Echokontrast Kontrast – Kontrast + Kontrast + Kontrast +

B.
keine gering deutlich
dorsale Schallabschwächung n. v.[1]
(normal) (reduziert) (unmöglich)
(Zwerchfellabgrenzbarkeit)

C.
Gefäßrarefizierung keine vorhanden n. v.
(eng, schlecht abgrenzbar)
Diagnose einer NAFLD (Sensitivität 92 %, Spezifität 100 %): Kriterium A ≥ 1, Score ≥ 2
Fatty Liver Indicator
Scorepunkte
(US-FLI: 0 – 8)
Kriterium 0 1 2 3
hepatorenaler Echokontrast – n. v. +/++ +++

dorsale Schallabschwächung – +

Gefäßrarefizierung – +
schlecht abgrenzbare
– + n. v.
Gallenblasenwand
schlecht abgrenzbares
– +
Zwerchfell
fokale Minderverfettung – +
Diagnose einer NAFLD: hepatorenaler Echokontrast +, Score ≥ 2
geringes Risiko für schwere NASH (NPV 94 %): Score < 4

 M. Hamaguchi et al. (2007)

 S. Ballestri et al. (2012):
 Bildgebende Verfahren

Typ. Bild Diagnost. Kosten

accuracy

Sono „helle“ Leber 0,77

CT „dunkle“ Leber 0,76

beste
MRT 0,93
Quantifizierung

 van Werven et al.: Hepatic Steatosis: Comparison of US, CT, T1-weighted Dual-Echo MR Imaging and Point-resolved proton MR Spectroscopy. Radiology
2010.
Elastographie zur Fibrose-Graduierung
Transiente Elastographie (FibroScan®)
Point-shear-wave-Elastographie (pSWE)
2-D-shear-wave-Elastographie (2-D-SWE)

Quantifizierung Fett (CAP ?)

Quantifizierung Entzündung (Shear Wave
Dispersion ??)
…
Elastographie (normal): bis 7,1 kPa
Elastographie (Fibrose): 7,1-10,5 kPa
Elastographie (Zirrhose): über 10,5 kPa
 Natürlicher Verlauf der NAFLD

 Helmut K. Seitz: Nicht alkoholische (NAFLE) und alkoholische Lebererkrankung (ALE). CME Springer 2018.
Entzündung / Fibrose sonogr. nicht zu differenzieren!

Fettleber
=
NASH (Steatohepatitis)
=
Fibrose F1-F3
 NAFLD und metabolisches Syndrom

 Ultrasound Grade of Liver Steatosis Is Independently Associated with the Risk of Metabolic Syndrome. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018
 … eine harmlose Diagnose (???)

NEJM 2010: 1341-50

 Sonographische Fettleber
Diabetesrisiko !!
20% der Krh-Pat. mit Fettleber haben bereits
eine pathologische Glukosetoleranz
Insulin-Resistenz

Unabhängiger kardiovask. Risikofaktor:

Cerebrale, coronare und periphere AVK
Plötzlicher Herztod

 Targher et al.: Risk of Cardiovascular Disease in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease. NEJM Sept 2010: 1341-50
Progression zur Zirrhose

Nur 1% der NAFL progredient zur Zirrhose

über 50% der kryptogenen Leberzirrhosen

liegt eine NASH zugrunde!
Zirrhose bei NAFLD = dritthäufigste Ursache
für eine Lebertransplantation in Deutschland
Ca. 13 % aller HCC sind NASH-assoziert
FAZIT (1)
Fettleber = kein harmloser Befund!

Früher Risikomarker für Diabetes!

 In 5 Jahren: 13% Diabetes oder Prädiabetes

Progression zur Zirrhose bisher unterschätzt!

Erhöhtes kardiovaskuläre Mortalität

FAZIT (2)

Sono ist Methode der Wahl !!

Aber:
 Geringe Fettleber übersehen?
 B-Bild kann aber nicht unterscheiden:
Blande NAFL – NASH - Fibrose 1-3
 FAZIT (3)
Was tun bei Erstdiagnose Fettleber?

 BMI, Bauchumfang und Blutdruck bestimmen

 Nüchtern-BZ, HbA1c
 Triglyzeride, des HDL- und LDL-Cholesterin

 Bestimmung GGT und GPT (Ausschluss Alkohol

andere Lebererkrankungen)
DGVS-S2k Leitlinie Nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen. Z Gastroenterologie 2015
FOKALE
ANDERSVERFETTUNGEN
Fokale Minderverfettung (GB-Bett)
Fokale Minderverfettung (GB-Bett)
Fokale Minderverfettung (segmental)
Minderverfettung Lob. caudatus
Minderverfettung: Akzessorische Arterie
Fokale Minderverfettungen

bei Grad I°: 10-25%

bei Grad II / III°: ca. 70%

Im Gallenblasenbett
Ventral des Leberhilus

Oft atypische Gefäßversorgung

aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016

Fokale (Mehr)-Verfettung
Fokale (Mehr)-Verfettung am Lig. falsiforme
Fokale (Mehr)-Verfettung (GB-Bett)
ZIRRHOSE
Leberzirrhose

Direkte Zeichen Indirekte Zeichen

(v.a. Konturveränderungen) (portale Hypertension !)
Zirrhose: Direkte Zeichen

Größe: initial oft ungleichmäßig vergrößert, in

Spätstadien verkleinert
Vergrößerung des linken Leberlappens und
des Lobus caudatus (> 2 x 5 cm, meist
echoarm)
Echodichte: oft nicht od. nur gering vermehrt
Struktur inhomogen, evt. Regeneratknoten
Oberfläche: grob-/ feinhöckrig, wellig (v.a. an
der Dorsalseite od. bei Aszites)
Größe Zirrhose - Direkte Zeichen

initial Leber vergrößert, verplumpt

in Spätstadien verkleinert
vergrößerter linker Leberlappen / L.caudatus

Riesige Zirrhoseleber (quer) Kleine Leber (dekomp. Hepatitis B)

Form Zirrhose - Direkte Zeichen

Verplumpt, abgerundeter Unterrand

Bikonvexer linker Leberlappen
auf Druck wenig verformbar
Kontur Zirrhose - Direkte Zeichen

 Grobhöckrige Oberfläche (postnekrotische Z.)

 Feinhöckrige Oberfläche (alkoholische Z.)
 Leicht erkennbar bei Aszites
 Schwieriger ohne Aszites:
□ Ventralfläche gezielt absuchen !
□ Hochfrequenter Schallkopf (> 7,5 MHz.)
□ Atemverschieblichkeit gg. Peritoneum
Echomuster Zirrhose - Direkte Zeichen

Inhomogen, vergröbert
ggf. auch mit 7,5 MHz.-Schallkopf
 Kleine Septierungen
 Kleine Regeneratknoten
Echodichte variabel
(oft nicht oder nur gering vermehrt)
Schallabschwächung
Vergröbertes Echomuster Zirrhose - Direkte Zeichen
Vergleich mit der Milz (feine Septierungen)
Feinknotige alkoholtox. Zirrhose (7,5 MHz.)
Sensitivität Zirrhosediagnostik

Konventionelle Sono:
80-85%

2-5 MHz.

Hochauflösende Sono:
(Linearschallkopf > 5 MHz)
bis 95%
5-12 MHz.

Schuh, C.: Hochauflösende Sonographie in der Routinediagnostik der Leber. Dissertation Uni Regensburg 2009.
Fettzirrhose Zirrhose - Direkte Zeichen
Fettzirrhose (Linearsonde) Zirrhose - Direkte Zeichen
Gefäße in der Leber Zirrhose - Direkte Zeichen

Portalgefäße:
 Portader > 13 mm (extrahepatisch)
 intrahep. Pfortaderäste: Kalibersprung
Lebervenen:
 Schmal, rarefiziert
 Kaliberunregelmäßigkeiten

Arterien: kräftig!

Kollateralgefäße
Intrahepatische Venen Zirrhose - Direkte Zeichen

Normal

Zirrhose
aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016
PBC: Knorriger Venenverlauf, periph. Rarefizierung
 Portalgefäße Zirrhose - Direkte Zeichen

Normale Aufzweigung der

intrahepatischen
Portalgefäße

Zirrhose:
„Gestutzter Portalbaum“

aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016

Zirrhose mit Aszites („amputierte“ Portalgefäße)
Leberzirrhose

Direkte Zeichen Indirekte Zeichen

(v.a. Konturveränderungen) (portale Hypertension !)
Ursachen der portalen Hypertension 10%

Leberzirrhose (Europa 90%)

90%

Pfortaderthrombose 1 2

Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-S.)
venöse okklusive Leberkrankheit (VOD)
Schwere Rechtsherzinsuffizienz
Bilharziose
Ausgeprägte Fettleber
….
Portale Hypertension
Pfortadererweiterung > 13mm
Flussverlangsamung, Strömungsumkehr
Milzvergrößerung
Aszites

Umgehungskreisläufe:
 wiedereröffnete V. umbilicalis
(=Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom)
 Caput medusum interum
 splenorenale Kollateralen
 dilatierte V. coronaria ventriculi
(Ösophagusvarizen!)
 ….
Dilatierte Pfortader (PBC) Portale Hypertension
Pfortader: Abnahme V max < 20cm/s Portale Hypertension
Pfortader-Thrombose bei Zirrhose Portale Hypertension
Pfortader: Flußumkehr (zentrifugal) Portale Hypertension
Splenomegalie Portale Hypertension
Aszites mit GB-Wandverdickung Portale Hypertension
Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom Portale Hypertension
Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom Portale Hypertension
Caput medusum internum Portale Hypertension
Caput medusum internum Portale Hypertension
Paragastrische Varizen Portale Hypertension
FAZIT Leberzirrhose

Variables sonographisches Bild

(vgl. Makropathologie !)
Frühstadien der Leberzirrhosen sind
manchmal schwer zu beweisen ! (Elasto!)
Überwiegen der Konturkriterien
STAUUNGSLEBER
Stauungsleber
Größenzunahme
Abrundung des Unterrandes
evt. echoarm bei akuter Stauung

dilatierte Lebervenen
bis in die Peripherie zu verfolgen
dilatierte, wandstarre V. cava
fehlende Atemodulation
Große, echoarme Leber Stauungs-Leber
Hepatomegalie + Aszites Stauungs-Leber
Dilatierte Lebervenen Stauungs-Leber
Dilatierte V. cava Stauungs-Leber
Cirrhose cardiaque Stauungs-Leber
FKDS: Pendelfluss Lebervenen Stauungs-Leber
FKDS: Pendelfluss bis in Pfortader (TI) Stauungs-Leber
HEPATITIS
Geringe Lebervergrößerung (Hep. A) Akute Hepatitis
Kleine, wandverdickte GB Akute Hepatitis
Kleine, wandverdickte GB Akute Hepatitis
Wandverdickte GB Akute Hepatitis
Wandverdickte GB Akute Hepatitis
LK am Leberhilus (EBV-Hepatitis) Akute Hepatitis
FAZIT Akute Hepatitis

(leichte) Lebervergrößerung
LK am Leberhilus
Kleine GB, Ausschluss Cholestase
Wandverdickte GB (Transaminasen > 500)
Gering Aszites
HEPATOMEGALIE - VARIA
Hepatomegalie: Diffuse CLL-Infiltration
Diffuser Befall HG-NHL
Diffuse Filiae (NET)
Inhomogene Leber: Diffuse Filiae ? Zirrhose?
Von Meyenburg-Komplexe (GG-Hamartome)
Vielen Dank!