REFAKAT BEYANI

Anne ve baba tarafından yurt dışına çıkış ve refakat için noter huzurunda çıkartılmış
muvafakatname olduğu durumda doldurulacaktır.

Aşağıda imzası bulunan, doğum yeri .............................................. ,

doğum tarihi ...................................... olan , ...............................................................

ikamet eden ve telefon numarası ................................................... olan

...................................................................................................................... (ad,
soyad) ,

............................................ - ............................................ tarihleri arasında

İtalya’ya

yapılacak yolculuk ve oradaki tüm kalış süresi boyunca, adı ve soyadı

........................................................................... , doğum yeri

......................................... ,

doğum tarihi ..................................... olan çocuğa, yürürlükteki kanunlarca

öngörülen

sivil ve cezai yükümlülükleri üstlenerek refakat edeceğini beyan eder.

(yer) ………………………………………… , (tarih) ……………………………….

………………………………………………..
(refakat eden)

(Muvafakatnamede refakat edecek kişinin adı belirtilmiş ise yalnızca adı geçen bu kişi tarafından doldurulacaktır)