T.C.

Doküman No FR-494
KAYSERİ ÜNİVERSİTESİ İlk Yayın Tarihi 5/10/2023
MUSTAFA ÇIKRIKÇIOĞLU Revizyon Tarihi -
EĞİTİM BURSU Revizyon No 0
BAŞVURU FORMU Sayfa No 1/3

1 - KİŞİSEL BİLGİLER:
Adı Soyadı :..................................................
Doğum Yeri ve Tarihi :........................... …../....../.......
T.C. Kimlik No :..................................................
Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer :..................................................
Uyruğu :..................................................
Cinsiyeti :..................................................
Öğrenci No :..................................................
Fakülte / Yüksekokul Adı :..................................................
Bölümü :..................................................
Sınıfı :..................................................
Okula Kayıt Tarihi :..................................................
Öğretim Türü : I. Öğretim ( ) II. Öğretim ( )
Bu Bölümde Hazırlık Okuyup Okumadığı :..................................................
Kayıt Dondurma ya da İzin Alınıp Alınmadığı :..................................................
Bedensel Özrü veya Önemli Bir Rahatsızlığı (Varsa) :..................................................
Şehit Çocuğuyum (Belgesi Ektedir) :..................................................
Gazi Çocuğuyum (Belgesi Ektedir) :..................................................
Tütün ve Tütün Ürünleri Kullanma Durumu : Evet ( ) Hayır ( )

Ailenizin:
İkamet Adresi :..................................................
…………………………………………………………………………………………….

Telefon Numarası
Ev tel :..................................................
Cep tel :..................................................
E-posta :..................................................

2 – ALDIĞI BURS VE KREDİLER:

Yılda..........................................TL Öğrenim Harcı Kredisi alıyorum.
Yılda..........................................TL Öğrenim Kredisi alıyorum.
Yılda..........................................TL KYK Bursu alıyorum.
Yılda......................................................... Vakfından / Derneğinden / Şahsından………..TL Özel Burs
alıyorum.(Belgelenecektir)

( ) Ailemin yanında kalıyorum

( ) Devlet Yurdunda kalıyorum ve ayda......................................................TL ödüyorum.
( ) Vakıf Yurdunda kalıyorum ve ayda........................................................TL ödüyorum.
( ) Özel Yurtta kalıyorum ve ayda...............................................................TL ödüyorum.
( ) Akrabamın yanında kalıyorum ve ayda..................................................TL ödüyorum /ödemiyorum.
( ) Kiralık evde kalıyorum ve Ayda.............................................................TL ödüyorum.
( ) Diğer (Varsa) :...............................................................................................................

Hazırlayan Onaylayan
BKK KASGEM Müdürü
 T.C. Doküman No FR-494
KAYSERİ ÜNİVERSİTESİ İlk Yayın Tarihi 5/10/2023
MUSTAFA ÇIKRIKÇIOĞLU Revizyon Tarihi -
EĞİTİM BURSU Revizyon No 0
BAŞVURU FORMU Sayfa No 2/3

Öğreniminiz Sırasındaki İkamet Adresiniz :..................................................

…………………………………………………………………………………………….
Şu anda çalışıyor musunuz? Evet ise nerede? :..................................................
Çalışıyorsanız elinize net geçen ücret nedir? :..................................................
Daha önce çalıştınız mı? Evet ise nerede? :..................................................
Varsa SSK Sicil No :..................................................

3 – AİLE BİLGİLERİ :
Anne - Baba beraber mi? : Evet ( ) Hayır ( )
Ailenin bakmakla yükümlü olduğu yakınları var mı? Varsa kimler? :...................................
( ) Ailemin oturduğu ev kendimize ait.
( ) Ailem kirada oturuyor ve aylık kira bedeli..........................................................TL’dir.
( ) Ailem lojmanda oturuyor ve aylık kira bedeli………………..TL’dir.
Baba ve annenin maaşı dışında ailenin ek bir geliri var mı? Varsa nereden? Ne kadar? (Belgelenecektir)
:…………………………………..
……………… Kardeşim var ve durumları şöyledir : (Belgelenecektir)
Eğitim öncesi yaşta......................................kardeşim var.
İlk öğretimde okuyan..................................kardeşim var.
Orta öğretimde okuyan…………………….kardeşim var.
Üniversitede okuyan……………………….kardeşim var ve ( ) burs ( ) kredi ( ) özel yardım olarak
ayda …………TL yardım alıyor.
Ailenizin varsa kira geliri, ev, arazi, otomobil vb.
gibi durumu (markası-cinsi-adedi-modeli vb.) :...........................................
..………………………………………………………….............................................
Babanızın ,
Adı Soyadı :...........................................
Öğrenim Durumu :...........................................
Mesleği / Çalıştığı Yer :...........................................
Aylık geliri :........................................... (Belgelenecektir)
Babanız :Sağ ( ) Ölü ( ) (Ölü ise belgelenecektir)
:Öz ( ) Üvey ( )
Babanızın Telefonu :Ev tel .................................
:İş tel...................................
:Cep tel................................
Annenizin,
Adı Soyadı :...........................................
Öğrenim Durumu :...........................................
Mesleği / Çalıştığı Yer :...........................................
Aylık geliri :........................................... (Belgelenecektir)
Anneniz :Sağ ( ) Ölü ( ) (Ölü ise belgelenecektir)
Annenizin Telefonu :Ev tel .................................
:İş tel...................................
:Cep tel................................
:Öz ( ) Üvey ( )
Ailenin ortalama aylık gelir toplamı....................................................................TL.

Hazırlayan Onaylayan
BKK KASGEM Müdürü
 T.C. Doküman No FR-494
KAYSERİ ÜNİVERSİTESİ İlk Yayın Tarihi 5/10/2023
MUSTAFA ÇIKRIKÇIOĞLU Revizyon Tarihi -
EĞİTİM BURSU Revizyon No 0
BAŞVURU FORMU Sayfa No 3/3

Referanslarınız
1. Referans kişinin;
Adı Soyadı :...........................................
Telefonu :Ev tel .................................
:İş tel...................................
:Cep tel................................
2. Referans kişinin;
Adı Soyadı :...........................................
Telefonu :Ev tel .................................
:İş tel...................................
:Cep tel................................

NOT: Yeni kayıt yaptıran öğrenciler hariç 2. veya daha üst sınıftaki öğrencilerin başvuru formuna
transkript eklemesi zorunludur.

Belirtmek istediğiniz özel bir durum (Varsa) :

……............................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

Yukarıda verdiğim tüm bilgilerin doğruluğunu taahhüt ederim. Bu bilgilerin yanlış, eksik veya yalan
beyanı durumunda bursumun kesilmesini ve o güne kadar aldığım burslarımı geri ödeyeceğimi, ayrıca
hakkımda yapılacak her türlü işlemin sorumluluğunu kabul ederim.

Öğrencinin
Adı Soyadı :........................................
Başvuru Tarihi :............../……… /20…...
İmzası :........................................

Hazırlayan Onaylayan
BKK KASGEM Müdürü