TARİH: ……./……./……….

VEREN ELLER ZEKAT SOSYAL YARDIMLAŞMA İHBAR FORMU

* Bu form;Yalnızca ACİL yardıma ihtiyacı olan Dul, Yetim, Kimsesiz, Yaşlı, Engelli, Hasta, Öğrenci, İşsiz vb.
kimseleri İhbar etmeniz için hazırlanmıştır.
İHBAR EDEN KİŞİNİN

Adı Soyadı :……………………………………………………………

………………………………………….. İlçesi :………………….. İli :………………………….
İHTİYAÇ SAHİBİNİN

Adı Soyadı :…………………………………

…………………………….. TC.NO :……………………………..
………………………….. Cinsiyeti : E K
Telefon :…………..…………………….
…………………………….. D. Yeri :……………………………..
……………………………. Medeni Hali :……………..
E-mail :…………………………………
…………………………………D.Tarihi :……………………………
………………………….. Eğitim durumu :……………..
Mesleği :…………………………………
……………………………….Kan Gr :…………………………..
…………………………………
Referans-1 Ad soyad-Telefonu
…………………………………………………
: Sosyal Güvenlik Durumu :
Referans-2 Ad soyad-Telefonu
…………………………………………………
: SGK YEŞİLKART HİÇBİRİ
,
ADRES :………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………
POSTA ÇEK NO:…………………………………………
İHTİYAÇ SAHİBİNİN AİLE VE DİĞER BİLGİLERİ
Hane Nufüsu Sayısı:………………………………….
Hanede Çalışan Kişi Sayısı:…………………………
Hanede Okuyan Çocuk Sayısı:……………………..
Haneye Giren Toplam Aylık Gelir:………………….
Hanede Özürlü Kişi Var mı ? Varsa Kim/Kimler :……………..……………………………..
Oturduğunuz Evin Mülkiyet Durumu Nedir ? :…………………………………………………
Bakmakla yükümlü olduğu kişi/kişiler Var mı ? :……….…………………………………….
Hanenin herhangi bir Taşıt araçı var mı ? Belirtiniz.:………………………………………….
Hanenin arazisi var mı ? :………………………………………………………………………..
Hanenize Başka bir yerden yardım geliyormu ? ……………………………………………..
Hanenizde Küçükbaş veya büyükbaş Hayvan var mı / Varsa Kaç Adedi ? :……………………………………
……………………………………

AÇIKLAMA:…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

İHTİYAÇ SAHİBİNİ DENETLEYEN KİŞİNİN

Adı soyadı :………………………………… RAPORU :……………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
NOT :Her hangi bir Dernek, Vakıf ve Yardım kuruluşları ile organik bağımız bulunmamaktadır.
FORM SORUMLUSU= SIRANO=