受講報告書兼実技報告書 事務局記載欄

一般社団法人 建設不動産総合研修センター 宛 提 出 年 月 日 年 月 日

安全衛生教育の名称 酸素欠乏・硫化水素危険作業従事者教育

受 講 者 Ｉ Ｄ Ｕ
基 お 申 込 者 名
法人名又は組織名
本 個人申込みの方は氏名
電 話 番 号 － －
情
報
申 込 年 月 日 年 月 日 考査実施年月日 年 月 日

表記教育につきまして、別添「修了者情報入力票」に記載の者全員が貴センターが配信する安全衛生WEB
講座の全カリキュラムを受講し、かつ修了考査を実施しましたので報告いたします。
つきましては、審査のうえ、教育修了証ならびに受講証明書の発行を依頼いたします。

・ 受講の事実を担保のうえ、貴センターの配信する映像講義を全て視聴しました。 □はい □いいえ

確 (受講の事実を担保とは、「監視者の配置」又は「顔認証システムの利用」をいう。）
認
・ 全員が修了考査を受験し、考査記録を添付しました。 □はい □いいえ

＊当書面の提出に伴い、未修了者は受講権利を失いますのでご注意ください。（全員一括でのお手続きをお願い致します。）

修 当 初 の 申 込 者 数 人 う ち 、 修 了 者 数 人
了
者 ・ 修了考査の提出枚数が、「修了者数」と合致しています。 □はい □いいえ
情
報 ・ 修了考査の提出枚数が、「修了者情報入力票」と合致しています。 □はい □いいえ

＊当教育では、法定カリキュラムに実技科目の指定がありませんので、下欄は記載不要です。
実
技
報
告

上記の通り報告いたします。なお、この報告内容に事実と相違がある場合には、修了実績を取り消されても
異存はありません。

【 報告者 】

＊企業で受講（監視者配置）の場合は、受講者本人による報告（証明）は不可
＊個人で受講（顔認証導入）の場合は、受講者本人による報告（証明）でも可

所 在 地

印
氏 名

電 話 番 号

受講者との関係

＊この報告書に必要事項を記載のうえ、スキャンしたデータを当センター迄メールにて送付して下さい。