Capitulo 11 Rehabilitacién de las funciones ejecutivas Teresa Torralva'y Diana Bruno Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades cognitivas que estan involucradas en el control de los procesos mentales y al ser- vicio del logro de conductas dirigidas hacia un objetivo. Comprenden una serie de procesos cuya funcion principal es facilitar la adaptacion de la persona a situaciones nuevas y el desarrollo de sus metas en la vida. Es por esto que los déficits en las funciones ejecutivas acarrean consecuencias negativas con un alto impacto en el funcionamiento de la persona en la vida cotidiana. Lezak y cols. (2004) plantean que las funciones ejecutivas permiten que una persona pueda abocarse eficazmente a una conducta inde- pendiente, propositiva y provechosa. Existen distintas categorizaciones de las funciones ejecutivas; algu- nos las clasifican en frias y calientes. Las primeras involucran procesos légicos necesarios para formular un objetivo, planificar y ejecutar las acciones necesarias para su consecucion. Entre estas encontramos la memoria de trabajo, el razonamiento verbal, la resolucién de proble- mas, la planificacion, la flexibilidad cognitiva, la resistencia a la interfe- rencia, la secuenciaci6n, la multitarea y el uso de la retroalimentacién. Las funciones ejecutivas calientes, por otro lado, involucran procesos emocionales asociados a la regulacién del comportamiento social y la toma de decisiones. Intervienen en la capacidad de responder200 | Teresa Torralva Catalina Raimondi y Maria Roca mediante conductas adecuadas a las demandas de la vida cotidiana, lo cual implica generalmente modificar la conducta teniendo en cuenta el entorno y las consecuencias de nuestras acciones. Para eso debemos evaluar, clasificar y confrontar las diferentes prioridades en relacion con las contingencias externas y, finalmente, ejecutar las acciones que ge- neren mayores beneficios en un momento dado (Slachevsky & Nufiez- Huasaf, 2013). Por otro Jado, Y!visaker (1998), basado en observaciones clinicas, dis- tingue ocho aspectos de las funciones ejecutivas que serian indispensa- bles para la ejecucion de conductas dirigidas a una meta: 1) autocono- cimiento de las propias capacidades y necesidades, 2) establecimiento de objetivos realistas y concretos, 3) planificacion de los pasos nece- sarios para la consecucién de los objetivos propuestos, 4) iniciacion de cada paso en el plan de accidén, 5) monitoreo de la propia conducta, 6) inhibicién de conductas que nos alejan de nuestros objetivos, 7) flexi- bilidad, resolucién de problemas y capacidad de cambiar el plan de accién cuando el contexto lo demanda, y 8) la habilidad de aprender planes de accion exitosos y generalizarlos a diferentes situaciones. En resumen, las funciones ejecutivas son fundamentales para una adecuada adaptacién y desempefio en la vida. Cuando se encuentran afectadas, la persona no sera capaz del cuidado satisfactorio de si mis- ma, de sostener un trabajo o de mantener una red social (Lezak y cols., 2004). Por lo tanto, ante la presencia de déficits en las funciones eje- cutivas es indispensable no solo la cuantificacién de estos por medio de una evaluacién exhaustiva, sino también, y quiza mas relevante, la formulacién de un plan de intervencién que permita que el paciente incorpore estrategias externas e internas que le posibiliten la consecu- cidén de sus objetivos y mejorar su calidad de vida. Componentes de las funciones ejecutivas Como ya se mencion6, las funciones ejecutivas no aluden a un cons- tructo unitario, sino que Se encuentran formadas por multiples compo- nentes relacionados entre si. La diferenciacion de dichos componentes resulta Util para Jograr una comprensién mas profunda del fenédmeno, pero esto no significa que en !a vida cotidiana del individuo se expresen Rehabilitacién cognitiva { 201 y se puedan identificar de manera aislada, sino que, por el contrario, se encuentran completamente unidos a multiples procesos cognitivos. A continuacién, Se enumeran y definen algunos de los constructos incluidos dentro de las llamadas funciones ejecutivas. Memoria de trabajo La memoria de trabajo, también llamada memoria a corto plazo, memoria inmediata o memoria operativa, es un sistema de capacidad limitada que almacena informacion a corto plazo y simultaneamente la manipula, llevando a cabo sobre ella operaciones cognitivas. La can- tidad de informacion que puede sostenerse en e! sistema es reducida, si bien puede optimizarse mediante el uso de esquemas y diversas for- mas de agrupamiento. Si el foco de atencién cambia, el contenido de la informacion de esta memoria de trabajo se renueva, y si no se transfirid a la memoria a largo plazo, se pierde. La funcion de la memoria de trabajo es la de proveer una suerte de espacio de trabajo para llevar a cabo actividades cognitivas como la comprensién del lenguaje, el razo- namiento o la resolucion de problemas (Roca, 2013). Baddeley & Hitch (1974) describen un modelo de memoria de trabajo conformado por dos sistemas de memorias subsidiarios 0 esclavos: el bucle fonoldgico y la agenda visuoespacial, que a su vez depende de un tercer sistema que es el ejecutivo central. En la memoria de trabajo se involucra una red neural integrada, constituida por la corteza prefrontal dorsolateral, el cingulado anterior, la corteza parietal y temporal, el hipocampo y los ganglios basales. La memoria de trabajo es la que nos permite hacer el calculo mental de cuanto dinero nos deben dar de vuelto luego de una compra en un supermercado 0 retener el numero telefonico al dictado para agendarlo después. Flexibilidad cognitiva Se refiere a la capacidad de responder con diversidad a lo que el ambiente demanda, pudiendo implementar diferentes estrategias de202 | Teresa Torralva Catalina Raimondi y Maria Roca resolucion de problemas, alternando entre diferentes pensamientos y acciones, buscando nuevas alternativas de resolucién (Lezak, 1993). La corteza prefrontal (CPF) lateral, las cortezas orbitofrontal y Parietal, tos ganglios basales y e] cerebelo son areas asociadas con esta funcion, La flexibilidad cognitiva nos ayuda a afrontar las contingencias que se nos presentan. Es a través de esta funcién que podemos adaptar nues- tra conducta en funcion de los otros; por ejemplo, si quiero contarle a mi mejor amiga sobre mi ascenso en el trabajo, pero al encontrarme con ella, la veo acongojada porque le robaron hace unos minutos, en- tonces modifico mi plan. Control inhibitorio El control inhibitorio se refiere a la interrupcién de alguna respuesta o secuencia de conductas, que anteriormente han sido automatizadas 0 aprendidas, para resolver alguna tarea o accién. La conducta 0 ac- cidn inhibida debera permanecer suspendida ante algun estimulo nove- doso para permitir que otra serie de respuestas 0 acciones se ejecuten. Tiene dos funciones principales: impedir la interferencia de informacién no pertinente en la memoria de trabajo con una tarea en curso y supri- mir informaciones previamente pertinentes, pero que en la actualidad serian inutiles. Abad y cols. (2011) plantean que existen tres mecanis- mos implicados: el control de la espera, e! control de los impulsos y por ultimo el control de la interferencia. El control inhibitorio depende de una red que incluye la CPF lateral, el cingulado anterior y los ganglios basales. El control inhibitorio esta implicado en acciones variadas, en- trando en juego en determinadas situaciones; por ejemplo, si estamos dando una clase en la universidad y recordamos que debemos llamar a aiguien para su cumplearios, debemos inhibir este ultimo pensamiento en pos de la tarea principal que es dar la clase. Resolucion de problemas La capacidad de resolver problemas que se presentan en la vida cotidiana implica primero poder identificar el problema en cuestion y Rehabilitacion cognitiva | 203 cual seria la resolucion deseable, para recién luego pensar en las po- sibles soluciones y evaluar cual es la mas indicada, con menos costos y mas beneficios. Por tanto, la capacidad de resolver problemas im- plica procesos metacognitivos que son indispensables para lograr un resultado optimo (Schwartz & Metcalfe, 1994). El analisis metacognitivo va a permitir evaluar qué estrategia es la mas adecuada para qué tipo de problema, asi como determinar en qué situaci6n debe aplicarse. Y esto esta directamente relacionado no solo con la naturaleza del pro- blema, sino también con la experiencia y la flexibilidad cognitiva. La capacidad de resolver problemas se pone en juego en situaciones de lo mas variadas, desde probiemas relativamente simples, como qué voy a preparar para cenar esta noche si vienen amigos a casa y uno de ellos es celiaco, a problemas mas complejos, como conseguir un préstamo hipotecario para la compra de un inmueble. La busqueda de soluciones alternativas requiere de la flexibilidad cognitiva, y la evaluacion de los pros y contras de cada una requiere de la memoria de trabajo. Organizacion y planificacion La organizacion implica la habilidad para ordenar la informacion e identificar las ideas principales 0 los conceptos clave. Incluye la ca- pacidad para reordenar las cosas del entorno para asegurar que los materiales necesarios se encuentren efectivamente disponibles. La planificacion es la capacidad de plantear metas a futuro, involucrando procesos intermedios que implican la resolucién de problemas, orga- nizacion del tiempo y los recursos para llevarlas a cabo (Lezak, 1993). Se refiere asi a la capacidad para identificar y organizar una secuencia de eventos con ei fin de lograr una meta u objetivo especifico. Implica plantearse un objetivo y determinar la mejor via para alcanzarlo a tra- vés de una serie de pasos secuenciados (Tirapu y cols., 2012). La CPF dorsolateral, el cingulado anterior y el nucleo caudado son importantes en la capacidad de organizacién y planificacion. Estas funciones se despliegan tanto en la organizaci6n y planificacion de planes relativa- mente sencillos, como en la preparacion de una comida, o en planes mas complejos, como la redaccién de este libro o la organizacién de una mudanza.204 | Teresa Torralva Catalina Raimondi y Maria Roca Multitarea El término multitarea (0 multitasking, en inglés) se refiere a la habi- lidad de un individuo para realizar simultaneamente multiples tareas con el fin de alcanzar metas primarias y secundarias. La CPF anterior, especificamente el area 10 de Brodmann, esta asociada con las ha- bilidades necesarias para la multitarea, area que parece tener un rol fundamental en las funciones Cognitivas de orden superior (Badre & D’Esposito, 2007). El dafio a la corteza frontopolar se ha relacionado con una severa alteracién de la habilidad para la multitarea y esta alte- racion se ve exacerbada cuanto mayor es el grado de dajio (Dreher y cols., 2008). Varios estudios también han demostrado la presencia de actividad frontal anterior durante la multitarea (Burgess y cols., 2001) y al cambiar entre diferentes contextos cognitivos (Roca y cols., 2011). La multitarea implica identificar el objetivo principal, para luego visualizar las tareas intermedias, quiza Paralelas, que deben ser ejecutadas para alcanzarlo. Por ejemplo, si el objetivo principal es la redaccién de este libro para determinada fecha, hay tareas intermedias como armar el indice, contactar a los diferentes autores, monitorear cOmo va cada uno, etc. No avanzamos sobre la tarea siguiente hasta no haber termi- nado la anterior; por ejemplo, coordinar con cada uno de los autores para lograr cumplir con la meta que era terminar el libro para determi- nada fecha. Procesamiento temporal y memoria prospectiva Otro componente de las funciones ejecutivas esta dado Por la ca- pacidad de vincular el pasado y el futuro, esencial para la memoria autobiografica y prospectiva, y para la planificacién. La memoria au- tobiografica es una conciencia del yo, mantenida como continua en el tiempo, con una conciencia del pasado y del futuro. Esta mediada por un sistema neural que incluye la CPF anteromedial, que integra infor- maci6n sensorial y especifica (Levine, 2004). Para moverse fluidamente del presente al pasado o al futuro, uno debe ser capaz de inhibir el estado mental actual y encontrar o construir una nueva imagen men- tal. Esta capacidad estaria dada Por el correcto funcionamiento de la Rehabilitacion cognitiva | 205 corteza prefrontal a través del interjuego entre actividades inhibitorias y excitatorias. La memoria prospectiva es el recuerdo de la intencion de actuar en un momento determinado o en una cierta situacién. La planificacion requiere considerar las acciones presentes y futuras para alcanzar una meta. La planificacion activa las areas 9, 46 y 10 de la CPF. Desde la percepcion visual hasta la cognici6n social, las regiones frontales del cerebro efectuan predicciones basadas en la informacion contextual disponible y en las experiencias previas. Los ldbulos fronta- les integran experiencias y memoria almacenadas en las regiones tem- porales para hacer predicciones. De esta manera, la prediccién frontal de acciones y pensamientos se puede convertir en recuerdos para el futuro (Fuster, 2001). Si tenemos un turno con el dentista el miércoles a las 18, necesitamos recordarlo con la suficiente antelacidn como para llegar al consultorio. Si a fin de mes tenemos el cumpleafios de dos seres queridos a los cuales nos gustaria regalarles algo especial, ne- cesitamos recordarlo antes para planificar qué nos gustaria regalarles e ir a comprar el regalo. En este tipo de situaciones de la vida cotidiana estamos realizando procesamientos temporales y poniendo en juego la memoria prospectiva. Autorregulacion y metacognicion Por un lado, la autorregulacién implica la capacidad de mantener una representacién mental de si mismo y de utilizar esa informacién autorreferencial para inhibir respuestas inapropiadas. Por otro, la me- tacognici6n se refiere a un proceso mas complejo que implica la ca- pacidad de pensar acerca de los propios procesos mentales y el es- tado del conocimiento (Shimamura & Squire, 1986). El rol de la corteza ventromedial en los procesos de inhibicién, emocion y recompensas sugiere una participacién activa en los procesos de autorregulacién conductual y la corteza orbitofrontal en los procesos metacognitivos. Por lo tanto, los procesos de autorregulacién estan intimamente re- lacionados con el control inhibitorio. Por ejemplo, estoy en una en- trevista de trabajo y aunque esté sedienta, no puedo tomar agua del vaso del entrevistador, y para lograrlo, debo autorregular mi conducta por medio del interjuego con el control inhibitorio. Por otro lado, los206 | Teresa Torralva Catalina Raimondi y Maria Roca Procesos metacognitivos son los que nos permiten reflexionar so- bre nuestros propios pensamientos y generar nuevos aprendizajes conscientes. Sindrome disejecutivo Baddeley & Wilson (1988) introdujeron el concepto de sindrome disejecutivo para describir un conjunto de sintomas observados en pacientes con déficit en las funciones ejecutivas. Este incluia impulsi- vidad, distractibilidad, apatia, problemas para aprender nuevas tareas y conductas inapropiadas al contexto. Este sindrome también fue de- nominado sindrome del ldbulo frontal, dado que suele ser secundario a lesiones en esta area del cerebro y cursa con cambios en la perso- nalidad, la conducta e incapacidad para planificar y ejecutar planes de acci6n orientados a un objetivo (Devinski, 1992). En esta linea, Tekin & Cummings (2002) describen tres circuitos fronto-subcorticales en los cuales diferentes areas de la corteza prefrontal estan involucradas en funciones ejecutivas especificas. Dis- tintos perfiles cognitivos, conductuales y emocionales estan asocia- dos con estos circuitos. Asi, las lesiones prefrontales dorsolaterales producen déficit en la fluencia verbal y no verbal, reducen la capaci- dad para resolver problemas y de alternar entre categorias cognitivas; ademas, reducen el aprendizaje y la recuperacion de la informacion. Las lesiones prefrontales orbitofrontales causan sintomas como des- inhibici6n e irritabilidad. Lesiones en el cingulo medial originan apatia y disminuci6n de la iniciativa. El dafio de las estructuras subcorticales que integran los distintos circuitos (estriado, palido y talamo) Produ- cen manifestaciones similares al de la region frontal de origen, aunque dado su reducido tamafio, es inusual que una lesién afecte solo la region correspondiente a un solo circuito. Por lo tanto, los cuadros mixtos son mas frecuentes cuando hay dafio subcortical. Otros autores diferencian dos tipos de sindromes disejecutivos te- niendo en cuenta las manifestaciones conductuales. El primero, caracte- rizado por hiperactividad, distractibilidad, impulsividad y desinhibicion, Rehabilitacion cognitiva | 207 es definido como un sindrome de desinhibicidn; el segundo, carac- terizado por abulia, apatia y falta de espontaneidad, como sindrome abulico o apatico (Godefroy, 2003; Slachevsky & Nufiez-Huasaf, 2013). Si bien es posible distinguir sindromes, lo mas frecuente clinicamente es su presentacion de forma simultanea. Por tanto, segun el contexto el paciente podria presentar desinhibicion (impulsividad y conductas de utilizacion) o apatia (ausencia de iniciativa) (Slachevsky & Nufiez- Huasaf, 2013). El sindrome disejecutivo puede observarse en distinto grado en patologias con afectacion frontal disimiles. Asi, se observa en enfer- medades degenerativas, como la demencia frontotemporal, estadios avanzados de la demencia tipo Alzheimer, la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Huntington; vasculares, como accidente cerebro vascular o demencia vascular; psiquiatricas, como la esquizofrenia, la enfermedad bipolar, la depresion, el trastorno obsesivo compulsivo o en el déficit de atencién con o sin hiperactividad; otras enfermeda- des neuroldgicas, como la esclerosis multiple, la epilepsia o Gilles de la Tourette, o enfermedades médicas, como diabetes. Evaluaci6n de las funciones ejecutivas La evaluacion de las funciones ejecutivas es esencial y necesa- ria para una correcta planificacién de la rehabilitacion, pero dadas la complejidad y la diversidad de las habilidades enmarcadas bajo el concepto de funciones ejecutivas, es una tarea dificultosa y no puede restringirse a una Unica prueba. Esto hace que sea necesaria la ad- ministracion de diferentes tareas a fin evaluar los diferentes compo- nentes de las funciones ejecutivas. Ademas, es importante considerar que muchas veces las clasicas pruebas de funciones ejecutivas care- cen de valor ecolégico, dado que distan mucho de las demandas rea- les presentadas en la vida cotidiana del paciente. Por ello, la inclusion de pruebas ecoldgicas nos permitira construir un mejor panorama del funcionamiento de la persona en un ambiente mas cercano a la vida cotidiana.208 | Teresa Torralva Catalina Raimondi y Maria Roca Rehabilitacion cogritiva | 209 También existen pruebas de screening o cribado ejecutivo que per- Cuando realizamos evaluaciones en el marco de procesos de rehabi- miten en pocos minutos hacer un rastrillaje rapido sobre el estado de litacion, la inclusion de medidas de déficit objetivas y subjetivas es fun- las funciones ejecutivas del paciente. Entre ellas encontramos el FAB damental. En esta linea, Stuss (2011) sostiene que para evaluar la efec- (Frontal Assessment Battery) (Dubois y cols., 2000), el IFS (Ineco Fron- tividad de un tratamiento de rehabilitacion de las funciones ejecutivas tal Screening) (Torralva y cols., 2009) y la prueba de fluencia fonolé- es necesario abarcar todos los aspectos de la disfuncién ejecutiva en gica (Connick, 2012). Estas definitivamente no son suficientes para la evaluacion. En muchos tratamientos se evalua Ja efectividad de las disefiar un plan de rehabilitacién adecuado. intervenciones utilizando medidas similares a las incluidas en el tra- tamiento dejando por fuera el funcionamiento del paciente en su vida Tabla 11.1. Pruebas clasicas cotidiana. Este ultimo punto es crucial, dado que la efectividad de un a res Tipo de funcién ejecutiva Pruebas o tests clasicos tratamiento de rehabilitacién de las funciones ejecutivas se deberia me- dir en relacion con la generalizacion de los logros a diferentes contex- Go-no go (Dubois y cols., 2000) tos de la vida cotidiana del paciente, y esto no puede ser medido de Control inhibitorio Stroop Test (Golden, 1994) i jeti d Hayling Test (Burgess, 1997) otra manera que con medidas subjetivas elaboradas en el contexto del tratamiento de cada paciente en particular. Tore de Satan Una evaluacion completa, en el contexto de un proceso de reha- r * a forre de Handi (Cohen y cols., 1985) re ene ae ; ; Irganizacién y planificacion Estrategia de Copia Figura compleja de Rey bilitacidn, debe incluir una combinacién de medidas objetivas (tests Funciones (Osterrieth, 1944) neuropsicoldgicos clasicos y ecolégicos) y cuestionarios de autorre- uti og . ejecutivas Cee porte y reportes de personas significativas en la vida del paciente. rail Making Test B (Reitan, ; ye Flexibilidad cognitiva Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (Nelson, 1976) Esto posibilita la cuantificacion de los problemas presentados en la vida cotidiana a raiz de las fallas ejecutivas y el establecimiento de Renae Gar ee ee objetivos realistas. Por lo tanto, es imprescindible considerar que las jemoria de trabajo espacial ler, 1 . - aan ; Memoria de trabajo Subtest repeticin letras y nimeros WAIS ae medidas objetivas y subjetivas no son intercambiables, ambos enfo- (Weschler, 2002) ques predicen el nivel de funcionamiento ejecutivo de los pacientes (Vlagsma y cols., 2017). Asi, para medir subjetivamente los cambios, se pueden crear esca- las visuanalégicas, que pueden ser completadas por el paciente, un Tabla 11.2. Pruebas ecolégicas familiar de referencia y el profesional. A la vez de ser una medida mas aan 6 rmit ienci éficit y trabajar con pro- Tipo de funcién ejecutiva Pruebas o tests ecolégicos ecoldgica, nos Pa le evaluar cones de dét y ; If c pl cesos metacognitivos. Para el disefio de ellas se deben identificar las Test del Hotel (Torralva, 2009 B) (Torraiva y cols., conductas blanco, generar Jos enunciados y consignar el modo de res- Planificacion 2012) 7 - ti igun tipo di se utiliza el formato de Met-hy (Knight & Alderman, 2002) puesta con alga po de escala, generalmente ili respuesta Likert (Tabla 11.3). Funciones Toma de decisi id i ionari 4 i - ejecutivas ae Jowa Gambiing Task ~ IGT (Bechara, 2000) También se puede recurrir a cuestionarios estandar que indagan so: _ bre aspectos de la vida cotidiana en los cuales se ponen en juego las oe Behavioral Assessment Of Dysexecutive Syndrome — funciones ejecutivas. Entre ellos esta el Cuestionario Diseejecutivo DEX BADS (Wilson y cols., 1996) (Norris & Tate, 2000) y el inventario de comportamiento ejecutivo BRIEF (Roth y cols., 2005), que evaluan la frecuencia con la que los adultos210 | Teresa Torralva Catalina Raimondi y Maria Roca realizan ciertas conductas problematicas relacionadas con déficits en el funcionamiento ejecutivo en las situaciones del dia a dia. Tabla 11.3. Ejemplo de escala visuoanalégica 5. Con qué frecuencia presentas dificultades para organizar tareas y actividades. Ej.: quieres sentarte a estudiar y no sabes por donde empezar, por dénde seguir, cémo hacer para llegar” Nunca Siempre 6. Con qué frecuencia olvidas las cosas que debes llevar cuando sales de tu casa* 1 2 3 4 Gee Ouran pee Oreo en 10) Siempre 7. Con qué frecuencia presentas dificultades para realizar planes a futuro 0 para planificar tu dia 0 semana* Siempre Rehabilitaci6n de las funciones ejecutivas El proceso de rehabilitacién es un trabajo en equipo que involucra al paciente, asu familia y alos profesionales. Comienza desde laevaluacion misma, ya que ella nos permitira establecer una linea de base y definir los objetivos del tratamiento. Es fundamental que dichos objetivos sean relevantes y tengan una articulacion directa con reducir el impacto de las fallas ejecutivas en la vida cotidiana y mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno. Matter (1999) plantea que las expectativas del tratamiento deben ser modestas, ya que cuando trabajamos en la Rehabilitacion cognitiva | 211 rehabilitacion de las funciones ejecutivas lo que buscamos es posi- bilitar que un paciente que es dependiente del entorno se vuelva mas independiente y capaz de automonitorearse. Una vez definidos los ob- jetivos, comienza la etapa de seleccion e implementacion de estrate- gias para alcanzarlos; en esta instancia todos los actores intervinientes tienen un rol destacado (Wilson, 2008). Las intervenciones se pueden clasificar segun su enfoque en com- pensatorias o restitutivas. Las primeras se focalizan en la manipulacion del ambiente y la utilizacion de ayudas externas; las segundas, en el entrenamiento de habilidades, capacidades, actividades 0 percepcio- nes del paciente en si mismo y la utilizacion de ayudas internas. Si bien seleccionaremos las intervenciones segun el tipo/gravedad de la altera- cin cognitiva, el grado de conciencia de la enfermedad, la motivacion del paciente (Arango Lasprilla & Parra Rodriguez, 2008) y los recursos ambientales con los que contamos, se sugiere hacer una combinacién entre ambas. Al comenzar con la incorporacién de modificaciones am- bientales y ayudas externas se observan cambios que permiten gene- rar el Ambito propicio para trabajar en el entrenamiento de habilidades especificas. Mas alla de las estrategias seleccionadas, es fundamental trabajar de manera psicoeducativa con el paciente y su entorno para que puedan comprender lo que le sucede al paciente y la razon de determinadas conductas 0 acciones. Muchas veces la falta de iniciacién se malin- terpreta como vagancia o la distractibilidad como desinterés, y esto genera actitudes en el entorno que se transforman en obstaculos en el proceso de rehabilitacion. Ademas, es fundamental proveer al paciente y su familia los elementos necesarios para comprender la razon por la cual se seleccionan determinadas estrategias o se prioriza el trabajo con ciertas funciones y no con otras. Enfoque compensatorio Estas intervenciones se focalizan en la manipulacién o cambio del ambiente. Las manipulaciones externas cambian los factores externos al paciente y no tienen casi ninguna expectativa de promover cambios internos al individuo en una primera instancia por lo menos.212 | Teresa Torralva Catalina Raimondi y Maria Roca Se puede comenzar con la organizacién del espacio fisico en donde se encuentra el paciente, incluyendo el orden en el hogar en roperos, alacenas, estantes, e incluso un lugar especifico para el desorden, donde se colocan los objetos que no tienen un lugar especifico de guardado. El uso de calendarios de planificacion familiar también sue- le ser de utilidad porque permiten la anticipacion acerca de las ta- reas a realizar y reducen la ambigiiedad que tiende a desorganizar la conducta. {ncluimos también dentro de las modificaciones ambientales la re- duccion en las demandas que se le requieren al paciente para realizar una tarea determinada. Entre estas intervenciones se incluye la simpli- ficacién de aquellas, disponibilidad de los elementos para la realizacién de las tareas, eliminacion de la necesidad de realizar las que no sean tan relevantes o de mayor complejidad o extensién del tiempo en que deben ser realizadas. También debemos ocuparnos de la manipulacién de los factores fi- siolégicos, teniendo en cuenta la higiene mental. Se debe observar las horas de suefio, la alimentacion y la actividad fisica. Ademas, se debe regular la cantidad de actividades a realizar e incluir recreos regulares para reducir los niveles de fatiga y de frustracién que pueden incidir en e] desempeno. Otras ayudas externas son el pedido de notas que reduce la de- manda de memoria de trabajo y previene un estilo mas impulsivo; las notas clave en lugares estratégicos para iniciar actividades (por ejem- plo: “cierre la puerta del bafo”, “levantese del inodaro”, “revise si lleva las llaves, el teléfono celular y la billetera”); las sefiales/alertas para la iniciacidn de las tareas como recordatorios verbales 0 sistemas de alar- mas que también favorecen la iniciacion de la conducta en cuestién; y, entre otros, las listas de chequeo para tareas de mayor complejidad que implican varios pasos secuenciales. Ademas, en la actualidad contamos con aplicaciones para teléfonos celulares o dispositivos electronicos que permiten disminuir la deman- da cognitiva de ciertas tareas. Entre ellos, encontramos desde agendas con recordatorios y alarmas hasta organizadores de pendientes con fechas de vencimiento, que permiten también monitorear el desempe- fio del paciente y pueden ser administradas por los familiares 0 el pro- fesional. Rehabilitacion cognitiva | 213 Enfoque restitutivo Este enfoque incluye intervenciones cuyo fin es mejorar o restau- rar alguna habilidad especifica. Abarcan por un lado los tratamientos disefiados con el fin de mejorar las habilidades cognitivas tales como la atencion, la memoria de trabajo, la memoria prospectiva y la re- solucion de problemas, y por otro lado intervenciones que apuntan a mejorar el automonitoreo de la conducta, la conciencia de déficit y el control emocional. Mas alla de esta separacion a fines didacti- cos, en la practica clinica ambos tipos de tratamientos se utilizan en forma combinada, ya que favorecer la observacion sobre el propio desempefio en diferentes tareas posibilita un mejor automonitoreo y conciencia de déficit. Ambos son necesarios e imprescindibles para la generalizacién de estrategias. Intervenciones para mejorar la iniciacion, secuenciaci6n y control del tiempo Es comtn observar dificultades en la iniciacién de conductas, falta de iniciativa para participar de actividades en respuesta a demandas ambientales o el mantenimiento de {os pasos secuenciales que implica una determinada conducta para ser realizada de manera satisfactoria. Dentro de las estrategias desarrolladas para trabajar con tales défi- cits encontramos algunas que se basan en entrenar a los pacientes en relacionar conductas entre si; por ejemplo, tomar la medicacién de la mafana luego de cepillarse los dientes. El uso de calendarios, agendas en dispositivos electrénicos, relojes alarmas o beepers son también utilizados, Por ejemplo, Wilson et al. (1997) utilizaron el Neuropage®, que es un dispositivo electronico que funciona con un sistema de bee- pers conectado a una computadora, mediante el cual se transmitian mensajes a la persona para que iniciara determinadas acciones. El uso repetitivo de todos estos elementos busca incrementar Ja frecuencia de aparicion de conductas deseadas. Para el abordaje de la alteracién en el mantenimiento y secuencia- cin de la conducta se utilizan libros de notas 0 checklists. El terapeu- ta debe ensefiarle al paciente que desglose la actividad en todos los214 | Teresa Torralva Catalina Raimondi y Maria Roca pasos necesarios para llevarla a cabo (Mateer, 1997). Primero se le ofre- ce una actividad ante la que debe indicar los pasos para llevarla a cabo sin importar el orden de estos; luego se ordenan y enumeran los pasos. Después se solicita al paciente que haga el mismo proceso, pero con actividades mas complejas e incluso se agregan contingencias entre un paso y el siguiente. Por ultimo, se le solicita que planifique activi- dades de mayor complejidad y se introducen dificultades que obligan al paciente a modificar su plan inicial y buscar soluciones alternativas. La estimacion del tiempo que requiere cada paso suele trabajarse de la misma manera, ajustando en funcién de la ejecucién concreta de la tarea. Un programa estandarizado para trabajar la secuenciacion es el de Everyday Activites to Secuence (Daly & Daly, 1996). En este programa se usan 80 tarjetas que ilustran 20 tipos de actividades frecuentes de la vida cotidiana. Cada actividad esta contenida en 4 tarjetas, que ilustran cada uno de los pasos requeridos para realizarla. Se realizan tareas en las cuales debe organizar la secuencia, verbalizarla, identificar el error, etc. Lo que se persigue es desarrollar el pensamiento critico, la capa- cidad de secuenciacion y la habilidad de soluci6én de problemas para que, cuando se enfrente a situaciones similares a estas, esté capacita- do para responder de manera adecuada. Intervenciones para mejorar la memoria de trabajo Los pacientes con déficits en la memoria de trabajo pueden tener dificultades para recordar informacion presentada solo unos minutos antes y tienden a perder la nocién de lo que estan haciendo. Pueden perder informacién importante durante una conversacién y sentirse frustrados. Las intervenciones para mejorar la memoria de trabajo tie- nen como objetivo inicial aumentar la amplitud de informacion a mani- pular y luego diversificar el tipo de informacion en cuestion. Una revision realizada por Rodriguez Blanco (2017) sobre las inter- venciones de rehabilitacion cognitiva en pacientes con trastornos psico- ticos enumera diferentes tipos de propuestas para rehabilitar diversas Rehabilitacién cognitiva | 215 funciones cognitivas, entre ellas la memoria de trabajo, y les asigna un grado de recomendacion siguiendo el sistema internacional del National Health and Medical Research Council, que adjudica los grados de re- comendacién en base a la fiabilidad metodolégica de la fuente de la evidencia empirica. A partir de ello, sobre la memoria de trabajo hacen recomendaciones de tipo A para el programa de intervencién Cognitive Remediation Therapy (CRT) desarrollado inicialmente por Delahunty & Morice (1993) y digitalizado por Drake y cols. (2014); recomendaciones tipo C para el entrenamiento a partir de realidad virtual, y tipo D para el entrenamiento de componentes especificos de la memoria operativa de manera aislada. Spencer Smith & Klingberg (2015) realizan una revision sistemati- ca especifica sobre el método Cogmed para entrenar la memoria de trabajo y determinar el impacto de la intervencién la vida cotidiana. El método Cogmed es un programa computarizado que se enfoca en los componentes verbales y visuoespaciales de la memoria de trabajo. Los resultados demuestran que, tanto en nifios como en adultos con déficit de atencién (TDA) o fallas en la memoria de trabajo, las mejoras se generalizan a la vida cotidiana y se reflejan siginificativamente. Otra revision sistematica (Netto y cols., 2010) sobre la efectividad de intervenciones para entrenar la memoria de trabajo en adultos re- porta que los estudios en que se reportan métodos especificos para rehabilitar la memoria de trabajo tienen resultados mas sdélidos que aquellos con mas globales y poco especificos. Igualmente, los auto- res sefialan que se necesitan mas estudios empiricos para verificar la efectividad de los programas de intervencioén de memoria de trabajo a fin de proporcionar una orientacién adecuada para neuropsicélogos clinicos. Intervenciones para mejorar la flexibilidad cognitiva Los pacientes con problemas en este dominio pueden mostrarse rigidos e inflexibles, con dificultades para cambiar entre actividades y adaptarse a nuevas situaciones. Si bien intervenciones orientadas a216 | Teresa Torraiva Catalina Raimondi y Maria Roca trabajar la resolucion de problemas 0 fa planificacion incluyen el abor- daje del manejo de la contingencia, es importante abordar especifica- mente la flexibilidad cognitiva. Para ello se parte de explicarle al pacien- te qué es la flexibilidad cognitiva y se le dan ejemplos cotidianos en los cuales se denotan fallas en ella. Es de mucha utilidad hacer ejercicios practicos que tengan alta demanda de flexibilidad cognitiva; por ejem- plo, ejercicios visuales de figura-fondo o problemas de pensamiento lateral. Luego se focaliza en la generacion de alternativas de accién o de pensamiento, utilizando preferentemente material de la vida cotidia- na del paciente. Van de Ven y cols. (2015) evaluaron la efectividad de un progra- ma computarizado para entrenar la flexibilidad cognitiva luego de una injuria cerebral. El programa cuenta con ejercicios de atencién, ra- zonamiento y memoria de trabajo, y demanda al sujeto que alterne entre uno y otro, considerando esta demanda de alternancia como el entrenamiento mismo en flexibilidad cognitiva. Se reportan buenos resultados no solo en el grupo de pacientes, sino también en contro- les sanos. Intervenciones para mejorar el control inbibitorio Los pacientes con déficits en el control inhibitorio pueden ser impul- sivos, descuidados e intrusivos. Pacientes con lesion lateral de la CPF no funcionan bien en ambientes ruidosos por una falla en la eliminacion de informacion sensorial extrafia. Existe evidencia de que las fallas en la inhibicién se extienden sobre algunos aspectos del control motor. Cuando se trata de sintomas de desinhibicién, conductas inapro- piadas, irritabilidad, labilidad emocional, distractibilidad y dificultades para responder a sefiales sociales se suele optar por técnicas de mo- dificacion de la conducta. El objetivo de tales intervenciones es elimi- nar o reducir las conductas inapropiadas y potenciar las adecuadas 0 positivas (Fernandez y cols., 2002). Los métodos mas empleados son el programa de economia de fichas, el reforzamiento diferencial, el reforzamiento positivo contingente, la técnica de tiempo fuera, el control de estimulos, el modelado y el encadenamiento hacia atras, entre otros. Rehablitaci6n cognitiva | 217 Intervenciones para mejorar la resolucion de problemas Existe alguna literatura sobre la eficacia del entrenamiento en reso- jucion de problemas. Von Cramon y cols. (1991) reportaron resultados positivos en una serie de pacientes con injuria frontal luego de un en- trenamiento que se facalizé en asistirlos a reducir la complejidad de los problemas desarmandolos en una serie de pasos manejables. Este en- trenamiento constaba de ensefiarles a los pacientes a dividir el proceso de solucién de problemas en cada uno de los pasos que lo componen: 1) identificacion del problema, 2) establecimiento de objetivos y metas, 3) generacion de posibles alternativas de solucién, 4) ejecucién y 5) verificacion. Otros autores realizaron modificaciones al modelo de Von Cramon y lo adaptaron a intervenciones grupales y con diferentes patologias de base. Entre ellos, Evans (2001) propone una intervencién grupal con una duracion de entre 8 y 10 semanas y dos encuentros semanales en los que abordan las distintas etapas del proceso de resolucién de problemas. Burgess & Robertson (2002) buscan familiarizar al paciente con el uso de este proceso de razonamiento y para eso !o resumen con las siglas IDEAL: |) identificacién del problema, D) definicion y represen- tacién del problema, E) eleccién de posibles estrategias, A) actuacion basada en una estrategia, y L) logros y evaluacion de resultados, Se ha demostrado que el entrenamiento en resojucién de problemas. beneficia tanto a los pacientes con déficit de funciones ejecutivas como a sus familias (Cicerone & Wood, 1986; Rivera y cols., 2008). La efica- cia de este tipo de intervenciones se puede ver limitada por la falta de conciencia de las propias dificultades, sintoma frecuente en este tipo de pacientes. Otros autores como Levine y cols. (2000, 2011) desarrollaron un pro- grama llamado Goal Management Training (GMT) basado en el modelo de Duncan (Duncan y cols., 1996) de Goal Neglect. El entrenamiento con- sistia en: 1) la evaluacién del estado del problema (jqué estoy hacien- do?: PARE); 2) la especificacién de los objetivos relevantes (zconozco las metas?: DEFINA); 3) el desglose de los pasos a seguir (LISTA); 4) el cuestionamiento sobre si conoce en detalle todos los pasos a seguir (APRENDA); 5) a ejecucién del plan (EJECUTE); y 6) el cuestionamiento” 248 | Teresa Torralva Catalina Raimondi y Maria Roca Rehabiltacion cognitva | 219 esta funcién en la vida diaria podrian ser tomar la medicacién, hacer un llamado, comprar algo antes de volver a casa, etc. Una técnica para restaurar dicha funcién es el aumento gradual del tiempo entre la con- signa a realizar y la accion propiamente dicha. Ademas, poco a poco se le va agregando informacion adicional distractora, o sea actividades de diferente o igual naturaleza que compiten. Ademas, se entrena al PN paciente para que asocie la actividad a realizar con qué debe realizar PaAe Aue eRe Leas antes, qué debe realizar después y si no lo hace en ese momento en ead al qué otro momento lo podria hacer. Esto permite generar varios anclajes en la memoria y posibilitar la evocacion de la informacion a partir de varios estimulos desencadenantes. AT saat Otros métodos para compensar las fallas en la memoria prospectiva, Sen ng * eCual bane Oa reportados en la bibliografia, son la utilizacion de la agenda y el uso de . Cali ndolo, PARAR y a tl bane ne aplicaciones en el teléfono celular con alarmas. Estas intervenciones se Pee Cn LY) Bcd incluyen en enfoques compensatorios, porque implican prdotesis para reducir el impacto de los déficits en memoria prospectiva. Pero se sabe que la accién de consignar o agendar el momento en el que una tarea va aser realizada es un ejercicio de restauracion de la funcién en si mismo, feareeN AUG Neesia0 see IDENTIFICAR LOS PASOS dado que se esta entrenando en formas diferentes de manipular la infor- PASOS Cee) macion que se desea recordar en un determinado momento. oO pec i bi i . Feecanenan anal En los Ultimos afios se han desarrollado numerosas aplicaciones de establecida de pasos realidad virtual y juegos electrénicos con el objetivo de entrenar di- ferentes funciones, entre ellas la memoria prospectiva, aunque no en todos los casos se reporta su efectividad. Rose y cols. (2015) reportan cambios positivos en el rendimiento en memoria prospectiva luego del entrenamiento con un juego electronico de realidad virtual por el lapso de una semana. relativo a si esta haciendo lo que planed hacer (estoy haciendo lo que planifiqué hacer?: VERIFIQUE) (Figura 11.1). Figura 11.1. Marco para la planificacion y solucién de problemas Un metaanalisis realizado por Krasny-Pacini y cols. (2014) muestra que la incorporacién de GMT en tratamientos de rehabilitacion integra- dos con otras intervenciones es efectiva, pero su utilizacion como unica intervencion no es recomendada. : ; Intervenciones para entrenar la multitarea Tal como se mencioné, cuando trabajamos con multitarea lo que buscamos es ayudar al paciente a sostener el objetivo principal en la mente y organizar las tareas derivadas o parciales para poder alcanzar dicho objetivo. En esta linea el equipo de Manly y cols. (2002) compararon el desem- pefio de un grupo de pacientes con traumatismo de craneo en una tarea Intervenciones para mejorar el procesamiento temporal y la memoria prospectiva Los pacientes con déficit en la memoria prospectiva fallan en las acciones relacionadas con las intenciones futuras, 0 sea en recordar lo que tienen que recordar. Algunas de las actividades relacionadas coneee 220 | Teresa Torralva Catalina Raimondi y Maria Roca (Test del Hotel) en dos condiciones diferentes: una de ellas con un esti- mulo externo auditivo que los guiaba y obligaba a recordar el fin Ultimo de la tarea y otra sin ese estimulo. En el ultimo caso, los individuos pre- sentaron peores puntajes (mas errores por perseveracién en una deter- minada tarea y mayores desvios en los tiempos de realizacién de las tareas) en comparacién con el primero. Este experimento denota que los pacientes frontales fallan en la realizacién de sus tareas a pesar de poder decir qué es lo que tienen que hacer cuando se les pregunta di- rectamente y que se benefician de ciertas alertas (ayudamemorias) que les indiquen que repiensen cual es su objetivo final. Desde aqui se podria desprender que puede ser de utilidad la utilizacion de interrupciones y alertas durante el tratamiento de estos pacientes, con el uso de soportes externos que identifiquen y recuerden el objetivo principal, ademas de favorecer la incorporacién de estrategias de planificacién y organizacion. Intervenciones que facilitan la autorregulacion Pacientes con dafio en la corteza ventromedial pueden presentar dificultades en la regulacion de la conducta de acuerdo con sus objeti- vos internos. Lograr aumentar la autoconciencia es el primer paso para la implementacién de terapias cognitivo-conductuales que tendrian como fin la regulacién emocional y conductual. Luria y cols. (1964) plantean que el lenguaje interno posibilita la di- reccion de la atencion voluntaria y en consecuencia la autorregulacion de la conducta. En esta linea plantean el entrenamiento en autoinstruc- ciones y el lenguaje interno como una forma de mejorar los problemas de impulsividad. Meichenbeum & Goodman (1971) crearon un programa dirigido a ayudar en el proceso de interiorizaci6én de las autoinstruccio- nes. Este programa incluye cinco fases: modelo, guia externa explicita, autoguia explicita, autoguia explicita desvanecida y, por ultimo, auto- guia encubierta. Este programa fue adaptado con muy buenos resulta- dos a diferentes patologias y niveles de afectacion. Una técnica que nos ha sido de mucha utilidad en nuestra practica clinica, y que deriva de la anterior, es la técnica de las 3P, que consiste en entrenar al paciente en tres pasos. Primero parar, detener su pensa- miento para poder focalizarse, segundo preguntarse sobre lo que esta Rehabilitacion cognitiva | 221 haciendo o debe hacer, y tercero poner en palabras lo que debe hacer y como. Dado que es el paciente quien genera las propias preguntas esta tecnica puede ser utilizada ante diferentes actividades y con diferentes objetivos, como volver a lo planificado en la agenda, sostener objetivos, monitorear su conducta respecto a la forma de interactuar con otros o regular sus emociones. Intervenciones para el manejo de la conciencia de enfermedad y procesos metacognitivos La incapacidad en el reconocimiento de las secuelas fisicas, cogni- tivas y emocionales resultantes de algun tipo de dafio cerebral es una de las principales dificultades que enfrenta el terapeuta a la hora de llevar a cabo un programa de rehabilitacion (Mateer, 2006). Ademas, algunos pacientes suelen sobreestimar su desempefio y su capacidad de aprendizaje. Es sabido que los pacientes con lesiones frontales sue- len presentar fallas en la conciencia de sus dificultades, lo que a su vez impacta en una baja motivacion hacia las tareas en particular y hacia el tratamiento de rehabilitacion en general. A su vez la motivacion se correlaciona directamente con el éxito en los tratamientos, por lo que trabajar esta sintomatologia es de vital importancia. La medicién de los déficits en esta area ha sido realmente pro- blematica. Una serie de investigaciones han comparado el puntaje de los pacientes en medidas de funcionalidad con el puntaje adjudicado por un profesional del equipo tratante demostrando que los pacientes con lesiones frontales habitualmente presentan una alta discrepancia, denotando falta de conciencia de sus dificultades. El entrenamiento de la autoconciencia puede hacerse de varias formas, aunque muchas veces la creatividad del profesional en encontrar el mejor camino / la mejor herramienta es lo que vale. Generalmente el método mas directo y utilizado es brindarle al paciente informacion acerca de su déficit, la forma en que afecta su conducta y por qué una conducta en particu- lar es o no apropiada. Aunque muchas veces util, este método no es siempre suficiente para lograr cambios permanentes. Otros métodos reportados son la grabacién (videos) de las conductas de los pacien- tes y la observacion y discusién posterior con el fin de promover el222 | Teresa Torralva Catalina Raimondi y Maria Roca reconocimiento de las dificultades y plantear nuevas alternativas de accion. Godfrey y cols. (1993) proveen evidencia de que la aparicion de la disfuncion emocional suele coincidir con un aumento de la conciencia de los déficits y su consecuente implicancia. Esto denotaria cuan im- portante es trabajar estos aspectos de la conciencia de déficit, como puerta de entrada para la implementacion de otras estrategias y técni- cas de autorregulacion emocional. Psicoeducacion e intervencién con las familias Las familias de pacientes con alteracion de las funciones cognitivas, particularmente ejecutivas, sufren también sus consecuencias. Ellas son quienes se ocupan del cuidado del paciente cada dia y deben reorga- nizarse en funcién de la nueva situaci6n familiar, a nivel econdmico, la- boral y social. Esto las hace mas vulnerables a presentar sintomas de estrés, entre los que se incluyen alteraciones emocionales y fisicas. Por esta razon es imprescindible incluirlas en las propuestas de intervencion, generando un espacio que posibilite por un lado la comprension de la Patologia de su familiar y por otro les permita mejorar su calidad de vida. En esta linea se han disefiado varios programas de intervencion, entre ellos el Brain Injury Family Intervention (Kreutzer y cols., 2002). Este programa se organiza en cinco sesiones de 90-120 minutos cada una con un intervalo de dos semanas entre cada sesion. Al iniciar el Programa se le entrega a cada familia un libro (Getting better and better after brain injury: a guide for families, friends and caregivers, Mejorar y seguir mejorando después de una lesion cerebral: guia para familiares, amigos y cuidadores) que detalla las consecuencias del dafio cerebral en la conducta y la cognici6n, el impacto en la familia y las redes socia- les, y se brindan herramientas para su manejo. En cada encuentro se desarrollan los apartados del libro y ademas se acompaiia a las familias en el proceso. Las investigaciones demuestran que el entrenamiento en estrate- gias de afrontamiento funcionales y e! manejo de emociones impacta positivamente no solo en los miembros de la familia, sino en el paciente mismo (Baogqi Dang y cols., 2017). Rehabilitacion cognitiva | 223 Uso de nuevas tecnologias El uso de nuevas tecnologias en la rehabilitacién de las funciones ejecutivas no puede ser desestimado. En la actualidad encontramos desde aplicaciones en teléfonos celulares, tabletas, relojes inteligentes, beepers y agendas electronicas hasta sistemas complejos de entrena- miento de funciones especificas o programas de realidad virtual. Su uso indiscriminado y aislado de un plan integral de rehabilitacién no esta sugerido, ni tiene evidencia cierta de utilidad alguna, pero utilizado en el marco de una rehabilitacion integral acompafiando a otras inter- venciones pueden definitivamente potenciar los resultados. Ademas, el facil acceso a varios de ellos nos permite utilizarlos con diferentes tipos de pacientes. Una revisién sistematica realizada por Van de Ven y cols. (2016) so- bre los entrenamientos computarizados de funciones ejecutivas con- cluye que las limitaciones metodolégicas de los estudios restringen fa Posibilidad de arribar a conclusiones sobre la efectividad de ese tipo de entrenamientos. Ademas, cuestiona la posibilidad de generalizar los lo- gros a otras actividades de Ia vida diaria. Otra revisién critica realizada Por Fetta y cols. (2017) también resalta las limitaciones de los estudios Para evaluar la efectividad de las intervenciones y demandan mayor tigurosidad cientifica a la hora de armar los disefios. Comentarios finales En este capitulo hemos expuesto la complejidad de fas funciones ejecutivas y su rehabilitacidn. Resaltamos cuan importante es no solo la evaluacién de los déficits en este dominio, sino también la formula- cién de un pian de intervencién que permita que el paciente incorpore estrategias externas e internas que le posibiliten la consecuci6n de sus objetivos y mejorar su calidad de vida. En esta linea desarrollamos los enfoques compensatorios y restituti- vos. Dentro del primero, incluimos modificaciones ambientales, manipu- lacion de factores fisiolégicos y ayudas externas. Y dentro de! segundo, intervenciones para mejorar la iniciacion, la secuenciaci6n, control del tiempo, memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, control inhibitorio,224 | Teresa Torralva Catalina Raimondi y Maria Roca resolucion de problemas y memoria prospectiva. Ademas, incluimos estrategias de autorregulacién, conciencia de enfermedad y procesos metacognitivos. Dedicamos un apartado especial a la psicoeducaci6n, con pacientes y familiares, y ala inclusion de nuevas tecnologias en el proceso de rehabilitacion. Un aspecto importante que hemos destacado durante este capitulo es que cuando trabajamos en rehabilitacion cognitiva, y mas particu- larmente en la rehabilitacion de las funciones ejecutivas, no podemos dejar de considerar las demandas que la vida cotidiana le presenta al paciente, asi como sus intereses y aptitudes. Es este entendimiento el que posibilitara la generalizacion de los logros a otros contextos y, en consecuencia, las mejoras en su calidad de vida. Mas y mejores estudios de investigacién son necesarios con el fin de evaluar la eficacia de las intervenciones especificas para la rehabi- litacion de las funciones ejecutivas. Es un campo arduo pero funda- mental, entendiendo la relevancia de una rehabilitacién exitosa para el bienestar general de nuestros pacientes. Rehabilitacion cognitiva | 225 Evaluacion |->| * Presenta sindrome disejecutvo, caracterizado por falls en la planificacion, ‘organizacién y ejecucién de tareas, pobre estimacién del tiempo, : dificultades para resolver situaciones problematicas y flexibilidad cognitiva. No tiene compromiso en otras funciones cognitivas. . * Al aplicar escalas objetivas (DEX) y subjtivas al paciente y su esposa se observa discrepancia entre las respuestas de ambos, con una tendencia por parte de é! de subestimar las dificuttades. ‘* En resonancia magnética se observa lesién orbitofrontal y dorsolateral prefrontal bilateral. Es ingeniero en Sistemas y trabaja de manera independiente. ‘© Esta casado y tiene cuatro hijos en edad escolar. Ademas, tiene una amplia red social, que incluye amistades del 4mbito laboral y de su participacién en un club deportivo, * Los déficits ‘que mayor impacto tienen en su cotidianeidad son las fallas en la planificacién, organizacion y ejecucién de tareas, y en la resolucion de problemas. * Actualmente se ocupa de lievar a sus hijos al colegio e irlos a buscar a actividades extraescolares. Trabaja desde su hogar en cuatro proyectos simulténeos a las cuales les dedica un tiempo dispar y no logra cumplir plazos solicitados. Sus hobbies son jugar al tenis y la jardineria. * Incorporar herramientas de organizacién y planificacién, con el fin de que logre cumplir con sus responsabilidades familiares y laborales. ** Incorporar estrategias de automonitoreo, que le permitan evaluar su desempefio y hacer los cambios necesarios a la planificacién. Compensatorias Manipulacién ambiental: organizacién del espacio Se seleccionan fisico de trabajo, incluido el escritorio de la PC y intervenciones pantalla principal del teléfono celular. Compensatorias ‘© Ayudas externas: incorporacién de la agenda del parairediee el teléfono celular con avisas previos a cada tarea y impacto de fos listas de chequeo para tareas laborales. deficits en ta Vida cotidiana aa del paciente y ‘ Intervenciones especificas: desglosamiento de ie anioea tareas en pasos sucesivos con estimaciGn del paralela se tiempo, método de resolucién de problemas IDEAL trabaja con Goal Managment Training (GMT). intervenciones + Ayudas intemas: técnica 3P para automonitoreo, bt Evaluaciin, (4 meses) * Aplicacién de escalas objetivas y subjetivas al paciente y su esposa. Se ‘comparan con resultados de escalas iniciales y se observa una mejoria en los sintomas indagados y, ademas, mayor concordancia entre las respuestas del paciente y de su esposa. El paciente logra incorporar las estrategias y generalizar su uso a diferentes contextos, como el social y el laboral. * Se redujo el impacto del sindrome disejecutivo en la vida cotidiana. Persisten dificultades en la flexibilidad cognitiva que impactan particularmente en situaciones problematicas que involucran a terceros. Se replantean objetives y se seleccionan estrategias especificas. ‘* Durante el proceso de rehabilitacién se fueron observando altibajos animicos asociados a frustraciones derivadas del impacto de los déficits en la vida cotidiana. Mas alld de esto, no mermé el compromiso del paciente y su esposa con el proceso de rehabilitacién.