BỆNH CƯỜNG GIÁP

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng
cường giáp.
2. Trình bày chẩn đoán bệnh Basedow.
3. Nêu được các phương pháp điều trị cường giáp: chỉ định, chống chỉ định, tai
biến.
NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Cường giáp (hyperthyroidism) là tình trạng tuyến giáp hoạt động quá mức dẫn
đến sản xuất hormon giáp nhiều hơn bình thường. Hậu quả làm gia tăng nồng độ
hormon lưu hành trong máu, gây ra những tổn hại về mô và chuyển hóa. Danh từ
nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) được dùng để chỉ toàn bộ các tổn hại này.
1.2. Các nguyên nhân chính gây cường giáp
- Basedow là dạng cường giáp phổ biến nhất (chiếm 90% các trường hợp cường
giáp), vì vậy trong bài này đề cập chủ yếu đến bệnh Basedow.
- Bướu (đơn hoặc đa) nhân độc tuyến giáp.
- Tăng sản xuất hormon giáp do chửa trứng, di căn ung thư tuyến giáp thể nang.
- U tế bào nuôi (trophoblastic tumor).
- U tuyến yên tăng tiết TSH (Thyroid stimulating hormon).
Tỷ lệ các nguyên nhân thay đổi theo tuổi. Ở lứa tuổi < 50, Basedow chiếm tới trên
90% nguyên nhân gây cường giáp, nhưng ở lứa tuổi > 70 thì có tới 23% các
trường hợp cường giáp là do bướu nhân độc tuyến giáp.
1.3. Dịch tễ học
Cường giáp là bệnh nội tiết thường gặp. Tại Mỹ và Anh, khoảng 3% phụ nữ và
0,3% nam giới bị cường giáp. Tỷ lệ mới mắc hàng năm ở Mỹ là 40/100.000 dân.
BN cường giáp chiếm khoảng 5,8% số BN được điều trị nội trú tại khoa Nội tiết -
BV Bạch Mai.
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
2.1. Bệnh Basedow
- Bệnh có tính chất gia đình, với khoảng 15% các BN có họ hàng cùng bị bệnh
và 50% họ hàng các BN có kháng thể kháng tuyến giáp lưu hành.
- Basedow là bệnh tự miễn dịch, với đặc điểm là có nhiều kháng thể lưu hành,
bao gồm các kháng thể gây các bệnh tự miễn (như nhược cơ, suy thượng thận, đái
tháo đường typ ) cũng như kháng thể gây bệnh tuyến giáp như kháng thể kháng
peroxidase (anti-TPO) và kháng thể kháng thyroglobulin (anti-TG) của tuyến giáp.
Tự kháng thể quan trọng nhất là globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (thyroid
stimulating immunoglobulin TSI). TSI tác động trực tiếp lên thụ thể của TSH trên
tế bào nang giáp (gọi là TRAb) và hoạt hóa quá trình tổng hợp và giải phóng
hormon giáp và tăng trưởng tuyến giáp. Kết quả là tuyến giáp phì đại lan tỏa, bắt
iod rất mạnh, tăng cao hoạt động sản xuất hormon giáp.
- Một số yếu tố có thể khởi động đáp ứng miễn dịch của bệnh Basedow là:
+ Sau đẻ: thai kỳ thời điểm ức chế miễn dịch do đó bệnh có xu hướng giảm
khi thai nghén tiến triển. Sau đẻ, tình trạng ức chế miễn dịch không còn nên bệnh
Basedow có thể xuất hiện.
+ Các stress: các BN Basedow thường có tiền sử bị stress tâm lý, hoặc bị ốm
đau trước khi xuất hiện cường giáp. Nhìn chung stress thường dẫn đến ức chế
miễn dịch, có thể được điều biến bởi tác dụng của cortisol lên các tế bào miễn
dịch, tiếp theo là phản ứng miễn dịch quá mẫn (rebound). Đáp ứng kiểu này có thể
khởi phát bệnh tuyến giáp tự miễn ở những người có gen nhạy cảm.
+ Steroid sinh dục: nữ dễ bị Basedow hơn nam giới, có thể do chịu ảnh hưởng
bởi nhiều estrogen hơn và ít testosterone hơn. Tuy nhiên đường như nhiễm sắc thể
X là nguồn gốc làm tăng tính nhạy cảm hơn là hormone sinh dục vì tính nhạy cảm
này vẫn còn sau khi đã mãn kinh.
+ Chế độ ăn nhiều lod và uống các thuốc chứa nhiều iod như amiodarone có
thể thúc đẩy bệnh Basedow, hoặc tái phát Basedow ở những người nhạy cảm.
+ Một số yếu tố khác như điều trị lithium, có lẽ do thuốc này làm thay đổi đáp
ứng miễn dịch; nhiễm vi khuẩn hoặc virus; ngừng điều trị corticoid.
- Bệnh sinh của bệnh mắt có thể có liên quan đến tế bào lympho gây độc (T killer)
và các kháng thể gây độc rất nhạy với các kháng nguyên thông thường như TSH-R
có trong tế bào sợi và cơ ở hốc mắt, và trong mô giáp. Các cytokine từ các tế bào
lympho gây viêm cơ và viêm tế bào sợi trong hốc mắt, làm sưng phù các cơ trong
hốc mắt gây lồi mắt, nhìn đôi, cũng như gây mắt đỏ, sung huyết, phù kết mạc và
quanh hốc mắt. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ rất mạnh của bệnh mắt Basedow.
2.2. Bướu nhân độc tuyến giáp (xem thêm bài bướu giáp đơn thuần)
Bướu đa nhân độc (còn gọi là bệnh Plummer) xảy ra chủ yếu ở người lớn
tuổi, đặc biệt là những người có bướu giáp từ lâu. Các nhân giáp này tăng sản xuất
hormone giáp từ từ trong thời gian dài và thường chỉ tăng nhẹ ở thời điểm được
chẩn đoán.
Bướu nhân độc (toxic adenoma) có nguyên nhân là tăng chức năng của các
nang giáp trong một adenoma đơn độc. Thường thì tình trạng tăng sản xuất và tiết
hormon giáp xảy ra ở nhân giáp lành tính có đường kính lớn hơn 2,5 cm.
2.3. Cường giáp đo nguyên nhân khác
Cường giáp do Iod (Iod-Basedow) xảy ra ở những bệnh nhân dùng quá
nhiều iod, như sau chụp mạch có tiệm thuốc cản quang chứa iod. Nó cũng xảy ra ở
bệnh nhân có vùng tuyến giáp tự chủ, ví dụ bướu đa nhân hoặc bướu nhân tự chủ.
Cường giáp là hậu quả của mất khả năng thích nghi của tuyến giáp với lượng quá
lớn iod được đưa vào. Thường sau khi lượng iod được sử dụng hết thì chức năng
tuyến giáp sẽ dần trở về mức như trước khi dùng nhiều iod.
Bệnh nhân chửa trứng có tăng quá cao nồng độ beta-hCG, nó có thể hoạt
hóa nhẹ thụ thể TSH đủ để gây tăng sản xuất hormon giáp. Nồng độ beta-hCG cao
nhất vào cuối tháng thứ 3 của thai kỳ có thể làm giảm TSH, nhưng nồng độ FT4
vẫn bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Sau đó, nồng độ beta-hCG giảm dần thì nồng
độ TSH cũng dần trở về bình thường và tình trạng cường giáp sẽ biến mất. Trường
hợp ung thư tuyến giáp thể nang có di căn thì tổ chức di căn vẫn có khả năng tổng
hợp hormon giáp và có thể gây cường giáp ở những bệnh nhân có khối u di căn
lớn.
Nhiều triệu chứng của cường giáp gợi ý là có tình trạng tăng cao
catecholamine, như nhịp tim nhanh, run, ra nhiều mồ hôi... nhưng xét nghiệm lại
thấy nồng độ các epinephrine bình thường và như vậy chỉ có thể giải thích là do
các catecholamine tăng hoạt động. Cũng có thể 1 phần do hormon tuyến giáp làm
tăng các receptor catecholamine tại tim.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Mức độ triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ cường giáp, thời gian
bị bệnh cường giáp và tuổi của bệnh nhân. Bệnh hay gặp ở phụ nữ trẻ, khởi phát
bệnh có thể đột ngột sau stress tâm lý, hoặc sau nhiễm trùng. Cũng có trường hợp
bệnh diễn biến từ từ, gầy sút mệt mỏi dần dần khó nhận biết ngay được.
3.1. Triệu chứng cơ năng
Gầy sút là dấu hiệu thường gặp, gầy 3-20 kg trong vài tuần - vài tháng mặc
dù có thể vẫn ăn ngon. Một số BN nữ trẻ tuổi có khi lại tăng cân do ăn rất nhiều.
Rối loạn tính cách và khí sắc: lo lắng, dễ bị kích thích, dễ cáu gắt, hay khóc, khó
tập trung, cảm giác mệt mỏi nhưng khó ngủ.
Rối loạn điều hoà nhiệt: có những cơn nóng bừng, vã mồ hôi nhiều nhất là
ở ngực và bàn tay (dấu hiệu bàn tay Basedow), Sợ nóng. BN khát và uống nhiều
nước.
Tim-mạch: hay hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác ngẹt thở, đau vùng
trước tim.
Rối loạn tiêu hoá: đi ngoài nhiều lần phân nát do tăng nhu động ruột, gặp ở
20% BN Basedow. Một số BN có thể bị buồn nôn, nôn, đau bụng.
3.2. Triệu chứng thực thể
3.2.1. Triệu chứng tim-mạch
Nhịp tim nhanh > 100 ck/phút thường xuyên ngay cả khi nghỉ, lúc gắng sức
hoặc xúc cảm tim đập nhanh hơn, nghe tim có thể thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng.
Khoảng 10-15% BN có loạn nhịp, chủ yếu là rung nhĩ.
Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng.
 Các mạch máu đập mạnh, nhất là các mạch máu lớn (mạch cảnh, mạch chủ
bụng, mạch đùi), có thể nhìn hoặc sờ thấy đập rõ, gọi là dấu hiệu mạch kích động.
Suy tim sung huyết thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc ở người có
tiền sử bệnh tim từ trước.
3.2.2. Biểu hiện thần kinh-cơ
Run đầu chi, biên độ nhỏ, tần số nhanh, run tăng lên khi BN xúc động hoặc
cố gắng tập trung làm việc như khi cầm đũa hoặc khi khâu vá.
Phản xạ gân xương thường tăng, nhạy với pha phục hồi nhanh.
Yếu cơ tứ chi, nhất là các cơ gốc chi, BN đi lại chống mỏi, lên thang gác
khó khăn, ngồi trên ghế đứng dậy bắt buộc phải có dùng tay chống đẩy (dấu hiệu
ghế đẩu). Có trường hợp yếu cơ cả ở thân mình, cơ cổ, cơ chấn. Một số BN có thể
bị chuột rút.
3.2.3. Bướu giáp
Bướu giáp là dấu hiệu thường gặp, có ở khoảng 80-90% các BN cường
giáp, thường bướu chỉ to vừa (độ II), lan toả (trong bệnh Basedow) hoặc có nhân
(bướu nhân độc), mật độ mềm hoặc chắc, di động khi nuốt. Đôi khi bướu có thể to
vào trung thất, Bướu giáp trong Basedow là bướu mạch nên có thể nghe thấy tiếng
thổi tâm thu hoặc thổi liên tục tại tuyến giáp, thường nghe rõ hơn ở tư thế nằm.
Mức độ to của bướu giáp có thể thay đổi sau khi được điều trị, nhất là ở những BN
mới bị bệnh.
3.2.4. Bệnh mắt nội tiết: gặp trong khoảng 40 – 60 % các bệnh nhân Basedow
Thường tổn thường xuất hiện ở cả 2 mắt nhưng có 10% trường hợp chỉ bị ở
1 bên. Tiến triển của tổn thương mắt có thể độc lập với tiến triển của bệnh
Basedow
Một số dấu hiệu điển hình:
Stellwag: mi mắt nhắm không kín.
Dalrymple: co cơ mi trên gây hở che mi.
Von Graefe: Mất đồng tác giữa nhãn cầu và mi trên (co cơ mi trên khi mắt nhìn
đưa xuống dưới).
Moebius: giảm hội tụ nhãn cầu gây nhìn đôi do liệt cơ vận nhãn.
Dấu hiệu điển hình là lồi mắt một hoặc cả hai bên.
3.2.5. Bệnh da do Basedow: hiếm gặp.
Phù niêm trước xương chày: gặp chủ yếu ở trước xương chày (93,3%)
nhưng đôi khi gặp ở cả trước xương chày và bàn chân (4,3%). Da dày, sần sùi, có
màu nâu vàng hoặc tím đỏ, không thể véo da lên được, đặc biệt ở phần thấp xương
chày do sự tích luỹ các chất Glycosaminoglycan.
3.2.6. Các triệu chứng khác
 Vàng da do tắc mật và do viêm gan: hiếm gặp, dễ lẫn với vàng da do tác
dụng phụ của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Sinh thiết gan thấy gan nhiễm mỡ
nhẹ với phản ứng viêm khoảng cửa.
Biểu hiện sinh dục: nam giới hay bị rối loạn cương dương, có thể có vú to.
Nữ giới bị kinh nguyệt thưa, ít kinh thậm chí vô kinh, vô sinh.
Loãng xương, dày tổ chức quanh màng xương nhất là ở xương ngón tay,
viêm quanh khớp vai...
IV. XÉT NGHIỆM
4.1. Xét nghiệm Hormon: T3, T4, FT3, FT4, và TSH
4.1.1. Định lượng FT3 (T3 tự do), FT4 (T4 tự do) trong huyết thanh
Phần lớn hormon lưu hành trong máu được gắn với protein vận chuyển, chỉ
có một lượng nhỏ các hormon tồn tại dưới dạng tự do nhưng lại là dạng có tác
dụng sinh học, trong đó FT4 chiếm 0,05% tổng lượng T4 và FT3 chiếm 0,5% tổng
lượng T3.
Trường hợp cường giáp điển hình, FT3 và FT4 đều tăng rất cao. Do nồng
độ FT3 cao hơn FT4 rất nhiều nên định lượng sẽ cho kết quả nhạy hơn, tuy nhiên
thời gian bán huỷ của FT3 lại ngắn hơn FT4, vì vậy FT4 thường được sử dụng
trong lâm sàng để chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.
4.1.2. Định lượng TSH trong huyết thanh
Xét nghiệm TSH là nhạy nhất và quan trọng nhất để chẩn đoán cường giáp.
Trong bệnh cường giáp, nồng độ hormon giáp tăng cao trong máu sẽ ức chế ngược
trở lại làm nồng độ TSH giảm thấp (theo cơ chế feed back), thường <0,1 U/L.
- Mức độ cường giáp (tăng FT4 và giảm TSH) trong bệnh Basedow nặng hơn bệnh
bướu nhân độc tuyến giáp.
4.1.3. Xét nghiệm các kháng thể kháng tuyến giáp
TRAb tăng đặc hiệu với beneh Basedow, TRAb có giá trị đặc biệt trong
chẩn đoán các BN Basedow không có triệu chứng hoặc BN Basedow có lồi mắt
đơn thuần, và có giá trị trong tiên lượng về khả năng tái phát ở các BN Basedow
được điều trị nội khoa.
4.1.4. Xạ hình tuyến giáp và đo độ tập trung Iod phóng xạ hoặc Technitium
Do Iod tập trung nhiều tại tuyến giáp (tỷ lệ tập trung tại tuyến giáp: huyết
tương là 100:1) nên có thể cho uống loại phóng xạ như I 131, hoặc I123 (tốt nhất), rồi
đo độ tập trung tại tuyến giáp sau 2, 6 và 24 giờ, kết hợp với chụp ảnh (xạ hình)
tuyến giáp. Độ tập trung I131 tại tuyến giáp người bình thường sau 2 giờ là 15%,
sau 6 giờ là 25% và sau 24 giờ là 40%.
Kết quả thấy tuyến giáp to, tăng bắt iod phóng xạ lan toả trong bệnh
Basedow hoặc khu trú trong bướu nhân độc (nhân nóng).
Ngoài iod phóng xạ, có thể dùng Tc99m (đường tiêm) để chẩn đoán cường
giáp nhưng nó chỉ cho hình ảnh mà không cho biết độ tập trung.
4.1.5. Các xét nghiệm khác
Siêu âm tuyến giáp thấy mật độ tuyến giảm âm không đồng nhất, và phát
hiện được hầu hết các nhân tuyến giáp nếu có. Trên siêu âm Doppler thường thấy
bướu tăng sinh mạch.
Điện tâm đồ: thường thấy nhịp nhanh xoang, có thể phát hiện được các loạn
nhịp.
Xét nghiệm sinh hóa máu: cholesterol và triglycerid máu giảm, đường máu
có thể tăng, calci máu tăng.
Chụp X-quang, đo mật độ xương thấy tăng tỷ lệ và mức độ loãng xương,
nhất là ở các BN nữ, tuổi cao.
Chụp cộng hưởng từ tuyến yên khi nghi cường giáp do u tuyến yên tiết
TSH,
V. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: có hội chứng cường giáp. Nếu có triệu chứng lâm sàng của
nhiễm độc giáp và ít nhất 1 trong 3 triệu chứng bướu mạch, lồi mắt và phù niêm
trước xương chày thì cho phép chẩn đoán xác định Basedow mà có thể không cần
làm thêm xét nghiệm.
Xét nghiệm: TSH giảm, thường < 0,05 IU/L (bình thường 0,3 – 5 IU/1);
FT3, và FT4, tăng cao (bình thường FT4 = 12 - 25 pmol/l) trong 95% các trường
hợp, 5% còn lại có FT4 bình thường và FT3 tăng (nhiễm độc giáp T3), hoặc TSH
giảm nhưng FT3, FT4 bình thường gọi là cường giáp dưới lâm sàng) gặp trong
giai đoạn sớm của bệnh Basedow hoặc do adenoma độc của tuyến giáp tiết T3.
Trường hợp TSH tăng và FT3, FT4 cũng tăng thì phải nghĩ đến cường giáp
do u tuyến yên (u tiết TSH).
Nồng độ kháng thể TRAb tăng> 1,5 U/L.
Xạ hình tuyến giáp: tuyến giáp tăng bắt giữ iod phóng xạ hoặc Technitium.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
Nhiễm độc giáp do BN uống L-Thyroxin: dựa vào tiền sử, TRAb bình
thường, độ tập trung (18) thấp, và BN hết nhiễm độc giáp sau khi ngừng Thyroxin
vài tuần.
Viêm tuyến giáp bán cấp hoặc viêm tuyến giáp mạn tính giai đoạn đầu, có
nhiễm độc giáp: BN có triệu chứng của viêm tuyến giáp, Anti-TPO cao trong viêm
tuyến giáp mạn tính, độ tập trung Il31 thấp, thường tiến triển về bình giáp hoặc
suy giáp sau vài tuần - vài tháng.
Bướu cổ đơn thuần có cường giao cảm: xét nghiệm thấy FT4, TSH, TRAb
bình thường.
5.3. Chẩn đoán một số thể cường giáp đặc biệt
5.3.1. Basedow ở nam giới
Các biểu hiện tim-mạch và yếu cơ nổi trội, trong khi các dấu hiệu thần
kinh-tâm thần mờ nhạt. Cân nặng ít thay đổi. Đôi khi gặp vú to nam giới. Đa số
bướu giáp thường không to, hoặc to ít. Hay gặp các biểu hiện mắt
(lồi mắt, phù mi mắt, Có cơ mi trên...).
5.3.2. Cường giáp ở người cao tuổi biểu hiện bệnh dễ nhầm lẫn với các bệnh khác.
Các triệu chứng tim mạch và tâm thần kinh nổi trội: hay gặp loạn nhịp tim,
suy tim, loạn thần hoặc đờ đẫn. Nhiều người bị suy kiệt nặng. Chẩn đoán cường
giáp thường khó khăn, hay bị chẩn đoán nhầm là bệnh mạch máu, bệnh tuổi già
hoặc trầm cảm tuổi già, ung thư đường tiêu hóa...
Bướu cổ to chỉ gặp ở khoảng 75% các BN trên 70 tuổi.
5.3.3. Cường giáp ở phụ nữ có thai
- Cường giáp ở phụ nữ có thai, nếu không được điều trị tốt, sẽ làm tăng nguy cơ
biến chứng cho cả mẹ và thai nhưng nếu được điều trị tốt thì các nguy cơ trên gần
tương đương như đối với người không mắc bệnh
- Chẩn đoán cường giáp ở phụ nữ có thai gặp nhiều khó khăn vì các biểu hiện ban
đầu khó phân định với tình trạng tăng chuyển hoá hay nghén như các trường hợp
mang thai bình thường khác, nhất là trong 3 tháng đầu. Cần kiểm tra chức năng
tuyến giáp và đo nồng độ beta HCG cho tất cả những phụ nữ nghén nặng, nhất là
những BN có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn dịch; có bướu giáp;
dấu hiệu mắt; nhịp tim nhanh; sút cân; nôn nhiều lúc bắt đầu có thai.
5.3.4. Basedow có hạ kali máu
- Bệnh hiếm gặp, thường xảy ra ở các bệnh nhân Basedow nam giới trẻ tuổi.
Cơn liệt thường xuất hiện về đêm gần sáng, sau 1 ngày gắng sức hoặc bữa
ăn nhiều đường, biểu hiện liệt mềm 2 chân, có thể yếu cả 2 tay nhưng hiếm khi có
liệt cơ hô hấp, một số BN có loạn nhịp tim, Xét nghiệm thấy kali máu thấp,
thường dưới 2 mmol/l.
5.3.5. Thể Basedow chỉ có các triệu chứng ở mắt:
Các triệu chứng về mắt sẽ đi trước các triệu chứng khác của Basedow trong
khoảng 25% các trường hợp, xét nghiệm có thể FT4 và TSH vẫn bình thường
nhưng thường có tăng TRAb.
VI. CÁC BIẾN CHỨNG
6.1. Cơn nhiễm độc giáp cấp: là biến chứng đáng sợ nhất do tỉ lệ tử vong cao.
- Cơn nhiễm độc giáp cấp thực chất là tình trạng tăng nặng của tất cả các triệu
chứng của nhiễm độc giáp. Nó thường xuất hiện sau phẫu thuật, sau điều trị Iod
phóng xạ hoặc trong cuộc đẻ ở những BN cường giáp không điều trị hoặc điều trị
nội khoa không tốt. Ngoài ra còn có thể gặp khi các BN này bị stress nặng, bị bệnh
nặng như chấn thương, nhiễm khuẩn cấp tính...
- Các biểu hiện lâm sàng trong trường hợp điển hình gồm:
 +Sốt cao 38 - 41ºC, hay kết hợp với cơn bốc hoả, vã mồ hôi. Mất nước nặng.
+Tim mạch: nhịp tim rất nhanh > 150 c/ph, có thể là nhịp nhanh xoang, rung -
cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất..., suy tim, huyết áp tụt.
+Tâm - thần kinh: kích thích, lú lẫn, thao cuồng, tăng thân nhiệt, hôn mê,
+Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, vàng da, đau bụng.
Dù được điều trị thì tỷ lệ tử vong vẫn rất cao.
6.2. Biến chứng tim mạch
-Loạn nhịp tim: gặp ở 10 - 15% các BN cường giáp, bao gồm ngoại tâm thu nhĩ,
cuồng nhĩ... nhưng phổ biến nhất là rung nhĩ. ít gặp các loạn nhịp thất. Rung nhĩ
thường xảy ra ở các BN nam giới, trên 40 tuổi.
-Suy tim sung huyết, giai đoạn đầu là suy tim có tăng cung lượng, thường ban
đầu là suy tim trái, sau đó là suy tim toàn bộ.
6.3. Lồi mắt ác tính, lồi mắt nhanh, có thể đẩy hẳn nhãn cầu ra khỏi hố mắt gây mù
ngay hoặc loét giác mạc gây mù thứ phát.
6.4. Suy kiệt nặng: hay gặp ở các BN được chẩn đoán muộn, BN lớn tuổi.
VII. ĐIỀU TRỊ
7.1. Điều trị Basedow: có 3 phương pháp chính, việc lựa chọn phương pháp điều
trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:
- Nguyên nhân gây cường giáp, kinh nghiệm của bác sĩ...
- Quan trọng nhất là tình trạng BN: tình trạng cường giáp nặng hay nhẹ, có hay
không các biến chứng hoặc bệnh đi kèm như viêm gan, dị ứng thuốc ...
- Khả năng và sự tự nguyện tuân thủ chế độ điều trị của BN
7.1.1. Điều trị nội khoa gồm các biện pháp
7.1.1.1. Các biện pháp chung
- Nghỉ ngơi, hạn chế lao động gắng sức, không thức khuya nhất là trong 3-4
tuần đầu. Tránh căng thẳng, tránh bị stress
- Tăng cường dinh dưỡng nhưng cần tránh các thức ăn có nhiều iod
7.1.1.2. Chống lại sự tổng hợp hormon tuyến giáp
a. Iod vô cơ
- Cơ chế tác dụng: nồng độ iod cao trong máu làm tăng dần iod ion hoá trong lòng
tuyến giáp. Đến nồng độ tới hạn nó sẽ ức chế sự gắn Iod với thyroglobulin, giảm
sự kết hợp DIT và MIT, kết quả làm giảm lượng T3 và T4 lưu hành (hiệu ứng
Wolff-Chaikoff). Thuốc có tác dụng mạnh nhất vào ngày 5-10 và hết tác dụng sau
khoảng 15 ngày sử dụng. Mặt khác, iod làm giảm sự tưới máu ở tuyến giáp, đưa
mô giáo về trạng thái nghỉ ngơi.
- Chỉ định dùng Lugol:
Chuẩn bị phẫu thuật để làm giảm chảy máu tuyến giáp khi mổ làm giảm nhanh
nồng độ hormon giáp khi bị hoặc nghi ngờ bị cơn cường giáp cấp.
- Iod được dùng dưới dạng dung dịch Lugol 1% (1ml có 25,3 mg iod) và đậm, đặc
5% (1ml có 126,5 mg iod). Liều bắt đầu có tác dụng là 5mg/ngày, tác
dụng tối ưu là 50-100 mg/ngày. Uống liều 10-15 giọt/ngày
b. Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
Là những dẫn xuất của Thionamid gồm 2 phân nhóm:
Nhóm thiouracil: điển hình là PTU (propyl-thiouracil).
Nhóm Imidazol: Methimazol (Thyrozol), Carbimazol (Neomercazol).
Thuốc có tác dụng ngăn cản tổng hợp hornyon giáp ở nhiều khâu như ngăn
gắn iod vào thyroglobulin (hữu cơ hoá iod); ngăn sự hình thành và kết hợp của DT
tạo thành T3, T4 và ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.
Nhóm imidazol có tác dụng kháng giáp mạnh hơn nhóm thiouracil khoảng
10 lần và thời gian tác dụng cũng dài hơn nên chỉ cần uống 1-2 lần/ngày. PTU, khi
dùng liều cao trên 600mg/ngày, có thêm tác dụng ức chế chuyển 4 thành T3 ở
ngoại vi.
Liều lượng thuốc kháng giáp thay đổi tuỳ theo BN và theo giai đoạn điều
trị.
Giai đoạn tấn công: 6-8 tuần, nên dùng liều cao ngay để có hiệu quả. Lưu ý:
Liều tấn công có thể cao hơn ở các BN có bướu giáp to hoặc cường giáp nặng.
Giai đoạn duy trì: 12 – 18 tháng. Ở giai đoạn này, liều lượng giảm dần mỗi
1-2 tháng dựa trên sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
Mục tiêu: BN đạt bình giáp trên lâm sàng. Về xét nghiệm, FT3, FT4
bình thường và TSH bình thường thấp.
Thời gian điều trị ở BN Basedow kéo dài 12-24 tháng. Các nghiên cứu cho
thấy điều trị kéo dài trên 2 năm không làm giảm tỷ lệ tái phát, vì thế không nên
điều trị kéo dài nhiều năm.
- Tác dụng phụ gặp 2-6% số người dùng thuốc: các tác dụng phụ nặng cần ngừng
thuốc như giảm bạch cầu hạt trung tính năng dưới 1000/mm3 hoặc tuyệt bạch cầu
hạt (khoảng 0,5% BN); vàng da ứ mật và viêm gan nhiễm độc, Các tác dụng phụ
nhẹ không cần thiết phải ngừng thuốc như buồn nôn và nôn, đau thượng vị; biểu
hiện trên da: ngứa, nổi mày đay (khoảng 5% BN). Một số bị suy giáp tạm thời do
dùng liều thuốc kháng giáp trạng tổng hợp quá cao.
7.1.1.3. Chống biểu hiện cường giao cảm bằng các thuốc chẹn beta giao cảm
Các thuốc này chỉ có tác dụng ngoại vi mà không làm giảm được cường
giáp, vì vậy luôn phải được kết hợp với thuốc kháng giáp.
Thuốc có tác dụng làm giảm nhanh các triệu chứng cường giáp như nhịp
tim nhanh, đánh trống ngực, run và lo lắng nên thường được sử dụng trong giai
đoạn khởi đầu điều trị Basedow, khi bệnh đỡ thì giảm dần liều (không ngừng đột
ngột). Liều dùng: Propranolol 10 - 40 mg uống 3-4 lần/ngày, hoặc Atenolol,
Metoprolol 25 - 50 mg uống 1 - 2 lần/ngày, Bisoprolol 2,5 – 5mg
uống 1-2 lần/ngày.
7.1.1.4. Các thuốc khác
Glucocorticoid (Prednisolon, Dexamethason...) với liều cao ức chế giải
phóng nội tiết tố tuyến giáp và ức chế chuyển T4 thành T3, Các glucocorticoid
không được xem như là thuốc điều trị thường qui trong bệnh Basedow. Chỉ dùng
glucocorticoid khi có biểu hiện mắt, biểu hiện da do Basedow hoặc trong cơn
cường giáp cấp. Liều dùng: prednisolon từ 0,5-1,25mg/kg/ngày.
Thuốc an thần: benzodiazepam, phenobarbital (không dùng Barbituric)
dùng cho những BN quá lo lắng hoặc bị mất ngủ.
7.1.1.5. Kết quả điều trị nội khoa
Các triệu chứng cường giáp bắt đầu giảm sau 1-2 tuần, giảm rõ sau 4 - 6 tuần.
Tỉ lệ tái phát hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa là 40 - 50% tổng số BN.
Một số yếu tố tiên lượng kết quả điều trị nội khoa kém là cường giáp nặng, tái
phát, tuyến giáp to nhiều, TSH giảm kéo dài, BN uống thuốc không
đều, xét nghiệm thấy nồng độ TRAb ban đầu cao và tỉ số T3/T4 > 20.
7.1.2. Điều trị bằng Isotop (iod phóng xạ)
Chỉ định: bệnh nhân lớn tuổi, có tai biến của điều trị nội khoa, tái phát sau
điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa, có chống chỉ định điều trị ngoại khoa (ví dụ suy
tim nặng).
Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú, người < 30 tuổi (chống chỉ
định tương đối), BN có lồi mắt nặng.
Có thể cần điều trị tạm thời bằng Methimazol (không dùng PTU) cho
những BN có suy tim hoặc bệnh nội khoa khác, BN cao tuổi, BN cường giáp nặng,
BN có tuyến giáp to > 100g nhưng cần ngừng thuốc trước điều trị rối tuần. Kết
quả: sau điều trị, tuyến giáp thường nhỏ lại và BN đạt được bình giáp sau 1,5 – 2
tháng. Một số BN phải điều trị lần 2 sau ít nhất 6 tháng kể từ lần 1.
Biến chứng:
Viêm tuyến giáp trong vòng 3-4 ngày sau uống thuốc phóng xạ.
Làm nặng lên bệnh lý mắt do Basedow, đặc biệt là lồi mắt: phòng và điều
trị bằng corticoid uống 1 ngày trước và 4 tuần sau điều trị II.
Suy giáp vĩnh viễn: là biến chứng chính của điều trị 11, sau 5 năm có 40%,
sau 10 năm có trên 60% BN bị suy giáp (2-3% mỗi năm).
7.1.3. Điều trị phẫu thuật
Chỉ định:
Bướu giáp to hoặc bướu đa nhân, bướu chìm trong lồng ngực.
Basedow tái phát sau điều trị nội khoa.
BN muốn có thai sớm.
Chống chỉ định:
BN có biến chứng tim nặng như suy tim, BN lớn tuổi (chống chỉ định tương đối)
Phải chuẩn bị trước bằng điều trị nội khoa trong 2-3 tháng cho đến khi đạt
bình giáp. Cho thêm Lugol 1 tuần trước mổ, liều 5 giọt/ngày. Có thể cắt gần toàn
bộ tuyến giáp (để lại 3 - 4g tuyến giáp) hoặc cắt tuyến giáp toàn bộ. Đối với trẻ em
có thể để lại mô giáp ít hơn vì lứa tuổi này thường dễ tái phát hơn.
Biến chứng: liệt dây quặt ngược, suy cận giáp do cắt mất tuyến cận giáp
(hiếm). Suy giáp ở 20-30% trường hợp. Tái phát khoảng 15% trường hợp.
7.2. Điều trị các biến chứng
7.2.1. Cơn nhiễm độc giáp cấp
BN cần được điều trị tại khoa hồi sức tích cực, đặt catheter tĩnh mạch trung
tâm và theo dõi liên tục qua monitor.
Cho uống hoặc bơm qua sonde dạ dày PTU liều 250 mg x 4 lần/ngày.
Propranolol tiêm tĩnh mạch chậm 1-2 g hoặc uống 40 – 80 mg mỗi 6 h.
Nếu BN có suy tim nặng hoặc hen phế quản thì thay bằng tiêm tĩnh mạch
Verapamil 5 - 10 mg.
Sau khi đã dùng kháng giáp trạng tổng hợp lh, cho uống Lugol (KI bão hoà)
10 giọt x 2 lần/ngày.
Glucocorticoid: hydrocortison hemisuccinat tiêm tĩnh mạch 50 mg mỗi 6h
hoặc uống prednisolon 1mg/kg cân nặng/ngày.
Chườm lạnh và cho hạ sốt bằng paracetamol. Không dùng aspirin.
Điều trị hỗ trợ: bù nước, điện giải và dinh dưỡng (qua sonde dạ dày và
đường tĩnh mạch), an thần: Valium 5-10 mg tiêm tĩnh mạch.
Nếu có suy tim: cho thở oxy, cho lợi tiểu và digitalis.
Điều trị các bệnh phổi hợp hoặc nguyên nhân thúc đẩy cơn cường giáp xuất
hiện
7.2.2. Lồi mắt
Nằm đầu cao, nhỏ nước muối sinh lý hoặc nước mắt nhân tạo.
Đeo kính râm thường xuyên, tránh khói thuốc lá.
Thuốc corticosteroid: prednisolon, dexamethason đường uống cho những
trường hợp lồi mắt nặng.
Phẫu thuật làm giảm lồi mắt khi bệnh Basedow đã ổn định trên 6 tháng.
VIII. THEO DÕI
Dù được điều trị theo phương pháp nào thì các bệnh nhân Basedow cũng
cần được theo dõi suốt đời.
 Các BN điều trị nội khoa khỏi bệnh phải được theo dõi khả năng bị tái phát
(thường trong năm đầu tiên sau khi ngừng thuốc). Còn sau điều trị II hoặc phẫu
thuật, BN cần được kiểm tra định kỳ để phát hiện suy giáp. Khi bị suy giáp, các
BN cần được điều trị hormon giáp thay thế suốt đời.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đại học Y Hà Nội, Bệnh học nội khoa (Tập 2), NXB Y học, 2020.
2. Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, Điều trị bệnh nội khoa, NXB Y học,
2020.
3. American Thyroid Association Guidelines for diagnosis and management
of thyroidism and other causes of thyrotoxicosis (2016) Thyroid
26(10):1349.
4. European Thyroid Association Guidelines for the management of
Graves'hyperthyroidism (2018) Eu Thyroid J 7, pp. 167-186.