BỆNH BẠCH CẦU CẤP

(LEUKEMIA CẤP)

Ths-BS-CKII Nguyễn Chí Huân

Phần thủ tục
- Tên học phần: Nội bệnh lí 2
- Đối tượng: SVY4
- Thời gian học: 2 tiết(100 phút)
- Năm học: 2020-2021

I – ĐỊNH NGHĨA
Bệnh bạch cầu cấp là một rối loạn ác tính do sự chuyển dạng bất thường của tế bào
đầu dòng tạo máu (Hemopoietic progenitor cell) đặc trưng bởi: tăng sinh rất mạnh nhưng
không biệt hoá hoặc biệt hoá bất thường của các tế bào non ác tính (blast) đưa đến sự tích
tụ những tế bào này trong tuỷ xương gây ức chế sự tạo máu bình thường và thâm nhiễm các
cơ quan tổ chức ngoài tuỷ xương.
II – DỊCH TỄ
Tần suất theo Globalcan 2012 trên thế giới bệnh bạch cầu cấp chiếm 2,5% trong các
loại ung thư và suất độ là 4,7/100.000 dân. Tại Việt Nam bệnh bạch cầu cấp chiếm 3,1%
trong các loại ung thư và suất độ là 4,3//100.000 dân.
Trẻ em thường mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (khoảng 76%), người lớn
thường mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ (khoảng 80%).
Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ.
Tần suất tăng theo tuổi.
III – CƠ CHẾ BỆNH SINH
Khởi phát và tiến triển của bệnh là do nhiều đột biến liên tiếp nhau, làm biến đổi
các chức năng tế bào, làm thoát khỏi sự kiểm soát tăng sinh bình thường, ngăn chặn sự biệt
hoá của tế bào và đề kháng tại chu trình chết bình thường của tế bào (apoptosis). Trong hầu
hết các trường hợp bạch cầu cấp, tế bào đầu dòng tạo máu có những thay đổi di truyền mắc

1
phải. Đột biến bao gồm về số lượng và cấu trúc nhiễm sắc thể như chuyển đoạn (trong hầu
hết các trường hợp bất thường), đảo đoạn, mất đoạn, đột biến điểm và khuếch đại gen. Cơ
chế bao gồm sự biểu hiện bất thường của các protein sinh ung thư do sự chuyển đoạn
nhiễm sắc thể gây ra. Sự tăng sinh không kiểm soát được của tế bào đầu dòng tạo máu chưa
trưởng thành trong tuỷ xương dẫn đến sự đàn áp các tế bào máu bình thường gây ra thiếu
máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt và thâm nhiễm các cơ quan như gan, lách, hạch, thần
kinh, xương khớp.
IV – BỆNH NGUYÊN
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ. Những yếu tố nguy cơ làm tăng suất độ bệnh:
- Tiếp xúc với tia xạ.
- Tiếp xúc với benzen.
- Thuốc hoá trị gây độc tế bào, hoá chất: Phenylbutazone, chloramphenicol,
arsenic…
- Virus: Human T-cell leukemia virus type 1 (HTLV-1).
V – TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Các triệu chứng liên quan đến tình trạng suy tuỷ
- Hội chứng thiếu máu.
- Hội chứng xuất huyết: Thường do giảm tiểu cầu đơn thuần, xuất huyết tự nhiên,
hay gặp ở da - niêm mạc, nặng hơn có thể gặp xuất huyết nội tạng. Đông máu rải rác trong
lòng mạch (DIC), đặc biệt hay gặp trong Leukemia cấp thể tiền tủy bào.
- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm trùng da...
2. Các triệu chứng liên quan đến tình trạng tăng sinh tế bào ác tính và thâm nhiễm
- Hội chứng thâm nhiễm: Gan, lách, hạch to, phí đại lợi, thâm nhiễm da, thâm
nhiễm thần kinh trung ương...
- Hội chứng tắc mạch do tăng bạch cầu.(có thể gặp)
- Biểu hiện toàn thân do bệnh lý ác tính: Mệt mỏi, gầy sút, suy sụp nhanh.
VI – CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
- Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kích thước bình thường, hồng cầu lưới giảm.

2
 - Số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng có thể bình thường hoặc giảm; gặp một tỉ
lệ tế bào non (tế bào blast) ác tính.
- Số lượng tiểu cầu giảm.
2. Xét nghiệm tủy xương
- Theo WHO (2008) chẩn đoán xác định bạch cầu cấp khi xét nghiệm tủy đồ cho
thấy các tế bào blast chiếm tỉ lệ ≥ 20% các tế bào có nhân trong tủy, các dòng hồng cầu,
bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bị lấn át bởi tế bào blast.
- Sinh thiết tuỷ xương được chỉ định trong trường hợp chọc hút tuỷ không chẩn
đoán xác định được do tủy nghèo tế bào.
3. Xét nghiệm dấu ấn miễn dịch (xem phân loại)
4. Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen có thể gặp một số bất thường (xem phân loại)
5. Các xét nghiệm khác: acid uric tăng, TQ, TCK tăng, Fibrinogen > 4g/l
VII – PHÂN LOẠI
1. Phân loại hình thái học và hoá tế bào
- Đặc điểm hình thái thái tế bào giúp phân biệt được bạch cầu cấp dòng tuỷ (AML)
và bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) 70 – 80%.

AML ALL
Kích thước TB To Nhỏ
Bào tương Rộng Hẹp
Hạt nhỏ arurophilic,
Hạt trong bào tương Không
thể auer (đặc hiệu)
Hình dạng nhân Cuộn (mono) Chẽ
Mịn, chấm nhạt màu, Kết cụm, phân bố
Nhiễm sắc chất
đăng ren, phân bố đều không đều

- Nhuộm hoá tế bào:

Hoá tế bào AML ALL

Peroxydase – Sudan black
++ -
(SBB)
PAS -/+ (lan toả) ++ (tập trung)

3
 Esterase đặc hiệu ++ -

- Phân loại dựa vào hình thái theo FAB (Frech American Bristish):
+ Bạch cầu cấp dòng tuỷ (ALL):

Đặc điểm hình thái L1 L2 L3

Kích thước tế bào Nhỏ Lớn Lớn
Nhiễm sắc chất Mịn/ kết cụm Mịn Mịn
Không đều, có
Đều, có thể chẻ Đều, hình oval
Nhân thể chẻ hoặc
hoặc lõm hoặc tròn
lõm
Khó phân biệt
1 hoặc nhiều, 1 hoặc nhiều,
Hạt nhân hoặc không
lớn, rõ ràng lớn, rõ ràng
thấy
Lượng bào tương Ít TB TB
Bào tương bắt màu kiềm Nhạt Nhạt Đậm
Không bào Thay đổi Thay đổi Nhiều

+ Bạch cầu cấp dòng tuỷ (AML):

Các thể Tiêu chuẩn phân loại

M0 - < 3% blast dương tính với MPO hoặc SBB

- Dấu ấn dòng lympho âm tính
- Có bằng chứng về miễn dịch học và cấu trúc của sự biệt hóa dòng
hạt
M1 - ≥ 3% blast dương tính với MPO hoặc SBB
- Dòng hạt trưởng thành ở tủy < 10%
- Mono giai đoạn trưởng thành ở tủy ≤ 10%
M2 - Dòng hạt trưởng thành ở tủy ≥ 10%
- Dòng mono ở tủy < 20% và không có những tiêu chuẩn khác của
M4
M3, M3v - Hình thái học đặc trưng
M4 - Dòng hạt ở tủy ≥ 20% và
- Dòng mono ở tủy ≥ 20% và monocyte máu ngoại vi ≥ 5 x 10 9/L
hoặc

4
 - Tủy giống M2 nhưng monocyte máu ngoại vi ≥ 5 x 10 9/L và bằng
chứng hóa tế bào của sự biệt hóa dòng mono
M5a - Dòng mono ở tủy ≥ 80% tế bào bạch cầu
- Trong đó monoblast ≥ 80%
M5b - Dòng mono ở tủy ≥ 80% tế bào bạch cầu
- Trong đó monoblast < 80%
M6 - > 80% dòng HC
- Proerythroblast ≥3 0% tế bào có nhân trong tủy
M7 - ≥ 20% megakaryoblast

2. Phân loại miễn dịch học

Trước đây chẩn đoán dòng bạch cầu cấp chủ yếu dựa vào phân loại FAB. Tuy nhiên
vì chủ yếu dựa vào hình thái học cho nên trong những trường hợp các tế bào blast không
biệt hoá hoặc biến đổi dị hình và đặc biệt là khi tế bào mang dấu ấn hai dòng (biphenotypic
leukemia) thì phương pháp này gặp nhiều hạn chế.
Căn cứ để xác định dòng dựa vào các dấu ấn miễn dịch:
- Dấu ấn non: CD34, HLA-DR, TdT, CD45.
- Dòng B: CD10, CD19, cCD22, CD20, cCD79a, CD24, c μ, sIg.
- Dòng T: CD1a, CD2, CD3, CD4, CD8, CD5, CD7.
- Dòng tuỷ: Cmpo, CD117, CD13, CD33, CD11c, CD14, CD15.
- Dòng đơn nhân: CD14.
- Dòng hồng cầu: Anti-Glycophorin A (CD235a).
- Dòng mẫu tiểu cầu: CD41, CD42.
3. Phân loại theo bất thường nhiễm sắc thể và gen
- Với AML: NST t(8;21), t(15;17), inv(16) (tương ứng với các đột biến gen
AML1/ETO, PML/RARα, CBFβ/MYH11), đột biến gen MLL, FLT3 (FLT3-ITD).
- Với ALL: NST Ph - t(9;22)) và/hoặc gen BCR-ABL, bất thường NST t(4;11),
t(1;19), t(12;21), t(11;19)… hoặc tái tổ hợp gen MLL.
VIII – CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định

5
 - Chẩn đoán xác định bạch cầu cấp dòng tủy khi có ≥ 20% tế bào blast trong tổng số
tế bào có nhân trong tủy.
- Chẩn đoán dòng dựa vào:
+ Hình thái tế bào (phân loại theo FAB).
+ Hóa tế bào.
+ Miễn dịch tế bào.
+ Nhiễm sắc thể: Nhiễm sắc thể đồ, kỹ thuật FISH, PCR.
2. Chẩn đoán phân biệt
- Lymphoma.
- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch.
- Suy tuỷ vô căn
- Loạn sinh tuỷ (MDS)…
- Viêm khớp dạng thấp trẻ em.
IX – TIÊN LƯỢNG
- Tuổi: càng lớn tuổi tiên lượng càng xấu, dưới 1 tuổi: tiên lượng xấu.
- Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi: bạch cầu càng cao tiên lượng càng xấu.
- Có xâm lần hệ TKTW: tiên lượng xấu.
- Dạng rối loạn nhiễm sắc thể: t(9;22), t(1;19), t(4;11) thuộc nhóm tiên lượng xấu;
t(15;17), t(12;21) thuộc nhóm tiên lượng tốt.
- Hình thái tế bào và dấu ấn bề mặt tế bào.
- Khả năng đạt được lui bệnh hoàn toàn sau đợt điều trị đầu tiên.
X – ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị hỗ trợ
- Biến chứng chuyển hoá: như tăng acid uric, tăng phospho, giảm calci máu. Có thể
dùng Allopurinol hoặc Rasburicase điều trị biến chứng tăng acid uric, bổ sung Sevelamer
trong trường hợp giảm calci máu.
- Truyền các chế phẩm máu:
+ Truyền hồng cầu lắng, nâng Hb lên 9g/dL tuỳ tình trạng lâm sàng, cơ địa
và bệnh nền của bệnh nhân.

6
 + Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu dưới 20.000/mm3 hoặc bệnh nhân có triệu
chứng xuất huyết.
- Kiểm soát nhiễm khuẩn: Bệnh nhân cần vệ sinh sạch sẽ, ăn chín uống sôi, súc
miệng bằng dung dịch kháng khuẩn hoặc nước muối để nâng cao đề kháng. Có thể dùng
kháng sinh để dự phòng.
2. Hoá trị liệu
a) Điều trị bạch cầu cấp dòng tuỷ
 Điều trị tấn công: phác đồ 7-3:
- Aracytine: 100mg/m2/ngày (TTM) N1-7.
- Daunorubicine: 45-90 mg/m2/ngày (TTM) N1-3.
Hiệu quả:
- Phác đồ 7-3 cho tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn sau đợt tấn công đầu tiên:
+ Nhóm BN < 60 tuổi: 57,3 – 70,6%.
+ Nhóm BN ≥ 60 tuổi: 54 – 64%.
- Tỉ lệ tăng khoảng 10 – 15% sau đợt tấn công lần 2.
 Điều trị củng cố:
- Aracytine liều cao 2 – 3 đợt.
- Ghép tuỷ hoặc tế bào gốc (nếu có người cho phù hợp HLA).
b) Điều trị bạch cầu cấp dòng lympho
- Bạch cầu cấp dòng lympho không có chuyển đoạn nhiễm sắc thể Philadelphia:
+ Điều trị tấn công: phối hợp các thuốc Daunorubicin, Vincristin,
Prednisone, Asparaginase, Cyclophosphamide.
+ Điều trị củng cố: Aracytine liều cao, Methotrexate liều cao,
Cyclophosphamide liều cao.
+ Điều trị tăng cường: gần giống tấn công.
+ Điều trị duy trì: Vincristine, Prednisone, Mercaptopurin. Methotrexate.
- Bạch cầu cấp dòng lympho có chuyển đoạn nhiễm sắc thể Philadelphia: Phối hợp
hoá trị liệu với Imatinib hoặc Dasatinib.
- Dự phòng tổn thương thần kinh trung ương do các thuốc hoá trị không vào được
màng não:

7
 + Tiêm kênh tuỷ: Methotrexate, Aracytine, Depomedrol.
+ Xạ trị.
- Ghép tuỷ hoặc tế bào gốc (nếu có người cho phù hợp HLA): sau giai đoạn củng
cố.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. TS.BS. Huỳnh Văn Mẫn, PGS.TS.BS. Nguyễn Tấn Bỉnh (2015), Bệnh bạch cầu cấp,
“Bài giảng Huyết học lâm sàng”, Nhà xuất bản Y học, tr.211-219.
2. Bộ y tế (2015), Lơ xê mi cấp, “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết
học”, tr.6-12
3. Kantarjian H et al (2014), Long-term follow-up results of hyperfractionated
cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, and dexamethasone (Hyper-CVAD), a dose-
intensive regimen, in adult acute lymphocytic leukemie, “Cancer”, 101:2788.
4. Powell BL et al (2007), Effect of consolidation with arsenic trioxide (As2O3) on event-
free survival (EFS) and overall survival (OS) among patients with newly diagnosed acute
promyelocytic Leukemia (APL): North American Intergroup Protocol C9710, ASCO
annual meeting, Abstract 2.
5. Rowe JM et al (2005), ECOG, MRC/NCRI Adult Leukemia working party. Induction
therapy for adults with acute lymphoblastic Leukemi: result of more than 1500 patients
from the International ALL trial: MRC UKALL XII/ECOG E299, “Blood”,106:3760.
6. Thomas DA et al (2006), Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for
the treatment of adult Burkitt and Burkitt’s-type lymphoma or acute lymphoblastic
Leukemia, “Cancer”, 106:1569.
7. Vardiman JW, et al (2009), The 2008 revision of the World Health Organization (WHO)
classification of myeloid neoplasms and acute Leukemia: rationale and important changes.
“Blood”, 114(5): 937-951.

8
 BỆNH LƠ-XÊ-MI KINH DÒNG MẠCH CẦU HẠT

Ths-BSCKII Nguyễn Chí Huân

Bộ môn nội BMTU

Phần thủ tục
- Tên học phần: Nội bệnh lí 2
- Đối tượng: SVY4
- Thời gian học: 1 tiết(50 phút)
- Năm học: 2020-2021
MỤC TIÊU:

1. Trình bày được khái niệm về bệnh lơ-xê-mi kinh dòng mạch cầu hạt.

2. Mô tả được những nét chính về cơ chế bệnh sinh của bệnh lơ-xê-mi kinh dòng mạch cầu
hạt.

3. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh lơ-xê-mi kinh dòng mạch
cầu hạt.

4. Mô tả được tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của bệnh lơ-xê-mi
kinh dòng mạch cầu hạt.

5. Mô tả được các phương pháp điều trị bệnh lơ-xê-mi kinh dòng mạch cầu hạt.

1. Định nghĩa và dịch tễ:

Lơ-xê-mi kinh dòng mạch cầu hạt (LXMKDBCH) là một bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự
tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hóa, hậu quả là số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại
vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt.

LXMKDBCH là một bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính. Đây là một nhóm bệnh lý
đơn dòng của tế bào gốc vạn năng có cơ chế bệnh sinh do sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào
gốc sinh máu trong tủy xương, tiến triển mạn tính do các tế bào gốc này vẫn còn khả năng biệt hóa
đến giai đoạn trưởng thành. LXMKDBCH được phân lại theo bảng xếp loại của WHO 2008 hoặc

9
FAB. Theo bảng xếp loại FAB, hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính bao gồm 4 bệnh: (1)
LXMKDBCH; (2) Đa hồng cầu tiên phát (bệnh Vaquez); (3) Lách to sinh tủy (xơ tủy vô căn); (4)
Tăng tiểu cầu tiên phát.

Tiến trình tự nhiên của LXMKDBCH bao gồm 3 giai đoạn: (1) giai đoạn mạn tính; (2) giai đoạn
tăng tốc; (3) giai đoạn chuyển dạng cấp.

LXMKDBCH là một bệnh máu thường gặp (chiếm 5% tổng số các bệnh tạo máu, 20-25% ác bệnh
lơ-xê-mi). Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,4/1/ Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu
là tuổi trung niên

2. Bệnh nguyên và bệnh sinh.

LXMKDBCH là một bệnh mắc phải. Tỷ lệ mắc khá cao trong những người nhiềm chất phóng xạ
sau vụ ném bom nguyên tử tại Hiroshima và Nagasaki và ở các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp
điều trị bằng xạ trị liệu cho phép giả định rằng phóng xạ có thể là một nguyên nhân gây bệnh. Chưa
có bằng chứng chắc chắn nào về các yếu tố khác có thể là nguyên nhân gây bệnh LXMKDBCH như
virus hay hóa chất.

Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph) là một NST đột biến gặp ở đa số bệnh nhân LXMKDBCH
(trên 90). Bằng kỹ thuật nhuộm bằng Quincrin và Giemsa, người ta thấy rằng NST số 9 và NST số
22. Người ta cho rằng sự tạo thành NST Ph diễn ra trong giai đoạn sớm của quá trình sinh máu ở
một tế bào gốc vạn năng.

Gen tổ hợp bcr-abl được tạo thành do kết quả chuyển đoạn tạo nên NST Ph. Sự hình thành gen tổ
hợp bcr-abl được coi là khâu quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của bệnh LXMKDBCH. Gen
bcr-abl mã hóa tổng hợp protein bất thường P210 có hoạt tính tyrosine kynase cao và được coi là có
vai trò quan trọng gây LXMKDBCH.

3. Triệu chứng lâm sàng.

3.1. Giai đoạn mạn tính.

Giai đoạn mạn tính của LXMKDBCH kéo dài trung bình từ 3-5 năm và được coi là giai đoạn “lành
tính” của bệnh.

10
Bệnh nhân có các triệu chứng chung của các bệnh ác tính như mệt mỏi, kém ăn, sụt cân, ra mồ hôi
đêm.

Bệnh nhân thường có biểu hiện thiếu máu mức độ nhẹ hoặc vừa.

Sốt và nhiễm trùng ít khi là triệu chứng khởi phát của LXMKDBCH.

Một số ít bệnh nhân có thể có biểu hiện xuất huyết do bất thường về chức năng tiểu cầu hoặc chức
năng sản xuất các yếu tố đông máu của gan.

Lách to là một triệu chứng điển hình của LXMKDBCH, gặp trên 85-90% bệnh nhân. Lách to trong
LXMKDBCH thường rất to (15-20cm dưới bờ sườn).

Gan to gặp trên 50% bệnh nhân.

Các biểu hiện của bệnh gút do tăng acid uric máu gặp trên một số ít bệnh nhân LXMKDBCH.

Hội chứng tăng bạch cầu với biểu hiện tắc mạch và tăng độ nhớt máu tương đối thường gặp trong
LXMKDBCH (tắc mạch lách, tắc mạch chi, tắc tĩnh mạch dương vật, biểu hiện thần kinh do tăng
độ nhớt máu như phù gai thị, giảm hoặc mất thị giác một bên, giảm thính giác, liệt v.v…)

3.2. Giai đoạn tăng tốc và chuyển cấp.

Trong giai đoạn này thường gặp biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho lơ-xê-mi cấp như triệu chứng
thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng, hội chứng thâm nhiễm.

Tiên lượng của LXMKDBCH chuyển cấp rất xấu, thời gian sống thêm ngắn (trung bình từ 3 tháng
đến 2 năm kể cả khi điều trị đa hóa trị liệu tích cực).

4. Xét nghiệm.

4.1. Giai đoạn mạn tính.

Máu ngoại vi (huyết đồ): (1) Thiếu máu (thường là nhẹ hoặc vừa) bình sắc, kích thước hồng cầu
bình thường; (2) Số lượng bạch cầu tăng cao (thường trên 50 x 109/l); (3) Gặp đủ các tuổi dòng bạch
cầu hạt trong công thức bạch cầu máu ngoại vi; (4) Tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền
tủy bào dưới 15%; (5) Tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn ưa acid và bạch cầu ưa bazơ; (6) Số lượng tiểu cầu
tăng trên 450 x 109/l (gặp trong khoảng 50-70 trường hợp).

11
Tủy xương: (1) Tủy giàu tế bào (số lượng tế bào tủy trên 100 x 10 9/l); (2) Tăng sinh dòng bạch cầu
hạt đủ các lứa tuổi; (3) Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt: Dòng hồng cầu (tỷ lệ M:E) trên 10:1 (bình thường
là 3 - 4:1); (4) Tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào dưới 15%.

Xét nghiệm: NST Ph và/hoặc gen bcr – abl: Dương tính trên khoảng 90-95% trường hợp.

Phosphatese kiềm bạch cầu: Giảm trên đa số bệnh nhân.

Nồng độ acid uric máu: Tăng trên một số bệnh nhân.

4.2. Giai đoạn chuyển cấp.

Máu ngoại vi: (1) Tăng tỷ lệ tế bào blast hoặc nguyên tủy bào và tiền tủy bào ≥20%; (2) Giảm số
lượng hồng cầu và nồng độ hemoglobin; (3) Giảm tiểu cầu.

Tủy xương: (1) Giảm sinh dòng hồng cầu và dòng mẫu tiểu cầu do bị lấn át bởi các tế bào non ác
tính; (2) Tủy xương tăng sinh các tế bào non ác tính (tế bào blast), trong đó tỷ lệ tế bào blast hoặc
nguyên tủy bào và tiền tủy bào ≥ 20%; (3) Phân loại thể chuyển cấp dòng tủy hay dòng lympho theo
phân loại WHO và FAB.

5. Chẩn đoán.

5.1. Chẩn đoán xác định.

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng (triệu chứng lách to điển hình, thiếu máu, gan to, biểu hiện tắc
mạch v.v…)

Xét nghiệm công thức máu ngoại vi (huyết đồ)có số lượng bạch cầu tăng cao và gặp đủ các lứa tuổi
của dòng bạch cầu hạt. để xác định BC kinh chỉ cần huyết đồ là đủ, tuy nhiên tủy đồ có thể cho biết
thêm tiên lượng, hướng xử lí.

Xét nghiệm tủy đồ cho thấy có sự tăng sinh dòng bạch cầu hạt biệt hóa.

Xét nghiệm NST Ph và/hoặc gen tổ hợp bcr-abl dương tính trong 90-95% trường hợp.

5.2. Chẩn đoán phân biệt.

LXMKDBCH cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác trong hội chứng tăng sinh tủy ác
tính, cụ thể là:

12
 (1) Đa hồng cầu tiên phát: Tủy xương tăng sinh chủ yếu dòng hồng cầu, số lượng bạch cầu
có thể tăng vừa phải (thường dưới 50 x 109/l), NST Ph âm tính, phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

(2) Tăng tiểu cầu tiên phát: Tủy xương tăng sinh chủ yếu dòng mẫu tiểu cầu, số lượng bạch
cầu có thể tăng vừa phải (thường dưới 50 x 10 9/l). NST Ph âm tính, phosphatase kiềm bạch cầu
tăng.

(3) Lách to sinh tủy: Tủy xương xơ hóa, số lượng bạch cầu tăng vừa phải (thường dưới 50 x
109/l). Có hình ảnh sinh máu tại lách, NST Ph âm tính, phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

Ngoài ra LXMKDBCH còn có thể cần chẩn đoán phân biệt với phản ứng giả lơ-xê-mi.
Trong phản ứng giả lơ-xê-mi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng nặng, số lượng bạch cầu tăng vừa
phải (thường dưới 50 x 109/l). Không gặp các tuổi đầu dòng của dòng bạch cầu hạt trong công thức
bạch cầu, không có sự tăng sinh ác tính dòng bạch cầu hạt trong tủy xương, NST Ph âm tính,
phosphatase kiềm bạch cầu tăng.

5.3. Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị.

Trước kia, với hóa trị liệu cổ điển, chỉ có thể đạt tới mức độ lui bệnh trong điều trị
LXMKDBCH. Hiện nay, với các phương pháp điều trị mới như điều trị nhằm mục đích và ghép tế
bào gốc tạo máu đồng loại, việc điều trị hướng tới mục tiêu đạt tình trạng lui bệnh hoàn toàn về tế
bào di truyền (âm tính hóa NST Ph) và lui bệnh hoàn toàn mức độ phân tử (âm tính hóa gen đội
biến bcr-abl). Các tiểu chuẩn lui bệnh nêu trên được mô tả cụ thể dưới đây:

- Tiêu chuẩn lui bệnh hoàn toàn về huyết học: Số lượng bạch cầu (SLBC) <10x10 9/l, số
lượng tiểu cầu (SLTC) <450 x 109/l, không còn bạch cầu hạt tuổi trung gian, <5% bạch cầu ưa bazơ,
lách không to, lâm sàng ổn định.

- Tiêu chuẩn lui bệnh về tế bào di truyền: lui bệnh hoàn toàn: Ph (+) 0%, lui bệnh nhiều: Ph
(+) 1% - 35%, lui bệnh một phần: Ph (+) 36%, lui bệnh tối thiểu: Ph (+) 66% - 95%, không lui
bệnh: Ph (+) >95%.

- Tiêu chuẩn lui bệnh mức độ phân tử: Lui bệnh hoàn toàn: Không phát hiện thấy bản dịch
mã của gen bcr-abl; lui bệnh nhiều: Số lượng bản dịch mã của gen bcr-abl giảm ít nhất 3 log.

6. Điều trị.

13
6.1. Giai đoạn mạn tính.

6.1.1. Điều trị thuốc.

a) Điều trị nhằm mục đích bằng thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kynase.

Lựa chọn điều trị thứ nhất hiện nay đối với LXMKDBCH là các thuốc ức chế hoạt tính
tyrosin kynase. Theo cơ chế bệnh sinh của LXMKDBCH, protein P210 có hoạt tính tyrosine cao
được coi là khâu quan trọng nhất trong cơ chế gây bệnh.

Imatinib (biệt dược là Gleevec) có khả năng ức chế hoạt động của P210 qua đó ức chế hoạt
tính tyrisin kynase, qua đó ngăn chặn sự tăng sinh tế bào ác tính mà không ảnh hưởng đến các tế
bào bình thường. Thuốc thường được dùng với liều khởi đầu 400mg/ngày, có thể tăng liều lên 600-
800mg/ngày tùy theo mức độ đáp ứng điều trị.

Mục tiêu điều trị là đạt tới tình trạng lui bệnh hoàn toàn về tế bào di truyền (xét nghiệm
NST Ph âm tính) và lui bệnh mức độ phân từ (xét nghiệm gen bcr-abl âm tính).

Trong trường hợp có tình trạng kháng thuốc với imatinib, có thể chuyển sang sử dụng các
thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kynase thế hệ 2 như dasatinib hoặc nilotinib.

b) Hydroxyurea.

Khởi đầu bằng liều 30-60 mg/kg cân nặng cơ thể/ngày. Giảm liều tùy theo số lượng bạch
cầu rồi chuyển sang điều trị duy trì liều thấp khi số lượng bạch cầu trở về giá trị bình thường. Mục
tiêu điều trị là đạt được và duy trì tình trạng lui bệnh về huyết học.

c) Interferon alpha

Liều khởi đầu 5MU/m2/ngày. Bệnh nhân cần tiếp tục điều trị trong vòng 3 năm sau khi đạt tình
trạng lui bệnh về tế bào di truyền. Sau thời điểm này, có thể giảm liều Interferon alpha rồi dừng
thuốc và xét nghiệm NST Ph mỗi 6 tháng.

6.1.2. Ghép tế bào gốc tạo máu.

Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại với người cho phù hợp HLA là phương pháp cho phép
đạt tới tình trạng lui bệnh lâu dài với khả năng tiến tới khởi bệnh trong LXMKDBCH.

6.1.3. Điều trị hỗ trợ.

14
 Truyền máu trong trường hợp thiếu máu rõ (nồng độ hemoglobin dưới 70g/l). Cần hạn chế
truyền máu nếu bệnh nhân có số lượng bạch cầu máu ngoại vi trên 100x10 9/l để tránh tăng nguy cơ
tắc mạch.

Bổ sung dịch bằng đường ống (2-3 lít nước hàng ngày).

Allopurinol đường ống 300mg/ngày để phòng ngừa và điều trị tình trạng tăng acid uric
máu.

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng do tăng độ nhớt máu bằng hóa trị liệu liều cao
và/hoặc kết hợp với phương pháp gạn tách bạch cầu.

6.2. Điều trị trong giai đoạn chuyển cấp.

Trong giai đoạn chuyển cấp của LXMKDBCH, cần điều trị như đối với lơ-xê-mi cấp (đa
hóa trị liệu và ghép tủy đồng loại) phối hợp với điều trị nhằm mục đích bằng các thuốc ức chế hoạt
tính tyrosin kynase như imatinib, dasatinib và nilotinib.

15