JUZGADO FAMILIA DE PUENTE ALTO

DEMANDA DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

DENUNCIANTE
NOMBRE
RUT EDAD
DOMICILIO NUMERO
POBLACIÓN COMUNA
TELÉFONO E-MAIL

DENUNCIADO
NOMBRE
RUT EDAD
DOMICILIO NUMERO
POBLACIÓN COMUNA
TELÉFONO E-MAIL

HECHOS QUE SEÑALADOS PARA INTERPONER DEMANDA

Se presenta la parte denunciante quien viene a denunciar a su cónyuge por maltrato

verbal y psicológico, hace referencia que el denunciad@ hace 4 años aproximadamente
l@ maltrata verbalmente, con insultos y garabatos, que las agresiones aludidas son casi a
diario, agrega que @l denunciado mantiene consumo de alcohol que llevó tratamiento
hace unos meses sin embargo no lo terminó, por último indica que tienen hijos comunes
sin embargo procura de evitar que sus hijos presencien los conflictos.
Solicita que la parte denunciad@ haga abandono del domicilio y se le prohíba el
acercamiento a su persona y a sus hijos por temor que les haga algo.

FACTORES DE RIESGO CONSEJO TÉCNICO

TIPO DE MALTRATO Verbal: Físico: Sexual: Económico:
AMENAZAS Verbal: Arma Blanca: cuchillo otro:
ANTEC. PSICOLOGICOS/PSIQ. DDO
CONSUMO ALCOHOL Y/O DROGAS
PRESENCIA DE NIÑOS EN EL HOGAR
EMBARAZO
PRESENCIA DE ADULTO MAYOR
DENUNCIAS ANTERIORES
CAUSAS ASOCIADAS

MEDIDAS CUATELARES SUGERIDAS POR CONSEJERO TÉCNICO

PROHIBICIÓN DE ACERCAMIENTO AL DOMICILIO DEL DENUNCIANTE
PROHIBICIÓN DE ACERCAMIENTO AL LUGAR DE TRABAJO DEL DENUNCIANTE
SALIDA DEL PRESUNTO AGRESOR DEL HOGAR COMÚN
RONDAS PERIÓDICAS
ENTREGA DE ENSERES
OTRO

EVALUACIÓN CONSEJO TÉCNICO

CONSEJERO TÉCNICO :

FECHA :