Register form Aansluitingsformulier 050727 261M81 KULeuven

internationalstudents@cm.be

Your Details Uw gegevens

Last name/first name Naam: Mustafayev Aykhan Gender: Male

Address Adres: Avenue Nouvelle 144 5 Date of birth dd/mm/yyyy Geb.dat.: 27/07/2005
1040 Etterbeek Nationality Nationaliteit: Belgium
Tel.: 32493844262 E-mail * : ayxan0013@gmail.com

Health insurance number Lidnr.: 050727 261M81 In the context of Mijn huidige situatie: Resident

CM contribution CM-bijdrage
Starting date Ingangsdatum: first day of the quarter the insurance starts Monthly fee Maandbedrag: 9,43 euro (rate 2023)

Payment method Wijze van inning:

☐ yearly by transfer ☐ quarterly by Direct Debit Mandate (fill in the mandate – page 7 of the subscription documents)

Account number for reimbursements Bankreknr. voor terugbetalingen

IBAN:

In the name of Op naam van: _______________________________________________________________________

This account number will be used for the reimbursement of your health care, sickness benefit and additional services.

I hereby declare that I have been given the opportunity to inspect the articles of association. As a titleholder I join the
services and transactions. I undertake to pay the contributions due and to connect my dependents, if any.

Dependents (if any) Personen ten laste (eventueel)

Last name Familienaam First name Voornaam Date of birth dd/mm/yyyy Geb.dat.
_____________________________ _____________________________ ______ / _____ / __________

_____________________________ _____________________________ ______ / _____ / __________

_____________________________ _____________________________ ______ / _____ / __________

_____________________________ _____________________________ ______ / _____ / __________

Date datum: …………………….………. Signature handtekening: …………………………………..…………...

* I agree that CM may use my e-mail address to contact me in the context of my personal file (1). If I enter or change my e-mail address, for security reasons I will receive an e-mail from CM
to confirm my e-mail address and to adjust my communication preferences if necessary. Only after this confirmation will CM use my specified preferences.

(1) This concerns the following communications in the context of the CM service: overview of benefits for incapacity for work; letters, forms and certificates; invoices for payment of the
membership fee, health insurance premium, insurance premium and other bills in the context of my personal file (2); information about services and benefits of compulsory and supplementary
insurance; communications in the context of my personal CM insurance file (if connected) and CM-Zorgkas (if connected). I know that information about my health can be derived from these
communications if necessary and I protect access to my mailbox if necessary.

(2) This does not apply if I have chosen to receive my CM documents and / or CM invoices on Doccle.

We treat your personal data in accordance with the applicable Belgian and European privacy legislation, in particular the GDPR Regulation (2016/679) on the protection of personal data
and the free movement of such data. For more information regarding the processing of your personal data, you can consult our privacy statement on our website
https://www.cm.be/disclaimer/privacylaration-cm.
Verklaring op erewoord Sworn Statement 050727 261M81
Inschrijving als “verblijvende in België” Subscription as a “resident in Belgium”
(art. 32, eerste lid, 15° van de gecoördineerde Wet van 14-07-1994)

Naam Last name: Mustafayev Voornaam First name: Aykhan

Adres Address: Avenue Nouvelle - 1040 Etterbeek
Inschrijvingsnummer Health insurance number: 050727 261M81

Ik ondergetekende, bevestig op mijn erewoord dat ik geen rechthebbende ben of kan zijn in de regeling voor zelfstandigen en leden van
kloostergemeenschappen I, The undersigned declare that I am not or can not be registrated as a self-employed person (art. 128 quinquies,
§2, 1° alinea, KB 03-07-1996).

Ik ben of kan rechthebbende zijn in de regeling voor zelfstandigen en leden van kloostergemeenschappen maar wens toch ingeschreven te
worden in de regeling “verblijvende in België” en doe hiervoor beroep op volgende in art. 128 quinquies, §2, 2° alinea, KB 03-07-1996
opgenomen uitzondering:
ik ben feitelijk gescheiden of gescheiden van tafel en bed;
ik ben kind ten laste of ik kan kind ten laste zijn, maar heb zelf ook kinderen ten laste;
ik ben bij vonnis failliet verklaard.

Ik ben of kan rechthebbende zijn in de regeling voor zelfstandigen en leden van kloostergemeenschappen maar wens toch ingeschreven te
worden in de regeling “verblijvende in België”:
ik heb een pensioen, kleiner dan één derde van een volledige loopbaan, in de werknemersregeling;

Ik ondergetekende, bevestig op mijn erewoord dat ik geen aanspraak kan maken op recht op geneeskundige verzorging krachtens een andere
Belgische of buitenlandse regeling inzake verzekering voor geneeskundige verzorging.
I, the undersigned, declare that I am not affiliated at another Belgian or foreign Legal health insurance.

Ik verbind mij ertoe mijn verzekeringsinstelling elke wijziging mee te delen die optreedt in de door mij verklaarde gegevens. Wetende dat een valse
of onvolledige verklaring aanleiding kan geven tot boetes of gevangenisstraffen overeenkomstig de bepalingen van het KB van 31-05-1933
betreffende de verklaringen te doen i.v.m. de subsidies, vergoedingen en toelagen van welke aard ook die geheel of gedeeltelijk ten laste van de
Staat zijn; wetende dat een valse of onvolledige verklaring of het gebruik ervan aanleiding kan geven tot het toepassen van een administratieve
sanctie, namelijk uitsluiting van het recht op prestaties van de ziekte- en invaliditeitsverzekering (uitkering en/of geneeskundige verstrekkingen),
bevestig ik op mijn erewoord dat deze verklaring oprecht en volledig is.
I will inform my insurance institution if any changes occur according to the data I hereby declare.

Handtekening Signature: Datum Date:

De Landsbond der Christelijke Mutualiteiten en uw ziekenfonds vragen u deze persoonsgegevens voor de uitvoering van de verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging en uitkeringen (gecoördineerde Wet van 14-07-1994) en de wet op de ziekenfondsen (Wet van 06-08-1990). De wet verwerking persoonsgegevens (Wet van 08-12-
1992) geeft u het recht op inzage en verbetering van uw persoonsgegevens.
U kunt meer inlichtingen betreffende de verwerking van deze informatie verkrijgen bij de commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (Wet van 08-12-1992).
These data will be processed in accordance with the law of 8 December 1992 on the protection of privacy. You are entitled to consult and correct your personal data.
Verklaring op erewoord Sworn Statement 050727 261M81
Verhoogde tegemoetkoming
Bijdragecategorie als “Verblijvende in België”

RECHTHEBBENDE
1.1 Naam: Mustafayev Voornaam: Aykhan
1.2 Hoofdverblijfplaats: Etterbeek
Identificatienummer sociale zekerheid: Inschrijvingsnummer: 050727 261M81
Ik verklaar dat de in aanmerking te nemen jaarlijkse bruto-inkomsten van mijn gezin de volgende zijn (1):
I declare that my Total yearly income before taxation is:

echtgeno(o)t(e) of elke andere

Gerechtigde
samenwonende persoon ten laste
(Resident) (dependent - life partner) (other dependent)
Rijksregisternummer(s)
A. Belastbaar brutobedrag van het beroepsinkomen (exclusief achterstallen)
Taxable gross amount of income Nihil EUR Nihil EUR Nihil EUR

B. Belastbaar brutobedrag van het brugpensioen (exclusief achterstallen)

Nihil EUR Nihil EUR Nihil EUR
C. Belastbaar brutobedrag van de uitkeringen van de ziekte- en
invaliditeitsverzekering (exclusief achterstallen) Nihil EUR Nihil EUR Nihil EUR
D. Belastbare extra-wettelijke brutobedragen van ziektevergoedingen en andere Nihil EUR Nihil EUR Nihil EUR
vergoedingen tot herstel van een loonderving (excl.achterstallen)
E. Belastbaar brutobedrag van de werkloosheidsuitkeringen (excl. Nihil EUR Nihil EUR Nihil EUR
achterstallen)
F. Belastbare brutobedragen van alle wettelijke en extra-wettelijke pensioenen Nihil EUR Nihil EUR Nihil EUR
(inclusief het vakantiegeld en de welvaartspremie), renten en als zodanig
geldende kapitalen, afkoopwaarden, enz.
(exclusief achterstallen) (2)
G. Bedragen van de renten die voortvloeien uit de omzetting van de Nihil EUR Nihil EUR Nihil EUR
pensioenen, renten, kapitalen, afkoopwaarden of spaartegoeden die aan de
taks bedoeld in artikel 184 van het Wetboek der met het zegel gelijkgestelde
taksen werden onderworpen
H. Het kadastraal inkomen van het woonhuis dat door de gerechtigde al dan
niet als hoofdverblijf wordt betrokken en dat eigendom is van de gerechtigde, Nihil EUR Nihil EUR Nihil EUR
de echtgeno(o)t(e) of van de samenwonende
I. Alle overige roerende en onroerende bruto-inkomsten aan te geven bij de Nihil EUR Nihil EUR Nihil EUR
Administratie van de Ondernemingen Inkomstenfiscaliteit
J. Inkomsten voortkomend uit een vervreemding om niet of onder bezwarende
titel van roerende of onroerende goederen in de loop van de voorgaande tien Nihil EUR Nihil EUR Nihil EUR
jaar
K. Andere in België belastbare inkomens Nihil EUR Nihil EUR Nihil EUR
L. De inkomens van buitenlandse oorsprong die in België niet belastbaar zijn,
de inkomens die krachtens het protocol betreffende de voorrechten en Nihil EUR Nihil EUR Nihil EUR
immuniteiten van de Europese Gemeenschappen, goedgekeurd bij de wet
van 13 mei 1996, zijn vrijgesteld van nationale belastingen of in België
onttrokken zijn aan de personenbelasting, alsmede de inkomsten van de in
artikel 4 van het wetboek der inkomstenbelastingen 1992 bedoelde
personen, die krachtens artikel 230, 4° of artikel 231, 2° van het voormelde
wetboek der inkomstenbelastingen zijn vrijgesteld van belasting

Totaal Nihil EUR Nihil EUR Nihil EUR

ALGEMEEN TOTAAL: NIHIL
050727 261M81

Ik geef mijn verzekeringsinstelling en de met de controle belaste organen van het Rijksinstituut voor ziekte- en
invaliditeitsverzekering de toestemming om de juistheid van deze verklaring bij de Administratie van de Ondernemings- en
Inkomstenfiscaliteit na te gaan, of bij de verstrekkers van de inkomsten.

Ik verbind mij ertoe mijn verzekeringsinstelling elke wijziging (inkomens, enz.) mee te delen die mijn recht op de verhoogde
verzekeringstegemoetkoming in het gedrang zou kunnen brengen, met uitzondering van een wijziging aan de samenstelling
van het gezin.

Ik bevestig hierbij geen aanslagbiljet betreffende de personenbelasting meer te ontvangen.

(deze vermelding schrappen wanneer wel een aanslagbiljet betreffende de personenbelasting werd ontvangen)

Wetende dat een valse of onvolledige verklaring aanleiding kan geven tot boetes of gevangenisstraffen overeenkomstig de bepalingen
van het koninklijk besluit van 31 mei 1933 betreffende de verklaring te doen in verband met de subsidies, vergoedingen en toelagen
van welke aard ook die geheel of gedeeltelijk ten laste van de Staat zijn;
wetende dat een valse of onvolledige verklaring of het gebruik ervan aanleiding kan geven tot het toepassen van een administratieve
sanctie, namelijk uitsluiting van het recht op prestaties van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, bevestig ik
op mijn erewoord dat deze verklaring oprecht en volledig is.

Ik beantwoord niet (meer) aan de voorwaarden om aanspraak te maken op de verhoogde tegemoetkoming

vanaf
Ik wil deze verklaring niet invullen en verzaak aldus aan het voordeel van de verhoogde tegemoetkoming.

Datum
1.3 Handtekening

BELANGRIJKE OPMERKINGEN
De vermelding «nihil» moet vermeld worden op elke lijn waar geen bedrag werd ingevuld.
Bij deze verklaring moeten worden gevoegd:
1. het recentste assignatiestrookje of het recentste betalingsbewijs van alle toegekende pensioenen, renten of toelagen;
2. het recentste aanslagbiljet betreffende de personenbelasting met eventuele bijlagen;
3. alle andere bewijsstukken betreffende de opgegeven inkomens.

VOORBEHOUDEN AAN HET ZIEKENFONDS

Inkomensgrens van toepassing op de datum van ondertekening EUR
1.4 Verhoging voor personen + EUR
1.5 Totaal EUR
1.6 Datum van ingang van het recht op verhoogde tegemoetkoming

Datum DATE:
Handtekening gerechtigde Handtekening van de echtgeno(o)t(e) of van Handtekening van de
SIGNATURE de samenwonende (3) SIGNATURE DEPENDENT persoon ten laste (3)
INSTRUCTIES 050727 261M81
(1) Het gaat om de inkomens waarover u momenteel beschikt (op wijze zoals voorzien in het koninklijk besluit aangaande de
inkomensvoorwaarden).
Wat de beroepsinkomens en de vervangingsinkomens betreft (pensioen, brugpensioen, rente, uitkering, toelage, wachtgeld, ...)
zijn de bedragen die in aanmerking worden genomen de bedragen, die betrekking hebben op de maand van de verklaring,
vermenigvuldigd met 12, en vermeerderd met alle andere voordelen die ermee verbonden zijn (vakantiegeld,
welvaartspremie,...).
Wat de beroepsinkomens van de zelfstandigen betreft, wordt het verschil tussen de brutowinsten of baten en de beroepslasten
vermenigvuldigd met 100/80.
(2) a) Op sommige assignaties zijn alleen de nettobedragen vermeld: het zijn de bruto belastbare bedragen die moeten aangegeven
worden.
b) Als verschillende pensioenen of renten worden betaald, moeten de belastbare brutobedragen ervan afzonderlijk worden
vermeld.
(3) Dit document moet eigenhandig door de aangever of aangeefster of door de wettelijke vertegenwoordiger worden ondertekend.
De aangever of aangeefster moet voor zijn of haar handtekening de vermelding «Gelezen en goedgekeurd» schrijven indien hij of
zij de verklaring niet eigenhandig heeft ingevuld.

De Landsbond der Christelijke Mutualiteiten (Haachtsesteenweg 579, postbus 40, 1031 Brussel) en uw ziekenfonds vragen deze
persoonsgegevens voor de uitvoering van de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen (gecoördineerde wet van
14-07-1994) en de wet op de ziekenfondsen (wet van 06-08-1990).
De wet verwerking persoonsgegevens (wet van 08-12-1992) geeft u het recht op inzage en verbetering van uw persoonsgegevens.
U kunt meer inlichtingen betreffende de verwerking van deze gegevens bekomen bij de Commissie voor de bescherming van de
persoonlijke levenssfeer (wet van 08-12-1992).
Verklaring op erewoord levenspartner Sworn Statement life partner
050727 261M81

Last name/first name: Mustafayev Aykhan

Address: Avenue Nouvelle 1040 Etterbeek
Health insurance number: 050727 261M81

Ik verklaar geen levenspartner te hebben I declare NOT to live together with my life partner

Datum Date: ….…. - ….…. - ………….… Handtekening (1) Signature (1) Mustafayev Aykhan:

………………...……………………………………………

Ik verklaar wel een levenspartner te hebben I declare I live together with my life partner

Naam voornaam levenspartner Last name and first name of life partner:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Datum Date: ….…. - ….…. - ………….… Handtekening (1) Signature (1) Mustafayev Aykhan:

………………...……………………………………………

Handtekening levenspartner (1) Signature of life partner (1):

………………...……………………………………………

Opgelet
In de wetenschap dat een valse of onvolledige verklaring kan leiden tot boetes of gevangenisstraffen, overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van 31 mei 1933
betreffende de verklaringen af te leggen in verband met subsidies, vergoedingen en toelagen van elke aard die volledig of gedeeltelijk ten laste zijn van de Staat, en in de
wetenschap dat een valse of onvolledige verklaring of het gebruik ervan tot een administratieve sanctie, namelijk boeten kan leiden, bevestig ik op mijn erewoord dat deze
verklaring oprecht en volledig is.
Attention
Knowing that an incorrect or incomplete declaration can lead to fines or imprisonment, according to the legal provisions of the Royal resolution of 31 May 1933 concerning the
declarations in view of subsidies, compensations and allowances of any kind which are completely or partly paid by the state, and knowing that a false or incomplete declaration
or use of it can lead to a penalty, I declare on my word of honour that these declaration is sincere and complete.

Instructies
(1) Dit document moet persoonlijk door diegene die de verklaring doet of door diens wettelijke vertegenwoordiger worden ondertekend. De persoon die de verklaring tekent moet
zijn handtekening laten voorafgaan door de vermelding "gelezen en goedgekeurd" wanneer hij of zij de verklaring niet zelf heeft ingevuld. Instructions
(1) This document should be signed by the person who does the declaration or by his/her legal representative. The person who signs this declaration should mention “read and
approved” above his/her signature in case he/she hasn’t filled in the declaration himself/herself.
Mandaat SEPA – Europese domiciliëring SEPA Direct Debit Mandate
050727 261M81

Ledenbijdrage Membership contribution

Rekeninghouder Account holder

Naam Surname: _________________________________________ Voornaam First name:___________________________________

Straat Street: ____________________________________________ Nr. No: ____________ Bus Box: __________ Index: _________

Postcode: ___________ Gemeente City: ____________________________ Land Country: _________________________________

Identificatienummer Health insurance number:

Verklaring
Ik, ondergetekende, verzoek CM Vlaanderen (120) , Haachtsesteenweg 579 – 1031 Brussel om vanaf vandaag tot de uitdrukkelijke
herroeping alle facturen voor de ledenbijdrage.
I, the undersigned, request CM Vlaanderen (120) to debit all invoices, from today until explicit revocation, for the membership contribution.
Met referte of lidnummer: 050727 261M81 - T
Op naam van In the name of: Mustafayev Aykhan

te ontvangen op bankrekening From bank account:

IBAN:

BIC:

 Terugkerende invordering Recurrent payment

Datum, plaats en onderteken aanvraag Fill in date, place and sign request

Datum Date: .............-.............-............................ Ondertekenaar Name Signatory:......................................................................

Plaats van ondertekenen Place (city): Handtekening Signature:

.................................................................................. ...........................................................................................................................

Door ondertekenen van dit mandaat geeft u toestemming aan CM Leuven (108) een opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren en u geeft
toestemming aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren overeenkomstig de opdracht van CM Leuven (108). U kunt een Europese domiciliëring laten
terugbetalen. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden. Een verzoek tot terugbetaling moet binnen 8 weken na de datum van debitering van uw rekening worden ingediend. Bij
uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat. By signing this mandate, you authorize CM Leuven (108) to send instructions to your bank to
debit your bank account and you authorize the bank to debit your bank account in accordance with the instructions from CM Leuven (108). As part of your rights, you may request
a refund of a European standing order. Ask you bank for the terms and conditions governing refunds. A refund must be claimed within 8 weeks of the date on which your account
was debited. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.

Voorbehouden voor het ziekenfonds Reserved for the health insurance fund

Schuldeiser Creditor
Naam: CM Vlaanderen (120)
Adres: Haachtsesteenweg 579 – 1031 Brussel
Schuldeiseridentificatie: BE08001050D000404