You are on page 1of 94

Ključni pokazatelji uspješnosti za ocjenu sustava

upravljanja sigurnošću u aerodromskim operacijama

Marijan, Stjepan

Master's thesis / Diplomski rad

2023

Degree Grantor / Ustanova koja je dodijelila akademski / stručni stupanj: University of


Zagreb, Faculty of Transport and Traffic Sciences / Sveučilište u Zagrebu, Fakultet
prometnih znanosti

Permanent link / Trajna poveznica: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:119:694857

Rights / Prava: In copyright / Zaštićeno autorskim pravom.

Download date / Datum preuzimanja: 2024-01-15

Repository / Repozitorij:

Faculty of Transport and Traffic Sciences -


Institutional Repository
SVEUČILIŠTE U ZAGREBU

FAKULTET PROMETNIH ZNANOSTI

Stjepan Marijan

Ključni pokazatelji uspješnosti za ocjenu sustava upravljanja


sigurnošću u aerodromskim operacijama

DIPLOMSKI RAD

Zagreb, 2023.
   
     
       

    !"

#$%    !"#$!


$&% %&' ' $&#""( ! $%&)"!

     '()

*+,-*.% "'% #' *+,-./0/12-3


,$* % #,*.

$.% &'!4 # %$"&'# !)%'5 )"#  6' ! )!)" !%&' ' )#7! 58! !
()$#( %6#'(

-*+ /$.%
0 ,#$#& $* 1, $ -##  #-*+* ,1# /2  / #$#& 0 +.,  -##
#-*+* +,+ ,-1   +*,#34, .# * + -*&  ,  / #$#&+. #-5*  $1  -##
 #$* #$#& / .# * 4 + $6*** *$*.#* -#&#4, .# *2 + #5  ,  ,+-#+1 * +,+
,-1   +*,#34,  #$* #$#& -##  1*/** -#$. */ +,+ ,-1  
+*,#34, , #$#&+.*& #-5* & $6*** .1 ,7 -#./1  ,+- 3#+*  -$1#8** 7*
-4  *$*.#  . , 1*/ .#  -*&  *# -##  $* -* $1# / -##1 3 

#% $+ $*. -# + /


$*-1#&+.* *+-*%

*/ -#6 $ +5 * #&*#*4


Sveučilište u Zagrebu

Fakultet prometnih znanosti

DIPLOMSKI RAD

Ključni pokazatelji uspješnosti za ocjenu sustava upravljanja


sigurnošću u aerodromskim operacijama

Key Performance Indicators for the Evaluation of Aerodrome


Safety Management System

Mentor: Izv. prof. dr. sc. Anita Domitrović Student: Stjepan Marijan

JMBAG: 0135242793

Zagreb, rujan, 2023.


Sažetak

U ovom radu utvrđeni su ključni pokazatelji uspješnosti za ocjenu sustava


upravljanja sigurnošću u aerodromskim operacijama za određeni aerodrom u
Hrvatskoj. Analiza je vršena za aerodrom Lučko (LDZL) te su rezultati grafički
prikazani. U radu su obrađeni regulatorni zahtjevi za aerodrome i sustav upravljanja
sigurnošću u aerodromskim operacijama. Analizirani su podatci o sigurnosti operacija
na aerodromu Lučko. Provedena je identifikacija i analiza ključnih pokazatelja
sigurnosti u sigurnosti aerodromski operacija. Na temelju tih pokazatelja ocijenjen je
sustav upravljanja sigurnošću i donesene su preporuke za poboljšanje sigurnosti u
aerodromskim operacijama na aerodromu Lučko.

Ključne riječi

Aerodrom, sigurnost, ključni pokazatelji, sustav sigurnosti na aerodromu, aneks,


politika sigurnosti, Just Culture, rizik, ključni pokazatelj uspješnosti

Summary

This thesis presents the process of determining the key performance


indicators for evaluating the safety management system in aerodrome operations at a
specific aerodrome in Croatia. The analysis was conducted at Lučko aerodrome
(LDZL), and the results are presented graphically. The paper addresses regulatory
requirements for aerodromes and the safety management system in aerodrome
operations. Data on the safety of operations at Lučko aerodrome was analyzed. The
identification and analysis of key safety indicators in aerodrome operations were
performed. Based on these indicators, the safety management system was evaluated,
and recommendations for improving safety in aerodrome operations at Lučko
aerodrome were made.

Keywords

Aerodrome, safety, key indicators, aerodrome safety system, annex, safety policy,
Just Culture, risk, key performance indicator
Sadržaj

1. UVOD .............................................................................................................................. 1
2. REGULATORNI ZAHTJEVI ZA AERODROME ................................................................. 3
2.1. Usporedba aerodroma nekada i sada ......................................................................... 3
2.2. Zahtjevi za aerodrome prema ICAO-u ........................................................................ 5
2.2.2. ICAO aneks 19 – Upravljanje sigurnošću ............................................................. 9
2.3. Zahtjevi za aerodrome prema EASA-i....................................................................... 12
2.4. Zahtjevi za sigurnost prema EASA-i ......................................................................... 13
2.5. Europski koordinacijski centar za sustave izvješćivanja o nesrećama i nezgodama . 20
2.6. Zahtjevi za aerodrome i sigurnost prema nacionalnim pravilnicima........................... 21
3. SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU U AERODROMSKIM OPERACIJAMA ........... 25
3.1. Sustav upravljanja sigurnošću na aerodromu ........................................................... 25
3.2. Politika sigurnosti...................................................................................................... 26
3.3. Proces upravljanja sigurnošću .................................................................................. 27
3.4. Izvještavanje ............................................................................................................. 29
3.5. Zapisi........................................................................................................................ 29
3.6. Tipični sustav upravljanja sigurnošću ........................................................................ 29
3.7. Just Culture .............................................................................................................. 33
4. ANALIZA PODATAKA IZ SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU U
AERODROMSKIM OPERACIJAMA NA PRIMJERU KONKRETNOG AERODROMA U RH 37
4.1. Analiza opasnosti i procjene rizika ............................................................................ 37
4.2. Prikupljanje podataka ............................................................................................... 39
4.3. Procjena rizika .......................................................................................................... 40
4.4. Identifikacija opasnosti i procjena rizika .................................................................... 42
4.5. Planiranje mjera ublažavanja .................................................................................... 47
4.6. Implementacija mjera ublažavanja ............................................................................ 48
4.7. Praćenje i procjena učinka ........................................................................................ 49
5. DEFINIRANJE KLJUČNIH POKAZATELJA USPJEŠNOSTI U SIGURNOSTI
AERODROMSKIH OPERACIJA ......................................................................................... 51
5.1. Ključni pokazatelji uspješnosti .................................................................................. 51
5.2. Ključni pokazatelji uspješnosti u sigurnosti aerodromskih operacija .......................... 52
5.3. Definiranje ključnih pokazatelja uspješnosti u sigurnosti aerodroskih operacija na
aerodromu Lučko (LDZL) ................................................................................................ 55
6. PRAĆENJE KLJUČNIH POKAZATELJA USPJEŠNOSTI TEMELJEM PODATAKA NA
KONKRETNOM AERODROMU .......................................................................................... 59
7. OCJENJIVANJE SUSTAVA ZA UPRAVLJANJE SIGURNOŠĆU NA TEMELJU
DEFINIRANIH KLJUČNIH POKAZATELJA USPJEŠNOSTI I MOGUĆNOSTI ZA
POBOLJŠANJE .................................................................................................................. 66
8. ZAKLJUČAK ................................................................................................................... 77
LITERATURA...................................................................................................................... 79
DODATCI............................................................................................................................ 81
Popis slika: ...................................................................................................................... 81
Popis tablica: ................................................................................................................... 82
Popis grafova: ................................................................................................................. 83
PRILOZI .............................................................................................................................. 84
Prilog 1. Usporedba broja dana s oborinama i broja dana zatvorenosti aerodroma po
godinama ........................................................................................................................ 84
Prilog 2. Usporedba broja dana s oborinama i broja dana zatvorenosti aerodroma za
2019. godinu.................................................................................................................... 84
Prilog 3. Usporedba broja dana s oborinama i broja dana zatvorenosti aerodroma za
2020. godinu.................................................................................................................... 85
Prilog 4. Usporedba broja dana s oborinama i broja dana zatvorenosti aerodroma za
2021. godinu.................................................................................................................... 85
Prilog 5. Usporedba broja dana s oborinama i broja dana zatvorenosti aerodroma za
2022. godinu.................................................................................................................... 86
Prilog 6. Usporedba broja dana s oborinama i broja dana zatvorenosti aerodroma za
2023. godinu.................................................................................................................... 86
1. UVOD

Tema ovog diplomskog rada je određivanje ključnih pokazatelja uspješnosti


za ocjenu sustava upravljanja sigurnošću u aerodromskim operacijama na
konkretnom aerodromu u Hrvatskoj. Kao konkretan aerodrom za prikupljanje podataka
i analizu istih odabran je aerodrom Lučko (LDZL). Podatci dobiveni analizom sustava
sigurnosti analizirani su i grafički prikazani radi boljeg predočenja rezultata.

Diplomski rad je podijeljen u 8 poglavlja:

Prvo poglavlje predstavlja uvod gdje je prikazana struktura diplomskog rada


te je opisan sadržaj svakog poglavlja diplomskog rada.

U drugom poglavlju obrađeni su regulatorni zahtjevi za aerodrome i sigurnost


temeljeni na međunarodnim, europskim i nacionalnim propisima. Razrađeni su ICAO
aneksi o aerodromima i upravljanju sigurnošću, EASA regulatorni zahtjevi za
aerodrome i sigurnost kao i zahtjevi Europskog koordinacijskog centra za sustave
izvješćivanja o nesrećama i nezgodama. Također je opisan Hrvatski nacionalni sustav
vezan za propise u zrakoplovstvu.

U trećem poglavlju opisan je sustav upravljanja sigurnošću u aerodromskim


operacijama. Također je razjašnjeno što je to politika sigurnosti te koji se procesi
odvijaju u jednom sigurnosnom sustavu. Opisan je tipičan sustav upravljanja
sigurnošću te je razrađen pojam Just Culture u zrakoplovstvu koji je detaljnije
objašnjen kroz „Just Culture navigator ljudskog ponašanja“.

U četvrtom poglavlju analizirani su podatci iz sustava upravljanja sigurnošću


u aerodromskim operacijama na primjeru aerodroma Lučko (LDZL). Opisan je način
na koji su prikupljeni podatci. Zatim se napravila identifikacija i procjena rizika. Nakon
procjene rizika određene su mjere koje su implementirane te su bile popraćene i
procijenjen je njihov učinak na sigurnost.

U petom poglavlju definirani su ključni pokazatelji uspješnosti za ocjenu


sustava upravljanja sigurnošću u aerodromskih operacija na aerodromu Lučko.
Opisano je što je to ključni pokazatelj uspješnosti, navedeni su generalni primjeri u
sigurnosti aerodromskih operacija te su kasnije detaljnije određeni oni koji najviše
odgovaraju aerodromu Lučko (LDZL).

1
U šestom poglavlju prethodno definirani ključni pokazatelji su navedeni i
raspoređeni u tablicu za period od početka 2019. godine do kraja mjeseca ožujka
2023. godine. Kasnije u poglavlju opisano je njihovo praćenje i zabilježeni su uzroci
koji se nalaze iza njih te rezultati praćenja istih.

U sedmom poglavlju provedeno je ocjenjivanje sustava za upravljanje


sigurnošću na temelju prethodno definiranih ključnih pokazatelja uspješnosti koje je
popraćeno grafičkim prikazima. Dane su mogućnosti za poboljšanje rezultata kod
svakog ključnog pokazatelja koji nije zadovoljavao sigurnost.

U osmom poglavlju izveden je zaključak o sigurnosti u aerodromskim


operacijama, a koji se temelji na svim spoznajama do kojih se je došlo analizom
sustava sigurnosti na konkretnom aerodromu te također iz regulatornih zahtjeva koji
su obrađeni u ovom diplomskom radu.

2
2. REGULATORNI ZAHTJEVI ZA AERODROME

U ovom poglavlju obrađeni su regulatorni zahtjevi za aerodrome i sigurnost


temeljeni na međunarodnim, europskim i nacionalnim propisima. Razrađeni su ICAO
aneksi o aerodromima i upravljanju sigurnošću, EASA regulatorni zahtjevi za
aerodrome i sigurnost kao i zahtjevi Europskog koordinacijskog centra za sustave
izvješćivanja o nesrećama i nezgodama. Također je opisan Hrvatski nacionalni sustav
vezan za propise u zrakoplovstvu.

2.1. Usporedba aerodroma nekada i sada

U počecima zrakoplovstva, kada nije bilo uzletno-sletnih staza sa kolničkom


konstrukcijom i ostale popratne infrastrukture aerodroma kakvi su poznati danas. Za
aerodrome su se koristila obična polja koja su bila zatravljena. (Slika 1.)

Slika 1.: Povijesni prikaz jednog od prvih aerodroma


Izvor: https://edition.cnn.com/travel/article/wright-brothers-ohio-aviation-field/index.html, 03.06.2022.

Na takvim aerodromima bez infrastrukture i označavanja uzletno sletnih staza


zrakoplovi su većinom slijetali u smjer iz kojeg je puhao vjetar, a taj smjer je svaki put
mogao biti drugačiji. U to vrijeme slijetanja nisu ovisila o fizički definiranoj uzletno
sletnoj stazi. Ovakav način slijetanja bio je moguć jer na prostoru aerodroma odnosno
u to doba običnog polja nije bilo prepreka izgrađenih od strane čovjeka. Danas na

3
području aerodroma postoji razna infrastruktura koja onemogućava izvođenje
slijetanja na takav način. U to vrijeme gledano iz aspekta sigurnosti to je bila jedna od
prednosti tadašnjih aerodroma zato što su performanse prvih zrakoplova bile jako
slabe te zrakoplovi nisu mogli podnijeti velike bočne komponente vjetra. Kasnijim
razvojem zrakoplovstva i poboljšanjem performansi zrakoplova dolazi do povećanja
otpornosti zrakoplova na bočne komponente vjetra, ali bočna komponenta vjetra i dalje
zadržava svoje značenje kao ograničavajući faktor pri slijetanju. Kasnijim
proučavanjem meteo uvjeta kroz niz godina, a i iskustveno, dobiveno je za određene
lokacije aerodroma pretežit smjer i jačina vjetra. Shodno tome smjeru se određuje
smjer polijetanja i slijetanja zrakoplova te dolazi do izgradnje uzletno-sletnih staza sa
kolničkom konstrukcijom. Ostali prostor aerodroma se počinje koristiti za izgradnju
popratne infrastrukture.(Slika 2.)

Slika 2.: Prikaz modernog aerodroma (Hamad International Airport - Doha)


Izvor: https://worldurbanplanning.com/hamad-international-airport-qatar/, 03.06.2022.

Naglim razvojem zrakoplovstva koji su aerodromi morali moći pratiti dolazi i


do potrebe za razvojem regulative koja bi uredila i standardizirala aerodrome kakvi su
poznati danas što je opisano u nastavku poglavlja.

4
2.2. Zahtjevi za aerodrome prema ICAO-u

Prije naglog razvoja zrakoplovstva, u danima prije prvog svjetskog rata


zaključeno je da novo prijevozno sredstvo, avion, omogućuje brža i dalja putovanja te
da njegova upotreba kao prijevoznog sredstva neće biti striktno vezana unutar
nacionalnih granica jedne države. Ova razmišljanja rezultirala su stvaranjem
Međunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva (International Civil Aviation
Organization – ICAO) i Konvencijom o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu, danas
poznatijom pod nazivom Čikaška konvencija. [1]

Međunarodna organizacija civilnog zrakoplovstva (ICAO) sa sjedištem u


Kanadskom gradu Montrealu specijalizirana je agencija Ujedinjenih naroda koja
mijenja principe i tehnike međunarodne zračne navigacije i potiče planiranje i razvoj
međunarodnog zračnog prometa kako bi se osigurao siguran i uredan rast te je
zadužena za stalni nadzor uvođenja i provođenja Konvencije o međunarodnom
civilnom zrakoplovstvu. [2]

Prava i obveze svih zemalja potpisnica Čikaške konvencije određena su sa


96 članaka, a omogućuju prihvaćanje međunarodnih standarda i preporučenih praksi
u području zračnog prometa. Od ožujka 2019. Čikašku konvenciju potpisale su 193
države.

Konvencija se sastoji od 19 aneksa koji sadrže standarde i preporučene


prakse (Standards and recommended practices – SARPs). U idućim poglavljima biti
će razrađeni 14. aneks – Aerodromi i 19. aneks – Upravljanje sigurnošću. U tablici 1.
na idućoj stranici može se vidjeti popis svih aneksa Čikaške konvencije. [3]

5
Tablica 1.: Popis aneksa Čikaške konvencije

Aneks 1 - Licenciranje osoblja Aneks 11 – Usluge zračnog prometa –


Služba kontrole zračnog prometa,
Služba informacija o letu i Služba za
uzbunjivanje

Aneks 2 – Zračno pravo Aneks 12 - Potraga i spašavanje

Aneks 3 – Meteorološka služba za Aneks 13 – Istraga zrakoplovnih


međunarodnu zračnu plovidbu nesreća i nezgoda

Aneks 4 – Zrakoplovne karte Aneks 14 – Aerodromi

Aneks 5 – Mjerne jedinice koje se Aneks 15 – Službe za zrakoplovne


koriste u zračnim i kopnenim informacije
operacijama

Aneks 6 – Operacije zrakoplova Aneks 16 – Zaštita okoliša

Aneks 7 – Državljanstvo i registracijske Aneks 17 – Zaštita međunarodnog


oznake zrakoplova civilnog zrakoplovstva od djela
nezakonitog uplitanja

Aneks 8 – Plovidbenost zrakoplova Aneks 18 – Siguran prijevoz opasnih


tvari zračnim putem

Aneks 9 – Olakšice Aneks 19 – Upravljanje sigurnošću

Aneks 10 – Zračna telekomunikacija

2.2.1. ICAO aneks 14 – Aerodromi

Po Međunarodnoj organizaciji za civilno zrakoplovstvo u Aneksu 14 aerodrom


je definiran kao područje na kopnu ili vodi (uključujući sve zgrade, instalacije i opremu)
namijenjeno za korištenje u cijelosti ili djelomično za dolazak, odlazak i površinsko
kretanje zrakoplova. [4]

Vijeće ICAO-a je prvi put usvojilo standarde i preporučene prakse za


aerodrome 29. svibnja 1951. godine u skladu s odredbom članka 37. Konvencije o

6
međunarodnom civilnom zrakoplovstvu. Navedene standarde i preporučene prakse
za aerodrome označene su kao Aneks 14. Konvencije o međunarodnom civilnom
zrakoplovstvu. Navedeni standardi temeljili su se na preporukama odjela koji su se
bavili zračnim lukama, rutama i zemaljskim pomagalima, a sa sjednica održanih u
rujnu 1947. i studenom 1949. godine. Do sada je Aneks 14 imao 8 izdanja i
mnogobrojno izmjena i dopuna. Osmo izdanje ima dvije izmjene i dopune od kojih se
zadnja primjenjuje od 4. studenog 2021. godine, a odnosi se na korištenje poboljšanog
globalnog formata izvješćivanja za ocjenjivanje i izvješćivanje o uvjetima površine
uzletno-sletne staze. [5]

Kako kod svih priloga Konvencije o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu


tako i kod Aneksa 14 – Aerodromi, države ugovornice imaju obavezu, nametnutu
člankom 38. Konvencije, obavijestiti ICAO o svim razlikama između svojih nacionalnih
propisa i praksi i međunarodnih standarda.

Države potpisnice su pozvane da prošire takvu obavijest na bilo kakve razlike


u odnosu na Preporučenu praksu sadržanu u ovom Aneksu i svim njegovim
izmjenama, kada je obavijest o takvim razlikama važna za sigurnost zračne plovidbe.
Nadalje, države ugovornice se pozivaju da trenutačno obavještavaju Organizaciju o
svim razlikama koje bi se naknadno mogle pojaviti ili o povlačenju bilo kakvih razlika
o kojima se prethodno obaviještavalo. Specifični zahtjev za obavijest o razlikama šalje
se državama ugovornicama odmah nakon usvajanja svake izmjene i dopune ovog
Aneksa.

Sve razlike između nacionalih propisa i praksi te ICAO standarda i


preporučenih praksi, a koje utječu na operacije zrakoplova koje se pružaju u skladu
sa standardima i preporučenim praksama u Aneksu 14. objavljuju se kroz službe
zrakoplovnog informiranja, a što proizlazi iz Aneksa 15 – Službe za zrakoplovne
informacije i kroz obvezu država prema članku 38. Konvencije o međunarodnom
civilnom zrakoplovstvu.

ICAO aneks 14 sadrži standarde i preporučene prakse (specifikacije) koje


propisuju fizičke karakteristike i površine ograničenja prepreka koje se moraju
osigurati za aerodrome. Uz to uključeni su i određeni objekti na aerodromu te tehničke
usluge koje se tamo obično pružaju. Ovaj aneks se također bavi i preprekama koje se

7
ne nalaze unutar površina ograničenja prepreka. Cilj ovih specifikacija nije ograničiti
operacije zrakoplova na bilo koji način. [5]

Ovaj dokument također utvrđuje minimalne specifikacije aerodroma za


zrakoplove koji imaju karakteristike onih koji trenutno operiraju ili za slične zrakoplove
koji se planiraju uvesti u upotrebu. Sukladno tome, dodatne mjere zaštite se ne
uzimaju u obzir za zahtjevnije zrakoplove već se takva pitanja prepuštaju nadležnim
zakonodavnim tijelima da procijene i uzmu u obzir prema potrebi za svaki pojedinačni
aerodrom. Odredbe za zahtjevnije zrakoplove s obzirom na postojeće kategorije
aerodroma nalaze se u PANS-Aerodromes (Doc 9981). Smjernice o mogućim
učincima budućih zrakoplova na dane specifikacije nalaze se u Priručniku za
projektiranje aerodroma (Doc 9157) – dio 2. [5]

Ovaj aneks ne uključuje specifikacije koje se odnose na cjelokupno planiranje


aerodroma, na primjer kao što je razmak između susjednih aerodroma ili kapacitet
pojedinačnih aerodroma. Također tu nisu uključeni niti utjecaj na okoliš ili ekonomski
i mnogi drugi čimbenici koji bi mogli utjecati i koje bi tebalo uzeti u obzir prilikom razvoja
nekog aerodroma. Odgovore na pitanja vezana uz prethodno navedene teme moguće
je pronaći u Airport Planning Manual (Doc 9184), dio 1 ili ako su u pitanju ekološke
teme vezane za razvoj aerodroma, ista je moguće pronaći u istom dokumentu, ali u
njegovom drugom dijelu.

Zaštita zračnog prometa sastavni je dio planiranja i operacija aerodroma, kao


što su na primjer zaštitni pregled ili zaštitni opseg. U Aneksu 14 nalazi se nekoliko
specifikacija čiji je cilj povećanje razine zaštite aerodroma dok su specifikacije koje se
odnose na zaštitu drugih objekata nalaze u Aneksu 17 – Zaštita međunarodnog
civilnog zrakoplovstva od djela nezakonitog uplitanja dok su detaljne upute o toj temi
sadržane u Aviation Security Manual (Doc 8973 - Restricted).

U Aneksu 14. moguće je još pronaći sve definicije vezane uz aerodrome i


njihovu infrastrukturu dok je cijeli dokument podijeljen u 10 poglavlja. U prvom
poglavlju opisano je općenito kao što su definicije, primjena, referentni sustavi,
certifiakcija aerodroma, njihov dizajn, referentni kodovi i specifične procedure u
aerodromskim operacijama. U drugom poglavlju su opisani svi potrebni podatci vezani
za aerodrome dok su u trećem opisane fizičke karakteristike kojima aerodrom mora
udovoljiti. Četvrto poglavlje se bavi preprekama, njihovim zabranama i uklanjanjem u

8
krugu i izvan kruga aerodroma. U petom poglavlju su opisana vizualna pomagala za
navigaciju i kretanje po aerodromu. Šesto poglavlje se bavi vizualnim pomagalima za
označavanje prepreka dok su u sedmom poglavlju opisana vizualna pomagala za
označavanje područja ograničene uporabe. U osmom poglavlju su opisani svi
električni sustavi koje jedan aerodrom mora imati. Deveto poglavlje se bavi
aerodromskim operativnim uslugama, opremom i instalacijama. U posljednjem,
desetom poglavlju, opisano je održavanje aerodroma i njegove infrastrukture.

U Aneksu se nalaze još i dodatci kao što su boje za aeronautička svjetla,


oznake, znakove i panele, karakteristike aeronautičkih svjetala na zemlji, izgled
oznaka obveznih instrukcija ili informativnih oznaka, uvjeti za dizajn znakova za
navođenje po stazama za vožnju te lokacije svjetala na preprekama.

Tumačenje nekih od specifikacija u Aneksu 14 izričito zahtijeva korištenje


diskrecijskog prava odnosno ovlasti državnih organa da se pri odlučivanju, u
slučajevima koji su određeni zakonom, pridržavaju vlastitog nahođenja o tome kakvo
je rješenje najsvrhovitije u pojedinoj stvari. Dok u drugim specifikacijama, izraz
odgovarajuće ovlasti zapravo se ne pojavljuje iako se njegovo uključivanje
podrazumijeva. U oba slučaja, odgovornost za bilo koju odluku ili radnju koja je
potrebna snosi država koja ima nadležnost nad aerodromom. Specifikacije, osim ako
nije drugačije naznačeno u određenom kontekstu, primjenjuju se na sve aerodrome
otvorene za javnu uporabu u skladu sa zahtjevima iz članka 15. Konvencije o
međunarodnom civilnom zrakoplovstvu. Specifikacije iz Aneksa 14, poglavlja 3,
primjenjuju se samo na kopnene aerodrome. Također specifikacije u Aneksu 14
primjenjuju se, prema potrebi, na heliodrome, ali se ne primjenjuju na STOLport-ove
(Short Take-Off and Landing Airport – STOLport). Iako trenutačno ne postoje
specifikacije koje se odnose na STOLport-ove, iste će biti uključene kako se budu
razvijale. U međuvremenu, materijali za STOLport-ove dani su u STOLport Manual
(Doc 9150). [5]

2.2.2. ICAO aneks 19 – Upravljanje sigurnošću

Po Međunarodnoj organizaciji za civilno zrakoplovstvo u Aneksu 19 sigurnost


je definirana kao stanje u kojem rizici povezani sa zrakoplovnim aktivnostima te
povezani s ili u izravnoj potpori operacijama zrakoplova su smanjeni i kontrolirani na

9
prihvatljivoj razini. Sustav upravljanja sigurnošću je (Safety management
system – SMS) zapravo sustavni pristup upravljanja sigurnošću koji uključuje potrebne
organizacijske strukture, odgovornosti, zaduženja, politike i postupke. [6]

ICAO Aneks 19 razvijen je kao odgovor na preporuke od strane generalnih


direktora civilnog zrakoplovstva na konferenciji o globalnoj strategiji zrakoplovne
sigurnosti koja se je održala u Montrealu od 20. do 22. ožujka 2006. godine. Na
konferenciji o visokoj razini sigurnosti koja je održana također u Montrealu od 29.
ožujka do 1. travnja 2010. godine iskazala se je potreba za aneksom koji će biti
posveće upravljanju sigurnošću. Nakon što je Komisija za zračnu plovidbu utvrdila da
su ova pitanja dovoljnog opsega i važnosti odlučila je uspostaviti Odbor za upravljanje
sigurnošću (Safety Management Panel – SMP) koji bi davao preporuke prilikom
razvoja Aneksa 19. [6]

Standardi i preporučene prakse (Standards and recommended


practices – SARP) iz Aneksa 19. imaju za cilj pomoći državama u upravljanju
sigurnosnim rizicima u zračnom prometu. S obzirom na sve veću složenost globalnog
sustava zračnog prijevoza i njegovih međusobno povezanih zrakoplovnih aktivnosti
potrebnih za osiguranje sigurnih operacija zrakoplova, ovaj Aneks podupire
kontinuirani razvoj proaktivne strategije za poboljšanje sigurnosti u zračnom prijevozu.
Temelj ove proaktivne sigurnosne strategije temelji se na provedbi državnog programa
sigurnosti (State Safety Programme – SSP) koji se sustavno bavi sigurnosnim
rizicima. Učinkovita implementacija SSP-a je postupan proces, koji zahtijeva vrijeme
za potpunu uspostavu sustava. Čimbenici koji utječu na vrijeme potrebno za
uspostavu SSP-a uključuju složenost sustava zračnog prometa kao i sposobnost
nadzora sigurnosti zračnog prometa unutar neke države. [6]

Ovaj Aneks objedinjuje materijale iz postojećih Aneksa koji se odnose na SSP


i SMS. Također objedinjuje i povezane elemente uključujući prikupljanje i korištenje
sigurnosnih podataka te aktivnosti državnog nadzora sigurnosti. Korist spajanja ovih
materijala u jedan Aneks je usmjeravanje pozornosti država na važnost integriranja
njihovih aktivnosti upravljanja sigurnošću što na kraju također olakšava razvoj odredbi
upravljanja sigurnošću. [6]

10
Određene državne funkcije upravljanja sigurnošću koje se zahtijevaju u
Ankesu 19. mogu se delegirati regionalnoj organizaciji za nadzor sigurnosti ili
regionalnoj organizaciji za istraživanje nesreća i nezgoda u ime države.

Ovaj Aneks sadrži SARP-ove koji se odnose na odgovornosti i procese na


kojima se temelji upravljanje sigurnošću od strane država. Prvi put ga je usvojilo ICAO
Vijeće 25. veljače 2013. u skladu s odredbama članka 37. Konvencije o
međunarodnom civilnom zrakoplovstvu i dalo mu je naziv kao Aneks 19. na
Konvenciju. SARP-ovi su se temeljili na odredbama za upravljanje sigurnošću koje je
prvotno usvojilo Vijeće te na preporukama prvog posebnog sastanka SMP-a koji se je
održao u Montrealu od 13. do 17. veljače 2012. godine. [6]

Aneks 19. ima dva izdanja od kojih je potonje usvojeno od strane ICAO vijeća
2. ožujka 2016. godine, stupilo je na snagu 11. srpnja 2016. godine, a počeo se je
primjenjivati 7. studenog 2019. godine. Drugo izdanje temeljilo se na razvoju odredbi
upravljanja sigurnošću te proširenju odredbi sustava upravljanja sigurnošću na
organizacije odgovorne za projektirnje i proizvodnju motora i propelera zrakoplova.

Aneks 19. sastoji se od pet poglavlja. U prvom poglavlju nalaze se sve


definicije vezane uz temu sigurnosti i sustava upravljanja sigurnošću. Drugo poglavlje
govori o primjenjivosti na funkcije upravljanja sigurnošću koje su povezane sa ili su
direktna potpora operacijama zrakoplova gledano iz aspekta sigurnosti. U trećem
poglavlju su opisane odgovornosti države u sklopu sustava za upravljanje sigurnošću.
U tom poglavlju je opisan državni program sigurnosti, državna sigurnosna politika,
njeni ciljevi i resursi, upravljanje sigurnosnim rizicima države, državno osiguranje
sigurnosti i samo promicanje kulture sigurnosti od strane države. U četvrtom poglavlju
opisan je SMS. U tom poglavlju stoji da SMS operatora certificiranog aerodroma, u
skladu s Aneksom 14. (Aerodromi) mora biti prihvatljiv za državu koja je odgovorna za
certifiakciju aerodroma. U posljednjem, petom poglavlju Aneksa 19. opisano je
prikupljanje, analiza, način zaštite, dijeljenja i razmjene sigurnosnih podataka i
sigurnosnih informacija. [6]

11
2.3. Zahtjevi za aerodrome prema EASA-i

European Union Safety Agency (EASA), odnosno Agencija Europske unije za


sigurnost zračnog prometa je agencija Europske unije (European Union – EU)
odgovorna za sigurnost civilnog zračnog prometa sa središtem u njemačkom gradu
Kölnu. Ona provodi certifikaciju, regulaciju, standardizaciju, istraživanja i nadzor u
području zrakoplovstva. Prikuplja i analizira podatke o sigurnosti, izrađuje nacrte i
savjete o zakonodavstvu o sigurnosti i koordinira sa sličnim organizacijama u drugim
dijelovima svijeta kao što su Savezna uprava za civilno zrakoplovstvo (Federal
Aviation Administration – FAA) ili Međunarodna organizacija za civilno zrakoplovstvo
(International Civil Aviation Organization – ICAO). [7]

Agencija ima i svoje odgovornosti, a neke od njih uključuju analizu i


istraživanje sigurnosnih parametara, ovlašćivanje inozemnih operatora te
savjetovanje Europske komisije o izradi zakonodavstva Europske unije. Agencija
također provodi i nadzire sigurnosna pravila na način da provodi inspekcije u
državama članicama, daje tipsku certifikaciju zrakoplova i komponenti te odobrava
organizacije uključene u dizajn, proizvodnju i održavanje zrakoplovnih proizvoda. [7]

EASA je odgovorna za nove certifikate tipa i druga odobrenja plovidbenosti


vezana uz dizajn za zrakoplove, motore, propelere i dijelove. EASA radi s tijelima
civilnog zrakoplovstva država članica EU (Civil Aviation Authorities – CAA), ali je
preuzela i mnoge njihove funkcije u interesu standardizacije zrakoplovstva diljem EU
i u Turskoj koja nije članica EU. EASA je također odgovorna za pomoć Europskoj
komisiji u pregovorima o međunarodnim sporazumima o usklađivanju s ostatkom
svijeta u ime država članica EU-a, te sklapa tehničke sporazume na radnoj razini
izravno sa svojim pandanima diljem svijeta. EASA je također razvila propise za zračne
operacije, licenciranje letačke posade i zrakoplove izvan EU koji se koriste u EU.
Također je proširila svoj djelokrug i na besposadne letjelice. Agencija uz sve
prethodno navedeno objavljuje i godišnji sigurnosni pregled sa statističkim podacima
o europskoj i svjetskoj sigurnosti civilnog zrakoplovstva. [7]

Od 2010. godine Agencija Europske unije za sigurnost zračnog prometa je


pripremila provedbena pravila, prihvatljive načine usklađivanja s provedbenim
pravilima (Acceptable means of compliance to the implementing rules – AMC) i

12
odgovarajući materijal s uputama (Guidance material – GM) za domenu aerodroma.
U isto vrijeme, aerodromski tim pri EASA-i pripremao je certifikacijske specifikacije
(Certification specifications – CS) za dizajn aerodroma, temeljene na aneksu
14 ICAO-a. Sve ovo prethodno navedeno se zatim usvajalo od strane europskih
zakonodavnih institucija.

U smislu Uredbe Komisije (EU) br. 139/2014 koja se bavi utvrđivanjem


zahtjeva i administrativnih postupaka u vezi s aerodromima u skladu s Uredbom
Komisije br. 216/2008 Europskog parlamenta i Vijeća. EASA pokriva i dalje razvija
sljedeća područja: dizajn aerodroma i opreme povezane sa sigurnošću, operacije
aerodroma, uključujući usluge upravljanja stajankom i zemaljske usluge, operatorima
aerodroma i aerodromskim nadzornim tijelima. [8]

Od 2018. godine EASA provodi posjete u svrhu standardizacije, a na temelju


Provedbene uredbe Komisije (EU) 628/2018. Posjete se provode u državama
članicama EASA-e, zemljama koje imaju radni sporazum s Europskom Unijom kao i u
svim drugim područjima gdje EASA provodi posjete u svrhu standardizacije.

Jedna od najnovijih aktivnosti provedbe sigurnosti za zajednicu aerodroma bio


je razvoj Globalnog akcijskog plana za prevenciju izletanja s uzletno-sletne staze
(Global Action Plan for the Prevention of Runway Excursions – GAPPRE).

Također tekući i planirani zadatci donošenja pravila u području Aerodroma


uključuju: zahtjeve za usluge upravljanja stajankom, službe za spašavanje i gašenje
požara, helidromi, održavanje aerodroma, aerodromska oprema.

2.4. Zahtjevi za sigurnost prema EASA-i

Gledano s aspekta sigurnosti, rad EASA-e usmjeren je na osiguranje najviše


razine sigurnosti civilnog zrakoplovstva, kroz certificiranje zrakoplovnih proizvoda,
odobravanje organizacija za pružanje usluga u zrakoplovstvu te kroz razvoj i
implementaciju standardiziranog europskog regulatornog okvira.
EASA također ima značajnu ulogu u području istraga zrakoplovnih nesreća i
nezgoda gdje je uglavnom usmjerena na podršku. EASA prati napredak istraga
zrakoplovnih nesreća i nezgoda, zastupljena je u istragama i pruža tehničku ekspertizu
kad god je to potrebno, obrađuje sigurnosne preporuke i nadzire daljnje radnje. EASA

13
pruža izvješća o napretku i statistički obrađuje sigurnosne preporuke. EASA također
koordinira s europskim tijelima za istraživanje nesreća. Na taj način pokušava
osvjestiti sve sudionike zračnoga prometa o sigurnosnim nedostatcima te dijeliti
povezane informacije za uspostavu korektivnih radnji. [8]

Iskustva su pokazala da nesrećama često prethode sigurnosne nezgode i


nedostaci koji otkrivaju postojanje opasnosti povezanih sa sigurnosti. Stoga su
sigurnosni podaci važan izvor za otkrivanje potencijalnih sigurnosnih opasnosti. Osim
toga, iako je sposobnost učenja iz nesreće ključna, pokazalo se da su čisto reaktivni
sustavi od ograničene koristi u svrhu donošenja poboljšanja. Reaktivne sustave
potrebno je nadopuniti proaktivnim sustavima, koji koriste druge vrste sigurnosnih
podataka, kako bi se postigla učinkovita poboljšanja sigurnosti u zrakoplovstvu. O
relevantnim događajima u civilnom zrakoplovstvu treba izvještavati, prikupljati
povezane informacije, pohranjivati ih i štititi te razmjenjivati, širiti i analizirati
informacije. Na temelju prikupljenih informacija poduzimaju se odgovarajuće
sigurnosne radnje.

Kako bi nacionalne agencije za civilno zrakoplovstvo mogle registrirati sve


nepravilnosti vezane uz sigurnost i kako bi istu unaprijedile potrebno ih je na vrijeme
izvjestiti o svim događajima povezanim sa sigurnošću u zračnom prometu. Postoji više
načina kako se može podnijeti izvješće. Na slikama broj 3. i 4. može se vidjeti primjer
obrazca za izvješćivanje Hrvatske agencije za civilno zrakoplovstvo. Jedan od načina
je da izvješće podnese zrakoplovna organizacija, a drugi način je izvješće o sigurnosti
u zrakoplovstvu za pojedince odnosno kada ga osoba podnese u osobno ime. U
izvješćima se nacionalnu agenciju za civilno zrakoplovstvo izvješćuje o događajima
poveznaima sa sigurnošću, a „Događaj“ je definiran kao svaki događaj povezan sa
sigurnošću koji ugrožava ili koji bi, ako se ne ispravi ili ne riješi, mogao ugroziti
zrakoplov, osobe u njemu ili bilo koju drugu osobu, a posebno uključuje nesreću ili
ozbiljnu nezgodu. Postoji i povjerljivo izvješćivanje o sigurnosti koje omogućuje
pojedincima da dobrovoljno prijave navodne malverzacije i nepravilnosti u području
sigurnosti zračnog prometa, bez straha da bi njihovo djelovanje moglo imati negativne
posljedice za njih. Svi izvori informacija povezani sa sigurnosnim događajem moraju
biti zaštićeni. Događaj nacionalnoj agenciji za civilno zrakoplovstvo može prijaviti
svatko pojedinačno na dobrovoljnoj osnovi. Prije prijave, potrebno je provjeriti je li

14
podnijeta obvezna prijava događaja kod operatera/tvrtke ili nadležnog tijela koje je
izdalo, potvrdilo ili promijenilo dozvolu.

Slika 3.: Obvezno izvješće o događaju povezanim sa sigurnošću (stranica 1.)


Izvor: http://www.ccaa.hr/file/538265ad284954fd00c7ed785c4e3329eb4, 05.08.2022.

15
Slika 4.: Obvezno izvješće o događaju povezanim sa sigurnošću (stranica 2.)
Izvor: http://www.ccaa.hr/file/538265ad284954fd00c7ed785c4e3329eb4, 05.08.2022.

Izvještavanje o događajima jedan je od sigurnosnih alata koji omogućuje


upravljanje sigurnošću za zrakoplovne organizacije i države. Ova činjenica je priznata
i razvijena u europskom regulatornom okviru kroz Uredbu (EU) 2018/1139 i Uredbu
(EU) br. 376/2014. Uredba (EU) 2018/1139 sadrži posebne zahtjeve za izvješćivanje
postavljene u provedbenim pravilima za iduće domene kao što su dizajn i proizvodnja

16
zrakoplovnih dijelova, Part 145 i Part M odnosno održavanje i kontinuirana
plovidbenost, posade zrakoplova, ATM/ANS, zračne operacije i aerodromi.

Uredbu (EU) br. 376/2014, koja se od 15. studenog 2015. primjenjuje na


zrakoplovne stručnjake, organizacije i države članice, nadopunjuje okvir EU-a za
izvješćivanje o događajima i dalje razvija standarde za izvješćivanje, prikupljanje,
pohranjivanje, zaštitu i širenje relevantnih sigurnosnih informacija. Glavni ciljevi ove
odredbe su: spriječiti nesreće putem izvješćivanja, analize i praćenja relevantnih
sigurnosnih informacija na razini industrije, nacionalnoj i EU razini. Povećati razmjenu
informacija između dionika u zrakoplovstvu putem Europskog središnjeg repozitorija.
Osigurati stalnu dostupnost sigurnosnih informacija unaprjeđenjem Just Culture.
Uredba je također dopunjena Provedbenom uredbom Komisije (EU) 2015/1018 o
utvrđivanju popisa klasificiranja događaja u civilnom zrakoplovstvu koje je potrebno
obvezno prijaviti. [8]

Kada se govori o izvještavanju o događajima i zaštiti izvora informacija,


pristupu podacima i njihovom dijelenju, u skladu s Uredbom (EZ) br. 1049/2001,
člankom 72. Uredbe (EZ) br. 2018/1139 i člankom 15. i 16. Uredbe (EU) br. 376/2014,
Agencija se obvezuje na najviše moguće dopuštene razine povjerljivosti za sve
podatke sadržane u izvješćima o događajima i drugim povezanim primljenim
dokumentima. Prava pristupa sustavu strogo su rezervirana za one zaposlenike
EASA-e koji su izravno uključeni u rad s događajima. Članovi osoblja EASA-e
podliježu Pravilniku o osoblju EU-a, kao i Agencijinom kodeksu ponašanja, koji
nameću obveze u pogledu povjerljivosti i zaštite osobnih podataka. Vanjski suradnici,
stručnjaci ili voditelji timova koji rade u ime EASA-e imaju prava pristupa, ali to je
strogo ograničeno samo na događaje povezane s njihovim proizvodima ili
organizacijama. Oni također podliježu odredbama o povjerljivosti kako je opisano u
primjenjivim ugovorima s odgovarajućim nacionalnim zrakoplovnim vlastima. [8]

Jedini cilj EASA-e u obradi podataka o izvješćivanju o događajima je korištenje


informacija za poboljšanje razine sigurnosti civilnog zrakoplovstva. Kao i kod svakog
usporedivog sustava izvješćivanja o sigurnosti, uspjeh i aktivnosti nadzora sigurnosti
Agencije uvelike ovisi o pouzdanosti i potpunosti informacija o događajima prijavljenih
EASA-i. To zauzvrat zahtijeva kontinuirani razvoj i održavanje „kulture izvješćivanja“
utemeljene na povjerenju u kojoj svi obveznici mogu biti sigurni da se dostavljeni

17
podaci o događajima obrađuju strogo u skladu sa pravnim okvirom i da se ne koriste
u proizvoljne svrhe ili da se zlouporabe putem onih kojima je povjereno čuvanje,
obrada, pristup i korištenje podataka. Za očuvanje povjerenja u sustav sigurnosti u
zračnom prometu, ne dovodeći u pitanje primjenjiva zakonska pravila, EASA će
osigurati da se prijavljeni podaci o događajima ne protive stranama koje prijavljuju i da
će se koristiti u interesu sigurnosti zračnog prometa. EASA sa svoje strane potvrđuje
da su povjerljivost informacija o događaju i zaštita osobnih podataka u sustavu
osigurani u skladu sa pravnim okvirom i jamči da će ti aspekti biti uzeti u obzir u
najvećoj mogućoj mjeri. EASA također očekuje da drugi koji posjeduju, obrađuju,
pristupaju i koriste takve podatke izjave svoje namjere te da poštuju prethodno
opisana načela.

Promatrajući sigurnost iz aspekta upravljanja sigurnosnim rizikom, rad


Agencije usmjeren je na osiguranje najviše razine sigurnosti civilnog zrakoplovstva,
kroz certificiranje zrakoplovnih proizvoda, odobravanje organizacija za pružanje
usluga u zrakoplovstvu, razvoj i implementaciju standardiziranog europskog
regulatornog okvira. Upravljanje sigurnosnim rizicima unutar europskog zrakoplovnog
sustava dodatno je prošireno radom na istraživanju nesreća i sigurnosnoj analizi
(upravljanje sigurnosnim rizikom). Ova područja rada pružaju pristup temeljen na
podacima za aktivno praćenje stanja zrakoplovnog sustava u Europi i ključna su za
doprinos europskom procesu upravljanja sigurnosnim rizicima (Slika 5.) i Europskom
planu za sigurnost u zračnom prometu (European Plan for Aviation Safety – EPAS).

Slika 5.: Europski proces upravljanja sigurnosnim rizicima


Izvor: https://www.easa.europa.eu/en/domains/safety-management, 08.08.2022.

18
Identifikacija i procjena sigurnosnih problema, razvoj mjera ublažavanja i
mjerenje njihove učinkovitosti služe za pružanje pozitivne povratne sprege s ciljem
smanjenja sistemskih i operativnih sigurnosnih rizika prisutnih u području pod
nadležnosti EASA-e. [8]

Agencija također provodi studije i daje izvješća o sigurnosti europskog i


svjetskog zrakoplovstva. Podaci o zrakoplovnom sustavu, uključujući događaje
(nesreće i nezgode), prikupljaju se i kategoriziraju kako bi bili osnova za popis i raspon
sigurnosnih rizika koji se svake godine objavljuju u Godišnjem pregledu sigurnosti.
Osim analize sigurnosnih pitanja i objavljivanja statistike, podaci također doprinose
praćenju sigurnosnih performansi u Europi. Kako bi se osiguralo da popis i raspon
sigurnosnih rizika točno odražavaju sigurnosne rizike na paneuropskoj razini, Agencija
radi s raznolikom zastupljenošću vanjskih suradnika, kako u pogledu geografski tako
i u domeni zrakoplovstva, putem dvije glavne platforme, tj. Mreže analitičara (Network
of Analysts – NoA) i Skupine za suradnju u analizi (Collaborative Analysis
Groups – CAG). NoA se sastoji od EASA-e, Europske komisije, država članica
EASA-e i promatrača. U početku je osnovan kao dobrovoljna mreža za podršku analizi
sigurnosnih podataka za Europski plan sigurnosti zračnog prometa, koja je prethodnik
EPAS-u. Godine 2011. provedba Uredbe EU-a 376/2014 formalizirala je ulogu NoA-a
i naglasila važnost analize sigurnosti u podršci EPAS-u i poboljšanju sigurnosti
zračnog prometa u Europi. NoA se trenutno sastaje dva puta godišnje, jednom u
proljeće i jednom u jesen. CAG su stručne skupine odgovorne za analizu sigurnosti
europskog zrakoplovstva. Svaki CAG radi na domeni i njegovo članstvo proizlazi iz
ključnih dionika u domeni. Ovi dionici mogu dolaziti iz industrije ili od EASA-inih
regulatornih partnera. Svaki CAG sastaje se do tri puta godišnje kako bi pregledao
dostupne sigurnosne informacije, dogovorio dubinske analize sigurnosnih problema i
identificirao nove probleme. Oni prate sigurnosne performanse svoje domene i daju
povratne informacije o učinkovitosti poduzetih radnji. Trenutačno su formirani stupnjevi
CAG-a za sljedeće domene zrakoplovstva: aerodromi te prihvat i otprema zrakoplova,
upravljanje zračnim prometom, baloni, avioni za komercijalni zračni prijevoz,
generalna avijacija i ljudski faktori. NoA i CAG-ovi komplementarne su skupine za
analizu s različitim područjima fokusa. NoA poduzima analize i zadatke koji su više
sustavne prirode, npr. praćenje performansi, dok CAG-ovi detaljno istražuju
sigurnosna pitanja specifična za domenu. Analize koje provode NoA i CAG doprinose

19
popisu i rasponu sigurnosnih rizika i sigurnosnim radnjama koje se mogu usvojiti u
EPAS-u. [8]

Europski plan za sigurnost zračnog prometa (European Plan for Aviation


Safety – EPAS) predstavlja regionalni plan sigurnosti zračnog prometa za države
članice EASA-e, postavljajući strateške prioritete, strateške pokretače i glavne rizike
koji utječu na europski zračni sustav te potrebne radnje za ublažavanje tih rizika i
daljnje poboljšanje sigurnosti zračnog prometa. EPAS je petogodišnji plan koji se
stalno preispituje i poboljšava te ažurira na godišnjoj bazi. Plan je sastavni dio
EASA-inog programa rada i razvija ga EASA u bliskoj suradnji s državama članicama
EASA-e i industrijom. Glavni cilj EPAS-a je daljnje poboljšanje sigurnosti zračnog
prometa i zaštite okoliša u cijeloj Europi, istovremeno osiguravajući jednake uvjete za
sve, kao i učinkovitost/proporcionalnost u regulatornim procesima. EPAS-ov
ambiciozni sigurnosni cilj je postizanje stalnog poboljšanja sigurnosti unutar rastuće
zrakoplovne industrije.

Agencija također promiče zrakoplovnu sigurnost. Promicanje sigurnosti je


skup sredstava, procesa i postupaka koji se koriste za razvoj, održavanje i poboljšanje
sigurnosti u zrakoplovstvu kroz podizanje svijesti i promjenu ponašanja. Promicanje
sigurnosti jedan je od ključnih čimbenika za postizanje krajnjih ciljeva Strategije
upravljanja sigurnošću u EU i doprinosi kontinuiranom poboljšanju sustava sigurnosti
zračnog prometa u Europi i širom svijeta, zajedno s propisima i nadzorom. Promicanje
sigurnosti uključuje razvoj proizvoda i radnji kao što su izvješća i tehničke publikacije,
bilteni, letci i plakati, audio-vizualni materijal, alati, priručnici i vodiči, društveni mediji i
e-aplikacije, kao i konferencije, događaji vezani za sigurnost i kampanje. Promocija
sigurnosti također se odnosi na razmjenu najboljih praksi nadležnih tijela i industrije.
Promicanje sigurnosti također može doprinijeti širenju regulatornog razvoja. Također
aktivnost promicanja sigurnosti ima snažnu dimenziju komunikacije i društvenog
marketinga.

2.5. Europski koordinacijski centar za sustave izvješćivanja o nesrećama


i nezgodama

Europski koordinacijski centar za sustave izvješćivanja o nesrećama i


nezgodama (European Co-ordination centre for Accident and Incident Reporting

20
Systems – ECCAIRS) je računalni aplikacijski alat za pomoć državama u prikupljanju,
dijeljenju i analizi njihovih sigurnosnih informacija o zrakoplovstvu. ECCAIRS je
proizvod koji je razvio "Joint Research Center (JRC)" Europske komisije.

ECCAIRS je razvijen na temelju taksonomije iz podataka o izvješćivanju o


nesrećama i nezgodama (ADREP - accident/incident data reporting) i sadržaja Aneksa
13, stoga je od 2004. ICAO usvojio ECCAIRS kao sustav za prikupljanje podataka o
nesrećama i ozbiljnim nezgodama. [9]

Misija ECCAIRS-a je osigurati digitalnu platformu koja omogućuje provedbu


odredbi definiranih u Uredbi EU 376/2014. ECCAIRS podržava zrakoplovne vlasti u
prikupljanju, dijeljenju i analizi njihovih sigurnosnih informacija s krajnjim ciljem
poboljšanja sigurnosti u zrakoplovstvu. ECCAIRS (Europski koordinacijski centar za
sustave izvješćivanja o nesrećama i nezgodama) digitalna je platforma koja integrira
europska nacionalna tijela za zrakoplovstvo (National aviation authority – NAA) i tijela
za istraživanja sigurnosti (Safety investigatio agency – SIA). Projektom upravlja
Agencija Europske unije za sigurnost zračnog prometa (EASA) na zahtjev Opće
uprave za mobilnost i promet (DG Move). ECCAIRS kontinuirano prikuplja sigurnosne
informacije u cilju identificiranja, procjene i rješavanja sigurnosnih opasnosti.
Sigurnosne informacije država članica integrirane su u Europski središnji repozitorij za
događaje. Analizom i kontinuiranim praćenjem sigurnosnih rizika, izrađuju se studije i
izvješća o sigurnosti europskog i svjetskog zrakoplovstva. Iz toga se dalje definiraju
sigurnosne radnje, kao što je na primjer Europski plan za sigurnost zračnog prometa
i nacionalni državni planovi za sigurnost. Također omogućuje i praćenje sigurnosne
izvedbe. [9]

2.6. Zahtjevi za aerodrome i sigurnost prema nacionalnim pravilnicima

U Republici Hrvatskoj dvije institucije reguliraju propise vezane uz


zrakoplovstvo, a to su Ministarstvo pomorstva, prometa i infrastrukture koje je
nacionalna zrakoplovna vlast i Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo koja je
nacionalna nadzorna agencija.

Ministarstvo pomorstva, prometa i infrastrukture je središnje tijelo državne


uprave u Republici Hrvatskoj koje obavlja upravne i druge poslove. Ministarstvo

21
također obavlja i stručne poslove koji se odnose na pokretanje, usklađivanje i nadzor
poslova određenih aktima i propisima kojima se uređuje razvitak prometa. [10]

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo osnovana je Zakonom o


izmjenama i dopunama Zakona o zračnom prometu, kojeg je Hrvatski sabor donio na
sjednici 20. travnja 2007. (NN 46/07). Osnivač Agencije je Republika Hrvatska, a
osnivačka prava u skladu s odredbama ovoga Zakona obavlja Vlada Republike
Hrvatske. Agencija je samostalna i neprofitna pravna osoba koja obavlja poslove od
interesa za Republiku Hrvatsku u okviru djelokruga utvrđenog Zakonom o zračnom
prometu i Statutom Agencije, a za svoj rad odgovara Vladi Republike Hrvatske kojoj
podnosi Godišnje izvješće o radu. [11]

Agencija je s radom započela 9. ožujka 2009. godine. Djelatnosti kojima se


bavi su uglavnom vezane za sigurnost zračnog prometa. Tu spada certificiranje,
nadzor i inspekcija u cilju osiguravanja kontinuiranog udovoljavanja zahtjevima za
obavljanje zračnog prijevoza i drugih djelatnosti u zračnom prometu. Agencija također
vodi propisane registre i evidencije te obavlja druge poslove utvrđene Zakonom o
zračnom prometu. Agencija u cilju osiguravanja sigurnosti, zaštite i prava svih
sudionika u civilnom zračnom prometu i društva u cjelini, u okviru svojih nadležnosti
na profesionalan, neovisan i transparentan način osigurava primjenu i sudjeluje u
izradi prijedloga propisa te poduzima i druge aktivnosti koje vode unaprjeđenju
cjelokupnog sustava, pri čemu surađuje sa zrakoplovnom zajednicom, nacionalnim i
međunarodnim institucijama i organizacijama. Ministarstvo pomorstva, prometa i
infrastrukture je resorno ministarstvo za područje djelatnosti Agencije. U skladu s
odredbama Zakona i Statuta Agencije, Agencijom upravlja Vijeće koje se sastoji od
pet članova, koje na prijedlog ministra imenuje Vlada. Vijeće Agencije nema
izvršne ni regulatorne ovlasti, kao ni ovlast za nametanje mjera na koje je
ovlaštena Agencija. [11]

Hrvatska agencija za civilno zrakoplovstvo nadležna je za certifikaciju civilnih


aerodroma, nadzor i inspekciju sigurnosti zračnog prometa te nadzor nad tehničkim i
operativnim stanjem i ekonomskoj sposobnosti civilnih aerodroma u Republici
Hrvatskoj. [12]

22
U Hrvatskoj se aerodromi certificiraju sukladno EU zakonodavstvu i sukladno
nacionalnom zakonodavstvu, a uz njih postoje još i registrirane površine za slijetanje
i uzlijetanje.

U Službenom listu Europske unije 14. travnja 2014. godine objavljena je


Uredba Komisije (EU) br. 139/2014 o utvrđivanju zahtjeva i upravnih postupaka u svezi
s aerodromima u skladu s Uredbom Komisije (EU) 2018/1139 Europskog parlamenta
i Vijeća. Ovom uredbom uređena su pravila za izdavanje, izmjene, održavanje,
privremeno ograničavanje ili trajno oduzimanje svjedodžbe aerodromima te
svjedodžbe za organizaciju koja je odgovorna za rad aerodroma. Ova uredba se
primjenjuje na aerodrome u Hrvatskoj koji su otvoreni za javni promet i namijenjeni su
za komercijalni zračni prijevoz te su opremljeni sustavima za instrumentalne
procedure slijetanja i uzlijetanja. Uzletno sletne staze na tim aerodromima su inače
napravljene od asfalta ili betona i imaju duljinu staze veću od 800 metara ili se ti
aerodromi koriste isključivo za slijetanje i uzlijetanje helikoptera. U Republici Hrvatskoj
pod ove aerodrome spadaju idući: Zračna luka Dubrovnik (LDDU), Zračna luka Pula
(LDPL), Zračna luka Split (LDSP), Zračna luka Zadar (LDZD), Zračna luka Franjo
Tuđman (LDZA), Zračna luka Osijek (LDOS), Zračna luka Rijeka (LDRI) i Zračna luka
Brač (LDSB). [12]

Za razliku od aerodroma certificiranih sukladno zakonodavstvu Europske


Unije, aerodromi certificirani sukladno nacionalnom zakonodavstvu prilikom ishođenja
svjedodžbe aerodroma i odobrenja za uporabu aerodroma podliježu propisima kao što
su Zakon o zračnom prometu, Pravilnik o izdavanju svjedodžbe aerodroma i odobrenja
za uporabu aerodroma te Pravilnik o aerodromima koji propisuje minimalne tehničke i
druge standarde koji se primjenjuju tijekom projektiranja, izgradnje, rekonstrukcije i
označavanja aerodroma. U Republici Hrvatskoj samo je jedan aerodrom koji ima
ishođenu svjedodžbu u skaldu s člankom 75. Zakona o zračnom prometu i to je Zračna
luka Mali Lošinj (LDLO) dok ostali aerodromi imaju odobrenje za uporabu u skladu s
člankom 74. Zakona o zračnom prometu. Aerodormi koji imaju samo odobrenje su:
Vukovar – Borovo Naselje (LDOB), Zvekovac (LDZE), Zabok-Gubaševo (LDZK),
Grobničko polje (LDRG), Lučko (LDZL), Čakovec (LDVC), Hvar (LDSH),
Osijek-Čepin (LDOC), Sinj (LDSS), Sopot – Vinkovci (LDOV), Otočac (LDRO),
Jelas (LDOR), Bjelovar – Brezovac (LDZJ), Vrsar (LDPV), Varaždin (LDVA),

23
Zagreb – Bratina (LDZR) i aerodromi na vodi kojih je 10 (Split – Resnik, Hvar, Rab,
Pula, Split – Luka Split, Lastovo, Korčula, Lumbarda, Rijeka, Mali Lošinj). [12]

Dana 01.07.2022. Aerodromu Lučko (LDZL) je privremeno ukinuto odobrenje


i na njemu se ne odvija civilni zračni promet. Aerodromom se koriste helikopteri
MORH-a i MUP-a dok je za slijetnaje i polijetanje civilnog prometa potrebna dozvola
za vanaerodromske operacije koja se izdaje od strane Hrvatske agencije za civilno
zrakoplovstvo. U Rujnu 2022. godine aerodrom je dobio odobrenje nazad nakon
rješavanja nesukladnosti, ali je početkom studenoga 2022. ponovno zatvoren zbog
novih nesukladnosti.

Registrirane površine za slijetanje i uzlijetanje su površine namijenjene


slijetnaju i uzlijetanju u cilju obavljanja nekomercijalnih letačkih operacija po pravilima
vizualnog letenja danju te ih je u Hrvatskoj tek nekolicina.

Iz aspekta sigurnosti u Hrvatskoj postoji Nacionalni program sigurnosti u


zračnom prometu koji je donešen od strane Vlade Republike Hrvatske. [10] Nacionalni
program sigurnosti u zračnom prometu je dokument koji opisuje regulatorne zahtjeve
i aktivnosti koje uključeni subjekti poduzimaju u cilju održavanja i unaprjeđenja
sigurnosti u zračnom prometu, a razvijen je u skladu sa standardima Organizacije
međunarodnog civilnog zrakoplovstva (ICAO) i programom Europske agencije za
sigurnost zračnog prometa (EASA). Povjerenstvo za upravljanje sigurnošću u
zračnom prometu odgovorno je da u ime Vlade predlaže i prati implementaciju
Nacionalnog programa sigurnosti u zračnom prometu. [10]

24
3. SUSTAV UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU U AERODROMSKIM
OPERACIJAMA

Sustav upravljanja sigurnošću (Safety Management System – SMS)


predstavlja sustavan, eksplicitan i sveobuhvatan proces za upravljanje rizicima
povezanim sa sigurnošću. Svaki sustav temelji se na tome koliko operator aerodroma
dubinski poznaje svoju organizaciju te koliko integrira sigurnost u svoje politike,
menadžment i rad zaposlenika kao i u operativne prakse u cijeloj organizaciji. Kao što
svaka organizacija integrira sigurnost u svakodnevne operacije, tako menadžment i
zaposlenici mogu kontinuirano raditi na prepoznavanju i prevladavanju potencijalnih
sigurnosnih opasnosti koje bi mogle uzrokovati nesreće.

3.1. Sustav upravljanja sigurnošću na aerodromu

Sustav upravljanja sigurnošću na aerodromu vrlo je specifični za svoj segment


industrije i mora omogućiti svim dionicima na aerodromu interakciju u zajedničkom
nastojanju poboljšanja sigurnosti. Sustav upravljanja sigurnošću mora biti modularan
i razmjeran veličini i operacijama koje se provode na tom aerodromu. Mora biti
praktičan i učinkovit kako bi se osigurala visoka razina sigurnosti i ne smije postati
kontraproduktivan. Aerodromi igraju ključnu ulogu u osiguravanju operativne
sigurnosti na svojim specifičnim lokacijama. U većini slučajeva, uprava aerodroma
odgovorna je za sigurnost svih zrakoplovnih operacija koje se odvijaju na njihovom
teritoriju i u okolnom zračnom prostoru. Iz tog je razloga SMS na aerodromu ključna
komponenta koja uvelike povećava ukupnu sigurnost civilnog zrakoplovstva.
Odgovornost za implementaciju SMS-a leži na svim linijskim rukovoditeljima i
zaposlenicima. Organizacije također mogu imati posebno određenog upravitelja
sigurnosti koji nadzire i pomaže provedbu i reviziju sukladnosti. Ovisno o veličini i
složenosti organizacije, funkcija upravitelja sigurnosti može biti posvećena pozicija ili
uključivati i druge odgovornosti. Neke organizacije također mogu osnovati ured za
sigurnost koji će biti odgovoran za provedbu i razvoj SMS-a. Preporučuje se da
operatori aerodroma odmaknu od jednostavnog praćenja usklađenosti s pravilima i
propisima za razvoj sustava upravljanja sigurnošću. Samonadzor i kontrola trebaju biti
osnovno načelo odnosno temelj svih radnih rutina na aerodromima gledano iz aspekta
sigurnosti na aerodromima. Svo osoblje mora biti svjesno i pridržavati se sigurnosnih

25
standarda za svoj rad, a koje je postavila uprava aerodroma. Revizije sigurnosti
trebaju se provoditi redovito kako bi se osiguralo da međunarodne, nacionalne i
lokalne procedure te standardi budu u potpunosti ispoštovani.

Također je potrebno izraditi priručnik za upravljanje sigurnošću kako bi se


zabilježili i definirali svi procesi upravljanja sigurnošću. Ovaj priručnik se može
integrirati u aerodromski priručnik ili može biti napravljen kao samostalni priručnik.
Priručnik treba sadržavati odgovarajuću dokumentaciju o svim procesima vezanima
uz SMS, kao što je izvješćivanje o procesima, proces identifikacije opasnosti, proces
upravljanja rizikom ili proces upravljanja promjenama.

3.2. Politika sigurnosti

Kada se govori o politici sigurnosti svaki aerodrom bi trebao imati formalno


usvojenu sigurnosnu politiku ili sigurnosni cilj, odobren od strane odgovornog izvršnog
direktora (glavni izvršni direktor, glavni operativni direktor ili predsjednik uprave). Time
se potvrđuje predanost višeg rukovodstva sigurnosti. Ova politika bi trebala jasno
navesti svoj cilj, identificirati odgovornosti, pružiti vremenski okvir i detalje plana
odnosno procese unutar SMS-a. Također bi trebala definirati strategiju za provedbu
zdravlja na radnom mjestu organizacije i sigurnosnu politiku, koja može biti
samostalna ili dio opsežne sigurnosne politike.

Politika sigurnosti treba uključiti mjere za procjenu i kontrolu opasnosti


povezane s radom aerodroma i trebala bi eliminirati ili smanjiti opasnosti na razumnu
moguću razinu sigurnosti. Opća politika trebala bi uključivati, ali ne biti ograničena na
mjere koje će ukloniti ili smanjiti nesreće, nezgode i pojave na najmanju moguću mjeru.
Zaštititi sigurnost zaposlenika aerodroma. Procijeniti sve rizike za zdravlje i sigurnost
povezane s radom aerodroma. Procijeniti sve rizike za sigurnost zračnih operacija na
aerodromu. Politika sigurnosti treba osigurati odgovarajuće kontrole opasnosti za
pogođene sudionike, a to uključuje korisnike aerodroma, osoblje aerodroma i
zajednicu aerodroma u cjelini bilo da su povezani sa zdravljem ili sigurnošću ili da
nemaju nikakvih poveznica s istim. Također bi trebala potaknuti konzultacije sa
zaposlenicima aerodroma i zajednicom aerodroma u svrhu poboljšanja sigurnosti što
može uključivati određene sigurnosne smjernice, kupnju i održavanje opreme ili

26
odgovarajuće upute za obuku ili neke druge informacije, a koje su povezane sa
sigurnošću.

Politika sigurnosti mora se redovito preispitivati kako bi se osiguralo da su


zahtijevi za sigurnost prilikom obavljana operacija na aerodromu uvijek ispunjeni i da
je provedena odgovarajuća procjena i kontrola opasnosti te da su pravilne i
odgovarajuće sigurnosne mjere na snazi. Neke organizacije potvrđuju svoju predanost
sigurnosti na godišnjoj bazi na takav način da redovito provode revizije svoje
sigurnosne politike.

Za provedbu sigurnosne politike potrebni su ljudi, odnosno zaposlenici


aerodroma. Kako bi se održala razina sigurnosti u operacijama na aerodromu, osoblju
treba omogućiti početnu i periodičnu obuku za sve zadaće koje se razumno mogu
očekivati i provesti kako bi se osigurala visoka razina stručnosti, a tako i sigurnosti.
Kao dio strategije prilikom obuke unutar organizacije treba razviti matricu treninga za
svaku poziciju, zabilježiti trening, postaviti periodične intervale treninga i identificirane
praznine popuniti kroz trening. Osim toga, zaposlenici bi trebali pokazati svoju stalnu
sposobnost temeljenu na kompetencijama za izvođenje zadataka koji se od njih traže.
Organizacija treba voditi odgovarajuću evidenciju za svakog zaposlenika tijekom
trajanja radnog odnosa i čuvati je prema nacionalnim zahtjevima, ali ne manje od pet
godine nakon što je osoba prestala biti zaposlenik. Propisno obučeni i opremljeni
zaposlenici aerodroma doprinijet će vrijednosti i razini sustava upravljanja sigurnošću
na aerodromu.

3.3. Proces upravljanja sigurnošću

Proces upravljanja sigurnošću je sistematski pristup identificiranju, procjeni,


kontroli i praćenju sigurnsonih rizika unutar organizacije. Proces upravljanja
sigurnošću uključuje niz koraka i aktivnosti usmjerenih na sprječavanje nesreća,
nezgoda i ozljeda. Konkretni detalji procesa upravljanja sigurnošću mogu varirati
ovisno o industriji i organizaciji, ali temeljni principi ostaju dosljedni.

Proces upravljanja sigurnošću (Slika 6.) sastoji se od idućih koraka:

1. Identifikacija opasnosti

2. Procjena rizika

27
3. Određivanje prioriteta rizika

4. Razvoj eliminacijske/mitigacijske strategije

5. Odobrenje strategije kontrole

6. Dodjela odgovornosti

7. Implementacija strategije kontrole

8. Ponovna procjena strategije kontrole

9. Prikupljanje dodatnih podataka o opasnostima

Identifikacija
opasnosti

Ponovna Prikupljanje
procjena dodatnih
Procjena rizika
strategije podataka o
kontrole opasnostima

Proces
Implementacija
upravljanja Odrediti prioritet
strategija
sigurnošću rizika
kontrole

Odobriti Razviti
Dodijela eliminacijske/
odgovornosti strategije
kontrole mitigacijske
strategije

Slika 6.: Proces upravljanja sigurnošću


Izvor: Safety Management Systems (SMS) Course, Module No 3 – Introduction to safety management

28
3.4. Izvještavanje

Svaki SMS u sebi mora sadržavati i izvješćivanje o sigurnosti koje služi u dvije
svrhe. Prvi razlog je zbog praćenja potrebnih procesa ili aktivnosti koje su dovršene
kako bi se pokazalo osiguranje sigurnosti. Drugi razlog je kako bi se provjerio
napredak u odnosu na postavljene ciljeve te kako bi se pratile stope nesreća, nezgoda
i događaja te kako bi se mogla mjeriti poboljšanja sigurnosti kao rezultat promjena u
procesima. Izvješćivanje oba ova aspekta korisno je u SMS-u jer jednim se mjeri „ulaz“
dok se drugim mjeri „izlaz“ odnosno rezultati.

3.5. Zapisi

Evidencije o svim aspektima sigurnosnih procesa koji se slijede i dovršavaju


trebaju se pažljivo bilježiti, sa točnim datumima i sa podatcima uključenih osoba te se
trebaju čuvati u skladu s nacionalnim zahtjevima, ali ne manje od pet godina.
Evidenciju o obuci treba voditi i čuvati organizacija u kojoj je obuka provedena.

3.6. Tipični sustav upravljanja sigurnošću

Svaki tipični sustav upravljanja sigurnošću se sastoji od četiri funkcionalne


komponente: sigurnosne politike, upravljanja sigurnosnim rizikom, osiguranja
sigurnosti i promocije sigurnosti. (Slika 7.)

Sigurnosna
politika

Upravljanje
Osiguranje
sigurnosnim
sigurnosti
rizikom
Promocija sigurnosti
/ Sigurnosna kultura
Slika 7.: Četiri komponente SMS-a
Izvor: https://www.faa.gov/about/initiatives/sms/explained/components#safety_risk_management, 09.07.2023.

Osnovna ideja bilo kojeg SMS-a bilo da se radi o SMS-u pružatelja usluga ili
SMS-u regulatora odgovornog za nadzor sigurnosti je omogućiti sustavan pristup

29
postizanju prihvatljivih razina sigurnosnog rizika. SMS se sastoji od četiri funkcionalne
komponente, uključujući i nematerijalni, ali uvijek ključni aspekt koji se naziva
sigurnosnom kulturom. [13]

Sigurnosna politika utvrđuje obvezu višeg menadžmenta za kontinuirano


poboljšanje sigurnosti. Definira metode, procese i organizacijsku strukturu potrebnu
za postizanje sigurnosnih ciljeva. Sigurnosnom politikom utvrđuju se obveze
menadžmenta prema sigurnosnoj izvedbi putem SMS-a. Sigurnosna politika utvrđuje
jasne sigurnosne ciljeve i obvezu upravljanja prema istima. Sigurnosnom politikom
definiraju se metode, procesi i organizacijska struktura potrebna za postizanje
sigurnosnih ciljeva. Uspostavljanjem sigurnosne politike uspostavlja se i
transparentnost u upravljanju sigurnošću na način da se potpuno dokumentira politika
i procesi unutar organizacije, uspostavi se sustav izvještavanja i rješavanja problema
zaposlenika te se dodijeljuje odgovornost menadžmentu i zaposlenicima. Sigurnosna
politika također nadograđuje postojeće procese i postupke te olakšava
međuorganizacijsku komunikaciju i suradnju. [13]

Upravljanje sigurnosnim rizikom određuje potrebu za novim ili revidiranim


mjerama upravljanja rizikom na temelju procjene prihvatljivog rizika. Formalni proces
unutar SMS-a sastoji se od: opisivanja sustava, identificiranja opasnosti, procjene
rizika, analize rizika i upravljanja rizikom. Proces upravljanja sigurnosnim rizikom
također može biti ugrađen u procese koji se koriste za pružanje usluga. [13]

Osiguranje sigurnosti vrednuje kontinuiranu učinkovitost implementiranih


strategija upravljanja rizicima i omogućuje identifikaciju novih opasnosti. Osiguranje
sigurnosti je funkcija SMS-a koja sustavno osigurava povjerenje da organizacijski
rezultati ispunjavaju ili premašuju sigurnosne zahtjeve te da su usklađeni sa
standardima, politikama i uputama. Osiguranje sigurnosti također pruža uvid i analizu
u vezi s metodama i mogućnostima za poboljšanje sigurnosti i minimiziranje rizika.
[13]

Promocija sigurnosti uključuje obuku, komunikaciju i druge aktivnosti potrebne


za stvaranje pozitivne sigurnosne kulture na svim razinama unutar organizacije.
Aktivnosti promocije sigurnosti unutar okvira SMS-a uključuju pružanje obuke o
SMS-u, zagovaranje i jačanje pozitivne sigurnosne kulture te komunikaciju i svijest o
sustavu i sigurnosti. [13]

30
Upravljanje sigurnosnim rizicima i osiguranje sigurnosti su ključni procesi
SMS-a koji su međusobno povezani. Dijagram toka (Slika 8.) prikazuje vizualizaciju
ovih komponenti i njihovih interakcija. Dijagram prikazuje ulaz i izlaz između aktivnosti
u procesima. To je posebno važno kada su sučelja između procesa uključena u
međudjelovanja između različitih odjela. Prilikom procjene ovih odnosa potrebno je
obratiti pažnju na tijek ovlasti, odgovornosti i komunikaije, kao i na postupke i
dokumentaciju. [13]

Na dijagramu toka (Slika 8.) se nalaze dva vertikalna dijagrama. Lijevi


dijagram toka prikazuje pet koraka upravljanja sigurnosnim rizicima (SRM – Safety
Risk Management). Odozgo prema dolje tih pet koraka su: analiza sustava,
identifikacija opasnosti, analiza sigurnosnog rizika, procjena sigurnosnog rizika i
upravljanje sigurnosnim rizikom. Procesni tok prikazuje petlju strelica od koraka
upravljanja sigurnosnim rizikom do koraka analize sustava koja predstavlja evaulaciju
predloženih kontrola. [13]

Desni dijagram prikazuje pet koraka osiguranja sigurnosti. Odozgo prema


dolje tih pet koraka su: rad sustava, prikupljanje podataka i obrada, analiza podataka,
procjena sustava i korektivne mjere. Korak procjena sustava na strani dijagrama
osiguranja sigurnosti povezana je s korakom analiza sustava na strani SRM-a kako bi
se prikazalo da potencijalne opasnosti ili neefikasne kontrole prolaze kroz SRM
proces. Koraci procjena sigurnsonog rizika i procjena sustava su povezani s korakom
rad sustava na početku dijagrama toka osiguranja sigurnsoti kako bi se pokazalo da
se prihvaćeni rizici i usklađenosti prate putem rutinskog osiguranja sigurnsoti. Kada
rizik nije prihvaćen, dolazi se do koraka upravljanje sigurnosnim rizikom na strani
SRM-a. Kada se identificira neusklađenost, dolazi se do koraka korektivne mjere na
strani dijagrama toka za osiguranje sigurnosti. [13]

31
Planirane SRM Osiguranje sigurnosti
promjene
(SRM okidač)

Opis i Analiza Rad sustava


kontekst sustava

Specifične Identifikacija Prikupljanje


informacije opasnosti podataka i
obrada

Analiza Potencijalna
Analiza sigurnosnog opasnost ili Analiza
rizika neučinkovito podataka
upravljanje
(SRM okidač)

Procjena Procjena
Procjena
sustava
sigurnosnog
rizika Usklađenost
Rizik je
Procjena
prihvatljiv
predloženih
mjera Neusklađenost
Rizik nije
prihvatlji
v
Radnja: Upravljanje Korektivne
Rješenje sigurnosnim radnje
rizikom
problema

Slika 8.: Dijagram toka upravljanja sigurnosnim rizicima (SRM) i osiguranja sigurnosti
Izvor: https://www.faa.gov/about/initiatives/sms/explained/components, 09.07.2023.

32
3.7. Just Culture

Just Culture je koncept u području sigurnosti i upravljanja rizicima koji ima za


cilj stvoriti ravnotežu između odgovornosti i učenja nakon neželjenog događaja.
Temelji se na ideji da pravedan sustav uzima u obzir i radnje i namjere pojedinaca i
usredotočuje se na razumijevanje temeljnih čimbenika koji su doprinijeli događaju, a
ne isključivo okrivljavanje pojedinaca. Ovaj pristup nastoji poticati kulturu
transparentnosti, suradnje i stalnog poboljšanja kako bi se spriječilo da se slične
nezgode pojave u budućnosti.

Time se ujedno stvara i atmosfera povjerenja u kojoj se zaposlenici potiču na


pružanje bitnih informacija povezanih sa sigurnosti bez da osjećaju osjećaj straha ili
krivnje. Te informacije zaposlenici mogu dostaviti povjerljivim putem anonimno ili
javno. Cilj je da informacije budu dostavljene dobrovoljno i da zaposlenik za njih ne
bude kažnjen te da dobije povratne informacije. Ali također potrebno je povući granicu
između prihvatljivog ponašanja i neprihvatljivog. Prihvatljivim ponašanjem se smatraju
djela, propusti ili odluke koji su zaposlenici poduzeli, a koji su razmjerni njihovom
iskustvu i obuci. Dok se neprihvatljivim ponašanjem smatra teški nemar, namjerna
kršenja pravila i destruktivne radnje. U slučaju kada se dogodi neželjeni događaj, Just
Culture nastoji razumjeti temeljne čimbenike koji su doprinijeli događaju, umjesto da
jednostavno krivi pojedince.

Uzimajući u obzir zahtjeve nadležnih tijela za civilno zrakoplovstvo i državni


pravni sustav, operateri aerodroma trebali bi nastojati uspostaviti politiku Just Culture
uzimajući u obzir sljedeće:

1.) Ljudska pogreška normalna je i očekivana, treba je predvidjeti i upravljati


njome na nekažnjavajući način. Pogreške će se pojaviti i sustav se mora stalno
nadzirati i poboljšavati kako bi se prilagodio tim greškama. Uprava i zaposlenici moraju
raditi zajedno u klimi uzajamnog povjerenja, poštovanja i razumijevanja.

2.) Potrebno je definirati gdje se povlači granica između prihvatljivog i


neprihvatljivog ponašanja, te je također potrebno odrediti tko će povući granicu između
prihvatljivog i neprihvatljivog ponašanja kako bi krivnja i kazna bile rezervirane za
nepromišljene, namjerno štetne ili namjerno nemarne postupke.

33
3.) Fokus bi trebao biti na razumijevanju temeljnog sustava i organizacijskih
čimbenika koji doprinose pogreškama i njihovom poboljšanju kako bi se spriječili
buduće nezgode.

4.) Potrebno je utvrditi način na koji će se štititi sigurnosni podatci, uključujući


i one koji proizlaze iz istraga.

Za provedbu Just Culture, organizacije moraju uspostaviti jasne politike i


procedure za prijavu nezgoda, provođenje istraga i utvrđivanje odgovornosti. Također
moraju stvoriti kulturu otvorenosti, povjerenja i transparentnosti, gdje se zaposlenici
osjećaju ugodno prijavljujući pogreške i zamalo promašaje bez straha od odmazde.
Konačno, moraju se posvetiti stalnom učenju i poboljšanju, koristeći podatke i
povratne informacije za prepoznavanje i rješavanje sistemskih problema koji
pridonose pogreškama.

Učinkovita kultura izvještavanja ovisi o načinu na koji organizacije obrađuju


izvješća o pogreškama i opasnostima situacije. Međutim, kultura bez okrivljavanja čak
i ako je poželjna možda nekada nije izvediva jer društvo može očekivati određenu
razinu odgovornosti od strane pojedinca. Sa toga gledišta, a želeći steći dojam o tome
kako protumačiti ponašanje osobe povezano sa sigurnosnim događajem prije nego se
toj osobi pridoda određena razina odgovornosti ili se pristupi nekoj od disciplinskih
mjera, potrebno je zapamtiti da ne treba koristiti ishod sigurnosnog događaja za
prosuđivanje ponašanja pojedinca. Odnosno, potrebno je gledati radnju ili namjeru, a
ne posljedice. Za pravilno provođenje ove analize organizacije mogu upotrijebiti alate
kao što je navigator (Slika 9.) kako bi lakše i bolje odredile ponašanje osobe i njen
udio u sigurnosnom događaju.

34
Ocijenite
radnju

Dobar Vidio sam i


posao bolje

Poboljšanje sustava ili Neuspjeh sustava ili


rad na sustavu? osobni neuspjeh?

Promjena Sazrijevanje Neuspjeh Osobni


sustava sustava neuspjeh

Poboljšanje Rad na sustavu Pogreška ili Zato što


sustava? ili podučavanje? nešto gore? sam želio?

Krajnje Poboljšanje Podučavanje Rad na Jesam li ja Ja znam Ja volim


Molim!?
neočekivano sustava sustava sustavu to učinio? bolje! samo sebe

Ispraviti i
Nagraditi Poboljšati Riješiti se
podučiti

Slika 9.: Just Culture navigator ljudskog ponašanja


Izvor: https://safetyandjustice.eu/index.php, 20.01.2023.

Neki od primjera za bolje razumijevanje korištenja navigatora su:

Krajnje neočekivano – Izuzetno vješto rješavanje sigurnosne situacije. Osoba se


zaista istaknula u vjerojatno teškoj situaciji. Primjer je US Airways let broj 1549 i
slijetanje na rijeku Hudson.

35
Poboljšanje sustava – Temeljitim razumijevanjem načina na koji sustav funkcionira,
osoba je mogla predložiti važno poboljšanje samog rada ili sustava upravljanja
sigurnošću. Primjer je popravljanje dizajna sustava mreža staza za vožnju kako bi se
spriječio nedozvoljeni ulazaka na uzletno sletnu stazu.

Podučavanje sustava – Ljudi su poduzeli korake kako bi pomogli drugima da bolje


razumiju i upravljaju sustavom. To se može temeljiti na nezgodi koju je osoba sama
doživjela ili na temelju poznatih događaja u organizaciji ili drugdje. Primjer je slijetanje
sa uvučenim stajnim trapom.

Rad na sustavu – Osoba je demonstrirala vještine rada na poznatom sustavu. Po


pravilu, intervenirala gdje treba u prijevodu može se za tu osobu reći „Zna on svoj
posao!“. Primjer je prepoznavanje nestabilnog prilaza na vrijeme pa shodno tome
onda i ranije usporavanje zrakoplova za slijetanje i bolje planiranje prilaza.

Jesam li ja to učinio? – Netko je pogriješio. To mogu biti "lapsusi" ili "propusti", gdje je
radnja zaboravljena ili je radnja bila nenamjerna. Ili je to mogla biti "pogreška", u kojoj
je primijenjen pogrešan postupak (radnja je bila namjerna, naknadno praćenje nije).
Primjer je greška proizašla iz neznanja o sustavima ili sistemu ili jednostavno nastala
iz same slučajnosti, kao što je ne poznavanje rada sustava automatskog gasa ili
jednostavno slučajno pritiskanje push to talk tipke.

Molim!? – Kod ovog slučaja nije poštivano pravilo ili procedura. Ili pravilo nije bilo
poznato ili je pravilo bilo previše dvosmisleno ili komplicirano za ispravno
razumijevanje. Primjer je prekomplicirana karta sa rasporedom staza za vožnju.

Ja znam bolje! – Iako je osoba znala za pravilo i pravilo je u načelu izvedivo, on ili ona
je odlučio/la da to nije primjenjivo. Ili je to učinjeno kako bi se pomoglo tvrtki ili klijentu
ili se to moglo učiniti zbog "osobne optimizacije". Primjer je pretežak avion u stvarnosti,
a na papiru se prikaže da je s masom i balansom aviona sve uredu.

Ja volim samo sebe – U ovom primjeru osoba je znala da postoji pravilo i znala je da
se ono ne poštuje, ali to joj je sasvim odgovaralo. Također ovaj slučaj je više poznat
kao "nepromišljenost". Primjer je namjerno letenje na manjim visinama od
propisanih. [14]

36
4. ANALIZA PODATAKA IZ SUSTAVA UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU
U AERODROMSKIM OPERACIJAMA NA PRIMJERU KONKRETNOG
AERODROMA U RH

Kao primjer konkretnog aerodroma u Republici Hrvatskoj na kojem se provela


analiza odabran je aerodrom Lučko (LDZL). Ovaj aerodrom nije certificiran sukladno
zakonodavstvu Europske Unije, već je certificiran sukladno nacionalnom
zakonodavstvu. Aerodrom Lučko ima odobrenje za uporabu u skladu s člankom 74.
Zakona o zračnom prometu. [15]

4.1. Analiza opasnosti i procjene rizika


Analiza podataka iz sustava upravljanja sigurnošću u aerodromskim
operacijama na primjeru aerodroma Lučko sastojala se od idućih koraka:

1. Prikupljanje podataka

2. Identificiranje opasnosti

3. Procjena rizika

4. Planiranje mjera ublažavanja

5. Implementacija mjera ublažavanja

6. Praćenje i procjena učinka

Opasnost je događaj koji može štetno utjecati na okoliš, život i zdravlje ljudi te
izazvati oštećenje ili uništenje imovine. [16] Dok su rizici potencijalne štetne posljedice
opasnosti i ocjenjuju se u smislu ozbiljnosti događaja i vjerojatnosti da se taj događaj
dogodi. Formalni postupak upravljanja rizikom koji osigurava analizu (u smislu
vjerojatnosti i ozbiljnosti pojave), procjenu (u smislu podnošljivosti) i kontrolu (u smislu
ublažavanja) rizika do jedne prihvatljive razine mora biti uspostavljen. Radi lakšeg
snalaženja u idućim potpoglavljima ovaj proces je prikazan hodogramom (Slika 10.),
a hodogram prikazuje analizu opasnosti i postupak procjene rizika kroz korake.

37
Identifikacija opasnosti za opremu,
Identifikacija opasnosti
imovinu, osoblje ili organizaciju

Procjena vjerojatnosti da će se
dogoditi sigurnosna Procjena vjerojatnosti rizika
posljedica ili ishod

Procjena ozbiljnosti rizika


Procjena ozbiljnosti rizika
koji će se dogoditi

Identifikacija opasnosti za opremu,


Procjena tolerancije rizika
imovinu, osoblje ili organizaciju

NE
DA Kontrola
ili
Poduzeti mjere kako
Prihvatiti ublažavanje
bi se smanjio rizik na
rizik rizika
prihvatljivu razinu

Slika 10.: Hodogram analize opasnosti i procjene rizika kroz korake


Izvor: http://www.ccaa.hr/file/1134d4fa6a3f086f64d879fa19eb7ca483b7, 20.01.2023.

38
4.2. Prikupljanje podataka

Prvi korak pri analizi podataka je bilo prikupljanje podataka iz sustava


upravljanja sigurnošću u aerodromskim operacijama na aerodromu Lučko. Podatci su
bili prikupljeni fizičkim putem uz odobrenje Aerokluba Zagreb, a prikupljeni su idući
podatci: vrste operacija na aerodromu, broj operacija na aerodromu, broj nesreća, broj
nezgoda, broj inspekcija, broj preventivnih radnji kako bi se iste spriječile te ostali
relevantni događaji. Za prikupljanje podataka korišteni su različiti izvori kao što su
izvještaji o nesrećama, nezgodama, inspekcijama, interni izvještaji i drugi izvori.

Na aerodromu Lučko se odvija više vrsta operacija, od kojih najveći udio


pripada školovanju. Na aerodromu Lučko se obavlja školovanje civilnih i vojnih pilota.
Postoje tri pilotske škole koje obučavaju pilote za upravljanje avionima, jedna škola za
letenje motornom jedrilicom, jedna jedriličarska škola, te četiri padobranske škole.
Osim škola koje obučavaju civilne pilote, tu se vrši i obuka pilota helikoptera MORH-a
i MUP-a. Uz to, na aerodromu se odvija i letenje nekolicine privatnih vlasnika
zrakoplova, padobranskih klubova te aktivnosti aviomodelara. Iz prethodnog opisa
može se zaključiti da se na aerodromu Lučko odvijaju skoro sve vrste operacija te da
su veoma raznolike. Ako se uzme u obzir da letjelicama upravljaju polaznici školovanja
i piloti koji povremeno lete te imaju malo letačkog iskustva i nemaju kontinuitet u
letenju, onda ove vrste operacija se mogu svrstati pod operacije visokog rizika, a
sudionike ovih operacija pod najranjiviju skupinu sudionika u zračnom prometu.

Točan broj operacija na aerodromu Lučko nije moguće utvrditi s obzirom na


ne postojanje operativnog centra kao što ga imaju veliki komercijalni aerodromi, a bez
toga nema ni potpunog nadzora nad samim brojem operacija. Broj operacija bez broja
operacija MORH-a i MUP-a utvrđuje se na temelju dostave broja operacija pisanim
putem od strane operatera zrakoplova. Iz tog izvora zaključuje se da je broj operacija
za godinu 2021. bio 22 425, dok su procjene stvarnoga broja operacija iznad 25 000.

Broj nesreća na aerodromu Lučko je mali, skoro zanemariv s obzirom na broj


operacija. Aeroklub Zagreb kao operator aerodroma Lučko u svojoj politici o sigurnosti
ima tedenciju imati što manji broj nesreća i nezgoda.

39
4.3. Procjena rizika

Nakon identifikacije rizika i potencijalno opasnih događaja potrebno je iste i


procijeniti, odnosno odrediti vjerojatnost da se događaj dogodi i utjecaj koji bi taj
događaj imao na sigurnost operacija na aerodromu Lučko. Za potrebe ovog
diplomskog rada korištena je matrica rizika koja se sastoji od vjerojatnosti događaja i
ozbiljnosti događaja.

Tablica 2.: Procjena rizika


VJEROJATNOST
TABLICA PROCJENE
Izuzetno
RIZIKA Učestalo Povremeno Rijetko Nevjerojatno
nevjerojatno
5 4 3 2 1
Katastrofalno A VISOKO VISOKO VISOKO SREDNJE NISKO
OZBILJNOST

Opasno B VISOKO VISOKO SREDNJE SREDNJE NISKO


Značajno C VISOKO SREDNJE SREDNJE SREDNJE NISKO
Malo D SREDNJE SREDNJE SREDNJE NISKO NISKO
Neznatno E NISKO NISKO NISKO NISKO NISKO
Izvor: http://www.ccaa.hr/file/1134d4fa6a3f086f64d879fa19eb7ca483b7, 20.01.2023.

Po tablici procjene rizika vidi se da se ona sastoji od brojki (1-5) koje


predstavljaju vjerojatnost da se nekakav događaj dogodi i slova (A-E) koja
predstavljaju ozbiljnost tog događaja. Iz toga proizlazi da je rizik funkcija vjerojatnosti
i jačine.

Rizik = Vjerojatnost x Ozbiljnosti

Svaka kombinacija slova i brojke daje određenu podnošljivost sigurnosnog


rizika. Određenim kombinacijama su pridodane određene boje radi lakše vizualizacije
kako bi bili u mogućnosti lakše dobiti sliku o kojoj se razini rizika radi. Svaka boja
označava jednu razinu rizika, bila ona visoka, srednja ili niska. U tablici broj 3.
objašnjena su značenja svake razine i pridodane im boje.

Tablica 3.: Podnošljivost sigurnosnog rizika

VISOKO Neprihvatljivo područje – Ublažavanje rizika je potrebno

SREDNJE Podnošljivo područje – prihvatljivo na temelju procjene rizika i


ublažavanja (ako je potrebno). Može zahtijevati odluku uprave.

NISKO Prihvatljivo područje


Izvor: http://www.ccaa.hr/file/1134d4fa6a3f086f64d879fa19eb7ca483b7, 20.01.2023.

40
Kako bi svaki rizik i potencijalo opasni događaj pravilno svrstali u tablicu
procjene rizika, na raspolaganju imamo dvije opisne tablice.

Tablica 4. se koristi za pridodavanje brojčane vrijednosti u iznosu od 1 do 5


određenom događaju prije nego se on svrsta u tablicu procjene rizika. Prvo se
proračuna vjerojatnost da se određeni događaj dogodi. Nakon toga ta određena
vjerojatnost može se usporediti s njenim značenjem i ako se one poklapaju može se
određenoj vjerojatnosti pridodati njena vrijednost.

Tablica 4.: Vjerojatnost sigurnosnog rizika

Vjerojatnost Značenje Vrijednost


Učestalo Vjerojatno će se dogoditi mnogo puta (često 5
se već događalo)
Povremeno Vjerojatno će se dogoditi povremeno 4
(događalo se povremeno)
Rijetko Malo je vjerojatno da će se dogoditi, ali je 3
moguće (rijetko se događalo prije)
Nevjerojatno Veoma je mala vjerojatnost da će se dogoditi 2
(nije poznato da se dogodilo)
Izuzetno Gotovo je nezamislivo da će se događaj 1
nevjerojatno dogoditi
Izvor: http://www.ccaa.hr/file/1134d4fa6a3f086f64d879fa19eb7ca483b7, 20.01.2023.

Tablica 5. se koristi za pridodavanje vrijednosti u obliku slova od A do E


određenom događaju prije nego se on svrsta u tablicu procjene rizika. Prvo se sagleda
događaj i posljedice koje je on imao ili koje bi mogao imati u budućnosti. Nakon toga
se značenje događaja usporedi s ozbiljnošću događaja i ako se one poklapaju može
se određenoj ozbiljnosti događaja pridodati njena vrijednost.

U konačnici ove se tablice koriste za sve događaje kako bi se lakše iz značenja


svakoga slučaja odredila vrijednost koja će im se pridodati kako bi se pravilno svrstali
u tablicu procjene rizika. [17]

41
Tablica 5.: Ozbiljnost sigurnosnog rizika
Ozbiljnost Značenje Vrijednost
Katastrofalno - Zrakoplov / oprema uništeni A
- Višestruka smrtnost
Opasno - Veliko smanjenje sigurnosnih margina, fizička B
nevolja ili radno opterećenje takvo da se ne može
pouzdati u operativno osoblje da će izvršiti svoje
zadatke točno ili u potpunosti
- Ozbiljna ozljeda
- Velika oštećenja opreme
Značajno - Značajno smanjenje sigurnosnih granica, smanjenje C
sposobnosti operativnog osoblja da se nosi s
nepovoljnim radnim uvjetima kao rezultat povećanja
radnog opterećenja ili kao rezultat uvjeta koji smanjuju
njihovu učinkovitost
- Ozbiljna nezgoda
- Ozljede osoba
Malo - Smetnja D
- Radna ograničenja
- Korištenje hitnih postupaka
- Manja nezgoda
Neznatno - Malo posljedica E
Izvor: http://www.ccaa.hr/file/1134d4fa6a3f086f64d879fa19eb7ca483b7, 20.01.2023.

4.4. Identifikacija opasnosti i procjena rizika

Identifikacija opasnosti je dio procesa prepoznavanja i analize potencijalnih


opasnosti i neizvjesnosti koje bi mogle utjecati na uspjeh projekta, organizacije ili
druge vrste aktivnosti.

U ovom diplomskom radu fokus je na identifikaciji opasnosti vezanih za


sigurnost aerodromskih operacija. Identifikacija opasnosti ima ključnu ulogu u
upravljanju rizicima, jer omogućuje da se unaprijed predvide mogući problemi i
pripreme strategije za njihovo rješavanje.

42
Nakon prikupljenih podataka proveden je korak identificiranja opasnosti i
procjene rizika. Korištena je metoda analize prikupljenih podataka kako bi se
identificirali trendovi i uzroci. Za ovaj dio diplomskog rada korištena je tablica 6. koja
služi za identificiranje i mitigaciju rizika.

Važno je napomenuti da se identifikacija opasnosti ne provodi samo jednom


u projektu ili aktivnosti organizacije. To je proces koji se provodi tijekom cijelog trajanja
projekta ili aktivnosti, jer se novi rizici mogu pojaviti tijekom vremena, a postojeći rizici
se mogu promijeniti. Stoga je važno redovito provjeravati i ažurirati popis rizika kako
bi se osiguralo da se projekt ili aktivnost organizacije odvija bez problema.

U tablici 6. koja prikazuje procjenu rizika i mjere za ublažavanje istih popisane


su faze koje se mogu susresti na aerodromu Lučko tijekom jednog normalnog dana i
prilikom provođenja aerodromskih operacija. Popisani su mogući događaji koji se
mogu dogoditi u tim fazama te njihovi uzroci kao i posljedice za navedene događaje.

Dalje su u tablici opisane postojeće mjere za ublažavanje navedenih rizika te


su rizici ocijenjeni pod dijelom tablice koji nosi naziv „RIZIK 1“. Ostatak tablice se
sastoji od popisa daljnjih mjera ako su one potrebne, ponovne ocjene rizika te načina
praćenja navedenog rizika ako su ponovno određene daljnje mjere za neke od
navedenih rizika.

43
FAZA UZROK DOGAĐAJ POSLJEDICA POSTOJEĆE MJERE RIZIK1 DALJNJE RIZIK 2 PRAĆENJE
MJERE

Pregled manevarskih FOD na Probušena guma, Oštećenje Vizualna kontrola 3D NE


površina manevarskoj nekontrolirano zrakoplova, manevarskih površina i
površini kretanje zrakoplova gubitak kontrole uklanjanje FOD-a
nad zrakoplovom,
gubitak života,
ozljede
Oštećena Oštećivanje stajnog Oštećenje Vizualna kontrola 2A NE
manevarska trapa zrakoplova, zrakoplova, manevarskih površina,
površina nekontrolirano gubitak kontrole označavanje oštećenog dijela,
kretanje zrakoplova nad zrakoplovom, sanacija nastalih oštećenja na
gubitak života, manevarskim površinama
ozljede

Oštećivanje elise Povećane Vizualna kontrola 3B NE


zrakoplova vibracije na manevarskih površina,
motoru, uništenje označavanje oštećenog dijela
Tablica 6.: Identifikacija rizika i mjere ublažavanja rizika

pogonske skupine sanacija nastalih oštećenja na

44
manevarskim površinama

Poplavljena Zrakoplovu su Zrakoplov izleti sa Vizualna kontrola 4C NE


manevarska smanjene staze, oštećenje manevarskih površina,
površina performanse u zrakoplova, označavanje ili zatvaranje
polijetanju i slijetanju gubitak kontrole manevarskih površina koje
nad zrakoplovom, nisu za upotrebu
ozljede

Kontaminacija Zrakoplov dođe u Oštećenje Vizualna kontrola 2C NE


manevarske doticaj s zrakoplova manevarskih površina,
površine snijegom graničnicima jer se zatvaranje manevarskih
ne razlikuju bojom površina
od okoline

Nedostaje ili je Zrakoplov napusti Oštećenje Vizualna kontrola 5E NE


potrgan graničnik manevarsku zrakoplova manevarskih površina,
površinu zamjena graničnika koji
nedostaju ili koji su potrgani
FAZA UZROK DOGAĐAJ POSLJEDICA POSTOJEĆE MJERE RIZIK1 DALJNJE RIZIK 2 PRAĆENJE
MJERE

Parkiranje zrakoplova Neobučena osoba Zapovijedniku Oštećenje Edukacija osoblja zaduženog 2B NE


zrakoplova se daju zrakoplova i za parkiranje zrakoplova
krive marshalling ugrožavanje
instrukcije drugih osoba

Nedostatak opreme Nepravilno Oštećenje Edukacija osoblja zaduženog 1C NE


rukovanje zrakoplova za parkiranje zrakoplova,
zrakoplovom na zamjenska ruda u rezervi
zemlji zbog
nedostatka opreme
(ruda)

NOTAM Neizdavanje Posada zrakoplova Zrakoplov je Predavanje NOTAM-a putem 3D NE


NOTAM-a uslijed nije upoznata sa poletio sa telefona i usmeno
nestanka električne NOTAM-om na zatvorene uzletno upoznavanje korisnika s

45
energije snazi sletne staze NOTAM-om na snazi

Snabdijevanje Pucanje crijeva, Izlijevanje goriva Kontaminacija Vizualna kontrola stanja 1C NE


zrakoplova gorivom zaglavljivanje stajanke i crijeva i pištolja, prekidač za
pištolja, kvar pumpe mogućnost isključivanje električne
požara energije za pumpu, pijesak

Pumpa nije Voda u gorivu Voda u sustavu Dreniranje zrakoplova od 3D NE


drenirana dovoda goriva na strane posade nakon točenja,
zrakoplovu, kontrola kvalitete goriva u
prestanak rada podzemnim spremnicima
motora u letu

Kabel za Iskrenje, zapaljenje Značajna šteta na Provjera da je kabel spojen 2A NE


izjednačavanje gorivnih para i požar zrakoplovu prije aktiviranja pumpe u
potencijala nije svrhu točenja zrakoplova
spojen
FAZA UZROK DOGAĐAJ POSLJEDICA POSTOJEĆE MJERE RIZIK1 DALJNJE RIZIK 2 PRAĆENJE
MJERE

Kontrola divljači u Divljač u krugu Sudar zrakoplova i Značajna šteta na Tjeranje divljači s 4B Izlov 3B Svakodnevna
krugu aerodroma aerodroma divljači zrakoplovu manevarskih površina divljači, kontrola
samoinicijativno i na poziv tjeranje, divljači na
posade zrakoplova, uspavljiva aerodromu
informacije u VFR priručnik nje i
relokacija

Kontrola ulaska vozila Ograda ostavljena Sudar zrakoplova i Značajna šteta na Upoznavanje korisnika o 1B NE
u krug aerodroma otvorena od strane vozila zrakoplovu procedurama i zapisivanje
korisnika koji imaju registarskih oznaka
ključ

46
Izvor: http://www.ccaa.hr/file/1134d4fa6a3f086f64d879fa19eb7ca483b7, 20.01.2023.
4.5. Planiranje mjera ublažavanja

Nakon procjene rizika, potrebno je isplanirati mjere koje će se poduzeti kako


bi se utvrđeni rizici smanjili ili eliminirali. Neki od načina su poboljšavanje procedura,
kreiranje novih procedura, edukacija zaposlenika, nabava opreme ili poboljšanje
infrastrukture i slično.

Na primjeru aerodroma Lučko, neke od provedenih mjera, a u cilju povećanja


sigurnosti operacija su: protjerivanje divljači iz kruga aerodroma u suradnji s vojskom
i lokalnim lovačkim društvom, sanacija uzletno sletne staze (Slika 11.), popravak
graničnika, popravak vjetrulje, čišćenje i sanacija podzemnih spremnika za gorivo,
procedura o pokretanju motora na stajanci u za to određenom dijelu i popravak dijela
ograde koji je u nadležnosti MORH-a.

Slika 11.: Sanacija uzletno sletne staze na aerodromu Lučko (LDZL)

Dok su neke od preostalih planiranih mjera ublažavanja koje tek treba


provesti, a u cilju povećanja sigurnosti u aerodromskim operacijama: bolje
označavanje i novo imenovanje manevarskih površina, uređenje stajanke, iscrtavanje

47
oznaka na stajanci i oko pumpe za gorivo, kućica za pumpu s gorivom kako bi se
pumpa, pištolj i crijevo zaštitilo od vanjskih elemenata, te nova ograda i rampa na
kolnom ulazu u aerodrom.

4.6. Implementacija mjera ublažavanja

Nakon što su mjere isplanirane potrebno ih je implementirati. To uključuje


provedbu poboljšanih procedura ali i implementaciju novih procedura, izgradnju ili
popravak infrastrukture, nabava ili popravak opreme, edukaciju zaposlenika i druge
akcije kojima će se podignuti sigurnost na aerodromu.

Mjere koje se mogu ocijeniti kao uspješnima su: popravak graničnika,


popravak vjetrulje, sanacija uzletno sletne staze, popravak dijela ograde koji je u
nadležnosti MORH-a te čišćenje i sanacija podzemnih spremnika za gorivo.

U mjere koje se mogu ocijeniti sa nekakvom srednjom ocjenom spada mjera


protjerivanja divljači iz kruga aerodroma za koju bi se moglo reći da je provedena
uspješno u suradnji sa MORH-om i lokalnim lovačkim društvom, ali zbog više korisnika
aerodroma Lučko koji imaju nadzor nad svojim dijelom ograde i više različitih ulaza
koji nisu pod nadzorom operatora aerodroma došlo je do ponovnog povratka divljači
u krug aerodroma, ali u manjoj mjeri. Tako da je divljač na aerodromu i dalje prisutna
te se i dalje koriste iste mitigacijske mjere kao i prije što se tiče slučaja kontrole divljači
na aerodromu.

Mjera koja bi bila ocijenjena srednjom ili lošom ocjenom je mjera uvođenja
nove procedure o pokretanju motora zrakoplova na stajanci u za to određenom dijelu.
Iako prvotno zamišljena kao dobra ideja koja bi zamijenila dosadašnju proceduru. U
kojoj posade zrakoplova na vlastitu odgovornost pokreću i voze se zrakoplovom po
stajanci koja je u jako lošem stanju, te na taj način riskiraju oštećivanje elise
zrakoplova. Nova procedura je provedena na loš način s gledišta da se u tom malom
označenom području, u određenim trenutcima, može naći i više zrakoplova koji u tom
trenutku riskiraju međusobne sudare. Nerijetko se dogodi da zbog gužve u tom
prostoru određeni zrakoplovi zapnu na stazi za voženje A ili tamo ugase čak i svoje
motore. Na taj način oni automatski postaju prepreka helikopterskom prometu koji ima
svoju prilaznu površinu za slijetanje iznad staze za vožnju A.

48
Od planiranih novih mjera potrebno je bolje označiti staze za voženje, što se
može učiniti od krhkog materijala kao što je stakloplastika ili plastika. Na tim oznakama
bile bi jasno naznačeni nazivi staza za voženje i uzletno sletnih staza te preostalih
udaljenosti za uzlijetanje. Što se tiče novog imenovanja i rasporeda staza za vožnju
koje je predloženo od strane nekih korisnika smatra se da prijedlog nije dobar jer će
samo dovesti do konfuzije s pravilima struke u vezi imenovanja staza za vožnju koje
se imenuju po ICAO-u od sjevera prema jugu i od zapada prema istoku.

Što se tiče ostalih planiranih mjera na aerodromu Lučko u planu je redovno


održavanje stajanke, obnova oznaka oko pumpe za gorivo i iscrtavanje pozicija za
točenje kako bi se smanjilo vrijeme koje zrakoplovi zauzimaju pumpu za gorivo. Od
ostalih mjera tu su kućica za pumpu za gorivo kako bi se smanjio utjecaj vanjskih
elemenata i bolja ograda na kolnom ulazu koja bi spriječila potencijalne nasilne ulaske
i pokušaje terorističkih djelovanja.

4.7. Praćenje i procjena učinka

Konačni korak u analizi podataka iz sustava upravljanja sigurnošću u


aerodromskim operacijama je praćenje i procjena učinka. To uključuje praćenje
provedenih mjera i procjenu njihovog učinka na sigurnost operacija na aerodromu. U
slučaju da se otkriju nova pitanja koja zahtijevaju poboljšanja, može se ponoviti cijeli
postupak analize podataka.

Nakon provedenih mjera na aerodromu Lučko, a koje su opisane u


prethodnom poglavlju provedeno je praćenje i procjena učinka istih.

Obnova vjetrulje smanjila je mogućnost slijetanja zrakoplova s povećanim


leđnim vjetrom i samim time mogućnost izlijetanja sa staze. Sanacijom graničnika,
omogućena je bolja vizualna preglednost pilotima iz zrakoplova što se tiče
manevarskih površina čime je spriječena moguća vožnja zrakoplova van manevarskih
površina. Nakon čišćenja i sanacije spremnika za gorivo više nije bilo tragova vode u
uzorcima iako se je zadržala metoda ublažavanja rizika na način da se svaki dan prije
prvoga točenja zrakoplova napravi drenaža pumpe za gorivo te da se nakon dostave
goriva, gorivo ostavi da odleži 2 do 3 sata u spremniku kako bi se slegnuli sedimenti,
nečistoća i kako bi se dalo dovoljno vremena da se voda odvoji od goriva ako je
slučajno ima u spremniku. Popravkom dijela ograde koja je u ndaležnosti MORH-a i

49
protjerivanjem divljači van kruga aerodroma smanjen je broj divljači unutar aerodroma,
a samim time i mogućnost sudara zrakoplova i divljači. S obzirom da se je dio divljači
ponovno pojavio unutar kruga aerodroma zadržane su ublažavajuće mjere kao što su
tjeranje divljači na poziv operatora zrakoplova u slučaju da ometaju zračni promet,
samoinicijativno tjeranje divljači te je zadržana obavijest u VFR priručniku o
mogućnosti pojave divljači na aerodromu.

50
5. DEFINIRANJE KLJUČNIH POKAZATELJA USPJEŠNOSTI U
SIGURNOSTI AERODROMSKIH OPERACIJA

Tradicionalno, sigurnost na aerodromima temeljila se na podacima o


nesrećama. Međutim, kako se danas nesreće relativno rijetko događaju zbog
poboljšanja razine sigurnosti u zrakoplovstvu, a ujedno se i sustav sigurnosti mijenja
iz reaktivnog u proaktivni. Tako je nastala i potreba za uspostavljanjem ključnih
pokazatelja uspješnosti (Key Performance Indicators – KPI).

5.1. Ključni pokazatelji uspješnosti

Ključni pokazatelji uspješnosti (Key Performance Indicators – KPI) su mjere


koje se koriste za procjenu izvedbe u nekoj organizaciji, projektu ili specifičnoj
operaciji. Ovi pokazatelji služe organizacijama da identificiraju potencijalne sigurnosne
opasnosti, prate učikovitost svojih sigurnosnih programa te da prate napredak i svoje
mogućnosti u odnosu na zadane sigurnosne ciljeve, a koje su si zadali kroz svoj
program sigurnosti. [18]

Indikatori trebaju biti usredotočeni na teme koje su važne za organizaciju.


Kako bi se ispunio ovaj uvjet organizacija mora imati jasno istaknute temeljne ciljeve i
jasan način kako ih postići. Definiranje ciljeva i stvaranje strategija prva su dva koraka
pri odabiru KPI-ova. (Slika 12.) Pokazatelji moraju biti usmjereni na radnje i usluge
koje će dovesti do ostvarenja tih ciljeva. Kada se odabere područje koje će se
kontrolirati KPI-ovima, što je pretposljedni korak u procesu odabira inidkatora potrebno
je usredotočiti se na odabir onih pokazatelja koji će prikazivati sve aspekte nekog
procesa. Nakon svakog koraka potrebno je pratiti povratne informacije kako bi se
eventualno napravile naknadne korekcije u određenim postupcima. [19]

Slika 12.: Proces razvijanja KPI-ova


Izvor: Bačani I., Analiza ključnih pokazatelja učinkovitosti u procesu održavanja zrakoplova, diplomski rad,
mentor Anita Domitrović, Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Fakultet prometnih znanosti, 2013.

51
Neki od primjera uobičajenih pokazatelja uspješnosti u jednom općem
programu sigurnosti mogu biti [18] :

 Stopa bolesti ili ozljeda koja ujedno uključuje i broj ozljeda i bolesti na radnom
mjestu te izgubljeno vrijeme zbog istih kao i njihovu težinu.
 Izvještaji o nezgodama koji uključuju broj nezgoda u kojima je identificirana
potencijalna opasnost ili stanje smanjene sigurnosti, ali pri tim događajima nije
došlo do stvarne ozljede osobe.
 Usklađenost sa sigurnosnim propisima što uključuje i broj kršenja sigurnosnih
pravila i mjera, a koje su zadane od strane regulatorne agencije.
 Kultura sigurnosti koja uključuje mjere angažmana zaposlenika, predanost te
osobe sigurnosnim pravilima i kulturu izvješćivanja o sigurnosnim nezgodama.
 Identifikacija opasnosti i procjene rizika što uključuje broj identificiranih
opasnosti i učinkovitost strategije upravljanja rizikom.

Odabir odgovarajućih pokazatelja uspješnosti ovisi o specifičnim sigurnosnim


ciljevima i općim ciljevima neke organizacije kao i o industriji u kojoj ta organizacija
obavlja svoje operacije te sve opasnosti povezane s tim operacijama. Prilikom odabira
ključnih pokazatelja uspješnosti bitno je odabrati pokazatelje koji su relevantni, mjerljivi
i koji se mogu usporediti s prethodnim razdobljima ili drugim organizacijama unutar
industrije. Redovito praćenje ključnih pokazatelja uspješnosti može pomoći nekoj
organizaciji da prepozna svoja područja za poboljšanje i da lakše prati svoj napredak
prema postizanju sigurnosnih ciljeva.

5.2. Ključni pokazatelji uspješnosti u sigurnosti aerodromskih operacija

Kako je navedeno u uvodu u 5. poglavlje ovoga rada, sigurnost se na


aerodromima prije temeljila na podacima o nesrećama, ali sa porastom razine
sigurnosti i smanjenjem broja nesreća i nezgoda bilo je potrebno definirati nove
parametre za uspješno mjerenje razine sigurnosti na aerodromima. Tako je došlo do
ideje da se uvedu ključni pokazatelji uspješnosti. Ključni pokazatelji uspješnosti su
uzročno povezani s učestalošću i ozbiljnošću nesreća i nezgoda. Kako bi imali
sveobuhvatan skup ključnih pokazatelja uspješnosti koji pokriva cijeli spektar operacija
na aerodromu, ključno je uključiti kvarove sustava, kao i ljudsku grešku. S time se

52
popis ključnih pokazatelja iz podpoglavlja 5.1. proširuje, a shodan je vrsti operacija i
industriji u koju organizacija koja vodi aerodrom pripada.

Idući popis uključuje neke od ključnih pokazatelja uspješnosti koji utječu na


sigurnost u zračnom prometu, a omogućuju operateru aerodroma bolji pregled i
poboljšanje operativne sigurnosti na aerodromu. [20]

 Broj događaja (nesreće, nezgode i ostali događaji)


 Broj prijelaza preko uzletno sletne staze
 Broj nedozvoljenih ulazaka na uzletno sletnu stazu
 Broj nedozvoljenih ulazaka na staze za voženje
 Broj događaja koji su rezultirali oštećenjem zrakoplova
 Broj događaja (nesreće, nezgode i ostali događaji) na manevarskom području i
na stajanci
 Broj izlijevanja goriva i drugih opasnih tekućina
 Broj događaja nastalih od utjecaja struje zraka od strane propelera ili mlaza
motora
 Broj događaja povezanih s aerodromskim vozilima ili opremom
 Broj kritičnih kvarova sustava kao što su električni ili komunikacijski
 Broj događaja povezanih sa stranim predmetima na uzletno sletnoj stazi, stazi
za voženje ili stajanci
 Broj ozljeđenog osoblja ili putnika te vrsta (lakše ili teže), uključujući i smrtne
slučajeve
 Broj dovršenih inspekcija, revizija i istraga (uključujući i one aktivnosti koje nisu
dovršeno u predviđenom roku)
 Broj znakova, oznaka i svjetala koji nisu u skladu s ICAO standardim i
preporučenim praksama
 Broj provedenih procjena rizika
 Uspostavljen učinkoviti sustav izvješćivanja, prikupljanja podataka i analize
 Broj događaja povezanih s divljim životinjama i sudari s pticama na aerodromu
ili u njegovoj blizini
 Broj događaja na gradilištima u krugu aerodroma (npr. izgradnja nove staze za
voženje)

53
 Broj događaja povezanih s infrastrukturom aerodroma (npr. oštećeni kolnik
staze za voženje)
 Broj događaja u kojima je pristup prvoj pomoći, izlazima u nuždi, uređajima za
isključivanje pumpe za isporuku goriva, itd. bio blokiran
 Broj zaposlenika aerodroma koji su obučeni, testirani i dokazali su sposobnosti
za obavljanje poslova na aerodromu (uključuje i obuke za osvježenje znanja)
 Broj planirnaih tečajeva osposobljavanja, brifinga baziranih oko sigurnosti,
sastanaka na tematiku sigurnosti, vježbi za aerodromsko osoblje
 Broj uočenih ponašanja povezanih s sigurnošću
 Broj primljenih, procjenjenih i praćenih izvještaja o sigurnosti
 Broj uspostavljenih procedura za siguran rad i cikličkih pregleda
 Pokazana predanost uprave prema sigurnosti
 Broj opisa poslova koji imaju posebne sigurnosne dužnosti i odgovornosti

S obzirom na prethodno navedeni popis ključnih pokazatelja uspješnosti


koncept prihvatljive razine sigurnosti odgovara na potrebu nadopune prevladavajućeg
pristupa upravljanja sigurnošću temeljenog na regulatornoj usklađenosti, uz pristup
temeljen na učinku. Prihvatljiva razina sigurnosti odražava sigurnosne ciljeve koje
operator aerodroma treba postići tijekom provođenja svoje osnovne djelatnosti,
odnosno to je minimum sigurnosti koji je prihvatljiv regulatoru. U određivanju
prihvatljive razine sigurnosti, potrebno je razmotriti čimbenike kao što su razina rizika,
analiza troškova i koristi te razina rizika koja je prihvatljiva od strane društva. [21]

Kako bi se definirala prihvatljiva razina sigurnosti potrebna su dva elementa,


a to su aerodromski ključni pokazatelji uspješnosti i ciljevi sigurnosti. Ta dva elementa
mogu biti različita.

Ključni pokazatelji uspješnosti su mjera za mjerenje sigurnosti na aerodromu.


Ključni pokazatelji bi trebali biti jednostavni za izmjeriti i laki za povezati sa velikim
komponentama SMS-a na aerodromu.

Dok se ciljevi sigurnosti određuju uzimajući u obzir uspješnost izvedbe


sigurnosnog sustava. Ciljevi sigurnosti trebaju biti mjerljivi, prihvatljivi svim uključenim
stranama i u skladu s SMS-om zračne luke.

54
5.3. Definiranje ključnih pokazatelja uspješnosti u sigurnosti aerodroskih
operacija na aerodromu Lučko (LDZL)

U ovom podpoglavlju biti će definirani ključni pokazatelji uspješnosti u


sigurnosti aerodromskih operacija na konkretnom aerodromu u Hrvatskoj. Za potrebe
ovog diplomskog rada odabran je aerodrom Lučko.

Aerodrom Lučko (LDZL) nalazi se 11 km jugozapadno od grada


Zagreba, a 3 km zapadno od mjesta Lučko, između autoputa Zagreb – Ljubljana i
Zagreb – Karlovac. Aerodrom je smješten u ravnici u selu Ježdovec. Sjeverno od
aerodroma protiče rijeka Sava udaljena 2 km, a zapadno od aerodroma počinju se
uzdizati obronci Samoborskog gorja. (Slika 13.) Nadmorska visina aerodroma je
123,46 m (405 ft). Aerodrom je namijenjen za operiranje zrakoplova najveće
dopuštene mase uzlijetanja do 5700 kg, zrakoplovnih jedrilica, zrakoplovno-sportskih
letjelica, zrakoplovnih modela te skakanje padobranaca, aerodrom također koriste i
helikopteri Hrvatskog ratnog zrakoplovstva i Ministarstva unutarnjih poslova.

Slika 13.: Geografski smještaj aerodorma Lučko (LDZL) u prostoru

Izvor: http://aeroklub-zagreb.hr/aerodrom-lucko/, 27.03.2023.

Na aerodromu Lučko nalaze se dvije uzletno sletne staze. (Slika 14.) Uzletno
sletna staza 10R/28L (južna ili motorna uzletno sletna staza) proteže se u smjeru
103.34˚-283.35˚ i dimenzija je 850x30 m, podloga je travnata, označena je bijelim

55
rubnicima. Krajevi staze označeni su kutnim oznakama bijele boje. Ova staza se u
pravilu koristi za letenje zrakoplova s motorom. Druga uzletno sletna staza je 10L/28R
(sjeverna ili jedriličarska uzletno sletna staza) koja se proteže u smjeru
103.34˚-283.35˚ i dimenzija je 850x30 m, podloga je također travnata. Koristi se
isključivo za letenje sportski zrakoplova bez motora, te zaprege. Ova staza je također
označena bijelim rubnicima, ali bez kutnih oznaka bijele boje na svojim krajevima.
Kada je uzletno sletna staza 10R/28L u upotrebi, tada se uzletno sletna staza 10L/28R
koristi za voženje zrakoplova. [22]

Kako je u prethodnom odlomku opisano aerodrom Lučko je travnati aerodrom


koji se prostire na oko 70 hektara zemlje. Aerodrom se sastoji od manevarskih
površina koje su travnate i stajanki koje su ili betonske ili asfaltne. Shodno tome ključni
pokazatelji uspješnosti u sigurnosti aerodromskih operacija na ovom aerodromu biti
će više orijentirani prema travnatim aerodromima.

Slika 14.: Karta aerodroma Lučko (LDZL) s pripadajućim manevarskim površinama

Izvor: http://aeroklub-zagreb.hr/aerodrom-lucko/, 27.03.2023.

56
U poglavlju 5.1. opisani su ključni pokazatelji uspješnosti u nekoj općenitoj
organizaciji dok su u poglavlju 5.2. definirani ključni pokazatelji uspješnosti u sigurnosti
aerodromskih operacija na nekom aerodromu. Uzimajući u obzir ključne pokazatelje
uspješnosti koji su definirani u ta dva poglavlja. U nastavku su definirani idući ključni
pokazatelji uspješnosti u sigurnosti aerodromskih operacija na aerodromu Lučko
(LDZL):

 Broj bolesti ili ozljeda uzrokovanih od operacija na aerodromu


 Broj izvještaja o nezgodama
 Broj izvještaja o nesrećama
 Usklađenost sa sigurnosnim propisima od strane regulatorne agencije
 Broj nedozvoljenih ulazaka na uzletno sletnu stazu
 Broj nedozvoljenih ulazaka na staze za vožnju
 Broj događaja koji su rezultirali oštećenjem zrakoplova
 Broj događaja izlijevanja goriva
 Broj događaja nastalih od utjecaja struje zraka od strane propelera
 Broj događaja povezanih s aerodromskim vozilima ili opremom
 Broj kritičnih kvarova sustava kao što su električni ili komunikacijski
 Broj događaja povezanih sa stranim predmetima na uzletno sletnoj stazi, stazi
za voženje ili stajanci
 Broj dovršenih inspekcija, revizija i istraga (uključujući i one aktivnosti koje nisu
dovršeno u predviđenom roku)
 Broj znakova, oznaka i svjetala koji nisu u skladu s ICAO standardim i
preporučenim praksama
 Broj događaja povezanih s divljim životinjama i sudari s pticama na aerodromu
ili u njezinoj blizini
 Broj događaja povezanih s infrastrukturom aerodroma (npr. oštećeni kolnik
staze za voženje)
 Broj događaja u kojima je pristup prvoj pomoći, izlazima u nuždi, uređajima za
isključivanje pumpe za isporuku goriva, itd. bio blokiran
 Stanje uzletno sletne staze što uključuje i praćenje stanja rupa, kolotraga ili
neravnih područja koja mogu predstavljati rizik
 Vrijeme odgovora u hitnim slučajevima koja prelaze 180 sekundi

57
 Neusklađenost pilota sa sigurnosnim procedurama
 Skladištenje goriva
 Meteorološki uvjeti odnosno broj dana s oborinama
 Broj dana kada je aerodrom bio zatvoren
 Broj dana s pojavljivanjem srneće divljači na aerodromu

Odabir ovih ključnih pokazatelja uspješnosti za aerodrom Lučko proizašlo je


iz specifičnih opasnosti koje su povezane s navedenim aerodromom i operacijama
koje se na njemu provode. Redovito praćenje ovih ključnih pokazatelja uspješnosti
pomoći će u prepoznavanju područja za poboljšanje i praćenje napretka prema
ostvarenju sigurnosnih ciljeva.

58
6. PRAĆENJE KLJUČNIH POKAZATELJA USPJEŠNOSTI TEMELJEM
PODATAKA NA KONKRETNOM AERODROMU

Praćenje ključnih pokazatelja uspješnosti temeljem podataka na konkretnom


aerodromu može pomoći u procjeni učinkovitosti operacija i otkrivanju područja koja
zahtijevaju poboljšanja. Ključni pokazatelji uspješnosti mogu varirati ovisno o ciljevima
i prioritetima aerodroma, a za konkretan primjer aerodroma Lučko u ovom diplomskom
radu definirani su u poglavlju 5.3..

Prikupljeni podatci temeljeni na pokazateljima uspješnosti smješteni su u


tablici 7. gdje se može vidjeti popis ključnih pokazatelja za aerodrom Lučko i njihovo
kretanje kroz godine od početka 2019. godine do kraja mjeseca ožujka 2023. godine.

Tablica 7.: Ključni pokazatelji uspješnosti u sigurnosti aerodromskih operacija na aerodromu Lučko (LDZL)

Ključni pokazatelji uspješnosti u sigurnosti 2019. 2020. 2021. 2022. 2023.


aerodroskih operacija na aerodromu Lučko (LDZL)

Broj bolesti ili ozljeda uzrokovanih od operacija na 0 1 2 1 0


aerodromu

Broj izvještaja o nezgodama 0 0 19 0 0

Broj izvještaja o nesrećama 0 1 2 1 0

Usklađenost sa sigurnosnim propisima od strane 1 2 3 2 0


regulatorne agencije

Broj nedozvoljenih ulazaka na uzletno sletnu stazu 0 0 0 0 0

Broj nedozvoljenih ulazaka na staze za vožnju 23 26 18 0 0

Broj događaja koji su rezultirali oštećenjem zrakoplova 0 2 3 2 0

Broj događaja izlijevanja goriva 0 1 0 0 0

Broj događaja nastalih od utjecaja struje zraka od strane 3 2 1 0 0


propelera

Broj događaja povezanih s aerodromskim vozilima ili 1 2 2 3 0


opremom

Broj kritičnih kvarova sustava kao što su električni ili 2 1 3 5 4


komunikacijski

59
Broj događaja povezanih sa stranim predmetima na 1 2 2 1 1
uzletno sletnoj stazi, stazi za voženje ili stajanci

Broj dovršenih inspekcija, revizija i istraga 6 6 6 3 1


(uključujući i one aktivnosti koje nisu dovršeno u
predviđenom roku)

Broj znakova, oznaka i svjetala koji nisu u skladu s ICAO 44 18 24 12 34


standardim i preporučenim praksama

Broj događaja povezanih s divljim životinjama i sudari s 2 2 4 2 0


pticama na aerodromu ili u njezinoj blizini

Broj događaja povezanih s infrastrukturom aerodroma 4 5 3 1 1


(npr. oštećeni kolnik staze za voženje)

Broj događaja u kojima je pristup prvoj pomoći, izlazima u 3 5 2 1 0


nuždi, uređajima za isključivanje pumpe za isporuku
goriva, itd. bio blokiran

Stanje uzletno sletne staze što uključuje i praćenje stanja 4 5 3 1 1


rupa, kolotraga ili neravnih područja koja mogu
predstavljati rizik

Vrijeme odgovora u hitnim slučajevima koja 0 0 0 0 0


prelaze 180 sekundi

Neusklađenost pilota sa sigurnosnim procedurama 0 0 0 0 0

Skladištenje goriva 0 0 0 0 0

Meteorološki uvjeti odnosno broj dana s oborinama 130 134 130 125 26

Broj dana kada je aerodrom bio zatvoren 95 60 114 177 90

Broj dana s pojavljivanjem srneće divljači na aerodromu 185 196 223 144 27

Iz tablice 7. može se iščitati da nije bilo prijavljenih ozljeda uzrokovanih


operacijama na aerodromu u 2019. i 2023. godini, dok su u 2020. i 2022. godini bila
po jedna, a 2021. dvije. Ovaj pokazatelj s ovako niskim brojkama pokazuje koliko je
aerodrom uspješan u osiguravanju sigurnosti svojih operacija.

Broj izvještaja o nezgodama u 2021. godini iznosio je 19, dok u ostalim


godinama nije bilo zabilježenih prijava. Ovaj nagli skok se dogodio iz dva razloga,

60
jedan je ne postojanje pravilnog izvještavanja i godine bez nezgoda kao što je 2020.,
dok se u 2022. i 2023. zbog zatvorenosti aerodroma nije niti bilo događaja. Inače ovaj
pokazatelj je jako bitan jer pokazuje koliko je sustav izvještavanja na aerodromu
učinkovit u prepoznavanju potencijalnih sigurnosnih opasnosti.

Usklađenost sa sigurnosnim propisima od strane regulatorne agencije


pokazuje koliko su se često mijenjali regulatorni zahtjevi i u kojoj godini te kako ih je
aerodrom pratio.

Niti u jednoj godini u promatranom razdoblju nije bilo prijavljenih nedozvoljenih


ulazaka na uzletno sletnu stazu. Dok se je broj neovlaštenih ulazaka na staze za
vožnju u promatranom razdoblju značajno smanjio, a u 2022. i 2023. godini nije bilo
niti jednog slučaja nedozvoljenog ulaska na staze za voženje. Rezultat smanjenja
broja ovih slučaja može se pripisati pojačanju kulture nošenja reflektirajućih prsluka i
inzistiranju na uspostavi radio veze prije ulaska na manevarske površine, a rezultati
2022. i 2023. godine mogu se pripisati zatvorenosti aerodroma.

Broj događa koji su rezultirali oštećenjem zrakoplova je relativno mali. Godine


2020. se dogodilo slijetanje dvomotornog zrakoplova sa uvučenim stajnim trapom i
olujni vjetar koji je uništio nekolicinu aviona, jedrilica i dva hangara. U 2021. godini
dogodio se je požar zrakoplova odnosno njegovog motornog prostora, puknuće gume
na stazi za voženje kod jednog zrakoplova i sudar jednog zrakoplova sa divljači
prilikom slijetanja. Dok se u 2022. godini dogodio požar motornog prostora i oštećenje
repa zrakoplova. U 2023. godini nije zabilježen niti jedan slučaj što se može pripisati
zatvorenosti aerodroma. Ovaj pokazatelj je bitan iz razloga što pokazuje učinkovitost
aerodroma u zaštiti integriteta operacija zrakoplova.

Broj događaja povezanih s izlijevanjem goriva je bio tijekom cijelog vremena


promatranja nula osim 2020. godine kada je zabilježen jedan slučaj zbog kvara na
pumpi. Ovaj pokazatelj govori o učinkovitosti sustava upravljanja gorivom na
aerodromu. Zabilježene brojke za ovog pokazatelja pripisujemo održavanju pumpe,
njenih spremnika i obučenosti ljudi koji rukuju pumpom za gorivo.

Broj događaja nastalih od utjecaja struje zraka od strane propelera se


smanjivao kroz godine što je rezultat uvođenja procedure gdje je voženje po stajanci
na vlastitu odgovornost te uvođenjem procedure gdje je dozvoljeno pokretanje i
zaustavljanje motora zrakoplova u isključivo za to određenom području.

61
Pokazatelji koji pokazuju koliko dobro aerodrom održava svoja vozila, opremu
i kritične sustave kao što su električni ili komunkacijski prikazani su u tablici te njihov
broj varira s godinama i povećava se što je posljedica dotrajalosti infrastrukture i vozila
kojima aerodrom raspolaže, te je potrebna hitna obnova voznoga parka i infrastrukture
aerodroma.

Broj događaja povezanih sa stranim predmetima na uzletno sletnoj stazi, stazi


za voženje ili stajanci bio je dosljedan tijekom godina. Većinom se je tu radilo o
pronalaženju stranih predmeta kojima mjesto nije na manevarskim površinama.

Broj dovršenih inspekcija, revizija i istraga bio je konstantan svake godine


osim 2022. kada se je smanjio na 3, a u 2023. je njen broj iznosio 1.

Broj znakova, oznaka i svjetala koji nisu u skladu s ICAO standardim i


preporučenim praksama je varirao tijekom godina, a većinom je uključivao izbljeditost
boje na oznakama ili njihov nedostatak ili su oznake bile strgane i bilo ih je potrebno
zamijeniti (Slika 15.).

Slika 15.: Primjer oznaka koje se koriste za označavanje manevarskih površina na aerodromu Lučko (LDZL)

Unutar kruga aerodroma postoji razna divljač od koje je najbrojnija srna, a


ovisno o godišnjim dobima pojavljuju se i razne vrste ptica. Na aerodromu ne postoji
služba za kontrolu životinja te se rastjerivanje istih odvija na ad-hoc bazi. Gledano s
tog stajališta broj događaja povezanih sa divljim životinjama je relativno mali. Godine
2022. bilo je jedno organizirano tjeranje srneće divljači (Slika 16.) iz kruga aerodroma,
ali dio divljači je ipak ostao u krugu aerodroma što pokazuje i ključni pokazatelj broja
dana s pojavljivanjem srneće divljači na aerodromu.

62
Slika 16.: Prikaz organiziranog tjeranja divljači

Što se tiče događaja poveznaih s oštećenjem infrastrukture aerodroma kao


na primjer oštećenje staza za voženje, broj je varirao i nije imao značajne posljedice
za zrakoplove jer se na ovome konkretnom aerodromu radi o zemljanim površinama
prekrivenim travom tako da su oštećenja većinom u obliku kolotraga (Slika 17.),

Slika 17.: Oštećenje na stazi za voženje (kolotrazi)

63
rupa ili pukotina (Slika 18.) nastalih zbog suše što se poklapa s pokazateljem koji prati
stanje uzletno sletne staze što uključuje i praćenje stanja rupa, kolotraga ili neravnih
područja koja mogu predstavljati rizik.

Slika 18.: Oštećenje na stazi za voženje prouzrokovano sušom

Broj događaja u kojima je pristup prvoj pomoći, izlazima u nuždi, uređajima za


isključivanje pumpe za isporuku goriva, itd. bio blokiran se smanjuje kroz promatrani
period te su ovi događaji većinom bili uzrokovani nepažnjom vozača koji su parkirali
svoje automobile ispred rampe za ulazak na stajanku.

Jedina četiri pokazatelja na aerodromu Lučko koji nisu bili zabilježeni u cijelom
periodu analize su: broj nedozvoljenih ulazaka na uzletno sletnu stazu, vrijeme
odgovora u hitnim slučajevima koja prelaze 180 sekundi, neusklađenost pilota sa
sigurnosnim procedurama i skladištenje goriva. Što ukazuje da iako sa zastarjelom
opremom vrijeme odgovora u hitnim slučajevima nije bilo kompromitirano. Također
piloti koji koriste aerodrom Lučko su bili na vrijeme upoznati s novim procedurama na
aerodromu što ukazuje na dobar sustav distribucije i obaviještavanja korisnika.
Također sa skladištenjem goriva nije bilo problema što se tiče vode i nečistoća, a tome
je pridonijela i procedura dreniranja pumpe prije prvog točenja u danu.

Još dva jako bitna pokazatelja su meteorološki uvjeti odnosno broj dana s
oborinama i broj dana kada je aerodrom bio zatvoren. Ova dva pokazatelja su
specifična za aerodrom Lučko jer s količinom oborina aerodrom postaje neupotrebljiv

64
za korištenje te ga je potrebno zatvoriti iz sigurnosnih razloga. Neupotrebljivosti
aerodroma tijekom kišne sezone jako pridonosi loša drenaža terena, podzemne vode
i blizina rijeke Save. (Slika 19.)

Slika 19.: Natopljena staza za vožnju A na aerodromu Lučko (LDZL)

65
7. OCJENJIVANJE SUSTAVA ZA UPRAVLJANJE SIGURNOŠĆU NA
TEMELJU DEFINIRANIH KLJUČNIH POKAZATELJA USPJEŠNOSTI I
MOGUĆNOSTI ZA POBOLJŠANJE

Ocjenjivanje sustava za upravljanje sigurnošću temelji se na definiranim


ključnim pokazateljima uspješnosti koji su odabrani kako bi se osiguralo da se sustav
učinkovito provodi i da postiže ciljeve zaštite sigurnosti na aerodormu. Ocjenjivanje
sustava ujedno je i važan korak u osiguravanju da se sustav upravljanja sigurnošću
kontinuirano poboljšava.

U postupku ocjenjivanja, važno je identificirati mogućnosti za poboljšanjem


sustava, posebno u područjima u kojima se ključni pokazatelji ne postižu. To može
uključivati potrebu za poboljšanjem postupaka provjere sigurnosti, povećanjem
osoblja za održavanje sustava sigurnosti, ili unaprjeđenjem tehnologije koja se koristi
u sustavu.

Jedan od načina za ocjenu sustava za upravljanje sigurnošću i identificiranje


mogućnosti za poboljšanje je provođenje revizije sustava sigurnosti od strane
stručnjaka za sigurnost ili neovisnog vanjskog revizora. Tijekom revizije, stručnjak
može provjeriti postojeće postupke i prakse, te preporučiti promjene koje bi se mogle
provesti kako bi se poboljšala učinkovitost i sigurnost sustava.

Ocjenjivanje sustava za upravljanje sigurnošću na aerodromu Lučko u ovom


poglavlju temelji se na definiranim ključnim pokazateljima uspješnosti koji su definirani
u poglavlju 5.3. i uspoređeni su međusobno po godinama promatranja, a sa ciljem da
se svedu na nulu te tako omoguće maksimalnu sigurnost i maksimalni broj operacija
na aerodromu.

Ključni pokazatelji iz tablice 7. u poglavlju 6. koji tijekom perioda razmatranja


nisu niti jednom zabilježeni smatrati će se da zadovoljavaju sigurnost i da se sustav
sigurnosti gledajući sa stajališta tih ključnih pokazatelja smatra uspješnim, a kod onih
ključnih pokazatelja koji su zabilježeni u periodu promatranja barem jednom ili više
puta biti će razmotrena moguća poboljšanja kako bi se i ti ključni pokazatelji sveli na
nulu.

66
Ključni pokazatelji uspješnosti u sigurnosti aerodromskih operacija na
aerodromu Lučko (LDZL) koji u periodu od početka 2019. do kraja ožujka 2023. godine
nisu se niti jednom pojavili su: broj nedozvoljenih ulazaka na uzletno sletnu stazu,
vrijeme odgovora u hitnim slučajevima koja prelaze 180 sekundi, neusklađenost pilota
sa sigurnosnim procedurama i skladištenje goriva.

Broj bolesti ili ozljeda uzrokovanih od operacija na aerodromu je jako mali kroz
promatrani period i većinom se odnosio na povrede padobranaca u slijetanju na što
aerodrom ne može puno utjecati. Na grafu 1. može se vidjeti kretanje ovog ključnog
pokazatelja od 2019. do 2023. godine.

2,5

2
2

1,5

1 1
1

0,5

0 0
0

2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 1.: Broj bolesti ili ozljeda uzrokovanih od zrakoplovnih operacija na aerodromu u periodu 2019.-2023.

Broj izvještaja o nezgodama se pojavljuje samo 2021. godine što ukazuje da


prije ove godine nije bila razvijena kultura niti sustav o izvještavanju što se ocjenjuje
jako loše, a kasnije godine se mogu računati kao godine bez nezgoda jer većinom je
aerodrom bio zatvoren. Graf 2. opisuje kretanje broja izvještaja po godinama od 2019.
do kraja ožujka 2023.

67
20 19
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0 0 0 0
0

2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 2.: Broj izvještaja o nezgodama na aerodromu u periodu 2019.-2023.

Broj i sastav izvješća o nesrećama varira kroz promatrano razdoblje i


raznolikog je sastava od manjih požara i probušenih guma do otpisa zrakoplova i
unesrećenja padobranaca. Broj izvješća o nesrećama može se vidjeti na grafu 3. Na
ovaj ključni pokazatelj aerodrom ne može utjecati jer nesreće koje su se dogodile nisu
bile povezane sa samim aerodromom osim probušene gume na jednom zrakoplovu
što se u budućnosti može spriječiti temeljitijim pregledom manevarskih površina.

2,5

2
2

1,5

1 1
1

0,5

0 0
0

2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 3.: Broj izvještaja o nesrećama na aerodromu u periodu 2019.-2023.

Ključni pokazatelj usklađenosti sa sigurnosnim propisima od strane


regulatorne agencije ukazuje na to koliko se je često regulativa oko aerodroma
mijenjala i koliko dobro ju je aerodrom pratio. Tijekom promatranog vremena nije

68
pronađena niti jedna nesuglasica sa regulatornim zahtjevima. Graf 4. koji prati
promatrani ključni pokazatelj prikazan je u nastavku.

3,5
3
3
2,5
2 2
2
1,5
1
1
0,5
0
0

2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 4.: Usklađenost sa sigurnosnim propisima od strane regulatorne agencija u periodu 2019.-2023.

Broj nedozvoljeih ulazaka na staze za vožnju (Graf 5.) je bio poprilično visok
kroz promatrano razdbolje i počeo se je smanjivati 2021. godine kada je uvedena
kultura nošenja reflektirajućih prsluka i uspostave veze radio stanicom. Ovaj broj se
dalje može smanjiti povećanjem svijesnosti kod korisnika aerodroma u vezi s ovim
problemom, a također se može poraditi i na samoj kontroli pristupa aerodromu
postavljanjem ograde koju osoba ne može fizički savladati i kontrolom pristupa
stajanci.

30
26
25 23

20 18

15

10

5
0 0
0

2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 5.: Broj nedozvoljenih ulazaka na staze za vožnju u periodu 2019.-2023.

Kroz promatrani period bilo je malo događaja koji su rezultrali oštećenjem


zrakoplova s obzirom na broj operacija na aerodormu Lučko te nije pronađena
povezanost između događaja i aerodroma. Na grafu 6. mogu se vidjeti kretanje
slučajeva kroz godine.

69
3,5
3
3

2,5
2 2
2

1,5

0,5
0 0
0

2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 6.: Broj događaja koji su rezultirali oštećenjem zrakoplova u periodu 2019.-2023.

Broj događaja izlijevanja goriva neće biti prikazani na grafu jer se je dogodio
samo jedan slučaj 2020. godine koji je riješen zamjenom pumpe i njenih crijeva i od
tada, a i prije toga slučaja nije zabilježen niti jedan događaj povezan sa izlijevanjem
goriva i zapravo ovaj ključni pokazatelj bi mogli smatrati kao uspješnim sa stajališta
sigurnosti. A od nekih budućih mjera predložila bi se preventiva i kontrola tehničke
ispravnosti pumpe i njenih crijeva.

Idući ključni pokazatelj je broj događaja nastalih od struje zraka od strane


propelera koji su svedeni na nulu kroz promatrani period (Graf 7.) uvođenjem
procedure startanja zrakoplova u za to određenom području na stajanci. Ova mjera
koliko je dobra toliko je i loša jer u predviđenom prostoru s vremena na vrijeme nastanu
gužve koje mogu potencijalno postati još opasnije. Najbolje rješenje ovoga problema
kako bi ovaj ključni pokazatelj bio konstantno na nuli bi bilo potpuno asflatiranje cijele
stajanke.
3,5
3
3
2,5
2
2
1,5
1
1
0,5
0 0
0

2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 7.: Broj događaja nastalih od utjecaja struje zraka od strane propelera u periodu 2019.-2023.

70
Iduća dva ključna pokazatelja su jako bitna za aerodrom i potrebno je na njima
što prije poraditi jer mogu bitno utjecati na sigurnost operacija na aerodormu, a to su
broj događaja povezanih s aerodromskim vozilima ili opremom i broj kritičnih kvarova
sustava kao što su električni ili komunikacijski. Što se tiče opreme na aerodormu
potrebno ju je zamijeniti ili obnoviti jer je stara i dotrajala, a isto vrijedi i za vozni park
aerodroma. Što se tiče električnih i komunikacijskih sustava također ih je potrebno
modernizirati i zamijeniti dotrajale instalacije koje više nisu pouzdane. Ova dva ključna
pokazatelja prikazana su u nastavku na grafu 8. gdje se može vidjeti kako se kroz
promatrano razdoblje broj događaja povećava što je veoma loše, a ova dva ključna
pokazatelja su u nadležnosti aerodroma.

6
5
5
4
4
3 3
3
2 2 2
2
1 1
1
0
0
A B
2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 8.: Broj događaja povezanih s aerodromskim vozilima ili opremom (A) i broj kritičnih kvarova sustava kao što
su električni ili komunikacijski (B) u periodu 2019.-2023.

Ključni pokazatelj koji govori o broju događaja povezanih sa stranim


predmetima na uzletno sletnoj stazi, stazi za voženje ili stajanci je također pod
utjecajem aerodroma kao i prethodna dva. Na ovaj ključni pokazatelj se može utjecati
samo povećanjem broja ophodnji manevarskih površina i njihovom temeljitošću i
razvijanjem kulture da ostali korisnici aerodroma ne ostavljaju nedozvoljene predmete
na stajanci te da prijave predmete koje su uočili da treba ukloniti sa manevarskih
površina. Kretanje ovog ključnog pokazatelja kroz promatrani period prikazano je u
nastavku na grafu 9.

71
2,5
2 2
2

1,5
1 1 1
1

0,5

2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 9.: Broj događaja povezanih sa stranim predmetima na uzletno sletnoj stazi, stazi za voženje ili stajajnci u
periodu 2019.-2023.

Kod ključnog pokazatelja koji govori o broju dovršenih inspekcija, revizija i


istraga što uključuje i one aktivnosti koje nisu dovršene u predviđenom roku može se
utvrditi da je broj inspekcija nakon 2021. godine se prepolovio što ukazuje na manji
broj nepravilnosti na aerodromu i shodno tome potrebi za manjim brojem inspekcija.
Na ovaj pokazatelj aerodrom može utjecati tako da utvrdi nedostatke koje ima u svom
okruženju i da ih redovno ispravlja kako bi prilikom redovne godišnje inspekcije bilo
što manje nepravilnosti, a shodno tome i manje popratnih inspekcija. Na grafu 10.
može se vidjeti tijek ovoga pokazatelja kroz promatrano razdoblje.

7
6 6 6
6

4
3
3

2
1
1

2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 10.: Broj dovršenih inspekcija, revizija i istraga (uključujući i one aktivnosti koje nisu dovršene u
predviđenom roku) u periodu 2019.-2023.

Još jedan ključni pokazatelj na koji aerodrom ima utjecaj je broj znakova,
oznaka i svjetala koji nisu u skladu s ICAO standardima i preporučenim
praksama (Graf 11.). Trenutno se na aerodromu koriste oznake od plastike koje se

72
lako kidaju, pucaju i mijenjaju boju pod utjecajem sunca pa ih je potrebno često
mijenjati. Ovaj pokazatelj govori koliko je godišnje potrebno zamijeniti oznaka. Bolje
rješenje za ovaj problem bi bile pravokutne bijele oznake koje bi se betonirale na
zemlji, tako prilikom izlijetanja zrakoplova ne bi došlo do štete u slučaju naleta na
graničnu oznaku uzletno sletne staze, također bi se povećala uočljivost oznaka u
slučaju kada plastične oznake promijene boju iz bijele zbog utjecaja sunca.

50
44
45
40
34
35
30
24
25
20 18
15 12
10
5
0

2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 11.: Broj znakova, oznaka i svjetala koji nisu u skladu s ICAO standardima i preporučenim praksama u
periodu 2019.-2023.

Na grafu 12. može se vidjeti kretanje broja događaja povezanih s divljim


životinjama i sudarima s pticama na aerodromu ili u njegovoj blizini. Kao što je već
spomenuto u prethodnim poglavljima, na aerodromu Lučko ne postoji potpuna
kontrola nad ogradom koja ograđuje aerodrom zbog niza različitih korisnika koji imaju
svoje dijelove ograde. Također na aerodromu obitava i srneća divljač koja je 2022.
godine bila organizirano protjerana s aerodroma, ali se je vratila što se može vidjeti na
dijelu grafa koji govori o broju dana s pojavljivanjem srneće divljači na aerodromu.
Kada se usporede ta dva grafa, uočljivo je da se broj slučajeva susreta s divljim
životinjama povećao kada i broj dana s pojavljivanjem srneće divljači na aerodromu.
Najbolje rješenje kod ova dva ključna pokazatelja, a kako bi se osigurale sigurne
operacije na aerodromu, bi bilo izloviti ili uspavati i preseliti divljač u suradnji sa za to
namijenjenim institucijama.

73
250
223
196
200 185

144
150

100

50 27
2 2 4 2 0
0
A B
2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 12.: Broj događaja povezanih s divljim životinjama i sudari s pticama na aerodromu ili u njegovoj blizini (A) i
broj dana s pojavljivanjem srneće divljači na aerodromu (B) u periodu 2019.-2023.

Ključni pokazatelji koji ukazuju na broj događaja povezanih s infrastrukturom


aerodroma (Graf 13.) prati kroz promatrano razdoblje broj slučajeva kada je
infrastruktura bila u toliko lošem stanju da je zahtijevala popravak, većinom su to bila
oštećenja manevarskih površina koja su nastala u obliku pukotina, rupa, udubina,
kolotraga ili neravnina koja su prelazile 3 cm mjereno ravnjačom duljine 3 m u bilo
kojem smjeru. Privremeno rješenje je popunjavanje tih oštećenja zemljom sličnih
karakteristika kao i zemlje od koje se sastoji podloga manevarske površine, a najbolje
rješenje bi bilo potpuno betoniranje ili asfaltiranje manevarskih površina.

6
5 5
5
4 4
4
3 3
3

2
1 1 1 1
1

0
A B
2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 13.: Broj događaja povezanih s infrastrukturom aerodroma (npr. oštećeni kolnik staze za voženje) (A) i
stanje uzletno sletne staze što uključuje i praćenje stanja rupa, kolotraga ili neravnih područja koja mogu
predstavljati rizik (B) u periodu 2019.-2023.

74
Na grafu 14. prikazan je ključni pokazatelj broja događaja u kojima je pristup
prvoj pomoći, izlazima u nuždi, uređajima za isključivanje pumpe za isporuku goriva i
ostalim hitnim pristupima bio blokiran. Kako vidimo na grafu broj tih događaja opada
kroz promatrano razdoblje i većinom se sastoji od broja nepropisno parkiranih vozila
na ualzu u stajanku. Do sad se primjenjuje metoda upozorenja i zatraži se vlasnika da
se vozilo pomakne. Za bolje rezultate kod ovoga ključnog pokazatelja bilo bi potrebno
obnoviti signalizaciju i proširiti kapacitet parkirališta kako ljudi ne bi parkirali ispred
ulaza na stajanku.

6
5
5

4
3
3
2
2
1
1
0
0

2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 14.: Broj događaja u kojima je pristup prvoj pomoći, izlazima u nuždi, uređajima za isključivanje pumpe za
isporuku goriva, itd. bio blokiran u periodu 2019.-2023.

Zadnja dva ključna pokazatelja (Graf 15.) koja su ostala za ocjenjivanje


karakteristična su za aerodrom Lučko, a iza sebe imaju sigurnosnu i ekonomsku
pozadinu. Radi se o ključnom pokazatelju broja dana s oborinama i broja dana kada
je aerodrom bio zatvoren. Iz grafa je primjetno da broj kišnih dana za promatrano
razdoblje bio u prosjeku 130 dana po godini, dok je prosječna zatvorenost aerodroma
bila oko 90 dana. U prosjeku je zbog natopljenosti aerodroma, a iz sigurnosnih razloga
aerodrom bio zatvoren u prosjeku 3 mjeseca godišnje što otežava financijsku situaciju
aerodroma i škola koje djeluju na tom aerodromu. Rješenje ovoga problema bio bi
sustav drenaže, ali sumnja se da bi on bio učinkovit zbog sustava podzemnih voda i
blizine rijeke Save, idući financijski prihvatljiv korak bi bio stabilizacija tla čeličnim
pločama (Marston Mat), a najbolje riješenje bi bilo betoniranje ili asfaltiranje
manevarskih površina. Detaljnija analiza dana s oborinama i dana kada je aerodrom

75
bio zatvoren za period od početka 2019. godine do kraja mjeseca ožujka 2023. godine
nalazi se u obliku grafova u prilozima ovoga rada.

200
177
180

160

140 130 134 130


125
120 114
95
100 90

80
60
60

40 26
20

0
A B
2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Graf 15.: Meteorološki uvjeti odnosno broj dana s oborinama (A) i broj dana kada je aerodrom bio zatvoren (B) u
periodu 2019.-2023.

76
8. ZAKLJUČAK

Upravljanje sigurnošću u zračnom prometu zahtijeva proaktivni pristup te


suradnju i koordinaciju svih aktera u zrakoplovnoj industriji. Upravljanje sigurnošću
zahtijeva razvoj jasne organizacijske strukture, procjenu rizika koja čini vitalni dio
upravljanja sigurnošću, stalne obuke i edukaciju osoblja, te kontinuirano praćenje i
poboljšanje sustava za upravljanje sigurnošću.

Stalno praćenje i poboljšanje sustava za upravljanje sigurnošću ključno je za


osiguravanje sigurnosti operacija na aerodromu. To uključuje identificiranje ključnih
pokazatelja uspješnosti, prikupljanje podataka i uspoređivanje s postavljenim
ciljevima.

Ključni pokazatelji uspješnosti se koriste kako bi se sustav ocijenio. U koliko


se postavljeni ciljevi ostvaruju, sustav se smatra uspješnim. Ako se ne ostvaraju
potrebno je razmotriti moguća poboljšanja u obliku promjene procesa, pravila i politika
ili treba uložiti u edukaciju zaposlenika i ažuriranje sigurnosnih procedura kako bi se
osigurala veća učinkovitost sustava.

Osim identifikacije ključnih pokazatelja uspješnosti i redovitog praćenja tih


pokazatelja, važno je utvrditi i planove za hitne situacije i osigurati da svi zaposlenici
imaju pristup tim planovima i razumiju ih. Također, važno je razmotriti inovativne
tehnologije koje mogu pomoći u poboljšanju sigurnosti, poput sustava za nadzor,
identifikaciju i praćenje prijetnji, te sustava za upravljanje rizicima.

Ključne komponente uspješnog sustava za upravljanje sigurnošću su obuka i


edukacija zaposlenika, redovito ažuriranje sigurnosnih procedura i procjena rizika.
Upravljanje sigurnošću koristi cjelokupnom zrakoplovnom sustavu jačanjem
tradicionalnih praksi kontrole rizika i osiguravanjem da se sigurnosnim rizicima
upravlja na sustavan način. Upravljanje sigurnošću dopušta prostor za inovacije i
fleksibilnost. Današnji sustavi sigurnosti manje su orijentirani na opisivanju što učiniti
u kojem slučaju, a više su orijentirani tome kako postići sigurnost te su više
proaktivni, a manje reaktivni.

Kako bi se postigao cilj sigurnih aerodromskih operacija, moraju se poduzeti


određeni koraci. To uključuje razvoj i implementacija jasne organizacijske strukture

77
kao i postavljanje uloge, odgovornosti i odgovornosti za ključne pojedince uključene u
sigurnost zračne luke.

Zaključno, važno je da se svaki sustav za upravljanje sigurnošću ocjenjuje na


redovnoj osnovi, jer upravljanje sigurnošću je kontinuirani proces , važno je također
uspostaviti sustav kontinuiranog praćenja i poboljšanja sustava za upravljanje
sigurnošću. To se može postići korištenjem sustava izvješćivanja, kontinuiranim
praćenjem ključnih pokazatelja uspješnosti i provođenjem redovitih internih revizija
sustava za upravljanje sigurnošću kako bi se osigurala sigurnost osoblja,
infrastrukture, opreme i imovine, te kako bi se osigurala usklađenost s relevantnim
zakonskim propisima i standardima.

78
LITERATURA

[1] »International Civil Aviation Organization,« [Mrežno]. Available:


https://www.icao.int/EURNAT/Pages/HISTORY/history_1910.aspx. [Pokušaj pristupa
04. 06. 2022.].
[2] »https://narodne-novine.nn.hr/clanci/medunarodni/1996_01_1_4.html,« [Mrežno].
Available: https://narodne-novine.nn.hr/clanci/medunarodni/1996_01_1_4.html.
[Pokušaj pristupa 04. 06. 2022.].
[3] »https://www.icao.int/Pages/default.aspx,« [Mrežno]. Available:
https://www.icao.int/Pages/default.aspx. [Pokušaj pristupa 04. 06. 2022.].
[4] Pavlin S., Aerodromi 1, Zagreb: Sveučilište u Zagrebu Fakultet prometnih znanosti,
2006.
[5] ICAO, Annex 14 to the Convention on International Civil Aviation, Quebec: International
Civil Aviation Organization, July 2018.
[6] ICAO, Annex 19 to the Convention on International Civil Aviation, Quebec: International
Civil Aviation Organization, July 2016.
[7] »https://www.easa.europa.eu/en/light?page=1,« [Mrežno]. Available:
https://www.easa.europa.eu/en/light?page=1. [Pokušaj pristupa 17. 07. 2022.].
[8] »https://www.easa.europa.eu/domains/safety-management,« [Mrežno]. Available:
https://www.easa.europa.eu/domains/safety-management. [Pokušaj pristupa 29. 7.
2022.].
[9] »https://aviationreporting.eu/en,« [Mrežno]. Available: https://aviationreporting.eu/en.
[Pokušaj pristupa 1. 8. 2022.].
[10] »https://mmpi.gov.hr/,« [Mrežno]. Available: https://mmpi.gov.hr/. [Pokušaj pristupa 3.
8. 2022.].
[11] »https://www.ccaa.hr/ccaa,« [Mrežno]. Available: https://www.ccaa.hr/ccaa. [Pokušaj
pristupa 4. 8. 2022.].
[12] »https://www.ccaa.hr/ap,« [Mrežno]. Available: https://www.ccaa.hr/ap. [Pokušaj
pristupa 4. 8. 2022.].
[13] [Mrežno]. Available: https://www.faa.gov/about/initiatives/sms/explained/components.
[Pokušaj pristupa 08 07 2023].
[14] »https://safetyandjustice.eu/index.php,« [Mrežno]. Available:
https://safetyandjustice.eu/index.php. [Pokušaj pristupa 20. 01. 2023.].
[15] Zakon o zračnom prometu , 05.08.2014. , NN 69/09 84/11 54/13 127/13 92/14.
[16] [Mrežno]. Available: http://struna.ihjj.hr/naziv/opasnost/23274/. [Pokušaj pristupa 07.
09. 2023.].
[17] »https://www.icao.int/MID/Pages/2018/Aerodrome%20SMS%20WKSP.ASPX.aspx,«
[Mrežno]. Available:
https://www.icao.int/MID/Pages/2018/Aerodrome%20SMS%20WKSP.ASPX.aspx.
[Pokušaj pristupa 10. 02. 2023.].
[18] Measuring Safety Performance Guideline, Canberra: Rail Safety and Standards Board,
2016.

79
[19] Bačani I., Analiza ključnih pokazatelja učinkovitosti u procesu održavanja zrakoplova,
diplomski rad, mentor Anita Domitrović, Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Fakultet
prometnih znanosti, 2013.
[20] Measuring Safety Performance Guidelines for Service Providers, Safety Management
International Collaboration Group, 2013.
[21] »https://www.icao.int/safety/Pages/Indicator-Catalogue.aspx,« [Mrežno]. Available:
https://www.icao.int/safety/Pages/Indicator-Catalogue.aspx. [Pokušaj pristupa 18. 02.
2023.].
[22] »http://aeroklub-zagreb.hr/aerodrom-lucko/,« [Mrežno]. Available: http://aeroklub-
zagreb.hr/aerodrom-lucko/. [Pokušaj pristupa 27. 3. 2023.].

80
DODATCI

Popis slika:
Slika 1.: Povijesni prikaz jednog od prvih aerodroma ................................................. 3
Slika 2.: Prikaz modernog aerodroma (Hamad International Airport - Doha) ............. 4
Slika 3.: Obvezno izvješće o događaju povezanim sa sigurnošću (stranica 1.) ........ 15
Slika 4.: Obvezno izvješće o događaju povezanim sa sigurnošću (stranica 2.) ........ 16
Slika 5.: Europski proces upravljanja sigurnosnim rizicima ...................................... 18
Slika 6.: Proces upravljanja sigurnošću .................................................................... 28
Slika 7.: Četiri komponente SMS-a........................................................................... 29
Slika 8.: Dijagram toka upravljanja sigurnosnim rizicima (SRM) i osiguranja sigurnosti
................................................................................................................................. 32
Slika 9.: Just Culture navigator ljudskog ponašanja ................................................. 35
Slika 10.: Hodogram analize opasnosti i procjene rizika kroz korake ....................... 38
Slika 11.: Sanacija uzletno sletne staze na aerodromu Lučko (LDZL) ..................... 47
Slika 12.: Proces razvijanja KPI-ova ........................................................................ 51
Slika 13.: Geografski smještaj aerodorma Lučko (LDZL) u prostoru ........................ 55
Slika 14.: Karta aerodroma Lučko (LDZL) s pripadajućim manevarskim površinama
................................................................................................................................. 56
Slika 15.: Primjer oznaka koje se koriste za označavanje manevarskih površina na
aerodromu Lučko (LDZL) ......................................................................................... 62
Slika 16.: Prikaz organiziranog tjeranja divljači ........................................................ 63
Slika 17.: Oštećenje na stazi za voženje (kolotrazi) ................................................. 63
Slika 18.: Oštećenje na stazi za voženje prouzrokovano sušom .............................. 64
Slika 19.: Natopljena staza za vožnju A na aerodromu Lučko (LDZL) ..................... 65

81
Popis tablica:
Tablica 1.: Popis aneksa Čikaške konvencije ............................................................. 6
Tablica 2.: Procjena rizika ........................................................................................ 40
Tablica 3.: Podnošljivost sigurnosnog rizika ............................................................. 40
Tablica 4.: Vjerojatnost sigurnosnog rizika ............................................................... 41
Tablica 5.: Ozbiljnost sigurnosnog rizika .................................................................. 42
Tablica 6.: Identifikacija rizika i mjere ublažavanja rizika .......................................... 44
Tablica 7.: Ključni pokazatelji uspješnosti u sigurnosti aerodromskih operacija na
aerodromu Lučko (LDZL) ......................................................................................... 59

82
Popis grafova:
Graf 1.: Broj bolesti ili ozljeda uzrokovanih od zrakoplovnih operacija na aerodromu u
periodu 2019.-2023. ................................................................................................. 67
Graf 2.: Broj izvještaja o nezgodama na aerodromu u periodu 2019.-2023. ............ 68
Graf 3.: Broj izvještaja o nesrećama na aerodromu u periodu 2019.-2023. ............. 68
Graf 4.: Usklađenost sa sigurnosnim propisima od strane regulatorne agencija u
periodu 2019.-2023. ................................................................................................. 69
Graf 5.: Broj nedozvoljenih ulazaka na staze za vožnju u periodu 2019.-2023. ....... 69
Graf 6.: Broj događaja koji su rezultirali oštećenjem zrakoplova u periodu 2019.-
2023. ........................................................................................................................ 70
Graf 7.: Broj događaja nastalih od utjecaja struje zraka od strane propelera u periodu
2019.-2023. .............................................................................................................. 70
Graf 8.: Broj događaja povezanih s aerodromskim vozilima ili opremom (A) i broj
kritičnih kvarova sustava kao što su električni ili komunikacijski (B) u periodu 2019.-
2023. ........................................................................................................................ 71
Graf 9.: Broj događaja povezanih sa stranim predmetima na uzletno sletnoj stazi,
stazi za voženje ili stajajnci u periodu 2019.-2023. .................................................. 72
Graf 10.: Broj dovršenih inspekcija, revizija i istraga (uključujući i one aktivnosti koje
nisu dovršene u predviđenom roku) u periodu 2019.-2023. ..................................... 72
Graf 11.: Broj znakova, oznaka i svjetala koji nisu u skladu s ICAO standardima i
preporučenim praksama u periodu 2019.-2023........................................................ 73
Graf 12.: Broj događaja povezanih s divljim životinjama i sudari s pticama na
aerodromu ili u njegovoj blizini (A) i broj dana s pojavljivanjem srneće divljači na
aerodromu (B) u periodu 2019.-2023. ...................................................................... 74
Graf 13.: Broj događaja povezanih s infrastrukturom aerodroma (npr. oštećeni kolnik
staze za voženje) (A) i stanje uzletno sletne staze što uključuje i praćenje stanja
rupa, kolotraga ili neravnih područja koja mogu predstavljati rizik (B) u periodu 2019.-
2023. ........................................................................................................................ 74
Graf 14.: Broj događaja u kojima je pristup prvoj pomoći, izlazima u nuždi, uređajima
za isključivanje pumpe za isporuku goriva, itd. bio blokiran u periodu 2019.-2023. . 75
Graf 15.: Meteorološki uvjeti odnosno broj dana s oborinama (A) i broj dana kada je
aerodrom bio zatvoren (B) u periodu 2019.-2023..................................................... 76

83
PRILOZI

Prilog 1. Usporedba broja dana s oborinama i broja dana zatvorenosti aerodroma po godinama

Dani s oborinama Dani kada je aerodrom bio zatvoren

177

130 134 130 125


114
95 90
60
28

2019. 2020. 2021. 2022. 2023.

Prilog 2. Usporedba broja dana s oborinama i broja dana zatvorenosti aerodroma za 2019. godinu

Dani s oborinama Dani kada je aerodrom bio zatvoren

24 24
23
21

12 12 12
10 10
9 9 9
8
7
6 6
5 5
3 3
2 2 2
1

SIJ V E L J O ŽU TRA SVI LIP SRP KOL RUJ LIS STU PRO

84
Prilog 3. Usporedba broja dana s oborinama i broja dana zatvorenosti aerodroma za 2020. godinu

Dani s oborinama Dani kada je aerodrom bio zatvoren

20
19

15
14 14
13
12
11
10
9 9 9
7 7
6 6
5
4
3
1
0 0 0 0

SIJ V E L J O ŽU TRA SVI LIP SRP KOL RUJ LIS STU PRO

Prilog 4. Usporedba broja dana s oborinama i broja dana zatvorenosti aerodroma za 2021. godinu

Dani s oborinama Dani kada je aerodrom bio zatvoren

25

20
18 18

15 15
14 14
13 13
11
10
9
8
7 7 7
6
4 4
2 2
1 1

SIJ V E L J O ŽU TRA SVI LIP SRP KOL RUJ LIS STU PRO

85
Prilog 5. Usporedba broja dana s oborinama i broja dana zatvorenosti aerodroma za 2022. godinu

Dani s oborinama Dani kada je aerodrom bio zatvoren


31 31 31

22

18
17
16

13 13
12 12 12
11 11
9 9
7
6
5
4 4 4
2 2

SIJ V E L J O ŽU TRA SVI LIP SRP KOL RUJ LIS STU PRO

Prilog 6. Usporedba broja dana s oborinama i broja dana zatvorenosti aerodroma za 2023. godinu

Dani s oborinama Dani kada je aerodrom bio zatvoren


31 31

28

14

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SIJ V E L J O ŽU TRA SVI LIP SRP KOL RUJ LIS STU PRO

86
Sveučilište u Zagrebu
Fakultet prometnih znanosti
Vukelićeva 4, 10000 Zagreb

IZJAVA O AKADEMSKOJ ČESTITOSTI I SUGLASNOSTI

Izjavljujem i svojim potpisom potvrđujem da je __________ diplomski rad ____________


(vrsta rada)

isključivo rezultat mojega vlastitog rada koji se temelji na mojim istraživanjima i oslanja se

na objavljenu literaturu, a što pokazuju upotrijebljene bilješke i bibliografija. Izjavljujem


da nijedan dio rada nije napisan na nedopušten način, odnosno da je prepisan iz

necitiranog rada te da nijedan dio rada ne krši bilo čija autorska prava. Izjavljujem,
također, da nijedan dio rada nije iskorišten za bilo koji drugi rad u bilo kojoj drugoj

visokoškolskoj, znanstvenoj ili obrazovnoj ustanovi.


Svojim potpisom potvrđujem i dajem suglasnost za javnu objavu diplomskog rada pod

naslovom _Ključni pokazatelji uspješnosti za ocjenu sustava upravljanja sigurnošću u


aerodromskim operacijama_ , u Nacionalni repozitorij završnih i diplomskih radova ZIR.

Student/ica:

U Zagrebu, _14. rujna 2023. _Stjepan Marijan , __


(ime i prezime, potpis)

You might also like