RESPIRATORNA REHABILITACIJA - STANDARDII PRIMENA KOD PACIJENATA SA HRONICNOM OPSTRUKTIVNOM BOLESCU PLUCA(HOBP) Rehabilitacija se Siroko primenjivala i primenjuje se kao neophodni, integralni deo savremenog legenja u nizu medicinskih disciplina kao ito su reget, neurologija i dr. Sto se tie primene rehabilitacife u internoj medicini-ona je nesto novi (RR)moramo napomenuti da prvi Opisi vezbi disanja datiraju 2500 godina p.n. rehabilitaciju jesu terapeut Tisot (1781. g.) i terapeutkinjs Vinfted Linton koja Je 1934.8. u Londonu u jednoj bolnici zapodela .lokalizovanc vezbe disanja Kod operisanih pacijenata. Nesto intenzivniji razvol medjutim nastaje tek krajem “40-th i posetkom ’50-tih godina 20 veka ito prvo'u SAD. huge dolazi do Otvaranja ustanova namenjenih rehabilitaciji pacijenata sa piratornim tegobama uzrokovanih ili tuberkulozom ili neuromisignom paralizom(poliomijel Padom incidence ovih bolesti koji je usledio doiazi i do pretvaranja ovih programa rehabilitacije, Na i ih respiratomnih oboljenja, pre svega HOBP, ponovo je stavio potrebu za respiratornom rehabilitacijom na Prvo mesto u ovim ustanovama. 1976.g Makanjo u Rimu zapocinje sa organizovanom primenom aerosol-terapije, drenave bronhija i veZbi disanja kod Pacijenata obolelih od HOBP. a tada je ist autor konstruisae 4 scilatorni sto Koji je po njemu nazvan ,Makanjijev sto", koji se | danas koristi u procesu posturalne drenaze bronhija( 1). Dai ice. oboley, ota dovode do preranog invaliditeta pa cijenata, Jedna od definicija koja najbolje odrazava Rit danas, jeste da je to evidence-based“, multidisciplinaran Program koji se primenjuj iii Koji postoje simpt DZ) RRC integrisana uy jena, Sa ciljem d funkionalini status i poveéa part Danas, sa razvojem specitignih tehnika procen respiratorna rehabilitacija moze da se primeni kroy simptoma, preko tetmana sekundarnih pogor insuficijencije u poslednjem sta | { | | |{(Glauni ciljevilpr jesu da dovede do redukcije simptoma bolesti, da povrati hajvecu moguéu funkcionalnu sposobnost, da-pobolisa prolamncer deem, prolaznost disajnih Puteva i smanji stepen njihove opstrukeije otklanjanjem nagomilanog sekreta, da but bolesnka pan ga TSH a ea OE Tavnomemiju ventilaeiju svih delova pluéa, da Stan mig ban za disanje odn, cenui disanjd, da poboliSa kvalitet Fivota paclionss ida povesa i fizitku i emocionainu participaciju pacijenata u svakodnevnom Zivotu, odnosno da oberbedi Sto bolju bre sociialnu reinegrachur Da Bipo SIA OVE'RR mora da obuhvati bavijenje i ne-plucnim problemima, w koje uklju \jemo progresivmi redukeiju kondicije, relativnu socijalnu izolaciju, promene raspold} depresija), gubitak misiGne mase i gubitak a telesnoj tezini. Ona ‘Sadrai dva'osnovna postulata ahteva aKlivno uéesce bolesnika w Teeenju i drugo zahteva.timski rad lekara, fizioterapeuta i med. sestara, Paciionti sa HOB? (svi stadijumi bolesti) imaju benefit od programa RR Koji u sébe obavezno ukljuguje Tzicki aerobni tretning i to benefit iusmisluy povetanja kapaciteta 2 VezBanje i redukcije simptoma dispneje i zamora koje ovi pacijenii navode Tero ainijé SimiptOme Koji ih ograni¢avaia u's svakoanevnom” (EVIDENCE A)(2, 3). Ispitivanjem je utvrdjeno da se poboljSanje ovih Paramctara javlja kod sprovodjenja programa RR bez obzira da li se on sprovodi u bolnici, ambulanti ili kod kuée. Idelang bi bilo da program rebabilitacije ovih pacijenata obuhvati dis fizitki edukaciju i psihosocijaliny podiskuca prate fia potetku i po zavréetku reh; Koliko smo 'napredovali. Za dg HOBP danas nam j nakon priniene bronhodilatatora, te se nakon toga na praktiéno na osnovu samo jednog parametra-FEV ipostavlja dg ovebolesti. Naime, jedinstven je paradoks w medicini da se HOBP definise niskim vrednostima FEV] koje ne reaguju na bronhodilatatore, te i da je to jedna od glavnih karakteristika koje ovu bolest razlikuju od bronhijalne astme, a da se posle koriste upravo promene u vrednostima FEV! da bi se pratio efekat th. Iz ovog proizilazi da danas postoji Cpravdana potreba za sveobuhvatnijim ,staging”sistemom koji ce omoguéiti Katcgorizaciju heterogene populacije pacijenata sa HOBP, koja ée posluziti za Pdredjene epidemioloske i klini¢ke studije, kao i za prognozu bolesti, a takodje bitakay sistem omoguéio i vie ,evidence-based" preporuka, Sve je veti broj Parainelara Koji se preporucuju za ukljutivanje i pravljenje jednog takvog Sveobuhvatnog ,staging” sistema, a medju prvim pokusajima pravljenja takvog povema nalazi se BODE index. Ovaj index u sebe inkorporita Cetiri parametra: FEV 1 nakon primene bronhodilatatora, body mass index(BM koji je uzei jer aciju sa preZivijavanjem pacijenata, a kao riziéna granica uzima dispnea(MRC skala) oeene od 1-5 i kapacitet za pacity) u vidu 6-minutnog testa hodanjaf6MWD), koii.jeieagHte Sto e ispitivanjima utvrdieno da je dobar prediktorrizika od smetnog ishoda kod pa fvrdjeno je da je za sada najbolji enata s ‘a ovaj index utvidjeno je da prediktor rizika od smrti od bilo kog uzroka, kao i od respiratornog uzroka kod Pacijenata sa HOBP, bolji i od FEV1 i od 6MWD pojedinagno pracenih, a takodje je utvrdjeno da respiratoma rehabilitacija pobolSava parametre ovog indexa i da nam pruza znaéajne prognosticke informacije(5, 6), Pored ovih Parametara u novije vreme veliki akcenat se ajc ispitivanju kvaliteta Zivota prin Pacijenata. Danas postoje brojni dokazi da se uz pomog RR poboljéava kvalitet Zivota ovih acijenata, a takodje postoje i brojni upitnici kojim to Upitnict Koji se koriste kod ovih pacijenata su najéesée specifignr a opstruktivne bolesti: St. George’s Respiratory Questionnaire i Chronic Respiratory Questionnaire(7). Mortality °% aceon <100 101-200 201-300 301400 _>400 6MWD m Fig. 3 Mortalitet se progresivno smanjuje kako se rezulati6-min testa hodanja Povecavaju. Za distance <100 m, n=19; 2a 101-200 m, n=61: za 201-300 m. n-s7:-28 301 400 m, n=46:za >400 m, n=15, Plan i program rehabilitacije pacijenata sa HOBP: Nakon odredjivanja gore navedenih parametara zapodinje se sa procesomRR, Ona po preporukama treba u sebe da inkorporira: (Dinhalatornu th-medikamenti(beta-2 agonisti, kortikosteroidi .) i aparati za inhaliranje se odredjuju na-osno, rafskih-nalaza(1). Kod jenata koji su kandidati za RR neophodno je-primeniti bronhodilatatornu.th otinjanja treninga, kako bi se postigli Sto bolji rezultati uz tokom Vezban anja.(ATS-ERS statement. 2006)uukoliko je to potrebno, radi se u ranim jutarnjim satima, a inacije sekreta iz bronhijalnog stabla, Ona je pracena pre i post-drenaznom inhalacijom koja se vrSi bronhodilatatorima, sekretoliticime i antibioticima(1), Cee znatajna kod pacijenata sa hronignim respiratornim oboljenfima, kod kojih dugotraine disajne tegobe i izmenjen nagin disanje dovode do karakteristiénog oblika gr-kosa i dréanja tela(hiperinflacija pluca, napetost grudnog Kosa, spustena i slabije pokretna dijafragma, hipertonus inspirijumskih mi8ica i inspirijumski polozaj rebara, poveéana torakalna kifoza kigmenog stuba). Ako se ovome doda napetost i stalno prisutan strah od dispnoiénih tegoba, onda je potpuno razumljiva opravdanost i Korisnost Sprovodjenja relaksacije kod ovih pacijenata(|). U nasem zavodu sprovodi se autogeni trening po Shultzu, a pored toga vrsi se i manuelna i vibro masaza muskulature rameno-Top; c. Zona na ‘abanima idlanovima danas poznata Kao cefleksoterapija. Dokavano i da se Prijatan oseéaj masaze moze produziti primenom eteriénih ulja i primenom muzike. G@)eeébe disant® podrazumevaju kombinacij dijatiaem Ino disanja i .pursed lip breathing, Sprovede se uvek nakon inhalatome terapije, elaksacije i ev. posturalne drenaze-cil je da se postigne sto bolja pokretljivost dijafragme, Jasanje dijafragme i rhusnih miSieaT Korekerra paradoksalnon Tasinhronog inja im da se smanji ..cena disanja*. Di fragmalno i donje kostalno disanjé 8a dubokin inspirijumom tT laganiim ekspirijumom primenjuje si Amima BolestiT poZeljno je da postane automatizovano. Tehh ika disanja kroz stisniita usta(pursed lip breathing) smatr se korisnim jer dovodi do Porasta pritiska unutar disainih puteva tokom ekspirijuma sto ublavava cfekat dinamickog kolapsa a dokazano je i da smanjuje otpor strujanju varduha disainim putevima. ‘Takodje dovodi do smanjenja irekvence disanja, smanjenia dispnee kao i PCO2, dok s* druge strane dovodi do.povecania tidalovog volumeria i Sattitacije O2. Mnogi bolesnici, narodito oni sa izrazenim emfizemomi, OVaKO dis iituitivno. Vezbe disanja se sprovode prvo u leZeéem, zatim u sedeéem, stojecem polozaiu, pred oaledalom u toku hoda, a cain? drugih aktivnosti(1, 3, 4). (ATS-ERS statement, 2006) oo e+ popravijanje nepravilnosti u statici grudnog koSa-kod azenom opstrukcijom i disajnim pureVinia CESTO je prisutan kulature koji sa svoje strane dovodi do imbalne lordoze, a u velikom procentu prisutan je i Spazam fleksora nadlaktice kao i m.quadricepsa. Uz pomoé ovih vezbi bolesnik se obuéava pravilnom stavu tela, dranju ramena i kigme8 @ ime LASERA kod pleurtisa, u vidu Jaser-akupunkture kod bronbijalne Stme. Novijeg datuma je i primena MAGNETOTERAPIE u legenju bronhijalne astme-istrazivanja su pokazale da pulsTranice esmagnetno polje niske frekvence poveéava vezivanje cirkuliguéeg adrenalina ra receptore u disajnim putevima utiéuéi tak nhodilataciju (Deki weniRD akon brojnih iste anja koja su od 1980. g, radjena na polju uzroka i tretmana migiéne disfunkcije kod pacijenata sa HOBP, u danagnje treme dokazano je da je najbolie .sredstvo"* za popravljanje misiéne funkeije icki trening. Naime, jedna od glavnih karakteristika HOBP jeste intolerancija na fiziéki napor. Ona > bili uzrokovaner br} fs i rn oBanrSSAT eae fornim kim faktorima tolerancije upravo ou znanja smatra se ak \.RISEUNKCLA..Na sadagnjem r Anastaje kao posledica dekondicignirania organi Koji. zapotinie onoga trenutka k ktivnosti snage i kar hipoksij Tazvoju intoleranci do toga da se fiziki ovipacijenti u pi cen XU Kada su indikovan kod pacijenata kod kojih postoji zi¢ki napor. dispnea ili zamor uzroKovani Tizidkim haporom i/ili otezano izvodjenje ADZ. Pacijenti koji boluju od HOB! egzacerbacije bolesti Si'idealni kandidati za fizicki trening Dokazang je da fizicki trening kod ovih pacijenat: lovodi do redukcije simptoma, poboligava kapacitet za veZbanje. a kvalitet Zivota, ali | kardiovaskulamu funkeiju, ane» Pe Lkardiovaskulamu funkeiju motivaciju za vezbanie kao i promene raspolozenia(depresija i h_bolesti pluéa a “trening delimo e odn. vezbe za jaé skeletne muskulature: SI i a donje i za gornje ekstremitete-a do 108 sprovodienja aktivnosti -vnog Zivota(ASZ). Ova vrsta treninga treba la sadrZi2 do 4 seta 1 ponavljanja svake eibe 7 optereten hele way treba da \iznost 50-85% od maNTTMAING Sa fadanog optereéenia koje od ponavljanijem; by Opsti fizicki ili aerobni tre smatra najboljim dok se Kod nas jo uvek ne primenjuje dovoljno nepoznavanja Znacaja TKO T ZOw MEPOSTO FARIA TOS UVE TORWMATHITStavova 0 vesti, intenzitetu i trajanju programma Damas SU Svetu ko vrsti, inte trajanju prog puke oie n 7© modaliteta: Intervalni-trening(IE) sa imalni zitetom postignutom na testi Optereéenja, on se sprovodi u trajanju od 30-45 ener biciklu(ili pokretnoj traci). 2 ¢.pauza, minimum tri puta nedeljiio. 6-12 nedelja. Konstantan. trening(CLE-constant load exercise kor maksimaino postignutog na testu optereéenj poéetku u trajanjuod LOminuta sa ciljem postiz minuta(1. 4, 10). Kod pacijenata koji ne mogu zbog tezinié BOIeSIT da podinesu {est optere¢enja vrsi se testitanje pomocu 6MWD i trening za takvog pacijenta Podrazumeva hodanje po ravnoj povrSini. Cilj ovih treninga jeste da se poveca tolerancija.na fizitko.optereéenje koje-je kod ovik.-pacijenata znagaine smanjeno,kao.i.da se.izwrSi-rekondicioniranje organiza, Ranije je smatrano da Je samo CLE trening dobar za povetanje kapaciteta za vezbanje, ali je krov Proine radove dokazano da je efeka ist, s tom razlikom Sto se u toku izvodjenia IE treninga javlja manje si Je prihvaéeno da je IE trening dobar Skom HOBP(III i 1V stadijum)(8, 9, 13, 14). izbor kod pacijenata sa Pretpostavlja se d izdréljivosti za tretiranje peri respiratornim oboljenjima(ATS. &. wUtfitiyno savetovany preéenj takodje je preporugeno u lecen; ukazala su na povezanost pothranjen ishoda. Posebno treba obratiti paznju na gubitak misiéne mase, koji je Cesta Pojava kod pacijenata sa HOBP, narogito kod pothranjenih pacijenata.Gubitak tezine kod ovih pacijenata, a posebno gubitak mis povecanom morbiditetu, nésposobiosti t invaliaiietu, Jed uhranjenosti pacijenaia moZemo pratiti preko mer (body mass index). Pacijenti-se-smatrajerpot 21kg/m”, za o: ienata povezane sa poveéanim.me Ske/im?, prekomerno uhranjenim sa BMI 25-30kg/m’, gojaznim sa BMI >30kg/m?, Kriterijum koji se danas uzima kao znak znaéainlieg gubitka telesne tezine je gubitak na TT>0d 10% TT u poslednjih 6 meseci ili >5% za poslednjih mesee dana, Telesna tezina moze najjednostavnije da se podeli na .masnu mast” odn, tkivo i fat-free mass“(FFM) -koju dine organi, mi FFM j ima kombinacija veZbi snage i ve2bi misi¢ne.disfunkcije.uhronignim ERS statement, 2006) iéne mase bolji prediktor mortaliteta od samog gubitka na TT.Gubitak na TT i gubitak masnog tkiva kod ovih pacijenata nastaju kao rezultat negativnog balansa izmedju kolidine unete energie i potrosene energije, dok gubitak misiéne mase nastaje kao posledicaostecene ravnoteze izmedju sinteze i razgradnje proteina. U_uznapred bolesti i energetski i proteinski balans su naruSeni. te iz toga pr izilazi da nutritivna th moze biti efektivna jedino ako uz sebe inkorporira i vezbe snage, Jer Ge one dovesti do Selektivinog povecanja FFM stimulacijom si roteina preko.,insulinu-slignog faktora rasta IGF-I) ili uz dodatak anaboligkih stimulansa iliev, kod muskih osoba sa smanjenim nivoom testosterona dodatak fog hormona moze rezultirati poveanjem mi8iéne mase. Poslednji navodi u literaturi ukazuju j na hormon rasta za koji se smatra da bi kao vrlo potentni stimulator IGF-1, mogao da dovede i do poveéanja misiéne mase(2, 3), Krucijaina stvar za stimulaciju sinteze proteina jeste adekvatan unos proteina, a five s2 ciljem da poveéamo ili oduvamo FFM, ne samo kod pothranjenih nego i kod normalno uhranjenih pacijenata. (ATS-ERS, 2006) Novi trendovi i putokazi u rehabilita iji pacijenata sa HOBP: 1. primena mehaniéke ventilacije kod pacijenata sa HOB primenjuje Kod pacijenata Kod kojindoiachiesateerraes porasta PCO2 iznad 6kPa pracenih i povaénom frekvencom disantviznad 24/min. Modeli primene jesu: a) invazivna, konvencionalna mehanigka ‘Ventilacija(sa upotrebom endotrahealne tube) ib) neinvazivna ~~ mehanitka ventilacija-NIMV Koja se moze koristiti u dva modaliteta, kao NPPV-neinvazivna ventilacija pozitivnim pritiskom uz upotrebu nazalne maske i moze da se koristi kao ventilacija negativnim pritiskom koja se danas ne preporuéuje. NPPV se najéesée koristi kao kombinaciia CPAP( continuous positive airway pressure) i PSV(pressure support ventilation). Ispitivanje mortaliteta u jednogodisnjoj studiji kod pacijenata Sa egzacerbacijom HOBP i primenom i invazivne mehaniéke ventilacije i NPPV ukazala su na statisti¢ki znaéajniji manji mortalitet kod pacijenata Kod kojih je primenjena NPV. Ispitivanjem je dalje utvrdjeno i da primena NPPV dovodi do smanjenja oseéaja nedostatka vazduha kod ovih Pacijenata i do poveéanja tolerancije na fizicki napor. a utvrdjeno je i da nocna primena NPPV kod pacijenata koji se nalaze u programu rehabilitacije koji ukljucuje i dnevni fizicki trening dovodi takodje do povecanja tolerancije na fiziéki napor i poboljSanja kvaliteta Zivota - smatra se da rastereéenje respiratorne muskulature i redukeija pozitivnog inttinzi¢nog end-inspirijumskog pritiska predstavljaju mehanizme koji objaSnjavaju ova poboljSanja. I pored toga stavovi po pitanju uloge NPPV U respiratomoj rehabilitaciji su i dalje kontraverzni i preporuduje se njegova primena samo kod onih pacijenata koji su pokazali benefit od ove vrste terapije.(11, 12)2. Primena neuromuskulame elektriéne stimulacije kombinovane sa aktivnim/aktivno- Dent ma i gornjih i donjih ekstremiteta znatajno_poboligava snagu migiéa, te se kao takva preporuéuje kod pacijenata sa uznapredovalim stadijumom bolesti, kao Tk nata koji su vezani za krevet. kako zhog te’ke misiéne disfunke ie.tako i zbog Primene mehani¢ke ventilacije. Pored efekata ove terapije na snagu mi8i¢a, ona takodje poveéava i kapacitet za veZbanje, a smanjuje i broj dana koji je potreban za prelazak pacijenta iz lezeéeg polozaja u sedeéi pologaj na stolici. (11, 12) 3. Oksigenoterapija-kod pacijenata ko} ajnu terapiju kiseonikomi takodje je preporugeno pr to treba obratiti paznju na protok 02, jer é¢ verovatno ovakvi pacijenti zahtevati—~ PoveCanje protoka prilikom sprovodienia.ve2hi. Primena oksigenoterapije u toku procesa RR ispitivana je kod dve grupe pacijenata: kod pacijenata kod kojih u toku vezbanja dolazi do hipoksemije, i kod pacijenata kod kojih se PO2 ne menja u toku fiziékog optereéenja. Dokazano je da primena O2 kod hipoksemiénih pacijenata u odnosu na hipoksemigne Pacijente koji su disali sobni vazduh, dovodi do zna¢ajnog poboljanja u tolaranciji napora kao i smanjenja dispnee. Kod nehipoksemiénih pacijenata primena O2 poveéava nivo intenziteta vezbanja, a samim tim i efekte tih veZbi i upravo je ovo tretman koji za sada ima najbolju perspektivu. (2, 3, 11, 12) 4. U zakljucku treba napomenuti da su neophodna dalja istrazivanja na ovom polju ali da gore navedeni stavovi svakako treba da budu smernica tim istrazivanjima(2, 3). Kriterijumi za ije u RR; teSka neuroloska i ortoped odredjena psihijatrj iiska oboljenja kao i tea, nestabilna sréana ienja. LITERATURA: 1. Sekulié S. Pluéne bolesti, Beograd 2000 2. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS, the GOLD Scientific committee. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001 ;163:1256-1276