Specifičnosti dečje

rehabilitacije
•Uzrast od 0 dana do 15 godina
•Ubrzani rast i razvoj utiče na brži i
bolji oporavak u ovom uzrastu
•Mogućnost pogoršanja do kraja rasta
deteta
 Specifičnosti dečje
rehabilitacije

•U uzrastu do godinu dana najčešća

patologija su kongenitalne anomalije i
porođajne traume
•U uzrastu od 1-7 godina su posledica
traume i neuromišićna oboljenja
•U kasnijem uzrastu pored ovih stanja su i
razvojni deformiteti
ZNAČAJ RANE DIJAGNOSTIKE
I PRIMENE FIZIKALNE
TERAPIJE KOD DECE SA
OBSTETRIKALNOM LEZIJOM
BRAHIJALNOG PLEKSUSA
(OPB)
 Klinička slika?
SLABO POKRETLJIVA RUKA
 Oštećenja brahijalnog pleksusa
• Oštećenja brahijalnog pleksusa najčešće su
smatrane porođajnom traumom i zato su
nazivane obstetrikalne lezije pleksus
brahijalisa.
• Pošto se oštećenja brahijalnog pleksusa
javljaju i kod dece rođene carskim rezom,
savet udruženja dečjih elektromiografera je
termin Neonatalna Brahijalna
Pleksopatija(NBP)
 Etiologija
• Velika porođajna telesna
masa ploda
• Potiljačna prezentacija ploda
(94-97%)
• Karlična prezentacija (1-2%)
• Distocija ramena
• Neuropatija brahijalne regije
izazvana intrauterinim
pritiskom - carski rez (1%)
*Al-Qattan MM. Obstetrica brachial plexus palsy: a comparison affected infants delivered vaginally by
brech or cephalic presentation. J Hand Surg Eur 2010;35:366-9.
*Csobra R. Prediction, prevention and management of scholder dystocia. Orv Hetil. 2012;153:763-7.
 Učestalost
• Incidenca oštećenja brahijalnog pleksusa je
značajno smanjena poslednjih godina

• Incidenca varira od 0,2% do 4% živorođene

dece

• Prema izveštaju SZO prevalenca se kreće od

1-2% u svetu

*Malessy MJ, Pondaag W: Obstetrical brachial plexus injuries. Neurosurg Clin N Am 2009;20:1-14
 Mehanizam povrede

• Kao posledica povrede dolazi do ispada u senzibilitetu i

motorici regije koju zahvaćeni nerv inerviše
• Stepen povrede perifernih nerava
• Neuropraxia
• Aksonotmeza
• Neurotmeza
• Povrede nerva mogu biti različitog stepena od rupture
nervnih korenova, zatim avulzije korenova od kičmene
moždine do trakcije korenova kada je očuvan kontinuitet
nerva.
 Tipovi i stepen oštećenja
brahijalnog pleksusa
• Oštećenje C5-C7 korenova brahijalnog pleksusa
predstavlja Erb-Duchenne parezu ili paralizu
• Oštećenje C8-Th1 korenova brahijalnog pleksusa
predstavlja Klumpke-Dejarinne parezu ili paralizu
• Oštećenje svih korenova brahijalnog pleksusa
predstavlja kompletnu leziju
• Hornerov sindrom ukazuje na avulziju donjih
korenova pleksusa (ptoza, mioza, enoftalmus i
anhidroza lica)
• Paraliza nervusa phrenicusa ukazuje na tešku
avulzionu povredu (retko)
Šta može da bude uzrok slabije
pokretljivosti ruke ?
- Porođajne frakture
- Osteomijelitis
- Posttraumatska oštećenja plexusa brachialis-a
- Oštećenja CNS-a (monoparesis, hemiparesis)
- Postvakcinalna brahijalna neuropatija
- Jatrogena (postoperativna)
- Regionalna hipoplazija
- izolovana (najčešće)
- u sklopu drugih sindroma (Sy Poland,
Sy Sprengel, M. Clippel-Feil)
 DIJAGNOSTIČKI PROTOKOL

• Anamneza i vreme javljanja na prvi pregled

• Klinički i neurološki pregled
• Radiografija (oba ramena uporedno)
• Laboratorija (po potrebi)
• Funkcionalno ispitivanje (obim pokreta i
manuelni mišićni test)
• Elektrodijagnostika (EMNG i SEP)
• Imiging tehnike (CT i MRI)
 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
NA OSNOVU RTG SNIMKA
• FRAKTURA
KLAVIKULE
• FRAKTURA
HUMERUSA
• EPIFIZIOLIZA
HUMERUSA
• OSTEOMIJELITIS
Neurodijagnostička ispitivanja
• Svaka povreda nerva, ma kako klinički bila jasna
uvek zahteva detaljno neurodijagnostičko
ispitivanje

• Tri vrste elektrofiziološkog ispitivanja se koriste

u detekciji oštecenja pleksusa brahijalisa, to su:
- Elektromiografija (EMG)
- Elektroneurografija (ENG)
- Somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP)
 Elektromiografija
ramena i rameno-lopatične regije
• Metod ispitivanja mišića na osnovu
koje se utvrđuje postojanje i
stepen periferne neurogene lezije
• Registruje akcione potencijale
motornih jedinica
. mišića u toku
različitih faza mišićne aktivnosti
 Faza insercije (produžena)
 Faza relaksacije
(fibrilacija, denervacija i
fascikulacije)
 Faza minimalne voljne aktivnosti
(registrovanje AMP i njihove
karakteristike)
 Faza maksimalne voljne aktivnosti
(redukcija trase – motorne snage)
 Značaj EMG ispitivanja
• Utvrditi da li postoji oštećenje neuromuskularnog
aparata i diferencijalna dijagnoza
• Utvrđivanje obima i stepena patološkog procesa
(ali ne etiologija oštećenja)
• Mesto (lokalizacija) oštećenog nerva
• Nivo (segment ) na kojem je oštećenje nastalo
• Tok reinervacije i uspeh lečenja (praćenje
funkcionalnog oporavka) - prognostička vrednost
 SENZITIVNOST EMG TEHNIKE U
ODNOSU NA UZRAST DECE
• Vredeveld i sar. (2000) - Manja senzitivnost
EMG dijagnostike kod neonatusa u
odnosu na odraslu decu se ogleda u
postojanju:
- “luksuzne inervacije” mišića (prim.
Luxury inervation)
- brže reinervacije nego kod odraslih
- izmenjenih električnih svojstava mišića zbog
veličine mišićnih vlakana
 KADA EMG ISPITIVANJE?

• Molnar i sar. (2005) - EMG posle III nedelje života

kako bi razlikovali neuropraksične i aksonalne
lezije
• Heise i sar. (2005) - oko treće nedelje (od 10 - 60
dana po rođenju)
• Pit i sar. (2008) - u prvih 48h radi utvrđivanja
etiologije nastanka, a najkasnije od 7 do mesec
dana radi boljeg praćenja
• Simisi i sar. (2008) – EMG što ranije u toku prvog
meseca
 Elektroneurografija
Elektroneurografskim ispitivanjima se mere latence i
amplitude senzitivnog i motornog odgovora kao i
motorne i senzitivne brzine provodljivosti nerava
(axilarnog, radijalnog, medijalnog i ulnarnog)
Prekid aksona i/ili oštećenje mijelinskog omotača
utiču na rezultat merenja provodljivosti nerava
 Aksonalni prekid-gubitak aksonalnog potencijala
nerava i mišića
 Demijelinizacioni proces –
smanjenje brzine, odnosno
produzenje kondukciong
vremena kroz nerv

Daje velike mogućnosti za dijagnostikovanje mesta i

stepena oštećenja perifernih
 SSEP stimulacijom n. medianusa
• SSEP je metoda kojom se utvrđuje
provodljivost aferenata i primarne
somatosenzorne zone korteksa
• Kod lezije pleksusa brahijalisa se
dobija stimulacijom n medianusa u
zglobu ručja a registruju se odgovori u
Erbovoj tački iznad processusa
spinozusa vratne kicme C6-C7 i
kortikalni-parijetalno kontralateralno.
• Iznad Erbove tačke - aktivnost
proksimalnih segmenata stimulisanog
nerva
• Registracija iznad C6-C7 - aktivnost
trunkusa pleksusa brahijalisa ili
cervikalnih korenova
• Kortikalni odgovori – aktivnost
kortikalnih neurona primarne
saomatosenzorne zone korteksa.
• Glavni kriterijumi za
određivanje abnormalnosti:
odsustvo odgovora,
izmene amplitude i talasnih
formi, produzenje latence,
interpik latenci, kao i
centralnog vremena
provođenja
• Postoje mišljenja da se
poremecenim odnosom
amplituda N9 i P/N13
detektuju preganglionarna
ostecenja
• Postganglionarna
oštećenja - oba talasa
najčešće izostaju
 Značaj SSEP-a
• Neinvazivne metode
• Osetljive metode
• Nema ograničenja u odnosu na uzrast
• Moguće je utvrditi stepen i nivo ostećenja
aferentnih puteva i primarne somatosenzorne
zone korteksa
• Predstavlja indikator maturacije CNS-a koji zavisi
od stepena mijelinizacije i stepena sinapsogeneze
• Diferencijalno dijagnostički pomaže u
razlikovanju centralnih od perifernih oštećenja
• SSEP omogućavaju procenu funkcionalnog stanja
i oporavak
 CILJ RADA
Da se na osnovu rane i kompletne
dijagnostike utvrdi postojanje i stepen
oštećenja nerava BP kako bi se
adekvatnom i kontinuiranom
fizikalnom terapijom u što većoj meri
povratila izgubljena funkcija lediranog
ekstremiteta (snaga, spreči atrofija
mišića, pojava kontraktura i bolja
koordinacija)
 MATERIJAL I METOD

Na UDK u periodu od 2001-2011

ispitivano je i lečeno 194 dece sa
povredom brahijalnog pleksusa
17 pacijenata sa povredom gornjeg tipa
9 pacijenata sa povredom donjeg tipa
168 pacijenata sa kompletnom lezijom
 FIZIKALNA TERAPIJA
• POZICIONIRANJE: odmah u porodilištu
• KINEZITERAPIJA: sa 8 dana starosti: facilitacija, blaga masaža,
pasivne vezbe, Vojta, aktivno - potpomognute i aktivne, radna
terapija
• TERMOTERAPIJA: parafinoterapija (2 nedelje starosti)
peloidoterapija (2 godine starosti)
• ELEKTROTERAPIJA: sa 2 nedelje starosti: longitudinalna GA, EF
vazodilatatora, ES eksponencijalnom strujom
• HIDROKINEZITERAPIJA: Hubard (12 meseci), bazen (2 god.)
• ORTOZE: radijalna ortoza za šaku, ekstenziona ortoza za lakat,
brahijalni aparat za adukcionu kontrakturu ramena i dr.
 KLINIČKA PROCENA
REZULTATA
• Stepen oporavka se procenjuje na osnovu:
- obima pokreta
- snage mišića
- aktivnog pokreta i bimanuelne aktivnosti
• Po Strombeck – u:
- aktivan pokret 2 ( > 50%), 1 ( < 50%), 0 – nema
- snaga mišića 2 (> 80%), 1 ( < 80%), 0 –
nemerljiva
- loš rezultat ako je abdukcija u ramenu < 45 st, a
fleksija u laktu < 90 st.
 Funkcionalna kategorizacija OPB-a u
odnosu na neurološki nalaz
Funkcionalni Neurološki nalaz
oporavak
Kompletan Kompletan oporavak

Blaži funkcionalni Diskretna scapula alata: abdukcija ramena >90 stepeni; moguća
deficit spoljna rotacija; dobra funkcija bicepsa; minimalni gubitak u
supinaciji; očuvan senzibilitet; zadovoljavajuća upotreba šake
Umereni funkcionalni Uočljiva scapula alata; abdukcija ramena <90 stepeni; sa
deficit kompenzacijom pokreta u čijem izvođenju učestvujeutrapezijus i
seratus anterior grupe mišića pri elevaciji ramena, korišćenje kratke
glave bicepsa sa deltoidnim mišićem za podizanje ruke; fleksiona
kontraktura u laktu; funkcija bicepsa moguća uz antigravitacionu silu;
zadovoljavajuća funkcija ekstenzora i fleksora šake i prstiju,
zadovoljavajuća upotreba šake
Umereni do teži Uočljiva skapula alata; abdukcija ramena <45 stepeni; kontraktura u
funkcionalni deficit laktu, bez supinacije, funkcija bicepsa moguća uz isključenje
antigravitacione sile; loša funkcija šake; ispad u snezorijumu
Teži funkcionalni Uočljiva skapula alata; abdukcija ramena <45 stepeni; kontraktura u
deficit laktu, bez supinacije, minimalna funkcija bicepsa; gubitak funkcija
šake;
*Badr Y et al. Management of one teži gubitak
hundred senzorijuma;
seventy-one operative agnozija ruke obstetrical birth palsies
and nonoperative
at the Louisiana State University Health Sciences Center.. Neurosurgery 2009; 65:A67-A73.
 REZULTATI LEČENJA

Stepen Dobar Poboljšanj Trajni

oporavka/N% oporavak e funkcije
invaliditet
194 87 97 10
(100%) (44.75%) (50.27%) (4.97%)
 Rezultati drugih studija
Noetzel i sar.(2001)
- Kompletan oporavak u 66%
- Blago zaostajanje u 11% ( oporavak antigravitacionog
pokreta biceps, triceps i deltoideus mišića sa 6 meseci)
- Srednja slabost u 9% (nema antigravitacionih pokreta u
deltoideusu sa 6 meseci)
- Težak stepen u 14% (sa stalnom slabošću do 4 godine

Evans-Jones sar.(2003)
• Kompletan oporavak je bio u preko polovine ispitanika
(52%)
• Poboljšanje funkcije kod 46%
• Bez promene u poboljšanju funkcije (2%)

Stepen oporavka procenjen na osnovu obima pokreta i testa snage hvatanja

 Elektrodijagnostički oporavak u
odnosu na stepen oštećenja
Vrste oštećenja 1 mesec 3 meseca

Neuropraxia Nema Pun oporavak

denervacije
Axonotmesis Ima denervacije Reinervacioni
AMP
Neurotmesis Ima denervacije Nema
reinervacionih
AMP
 DIJAGNOSTIČKO-PROGNOSTIČKI
ZNAČAJ NEUROFIZIOLOŠKIH
ISPITIVANJA
• Pojava nascentnih polifaznih AMP do 3 meseca
starosti je dobar dijangostički znak
• Nepostojanje reinervacije i posle 3 meseca je loš
prognostički znak
• Prisutan SEP sa 3, 6, 9 meseci je dobar
dijagnostički znak
• Odsustvo SEP-a posle 6 - 9 meseci starosti je loš
prognostički znak
 MRI BRAHIJALNOG PLEKSUSA

Snimak koronalnog Snimak sagitalnog preseka

preseka
 VRSTE LEČENJA

• FIZIKALNA TERAPIJA
(od rođenja do kraja rasta)
• NERVNI TRANSFERI (od 3 - 12 meseci)
• MIŠIĆNO - TETIVNI TRANSFERI
(od 3 - 30 godina)
• OSTEOTOMIJA SA ANKILOZOM
(7 - 13 godina)
 NERVNI TRANSFERI

- neurolysis

- resectio neurinoma

(gornji i srednji trunkus)

- transplantacija nerava sa
graftovima n. suralisa

- postoperativna imobilizacija do 3
nedelje a potom fizioterapija
 MIŠIĆNO-TETIVNI TRANSFERI
Najčešće su zastupljene elongacije i transpozicije mišića.

Mogući su sledeći transferi:

• triceps - biceps
• biceps - triceps
• brachialis - triceps
• biceps - brachialis - triceps
• latissimus dorsi transpozicija
• Steindler - ova plastika fleksora lakta
(deltoideus ant. –biceps - fascia lata graft)

Postoperativna imobilizacija do 6 nedelja a potom

fizioterapija.
 KADA HIRURGIJA?
Gilbert (1984 ) kod neurotmetskih povreda rana
hirurška korekcija ( 3 – 6 m ) predstavlja metod
izbora za dugoročan povoljan funkcionalni ishod
Belzberg ( 2004 ) kontraverzni rezultati zbog
specifičnosti i težine hirurške intervencije
Strombeck ( 2000) uspeh intervencije ne zavisi od
nivoa lezije koliko od broja avulziranih korenova.
Bolji rezultat je ukoliko se radi na višim
korenovima ( C5, C6); / slabost m. biceps brach.
Indikacija i po Eng – 1996, Heise 2004
Pit (2005) i Nehme (2002) na osnovu EMG nalaza
indikovana je hirurška intervencija i pre 3 meseca
 Zaključak
 Dijagnoza lezija pleksusa brahijalisa je
kompleksan proces koji zahteva primenu i analizu
rezultata više različitih dijagnostičkih metoda.
• Neurofiziolška ispitivanja nam daju dragocene
podatke u postavljanju dijagnoze, stepenu, obimu
i lokalizaciji oštecenja nerava, praćenju
funkcionalnog oporavka (toku reinervacije i uspeh
lečenja) tako da imaju i značajnu prognostičku
vrednost.
 Zaključak
• Dijagnostički postupak se obavlja sa ciljem
planiranja nastavka fizijatrijskog ili hiruškog
lečenja .
• Na osnovu neurofizioloških ispitivanja
procenjuje se najoptimalnije vreme,
neophodnost kao i vrsta intervencije.
 Zaključak
• Razne hirurške tehnike su s jedne strane
veliki izazov za neurohirurge,
mikrohirurge, dečje traumatologe a sa
druge strane i velika nada nelečenih i
neadekvatno lečenih pacijenata sa OPB
za poboljšanje brojnih funkcija oštećene
ruke.
Oporavak dece sa OPB je vrlo
specifičan i zavisi kako od stepena
oštećenja tako i od rane i adekvatne
fizioterapije koja se odredjuje
HVALA NA PAŽNJI
REHABILITACIONI POSTUPCI
LEČENJA
POSTOPEKOTINSKIH
OŽILJAKA KOD DECE
Opekotine predstavljaju značajan zdravstveni, ekonomski i
društveni problem, bez obzira gde nastaju i gde se povredjeni
leče, jer je lečenje kompleksno i zahteva posebne centre.

V. Britanija
- godišnje umire 900 ljudi
- 150000 zatraži pomoć

GZZZB
- 481 dete predškolskog uzrasta
- 434 dete školskog uzrasta
- 2022 odraslih pacijenata

Deca ispod 5 godina (23%)

Odrasli 16 - 60 godina (60%)
 Opekotina je ozleda kože nastala pod
dejstvom patogene količine toplote, hemikalija,
elektriciteta ili raznih zračenja na površinu tela.

- procena opšteg stanja

- postavljanje braunile, katetera u m.
bešiku, nazogastrične sonde, respirator
- analgetici, regulacija tečnosti i
elektrolita
- antitetanusna zaštita
- toaleta rane
- Sprečavanje razvoja sepse
- Kramerova šina i pozicioniranje
 Šta je ožiljak?
Zarastanje povredjenog tkiva ili organa pomoću
vezivnog tkiva dovodi do stvaranja ožiljka

Sastav ožiljka:
- kolagen u vidu kolagenih vlakana,
a stvaraju ga fibroblasti
- intercelularna supstanca:
mukopolisaharidi i glikoproteini
 Maturacija ožiljka

• I mesec - do 50%
• II mesec - do
75%
• III mesec - do
95%
• 1-2 godine -
100%
 Svež hipertrofičan ožiljak
• Nivo - u granicama rane
• Čvrst i napet
• Boja - crven, sjajan
• Osećaj svraba ili bola
• Javlja se odmah po saniranju
povrede
• Maturacija vrlo duga
• Problem: estetski, funkcionalan,
psihološki
• Lečenje - FIZIKALNA
TERAPIJA
 Keloid

• Raste izvan zone rane odmah ili

nekoliko meseci kasnije
• Rast iznad nivoa je veliki
• Boja - crvena, sjajna
• Čvrst, napet
• Praćen svrabom ili bolom
• Problem - estetski, funkcionalan,
psihološki
• Lečenje – FIZIKALNA
TERAPIJA
 Stari ožiljak

• Boja - bled, bez crvenila i sjaja

• Nivo - neravan
• Čvrst ali manje napet
• Bez subjektivnih tegoba
• Problem: esteteski, funkcionalan,
psihološki
• Lečenje - HIRURŠKO
 Faktori koji utiču na razvoj
ožiljka
• Vrsta povrede, način lečenja i zarastanja rane (infekcija)
• Ishemija- hipoksija – fibroblast - porast kolagena )
• Mehanička teorija – pritisak - hipoksija,
• Imunološka teorija ( porast imunoglobulina i C3 komplementa )
• Teorija mastocita
• Hormonska teorija - porast estrogena, androgena u pubertetu i trudnoći
• MSH - melanocitnostimulušući hormon-tamna koža
• Uloga faktora rasta (TGF-B, i EGF)
• Uloga citokina (interleukin - 1, interferon - gama, interferon – alfa 2b)
• genetski faktori
• ZAKLJUČAK: genetska predispozicija i više navedenih
faktora mogu dovesti do pojave hipertrofičnog ožiljka
 LEČENJE OŽILJAKA

1. Fizikalna terapija
2. Lokalna aplikacija preparata na ožiljak
3. Aplikacija silikonskih pločica
4. Kompresivna terapija
5. Ubrizgavanje kortikosteroida i interferona gama
6. Hirurško
 FIZIKALNI TRETMAN OŽILJAKA
U RANOJ FAZI:
- POZICIONIRANJE
- BIOPTRON LAMPA
- RESPIRATORNA REHABILITACIJA
 PO EPITELIZACIJI:
- ELEKTROFOREZA ( KJ, Hidrokortizon)
- KINEZITERAPIJA
- PRIMENA KONTROLISANOG PRITISKA
- KOREKTIVNE, FUNKCIONALNE I DINAMIČKE ORTOZE
 U KASNIJOJ FAZI:
- HIDROTERAPIJA
- KINEZITERAPIJA
- RADNA TERAPIJA
- ULTRAZVUK
- TERMOTERAPIJA
Kompresivna terapija

• Primena flastera
• Običan zavoj
• Elastičan zavoj
• Posebna elastična odeća
• Potrebno je postići
pritisak oko 20 mmHg, u
trajanju od 24 sata i u
periodu 6-12 meseci
 CILJ FIZIKALNE TERAPIJE
• DA SE PRIMENOM FIZIKALNE TERAPIJE SPREČI
NASTANAK HIPERTROFIČNOG ILI KELOIDNOG OŽILJKA
• FUNKCIONALNI OPORAVAK
• ESTETSKI IZGLED
• SOCIJALIZACIJA I PROFESIONALNA ORIJENTACIJA
PACIJENATA