‫اجلمًُرِـة اجلـشائـزِـة الدميقزاطّـة الشعبّـة‬

‫‪République Algérienne Démocratique et Populaire‬‬

‫‪Consulat Général à Djeddah‬‬ ‫القهصلّة العامة جبدة‬

‫تصزِح بفقداى َثّقة جشائزِة‬

‫أشًد أنا املُقع ادناٍ‬

‫‪............................................................................................‬‬ ‫اللقب ‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫االصم ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................... :‬‬ ‫املُلُد (ة) بتارِخ ‪ ....................................................... :‬بـــ‬

‫‪...............................................................................................................................................................................‬‬ ‫الضاكو (ة) بـ ‪:‬‬

‫‪.......................................‬‬ ‫قادم (ة) إىل اململكة العزبّة الضعُدِة ‪ :‬ألداء مهضك احلج ‪ /‬العمزة – سِارة ‪ -‬أخزى ‪:‬‬
‫أصزح بأنين فقدت الُثائق التالّة ‪:‬‬
‫عو‬ ‫تارِخ الصدَر‬ ‫الزقم‬ ‫الُثّقة‬

‫‪................................................................‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫‪.................................‬‬

‫‪ 82‬جُاس صفز رقم‬

‫‪................................................................‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫‪.................................‬‬

‫‪ 81‬بطاقة التعزِف الُطهّة‬

‫‪................................................................‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫‪.................................‬‬

‫‪ 89‬رخصة الضّاقة‬

‫‪................................................................‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫‪.................................‬‬

‫‪ 86‬بطاقة الضماى االجتماعْ‬

‫‪.................................................................‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫‪.................................‬‬

‫‪ 85‬بطاقة مًهّة‬

‫‪.................................................................‬‬ ‫‪.................................‬‬ ‫‪.................................‬‬

‫‪ 84‬بطاقة بهكّة‬
‫َثائق اخزى ‪:‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪........................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫َقد قمت بإبالغ مصاحل القهصلّة العامة اجلشائزِة جبدة بضّاع الُثائق املذكُرة َ اليت‬
‫صلمتين يذا التصزِح‪.‬‬
‫تصدِق اإلمضاء‬ ‫َ علٌّ أَقع‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬
‫‪..................... .......... ........‬‬ ‫جدة يف ‪:‬‬

‫ياتف ‪ 88344 -21-4305895 / 88344 -21-4305896 :‬فاكط ‪ - 88344 -21-4305890 :‬ص‪.‬ب ‪ 0291‬جدة ‪12601-‬‬
‫‪Tel.: 00966-12-6985034 / 00966-12-6985035 – Fax : 00966-12-6985038 – P.O. Box : 8132 Jeddah - 21482‬‬