1

Anatomie reprodukčních orgánů ženy

Studijní cíle:
- vývoj reprodukčních orgánů
- popis vnějších reprodukčních orgánů ženy
- popis vnitřních reprodukčních orgánů ženy
- popis prsu

Klíčová slova:

- vulva
- pochva
- děloha
- vejcovody
- vaječníky
- závěsný aparát dělohy, pánev
- prs

1. Vývoj reprodukčních orgánů

Vývoj vaječníku
Prvopohlavní buňky a buňky celomového epitelu vytváří genitální lištu, ze které se vlivem X
chromozomu vytváří vaječník.

Vývoj vejcovodů
Vejcovody se vytváří z horních nespojených částí Müllerových paramezonefritických vývodů.

Vývoj dělohy
Děloha se vytváří ze střední části Müllerových vývodů jejich spojením.

Vývoj pochvy
Z urogenitálního sinu vyrůstá epitelový čep proti vytvářené děloze a z něho vzniká pochva.

1.5.
Poštěváček se vytváří z genitálního hrbolku při chybění Y chromozomu. Z labioskrotálních
valů se vyvíjejí velké stydké pysky, rovněž při chybění Y chromozomu.

1.6.
Prsy se vyvíjejí z epitelového ztluštění od axily až do třísel z tzv. mléčné lišty.
 2

2. Vnější pohlavní orgány

2.1.Pahrbek stydký – hrma – mons veneris

Polštářovitá tuková tkáň, trojúhelníkového tvaru krytá silnou kůží s chlupy.

2.2.Velké stydké pysky – labia majora pudendi

Ochranné záhyby tukové tkáně po stranách poševního vchodu. Ve střední čáře se přikládají
k sobě a vytvářejí rima pudendi.Nahoře se spojují přední komisurou,vzadu vytvářejí zadní
komisuru, přecházející do hráze Kůže je pigmentovaná, ochlupená, na vnitřním povrchu
s četnými žlázkami.

2.3.Malé stydké pysky – labia minora pudendi

Kožně slizniční duplikatury uložené vnitřně od velkých stydkých pysků. Směrem vzhůru
vytvářejí předkožku poštěváčku a uzdičku poštěváčku.Vzadu většinou splývají s velkými
stydkými pysky. Jsou tvořeny kolagenním vazivem s četnými mazovými žlázkami.

2.4.Poštěváček – clitoris
Kavernózní orgán analogický penisu, kryt předkožkou a poután uzdičkou. Pokryt velmi
jemnou sliznicí, podobnou kůži, eroticky nejcitlivější orgán ženy.

2.5.Poševní předsíň – vestibulum vaginae

Prostor ohraničený malými stydkými pysky, poštěváčkem, u panen částečně uzavřený
panenskou blanou.

2.6.Panenská blána – hymen

Slizniční duplikatura v poševním vchodu s různými tvary a vytvořeným otvorem pro odchod
menstruační krve.

2.7.Bartholinská žláza – Glandula vestibularis major Bartholini

Párová žláza rozměrů 2x1 cm uložená v bazi malých stydkých pysků a s vývodem ústícím
navnitř malých stydkých pysků.

2.8.Hráz – perineum
Silná svalnatá část mezi poševním otvorem a řití. Tvořena kůží, podkožím a svalovinou.

3. Vnitřní pohlavní orgány

Pochva – vaginae – kolpos

Kopulační trubicovitý orgán tvořený svalovinou a sliznicí, který spojuje vnějších pohlavní
orgány s dělohou.Kaudálním koncem se otvírá do vchodu poševního, kraniálně se upíná na
hrdlo děložní Protože osa pochvy svírá s osou děložního hrdla úhel 70-100 stupňů, jsou
poševní stěny nestejně dlouhé, přední 7-10, zadní 10-12 cm. Vzadu se vytváří zadní klenba –
receptaculum seminis a vpředu mělká přední klenba. Sliznice vytváří řasy – rugae vaginales.
Sliznice je tvořena mnohovrstevným dlaždicovým epitelem.\Svalovina pochvy je
hladká,vazivový obal pochvy plynule přechází do parakolpia.

3.2.Děloha – uterus, metra, hystera

Dutý svalový orgán, uložený v centru pánve. Má tvar předozadně oploštělé hrušky.
Netěhotná váží přibližně 60gramů, je 7,5 cm dlouhá, 5 cm široká a 2cm silná. Na děloze
 3

rozeznáváme dvě základní části: tělo – corpus uteri, hrdlo – cervix uteri. Ty se liší jak svou
morfologií tak svou funkcí. Mezi tělem a hrdlem je spojovací úsek - isthmus uteri ,který se
stává významným v těhotenství, kdy se přeměňuje v dolní děložní segment. Děložní tělo má
přední a zadní stěnu, které v sebe přecházejí hranami a kraniálně dnem – fundus. Z děložního
fundu po stranách vybíhají děložní rohy a z rohů odstupují vejcovody. Děložní dutina
kopíruje tvar těla. Tělo děložní má tři vrstvy. Perimetrium – vnější serózní vrstva, která
pokrývá celou dělohu. Myometrium – střední svalová vrstva, která má tři vrstvy hladké
svaloviny. Endometrium – vnitřní slizniční vrstva má dvě vrstvy.Pars bazalis srůstá
s myometriem a při krvácení se neodlučuje, pars functionalis prodělává cyklické menstruační
odlučování.
Hrdlo děložní má tvar válce, který je úponem pochvy rozdělen na část supravaginální a část
vaginální. Této části se říká čípek děložní. Má přední a zadní pysk, mezi nimi je zevní branka,
kde vyúsťuje kanál hrdla děložního, který spojuje děložní dutinu s pochvou.Kanál hrdla
vystýlá cylindrický epitel.Ectocervix- část obrácená do pochvy je pokryta dlaždicovým
epitelem.

3.3.Vejcovod – tuba, salpinx

Tenké vícevrstevné trubice vybíhající laterálně z rohů děložních směrem k vaječníkům,
délky 8 – 13 cm a spojují dutinu břišní s vnějšími částmi ženského těla. Stěna vejcovodu má
tři vrstvy. Vnitřní sliznice s řasinkovým epitelem, střední vrstva z hladké svaloviny a zevně je
kryt vejcovod serózou. Vejcovody mají čtyři části. A – intersticiální část – vybíhá do děložní
dutiny, B – istmus – svalovitá oblast nejblíže dělohy, C –ampula – širší část vejcovodů, D –
infundibulum – nálevkovitý konec vejcovodu, jehož pohyblivé prstovité výběžky se nazývají
fimbrie. Pohybují se nad vaječníky a zachytávají vajíčko.

3.4.Vaječník – ovarium
Párové žlázy velikosti vlašského ořechu. Vaječníkové vazy spojují vaječníky
s postranními děložními stěnami. Ovarium je bělavé barvy a povrch je v důsledku dozrávání
folikulů hrbolatý. K laterálnímu pólu ovaria vede peritoneální duplikatura – plika
infundibulopelvica. Povrch ovaria není kryt peritoneem. Ovarium se dělí na kůru a dřeň. Kůra
ovaria obsahuje folikulární aparát v různém stádiu vývoje folikulů. U novorozence je
primordiálních folikulů 500 000 až 2000 000, jejich počet se redukuje, takže v pubertě je
folikulů do 500 000 a za plodné období ženy dozraje asi 450 folikulů. Další zanikají atrézií.
Po menopauze vymizí folikulární aparát během pěti let úplně. Vývoj folikulu jde od
primordiálního folikulu ke Graafovu folikulu, který se skládá z theka follikuli externa, theka
follikuli interna a membrana granulosa. V membrana granulosa je hrbolek v jehož vrcholu je
vajíčko – oocyt.Dřeň necévnatě-vazivová tkáň.

3.5.Závěsný a podpůrný aparát dělohy

Ve své poloze je děloha držena čtyřmi útvary:
- ligamenta cardinalia – běží od hran děložních ke stěnám pánve
- ligamenta sacrouterina – od zadní stěny děložní se upínají ke kosti křížové
- ligamenta teretiauteri – chorda uteroinquinalis – odstupují od děložních rohů a přes
tříselný kanál se vytrácejí v bazi velkých stydkých pysků
- ligamenta vesicouterina – které jdou kolem močového měchýře směrem k symfýze.
Do podpůrného aparátu dělohy se započítává i musculus levator ani.
 4

3.6.Pánev
Je tvořena 4mi kostmi:
- dvěma kostmi pánevními – os coxae
- kostí křížovou – os sacrum
- kostrčí – coccyx

Pánevní kosti se skládají z kyčelní kosti os ilium, stydké kosti – os pubis, a sedací kosti –
os ischium. Tyto kosti srůstají až v dospělosti. Pravou a levou stydkou kost spojuje spona
stydká – symphisis pubica.
Pánev dělíme na velkou a malou pánev, pomyslnou čarou zvanou linea terminalis.
Rozměry pánevní v jednotlivých rovinách pánevních mají velký význam v porodnictví.

4. Prs
Párový orgán, ve kterém je uložena mléčná žláza – glandula mammae. Žláza je obklopena
vazivovou a tukovou tkání pod kůží. Mammiloareolární komplex se skládá z dvorce, který je
pigmentován a uprostřed dvorce je bradavka – papilla mammae. Montgomeriho žlázky jsou
malé mazové žlázky na okraji areoly vylučující tukovitou látku, která chrání prsy při kojení.
Mléčná žláza se skládá z 15 až 20 radiálně uspořádaných laloků,které se dále dělí
v lalůčky.Vývody z jednoho laloku se spojují do společného mlékovodu ústícího do bradavky.
Vazivová tkáň zpevňující prsy se nazývá cooperovým ligamentem. Pro klinické účely
členíme prs na mamiloalveolární komplex a na čtyři kvadranty.

Kontrolní otázky:
1. Popište vývoj pohlavních orgánů
2. Anatomie ženských zevních pohl.orgánů
3. Anatomie vnitřních pohl.orgánů
4. Anatomie prsu

Fyziologie reprodukčních orgánů

Studijní cíle:
- vysvětlení produkce, transportu a účinků pohlavních hormonů
- řízení cyklu menstruačního

Klíčová slova:
- estrogeny
- gestageny
- androgeny
- menstruační cyklus
 5

Hypotalamus, hypofýza a ovarium tvoří systém, který reguluje reprodukční funkce

ženy. Hormony jsou transportovány krevním oběhem a jsou dostupné pro všechny buňky.
Pomocí hormonálních receptorů je zajišťována specifická vazba na cílové buňky. Chemická
struktura hormonu a příslušného receptoru působí jako klíč do zámku.
Všechny steroidní hormony mají podobnou strukturu s relativné malými chemickými
změnami. Základem je molekula, která se skládá ze tří šestiuhlíkových kruhů a jednoho
pětiuhlíkového kruhu.
Pohlavní steroidy se dělí do 3 skupin podle počtu uhlíkových atomů. Kortikoidy a
progestiny mají 21 uhlíků, androgeny mají 19 uhlíků a estrogeny 18 uhlíků.
Progestiny,androgeny a estrogeny mohou být vytvářeny v ovariální tkáni přes cholesterol.
Syntéza těchto steroidů v ovariu nepokrývá všechny požadavky a tak hlavní zdroj pro jejich
syntézu je cholesterol cirkulující v krvi, který vstupuje do ovariálních buněk.
Ženské pohlavní steroidy jsou estrogeny a gestageny, které jsou produkovány hlavně
v ovariu.
Žena vytváří i androgeny, v ovariu se vytváří 40% androgenů, v nadledvinkách 60%.
U ženy jsou androgeny prekurzory estrogenů. U ženy bylo zjištěno 25 různých estrogenů, ale
významné jsou 3: 17 beta estradiol – E 2, estron – E 1, estriol – E3. Biologicky nejaktivnějším
je E 2. Nejdůležitějším gestagenem je progesteron, z androgenů má největší význam
testosteron.
Ovariální estrogeny se tvoří v theka interna a stratum granulosum, zrajícího Graafova
folikulu a po ovulaci ve žlutém tělísku. Koncentrace estrogenu v plazmě se mění v průběhu
menstruačního cyklu a má 2 vrcholy. První před ovulací a druhý nižší uprostřed lutální fáze.
Progesteron se vytváří převážně v luteiních buňkách žlutého tělíska. Velké množství
progesteronu se pak tvoří v trofoblastu a placentě.
Místem tvorby androgenů v ovariu jsou hilové buňky.
V plazmě jsou hormony vázány na proteiny a transportovány z místa tvorby k místu
účinku. 99 % hormonů je vázáno na proteiny a 1 % je volné – aktivní. Hlavním úkonem
proteinů, které váží hormony, je zabránit jejich degradaci. Většina estradiolu a testosteronu je
vázána na beta globulin, který se označuje Sex Hormon Binding Globulin (SHBG). SHBG je
nepřímo závislé na tělesné hmotnosti, tzn. že při výrazném zvýšení hmotnosti se snižuje
hladina SHBG a zvyšuje se koncentrace nevázaných pohlavních hormonů. Při
hyperinzulinemii a rezistenci na inzulín je rovněž snížena hladina SHBG.
Metabolismus – inaktivace pohlavních hormonů probíhá hlavně
v játrech,vylučovány jsou pak ledvinami.

Účinky pohlavních hormonů

1. Estrogeny – mají stimulační a proliferační účinek na pohlavní orgány, přídatné

reprodukční orgány, sekundární pohlavní znaky a rovněž mají účinky metabolické.
Zevní genitál se vyvíjí účinkem estrogenů. Vlivem estrogenů proliferuje vaginální
sliznice a se zvyšující se tvorbou glykogenu a jeho štěpením stoupá kyselost
poševního prostředí. Estrogeny vyvolávají proliferaci děložního hrdla, myometria a
endometria, zvyšují motilitu vejcovodů. Estrogeny ovlivňují vývoj sekundárních
pohlavních znaků a ovlivňují psychiku a chování. Zpětnovazebně ovlivňují produkci a
sekreci gonadoliberinu a tím ovlivňují změny ve výdeji LH a FSH. Estrogeny zadrží
kalium v buňce a natrium mimo, což způsobuje retenci ve tkáních a edémy. Estrogeny
snižují utilizaci glukózy, působí tedy diabetogenně. Snižují koncentraci cholesterolu.
 6

Urychlují zrání osifikačních center, zabraňují vzniku osteoporózy. Estrogeny se

podílejí na vývoji prsů, ovlivňují růst a větvení mlékovodů.

2. Gestageny – hlavním úkolem gestagenů je příprava a udržení těhotenství. , působí na

reprodukční orgány a mají i účinky metabolické. Tlumí motivitu hladkého svalstva,
snižují množství hlenu a jeho zahuštění v děložním hrdle. Podporují vývoj alveolů
v mléčné žláze.

3. Androgeny – mají androgenní a proteino anabolické účinky, ovlivňují růst ochlupení,

udržují libido a jsou prekurzory estrogenů.

Menstruační cyklus

Reprodukční systém u ženy vykazuje cyklické změny, které jsou považovány za

opakovanou přípravu k oplodnění a těhotenství. Pohlavní cyklus u ženy se nazývá
menstruačním cyklem a hlavním znakem je periodické krvácení způsobené odlučováním části
děložní mukózy – menstruace. Délka cyklu se počítá od prvního dne předchozí menstruace do
prvního dne následující. Cyklus nejčastěji trvá 28 dní, ale kolísá v rozmezí 24 až 36 dnů.

1. Ovariální cyklus
Základní funkční jednotkou v ovariu je folikul. Na počátku každého cyklu se začíná
zvětšovat několik folikulů a okolo oocytu se vytváří dutina. U ženy pouze jeden folikul a
pouze v jednom ovariu začíná růst rychleji a kolem šestého dne vzniká dominantní folikul.
Ostatní folikuly podléhají regresivním změnám. Není znám systém výběru zrajícího folikulu.
Tyto děje jsou přímo ovlivňovány gonadotropiny FSH a FLH. Vysoká koncentrace estrogenů
na konci folikulární fáze způsobí vyšší tvorbu FSH a LH. Toto probíhá v tzv. Graafově
folikulu. Po ovulaci – uvolnění vajíčka, které většinou probíhá 14. den, se prasklý folikul
vyplňuje krví a nazývá se corpus haemorragicum. Proliferací granulosových a thekálních
buněk se vytváří corpus luteum, které je hlavním zdrojem estrogenů a progesteronu v lutální
fázi. Nedojde-li k otěhotnění, corpus luteum začíná degenerovat 4 dny před následující
menstruací a přemění se na corpus albicans. Dojde-li k oplození vajíčka, mění se corpus
luteum menstruationis v corpus gluteum graviditatis.

2. Děložní cyklus
a) proliferační fáze – začíná přibližně 5. den menstruačního cyklu a projevuje se
proliferací žlázek a stromatu. Výška endometria je 3-5mm.
b) Sekreční fáze – začíná 15. den a končí 26. den. Proliferované endometrium je
transformováno v endometrium sekreční a kolem 20. dne měří 7mm.
c) Menstruační fáze – začíná zánikem sekreční činnosti ovaria a vytváří
degenerativní změny na endometriu. Asi 26. den dochází k ischemické nekróze
ve funkční části endometria. Nekróza postihuje celou pars funktionalis
endometria, která se začne odlučovat a odchází s krví jako menstruační
krvácení. Menstruační krev obsahuje fibrinolysin, který se tvoří v endometriu a
rozpouští krevní koagula a proto se za normálních okolností menstruační krev
nesráží. Obvyklá délka menstruační fáze je 3 – 5 dnů, průměrná ztráta krve je
30 – 80 ml. Větší ztráty mohou vyvolat anémii.

3. Cervikální cyklus
Změny na cervixu jsou součástí přípravy k otěhotnění. Cervikální sliznice se při
 7

menstruaci neodlučuje. V průběhu cyklu se mění množství a charakter cervikálního hlenu.

Maximum hlenu je v ovulaci, kdy je nejnižší jeho viskozita. S tou souvisí i vysoká tažnost
hlenu.

4. Vaginální cyklus
Se shoduje s ovariálním cyklem a vaginální epitel hlavně v horní třetině pochvy mění
svou výšku v závislosti na stimulaci pohlavními hormony.

5. Regulace ovariální činnosti

Nejvýznamnější složkou neuroendokrinní regulace je hypotalamo-hypofyzární systém.
Hlavním úkolem hypotalamu je koordinace a regulace tělesných funkcí včetně sexuálních.
Neurohormon, který reguluje sekreci gonadotropinů se nazývá gonadotropin releasing
hormon (GnRh, gonadoliberin). V předním laloku hypofýzi se tvoří prolaktin, luteinizační
hormon (LH) a folikulostimulační hormon (FSH). V zadním laloku se vytváří oxytocin.

a) Gonadoliberin – je dekapeptit, jehož poločas je velmi krátký – 2 – 4 min.

Výdej gonadoliberinu je pulsatilní a následkem toho je pulsatilní i výdej LH a
FSH. Zmenšení frekvence gonadoliberinu zmenšuje sekreci LH, ale zvyšuje
sekreci FSH.
b) Prolaktin – je vytvořen z 198 aminokyselin. Sekrece prolaktinu je řízena
tonickým výdejem prolaktin inhibujícího hormonu. V průběhu cyklu se hladina
nemění. Sekrece prolaktinu se zvyšuje ve spánku, při stresu a po taktilních
podnětech. Hlavní a nejlépe známý účinek prolaktinu je laktogenní.
c) Gonadotropiny LH a FSH – se oba skládají ze dvou subjednotek, ale
biologicky účinná je pouze celá molekula, samotné podjednotky jsou neúčinné.
Poločas FSH je kolem 170 min. a LH kolem 60 min..

Cyklus je řízen principem zpětné vazby. Rozeznáváme zpětnou vazbu pozitivní a

negativní. Negativní zpětná vazba estrogenů – pokles, stimuluje ke zvýšenému výdeji
gonadoliberinu a gonadoliberin stimuluje vyšší výdej gonadotropinů, které ovlivňují tvorbu
v ovariu. Opačně vzestup estrogenů vede k poklesu gonadoliberinů. V postmenopauze při
poklesu estrogenů stoupá gonadoliberin a následně LH a FSH.

Kontrolní otázky:

- popište tvorbu pohlavních hormonů

- vysvětlete účinek estrogenů
- vysvětlete účinek a tvorbu gestagenů a androgenů
- popište menstruační cyklus
- vysvětlete řízení menstruačního cyklu

Vrozené vývojové vady

 8

Studijní cíle:
- určování kritérií pohlaví
- intersexuální malformace
- poruchy vývoje Müllerových vývodů

Klíčová slova:
- hermafroditismus
- pseudohermafroditismus
- jedno a dvou plášťové vady dělohy

Vývoj rodidel je složitý nejen genetický podmíněným formováním pohlavní žlázy, ale
také vznikem, vývojem a zanikáním Wolffových a Müllerových vývodů. Některé vývojové
vady jsou tak markantní, že je zjišťujeme již u novorozence, jiné se objevují až v průběhu
života poruchou růstu, opožděním puberty a některé odhalíme až při hledání příčin
neplodnosti a infertility.
1. Určení pohlaví
Pohlaví se určuje dle následujících kritérií:
- chromozomální pohlaví – je dáno sestavou chromozomů – pohlaví mužské 46, XY,
pohlaví ženské 46, XX. Zde se mohou ale vyskytovat patologie např. 45 X(Turnerův
sy) nebo mozaiky (46 XY/45X).
- pohlavní neuroregulační – je dáno způsobem vylučování gonadoliberinu – u mužů
tonické, u žen cyklické.
- Pohlaví gonádové – varle u mužů, vaječník u žen.
- Pohlaví fenotypické – je určeno utvářením vývodných pohlavních cest, konfigurací
zevního genitálu a sekundárními pohlavními znaky.
- Psychosexuální pohlaví – je dáno cítením jedince a jeho identifikací s mužskou nebo
ženskou rolí.
- Pohlaví legislativní – je dáno zápisem v dokladech

2. dysgeneze a ageneze gonád

Pravá ageneze gonád je extrémně vzácná. O dysgenezi gonád hovoříme, je-li v místě
gonády pouze vazivový pruh, který histologicky neobsahuje žádné germinální elementy.
Společným znakem pro tyto jedince je ženský fenotyp s normálně vyvinutým ženským
genitálem a pochvou, s dělohou a oběma vejcovody. Je nutné stanovení karyotypu
k diagnostice Turnerova syndromu- 45X, nebo dysgeneze gonád – 46XX.

3. Intersexuální manformace

a) hermafroditismum verus – oboupohlavnost, u jedince jsou vyvinuta ovaria i

varlata. U jedince může být fenotyp téměř normální mužský až po téměř
normální ženský. Rozhodování je přísně individuální. Lepší vyhlídky na
funkční uplatnění je řešení ve směru ženském.
b) Pseudohermafroditismus femininus – kariotyp 46 XX, ovaria, vejcovody,
děloha a horní část pochvy jsou zcela normální. Distální úsek pochvy je
 9

zúžený. Zevní genitál vykazuje maskulinizaci různého stupně. Nejčastěji je

tento stav způsoben adrenogenitálním syndromem, který je zapříčiněn
genetickým defektem 21 – hydroxylazy. V důsledku toho nadledvinky místo
kortikoidů produkují androgeny. Protože se tak děje již za intrauterinního
života, projevuje se to maskulinizací zevního genitálu. Při včasné diagnóze se
podávají kortikoidy a dítě se pak vyvíjí normálně. Při správné medikaci dojde
k normálnímu dospívání, žena může otěhotnět, je nutné provést korekci
malformovaného genitálu.
c) Pseudohermafroditismus masculinus – nejčastěji se jedná o syndrom
testikulární feminizace. Jedince má mužský karyotyp 46XY, má varlata, která
mají normální endokrinní funkci, ale organismu chybějí receptory pro
androgeny. Proto nedojde k maskulinizaci zevního genitálu a jedinec se narodí
se zcela normálními ženskými zevními rodidly. Není vyvinuta horní část
pochvy, děloha a vejcovody. Varlata jsou uložena v tříselném kanálu, jsou
dysgenetická a je velké riziko zhoubného zvrhnutí. Fenotyp je typicky ženský
s velkými prsy a chybějícím ochlupením. K lékaři přichází pro primární
amenorrhoeu či nemožnost pohlavního styku.

4. Poruchy vývoje paramezonefrotických Müllerových vývodů

Tyto poruchy dělíme na poruchy průchodnosti, splývání a kombinované poruchy.

a) poruchy průchodnosti – vznikají buď defektem kanalizace nebo nenapojením

derivátů Müllerových vývodů. Nejčastější vadou je atresia hymenalis –
neprůchodnost hymenu. V pubertě nemůže odtékat menstruační krev a vzniká
haematocolpos. Vada se projevuje pravidelně se opakujícími bolestmi
v měsíčním intervalu, které se průběhem času zhoršují a při dlouhodobé retenci
krve vzniká haematometra a haematosalpinx. Při vyšetření nalézáme
hymenální krajinu bez otvoru, vyklenutou. Terapie – operační vytvoření
dostatečně prostorného otvoru v hymenu.
b) Aplasia uteri et vaginae – syndrom Rokitanského a Küsterův. Pacientka je
normálně vyvinutá žena s fungujícími vaječníky, přicházející pro primární
amenorrhoeu při dobrém rozvoji sekundárních pohlavních znaků. Pacientka
nemá menstruaci, nemůže otěhotnět ale lze jí umožnit pohlavní život
vytvořením umělé pochvy. Léčení probíhá až v době plné psychosexuální
zralosti.
c) Poruchy splývání – způsobují celou řadu malformací od nejjednodušších až po
úplné zdvojení pochvy a dělohy. Prakticky rozdělujeme vady dělohy na
jednoplášťové a dvouplášťové. U jednoplášťových je děloha z vnějšku při
laparotomii či laparoskopii jednolitá. Patří sem: uterus subseptus , uterus
sebtus. U dvouplášťových malformací je rozdvojení dělohy vidět i na jejím
vnějším tvaru. Patří sem: uterus arcuatus, uterus bicornis, uterus bicorporeus
unicollis a uterus duplex. Zdvojení může pokračovat i na pochvu, která může
být rozdělena jen částečně – uterus duplex cum vaginae septa nebo zcela –
uterus didelphys – uterus duplex cum vaginae duplice. Subjektivně je žena bez
potíží, častěji dochází ale k infertilitě. Terapie: jestliže vady nepůsobí potíže,
neléčí se. V případě, že potíže způsobují, musí se řešit operační úpravou.
d) Kombinované poruchy – jsou způsobeny tím, že Müllerovy vývody
nesplynuly, navíc však jeden z nich za embryonálního vývoje nedocestuje a
nenapojí se na kloakální výchlipku. Vzniká syndrom inkomplentního zdvojení
 10

vnitřních rodidel, který je vždy spojen s aplázií ledviny a močovodu na straně

postižené atrésií. Vada se projevuje po menarche, kdy se krev retinuje na
straně postižené atrésií. Terapie spočívá ve vytvoření komunikace z atretické
pochvy či dělohy do normální pochvy.
e) Odchylné vyústění močové trubice a močovodu – hypospadie je vyústění
ženské uretry do pochvy. Epispadie je rozštěp přední stěny uretry většinou i se
svěračem, takže žena je absolutně inkontinentní. V pochvě může vyúsťovat i
nadpočetný ureter – inkontinentia ureterika.

Kontrolní otázky:
- popište kritéria určování pohlaví
- popište vývoj a vzhled intersexuálních malformací
- vysvětlete a popište poruchy průchodnosti Müllerových vývodů
- popište vznik a vzhled poruchy splývání Müllerových vývodů

Poruchy menstruačního cyklu

Jednou z nejčastějších příčin návštěvy ženy u gynekologa jsou poruchy menstruačního cyklu.

Studijní cíle:
- vysvětlit jednotlivé typy menstruačních poruch
- základy diagnostiky a terapie menstruačních poruch
Klíčová slova:
- amenorrhoea, oligomenorrhoea, polymenorrhoea, metrorrhagia, dysmenorrhoea

1. diagnostika poruch menstruačního cyklu

- pečlivá anamnéza celková a gynekologická
- vyšetření gynekologické a celkové
- vyšetření hormonálních hladin – většinou RIA metodami určujeme gonadotropiny,
estrogeny, gestageny, androgeny a prolaktin. Význam má též hormonální vyšetření
štítné žlázy.
- hormonální cytologie – toto vyšetření není již v popředí, ale své místo si zachovává
v dětském věku
- biopsie endometria a histologická datace
- laparoskopie s event. biopsií ovarií
- ultrazvukové vyšetření – folikulometrie, výška endometria, diagnostika těhotenství
- genetické vyšetření, stanovení karyotypu

2. menstruační dysfunkce
Průměrná délka menstruačního cyklu je 28 dnů s kolísáním 3 dny. Krevní ztráta by neměla
přesáhnout 1 ml na 1 kg tělesné hmotnosti. Ztráty krevní do 80 ml neovlivní hladiny
hemoglobinu a plazmatického železa. Poruchy cyklu klasifikujeme jako symptomatické –
 11

podle klinického obrazu, patogenetické – určuje lokalitu poruchy v regulačním systému a

etiologické – vlastní příčina poruchy.

poruchy rytmu menstruačního cyklu

a) polymenorrhoea – interval menstruačního krvácení je kratší než 22 dnů. Zkrácení

délky cyklu jde nejčastěji na úkor folikulární fáze. Při zkrácené folikulární fázi není
nutné pacientku léčit, když se nám podaří potvrdit ovulaci a rozvinutou sekreční část
cyklu, kterou potvrdíme mikroabrazí. Je-li potvrzena hyposekreční porucha, podáváme
léky stimulující ovulaci a hormony žlutého tělíska k prodloužení cyklu.
b) Oligomenorrhoea- interval pravidelného krvácení je delší než 35 dnů. Opět pomocí
mikroabraze rozlišíme luteální insuficienci od anovulačního cyklu. Oligomenorrhoea
je většinou projevem poruchy hypotalamické, menstruace dokládá dostatečnou sekreci
ovariálních estrogenů. Při zachovalé ovulaci ordinujeme gestageny u anovulačního
cyklu je vhodná substituční léčba gestageny jako prevence estrogenní hyperstimulace,
která může přecházet v metrorrhagie.
c) Primární amenorrhoea – tak nazýváme absenci menstruačního krvácení, nezačne-li
žena krvácet do 15 let věku. Vedle genetických příčin nacházíme nejčastěji poruchy
hypotalomohypofyzární, ovariální, hyperandrogenní, hyperprolaktinemické. Po
vyšetření genetickém a hormonálních hladin se podává cílená substituční léčba.
d) Sekundární amenorrhoea – jedná se o absenci menstruace poté, co žena již
menstruovala. Po vyloučení těhotenství se snažíme dle hormonálních hladin rozlišit
amenorrhoeu dle event. poruch hypotalamické regulace. Rovněž úbytek tělesné
hmotnosti o více než 15% s redukcí tukové tkáně o 30 % vede k amenorrhoei.
Sekundární amenorrhoeu léčíme dle hormonální příčiny substituční cyklickou terapií.

2.2 Poruchy intenzity menstruace

a) hypomenorrhoea – slabé menstruační krvácení, nevyžadující léčbu, jde-li o ovulační

cyklus s plně vyvinutou sekreční fází. Diagnóza pomocí křivky bazálních teplot a
biopsií endometria. Biopsie nejlépe pomocí hysteroskopu vyloučí atrofii sliznice,
tuberkulózu endometria, synechie děložní dutiny či Ashermannův syndrom.
b) Hypermenorrhoea- silné a většinou prodloužené krvácení.Cyklus bývá bifázický.
Důsledkem je často hypochronní anémie. Příčinou jsou často adenomyosa uteri,
myoma submukosum, polypus endometrií, ale také extragenitální systémová
onemocnění (hemoragické diatézy avitaminosy, choroby ledvin a srdce, poruchy štítné
žlázy). Z funkčních poruch může vést k hypermenorrhoey lokální fibrinolýza a
nepravidelné odlučování endometria. K vyloučení maligního onemocnění je nutná
kyretáž nebo hysteroskopie. Podle typu změn na endometriu léčíme hormonálně. U
konzervativně neúspěšně léčených případů připadá v úvahu chirurgické řešení.

2.3.Nepravidelná děložní krvácení

Jako metrorrhagii označujeme nepravidelné krvácení při rozvráceném cyklu. Je vyvoláno

poruchou ovariální funkce, kdy nedochází k ovulaci, folikul perzistuje, nevytvoří se žluté
tělísko a endometrium je delší dobu pod vlivem samotných estrogenů. Časté metrorrhagie
 12

jsou na počátku a na konci fertilního období ženy, kdy můžeme anovulaci považovat za téměř
fyziologickou. Klinicky se metrorrhagie manifestuje střídáním krátkodobé amenorrhoey
s obdobím protrahovaného krvácení. K diagnostice přispěje měření bazálních teplot a biopsie.
Terapie sleduje dvojí hledisko: 1.zastavení krvácení, 2. prevenci recidiv. K zastavení
krvácení používáme gestagenní preparáty s nezanedbatelnou složkou estrogenní nebo
frakcionovanou kyretáž.

2.4. Dysmenorrhoea

Se projevuje charakteristickými bolestmi v podbřišku a celkovými příznaky, které se

objevují těsně před menses a končí většinou druhý maximálně třetí den. Bolest může být
spojena s průjmem, bolestmi hlavy, nauseou,zvracením a kolabsovými stavy. Mírnou formou
dysmenorrhoey trpí až 50 % žen. Etiologie bývá spojována se zvýšením myometrální aktivity
a intrauterinního tlaku, které provází snížení krevního průtoku a tkáňovou ischémii
vyvolávající bolest. K terapii se přistupuje je-li provázena celkovými příznaky. Využíváme
spazmoanalgetické směsy, bývá úspěšná blokáda ovulace (antikoncepce), v 80 % uspějeme
podáním inhibitorů cyklooxygenazy. Od primární dysmenorrhoey je nutno odlišit sekundární
dysmenorrhoeu, která se vyskytuje většinou po 30. roku a je nejčastěji spojována
s endometriózou, která je označována jako adenomyosa. Léčba bývá často operační.

2.5. Premenstruační syndrom Jako premenstruační syndrom se označují potíže ustávající na

rozdíl od dysmenorrhoey s nástupem prvního dne krvácení. Objevují se v druhé polovině
cyklu. Žena strádá, příznaky vegetativně psychickými, retencí tekutin, bolestí v zádech,
v podbřišku, napětí prsů, bolestmi hlavy. Terapie je symptomatická.

Kontrolní otázky:
1. Příčiny amenorrhoey
2. Poruchy rytmu menstruačního cyklu
3. Poruchy intenzity menstruačního cyklu
4. Premenstruační syndrom a dysmenorrhoea

Dětská gynekologie
Studijní cíle:
- seznámení s pohlavním dospíváním
- přehled zánětů a nádorů rodidel
- diferenciální diagnostika krvácení z rodidel
 13

Klíčová slova:
- sekundární pohlavní znaky
- vulvovaginitis
- krvácení z rodidel
- gynekologické nádory

Dětská gynekologie se rozděluje na 3 období:

- období novorozenecké, organismus dítěte je pod vlivem mateřských estrogenů. Vliv
estrogenů přetrvává 6-8 týdnů.
- období klidové, charakterizované nulovými hladinami estrogenů a proto dependentní
orgány ve stavu minimálního rozvoje a funkčního klidu.
- období pohlavního dospívání, produkce estrogenů a následkem je soubor a sled
označovaných jako puberta. Pubertu můžeme sledovat na sekundárních pohlavních
znacích. Prsy se mohou začít vyvíjet od 8 roku, začátek růstu prsní žlázy se nazývá
telarche, začíná většinou jednostranně, druhý prs rychle náskok dorovná. Vývoj
vrcholí v 15 letech. Pubické ochlupení se nazývá pubarche, vývoj je od 8 – 15 let.
První se většinou rozvíjejí prsy. Nejpozději se vyvíjí axilární ochlupení v 10-17 letech.
Pubertální změny na rodidlech: zevní rodidla vlivem estrogenů zduřují,
pochva proliferuje, je prostornější a řasí se.
Pochva se osidluje Döderleinovým
laktobacielm. Probíhá proporciální přestavba
dělohy.

Estrogeny ovlivňují tělesný růst, vyzrávání a osifikaci kostry, tvarování pánve,

rozložení tělesného tuku, formování postavy a psychiku.

1. Záněty rodidel

Nejčastějším gynekologickým onemocněním dětského věku jsou záněty zevních rodidel a

pochvy. Nejčastěji je tento zánět způsoben bakteriemi – střevní florou. V období pohlavního
dospívání se u dívek vyskytují již běžně všechny typy vaginálních infekcí jako u dospělé
ženy. Hlavním příznakem je výtok. Dalším příznakem je zarudnutí a pálení rodidel. Nalézáme
stopy po škrábání. Zánět zevních rodidel není závažný, ale je riskantní pro možnost vzniku
vzestupné infekce do močových cest. Vulvovaginitidu diagnostikujeme vyšetřením MOP a
kultivací, měla by být provedena vaginoskopie k vyloučení cizího tělesa v pochvě. Terapie:
odstranění příčin ( hygiena rodidel i oděvu), při neúspěchu lokální ošetření dle citlivosti
vyvolávajícího agens. Při velkém pálení a svědění lze ulevit antihistaminiky.
Adnexitis – zánět děložních přívěsků, častěji vzniká přechodem z apendixu nebo
hematogenně než vzestupnou cestou. Klinika není dramatická, bývají mírné bolesti
v podbřišku, subfebrilie. Diferenciálně diagnosticky je nutno vyloučit apendicitis. Nutné
gynekologické vyšetření per rectum a laboratoř zánětlivých markerů. Terapii volíme
protizánětlivou pomocí antibiotik.

2. Synechia vulvae
 14

Tento stav se vyskytuje v klidovém neestrogenizovaném období. Dojde ke slepení sliznice

protilehlých míst poševního vchodu. Tato koglutinace sroste v pevnou synechii. Dítě je bez
potíží, upozornit nás může, že dítě změnou mikčního proudu přečůrává nočník. Stav by měl
diagnostikovat pediatr. Koglutinaci lze tupě rozrušit, synechie je nutno odstranit v celkové
narkóze.

3. Krvácení z rodidel

a) novorozenec může fyziologicky slabě krvácet z děložní sliznice po poklesu

estrogenů po porodu.
b) Krvácení z rodidel v klidovém období je nutno považovat za patologické.
Můžou k němu vést:
- úrazy rodidel
- záněty rodidel
- cizí těleso v pochvě
- pubertas praecox
- zhoubné nádory pochvy nebo děložního hrdla

c) krvácení v období puberty. První menstruace – menarche – nastupuje v naší

populaci mezi 12 – 13 lety. Za fyziologický interval je považováno 10 – 15 let.
Měsíční krvácení je následkem cyklických změn v ováriu pod vlivem
hypotalamo-hypofyzární soustavy. První dva roky jsou většinou cykly
anovulační a ke krvácení dochází ze spádu hormonální hladiny estrogenu.
V tomto období může dojít k obrazu j u v e n i l n í m e t r o r r h a g i e.
Přechází jí většinou období oligomenorrhoey a následuje období silného a
protrahovaného krvácení. Léčba obsahuje zástavu krvácení, odloučení
hyperproliferačního endometria a prevenci recidiv. Zástavy většinou
dosáhneme podáním malé dávky estrogenu s gestagenem. Jako prevenci
podáváme progesteron ve druhé fázi cyklu, alespoň 3 měsíce. Často je nutná
léčba anemie.

4. Poruchy pohlavního dospívání

a) pubertas praecox - předčasné pohlavní dospívání

- pubertas praecox vera = způsobují estrogeny produkované ovárii, které jsou
stimulovány nadřazenými centry. Průběh je jako u normální puberty, ale dříve.
Diagnózu stanovíme vyšetřením, ultrazvukem a hormonálními hladinami. K terapii se
užívá analoga GnRH (dekapeptyl).
- puberta praecox ovariogenes = způsobená feminizujícím nádorem ovária. Od
normální puberty se liší rychlou progresí, kde není zachován obvyklý sled
jednotlivých dílčích znaků. Diagnostika pomocí UZ, vyšetření a hormon.hladin.
Terapie je primárně operační.

b) retardace pohlavního dospívání

 15

- pubertas tarda = dočasná retardace dospívání, při vyšetření se nezjistí žádné

odchylky, vše se vyvíjí normálně, ale později.
- hypergonadotropní poruchy = sem řadíme Turnerův syndrom (45,X0),
charakterizován malým vzrůstem, sníženou hranicí kštice, gotickým patrem a
sexuálním infantilismem. Místo ovária pouze proužkovitá gonáda. Terapie spočívá
v miniestrogenizaci, fertilita je vyloučena, pouze u mozaik vzácně možná.

5. Nádory rodidel

a) nádory zevních rodidel jsou extremně vzácné.

b) nádory pochvy – nejčastější je v předškolním věku embryonální
rabdomyosarkom = sarkoma botryoydes. Vzniká ze zbytků embryonálních
základů, z podslizniční tkáně, prominuje do dutiny pochvy, kde tvoří křehký,
hroznovitý útvar. Nádor roste rychle, prorůstá. Dominující léčbou jsou
cytostatika a záření. Tento nádor i jiné formy jsou vysoce maligní, ale brzy se
projevují krvavým výtokem, proto je jednoznačně nutné okamžité vyšetření
vaginoskopem.
c) nádory ovária – jsou nejčastějšími dětskými nádory.
- nepravé nádory = největší bývají folikulární cysty 5 – 15 cm. Většinou provází
amenorrhoea, postup může být konzervativní, pouze při přetrvávání cysty operační.
Cysta žlutého tělíska má podobný obraz, ale bývá drobnější.
- pravé nádory vaječníku
germinální nádory – nádory ze zárodečních buněk.

- teratom = nejčastější nádor, vzniká ze zbytků zárodečních tkání ovária a podle

struktury se nazývají dermoid. Můžou obsahovat jakoukoli tkáň těla. Jsou-li tkáně
dobře diferencované, jde o nádor benigní, čím méně jsou struktury diferencovány, tím
častěji dochází k malignizaci. Terapie je operační.
- gonadoblastom = je nádor dysgenetických gonád u jedinců s Y chromozomem. Čili
jedná se o nádor varlete. Jedná se o nádor benigní, léčí se chirurgicky.
- dysgerminom = odpovídá seminomu a vyskytuje se v gonádách při výskytu Y
chromozomu. Povahou je maligní. Léčba je chirurgická a nádor je vysoce senzitivní
na chemoterapii.

Kontrolní otázky:
1. popište pohlavní dospívání dívky
2. popište záněty rodidel v dětství
3. popište poruchy pohlavního dospívání
4. popište nádory rodidel
 16

Gynekologická sexuologie
Studijní cíle:
- vysvětlit fyziologii pohlavního styku
- vysvětlit nejčastější sexuální poruchy u žen

Klíčová slova:
- sexuální orientace
- sexuální emoce
- orgasmus
- frigidita

U člověka se na rozdíl od jiných savců oddělil pud pohlavní od rozmnožovacího. Sexualita

člověka má následující stránky:
- sexuální identifikace = vědomí příslušnosti k pohlaví, sexuální role
- sexuální orientace = emocionální zaměření a touha po pohlavním spojení
- sexuální emoce = doprovázejí akt sexuálního spojení, sem patří: libido – touha po
pohlavním spojení. Pohlavní vzrušení, které je dosahováno zrakovými, čichovými a
především taktilními podněty. Projevuje se u muže erekcí penisu, u ženy překrvením
v oblasti zevních rodidel, zvlhčením poševního vchodu. Další emocí je pocitové
vyvrcholení – orgasmus..
- sexuální chování = způsoby pohlavního uspokojování - mohou být koitální, nekoitální
nebo autoerotikou.

Fyziologie koitálního pohlavního styku

- fáze excitace = pohlavní dráždění vyvolané vizuálními a taktilními podněty, které

způsobí zvlhčování poševního vchodu a pochvy, rozšíření kraniálních dvou třetin
pochvy, prodloužením pochvy a děloha je vytažena směrem nahoru a dozadu.
- fáze plateau = v kaudální třetině pochvy se vytvoří orgastická manžeta nahromaděním
krve v plexech kolem poševního vchodu. Zduří malé stydké pysky, zvětšuje se klitoris.
- fáze orgastická = v oblasti orgastické manžety a perineálního svalstva dochází
k pravidelným kontrakcím, může kontrahovat i děložní svalovina. Tyto stahy jsou
sexuálně vzrušenou ženou intenzivně vnímány. V orgastické fázi bývá hyperventilace
a tachykardie.
- fáze uvolnění = pomalu mizí překrvení v oblasti rodidel.
 17

Typy žen podle sexuální reaktivity

- sexuálně kladný typ s orgasmem = ženy s touhou po pohlavním styku, kladně

reagující na sexuální podněty. Prožitek je pro ně příjemný, stupňuje se k orgasmu.
70%-75% žen.
- sexuálně kladné ženy bez orgasmu = zřídka dosahují orgasmu, tento typ bývá u
mladých žen na začátku sexuálního života.
- anesteticko-frigidní ženy s možností orgasmu = ¨lhostejné k sexuálním podnětům i
pohlavnímu styku, ale mohou dosahovat orgasmu. Po koitu nemají nepříjemné pocity
a neodmítají pohlavní styk.
- anesteticko-frigidní typ bez orgasmu = lhostejný vztah k sexuálnímu uspokojení,
nemají orgasmus, častěji neurotické.
- ženy s algopareunií = odmítají sexuální podněty pro bolestivé pocity, pro které nejsou
schopny dosáhnout orgasmu.

Dyspareunie

Pohlavní styk spojený s nepříjemnými pocity a bolestí. Bolest může být od immissio penis až
po celý koitus. Může se dostavit i po koitu. Často chybí orgasmus. Příčiny bývají anatomické
– nepoddajná hráz nebo hymen, stenóza poševní. Jindy je příčinou nevhodná technika
pohlavního styku. Léčba spočívá v odstranění příčiny.

Vaginismus

Reflektorické křečovité stažení svalstva pánevního dna, které znemožňuje immissio penis.
Může se dostavit i před gynekologickým vyšetřením. Léčba je psychoterapeutická a
anestezujícími mastmi.

Poruchy sexuální identifikace

- transvestismus = oblékání jako příslušník druhého pohlaví, s preferencí účasti

v mužských kolektivech
- transsexualita = identifikace s druhým pohlavím a puzení k opačné sexuální roli.
Usilují o změnu pohlaví.

Poruchy sexuální orientace

- homosexualita = důsledek naprogramování mozkových center v období

nitroděložního vývoje. Projevuje se emocionálním zaměřením a libidem směřujícím
k jiné ženě.
- pedofílie = jedinec je eroticky přitahován k dětem opačného nebo stejného pohlaví.

Poruchy sexuálních emocí

 18

- nedostatek libida = nezájem o sex. Může být již od puberty, častěji se vyvine druhotně
s psychickými problémy a nebo jako projev vleklých chorob.
- vystupňované libido = nymfomanie = zvýšená touha po častém pohlavním styku.
Vyskytuje se častěji u psychopatických žen.
- primární frigidita = často projevem celkové osobnosti nebo neurotického syndromu.
Může být důsledkem negativní první sexuální zkušenosti.
- sekundární frigidita = může být v závislosti na věku ženy , po menopause libida
ubývá. Většinou se ale jedná o psychogenní příčinu. Na léčbě frigidit se podílejí
sexuologové, psychologové a gynekologové.
- předčasný orgasmus = orgasmus se dostaví velmi brzy, někdy ještě před immissio
penis nebo několikrát v průběhu soulože. Častěji postihuje nymfomanky.
- anorgasmie = chybění orgasmu. Může být trvalé nebo přechodné. Často doprovází
dyspareunii. Nejdůležitější rolí v léčbě je psychoterapie.

Poruchy sexuálního chování

Většinou postihuje muže, sexuální sadismus, sodomie, incest. Do této skupiny patří i
masochismus, pohlavní vzrušení a uspokojování z pocitů být týrán a ponižován.

Kontrolní otázky:
1. Popište fyziologii koitu
2. Vysvětlete poruchy sexuálních emocí
3. Typy žen podle sexuální reaktivity
4. Dyspareunie, frigidita

Plánované rodičovství
- je snaha mít děti v optimálním čase pro rodinu.

Studijní cíle:
- seznámení s možnostmi kontracepce
- sterilizační zákon

Klíčová slova:
- HAK
- IUD
- Pearlův index
- sterilizace
 19

Pozitivní plánování

Zahrnuje péči o neplodné manželství a všechna opatření ze strany partnerského páru mít
vlastní dítě. K pozitivnímu plánování patří i opatření společnosti a státu ke zlepšení
populačního vývoje.

Negativní plánování

Je snaha a opatření zabránit nežádoucímu těhotenství. Označujeme to též jako kontracepce.

Kontracepční praktiky jsou známi již od starověku, koitus interruptus, condom, vaginální
pesar, spermicidní látky. Spolehlivost antikoncepčních metod se vyjadřuje těhotenským
číslem což je počet selhání antikoncepce u 100 žen, které používají metodu jeden rok.Druhou
možností je využití Pearlova indexu což je počet nežádoucích těhotenství x 12x100 děleno
počtem sledovaných cyklů.

1. Mužská antikoncepce

- koitus interruptus = přerušení soulože před ejakulací, vyžaduje sebekontrolu muže.

Těhotenské číslo 18.
- prezervativ – condom = těhotenské číslo 3, výhodou je zvýšení bezpečnosti před
sexuálně přenosnými nemocemi – včetně AIDS.
- Medikamentózní potlačení spermiogenezy = preparáty jsou ve stádiu zkoušení.
- Chirurgická sterilizace = podvázání ductus spermaticus.

2. Ženská antikoncepce

a) přirozená kontracepce = metoda Ogino – Knaus. Využití poznatku,že vajíčko

je schopno oplodnění 12 hodin po ovulaci a spermatozoa 48 hodin. Plodné dny
jsou +- 2 dny kolem ovulace. Protože ovulace nenastává pravidelně, jsou
stanoveny neplodné dny do 9. dne a od 19. dne. Těhotenské číslo 20.Teplotní
metoda předpokládá měření BT alespoň 3 měsíce. Den před zvýšením a den
zvýšení jsou pravděpodobné dny ovulace a ještě je nutno příst před i po 3
dny.Dalšími možnostmi jsou hlenová metoda a metoda krystalizace slin.Ve
třetím světe je využívána metoda kojení, ale je nutno kojit alespoň 10 krát
denně.
b) bariérová kontracepce = mechanické prostředky zabraňující vniknutí spermií
do dělohy.

- vaginální pesar = zavádí se před koitem hluboko do pochvy před děložní čípek.
Odstranění po 6 hodinách po koitu. Spolehlivost lze zvýšit spermicidními látkami.
- cervikální pesary = kloboučky, které se nasazují na čípek po menstruaci a zůstávají až
do dalších měsíčků. Zavádí lékař.

c) chemická kontracepce = spermicidní látky – imobilizují spermie v ejakulátu.

Krém a želé se zavádějí před pohlavním stykem do zadní klenby aplikátorem.
Tablety a čípky si zavede žena do pochvy prstem. Těhotenské číslo 20.
Účinnost preparátů trvá 2 hodiny. Obdobným účinkem působí vaginální hubka
 20

obsahující spermicidní látku, je na jedno použití, odstraňuje se za 6 hodin,

těhotenské číslo 12.

d) hormonální kontracepce = (HAK) mechanismus účinku kombinované HAK

spočívají v blokádě ovulace. HAK je mimořádně spolehlivá antikoncepce a
Pearlův index je 0-1.

- monofázické preparáty = dávka estrogenu a gestagenu se v tabletě během cyklu

nemění.
- bifázické preparáty = každá tableta obsahuje konstantní dávku estrogenu a v prvních
11 dnech méně progestinu než v následujících 10 dnech. V současnosti se používá
méně.
- trifázické preparáty = prvních 6 dnů nejnižší dávku estrogenu i progestinu, pak 5 dnů
zvýšená dávka estrogenu a progestinu a posledních 10 tablet má snížený obsah
estrogenu a zvýšený obsah progestinu.
- monofázické preparáty s gestageny III. generace = vykazují menší androgenní aktivitu
- preparáty s cyproteronacetátem = estrogen a antiandrogenně působící gestagen. Lze
použít jako dermatologicum vhodné léčbě poruch podmíněných androgeny (akné,
hirsutismus, seborea, alopecie)
- preparáty s obsahem estrogenu a drosperidonu-snižuje retenci tekutin
- čistě progestinová hormonální antikoncepce = každodenní podávání nízké dávky
gestagenu, nedochází k blokádě ovulace, účinek spočívá v působení na cervikální hlen
a tlumení motility vejcovodů a nedostatečné transformaci endometria. Používají se
hlavně pro kojící ženy.
- injekční progestinová antikoncepce = injekční aplikace dlouhodobě působících
gestagenních hormonů.

e) postkoitální antikoncepce = indikována u žen, které měly nečekaný a

nechráněný pohlavní styk, nebo došlo k selhání jiné antikoncepce, nebo
znásilnění. Preparáty zabraňují nidaci blastocysty.
- estrogenprogestinová směs = orální antikoncepce podaná ve 2 dávkách do 72 hodin po
styku.
- vysoká dávka progesteronu = v jednorázovém podání. Do 1 hodiny po styku.

Nejčastější kontraindikace HAK:

Těhotenství
Tromboembolická nemoc
Poruchy jaterních funkcí
Cholestatická žloutenka v těhotenství
Hormonálně závislé karcinomy
Těžká migréna
Věk na 35 let a kouření

f) nitroděložní antikoncepce = mechanismy účinku:

- inhibice, migrace spermií
- lokálně vyvolaná místní aseptická reakce v endometriu, která vede k fagocytóze
spermií
 21

- Pearlův index 0,8 až 3

Tělísko se zavádí při končící menstruaci a extrahují se většinou po pěti letech. Moderní
tělíska obsahují měď, která potencuje antikoncepční účinek. Vyjmutí tělíska po 5 letech se
doporučuje pro možnost onemocnění aktinomykózou. Některé typy tělísek obsahují
Levonorgestrel, jehož působením dochází k atrofizaci endometria, je možné ho využívat i
léčebně.

Nejčastější kontraindikace

Gravidita
VVV dělohy
Chlopeň -srdeční vady a stavy po srdečních operacích
Zánětlivá onemocnění rodidel
Malignity rodidel
Menometrorrhagie
Alergie na použité látky
Poruchy krevní srážlivosti

g) sterilizace – chirurgická kontracepce = dosažení trvalé sterility přerušením

vejcovodů při laparotomii či laparoskopii. Provádění sterilizace podléhá
zákonu z r. 1972 a schvaluje ji jmenovaná komise. Důvody k provedení
sterilizace jsou zdravotní a jsou vždy provedeny na žádost ženy.

Kontrolní otázky:

1. Vysvětlete a popište možnosti nejčastěji používané HAK

2. Vysvětlete problematiku IUD
3. Sterilizační zákon v praxi
 22

Poruchy plodnosti
Studijní cíle:
- možné příčiny neplodnosti ženy a muže
- diagnostika a léčba neplodnosti

Klíčová slova:
- sterilita
- asistovaná reprodukce

Fertilita- dosažení těhotenství během dvou let nechráněného pohlavního styku dle definice
WHO.
Sterilita- stav kdy žena není schopna otěhotnět. V České republice se k diagnostice a léčbě
neplodnosti přistupuje již po roce nechráněného pohlavního styku.Primární sterilitou je stav,
kdy žena nebyla nikdy těhotná.Když žena porodí, potratí, nebo je mimoděložně těhotná jedná
se o sekundární sterilitu.
Infertilita-žena otěhotní ale není schopna donosit a porodit životaschopný plod.

Prevalence a epidemiologie neplodnosti

V současnosti ve vyspělých zemích postihuje neplodnost až 15 procent párů.Ve 40

procentech se na neplodnosti podílí pouze žena, ve 35 procentech pouze muž.Kombinace
faktorů se u partnerů vyskytuje v 25 procentech.U 5 procent párů se nediagnostikuje jasná
příčina sterility.

Poruchy plodnosti u muže

Podíl neplodnosti mužů se neustále zvyšuje.Vyšetření muže je základním vyšetřením

neplodného páru.Příčiny neplodnosti muže jsou buď v patologii spermií a/nebo patologii
vývodných cest, druhou příčinou mohou být poruchy sexuálního života.
a)Impotentia generandi –označení neschopnosti zplodit potomstvo.
b)Impotentia cueundi- erektilní dysfunkce- neschopnost pohlavního styku nebo snížená
koitální aktivita.

Etiologie:
 Testikulární selhání primární
-Klinefelterův syndrom,kryptorchismus,trauma,chemoradioterapie, orchitis
 Sekundární testikulární selhání-onemocnění hypotalamu a hypofýzy
 Testikulární feminizace
 Systémové choroby
 Toxické látky- cytostatika, radiace, alkohol,anabolika
 Obstrukce vývodných pohlavních cest- traumata, záněty
 Patologie spermií
 Koitální problémy.
 23

Diagnostika:
Anamnéza- operace, záněty, pohlavní chotoby, mozková a cévní onemocnění.
Fyzikální vyšetření
Spermiogram- základní vyšetření ejakulátu po 2-4 denní pohlavní abstinenci.Hodnoty
spermiogramu se v průběhu let významně zhoršují.
Oligospemie-koncentrace spermií je nižší než 20mil/ml.
Astenospermie-méně než 50 procent spermií s progresivním pohybem.
Teratospermie-více než 50 procent s abnormální morfologií.
Azoospermie-nejsou přítomny spermie v ejakulátu.
Aspermie-absence ejakulátu při orgasmu
Hormonální vyšetření
Kultivační vyšetření- chlamydie, mykoplasmata
Postkoitální test-vyšetření cervikálního hlenu v periovulačním období 2 hodiny po staku
Genetické vyšetření-Klinefelterův sy, hermafroditismy
Vyšetření protilátek proti spermiím jak u muže tak u ženy
Biopsie varlete

Terapie:
- obtížná, nutná spolupráce urologa a sexuologa.V léčbě se uplatňuje vitaminozní terapie,
hormonální terapie,chirurgická terapie a významně metody asistované reprodukce.

Poruchy plodnosti u ženy

Příčiny ženské neplodnosti označujeme jako faktory a dělíme je na :

1. ovariální faktor

- se vyskytuje u 25 až 40% sterilních žen. Označujeme jím poruchy činnosti ovarií a nazývá
se také funkční sterilitou.Poruchy ovulace se vyskytují více než u 25% žen.

Mezi příčiny poruch ovulace řadíme:

Primární dysfunkce ovarií - dysgeneze ovarií, anovulační cykly, insuficience corpus luteum.

Sekundární dysfunkce ovarií - porucha činnosti nastává v nadřazených regulačních centrech

hypotalomohypofyzárních a CNC.

Poruchy štítné žlázy - hyperthyreoza, hypothyreoza.

Poruchy funce nadledvin - insuficience, hyperadrenalismus/Addisonova choroba, Cushingův

sy, AGS sy/

Poruchy metabolismu a výživy - malnutrice, obezita.

Extrémní zátěž - vrcholové sportovkyně, tanečnice.

 24

Diagnostika:

hormonální vyšetření, UZ, BT,LS

Terapie:

- indukce ovulace-antiestrogeny,gonadotropiny,glukokortikoidy, agonisté dopaminu,

chirurgická léčba. K terapii luteální fáze se užívá progesteron a lidský choriový gonadotropin.
2/-Tuboperitoneální faktor se vyskytuje u 25- 40% žen.Příčina spočívá v poškození nebo
absenci vejcovodů a/nebo adhezivním procesu v oblasti adnex.

Příčiny:
poškození tub zánětem
Endometrióza
Iatrogenní příčiny- operace, IUD
Předchozí mimoděložní těhotenství
Vývojové vady vejcovodů

Diagnostika:
diagnostická laparoskopie s chemopertubací
Hysterosalpingografie
Ultrazvuková salpingografie

Terapie:
chirurgie- lýze adhezí, anastomózy
konzervativní terapie- lázeňská léčba, hydrotubace
metody asistované reprodukce se stále více stávají metodou volby.
3/-Endometrioza se podílí na 15-25% neplodnosti žen.Sterilitu endometrióza způsobuje
mechanicky- adhezivní procesy,vlivem na ovulaci a tubární faktor a centrálně cestou
hypogonadotropní dysfunkce.

Terapie:
hormonální- navození pseudogravidity nebo pseudomenopauzy
Chirurgická léčba-často pak kombinovaná s následnou hormonální léčbou
Metody asistované reprodukce
4/-Děložní faktor se podílí na vzniku 5- 7 % sterilit.

Příčiny:
- vývojové vady dělohy, spíše příčinou infertility
Nepříznivě uložená a rozsáhlá myomatoza
Endometritis
Adenomyosis- endometritis interna
Poškození dutiny děložní po intrauterinních výkonech

Diagnostika:
-UZ vyšetření
Hysterosalpingografie
Hysteroskopie
Biopsie endometria
 25

Laparoskopie
Terapie:
- protizánětlivá léčba
Hormonální léčba - u děložní hypoplasie, adenomyozy.
Operační léčba - korekce VVV hysteroskopicky, laparoskopicky nebo
laparotomicky. Myomectomie stejnými přístupy.

5/ -Cervikální faktor se podílí na vzniku sterility kolem 3%.

Příčiny:
-chronická endocervicitis, nejčastěji chlamydiová infekce, ale je možná rovněž infekce
Gardnerellou vaginalis, stafylococcovými a streptococcovými infekcemi.Prokázána je
fagocytoza leukocyty.
-nedostatečná tvorba a složení cervikálního hlenu při poruchách ovariální činnosti.
-imunologický vliv přítomných antispermatozoidních látek v cervikálním hlenu.
-anatomické odchylky- např. stenoza po konizaci.

Terapie:
- dle etiologie protizánětlivá, hormonální, chirurgická a metody asistované reprodukce.

6/-Vaginální faktor podobně jako faktor cervikální se podílí na příčinách sterilty ve 3%.

Příčiny:
- záněty pochvy ovlivňují plodnost obdobně jako záněty cervixu a i léčba je obdobná.
- gynatrezie, hypoplazie a aplazie poševní- metodou volby je chirurgická korekce.

7/-Imunologický faktor - nutným předpokladem oplození a dalšího vývoje těhotenství je

správná funkce imunitního systému.Podílí se 3% na vzniku sterility.

Příčiny:
antispermatozoidní protilátky- ty je možné detekovat v cervikálním hlenu ale také v seminální
plazmě neplodných mužů. Diagnostika je specielními imunologickými metodami a léčbu je
možné zahájit kondomovou terapií na půl roku minimálně a při neúspěchu imunosupresivní
terapie. Je možné využít metod asistované reprodukce.

8/-Psychogenní faktor jako příčinu neplodnosti udávají různí autoři od 0 do 5%.V léčbě se
uplatní psychoterapeuti.

Infertilita

Infertilitou nazýváme stav, kdy žena otěhotní ale potrácí nebo není schopna donosit
životaschopný plod.

Primární infertilita je stav, že žena opakovaně potratila nebo porodila neživotaschopný plod.
Sekundární infertilita - k opakovaným těhotenským ztrátám došlo až porodu
životaschopného plodu.
 26

Habituální potrácení po dvou neúspěšných graviditách je nutno ženu podrobit vyšetření a

další těhotenství vést jako rizikové.
Příčiny:
- jejich stanoveném velmi obtížné, protože příčiny jsou nejčastěji multifaktoriální.

Příčiny ze strany matky - patologické nálezy na endometriu a myometriu, infekce,

sérologický konflikt, poruchy žláz s endokrinní funkcí, podvýživa,
intoxikace.

Příčiny ze strany plodu - udává se, že chromozomální aberace se podílí ze 40% na

těhotenských ztrátách. Vzácnější příčinou může být trofoblastická
choroba.
Diagnostika:
- anamnéza, gynekologické vyšetření, genetické vyšetření, vyšetření na infekce, které mohou
způsobovat těhotenské ztráty, hormonální vyšetření, vyšetření partnera.

Terapie:
- převážně konzervativní - hormonální, protizánětlivá, v indikovaných případech i
chirurgická.

Kontrolní otázky:
Epidemiologie sterilit
Mužská sterilita
Ženská sterilita
Infertilita
 27

Záněty

Studijní cíle:
etiologie a cesty vstupu infekce ženských pohlavních orgánů
Záněty zevních a vnitřních pohlavních orgánů
Pohlavní nemoci

Klíčová slova:
STD
Vaginitis
Cervicitis
Endometritis
PID

Zánětlivá onemocnění ženských pohlavních orgánů jsou jedním z nejčastějších důvodů

návštěvy ženy u gynekologa.
Tento fakt souvisí s nárůstem skupiny sexuálně přenosných chorob. Všechna
onemocnění přenášená pohlavním stykem zahrnujeme pod název sexually transmitted
diseases – STD. Ročně se odhaduje na více než čtvrt miliardy nových záchytů kapavky a lues
na světě.Vzestup těchto chorob přináší nejen medicínské ale také ekonomické a sociální
problémy.Udává se asi dvakrát častější přenos z muže na ženu než opačně.Závažnými
následky STD jsou pak trvalé problémy např. dyspareunie,dysmenorrhoea, pelvipathia ale
hlavně sterilita.
Záněty ženských pohlavních orgánů způsobují mikroby, kvasinky, viry a také
paraziti.Velmi často se jedná o polymikrobiální infekci.
Záněty postihují všechny části ženských pohlavních orgánů.Rozlišujeme záněty
zevních a vnitřních pohlavních orgánů, které ale mohou vzájemně přecházet.Formy zánětu
rozeznáváme akutní a chronické.
Infekce se šíří ascendentně nebo vzácněji descendentně.Ascendentně se šíří
intrakanalikulárně pochvou buď z endogenních zdrojů na vulvě nebo v pochvě nebo stejnou
cestou z exogenních zdrojů.Proti ascendentnímu šíření infekce mají ženské pohlavní orgány
několik obraných bariér:přiložené stydké pysky,hymen,kyselé poševní prostředí,uzavřená
zevní a vnitřní branka hrdla děložního, hlenová zátka,směr kmitání řasinek tubárního epitelu
a fimbrie tub.Descendentně se nejčastěji šíří per kontinuitatem přímým přestupem většinou ze
střeva nobo z močového ústrojí.Může také docházet descendentnímu přenosu hematogenně
nebo lymfogenně.

Záněty zevních rodidel

1. záněty vulvy - vulvitis

Vulva je nejvíce vystavena vlivům zevního prostředí. Kůže je proti infekci dosti odolná a
tak se nejčastěji vyskytuje zánět v dětském věku, stáří nebo při některých celkových
chorobách.
 28

Klinický obraz - postižené ženy si stěžují na pálení, svědění, pseudodysurii, dyspareunii.

Potíže jsou velmi různorodé. Kůže vulvy je zarudlá, citlivá, zarudnutí může přecházet na hráz
a vnitřní plochy stehen - hlavně u obézních žen. Můžeme nalézt exkoriace.
Bakteriální infekce bývá ohraničená - furunkl a folikulitida nebo má neohraničenou
flegmonózní formu.
Stále častěji se šířící virová infekce oběma kmeny herpes simplex se projevuje po 3 až 6
dnech inkubace bolestivými svědivými puchýřky, po kterých zůstávají mokvající vřídky.
HPV virus většinou typu 5 a 11 způsobuje bradavčité výrůstky - condylomata accuminata.
Mohou se nalézt i v pochvě a na cervixu. Nejsou-li sekundárně infikované postrádají známky
typického zánětu.
Mykotická infekce probíhá pod obrazem bělavých povlaků a svědění vede k exkoriacím.
Vzácně je na vulvě vidět měkký a tvrdý vřed.

Diagnoza:
- klinický obraz onemocnění, bakteriologické, virologické a parazitologické vyšetření.

Základní biochemické vyšetření - glykemie, jaterní testy atd.

Terapie:
- dle diagnostických vyšetření většinou lokální léčba, protizánětlivá, antimykotická. Celkově
je možné podávat prostředky proti svědění,antibiotika, léky zklidňující.V indikovaných
případech je nutné využít chirurgickou léčbu.

2. zánět vestibulární žlázy - Bartholinitis

Vývod vestibulární žlázy je vystaven infekci, která vede ke zduření a následně

znemožní odtok sekretu.Infikovaný sekret se hromadí v distendované žláze a vzniká
pseudoabsces. Není-li zahájena léčba infekce se šíří do okolí a vytváří se absces.Onemocnění
často recidivuje a dochází k uzavření vývodu za níž vzniká retenční cysta Bartholinské žlázy.

Klinický obraz - bolestivé vyklenutí a otok v dolní části pysku. Žena nemůže sedět, obtížně
chodí, při gynekologickém vyšetření je zúžený poševní vchod, vykynující se rezistence, kůže
je zarudlá. Může dojít ke spontánní perforaci abscesu.Teplota se většinou nezvětšuje, nejsou
celkové příznaky.

Terapie:
- na počátku onemocnění můžeme postupovat konzervativně - studené obklady, antibiotika,
analgetika. Většinou je ale nutné zasáhnout chirurgicky - incize, výplach, drenáž, chemická
extirpace. Při přetrvávání retenční cysty přistupujeme k extirpaci žlázy.

3. zánět pochvy - colpitis, vaginitis

Zánět pochvy způsobuje porucha ekologické rovnováhy poševního ekosystému

s přemnožením patogenních mikroorganismů.

Několik faktorů vytváří přirozenou ochranu : slizniční imunitní systém, hormonální hladiny,
kyselé pH – 3,8 až 4,2, endogenní poševní flora.
 29

Diagnostika:
- dnes se již převážně nevyužívá odečítání barevných poševních nátěrů dle Jírovce, Petera a
Málka, kteří hodnotili 6 mikrobních poševních obrazů.

Diagnóza je stanovována dle klinického obrazu vzhledu pochvy, anamnézy,

mikroskopického vyšetření nativního preparátu, měření pH a aminového testu/na biologický
materiál naneseme několik kapek 10% KOH a při přítomnosti uvolňujících se biogenních
aminů je snadno poznáme čichem protože zapáchají po rybách. Při neúspěchu je nutno
provést mikrobiologické kultivační vyšetření včetně stanovení citlivosti.

Klinické obrazy nejčastějších zánětlivých změn pochvy:

a/ Colpitis bacterialis: hnisavý zánět způsobený přemnožením streptokoků,
stafylokoků, střevní flory. Pacientky se stěžují na hojný hnisavý fluor, dyspareunii. Při
vyšetření nalézáme žlutavý až smetanový zapáchající fluor. Sliznice je zarudlá, zduřená.
Terapie: většinou lokální podání chemoterapeutik a antibiotik, při chronickém průběhu je
možné celkové podání. Poučení o dodržování osobní a sexuální hygieny.
b/ Colpitis mykotica: nejčastější příčinou výtoku u českých žen. Většinu způsobují
Candida albicans a Candida tropicalis. Kvasinky v pochvě představují podmíněně patogenní
mikroorganismy, které čekají na optimální podmínky ke svému pučení. Oslabení imunity,
zvýšená glykemie /diabetes mellitus/ přispívají rozvoji onemocnění.
Klinický obraz: -výrazné svědění, tvarohovitý fluor, zduřelá zarudlá sliznice jsou typické pro
mykotickou infekci.V terapii užíváme lokální a celková antimykotika, ke zvážení je přeléčení
sexuálního partnera. Doporučují se dietní opatření a volný vzdušný oděv.
c/ Colpitis trichomoniasis: nejčastější parazitární onemocnění způsobené bičenkou
poševní-Trichomonas vaginalis. Bičence vyhovuje anaerobní prostředí, pH 5,5 až 7 a je citlivá
na vyschnutí.
Klinický obraz: - hojný řídký výtok občas slabě zapáchající, dyspareunie, bolesti v podbřišku.
Při vyšetření vidíme zarudlou, zduřelou sliznici a pěnivý výtok, sliznice cervixu mívá
jahodové zbarvení.Terapie nitroimidazolovými preparáty spíše 10 dnů a protože se jedná o
sexuálně přenosné onemocnění je nutné léčit současně partnera - partnery.
d/ Vaginosis bakterialis: je charakterizována redukcí laktobacilů a přemnožením
převážně anaerobních bakterií - typicky Gardnerellou vaginalis. Gardnerella vytváří obraz
klíčových buněk a tvorby biogenních aminů což obé vede k diagnostice. Žena si stěžuje na
vodnatý fluor, který zapáchá hlavně po ejakulaci /alkalizace pochvy ejakulátem/. Bakteriální
vaginóza se může podílet na vzniku zánětu cervixu, dělohy a hlubokého pánevního
zánětu.Udává se jako rizikový faktor u předčasného porodu.
e/ Virová colpitis: většinou pod obrazem vulvovaginitidy způsobené především viry
herpes simplex a HPV. Klinický obraz je obdobný jako na vulvě. Onemocnění je sexuálně
přenosné. Při porodu per vias natureles je ohrožen plod. Terapie se doporučuje pomocí
acykloviru, proti nejastejším typům HPV je možné preventivní očkování.

Záněty vnitřních rodidel

1. Cervicitis:

- endocervikální cylindrický epitel má nižší obranyschopnost než dlaždicový epitel

exocervixu. Převážně tady patogeny vyvolávají endocervicitidu. Šířením do okolního vaziva
 30

vzniká parametritis, když postupuje infekce ascendtně tak dochází k rozvoji endometritidy,
adnexitidy a hlubokého pánevního zánětu. Nejčastějšími původci jsou Chlamydie trachomatis,
polybakteriální infekce, gonokoková infekce.

Klinický obraz: v akutním stadiu se vyznačuje hojným výtokem, bolestmi za sponou a

sakralgiemi i febriliemi. Při přechodu do chronické formy si žena stěžují na
dysmenorrhoeu, dyspareunii a následkem může být sterilita. Při vyšetření je
cervix zarudlý, bolestivý, s velkým množstvím výtoku, může kontaktně
krvácet. Při přechodu do parametrií jsou bolestivé pohyby čípkem.

Terapie: v akutním stadiu je dle kultivace a citlivosti antibiotická nebo chemoterapeutická a

musí být dostatečně dlouhá.

2. Záněty dělohy

- podle stupně postižení rozeznáváme endometritidu - postižení pouze ohraničené na pars

functionalis endometria a endomyometritidu, kdy dochází k postižení pars bazalis
endometria a myometria. Zdroj je většinou ascendentní hlavně při nitroděložních výkonech

Klinický obraz: závisí na stupni postižení. Nalézáme od citlivé dělohy až po bolestivou

zvětšenou dělohu. Pacientky udávají špinění až krvácení, různý stupeň
intenzity bolesti v podbřišku, únavnost. Se zhoršujícím se postižením stoupá
teplota, tachykardie, zhoršují se laboratorní výsledky - leukocyty, CRP. Při
chronické formě si žena stěžují na bolesti v podbřišku, únavnost,
hypermenorrhoeu, dysmenorrhoeu. Terapie je dle kultivace antibiotická,
doporučuje se tlumení bolesti, klid na lůžku.

3. Hluboký pánevní zánět

- hluboký pánevní zánět označujeme také jako pelvic inflamatory disease-PID.Hluboký

pánevní zánět rozdělujeme do několika stupňů dle závažnosti a rozsahu:
a/zánět vejcovodu a/nebo vaječníku- označujeme také v klinické praxi jako adnexitidu.
b/abscedující tuboovariální zánět.
c/tuboovariální zánět s příznaky pelveoperitonitis.
d/difuzní peritonitis- většinou po ruptuře tuboovariálního abscesu.
Klinický obraz: PID postihuje většinou sexuálně aktivní ženy ve fertilním věku.V 80% se na
vzniku podílejí sexuálně přenosné infekce.Mezi rizikové faktory patří promiskuita a nevhodné
sexuální praktiky, instrumentální výkony na vnitřním genitálu.
Klinický obraz se rozvíjí dle rychlosti rozvoje a rozsahu onemocnění.Subjektivně pacientka
udává různě intenzivní bolesti v podbřišku, nauseu,polakisurii, celkovou slabost, zimnici,
někdy výtoky.Je zvýšená teplota až febrilní stavy.Laboratorně nacházíme zvýšené hodnoty
CRP a leukocytozu.U septických stavů je positivní hemokultura.Kultivace z pochvy a cervixu
bývá většinou polymikrobiální.
Zánět vejcovodu- salpingitis, většinou postihuje sliznici vejcovodu, z abdominálního ústi
může odtékat hnis. Následně dochází k obliteraci abdominálního ústí, vytváří se uzavřený vak
naplněný hnisem- pyosalpinx.Když je obsahem vaku pouze nehnisavé tekutina hovoříme o
sactosalpingu.
Infekce pak přechází na povrch vaječníku-oophoritis.Do parenchymu proniká ,ale pouze při
traumatu tuniky albuginei-např. ovulace.Současné postižení tuby a ovaria nazýváme
adnexitis.Při průniku infekce do parenchymu se vytvářejí abscesy, které splývají do
 31

pyovaria.Konvolut ovaria, tuby, a omenta k děloze nazýváme zánětlivý tumor

adnex.Kolikvací tkání vzniká tuboovariální absces. Ohraničením slepenými kličkami
střevními hnisavého výpotku v malé pánvi následně vzniká pelveoperitonitis.Šíření hnisavého
výpotku mimo malou pánev nazýváme difuzní peritonitidou.
Terapie:akutní onemocnění se snažíme zvládnout intravenozním podáním kombinací
antibiotik.Antibiotickou léčbu podporujeme infuzní terapií, analgetiky, event.kortikoidy.Při
neúspechu antibiotické terapie nebo závažném klinickém stavu neváháme s operačním
řešením s odstraněním postižené tkáně a dostatečnou drenáží.Při chronickém průběhu kromě
antibiotické léčby připadá v úvahu terapie popudová a lázeňská.
Prevence spočívá v eliminaci rizikových faktorů.

Klasické pohlavní choroby.

Klasická venerologie rozeznávala 4 pohlavní choroby, které podléhají povinnému hlášení.
a/Kapavka gonorrhoea-je způsobena gramnegativním diplokokem Neisseriea gonoNákaza je
u dospělých výhradně pohlavním stykem.|Inkubační doba trvá 1 až 7 dní.Riziko přenosu
z muže na ženu je cca 80% , z muže na ženu 40%.U ženy bývá méně příznaků, infekce
postihuje především rektum, uretru, endocervix,bartolinské žlázy.
Klinický obraz akutní kapavky se projevuje zarudnutím zevního ústi uretry s hnisavou
sekrecí.Žena udává bolesti v podbřišku, hojný hnisavý výtok, při vyšetření zarudnutí cervixu a
zevního ústí.Při postižení rekta dochází ke svědění a pálení konečníku, nucení na
stolici.Nelze vyloučit při orálním styku kapavčitou tonsilitidu.
Diagnoza: je nutná mikrobiologická kultivace z endocervixu, uretry a rekta.
Terapie-ve spolupráci s dermatovenerologem dle citlivosti antibiotická léčba.
b/Syphilis- lues- způsobuje Treponema pallidum. Přenáší se pohlavním stykem.Diagnostika a
léčba patří do rukou dermatovenerologa.Gynekolog se setkává s projevy infekce na
genitálu.Při prvním stádiu se po inkubační době tří týdnů v různé lokalizaci objeví primární
infekt- ulcus durum-tvrdý vřed. Jde o zduření s infiltrovanou spodinou a ostrými okraji do
velikosti jednoho centimetru.Je vysoce infekční.Spádové lymfatické uzliny bývají
zvětšené.Tvrdý vřed se zhojí bez terapie.Zhruba za 9 týdnů po infekci dochází ke
generalizaci. Na vulvě a v ústní dutině se objevují ploché puchýře-kondylomata lata, na
celém těle exantém.Za 3 až 5 let se projeví 3 stadium, které může mít podobu vředů na vulvě
a v pochvě.
c/Měkký vřed ulcus molle vzácné onemocnění, které se projeví po inkubační době 3 až 5
dnů.Nalézáme oválné vředy kolem poševního vchodu.Tříselné uzliny jsou zvětšené, mohou se
rozpadat. Po terapii antibiotiky dochází k vyléčení do 8 týdnů.
d/Lymfogranuloma inquinale- v tropických oblastech je vyvolává chlamydiová infekce.Za 3
až 6 týdnů se projeví necharakteristickými vřídky v místě vstupu infekce a zduřením
tříselných uzlin, které se mohou rozpadat.V chronickém stadiu se může vyvinout elefantiasis
rodidel.
Kontrolní otázky:
Etiologie a cesty vstupu infekce genitálu ženy
Záněty zevních rodidel
Vaginitis
Cervicitis a záněty dělohy
Hluboký pánevní zánět
Klasické pohlavní choroby.
 32

Nepravidelné polohy vnitřních rodidel

Studijní cíle:klinické projevy a terapie poklesu stěn poševních a dělohy

Klíčová slova:descensus uteri

prolapsus uteri
cystocelle
rectocelle

A. ZMĚNY POLOHY VE VERTIKÁLNÍM SMĚRU

Nejčastější změnou je snížení až výhřez stěn poševních a dělohy – descensus uteri et

parietum vaginae.

1. Terminologie:

Rozlišujeme tři stupně sestupu:

- 1. stupeň – mírný descensus – cervix uteri nedosahuje introitu poševního
- 2. stupeň – cervix uteri dosahuje introitu
- 3. stupeň – celá děloha včetně invertovaných poševních stěn prolabuje před introitus.
V tomto případě mluvíme o prolapsu uteri.

2. Incidence:

Udává se, že rodivší ženy trpí mírným stupněm descensu až v 50% . 10 – 20% z těchto
žen má klinické potíže. Incidence stoupá s věkem.

3. Etiologie:

Hlavní příčinou descensu a prolapsu dělohy je uvolnění fascií pánevního dna a svalů
pánevního dna. Většinou se jedná o defekt pánevního dna, který byl způsoben porodním
dějem. Uvolňuje se hiatus musculi levatoris ani. To vede k prostupu pánevních orgánů
kaudálním směrem. Anatomické změny svalového dna jsou potencovány sníženou elasticitou
pánevní fascie s postupujícím věkem. Nedostatek estrogenů, typický pro postmenopausální
ženy, vede ke sníženému tonusu svalů, elasticitě fascií a úbytku podkožních kolagenních
vláken. Chronické zvyšování intraabdominálního tlaku – chronický kašel, těžká fyzická práce,
zvedání břemen, obstipace pak mohou být zevními vyvolávajícími faktory. V posledním
období dochází ke snižování počtu žen s descensi a prolapsy vlivem častějších císařských
řezů, HRT a menší fyzické zátěži hlavně žen v zemědělství.

4. Klinika:
 33

Obtíže ženy charakterizují tlaky v zevních rodidlech, tím, že se jim něco tlačí ven,
potíže se zhoršují typicky odpoledne a večer a po námaze.

Uretrocystocella bývá spojena s inkontinencí moči, naopak při prolapsu si musí žena
často reponovat invertovaný vak, aby se mohla vůbec vymočit. Častá bývá infekce močových
cest.
Rectocella může způsobovat obtížnou defekaci, obstipaci a sexuální diskomfort.

5. Vyšetření

Vyšetření v zrcadlech, bimanuální gynekologické vyšetření, vyšetření moči. Při

inkontinencích se doporučuje urodynamické vyšetření.

6. Terapie

a) konzervativní metody:
- HRT – zlepšuje mírné stupně descensů a oba nejčastější typy
inkontinence
- cvičení pánevního dna – doporučeno pro nezhoršování
stávajícího stavu
- poševní pesary - u žen kde není možné,nebo nechtějí operační
řešení

b) operační metody: - cystouretrocella – korigována přední poševní plastikou

(kolporrhaphia anterior)
- rectocella – zadní plastika (kolpoperineoplastika)
- descensus či prolapsus uteri a stěn poševních – vaginální
hysterectomie a plastiky poševní

- kolpokleisis – uzávěr pochvy u žen, které nemají pohlavní styk

a větší operační výkon by byl rizikový

Elevace dělohy:
Nacházíme ji zřídka a je vyvolána většinou nádorovými procesy vycházejícími
z ovárií, které vytlačují dělohu vzhůru.
Řešení je operační dle nálezu a etiologie.

B. Změny polohy do stran

Změna děložní polohy směrem k pánevním stěnám, kdy dochází buď k odtlačení
dělohy na protilehlou stranu než je vyvolávající proces a nebo přitažení dělohy retrakcí
k vyvolávajícímu procesu.
Vyvolávající proces bývá nejčastěji zánětlivého nebo nádorového původu.
Terapie vyplývá z léčby základního onemocnění.
 34

C. ZMĚNY DĚLOŽNÍ FLEXE

1. hyperanteflexio uteri – u hypoplastických děloh, může se projevovat

dysmenorhoeou, poruchou intenzity krvácení, infertilitou
2. retroflexio uteri libera – 10% - 20% žen, děloha lze při vyšetření vysunout.
Může se manifestovat dysmenorhoeou, hypermenorhoeou, tlakovými bolestmi,
sterilitou a infertilitou. K ovlivnění volné dělohy je možné doporučovat
speciální cvičení.
3. retroflexio uteri fixata – tělo děložní nelze z douglasu vyzdvihnout. Děloha
adheruje nejčastěji endometriósou nebo pozánětlivými srůsty. Projevuje se
sakralgiemi, dysparaunií, dysmenorhoeou, hypermenorhoeou, sterilitou a
infertilitou. Léčení spočívá ve většině případů laparoskopickou cestou uvolnění
dělohy a její trvalé převedení do anteflexe.
Kontrolní otázky:descensus a prolapsus uteri
cystorectocelle

Urogynekologie
Studijní cíle:seznámení s poruchami udržení moči u žen a močového dyskomfortu.

Klíčová slova:stresová inkontinence

Urgentní inkontinence

Obor, zabývající se poruchami urogenitálního traktu z hlediska gynekologa.

1. Incidence poruch funkce močových cest se udává ve 20% a 10% žen přichází pro
inkontinenci.

Definice a klasifikace inkontinence

Inkontinence je mimovolný únik moči, který je zdravotním, sociálním a hygienickým

problémem a je objektivně prokázán.

Klasifikace:

a) extrauretrální
– vrozené vady, píštěle
b) uretrální
1. urgentní inkontince: mimovolný únik moči se silným nucením k mikci.
Rozeznáváme 2 typy – nestabilní detruzor (motorická urgence)
 35

- hypersenzitivita (senzorická urgence)

2. reflexní: projev zvýšené aktivity spinálního mikčního reflexu netlumeného z CNS

3. overflow – přepadová – přetlaková – akutní nebo chronická: retence v důsledku striktury

nebo neuropatie, moč odtéká mimovolně z přeplněného měchýře – ischuria paradoxa

4. pravá stresová inkontinence: mimovolný únik moči, jestliže intravezikální tlak převýší
intrauretrální, bez kontrakce detruzoru; je také označována jako inkompetence uretry

Patofyziologie inkontinence:

Normálně odtéká moč převýší-li intravezikální tlak, maximální tlak intrauretrální.

Nebo jestliže je maximální uzávěrový tlak uretrální menší nebo nulový.

Vyšetřovací metody

- anamnéza – velmi důležitá,sama pomáhá určit typ inkontinence.Urgentní

inkontinence-urgence močení,polakisurie,nykturie,únik většího množství
moči.Stresová inkontinence-únik menšího množství moči,který probíhá za současného
zvýšení intraabdominálního tlaku.Ischuria paradoxa-spojitost často s operací,
porodem,úrazem.
- speciální dotazníky – gaudenz
- mikční deník
- gynekologické vyšetření
- Marshallův test – ve stoje při naplněném měchýři při kašli sledování úniku
- Q – typ test – měření osy uretry
- PAD – weight test – zvážení vložky před zátěží a po zátěži
- vyšetření moči + sedimentu + kultivace
- urodynamické vyšetření
- UZ vyšetření

Terapie

a) konzervativní
- estrogeny
- gymnastika pánevního dna
- vaginální konusy a kolpexin
- elektrostimulace
- medikamentósní léčba
- trénink močového měchýře

b) operační terapie –u stresové inkontinence

- Burch
- TVT
- TVT –O
 36

Kontrolní otázky:Diagnostika a léčba urgentní inkontinence

Diagnostika a léčba stresové inkontinence

Klimakterium

Studijní cíle:seznámení s potížemi žen v klimakteriu, možnostmi diagnostiky a léčby.

Klíčová slova:menopauza
Klimakterium
Estrogen deficitní syndrom

Terminologie používaná pro období klimakteria:

_ premenopauza období předcházející menopauze,které se může projevovat pravidelnou
menstruací,ale také polymenorrheou,hypermenorrhoeou nebo oligomenorhoeou. Laboratorně
prokazujeme nízké hodnoty progesteronu.Funkčně dochází k anovulačním cyklům a luteální
insuficienci vaječníků
_menopauza-poslední menstruace v důsledku vyhasnutí folikulární aktivity ovarií.
_perimenopauza-období před menopauzou a rok po menopauze,které se klinicky projevuje
nepravidelným menstruačním krvácením až amenorrhoeou,laboratorně sníženými hodnotami
estrogenů a zvýšenou hodnotou FSH.Funkčně prokazujeme folikulární insuficienci ovarií.
_postmenopauza-začíná rok po menopauze a je charakterizována vyhasnutím ovariální
funkce.
_klimakterium-jedná se o období hormonálních změn, které charakterizují přechod
z premenopauzy do postmenopauzy.Klinicky se toto období projevuje souborem potíží,které
se nazývá klimakterickým syndromem.Laboratorně je klimakterium charakterizováno
vzestupem FSH a poklesem estrogenů.

Symptomy deficitu estrogenů.

Deficit estrogenů po menopauze se dělí podle rychlosti nástupu,délky trvání a klinické
závažnosti.
-akutní klimakterický syndrom je charakterizován obdobím životy ženy kdy vzniká.Potíže
jsou velmi individuální a mohou se projevovat již několik let před menopauzou a přetrvávat
dlouho po menopauze.Klimakterický syndrom je vyčleněn pro potíže vasomotorické qa
psychické.
1/Pocení-provázejí návaly horka a jsou příznakem poruchy termoregulace.Zvláště obtěžující
je pocení v noci, když jej provázení poruchy spánku.Následkem je pak únava z nevyspání.
2/Návaly horka-jsou způsobeny hormonální nestabilitou a úbytkem estrogenů.Jedná se o
intermitentní poruchu periferní vazomotorické regulace.Délka trvání je od půl minuty do 5
minut.
3/Mezi další symptomy akutního klimakterického syndromu zařazujeme palpitace,
tachykardii,cephaleu,trávicí potíže a potíže sexuálního charakteru.
4/Psychické potíže-deprese,anxieta,neschopnost soustředění,nervozita, podrážděnost.
Pro jednotné hodnocení závažnosti potíží byl zaveden Kuppermanův menopauzální index,kde
je vyjádřena závažnost každého symptomu.Do 20 bodů je syndrom charakterizován jako
lehký, do 35 bodů jako středně závažný a nad 35 bodů jako těžký. Díky tomuto schématu lze
posuzovat úspěšnost léčby.
 37

-Organický estrogen deficitní syndrom-příčinou potíží je poškození struktury některých

orgánů atrofizací,která je způsobena nedostatkem estrogenů.Atrofizace se klinicky projevuje
specifickými příznaky v jednotlivých orgánech.
1/Atrofie pochvy- první příznaky se projevují po menopauze, vrcholu potíží dosahují po 10
až 15 letech.Atrofická sliznice je suchá,zranitelná, náchylná k infekci,ke které přispívá změna
kyselého prostředí na zásadité.Ženy si stěžují na dyspareunii, pálení a svědění.
2/atrofie uretry společně s trigonem močového měchýře vede k obrazu uretrálního
syndromu.Klinicky se syndrom projevuje polakisurií, nykturií,stresovou i urgentní
inkontinencí,dysurií a recidivujícími močovými infekcemi.
3/Atrofie ostatních sliznic-atrofovat mohou sliznice dutiny ústní, hltanu a hrtanu.Klinicky
ženy mají potíže s paradentozou,pálením a suchostí v ústech, suchostí v nose a hltanu a
hrtanu.Atrofovat mohou také spojivky a slzné žlázy.
4/Atrofie kůže-se projevuje zvrásněním, ztenčením a suchostí kůže.Nehty mají zvýšenou
lomivost, dochází k řídnutí kštice a axilárního a pubického ochlupení.
5/Atrofie prsů-redukuje se tuková tkáň i tkáň mléčné žlázy,které je nahrazována tkání
fibrozní. Stoupá riziko vzniků dysplazie prsu.
6/Atrofie pánevního dna-ztrácí se tonus, atrofizace postihuje závěsný a podpůrný aparát
dělohy.Dochází k descensům děložním, vzniku cystokély a rectokely.
-Metabolický estrogen deficitní syndrom.
1/Postmenopauzální osteoporoza-absolutní úbytek kostní hmoty spojený se zvýšeným rizikem
zlomenin.Polovina kostní ztráty je podmíněna menopauzálním estrogením deficitem.Před
menopauzou je úbytek kostní hmoty 0,5 až 2%, po menopauze 3až 5%.Osteoporoza se může
projevovat bolestmi páteře, kloubů a dlouhých kostí, ale může probíhat němě a projeví se až
zlomeninou.Nejčastěji dochází ke zlomeninám krčku kosti stehení,Collesově zlomenině
předloktí nebo ke kompresivním zlomeninám obratlů.Osteoporoze předchází osteopenie,
kterou můžeme diagnostikovat měřením kostní hmoty denzitometrií.
2/Kardiovaskulární onemocnění-jeho incidence roste po menopauze a blíží se průměrným
hodnotám, které jsou u mužů.U estrogenů se předpokládá kardioprotektivní působení.

Protože estrogen deficitní syndrom akutní,organický a metabolický snižuje kvalitu života

ženy a ohrožuje její zdraví je nutná jeho léčba.Kauzální léčba estrogen deficitního syndromu
spočívá v substitučním podávání estrogenů a doplnění v indikovaných případech o
gestageny.Taktiku léčby určuje druh a intensita potíží.Klimakterický syndrom akutní je
možné se pokusit zvládnout i nehormonálně. Organický a metabolický syndrom zvládáme
substituční léčbou.
Před nasazením HRT je nutné u ženy provést mamografii, vaginální sonografii/nízké
endometriální echo/pečlivou anamnézu a gynekologické vyšetření a biochemické
vyšetření.Absolutními kontraindikacemi HRT jsou estrogendependentní nádory prsu a
endometria,hluboká žilní tromboza,akutní onemocnění jater a nevysvětlitelné krvácení
z rodidel.HRT zvyšuje relativní riziko vzniku karcinomu prsu, ale až po 5-8 letech.
Při negativních výsledcích a při přání ženy o nasazení HRT zahajujeme substituční léčbu, kdy
se snažíme tzv.ušít terapii ženě na míru.Při ponechané děloze je nutné vždy estrogeny
oponovat gestageny a vyhnout se riziku vzniku karcinomu endometria.Při odstraněné děloze
podáváme samotné estrogeny.U žen do roka po menopauze používáme cyklický způsob
podání HRT, kdy žena pravidelně krvácí ,poté přecházíme na kontinuální podávání, kdy žena
nekrvácí.Formy podání HRT jsou široké,tablety, injekce,nasální sprej, náplasti, subkutánní
implantáty.U žen, které trpí pouze atrofizací pochvy a dolních cest močových a nechtějí nebo
nemohou využívat celkově podanou HRT můžeme využít lokálně podaných
estrogenů.Příznivé účinky HRT spočívají v poměrně rychlém odstranění akutního
klimakterického syndromu i organického estrogendeficitního syndromu.Hlavní význak, ale
 38

spočívá v prevenci a léčně metabolického estrogen- deficitního syndromu.Kromě zvýšení

kvality života se také HRT podílí na prevenci Alzheimerovy nemoci, kolorektálního
karcinomu apod.

Krvácení v klimakteriu a v postmenopauze.

Metrorrhagie v perimenopauze patří k nejčastějším patologiím tohoto období ženina
života.Jedná se o projev relativního hyperestrismu při nedostatku gestagenu.V postmenopauze
se většinou jedná o organické léze jako jsou endometriální polypy nebo karcinom.V
postmenopauze by žena neměla krvácet a je nutno vyloučit děložní patologii. Screeningovým
vyšetřením je ultrazvuk, kde fyziologickým nálezem je výška endometriálního echa je pod 4
mm. Každá abnormita je ale nutná vyšetřit biopticky nejlépe hysteroskopicky nebo
frakcionovanou kyretáží dutiny děložní.

Kontrolní otázky: příznaky akutního klimakterického syndromu

příznaky subakutního organického estrogen – deficitního syndromu
příznaky chronického metabolického estrogen – deficitního syndromu

Endometrióza

Studijní cíl: diagnostika a léčba endometriózy

Klíčová slova: endometrióza

Endometrióza je nezhoubné onemocnění postihující převážně ženy mezi 30 a 40 rokem,které

vážně poškozuje jejich zdraví.Endometrióza postihuje 5 až 15% žen v reprodukčním věku a je
diagnostikována až u 25% žen, které trpí neplodností.K typickým klinickým projevům patří
cyklické bolesti v pánvi, dysmenorrhoea, dyspareunie a neplodnost.Endemetrióza je
charakterizována přítomnosti endometriálních funkčních buněk mimo dutinu děložní.
Etiologie-není dosud jednoznačně objasněna.
Patogeneze-buňky endometriózy jsou závislé na cyklické sekreci estrogenů a gestagenů,
protože obsahují hormonální receptory.Endometrióza je progresivní onemocnění, které může
skončit obliterací malé pánve.
Diagnostika- anamnesticky se vyskytující cyklická pánevní bolest.Gynekologickým
vyšetřením nemusíme prokázat nic nebo fixovanou dělohu v RVF, která bývá bolestivá a
trochu zvětšená.Na ovariích můžeme nalézt různě velké cystické útvary.Tento pohmatový
nález lze verifikovat ultrazvukem.Hladiny tumormarkerů- CA 125 jsou zvýšeny.Pro
potvrzení diagnózy je nutná biopsie, při které využíváme laparoskopii.Postižení dělohy může
pomoci provedení hysteroskopie.
Klasifikace endometriózy:
1/Endometriósis genitalis-
a/interna-používá se také název adenomyosis. Jde o prorůstání endometria do myometria, kde
vytváří dutinky naplněné krví a dochází ke zvětšení dělohy.Klinicky se velmi často projevuje
hypermenorrhoeou a dysmenorrhoeou.
b/externa-postižení vejcovodů, ovarií, pánevního peritonea,děložních vazů. Ložiska mohou
být malé několika milimetrová ,ale i mnohacentimetrová v případě tzv. čokoládových-
Sampsonových cyst.
2/Endometriósis extragenitalis-nejčastěji se jedná o postižení močového měchýře, střeva a
jizev po císařském řezu nebo episiotomii.Vzácně mohou být postižena vzdálené orgána- plíce,
ledviny apod.
Komplikací endometriózy bývá neplodnost, mimoděložní těhotenství.
 39

Léčba endometriózy:
a/ chirurgická-konzervativní- excize,koagulace ložisek, rozrušení srůstů. Většinou se výkony
provádějí laparoskopicky.Radikální chirurgií rozumíme odstranění dělohy a přívěsků
děložních, které můžeme provádět u žen, které si nepřejí další těhotenství nebo u
nejzávažnějších stadií onemocnění.
b/medikamentózní-principem je inhibice tvorby ovariálních hormonů,tím se zastaví cyklické
přeměny endometria.V léčbě můžeme využít progestiny, estrogen- gestagenní léčbu,léčbu
Danazolem/vyvolá pseudomenopauzu/nebo GnRH analoga, které dočasně vyvolají stav
odpovídající menopauze,ale i s nežádoucími příznaky vyhasnutí ovariálních funkcí.
Primární prevence je velmi diskutabilní,v sekundární prevenci můžeme hovořit o chirurgické
technice nebo o cyklickém podávání antikoncepce.

Kontrolní otázky: diagnostika a léčba endometriózy

komplikace endometriózy
 40

Nádory a prekancerózy

Studijní cíle: přehled nezhoubných nádorů, prekanceróz a zhoubných nádorů ženských

pohlavních orgánů

Klíčová slova: karcinom vulvy

prekancerózy
karcinom hrdla děložního
myom
karcinom těla děložního
zhoubné nádory ovaria

Terminologie nádorů:
1, nezhoubné – benigní nádory: jedná se o ohraničenou tkáň, která neprorůstá do okolí
a nevytváří metastázy. Obsahují buňky podobné původní tkáni.
2, prekancerózy – stav, který se vyznačuje zvýšenou růstovou aktivitou a proliferací.
Strukturální atypie buněk a neporušená bazální membrána jsou základní histologické znaky.
Nejedná se ještě o nádor. Tyto změny mohou progredovat i regredovat. Do prekanceróz se
zařazují tzv. preinvazivní karcinomy – karcinomy in situ. Nejvíce informací je o
prekancerózách děložního hrdla.
3, nádory s nejistým biologickým chováním, semimaligní, potenciálně maligní,
hraniční, borderline. Tyto nádory jsou nejčastěji popisovány u ovarií. Mohou recidivovat i
metastazovat, jejich prognóza je nejistá, ale většinou příznivá.
4, zhoubné – maligní nádory: prorůstají do okolních tkání, mohou metastazovat
lymfogenní nebo hematogenní cestou, mohou vytvářet implantační metastázy. Maligní nádory
obsahují buňky podobné původní tkáni, ale s různými stupni anaplazie a mohou se zcela
dediferencovat.

Léčba nádorů:
1, chirurgická – u gynekologických nádorů je základním léčebným přístupem. Je-li
nádor operabilní, je třeba jej odstranit celý nebo maximálně redukovat nádorovou masu –
debulking.
2, radioterapie – buňky maligního nádoru mají vyšší citlivost na záření než zdravá
tkáň. Užívá se zevního ozáření – teleterapie. Nejčastěji se využívá zářiče kobaltu, lineární
urychlovače a betatrony. Celková dávka ozáření se rozděluje do jednotlivých frakcí. Vnitřní
ozáření – brachyterapie znamená aplikaci radioaktivní látky do oblasti nádoru. Používá se
kobalt, iridium, césium pomocí techniky afterloadingu. Velmi často se obě metody kombinují.
Nejčastěji se léčba radioterapií využívá u nádorů hrdla děložního.
3, chemoterapie – je nejefektivnější systémová léčba zhoubných nádorů.
V chemoterapii používáme léky – cytostatika, které se dělí do několika skupin podle původu a
mechanismu účinku.
4, hormonální terapie – využívá se u hormonálně dependentních nádorů.
V onkolgynekologii se jedná o zhoubné nádory endometria a prsu. Léčba je závislá na
množství estrogenových a progesteronových receptorů.

Nádory vulvy
 41

1, nezhoubné nádory vulvy – epitelová onemocnění vulvy neznamenají prekancerózu,

ale ta se může na tomto terénu vyvinout.
a, lichen sklerosus – ženy obtěžuje svěděním ztrátou elasticity a následnou
dyspareunií. Postihuje většinou postmenopauzální ženy. Nalézáme mapovitá bělavá ložiska se
ztenčeným epitelem. V terapii užíváme masti s kortikoidy a pohlavními hormony.
b, inkluzní cysty – malé bělavé uzlíky pod kůží obsahující bíložlutý obsah. Nejčastěji
vznikají po traumatech.
c, schlofferův nádor – jedná se o zánět kolem šicího materiálu v místech porodních
poranění.
d, cysta bartholinské žlázy – vzniká zánětlivým uzavřením žlazového vývodu.
e, aterom – mazová cysta uložená v podkoží.
f, endometrióza – modravě prosvítající cystička většinou v oblasti epiziotomie.
g, benigní nádory z mezenchymové a epitelové tkáně, které mají obdobnou strukturu a
chování jako kdekoli jinde na kůži a v podkoží. Jedná se např. o lipom, fibrom, hemangiom
apod.
h, codylomata accuminata – jde o sexuálně přenosné onemocnění způsobené HPV
viry, zejména kmeny 6 a 11. Klinicky se projevují papilárními a verukózními výrůstky.
Vyskytují se i v pochvě a na hrdle děložním. Zde je možná i terapie konzervativní.
Všechny výše vyjmenované afekce se ošetřují chirurgicky.

2, prekancerózy – označují se jako vulvární intraepitelové neoplazie – VIN.

Prekancerózy jsou charakterizovány buněčnými atypiemi. Klinicky se jedná o vyvýšená
bělavá nebo hyperpigmentovaná ložiska. K diagnóze je nutná biopsie a histologické ověření.
Terapie je chirurgická, je nutné odstranění léze do zdravé tkáně. Často dochází k recidivám.

3, zhoubné nádory vulvy – ročně se v ČR diagnostikuje 150 – 200 žen se zhoubným

nádorem vulvy a polovina z nich umírá. Nejčastěji se jedná o spinocelulární karcinom.
Nádory jsou lokalizovány většinou v oblasti velkých stydkých pysků, v 15% v oblasti
klitorisu a zadní komisury. Klinicky nalézáme léze s defektem nebo exofyticky rostoucí
tumor, který může krvácet, svědit, bolet. Nejčastěji se jedná o ženy v postmenopauzálním
věku. Diagnózu je nutno ověřit biopticky. Terapie je chirurgická, kdy při invazi do 1 mm
můžeme provádět konzervativní operaci, při větším rozsahu se provádí vulvectomie a
oboustranná ingvinofemorální lymfanedektomie. Jako doplňková léčba se uplatňuje
radioléčba. Prognóza není příliš příznivá, často dochází k lokálním recidivám. V prvním
stadiu je pětileté přežití v 75%, ve čtvrtém stadiu 5%.
Melanom – vysoce agresivní nádor, který se také vyskytuje u starších žen. Terapie je
chirurgická – radikální excize.
Adenokarcinomy – velmi vzácné nádory, které vznikají z vestibulárních žláz. Rychle
metastazují do lymfatických uzlin. K diagnóze je nutná biopsie a terapie je primárně radikální
chirurgická.

Zhoubné nádory pochvy

Jedná se o vzácné onemocnění, ročně je diagnostikováno v ČR 20 – 40 případů.

Častěji se vyskytují metastatické nádory. Nejčastějším nádorem je spinocelulární karcinom,
který rychle prorůstá do okolní tkáně. Pro diagnózu je nutná biopsie. Při malém rozsahu
nádoru lze provést radikální chirurgickou léčbu, při větších nálezech je alternativou
radioterapie.
 42

Metastatické nádory pochvy – do pochvy může prorůstat nádor vulvy, děložního hrdla,
močového měchýře a rekta. Do pochvy metastazuje nejčastěji zhoubný nádor endometria,
Grawitzův nádor, choriokarcinom.

Nádory děložního hrdla

1, nezhoubné nádory a nenádorové změny:

a, ovula Nabothi – častý nález na děložním hrdle. Dlaždicový epitel uzavře žlazové
krypty, do kterých mucinózní epitel produkuje hlen.
b, endocervikální polyp – stopkatý útvar, který vyčnívá z děložního hrdla o velikosti
několika mm až cm. Jedná se o protruzi endocervikálních žlazek a nejčastěji se vyskytuje
mezi 40. – 60. rokem ženy. Terapie je chirurgická – abtorze.
c, leomyom – vyrůstající ze svaloviny, deformuje hrdlo nebo roste do kanálu hrdla
děložního a „rodí“ se hrdlem. Klinicky i léčebně se postupuje obdobně jako u myomu
děložního těla.

2, prekancerózy – jedná se o sexuálně přenosné nemoci. Vyvolávajícím rizikovým

faktorem je infekce humánním papiloma virem – HPV, zvláště typy 16, 18, 31, 33. Tyto typy
se mohou integrovat do genomu buněk a za příznivých okolností zahájit maligní transformaci.
Nízké stupně lézí mohou regredovat až v 80% podle typu léze imunitního stavu a věku.
V současnosti je možné zachytit téměř 100% lézí ve stadiu prekancerózy. Děložní hrdlo je
velmi snadno přístupné gynekologickému a prebiotickému vyšetření a tím je vhodné pro
screeningové vyšetření. Ženy by se měly podrobovat preventivní prohlídce od coitarche do
věku 65 let. V diagnostice se doplňuje kolposkopie s onkologickou cytologií a můžeme využít
i typizace HPV virů.
Onkologická cytologie – je hlavní screeningovou metodou, při které se popisují
kritéria malignity v buňce. Odebíráme buňky z exocervixu i endocervixu, které po natření na
podložní sklíčko fixujeme a následně odesíláme do cytologických akreditovaných laboratoří.
Dříve se užívala stupnice hodnocení podle Papanicolaoua, nyní umožňuje přesnější
interpretaci tzv. Bethesda systém.
Kolposkopie – jedná se o optický systém, který při zvětšení 8 – 40x umožňuje přímé
prohlížení děložního hrdla. Některé kolposkopy umožňují dokumentaci nálezů fotografickým
přístrojem. Kolposkopie je vodítkem pro správně odebranou biopsii. Provádí se nativní
kolposkopie a rozšířená kolposkopie po aplikaci 3% kyseliny octové. Ta umožní zvýraznění
patologických změn epitelu rozpuštěním hlenu. Dalším krokem rozšířené kolposkopie je
aplikace Lugolova roztoku.
Typizace HPV doplňuje předchozí dvě prebioptické metody.
Terapie prekanceróz – zásadou je odstranění celé léze. Po předchozí biopsii můžeme
použít destrukčních metod – kryoterapie pomocí tekutého dusíku, laserová vaporizace pomocí
laserového paprsku nebo elektrodiatermokoagulace – destrukce teplem. Tato poslední metoda
není dnes uznávána jako metoda léčby prekanceróz. Excizní metody – konizace skalpelem,
elize vysokofrekvenční kličkou LEETZ nebo LEEP, konizace laserem.
Prognóza prekanceróz je dobrá, ale léze mohou recidivovat, proto je nutná pečlivá
dispenzarizace.
Profylaxe – vakcinace proti nejrizikovějším typům 16 a 18, které způsobují cca 70%
prekanceróz. Některé preparáty současně obsahují i vakcinaci proti typům 6 a 11. Profylaxi je
nejvhodnější aplikovat u dívek před zahájením pohlavního života.
 43

3, zhoubné nádory – ročně je diagnostikováno v ČR kolem 1100 nových onemocnění a

za rok umírá přibližně 450 žen. Průměrný věk při stanovení diagnózy je 52 let. Incidence
nádoru kolem 20/100 000 nás řadí na jedno z posledních míst v Evropě, incidence například
ve Skandinávii se pohybuje kolem 5/100 000. ¨
Diagnostika – prebioptické metody a následná biopsie s histologickým závěrem. Při
potvrzení zhoubného nádoru vždy provádíme vyšetření dvěma lékaři, cystoskopii, RTG plic a
eventuelně další výběrová vyšetření.
Šíření zhoubného nádoru hrdla probíhá hlavně cestou lymfatickým cév, teprve později
dochází i hematogennímu šíření. Prorůstání do okolních orgánů je problémem u pokročilých
případů. Vytváří vezikovaginální a rektovaginální píštěle.
Terapie je individuální. U nejmenších stadií u žen, které plánují těhotenství můžeme
využívat fertilitu zachovávající operace (odstranění hrdla a lymfatických uzlin). U stadií Ia2
až IIa je metodou volby radikální hysterektomie (Wertheim II/III). Radioterapie má u těchto
stadií srovnatelné léčebné výsledky. Stadia IIb a výše léčíme kombinovanou
chemoradioterapií. Používáme tele i brachyterapii. Prognóza u stadia Ia2 dosahuje téměř 99%
ve čtvrtém stadiu je pětileté přežití v 5 – 10%.

Nádory děložního těla

Nezhoubné nádory a pseudotumory:

1, leiomyom – je nezhoubný nádor vznikající proliferací myometrálních buněk. Jedná
se o nejčastější nádor děložního těla, který postihuje 30 – 40% žen s maximem výskytu mezi
30 – 50 lety. Klinický obraz je ovlivněn lokalizací, počtem a velikostí myomů. Příznakem
často bývá nepravidelné déle trvající krvácení, bolesti a tlak v podbřišku. Lokalizace myomů
může být submukózní, kde i menší myomy, které deformují dutinu děložní, způsobují
poruchy krvácení. Zvláštním případem submukózního myomu je myoma nascens – rodící se
myom, jenž proniká hrdlem až před zevní branku. Intramurální myomy mohou dorůst značné
velikosti, aniž způsobují ženě potíže. Subserózní lokalizace myomů vytváří pendlující
myomy, které podobně jako intramurální způsobují tlaky v podbřišku na močový měchýř a
střeva. Myomy mohou způsobovat infertilitu i sterilitu. K diagnóze je nutné palpační
vyšetření doplněné o ultrazvuk a u submukózních myomů o hysteroskopii, která umožní i
odstranění submukózního myomu. Terapie je převážně chirurgická, u mladých žen spočívá
v enukleaci myomu, u starších žen nebo velkých myomů se odstraňuje děloha.
V konzervativní terapii můžeme uplatnit agonisty GnRH po dobu několika měsíců.
2, endometriální polyp – nalézáme nejčastěji u 40 – 50 letých žen. Vzniká hyperplazií
endometria. Projevuje se abnormálním krvácením, které se často opakuje. Terapie spočívá
v jeho odstranění nejlépe hysteroskopií, protože probatorní kyretáž nezaručuje jeho celkové
odstranění.

Prekancerózy – jedná se o různorodou skupinu abnormálních proliferací endometria,

které mohou přecházet až v karcinom endometria. Rizikovým faktorem pro prekancerózy je
relativní nebo absolutní nadbytek estrogenů. Prekancerózy diagnostikujeme biopsií. Terapie je
individuální podle věku a závažnosti změn. Může být konzervativní – gestageny nebo
chirurgická.

Zhoubné nádory:
1, karcinom endometria – jedná se o nejčastější zhoubný nádor ženských
reprodukčních orgánů. Jeho incidence přesahuje 30/100 000. Ročně je zachyceno cca 1400
nových onemocnění a na karcinom endometria umírá kolem 400 žen. Incidence stoupá
 44

s prodlužujícím se věkem žen a zvýšenou expozicí estrogenů.Typickými rizikovými faktory

jsou vyšší věk,obezita, diabetes mellitus,exogenní estrogeny, pozdní menopauza a nuliparita.
Průměrný věk žen s karcinomem endometria je 66 let. Histopatologicky je nejčastějším typem
adenokarcinom endometroidní, méně časté, ale agresivnější jsou nádory z jasných buněk nebo
serózní papilární karcinom. Pro prognózu je důležité určení tzv. gradingu, který určuje
diferenciaci buněk. Screening není možný a velmi obtížná je diagnostika asymptomatických
žen. Diagnostika u žen symptomatických, kdy nejčastějším příznakem je abnormální děložní
krvácení, je provedení biopsie. Biopsii provádíme buď frakcionovanou kyretáží nebo
hysteroskopií u krvácejících postmenopauzálních žen nebo u žen po 40. roce života
s abnormálním krvácením. K provedení biopsie nás může vést i ultrazvukové vyšetření, kdy
zjistíme vysoké endometriální echo u postmenopauzálních žen. Při histologickém potvrzení
doplňujeme vyšetření o RTG srdce a plic a cystoskopii. Fakultativně doplňujeme další
vyšetření. Karcinom endometria se dlouho šíří přímo v děložní stěně, kdy je důležitým
prognostickým ukazatelem hloubka šíření. Karcinom endometria se šíří také lymfatickými
cestami do pánevních a paraaortálních uzlin. Hematogenně se šíří vzácně, nejčastěji
nacházíme metastázy v plicích. Terapeutickou metodou první volby je chirurgická léčba. Na
podkladě vyšetření rizikových faktorů je nejmenším výkonem hysterektomie s oboustrannou
adnexektomií a laváží dutiny břišní. V případě výrazně rizikových faktorů se provádí pánevní
a paraaortální lymfadenektomie. Pooperační radioterapie je individuální podle histologického
nálezu a rizikových faktorů. Používá se brachyterapie nebo kombinace tele a brachyterapie.
Hormonální léčbu můžeme využít u pokročilých stádií recidiv a dobře diferencovaných
nádorů. Podávají se dlouhodobě gestageny ve vysokých dávkách. Prognóza u I. stadia
dosahuje 90%, u IV. 15%.
2, sarkomy – jedná se zhruba o 2% zhoubných nádorů těla děložního, které mají
špatnou prognózu. Leiomyosarkom se vyskytuje 1/10 000 leiomyomů. Klinická
symptomatologie se neliší od symptomatologie myomů. Šíření je hematogenní a lymfogenní a
jsou časté metastázy v plicích a játrech. Terapie je chirurgická – hysterektomie
s oboustrannou adnexektomií. Pětiletého přežití dosahuje pouze 45% žen. Endometriální
stromální sarkom je poměrně raritní, terapie je chirurgická a prognóza onemocnění závisí na
histologickém typu sarkomu.

Nádory vejcovodu

1, nezhoubné nádory a nenádorové změny – nejčastějším nálezem ve vejcovodu je

endometrióza. Nezhoubné nádory ve vejcovodu jsou raritním a náhodným nálezem.
2, zhoubné nádory – nejsou časté, v ČR je ročně diagnostikováno 20 – 40 nádorů
vejcovodu. Nejčastěji se jedná o epitelový adenokarcinom. Diagnostika, terapie i prognóza
jsou obdobné jako u zhoubných nádorů vaječníku.

Nádory vaječníku

1, nezhoubné a nepravé nádory – mezi nepravé nádory řadíme nejčastěji

endometriózu. Benigní nádory jsou nejčastěji epitelové, serózní nebo mucinózní. Klinicky se
většinou jedná o dlouho asymptomatické cysty. Později se projevují možným zvětšováním
břicha, bolestmi a gastrointestinálními obtížemi. Diagnostika se provádí pomocí
gynekologického vyšetření, ultrazvuku a odběru tumormarkerů. Terapie je převážně
chirurgická, spočívá v odstranění ovaria nebo adnex. Ve velké míře se využívá
 45

laparoskopických technik, ale musíme vyloučit zhoubný nádor ovaria a mít k dispozici
rychlou peroperační biopsii.
2, nádory potencionálně maligní, borderline – jedná se o nádory nejistého
biologického chování. Většinou se také jedná o epitelové, serózní a mucinózní nádory.
Terapie je individuální podle histologie, věku a reprodukčního přání ženy.
3, nádory z germinálních buněk – jsou vzácné, tvoří 2% zhoubných ovariálních
nádorů. Nádory obsahují zárodečné buňky. Často postihují mladé dívky. Jedná se o nádory
chemosenzitivní a tedy dobře léčitelné. U mladých žen můžeme provést konzervativní
chirurgickou léčbu s následnou chemoterapií. U těchto žen je zachována reprodukce, ale po
skončení reprodukční funkce je třeba postupovat individuálně.
4, nádory ze zárodečných pruhů a stromatu – sem zařazujeme jak nádory zcela
benigní, tak vysoce maligní. Tvoří 5 – 10% všech ovariálních nádorů. Jedná se o nádory
hormonálně aktivní, nejčastěji nádory z buněk granulózy, které produkují estrogeny. U mladé
dívky tento nádor vyvolá předčasnou pseudopubertu, u žen v reprodukčním věku abnormální
krvácení a u postmenopauzálních žen hyperplazii endometria nebo i karcinom endometria.
Arhenoblastom produkuje androgeny, čemuž odpovídá klinická symptomatologie. Terapie je
opět individuální, chirurgická, chemoterapie.
5, zhoubné epitelové nádory – ročně je v ČR diagnostikováno cca 900 zhoubných
nádorů ovarií a umírá téměř 700 žen. 75% zhoubných ovariálních nádorů je diagnostikováno
ve III. stadiu. Nejčastěji se vyskytují mezi 50 – 70 rokem věku ženy. Současné vyšetřovací
metody neumožňují efektivní screening zhoubných nádorů ovaria. Klinicky jsou ovariální
nádory dlouho asymptomatické, začínají se projevovat až v pokročilých stadiích
gastrointestinálními potížemi, zvětšováním břicha a bolestmi. Velmi často bývá přítomen
ascites. Diagnostika se opírá o gynekologické vyšetření, ultrazvukové vyšetření a vyšetření
nádorových markerů, převážně CA 125. Fakultativně využíváme výpočetní tomografii nebo
magnetickou rezonanci. Vždy doplňujeme předozadní snímek plic. Dle potřeby je nutné
doplnit cystoskopie, vylučovací urografii a irrigografii nebo kolonoskopii. Zhoubné ovariální
nádory se šíří převážně implantačně na viscerální i parietální peritoneum, prorůstají do
močového měchýře a rektosigmatu. Současně dochází k lymfogenním metastázám do
pánevních a paraaortálních uzlin. Vzácně hematogenně metastazují do jater a plic. Terapie je
komplexní, prvním krokem je chirurgická léčba. Cílem chirurgického výkonu je úplné
odstranění nádoru nebo maximální cytoredukce. Operace má být vždy radikální, pouze
v počátečních stádiích u žen, které si přejí těhotenství je možno postupovat konzervativně.
Tam, kde se nepodaří nádor kompletně odstranit, nádorové reziduum představuje výrazný
prognostický faktor. V druhém kroku podáváme chemoterapii, protože se většinou jedná o
nádory chemosenzitivní. Základem chemoterapie jsou kombinace platinových derivátů a
taxanů. V případě, že se původní nádor nepodařilo radikálně odstranit, přistupujeme po
chemoterapii k druhé operaci (IDS – interval debulking surgery). Radioterapie je využívána
výjimečně. Imunoterapie je středem výzkumu, hormonální terapie nemá výraznější efekt.
Prognóza v I. stádiu dosahuje 80%, ve IV. maximálně do 10% pětiletého přežití.

Trofoblastická choroba

Gestační trofoblastická choroba vzniká z tkání fetálního trofoblastu. Trofoblast od 14.

dne těhotenství proniká do deciduy a krevních cév a mohou se šířit do plic i jiných orgánů.
Trofoblastická invaze je fyziologický stav a po ukončení těhotenství spontánně regreduje. U
trofoblastické nemoci se trofoblast vymyká kontrolním mechanismům růstu.
1, mola hydatidóza partialis – vzniká patologickou fertilizací vajíčka dvěma
spermiemi. Výsledkem je triploidní buňka 69 XXY nebo 69 XXX. Embryo zaniká v prvním
 46

trimestru. Jedná se o nezhoubné onemocnění s incidencí 1/2 – 3 000. Klinicky se mola

hydatidóza partialis projevuje krvácením, potratem. Terapií je instrumentální revize dutiny
děložní. Definitivní diagnostika je histologická. Je nutná dispenzarizace za pomoci hormonu
HCG po dobu 6 měsíců, další těhotenství povolujeme až po 6 měsících negativity HCG.
2, mola hydatidóza completa – jedná se o patologickou fertilizaci vajíčka, kde veškeré
chromozomy jsou otcovského původu. Nevyvíjí se embryo a placenta se transformuje v molu.
V ultrazvukovém obrazu vidíme typický obraz sněhové vánice. Riziko vzniku
choriokarcinomu je 4 – 8%. Incidence v ČR je 1/3 – 4 000 těhotenství. Klinicky se projevuje
krvácením v prvním trimestru, rychlejším zvětšováním dělohy, vyššími hodnotami betaHCG.
Terapie je evakuací dutiny děložní a ženu je nutno dispenzarizovat rok, kdy každý měsíc
odebíráme HCG. Další těhotenství doporučujeme po roce negativity HCG. Riziko opakování
moly je 1:80.
3, mola proliferans – invaziva, jedná se o nejagresivnější variantu moly. Trofoblast má
tendenci k invazivnímu růstu. Biologicky má nejistou povahu, může metastazovat nejčastěji
do plic a pochvy. Incidence je 1/20 000 těhotenství. Terapii provádíme evakuací dutiny
děložní a ve 20% je nutno doplnit chemoterapií. Dispenzarizace je obdobná jako u kompletní
moly a prognóza je i v případě malignizace 100% přežití.
4, choriokarcinom – v současnosti se jedná o nejlépe léčitelné zhoubné onemocnění i
při vytvořených metastázách. Incidence je 1/25 000. Časně metastazuje do plic, jater, mozku a
pochvy. Projevuje se nepravidelným krvácením. U 20% nemusím být nádor přítomen
v děloze. Choriokarcinomu může předcházet mola, porod, potrat i mimoděložní těhotenství.
V diagnóze využíváme kromě gynekologického vyšetření zobrazovacích metod a sledování
betaHCG. Základem léčby je chemoterapie. Prognóza je dobrá, umožňuje další těhotenství.
Ženy s tímto onemocněním jsou centralizovány do center trofoblastické nemoci.

Kontrolní otázky: diagnostika a léčba karcinomu vulvy

prekancerózy hrdla děložního
diagnostika a léčba karcinomu hrdla děložního
diagnostika, klinika a léčba myomů
karcinom endometria
diagnostika, klinika a léčba zhoubných nádorů ovaria
diagnostika, klinika a léčba nemocí trofoblastů
 47

Nemoci prsu

Studijní cíle: seznámení s nezhoubnými a zhoubnými chorobami prsu, s rizikovými faktory

vzniku zhoubného onemocnění prsu

Klíčová slova: mastopatie

karcinom prsu

Prs je párový orgán, ve kterém je uložena mléčná žláza, podílí se na reprodukci. Prs
obsahuje hormonální receptory a reaguje na exogenní i endogenní hormonální vlivy.

Vyšetřovací metody

1, samovyšetření by si měly provádět ženy pravidelně v folikulární části cyklu. Ženy

by měly být edukovány o samovyšetření a měly by znát terén vlastního prsu. Vyšetřování
provádí pohledem a pohmatem.
2, při klinickém vyšetření lékařem se pohledem hodnotí symetrie prsů, jejich celkový
vzhled, vzhled bradavek, na kůži hodnotíme barvu a retrakci. Pohmatem prohmatáváme
postupně jednotlivé kvadranty prsu, centrální část prsu, axilární a supraklavikulární uzliny.
3, mamografie je rentgenologické vyšetření, které odhaluje nádory velikosti 1 – 3 mm.
Poskytuje přehledný obraz prsu a je schopna detekovat mikrokalcifikace. Nevýhodou
mamografie je radiační zátěž, která ale většinou nepřesahuje 40 mrad (CT 1000 mrad). Pro
tuto svou výtěžnost je zaveden mamografický screening od 45 let věku ženy. Mamografie se
opakuje každé dva roky.
4, ultrazvuk – jedná se o doplňující vyšetření, které dobře rozlišuje solidní a cystické
útvary. Doporučuje se u mladých žen ke snížení radiační zátěže. Nevýhodou je snížená
detekce malých karcinomů a nemožnost přehledného zobrazení celého prsu.
5, do speciálních zobrazovacích vyšetření zařazujeme počítačovou tomografii,
magnetickou rezonanci a duktografii.
6, cytologie využívá odběru sekretu z bradavky.
7, biopsie je spolehlivé určení diagnózy zhoubného onemocnění prsu.

Nezhoubná onemocnění prsu

1, zánět prsu při laktaci je probrán v kapitole patologického šestinedělí. Vzácně se

vyskytující zánět prsu mimo laktaci je nutno pečlivě odlišit od inflamatorního karcinomu, při
kterém je rovněž erytém kůže, zvýšení lokální teploty, indurace a zvětšení prsu.
2, mastopatie znamená porušení poměru tkání prsu ve prospěch vazivové složky.
Podle histologického obrazu jí rozdělujeme na neproliferující, proliferující, hyperproliferující
a atypickou hyperplazii. Proliferace většinou postihuje epitelovou složku parenchymu. Méně
se vyskytuje proliferace stromální složky – cystosarkoma phyllodes, jenž většinou benigní
onemocnění, které je nutné ale odstranit celé, protože při neúplném odstranění hrozí recidiva.

Prekancerózy prsu
 48

1, atypická intraduktální hyperplazie a atypická lobulární hyperplazie jsou stavy, které

je nutno diagnostikovat pouze histologickou verifikací. Jedná se o léze až s 10-ti násobným
rizikem vzniku karcinomu prsu.

Zhoubné onemocnění prsu

Karcinom prsu se stává nejčastějším zhoubným nádorem evropských žen. Je

diagnostikován až u jedné ženy z deseti. Ročně se v ČR objeví 4500 nových případů. Přes
veškeré mediální kampaně a lékařskou osvětu přichází s pokročilým nálezem více jak jedna
třetina nemocných. Je nutné zdůraznit, že až 2% nemocných jsou muži. Nejvíce ohrožená
věková kategorie jsou ženy mezi 50 a 70 lety. Věková hranice pacientek se snižuje, ale při
včasném záchytu je prognóza nemocných relativně dobrá.
Zhoubné onemocnění prsu má celou řadu rizikových faktorů, jejichž vliv byl ověřen
epidemiologickými studiemi. Mezi tyto rizikové faktory řadíme:
- věk, incidence karcinomu stoupá s věkem
- familiární výskyt. Postižení rodinného příslušníka v první linii (matka, sestra, dcera)
příbuzných zvyšuje riziko třikrát. Při výskytu zhoubného onemocnění v druhé linii
(babička, teta) se zvyšuje riziko 1,5 krát. Při genetickém vyšetření zjišťujeme ztráty
genu BRCA 1 na 17. chromozomu a BRCA 2 na 13. chromozomu.
- vliv parity. Porod do 20. roku věku redukuje riziko na polovinu oproti nerodivším.
Příčinou je zkrácená endogenní stimulace nezralé žlázy.
- vliv předčasného ukončení těhotenství před prvním donošeným těhotenstvím. Riziko
je zvýšeno estrogenní expozicí v prvém trimestru, která vede k proliferaci
nediferencované tkáně prsu.
- vliv laktace – 20-ti % snížení rizika při ročním kojení.
- vliv menarche – nástup před 12. rokem věku je rizikovým faktorem. Každý další rok
je relativní riziko snižováno o 20%. Důležitý je začátek ovulačních cyklů, kdy
progesteron zvyšuje mitotickou aktivitu epitelových buněk prsu.
- vliv menopauzy – riziko je dáno počtem ovulačních cyklů, během života ženy. Ženy,
které mají menopauzu po 55. roce věku mají o polovinu vyšší riziko než ženy
s menopauzou v 50-ti letech.
- vliv výživy – obezita u postmenopauzálních žen je jednoznačně rizikovým faktorem.
Abúzus alkoholu zvyšuje riziko.
- vliv prostředí – riziko zvyšuje ionizující záření, kancerogeny z prostředí a
xenoestrogeny – což jsou látky obdobných vlastností jako estrogeny.
- vliv podávaných hormonů je stále předmětem dalšího výzkumu.
- vliv kombinace výše uvedených rizikových faktorů vede ke kumulaci.

Nejčastěji se vyskytujícím invazivním karcinomem prsu je duktální karcinom, který se

vyskytuje v 50 – 80 % případů. Papilární karcinom prsu je často spojen s retrakcí bradavky a
s krvavou sekrecí z bradavky. Lobulární karcinom není charakterizován mikrokalcifikacemi a
proto patří k obtížně detekovatelným nádorům.
Terapie zhoubného onemocnění prsu. Primární je chirurgická terapie, i když díky
pokrokům v onkologické léčbě se provádí méně radikálních operací a chirurgická léčba řeší i
kosmetický efekt. Součástí chirurgických výkonů je i odstranění spádových lymfatických
uzlin, které redukuje frekvenci lokálních recidiv. Radiační léčba je součástí komplexní léčby
zhoubného onemocnění prsu. Pooperační radioterapie snižuje frekvenci recidiv, ale
 49

neovlivňuje délku přežití. Po konzervativním výkonu se doporučuje radioterapie k likvidaci

mikrometastáz v prsu. Lokálně pokročilé stavy se primárně mohou ozařovat a může
následovat operační řešení. Chemoterapie má systémový účinek a jedná se o doplnění
chirurgického výkonu. U generalizovaných stavů chemoterapie prodlužuje délku a kvalitu
života. Chemoterapie před chirurgickou léčbou slouží k likvidaci mikrometastáz. Hormonální
terapie slouží k přerušení endogenní tvorby estrogenů. Používá se blokáda estrogenového
receptoru antiestrogenem nebo blokáda lokální biosyntézy estrogenů. Možné je i provedení
kastrace.

Kontrolní otázky: vyšetřovací metody u onemocnění prsu

rizikové faktory karcinomu prsu
karcinom prsu
 50

Náhlé příhody břišní

Studijní cíle: průběh, diagnostika a léčba nejčastějších náhlých příhod břišních

Klíčová slova: mimoděložní těhotenství

torze adnex
ruptura ovariální cysty

Pod pojem náhlé příhody břišní (NPB) zahrnujeme onemocnění břicha, která se
vyznačují náhlým vznikem, obvykle uprostřed plného zdraví s rychlým průběhem. Dynamika
změn klinického obrazu může ohrožovat základní vitální funkce a obvykle vyžaduje akutní
operační výkon se současně probíhající intenzivní perioperační péčí. Většina NPB nesnese
odklad operace a odklad diagnózy a operace může být příčinou závažného poškození zdraví
nebo smrti.
Etiopatogeneticky se většinou jedná o různý stupeň hrozícího a rozvíjejícího se
šokového stavu, který následně může vést ke komplikacím. Prvním diagnostickým úkolem
lékaře je stanovit, zda jde o náhlou příhodu břišní či nikoliv.
Diagnózu často stanovují terénní lékaři, kteří současně s diagnózou NPB zajišťují
neodkladná opatření k zabezpečení vitálních funkcí a urychlený transport pacientky do
lůžkového zdravotnického zařízení. Ústavní lékař pak následně provádí diferenciální
diagnózu a určuje typ akutní příhody. Je-li pacientka při vědomí, je nutná přesná a cílená
anamnéza, která se ale převážně soustřeďuje na současné onemocnění. Teprve ve zbylém čase
doplňujeme anamnézu rozsáhleji. Při klinickém vyšetření je nutno zhodnotit celkový habitus,
úroveň vitálních funkcí, stav vědomí. Měříme krevní tlak, kvalitu a frekvenci pulzů, frekvenci
a typ dýchání, zbarvení kůže a sliznic. Pozornost je nutno věnovat funkcím uropoetického
systému (diuréza, dysurie, hematurie, anurie). Z činnosti trávicího ústrojí zjišťujeme zvracení
a jeho charakter, odchod plynů a stolice, charakter střevní peristaltiky. Zjišťujeme tělesnou
teplotu, charakter a lokalizaci bolestí, krvácení a jeho množství. Vyšetření doplňujeme
laboratorními (krevní obraz, CRP, HCG a pod) a paraklinickými vyšetřeními (UZ, CT).
V období vyšetřování při stanovování diagnózy nesmí být aplikovány léky, které ovlivňují
klinický obraz (opioidy, silná spasmoanalgetika, antipyretika, antibiotika, laxativa,
kortikoidy). Klinický obraz se mění vlivem časového faktoru, věku pacientky, těhotenstvím.
Gynekolog často využívá konziliárních služeb specialistů jiných oborů. O všech zjištěných
skutečnostech je nutné vést zvlášť přesnou dokumentaci. Z chirurgického hlediska můžeme
rozdělit NPB na úrazové a neúrazové. Při neúrazové příčině chirurg dělí NPB na zánětlivé
ohraničené (apendicitis apod), s přechodem do blízkého okolí (pelveoperitonitis) a difúzní
(peritonitis). Druhou skupinou neúrazových NPB tvoří ileózní příhody strangulační a
paralytické. Zvláštní skupinu tvoří krvácení do dutiny břišní – hemoperitoneum.
Náhlé příhody břišní gynekologického původu se projevují bolestmi různého
charakteru a lokalizace. Při bolestech v pravém podbřišku musíme vzít v úvahu apendicitidu,
nefrolitiázu, Crohnovu chorobu, aktinomykózu. Z gynekologických příčin se nejčastěji jedná
o mimoděložní těhotenství, torzi adnex, rupturu ovariální cysty, adnexitidu, tuboovariální
absces, pelveoperitonitidu. Bolesti v levém podbřišku jsou méně časté, z pravidla jsou
zapříčiněny obdobnými gynekologickými potížemi, nefrolitiázou, zánětem Meckelova
divertiklu.
 51

Mimoděložní těhotenství – jedná se o nejčastější NPB v gynekologii, která může být i

příčinou maternální úmrtnosti. O mimoděložní těhotenství se jedná v 0,5% ze všech
těhotenství, ale jeho četnost je zvyšuje. Vzácně se nalézá i koexistence intra a extrauterinní
gravidity. Nidované embryo může ve vejcovodu odumřít a následně dochází ke krvácení pod
obrazem zpožděné menstruace. Nidované vejce častěji ale naruší cévy vejcovodu a nastává
krvácení do obalu vejce, které se odlučuje – tubární mola. Když dojde k vypuzování
kontrakcemi do dutiny břišní, mluvíme o abortus tubarius. Při slabém krvácení se krevní
sraženiny hromadí v Douglasově prostoru, při velkém krvácení vzniká akutní
hemoperitoneum a šokový stav vyžadující urgentní chirurgické řešení. V diagnóze nám
pomáhá anamnéza – údaj o vynechané nebo posunuté menstruaci. Rychlé stanovení HCG
nám potvrdí, že se jedná o těhotenství a pomocí ultrazvuku můžeme vyloučit těhotenství
v děloze a naopak diagnostikovat mimoděložní těhotenství. Ultrazvuk také zobrazí volnou
tekutinu v dutině břišní. Klinicky nalézáme bolestivý podbřišek s možným peritoneálním
drážděním. Při tubárním abortu žena udává kolikovité bolesti, při ruptuře vejcovodu vzniká
náhlá prudká bolest. Postupně se projevuje pokles TK, zrychlený až nitkovitý pulz, známky
anemie a následně oběhového selhání. Léčba mimoděložního těhotenství je chirurgická,
kromě nejurgentnějších stavů se dnes většinou řeší laparoskopickou technikou.
Ruptura ovariální cysty může svou klinikou připomínat mimoděložní těhotenství, ale
je negativní HCG a na ultrazvuku se většinou zobrazuje zkolabovaná cysta. Nedojde-li
k většímu krvácení, můžeme zvolit observační postup, při známkách peritonea a počínajícího
šokového stavu je nutné provést operační řešení většinou laparoskopickou technikou.
Torze adnex probíhá buď postupně a nebo náhle. Objevují se bolesti v podbřišku různé
intenzity, často i s rozvojem šokového stavu. Pacientka si stěžuje na nauzeu a zvracení,
zástavu plynů, bolesti mají trvalý charakter. Jestliže při torzi dojde k utlačení tepny, dochází
k nekróze adnex. Diagnózu stanovujeme klinickým vyšetřením, ultrazvukem, negativním
HCG. Terapie je chirurgická, rozsah operačního výkonu se řídí vitalitou adnex po detorzi.
Klinický obraz, diagnostika a terapie zánětlivých NPB je popsána v příslušné kapitole.
Náhlou příhodou může být i masivní krvácení v oblasti zevních rodidel a pochvy,
které je většinou způsobeno úrazem, násilné souloži. Krvácení může nastat i při karcinomu
hrdla děložního, cervikální graviditě nebo dysfunkčními změnami na endometriu. Poranění je
nutno revidovat a chirurgicky ošetřit. Mohutné krvácení z dutiny děložní většinou řešíme
akutně provedenou probatorní kyretáží.

Kontrolní otázky: příznaky a diagnostika mimoděložního těhotenství

příznaky a diagnostika torze adnex a ruptury ovariální cysty