லி பா ெட ெச மா அ ைவ ம வ

(LSCT)

ேநாயாள ய ெபய

............................................................................................... வய /பாலின
..................... ேநாயாள ய அைடயாள : ................................ ...................
ேததி ............................................ மக / மக ..............................
..................................................................................................................................
...... ........................................ கவ
..................................................................................
.........................................ெதாைலேபசி...................................................................
......
நா / என ழ ைத க ேம ேதா ேநாய னா பாதி க ப ,

க வ ழி ெவ வ ழி த ைம அைட ளதா , அத சிகி ைச

ேம ெகா ள, ெவ வ ழி படல தி த ைமைய ெபா ,

க வ ழிய ேம ேதா அக ற பட ேந எ ப என

ந அறி த ெமாழிய ெதள வாக எ ைர க ப ட . என

ம ெறா க ண உ ள க வ ழிய ஒ ப திேயா / என

ெசா த கள ல ெபற ப ட க வ ழிய ஒ ப திேயா /

இற தவ உடலி இ தானமாக ெபற ப ட க வ ழிய

ஒ ப திேயா, ேந கமாகேவா அ ல க ச ல

வ வைடய ெச ய ப டதாகேவா ைதய க ல

ெபா த ப உபேயாக ப த ப எ ப வள க ப ட .

இ த ேநாய நிைலயான த ைம ப றி , இத கான

சிகி ைச க ண ேம ற ேதா த ைமைய ேம ப

என என ெதள வாக வ ள கமள க ப ட . இ த அ ைவ

சிகி ைசய ேபா க வ ழிய வார ஏ பட ேம

அத க வ ழி மா ற ேதைவ படலா எ ப ந

அறிேவ . இதி ேநா ெதா , மா க வ ழி வ லக ,

ைதய க வ லக அ ல ப த , இர த கசி , பா ைவ

ேன ற அைடயாம இ த அ ல த ெபா

இ கி ற பா ைவ ைறப த ஆகியன ஏ படலா எ பைத

ந அறிேவ . ேம க வ ழிய ெவ ைள த ைம

அ ைவ சிகி ைச பற அதிக க எ ப ந

அறிேவ . இத ப ன ம அ ைவ சிகி ைசக

ேதைவ படலா என , அத ல பா ைவ ேன ற

ஏ படலா அ ல ேன ற அைடயாம இ கலா

எ பைத அறிேவ . அ ைவ சிகி ைசைய ெதாட பல

வ ட க ெதாட ம வ க காண ேதைவ ப

எ பைத ம வ றி அறி ெகா ேட . இ த அ ைவ

சிகி ைச ைமயாக ெவ றியைடய ெகா ம கைள

ைறயாக பய ப த ேவ எ பைத ந அறிேவ .

அ ைவ சிகி ைச ேம ெகா ட க ண தி ெரன சிவ த , க

ச , உ த , வலி , பா ைவ ைறபா ஏ ப மாய க

சிகி ைசய அவசர ப வ உடேன அ க

அறி த ப ட . இ ய சிக அைன தி ப ன என

க பா ைவய ேன ற அைடயாம ேபாவத ேகா

அ ல க ண உ வ அைம ைழவத ேகா ேந டலா

எ பைத ந அறிேவ .
 ேம றிய வ வர க அைன நா ந

அறி ெகா , என இ த அ ைவ சிகி ைச ேம ெகா ள

ச மத ெத வ கி ேற .

ேநாயாள / ெப ேறா / பா காவல ைகெயா ப / க ைடவ ர

பதி : ............................................................. ெபய :.........................................

...................................... உற . ................... ேததி .............................................

கவ : ................................................................................................................
ெதாைலேபசி (அ ) ............................................... (வ .) .............................

(ைகேபசி.)

ம வ வள த

நா இ ேநாைய ப றி , அத காக ேம ெகா ள பட இ

அ ைவ சிகி ைச ப றி அதனா ஏ ப சாதக பாதக

பல க ப றி ந ெதள வாக அ த ேநாயாள

வ ள கமள ேள . ேம இதைன ப றிய ச ேதக க

ைமயாக வ ள க பட ேநாயாள ேபா மான அவகாச

வழ க ப ட .

ம வ ைகெய .................................................................
ம வ ெபய .................................................................
ேததி .................................................................
சா சி 1 சா சி 2
ைகெயா ப : ................................... ைகெயா ப : ...................................
ெபய :.................................................. ெபய :..................................................
கவ : ............................................. கவ : .. ..........................................
ெதாைலேபசி ................................... ெதாைலேபசி: ...................................
ைகேபசி............................................... ைகேபசி ............................................