CONFIDENTIAL

FM.BC-RE.RA.4.0 .01
FOR: RECURRENT

FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN Pas Foto

Application Form for Employee Candidate 4x6
Isilah form ini dengan lengkap dan data yang benar menggunakan huruf balok
(Please fill the form completely with valid data & use the capital letter) Passport Photo
4 x 6 cm

I. DATA DIRI KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Nama Lengkap
(Full Name)

No.ID
(ID Number)

Posisi
(Job Title)

Unit Kerja & Divisi

(Unit & Division)

Direktorat & Perusahaan

(Directorate & Company)

Jenis Kelamin
(Gender)

Tempat / Tgl & thn Lahir

(Place & Date of Birth)

Alamat sesuai KTP

(Permanent Address – as stated
in ID)

Alamat Domisili & Kode Pos

(Current Address & ZIP Code)

Telepon & HP (Phone & Mobile)

Alamat E-mail (E-mail Address)

Media Sosial (Social Media):
Facebook

Instagram
Twitter

Alamat Tinggal Orang Tua & Kode

Pos (Parents Address & ZIP Code)

Pernah tinggal dimana saja Anda

selama 10 tahun terakhir? (In the
past 10 years, where had you
lived? Own house/rent/contract?)

Agama (Religion)

1
 CONFIDENTIAL
FM.BC-RE.RA.4.0 .01
FOR: RECURRENT

Gol. Darah
No KTP/SIM/Passport (ID/Driving
(Blood Type) : O/AB/A/B (pilih salah satu/please choose one)
License/Passport Number)

Kewarganegaraan Suku bangsa (Ethnicity) :

(Nationality)

Hobi (Hobby)

(pilih salah satu / please choose one)

Status Pernikahan □ Belum menikah/single

(Marital Status)
□ Menikah sejak tanggal /married since ..........................

□ Janda-Duda sejak tanggal /widower-widow since .....................

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department or User/ filled by HR or User & Please mark )

 Copy/Scan KTP/SIM (Copy/Scan of Identity Card/Driving license)

 Copy/Scan Kartu Keluarga (Copy/Scan of Family Card)
 Copy/Scan SKCK dari Kepolisian (Copy/Scan of Police Record)
 Copy/Scan Akta Kelahiran/Kenal Lahir (Copy/Scan of Birth Certificate)
 Copy/Scan Surat Nikah (Copy/Scan of Marriage Certificate)
 Copy/Scan Akta Kelahiran Anak (Copy/Scan of Child Birth Certificate)
 Copy/Scan Ijazah & Transkrip Nilai (Copy/Scan of Certificate & Academic Transcript)
 Cetak/Scan Pas Foto Terbaru (Print/Scan of Newest Passport Photo 4 x 6 cm)
 Copy/Scan Paspor (Copy/Scan of Passport)
 Copy/Scan Sertifikat Vaksin (Copy/Scan of Vaccine Certificate)

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Anggota Keluarga (jika sudah menikah) / (Family Member Data – if married)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Suami / Istri (Spouse)

Anak ke 1 (1st Child)

Anak ke 2 (2nd Child)

Anak ke 3 (3th Child)

Anak ke 4 (4th Child)

Anak ke 5 (5th Child))

2
 CONFIDENTIAL
FM.BC-RE.RA.4.0 .01
FOR: RECURRENT

Susunan keluarga, termasuk Anda (please describe your family member including yourself)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Ayah (Father)

Ibu (Mother)

Anak kandung ke 1
(1st Sibling)
Anak kandung ke 2
(2nd Sibling)

Anak kandung ke 3
(3th Sibling)
Anak kandung ke 4
(4th Sibling)
Anak kandung ke 5
(5th Sibling)

Susunan keluarga suami/istri (diisi jika sudah menikah) (please describe your family of husband/wife – if married)

HUBUNGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Ayah (Father)

Ibu (Mother)

Anak kandung ke 1
(1st Sibling)
Anak kandung ke 2
(2nd Sibling)

Anak kandung ke 3
(3th Sibling)
Anak kandung ke 4
(4th Sibling)
Anak kandung ke 5
(5th Sibling)

3
 CONFIDENTIAL
FM.BC-RE.RA.4.0 .01
FOR: RECURRENT

Sebutkan nama 3 orang terdekat atau teman anda yang dapat kami hubungi
(Please mention 3 close friend(s) who can be contacted)

KETERANGAN NAMA L/P Alamat NO TELEPON HUBUNGAN PEKERJAAN

(Notes) (Name) (M/F) (Address) (Phone Number) (Relationship) (Occupation)
Teman 1
(Friend 1)
Teman 2
(Friend 2)
Teman 3
(Friend 2)

Sebutkan nama anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat
(Please mention family member(s) who can be contacted in case of emergency):

KETERANGAN NAMA L/P Alamat NO TELEPON HUBUNGAN PEKERJAAN

(Notes) (Name) (M/F) (Address) (Phone Number) (Relationship) (Occupation)
Keluarga 1
(Family 1)
Keluarga 2
(Family 2)
Keluarga 3
(Family 3)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN (EDUCATIONAL BACKGROUND)

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/INSTITUT PERIODE JURUSAN NILAI/IPK

(Level of Education) (Institution) (Period) (Major) (CGPA)

Sekolah Dasar (Elementary School)

Sekolah Menengah Pertama

(Junior High School)

Sekolah Menengah Atas

(Senior High School)

D3/D4 (Diploma)

S1 (Bachelor Degree)

S2 (Master Degree)

IV. PENGALAMAN ORGANISASI (ORGANIZATIONAL EXPERIENCE)

Sebutkan pengalaman organisasi (formal/informal) yang Anda ikuti 2 tahun terakhir (jika ada)
(Mention your organizational experience (formal/informal) in the last 2 years – if any)

BIDANG
PERIODE
NAMA ORGANISASI ORGANISASI PERAN DI DALAM ORGANISASI
BERTUGAS
(Organization) (Organization (Role in Organization)
(Duty’s Period)
Field)

4
 CONFIDENTIAL
FM.BC-RE.RA.4.0 .01
FOR: RECURRENT

V. PENGALAMAN KURSUS, SERTIFIKASI & PELATIHAN INTERNAL

(INTERNAL TRAINING, CERTIFICATION & COURSES EXPERIENCE)
Sebutkan pengalaman kursus, sertifikasi & pelatihan internal yang Anda ikuti 2 tahun terakhir (jika ada)
(Mention your internal training, certification & courses experience in the last 2 years – if any)

NAMA PELATIHAN TAHUN PENYELENGGARA

(Training & Course) (Year) (Held by)

VI. PENGALAMAN KURSUS, SERTIFIKASI & PELATIHAN EKSTERNAL

(EXTERNAL TRAINING, CERTIFICATION & COURSES EXPERIENCE)

Sebutkan pengalaman kursus, sertifikasi & pelatihan eksternal yang Anda ikuti 2 tahun terakhir (jika ada)
(Mention your external training, certification & courses experience in the last 2 years – if any)

NAMA PELATIHAN TAHUN PENYELENGGARA

(Training & Course) (Year) (Held by)

VII. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)

*TIDAK TERMASUK BAHASA INDONESIA (not including Bahasa)

JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

(Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Writing)

5
 CONFIDENTIAL
FM.BC-RE.RA.4.0 .01
FOR: RECURRENT

VIII. PENGALAMAN KERJA (WORKING EXPERIENCE)

Tulislah pengalaman kerja Anda di luar Lion Air Group (jika ada)
(Please write your working experience(s) outside of Lion Air Group – if any)

NAMA ATASAN
NAMA PERUSAHAAN PERIODE KERJA POSISI
LANGSUNG ALASAN BERHENTI
(Company Name) (Work Period) (Job Title)
(Supervisor Name) (Resignation Reason)

Tulislah pengalaman kerja Anda selama di Lion Air Group

(Please write your working experience(s) at Lion Air Group)

NAMA ATASAN
NAMA PERUSAHAAN PERIODE KERJA POSISI
LANGSUNG ALASAN MUTASI (JIKA ADA)
(Company Name) (Work Period) (Job title)
(Supervisor Name) (Mutation Reason – if any)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab Anda pada jabatan yang terakhir
(Please describe duties and responsibilities in your last position) :

6
 CONFIDENTIAL
FM.BC-RE.RA.4.0 .01
FOR: RECURRENT

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir
(Please decribe the organization structure which shown your last position) :

IX. CATATAN HUKUM & KRIMINAL (LEGAL/CRIMINAL RECORD)

Apakah Anda pernah berurusan dengan proses hukum (baik sebagai pelapor / pelaku) ?
Jika iya, jelaskan. Jika tidak, maka tidak perlu diisi.
(Have you ever participated in legal process as a whistle blower/offender. If yes, please explain. If not, no need to fill)

Apakah Anda pernah melakukan tindakan kriminal? Jika iya, isilah tabel di bawah inium/tindaka
(Have you ever committed a crime? If yes, fill in the table below)

JENIS KEJAHATAN JENIS HUKUMAN (Penjara, Denda dll) MASA HUKUMAN

(Nature of Crime) (Type of Punishment – prison, fine etc ) (Judgement/Sentence)

X. LAIN-LAIN (OTHERS)

7
 CONFIDENTIAL
FM.BC-RE.RA.4.0 .01
FOR: RECURRENT

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

(QUESTION) (YES) (NO) (REMARKS)

Apakah Anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa? (Do you have any
1
part time job? Please specify the name of the company & position)

Dalam 2 tahun terakhir ini, apakah Anda pernah pergi ke beberapa daerah di Indonesia?
2 Tujuannya apa? Sebutkan nama daerahnya? (In the 2 years, have you been travelling
around Indonesia? What your destination? Please mention your destination)

Dalam 2 tahun terakhir ini, apakah Anda pernah pergi ke beberapa daerah di luar negeri?
3 Tujuannya apa? Sebutkan nama daerahnya? (In the 2 years, have you been travelling
Abroad? What your destination? Please mention your destination)

Apakah Anda mempunyai paspor? Jika iya, sebutkan no paspor Anda (Do you have a
4 passport? If yes, please mention your passport number)

Apakah Anda mempunyai penyakit? (Do you have a illness?)

Jika punya, sebutkan riwayat penyakit anda dan apakah itu termasuk penyakit bawaan
5
lahir/penyakit menular? (If you have, please mention your previous illness history)

Apakah Anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani perawatan yang intensif? Bila
6 ya, kapan, berapa lama dan sebutkan penyakitnya (Have you ever had serious illness or
take intensive care? If you have, please mention the time and kind of disease)

Apakah Anda pernah mengalami sakit SARS-CoV-2 ? Bila ya, tanggal berapa dinyatakan
7 sakit dan tanggal berapa dinyatakan sembuh ?
(Do you have a SARS-CoV-2 postive swab? If yes, on what date stated and on what date
was recovered?)

Apakah Anda sudah mendapatkan Vaksin Covid-19 ? Bila iya, sebutkan vaksin keberapa,
8 di mana dan tanggal berapa?
(Have you been vaccinated for Covid-19? If yes, please state the details (what dose,
date, place)

Apakah Anda pernah atau sedang mengkonsumsi Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif
9 lainnya? Bila iya jenis/obat apa yang anda konsumsi? Dan sudah berapa lama anda
mengkonsumsi obat tersebut? (Have you ever or currently consuming drugs? If yes, what
kind of drugs you comsumed? And how long?)

Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan? Bila iya kapan dan apa akibat yang anda
10 rasakan sekarang?(Have you ever had an accident or surgeries? If you have, when was it
happen? Is it affect to your health condition right now?)

Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? Bila iya, kapan, dimana dan
untuk tujuan apa? (Have you ever undergone psychological evaluation before? Please
11
specify)

Apakah Anda pernah bergabung atau berafiliasi dengan organisasi terlarang?

12
(Have you ever joined or affiliated with a banned organization?)

13 Apakah Anda bersedia bertugas ke luar kota? (Are you willing to be assigned out of city?)

Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? (Are you willing to be
14 located throughout Indonesia?)

................. , ............................

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Meterai Rp 10.000,-
Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
(I hereby certify that the information given above is true & if under any circumstances
any misrepresentation or omission of information is found, I understand that I shall be
fully held the responsible)

(Nama)