Turkiye Klinikleri J Sports Med-Special Topics 2017;3(1):62-9
DERLEME
Ayşen TÜRKa
Spor Hekimliği Kliniği,
a
Antalya Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Antalya
Geliş Tarihi/Received: 15.06.2016
Kabul Tarihi/Accepted: 17.04.2017
Yazışma Adresi/Correspondence:
Ayşen TÜRK
Antalya Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
Spor Hekimliği Kliniği,
Antalya, TÜRKİYE
draysenturk@gmail.com
Copyright © 2017 by Türkiye Klinikleri
Lökomotor Sistem ve Manuel Tıp
ÖZET Manuel tıp yaklaşımı; sadece hareket organlarında (lokomotor sistem) etkili olması beklenen
uygulamalardan ibaret olmayıp, sağlığı ve bedeni bir bütün olarak ele alan çok daha kapsamlı bir
felsefeye sahiptir. Manuel tıp: farklı doku ve organlardaki yapısal ve fonksiyonel bozuklukların
hem tanı, hem de tedavi süreçlerini içeren, insan sağlığını bütünsel olarak ele alan, tecrübe kazan-
mış eller yoluyla yapılan tıbbi uygulamalar olarak tanımlanmıştır. Lokomotor sistem; manuel tıb-
bın bakış açısıyla, bedenin sağlığına dair bilgi almak, tanı koymak ve ayrıca tedavi etmek amacıyla
ele alınmaktadır. Manuel tanı için anatomik, fizyolojik olarak omurga segmenti, nörolojik segment
dağılımları ve dokuların vejetatif inervasyonu hakkında yoğun bir bilgi birikimi gerekir. Manuel ta-
nıyı takiben saptanan bulgulara, 6 temel hedef üzerinden çözüm getirilmeye çalışılır. Bu hedefler:
ağrı ve benzer belirtilerin azaltılması, fonksiyonlarda iyileşme, hareket paterninde gelişme, etkile-
nen bölgede kan akışını arttırmak, venöz ve lenfatik akımı arttırmak ve ayrıca sinirsel iletideki ak-
samaları gidermek şeklinde özetlenebilir.
Anahtar Kelimeler: Nörofizyoloji; kas-iskelet manipülasyonları; tamamlayıcı tedaviler
ABSTRACT Manual medicine deals not only with applications focusing on the locomotor system
but rather possesses an integrating philosophy taking body and health as a inseperable part of well
being. By definition, it comprises both of diagnotic and therapeutic strategies in different tissues and
organ systems and interrelate them by holistic approach. From its perspective, locomotor system a
mirror for body’s well-being providing invaluable clues and information for diseases and help them
to be cured. Manual medicine requires an extensive knowledge of anatomy, physiological vertebral
segments, distrubution of neurological circuits and vegatative innervations of organ systems. Upon
diagnosis, the applications aims at solving 6 basic issues; pain ans similat symptoms, improvements
in functional capacity, developing patern of locomotion, increasing blood flow in affected segment
of the body, incrementing venous and lymphatic drainage in the region and relieving impaitments
in neurol circuits.
Keywords: Neurophysiology; musculoskeletal manipulations; complementary therapies
anuel tıp yaklaşımı; sadece hareket organlarında (lokomotor sistem) etkili
olması beklenen uygulamalardan ibaret olmayıp, sağlığı ve bedeni bir
bütün olarak ele alan çok daha kapsamlı bir felsefeye sahiptir. Gelişen
teknoloji ve hızla artan bilgi birikimi, farklı organ ve sistemler üzerinde uzman-
laşma gereksinimi doğurmuştur. Birbirinden bağımsız hareket etmediği, hücre ve
doku düzeyinde dahi etkileşim olduğu bilgisine rağmen, bakış açımız kimi zaman
bütünselliğini kaybederek, tek bir organ ya da sistemle sınırlanabilmektedir. Manuel
tıp: farklı doku ve organlardaki yapısal ve fonksiyonel bozuklukların hem tanı, hem
de tedavi süreçlerini içeren, insan sağlığını bütünsel olarak ele alan, tecrübe kazan-
62
Ayşen TÜRK
mış eller yoluyla yapılan tıbbi uygulamalar olarak ta-
nımlanmıştır. Hekim olmayanlar tarafından yapılan ma-
nuel terapi uygulamalarının, manuel tıp ile özdeş
olmadığı vurgulanmıştır.1 Lokomotor sistem; manuel tıb-
bın bakış açısıyla, bedenin sağlığına dair bilgi almak, tanı
koymak ve ayrıca tedavi etmek amacıyla ele alınmakta-
dır.
Akademisyenler ve sağlık politikalarını belirleyen
yöneticiler açısından manuel tıbbın etki mekanizmala-
rına ilişkin varsayımların ve biyolojik temellerin bilin-
mesi, bilimsel kanıtlarla desteklenmesi ihtiyacı açıktır.
Manuel tıp felsefesinin rasyonel stratejilerle geliştirile-
bilmesi, tanı ve tedavi algoritmalarına girmesi ve daha
geniş kitlelere ulaşabilmesi bu sayede mümkün olacak-
tır.2 Manuel tedavinin etki mekanizmalarına yönelik
çok sayıda hipotez bulunmaktadır. Biyomekanik, nö-
romekanik yanıtlar, kassal refleksler, nukleus pulpo-
sus hareketi, kapı kontrol teorisi, paraspinal kaslardaki
hipertonisitenin azalması, nörofizyolojik prensipler bu
hipotezlerden bazılarıdır.3
Manuel tanı için anatomik, fizyolojik olarak
omurga segmenti, nörolojik segment dağılımları ve do-
kuların vejetatif inervasyonu hakkında yoğun bir bilgi
birikimi gerekir. Nitekim segmental fonksiyon bütün-
lüğü, kas ve fasya zinciri, nörolojik bağlantılar incelenerek
manuel tanı konmaktadır. Üst servikal omurga ile manuel
tıp açısından ilişkili olduğu düşünülen başağrısı, tinnitus,
denge bozuklukları, yüz ağrıları, göz kasları işlevlerindeki
bozukluklar arasındaki ilişkiyi anlayabilmek, ayrıca bu
hastalıkların tedavisine omurga üzerinden katkı sağlamak
bu bilgi birikimiyle mümkündür.4
SEGMENTAL DİSFONKSİYON KAVRAMI
Segment kavramının temelinde: iki omurga yarısının ho-
rizontal olarak diğer tüm yapılarıyla birlikte tek parça
olarak kabul edilmesi bilgisi (metamer embriyolojisi)
yatar. Segmente dahil olan yapılar; omurga arka eklem-
leri, adeleler, arka boynuz gangliyonlarıyla birlikte
spinal sinirler, sempatik trunkus, ilgili fasyalar ve liga-
manlar, diskus intervertebralis, dura spinalis ve derma-
tomdur. Bu birim içinde vücudun nosiseptif savunma ve
koruma reaksiyonları meydana gelir. Benzer bir durum
periferik eklemlerin kaslar ve fasyalar aracılığıyla nozire-
aktif davranışla işlevlerini etkileyebilmesi şeklindedir.
Uzun süreli devam eden nosireaksiyonlar segmental dis-
fonksiyona neden olurlar. Bu durum günümüzde WDR-
nöronun (yani spinotalamik konvergens) eşiği aşılmış af-
feransı üzerinden segmental spondilojen veya nöromus-
kuler nosireaksiyon olarak değerlendirilir.5
63
Turkiye Klinikleri J Sports Med-Special Topics 2017;3(1):62-9
Manuel terapistler temelde mekanik ve nörofizyo-
lojik prensipleri esas alırlar. Klinik karar verme sürecinde
sıklıkla yanıta dayalı ve segmental yaklaşım söz konusu-
dur. Yanıta dayalı karar verme sürecinde olumlu yanıt
vermesi beklenen belirti ve bulgular esas alınmaktadır.
Segmental yaklaşım ise ağrıyı azaltmak ve mobiliteyi sağ-
lamak için, fonksiyonel olmayan vertebral segment düze-
yinin tanımlanması temeline dayanmaktadır.3
TORAKAL OMURGA VE VİSSERAL BAĞLANTILAR
Özellikle sempatik sinir sistemi ilişkisi ve yanında sey-
rettiği bilinen visseral afferent yollar nedeniyle, özellikle
torakal omurga tanı ve tedavi aşamalarında çok değerli-
dir. Segmental olarak ilişkili visseral ve somatik yapılar-
daki fonksiyon bozukluklarının birbirlerini etkileye
bileceği düşüncesi, tanı ve tedavi yaklaşımlarında yeni
bir kapı aralamaktadır. Modern batı tıbbında da kabul
gören; somato-somatik, vissero-somatik, kutano-visseral
ve vissero-visseral refleksler bu bağlantının anlaşılma-
sını kolaylaştırmaktadır. Spinal segmental fasilizasyon
sonrası kas tonüsündeki değişiklikler kaçınılmaz bir
sonuç olarak gelişmekte; ağrı, kas sertliği ve spazm şek-
linde kendini göstermektedir.
Manuel terapistlerin kaslara ait fizik inceleme bul-
gularını, vissero-somatik refleksler yoluyla visseral or-
ganlara ait patolojilere bağlı olabileceği bilgisiyle yorum
lamaları bu sebepledir. Manipulatif uygulamalar yoluyla
afferent uyarının ve somato-sempatik aktivitenin azal-
tılabileceği düşüncesi hem tanı, hem de tedavi prensip-
lerini derinden etkilemektedir.6,7
MANİPÜLATİF LEZYON,
FONKSİYONEL OMURGA LEZYONLARI
Shekelle manipulatif tedaviye yanıt veren 4 temel lez-
yon tanımlamıştır; sinovial katlantı ve plikalardaki tu-
zaklanmalar, kas hipertonisitesi, eklem ve eklem çevresi
adezyonlar, segmental yer değişim.8 Manuel tedavinin
mekanik bir yüklenme neticesinde, fonksiyonel omurga
lezyonları veya subluksasyonlar üzerinde etkisi olduğu
düşüncesi de kabul görmektedir. Fonksiyonel omurga
lezyonu 20. yüzyıl başlarına kadar klinik özellikleri de-
taylı olarak bilinse de, yeni teknolojik gelişmelere kadar
patolojik doğasının gizemini koruduğu “Diyabetes Melli-
tus” ile benzerlik gösterir. Son yirmi yıllık süreçte günü-
müz teknolojisi, biyomekanik ve fizyolojik çalışmalarla
destekleyici bilgiler elde etmemizi sağlasa da, fonksiyonel
omurga lezyonları somut bulgularla henüz dökümente
edilememiştir. Nörofizyolojik reaksiyonlara bağlı geli-
Ayşen TÜRK
şen nörojenik inflamasyon ya da doku hasarı sonrası po-
lipeptid salınımına bağlı gelişen sinir sonlanmalarındaki
duyarlanma bu lezyonların oluşumundan sorumlu tu-
tulmaktadır.9,10
AĞRI YOLAKLARI
Spinal manipülasyon ağrı töleransını ve ağrı eşiğini art-
tırmaktadır. Paraspinal dokulardaki mekanik ve kimya-
sal stimulanların ortamdan uzaklaştırılması, somato
somatik refleksler, paraspinal kaslar ve motor nöron uya-
rılabilirliğindeki azalma veya visseral organları ve kas-
ları etkileyen refleks nöral çıktıların bunu sağladığı
düşünülmektedir.11 Manuel tedavinin nörofizyolojik etki
mekanizmalarını inceleyen derleme yazısında; kas iğciği
ve golgi tendon organındaki afferentlerin manuel tedavi
ile stimüle olduğundan bahsedilmektedir. Bu yazıda ay-
rıca, manipülatif uygulamalar neticesinde meydana
gelen biyomekanik değişikliklerin, merkezi sinir siste-
mindeki duyusal bilgi akışını düzenleyerek fizyolojik sü-
reçleri etkilediği belirtilmektedir. Manipulasyonun
yarattığı uyarının paraspinal dokulardaki proprioseptif
birincil afferent nöronları etkilediği, buna ek olarak
omuriliğin santral fasilizasyon durumunu değiştirerek,
motor kontrol sistemini ve ağrı yolaklarını düzenleye-
bildiği düşünülmektedir.2
SOMATİK DİSFONKSİYON KAVRAMI
Somatik disfonksiyon; Kemik, kas, eklem ve ilişkili so-
matik sistemler yanında vasküler, lenfatik ve nöral ya-
pılardaki etkilenmiş veya bozulmuş fonksiyon olarak
tanımlanmaktadır. Osteopatik manipülasyonla tedavi
edilebilen somatik disfonksiyonlar ile somatik lezyonlar
birbirleri yerine kullanılmamalıdır.1 Dejeneratif / enfla-
matuar süreçler, sprain veya kırık gibi somatik lezyonlar
her zaman somatik disfonksiyon yaratmamaktadır. So-
matik disfonksiyona bağlı eklemin normal fonksiyonla-
rında bozulma için tanı kriterleri: TART olarak
belirlenmiştir. T (texture) cilt, fasya veya kaslardaki doku
değişikliklerini, A (asymmetry) deviasyon, atrofi, hi-
pertrofi gibi asimetrileri, R (restriction) bir veya iki ek-
sendeki eklem hareket açıklığının azalması, hareket
kısıtlılığını, S/T ise (sensitivity/tenderness) dokuların
palpasyonuyla meydana gelen hassasiyet ve gerginliği
ifade etmektedir. Son kriter olan S/T en az duyarlılığa
sahiptir.12
Somatik disfonksiyonun akut ya da kronik olma-
sına bağlı olarak bulgularda değişiklik gözlenmektedir.
Akut disfonksiyonda doku değişikliklerinden ısı ve nem
artışı, hipertonisite gözlenirken, kronik süreçlerde ku-
64
Turkiye Klinikleri J Sports Med-Special Topics 2017;3(1):62-9
ruluk, soğukluk, atrofi saptanır. Somatik disfonksiyon-
ların isimlendirilmesinde serbest yöne olan hareket esas
alınır. Örneğin 3. Servikal omurga extansiyon, sağ late-
ral fleksiyon ve sağ rotasyonel harekette kısıtlılık göste-
riyorsa, serbest olan ve daha kolay hareketin gerçek
eştiği yöne doğru isimlendirilir: C3 FSLRL [F: fleksiyon,
S: (side bending) lateral fleksiyon L: (left) sol R: rotas-
yon].13
MANUEL TEDAVİ UYGULAMALARI
Manuel tedavi endikasyonları ve uygulanacak tekniğin
seçimi, eğitim modellerine göre değişiklik göstermekte-
dir.14 Manuel tanı ve değerlendirme alanında Maithland,
Mckenzie, Kaltenborn, Osteopatik ve Eklektik başta
olmak üzere, kendi aralarında birtakım farklılıklar içe-
ren yaklaşımlar etkilidir. Temel felsefelerinin biyome-
kanik ve artrolojik yapılar olması ve hasta eğitimine
vurgu yapan ortak yaklaşımları yanında, değerlendirme
kriterleri ve temel yaklaşımları açısından bazı farklılık-
ları Tablo 1’de özetlenmiştir.11
Myofasial teknikler literatürde myofasial release,
strain- counterstrain, kas enerji tekniği, statik iskemik
kompresyon, posizyonel release ve nöromüsküler tek-
nikler şeklinde sınıflandırılmaktadır.15 Pasif hareketleri
içeren 4 temel uygulama vardır; statik germe, PNF ve kas
enerji teknikleri, manipülasyon ve mobilizasyon.11 Mo-
bilizasyon artmış ve ağrısız eklem fonksiyonu sağla-
maya yönelik, tekrarlayan pasif ve ritmik hareketleri
içermektedir. Manipülasyon hasta ve hekimin uygun
konumlanmasını takiben, hedeflenen lokalizasyon böl-
gesine yönelik tek, hızlı, küçük bir amplitüddeki hareket
olarak tanımlanmaktadır.8
Ağrıdan sorumlu olduğu düşünülen lezyonlara
bağlı olarak, spinal yapıların normal anatomik pozisyo-
nunu ve ağrısız şekilde hareketliliğini geri kazanması
Fransız ekolündeki temel hedeflerdendir. Tedavi ağrısız
yönde uygulanmaktadır. Faset eklem yüzeyleri, paraspi-
nal kas yapıları (lomber bölgede psoas kası) ve disk içi
basıncın azaltılması (lordozun arttırılmasıyla) olmak
üzere en az 3 farklı anatomik etkiden faydalanılır. Te-
davi yöntemi ve uygulanacak tekniğin seçimi, bu hedef-
ler doğrultusunda belirlenmektedir.14
Amerika ve Kanada’da görev yapan 548 kayroprak-
töre 18 yaş altındaki çocuk ve gençlerin başvuru sebep-
leri ve uygulanan tekniğin incelendiği bir çalışmada; bu
yaş grubunun toplam başvuruların %21’ini oluşturduğu
saptanmıştır. Başvuru sebepleri; genel zindeliğin devamı,
kulak-burun-boğaz bölgesi kaynaklı patolojiler, sindirim
ve kas-iskelet sistemi sorunları, dikkat eksikliği ve veya
Ayşen TÜRK
TABLO 1: Başlıca manuel eğitim modellerine ait temel özellikler.
Eğitim modelleri Cyriax Kaltenborn
Değerlendirme Anatomik Eklem ve yumuşak
kriterleri olarak sorumlu doku patolojisinin
yapıların tespiti biyomekanik analizi
Temel Yumuşak doku Somatik tutulumun
yaklaşım lezyonu, kontraktilite belirlenmesi,
durumunun izolasyonu biyomekanik
prensipler
hiperaktivite, başağrısı, allerji, astım, skolyoz ve diğer
postüral bozukluklar olarak bildirilmiştir. Uyguladıkları
yöntemler açısından sınıflandırıldığında; 503’ünün Di-
versifiye tekniği, 382’sinin Aktivatör metodunu, 331’inin
Thompson tekniğini, 220’sinin Kraniosakral tekniği,
159’unun Sakrooksipital, 180’inin Gonsted tekniğini,
73’ünün Kayropraktik Biyofizikal tekniği tercih ettikleri
belirlenmiştir.16
Konnektif doku manipulasyonu manuel refleks te-
rapilerden biri olarak tanımlanmaktadır. Fasya tabaka-
larının manipulasyonuyla kutano-visseral refleksler
üzerinden otonom sinir sisteminin uyarılması hedeflen-
mektedir. Bu mekanizmayla otonom sinir sisteminde
sempatik ve parasempatik sistemler arasındaki dengenin,
genelde parasempatik sisteme doğru düzenlendiği düşü-
nülmektedir. Tedavi süreçlerinde etkin olduğu 4 temel
hastalık grubu; refleks kuşaklardan kaynaklanan otonom
değişiklikler, hormonel/ endokrin sebepler, lokal meka-
nik/ kas iskelet sistemine ait patolojiler ve genel otonom
düzensizlikleri olarak sınıflandırılmaktadır. Konnektif
doku manipulasyonu sonrasında hem segmental hem de
suprasegmental düzeydeki semptomların etkilendiği,
oluşan segmental etkinin tedavi altındaki segment ile
aynı refleks kuşağındaki yapılarda da fonksiyonel iyi-
leşme sağlayabildiği iddia edilmektedir. Fonksiyonel iyi-
leşme sayesinde dokudaki hidrasyon ve sirkülasyon
düzeyinin artmasıyla birlikte, visseral fonksiyonların ge-
lişim göstermesi ve bunlara bağlı olarak dokudaki sertlik
ve ağrı düzeyinde azalma meydana gelmesi hedeflen-
mektedir.17
Kayropraktör, fiziksel terapist, allopatik ve osteo-
patik hekimler olmak üzere 4 temel profesyonel grup,
değişen temel öğreti ve felsefeleriyle birlikte, manuel tıp
ilkelerine uygunluk göstermektedir.18 Manuel tedavinin
biyomekanik parametreleri sistematik ve objektif bir ta-
nımlama imkanı sunmaktadır. Yine de günümüz tekno-
Turkiye Klinikleri J Sports Med-Special Topics 2017;3(1):62-9
Maithland Mckenzie Mennell Osteopatik
Hastaların belirti Disfonksiyon, Disfonksiyone Pozisyonel ya da
ve bulgularından ilişkili Deranjman ya da eklem bulguları kısıtlayıcı bozukluk,
durumların tespiti Postural sendrom tekli ve çoklu
ayrımı segment bulguları
Muayene ve tedavi Pozisyonel değişiklikler Eklem Somatik tutulumun
metodları arasında bozuklukları hareketliliği belirlenmesi,
yoğun ilişki vardır. tetikleyebilir. kritiktir TART kriterleri
lojisi henüz hangi hastanın manuel tedaviden daha çok
fayda göreceğini ya da 90 farklı isimde tanımlanan ma-
nuel tedavi yönteminden hangisinin seçilmesi duru-
munda etkinin daha fazla artacağını gösteren bir triaj
sistemini oluşturabilmek için yeterli değildir.9
MANUEL TEDAVİ REÇETESİ
Manuel tedavi hareket sistemindeki geri dönüşümlü dis-
fonksiyonlarda endikedir. Geri dönüşümlü olarak ta-
nımlanamayacak yapısal bozuklukların varlığında ise
manuel tedavi yöntemlerinin etkinliği azalmaktadır. Ay-
rıca mevcut patolojilerin fonksiyonel açıdan reaktive
olma riski taşıyabileceği göz ardı edilmemelidir. Manuel
tıpta hedef zarar görmüş olan dejenere yapı değil, aksine
zarar görmüş olan düzendir.1
Hastalara ait yapısal ve fonksiyonel tanıların hassa-
siyetle analizi uygun doz, kuvvet, teknik seçimini etki-
leyen tedavi protokolü seçiminde belirleyicidir. Manuel
tıpta başarılı sonuçlar için anatomi, biyomekanik ya-
nında lokomotor sistemin nörofizyoloji ve patofizyoloji-
sine hakim olmak ön koşuldur.19 Manuel tanı işlemlerini
takiben, uygulanacak tedavi protokolü Tablo 2’deki he-
defler doğrultusunda belirlenmektedir.13
SPİNAL MANİPÜLASYON SONRASI OLASI KOMPLİKASYONLAR
Manuel tedavi sırasında; hasta ve doktorun konforu,
uygun pozisyonlama, stabilizasyon ve mobilizasyon ola-
rak tanımlanan 4 temel prensibin kusursuz şekilde uy-
gulanması kritik önem taşır. Ayrıca eklem geometrisi,
konveks konkav kuralı (karşılıklı eklem yüzeylerinin
aynı rotasyon aksina sahip olmaları gibi istisnai haller
dışında) gibi artrokinematik prensiplerin dikkate alın-
ması ve eklem oynaklığının tekrarlayan testleri tedavi-
nin güvenilirliği ve etkinliği için gerekli koşullardır.20
Minör komplikasyonlar; 24 saat içinde gelişen ve
72 saat içinde kendiğinden kaybolan, kas ağrısı, sertlik,
65
Ayşen TÜRK
TABLO 2: Manuel tedavi uygulamalarında temel hedefler.
1. Kas-iskelet sistemi ağrılarını azaltmak
2. Belirli eklemlerdeki hareketliliği arttırmak
3. Arteriel ve venöz dolaşımı arttırmak
4. Lenfatik akışı arttırmak
5. Mental, ruhsal etkiler
6. Sinir sistemini kapsayan etkiler
a. Otonom bilgi akışı
b. Sinir tuzaklanması
c. Spinal kord fasilitasyonu
d. Refleksler
Vissero-somatik
Somato-visseral
Somato-somatik
Chapman noktaları
Tetik noktalar
bağ ağrısı, yansıyan ağrı ve daha nadir karşılaşılan baş
dönmesi, bulantı hissi, kulakta çınlama ve bulanık gör-
medir. Manipülasyon sonrası gelişebilecek majör komp-
likasyonlar ise; fraktür, disk hasarı, kauda equina
sendromu, stroke ve ölüm şeklinde tanımlanmıştır.
2009 yılına ait bir çalışmada minör komplikasyon
oranları %33-60 olarak bildirilmiştir. Major komplikas-
yonlara dair, manipulasyon başına 0,05-1,46/ 10,000,000
oranları bildirilmiştir.21 5 prospektif çalışmanın incelen-
diği derlemenin sonuçları minör komplikasyonlar açı-
sından benzer şekilde hastaların yaklaşık yarısında hafif
ve orta düzeylerde geçici baş ağrısı, başdönmesi, kas ağ-
rısı gibi komplikasyonların gelişebildiği şeklindedir.22
Hafif ve orta düzeydeki komplikasyonların hastaların yak-
laşık yarısında gelişebildiği, 8 prospektif kohort çalışması
ve 31 randomize kontrollü araştırmanın incelendiği 2010
yılına ait derleme yazısında, ortaya konmuştur.23
Spinal manipulasyon sonrası gelişebilecek major
komplikasyonlar; disk herniasyonu, kauda equina sen-
dromu ve vertebrobaziller diseksiyon, 2002 yılına ait bir
çalışmada 1/ 2,000,000 ile 1/400,000 gibi değişen oranlarda
bildirilmiştir.24 1996 yılındaki derleme sonuçları da ben-
zer şekilde; stroke ve vertebrobaziller diseksiyonun 1/1-
3,000,000 manipulasyon uygulaması gibi çok düşük
oranlardadır.25 Akut bel ağrısına yapılan spinal manipu-
lasyona bağlı gelişen komplikasyonların incelendiği 2013
Cochrane raporunda, herhangi bir ciddi komplikasyona
rastlanmadığı belirtilmiştir.26 Boyun ağrısında servikal
bölgeye uygulanan manipulasyon ve mobilizasyon uy-
gulamalarını inceleyen 2010 yılına ait derleme çalışma-
sında majör komplikasyon ile karşılaşılmamıştır.23 Ouch
66
Turkiye Klinikleri J Sports Med-Special Topics 2017;3(1):62-9
çalışması sonuçları da spinal kayropraktik uygulamaları
sonrası ciddi bir yan etki ile karşılaşılmadığı şeklinde-
dir.27
66 ve 95 yaş aralığındaki hastalarda spinal manipu-
latif uygulamalara bağlı 7 gün içinde gelişebilecek trav-
matik risklerin araştırıldığı çalışmanın sonuçları;
kayropraktöre başvuru sonrası 40/100,000, birinci basa-
mak hekimi başvuru sonrası 153/100,000 olarak bulun-
muştur. Kayropraktik kohort %76 daha az saptanmakla
birlikte, geçmiş çalışmalara kıyasla yüksek olan oranlar
hasta grubunun ileri yaşta olmasına ve eşlik eden diğer
hastalıklara bağlanmıştır.28
Spinal tümör veya metastatik lezyonların varlı-
ğında, hatalı ve eksik tanı nedeniyle, uygulanan spinal
manipülasyon sonrası gelişen komplikasyonlara dair
vaka bildirimleri mevcuttur.22 Manuel terapistlerin; koa-
gülasyon defekti olan veya uzun süredir antikoagülan te-
davi alan, inflamatuar spondiloartropati, osteoporoz, aort
anevrizması ve diseksiyonu geçmişi olan ileri yaştaki
hastaların terapisinde, artan riskler nedeniyle, daha dik-
katli davranmaları önerilmiştir. Preserebral arterlerdeki
oklüzyon, stenoz ve vertebrobaziller ilişkisi stroke için
risk faktörüdür. Bu durum ayrıca manuel tedavi için de
kontraendikasyon sınıfındadır ve manipulatif işlemler
yapılmamaktadır.28
Manipulatif uygulaşmalar temelde güvenilir bir uy-
gulama olarak tanımlanmakta, ilaç tedavisine kıyasla gö-
receli risklerin daha düşük olduğu bildirilmektedir.23
Manipulasyonun birden fazla kompleks uygulamayı
içermesi, çok faktörlü olduğu bilinen komplikasyonla-
rın gelişim sürecinin uzunluğu, çalışmaların büyük bir
kısmının vaka bildirimi şeklinde ve retrospektif olması,
elde edilen verilerin çoğunlukla kadavra üzerinden elde
edilmesi gibi metodolojik kısıtlılıklar söz konusudur.29
Kanada Stroke Konsorsiyumu’nun 1999 verilerinde me-
todolojik detaylardaki eksiklik açıktır. Buna rağmen an-
jiografik olarak dökümente ettikleri ekstrakranal arterial
diseksiyonların 21 tanesinin direk travma ilişkili olduğu,
15 tanesinin ise servikal manipülasyon uygulamasını
takip eden 48 saat içinde gelişmiş olması dikkate alın-
ması gereken bir veridir.30
Çok düşük oranlarda bildirim yapılmış olsa da, ma-
nuel tedavilerden sonra özellikle major komplikasyon-
ların gelişebilme ihtimali; hasta, akademisyen ve
klinisyenlerde şüphe uyandırmaktadır. Uygun şekilde
tasarlanmış bilimsel çalışmalardaki yetersizlikler bu ko-
nuda fikir ayrılıkları doğmasına yol açmakta, daha kap-
samlı prospektif ve randomize çalışmalarla literatürün
desteklenmesine ihtiyaç duyulmaktadır.23,27,31
Ayşen TÜRK
SPİNAL MANUEL TEDAVİDE
KONTRAENDİKASYONLAR
Kontraendikasyonlar açısından yetkili manuel terapist-
ler tarafından yapılacak detaylı ve hassas fizik inceleme
ön koşuldur.1 Manuel tanının hassasiyetle yapılmasını
takiben, uygun tedavi prosedürünün seçimi, kontraen-
dikasyonlar açısından en ufak bir şüpheye yer bırakıl-
maması açısından manuel terapistin bilgi ve tecrübesi
kritik önem taşır. Tıbbi uygulamaların temel prensiple-
rinden biri olan; önceliğin hastaya zarar vermemek ol-
duğu, şüphede kalındığında uygulamayı yapmamanın
benimsendiği ilke şüphesiz ki manuel tedavi uygulama-
larında da geçerlidir. Tecrübeli manuel terapistler için
bazı istisnaları söz konusu olmakla birlikte, direk ve in-
direk eklem manipulatif tekniklerine (düşük/ yüksek
hızdaki manipulasyon/mobilizasyon, kas enerji teknik-
leri vb) yönelik kontraendikasyonlar Tablo 3’de belirtil-
miştir.32
LİTERATÜR TARAMASINDA ANAHTAR
KELİME SEÇİMİ VE ICH E2B (R2) KILAVUZU
Kanıta dayalı tıp, tüm sağlık çalışanları için tanı ve te-
davi süreçlerini belirleyici temel unsurdur. Bilimin hızla
değişimine bağlı olarak, bilgilerimizi ve kimi zaman da
temel bakış açımızı her geçen gün yenileme ihtiyacı
duymaktayız. Manuel tedavinin tarihsel bir kökeni ve
geleneği olmakla birlikte, 1950’li yılların sonundan iti-
baren çok sayıda tıbbi tartışmanın ana konusu haline
gelmiştir.33
Spinal manipulatif tedavi konusunda 50’nin üze-
rindeki randomize kontrollü çalışma yürütülmüş, kanıta
dayalı ve ortak bildiri niteliğindeki kılavuzlarda önerilen
ya da tercih edilebilecek tedavi seçenekleri arasında ye-
rini almış durumdadır.9 Norveç’teki manuel terapi eği-
timi gören öğrencilerin akut bel ağrısı ile başvuran
hastalardaki yaklaşımı üzerine yapılan bir araştırmada,
%48 terapistin hastalara eklem mobilizasyonu uygula-
dığı ve takiben bireysel egzersiz programı hazırladığı
gözlenmiştir. Çalışmada; İsveç, İsviçre, Yeni Zellanda,
Finlandiya ve Amerika gibi ülkelerde bel ağrısı ile baş-
vuran hastaların tedavi algoritmalarında ilk 4-6 hafta
içinde manipulasyon uygulamasının yer aldığı, Hollan-
da’da ilk 6 haftalık akut dönemi takiben manipülatif te-
davi önerisinin yapıldığı ve İsrail, Avustralya gibi
ülkelerde ise manuel tedavi etkinliğinin sorgulandığı be-
lirtilmektedir. Bu nedenle gözledikleri tedavi uygula-
malarının, genel kabul gören tedavi algoritmalarına
uygun olduğu fikri benimsenmiştir.34
67
Turkiye Klinikleri J Sports Med-Special Topics 2017;3(1):62-9
TABLO 3: Manipulatif tedavide kontraendikasyonlar.
Akut artrit
Romatoid artrit
Akut ankilozan spondilit
Hipermobilite/instabilite
(Ehlers-danlos sendromu gibi jeneralize hipermobilite vakaları)
Kırıklar, ligaman rüptürleri
Calve-pertes hastalığı
Primer veya sekonder malignansiler
Osteomalazi, paget hastalığı
İleri osteoporoz
Tüberküloz, osteomyelit
Enfeksiyon hastalıkları
İleri nörolojik tutulum gösteren disk prollapsı (kauda equina sendromu)
Lomber omurgalarda 2’den fazla ardışık sinir kökü tutulumu
Servikal veya torasik omurga kaynaklı alt ekstremite nörolojik tutulum
bulguları
Tüm yönlere ağrılı hareket
Eklemde lastiksi son nokta (rubbery end-feel) hissi
Genel sağlığın deplase hali
Hasta intöleransı, relakse olamaması
Tanımlanmamış ağrı
Koruyucu kas spazmı varlığı
Uygun pozisyonlamanın sağlanamaması
Farklı disiplinlerden yetişen ya da farklı görev yer-
leri olan manuel terapistler, bazen aynı kavram ve gö-
rüşler için bile, farklı terimleri kullanmaktadır. Manuel
terapi alanında pubmed üzerinden yapılacak tıbbi lite-
ratür taramalarında, ortak veri tabanı oluşturulması ve
bilgi alışverişi sağlanması hususunda yaşanan zorluklar
temelde bu sebepledir. Uluslararası kabul gören ortak bir
terminolojinin ve teknik prodesürlerin geliştirilmesiyle
birlikte manuel tedavi alanında bilgi almak ve paylaş-
mak kolaylaşacaktır. Araştırılan konu hakkındaki mev-
cut tıbbi literatür bilgilerinin formülasyonu ile başlayan
süreçte, doğru bir metodolojik stratejinin belirlenmesi
temel basamaktır. Arama yapılacak terimlerin ve veri ta-
banının uygun seçimi istenilen bilgiye ulaşabilmemizi
mümkün kılacaktır.35
Manuel tedavi alanında yapılmak istenen tıbbi li-
teratür taramalarında kullanılabilecek arama metinlerini
inceleyen bir çalışmada; manuel terapi ile ilgili olduğu
düşünülen 11 farklı MESH/MH terimi; kayropraktik, eg-
zersiz hareket teknikleri, egzersiz terapisi, manipülas-
yon-ortopedik ve manipülasyon-osteopatik, masaj, kas
relaksasyonu, kas germe egzersizleri, kas iskelet sistemi
Ayşen TÜRK
manipülasyonları, osteopatik tıp ve traksiyon olarak se-
çilmiştir. Manuel terapi ile ilgili olduğu düşünülen te-
rimlerin seçimi; Uluslararası Ortopedik Manipulatif
Fiziksel Terapistler Federasyonu’nun “IFOMPT” tanı-
mından yola çıkılarak yapılmıştır. Bu nedenle pasif
manuel teknikler (masaj, traksiyon, translasyon, mo-
bilizasyon, manipulasyon vb.) ve aktif egzersizleri içe-
ren literatur verileri (kuvvetlendirme egzersizleri, PNF,
aktif stabilizasyon vb.) dahil edilmiştir. Çalışma sonu-
cunda manuel terapi alanındaki araştırmalara ulaşmak
için Pubmed üzerinden arama stratejisi oluştururken;
kayropraktik, manipulasyon, osteopatik, kas iskelet sistemi
manipülasyonları, eklem mobilizasyonu, eklem manipu-
lasyonu, manipulatif tedavi, manuel terapi, kas kuvvet-
lendirme, kas germe, myofasial, osteopatik manipülasyon,
PNF, spinal manipülasyon, statik germe ve tetik nokta gibi
anahtar kelimelerin seçilmesi önerilmiştir.35
Manuel tedavinin kullanımı ve etkinliği konusun-
daki fikir ayrılıklarında; bilimsel çalışmalarda uygulanan
tedavi yöntemlerinin yeterince tanımlanamamasının payı
büyüktür.9 Kökeni amprik gözlemlere dayanan manuel te-
rapi alanında da, diğer tüm uzmanlık alanlarında olduğu
gibi, bilimsel eğitim programları ve araştırmalara ihtiyaç
duyulmaktadır. Uygulanan tekniğin objektif ve açık bir
şekilde tanımlandığı, hasta grubunun homojen olduğu,
manuel terapistin eğitim ve beceri düzeyini açıklayan
çalışmalar son derece sınırlıdır. Manuel tedavi alanın-
daki çalışmalarda; uygulanan kuvvet, zaman aralığı, do-
kudaki yarattığı değişimin derinliği gibi verilerin
günümüz teknolojisiyle elde edilmesindeki zorluklar ya-
nında, manuel uygulamaların metodolojik açıdan tek-
rarlanabilirliğinin düşük olması gibi dezavantajları da
bulunmaktadır.
Pediatrik yaş grubundaki manipulatif uygulamala-
rın güvenilirliğine dair kullanılan terminolojiyi incele-
yen bir derlemede; konuyla ilgili literatürlerin WHO
veya ICH standartlarını yakalayamadığı belirtilmiştir. Bu
durumun gelecekte verilerin tanımlanması ve sınıflan-
ması sırasında hatalı yorumlara ve bilgi karışıklığına yol
açabileceği vurgulanmış, yeni çalışmaların ICH E2B (R2)
kılavuzuna uygun olarak hazırlanması çözüm önerisi
olarak yer almıştır.36
OSTEOPATİK DÜŞÜNCE
SİSTEMİYLE MANUEL TIP
Hastalıkların sonuçlarına geçici çözümler sağlamak ye-
rine, nedenleri üzerine yoğunlaştığı söylenebilen os-
teopatik düşüncenin felsefesi Dowling ve Martinkc
tarafından aşağıda özetlenmiştir.
68
Turkiye Klinikleri J Sports Med-Special Topics 2017;3(1):62-9
Beden (birey) bir bütündür. Bedenimiz birbirin-
den bağımsız işlev gören kalp, akciğer, kas-iskelet sis-
temi gibi organ ve sistemlerden değil, uyum içinde ve
birlikte çalışan, bir bütünün ayrılmaz parçalarından
oluşmaktadır. Baştan ayağa tüm yapıları saran ve destek
görevi gören fasya aracılığıyla iletişim söz konusudur.
Bedenin bütünlüğü ayrıca zihin, ruh ve bedeni de kap-
samaktadır.
Yapı ve fonksiyonlar birbiriyle ilişkilidir. Yapısal
hasarlar fonksiyon kaybı ile sonuçlanmaktadır. Tam ter-
sine anormal fonksiyonlar da yapısal bozukluklara zemin
hazırlamaktadır.
Beden kendi oto-kontrol mekanizmalarına sa-
hiptir. Nöronal refleks mekanizmalar, hormonal ve vas-
küler yollar (bilincimiz ve kontrolümüz dışında) kendi
fonksiyonlarını kontrol eden mekanizmalara sahiptir.
İnsan vücudu kendini koruyan ve tamir eden
doğal kapasiteye sahiptir. Deri, mukoz membranlar,
mide asiditesi yanında, beden ısısının düzenlenmesi, gra-
nülasyon dokusu oluşumu, karaciğer, barsak ve böbrek
gibi organlardaki hasar sonrası fonksiyonu dengeleyici
kapasite artışı, sempatik ve parasempatik yanıt gibi çok
sayıda hücresel ve hümoral savunma sistemimiz bulun-
maktadır. İç ve dış çevresel değişiklikler bedenin uyum
ve savunma kapasitesini aştığı zaman hastalıklar mey-
dana gelir.
Vücut sıvılarındaki hareketlilik sağlığın devamı
için kritiktir. Otonom sinir sisteminin kan akışını dü-
zenlediği bilgisine dayanarak, otonomik yanıttaki dü-
zensizliklerin dolaşım sistemini etkileyerek enflamas
yon, atrofi, iskemi, irritasyon ve travma gibi patolojilere
eğilim yarattığı söylenebilir. Sinir sisteminin iskelet ve
visseral organları bağlayan ve entegre eden özelliği de
unutulmamalıdır.19,37
En eski tıbbi sanatlardan biri olan manuel tıp; diğer
uzmanlık alanlarının teorik bilgi ve prensiplerini de har-
manlayarak, zaman içinde kendine özgü muayene me-
todları ve tedavi stratejileri geliştirmiştir. Bütüncül
yaklaşımın organ, doku ve hücresel boyutlardaki yapı ve
fonksiyonların devamlılığını sağlama hedefi, modern tıp
bilgilerimizde de kabul gören somatik disfonksiyon kav-
ramı, visserosomatik reflex ve segmental bağlantılarla
birleştirildiğinde daha anlaşılabilir hale gelmektedir.37
Manuel tanıyı takiben saptanan bulgulara, 6 temel
hedef üzerinden çözüm getirilmeye çalışılır. Bu hedefler:
ağrı ve benzer belirtilerin azaltılması, fonksiyonlarda iyi-
leşme, hareket paterninde gelişme, etkilenen bölgede
Ayşen TÜRK Turkiye Klinikleri J Sports Med-Special Topics 2017;3(1):62-9

kan akışını arttırmak, venöz ve lenfatik akımı arttırmak
ve ayrıca sinirsel iletideki aksamaları gidermek şeklinde
özetlenebilir. Hastalara özel hedef ve gereksinimler te-
davi protokolü oluştururken yol gösterici olmaktadır.
Manuel tedavinin temel felsefesi manipülasyona bağlı
biyomekanik ve artrolojik kazanımların yanında, bü-
tüncül yaklaşımla genel sağlığı iyileştirmek yönünde-
dir. Bu nedenle pediatri, geriatri, genel cerrahi, obs-
tetrik, dahiliye gibi cerrahi ve dahili branşların da
ortak hedefi olan sağlığın devamı, hastalıkların önlen-
mesi ve tedavisi amaçlarında destekleyici ve uyum
içinde rol alabileceği düşünülmektedir.13,18

1. Glossary Review Committee. Educational
Council on Osteopathic Principles of the
American Association of Colleges of Osteo-
pathic Medicine. Glossary of Osteopathic
Medicine. www.aocom.org
2. Joel G. Pickar. Neurophysiological effects of
spinal manipulation. The Spine Journal
2002;(2): 357–71.
3. Bialosky JE, Simon CB, Bishop MD, George
SJ. Basis for spinal manipulative therapy: A
physical therapist perspective. Journal of Elec-
tromyography and Kinesiology 2012;(22): 643-
7 dence. Journal of Bodywork & Movement
4. Locher H, Heymann WV, Manual Tıp ve Orto-
pedi, Bilimsel Tamamlayıcı Tıp, Regülasyon
ve Nöralterapi Dergisi, 2015;9(1):10-15.
5. Barop H. Lehrbuch und Atlas der Neuralthera-
pie nach Huneke. Stuttgart: Hippokrates, 1996
6. http://hal.bim.msu.edu/cmeonline/Basic-
Concepts/FacilitatedSegment/start.html
7. Nazlıkul H, Thorokale Blockaden und Wirkung
der Neuraltherapie in Kombination mit
Manueller Therapie. Manuelle Medizin
2010;48:329-38.
8. Shekelle PG. Spinal manipulatıon. Spine.
1994;119: 858-61.
9. Triano J. Biomechanics of spinal manipulative
therapy. The Spine Journal 2001;(1): 121-30
10. Triano J. The mechanics of spinal manipula-
tion. In:Herzog W. Clinical biomechanics of
spinal manipulation. 1st ed. New York:
Churchill Livingstone, 2000, p.92–190.
11. Cook CE, Orthopedic Manual Therapy, Or-
thopedic Manual Therapy an Evidence Based
Approach, 1st ed. New Jersey: Pearson Edu-
cation; 2007.p.19-23.
12. Makofsky HW, principles of manual examina-
tion, diagnosis and intervention, Spinal man-
ual therapy, 2nd ed. USA: Slack Incorporated:
2010.p.11-15.
13. DiGiovanna EL, Somatic Dysfunction, DiGio-
vanna EL, Schiowitz S, Dowling DJ. An os-
teopathic approach to diagnosis and
treatment, 3rd ed. USA: LWW; 2005.p.16-21
14. Maigne JY, Vautravers P. Mechanism of ac-
tion of spinal manipulative therapy. Joint Bone
Spine 2003;70: 336-41
KAYNAKLAR
15. Webb TR, Rajendra D. Myofascial techniques:
What are their effects on joint range of motion
and pain? A systematic review and meta-
analysis of randomised controlled trials. Jour-
nal of Bodywork & Movement Therapies
2016:1-18.
16. Alcantara J, Ohm J, Kunz D. The Chiropractic
Care of Children. The Journal of Alternative
and Complementary Medicine 2010;16(6):
621-6.
17. Holey LA, Dixon J. Connective tissue manip-
ulation: A review of theory and clinical evi-
Therapies 2014;18: 112-8.
18. Dworak J, Gauchat MH, Graf Baumann, Müh-
lemann DR, Psczolla M,Manualle Medizin,
Chiropraktik, Osteopathie, Manualle Med.
2001;39(5):66-71.
19. Dvorak J, Schneider W, Manual Medicine:An
Overview, Musculoskeletal Manual Medicine:
Diagnosis and Treatment, 1st ed. Germany:
Thieme; 2008,p. 1-3.
20. Stevenson JR, Vaughn DW. Four Cardinal Prin-
ciples of Joint Mobilization and Joint Play As-
sessment. The Journal of Manual and
Manipulative Therapy 2013;11(3):146-52.
21. Gouveia LO, Castanho P, Ferreira JJ. Safety of
chiropractic interventions: a systematic review.
Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(11): 405-13.
22. Shekelle P, Vernon H, Fritz JM. Spinal manip-
ulation in the treatment of musculoskeletal pain.
Literature review current through: Apr 2016.
23. Carlesso LC, Gross AR, Santaguida PL, et al.
Adverse events associated with the use of cer-
vical manipulation and mobilization for the
treatment of neck pain in adults: a systematic
review. Man Ther 2010; 15: 434.
24. Stevinson C, Ernst E. Risks associated with
spinal manipulation. Am J Med 2002; 112:566.
25. Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, et al. Ma-
nipulation and mobilization of the cervical
spine. A systematic review of the literature.
Spine (Phila Pa 1976) 1996; 21:17-46
26. Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJ ve
ark, Spinal manipulative therapy for acute low
back pain: an update of the cochrane review,
Spine 2013; 38(3): 158-77.
27. Walker BF, Hebert JJ, Clarke BR. Outcomes
of Usual Chiropractic. The OUCH Random-
ized Controlled Trial of Adverse Events. Spine
2013; 38(20): 1723-9.
28. Whedon JM, Mackenzie TA, Phillips RB, Lurie
JD. Risk of Traumatic Injury Associated with
Chiropractic Spinal Manipulation in Medicare
Part B Beneficiaries Aged 66–99. Spine
2015;40(4): 264-70.
29. Carnes D, Mars TS, Mullinger B, Froud R, Un-
derwood M. Adverse events and manual ther-
apy: A systematic review. Manual Therapy
2010;15: 355-63
30. Nadareishvili Z, Norris JW. Stroke from trau-
matic arterial dissection. The Lancet
1999;354:158-9.
31. Ernst E. Prospective investigations into the
safety of spinal manipulation. J Pain Symptom
Manage 2001;21: 23-8.
32. Makofsky HW, Principles of Manual Examina-
tion, Diagnosis and İntervention, Spinal Man-
ual Therapy, 2nd ed. USA: Slack Incorpora
ted; 2010. p.17-18.
33. Kaptchuk TJ, Eisenberg DM, Chiropractic ori-
gins, controversies and contributions, Arch In-
tern Med 1998;158:2215–24.
34. Strand LI, Kvale A, Raheim M, Ljunggren AE.
Do Norwegian manual therapists provide man-
agement for patients with acute low back pain in
accordance with clinical guidelines?Manual
Therapy 2005;(10): 38-43
35. Pillastrini P, Vanti C, Curti S, Mattioli S, Ferrari
S, Violante SF. Using pubmed search strings
for efficient retrieval of manual therapy research
literature. Journal of Manipulative and Physio-
logical Therapeutics. 2015;38(2): 159-66
36. Marchand AM. A literature review of pediatric
spinal manipulation and chiropractic manipula-
tive therapy: evaluation of consistent use of
safety terminology. Journal of Manipulative and
Physiological Therapeutics 2015;38(9): 692-
8
37. Dowling DJ, Martinkc DJ, The philosophy of Os-
teopathic Medicine, DiGiovanna EL, Schiowitz
S, Dowling DJ, An osteopathic approach to di-
agnosis and treatment, 3rd ed, USA: LWW:
2005.p.10-15.

69