Balazs Gyermek Es Ifjukor Psziches

A GYERMEK- ÉS IFJÚKOR PSZICHÉS ZAVARAINAK
TANKÖNYVE
szerkesztette: Balázs Judit, Miklósi Mónika

A GY E R ME K- É S IFJ ÚKOR
PSZICHÉS ZAVARAINAK
TANKÖNYVE
Szerkesztette:
Balázs Judit, Miklósi Mónika

A Szerkesztõk köszönetet mondanak A könyvet írták:
Kurgyis Józsefnek a tankönyvvel kapcsolatos adminisztratív teendõk nagyon gondos intézéséért,
valamint Dr. Baji Ildikó PhD, fõiskolai docens
Dr. Simon Lajosnak a Nemi (gender) diszfória fejezethez nyújtott segítségéért. Semmelweis Egyetem ETK Családgondozási Módszertani Tanszék
Fejezet címe: 2.1. Pszichopatológia és pszichés státusz
Dr. Balázs Judit PhD, tanszékvezetõ, egyetemi docens

A könyvet lektorálta: Dr. Gádoros Júlia, Dr. Demetrovics Zsolt
Eötvös Loránd Tudományegyetem PPK Pszichológiai Intézet, Fejlõdés- és Klinikai
Gyermekpszichológia Tanszék;
Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia
Fejezet címe: 1.1. Gyermek-, ifjúság- és felnõttpszichiátriai zavarok jelentõsége, betegségek terhe;
2.2. Klasszifikációs rendszerek; 2.3. Pszichodiagnosztika: Diagnózis felállításának menete. Vizsgálati
eszközök és módszerek; 3.1.5. Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar / Hiperkinetikus zavar; 3.2.14. Ön-
gyilkos magatartás zavara és nem-szuicidális önsértés
Barna Csilla klinikai szakpszichológus

Az e könyv alapja az azonos címen megjelent, ISBN 978-963-331-344-2 számú szakkönyv Semmelweis Egyetem, ÁOK, Klinikai Pszichológia Tanszék
Fejezet címe: 3.2.8. Ürítési zavarok
Bognár Emese klinikai szakpszichológus

Ó Semmelweis Kiadó, 2015 Fejezet címe: 3.1.6. Tik-zavarok
Ó Dr. Balázs Judit, Miklósi Mónika, 2015
Dr. Demetrovics Zsolt az MTA doktora, egyetemi tanár
Eötvös Loránd Tudományegyetem PPK Pszichológiai Intézet, Klinikai Pszichológia és
ISBN 978-963-331-345-9 Addiktológia Tanszék
Fejezet címe: 3.2.13. Pszichoaktív szerek használatával kapcsolatos és egyéb addiktív zavarok
Farkas Luca klinikai szakpszichológus

A könyv és adathordozó (legyen az e-könyv, CD vagy egyéb digitális megjelenés) szerzõi jogi oltalom és kizárólagos ki-
adói felhasználási jog alatt áll. Bármely részének vagy egészének mindennemû többszörözése kizárólag a szerzõk, a ma-
Fejezet címe: 3.2.10. Szexuális diszfunkciók; 3.2.11. Nemi (gender) diszfória
gyar kiadás lektora és a kiadó elõzetes írásbeli engedélye alapján jogszerû.
Dr. Fedor István gyermekpszichiáter
Heim Pál Gyermekkórház, Budapest
Fejezet címe: 3.2.5. Traumával és stresszorral összeföggõ zavarok
Dr. Ferenczi-Dallos Gyöngyvér PhD, gyermek- és serdülõpszichiáter fõorvos

Fejezet címe: 3.2.1. Szkizofrénia spektrum és egyéb pszichotikus zavarok; 5.1. Gyermekbántalmazás és
igazságügyi gyermekpszichiátria
Dr. Gallai Mária gyermekpszichiáter, fõorvos

Felelõs kiadó: dr. Táncos László
Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika
Felelõs szerkesztõ: dr. Vincze Judit
Ó Borító: Táncos László Fejezet címe: 3.2.6. Szomatikus tünet és kapcsolódó zavarok
SKD: 483
Dr. Gádoros Julianna PhD, tudományos tanácsadó, szakorvos Mészáros Andrea fõiskolai adjunktus
Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia; Kispest Egészségügyi Intézet Eötvös Loránd Tudományegyetem BGGyK Gyógypedagógiai Pszichológiai Intézet;
Gyermekpszichiátriai Rendelõ Eötvös Loránd Tudományegyetem Gyakorló Országos Pedagógiai Szakszolgálat
Fejezet címe: 5.3. Gyermek- és ifjúságpszichiátriai zavarok ellátórendszere Fejezet címe: 3.1.1. Intellektuális képességzavar; 3.1.2. Kommunikációs és specifikus tanulási zavarok;
3.1.3. Mozgászavarok
Dr. Halász József PhD, gyermekpszichiáter, tudományos tanácsadó
Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia; Dr. Mészáros Gergely gyermek- és ifjúságpszichiáter, részlegvezetõ fõorvos, PhD-hallgató
Fejér Megyei Pedagógiai Szakszolgálat; Óbudai Egyetem, AMK Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia;
Fejezet címe: 3.2.12. Diszruptív, impulzuskontroll- és viselkedészavarok Semmelweis Egyetem Doktori Iskola
Fejezet címe: 3.2.1. Szkizofrénia spektrum és egyéb pszichotikus zavarok
Dr. Horváth Klára PhD-hallgató
Department of Experimental Psychology, University of Oxford Miklósi Mónika klinikai szakpszichológus, egyetemi tanársegéd
Fejezet címe: 3.2.9. Alvás-ébrenléti zavarok Eötvös Loránd Tudományegyetem PPK Pszichológiai Intézet, Fejlõdés- és Klinikai
Gyermekpszichológia Tanszék;
Dr. Kapornai Kriszitna PhD, egyetemi adjunktus Heim Pál Gyermekkórház Mentálhigiéniai Központ
Szegedi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika Fejezet címe: 1.2. Fejlõdési pszichopatológia; 2.3. Pszichodiagnosztika: Diagnózis felállításának mene-
Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Osztály te. Vizsgálati eszközök és módszerek; 4.1. Pszichoterápia gyermek- és serdülõkorban
Fejezet címe: 3.2.2. Hangulatzavarok
Dr. Nagy Péter kórházigazgató
Keresztény Ágnes egyetemi tanársegéd Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórház és Szakambulancia
Eötvös Loránd Tudományegyetem PPK Pszichológiai Intézet, Fejlõdés- és Klinikai Fejezet címe: 3.2.3. Szorongásos zavarok
Gyermekpszichológia Tanszék
Fejezet címe: 2.2. Klasszifikációs rendszerek Németh Laura klinikai szakpszichológus
Dr. Kiss Enikõ PhD, fõorvos Fejezet címe: 3.2.4. Kényszeres és kapcsolódó zavarok
Fejezet címe: 2.1. Pszichopatológia és pszichés státusz Dr. Pászthy Bea PhD, egyetemi docens
Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. Sz. Gyermekgyógyászati Klinika Gyermek- és
Dr. Koronczai Beatrix PhD, klinikai szakpszichológus, egyetemi adjunktus Ifjúságpszichiátriai Osztály
Eötvös Loránd Tudományegyetem PPK Pszichológiai Intézet, , Fejlõdés- és Klinikai Fejezet címe: 3.2.7. A táplálkozási magatartás zavarai
Gyermekpszichológia Tanszék
Fejezet címe: 3.2.13. Pszichoaktív szerek használatával kapcsolatos és egyéb addiktív zavarok Prekop Csilla autizmus munkacsoport vezetõ gyógypedagógus
Dr. Lázár Alpár Sándor PhD, tudományos munkatárs Fejezet címe: 3.1.4. Autizmus spektrum zavarok
Department of Clinical Neurosciences, University of Cambridge
Fejezet címe: 3.2.9. Alvás-ébrenléti zavarok Dr. Stefanik Krisztina PhD, egyetemi adjunktus, autizmus spektrum pedagógiája
szakirány vezetõje
Dr. M. Ribiczey Nóra PhD, egyetemi adjunktus Eötvös Loránd Tudományegyetem BGGyK
Eötvös Loránd Tudományegyetem PPK Pszichológiai Intézet, Fejlõdés- és Klinikai Gyermekpszi- Fejezet címe: 3.1.4. Autizmus spektrum zavarok
chológia Tanszék
Fejezet címe: 5.2. Gyermekvédelemi ellátórendszer Dr. Tárnok Zsanett PhD, vezetõ pszichológus, neuropszichológus
Fejezet címe: 3.1.6. Tik-zavarok
Dr. Vetró Ágnes PhD, egyetemi docens
Szegedi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinika
Gyermek és Ifjúságpszichiátriai Osztály
Fejezet címe: 3.2.2. Hangulatzavarok
dr. jur. dr. med. Vizi János osztályvezetõ fõorvos

Nyírõ Gyula Kórház-Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet
1.
Fejezet címe: 5.1. Gyermekbántalmazás és igazságügyi gyermekpszichiátria
1.1. Gyermek-, ifjúság- és felnõtt-
Dr. Zámbori János címzetes egyetemi docens BEVEZETÉS pszichiátriai zavarok jelentõsége,
a betegségek terhe
Eötvös Loránd Tudományegyetem PPK Pszichológiai Intézet (Balázs Judit)
Fejezet címe: 4.2. Pszichofarmakológia
1.2. Fejlõdési pszichopatológia
(Miklósi Mónika)
Balázs Judit (szerkeszt?), Miklósi Mónika (szerkeszt?) - A gyermek- és ifjúkor pszichés zavarainak tankönyve
www.semmelweiskiado.hu ( trid:2489 )
1.1.
2 3
Gyermek-, ifjúság- és felnõttpszichiátriai zavarok jelentõsége, a betegségek terhe
(Balázs Judit)
vagy visszatérõ. Azt is tudjuk, hogy minél riai kórkép diagnózisa. Tehát csak akkor
korábbi életkorban kezdõdik egy pszichiát- beszélünk egy pszichiátriai kórképrõl, ha
riai megbetegedés, általában annál rosz- tünetei, illetve azok következményei funk-
szabb a prognózisa (Balázs és mtsai, 2006). ciókárosodást okoznak, ezért definíció sze-
Epidemiológiai vizsgálatok azt mutat- rint olyan kórképekrõl van szó, amelyek
ják, hogy minden negyedik gyermeknek a károsítják a hétköznapokat.
1.1. GYERMEK-, IFJÚSÁG- ÉS FELNÕTT- felnövekedése során van olyan idõszaka, Az életminõség fogalma – mely tágabb,
PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK JELENTÕSÉGE, amikor valamilyen pszichés problémával mint a fentebb leírt funkciókárosodás – az
A BETEGSÉGEK TERHE küzd (Costello és mtsai, 2005). Gyermek- elmúlt évtizedekben a szociológia és a köz-
Balázs Judit korban a pszichés zavarok a gyermek fejlõ- gazdaságtan mellett a pszichológiában és
désére is hatással lehetnek. A probléma jel- orvostudományban is elõtérbe került. Elõ-
legétõl függõen a pszichiátriai betegség ne- ször a szakemberek körében nagy hang-
Azt gondolom, azokat a hallgatókat, Mértéke a várható évek száma „akadályoz- hezítheti az iskolai elõremenetelt. Ez tör- súlyt kapott számos szomatikus kórképnél,
kollégákat és más, nem szakmabeli érdek- tatottsággal” (disability-adjusted life year: ténhet például figyelemhiányos/hiperak- pl. diabéteszben, kardiális megbetegedés-
lõdõket, akik kezükbe veszik ezt a tan- DALY). A DALY-t kalkulálják az összlakos- tivitás zavar esetén, vagy akár szorongásos ben, epilepsziában szenvedõ gyermekek
könyvet nem kell „meggyõzni” arról, hogy ságra is, valamint különbözõ szempontok kórképeknél, illetve hangulatzavarnál, esetében az életminõség vizsgálata és nö-
a pszichés zavarok nagy terhet rónak arra, szerint, így életkor, nem, földrajzi régiók. amikor a gyermek nem tud az iskolai fel- velése. Az utóbbi években a pszichiátriai
akinek ilyen problémával kell élnie, legyen Európában teljes életkorra, nõket és férfia- adatokra figyelni, és ezért nem tud a képes- kórképek esetén is a kutatások és a klinikai
szó gyermekrõl vagy felnõttrõl. Gyakran kat együtt nézve az elsõ tíz helybõl hármat ségeinek megfelelõen haladni. Szintén munka során a szakemberek kiemelten
nemcsak a mentális betegséggel élõre je- pszichiátriai probléma foglal el: harmadik kedvezõtlen hatással lehet egy pszichiát- foglalkoznak az életminõség kérdésével.
lenthet ez terhet, hanem a környezetére is, helyen szerepel az unipoláris depresszió, riai betegség a szociális kapcsolatokra. Az életminõség egy multidimenzionális fo-
és ezen keresztül az egész társadalomra. negyediken az alkoholhasználat – közvet- Gyakran sérülnek a szülõ-gyermek vagy a galom, mely magába foglalja a szomatikus,
Tankönyvünk bevezetõ fejezetében igyek- lenül az iszkémiás szívbetegség és a pedagógus-gyermek kapcsolatok (pl. op- szociális és pszichológiai területeket
szünk több szempont mentén végiggondol- kardiovaszkuláris betegségek után –, míg pozíciós zavarnál, viselkedészavarnál) (Danckaerts és mtsai, 2010; Jekkel és Ma-
ni, hogy miért is van ez így. tízedik helyen az önsértés áll. Becslések vagy a kortárskapcsolatok, akár az elõbbi gyar, 2007). Az életminõség megítélésében
A Harvard Egyetem és a Világ Bank szerint 2030-ra a major depresszív epizód kórképeknél, akár másoknál, pl. szorongá- fontos az egyén szubjektív értékelése álta-
1990-ben megalkotta a „Betegségek terhe” elsõ helyre fog kerülni Európában sos zavaroknál vagy hangulatzavarnál. lános egészségére, károsodásaira és hét-
(„Burden of Disease”) fogalmát, melyet az (USA-ban már most is ott van) mint legna- Megfordítva is igazak a fent leírtak, a köznapi mûködésére vonatkozóan
Egészségügyi Világszervezet (World gyobb betegség terhet jelentõ kórkép funkciókárosodást egy pszichiátriai kórkép (Argawal és mtsai, 2012). Különösen gyer-
Health Organization – WHO) is átvett (World Health Organization, 2013). Igen fi- kritériumaként szabják meg a klasszifiká- mekek esetében azonban fontosak az úgy-
1996-ban (Murray és Lopez, 1996; World gyelemfelkeltõ adat, hogy az összes DALY ciós rendszerek – az Amerikai Pszichiátriai nevezett proxy megítélõk is, akik elsõsor-
Bank, 1993). Korábban azt, hogy mennyire 50%-át pszichiátriával kapcsolatos zavar Társaság által kiadott Mentális Zavarok ban a szülõk. A szülõk azonban nem „telje-
károsító egy betegség, azzal mérték, hogy teszi ki, tehát igen nagy ezen kórképek tár- Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve sen külsõ”, objektív megítélõk, hiszen spe-
milyen mértékben járul hozzá a korai halá- sadalomra esõ terhe. (Diagnostic and Statistical Manual of ciális, szoros kapcsolatban állnak a gyer-
lozáshoz. A „Betegségek terhe” koncepció Számos oka van annak, hogy a pszichi- Mental Disorders – DSM) (American mekükkel és a gyermek hétköznapjainak
egyik gyakran alkalmazott mérõszáma a átria betegségek ilyen elõl szerepelnek a Psychiatric Association, 2013) és a WHO aktív részesei. A pszichiátriai megbetege-
korai halálozás mellett figyelembe veszi „Betegségek terhe” listán. Igen gyakran fi- által kiadott Betegségek Nemzetközi Osz- dések esetében mind a gyermekek, mind a
azoknak az éveknek a számát az életben, atalon kezdõdõ kórképekrõl van szó, me- tályozása (BNO) (World Health szülõk rosszabb életminõségrõl számoltak
amit az illetõnek betegséggel kell töltenie. lyek lefolyása ezután gyakran krónikus Organization, 1992), melyek meghatároz- be, mint egészséges társaik (Kiss és mtsai,
zák, hogy mikor állítható fel egy pszichiát- 2009; Velõ és mtsai, 2014). Érdekes megje-
Balázs Judit (szerkeszt?), Miklósi Mónika (szerkeszt?) - A gyermek- és ifjúkor pszichés zavarainak tankönyve Balázs Judit (szerkeszt?), Miklósi Mónika (szerkeszt?) - A gyermek- és ifjúkor pszichés zavarainak tankönyve
www.semmelweiskiado.hu ( trid:2489 ) www.semmelweiskiado.hu ( trid:2489 )
1. fejezet
4 5
BEVEZETÉS
gyezni, hogy a gyermekek saját magukra Methods and Public Health Burden. J Am Acad
Child Adolesc Psych, 44, 972-986.
és a szülõknek a gyermekükre vonatkozó Dallos, Gy., Miklósi, M., Keresztény, Á., Velõ, Sz.,
megítélése gyakran különbözik (Dallos és Szentiványi, D., Gádoros, J., Balázs, J.
mtsai, nyomdában; Kiss és mtsai, 2009). (nyomdában). Self- and Parent-Rated Quality of
Life of a Treatment Naïve Sample of Children
Mindezek miatt kiemelt jelentõsége van With ADHD: The Impact of Age, Gender, Type of
a pszichés zavarok prevenciójának, korai ADHD, and Comorbid Psychiatric Conditions Ac-
felismerésének és kezelésének. Tekintettel cording to Both a Categorical and a Dimensional 1.2. FEJLÕDÉSI PSZICHOPATOLÓGIA
Approach. Journal of Attention Disorders. J Atten
arra, hogy a pszichiátriai problémák jelen- Disord, DOI: 10.1177/1087054714542003 [Epub
Miklósi Mónika
tõs része gyermekkorban kezdõdik, a meg- ahead of print]
Danckaerts, M., Sonuga-Barke, E. J., Banaschewski, T.,
elõzésnek már erre a korosztályra is foko- Buitelaar, J., Döpfner, M., Hollis, C., Santosh, P.,
zott figyelemmel kell lennie. Fontos továb- Rothengerger, A., Sergeant, J., Streinhausen, H. C.,
A FEJLÕDÉSI PSZICHOPATOLÓGIA zött lehetséges a váltás, de ez függ a koráb-
bá, hogy az olyan gyermekek és felnõttek, Taylor, E., Zuddas, A., Coghill, D. (2010). The TUDOMÁNYTERÜLETE bi fejlõdési tapasztalatoktól, az aktuális fel-
quality of life of children with attention deficit/hy- tételektõl és az adott fejlõdési útvonalon
akiknél pszichés probléma áll fenn, idõben peractivity disorder: a systematic review. Eur
eljussanak szakemberhez és megkapják a Child Adolesc Psychiatry, 19, 83–105. A fejlõdési pszichopatológia eltöltött idõtõl. A pszichopatológia definí-
megfelelõ, korunk tudására épülõ, eviden- Jekkel, É., Magyar, K. (2007). Az életminõség meghatározása ciója a fejlõdési pszichopatológia szerint a
vizsgálata – Áttekintõ tanulmány. Psychiatr
ciákon alapuló segítséget, és így életminõ- Hung, 22, 20–32.
tartós eltérés a funkcionális fejlõdési útvo-
ségük, funkcionalitásuk javuljon, tehát a Kiss, E., Kapornai, K., Baji, I., Mayer, L., Vetró, A. A fejlõdési pszichopatológia makro- nalaktól (Sroufe, 2013).
(2009). Assessing quality of life: mother-child paradigma, mely a fejlõdéssel és a pszicho-
pszichés zavar miatt rájuk és az egész agreement in depressed and non-depressed Hun-
társadalomra esõ betegségteher csökken- garian. Eur Child Adolesc Psychiatry, 18, 265-273. patológiával foglalkozó tudományterüle- A fejlõdési pszichopatológia klasszikus
Murray, C. J. L., Lopez, A. D. (1996). The global burden tek, például a fejlõdéslélektan, a pszichopa- modelljei
jen. Ez a tankönyv ehhez igyekszik segítsé-
of disease: a comprehensive assessment of mortal-
get nyújtani. ity and disability from diseases, injuries and risk
tológia, az idegtudományok, a genetika, a
factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: személyiség-lélektan, az evolúciós pszi- A fejlõdési pszichopatológia modelljei a
Harvard University Press chopatológia elméleti modelljeinek és em- környezeti tényezõknek és a gyermek
Velõ, Sz., Keresztény, Á., Miklósi, M., Dallos, Gy.,
Irodalom Szentiványi, D., Gádoros, J., Balázs, J. (2014). pirikus eredményeinek szintézisére vállal- adottságainak szerepét hivatottak magya-
„Frissen” diagnosztizált, kezelést még nem kapó kozik annak érdekében, hogy a fejlõdés rázni a pszichopatológia kialakulásában.
figyelemhiányos-hiperaktivitás zavarú gyerme- normális és patológiás folyamatait magya- A modellek csoportosíthatók aszerint,
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic kek és serdülõk életminõsége. Psychiatr Hung, 29,
and statistical manual of mental disorders, 5th 410-417. rázza. Célja a normatív fejlõdési utak és az hogy a környezetnek, illetve a gyermek
edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi- World Bank (1993). World Development Report 1993. ezektõl való eltérések vizsgálata, valamint a adottságainak passzív vagy aktív szerepet
atric Association Washington: World Bank
Agarwal, R., Goldenberg, M., Perry, R., & IsHak, W. W. pszichopatológia és az életciklus során be- tulajdonítanak a fejlõdésben (állapot/vonás
World Health Organization (1992). International Sta-
(2012). The quality of life of adults with attention tistical Classification of Diseases 10th Revision. következõ változások összefüggéseinek ta- és környezeti modellek), illetve hatásuk füg-
deficit hyperactivity disorder: a systematic review. World Health Organization, Geneva getlen, összeadódik (additív modellek) vagy
Innovations in clinical neuroscience, 9, 10–21.
nulmányozása (Lewis, 2014).
World Health Organization (2013). Global health esti-
Balázs, J., Dallos, Gy., Németh, L., Bíró, A., Prekop, Cs., mates for deaths by cause, age, and sex for years A fejlõdési pszichopatológia felfogása a különbözõ tényezõk, egymással interak-
Gádoros, J. (2006). Gyermekpszichiátriai 2000-2011. Geneva: World Health Organization. szerint a fejlõdés kumulatív (a korábbi fej- cióba lépve, maguk is megváltoznak
epidemiológia. Orvostovábbképzõ Szemle, Available at
szeptember, 3-15. lõdés szint befolyásolja az aktuális fejlõdé- (transzformációs modellek) (Lewis, 2014).
http://www.who.int/healthinfo/
Costello, E. A., Egger, H., Angold, A. (2005). 10-year global_health_estimates/en/ si szintet), a fejlõdést befolyásoló tényezõk
Research Update review: The epidemiology of valószínûségi elven mûködnek. Minden Genetikai és környezeti tényezõk komplex
Child and Adolescent Psychiatric Disorders: I.
fejlõdési útvonalnak számos kimenetele le- szerepe a pszichopatológiában
het (multifinalitás), és különbözõ utak azo-
nos kimenetelhez vezethetnek (ekvifina- A modern genetikai kutatások nagyban
litás). A különbözõ fejlõdési útvonalak kö- hozzájárultak a klasszikus fejlõdési pszi-
1. fejezet 1.1.
6 7
BEVEZETÉS Fejlõdési pszichopatológia
(Miklósi Mónika)
chopatológiai modellek érvényességének lálták, hogy a serdülõkori marihuána- ció). A szorongó gyermek például nagyobb rizikótényezõi (Hofstra és mtsai, 2001),
vizsgálatához. A genetikai kutatások ere- használat és a szkizofrénia kapcsolatát egy valószínûséggel mozgósít túlvédõ reakció- ezért fontos a különbözõ életkori csopor-
deti célkitûzése a mentális zavarok egyér- COMT génvariáns befolyásolja (Caspi és kat, míg az impulzív gyermek többnyire el- tokkal foglalkozó szakemberek közötti
telmû genetikai markereinek meghatáro- mtsai, 2005). Ezeket a genetikai jellemzõket utasítást vált ki a gondozóból. Továbbá, a együttmûködés, információ-csere.
zására nem járt sikerrel, a vizsgálatok környezet által mediált genetikai tényezõk- gyermek, genetikai meghatározottsága ta-
azonban számos mechanizmust tártak fel, nek nevezzük (Rutter, Moffitt és Caspi, laján, maga is szelektálja és formálja a kör-
melyeken keresztül a genetikai és környe- 2006). nyezetét, például eldönti, hogy hol és mivel ÉLETKOR-SPECIFIKUS JELLEMZÕK ÉS
zeti tényezõk együttesen befolyásolják a Az epigenetika tudományterülete a kör- tölti szabadidejét (aktív gén-környezet kor- PSZICHOPATOLÓGIA
mentális zavarok kialakulását és lefolyását. nyezeti hatások „biológiai lenyomatával” reláció). A figyelemzavaros hiperaktivitás-
Mai ismereteink szerint a genetikai ténye- foglalkozik. A környezet nincs hatással a ban (ADHD) szenvedõ gyermek például A patológia megítélésének életkori
zõk valószínûségi elven, a környezeti té- DNS-állományra, de befolyásolni képes a nagyobb valószínûséggel csatlakozik devi- szempontjai
nyezõkkel közösen fejtik ki hatásukat gének hatását a génexpresszión keresztül áns kortárscsoporthoz, ami azután növeli a
(Rutter, Moffitt és Caspi, 2006). A heri- (Meaney és Ferguson-Smith, 2010). Állatkí- szerhasználat vagy a komorbid viselkedés- A normalitás és patológia közötti határ-
tabilitás (örökölhetõség) nem állandó, ha- sérletek például arra utalnak, hogy a korai zavar kialakulásának valószínûségét vonal meghúzásához ismernünk kell adott
nem a környezeti feltételek függvénye. hátrányos környezet (perinatális stressz, (Thapar és mtsai, 2006). Az itt felsorolt kör- funkció normatív fejlõdésmenetét, ennek
A környezet az örökletes hatásokat trigge- alultápláltság, korai szeparáció a gondozó- nyezeti tényezõket ezért genetikailag me- lehetséges normálvariánsait, a tünetek elõ-
reli, kompenzálja, felerõsíti vagy redukálja, tól) a megváltozott génexpresszión keresz- diált környezeti tényezõknek nevezzük fordulásának gyakoriságát a normál popu-
egy jelentõs környezeti rizikó, mint példá- tül hatással van a stressztengely mûködé- (Rutter, 2013). lációban, különbözõ életkori csoportok-
ul koraszülöttség vagy a szülõk válása sére, és ez a változás tartós, a kifejlett ban. Vannak olyan tünetek, amelyek bizo-
csökkentheti (Robbers és mtsai, 2012), ked- egyedben is fennmarad, sõt, bizonyos ese- nyos életkorokban a normál fejlõdés részé-
vezõ környezet növelheti szerepüket. Az tekben a következõ generációba is átörökí- A MENTÁLIS ZAVAROK FEJLÕDÉSI nek tekinthetõk (pl. szeparációs szoron-
antiszociális viselkedés heritabilitása pél- tõdik (Meaney és Szyf, 2005). PSZICHOPATOLÓGIAI VIZSGÁLATA gás), ezeket akkor tekintjük patológiásnak,
dául 0%-nak bizonyult a leginkább disz- A genetikai és környezeti tényezõk ha a gyermek életkorához viszonyítva túl-
funkcionális családokban, míg a családi együttes hatásának harmadik csoportjába Az élethosszig tartó fejlõdés szemléletének zottan erõsek vagy túl hosszan fennállnak.
diszfunkció alacsony szintjével jellemez- azok a mechanizmusok sorolandók, me- meghonosodása Más tüneteket (pl. agorafóbia) bármilyen
hetõ családokban 80%-ra becsülték (Button lyek által a gének befolyásolják, hogy mi- életkorban patológiásnak tartunk (DSM-5,
és mtsai, 2005). lyen környezettel találkozik a személy a Az élethosszig tartó fejlõdés szemlélete APA, 2013). Fontos ismernünk az egyes
A genetikai és környezeti tényezõk kö- fejlõdés során (gén-környezet korrelációk). nagyon idõszerû kérdése a mentális zava- funkciók fejlõdésének szenzitív periódusa-
zös hatásának legkorábban feltárt típusa, Passzív génkörnyezet korrelációról beszé- rokkal foglalkozó tudományoknak (Pine és it is, mert ezekben az idõszakokban pl. a
amikor egy speciális környezet és egy spe- lünk akkor, amikor a szülõ, saját genetikai mtsai, 2010). A DSM-5 (APA, 2013) elkészí- specifikus környezeti rizikótényezõk hatá-
ciális genetikai tényezõ kölcsönhatása be- meghatározottsága által egy speciális kör- tésében például két olyan munkacsoport is sa felerõsödhet (Pine és mtsai, 2010).
folyásolja a pszichopatológia kialakulását nyezetet állít elõ a gyermeke számára (pl. a részt vett, amelyeknek feladata a fejlõdési
(gén-környezet interakciók). Ez azt jelenti, gondozás minõsége), ami azután növeli szempontok érvényesítése volt a klasszifi- Gyermek-, serdülõ- és felnõttkori
hogy a genetikai és környezeti tényezõk vagy csökkenti a pszichopatológia megje- kációban. A mentális zavarok jelentõs ré- kórformák
együttes hatása eltér a külön-külön mért lenésének valószínûségét a gyermekben. sze (egyes vizsgálatok szerint közel három-
hatásuktól: egymás hatását erõsíthetik, Másfelõl, a gyermek saját genetikailag negyede, Kim-Cohen és mtsai, 2003) 18 éves A mentális zavarok megjelenése külön-
gyengíthetik, vagy a genetikai tényezõ meghatározott jellemzõivel sajátos kör- kor alatt indul, a gyermekkorban elõfordu- bözhet gyermek-, serdülõ- és felnõttkor-
megváltoztathatja az érzékenységet az nyezeti választ hív elõ, ami szintén vissza- ló mentális zavarok pedig (sokszor már ban. A probléma és így a betegség-kritériu-
adott környezeti tényezõre. A Dunedin hat a gyermek mentális egészségének ala- szubklinikai szinten is) a felnõttkori kórké- mok lényegüket tekintve nem változnak,
longitudinális vizsgálatban például azt ta- kulására (evokatív gén-környezet korrelá- pek, illetve életvezetési problémák fontos de az életkori/fejlõdési jellegzetességek be-
1. fejezet 1.1.
8 9
BEVEZETÉS Fejlõdési pszichopatológia
(Miklósi Mónika)
folyásolják a tüneti képet. Ez a variabilitás születéstõl kezdve (vagy még korábban), A mentális zavarok Irodalom
megfigyelhetõ a legtöbb mentális zavarban kétéves kor alatt azonban azok a területek, kontinuitása/diszkontinuitása
(Pine és mtsai, 2010). Az ADHD esetében amelyeket a zavar leginkább érint, még ke- American Psychiatric Association (2013). Diagnostic
például a hiperaktivitás az életkorral csök- véssé fejlettek, így a tünetek kevéssé speci- A gyermek- és serdülõkori mentális za- and statistical manual of mental disorders, 5th
edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi-
ken, a figyelemzavaros tünetek viszont fikusak, prediktív erejük kicsi. Más kórké- varok a felnõttkorra megszûnhetnek (disz- atric Association
stagnálnak, vagy felerõsödnek (Döpfner és pek indulását idõben megelõzik olyan álla- kontinuitás) vagy folytatódhatnak (konti- Button, T. M., Scourfield, J., Martin, N., Purcell, S.,
McGuffin, P. (2005). Family dysfunction interacts
mtsai, 2014). potok, amelyeket nem merítik ki a patoló- nuitás). Bizonyos esetekben (pl. specifikus with genes in the causation of antisocial symp-
Az életkor-specifikus megjelenési for- gia fogalmát, de az adott kórkép elõfutárá- fóbia) a mentális zavarok ugyanazt a meg- toms. Behavior Genetics, 35, 115-120.
mákat el kell különítenünk az életkori altí- nak (prodróma) vagy rizikótényezõjének jelenési formát mutatják az élekor elõreha- Caspi, A., Moffitt, T. E., Cannon, M., McClay, J.,
Murray, R., Harrington, H., Taylor, A., Arseneault,
pusoktól, melyek alapvetõen különbözõ be- tekinthetõk. Ilyen korai rizikótényezõje ladtával (homotípusos kontinuitás). Elõfor- L., Williams, B., Braithwaite, A., Poulton, R.,
tegségkategóriákat jelentenek az egyes például a szorongásos zavaroknak a kis- dul azonban, hogy, bár létezik egy értel- Craig, I. W. (2005). Moderation of the effect of ado-
életkori csoportokban (Pine és mtsai, 2010). gyermekkori viselkedéses gátoltság (Pine mezhetõ folytonosság a betegség lefolyásá- lescent-onset cannabis use on adult psychosis by a
functional polymorphism in the
Például, a kora gyermekkorban induló és mtsai, 2010 ban, ennek manifesztációja változik az catechol-O-methyltransferase gene: Longitudinal
kényszeres zavar a serdülõ- és fiatal fel- életkorral (heterotípusos kontinuitás). A de- evidence of a gene X environment interaction. Bio-
logical Psychiatry, 57, 1117-1127.
nõttkorban induló kórformától nemcsak a A funkcióromlás életkor-specifikus presszió megjelenését például gyakran Dallos, Gy., Miklósi, M., Keresztény, Á., Velõ, Sz.,
tüneti képben, hanem a nemek arányában, kérdései megelõzi valamilyen szorongásos megbe- Szentiványi, D., Gádoros, J., Balázs, J. (2014). Self-
a jellegzetes társuló kórképekben is külön- tegedés, de elõfordulhat fordítva is: a de- and Parent-Rated Quality of Life of a Treatment
Naïve Sample of Children With ADHD: The Im-
bözik és nagyobb családi halmozódást mu- A funkcióromlás mértékének megítélése pressziót követi a szorongásos zavar. pact of Age, Gender, Type of ADHD, and
tat (Taylor, 2011). kulcsfontosságú kritérium a klasszifikációs A kontinuitás ez esetben tehát kétirányú. Comorbid Psychiatric Conditions According to
Both a Categorical and a Dimensional Approach.
Az életkor-specifikus altípusokkal szo- rendszerekben (APA, 2013). Gyermekek- A heterotípusos kontinuitásnak egyirányú
Journal of Attention Disorders, [Epub ahead of
rosan összefüggõ fogalom a betegségkezdet. ben és serdülõkben a mindennapi mûkö- formáit is ismerjük, például az ADHD, ked- print] DOI: 10.1177/1087054714542003.
A mentális zavarok egy része bármely élet- désre vonatkozó beszámoló eltérhet az in- vezõtlen feltételek esetén, antiszociális Döpfner, M., Hautmann, C., Görtz-Dorten, A., Klasen,
F., Ravens-Sieberer, U., The BELLA study group.
korban megjelenhet (pl. poszttraumás formáció forrása szerint, az összkép kiala- személyiségzavarban folytatódhat a fel- (2014). Long-term course of ADHD symptoms
stressz zavar), más részük indulása jelleg- kításában fontos mind a gyermek, mind a nõttkorban, míg az antiszociális személyi- from childhood to early adulthood in a community
zetes életkori mintázatot követ, egy vagy gondozó beszámolóját figyelembe venni ségzavar kialakulása után nem indul sample. European Child and Adolescent Psychia-
try, Nov 14. [Epub ahead of print].
két életkori csúccsal. Bizonyos kórképek (Dallos és mtsai, 2014). A gyermek függése ADHD. A kontinuitásban szerepet játszhat Hofstra, M. B., Van Der Ende, J., Verhulst, F. C. (2001).
esetében (pl. ADHD, tik-zavarok) a klasszi- a környezetétõl szintén befolyásolja a a közös genetikai háttér (például a szoron- Adolescents’ self-reported problems as predictors
of psychopathology in adulthood: 10-year fol-
fikációs rendszerek a diagnózis felállításá- funkcióromlás megítélését, nem mindegy gás és a depresszió kapcsolatában), a sze- low-up study. The British Journal of Psychiatry,
hoz is megkívánják a gyermekkori kezde- például, hogy a szülõ lehetõvé teszi a fóbia mély reakciója mentális megbetegedésére 179, 203-209.
tet (DSM-5, APA, 2013). A betegségkezdet tárgyának elkerülését, vagy éppen ellenke- (például a depresszió megoldására tett kí- Kim-Cohen, J., Caspi, A., Moffitt, T. E., Harrington, H.,
Milne, B. J., Poulton, R. (2003). Prior Juvenile Di-
több kórkép esetben (pl. viselkedési zavar, zõleg, beleviszi a gyermeket a problémás sérlet szerhasználattal), de a korábban in- agnoses in Adults With Mental Disorder. Develop-
kényszeres zavar) életkor-specifikus altí- helyzetekbe (Pine és mtsai, 2010). Lényeges duló patológia elõállíthatja a késõbbi men- mental Follow-Back of a Prospective-Longitudinal
pusra utal, ami fontos a tünetek megjelené- továbbá, hogy gyermek- és serdülõkorban tális zavar környezeti rizikótényezõit is Cohort. Arch Gen Psychiatry, 60, 709-717.
Lewis, M. (2014): Toward the development of the sci-
se, a komorbid állapotok, a terápia megvá- nem csupán a funkcionálás aktuális szint- (mint az ADHD és a viselkedészavar eseté- ence of developmental psychopathology. In: Lewis,
lasztása és a prognózis szempontjából. jét vesszük figyelembe, hanem azt is vizs- ben). A mentális zavarok kontinuitásá- M., Rudolph, K. D. (Eds.) (2014). Handbook of De-
velopmental Psychopathology. 3rd ed. New York,
A betegségkezdet és a diagnózis felállításá- gáljuk, hogy a tünetek mennyiben hátrál- nak/diszkontinuitásának kutatása nagyon Springer, 3-23.
nak tipikus ideje nem feltétlenül esik egy- tatják a gyermeket/serdülõt az életkorának fontos a prevenció szempontjából (Rutter, Meaney, M. J., Ferguson-Smith, A. C. (2010).
be, a pervazív fejlõdési zavarok esetében megfelelõ fejlõdési feladatok teljesítésé- Kim-Cohen és Maughan, 2006). Epigenetic regulation of the neural transcriptome:
The meaning of the marks. Nature Neuroscience,
például a zavar nyilvánvalóan jelen van a ben, a következõ fejlõdési szint elérésében. 13, 1313-1318.
1. fejezet
10
BEVEZETÉS
Meaney, M. J., Szyf, M. (2005). Environmental pro- tween childhood and adult life. Journal of Child
gramming of stress responses through DNA Psychology and Psychiatry, 47, 276-295.
methylation: Life at the interface between a dy- Rutter, M., Moffitt, T. E., Caspi, A. (2006). Gene-envi-
namic environment and a fixed genome. Dialogues ronment interplay and psychopathology: multiple
in Clinical Neuroscience, 7, 103-123. varieties but real effects. Journal of Child Psychol-
Pine, D. S., Costello, E. J., Dahl, R., James, R., Leckman,
J. F., Leibenluft, E., Zeanah, C. H. (2011). Increas-
ing the developmental focus in DSM-5: Broad is-
sues and specific potential applications in anxiety.
ogy and Psychiatry, 47, 226-261.
Rutter, M. (2013): Developmental psychopathology: A
paradigm shift or just a relabeling? Development
and Psychopathology 25, 1201-1213.
2.
In D. A. Regier, W. E. Narrow, E. A. Kuhl, & D. J. Sroufe, L. A. (2013). The promise of developmental
2.1. Pszichopatológia és pszichés státusz
Kupfer (Eds.), The conceptual evolution of DSM-5
(pp. 305–321). Washington, DC: American Psychi-
psychopathology: Past and present. Development
and Psychopathology, 25, 1215–1224.
G Y E R M E K - , IF J Ú S Á G - (Baji Ildikó, Kiss Enikõ)
atric Publishing.
Robbers, S., van Oort, F., Huizink, A., Verhulst, F., van
Taylor, S. (2011). Early versus late onset obses-
sive-compulsive disorder: Evidence for distinct ÉS FELNÕTT- 2.2. Klasszifikációs rendszerek
(Balázs Judit, Keresztény Ágnes)
Beijsterveldt, C., Boomsma, D., Bartels, M. (2012).
Childhood problem behavior and parental divorce:
subtypes. Clinical Psychology Review, 31,
1083-1100. PSZICHIÁTRIAI
Evidence for gene-environment interaction. Social Thapar, A., van den Bree, M., Fowler, T., Langley, K., 2.3. Pszichodiagnosztika:
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47, Whittinger, N. (2006). Predictors of antisocial be- ZAVAROK diagnózis felállításának menete.
1539-1548. haviour in children with attention deficit hyperac- Vizsgálati eszközök és módszerek
Rutter, M., Kim-Cohen, J., Maughan, B. (2006). Conti- tivity disorder. European Child and Adolescent DIAGNOSZTIZÁLÁSA (Miklósi Mónika, Balázs Judit)
nuities and discontinuities in psychopathology be- Psychiatry, 15, 118-125.
2.1.
13
Pszichopatológia és pszichés státusz
(Baji Ildikó, Kiss Enikõ)
amennyiben megjelenik, bizarr formát mu- potban van) terjedhet. Ezeket neurológiai
tathat, és kommunikatív tartalma csekély. típusú tudatzavaroknak hívjuk. Integrációs
A nem beszélõ gyermeknél a nonverbális zavarok (ép vigilitás mellett) a szûk tudattól
kommunikációt figyeljük. Megérteti-e ma- az optimálisan mûködõ tudaton át a dezin-
gát mutogatással, kompenzál-e? Mutiz- tegrációig és a „tudatszétesés”-ig terjed-
musról akkor beszélünk, ha a gyermek hetnek. A tudatszûkült állapot jelentõsen
2.1. PSZICHOPATOLÓGIA ÉS PSZICHÉS STÁTUSZ csak bizonyos személyekhez beszél, má- csökkenti a gondolkodást, a mérlegelést,
Baji Ildikó, Kiss Enikõ sokhoz nem. A nyelv és a kommunikáció létrejöttekor hiányzik a személyiségre jel-
fejlõdési zavarai gyakran megelõzik az lemzõ helyes felismerés. Egészségeseknél
iskolai képességek zavarainak jelentkezé- elõforduló formája a túlkoncentrált figye-
A pszichopatológia a kóros pszichés is lehet, hogy a gyermek pillanatokra felve- sét. lem és az elfogultság – kóros formái
mûködéseket írja le. Pszichés rendellenes- szi a szemkontaktust, de az nem adekvát, depressziósoknál, téveszmék meglétekor
ség az, ami deviáns, distresszt, szenvedést illetve hosszabb ideig nem tartja meg. Az fordul elõ. Az elfogultság tudatszûkítõ ha-
okoz, diszfunkcionális és veszélyeztetõ. egészséges serdülõ viselkedéséhez hozzá- KOGNITÍV ZAVAROK tása érvényesül, amikor valamivel vagy va-
tartozik a kockázatkeresõ magatartás. lakivel kapcsolatban erõs érzelmi invol-
A serdülõkori szuicidiumok hátterében a Tudat vációja van a betegnek, mely bizonyos
KÜLSÕ MEGJELENÉS figyelemfelkeltésnek, mintakövetésnek és mértékig megakadályozza az események
a feszültségszabályozásnak szerepe van. A tudat a külvilág ingereinek feldolgo- reális értékelését. A laza tudatállapot
A vizsgált személy ruházatát, öltözkö- zását, megismerését, értékelését végzi, ké- egészségeseknél a szórakozottság, a de-
dését írjuk le. Kisebb gyermekeknél az el- pessé tesz az én és külvilág elkülönítésére. koncentráció formájában jelenik meg. Kó-
hanyagoltság, az idõjárásnak nem megfe- BESZÉD A tudat ébersége (vigilancia) a külvilág in- ros formái közé tartozik a kuszaság (konfú-
lelõ ruházat, mosdatlan, piszkos arc, kéz, gereinek a befogadását teszi lehetõvé. zió), melynek fennállásakor a beteg a kon-
nagyobbaknál a feltûnõ öltözködés, túlzott A beszéd vizsgálata az anamnézis felvé- A tudat integritása a belsõ tudattartalmak taktust felveszi ugyan, de „nincs jelen” az
smink vagy testékszerek viselete, szokat- tele során történik. A vizsgáló nyitott végû összerendezettségét jelenti. adott szituációban, gondolatai elkalandoz-
lan frizura lehet jellemzõ. Érdemes meg- kérdéseket tesz fel, és a válaszok alapján Éberségzavarok (vigilitás zavarai) a tel- nak. Rövidzárlati cselekmény jön létre,
említeni a látható külsérelmi nyomokat is, magát a beszédet is értékeli. Itt nem a be- jes éberségtõl a komatózus teljes válasz- amikor a beteg hosszabb idõn keresztül
például karcolás a csuklón (falcolás). széd tartalma a fontos, hanem az egyéb jel- képtelenségig változhat. Az éberség lehet nagy pszichés nyomásnak van kitéve, mely
legzetességek. A kiejtett beszéd zavarai stabil és fluktuálhat. Az ok leggyakrabban megakadályozza, hogy a helyzetét reálisan
(például pöszeség, dadogás, nehezen érthe- anyagcsere-probléma vagy központi ideg- megítélje, és ennek a pszichés nyomásnak
VISELKEDÉS tõ beszéd vagy beszédhiba) éppúgy leíran- rendszeri eltérés, de gyermekek esetében a a hatása alatt én-idegen cselekvéssorozatot
dók, mint a túl hangos vagy túl halk be- magas láz is az okok között szerepelhet. Az hajt végre, mely az adott élethelyzet meg-
A vizsgálóhoz/vizsgálathoz való vi- széd, a halandzsázás vagy a nyelvhelyesség éberségi szint zavarai az enyhe kábultság- oldására irányul, de alkalmatlan arra. Ilyen
szony lehet kooperábilis, ellenséges, oppo- problémái (pl. ragozási hibák vagy önma- tól, amikor a külvilág ingereinek a felfogá- lehet pl. leány anyák csecsemõgyilkossága.
náló vagy éppenséggel a külvilágról tudo- gáról I. szám 3. személyben beszél). Az sa megnehezül a szomnolens, aluszékony Integráció és vigilitás együttes zavarai
mást nem vevõ gyermek. Az utóbbi eset- echolalia, a kérdés végének megismétlése, (amikor a beteget magára hagyva szende- vannak jelen tenebrozitás (homály állapot)
ben leírhatjuk, ha nevére nem reagál, a kül- illetve saját szavak használata szintén reg, erõsebb ingerekkel rövid ideig kontak- esetében, mely lehet rendezett, amikor a
világot kizárja vagy folyamatosan monito- megemlítendõ. Dysarthria a kiejtés zavara. tusba vonható), a szopor (amikor csak erõ- tájékozottság megtartott, az egyén viselke-
rozza a felnõttek tevékenységét. Ez utóbbi, Gyermekeknél a beszédértés zavara is elõ- sebb, leggyakrabban fájdalomingerekre ad dése nem feltûnõ, hosszú cselekvéssor jö-
valamint a szemkontaktus hiánya elõfor- fordulhat. Autizmus esetén a beszéd gyak- reakciót) tudati állapoton keresztül a kó- het létre, de a cselekvések a szituációval
dulhat pervazív fejlõdési zavar esetén. Az ran késõn vagy egyáltalán nem alakul ki, és máig (amikor a beteg ébreszthetetlen álla- nincsenek összhangban, utána emlékezet-
2. fejezet 2.1.
14 15
GYERMEK-, IFJÚSÁG- ÉS FELNÕTT-PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK DIAGNOSZTIZÁLÁSA Pszichopatológia és pszichés státusz
kiesés alakul ki. A tenebrozitás lehet ren- könnyen terelõdik, akár spontán, külsõ in- gos) és a deperszonalizáció (amikor az retében jelennek meg, amikor a beteg attól
dezetlen, amikor az egyénnek a külvilággal gerek nélkül is. A hipervigil figyelem csa- egyén úgy érzi, mintha saját életének kí- fél, hogy ártani akarnak neki. Leggyakrab-
való kapcsolata nagymértékben csökken, a pongó, könnyen terelhetõ, mánia, szkizo- vülálló megfigyelõje lenne) jelenségét, me- ban kellemetlen bûz, íz érzésrõl számolnak
tudat az érzelmek, a gondolati tartalmak frénia tünete lehet. Ellentéte, a hipovigil fi- lyek leggyakrabban erõs szorongás, be. Az olfaktorius és gusztatoros halluciná-
meghatározott területére szûkül be, a való- gyelem nehezen felkelthetõ, nehézkes, stressz, depresszió esetében jelentkeznek. ciók gyakran együtt járnak. Coenesthesiák
ságos szituációval összhangban nem álló depresszióban fordul elõ. Transzállapotról Az idõ sajátos illúziói a deja vu, amikor a esetében a betegek a zsigerekbõl, hasi,
cselekvések jönnek létre, az érzelmek szél- a fókuszált figyelem és megváltozott tudat- beteg egy új helyzetet úgy ítél meg, mintha mellkasi szervekbõl számolnak be kóros
sõségesek, érzékcsalódások is jelentkez- állapot során beszélünk, leggyakrabban már látta, hallotta volna, és ennek az ellen- szervérzésekrõl, fájdalmakról, szerveik bi-
hetnek, melyet emlékezetkiesés követ. hipnózisra vagy disszociatív zavarokra kezõje a jamais vu, amikor a beteg a már át- zarr mûködésképtelenségérõl. Ezek lehet-
A delirium a tudatborulás legmélyebb for- jellemzõ. élt eseményt újnak éli meg. nek ember által átélhetõek, pl. nem mozog-
mája, mely dezorientációval (térbeli és idõ- A hallucinációk az érzékelés olyan elté- nak a belei, megállt a szíve, és lehetnek
beli tájékozatlansággal), hallucinációkkal, Percepció rései melyek külsõ inger nélkül megjelen- ember által nem átélhetõek, pl. üres a teste,
nagyfokú nyugtalansággal, vegetatív tüne- nek a központi idegrendszerben, az érzet a szervei elfolyósodtak és kiürültek belõle.
tekkel jár együtt. A különbözõ érzékszerveknek megfele- minden sajátosságával bírnak, és a beteg A percepciózavarokkal kapcsolatban emlí-
lõ ingerek felfogása képezi a percepció teljes valóságként éli meg õket. A halluci- tést érdemelnek az ún. als ob hallucinációk,
Orientáció alapját. Az inger a megfelelõ primer szen- nációk minden szenzoros funkció területén melyekrõl a beteg úgy számol be, mintha
zoros kéregben kerül feldolgozásra. Ekkor megjelenhetnek, lehetnek auditoros, vizu- megtörténtek volna. Ezek leggyakrabban
Két részét különböztetjük meg, amikor történik meg a felfogás (apercepció). A per- ális, taktilis, olfaktorius, gusztatoros és hanghallások.
a vizsgált személy önmagára nézve cepció zavarait a különbözõ érzékszervek- coenaesthesiák (a zsigerek felõl érkezõ kó-
(autopszichésen) és térben, idõben, idegen nek megfelelõen tárgyaljuk. Ezek lehetnek ros percepció, kóros szervérzések). Lehet- Emlékezés/memória
személyekre nézve (allopszichésen) tájéko- mennyiségi és minõségi eltérések. nek elemiek és komplexek. Az auditoros és
zott. A személy önmagára és környezetére Mennyiségi eltérések közé tartoznak pl. a vizuális hallucinációk a leggyakoribbak. Szakaszai az azonnali felidézés, rövid
nézve orientált, tehát tudja, hogy ki kicso- hallási érzékelés felerõsödése, a hiper- A hallási percepció zavar megjelenhet kül- távú emlékezet, munkamemória és hosszú
da, a körülötte lévõk milyen kapcsolatban akuzis vagy makropszia, mikropszia, ami- sõ hangként, érzékelheti a beteg belsõ távú emlékezet. Azonnali felidézés eseté-
vannak egymással. Ha a személy térben és kor a beteg a tárgyakat kisebbnek vagy hangként, lehet ismerõs vagy ismeretlen ben néhány másodpercig történik meg-
idõben dezorientált, fontos megállapítani nagyobbnak látja. Ezekben az esetekben hangja, lehet kommentáló, amikor a beteg jegyzés, egyénenként változó terjedelmû
annak fokát. Tudja-e hogy kórházban van, gyakran neurológiai eltérés van a háttér- cselekedeteihez fûz megjegyzéseket, lehet lehet, pl. egy hallott számsor azonnali
melyik városban van, milyen év, évszak, ben. imperatív (felszólító), amikor utasításokat visszaidézése. A rövid távú emlékezet né-
hónap, nap, napszakban van. A minõségi percepció zavarai közé tar- ad a betegnek, lehet egy hang, de lehet egy- hány perces megjegyzését jelenti az infor-
toznak az illúziók és hallucinációk. Az illú- szerre több hang, melyek vagy egymással, mációnak. A munkamemória kombinatív
Figyelem ziók a stimulus hibás feldolgozásából vagy vagy a beteggel folytatnak párbeszédet. mûveletek végzésére képes, melyek ha
hibás értékelésébõl adódnak. Ilyen lehet, A vizuális hallucinációk lehetnek elemi nincs rájuk szükség, feledésbe merülnek.
A figyelem a tudat olyan beállítódása, amikor a beteg az árnyékot valóságos fe- fényjelenségek, szikralátás, geometrikus A hosszú távú emlékezet rögzíti a tanult in-
mely mellett az egyén a számára fontos in- nyegetõ alaknak látja, a hallott neszeket fe- formák vagy komplex víziók, amikor teljes formációkat. Tekintettel arra, hogy ezek a
gerekre koncentrál. A koncentráció zavara nyegetõ hangnak, esetleges támadásnak jeleneteket lát a beteg. A taktilis vagy funkciók más-más agyi területekhez kö-
a dekoncentráció vagy disztraktibilitás, ítéli meg. Az illúziók pszichiátriai szem- haptikus hallucinációk esetében a beteg a tõdnek, egymástól függetlenül károsodhat-
amikor a figyelem huzamosabb ideig való pontból gyakran jönnek létre felfokozott bõrén vagy a bõre alatt úgy érzi, hogy ro- nak. Az emlékezetzavarok lehetnek
összpontosítása nehezített. Az egyén a szá- érzelmi állapotban. Itt kell megemlítenünk varok, hangyák, férgek másznak. Az mennyiségiek és minõségiek.
mára kevésbé fontos ingerekre is odafi- a derealizáció (amikor az egyén úgy érzi, olfaktorius és gusztatoros hallucinációk Mennyiségi emlékezetzavar az amnézia,
gyel, míg a fontosakra nem, figyelme hogy a külvilág megváltozott, nem valósá- leggyakrabban paranoid gondolatok kísé- amikor az emlékek felidézése részben vagy
2. fejezet 2.1.
16 17
teljesen lehetetlen. Ennek legtöbbször or- Az alaki zavarok közé tartozik a fel- nem jön létre. Laza asszociáció esetében a lésként, üldöztetésként éli meg. A körülöt-
ganikus okai vannak, koponyatraumák gyorsult asszociáció, mely során a gondo- gondolattartalmak kapcsolódás nélkül kö- te lévõk róla beszélnek, a TV-ben negatí-
után fordul elõ leggyakrabban. Lehet ret- lattartalmak gyorsan követik egymást, a vetik egymást. Ezekre a zavarokra a beteg van említik õt, kívülrõl irányítják, cseleke-
rográd amnézia, amikor a korábbi esemé- személy nem tudja az egész gondolatsort beszédébõl következtethetünk. deteit befolyásolják, s mindezzel rosszat
nyek felidézése sérül, kongrád amnézia, végig vinni, ezért az töredezetten jelenik A gondolkodás tartalmi zavarai közé akarnak neki. A zelotípiás vagy féltékeny-
amikor az aktuális esemény részletei vagy meg tudatában. Ide tartoznak a gondolat- tartoznak a túlértékelt eszme és a tévesz- ségi téveszme gyakran tönkreteszi az
teljes egészében esik ki, és anterográd, rohanás és a gondolattolongás. A gondo- me. A túlértékelt eszme logikátlan, téves egyén kapcsolatait, akár erõszakos cselek-
amikor a megjegyzõ emlékezet sérülése latrohanás a gondolatsorok összefüggéste- hiedelem, melyet a beteg kórosnak ítél, tõle mények elkövetését is okozhatja. Az elsze-
következtében az új információk megjegy- len egymás utánisága, szkizofrénia jele le- szabadulni szeretne, de erre nem képes. gényedési doxasma során a beteg azt gon-
zése sérül. Pszichogén amnéziák esetében het. A gondolattolongás esetében egyszer- A téveszme vagy doxazma olyan hiedelem, dolja, hogy mindent el fog veszíteni vagy
az aktuális pszichés állapottal hozható kap- re több gondolat jut a tudatba, mely az amely a külsõ ingerek téves értelemzésére mindenébõl kiforgatják, ezért folyamato-
csolatba az emlékezési funkciók patológiá- egyén asszociációit megzavarja. A neolo- épül, s amelyben az egyén megingathatat- san gyûjtöget, dugdos. Nihilisztikus doxaz-
ja. Ilyen lehet a beteg életében jelentkezõ gizma új szavak létrehozása, melynek csak lanul hisz. Témájától függõen több formája máról beszélünk, ha a beteg úgy érzi, hogy
traumatikus élmények hatására kialakuló a beteg számára van értelme. Mindegyik írható le. Lehet hangulattal kongruens, az- valamely testrésze megsemmisült vagy õ
emlékezetzavar, pl. disszociatív amnézia, szkizofrénia tünete lehet. az az aktuális hangulatnak megfelelõ tar- maga, illetve mások megszûntek létezni
mely az emlékek felidézésének idõszakos, Ezek ellentéte a meglassult asszociáció talmú (például a depressziós beteg azt gon- vagy a világnak van vége. A kverulátoros
teljes vagy részleges képtelensége, a és gondolkodás, mely depressziónak, men- dolja, miatta fog elpusztulni a Föld), vagy (perlekedési) doxazmák arra késztetik az
disszociatív fuga, mely váratlanul alakul ki, tális retardációnak lehet tünete. A gondo- inkongruens, azaz a hangulattól eltérõ tar- egyént, hogy folyamatosan veszekedjen,
óráktól napokig tarthat és az ezen idõ alatt lati zárlat a gondolkodás hirtelen elakadá- talmú. A megalomán doxazmákban az feljelentéseket írjon, akár bírósági tárgya-
történt eseményekre a beteg amnéziás. sa, mely katatón tünetekkel jár együtt. A egyén saját jelentõsségét eltúlozza, olyan lásokat kezdeményezzen a környezetével.
Minõségi emlékezetzavar a paramnézia, tapadós gondolkodás epilepsziában, de- tulajdonságokkal ruházza fel magát, me- A vonatkoztatásos téveszmék közé azok
amikor a beteg az emlékek felidézése során presszióban, valamint szkizofréniában jel- lyek nem valósak. Ilyen például az inven- tartoznak, amikor az egyén a saját akara-
valós és nem valós elemeket kever. lemzõ, amikor a beteg egy témánál megra- tátoros (feltalálási) doxazma, az eroto- tát, gondolatait, érzéseit kívülrõl irányí-
Konfabuláció, amikor a beteg meg nem tör- gad, onnan nehéz a gondolatait elterelni. A mániás doxazma, melyben egy nem létezõ tottnak érzi. A bizarr doxazmák teljesen le-
tént eseményekre emlékszik vissza. monoideizmus a gondolkodás megtapadá- szerelmi kapcsolat téves elgondolása szere- hetetlen, téves elképzelések, mint például
A pseudolgia phantastica (kóros hazudo- sa, a gondolatok körbejárása ugyanazon pel, vagy a religiozus (vallási) téveszme. A az, hogy ûrbeli lények elektródákat ültet-
zás) esetében a beteg olyan élményeket, tengely mentén, depressziónak lehet a tü- mikromán doxazmák az elõzõekkel ellen- tek a beteg agyába. A gondolat tartalmi za-
eseményeket idéz fel nagy mennyiségben, nete. Az alaki zavarok közé tartoznak még tétben az egyén szerepét csökkentik, önér- varai közé tartozik a kényszergondolat,
melyek nélkülözik a valóságot. Személyi- továbbá a gondolatelvonás és a gondolat tékelését rontják. Ide tartoznak az ön- mely egy vagy több szorongáskeltõ gondo-
ségzavar esetén gyakran jelentkezik. felhangosodása. Mindkettõ szkizofrénia je- vádlásos, bûnösségi doxazmák, a persze- lattartalom jelenléte, mely ellenállhatatlan,
le lehet. A beteg úgy érzi, hogy gondolatait kutoros (üldöztetéses) téveszmék, a zelo- én-idegen (az egyén tisztában van azzal,
Gondolkodás mások elvonták tõle, vagy saját gondolata- típiás (féltékenységi), az elszegényedéses, hogy a gondolat saját pszichéjének a ter-
it fel- vagy kihangosítva hallja. Ezt én- a nihilisztikus, valamint a kverulátoros méke) és zavaró hatású. Nagyfokú szoron-
A gondolkodást alakilag és tartalmilag idegennek, zavarónak tartja. (perlekedési) doxazmák. Az önvádlásos gással jár, kényszercselekvéshez vezet (pl.
értékeljük. A gondolkodás alaki zavarai a Az inkoherens gondolkodásban a gon- téveszmék során az egyén felnagyítja saját a betegségtõl, fertõzéstõl való félelem a
gondolatok egymás utániságát, az emlékek dolatmenet nem érthetõ, a gondolatok nem hibáit, önmagát okolja a negatív esemé- gyakori kézmosáshoz, tisztálkodáshoz ve-
kapcsolódását, a gondolatok külsõ és belsõ kapcsolódnak logikusan egymáshoz. nyekért, szégyenérzete fokozott mértékû. zethet). A hipochondriázis a betegségtõl
érzékelésével kapcsolatos problémákat je- A perszeveráció egy elõzõ inger által kivál- Az üldöztetéses, perszekutoros doxazmák való túlzott félelem, mely nem valós orga-
lentik. A tartalmi zavarok a gondolattartal- tott gondolatnál való megtapadás. Egy új során a beteg a körülötte történõ esemé- nikus okokra épül, hanem bizonyos testi
mak hibás voltára vonatkoznak. inger jelentkezésekor a gondolati váltás nyeket magára vonatkoztatva megfigye- jelek vagy érzések téves magyarázatára.
2. fejezet 2.1.
18 19
Az absztrakt gondolkodás mentális vál- tón izgalmi állapot olyan agitált, céltalan téte a csökkent érzelmi igénybevehetõség, presszióban jellemzõ lehet az irritábilitás
tást jelent általános koncepciók és specifi- motoros aktivitás, melyet nem befolyásol- mely megnyilvánulhat apátiában (minden (ingerlékenység), valamint az anhedónia
kus példák között. Az absztrakt gondolko- nak a külsõ tényezõk. A motorium zavarai mindegy, teljes érdektelenség) vagy a még (az érdeklõdés elvesztése a tevékenységek
dás képességét 12–13 éves kor elõtt nehéz közé tartoznak a sztereotípiák és a maní- súlyosabb stuporban, amikor az érzelmek iránt, mely fiataloknál gyakori unalom ér-
megítélni. Vannak olyan személyek, akik- rok, melyek akarattól független furcsa teljes hiánya áll fenn. Ez az arckifejezésbõl, zésben is megmutatkozhat). Csecsemõ- és
nél soha nem alakul ki. A betegek használ- mozgások, melyeket az egyén ismételget, a gesztusokból, a testtartásból, a beszéd tó- kisgyermekkorban a depressziós tünetek
nak vicceket, metaforákat, aforizmákat a pl. a kéz, az ujjak repkedõ vagy csavaró nusából látható a külsö megfigyelõ számá- elsõsorban apátia, ingerlékenység, alvás-
vizsgálat alatt, ez általában feltárja az mozgása, vagy komplex egésztest-mozgá- ra. Ambivalenciáról beszélünk, amikor egy és táplálkozási zavarok formájában jelent-
absztrakciós képességüket. Az absztrakci- sok, mely autista gyermekeknél fordul elõ idõben pozitív és negatív érzelmek állnak keznek. A gyermek kimutatható szomati-
ós képesség vizsgálatára általában köz- leggyakrabban. A tikek akarattalan, ismét- fenn ugyanazzal a dologgal kapcsolatban. kus betegség nélkül is jelentõsen elmarad-
mondásokat, szólásokat alkalmazunk. Nor- lõdõ mozgások vagy hangadások (motoros A regresszív reakciók negatív érzelmi fe- hat a növekedésben és fejlõdésben. Közép-
mál esetben a személy képes általánosan vagy vokális tik), melyek az egyszerû, egy- szültséget hordoznak, általában alacso- sõ gyermekkorban szorongásos és dep-
értelmezni a közmondások jelentését. fajta mozgástól (pl. pislogás) vagy jelenték- nyabb érzelmi szintre való visszaesést je- resszív tünetek keverednek, gyakoriak a
Absztrakciós készség hiányában a köz- telen hangadástól (pl. torokköszörülés) a leznek. Reaktív kötõdési zavar, súlyosan szomatikus panaszok, jellegzetes tünet az
mondást konkrétan értelmezi. komplex és kombinált típusig terjedhet- elhanyagoló gondozói magatartás követ- unatkozás, a játékra való képtelenség érzé-
nek. A harántimpulzus hirtelen jelentke- keztében a gyermek érzelmi reakciói sze- se. A serdülõk depressziós tünetei már in-
zik, tartalma kóros, jelentõs érzelmi töltés- gényesek, szomatomentális fejlõdése meg- kább hasonlítanak a felnõttekéhez, halál-
PSZICHOMOTÓRIUM sel bír, és kritikai megfontolás nélküli késik. Az egyéb érzelmek közé tartoznak a vágy, szuicid gondolatok, önvádlások. Az
cselekvést eredményez. különbözõ félelmek, melyeket fóbiának ne- alexitímia az érzelmek átélésének képte-
A pszichomotorórium a személyiség vezünk. A specifikus fóbia egy dologtól, lensége, az egyén nincs tudatában saját ér-
megnyilvánulása, mely tartalmazza az helyzettõl, állattól való félelmet jelöl. zelmeinek vagy nem tudja azokat leírni.
egyéni impulzusokat, motivációt, akaratot, ÉRZELEM ÉS HANGULAT A szorongás (anxietás) lehet generalizált, A hangulat pozitív irányú elváltozásai kö-
megérzéseket és vágyakat. A pszichomo- amikor több különbözõ dolog miatt van je- zé tartozik az eufória (emelkedett hangu-
tórium motoros és viselkedési megnyilvá- Az érzelem és a hangulat a személy ér- len félelem. Az agorafóbia a nyitott terek- lat), illetve az expanzív hangulat, mely az
nulásokban fejezõdik ki. zelmi állapotának jellemzõi. A hangulat az tõl való félelem, mely járhat pánikzavarral egyén hangulatának korlátok nélküli ki-
A pszichomotórium lehet felgyorsult, egyén által érzett szubjektív érzés, az érze- vagy anélkül. Elõfordulhat szeparációs mutatását jelenti. Külön érdemes megje-
ennek jele a pszichomotoros agitáció és a lem ennek külsõ megjelenése, objektív tük- szorongás, mely a szeretett személytõl való gyezni a gyászreakció jelenlétét.
hiperaktivitás. A pszichomotoros agitáció rözõdése, ami mások számára is megfigyel- elválás miatti félelem. A teljesítmény szo-
egy belsõ nyugtalanság hatására létrejövõ hetõ. A kettõ lehet kongruens, azaz egyen- rongás iskolai felelés vagy dolgozat kap-
motoros és kognitív túlérzékenység, a súlyban egymással, vagy inkongruens, csán jelentkezik, és jelentõs mértékben BELÁTÁS
hiperaktivitás a fokozott mozgásigényt je- amikor kifelé nem a belsõ érzelmek tükrö- rontja a teljesítményt. Az agitáció súlyos
löli. A meglassult pszichomotorium de- zõdnek. Fontos megemlíteni a pszichés stá- szorongás jele, mely motoros nyugtalan- A beteg képessége felismerni és megér-
presszió tünete lehet. Az echopraxia a má- tuszban, ha a hangulat vagy az érzelem sággal társul. teni saját tüneteit és betegségét. Ez nem
sik személy mozgásának utánzása. Kata- nem felel meg az adott helyzetnek. A hangulat a páciens által érzett érze- azonos a betegség súlyosságával. A bete-
tónia lehet pozitív vagy negatív irányú Az érzelem (affektus) kifejezése lehet lem, melyet annak mélysége, intenzitása, gek gyakran nem értik a testi tünetek emo-
mozgászavar. Ilyenkor az egyén furcsa túlzott vagy visszafogott. Mániában vagy idõtartama és hullámzása jellemez. A nor- cionális eredetét, és olykor a pszichotikus
testtartást vesz fel vagy viaszszerûen haj- szkizofréniában jellemzõ lehet a túlzott ér- mális hangulat eutím. A diszfória ennél betegek értik, hogy a hallucinációk a be-
líthatóvá válik (flexibilitás cerea), illetve zelmi megnyilvánulás, a labilis, azaz gyor- alacsonyabb hangulati állapotot jelez, míg tegségük tünetei, melyek szorosabb
mozdulatlanná válik, és ezt hosszú idõn ke- san és hirtelen változó affektus, mely külsõ a depresszió ennél is negatívabb. De- kontrollt igényelnek.
resztül fenntartja (krisztallizáció.) A kata- ingertõl függetlenül jön létre. Ennek ellen-
2. fejezet 2.1.
20 21
ÍTÉLÕKÉPESSÉG bizonyos tünetekrõl, melyek közvetlenül a G Érzelmi, hangulati élet: adekvát/ina- Füredi J., Németh A., Tariska P. (2009). A pszichiátria
magyar kézikönyve. Medicina Kiadó Budapest,
vizsgálatot megelõzõen (pár órával, pár dekvát hangulat, emelkedett vagy dep- 134-149.
A betegnek az a jellemzõje, hogy túl- nappal korábban) jelen voltak. Ezeket a resszív hangulat, irritabilitás, emocio- Gádoros J.: Gyermek- és ifjúságpszichiátria Jegyzet.
nyomórészt érti a szociális normákat és ez tüneteket az anamnézisben kell leírni. nális labilitás, düh, ambivalencia jelen http://www.vadaskertalapitvany.hu/
content/jegyzet.pdf
hatja át a viselkedését és együttmûködik a A pszichés státuszban csak a vizsgáló által van-e? Emocionális igénybevehetõség. Magyar I. (1993). Psychiátria, Semmelweis Kiadó, Bu-
vizsgálat során és a terápiában egyaránt. észlelt eltérések szerepelnek. A legfõbb G Betegségbelátás. dapest. 54-55., 58-63.
Vetró Á. (2008). Gyermek-és Ifjuságpszichiátria.
A vizsgálat során a beteg viselkedésébõl, pszichés jellemzõkrõl akkor is célszerû Medicina Kiadó, Budapest, 70-71.
válaszaiból egyértelmûen látható, kikövet- említést tenni a státuszban, ha azok nem Williams and Wilkins (1994). Kaplan and Sadock’s
keztethetõ. kórosak. Irodalom Synopsis of Psychiatry, 7th edn. Williams and
Wilkins, Baltimore, 276-280.
Ezek a következõk: Wright P., Stern J., Phelan Saunders M. (2012). Core
G Külsõ megjelenés: ruházat, testalkat. American Psychiatric Assosiation (2013). Diagnostic psychiatry. Elsevier, London, 83-93.
and Statistical Manual of Mental Disorders –Fifth
A PSZICHÉS STÁTUSZ G Magatartás: fontos kitérni a kooperáci- Edition-DSM-V. Washington DC
óra és a konvencionalitásra valamint,
A beteg vizsgálata során talált tünete- hogy a gyermek viselkedése korának
ket és viselkedésének megfigyelése során megfelelõ-e.
szerzett információkat a pszichés státusz G Pszichomotilitás: meglassult vagy
tartalmazza. Ez a beteg megfigyelésén ala- hiperaktív, sztereotípiák, tikek, mimi-
pul és az összegyûjtött információkat hasz- ka, pantomimia.
nálja fel a beteg gondolkodásáról, emóciói- G Kogníciók:
ról és viselkedésérõl, melyek jellemzõek rá 7 tudat: éberségi szintje, auto- és
a vizsgálat idejében. A pszichés státusz allopszichés, térbeli, idõbeli orientá-
megítélése a legtöbb esetben egy beszélge- ció,
tés során történik a beteggel. Ezen beszél- 7 figyelem: éberség, terelhetõség, kon-
getés alkalmával a klinikus elkezdi kiépíte- centráció,
ni a rapportot, összegyûjti a betegséggel 7 percepció: érzékszerveknek megfe-
kapcsolatos információkat, és feltérképezi lelõ percepció, víziók, hallucinációk
az egyes pszichopatológiai területek elté- észlelhetõek-e?
réseit a normál mûködéstõl. A pszichés stá- 7 emlékezés: azonnali felidézés, közel-
tusz dinamikusan változik, ezért folyama- múlt és a távolabbi eseményekre va-
tos figyelemmel kísérése mind a pszichiá- ló emlékezés,
ter, mind az ápoló személyzet részérõl fel- 7 intelligencia: biológiai kornak meg-
tétlenül szükséges. A pszichés státusz vál- felelõ-e a szókincs, számolási képes-
tozása informál a betegség lefolyásáról, a ség, olvasási képesség, írási képes-
tünetek súlyosbodásáról vagy enyhülésé- ség, osztály fokozat,
rõl, a terápia hatékonyságáról. Nagy jelen- 7 gondolkodás: alaki, tartalmi elemei.
tõsége van a heteroanamnézisnek a pszi- G Beszéd: biológiai kornak megfelel-e, be-
chés beteg vizsgálata során. Elõfordul, szédhibák, beszéd fejlõdése, beszédza-
hogy aktuálisan bizonyos tünetek nem ész- var fennáll-e?
lelhetõk, de a heteroanamnézist szolgáltató G Kényszergondolatok, kényszercselek-
személy, leggyakrabban a szülõ, beszámol vések vannak-e?
2.2.
22 23
Klasszifikációs rendszerek
a DSM egésze a pszichés zavarokra vonat- hoz, hogy felállíthassák a diagnózist, hogy
kozik (American Psychiatric Association, a tünetek a klasszifikációs rendszerben
2013; World Health Organization, 1992). meghatározott kor elõtt már megjelentek
Egy-egy diagnózis esetében a klasszifi- és problémát okoztak (American
kációs rendszerek következetesen és tuda- Psychiatric Association, 2013; World
tosan a „zavar” (angolul: disorder) kifeje- Health Organization, 1992).
2.2. KLASSZIFIKÁCIÓS RENDSZEREK zést használják. Ennek hátterében az áll, Fontos kritérium a fentebb ismertetett
Balázs Judit, Keresztény Ágnes hogy a „zavar” elnevezés jobban kifejezi a szindromatológiai elven kívül a klasszifi-
kórképekkel kapcsolatos pszichológiai, bi- kációs rendszerekben egy diagnózis felállí-
ológiai, társas és kulturális faktorok össze- tásához, hogy az adott tünetek funkcióká-
A KLASSZIFIKÁCIÓS RENDSZEREK Betegségek Nemzetközi Osztályozása tett szerepét, mint például a „baj” vagy „be- rosodást okozzanak. Tehát attól még, hogy
JELENTÕSÉGE (BNO) (World Health Organization, 1992) tegség”, illetve a szakemberek még azt is az adott tünet annyi ideig fennáll, mint
van használatban. A két rendszer párhuza- felvetették, hogy kevésbé stigmatizál. amit a klasszifikációs rendszer meghatá-
A gyermekpszichiátriában, ugyanúgy, mosan fejlõdött. Mindkét klasszifikációs roz, automatikusan nem állítható fel a di-
mint az orvostudomány többi ágában, fon- kézikönyvnek idõrõl-idõre újabb kiadásai agnózis, csak akkor, ha ezek a tünetek a
tos, hogy az egyes kórképek diagnózisai jelennek meg, melyek a pszichiátria terüle- A KLASSZIFIKÁCIÓ ELVE hétköznapokban való mûködésre negatív
objektíven meghatározott, világosan meg- tén született újabb kutatási adatokat és kli- hatással vannak. A klasszifikációs rendsze-
fogalmazott kritériumon alapuljanak. Ezt nikai tapasztalatokat követik. Mindkét Mindkét rendszer elméleti koncepciók- rek azt is meghatározzák, hogy a tünetek-
hivatottak biztosítani a klasszifikációs rendszer újabb kiadásait nagyon alapos tól mentes; a pszichiátriai kórképek diag- nek több helyzetben, pl. iskolában, otthon
rendszerek. Az így felállított diagnózisok elõkészítõ munkák elõzik meg, amelyben nosztikájában szindromatológiai elven ala- is funkciókárosodást kell okozniuk a diag-
garantálják, hogy a világ különbözõ tájain számos, különbözõ tudományágakat kép- pulnak, tehát azt határozzák meg, hogy mi- nózis felállításához. Ezzel azt igyekszik ki-
egy adott problémára ugyanazt a diagnó- viselõ szakember vesz részt. A rendszerek lyen tüneteknek, azokból hánynak kell zárni a klasszifikációs rendszer, hogy szi-
zist kapja egy beteg, továbbá, hogy a szak- kialakítása, fejlesztése a szakértõk kon- fennállnia és mennyi ideig ahhoz, hogy egy tuatív hatás miatt egy kórképet diagnoszti-
emberek közös nyelvet beszéljenek, egy szenzusán alapul, a szakirodalmi evidenci- kórkép diagnózisát felállíthassuk. Ezenkí- zálhassunk (American Psychiatric
adott kórképhez azonos etiológia, tünet- ák részletes feldolgozásával, valamint a ki- vül bizonyos kórképeknél a klasszifikációs Association, 2013; World Health
tan, lefolyás, prognózis tartozzon. Minden- alakított rendszerek validitásának és rendszerek azt is meghatározzák, hogy Organization, 1992).
nek a klinikai relevanciája abban áll, hogy reliabilitásának tesztelésével (American hány éves korig kell a tüneteknek megje- További fontos kritérium a klasszifiká-
egy adott problémához kapcsolni tudjunk Psychiatric Association, 2013; World lenniük [pl. autizmus spektrum zavarnál 3 ciós rendszerekben, hogy ne más kórkép
úgynevezett evidenciákon alapuló kezelé- Health Organization, 1993). A DSM elsõ ki- éves korig, figyelemhiányos-hiperaktivitás miatt álljon fenn az adott tünetegyüttes –
seket. Az egységes terminológia és kritéri- adása 1952-ben, míg a legfrissebb, 5. kiadá- zavarnál (ADHD) DSM-5 szerint 12 éves tehát a differenciáldiagnosztikai szempon-
umok biztosítják az alapot a pszichiátriai sa 2013-ban történt. A BNO elõször 1948- korig, BNO-10 szerint 7 éves korig], hogy tokat is figyelembe veszi (American
zavarok kutatása és oktatása területén is. ban jelent meg, most a 10., 1992-ben ki- felállítható legyen az adott diagnózis. Fon- Psychiatric Association, 2013; World
Jelenleg két nagy klasszifikációs rend- adott változatánál tartunk (American tos megjegyezni, hogy ez nem jelenti azt, Health Organization, 1992).
szer, az Amerikai Pszichiátriai Társaság ál- Psychiatric Association, 2013; World hogy ezen meghatározott életkorig a szak- Szemléletbeli különbség a két klasszifi-
tal kiadott Mentális Zavarok Diagnosztikai Health Organization, 1992), és szakértõi embereknek fel kell állítani az adott diag- kációs rendszer között az egyidõben fenn-
és Statisztikai Kézikönyve (Diagnostic and csoportok jelenleg is dolgoznak a 11. ki- nózist – pl. mind autizmus spekrum zavar, álló tünetegyüttesek kezelése. A DSM
Statistical Manual of Mental Disorders – adásán. mind ADHD-nál gyakran csak serdülõ- rendszere lehetõvé teszi, sõt felhívja a
DSM) (American Psychiatric Association, A BNO az orvostudomány többi ágát is vagy felnõttkorban kerül diagnosztizálás- szakemberek figyelmét, hogy gondoljanak
2013) és az Egészségügyi Világszervezet magába foglaló diagnosztikai kézikönyv, ra, de ekkor is a szakembereknek ki kell de- arra, hogy egy idõben, több kórkép kritéri-
(World Health Organization) által kiadott melynek részei a pszichiátriai zavarok, míg ríteniük gondos anamnézisfelvétellel, ah- umrendszerét is kimerítheti egy személy.
2. fejezet 2.2.
24 25
GYERMEK-, IFJÚSÁG- ÉS FELNÕTT-PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK DIAGNOSZTIZÁLÁSA Klasszifikációs rendszerek
Ilyen esetben komorbid kórképekrõl beszé- tosságára (Balázs és Keresztény, 2014). 2.2.1. táblázat
lünk. Ezek felismerése fontos, mert a keze- A DSM legújabb, 5. kiadása már céljául tûz- A DSM-5 és a BNO-10 fõbb kórképcsoportjai
lés kimenetelét befolyásolhatják. A BNO te ki ennek a szemléletnek a beépítését – pl. DSM -5 KÓR KÉPCSOPOR T BNO-1 0 KÓR KÉPCSOPOR T
rendszere további kórképeket hozott létre egyes kórképeknél bevezeti az enyhe- Az idegrendszer fejlõdési zavarai F70-F79 Mentális retardáció
a gyakran együtt fennálló különbözõ közepes-súlyos fokozatokat –, azoban ez F80-F89 A pszichés (lelki) fejlõdés zavarai
tünetegyüttesekre. Minderre példa, hogy még teljes mértékben nem valósult meg. F90-F98 A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet
rendszerint gyerekkorban vagy
az ADHD és a magatartászavar gyakran jár A klasszifikációs rendszerek újabb kiadá- adoleszcenciában (serdülõkorban)
együtt, ezt két különálló, komorbid kór- sainak lesz feladata ezen szemlélet beépíté- jelentkezõ zavarai
képként kell jelölni a DSM rendszere sze- se a pszichiátriába. Szkizofrénia spektrum és más pszichotikus zavarok F20-F29 Schizophrenia, schizotypiás és paranoid
rint, míg a BNO-ban erre külön kórkép zavarok
született, a hiperkinetikus magatartásza- Bipoláris és kapcsolódó zavarok F30-F39 Hangulat- (affektív) zavarok
var (American Psychiatric Association, Irodalom Depresszív zavarok
2013; World Health Organization, 1992). Szorongásos zavarok F40-F48 Neurotikus, stresszhez társuló és
A DSM-5 és a BNO-10 fõbb kórképcso- American Psychiatric Association (2013). Diagnostic szomatoform zavarok
and statistical manual of mental disorders, 5th Kényszeres és kapcsolódó zavarok
portjait a 2.2.1. táblázat mutatja be. F90-F98 A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet
edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi- Traumával és stresszorral összefüggõ zavarok rendszerint gyerekkorban vagy
atric Association adoleszcenciában (serdülõkorban)
Balázs, J., Keresztény, Á. (2014). Subthreshold Atten- Disszociatív zavarok jelentkezõ zavarai
tion Deficit Hyperactivity in Children and Adoles- Szomatikus tünet és kapcsolódó zavarok
KATEGORIÁLIS, DIMENZIONÁLIS cents: a Systematic Review. European Child & Ad-
SZEMLÉLET A KLASSZIFIKÁCIÓBAN olescent Psychiatry, 23, 393-408. Ürítési zavarok F90-F98 A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet
World Health Organization (1992). International Sta- rendszerint gyerekkorban vagy
tistical Classification of Diseases 10th Revision. adoleszcenciában (serdülõkorban)
Mint a fentiekbõl is látható, a jelenleg World Health Organization; Geneva jelentkezõ zavarai
használatos klasszifikációs rendszerek ka- World Health Organization (1993). The ICD-10 classi-
Táplálkozási és étkezési zavarok F50-F59 Viselkedészavarok, melyek fiziológiai
fication of mental and behavioural disorders: di-
tegoriális elven alapulnak. A pszichiátriá- zavarokkal és testi tényezõkkel társulnak
agnostic criteria for research. World Health Orga- Alvás-ébrenlét zavarok
ban az utóbb idõben egyre több kutatás nization; Geneva
Szexuális diszfunkciók
mutatott rá a dimenzionális szemlélet fon-
Nemi szerep diszfória F60-F69 A felnõtt személyiség és viselkedés zavarai
Diszruptív, impulzuskontroll- és viselkedészavarok F60-F69 A felnõtt személyiség és viselkedés zavarai
F90-F98 A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet
rendszerint gyerekkorban vagy
adoleszcenciában (serdülõkorban)
jelentkezõ zavarai
Szerrel kapcsolatos és addiktív zavarok F10-F19 Pszichoaktív szer használata által okozott
mentális és viselkedészavarok
Neurokognitív zavarok F00-F09 Organikus és szimptómás mentális zavarok
Személyiségzavarok F60-F69 A felnõtt személyiség és viselkedés zavarai
Parafíliás zavarok F60-F69 A felnõtt személyiség és viselkedés zavarai
Egyéb mentális zavarok F99 Nem meghatározott mentális zavar
Gyógyszer kiváltotta mozgászavarok és egyéb gyógy- –
szerek egyéb nem kívánatos hatásai
Egyéb, klinikai figyelmet igénylõ állapotok –
2.3.
26 27
Pszichodiagnosztika: Diagnózis felállításának menete. Vizsgálati eszközök és módszerek
(Mikósi Mónika, Balázs Judit)
a rendelkezésre álló eszközkészlettõl, és a A vizsgálat eredményét sokféle tényezõ

vizsgálati helyzettõl is. befolyásolhatja, ezeket a moderátor-válto-
A pszichés zavarok diagnózisát a zókat felmérjük, regisztráljuk, és az értéke-
klasszifikációs rendszerek kritériumai lésnél figyelembe vesszük. A legfontosab-
alapján állítjuk fel – errõl részletesen a tan- bak (Frick és mtsai, 2010):
könyv elõzõ fejezetében olvashatnak. G helyzet (egyéni/csoportos, jelenlévõk,
A klasszifikációs rendszerek szindroma- fizikai környezet, háborítatlanság),
2.3. PSZICHODIAGNOSZTIKA: tológiai elven alapulnak, tehát bizonyos tü- G kapcsolat (rapport),
DIAGNÓZIS FELÁLLÍTÁSÁNAK MENETE. netek együttes fennállása szükséges – G információforrás,
VIZSGÁLATI ESZKÖZÖK ÉS MÓDSZEREK megadott minimális ideig – a diagnózis fel- G demográfiai és kulturális tényezõk,
Mikósi Mónika, Balázs Judit állításához, további kritériumok mellett, G gyermek életkori sajátosságai, kognitív
mint pl. bizonyos kórképek esetén adott képességei,
életkor, ami elõtt a tüneteknek meg kell je- G gyermek aktuális állapota (pl. fáradt-
A PSZICHODIAGNOSZTIKA ALAPJAI, ködés megfelelõ szakemberrel, pl. gyer- lennie, valamint differenciáldiagnosztikai ság, szorongás),
A DIAGNÓZIS FELÁLLÍTÁSÁNAK mekorvos, gyermek-neurológus), szempontok. Tehát diagnosztikai mun- G motiváció, betegségbelátás,
MENETE G funkcionálás szintje, kánk során a tünetek fennállását vizsgál- G vizsgálati eszközök (elméleti modell,
G mentális mûködés színvonala, juk. Ennek kötelezõ elemei az exploráció pszichometriai jellemzõk).
A pszichodiagnosztika a személy pszi- G személyiség szervezõdése, mûködésé- (elsõ interjú és szükség esetén további vizs-
chológiai vizsgálata, mely a mentális zavar nek szintje, valamely személyiségvo- gálatok során), az anamnézisfelvétel (lehe-
jellegének, mértékének, funkciókárosító nás, tõleg több forrásból: gyermektõl, szülõtõl, INTERJÚTECHNIKÁK
hatásának, korrelátumainak és lehetséges G adaptív viselkedésformák, megküzdési esetleg egyéb forrásból) és a viselkedés
módok, erõsségek, megfigyelése, valamint annak átgondolása, Klinikai pszichológiai elsõ interjú
kimenetelének meghatározására irányul.
A diagnosztikus vizsgálat célja lehet szû- G betegségbelátás, szenvedésnyomás, hogy a felmért tüneteket magyarázhatja-e
rés, szakvélemény kialakítása, terápia motiváció valamilyen szomatikus betegség. Ha igen, A diagnosztikus vizsgálat elsõ mozza-
megalapozása, a terápiás hatás vizsgálata, G probléma kialakulásában/fenntartásá- akkor ennek kivizsgálása érdekében a nata általában az elsõ interjú (Argelander,
utánkövetés vagy tudományos kutatás is. ban szerepet játszó tényezõk, megfelelõ szakemberrel konzultálni kell, 2006), vagyis az elsõ személyes beszélgetés
A diagnosztikus vizsgálat minden esetben G környezeti tényezõk, mielõtt továbblépnénk. Az említett diag- a szakember és a gyermek/serdülõ, illetve a
valamilyen klinikai kérdés megválaszolá- G terápiás lehetõségek, prognózis. nosztikai lépéseket semmi sem helyettesíti, szakember és a szülõ között. Az elsõ interjú
sára irányul. A klinikai kérdés leggyakrab- és ezeken felül nincsen olyan vizsgálat je- célja az információ gyûjtés és nyújtás, a
ban a következõkre vonatkozik: A diagnosztikus vizsgálat elõtt a gyer- len tudásunk szerint, amit kötelezõ lenne a kapcsolat alakítása, a motiváció felmérése
G tünetek (érzelmi, viselkedéses, kogni- meket és a gondviselõt tájékoztatjuk a vizs- szakembereknek elvégezni ahhoz, hogy és növelése. A klinikai pszichológiai elsõ
tív, fiziológiai szinten), gálat céljáról, kereteirõl, mibenlétérõl és egy pszichés zavar diagnózisát felállítsák a interjú egy félig strukturált helyzet, mely-
G diagnózis, pszichés zavar differenciáldi- lehetséges kimeneteleirõl. A vizsgálatot a klinikai munka során. Kutatások logikája ben a pácienshez való viszonyulásunkat az
agnózisa, illetve küszöb alatti vagy sine gondviselõ és a gyermek beleegyezése után ettõl eltérõ, ott validált diagnosztikus kér- empátia, kongruencia, feltétel nélküli
morbo állapot véleményezése, kezdjük meg. dõíveket használunk a diagnózis felállítá- elfogadás jellemzi.
G komorbid pszichés zavarok fennállása, A diagnosztikus vizsgálat elõtt vizsgá- sára. Azonban, ha módunk van rá, akkor a A beszélgetés-vezetés a kapcsolat-fel-
G szomatikus betegségek fennállása/kizá- lati tervet készítünk, melynek kialakítása klinikai diagnosztikus munkánkat is segíti, vétellel kezdõdik. A bemutatkozás és a tá-
rása, mely magyarázhatja/befolyásol- függ a vizsgálat céljától, a probléma jelle- ha a fent leírt lépéseken túl kérdõíveket, jékoztatás után célunk a rapport kialakítá-
hatja a pszichés tüneteket (együttmû- gétõl, a gyermek életkorától, adottságaitól, teszteket, tehát többféle eszközt is alkalma- sa és a probléma feltérképezése. Fontos,
zunk. hogy a panaszokat úgy ismerjük meg, aho-
2. fejezet 2.3.
28 29
GYERMEK-, IFJÚSÁG- ÉS FELNÕTT-PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK DIAGNOSZTIZÁLÁSA Pszichodiagnosztika: Diagnózis felállításának menete. Vizsgálati eszközök és módszerek
gyan azt a páciens megéli, ezért nyitott jelenthet a különbözõ viszonyulások, szü- Strukturált és félig strukturált A viselkedésmegfigyelés elõnye, hogy köz-
kérdéseket használunk, a megfelelõ hely- lõ-gyerek interakciók, kapcsolati mintáza- diagnosztikus interjúk vetlen információval szolgál (nem torzítja
zetben empátiás visszajelzést adunk. A ké- tok megjelenése miatt. Azonban vannak az informátor), és a viselkedés környezeti
sõbbiekben tisztázó/pontosító kérdésekkel olyan intézmények is, ahol saját protokoll A strukturált diagnosztikus kérdõívek a kontengenciái (kiváltó ingerek, következ-
segíthetjük a hallottak strukturálását. szabályozza, hogy az elsõ találkozásra a klasszifikációs rendszerek kritériumainak mények, moderátorok) is könnyen feltér-
A beszélgetés végén idõt kell szánnunk a szülõt/gondviselõt hívják, így a gyermek megfelelõen végzik a diagnózis felállítását. képezhetõk. Hátránya, hogy a megfigyelés
visszajelzésre (mit értettünk meg, mit tar- jelenléte nem korlátozza az érinteni kívánt Ezek a klinikumban is és kutatások során is gyakran idõigényes (pl. terepen), a megfi-
tunk fontosnak). A találkozást valamilyen témák körét. használandók. A klinikumban sosem he- gyelõ jelenléte befolyásolhatja mind a kör-
megállapodással zárjuk, melyben megha- lyettesítik a személyes interjút és a tünet- nyezetet, mind a viselkedést (reaktibilitás),
tározzuk a további teendõket (Ratkóczi, Anamnézisfelvétel megfigyelést, de hasznos kiegészítõi ezek- és kérdéses a különbözõ helyzetekben (pl.
2001). nek, az objektivitást elõsegítik. Emellett kísérleti helyzet, szerepjáték) alkalmazott
Az interjú alatt vagy azt követõen jegy- A probléma megértésében nagyon fon- elõnyük, hogy azáltal, hogy módszeresen megfigyelés eredményének általánosítha-
zeteket készítünk. A dekurzusban ki kell tos a gyermek fejlõdéstörténetének megis- felmérik a pszichiátriai zavarokat, elõsegí- tósága (ökológiai validitás). További ne-
térnünk a következõkre: merése. Az anamnézisfelvétel történhet tik a komorbid zavarok feltérképezését. hézség, hogy bizonyos viselkedésformákat
írásos formában, az intézmény protokollja Az, hogy strukturált egy interjú, azt je- nehéz megfigyelni, mert az adott viselke-
G elõzetes információk, szerint összeállított kérdõív segítségével lenti, hogy a kérdéseket pontosan kell fel- dés például nagyon ritka, eltitkolt (pl. sza-
G a beteg bemutatása, vagy személyes beszélgetés keretében. Ez olvasnia a vizsgálónak és a gyermek bályszegés) vagy belsõ (pl. kogníciók). Bár
G objektív adatok forrás megjelölésével, utóbbi elõnye, hogy nem csupán a fejlõdés- és/vagy a szülõ igennel vagy nemmel vála- léteznek a viselkedésmegfigyelés számsze-
G jelentkezés aktualitása, történet adatait ismerjük meg, hanem a szol. Félig strukturált kérdõívek esetén rûsítését elõsegítõ obszerváció-rendszerek,
G panaszok, ahogy a páciens elmondja szülõ interpretációiba, viszonyulásaiba, él- nyitott kérdések is vannak. Hazánkban el- ezek alkalmazhatósága a klinikumban
(exploráció), ményeibe is betekintést kapunk. Az anam- érhetõ példa az elõbbire a Gyermek Mini (nagy idõigényük és a megbízható standar-
G probléma, tünetek története, elsõ je- nézisben ki kell térnie a következõkre: ter- Neuropsychiatric Interview (Gyermek dok hiánya miatt) erõsen korlátozott, így a
lentkezése, annak körülményei, hesség, perinatális történések, csecsemõ- M.I.N.I.) (Balázs és mtsai, 2004; Sheehan és megfigyelést általában kvalitatív/leíró mó-
G környezet viszonyulása a pácienshez, a kori temperamentum, anya-gyermek mtsai, 2010), utóbbira az Interview don értékeljük (Frick és mtsai, 2010).
problémához, összerendezõdés története, posztpartum Schedule for Children and Adolescents
G interjú egyéb témái (pl. élethelyzet), zavarok az anyában, alapvetõ funkciók (ISCA) (Sherrill és Kovacs, 2000).
G korábbi kezelések, terápiás próbálkozá- (táplálás, alvás) mûködése, mozgásfejlõdés, PSZICHOLÓGIAI TESZTEK
sok, beszédfejlõdés, szociális érdeklõdés fejlõ-
G páciens (illetve a gyermek és a gondvi- dése, szobatisztaság kialakulása, kisgyer- VISELKEDÉSMEGFIGYELÉS A pszichológiai tesztek standardizált
selõk) elvárásai, motivációja, mekkori tevékenységek, elsõ intézmények, pszichológiai próbák, melyek érvényes el-
G saját intervencióink az interjú alatt (pl. betegségek, szeparációk a gondozótól, kor- A viselkedésmegfigyelés célja, hogy a méleti modellen alapulnak, kidolgozott és
információ-nyújtás, javaslat, próba-in- társkapcsolatok alakulása, iskolai teljesít- verbális és nemverbális viselkedéses jelleg- rögzített instrukcióval, értékeléssel és ér-
tervenció), mény, korábbi problémák, kezelések, vál- zetességekbõl a lehetõ legtöbb információt telmezéssel, és megbízható standardokkal
G megállapodás, tozások, veszteségek, traumák az életút so- nyerjük. A viselkedésmegfigyelés történ- rendelkeznek. A pszichológiai teszteknek
G szubjektív benyomásaink. rán. Ezeken az általános szempontokon het interjúhelyzetben, spontán játék során, nincs önérvényességük, azonban alkalma-
kívül szükség lehet további, tünetspecifi- a gyermek természetes környezetében (pl. zásuk gyakran egyszerûbbé és megbízha-
Gyermek páciens esetében gyakran fel- kus anamnesztikus kérdések felvetésére is. iskola), kísérleti helyzetben vagy szerepjá- tóbbá teszi munkánkat (Mérei és Szakács,
merül a kérdés, hogy kivel történjen az elsõ Fontos része az anamnézisnek a családi ték során (Tringer és Mórotz, 1985). 1995).
interjú. Amennyiben a gyermek is jelen anamnézis felmérése pszichés és szomati-
van a helyzetben, az információ-többletet kus betegségek vonatkozásában.
2. fejezet 2.3.
30 31
Tünetbecslõ skálák szük külsõ információforrást használ, szá- lasztás útján a személyiség mélyebb réte- tezik (Frick és mtsai, 2010). Az egyik szem-
mos vizsgálóeszköznek létezik például szü- geinek megismerését célozzák (Mérei és lélet szerint a projektív tesztek, strukturá-
A pszichopatológiai tünetek, az életmi- lõi, tanári változata is. A különbözõ infor- Szakács, 1995). latlan ingeranyaggal tudattalan tartalma-
nõség, az önkép, a megküzdés stb. vizsgá- mációforrásokból származó beszámolók A projektív tesztek elõnye, hogy na- kat vizsgálnak, amelyek nem feltétlenül
latára gyakran kérdõíveket használunk között jellegzetes eltérések vannak, az gyobb flexibilitást engednek a vizsgálónak, függenek össze a manifeszt viselkedéssel.
(Perczel Forintos és mtsai, 2012). A kérdõ- interrater reliabilitás alacsony, ezért na- kisebb a torzítás lehetõsége (nincs kitalál- A másik szemlélet szerint kevéssé konkrét,
íves módszer elõnye, hogy objektív, költ- gyon fontos, hogy lehetõleg több forrást ható jó/rossz válasz), nem-tudatos terüle- de tematikus ingerekkel jellemzõ reakció-
séghatékony, könnyen alkalmazható, meg- használjunk az összkép kialakításához. Az teket feltárására is alkalmasak, és általában módot provokálunk, mely a személy jövõ-
ismételhetõ, verbálisan gátolt személyeknél internalizáló tüneteket mérõ skálák (pl. nagy klinikai tapasztalat áll kifejlesztésük beli viselkedését prediktálja.
a kommunikációt segíti. Hátránya azonban, Gyermekdepresszió kérdõív, CDI, Kovács, mögött. A projektív tesztek alkalmazása-
hogy a szubjektív és egyedi információ egy 1992) esetében az önbeszámolón alapuló kor a hátterükben álló elméleti modellben A projektív tesztek fajtái:
része elvész. A kérdõívek használatát szá- változatok megbízhatóbbak, mert a kör- fogalmazunk meg hipotéziseket, ezeket G folttesztek (pl. Rorschach-teszt, lásd
mos tényezõ befolyásolja (pl. a mérni kí- nyezet jellegzetesen alulbecsüli ezeket a teszteljük. A vizsgálati anyag értelmezés Mérei, 1982),
vánt problématerület, a gyermek életkora, tüneteket. Az externalizáló tüneteket mérõ útján válik információvá. A projektív tesz- G rajztesztek (lásd Vass, 2006 összefogla-
kognitív képességei, verbalitása, olvasási skálák (pl. Hiperkinetikus Zavar Kérdõív, tek nem követik a klasszifikációs rendsze- lóját),
készsége, figyelmi funkciói, önreflexióra ADHD Rating Scale; DuPaul és mtsai, 1998) rek (DSM, BNO) koncepcióját, diagnózis G játékdiagnosztika (pl. Báb-teszt, Világ-
való képessége, az információ forrása, a esetében viszont az önbeszámoló kevéssé felállítására így nem alkalmasak (Frick és játék, Polcz, 1999),
kérdõív pszichometriai jellemzõi, hossza, a megbízható, a gyermek alulbecsüli problé- mtsai, 2010). G tematikus történetmondáson alapuló
skálázás típusa), ezeket figyelembe kell máit. A diszruptív viselkedésformákat mérõ A projektív tesztek megbízhatóságának módszerek (pl. Children’s Apper-
vennünk az alkalmazáskor. A gyermekkori skálák nehézsége, hogy a környezet nem (reliabilitás) értékelése szempontjából két ception Test, CAT, Bellak és Bellak,
kórképek becslõskálái gyakran alacso- észleli a viselkedésformát (pl. lopás), az el- álláspont létezik. A pszichometriai megkö- 1949),
nyabb idõbeli stabilitást mutatnak, ennek követõ pedig nem vallja be azt. További ne- zelítés szerint a projektív teszteknek is meg G mondatbefejezési technikák,
oka a gyermekkori tünetek nagyobb válto- hézség, hogy a gyakoriság és a viselkedés- kell felelniük a pszichológiai vizsgálóeljá- G preferencián alapuló módszerek.
zékonysága (Myers és Winters, 2002). forma súlyosságának megítélése egyaránt rásokkal szemben felállított követelmé-
A globális, átfogó kérdõívek (pl. Gyer- fontos, ezt azonban a kérdõívek nem tud- nyeknek (számszerûsíthetõség, standardi- Teljesítménytesztek
mekviselkedés kérdõív, CBCL, Achenbach, ják egyidejûleg megragadni (Myers és záció). Ezzel ellentétben, a klinikai megkö-
1991; Gádoros, 1996; Képességek és Nehéz- Winters, 2002). zelítés azt hangsúlyozza, hogy el kell fo- A diagnosztikában gyakran van szük-
ségek Kérdõív, SDQ, Goodman, 1997; Bir- gadnunk a projektív tesztek sajátos logiká- ség a gyermek kognitív, intellektuális telje-
kás és mtsai, 2008) több problématerületet Projektív tesztek ját: a standardizálás árt a klinikai haszná- sítményének vizsgálatára. Az intellektus
vizsgálnak, szükségszerûen leegyszerûsítõ latnak, mert elvész a komplex és gazdag in- szintje hozzájárulhat bizonyos problémák
módon. Egy problématerület mélyebb A projekció Frank (1939) megfogalmazá- formáció, amit a teszt nyújt. E nézõpont (pl. teljesítmény-szorongás) kialakulásá-
megismerésére ezért nem alkalmasak, de sa szerint azt jelenti, hogy az egyén belsõ szerint a projektív tesztek alkalmazásának hoz és fennmaradásához, illetve befolyá-
hasznosak a problématerületek feltérképe- tulajdonságait, érzelmeit, vágyait stb. kive- célja nem az összehasonlítás, hanem az solhatja egyes terápiás eljárások alkalmaz-
zésére, a komorbid zavarok szûrésére. títi a környezetére, hogy belsõ igényeinek egyedi jellegzetességek megragadása, hatóságát. Az intellektus vizsgálatára mo-
A specifikus kérdõívek egy-egy problémate- megfelelõen reagálhasson arra. Számos di- megértése. Mindkét álláspont elfogadható dern, megbízhatóan standardizált, átfogó
rület részletes felmérését célozzák. agnosztikus eszköz épít erre a mechaniz- lehet a klinikai gyakorlatban, de a két tesztbattériák (pl. Wechsler-féle Gyermek
A kérdõívek egy része önbeszámolón musra, melyek strukturálatlan vagy többje- szemlélet összemosása hamis eredmények- Intelligenciateszt 4. kiadása, WISC-IV, Bass
alapul, ezeket általában tízéves kor felett lentésû ingeranyaga asszociáció, konstruk- hez vezet (Frick és mtsai, 2010). és mtsai, 2008; Woodcock Johnson Kogni-
tudjuk megbízhatóan alkalmazni. Más ré- ció, expresszió, befejezés vagy sorrendvá- A projektív tesztek érvényességének tív Képességek Tesztje, Woodcock, McGrew
(validitás) kérdése terén is két álláspont lé- és Mather, 2003) állnak rendelkezésünkre.
2. fejezet 2.3.
32 33
Figyelemzavaros hiperaktivitásban 2. Keressük meg a konvergens eredmé- G Azonosító információk. beleegyezésével tehetjük csak meg. A pe-
(ADHD) a terápia tervezésében és haté- nyeket: G Klinikai kérdés (kinek a kérésére, miért dagógusok fontos szövetségeseink a gyer-
konyságának ellenõrzésében elengedhe- 7 különbözõ eszközök között, vizsgáltuk). mek pszichológiai jóllétéért végzett mun-
tetlen a figyelmi és végrehajtó funkciók 7 különbözõ információforrásból. G Háttér: az ide vonatkozó elõzetes infor- kánkban. A pedagógussal folytatott meg-
vizsgálata. Fontos azonban tudni, hogy bár 3. Magyarázzuk meg a diszkrepanciákat: mációk, leletek, anamnézis. beszélés során – mely szintén csak a szülõ
az ADHD-ban szenvedõ személyek jelen- 7 szituatív tényezõk szerepe, G Vizsgálatban használt eszközök. beleegyezésével történhet – fókuszáljunk
tõs része a figyelmi és végrehajtó funkciók 7 mérõeszközök különbözõsége, G Viselkedés-megfigyelés eredménye. az iskolai mûködésre. Adjunk magyaráza-
több területén deficitet mutat, nem isme- 7 információforrás. G Moderátor-változók azonosítása: mi be- tot azokra a tünetekre, amelyeket a gyer-
rünk az ADHD-ra specifikus kognitív mar- 4. Határozzuk meg a problémák hierar- folyásolhatta az eredményeket? mekben észlel, és fogalmazzunk meg konk-
kert, így az ADHD diagnózis felállítása chiáját: G Eredmények összefoglalása. rét javaslatokat arra vonatkozóan, hogyan
nem a kognitív profil, hanem a viselkedé- 7 konceptuálisan: milyen ok-okozati G Diagnózis (vagy következtetés/véle- segíthetné a gyermek jobb alkalmazkodá-
ses jellegzetességek alapján történik összefüggéseket feltételezhetünk? mény). sát.
(DSM-5, APA, 2013). A figyelmi teljesít- 7 praktikusan: mi legyen az interven- G Összefoglalás.
mény vizsgálatára a papír-ceruza tesztek ció aktuális fókusza? G Javaslat.
elterjedtek, melyekkel szemben azonban G Aláírások. Irodalom
számos kritikát megfogalmaz a szakiroda- A szakvélemény G Kik kapják kézhez a véleményt.
lom. A kognitív mûködés átfogó, reak-
Achenbach, T. (1991). Manual for the Child Behavior
ció-idõn alapuló, megbízható vizsgálatára Az eredményekrõl általában összefog- A szakvélemény kommunikációja Checklist/4-18 and 1991 Profile. Burlington, VT:
a számítógépes neuropszichológiai teszt- laló véleményt készítünk (Frick és mtsai, University of Vermont Department of Psychiatry
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic
battériák (pl. Test for Attentional Per- 2010). A szakvéleménynek formai és tartal- A szakember fontos feladata a vizsgálat and statistical manual of mental disorders, 5th
formance for Children, KiTAP, Zimmer- mi szempontból alkalmazkodnia kell ah- eredményének megbeszélése az érintettek- edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi-
mann és Fimm, 2002) alkalmasak, ezek el- atric Association
hoz, hogy kinek szól, és a címzetten kívül kel (Frick és mtsai, 2010). Idõt kell szánni Argelander, H. (2006). Az elsõ pszichoterápiás interjú.
terjedtsége azonban hazai viszonylatban milyen más személyek kezébe kerülhet (pl. arra, hogy a szülõnek/gondozónak õszin- SpringMed, Budapet
csekély. gyermek, szülõ, pedagógus, hivatalos szer- tén elmagyarázzuk álláspontunkat, a vizs- Balázs, J., Bíró, A., Dálnoki, D., Lefkovics, E., Tamás,
Z., Nagy, P., Gádoros, J. (2004). A Gyermek
vek). A szakvéleményben összegezzük a gálat lehetséges következményeit, a jövõ- M.I.N.I. kérdõív magyar nyelvû változatának
vizsgálat eredményeit, megválaszoljuk a beli teendõket, figyelembe véve a gondozó ismertetése. Psychiatria Hungarica, 19, 358-364.
A SZAKVÉLEMÉNY KIALAKÍTÁSÁNAK klinikai kérdést és javaslatokat fogalma- adottságait, teherbírását. Fontos, hogy ki- Bass, L., Kõ, N., Kuncz, E., Lányiné Engelmayer, Á.,
Mészáros, A., Mlinkó, R., Nagyné Réz, I., Rózsa, S.
SZEMPONTJAI zunk meg a jövõbeli teendõkkel kapcsolat- térjünk a pozitívumokra, azokra az erõssé- (2008). Tapasztalatok a WISC-IV gyermek-
ban. A szakvélemény nyelvezete legyen gekre, amelyekre támaszkodhatunk a to- intelligenciateszt magyarországi standardizálá-
Az információk integrálása sáról. Educatio Társadalmi Szolgáltató Kht, Buda-
objektív, szakmai, de közérthetõ, ügyel- vábbiakban. A beszélgetés során hallgas- pest
jünk a megfelelõ (nem túl rövid / nem túl suk meg a szülõ reflexióit is, szánjunk idõt Bellak, L., Bellak, S. S. (1949). Children’s Apperception
A vizsgálat befejezése után integrál- hosszú) terjedelemre. A megfelelõ tagolás kérdéseire. Sose felejtsük el a gyermekkel Test. Gracie Station, NY: Consulting Psychology
Press
nunk kell a többféle információforrásból, (alcímek, kiemelés) segíti a megértést. is ismertetni a vizsgálat eredményét, de Birkás, E., Lakatos, K., Tóth, I., Gervai, J. (2008). Gyer-
többféle eszközzel nyert információt. Ezt, a A legfontosabb eredményeket adjuk meg legalábbis annak várható következménye- mekkori viselkedési problémák felismerésének
számokkal, egyébként csak az interpretáci- it. Megfogalmazásaink legyenek pozitívak, lehetõségei rövid kérdõívekkel I: A Strengths and
sokszor nem egyszerû feladatot a követke-
Difficulties Questionnaire magyar változata.
zõ lépésekben végezhetjük el (Frick és ót közöljük. Ne csak a problémákról, ha- vegyük figyelembe a gyermek életkori sa- Psychiatria Hungarica, 23, 358-365.
mtsai, 2010): nem az erõsségekrõl, a pozitívumokról is játosságait, adottságait. Sokszor a társszak- DuPaul, G. J., Power, T. J., Anastopoulos, A. D., Reid, R.
(1998). ADHD Rating Scale-IV: Checklist, Norms,
írjunk! mák képviselõi felé is kommunikálnunk and Clinical Interpretation. New York: Guilford
1. Dokumentáljunk minden, klinikailag A szakvélemény szerkezete általában a kell a vizsgált eredményeit. Ezt (néhány ki- Frank, K. L. (1939). Projective methods for the study of
szignifikáns eredményt. következõ: vételes esettõl eltekintve) a szülõ elõzetes personality. The journal of psychology, 8, 389-414.
2. fejezet
34 3.1. Tipikusan gyermek-, serdülõkorban
GYERMEK-, IFJÚSÁG- ÉS FELNÕTT-PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK DIAGNOSZTIZÁLÁSA
kezdõdõ pszichiátriai zavarok.
Az idegrendszer fejlõdési zavarai
3.1.1. Intellektuális képességzavar
Frick, P. J., Barry, Ch. T., Kamphaus, R. W. (2010). Ratkóczi, É. (2001). Az elsõ interjú. In: Pszichoterápia
(Mészáros Andrea)
Clinical Assessment of Child and Adolescent Per- propedeutika. VIKOTE, Budapest
3.1.2. Kommunikációs és specifikus
sonality and Behavior. 3.rd ed. Springer Science Sheehan, D. V., Sheehan, K. H., Shytle, R. D., Janavs, J.,
tanulási zavarok
and Business Media, LLC Bannon, Y., Rogers, J. E., Milo, K. M., Stock, S. L., (Mészáros Andrea)
Gádoros, J. (1996). Szociodemográfiai rizikótényezõk Wilkinson, B. (2010). Reliability and validity of the
3.
3.1.3. Mozgászavarok
vizsgálata Gyermekviselkedési Kérdõív alkalma- Mini International Neuropsychiatric Interview for (Mészáros Andrea)
zásával. Psychiatria Hungarica, 2, 147-165. Children and Adolescents (MINI-KID). J Clin Psy- 3.1.4. Autizmus spektrum zavarok
Goodman, R. (1997). The Strengths and Difficulties chiatry, 71, 313-326. (Stefanik Krisztina, Prekop Csilla)
Questionnaire: A research nore. Journal of Child Sherrill, J. T., Kovacs, M. (2000). Interview schedule for 3.1.5. Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar /
Psychol Psychiatry, 38, 581-586. children and adolescents (ISCA). J Am Acad Child hiperkinetikus zavar
Kovacs, M. (1992). Children’s Depression Inventory
Manual. 908 Niagra Falls Blvd, North Tonawanda,
Adolesc Psychiatry, 39, 67-75.
Tringer, L., Mórotz, K. (1985). Klinikai viselkedés-
PSZICHIÁTRIAI 3.1.6.
(Balázs Judit)
Tik-zavarok
NY 14120-2060; (800) 456-3003.
Mérei, F., Szakács, F. (szerk.) (1995). Klinikai pszicho-
terápiák. Magyar Pszichiátriai Társaság, Buda-
pest ZAVAROK (Tárnok Zsanett, Bognár Emese)
diagnosztikai módszerek. Medicina, Budapest Vass, Z. (2006). A rajzvizsgálat pszichodiagnosztikai 3.2. Bármely életkorban kezdõdõ
Mérei F. (1982). A Rorschach-próba: egységes jegyzet. alapjai. Flaccus Kiadó, Budapest pszichiátriai zavarok
Tankönyvkiadó, Budapest Woodcock, R. W., McGrew, K. S. és Mather, N. (2003) 3.2.1. Szkizofrénia spektrum és egyéb
Myers, K., Winters, N. C. (2002). Ten-Year Review of Woodcock Johnson Kognitív Képességek Tesztje pszichotikus zavarok
Rating Scales. I: Overview of Scale Functioning, Magyar nyelvû nemzetközi kiadás. (szerk. (Mészáros Gergõ, Ferenczi-Dallos
Psychometric Properties, and Selection. Journal of Katona, N., Sárosdi, A. és Kerekes F.) Nashville, Gyöngyvér)
the American Academy of Child and Adolescent TN: The Woodckock-Munoz Foundation 3.2.2. Hangulatzavarok
Psychiatry, 41, 114-122. Zimmermann, P., Fimm, B. (2002). A test battery for (Kapornai Krisztina, Vetró Ágnes)
Perczel Forintos, D., Ajtay, Gy., Barna, Cs., Kiss, Zs., attentional performance (Chapter 4). In Leclercq, 3.2.3. Szorongásos zavarok
Komlósi, S. (szerk.) (2012). Kérdõívek, becslõskálák M., Zimmermann, P. (Eds.), Applied Neuro- (Nagy Péter)
a klinikai pszichológiában. Semmelweis Kiadó, psychology of Attention: Theory, Diagnosis and 3.2.4. Kényszeres és kapcsolódó zavarok
Budapest Rehabilitation (pp. 110 - 151): Psychology Press (Német Laura)
Polcz, A. (1999). Világjáték. Pont Kiadó, Budapest 3.2.5. Traumával és stresszorral összefüggõ
zavarok
(Fedor István)
3.2.6. Szomatikus tünet és kapcsolódó
zavarok
(Gallai Mária)
3.2.7. A táplálkozási magatartás zavarai
(Pászthy Bea)
3.2.8. Ürítési zavarok
(Barna Csilla)
3.2.9. Alvás-ébrenléti zavarok
(Lázár Alpár Sándor, Horváth Klára)
3.2.10. Szexuális diszfunkciók
(Farkas Luca)
3.2.11. Nemi (gender) diszfória
(Farkas Luca)
3.2.12. Diszruptív, impulzuskontroll- és
viselkedészavarok
(Halász József)
3.2.13. Pszichoaktív szerek használatával
kapcsolatos és egyéb addiktív zavarok
(Demetrovics Zsolt, Koronczi Bea)
3.2.14. Öngyilkos magatartás és
nem-szuicidális önsértés
(Balázs Judit)
3.1.1.
36 37
Intellektuális képességzavar (értelmi fogyatékosság)
(Mészáros Andrea)
lás és a tapasztalatokból való tanulás) osztályozás kategóriái: az idõszakos támo-

zavarát a klinikai felmérésnek és az gatást igénylõ enyhe, a korlátozott támo-
egyénileg felvett standardizált intelli- gatást igénylõ mérsékelt, a kiterjedt támo-
genciatesztnek egybehangzóan meg gatásra szoruló súlyos, illetve az átható, ál-
kell erõsítenie. landó támogatásra szoruló igen súlyos
2. Az adaptív mûködés vagy a személyes intellektuális képességzavar.
és szociális önellátáshoz megkövetelt
3.1. TIPIKUSAN GYERMEK-, SERDÜLÕKORBAN napi tevékenységek teljesítéséhez szük- Etiológia
KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK. séges képességek zavara. Az alkalmaz- Az intellektuális képességzavar okai
AZ IDEGRENDSZER FEJLÕDÉSI ZAVARAI kodási zavar a fogalmi, a társas és a gya- sokfélék lehetnek, kezdve a különbözõ ge-
korlati területeken egyaránt jelentke- netikai zavaroktól az egyéb pre-, peri- és
zik. posztnatális problémákig és inzultusokig.
3. Korai kezdet. Az intellektuális képes- Leggyakoribb okok között gén- (pl. fragilis
3.1.1. INTELLEKTUÁLIS KÉPESSÉGZAVAR ségzavar fejlõdési zavar, amely nem X szindróma, tuberous sclerosis) vagy kro-
(ÉRTELMI FOGYATÉKOSSÁG) azonos a felnõttkori kognitív hanyat- moszóma-rendellenességek (pl. Down-
Mészáros Andrea lással járó neurokognitív zavarokkal szindróma), magzati korban elszenvedett
(pl. Alzheimer-kór) vagy a felnõttkori hiányos táplálkozás, anyai fertõzések (pl.
Meghatározás lában, az iskolai és munkahelyi beváláshoz szerzett idegrendszeri károsodás (pl. rubeola, HIV, szifilisz) vagy szerhasználat
A szakirodalomban a klasszikus értelmi szükséges képességeikben, illetve a társuló traumás agysérülés, agyi érkatasztrófa) (drog, alkohol), koraszülöttség, posztnatá-
fogyatékosság (mental retardation) elneve- érzelmi, fizikai vagy orvosi állapotukban, következményeivel. lis ólommérgezés, agyvelõ- vagy agyhár-
zést mindinkább felváltja az intellektuális ugyanakkor három sajátosságban meg- tyagyulladás, koponyasérülés és súlyos ko-
képességzavar (intellectual disability), il- egyeznek (Hodapp és Dykens, 2003; Csák- Az ellátási, támogatási szükségletek és rai elhanyagolás vagy depriváció szerepel
letve az értelmi fejlõdési zavar (intellectual vári és Mészáros, 2012; APA, 2013): a prognózis elõrejelzése szempontjából az (Vig és Sanders, 2007). Az esetek 30–40%-
developmental disorder) terminus1.2 Az ér- intellektuális képességzavarral élõ szemé- ban az ok tisztázatlan (Biasini és mtsai,
telmi fogyatékosság igen komplex jelen- 1. Normál övezet alá esõ intellektuális lyek négy alcsoportját különböztetjük meg 1999), a háttérben a genetikai, egyéb bioló-
ség, amely lehet valamilyen szindróma mûködés. Ez a kritérium hangsúlyozza (enyhe, mérsékelt, súlyos és igen súlyos), giai, környezeti és pszichoszociális rizikó-
egyik tünete (pl. magzati alkohol-szindró- és egyértelmûvé teszi az értelmi fogya- amely felosztás hagyományosan az intelli- tényezõk komplex interakciója, multi-
ma) vagy megjelenhet önálló idegrendszeri tékosság intellektuális természetét. Az genciatesztben elért pontszámon alapul kauzális etiológia valószínûsíthetõ.
fejlõdési zavar formájában is. Az érintett értelmi mûködés (pl. következtetés, [pl. BNO-10 (1998) szerint IQ 70–55/50 kö-
személyek jelentõs változatosságot mutat- problémamegoldás, tervezés, elvont zött enyhe, IQ 55/50–40/35 közötti mérsé- Epidemiológiai adatok
nak az intellektuális mûködésük színvona- gondolkodás, ítéletalkotás, iskolai tanu- kelt, IQ 40/35–25/20 közötti súlyos és IQ Az APA (2013) szerint az intellektuális
25/20 alatt igen súlyos]. Ezt a hagyomá- képességzavar gyakorisága a populációban
nyos pszichometriai osztályozást az utóbbi 1%. Az iskoláskorú népességben a preva-
1 A pszichológiai megközelítés a jelenséget a pszichés funkciók, a képességek vizsgálatán keresztül értelmezi, így az ér- idõben kezdi felváltani az adaptív mûködés lencia 1–3% között mozog (Campbell,
telmi fogyatékosság vagy az azt felváltó intellektuális képességzavar terminus ezzel összhangban álló elnevezések.
2 A magyar gyógypedagógiában, gyógypedagógiai pszichológiában elterjedt a tanulásban akadályozottság és az értelmi
színvonalán alapuló besorolás (pl. 2006). Az érintetett populáció többségét
akadályozottság elnevezés is. „A tanulásban akadályozottak csoportjába tartoznak azok a gyermekek, akik az idegrend- DSM-5-ben), mivel ez jobban meghatároz- (60–87%-át) az enyhe esetek teszik ki
szer biológiai és/vagy genetikai okokra visszavezethetõ gyengébb funkcióképességei, illetve a kedvezõtlen környezeti za az egyéni támogatási szükségleteket. Az (Pennington, 2009), melynek prevalenciája
hatások folytán tartós, átfogó tanulási nehézségeket, tanulási képességzavart mutatnak.” (Mesterházi, 1998, 54.). A ta-
nulásban akadályozott gyermeknépesség rendkívül heterogén, az elnevezés a tanulási problémák széles skáláját fedi le. adaptív mûködés fogalmi, társas és gya- az iskolai évek során fokozatosan emelke-
E gyûjtõfogalom két alkategóriára osztható: a) az enyhe intellektuális képességzavarral küzdõ tanulókra és b) az általá- korlati készségeinek színvonala alapján, a dik, 14–15. évnél eléri a maximumát, majd
nos iskolában tartósan és átfogóan alacsonyon szinten teljesítõ tanulókra (a tanköteles népesség 10–12%-a). Az értelmi
akadályozottság a mérsékelt, súlyos és igen súlyos intellektuális képességzavar összefoglaló elnevezése. támogatási szükségletet figyelembe vevõ csökkenõ tendenciát mutat.
3. fejezet 3.1.1.
38 39
TIPIKUSAN GYERMEK- ÉS SERDÜLÕKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRAR ZAVAROK. Intellektuális képességzavar (értelmi fogyatékosság)
AZ IDEGRENDSZER FEJLÕDÉSI ZAVARAI (Mészáros Andrea)
Fiúknál gyakrabban diagnosztizálnak személy megfigyelése spontán és irányított lis képességzavar súlyosságát, másrészt a resszív fejlõdési zavar, azonban annak sú-
intellektuális képességzavart (a nemi helyzetben, illetve az intelligencia, a peda- globális mentális képességzavar e formáját lyossága idõvel változhat (pl. olyan geneti-
arány a súlyos tartományban 1,2:1, az eny- gógiai teljesítmények és az adaptív mûkö- el kell különíteni más fejlõdési zavaroktól kai rendellenességeknél, mint a Rett-szind-
he tartományban pedig 1,4–1,6:1). dés felmérése. Önmagában az összesített (úgy, mint autizmus spektrum zavar, kom- róma). A fejlõdésmenet és a hosszú távú ki-
IQ-érték kevésbé informatív. Az egyéni, munikációs zavar, specifikus tanulási za- menetel az etiológiai tényezõk, a súlyos-
Tünettan és diagnosztika sajátos nevelési, oktatási, fejlesztési szük- var). Emellett differenciálni szükséges a ság, a társuló problémák (pl. epilepszia), a
Az intellektuális képességzavar tünetei ségletek meghatározása a kognitív képes- nem megfelelõ nevelési-oktatási, szocio- korai intervenció és az elérhetõ szolgálta-
széles tartományban mozognak és rendkí- ségek részletes, neuropszichológiai irá- kulturális körülményekbõl származó tartós tások intenzitása és minõsége függvényé-
vül változatosak. Az egyénre jellemzõ tü- nyultságú, profilanalízisre is kiterjedõ iskolai alulteljesítésétõl és a normál övezet ben igen változatos. Az enyhe intellektuá-
neti kép és a zavar felismerésének idõpont- vizsgálatán túl, az adaptív mûködésben és alsó határára esõ ún. határeseti teljesít- lis képességzavarral élõ felnõttek többsége
ja számos tényezõ függvénye, mint pl. a a teljesítményekben megmutatkozó eltéré- ménytõl, továbbá a kognitív mûködések képes önálló, független életre, azonban tar-
kóroki háttér, a súlyosság, a társuló zava- sek (gyengeségek és erõsségek) azonosítá- elvesztésével, mentális leépüléssel járó tósan protektív környezetet igényel. Bizo-
rok és betegségek, illetve a segítõ szolgál- sán, valamint a társuló problémák figye- neurokognitív zavaroktól (pl. Alzheimer- nyos, elsõsorban súlyos intellektuális ké-
tatások elérhetõsége és minõsége. Bizo- lembevételén nyugszik (Csákvári és Mészá- kór). pességzavarral együtt járó szindrómák és
nyos ismert etiológiájú, intellektuális ké- ros, 2012). A középsúlyos övezet alsó tarto- betegségek rontják a hosszú távú életkilá-
pességzavarral járó szindrómák (pl. Down- mányától a vizsgálat során kisebb szerepet Komorbiditás tásokat és az érintettek gyermekkorban,
szindróma, Williams-szindróma, fragilis X kapnak a standard tesztmódszerek és a Intellektuális képességzavarral élõ fiatal felnõttkorban bekövetkezõ halálához
szindróma, magzati alkoholszindróma) sa- metrikus mutatók, ehelyett az otthoni és gyermekeknél – tipikus fejlõdésû kortársa- vezetnek.
játos fizikai megjelenéssel, meghatározott intézményes környezetben végzett sziszte- ikhoz viszonyítva – gyakoriak a pszichiát-
intellektuális színvonallal és jellegzetes ne- matikus megfigyelés, videóelemzés és a riai zavarok, a viselkedési és érzelmi prob- Terápia
uropszichológiai, viselkedéses fenotípus- szülõk, illetve intézményes gondozók rész- lémák. Különbözõ tanulmányokból szár- Az intellektuális képességzavarra jel-
sal, illetve fejlõdési pályával rendelkeznek. letes kikérdezése válik meghatározóvá. mazó adatok alapján az érintett személyek lemzõ kognitív magdeficitek megszünteté-
Az intellektuális képességek zavara a Kétéves kor alatt csak ritka esetben (pl. 10–50%-nál valamilyen egyéb pszichiátriai sére nem létezik hatékony módszer, de
korai életkorban gyakran együtt jár a egyértelmû, domináns genetikai fõhatás, megbetegedés, viselkedési és emocionális gyógypedagógiai rehabilitációval és visel-
nyelv- és mozgásfejlõdés késésével, az ér- így Down-szindróma esetén) alkalmazzuk probléma is fennáll (Biasini és mtsai, 1999). kedéses terápiás módszerekkel az egyéni
deklõdés hiányával, az alacsonyabb aktivi- diagnózisként az intellektuális képességza- A leggyakoribb zavarok, illetve betegségek lehetõségeken belül a képességek fejleszt-
tási szinttel, a figyelem zavarával, vagy a vart, inkább a megkésett fejlõdés vagy fej- a következõk: figyelemhiányos/hiperakti- hetõk, az adaptív funkcióképesség és az
kortársakhoz képest infantilis megnyilvá- lõdésbeli késés elnevezések használatosak. vitás zavar, epilepszia, autizmus spektrum életminõség sikeresen javítható (Penning-
nulásokkal. A mentális mûködés szem- A DSM-5 (APA, 2013) 5 éves kor alatt a zavar, cerebrális parézis, látás- vagy hallás- ton, 2009). Társuló betegségek (pl. anyag-
pontjából kritikus összetevõk a verbális „globális fejlõdési késés” (global sérülés, beszéd- és nyelvi zavar, sztereotip cserezavar, epilepszia), érzékszervi károso-
megértés, a munkamemória, a perceptuális developmental delay) megjelölést alkal- mozgászavar (gyakran önsértõ viselkedés- dás vagy pszichiátriai zavarok esetén orvo-
következtetés, a mennyiségi következtetés, mazza azokra az esetekre, amelyben az ér- sel), magatartászavar (agresszió, distruptív si terápia (pl. gyógyszeres kezelés) és se-
az elvont gondolkodás és a kognitív haté- telmi mûködés fejlõdése számos területen viselkedés, impulzuskontroll-zavar), dep- gédeszközökkel (pl. hallókészülék) való el-
konyság (APA, 2013). elmaradást mutat, ugyanakkor ennek resszív és bipoláris zavarok, szorongásos látás is szükséges. Az alkalmazott viselke-
Az intellektuális képességzavar megál- mértékét szisztematikus módon, standar- zavarok és felnõttkori neurokognitív zava- déselemzés, a magas szinten strukturált vi-
lapítására irányuló komplex, orvosi, pszi- dizált teszttel nem lehet felmérni. rok (pl. Down-szindrómás felnõtteknél). selkedéses terápia empirikusan támogatott
chológiai és gyógypedagógiai megközelí- intervenció az intellektuális képességza-
tést integráló diagnosztikus tevékenység Differenciáldiagnosztika Prognózis varral társuló viselkedésproblémákra.
fõ elemei az orvosi vizsgálat, az elõzmé- A differenciáldiagnosztika keretében Az intellektuális képességzavar általá-
nyek és az aktuális állapot kikérdezése, a egyfelõl meg kell határozni az intellektuá- ban élethosszig fennálló és nem prog-
3. fejezet
40 41
TIPIKUSAN GYERMEK- ÉS SERDÜLÕKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRAR ZAVAROK.
AZ IDEGRENDSZER FEJLÕDÉSI ZAVARAI
Irodalom Csákvári J., Mészáros A. (2012). Az értelmi fogyatékos,

halmozottan fogyatékos személyek (új elnevezés 3.1.2. KOMMUNIKÁCIÓS ÉS SPECIFIKUS TANULÁSI
szerint: intellektuális képességzavarral/fejlõdési
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic zavarral élõ személyek) vizsgálata. In Torda Á. ZAVAROK
and statistical manual of mental disorders, 5th ed. (szerk.), Diagnosztikai kézikönyv. Budapest:
(DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Mészáros Andrea
Educatio Nonprofit Kft, 5-82.
Association Hodapp, R. M., Dykens, E. M. (2003). Mental retarda-
Biasini, F. J., Grupe, L., Huffman, L., Bray, N. W. tion (intellectual disabilities). In Mash, E. J., KOMMUNIKÁCIÓS ZAVAROK fejlõdés korai szakaszától tartósan meg-
(1999). Mental retardation: A symptom and syn- Barkley, R. A. (szerk.), Child psychopathology –
drome. In Netherton, S. D., Holmes, D., Walker, C. nyilvánuló nehézsége, amelynek hátteré-
2nd ed. New York, NY: The Guilford Press, 486-519.
E. (szerk.), Comprehensive textbook of child and Mesterházi Zs. (1998). A nehezen tanuló gyermekek Következõkben a kommunikációs zava- ben beszédértési és/vagy -produkciós za-
adolescent disorders. Oxford Textbooks in Clinical iskolai nevelése. Budapest: Bárczi Gusztáv
Psychology. New York, NY: Oxford University rok DSM-5-ben (APA, 2013) megjelenõ ér- varok húzódnak meg. Fõ tünetei az ala-
Gyógypedagógiai Fõiskola, 54.
Press, 6-23. Pennington, B. F. (2009). Diagnosing learning disor- telmezésének és típusainak rövid ismerte- csony receptív és expresszív szókincs, a
BNO–10 zsebkönyv DSM–IV-TM meghatározásokkal ders: a neuropsychological framework. – 2nd ed. tésre szorítkozunk. Az egyes kommuniká- korlátozott grammatika (morfológiai és/
(1998). Animula Egyesület, Budapest New York, NY: The Guilford Press
Campbell, J. M. (2006). Mental Retardation/Intellec- ciós zavarok elõfordulhatnak magukban vagy szintaktikai zavarok), illetve zavarok
Vig, S., Sanders, M. (2007). Assessment of mental retar-
tual Disability. In Kamphaus, R. W., Campbell, J. dation. In Brassard, M. R., Boehm, A. E. (szerk.), vagy kombinációkban. A beszéd- és nyelvi a beszélgetésben, társalgásban. A nyelvi
M. (szerk..), Psychodiagnostic Assessment Of Chil- Preschool assessment. Principles and practices. zavarok diagnosztizálása és terápia alapve- képességek számottevõen és mennyiségi-
dren. Dimensional And Categorical Approaches. New York, NY: The Guilford Press, 420-446.
Hoboken, N.J: John Wiley & Sons, Inc.45-85. tõen gyógypedagógiai pszichológia és lo- leg meghatározhatóan elmaradnak az élet-
gopédiai kompetencia, ugyanakkor e jelen- kor alapján elvártól, és mûködésükben
ségek ismerete, különösen a hozzájuk korlátozzák a hatékony kommunikációt, a
gyakran társuló egyéb zavarok és hosszú társas részvételt, az iskolai teljesítményt
távú következményei (pl. pszichoszociális vagy a foglalkozásbeli teljesítményt. Kizá-
problémák) miatt elengedhetetlen a társ- ró kritérium, hogy a nyelvi zavar nem tu-
szakmák mûvelõi számára is. lajdoníthatók hallás- vagy más szenzoros
sérülésnek, motoros mûködészavarnak
vagy egy másik egészségi vagy idegrend-
Nyelvi zavar szeri állapotnak, és nem magyarázhatók
jobban intellektuális képességzavarral.
Meghatározás
A nyelvi zavar (language impairment, Etiológia
language disorder) a beszélt, írott és egyéb Nyelvi zavarok esetén a családi halmo-
(pl. jelnyelv) szimbólumrendszerek hasz- zódás gyakori. A pozitív familiáris anam-
nálatának és megértésének a zavara, amely nézis, a nyelvi és/vagy egyéb tanulási za-
kiterjedhet a nyelvi formára (fonológia, var családi halmozódása mellett további ri-
morfológia, szintaxis), a nyelvi tartalomra zikófaktorok a visszatérõ középfülgyulla-
(szemantika) és/vagy a nyelv kommunika- dás, az alacsony szocioökonómiai státusz
tív használatára (pragmatika), ezek bármi- és a szegényes nyelvi tapasztalatok.
lyen kombinációjában (ASHA, 1993; Gere-
ben és mtsai, 2012). A DSM-5 (APA, 2013) Epidemiológiai adatok
meghatározásában a nyelvi zavar Pennington (2009) által közölt gyakori-
(language disorder) a nyelv elsajátításának sági értékek szerint a nyelvi zavar a popu-
és használatának különbözõ modalitások- láció 5–8%-át érinti. A fiú-lány arány meg-
ban (pl. beszéd, írás, jelnyelv vagy egyéb) a közelítõleg 1,25–3:1.
3. fejezet 3.1.2.
42 43
TIPIKUSAN GYERMEK- ÉS SERDÜLÕKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRAR ZAVAROK. Kommunikációs és specifikus tanulási zavarok
Tünettan és diagnosztika Differenciáldiagnosztika fil (erõsségek, gyengeségek) a fejlõdés elõ- san fennálló nehézsége, amely rontja a be-
Nyelvi problémát valószínûsítenek az A nyelvi zavartól elkülönítendõ legfon- rehaladtával változhat. Az iskolai nehézsé- széd érthetõségét vagy meggátolja a közlé-
alábbi felhívó jelek (Agin, 2004; Kuncz és tosabb problémakörök a következõk: gek általában tartósak, és fõként az olva- sek verbális kommunikálását (APA, 2013).
Mészáros, 2006): sivár, szegényes gagyogás G A nyelvi fejlõdés normál variációi (pl. sást, az írott nyelvhasználatot és az idegen A zavarok korlátozzák a hatékony kommu-
csecsemõkorban, 18 hónaposan még nem eltérõ szociokulturális környezetben, nyelv tanulását érintik. A receptív nyelvi nikációt, amely kedvezõtlenül hat a társas
jelennek meg az elsõ szavak, 2 évesen a kisebbségi csoportokban nevelkedõ zavarok prognózisa általában rosszabb, az részvételre, az iskolai teljesítményre vagy
produktív szókincs nagysága nem éri el az gyermekek esetében). érintettek veszélyeztetettebbek az intelli- a foglalkozásbeli teljesítményre. A beszéd-
50 szót, nincsenek többszavas kombinációk G Szenzoros vagy motoros zavar (pl. hal- genciaszint csökkenése szempontjából. hangok kivitelezésében jelentkezõ zavarok
és nem jelenik meg az utánzás és a szimbo- lássérülés, beszédmotoros zavar). nem tulajdoníthatók veleszületett vagy
likus játék, 3 évesen hiányzik a mondatal- G Intellektuális képességzavar (intellek- Terápia szerzett állapotoknak (pl. agyi bénulás,
kotás vagy nehezen érthetõ a beszéd (kor- tuális fejlõdési zavar). A nyelvi zavar intervenciójában a köz- szájpadhasadék, hallássérülés, traumás
látozott mássalhangzó-használat, torz ma- G Neurológiai zavarok (pl. Landau– ponti szerepet a logopédiai (beszéd-és agysérülés), sem egyéb egészségi vagy
gánhangzók), a beszédmegértés 6 hónap- Kleffner-szindróma). nyelvi) terápia és tanácsadás tölti be, amely idegrendszeri állapotnak.
nál nagyobb elmaradása az életkori szint- G A nyelvi képességek visszaesése vagy a súlyosság és a társuló problémák függvé-
hez viszonyítva, illetve a szociális képessé- elvesztése (pl. autizmus spektrum za- nyében kiegészülhet az osztálytermi mun- Etiológia
gek elmaradása, viselkedési problémák. varban vagy rohambetegségek követ- ka során biztosított pedagógiai támogatás Az artikulációs zavarok esetében a csa-
A nyelvi zavar leggyakrabban 4 éves korra keztében). különbözõ formáival (pl. speciális oktatási ládi halmozódás gyakori.
válik feltûnõvé. módszerek, logopédiai osztályban történõ
A nyelvi zavar diagnosztikája komplex A DSM-5 (APA, 2013) alapján a nyelvi elhelyezés), illetve a mentálhigiénés gon- Epidemiológiai adatok
orvosi, pszichológiai és gyógypedagógiai zavar intellektuális képességzavar vagy dozással, a pszichológiai terápiával. A beszédhang-kiejtési zavar elõfordulá-
(logopédia) állapotfeltárás keretében törté- szenzoros/motoros sérülés esetén is megál- si gyakorisága 2–13% között mozog
nik. Ennek fõ elemei a fejlõdési, orvosi lapítható, amennyiben annak mértéke (Pennington, 2009). A fiú-lány arány meg-
anamnézis, a hallás- és neurológiai állapot meghaladja az azokhoz rendszerint társuló BESZÉDZAVAROK közelítõleg 1,5–2,4:1.
tisztázása, a beszéd- és nyelvi képességek nyelvi problémák mértékét.
részletes, átfogó felmérése (spontán nyelvi A beszédzavar a beszédhangok ejtésé- Tünettan és diagnosztika
produkció megfigyelésével és standardi- Komorbiditás nek (artikulációnak), a beszéd folyamatos- A beszédhang-kiejtési zavar megnyil-
zált tesztek segítségével) és a kognitív ké- A nyelvi zavar gyakran társul más ideg- ságának (fluenciának), a hangképzésnek vánulhat a beszédhangok helyettesítésé-
pességek, neuropszichológiai mûködés (pl. rendszer-fejlõdési zavarral, elsõsorban ar- (fonáció) vagy a rezonanciának (orrhang- ben, elhagyásában, betoldásában és/vagy
téri-vizuális feldolgozás), illetve a pedagó- tikulációs zavarral, figyelemhiányos/ zósság) a zavara. A DSM-5 az idegrendszer azok torz ejtésében, amely következtében
giai teljesítmények vizsgálata. hiperaktivitás zavarral, specifikus tanulási fejlõdési zavarai között a kommunikációs romlik a beszéd érthetõsége. Az artikuláci-
A globális mentális mûködés színvona- zavarral (fõként olvasászavarral) és autiz- zavarok kapcsán csak az elsõ két beszédza- ós zavar a hangzók változatos körét érint-
lának megítélése elsõsorban nemverbális mus spektrum zavarral. Gyakori az együtt- vartípust tárgyalja. heti. Kialakulásában a beszédszervek egyé-
intelligenciatesztekkel történik. járás a szociális (pragmatikai) kommuniká- ni anatómiai adottságai (pl. a szájüreghez
A gyermek nyelvi fejlettségének érté- ció zavarával és a mozgáskoordináció fej- viszonyítva nagyobb nyelvtest), a beszéd-
kelése során nem hagyhatjuk figyelmen kí- lõdési zavarával. Beszédhang-kiejtési zavar szervi mozgások ügyetlensége (motoros
vül azokat a szociális és kulturális háttérté- zavar) és/vagy a beszédhangok pontatlan
nyezõket, amelyek számára az alapvetõ Prognózis Meghatározás megkülönböztetése (fonológiai diszkrimi-
mintákat szolgáltatják (Kuncz és Mészáros, A nyelvi zavar rendszerint felnõttkor- Beszédhang-kiejtési zavar (speech náció zavara) áll.
2006). ban is fennmaradó probléma. A nyelvi pro- sound disorder) a beszédhangok kivitele- Vizsgálata alapvetõen logopédiai kom-
zésének a fejlõdés korai idõszakától tartó- petencia (a beszédszervek megtekintése,
3. fejezet 3.1.2.
44 45
mûködésének és a beszédhangok kiejtésé- letve a mozgáskoordináció fejlõdési zava- túlzott megfeszítése, egyszótagú szavak is- Tünettan és diagnosztika
nek felmérése), mely kiegészülhet szakor- rával. mételgetése) a fejlõdés korai szakaszában A gyermekkori dadogás általában 2 és 7
vosi (pl. audiológiai, fül-orr-gégészeti, jelentkeznek, tartósak és nem felelnek meg éves kor között jelentkezik, 80–90%-ban 6
szájsebészeti) konzultációval és vizsgála- Prognózis a személy életkorának, nyelvi készségei- éves korra kialakul (APA, 2013). A nagyon
tokkal. Az esetek döntõ hányadában a problé- nek. A zavarok a beszéddel kapcsolatban fiatal beszédbeli megakadásokat mutató
ma logopédiai terápiával, illetve szakorvo- szorongást okoznak, mely korlátozza a ha- gyermekeknél viszonylag gyakori az arti-
Differenciáldiagnosztika si ellátással (pl. lenõtt nyelvfék felmetszé- tékony kommunikációt kedvezõtlenül kuláció és a nyelvi képességek enyhe késé-
A beszédhang-kiejtési zavartól elkülö- se) megszüntethetõ. A súlyosabb esetek- hatva a társas részvételre, az iskolai telje- se (Sadock és Sadock, 2009). A beszéd folya-
nítendõ legfontosabb problémakörök a ben, amelyeknél a beszédhangok kivitele- sítményre vagy a foglalkozásbeli teljesít- matosságát megzavaró tüneteknek két tí-
következõk: zésén túl más beszédszervi (pl. rágás, nye- ményre. A zavarok nem tulajdoníthatók pusát szokás megkülönböztetni. A klónusos
G Az artikuláció fejlõdésének normál va- lés) és finommozgások, illetve a nyelvi ké- beszédmotoros vagy szenzoros deficitnek, dadogásra leginkább a szavak kezdõ hang-
riációi (pl. élettani pöszeség). pességek is érintettek, és akár a beszéd ért- neurológiai sérülésnek (pl. stroke, daganat, jának, szótagjának, esetleg az egész szónak
G Hallássérülés vagy egyéb szenzoros ká- hetetlenségét is eredményezhetik, a tüne- trauma) vagy egyéb egészségi állapotnak, az ismételgetése jellemzõ (pl.
rosodás. tek hosszú távon megmaradhatnak. és nem magyarázhatók jobban egy másik „ma-ma-ma-dárka”). A súlyosabb, tónusos
G A beszédszervek szerkezeti elváltozásai mentális zavarral. formára a beszédindításának a nehézsége
(pl. szájpadhasadék). Terápia (vagy akár képtelensége) jellemzõ, amely a
G Dizartria: a tünetek hátterében neuro- Az artikulációs zavar intervenciója Etiológia szavak kezdõ hangjának elnyújtásában
muszkuláris sérülés áll, a tüneteket a alapvetõen a logopédiai terápián alapul. A A dadogás pontos kóroki háttere isme- nyilvánul meg (pl. „mmmmmmmadárka”).
beszédszervek (gége, ajkak, nyelv, száj- súlyosság és a társuló problémák függvé- retlen. A kutatások alapján úgy tûnik, A kétféle problématípus keverten is jelent-
pad, állkapocs) izmainak bénulása, nyében ezt kiegészítheti az orvosi és hogy örökletes, konstitucionális tényezõk kezhet (tono-klónusos dadogás).
csökkent ereje vagy szegényes koordi- pszichológiai megsegítés. szerepet játszanak a kialakulásában. Az elsõdleges, beszédben megnyilvánu-
nációja okozza. A gyermekkori dadogással küzdõ gyerme- ló tünetek mellett – a súlyosság függvé-
G Szelektív mutizmus: a szorongásos za- kek 50%-ánál valamelyik családtag szintén nyében – másodlagos tünetek is társulhat-
varok egyik formája, amely a beszédvi- A beszédfolyamatosság gyermekkorban érintett. nak [pl. helytelen légzéstechnika, vala-
selkedés területén, bizonyos helyzetek- kezdõdõ zavara (dadogás) 1 A megakadások megjelenése után mennyi hangképzõ szervre vagy a test más
hez kötõdõ „némaságban” nyilvánul egyéb faktorok (pl. a személy és a hallgató- izomcsoportjainak (pl. szem, váll, kezek,
meg. Tiszta eseteiben a nyelvi fejlettség Meghatározás ság, a környezet viszonyulása, reagálása a lábak) görcsös megfeszítése, a beszédét kí-
életkornak megfelelõ, ugyanakkor a A beszédfolyamatosság gyermekkor- tünetekre) hatása is jelentõs a beszédzavar sérõ akaratlan együttmozgások]. Gyakori
praxis szintjén találkozunk a kifejezõ ban kezdõdõ zavara [childhood-onset alakulásában (Guitar és Conture, 2006). a megakadástól való félelem, emelkedett
beszéd kisebb-nagyobb mértékû módo- fluency disorder (stuttering)] a beszéd fo- szorongásszint, a szégyenkezés és a ki-
sulásaival (azaz a tünetképzés nem vé- lyamatosságának és idõi mintázatának za- Epidemiológiai adatok sebbrendûségi érzés.
letlenül esik a beszéd területére, mint vara. A tünetei (pl. hang- és szótagismétlé- A gyerekek közel 5%-ánál fordul elõ A beszédfolyamatosság zavarának a
„leggyengébb láncszemre”). sek, mással- és magánhangzók elnyújtott olyan idõszak, amelyben legalább 6 hóna- vizsgálata magában foglalja a familiáris és
hangoztatása, szavak töredezettsége, hall- pon keresztül elõfordulnak beszédbeli fejlõdési, orvosi anamnézist, az egyénre
Komorbiditás ható vagy csendes megakadások, helyette- megakadások. A tünetek megjelenésekor a jellemzõ beszéd-, más viselkedéses tünetek
A beszédhang-kiejtési zavar gyakran sítõ szavak használata a problémás szavak nemi arányok közel azonosak, azonban is- felmérését, a beszéd- és nyelvi képességek
társul nyelvi zavarral, olvasászavarral, il- elkerülésére, szavak kiejtése közben a test koláskorra a fiú-lány arány becslések sze- vizsgálatát, illetve a pszichés sajátosságok
rint 3–4:1 (Guitar és Conture, 2006). feltérképezését.
1 A beszédfolyamatossági zavarok két altípusa a dadogás és a hadarás (ez utóbbi a DSM-5 idegrendszer fejlõdési zavaro-
kat tárgyaló fejezetében nem jelenik meg a kommunikációs zavarok között).
3. fejezet 3.1.2.
46 47
Differenciáldiagnosztika csatolás, relaxációs módszerek, játékterá- sek megértésében. Ezek a zavarok hátrál- Tünettan és diagnosztika
A gyermekkori dadogástól elhatárolan- pia, komplex mûvészeti terápia). A terápiás tatják a kommunikációt, a társas részvételt, A magas szintû pragmatikai zavarok
dó legfontosabb jelenségek a következõk: módszerek egyfelõl célzottan a beszédtü- a társas kapcsolatokat, az iskolai teljesít- azonosításához a nyelvi képességek meg-
G Szenzoros vagy motoros deficitek. netekre irányulnak, másrészt a beszédtü- ményt vagy a foglalkozásbeli teljesít- felelõ fejlettsége szükséges, így általában
G A tipikus beszédfejlõdés részeként netek következményeinek kezelésére fó- ményt. A tünetek a korai fejlõdés idõszaká- 4–5 éves kor elõtt a diagnózis nem alkal-
megjelenõ fiziológiás megakadások. kuszálnak. ban kezdõdnek, de nem feltétlenül válnak mazható (Swineford és mtsai, 2014). Prag-
G Gyógyszerek mellékhatása. egyértelmûvé, amíg a szociális kommuni- matikai problémára utaló tünet lehet: a be-
G Felnõttkori dadogás. kációs követelmények nem haladják meg a szélgetés során gyakran megjelenõ irrele-
G Tourette-szindróma. Társas (pragmatikai) kommunikáció korlátozott teljesítõképességet. A tünetek váns megjegyzések, a társalgás szabályai-
zavara nem tulajdoníthatók egy másik egészségi nak megsértése, a verbális interakció kez-
Komorbiditás vagy idegrendszeri állapotnak vagy ala- désének, fenntartásának, befejezésének
A gyermekkori dadogáshoz társulhat- Meghatározás csony grammatikai képességnek, és nem nehézsége vagy a közlések tartalma nem il-
nak egyéb beszéd- és nyelvi zavarok, moz- A pragmatika a nyelv szociális kontex- magyarázhatók jobban autizmus spektrum leszkedik a beszédpartner elõzetes ismere-
gásos tünetek (pl. grimaszolás, tik), figye- tusban történõ használata szociális inter- zavarral, intellektuális képességzavarral teihez vagy igényeihez. Enyhébb esetek-
lemhiányos/hiperaktivitás zavar, óvodás- akció, befolyásolás eszközeként. A kom- (intellektuális fejlõdési zavarral), globális ben a zavar csak serdülõkor táján mani-
kortól kezdõdõen szociális szorongás, ser- munikáció a verbális, nemverbális és grafi- fejlõdési késéssel vagy más mentális zavar- fesztálódik, amikorra a nyelv és szociális
dülõkortól szociális izoláció (Sadock és kus szimbólumrendszerekkel való üzenet- ral. interakciók még összetettebbé válnak.
Sadock, 2009). küldés, -fogadás, -feldolgozás és -megértés Megjegyezzük, hogy a pragmatikai za- A pragmatikai készségek vizsgálatára
képessége (ASHA, 1993; Gereben és mtsai, vart hagyományosan a nyelvi zavarok szolgáló szülõi/tanári értékelõ skálák és
Prognózis 2012). egyik típusaként értelmezik, ugyanakkor, standardizált tesztmódszerek jelenleg cse-
Nyomon követéses vizsgálatok alapján A társas (pragmatikai) kommunikáció mint az a fenti diagnosztikus kritériumok- kély számban állnak rendelkezésre. A diag-
gyermekkor végére az esetek 65–85%-ban zavara a DSM-5-ben (APA, 2013) újonnan ból kitûnik, a DSM-5 ezt a nemverbális nózis a fejlõdési anamnézisen, a kognitív és
megszûnnek a tünetek (APA, 2013). A po- bevezetett diagnosztikus kategória, mely- kommunikációra is kiterjeszti (Swineford nyelvi képességek (elsõsorban a szemanti-
puláció 1%-ánál a dadogás hosszú távon nek meghatározó jellemzõje a verbális és mtsai, 2014). A tüneti kép átfedése alap- ka és grammatika) átfogó felmérésén és az
megmarad. Több rizikófaktor ismert, ame- és/vagy nemverbális kommunikáció társas ján elképzelhetõ, hogy a szociális (pragma- autizmus spektrum zavar kizárásán alapul.
lyek összeadódása esetén a beszédfolyama- használatának tartós nehézsége. A zavarok tikai) kommunikációs zavar a nyelvi zavar
tosságának zavara várhatóan tartós lesz, a többféle formában jelentkezhetnek, így a és autizmus spektrum zavar kontinuuma Differenciáldiagnosztika
spontán rendezõdés valószínûsége kisebb: kommunikáció társas célú, szociális hely- között elhelyezkedõ jelenség. A szociális (pragmatikai) kommuniká-
pozitív családi anamnézis, 3 és fél éves kor zetnek megfelelõ használatában (pl. üdvöz- ciós zavartól elkülönítendõ zavarjelensé-
utáni megjelenés, a tünetek 6–12 hónapja lés, információk megosztása), kommuniká- Etiológia gek a következõk (APA, 2013; Swineford és
vagy hosszabb ideje fennállnak, az érintett ció helyzethez vagy a hallgató igényeinek A szociális (pragmatikai) zavar megje- mtsai, 2014):
fiú és a beszédmegakadás egyéb beszéd- megfelelõ változtatásában (pl. másként be- lenésének valószínûsége nagyobb, ha a G Autizmus spektrum zavar: az autizmus
vagy nyelvi problémával is társul (Guitar és szélünk az osztályteremben és a játszóté- családi anamnézisben autizmus spektrum spektrum zavarra is jellemzõ, hogy a
Conture, 2006). ren, vagy egy gyermekkel és egy felnõttel), zavar, kommunikációs zavar vagy specifi- megfelelõ nyelvi képességek mellett
a társalgás és történetmesélés szabályainak kus tanulási zavar elõfordul (APA, 2013; pragmatikai zavarok jelentkeznek,
Terápia követésében (pl. beszélõváltás, félreértés Swineford és mtsai, 2014). ugyanakkor emellé – a szociális (prag-
A gyermekkori dadogás terápiája a lo- esetén átfogalmazás) vagy a nem nyíltan matikai) zavartól eltérõen – még a be-
gopédiai és pszichoterápiás módszereken kifejtett állítások (pl. következtetések levo- Epidemiológiai adatok szûkült, korlátozott viselkedésmintázat
alapul (pl. szülõi tanácsadás, beszédtechni- nása), a nem szó szerinti vagy kétértelmû Elõfordulási gyakoriságára vonatkozó és érdeklõdés is társul. Emellett az
kai gyakorlatok, késleltetett auditív vissza- (pl. szólások, humor, metaforák) kifejezé- adatok nem ismertek. autizmus spektrum zavarban gyakori
3. fejezet 3.1.2.
48 49
szenzoros abnormalitások (pl. csökkent Prognózis mtsai, 2007), ugyanis az érintett szemé- hátráltatják az iskolai és foglalkozásbeli
reakció vagy fokozott érzékenység bi- A szociális (pragmatikai) kommuniká- lyeknél komoly nehézségek mutatkoznak teljesítményt vagy a mindennapi tevé-
zonyos ingerek iránt) a szociális kom- ció zavara hosszú távú kimenetelére vonat- az olvasás, írás, helyesírás vagy matemati- kenységeket. Tizenhét éves vagy annál
munikáció zavarában nincsenek jelen. kozó információk igen korlátozottak. Bizo- ka elsajátításában és használatában, nor- idõsebb személyek esetében a tanulási ne-
G Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar nyos gyermekek pragmatikai készségei mál értelmi képességek és érzelmi, érzék- hézségek kedvezõtlen hatásainak igazolt
(ADHD): az ADHD elsõdleges tünetei idõvel jelentõs javulást mutatnak, bár ez szervi, állapot, illetve megfelelõ környeze- története kiválthatja a standardizált felmé-
következményesen a szociális kommu- esetben is elõfordulhat, hogy a korai prag- ti, oktatási feltételek ellenére. A tanulási rést. A tünetek iskoláskorban jelentkez-
nikáció zavarát eredményezhetik, mely matikai zavarok tartós zavarokat eredmé- zavarok tünetei megjelenhetnek önma- nek, de nem minden esetben válnak nyil-
járulékosan korlátozhatja a kommuni- nyeznek a szociális kapcsolatban és visel- gukban (pl. írott szavak felismerésének de- vánvalóvá addig, amíg az érintett iskolai
kációt, a szociális részvételt és az iskolai kedésben, illetve más kapcsolódó készsé- ficitjében), de gyakran egy személynél készségekkel kapcsolatos elvárások nem
teljesítményt. gek (pl. írásbeli kifejezés) terén. Az esetek egyszerre több iskolai készséget is érinte- haladják meg az egyén korlátozott teljesí-
G Szociális szorongás zavar (szociális fó- egy részében a pragmatikai problémák fel- nek (pl. az olvasott szöveg megértésének és tõképességét (pl. idõkorlátos vizsgák,
bia): a szociális szorongás zavarban a nõttkorban is tartósan megmaradnak. a matematikai mûveletvégzésnek az együt- hosszú és összetett beszámolók olvasása
társas kommunikációs készségek fejlõ- tes problémája). vagy írása szûk határidõvel, rendkívül
dése megfelelõ, csak a társas interakci- Terápia A DSM-5 (APA, 2013) a specifikus tanu- nagy iskolai terhelés esetén). Fontos kizá-
ókhoz kötõdõ szorongás vagy a félelem A szociális (pragmatikai) kommuniká- lási zavar (specific learning disorder) fogal- rásos kritérium, hogy a tanulási problémák
miatt nem használják azokat. ciós zavar logopédiai és viselkedésterápiás mát – leválasztva a beszélt nyelvben jelent- nem magyarázhatók jobban intellektuális
G Intellektuális képességzavar és globális módszerekkel kezelhetõ. kezõ problémáktól – a szorosan vett iskolai képességzavarral, nem korrigált látás-
fejlõdési késés. teljesítményekhez (olvasás, írás és mate- vagy hallásproblémával, más mentális
G Pszichiátriai zavarok (pl. szkizofrénia, matika) köti. Eszerint e tünetegyüttes fõ is- vagy neurológiai zavarral, pszichoszociális
bipoláris zavar). SPECIFIKUS TANULÁSI ZAVAROK mérve az iskolai készségek elsajátításának hátránnyal, az iskolai oktatás nyelvezeté-
G Neurológiai zavarok (pl. epilepszia). és használatának zavara, amelyeknek tü- ben való jártasság hiányával vagy nem
Meghatározás nete(i) az intervenciós próbálkozások elle- megfelelõ oktatással.
Komorbiditás A (specifikus)2 tanulási zavar3 nére legalább 6 hónapja fennáll(nak). A tanulási zavaroknak többféle osztá-
A szociális (pragmatikai) kommuniká- [(specific) learning disorder, (specific) A specifikus tanulási zavarok megnyilvá- lyozása ismert. Legelterjedtebb a kultúr-
ció zavara gyakran társul beszéd- és/vagy learning disability) az iskoláskorú népes- nulhatnak pontatlan vagy lassú és nehéz- technikák szerinti felosztás (pl. Fletcher és
nyelvfejlõdési zavarral, továbbá az érintet- ség körében leggyakrabban megjelenõ kes szóolvasásban, az olvasottak jelentésé- mtsai, 2007), amely a specifikus tanulási za-
tek körében általános a figyelemhiányos/ idegrendszer-fejlõdési zavar. Ernyõfoga- nek nehézkes megértésében, helyesírási var fõkategóriáján belül, a tüneti kép (azaz
hiperaktivitás zavar (ADHD), a viselkedési lom, amely heterogén összetételû, változa- nehézségekben, az írásbeli kifejezés, szö- az adott személynél érintett iskolai készsé-
problémák és a specifikus tanulási zavarok tos tüneti képet hordozó csoportot jelöl. vegalkotás problémájában, a számfogalom, gek, teljesítmények) alapján megkülönbö-
jelenléte. A specifikus tanulási zavar alapvetõ, meg- a számokkal kapcsolatos tények, a számo- zeti az olvasási zavart, az írásbeli kifejezés
határozó tulajdonsága az ún. „nem várt lás készségszintû alkalmazásának vagy a zavarát és a matematikai zavart. A DSM-5
alulteljesítés” (Kirk, 1963, idézi Fletcher és matematikai gondolkodás, problémameg- a problémakörök jelentõs átfedése miatt
oldás deficitjében. Az érintett iskolai kész- diagnózisként a fõkategóriát, a specifikus
ségek egyénileg felvett, standardizált telje- tanulási zavart alkalmazza, melyet az érin-
2 Az angolszász és a magyar szakirodalomban a tanulási zavar „ specifikus” jelzõvel és anélkül is megjelenik. A további- sítménytesztek és az átfogó klinikai felmé- tett iskolai területek és azokon belül a
akban ezeket felváltva, azonos jelentéssel használjuk.
rés alapján lényegesen és mennyiségileg problémák természetének felsorolásával
3 Fontos felhívni a figyelmet arra, hogy a „(specifikus) tanulási zavar” fogalmilag nem azonos „tanulásban akadályozott-
sággal”. Ez utóbbi a hazai gyógypedagógiában, gyógypedagógiai pszichológiában elterjedt elnevezés, amely nem spe- meghatározhatóan elmaradnak az egyén kell körülhatárolni (például specifikus ta-
cifikus feltételek (pl. alacsony értelmi képességek, enyhe intellektuális képességzavar vagy kedvezõtlen életkora alapján várhatótól, és jelentõsen nulási zavar a matematika zavarával, az
szociokulturális körülmények) következtében kialakult általános jellegû (tehát a tantárgyak többségét érintõ), tartós és
súlyos iskolai alulteljesítésére vonatkozik.
3. fejezet 3.1.2.
50 51
aritmetikai tények memorizálásának, illet- nak többféle adatforrás (standardizált tesz- azokon belül a deficitek természetének fel- mi és végrehajtó mûködés deficitjének
ve a pontos és gördülékeny számolás defi- tek, megfigyelés, a gyermek kikérdezése, sorolása mellett a súlyosság jelölését is tar- következménye.
citjével). illetve szülõi és pedagógusi interjúk, egyé- talmazza. A súlyosság szerinti osztályozás G Neurológiai vagy érzékszervi károso-
ni biográfia/anamnézis) szintézisén kell (enyhe, mérsékelt és súlyos) a funkcioná- dás következtében kialakult tanulási
Etiológia alapulnia. A specifikus tanulási zavarok láshoz szükséges támogatás mértékén (idõ- nehézségek: a neurológiai sérülések (pl.
A specifikus tanulási zavarok, különö- felismerésére és diagnosztikájára iskolás- tartam, intenzitása és jelleg) alapul. traumatikus agykárosodás) és a szenzo-
sen az olvasási zavarok kialakulásáért fele- korban (vagy esetleg felnõttként) kerül sor, ros problémák (pl. látássérülés, hallás-
lõs tényezõk feltárása napjainkban intenzí- ugyanakkor ezeknek már korábbi életkor- Differenciáldiagnosztika sérülés) szakorvosi, neurológiai vizsgá-
ven kutatott terület. Az okokra vonatkozó ban is vannak elõjelei. Óvodáskorban ilyen Szintén iskolai teljesítményproblémá- lattal zárhatók ki.
elméletek a kultúrtechnikák elsajátítása elõjelzõ tünetek, prekurzorok lehetnek kat eredményezõ, de a specifikus tanulási G Neurokognitív zavarok: a specifikus ta-
szempontjából releváns agyi területek, há- például a beszélt nyelvi képességek (pl. las- zavartól elhatárolandó jelenségek a követ- nulási zavarok a fejlõdés idõszakában
lózatok fejlõdését befolyásoló örökletes, sabb szókincsfejlõdés, fonológiai tudatos- kezõk (APA, 2013): jelentkeznek, nem egy progresszív kog-
neurobiológiai (az agy szerkezeti és/vagy ság problémája, a színek és betûk nevének G Az iskolai teljesítmény külsõ tényezõk- nitív hanyatlás jelzõtüneteiként.
mûködésbeli eltérései) és környezeti té- nehézkes megtanulása) vagy a finom moz- nek (pl. nem anyanyelven történõ tanu- G Pszichotikus zavarok.
nyezõk (pl. családra jellemzõ olvasási szo- gásos készségek elmaradása, illetve a be- lás, alacsony szintû oktatás, rendszerte-
kások) szerepét hangsúlyozzák (Durand, tûk, számok iránti spontán érdeklõdés hiá- len iskolalátogatás) tulajdonítható nor- Komorbiditás
2014). nya, az azokkal való játékos tevékenység mál variációi. A speciális tanulási zavar gyakran tár-
kerülése. Beiskolázást követõen a tanulási G Intellektuális képességzavar (értelmi sul más neurokognitív fejlõdési zavarokkal
Epidemiológiai adatok zavarok viselkedéses szinten az iskolai tel- fogyatékosság): a specifikus tanulási (pl. figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar,
A specifikus tanulási zavar a leggyako- jesítmények számottevõ eltérésében nyil- zavar különbözik az intellektuális ké- beszéd- és nyelvfejlõdési zavar, mozgásko-
ribb idegrendszeri fejlõdési zavar. Becsült vánulnak meg (például az olvasási zavar az pességzavarral együtt járó általános ta- ordináció fejlõdési zavara, autizmus spekt-
elõfordulási gyakorisága az iskoláskorú írott szavak pontatlan, lassú felismerés- nulási nehézségektõl abban, hogy az rum zavar), illetve mentális zavarokkal (pl.
népességben – az alkalmazott definíció ben), amely szükséges, de nem elégséges normál értelmi mûködés mellett jelent- szorongásos zavarok, depresszív és bipolá-
függvényében – 5–15% között mozog. Az feltétele a specifikus zavar megállapításá- kezik. A DSM-5 (APA, 2013) szerint a ris zavarok) (APA, 2013).
olvasászavar a leggyakoribb tanulási zavar nak. Az elemzés következõ szintjén fel kell specifikus tanulási zavar intellektuális
(az összes tanulási zavar kb. 80%), az átla- mérni azokat az iskolai készségeket meg- képességzavar esetén is megállapítható, Prognózis
gos népesség 4–10%-át érinti. Matematiká- határozó kognitív magfolyamatokat és vi- amennyiben a tanulási nehézségek A tanulási zavar hosszú távú kimenete-
val kapcsolatos problémák elõfordulási selkedéses/pszichoszociális tényezõket (pl. mértéke meghaladja azt, ami az intel- lében a meglévõ neurológiai deficitek és az
gyakorisága 1 és 6% közé tehetõ. Úgy tû- figyelem, szorongás, motiváció), amelyek a lektuális képességzavarral általában iskolában biztosított segítség típusa mel-
nik, hogy a specifikus tanulási zavarok tünetek kialakulásában szerepet játszhat- együtt jár. Ez utóbbi megítéléséhez lett a szociökonómiai státusz, a szülõi és
gyakrabban jelennek meg fiúknál, bár az nak (Fletcher és mtsai, 2007). A specifikus azonban empirikus vagy normatív ada- kulturális elvárások, a családi interakciók
idevonatkozó adatok ellentmondásosak (a olvasási zavar (fejlõdési diszlexia) esetében tok jelenleg nem állnak rendelkezésre. és a gyermek önmenedzselési gyakorlata,
fiú-lány arányt 3:1 és 1,5:1 közé teszik). például ilyen meghatározó kognitív mar- G Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar személyes rugalmas ellenálló képessége
Felnõttkori prevalenciája nem ismert, kerek a fonológiai feldolgozás vagy a gyors (ADHD): a specifikus tanulási zavar és (rezilienciája) tûnik meghatározónak
becslések szerint 4% (APA, 2013). automatikus megnevezés deficitje. Az álla- az ADHD között nagy az átfedés, ezek (Flechter és mtsai, 2007). Azon érintett sze-
potfeltárásnak emellett ki kell terjednie a elhatárolása sokszor nehéz. A specifi- mélyeknél, akik az elsõ három osztályt
Tünettan és diagnosztika tanulási probléma nem specifikus jellege kus tanulási zavarokban a teljesítmény- megelõzõen magas minõségû, empirikusan
A specifikus tanulási zavar gyanúja mellett szóló, ún. kizáró tényezõk ellenõr- zavar az iskolai készségeket megalapo- megalapozott intervencióban részesülnek,
komplex állapotfeltárást igényel. Az ösz- zésére is. A diagnózis a DSM-5 (APA, 2013) zó kognitív folyamatok zavarára vezet- az iskolai készségek jelentõs javulása
szegzõ diagnózisnak és a terápiás javaslat- szerint az érintett iskolai készségek, illetve hetõ vissza, míg ADHD-ben ez a figyel- várható.
3. fejezet
52 53
Terápia disorders and variations [Relevant Paper].

Fontos hangsúlyozni, hogy míg az
http://www.asha.org/docs/html/ 3.1.3. MOZGÁSZAVAROK (MOTOROS JÁRTASSÁG
RP1993-00208.html) NY
egyéb okból (pl. szociokulturális hátrány Durand, V. M. (2014). Disorders of development. In ZAVARAI)
vagy nyelvhasználat eltérései miatt) ala- Barlow, D. H. (szerk.), The Oxford Handbook of Mészáros Andrea
Clinical Psychology – Updated edition. New York,
csonyan teljesítõ tanulók a hátrányok NY: The Oxford University Press, 558-581.
Az idegrendszer atipikus fejlõdése a lehetõség alapján elvárt szinttõl. A zavar a
csökkentésére intenzívebb oktatást (pl. Fletcher, J. M., Reid Lyon, G., Fuchs, L.S., Barnes, M.A.
(2007). Learning Disabilities: From Identification mozgásos készségek eltérésében is meg- fejlõdés korai szakaszában jelentkezik és
korrepetálás, több ismétlés és gyakorlás) to Intervention. New York, NY: The Guilford Press nyilvánulhat. A fejlõdési zavarok e típusát ügyetlenségben (pl. tárgyak elejtésében
igényelnek, addig a specifikus tanulási za- NY
Gereben F.-né, Fehérné Kovács Zs., Kas B., Mészáros A. összefoglalóan mozgászavaroknak (motor vagy azokban való elbotlásban), valamint a
varral küzdõ gyermekek az egyéni, specifi-
(2012). Beszéd- és nyelvi zavart mutató (beszéd- disorders) vagy a hazai gyermekpszichiátri- motoros készségek lassú és/vagy pontatlan
kus intervenciós technikákból tudnak pro- fogyatékos) gyermekek, tanulók komplex vizsgá-
ában elterjedt kifejezéssel a motoros jártas- végrehajtásában (pl. egy tárgy megfogása-
fitálni. Az intervenció fõ elemei lehetnek a latának diagnosztikus protokollja. In: Torda Á.
(szerk.), Diagnosztikai kézikönyv. Budapest: ság zavarainak nevezzük. Az Amerikai kor, olló vagy evõeszköz használatánál,
pedagógiai támogatás az osztálymunka ke-
Educatio Nonprofit Kft, 5-81. Pszichiátriai Társaság (American kézírásnál, biciklizéskor vagy sporttolás-
retében, az egyéni fejlesztési terv alapján Kuncz E., Mészáros A. (2006). Nyelvi fejlettség; Erõs-
ségek – nehézségek, zavarok feltárása, leírása. In Psychiatric Association, APA) által 2013- nál) nyilvánul meg. A motorosképesség-
végzett gyógypedagógiai fejlesztés és ta-
Zsoldos M. (szerk.), (Gyógy)pedagógiai diagnosz- ban kiadott „Diagnostic and Statistical zavar jelentõsen és tartósan gátolja a sze-
nácsadás (pl. kognitív képességfejlesztés, tika és tanácsadás. Kézikönyv a nevelési tanács- Manual of Mental Disorders, Fifth Edition” mély életkorának megfelelõ napi tevé-
tanulásmódszertani tréning, konzultáció a adókban, szakértõi és rehabilitációs bizottságok-
ban végzett komplex vizsgálathoz. Budapest: (DSM-5) osztályozási rendszerében e gyûj- kenységeket (pl. önkiszolgálás), és negatív
szülõkkel és a többségi pedagógusokkal),
Oktatási Minisztérium és Fogyatékos Gyermekek, tõfogalom alá soroljuk a mozgáskoordiná- hatással van az iskolai teljesítményre,
illetve a mentálhigiénés megsegítés, a Tanulók Felzárkóztatásáért Országos Közalapít-
ció fejlõdési zavarát, a sztereotip mozgás- a szakmai képzésre és tevékenységekre,
pszichológiai terápia. vány. 5. fejezet, 112-129. old.
Pennington, B. F. (2009). Diagnosing learning zavart és a tik-zavarokat. A következõkben a szabadidõre és a játékra. A motoros ké-
A viselkedéses terápiák pozitív hatásá-
disorders: a neuropsychological framework. – 2nd röviden áttekintjük a mozgáskoordináció pességek zavara nem magyarázható job-
ról elsõsorban az olvasási zavarok esetében ed. New York, NY: The Guilford Press
Shaywitz, B. A., Shaywitz, S. E., Blachman, B. A., fejlõdési zavarára és a sztereotip mozgás- ban intellektuális képességzavarral vagy
állnak rendelkezezésre empirikus adatok
Pugh, K. R., Fulbright, R. K., Skudlarski, P., Mencl, zavarra vonatkozó alapvetõ ismereteket. látássérüléssel, és nem tulajdonítható a
(Shaywitz és munkatársai, 2004). W. E., Constable, R. T., Holahan, J. M., Marchione, A tic-zavarokat a motoros zavarok közül mozgást érintõ neurológiai állapotnak (pl.
K. E., Fletcher, J. M., Lyon, G. R., Gore, J. C. (2004).
Development of left occipitotemporal systems for kiemelve, önálló fejezetben tárgyaljuk. agyi bénulás, izomsorvadás, degeneratív
skilled reading children after a phonologically- zavarok).
Irodalom based intervention. Biological Psychiatry, 55,
926-933.
Swineford, L. B., Thurm, A., Baird, G., Wetherby, A. A MOZGÁSKOORDINÁCIÓ FEJLÕDÉSI Etiológia
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic M., Swedo, S. (2014). Social (pragmatic) commu- A mozgáskoordinációs zavar pontos
and statistical manual of mental disorders, 5th ed. nication disorder: a research review of this new
ZAVARA
(DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric DSM-5 diagnostic category Journal of Neuro- kóroki háttere ma még nem tisztázott
Association developmental Disorders, 6(41). Meghatározás (Cermak és Larkin, 2002; Ahonen és mtsai,
American Speech-Language-Hearing Association http://www.jneurodevdisorders.com/content/
(ASHA) (1993). Definitions of communication pdf/1866-1955-6-41.pdf) A motoros készségek fejlõdési zavará- 2004), kialakulásában feltételezhetõen
nak jelenleg szakmai körökben leginkább örökletes és a korai agyfejlõdést befolyáso-
támogatott elnevezése a mozgáskoordiná- ló (pre-, peri- és postnatális) környezeti ha-
ció fejlõdési zavara. A DSM-5 (APA, 2013) tások játszanak szerepet. A családi halmo-
alapján a mozgáskoordináció fejlõdési za- zódás mellett jelentõs kockázati tényezõ a
varában a mozgáskoordinációs készségek terhesség alatt elszenvedett mérgezés (pl.
elsajátítása és kivitelezése lényegesen el- alkohol, kokain), a koraszülöttség vagy az
marad a személy biológiai kora, illetve a alacsony születési súly.
készségek tanulására és használatára való
3. fejezet 3.1.3.
54 55
TIPIKUSAN GYERMEK- ÉS SERDÜLÕKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRAR ZAVAROK. Mozgászavarok (motoros jártasság zavarai)
Epidemiológiai adatok gek (pl. lépcsõzés váltott lábbal, pedálhaj- hézségek az öltözködésben (pl. gombo- ményes nevelési környezetbõl származó
A DSM-5 (APA, 2013) alapján a mozgás- tás, kanálhasználat, toronyépítés) megjele- lás, cipzárhasználat), tárgyakkal vég- beszámolók, pszichológiai, neuropszicho-
koordináció fejlõdési zavarának elõfordu- nésének idõbeli kitolódása. Egyes gyerme- zett cselekvések megtervezésének, lógiai tesztek, pedagógiai vizsgálatok) di-
lási gyakorisága az 5-11 éves gyermekek keknél a motoros problémák körülírtan, kontrolljának és/vagy koordinált kivi- agnosztizálható.
körében 5–6%. A 7 évesek 1,8%-nál állapí- meghatározott tevékenységnél jelentkez- telezésének problémája, a két testfél, a
tanak meg súlyos koordinációs zavart és nek, míg másoknál számos területre kiter- kezek, illetve az ujjak pontos, gyors és Differenciáldiagnosztika
további 3%-nál feltételezhetõ az érintett- jednek (Missiuna és mtsai, 2011). összehangolt mozgásának hiányossága, A mozgáskoordináció fejlõdési zavará-
ség. Fiúknál gyakoribb, mint lányoknál (a A mozgáskoordináció fejlõdési zavará- a beszédszervi mozgások (pl. csettintés, tól elkülönítendõ jelenségek a következõk
nemi arányokra vonatkozó becslések 2:1 és nak tünetei már a fejlõdés korai szakaszá- csücsörítés) ügyetlensége, pontatlan ar- (APA, 2013):
7:1 között mozognak). ban jelentkeznek, és nem szûnnek meg tikuláció. G Neurológiai állapotnak tulajdonítható
óvodáskorra. A problémát az esetek túl- 3. Pszichoszociális funkciók: a mozgásos mozgászavarok: látássérülés vagy neu-
Tünettan és diagnosztika nyomó részében nem ismerik fel 5 éves kor és társuló zavarok következtében tanu- rológiai betegségek (pl. epilepszia, agyi
A mozgáskoordinációs fejlõdési zavará- elõtt, az érintettek 75%-át beiskolázást kö- lási problémák, alacsony iskolai teljesít- bénulás, progresszív izomsorvadás)
nak klinikai megjelenése igen változatos, a vetõen, az alsó tagozaton diagnosztizálják mény, másodlagos érzelmi és viselkedé- tisztázása minden esetben szakorvosi
csoport összetétele rendkívül heterogén. (Gibbs és mtsai, 2007). Longitudinális kuta- ses problémák. vizsgálatot igényel. Az elhatárolásban
Közös vonás, hogy az érintett személyek tások alapján a középsõ gyermekkorban fontos támpont, hogy a mozgáskoordi-
ügyetlennek tûnnek, nehézséget okoz szá- jelen lévõ mozgásproblémákhoz a késõbbi A mozgásos problémák típusában és sú- náció fejlõdési zavarának tünetei króni-
mukra megtanulni és kivitelezni új, össze- életkorokban iskolai, kognitív és viselke- lyosságában, az egyéb (intellektuális, isko- kusak, tartósan fennmaradnak, de nem
tett mozgásos készségeket (Missiuna és dés problémák kapcsolódhatnak (Cermak lai és viselkedéses) területek teljesítmény- súlyosbodnak.
mtsai, 2011), ami kedvezõtlenül hat a szo- és Larkin, 2002). Barnhart és mtsai (2003) mintázatában, továbbá a genetikai és kör- G Intellektuális képességzavar (értelmi
kásos, hétköznapi tevékenységformák szerint a jellemzõ tünetek három területre nyezeti háttértényezõkben tapasztalható fogyatékosság): Intellektuális képesség-
gyakorlására. oszthatóak: nagyfokú változatosság miatt felmerül a zavarban a mozgásfejlõdés gyakran
A klinikai képet a mozgászavarok típu- 1. Nagymozgásos készségek: neurológiai kérdés, hogy a mozgáskoordináció fejlõdé- megkésett, illetve a motoros képessé-
sában és súlyosságában tapasztalható „lágy” (soft) tünetek (pl. csökkent izom- si zavara voltaképpen egy egységes szind- gek is érintettek. A DSM-5 (APA, 2013)
egyéni variációkon felül számos tényezõ tónus (hipotónia), primitív reflexek róma vagy egymástól elkülöníthetõ altípu- szerint a mozgáskoordináció fejlõdési
befolyásolja. Ebbõl a szempontból különö- fennmaradása, éretlen egyensúlyi reak- sai vannak (Cermak és Larkin, 2002). zavarának diagnózisa megállapítható
sen jelentõs a további neuropszichológiai ciók), esetlen, „mackós” járás és futás, A DSM-5 (APA, 2013) értelmezésében az intellektuális képességzavar esetén is,
mûködészavarok, feldolgozási deficitek mozgás közben a végtagok harmonikus, egyes személyeknél ugyan a tüneti képben amennyiben a motoros tünetek súlyos-
(pl. a téri-vizuális, kinesztetikus, vizuo- összehangolt együttmozgásának hiá- lehetnek hangsúlyeltoldások (azaz lehet, sága meghaladja a mentális kor alapján
motoros integráció, vizuokonstruktív za- nya, gyakori elesés, sima talajon meg- hogy túlnyomórészt a nagymozgások vagy elvárható szintet.
varok, feldolgozási sebesség), a társuló botlás, állás vagy mozgás (pl. ugrás) inkább a finommozgások érintettek), G Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar
neurokognitív fejlõdési zavarok (pl. intel- közben nehéz egyensúlyozás, testhely- ugyanakkor a mozgáskoordináció fejlõdési (ADHD): gondos megfigyeléssel tisz-
lektuális képességzavar, autizmus spekt- zetek megtartásának, ellenõrzésének, zavara nem osztható diszkrét alcsoportok- tázni kell, hogy a motoros tünetek
rum zavar, figyelemhiányos/hiperaktivitás utánzásának nehézsége, két-három lé- ra. mennyiben tulajdoníthatók a figyelem
zavar) és az emocionális, pszichoszociális pésbõl álló mozgásos utasítások követé- A mozgáskoordináció fejlõdési zavara elterelõdésének vagy impulzivitásnak.
faktorok (pl. környezeti depriváció, hangu- sének problémája, ügyetlen sportmoz- multidiszciplináris teamben [gyermekneu- G Autizmus spektrum zavar: az autizmus
latzavarok) módosító szerepe. gások és labdajáték. rológus, gyermekpszichiáter, (neuro)pszi- zavar spektrumán elhelyezkedõ szemé-
Csecsemõ- és a kisgyermekkorban ko- 2. Finommozgásos készségek: ügyetlen, chológus és gyógypedagógus], komplex ál- lyek gyakran nem szívesen vesznek
rai jelzõtünet lehet a mozgásfejlõdés általá- pontatlan és/vagy lassú szem-kéz koor- lapotfeltárással (fejlõdési és orvosi anam- részt komplex motoros készségeket
nos késése vagy bizonyos motoros készsé- dináció, író- és rajzolómozgások, ne- nézis, fizikális vizsgálat, otthoni és intéz- igénylõ, társas feladatokban (pl. labda-
3. fejezet 3.1.3.
56 57
játékok), amely gyakorlatlanság kihat a motoros tünetek súlyossága, a diagnoszti- bá nagy hangsúlyt helyezõdik a kontextus- (pl. társas izoláció, stressz, félelem, túlin-
tesztekkel mérhetõ teljesítményre és zálás idõpontja, a kezelés és pedagógiai ra, amelyben a motoros viselkedés megje- gerlés vagy alulingerlés, unalom), illetve
mûködésre. támogatás, illetve a társuló problémák jelenik. különbözõ biológiai természetû faktorok
G Ízületi hipermobilitás szindróma (joint lenléte. A tanulási, érzelmi, szociális és vi- Pless és Carlsson (2000, idézi Clark és (úm. neurogenetikai szindrómák, alacso-
hypermobility syndrome): öröklött kö- selkedéses problémák megjelenésének va- mtsai, 2005) 32 intervenciós tanulmány nyabb kognitív mûködés, neurokognitív
tõszöveti rendellenesség, amelyben az lószínûsége a mozgászavar minél korábbi metaanalízise alapján a „botton up” meg- fejlõdési zavarok, pszichiátriai zavarok,
ízületek (pl. kézujjak, könyök, boka) felismerésével, elfogadó és támogató peda- közelítésnél a „top down” irányzatot általá- fájdalommal járó egészségi problémák, a
mozgástartománya a normálisnál lé- gógiai környezet kialakításával és az egyé- ban valamivel hatékonyabbnak találták. központi idegrendszert érintõ megbetege-
nyegesen nagyobb. A leggyakoribb tü- ni szükségletekhez igazított megsegítéssel Az elemzés arra is rámutatott, hogy a cso- dések, érzékszervi sérülés).
netei az ízületi és az izomfájdalom, a fá- (fejlesztés, terápia) csökkenthetõ (Cermak portos vagy otthoni terápia jobban mûkö-
radtság, a hosszabb ideig tartó állás- és Larkin, 2002). dik, mint a „szemtõl szembe” helyzet. Vé- Epidemiológiai adatok
vagy ülésképtelenség. Gyakori az ízüle- gezetül a heti 3-5 alkalom nagyobb javulást Tipikusan fejlõdõ gyermekeknél 6 éves
tek ficama. Terápia eredményez, mint az ennél alacsonyabb kor alatt az elõfordulás gyakorisága
A mozgáskoordinációs fejlõdési zavará- frekvenciájú gyakorlás. 15–20% (Sadock és Sadock, 2009). Ezen be-
Komorbiditás nak nincs olyan meghatározott terápiája, lül, fiatal életkorban az egyszerû sztereotip
A mozgáskoordináció fejlõdési zavara amely minden esetben hatékony (Hertza és mozgások (pl. ringatás) általánosan jellem-
ritkán jelenik meg önállóan. Legjellemzõbb Estes, 2011). Barnhart és mtsai (2003) a leg- SZTEREOTIP MOZGÁSZAVAR zõek, az összetett sztereotip mozgások en-
együtt járások az alacsony intelligencia, a újabb kutatási eredményekre alapozva nél jóval ritkábban (3-6 éves kor között kb.
beszéd- és nyelvfejlõdési zavarok, a speci- ugyanakkor megállapítják, hogy terápia Meghatározás 3–4%-nál) fordulnak elõ. Szenzoros káro-
fikus tanulási zavarok (az esetek megköze- nélkül az érintett csoportnál nem várható A sztereotip mozgászavar (stereotypic sodás (vakság, siketség), intellektuális ké-
lítõleg 56%-ánál, elsõsorban olvasás- és javulás. movement disorder) a fejlõdés korai szaka- pességzavar vagy egyéb neurokognitív fej-
írászavar formájában), a figyelemzavar, il- A területen kétféle terápiás irányzatot szában megjelenõ ismétlõdõ, belsõ készte- lõdési zavar esetén a megjelenés kockázata
letve a figyelemhiányos/hiperaktivitás za- szokás megkülönböztetni. Az egyik a „lent- tésre induló és céltalan mozgásos viselke- magasabb. Fiúknál gyakoribb, mint lá-
var (41–50% körüli együttes elõfordulás- rõl felfelé” (botton up) megközelítés (pl. a dés, amely gátolja a társas, az iskolai vagy nyoknál.
sal), az autizmus spektrum zavar, a diszt- szenzoros integrációs terápia, a folyamat- egyéb tevékenységeket, és önsértéshez ve-
ruptív és emocionális viselkedési problé- irányított kezelés és perceptuomotoros tré- zethet (APA, 2013). Az ismétlõdõ motoros Tünettan és diagnosztika
mák, továbbá a testi problémák (fõként ning), amely a mozgáskontroll hierarchi- viselkedés (pl. kézrázogatás vagy intege- A sztereotip mozgások ismétlõdõ, bel-
szív- és érrendszeri zavarok és elhízás) kus elméletén alapul, és a mozgásos képes- tés, a test himbálása, a fej rázása, ütése, ön- sõleg vezérelt és céltalan, adaptív funkciót
(Cermak és Larkin, 2002; Barnhart és mtsai, ségek megfelelõ fejlõdését hátráltató hát- maga megharapása, saját test ütögetése) nélkülözõ motoros tevékenységek, ame-
2003; APA, 2013). térfolyamatok vagy összetevõk befolyáso- nem tulajdonítható valamilyen szer vagy lyek gyakran a fej, a kezek vagy test ritmi-
lását célozza meg. neurológiai állapot élettani hatásának, és kus mozgatásában öltenek testet. Általá-
Prognózis A másik a „fentrõl lefelé” (top down) nem magyarázható jobban más idegrend- ban az elsõ három életévben kezdõdnek
A mozgáskoordináció zavarában a tü- irányzat (pl. feladatspecifikus intervenció szeri fejlõdési vagy mentális zavarral [pl. (Singer, 2009). Formái igen változatosak,
netek mintázata az életkorral változik, de és a kognitív megközelítés), amely a moto- trichotillománia (hajtépegetéssel járó za- széles skálán mozognak. A sztereotip moz-
legalább egyéves nyomkövetési periódu- ros készségeket problémamegoldási meg- var) vagy kényszeres zavar]. gások egy nap sokszor feltûnhetnek és pár
son keresztül stabil marad. Hosszú távon a közelítésben fejleszti, és erõteljes hatást másodperctõl több percig vagy akár tovább
tünetek javulhatnak vagy akár megszûn- gyakorolt rá a motoros tanulás és kontroll Etiológia is tarthatnak. Változatos kontextusokhoz
hetnek, azonban az esetek 50–70%-ában dinamikus rendszer értelmezése. Eszerint a A sztereotip mozgászavar okai ma még kapcsolódva jelentkezhetnek, például já-
serdülõkorban is jelen vannak. A kimene- mozgásos készségek számos, belsõ és külsõ nem ismertek. Megjelenésének kockázatát téktevékenység közben, izgalom, stressz,
tel legfontosabb meghatározó tényezõi a rendszer interakciójából fejlõdnek, továb- fokozzák bizonyos környezeti feltételek fáradtság vagy unalom hatására (Singer,
3. fejezet 3.1.3.
58 59
2009; APA, 2013). A sztereotip mozgások napi rutinját és nem veszélyesek a gyer- sen az 1-3 éves kor között. Részletes or- tõ viselkedéssel járó mozgászavar prognó-
elsõdlegesek vagy másodlagosak (Muthu- mekre nézve. vosi, neurológiai anamnézis és vizsgálat zisa a legrosszabb (Sadock és Sadock, 2009).
govindan és Singer, 2009) lehetnek. Az el- G Autizmus spektrum zavar: sztereotip szükséges egyéb zavarokra utaló tüne-
sõdleges kategóriába a tipikusan fejlõdõ mozgások autizmus spektrum zavarban tek (pl. mioklónus, disztónia, tic, kórea, Terápia
vagy enyhe nyelvi vagy mozgásbeli elma- is gyakoriak, azonban ehhez még meg- eszméletvesztés, nyelvöltögetés, grima- A kezelés szükségességére vonatkozó
radást mutató gyermekeknél megfigyelhe- különböztetõ jegyként társul a társas szolás, kézlendítés, szájcsücsörítés, döntés általában a zavar súlyosságának és
tõ mozgásokat soroljuk. Ennek három for- interakciók és a kommunikáció deficit- szemhéj gyors becsukása, hunyorgás) pszichoszociális hatásának figyelembe vé-
máját szokás megkülönböztetni: a szoká- je. Autizmus spektrum zavarban a szte- esetén. telén alapul (Miller és mtsai, 2006). A szte-
sos típust (pl. ujjakkal dobolás, ujjszopás, reotip mozgászavart csak abban az eset- reotip motoros tünetek elnyomásának je-
köröm- vagy ajkak harapdálása, test hin- ben diagnosztizáljuk, amennyiben az Komorbiditás lenleg nincs evidencián alapuló viselkedés-
táztatása, hajcsavargatás), a fejbillentést önsértõ jellegû vagy a súlyossága alap- Másodlagos sztereotip mozgászavar terápiája. Gyógyszeres kezelést fõként az
(pl. jobbról balra „nem” vagy elölrõl hátra ján a kezelés középpontjába kerül. esetén a repetitív motoros viselkedés más önsértéssel járó mozgászavarok alkalmaz-
„igen” bólintás) és a komplex motoros kéz- G Tik-zavar: a komplex tik több jellemzõ- tünetegyütteshez társulva jelentkezik nak, ennek hatékonyságára vonatkozó
és karsztereotípiákat (pl. kéz nyitása és je átfedést mutat a sztereotip mozgásza- (Singer, 2009; APA, 2013). A sztereotip adatok ellentmondásosak (Singer, 2009).
csukása, tapsolás, ujjak csavargatása, kéz- varral (pl. stressz, szorongás vagy fá- mozgások általánosan jelen vannak külön-
rázogatás). A másodlagos sztereotip moz- radtság hatására mindkettõ fokozódik), bözõ neurogenetikai zavarokban (pl. Irodalom
gások más zavarokhoz társulva jelentkez- amely gyakran téves diagnózishoz ve- Lesch–Nyhan-szindróma, Rett-szindróma,
nek. zet. Fontos támpontként szolgál, hogy a fragilis-X szindróma, Cornelia de Lange- Ahonen, T., Kooistra, I., Viholainen, H., Cantell, M.
A sztereotip mozgászavar diagnosztiká- sztereotip mozgászavar korábban (3 szindróma, Smith–Magenis-szindróma) (2004). Developmental motor learning disability.
A neuropsychological approach. In Dewey, D.,
jában lényeges szempont, hogy az ismétlõ- éves kor elõtt) kezdõdik (a tik átlagosan (APA, 2013), továbbá autizmus spektrum Tupper, D. E. (szerk.), Developmental motor
dõ motoros viselkedésnek van-e önsértõ 5–7 éves kor között), mintázata kevésbé zavarban, intellektuális képességzavarban, disorders: a neuropsychological perspective. (The
Science and Practice of Neuropsychology). New
jellege, társul-e hozzá ismert egészségügyi variábilis, illetve rögzített, ritmikus és szenzoros deprivációban, veleszületett
York, NY: The Guilford Press, 265-312.
vagy genetikai állapot, idegrendszeri fejlõ- idõben elnyújtott, elsõsorban a kezeket, anyagcserezavarokban, drogok hatása American Psychiatric Association (2013). Diagnostic
dési zavar vagy környezeti tényezõ, illetve karokat és egész testet érintõ mozgás- alatt, a központi idegrendszert érintõ fertõ- and statistical manual of mental disorders, 5th ed.
(DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric
hogy milyen a tünetek súlyossága. formákban jelentkezik. Mindkét moz- zésekben vagy tumorokban, koponyasérü- Association
gászavar eltereléssel csökkenthetõ, lés után, illetve pszichiátriai zavarokban Barnhart, R. C., Davenport, M. J., Epps, S. B.,
Differenciáldiagnosztika ugyanakkor ez a hatás a sztereotip moz- (Singer, 2009). Nordquist, V. M. (2003). Developmental
coordinational disorder. Physical Therapy, 83(8),
A diagnosztizálás során a sztereotip gásoknál gyorsabb és drasztikusabb. 722-731.
mozgászavart el kell különíteni a követke- G Kényszeres zavar és kapcsolódó (haj- Prognózis Cermak, S., Larkin, D. (2002). Developmental
Coordination Disorder. Albany, N.Y.: Delmar
zõktõl (Muthugovindan és Singer, 2009; vagy bõrtépkedési) zavarok: a kénysze- Az elsõdleges sztereotip mozgások álta- Thompson Learning.
APA, 2013): res zavaroktól eltérõen, a sztereotip lában 4 éves kor után csökkenek vagy meg- Clark, J. E., Getchell, N., Smiley-Oyenc, A. L., Whitall,
G Tipikus fejlõdés: csecsemõ- és kisgyer- mozgászavarban nincsenek jelen kény- szûnnek, de akár meg is maradhatnak. J. (2005). Developmental Coordination Disorder:
Issues, Identification, and Intervention. Journal of
mekkorban egyszerû sztereotip mozgá- szergondolatok, továbbá az ismétlõdõ A viselkedésmódosító terápia enyhítheti a Physical Education, Recreation & Dance, 76(4),
sok általánosan jellemzõek. Tipikus fej- viselkedésnek más a természete, hiány- tünetek erõsségét, azonban teljesen ritkán 49-53. M
lõdésû gyermekeknél a mozgásos szte- zik annak rítusjellege. szünteti meg azokat. Felnõttkorban stressz, Gibbs, J., Appleton, J., Appleton, R. (2007). Dyspraxia
or developmental coordination disorder?
reotípiák rendszerint leállíthatók vagy G Egyéb neurológiai és egészségi állapo- unalom vagy fizikai fájdalom hatására Unravelling the enigma. Archives of Disease in
elnyomhatók szenzoros ingerléssel, a fi- tok: a sztereotip mozgások fel nem is- ezek a mozgások megjelenhetnek, különö- Childhood, 92(6), 534-539. M
Guitar, B., Conture, E. G. (szerk.) (2006). The child who
gyelem ráirányításával, illetve eltere- mert idegrendszer-fejlõdési problémát sen súlyos intellektuális képességzavarral stutters: To the pediatrician. - 3th ed. publication.
léssel. Tipikus fejlõdés esetén ezek a (pl. epilepszia, intrauterin mérgezések, élõ személyeknél. A gyakori, súlyos, önsér- Memphis, TN: Stuttering Foundation of America.
mozgások ritkán befolyásolják az egyén agykárosodás) is jelezhetnek, különö-
3. fejezet
60 61
(http://www.stutteringhelp.org/portals/english/00 McMaster University CanChild Centre for

23tped.pdf) Childhood Disability Research 3.1.4. AUTIZMUS SPEKTRUM ZAVAROK
Hertza, J., Estes, B. (2011). Developmental dyspraxia (http://dcd.canchild.ca/en/EducationalMaterials
and developmental coordination disorders. In /resources/dcd_developmental_coordination_ Stefanik Krisztina, Prekop Csilla
Davis, A. S. (szerk.), Handbook of pediatric neuro- disorder_home_school_community_booklet.pdf).
psychology. New York, NY: Springer Publishing Muthugovindan, D., Singer, H. S. (2009). Motor
Company, 593-602. stereotypy disorders. Current Opinion in Bevezetés – zõk különféle konstellációit vizsgáljuk.
Miller, J. M., Singer, H. S., Bridges, D. D., Waranch, H. Neurology, 22, 131–136. az autizmus spektrumfelfogása Már a hetvenes években evidenciáink vol-
R. (2006). Behavioral Therapy for Treatment of Sadock, B. J., Sadock, V. A. (2009). Kaplan & Sadock’s
A hetvenes évek óta látjuk, az autizmus tak arra, hogy az autizmus biológiailag
Stereotypic Movements in Nonautistic Children. Concise Textbook of Child and Adolescent
Journal of Child Neurology, 21, 119-125. Psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer nem írható le néhány mereven alkalmazott meghatározott fejlõdési zavar, illetve, hogy
Missiuna, C., Rivard, L., Pollock, N. (2011). Children Health/Lippincott Williams & Wilkins. kritériummal, s megközelítõleg húsz éve pszichogén tényezõk nem játszanak szere-
with Developmental Coordination Disorder: At Singer, H. S. (2009). Motor stereotypies. Seminars in
home, at school, and in the community. Canada: Pediatric Neurology, 16(2), 77–81. meghatározó gondolkodásunkban a pet kialakulásában (Rutter, 1999). Az olyan
„spektrumfelfogás” (Wing, 1996). Mégis, a zavarokkal való egyértelmû komorbiditás,
DSM-5 az elsõ diagnosztikus kritérium- mint az epilepszia, a sclerosis tuberosa,
rendszer, amely az autizmust – a kutatási vagy a fragilis X szindróma genetikai ere-
eredmények hatására – spektrum zavar- detre utal (Rutter, 2005). Nem különben a
ként definiálja (APA, 2013). kvantitatív genetikai vizsgálatok eredmé-
Az autizmus multidimenzionális spekt- nyei, amelyek erõs családi halmozódást
rum, amely több tényezõ mentén variál. mutattak ki: például azokban a családok-
Ezek között a legfontosabbak: az életkor, az ban, ahol már van diagnosztizált, autiz-
autizmus súlyossága, az intelligenciaszint, mussal élõ gyermek, 18,7% annak valószí-
a beszéd és a beszédértés szintje, a szemé- nûsége, hogy testvére érintett lesz (Ozonoff
lyiség, a környezeti hatások (pl. családi mi- és mtsai, 2011). A molekuláris genetikai
liõ, terápia), valamint a társuló betegségek, vizsgálatok eredményei szerteágazóak.
zavarok. A rendkívüli heterogenitás, amely Komplex, poligénes öröklõdésmenet való-
a klinikai képben felfedezhetõ, egyetlen színûsíthetõ, ám ennek valamennyi ténye-
ponton oldható fel, ez pedig az ún. zõjét, illetve azok lehetséges kombinációit
„autisztikus triász”, amely a szindróma ko- még nem tárták fel. Az autizmus az egyik
herenciáját adja. Azaz, típusos esetben há- legerõteljesebben genetikailag determinált
rom viselkedéses területen tapasztalunk zavar a gyermekpszichiátriai/pszichiátriai
minõségi eltérést: a reciprok szociális in- kórképek között: heritabilitási indexe ma-
terakciókban, a reciprok kommunikáció- gasabb, mint 90%. Úgy tûnik, hogy autiz-
ban, valamint a rugalmas viselkedésszer- musban jellemzõen nem mendeli öröklõ-
vezésben (WHO, 1993). A kommunikáció désmenetet találunk, hanem több gén inter-
és a reciprok szociális interakciók területe akcióival és környezeti tényezõk befolyásá-
azonban nehezen választható szét, így a val is számolnunk kell (Gyõri, 2012).
DSM-5-ben már triász helyett „autisztikus Komplikált a kép az autizmussal össze-
diád” szerepel (APA, 2013). függõ neurobiológiai jellemzõket tekintve
is. A változatos módszertanokkal végzett
Etiológia kutatások eredményei fokális, konnekciós
Míg korábban az autizmus okait keres- és globális eltérésekre utalnak. A mediális
tük, ma az autizmushoz vezetõ rizikóténye- temporális lebenyben, a prefrontális kéreg-
3. fejezet 3.1.4.
62 63
TIPIKUSAN GYERMEK- ÉS SERDÜLÕKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRAR ZAVAROK. Autizmus spektrum zavarok
AZ IDEGRENDSZER FEJLÕDÉSI ZAVARAI (Stefanik Krisztina, Prekop Csilla)
ben, illetve a frontostriatalis rendszerben, részletfókuszált észlelés, amely megne- hetséges. A diagnosztikus gondolkodásban ményfelmérések is, hiszen a tüneteket
valamint a kisagyban azonosított neuro- hezíti az ingerek kontextustól függõ, meghatározó a tüneti kép heterogenitása, erõsen befolyásolhatja a nyelvi vagy az
anatómiai eltérések illeszkednek a viselke- jelentésteli egésszé szervezését, a rele- valamint a tipikus fejlõdés ismerete. Egyet- intellektuális színvonal.
déses jellegzetességeket és a neuropszicho- váns információk kiemelését (Lind és len olyan tünet sincs, amely önmagában 3. Az árnyaltabb képhez további informá-
lógiai profilt feltáró kutatások eredménye- Williams, 2011). autizmus diagnózist igazolhatna, s egyetlen cióforrásokat is felhasználunk: pl. ko-
ihez. Egyre több evidencia világít rá az agyi olyan viselkedés sem, amely önmagában ki- rábbi felmérések eredményeit, viselke-
konnektivitásban mutatkozó eltérésekre is Epidemiológia zárhatná azt. Az autizmus tünetei ugyanis déses leírásokat, videofelvételeket stb.
(pl. a fehérállomány, illetve a transzkorti- A hatvanas években 2–5 tízezrelékre más fejlõdési zavarokban és gyermekpszi- Ezek között kiemelten fontosak a kor-
kális pályák csökkent méretére). S úgy tû- becsülték az autizmus gyakoriságát, ma – a chiátriai kórképekben is megjelenhetnek, társközösségekbõl származó informáci-
nik, az autizmussal élõ gyermekek agytér- frissebb epidemiológiai vizsgálatok alapján sõt a tipikus fejlõdésben is. A diagnózis so- ók, hiszen az autizmus szociokommu-
fogata a tipikustól eltérõ növekedési min- – a prevalencia meghaladja az 1%-ot. Az el- hasem támaszkodhat egyetlen forrásra nikációs tünetei gyakran ezekben a
tázatot mutat (Gyõri, 2012; Volkmar és múlt 50 évben az esetek száma évente, vagy egyetlen életkori periódusból gyûj- helyzetekben mutatkoznak legszembe-
Wiesner, 2013). egyenletesen, körülbelül 3–4%-kal emelke- tött adatokra. Holisztikus, individualizált és tûnõbben (Volkmar és mtsai, 2014).
Az információfeldolgozás sajátosságai- dett (Cambell és mtsai, 2011). A DSM-5 be- kliens-centrikus megközelítésre van szükség,
nak feltárása nemcsak az autizmussal élõ vezetésével további növekedés várható, az amelyben a teljes fejlõdést feltérképezzük A DSM-5 (APA, 2013) alapján autizmus
emberek mélyebb megértéséhez visz köze- érték átlépheti a 2%-ot (Kim és mtsai, 2014). – az autizmus-specifikus viselkedéses terü- spektrum zavar diagnózis akkor adható, ha
lebb bennünket, hanem a szûrés, a diag- Nem valószínû (noha nem is teljesen ki- letek mellett az erõsségekre is fókuszálva a szociális kommunikációban és a szociális
nosztika és a terápia eszköztárát is alapve- zárt), hogy valós esetszám-növekedéssel (Csepregi és Stefanik, 2012). interakciókban minõségi eltérés tapasztal-
tõen befolyásolja. Három vezetõ kognitív állunk szemben. A jelenség inkább a diag- Az autizmus-diagnosztika három pillér- ható, valamint, ha szûkkörû, repetitív vi-
magyarázat mögött áll nagyszámú empiri- nosztikus rendszerek változásának, az re támaszkodik. selkedési, érdeklõdési és aktivitási mintá-
kus bizonyíték (noha számos a képet to- autizmussal kapcsolatos ismeretterjesztés- 1. A célzott, keresztmetszeti és hosszmet- zatok azonosíthatóak. Kritérium továbbá,
vábbárnyaló vagy alternatív hipotézis vizs- nek, illetve a javuló diagnosztikus és okta- szeti képet egyaránt feltáró szülõi inter- hogy az eltérõ fejlõdés tüneteinek három-
gálata is folyik): tási/terápiás szolgáltatásoknak tudható be. júkra, ezek legelerjedtebb, standardizált éves kor elõtt kell megmutatkozniuk. Az
1. A naív tudatelméleti deficit megnehezíti, Változtak az autizmus és az intellektuá- változata az Autizmus Diagnosztikus autizmus markáns esetei legkorábban 18
gyakran ellehetetleníti, hogy az autiz- lis képességzavar együttjárására vonatko- Interjú (ADI-R; Le Couteur és mtsai, hónapos kor körül diagnosztizálhatók,
mussal élõ emberek mentális állapotok- zó adatok is. Míg korábban 25–30%-ra be- 2003). egyéves korig nincsenek megbízható ka-
ból eredeztetve értelmezzék és bejósol- csültük az intellektuális képességzavarral 2. A gyermek vagy felnõtt közvetlen diag- paszkodóink a szûréshez. Az elsõ három
ják mások (és maguk) viselkedéseit, nem társuló autizmus gyakoriságát, addig nosztikus felmérése is többféle helyzet- életévben leginkább a társas és kommuni-
emiatt a szociális világ kiszámíthatat- ma – a spektrum alaposabb feltérképezésé- bõl gyûjt adatokat. A standardizált esz- kációs viselkedésekben érhetõek tetten a
lanná, szorongatóvá válhat, s reakcióik nek köszönhetõen – látjuk, hogy valójában közök között kiemelt szerepet kap az minõségi eltérések. 4 és 5 éves kor között a
sem illeszkedhetnek a társas kontextu- azok vannak többségben (kb. 50–60%), Autizmus Diagnosztikus Obszervációs legmarkánsabb a klinikai kép. 6 éves kor
sokhoz. akiknek intellektusa ép. Séma (ADOS; Lord és mtsai, 1999), tájékán gyakran tapasztalható jelentõs
2. A végrehajtó mûködések zavara gátolja a A nemi eloszlásra vonatkozó adatokban amely játékos aktivitásokkal és interjú- gyorsulás a fejlõdésben. A serdülõkor jel-
távolabbi célok elérését szolgáló, nem nem mutatkozik változás. Az eloszlás helyzetekkel operál, s szinte bármely lemzõen újabb lendületet hoz, de elõfordul-
automatikus cselekvési sorok kivitele- aszimmetrikus: az állapot 3-4-szer több fiút életkorban és nyelvi szinten alkalmazhat hanyatlás, az autisztikus tünetek fel-
zését. Ez okozhat aztán bármely szituá- érint, mint lányt (Cambell és mtsai, 2011). ható; legújabb változata (ADOS2; Lord erõsödése is, amelynek hátterében olykor
cióban elakadást, rugalmatlan viselke- és mtsai, 2012) kiegészült egy tipegõkori organikus okok, de leginkább a struktúra-
désszervezést. Diagnosztika és tünettan modullal is. A diagnosztikus protokoll vesztés (vége az iskolának) állhat (Csepregi
3. E két magdeficit mellett jellegzetes kog- Jelenleg az autizmus spektrum zavarok részét képezik a különbözõ teljesít- és Stefanik, 2012).
nitív stílus jelenik meg autizmusban: a azonosítása kizárólag viselkedés alapján le-
3. fejezet 3.1.4.
64 65
3 .1. táblá z a t Differenciáldiagnosztika a standardizált diagnosztikus eszközök al-

Autizmus spektrum zavarok tünetei Elsõsorban olyan állapotok jelentenek kalmazásával, a diagnosztikus protokoll
Témakör Lehetséges példák a tünetekre differenciáldiagnosztikai kihívást, ame- követésével (Csepregi és Stefanik, 2012;
(APA, 2013) n.b.: diagnosztikus jelentõséget csak az összes információ kontextusában lyek fejlõdési és viselkedéses képe egy- APA, 2013).
kaphatnak (Csepregi és Stefanik, 2012)
aránt hasonló lehet az autizmuséhoz. Ilyen
Korai fejlõdés, korai Beszédfejlõdés késése, preverbális kommunikációs kompenzáció nélkül Terápia
kezdet
például a nyelvi zavar, valamint a szociális
Sérült közös figyelmi viselkedések
(36 hónapos kort Szegényes kölcsönösség kommunikációs zavar, amelyek elkülöníté- Az autizmus terápiás szemlélete, az
megelõzõen) Vokalizáció, arckifejezések és szemkontaktus gyenge koordinációja se fõként kisgyermekkorban okozhat ne- alapvetõ szükségletekre épülõ eszközök/
Felnõtt kezének „eszközszerû használata” hézséget. Inkább kommunikációs zavarra módszerek köre is jelentõs fejlõdést mutat
Hiányzó/szegényes mintha játék
Készségvesztés (autisztikus regresszió)
utal a metakommunikáció árnyaltabb, ha- az elmúlt 30 évben. Egyre több kutatás iga-
tékonyabb alkalmazása, valamint a szûk- zolja az autizmusspecifikus terápiás esz-
Tartós eltérés a szoci- Beszédfejlõdés egyenetlensége
ális kommunikációban Verbális kifejezési nehézségek szegényes metakommunikációs kompenzációval körû, repetitív/sztereotip érdeklõdési/vi- köztár elemeinek hatékonyságát – az erõs
és Élménymegosztó viselkedések hiánya/csökkent száma selkedési mintázatok hiánya, de szükség szakmai konszenzus mellett (Sandberg és
a szociális interakciók- Kölcsönös, több beszélõváltós beszélgetés hiányosságai; monologizálás
ban lehet hosszabb távú nyomonkövetésre is. Spritz, 2013).
Sztereotip szóhasználat
Idioszinkráziás nyelvhasználat
Hasonló a helyzet a figyelemhiányos/hiper- Jelenlegi tudásunk szerint a kezelésben
Késleltetett és azonnali echoláliák aktivitás zavar (ADHD) lehetõségének fel- a leghatékonyabbak a komprehenzív,
Személyrag- és személyes névmáscserék merülésekor. Gyakran elõfordul, hogy a fejlõdési-kognitív-viselkedéses pszicho-
Szokatlan hangerõ, intonáció, ritmus, hangmagasság két állapot valóban átfed, ugyanakkor edukatív megközelítések. Az alapállapotot
Beszédértési nehézségek
Korlátozott szemkontaktus-használat az interakciók modulálásában „tiszta” ADHD-ban a társas nehézségek befolyásoló gyógyszeres beavatkozásra
Partner felé irányított arckifejezések limitáltak minõsége eltér az autizmusban tapasztal- egyelõre nincs lehetõség. Ritkán, súlyos,
Korlátozott válasz jellegû szociális mosoly hatótól, illetve kevésbé jellemzõ a meta- járulékos problémáknál, pszichiátriai zava-
Kortársak felé mutatott érdeklõdés/kezdeményezések minõségi/mennyiségi eltérései
kommunikáció, a szegényes/szokatlan in- rokban a tüneti kezelésben kaphat szerepet
Kortársak közeledésére adott válasz minõségi/mennyiségi eltérései
Csökkent belátás a társas kapcsolatok természetére, az azokban betöltött saját tonáció és az állandósághoz való ragaszko- a gyógyszerelés, ám ilyenkor is lehetõleg
szerepre vonatkozóan dás. A súlyos hospitalizáció, a kötõdési za- csak átmeneti, kiegészítõ terápiaként.
Társas szempontból nem helyénvaló megjegyzések; szociális gátolatlanság varok más fejlõdési mintázatot mutatnak, Az autizmus spektrum körében alapelv
(…)
az érzelmi környezet stabilizációja után ki- a diagnosztikus szempontok alapján vég-
Szûkkörû, repetitív vi- Nehézségek a strukturálatlan idõ eltöltésében
selkedési, érdeklõdési Szegényes spontán játék/szabadidõs tevékenység
menetelük is eltérõ. Különösen serdülõ- és zett, az erõsségekre és gyengeségekre egy-
és aktivitási mintáza- Szûkkörû érdeklõdés felnõttkorban merülhet fel kérdésként, aránt fókuszáló részletes felmérések ered-
tok Sztereotip, repetitív, afunkcionális tevékenységek autizmussal és/vagy depresszióval, obszesz- ményeibõl kialakított, egyéni képesség-
Motoros kézmanírok, komplex manírok szív-kompulzív zavarral, esetleg szkizofré- profilra épülõ, individuális terápiás prog-
Nehézségek a környezet apró részleteinek, és/vagy kialakított rutinok megváltozásakor
Kényszeres viselkedések niával állunk-e szemben. Az elkülönítés- ram. Az eszközök gyakran vizuálisak, a be-
Szokatlan szenzoros reakciók ben kulcsfontosságú a korai, illetve a 4-5 avatkozások pedig általában strukturált
(…) éves kor közötti kép felderítése – lehetõleg környezetben a kognitív viselkedésterápia
Egyéb, klinikai/oktatá- Problémás viselkedések standardizált szülõi interjúval, ám arról szabályai szerint szervezõdve történnek.
si/foglalkoztatási Tehetség, kiemelkedõ képességek
szempontból releváns sem szabad megfeledkeznünk, hogy autiz- Bármely életkorban kulcsfontosságú, hogy
Önellátás
kérdések (…) mussal szignifikánsan gyakrabban járnak elsõsorban a mindennapi funkcionális
együtt különbözõ pszichiátriai zavarok. készségek elsajátítását biztosítsuk, hogy a
A kérdés tehát ebben az esetben sem csak személy a lehetõ legfüggetlenebb, méltó-
„vagylagos” lehet. A kihívást jelentõ diffe- ságteljes, boldog életet élhessen (Mesibov
renciáldiagnosztikai kérdések kezelhetõek és mtsai, 2008).
3. fejezet 3.1.4.
66 67
3.2. t áb láz a t kulturális hagyományaitól. Sok autizmus- személyiség. Bevezetés a humán viselkedés-
genetikába. Budapest: Akadémiai. pp. 237-273.
Autizmus spektrum zavarok terápiája sal élõ személy megfelelõen végzi tevé- Kim, Y. S., Fombonne, E., Koh, Y. J., Kim, S. J., Cheon,
Gyakori célterületek Megközelítés kenységeit folyamatos, közvetlen irányí- K. A., Leventhal, B. L. (2014). A Comparison of
(Volkmar és mtsai, 2014; Speirs, 2014; Mesibov és mtsai, tással, de ennek hiányában passzívvá vagy DSM-IV Pervasive Developmental Disorder and
2008; Clements és Zarkowska, 2007) DSM-5 Autism Spectrum Disorder Prevalence in
zárkózottá válik, esetleg sztereotip tevé- an Epidemiologic Sample. Journal of the American
Kommunikációs akadálymentesítés; spontán Kommunikációs stratégiák, minták és/vagy Augmentatív kenységeibe merül, idõnként elemi szük- Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 53,
kommunikáció elõsegítése (használat/értés) Alternatív Kommunkáció (AAK) eszközeinek (tárgyak, ké- 500–508.
pek, piktogramok, szóképek, gesztusjelek) tanítása funkcio- ségleteirõl is megfeledkezik. A személyes Le Couteur, A., Lord, C., Rutter, M. (2003). The Autism
nális, a mindennapi élethez kapcsolódó helyzetekben. segítség azonban jelentõsen korlátozza az Diagnostic Interview-Revised. Los Angeles, CA:
[Az AAK rendszerek között az egyik legismertebb a Képcse- Western Psychological Services
rés Kommunikációs Szisztéma (PECS). Egyre elterjedtebb
önállóságot, különösen az egész életutat
Lind, S. E., Williams, D. (2011). Behavioural, Bio-
az elektronikus eszközök (kommunikátorok, tablet, tekintve. Az autizmusspecifikus módszer- psychosocial, and Cognitive Models of Autism
okostelefon) használata is.] tan tervszerû, széleskörû alkalmazása ott- Spectrum Disorders In: Matson, J. L., & Sturmey, P.
Önismeret; stabil, reális énkép Külsõ, belsõ, fizikai, biológiai, mentális tulajdonságok; “én” hon és az intézményi/közösségi ellátásban, (Eds.). International Handbook of Autism and Per-
és “mások”; hasonlóságok és különbségek, valamint a fej- vasive Developmental Disorders (1st ed.). pp
lõdéssel járó változásokhoz kapcsolódó fogalmak tanítása az egyéni készségek mozgósítása, az elté- 99-114. New York: Springer
– individualizált módszertannal. rõen fejlõdõ képességek kompenzálása, a Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C., Risi, S., Gotham,
K., Bishop, S. (2012). ADOS-2, Autism Diagnostic
Társas viselkedés, társas kapcsolatok változatos Gyakori módszertani elemek: operáns viselkedésmódosí- problematikus viselkedések rendezése Observation Schedule, Second Edition. (Modules 1
környezetekben (oktatás, nevelés, munka, nyilvá- tás; vizuális szociális szabályok/emlékeztetõk; szociális tör- életminõség javulást eredményezhet. Az through 4: Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C.,
nos helyek stb.), szabadidõs készségek ténetek; video-modellálás, video-feedback; napló; explicit Risi, S., Gotham, K., Bishop, L. S.; Toddler Module:
mentalizációt tanító programok stb. – csoportos és egyéni autizmussal élõ gyermekek számára ez a
Lord, C., Luyster, R. J., Gotham, K., Guthrie, W.)
helyzetekben. segítség a belépõ a felnõtt életbe. Western Psychological Services: Los Angeles
Önállóság, mindennapi életvitel (étkezés, tisztálko- A legkönnyebben érthetõ szimbólumszinten vizualizált téri Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C., Risi, S. (1999). Au-
dás, öltözködés, házimunka, egészséges életmód, és idõi struktúra; napirend; cselekvési sorok önálló kivitele- tism Diagnostic Observation Schedule. Los An-
szexualitás, munkaviselkedések stb.), viselkedés- zésének támogatása tárgyakkal, képekkel, vagy írott formá- geles, CA: Western Psychological Services
szervezés ban megjelenített algoritmusokkal, feladatszervezéssel stb. Irodalom Mesibov, G. B., Sea, V., Schopler, E. (2008). Az
autizmus spektrum zavarok TEACCH szemléletû
Egyéb, individuális szempontból fontos célterüle- Adaptált és/vagy redukált akadémikus tartalmak; individua-
tek. Pl.: akadémikus készségek fejlesztése, tehet- lizált számonkérés; funkcionális ismeretek kiemelése, lé- megközelítése. Budapest: Kapocs
APA [American Psychiatric Association] (2013) Diag- Ozonoff, S., Young, G. S., Carter, A., Messinger, D.,
séggondozás, pályaorientáció nyegkiemelés tanítása; átmenetek (pl. általános iskolából
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Yirmiya, N., Zwaigenbaum, L., Bryson. S., Carver,
középiskolába) szisztematikus tervezése és menedzselése
Fifth edition (DSM-5). Washington DC: American L. J., Constantino, J. N., Dobkins, K., Hutman, T.,
stb. (A módszertani eszköztár fentebb említett valamennyi
Psychiatric Association Iverson, J. M., Landa, R., Rogers, S. J., Sigman, M.,
eleme alkalmazható.)
Campbell, C. A., Davarya, S., Elsabbagh, M., Madden, Stone, W. L. (2011). Recurrence Risk for Autism
Problémás viselkedések megelõzése A viselkedés objektív felmérése (intenzitás, idõtartam, gya- L., Fombonne, E. (2011). Prevalence and the Con- Spectrum Disorders: A Baby Siblings Research
koriság), okainak feltérképezése (részletes adatgyûjtés a troversy. In: Matson, J. L., & Sturmey, P. (Eds.). In- Consortium Study. Pediatrics, 128, e488–e495.
körülményekrõl, közvetlen kiváltókról, a viselkedés „ered- ternational Handbook of Autism and Pervasive Rutter, M. (1999). The Emmanuel Miller Memorial Lec-
ményeirõl”); az okok mentén szisztematikus beavatkozás, Developmental Disorders (1st ed.) pp. 25-36. New ture 1998. Autism: Two-way Interplay between Re-
majd újabb, ellenõrzõ felmérések. York: Springer search and Clinical Work. Journal of Child Psy-
Clements, J., Zarkowska, E. (2007). Viselkedés chology and Psychiatry, 40, 169-188.; [magyarul:
problémák és autizmus spektrum zavarok – Rutter, M. (2007). Autizmus – a kutatás és a
A beavatkozás hatékonyságát növelheti közép- és hosszú távú tervezés, a fejlõdés Értelmezések és stratégiák a változtatásra. Buda- klinikum közötti kétirányú kölcsönhatás
pest: Kapocs (fordította: Gyõri M.). Budapest: Kapocs]
a korai felismerés/fejlesztés, ám minden folyamatos ellenõrzése, dokumentálása el- Csepregi, A., Stefanik, K. (2012). Autizmus spektrum Rutter, M. (2005). Genetic Influences and Autism. In F.
életkorban fontos feltétel, a képzett szak- engedhetetlen. Kiemelt szempont a fokoza- zavarral élõ gyermekek, tanulók komplex Volkmar, R. Paul, A. Klin, D. Cohen (Eds.), Hand-
emberek, aktívan bevont családtagok, fel- tos terhelés, az egyéni motivációs bázis fel- vizsgálatának diagnosztikus protokollja. Educatio book of Autism and Pervasive Developmental Dis-
Társadalmi Szolgáltató Nonprofit Kft. orders (Vol. 1, pp. 425-452). Hoboken, NJ: Wiley
készített kortársak és más partnerek használása, illetve a már elsajátított képes- http://www.educatio.hu/hirfolyam/ Sandberg, E. H., Spritz, B. L. (2013). A Brief Guide to
együttmûködése. A terápia/fejlesztés kör- ségek szisztematikus általánosítása és tamop311_4piller Autism Treatment. London: Jessica Kingsley
nyezete protetikus, érzelmileg és fizikailag szintentartása. Gyõri Miklós (2012). A neurokognitív fejlõdési zavarok Speirs, F. (2014). Ö.T.V.E.N. Önismeret, társas
viselkedésgenetikája. In: Bereczkei Tamás és viselkedés és egészségnevelés. (Habilitációs és
biztonságos, bejósolható, átlátható, kom- Az autizmusspecifikus beavatkozás szá- Hoffmann Gyula (szerk.) Gének, gondolkodás, rehabilitációs tananyag, oktatási segédanyag
munikációs akadályoktól mentes. A rövid-, mos tekintetben eltér a nevelés/oktatás
3. fejezet
68 69
autizmussal élõ tanulók SNI fejlesztési prog- Journal of the American Academy of Child & Ado-
ramjához). Szentendre: Geobook lescent Psychiatry, 53, 237-257. 3.1.5. FIGYELEMHIÁNYOS/HIPERAKTIVITÁS ZAVAR/
Volkmar, F. R., Wiesner, L. A. (2013). Az autizmus Wing, L. (1996). The autistic spectrum. A guide for par-
kézikönyve. Szentedre: AOSZ, Geobook ents and professionals. London: Constable HIPERKINETIKUS ZAVAR
Volkmar, F., Siegel, M., Woodbury-Smith, M., King, B., World Health Organisation (WHO) (1993). Interna- Balázs Judit
McCracken, J., State, M. (2014). Practice Parame- tional classification of diseases and disorders (10th
ter for the Assessment and Treatment of Children ed.). Geneva: World Health Organisation
and Adolescents With Autism Spectrum Disorder.
A figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar eddig [pl. dopamintranszporter gén
(Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: (DAT1), dopaminreceptor gén (DRD4,
ADHD) (más néven hiperkinetikus zavar) DRD5), dopamin béta-hydroxiláz gén
az egyik leggyakoribb kórkép, amivel egy (DBH), szerotonintranszporter gén
klinikai gyermekpszichológus vagy egy (5-HTT), szerotoninreceptor gén (HTR1B),
gyermekpszichiáter a munkája során talál- monoamin-oxidáz gén (MAO)] (pl. Li és
kozik, de mint ahogy a fejezet további ré- mtsai, 2006). Az ADHD családi halmozódá-
szében leírjuk, nemcsak egy gyermekkori sa is ismert: elsõfokú rokonok között 3-5-
kórképrõl van szó, felnõtteket ellátó klini- ször nagyobb az ADHD elõfordulási gya-
kusok is gyakran kezelhetnek ilyen problé- korisága, mint populációs vizsgálatokban,
mával küzdõ betegeket. Utóbbi évek kuta- monizigóta ikrekben 90%-ban, dizigóta
tásai leírták, hogy a nem kezelt ADHD-val ikerpároknál 65%-ban fordul elõ mindkét
küzdõ gyermekek és felnõttek életminõsé- tagnál (pl. Faraone és mtsai, 2000). Továbbá
ge alacsonyabb egészséges társaiknál, így a vizsgálatok leírták, hogy környezeti ténye-
kórkép felismerése és megfelelõ kezelése zõ is szerepet játszhatnak az ADHD kiala-
igen fontos (Danckaerts és mtsai, 2010). kulásában, mint például a terhesség alatti
anyai dohányzás vagy az alkoholfogyasz-
Etiológia tás (Thapar és mtsai, 2009).
Az ADHD kialakulásában számos fak-
tor szerepét tudjuk már beazonosítani. Epidemiológia, prevalencia
Képalkotó és neuropszichológiai vizsgála- Mint a fejezet bevezetõjében említettük,
tok (végrehajtó funkciók atipikussága) az gyermekkorban az egyik leggyakrabban
agyi struktúrák közül a prefrontális kéreg elõforduló kórkép az ADHD. Iskoláskorú-
és a bazális ganglionok szerepére hívják fel ak között a prevalenciáját 6–12%-nak talál-
a figyelmet ADHD esetében, így az ták (Costello és mtsai, 1997). Régebben
ADHD-t az ún. „frontostriatalis kórképek” gyermekkori kórképnek gondolták a szak-
közé soroljuk (Barkley, 1997; Castellanos és emberek az ADHD-t, de ma már tudjuk,
mtsai, 2002; Posner, 2012). Neurotransz- hogy 40–60%-ban folytatódik felnõttkor-
mitterek közül az ADHD etiológiájában a ban is, ekkor prevalenciája 2–5% (Simon és
dopamin és a noradrenalin szerepe bizo- mtsai, 2009). Az ADHD tünetei 10–25 év
nyított (Pliszka, 2005). Fontos megemlíteni között 5 évente kb. 50%-kal csökkennek,
a genetikát, mint az ADHD etiológiájában mégpedig a hiperaktivitás tünetei jelentõ-
közrejátszó okot, becsült örökletessége sebb mértékben, mint a figyelemzavar és
75%: számos kandidáns gént azonosítottak impulzivitás tünetei, valamint a tünetek
3. fejezet 3.1.5.
70 71
TIPIKUSAN GYERMEK- ÉS SERDÜLÕKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRAR ZAVAROK. Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar / Hiperkinetikus zavar
AZ IDEGRENDSZER FEJLÕDÉSI ZAVARAI (Balázs Judit)
megjelenési formája is gyakran változik szerint a kórkép központi tünetei a hiper- 3 .3 . t á blá z a t
ekkor, a hiperaktivitás tünetei inkább a aktivitás, a figyelmetlenség és az impulzi- Az ADHD tünetei (American Psychiatric Association, 2013)
kisizmokra terelõdnek. Mindezek miatt vitás (American Psychiatric Association, A F IGYELEMHIÁNY TÜNETEI
gyakran elõtérbe kerülnek a figyelemzavar 2013; World Health Organization, 1992). Gyakran nem figyel eléggé a részletekre, pontatlan, gyakran vét hibákat.
tünetei, és továbbra is problémát okoz az A BNO-10 kritériumrendszere szerint Gyakran nehezére esik, hogy fenntartsa a figyelmét, pl. játék, feladatok, hosszabb elõadás közben.
impulzivitás. csak „kevert” állapot létezik, tehát mindhá- Gyakran nem figyel, amikor beszélnek hozzá.
Gyermekkorban a fiúknál lényegesen rom elõbb említett központi tünetcsoport- Gyakran nem fejezi be a feladatokat, nem követi végig az instrukciókat.
gyakrabban fordul elõ az ADHD, epidemi- ból meghatározott tünetszámnak – figyel-
Gyakran nehezére esik összeszedettnek lenni, megszervezni a tevékenységeket.
ológiai vizsgálatok szerint a fiú-lány arány metlenség 9 tünetébõl legalább 6-nak, hi-
Nem szereti, kerüli az olyan helyzeteket, feladatokat, amelyek tartós mentális erõfeszítést igényelnek.
3:1. Szakemberhez kerülõk körében az peraktivitás 5 tünetébõl legalább 3-nak és
Gyakran elveszít fontos dolgokat, pl. taneszközök, pénztárca, kulcsok.
ADHD páciensek megoszlási aránya ne- az impulzivitás 4 tünetébõl legalább 1-nek
Gyakran könnyen elterelik a figyelmét a külsõ ingerek.
mek szerint 6:1 (Costello és mtsai, 1997). En- – fenn kell állnia ahhoz, hogy a hiper-
nek oka, hogy gyermekkorban a fiúknál in- kinetikus zavar diagnózisát felállíthassuk Gyakran elfelejti megcsinálni a mindennapi feladatait, tevékenységeit.
kább a hiperaktiviás, impulzivitás tünetei (World Health Organization, 1992). A H IPER AKTIVITÁS T ÜNETEI
dominálnak, míg lányoknál a figyelemza- A DSM-5 lehetõvé teszi az ADHD kom- Gyakran keze-lába fel-alá jár, fészkelõdik a helyén.
var. Ez utóbbi, bár komoly negatív hatással binált formája mellett azt is, hogy akkor is Gyakran felkel, feláll olyan helyzetekben, amikor nem lenne szabad, amikor ülve kellene maradnia (pl. iskolában,
munkahelyen megbeszéléseken).
van a gyermek fejlõdésére, kevésbé zavaró felállítható a kórkép, ha csak a figyelemhi-
Gyakran szaladgál vagy mindenre felmászik, amikor nem lenne szabad (serdülõknél és felnõtteknél ide tartozik,
a környezetnek, így ezek az ADHD-s gyer- ány tüneteibõl (túlnyomórészt figyelemhi- hogy nyugtalanul érzik magukat).
mekek kevésbé jutnak el szakemberhez. ányos megjelenési forma) vagy csak a
Gyakran nem tud csendben játszani.
Felnõttkorra ez a nemi megoszlás ADHD-s hiperaktivitás/impulzivitás tünetcsoport-
Gyakran nem tud egy helyben ülni, olyan, „mint akit felhúztak”
betegeknél változik, fiatal felnõttkorban kb ból (túlnyomórészt hiperaktív/impulzív
Gyakran túl sokat beszél.
2:1 a férfi-nõ arány, míg 40 éves kor felett megjelenési forma) áll fenn a megfelelõ tü-
AZ IMPULZIVITÁS TÜNETEI
kiegyenlítõdik a nemi megoszlás (Simon és netszám. A DSM-5 által megkívánt tünet-
mtsai, 2009). szám a következõ: a 17 éves kor alatt a fi- Gyakran kimondja a választ, még mielõtt a másik befejezte volna a kérdést.
gyelemhiány 9 tünetbõl legalább 6, míg 17 Nehezére esik sorban várakozni.
Diagnosztika éves kor felett legalább 5 vagy a hiperakti- Gyakran mások szavába vág, vagy tolakodóan viselkedik.
Az ADHD egy olyan kórkép, ahol a Be- vitás/impulzivitás összesen 9 tünetébõl 17
tegségek Nemzetközi Osztályozása 10. ki- éves kor alatt 6, 17 éves felett pedig 5 fenn-
adása (BNO-10) (World Health áll (American Psychiatric Association, kell lennie, mint ami a gyermek fejlõdési lyosságú tünet kellõ ideig fennálljon, a
Organization, 1992) és a Mentális Zavarok 2013). szintje szerint elfogadható (American klasszifikációs rendszerek megkívánják
Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve 5. A két klasszifikációs rendszer kritériu- Psychiatric Association, 2013; World azt is, hogy a tünetek legalább kettõ külön-
Kiadása (Diagnostic and Statistical Manual mai közötti különbségbõl adódik, hogy a Health Organization, 1992). bözõ helyzetben funkciókárosodást okoz-
of Mental Disorders 5th Edition – DSM-5) BNO szerint felmért ADHD prevalencia Ahhoz, hogy felállítsuk az ADHD diag- zanak, pl. iskolában/munkában és otthon
(American Psychiatric Association, 2013) adatok alacsonyabbak, mint a DSM rend- nózisát, a kellõ minõségû és számú tünet- (American Psychiatric Association, 2013;
által meghatározott kritériumok között, szert használók. nek legalább 6 hónapig folyamatosan fenn World Health Organization, 1992).
bár nagyon közel állnak egymáshoz, mégis Az ADHD tüneteit a 3.3. táblázat mutat- kell állnia (American Psychiatric További kritérium, hogy a tüneteknek
találunk némi eltérést. ja be. Association, 2013; World Health bizonyos kor elõtt – BNO-10 szerint 7 éves
Míg a DSM-5 az ADHD elnevezést Fontos, a klasszifikációs rendszerek ál- Organization, 1992). kor, míg DSM-5 szerint 12 éves kor elõtt –
használja, addig a BNO-10 a hiperkinetikus tal hangsúlyozott kritérium gyermekek Azonban nem elég a diagnózis felállítá- meg kell jelenniük és funkciókárosodást
zavart. Mindkét diagnosztikus rendszer esetében, hogy a tüneteknek súlyosabbnak sához, hogy a megfelelõ számú, kellõ sú- kell okozniuk, ahhoz hogy az ADHD diag-
3. fejezet 3.1.5.
72 73
nózisát felállíthassuk (American szempontok átgondolásával történjen az Komorbiditás a figyelemzavar és az alvászavar. A két
Psychiatric Association, 2013; World ADHD diagnózisának felállítása. Jelenleg Részben az elõzõ, „Következmények” kórkép fennállhat egymás mellett is, diffe-
Health Organization, 1992). Ez nem jelenti nem állnak rendelkezésünkre olyan bioló- alfejezet folytatása is lehet, amikor a renciáldiagnosztikailag pedig a hosszmet-
azt, hogy ezen életkor után nem állítható giai markerek, amelyek mérése alapján az komorbiditásról beszélünk. Attól, hogy a szeti anamnézis (bipoláris zavar epizodi-
fel az ADHD diagnózisa, sõt gyakran csak ADHD diagnosztizálható. A diagnózis fel- gyermekek és a felnõttek gyakori iskolai, kus) és a grandiozitás tünetének fennállá-
késõbb diagnosztizálja szakember, viszont állítása a tünetek és a fentebb ismertetett munkahelyi kudarcnak vannak kitéve – pl. sa/hiánya (ADHD-nak nem tünete) segít-
a diagnosztikus munka során az anamnézis további kritériumok felmérésével történik. nem tudják, hol tartanak az órán, amikor a heti a szakembert.
felvételekor gondosan fel kell térképezni, A diagnosztizálás folyamatában a klini- tanár felszólítja õket, vagy nem tudják ha- Az autizmus spektrum zavar mellett is
hogy az ADHD tünetei már az adott kor kumban fontos a gondos anamnézisfelvétel táridõre leadni feladataikat, a tanáraik sze- gyakran fennáll ADHD, melynek felisme-
elõtt is fennálltak és problémát jelentettek – lehetõleg több forrásból: az érintettõl ma- mében õk a fekete bárányok, a fõnökük rése és adekvát kezelése igen fontos. Ezen
a gyermeknek és/vagy környezetének. gától, valamint heteroanamnézis (család- gyakran számon kéri õket – csökken az ön- komorbiditást a BNO 10. valamint a DSM
tagoktól, pedagógustól, ha a szülõ bele- értékelésük, depressziós, szorongásos tü- elõzõ, negyedik kiadása nem tette lehetõ-
Differenciáldiagnosztika egyezik), valamint a tünetek megfigyelése. netek, majd kórképek alakulnak ki. Tehát vé, azonban a DSM-5 már igen.
Az ADHD számos kórképpel mutat át- Hasznos további lépés a klinikumban is, egyrészt internalizációs komorbiditások Az utóbbi évek kutatásai hívták fel a
fedõ tüneteket, pl. a figyelemzavar vagy a kutatásoknál pedig nélkülözhetetlen, kér- állhatnak fel ADHD mellett (Keresztény és szakemberek figyelmét az ADHD mellett
túlzott motoros aktivitás. Így a diagnoszti- dõívek (pl. struktúrált diagnosztikus mtsai, 2012; MTA Cooperative Group, fennálló fokozott szuicid rizikóra, melynek
kai munka differenciáldiagnózis fázisában kérdõív), becslõskálák (pl. ADHD tünet- 1999). felismerése igen fontos, ezért rutinszerû
át kell gondolni az anamnézis, az össz- becslõ skála) használata. Azonban gyakran jelennek meg ADHD szûrése ajánlott (Balázs és mtsai, 2014).
tüneti kép és a betegség lefolyásának gon- mellett externalizációs kórképek, mint a Amennyiben az ADHD mellett ko-
dos felmérése alapján, hogy az adott álla- Következmények, prognózis viselkedés- és az oppozíciós zavar (Keresz- morbid kórkép is fennáll, súlyosabb ke-
potot nem magyarázza-e jobban értelmi fo- Az ADHD tünetei a gyermeki fejlõdés tény és mtsai, 2012; MTA Cooperative resztmetszeti tünetegyüttessel álluk szem-
gyatékosság, tanulási zavar, autizmus és a gyermek és felnõtt hétköznapjainak Group, 1999). Szintén gyakori komor- ben, nehezebben kezelhetõ maga az ADHD
spektrum zavar, hangulatzavar (major számos területét érintik (NICE Project biditás serdülõ- és felnõttkorban a pszicho- is és rosszabb a prognózis (MTA
depresszív epizód, mánias epizód, disztí- Team, 2013). A gyermekek az iskolában aktív szerhasználat (MTA Cooperative Cooperative Group, 1999). Mindezek miatt
mia), szorongásos zavar, pszichotikus za- nem tudnak megfelelõen figyelni, haladni Group, 1999). rendkívül fontos az ADHD tüneteinek idõ-
var, pszichoaktív szerhasználat, viselke- a tananyaggal, így lemaradnak, nem telje- Mint leírtuk, az ADHD a frontostriatalis ben történõ felismerése és megfelelõ keze-
dészavar vagy személyiségzavar (NICE sítenek képességeiknek megfelelõen. A fel- kórképek közé tartozik, ahogyan a kény- lése, ami a komorbid zavarok egy részének
Project Team, 2013). Átfedõ tünetek esetén nõtteknek a munkájában okoznak az szeres zavar és a Tourette zavar is. A közös kialakulását is megelõzheti.
mindezen kórképekkel komorbid is lehet ADHD tünetei problémát. Továbbá az etiológia miatt a kórképek együttes fennál-
az ADHD (lásd késõbb). A gondos diag- ADHD kedvezõtlenül befolyásolja a szoci- lása is gyakori. Kezelés
nosztikai munka dönti el, hogy az adott ál- ális kapcsolatokat. Gyermekek esetében Mind komorbiditás, mind differenciál- Az ADHD kezelése leghatékonyabbnak
lapotot az ADHD, a felsorolt kórképek sérülhetnek a szülõ-gyermek, a pedagó- diagnosztikai szempontból érdekes kérdés komplex intervenció mellett bizonyult
valamelyike vagy az ADHD és a felsorolt gus-gyermek, illetve a kortárs kapcsolatok. az ADHD és a bipoláris zavar, mégpedig (MTA Cooperative Group, 1999).
kórképek valamelyike (akár több is) Az ilyen gyermekek hétköznapjainak irá- ennek mániás/hipomán epizódjának Ennek elsõ lépése a pszichoedukáció,
együttesen magyaráz. nyítása a szülõknek és a pedagógusnak együttes fennállása. A két kórképnek szá- amelynek során a gyermekeknek és a szü-
sokkal nehezebb, valamint a kortársakkal mos átfedõ tünte lehet, ilyen a motoros fel- leiknek, illetve a felnõtt pácienseknek el-
Diagnózis felállításának menete is több konfliktusuk adódik, mint akinél gyorsultság, a túlzott tevékenység/aktivi- mondjuk – ügyelve gyermekek esetén,
Fontos tehát, hogy a klinikumban és a nem áll fenn ADHD. Felnõtteknél több a tás (miközben a megkezdett tevékenysége- hogy a fejlõdési szintjüknek megfelelõen –
kutatások során a fent leírt kritériumoknak házastársi konfliktus, a válás. ket nem képes befejezni), a sok beszéd, a az ADHD-ról a legfontosabb tundivalókat,
megfelelõen és a differenciáldiagnosztikai gondolatok rohanása, illetve szétesettsége, tehát, hogy a tudomány jelenlegi tudása
3. fejezet 3.1.5.
74 75
szerint mi áll a hátterében, hogyan történt Felnõtteknek a könyvfejezet írásakor a rö- quality of life of children with attention deficit/hy- NICE Project Team. (2013). Attention deficit hyperac-
peractivity disorder: a systematic review. Eur tivity disorder. Diagnosis and management of
a diagnózis felállítása, miért probléma vid hatású methylphenidat hazánkban úgy Child Adolesc Psychiatry, 19, 83–105. ADHD in children, young people and adults. NICE
mindez és milyen kezelési lehetõségek áll- adható, hogy a kezelõorvos az Országos Faraone, S. V., Biederman, J., Monuteaux, M. C. (2000). Clinical guidline. National Institute for Clinical
nak rendelkezésre. További nem-gyógy- Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészség- Toward guidelines for pedigree selection in genetic Excellence, guidance.nice.org.uk/cg72. Utolsó
studies of attention deficit hyperactivity disorder. megtekintés 2015.01.17.
szeres kezelési lehetõség a kognitív-visel- ügyi Intézethez (OGYÉI-hez) egyedi kérel- Genet Epidemiol, 18, 1-16. Pliszka, S. R. (2005). The neuropsychopharmacology of
kedésterápia, a szülõcsoport 12 évesnél met nyújt be az adott betegre, amit tudo- Kereszteény, Á., Dallos, Gy., Miklósi, M., Róka, A., attention- deficit/hyperactivity disorder. Biol Psy-
Gádoros, J., Balázs, J. (2012). A gyermek- és chiatry, 57, 1385-1390.
fiatalabb gyermekek esetében, valamint mányos evidenciák alapján az OGYÉI en- serdülõkori figyelemhiányos-hiperaktivitás zavar Posner, M. I. (2012). Imaging attention networks.
fontos a pedagógusképzés is (Nice Project gedélyez. komorbiditásainak összehasonlítása. Psychiat NeuroImage, 61, 450-456.
Team, 2013). Részletesebben ezen gyógyszerekrõl a Hung, 27, 165-173. Simon, V., Czobor, P., Bálint, S., Mészáros, A., Bitter, I.
Li, D., Sham, P. C., Owen, M. J., He, L. (2006). (2009). Prevalence and correlates of adult atten-
Rövid távon a gyógyszeres kezelés ha- tankönyv Pszichofarmakológia fejezétben Meta-analysis shows significant association be- tion-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis.
tékonyabbnak bizonyult, mint a nem- lehet olvasni. tween dopamine system genes and attention defi- Br J Psychiatry, 194, 204-211.
gyógyszeres kezelés, a kombinált kezelés cit hyperactivity disorder (ADHD). Human molec- Thapar, A., Rice, F., Hay, D., Boivin, J., Langley, K.,
ular genetics, 15, 2276-2284. van den Bree, M., Rutter, M., Harold, G. (2009).
pedig hatékonyabbnak, mint a gyógysze- Lord, J., Paisley, S. (2000). The Clinical Effectiveness Prenatal smoking might not cause attention-defi-
Irodalom
res kezelés önmagában (MTA Cooperative and Cost-Effectiveness of Methylphenidate for Hy- cit/ hyperactivity disorder: evidence from a novel
peractivity in Childhood. Version 2. London: Na- design. Biol Psychiatry, 66, 722-727.
Group, 1999). tional Institute for Clinical Excellence World Health Organization. (1992). The ICD-10 classi-
Hazánkban kétféle hatóanyag-tartalmú and statistical manual of mental disorders, 5th MTA Cooperative Group. (1999). A 14-month random- fication of mental and behavioral disorders.
gyógyszer érhetõ el az ADHD kezelésére. edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi- ized clinical trial of treatment strategies for atten- Geneva: World Health Organization
atric Association tion-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psy-
Az atomoxetin egy szelektív noradre- Balázs, J., Miklósi, M., Keresztény, A., Dallos, Gy., chiatry, 56, 1073-1086.
nalin reuptake inhibitor. A szükséges dó- Gádoros, J. (2014). Attention-Deficit Hyperactivity
zist fokozatos titrálással érjük el, majd ezt Disorder and Suicidality in a Treatment Naïve
Sample of Children and Adolescents. J Affect
minden nap, lehetõleg ugyanabban az idõ- Disord, 152-154, 282-287.
ben szedni kell. Így 24 órán át, folyamato- Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained
san javítja az ADHD tüneteit (Cheng és attention, and executive functions: constructing a
unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin.
mtsai, 2007). A atomoxetin alkalmazási elõ- 121, 65-94.
írásában szerepel, hogy ADHD esetén Castellanos, F. X., Lee, P. P., Sharp, W., Jeffries, N. O.,
Greenstein, D. K., Clasen, L. S., Blumenthal, J. D.,
mind gyermekeknek, mind felnõtteknek James, R. S., Ebens, C. L., Walter, J. M., Zijdenbos,
adható. A., Evans, A. C., Giedd, J. N., Rapoport, J. L. (2002).
A methylphenidate egy dopamin- Developmental trajectories of brain volume abnor-
malities in children and adolescents with atten-
agonista szer, mely gyógyszerbevétel után tion-deficit/hyperactivity disorder. J Am Med
kb. fél órával kifejti hatását, javítja az Assoc, 288, 1740–1748.
Cheng, J. Y., Chen, R. Y., Ko, J. S., Ng, E. M. (2007). Effi-
ADHD tüneteit (Lord és Paisley, 2000). Ha-
cacy and safety of atomoxetine for attention-defi-
tása kiszereléstõl függõen lehet rövid, kb. 4 cit/hyperactivity disorder in children and adoles-
óra, illetve hosszú, ami 8–10 órát jelent. Ezt cents-meta-analysis and meta-regression analysis.
Psychopharmacology, 194, 197-209.
a gyógyszert lehet csak azokon a napokon Costello, E. J., Farmer, E. M., Angold, A., Burns, B. J.,
szedni, amikor célzottan csökkenteni akar- Erkanli, A. (1997). Psychiatric disorders among
juk az ADHD tüneteit. Alkalmazási elõírá- American Indian and white youth in Appalachia:
The Great Smoky Mountains Study. American
sa szerint 6-18 éves korban adható az Journal of Public Health, 87, 827-832.
ADHD kezelésére a rövid hatású methyl- Danckaerts, M., Sonuga-Barke, E. J., Banaschewski, T.,
Buitelaar, J., Döpfner, M., Hollis, C., Santosh, P.,
phenidat készítmény, míg a hosszú hatású Rothenberger, A., Sergeant, J., Steinhausen, H. C.,
methylphenidat felnõtteknek is adható. Taylor, E., Zuddas, A., Coghill, D. (2010). The
3. fe- 3.1.6.
76 77
TIPIKU Tik-zavarok
(Tárnok Zsanett, Bognár Emese)
tik tünetek mellett az esetek felében folyásolja a stresszválaszokat, illetve a ta-

3.1.6. TIK-ZAVAROK ADHD (attention deficit hyperactivity nulási és memóriafolyamatokat (Leckman
Tárnok Zsanett, Bognár Emese disorder, figyelemhiányos hiperaktivitás és mtsai, 2010).
zavar) és kb. harmadánál OCD (obsessive Tourette-zavarban – az agy mûködését
A tik-zavarok elnevezés heterogén mondatok önkéntelen kimondását (ún. compulsive disorder, kényszeres-rögesz- vizsgáló pozitronemissziós vizsgálatok so-
tünetegyüttest takar, melynek központi tü- komplex vokális tik) értjük. més zavar) is fennáll (Cath és mtsai, 2011). rán – a bazális ganglionok területén csök-
nete maga a tik (önkéntelen izommozgás, kent, a frontális lebeny egyes részein pedig
illetve hangadás), de a fennállás idejének A tünetek lefolyása, prognózis Etiológia fokozott oxigénfelhasználást találtak
és a tik típusának szempontjából több A Tourette-zavar lefolyására jellemzõ, Bár a mai napig nem sikerült egyértel- (Peterson és mtsai, 2003). Ez azt jelenti,
klasszifikációs besorolással is találkozha- hogy a tikek megjelenésükben, lokalizáció- mû okot találni a tünetegyüttes kialakulá- hogy a fent említett területek fontos szere-
tunk a diagnózis menetében. Ezen belül ban, intenzitásukban, illetve a tünetek gya- sára, vannak feltételezések, és újabb kuta- pet töltenek be a tikek megjelenésében, le-
leggyakrabban a Tourette-zavar tüneteit koriságában változnak, a tünetgazdag és tási eredmények arra vonatkozólag, hogy folyásában és kontrollálásában. A bazális
láthatjuk, melynél fontos hangsúlyozni, tünetszegény idõszakok váltják egymást. mi állhat a tikek hátterében. ganglionok csoportja filogenetikailag
hogy nem súlyossági kategóriát jelzünk Léteznek olyan környezeti, pszichés fakto- Genetikai faktorok. A Tourette-zavar ki- õsibb struktúrának tekinthetõ, ami szere-
vele, hanem azt, hogy a heterogén – nem rok, melyek befolyásolják a tünetek erõssé- alakulásában nagy szerepet kapnak geneti- pet játszik a mozgások tervezésében és
ritkán nagyon enyhe – tünetek akár hul- gét, így a fáradtság, a stressz, az izgatottság kai faktorok, de az öröklõdés pontos mene- kezdeményezésében. Ezzel szemben a
lámzóan, de tartósan állnak fenn. felerõsítheti a tikeket, míg a koncentrációt te mind a mai napig nem ismert. Az érintett frontális lebeny, különösen annak elülsõ
igénylõ feladatok végzése közben csökken- személyek többségénél nem találtak része, a törzsfejlõdés során a legkésõbb ki-
A Tourette-zavar tünetei hetnek a tünetek. kromoszómaeltérést. Sokkal valószínûbb alakult agyterület (Johnson, 2012), bonyo-
A francia neurológusról, George Gilles Az elsõ tikek általában 4-7 éves korban az, hogy a tünetegyüttes kialakulásáért lult összeköttetéseken keresztül befolyá-
de la Tourette-rõl elnevezett Tourette-za- jelennek meg, egyszerû motoros tikek for- nem egy domináns, hanem több gén együt- solja és szervezi az érzelmi életet, a döntés-
var gyermekkorban kezdõdõ, krónikus májában. A vokális tikek késõbb, jellemzõ- tes hatása felelõs, ezt poligénes öröklõdés- hozatalt, a mozgást, a viselkedést és a gon-
motoros és vokális tikkel járó tünet- en 8–15 éves korban jelentkeznek (Robert- nek nevezik (van de Wetering és Heutinh, dolkodást. A frontális lebeny emellett fon-
együttes. son, 1989). A tünetek szempontjából a 8–12 1993; Scharf és mtsai, 2012). tos szerepet játszik az egyes fejlõdési zava-
A motoros tikek akaratlanul fellépõ, éves kor a legnehezebb idõszak, ekkor a Biokémiai, anatómiai tényezõk. Az elsõ rok, mint például a Tourette-zavar vagy az
hirtelen mozgások, melyek leggyakrabban legintenzívebek a tikek, melyek késõbb bizonyíték, mely szerint a Tourette- ADHD kialakulásában is.
az arcon és a fejen mutatkoznak, de gyak- többnyire enyhülni kezdenek, és 18–20 zavarnak biokémiai okai vannak, az PANDAS. Számos vizsgálat vetette fel,
ran érintik a vállak, a karok izmait is. Rit- éves kor között általában látványos tünet- 1960-as évekbõl származik (Tapia, 1969). hogy a tikek, illetve a kényszeres tünetek
kában, bár nem szokatlan módon, a tik a redukció figyelhetõ meg. A fiatalok 2/3- A kutatók felfedezték, hogy a tikeket sok- megjelenése elõtt egy Streptococcus-infek-
törzsön és a lábakban jelentkezik. Megkü- ánál a tünetek vagy teljesen megszûnnek, szor csökkenti a haloperidol. Ez olyan ció zajlik le (Swedo, 2002), melyet
lönböztethetünk egyszerû és komplex mo- vagy enyhébb formában maradnak fenn. gyógyszer, mely az agy dopaminszintjét PANDAS- (pediatric autoimmune
toros tikeket az akaratlan mozgás idõtarta- (Leckman, 2002). csökkenti, ami olyan funkciókért felelõs, neuropsychiatric disorders associated with
ma, elnyújtottsága, a mozgás összetettsége mint a mozgás, a jutalmazás vagy a streptococcal infections, Streptococcus-
szerint. Egyszerû motoros tik például a pis- Epidemiológia kogníció. A dopamin mellett a kutatások fertõzéssel összefüggõ gyermekkori
logás, vállemelés, komplexnek tekinthetõ A tikek elõfordulása viszonylag gyako- más ingerületátvivõ anyagok szerepét is neuropszichiátriai zavar) elméletnek ne-
például az érintgetés, ugrálás. ri. Az iskoláskorú gyermekek kb. 20%-ánál kiemelik. Ilyen a szerotonin – ami fontos veznek. A PANDAS elmélete szerint a
A vokális (hangadásos) tikek alatt han- lehet tik-tüneteket látni. Krónikussá és sú- az alvás, a hangulat, az étvágy szabályozá- Tourette-zavar és az OCD tünetei erre a
gok vagy zajok önkéntelen kibocsátását lyossá azonban csak az esetek kb. 1%-ában sában és a hormonkiválasztásban –, vala- bakteriális fertõzésre adott immunmediált
(ún. egyszerû vokális tik, például szipogás, válnak. Fiúknál háromszor gyakrabban mint a noradrenalin, ami pedig a vegetatív válasznak tekinthetõk (Murphy és mtsai,
torokköszörülés), vagy szavak, esetleg fordulnak elõ, mint a lányok esetében, és a funkciókban tölt be fontos szerepet, és be- 2004; Swedo, 2002).
3. fejezet 3.1.6.
78 79
TIPIKUSAN GYERMEK- ÉS SERDÜLÕKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRAR ZAVAROK. Tik-zavarok
AZ IDEGRENDSZER FEJLÕDÉSI ZAVARAI (Tárnok Zsanett, Bognár Emese)
Diagnózis B A tikek gyakorisága erõsödhet és gyengülhet, de sen kívül. Néha azonban elõfordulhat, dopamin- (D2) receptor posztszinaptikus
A DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társa- elsõ megjelenésüktõl számítva több mint 1 éve hogy meg kell különböztetni a tikeket bi- blokkolói szerepelnek.
fennállnak.
ság, 2013) szerint a tik-zavarok diagnózisa zonyos pszichogén mozgászavaroktól, epi- Léteznek ma már olyan sebészeti be-
C Tizennyolc éves kor elõtt megjelenik.
egyrészt az anamnézisre, másrészt a klini- lepsziás jelenségektõl, myoclonustól avatkozások is melyeket terápiarezisztens
D A zavart nem egy szer (pl. kokain) közvetlen élet-
kai megfigyelésre épül. A diagnózis a fenn- tani hatása vagy más betegség (pl. Huntington- (Jankovich, 2001). Elektroenkefalográfia esetekben alkalmaznak: ezek lényege,
álló motoros és vokális tikek jelenlétén ala- kór, posztvirális agyhártyagyulladás) okozza. (EEG) használata nem szükséges a hogy mély agyi stimulációval ingerlik az
pul, kizárva más magyarázatot a tünetekre. T A R T Ó S (K R Ó NIK U S ) MOT O R O S V A GY Tourette-zavar diagnózisának meghozata- agy azon területeit, melyek a tikek generá-
VOKÁLIS TIK-ZAVAR
Az otthoni videófelvétel fontos diagnoszti- lában, kivéve, ha a páciensnél epizodikus, lásában szerepet játszanak (Müller-Vahl és
A Egy vagy többféle motoros vagy vokális tik, de
kus támpontot nyújthat, hiszen gyakori je- nincs mindkettõ jelen. paroxizmális jelenségek láthatók, illetve mtsai, 2011).
lenség, hogy a klinikai interjú alatt az B A tikek gyakorisága erõsödhet és gyengülhet, de más bizonyíték van arra nézve, hogy epi- Pszichoszociális és viselkedésterápiás be-
egyének nem tikelnek. A viselkedés, vala- elsõ megjelenésüktõl számítva több mint 1 éve lepszia is fennállhat. avatkozások. A viselkedésterápiás beavat-
fennállnak.
mint a tünetek feltérképezéséhez használa- Bár anatómiai és funkcionális képalko- kozások fontos részét képezi a pszicho-
C Tizennyolc éves kor elõtt megjelenik.
tos skálákat a szülõ, tanár (Goetz és tó vizsgálatok bizonyos agyi területek vo- edukáció, a család és a gyermek tájékozta-
D A zavart nem egy szer (pl. kokain) közvetlen élet-
Kompoliti, 2001) és/vagy a klinikus tölti ki. tani hatása vagy más betegség (pl. Huntington- lumenváltozásait és a dopamin diszfunk- tása a szindrómáról. Gyakran elõfordul,
Ezek közül a legfontosabb a YGTSS kór, posztvirális agyhártyagyulladás) okozza. cióját írták le Tourette-zavarban normál hogy a tünetek megjelenése és a diagnózis
(Yale-Global Tic Severity Scale) (Leckman E A tünetek soha nem merítették ki a Tourette- kontrollcsoporthoz viszonyítva (Peterson között hosszú idõ telik el, ami bizonytalan-
és mtsai, 1989), mely egy széles körben zavar kritériumait. és mtsai, 2003), a komputeres tomográfiá- ságot és szorongást kelthet a családokban.
használt félig-strukturált interjú a tik-tü- Jelölendõ: nak (CT), a mágneses rezonancia vizsgálat- A tünetegyüttesrõl szóló tájékoztatásba
– Csak motoros tikekkel
netek feltérképezésére és súlyosságának nak (MR) és a pozitronemissziós tomográ- fontos bevonni a gyermek közvetlen kör-
– Csak vokális tikekkel
megítélésére vonatkozóan. fiának (PET) jelenleg nincs szerepe a tik za- nyezetét és az iskolát is (akár a szülõk se-
P R O V I Z Ó R I K U S TI K - Z A V A R
A klinikai interjú során elengedhetetlen varok diagnosztikai folyamatában. gítségével), mert a gyermekek sokszor csú-
A Egy vagy többféle motoros és/vagy vokális tik.
feltérképezni az alábbiakat: Tikek más zavarok során is jelentkez- folás áldozatává válhatnak, hosszú távon
B A tikek az elsõ megjelenésüktõl számítva keve-
G a tünetek megjelenése és lefolyása; sebb, mint egy éve állnak fenn. hetnek (pl. a Wilson-kór, Huntington- pedig társuló depresszió, önértékelési
G a jelen motoros és vokális tikek súlyos- C Tizennyolc éves kor elõtt megjelenik. chorea, Sydenham-chorea, droghasználat, problémák léphetnek fel.
sága; D A zavart nem egy szer (pl. kokain) közvetlen élet- bizonyos fejlõdési zavarok stb.), nemcsak Az elmúlt harminc évben a Tourette-
G a tikek elõtti késztetések (premonitory tani hatása vagy más betegség (pl. Huntington- Tourette-zavarban, ennek igazolására spe- zavar kezelésében számos viselkedésterá-
kór, posztvirális agyhártyagyulladás) okozza.
sensation1) jelenléte; cifikus diagnosztikus tesztek állnak ren- piás technikát (pl. negatív gyakorlás, ön-
E A tünetek soha nem merítették ki a Tourette-
G a tikek visszatartásának képessége; zavar vagy a folyamatos (krónikus) motoros delkezésre (Jankovic, 2001). monitorozás stb.) próbáltak alkalmazni
G a tünetek okozta funkcióromlás; vagy vokális tik zavar kritériumait. több-kevesebb sikerrel (Verdellen és mtsai,
G az eddigi kezelések. Terápia 2011).
A fenti csoportokba nem besorható ese- Farmakoterápia. A Tourette-zavar A leginkább hosszú távon is bizonyítot-
A tik-zavarok klasszifikációja a DSM-5 tek számára a DSM fenntartja a „Más meg- gyógyszeres terápájának indikációjához tan tünetcsökkentõ terápás módszer, a szo-
(Abraham és Nussbaum, 2013) szerint: határozott tik-zavar, illetve a „Nem meg- fontos feltérképezni a tünetek súlyosságát, kásmódosítási tréning (HRT, Habit
határozott tik-zavar” kategóriáját. funkcióromlás mértékét. Az aktuálisan ér- Reversal Training), melynek gyökerei
TOURETTE-ZAVAR vényben levõ irányelv szerint (Roessner és Azrin és Nunn (1973) nevéhez fûzõdnek.
A Többféle motoros és egy vagy több vokális tik is A tik súlyosságának megítélése során rit- mtsai, 2011) gyógyszeres kezelés akkor in- A terápia központi eleme, hogy az egyén-
megjelenik valamikor a betegség során, habár kán van szükség más orvosi vizsgálatra a
nem feltétlenül egy idõben. dokolt, ha a tünetek fájdalmat vagy szub- nek fel kell ismernie, tudatosítania kell
klinikai interjún, és viselkedésmegfigyelé- jektív distresszt okoznak, vagy ha másod- tikjeit, majd a terapeutával együtt egy
lagos (pl. hangulati) tünetekhez vezetnek. olyan, ún. versengõ választ dolgoznak ki,
1 A premonitory sensation olyan tik elõtt fellépõ figyelmeztetõ érzés, késztetés, mely bejósolja a tik jelentkezését A leginkább elterjedt gyógyszerek között a ami megakadályozza, illetve kevésbé feltû-
3. fejezet 3.1.6.
80 81
TIPIKUSAN GYERMEK- ÉS SERDÜLÕKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRAR ZAVAROK. Tik-zavarok
AZ IDEGRENDSZER FEJLÕDÉSI ZAVARAI (Tárnok Zsanett, Bognár Emese)
nõ formába hozza a problémát okozó tiket Goetz, C. G., Kompoliti, K. (2001). Rating scales and Tikhomirov, A., Osiecki, L., Illmann, C., Heutink, P., Oostra, B. A., McMahon, W. M.,
quantitative assessment of tics. Adv Neurol, 85, Pluzhnikov, A., Konkashbaev, A., Davis, L. K., Freimer, N. B., Cox, N. J., Pauls, D. L. (2012). Ge-
(Woods és mtsai, 1996). 31-42. Han, B., Crane, J., Moorjani, P., Crenshaw, A. T., nome-wide association study of Tourette’s syn-
A HRT-n kívül elterjedt technika még Hoogduin, K., Verdellen, C., Cath, D. (1997). Exposure Parkin, M. A., Reus, V. I., Lowe, T. L., Rangel-Lugo, drome. Molecular Psychiatry, 18, 721-728.
az expozíció és válaszgátlás (ERP, Exposure and response prevention in the treatment of Gilles M., Chouinard, S., Dion, Y., Girard, S., Cath, D. C., Swedo, S. E. (2002). Pediatric autoimmune neuropsy-
de la Tourette’s syndrome: four case studies. Clini- Smit, J. H., King, R. A., Fernandez, T. V., Leckman, chiatric disorders associated with streptococcal in-
and Response Prevention), amit Tourette- cal Psychology and Psychotherapy, 4, 125–135. J. F., Kidd, K. K., Kidd, J. R., Pakstis, A. J., State, M. fections (PANDAS). Molecular Psychiatry, 7,
zavarban Hoogduin és mtsai (1997) dolgoz- Jankovic, J. (2001). Differential diagnosis and etiology W., Herrera, L. D., Romero, R., Fournier, E., Sandor, S24-S25.
of tics. Advances Neurology, 85, 15-29. P., Barr, C. L., Phan, N., Gross-Tsur, V., Benarroch, Tapia, F. (1969). Haldol in the treatment of children
tak ki. A módszer lényege a tik elõtti kész- Johnson, M. H. (2012). Executive function and develop- F., Pollak, Y., Budman, C. L., Bruun, R. D., with tics and stutterers—and an incidental finding.
tetés felismerése, majd a válasz (tik) gátlá- mental disorders: the flip side of the coin. Trends Erenberg, G., Naarden, A. L., Lee, P. C., Weiss, N., The Psychiatric Quarterly, 43, 647-649.
sa. A tik visszatartásának gyakorlása – Cogn Sci, 16, 454-457. Kremeyer, B., Berrío, G. B., Campbell, D. D., van de Wetering, B. J., Heutink, P. (1993). The genetics
Leckman, J. F. (2002). Tourette’s syndrome. Lancet, Cardona Silgado, J. C., Ochoa, W. C., Mesa of the Gilles de la Tourette syndrome: a review. The
megadott terápiás protokoll szerint – szin- 360, 1577-1586. Restrepo, S. C., Muller, H., Valencia Duarte, A. V., Journal of Laboratory and Clinical Medicine, 121,
tén jótékony hatással van a tikek alakulá- Leckman, J. F., Bloch, M. H., Smith, M. E., Larabi, D., Lyon, G. J., Leppert, M., Morgan, J., Weiss, R., 638-645.
sára. Hampson, M. (2010). Neurobiological substrates of Grados, M. A., Anderson, K., Davarya, S., Singer, Verdellen, C., van de Griendt, J., Hartmann, A.,
Tourette’s disorder. J Child Adolesc Psycho- H., Walkup, J., Jankovic, J., Tischfield, J. A., Murphy, T., ESSTS Guidelines Group (2011). Euro-
A terápia hossza, gyakorisága attól pharmacol, 20, 237-247. Heiman, G. A., Gilbert, D. L., Hoekstra, P. J., Rob- pean clinical guidelines for Tourette syndrome and
függ, hogy a résztvevõk (érintett gyermek, Leckman, J. F., Riddle, M. A., Hardin, M. T., Ort, S. I., ertson, M. M., Kurlan, R., Liu, C., Gibbs, J. R., Sin- other tic disorders. Part III: behavioural and
Swartz, K. L., Stevenson, J., Cohen, D. J. (1989). gleton, A., North American Brain Expression Con- psychosocial interventions. Eur Child Adolesc Psy-
család) számára mennyire zavaróak, illetve The Yale Global Tic Severity Scale: initial testing sortium, Hardy, J., UK Human Brain Expression chiatry, 20, 197-207.
a klinikus megítélése szerint mennyire sú- of a clinician-rated scale of tic severity. Journal of Database, Strengman, E. , Ophoff, R. A., Wagner, Woods, D. W., Miltenberger, R. G., Lumley, V. A.
lyosak a tünetek. Mindenképpen fel kell the American Academy of Child and Adolescent M., Moessner, R., Mirel, D. B., Posthuma, D., (1996). Sequential application of major habit-re-
Psychiatry, 28, 566-573. Sabatti, C., Eskin, E., Conti, D. V., Knowles, J. A., versal components to treat motor tics in children.
mérni a gyermek adaptív készségeit, a csa- Murphy, T. K., Sajid, M., Soto, O., Shapira, N., Edge, P., Ruiz-Linares, A., Rouleau, G. A., Purcell, S., Journal of Applied Behavior Analysis, 29, 483-493.
lád hozzáállását és megküzdését, mert ez Yang, M., Lewis, M. H., Goodman, W. K. (2004).
Detecting pediatric autoimmune neuropsychiatric
határozza meg, hogy milyen típusú és
disorders associated with streptococcus in children
hosszúságú terápiát válasszon a klinikus. with obsessive-compulsive disorder and tics. Bio-
A legfontosabb, hogy a klinikus jól felké- logical Psychiatry, 55, 61-68.
Müller-Vahl, K. R., Cath, D. C., Cavanna, A. E.,
szült és megfelelõen rugalmas legyen, és ha Dehning, S., Porta, M., Robertson, M. M., Visser-
kell, elérhetõ maradjon a család számára a Vandewalle, V., ESSTS Guidelines Group (2011).
gyermek fejlõdése során. European clinical guidelines for Tourette syn-
drome and other tic disorders. Part IV: deep brain
stimulation. Eur Child Adolesc Psychiatry, 20,
209-217.
Peterson, B. S., Thomas, P., Kane, M. J., Scahill, L.,
Irodalom Zhang, H., Bronen, R., King, R. A., Leckman, J. F.,
Staib, L. (2003). Basal ganglia volumes in patients
with Gilles de la Tourette syndrome. Arch Gen
Amerikai Pszichiátriai Társaság. (2013). A DSM-5 Psychiatry, 60, 415-424.
referencia-kézikönyv a DSM-5 diagnosztikai Robertson, M. M. (1989). The Gilles de la Tourette syn-
kritériumaihoz. Tik zavarok. Oriold és Társai Kft., drome: the current status. Br J Psychiatry, 154,
104-106. 147-169.
Azrin, N. H., Nunn, R. G. (1973). Habit reversal: a Roessner, V., Plessen, K. J., Rothenberger, A., Ludolph,
method of eliminating nervous habits and tics. Be- A. G., Rizzo, R., Skov, L., Strand, G., Stern, J. S.,
havior Research and Therapy, 11, 619-628. Termine, C., Hoekstra, P. J., ESSTS Guidelines
Cath, D. C., Hedderly, T., Ludolph, A. G., Stern, J. S., Group (2011). European clinical guidelines for
Murphy, T., Hartmann, A., Czernecki, V., Robert- Tourette syndrome and other tic disorders. Part II:
son, M. M., Martino, D., Munchau, A., Rizzo, R., pharmacological treatment. Eur Child Adolesc
ESSTS Guidelines Group (2011). European clinical Psychiatry, 20, 173-196.
guidelines for Tourette syndrome and other tic dis- Scharf, J. M., Yu, D., Mathews, C. A., Neale, B. M.,
orders. Part I: assessment. Eur Child Adolesc Psy- Stewart, S. E., Fagerness, J. A., Evans, P.,
chiatry, 20, 155-171. Gamazon, E., Edlund, C. K., Service, S. K.,
3.2.1.
83
Szkizofrénia spektrum és egyéb pszichotikus zavarok
(Mészáros Gergely, Ferenczi-Dallos Gyöngyvér)
Nemzetközi epidemiológiai adatok sze- lapotról van szó, annál jelentõsebbek a

rint a szkizofrénia incidenciája 0,22‰, az pszichológiai és szociális tényezõk, minél
élettartam-prevalencia 0,4–1,4% között inkább a legsúlyosabb és krónikus formá-
van, átlagosan 1,0%. Ez az adat valamennyi nak tekinthetõ szkizofréniához közelítünk,
vizsgált országban nagyjából azonosnak úgy nõ a biológiai tényezõk szerepe.
bizonyult. Az elsõ pszichotikus tünetek A WHO adatai szerint a szkizofrénia a
3.2. BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ 20–40%-ban 20 éves kor elõtt jelennek meg, rokkantságot okozó leggyakoribb 10 be-
PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK férfiak esetében a betegség jelentkezése tegség között szerepel, mortalitási aránya
15–25 éves korban történik, nõk esetében jelentõsen magasabb az átlagnépességhez
pedig a 25–35 éves kor közötti megjelenés viszonyítva. Ebben elsõsorban a magas ön-
a jellemzõ, de 40–45 éves korban egy máso- gyilkossági arány (a betegek közel 10% ha-
3.2.1. SZKIZOFRÉNIA SPEKTRUM ÉS dik csúcs is észlelhetõ. A World Health lálozik el öngyilkosság miatt) és a szomati-
EGYÉB PSZICHOTIKUS ZAVAROK Organization (WHO) vizsgálatai szerint a kus betegségek magasabb gyakorisága (pl.
Mészáros Gergely, Ferenczi-Dallos Gyöngyvér kezdési idõpont férfiaknál átlagosan 3–4 dohányzáshoz köthetõ testi betegségek,
évvel korábbi a nõkhöz viszonyítva (Fekete obesitas, diabetes mellitus) játszik szerepet
és mtsai, 2010; Füredi és mtsai, 2009). (Fekete és mtsai, 2010).
Meghatározás iskolája) kifejezést is használták (Tringer, Gyermek-, illetve serdülõkori betegség- A gyermek- és serdülõkorban megjele-
Pszichotikus állapot, amikor a valóság- 2005). A modern pszichiátriai gondolko- nél megkülönböztetjük 12 éves kor elõtt nõ szkizofrénia etiológiája és patogenezise
gal való adekvát kapcsolat megszakad, az dásban azonban a szkizofréniára már nem kezdõdõ „igen korai kezdetû szkizofréniát” ugyanazon az elméleten alapulnak, mint a
egyén nem az objektív valóságot, hanem egységes zavarként tekintünk, mivel rend- és a 12-18 éves korban induló „korai kezde- felnõttkori megbetegedésé: multifaktoriá-
saját belsõ világát érzékeli referenciapont- kívül heterogén kórképrõl van szó, éppen tû szkizofréniát". Összességében a szkizof- lis modellt alkotnak a genetikai, neuro-
nak, számos pszichiátriai zavar esetén elõ- ezt a sokszínûséget kifejezendõ beszélünk rén megbetegedések 10%-a 18 éves kor biológiai, környezeti és pszichoszociális
fordulhat. E fejezetben a Diagnostic And szkizofrénia spektrumról. elõtt kezdõdik (Balázs és mtsai, 2006; Vetró, hatások (Vetró, 2008).
Statistical Manual Of Mental Disorders A következõkben általánosságban 2008) A szkizofrénia esetében az agy szinap-
(DSM) ötödik kiadásában (American igyekszünk áttekinteni a pszichotikus za- A férfiak és nõk esetében mind az tikus kapcsolatainak károsodása igazolha-
Psychiatry Association, 2013) Szkizofrénia varok sajátságait, azokat egységes spekt- incidencia, mind a prevalencia azonos, tó, mely a magasabb szintû információ fel-
Spektrum és Egyéb Pszichotikus Zavarok rum szemléletben kezelve, ahogyan teszi nem észlelhetõ nemi különbség, ez a gyer- dolgozásának zavarát okozza. Neuropato-
fejezetcím alatt tárgyalt kórképekkel fog- azt a DSM-5 is. A közöttük levõ különbsé- mek- és serdülõkorban kezdõdõ betegsé- lógiai és képalkotó eljárásokkal jellegzetes
lalkozunk. gekre, felosztásukra leginkább a diagnosz- gek esetében is elmondható. Férfiak eseté- morfológiai elváltozások mutathatóak ki
A definíciószerûen pszichotikus tüne- tikánál térünk ki. ben gyakoribbak a negatív tünetek, nõk (pl. a citoarchitektónia megváltozása, mig-
tekkel járó pszichiátriai zavarok közül a esetében pedig az affektív tünetek (Fekete rációs zavar, volumencsökkenés). Bioké-
legismertebb, és elsõként leírt a szkizofré- Epidemiológia és mtsai, 2010; Füredi és mtsai, 2009). miai vizsgálatok a szinaptikus transz-
nia. A szkízis szótõre utalva magyarul az Tekintettel a diagnosztikai rendszer misszió zavarára utalnak, kiemelten érint-
állapotot tudathasadásnak is nevezték, mi- változásaira (bizonyos altípusok abból való Etiológia ve a dopamin- és a glutamátrendszer
vel sajátos hasadtság keletkezik a gondol- kikerülésére, a katatónia önálló entitás- A különbözõ pszichotikus zavarok kór- (NMDA-receptor) területét (Fekete és
kodás, az érzelmek és a viselkedés között ként szerepeltetésére és a spektrum szem- eredete nagyon változatos, mindenképpen mtsai, 2010; Füredi és mtsai, 2009).
(Eugene Bleuler iskolája), a tünetegyüttes lélet kiszélesítésére), az új szemléletben a multifaktoriális, amelyben a bio-pszicho- Családvizsgálatok adatai szerint a szki-
elsõ leírói a krónikus kimenetelre és az az- pszichotikus zavarok általános gyakorisá- szociális modellnek megfelelõen az egyes zofrénia családi halmozódást mutató be-
zal együtt járó kognitív károsodásra tekin- gára vonatkozóan még nem rendelkezünk összetevõk súlya eltérõ mértékben játszik tegség, elsõfokú rokonság esetén (azaz szü-
tettel a dementia praecox (Emil Kraepelin széleskörû adatokkal. szerepet. Minél inkább akut és átmeneti ál- lõ, gyermek, testvér) a megbetegedés rizi-
3. fejezet 3.2.1.
84 85
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Szkizofrénia spektrum és egyéb pszichotikus zavarok
kója 10% körül van (két beteg szülõ eseté- vagy akusztikus hallucinációk, amelyek giai vagy elektrofiziológiai jele, így a diag- hónapon keresztül, összességében
ben 34–40%), ikervizsgálatok szerint az esetenként utasítják a beteget (ún. pa- nózis fõképp a keresztmetszeti tüneteken, azonban a tünetek legalább 6 hónapon
egypetéjû ikreknél a betegség konkordan- rancs hallucinációk). a részletes anamnézisen és heteroanamné- keresztül funkciót károsítanak, még ak-
ciája 50%, kétpetéjû ikreknél 9%. Az átörö- G Inkoherens beszéd: az asszociációk fella- zisen alapszik. Ezt, illetve a tünetsúlyosság kor is, ha az akut fázist követõen rezi-
kítés multigénes, a génhatást nagyszámú zulását, ennek beszédbeli megnyilvánu- becslését segíthetik különbözõ strukturált duálissá mérséklõdnek, vagy azt meg-
környezeti tényezõ befolyásolja, ezt tá- lását, a gondolkodás inkoherens voltát vagy félig strukturált interjúk, melyek kö- elõzõen prodromális formában jelennek
masztják alá a DNS-analízissel kimutatott jelenti, amely szélsõséges esetben akár zül a legismertebb a Positive And Negative meg, ezekben az esetekben inkább ne-
génpolimorfizmusok (SNP) is (Fekete és teljesen érthetetlen beszédhez (ún. Affect Schedule (PANAS, Watson és mtsai, gatív tüneteket észlelünk, illetve az
mtsai, 2010; Füredi és mtsai, 2009). szósaláta) vezethet, nem ritka új szavak 1988). Fontos kiegészítõ szerep jut a kép- akut nehézségek társadalmilag elfogad-
képzése sem (neologizma). zetáramlás, az asszociációk és a személyi- hatóbb formáit (pl. hallucináció helyett
Tünetek G Durván szétesett vagy katatón viselke- ségstruktúra milyenségének megítélésben kissé megváltozott érzékelést).
Hagyományosan pozitív (olyan jelen- dés: számos formában megjelenhet a a pszichológiai vizsgálatoknak is, melyek G Szkizoaffektív zavar: a pszichotikus tü-
ség, ami az átlagpopulációban nincs) és ne- mozgáskészség teljes beszûkülésétõl az fõ elemei ilyenkor az ún. projektív tesztek netekkel egy idõben, azokkal szinkron
gatív (olyan jelenség, ami az átlagpopuláci- extrém agitációig, legátolhatatlan moz- (Rorschach, TAT stb.). hangulati epizódok (mániás/hipománi-
óban van, de a pszichotikus zavarral élõnél gásokig, amelyek mind rendezettnek A spektrumlogikát követõ DSM-5 ás vagy major depresszív) állnak fenn,
hiányzik, vagy kevésbé jellemzõ) pszicho- tûnõ (pl. járkálás), mind rendezetlen (pl. (American Psychiatry Association, 2013) hallucinációk és/vagy téveszmék leg-
tikus tüneteket különböztetünk meg egy-egy végtag nem odaillõ mozgásai) osztályozása „súlyossági” sorrendben: alább két héten keresztül elõfordulnak
(Tringer, 2005). A DSM-5 (American formában jelentkezhetnek. Katatóniá- G Szkizotípiás (személyiség) zavar: a hangulati tünetek hiányában is
Psychiatry Association, 2013) az alábbiakat nak a környezeti ingerekkel szembeni spektrum legenyhébb variánsa.
tekinti pszichotikus tüneteknek: markáns reakciócsökkenést nevezzük, G Téveszmés zavar (paranoia): legalább A katatón tünetek a korábbi diagnoszti-
G Téveszmék (delúziók): olyan rögzült hie- ez az utasításoknak való ellenállástól egy téveszme fennállása minimum egy kus rendszerekben a szkizofrénia részét
delmek, amelyek annak ellenére fenn- (negativizmus), a beszédképtelenségen napig és kevesebb, mint egy hónapig, képezték. Az újabb kutatások adatai alap-
maradnak, hogy a valósággal újra és új- (mutizmus) át a mozgásos, akaratvezé- amely azonban jelentõsebb zavart a ján azonban külön entitásnak tekinthetõ-
ra szembekerülnek. Több altípusuk lé- relt cselekmények és az önellátás teljes mindennapi életben nem okoz, halluci- ek, így a DSM-5-ben a pszichotikus zavaro-
tezik – üldöztetéses (perszekútoros), vo- hiányáig (stupor) terjedhet. nációk lehetnek, de csak diszkrétek és kon belül külön „Katatónia” fejezet is van.
natkoztatásos, megalomán (grandiózus), G Negatív tünetek: leginkább a szkizofré- kizárólag a téveszmével összefüggés- Egyelõre kísérõ diagnózisként adható
vallási, szomatikus, erotomán (szerelmi) niát jellemzik. Ezek az érzelmi elsiváro- ben. mind egyéb pszichiátriai zavar, mind
– attól függõen, hogy mi a vezetõ témá- sodás, ami az érzelmi kifejezés (mimika, G Rövid pszichotikus zavar: a pszichózis egyéb testi betegség mellett, amennyiben a
juk. Természetesen többféle téveszme is intonáció, gesztusok) és az átélés hiá- fentebb részletezett tünetei közül (kivé- stupor (teljes mozgási, akarati életbeli és
fennállhat egyidejûleg, ezek sokszor bi- nyában megnyilvánul, az amotiváltság, ve a negatív tüneteket) egy vagy több beszédbeli bénultság), katalepszia (test-
zarrak, ami azt jelenti, hogy az adott az anhedónia (örömképtelenség), az áll fenn legalább egy napon keresztül, helyzet megtartása erõ ellenében is), viasz-
kulturális környezetben élõk számára aszocialitás, szélsõséges esetben pedig de kevesebb mint egy hónapig. hajlékonyság (képtelen helyzetekbe beállít-
riasztóak, érthetetlenek (pl. mûtétet az alógia (beszédhiány) is. Valamint ide G Szkizofreniform zavar: a pszichózis fen- ható a beteg), mutizmus (beszédképtelen-
hajtottak végre valakin úgy, hogy nin- sorolhatjuk a szkizofréniával együtt já- tebb részletezett tünetei közül legalább ség), negativizmus (utasításoknak ellenál-
csenek sebei). ró kognitív károsodást is. kettõ tapasztalható legalább egy hóna- lás), mannierizmus (körülményes gesztu-
G Hallucinációk: bármely érzékszervi me- pon keresztül, de kevesebb mint hat hó- sok és szófordulatok használata), sztereo-
zõbe tartozó „mintha” élmények, válto- Diagnosztika, a pszichotikus zavarok osztá- napig. típiák, spontán agitáltság (nyugtalanság),
zatos lehet az életszerûségük, pl. az el- lyozása G Szkizofrénia: a pszichózis fentebb rész- grimaszolás, echolalia (hallott szöveg is-
mosódó árnytól a teljesen valóságszerû A pszichotikus zavaroknak egyelõre letezett tünetei közül legalább kettõ ta- métlése), echopraxia (látott mozgás ismét-
képig. Leggyakoribbak a hanghallási nem ismert egységes biokémiai, morfoló- pasztalható folyamatosan legalább egy lése) tünetek közül legalább 3 fennáll a má-
3. fejezet 3.2.1.
86 87
sik zavarral együtt, és a klinikai képben netek kialakulásának dinamikája, valamint G Poszttraumás stressz zavar: elsõsorban a A premorbid fázisban a beteg funkcio-
meghatározó szerepet tölt be. az segíthet, hogy a feltételezett alapbeteg- „flash back”-ek emlékeztethetnek pszi- nalitása összességében és markánsan nem
Ezeken felül a DSM-5 még egyéb men- ség adekvát kezelésére hogyan reagálnak a chotikus tünetekre. tér el a betegséget megelõzõ normál mûkö-
tális zavarhoz, egyéb szomatikus zavarhoz, tünetek. Az alábbi zavarokat azonban kü- G Szomatizációs-konverziós-disszociációs déstõl, de e fázis ideje alatt elszenvedhet
szerhasználathoz és gyógyszeralkalmazás- lön is érdemes kiemelni: zavarok: a gyakorlatban nagyon sok- olyan élményeket, melyek hozzájárulhat-
hoz köthetõ pszichózis diagnózisokat tar- G Hangulatzavarok: pszichotikus tünetek szor tapasztalunk egészen bizarr, pszi- nak a betegség kialakulásához (pl. serdülõ-
talmaz. A DSM-IV (American Psychiatry mind depressziós, mind mániás fázis- chózisra emlékeztetõ panaszokat is, kori traumák, krízis, családi stressz).
Association, 1994) és a Betegségek Nem- ban elõfordulhatnak, elõbbire inkább amelyek azonban csak bizonyos helyze- A prodromális fázisban már megjelenik
zetközi Osztályozásának (BNO) tizedik ki- ún. mikromán (önleértékeléses) tévesz- tekben jelentkeznek és többnyire funk- a mûködés és a funkció megváltozása. Idõ-
adása (World Health Organization, 1992) mék, utóbbira inkább megalomán cióval bírnak. ben néhány héttõl évekig is eltarthat. Eb-
öt alcsoportba sorolta a szkizofréniákat: (grandiózus) tematika jellemzõ. G Szerhatás alatt: gyakran jelentkeznek ben az idõszakban a funkcionalitás károso-
paranoid (döntõen téveszmékkel járó), G Kényszeres zavar: nehézséget okozhat, pszichotikus élmények, ilyenkor azon- dásával együtt megjelennek a szkizofrénia
katatón, hebefrén (rendszerezetlen, szét- hogy bizonyos kényszergondolatok ban a megelõzõ szerexpozíció könnyen szempontjából aspecifikus tünetek is, mint
esett), nem differenciált, reziduális (elsõsor- nem kellõen hatnak énidegennek, sõt, kideríthetõ. Sajnálatosabb esetben a például az alvászavar, szorongásos tüne-
ban maradványtünetek). Ez a felosztás a sokszor akár hanghallás jellegûek is le- pszichotikus állapot a szer ürülését kö- tek, ingerlékenység, túlzott szenzitivitás, a
DSM-5-ben már nem jelenik meg. hetnek, a pszichotikus zavarra jellemzõ vetõen is megmaradnak, és ilyenkor be- hangulati nívó esése, csökkent koncentrá-
Fontos megemlíteni azt is, hogy a téveszmék pedig bizarrériájukkal szélünk drog indukálta pszichózisról. ciós képesség és fokozott fáradtság, de a
BNO-10-ben a szkizofrénia diagnózis ki- együtt kényszeresen ismétlõdõ cselek- G Organikus ok kizárása: elsõ pszichoti- társas–szociális szerepek és funkciók ha-
mondásához szükséges idõkritérium egy vésekhez, rituálékhoz vezethetnek. kus epizódnál mindig gondolni kell a nyatlása is. A pozitív tünetek megjelenése,
hónap. Egyes szerzõk szkizo-obszesszív zavarok pszichotikus tünetek esetleges szervi mint például a percepciózavar, vonatkozta-
néven az ilyen módon keveredõ tünetek eredetére is, így fizikális neurológiai tásos vagy paranoid színezetû gondolatok,
Differenciáldiagnózis elkülönítésének nem is látják értelmét vizsgálat, laborvizsgálatok végzése, és ennek a szakasznak a késõi fázisát jelzik és
Gyermek- és serdülõkorban fontos a (Attademo és mtsai, 2012). képalkotó vizsgálatok ennek kizárására a pszichotikus fázisba vezetnek át. A pszi-
pszichotikus tüneteket elkülöníteni a nor- G Autizmus spektrum zavar: a negatív tü- mindenképpen indokoltak. Ilyenek le- chotikus tünetek megjelenhetnek szinte
mál fejlõdés során elõforduló fantáziaha- netek és a katatóniás panaszok sokszor hetnek pl. az agyi térfoglaló folyama- észrevétlenül, lappangva vagy hirtelen,
zugságoktól, serdülõkori identitáskeresés- emlékeztethetnek az autizmus spekt- tok, de akár bármilyen rosszindulatú kirobbanóan is.
tõl. Deperszonalizációs (annak megkérdõje- rum zavarban észleltekre, az elkülöní- betegség (ún. paraneopláziás tünet- A pszichotikus fázis megjelenésével ala-
lezése, hogy ki az adott illetõ és valóban tést könnyíti a problémák kezdetének ként), különbözõ neurológiai betegsé- kul ki a betegség akut fázisa, melyet a fel-
õ-e), derealizációs (a világ megváltozott- tisztázása, hiszen az autizmus spektrum gek (pl. epilepszia, anti-NMDA-recep- épülés vagy stabilizációs fázis, majd a sta-
sága) élmények normális serdülõkori je- zavar mindenképpen 3 éves kor elõtt tor encephalitis), delírium, gyógyszer- bil fázis követ. Az akut fázist florid pszi-
lenségek is lehetnek. Hallucinációk a nor- kezdõdik. Nehezíti az elkülönítést hatás stb. chotikus tünetek jellemzik, pl. téveszmék,
mál populációban is elõfordulhatnak, elsõ- ugyanakkor, hogy a krónikus pszichoti- hallucinációk, gondolkodászavarok, és a
sorban elalváshoz és ébredéshez (ún. kus zavar kezdetét megelõzõen is ész- A szkizofrénia lefolyása (Fekete és mtsai, 2010; korábbi negatív tünetek is súlyosbodhat-
hipnagóg hallucinációk) kapcsolódóan lelhetünk az autizmushoz hasonló sze- Füredi és mtsai, 2009 nyomán) nak.
(Tringer, 2005; Vetró, 2008). Annak tisztázá- mélyiségjegyeket már gyermekkorban, A nemzetközi klasszifikációs rendsze- Az akut fázist követõ idõszak a stabili-
sában, hogy inkább eredendõen pszichoti- illetve a mentalizációs hiányosságok rek spektrumszemlélete megjeleníthetõ a zációs vagy felépülési fázist. A stabil fázis
kus zavarról vagy egy adott pszichiátriai miatt az autizmussal élõ felnõttek sok- szkizofrénia lefolyásának osztályozásában során negatív tünetek és úgynevezett
zavar pszichotikus szintû tüneteirõl van szor bizalmatlanok, akár paranoid gon- is. A szkizofrénia fázisokban kialakuló és reziduális pozitív tünetek is jelen lehetnek.
szó, elsõsorban a részletes anamnézis, a tü- dolataik is jelentkezhetnek. zajló betegségként jellemezhetõ: premor- Az elsõ epizódot követõ 5 év tekinthetõ
bid, prodromális és pszichotikus fázisok. a betegség korai idõszakának. Amennyi-
3. fejezet 3.2.1.
88 89
ben további hanyatlás áll be a funkcionali- gyógyszerhatás következményének, eset- sulhat meg. Ennek részei az orvosi gondo- lyos magyar jogszabályok és a különbözõ
tásban és tünetekben, az tapasztalat szerint leg egyéb pszichés zavar pszichotikus sú- zás, a gyógyszerszedés monitorozásával; a gyógyszerek alkalmazási elõiratai miatt
ebben az idõszakban a legvalószínûbb. lyosságú variánsának, annyiban az alapbe- társadalmi reintegráció és a környezet erõ- csak 15 éves kor felett lehetséges. Az anti-
A betegség második 5 évében egy plató áll tegség adekvát kezelése az elsõdleges. forrásainak felmérése érdekében szociális pszichotikumok elsõsorban a pozitív tüne-
be a funkcionalitás és a betegségszint te- A hazai gyakorlatban a kezelés elsõ munka; a megküzdés javítása, a betegség tekre hatnak, fenntartó kezelésként szkizo-
kintetében. Ezt az idõszakot nevezik „kriti- pszichotikus epizóddal jelentkezõ pácien- tüneteinek saját korai felismerése érdeké- fréniában csökkenthetik az akut epizódok
kus idõszaknak”, a páciensek 80%-a szen- sek esetén az esetek zömében osztályos kö- ben az egyéni pszichés vezetés; a közvetlen számát, ezáltal a betegség prognózisát is
ved el visszaesést (relapszus) ebben az idõ- rülmények között történik, egyfelõl a meg- környezet edukálása, abba való szükséges pozitív irányba befolyásolják.
szakban. A betegség hosszú távú kimenete- felelõ diagnosztika elvégzése, másfelõl az beavatkozások érdekében a családkonzul- A mindennapi betegellátásban nehézsé-
le rendkívül változó. 10–15% esetében nem esetleges veszélyeztetõ magatartás (a való- táció és családterápia. Sajnos ennyire ideá- get okoz, hogy hazánkban a jelenlegi sza-
jelentkezik újabb epizód, de a többség ese- sággal való adekvát kapcsolat megszaka- lis terápiás elrendezés ma Magyarországon bályozás mellett 18 év alattiaknál nem sza-
tében a betegség többszöri fellángolásával dása miatt ez könnyen elõfordulhat akár ritkán valósítható meg, de mindinkább a bad antipszichotikumot parenterálisan al-
(exacerbáció) és tünetmentes idõszakokkal önmagára, önellátására, akár a környezeté- teljességre kell törekedni. Nagyon fontos, kalmazni, azonban súlyos akut veszélyez-
(remisszió) kell számolni, a betegek re közvetlenül is) esetén a biztonságos kö- hogy a terápiában részvevõ alegységek tetõ állapot esetén ennek hiányában az ön
10–15%-a krónikusan pszichotikus marad. rülmények megteremtése, harmadrészt pe- egymással rendszeresen kommunikálja- és/vagy közveszélyesség megakadályozá-
A szkizofrénia lefolyása jobb kimenet- dig a szükséges gyógyszeres terápia beállí- nak. Fontos a kliensnek és családjának sára csak fizikális eszközökkel (fizikai rög-
tel társul a következõk esetén: nõi nem, tása érdekében. A biológiai tényezõk fon- megnyerése a kezelés mellett, mert ennek zítés) van lehetõség, ami komoly etikai
családi anamnézisben elõforduló affektív tos etiológiai szerepe miatt a gyógyszeres hiányában – a betegség természetével kérdéseket vet fel. Így ennek a problémá-
betegség és a szkizofrénia hiánya, betegség kezelés többnyire elkerülhetetlen. Fontos összefüggõ belátási hiány miatt – az akut nak a mielõbbi jogi megoldása szükséges.
elõtti (premorbid) jó szociális és tanulmá- cél ugyanakkor minden kliens esetében a tünetek mérséklõdésével gyakran tapasz- Gyermek- és serdülõkorban szintén
nyi funkcionalitás, magasabb IQ, házasság, minimális hatékony dózis megtalálása és a talunk gyógyszerelhagyást, a gondozásról nem alkalmazott módszer, de fontos meg-
késõbbi és magasabb életkorú betegség- monoterápia, a mellékhatások kivédése ér- való elmaradást. említeni az elektrokonvulzív terápiát
kezdet, akut kezdet precipitáló stresszel, dekében. Társuló pszichés zavar esetén A magyar gyógyszertörvény (hazánk- (ECT) is, amely katatóniában, gyógyszer
kevesebb és rövidebb epizódok, lefolyás rendkívül fontos annak az adekvát gyógy- ban csak akkor adható egy adott gyógy- rezisztens esetekben, és az ún. neurolep-
fázikus jelleggel, minimális komorbiditás szeres és pszichoszociális kezelése is. Ter- szer, ha annak az alkalmazási elõiratában tikus malignus szindróma (NMS) kezelésé-
és döntõen pozitív tünetek. mészetesen enyhébb esetekben, amikor a szerepel a gyermekkori indikáció) és a ben jön szóba.
panaszok súlyos funkcióromlást nem NICE guideline (atípusos antipszichoti- Az antipszichotikumok leggyakoribb
Kezelés okoznak ambuláns keretek között is lehe- kummal kell kezdeni) alapján az elsõként mellékhatásai az ún. extrapiramidális mel-
A kezelési megfontolásokat a National tõség van a diagnosztika lebonyolítására és választandó szer a risperidon, ennek hatás- lékhatások (EPS tünetek), amelyek elsõsor-
Institute For Health And Care Excellence a terápia megkezdésére. A gyógyszeres talansága esetén aripiprazol adható, mind- ban típusos antipszichotikumok mellett je-
(NICE) gyermek és fiatalkori pszichózis ke- kezelés mellett kognitív viselkedésterápiák két szer 15 éves kor fölött alkalmazható. lentkeznek, akut (disztónia, akatízia, par-
zelési irányelvei (2013) és a Pszichiátriai hatékonyságára is vannak bizonyítékok, 6-8 hét terápiarezisztencia esetén 16 éves kinzonizmus) és krónikus (tardív diszki-
Szakmai Kollégium akkor még Egészség- elsõsorban az önreflexió és a megküzdési kor fölött klozapin is adható. A NICE nézia) formájuk is van. A disztóniás és
ügyi Minisztérium által elfogadott Szkizof- módok fejlesztése tekintetében. guideline a típusos antipszichotikumokról parkinzonos tünetek antikolinerg hatás-
rénia szakmai irányelve (Fekete és mtsai, A pszichotikus zavarok akut fázisa után nem tesz említést, a hazai gyakorlatban jó mechanizmusú anti-parkinzon szerekkel
2010), valamint gyakorlati tapasztalataink komplex terápiás megközelítés szükséges, hatáserõssége, illetve mivel 3 éves kortól (pl. biperiden) hatékonyan csökkenthetõek.
alapján írtuk. ez leginkább közösségi pszichiátriai (multi- adható, sokszor mégis kénytelenek va- Az antipszichotikum kezelés legsúlyosabb,
Amennyiben a pszichotikus tüneteket diszciplináris, az adott egyén természetes gyunk haloperidollal kezdeni a kezelést, potenciálisan életveszélyes mellékhatása
másodlagosnak gondoljuk, azaz valami- környezeti erõforrásait a lehetõ leginkább azonban rövid idõ alatt igyekszünk atípu- az ún. neuroleptikus malignus szindróma
lyen testi betegség, szerhasználat vagy inkább igénybe vevõ) szemléletben való- sos szerre váltani. Sajnos ez a jelenleg hatá- (NMS), melynek tünetei: izomfeszülés, ma-
3. fejezet
90 91
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK
gas láz, tachycardia, tudatzavar. Mivel a edn. (DSM-5). Washington DC: American Psychia-
dopaminrendszer egyensúlyának súlyos
try Association 3.2.2. HANGULATZAVAROK
Attademo, L., De Giorgio, G., Quartesan, R., Moretti, P.
felborulása miatt a jelentõs izomfeszülés az (2012). Schizophrenia and obsessive-compulsive Kapornai Krisztina, Vetró Ágnes
izmok károsodásával is együtt jár, így a disorder: from comorbidity to schizo-obsessive dis-
order. Riv Psichiatr, 47, 106-115.
CPK megemelkedik, ami pedig vesekároso- Balázs, J., Dallos, G., Németh, L., Bíró, A., Prekop, C.,
dáshoz, súlyos esetben veseelégtelenség- Gádoros, J. (2006). Gyermekpszichiátriai epide- Ha 20-25 évvel ezelõtt megkérdeztünk lyozó képesség). A családi tényezõk mind
hez vezethet. Ilyen tünetek észlelése esetén miológia. Orvostovábbképzõ Szemle, szeptember, volna valakit, legyen az szakember vagy la- genetikai (pl. hangulatzavar elõfordulása a
3-15. ikus, hogy létezik-e gyermekkorban han- szülõknél vagy rokonoknál), mind pszicho-
a beteg intenzívterápiás ápolása szükséges: Fekete, S., Herold, R., Tényi, T., Trixler, M. (2010).
az antipszichotikum és esetleges antidep- Szkizofrénia Szakmai Protokoll. In Németh, A. gulati betegség, a válasz bizonyára az lett szociális (pl. diszfunkcionális szülõi kész-
resszívum terápiát le kell állítani, benzo-
(ed.) Pszichiátriai útmutató, Budakeszi: Medition volna, hogy mitõl lenne egy gyermek de- ségek, nem megfelelõ kötödés/támogatás)
Kiadó
diazepint kell adni, lázat kell csillapítani, Füredi, J., Németh, A., Tariska, P. (2009). A pszichiát-
pressziós vagy mániás, amikor a tünetek faktorok révén közvetíthetik a betegségre
súlyosabb esetben ezt dopamin agonista ria magyar kézikönyve. Budapest: Medicina kialakulásához érett kogníciók és kifejlett való érzékenységet. A környezeti hatások
Könyvkiadó személyiségre van szükség. A szakmán be- (korai stressz, elhanyagolás, bántalmazás)
bromokriptinnel kell kiegészíteni, ECT-t National Institute For Health And Care Excellence
kell alkalmazni. Nagyon súlyos esetben (NICE) (2013). Psychosis And Scyzophrenia in lül is sokáig tartotta magát ez az állásfogla- és a késõbbi negatív életesemények (vesz-
légzés- és keringéstámogatás valamint dia- Children And Young People, NICE clinical guidline lás, míg az elmúlt két évtizedben egyre teség, szülõk válása) pedig direkt vagy az
155. több olyan adat került napvilágra, melyek egyéni és családi faktorokkal való kölcsön-
lízis is szükséges lehet. Tringer, L. (2005). A pszichiátria tankönyve. Budapest:
Semmelweis Kiadó bizonyítják, hogy létezik hangulatzavar hatás révén emelik a betegség kialakulásá-
Vetró, Á. (ed.) (2008). Gyermek- és ifjúságpszichiátria. betegség a gyermek-serdülõ populációban nak rizikóját (Birmaher és mtsai, 2007).
Irodalom Budapest: Medicina Könyvkiadó
is, s rendkívül sürgetõ, hogy ebben a kor- A molekuláris genetikai vizsgálatok sze-
Watson, D., Clark, L. A., Tellegen, A. (1988). Develop-
ment and validation of brief measures of positive csoportban is felismerésre és minél elõbb rint számos gén gyanúba került, de még
American Psychiatry Association (1994). Diagnostic and negative affect: The PANAS scales. Journal of kezelésre kerüljön. nincs egy olyan gén sem, melyet bizonyí-
And Statistical Manual Of Mental Disorders 4th Personality and Social Psychology, 54, 1063-1070.
edn. (DSM-IV). Washington DC: American Psychi- World Health Organization (1992). The ICD-10 Classi- A hangulatzavarok kategórián belül két tottan felelõssé tehetünk. Legvalószínûbb
atry Association fication of Mental and Behavioural Disorders: nagy betegségcsoportot különböztetünk tehát hogy összetett gén-környezet inter-
American Psychiatry Association (2013). Diagnostic Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines.
And Statistical Manual Of Mental Disorders 5th Geneva: World Health Organization
meg: bipoláris zavarok (BPZ) és depresszi- akció (GXE) vagy interakciók következté-
ós zavarok (American Psychiatric Associa- ben alakul ki a betegség.
tion, 2013). Jelen fejezet a fiatalokban leg-
gyakrabban elõforduló kórképeket tár- Epidemiológiai adatok
gyalja. Az MDD serdülõkor elõtti elõfordulási
gyakorisága 1–2%, míg a kórkép a serdülõk
3–8%-át érinti (Costello és mtsai, 2003), azaz
DEPRESSZIÓS ZAVAROK népbetegségrõl beszélhetünk. Gyermek-
korban a fiúk és a leányok egyenlõ mérték-
Major depresszív zavar (MDD) ben érintettek, a serdülõk érintettsége a
felnõttkorihoz hasonló: 2:1 arányú a lá-
Etiológia nyok javára.
Az egyéni tényezõk közül a biológiai
vulnerabilitás mellett szerepet játszik a Diagnosztika / tünettan
temperamentum (korai nehéz tempera- Mivel a szomorúság, boldogtalanság a
mentum, negatív affektivitás) és az érzelmi normális emberi természet és érzelmi fejlõ-
reguláció (diszfunkcionális hangulatszabá- dés velejárói, a különbség megállapítása a
3. fejezet 3.2.2.
92 93
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Hangulatzavarok
(Kapornai Krisztina, Vetró Ágnes)
hangulatváltozások és a hangulatzavarok G jelentõs testsúlyvesztés vagy testsúly- antidepresszív medikáció indukálta pszi- tosítani (Bearman és Weiss, 2009). A pszi-
között különösen nehéz a gyermek-serdülõ gyarapodás, chózis van a kórelõzményben. Az ADHD a chodinamikusan orientált szupportív terá-
populációban. Esetükben ugyanis gyakori- G inszomnia vagy hiperszomnia. koncentrációs nehézség és az ingerlé- pia segíti a beteget abban, hogy belsõ erõit
ak az életkorral is összefüggõ hangulatvál- G pszichomotoros agitáció vagy gátolt- keny/impulzív tünetek elkülönítése miatt mozgósítsa, s megbirkózási stratégiáival
tások és az ezzel kapcsolatos ingerlékeny ság, jelenthet differenciáldiagnosztikai problé- jobban tudjon gazdálkodni.
magatartás, így a tünetek súlyossága és in- G fáradtság vagy energiahiány, mát. Segíthet, ha a panaszok jellemzõ kez- Súlyos tünetek esetén a pszichoterápia
tenzitása, idõbeli fennállása, valamint a G értéktelenség vagy túlzott bûntudat ér- detére (ADHD jellemzõen korábbi életkor- gyógyszerrel történõ kiegészítése válik
funkciókárosodás mértéke az iránymutató. zése, ban kezdõdik) és a lefolyásra (az ADHD szükségessé. A fluoxetin hatóanyagú, sze-
Lényeges, hogy a korai MDD tüneti mani- G csökkent gondolkodási, összpontosítási perzisztáló, krónikus probléma, míg az lektív szerotonin visszavétel gátló (SSRI),
fesztációja is változó életkoronként (Rey és vagy döntési képesség, MDD epizodikus) gondolunk. A két kórkép az elsõként választandó szer (Emslie és
mtsai, 2012). Míg a fiatalabb gyermekeknél G halállal és az öngyilkossággal kapcsola- együttes elõfordulása is gyakori. Ennek mtsai, 2002). March és munkatársai (2004) a
gyakoribbak a szomatikus és magatartási tos visszatérõ gondolatok, öngyilkossá- körültekintõ tisztázása a megfelelõ terápi- kombinált kezelést (fluoxetin + CBT) talál-
tünetek, késõbb elõtérbe kerülnek a vege- gi terv/kísérlet. ás segítségnyújtás miatt nagyon fontos. ták leghatékonyabbnak. Felmerült, hogy az
tatív és a szuicid viselkedés tünetei. SSRI szerek mellett emelkedhet a szuicid
A diagnosztikus folyamat során a páci- A tünetek klinikailag jelentõs szenve- Terápia viselkedés gyakorisága (Mann és mtsai,
ens és a szülõ meghallgatása mellett, idõt dést és/vagy a szociális, foglalkozási, vagy Mivel már egyetlen depressziós epizód 2006), emiatt különösen fontos a páciens
kell szakítani a szélesebb környezettõl (is- egyéb fontos mûködések romlását eredmé- is súlyos hatással lehet a gyermeki szemé- szoros utánkövetése és a szuicid viselkedés
kola, barátok) való adatgyûjtésre is. Továb- nyezik. A tünetek nem lehetnek szerhasz- lyiség fejlõdésére, hatékony és életkor- körültekintõ, gyakori monitorozása.
bá, minden hangulatzavarban szenvedõ fi- nálat vagy egyéb testi betegség következ- specifikus beavatkozásra van szükség
atalkorúnál felmérendõ az öngyilkosság ményei, és ki kell zárni egyéb pszichiátriai (Ryan, 2005). Elsõ helyen a pszichoterápia Prognózis
kockázata. megbetegedést. áll. Igazi hatással a viselkedés-, a kognitív Klinikai mintákon vizsgálva az epizód
A betegség epizódokban zajlik; beszélhe- viselkedés- (CBT), az interperszonális- és a hossza 7–9 hónap közötti, mely idõtartam
tünk egyszeri vagy visszatérõ major dep- Komorbiditás támogató pszichoterápiák vannak. A visel- populációs mintákon rövidebbnek mutat-
resszív epizódról, melynek diagnózisát az Az esetek több mint felénél egy vagy kedés terápia a szociális készség tréning- kozott. Vagyis az epizód természetes lefo-
alább felsorolt tünetek közül legalább 5, több társuló betegség diagnózisa is felállít- gel, új problémamegoldó stratégiák kifej- lyása szerint spontán remisszióra hajla-
(köztük a két fõ tünet közül az egyik: vagy ható. A leggyakrabban a szorongás, disz- lesztésével, kellemes tevékenységek beépí- mos, azonban az esetek jelentõs részében
a depressziós/ingerlékeny hangulat vagy tímia, figyelemhiányos/hiperaktivitás za- tésével igyekszik javítani a beteg állapotát. (40–60%) 2–5 éven belül újabb jelentkezik
az érdeklõdés/öröm elvesztése) egy adott var (ADHD), a magatartászavarok és a A kognitív terápiák pedig segíthetnek a be- (Rey és mtsai, 2012). Annak esélye, hogy a
kéthetes idõszak alatti fennállása határoz- szerhasználat fordul elõ. A komorbid beteg önértékelésének a javításában, pozitív gyermekkorában depressziós epizódot át-
za meg: tegségek általában megelõzik a major de- életperspektívák kidolgozásában, a mal- élt személynek felnõttkorában depressziós
G depressziós hangulat a nap legnagyobb pressziót, mely alól kivételt képez a szer- adaptív kognitív sémák és negatív kog- epizódja lesz, szintén igen magas: 60% kö-
részében, több napon, mint ahányon használat (Rey és mtsai, 2012). níciók megváltoztatásában (Weersing és rüli (Birmaher és mtsai, 2007). Visszatérésre
nem (gyermekek és serdülõk esetében a Brent, 2006). A kettõt rendszerint kombi- hajlamosít többek közt a nem megfelelõ te-
tünet lehet az ingerlékeny hangulat), Differenciáldiagnosztika nálva alkalmazzuk, az életkortól függõen rápiás válasz, a súlyosabb/többszörös epi-
amelyet a szubjektív beszámoló (pl. szo- MDD epizód esetén, kihívást jelenthet a nagyobbaknál több kognitív, fiatalabbak- zód, komorbid betegség, reménytelenség,
morúság érzése) vagy mások megfigye- bipoláris depresszív epizódtól és az nál több viselkedésmodifikáló elemet al- negatív gondolkodási sémák, családi konf-
lései (pl. könnyezni látják) jeleznek. ADHD-tól való elkülönítés. Bipolaritásra kalmazva. Hazánkban a PASCET módszer liktusok, bántalmazás. A bipoláris zavarba
G tevékenységek (játék) iránti érdeklõdés utal, ha elõfordult BPZ a családban, ha terjedt el leginkább, mely strukturált kézi- történõ átfordulás gyakoriságát 6%-nak ta-
vagy öröm jelentõs csökkenése, pszichotikus tünetek vannak jelen és ha könyvvel segíti a gyermek motivációját lálták.
fenntartani és a javulás elõrehaladását biz-
3. fejezet 3.2.2.
94 95
Tartós depresszív zavar – Disztímia G fáradtság vagy energiahiány, Prognózis Epidemiológiai adatok
G alacsony önértékelés, A disztímia fennállási ideje átlagosan A kórkép az eddigi adatok alapján gya-
A DSM-5 rendszerében a korábbi króni- G koncentrációs vagy döntési nehézség, 3–4 év, és visszatérésre hajlamos. kori, de pontos prevalenciaadatok nem is-
kus depresszív zavar és disztímia kórképek G reménytelenség. A lefolyást (a késõbbi depresszív tüne- mertek (kb. 2–5% közötti) (American
összevonásával született a tartós dep- tek súlyosságát és a funkciókárosodás mér- Psychiatric Association, 2013). Fiúknál
resszív zavar – disztímia kategória. A tünetek nem lehetnek szerhasználat tékét) negatívan befolyásoló, ezáltal klini- gyakoribb. Szintén gyakoribb gyermek-
vagy egyéb testi betegség következményei, kai figyelmet igénylõ faktorok Klein és korban a serdülõkorhoz viszonyítva.
Etiológia valamint egyéb pszichiátriai zavar tünetei. mtsai (2008) szerint a komorbiditás, a
Feltehetõen a major depresszív zavar- Ha az év 2 egymást követõ hónapjában a hosszabb fennállás, a krónikus depresszív Diagnosztika/ tünettan
hoz hasonlóan poligenetikus háttérrel ren- páciensnél megszûnnek a tünetetek, a di- zavar a családban, a gyermekkori szexuális G Súlyos, ismétlõdõ hangulati (verbális
delkezõ betegség, melynek kialakulást szá- agnózis nem adható. zaklatás és a diszfunkcionális anya-gyer- vagy viselkedéses) kitörések hétközna-
mos környezeti tényezõ befolyásolja. A fel- mek kapcsolat. pi stresszhelyzetekben, melyek intenzi-
merült géneltérések és környezeti faktorok Komorbiditás tása és/vagy idõtartama meghaladja a
hasonlóak a major depresszióban vizsgál- A disztímiára az elsõ év után szuperpo- helyzetnek megfelelõt.
takhoz, kiemelve a temperamentum ténye- nálódhat MDD epizód, ezt szokás dupla de- Diszruptív hangulatszabályozási zavar G A kitörések nem felelnek meg a fejlõdé-
zõket (negatív affektivitás) és a korai szülõ pressziónak is nevezni. A betegek 50%-ánál (DMDD) si szintnek.
elvesztést/szeparációt (American Psychi- fennáll pszichiátriai komorbiditás; legjel- G A kitörések heti háromszor vagy több-
atric Association, 2013). lemzõbbek a szorongás és/vagy szerhasz- Az utóbbi években számos negatív kri- ször jelentkeznek, legalább 1 éven ke-
nálat és a korai kezdetû disztímia, amik tika látott napvilágot a gyermek-serdülõ- resztül.
Epidemiológiai adatok erõs összefüggést mutatnak a késõbbi sze- kori bipoláris zavar túldiagnosztizálása és G A kitörések között ingerlékeny hangu-
A gyakoriságára vonatkozó, limitált mélyiségzavarokkal (American Psychiatric ennek kapcsán feleslegesnek mondott ke- lat figyelhetõ meg a nap legnagyobb ré-
adatok alapján nagyjából a gyermekek Association, 2013). zelése miatt (Roy és mtsai, 2014). A „bipolá- szében, csaknem minden nap és mások
0,6%-a, míg a serdülõk 1,6–8%-a érintett ris gyerekek” számának emelkedéséhez számára is észlelhetõ (szülõ, tanár, kor-
(Nobile és mtsai, 2003). Differenciáldiagnosztika feltehetõen a krónikus és súlyos ingerlé- társak).
A tartósan depressziós hangulat gyak- kenységnek, a mánia korai, korspecifikus G A kitörések legalább két helyzetben
Diagnosztika / tünettan ran megfigyelhetõ a hosszan fennálló pszi- manifesztációjaként való értelmezése ve- megfigyelhetõk, és legalább egy hely-
A gyermekkori disztímia diagnózisát az chotikus kórképek akár akut, akár reziduá- zetett. Úgy tûnik, hogy ezek a gyermekek a zetben súlyosak.
elsõként felsorolt fõ tünet és további, mini- lis fázisban (szkizoaffektív zavar, szkizo- serdülõ- vagy felnõttkorba érve igazából G A tünetek kezdete 10 éves kor elõttre te-
málisan 2 tünet fennállása esetén állíthat- frénia). Amennyiben a tünetek az említett nagyobb eséllyel lesznek depressziósok hetõ.
juk fel, amennyiben a tünetegyüttes leg- kórkép fennállása idején jelentkeznek a vagy szorongók. Ennek felismerése kap-
alább 1 éve tart (felnõttek esetében 2 év), és tartós depresszív zavar diagnózis nem csán vezették be a DMDD fogalmát, mely- A diagnózis 6-18 éves korig adható.
klinikailag jelentõs szenvedést és/vagy ká- adható. nek alapvetõ jellemzõje a krónikus ingerlé- A tünetek nem lehetnek szerhasználat
rosodást okoz az iskolai, szociális, foglal- keny hangulat, gyakran ismétlõdõ, súlyos vagy egyéb testi betegség következményei,
kozásbeli tevékenységek területén. Terápia és inadekvát hangulati kitörésekkel kísér- és ki kell zárni egyéb, a tüneteket jobban
G depressziós/ingerlékeny hangulat a nap A major depresszív zavarnál tárgyalt te- ve. magyarázó pszichiátriai megbetegedést.
legnagyobb részében több napon át, rápiás beavatkozások érvényesek a disztí-
mint ahányszor nem, az év legnagyobb miánál is; a kezelés személyre szabott és Etiológia Komorbiditás
részében, multimodális (pszichoedukáció, egyéni Kialakulásában temperamentum és ge- A komorbiditási arány rendkívül ma-
G étvágytalanság/felfokozott étvágy, pszichoterápia, családi intervenció, sz.sz netikai tényezõk szerepe merült fel, pontos gas; leggyakrabban elõforduló társuló kór-
G inszomnia/hiperszomnia, gyógyszeres terápiával kiegészítve). háttere jelenleg nem tisztázott. képek az oppozíciós zavar és az ADHD.
3. fejezet 3.2.2.
96 97
Differenciáldiagnosztika életében, amit általában depresszív epizó- Epidemiológiai adatok G csökkent alvásigény (akár 3 óra alvás
Legjelentõsebb a bipoláris zavartól, az dok kísérnek. Az átélt epizódok típusa és a Van Meter és mtsai (2011) metaanalízise után kipihentnek érzi magát),
oppozíciós zavartól (ODD) és az inter- tünetek fennállásának ideje alapján meg- szerint, a bipoláris zavar gyermek-serdülõ- G szokásosnál nagyobb beszédesség, fo-
mittáló explozív zavartól való elkülönítése különböztetünk bipoláris I, bipoláris II és kori elõfordulási gyakorisága 1,8% körüli. lyamatos beszédkényszer,
(Roy és mtsai, 2014). ciklotím zavart. Ez hasonló a felnõttekre jellemzõ 1–5% G gondolatrohanás, gondolattorlódás
Számos kémiai szer okozhat mániához gyakorisággal, melyet Perlis és mtsai (2009) szubjektív érzése,
Terápia hasonló állapotot, ezeket a szer/gyógyszer közöltek, hangsúlyozva, hogy az esetek je- G elterelhetõség (azaz a lényegtelen vagy
Nem állnak rendelkezésre evidenciákon kiváltotta bipoláris zavar kategóriába so- lentõs részére jellemzõ a 20 éves kor elõtti irreleváns külsõ ingerek könnyen elte-
alapuló terápiák. Kezelésénél egyelõre roljuk. Ez utóbbi lényege, hogy a tünetek kezdet. A fiúk és leányok nagyjából egyen- relik a figyelmét),
egyéb kórképekben (ODD, ADHD) alkal- egyértelmûen összefüggésbe hozhatók a lõ arányban érintettek, kivéve, hogy a BP II G célirányos tevékenység felfokozódása
mazott módszerek javasoltak. A pszicho- szer használatával. Jelen fejezet kereteit gyakorisága enyhén emelkedett lányok- (szociális-iskolai, munkahelyi; szexuá-
edukációval kiegészített szülõtréning, meghaladja a probléma és a jellemzõ ban, és gyakoribb a serdülõkori kezdet. lis),
egyénre szabott viselkedés/ kognitív-visel- gyógyszerek/kábítószerek részletes tár- G túlzott részvétel olyan tevékenységek-
kedésterápia alkalmazása, valamint stimu- gyalása, mindazonáltal könnyen belátható Diagnosztika / tünettan ben, melyek a nem kívánatos következ-
láns adása szóba jöhet (Roy és mtsai, 2014). terápiás konzekvenciája miatt kiemeljük, Bipoláris I. zavar (BP I). A klasszikusan mények nagy kockázatát hordozzák (pl.
hogy hangulatváltozás esetén mindig gon- mániás-depressziónak nevezett betegség mértéktelen vásárlás, meggondolatlan
dolni kell gyógyszer, köztük az antidep- mai értelemben a BP I zavarnak felel meg szexuális viselkedés, vagy ésszerûtlen
BIPOLÁRIS ZAVAROK resszív medikáció vagy káros szerhaszná- azzal a különbséggel, hogy a BP I diagnó- pénzügyi befektetések).
lat (stimuláns vagy designer drogok) eset- zishoz sem a pszichotikus tünetek, sem a
A bipoláris (BP) spekrtumhoz tartozó leges etiológiai szerepére. depressziós epizód nem követelmény, azaz A tünetek nem lehetnek szerhasználat
zavarok közös jellemzõje az emelkedett és egyetlen mániás epizód esetén is BP I be- vagy egyéb testi betegség következményei,
a deprimált hangulattal járó idõszakok Etiológia tegségrõl beszélünk. és ki kell zárni egyéb, a tüneteket jobban
(epizódok) váltakozása. Gyermekek és ser- Kialakulásában erõteljes genetikai ha- A mániás epizód egy jól meghatározott, magyarázó pszichiátriai megbetegedést.
dülõk esetében a lehangoltság és az emel- tás érvényesül, mely még kifejezettebb a legalább 1 hétig tartó idõszak, melynek so-
kedett hangulat is jelentkezhet ingerlé- korai kezdetû BP zavaroknál a felnõttkori- rán emelkedett, expanzív vagy ingerlékeny Bipoláris II zavar (BP II). BP II betegség-
kenységként. Ismét lényeges, hogy a han- hoz viszonyítva (Faraone és mtsai, 2003). hangulat észlelhetõ, és ugyanebben az idõ- ben szenvedõknél a hipomániás epizód
gulatváltozások az emberi természet vele- A család- és ikervizsgálatok is azt igazol- szakban az alábbi tünetek közül további mellett kötelezõ kritérium legalább egy
járói, s különösen a gyerekek/fiatalok ták, hogy a bipolaritás rizikója 4–6-szoros legalább három, ha emelkedett; és legalább depresszív epizód (kritériumait lásd a de-
gyakran izgatottsággal, különleges boldog- az érintett személy elsõfokú rokonaiban; az négy, ha ingerlékeny a hangulat. A tünetek pressziós zavaroknál) jelentkezése. A hipo-
sággal élnek meg pl. örömteli/stresszel járó öröklõdési hányadost 70% körülinek talál- a nap legnagyobb részében észlehetõek és mániás epizód tüneteit tekintve nem kü-
eseményeket, tele lesznek önbizalommal, ták (Diler és Birmaher, 2012). Figyelemre súlyos mûködésbeli romlást okoznak (isko- lönbözik a mániás epizódtól, de a fennállás
energiával, néha bizarr viselkedés is észlel- méltók az egybehangzó adatok az amyg- la, család). Az epizód jelentkezhet rendkí- minimális ideje rövidebb: a tüneteknek
hetõ. A vizsgálatnál mindig figyelembe kell dala térfogatcsökkenését és prefrontális vül súlyos formában: pszichotikus tünetek- megfelelõ számban minimálisan 4 napig
venni az életkornak és fejlõdési szintnek agykéreg mûködési zavarát illetõen (Pfeifer kel, súlyos szuicid viselkedéssel, s ha a tü- kell jelen lenniük.
megfelelõ korspecifikus jellemzõket és azt, és mtsai, 2008). Valószínû, hogy a de- netek súlyossága kórházi kezelést tesz Kizáró kritérium, ha volt korábban má-
hogy mennyiben jelent változást a problé- pressziós zavarokhoz hasonlóan, többszö- szükségessé, az idõkritériumot nem kell fi- niás epizód, vagy a tünetek jobban magya-
más idõszak a fiatal korábbi életviteléhez rös génhatásról van szó, melyet egyéb bio- gyelembe venni. rázhatók szer/gyógyszer élettani hatásával
képest. lógiai és pszichoszociális tényezõk befo- G felfokozott önértékelés vagy grandiozi- vagy más pszichiátriai kórképpel.
A BP zavarok esetén mániás, hipomá- lyásolnak. tás,
niás vagy kevert epizód van/volt a beteg
3. fejezet 3.2.2.
98 99
Kevert epizód mind a BP I, mind a BP II ciálását elsõsorban a tünetek megjelenése záló vegyületek javasoltak, a tüneti képnek hosszan tartó index epizód, a rapid ciklus,
betegség lefolyása során jelentkezhet; (hirtelen/elhúzódó), a gondolkodásbeli el- megfelelõen antidepresszív szerrel (SSRI) pszichotikus tünetek, illetve komorbid
ilyenkor a mániás/hipomániás epizód tü- térések jellemzõi (átmeneti/perzisztáló in- kiegészítve, különös körültekintéssel ada- kórkép jelenléte. Szintén növelik a vissza-
netei mellett a depresszív epizód legalább koherencia, elszegényesedés), valamint golva azokat, az átcsapás (mániába való át- esés rizikóját a negatív életesemények, a
három tünetét is észleljük. egyéb klinikai jellemzõk (reagálás hangu- fordulás) miatt. gyógyszeres terápiával való együttmûkö-
latstabilizálókra, BP betegség a családban) A pszichoedukáció és a szupportív pszi- dés hiánya és az, ha elõfordult pszichiátriai
Ciklotímia. A hangulati hullámzás azon segítheti. Magatartászavaroktól és az choterápia minden esetben indokolt. Több, megbetegedés a családban.
fajtája, amikor a gyermek vagy serdülõ mi- ADHD-tól elsõsorban a betegség lefolyása fiatalkori BP zavarban javasolt pszichote-
nimálisan 1 évig hipomániás és depressziós (epizodikus/perzisztáló) alapján különít- rápiás intervencióról számol be az iroda-
periódusok váltakozását éli át anélkül, hetjük el. lom (Diler és Birmaher, 2012). Ilyen a Child
Irodalom
hogy bármely idõszak során az epizód (má- and Family Focused Cognitive Behavior
niás/hipomániás, depressziós) kritériumai Terápia Therapy, mely a jutalomorientált viselke-
(pl. tünetszám, idõtartam) teljesülnének. A kezelés gyógyszeres és pszichoszo- désterápia és az interperszonális terápia and statistical manual of mental disorders, 5th
Az év során a hipomániás vagy depressziós ciális intervenciók kombinációja, melyet elemeit ötvözi, hangsúlyt fektetve a szülõk edn. (DSM-5). Washington, DC: American
periódusok az idõ legalább felében észlel- az epizód típusa, súlyossága, a fennállás és az empatikus környezet szerepére. Psychiatric Association
Bearman, S. K., Weisz, J. R. (2009). Primary and
hetõk, és a páciens nem lehet két hónapnál ideje, a komorbiditás, a gyermek életkora A pszichoedukációt és a koping készsége- Secondary Control Enhancement Training
hosszabb ideig tünetmentes. Kizárandó a és az egyén/család preferenciái határoznak ket helyezi elõtérbe a Multi-family (PASCET): Applying the deployment-focused
model of treatment development and testing. In C.
szer/gyógyszerhasználat és az egyéb pszi- meg (National Institute for Health and Psychoeducation Groups (MFPG) és az A. Essau (Ed.), Treatments for adolescent
chiátriai zavar. Care Excellence, 2014). Az akut kezelés cél- Individual Family Psychoeducation (IFP) depression: theory and practice (pp. 97-122).
ja a tünetek és a szuicid veszély csökkenté- terápia. Továbbá, specifikusan serdülõk és Oxford, UK: Oxford University Press.
Birmaher, B., Brent, D., and the AACAP Work Group
Komorbiditás se, a remisszió mihamarabbi elérése. családjuk számára kidolgozott módszer a on Quality Issues, Bernet, W., Bukstein, O., Walter,
A komorbiditás gyakorisága klinikai A folytatólagos és fenntartó terápia mini- Family-Focused Therapy, ahol a probléma- H., Benson, R. S., Chrisman, A., Farchione, T.,
mintákban vizsgálva magasabb a populáci- málisan 6–12 hónapig javasolt. megoldó és kommunikációs tréning ele- Greenhill, L., Hamilton, J., Keable, H., Kinlan, J.,
Schoettle, U., Stock, S., Ptakowski, K. K., Medicus,
ós vizsgálatokban talált gyakorisághoz ké- A gyógyszeres terápiák tekintetében li- mek mellett, a családon belüli diszfunk- J. (2007). Practice parameter for the assessment
pest és típusa változik az életkorral. A szo- mitáltak a tudományos evidenciákon ala- cionális érzelemkifejezés csökkentése a cél. and treatment of children and adolescents with
depressive disorders. Journal of the American
rongásos zavarok társulása mellett gyer- puló adatok, s ismereteink, valamint a kli- Ígéretesek az eredmények a módosított Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46,
mekkorban jellemzõbb az ADHD és az op- nikai gyakorlat jórészt a felnõtt vizsgálato- Dialectical Behavior Therapy (DBT) mód- 1503-1526.
pozíciós zavar társulása, míg serdülõkor- kon alapul. Röviden összefoglalva, akut szerrel és az Interpersonal and Social Birmaher, B., Axelson, D., Goldstein, B., Strober, M.,
Gill, M. K., Hunt, J., Houck, P., Ha, W., Iyengar, S.,
ban gyakrabban találunk magatartászavart mánia esetén hatékony hangulatstabilizáló Rhythm Therapy alkalmazásával is. Kim, E., Yen, S., Hower, H., Esposito-Smythers, C.,
és káros szerhasználatot (Diler és Birmaher, vegyületek a lítium, számos, ún. anti- Goldstein, T., Ryan, N., Keller, M. (2009).
Prognózis Four-year longitudinal course of children and
2012). konvulzív szer (valproat, carbamazepin) és adolescents with bipolar spectrum disorders: the
második generációs antipszichotikum Bár a prospektív tanulmányok egybe- Course and Outcome of Bipolar Youth (COBY)
Differenciáldiagnosztika (risperidon, aripiprazol, quetiapin, olan- hangzó adatai szerint a BP zavarban szen- study. American Journal of Psychiatry, 166,
795-804.
Egyéb pszichiátriai megbetegedésektõl zapin). A monoterápiára nem reagáló ese- vedõ fiatalok jelentõs hányada (70–100%) Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G.,
való elkülönítését nehezíti a gyakori ko- teknél a fenti gyógyszerek kombinált adá- felgyógyul, a remissziót követõ 2–5 évben Angold, A. (2003). Prevalence and development of
morbiditás, csakúgy, mint a tüneti kép élet- sa javasolt, a mellékhatások folyamatos az új epizód kialakulásának a rizikója rend- psychiatric disorders in childhood and
adolescence. Archives of General Psychiatry, 60,
koronként és fejlõdési szintnek megfelelõ monitorozása mellett. Ha lehet, még keve- kívül magas (akár 80%). Gyakran dep- 837–844.
heterogenitása és az átfedõ tünetek egyéb sebb a klinikai vizsgálat a bipoláris dep- resszív vagy kevert a visszatérõ epizód Diler, R. S., Birmaher, B. (2012). Bipolar disorder in
children and adolescents. In Rey, J. M. (ed),
kórképekkel (Diler és Birmaher, 2012). resszív epizód gyógyszeres kezelésével (Birmaher és mtsai, 2009). A negatívan be- IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent
A pszichotikus kórképektõl való differen- kapcsolatban. Itt szintén a hangulatstabili- folyásoló tényezõk a korai kezdet, a Mental Health. Geneva: International Association
3. fejezet
100 101
for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Nobile, M., Cataldo, G. M., Marino, C., Molteni, M.
Professions. (2003). Diagnosis and treatment of dysthymia in 3.2.3. SZORONGÁSOS ZAVAROK
Emslie, G. J., Heiligenstein, J. H., Wagner, K. D., Hoog, children and adolescents. CNS Drugs, 17, 927-946.
S. L., Ernest, D. E., Brown, E., Nilsson, M., Perlis, R. H., Dennehy, E. B., Miklowitz, D. J., Delbello, Nagy Péter
Jacobson, J. G. (2002). Fluoxetine for acute M. P., Ostacher, M., Calabrese, J. R., Ametrano, R.
treatment of depression in children and M., Wisniewski, S. R., Bowden, C. L., Thase, M. E.,
adolescents: a placebo controlled randomized Nierenberg, A. A., Sachs, G. (2009). Retrospective
Meghatározás, általános szempontok A szorongásos zavarok viszonylag
clinical trial. Journal of the American Academy of age at onset of bipolar disorder and outcome
Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1205-1215. during two-year follow-up: results from the A szorongásos kórképek speciális cso- hosszú fejezetet igényelnek a diagnoszti-
Faraone, S. V., Glatt, S. J., Tsuang, M. T. (2003). The STEP-BD study. Bipolar Disorders, 11, 391-400. portot képeznek a gyermekpszichiátriai kában használt kézikönyvekben, kiemelten
genetics of pediatric-onset bipolar disorder. Pfeifer, J. C., Welge, J., Strakowski, S. M., Adler, C. M.,
Biological Psychiatry, 53, 970-977. DelBello, M. P. (2008). Meta-analysisof amygdala zavarok között abból a szempontból, hogy a legújabb és számos vita közepette is leg-
Klein, D. N., Shankman, S. A., Rose, S. (2008). volumes in children and adolescents with bipolar bizonyos szituációkban az erõsebb szoron- korszerûbbnek tekinthetõ DSM-5-ben
Dysthymic disorder and double depression: disorder. Journal of the American Academy of gás jelentkezése egyáltalán nem jelez pato- (American Psychiatric Association, 2013).
Prediction of 10-year course trajectories and out- Child & Adolescent Psychiatry, 47, 1289-1298.
comes. Journal of Psychiatric Research, 42, Rey, J. M., Bella-Awusah, T. T., Liu, J. (2012). lógiát, sõt, a fejlõdés egyes szakaszaiban a Ezek több jellegzetessége közös, ezeket
408-415. Depression in children and adolescents. In Rey, J. késõbb diagnózisként definiált tünetegyüt- összefoglalva mutatom be, illetve a teljes-
Mann, J. J., Emslie, G., Baldessarini, R. J., Beardslee, M. (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and
W., Fawcett, J. A., Goodwin, F. K., Leon, A. C., Adolescent Mental Health. Geneva: International
tesek elõfordulása sem kóros. A szorongás ség igénye nélkül ismertetem a gyermek-
Meltzer, H. Y., Ryan, N. D., Shaffer, D., Wagner, K. Association for Child and Adolescent Psychiatry olyan õsi, jelentõs evolúciós elõnnyel ren- korban fontosabb kórképeket.
D. (2006). ACNP Task Force report on SSRIs and and Allied Professions delkezõ tulajdonság, amelynek a fejlõdés-
suicidal behavior in youth. Neuropsycho- Ryan, N. D. (2005). Treatment of depression in children
pharmacology, 31, 473-492. and adolescents. Lancet, 366, 933–940. ben, a megküzdési stratégiák kialakítására Etiológia
March., J., Silva, S., Petrycki, S., Curry, J., Wells, K., Roy, A. K., Lopes, V., Klein, R. G. (2014). Disruptive való motivációban, és általában a túlélés- Heritabilitás. Szorongásos kórképekben
Fairbank, J., Burns, B., Domino, M., McNulty, S., mood dysregulation disorder: a new diagnostic
ben kiemelt szerepe van (Bateson és mtsai, a családi halmozódás egyértelmû; ezen be-
Vitiello, B., Severe, J. (2004). Fluoxetine, cognitive- approach to chronic irritability in youth.
behavioural therapy, and their combination for American Journal of Psychiatry, 171, 918-924. 2011). Ennek megfelelõen a szakember lül a környezeti hatásoktól izoláltan meglé-
adolescents with depression: Treatment for Van Meter, A. R., Moreira, A. L., Youngstrom, E. A. egyik legfontosabb feladata a szorongás võ genetikai faktorok súlya kevésbé.
Adolescents With Depression Study (TADS) (2011). Metaanalysis of epidemiologic studies of
randomized controlled trial. JAMA, 292, 807–820. pediatric bipolar disorder. Journal of Clinical elõfordulásának normalizálása, a normál Annyi egészen biztosan megállapítható,
National Institute for Health and Care Excellence Psychiatry, 72, 1250-1256. tartományon belül is meglehetõsen kiter- hogy bizonyos mértékben örökletes ténye-
(2014). Bipolar disorder: the assessment and Weersing, V. R., Brent, D. A. (2006). Cognitive jedt amplitúdójú tünet medikalizálásának, zõk meghatározzák a szorongásra való haj-
management of bipolar disorder in adults, behavioral therapy for depression in youth. Child
children and young people in primary and and Adolescent Psychiatric Clinics of North patologizálásának kerülése. lam megjelenését (Hettema és mtsai, 2001),
secondary care. NICE clinical guideline 185, America, 15, 939–957. Ezzel együtt fontos a valóban kóros de jókora tér marad a környezeti faktorok
http://www.nice.org.uk/guidance/cg185
mértéket öltõ, diagnosztikai kritériumokat számára – a velünk született adottságok
kimerítõ szorongás felismerésének elõse- semmiképpen sem predesztinálnak szo-
gítése. A szorongó gyerekek tünetei elsõ- rongásos zavar kialakulására.
sorban saját maguk számára okoznak gyöt- Neurobiológia. A túléléshez elengedhe-
relmet, a környezetet kevésbé zavarják. tetlen félelemreakció kiváltásához szüksé-
A tünetek elsõ jelentkezése és a diagnózis ges agyi struktúrák és rendszerek szerepét
felállítása között ezért többnyire hosszú a kóros félelem kialakulásában is igazolták;
évek telnek el (de Girolamo és mtsai, 2012), megjegyzendõ, hogy hasonlóan a gyer-
a becsült gyakoriság alapján pedig a való- mek- és ifjúságpszichiátria egyéb területei-
színûsíthetõen klinikailag is kóros szintet hez, az adatok számottevõ része felnõttek-
elérõ szorongástól szenvedõ gyerekeknek kel végzett vizsgálatokból származik. Ezek
csak töredéke jut egyáltalán el a diagnózis közül kiemelendõ (Strawn és mtsai, 2012)
felállításáig. az amygdala szerepe, amely a bizonyos in-
gerekre adott félelemi reakció megtanulá-
3. fejezet 3.2.3.
102 103
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Szorongásos zavarok
(Nagy Péter)
sában, illetve elõhívásában vesz részt. Fon- szétválasztása szükségszerûen erõltetett: a kívül laboratóriumi vizsgálatokban nehe- zavar, az agorafóbia és a generalizált szo-
tos területnek tûnik még az anterior cin- valóságban az örökletes és a környezeti zen reprodukálható, de megalapozottan rongásos zavar. Ezek prevalenciája ebben a
guláris kéreg, amely a félelem expresz- faktorok folyamatos kölcsönhatásban mû- feltételezhetõ, hogy a kockázatok és meg- korcsoportban 3–4% körüli.
sziójában játszik szerepet, illetve a prefron- ködve vezetnek az említett végponthoz. küzdési kapacitás patológiás percepcióját a
tális kéreg, amelynek meghatározott részei Mindezzel együtt pragmatikus szempont- szülõ a hétköznapokban számos helyzet- Diagnózisok
a kondicionált félelem modulálását végzik. ból érdemes külön tárgyalni a szorongó ben kommunikálja mind verbális, mind A szorongásos zavarok közé tartozó di-
A félelmet kiváltó inger kontextuális té- gyermekeket érõ – elsõsorban közvetlen – nonverbális módon gyermeke felé. agnózisok közül a teljesség igénye nélkül a
nyezõinek figyelembevételéhez, illetve környezeti, családi hatásokat. A félelem ki- Ezen tényezõk összességében azt ered- gyermekkorban legfontosabb kórképeket
közvetlen veszélyt jelentõ inger kontextu- alakulásában a szociális tanulás fontos, ményezik, hogy a bizonyos örökletes, ideg- emelem ki.
sához is kapcsolódó, generalizálódó félelmi elõkelõ lapban megjelenést biztosító téma, rendszeri adottságokkal rendelkezõ, így
reakció kialakulásáért a hippocampus felel. amely úgy tûnik, nem korlátozódik az em- fokozott szorongásra hajlamos gyermekek
Fontos, de jelen fejezet terjedelmi kor- berre (Olsson és Phelps, 2007). Mindazonál- nem sajátítanak el adaptív megküzdési Szeparációs szorongásos zavar
látait messze meghaladja az említett (és to- tal az emberi faj a tanulás különleges, a sa- stratégiákat, identitásukba pedig beépül a
vábbi) struktúrákból összeálló komplex ját tapasztalatokra épülõ tanulásnál jóval megküzdésre való képtelenség érzése és a Klinikai jellegzetességek
agyi rendszerek szerepe. Az ezekre irányu- hatékonyabb és gyorsabb módjaival ren- stabil jellegzetességé rögzülõ elkerülés. Ez Szeparációs szorongásos zavar akkor
ló kutatások közül kevésbé kézenfekvõek, delkezik (Csibra és Gergely, 2011), ezért fel- az egoszintonitás, az esetleges expozíciók állapítható meg, ha egy gyermek a fejlett-
ezért kifejezetten érdekesek azok, amelyek tételezhetõ, hogy a kóros szorongás kiala- által keltett markáns szorongással együtt ségének megfelelõ szinthez képest túlzott,
a szorongás kialakulásában a figyelem sza- kulásában is komolyabb súllyal kell ezt az jelentõs szerepet játszhat a diagnózis késõi irreális mértékben szorong a szülõtõl (vagy
bályozásáért felelõs rendszerek mûködésé- aspektust szemlélni. felállításában és a terápiára való, gyakran adott esetben a szülõnek megfelelõ kötõdé-
ben találtak eltéréseket. Ezek alapján a pa- Az ilyen jellegû, többnyire a XX. század tapasztalt motiválatlanságban. si személytõl) való elválás miatt. A szülõtõl
tológiás mértéket elérõ szorongásban a fe- végén született vizsgálatok kimutatták, való szeparáció vagy akár ennek anticipá-
nyegetõ ingerre való fokozott figyelmi ké- hogy a szorongó gyerekek édesanyja túl Epidemiológia lása kifejezett szorongást vált ki, amely tes-
szenlét, illetve a fenyegetõnek ítélt inger- hamar érzi úgy, hogy gyermeke segítségre Az egyes szorongásos kórképek gyako- ti tünetekben vagy ilyen tartalmú rémál-
rõl a figyelem leválasztásának csökkent szorul (Krohne és Hock, 1991). Kiderült az risága eltérõ, az alkalmazott kritériumok mokban is megjelenhet. Bármely olyan
képessége valószínûsíthetõ. Ezek nem tu- is, hogy a szorongó gyerekek édesanyja jó- szerint pedig a felmérések jelentõs szórást helyzet vagy akár elképzelt esemény szo-
datosan kontrollált mûveletek, az említett val veszélyesebbnek ítél bizonyos helyze- mutatnak (Costello és mtsai, 2004). A pato- rongást válthat ki, amely a gyermeket a
eltérések pedig akkor is kimutathatók, ha a teket, illetve jóval alacsonyabbnak gondol- lógiás szorongás lányoknál mintegy két- szülõtõl elválasztja: ilyen lehet az otthon
vizsgálatok során a tudatosság szintjét el ja gyermeke várható megküzdési kapacitá- szer gyakoribb. Külön-külön az egyes szo- elhagyása vagy a szülõ távozása, a szülõ
nem érõ ingereket alkalmaznak. Külön ki- sát, mint a nem szorongó gyermekeké rongásos zavarok prevalenciája 10% alatti potenciálisan bekövetkezõ betegsége vagy
emelendõ egy izraeli munkacsoport ered- (Kortlander és mtsai, 1997). Ilyen és hasonló (Beesdo és mtsai, 2009); megjegyzendõ, halála, vagy a szintén nem ténylegesen
ménye, akik ezen ismeretekre építve egy vizsgálatok arra engednek következtetni, hogy ezek az adatok még a DSM korábbi megtapasztalt, de lehetséges veszélyforrás-
egészen újszerû paradigmával demonstrál- hogy részben a gyermekre leselkedõ po- verzióin alapulnak. Gyermekkorban, ser- ként rettegett katasztrófa, emberrablás
ták szorongó fiataloknál, hogy a túlzottan tenciális veszély valószínûségének eltúlzá- dülõkor elõtt a szeparációs szorongásos za- vagy más hasonló adverz esemény.
érzékeny vészjelzõként mûködõ, fokozott sa, részben pedig a gyermek képességeinek var, a specifikus fóbia, illetve a szociális Bizonyos idõszakokban a szülõtõl való
szorongást generáló figyelmi eltérések mó- alulértékelése miatt a gyermekek kevesebb szorongás zavar a leggyakoribbak; ezek elválás által kiváltott markáns szorongás
dosíthatók, ezen keresztül pedig a szoron- helyzetben próbálhatják ki saját magukat, 100-ból mintegy 3-7 gyermeket érintenek. normális jelenség, 1 éves kor körül ez az
gás szintje enyhíthetõ (Eldar és mtsai, kevesebb lehetõségük van arra, hogy adap- A szeparációs szorongás elõfordulása idõ- egészséges fejlõdés jele és része. Ha azon-
2012). tív megküzdési stratégiáik alakuljanak ki. vel csökken, a serdülõkor beköszöntével ban késõbbi életkorban jelentkezik, és nem
Környezet. A kóros szorongás kialaku- Ez utóbbi folyamatot feltehetõen a szociá- azonban gyakoribbá válnak a jellemzõen csak alkalmanként, hanem tartósan,
lásában szerepet játszó tényezõk ilyen lis tanulás mechanizmusa is közvetíti. Ezen felnõttkori szorongásos zavarok: a pánik- visszatérõen (konkrét diagnosztikai krité-
3. fejezet 3.2.3.
104 105
(Nagy Péter)
riumként 4 héten keresztül), stabilan fenn- tartászavarban és/vagy deviálódás része- gyakran társul más szorongásos zavar, il- csolódóan injekció és/vagy sérülés), bizo-
áll és klinikailag jelentõs funkcióromlást ként jellemzõ, itt azonban hamar kideríthe- letve idõnként oppozíció. nyos helyzetek (pl. zárt helyek) és más,
okoz, akkor már szeparációs szorongásos tõ, hogy az érintett gyermek vagy fiatal ko- ritkábban elõforduló tényezõk.
zavar állapítható meg. rántsem törekszik a szülõvel való folyama- Differenciáldiagnózis
A szeparációs szorongásos zavar követ- tos, lehetõség szerint fizikai kontaktus A legfontosabb differenciáldiagnoszti- Differenciáldiagnózis
kezményeként az érintett gyerekek több- fenntartására. kai feladat a kommunikáció kvalitatív defi- A legfontosabb feladat a differenciáldi-
nyire izolálódnak kortársaiktól, sõt, nem- A betegségektõl, katasztrófától való fé- citjével jellemzett autizmustól való elkülö- agnosztika során a gyermekeknél normál
ritkán a primer kötõdési személyen kívül a lelem más szorongásos zavarok vagy kény- nítés – ebben részben a tünetek lefolyásá- varianciaként értékelhetõ specifikus félel-
közvetlen környezettõl is. Gyakori az isko- szeres rögeszmés zavar lehetõségét veti fel; nak és jellegzetességének feltérképezése, mektõl való elkülönítés. Ez utóbbiakra jel-
lába indulás, a máshol alvás, az iskolai tá- ezek általában megfelelõ exploráció és he- részben pedig az autizmusra jellemzõ lemzõ, hogy átmenetiek, kevésbé markáns
borozás elutasítása. Nem ritka, hogy az teroanamnézis nyomán megerõsíthetõk egyéb tünetek hiánya segít. szomatikus reakciókkal járnak, és nem
érintett gyerekek az otthonon belül sem vagy elvethetõk. Mások elõtti megszólalástól való féle- okoznak tartós funkcióromlást.
képesek egyedül megmaradni: szinte ár- A percepciózavarként prezentált jelen- lemmel járhat még a szociális szorongás
nyékként követik a szülõt minden helyi- ségek miatt pszichotikus folyamat lehetõ- zavar, itt azonban nem jellemzõ a verbális
ségbe. Fontos megfigyelés, hogy a külön- sége felmerülhet, de szeparációs szoron- kommunikáció teljes hiánya. Megjegyzen- Szociális szorongás zavar (szociális fóbia)
léttõl való elemi rettegés miatt a gyerekek gásban ezek a tünetek kizárólag egyedüli dõ, hogy a két kórkép nem feltétlenül külö-
ha sötétben egyedül maradnak, percepció- helyzetben, az esetek túlnyomó többségé- níthetõ el élesen egymástól: szociális szo- Klinikai kép
zavarnak imponáló jelenségeket tapasztal- ben sötétben jelentkeznek. rongás az esetek többségében társul a sze- Szociális szorongás zavarban a gyerme-
hatnak. lektív mutizmushoz (Viana, 2009). kek azoktól a helyzetektõl félnek, ahol
Az iskolából való hiányzások miatt a fennáll annak a lehetõsége, hogy mások
szorongásos zavarok közül ez talán a leg- Szelektív mutizmus kritikusan, negatív véleményt alkotva
gyakrabban szakemberhez kerülõ kórkép, Specifikus fóbia megfigyelhetik õket. Ilyen lehet például a
mivel ilyenkor gyakran gyermekvédelmi Klinikai jellegzetességek többek elõtti megszólalás, különösen, ha
intézkedés indul, amely többnyire gyer- A szelektív mutizmus viszonylag ritka, Klinikai kép teljesítményhelyzetrõl van szó; a mások
mekpszichiáter vagy pszichológus felkere- a DSM-5-ben a szorongásos kórképek közé Specifikus fóbiában egy konkrét tárgy társaságában evés vagy ismeretlenekkel
sését írja elõ. Az esetleg szükségesnek ítélt sorolt zavar. Alapvetõ jellegzetessége, vagy helyzet vált ki intenzív, azonnali és a való találkozás. Attól tartanak, hogy ilyen
osztályos felvétel kapcsán gyakran megta- hogy az érintett gyermekek képesek a be- kiváltó ingerhez képest túlzott, indokolat- szituációkban valamilyen viselkedésük
pasztalható a kényszerû szeparáció által szédre, a verbális kommunikációra, sõt, bi- lan mértékû félelmet. Emiatt az érintett vagy éppen a szorongás tünetei miatt meg-
kiváltott heves, egészen rendkívüli mérté- zonyos helyzetekben (fõként szûk családi gyermekek (többnyire családtagjaik segít- szégyenülnek, a többiek elutasítják, bo-
kû szorongás, amely ilyenkor pánikszerû körben) ezt problémamentesen alkalmaz- ségével) mindent megtesznek az adott londnak, furcsának, gyengének vagy bár-
tünetekben, sírásban, opponálásban, szö- zák, más környezetben azonban követke- tárgy vagy helyzet elkerülésére, ezáltal pe- mely szempontból elfogadhatatlannak
kési kísérletben, nemritkán pedig dühkitö- zetesen, tartósan, funkcióromlást okozó dig egy idõ után a hétköznapokat jelentõs gondolják õket.
résben, a személyzet elleni agresszivitás- mértékben szótlanok maradnak. szorongás nem zavarja meg. Amint azon- Az elutasítástól, megszégyenüléstõl va-
ban nyilvánul meg. A verbális kommunikáció teljes hiánya ban a fóbia tárgyával való találkozás elke- ló félelem miatt a szociális fóbiás gyerekek
miatt az iskolában teljesítményük nehezen rülhetetlennek tûnik vagy ténylegesen igyekeznek elkerülni minden olyan hely-
Differenciáldiagnózis értékelhetõ, szociális kapcsolataik pedig megvalósul, azonnal súlyos tünetek jelent- zetet, ahol ez bekövetkezhet, így például
A szeparációs szorongásos zavar elõtér- szegényesek – habár elõfordulhat, hogy keznek. nem mennek el táborba, ritkán állnak ki
ben lévõ, fõ panaszként prezentált aspek- nem verbális csatornákon pár kortársukkal A specifikus fóbia tüneteit kiválthatják magukért, nem szólalnak meg feleléskor,
tusa kapcsán többféle kórkép felmerül. Az vagy felnõttel létesítenek és fenntartanak állatok, természeti környezet (pl. magas- sõt, gyakran 1-2 embernél nagyobb csopor-
iskolába járás elutasítása elsõsorban maga- kontaktust. A szelektív mutizmushoz ság, vihar), vér (illetve ehhez gyakran kap- tok elõtt sem. Ha mégis bekapcsolódnak
3. fejezet 3.2.3.
106 107
(Nagy Péter)
beszélgetésekbe, jellemzõ lehet, hogy zár- Differenciáldiagnózis f Differenciáldiagnózis szorongás diagnózisa, lényeges a szoron-
kózottak, halkan beszélnek, inadekvát mó- Gyermekkorban a pánikrohamként Pánikszerû intenzív szorongás gyakor- gást kiváltó tényezõk gondos feltérképezé-
don vesznek fel szemkontaktust. A szoron- prezentált tünetekkel jelentkezõ esetekben latilag bármelyik szorongásos kórképben se, mert valószínûbb, hogy még ha az ide
gást kiváltó helyzetekben jellemzõ, hogy fontos megállapítani, hogy valóban pánik- megjelenhet: a megfelelõ diagnózishoz a sorolható szomatikus tünetek fenn is áll-
elpirulnak; az ettõl való félelem további el- rohamról vagy (és gyermekkorban ez a va- szorongást kiváltó tényezõk részletes fel- nak, ezek hátterében 1-2 konkrétabb, ke-
kerülõ stratégiák kialakulásához vezethet. lószínûbb) intenzív szorongásos reakcióról térképezése szükséges. Pánikzavarban ha- vésbé szerteágazó félelem áll.
van-e szó. Ez utóbbi esetben megállapítha- sonló elkerülõ magatartás jelenik meg, ott
f Differenciáldiagnózis tó a szorongást kiváltó egyéb tényezõ (pl. a azonban nem teljesül a legalább 2 (agorafó- Terápia
Ebben az esetben is az egyik legfonto- fóbia tárgya vagy szeparáció). biára jellemzõ) helyzet következetes kerü- A szorongásos zavaroknál a sokféle di-
sabb szakmai feladat a patologizálás kerü- A másik fontos szempont, hogy valódi lése. agnózis ellenére a viselkedéses, kognitív és
lése: a hétköznapi félénkséget el kell külö- pánikzavarban a rohamok váratlanok: ha szomatikus tünetek, az elkerülés tünet-
níteni a tartós, jelentõs funkcióromlást konkrét, más zavarnál leírt szituációk vált- fenntartó hatása és több más tényezõ kö-
okozó, diagnosztikai kritériumokat kime- ják ki a pánikrohamot, akkor (mivel a pá- Generalizált szorongásos zavar zös, ezért az alábbiakban ismertetett alap-
rítõ kórképtõl. nik elõre kiszámítható helyzetekhez köthe- elvek megfelelõ adaptációval minden kór-
tõ) pánikzavar nem diagnosztizálható; he- Klinikai kép képre alkalmazhatók.
lyette a kiváltó helyzetnek megfelelõ szo- A generalizált szorongás, ahogy a neve Pszichológiai terápia. A pszichológiai te-
Pánikzavar rongásos zavart kell megállapítani. is jelzi, a csoportban a legpervazívabb, a rápiák közül megbízható adatok csak a
személyiséget legjobban átszövõ kórkép. kognitív viselkedésterápia hasznát tá-
Klinikai kép A félelem itt nem korlátozódik 1-2 dologra, masztják alá (Connolly és Bernstein, 2007).
Serdülõkor elõtt alig fordul elõ, serdülõ- Agorafóbia így a többi zavarnál hamar kialakuló, gyor- A hatékonynak bizonyult terápiás progra-
kortól kezdve gyakoribb; a valódi pánikza- san rögzülõ és nehezen mozdítható elkerü- mok közös elemei a pszichoedukáció, a re-
var prevalenciája felnõttkorban éri el ma- Klinikai kép lés itt kevésbé jellemzõ – gyakorlatilag laxáció, a kognitív átstrukturálás, valami-
ximumát. A diagnózis akkor állítható fel, Az agorafóbia járhat a fent leírt pánik- nincs hova menekülni a szinte állandóan lyen problémamegoldó módszer tanítása és
ha visszatérõen jelentkeznek váratlan, hir- rohamokkal, de agorafóbiában a szoron- jelen lévõ aggodalmak és félelmek elõl. az expozíció. A kognitív viselkedésterápia
telen, gyorsan kialakuló, intenzív félelem- gást meghatározott szituációk váltják ki A tartós aggodalom vagy szorongás leg- egyéni és csoportos formában is végezhetõ.
mel és szomatikus tünetekkel jellemzett (pl. tömegközlekedés, nyílt vagy éppen alább egy, de többnyire több szomatikus A szülõket az edukáció szintjéig mindig ja-
pánikrohamok, a pánikrohamok között pe- zárt terek, tömeg vagy sorbanállás, vagy az tünettel jár (pl. feszültség, fáradékonyság, vasolt bevonni a terápia folyamatába, illet-
dig jellemzõ az újabb rohamtól való félelem otthon elhagyása egyedül – a diagnózis ak- koncentrálási nehézség, ingerlékenység, ve az együttmûködésük a mindennapok-
és az ennek megelõzésére foganatosított kor állítható fel, ha ezek közül legalább ket- izomfeszülés, alvászavar). Társulhat hozzá ban megvalósítható expozícióban és az el-
elkerülõ lépések. A diagnózishoz szüksé- tõ szorongást kelt). A betegek ilyenkor at- pszichoszomatikus zavar vagy tünet (pl. kerülés redukciójában nélkülözhetetlen.
ges a valódi pánikroham fellépésének meg- tól tartanak, hogy ezekben a helyzetekben irritábilis bél szindróma vagy fejfájás). A szülõk ennél aktívabb bevonása, a terá-
erõsítése, ehhez pedig a DSM-5 számos (fõ- pánik(szerû) roham vagy más kínos tünet Gyermekeknél a valódi generalizált pia szülõtréninggel való kiegészítése vagy
ként szomatikus) kritériumot ad meg, lép fel, és nem lesznek képesek arra, hogy szorongás ritka, a sokféle területet érintõ, a kognitív viselkedésterápia családi formá-
amelybõl legalább 4 tünetnek elõ kell for- kimeneküljenek abból a helyzetbõl. Az pervazív, tartós aggódás inkább késõbb, jának alkalmazása szintén lehetséges, ha-
dulnia. Ilyenek a palpitáció, az izzadás, a érintettek egy idõ után gyakran bezárkóz- felnõttkor elõtt vagy fiatal felnõttkorban bár ennek tünetredukcióra gyakorolt hatá-
remegés, a légszomj, a fulladás érzése, a va, az otthont alig elhagyva folytatják éle- jelentkezik. sa kérdéses (Bodden és mtsai, 2008).
mellkasi fájdalom, a hányinger, a szédülés tüket, ez pedig számos területen vezet Gyógyszeres terápia. A jelenleg érvény-
vagy ájulás közeledtének érzése, a par- funkcióromláshoz. f Differenciáldiagnózis ben lévõ nemzetközi irányelvek (pl.
esztéziák, illetve a derealizáció, a kontroll- Ha gyermekeknél, különösen ha pre- Connolly és Bernstein, 2007) elsõ vonalban
vesztéstõl és a haláltól való félelem. adoleszcens korban felmerül a generalizált SSRI készítmények alkalmazását javasol-
3. fejezet 3.2.3.
108 109
(Nagy Péter)
ják. Jelen fejezet írásának idején nincs Irodalom Hettema, J. M., Neale, M. C., Kendler, K. S. (2001). A Strawn, J. R., Wehry, A. M., DelBello, M. P., Rynn, M.
review and meta-analysis of the genetic A., Strakowski, S. (2012). Establishing the neuro-
olyan SSRI készítmény, amely hivatalos epidemiology of anxiety disorders. American biologic basis of treatment in children and
hatósági engedéllyel rendelkezik a gyer- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic Journal of Psychiatry, 158, 1568-1578. adolescents with generalized anxiety disorder.
mekkori szorongásos zavarok kezelésére. and statistical manual of mental disorders, Kortlander, E., Kendall, P. C., Panichelli-Mindel, S. M. Depression and anxiety, 29, 328-339.
(DSM-5®). American Psychiatric Pub. Magyar (1997). Maternal expectations and attributions Viana, A. G., Beidel, D. C., Rabian, B. (2009). Selective
Az irányelvek ajánlásait több randomizált kiadás: DSM-5 referencia kézikönyv a DSM-5 about coping in anxious children. J Anxiety mutism: a review and integration of the last 15
vizsgálat támasztja alá, de fontos tisztában diagnosztikai kritériumaihoz. Oriold és Társai Disord, 11, 297-315. years. Clinical Psychology Review, 29, 57-67.
Kft., 2014. Krohne, H. W., Hock, M. (1991). Relationships between Walkup, J. T., Albano, A. M., Piacentini, J., Birmaher,
lenni azzal, hogy a gyermekkori szorongá- Bateson, M., Brilot, B., Nettle, D. (2011). Anxiety: an restrictive mother-child interactions and anxiety B., Compton, S. N., Sherrill, J. T., Ginsburg, G. S.,
sos zavarok SSRI terápiája „off label”, va- evolutionary approach. Can J Psychiatry, 56, of the child. Anxiety Res, 4, 109-124. Rynn, M. A., McCracken, J., Waslick, B., Iyengar,
gyis indikáción túli alkalmazásnak minõ- 707-715. Olsson, A., Phelps, E. A. (2007). Social learning of fear. S., March, J. S., Kendall, P. C. (2008). Cognitive
Beesdo, K., Knappe, S., Pine, D. S. (2009). Anxiety and Nature neuroscience, 10, 1095-1102. behavioral therapy, sertraline, or combination in
sül, amely Magyarországon egyéni hatósá- anxiety disorders in children and adolescents: childhood anxiety. N Engl J Med, 359, 2753–2766.
gi engedélyhez kötött. developmental issues and implications for DSM-V.
Az SSRI készítményeken kívül gyakran Psychiatric Clinics of North America, 32, 483-524.
Bodden, D. H., Bögels, S. M., Nauta, M. H., De Haan, E.,
számos egyéb hatásmechanizmusú, szin- Ringrose, J., Appelboom, C., Brinkman, A. G.,
tén „off label” gyógyszerrel történik pró- Appelboom-Geerts, K. C. (2008). Child versus
family cognitive-behavioral therapy in clinically
bálkozás gyerekeknél a szorongásos tüne- anxious youth: an efficacy and partial effecti-
tek enyhítésére, de ezek használatát, biz- veness study. Journal of the American Academy of
tonságosságát megfelelõ evidencia sem tá- Child Adolescent Psychiatry, 47, 1384-1394.
Connolly, S. D., Bernstein, G. A. (2007). Practice
masztja alá, ezért a felnõtteknél gyakran parameter for the assessment and treatment of
bevetett gyógyszerek, fõként a benzodiaze- children and adolescents with anxiety disorders.
Journal of the American Academy of Child
pinek alkalmazása kerülendõ.
Adolescent Psychiatry, 46, 267-283.
A gyermekkori szorongásos zavarok Costello, E. J., Egger, H. L., Angold, A. (2004).
farmakoterápiája kapcsán kiemelendõ, Developmental Epidemiology of Anxiety
Disorders. In Ollendick, T. H., March, J. S. (Ed),
hogy minden olyan randomizált vizsgálat, Phobic and anxiety disorders in children and
amelyben a gyógyszeres kezelésen kívül adolescents: A clinician’s guide to effective
nem csak placebo-ág, hanem kognitív vi- psychosocial and pharmacological interventions.
New York, NY, US: Oxford University Press, 61-91.
selkedésterápiában részesülõ csoport is Csibra, G., Gergely, G. (2011). Natural pedagogy as
szerepelt, egyértelmûen kimutatta az SSRI evolutionary adaptation. Philosophical
Transactions of the Royal Society B Biological
és kognitív viselkedésterápia kombináció- Sciences, 366, 1149-1157.
jának jelentõs elõnyét az önmagában adott de Girolamo, G., Dagani, J., Purcell, R., Cocchi, A.,
gyógyszerrel szemben (pl. Walkup és mtsai, McGorry, P. D. (2012). Age of onset of mental
disorders and use of mental health services: needs,
2008). Ennek megfelelõen a szorongás opportunities and obstacles. Epidemiology and
gyógyszeres kezelését megkezdõ szakem- Psychiatric Sciences, 21, 47-57.
bernek gondoskodnia kell róla, hogy páci- Eldar, S., Apter, A., Lotan, D., Edgar, K. P., Naim, R.,
Fox, N. A., Pine, D. S., Bar-Haim, Y. (2012).
ense lehetõség szerint kognitív viselkedés- Attention Bias Modification Treatment for
terápiában is részesüljön. Pediatric Anxiety Disorders: A Randomized
Controlled Trial. Am J Psychiatry, 169, 213-220.
3.2.4.
110 111
Kényszeres és kapcsolódó zavarok
(Németh Laura)
nek. A kényszercselekvések (kompulziók) vagy elkerül bizonyos helyzeteket, gyak-

3.2.4. KÉNYSZERES ÉS KAPCSOLÓDÓ ZAVAROK túlzott mértékû, ismétlõdõ cselekvések (pl. ran csúfolódás célpontjává válik tünetei
Németh Laura mosakodás, öltözködés, rendezgetés, ellen- miatt, és megéli, hogy más, mint a többi,
õrzés) vagy mentális rituálék (pl. imádko- így önértékelése is csökken (Gádoros,
zás, számolás). Céljuk a kényszergondola- 2000).
A kényszerbetegség (obszesszív-kom- fejlõdés anál szadisztikus fázisában történõ tok által kiváltott szorongás csökkentése Az elviselhetetlen feszültségbõl adódó-
pulzív zavar, OCD) a korábbi diagnosztikai fixáció áll, míg a modern pszichoanalitikus vagy valamilyen rettegett esemény bekö- an gyakoriak a társuló dührohamok, az
rendszerekben a Szorongásos zavarok kö- elméletek elsõsorban a szelf- fejlõdés zava- vetkezésének elhárítása. Gyerekeknél – a OCD-s gyermekek 1/3-ánál jelen van, kü-
zött szerepelt, de a Mentális Zavarok Diag- raként definiálják (Harsányi és mtsai, felnõttekkel ellentétben – nem kritérium a lönösen azok között, akik hangulati labili-
nosztikai és Statisztikai Kézikönyve 5. ki- 2015). betegségbelátás, sokan közülük nem is ér- tással is küzdenek (Krebd és mtsai, 2013).
adásában (Diagnostic and Statistical zik zavarónak a tüneteket, így kevésbé áll- A gyermekkori OCD sajátos megnyil-
Manual of Mental Disorders 5th Edition - Epidemiológia
nak ellen, mint a felnõttek. Gyakran nehéz vánulási formája az ún. kiterjesztett kény-
DSM-5) (APA, 2013) már önálló kategória. Az epidemiológiai vizsgálatok a gyer- megtalálni a kapcsolatot a gondolat és cse- szer, amelynek során a gyermek egyik
mekek és serdülõk körében 1–3% körüli lekvés között. vagy másik szülõjét, súlyosabb esetben az
Etiológia gyakoriságot találtak (Walitza és mtsai, A kompulziók közül leggyakrabban a egész családot bevonja kényszercselekvé-
Az OCD kialakulásában mind biológiai, 2011). Az OCD élettartam-prevalenciája mosakodási, tisztálkodási, ismétlési, ellen- seibe (pl. kiköveteli, hogy házi feladatát új-
ezen belül genetikai, neuroanatómiai és 23%-os lehet (Piacentini és Bergman, 2000). õrzési, érintési, számolási, felhalmozási ra- és újra ellenõrizzék, ismételten feltett
neurokémiai, mind pszichológiai ténye- A felnõtt betegek közel kétharmada elsõ kényszercselekvések, míg az obszessziók kérdéseire azonos hangsúllyal válaszolja-
zõknek tulajdonítható szerep. kényszeres tüneteinek megjelenését 15 közül a kontaminációs, a katasztrófákkal nak), ami tovább súlyosbíthatja a fennálló
Biológiai tényezõk. A kényszerbetegség- éves kora elõttire teszi (Leonard és mtsai, és a szimmetriával kapcsolatosak fordul- állapotot, ugyanakkor merev ellenállás,
re való hajlam öröklõdik, de az OCD gene- 2005). Prospektív vizsgálatok alapján a nak elõ legtöbbször (Leonard és mtsai, visszautasítás a beteg gyermeknél dühro-
tikai háttere még nem teljesen tisztázott. gyermekkorban induló kényszerbetegség 2005). Az agresszív kényszergondolatok és hamhoz vezethet, ezért fontos megtalálni
A családi halmozódás gyakori, az elsõfokú krónikus lefolyást jelezhet elõre (Arnold és felhalmozási kényszercselekvések, illetve a az arany középutat, pl. empatikus konfron-
rokonok között 17–25%-ban találunk kény- mtsai, 2003). többszörös/többféle obszessziók és kom- táció formájában (Gádoros, 2000).
szerbeteget. Neuroanatómiai szempontból a Nemi megoszlást tekintve a gyermek- pulziók gyakoribbak a gyermekkorban in- A diagnózis megállapításához elenged-
kényszerbetegség hátterében leginkább az kori OCD kétszer annyi fiút érint, mint dulóknál, mint a serdülõ- és a felnõttkori hetetlen a részletes anamnézis, a szülõktõl
orbitofronto-striato-pallido-thalamicus lányt (Comer és mtsai, 2004). A fiúknál ko- kezdetûeknél (Arnold és mtsai, 2003). vagy más fontos személyektõl nyert infor-
hurok kóros mûködése áll. Neurokémiai rábban, átlagosan 9 éves korban, míg a lá- Iskoláskorúaknál a legnagyobb nehéz- máció, a kényszergondolatok és kényszer-
szempontból az érintett agyi régiókban a nyoknál 11 év körül kezdõdnek a tünetek. séget a reggeli készülõdés (öltözködés, be- cselekedetek részletes feltérképezése, a be-
szerotonerg, valamint a dopaminerg rend- pakolás, ennek többszöri ellenõrzése), illet- tegség okozta szenvedésnyomás, a beteg-
szer funkciózavarát bizonyították a kutatá- Diagnosztika/tünettan
ve az esti lefekvés körüli ceremóniák elhú- ségbelátás, az alkalmazkodásra kifejtett
sok (Harsányi és mtsai, 2015). A kényszergondolatok (obszessziók) zódása okozza, mely utóbbi tartós alváshi- negatív hatás és a probléma súlyosságának
Pszichológiai magyarázatok. A tanulás- visszatérõ, a gondolkodásba a páciens aka- ányhoz vezethet. A család életében számos megítélése.
elmélet szerint a kényszer tanult magatar- rata ellenére betörõ gondolatok, képek konfliktushelyzetet idézhetnek elõ a tüne-
tásforma, a szorongásra adott aktív elkerü- vagy képzetek, amelyek szorongást, szen- tek – különösen, ha kiterjesztett kénysze- Komorbiditás
lõ-viselkedés, amely idõleges szorongás- vedést okoznak. A beteg tisztában van ezek rek is jelen vannak –, mert a szülõk rossza- A gyermek- és serdülõkori kényszerbe-
csökkentõ hatása miatt megerõsítõdik, irracionalitásával, és igyekszik elnyomni ságnak, engedetlenségnek tekintik, mivel tegséghez általában egyéb komorbid kór-
majd rögzül (Mórotz és Lukács, 2015). vagy más gondolattal/cselekedettel semle- nincsenek tisztában a betegséggel. A kor- képek is társulnak: tik-zavarok, Tourette-
A klasszikus pszichoanalízis szerint a kény- gesíteni. Felismeri, hogy ezek saját pszi- társkapcsolatok is sérülnek: pl. a kénysze- szindróma, ADHD, pervazív fejlõdési zava-
szerneurózis hátterében a pszichoszexuális chéjének termékei, és nem kívülrõl ered- rei miatt állandóan elkésik a találkozókról rok, trichotillománia, bõrtépegetés zavar,
3. fejezet 3.2.4.
112 113
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Kényszeres és kapcsolódó zavarok
(Németh Laura)
szorongásos zavarok, depresszió, szomato- dulási gyakoriság, és sokszor önálló rápia kombinációjával csökkenthetõk a Terápia
form jellegû zavarok, evés- és impulzus- kórképként van jelen – ADHD, ASD és tünetek (APA, 2013). Pszichoterápia. Gyermekeknél a visel-
kontroll problémákkal járó magatartásza- OCD nélkül. Fiúknál a genetikai faktor kedésterápia önmagában is hatékony lehet
var, szkizofrénia, testdiszmorfiás zavar, hi- meghatározóbb. Komorbid zavarként Differenciáldiagnosztikai nehézséget az enyhe, illetve középsúlyos esetekben,
pochondria, pediatric autoimmune neuro- major depresszív zavar, GAD és szociá- jelenthet, hogy más – gyermekkorban elõ- csak a pszichoterápia elégtelensége esetén
logical disorder „A” (PANDAS) (Walitza és lis fóbia elõfordulása gyakori (Ivanov és forduló – pszichiátriai betegségben is talál- kezdjük a gyógyszerek beállítását.
mtsai, 2011; Gádoros, 2000). mtsai, 2013). kozhatunk kényszeres szimptómákkal (pl. Gyermekterápiákban egyrészt a játé-
G Trichotillománia: a páciens képtelen el- gyermekkori szkizofrénia bevezetõ fázisá- kosságnak, a kezelõ empatikus, bátorító,
Differenciáldiagnosztika lenállni annak, hogy egyes hajszálait ki- ban, ASD: rituális sztereotíp viselkedés) jutalmazó, de ugyanakkor határozott, kö-
Gyermekkorban fontos különbséget tépje, annak ellenére, hogy ez jelentõs (Gádoros, 2000). vetkezetes hozzáállásának van jelentõs
tennünk szokás, rossz szokás és kényszer hajveszteséghez, olykor teljes kopaszo- A 3.4. táblázat bemutatja az OCD egyes szerepe, másrészt elengedhetetlen a közis-
között, mivel a fejlõdés során gyakran ta- dáshoz vezet. Ez a ritualizált viselkedés- betegségekkel való hasonlóságát és külön- mert kognitív-viselkedésterápiás techni-
lálkozunk egészséges állapot esetén is a forma a hajon kívül érintheti a szemöl- bözõségét (Harsányi és mtsai, 2015). kák játékos formában, gyermekek számára
biztonságra való törekvés, az adaptáció dököt, szemhéjat, illetve a szemérem- A differenciáldiagnózisban a családi élvezhetõ módon történõ megjelenítése.
elõsegítése érdekében bizonyos kényszeres szõrzetet, ami átmenetileg feszültségol- anamnézis és a tüneti kép alakulásának Például a kényszerek átkeretezésénél a
jellegû szokásokkal (lefekvési és tisztálko- dó hatású, illetve örömérzettel járhat, nyomon követése segíthet (Gádoros, 2000). gyermekek rajzban megjelenítik a kény-
dási rítusok, túlzott ragaszkodás bizonyos de bûntudat és elkeseredés követi a lát- Az egészen fiatalkori kezdetû OCD diag- szerüket, nevet adnak neki, majd a vele va-
tárgyakhoz), sõt a különbözõ játékokban is ható következmények miatt. A kitépett nosztizálásában problémát okozhat, hogy a ló küzdelmet – rajz, színjátszás vagy sport-
megjelennek mágikus számok, merev sza- hajszálakkal a páciensek közel fele vala- kényszercselekvések nem minden esetben tevékenység (pl. bokszzsák ütögetése) for-
bályok. Ezek azonban általában nem okoz- milyen orális tevékenységet folytat: társíthatók kényszergondolatokkal, vagy májában – megjelenítik (Németh, 2010).
nak problémát a mindennapokban (Gádo- megnyalja, megrágja, esetleg lenyeli. ezeket a gondolatokat a gyermek nem tud- A leghatékonyabb pszichoterápiás ke-
ros, 2000). Elõfordulási gyakorisága nehezen meg- ja kifejezni életkorából adódóan, illetve zelési módnak a család bevonásával törté-
Az OCD-t el kell különítenünk az ob- becsülhetõ, egyes kutatások szerint sokszor nem is tartja én-idegennek. nõ kognitív-viselkedésterápia tûnik, mely-
szesszív-kompulzív spektrum több kórké- 1–3% között mozog (Harsányi és mtsai, nek fontos része a pszichoedukáció, amely
pétõl is, amelyekben gyakoriak a kénysze- 2015), és nõknél gyakoribb. Általában segít a betegséggel kapcsolatos tévhitek el-
res tünetek, de önálló betegség-kategóriát 10–14 éves korban kezdõdik. Felnõtt
képeznek: férfiaknál gyakran szakálltépkedés for-
G Testdiszmorfiás zavar: a beteg testének májában jelenik meg. Sokszor társul 3 .4 . t á blá z a t
egy vagy több vélt hibájával, eltérésével hozzá hangulati vagy szorongásos za- A kényszerbetegség elkülönítése más pszichiátriai kórképektõl
eltúlzott mértékben foglalkozik. var. Leghatékonyabb kezelési formája a BETEGSÉG HASONLÓSÁGOK KÜLÖNBSÉGEK
G Kóros gyûjtögetés: fõ jellegzetessége, kognitív viselkedésterápia (CBT), illet- Szkizofrénia Bizarr gondolatok, erõs szorongás Pszichotikus tünetek jelenléte
hogy a kliens képtelen megválni már ve az ún. szokás-visszafordítási tréning Major depresszió Fokozott bûntudatérzés A gondolatokkal kongruens hangulati
értékét vesztett tárgyaitól, vagy vala- (Habit Reversal Training, HRT) nyomottság
mely tárgyból – nem gyûjtõszenvedély (Harrison és Franklin, 2012). Autizmus Sztereotíp viselkedés A sztereotípiákkal szemben nincs el-
lenállás
miatt – indokolatlanul sokat szerez be, G Bõrkapirgálás zavar: a páciens képtelen
Tik-zavarok Ismétlõdõ mozgások, hangadások Nincs kényszergondolat
illetve tart meg. Azért lett külön diag- ellenállni annak a késztetésének, hogy
Fóbiák Szorongás, elkerülõ magatartás Jól körülírható a szorongás tárgya
nosztikus kategória, mert az OCD-hez bõrét kapargassa, tépkedje. Mechaniz-
Evészavarok Rituális étkezési szokások Nem tartja értelmetlennek a tüneteit
képest eltérõ karakter, öröklõdésmenet, musát tekintve a trichotillomániához
valamint idegrendszeri érintettség jel- hasonló. Mindkét kórkép kezelése ne- Kényszeres személyiségzavar Rendszeretet, felhalmozás, gyûjtöge- Énazonosság. Nincs markáns
tés obszesszió és kompulzió
lemzi. Serdülõk között 2%-os az elõfor- héz, elsõsorban farmako- és pszichote-
3. fejezet 3.2.4.
114 115
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Kényszeres és kapcsolódó zavarok
(Németh Laura)
oszlatásában, a hatékony terápiás formák kezdjük a terápiát, majd lassan emeljük a Gádoros, J. (2000). A kényszerbetegség sajátosságai (Ed.), Textbook of Child Adolescent Psychiatry (pp.
gyermek- és serdülõkorban. In Németh A. (szerk.), 448-491). Washington: American Psychiatric
megértésében és elfogadásában (Piacentini dózist az optimális terápiás hatás eléréséig Kényszerbetegség és határterülete (pp. 63-72). Bu- Press.
és mtsai, 2011). Ezenkívül nagy szerepe le- („start low, go slow”) (Gádoros, 2009). Ha dapest: Filum. Mórotz, K., Lukács, E. (2015). Viselkedés és kognitív
het a kiterjesztett kényszerek leküzdésé- legalább két hónapig, a megfelelõ dózisban Harrison, J. P., Franklin, M. E. (2012). Pediatric Tricho- terápiák. In: Füredi, J., Németh, A., (szerk.), A
tillomania. Curr Psychiatry Rep, 14, 188-196. pszichiátria magyar kézikönyve. (pp. 576-588).
ben, mivel ebben az esetben elsõdleges a adott antiobszesszív szer mellett sem lá- Harsányi, A., Csigó, K., Németh, A. (2015): Budapest: Medicina.
család bevonása (Lebowitz és mtsai, 2012). tunk javulást, akkor javasolt a gyógyszer- Obszesszív-kompulzív és kapcsolódó zavarok. In Németh, L. (2010). A gyermek és serdülõkori kényszer-
Füredi, J., Németh, A., (szerk.), A pszichiátria betegség sajátosságai. In: Harsányi, A., Csigó, K.,
A CBT technikák közül kiemelendõ az váltás (másik SSRI), a késõbbiekben esetleg magyar kézikönyve (pp. 287-296). Bp.: Medicina. Demeter, Gy., (szerk.), Kényszerbetegség Elmélet,
ingerexpozíció és válaszmegelõzés (Seibell gyógyszer-kombináció. Az OCD gyógyítá- Ivanov, V. Z., Mataix-Cols, D., Serlachius, E., kutatás, terápia. (pp.245-255). Budapest: Oriold és
és Hollander, 2014). Például egy tisztasági sában türelemre van szükség mind a beteg, Lichtenstein, P., Anckarsüter, H., Chang, Z., Társai.
Gumpert, C. H., Lundström, S., Langström, N., Piacentini, J., Bergman, R. L. (2000). Obsessive-com-
kényszerben szenvedõ gyereknek nem en- mind az orvos részérõl. Komorbid állapo- Rück, C. (2013). Prevalence Comorbidity and pulsive disorder in children. Psychiatr Clin North
gedjük meg, hogy étkezés elõtt megmossa tok indokolhatják a kombinált gyógyszeres Heritability of Hoarding Symptoms in Adoles- Am, 23, 519-533.
a kezét, hanem piszkos kézzel eheti meg a kezelést. Így antipszichotikumok (pszicho- cence: A Population Based Twin Study in 15-Year Piacentini, J., Bergman, R. L., Chang, S., Langley, A.,
Olds. PLoS ONE, 8, e69140, doi:10.1371/jour- Peris, T., Wood, J. J., McCracken, J. (2011). Con-
gyümölcsöt vagy a szendvicset, és utána tikus tünetek esetén), szorongásoldók, nal.pone.0069140 trolled Comparison of Family Cognitive Behav-
sem moshat kezet egy ideig. Ez átmenetileg hangulatstabilizáló szerek (bipoláris zavar Krebs, G., Bolhuis, K., Heyman, I., Mataix-Cols, D., ioral Therapy and Psychoeducation/Relaxation
Turner, C., Stringeris, A. (2013). Temper outbursts Training for Child OCD. J Am Acad Child Adolesc
a feszültséget fokozza, ami egy idõ múlva esetén) is szóba jöhetnek, ha azt a társuló in paediatric obsessive-compulsive disorder and Psychiatry, 50, 1149-1161.
megszûnik, és a további expozíciós próbá- betegségek fennállása indokolja. A súlyos, their association with depressed mood and treat- Seibell, P. J., Hollander, E. (2014). Management of Ob-
kat követõen egyre rövidebb ideig tart, terápiarezisztens esetekben az ún. mély ment outcome. J Child Psychol Psychiatry, 54, sessive-Compulsive Disorder. F1000 Prime Reports,
313-322. 6:68, (doi:10.12703/P6-68)
majd el is marad. Fontos, hogy ezeket még agyi stimuláció (DBS) segíthet (Seibell és Lebowitz, E. R., Panza, K. E., Su, J., Bloch, M. H. (2012). Walitza, S., Melfsen, S., Jans, T., Zellmann, H.,
a gyakorlatok elõtt megbeszéljük a beteg- Hollander, 2014). Family accommodation in obsessive-compulsive Wewetzer, C., Warnke, A. (2011). Obsessive- com-
disorder. Expert Rev Neurother, 12, 229-238. pulsive disorder in children and adolescents. Dtsch
gel. A gyermek- és serdülõkori kényszerbe-
Leonard, H. L, Rapoport, J. L., Swedo, S. E. (2005). Arztebl Int, 108, 173-179.
Akár a családokkal történõ munka, akár tegek komplex terápiás megközelítést igé- Obsesive-Compulsive Disorder. In Wiener J. M.,
a serdülõk kezelése történhet csoportos nyelnek. A javulás általában lassú és foko-
formában is. A betegek megtapasztalják, zatos, ezért is hangsúlyos a beteggel és kör-
hogy nincsenek egyedül, és egymásnak jó nyezetével kialakított megfelelõ comp-
tanácsokat adhatnak a tünetek legyõzésére liance és a minél korábbi kezelésbe vétel
vonatkozóan. A szülõk tanulhatnak egy- (Walitza és mtsai, 2011).
mástól, hogy hogyan viszonyuljanak gyer-
mekük kényszeres rituáléihoz.
Gyógyszeres terápia. Súlyosabb esetek- Irodalom
ben szükség lehet kiegészítõ gyógyszeres
terápiára. A clomipramin volt az elsõ szer,
mely hatékonyságát gyermekkorban is bi- and statistical manual of mental disorders, 5th
zonyították. Ma már több, a szerotonin- edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi-
atric Association
visszavételt szelektíven gátló antidep- Arnold, P., Banerjee, S. P., Bhandari, R., Lorch, E., Ivey,
resszívum (SSRI) javallatában is szerepel a J., Rose, M., Rosenberg, D. R. (2003). Childhood
gyermekkori kényszerbetegség, így fluo- Anxiety Disorders and Developmental Issues in
Anxiety. Curr Psychiatry Rep, 5, 252-265.
xetin, fluvoxamin, sertralin is adható az Comer, J. S., Kendall, P. C., Franklin, M. E., Hudson, J.
elõírásoknak megfelelõen (Piacentini és L., Pimentel, S. S. (2004). Obsessing/worrying
about the overlap between obsessive-compulsive
Bergman, 2000). Általános szabályként leír- disorder and generalized anxiety disorder in
ható, hogy mindig a legkisebb dózissal youth. Clin Psychol Rev, 24, 663-683.
3.2.5.
116 117
Traumával és stresszorral összefüggõ zavarok
(Fodor István)
kötõdés kialakulását. Az anyától való sze- Diagnosztika és tünettan

3.2.5. TRAUMÁVAL ÉS STRESSZORRAL ÖSSZEFÜGGÕ paráció érzelmi mintázatának jellegzetes- A kötõdési zavarok esetében a nem
ZAVAROK ségeit Bowlby írta le (1979): a szorongás és megfelelõ gondozási mód idõben meg kell,
Fedor István tiltakozás kezdeti szakaszát a depreszszió, hogy elõzze a tünetek kialakulását.
kétségbeesés második szakasza, majd az A DSM-5 (APA, 2013) kritériumai szerint a
érzelmi leválás harmadik szakasza követi. tünetek igazolhatóan jelen kell, hogy le-
A traumával és stresszorral összefüggõ ság, stimuláció, illetve elfogadás iránti A koraszülöttség nem specifikus predisz- gyenek már az ötödik életév elõtt.
zavarok új fejezet a DSM-5-ben (APA, alapvetõ szükségleteket. Más esetekben, ponáló tényezõ, hanem az elhúzódó inku- Diagnosztikai szempontból fontos a
2013), a korábbi klasszifikációkban nem ahol családban vagy intézményben nevel- bátoros kezelés, az anyától való tartós ko- gyermek viselkedésének megfigyelése fel-
szerepelt. A kötõdési zavarokat, a kedõ vagy tartósan kórházban kezelt gyer- rai szeparáció tekinthetõ kóroki tényezõ- nõttel, gyerekkel való interakcióiban, kor-
stresszreakciókat és alkalmazkodási zava- mekeknél a gondviselõ személyek ismétel- nek. társcsoportban, emellett szükségessé vál-
rokat, azaz a következõ kórképeket sorol- ten változnak, s ezért nem tud kialakulni a hat a családlátogatás is. Az egy év körüli
juk ide: személyes kötõdés a gyermekeknél. Epidemiológia kisdedek kötõdési viselkedésének megha-
G Reaktív kötõdési zavar 313.89 (F94.1). Két jellemzõ típusa a következõ: A kötõdési zavarok elõfordulási gyako- tározását Ainsworth Idegen helyzetek
G Gátolatlan társas kapcsolati zavar G Reaktív kötõdési zavar: a gyermek kör- riságáról nincsenek megbízható adatok. tesztje (Ainsworth, Blehar, Waters és Wall,
313.89 (F94.2). nyezeti stressz esetén sem keresi a gon- A kora gyermekkorban nem megfelelõ 1978) teszi lehetõvé. Fontos a kórelõzmé-
G Poszttraumás stressz zavar 309.81 dozó közelségét, megnyugtatásra nem gondozói környezetben fejlõdõ gyermekek nyi adatok, a korai fejlõdés és gondozás, az
(F43.10). vagy minimálisan reagál (Zeanah és kb. 30%-ában alakul ki kötõdési zavar intézetbe kerülés, a gondozók esetleges
G Akut stressz zavar 308.3 (F43.0). Smyke, 2008). (APA, 2013), de kevés ismeretünk van ar- váltakozására, beosztására vonatkozó ada-
G Alkalmazkodási zavarok 309.0-9 G Gátolatlan társas kapcsolati zavar: a ról, hogy a rizikócsoportba tartozó gyer- tok részletes kikérdezése. Szükségessé vál-
(F43.20-25). gyermek válogatás nélkül és a kulturá- mekek közül kikben és milyen megjelenési hat az intézeti egészségügyi törzslap beké-
G Egyéb és nem meghatározott traumával lis normáknak és életkori jellegzetes- formában jelentkezik a zavar (Zeanah és rése, áttanulmányozása. Fontos, hogy a
és stresszorral kapcsolatos zavarok. ségnek nem megfelelõ közvetlenséggel Smyke, 2008). Számos rizikótényezõt hatá- gyermekellátásban dolgozó szakemberek
kezdeményez kapcsolatot idegen fel- roztak meg. A gyermek részérõl ide tarto- felismerjék e kórképeket, hiszen a gyerme-
nõttekkel. zik az alacsony születési súly, rossz egész- kek interkurrens betegségek, sérülések
Kötõdési zavarok ségi állapot, koraszülöttség, az elsõ életév- kapcsán eljuthatnak hozzájuk.
A patológiás anyai gondozási magatar- ben való, tartós intézeti elhelyezés. Az
Etiológia tás egy spektrumot képez a gyakorlatlan, anya részérõl a kifejezetten fiatal anyai Komorbiditás
A DSM-5 (APA, 2013) a traumához és hiányzó gondozói készségû anyától a sú- életkor, szociális izoláció, megoldatlan la- A nem kielégítõ gondozás nemcsak a
stresszhez kapcsolódó zavarok közé sorolja lyosan bántalmazó szülõi magatartásig ter- kásviszonyok, postpartum depresszió, a kötõdési magatartást befolyásolja, hanem
azokat a zavarokat is, melyek etiológiá- jedõen. Elõfordulhat, hogy a gondozók, a szülõk antiszociális életvezetésének szere- fejlõdési elmaradáshoz (pl. a nyelv-, vagy a
jában közös a nem kielégítõ koragyermek- szülõk durvák vagy elhanyagolóak. Követ- pe ismert. Feltehetõen genetikai tényezõk- kognitív fejlõdés terén) is vezethet, alul-
kori gondozói magatartás. Mindkét kórkép kezetesen figyelmen kívül hagyják a kis- nek is szerepe van a korai stressz és a pszi- tápláltságot és szövõdményes zavarokat is
a szelektív kötõdés kialakulásának a követ- gyermek táplálkozással, védelemmel kap- chopatológia kapcsolatában. 5 éves kor fe- okozhat (APA, 2013).
kezménye. Csecsemõ- vagy kisgyermek- csolatos fizikai szükségleteit; testileg vagy lett súlyosan patogén gondozás mellett
korban nem alakul ki a néhány gondozó szexuálisan bántalmazhatják a gyermeket. sem alakul ki ez a klinikai kép. Az elõfor- Differenciáldiagnosztika
személyhez való kötõdési magatartás. Anyától korán szeparált, tartósan hospi- dulási gyakoriság, a nemek aránya, családi A kötõdési viselkedés kialakulásának
A kötõdési szempontból súlyosan elégtelen talizált vagy intézetben nevelt kisdedeknél mintázat jelenleg nem ismeretes. szenzitív idõszaka az elsõ életév második
gondozás hátterében lehet elhanyagoló az elsõdleges gondozó személy ismételt és fele, az idegenek feltétel nélküli elfogadása
magatartás, amely nem biztosítja a bizton- gyakori váltakozása meghiúsítja a stabil 8 hónapos korig gyakran megfigyelhetõ, a
3. fejezet 3.2.5.
118 119
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Traumával és stresszorral összefüggõ zavarok
(Fodor István)
DSM-5 szerint ezért a diagnózis nem állít- is segítheti a kötõdés kialakulásában. Szá- Tehát fontos hangsúlyoznunk, hogy PTSD azoknál is, akik „ott lehettek volna” a
ható fel 9 hónapos kor alatt (APA, 2013). mos perinatalis központban ma már elõny- olyan súlyosan traumatizáló élethelyzet trauma helyszínén. Egy, a 90-es évek elején
A szociális készségek zavara jelen van per- ben részesítik a kenguru-bébi módszert, elõzi meg a betegség kialakulását, mely történt iskolabusz-katasztrófa során példá-
vazív fejlõdési zavarban is, ez azonban nem ahol az anya mindennap néhány órán át a bárkire súlyosan megterhelõ hatással len- ul a gyermekek többsége influenzajárvány
a megfelelõ gondozói magatartás hiányá- mellkasán tarthatja a koraszülöttet és test- ne. A betegség fõbb tünetei, a trauma újra- miatt otthon maradt. A távolmaradt gyer-
nak, hanem az idegrendszer fejlõdési zava- melegével biztosítja az „inkubátor funkci- élése, az elkerülõ viselkedés és az emelke- mekek 57%-ánál, míg az áldozatok közeli
rának a következménye. Kötõdési zavarok- ót” (Anderson, Marks és Wahlberg, 1986). dett izgalmi állapot serdülõknél és felnõt- iskolai barátai között 47%-ban észleltünk a
ban a szociális reciprocitás megtartott és a A kötõdési zavarok kezelés nélkül kró- teknél szoros kapcsolatot mutat az átélt trauma után 2 évvel is klinikailag szignifi-
kapcsolatteremtési zavarok jelentõsen nikus lefolyást mutatnak. A zavar kialaku- megrázkódtatással. Hatéves kor alatti káns PTSD tüneteket (Papp, Fedor és Csík,
csökkennek, ha a gyermek normális gon- lása után a kedvezõ gondozói környezet gyermekeknél a tünetekbõl nehezebb be- 1995).
dozó környezetbe kerül. A reaktív kötõdési helyreállítása a reaktív kötõdési zavar azonosítani az átélt traumát, a tünetek itt
zavart az intellektuális képességek zavará- prognózisára jelentõs, a gátolatlan kórfor- eltérhetnek a felnõttkoritól. A DSM-5 Etiológia
tól és a major depressziótól, a gátolatlan ma kimenetelére azonban csak mérsékelt (APA, 2013) ezért külön megfogalmazza az A stresszbetegséget kiváltó traumás
kórformát az ADHD-tól is el kell különíte- hatással van (Zeanah és Smyke, 2008). erre a korcsoportra jellemzõ diagnosztikus életesemény lehet egyszeri (pl. baleset,
nünk (APA, 2013). kritériumokat. vagy természeti katasztrófa) vagy tartós,
A DSM-5-ben (APA, 2013) a kórkép már ismétlõdõ (pl. rendszeres abuzus) jellegû.
Terápia és lefolyás Poszttraumás stressz zavar nem a Szorongásos zavarok között szere- Intenzitása miatt legyûri az egyén megküz-
A terápia során elsõdleges a megfelelõ pel, hanem külön csoportban, a Trauma és dõ képességét. Kialakulásával kapcsolat-
gondozási környezet biztosítása (Boris és Súlyos lelki és testi megrázkódtatások stresszor kiváltotta kórképek között. ban felvetették, hogy a PTSD-hez vezetõ
Zeanah, 2005). Ez történhet a gondozó tá- következtében alakulhat ki ez a jellegzetes Míg a kórkép elsõ leírásaiban extrém trauma sokkal inkább lerombolja a kiszá-
mogatásával, edukációjával, amiben a vé- tünetegyüttes. A gyermekkori poszttrau- trauma elszenvedéséhez kötötték a stressz- míthatóságba és biztonságba vetett „õsbi-
dõnõi hálózat szerepe elsõdleges. A szociá- más stresszreakció elsõ tudományos emlí- reakció kialakulását, ma már tudjuk, hogy zalmat”, mint más pszichés betegségeknél.
lis izoláció oldására anyacsoportok válhat- tése Levy (Levy, 1945) nevéhez fûzõdik, aki a traumatizáló életeseményt többféle mó- A fenyegetettség megélése vezet a beteg-
nak szükségessé. Az anya depressziója is megfigyelte, hogy a 3 éves kor alattiak mû- don is átélhetik a gyermekek és serdülõk: ség kialakulásához (Foa és mtsai, 1989).
állhat a háttérben, ekkor ezt kezelni kell. A tétet követõ pszichés tünetei nagyfokú ha- 1. direkt módon elszenvedik, Kognitív modelljükben Ehlers és Clark
gondozó hiánya vagy alkalmatlansága ese- sonlóságot mutatnak a „harctéri neurózis- 2. átélik, jelen vannak, amikor másokkal (2000) szintén központi elemnek tartják a
tén megfelelõ kötõdési személyt kell bizto- sal”. A gyermekkori PTSD-vel kapcsolatos megtörténik, súlyos és folyamatos fenyegetettség meg-
sítani. Csecsemõotthonokban, egyéb inté- publikációk az 1980-as évektõl váltak rend- 3. bár nem voltak jelen, értesülnek arról, élését. Ez annak következtében alakul ki,
zetekben nevelt gyermekek fokozottan ve- szeressé. Hazánkban a PTSD kutatását a hogy milyen trauma történt a közeli hogy a) az eseményt extrém fokban negatí-
szélyeztetettek a reaktív kötõdési zavar ki- William Parry-Jones és Vetró Ágnes által családtagjukkal vagy barátjukkal, van értékelik, és b) az esemény és követ-
alakulására, fontos hangsúlyozni a kis- szervezett Trauma munkacsoport kezde- 4. ismételt vagy extrém módon szembe- kezményei rosszul kerülnek feldolgozásra,
létszámú, családias, korlátozott számú ményezte a 90-es években. sülnek – nem a médián keresztül – a az autobiografikus emlékezetbe nem integ-
gondozóval történõ (ideálisan két nevelõ- Traumás életesemény váltja ki a beteg- traumás esemény riasztó részleteivel rálódnak, erõs negatív kogníciók és érzék-
szülõ szülõs) elhelyezés fontosságát a kór- séget, mely (például részt vesznek a mentési mun- szervi élmények társulnak hozzájuk.
kép kezelésében (Zeanah és Smyke, 2008). G hirtelen és váratlanul következik be, kálatokban). Brewin kettõs reprezentációs modellje
A szülõtõl korán szeparált, esetleg in- G az életet vagy testi integritást veszé- is az információ feldolgozás zavarát hang-
kubátoros koraszülöttek fizikális állapota lyezteti, Legnagyobb számban a direkt traumá- súlyozza (Brewin, Gregory, Lipton és
jelentõsen javul, ha konzekvens, elvárható G a normál élettapasztalatokat, megküzdõ nak kitett fiatalok körében alakul ki a Burgess, 2010). Súlyos pszichotraumák ese-
figyelmet, testi érintést, kötõdést kapnak készségeinket jelentõsen meghaladja. tünetegyüttes, de számolnunk kell vele a tén a verbálisan elérhetõ és a szituatív em-
egy szülõtõl vagy gondozótól. Ez a szülõket többi csoport tagjai között is. Kialakulhat lékezeti reprezentációk disszociálódhat-
3. fejezet 3.2.5.
120 121
(Fodor István)
nak. Emiatt a traumatikus érzékszervi in- 6-18 éves gyermekek és serdülõk rizikó- hetetlenség érzés, bûntudat, halálféle- G A második csoportot az elkerülõ visel-
gerek és a testi érzetek úgy rögzülnek, tényezõinek metaelemzésében (Trickey, lem) és testi, autonóm idegrendszeri tü- kedés jellemzi. Erõfeszítéseket tesznek
ahogy a trauma idején átéltük és érzékel- Siddaway, Meiser-Stedman, Serpell és Field, netek (széklet- és vizeletkontroll zava- a traumával kapcsolatos emlékek, gon-
tük azokat. Elmarad a feldolgozásuk és a 2012) a pretraumás tényezõket gyenge-kö- rai, izzadás, szívdobogás) jellemzik. dolatok és érzések elkerülésére. Emel-
memória hálózatokba integrálásuk. A kü- zepes, míg a peri- és poszttraumás ténye- Emellett disszociatív tünetek is jelent- lett igyekeznek elkerülni azokat a külsõ
lönbözõ, a traumatikus emlékkép töredé- zõket közepes-erõs predikciós hatásúnak kezhetnek (emlékezetkiesés, meglas- ingereket, helyeket, embereket, tevé-
keihez kapcsolható triggerek hatására újra találták a PTSD kialakulására. sultság, deperszonalizációs és dereali- kenységeket és tárgyakat, amelyek
az „itt és most-ban” élik át, ami történt ve- zációs élmények). emlékeztetik õket az átélt eseményre.
lük. Ezt az információ feldolgozási zavart Epidemiológiai adatok G Akut stresszbetegség – melynek tünetei G A tünetek harmadik csoportját a nega-
veszi célba az EMDR terápia is (Shapiro, A felnõttkori epidemiológiai adatok az 3 nap és 1 hónap között állnak fenn, és tív gondolatok és hangulati jegyek ké-
2006). USA-ban 7–10% közé teszik az élettartam tünetei nagyban hasonlóak a PTSD-hez. pezik. Képtelenek lehetnek visszaemlé-
A traumatizáló életesemény súlyossá- prevalenciát. Európában és más kontinen- A DSM-5 (APA, 2013) 14 tünetbõl bár- kezni a trauma egyes aspektusaira – ál-
ga, esetleges ismétlõdése nagy hatással van seken jóval alacsonyabb, 0,5–1,0% körüli mely 9 meglétét írja elõ a diagnózishoz. talában a disszociatív amnézia miatt.
a PTSD kialakulására. Ugyanakkor a rizi- adatokról számolnak be. Természetesen az G Poszttraumás stresszbetegség, ha a tüne- Negatív hiedelmek (pl. „rossz vagyok”,
kó- és protektív tényezõk szerepe is meg- értékek nagyban eltérnek a háborús öveze- tek 1 hónap után is fennállnak. „nem tehetek semmit”, „megérdemlem,
határozó a poszttraumás stresszbetegség tekben és a tömegkatasztrófák sújtotta tér- G Poszttraumás stresszbetegség késõi indu- hogy meghaljak”) mellett gyakori, hogy
kialakulásában, súlyosságában és lefolyá- ségekben. Gyermek- és serdülõkori adatok lással – amikor a teljes klinikai kép leg- önmagukat tartják a trauma okozójá-
sában. Ezeket a trauma idejéhez viszonyít- jóval kisebb számban állnak rendelkezé- alább hat hónappal az esemény után nak vagy felelõsnek a következménye-
va három csoportba oszthatjuk. sünkre. alakul csak ki. kért. Tartós negatív érzelmi állapot (fé-
A pretraumás (vagyis a traumát meg- Wang, Chan és Ho (2013) metaelem- lelem, harag, szégyen stb.) következhet
elõzõ) rizikótényezõk közül kiemelhetjük a zésükben 85 egész közösséget érintõ ka- A PTSD legfontosabb tünetei négy cso- be. Gyermek- és serdülõkorban gyak-
korábbi traumás élményeket és a társuló tasztrófáról szóló tanulmány epidemioló- portba sorolhatók. ran tapasztaljuk az érdeklõdés csökke-
egyéb pszichés zavarokat. A halmozottan giai adatait vetették össze. Az adatok nagy G A traumás eseményhez kapcsolódó int- nését, a társaktól való elidegenedést.
hátrányos helyzet, a szegénység és családi szórást mutattak, 1% és 60% közötti PTSD ruzív tünetekre a trauma újraátélése jel- Jellemzõ lehet a pozitív érzelmekre való
diszfunkciók negatívan hatnak, míg a tá- elõfordulást és 1,6–33% közötti arányú de- lemzõ. Ezek lehetnek zavaró emlékké- képtelenség is.
mogató családi és közösségi környezet pressziót találtak a 18 év alatti korosztály- pek, álmok. Gyermekeknél gyakran ta- G Az utolsó csoportba az emelkedett
protektív hatású. A peritraumás (a trauma nál. A legnagyobb arányban a háborús cse- lálkozunk repetitív játékkal, amelyben arousallal kapcsolatos tünetek sorolha-
alatt ható) rizikótényezõk közül a traumák lekményeket, terrorista támadást, kínzást megjelennek a traumával kapcsolatos tóak. Ingerlékenység, indulatkitörések,
súlyossága, az életveszély megélése, a szü- és szexuális erõszakot elszenvedettek kö- elemek (pl. háborúsdi). Különösen za- ijedõsség, gondatlanság, önpusztító vi-
lõ-gondozó által vagy sérelmére elkövetett rében jelentkeztek a PTSD tünetei. varóak a disszociatív reakciók, pl. selkedések, koncentrációs és alvászava-
traumák szerepe emelhetõ ki. A poszttrau- flashback-ek, ahol váratlanul és akarat- rok mellett hypervigilancia jelentkez-
más (a traumát követõ) tényezõk közül a Diagnosztika és tünettan lanul újra átélik a traumás eseményt, het.
traumára adott érzelmi reakció, a helyzet A traumákat követõ reakciók között há- úgy éreznek és úgy viselkednek, mintha
negatív értelmezése, az elkerülõ és önbün- rom kategóriát különíthetünk el, idõbeli ott lennének. Legsúlyosabb formájában Részben eltérõek a diagnosztikus krité-
tetõ megküzdési stratégiák mellett az ismé- megjelenésük szerint: ez a környezettel való kapcsolat teljes riumok a 6 éves kor alatti korosztálynál. Itt a
telten felzaklató élmények, az átélt emberi G A traumát követõ órákban és elsõ na- megszakadásával járhat a flashback ide- még fejlõdõben levõ kognitív készségek és
és tárgyi veszteségek fokozzák a distresszt, pokban megjelenõ közvetlen peritrau- jére. A traumára emlékeztetõ külsõ, bel- a tünetekrõl való beszámolás korlátai is ár-
míg a támogató szociális környezet védõ matikus reakciók – distressz jellegû ér- sõ triggerek intenzív pszichés és fizioló- nyalják a klinikai képet. Az intruzív tüne-
hatású. zelmi reakciók (félelem, rémültség, te- giai tünetekkel társulnak. tek közül az emlékképek nem feltétlenül
3. fejezet 3.2.5.
122 123
(Fodor István)
okoznak distresszt, és repetitív játékban is agnosztikus információkat. Fontos, hogy (Kocsis-Bogár, Miklósi és Perczel Forintos, kalmazhatóak. A terápia során kulcskérdés
megjelenhetnek. Gyakori, hogy a gyerme- nyitott kérdéseket használjunk, és ne su- 2012), cut-off pontjai a PTSD szûrésére al- a család bevonása és a szülõk felvilágosítá-
kek nem mutatnak félelmet a trauma újra galmazzunk a traumával kapcsolatos értel- kalmasak lehetnek. sa. A szülõk reakciói meghatározóak a
átélése során. A rossz álmok gyakran nem mezéseket, narratívákat. Ne kérdezzünk rá gyermek viselkedésére. Gyakran látjuk,
mutatnak direkt kapcsolatot a traumával. ugyanarra kétszer – mert a gyermek azt hi- Differenciáldiagnosztika hogy a gyermek védeni próbálja a szintén
Az elkerülés, kognitív és hangulati tünetek heti, hogy elõzõleg rosszul válaszolt. A 6 év Súlyos traumák és katasztrófák után traumatizált szüleit, nem panaszkodik a
közül csak egy meglétét várhatjuk el, eze- alatti gyermekek különösen érzékenyek a számos más tünetcsoport alakulhat ki, ezek tüneteirõl.
ket ebben az életkorban még nehéz beazo- kikérdezés és betegfelvétel során jelentke- egy része társulhat PTSD-hez is. A követ- A PTSD pszichoterápiás kezelésében
nosítanunk. A szûk játékrepertoár és a tár- zõ különféle szuggesztív befolyásokra kezõ kórképeket érdemes elkülönítenünk: két módszer hatásossága bizonyított széles
sas kapcsolatoktól való visszahúzódás is (Bruck és Ceci, 1999). Fontos, hogy az inst- G Alkalmazkodási zavar esetében a kivál- körben.
jellemzõ lehet ennél az életkornál. rukcióinkban ne használjunk irányított tó stresszor nem felel meg a PTSD sú- Legelterjedtebb a trauma fókuszú kogni-
További életkori sajátosságok. Csecse- kérdéseket. Például a traumáról való beszá- lyosságának, de a tünettan igen. Ezt a tív viselkedésterápia (TF-CBT, Cohen és
mõknél és kisdedeknél alvászavar, felriadá- molónál kizárólag csak arra kérjük, hogy diagnózist kell akkor is adni, ha a kivál- mtsai, 2006), melyet különféle traumákat
sok és szeparációs szorongás jelentkezhet. mesélje el, mi történt; rajzolja le a leg- tó esemény súlyossága megfelel a elszenvedett csoportoknál is sikerrel alkal-
Az óvodáskorra jellemzõ mindent felfedez- rosszabb élményét; játssza el a babákkal a PTSD-nek, azonban a DSM-5 alapján maztak. 12–16 ülésbõl áll, az alábbi fóku-
ni akaró viselkedés hiányozhat, visszahú- találkozást. nem állítható fel mentális zavar diagnó- szokkal: pszichoedukáció, stressz me-
zódóvá, látszólag közömbössé válhat, a tra- Fontos, hogy megnyerjük a szülõk zisa. nedzsment, érzelmi kifejezésmód, a trauma
umát megelõzõen megszerzett készségeit együttmûködését. A szülõk gyakran nin- G A depressziónál szintén jellemzõek a narratíva és társuló negatív gondolatok fel-
elveszítheti a gyermek. Erre a korra is jel- csenek tudatában a gyermek által átélt tra- negatív gondolatok és hangulati reakci- dolgozása, viselkedés tréning. A szülõ-
lemzõek az éjszakai felriadások, a szülõtõl umának, kevésbé tartják súlyosnak. Ezért ók, de hiányoznak az intruzív és elkerü- gyermek ülések kiemelt fontosságúak a 6
való elválástól való félelem. Iskoláskorú fontos, hogy elsõdlegesen a gyermekektõl lõ tünetek. Gyakran társul a PTSD-vel. éves kor alattiak kezelésében.
gyermekek kevésbé aktívak a közösségi te- gyûjtsünk információkat a tünetekrõl, és G Disszociatív zavarok is társulhatnak Az EMDR (eye movement desensi-
vékenységekben, alig barátkoznak, nem je- ne elégedjünk meg a szülõk beszámolójá- PTSD-hez. tisation and reprocessing) módszer hatá-
lentkeznek az órán, iskolai teljesítményük val. G Traumás agysérülések hasonló klinikai sosságát is több randomizált kontrollált ta-
romlik, részben a koncentrációképesség, Iskoláskortól számos több önkitöltõ és képet mutathatnak, de ott jellemzõ a za- nulmány bizonyítja (Rodenburg és mtsai,
részben a negatív énkép és esetleges szülõi kérdõív is rendelkezésünkre áll. vartság és dezorientáltság. 2009). A módszer azon az empirikus megfi-
disszociatív reakciók miatt. Az emelkedett Ezek azonban DSM-5 elõtti diagnosztikus gyelésen alapul, hogy a gyors vízszintes
arousal tüneteit a szülõk és pedagógusok kritériumokon alapulnak. Leginkább elter- Terápia irányú szemmozgások a traumatikus él-
könnyen viselkedészavarnak címkézhetik. jedt a PTSD Scale for Children and Korábban a traumát követõ elsõ napok- mény érzelmi intenzitásának csökkenésé-
Az agresszivitás és nyugtalanság rontja a Adolescents (CAPS-CA, Nader és mtsai, ban pszichológiai debriefing, vagyis a trau- hez vezetnek (Shapiro, 2006). Általában 3-6
társas beilleszkedést is. Serdülõkorban a 1996), félig strukturált interjú, szakember máról való beszámoló rutinszerû alkalma- ülés már 77–100%-ban a PTSD tünetek
társaktól való elkülönülés, a kortársakra által kitölthetõen. Magyarul is rendelke- zását javasolták. Késõbbi tanulmányok remisszióját eredményezi egyszeri trauma
jellemzõ érdeklõdés (randizás, iskolán kí- zésre áll önkitöltõ teszt (Események Hatá- szerint nem javítja érdemben a stresszre- esetén. Gyermekeknél és tömegkatasztró-
vüli aktivitások) hiánya, az acting out vi- sa Kérdõív, Impact of Event Scale, Horowitz akciók lefolyását (Rose, Bisson és Weseley, fák utáni csoportos kezelésre is használha-
selkedések, a veszélykeresés, öndestrukti- és mtsai, 1979) ez szintén régebbi diagnosz- 2001). Fontosabb a gyermek biztonságba tó a „pillangószárny” technika, amikor a
vitás, a jövõvel kapcsolatos pesszimizmus tikus kritériumokon alapul. Magyar válto- helyezése és szociális támogatása. A korai gyermek váltakozva érinti meg saját vállait
és érdektelenség lehet jellemzõ. zatának pszichometriai vizsgálata alapján intervencióra gyermekkorban nem áll ren- a keresztbe tett kezével. A terápia célba ve-
A klinikai interjú és anamnézisfelvétel érvényes és megbízható mérõeszköznek delkezésünkre speciális módszer. A gyer- szi a traumás emlékképeket, dolgozik a ne-
kapcsán kisgyermekeknél a játék és rajzo- bizonyult a traumatikus életeseményeket mek és szülõ párhuzamos terápiája, pszi- gatív gondolatok pozitívba fordításán (pl.
lás, nagyobbaknál az interjú szolgáltat di- követõ stressz tünetek vizsgálatára choedukáció és relaxációs módszerek al- „nem tehetek semmit” helyett „vannak le-
3. fejezet 3.2.5.
124 125
(Fodor István)
hetõségeim”) és a kellemetlen testi érzések American Psychiatric Association (2013). Diagnostic Rolfsnes, E.S., Idsoe, T. (2011) School-based interven- children and adolescents. Clinical Psychology Re-
and statistical manual of mental disorders, 5th tion programs for PTSD symptoms: A review and view, 32, 122-138.
megszüntetésén. edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi- meta-analysis. Database of Abstracts of Reviews Wang, C.W., Chan, C.L., Ho, R.T. (2013). Prevalence
Közösségi traumák esetén az iskola is al- atric Association of Effects (DARE): Quality-assessed Reviews. and trajectory of psychopathology among child
kalmas helyszín a beavatkozásra (Rolfsnes Anderson, G.C., Marks, E.A., Wahlberg, V. (1986) Kan- Rose, S., Bisson, J., Weseley, S. (2001). Psychological and adolescent survivors of disasters: a systematic
garoo care for premature infants. American Jour- debriefing for preventing Posttraumatic Stress Dis- review of epidemiological studies across 1987-
és Idsoe, 2011). A csoportterápia kifejezet- nal of Nursing, 86, 807-809. order (PTSD). The Cochrane Library, Issue 3: Up- 2011. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiol-
ten eredményes, ha nagyszámú gyermeket Boris, N.W., Zeanah, C.H. (2005). Practice parameter date Software Ltd. ogy, 48, 1697-1720.
for the assessment and treatment of children and Shapiro, F. (2006). EMDR and new notes on adaptive Yule, W., Williams, R.M. (1990) Post-traumatic stress
kell kezelnünk (Yule és Williams, 1990). adolescents with reactive attachment disorder of information processing: Case formulation princi- reactions in children. Journal of Traumatic Stress,
A gyógyszeres kezelés rutinszerûen nem infancy and early childhood. Journal of the Amer- ples, scripts and worksheets. Camden, CT: EMDR 3, 279-295.
ajánlható. Bár felnõtteknél az SSRI hatá- ican Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Humanitarian Assistance Programs. Zeanah, C. H., & Smyke, A. T. (2008). Attachment dis-
44, 1206-1219. Trickey, D., Siddaway, A.P., Meiser-Stedman R., orders in family and social context. Infant Mental
sossága jól dokumentált, fõleg a társuló de- Bowlby, J. (1979). The making and breaking of Serpell, L., Field, A.P. (2012). A meta-analysis of Health Journal, 29(3), 219-233.
presszió kezelésére, gyermekeknél sertra- affectional bonds. London: Tavistock Publications. risk factors for post-traumatic stress disorder in
line és fluoxetine alkalmazása is hatásta- Brewin, C.R., Gregory J.D., Lipton M., Burgess N.
(2010). Intrusive images in psychological disor-
lannak bizonyult több tanulmány szerint. ders: characteristics, neural mechanisms, and
Benzodiazepinek alkalmazása sem aján- treatment implications. Psychological Review, 117,
210–232.
lott, mert az információfeldolgozás folya- Bruck, M., Ceci, S.J. (1999). The suggestibility of chil-
matát gátolják. Az alfa- és béta-adrenerg dren’s memory. Annual Review of Psychology, 50,
receptorblokkolók arousal-csökkentõ ha- 419–439.
Cohen, J.A., Mannarino, A.P., & Deblinger, E. (2006).
tásáról több ígéretes tanulmány is beszá- Treating Trauma and Traumatic Grief in Children
mol, de még hiányoznak a randomizált and Adolescents. New York: The Guilford Press.
Ehlers, A., Clark, D.M. (2000). A cognitive model of
kontrollált tanulmányok.
posttraumatic stress disorder. Behaviour Research
and Therapy, 38, 319-345.
Prognózis Foa, E.B., Steketee, G., Rothbaum, B.O. (1989). Behav-
ioral/cognitive conceptualizations of post-trau-
Kevés a gyermekkori PTSD lefolyására matic stress disorder. Behaviour Research and
vonatkozó tanulmány. A tünetek néhány Therapy, 20, 155-176.
hónaptól akár évtizedekig is fennállhat- Horowitz, M., Wilner, M., Alvarez, W. (1979). Impact
of Event Scale: A measure of subjective stress. Psy-
nak. Kezelés nélkül a PTSD gyakran króni- chosomatic Medicine, 41, 209-218.
kussá válhat mind kisgyermek, mind ser- Levy, D.M. (1945). Psychic trauma of operations in
children and a note on combat neurosis. American
dülõkorban. A krónikus PTSD gyakran Journal of Diseases of Children, 69, 7-25.
szövõdik szomatikus betegségekkel is. Kocsis-Bogár, K., Miklósi, M., Perczel Forintos, D.
Ezért fontos a korai intervenció, a szülõk és (2012). Az Események Hatása Kérdõív magyar
változatának pszichometriai vizsgálata.
nevelõk figyelmének felhívása a kórképre, Psychiatria Hungarica, 27, 245-254.
az egyéni, családi és közösségi fókuszú Nader, K., Kriegler J.A., Blake, D.D., Pynoos, R.S.,
terápiás programok biztosítása. Newman, E., Weathers, F.W. (1996). Clinician-Ad-
ministered PTSD Scale, Child and Adolescent Ver-
sion. White River Junction, VT: National Center
for PTSD
Papp, I., Fedor, I., Csík, V. (1995). Poszttraumás
Irodalom reakciók a pörbölyi autóbusz-szerencsétlenséget
követõen. Pediáter, 4, 123-125.
Rodenburg, R., Benjamin, A., de Roos, C., Meijer, A.M.,
Ainsworth, M., Blehar, M., Waters, E., Wall, S. (1978): Stams, G.J. (2009). Efficacy of EMDR in children: A
Patterns of attachment. Hillsdale, N.J., Lawrence meta-analysis. Clinical Psychology Review, 29,
Erlbaum Associates. 599–606.
3.2.6.
126 127
Szomatikus tünet és kapcsolódó zavarok
(Gallai Mária)
A kritérium: valamilyen szomatikus tünet, (szülõktõl, egészségügyi személyzettõl

3.2.6. SZOMATIKUS TÜNET ÉS KAPCSOLÓDÓ ami szenvedést okoz vagy a mindenna- megerõsítés keresése).
ZAVAROK pi életvitelt jelentõsen akadályozza.
Gallai Mária B kritérium: a szomatikus tünetekhez Komorbid állapotok
kapcsolódó túlzott aggodalmak, gondo- Az esetek kb. kétharmadban szorongás,
latok, érzések, viselkedések. a felében depresszió társul hozzá (Campo és
A fizikális panaszok vagy testi tünetek san sokat aggódnak. Gyakran hiányoznak C kritérium: a szimptomatikus állapot tar- mtsai, 2004).
nagyon gyakoriak a gyermekek között. az iskolából, lemaradnak a tanulásban és tós (tipikusan több mint 6 hónap).
A gyermekpopulációt vizsgáló felmérések kimaradnak az optimális fejlõdéshez szük- Etiológia
adatai szerint a gyermekek 24%-ának volt séges egyéb szabadidõs tevékenységekbõl Sajnálatosan a definícióból kimaradt az A tünetek kialakulásában és fennmara-
az elmúlt 2 hétben valamilyen testi panasza is. Gyakran sem a szülõ, sem az orvos nem a fontos szempont, hogy a gyermek tünete- dásában az alábbi rizikótényezõk ismertek
(Saps és mtsai, 2009). Az, hogy a szülõk ho- tudja értelmezni a súlyos testi tüneteket, és it a szülõ (elsõsorban az anya) a gyermek (Garralda, 2011).
gyan értelmezik ezeket a testi panaszokat, az alapos, esetenként megismételt orvosi egészségével kapcsolatos szorongása alap- Biológiai tényezõk. Egyes esetekben fo-
nagymértékben befolyásolja, hogy a gyer- kivizsgálásokkal sem találnak magyaráza- vetõen befolyásolja (Rief és Martin, 2014). kozott biológiai érzékenység mutatható ki
mekek miként reagálnak ezekre a tünetek- tot. Egy idõ után a szülõkben és a gyerek- (megváltozott vastagbél-motilitás, gaszt-
re. Ha a szülõ csak átmenetinek gondolja a ben is kialakulhat az a meggyõzõdés, hogy Tünetek rointesztinális túlérzékenység stb.). Vege-
panaszt (pl. „valami megnyomta a hasa- az orvos elnéz valami komoly bajt. A köl- Fejfájás, hasfájás, izomfájdalom, fáradt- tatív labilitás esetén a legtöbb ember szá-
dat”), a panasz általában magától elmúlik. csönös frusztráció nemegyszer nyílt ellen- ság, szédülés, étvágycsökkenés a leggyak- mára enyhén stresszkeltõ helyzetekre is
Ha betegségnek gondolják, akkor vagy or- ségeskedéssé fajul, és emiatt minden követ rabban jelentkezõ testi tünetek gyermek- túlzott testi válasz jelentkezhet.
voshoz fordulnak, vagy a család bevált megmozgatnak, hogy még részletesebb korban (Schulte és Petermann, 2011). Pszichológiai tényezõk: a gyermekek
gyógymódjaival kezelik. Ha pedig valami- szakvizsgálatra jusson el a gyermek. Ez A gyermekkorra specifikus tüneteket nem személyisége többire lelkiismeretes, érzé-
lyen pszichés stresszhez kapcsolódónak költséges, gyakran szükségtelen, eseten- specifikálták, és nagyon kevés ilyen irányú keny, bizonytalan, érzelmileg labilis, aggó-
vélik – pl. iskolai stressz, vagy a gyermek ként fájdalmas és drága orvosi kivizsgálá- vizsgálat történt (Rief és mtsai, 2010). dó. Általában magas teljesítményelvárással
több törõdésre vágyik – a megértõ szülõ sokhoz és kezelésekhez vezet, ami a társa- A kognitív tünetek között a leggyakoribb a és gyengébb szociális kompetenciakészsé-
bátorítással, a problémával való megküz- dalomra is jelentõs anyagi terhet ró. fizikális tünetekre irányuló szelektív figye- gekkel rendelkeznek. Gyakori a korai ter-
dés tanításával segíti a gyermeket, ennek Ugyanakkor a család többnyire hárítja, lem, ami gyakran a testi érzetek felnagyítá- helõ életesemények és az aktuális stresz-
megfelelõen a testi tünet is csökken vagy hogy a panaszok hátterében pszichés ok le- sához és a fizikális tünetekkel kapcsolatos szorok elõfordulása. A családi jellemzõk:
megszûnik. het, és többnyire elzárkóznak a javasolt alacsony tolerancia küszöbhöz vezet. Jel- többnyire overprotektív, összefolyó a csa-
A testi tünetek többsége átmeneti, de a pszichés kivizsgálástól. A pszichológiai lemzõ a tüneteken való hosszas rágódás és lád, a szülõ a testi tünetekre túlzottan fi-
gyermekek kb. 10%-ában tartósan fennma- magyarázattal kapcsolatos szkeptikusság a tünetek katasztrofizáló értelmezése. Gya- gyel s arra túlaggódással reagál, az orvos-
radnak, és jelentõsen akadályozzák a min- mellett néha az egészségügyi személyzet kori a saját test esékenységével kapcsola- tól fokozott megerõsítést vár. Kis százalék-
dennapjaikat (Eminson, 2007). Ezeknek az nem megfelelõ kommunikációja is elidege- tos félelem, mely egybecseng a szülõk „be- ban a család súlyosan dezorganizált.
állapotoknak a hátterében többnyire szo- nítik a családot a pszichés megoldás kere- teges gyermek” meggyõzõdésével. Az ér- A közvetlen kiváltó tényezõ többnyire
matizációs zavar áll. Ez azt jelenti, hogy a sésétõl (pl. „csak beképzeli magának”). zelmi tünetek között az egészségi állapottal valamilyen megterhelõ esemény, amire a
gyermek hajlamos arra, hogy a számára A tartósan fennálló testi tüneteket, ameny- kapcsolatos tartós, eltúlzott félelmek mel- sérülékeny gyerek funkcionális testi tüne-
megterhelõ helyzetekre testi tünettel rea- nyiben azok eltúlzott aggódással járnak lett gyakori a negatív beállítódás, valamint tekkel reagál. Gyakran látjuk, hogy a gyer-
gáljon, és ilyen formában kommunikálja a együtt, a DSM 5 Szomatikus tünet és kap- az alexitímia. A viselkedéses tünetekre jel- mek vagy közeli hozzátartozója által el-
nehézségét a környezetének. Ezek a gyere- csolódó zavarok néven osztályozza. lemzõ az elkerülõ magatartás (pl. elkerüli a szenvedett betegség után kezdõdnek a
kek a testi tüneteik miatt sokat szenved- A DSM-5 három kritérium teljesülését szorongást kiváltó helyzeteket), valamint szomatizációs tünetek, ilyenkor a testi be-
nek, és az egészségi állapotuk miatt irreáli- várja: gyakori a biztonságot keresõ magatartás tegség triggerként szerepel.
3. fejezet 3.2.6.
128 129
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Szomatikus tünet és kapcsolódó zavarok
(Gallai Mária)
Fenntartó tényezõk: a pszichoszomati- kapcsolatra. Amennyiben a szülõ szoron- Betegségszorongásos zavar val kapcsolatos tünet, mely többnyire neu-
kus beteg igen hamar egy saját maga által gása tûnik meghatározónak a gyermek ál- rológiai betegségre utal, de a klinikai vizs-
gyártott önrontó körbe kerülhet. Mivel fi- lapotában, akkor fontos a szülõvel megér- A betegségszorongásos zavar, más né- gálatok alapján a tünet és a neurológiai be-
gyelmét minduntalan a jelentõs szenvedést tetni, hogy akkor tud legjobban segíteni a ven hipochondriázis központi jellemzõje tegség jellemzõi nem illenek össze. A tüne-
okozó testi történéseire irányítja, ezeket gyermekén, ha a saját szorongását csök- az a túlzott aggodalom, meggyõzõdés, tek kezdete gyakran jelentõs stresszhez (pl.
kórosnak minõsíti, így a tünetek felerõsöd- kentõ terápiát elfogadja. Amennyiben sú- hogy a személynek valamilyen komoly be- gyász, nemi erõszak, háború) köthetõ.
nek. A tünet meghatározója lesz a minden- lyosabb családi patológia áll fenn, akkor a tegsége van vagy alakulhat ki. Szomatikus A konverzió mozgási tünetek (pl. bénulás,
napjának, fokozott betegszerephez és en- családterápia az elsõdlegesen javasolt ke- tünetek ritkán állnak fenn, vagy csak eny- egyensúlyzavarok, nyelési nehézség), ér-
nek megfelelõ viselkedéshez vezet. A tar- zelési módszer. A gyermek számára a kog- he formában, de egyértelmûen túlzott és zészavarok (pl. vakság, süketség, pareszté-
tós betegséggel járó otthonmaradás kime- nitív-viselkedéses technikák közül a ki- aránytalan a betegséggel kapcsolatos ag- zia) valamint rohamok, görcsök (pszeudo-
nekülést jelent az iskolai stresszek alól, en- emelt fontosságú a megerõsítõ figyelem godalom. A DSM 5 két altípust nevez meg: epilepszia) formájában jelentkezik.
nek következtében a testi tünetek is csök- csökkentése. Javasolt a relaxáció megtaní- ellátást keresõ típusban a személy túlzásba
kenek. A betegség miatt kapott plusz figye- tása, a fokozatos visszaterhelés, a napló- viszi az egészséggel kapcsolatos viselkedé- Patomechanizmus
lem pedig másodlagos betegségelõnyt je- írás. seket (pl. ismételten betegség jeleit keresi a A konverzió arra utal, hogy az elvisel-
lent a gyermek számára (Walker és mtsai, testén). Az ellátást kerülõ típusban mal- hetetlen konfliktust a tudattalan fizikai tü-
2006). Prognózis adaptív elkerülés jellemzõ (pl. kerüli az or- netté alakítja át (konvertálja). A fizikai tü-
Négyéves utánkövetéssel Lieb és mtsai vosi vizsgálatokat, kórházakat). netek elvonják a figyelmet a tényleges
Kivizsgálás és ellátás (2002) azt találták, hogy a remisszió aránya problémáról, s ily módon csökkentik a szo-
A szomatizációs zavar kivizsgálása és 52% volt, de az esetek közel 50%-ban to- Gyakoriság rongást. Gyakran a páciens vagy valame-
ellátása optimális esetben konzultatív- vábbra is fennálltak a szomatoform tüne- Az átlag populációban 1-3%. A hipo- lyik közeli családtag kórelõzményében
liason munkában valósulhat meg a házior- tek. A több tünet és a tartós fennállás chonder páciensek több mint 80%-ában egy szerepel a tünet, ami modellként szolgálhat
vos és a pszichiáter/pszichológus együtt- rosszabb prognózist jelent. A jó a pre- vagy több komorbid állapot is fennáll: leg- a konverzióhoz.
mûködésével. Az ésszerû keretek között morbid személyiség, a jobb szociális körül- gyakoribbak a generalizált szorongásos za-
tartott szomatikus kivizsgálás után a leg- mények és a megfelelõ családi támasz var, a disztímia, a pánikzavar (Rundell és Gyakoriság
fontosabb a családdal a terápiás szövetség protektív tényezõként javítja a prognózist. Wise, 2007). A hipochondriázis gyakran Az átlagnépességben ritka (kb. 0,3%),
kialakítása. Fontos, hogy megértsük a csa- krónikus lefolyású, kiújulásra hajlamos. gyermekneurológiai szakrendeléseken
lád betegséggel kapcsolatos hiedelmeit, fel- gyakrabban látjuk (2–5%). Lányokban két-
tárjuk az eddigi kivizsgálásokkal való elé- OSZTÁLYOZÁS A DSM-5 ALAPJÁN Terápia szer gyakoribb, általában serdülõ korban
gedettséget és a pszichés kivizsgáláshoz Fontos, hogy a klinikus védje meg a pá- kezdõdik.
való viszonyt. Fokozatosan tereljük a fi- A Szomatikus tünetek és kapcsolódó za- cienst a iatrogén ártalmaktól, különösen a
gyelmet a testi panaszokról a potenciális varok csoportba számos betegség besoro- nem kellõ indikációval végzett mûtétektõl. Diagnózis
stresszfaktorok irányába, hogy megnyer- lásra került. A Szomatikus tünetek és kap- A kezelésben a kognitív- viselkedésterápia A diagnózis kizárásos, a lehetséges or-
jük õket az alternatív magyarázatok elfo- csolódó zavarok (BNO F45.1) mellett a Be- egyértelmûen hatásosnak bizonyult (Bars- ganikus állapotok kizárásával történik.
gadására. tegségszorongásos zavar (F 45.21), a Kon- ky és Ahern, 2004). A pszichiáternek óvatosan kell eljárnia a
Meghatározó fontosságú a pszicho- verziós zavar (F44), a Más egészségi állapo- konverzió diagnosztizálásakor, az után-
edukáció: meg kell magyarázni, hogy bár tot befolyásoló pszichológiai tényezõk (F követéses vizsgálatokban az esetek
nincs a gyermeknek szomatikus betegsége, 54) és a Factitius (színlelt) zavar (F 68.10) is Konverziós zavar 15–20%-ában késõbb tényleges betegség
de nem szimulálja a tüneteket. Rá kell vilá- ide tartozik. igazolódott, ami visszamenõleg magyaráz-
gítani a fizikális és a lelki fájdalom közti A konverziós zavar a motoros vagy ta a „konverziós” tüneteket (Moene és
szenzoros funkciók hirtelen megváltozásá- mtsai, 2000).
3. fejezet 3.2.6.
130 131
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Szomatikus tünet és kapcsolódó zavarok
(Gallai Mária)
Lefolyás és prognózis ója tudattalan. Többnyire azért teszik, A Münchausen by proxy szindrómára elbeszélgetni, akiknek közelebbi kapcsola-
Az egyedi konverziós esetek lefutása hogy felhívják magukra a figyelmet, figyelmeztetõ jelek (Bursch, 2015): ta van a gyermekkel (pl. tanárok, tágabb
többnyire rövid, gyakori a spontán re- gyengédséget, gondoskodást csikarjanak G Hazugságok, túlzások: perzisztens, család tagjai). Fontos a gyermek alapos,
misszió amint a kiváltó pszichoszociális ki az emberekbõl, mert azt más módon visszatérõ, értelmezhetetlen betegség- kontrollált megfigyelése terápiaváltás nél-
stresszor megszûnik. Az elhúzódó konver- képtelenek megszerezni. mintázat, „ritka” betegségek, amelyben kül, majd fokozatosan vonjuk el a felesle-
zió viszont másodlagos fizikális elváltozá- Gyermekkorban többnyire a közvetett, a tünetek nem egyeznek az objektív le- gesnek tûnõ terápiákat. A kontrollált meg-
sokkal járhat (pl. pihentetésbõl adódó az anya által kiváltott állapot fordul elõ, letekkel; szokatlan „szövõdmények”. figyelés során folyamatosan szembesíteni
izomsorvadással). A prognózis jobb, ha a ami a gyermekbántalmazás egyik formája, G Közvetlen vagy videón történõ megfigye- kell az elkövetõt a hamis állításokkal.
tünetek hevenyen kezdõdtek, traumatizáló és jelentõs veszélyt jelent az elszenvedõ lés: árulkodó bizonyítékok, pozitív toxi- A szembesítést követõen az abuzív viselke-
esemény azonosítható a kiváltásban, a be- gyermek számára (Münchausen by proxy kológiai eredmény, exogén vér vagy dés átmenetileg abbamaradhat, de az is le-
tegség elõtti egészségi állapot jó volt és szindróma). Ezek a szülõk visszatérõen be- más biológiai minta azonosítása. hetséges, hogy még erõsebben jelentkezik,
nem áll fenn egyéb pszichiátriai zavar. tegséget idéznek elõ, vagy hamisítanak a G Tettetés: meghamisított vagy hamis mivel az elkövetõ igazolni akarja, hogy õ
gyermekben. Kényszeres jellegû viselke- vizsgálati eredmények bemutatása (pl. nem a hibás.
Terápia désmintázat, melyben az elkövetõ konzek- az internetrõl töltötték le).
A kezelésben fontos támaszkodni a pá- vensen tagadja a tettét. Ellátás
ciensek jellemzõen meglévõ szuggesztibili- Közvetett jel: a tünetek javulása, amikor A Münchausen by proxy szindróma
tására. Gyakran segít az a szuggesztió, Tünetek a feltételezett abúzust elkövetõ nincs jelen gyanújakor a fizikai és szexuális bántalma-
hogy a tünet várhatóan gyorsan megszû- Az elkövetõk jellemzõi: a gondozó, leg- (pl. az evésképtelen gyermek jól megetet- záshoz hasonlóan kell eljárni. Az orvosnak
nik, de a közvetlen szembesítés ronthatja a többször az anya többnyire rendkívül ag- hetõ az anya távollétében). be kell jelenteni a bántalmazás gyanúját is!
tüneteket. A tudattalan lélektani megfele- gódónak látszik, visszautasítja, hogy a Betanítás: a gyermek által használt Hasznos, ha a továbbiakban egy klinikus
lõk azonosítása és oldása segít a tünetektõl gyermekét magára hagyja a kórházban. nyelv meghaladja a fejlettségi szintjét, fogja össze az egész ügyet, és folyamatos
való megszabadulásban. A környezete többnyire nem is sejti, hogy ugyanazokat a kifejezéseket használja, visszajelzéseket ad az általa tapasztalt
mi zajlik az anya és a gyermek között, csak mint a gondozó. problémás viselkedésrõl. Fontos, hogy
azt látják, hogy az anya rendíthetetlen megelõzzék a további szükségtelen kezelé-
Faktíciózus zavar nyugalommal viseli a gyermek betegségeit. Felmérés seket, mûtéteket. A jogi intervencióknak
Ezzel sikeresen félre tudja vezetni a klini- Az állapotban ritkán sikerül a közvetlen arra kell törekedni, hogy biztosított legyen
Faktíciózus zavarban (Münchausen- kusokat is, beleértve a mentálhigiénés bizonyítékokat megszerezni, többnyire az a gyermek állandó felügyelete. Súlyos
szindrómában) a páciens szándékosan idéz szakembereket is. orvosi kórtörténet alapos elemzése segít. esetekben a családból való kiemelésre van
elõ valamilyen tünetet, betegséget (pl. in- Az áldozatok jellemzõi: félelem, fájda- A kórtörténet kronológiai összegzése, gon- szükség a gyermek védelmében.
zulint ad be magának; köveket mutat be lom, a normális ragaszkodás hiánya jellem- dos elemzése rámutathat a szülõ/gondozó A terápiás intervenciók célja a gyermek
„vesekõ” címén) anélkül, hogy ezzel vala- zõ. A depriváció miatt késleltetett a fejlõ- által elmondott és bemutatott jelek, vala- normál mûködésének elõsegítése, a fejlõ-
milyen nyilvánvaló elõnyhöz jut. Nem szi- désük, a tanulmányi elõmenetelük, szociá- mint az objektív vizsgálati eredmények és désének támogatása. Fontos, hogy segít-
mulálja az állapotot, nem valamilyen jogta- lis érésük. Fizikai és pszichiátriai tünetek az egészségügyi személyzet megfigyelései sünk kialakítani egy olyan énképet, ami
lan járadék elérése vagy droghoz jutás a alakulhatnak ki náluk amiatt, hogy állan- közötti ellentmondásra. Nyomozni kell, nem az orvosi problémákon alapszik. Az
célja. A személy magát betegnek, károso- dóan betegként tekintenek rájuk, szükség- hogy vannak-e inkongruens adatok, vagy elkövetõk esetében akkor van lehetõség te-
dottnak vagy sérültnek mutatja, így éri el telen gyógyszerezéseken, orvosi beavatko- arra utaló jelek, hogy megváltoztathatták rápiás beavatkozásra, ha elismerik a bán-
az ismételt kórházi kezeléseket. A faktíció- zásokon, mûtéteken esnek át, iatrogén az adatokat. Javasolt olyan személyekkel is talmazást.
zus zavarban a páciens tudatában van a vi- komplikációkat szenvednek el.
selkedésének, de a háttérben álló motiváci-
3. fejezet
132 133
Irodalom conversion disorder: identification and frequency

in a study of 85 patients. Journal of Psychosomatic 3.2.7. A TÁPLÁLKOZÁSI MAGATARTÁS ZAVARAI
Research, 49, 7-12 .
Barsky, A. J., Ahern, D. K. (2004). Cognitive behavior Rief, W., Martin, A. (2014). How to use the new DSM-5 Pászthy Bea
therapy for hypochondriasis: a randomizes con- somatic symptom disorder diagnosis in reasearch
trolled trial. JAMA, 291, 1464-1470. and practice: a critical evaluation and a proposal
Bursch, B. (2015). A Münchausen–szindróma by proxi for modification. Annual Review of Clinical Psy-
és más személyre kivetített hamis állítás zavara. chology, 10, 339-367. A gyermekkori evészavarok megjelené- Gyermekkori kezdetû anorexia nervosa
Psychiatric Times, 1, 3-13. Rief, W., Mewes, R., Martin, A., Glaesmer, H., Braehler, si formája és súlyossága meglehetõsen kü-
Campo, J. V., Perel, J., Lucas, A., Bridge, J., Ehmann, E. (2010). Are psychological features useful in clas- lönbözõ. Ebben a fejezetben áttekintjük a
M., Kalas, C., Monk, K., Axelson, D., Birmaher, B., sifying patients with somatic symptoms?
A gyermek- és serdülõkorban kezdõdõ
Ryan, N., Di Lorenzo, C., Brent, D. A. (2004). Psychosom Med, 72, 648-655. gyermekkori evészavarok fõbb típusait, fo- AN súlyos, életveszélyes pszichiátriai be-
Citalopram treatment of pediatric recurrent ab- Rundell, J., Wise, M. (2007). A pszichoszomatikus kozott figyelmet szentelve az egyes beteg- tegség, mely a felnõttkorra átívelõ króni-
dominal pain and comorbid internalizing disor- orvoslás klinikai kézikönyve - Útmutató a
ders. Journal of American Academy of Child and konzultációs kapcsolati pszichiátriához.
ségcsoportokat jellemzõ tüneteknek, a dif- kus pszichés és szomatikus betegségekhez,
Adolescent Psychiatry, 43, 1234-1242. Szomatizáció. Budapest, Libri, 121-152. ferenciáldiagnosztikai szempontoknak, és illetve korai halálozáshoz vezethet. A kór-
Eminson, D. M. (2007). Medically unexplained symp- Saps, M., Seshadri, R., Sztainberg, M., Schaffer, G., a fõbb terápiás irányelveknek. kép halálozási rátája felnõttek esetében tíz
toms in children and adolescents. Clinical Psychol- Marshall, B. M., Di Lorenzo, C. (2009). A prospec-
ogy Review, 27, 855-871. tive school-based study of abdominal pain and évvel a betegségkezdet után 10%, húsz év
Garralda, M. E. (2011). Unexplained physical com- other somatic symptoms in children. Journal of Pe- után 20% körüli (Túry és Szabó, 2000). Egy,
plaints. Pediatric Clinic North America, 58, diatrics, 154, 322-326. A gyermekkori evészavarok
803-813. Schulte, I. E., Petermann, F. (2011). Somatoform disor-
a serdülõk körében végzett követéses vizs-
Lieb, R., Zimmermann, P., Friis, R. H., Höfler, M., ders: 30 years of debate about criteria! What about diagnosztikájának nehézségei gálatban 5%-os halálozási arányt találtak
Tholen, S., Wittchen, H. U. (2002). The natural children and adolescents? Journal of Psychoso- (Steinhausen, 2008). Az AN-ban szenvedõk
course of DSM-IV somatoform disorders among matic Research, 70, 218-228.
adolescents and young adults: a prospective-longi- Walker, L. S., Williams, S. E., Smith, C. A., Garber, J., Az evészavarok tekintetében a DSM-5 halálának oka túlnyomó részben szervi
tudinal community study. European Psychiatry, Van Slyke, D. A., Lipani, T. A. (2006). Parent atten- nagy elõrelépést jelent a DSM-IV-hez ké- szövõdmény, kisebb részben öngyilkosság
17, 321-331. tion versus distraction: impact on symptom com- pest. Míg az utóbbi megkülönböztette az (Fisher, 2006).
Moene, F. C., Landberg, E. H., Hoogduin, K. A., plaints by children with and without chronic func-
Spinhoven, P., Hertzberger, L. I., Kleyweg, R. P., tional abdominal pain. Pain, 122, 43-52. anorexia nervosát (AN), a bulimia nervosát A betegség legkomplexebb megközelí-
Weeda, J. (2000). Organic syndromes diagnosed as (BN) és egy rendkívül heterogén evésza- tését a biopszichoszociális modell jelenti: a
var-csoportot, az atípusos evészavart, a betegségre való hajlamban, a zavar kiala-
DSM-5 ezeken túl leírja a falászavar, a pica, kulásában, fenntartásában biológiai, pszi-
a ruminációs zavar és a restriktív táplálék- chológiai és szociális tényezõk egyaránt
beviteli zavar jelenségét. Ugyanakkor né- szerepet játszanak.
hány gyermekkori evészavart illetõen a Az AN leggyakrabban a serdülõkorban
pontos diagnózisalkotást nem teszi lehetõ- kezdõdik, általában a 14-16 éves korosztály
vé, pl. az ételelutasítással járó érzelemzavar körében találkozunk elõször e kórképpel.
vagy szelektív evés (Pászthy, 2007a). Manapság azonban sok gyermeknél a korai
Fontos azt is szem elõtt tartani, hogy pubertáskorban kezdõdik a betegség, s a
gyermekkorban nagy számban fordulnak régebben irodalmi ritkaságnak számító
elõ szubklinikai evészavarok, amelyekben prepubertáskori AN is megjelent klinikai
egyik vagy másik kritérium (leggyakrab- gyakorlatunkban, a legfiatalabb betegünk
ban a súlyvesztés mértéke) nem teljesül. 8 éves volt (Pászthy, 2007b).
Epidemiológia
A serdülõ lányok között az AN a harma-
dik leggyakoribb krónikus betegség, gya-
3. fejezet 3.2.7.
134 135
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK A táplálkozási magatartás zavarai
(Pászthy Bea)
korisága különbözõ országokban 0,4–0,8% 3 .6 . t ábl á zat 3 .7 . tá bl á z at kényszerbetegség (Kaye és munkatársai,

(Yeo, Hughes, 2011). A betegség szubkli- A gyermekkori anorexia nervosa GOS kritériumai A megváltozott táplálkozási magatartás 2004).
nikai megjelenési formái (a serdülõ lány – Határozott súlycsökkenés (étel-visszautasítás, túl- Az anorexiás beteg A gyermekkori anorexia nervosa szoma-
zott testmozgás, önhánytatás, esetleg hashajtózás – kerüli a szülõkkel együtt történõ étkezéseket
populációban 1–3%) is különösen jelentõ- tikus tünetei. Az AN jelentõs testi szövõd-
következtében) – kizárólag alacsony kalóriatartalmú ételeket fogyaszt
sek, hisz potenciális veszélyt jelentenek a ményeket okoz a növekvõ és fejlõdõ szer-
– A testsúly és alak észlelésének zavara (testképzavar) – állandóan számolja a kalóriákat
súlyosabb, klinikai kórkép megjelenése vezet csaknem minden szervrendszerében.
– Túlzott foglalkozás a testsúllyal és alakkal, valamint a – naponta többször méri a súlyát
szempontjából. Nemi megoszlás tekinteté- Bár ezek az eltérések a betegség gyógyulá-
táplálkozással – étkezéssel kapcsolatos rituálékat fejleszt ki
ben fõként a lányokat érinti a betegség, sával, a táplálkozási rehabilitációval túl-
– igen apró darabokra vágja az ételt
manapság azonban egyre több fiúnál diag- nyomórészt javulnak, néhány elváltozás ir-
– nagyon lassan étkezik
nosztizálunk evészavart, az arány 1:10. A GOS kritériumok mellett kiemelten reverzíbilis marad. Rendkívül fontos az
– étkezés elõtt túl sokat iszik
kell értékelnünk néhány tünetet, melyek anorexiás betegek aktuális szomatikus ál-
Tünettan – rejtegeti, felhalmozza az ételt
megkönnyítik a helyes diagnózisalkotást. lapotának rendszeres ellenõrzése és e cél-
– másoknak rendszeresen fõz
A DSM-5 nem különbözteti meg a gyer- Az étvágytalanság önmagában nem je- ból gyermekorvos bevonása a terápiába.
– kalóriaszegény ételeket talál ki
mekkori AN-t a felnõttkoritól (3.5. táblá- lent anorexia nervosa betegséget, számos Só-vízháztartás eltérések. Ezek gyakran
zat). egyéb belgyógyászati és pszichés eredetû fordulnak elõ és nem specifikusak: egyes
kórkép tünete lehet. Az anorexia nervosa betegeknél a folyadékfelvétel akaratlagos
3.5. tá b lá z a t A másik nagy tünetcsoport a kalória- korlátozása miatt hypernatraemiás exsic-
Az anorexia nervosa kritériumai a DSM-5 alapján
kiemelten fontos tünete a testképzavar,
megléte nélkül nem mondható ki a diagnó- leadást célozza. Az anorexiás beteg inten- catio alakul ki. Más esetekben húgyhajtó
– Az energiabevitel korlátozása, mely jelentõsen ala- zív testedzést végez; állandó mozgáskész-
zis. A testképzavar a prepubertáskorú vagy hashajtó hatású gyógyszerekkel tör-
csony testsúlyt eredményez
gyermekeknél vitatott jelenség. Egyes ku- tetése van, naponta több órát tölt testmoz- ténõ visszaélés, illetve hányás miatt alakul
– Intenzív félelem a testsúlygyarapodástól vagy az elhí-
tatók szerint nem játszik olyan fontos sze- gással; bûntudata van, ha nem edzhet; úgy ki exsiccosis és/vagy hypokalaemia.
zástól
repet, mint a serdülõk vagy fiatal felnõttek érzi, ha többet eszik, le kell dolgoznia. A fo- Újratáplálási szindróma. A szindróma
– Testsúlygyarapodást akadályozó viselkedés a jelen-
tõsen alacsony testsúly ellenére esetében. A gyermeki fejlõdés sajátosságai, gyást esetleg önhánytatással vagy hashaj- lényege, hogy a tartós éhezés után meg-
– A testsúly vagy a testalak megélésének zavara például az introspekciós készség fejletlen- tók használatával segíti (purgáló altípus). kezdett táplálás átmeneti, ugyanakkor éle-
– A testsúly vagy testalak önértékelésre gyakorolt indo- sége akadályozhatja a testképzavar pontos A betegség elõrehaladtával az alapvetõ tet veszélyeztetõ só-vízháztartási kilengé-
kolatlan befolyása vagy a jelen alacsony testsúly sú- feltérképezését (Peebles és mtsai, 2006). jelenségekre egyéb pszichológiai tünetek is seket okoz. Jóllehet az újratáplálási
lyosságával kapcsolatos felismerés tartós hiánya Az anorexiás gyermek fél a súlygyara- rakódnak. Ilyen az ingerlékenység, de- szindróma nem az alapbetegség, hanem a
podástól, és rendkívül elégedetlen súlyá- presszió, szociális visszahúzódás, a kor- terápia „szövõdménye”, külön entitásként
A gyermekkori AN diagnosztikus krité- val, alakjával. A legszembetûnõbb változás, társkapcsolatok megromlása, az étellel és való tárgyalása mégis indokolt a nagyfokú
riumait a londoni Great Ormond Street amelyet a szülõk a betegség indulásakor evéssel kapcsolatos beszûkültség, valamint vitális kockázat miatt.
Kórház munkatársai dolgozták ki (Great észlelhetnek, a megváltozott táplálkozási a romló kognitív funkciók. A súlyosan alultáplált betegek jelentõs
Ormond Street Criteria: GOS), szem elõtt magatartás (3.7. táblázat), melynek célja a Az AN sokoldalú zavar, melynek mar- foszfáthiányban szenvednek. A táplálás
tartva az árnyalt tüneti különbségeket, va- kalóriabevitel korlátozása. Amennyiben a káns tünetei egyéb pszichiátriai zavarok- megkezdésekor a foszfát az extracelluláris
lamint a gyermekkor fejlõdési sajátossága- restrikció, az ételfelvétel korlátozása a ve- kal is szövõdhetnek. A közelmúltban több térbõl az intracelluláris térbe áramlik, és a
it (Nicholls és mtsai, 2000, Lask és Bryant- zetõ tünet, akkor az anorexia nervosa rest- követéses vizsgálat is napvilágot látott az kialakuló hypophosphataemia életveszé-
Waugh, 2007) (3.6. táblázat). riktív altípusát diagnosztizálhatjuk. anorexia nervosára jellemzõ komorbiditás lyes komplikációkat (szívelégtelenség,
feltérképezésére. Az anorexia nervosával izomgyengeség, immundiszfunkció), akár
együtt leggyakrabban elõforduló társbe- halált is okozhat. A súlyosan alultáplált
tegségek a depresszió, a disztímia, a szociá- anorexiás serdülõk 75%-ában a szérum-
lis fóbia, a generalizált szorongás és a foszforszint mélypontja a kórházi felvétel
3. fejezet 3.2.7.
136 137
(Pászthy Bea)
elsõ hetében alakul ki. A jelenség nem függ átriai és szomatikus diagnosztika, valamint Az AN terápiája nem ér véget a célsúly hiány a fogak belsõ felszínén, az ionvesztés
a táplálás módjától, akár orális, enterális a gyógykezelés egyszerre történhet. elérésénél. A gyermek- és serdülõkorú be- miatti görcsök, ritmuszavarok. Ritka, de
vagy parenterális úton történõ újratáplálás Az AN kezelésében kulcskérdés a táp- tegek hosszú távú követése kiemelt fontos- életveszélyes szövõdmény a gyomorruptú-
esetén is felléphet. A foszfor korai pótlása, lálkozási rehabilitáció. Azokat a betegeket, ságú a késõbbi visszaesés, illetve a tünet- ra.
a táplálékmennyiség fokozatos emelése, az akiknek nincs szükségük kórházi kezelés- váltás megelõzése szempontjából. Ha a BN falási és purgálási epizódjai
ion- és kardiális státusz szoros ellenõrzése re, az ambuláns pszichoterápiához kapcso- mellett egyéb impulzuskontroll-zavarok is
igen fontos (Pászthy, 2007b) . lódva, dietetikus által folytatott táplálkozá- észlelhetõk (pl. alkohol, drogfogyasztás,
Kardiovaszkuláris eltérések. Az AN már si tanácsadással kell segíteni abban, hogy Bulimia nervosa önsebzések, promiszkuitás), akkor multi-
a betegség korai szakaszában mind funkci- testsúlyuk gyarapodjon. Az elvárt súlygya- impulzív bulimiáról van szó, a borderline
onális, mind strukturális kardiológiai el- rapodás ésszerû mértéke átlagosan hetente A BN gyermekkorban ritka megbetege- személyiségzavarra jellemzõ kórkép.
változásokkal jár, leggyakrabban súlyos 0,7 kg (azaz napi 10 dkg). Súlyosan alultáp- dés, inkább a serdülõkor vége felé jellemzõ
bradykardia lép fel a betegség során, ezt lált betegek (általában azok, akiknek test- a megjelenése, akkor azonban tünettaná- Terápia
rendszeresen ellenõrizni kell. súlya 30–35%-kal az ideális testsúly alatt ban és szomatikus következményeiben A BN terápiájában a pszichoterápia
A gyermekkori anorexia nervosa hosszú van) gyors feltáplálása súlyos szövõdmé- nem tér el a felnõttkori kezdetû kórképtõl (kognitív viselkedésterápia, interperszoná-
távú szövõdményei. A serdülõkori és külö- nyekhez vezethet (lásd újratáplálási (3.8. táblázat). lis pszichoterápia, pszichodinamikus terá-
nösen a menarche elõtt kezdõdõ gyermek- szindróma). A táplálást ezért lassan, rend- piák, hipnoterápia) mellett a farmako-
kori AN potenciálisan irreverzíbilis szö- szerint napi 800–1000 kcal bevitelével kell 3 .8 . tá bl á z at terápiának is szerepe lehet. A falásroha-
A bulimia nervosa kritériumai a DSM-5 alapján
võdményeket, maradandó osteopeniát és kezdeni, ez az adag naponta 100–200 kcal- mok csökkentésére és a szorongás mérsék-
– Visszatérõ falási epizódok
csökkent végleges testmagasságot okozhat. val növelhetõ (Túry, Pászthy, 2011). lésére egyaránt kedvezõek lehetnek az
– Egy falási epizódra az alábbiak közül mindkettõ jel-
Ha az AN inkább a pubertás és a fejlõdés A gyermek- és serdülõkori AN pszicho- lemzõ:
SSRI antidepresszívumok.
korai szakaszában indul, könnyebben okoz terápiájában az integratív megközelítés a 1. nagy mennyiségû étel fogyasztása jól körülírható
növekedési retardációt, s csökkentheti a helyes út. A jól felépített, többféle terápiás idõszak alatt
várható, genetikailag determinált testma- módszert integráló programok segítik leg- 2. az étkezés feletti kontroll elvesztése, a falási epizód Pica
gasságot. inkább a beteg gyógyulását. Különbözõ során a személy nem tudja abbahagyni az evést
Az alapbetegség biológiai gyógyulásá- centrumokban más és más terápiás progra- vagy kontrollálni, hogy mit és mennyit eszik A pica étkezésre nem alkalmas anyagok
nak határköve – a testsúly normalizálódá- mok váltak be. Klinikánkon a családterá- – Visszatérõ helytelen kompenzációs viselkedés a test- (pl. föld, festék, papír, kõ, haj) elfogyasztá-
súlygyarapodás megakadályozására, pl. önhányta-
sa mellett – a menzesz visszatérése. Azt a pia, a csoportterápia (a testképzavarral fog- sát jelentõ viselkedési zavar, mely legalább
tás, hashajtók, diuretikumok vagy más gyógyszerek
testsúlyt, amelynél a menzesz visszatér, az lalkozó tematikus mûvészetpszichoterápi- alkalmazása; koplalás vagy túlzott testmozgás egy hónapon át fennáll, és nem felel meg a
elfogadható legalacsonyabb egészséges ás és mozgásterápiás csoportfoglalkozá- – A falás és a helytelen kompenzációs viselkedések gyermek fejlõdési szintjének. Életet veszé-
testsúlynak tekintjük. sok) és az egyéni kognitív viselkedésterápia egyaránt hetente legalább egyszer jelentkeznek há- lyeztetõ állapotot eredményezhet, ha mér-
és kognitív remediációs terápia integrált al- rom hónapon át gezõ anyagokat (tisztítószer, gyógyszer)
Terápia kalmazása vált be az anorexiás betegek ke- – Az önértékelést a testalak és a testsúly indokolatlan vesz magához a gyermek. A pica hátteré-
A pszichoszomatikus betegségértelme- zelésében. és túlzott mértékben befolyásolja ben számos ok állhat: egyes nyomelemek
zésnek megfelelõen az AN terápiája is A gyermek- és serdülõkori AN terápiá- hiánya (vashiány, cinkhiány), mentális re-
komplex. A szomatikus tünetek és szövõd- jában a családterápiának kiemelt szerepet A betegek a falási rohamokat titkolják. tardáció, fejlõdésbeli elmaradás, szociáli-
mények stabilizálásával együtt intenzív tulajdonítunk, mint az egyedüli bizonyítot- Az epizódokat szénhidrátpreferencia jel- san deprimált környezet. A kisdedkor után
pszichoterápia veszi kezdetét. Az európai tan hatékony eljárásnak, mely a betegség lemzi, éjszaka is elõfordulhatnak. A rejtett is fennmaradó pica hajlamosíthat serdülõ-
protokollok speciális evészavar-részlegek hosszú távú kimenetele szempontjából a kórkép felismerésében a szomatikus szö- korban BN kialakulására (Reilly és mtsai,
kialakítását szorgalmazzák, ahol a pszichi- legkedvezõbb hatású. võdmények adhatnak támpontot: zománc- 2006).
3. fejezet 3.2.7.
138 139
(Pászthy Bea)
Ételelutasítással járó érzelemzavar Az ételelutasítással járó érzelemzavar- gadott ételek legtöbbször magas szénhid- étkezés megszüntetésére. Ennek gyakori-
(food avoidance emotional disorder) ban szenvedõ gyermekek sokat hiányoz- ráttartalmúak (kekszek, kenyérfélék, tész- sága pubertáskor felé haladva legvalószí-
nak az iskolából, gátoltak a kortárskapcso- ták), ezért a szelektív evés általában nor- nûbb, amikor a társas programokban aka-
Higgs és munkatársai (1989) az AN és a lataikban. A betegség jobb prognózisú, mális testsúllyal jár. dályt jelent a speciális étkezés. A terápiá-
gyermekkori érzelmi zavar között elhe- mint az AN. A betegek alapos szomatikus A szelektív evés több szempontból hát- ban fontos az új ételek kipróbálásához kap-
lyezkedõ betegségcsoportot írtak le klini- kivizsgálása fontos, hiszen ki kell zárni az rányos a gyermek szomatikus és pszichés csolódó érzések és gondolatok – a gyermek
kai megfigyeléseik alapján. Olyan betegek étvágytalanság és a súlygyarapodás elma- fejlõdése szempontjából: a beszûkült étel- kognitív és emocionális fejlettségéhez
tartoznak e csoportba, akiknek elsõdlege- radásának esetleges szomatikus okait. repertoár miatt minõségileg hiánytáplál- mérten történõ – alapos feltárása. Az új
sen emocionális zavaruk van, melynek ve- kozás alakulhat ki; a rágóizmok fejletlenek ételekre nagyfokban szorongással reagáló
zetõ tünete a táplálkozás megtagadása maradnak; nem alakul ki a késsel-villával gyermekeknél a relaxációs, imaginációs
vagy az étel visszautasítása (3.9. táblázat). Szelektív evés evés készsége (ha pl. csak folyékony állagú módszerek lehetnek hatékonyak. Bár az in-
Általában 8-12 éves korosztályt érint. táplálékot vesz magához a gyermek), illet- tervenció a gyermekkel történik, a terápia
Szelektív evésrõl akkor beszélünk, ha a ve az evés körüli állandó feszültség rom- sikerét a szülõ bevonása (pszichoedukáció,
3.9. tá b lá z a t gyermek nagyon szûk választékra korlá- bolja a szülõ-gyermek kapcsolatot. családi konzultáció vagy családterápia for-
Az ételelutasítással járó érzelemzavar tünetei tozza az általa elfogadott ételeket, és ez az A betegség prevalenciája nem ismert, májában) nagymértékben javítja.
– Az étel/étkezés elutasítása állapot legalább két éve fennáll (3.10. táb- mert valószínûleg számos ilyen gyermek
– Súlycsökkenés lázat). szülei nem kérnek segítséget; különösen
– Hangulatzavar tünetei, melyek nem merítik ki az el- akkor, ha nem tapasztalnak a problémából Fóbiás típusú evészavar
sõdleges hangulatzavar diagnózisát 3 .1 0 . t ábl á zat származó objektivizálható hátrányt. Mind-
– Nincs testképzavar A szelektív evés diagnosztikus kritériumai (Nicholls emellett a gyermek szelektív evése a szülõk
és mtsai, 2001, Bryant-Waugh és Lask, 2007)
Az evési szokások mennyiségi és minõ-
– Nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal (fõleg az édesanya) számára nagyfokú ségi megváltozása mögött állhat fóbiás tí-
– Beszûkült spektrumú táplálkozás (10-nél kevesebb
– Nincs organikus károsodás, pszichózis, droghaszná- stresszel járó kórkép. A klinikumban dol- pusú evészavar is. Ez a kórkép általában
fajta étel) legalább 2 évig
lat vagy gyógyszermellékhatás miatt kialakuló ét-
– Új ételek fogyasztásának megtagadása gozó szakemberek tapasztalatai szerint e normális evési magatartást követõen ala-
vágytalanság
– A gyermek nem fogyaszt az életkorának megfelelõ zavarban több fiú érintett, mint leány. kul ki és az idõ elõrehaladtával jelentõs
ételrepertoárt A szelektív evés igen gyakori az autiz- súlycsökkenéssel járhat. Az evésfóbia lehet
Míg az AN-ban központi szerepet tölt – Nincs testképzavar mus spektrum zavarban szenvedõ gyer- izolált vagy lehet generalizált szorongásza-
be az alakkal, testtel való foglalatoskodás, – Nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal mek körében. Ezen gyermekek esetében var része. Az extrém mértékû félelem ki-
és jellemzõ a testképzavar, az ételelutasí- – Nem áll fenn félrenyeléstõl, hányástól való félelem azonban a viselkedés egyéb zavarai (a köl- terjedhet a félrenyelésre, a falat megakadá-
tással járó érzelemzavar tünetei között – Az étel elkerülése nem magyarázható fizikális beteg- csönös szociális kapcsolatok és kommuni- sára, a hányásra és a gyakori toaletthasz-
ezek nem szerepelnek. séggel káció zavara, a beszûkült érdeklõdés, szte- nálatra. A gyerekek szorongásukat azáltal
Az e kórképben szenvedõ gyermekek – A testsúly nem jellemzõ; a gyermek lehet sovány, reotip tevékenységek) egyértelmûvé teszik oldják, hogy igyekeznek minél kevesebb
gyakran nagyon rossz fizikai állapotban normális alkatú vagy túlsúlyos az autizmus diagnózisát. ételt fogyasztani, vagy állag alapján szelek-
vannak, alacsony a súlyuk és szomatikusan tálni az ételeket (például csak folyékonyat
jelentõsen elmaradnak kortársaiktól. Felté- A szelektív evõ gyermek tipikusan 5–10 Terápia esznek) (3.11. táblázat).
telezhetõ, hogy a testi jelekkel, nem-evés- féle ételt fogad el, és hevesen ellenáll, ha új A probléma kezelésében a kognitív és A hányásfóbia, félrenyelési fóbia mö-
sel való kommunikációnak családi mintá- ételféleséggel kínálják. A szelekció kiter- viselkedésterápiás módszer igen hatékony. gött gyakran valamilyen traumatikus ese-
zata van. Komorbiditásként szorongás és jedhet ételmárkákra, ételtípusokra, az étel Terápiás eredmény akkor várható, ha ma- mény lelhetõ fel, például az étel félrenyelé-
depresszió megjelenhet, de az esetek túl- állagára, annak beszerzési helyére. A gyer- ga a gyermek is megfogalmazza a változta- se vagy egy kellemetlen hányás emléke.
nyomó többségében a kórkép izoláltan mek gyakran elutasít bizonyos ízû, színû, tás igényét. Tapasztalataink szerint kevés Okada és munkatársai (2007) a fóbiás evés-
fordul elõ. illatú és állagú ételt. A gyermek által elfo- gyermek érez valódi motivációt a szelektív zavar két típusát különítik el. A poszttrau-
3. fejezet 3.2.7.
140 141
(Pászthy Bea)
más típus akut kezdetû, a fóbia képezi a fõ külözhetetlen. A gyermek kognitív fejlett- A falászavar kritériumrendszerének 14 mekpszichiáterek, a pszichológusok, a
tünetet, míg a betegségelõny típus esetében ségéhez mérten alkalmazott kognitív visel- éven aluli gyermekekre adaptált változatát gyermekorvosok, a belgyógyászok, a diete-
egy korábbi – gasztrointesztinális tünettel kedésterápiás technikák, relaxáció, játék- Marcus és Kalarchian (2003) dolgoztak ki tikusok, a pedagógusok, a gyermekekkel
bíró – betegség képez tudattalanul alapot a terápia jól alkalmazható egyéni terápiás (3.13. táblázat). foglalkozó segítõ foglalkozású szakembe-
gyermek számára a környezet manipulálá- beavatkozások a probléma megszüntetésé- rek és a szülõk széles körû együttmûködé-
sához. re. 3 .1 3 . tá b lá z a t se elengedhetetlen e kórképek terjedésé-
A gyermekkori falászavar tünetei nek csökkentése, valamint a beteg gyer-
3.11 . táblá z a t – Ismétlõdõ falási epizódok éhségérzet nélkül
Falászavar (túlevéses zavar) mek és családja hatékony kezelése érdeké-
A fóbiás típusú evészavar tünetei
– Az étkezés feletti kontrollvesztés ben.
– Az étkezés kerülése
– Egy vagy több tünet megléte az alábbiakból:
– A kórkép kialakulását megelõzõen az életkornak A falászavar ismétlõdõ falási epizódok-
– negatív érzelem hatására történõ evés
megfelelõ táplálkozási magatartás volt jellemzõ kal járó, kontrollvesztés élményével kísért
– jutalomként történõ evés Irodalom
– Az étkezés elkerülésének oka félelem, szorongás evészavar. Egyelõre kevés epidemiológiai
– az evés titkolása és az étel elrejtése
(pl. hányástól, félrenyeléstõl, az étel elakadásától) kutatás létezik a betegség gyermekkori sa-
– A tünetek legalább 3 hónapon át fennállnak Bryant-Waugh, R. (2007): Anorexia nervosa in chil-
– Nincs testképzavar játosságait illetõen. Újdonság a DSM-5
– Súlycsökkentõ manõvereket a beteg nem végez dren and adolescents. In Jaffa, T., McDermott, B.
– Nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal rendszerben, hogy a falászavart külön kór- szerk.: Eating disorders in children and adoles-
– Testsúlycsökkenéssel jár képként tárgyalja (3.12. táblázat). cents. Cambridge University Press, New York,
A túlsúlyosság, kövérség népbetegség. 111-123.
– Pszichózis vagy organikus agykárosodás kizárandó Bryant-Waugh, R., Lask, B. (2007): Overview of the
3 .1 2 . t ábl á zat A falászavar elõfordulása a jóléti társadal-
eating disorders. In Lask B., Bryant-Waugh, R.
A falászavar kritériumai a DSM-5 alapján makban igen jelentõs. A falászavar az elhí-
Az evés erõltetése a családtagok részé- szerk.: Eating disorders in childhood and adoles-
– Visszatérõ falási epizódok zás rizikótényezõnek tekinthetõ. A kórkép cence. Routledge, New York.
rõl elmélyítheti a tüneteket azáltal, hogy Decaluwe, V., Braet, C., Fairburn, C. G. (2003): Binge
– Egy falási epizódra az alábbiak közül mindkettõ jel- gyógyításában a családterápiának, a visel-
fokozza a gyermek szorongását, aminek eating in obese children and adolescents. Interna-
lemzõ: kedésterápián alapuló testsúlycsökkentõ
következtében gasztrointesztinális tünetek tional Journal of Eating Disorders, 33: 78-84.
1. nagy mennyisegû étel fogyasztása jól körülírható programoknak, a kognitív és viselkedéste- Fisher, M. (2006): Treatment of eating disorders in chil-
lépnek fel (émelygés, hányinger, hányás), idõszak alatt dren, adolescents and young adults. Pediatr. Rev.,
melyek tovább súlyosbítják a gyermek fé- rápiának van szerepe (Decaluwe és mtsai, 27: 34-45.
2. az étkezés feletti kontroll elvesztése, a falási epizód
lelmeit. során a személy nem tudja abbahagyni az evést
2003). Higgs, J. F., Goodyer, I. M., Birch, J. (1989): Anorexia
nervosa and food avoidance emotional disorder.
A fóbiás típusú evészavar hátterében vagy kontrollálni, hogy mit és mennyit eszik Archives of Disease in Childhood, 64: 346-351.
testképzavar nem található; a testtel, alak- – A falási epizódok az alábbiak közül legalább három Összefoglalásképpen megállapítható, Johnson, J. G., Rohan, K. J., Kirk, A. A. (2002): Preva-
tünettel járnak: hogy a gyermek- és serdülõkori evészava- lence and correlates of binge eating in white and
kal való fokozott foglalkozás az anamné- African American adolescents. Eating Behaviors,
zisben nem tárható fel. Míg a fóbiás típusú 1. a normálisnál sokkal gyorsabb evés rok egyre erõteljesebb terjedése, a kórké- 3: 179-189.
2. addig eszik, amíg kényelmetlenül tele érzi magát pek súlyossága, az életet veszélyeztetõ és Kaye, W.H., Bulik, C.M., Thornton, L. (2004):
evészavar esetében az evéstõl félnek a
3. nagy mennyiségû étel fogyasztása akkor is, ha fizi- hosszú távú szövõdményei szükségessé te- Comorbidity of anxiety disorders with anorexia
gyermekek, addig az anorexiások az evés and bulimia nervosa. Am. J. Psychiatry, 161:
kailag nem éhes szik a róluk való átfogó gondolkodást. Mi-
következtében kialakuló súlynövekedés- 2215-2221.
4. egyedül eszik, mert zavarban van az elfogyasztott Lask, B., Bryant-Waugh, R. (2007): Eating disorders in
tõl, testalkatuk megváltozásától rettegnek. vel az evészavarok érintik a mentális és a
étel mennyisége miatt childhood and adolescence. Routledge, New York.
szomatikus egészséget is, ezért a kivizsgá- Marcus, M. D., Kalarchian, M. A. (2003): Binge eating
5. undorodik magatól, depressziós vagy erõs bûntu-
Terápia datot érez a falásroham után lás, a terápia és a gondozás is multidisz- in children and adolescent. International Journal
ciplináris szemléletû kell legyen. A beteg- of Eating Disorders, 34 (Suppl): 47-57.
A kezelés elsõ lépése a gyermek fizikai – A falásrohamok átlagosan hetente legalább egyszer Nicholls, D., Christie, D., Randall, L., Lask, B. (2001):
állapotának felmérése, szükség esetén a jelentkeznek három hónapon át ség korai szakaszában megkezdett adekvát Selective eating: symptom, disorder or normal
belgyógyászati beavatkozások megkezdé- – A falásrohamokhoz nem kapcsolódik helytelen kom- pszichoterápiával, valamint a szomatikus variant. Clinical Child Psychology and Psychiatry,
penzációs viselkedés, mint a bulimia nervosa eseté- tünetek rendezésével a szélsõséges szövõd- 6: 257-270.
se. A pszichoterápia során a rendszerszem- Nicholls, D., Jaffa, T. (2007): Selective eating and other
ben mények nagy része megelõzhetõ. A gyer-
léletû megközelítés, a család bevonása nél- atypical eating problems. In Jaffa, T., McDermott,
3. fejezet
142 143
B. szerk.: Eating disorders in children and adoles- munity-based sample. Eur. Child and Adol. Psy-
cents. Cambridge University Press, New York, chiatry, 12: 78-90. 3.2.8. ÜRÍTÉSI ZAVAROK
144-157. Reilly, S., Skuse, D., Wolke, D. (2006): The nature and
Okada, A., Tsukamoto, C., Hosogi, M., Yamanaka, E., consequences of feeding problems in infancy. In Barna Csilla
Watanabe, K., Ootyou, K., Morishima, T. (2007): A Cooper P.J., Stein, A. szerk.: Childhood feeding
study of psychopathology and treatment of chil- problems and adolescent eating disorders.
dren with phagophobia. Acta Medicina Okayama, Routledge, New York, 7-40.
61: 261-269. Steinhausen, H. C. (2008). The outcome of anorexia A szobatisztaság kialakulásának idõ- Enuresis
Pászthy, B. (2007a): A gyermek- és serdülõkorban nervosa in the 20th century. Am. J. Psychiatry, pontját ép fiziológiai viszonyok mellett a
kezdõdõ anorexia nervosa pszichoszomatikus 159: 1284-1293. gyermek mentális, érzelmi és értelmi szint-
jellemzõi és komplex terápiája. Gyermekgyó- Túry F., Szabó P. (2000). A táplálkozási magatartás
Enuresisrõl akkor beszélhetünk, ha a
gyászat, 58: 45-51. zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. je határozza meg. Ugyanakkor tanulási fo- gyermek nem megfelelõ helyre üríti vizele-
Pászthy, B. (2007b): A gyermek- és serdülõkorban Medicina, Budapest lyamat eredménye is, melyben kiemelt sze- tét. Az enuresis megjelenhet éjszakai
kezdõdõ anorexia nervosa szomatikus szövõdmé- Túry F., Pászthy B. (szerk.) (2011). Az evészavarok
nyei. Orvosi Hetilap, 149: 405-412. pszichoterápiájának aktuális kérdései. Semmel-
repe van a szülõknek. Ideális esetben a (enuresis nocturnalis), napközbeni (enuresis
Peebles, R., Wilson, J. L., Lock, J. D. (2006): How do weis Kiadó, Budapest gondozók az elvárt viselkedést igyekeznek diurnalis) vagy kevert típus formájában.
children with eating disorders differ from adoles- Yeo M, Hughes E. (2011). Eating disorders - early iden- megértetni a gyermekkel, majd a sikeres Ezen túlmenõen a gyakorlatban megkü-
cents with eating disorders at initial evaluation? tification in general practice. Aust Fam Physician.
Journal of Adolescent Health, 6: 800-805. Mar; 40(3):108-11. magatartás a környezet részérõl megerõsí- lönböztetünk primer és szekunder, illetve
Rastam, M., Gillberg, C., Wentz, E. (2003): Outcome of tést kap. A megerõsített viselkedés így monoszimptómás és nem-monoszimptó-
teen-age onset anorexia nervosa in a Swedish com- egyre gyakrabban ismétlõdik és rögzül. más formát. Primer enuresisnek nevezzük,
A szobatisztaságot érintõ tünetcsoportok amikor a gyermek sosem volt szobatiszta,
széles körben fordulnak elõ, a leggyako- vizeletét nem tudja visszatartani, bár élet-
ribb gyermekkori zavarok közé tartoznak. kora és fejlettségi szintje alapján ez elvár-
A probléma megterheli mind a gyermek, ható lenne. Szekunder enuresis esetében a
mind a szülõk életét. Az ürítési zavar befo- gyermek vizeletkontrollja visszaesik: a ki-
lyással van viselkedésükre, érzelmi és szo- alakult kontroll után – mely legalább fél
ciális jóllétükre, így hatékony kezelésük évig tartott – újra problémát jelent a vize-
nagy jelentõséggel bír. lettartás. Monoszimptómás formánál az
A DSM-5-ben az „Ürítési zavarok” közé enuresis az egyetlen tünet, míg nem-
4 csoport került: Enuresis, Encopresis, Egyéb monoszimptómás enuresis esetén egyéb tü-
meghatározott ürítési zavar és Nem megha- netek (pl. székrekedés, gyakori vizelési in-
tározott ürítési zavar. A két új kategóriát ger) is megjelennek.
akkor alkalmazzuk, ha valamely ürítési za-
varra jellemzõ és klinikailag jelentõs szen- Etiológia
vedést okozó tünetek dominálnak, azon- Az enuresis okai még nem teljesen tisz-
ban nem teljesülnek egyetlen zavar kritéri- tázottak. Hátterében több organikus, gene-
umai sem. Az Egyéb meghatározott ürítési tikai és pszichés hajlamosító tényezõ, illet-
zavar kategóriát akkor használjuk, ha a kli- ve azok kombinációja is állhat. Az organi-
nikus megadja a konkrét okot, amiért nem kus eredet három fõ patomechanizmusra
teljesülnek egy konkrét ürítési zavar krité- vezethetõ vissza (Kelen és mtsai, 2011):
riumai (pl. alacsony gyakoriságú enuresis). G Éjszakai relatív ADH-hiány: mono-
A Nem meghatározott ürítési zavar kategó- szimptómás enuresis nocturnában
ria esetében a klinikus a konkrét okot nem szenvedõ gyerekeknél az AVP termelé-
jelöli. sének elégtelenségét találták alvás köz-
3. fejezet 3.2.8.
144 145
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Ürítési zavarok
(Barna Csilla)
ben, ezáltal megnõ a vesében a vizelet- Epidemiológiai adatok Enuresis diurnalis esetében gyakrabban je- ja, és nem szabad büntetni érte. A beavat-
kiválasztás mennyisége. Az enuresis a krónikus gyermekkori lentkezhet valamilyen érzelmi zavar és ala- kozások kezdetén tisztázni kell a gyermek
G Detrusor-túlmûködés: az enuretikus problémák közül a legelterjedtebb. Fiúknál csony önértékelés. és szülõ elvárásait, motivációját, és már ek-
gyerekek hólyagkapacitása gyakran el- gyakoribb, pozitív familiáris anamnézis kor érdemes praktikus, gyakorlati taná-
marad az életkori átlaghoz képest. A ki- gyakran elõfordul. Prevalenciája az életkor Prognózis csokkal (folyadékbevitel, naplóvezetés,
sebb kapacitást gyakran a húgyhólyag elõrehaladtával csökken. Gyakorisága A prognózis általában jó, magas a spon- vízálló lepedõ használta) ellátni a pácienst
izomzatának túlmûködése kíséri. Ezek a gyermek- és serdülõkorban 5–8%. Ötéves tán remisszió aránya. A tünet az esetek és családját.
gyerekek nappal is többször mennek kor után évente a gyermekek 15%-ánál 15%-ában spontán oldódik. A terápiák Gyógyszeres terápia során három lehe-
WC-re, a vizeletürítést pedig a hosszan spontán megoldódik. 10 éves korra a nemi kombinációjával hatékonyan lehet csök- tõség a legelterjedtebb: Az ADH-analóg te-
halogatják. arány nagyjából kiegyenlítõdik, a fiúk kenteni az enuresisek számát. Felnõttkorra rápia (desmopressin) enuretikus gyerekek
G Magasabb ébredési küszöb: az enure- 3%-ánál, a lányok 2%-ánál jelentkezik. Fel- a megjelenési arány jelentõsen csökken. 30%-ánál tünetmenetességet, 40%-ánál
tikus gyermekek gyakran nehezebben nõtteknél az arány 1-2 %-ra tehetõ (Butler, részleges javulást ér el. Mellékhatásai mi-
ébreszthetõk, bár alvásmintázatuk nem 2004). Differenciáldiagnosztika att csak a megfelelõ folyadékbeviteli szabá-
tér el az egészségesekétõl. A magasabb A diagnosztika során elsõdleges feladat lyok megtartása mellett alkalmazható ha-
ébredési küszöb okaként agytörzsi mû- Diagnosztika / tünettan a szervi eltérés kizárása, fertõzések, vese- tékonyan. Az antikolinerg terápia a detru-
ködészavart feltételeznek. A DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társa- problémák feltérképezése. Kiemelt jelentõ- sor-túlmûködés gátlását éri el, hatékonysá-
ság, 2014) diagnosztikai kritériumai szerint sége van a részletes anamnézisnek a meg- gához legalább 2 hónap szükséges. A tri-
Emellett húgyúti infekciók, urogenitális a diagnózis akkor adható, ha a gyermek felelõ diagnózis alátámasztásához, de elen- ciklikus antidepresszánsok az esetek 30%-
fejlõdési rendellenességek, polyuriával já- legalább 5 éves és a nem megfelelõ helyre gedhetetlen a fizikai vizsgálat, az eszközös ában teljes javulást is elérhetnek, ugyanak-
ró endokrin betegségek lehetõsége is fel- (ágyba vagy ruhába) történõ vizeletürítés és laboratóriumi vizsgálatok is. kor a gyógyszer abbahagyása gyakori
merülhet. hetente kétszer vagy annál többször jelent- visszaesést eredményez.
Az organikus okok mellett számolnunk kezik, legalább három hónapon keresztül. Terápia A pszichoterápia az egyértelmûen azo-
kell genetikai prediszpozícióval is. Az enu- A viselkedés lehet szándékos vagy akarat- Az enuresis komplex probléma, terápiá- nosítható pszichés tényezõk esetén elen-
resis megjelenési mintázatában is kimutat- lagos is, de nem tulajdonítható valamilyen ja akkor a leghatékonyabb, ha a feltárt gedhetetlen része a beavatkozásoknak, tar-
ható gyakran családi vonás, sõt a spontán szer vagy más egészségi állapot élettani ha- etiológiához szorosan kapcsolódik (Tek és tósan fennálló enuresis esetén a másodla-
javulásban is (Oguz és mtsai, 2015). tásának, és mindenképp jelentõs szenve- Erdem, 2014). A terápia fókuszában a bevi- gosan kialakuló lelki problémák kezelése is
Ezeken túlmenõen pszichés tényezõk is dést vagy a fontos (pl. társas) helyzetek ká- zelések számának csökkentése, illetve a része a terápiának. Az enuresis kezelésé-
szerepet játszhatnak az enuresis kialakulá- rosodását okozza. A diagnózis adásakor je- kapcsolódó pszichés problémák kezelése ben bizonyítottan hatékony a viselkedéste-
sában: a vizsgálatok elsõsorban a hibás toa- lölni kell, hogy csak éjszakai (enuresis áll (Caldwell és mtsai, 2013). rápia, melynek során a megfelelõ viselke-
lett-tréning jelentõségét emelik ki: a túl ko- nocturnalis), csak napközbeni (enuresis A kezeléseket gyógyszeres (desmo- dést (pl. lefekvés elõtti WC-használat) ju-
rai / a türelmetlen vagy erõszakos / illetve a diurnalis) vagy éjszakai és napközbeni pressin, triciklikus antidepresszáns és anti- talmazzuk, nem a szárazságot. A terápia
hiányos szoktatás talaján kialakulhat enu- bevizelés (kevert típus) jelentkezik. kolinerg terápia) és nem gyógyszeres (mo- során megerõsítõk (matricák, egyéb jutal-
resis. tivációs terápia, hólyagtréning, folyadék- mak) használata segíti a viselkedés módo-
A szobatisztaságra szoktatás idején je- Komorbiditás szabályozás, alarm tréning) beavatkozá- sítását, míg a büntetés kontraproduktív
lentkezõ stresszteli életesemények (család Az enuresishez az esetek 20-40%-ban sokra oszthatjuk fel. A terápiák kombináci- (National Institute for Health and Care
felbomlása, testvérszületés, szeparáció, je- társul komorbid kórkép. Leggyakrabban ója hatékonyabb, mint azok külön-külön Excellence, 2010). A terápiás gyakorlatban
lentõsebb betegségek) hatása is alátá- valamilyen viselkedési probléma, ADHD, alkalmazása (Zaffanello és mtsai, 2007). eredményesnek bizonyult a hólyagtréning,
masztható (Bottomley, 2011). magatartási zavar, encopresis kapcsolódik, A terápiás folyamat során elsõ lépés az melyben a hólyagkapacitás növelése a cél.
melyek aránya szekunder enuresis eseté- edukáció. Általános szabályként rögzíten- A páciensek a vizelési inger elnyomását, a
ben kifejezettebb (von Gontard, 2004). dõ, hogy az enuresis nem a gyermek hibá- vizelés gátlásának erõsítését gyakorolják,
3. fejezet 3.2.8.
146 147
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Ürítési zavarok
(Barna Csilla)
rendszeres, 2-3 óránkénti vizelés betartása tatások igazolták kapcsolatát a családi mû- módszertõl és körülményektõl függõen né- Prevenció
mellett. Megfelelõ motiváció és compliance ködésmóddal, illetve a szobatisztaságra hány hónaptól 1-2 évig is eltarthat. 16 éves A megelõzés leghatékonyabb módja a
mellett nagyon hatékony az alarm tréning. szoktatás során megélt stresszteli életese- korra a tünet szinte kivétel nélkül elmúlik. helyes szobatisztaságra szoktatás és a meg-
Ennek során egy nedvességet érzékelõ ményekkel. felelõ étrend kialakítása.
szenzor hangingerrel ébreszt bevizelés ese- Differenciáldiagnosztika
tén. A készülékkel való kondicionálást Epidemiológiai adatok Az enuresishez hasonlóan a szervi elté- Irodalom
9–10 éves kor felett ajánlják. Hatékonysá- Az elõfordulás 4-8 éveseknél 1-4%, 10 rés kizárása a legfontosabb. A részletes
gához 2–3 hónap használat szükséges leg- éves kor felett 1%. Fiúknál háromszor gya- anamnézis mellett a fizikai vizsgálat, az Amerikai Pszichiátriai Társaság (2014). DSM-5
alább. Nagyobb gyermekek, serdülõk ese- koribb. 16 éves kor felett normál életkori eszközös és laboratóriumi vizsgálatok is referencia kézikönyv a DSM-5 diagnosztikai
kritériumaihoz. Budapest, Oriold és Társai Kiadó
tében kognitív terápiás módszerek is alkal- fejlõdés mellett nem fordul elõ. szükségszerûek lehetnek. és Szolgáltató Kft.
mazhatóak, melyeknek az önkontroll tech- Bottomley, G. (2011). Treating nocturnal enuresis in
Diagnosztika / tünettan Terápia children in primar care. Practitioner, 255, 23-26.
nika elsajátítása az alapja. Elemei: eduká- Butler, R. J. (2004). Childhood nocturnal enuresis: De-
ció, a testi szenzációk, különösen a hólyag A DSM-5 (Amerikai Pszichiátriai Társa- A szakirodalom és a terápiás gyakorlat veloping a conceptual framework. Clinical Psy-
teltségének megfigyelése, általános ön- ság, 2014) diagnosztikai kritériumai szerint a gyógyszeres és viselkedésterápia kombi- chology Review, 24, 909-931.
Caldwell, P. H., Nankivell, G., Sureshkumar, P. (2013).
kontroll javítása, önmonitorozás (Vetró és a diagnózis akkor adható, ha a gyermek nációját találta leghatékonyabbnak Simple behavioural interventions for nocturnal
Dombóvári, 2010). legalább 4 éves és a nem megfelelõ helyre (National Institute for Health and Care enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev,
(padlóra vagy ruhába) történõ székletürí- Excellence, 2014). 7:CD003637.
Kelen, K., Sallay, P., Reusz, Gy., Szabó, J. A. (2011). Az
Prevenció tés havonta legalább egyszer vagy annál A viselkedésterápiás szemlélet szerint enuresis nocturna, az egyik leggyakoribb krónikus
Az enuresis megelõzésében legfonto- többször jelentkezik, három hónapon ke- az encopresis kialakulásához a tanulási fo- gyermekbetegség. Gyermekgyógyászati Tovább-
képzõ Szemle, 16, 149-152.
sabb szerepe a helyes szobatisztaságra resztül. A viselkedés lehet szándékos vagy lyamat sérülése vezethet, ami így elégtele- National Institute for Health and Care Excellence
szoktatásnak van, emellett érdemes figyel- akaratlagos is, de nem tulajdonítható vala- nül kialakult vagy hibásan elsajátított (2010). Nocturnal enuresis. The management of
met fordítani egyéb prediszponáló ténye- milyen szer vagy más egészségi állapot ha- funkciót eredményez. A terápia célja a he- bedwetting in children and young people. NICE
clinical guideline 111, guidance.nice.org.uk/cg11
zõkre (pl. szomatikus kórképek) is. tásának, kivéve székrekedés esetén. A di- lyes funkció kialakítása illetve visszaállítá- National Institute for Health and Care Excellence
agnózis adásakor jelölni kell, hogy Székre- sa pozitív megerõsítéssel. (2014). Constipation in children and young people.
NICE clinical quality standard 62, guid-
kedéssel és túlfolyásos inkontinenciával Elemei (Vetró és Dombóvári, 2010):
ance.nice.org.uk/qs62
Encopresis vagy Székrekedés és túlfolyásos inkonti- Rendszeres wc-re ültetés azokban az ese- Oguz, U., Aykac, A., Demirelli, E., Sancak, E. B.,
nencia nélkül jelentkezik. tekben, ha a szorongás már a helyzettõl Resorlu, B., Sarikaya, S., Damar, E., Bozkurt, O. F.,
Ogreden, E., Yalcin, O. (2015). The time of sponta-
A székletürítés akaratlagos irányítása megjelenik, a hasprés megtanítása, rend- neous resolution of monosymptomatic nocturnal
tanult folyamat, melynek kialakulását kü- Komorbiditás szeres, WC-be történõ ürítés kialakítása enuresis is familial. Urol Int, 2015 Jan 30. [Epub
Az encopresis megjelenésében szignifi- (étkezés utáni WC-re ültetéssel, mert élet- ahead of print].
lönbözõ szomatikus és pszichoszociális té- Tek, M., Erdem, E. (2014). Advances in the manage-
nyezõk akadályozhatják. Encopresis ese- káns összefüggés mutatható ki az enure- tanilag ekkor legvalószínûbb a székelés), ment of enuresis. F1000Prime Rep, 6, 106.
tén ismétlõdõ akaratlan vagy akaratlagos sissel. Komorbid kórképek közül, az enu- pozitív eredmény jutalmazása és az esetle- Vetró, Á., Dombóvári, E. (2010). A kognitív viselkedés-
terápia alkalmazása gyermekkorban. In: Perczel
székletürítés történik nem megfelelõ hely- resishez hasonlóan a szekunder formák ges beszékelés figyelmen kívül hagyása, Forintos, D. és Mórotz, K. (szerk.) Kognitív visel-
re. Az enuresishez hasonlóan primer és esetében a viselkedészavarok kialakulásá- valamint a székelés rendszeressé és fájda- kedésterápia. Budapest, Medicina Könyvkiadó Zrt.
szekunder formáját különítjük el. nak gyakorisága magasabb (von Gontard és lommentessé tétele megfelelõ étkezési szo- von Gontard, A. (2004). Psychological and psychiatric
aspects of nocturnal enuresis and functional uri-
Hollmann, 2004). kások bevezetésével. A viselkedésterápia nary incontinenece. Urologe A, 43, 787-794.
Etiológia hatékonyságát gyógyszeres terápiával von Gontard, A., Hollmann, E. (2004). Comorbidity of
Az encopresis hátterében egyes esetek- Prognózis (laxatívum adásával) fokozhatjuk. Idõsebb functional urinary incontinenece and encopresis:
Somatic and behavioral associations. Journal of
ben kimutathatók organikus okok, de pszi- Az encopresis prognózisát hosszú távon gyermekeknél jól alkalmazható a kognitív Urology, 171, 2644-2647.
choszociális stresszorok gyakoribbak. Ku- jónak tekinthetjük. A kezelés a terápiás terápia, mely felépítésében hasonló az Zaffanello, M., Giacomello, L., Brugnara, M., Fanos, V.
(2007). Therapeutic options in childhood nocturnal
enuresisnél részletezetthez. enuresis. Minerva Urol Nefrol, 59, 199-205.
3.2.9.
148 149
Alvás-ébrenléti zavarok
re a legkoraibb gyermekkortól kezdve, és a az alvászavarok nemzetközi osztályozási

3.2.9. ALVÁS-ÉBRENLÉTI ZAVAROK mentális mûködés zavarainak klinikai ki- rendszerére (ICSD-2, American Academy
Lázár Alpár Sándor, Horváth Klára vizsgálásánál az alvást minden esetben ér- of Sleep Medicine, 2005) hagyatkozunk.
demes górcsõ alá venni. Elõször zavarok mentén haladva tárgyal-
Jelen fejezetben a DSM-5 (American juk azok etiológiáját, ezután a 3.14. táblá-
Az emberi alvás, mint a filogenetikai és ébren vagy intenzívebben használjuk az Psychiatric Association, 2013) rendszert zatban adjuk meg a zavarok legfontosabb
ontogenetikai agyfejlõdés, valamint a sajá- agyunkat, ezt követõen többet is pihen- alapul véve mutatjuk be az alvás-ébrenléti tüneteit és prevalenciáját, végül pedig
tos környezeti tényezõk találkozási pont- jünk. Az egészséges alváshoz a két rend- zavarok gyermekkorban leggyakrabban összefoglaljuk a diagnosztikájukat és terá-
ján megvalósuló õsi magatartásforma, az szernek összhangban kell mûködnie, elõforduló formáit, paraszomniák esetében piájukat.
összetett információfeldolgozási feltéte- amely egy sajátos fáziskapcsolatot feltéte-
lekhez való alkalmazkodás sikerességének lez a két ritmus között. Bármelyik rendszer
feltételeként, illetve következményeként érintettsége, vagy a két rendszer összhang- 3 .1 4 . t á blá z at
A fejezetben tárgyalt alvászavarok legfontosabb tünetei és prevalenciája (*Moore és Mindell, 2012 ,
ölt testet (Lázár és Bódizs, 2008). Az ember jának a hiánya alvási-ébrenléti zavart okoz Goodman és Scott, 2012 és a DSM-5 alapján)
élete egyharmadát alvással tölti. Ez az idõ- (Dijk és Lazar, 2012). A különbözõ geneti- TÜNETEK PREVALENCIA*
tartam gyermekkorban ennél jelentõsen kai vagy környezeti tényezõk eme rend- Inszomnia Elalvás nehézsége 20–30% körül kisgyer-
több. Jóllehet, az alvás funkciója még tel- szereken keresztül hatnak az alvás-ébren- Korai felébredés mekkorban
jességében nem tisztázott, abban egyetér- léti ritmusra. Narkolepszia Nappali álmosság és alvási rohamok 0,03%
Izomtónusvesztés (kataplexia) erõs érzelmi hatásra
tés van, hogy az agyi plaszticitásban A zavart alvás – legyen az alvás idõtar-
Alvási paralízis (mozgásképtelenség elalváskor vagy ébredéskor)
(Huber és Born, 2014), az ezzel összefüggõ tamának a megrövidülése, az alvás idejé- Hipnagóg hallucinációk
kognitív (Horváth és mtsai, 2015) és emoci- nek az eltolódása vagy az alvás folytonos- OSAS Éjszakai tünetek: Nappali tünetek: 2%
onális funkciókban, a növekedésben, az ságának és minõségének a módosulása –, a – Horkolás – Fáradtság
– Légzéskimaradás – Aluszékonyság
immunitásban, illetve a sejtek metaboli- fizikai és mentális egészségre, illetve az – Izzadás – Koncentrációs zavarok
kus-energetikai háztartásában szerepe életminõségre jelentõs negatív következ- – Nyugtalan alvás – Viselkedés zavarok
megkérdõjelezhetetlen. ményekkel bír. A zavart alvás negatívan – Irritabilitás
Paraszomniák:
Az alvás-ébrenlét váltakozását alapve- érintheti a nappali éberséget, a tanulási,
– Alvajárás Repetitív (ritkábban komplex) mozgásmintázat 17%. Leggyakoribb 8-12
tõen két egymással interakcióban levõ bio- memória és figyelmi funkciókat (Beebe, Amnézia az eseményekre éves korban. Serdülõkor-
lógiai rendszer szabályozza. Az egyik a 2011), ami az iskolai teljesítmény csökke- ra általában eltûnik
Föld forgásával összefüggõ fény és sötétség néséhez vezethet, továbbá irritabilitást, za- – Bruxizmus Fogcsikorgatás 20%. Általában 11 év fe-
lett eltûnik
24 órás periódusú ritmusához érzékenyen vart emocionális szabályozást, magatartási
– Enuresis Éjszakai ágybavizelés 30% kisgyermekkorban
igazodó cirkadián rendszer. Ez a biológiai zavarokat, negatív szülõ-gyermek kapcso- nocturna 5 éves kor felett patológiás (fiúkban gyakoribb).
óra egy sor élettani változást irányít meg- lat kialakulását és baleseti sérülést okoz- Fokozatosan csökken az
határozva, hogy a nap melyik idõpontjá- hat. Ugyanakkor az alvászavarok sok eset- életkorral 1-2% serdülõ-
korban
ban vagyunk leginkább éberek vagy legin- ben egy súlyos mentális vagy szomatikus
– Rémálmok Álom felidézhetõ 50%-ban alkalmanként.
kább képesek az alvásra. A másik rendszer betegségnek a kifejezõdéseként is megje- Szorongás Leggyakoribb 9 éves kor
az alvás és ébrenlét idõtartama és intenzi- lenhetnek. Gyermekek esetében a zavart körül
tása közötti egyensúly fenntartásában ját- alvás a szülõk, testvérek életminõségét is – REM magatar- REM alvás alatt csökkent izomatónia 0,4%
tászavar Álmok „eljátszása”
szik szerepet a napszaktól függetlenül. Ez jelentõsen leronthatja (Meltzer és Mindell,
– Éjszakai felri- Zavarodottság 3%. Tipikusan 4-12 éves
az agyi plaszticitással és metabolizmussal 2007), ami végsõ soron visszahat a gyer- adás (pavor Pánikrohamszerû szorongás és szimpatikus aktiváció korra jellemzõ
összefüggõ homeosztatikus rendszer bizto- mekre. Mindez arra utal, hogy fontos oda- noctornus) Amnézia a mentális tartalomra
sítja, hogy amennyiben többet vagyunk figyelni az alvást érintõ rendellenességek- Sikítás
3. fejezet 3.2.9.
150 151
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Alvás-ébrenléti zavarok
3.14. táblázat folytatása hipotalamusz által termelt orexin (hipo- a megnövekedett garatmandulák, micro-
TÜNETEK PREVALENCIA* kretin) termelõ sejtek akár teljes pusztulá- gnathia (kisméretû alsó álkapocs) és arc-
– Periodikus Kellemetlen, zsibbadásszerû érzés az alsóvégtagban, amely Ismeretlen sát eredményezi (Liblau és mtsai, 2015). Mi- középcsont-hipoplázia. Down-kórral, ref-
végtagmozgá- mozgásra késztet RLS: 2–10%
si zavar
vel az orexin fontos szerepet játszik az al- lux betegséggel vagy egyéb neuromuszku-
Ismétlõdõ rángások az alsóvégtagban alvás alatt
Alvás-ébrenléti cirkadián ritmus zavar
vás-ébrenlét szabályozásában, ez az egész- láris betegséggel élõ gyerekekben
Alvási-ébrenléti ciklus eltolódása, felborulása, nappali fáradtság, 15% serdülõkben séges ébrenlét és alvásminõség fenntartá- könnyebben alakul ki OSAS. Leginkább
inszomnia tünetek sának zavarához vezet. Környezeti és ge- REM alvásban jelentkezik, amely az éjsza-
– Megkésett Késõ éjszakai lefekvés, rövidebb alvás, nehéz ébredés 7% serdülõkben netika tényezõk egyaránt szerepet játsz- ka második felében dominál. REM alvás-
alvásfázis
szindróma
hatnak kialakulásában, hiszen egypetéjû ban a test valamennyi izomzata atoniássá
– Elõretolódott Korai lefekvés, hajnali ébredés ikrek csak 25%-ban konkordánsak a narko- válik, ami a többek között a garatizomban
alvásfázis lepsziára. Több olyan génnel találtak ösz- is renyheségét eredményez, így belégzés
szindróma
szefüggést, amelyek az immunrendszer során légúti elzáródáshoz vezethet. A meg-
– Szabálytalan Naponta váltakozó alvásidõzítés
alvás-ébrenlé- mûködésével állnak szoros kapcsolatban, növekedett nyakkörfogat és a háton alvás
ti ritmus tovább erõsítve a narkolepszia autoimmun is kedvez az OSAS kialakulásának (Moore
– Nem 24 órás Az alvás-ébrenlét idejének folyamatos késõbbre tolódása hipotézisét (Mahlios és mtsai, 2013). A ki- és Mindell, 2012). A fragmentálódott alvás
alvás-ébrenlé-
ti ritmus váltó környezeti faktorok elsõsorban bak- és az alvás alatti csökkent oxigenizáció
teriális és vírusos fertõzések lehetnek, de akár súlyos nappali tünetekhez vezethet
szomniás tünetekhez vezethet. Kiváltó ok traumatikus fejsérülés, hirtelen alvás-éb- (3.14. táblázat).
Etiológia lehet, ha a gyermek nem eléggé fáradt vagy renléti ritmusváltozás is szerepet játszhat a
az alvás idõzítése nem áll összhangban a betegség kialakulásban (Kanbayashi és
Inszomnia belsõ cirkadián óra ritmusával. Ha például mtsai, 2011). Paraszomniák
a délutáni alvásra az életkori szükséglethez
A gyermekkori inszomnia etiológiája és napközi aktivitási szinthez képest túl A paraszomniák olyan nem kívánatos
többnyire multifaktoriális, ezért fontos a nagy hangsúly kerül, akkor az alvás-ébren- Alvás alatti légzészavarok magatartásbeli, tapasztalásbeli, illetve élet-
lehetséges szomatikus és pszichés problé- léti egyensúlyt életkor-specifikusan szabá- tani események, amelyek az alvással, sajá-
mák, fejlõdési rendellenességek, valamint lyozó homeosztatikus rendszer nem hal- A DSM-5 szerint az alvás alatti légzés- tos alvásstádiumokkal, illetve alvás-ébren-
alvás alatti légzési, illetve mozgási zavarok moz fel az éjszakai alvás megfelelõ minõsé- zavarok csoportja három, viszonylag kü- léti átmenettel társulnak. A DSM-5 szerint
kizárása is. Sok esetben azonban nevelési, gének fenntartásához szükséges mennyi- lönbözõ betegséget foglal magába: a leggyakoribb formái a NREM alváshoz
szoktatási problémák miatt alakul ki. ségû alvásigényt. Továbbá a lefekvés idejé- obstruktív alvási apnoe és hypopnoe köthetõ ébredési/arousal zavarok mint
A gyermek könnyen megtanulja, hogy a lenek rendszertelensége a belsõ cirkadián (OSAS), központi alvás apnoe és alvás alat- amilyenek az alvajárás (szomnambuliz-
fektetések és az éjszakai megébredések a óra alvás és ébrenlét minõségére kifejtetett ti hipoventiláció. A következõkben az mus), éjszakai felriadás (pavor nocturnus,
szülõ fokozott jelenlétével és figyelmével pozitív hatásnak a semlegesítését, sõt ne- OSAS-t mutatjuk be részletesen, amely a incubus vagy night terror) és a zavart ébre-
társulnak, amit ily módon befolyásolhat gatív hatásait vonhatja maga után. leggyakoribb gyermekkorban. dés, illetve a REM-hez köthetõ zavarok
(Moturi és Avis, 2010). Továbbá olyan esti A felnõttekkel szemben, gyerekekben mint a rémálom zavar és a REM-magatar-
program/tevékenység, amely során felaj- nem a túlsúly a vezetõ oka az OSAS kiala- tási zavar. Léteznek további paraszomniák,
zottá, izgatottá válik a gyermek, illetve bár- Narkolepszia kulásának, jóllehet egyre gyakrabban meg- mint az éjszakai ritmikus mozgászavarok,
milyen egyéb alvási higiéniai alapelv be- figyelhetõ ez az összefüggés is. Fokozott ágybavizelés, alvási bruxizmus (fogcsikor-
tartásának a hiánya (pl. magas zajszint, Jóllehet a narkolepszia pontos okai nem örökletes jelleget mutat, ami elsõsorban a gatás) és alvási paralízis.
erõs fény, nem megfelelõ hõmérséklet, ser- ismertek, jelenlegi tudásunk szerint egy csontrendszerre, a lágyszövetekre, illetve a A paraszomniák esetében a genetikai
kentõ étel vagy ital stb.) ugyancsak in- olyan autoimmun betegség, amely az agyi testtartásra vonatkozik. További tényezõk tényezõk erõsen meghatározóak. Gyakran
3. fejezet 3.2.9.
152 153
fordulnak elõ más alvás-ébrenléti zavarral, NREM alvás 1-es és 2-es stádiuma alatt je- vetkezménye, hogy a serdülõk krónikusan éjszakai felriadás stb.) normálisnak tekint-
vagy pszichiátriai rendellenesség is állhat a lentkezik, körülbelül 2 másodpercig tart kevesebbet alszanak mint amennyire szük- hetõ kisebb gyermeknél, általában a gyer-
hátterükben. Az alvajárás megjelenésében egy epizód. A zavar kapcsolatban áll a ségük volna, mivel késõn fekszenek le és mek ezeket a tüneteket kinövi.
a genetikai tényezõk a legjelentõsebbek, nyugtalan láb szindrómával (Restless Leg reggel pedig iskolába mennek (Moturi és Fontos a részletes és pontos anamnézis,
ugyanis 60%-os elõfordulást mutat, Sydrome – RLS), amely inaktivitásban Avis, 2010). Következésképpen nehezen amelyet átfogó fizikális vizsgálat, valamint
amennyiben mindkét szülõ érintett, és csu- (nemcsak alvás alatt) megjelenõ hasonló ébrednek, levertek, teljesítményük lecsök- fejlõdési rendellenességekre, illetve kogni-
pán 22%-os elõfordulást, ha egyik szülõ jellegû tünetekre utal (Moore és Mindell, ken, akár elmaradozhatnak az iskolából. tív és affektív diszfunkcióra való szûrõ-
sem. Az éjszakai felriadás oka nem ismert. 2012). A késõi lefekvés egyik oka az esti tévézés, a vizsgálatnak is ki kell egészítenie, hiszen
Mint a többi paraszomnia esetében, itt is A zavar kialakulásához vezethet vashi- szociális élet felpezsdülése az esti órákban, sok szomatikus és pszichiátriai zavar jár-
meghúzódhat a háttérben pszichiátriai ány (Beard, 2004), különbözõ gyógyszerek a számítógépes játékok, tanulás, illetve a hat együtt vagy akár okozhat is alvásza-
vagy egyéb alvászavar. Az éjszakai felria- (pl. SSRI) vagy dialízis is, ugyanakkor csa- szociális kapcsolatokkal vagy az iskolai tel- vart. Ugyanakkor a különbözõ alvászava-
dás illetve az alvajárás akár 60%-os elõfor- ládi halmozódás is elõfordul (Moore és jesítéssel kapcsolatos szorongás. Szabály- rok is szerepet játszhatnak bizonyos pszi-
dulást mutat alvási légzészavaros gyerme- Mindell, 2012). talan alvás-ébrenléti ritmus esetében az al- chiátriai kórképek kialakulásában vagy az
kekben. Az éjszakai ágybavizelést külön- vásban vagy ébrenlétben töltött összefüg- is elképzelhetõ, hogy mindkettõ hátteré-
bözõ tényezõk kombinációja okozhatja, gõ idõ feldarabolódása jellemzõ. Míg fel- ben ugyanazok a környezeti és/vagy gene-
mint a húgyhólyag csökkent kapacitása, Az alvás-ébrenléti cirkadián ritmuszavar nõttkorban ennek leginkább a váltott mû- tikai tényezõk állnak. Ezen kívül az alvás-
antidiuretikus hormon elválasztásának za- szak az oka, gyermekkorban gyakran for- zavarok gyógyszermelléhatásként is meg-
vara az agyban, valamint a központi ideg- Az életkorral az alvás idõzítése, a nap- dul elõ fejlõdési rendellenességekben, de jelenhetnek (Goodman és Scott, 2012).
rendszerben a vizelési kontrollal kapcsola- szaki preferencia összetettebb változást az alváshigiéniai alapszabályok otthoni be- A vizsgálatba minden esetben fontos be-
tos mûködés éretlensége. A genetikai té- mutat. Míg kora gyermekkorban korai le- tartásának hiányából is eredhet (erõs fény- vonni a szülõket, nevelõket, ugyanis szá-
nyezõk itt is fontos szerepet játszanak. Az fekvési idõ a jellemzõ, serdülõkorban a hatások, zaj, serkentõ hatású étel, ital, túl- mos klinikai tünet – pl. az alvás alatti lég-
enurézises kórtörténettel rendelkezõ szü- napszaki preferencia jelentõsen késõbbre zott aktivitás az esti órákban, fény és akti- zészavarok, periodikus lábmozgás szindró-
lõk esetében a gyermekek 70%-ban szen- tolódik, majd ezt követõen az életkor elõre- vitás hiánya nappal stb). A nem 24 órás ma, szomnambulizmus, bruxizmus – nem
vednek enurézistõl. Az elsõdleges enurézis haladtával folyamatosan ismét elõretoló- cirkadián ritmus elsõsorban a súlyosan lá- nyilvánvaló a beteg számára akár nagyobb
nocturna a megfelelõ vizelési kontroll ki- dik (Crowley és mtsai, 2014). Ugyanakkor a tássérült személyeket érinti, ahol a életkorban sem. Az anamnézis felvételekor
alakulásának a hiánya, míg a másodlagos napszaki preferencia tekintetében jelentõs formaérzékelésen túl az a fényérzékelési figyelmet kell szentelni a családon belüli
enurézis nocturna hátterében nagy való- és stabil egyéni különbségek figyelhetõek rendszer is sérül, amely a cirkadián rend- szokásoknak, kapcsolatok minõségének,
színûséggel pszichés és organikus okok áll- meg, amelyek összefüggést mutatnak a szernek a nappal-éjjel ritmushoz való al- elvárásoknak, a külvilággal fennálló kap-
nak (Moore és Mindell, 2012). személyiségben, mentális egészségben és kalmazkodást biztosító fényinformáció csolatok minõségének, valamint az iskolai
kognitív hatékonyságban megnyilvánuló közvetítéséért felelõs. teljesítménymintázatnak (Gahagan, 2006).
egyéni különbségekkel, valamint bizonyos Az alvás vizsgálatát alvásnaplózással és
Periodikus végtagmozgási zavar és genetikai meghatározottsággal is rendel- Diagnosztika és differenciáldiagnosztika aktigráfiás vizsgálattal egészíthetjük ki,
nyugtalan láb szindróma keznek (Lázár és mtsai, 2012). A cirkadián Serdülõkorral bezárólag számos mar- amely az alvási idõrõl és cirkadián ritmus-
ritmuszavar a cirkadián (biológiai) óra és káns fejlõdési változás jellemzi az alvási ról nyújt fontos információt, de leginkább
A periodikus végtagmozgási zavar az alvás-ébrenlét ritmusa közötti eltolódást magatartást, többek között változik az éj- az alvás-ébrenléti cirkadián ritmuszavar
(Periodic Lim Movement Disorder – eredményezi. A ritmus megbomlása nap- szakai és nappali alvás idõzítése, illetve diagnosztikája szempontjából nélkülözhe-
PLMD) alvás alatt jelentkezõ ritmikusan is- pali fáradtságot és inszomniát okoz, me- idõtartama. Ezért a gyermekkori alvási pa- tetlen.
métlõdõ hajlító mozgás leggyakrabban a lyek a nappali élet minõségét lerontják. A naszok diagnosztizálásban alapelv, hogy Az alvás alaposabb kivizsgálása ún.
bokában, térdben vagy a csípõben, illetve megkésett alvásfázis szindróma serdülõk életkor-specifikusnak kell lennie. Több je- poliszomnográfiás vizsgálattal lehetséges,
feszítõ mozgás a nagylábujjban. Általában körében különösen gyakori, melynek kö- lenség (éjszakai ágybavizelés, rémálmok, amely során az agyi elektromos aktivitást,
3. fejezet 3.2.9.
154 155
izomtónust, szemmozgásokat, légzést (lég- cirkadián ritmuszavarok vagy akár a para- 3 . 15 . tá bl á z a t

zõmozgások és nazális légáramlás), szívrit- szomniák gyakran társulnak hangulatza- A fejezetben tárgyalt alvászavarok legfontosabb terápiái
must és a vér oxigenizáltságát monitoroz- varokkal, fejlõdési rendellenességgel vagy TER ÁPIA
zuk. PLMD fennállását a ritmikus tónusfo- egyéb pszichiátriai kórképpel (Lázár és Inszomnia Viselkedés terápia (minden életkorban)
kozódás jelzi a lábakon lévõ elektródákon. Bódizs, 2008). Ugyanakkor a különbözõ al- Kognitív terápia (nagyobb gyerekekben és serdülõkben)
REM magatartászavarban a REM alvás vás-ébrenléti zavarok gyermekekben fi- Narkolepszia Viselkedés terápia
alatt hiányzó izomatónia diagnosztikus gyelemzavart, hiperaktivitást, hangulat- Pszichostimulánsok (modafinil)
GHB
(Stores, 2008). Alvás alatti légzészavarokra zavart és tanulási deficitet okozhatnak
Alvás alatti légzészavarok Mandula- vagy orrmandulamûtét
a csökkent vér oxigéntelítettség, csökkent (Moturi és Avis, 2010).
CPAP
nazális légáramlás, illetve csökkent légzõ-
Paraszomniák Biztonságos, megnyugtató környezet
mozgások utalnak. Narkolepsziában elal- Terápia
Alvás higiéné rendezése
vást követõen a REM alvás gyors megjele- Szinte mindegyik alvászavarnál az Stressz és szorongás csökkentés viselkedés és kognitív terápiával
nése, illetve az ismételt napközi elalvási egyik legfontosabb tényezõ az alvás- Képzeletbeli ismétlés terápia (rémálmok esetén)
Fogvédelem bruxizmusban
tesztben az alváshoz szükséges idõ (alvási higiéné rendezése (Moore és Mindell, 2012,
Benzodiazepinek éjjeli felriadás esetén szóba jöhetnek, illetve
latencia) megrövidülése diagnosztikus ere- Scharf és Wellborn, 2012), hiszen a legtöbb clonazepam REM magatartási zavarban
jû. tünet (pl. paraszomniák, PLMD esetében) Periodikus végtagmozgási zavar Vaspótlás
Az alvás-ébrenléti zavarok differenciál- csökken megfelelõ minõségû alvás esetén. Szelektív dopaminagonista
diagnosztikája komoly feladatot ró a klini- Alváshigiéné alatt azokat a viselkedéses té- Alvás-ébrenléti cirkadián ritmus zavar Viselkedésterápia
kusra, ugyanis a tünetek jelentõs átfedést nyezõket értjük, amelyek befolyásolják, Fényterápia
Melatonin
mutatnak a különbözõ típusok között, va- hogy a gyermek milyen könnyen alszik el
lamint számos szomatikus és pszichiátriai és mennyire zavartalan az alvása, beleértve
kórképben elõfordulnak. Minden esetben a lefekvés idejét és a hozzá társuló rutino- piájának alkalmazásával. A módszer a rém- idegrendszert depresszáló szer mellett (es-
egy adott diagnózis felállításának feltétele, kat, evés-etetés idejét, a közvetlen környe- álmok nappali elképzelésén alapul, viszont te, pl. gamma-hidroxibutirát). Több próbál-
hogy egy másik alvási-ébrenléti, szomati- zetet. Serdülõknél a koffeintartalmú italok, egy alternatív pozitívabb befejezéssel kozás van melatonin adásával gyermekek-
kus vagy mentális zavar jelenléte ne ma- alkoholfogyasztás, testmozgás idõzítése is (Scharf és Wellborn, 2012). Alvás-ébrenléti ben (autizmus spektrumzavar, kromoszó-
gyarázza jobban a kérdéses tüneteket. El- fontos faktor. Természetesen az optimális cirkadián ritmus zavar esetén az elalvás- ma-rendellenességek), de egyelõre csak
sõdleges tehát a szomatikus zavarok kizá- rutin nagymértékben életkor-, ugyanakkor felkelés idõzítésével lehetséges a cirkadián cirkadián ritmus zavarban igazolt a hatása
rása. Enurézisben húgyúti problémák, a egyénfüggõ is. A szülõ ez irányú oktatása ritmus eltolása, ami kiegészíthetõ fényte- (Bruni és mtsai, 2015). OSAS esetén a kivál-
különbözõ mozgásos zavarok (pl. a REM kulcsfontosságú, fõleg kisgyermekeknél. rápiával. tó ok megszüntetése hozhat megoldást,
magatartási zavar gyanú esetén), illetve a Pszichológiai eredetû zavaroknál visel- Gyógyszeres terápia ritkán jön szóba ami gyermekek esetén gyakran mandula-
narkolepszia esetén az epilepszia minden- kedés- és kognitív terápiáktól várható gyermekeknél. Két fontos kivétel van: vas- vagy orrmandulamûtétet jelent. Lehetõség
képpen kizárandó. Ehhez, valamint az al- hosszú távú és megbízható javulás. Külön- pótlás igazolt vashiány esetén RLS vagy van pozitív légúti nyomás terápiára (CPAP
vás alatti légzészavarok differenciáldiag- bözõ kioltási technikákat alkalmazhatunk PLMD-ben, illetve komplex gyógyszeres – continuous positive airway pressure),
nosztikájához, ahol terápiás szempontból a szülõ elalvásban betöltött aktív szerepé- terápia narkolepsziában viselkedésterápia amely folyamatos levegõbefúvást jelent a
lényeges, hogy a perifériás légúti obstruk- nek lecsökkentésére inszomniában (Moore mellett. Narkolepszia kezelésében (Pelayo garatba egy maszkon keresztül (Moore és
ciót érintõ zavarokat elkülönítsük a centrá- és Mindell, 2012). Paraszomniák esetében és Dubik, 2008) általában valamilyen Mindell, 2012).
lisaktól, a poliszomnográfia nélkülözhetet- stresszcsökkentés, a háttérben meghúzódó pszichostimulánst (pl. modafinil) alkal- A terápiákat zavaronként a 3.15. táblá-
len (DSM-5). Amint a fentiekben említet- szorongás kezelése hozhat javulást. Serdü- maznak (napközben) valamilyen központi zatban foglaljuk össze.
tük, a pszichiátriai zavarokkal a kapcsolat lõknél rémálmok esetén pozitív eredmé-
már jóval összetettebb. Az inszomnia, a nyeket értek el a képzeletbeli ismétlés terá-
3. fejezet
156 157
Irodalom development. Journal of Sleep Research, in press,

DOI 10.1111/jsr.12306 3.2.10. SZEXUÁLIS DISZFUNKCIÓK
Huber, R., Born, J. (2014). Sleep, synaptic connectivity,
American Academy of Sleep Medicine (2005). Interna- and hippocampal memory during early develop- Farkas Luca
tional Classification of Sleep Disorders – Second ment. Trends in Cognitive Sciences, 18, 141-152.
Edition (ICSD-2). Darien, IL: American Academy Kanbayashi, T., Sagawa, Y., Takemura, F., Ito, S. U.,
of Sleep Medicine. Tsutsui, K., Hishikawa, Y., Nishino, S. (2011). The
Általános szempontok hez, utóbbi generalizált szexuális zavarok-
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic pathophysiologic basis of secondary narcolepsy
and Statistical Manual of Mental Disorders (5th and hypersomnia. Current Neurology and Neuro- A szexuális diszfunkció diagnosztikus hoz vagy más komorbid pszichés tünetek-
ed.). Washington, DC: American Psychiatric science Reports, 11, 235-241. fõkategória különbözõ zavarok heterogén hez vezethet (Greydanus és Matytsina,
Association. Lázár, A., Bódizs, R. (2008). Az alvás szerkezete és
Beard, J. L. (2004). Iron status and periodic limb move- mintázatai autizmus spektrumzavarban. csoportját foglalja magában, melyek az 2010; Tal és mtsai, 2009).
ments of sleep in children: A causal relationship? Psychiatria Hungarica, 23, 109-128. egyén szexuális válaszkészségét, szexuális A DSM-5 (2013) minden egyes szexuális
Sleep Medicine, 5, 89-90. Lázár. A.S., Slak, A., Lo, J.C., Santhi, N., von Schantz, diszfunkció kategória esetében elkülönít
Beebe, D. W. (2011). Cognitive, behavioral, and func- M., Archer, S.N., Groeger, J.A., Dijk, D.J. (2012).
érdeklõdését vagy szexuális örömérzet át-
tional consequences of inadequate sleep in chil- Sleep, diurnal preference, health, and psychologi- élõ képességét érintik (American altípusokat a probléma kezdete, fennmara-
dren and adolescents. Pediatrics Clinics of North cal well-being: a prospective single-allelic-varia- Psychiatry Association, 2013). A klinikus- dási ideje, jellege, súlyossági foka szerint.
America, 58, 649-665. tion study. Chronobiology International, 29,
Bruni, O., Alonso-Alconada, D., Besag, F., Biran, V., 131-46. nak el kell döntenie, hogy a szexuális prob- Sok esetben a kialakulás ideje különbözõ
Braam, W., Cortese, S., Moavero, R., Parisi, P., Liblau, R. S., Vassalli, A., Seifinejad, A., Tafti, M. lémákat esetleg nem a nem megfelelõ sze- etiológiára utal, és ez meghatározhatja a
Smits, M., Van der Heijden, K., Curatolo, P. (2015). (2015). Hypocretin (orexin) biology and the xuális ingerlés vagy szexuális tapasztalat- terápiás beavatkozás jellegét. Egész életen
Current role of melatonin in pediatric neurology: pathophysiology of narcolepsy with cataplexy.
clinical recommendations. European Journal of Lancet Neurology, 14, 318-328. lanság (fõleg fiataloknál) okozza-e. Ilyen át tartó szexuális diszfunkcióról beszélünk,
Paeditaric Neurology, 19, 122-133. Mahlios, J., De la Herrán-Arita, A. K., Mignot, E. esetben szükség lehet terápiás beavatko- ha a szexuális nehézség az elsõ szexuális
Crowley, S. J., Van Reen, E., LeBourgeois, M. K., Acebo, (2013). The autoimmune basis of narcolepsy. Cur-
zásra, de nem diagnosztizálunk szexuális tapasztalat óta fennáll, míg a szerzett sze-
C., Tarokh, L., Seifer, R., Barker, D. H., Carskadon, rent Opinions in Neurobiology, 23, 767-773.
M. A. (2014). A longitudinal assessment of sleep Meltzer, L. J., Mindell, J. A. (2007). Relationship be- mûködési zavart (American Psychiatry xuális diszfunkció elnevezés arra utal, ha a
timing, circadian phase, and phase angle of en- tween child sleep disturbances and maternal sleep, Association, 2013). probléma már normális szexuális mûködés
trainment across human adolescence. PLoS One, 7, mood, and parenting stress: a pilot study. Journal
e112199. of Family Psychology, 21, 67-73. Mivel maga az egészséges szexualitás egy idõszaka után fejlõdik ki. Ezenkívül
Dijk, D. J., Lazar, A. S. (2012). The Regulation of Hu- Moore, M., Mindell, J. A. (2012). Sleep-related prob- fogalmának meghatározása is számos ne- megkülönböztetünk generalizált és szitua-
man Sleep and Wakefulness: Sleep Homeostasis lems in childhood. The Oxford Handbook of Sleep tív szexuális diszfunkciótípust, míg elõbbi
and Circadian Rhythmicity. Sleep-related prob- and Sleep Disorders (Eds. Espie, C. A., Morin, C.
hézséget vet fel, a funkciózavarok definíci-
lems in childhood. The Oxford Handbook of Sleep M.) USA: Oxford University Press. ója is sok esetben problematikus, így sok- általánosan, helyzettõl, ingerlésfajtától
and Sleep Disorders (Eds. Espie, C. A., Morin, C. Moturi, S., Avis, K. (2010). Assessment and treatment szor a klinikus csak úgy tud döntést hozni, vagy partnertõl függetlenül lévõ mûködési
M.) USA: Oxford University Press. of common pediatric sleep disorders. Psychiatry
Gahagan, S. (2006). Normal sleep and pediatric sleep (Edgmont), 7, 24-37. ha egyedi szempontokat is figyelembe vesz zavarra utal, a szituatív típus csak bizonyos
disorders. In Nelson Essentials of Pediatrics, Fifth Pelayo, R., Dubik, M. (2008). Pediatric sleep pharma- (Lukács, 2010). fajta ingerléssel, helyzettel vagy partnerrel
Edition (Eds. Kliegman, R. M., Marcdante, K. J., cology. Seminars in Pediatric Neurology, 15, 79-90. A serdülõkorúak szexuális problémái- kapcsolatban megjelenõ diszfunkciót jelöl.
Jenson, H. B., Behrman, R. E.). Philadelphia: Scharf, M. B., Wellborn, C. V. (2012). Sleep disorders. In
Elsevier Saunders. Clinical Child Psychiatry, Third Edition. (Eds. ról kevés vizsgálat áll rendelkezésre, holott A szexuális mûködési zavarok diagnózisá-
Goodman, R., Scott, S. (2012). Child and Adolescent Klykylo, W. M., Kay, J.). Somerset, NJ: John Wiley igazolt, hogy ebben a korosztályban is lé- nál jelöljük a zavar súlyossági fokát (eny-
Psychiatry, Third Edition. Somerset, NJ: John and Sons. he, közepes, súlyos) a nehézség okozta
Wiley and Sons. Stores, G. (2008). Rapid eye movement sleep behaviour
tezhetnek már ilyen jellegû problémák,
Horváth, K., Myers, K., Foster, R., Plunkett, K. (2015). disorder in children and adolescents. Developmen- akár szexuális aktivitás nélkül is (pl. serdü- distressz súlyosságának függvényében.
Napping facilitates word learning in early lexical tal Medicine and Child Neurology, 50, 728-732. lõ fiúk esetében erekciós zavar) (Tal és A szexuális válaszkészségnek megfelelõ
mtsai, 2009). Nagyon fontos lenne e kor- biológiai háttere van, de általában szemé-
osztály megfelelõ diagnosztizálása és keze- lyes, személyközi és kulturális kontextus-
lése is (gyógyszeres és pszichoterápiás), hi- ban tapasztalható meg. Emiatt a szexuális
szen a zavarok hátterében organikus vagy mûködés a biológiai, szociokulturális és
pszichés jellegû okok állhatnak, és míg pszichológiai faktorok interakciójának
elõbbi kezeletlensége súlyos testi tünetek- komplexitásában értelmezhetõ. Mindezek
3. fejezet 3.2.10.
158 159
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Szexuális diszfunkciók
(Farkas Luca)
miatt a következõ faktorokat figyelembe ségében (75–100%-ában) fennálljon, és leg- G Ha a probléma jobban magyarázható Erekciós zavar
kell venni a diagnózis, prognózis, a lefolyás alább hat hónapig tartson, továbbá az érin- kémiai anyag (pl. visszaélésre alkalmas
és a kezelés meghatározásában: tettnek észrevehetõ szenvedést okozzon. szer, gyógyszer) használatával vagy an- Kifejezett nehézség az erekció elérésé-
G partnerfaktorok (pl. partner szexuális nak megszakításából adódó problémák- nek, fenntartásának terén vagy az erekciós
problémái, egészségi állapota), Differenciáldiagnosztika kal, akkor szer indukálta szexuális mû- merevség kifejezett csökkenése. Nagyon
G kapcsolati faktorok (pl. rossz kommuni- A szexuális zavaroknál a következõ dif- ködési zavarról beszélünk (a serdülõkori gyakran együtt jár alacsony önértékeléssel
káció, eltérések a szexuális aktivitás ferenciáldiagnosztikai lépéseket kell meg- szexuális diszfunkciók különösen nagy és önbizalommal, a férfiasság érzésnek
iránti vágyban), tenni. aránya magyarázható szerhasználattal). csökkent voltával, depresszív hangulattal.
G egyéni érzékenységi faktorok (pl. rossz G A szexuális diszfunkció diagnózis ki- G Más egészségi állapot okozta szexuális Az elõfordulási arány 40-50 éves kor alatt
testkép, korábbi szexuális vagy érzelmi zárt, ha a nehézségek jobban magyaráz- diszfunkciók diagnózisa esetében (pl. kb. 2%, 40 és 80 éves férfiak között 13–20%.
abúzus), pszichiátriai komorbid zava- hatók más mentális zavarral vagy szer- perifériás neuropátia) nem adható pszi- Általában a generalizált és fokozatosan ki-
rok (pl. depresszió, szorongás), stressz- használat következményével (drog chiátriai diagnózis. alakuló erekciós zavar hátterében organi-
hatás (például munka elvesztése, vagy gyógyszer), vagy egészségügyi ál- G Ha súlyos kapcsolati nehézségek, part- kus tényezõk állnak, míg a szituatív, in-
gyász), lapottal (pl. kismedencei idegkároso- neri agresszió vagy jelentõs stresszha- konzisztens, stresszes eseményt követõ és
G kulturális vagy vallási faktorok (pl. sze- dás), vagy súlyos kapcsolati problémák- tás jobban magyarázza a szexuális fiatalkorban (£40 év) kialakuló erekciós za-
xuális aktivitással vagy örömérzettel kal, a partner erõszakosságával vagy diszfunkciót, akkor nem adható szexuá- var pszichológiai eredetre utal. Gyakran
kapcsolatos tilalmak miatt kialakult más stresszorokkal. lis mûködési zavar diagnózis. együtt jár korai ejakulációval és férfi hipo-
gátlások, szexualitással kapcsolatos at- G Ha a szexuális diszfunkció elsõsorban aktív szexuális vágy zavarral.
titûdök), más, nem szexuális jellegû mentális za-
G egészségügyi faktorok. varral magyarázható (pl. depresszív Férfi hipoaktív szexuális vágy zavara
vagy bipoláris zavar, szorongásos za- Késõi ejakuláció
Diagnosztika/tünettan var, PTSD, pszichotikus zavar), csak a A szexuális/erotikus gondolatok vagy
A DSM-5 (2013) az 3.16. táblázat osztá- másik mentális zavar diagnózisa adható fantáziák és a szexuális tevékenység iránti Késõi ejakulációról beszélünk, ha a
lyozza a szexuális zavarokat. A diagnózis meg. vágy tartós vagy visszatérõ elégtelensége partnerrel folytatott szexuális aktivitás so-
feltétele, hogy a zavar az esetek nagy több- (vagy teljes hiánya) a fiatal férfiak (18–24 rán minden esetben vagy az esetek többsé-
éves) 6%-ának, az idõsebbek (66–74 éves) gében – a megfelelõ vágy, izgalom és sti-
3.16. t áb lá z a t 41%-át érinti. Hangulati és szorongásos muláció ellenére – az orgazmus jelentõsen
A szexuális zavarok osztályozása (American Psychiatry Association, 2013 és Lukács, 2010 alapján) problémák, alkoholabúzus, az önkép, az ér- késik vagy elmarad. Számos farmakológiai
A SZEXUÁLIS F É R FIAK NÕ K zelmi elfogadottság érzése, a partner sze- szer okozhat késõi ejakulációt (antidep-
VÁLASZCIKLUS xuális vágyának percepciója és számos
ÉR INTETT F ÁZISA
resszánsok, antipszichotikumok, alfa-
környezeti tényezõ meghatározó lehet a szimpatikus drogok, opiátok). Az elõfordu-
Vágyfázis Férfi hipoaktív szexuális vágy zavar Nõi szexuális érdeklõdés/készenlét zavar
(302.71–F52.0) (302.72–F52.22) szexuális vágy alakulásában. Emellett en- lása viszonylag ritka, 0–3 % közé teszik. Az
Izgalmi fázis Erekciós zavar (302.72–F52.21) dokrin problémák is szerepet játszhatnak a életkorral a prevalencia növekedhet. Fon-
Orgazmus Nõi orgazmuszavar (302.72–F52.31)
tünetek kialakulásában. Diagnózist kizár- tos kizárni az egyéb egészségi állapotból
– Késõi ejakuláció (302.74–F52.32)
hatják a következõ zavarok: major dep- adódó ejakulációs problémákat, fõként
– Korai ejakuláció (302.75–F52.4)
resszív epizód (de lehet komorbid is!), más neurodegeneratív megbetegedéseket, idegi
Fájdalom Genitális-medencei fájdalom/behatolási
zavar (302.76–F52.6)
egészségügyi állapot okozta zavar (hipo- sérüléseket, retrográd ejakulációt. Leggya-
godanizmus, diabetes, pajzsmirigy-, köz- koribb komorbiditás a major depresszív
Egyéb Szer indukálta szexuális mûködési zavar
Egyéb meghatározott szexuális diszfunkció ponti idegrendszeri probléma), kapcsolati zavar (American Psychiatry Association,
Nem meghatározott szexuális diszfunkció probléma. 2013).
3. fejezet 3.2.10.
160 161
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Szexuális diszfunkciók
(Farkas Luca)
Idõ elõtti (korai) ejakuláció nése a tüneteknek (<6 hónap) gyakran elõ- Nõi orgazmuszavar a problémában. Fiziológiai oki tényezõk,
fordul, és egyfajta normális válasz lehet bi- major depresszió szerepét ki kell zárni.
A partnerrel való szexuális tevékenység zonyos nõk életében történõ életesemény- Az orgazmus tartós vagy ismétlõdõen
során a vaginális behatolást követõen re. A prevalencia ismeretlen, nagyban függ elõforduló késése, ritkasága vagy hiánya,
mintegy egy percen belül és az egyén által az életkortól, kulturális háttértõl, tünetek illetve az orgazmussal kapcsolatos érzetek Genitális-medencei fájdalom/behatolási
kívántnál hamarabb bekövetkezõ ejakulá- idõtartamától, szenvedés jelenlététõl. jelentõs csökkenése. A szokásos tényezõk zavar
ció, tartós vagy visszatérõ mintázata A férfiakkal ellentétben, a nõknél gyak- meghatározása mellett ki kell emelni, ha az
(American Psychiatry Association, 2013) ran inkább receptív módon, a partner köze- egyén soha, semmilyen körülmények kö- Genitális-medencei fájdalom/behatolá-
(átlagos idõ: 5-6 perc) (Waldinger és mtsai, ledésére alakul ki vágy, sõt, sok esetben a zött sem élt át orgazmust. si zavarról beszélünk, amennyiben kifeje-
2009). A 18–70 éves férfiak 1–3%-a érintett, szexuális izgalom elõbb jön létre, és ez vált- A zavart nagyfokú variabilitás jellemzi. zett vulvovaginális vagy medencei fájda-
és ugyanezen korosztálynak 20–30%-a ész- ja ki a vágyat a szexuális tevékenység foly- Az orgazmust kiváltó stimulus típusa és in- lom vagy a medencei izomzat kifejezett fe-
lel bizonyos fokú problémákat az ejakulá- tatására. Sok nõnek kevésbé okoz szenve- tenzitása nagy különbségeket mutat a nõi szülése jelentkezik a hüvelyi együttlét
ció gyorsaságával kapcsolatban. Bizonyos dést az alacsonyabb szexuális vágy, számos populációban. Az orgazmus átélésének út- vagy a behatolási kísérletek során, vagy
esetekben a zavar gyakran elõfordul a sze- vizsgálat kimutatta, hogy míg a férfiak sze- ja változhat az egyes nõk között, valamint szorongás annak gondolatára, annak során
xuális élet kezdetekor, de a késõbbiekben xuális vágya inkább a kielégülésre és or- a helyzettõl függõen is. Nagyon sok nõnek vagy annak következtében. Megtartott
szert tesznek kontrollra. Gyakrabban for- gazmusra, illetve a partner kielégítés- klitorális ingerlésre van szüksége az orgaz- szexuális késztetés és vágy mellett is elke-
dul elõ szorongásos zavarral, fõleg szociá- re/kedvére irányul, a nõk a szexualitásban mus átéléséhez, és relatíve kicsi azon nõk rülõ magatartáshoz vezethet. Sokszor az
lis szorongással küzdõ férfiak körében. a vágy fogalmát inkább az intimitás kere- aránya, akik mindig átélnek vaginális or- érintettek a nõgyógyászati vizsgálatokat is
Emellett genetikai háttere is van. Pajzsmi- sésére, az érzelmi közelség kifejezésére és gazmust a behatolás során. elkerülik, és csak a megtermékenyülés
rigyproblémákkal, prosztatagyulladással átélésére, a szerelemre és a szexuálisan kí- Az elõfordulás gyakorisága nagymér- iránti vágy miatt fordulnak terápiába.
és droghasználattal is összefügghet a tünet. vánatosság érzetére értik (Mark és mtsai, tékben változhat (10–42% közötti) számos A mintázat más fóbiákhoz hasonló. Pre-
Kultúránként változik, hogy mi számít 2014). faktor függvényében (kulturális, életkori, valencia ismeretlen: észak-amerikai nõk
normál ejakulációs idõnek. Együtt járhat A szexuális vágy és készenlét normatív tünetek tartóssága és súlyossága). A nõk körülbelül 15%-a érintett. Posztpartum és
erekciós problémával, és néha nehéz meg- változásokon megy át a változó életkorral. körülbelül 10%-a élete során sohasem élt át premenopauza idõszakában gyakoribb je-
határozni, melyik elõzi meg a másikat. A probléma hátterében állhatnak szexuali- orgazmust. Sok esetben az okok multifak- lenség. A szexuális és fizikai abúzust ko-
Gyakori komorbiditás a szorongás. tással kapcsolatos negatív kogníciók és at- toriálisak, és nem meghatározhatók. A szo- rábban sokszor elõjelzõnek tekintették, ma
titûdök, korábbi mentális betegség elõfor- kásos kizáró kritériumok mellett különö- ez kérdéses. Sok nõ számol be, hogy a prob-
dulása, környezeti tényezõk, pl. kapcsolati sen figyelembe kell venni, hogy nincse- léma valamilyen vaginális infekció után
Nõi szexuális érdeklõdés/készenlét zavar nehézségek, a partner szexuális mûködése, nek-e súlyos párkapcsolati nehézségek (pl. alakul ki, és marad fenn a fertõzés elmúltá-
de a korai kötõdés minõsége és gyermek- a partner erõszakossága) vagy más stresz- val is.
A szexuális érdeklõdés/készenlét jelen- kori stresszorok is. Néhány egészségi álla- szorok. Vitatott kérdés, hogy a nem megfelelõ
tõs csökkenése vagy hiánya, úgymint a pot (pl. diabetes mellitus vagy pajzsmi- Rizikótényezõk között ki kell emelni a szexuális edukáció, illetve bizonyos vallási
szexuális tevékenység iránti érdeklõdés, rigyproblémák) rizikófaktort jelent, és va- szorongás és a terhességtõl való félelem elõírások összefüggést mutatnak-e a zavar-
kezdeményezés és a partner kezdeménye- lószínûleg van valamilyen genetikai hatás akadályozó voltát. A környezeti tényezõk ral. Számos esetben nõgyógyászati problé-
zéseire adott reakció, szexuális/erotikus is a sérülékenységre. Elsõsorban major de- közül szoros kapcsolatot találtak a nõi or- ma (pl. endometriózis, kismedencei gyulla-
gondolatok vagy fantáziák, vagy a szexuá- pressziótól kell elkülöníteni. Más szexuális gazmus zavar és a kapcsolati problémák, a dás vagy vulvovaginális atrófia) is diag-
lis tevékenység során a szexuális izga- diszfunkcióval is együtt járhat. fizikai és a mentális egészségbeli problé- nosztizálható, de ezek gyógyítása sokszor
lom/öröm csökkenése. Átmeneti megjele- mák között. A szociokulturális tényezõk nem szünteti meg a zavart. A zavarok
(pl. nemi szerepre vonatkozó elvárások, összefüggésének természete egyelõre még
vallási normák) kiemelt szerepet játszanak nem ismert.
3. fejezet
162 163
A diagnosztikai fázisban figyelembe Greydanus, D. E., Matytsina, L. (2010). Female sexual

kell venni, hogy megfelelõ szexuális inger-
dysfunction and adolescents. Curr Opin Obstet 3.2.11. NEMI (GENDER) DISZFÓRIA
Gynec, 22, 375–380.
lés fennállt-e (pl. elõjáték). A partner erek- Lukács Eszter (2010). A szexuális zavarok kognitív Farkas Luca
ciós zavara vagy korai ejakulációs zavara is viselkedésterápiája. In Perczel Forintos Dóra és
Mórotz Kenéz (szerk.): Kognitív viselkedésterápia.
vezethet behatolási nehézségekhez. Gyak- Budapest, Medicina Könyvkiadó, 529–582.
ran jár együtt más nõi szexuális zavarok- Mark, K., Herbenick, D., Fortenberry, D., Sanders, S., Elõfordul, hogy bizonyos emberek tár- nem önmagát a transznemûséget vagy a
kal, kapcsolati nehézségekkel, nõiesség ér- Reece, M. (2014). The object of sexual desire: sadalomban betöltött szerepe és identitása transzszexualitást.
examining the “what” in “what do you desire?” J nem egyezik meg biológiai nemükkel.
zésének csökkenésével. Fogantatási prob- Sex Med, 11, 2709–2719.
Tal, R., Voelzke, B. B., Land, S., Motarjem, P., A nemi (gender) diszfória kifejezés arra Epidemiológiai adatok
lémákat is okozhat.
Munarriz, R., Goldstein, I., Mulhall, J. P. (2009). utal, hogy az egyén érzelmi-kognitív elége- A férfinak születettek körében 0,005–
Vasculogenic erectile dysfunction in teenagers: a
5-year multi-institutional experience. BJU Int, 103,
detlenséget él át a születésekor meghatáro- 0,014% között, nõnek születettek körében
Irodalom 646–650. zott nemi szerepével kapcsolatban, de mint 0,002–0,003% között fordul elõ nemi
Waldinger, M. D., McIntosh, J., Schweitzer, D. H. diagnosztikus kategória ennél specifiku- (gender) diszfória. Ezek az adatok a hormo-
(2009). A five-nation survey to assess the
distribution of the intravaginal ejaculatory sabban meghatározott (APA, 2013). Mielõtt nális vagy mûtéti kezelés statisztikáiból
American Psychiatry Association (2013). Diagnostic
And Statistical Manual Of Mental Disorders 5th latency time among the general male population. J ezt kifejtenénk, bizonyos fogalmak tisztá- származnak, tehát valószínûleg alulbecsü-
edn. (DSM-5). Washington DC: American Sex Med, 6, 2888–2895. zása elengedhetetlen a témához. Transzne- lik a tényleges elõfordulási arányt (APA,
Psychiatry Association
mûnek nevezzük azokat az egyéneket, akik 2013). Nemi (gender) diszfória a világ min-
átmenetileg vagy tartósan máshogy hatá- den táján létezik, de kulturális különbsé-
rozzák meg nemi szerepüket és/vagy kül- gek vannak abban, hogy ez mennyire je-
sõleges megjelenésüket a születéskor hoz- lentkezik viselkedéses szinten, és annak te-
zájuk rendelt nemi szerepükhöz képest. kintetében is, hogy az adott társadalmi kö-
A transzszexuális kifejezés pedig, olyan zeg mennyire elfogadó a jelenséggel szem-
egyénre utal, aki szociálisan nemet váltott ben (Coleman és mtsai, 2011).
vagy ezt tervezi (férfiból nõvé vagy nõbõl
férfivá, esetleg a két hagyományos nem Etiológia
egyikébe sem tartozóvá) (APA, 2013). A nemi (gender) diszfória mint mentális
Fontos továbbá megjegyeznünk, hogy a zavar hátterében álló oki tényezõket pon-
mai napig számos megoldatlan kérdés me- tosan még nem tudjuk azonosítani, geneti-
rül fel azzal kapcsolatban, hogy a nemi sze- kai okok feltehetõen szerepet játszanak a
rep inkongruenciák jogosan sorolhatóak-e kialakulásban, de diszfória kialakulásában
a pszichiátriai kategóriák közé. Kettõs ter- a környezeti tényezõknek is igen hangsú-
het jelenthet, hogy az érintetteknek a lyos szerepe lehet (elfogadás, megfélemlí-
transznemûség stigmája mellett a mentális tés, bullying stb.).
zavar diagnózisával kell élniük, ami hátrá-
nyosan érintheti az egészségüket és az em- Diagnosztika/tünettan
beri jogok gyakorlását (Drescher és mtsai, A DSM-5 két alkategóriát különböztet
2012). Mindezek miatt a Diagnostic and meg a nemi (gender) diszfórián belül [nemi
Statistical Manual of Mental Disorders, (gender) diszfória gyermekeknél és nemi
Fifth edition (DSM-5) a nemi (gender) (gender) diszfória kamaszoknál és felnõt-
diszfóriát tekinti klinikai problémának, s teknél] (APA, 2013). A diagnózis feltétele,
3. fejezet 3.2.11.
164 165
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Nemi (gender) diszfória
(Farkas Luca)
hogy a felsorolt tünetek legalább hat hóna- hogy a személy a másik nemhez tartozzon rápiás beavatkozás hatással van-e a diag- nemi diszfória elsõ szakasza könnyen
pon át fennálljanak, klinikailag jelentõs (vagy valamilyen más nemhez, mint a bio- nózis fennmaradására (APA, 2013; összemosható a transzvesztitizmussal.
szenvedéssel járjanak, vagy a szociális, is- lógiai neme), hogy úgy kezeljék, mintha a Drescher és Byne, 2012). A serdülõkori nemi Elõfordulhat, hogy az érintett úgy érez-
kolai és más fontos életterületeken való másik nemhez tartozna, erõs meggyõzõ- diszfória általában már felnõttkorban is heti egy ideig, hogy a másik nem ruhái-
mûködést károsítsák. A diagnózis fennáll- dés, hogy a személy a másik nemre jellem- fennmarad (Drescher és Byne, 2012). A ké- ba öltözésre vágyik csupán, és csak ké-
hat önmagában, vagy együtt járhat vele- zõ tipikus érzelmeket és reakciókat birto- sei kezdetû serdülõkori és felnõttkori altí- sõbbi szakaszban vélekedik úgy, hogy
született adrenogenitális rendellenesség- kolja]. pusban nagyobb ingadozást mutathat a valójában a nemi szerepét is teljesen
gel, utóbbi esetben jelölni kell, hogy a za- A gyermekkori nemi (gender) diszfória diszfória mértéke (APA, 2013). meg kívánja változtatni. Mindennek
var nemi fejlõdési zavarral/rendellenesség- általában 2–4 éves korban kezdõdik, abban Gyakran fordul elõ stigmatizáció, disz- hátterében állhat a társadalmi stigmák
gel jár együtt. az idõszakban, amikor a gyermekek a ne- krimináció, illetve az érintettek áldozattá miatt internalizált transzfóbia, így a tel-
Az alaptünet minden esetben a kifeje- müknek megfelelõ szerepeket és viselke- válhatnak, ezek együttesen pedig negatív jes nemi szerep megváltozatásának el-
zett össze nem illés a személy megtapasz- désmódokat elkezdik gyakorolni. A bioló- énképhez, komorbid mentális zavarok ará- utasítása, illetve a gondolattal való bel-
talt/megnyilvánuló neme és a biológiai ne- giai nem által meghatározott anatómiai jel- nyának emelkedéséhez vezetnek. Követ- sõ küzdelem.
me között, de a különbözõ életkorokban legzetességekkel kapcsolatos diszfória ér- kezményes problémák szintén gyakoriak: G Testdiszmorfiás zavar: bizonyos testrész
különbözõképpen jelentkezhet a nemi zés az életkorral nõ (gyerekeknél kevésbé iskolából való kimaradás, anyagi nehézsé- alakja hat zavaróan, és az érintettek ezt
(gender) diszfória. Gyerekeknél inkább jellemzõ, mint kamaszoknál). A serdülõ és gek, munkanélküliség, rosszabb egészség- szeretnék megváltoztatni, de ez függet-
konkrét viselkedési jegyek alapján dõl el a felnõtt kórformánál megkülönböztetünk ügyi ellátás, szociális és mentális egészségi len nemi szereptõl.
besorolás (pl. erõs preferencia másik nem korai kezdetû (gyerekkor óta tartó vagy ak- rizikó, különösen a rosszabb családi háttér- G Szkizofrénia vagy más pszichotikus za-
ruháinak hordására, szerepjáték vagy fan- kor is jelenlévõ, de közben idõlegesen nem rel rendelkezõ egyéneknél (DSM5, 2013; var: skizofréniában elõfordulhat olyan
táziálás során a másik nemi szerep felvéte- fennálló) nemi (gender) diszfóriát, és késõi Coleman és mtsai, 2011). téveszme, hogy más nemhez tartozónak
lére, olyan játékok vagy tevékenységek kezdetû nemi (gender) diszfóriát (serdülõ- véli magát az egyén. Ha ez pszichotikus
iránt, amelyek tipikusan a másik nemre jel- korban vagy késõbb kezdõdõ). A gyermek- Differenciáldiagnózis tünetek hiányában fordul elõ, akkor vi-
lemzõk, a másik nembeli játszótársak iránt; kori nemi (gender) diszfória fennmaradá- A következõ jelenségek vagy diagnózi- szont nemi (gender) diszfória áll fenn.
fiúknál a tipikusan fiús játékszerek, játé- sának aránya serdülõ vagy felnõttkorban sok esetében nem áll fenn nemi (gender) G Más klinikai esetek: elõfordulhat, hogy
kok és tevékenységek erõteljes elutasítása biológiailag férfinak születetteknél 2,2– diszfória. valaki más okból (nem a nemi szerep-
és a mozgalmas, vad játékok kerülése; lá- 30%, biológiailag nõnek születetteknél G Nemi szerepre irányuló nonkonformiz- hez való tartozás igénye miatt) dönt
nyoknál a tipikusan lányos játékszerek, já- 12–50%. Az érintettek szexuális orientáció- mus: a megtapasztalt/megnyilvánuló kasztráció vagy penektómia mellett
tékok és tevékenységek erõteljes elutasítá- ja változó lehet, bár a korai kezdetû nemi nemi szerep nem egyezik meg a szüle- (APA, 2013).
sa stb.). (gender) diszfóriánál gyakoribb, hogy az téskori biológiai nemmel, de ez nem jár
Ezzel szemben serdülõknél és felnõttek- érintettek saját biológiai nemûekhez von- együtt funkcionális problémákkal vagy Komorbiditás
nél a megnyilvánuló és biológiai nem kö- zódnak, míg a késõi kezdetûnél gyakrab- szenvedéssel. A hivatalos nemváltást megelõzõen
zötti össze nem illés érzése és az ebbõl kö- ban vonzódnak születési biológiai nemük- G Transzvesztitizmus: általában hetero- emelkedett a rizikó öngyilkossági gondola-
vetkezõ szenvedés az, ami meghatározó tõl ellenkezõ nemûekhez, és a nemváltás vagy biszexuális férfiak vagy serdülõk tokra, kísérletekre és tettekre. A nemváltás
[erõs vágy arra, hogy a személy megszaba- után gyakoribb arányban mondják magu- (néha nõk), akiknek a másik nem ruháit után ez változhat, de meg is maradhat az
duljon elsõdleges és/vagy másodlagos ne- kat homoszexuálisoknak (APA, 2013). viselik (ezáltal szexuális izgalmat élnek öngyilkossági rizikó (APA, 2013). Gyerme-
mi jellegeitõl, mivel ezek kifejezetten üt- A gyerekkori diszfória súlyossága át), és ez okozhat szubjektív distresszt, keknél nagyon gyakoriak a komorbid ér-
köznek megtapasztalt belsõ, pszichés nemi összefüggést mutat a fennmaradással, de a de a biológiai nemi szerepüket nem kér- zelmi és viselkedéses problémák: szoron-
jegyeivel; fiatal serdülõknél azzal kapcso- diagnózis fennmaradását egyelõre nem le- dõjelezik meg. Ritkán együttjárhat ne- gás, impulzuskontroll nehézségek, dep-
latos vágy, hogy megelõzze a másodlagos het megjósolni. Azt sem tudjuk még, hogy mi (gender) diszfóriával. Meg kell je- resszív zavarok. Prebubertásban és serdü-
nemi jellegek kifejlõdését; erõs vágy arra, a környezeti bánásmód vagy bármilyen te- gyezni, hogy fõként a késõbb kialakuló lõknél ezek a tünetek még inkább növeked-
3. fejezet
166 167
hetnek, mivel kevésbé érzik, hogy környe- Az Amerikai Pszichiátriai Társaság ál-
zetük elfogadná a más nemi szerepnek talános javaslatokat fogalmazott meg a ke-
3.2.12. DISZRUPTÍV, IMPULZUSKONTROLL- ÉS
megfelelõ viselkedést. A komorbid mentá- zeléssel kapcsolatban, melyekben a gondos VISELKEDÉSZAVAROK
lis zavarok elõfordulása nagyban függhet diagnosztika, a komorbid problémák fel- Halász József
az adott kultúrától és ezzel összefüggésben mérése és kezelése, a páciens és a környe-
attól, hogy a környezet milyen módon rea- zet tájékoztatása, a környezeti ártalmak
gál a jelenségre (APA, 2013). Autizmus (pl. bullying) csökkentése és a támogató Általánosságban a diszruptív, impulzus- kategóriák szerint értelmezzük ezt a diag-
spektrum zavar gyakrabban fordul elõ a pszichoterápia szükségességét hangsú- kontroll- és viselkedészavarokról nóziscsoportot.
nemi (gender) diszfóriásoknál (mind gye- lyozza (Byne és mtsai, 2012). Visszafordít- Az Amerikai Pszichiátriai Társaság Az impulzuskontroll visszatérõ érin-
rekeknél, mind serdülõknél), mint a nor- hatatlan (pl. mûtéti) beavatkozást 18 éves (APA) DSM-5-ben megfogalmazott kritéri- tettsége az összes elõbbiekben említett kór-
mál populációban. Felnõtteknél szorongás kor alatt nem végeznek sem hazánkban, umai szerint a következõ kórképek tartoz- kép esetében fennáll, de különösen az
és depresszív tünetek a leggyakoribb ko- sem a világ más országaiban. nak a kategóriába: oppozíciós zavar; inter- intermittens explozív zavarnál, a piromá-
morbiditások (APA, 2013). mittens explozív zavar; viselkedési zavar; niánál és a kleptomániánál jelenik meg
antiszociális személyiségzavar; pirománia; (APA, 2013). Az impulzuskontroll érintett-
Terápia kleptománia; egyéb meghatározott diszrup- sége ilyen értelemben rokonítható az
Irodalom addikciókkal (kémiai addikciók, számító-
Napjainkig nincs olyan terápiás eljárás, tív, impulzuskontroll- és viselkedészavar;
mely bizonyítottan hatással lenne a gyer- nem meghatározott diszruptív, impulzus- gép-függõség, játékszenvedély), kénysze-
American Psychiatric Association (2013) Diagnostic kontroll- és viselkedészavar (APA, 2013). res tünetekkel, trichotillomániával, de az
mekkorban jelentkezõ nemi (gender) and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth
diszfória felnõttkori kimenetelére (Byne és edition (DSM-5). Washington DC: American Az utóbbi két esetben a klinikai állapot étkezési zavaroknál megjelenõ tünetekkel
mtsai, 2012). Ezért a terápia egyénre sza- Psychiatric Association nem karakterizálható egyik jól körülírt di- is (pl. bulimia, binge-eating). A gyakorisá-
Byne, W., Bradley, S. J., Coleman, E., Eyler, A. E.,
bott, egyénileg eltérõ lehet. A serdülõkori Green, R., Menvielle, E. J., Meyer-Bahlburg, H. F., agnózissal sem, azonban egyéb diszruptív guk viszonylag magas, pl. a DSM-5 részle-
nemi (gender) diszfóriában fontos a két al- Pleak, R.R., Tompkins, D. A. (2012). Report of the zavar esetében a klinikus meghatározza az tes útmutatójában közölt populációs ada-
American Psychiatric Association task force on okot, miért nem teljesül a specifikus diag- tok szerint az intermittens explozív zavar
csoport, a gyermek-, illetve serdülõkori treatment of gender identity disorder. Archives of
kezdetû altípus elkülönítése. Ez utóbbiban Sexual Behavior, 41, 759-796. nózis; míg a nem meghatározott kategória gyakorisága 2,7% (enyhe fiú/férfi domi-
gyakoribb a komorbiditás, ezért fontos an- Coleman, E., Bockting, W., Botzer, M., Cohen-Kettenis, esetében a klinikus az okról nem nyilatko- nancia; 1,4-2,3:1), a pirománia 1,1% (fiú/fér-
P., DeCuypere, G., Feldman, J., Fraser, L., Green, J., fi dominancia), míg a kleptománia gyako-
nak feltárása, hogy a nemi szereppel kap- Knudson, G., Meyer, W. J., Monstrey, S., Adler, R.
zik.
csolatos diszkomfort hátterében nem áll-e K., Brown, G. R., Devor, A. H., Ehrbar, R., Ettner, A BNO-10 csoportosítása ettõl eltér. risága 0,3–0,6% (lány/nõi dominancia, 3:1)
trauma, bipoláris zavar vagy valamilyen R., Eyler, E., Garofalo, R., Karasic, D. H., Lev, A. I., A BNO-10 leírásában a „Kóros szokások és (APA, 2013). Érdekességként jegyezzük
Mayer, G., Meyer-Bahlburg, H., Hall, B. P.,
pszichotikus zavar (Byne és mtsai, 2012). Pfaefflin, F., Rachlin, K., Robinson, B., Schechter, L. impulzuskontroll zavarok” (F63) a „Felnõtt meg, hogy kriminális elítéltek esetében pl.
Ilyen esetekben a háttérben álló pszichiát- S., Tangpricha, V., van Trotsenburg, M., Vitale, A., személyiség és viselkedés zavarai” fejezet- ismétlõdõ tûzzel kapcsolatos bûnesetek
Winter, S., Whittle, S., Wylie, K. R., Zucker, K. ben szerepel a személyiségzavarokkal csak egy töredékében volt jelen pirománia
riai probléma kezelése az elsõdleges fel- (2011). Standards of Care for the Health of
adat. Transsexual, Transgender, and Gender- együtt. A „Magatartási zavarok” (F91) és a (3,3%), a bolti lopások esetében a kleptomá-
Ki kell emelnünk, hogy a nemi (gender) Nonconforming People, Version 7. International „Kevert magatartási és emocionális zava- nia megjelenésérõl változó gyakorisággal
Journal of Transgenderism, 13, 165–232. számoltak be (4–24%) (APA, 2013). Ezekrõl
diszfóriában szenvedõk pszichoterápiájá- Drescher, J., Byne, W. (2012). Gender Dysphoric/ Gen-
rok” (F92), illetve a „Hiperkinetikus maga-
nak célja – más pszichoterápiákhoz hason- der Variant (GD/GV) Children and Adolescents: tartászavar” (F90.1) kategóriák „A viselke- a kórképekrõl külön részletesen nem
Summarizing What We Know and What We Have dés és az érzelmi-hangulati élet rendszerint írunk, azonban a differenciáldiagnosztikai
lóan – az alkalmazkodás elõsegítése és a Yet to Learn. Journal of Homosexuality, 59,
mentális jóllét növelése (Byne és mtsai, 501–510. gyermek- vagy serdülõkorban jelentkezõ za- részben utalunk jellemzõikre. Két kórálla-
2012). Ma már etikailag megkérdõjelezhetõ Drescher, J., Cohen-Kettenis, P., Winter, S. (2012). varai” fejezetben találhatóak, ez lényeges potot részletesen bemutatunk a fejezetben:
Minding the body: Situating gender identity az oppozíciós zavart és a viselkedési zavart.
a gyermek igényének, érzéseinek, vágyai- diagnoses in the ICD-11. International Review of
különbség a két csoportosítás között. Az
nak, szükségleteinek figyelmen kívül ha- Psychiatry, 24, 568–577. alábbiakban a DSM-5 által megfogalmazott Továbbá, a fejezet végén utalunk az anti-
gyása a terápiában.
3. fejezet 3.2.12.
168 169
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Diszruptív, impulzuskontroll- és viselkedészavarok
(Halász József)
szociális személyiségzavarra is, melynek a szerhasználata, szülõ munkahelyének el- tás elõtti idõszakra, ami serdülõkorra eltû- közösség); mérsékelt esetben néhány tünet
prognózis szempontjából fontos a megem- vesztése, szülõ – pszichiátriai – betegsége). nik (APA, 2013). legalább két élethelyzetben jelenik meg;
lítése. Továbbá az iskolai helyzetekben megjele- továbbá súlyos esetben három vagy több
nõ bullying, csúfolódás, nehezített beillesz- Diagnosztika, tünettan élethelyzetben jelenik meg néhány tünet
kedés, közösségváltás, háttérben álló rész- Az oppozíciós zavar diagnosztikus kri- (APA, 2013). A tünetek gyakorisági kritéri-
Oppozíciós zavar képességzavarok, illetve figyelmi problé- tériumait az 3.17. táblázat tartalmazza. Ki- umai korspecifikusságot is mutatnak. Ki-
mák okozta kudarcélmények is a frusztrá- emeljük, hogy a diagnózis kimondásához a sebb gyermekeknél (5 éves kor alatt) az A8
Oppozíciós zavar esetében olyan visz- ció forrását képezhetik (NICE, 2013; Burke keresztmetszeti tüneteken felül egyrészt az kritériumot kivéve a tünetek minden nap
szatérõ magatartásmintázatról beszélünk, és mtsai, 2014). A családi vagy szülõi bünte- idõtartamnak, másrészt a funkcionális jelen vannak, fél éven keresztül, míg 5 év
amely elsõsorban a tekintélyszeméllyel tések, visszatérõ negatív visszajelzések is érintettségnek is teljesülnie kell. A tünet- feletti gyermekeknél hetente legalább egy-
(szülõ, tanár, nevelõ) szembeni lázadásként okozhatják a tekintélyszemélyekkel kap- tan kiterjedtségétõl függõen három súlyos- szer megjelennek a tünetek (A8 kivételé-
jelenik meg. A kórkép érdekessége, hogy a csolatos ellenállást. Serdülõkorban identi- sági szintrõl beszélünk. Enyhe esetben a tü- vel) fél éven keresztül.
diagnózis felnõttkorban is adható, ekkor a táskrízis részeként is megjelenhet oppozí- netek egy élethelyzetre korlátozódnak (ez
tekintélyszemély elsõdlegesen a munkahe- ció. Szélsõségesen nehéz szociális helyzet, lehet iskola, otthon, munkahely, kortárs Differenciáldiagnosztika
lyi vezetõ lehet (NICE, 2013). Gyermekkor- társuló gyermekvédelmi intézkedés elõse- A leggyakoribb komorbid kórállapot a
ban az egyik leggyakoribb klinikai állapot- gíthetik a tünetek megjelenését, illetve ese- 3 . 17 . t á bl áz a t
viselkedési zavar, a komorbiditás lehetõsé-
ról beszélünk, amely széles komorbiditás- tenként felerõsíthetik a tüneteket. Oppozí- Az oppozíciós zavar karakterizációja a DSM-5 gét a DSM-5 nyitotta meg, korábban
profillal rendelkezik, és a klinikusnak nagy ciós zavar esetében szomatikus betegség alapján (DSM-IV) mindkét kórállapot együttes
felelõssége van az állapot menedzsmentjé- (önértékelési nehézség, hangulati tünetek, A. Az elmúlt félévben legalább négy tünet fennállása esetén csak a viselkedési zavar
de fizikai fájdalom is) okozhat oppozíciót az alábbiakból egy tekintélyszeméllyel szemben diagnózis volt adható (APA, 2000; APA,
ben (APA, 2013).
(APA, 2013; NICE, 2013). Dühös/irritált hangulat 2013). A viselkedési zavar esetén mind a
1. önmérséklet gyakori elvesztése
Etiológia felnõttek, mind a kortársak irányában
Epidemiológia 2. gyakran érzékeny és sértõdékeny
Jelentõs átfedés mutatható ki az oppozí- megjelenhet jelentõs konfliktus, azonban
A DSM-IV alapján felállított 16 éves ku- 3. gyakran dühös és neheztel másokra az oppozíciós zavar esetében szinte mindig
ciós zavar és a viselkedési zavar etiológiai
tényezõi között, azonban az oppozíciós za- mulatív populációs prevalenciaadatok sze- Vitatkozó/dacos viselkedés felnõttel, tekintélyszeméllyel szemben
4. gyakori vitatkozás felnõttekkel (vagy tekintély-
var esetében kevésbé jelentõs a genetikai rint (Great Smoky Mountain Study) az op- személlyel felnõtteknél) megjelenõ viselkedésrõl van szó. Továbbá
prediszpozíció, és a környezeti változáso- pozíciós zavar gyakorisága lányokban 5. gyakran aktívan szembeszegül a felnõttek
a rideg-érzéketlen vonás és a társuló
kat a tünettan lényegesen gyorsabban 9,1%, míg fiúkban 14,1%, összesített kumu- elvárásaival vagy normáival proaktív agresszió viselkedési zavarban je-
követi (NICE, 2013). latív prevalencia gyakoriság pedig 11,3% 6. gyakran szándékosan bosszant másokat len lehet (részletesen a viselkedési zavar al-
A familiáris, illetve iskolai bántalmazás, (Costello és mtsai, 2003). A NICE Guideline 7. gyakran hibáztat másokat a hibáiért fejezetben) (NICE, 2013).
konfliktusok szerepet játszhatnak az álla- adatai szerint az oppozíciós zavar közössé- Haragtartó/bosszúálló viselkedés A hiperaktivitás-figyelemzavar (ADHD)
pot kialakulásában. Jelentõs a megélt gi gyakorisága 2–15%, míg a klinikai gya- 8. rosszindulatú, haragtartó vagy bosszúálló gyakori komorbid kórállapot, mintegy 30%
frusztrációs helyzetek szerepe, amelyek korlatban lényegesen magasabb gyakori- viselkedés legalább kétszer az elmúlt félévben körüli gyakorisággal (Costello és mtsai,
mind otthoni, mind iskolai környezetben sággal is elõfordulhat (NICE, 2013). B A gyermeknél/serdülõnél (esetleg felnõttnél) vagy 2003; NICE, 2013), azonban a klinikai tü-
a közvetlen szociális környezetében (család,
megjelenhetnek. Otthoni rizikófaktorként A DSM-5 valamivel alacsonyabb kisebb kortársak, munkahely) viselkedési nehézségek netprofil jelentõsen elkülönül, általában
nem pusztán a bántalmazás, illetve elha- populációs (keresztmetszeti) gyakorisági vannak jelen, vagy a funkcionalitást negatívan nem okoz differenciáldiagnosztikai problé-
adatokról (1–11%) számol be, 3,3%-os me- befolyásolja ezeken a területeken mát. Az ADHD jelenléte mindig veszélyez-
nyagolás különbözõ formái, de a gyermek
környezetében kialakult családi konfliktu- diánnal. Az externalizációs zavarokra jel- C A viselkedés nem kizárólag pszichotikus állapot, tetõ az oppozíciós zavar irányában, és mint
szerhasználat, hangulati érintettség, bipoláris
sok, életesemények jelentõs súllyal szere- lemzõ fiúdominancia kevéssé jelenik meg, zavar tüneteként jelenik meg. Diszruptív hangulat- a terápiáról szóló fejezetrészben erre uta-
pelnek (válás, haláleset, valamelyik szülõ enyhe dominancia (1,4:1) jellemzõ a puber- szabályozási zavar nem állhat fenn. lunk, megfelelõ kezelése és menedzsment-
3. fejezet 3.2.12.
170 171
(Halász József)
je az ADHD-nak kiemelt fontosságú, mert sége vagy rendezett familiáris viszonyok Az oppozíciós zavar önmagában hosszú hatása, valamint a szélesebb társadalom ál-
szerepet játszhat a tünetek fenntartásában esetében iskolai bántalmazás (bullying), távon hangulati-szorongásos kórképekkel tal közvetített normarendszer, amely az is-
(NICE, 2013). amely az oppozíciós viselkedés magyará- társul felnõttkorban, míg a viselkedési za- kolai közeggel együtt fejti hatását. A meg-
A hangulati érintettség differenciáldiag- zatául szolgálhat. var elsõsorban az antiszociális személyi- jelenõ pszichoszociális tényezõk a limbi-
nosztikai problémát eredményezhet. Han- ségfejlõdés irányában jelent veszélyezte- kus rendszer szintjén is leképezõdnek,
gulati érintettség tünete 18 éves kor alatt Terápia tést (Stringaris és mtsai, 2009). funkcionális változásokat létrehozva a pre-
megjelenõ ingerlékenység, ráadásul ebben A klinikus egyik fõ feladata a jelen levõ frontális kéreg és az amygdala mûködésé-
az esetben is gyakori komorbiditás- komorbid gyermekpszichiátriai állapotok ben (Blair, 2013). Mindezek együttesen
állapotról van szó. Az ingerlékenység leg- differenciálása és azok kezelése. Az ADHD Viselkedési zavar okozzák a viselkedési zavar esetében már
gyakrabban oppozíciós zavarban elõfordu- és a hangulati érintettség kezelése elsõdle- az érzelemfelismerés és az érzelmi döntés-
ló tünet (Stringaris és mtsai, 2009), azonban ges; esetenként – az adott kórállapotokra A viselkedési zavar (BNO-ban magatar- hozatal esetén is a markáns eltéréseket,
megjelenhet major depresszió, depresszív jellemzõ irányelvek mentén – a gyógysze- tászavar) az Amerikai Pszichiátriai Társa- amely neuropszichológiai elváltozások cél-
epizód, de bipoláris érintettség (mánia, res támogatás lehetõsége is felmerül (lásd ság DSM-IV és DSM-5 kritériumai szerint a zott terápiás intervenció hiányában képe-
hypománia, kevert epizód) esetén is (APA, megfelelõ fejezetek) (NICE, 2013). gyermekben és serdülõben megjelenõ vi- sek lehetnek a pszichopatológia fenntartá-
2013). A néhány hete fennálló ingerlékeny- Az elsõ lépéssel párhuzamosan a mikro- selkedési mintázat, az életkornak megfele- sára, vagy mélyítésére (Blair, 2013).
ség elsõsorban hangulati érintettségre utal, környezeti feltérképezés (familiáris, iskolai lõ szociális normák visszatérõ megszegése A genetikai hatások magasabb szintû
míg a kifejezetten felnõttekkel szemben konfliktusok), tanulással kapcsolatos ku- (APA, 2000; APA, 2013). értelmezésére mutat az úgynevezett gén-
fennálló, tartósan fennálló viselkedési darcélmények, az okok tisztázása és értel- környezet interakció, melynek egyik jelen-
mintázat oppozíciós zavart jelez. Hangulati mezése sokszor már terápiás értékû. Elõ- Etiológia tõs példája volt a monoamin-oxidáz-A
érintettség esetén szomatikus tünetek is fordul, hogy önértékelési támogatás, más- Genetikai és környezeti okok (szociális (MAOA, a szerotonin és noradrenalin le-
megjelennek (alvás, étvágy, fáradékony- kor pedig kerettartó, jutalmazó struktúra normaátadás, továbbá bántalmazás/elha- bomlásáért felelõs enzim) polimorfizmus
ság), bipoláris kórformáknál pedig mani- bevezetése szükséges. A szülõedukáció, nyagolás) együttesen jelentõs szerepet ját- és az erõszak körforgása közötti interakció
form tünetek lehetnek jelen, amik önmagá- esetleg családterápiás megközelítés az szanak a viselkedési zavar kialakulásában leírása (Caspi és mtsai, 2002). A prefrontális
ban nincsenek jelen oppozíció esetében oppozíciós zavar szempontjából kiemelt (NICE, 2013). kéreg és az amygdala mûködésének leg-
(APA, 2013; NICE, 2013). jelentõségû (APA, 2013; NICE, 2013). A környezeti sérülékenységet bizonyos fõbb modulátorai a felszálló aminerg rend-
A DSM-5 a hangulati érintettségek kö- Az oppozíciós zavar, ellentétben a visel- értelemben véve már az intrauterin kör- szerek és a stresszhormonok (pl. kortizol),
zött egy új kórformát is bevezetett disz- kedési zavarral, nem tekinthetõ hosszú tá- nyezetre is értjük. Az anyai szerhasználat, ezért egyáltalán nem meglepõ, hogy a gén-
ruptív hangulatszabályozási zavar néven. von stabil állapotnak (Stringaris és elhanyagolt várandósság (és ennek követ- környezet interakció kandidáns génjei
Ebben az állapotban az ingerlékenység Goodman, 2009; Burke és mtsai, 2014). Míg kezményei: alacsony születési súly, peri- egyrészt számos esetben az aminerg mûkö-
nem epizodikus (mint a bipoláris zavarok- a viselkedési zavar esetében spontán javu- natális történések) önmagában kockázatot dést szabályozó gének közül kerülnek ki,
nál), és elsõsorban nem a tekintélysze- lásra nem számíthatunk, az esetek nagyjá- jelentenek. Továbbiakban a közvetlen másrészt a környezeti (stressz)hatások je-
méllyel szemben jelenik meg (APA, 2013). ból harmadában az oppozíciós zavar spon- egyedi környezetben az elhanyagolás/bán- lentõsen modulálják a megjelenõ viselke-
Felmerül még a differenciáldiagnoszti- tán is rendezõdik, az esetek többi részében talmazás, kötõdési mintázat, a szülõi visel- dést (Blair, 2013; Vida és mtsai, 2013).
kában a bántalmazás, esetleg poszttraumás a hangulati érintettség, illetve a viselkedési kedésminták, inkonzisztens nevelés, vala- A gén-környezet interakció fõ üzenete
stressz zavar (PTSD) elkülönítése, oppozí- zavar felé tolódik el a kórállapot (Burke és mint nehezített szociális körülmények sze- mégsem a genetika, hanem a szociális kör-
ciós zavarban önmagában nincsenek vege- mtsai, 2014). Rossz prognózist a rideg-érzé- repet játszanak (Murray és mtsai, 2010; nyezet további vizsgálata felé irányul: szo-
tatív tünetekkel járó éjszakai felriadások, ketlen vonás jelenléte és tartósan fennálló Viding és mtsai, 2012). Mindezekre épül fel ciálisan érzékeny, támogató közeg biztosí-
flash-élmények sem jelennek meg (APA, családi bántalmazás jelent, ilyen esetekben a kortársközösség (a szerhasználat, devi- tása a legfontosabb prevenciós tényezõ
2013). Bántalmazás nélkül is lehetnek ott- a viselkedési zavar irányába történõ eltoló- álódás szintjén is jelentõsen megerõsítõ) (NICE, 2013).
honi konfliktusok, esetleg a szülõ(k) beteg- dás esélye magasabb (NICE, 2013).
3. fejezet 3.2.12.
172 173
(Halász József)
Epidemiológia 3 .1 8 . tá bl ázat a DSM-IV kritériumokkal. Az új diagnosz- dõívek is segítségül szolgálhatnak. A Ké-

A viselkedési zavar konzisztensen gya- A viselkedési zavar karakterizációja a DSM-5 tikus rendszer bevezette a korlátozott pro- pességek és Nehézségek Kérdõív
alapján
koribb fiúk, mint leányok esetében. szociális érzelmekkel való társulás jelölését (Strengths and Difficulties Questionnaire,
A DSM-5 leírása szerint az egy éves popu- Emberek és állatok felé irányuló agresszió (APA, 2013). Az utóbbi évtizedben számos SDQ) tartalmaz egy Viselkedészavar, illet-
lációs prevalencia adatok 2-10% között mu- 1. gyakran terrorizál, fenyeget vagy megfélemlít adat támasztotta alá a viselkedési zavarral ve egy Proszociális Skálát is (Goodman,
másokat
tatkoznak, 4% mediánnal (APA, 2013). A 16 diagnosztizált gyermekek és serdülõk ese- 1997), magyar klinikai adatokkal is rendel-
2. gyakran kezdeményez verekedést
éves korra megjelenõ kumulatív preva- tében a fenti jellemzõ alapjául szolgáló ri- kezünk (Turi és mtsai, 2013). Az agresszió
lencia összességében 9% (lányok: 3,8%; fi- 3. olyan fegyvert használ, amely komoly fizikai deg-érzéketlen vonás jelenlétének fontos- becslésére a Reaktív/Proaktív Agresszió
sérülést okozhat másoknak
úk: 14,1%) (Costello és mtsai, 2003); a NICE ságát (Frick és Viding, 2009; Pardini és Kérdõív jól használható (Raine és mtsai,
4. fizikailag kegyetlen másokkal
Guideline 5 és 15 éves kor között 5%-ra be- mtsai, 2010; Viding és mtsai, 2012). A ri- 2006), magyar adatok serdülõkben a ri-
5. fizikailag kegyetlen állatokkal
csüli a jelentõs funkcionális károsodással deg-érzéketlen vonás négy alapvetõ jellem- deg-érzéketlen vonás és az agresszió altí-
6. rablótámadásokban vesz részt
társuló viselkedési zavar gyakoriságát, két- zõje a következõ: (1) bûntudat érintettsége, pusok közötti kapcsolatról szintén rendel-
háromszoros fiú túlsúllyal (NICE, 2013). 7. valaki mást szexuális tevékenységre kényszerít (2) empátia érintettsége, (3) saját teljesít- kezésre állnak (Bozsik és mtsai, 2013).
A viselkedési zavar esetében jelen lehet ri- Vagyonrongálás ménnyel/moralitással kapcsolatos érdekte-
deg-érzéketlen vonás is. Pontos prevalen- 8. szándékos gyújtogatás lenség, (4) érzelmi reakciók érintettsége; a Differenciáldiagnosztika
ciaadataink nincsenek a rideg-érzéketlen 9. szándékos vagyonrongálás rideg-érzéketlen vonás (korlátozott pro- Mind az externalizáló, mind az inter-
vonás és a viselkedési zavar együttes jelen- Csalás vagy lopás szociális érzelmek) jelöléséhez a felsorolt nalizáló kórképekkel való jelentõs komor-
létérõl, azonban kb. 1%-ra valószínûsítik az 10. házak, autók feltörése négy jellemzõ közül legalább kettõnek a fo- biditás lehet jelen (NICE, 2013). A viselke-
együttes gyakoriságot; ez az arány súlyos 11. valótlan tények állítása (elõnyszerzés miatt) lyamatos megnyilvánulása szükséges, kü- dési zavar tünettanilag leggyakrabban az
klinikai tüneteket mutató mintán maga- 12. adatok meghamísítása, illetve dolgok lönbözõ kapcsolatokban és helyzetekben oppozíciós zavarral együtt jelenik meg.
sabb (Pardini és mtsai, 2010), és ez a gyako- eltulajdonítása legalább 12 hónapon keresztül (APA, 2013). Magas komorbiditás az ADHD-val, a szer-
risági adat hasonlóságot mutat az antiszo- Szabályok súlyos megsértése A viselkedési zavar esetében a fizikai használattal és a hangulati zavarokkal is
ciális személyiségzavar gyakoriságával 13. szülõi tiltás ellenére kimaradás (13 éves kor elõtt) agresszivitás különösen markáns tünet- (Costello és mtsai, 2003). Ezeknek különö-
(ami szintén csak töredéke a viselkedési za- 14. éjszaka otthonról elszökés ként jelenik meg (NICE, 2013). A fizikai ag- sen nagy a jelentõsége, hiszen a viselkedési
var gyakoriságának) (APA, 2013; NICE 15. iskolai csavargás (13 éves kor elõtt) resszió klinikai szempontból leghaszno- zavarral diagnosztizált gyermekek és ser-
2010; NICE 2013). sabb csoportosítása a reaktív/proaktív ag- dülõk kezelésében kiemelt jelentõségû a
A DSM-5 megjeleníti a viselkedési za- resszió elkülönítése (Vida és mtsai, 2013). komorbid kórállapotok menedzsmentje.
Diagnosztika, tünettan var esetében a kezdetet (gyermekkori tü- Vélt vagy valós provokációra kialakuló re- A társuló ADHD diagnózisának felállí-
A tünetek négy csoportba foglalhatóak: netek 10 éves kor elõtt; serdülõkori tünetek aktív agresszivitás gyakorlatilag bármely tása általában kevéssé okoz problémát,
(1) emberek és/vagy állatok irányában tör- 10 éves kor felett jelennek meg), illetve a (gyermek)pszichiátriai kórképben megje- esetleg nagyobb serdülõkben az együttmû-
ténõ agresszió, (2) vagyonrongálás, (3) csa- súlyosságot. Enyhe esetben kevés viselke- lenhet, de az agresszivitás megerõsítõ, ju- ködés hiánya nehezítheti a kórállapot fel-
lás vagy lopás, (4) szabályok súlyos meg- dési probléma haladja meg a diagnózis fel- talmazó szerepéért létrejött proaktív ag- tárását. Ismert, hogy a kezeletlen ADHD
sértése (3.18. táblázat). A mintázat tartós, állításához megkívánt mértéket, és a visel- resszió szinte kizárólag csak viselkedési za- gyakran társul viselkedési zavarral, amely
legalább egy éven át áll fenn, és klinikailag kedésproblémák csak kevés kárt okoznak varban, illetve 18 éves kor felett antiszociá- a késõbbi prognózist is jelentõsen módosít-
jelentõs károsodást okoz. A felsorolt tüne- másoknak; míg súlyos esetben sok problé- lis személyiségzavarban fordul elõ (Frick és hatja (NICE, 2013).
tekbõl legalább háromnak az elmúlt évben ma haladja meg a diagnózis felállításához Viding, 2009; Vida és mtsai, 2013; Viding és Gyermek- és serdülõkorban (18 éves
jelen kell lennie, és legalább egynek az el- megkívánt mértéket vagy azok komoly mtsai, 2012). Különösen fiúkban magas a kor alatt) a hangulati érintettség kritériu-
múlt félévben. Az érintett fiatalok esetében kárt okoznak másoknak (APA, 2013). társuló kriminális érintettség (Murray és mai közé sorolható az irritált hangulat. Az
18 éves kor felett az antiszociális személyi- A DSM-5 kritériumok egy módosító sa- mtsai, 2010). A diagnózis felállításának tá- irritábilitás differenciáldiagnosztikája
ségzavar diagnózisa jön szóba (APA, 2013). játosság kivételével teljesen megegyeznek mogatásában adaptált magyar nyelvû kér- (lásd az oppozíciónál) kiemelt jelentõséget
3. fejezet 3.2.12.
174 175
(Halász József)
nyert az utóbbi években, és DSM-5 rend- Elõször, a viselkedészavar hátterében ját, ilyenkor (esetleg nehezített együttmû- 3.19. t áb láza t
szerébe bekerült a diszruptív hangulatsza- gyakran megjelenik mikrokörnyezeti konf- ködés mellett) kognitív viselkedésterápiás, Az antiszociális személyiségzavar karakterizációja
bályozási zavar is, ahol reaktív agresszióra liktushelyzet, ennek feltárása szükséges. mentalizációs vagy családterápiás megkö- a DSM-5 alapján
utaló elemek jelennek meg (APA, 2013). Elõfordulhat, hogy a gyermek/serdülõ nem zelítések segíthetnek. A 5 vagy több tünet az alábbi csoportokból
(15 éves kortól kezdõdõen)
Az intermittens explozív zavar esetében a konfliktus alapvetõ tárgya (pl. válófélben Az epidemiológiai becslések alapján kb.
1. szociális normák betartásának nehezítettsége
is fõként reaktív agresszióra utaló elemek levõ szülõk), azonban a reakcióival köz- minden ötödik-hatodik viselkedési zavar- (alkalmazkodás, törvények)
jelennek meg. A diagnózis 6 éves kortól ad- ponti provokatív elemmé válhat. Esetleg ral diagnosztizált gyermek lesz antiszociá- 2. személyes elõny vagy öröm érdekében ismétlõdõ
ható, de a gyakorlatban ez inkább fiatal fel- otthonában bántalmazás, esetleg érzelmi lis személyiségzavarral diagnosztizált fel- csalás, sorozatos hazugságok
nõttkori diagnózis. Kriminális viselkedés elhanyagolás jelenik meg. Elõfordulhat, nõtt (NICE, 2010). Rossz prognózist jelent a 3. impulzivitás; a tervezés, elõrelátás hiánya
az indulatkezelési nehézség miatt megje- hogy iskolai környezetében érik visszatérõ korai kezdet; rideg-érzéketlen vonás jelen- 4. visszatérõ ingerlékenység, agresszivitás
lenhet, de az események miatti megbánás atrocitások a gyermeket. A problémák fel- léte; durva, erõszakos cselekedetek; ala- 5. biztonság (saját és mások) semmibe vétele
és a betegségtudat is jelen van, egyéb szán- tárása terápiás értékû is lehet. csony intellektus; hiperaktivitás-impulzi- 6. ismétlõdõ, makacs felelõtlenség (munkavégzés,
dékos bûnesetek (lopás, csavargás) nincse- Másodszor, társuló komorbid kórállapot vitás jelenléte; szülõi kriminalitás és szer- pénzügyek)
nek jelen (APA, 2013). kezelése. Említettük, hogy gyakran együtt használat; bántalmazó, érzelmileg elha- 7. lelkiismeretfurdalás és bûntudat hiánya, emiatt
A kleptománia és a pirománia is felme- járhat ADHD-val, ilyen esetekben elsõdle- nyagoló családi környezet; a család súlyos mások bántalmazása, átverése
rülhet a kriminalitással kapcsolatban, ges az ADHD szempontú ellátás. Major anyagi nehézsége, kriminalizáció B 18 éves életkor
azonban mindkét kórállapot esetében hangulati érintettség felismerése és elsõ- (Stringaris és mtsai, 2009; Murray és mtsai, C Viselkedési zavar az anamnézisben
egyik legjellemzõbb tulajdonság, hogy a sorban pszichoterápiás támogatása is fon- 2010; Viding és mtsai, 2012). Fontos a pre- D Nem kizárólag szkizofrénia vagy mániás epizód
tûzgyújtás, illetve a lopás jelensége önma- tos, mert a szuicid intenciók gyakorisága venciós szemlélet, támogató attitûd széles- során fordul elõ
gában egy idõleges kielégítettség-érzetet, fokozott, és ez megfelelõ ellátást igényel. körû biztosítása (NICE, 2013).
„jutalmat” jelent, míg ez a specifikus jelen- Társuló szerhasználat jelentõsen megne- igényli. A DSM-5 általánosságban is beve-
ség nincs jelen viselkedési zavarban (APA, hezítheti a serdülõ együttmûködését, cél- zette a személyiségzavar karakterizációját,
2013). zott terápiás támogatását. Néhány gondolat az antiszociális amely tünetspektrum szinten érinti (1) a
Harmadszor, a viselkedészavarban fel- személyiségzavarról kogníciót (önmaga, mások és az esemény-
Terápia merül célzott viselkedésterápiás eszközök al- mezõ vonatkozásában), (2) az affektivitást
A viselkedési zavar terápiájában (sem kalmazása. Ez utóbbi irányulhat gyermek- Az antiszociális személyiségzavar a „B” (érzelmi reakciók tartománya, intenzitása,
pszicho-, sem farmakoterápiás eszközök re, szülõre, családra is, mely intervenciók clusterhez tartozik (a borderline, hisztrio- stabilitása, adekvátsága), (3) a személyközi
esetében) nincs „A” típusú evidencia, az szoros kapcsolatrendszerben vannak. nikus és nárcisztikus személyiségzavarral kapcsolatokat, illetve (4) az impulzuskont-
életkor elõrehaladásával az intervenció is A szülõtréning elindítása (kerettartó, jutal- együtt), ebben a clusterben markáns a rollt. Ilyen értelemben az antiszociális sze-
nehezebb (NICE, 2013). A gyógyszeres te- mazó struktúra; szociális/pozitív viselke- mentalizációs deficit jelenléte (APA, 2013). mélyiségzavar iskolapéldája a személyi-
rápiát a NICE Guideline csak szigorú meg- dés azonnali megerõsítése; szülõ-gyermek A „B” clusterhez tartozó kórképek gyakori- ségzavaroknak (APA, 2013). A diagnózis 18
fontolásokkal ajánlja. Kognitív érintettség kapcsolat támogatása; akár nagyobb gyer- sága a DSM-5 leírása szerint kb. 1,5%, a éves kor felett mondható ki, a kórkép kívül
esetében jelentõs indulatkezelési nehéz- mekeknél is a nap keretezése; resztoratív- NICE Guideline 1–3%-ra becsüli (APA, esik a gyermekpszichiátria keretein. Elsõd-
ségnél felmerül a risperidon adásának le- konfliktus elemzõ elemek alkalmazása) 2013; NICE 2010). legesen a környezet, illetve az ellátó sze-
hetõsége (NICE, 2013), de ez csak az alábbi- fontos lépés lehet. Idõsebbeknél kortárs Az antiszociális személyiségzavar má- mély éli meg a diszfunkcionális viselkedés-
akban leírtak konzekvens mérlegelése után önismereti csoportok alkalmazása is szóba sok jogainak és értékeinek (akár fizikai, rendszert, az egyént ez kevéssé zavarja, és
jöhet szóba. Három alapvetõ szempontot jön, azonban a kerettartás ezekben az ese- akár magasabb rendû vonatkozásban) az érintettek körében kifejezetten ritka a
említünk meg az ellátásban (APA, 2013; tekben is nagy jelentõségû. Serdülõknél a visszatérõ figyelmen kívül hagyása, állan- belsõ motivációból történõ segítségkérés.
NICE 2013). szülõtréning valószínûleg nem éri el a cél- dósuló normasértõ magatartás (3.19. táblá- Gyakori a kriminális érintettség, a leggya-
zat), a DSM-5 legalább 5 tünet jelenlétét koribb, börtönpopulációt érintõ elváltozás
3. fejezet 3.2.12.
176 177
(Halász József)
az antiszociális személyiségzavar (férfiak- Journal of Child Psychology and Psychiatry, 55, dictions. Journal of American Academy of Child Vida, P., Halász, J., Gádoros, J. (2013). Az agresszív és
264–272. and Adolescent Psychiatry, 48, 404–412. proszociális viselkedés megjelenése a gyermekkori
nál 47%, nõknél 21%; Fazel és Danesh, 2002). Caspi, A., McClay, J., Moffitt, T. E., Mill, J., Martin, J., Turi, E., Gervai, J., Áspán, N., Halász, J., Nagy, P., pszichopatológiában. Psychiatria Hungarica, 28,
Klinikai evidenciával a kezelésre nézve Craig, I. W., Taylor, A., Poulton, R. (2002). Role of Gádoros, J. (2013). A Képességek és Nehézségek 261–273.
nem rendelkezünk, ezért különösen fontos genotype in the cycle of violence in maltreated Kérdõív (SDQ-Magy) validálása serdülõkorú kli- Viding, E., Fontaine, N. M., McCrory, E. J. (2012). Anti-
children. Science, 297, 851–854. nikai populációban. Psychiatria Hungarica, 28, social behaviour in children with and without cal-
ennek a kórállapotnak a megelõzése, a Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., 165–179. lous-unemotional traits. Journal of the Royal Soci-
gyermek-serdülõkori diszruptív állapotok- Angold, A. (2003). Prevalence and development of ety of Medicine, 105, 195–200.
psychiatric disorders in childhood and adoles-
nak a megfelelõ ellátása (NICE, 2010). cence. Archives of General Psychiatry, 60,
837–844.
Összegzés a diszruptív, impulzuskont- Fazel, S., Danesh, J. (2002). Serious mental disorder in
23000 prisoners: a systematic review of 62 surveys.
roll- és viselkedészavarokkal kapcsolat- Lancet, 359, 545–550.
ban: Két kórképet tárgyaltunk részleteseb- Frick, P. J., Viding, E. (2009). Antisocial behavior from
ben, az oppozíciós zavart, illetve a viselke- a developmental psychopathology perspective. De-
velopment and Psychopathology, 21, 1111–1131.
dési zavart. A DSM-5 rendszerében a két Goodman, R. (1997). The Strenghts and Difficulties
kórkép diagnózisa együtt is adható. Az op- Questionnaire: a research note. The Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 38, 581–586.
pozíciós zavar hosszú távon elsõsorban Murray, J., Irving, B., Farrington, D. P., Colman, I.,
hangulati érintettség, míg a viselkedési za- Bloxsom, C. A. (2010). Very early predictors of con-
var (különösen rideg-érzéketlen vonással duct problems and crime: results from a national
cohort study. The Journal of Child Psychology and
társulva) antiszociális személyiségzavar fe- Psychiatry, 51, 1198–1207.
lé haladhat. A gyakori komorbid állapotok National Institute for Health and Care Excellence
(2010). Antisocial personality disorder. British
miatt fontos az érintett gyermekek több-
Psychological Society and The Royal College of
szintû ellátása, a támogató preventív szem- Psychiatrists. National Clinical Guideline Number
lélet klinikai bevezetése. 77, p. 1–362.
National Institute for Health and Care Excellence
(2013). Antisocial behaviour and conduct disorders
Irodalom in children and young people. Recognition, inter-
vention and management. British Psychological
Society and The Royal College of Psychiatrists. Na-
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic tional Clinical Guideline Number 158, p. 1–468.
and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Pardini, D. A., Frick, P. J., Moffitt, T. E. (2010). Building
edn, revised: (DSM-IV-TR). New York: American an evidence base for DSM-5 conceptualizations of
Psychiatric Association, p. 1–943. oppositional defiant disorder and conduct disorder:
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic introduction to the special section. Journal of Ab-
and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th normal Psychology, 119, 683–688.
edn: (DSM-5). Washington, DC: American Psychi- Raine, A., Dodge, K., Loeber, R., Gatzke-Kopp, L.,
atric Association, p. 1–947. Lynam, D., Reynolds, C., Stouthamer-Loeber, M.,
Blair, R. J. (2013). The neurobiology of psychopathic Liu, J. (2006). The Reactive-Proactive Aggression
traits in youths. Nature Reviews Neurosciences, 14, Questionnaire: differential correlates of reactive
786-799. and proactive aggression in adolescent boys. Ag-
Bozsik, C., Körmendi, A., Inántsy-Pap, J., Pataky, N., gressive Behavior, 32, 159–171.
Gádoros, J., Halász, J. (2013). A reaktív/proaktív Stringaris, A., Cohen, P., Pine, D. S., Leibenluft, E.
agresszió, a rideg/érzéketlen vonások és a visel- (2009). Adult outcomes of youth irritability: a
kedési problémák kapcsolata magyar serdülõknél. 20-year prospective community-based study.
Psychiatria Hungarica, 28, 48–56. American Journal of Psychiatry, 166, 1048–1054.
Burke, J. D., Rowe, R., Boylan, K. (2014). Functional Stringaris, A., Goodman, R. (2009). Longitudinal out-
outcomes of child and adolescent oppositional defi- come of youth oppositionality: irritable, head-
ant disorder symptoms in young adult men. The strong, and hurtful behaviors have distinctive pre-
3.2.13.
178 179
Pszichoaktív szerek használatával kapcsolatos és egyéb addiktív zavarok
(Demetrovics Zsolt, Koronczai Beatrix)
letve társadalmi-kulturális tényezõk egy- állhat, míg az alkohol vagy egyéb dep-
3.2.13. PSZICHOAKTÍV SZEREK HASZNÁLATÁVAL aránt azonosíthatók. Az addikciók kialaku- resszáns hatású szerek fogyasztását elõse-
KAPCSOLATOS ÉS EGYÉB ADDIKTÍV lásában jelentõs szerepe van a genetikai sé- gíthetik a szorongásos tünetek, különösen
ZAVAROK rülékenységnek. Tekintve, hogy a pszicho- a társas térben megjelenõ szorongás vagy a
Demetrovics Zsolt, Koronczai Beatrix aktív szerek jutalmazó hatása elsõdlegesen belsõ érzelmi világ csillapításának igénye.
a dopamin által vezérelt középagyi jutal- A fiatalkori szerhasználat megjelenésé-
mazóközponton keresztül valósul meg, vel kapcsolatosan gyakran merül föl a szer-
A pszichoaktív szerek használatával idegrendszeren keresztül fejti ki a hatását. nem meglepõ, hogy a genetikai kutatások használó kortársak irányából érkezõ cso-
összefüggõ és egyéb addiktív zavarok közé A magyar nyelvben ugyanakkor elterjedt a is fõképp a dopaminerg rendszer érintett- portnyomás, mint kockázati tényezõ szere-
az alkohol, a koffein, a kannabisz, a fen- drog és a kábítószer kifejezések szinoníma- ségére hívják fel a figyelmet. Blum és mun- pe, azonban hangsúlyozandó, hogy ennek
ciklidin (és rokon vegyületei), az egyéb ként történõ használata is. Elõbbit elsõsor- katársai (2000) ezen kutatások alapján a inkább a kipróbálásban van jelentõsége,
hallucinogének, az inhalánsok, az opiátok, ban az illegális szerekre értjük, míg utóbbi különbözõ addiktív és egyéb impulzív ma- míg a szerhasználat rendszeressé válásá-
a nyugtató-, altató- és szorongásoldó sze- formálisan egy jogi kategória, amely a tiltó gatartásformák hátterében a középagyi ban, a függõség kialakulásában a személyi-
rek, a stimulánsok és a nikotin használatá- listán szereplõ pszichoaktív szerekre utal, dopaminrendszer alulmûködését feltétele- ségnek lényegesen nagyobb szerepe van,
val kapcsolatos problémákat, valamint egy bár a köznyelv mindkettõt általánosabb ér- zik, mely mûködési zavart jutalomhiányos mint a kortársaknak. A diszfunkcionálisan
viselkedési addikciót, a szerencsejáték- telemben használja (Demetrovics, 2007a). tünetegyüttesnek nevezték el. mûködõ családi rendszerekben gyakran a
hasznlati zavart sorolja a DSM-5, azaz a Valamennyi kultúra és társadalom defi- A pszichés tényezõket tekintve elsõdle- szerhasználat teremt patológiás egyen-
Mentális Zavarok Diagnosztikai és Statisz- niálja, hogy mely szereket tekinti legális- gesen a szenzoros élménykeresés, az im- súlyt (Barát és Demetrovics, 2009). Hero-
tikai Kézikönyve (American Psychiatric nak, azaz szabadon vagy esetleg bizonyos pulzivitás, valamint az érzelemszabályozás inisták esetében gyakori képként írják le a
Association, 2013). korlátozások (pl. életkori megkötés) mel- deficitjének szerepe mutatható ki a szer- kutatások a túlvédõ, s ezáltal kontrolláló,
Az addiktológia multidiszciplináris te- lett fogyaszthatónak, s melyek használatát használat hátterében. Hangsúlyozandó to- de egyúttal engedékeny anya és az emocio-
rület, s részben ez is hozzájárult, hogy sok- tiltja. Ez az elkülönítés azonban csak adott vábbá a szerhasználat és más mentális za- nálisan vagy ténylegesen „távollévõ”, ér-
féle terminológia terjedt el a problémakör társadalomra, adott idõpillanatban igaz, varok, elsõsorban a hangulatzavarok, a zelmileg elérhetetlen apa által kibontakozó
tárgyalása kapcsán. Az addikció, a szenve- kultúránként és idõben is nagy változatos- szorongásos zavarok és a figyelemhiányos- családi képet, amelyben az anya és gyer-
délybetegség és a függõség (dependencia) ál- ságot mutat. Az addikció és a függõség ki- hiperaktivitás zavar (ADHD) gyakori meke között kialakult szimbiotikus kap-
talában szinonímaként használatosak, és fejezések helyett a modern terminológia a együttjárása. Míg elõbbiek esetében a szer- csolat serdülõkorban a droghasználat ré-
olyan típusú viselkedésformára utalnak, szer használatának zavara, amely ponto- használat öngyógyítási, öngyógyszerelési vén tud megerõsödni (Demetrovics, 2007b).
amelyet a személy újra és újra végrehajt, sabban fejezi ki, hogy nem egy mindent jellege emelendõ ki (Khantzian, 1999), ad- Ebben a kontextusban a drog egyszerre
nem képes kontrollt gyakorolni felette an- vagy semmit típusú betegségrõl, hanem dig az utóbbinál az impulzívitás szerepére fogja a fiatal számára a látszatönnállósá-
nak ellenére, hogy az önmagára és/vagy egy kontinuumról van szó, illetve hogy a kell visszautalnunk. A droghasználat ön- got jelenteni, s megerõsíteni az anyai gon-
környezetére káros következményekkel fókuszban álló szer nem okozója, hanem gyógyítási kísérletként történõ értelmezé- doskodást, amelyre a „beteg” gyermek szo-
jár. Amennyiben a függõség tárgya vala- tárgya a problémának, amely ily módon se azonban nemcsak a komolyabb pszichés rul.
milyen kémiai anyag (pszichoaktív szer), nem pusztán a szerrel kapcsolatos függõ- rendellenességek esetében merülhet fel, A serdülõ korosztály szempontjából
akkor kémiai addikcióról vagy pszichoaktív ség, hanem a szer használatához kapcsoló- hanem enyhébb tünetek, készséghiányok, azonban kevésbé a szerhasználati zavar,
szer használatával kapcsolatos zavarról be- dó problémaviselkedés. megküzdési problémák esetében is. Ebben mint inkább a szer egy vagy néhány alka-
szélünk, míg ha nincs jelen kémiai anyag, a kontextusban például a stimuláns szerek lommal történõ kipróbálása, illetve alkal-
akkor viselkedési addikcióként azonosítjuk Etiológia használata hátterében gyakran a hangulati mi, rekreációs (társas környezetben kikap-
a problémát. A pszichoaktív szer kifejezés Az addikció multikauzális probléma, problémák felülírása, a kapcsolati és kom- csolódáshoz kötõdõen történõ) használata
olyan kémiai anyagot jelöl, amely a szerve- vagyis az oki tényezõk között biológiai (ge- munikációs nehézségek kompenzálása, az jellemzõ. Ennek kutatása a fiatalkori prob-
zetbe kerülve – elsõdlegesen – a központi netikai, neurobiológiai), pszichológiai, il- önértékelési problémák kezelési kísérlete lémaviselkedés (Rácz, 1988; Pikó, 2010)
3. fejezet 3.2.13.
180 181
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Pszichoaktív szerek használatával kapcsolatos és egyéb addiktív zavarok
elemzésébe illeszkedik, hiszen az addiktív zájárulhat az illegális szerek használatához szerhasználati mintázatot értünk, amely lyosodó tartós, vagy visszatérõ testi,
viselkedésformák, valamint az egészségre is. klinikailag jelentõs károsodást vagy szen- vagy pszichológiai problémák ellenére.
kockázatos magatartások összefüggnek: a vedést okoz, és amely az alábbi tünetek kö- 10. Tolerancia (hozzászokás), azaz egyre
szindróma magába foglalja az agresszív, Epidemiológia zül kettõben megnyilvánul egy 12 hónapos nagyobb mennyiség használatának a
antiszociális viselkedést, az iskolai beillesz- Magyarországon a felnõtt népesség kö- idõszak során. szükségessége ugyanazon pszichoaktív
kedési és tanulási nehézségeket, dohány- rében a 2000-es években 7% és 11% között A korábbi igen-nem típusú diagnózissal hatás eléréséhez.
zást, alkohol- és drogfogyasztást, korai és alakult az illegális szereket kipróbálók ará- szemben, a DSM-5 már háromfokozatú di- 11. Megvonás, azaz jellegzetes, szerspecifi-
kockázatos szexuális aktivitást, pszichés nya, bár a fiatal felnõttek (18 és 34 év kö- agnózist alkalmaz (egyúttal megszüntetve kus tünetegyüttes kialakulása a szer
zavarokat. A problémaviselkedés megjele- zöttiek) körében magasabb értékek a korábbi abúzus diagnosztikus kategóri- használatának csökkentésekor vagy
nését a rizikó- és protektív védõfaktorok (14–19%) mérhetõk (Paksi, 2003; Paksi és át), azaz elkülönít enyhe (2-3 tünet), mérsé- megvonásakor.
egyensúlyának megbomlásával magyaráz- mtsai, 2009). A drogok kipróbálása ugyan- kelten súlyos (4-5 tünet) és súlyos (6 vagy
ható. Rizikófaktorok pl. a rossz iskolai tel- akkor 25 éves kor után már minimalizáló- több tünet) használati zavart. A DSM-5 továbbá – a korábbi rendszert
jesítmény, tanulási nehézségek, káros sze- dik. A 16 éves középiskolások körében az 1. A szándékoltnál nagyobb mennyiségû módosítva – megnyílt a nem kémiai sze-
rekkel élõ barátok, rossz szülõ-gyerek kap- életük során valamilyen drogot kipróbálók vagy a szándékoltnál hosszabb ideig rekkel kapcsolatos függõségek elõtt is. El-
csolat, alacsony társadalmi helyzet. Pro- aránya a kilencvenes évek közepétõl az év- történõ szerhasználat. sõként és egyelõre egyetlenként a koráb-
tektív faktorok a megfelelõ önértékelés, tized végéig 10%-ról közel 20%-ra nõtt, 2. Tartós vágy vagy sikertelen próbálko- ban impulzuskontroll-zavarként osztályo-
konflikusmegoldási képesség, társas kap- majd a 2000-es évek során ez az érték már zások a szerhasználat csökkentésére, zott szerencsejáték-használati zavar került
csolatok jó minõsége, családi kapcsolatok enyhülõ mértékben emelkedett, majd stag- kontrollálására. be a nem pszichoaktív szerrel kapcsolatos
biztonsága, jó tanár-diák viszony, szülõi nált. Jelenleg országosan a másodéves kö- 3. Jelentõs idõráfordítás a szerhasználattal addikciós zavarok közé.
kontroll, közösségbe tartozás (pl. vallási, zépiskolások mintegy negyede kísérlete- kapcsolatosan, beleértve a szer meg- A szerencsejáték-használati zavar a sze-
sport, szakkör) stb. zett már valamilyen droggal, míg a fõvá- szerzésére, használatára vagy a leszoká- rencsejátékkal kapcsolatos tartós, problé-
Hangsúlyoznunk kell azonban, hogy a rosban ez minden harmadik másodévesre si kísérletekre fordított idõt egyaránt. más viselkedés, amely klinikailag jelentõs
társadalmi, környezeti, kulturális tényezõk igaz (Hibel és mtsai, 2012). Ezekkel az ada- 4. Erõs vágy, késztetés, sóvárgás a szer- károsodást vagy szenvedést okoz, legalább
is hozzájárulnak a drogfogyasztás és a tokkal, európai összehasonlításban, Ma- használat iránt. 12 hónapon át fennáll, és legalább négy tü-
problémás szerhasználat kialakulásában gyarország a 16 éves korosztály tekinteté- 5. Az iskolai, munkahelyi vagy otthoni net jellemzi az alábbi kilenc közül. 4-5 tü-
(Demetrovics, 2012). A széles rétegeket ben a közepesen érintett országok közé tar- szerepkötelezettségek teljesítésének net esetén enyhe, 6-7 tünet esetén mérsé-
érintõ, gyorsan zajló, mélyreható társadal- tozik. Míg a legális szerekkel (gyógysze- kudarca a szerhasználat miatt. kelten súlyos, míg 8-9 tünet esetén súlyos
mi változások idõszakában általában nõ a rekkel) a leányok kísérleteznek valószí- 6. Folyamatos szerhasználat, a szerhasz- zavarról beszélhetünk.
problémás viselkedést mutató fiatalok szá- nûbben, addig az illegális drogokat a fiúk nálat hatására kialakuló vagy amiatt sú- 1. A kívánt izgalom eléréséhez egyre na-
ma. További társadalmi hatás a fogyasztói próbálják ki nagyobb valószínûséggel, lyosodó interperszonális és társas prob- gyobb pénzbeli tétekkel szükséges ját-
társadalom kultusza, amelybe jól illeszke- mint ahogyan a rizikósabb ivási mintáza- lémák ellenére, szani.
dik a különféle szerek használata, mint a tok is inkább a fiúknál jellemzõbbek. Mind- 7. Fontos társas, munkahelyi vagy szabad- 2. Ingerlékenység, nyugtalanság lép fel a
hangulat fokozására, a rosszkedv elûzésére azonáltal mind hazánkban, mind Európá- idõs tevékenységek feladása a szerhasz- szerencsejáték csökkentésekor vagy ab-
használt szerek. Bár a média ebben a tekin- ban általában jellemzõ trend, hogy szûkül a nálat miatt. bahagyásakor.
tetben a legális szereket népszerûsíti, az a fiúk és a lányok közötti különbség az alko- 8. Ismétlõdõ szerhasználat az olyan hely- 3. A személy ismételten sikertelen próbál-
szocializációs hatás, amelynek üzenete, holfogyasztás mutatóinak tekintetében. zetekben, ahol ez fizikai veszélyt jelent kozásokat tesz a szerencsejáték kont-
hogy a problémák egyszerûen, szinte (pl. autóvezetés). rollálására vagy abbahagyására.
gombnyomásra megoldhatók valamilyen Diagnosztika, tünettan 9. Folyamatos szerhasználat a szerhaszná- 4. A szerencsejáték tevékenységgel való
kémiai szer elfogyasztásával, ennél lénye- Az egyes szerekkel kapcsolatos haszná- lat hatására kialakuló vagy amiatt sú- obszesszív foglalkozás, azaz visszatérõ-
gesen általánosabban hat, s ily módon hoz- lati zavar diagnózisa alatt olyan problémás
3. fejezet 3.2.13.
182 183
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Pszichoaktív szerek használatával kapcsolatos és egyéb addiktív zavarok
en minden gondolatát a szerencsejáté- lyiségzavarokkal, illetve a figyelemhiá- azonban nem szer indukálta zavarról be- Az addikciók kezelésében farmakoterá-
kozás teszi ki, korábbi élményeit éli át nyos és hiperaktivitás zavarral, mind ser- szélünk. piás és pszichoterápiás eljárások egymást
ismételten vagy a jövõbeli játékot ter- dülõ-, mind felnõttkorban. Ezen komorbid kiegészítve lehetnek hatékonyak a problé-
vezi. állapotokban kérdésként a primer zavar Terápia ma súlyosságától függõen ambuláns, kór-
5. A szerencsejátékot gyakran használja azonosítása merülhet föl, azonban az ese- A pszichoaktív szerek használata jelen- házi vagy terápiás közösségi ellátás kereté-
belsõ állapotainak (tehetetlenség érzé- tek többségében ez nehezen azonosítható, tõs variabilitást mutat a használat intenzi- ben (Buda, 2009; Demetrovics és Urbán,
se, bûntudat, szorongás, depresszió) valószínûbb, hogy a két zavar egymást köl- tása és mintázata tekintetében. A diagnózis 2015; Rácz, 2009). A farmakoterápiás eljá-
kompenzálására. csönösen erõsítve, s részben akár közös során fontos ezen tényezõk pontos feltárá- rások lehetnek antagonista terápiák, ame-
6. Veszteséget követõen folyamatos kísér- okokra is visszavezethetõ módon alakul. sa és a probléma súlyosságának azonosítá- lyek elsõsorban erõsen motivált és ki-
let a veszteségek visszanyerésére („a A szorongásos vagy hangulati tünetek bá- sa. Ezt a feladatot két tényezõ is nehezíthe- egyensúlyozott, támogató családi környe-
veszteség üldözése”). zisán ugyanis könnyen elindulhat egy ti, torzíthatja. Egyrészrõl problémát jelent, zetben lehetnek hatékonyak. Az absztinen-
7. Hazudik annak érdekében, hogy elrejt- kompenzatorikus szerhasználat (akár sti- hogy a szerhasználat jogi és klinikai meg- ciát elutasító függõk esetében indokolt az
se a szerencsejátékra fordított idõt muláns, akár depresszáns drogok vonatko- ítélése divergál. Így míg az illegális szerek agonista szerek (az illegális szert helyette-
és/vagy veszteségeit. zásában) (lásd öngyógyszerelési kísérlet), esetében a társadalom (és a jog) a klinikai sítõ legális szer) tartós, szubsztitúciós jelle-
8. A szerencsejátékból kifolyólag fontos azonban az akut kompenzáció ellenére a relevanciával nem bíró szerhasználati for- gû adagolása ártalomcsökkentõ célzattal.
kapcsolatot, munkát vagy tanulási, szerhasználat krónikusan ront ezeken a tü- mát (kipróbálás, alkalmi használat) is sú- Súlyos függõség esetében tartós absztinen-
vagy karrierlehetõséget kockáztat, neteken. Ugyanakkor gyakori kép, hogy az lyos cselekményként értékeli, addig a legá- ciát elsõsorban a detoxifikálást követõ
vagy veszít el. addiktív zavar elfedi a szorongásos vagy lis szereknél gyakran a súlyos klinikai kö- hosszabb, terápiás közösségi ellátással le-
9. Másokra támaszkodik, hogy a szeren- hangulati problémát, részben excentriku- vetkezményekkel járó szerhasználat (pl. al- het elérni (Topolánszky, 2009). A terápiás
csejáték tevékenysége nyomán kiala- sabb jellege, részben pedig a kompenzációs koholfogyasztás) is lehet társadalmilag el- közösségek általában 3-12 hónapos,
kult kilátástalan pénzügyi helyzetét mechanizmusok révén, ezért a diagnoszti- fogadott. Mindkét jelenség közvetlenül reszocializációs hangsúlyú ellátást nyújta-
megoldani próbálja. kus folyamatban kiemelten érdemes fi- hathat a klinikussal szembeni explicit és nak, amelyben erõsen strukturált prog-
gyelni ezen zavarok feltárására. implicit elvárásokra. Másrészrõl a szer- ramban a közösség megtartó és terápiás
További viselkedési addikcióként me- Differenciáldiagnosztikai problémákat használat súlyosságának megítélésében az képességére építve lehet eredményeket el-
rült fel az internetfüggõség jelenségének vethet fel továbbá a kannabisz vagy a hal- érintettek köre is nagyon eltérõ képet ala- érni. Az addiktív zavarok kezelésében a te-
bevonása is a DSM-5-be, azonban végül ez lucinogén szerek indukálta pszichotikus kíthat ki. Így például a szülõ gyakran egy- rápiát, konzultációt sok esetben a család
a problémakör az internetes játékok haszná- állapotok és a szkizofrénia sprektum kü- szeri szerhasználatot követõen is szakem- bevonásával végzik. Ez a családterápiás
latának zavara néven (intenet gaming lönbözõ zavarainak elkülönítése. Akut tü- beri segítséget lát szükségesnek, miközben formákon túlmutatóan jelentheti azt is,
disorder) a további kutatásra javasolt prob- netek esetén az elkülönítés valóban nehéz- a serdülõ gyermek ezt nem látja indokolt- hogy az addikciós betegtõl függetlenül fog-
lémák közé került, a DSM mellékletébe séget okozhat, aminek tisztázásában segít- nak, nem motivált, nem bevonható. A szü- lalkoznak a családtagokkal. Kiemelkedõ je-
(Griffiths és mtsai, 2014; Nagygyörgy és het az anamnézisben megjelenõ korábbi lõk és a gyermek elvárásai, problémaészle- lentõsége van az önsegítõ csoportoknak,
mtsai, 2013). pszichotikus zavar, illetve a pszichotikus lése és „diagnózisa” általában jelentõsen mely közül a legismertebbek az anonim
tünetek krónikus vagy visszatérõ jelenléte, különbözik. Ily módon a terápia egyik el- csoportok (Anonim Alkoholisták, Anonim
Differenciáldiagnosztika hiszen pszichoaktív szer indukálta pszi- sõdleges kulcsfeladata a problémák szétvá- Narkósok, Anonim Szerencsejátékosok).
Mind a pszichoaktívszer-használat, chózis esetén a lefolyás rövid idõtartamú, lasztása lehet, azaz mindenképp szükséges Az addikciók kezelésében többféle célt
mind a szerencsejáték-függõség nagyon gyorsan javul, és a tünetek akár egy hét a szülõ azon problémájának, hogy az õ lehet kitûzni. Bár a társadalmi normák el-
magas komorbiditást mutat az egyéb men- alatt eltûnnek. Meg kell jegyezni azonban, gyermeke szerhasználó, leválasztása ma- sõsorban az absztinencia elérését azonosít-
tális és viselkedési zavarokkal, elsõsorban hogy a pszichoaktív szerek tényleges pszi- gáról a gyermek szerhasználati problémá- ják célként, valójában a függõk jelentõs ré-
a szorongásos zavarokkal, a hangulatzava- chotikus állapotok elindításához, felerõsí- járól. sze számára aktuálisan ez nem reálisan el-
rokkal és a dramatikus (B-klaszter) szemé- téséhez is hozzájárulhatnak, ilyenkor
3. fejezet
184 185
érhetõ célkitûzés. Esetükben olyan árta- lésében. In Szõnyi, G. (szerk.) A pszichoterápia

lomcsökkentõ beavatkozásokat érdemes
tankönyve. (pp. 452-462). Budapest: Medicina 3.2.14. ÖNGYILKOS MAGATARTÁS ÉS
Könyvkiadó
biztosítani (Takács és Demetrovics, 2009), Griffiths, M. D., King, D. L., Demetrovics, Z. (2014). NEM-SZUICIDÁLIS ÖNSÉRTÉS
amelyek egyrészrõl csökkentik a szerhasz- DSM-5 internet gaming disorder needs a unified Balázs Judit
approach to assessment. Neuropsychiatry, 4, 1-4.
nálat egyéni és társadalmi ártalmait, más- Hibel, B., Guttormsson, U., Ahlström, S., Balakireva,
részrõl pedig lehetõség szerint fenntartják O., Bjarnason, T., Kokkevi, A., Kraus, L. (2012).
és erõsítik egy késõbbi, absztinenciafóku- The 2011 ESPAD Report. Substance Use Among Öngyilkos magatartás Epidemiológia
Students in 36 European Countries. Stockholm:
szú ellátás választásának a lehetõségét. CAN, EMCDDA, Pompidou Group Az Egészségügyi Világszervezet (World
Khantzian, E. J. (1999). Treating Addiction as a Hu- Az öngyilkosság témájával kapcsolatos Health Organization – WHO) adatai sze-
man Process. Northvale: Jason Aronson korszerû tudás a pszichiátriai tankönyvek rint a világon évente 1 millió ember hal
Nagygyörgy, K., Pápay, O., Urbán, R., Farkas, J., Kun
Irodalom B., Griffiths M. D., Demetrovics, Z. (2013). Prob- igen fontos része, hisz a klinikumban a leg- meg öngyilkosság miatt, hazánkban az
lémás online játék használat: szakirodalmi átte- nagyobb rizikót jelentõ sürgõsségi állapo- utóbbi években kb. 2500 ember (Eurostat,
kintés. Psychiatria Hungarica, 28, 122-144.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic Paksi, B. (2003). Drogok és Felnõttek. Budapest: tok között szerepel. 2015). Az öngyilkossági rátát százezer la-
and statistical manual of mental disorders, 5th L’Harmattan Kiadó Az öngyilkos magatartás fogalmán a ha- kosra adjuk meg, így az egyes országok
edition. (DSM-5). Washington, DC: American Psy- Paksi, B., Rózsa, S., Kun, B., Arnold, P., Demetrovics,
chiatric Association
lál vágyát, az öngyilkossági gondolatokat adatai összehasonlíthatók. Hazánkban
Zs. (2009). A magyar népesség addiktológiai
Barát, K., Demetrovics, Zs. (2009). Családterápia és problémái: az Országos Lakossági Adatfelvétel az és tervet, a megkísérelt öngyilkosságot és a 2013-ban (legutóbbi elérhetõ adat)
szerfüggõség. In Demetrovics, Zs. (szerk.) Az Addiktológiai Problémákról (OLAAP) reprezen- befejezett öngyilkosságot értjük (Balázs és 24/100 000 az öngyilkossági ráta, ezzel Eu-
addiktológia alapjai III. (pp. 345-363). Budapest: tatív felmérés módszertana és a minta leíró
ELTE Eötvös Kiadó jellemzõi. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 10,
Kapornai, 2012). Láthatjuk, hogy ezek egy- rópában a második legmagasabb Litvánia
Blum, K., Braverman, E. R., Holder, J. M., Lubar, J. F., 273-300. re súlyosabb fokozatot jelentenek, a gon- után, a világon pedig a hatodik legmaga-
Monastra, V. J., Miller, D., Lubar, J. O., Chen, T. J., Pikó, B. (szerk.) (2010). Védõfaktorok nyomában: A dolattól a befejezett öngyilkosságig. Nem sabb (Eurostat, 2015). Megemlítenénk,
Comings, D. E. (2000). Reward deficiency syn- káros szenvedélyek megelõzése és egészségfejlesz-
drome: a biogenetic model for the diagnosis and tés serdülõkorban. Budapest: L’Harmattan Kiadó lesz minden gondolatból befejezett öngyil- hogy a rendszerváltás elõtt hazánk vezette
treatment of impulsive, addictive, and compulsive Rácz, J. (1988). A drogfogyasztó magatartás. Buda- kosság, de komolyan kell vennünk, mert a világon a szuicid statisztikákat,
behaviors. Journal of Psychoactive Drugs, 32 pest: Medicina
Suppl(i-iv), 1-112. egy része odavezethet. 44/100 000-es rátával (Eurostat, 2015).
Rácz, J. (2009). Konzultáció. In Demetrovics, Zs.
Buda, B. (2009). Az addikciók pszichoterápiája. In (szerk.) Az addiktológia alapjai III. (pp. 249-276). Az öngyilkosságot mind hazánkban, A fiatal korosztályban az öngyilkosság
Demetrovics, Zs. (szerk.) Az addiktológia alapjai Budapest: ELTE Eötvös Kiadó mind nemzetközileg sok országban számos a második vezetõ halálok a balesetek után
III. (pp. 181-248). Budapest: ELTE Eötvös Kiadó Takács, I. G., Demetrovics, Zs. (2009). Ártalom-
Demetrovics, Zs. (2007a). Az addiktológia alapfogal- csökkentés: elmélet és gyakorlat. In Demetrovics,
tévhit lengi körül. Köztük az, hogy aki be- Európában (Balázs és Kapornai, 2012). A fi-
mai. In Demetrovics, Zs. (szerk.) Az addiktológia Zs. (szerk.) Az addiktológia alapjai III. (pp. szél az öngyilkossági gondolatairól, az nem atalkori öngyilkosságok száma a világban
alapjai I. (pp. 27-45). Budapest: ELTE Eötvös Kiadó 431-486). Budapest: ELTE Eötvös Kiadó
Demetrovics, Zs. (2007b). A droghasználat funkciói.
lesz öngyilkos, illetve aki valóban öngyil- az utóbbi évtizedben nõtt. Hazánkban en-
Topolánszky, Á. (2009). A terápiás közösségek új
Budapest: Akadémiai Kiadó generációi. In Demetrovics, Zs. (szerk.) Az kos akar lenni, az nem beszél errõl. Ez nem nek ellenére hosszan csökkent, de az utób-
Demetrovics, Zs. (2012). Az addikciók orvosi antro- addiktológia alapjai III. (pp. 385-402). Budapest: igaz, számos ember konkrétan kimondja bi években stagnál. Ez azt jelenti, hogy a
pológiája. In Lázár, I., Pikó, B. (szerk.) Orvosi ELTE Eötvös Kiadó
antropológia. (pp. 305-315). Budapest: Medicina („Hamarosan kiszállok az egészbõl.”), vagy Központi Statisztikai Hivatal adatai szerint
Demetrovics, Zs., Urbán, R. (2015). A pszichoterápiák utal („Nemsokára nem lesz gondotok ve- 2013-ban pl. 101 15-29 évesrõl tudunk ha-
helye és sajátosságai a szenvedélybetegek keze- lem.”) öngyilkossági szándékára. Öngyil- zánkban, akik öngyilkosság miatt haltak
kossági jelzés lehet bizonyos cselekedet, pl. meg (Egészségügyi Statisztikai Évkönyv,
búcsúlevél írása, a magatartás megváltozá- 2014).
sa, pl. befelé fordulás, vagy akár a szemé- Mind a fiatalkorúaknál, mind a felnõt-
lyes ügyek elrendezése. Mindezeket össze- teknél a férfiaknál magasabb a befejezett
foglalóan az öngyilkosság figyelmeztetõ je- öngyilkosságok aránya, míg nõknél a kí-
leinek nevezzük, melyek felismerése és sérletek gyakoribbak. Ennek egyik oka le-
adekvát kezelése az öngyilkosság-preven- het, hogy a férfiak drasztikusabb eszközö-
ció fontos lépése (Balázs és Kapornai, 2012). ket használnak, mint például akasztás, ma-
3. fejezet 3.2.14.
186 187
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Öngyilkos magatartás és nem-szuicidális önsértés
(Balázs Judit)
gasból leugrás, melyeknél kevesebb lehetõ- viszont a sikeresen kezelt depressziós be- Másodlagos rizikófaktorok a negatív riai zavar „részeként” megjelenhet az ön-
ség van a megmentésre. Másik magyarázat tegek öngyilkossági rizikója tizedére csök- életesemények. Ezek nem tartoznak az gyilkosság magatartás. Ezért a Mentális
lehet, hogy kulturálisan a férfiak kevésbé ken. Fontos megemlíteni, hogy a bipoláris egészségügy kompetenciájába, de fontos, Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézi-
kérnek segítséget (pl. depresszió esetén), zavar major depresszív epizódja különösen hogy a beteget ellátó szakember tudjon ró- könyve (Diagnostic and Statistical Manual
mint a nõk (Schrijvers és mtsai, 2012). nagy öngyilkossági rizikójúnak mutatko- la, ha ezek történnek páciense életében. of Mental Disorders – DSM) 5. kiadásában
Az öngyilkossági kísérletek száma zik. Második legnagyobb öngyilkossági Ilyen gyermek-, illetve serdülõkorban elõ- az egyes kórképeknél szerepel egy külön
10-100-szorosa a befejezett öngyilkosság- kockázatú pszichiátriai betegség minden forduló negatív életesemény lehet például rész, az „Öngyilkosság rizikója”, amely az
oknak. Öngyilkossági kísérletek esetén korosztályban a pszichoaktív szerhasználat, a szülõk válása, a konfliktus a kortársak- adott kórképre nézve írja le a kérdés rele-
minden korosztályban a nõk aránya maga- ami lehet alkohol és drog is. Az öngyilkos- kal, az iskolai kudarcok, a bullying (zakla- vanciáját (American Psychiatric
sabb (Shain, 2007). ságot elkövetõ fiatalok 33–70%-ánál talál- tás) (Balázs és Kapornai, 2012). Association, 2013). Mindemellett a DSM-5
tak szerfüggõséget. Ez az állapot állhat ön- Harmadlagos rizikófaktor olyan, ami „További kutatást igénylõ állapotok” feje-
Az öngyilkosság rizikó- és védõfaktorai magában, és gyakran komorbid állapot, az nem megváltoztatható, és másodlagos és zetében szerepel az Öngyilkos Magatartás
Az öngyilkosság egy multifaktorális elõbb említett major depresszív epizód és elsõdleges rizikófaktorokkal szövõdve nö- Zavara. A DSM-5 kizáró okként határozza
esemény, számos rizikó- és védõfaktorral. egyéb pszichiátriai zavarok mellett is. Az veli az öngyilkosság esélyét: ilyen a férfi meg ennél a zavarnál, ha az illetõ személy
A rizikófaktorokat csoportosíthatjuk öngyilkosságok igen gyakran szerhatás nem, a serdülõ- és idõskor (Balázs és az elmúlt két évben megkísérelt öngyilkos-
elsõdleges, másodlagos és harmadlagos ka- alatt történnek. Gyermekkorban a harma- Kapornai, 2012). ságot, illetve ha a Nem-Szuicidalis Önsér-
tegóriákba (Rihmer, 1996). dik legnagyobb öngyilkossági kockázattal Az utóbbi évtized biológiai kutatásai is tés (Non-Suicidal Self Injury: NSSI) diagnó-
Elsõdleges rizikófaktorok az egészség- járó állapot a viselkedészavar, míg felnõtt- számos öngyilkossági rizikótényezõre vilá- zisa felálltható (lásd késõbb), továbbá ha
ügy kompetenciájába tartozó területek. korban a szkizofrénia. Fontos megemlíteni gítanak rá (Chatzittofis és mtsai, 2013; van öngyilkossági kísérlet delírium vagy zavart
Ezek között is elsõ helyen kell említeni a a magas öngyilkossági kockázatú pszichi- Heeringen és mtsai, 2014): neuroanatómiai állapot alatt, illetve politikai vagy vallási
pszichiátriai betegségeket (Gould és mtsai, átriai betegségek között az evészavarokat, (pl. nucleus caudatius, cingulum) és bio- céllal történt (American Psychiatric
2003). Tulajdonképpen ez magyarázza, a szorongásos zavarokat és a személyiség- marker (pl. szerotonin, oxitocin) elváltozá- Association, 2013). Szintén nem tartozik
hogy egy pszichés zavarokat tárgyaló tan- zavarokat, mely utóbbi kettõ gyakran ko- sokat mutattak ki öngyilkos magatartású ebbe a kategóriába az öngyilkossági gon-
könyvbe, hogyan is kapcsolódik az öngyil- morbid állapotként szerepel, pl. depresszió személyeknél, illetve az epigenetika szere- dolat és az öngyilkosság eltervezése. Tehát
kosság témája. Ugyanis mind a befejezett, vagy szerhasználat mellett. Az utóbbi évek pére hívták fel a figyelmet. a DSM-5-ben szereplõ öngyilkos magatar-
mind a megkísérelt öngyilkosságot elköve- kutatásai felhívták a klinikusok figyelmét a Védõfaktornak számít a jó szülõ-gyer- tás zavara egy szûkebb állapot, mint –
tõknél, minden korosztálynál több mint figyelemhiányos-hiperaktivitás zavar mel- mek kapcsolat, ha a szülõk segítenek a ahogy fentebb ismertettük is – az iroda-
90%-ban fennáll pszichiátria betegség – lett megjelenõ fokozott öngyilkossági rizi- gyermeküknek fontos döntéseinek megho- lomban leírt öngyilkos magatartás.
ami legtöbbször nem kezelt (Gould és kóra (Balázs és mtsai, 2014). zásában. További védõfaktor a jó szociális Az Öngyilkos Magatartás Zavara külön
mtsai, 2003). Így a pszichés betegekkel fog- Elsõdleges öngyilkossági rizikófakto- háló (jó barátok), a vallásosság, a könnyen kórképként megjelenése mellett szóló érv a
lalkozó szakembereknek kiemelt szerepe rok között fontos megemlíteni a korábbi elérhetõ egészségügy, és ha egy társada- szakemberek részérõl, hogy így felismeré-
van az öngyilkosság megelõzésben. öngyilkossági kísérletet (Gould és mtsai, lomban nem stigma a pszichiátriai beteg- sének fontosságára a pszichiátriában na-
Pszichiátriai betegségek közül, mind 2003). Az öngyilkosságban meghalt fiata- ség (Balázs és Kapornai, 2012). gyobb fókusz kerül (American Psychiatric
gyermekek, mind felnõttek esetében, elsõ lok kb. egyharmada kísérelt már meg ön- Association, 2013).
helyen kell említeni a major depresszív epi- gyilkosságot. Korábbi öngyilkossági kísér- Az öngyilkosság klasszifikációja
zódot (Shaffer és mtsai, 1996). Az öngyil- let 10-30-szorosára növeli a fiatal öngyil- Szakemberek között is vita, hogy szük- Teendõ öngyilkos magatartás esetén
kosságot elkövetett személyek 65–87%-a kossági kockázatát. séges-e a klasszifikációs rendszerekben Elsõ lépésként fontos az öngyilkossági
(nem kezelt) depresszióban szenved a halál Szintén fontos elsõdleges rizikófaktor, önálló kórképként megjeleníteni az öngyil- rizikó mértékének a felmérése. A kilátásta-
idején, míg a nem kezelt depressziós bete- ha a családi anamnézisben szerepel öngyil- kos magatartást. Ennek oka pont az, amit lanság, az élet értelmének megkérdõjelezé-
gek 15–19%-a öngyilkosságban hal meg, kosság. fentebb leírtunk, hogy a számos pszichiát- se, a halálvágy, az öngyilkosság gondolata
3. fejezet 3.2.14.
188 189
BÁRMELY ÉLETKORBAN KEZDÕDÕ PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK Öngyilkos magatartás és nem-szuicidális önsértés
(Balázs Judit)
fontos adatok a fentebb leírt rizikófaktorok lyeket, és ha felismerték valakinél ezeket a Klinikai serdülõ mintán az NSSI preva- zül egy fennállását megkívánja: az önsér-
gondos felmérése mellett. Öngyilkossági figyelmeztetõ jeleket, mi a teendõ. Fiatal- lenciája serdülõk körében jóval magasabb- tést közvetlenül megelõzõen az illetõ sze-
rizikó esetén, még akkor is, ha azt csekély- korúaknál ilyen kapuõr személy például a nak, 40–80%-nak találták. Hazai adatok mélynek valamilyen rossz érzése és/vagy
nek véleményezi a vizsgáló, biztosítani kell szülõ és a pedagógus. Nagyon fontosak a mind közösségi (7–17%), mind klinikai interperszonális nehézsége volt, és/vagy az
a beteg számára napi 24 órán át elérhetõ se- fiataloknak szóló képzések arról, hogy ho- (25%) populációban alacsonyabb értéket önsértés terve leköti az illetõ személyt,
gítséget. Fontos a beteggel és gyermekek gyan ismerik fel magukban, illetve társaik- mutatnak, mind a nemzetközi adatok és/vagy a személy gyakran gondolt az ön-
esetében mindenképpen a szülõvel, felnõt- ban, ha öngyilkossági veszély áll fenn. Eb- (Brunner és mtsai, 2014; Csorba, 2010). sértésre. Kritériumként hangsúlyozza a
tek esetében is lehetõleg a környezettel a ben a korosztályban ugyanis a fiatalok Megfordítva, serdülõknél NSSI-t mellett DSM-5 azt is, hogy az önsértés módja szo-
helyzet pontos megbeszélése és annak tisz- gyakran már társaikkal a legõszintébbek, több, mint 85%-ban fennáll pszichiátriai za- ciálisan nem elfogadott, tehát nem tetová-
tázása, hogy amennyiben fokozódik az ön- így nagyon fontos, hogy a barátok észreve- var, ami lehet mind internalizációs zavar – lás vagy vallási rítus részeként történt. En-
gyilkossági rizikó, azonnal kérjenek segít- gyék, ha valaki bajban van, és ekkor tud- pl. hangulatzavar, szorongásos zavar – nél a tünetegyüttesnél is kritérium a
séget. ják, hogy mi a teendõ. Szintén nagy lépés, mind externalizációs zavar – pl. szerhasz- DSM-5 többi kórképéhez hasonlóan a diag-
Közvetlen veszélyeztetõ állapot esetén, ha tudják, hogy bárkinek lehet nehézsége nálat, viselkedészavar, hiperaktivitás/fi- nózis felállításához, hogy jelentõs szenve-
pl. ha valaki konkrét öngyilkossági tervrõl az életben, ez nem szégyen, és ilyenkor le- gyelemzavar (Nock és mtsai, 2006). Felnõtt- dést és/vagy funkciókárosodást okozzanak
számol be vagy annak megvalósításába be- het, sõt szükséges segítséget kérni, mert korban az elõbbieken túl a borderline sze- (American Psychiatric Association, 2013).
lekezd vagy búcsúlevelet találnak nála, ezeken a problémákon lehet segíteni. Ezek mélyiségzavarral való együttjárását fontos A DSM-5 felhívja a figyelmet arra, hogy
azonnali ellátást kell nyújtani, mely gyak- az önhatékonyság fejlesztõ (awareness) kiemelni. fontos az NSSI elkülönítése az öngyilkos
ran kórházi felvételt is jelent. A közvetlen programok (Wasserman és mtsai, 2012). Az NSSI leggyakoribb formája a vágás, magatartástól, pszichotikus epizódtól,
veszélyeztetõ állapot megoldása korlátozó Legfrissebb, 12 európai országban zajló de ismert az égetés, szurkálás, ütögetés és autizmus spektrum zavartól, trichotillo-
intézkedéseket is szükségessé tehet (pl. ve- vizsgálat szerint ez utóbbi a leghatéko- erõs dörzsölés is. mániától, patológiás bõrtépkedéstõl és
szélyes eszközök átmeneti elzárása a beteg nyabb fiatalkori prevenciós módszer Az NSSI az öngyilkos magtartás zavar- sztereotip önsértéstõl (American Psychi-
elöl vagy zárt osztályon történõ elhelyezés (Wasserman és mtsai, 2015). Mindezen hoz hasonlóan, szintén bekerült a DSM-5 atric Association, 2013).
szoros obszervációval). programoknak igen fontos színtere az is- „További kutatás igénylõ állapotok” fejeze- Fontos kitérni az NSSI és az öngyilkos
kola. tébe, ezzel is hangsúlyozva a jelenség isme- magatartás kapcsolatára. Mint ahogy mind
Öngyilkosság prevenció retének, felismerésének fontosságát a az NSSI, mind az öngyilkos magatartás kri-
Mivel az öngyilkosság legjelentõsebb szakemberek számára (American Psychi- tériumrendszere kizárja a másik jelenséget
rizikófaktorai a nem kezelt pszichiátriai Nem-szuicidalis önsértés atric Association, 2013). A diagnózis akkor és ez az NSSI nevében benne is foglaltatik,
betegségek, így a prevenció egyik legfon- (non-suicidal self-injury, NSSI) állítható fel, ha az illetõ személy az elmúlt tehát eltérõ, azonban nem független jelen-
tosabb lépése, hogy azt elõsegítsük, hogy a évben öt vagy több napon szándékosan ségekrõl van szó, együtt járásuk kb. 50%
pszichiátriai betegek megkapják a megfe- Az NSSI jellegzetesen serdülõkorban kárt tett a magában. A DSM-5 ezen kritéri- normál populációban és kb. 70% klinikai
lelõ terápiát. Ehhez az szükséges, hogy el- kezdõdõ jelenség: élettartam-prevalenciája uma hangsúlyozza, hogy a személy csak mintán (Klonsky, 2007).
jussanak szakemberhez, aminek viszont 15–46% ebben az életkorban, míg felnõt- maximum közepes mértékû fizikai károso-
feltétele, hogy valaki felismerje a betegsé- teknél 4% (Horváth és mtsai, 2015). Ennek dást okoz magában. Ezzel igyekszik kizárni
get. Erre épülnek az úgynevezett kapuõr magyarázata érdekes kérdéseket vet fel: a DSM-5 ezen kategóriája az öngyilkossági Irodalom
(gatekeeper) programok (Wyman és mtsai, vajon az elmúlt években nõtt meg az NSSI szándékot. További kritérium, hogy az il-
2008). Ezek lényege, hogy azoknak a sze- elõfordulási gyakorisága, vagy a felnõttek letõ személy azért csinálja az önsértést,
mélyeknek, akik kapcsolatba kerülhetnek kevésbé emlékeznek / számolnak be koráb- hogy megszabaduljon valamilyen rossz ér- and statistical manual of mental disorders, 5th
olyanokkal, akiknél öngyilkossági rizikó bi NSSI-rõl. Az NSSI prevalenciája két-há- zéstõl, és/vagy azért, hogy valamilyen in- edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychi-
atric Association
áll fenn, tartanak képzést arról, hogyan is- romszor akkora lányoknál, mint fiúk köré- terperszonális nehézsége a feloldódjon. Balázs, J., Kapornai, K. (2012). Öngyilkosság gyer-
merik fel az öngyilkossági rizikójú szemé- ben. Mindezeken túl a DSM-5 a következõk kö- mek- és serdülõkorban. In: Az öngyilkosság orvosi
3. fejezet
190
szemmel. Szerk: Kalmár, S., Németh, A., Rihmer, Schrijvers, D. L., Bollen, J., Sabbe, B. G. (2012). The
Z. Medicina, Budapest pp. 124-136. gender paradox in suicidal behavior and its impact
Balázs, J., Miklósi, M., Keresztény, Á., Dallos, Gy., on the suicidal process. J Affect Disord, 138, 19-26.
Gádoros, J. (2014). Attention-Deficit Hyperactivity Shaffer, D., Gould, M. S., Fisher, P., Trautman, P.,
Disorder and Suicidality in a Treatment Naïve Moreau, D., Kleinman, M., Flory, M. (1996). Psy-
Sample of Children and Adolescents. J Affect
Disord, 152-154, 282-287.
Brunner, R., Kaess, M., Parzer, P., Fischer, G., Carli, V.,
Hoven, C. W., Wasserman, C., Sarchiapone, M.,
chiatric diagnosis in child and adolescent suicide.
Arch Gen Psychiatry, 53, 339-348.
Shain, B. N. (2007). American Academy of Pediatrics
Committee on Adolescence: Suicide and suicide at-
4.
Resch, F., Apter, A., Balázs, J., Barzilay, S., Bobes, tempts in adolescents. Pediatrics, 120, 669–676. 4.1. Pszichoterápia gyermek- és
serdülõkorban
J., Corcoran, P., Cosmann, D., Haring, C., Iosuec,
M., Kahn, J. P., Keeley, H., Mészáros G., Nemes, B.,
van Heeringen, K., Bijttebier, S., Desmyter, S., Vervaet,
M., Baeken, C. (2014). Is there a neuroanatomical
PSZICHIÁTRIAI (Miklósi Mónika)
Podlogar, T., Postuvan, V., Saiz, P. A., Sisask, M.,
Tubiana, A., Varnik, A., Wasserman, D. (2014).
basis of the vulnerability to suicidal behavior? A
coordinate-based meta-analysis of structural and ZAVAROK TERÁPIÁJA 4.2. Pszichofarmakológia
Life-time prevalence and psychosocial correlates functional MRI studies. Front Hum Neurosci. (Zámbori János)
of adolescent direct self-injurious behavior: A com- 22;8:824.
parative study of findings in 11 European coun- Wasserman, C., Hoven, C. W., Wasserman, D., Carli,
tries. J Child Psychol Psychiatr, 55, 337-348. V., Sarchiapone, M., Al-Halabi, S., Apter, A.,
Chatzittofis, A., Nordström, P., Hellström, C., Arver, S., Balazs, J., Bobes, J., Cosman, D., Farkas, L.,
Åsberg, M., Jokinen, J. (2013). CSF 5-HIAA, cortisol Feldman, D., Fischer, G., Graber, N., Haring, C.,
and DHEAS levels in suicide attempters. Eur Herta, D. C., Iosue, M., Kahn, J. P., Keeley, H.,
Neuropsychopharmacol. 23,1280-1287. Klug, K., McCarthy, J., Tubiana-Potiez, A.,
Csorba J. (2010). Öngyilkos és önsértõ magatartás Varnik, A., Varnik, P., Ziberna, J., Postuvan, V.
serdülõkorban. Animula Kiadó, Budapest (2012). Suicide prevention for youth - a mental
Egészségügyi statisztikai évkönyv 2012, (2014). health awareness program: lessons learned from
Központi Statisztikai Hivatal, Budapest the Saving and Empowering Young Lives in Eu-
Eurostat. http://epp.eurostat.ec.europa.eu/ rope (SEYLE) intervention study. BMC Public
tgm/table.do?tab=table&init=1&plugin=1&lan- Health, 12, 776.
guage=en&pcode=tps00122 Last access: 12.01.2015 Wasserman, D., Hoven, C. W., Wasserman, C., Wall,
Gould, M. S., Greenberg, T., Velting, D. M., Shaffer D. M., Eisenberg, R., Hadlaczky, G., Kelleher, I.,
(2003). Youth suicide risk and preventive interven- Sarchiapone, M., Apter, A., Balazs, J., Bobes, J.,
tions: a review of the past 10 years. J Am Acad Brunner, R., Corcoran, P., Cosman, D., Guillemin,
Child Adolesc Psychiatry, 42, 386-405. F., Haring, C., Iosue, M., Kaess, M., Kahn, J. P.,
Horváth, L., Mészáros, G., Balázs, J. (2015). Serdülõ- Keeley, H., Musa, G. J., Nemes, B., Postuvan, V.,
kori nem-szuicidális önsértés: aktuális kérdések. Saiz, P., Reiter-Theil, S., Varnik, A., Varnik, P.,
Neuropsychopharmacol Hung, 17, 014–022 Carli, V. (2015). School-based suicide prevention
Klonsky, E. D. (2007). The functions of deliberate programmes: the SEYLE cluster-randomised, con-
self-injury, A review of the evidence. Clin Psychol trolled trial. Lancet, 2015 Jan 8.
Rev, 27, 226-239. pii: S0140-6736(14)61213-7.
Nock, M. K., Joiner, T. E. Jr., Gordon, K. H., Lloyd- doi: 10.1016/S0140-6736(14)61213-7.
Richardson, E., Prinstein, M. J. (2006). Non-sui- [Epub ahead of print].
cidal self-injury among adolescents: diagnostic Wyman, P. A., Brown, C. H., Inman, J., Cross, W.,
correlates and relation to suicide attempts. Psychi- Schmeelk-Cone, K., Guo, J., Pena, J. B. (2008). Ran-
atry Res, 144, 65-72. domized trial of a gatekeeper program for suicide
Rihmer Z. (1996). Strategies of suicide prevention. Fo- prevention: 1- year impact on secondary school
cus on health care. J Affect Disord, 39, 83-91. staff. J Consult Clin Psychol, 76, 104-115.
4.1.
192 193
Pszichoterápia gyermek- és serdülõkorban
(Miklósi Mónika)
lízis, kognitív viselkedésterápiák, családte- tottan hatékony (pl. OCD, ADHD, tik-za-
rápiák, stb.) szerint (Szõnyi, 2000). Önmeg- varok) szükséges az együttmûködés a pszi-
határozás alapján megszámlálhatatlanul choterápiát végzõ szakember és a pszichiá-
sok módszert azonosíthatunk (a módsze- ter között (Fonagy és mtsai, 2000).
rek bemutatására ezért e fejezetben nem
vállalkozunk), ezek közül azonban a men-
4.1. PSZICHOTERÁPIA GYERMEK- ÉS tális betegségek gyógyításában csak azok Gyermek- és serdülõkorban alkalmazott
SERDÜLÕKORBAN alkalmazhatók, melyek megfelelnek az pszichoterápiás módszerek sajátosságai
Miklósi Mónika alábbi, alapvetõ követelményeknek (Ennis
és mtsai, 1998): A gyermek- és serdülõkori zavarokban
G Technikai standardok: koherens elmélet, alkalmazott pszichoterápiás módszerek
PSZICHOSZOCIÁLIS INTERVENCIÓK nak, gyermekorvosoknak, védõnõknek és ezzel kongruens, kidolgozott eszköz- egy része a felnõttkori zavarokra kidolgo-
SZEREPE (Fonagy és mtsai, 2000). készlet. zott eljárások adaptációja (pl. kognitív vi-
G Etikai standardok: alkalmazása történ- selkedés-terápia, pszichoanalízis), de van-
A gyermek- és serdülõkori mentális za- jen az orvosi etika szabályai szerint. nak sajátosan gyermekre és serdülõkre ki-
varok kezelésében hangsúlyos szerepe van A PSZICHOTERÁPIA MEGHATÁROZÁSA, G Tudományos standardok: mind az elmé- dolgozott módszerek is (pl. játékterápia).
a pszichoszociális intervencióknak. OSZTÁLYOZÁSA leti alapfeltevések, mind a terápiás ha- A pszichoterápiás módszereknek alkal-
A gyermekpszichiátriai megbetegedések tékonyság tudományosan vizsgálható mazkodniuk kell a gyermek életkori/fejlõ-
kimenetele sokféle tényezõ függvénye (pl. Bár a pszichoszociális intervenciók szé- legyen. dési sajátosságaihoz, illetve a gyermek-
a mentális zavar jellemzõi, komorbid zava- les köre épít pszichológiai hatásmechaniz- pszichiátriai kórképek jellemzõihez. A leg-
rok fennállása, a gyermek fejlõdési szintje, musokra, a sokféle eljárás közül szükséges fontosabb szempontok a következõk:
képességeinek profilja, a szocioökonómiai körülhatárolnunk a pszichoterápia fogal- A PSZICHOTERÁPIÁS ELJÁRÁS
státusz, a szülõi pszichopatológia), ezért mát. A pszichoterápia többféle módszeren MEGVÁLASZTÁSA Életkori/fejlõdésbeli sajátosságok (Freud,
gyakran több szakterület (orvos, pszicholó- alapuló, tudományosan megalapozott, a 1993; Fonagy és mtsai, 2000):
gus, pedagógus, szociális szakember, pszichés és pszichoszomatikus zavarok A gyermek- és serdülõkori mentális G A gyermek élményfeldolgozása sajátos,
gyógypedagógus stb.) együttmûködésével esetén alkalmazott terápiás eljárás, mely megbetegedések kezelésére szolgáló pszi- nem követi a felnõtt logikáját, meg kell
megvalósuló, integrált programokra van egyéni vagy csoportos formában, több, choterápiás eljárás megválasztásánál két találnunk azt a modalitást (pl. játék, al-
szükség, melyek több beavatkozási ponton meghatározott idõtartamú ülésben zajlik. alapvetõ szempontot kell figyelembe ven- kotás, mozgás), melyen keresztül kap-
hatnak (egyén, család, iskola, kortárscso- A jelenlegi törvényi szabályozás szerint a nünk (Remschmidt, 2001). Egyrészt szüksé- csolatba léphetünk az élményvilágával.
port stb.). A fejlõdési szint behatárolja a vá- pszichoterápiás eljárások végzésére pszi- ges feltétel, hogy az adott eljárás bizonyí- G A gyermek érzelemszabályozása fejlet-
lasztható módszerek körét és befolyásol- choterapeuta szakvizsgával rendelkezõ tottan hatékony az adott mentális zavar- len, ezért fokozott kíméletet igényel, ke-
hatja a prognózist, lényeges ezért ennek szakorvos vagy klinikai szakpszichológus ban (specifitás), másfelõl illeszkednie kell a rülnünk kell pl. a konfrontációt;
felmérése, és fejlõdési elmaradás, zavar jogosult önállóan (1997. évi CLIV. törvény. gyermek életkorához, a fejlõdés szintjéhez. G A gyermek idõperspektívája szûk, távoli
esetén a megfelelõ (pl. gyógypedagógiai) az egészségügyrõl, 103. §). A pszichoterápiás jártasság mellett ezért a célért nem tesz erõfeszítést, ehhez al-
kezelés biztosítása. A kedvezõ kimenetel A pszichoterápiákat osztályozhatjuk gyermekekkel és serdülõkkel foglalkozó kalmazkodva kisebb, rövid távú célok
szempontjából nagy jelentõségû a korai többek között az alapforma (egyéni, cso- szakembereknek naprakész tudással kell elérésére köthetünk szerzõdést.
felismerés és hosszú távú követés, melyben port, család, pszichoterápiás rendszer, rendelkezniük a fejlõdéslélektan és fejlõdé- G A gyermek nagymértékben függ a kör-
hangsúlyos szerep juthat a pedagógusok- e-pszichoterápia), az ellátási forma (ambu- si pszichopatológia területén is (Holmbeck nyezettõl (elsõdleges gondozó, tágabb
láns, osztályos) és az irányzat (pszichoana- és mtsai, 2010). Azon kórképek esetében, család, intézmények), szükséges ezért a
melyekben a gyógyszeres kezelés bizonyí- probléma rendszer-szemléletben törté-
4. fejezet 4.1.
194 195
PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK TERÁPIÁJA Pszichoterápia gyermek- és serdülõkorban
(Miklósi Mónika)
nõ átgondolása, és a család/környezet mert a fejlõdési elakadás terápiás indi- konysága nem volt jobb, mint a spontán G A vizsgálati minta gondos leírása.
bevonása a terápiába. kációt jelent. felépülési ráta (Levitt, 1957, 1963). A korai G Randomizáció.
G Csökkent betegségbelátás. A gyermek/ vizsgálatok azonban módszertanilag sok G Dokumentált (megismételhetõ és ellen-
Gyermekpszichiátriai kórképek sajátos- serdülõ tünetei sokszor a környezetet szempontból támadhatóak voltak, és õrizhetõ) terápiás protokoll.
ságai (Pine és mtsai, 2011; Fonagy és mtsai, zavarják inkább, a gyermek belátása, a hosszú idõ kellett ahhoz, hogy a pszichote- G Többféle indikátor a kimenet mérésére.
2000): szenvedés-nyomás gyakran csekély, rápiás hatásvizsgálatok megfelelõ, szigorú G Statisztikailag szignifikáns különbség a
ami megnehezíti a terápiát. A belátás és módszertanát kidolgozzák. Jelen fogalma- kezelt és nem kezelt csoport között a te-
G Életkor-specifikus megjelenési formák. A a motiváció felmérése és növelése fon- ink szerint bizonyítékokon alapuló mód- rápiát követõen.
gyermekpszichiátriai kórképek élet- tos feladat, lényeges eleme a terápiának szernek nevezzük azokat az eljárásokat, G Replikáció, ideális esetben független
kor-specifikus jellemzõit a diagnoszti- a pszichoedukáció, sokszor szükség van melyek hatékonyságát legalább két olyan kutatócsoport részérõl.
kában és a terápiás eljárás megválasztá- a környezet bevonására is. vizsgálat igazolta, mely megfelelt az alábbi
sában is figyelembe kell venni (ld. Fejlõ- kritériumoknak (Kazdin és Weisz, 2010):
dési pszichopatológia fejezet) A metaanalízisek szerint az életkor
G Jellegzetesen változékony tünetek. (mint a fejlõdési szint indikátora) hatással 4.1 . tá bl á z at
A gyermek állapotát hosszmetszetben van a terápiás kimenetelre, preadoleszcens Bizonyítottan hatékony módszerek gyermek- és serdülõkori zavarok kezelésében
is megítéljük, a terápiában fontos a tü- és serdülõkorú gyermekekben nagyobb MENTÁLIS ZAVAR BIZONYÍTOTTAN H ATÉKONY M ÓDSZEREK
netek hosszú távú monitorizálása, az hatásméretet találtak, mint fiatalabb élet- Fonagy és mtsai (2000) Weisz és Kazdin (2010)
után-követés. korban (Weisz és mtsai, 2006). A fejlõdési Szorongásos zavarok Kognitív viselkedésterápia Kognitív viselkedésterápia
G Gyakori komorbiditás. A problématerü- szint mediálhatja vagy moderálhatja a te- Pszichodinamikus terápiák
letek széles körét kell vizsgálnunk, a te- rápia hatását a kimenetelre (Holmbeck és Depresszió Kognitív viselkedésterápia Kognitív viselkedésterápia
rápia tervezésénél, a prognózis megíté- mtsai, 2010). Egyfelõl, a gyermek kognitív Interperszonális terápia (serdülõk) Interperszonális terápia (serdülõk)
lésében az összképet kell figyelembe képességeinek, kontrollfunkcióinak, belá- OCD Kognitív viselkedésterápia
venni. tásának szintje befolyásolhatja, hogy az ADHD Szülõtréning Multimodális intervenció (viselkedéstré-
G Gyakori családi halmozódás. Utal a za- adott pszichoterápiás módszer milyen ha- Viselkedésterápia ning, szociális készségfejlesztés, iskolai
Iskolai intervenciók készségek fejlesztése )
var genetikai hátterére, de befolyásolja tékonysággal alkalmazható (moderátor ha-
a gyermek környezetét (pl. a nevelési tás). Másfelõl, a terápia hatással lehet a fej- Viselkedészavar Multimodális intervenciók (Multisystemic Szülõtréning
therapy, MST) Szülõ-gyermek interakció terápia
stílus), a gondozónak a gyermek tüneté- lõdésre, pl. növeli az érzelemszabályozás, Funkcionális családterápia (FFT) Multimodális intervenciók
re adott reakcióit, valamint együttmû- az önkontroll, a perspektívaváltás képessé- Szülõtréning Probléma-megoldó tréning+Szülõtréning
ködését a szakemberrel. Amennyiben gét, ami jobb alkalmazkodást tesz lehetõvé Probléma-megoldó tréning + Szülõtréning Harag-kontroll tréning
mentális zavar fennállását feltételezzük (mediátor hatás). Narratív terápia (komorbid szorongás ese-
tében)
a szülõben, segítsük õt, hogy megfelelõ
Pervazív zavarok Viselkedésterápia Korai intenzív viselkedésterápia
kezelést kapjon! Szülõtréning
G Interferencia a fejlõdéssel. A mentális za- A GYERMEK- ÉS SERDÜLÕ- Evészavarok Családterápia Családterápia
varok hátráltathatják a gyermeket/ser- PSZICHOTERÁPIÁK HATÉKONYSÁGA Operáns kondícionálás
dülõt az adott életkor fejlõdési feladata- Szerhasználat Multimodális intervenciók (Multisystemic Funkcionális családterápia
iban, és a következõ fejlõdési szint el- A gyermek- és serdülõ-pszichoterápiák therapy, MST) Multidimenzionális családterápia
Funkcionális családterápia
érésében. A zavar funkciókárosító hatá- tudományos vizsgálata rövid múltra
sát gyermekek és serdülõk esetében visszatekintõ, de dinamikusan fejlõdõ terü- PTSD Trauma-fókuszú kognitív viselkedésterápia
nemcsak keresztmetszetben, de hossz- let. Az elsõ összefoglaló tanulmányok csa- Enurézis Viselkedésterápia
metszetben is szükséges megítélnünk, lódást hoztak: a gyermekterápiák haté- OCD: obszesszív-kompulzív zavar; ADHD: figyelemhiányos hiperaktivitás zavar; PTSD: poszttraumás stressz zavar
4. fejezet
196 197
PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK TERÁPIÁJA
A 4.1. táblázat két szisztematikus átte- of treatment for children and adolescents. NY, Lon-
don: The Guliford Press
kintõ tanulmány eredményeit mutatja a Holmbeck, G. N., Devine, K. A., Bruno, E. F. (2010). De-
gyermek- és serdülõkori zavarok bizonyí- velopmental issues and considerations in research
tottan hatékony terápiás módszereirõl. and practice. In: Weisz, J. R., Kazdin, A. E. (szerk):
Evidence-Based Psychotherapies for Children and
Fonagy és munkatársai (2000) több mint Adolescents. NY, London: The Guilford Press,
hétszáz vizsgálatot elemeztek 1998-ig. 28-44.
Kazdin, A. E., Weisz, J. R. (2010). Introduction: Con-
A legújabb összefoglaló Weisz és Kazdin
(2010) munkája, könyvükben azon eljárá-
text, Background, and Goals. In: Weisz, J. R., 4.2. PSZICHOFARMAKOLÓGIA
Kazdin, A. E. (szerk): Evidence-Based Psycho-
sokat ismertetik, melyek hatékonyságát a therapies for Children and Adolescents. NY, Lon- Zámbori János
don: The Guilford Press, 3-10.
legtöbb evidencia támasztja alá. Levitt, E. E. (1957). The results of psychotherapy with
A bizonyítékokon alapuló orvoslás a children: An evaluation. Journal of Consulting GYÓGYSZERHATÁS ALAPJAI mekkorban, jelentõs mértékben befolyá-
gyakorlatban azt jelenti, hogy a klinikus Psychology, 21, 189-196.
Levitt, E. E. (1963). Psychotherapy with children: A
solva ezzel egy készítmény farmakokine-
szisztematikusan áttekinti a hozzáférhetõ further evaluation. Behavior Research and Ther- Farmakokinetika, famakodinámia tikáját. Általános szabályként a gyógysze-
evidenciákat, és azok alapján hozza meg a apy, 1, 45-51. rek gyermekkori alkalmazása esetén töre-
Pine, D. S., Costello, E. J., Dahl, R., James, R., Leckman,
kezelésre vonatkozó döntést, pl. választja J. F., Leibenluft, E., . . . Zeanah, C. H. (2011). In- A gyógyszerek és a szervezet kölcsön- kedni kell az alacsony dózissal való terápia
meg a megfelelõ terápiás eljárást. A bizo- creasing the developmental focus in DSM-5: Broad hatásai hagyományosan két nagy csoport- kezdésre és a fokozatos, lassú dózisemelés-
nyítékon alapuló gyakorlatnak a gyermek- issues and specific potential applications in anxi- re az optimális terápiás hatás eléréséig.
ety. In D. A. Regier, W. E. Narrow, E. A. Kuhl, & D. ra oszthatók. A farmakokinetika (Stahl,
és serdülõkori mentális zavarok területén J. Kupfer (Eds.), The conceptual evolution of 2013) írja le azokat a folyamatokat, melye- A farmakodinámia ezzel szemben azo-
is egyre nagyobb jelentõsége van a minõ- DSM-5 (pp. 305–321). Washington, DC: American ken keresztül a szervezet hatást fejt ki a kat a hatásokat és folyamatokat írja le, me-
Psychiatric Publishing.
ségbiztosítás és a finanszírozás szempont- gyógyszerekre – ez magába foglalja a fel- lyeket a gyógyszer gyakorol a szervezetre.
Remschmidt, H. (2001). Definition, classification and
jából (Fonagy és mtsai, 2000). principles of application. In: Remschmidt, H. szívódás (abszorpció), megoszlás (disztri- Egyes gyógyszerek többféle módon gyako-
(szerk.): Psychotherapy with children and adoles- rolhatnak hatást a szervezetre. A legtöbb
cents. Cambridge: Cambridge University Press,
búció), metabolizmus és kiválasztás
Irodalom 3-11. (exkréció) folyamatait. Egy készítmény pszichofarmakon az agyban müködõ
Szõnyi, G. (2000): A pszichoterápiák specifikuma: a farmakokinetikája határozza meg, hogy transzportrendszerek vagy enzimek gátlá-
(pszicho)terápiás kapcsolat. In: Szõnyi, G., Füredi,
1997. évi CLIV. törvény. az egészségügyrõl. J. (szerk.) (2000). A pszichoterápia tankönyve. milyen mértékben képes egy gyógyszer be- sa vagy serkentése, illetve specifikus, a
net.jogtar.hu/eutv Medicina, Budapest, 3-194. jutni a központi idegrendszerbe, milyen sejtmembránban elhelyezkedõ fehérjemo-
Ennis, J., Deadman, J., Cameron, P. M. (1998). Stan- Weisz, J. R., Kazdin, A. E. (szerk): Evidence-Based lekulákon, ún. receptorok keresztül hat.
gyorsan alakul ki a hatása, mennyi ideig
dards and guidelines for the psychotherapies. To- Psychotherapies for Children and Adolescents. NY,
ronto: University of Toronto Press London: The Guilford Press, 3-10. tart ez a hatás és milyen gyorsan ürül ki a
Freud, A. (1993). Normalitás és patológia a Weisz, J. R., McCarty, C. A., Valeri, S. M. (2006). Effects szer a szervezetbõl. Ez a folyamat nagy-
gyermekkorban. Animula, Budapest of psychotherapy for depression in children and
mértékben függ a szer beviteli módjától Neurotranszmitterek
Fonagy, P., Target, M., Cottrell, D., Phillips, J., Kurtz, adolescents: A meta-analysis. Psychological Bulle-
Z. (2000). What works for whom? A critical review tin, 132, 132-149. (gyomor-bél traktusból vagy szájban fel-
szívódó tabletták, intramuscularis, intravé- A neurotranszmitterek (Muse és Moore,
nás injekciók, tartós hatású injekciók), a 2012) olyan endogén vegyületek, melyek
szervezet jellemzõitõl, valamint egyéb té- az agyban az idegvégzõdésekbõl szabadul-
nyezõktõl (együtt szedett gyógyszerek, nak fel, és a szinaptikus résen átdiffundál-
táplálkozás, genetikai tulajdonságok). va hozzákötõdnek specifikus receptoraik-
A pszichiátriai készítmények lebontásért hoz. Ezek a receptorok az agy minden ré-
felelõs májenzimek mûködése, a szerek fel- szén megtalálhatók, és a szervezet endogén
szívódási és eloszlási sebessége, a szöveti anyagainak, ún. neurotranszmittereinek a
érzékenység nagymértékben eltérhet gyer- célpontjai. A természetes agyi folyamatok
4. fejezet 4.2.
198 199
PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK TERÁPIÁJA Pszichofarmakológia
(Zámbori János)
során ezek a neurotranszmitterek informá- Receptormediált gyógyszerhatás a szerotonin mennyiségét a szinaptikus relaxáns és antikonvulzív hatással rendel-
ciót közvetítenek az idegsejtek között azál- résben, ezáltal kiváltva a terápiás választ. keznek, mely a központi idegrendszer
tal, hogy az egyik idegsejtbõl felszabadulva Bizonyos központi idegrendszerre ható Más gyógyszerek a neurotranszmitte- GABA (gamma-aminovajsav) által mediált
bejutnak a szinaptikus résbe, ahol kötõd- gyógyszerek (pl. antipszichotikumok) re- rek szintézisében és lebontásában szerepet gátlásának fokozása révén jön létre.
nek a nekik specifikus receptorhoz, ami ceptorokhoz kötõdve fejtik ki hatásukat, játszó enzimek gátlása vagy serkentése ré- A GABAa-receptorokhoz kötõdõ GABA
változásokat indít be a szomszédos ideg- hasonló választ kiváltva, mint a receptor vén fejtik ki fõ hatásukat, csökkentve illet- aktiválja a receptort, amely fokozza a neu-
sejtben (ún. másodlagos messengerek ré- természetes molekulája (természetes ve növelve ezzel a transzmitter hozzáfér- ron hiperpolarizációját, gátolva ezzel az
vén). ligand). Ezeket a vegyületeket agonisták- hetõségét az idegsejtben. Ilyen készítmé- ingerületátvitelt. A GABAa komplexen egy
A neurotraszmitterek a specifikus neu- nak nevezzük. Más molekulák – az anta- nyek az antidepresszáns hatású mono- BDZ-receptor is található, melynek a
ronokban szintetizálódnak, majd az ideg- gonisták – receptorhoz kapcsolódva nem aminoxidáz-gátlók, melyek a noradrenalin benzodiazepin molekula általi elfoglalása
sejt axonjában található, ún. vezikulákban aktiválják a receptort, viszont csökkentik a és a dopamin lebomlását fékezik. növeli a GABA-kötõdés affinitását, és fo-
tárolódnak. Inger hatására kiszabadulva endogen transzmitterek receptorkötõdé- kozza a GABA hatását. Anxiolitikus hatá-
bekerülnek a szinaptikus résbe, majd kö- sét, gátolva ezzel azok hatását. Bizonyos suk erõssége alapján kis (chlordiazepoxid,
tõdnek a nekik megfelelõ specifikus recep- szerek – ún. parciális agonisták – ugyan ak- PSZICHIÁTRIA BETEGSÉGEK diazepam) és nagy pontenciálú (alpra-
torhoz a posztszinaptikus neuron memb- tiválják receptorokat, de lényegesen kisebb GYÓGYSZERES KEZELÉSE zolam, clonazepam, lorazepam) készítmé-
ránján, ahol specifikus választ váltanak ki. mértékben, mint a receptor természetes nyekre osztják a vegyületcsaládot. Az an-
Ezt a folyamatot szinaptikus transzmisszi- ligandja, viszont kötõdve a receptorhoz Szorongásos kórképek gyógyszeres xiolitikus hatás viszonylag gyorsan, 15-30
ónak nevezzük. A neurotranszmittereket a megakadályozhatják vagy megnehezíthe- terápiája perc alatt kialakul, és készítménytõl függõ-
szinaptikus résbõl a idegsejt membrában tik a természetes ligand kapcsolódását a reen 4-12 órán keresztül fennáll. A dózis nö-
található, ún. transzporter fehérjék által ceptorhoz. A szorongásoldók az egyik leggyakrab- velésével elsõsorban a szedatohipnotikus
visszavételre kerülnek a preszinaptikus ban alkalmazott gyógyszerek a pszichiátri- hatás kerül elõtérbe, majd a dózis további
neuronba vagy enzimatikus úton lebon- ai gyakorlatban. Jelenleg több, különbözõ emelésével altató hatás alakul ki. Egyes rö-
tódnak. Nem receptormediált gyógyszerhatás gyógyszertani csoportba sorolt készítmény vid hatású benzodiazepin készítményeket
A különbözõ neurotranszmittereket áll rendelkezésre a szorongásos kórképek elsõsorban nem szorongásoldóként, ha-
szintetizáló neuronok gyakran elkülönít- A másik mechanizmus, mely fontos sze- kezelésére, melyek nagymértékben külön- nem altatóként alkalmazunk a terápiás
hetõ pályarendszereket alkotnak az agy- repet játszik a pszichofarmakonok farma- böznek a szorongásoldó hatás kialakulásá- gyakorlatban.
ban, ahol a rendszer aktivációja az agy kodinámiás hatásában az ún. transzporter nak gyorsaságában, tartósságában, a rövid A benzodiazepinek, a korábban széles
nagy területeit befolyásolja. Ezen a fõbb fehérjék gátlása vagy serkentése. valamint a hosszú távú mellékhatások te- körben alkalmazott barbiturátokhoz viszo-
neurotranszmitter pályák közé tartozik a A neurotranszmitterek egy része felsza- kintetében. Ezeknek a tényezõknek gon- nyítva, toxicitása csekély, használatuk biz-
noradrenerg, dopaminerg, szerotonerg és a badulásukat követõen az idegsejtbe való dos mérlegelése szükséges az alkalmazan- tonságos, bár krónikus kezelés a tanulási
kolinerg rendszer. Fontos rendszert képez visszavétellel inaktiválódik. Ezt a folyama- dó terápia kiválasztása során. folyamatok romlását, toleranciát és depen-
még a glutaminerg rendszer, mely az agy tot a sejtmembránon található transzporter Jelenleg az alvászavarok és az szoron- denciát okozhat. A dependencia kialakulá-
egészét behálózva serkenti azt, valamint az fehérjék szabályozzák, melyeket számos gásos állapotok gyógyszeres kezelésében a sának veszélye miatt az ajánlások szerint
agy minden régiójában megtalálható álta- gyógyszer képes gátolni vagy serkenteni, benzodiazepinek (BDZ) játszák a döntõ sze- benzodiazepineket csak 2-4 hétig ajánlott
lános gátló funkciót ellátó GABAerg rend- ezáltal befolyásolva a szinaptikus résben repet (Füredi és Németh, 2015). A benzo- alkalmazni a súlyos szorongásos állapotok,
szer. Ezen rendszerek diszfunkciója fontos található neurotranszmitter menynyiségét. diazepinek anxiolitikus, hipnotikus, izom- vagy álmatlanság oldására (4.2. táblázat).
szerepet játszik több pszichiátriai kórkép Egyes antidepresszáns vegyületek (szelek-
patomechanizmusában, és a pszichiátriá- tív szeretoninvisszavétel-gátlók) például a
ban jelenleg használt gyógyszerek fõ táma- szerotonin idegsejtbe történõ visszavétel-
dáspontját képezi. ének (reuptake) gátlása révén megnövelik
4. fejezet 4.2.
200 201
(Zámbori János)
4.2. tá b lá z a t szerotoninvisszavétel-gátlókat (SSRI) al- Hangulatzavarok gyógyszeres terápiája. szexuális mellékhatások jelentkezhetnek,
Gyakran használt benzodiazepin anxiolitikumok kalmazzuk ezekben a kórképekben. A depresszió gyógyszeres terápiája azonban ezek gyakran átmenetiek és csak
jellemzõi
Anxiolitikus hatásuk fokozatosan, hetek ritkán korlátozzák jelentõsen az gyógyszer
KÉSZÍTMÉNY ÁTLAGOS FELEZÉSI IDÕ
TER ÁPIÁS (óra) alatt alakul ki (ezalatt az idõszak alatt A depresszió kezelésére leggyakrabban alkalmazását. Jelenleg a szelektív szeroto-
DÓZIS gyakran alkalmaznak benzodiazepineket alkalmazott gyógyszerek a noradrenerg ninvisszavétel-gátlók a leggyakrabban
(mg/nap) kiegészítõ terápiaként), azonban jelentõs és/vagy a szerotonerg neurotranszmitter használt készítmények a depressziós álla-
Alprazolam 1-6 10-15 elõnyük a benzodiazepinekhez képest, rendszer befolyásolása révén fejtik ki terá- potok, valamint a szorongásos kórképek
Clonazepam 1-4 19-42 hogy nem okoznak szedációt és dependen- piás hatásukat. A régóta használatos tri- gyógyszeres terápiájában (4.3. táblázat).
Diazepam 5-40 20-100
ciát, ezért hosszú távú alkalmazásuk (hó- ciklikus szerek gátolják a noradrenalin és a Ritkábban alkalmazott szerek a mono-
Lorazepam 2-6 10-20
napok-évek) is biztonságosnak tekinthetõ. szerotonin visszavételét a neuronba, meg- aminoxidáz-gátlók (MAOI), melyek gátol-
Chlordiazepoxid 15-40 28-60
A buspiron 5-HT1A-receptor parciális emelve ezáltal ezek szintjét a szinaptikus ják a monoaminok (szerotonin, dopamin,
agonista. Anxiolitikus hatása csak hetek résben. Antidepresszív hatásuk hetek alatt noradrenalin) lebontásáért felelõs enzimet,
A benzodiazepinek nemkívánt mellék- alatt alakul ki, azonban nincs szedatív ha- (2-3 hét) alakul ki, azonban gyakran ezáltal emelve azok szintjét. Manapság el-
hatásai közé rövidtávon álmosság, éberség tása és nem okoz dependenciát. szedatív hatásúak, és vegetatív mellékha- sõsorban a reverzíbilis MAO-gátló szerek
csökkenése, koncentrálási és tanulási ne- Bizonyos b-blokkolók (pl. propranolol) tásaik is korlátozhatják alkalmazásukat. (RIMA) kerülnek alkalmazásra kedvezõbb
hézségek, paradox izgatottság és ataxia hatásosak lehetnek az elsõsorban vegetatív Ezeknél a szereknél a túladagolás veszélyes mellékhatásprofiljuk, valamint biztonsá-
tartozik. Hosszú távú kezelés során tole- tünetekkel járó szorongásos állapotok eny- lehet, elsõsorban szívre gyakorolt hatásuk gosabb alkalmazhatóságuk miatt. A moclo-
rancia és dependencia kialakulásával kell hítésére. Pszichotikus állapotokban gyak- miatt. bemid, az egyik leggyakrabban használt re-
számolni, valamint gyógyszerabúzus ve- ran jelentkezõ a heveny szorongásos tüne- A szelektív szerotoninvisszavétel-gát- verzíbilis MAO-gátló szer általában jól to-
szélye is szignifikáns. tek enyhítésére leggyakrabban egy máso- lók (SSRI) szelektíven gátolják a szerotonin lerálható, fõ mellékhatása az inszomnia és
Egyes új típusú, ún. nem-benzodiazepin dik generációs antipszichotikum (olanza- visszavételét a szinaptikus résbõl, és ha- hányinger. A moclobemidet leginkább má-
típusú altatószerek (zolpidem, zaleplon, pin, risperidon, quetiapin) az elsõ válasz- sonlóan hatékony antidepresszánsok, mint sodik választásként alkalmazzák a dep-
zopiclon, eszopiclon) a GABAa-komplex tandó szer, azonban pszichotikus állapot a triciklikus szerek, azonban mellékha- resszióban a triciklikus szerek és az SSRI-k
BDZ-receptorának egyik alregiójához kö- hiányában szorongásos tünetek enyhítésé- tásspektrumuk kedvezõbb és alkalmazásuk után.
tõdnek szedációt okozva ezáltal. Anxio- re alkalmazásuk nem indokolt. is biztonságosabb. Terápiás hatás kialaku- A venlafaxin mind a noradrenalin, mind
litikus hatásuk csekély, elsõsorban altató- lásához általában 2-4 hét szükséges. Mel- a szerotonin felvételét gátló, ún. kettõs ha-
ként használatosak. Dependencia kialaku- A fentebb ismertetett szerek közül 2015. lékhatásként gasztrointesztinális tünetek, tású készítmény. Mellékhatásprofilja az
lásának veszélye kisebb, mint a benzo- április 4-én érvényes szabályozás szerint
diezepinek használatakor, azonban hosszú 18 év alatti gyermekeknek szorongásos ál-
távú alkalmazásuk óvatosságot igényel. lapot kezelésére diazepam adható, a többi 4 .3 . tá bl á z at
Számos antidepresszáns készítmény szer az alkalmazási elõírásuk alapján nem Gyakran használt SSRI készítmények jellemzõi
kíváló anxiolitikus hatással rendelkezik, és javasolt. A BNO 10. és a DSM-IV szerint KÉSZÍTMÉNY NAPI AJÁNLOTT KEZDÕ FELEZÉSI IDÕ ( óra)
több szorongásos kórképben (pánikzavar, még szorongásos kórképek közé sorolt, DÓZISTARTOMÁNY DÓZIS ( mg)
(mg/nap)
obszesszív-kompulzív zavar, egyes fóbiák, majd a DSM-5-ben külön kategóriába so-
Citalopram 20–80 20 31–36
generalizált szorongásos zavar) manapság rolt kényszeres zavar terápiájára az SSRI
Escitalopram 10–40 10 27–32
elsõként választandó szernek tekintendõk. szerek közül sertralin adható 6 éves kor fe-
Napjainkban leggyakrabban a szelektív lett és a fluvoxamine 8 éves kor felett. Fluoxetin 20–80 20 6–8 nap
Fluvoxamin 100–300 25–50 14–16
Sertralin 50–200 50 22–24
Paroxetin 20–80 20 22–24
4. fejezet 4.2.
202 203
(Zámbori János)
SSRI-okra hasonlít, elsõsorban második Bipoláris zavarok gyógyszeres terápiája tin, topiramat és lamotrigine is rendelkezik thioridazin) jó terápiás hatákonyság mel-
választandó szerként, illetve terápiarezisz- antimániás és stabilizáló hatással, így a lett számos mellékhatással rendelkeztek,
tens depresszióban kerül alkalmazásra a Mániában és bipoláris zavarban a han- lítiumkezelésre érzékeny betegeknél, vala- melyek jelentõs mértékben korlátozták
klinikai gyakorlatban. gulati zavar stabilizálása, a mániás tünetek mint egyéb speciális esetekben alkalmaz- használatukat. Ezek a mellékhatások rész-
A mirtazapin preszinaptikus adrenerg- megszüntetése, valamint a következõ epi- hatóak hangulatstabilizáló szerként. ben mozgáskoordinációs (ún. extrapirami-
antagonista, amely fokozza a noradrenerg zód megelõzése a terápiás cél. Az alkalma- dális tünetek), hormonális, központi és pe-
és szerotoninerg neurotranszmissziót a zott készítményket hangulatstabilizáló sze- A fenti szerek közül a lítium adható 12 rifériás idegrendszeri, valamint keringési,
központi idegrendszerben. Legjellemzõb reknek hívjuk, melyek nem alkotnak egy- éves kor felett hangulatstabilizátorként a emésztõszervi tünetek voltak, melyek sok-
mellékhatása a szedáció. séges gyógyszertani csoportot. Az egyik 2015. április 04-én érvényes alkalmazási szor jelentõsen rontották a betegek életmi-
Bupropion egy újabban kifejlesztett gyakran alkalmazott szer a lítium (Taylor elõírások szerint, a többi szer 18 éves kor nõségét.
atípusos antidepresszáns gyógyszer, mely és mtsai, 2015), melynek pontos hatásme- alatt nem adható. A második generációs (gyakran atípusos
a noradrenalin és a dopamin visszavételét chanizmusa nem teljesen ismert, azonban antipszichotikumnak is nevezik õket)
gátolja az idegsejtekben. Legygakoribb hatékony az akut mániás tünetek meg- antipszichotikumok (risperidon, olanzapin,
mellékhatásként inszomnia, étvágytalan- szüntetésében és az újabb epizódok meg- Pszichotikus kórképek gyógyszeres quetiapin, ziprasidon, amisulprid, palipe-
ság és nyugalanság jelentkezhet alkalma- elõzésében egyaránt. Alkalmazását szûk terápiája ridon, clozapin) hasonlóan hatékonyak a
zásakor. terápiás ablaka (a terápiás és toxikus dózis pszichotikus tünetek kontrollálásában,
A mianserin és a trazodon atípusos anti- közötti csekély különbség), valamint a gya- A pszichotikus állapotok szinte minden azonban lényegesen kedvezõbb a mellék-
depresszánsok, melyeknek kifejezett sze- kori nemkívánt mellékhatások korlátoz- esetben gyógyszeres kezelést igényelnek, hatásprofiljuk, mint a korábbi készítmé-
datív hatása is van. A mianserin adreno- zák. A szûk terápiás ablak miatt a szérum ami rendszerint ún. antipszichotikumokkal nyeké. Fõ elõnyük, hogy kevésbé okoznak
ceptor-antagonista és a központi idegrend- lítiumkoncentrációját rendszeresen ellen- (régebbi elnevezeséként neuroleptikumok- extarpiramidális tüneteket, ami jelentõsen
szer noradrenerg idegvégzõdésein lévõ õrizni kell (terápiás tartomány 0,5–1,0 kal) történik. Az antipszichotikumok a javítja alkalmazhatóságukat. Fõ mellékha-
gátló típusú adrenerg-autoreceptorok mM). Nemkívánatos mellékhatásai hány- szkizofrénia és más pszichotikus állapotok tásként testsúlynövekedés, metabolikus
blokkolása révén fokozhatja a szinaptikus inger, hányás, anorexia, hasmenés, kéz- számos tünetét képesek befolyásolni, de hatások, szedáció, vérnyomás-ingadozás
rés noradreanlin tartalmát. tremor, polydipsia és polyuria, pajzsmi- leginkább az ún. pozitív tüneteket képesek jelentkezhet alkalmazásukkor.
rigy-alulmûködés és súlynövekedés lehet- mérsékelni, a negatív tüneteket, pl. a szoci- Az antipszichotikumok terápiás hatásá-
A fent ismertetett antidepresszáns ké- nek. A toxikus szérumkoncentráció tünetei ális izolációt, az emocionális apátiát kevés- nak kialakulásához legtöbbször hetek kel-
szítmények közül 2015. április 4-én ér- közé tartozik az álmosság, ataxia, zavart- bé befolyásolják. Összességében a betegek lenek, és a betegek többsége éveken át tar-
vényben levõ szabályozás alapján egyedül ság, valamint életveszélyes görcsök és kó- 35%-a nem reagál a kezelésre vagy csak tó folyamatos kezelésre szorul. A tartós
a fluoxetin alkalmazási elõiratában szere- ma léphet fel. mérsékelt javulást mutat még tartós keze- gyógyszerelés ellenére a betegek egy része
pel (itt is csak bizonyos gyári készítmé- A litium kezelés beállításának gyakor- lést követõen is. relapszusba kerül, és a pszichotikus tüne-
nyeknél – a kezelõorvosnak ellenõrizni lati nehézségei (folyamatos monitorozás), Az antipszichotikumok többféle kémiai tek ismét megjelennek.
kell) a gyermekkorban (8 éves kor felett) valamint mellékhatások miatt az utóbbi struktúrájú vegyületet foglalnak magukba, A tartós hatású (depó) antipszichotiku-
közepes és súlyos depressziós epizódban idõszakban egyre inkább elõtérbe kerültek melyeknek közös tulajdonsága, hogy gá- mok jelentõs elõnye a hagyományos tablet-
való alkalmazhatóság. Ezért a gyermekkori a második generációs antipszichotikumok tolják az agyban a dopaminreceptorok tás kiszereléssel szemben, hogy a betegek
hangulatzavarok kezelésben a terápiás le- (risperidon, quetiapin, olanzapin, aripipra- egyik alcsoportját (D2-receptor-antagonis- rendszertelen gyógyszerszedésébõl fakadó
hetõségek igen korlátozottak. zol, amisulprid) (lásd késõbb) alkalmazása ták) a mezolimbikus és mezokortikális gyógyszerszint-ingadozásokat kiküszöbö-
az akut mániás állapotok kezelésében, va- dopaminerg pályákban. A régebben kifej- li, csökkentve ezáltal a visszaesések gyako-
lamint a mániás epizódok megelõzésében. lesztett készítmények az ún. elsõ generációs riságát. Több készítmény is elérhetõ ebben
Az elsõsorban antiepileptikumként vagy típusos antipszichotikumok (chlorpro- a formában (haloperidol, risperidon, olan-
használt carbamazepin, valproat, gabapen- mazin, flufenazin, flupentixol, haloperidol, zapin), rendszerint 2-4 hetente adott intra-
4. fejezet 4.2.
204 205
(Zámbori János)
muszkuláris injekció tartós és stabil lálásán keresztül fejtik ki hatásukat. A ke- neteit, mint az oppozíciós magatartásza- tériumoknak megfelelõen kerül felírásra.
antipszichotikus vérszintet és megfelelõ zelés hatására jelentõsen csökkenhetnek a vart, tik-tüneteket, a depresszió és/vagy Az off-label alkalmazás egyik formája csak,
gyógyszerhatást biztosít a betegek számá- figyelemhiány és koncentrációzavar tüne- szorongás súlyosságát. ha nem az adott indikációs területen kerül
ra. tei, valamint a hiperaktivitás és az impulzi- Az atomoxetin mellékhatásprofilja ked- felírásra a szer, de ide tartozik az is, ami a
vitás. A metilfenidat a bevétel után rövid vezõ, a ritkán fellépõ mellékhatásként gyermekkorban különösen gyakori kérdés,
A korszerû, második generációs anti- idõ múlva (kb. 30 perc) kifejti hatását, és a kialkulhat az étvágy csökkenése, hasi pa- ha nem az alkalmazási elõiratban szereplõ
pszichotikumok nagy részének indikációs hatása kiszereléstõl függõen lehet viszony- naszok, szédülés, szedáció, hangulati inga- korosztálynak írják fel. A antidepresszán-
körében nem (vagy csak serdülõkor után) lag rövid (3–4 óra), illetve elnyújtott hatású dozás, valamint a növekedés elmaradása. sok közül például kizárólag a fluoxetine
szerepel a gyermekkorban való alkalma- (6–8 óra). Utóbbiak használata lényegesen Atomoxetin kezelés megkezdésekor a vér- rendelkezik engedéllyel gyermekkori han-
zás, ezért a gyermekkori pszichotikus za- kényelmesebb, és számos negatív szociális nyomást, a pulzust és a májfunkciós érté- gulat és szorongásos zavarok kezelésére,
varok kezelésekor gyakran elsõ generációs következmény megelõzhetõ velük. A keket rögzíteni kell, majd 6 havonta aján- bár felnõttkori indikációja számos más ha-
készítményeket alkalmaznak. A korsze- pszichostimulánsok alkalmazása alatt a tü- lott kontrollálni ezeket. Az alkalmazási tóanyagú készítménynek is van. Hasonló a
rûbb terápiának tekintett modern antipszi- netek változásának gondos monitorozása elõíratnak megfelelõen az atomoxetin ke- helyzet a jelenleg elsõvonalbeli terápiának
chotikumok közül az amisulprid és ris- [valamint gyermekkorban a testi fejlõdés zelés során különös tekintettel kell lenni az számító második generációs antipszichoti-
peridon bizonyos gyári készítményei adha- (magasság, súly), vérnyomás-pulzus] szük- esetleges öngyilkossági gondolatok, kész- kumok esetében – a legtöbb készítmény
tók 15 kor felett, valamint a clozapin 16 séges, nem kielégítõ eredmény vagy zava- tetések jelentkezésére. gyermekkorban való alkalmazása nem sze-
éves kor felett pszichotikus állapot kezelé- ró mellékhatások esetén a terápiát módosí- Adagolását rendszerint alacsony dózis- repel a készítmények alkalmazási elõ-
sére. tani kell. A stimulánsok egyik leggyako- sal kell kezdeni, majd fokozatosan emelni a iratában. Természetesen minden ilyen fajta
ribb mellékhatása alvászavar, valamint rit- megfelelõ terápiás válasz kialakulásáig. alkalmazást a tudományos és klinikai ta-
kábban nyugtalanság, levert hangulat, ét- Rendszeres gyógyszerszedés mellett a napi pasztalatnak megfelelõen alá kell támasz-
Figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar vágycsökkenés. Ritkán a hasi panaszok, egyszeri adagolás 24 órás hatást biztosít. tania, hogy az megfeleljen a legmagasabb
gyógyszeres terápiája szédülés, fejfájás, súlycsökkenés, vérnyo- orvosi etikai és szakmai követelmények-
másváltozás is jelentkezhet. Hosszú távú nek. Különbözõ országok különbözõ mó-
Középsúlyos, súlyos, illetve nem- kezelés a gyermekek iskolai elõre- GYÓGYSZERES KEZELÉS LEHETÕSÉGEI don szabályozzák az off-label használatot.
gyógyszeres kezelésre nem reagáló figye- mentelére és a szociális fejlõdésére kedve- GYERMEKPSZICHIÁTRIÁBAN Magyarországon, ha kellõ erõsségû szak-
lemhiányos/hiperaktivitás zavar (ADHD) zõ hatással van a vizsgálatok szerint. Az irodalommal alátámasztható, akkor az Or-
esetében 6 évesnél idõsebb gyermekek, esetek 10–13%-ban nem reagál a metilfe- Off-label használat szágos Gyógyszerészeti és Élelmezés-
serdülõk, illetve felnõtteknél a NICE (NICE nidat terápiára, ilyenkor más készítményre egészségügyi Intézettõl (OGYÉI-tõl) elõze-
Project Team, 2013) ajánlása alapján az al- való váltás megfontolandó. Jelenleg csak kevés – fentebb ismerte- tes engedélyt lehet kérni az ilyen fajta al-
kalmazási elõírásuknak megfelelõen az Az atomoxetin szelektív noradrenalin- tettek töredéke – pszichiátriai készítmény kalmazásra egy adott betegre, de nem álta-
atomoxetin és a stimulánsok bizonyos cso- reuptake inhibitor, mely hatékony a rendelkezik a szabályozó hatóságok (EMA lánosan. Ezenkívül hazánkban nem enge-
portja adható. Hazánkban az atomoxetin és ADHD diagnózisú 6 évesnél idõsebb gyer- az Európai Unióban, FDA az Egyesült Álla- délyezett egy szer off-label alkalmazása.
a metilfenidat van törzskönyvezve (Az mekek, serdülõk és felnõttek kezelésében. mokban) hivatalos engedélyével gyermek- Számos országban, ha kellõ irodalmi adat
Egészségügyi Minisztérium szakmai irány- Randomizált, duplavak, placebo-kontrol- és serdülõkorban való alkalmazására rendelkezésre áll, akkor az orvos a beteg
elve, 2008). lált vizsgálatok igazolják az atomoxetin (Tishler és Reiss, 2012). Off-label alkalma- tájékoztatásával és belegyezésével adhat
A stimulánsok (metilfenidat, dexmetil- hatékonyságát mind a hiperaktivitás, mind zásnak nevezzük (magyar megfelelõje: in- off-label gyógyszert, azonban ilyenkor át-
fenidat, dexamfetamine, dextroamfetamin, a figyelemzavar és impulzivitás tüneteiben dikáció túli alkalmazás), ha egy készítmény veszi a gyártótól a felelõsséget.
dextrometamfetamine, lisdexamfetamine, is. A vizsgálatok alapján az atomoxetin ke- nem az alkalmazási elõiratban szereplõ kri-
pemoline) a dopaminrendszer (és kisebb zelés szignifikánsan csökkentette az
mértékben a noradrenerg rendszer) modu- ADHD melett számos komorbid kórkép tü-
4. fejezet
206
PSZICHIÁTRIAI ZAVAROK TERÁPIÁJA
NICE Project Team (2013). Attention deficit hyper-

activity disorder. Diagnosis and management of
Irodalom ADHD in children, young people and adults. NICE
Clinical guidline. National Institute for Clinical
Excellence. guidance.nice.org.uk/cg72. Utolsó
5.
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve.
(2008) A hiperkinetikus zavar (figyelemhiányos/ megtekintés 2013.12.05.
hiperaktivitás zavar) kórismézésérõl, kezelésérõl Stahl, S. M. (2013). Stahl’s Essential Psychopharma-
és gondozásáról. cology Neuroscientific Basis and Practical
http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/ Applications. Cambridge University Press, 4th
minosegfejlesztes/pszichiatria Edition, ISBN 978-1-107-68646-5.
Füredi, J., Németh, A. (2015). A pszichiátria magyar
kézikönyve. 5. Kiadás. Medicina, ISBN
Taylor, D., Paton, C., Kapur, S. (2015). Maudsley
Prescribing Guidelines in Psychiatry Edition: 12th.
JOGI ÉS 5.1. Gyermekbántalmazás és igazságügyi
gyermekpszichiátria
78963226520-9.
Muse, M., Moore, B. A. (2012). Handbook of Clinical
Wiley Blackwell, ISBN-13: 978-1118754603.
Tishler, C. L., Reiss, N. S. (2012). Psychotropic drugs IGAZSÁGÜGYI (Vizi János,
Ferenczi-Dallos Gyöngyvér)
Psychopharmacology for Psychologists. Wiley,
SBN: 978-0-470-90757-3.
and paediatrics: a critical need for more clinical
trials. J Med Ethics, 38, 250-252. KÉRDÉSEK. 5.2. Gyermekvédelemi ellátórendszer
(M. Ribiczey Nóra)
GYERMEK- ÉS
5.3. Gyermek- és ifjúság-
IFJÚSÁG- pszichiátriai zavarok ellátórendszere
(Gádoros Júlia)
PSZICHIÁTRIAI
ZAVAROK
E L LÁ T Ó REN D S ZE RE
5.1.
208 209
Gyermekbántalmazás és igazságügyi gyermekpszichiátria
(Vizi János, Ferenczi-Dallos Gyöngyvér)
országban a gyermekekkel szembeni rossz DEFINÍCIÓK

bánásmóddal kapcsolatos statisztikai ada- (Kovács és mtsai, 2004;
tokat. A becsült adatok szerint ezekben az Emberi Erõforrások Minisztériuma, 2014)
országokban csaknem 3500, 15 éven aluli
gyermek hal meg évente fizikai bántalma- Veszélyeztetettség
zás, vagy elhanyagolás következtében. Az
5.1. GYERMEKBÁNTALMAZÁS ÉS IGAZSÁGÜGYI öt élenjáró országban (Spanyolország, Gö- Olyan magatartás, mulasztás, körül-
GYERMEKPSZICHIÁTRIA rögország, Olaszország, Írország és Norvé- mény következtében kialakult állapot,
Vizi János, Ferenczi-Dallos Gyöngyvér gia) kivételesen alacsony az ilyen okból el- mely a gyermek testi, értelmi, érzelmi vagy
hunyt gyermekek száma, míg Belgiumban, erkölcsi fejlõdését gátolja/akadályozza.
Csehországban, Új-Zélandon, Magyaror-
A gyermekek helyzetének megítélése, násmód) magában foglalja a fizikai és/vagy szágon és Franciaországban négy-hatszor
jogaik és érdekeik képviselete a történelem érzelmi rossz bánásmód, a szexuális vissza- több gyermek hal meg évente bántalmazás Elhanyagolás
során markáns változáson ment keresztül. élés, az elhanyagolás vagy hanyag bánás- vagy elhanyagolás következtében. Hazánk
Az elsõ gyermekvédelmi törvényt Angliá- mód, a kereskedelmi vagy egyéb kizsákmá- hátulról a 4. helyen áll a bántalmazás/elha- Minden olyan mulasztás vagy baj oko-
ban fogadták el a XIX. század végén. nyolás minden formáját, mely a gyermek nyagolás miatt meghalt gyermekek statisz- zása (legyen az akár szándékos, akár tudat-
A Gyermek Jogairól szóló ENSZ Egyez- egészségének, túlélésének, fejlõdésének vagy tikai adatai szerint. A sor végén az lanságból, óvatlanságból, nemtörõdömség-
ményt 1989. november 20-án, New York- méltóságának tényleges vagy potenciális sé- Egyesült Államok és Mexikó állnak bõl eredõ), amely árt a gyermek egészségé-
ban fogadták el, hazánkban az 1991. évi relmét eredményezi egy olyan kapcsolat ke- (UNICEF, 2009). nek, lassítja, akadályozza szomatikus,
LXIV. törvény hirdette ki. Ennek 19. cikke retében, amely a felelõsségen, bizalmon A vizsgálatok szerint az esetek 48– mentális vagy érzelmi fejlõdését.
kimondja, hogy „Az Egyezményben részes vagy hatalmon alapul.” A WHO a bántal- 50%-a elhanyagolás, 25%-a fizikai, 20%-a
államok megtesznek minden arra alkalmas, mazást és az elhanyagolást népegészség- érzelmi bántalmazás, 5% szexuális abúzus. Az elhanyagolás fajtái
törvényhozási, közigazgatási, szociális és ügyi problémának tartja. Természetesen ezek a bántalmazási/elha-
nevelési intézkedést, hogy megvédjék a gyer- A hazai jogalkotás több törvényben fo- nyagolási formák a legtöbb érintettnél ke- G Érzelmi elhanyagolás: érzelmi bizton-
meket az erõszak, a támadás, a fizikai és lel- galmazza meg a gyermekbántalmazással és verednek. A WHO felmérése szerint a ság/állandóság, szeretetkapcsolat hiá-
ki durvaság, az elhagyás vagy az elhanya- elhanyagolással kapcsolatos teendõket. gyermekbántalmazás és elhanyagolás el- nya, durva mellõzése a gyermek érzelmi
golás, a rossz bánásmód vagy a kizsákmá- Közülük is kiemelendõ, hogy a gyermekek követõi 50%-ban a természetes szülõk, kötõdésének.
nyolás – ideértve a nemi erõszakot is – bár- védelmérõl és a gyámügyi igazgatásról 17%-ban a idegen, 17%-ban az anya új part-
milyen formájától”. Az Egyezmény egészé- szóló 1997. évi XXXI. törvény, melynek nere, 6%-ban mostohaszülõk, 10%-ban G Fizikai elhanyagolás: alapvetõ fizikai
ben és egyértelmûen megerõsíti a gyerme- 2005. január 1-tõl hatályos módosítása a vi- egyéb személyek; 41%-ban a vér szerinti szükségletek, higiénés feltételek, fel-
kek jogát a fizikai integritáshoz, az emberi lágon 14.-ként mondja ki a testi fenyítés apa, 39%-ban pedig a vér szerinti anya a ügyelet hiánya. Kiemelendõ a csecse-
méltóság védelméhez, az erõszakmentes teljes tilalmát. bántalmazó (UNICEF, 2009). Hazánkban a mõ/kisgyermek magára hagyása, bezá-
élethez. Az ENSZ Gyermekjogi Bizottsága gyermekbántalmazás 80%-át családon be- rása, a gyermek védelmének elmulasz-
2011-ben ismételten megfogalmazta a tag- lül követik el, 41%-ban a vér szerinti apa, tása, amikor veszélynek van kitéve. Ide
államok teendõit a bántalmazás/elhanya- EPIDEMIOLÓGIA 39%-ban pedig a vér szerinti anya a bántal- tartozik az orvosi ellátás késleltetése, az
golás visszaszorítása érdekében. mazó (UNICEF, 2009). orvosi utasítások be nem tartása, a vé-
Az ENSZ Egészségügyi Világszervezete Az UNICEF 2003-ban végezte az elsõ dõoltások beadatásának indokolatlan
(WHO) definíciója szerint: „A gyermek olyan vizsgálatot, mely nemzetközi össze- elmulasztása, késleltetése, a gyermek
bántalmazása és elhanyagolása (rossz bá- hasonlításban elemezte a 27 legfejlettebb egészségének/gyógyulásának veszé-
5. fejezet 5.1.
210 211
JOGI ÉS IGAZSÁGÜGYI KÉRDÉSEK Gyermekbántalmazás és igazságügyi gyermekpszichiátria
lyeztetése a szükséges kezelés vissza- szorongás keltése, megszégyenítés, ál- van-e azzal, mi történik vele. E körbe nehéz helyzetbe hozzák (pl.: tartás-
utasításával. Számos véletlen baleset landó kritizálás, az érzelmi zsarolás, a tartozik a penetratív szexuális aktuson díj megtagadása, lakhatás lehetet-
hátterében is állhat elhanyagolás (pl. gyermek kihasználása. Ide tartozik a kívül a molesztáló, simogató, csábító te- lenné tétele).
biztonsági öv, gyerekülés használatá- bántalmazással, erõszakkal való rend- vékenység, a magamutogatás is, illetve
nak mellõzése). Az éheztetés hátterében szeres fenyegetés is (pl. a gyermek játé- a gyermek bevonása pornográf anya- G A gyermekbántalmazás különleges for-
is számos ok állhat (pl. szándékos éhez- kának, tulajdonának tönkretétele). Az gok megtekintésébe vagy készítésébe, mái:
tetés, indokolatlan diétáztatás vagy az érzelmi bántalmazás súlyos formája, vagy a szülõ/gondozó szexuális tevé- 7 Méhmagzatot károsító magatartás:
indokolt diéta elhagyása). amikor a gyermek tanúja más bántal- kenységének figyelésébe. ha a várandós – az errõl való felvilá-
mazásának, és ide tartozik a különélõ Vérfertõzés során a bántalmazó a roko- gosítás ellenére – életmódjával mag-
G Oktatási, nevelési elhanyagolás: iskola- szülõvel való kapcsolattartás akadályo- nával (pl. gyermekével, testvérével) lé- zata egészségét veszélyezteti (pl. vá-
látogatási kötelezettségének elhanya- zása is. tesít szexuális kapcsolatot. A szexuális randósság alatti drog/alkoholfo-
golása, iskolai feladatok/teljesítmény- abúzust elkövetõk 70–80%-a a gyermek gyasztás, dohányzás, prostitúció).
problémák figyelmen kívül hagyása, G Fizikai bántalmazás: fizikai sérülés oko- számára ismerõs személy (hozzátarto- A várandós bántalmazása, illetve a
vagy az együttmûködés hiánya/szem- zása (pl. ütés, rúgás, lekötözés, bezárás, zó, barát, vagy egyéb „bizalmi személy”, nem gondozott, titkolt terhesség is
befordulás az oktatási intézménnyel, a rángatás, gondatlan leejtés, megégetés, pl. „bébiszitter”, orvos, lelkész). Utóbbi- árthat a magzatnak. Ebbe a csoport-
rendelkezésre álló, igénybe vehetõ és leforrázás, fojtogatás). Magyarországon ak miatt pontatlan a családon belüli ba sorolandó az újszülött megölése,
javasolt speciális képzési, fejlesztési leggyakrabban „testi fenyítés” formájá- erõszak kifejezés, pontosabban fejezi ki amikor az anya – általában titkolt
szolgálatok igénybe nem vétele. ban fordul elõ a fizikai bántalmazás, a helyzetet a „domestic violence” kifeje- terhességet követõen – közvetlenül
amikor a szülõk, hatékony nevelési zés. a szülés után, illetve néhány órán be-
technikák ismeretének hiányában po- lül az újszülött halálát okozza tevõ-
Bántalmazás fonnal, veréssel fegyelmezik, büntetik a G Egyéb formák: legesen, vagy az újszülött magára
gyermeküket. 7 Koldulásra, lopásra, prostitúcióra, ha- hagyásával. A háttérben sokszor az
Ha valaki testi-lelki sérülést, fájdalmat A fizikai bántalmazás speciális formája zugságra kényszerítés; a gyermek ko- anya beszámítási képességét érintõ
okoz egy gyermeknek, vagy ha a gyermek a megrázott gyermek szindróma (Shaken rának nem megfelelõ, illetve rend- pszichés zavara áll, ilyenkor bünte-
sérelmére elkövetett cselekményt – noha Baby Syndrome, Shaken Impact szeres, megterhelõ munka végezte- tõjogilag is külön értékelés alá esik.
tud róla vagy szemtanúja – nem akadá- Syndrome), amikor a gyermek közvet- tése. 7 Alkohol- és drogabúzus: a szülõk/
lyozza meg, illetve nem jelenti. len megrázása vagy közvetve valamely 7 Szociális bántalmazás alatt értjük gondviselõk alkohol-, drog fogyasz-
tárgyhoz való csapódása egyaránt például a bántalmazott bezárását, a tásának olyan következményei le-
A gyermekbántalmazás fajtái okozhat károsodást. Sokszor tudatlan- lakás/szoba elhagyásának akadályo- hetnek, amelyek a gyermekre ve-
ság, rossz szokások is okozhatják (pl. a zását, szociális kapcsolatainak lehe- szélyt jelentenek. Az alkohol- vagy
G Érzelmi bántalmazás: a gyermek érzel- kisbaba játékos dobálása), máskor pél- tetlenné tételét (pl. találkozás, tele- drogfüggõ szülõ gyermeke esetében
meivel való tartós vagy rendszeres dául a gyermek sírását elviselni képte- fonálás megakadályozása), de az nagyobb az esélye arra, hogy a gyer-
visszaélés, a gyermekben az értéktelen- len, ideges szülõ/gondozó idézi elõ az- utána való leselkedést is. mek betegnek szülessen (pl. magzati
ség, a szeretetlenség, a nem kívántság zal, hogy a gyermeket erõteljesen meg- 7 Gazdasági bántalmazás elsõsorban alkohol szindróma), fejlõdése zavart
és a hasznavehetetlenség érzésének kel- ragadja, megrázza. partnerkapcsolatban élõk között lép szenvedjen, késõbbiekben maga is
tése. Az életkornak és a fejlettségnek fel, ennek során a bántalmazó gazda- alkohol vagy drogfogyasztóvá vál-
nem megfelelõ elvárások támasztása G Szexuális abúzus: gyermek vagy fiatal ságilag ellehetetleníti a partnerét. Ez jon.
(pl. a szobatisztaság idõ elõtti erõltetése, szexuális tevékenységekre való kény- a szülõk válása után a gyermeket is 7 „Münchausen by proxy” szindróma
a gyermek képességeihez nem igazodó szerítését vagy csábítását jelenti, füg- érintheti, amikor a gyermeket neve- igen ritka, sokszor súlyos következ-
iskolai követelmények), félelemérzet/ getlenül attól, hogy az áldozat tisztában lõ felet gazdaságilag indokolatlanul ményekkel járó bántalmazási forma.
5. fejezet 5.1.
212 213
A bántalmazást a szülõ azzal követi zat szeretetet kezd érezni a bántalmazó- A GYAKORLÓ PSZICHOLÓGUS ÉS nem részletezendõ egyéb rendelkezései
el, hogy gyermekénél szándékosan val szemben, kötõdik hozzá), ezért a A FORENZIKUS PSZICHOLÓGIA alapján a kezelõorvossal egy teamben dol-
betegséget, illetve annak tüneteit szakember által felajánlott segítséggel a gozó pszichológust nem köti titoktartás a
idézi elõ, majd sokszor orvosváltá- bántalmazott sokszor képtelen élni, ez Az alábbiakban áttekintjük azokat a kezelõorvossal szemben. A törvény nem ad
sok mentén viszi újra és újra az ellá- megnehezíti vagy akár lehetetlenné is pontokat, ahol a gyakorló pszichológus mérlegelési lehetõséget a pszichológus szá-
tórendszerbe, hogy így kapja meg teszi a segítségnyújtást. kapcsolatba kerülhet különbözõ „fórumok- mára. Az Eüak. e rendelkezésében elõírt
azt a figyelmet, amire máshol hiába kal”, vagyis olyan szervekkel, szervezetek- szabályok elmulasztása foglalkozási sza-
vágyik. Ezek a szülõk általában pszi- G Bullying – megfélemlítés: olyan ismétlõ- kel, amelyek részt vesznek a bántalmazott bálysértést valósít meg.
chés zavartól szenvednek. dõ viselkedést jelent, amellyel egy cso- gyerekekkel kapcsolatos különféle eljárá- Az Eüak. 24. § (3) bekezdése szerint a
7 A gyermek önmagát veszélyezteti: az port/személy egy másik csoport/sze- sokban. Nem térhetünk ki sem az igazság- kiskorú érintett elsõ ízben történõ egész-
önsértés (pl. falcolás), melynek sú- mély feletti hatalmát igyekszik kialakí- ügyi pszichológus szakértõi tevékenységé- ségügyi ellátásakor az ellátást végzõ egész-
lyosabb formája az öngyilkossági kí- tani vagy megerõsíteni. A felborult erõ- re, sem pedig a gyermekek által elkövetett ségügyi szolgáltató ezzel megbízott orvosa
sérlet, öngyilkosság. De ide tartoz- egyensúly jelenthet társas és/vagy fizi- bántalmazásokra (bullying stb.). köteles az egészségügyi szolgáltató telep-
nak az egyéb veszélyeztetõ magatar- kai befolyást. Az iskolában és a munka- helye szerint illetékes gyermekjóléti szol-
tásformák is, pl. elszökés, csavargás, helyen elõforduló megfélemlítést peer gálatot haladéktalanul értesíteni, ha felté-
drog-, alkoholfogyasztás. abuse-nak (kortársak közti megfélemlí- Közigazgatási eljárások telezhetõ, hogy a gyermek sérülése vagy
tésnek) is nevezik. Bármely olyan hely- betegsége bántalmazás, illetve elhanyago-
Példák az elkövetés kontextusa szerint: zetben elõfordulhat, ahol az emberek Bántalmazás észlelése a gyermek egészség- lás következménye, és ha a gyermek egész-
kapcsolatba kerülnek egymással: példá- ügyi ellátása során ségügyi ellátása során bántalmazására, el-
G Családon belüli erõszak: ha valaki hoz- ul létezik iskolai, templomi, családi, hanyagolására utaló körülményekrõl sze-
zátartozója biztonságát, testi/lelki épsé- munkahelyi, otthoni és egyes környé- Az egészségügyi és a hozzájuk kapcso- rez tudomást. Kiemeljük, hogy itt már nem
gét veszélyezteti vagy károsítja, önren- keken/lakóközösségekben megjelenõ lódó személyes adatok kezelésérõl és vé- „csak” bántalmazásról, hanem elhanyago-
delkezésében korlátozza, testi erõsza- formája is. Az utóbbi évtizedekben fon- delmérõl szóló 1997. évi XLVII. törvény (a lásról is szól a törvény.
kot követ el ellene vagy annak elköve- tos médiumává vált az internet, ezen továbbiakban: Eüak.) 24. § (1) bekezdése
tésével fenyegeti, illetve tulajdontár- belül az ún. közösségi oldalak. szerint az érintett elsõ ízben történõ orvosi
gyait tönkreteszi, elviselhetetlenné te- ellátásakor, ha az érintett 8 napon túl A gyermekvédelmi jelzõrendszer eljárása
szi az együttélést. A partnerét bántal- G Rendszerabúzusról akkor beszélünk, ha gyógyuló sérülést szenvedett és a sérülés
mazó szülõ 50–70%-ban gyermekét is a gyermek érdekét/védelmét szolgáló feltehetõen bûncselekmény következmé- A gyermekek védelmérõl és a gyám-
bántalmazza, illetve a gyermek tanújá- tevékenység vagy rendszer nem létezik, nye, a kezelõorvos a rendõrségnek hala- ügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. tör-
vá válik a bántalmazásnak. Az elszökött nem áll rendelkezésre, nem igénybe ve- déktalanul bejelenti az érintett személy- vény (a továbbiakban: Gyvt.) 17. § (1) be-
gyermekek több mint 80%-a bántalma- hetõ, vagy olyan diszfunkcionálisan azonosító adatait. Az Eüak. ezen rendelke- kezdése alapján a gyermek veszélyeztetett-
zott. A bántalmazott szülõ a legtöbb mûködik, hogy ezzel járul hozzá az el- zése alapján nemcsak a gyermekek, hanem ségének megelõzése és megszüntetése ér-
esetben megfélemlítésben él, így külö- hanyagoláshoz/bántalmazáshoz, illetve bárki bántalmazását be kell jelenteni. Azért dekében többek között az egészségügyi
nösen nehéz az áldozatnak az erõszak- annak megelõzése elmarad vagy elhárí- lényeges annak a hangsúlyozása, hogy az szolgáltatást, a személyes gondoskodást
helyzetbõl való kilépés, illetve nehezí- tása késedelmes lesz, a be nem avatko- Eüak. e rendelkezése a nagykorú bántal- nyújtó szolgáltatók, így különösen a csa-
tett a szakembereknek a bántalmazás zás károsodáshoz vezet (pl. iskola, mazottakra is vonatkozik, mert a gyermek- ládsegítõ szolgálat, a családsegítõ központ,
feltárása is. Számolni kell az ún. Stock- egészségügyi, gyermekvédelmi). bántalmazás sokszor felnõtt bántalmazás- a köznevelési intézmények, az egyesületek,
holm-szindrómával is (amikor az áldo- sal társul. Az Eüak. kifejezetten a kezelõor- az alapítványok és az egyházi jogi szemé-
vost nevesíti a bejelentési kötelezettség lyek együttmûködnek egymással. Kötele-
címzettjeként, ugyanakkor az Eüak. itt sek jelzéssel élni a gyermek veszélyezte-
5. fejezet 5.1.
214 215
tettsége esetén a gyermekjóléti szolgálat- súlyosan és közvetlenül veszélyeztetõ te- tól, hogy a bántalmazottal közvetlenül kor nem jelenthet akadálya a gyermek
nál, illetve hatósági eljárást kezdeményez- vékenység és mulasztás. Bántalmazó az a vagy közvetve érintkezésbe lépjen. A bíró- érdekében álló kapcsolattartásnak, kapcso-
ni a gyermek bántalmazása, illetve súlyos cselekvõképes hozzátartozó, aki az erõsza- sági határozat hatvan napig hatályos, de is- latépítésnek, és nem szolgálhat alapul a
elhanyagolása vagy egyéb más, súlyos ve- kot megvalósítja, és az is, akire tekintettel mételt bántalmazás esetén ismételten el- korábbi bántalmazó jogai szükségtelen,
szélyeztetõ ok fennállása, továbbá a gyer- az erõszakot más megvalósítja, feltéve, rendelhetõ. A határozat megszegése sza- aránytalan korlátozásának.
mek önmaga által elõidézett súlyos veszé- hogy ezzel a bántalmazó egyetért. Hozzá- bálysértést valósít meg. Ugyanakkor, ha
lyeztetõ magatartása esetén. A veszélyez- tartozónak kell tekinteni a volt házastársat valaki valótlan tények állításával kezdemé-
tetettség megelõzése és megszüntetése ér- és (bejegyzett) élettársat, a gondnokot, a nyez távoltartási eljárást, ha a távoltartást Polgári eljárások
dekében ezek a szervek kötelesek egymás- gondnokoltat, a gyámot és a gyámoltat is. elrendelik, szintén szabálysértést követ el.
sal együttmûködni és egymást kölcsönö- Ugyanazok a szervek, amelyek a gyermek- Ez a jogszabályi rendelkezés nemcsak a A kártérítési és azzal rokon eljárásokra
sen tájékoztatni. A felsorolt szervezetek- védelmi jelzõrendszernek is tagjai, ha hoz- hozzátartozókra, hanem a szakemberekre itt nem térünk ki, ezekben a gyakorló pszi-
ben gyakran tevékenykednek pszichológu- zátartozók közötti erõszak veszélyét észle- is vonatkozik. chológusnak általában alárendelt szerepe
sok. lik, jelzési kötelezettséggel tartoznak a já- van a szakértõhöz képest. Ugyanakkor a
A gyermekvédelmi ellátórendszernek rási gyámhivatal felé. A jelzõrendszer tag- A kapcsolattartás korlátozása bontóperekben – bár azokban is gyakran
bizonyos értelemben a gyámhatóság a köz- jai kötelesek egymást kölcsönösen tájékoz- szerepel a szakértõ – nagy súllyal eshet a
pontja, kiterjedt hatósági jogosítványok- tatni, egymással együttmûködni. Ezeknek A távoltartás a kapcsolattartás teljes latba a bántalmazott gyermeket és/vagy a
kal. Ugyanakkor általában nem rendelke- a kötelezettségeknek az elmulasztása fe- megtiltását jelenti. Ezen túl lehetõség van bántalmazó szülõt hosszabb ideig észlelõ,
zik a bántalmazás, elhanyagolás megítélé- gyelmi felelõsségre vonást vonhat maga kapcsolattartás részleges korlátozására is, kezelõ pszichológus szakvéleményének.
séhez szükséges szakértelemmel. Ezért után. mind a gyámhatósági, mind pedig a szülõi A szakirodalomban, a szakemberek között
akár a szülõvel, akár a gyermekkel kapcso- Az ideiglenes megelõzõ távoltartásról a felügyeleti jogokkal kapcsolatos bírósági ádáz vita zajlik arról, hogy vajon létezik-e
latosan olyan információk jutnak a tudo- rendõrség hoz határozatot a helyszínen határozatban is. A felügyelt kapcsolattar- az úgynevezett szülõi elidegenítési (parent
mására, amelyek felvetik a hatósági intéz- észleltek alapján hivatalból, vagy a bántal- tás során a bántalmazó csak kijelölt helyen, alienation) szindróma, a PAS, és ha igen,
kedés szükségességét, gyakran kérnek mazott, illetve a bántalmazott törvényben gyakran csak szakember jelenlétében lép- akkor milyen gyakorisággal kell számol-
pszichológiai szakvéleményt a gyermek meghatározott hozzátartozójának bejelen- het kapcsolatba a gyermekkel. Optimális nunk vele. A magyar jogrend a forenzikus
bántalmazásával, veszélyeztetettségével, tése alapján. A gyermekvédelmi jelzõrend- esetben a felügyelet mellett a szakember- gyakorlat keretében mondhatni dodonai
annak mértékével kapcsolatban. szer tagjai is tehetnek bejelentést a rendõr- nek fontos szerep jut a kapcsolat újraépíté- megfogalmazással él, amikor az igazság-
ség felé. A rendõrség a határozathozatallal sében is. Enyhébb korlátozás, ha a bántal- ügyi szakértõi mûködésrõl szóló 31/2008.
egyidejûleg hivatalból megindítja a meg- mazó felkeresheti a gyermeket a tartózko- (XII. 31.) IRM rendelet 20/B. § (4) bekezdésé-
A távoltartás elõzõ távoltartás elrendelése iránti bírósági dási helyén és felügyelet nélkül találkozhat ben rögzíti, hogy a szakértõ a szülõi elide-
eljárást is. Ha rendõrségi eljárás nem tör- vele. Még enyhébb, ha a gyermeket magá- genítési szindrómát nem vizsgálja. Esze-
Fõszabályként a szülõknek, más hozzá- tént, akkor is lehet kérni a bíróságtól a val is viheti, idõszakosan vagy tartósan rint PAS nincs. Ugyanezen szakasz máso-
tartozóknak joguk van a kapcsolattartásra megelõzõ távoltartás elrendelését. Ezt úgy kapcsolatot tarthat vele. Ezekrõl a kapcso- dik fordulata szerint ugyanakkor a szakér-
a gyermekkel. A bántalmazott gyerekek is meg lehet tenni, hogy a kérelmezõ a lattartási módokról hozott döntéséhez a tõ „igyekszik feltárni a gyermekre irányu-
esetében ezen jog korlátozható a hozzátar- kérelmét szóban adja elõ a bíróságon. hatóság, a bíróság gyakran kér szakvéle- ló, véleménynyilvánítását befolyásolni tö-
tozók közötti erõszak miatt alkalmazható Mindkét eljárás eredményeképpen a ményt, szakértõi véleményt. Komoly szak- rekvõ direkt és indirekt ráhatásokat.” Ez a
távoltartásról szóló 2009. évi LXXII. törvény rendõrségi, illetve a bírósági kötelezésnek mai kihívást jelent, hogy megbízható koc- PAS lényege, más kérdés, hogy milyen kö-
szerint. A törvény szerint hozzátartozók megfelelõen a bántalmazó köteles magát kázatbecslést adva lehetõleg ki kell védeni vetkezményeket tulajdonítunk ezeknek a
közötti erõszaknak minõsül a méltóságot, távol tartani a határozatban megjelölt sze- a bántalmazás ismétlõdését, illetve a gyer- „ráhatásoknak.”
az életet, a szexuális önrendelkezéshez va- mélyektõl, azok életvitelszerû tartózkodá- mek egyéb veszélyeztetettségét. Ugyanak-
ló jogot, továbbá a testi és lelki egészséget sára szolgáló ingatlantól, és tartózkodni at-
5. fejezet 5.1.
216 217
Büntetõeljárások Az ebbe a körbe tartozó bûncselekmé- Irodalom mazásnak felismerésére és megszüntetésére irá-
nyuló szektorsemleges egységes elvek és mód-
nyek elsõsorban az élet- és a testi épség, a szertan
A Büntetõ Törvénykönyvrõl szóló 2012. nemi élet szabadsága és a nemi erkölcs el- 1991. évi LXIV. törvény a Gyermek jogairól szóló, New http://klik.gov.hu/download/e/60/c0000/A%20gyer
évi C. törvény (a továbbiakban: Btk.) a szak- leni, továbbá a gyermekek érdekét sértõ és Yorkban, 1989. november 20-án kelt Egyezmény mek%20b%C3%A1ntalmaz%C3%A1s%C3%A1nak
kihirdetésérõl %20felismer%C3%A9s%C3%A9re%20%C3%A9s%20
mai terminológiában gyermekbántalma- a család elleni bûncselekmények. Ezek lé- 1997. évi XXXI. törvény a gyermekek védelmérõl és a megsz%C3%BCntet%C3%A9s%C3%A9re%20ir%C3
zásnak, abúzusnak nevezett cselekménye- nyegileg a szakirodalomban fizikai, illetve gyámügyi igazgatásról %A1nyul%C3%B3%20egys%C3%A9ges%20elvek%2
1997. évi XLVII. törvény az egészségügyi és a hozzájuk 0%C3%A9s%20m%C3%B3dszertan.pdf
ket számos tényállás keretében tárgyalja. szexuális abúzusnak nevezett cselekmé- kapcsolódó személyes adatok kezelésérõl és Kovács, Zs., Scheiber, D., Herczog, M. (szerk.) (2004).
Ezeknek jogdogmatikai elemzése messze nyek körét ölelik fel. védelmérõl Gyermekbántalmazás és elhanyagolás – Módszer-
meghaladja ezeket a kereteket, csak né- Sajátos tényállás a kiskorú veszélyezte- 2009. évi LXXII törvény a hozzátartozók közötti tani ajánlás tervezet – Országos Gyermekegész-
erõszak miatt alkalmazható távoltartásról ségügyi Intézet
hány elemet emelünk ki. A büntetõjog tése. Ezt a bûncselekményt nemcsak a szülõ 2012. évi C. törvény a Büntetõ Törvénykönyvrõl http://www.ogyei.hu/upload/files/gyermekb_mod
gyermekkorúnak nevezi a 14. életévüket követheti el, hanem minden, a kiskorú ne- 31/2008. (XII. 31.) IRM rendelet az igazságügyi szertani_ajanlas.pdf
még nem betöltötteket, fiatalkorúnak a 14. velésére, felügyeletére vagy gondozására szakértõi mûködésrõl UNICEF (2009). Progress for Children: A Report Card
Emberi Erõforrások Minisztériuma Szociális és Gyer- on Child Protection (No. 8)
életévüket már betöltött, de 18. életévüket köteles személy, ideértve a szülõi felügye- mekvédelmi Fõosztály (2014). Módszertani út- http://www.unicef.org/publications/files/
még nem betöltött személyeket. Egyes he- letet gyakorló szülõ, illetve gyám élettár- mutató – A gyermekvédelmi észlelõ- és jelzõ- Progress_for_Children-No.8_EN_081309.pdf
rendszer mûködtetése kapcsán a gyermekbántal-
lyeken a Btk. is használja a kiskorú kifeje- sát, a szülõi felügyeleti jogától megfosztott
zést is, ez alatt általában a 18. évét betöltött szülõt is, ha a kiskorúval közös háztartás-
személyek értendõk, kivéve, ha házasság- ban, vagy lakásban él. Akkor valósul meg
kötésük révén nagykorúvá váltak. ez a bûncselekmény, ha a felsorolt szemé-
Fõszabályként a 14. életévüket betöltött lyek a feladatukból eredõ kötelességüket
személyek büntethetõk, tárgyunk szem- súlyosan megszegik, és ezzel a kiskorú tes-
pontjából kivételt jelent az emberölés, az ti, értelmi, erkölcsi, érzelmi fejlõdését ve-
erõs felindulásban elkövetett emberölés és szélyeztetik. Ebbe beleértendõ az elhanya-
a testi sértés. Ezekben az esetekben az elkö- golás, az érzelmi abúzus is, és megfelelhet a
vetõ büntethetõ, ha a bûncselekmény elkö- szakmában veszélyeztetés kifejezéssel ille-
vetésekor a 12. életévét betöltötte, és ren- tett magatartásoknak is. A pszichológus
delkezett a bûncselekmény következmé- feladata ilyen esetekben annak az értékelé-
nyeinek felismeréséhez szükséges belátás- se, hogy a veszélyeztetés milyen mértékû,
sal. Sajnos, a gyermekbántalmazás elköve- milyen következményekkel járt a gyer-
tõi között is találhatunk ilyen korú gyere- mekre nézve.
keket. A legtöbb, abúzusnak nevezhetõ A gyakorló pszichológusnak az említett
cselekmény sértettjeit a Btk. fokozottan vé- bûncselekmények észlelésekor a fentebb
di, súlyosabb büntetéssel fenyegetve a említett jelzési kötelezettségeknek kell ele-
gyermekek elleni cselekmények elkövetõ- get tennie. A hatóság gyakran teszi föl a
it. Súlyosabb büntetést helyez kilátásba kérdést, hogy vajon a (bûn)cselekmény
azokkal az elkövetõkkel szemben is, akik a megtörtént-e. Ennek a kérdésnek a megvá-
sértettel valamilyen hozzátartozói, vagy laszolása nem a pszichológus, még csak
egyéb „bizalmi” kapcsolatban állnak, utób- nem is a szakértõ feladata, hanem a nyo-
biak közé tartoznak az orvos és a pszicho- mozóhatóságé, végsõ soron a bíróságé.
lógus is.
5.2.
218 219
Gyermekvédelmi ellátórendszer
(M. Ribiczey Nóra)
pontosan milyen viselkedések, magatartá- szocializációs hátrányok csökkentése. Ide

sok tekintendõek veszélyeztetésnek, azt tartoznak a pénzbeli és természetbeni ellátá-
azonban hozzátehetjük, hogy a gyermek- sok, mint például a rendszeres gyermekvé-
bántalmazást és elhanyagolást mindenkép- delmi kedvezmény és a személyes gondos-
pen veszélyeztetõ magatartásnak tekint- kodást nyújtó gyermekjóléti alapellátások,
jük. Fontos kérdéskör az, hogy hogyan ke- amelyek a gyermekjóléti szolgáltatást, a
5.2. GYERMEKVÉDELMI ELLÁTÓRENDSZER rül egy veszélyeztetett gyermek a gyer- gyermekek napközbeni ellátását és a gyer-
M. Ribiczey Nóra mekvédelem látókörébe. Ezzel kapcsolat- mekek átmeneti gondozását foglalják ma-
ban a jelzési kötelezettséget érdemes ki- gukban. Ezek a személyes gondoskodást
emelni, miszerint a törvény meghatározza nyújtó ellátások alapvetõen önkéntesek.
A GYERMEKVÉDELEM FOGALMA tartoznak ide, mint például a családi pótlék azoknak az intézményeknek, szakembe- Abban az esetben azonban, ha a gyermek
vagy a védõnõi szolgálat (Veczkó, 2007). reknek a körét, akik a gyermek veszélyez- védelme az ellátás önkéntes igénybevételé-
A gyermekvédelem fogalmát igen sok- A speciális gyermekvédelem kifejezés egy tetettségének észlelése esetén kötelesek vel nem biztosított, az ellátás kötelezõ
féleképpen lehet értelmezni (Herczog, szûkebb fogalom, ide tartoznak a veszé- jelzést tenni a gyermekjóléti szolgálatnál. igénybevétele rendelhetõ el.
1997). A gyermekek védelmét és a gyer- lyeztetettség megelõzésére és megszünte- A jelzési kötelezettség többek között vo- A gyermekjóléti szolgáltatás, melyet a
mekvédelmi ellátórendszer mûködését tésére irányuló ellátások és intézkedések, natkozik az egészségügyi szolgáltatást gyermekjóléti szolgálat intézménye bizto-
Magyarországon a gyermekek védelmérõl illetve a családból való kikerülés esetén a nyújtó, a családsegítõ, valamint a közneve- sít, mûködteti a veszélyeztetettséget észle-
és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi helyettesítõ védelmet biztosító ellátórend- lési intézményekre is. Ha például egy isko- lõ és jelzõ rendszert: fogadja a veszélyezte-
XXXI. törvény szabályozza (1997. évi XXXI. szer is. lában vagy a pedagógiai szakszolgálatnál tettségrõl érkezõ jelzéseket, segíti az
Törvény a gyermekek védelmérõl és a gyám- A gyermekvédelem egy sokszereplõs egy pszichológus olyan gyermeket lát el, együttmûködést a gyermeket ellátó intéz-
ügyi igazgatásról). Eszerint a gyermekvé- rendszer, fontos a megfelelõ kommuniká- akinek esetében gyanú merül fel arra vo- mények között, valamint lépéseket tesz a
delem a gyermek családban történõ nevel- ció a rendszer tagjai között, úgy mint az natkozóan, hogy a gyermeket bántalmazás veszélyeztetettséget elõidézõ okok feltárá-
kedésének elõsegítésére, veszélyeztetettsé- egészségügyi, az oktatásügyi, a szociális el- érte, akkor a szakembernek a gyermek ér- sa és megoldási javaslatok készítése érde-
gének megelõzésére és megszüntetésére, látórendszerbeli és a speciális gyermekvé- dekeit szem elõtt tartva jeleznie kell a gyer- kében. A gyermekjóléti szolgálat figyelem-
valamint a szülõi (vagy más hozzátartozói) delmi szakemberek között. A gyermekvé- mekjóléti szolgálatnál. A jelzés elmulasztá- mel kell kísérje a településen élõ gyerekek
gondoskodásból kikerülõ gyermek helyet- delmi rendszer mûködtetése állami és sa fegyelmi, vagy akár büntetõjogi követ- szociális helyzetét, veszélyeztetettségét.
tesítõ védelmének biztosítására irányuló önkormányzati feladat. kezményekkel is járhat. A gyermekjóléti szolgáltatás feladata a
tevékenység. családgondozás a már kialakult veszélyez-
A gyermekvédelem aszerint, hogy mi- tetettség megszüntetése érdekében, ez
lyen gyermekcsoportra vonatkozó intézke- VESZÉLYEZTETETTSÉG ÉS JELZÉSI olyan szociális munkát takar, mely a gyer-
GYERMEKJÓLÉTI ALAPELLÁTÁSOK
déseket, ellátásokat foglal magában, általá- KÖTELEZETTSÉG mek problémáinak rendezését, a családi
nos és speciális gyermekvédelemre bont- A gyermekjóléti alapellátások azt a célt konfliktusok megoldását igyekszik segíte-
ható (a megelõzés és kezelés szintjeit lásd A gyermekvédelmi törvény a veszélyez- szolgálják, hogy a gyermek és családja se- ni. A gyermekjóléti szolgáltatás feladata le-
részletesebben Herczog, 2005). Az általános tetettséget így definiálja: olyan – a gyermek gítséget kapjon ahhoz, hogy a gyermek sa- het a veszélyeztetettség megszüntetése ér-
gyermekvédelem körébe tartoznak mind- vagy más személy által tanúsított – maga- ját családjában nevelkedjen, testi, értelmi, dekében annak kezdeményezése is, hogy a
azon intézkedések, amik elõsegítik a gyer- tartás, mulasztás vagy körülmény következ- érzelmi és erkölcsi fejlõdése biztosítva le- szülõ vagy a gyermek vegyen igénybe va-
mek egészséges, családban történõ nevel- tében kialakult állapot, amely a gyermek gyen. Az ellátások célja a veszélyeztetett- lamilyen szolgáltatást (pl. egészségügyi el-
kedését, a gyermek törvényben foglalt jo- testi, értelmi, érzelmi vagy erkölcsi fejlõdését ség megelõzése, a kialakult veszélyezte- látást, pedagógiai szakszolgálatot). Továb-
gainak érvényesítését. Valamennyi gyer- gátolja vagy akadályozza. Mint látható, a tettség megszüntetése, a gyermek család- bi feladatai közé tartozik a gyermeki jo-
mekre kiterjedõ ellátások, támogatások definíció igen tág, nem tér ki arra, hogy ból történõ kiemelésének megelõzése, a gokról való tájékoztatás, a gyermeket meg-
5. fejezet 5.2.
220 221
JOGI ÉS IGAZSÁGÜGYI KÉRDÉSEK Gyermekvédelmi ellátórendszer
(M. Ribiczey Nóra)
illetõ támogatásokhoz való hozzáférés se- olyan családban élõ gyermekek helyezhe- szélyeztetõ körülmények megszûnjenek. sára, illetve ennek hiányában addig, míg a
gítése, tanácsadás (pl. pszichológiai, neve- tõek ebbe az intézménybe, akik átmeneti- A védelembe vétel megszûnik akkor, ha a gyermek örökbefogadó családba kerül, il-
lési), szabadidõs programok szervezése, hi- leg ellátás vagy felügyelet nélkül marad- gyermek családban történõ nevelkedése e letve ha ez sem lehetséges, akkor a gyer-
vatalos ügyek intézésének segítése. A csa- tak, vagy a család életvezetési nehézségei nélkül is biztosítható, illetve ha a védelem- mek nagykorúságáig.
ládból kiemelt gyermekek esetében a gyer- miatt veszélyeztetettek. Az átmeneti ott- be vétellel nem szüntethetõek meg a veszé- Az otthont nyújtó ellátások keretében a
mekjóléti szolgáltatás feladata a család- honban 12-40 gyermek teljes körû ellátása lyeztetõ tényezõk, és a gyermek egészsé- gyermek teljes körû ellátásban részesül,
gondozás, annak segítése, hogy a család történik, az intézmény feladata az is, hogy ges fejlõdése nem valósulhat meg a család- miközben lehetõség szerint segíteni kell a
újra képessé váljon gyermeke nevelésére. segítse a gyermek saját családjába való jában. Ez utóbbi esetben a gyermeket ki- vér szerinti családdal való kapcsolattartást
A gyermekjóléti alapellátások közé so- visszatérését. emelik családjából, szakellátásba kerül. és a családba való visszakerülést. A család-
rolandó a fentieken túl a gyermekek nap- A családok átmeneti otthona egy olyan ból kiemelt gyermekek alapvetõen kétféle
közbeni ellátása, melynek legfontosabb for- ellátási formát biztosít, ahova az otthonta- otthont nyújtó ellátási forma valamelyiké-
mái a bölcsõde, a családi napközi, a családi lanná vált szülõ kérelmére a gyermek a GYERMEKVÉDELMI SZAKELLÁTÁSOK be kerülhetnek: nevelõszülõkhöz vagy gyer-
és a házi gyermekfelügyelet. A Biztos Kez- családjával együtt helyezhetõ el, ha az el- mekotthonba. A tizenkét évnél fiatalabb
det Gyerekházak is alapellátási intézmé- helyezés hiányában a család lakhatása nem A gyermekvédelmi szakellátások há- gyermekek elhelyezése nevelõszülõknél
nyek, ám ezek nem a gyermekek napköz- lenne biztosított, és a gyermeket emiatt el rom fõ területe (1) az otthont nyújtó ellátá- kell megvalósuljon. A nevelõszülõk kivá-
beni ellátását biztosítják elsõsorban, ha- kellene választani családjától. Az intéz- sok, (2) az utógondozás és utógondozói el- lasztását, felkészítõ képzését, nevelési díjá-
nem hátrányos helyzetû gyermekeket és mény befogadja a védelmet keresõ, válság- látás, valamint (3) a területi gyermekvédel- nak megállapítását, a szakmai tevékenysé-
szüleiket fogadják együttesen, és olyan helyzetben lévõ vagy bántalmazott szülõt mi szakszolgáltatás. gük szabályozását a gyermekvédelmi tör-
prevenciós programokat valósítanak meg, és gyermekeit, segítséget nyújt a gyermek Ha a gyermek felügyelet nélkül marad, vény szabályozza. A nevelõszülõ (saját
melyek a szülõi kompetenciák erõsítését, ellátásában, biztosítja a gyermek átmeneti vagy testi, értelmi, érzelmi és erkölcsi fejlõ- gyermekeiket is beleszámítva) maximum
valamint a gyermek fejlõdésének támoga- gondozását, továbbá krízisközpontot mû- dését családi környezete, vagy önmaga sú- hat gyermek ellátását biztosíthatja saját
tását tûzik ki célul. ködtet. lyosan veszélyezteti, és emiatt azonnali el- otthonában. A nevelõszülõ feladata az ide-
A gyermekek átmeneti gondozása szin- Abban az esetben, ha a szülõ a gyermek helyezés szükséges számára, akkor a gyer- iglenes hatállyal elhelyezett, tartós neve-
tén a gyermekjóléti alapellátások közé tar- veszélyeztetettségét az alapellátások ön- meket ideiglenes hatállyal más hozzátarto- lésbe vett gyermek teljes körû ellátása, fej-
tozik. Az átmeneti gondozás a szülõ kéré- kéntes igénybevételével megszüntetni zónál, nevelõszülõknél, vagy ha erre nincs lõdésének segítése, a vér szerint szülõvel
sére vagy annak belegyezésével történik, a nem tudja vagy nem akarja (pl. nem mûkö- lehetõség, akkor gyermekotthonban helye- való kapcsolattartás segítése (gyámható-
gyermek teljes körû ellátását magában fog- dik együtt a segítõ intézményekkel), de zik el. Az ideiglenes hatályú elhelyezéstõl ság határozata alapján), az önálló életveze-
lalja, és ideiglenes jellegû (legfeljebb 12 hó- még feltételezhetõ, hogy a gyermek fejlõ- kezdõdõen a szülõ gondozási, nevelési joga tésre való felkészítés.
napig tart, mely indokolt esetben hosszab- dése segítséggel családi környezetében biz- szünetel. Nevelésbe vételre akkor kerül sor, A gyermekotthon azoknak az ideigle-
bítható). Olyan élethelyzetekben válhat tosítható, a gyámhatóság (járási gyámhiva- ha a gyermek fejlõdését családi környezete nes hatállyal elhelyezett, nevelésbe vett
szükségessé, amikor a szülõ egészségi álla- tal) a gyermeket védelembe veszi. Ez az in- veszélyezteti, és ezt az alapellátás szolgál- gyermekeknek nyújt otthont nyújtó ellá-
pota, életvezetési problémája vagy éppen tézkedés azt a célt szolgálja, hogy a gyer- tatásaival, valamint a védelembe vétellel tást, akiket nem nevelõszülõknél helyeztek
indokolt távolléte miatt a gyermek nevelé- meket ne kelljen a családjából kiemelni, de nem lehetett megszüntetni, és a gyermek el. A gyermekotthonok legalább 12, legfel-
sét nem tudja megoldani. A 12 évnél fiata- a családot védelembe vétel esetén a gyám- megfelelõ gondozása a családban nem biz- jebb 48 fõ ellátását végezhetik. A lakásott-
labb gyermekek átmeneti gondozását elsõ- hatóság kötelezheti bizonyos szolgáltatá- tosítható. A nevelésbe vétel célja a gyer- hon a gyermekotthon egy altípusa, sajátos-
sorban helyettes szülõnél kell biztosítani, sok igénybe vételére. A védelembe vétel meknek otthont nyújtó ellátást biztosítani sága, hogy maximum 12 gyermek nevelke-
aki a gyermek átmeneti gondozását a saját során a családhoz a gyermekvédelmi szol- (elsõsorban nevelõszülõknél, másodsorban dik egy lakásotthonban, önálló lakásban
otthonában biztosítja. A gyermekek átme- gálat családgondozót rendel ki, aki a gyer- gyermekotthonban) addig, míg vér szerinti vagy családi házban. A gyermekotthonok
neti otthona elsõsorban a 12 évesnél idõ- mek számára gondozási-nevelési tervet ké- családja képessé válik a gyermek gondozá- is családias kialakításúak kell, hogy legye-
sebb gyermekek befogadására szolgál, szít, és segíti a családot abban, hogy a ve-
5. fejezet
222 223
JOGI ÉS IGAZSÁGÜGYI KÉRDÉSEK
nek, kisebb csoportok mûködnek egy gyer- milyen ellátási formába kerüljön elhelye-
mekotthonon belül is, a csoportok önálló zésre. Ennek érdekében a gyermek vizsgá-
gazdálkodásúak, fontos szempont, hogy a latát elvégzi (gyermekvédelmi szakértõi bi-
gyermekek részt vehessenek a mindennapi zottság), és elkészíti a gyámhivatal számá-
feladatokban (pl. házimunka), önállóságuk ra az elhelyezési javaslatot és az egyéni el-
fejlõdhessen. A gyermekotthonok feladata helyezési tervet. A TEGYESZ nevelõszülõi
az is, hogy a gyermek családba való hálózatot és átmeneti otthont mûködtet-
5.3. GYERMEK- ÉS IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIAI
visszakerülését, a családdal való kapcsolat- het. Fontos feladata továbbá az örökbefo- ZAVAROK ELLÁTÓRENDSZERE
tartást segítsék, vagy ha ez nem lehetséges gadással kapcsolatos tevékenységek koor- Gádoros Júlia
az örökbefogadást segítsék elõ. dinálása és intézése, a gyermekvédelmi
Az utógondozás, illetve az utógondozói gyámok foglalkoztatása és ügyeleti szolgá-
ellátás a nagykorúvá vált nevelésbe vett fi- lat mûködtetése. Az ellátórendszer kifejezés feltételezi, oktatás/nevelés és a szociális gondoskodás
atalokat érinti, a nevelésbe vétel megszû- hogy a gyermekkorúak mentális/pszichés államilag finanszírozott intézményhálóza-
nése után szociális munkát, önálló életve- mûködése terén elõforduló pszichológiai tában jelenik meg a probléma és egyúttal
zetést segítõ tanácsadást, a társadalomba nehézségek, pszichiátriai zavarok, betegsé- az igény is a szakszerû ellátásra. A közfi-
Irodalom
történõ beilleszkedés segítését, és bizonyos gek okán megfelelõ szakmai felkészültség- nanszírozott ellátások mellett egyre több
feltételek mellett az otthont nyújtó ellátási gel rendelkezõ szolgáltatásokat lehet magánszolgáltatás kínál segítséget a gyer-
1997. évi XXXI. Törvény a gyermekek védelmérõl és a
formák igénybevételének lehetõségét fog- gyámügyi igazgatásról. igénybe venni. Az ellátásra váró szükséglet mekek különbözõ mentális problémáihoz
lalja magában. Herczog, M. (1997). A gyermekvédelem dilemmái. Pont eljut a megfelelõen kiépült és a probléma kapcsolódva, a fejlesztõ foglalkozásoktól a
Kiadó, Budapest megelõzésére, diagnosztizálására, terápiá- családterápiákon, csoportmódszereken át
A területi gyermekvédelmi szakszolgál- Herczog, M. (2005). Gyermekvédelmi kézikönyv.
tatás feladatait a Területi Gyermekvédelmi Közgazdasági és Jogi Kiadó, Budapest jára és gondozására szervezõdött ellátó- egészen az legváltozatosabb alternatív
Szakszolgálat (TEGYESZ) látja el. Veckó, J. (2007). Gyermekvédelem pszichológiai és rendszerbe. gyógymódokig. A betegségek ellátására
pedagógiai nézõpontból. Társadalmi, család- és
A TEGYESZ feladata annak a folyamatnak gyermekérdekek. Nemzeti Tankönyvkiadó, Bu-
szervezõdött egészségügy ugyanakkor
az irányítása és segítése, hogy a gyermek dapest nemcsak azokkal a klasszikus értelemben
BETEGSÉG ÉS BETEGUTAK vehetõ betegségekkel találkozik, melyeket
leírásához a „betegség” kategóriái önma-
A gyermek és ifjúkori pszichés zavaro- gukban elégségesek. Mindannyian tapasz-
kat negatív érzelmi állapottal (distressz) és taljuk azt a nyomást, ami mentén a családi
funkcionális következménnyel járó klini- és az iskolai helyzetek súlyos konfliktusai,
kai tünetek vagy viselkedésformák együt- a sikertelen megoldások, a szociális
teseként határozhatjuk meg és pszichiátri- ellehetetlenülés nem csupán a betegségek
ai zavar névvel a különbözõ tünetek alap- kimenetét befolyásolják, hanem önmaguk-
ján, a diagnózishoz szükséges és azt kizáró ban is – sajátos medikalizációs folyamatok
feltételek szerint osztályozzuk (BNO és során – orvosolandó betegség formáját
DSM). Ez a konszenzus nem jelenti azt, veszik fel és a segítséget az egészségügyi
hogy maga a „szenvedõ” gyermek, illetve ellátástól várják.
elsõsorban környezete ezt az állapotot Fontos kérdés, hogy az észlelt pszichés
olyan „betegségként” minõsíti, melynek probléma vagy a pszichiátriai zavar kinek a
orvoslását az egészségügyi ellátásban ke- jelzése alapján és milyen utakon juthat el a
resi. Az egészségügy mellett elsõsorban az különbözõ szolgáltatásokba. A korai élet-
5. fejezet 5.3.
224 225
GYERMEK- ÉS IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIAI ZAVAROK ELLÁTÓRENDSZERE Gyermek- és ifjúságpszichiátriai zavarok ellátórendszere
(Gádoros Júlia)
korban természetesen a szülõ mellett a há- jut-e a beteg a probléma kezeléséhez együtt (belsõ kollaboráció). Az egészségügy A HAZAI GYERMEK- ÉS
ziorvos, a védõnõ vagy az óvodai pedagó- optimálisan felkészült szolgáltatóhoz, még rendszerén kívül a oktatási és pedagógiai in- IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIAI ELLÁTÁS
gus az, aki a problémát észleli. A nevelési számos további tényezõ függvénye. tézményekkel, iskola egészségügyi rendszer- FORMÁI
tanácsadók az iskola érettségi vizsgálat so- rel, rehabilitációs szervekkel, civil szervekkel
rán is felfigyelnek a gyermek viselkedésé- és a jogi rendszerrel van kapcsolata (külsõ Az egészségügyben alapvetõen járó- és
nek problémájára, majd az iskolában a pe- A GYERMEK- ÉS kollaboráció).” fekvõbeteg ellátásról beszélhetünk, termé-
dagógus, az iskolaorvos, pszichológus és IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIA SZAKTERÜLETE szetesen ezeken belül is számos variáció
védõnõ jelezhetik ezt és irányíthatják a ÉS ELLÁTÁSI RENDSZEREI A kérdés, hogy milyen legyen a problé- van.
gyermeket a tanulási képességet vizsgáló mákhoz illeszkedõ optimális ellátás rend-
és rehabilitációs bizottságok elé. Már a leg- A feladat tehát, amire az egészségügy szere, a „system of care”, mai napig még Járóbeteg-ellátás
kisebb életkortól kezdõdõen a gyermekvé- felõl a gyermek- és ifjúságpszichiátria megválaszolatlan. 2004-ben a szakma veze-
delem látóterébe kerülnek szakellátást szakterület ellátórendszerének fel kellene tõ képviselõinek írásaival egy tanulmány- A hazai gyermekpszichiátria történeti-
igénylõ beteg gyermekek. A veszélyezte- készülni, nagyon széleskörû. Az Európai kötet jelent meg, „Facilitating pathways” leg a gyógypedagógia és a gyermekvéde-
tettség egyik leggyakoribb forrása a szülõ Bizottság Szakorvosi Szövetsége a szakmai címmel, mely globális perspektívából mu- lem intézményeibõl nõtt ki, majd a gyer-
szerhasználata, vagy súlyos pszichiátriai profilt a következõképpen határozta meg tatja be a gyermekek mentális problémái mekgyógyászból vált önállóvá az a „gyer-
kórképe, ebben az esetben a felnõtt ellátás (Working Group on Harmonization of megsegítésére szervezõdött szolgáltató mek-ideggondozó” hálózat, mely a gyer-
részérõl jöhet a jelzés. CAPP-Training, 2000): rendszereket, a létezõ terápiás beavatkozá- mekneurológiai, epileptológiai ellátás is
A probléma észlelése és betegségként „A gyermek- és ifjúságpszichiátria szak- sok elveit és stratégiáját valamint a korai végezte, és már a hatvanas években meg-
történõ megfogalmazása esetén is gyakran területe alapos tudást és gyakorlatot követel felismerés és prevenció lehetõségeit közelítõen lefedte az ország egész területét.
hosszú kerülõutak elõzik meg a megfelelõ meg a gyermek és serdülõkorban elõforduló (Remschmidt és mtsai, 2004). A konklúzió A nyolcvanas években a gyermekneuroló-
ellátórendszerbe történõ jelentkezést. Az mentális betegségek és kórképek felismeré- az, hogy a minden problémára kiterjedõ gia és az epileptológia jelentõs fejlõdésével
orvosi ellátás vonatkozásában kivételt ké- sét, gyógyítását, enyhítését ill. prevencióját „átfogó” ellátási rendszer ma még egyetlen párhuzamosan a gyermekpszichiátria is
peznek a „sürgõsségi” esetek, amikor elõz- illetõen. A gyermekpszichiátria egyaránt országban sem valósult meg. A ma létezõ önálló szakterületté vált. A neurológiai és
mények nélkül egy öngyilkossági kísérlet, megköveteli a fejlõdõ gyermek, a serdülõ és a ellátások leginkább az adott ország egész- pszichiátriai ambuláns ellátást végzõ
intoxikáció vagy akut kirobbanó pszichoti- felnõtt eltérõ pszichopatológiájának ismere- ségügyének fejlettségétõl és azoktól a tör- „gyermek-ideggondozók” tartalmi és szer-
kus vagy maniform állapot miatt kerül sor tét és tünettani differenciál diagnosztikai tu- ténelmi sajátosságaitól függ, melyet elsõ- vezeti átalakulása folytán az egykori „egy-
kórházi felvételre. Az egészségügyi szol- dását. sorban a gyógyításról szóló eltérõ ideológi- séges hálózat” már sok éve gyakorlatilag
gáltatások elérhetetlensége, a tartós szak- A gyermekpszichiátria interdiszcipliná- ák és merev tradíciók befolyásoltak. Bár- felbomlott. A gyermekpszichiátriai szak-
emberhiány, a hosszúra nyúlt elõjegyzések ris szakterület, magába foglalja nemcsak az milyen módosítás, változtatás vagy reform rendelések és gondozók kialakult formái a
és sokszor az információ hiány objektív orvosi, hanem a pszichológiai, pedagógiai és mindenhol erõs ellenállásba ütközik. sorozatos strukturális átalakításokon men-
akadály lehet, de szubjektív tényezõkkel is szociológiai szaktudást is. Ambuláns és osz- A szerzõk szerint abban az esetben lehetne tek át, az intézmények egy része fennma-
számolnunk kell, mint a gyermekpszichiát- tályos ellátása során – a jelenleg elfogadott csak egy – speciálisan a gyermekpszichiát- radt és fejlõdésnek is indulhatott, míg más
riát kísérõ elõítéletek, a mentális betegség nemzetközi pszichiátriai klasszifikációs riára illeszthetõ – ellátási rendszert java- része szakember hiányában vagy egyéb
elfogadásának nehézsége vagy éppen az rendszerek alapján – megvizsgálja, diag- solni, ha már rendelkezésünkre állna egy szervezési okból megszûnt, vagy minimális
esetleges gyógyszeres kezeléssel kapcsola- nosztizálja és gyógyítja a gyermek és serdü- konszenzuson alapuló és bizonyítottan ha- kapacitással tudott csak fennmaradni. Ez-
tos aggodalom. A közfinanszírozott egész- lõkorban elõforduló kórállapotokat. tékony módszertan. Ennek kidolgozása zel párhuzamosan a korai fejlesztõ közpon-
ségügyi szolgáltatások járó- és fekvõbeteg Belsõ-külsõ együttmûködés még várat magára. tok, illetve az autizmus specifikus ellátását
ellátásán belül is számos a variáció és jelen- Az egészségügy szervezetén belül a gyer-
tõs a területi egyenlõtlenség. Az ellátó mekpszichiáter elsõsorban a gyermek-
rendszeren belül mozgás, tehát hogy el- gyógyásszal és a pszichiáterrel mûködik
5. fejezet 5.3.
226 227
GYERMEK- ÉS IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIAI ZAVAROK ELLÁTÓRENDSZERE Gyermek- és ifjúságpszichiátriai zavarok ellátórendszere
(Gádoros Júlia)
végzõ intézmények alapítványi vagy egyéb Helyzetelemzés együttmûködés, egymásra hangoltság hiá- Egy adott régió populációjában fellépõ
szervezeti formában indultak jelentõs fej- nyának következményeként sokat veszít gyermekpszichiátriai betegségek, mentális
lõdésnek, és ebben számos gyermekpszi- Magyarországon 2004 óta a gyermek- is hatékonyságából. A feltárható valós igény zavarok definitív ellátása ugyanis csak rit-
chiáter aktív szerepet vitt. A pedagógiai és ifjúságpszichiátria orvosi szakterülete és az ezt szolgáló gyakorlat között majd- kán történik az egészségügyi intézmény-
a szociális háttérintézmények területén is alapszakmává vált, a szakvizsga az UEMS hogynem áthidalhatatlan a távolság. hálózatban. A tevékenység jelentõs része a
gyors növekedés volt látható. A pedagógiai irányelveit követi (European Union of társzakmák helyszínein, tehát a pedagógiai
háttérintézmények, mint a nevelési tanács- Medical Specialists, 2014). A pszichológu- szakszolgálatokban és a gyermekvédelmi
adók és a szakértõi bizottságok, valamint a sok mesterképzésében, az alap és ráépített Távlati elképzelések intézményekben történik, így ezekkel szo-
gyermekvédelmi alap- és szakellátás orszá- szakképzésében is választható a klinikai ros együttmûködésben képzelhetõ csak el
gos rendszere fokozatosan szervezõdött gyermek- és ifjúsági szakirány. Az ágyszá- A gyermekpszichiátriai szakellátás op- és ennek megfelelõen tervezhetõ, szerve-
meg. A gyermekpszichiáterek közül egyre mot és a szakorvosok számát illetõen az timális formája kétpólusú lehetne. Egy jól zendõ. A területi ellátásban dolgozó szak-
többen kezdtek dolgozni kisebb – nagyobb Európai Unió középmezõnyében helyezke- kiépített közösségi gyermekellátáshoz orvosnak a valóban gyermekpszichiátriai
óraszámban, vagy akár fõállásban is ezek- dünk el, a klinikai szakpszichológusok kapcsolódna az ambuláns szolgáltatás, míg ellátást igénylõ beteg gyermek diagnoszti-
ben az intézményekben. Az utóbbi néhány számáról egyelõre nincsenek összehason- a kórházi ellátást régiónként kellene bizto- zálása és kezelése, az ellátásuk megszerve-
évben pedig már a magánszféra is egyre lítható adataink. sítani, annak teljes komplexitásával. zése, az indokolt „betegutak” elõsegítése
szélesebb választékot kínál a mentális A gyermekpszichiátriai ellátás hazai A kórházi gyermekpszichiátriai ellátás mellett az orvosi, pedagógiai és szociális el-
problémákkal küszködõ gyermeke, csalá- helyzetével kapcsolatosan az Állampolgári megfelelõ színvonalú biztosítása a szakem- látásában részt vevõ szakemberek felé fo-
dok számára. Jogok Biztosa 2011-ben a körültekintõ berek jelentõs koncentrációja mellett sok lyamatos konzultációt kellene biztosítania,
elemzést végzett, melyben többek között szempontból átgondolt infrastruktúra ki- kiemelten figyelve az esetleges iatrogén ár-
részletesen kitért a növekvõ ellátási alakítását igényli (szakorvos a nap 24 órá- talmak elkerülésére. Ebben – a felnõttellá-
Fekvõbeteg-ellátás igénnyel szemben a szakorvoshiányra, a jában, a kórképek gyakorisága különbözõ tási tervekhez hasonlóan – gyermekpszi-
területi egyenlõtlenségre, az ellátás alulfi- életkori csoportokban és az egyes kórké- chiátriai koordinátorok lennének segítsé-
A fekvõbeteg-ellátás terén az elsõként nanszírozottságára, a beteg-utak átlátha- pekre kidolgozható diagnosztikai és terápi- gére, akik eligazítanák a gyermekeket és a
önállóvá vált kórházi osztályok Lipót- tatlanságára is (Állampolgári Jogok ás programok megszervezése, a klinikai családokat a különbözõ elérhetõ ellátási
mezõn, majd Szegeden neuropszichiátriai Országgyûlési Biztosának Jelentése, 2011). pszichológusok, gyógypedagógusok, szo- formák útvesztõjében, és indokolt esetben
profillal indultak. Jelenleg aktív fekvõbe- Míg a szociális és oktatási intézmény- ciális szakemberek együttmûködése stb.). õk juttatnák akár sürgõsséggel is a betege-
teg-ellátásra van lehetõség Szegeden, Deb- rendszer törvényi szabályozás szerint or- A sokrétû gyermekpszichiátriai feladatok ket az adekvát szakorvosi ellátásba.
recenben, Gyulán és Budapesten a Heim szágosan lefedett, az egészségügyben nem fogadására képes és megfelelõ számú, A közösségi gyermekpszichiátriai ellá-
Pál Kórházban, a Vadaskert Kórházban és találunk nevesítve gyermekpszichiátriai összetételû szakember gárdával (orvos, tás újszerûen kidolgozott hálózati munka-
az I. Sz. Gyermekklinikán, rehabilitációs „ellátási kötelezettséget”. Az egymás felé pszichológus, gyógypedagógus, gyógyfog- módot, kooperációt tenne szükségessé. Jól
részlegek vannak Budapesten a Szent Já- meglehetõsen átjárhatatlan alap és szak- lalkoztató, szakápoló stb.) rendelkezõ spe- kimunkált együttmûködési formák során a
nos és a Bethesda Kórházban, Gyõrben a szolgálatok nehezen kommunikálnak egy- ciális kórházi intézményekben van lehetõ- gyermekpszichiátriai és klinikai pszicholó-
felnõtt pszichiátriai osztály keretében. A mással. A mentális problémával küszködõ ség olyan szakorvosok és klinikai szakpszi- gusi szakértelmet a gyermek természetes
Pécsi Tudományegyetem Gyermekkliniká- gyermekek és gondozóik az intézmények chológusok képzésére, akik a szakterület közegében lehetne hasznosítani és így a
ján megvalósuláshoz közel van a gyermek- között gyakran elvesznek, a különbözõ vé- átfogó ismereteire építve tudnak majd a specializált (kórházi) ellátást célzottan al-
pszichiátriai fekvõbeteg-részleg kialakítá- lemények, kivizsgálások eredményének területen érdemi szakmai segítséget nyúj- kalmazva jobb eredményeket elérni.
sa. Ma összesen mintegy kétszáz ágyon beszerzése során számos, gyakran felesle- tani és a definitív, közvetlen betegellátás A gyorsan fejlõdõ információs technológia
történhet gyermekek és serdülõk pszichi- gesen megismételt iratanyag keletkezik. mellett a legalább oly fontos konzultatív ma még a gyakorlatban alig kihasznált le-
átriai betegségének ellátása aktív, illetve Egyre terjeszkedõ intézmény és ellátó há- feladatokra is felkészülni. hetõségeket nyit meg. A korszerû informá-
rehabilitációs formában. lózat épül ki a gyermek köré, de mindez az
5. fejezet
228 229
GYERMEK- ÉS IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIAI ZAVAROK ELLÁTÓRENDSZERE
ciós technológia, az E-medicina kínálta le- Remschmidt, H., Belfer, L.M, Goodyer, I. (2004) Eds-
Facilitating Pathways in Child and Adolescent
hetõségek a kórházi és a területi ellátásban Mental Health. Springer
is szakmai, szakmaszervezési elõnyt jelent- Working Group on Harmonization of CAPP-Training.
hetnének és a minõségi gyermekpszichiát- (2000). UEMS Secti UEMS on/Board on Child and
Adolescent Psychiatry / Psychotherapy (CAPP).
riai ellátást segíthetnék. http://www.uemscap.eu/uploads/14/
Logbook_2000-pdf. Utolsó megtekintés 2015. 04.04.
European Union of Medical Specialists. (2014). RÖVIDÍTÉSEK
Training Requirements for the Specialty of Child
Irodalom and Adolescent Psychiatry.
http://www.uemscap.eu/uploads/44/Training-Req
uirement-for-Child-adolescent-Psychiatry-approv ADHD figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar GXE gén-környezet interakció
Állampolgári Jogok Országgyûlési Biztosának ed_by_UEMS_Council_April_2014-pdf. Utolsó (attention-deficit/hyperactivity HRT Habit Reversal Training
Jelentése az AJB 1298/2011. számú ügyben (2011) megtekintés 2015.04.04. disorder) (szokásmódosítási tréning)
http://www.ajbh.hu/documents/10180/107993/201
ADOS Autizmus Diagnosztikus Obszervációs IFP Individual Family Psychoeducation
101298.rtf
Séma MAOA monoaminoxidáz-A
AN anorexia nervosa MAOI monoaminoxidáz-gátló
APA Amerikai Pszichiátriai Társaság MDD major depresszív zavar
(American Psychiatric Association) MFPG Multi-family Psychoeducation Groups
ASD Autismus Spectrum Disorder NICE National Institute For Health And Care
BDZ benzodiazepin Excellence
BN bulimia nervosa NMS neuroleptikus malignus szindróma
BNO Betegségek Nemzetközi Osztályozása NSSI Nem-Szuicidalis Önsértés
(World Health Organization) (Non-Suicidal Self Injury)
BP I; BP II bipoláris I. zavar; bipoláris II. zavar OCD obszesszív-kompulzív zavar
BP bipoláris ODD oppozíciós zavar
BPZ bipoláris zavarok OSAS obstruktív alvási apnoe szindróma
CAPS-CA Scale for Children and Adolescents PANAS Positive And Negative Affect Schedule
CBT kognitív viselkedésterápia PANDAS Streptococcus-fertõzéssel összefüggõ
CPAP pozitív légúti nyomás terápia gyermekkori neuropszichiátriai zavar
(continuous positive airway pressure) (pediatric autoimmune
DALY disability-adjusted life year neuropsychiatric disorders associated
DBS mély agyi stimuláció with streptococcal infections)
DBT Dialectical Behavior Therapy PAS szülõi elidegenítési szindróma
DMDD diszruptív hangulatszabályozási zavar (parent alienation syndroma)
DSM Mentális Zavarok Diagnosztikai és PLMD periodikus végtagmozgási zavar
Statisztikai Kézikönyve (Diagnostic and (Periodic Lim Movement Disorder)
Statistical Manual of Mental Disorders) PTSD poszttraumás stressz zavar
DSM-5 Mentális Zavarok Diagnosztikai és RLS nyugtalan láb szindróma
Statisztikai Kézikönyve 5. kiadás (Restless Leg Sydrome)
(Diagnostic and Statistical Manual of SDQ Képességek és Nehézségek Kérdõív
Mental Disorders, Fifth Edition) (Strengths and Difficulties
ECT elektrokonvulzív terápia Questionnaire)
EMDR eye movement desensitisation and SSRI szelektív szerotonin-visszavétel gátló
reprocessing TEGYESZ Területi Gyermekvédelmi Szakszolgálat
ERP expozíció és válaszgátlás UEMS European Union of Medical Specialists
(Exposure and Response Prevention) WHO Egészségügyi Világszervezet
GABA gamma-aminovajsav (World Health Organization)
GABAA gamma-aminovajsav-antagonista YGTSS Yale-Global Tic Severity Scale
GOS Great Ormond Street Criteria
231 232
TÁRGYMUTATÓ
D értelmi fejlõdési zavar 36

dadogás 44, 45 értelmi fogyatékosság 36,55
deja vu 15 érzelem 18, 193
dekoncentráció 13,14 érzelmi bántalmazás 210
delirium 14 érzelmi-hangulati élet zavarai 167
delúziók 84 érzelmi elhanyagolás 209
dementia praecox 82 érzelmi elsivárosodás 84
dependencia 178 Események Hatása Kérdõív 122
TÁRGYMUTATÓ deperszonalizáció 15, 86
depresszió 19
eszopiclon 200
ételelutasítással járó érzelemzavar 133, 138
gyógyszeres terápiája 201 eufória 19
depressziós zavarok 91 eutím hangulat 19
derealizáció 14 , 86 evészavarok 133
A autizmus 23, 61 dexamfetamine 204 evokatív gén-környezet korreláció 6
abúzus 216 Autizmus Diagnosztikus Obszervációs Séma (ADOS) 63 dexmetilfenidat 204 expanzív hangulat 19
addikció 178 autizmus spektrum zavar 47, 55, 58, 61, 86 dextroamfetamin 204 exploráció 27
addiktív zavarok 178 azonnali felidézés 15 dextrometamfetamine 204 expozíció és válaszgátlás (ERP, Exposure and Response
addiktológia 178 dezintegráció 13 Prevention) 80
ADHD (figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar) 7, 8, 9, 23, B Dialectical Behavior Therapy (DBT) 99
32, 48, 51, 55, 69, 169, 179, 204 bántalmazás 170, 210 diazepam 199 F
agitáció 19 észlelése a gyermek egészségügyi ellátása során 213 dimenzionális szemlélet 24 faktíciózus zavar 128, 130
agorafóbia 19,106 belátás 19 disability-adjusted life year: DALY 2 falászavar 133
ágybavizelés 143,151 beszéd vizsgálata 12 diszfória 19 falcolás 212
Ainsworth Idegen helyzetek tesztje 117 beszédfolyamatosság zavara 44 diszruptív hangulatszabályozási zavar (DMDD) 95, 167, famakodinámia 197
aktigráfiás vizsgálat 153 beszédhang-kiejtési zavar 43 170 Family-Focused Therapy 99
aktív gén-környezet korreláció 7 beszédhiány 84 diszruptív, impulzuskontroll- és viselkedészavarok 167 fantáziahazugságok 86
akut stressz zavar 116 beszédzavar 43 disszociatív amnézia 16 farmakokinetika 197
akut stresszbetegség 121 béta-blokkolók 200 disszociatív fuga 16 fejlõdésbeli sajátosságok 193
alexitímia 19,127 betegségbelátás 194 disztímia 94 fejlõdési diszlexia 50
alkalmazkodási zavarok 116 Betegségek Nemzetközi Osztályozása (BNO) (World disztraktibilitás 14 fejlõdési pszichopatológia 5
alkoholabúzus 211 Health Organization) 22 dizartria 44 fekvõbeteg-ellátás 226
alógia 84 betegségek terhe fogalma 2 domestic violence 211 felgyorsult asszociáció 16
alprazolam 199 betegségkezdet 8 doxazma 17 félig strukturált diagnosztikus interjúk 29
alvajárás 151 betegségszorongásos zavar 128 drog 178 felnõtt személyiség és viselkedés zavarai 167
alvás alatti hipoventiláció 151 biperiden 89 indukálta pszichózis 87 férfi hipoaktív szexuális vágy zavara 159
alvás alatti légzészavarok 151 bipoláris I. zavar (BP I) 97 drogabúzus 211 figyelem 14
alvás-ébrenléti cirkadián ritmuszavar 152 bipoláris II. zavar (BP II) 97 dysarthria 12 figyelemhiányos/hiperaktivitás zavar (Attention-Deficit
alvás-ébrenléti zavarok 148 bipoláris zavarok (BPZ) 91, 96 Hyperactivity Disorder) lásd ADHD
alváshigiéné 154 gyógyszeres terápiája 202 E fizikai bántalmazás 210
alvási paralízis 151 bizarr doxazma 17 éberségzavarok 13 fizikai elhanyagolás 209
alvászavarok 148 bruxizmus 151 echolalia 12, 85 flashback 121
amisulprid 202, 203, 204 bulimia nervosa 133,137 echopraxia 18, 85 flexibilitás cerea 18
amnézia 15 Bullying 212 egyéb meghatározott diszruptív, impulzuskontroll- és vi- flufenazin 203
anamnézisfelvétel 27,28 bupropion 202 selkedészavar 167 fluoxetin 93, 114, 202, 205
anhedónia 19,84 Burden of Disease 2 éjszakai enuresis 143 flupentixol 203
anorexia nervosa 133 buspiron 200 éjszakai felriadás 151 fluvoxamin 114 , 200
anterográd amnézia 16 bûnösségi doxazma 17 éjszakai ritmikus mozgászavarok 151 fóbia 19
antidepresszánsok 200 büntetõeljárások 216 ekvifinalitás 5 fóbiás típusú evészavar 139
antipszichotikumok 203 élethosszig tartó fejlõdés szemlélet 7 fogcsikorgatás 151
mellékhatásai 89 C, Cs életkori altípusok 8 folttesztek 31
antiszociális személyiségzavar 167, 172, 175 carbamazepin 98,203 életkor-specifikus jellemzõk 7 food avoidance emotional disorder 138
apátia 19 chlordiazepoxid 199 életminõség 3 forenzikus pszichológia 213
apercepció 14 chlorpromazin 203 elhanyagolás 209, 213 fragilis-X szindróma 59
aripiprazol 89, 98, 202 ciklotímia 98 ellátórendszer 223 funkcióromlás 8
arousal 121, 122 clomipramin 114 EMDR (eye movement desensitisation and reprocessing)
aszocialitás 84 clonazepam 199 módszer 123 G, Gy
asszociáció, felgyorsult 16 clozapin 203, 204 emelkedett hangulat 19 gabapentin 203
atípusos evészavar 133 coenesthesia 15 emlékezetzavarok 15 gátolatlan társas kapcsolati zavar 116
atomoxetin 74, 204 Cornelia de Lange-szindróma 59 encopresis 143,146 gazdasági bántalmazás 211
autisztikus diád 61 családok átmeneti otthona 220 enuresis 143 generalizált szexuális diszfunkció 157
autisztikus triász 61 családon belüli erõszak 212 epigenetika 6 generalizált szorongás 19
erekciós zavar 159 generalizált szorongásos zavar 107
értelmi akadályozottság 36 genetikailag mediált környezeti tényezõk 7
233 234
TÁRGYMUTATÓ TÁRGYMUTATÓ
genitális-medencei fájdalom/behatolási zavar 161 I klozapin 89 mondatbefejezési technikák 31

gén-környezet interakciók 6 ideiglenes hatályú elhelyezés 221 kognitív zavar 13 monoaminoxidáz-gátlók (MAOI) 199, 201
gén-környezet korrelációk 6 idõ elõtti (korai) ejakuláció 160 kommunikációs zavarok 41 monoideizmus 16
gesztusok 85 igazságügyi gyermekpszichiátria 208 komorbiditás 39, 92 motoros jártasság zavarai 53
globális fejlõdési késés 38 illúziók 14 kompulziók 111 mozgáskoordináció fejlõdési zavara 53
globális, átfogó kérdõívek 30 Impact of Event Scale 122 koncentráció zavara 14 mozgászavarok 53
gondolat felhangosodása 16 impulzuskontroll érintettsége 167 konfabuláció 16 Multi-family Psychoeducation Groups (MFPG) 99
gondolatelvonás 16 indikáció túli alkalmazás 205 konfúzió 13 multifinalitás 5
gondolati zárlat 16 Individual Family Psychoeducation (IFP) 99 kongrád amnézia 16 multiimpulzív bulimia 137
gondolatrohanás 16 információk integrálása 32 konverziós zavar 128, 129 munkamemória 15
gondolattolongás 16 ingerlékenység 19, 170 korai ejakuláció 159, 160 mutizmus 13,84,85,104
gondolkodás 16 inkoherens beszéd 84 korai kezdetû szkizofrénia 83 Münchausen by proxy szindróma 130, 211
alaki zavarai 16 inkoherens gondolkodás 16 kóros gyûjtögetés 112
tartalmi zavara 16 inszomnia 150 kóros hazudozás 16 N, Ny
gondolkodás tartalmi zavarai 17 integrációs zavarok 13 kóros szokások és impulzuskontroll zavarok 167 nagymozgásos készségek 54
grimaszolás 85 intellektuális képességzavar 36, 51, 55 környezet által mediált genetikai tényezõknek 6 napközbeni enuresis 143
gyámhatóság 220 interjútechnikák 27 kötõdési zavarok 116 narkolepszia 150
gyászreakció 19 intermittens explozív zavar 167 központi alvás apnoe 151 negatív beállítódás 127
gyermek- és ifjúságpszichiátria ellátási rendszere 224 internetes játékok használatának zavara 182 krisztallizáció 18 negatív tünetek 84
gyermekbántalmazás 208,216 internetfüggõség 182 kuszaság 13 negativizmus 84, 85
gyermekek átmeneti gondozása 220 Interpersonal and Social Rhythm Therapy 99 külsõ megjelenés 12 nem differenciált szkizofrén 86
gyermekek átmeneti otthona 220 interrater reliabilitás 30 nem meghatározott diszruptív, impulzuskontroll- és visel-
gyermekek napközbeni ellátása 220 írásbeli kifejezés zavar 49 L kedészavar 167
gyermekjóléti alapellátások 219 irritábilitás 19 lamotrigine 203 nem receptormediált gyógyszerhatás 198
gyermekjóléti szolgáltatás 219 irritált hangulat 173 laza asszociáció 17 nem-benzodiazepin típusú altatószerek 200
gyermekotthon 221 ítélõképesség 20 laza tudatállapot 13 nemi (gender) diszfória 163
gyermekvédelem 218 ízületi hipermobilitás szindróma 56 Lesch–Nyhan-szindróma 59 nemi szerep inkongruencia 163
gyermekvédelmi ellátórendszer 214,218 lisdexamfetamine 204 nemi szerepre irányuló nonkonformizmus 165
gyermekvédelmi jelzõrendszer 213 J lítium 98, 202 nem-szuicidalis önsértés (non-suicidal self-injury, NSSI)
gyermekvédelmi szakellátások 221 jamais vu 15 lorazepam 199 187, 185, 188
gyógyszeralkalmazáshoz köthetõ pszichózis 86 járóbeteg-ellátás 225 neologizma 16, 84
gyógyszeres kezelés gyermekpszichiátriában 205 játékdiagnosztika 31 M neurokognitív zavarok 51
jelzési kötelezettség 218 magatartászavar 167, 171 neurológiai típusú tudatzavarok 13
H joint hypermobility syndrome 56 magzati alkohol szindróma 211 neurotranszmitterek 197
hadarás 44 jutalomhiányos tünetegyüttes 179 major depresszív epizód 92, 186 nevelésbe vétel 221
hajtépegetéssel járó zavar 57 major depresszív zavar (MDD) 91 nevelési elhanyagolás 210
haken Baby Syndrome 210 K makropszia 14 nevelõszülõ 221
hallási percepció zavar 15 kapcsolattartás korlátozása 215 mánia 18 noradrenalin 77
hallucinációk 14,15,84 kapuõr (gatekeeper) programok 188 manírok 18 nõi orgazmuszavar 161
haloperidol 77,89,203,204 katalepszia 85 mannierizmus 85 nõi szexuális érdeklõdés/készenlét zavar 160
hangulat 18, 19 katatón szkizofrénia 86 matematikai zavar 49 nyelvi zavar 41
hangulati érintettség 170 katatón viselkedés 84 megfélemlítés 212 nyugtalan láb szindróma 152
hangulatstabilizáló szerek 202 katatónia 18,84 megkésett alvásfázis szindróma 152 nyugtalanság 85
hangulatzavarok 86, 91, 167, 179 kategoriális szemlélet 24 meglassult asszociáció 16
gyógyszeres terápiája 201 kémiai addikció 178 meglassult pszichomotorium 18 O, Ö
harántimpulzus 18 kényszerbetegség 110 megrázott gyermek szindróma (Shaken Baby Syndrome, obstruktív alvási apnoe 151
hebefrén szkizofrénia 86 kényszercselekvések 111 Shaken Impact Syndrome) 210 obstruktív alvási hypopnoe 151
heritabilitás 6 kényszeres zavar 8, 58, 86 megváltozott táplálkozási magatartás 134, 135 obszessziók 110
heteroanamnézis 20 kényszergondolat 17, 110 méhmagzatot károsító magatartás 211 obszesszív-kompulzív zavar, OCD 110
heterotípusos kontinuitás 9 kényszerítés 211 mély agyi stimuláció 114 off-label alkalmazás 205
hiperaktivitás 18 Képességek és Nehézségek Kérdõív (Strengths and memória 15 olanzapin 98, 200, 202, 203, 204
hiperakuzis 14 Difficulties Questionnaire, SDQ) 173 mental retardation 36 olvasási zavar 49
hiperkinetikus magatartászavar 167 kérdõívek 30 Mentális Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kéziköny- oppozíciós zavar 167,168,169
hiperkinetikus zavar 69 késõi ejakuláció 159 ve (Diagnostic and Statistical Manual of Mental orientáció 14
hipervigil figyelem 14 kétirányú kontinuitás 9 Disorders – DSM) 22 otthont nyújtó ellátás 221
hipnagóg hallucinációk 86 kevert bipoláris epizód 98 mentális zavarok 7, 9 önbeszámoló 30
hipochondriázis 17, 128 kevert magatartási és emocionális zavarok 167 methylphenidate 74 öngyilkos magatartás 185, 187
hipovigil figyelem 14 kiskorú veszélyeztetése 216 metilfenidat 204 öngyilkosság figyelmeztetõ jelei 185
homály állapot 13 kiterjesztett kényszer 111 mianserin 202 önhatékonyság fejlesztõ (awareness) programok 188
homotípusos kontinuitás 9 klasszifikációs rendszerek 22 mikropszia 14 önsértés 212
hosszú távú emlékezet 15 kleptománia 167, 174 mirtazapin 202 örömképtelenség 84
klinikai pszichológiai elsõ interjú 27 moclobemid 201
klónusos dadogás 45
235 236
TÁRGYMUTATÓ TÁRGYMUTATÓ
P reziduális szkizofrén 86 T tudatszûkült állapot 13

paliperidon 203 rideg-érzéketlen vonás 169, 172, 173 tájékoztatás 26 túlértékelt eszme 17
PANDAS-elmélet 77 risperidon 89, 98, 200, 202, 203, 204 tanulásban akadályozottság 36, 48 túlkoncentrált figyelem 13
pánikrohamok 106 rövid pszichotikus zavar 85 tanulási zavar 48 tünetbecslõ skálák 30
pánikzavar 19, 106 rövid távú emlékezet 15 tapadós gondolkodás 16
papír-ceruza teszt 32 rövidzárlati cselekmény 13 táplálkozási magatartás zavarai 133 U, Ü
paramnézia 16 ruminációs zavar 133 társas (pragmatikai) kommunikáció zavara 46 újratáplálási szindróma 135
paranoid szkizofrénia 86 távoltartás 214 utógondozói ellátás 221, 222
paraszomnia 149, 151 S, Sz tekintélyszemélyekkel kapcsolatos ellenállás 168 ürítési zavarok 143
passzív génkörnyezet korreláció 6 sertralin 114, 200 teljesítmény szorongás 19
pavor incubus 151 Shaken Impact Syndrome 210 teljesítménytesztek 31 V
pavor nocturnus 151 Smith–Magenis-szindróma 59 tematikus történetmondáson alapuló módszerek 31 validitás 31
percepció 14 specifikus fóbia 19 tenebrozitás 13 vallási téveszme 84
Periodic Lim Movement Disorder (PLMD) 152 specifikus kérdõívek 30 területi gyermekvédelmi szakszolgáltatás 221 valproat 98, 203
periodikus végtagmozgási zavar 152 specifikus tanulási zavarok 41, 48 testdiszmorfiás zavar 112, 165 venlafaxin 201
perszeveráció 16 spontán agitáltság 85 téveszme 17, 84, 86 vérfertõzés 211
pica 133, 137 stimulánsok 204 téveszmés zavar (paranoia) 85 veszélyeztetettség 209, 218
pillangószárny technika 123 Stockholm-szindrómával 212 thioridazin 203 viaszhajlékonyság 85
pirománia 167, 174 stresszreakciók 116 tik 18 vigilitás zavarai 13
polgári eljárások 215 strukturált diagnosztikus interjúk 29 tik-zavar 8, 53, 58, 76 viselkedés 12, 27
poliszomnográfiás vizsgálat 153 stupor 19, 84, 85 topiramat 203 viselkedési addikció 178
poszttraumás stressz zavar (PTSD) 87, 116, 118, 170 szakvélemény 32 Tourette-zavar 76 viselkedési zavar 167, 169, 171, 173, 186
poszttraumás stresszbetegség 121 szekunder enuresis 143 transznemû 163 viselkedésmegfigyelés 29
késõi indulással 121 szelektív evés 133, 138 transzszexuális 163 Viselkedészavar Skála 173
pragmatikai zavar 46 szelektív mutizmus 44, 104 transzvesztitizmus 165 vizsgálati terv 26
preferencián alapuló módszerek 31 szelektív szeretoninvisszavétel-gátlók 199, 201 trauma fókuszú kognitív viselkedésterápia (TF-CBT) 123
proaktív agresszió viselkedési zavar 169 szenvedélybetegség 178 traumával és stresszorral összefüggõ zavarok 116 Z
projekció 30 szeparációs szorongás 19 trazodon 202 zaleplon 200
projektív tesztek 30, 31, 85 szeparációs szorongásos zavar 103 trichotillománia 57, 112 zavart alvás 148
propranolol 200 szer indukálta szexuális mûködési zavar 159 triciklikus szerek 201 zelotípiás (féltékenységi) doxazma 17
Proszociális Skála 173 szer/gyógyszer kiváltotta bipoláris zavar 96 tudat 13 ziprasidon 203
pseudolgia phantastica 16 szerencsejáték-használati zavar 178, 181 tudatborulás 14 zolpidem 200
pszichés státusz 12, 20 szerhasználat 179 tudatszétesés 13 zopiclon 200
pszichoaktív szer 178 szerhasználathoz köthetõ pszichózis 86
pszichoaktív szer használatával kapcsolatos zavar 178 szerotonin 77
pszichoaktív szerhasználat 186 szexuális abúzus 210
pszichodiagnosztika 26 szexuális diszfunkció 157
pszichofarmakológia 197 szexualitás 157
pszichogén amnéziák 16 szkizoaffektív zavar 85
pszichológiai tesztek 29 szkizofrénia 82, 85, 165, 182, 186
pszichomotorórium 18 szkizofrénia spektrum 82
pszichomotoros agitáció 18 szkizofreniform zavar 85
pszichopatológia 12 szkizo-obszesszív zavarok 86
pszichoszociális intervenció 192 szkizotípiás (személyiség) zavar 85
pszichoterápia 192 szobatisztaság 143
pszichotikus zavar 82, 165, 203 szociális bántalmazás 211
PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA) 122 szociális fóbia 48, 105
szociális szorongás zavar 48, 105
Q szokásmódosítási tréning (Habit Reversal Training –
quetiapin 98, 200, 202, 203 HRT) 79
szomatikus tünetek és kapcsolódó zavarok 126, 128
R szomatizációs zavar 126
rajztesztek 31 szomatizációs-konverziós-disszociációs zavarok 87
reaktív kötõdési zavar 19, 116 szomnambulizmus 151
Reaktív/Proaktív Agresszió Kérdõív 173 szorongás 19
receptormediált gyógyszerhatás 198 szorongásoldók 199
regresszív reakciók 19 szorongásos zavarok 101, 179, 199
reliabilitás 31 szósaláta 84
rendszerabúzus 212 sztereotip mozgászavar 53, 57
restriktív táplálékbeviteli zavar 133 sztereotípiák 18, 85
retrográd amnézia 16 szülõi elidegenítési (parent alienation) szindróma (PAS)
Rett-szindróma 59 215

Balazs Gyermek Es Ifjukor Psziches

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Balazs Gyermek Es Ifjukor Psziches

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

A GYERMEK- ÉS IFJÚKOR PSZICHÉS ZAVARAINAK

szerkesztette: Balázs Judit, Miklósi Mónika

Balázs Judit, Miklósi Mónika

Dr. Balázs Judit PhD, tanszékvezetõ, egyetemi docens

Barna Csilla klinikai szakpszichológus

Bognár Emese klinikai szakpszichológus

Farkas Luca klinikai szakpszichológus

Dr. Ferenczi-Dallos Gyöngyvér PhD, gyermek- és serdülõpszichiáter fõorvos

Dr. Gallai Mária gyermekpszichiáter, fõorvos

dr. jur. dr. med. Vizi János osztályvezetõ fõorvos

a rendelkezésre álló eszközkészlettõl, és a A vizsgálat eredményét sokféle tényezõ

lás és a tapasztalatokból való tanulás) osztályozás kategóriái: az idõszakos támo-

Irodalom Csákvári J., Mészáros A. (2012). Az értelmi fogyatékos,

 Terápia disorders and variations [Relevant Paper].

(http://www.stutteringhelp.org/portals/english/00 McMaster University CanChild Centre for

3 .1. táblá z a t  Differenciáldiagnosztika a standardizált diagnosztikus eszközök al-

tik tünetek mellett az esetek felében folyásolja a stresszválaszokat, illetve a ta-

Nemzetközi epidemiológiai adatok sze- lapotról van szó, annál jelentõsebbek a

nek. A kényszercselekvések (kompulziók) vagy elkerül bizonyos helyzeteket, gyak-

kötõdés kialakulását. Az anyától való sze-  Diagnosztika és tünettan

A kritérium: valamilyen szomatikus tünet, (szülõktõl, egészségügyi személyzettõl

Irodalom conversion disorder: identification and frequency

korisága különbözõ országokban 0,4–0,8% 3 .6 . t ábl á zat 3 .7 . tá bl á z at kényszerbetegség (Kaye és munkatársai,

re a legkoraibb gyermekkortól kezdve, és a az alvászavarok nemzetközi osztályozási

izomtónust, szemmozgásokat, légzést (lég- cirkadián ritmuszavarok vagy akár a para- 3 . 15 . tá bl á z a t

Irodalom development. Journal of Sleep Research, in press,

A diagnosztikai fázisban figyelembe Greydanus, D. E., Matytsina, L. (2010). Female sexual

 Epidemiológia 3 .1 8 . tá bl ázat a DSM-IV kritériumokkal. Az új diagnosz- dõívek is segítségül szolgálhatnak. A Ké-

érhetõ célkitûzés. Esetükben olyan árta- lésében. In Szõnyi, G. (szerk.) A pszichoterápia

NICE Project Team (2013). Attention deficit hyper-

országban a gyermekekkel szembeni rossz DEFINÍCIÓK

pontosan milyen viselkedések, magatartá- szocializációs hátrányok csökkentése. Ide

D értelmi fejlõdési zavar 36

genitális-medencei fájdalom/behatolási zavar 161 I klozapin 89 mondatbefejezési technikák 31

P reziduális szkizofrén 86 T tudatszûkült állapot 13

You might also like

Terápia disorders and variations [Relevant Paper].

3 .1. táblá z a t Differenciáldiagnosztika a standardizált diagnosztikus eszközök al-

kötõdés kialakulását. Az anyától való sze- Diagnosztika és tünettan

Epidemiológia 3 .1 8 . tá bl ázat a DSM-IV kritériumokkal. Az új diagnosz- dõívek is segítségül szolgálhatnak. A Ké-