pISSN 2085-9481 eISSN 2597-999X Jurnal Biomedik.

2021;13(3):266-273
Terakreditasi Nasional: SK Dirjen Penguatan Riset dan Pengembangan DOI: https://doi.org/10.35790/jbm.13.3.2021.31830
KemenRistekdikti RI no. 28/E/KPT/2019 Available from:https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/biomedik/index

Pengaruh Kekurangan Nutrisi Terhadap Perkembangan Sistem Saraf

Anak

Gianfranco S. Papotot,1 Ronald Rompies,2 Praevilia M. Salendu2

1
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi
Manado, Indonesia
2
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado,
Indonesia
Email: papototsheva@gmail.com

Abstract: In developing countries malnutrition contributes to high mortality rates. Children's

age, previous birth spacing, mother's educational status, wealth status, and area are factors that
are independently related to children's nutritional status. The first thousand days of life are a
critical period for children's neurodevelopment. Physical growth, cognitive function of the
brain, physiological function and changes in immune response can be impaired due to lack of
nutrition at an early age. In developing countries children under 5 years have a prevalence of
about 27% of malnutrition. The research objective was to determine the relationship and effect
of nutritional deficiencies on the development of the nervous system in children. This research
is in the form of a literature review. Literature is taken from three databases, namely PubMed,
ClinicalKey and Google Scholar. The keywords used were undernutrition AND neurological
disorders AND children. After being selected with inclusion and exclusion criteria, we
obtained 10 literature consisting of ten cross-sectional studies. The results showed that 10
literature examined the relationship and effect of nutritional deficiencies on the development
of the nervous system in children. In conclusion, nutritional deficiencies and nervous system
disorders in children have an interplay of relationships. Children who suffer from nutritional
deficiencies have an influence on the development of the nervous system and the most on
motor and cognitive disorders.
Keywords: undernutrition, neurological disorders, children

Abstrak: Di negara berkembang kekurangan gizi memberikan kontribusi terhadap tingginya

rata-rata angka kematian. Usia anak-anak, jarak kelahiran sebelumnya, status pendidikan ibu,
status kekayaan, dan wilayah merupakan faktor yang secara independen terkait dengan status
gizi anak-anak. Seribu hari pertama kehidupan merupakan masa kritis bagi perkembangan
saraf anak. Pertumbuhan fisik, fungsi kognitif otak, fungsi fisiologis dan perubahan respon
imun bisa terganggu karena kurangnya gizi di usia dini. Di negara berkembang anak di bawah
5 tahun memiliki prevalensi sekitar 27% kekurangan gizi. Tujuan Penelitian untuk mengetahui
hubungan dan pengaruh kekurangan nutrisi pada perkembangan sistem saraf anak. Penelitian
ini dalam bentuk literature review. Literatur diambil dari tiga database yaitu PubMed,
ClinicalKey dan Google Scholar. Kata kunci yang digunakan yaitu undernutrition AND
neurological disorders AND children. Setelah diseleksi dengan kriteria inklusi dan ekslusi,
didapatkan 10 literatur yag terdiri dari sepuluh penelitian cross-sectional study. Hasil
penelitian menunjukan 10 literatur meneliti hubungan dan pengaruh kekurangan nutrisi
terhadap perkembangan sistem saraf anak. Sebagai simpulan, kekurangan nutrisi dan kelainan
sistem saraf pada anak memiliki hubungan yang saling memengaruhi satu sama lain. Anak
yang mengalami kekurangan nutrisi memiliki pengaruh pada perkembangan sistem saraf dan
terbanyak pada kelainan motorik dan kognitif.
Kata Kunci: undernutrition, neurological disorders, children

266
 Papotot, Rompies, Salendu: Pengaruh kekurangan nutrisi... 267
PENDAHULUAN
Anak-anak dengan status gizi kurang
masih menjadi salah satu masalah
kesehatan masyarakat yang utama di
Indonesia.1 Di negara berkembang
kekurangan gizi memberikan kontribusi
terhadap tingginya rata-rata angka
kematian. Tidak mempunyai cadangan
lemak dan sangat sedikit otot dialami oleh
anak-anak dengan kekurangan gizi. Ketika
terjadi kekurangan nutrisi, anak-anak
mengalami insiden penyakit yang tinggi
karena tubuh tidak mampu melawan infeksi
sehingga perkembangan otak menjadi
lambat. Data menunjukkan bahwa angka
kematian akibat penyakit infeksi yang
terjadi pada anak dengan kekurangan
nutrisi, tiga hingga 27 kali lebih besar
daripada anak-anak yang gizinya baik,
sehingga malnutrisi merupakan faktor
risiko yang signifikan terhadap gangguan
sistem saraf anak dan dapat menjadi
penyebab kematian pada anak.2
Malnutrisi anak terus menjadi masalah
kesehatan masyarakat di negara
berkembang. Usia anak-anak, jarak
kelahiran sebelumnya, status pendidikan
ibu, status kekayaan, dan wilayah
merupakan faktor yang secara independen
terkait dengan status gizi anak-anak. Secara
global, ada 165 juta anak stunting dan 51
juta anak wasting pada tahun 2012. Ini
membunuh 31 juta balita setiap tahun.
Balita merupakan kelompok umur yang
paling rentan mengalami malnutrisi. Jika
terjadi kekurangan nutrisi pada tahap awal
kehidupan dapat meningkatkan risiko
infeksi, mortalitas, dan morbiditas
bersamaan dengan penurunan
perkembangan mental dan kognitif.
Kekurangan nutrisi pada anak bisa bertahan
lama dan melampaui masa kanak-kanak.
Kekurangan nutrisi pada usia dini
menurunkan prestasi pendidikan dan
produktivitas tenaga kerja dan
meningkatkan risiko penyakit kronis di usia
lanjut.3
Seribu hari pertama kehidupan
merupakan masa kritis bagi perkembangan
saraf anak. Kekurangan nutrisi merupakan
kontributor utama gangguan perkembangan
saraf anak, terutama di rangkaian sumber
daya yang rendah. Anak-anak dengan
nutrisi yang seimbang memiliki peluang
yang lebih baik untuk berkembang.
Sebaliknya, anak-anak yang dibesarkan
dalam kondisi buruk, kekurangan gizi dan
kelebihan gizi berisiko terhadap kesehatan
dan hasil sosial yang negatif sepanjang
perjalanan hidup mereka.4
Keterlambatan perkembangan saraf
dan malnutrisi saling berinteraksi dan
berkontribusi pada beban penyakit yang
signifikan dalam pengaturan global. Harus
dilakukan penilaian yang terintegrasi
dengan baik dengan rencana manajemen
atau nasihat sehingga akan meningkatkan
hasil status gizi ke arah yang lebih baik.5
Perkiraan global menunjukkan bahwa
lebih dari sepertiga anak di bawah usia lima
tahun di negara-negara berpenghasilan
rendah dan menengah sangat berisiko tidak
mencapai potensi perkembangan mereka,
berdasarkan kemiskinan dan stunting.
Masalah terkait kesehatan dan gizi anak
dapat mempengaruhi kemampuan mereka
untuk belajar sehingga nutrisi sangat
diperlukan terutama pada proses
pertumbuhan dan perkembangan anak.4
Pertumbuhan fisik, fungsi kognitif
otak, motorik, fungsi fisiologis dan
perubahan respon imun bisa terganggu
karena kurangnya gizi di usia dini. Di
negara berkembang anak di bawah lima
tahun memiliki prevalensi sekitar 27%
kekurangan gizi.6
METODE PENELITIAN
Penelitian ini dilaksanakan pada
bulan Oktober-Desember 2020 di
perpustakaan virtual. Jenis penelitian ini
ialah studi literatur (literature review).
Populasi dalam penelitian ini yaitu seluruh
artikel dan jurnal yang diperoleh dari
database Google scholar. Pada penelitian
ini, jurnal yang telah memenuhi kriteria
inklusi dan ekslusi serta kelayakan telah
teruji berjumlah sepuluh jurnal.
HASIL PENELITIAN
Sepuluh artikel memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi dalam studi literatur
268 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 13, Nomor 3, September - Desember 2021, hlm. 266-273

ini. Kesepuluh artikel tersebut membahas Karakteristik kesepuluh jurnal akan yang
tentang pengaruh kekurangan nutrisi dipakai dalam penelitian ini akan
terhadap perkembangan sistem saraf anak. diperlihatkan pada tabel 1.

Tabel 1. Karakteristik jurnal berdasarkan peneliti, tahun, judul, metode, dan hasil penelitian
Tempat Jenis
Penulis Jurnal (tahun) dan Judul Hasil Penelitian
Penelitian Penelitian
Suwandi, Ayu Rafiony Wilayah Kerja Cross- Hasil uji statistik menunjukkan ada
(2018),“Hubungan Status Gizi Puskesmas sectional hubungan yang bermakna antara TB/U
(tb/u) Terhadap Perkembangan Korpri dengan perkembangan motorik kasar
Motorik Kasar pada Anak Usia 1-3 Kabupaten (p>0,05).
tahun di Wilayah Kerja Puskesmas Kubu Raya
Korpri Kabupaten Kubu Raya”.
Indah Muflihatin, Galih Purnasari, TK Bayangkara Cross- Hasil uji statistik Somers'd menunjukkan
Selvia Juwita Swari Polres Jember sectional bahwa nilai p = 0,014 <α (0,05) artinya
(2018),”Analisis Perkembangan status gizi mempunyai hubungan yang
Motorik Kasar Balita Ditinjau dari bermakna dengan perkembangan motorik
Status Gizi Berdasarkan WHO di kasar
TK Bayangkara Polres Jember”.
Chindy Gabriella Wauran, Rina Kelurahan Cross- Terdapat hubungan yang bermakna
Kundre, Wico Silonga (2016), Bitung sectional antara status gizi dengan perkembangan
“Hubungan Status Gizi Dengan Kecamatan motorik kasar pada anak usia 1-3 tahun.
Perkembangan Motorik Kasar Pada Amurang Uji statistik chi-square didapatkan hasil
Anak Usia 1-3 Tahun Di Kelurahan Kabupaten p=0,006
Bitung Kecamatan Amurang Minahasa
Kabupaten Minahasa Selatan”. Selatan
Hesty Dwi Septiawahyuni, Dewi Wilayah Kerja Cross- Hasil penelitian menunjukkan terdapat
Retno Suminar (2019),“Kecukupan Puskesmas sectional hubungan antara tingkat kecukupan zinc
Asupan Zinc Berhubungan dengan Wilangan dengan perkembangan motorik pada
Perkembangan Motorik pada Balita Kabupaten kelompok balita stunting (p=0,04) dan
Stunting dan Non-Stunting”. Nganjuk kelompok balita non-stunting (p=0,031)
Ratna Suhartini, Haniarti, Posyandu Cross- Hasil penelitian diperoleh ada hubungan
Makhrajani Majid (2018), Bunga Cengkeh sectional status gizi dengan perkembangan
”Hubungan Status Gizi dengan Desa Puncak motorik kasar anak umur 1-3 tahun di
Perkembangan Motorik Kasar Harapan posyandu Bunga Cengkeh desa Puncak
Anak Umur 1-3 tahun di Posyandu Kecamatan Harapan (p =0,04)
Bunga Cengkeh Desa Puncak Maiwa
Harapan Kecamatan Maiwa”.
Alestari, Ni Luh Putu Eka, Neni Paud Mawar Cross- Sebagian besar (85,3%) dari responden
Maemunah (2019),“Kaitan Status Kelurahan sectional berstatus gizi normal yakni 29 orang,
Gizi dengan Perkembangan Tlogomas dengan perkembangan kognitif
Kognitif Anak Usia 3-4 tahun di Malang responden baik sebanyak 24 orang,
Paud Mawar Kelurahan Tlogomas sebagian kecil (8,8%) dari responden
Malang”. berstatus gizi gemuk yakni 3 orang dan 3
orang mempunyai perkembangan
kognitif baik; sebanyak 2 orang (5,9%)
berstatus gizi kurus dan mempunyai
perkembangan kognitifcukup. Hasil uji
statistik p-value = 0,01< α (0,05),
 Papotot, Rompies, Salendu: Pengaruh kekurangan nutrisi... 269

sehingga disimpulkan bahwa ada

hubungan status gizi dengan
perkembangan kognitif anak usia 3-4
tahun di PAUD Mawar Kelurahan
Tlogomas Malang
Rezky, Ngesti W. Utami, Mia Wilayah Kerja Cross- Hasil penelitian membuktikan bahwa
Andinawati (2017), “Hubungan Posyandu sectional status gizi anak sebagian besar 25
Status Gizi dengan Perkembangan Kalisongo (58,1%) anak usia prasekolah memiliki
Motorik Kasar Anak Usia Kecamatan Dau status gizi baik dan perkembangan
Prasekolah di Wilayah Kerja motorik kasar anaksebagian besar 26
Posyandu Kalisongo Kecamatan (60,5%) anak usia prasekolah memiliki
Dau”. perkembangan motorik kasar sesuai
dengan tahapan perkembangan
Aqmarlia Janita Putri Madrasah Cross- Berdasarkan uji statistik regresi logistik
(2018),”Hubungan Asupan Protein Ibtidaiyah sectional antara asupan protein dengan
dengan Kemampuan Kognitif Anak Muhammadiyah kemampuan kognitif didapatkan nilai p
Usia Sekolah di Madrasah Kartasura signifikan (p < 0,05) yaitu p = 0,002
Ibtidaiyah Muhammadiyah dengan OR=5,544, artinya terdapat
Kartasura”. hubungan yang bermakna antara asupan
protein dengan kemampuan kognitif
anak usia sekolah di MIM Kartasura
Meta van den Heuvel, Wieger Anak yang Cross- 150 anak (55% laki-laki) dengan SAM
Voskuijl, Kate Chidzalo, et.al dirawat di sectional direkrut; usia rata-rata 27,2 bulan
(2017), “Developmental and rumah sakit (standar deviasi 17,9), 27 anak (18%)
behavioural problems in children dengan SAM memiliki neurodisabilities (ND) yang
with severe acute malnutrition in yang rumit di sudah ada dan 34 (23%) memiliki infeksi
Malawi”. Blantyre, virus defisiensi imun (HIV) yang terjadi
Malawi selama bersamaan. Semua anak-anak dengan
periode 8 bulan SAM mengalami keterlambatan besar
dari Februari dalam bidang motorik kasar dan halus,
sampai Oktober bahasa dan sosial. Analisis regresi linier
2015 menunjukkan bahwa anak-anak dengan
kwashiorkor mencetak 0,75 standar
deviasi lebih rendah (interval
kepercayaan 95% -1,43 hingga -0,07)
pada domain MDAT bahasa daripada
anak-anak dengan marasmus ketika
disesuaikan untuk kovariat. Skor
prososial be haviour dari SDQ yang
rendah pada anak dengan SAM,
menunjukkan kurangnya perilaku sensitif
dalam interaksi sosial
Mariani Gabriela Kasenda Sisfiani TK GMIM Cross- Terdapat hubungan yang bermakna
Sarimin Franly Obnibala (2015), Solafide sectional antara status gizi dengan perkembangan
“Hubungan Status Gizi dengan Kelurahan Uner motorik halus anak usia prasekolah. Uji
Perkembangan Motorik Halus pada Kecamatan statistik chi-squre didapatkan hasil
Anak Usia Prasekolah di Tk Gmim Kawangkoan p=0.004.
Solafide Kelurahan Uner Barat
Kecamatan Kawangkoan Induk Kabupaten
Kabupaten Minahasa”. Minahasa
270 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 13, Nomor 3, September - Desember 2021, hlm. 266-273
BAHASAN
Berdasarkan hasil penelitian dari
literatur-literatur yang direview,
menunjukan bahwa kekurangan nutrisi
memiliki pengaruh yang tinggi terhadap
perkembangan sistem saraf anak dibanding
pada anak yang memiliki gizi normal.
Penelitian yang dilakukan di Kabupaten
Kubu Raya tahun 2018 melaporkan bahwa
anak akan mengalami keterlambatan
motorik kasar ketika memiliki status gizi
buruk (87.5%), sedangkan anak dengan
status gizi normal akan mengalami
perkembangan motorik kasar yang tidak
terlambat (76.5%). Berdasarkan uji statistik
dengan menggunakan chi square test
menunjukkan bahwa ada hubungan yang
signifikan antara status gizi (TB/U) dengan
perkembangan motorik kasar anak usia 1-3
tahun (p<0.05).7 Demikian juga dengan
studi yang dilakukan di Polres Jember
(2018) yang menemukan hasil uji statistik
Somers’d menunjukkan bahwa nilai α =
0,014 < α (0,05) artinya status gizi
memiliki hubungan yang signifikan dengan
perkembangan motorik kasar pada anak.8
Adanya hubungan antara status gizi
dengan perkembangan motorik kasar juga
dilaporkan Suhartini dkk. Perkembangan
motorik yang sesuai terdapat pada anak
dengan status gizinya normal (93,9%),
sedangkan anak dengan kekurangan nutrisi
lebih banyak terdapat pada perkembangan
motorik yang tidak sesuai (6,1%). Hasil
penelitian status gizi secara signifikan
berpengaruh terhadap perkembangan
motorik anak dengan nilai p = 0,04 artinya
terdapat hubungan yang bermakna antara
status gizi dengan perkembangan motorik
kasar anak umur 1-3 tahun.9
Hasil penelitian Mariani, Sisfiani,
Franly tahun 2015 mengatakan bahwa ada
hubungan yang bermakna antara status gizi
dengan perkembangan motorik halus anak
pra sekolah. Uji yang dipakai adalah uji
alternatifnya yaitu uji Ficher’s Exact. Nilai
yang diperoleh yaitu p=0,004. Hal ini
berarti nilai p lebih kecil dari  (0,05).
Karena nilai p < 0,05, maka dapat ditarik
kesimpulan bahwa Ho ditolak. Sehingga
dapat dikatakan bahwa terdapat hubungan
bermakna antara status gizi dengan
perkembangan motorik halus pada anak
usia prasekolah.10
Penelitian yang dilakukan oleh Chindy
Gabriella Wauran, Rina Kundre, Wico
Silolonga tahun 2016 mengatakan bahwah
status gizi mempengaruhi perkembangan
motorik kasar anak. Sesuai dengan hasil
penelitian dari Uji statistik chi-square
didapatkan hasil p=0,006 yang berarti
terdapat hubungan yang bermakna antara
status gizi dengan perkembangan motorik
kasar pada anak. Ketika terjadi kekurangan
nutrisi akan mengakibatkan anak
mengalami keterlambatan pada
pertumbuhan dan perkembangan, dimana
akan terjadi ketidak seimbangan antara
jumlah asupan gizi dengan kebutuhan
penggunaan zat gizi oleh tubuh khususnya
oleh otak. Hal ini akan mengakibatkan
gangguan pada pertumbuhan dan
perkembangan anak, karena kemampuan
motorik kasar memerlukan kinerja otak dan
otot sehingga tubuh sangat memerlukan
asupan nutrisi yang seimbang.11
Kurang gizi akan berdampak pada
perkembangan otak dimana hubungan
tersebut juga berkaitan dengan kemampuan
berpikir. Anak yang mengalami status gizi
kurang, secara langsung akan berpengaruh
pada perkembangan motorik. Hal tersebut
didukung dengan penelitian Rezky, Ngesti,
Mia tahun 2017 di Kecamatan Dau yang
menunjukan bahwa adanya hubungan
antara status gizi dengan perkembangan
motorik kasar pada anak usia prasekolah
sehingga perlu dilakukan tindakan untuk
meningkatkan perkembangan motorik kasar
anak yaitu dengan memberikan asupan gizi
yang seimbang kepada anak seperti
memberikan kalori, protein dan vitamin,
yodium, zat besi dan mineral lainnya.12
Seribu hari pertama kehidupan
merupakan masa kritis bagi perkembangan
saraf anak dan malnutrisi merupakan
kontributor utama gangguan perkembangan
saraf anak. Perkembangan motorik adalah
keterampilan gerak secara yang melibatkan
koordinasi otot, otak dan saraf yang
dikontrol pada bagian pusat motorik di
otak. Penelitian yang dilakukan oleh Hesty,
 Papotot, Rompies, Salendu: Pengaruh kekurangan nutrisi... 271
Dewi tahun 2019 di Kabupaten Nganjuk
menemukan perkembangan motorik dengan
kategori tidak sesuai paling banyak terdapat
pada balita stunting dengan persentase
52,9% jika dibandingkan dengan balita
non-stunting 47,1%. Hal ini berkaitan
dengan perkembangan motorik yang
mengalami masalah gizi yaitu stunting
yang terjadi secara kronis dapat berakibat
pada perubahan dan fungsi dari
perkembangan otak yaitu menurunkan
fungsi, jumlah sel saraf, struktur serta peran
neurotransmitter. Jika terjadi masalah gizi
akan berdampak pada pusat gerak motorik
tepatnya cerebellum otak.4,13
Stunting berpengaruh terhadap
perkembangan motorik yang dikaitkan
dengan kecukupan asupan zinc. Hasil
penelitian pada tahun 2019 menunjukkan
terdapat hubungan antara tingkat
kecukupan zinc dengan perkembangan
motorik pada kelompok balita stunting
(p=0,040) dan kelompok balita non-
stunting (p=0,031). Hal tersebut
menunjukkan terdapat hubungan signifikan
asupan zinc dengan fungsi motorik anak.
Pada anak yang memiliki asupan zinc
cukup mempunyai skor motorik lebih
tinggi.13
Nutrisi juga berpengaruh pada fungsi
kognitif otak. Studi pada tahun 2019
menemukan adanya hubungan antara status
gizi dan perkembangan kognitif anak. Gizi
yang dibutuhkan oleh tubuh seperti
karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan
mineral. Terpenuhinya kebutuhan gizi akan
mengakibatkan perkembangan kognitif
menjadi baik. Jika terjadi kekurangan
nutrisi pada anak maka akan terjadi
kelemahan otot dan tidak dapat melakukan
aktivitas. Misalnya anak yang mengalami
kurang energi-protein yang dapat
menghambat pertumbuhan dan rentan
terhadap penyakit terutama penyakit infeksi
dan dapat mengakibatkan rendahnya
tingkat kecerdasan anak.14 Penelitian lain
pada tahun 2018 juga mengungkapkan
bahwa kurang Energi Protein (KEP)
disebabkkan oleh kekurangan sumber
energy dan kekurangan sumber protein.
Pertumbuhan anak-anak akan terhambat
ketika terjadi KEP sehingga anak rentan
terhadap suatu penyakit terutama penyakit
infeksi dan mengakibatkan rendahnya
tingkat kecerdasan.15
Kurang gizi juga berdampak pada
perkembangan anak termasuk
perkembangan sistem saraf. Anak-anak
dengan severe acute malnutrition (SAM)
mengalami keterlambatan perkembangan
yang parah. Semua anak-anak dengan SAM
mengalami keterlambatan dalam bidang
motorik kasar dan motorik halus, bahasa
dan sosial. Dalam penelitian ini anak-anak
dengan kwashiorkor memiliki penundaan
bahasa yang lebih buruk dibandingkan
dengan anak-anak dengan marasmus. Hal
ini disebabkan karena adanya perbedaan
dalam keterlibatan neurologis antara
kwashiorkor dan marasmus. Pada anak-
anak dengan kwashiorkor Iritabilitas
neurologis lebih mencolok dan telah
diidentifikasi sebagai fitur klinis yang
penting. Laporan kasus mengungkapkan
perbedaan dalam temuan MRI otak antara
anak-anak dengan marasmus dan
kwashiorkor. Kedua perbedaan
keterlambatan dapat dijelaskan dengan
perbedaan lingkungan sosial antara anak-
anak dengan kwashiorkor dan marasmus.
Hal ini dikarenakan faktor lingkungan
sosial yang mempengaruhi status gizi
sehingga anak mengalami kekurangan
nutrisi dan perpengaruh pada keterlambatan
neurologis dalam bidang motorik kasar dan
halus, bahasa dan sosial.16,17
SIMPULAN
Kekurangan nutrisi dan kelainan
sistem saraf pada anak memiliki hubungan
yang saling memengaruhi satu sama lain.
Anak yang mengalami kekurangan nutrisi
memiliki pengaruh pada perkembangan
sistem saraf dan terbanyak pada kelainan
motorik dan kognitif.
Konflik Kepentingan
Penulis menyatakan tidak terdapat
konflik kepentingan dalam studi ini.
272 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 13, Nomor 3, September - Desember 2021, hlm. 266-273
DAFTAR PUSTAKA
1. Riskesdas. Riset Kesehatan Dasar Tahun
2010. Jakarta: Badan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI.
2. Zulaekah S, Purwanto S, Hidayati L.
Anemia Terhadap Pertumbuhan
dan Perkembangan Anak
Malnutrisi. KEMAS Jurnal
Kesehatan Masyarakat. 2014;9(2):
106–14.
3. Endris N, Asefa H, Dube L. Prevalence
of Malnutrition and Associated
Factors among Children in Rural
Ethiopia. 2017;2017:6587853.
4. John CC, Black MM, Nelson 3rd CA.
Neurodevelopment: The Impact of
Nutrition and Inflammation
During Early to Middle Childhood
in Low Resource Settings.
Pediatrics 2017;139(suppl1):S59–
S71.
5. Gladstone M, Mallewa M, Alusine
Jalloh A, Voskuijl W, Postels D,
Groce N, et al. Assessment of
neurodisability and malnutrition in
children in Africa. Semin Pediatr
Neurol 2014;21:50–7
6. Diop AG, Millogo A, Thiam I. IN32-
TU-02 Malnutrition and
neurological disorders: the
experience in Africa. J Neurol Sci.
2009;285 (Suppl 1):S25–6.
7. Suwandi S, Rafiony A. Hubungan Status
Gizi (Tb/U) Terhadap
Perkembangan Motorik Kasar
Pada Anak Usia 1-3 Tahun Di
Wilayah Kerja Puskesmas Korpri
Kabupaten Kubu Raya. Pontianak
Nutrition Journal 2018;1(1):19-22.
8. Muflihatin I, Purnasari G, Swari S..
Analisis perkembangan motorik
kasar ditinjau dari status gizi
berdasarkan WHO di TK
Bayangkara Polres Jember Jurnal
Kesehatan 2018;6(1):13–7.
9. Suhartini R, Haniarti2, Majid M.
Hubungan Status Gizi Dengan
Perkembangan Motorik Kasar
Anak Umur 1-3 Tahun Di
Posyandu Bunga Cengkeh Desa
Puncak Harapan Kecamatan
Maiwa. Jurnal Ilmiah Manusia dan
Kesehatan 2018;1(3):177-88.
10. Kasenda MG, Sarimin S, Onibala F.
Hubungan Status Gizi Dengan
Perkembangan Motorik Halus
Pada Anak Usia Prasekolah Di Tk
Gmim Solafide Kelurahan Uner
Kecamatan Kawangkoan Induk
Kabupaten Minahasa. Jurnal
Keperawatan 2015; 3(1):1-8.
11. Wauran CG, Kundre R, Silolonga W.
Hubungan Status Gizi Dengan
Perkembangan Motorik Kasar
Pada Anak Usia 1-3 Tahun Di
Kelurahan Bitung Kecamatan
Amurang Kabupaten Minahasa
Selatan. Jurnal Keperawatan
2016;4(2):1-7.
12. Rezky R, Utami NW, Andinawati M.
Hubungan Status Gizi Dengan
Perkembangan Motorik Kasar
Anak Usia Prasekolah Di Wilayah
Kerja Posyandu Kalisongo
Kecamatan Dau. Nursing News
Jurnal Ilmiah Keperawatan 2017;
2(3):93-102.
13. Septiawahyuni HD, Suminar DR.
Kecukupan Asupan Zinc Ber-
hubungan Dengan Perkembangan
Motorik pada Balita Stunting dan
Non-stunting. Amerta Nutrition
2019;3(1):1–6.
14. Alestari A, Sudiwati NLPE, Maemunah
N. Kaitan Status Gizi dengan
Perkembangan Kognitif Anak
Usia 3-4 tahun di Paud Mawar
Kelurahan Tlogomas Malang.
Nursing News: Jurnal Ilmiah
Keperawatan 2019;4(1): 393-402.
15. Mardisantosa B, Huri D, Edmaningsih
Y. Faktor Faktor Kejadian kurang
Energi Protein(KEP) pada Anak
Balita. Jurnal Kesehatan
2017;6(3):1-11.
16. Van den Heuvel M, Voskuijl W,
Chidzalo K, Kerac M, Reijneveld
SA, Bandsma R, et al.
Developmental and behavioural
problems in children with severe
acute malnutrition in Malawi: A
 Papotot, Rompies, Salendu: Pengaruh kekurangan nutrisi... 273

cross-sectional study. J Global severely malnourished children:

Health. 2017;7(2):020416. MRI findings. Int J Neurosci.
17. Hazin AN, Alves JG, Rodrigues Falbo 2007; 117(8): 1209-14.
A. The myelination process in
Assistancy in nursing care of medical surgical nursing for KOLABORASI
patients with nervous system disorders (vertigo) in Inspirasi
flamboyan Room, General Hospital of Banjar Masyarakat Madani

Vol. 002, No. 001

Pendampingan asuhan keperawatan medikal bedah pada pasien PP. 105-122
dengan gangguan sistem saraf (Vertigo) di Ruang Flamboyan RSU EISSN: 2809 - 0438
Banjar

Ikna Cahyadi Kurniawan1

1STIKes Muhammadiyah Ciamis, Ciamis, Indonesia

Korespondensi: Ikna Cahyadi Kurniawan

Email: iknakurniawan21@gmail.com
Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan no 20 Ciamis 46216

ABSTRACT

Introduction: Vertigo merupakan satu bentuk gangguan keseimbangan atau gangguan orientasi
di ruangan atau lingkungan sekitar, seringkali dipicu karena menggerakkan kepala terlalu cepat,
vertigo muncul karena adanya gangguan di indera pendengaran bagian dalam. Hal ini kemudian
memicu masalah mekanisme keseimbangan tubuh
Objective: Asistensi ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada pasien Ny. S
Dengan diagnosa medis vertigo di ruang flamboyan RSU kota banjar pada tahun 2022
Method: Kegiatan asistensi dilakukan dengan memberikan asuhan keperawatan melalui 5 proses
antara lain asesmen, diagnosis, intervensi keperawatan, dan evaluasi
Result: hasil yang diperoleh masalah utama yang muncul dengan diagnosa nyeri akut dan
intoleransi aktifitas lalu di berikan intervensi selama 1 hari dengan hasil nyeri berkurang dan
pasien mulai bisa melakukan aktifitas seperti makan, pergi ketoilet meskipun dengan bantuan
keluarga.
Conclusion: pemberian asuhan keperawatan dengan diagnosa medis vertigo dapat teratasi

Keywords: assistancy, nursing care, vertigo

Pendahuluan
1. Definisi
Vertigo adalah pergerakan tubuh atau lingkungan sekitar yang sebenarnya mengikuti
atau tidak mengikuti oleh gejala organ di bawah pengaruh saraf otonom dan mata (Nurhartati,
Musfirah, & Suryanti, 2021). Vertigo adalah suatu bentuk gangguan keseimbangan yang
disertai perasaan seolah olah penderita bergerak atau berputar putar atau seolah olah benda
105
 di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual (Puspitasari
& Sumarsih, 2011). Vertigo adalah vertigo merupakan satu bentuk gangguan keseimbangan
atau gangguan orientasi di ruangan atau lingkungan sekitar (Sihombing, 2021). Jadi, dapat di
simpulkan Vertigo merupakan kerusakan sistem syaraf yang akan membuat seseorang
mengalami pusing berputar.
2. Etiologi
Menurut (Pulungan, 2018) Faktor predisposisi penyakit vertigo diantaranya Motion
sickness, Perilymphatic fistula, Vestibular migraine, dan Labirinitis. Sedangkan faktor
presipitasinya antara lain Arteriosklerosis, Intoksikasi dan Nyeri kepala.
3. Klasifikasi
Vertigo Periferal
Vertigo adalah apa yang dialami sebagian orang. Vertigo perifer akibat oleh gangguan
di indera pendengaran untuk mengatur keadaan tubuh. Dengan prosedur, ketika pasien
menggerakkan kepalanya, indera pendengaran akan memberikan data posisi kepala ke otak
dengan mengirimkan frekuensi. bertujuan untuk melindungi keseimbangan. Akan tetapi,
ketika telinga bagian dalam bermasalah, seseorang akan langsung merasakan sakit dan
pusing saat menggerakkan kepalanya. Ini dapat disebabkan oleh peradangan atau infeksi
virus di telinga bagian dalam. Penyebab lain dari jenis vertigo ini dapat mencakup obat
eksklusif (antibiotik aminoglikosida, cisplatin, diuretik, atau salisilat), cedera (seperti cedera
kepala), radang saraf vestibular (neuronitis), iritasi dan pembengkakan telinga bagian dalam
(labirinitis), penyakit Meniere, dan penekanan pada saraf (Iskandar & Hanina, 2020).
Vertigo sentral
Suatu keadaan seorang terjadinya sensasi berputar yang mengakibatkan tidak
fungsinya struktur vestibular pada sistem saraf pusat (SSP).Vertigo sentral juga dapat terjadi
karena kondisi migrain, neuroma akustik, serangan iskemik transien atau stroke, tumor otak,
atau pun cedera kepala. Gerakan mata yang tidak dapat dikendalikan, mata yang kurang
fokus, sakit kepala, kelemahan, kesulitan menelan adalah gejala spesifik lain dari vertigo
sentral (Iskandar & Hanina, 2020).

4. Patofisiologi dan pathway

106
 Etiologi

Pathway

Vestibuler Non-vestibuler

– Fisiologis:motion – Cerebeller hemorrhage

sickness – Brainstem ischemic
– Vestibular neuronitis attacks
– Meniere's disease – Basilar artery migrane
– Labyrnthitis – Posterior fossa tumors
– Perilymphatic fistula – Arteriosklerosis
– Anemia
– Intoksikasi

Neuroma Sklerosis arteri Meniere Motion sickness

akustik auditoria interna

Mengenai N. VIII Atrofi stria vaskularis Gerakan berulang

Suplai darah ke labirin dirasakan oleh otak
menurun melaui N. Optikus, N.
Vestibularis, N. Spino
Peningkatan Malabsorbsi dalam sakus endolimfatikus vestibuloserebralis
tekanan intra
kranial Iskemik labirin
Keabnormalan
volume cairan
Otak tidak bisa
Nekrosis di area sekitar labirin endolimfe
mengkoordinasikan
107 ke-3 input dengan baik
Hidrops
Penurunan fungsi di (pembengkakan
kanalis semisirkularis endolimfe) Konflik dalam
koordinasi ke-3 input
 Sistem keseimbangan tubuh
(vestibular) terganggu

Sensasi seperti
bergerak, berputar

VERTIGO

B1 B2 B4
B3

Dizzines Sirkulasi oksigen di

Ketidak seimbangan Gg. di SSP atau SST
otak menurun
proses peredaran darah

Merangsang saraf parasimpatis

Spasme otot
Kontraksi jantung Kompensasi jantung
meningkat memompa lebih cepat
Bronkokontriksi Nyeri, sakit kepala

Takikardi Redistribusi aliran

Hipoventilasi
darah ke organ2 vital

MK : Gg. Disorientasi
Disritmia
Rasa Perfusi jaringan
nyaman menurun
Kerja napas MK : Kerusakan nyeri Kesadaran menurun
MK : Gg. Perfusi
meningkat pertukaran gas
jaringan
108 Hipoperfusi
MK : Resiko ginjal
Dyspnea Cidera
MK : Pola nafas tidak Penurunan fx ginjal
efektif MK: gangguan
pola tidur MK: nyeri akut Produksi urine menurun
 Mk: gangguan rasa MK : Gg. Eliminasi urine
nyaman

B5 B6

MK: ansietas
Pusing, sakit kepala Ketidaksesuaian informasi
yang disampaikan

MK: Resiko distres Gelisah

spiritual
Proses penerimaan
informasi terganggu
Peristaltik meningkat

Transmisi persepsi ke
MK: Nausea mual reseptor proprioception
terganggu

muntah
Kegagalan koordinasi otot

MK: Perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan Tidak mampu kerja
tubuh otot

109
MK : Intoleransi
aktifitas
5. Manifestasi klinik
Menurut Diah Ayu Prameswari (2021) Tanda Vertigo antara lain Mual, Muntah dan
telinga berdengung. Adapun gejala yang muncul adalah Pusing, Sensasi kepala berputar,
Hilang keseimbangan dan Kepala tiba tiba berat.

6. Pemeriksaan Penunjang
a. CT-scan atau MRI kepala dapat menunjukkan kelainan tulang atau tumor yang menekan
saraf. Jika dicurigai adanya infeksi, sampel cairan dari telinga atau sinus dan tulang
belakang dapat diambil.
b. Pemeriksaan angiogram, dilakukan karena adanya penurunan sirkulasi darah ke otak.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat apakah ada penyumbatan pada pembuluh darah
yang menuju ke otak. tiga. pemeriksaan khusus : ENG, Audiometri dan BAEP, psikiatri,
laboratorium
7. Terapi farmakologi dan non-farmakologi
Menurut Hasyim Faturachman (2021) :
a. Terapi Farmakologi antihistamine, antikoligenerik, ondansetron, Prometazine,
Benzodiazepine, diazepam dan Lorazepam
b. Terapi Non Farmakologi Minyak esensial, Perubahan posisi tidur, Terapi vertigo air,
Minum air putih dan latihan Yoga

8. Diagnosa Keperawatan

Nomor
No Diagnosa Halaman
Diagnosa
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dyspnea D.0005 26
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventila D.0002 22
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan disritmia D.0009 37
4. Gangguan rasa berhubungan dengan nyeri sakit kepala D.0074 166
5. Nyeri akut berhubungan dengan nyeri sakit kepla D.0077 172
6. Resiko cidera berhubungan dengan kesadaran menurun D.0136 294
7. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut D.0055 126
8. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan produksi urine D.0040 96
9. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri akut D.0074 166
10. Ansietas berhubungan dengan gelisah D.0080 180
11. Resiko distres spiritual berhubungan dengan gelisah D.0100 218
12. Nause berhubungan dengan mual muntah D.0076 170
13. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan D.0019 56
dengan anoreksia
14. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakteraturan D.0056 128
kerja otot

Sumber: Buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, PPNI (2006)

110
Tujuan
Asistensi ini untuk memberikan asuhan keperawatan kepada pasien Ny, S dengan
diagnosa medis Vertigo di ruang Flamboyan RSU kota banjar
Metode
Kegiatan Asistensi Asuhan Keperawatan dilaksanakan pada tanggal 07-8 desember 2021
di Ruang flamboyan RSU kota banjar yang mencakup 5 tahapan proses asuhan keperawatan yang
dapat dilihat pada gambar 1 di bawah ini.

Assessment

Evaluation Diagnosis

Implementati
Intervention
on

Gambar 1. Nursing Process

Proses keperawatan adalah metode ilmiah yang digunakan dalam kegiatan keperawatan
untuk membantu pemberi asuhan memberikan asuhan secara profesional (Suhanda, et al., 2021;
Widianti, et al., 2021). Proses keperawatan membantu pemberi perawatan dalam implementasi
praktik keperawatan yang sistematis dan terarah dalam memecahkan masalah keperawatan
pasien. Proses keperawatan dimulai dengan evaluasi, diagnosis, intervensi, implementasi, dan
evaluasi.
Pengkajian merupakan proses pertama dalam fase keperawatan. Asesmen adalah
kegiatan pengumpulan data pasien yang lengkap dan sistematis yang diselidiki dan dianalisis
untuk mengidentifikasi masalah fisik, psikologis, sosial, mental atau kesehatan pasien (Ariyanto,
et al., 2021; Ulina, Eka, & Yoche, 2020).
Diagnosa keperawatan menggambarkan reaksi individu atau kelompok manusia (resiko
status kesehatan atau perubahan pola) dan diturunkan dari proses pengkajian pertama yang
dilakukan melalui proses analitis. Penegakan diagnosis keperawatan harus memenuhi beberapa
persyaratan, antara lain pernyataan yang jelas dan ringkas dari reaksi klien terhadap situasi atau
situasi tertentu, instruksi keperawatan yang spesifik dan akurat, dapat dilakukan oleh staf

111
keperawatan, dan klien. Dapat mencerminkan status kesehatan (Atmanto, Aggorowati, & Rofii,
2020; Firmansyah, et al., 2021; Firmansyah, et al., 2021b).
Rencana perawatan (intervensi) adalah setiap rencana tindakan yang dilakukan pada
pasien untuk mengatasi masalah atau diagnosa yang dibuat pada pasien. Rencana perawatan
yang dikembangkan dengan baik mempromosikan perawatan lanjutan dari satu pengasuh ke
pengasuh lainnya. Ini memberi semua staf perawat kesempatan untuk memastikan perawatan
yang konsisten dan berkualitas. Beberapa langkah dalam mengembangkan rencana asuhan
keperawatan meliputi penetapan prioritas, penetapan kriteria tujuan dan hasil yang diharapkan,
penetapan intervensi keperawatan yang tepat, dan pembuatan rencana asuhan keperawatan.
(Koerniawan, Daeli, & Srimiyati, 2020; Widianti et al., 2021).
Implementasi keperawatan merupakan implementasi dari suatu rencana tindakan untuk
mencapai tujuan tertentu. Pengasuh harus memiliki keterampilan kognitif (intelektual),
interpersonal, dan perilaku agar berhasil dalam memberikan perawatan sesuai dengan rencana
perawatan. Proses implementasi harus didasarkan pada kebutuhan pelanggan, faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan perawatan, strategi implementasi perawatan, dan aktivitas
komunikasi (Koerniawan et al., 2020; Suhanda et al., 2021).
Evaluasi adalah penilaian respon pasien terhadap perilaku keperawatan yang telah
dilakukan oleh pemberi asuhan terhadap pasien dengan mengacu pada kriteria atau kriteria hasil
yang telah ditetapkan sebelumnya dalam pengembangan tujuan. Penilaian biasanya merupakan
hasil atau penilaian total yang dilakukan dengan membandingkan proses atau penilaian formatif
yang dilakukan setelah setiap tindakan diselesaikan dengan respon klien terhadap tujuan
tertentu dan tujuan umum yang telah ditetapkan sebelumnya. Itu dilakukan. (Lismayanti, et al.,
2021; Srinayanti, et al., 2021; Supratti & Ashriady, 2018).

Hasil dan Pembahasan

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Golongan darah :
No. Cm : 445544
Tanggal masuk : 6 Desember 2021
Tanggal pengkajian : 7 Desember 2021
Diagnosa medis : Vertigo
Alamat : Sindangmulya Rt/Rw 06/01 tanjungsari banjar

112
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. E
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Indonesia
Hub. Dengan klien : Kakak
Alamat : Sindangmulya Rt/Rw 06/01 tanjungsari banjar
c. Keluhan Utama
Nyeri Kepala hebat serta pusing
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien masuk ke IGD pada tanggal 7 Desember 2021 dengan mengeluh nyeri kepala yang
hebat dan pusing berputar, mual muntah
P: Klien mengatakan nyeri di rasakan terus menerus
Q: Klien mengatakan nyeri nyeri terasa di tusuk-tusuk
R: Klien mengatakan Nyeri di bagian kepala
S: Klien mengatakan nyeri diskla 7(0-10)
T: Klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri terasa lebih ringan
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran Composmentis, GCS 15 (E4 V5 M6)
T : 150/90 mmHg
P : 88 x/m
R : 20 x/m
S : 36◦C
SPO2 : 93%
2) Siatem Pernafasan
Inspeksi : pengembangan dinding dada simetris, frekuensi napas lambat,
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : resonan
Auskultasi : nafas vesikular
3) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : konjungtiva merah muda, bibir lembab
Palpasi : vena jugularis tidak teraba akral hangat nadi 88x/menit
Aulkultasi : tidak ada suara jantung tambahan, suara jantung lup dup
4) Sintem Pencernaan
Inspeksi : bentuk terlihat simetris tidak ada lesi, perut kembung
Palpasi : terdapat nyeri tekan di bagian perut tengah atas, tidak ada benjolan
Perkusi : terdengar suara timpani
113
 Auskultasi :
5) Sistem Syaraf
Inspeksi : kesadaran composmentis GCS 15, fungsi nervus kranial
Nervus I (Olfaktori) : fungsi penciuman baik, bisa membedakan aroma
Nervus II (Optikus) : letak kedua mata simetris, fungsi penglihatan baik
Nervus III (Okulomotor) : bentuk simetris, pergerakan bola mata baik
Nervus IV (Throklearis) : klien bisa mengerakan mata
Nervus V (Trigeminus) : klien dapat menutup mata dan membuka mulut klien dapat
mengunyah dan menelan
Nervus VI (Abdusen) : klien tidak bisa mengerakan bola mata karena pusing
Nervus VII (Fasialis) : bentuk bibir simetris fungsi pengecapan baik dapat
membedakan rasa pait dan manis
Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : pendengaran baik, namun ketika mendengarkan
suara keras terasa pusing
Nervus IX (Glosofaringeus) : klien dapat membedakan rasa manis asam,pahit pada
saat makan
Nervus X (Vagus) : gerakan lidh baik, fungsi sensorik baik fungsi motorik ada gangguan
Nervus XI (Accesoris) : gerakan kepala dan bahu normal
Nervus XII (Hipoglosus) : klien dapat menggerakan lidah kekiri dan kekanan kedalam
keluar
6) Sistem penglihatan
Inspeksi : bentuk mata simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7) Sistem pendengaran
Inspeksi : bentuk telinga simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8) Sistem perkemihan
Inspeksi : tidak terlihat adanya pembengkakan pada kandung kemih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kandung kemih kosong tidak terdapat distensi
9) Sistem muskuloskelental
Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan normal
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan kekuatan otot 4 dapat melakukan gerak rentang
penuh
10) Sistem endokrin
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
11) Sistem intagumen
Inspeksi : keadaan kulit bersih, warna sawo matang, tekstur kulit lembut tidak ada lesi
Palpasi : turgor kulit kembali cepat

114
 g. Pola aktifitas

No Jenis pengkajian Di rumah Dirumah sakit

1 makan
frekuensi 3x1 2x1
Jenis nasi bubur
Porsi 2 1
Cara mandiri Di bantu
keluhan -
2 Minum
frekuensi 5x1 3x1
Jenis Air putih Air putih
Cara mandiri mandiri
keluhan - -
3 Bab
Frekuensi konsistensi padat lembek
Warna coklat kuning
Bau khas khas
Cara mandiri Di bantu
keluhan - -
4 Bak
frekuensi 10x1 7x1
Warna kuning kuning
Bau amoniak amoniak
Cara mandiri Di bantu
keluhan - -
5 Pola istirahat tidur
malam 8 jam 3 jam
Siang 1-2 jam 1-2 jam
6 Personal hygiene mandi
Gosok gigi 2x1 1x1
Ganti pakaian 2x1 1x1
Cara mandiri Di bantu
keluhan - -

115
h. Data Psikologi,sosial dan spiritual
Data psikologi
1) Penampilan atau gambaran diri
Klien mengatakan sering merasa pusing ketika menggerakan kepa;a secara tiba tiba
2) Status emosi
Klien sudah menerima kenyaatan yang di alami nya
3) Harga diri
Klien tidak mengalami turunya harga diri
4) Ideal diri
Klien sangat mengharapkan kesembuhan dan bisa beraktifitas secara normal
5) Peran diri
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga
6) Identitas diri
Klien dapat mengenali dirinya dan orang sekitarnya
7) Kecemasan
Klien mulai bisa memanimalisir kecemasan
Data sosial
Klien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
Data spiritual
Klien senantiasa berdoa ke allah swt untuk kesembuhannya dan yakin bahwa
penyakitnya sekarang adalah cobaan

2. Diagnosa keperawatan

Nomor
Diagnosa
diagnosa Halaman
1. Nyeri akut berhubungan dengan stres dan ketegangan D.0077 172
syaraf vasopressor peningkatan intracranial
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum D.0056 128
3. Defisit pengetahuan berhubungan kurangnya terpapar
informasi D.0111 246

116
3. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi Keperawatan

Tabel Intervensi dan Luaran Keperawatan

N Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Para
Diagnosa Evaluasi
o f
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. pantau 1. Monitor s : klien
dengan stres dan keperawatan diharapkan tanda tanda tanda tanda mengatakan
ketegangan syaraf perubahan perfusi jaringan vital vital lemas dan
vasopressor peningkatan kembali normal dengan 2. Kaji tingkat 2. Mengkaji pusing
intracranial Kriteria hasil : frekuensi, tingkat berputar
DS : - Mampu mengontrol dan reaksi frekuensi dan putar
- Klien mengatakan nyeri, mampu nyeri yang reaksi nyeri namun
tidak nyaman menggunakan teknik non di alami yang di alami berkurang ,
dengan nyeri yang farmakologi untuk klien klien nyeri
di alaminya mengurangi nyeri 3. Ciptakan 3. Pemberian berkurang
- Klien mengatakan - Mampu mengenal nyeri suasana obat melalui di sekitar
nyeri pada kepala (skala,intensitas,frekuens nyaman IV leher
seperti di tusuk i dan tanda nyeri) dan Ondansentro menjadi 3
tusuk - Tidak ada keringat dingin, lingkungan n o : klien
- Klien mengatakan tanda vital dalam batas yang tenang Ceftriaxon masih
nyeri kepala normal dan aman meringis
dirasakan saat T : 130/80mmHg 4. Delegatif kesakitan
menggerakan P : 60x/menit pemberian saat
badan saat R : 18-20 x/menit obat yang mengeraka
bangun dan S : 36-37,5oC dapat n badannya
duduk mengurai A : nyeri
DS : nyeri sesuai akut
- Tensi : indikasi P:
130/mmHg intervensi di
Puls:88x/m hentikan
Respirasi :20x/m
Suhu: 36 ◦C

117
 - Klien tambak
memegang
kepala, klien
tampak
gelisah
- Skala nyeri 7
- Klien tampak
meringis saat
menggeraka
n tubuhnya

2 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor 1. Menyiapkan S : klien

berhubungan dengan keperawatan diharapkan klien tanda tanda lingkungan mengatakan
kelemahan umum mampu melakukan aktivitas vital dan yang aman sudah
DS : secara mandiri dengan keluhan dan nyaman mampu
- Klien Kriteria hasil : utama 2. Observasi duduk
mengatakan - Mengikuti dalam 2. Observasi kembali walau
hanya berbaring aktifitas jangan di sertai kondisi fisik peningkatan masih
di tempat tidur meningkatnya tekanan 3. Ajarkan gerak fisik terasa
karena saat di darah klien ROM 3. Siapkan pusing
gerakan merasa - bisa melakukan kegiatan 4. Observasi lingkungan O : klien
pusing dan aktifitas secara mandiri kembali yang tenang nampak
berputar putar peningkata dengan duduk di
- Klien n gerak fisik pertahankan tempat
mengatakan 5. Anjurkan tirah baring tidur
untuk memenuhi mobilisasi dan batasi A:
kebutuhan secara pengunjung intoleransi
perawatan bertahap aktifitas
seperti mulai P:
makan/minum duduk intervensi di
mandi mobilitas sampai hentikan
berpindah dan berjalan
ambulansi di dengan di

118
 bantu oleh orang bantu
lain keluarga
DO :
- Klien hanya
berbaring di
tempat tidur
dengan kondisi
lemah
- Kekuatan otot :
Ekstrimitas atas
kanan 4
Ekstrimitas bawah
4

Setelah 1. Monitor 1. Melakukan S : klien dan

3 Defisit pengetahuan
dilakukan tanda tanda observasi tanda- keluarga
berhubungan
tindakan vital tanda vital mengatakan
dengan kurangnya
keperawatan 2. Kaji Td : masih
terpapar informasi
diharapkan pengetahuan 130/80mmHg mengingat
DS :
nutrisi klien pasien dan P : 60x/m informasi
- Klien
kembali keluarga R : 20x/m tentang
mengatakan
adekuat tentang S : 36 c penyakit
tidak
dengan vertigo 2. Mengobservasi yang di
memahami
Kriteria 3. Berikan tingkat berikan oleh
penyakit
hasil : penjelasan pengetahuan perawat dan
yang ia
- Klien dan pada klien pasien dan dapat
alami
keluarga tentang keluarga tentang mengulangi
sekarang
mengatakan penyakit dan penyakitnya informasi
dulu ia
paham tentang kondisinya 3. Di harapkan tersebut
pernah
vertigo dan 4. Minta pasien pasien paham O : klien dan
mengalami
dan keluarga apa penyakit yang keluarga
keluhan
119
 seperti ini progam memaparkan di deritanya dapat
namun pengobatan ulang sekarang mengulangi
tidak terlalu - Klien dan pengarahan informasi
menggangu keluarga mampu penyakit tentang
sehingga melakukan apa vertigo yang penyakit
tidak di yang di jelaskan telah di yang di
bawa ke oleh perawat berikan oleh berikan oleh
rumah sakit - Klien dan perawat perawat
DO : keluarga bisa A : difisit
- Klien memaparkan pengetahuan
terlihat ulang apa yang di P : intervensi
tidak jelaskan dihentikan
mengerti
bila di
tanyakan
tentang
vertigo

120
Kesimpulan
Kegiatan proses keperawatan yang dilakukan terhadap pasien Sdr. S dengan diagnosa
medis Vertigo di ruang Flamboyan RSU kota banjar, saat dilakukan pengkajian ditemukan data-
data yang mendukung untuk menegakan tiga diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan
yang ditegakan antara lain nyeri akut b/d stres dan ketegangan syaraf , intoleransi aktifitas dan
defisit pengetahuan. Untuk mengatasi masalah atau diagnosa yang di temukan Perawat
membuat perencaan dan melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan SOP serta
melakukan evaluasi dari tindakan yang dilakukan. Setelah dilakukan proses pemberian asuhan
keperawatan dari tanggal 07-08 Desember 2021 dapat disimpulkan bahwa masalah-masalah
keperawatan yang ditemukan pada Sdr. S dengan diagnosa medis vertigo dapat teratasi.

Referensi
1. Atmanto, A. P., Aggorowati, & Rofii, M. (2020). Efektifitas pedoman pendokumentasian
diagnosa dan intervensi keperawatan berbasis android terhadap peningkatan mutu
dokumentasi keperawatan di ruang rawat inap. Jurnal Keperawatan Dan Kesehatan
Masyarakat, 9, 83–92.
2. Diah Ayu Prameswari, D. (2021). Asuhan keperawatan pada pasien vertigo dalam pemenuhan
kebutuhan Aman dan Keselamatan. Universitas Kusuma Husada Surakarta.
3. Firmansyah, A., Setiawan, H., & Ariyanto, H. (2021). Studi Kasus Implementasi Evidence-Based
Nursing: Water Tepid Sponge Bath Untuk Menurunkan Demam Pasien Tifoid. Viva Medika:
Jurnal Kesehatan, Kebidanan Dan Keperawatan, 14(2), 174–181.
4. Firmansyah, A., Setiawan, H., Wibowo, D. A., Rohita, T., & Umami, A. (2021). Virtual Reality
(VR) Media Distraction Relieve Anxiety Level of the Children During Circumcision. In 1st Paris
Van Java International Seminar on Health, Economics, Social Science and Humanities (PVJ-
ISHESSH 2020) (pp. 611–614). Atlantis Press.
5. HASYIM FATURACHMAN, H. (2021). Asuhan Keperawatan Kegawat Daruratan Pada Pasien
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Bppv) Dalam Pemenuhan Kebutuhan Aman Dan
Keselamatan. Universitas Kusuma Husada Surakarta.
6. Heri Ariyanto, Nurapandi, A., Purwati, A. E., Kusumawaty, J., & Setiawan, H. (2021). Genetic
counseling program for patient with hyperglycemic syndrome. Journal of Holistic Nursing
Science, 8(2), 2–9.
7. Iskandar, M. M., & Hanina, H. (2020). Peningkatan Pengetahuan Orangtua Murid Tentang
Klasifikasi Nyeri Kepala Dan Vertigo Pada Anak Di Tk Annisa Kota Jambi Dengan Metode
Penyuluhan. Jurnal MEDIC (Medical Dedication), 3(1), 27–32.
8. Koerniawan, D., Daeli, N. E., & Srimiyati, S. (2020). Aplikasi Standar Proses Keperawatan:
Diagnosis, Outcome, dan Intervensi pada Asuhan Keperawatan. Jurnal Keperawatan
Silampari, 3(2), 739–751. https://doi.org/10.31539/jks.v3i2.1198
9. Lismayanti, L., Ariyanto, H., Azmi, A., Nigusyanti, A. F., & Andira, R. A. (2021). Murattal Al-
Quran Therapy to Reduce Anxiety among Operating Patients. Genius Journal, 02(1), 9–15.
10. Nurhartati, A., Musfirah, M., & Suryanti, S. (2021). Pengaruh Intensitas Kebisingan Terhadap
Kejadian Sindroma Vertigo Pada Karyawan Unit Produksi Pt Maruki International Indonesia
MakassaR. Sulolipu: Media Komunikasi Sivitas Akademika Dan Masyarakat, 21(1), 24–31.
121
11. Pulungan, P. (2018). Hubungan Vertigo Perifer dengan Kualitas Tidur.
12. Puspitasari, H. A., & Sumarsih, T. (2011). Faktor-faktor yang mempengaruhi Penyembuhan
Luka Post Operasi Sectio Caesarea (SC). Jurnal Ilmiah Kesehatan Keperawatan, 7(1).
13. Sihombing, A. S. (2021). Analisis Dan Perancangan Sistem Pakar Untuk Mendiagnosa Penyakit
Vertigo Dengan Metode Dempster Shafer. Jurnal Msi, 6(1), 43–54.
14. Srinayanti, Y., Malik, A. A., & Sandi, Y. D. L. (2021). Cold Compress Therapy Against Muscle
Stiffness in Patients with Hypokalemia. Genius Journal, 2(1), 16–21.
15. Suhanda, Setiawan, H., Ariyanto, H., & Oktavia, W. (2021). A Case Study: Murotal Distraction
to Reduce Pain Level among Post-Mastectomy Patients Suhanda1,. International Journal of
Nursing and Health Services (IJNHS), 4(3), 325–331.
https://doi.org/http://doi.org.10.35654/ijnhs.v4i3.461 Abstract.
16. Supratti, & Ashriady. (2018). Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah
Sakit Umum Daerah Mamuju. Jurnal Kesehatan Manarang, 2(1), 44.
https://doi.org/10.33490/jkm.v2i1.13
17. Ulina, J. M., Eka, N. G. A., & Yoche, M. M. (2020). Persepsi Perawat Tentang Melengkapi
Pengkajian Awal Di Satu Rumah Sakit Swasta Indonesia. Nursing Current Jurnal Keperawatan,
8(1), 71. https://doi.org/10.19166/nc.v8i1.2724
18. Widianti, W., Andriani, D., Firdaus, F. A., & Setiawan, H. (2021). Range of Motion Exercise to
Improve Muscle Strength among Stroke Patients: A Literature Review. International Journal
of Nursing and Health Services (IJNHS), 4(3), 332–343.

122
 TINJAUAN PUSTAKA

Komplikasi Sistem Saraf Pusat pada COVID-19

Tasia Esterita, Budi Riyanto Wreksoatmodjo
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Coronavirus disease-19 disebabkan oleh virus SARS-CoV-2 yang menyebabkan pandemi sejak Maret 2020. COVID-19 tidak hanya menyebabkan
komplikasi pernapasan dan kardiovaskular, tetapi dapat menyebabkan komplikasi sistem saraf pusat yang juga berkontribusi terhadap mortalitas
dan morbiditas. Beberapa komplikasi sistem saraf pusat pada COVID-19 adalah stroke iskemik, stroke hemoragik, meningoensefalitis, acute
transverse myelitis, dan ensefalopati. Stroke iskemik pada COVID-19 disebabkan oleh beberapa mekanisme, di antaranya koagulopati, disfungsi
endotel, kardioemboli, invasi virus ke sistem saraf pusat, dan terapi imunoglobulin. Stroke hemoragik dapat disebabkan oleh kerusakan endotel
akibat inflamasi menyebabkan disregulasi tekanan darah yang meningkatkan risiko stroke hemoragik. Meningoensefalitis pada COVID-19
disebabkan invasi virus langsung melalui cribriform plate atau karena kerusakan endotel yang menjadi pintu masuk SARS-CoV-2 ke otak. Mielitis
transversa pada COVID-19 disebabkan hiperinflamasi sistemik, molecular mimicry, dan epitope spreading. Kegagalan organ multipel pada pasien
COVID-19 akibat badai sitokin dapat menyebabkan ensefalopati.

Kata kunci: COVID-19, komplikasi, sistem saraf pusat

ABSTRACT
Coronavirus disease-19 is caused by the SARS-CoV-2 virus that has been causing a pandemic since March 2020. Besides respiratory and
cardiovascular complications, COVID-19 can cause complications to central nervous system that also contribute to mortality and morbidity.
Some central nervous system complications in COVID-19 are ischemic stroke, hemorrhagic stroke, meningoencephalitis, acute transverse
myelitis, and encephalopathy. Ischemic stroke in COVID-19 is caused by several mechanisms, including coagulopathy, endothelial dysfunction,
cardioembolism, viral invasion of the central nervous system and immunoglobulin therapy. Hemorrhagic stroke can be associated with blood
pressure dysregulation caused by inflammational endothelial damage. Meningoencephalitis in COVID-19 can be caused by direct viral invasion
through the cribriform plate or due to endothelial damage that facilitate SARS-CoV-2 entrance to the brain. Transverse myelitis in COVID-19 is
caused by systemic hyperinflammation, molecular mimicry and epitope spreading. Multiple organ failure in COVID-19 patients due to a cytokine
storm can lead to encephalopathy. Tasia Esterita, Budi Riyanto Wreksoatmodjo. Central Nervous System Complication in COVID-19

Keywords: Central nervous system, complication, COVID-19

PENDAHULUAN
Latar Belakang
Severe acure respiratory syndrome coronavirus
2 (SARS-CoV-2) telah ditetapkan sebagai
penyebab coronavirus disease 19 (COVID-19)
yang telah dideklarasikan sebagai pandemi
oleh World Health Organization (WHO) pada
bulan Maret 2020.1
Pada tanggal 16 Juli 2021, total kasus COVID-19
di dunia tercatat sebesar 189 juta jiwa dan
kasus di Indonesia lebih dari 2,7 juta jiwa.2,3
COVID-19 diketahui dapat menyebabkan
berbagai gejala, mulai dari gejala respirasi
seperti batuk pilek, hingga gejala lain seperti
demam, nyeri otot, dan diare.4
Alamat Korespondensi email: tasiaest97@gmail.com
Pada kasus COVID-19 berat dapat terjadi
disfungsi dan kegagalan multi organ.5
Selain itu, COVID-19 juga diketahui dapat
menginvasi sistem saraf, sehingga dapat
menimbulkan berbagai manifestasi neurologis
dan komplikasi, baik pada sistem saraf perifer
maupun sistem saraf pusat.6,7
Adanya komplikasi neurologis terutama
pada sistem saraf pusat meningkatkan risiko
mortalitas pasien COVID-19.8
Komplikasi atau gejala neurologis bervariasi,
mulai dari gejala non-spesifik seperti pusing,
nyeri kepala, hingga gejala sistem saraf
pusat yang lebih serius seperti stroke dan
ensefalitis.9,10
Berbagai temuan abnormal pada studi
neurodiagnostik seperti CT scan, MRI, dan
analisis cairan serebrospinal juga telah
dilaporkan.11,12
Coronavirus Disease 19 (COVID-19)
Pada tanggal 11 Maret 2020, WHO
mendeklarasikan status pandemi COVID-19.1
Kasus COVID-19 pertama di Indonesia
diumumkan pada tanggal 2 Maret 2020,
sekitar empat bulan setelah kasus pertama di
Cina. Hingga tanggal 16 Juli 2021, terhitung
jumlah kasus terkonfirmasi COVID-19 di
Indonesia sebanyak 2,7 juta; provinsi dengan
kasus terbanyak adalah DKI Jakarta, disusul
Jawa Barat dan Jawa Tengah.2
COVID-19 merupakan penyakit yang

CDK-298/ vol. 48 no. 11 th. 2021 334


disebabkan oleh SARS-CoV-2, yaitu virus dari
famili Coronaviridae dan ordo Nidavirales.
Virus ini tergolong single-stranded, positive-
sense RNA. Pada manusia SARS-CoV-2 dapat
menyebabkan penyakit yang bervariasi mulai
dari common cold hingga penyakit yang lebih
parah seperti SARS dan MERS.13
SARS-CoV-2 ditransmisikan antar manusia
melalui droplet pernapasan jika orang yang
terinfeksi batuk atau bersin. 14
Secara umum, spike protein pada SARS-
CoV-2 dibagi menjadi 2 domain, S1 dan S2.
S1 berfungsi sebagai receptor binding dan S2
berfungsi untuk fusi dengan membran sel.
SARS-CoV-2 masuk ke dalam sel host dan akan
memicu aktivasi respons imun innate.15
Hasil analisis struktural menyatakan bahwa
SARS-CoV-2 dapat melekat pada reseptor
angiotensin-converting enzyme (ACE2) reseptor
untuk masuk ke dalam sel.15
Reseptor ACE2 diekspresikan paling banyak
pada sel epitel paru sisi apikal pada ruang
alveolar, sehingga virus paling banyak masuk
ke paru dan dapat merusak paru.15Pada CT
scan, karakteristik ground glass opacification
dapat dilihat bahkan pada pasien
asimtomatik.15 Manifestasi klinis utama pada
COVID-19 adalah demam, batuk kering, sesak
napas, nyeri dada, lemas, mialgia.16Beberapa
gejala lain yaitu nyeri kepala, pusing, nyeri
perut, diare, mual, dan muntah.14 Pada hampir
75% pasien terdapat pneumonia bilateral.16
COVID-19 dapat menimbulkan komplikasi
berat seperti hipoksia, acute respiratory distress
syndrome (ARDS), acute cardiac injury, dan
gagal ginjal akut. Sebuah studi pada 99 pasien
menunjukkan bahwa sekitar 17% pasien
mengalami ARDS dan 11% di antaranya
meninggal akibat gagal organ multipel.16
Median durasi dari awal gejala hingga
mencapai ARDS sekitar 8 hari. Usia lanjut
atau penyakit komorbid seperti penyakit
kardiovaskular, gagal ginjal kronis, dan
obesitas, memengaruhi tingkat keparahan
COVID-19.14
Selain manifestasi pernapasan, COVID-19 juga
dapat menyebabkan komplikasi pada organ
lain. Pada sistem kardiovaskular, kardiomiopati
dilaporkan sebagai komplikasi kasus
CDK-298/ vol. 48 no. 11 th. 2021
TINJAUAN PUSTAKA
COVID-19 berat.17Beberapa laporan kasus juga
melaporkan miokarditis sebagai manifestasi
primer.18Studi di Wuhan, Cina, melaporkan
aritmia sebagai komplikasi COVID-19.19
Manifestasi ginjal juga dilaporkan, dengan
gagal ginjal akut sebagai penyebab kematian
cukup banyak pada COVID-19.20 Pemeriksaan
histopatologi juga mengonfirmasi adanya
trombosis pada pembuluh darah pulmoner
pasien COVID-19 berat.21 Sistem organ
lain juga dapat terlibat, seperti komplikasi
obstetrik dan ginekologi, gastrointestinal,
sistem endokrin, sistem indra, serta komplikasi
neuromuskular.22
Beberapa penelitian melaporkan adanya
komplikasi neurologis pada pasien COVID-19.
Komplikasi neurologis yang ditimbulkan
bervariasi, mulai dari komplikasi non-spesifik
seperti nyeri kepala, kejang, anosmia, dan
ageusia, hingga komplikasi serius bahkan
melibatkan sistem saraf pusat seperti stroke
iskemik, stroke hemoragik, ensefalitis, mielitis,
ensefalopati, dan sebagainya.23-25
Adanya komplikasi pada pasien COVID-19
dapat meningkatkan mortalitas dan
morbiditas. Oleh karena itu, selain berfokus
pada gangguan sistem pernapasan dan
kardiovaskular, komplikasi pada sistem organ
lain terutama SSP memerlukan perhatian
khusus karena berkontribusi signifikan
terhadap peningkatan mortalitas pasien
COVID-19.26,27
Komplikasi SSP pada COVID-19
Berdasarkan systematic review dan meta-
analisis, komplikasi sistem saraf pusat terjadi
pada sekitar 6,27% pasien.28
Komplikasi SSP yang banyak terjadi
adalah penyakit serebrovaskular akut dan
ensefalopati. Menurut penelitian Sherry, et al,8
komplikasi yang paling banyak adalah
ensefalopati akut (49%), diikuti stroke dan
koma (17%). Komplikasi neurologis yang
jarang ditemui adalah meningitis dan atau
ensefalitis (0,1%). Gejala neurologis pada
pasien COVID-19 diketahui berhubungan
dengan risiko kematian di rumah sakit.8
Pada systematic review pada 82 kasus
COVID-19 dengan komplikasi neurologis,
ditemukan rata-rata usia 62,3 tahun; 62,2%
pasien laki-laki. Sejumlah 48,8% pasien
mengalami gejala seberovaskular, 28% pasien
mengalami penyakit neuromuskular, dan 23%
mengalami komplikasi terkait dengan infeksi
atau inflamasi SSP.29
Sebuah systematic review oleh Nepal, et
al, mendapatkan gejala neurologis yang
paling sering dilaporkan, yaitu mialgia, nyeri
kepala, gangguan sensorium, hiposmia, dan
hipogeusia. Selain itu, COVID-19 juga dapat
menimbulkan komplikasi SSP seperti stroke
iskemik, stroke hemoragik, ensefalomielitis,
mielitis akut, atau gangguan neurologi perifer
seperti Guillain-Barre syndrome, Bell’s palsy, dan
gejala skeletal seperti rhabdomyolisis.10
STROKE ISKEMIK
Insidens
Sebuah review World Stroke Organization
melaporkan bahwa risiko stroke iskemik pada
pasien COVID-19 sekitar 5%. Median waktu
dari konfirmasi COVID-19 hingga mengalami
stroke iskemik adalah 10 hari. Pasien COVID-19
yang mengalami stroke umumnya lebih
tua, memiliki penyakit komorbid, dan kadar
D-dimer yang lebih tinggi.30
Pada studi retrospektif pasien COVID-19
di New York yang mengalami stroke, 0,9%
pasien mengalami stroke iskemik, 65,6% stroke
kriptogenik, dan 34,4% stroke emboli. Jika
dibandingkan dengan pasien stroke tanpa
COVID-19, pasien stroke dengan COVID-19
memiliki usia lebih tua (median 70 dan 63
tahun), juga memiliki skor NIHSS (the National
Institutes of Health Stroke Scale) saat masuk
rumah sakit lebih buruk dibanding pasien
non-COVID-19. Pasien COVID-19 dengan
stroke memiliki kadar D-dimer lebih tinggi.31
Sebuah penelitian di rumah sakit Denmark
meneliti 5119 pasien terdiagnosis COVID-19.
Rata-rata usia adalah 77 tahun dan 52%
populasi laki-laki. Di antara semua sampel,
44 (0,08%) pasien mengalami stroke saat
observasi dan 18 pasien mengalami stroke 14
hari setelah terdiagnosis COVID-19. Insidens
stroke iskemik 10 kali lebih tinggi pada 14 hari
setelah terdiagnosis COVID-19 dibandingkan
kelompok kontrol. Insidens stroke iskemik
juga meningkat hingga 21 dan 31 hari setelah
terdiagnosis COVID-19.32
Patofisiologi Stroke Iskemik pada Pasien
COVID-19
Beberapa mekanisme yang berperan dalam
335

kejadian stroke iskemik pada pasien COVID-19
antara lain koagulopati, disfungsi endotel,
kardioemboli, invasi virus ke CNS (central
nervous system), terapi imunoglobulin.33
1. Koagulopati
Koagulopati diketahui dapat meningkatkan
risiko komplikasi tromboemboli pasien
COVID-19. Sepsis-induced coagulopathy (SIC)
diketahui merupakan fase awal disseminated
intravascular coagulopathy (DIC), yang ditandai
dengan peningkatan D-dimer, pemanjangan
prothrombin time, trombosit rendah, tetapi
tidak terdapat hipofibrinogenemia. Hal ini
akibat adanya respons inflamasi sistemik
disebabkan respons imun terhadap virus,
yang menyebabkan disfungsi endotel dan
trombosis mikrosirkulasi. Selain itu, terdapat
oversupresi fibrinolisis akibat peningkatan
plasminogen activator inhibitor-1, sehingga
meningkatkan risiko trombosis. Trombosis
arterial dan vena diketahui meningkat pada
pasien COVID-19.33
2. Disfungsi Endotel
Adanya disfungsi endotel dapat menyebabkan
pembentukan trombosis arteri dan vena. Pada
vaskular normal, endotel memiliki pro- dan
anti-trombotik dalam jumlah seimbang untuk
menghindari perdarahan atau pembentukan
trombus. Salah satu mekanisme disfungsi
endotel pada pasien COVID-19 adalah deplesi
ACE2 reseptor di sel endotel vaskular.32
Renin diproduksi oleh sel juxtaglumerolar
renal, mengubah angiotensinogen menjadi
angiotensin 1. ACE1 mengubah angiotensin 1
menjadi angiotensin 2. Angiotensin 2 berperan
sebagai vasopressor, proinflamasi, dan efek
prokoagulan. ACE2 mempunyai efek yang
berlawanan dengan ACE1, yaitu mengkonversi
angiotensin 2 menjadi angiotensin yang
mempunyai efek vasodilator dan anti inflamasi.
Virus SARS-CoV-2 menempel pada reseptor
ACE2, sehingga terjadi deplesi efek “protektif”
endotel, mengganggu keseimbangan antara
angiotensin 1 dan angiotensin 2, sehingga
terjadi peningkatan efek pro inflamasi dan
disfungsi endotel.33
3. Kardioemboli
Cardiac injury merupakan salah satu penyebab
kematian tertinggi pasien COVID-19 setelah
gagal napas. Invasi virus dan efek badai sitokin
diduga merupakan penyebab cardiac injury
pada pasien COVID-19. Disfungsi endotel
CDK-298/ vol. 48 no. 11 th. 2021
TINJAUAN PUSTAKA
pada jantung dan aritmia meningkatkan risiko
tromboemboli dan stroke.33
4. Invasi Virus ke SSP
Mekanisme invasi virus ke SSP diduga melalui
2 mekanisme: (1) penyebaran hematogen
ke sirkulasi serebral dari diseminasi sistemik,
dan (2) transmisi dari epitel olfaktori melalui
cribriform plate ke bulbus olfaktori. Sirkulasi
serebral yang lambat menyebabkan
peningkatan interaksi antara virus dan reseptor
ACE2 pada sel endotel serebral. Proliferasi
virus dapat menyebabkan kerusakan endotel
dan virus dapat masuk ke otak. ACE2 juga
terdeteksi pada sel neuron dan glia yang
dapat menjadi target perlekatan SARS-CoV-2.
Akan tetapi, peranan mekanisme ini dalam
stroke iskemik masih belum jelas.33
5. Terapi Imunoglobulin
Terapi Intravenous immunoglobulin (IVIg) telah
digunakan untuk profilaksis dan terapi infeksi
virus.34
Akan tetapi, IVIg memiliki beberapa potensi
komplikasi. Risiko kejadian tromboemboli IVIg
diperkirakan sekitar 0,6-4,5%.35
Kejadian seperti stroke, infark miokard,
emboli paru, dan deep vein thrombosis (DVT)
diketahui disebabkan oleh induksi IVIg yang
menyebabkan peningkatan viskositas darah,
sehingga menjadi faktor risiko pembentukan
trombus.33
Prognosis Stroke Iskemik pada Pasien
COVID-19
Keluaran stroke pada pasien COVID-19
merefleksikan tingkat keparahan penyakit. Jika
dibandingkan dengan pasien non-COVID-19,
pasien stroke dengan COVID-19 memiliki
skor NIHSS lebih tinggi, sehingga diprediksi
memiliki prognosis lebih buruk.31
Makin tinggi skor NIHSS, akan makin buruk
keluaran penyakit.
STROKE HEMORAGIK
Stroke hemoragik atau dikenal juga sebagai
perdarahan intraserebral spontan merupakan
salah satu jenis stroke akibat pecahnya
pembuluh darah intraserebral. Kondisi ini
menimbulkan gejala neurologis secara tiba-
tiba dan sering diikuti gejala desak ruang atau
peningkatan tekanan intrakranial (TIK).36
Berdasarkan Global Burden of Disease (GBD)
pada tahun 2010, terdapat 5,3 juta kasus
stroke hemoragik, 80% di antaranya di negara
dengan tingkat ekonomi menengah ke
bawah.37
Pada systematic review studi epidemiologi,
didapatkan incidence rate stroke hemoragik
per 100.000 juta jiwa per tahun sebesar 51,8
di Asia, 24,2 pada ras kulit putih, 22,9 pada ras
kulit hitam, dan 19,6 pada ras Hispanik.38
Berdasarkan data American Heart Association
(AHA) /American Stroke Association (ASA),
tahun 2009, angka kematian stroke hemoragik
mencapai 49,2%, hampir dua kali lipat stroke
iskemik (25,9%).39
Terkait COVID-19, kejadian stroke hemoragik
lebih sedikit dibandingkan stroke iskemik.
Hingga saat ini, kaitan stroke hemoragik
dengan COVID-19 masih belum jelas.40
Sharifi, et al, melaporkan kasus pria berusia
79 tahun dengan demam dan batuk yang
mengalami penurunan kesadaran akut 3
hari kemudian. Hasil swab orofaring positif
COVID-19. Tekanan darah 140/65 mmHg
saat masuk rumah sakit; tidak ada riwayat
hipertensi ataupun penggunaan obat
antikoagulan. Pada CT scan, didapatkan
perdarahan masif intraserebral, disertai
perdarahan intraventrikular dan perdarahan
subarakhnoid.41
Beberapa studi lain juga melaporkan kasus
stroke hemoragik pada pasien COVID-19.
Poyiadji, et al, melaporkan seorang wanita
berusia sekitar 50 tahun yang terdiagnosis
COVID-19 associated acute necrotizing
hemorrhagic encephalopathy (ANE). MRI pasien
tersebut menunjukkan adanya lesi hemoragik
rim enhancing pada thalamus bilateral, lobus
medial, temporal, dan subinsular.12
Sebuah studi systematic review dan meta-
analisis menunjukkan bahwa insidens stroke
hemoragik pada pasien COVID-19 sekitar
0,46%. Pada pasien COVID-19 dengan stroke
hemoragik, pasien masuk rumah sakit lebih
sering akibat gejala respirasi dibandingkan
akibat gejala neurologis. Mortalitas pasien
COVID-19 dengan stroke hemoragik sebesar
44,72%. Oleh karena itu, walaupun insidens
stroke pada COVID-19 rendah, tingkat
mortalitasnya memerlukan perhatian lebih.42
336

Patofisiologi Stroke Hemoragik pada
COVID-19
ACE2 diketahui merupakan enzim pada
sistem renin-angiotensin (RAS) yang berfungsi
meregulasi tekanan darah, cairan, dan
keseimbangan elektrolit. Penurunan regulasi
ACE2 pada COVID-19 menyebabkan kerusakan
fungsi endotel dan berkontribusi terhadap
disregulasi tekanan darah, meningkatkan
risiko kejadian stroke hemoragik.40
Pada pasien dengan riwayat hipertensi,
ekspresi ACE2 lebih sedikit, dan jika terinfeksi
SARS-CoV-2 dan menempel pada reseptor
ACE2, kemampuan ACE2 untuk meregulasi
atau menurunkan tekanan darah sangat
berkurang, sehingga meningkatkan risiko
stroke hemoragik. Pada pasien COVID-19,
adanya badai sitokin dan peningkatan tekanan
darah dapat meningkatkan risiko stroke
hemoragik, walaupun hubungan langsung
stroke hemoragik dengan COVID-19 masih
belum diketahui pasti.40
MENINGOENSEFALITIS
Meningitis merupakan inflamasi lapisan
meninges, umumnya berhubungan dengan
hitung jenis sel abnormal pada cairan
serebrospinal. Meningitis aseptik didefinisikan
sebagai tidak adanya bakteri yang tumbuh
dan secara umum disebabkan oleh infeksi
virus. Meningitis virus merupakan jenis
meningitis yang banyak ditemui di berbagai
negara.43
Ensefalitis merupakan inflamasi parenkim
otak dan berhubungan dengan temuan klinis
disfungsi otak. Ensefalitis dapat disebabkan
oleh faktor non-infeksi ataupun infeksi. Pada
umumnya, ensefalitis disebabkan oleh Herpes
simplex virus tipe 1 (HSV-1), Varicella-zoster
virus (VZV), Epstein-Barr virus (EBV), mumps,
measles, dan enterovirus. Ensefalitis non-viral
dapat disebabkan oleh tuberkulosis, rickettsia,
dan trypanosomiasis.44
Virus dapat menjangkau meninges dengan
melalui beberapa cara, seperti penyebaran
melalui darah, penyebaran retrograd dari
ujung saraf, reaktivasi virus fase dorman pada
sistem saraf. Saat virus sampai ke sistem saraf
pusat dan menyebar ke ruang subarakhnoid,
menyebabkan respons inflamasi dan
menyebabkan meningitis. Ensefalitis dapat
timbul apabila terdapat inflamasi parenkim
dan berhubungan dengan prognosis yang
CDK-298/ vol. 48 no. 11 th. 2021
TINJAUAN PUSTAKA
lebih buruk.45
Insidens Meningoensefalitis pada Pasien
COVID-19
Berdasarkan systematic review oleh Mondal, et
al, analisis demografik parameter rata-rata usia
pasien COVID-19 dengan meningoensefalitis,
yaitu 50,8 ± 19,09 tahun. Laki-laki lebih
banyak daripada perempuan. Sebagian besar
pasien memiliki komorbid diabetes melitus
dan hipertensi. Dari semua gejala, demam
merupakan gejala yang paling sering, diikuti
batuk.45
Sebuah studi retrospektif oleh Abildua, et
al, yang melibatkan 232 pasien COVID-19
positif, mendapatkan bahwa pada 21,9%
pasien terdapat komplikasi ensefalitis. Lebih
dari sepertiga pasien datang dengan keluhan
confusion. Rata-rata onset dari awal infeksi
COVID-19 hingga muncul gejala neurologis
sekitar 8 hari.46
Coronavirus telah terdeteksi pada serebrum
dan cairan serebrospinal pasien dengan
kejang, ensefalitis, dan ensefalomielitis.47
Beberapa gejala neurologis telah dilaporkan
pada meningoensefalitis akibat infeksi SARS-
CoV-2. Disorientasi atau confusion terhadap
waktu dan tempat atau gangguan status
mental merupakan gejala yang paling
sering dilaporkan. Oleh karena itu, dapat
diasumsikan pada tempat/lokasi dengan
insidens COVID-19 tinggi, confusion atau
disorientasi dapat menjadi penanda perlunya
deteksi SARS-CoV-2.45
Lu, et al, melaporkan kasus pasien
meningoensefalitis setelah terdiagnosis
COVID-19. Pasien tiba-tiba mengalami
penurunan kesadaran, kaku kuduk, dan
gangguan motorik ekstremitas bawah.
Analisis CSF menunjukkan infeksi SSP dengan
peningkatan leukosit, tetapi screening patogen
pada CSF (bakteri, viral, jamur) termasuk SARS-
CoV-2, negatif.48
Patogenesis Meningoensefalitis pada
COVID-19
Diseminasi COVID-19 pada sirkulasi sistemik
atau sekitar cribriform plate dari os. ethmoidalis
pada fase awal atau akhir infeksi dapat
menyebabkan keterlibatan serebral pada
pasien COVID-19. Aliran darah mikrosirkulasi
yang lambat dapat menjadi salah satu faktor
yang dapat memfasilitasi interaksi protein spike
SARS-CoV-2 dengan ACE2 yang diekspresikan
pada endotel kapiler. Penempelan virus ke
endotel kapiler menyebabkan kerusakan
dinding endotel dan membuka akses virus
ke otak. Interaksi virus ACE2 reseptor yang
diekspresikan di neuron dapat menyebabkan
kerusakan saraf.49
ACUTE TRANSVERSE MYELITIS (ATM)
Acute transverse myelitis (ATM) merupakan
kondisi inflamasi akut pada medula spinalis.
Inflamasi menyebabkan demielinisasi dan
kerusakan neuron. ATM memiliki insidens 1
sampai 4 kasus baru per 1.000.000 penduduk
per tahun, dapat mengenai semua usia
dengan puncak pada dekade 2 hingga 4.
Tidak terdapat perbedaan antara laki-laki dan
perempuan. 24
Insidens Transverse Myelitis pada COVID-19
Roman, et al, melaporkan 43 kasus transverse
myelitis akut pada pasien COVID-19. Seluruh
pasien mengalami gejala paralisis akut,
gangguan sensorik, dan defisit sfingter akibat
lesi medula spinalis. Sebanyak 68% pasien
mengalami masa laten dari 10 hari hingga 6
minggu, menandakan komplikasi post infeksi
akibat respons imun host terhadap virus
COVID-19.50
Chow, et al, melaporkan kasus transverse
myelitis pada pasien COVID-19 berusia 60
tahun dengan kelemahan kedua tungkai,
retensi urin, dan konstipasi. Pemeriksaan fisik
menunjukkan kelemahan global, peningkatan
tonus, hiperefleks, dan parastesia ekstremitas
bawah. Virus SARS-CoV-2 RNA tidak terdeteksi
pada cairan serebrospinal, menandakan
bahwa gejala neurologis pada kasus ini akibat
proses inflamasi, bukan akibat invasi langsung
virus ke dalam SSP.24
Sebuah systematic review mendeskripsikan 20
pasien COVID-19 yang mengalami komplikasi
mielitis akut. Median usia 56 tahun, 60% kasus
laki-laki. Dari 18 pasien, didapatkan hipertensi
pada 7 pasien, diabetes pada 4 pasien,
obesitas pada 2 pasien, hiperlipidemia pada 2
pasien, dan hipotiroid pada 2 pasien. Sebagian
besar pasien datang ke rumah sakit dengan
keluhan klasik, yaitu kelemahan ekstremitas,
defisit sensorik, dan disfungsi kandung kemih
atau usus.51
337

Patofisiologi Transverse Myelitis pada
COVID-19
Menurut Paterson, et al, mekanisme COVID-19
yang menyebabkan ATM, yaitu kerusakan
virus langung terhadap sistem saraf dan atau
hiperinflamasi sekunder pada host. SARS-
CoV-2 mengaktivasi sintesis IL1, menyebabkan
aktivasi respons inflamasi. Selain itu, IL6
sebagai mediator inflamasi juga meningkat
pada pasien COVID-19 dan dapat menginduksi
respons imun SSP. Terjadi disregulasi IFN-1
pada COVID-19 dan dapat mempengaruhi
sistem imun innate dan didapat. Pada pasien
COVID-19 juga terjadi peningkatan level IL-2, IL-
8, IL-17, granulocyte colony-stimulating factor,
granulocyte macrophage colony-stimulating
factor, interferon gamma-induced protein
1-, dan monocyte chemoattractant protein
1. Pengeluaran IFN dapat menyebabkan
inflamasi dan supresi sistem imun. Faktor-
faktor imun dapat menyebabkan sindrom
badai sitokin yang menyebabkan koagulopati
dan trombosis.50
Blackburn dan Wang, mengusulkan
mekanisme kelainan neurologis postinfeksi,
yaitu molecular mimicry, epitope spreading,
bystander activation, dan aktivasi sel B
poliklonal. Molecular mimicry terjadi karena
adanya mikroorganisme dengan epitom yang
mirip dengan struktur antigen host, sehingga
limfosit yang teraktivasi oleh infeksi dapat
mengalami cross-reaction dengan antigen
tubuh. Pada epitope spreading, respons inisial
spesifik terhadap antigen tertentu meluas
ke epitom lain. Selain itu, saat terjadi aktivasi
respons imun terhadap patogen dengan
virulensi tinggi, terjadi autoreaktif pada
limfosit yang menyebabkan autoimunitas
terhadap sel host; disebut bystander activation.
Aktivasi sel B poliklonal dapat muncul pada
pasien infeksi virus kronis seperti virus herpes.
Molecular mimicry dan bystander activation
menjadi mekanisme yang paling mungkin
untuk menjelaskan ATM pada SARS-CoV-2.50
ENSEFALOPATI
Ensefalopati merupakan suatu terminologi
untuk segala kelainan difus otak yang
mengganggu fungsi atau struktur otak.
Karakteristik ensefalopati yaitu adanya
DAFTAR PUSTAKA
1. Cucinotta D, Vanelli M. WHO declares COVID-19 a pandemic. Acta Bio-Medica Atenei Parm. 2020;91(1):157–60.
2. Indonesia COVID: 2,780,803 Cases and 71,397 Deaths - Worldometer [Internet]. [cited 2021 Jul 16]. Available from: https://www.worldometers.info/coronavirus/
country/indonesia/
CDK-298/ vol. 48 no. 11 th. 2021
TINJAUAN PUSTAKA
gangguan kesadaran mulai dari confusion,
delirium, hingga koma dalam. Pasien
ensefalopati dapat pula mengalami
manifestasi klinis seperti kejang, nyeri kepala,
atau gejala ekstrapramidal. 36
Ensefalopati dapat oleh berbagai penyebab,
di antaranya sepsis, induksi obat, metabolik,
atau iskemik. Ensefalopati septik termasuk
meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis,
dapat terjadi karena efek endotoksin dan
mediator inflamasi yang menyebabkan
disfungsi sawar darah otak.
Insidens Ensefalopati pada COVID-19
Chen, et al, menyatakan bahwa kejadian
ARDS, sepsis, acute myocardial injury, cardiac
failure, gangguan elektrolit, dan gagal ginjal
akut berkontribusi terhadap ensefalopati
metabolik pada pasien COVID-19.52
Yin, et al, menganalisis 106 pasien dengan
penyakit neurologi dan mendapatkan adanya
gangguan sensorium pada 16% kasus.
Gangguan sensorium lebih banyak ditemukan
pada kasus berat dan kritis dibandingkan pada
kasus ringan sedang.53
Sebuah studi retrospektif dari Wuhan, Cina,
menyatakan bahwa pasien dengan gejala
SSP memiliki limfopenia, trombositopenia,
peningkatan blood urea nitrogen (BUN).
Kelainan pada foto toraks juga ditemukan
pada pasien dengan gejala SSP.9
Pada sebuah studi yang melibatkan 1150
pasien COVID-19 di New York, sebagian besar
memiliki penyakit komorbid seperti hipertensi,
diabetes, dan obesitas. Sebagian besar pasien
memiliki gangguan status mental saat masuk
rumah sakit, yang menunjukkan adanya
ensefalopati. Delirium ditemukan pada 69%
pasien.31
Arun Shah, et al, melaporkan studi ensefalopati
pada pasien COVID-19. Dari 12.601 pasien, 8,7%
pasien mengalami ensefalopati akut. Pasien
yang mengalami ensefalopati akut memiliki
usia lebih tua dan memiliki penyakit komorbid
seperti obesitas, hipertensi, diabetes, penyakit
jantung, penyakit paru obstruktif kronik,
gagal ginjal kronik, dan penyakit hepar.
Pasien ensefalopati akut memiliki kebutuhan
perawatan intensif, intubasi, dan mortalitas
lebih tinggi.54
Anand, et al, melakukan studi pada 921
pasien COVID-19; didapatkan 74 pasien
mengalami komplikasi neurologi, yang
terbanyak adalah ensefalopati. Sebanyak 26
pasien (35%) mengalami multifactorial atau
toxic-metabolicencephalopathy, diikuti stroke
iskemik (19%) dan movement disorder (9%).55
Patofisiologi Ensefalopati pada COVID-19
Penyebab ensefalopati pada pasien COVID-19
multifaktorial, termasuk inflamasi dan penyakit
sistemik, koagulopati, invasi virus ke SSP,
endotelitis, dan autoimun post infeksi. Pada
pasien COVID-19 dengan gejala berat, fungsi
organ menjadi terganggu. Pasien ini biasanya
mengalami kegagalan organ multipel yang
ditandai dengan gagal sirkulasi, sepsis, syok,
gagal ginjal, gagal hati, koagulopati, dan gagal
napas. Respons inflamasi yang intens dapat
memicu terjadinya badai sitokin. Adanya
hipoksia akibat gagal napas, dan gangguan
metabolik akibat gagal organ menyebabkan
disfungsi otak difus karena adanya hipoperfusi
ke otak atau akumulasi zat neurotoksik pada
otak. Selain itu, SARS-CoV-2 juga memiliki
komponen neurotropik yang dapat masuk
ke otak dan menempel pada reseptor ACE2
sebagai jalur masuk.56
SIMPULAN
COVID-19 bukan hanya merupakan penyakit
sistem respirasi saja, tetapi juga berhubungan
dengan berbagai komplikasi lain termasuk
komplikasi sistem saraf pusat, di antaranya
penyakit serebrovaskular akut (stroke iskemik
dan stroke hemoragik), meningoensefalitis,
myelitis transversa, dan ensefalopati.
Komplikasi sistem saraf pusat pada pasien
COVID-19 memerlukan perhatian khusus
karena memiliki prognosis lebih buruk.
338
 TINJAUAN PUSTAKA

3. COVID live update: 190,020,508 cases and 4,086,904 deaths from the coronavirus - Worldometer [Internet]. [cited 2021 Jul 16]. Available from: https://www.
worldometers.info/coronavirus/
4. Ozma MA, Maroufi P, Khodadadi E, Köse Ş, Esposito I, Ganbarov K, et al. Clinical manifestation, diagnosis, prevention and control of SARS-CoV-2 (COVID-19) during
the outbreak period. Infez Med. 2020;28(2):153–65.
5. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708–20.
6. Desforges M, Le Coupanec A, Dubeau P, Bourgouin A, Lajoie L, Dubé M, et al. Human coronaviruses and other respiratory viruses: Underestimated opportunistic
pathogens of the central nervous system? Viruses. 2020;12(1):14.
7. Pleasure SJ, Green AJ, Josephson SA. The spectrum of neurologic disease in the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 pandemic infection: Neurologists
move to the frontlines. JAMA Neurol. 2020;77(6):679–80.
8. Chou SHY, Beghi E, Helbok R, Moro E, Sampson J, Altamirano V, et al. Global incidence of neurological manifestations among patients hospitalized with COVID-
19—A report for the GCS-NeuroCOVID consortium and the ENERGY consortium. JAMA Netw Open. 2021;4(5):e2112131.
9. Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol.
2020;77(6):683–90.
10. Filatov A, Sharma P, Hindi F, Espinosa PS. Neurological complications of coronavirus disease (COVID-19): Encephalopathy [Internet]. [cited 2021 Jul 16]. Available
from: https://www.cureus.com/articles/29414-neurological-complications-of-coronavirus-disease-covid-19-encephalopathy
11. Moriguchi T, Harii N, Goto J, Harada D, Sugawara H, Takamino J, et al. A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. Int J Infect Dis IJID
Off Publ Int Soc Infect Dis. 2020;94:55–8.
12. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Griffith B. COVID-19-associated acute hemorrhagic necrotizing encephalopathy: Imaging features. Radiology
2020;296(2):119–20.
13. Dhama K, Khan S, Tiwari R, Sircar S, Bhat S, Malik YS, et al. Coronavirus disease 2019–COVID-19. Clin Microbiol Rev. 33(4):e00028-20.
14. Harapan H, Itoh N, Yufika A, Winardi W, Keam S, Te H, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): A literature review. J Infect Public Health. 2020;13(5):667–73.
15. Yuki K, Fujiogi M, Koutsogiannaki S. COVID-19 pathophysiology: A review. Clin Immunol Orlando Fla. 2020;215:108427.
16. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China:
A descriptive study - ScienceDirect [Internet]. [cited 2021 Jul 17]. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673620302117
17. Arentz M, Yim E, Klaff L, Lokhandwala S, Riedo FX, Chong M, et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State -
PubMed [Internet]. [cited 2021 Jul 17]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32191259/
18. Yokoo P, Fonseca E, Neto R, Ishikawa W, Silva M, Yanata E. COVID-19 myocarditis: A case report COVID-19 myocarditis: A case report [Internet]. [cited 2021 Aug 8].
Available from: https://www.scielo.br/j/eins/a/hsVGMRZRxLVjh9dYnbvpLJR/?lang=en
19. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected pneumonia in Wuhan,
China. JAMA. 2020;323(11):1061–9.
20. Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang M, Wang Z, Dong L, et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19 - PubMed [Internet]. [cited
2021 Jul 17]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32247631/
21. Fox S, Akmatbekov A, Harbert J, Guang L, Brown JQ, Heide RS. Pulmonary and cardiac pathology in African American patients with COVID-19: an autopsy series from
New Orleans - PubMed [Internet]. [cited 2021 Jul 17]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32473124/
22. Kordzadeh-Kermani E, Khalili H, Karimzadeh I. Pathogenesis, clinical manifestations and complications of coronavirus disease 2019 (COVID-19). Future Microbiol.
:10.2217/fmb-2020–0110.
23. Bridwell R, Long B, Gottlieb M. Neurologic complications of COVID-19. Am J Emerg Med. 2020;38(7):1549.e3-1549.e7.
24. Chow CCN, Magnussen J, Ip J, Su Y. Acute transverse myelitis in COVID-19 infection. BMJ Case Rep CP. 2020;13(8):236720.
25. Filatov A, Sharma P, Hindi F, Espinosa PS. Neurological complications of coronavirus disease (COVID-19): Encephalopathy. Cureus 2020;12(3):7352.
26. Eskandar EN, Altschul DJ, Ramos R, Cezayirli P, Unda S, Benton J, et al. Neurologic syndromes predict higher in-hospital mortality in COVID-19 | Neurology [Internet].
[cited 2021 Jul 30]. Available from: https://n.neurology.org/content/96/11/e1527
27. Sellner J, Taba P, Öztürk S, Helbok R. The need for neurologists in the care of COVID-19 patients. Eur J Neurol. 2020;27(9):31–2.
28. Madani Neishaboori A, Moshrefiaraghi D, Mohamed Ali K, Toloui A, Yousefifard M, Hosseini M. Central nervous system complications in COVID-19 patients; A
systematic review and meta-analysis based on current evidence. Arch Acad Emerg Med. 2020;8(1):62.
29. Ghannam M, Alshaer Q, Al-Chalabi M, Zakarna L, Robertson J, Manousakis G. Neurological involvement of coronavirus disease 2019: A systematic review. J Neurol.
2020;1–19.
30. Spence JD, Freitas GR de, Pettigrew LC, Ay H, Liebeskind DS, Kase CS, et al. Mechanisms of stroke in COVID-19. Cerebrovasc Dis. 2020;49(4):451–8.
31. Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, Jacobson SD, Meyer BJ, Balough EM, et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19
in New York City: A prospective cohort study. Lancet Lond Engl. 2020;395(10239):1763–70.
32. Modin D, Claggett B, Pedersen CS, Lassen MC Skaarup KG, Jensen JU, et al. Acute COVID-19 and the incidence of ischemic stroke and acute myocardial infarction
[Internet]. [cited 2021 Jul 24]. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050809
33. Ojo AS, Balogun SA, Idowu AO. Acute ischemic stroke in COVID-19: Putative mechanisms, clinical characteristics, and management. Neurol Res Int. 2020;2020:e7397480.
34. Tzilas V, Manali E, Papiris S, Bouros D. Intravenous immunoglobulin for the treatment of COVID-19: A promising tool. Respiration. 2020;99(12):1087–9.
35. Caress JB, Cartwright MS, Donofrio PD, Peacock JE. The clinical features of 16 cases of stroke associated with administration of IVIg. Neurology 2003;60(11):1822–4.
36. Hauser SL, Joseph SA. Harrison’s neurology in clinical medicine. 4th ed. McGraw Hill. 2016.
37. Krishnamurthi RV, Moran AE, Forouzanfar MH, Bennett DA, Mensah GA, Lawes CMM, et al. The global burden of hemorrhagic stroke: A summary of findings from
the GBD 2010 study. Glob Heart. 2014;9(1):101–6.
38. Van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ. Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according
to age, sex, and ethnic origin: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2010;9(2):167–76.

CDK-298/ vol. 48 no. 11 th. 2021 339

 TINJAUAN PUSTAKA

39. Mayza A, Safri AY, Rasyid A, Tiksnadi A, Budikayanti A, Imran D, et al. Buku ajar neurologi. Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2017.
40. Wang Z, Yang Y, Liang X, Gao B, Liu M, Li W, et al. COVID-19 associated ischemic stroke and hemorrhagic stroke: Incidence, potential pathological mechanism, and
management. Front Neurol. 2020;11:571996.
41. Razavi AS, Karimi N, Rouhani N. COVID-19 and intracerebral haemorrhage: Causative or coincidental? - PubMed [Internet]. [cited 2021 Jul 19]. Available from: https://
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32322398/
42. Frediansyah A, Syahrul S, Maliga HA, Ilmawan M, Fahriani M, Mamada SS, et al. Hemorrhagic and ischemic stroke in patients with coronavirus disease 2019: Incidence,
risk factors, and pathogenesis-a systematic review and meta-analysis [Internet]. [cited 2021 Jul 24]. Available from: http://lipi.go.id/publikasi/Hemorrhagic-and-
ischemic-stroke-in-patients-with-coronavirus-disease-2019-incidence-risk-factors-and-pathogenesis-a-systematic-review-and-meta-analysis/39951
43. Cantu RM, M Das J. Viral Meningitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 [cited 2021 Jul 20]. Available from: http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/books/NBK545217/
44. Steiner I, Budka H, Chaudhuri A, Koskiniemi M, Sainio K, Salonen O, et al. Viral meningoencephalitis: A review of diagnostic methods and guidelines for management.
Eur J Neurol. 2010;17(8):999-57.
45. Mondal R, Ganguly U, Deb S, Shome G, Pramanik S, Bandyopadhyay D, et al. Meningoencephalitis associated with COVID-19: A systematic review. J Neurovirol.
2020;1–14.
46. Abenza Abildúa MJ, Atienza S, Carvalho Monteiro G, Erro Aguirre ME, Imaz Aguayo L, Freire Álvarez E, et al. Encephalopathy and encephalitis during acute SARS-
CoV-2 infection. Spanish Society of Neurology’s COVID-19 Registry. Neurologia 2021;36(2):127–34.
47. Varatharaj A, Thomas N, Ellul MA, Davies NWS, Pollak TA, Tenorio EL, et al. Neurological and neuropsychiatric complications of COVID-19 in 153 patients: A UK-wide
surveillance study. Lancet Psychiatry. 2020;7(10):875–82.
48. Lu P, Peng F, Zhang Y, Zhang L, Li N, Sun L, et al. COVID‑19‑associated meningoencephalitis: A case report and literature review. Exp Ther Med. 2021;21(4):1–1.
49. Baig AM, Khaleeq A, Ali U, Syeda H. Evidence of the COVID-19 virus targeting the CNS: Tissue distribution, host–virus interaction, and proposed neurotropic
mechanisms. ACS Chem Neurosci. 2020;11(7):995–8.
50. Román GC, Gracia F, Torres A, Palacios A, Gracia K, Harris D. Acute transverse myelitis (ATM): Clinical review of 43 patients with COVID-19-associated ATM and 3 post-
vaccination ATM serious adverse events with the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222). Front Immunol [Internet]. 2021 [cited 2021 Jul 20];0. Available from: https://
www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.653786/full
51. Schulte. Systematic review of cases of acute myelitis in individuals with COVID‐19. Eur J Neurol - Wiley Online Library [Internet]. [cited 2021 Jul 25]. Available from:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ene.14952
52. Chen T, Wu D, Chen H, Yan W, Yang D, Chen G, et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: Retrospective study. BMJ.
2020;368:1091.
53. Yin R, Yang Z, Wei Y, Li Y, Chen H, Liu Z, et al. Clinical characteristics of 106 patients with neurological diseases and co-morbid coronavirus disease 2019: A retrospective
study. medRxiv. 2020;2020.04.29.20085415.
54. Shah VA, Nalleballe K, Zaghlouleh ME, Onteddu S. Acute encephalopathy is associated with worse outcomes in COVID-19 patients. Brain Behav Immun - Health.
2020;8:100136.
55. Anand P, Zhou L, Bhadelia N, Hamer DH, Greer DM, Cervantes-Arslanian AM. Neurologic findings among inpatients with COVID-19 at a safety-net US Hospital. Neurol
Clin Pract. 2021;11(2):83–91.
56. Garg RK, Paliwal VK, Gupta A. Encephalopathy in patients with COVID-19: A review. J Med Virol. 2021;93(1):206–22.

CDK-298/ vol. 48 no. 11 th. 2021 340

 ARTIKEL TINJAUAN PUSTAKA
Essence of Scientific Medical Journal (2020), Volume 18, Number 1:17-21
P-ISSN.1979-0147, E-ISSN. 2655-6472

TINJAUAN PUSTAKA

NEUROGENIC PULMONARY EDEMA: KOMPLIKASI YANG MENGANCAM JIWA AKIBAT

KERUSAKAN BERAT SISTEM SARAF PUSAT

M. Panji Bintang Gumantara1

ABSTRAK

Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) adalah salah satu komplikasi akibat kerusakan berat sistem saraf pusat
(SSP). Angka kejadiannya di dunia sekitar 2-8% dan masih jarang dilaporkan. Neurogenic pulmonary edema (NPE)
biasa ditemukan pada kasus-kasus perdarahan intrakranial seperti SDH, SAH, dan ICH, pada kondisi epilepsi dan
kejang berulang yang tidak terkontrol, serta pada beberapa kasus trauma medula spinalis. Patogenesis terjadinya
Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) belum dapat dipahami seutuhnya, tetapi terdapat 2 teori terjadinya
Neurogenic Pulmonary Edema (NPE), yakni teori perubahan hemodinamik dan NPE trigger zone yang melibatkan
pusat pengendalian otonom otak dan sistem kardiovaskular. Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) memiliki onset
akut dan kronik yang ditandai dengan gejala menyerupai ARDS seperti dispnea, takipnea, takikardia, sputum
bewarna kemerahan, ronki pada auskultasi, serta gambaran radiologi berupa gambaran diffuse alveolar infiltrat
bilateral. Pengenalan tanda dan gejala Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) sejak dini dapat memperbaiki
keluaran pasien tersebut. Penanganan awal pada kondisi ini menggunakan 2 prinsip penatalaksanaan, yakni
mengatasi kondisi underlying disease dan terapi suportif, seperti ventilator mekanik, ECMO. dantranspulmonary
thermodilution, penggunaan diuretik, dan pengontrolan terapi cairan.

Kata kunci: Neurogenic Pulmonary Edema, Pusat kontrol otonom, Gejala ARDS

ABSTRACT

Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) is one of the complications due to severe damage of the central nervous
system (CNS). The incidence is about 2-8% in the world and still rarely reported. Neurogenic pulmonary edema
(NPE) commonly found in cases of intracranial hemorrhage such as SDH, SAH, and ICH, in conditions of
uncontrolled epilepsy and recurrent seizures, and in some cases of spinal cord trauma. The pathogenesis of
Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) cannot be fully understood, but there are 2 theories of the occurrence of
Neurogenic Pulmonary Edema (NPE), the first namely as theory of hemodynamic changes and the second is NPE
trigger zones involving the central control of the brain's autonomic and cardiovascular system. Neurogenic
Pulmonary Edema (NPE) has an acute and chronic onset which is characterized by ARDS-like symptoms such as
dyspnea, tachypnea, tachycardia, reddish sputum, crackles in auscultation, and radiological features in the form of
diffuse alveolar infiltrat bilateral. Early recognition of signs and symptoms of Neurogenic Pulmonary Edema (NPE)
can improve the patient's outcome. Initial treatment of this condition uses two management principles, first
overcoming the underlying disease condition and second is supportive therapy, such as mechanical ventilator,
ECMO, and transpulmonary thermodilution, the use of diuretics, and controlling fluid therapy.

Keyword: Neurogenic Pulmonary Edema, Central Autonom Control, ARDS like Symtomps

PENDAHULUAN interstitial paru.[2]Acute onset terlihat dalam (< 4 jam

Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) adalah suatu
kondisi gawat darurat yang mengancam jiwa akibat
komplikasi dari trauma sistem saraf pusat.[1]
Walaupun NPE sudah dikenal sejak beberapa tahun
yang lalu, NPE ini masih sulit terdiagnosis oleh para
dokter.[1] Walaupun secara epidemiologi NPE ini
masih jarang dilaporkan dan dari sedikit pasien
terdiagnosis dengan beberapa kriteria yang berbeda,
tingkat kesakitan yang tinggi NPE ini pada kasus
kerusakan berat sistem saraf pusat (SSP)
menyebabkan 7% kematian.[1] NPE dapat dikenali
dengan kondisi respiratori distres akut dan
penurunan berat sistem saraf pusat.[2] NPE terjadi
sebagai komplikasi akut dari neurologic injury dan
dapat menyerupai acute lung injury yang disebabkan
oleh etiologi lain.[3] Kondisi yang termasuk ke dalam
neurologic injury seperti traumatic brain injury,
perdarahan (SAH, ICH), stroke, kejang, epilepsi dan
1Mahasiswa, status epileptikus, dan hidrosefalus akut yang
Fakultas kesemuanya dapat menimbulkan sebuah disfungsi
Kedokteran, pulmoner. [3,4]
Universitas Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) didefinisikan
Lampung sebagai respiratori distres akut yang ditandai dengan
onset akut, akumulasi ekstravaskular cairan
biasanya dalam 30-60 menit), sedangkan delayed
onset (12-72 jam setelah kejadian sistem saraf
pusat).[2] NPE lebih sering terjadi pada wanita
dibandingkan dengan pria. NPE membaik dalam 72
jam pada >50 % pasien.[2]
Prevalensi NPE masih menjadi kejadian yang jarang
terjadi.[3] laporan keseluruhan angka kejadian NPE
masih rendah sekitar (2-8 %). NPE didiagnosis
melalui pemeriksaan rontgen thorax dan ekslusi
berbagai penyebab primer pulmoner atau lesi
kardiak.[2] Edema pulmonal secara umum yang
disebabkan karena penyakit saraf sangat sedikit dan
sangat sulit untuk membedakan edema pulmonal
yang murni karena penyakit saraf pusat dan akibat
kardiopulmoner.[3] Angka prevalensi NPE pada
pasien yang mengalami subarachnoid haemorrhage
(SAH) sekitar 31% sedangkan pada pemeriksaan
dalam pada pasien SAH didapatkan sekitar 78%
mengalami NPE. Pada suatu studi retrospektif
pasien-pasien dengan SAH didapatkan sekitar 27%
pasien mengalami acute lung injury.[3]
Berdasarkan penelitian-penelitian di atas penulis
mengajukan gagasan untuk mengenali dan
memahami proses terjadinya NPE, kondisi komorbid

https://ojs.unud.ac.id/index.php/essential/index 17
ARTIKEL TINJAUAN PUSTAKA
dan komplikasi dari brain injuries yang dapat
menyebabkan NPE, tanda dan gejala NPE, serta
penatalaksanaan awal pada kasus ini sehingga
dapat meningkatkan outcome pasien lebih baik.
PEMBAHASAN
Definisi dan Epidemiologi
Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) suatu kondisi
komplikasi berat akibat kerusakaan sistem saraf
pusat yang mengancam nyawa.[2]Neurogenic
Pulmonary Edema (NPE) merupakan suatu kondisi
pulmonary compromise yang terjadi akibat
kerusakan sistem saraf pusat.[3]Pulmonary
compromise yang terjadi ketika kondisi tersebut dan
tidak ditemukan penyebab kardiovaskular dan
pulmonal diistilahkan sebagai NPE.[4]Neurogenic
Pulmonary Edema (NPE) ditemukan sebagai akibat
Tabel 1. Prevalensi penyakit yang menimbulkan Neurogenic Plumonary Edema (NPE)4
18
komplikasi dari subdural haemorrhage (SDH), SAH
atau Intracerebral haemorrhage (ICH) dan kondisi
lainnya seperti kejang berulang atau epilepsi, trauma
otak dan medula spinalis yang melibatkan kerusakan
saraf berat.[2,3]
Angka kejadian NPE di dunia masih sedikit
dilaporkan dan masih jarang, namun sempat tercatat
angka kejadian NPE sekitar 2-8% dari populasi
pasien yang mengalami kerusakan sistem saraf
pusat (SSP).[3] Pada suatu studi mengenai
Pulmonary Edema (PE) pada kasus aneurysmal
SAH tercatat sekitar 31 % pasien mengalami NPE
dan pada pemeriksaan otopsi didapatkan sekitar
78% gambaran pulmonary edema.[3] Studi pada
pasien di Chichago tercatat 20% pasien mengalami
edema pulmonal, 20% pneumonia, 40% dengan
kesulitan oksigenasi yang bermanifestasi berupa
berkurangnya rasio PaO2/FiO2.[3]
https://ojs.unud.ac.id/index.php/essential/index

Tabel 2. Prevalensi penyakit yang menimbulkan Neurogenic Plumonary Edema (NPE)4
.
Neurogenic pulmonary edema (NPE) dikenali
dengan tanda berupa peningkatan cairan interstitial
paru dan cairan alveolar diikuti kerusakan sistem
saraf pusat yang diakibatkan beberapa kondisi
seperti traumatic brain injury (TBI), perdarahan otak,
epilepsi, kejang tak terkontrol, status epileptikus, dan
lain-lain.[3-5] Patofisiologi dan dan diagnosis
diferensialnya belum selesai dimengerti dan
beberapa NPE masih misdiagnosis.[1] Permasalahan
serius ini menjadi fokus para klinisi karena dua hal,
pertama, permasalahan yang meliputi cedera sistem
saraf pusat memiliki efek pada fungsi paru dan kedua
kondisi ini bisa mengakibatkan kondisi yang fatal
berupa sudden death sebelum intervensi emergensi
diberikan.[1]
Patogenesis NPE pada Brain Injuries
Mekanisme terjadinya NPE masih belum dipahami
secara jelas namun diyakini, NPE terjadi dalam dua
mekanisme utama, pertama terjadi peningkatan
tekanan intravaskular dan interstitial paru diikuti
dengan peningkatan permeabilitas kapiler paru
sehingga menimbulkan edema paru, sedangkan
yang kedua berupa, cedera sistem saraf pusat
menyebabkan terhentinya sistem simpatis.[1-4] Pada
kerusakan sistem saraf pusat terjadi kerusakan pada
pusat regulatory central yang mempengaruhi
vaskular pulmonal disertai perubahan sistem saraf
otonom pulmonal.[1] Stimulasi yang berlebihan pada
pusat vasomotor SSP mengakibatkan terjadi
vasokontriksi perifer yang menimbulkan peningkatan
resistensi sistemik vaskular diikuti kenaikan tekanan
darah dan terjadinya augmentasi volume darah
sentral akibat venokontriksi sistemik sehingga akan
terjadi peningkatan hidrostatik kapiler pulmonal yang
mengakibatkan kerusakan dinding alveolus dam
kebocoran cairan dan eritrosit ke dalam interstitium
dan ruang intraalveolar sehingga menunjukan
gambaran NPE tipikal.[1] Mekanisme terjadinya NPE
yang kedua adalah trigger zone NPE di Rostral
https://ojs.unud.ac.id/index.php/essential/index
ARTIKEL TINJAUAN PUSTAKA
VentrolateralMedula oblongata (RVLM).[1] Trigger
zone NPE merupakan daerah otak yang apabila
terjadi peningkatan tekanan intrakranial, penurunan
aliran darah otak, dan terjadi daerah yang iskemik,
daerah tersebut dikenal dengan NPE trigger zone.[3]
Area ini terlibat hubungan antara tonus simpatis
dengan medula dan hipotalamus dan merupakan
area penting pusat kontrol SSP dan
kardiopulmonar.[3] Pada RVLM terdapat regulator
utama fungsi baro refleks.[1] Pusat penting lainnya
yang mengatur vasomotor terdapat yang dicurigai
berkorelasi terhadap terjadinya NPE berlokasi di
medula oblongata meliputi kelompok A1 dan A5,
nucleus tractus soliterius, area postrema, nucleus
reticulatus medial, dan nucleus vagus dorsal.[1]
Aktivasi dari trigger zone ini akan menghasilkan
peningkatan tekanan vaskular pulmonal,
venokonstriksi pulmonal, dan kongesti vaskular dan
kerusakan endotel kapiler yang mengakibatkan
ekstravasasi cairan yang kaya protein menuju ruang
alveolar dan perdarahan
intraalveolar.[3,6,7]Peningkatan yang terjadi tekanan
pulmoner selama penghentian simpatis masif
terutama disebabkan venokontriksi yang
mengakibatkan aliran balik darah sistemik menuju
kapiler pulmoner.[3] Peningkatan simpatis secara
langsung juga dapat merusak miokardium dan
perubahan hemodinamik kardiopulmoner,
menghasilkan edema pulmonal.[3]
Patogenesis NPE pada Epilepsi
Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) tidak hanya
terjadi pada kasus Traumatic Brain Injury (TBI) dan
perdarahan intrakranial, tetapi dapat pula terjadi
pada kasus epilepsi dan kejang tak terkontrol. [8-10]
Pada kasus epilepsi, NPE berkaitan dengan episode
kejang berulang dan durasi yang lama.[8] NPE pada
kasus epilepsi termasuk salah satu komplikasi dari
epilepsi yang dikenal dengan istilah Sudden
Unexpected Death In Epilepsy (SUDEP).[9] Terdapat
19
ARTIKEL TINJAUAN PUSTAKA
beberapa patofisiologi yang mengakibatkan Sudden
Unexpected Death In Epilepsy (SUDEP) seperti
apneu sentralis, disregulasi otonom aliran darah otak
dan jantung, berkurangnya heart rate, dan NPE.[9]
Patogenesis terjadinya NPE pada kasus epilepsi dan
kejang tak terkontrol ini belum dipahami
sepenuhnya, tetapi dari studi yang ada, mekanisme
NPE pada kasus ini hampir sama seperti pada kasus
TBI dan perdarahan intrakranial.[8-10]
Tanda dan Gejala NPE
Neurogenic Pulmonary Edema (NPE) dapat dikenali
dengan tanda dan gejala Acute Respiratory Distress
Syndrome berupa dispnea, nyeri dada, batuk
berdahak bewarna kemerahan, takipnea, takikardia,
ronki pada auskultasi dengan tidak disertai
peningkatan Jugular Venous Pressure (JVP), hipoxia
yang ditandai dengan PaO2 rendah dan rasio
PaO2/FiO2<200, serta gambaran foto thorax berupa
gambaran edema pulmonal disertai diffuse alveolar
infiltrat bilateral, sudut costophrenicus menumpul,
perivascular blurring or haziness, dan hilangnya
gambaran hilus yang terjadi dalam 48 jam setelah
awitan.[4,11-13] Penelitian yang dilakukan oleh Chen et
al 2015 di Taiwan menunjukan bradikardia pada
pasien SAH akan memberi prognosis buruk NPE.[14]
Dari 20 pasien SAH dan NPE di taiwan hanya 1
pasien saja yang bisa melanjutkan kehidupan. [13]
Huang et al pada tahun 2016 melakukan penelitian
yang mencari hubungan gambaran abnormalitas
dalam memprediksi insidensi NPE, dalam penelitian
tersebut terdapat hubungan antara abnormalitas
gambaran EKG pada pasien dengan NPE.[14]
Tatalaksana NPE
Prinsip penalataksanaan terapi NPE masih belum
ada guideline yang menjadi panutan dalam
pengendalian NPE, namun prinsip penatalaksanaan
NPE menggunakan dua prinsip utama, yakni
Gambar 1. Patogenesis Terjadinya Neurogenic Pulmonary Edema (NPE).[1]
SIMPULAN
NPE adalah suatu kondisi yang mengancam nyawa
akibat komplikasi dari kerusakan berat sistem saraf
pusat. Beberapa kondisi yang menyebabkan NPE
20
mengatasi underlying neurologic condition dan terapi
suportif.[3,6] Dalam mengatasi underlying neurologic
condition adalah mengatasi dan mencegah
terjadinya kenaikan tekanan intrakranial yang dapat
memperburuk NPE sedangkan terapi suportif berupa
pemberian loop diuretic,osmotic, opioid, steroid,
oksigenasi yang cukup, evakuasi hematoma, dan
reseksi tumor serta ventilasi mekanik suportif dengan
tekanan positif.[2,9,15,16] Penggunaan ventilasi
tekanan positif bersamaan dengan obat-obatan
dobutamin dan norepinefrin diperlukan dalam
mengontrol dan menstabilisasi pulmonary
compromise.[2] Penatalaksanaan pada kasus respon
yang kurang baik pada terapi diatas dapat
menggunakan extracorporeal membrane
oxygenation (ECMO) disertai stabilisasi oksigenasi
parameter secara cepat.[2] ECMO sukses digunakan
pada pasien wanita usia 20 tahun dengan edema
serebri karena intoksikasi amfetamin disertai NPE.[2]
ECMO juga digunakan pada kasus NPE yang
diakibatkan cerebral hypoxia selama resusitasi
kardiopulmonal. ECMO mungkin bermanfaat pada
kasus NPE yang diakibatkan TBI dan intervensi
pembedahan intrakranial walaupun ECMO
dikontraindikasikan pada kasus
ini.[2]Transpulmonary thermodilution indicator
technique merupakan terapi alternatif nonresponsif
NPE lainnya.[16] Cara penggunaannya dengan
melakukan injeksi bolus cold saline ke sirkulasi vena
sentral, kemudian melakukan pengukuran terhadap
perubahan suhu darah, dan kalkulasi pada kurva
termodilusi.[2,16] Beberapa parameter membantu
dalam mengenali NPE hidrostatis atau NPE akibat
peningkatan permeabilitas kapiler, dan
mengoptimalkan pengobatan.[2,16] Walaupun
penggunaan ECMO dapat membantu kedepannya,
tetap terdapat resiko fatal yang dapat membuat
outcome pasien memburuk.[2]
meliputi, TBI, SAH, SDH, ICH, epilepsi, dan cedera
medula spinalis. Proses terjadinya NPE masih
menjadi perdebatan, namun ada 2 mekanisme
utama yang diyakini menyebabkan NPE yakni,
https://ojs.unud.ac.id/index.php/essential/index

peningkatan tekanan intravaskular sehingga
menimbulkan edema paru dan supresi hingga
terhentinya sistem otonom simpatis yang mengatur
pusat pernapasan di otak. Tanda dan gejala dari
NPE meliput gejala menyerupai Acute Respiratory
Distress Syndrome berupa dispnea, nyeri dada,
batuk berdahak bewarna kemerahan, takipnea,
takikardia, ronki pada auskultasi dengan tidak
disertai peningkatan Jugular Venous Pressure (JVP),
hipoxia yang ditandai dengan PaO2 rendah dan rasio
PaO2/FiO2<200, serta gambaran foto thorax berupa
gambaran edema pulmonal. Penangan awal pada
kasus ini belum memiliki guideline dalam alur
penatalaksanaannya, tetapi prinsip dari penanganan
kasus ini meliputi menangani underlying disease dan
terapi suportif. Terdapat beberapa terapi alternatif
lainnya yang menjadi fokus pada beberapa
penelitian guna meningkatkan angka keberhasilan
terapi, terapi ini dikenal dengan Transpulmonary
Thermodilution.
SARAN
NPE adalah suatu kondisi yang mengancam jiwa.
Pengenalan sejak dini tanda dan gejala pada kasus
inii akan membantu prognosis pasien kedepannya.
Suatu metode terbaru berupa Transpulmonary
Thermodilution Based Management for NPE saat ini
sedang dikembangkan di beberapa negara yang
kedepannya akan menjadi salah satu metode terapi
untuk menurunkan angka kematian dari NPE.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sedy J, Kunes J, Zicha J. Pathogenetic
mechanism of neurogenic pulmonary edema.
2015 July 3; 1(1):1-45.
2. 2. Finsterer J. Neurological perspective of
neurogenic pulmonary edema. European
Neurology. 2019 May 22;81:94-101.
3. Busl KM, Bleck TP. Neurogenic pulmonary
edema. Critical Care Medicine. 2015 August;
43(8):1710-15.
4. Balofsky A, Goerge J, Papadakos P. Handbook
of clinical neurology. 3rd series. Wijdicks EFM
Kramer AH. USA: Elsevier;2017. 33-48.
5. Lin X, Xu Z, Wang P, Xu Y, Zhang G. Role of
PICCO monitoring for the integrated
management of neurogenic pulmonary edema
following traumatic brain injury: a case report and
literature review. Experimental and Theraupetic
Medicine. 2016 July 22;12:2341-47.
6. Yagi R, Nishimoto Y, Yamada S, Nakashima H,
Okada K, Konoeda K, and Hoshino H. Two
medullary haemorrhage cases complicated by
https://ojs.unud.ac.id/index.php/essential/index
ARTIKEL TINJAUAN PUSTAKA
respiratory distress in early phase. Journal of
Stroke and Cerebrovascular Disease. 2019
January 1; 28(1)229-31.
7. Soyalp C, Kocak MN, Ahiskolioglu A, Aksoy M,
Atalay C, Aydin MD, et al. New determinants for
casual periperal mechanism of neurogenic lung
edema in subarachnoid hemorrhage due to
ischemic degeneration of vagal nerve, kidney,
and lung circuitary. Experimental study. Acta Cir
Bras. 2019; 34(3):1-9.
8. Osorio OMR, Camacho JFA, Briceno DS,
Lasalvia P,Gonzales DN. Postictal neurogenic
pulmonary edema: case report and brief literature
review. Elsevier. 2017 September 28; 9(2018)49-
50.
9. Zao H, Lin G, Shi M, Gao J, Wang Y, Wang H, et
al. The mechanism of neurogenic pulmonary
edema in epilepsy. The Physiological Society of
Japan and Springer. 2014; 64:65-72.
10. Sacher DC, Yoo EJ. Case report recurrent acute
neurogenic pulmonary edema after uncontrolled
seizures. Case Report in Pulmonology. 2018:1-4
11. Saracen A, Kotwica Z,Wozniak-kozek A,
Kasprzak P. Neurologic pulmonary edema in
aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Springer
International Publishing. 2016:1-4
12. Hedge A, Prasad GL, Kini P. Neurogenic
pulmonary oedema complicating traumatic
posterior fossa extradural haematoma: case
report and review. Taylor and Francis Group.
2016 November 24:1-5.
13. Yasui H, Arima H, Hozumi H, Suda T. Neurogenic
pulmonary edema without norephinephrine
elevation. The Japanese Society of Internal
Medicine. 2018 February 28;57:2097-8.
14. Chen WL, Chang SH, Chen JH, Tai HC, Chan C,
Wang Y. Heart rate variability predicts neurogenic
pulmonary edema in patients with subarachnoid
hemorrhage. Neurocritical Care Society. 2015
December 30:1-8.
15. Chen W, Huang C, Chen J, Tai HC, Chang S,
Wang Y. ECG abnormalities predict neurogenic
pulmonary edema in patients with subarachnoid
hemorrhage. American Journal of Emergency
Medicine. 2015;34(2016):79-82.
16. Mutoh T, Kazumata K, Ueyama-mutoh T, Taki Y,
Ishikawa T. Transpulmonary thermodilution-
based management of neurogenic pulmonary
edema after subarachnoid hemorrhage. The
American Journal of Medical Science. 2015
November; 350(5)415-9.
21
Elisabeth Health Journal : Jurnal Kesehatan, Vol. 6 No. 2 (Desember, 2021) : 157-159 E-ISSN 2541-4992

Sebuah Study Kasus tentang Asuhan Keperawatan

pada Pasien dengan Gangguan Sistem Persyarafan :
Cedera Kepala Ringan

Elisabeth Wahyu Savitri1, Sisilia2, Novela Widia3

1,2
Progrsm Studi Diploma 3 Keperawatan, Akademi Keperawatan Dharma Insan Pontianak.

Info Artikel Abstrak

________________
Sejarah artikel :
Diterima, Nov 11, 2021
Disetujui, Des 18, 2021
Dipublikasikan, Des 30, 2021
________________
Keywords :
Sistem Persyarafan,
Cedera Kepala Ringan,
Perfusi Jaringan Cerebral.
____________________
_________________________________________________________
Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat
kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau
benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah
kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik. Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang
secara langsung atau tidak langsung megenai kepala yang
mengakibatkan luka dikulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan
selaput otak, dan kerusakan jaringan otak, serta mengakibatkan
gangguan neurologis (Putri Rahayu 2016). Pasien yang menggalami
cedera kepala akan menggalami pembengkakan otak atau terjadi
perdarahan di tengkorak, tekanan intrakardinal akan meningkat dan
tekanan perfusi otak akan menurun. Saat keadaan semakin menurun
atau kritis maka denyut nadi menurun (bradikardia) dan bahkan
frekuensi respirasi berkurang. Tekanan darah dalam otak terus
meningkat hingga titik kritis tertentu dimana cedera kepala memburuk
dan semua tanda vital terganggu dan berakhir pada kematian
(widyawati, 2012). Menurut WHO meperkirakan bahwa pada tahun
2020 kecelakaan lalu lintas akan menjadi penyebab dan trauma ke tiga
terbanyak di dunia. Trauma kepala merupakan penyakit yang sering
terjadi di zaman modern seperti sekarang . jadi seharusnya setiap
individu harus patuh terhadap peraturan dan undang-undang lalu lintas.
Menurut Riskesdas 2018, prevalensi kejadian cedera kepala di
Indonesia berada pada angka 11,9 %. Cedera kepala pada anggota gerak
bawah dan bagian anggota gerak atas dengan prevalensi masing-masing
67,9% dan 32,7%. Kejadian cedera kepala yang terjadi di provinsi bali
memiliki prevalensi sebesar 10,7% , dimana provinsi dengan cedera
kepala tertinggi yaitu provinsi gorontolo dengan prevalensi 17,9
(Kementrian Kesehatan RI, 2019) Insiden cedera kepala di Kalimantan
Barat khususnya di kota Pontianak angka kejadian cedera kepala kepala
11,3% ( RISKESDAS 2018 ). Menurut penelitian yang di lakukan oleh
Sutarjo dan Budijanto (2017) cedera kepala dapat menyebabkan pasien
dan keluarga mengalami perubahan fisik maupun psikologis. Untuk itu
perlu penanganan yang serius dalam memberi Asuhan Keperawatan.
Dalam hal ini perawat memegang peranan yang penting terutama dalam
pencegahan komplikasi.

DOI : https://doi.org/10.52317/ehj.v6i2.343 157

 Koresponden Penulis :

Elisabeth Wahyu Savitri

Program Studi Diploma 3 Keperawatan, Akademi Keperawatan Dharma Insan Pontianak,
Jl. Merdeka No 55 Pontianak.
Email : zulkarnainnasution2067@gmail.com

1. PENDAHULUAN
Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara langsung atau tidak langsung
megenai kepala yang mengakibatkan luka dikulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak,
dan kerusakan jaringan otak, serta mengakibatkan gangguan neurologis. (Putri Rahayu 2016).
Pasien yang menggalami cedera kepala akan menggalami pembengkakan otak atau terjadi
perdarahan di tengkorak, tekanan intrakardinal akan meningkat dan tekanan perfusi otak akan menurun.
Saat keadaan semakin menurun atau kritis maka denyut nadi menurun (bradikardia) dan bahkan
frekuensi respirasi berkurang. Tekanan darah dalam otak terus meningkat hingga titik kritis tertentu
dimana cedera kepala memburuk dan semua tanda vital terganggu dan berakhir pada kematian
(widyawati, 2012).
Penanganan cedera kepala harus cepat, tepat dan cermat serta sesuai dengan prosedur yang ada,
selain itu prinsip umum penatalaksanaan cedera kepala juga menjadi acuan penting mencegah kematian
dan kecacatan, misalnya Airway, breathing, circulation, distability dan exposure misalnya (ABCDE),
mengobservasi tanda-tanda vital, mempertahankan oksigenasi yang adekuat, menilai dan memperbaiki
gangguan koagulasi, mempertahankan hemostasis dan gula darah, nutrisi yang adekuat. (Yulius, 2010).
Menurut penelitian yang di lakukan oleh Sutarjo dan Budijanto (2017) cedera kepala dapat
menyebabkan pasien dan keluarga mengalami perubahan fisik maupun psikologis. Untuk itu perlu
penanganan yang serius dalam memberi Asuhan Keperawatan. Dalam hal ini perawat memegang
peranan yang penting terutama dalam pencegahan komplikasi. Asuhan keperawatan terus harus
meliputi tindakan promotif, preventif, perawat memberikan pengetahuan nilai kesehatan tentang
pentingnya perawatan dalam meningkatkan kelangsungan hidup penderita seperti jalan nafas tetap
efektif, kebutuhan cairan dan nutrisi tetap terpenuhi dan mencegah komplikasi. Tindakan kuratif, yaitu
perawat melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga ang lain dalam pemberian terapi. Tindakan
rehabilitatife, perawat meberikan pengetahuan dan keterampilan dalam usaha untuk mengembalikan
kondisi penderita seperti semula.

2. METODE
Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif menggunakan pendekatan studi kasus. Metode
ini di pilih karena membatasi pendekatan dengan merumuskan perhatian pada satu kasus secara intensif
dan rinci yaitu satu pasien Ny.R 23 tahun yang menderita cedara kepala ringan dengan masalah
gangguan rasa nyaman : nyeri akut di ruang fransiskus RSU Santo Antonius Pontianak.

3. HASIL
Dalam melaksanakan pengkajian keperawatan untuk memperoleh data, penulis mengkaji
pasien dengan memandang bahwa pasien sebagai manusia seutuhnya yang di tinjau dari segi bio, psiko,
sosial, spiritual/ adapun data tersebut penulis peroleh dari pasien atau keluarga melalui wawancara,
selain itu juga melalui observasi dan pemeriksaan fisik terhadap pasien tersebut. Jenis cedera kepala
ringan yang paling umum adalah gegar otak yang terjadi akibat adanya benturan di kepala yang
menyebabkan otak bergerak didalam tengkorak, dan bisa menyebabkan pingsan atau mengalami
ketidaksadaran dalam periode yang singkat. Cedera kepala yang di alami Ny. R ialah cedera kepala
ringan, hal ini dibuktikan dengan niai GCS pasien 15: M= 6, V = 6 E= 4, yang di sebabkan oleh jatuh
dari kendaraan bermotor Setelah penulis melakukan pengkajian pada tanggal 4 Maret tanda dan gejala
yang di temukan pada Ny. R yaitu pusing dan muntah serta adanya mual dan bengkak pada mata.
Berdasarkan pengkajian tersebut maka penulis mengangkat diagnosa keperawatan yaitu :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pecedera fisik : Trauma
b. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala

DOI : https://doi.org/10.52317/ehj.v6i2.343 158

c. Gangguan integtitas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis/gesekan
d. Gangguan cirta tubuh berhubungan dengan perubahan stuktur tubuh : trauma.

4. PEMBAHASAN
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Perawat sebagai
komponen tim kesehatan berperan penting untuk mengatasi nyeri pasien. Perawat berkolaborasi dengan
dokter ketika melakukan intervensi untuk mengatasi nyeri, mengevaluasi keefektifan obat. Perawat juga
berperan sebagai advocate pasien ketika intervensi untuk mengatasi nyeri menjadi tidak efektif atau
ketika pasien tidak dapat berfungsi secara adekuat.
Berdasarkan teori tentang cedera kepala, masalah keperawatan utama yang dapat muncul
adalah perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan cedera kepala tetapi pada Ny.R
masalah tersebut belum actual atau hanya menjadi resiko dan bukan menjadi diagnose keperawatan
yang utama, hal ini dikarenakan berdasarkan pengkajian kesadaran klien GCS bernilai 15 atau pasien
sadar penuh (composmentis) dan berdasarkan hasil pemeriksaan CT-Scan tanpa kontras pada tanggal 2
Maret 2021 di UGD, tidak tampak perdarhan epidural subdural, subarachnoid maupun intraparkim
cerebri dan cerebelii tidak tampak fraktur pada tulang-tulang kalvaria otitis media dan diastoitis
bilateral, Soft tissue swelling. Regio temporal kiri, zygomaticus kiri hingga mandibula sisi kiri.

5. KESIMPULAN
Cedera kepala adalah gangguan traumatic dari fungsi otak yang di sertai atau tanpa perdarahan
intertisi yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Penyebab dari cedera kepala yaitu
terjadinya kecelakaan bermotor, bersepeda, dan mobil terjadi benturan terhadap kepala pada saat
berolahraga dan cedara akibat kekerasan. Tanda dan gejala yang terdapat pada cedera kepala biasanya
terjadi afasia, amnesia, defisit neurologis dan psikologis, kebocoran cairan serebrospinal hingga kejang
pasca trauma yang di karenakan adanya cedera pada otak.

DAFTAR PUSTAKA

Amandus. (2014) cedera kepala. Jurnal ilmu keperawatan, 100-115

Batticaca, F.B. (2012). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.Jakarta:
Salemba MedikaDePompei R, (2010). Pediatric Traumatic brain injury: Where do we go from
here? The Asha leader, 15:16-20
Dewanto, Suwono, Riyanto & Turana. (2009). Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit
Saraf. Jakarta: EGC
Heri, S. (2016). Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral. di RS Soedirman
Kebumen. STIKes Muhammadiyah Gombang, 1-73
Mansjoer.( 2011). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta: media Aesculapius
Mihic J, Rotim K, Marcikic M, Smiljanic D, (2011). Head Injury in Children. Acta Clin Croat,
50(4):539-548
Muttaqin, Arif. (2011). Asuhan keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan.Jakarta:
Salemba Medika
NANDA Internasional. (2012). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012
2014. Jakarta : EGC
Padil. (2012). Injury To The Brain Dalam Trauma: Contemporary Prinsiples And Therapy.
Philadelphia: Lippincott
Price Sylvia A, Wilson Lorraine M.(2014) Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC

DOI : https://doi.org/10.52317/ehj.v6i2.343 159

 REVIEWS
INFECTIONS OF THE CNS

Tuberculous meningitis
Robert J. Wilkinson1–3, Ursula Rohlwink4, Usha Kant Misra5, Reinout van Crevel6,
Nguyen Thi Hoang Mai7, Kelly E. Dooley8, Maxine Caws9, Anthony Figaji4, Rada Savic10,
Regan Solomons11 and Guy E. Thwaites7,12 on behalf of the Tuberculous Meningitis
International Research Consortium
Abstract | Tuberculosis remains a global health problem, with an estimated 10.4 million cases and
1.8 million deaths resulting from the disease in 2015. The most lethal and disabling form of
tuberculosis is tuberculous meningitis (TBM), for which more than 100,000 new cases are
estimated to occur per year. In patients who are co-infected with HIV‑1, TBM has a mortality
approaching 50%. Study of TBM pathogenesis is hampered by a lack of experimental models that
recapitulate all the features of the human disease. Diagnosis of TBM is often delayed by the
insensitive and lengthy culture technique required for disease confirmation. Antibiotic regimens
for TBM are based on those used to treat pulmonary tuberculosis, which probably results in
suboptimal drug levels in the cerebrospinal fluid, owing to poor blood–brain barrier penetrance.
The role of adjunctive anti-inflammatory, host-directed therapies — including corticosteroids,
aspirin and thalidomide — has not been extensively explored. To address this deficit, two expert
meetings were held in 2009 and 2015 to share findings and define research priorities. This Review
summarizes historical and current research into TBM and identifies important gaps in our
knowledge. We will discuss advances in the understanding of inflammation in TBM and its potential
modulation; vascular and hypoxia-mediated tissue injury; the role of intensified antibiotic
treatment; and the importance of rapid and accurate diagnostics and supportive care in TBM.

Extrapulmonary
Tuberculosis occurring outside
the lungs.
7
Oxford University Clinical
Research Unit,
764 Vo Van Kiet, Quan 5,
Ho Chi Minh City, Vietnam.
gthwaites@oucru.org
doi:10.1038/nrneurol.2017.120
Published online 8 Sep 2017
The absolute incidence of tuberculous meningitis (TBM)
and the overall proportion of meningitis cases that are
attributable to TBM vary greatly by location, and are
influenced by the overall incidence of tuberculosis, age
structure, and HIV‑1 seroprevalence within a popula‑
tion. Population-based estimates of TBM incidence are
infrequently reported, and are challenging to determine
because the diagnosis of TBM is often not microbio‑
logically confirmed. In 2013, a 7‑year national study
conducted in Germany documented that 422 of 46,349
(0.9%) patients with tuberculosis had meningitis, with an
increased risk of TBM in children younger than 5 years
of age (OR 4.90)1. This predisposition towards TBM in
young children is commonly reported2,3. In 2015, an esti‑
mated 10.4 million cases of tuberculosis occurred glob‑
ally, and of 6.1 million incident cases reported, 15% were
extrapulmonary4. A large Brazilian study of 57,217 cases of
extrapulmonary tuberculosis estimated that meningitis
accounted for 6% of extrapulmonary presentations5. A
diagnosis of TBM is difficult to ascertain, so the disease
might be underreported, but extrapolation suggests that
the global burden of TBM could be at least 100,000 cases
per year. A systematic review of treatment outcomes in
1,636 children with TBM estimated a mortality of 19.3%,
suggesting that several thousand very young children die
of TBM every year6. The neonatal Bacillus Calmette–
Guérin (BCG) vaccine is thought to be 73% effective in
the prevention of TBM, and its use is estimated to avert
30,000 childhood cases of the disease annually3, consist‑
ent with the occurrence of around 100,000 cases of TBM
per year overall.
In adults, the best-documented risk factor for TBM
is HIV‑1 co‑infection. Among HIV-infected individuals
who live in areas where tuberculosis is highly endemic,
the proportion of HIV‑1‑associated meningitis cases
attributable to Mycobacterium tuberculosis can exceed
50%7. In addition, in an autopsy study conducted in
Kenya, occult, undiagnosed TBM was found in 26%
of individuals with disseminated HIV-tuberculosis8.
Individuals with TBM and a HIV‑1 co‑infection have
a twofold to threefold increase in relative risk of death
from any cause9,10, with overall mortality around 40%,
even in those individuals prescribed antiretroviral ther‑
apy7,10. Drug-resistant TBM in people co‑infected with
HIV‑1 has a particularly poor prognosis, approaching
100% mortality11.
This Review capitalizes on knowledge shared in spe‑
cialist meetings held in 2009 and 2015 to summarize

NATURE REVIEWS | NEUROLOGY ADVANCE ONLINE PUBLICATION | 1

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
REVIEWS

Key points
• Tuberculous meningitis (TBM) causes death and disability, with especially high rates of
poor outcomes in children and individuals with an HIV‑1 co‑infection
• Important risk factors for poor outcome are delayed diagnosis, delayed treatment,
advanced disease, and antitubercular drug resistance
• Intracerebral and spinal pathology in TBM is mediated by a dysregulated
inflammatory response that contributes to meningitis, tuberculoma formation,
arteritis, obstruction of cerebrospinal fluid (CSF) flow, and vascular complications
including stroke
• Diagnosis of TBM is insensitive and laborious; clinical scoring algorithms are
imperfect and few rigorous evaluations of diagnostics have been performed
• Multidrug antitubercular antibiotic therapy is the mainstay of treatment; however,
CSF penetration is probably a major limitation of these therapies, and evidence
supporting dosage and treatment combinations is weak
• The supportive management of TBM complications, which include hyponatraemia,
hydrocephalus, hypoxic brain damage and infarction, is poorly understood and
researched, but is vital to outcome
historical and current research into TBM, and identifies
key gaps in our comprehension of the disease. We will
discuss current progress in our understanding of inflam‑
mation in TBM and its potential modulation; vascular
Miliary and hypoxia-mediated tissue injury; the role of intensi‑
Disseminated micronodular
tuberculosis of the lungs.
fied antibiotic treatment; and the importance of rapid
and accurate diagnostics and supportive care in TBM.
Rich focus
The initial intracranial lesion of Pathogenesis
tuberculous meningitis, as
Macroscopic pathology. Transmission of M. tuberculosis
described by Arnold Rich.
is airborne and, consequently, the first focus of infec‑
Tuberculoma tion is the lung. Following initial bacterial replication,
A clinical manifestation of the infection disseminates to the lymph nodes. For
tuberculosis in which tubercles
miliary and extrapulmonary presentations of the disease,
comglomerate into a firm
lump, and so can mimic cancer
dissemination of tuberculosis bacilli must then occur
tumours of many types in through the blood, either via direct extension of local
medical imaging studies. infection or via lymph nodes. In the 1930s and 1940s,
Author addresses
1
Department of Medicine, Imperial College London, Norfolk Place, London W2 1PG, UK.
2
The Francis Crick Institute, Midland Road, London NW1 2AT, UK.
3
Wellcome Centre for Infectious Diseases Research in Africa, Institute of Infectious
Disease and Molecular Medicine and Department of Medicine, University of
Cape Town, Republic of South Africa.
4
Division of Neurosurgery, University of Cape Town, Anzio Road, Observatory 7925,
Republic of South Africa.
5
Department of Neurology, Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences,
Rae Bareli Road, Lucknow, Uttar Pradesh 226014, India.
6
Radboud University Medical Center, Geert Grooteplein Zuid 10, 6525 GA Nijmegen,
The Netherlands.
7
Oxford University Clinical Research Unit, 764 Vo Van Kiet, Quan 5, Ho Chi Minh City,
Vietnam.
8
Johns Hopkins University School of Medicine, The Johns Hopkins Hospital,
1800 Orleans Street, Baltimore, Maryland 21287, USA.
9
Liverpool School of Tropical Medicine, Pembroke Place, Liverpool L3 5QA, UK.
10
UCSF School of Pharmacy, Department, Bioengineering, 1700 4th Street,
San Francisco, California 94158, UA.
11
Faculty of Health Sciences, Stellenbosch University, Tygerberg Hospital,
Francie van Zijl Drive, Tygerberg 7505, Cape Town, Republic of South Africa.
12
Centre for Tropical Medicine and Global Health, Nuffield Department of Medicine,
University of Oxford, Old Road, Oxford OX3 9FZ, UK.
Rich and McCordock produced what are now regarded
as the definitive accounts of the extension of tuberculosis
infection to the meninges12. They showed that although
TBM might occur as part of disseminated disease, only
a single meningeal or parameningeal granuloma (now
termed the Rich focus) was usually found at autopsy and,
thus, the point of entry of bacilli into the cerebrospinal
fluid (CSF) could be located. Rupture of that focus was
postulated to lead to further extension of inflammation
throughout the meninges, leading to parenchymal tuber-
culoma formation or to vascular pathology characteristic
of the disease. Ischaemia caused by vascular occlusion
owing to inflammation both within and around vessels is
compounded by raised intracranial pressure and hydro‑
cephalus (especially in children, in whom hydrocephalus
is nearly invariable13), which can, in turn, compress or
cause traction on already inflamed vessels (FIG. 1).
Historically, the most widely used animal model
of TBM consisted of rabbits infected via intracisternal
inoculation of M. tuberculosis, resulting in histologi‑
cal, pathological and neurological features consistent
with TBM14. However, haematogenous spread cannot
be investigated in this experimental setting and, thus, a
detailed understanding of pathogenesis — which should
include CNS invasion — cannot be achieved using this
model. Zebrafish have also been used to model TBM:
Mycobacterium marinum infection of zebrafish via the
bloodstream resulted in infection of the CNS and devel‑
opment of associated granulomas in 70% of the fish, with
CNS granulomas typically located in close proximity to
blood vessels15. Infection with a mutant M. marinum
lacking the homologue of EsxA, a gene associated with
M. tuberculosis virulence, resulted in substantial changes
in pathology without affecting the ability of the bacte‑
ria to penetrate the blood–brain barrier. High bacterial
loads were observed, but no granulomas developed,
and only small clusters and scattered isolated phago‑
cytes were detected, indicating that EsxA contributes to
pathogenesis in this system.
In the context of disseminated childhood tuberculo‑
sis, the concept of the Rich focus has been re-evaluated16.
Specifically, although TBM can occur when a long-stand‑
ing Rich focus bursts and discharges its contents into the
subarachnoid space, TBM commonly manifests in the
setting of concurrent disseminated infection in chil‑
dren. TBM associated with HIV‑1 co‑infection also has
distinct pathophysiological features. In 1992, a study
observed that extrapulmonary tuberculosis — and, in
particular, TBM — occurred with greater frequency
in people with tuberculosis who were co‑infected with
HIV‑1 (REF. 17). HIV‑1 co‑infection is associated with an
increased occurrence of occult meningeal disease8 and
additional extrapulmonary tuberculosis9. A positive
M. tuberculosis blood culture was found in up to 40%
patients with newly diagnosed tuberculosis who had
an HIV‑1 co‑infection and severe immunosuppression18.
HIV‑1 infection could, therefore, predispose individuals
to more frequent or multiple seeding of the meninges by
bacilli. Outcome is consistently poor in drug-resistant
patients with TBM who have an HIV‑1 co-infection19,20.
However, the macro­scopic pathology in these individuals

2 | ADVANCE ONLINE PUBLICATION www.nature.com/nrneurol

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
 REVIEWS

Basal exudates
An inflammatory reaction to
tuberculosis in the basal
cisterns of the brain.
Paradoxical worsening
The worsening of a tuberculosis
lesion during otherwise
effective antirtubercular or
antiretroviral therapy.
seems similar to that found in people without an HIV‑1
infection. HIV‑1 co‑infected patients can also experience
TBM-associated immune reconstitution inflammatory
syndrome (TBM-IRIS), which comprises exaggerated
inflammation in response to M. tuberculosis. In these
circumstances, the introduction of antiretroviral ther‑
apy after antituberculous chemotherapy is associated
with the ‘unmasking’ of occult meningeal disease or with
worsening of existing TBM. Inflammatory reactions in
this context can be intense, although their distribution
and features again do not markedly differ from those
described in people without an HIV‑1 infection19,21.
Immune and metabolic factors. Bacterial replication
must occur in the CNS for TBM pathogenesis to pro‑
ceed. However, the bacillary load in the CSF rarely
exceeds 100–1000 bacterial colonies per millilitre, and
viable bacilli are difficult to detect in the majority of
individuals. Early studies in experimental animal mod‑
els showed that the meningitis syndrome and even death
of tuberculin-sensitized animals could be induced by
meningeal inoculation with dead bacilli22. Much of the
tissue damage, therefore, is attributed to a dysregulated
host inflammatory response.
Once bacilli have traversed the blood–brain barrier,
they are taken up by microglia and can also replicate
in these cells, leading to the induction of microglial
cytokine and chemokine production23. Conditioned
media from broth cultures of macrophages infected
with M. tuberculosis induced activation of the NLRP3
(NACHT, LRR and PYD domains-containing protein 3)
inflammasome — composed of NLRP3, apoptosis-
associated speck-like protein and caspase‑1 — in cultured
mouse microglial cells. Furthermore, dexamethasone, a
corticosteroid used as an adjunctive therapy to reduce
inflammation in patients with TBM, decreased inflam‑
masome activation in this culture model through inhibi‑
tion of reactive oxygen species of mitochondrial origin24.
Elevated levels of reactive oxygen species and malondial‑
dehyde have been suggested to mediate tissue damage in
childhood meningitis25, similarly suggesting that reactive
oxygen could contribute to pathology in TBM.
An 1H-NMR study found an association between
decreased CSF levels of glucose and other energy-
related metabolites and elevated CSF levels of lactate in
TBM26. In addition, low levels of glucose and high levels
of lactate in the CSF were associated with death in an
independent study of prognosis in adults with TBM in
Vietnam27. A 2016 study found a relationship between
hyponatraemia and the presence of basal exudates ,
implicating pituitary involvement in hyponatraemia28.
Indeed, in a systematic investigation of pituitary dys‑
function in TBM that included MRI, 13.3% of 75 cases
had evidence of pituitary abnormality, 42.7% had rela‑
tive or absolute cortisol insufficiency, 30.7% had central
hypothyroidism, and 49.3% had hyperprolactinaemia29.
The occurrence of cortisol deficiency in TBM is
noteworthy given that synthetic corticosteroids are the
best-established adjunctive therapy for this condition.
The beneficial effect of these agents might be partially
metabolic, although most attention has been directed
to the anti-inflammatory effects of these therapies. In
tissue culture, treatment with dexamethasone mark‑
edly suppresses production of cytokines by microglia
and astrocytes30. However, in a clinical trial, although
dexamethasone significantly reduced total protein con‑
centrations in the CSF and marginally reduced CSF
concentrations of IFNγ in patients with TBM, other
cytokines were unaffected31. In a follow‑up study, CSF
concentrations of IL‑6 at presentation of TBM were
independently associated with severe TBM, but elevated
CSF levels of inflammatory cytokines were not associ‑
ated with death or disability in HIV‑1-negative patients
with TBM32. Low CSF concentrations of IFNγ were inde‑
pendently associated with death in HIV‑1 co‑infected
patients with TBM, indicating that IFNγ contributes to
immunity and survival.
Levels of tumour necrosis factor (TNF) correlate with
the extent of pathology in the rabbit model of TBM, and
treatment of this model with antibiotics or thalidomide
(which decreases TNF levels) protects against death33,34.
In children with TBM, CSF levels of TNF and IL‑1β are
elevated35, but no correlation is observed between CSF
levels of TNF and disease stage or response to corti­
costeroid therapy36, and another study reported that
thalidomide therapy was not associated with decreased
mortality37. Yadav and colleagues reported a positive
correlation between CSF levels of proinflammatory
cytokines — including IL‑1β and TNF — and MRI find‑
ings, and fractional anisotropy values and post-contrast
signal intensity collected from cerebral cortical regions
in patients with TBM38. In a small study, levels of IL‑6,
IL‑10, IL‑1β and IL‑8 were found to be elevated in the
CSF of patients with TBM and declined after 3 months
of treatment39. The cytokine levels did not correlate with
stage of meningitis or clinical or radiological outcome,
suggesting that these cytokines cannot be used to infer
severity or predict outcome.
Studies of TBM-IRIS provide further insight into
inflammatory pathology in HIV-associated TBM.
Worsening inflammation in TBM-IRIS is associated
with high CSF neutrophil counts and M. tuberculosis cul‑
ture positivity at TBM presentation40. Multiple cytokines
are elevated in the CSF compared with the blood, but
CSF levels of the neutrophil mediator S100A8/A9 are
most closely associated with clinical deterioration41.
In an unbiased whole-genome analysis of peripheral
blood transcriptomic response, patients with TBM-IRIS
exhibited a substantially increased number of transcripts
associated with canonical and noncanonical inflammas‑
omes after early antiretroviral treatment, compared with
non-IRIS controls. This difference suggests a dominant
role for the innate immune system in the pathogenesis
of TBM-IRIS42. In addition, paradoxical worsening of
TBM after treatment occurs in patients without an HIV
infection who have drug-sensitive TBM. In a study of
34 patients with definite TBM at the time of first treat‑
ment who were followed‑up with cranial MRI at 3 and
6 months after treatment initiation, paradoxical worsen‑
ing was observed in 22 individuals (64.7%), more than
half of whom remained clinically asymptomatic, which
suggests that clinically silent radiographic deterioration

NATURE REVIEWS | NEUROLOGY ADVANCE ONLINE PUBLICATION | 3

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
REVIEWS

a Blood
e
Bacteria
Neutrophil
Lymphocyte
Monocyte
Tight
junctions

Basement Endothelial
membrane cells

Astrocyte
Brain Microglial cell

b Uninfected
cells

Diapedesis
of infected
cells
f
Cytokines
Infected
microglial cell

Disrupted
endothelium
and basement
membrane
Diapedesis
of uninfected
cells
Development of
a rich focus with g
a cuff on innate
and specific
B cells and T cells

Cytokines

d Arachnoid mater

White
matter

Grey
matter
CSF
Pia mater
Rupture focus with
spread of infection to
meninges and CSF

Nature Reviews | Neurology

is common43. Furthermore, in a study conducted in
Vietnam, tuberculomas developed in 74% of patients
with TBM during treatment; these tuberculomas were
associated with long-term fever, but not with relapse or
poor clinical outcome44.
These studies suggest that the induction of inflam‑
masomes and activation of an innate cytokine response
leading to influx of phagocytes are key processes in the
pathogenesis of TBM. Nevertheless, an acquired type 1
T-helper cell response to M. tuberculosis antigens, char‑
acterized by IFNγ secretion, occurs in the CSF during
TBM, as documented by studies aimed primarily at
finding diagnostic markers for TBM32,45. Most such diag‑
nostic assays are optimized to detect terminally differ‑
entiated CD4+ T cells, despite the fact that CD8+ T cells
with T-effector memory and terminally differentiated

4 | ADVANCE ONLINE PUBLICATION www.nature.com/nrneurol

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
 REVIEWS

◀ Figure 1 | Pathogenesis of tuberculous meningitis. a | Bacilli could reach brain blood
capillaries within cells or as extracellular bacilli; the precise mechanism is unknown.
b | The endothelium itself can be infected, or infected cells can adhere and undergo
diapedesis. Both processes result in breakdown of tight endothelial junctions and the
basement membrane. c | Microglial cells can become infected, and these cells, together
with infiltrating cells, produce inflammatory chemoattractants that result in further
breakdown of the blood–brain barrier and influx of uninfected cells, including innate and
specific T and B lymphocytes. d | The nascent granuloma might rupture via necrosis,
leading to meningeal and intracerebral dissemination of infection. e | Confocal
microscopy of a lymph node from an individual infected with HIV‑1, showing localization
of Mycobacterium tuberculosis (green) in or near endothelial cells and in infected cells
(nucleus blue) within a blood vessel (lining red). f | Consequences of meningeal
dissemination of infection. Endoscopic third ventriculostomy in a child illustrates the
cistern of the subarachnoid space beneath the third ventricle, showing no visible normal
anatomy, with the basilar artery, perforators and brainstem covered by tuberculous
exudate. g | T1 contrast MRI, showing multiple parenchymal granulomas in the basal
ganglia and cortex — one of the consequences of intracerebral dissemination. CSF,
cerebrospinal fluid. Part e republished with permission of American Society for Clinical
Investigation, from Lerner, T. R. et al. Lymphatic endothelial cells are a replicative niche
for Mycobacterium tuberculosis J. Clin. Invest. 126, 1093–1108 (2016). Permission
conveyed through Copyright Clearance Center, Inc.
phenotypes46, as well as mycobacterial antigen-reactive
Vγ9–Vδ2 T cells that secrete interferon and TNF, are
also found in the CSF of patients with TBM47. A relation‑
ship between high levels of IFNγ and the formation of
intracerebral tuberculomas has been suggested48. C‑X‑C
motif chemokine 10 (also known as 10 kDa IFNγ-
induced protein, or IP‑10) and C‑X‑C motif chemok‑
ine 9 (also known as monokine induced by IFNγ, or
MIG) are compartmentalized at the site of disease and
decrease after treatment49. However, substantial immune
activation and blood–brain barrier abnormalities are still
apparent after 60 days of treatment27.
Although cytokines can mediate inflammatory reac‑
tions, these molecules do not directly cause tissue dam‑
age. Proteolytic matrix metalloproteinases (MMP) have
attracted interest as potential mediators of this damage.
The kinetics of CSF MMPs and their endogenous tissue
inhibitors were studied in 37 HIV-uninfected adults with
TBM in Vietnam who were recruited to a randomized
controlled trial of adjuvant dexamethasone50. This ther‑
apy resulted in a substantially reduced CSF concentra‑
tion of MMP‑9 after 5 days of follow‑up. The MMP‑9
concentration correlated with the CSF neutrophil count.
Paradoxically, suppression of microglial secretion of
72 kDa type IV collagenase (also known as MMP‑2) by
signalling pathways activated by tuberculosis-infected
monocytes involves the proinflammatory mediators
TNF, MAP kinase 14 and nuclear factor‑κB, in addition
to a novel caspase-8‑dependent pathway51.
Evidence also indicates a contribution from growth
factors — particularly those involved in angiogenesis
— in the vascular pathology observed in TBM. A
study of serum and CSF from 56 children with and 55
children without TBM found that increased levels of
vascular endothelial growth factor (VEGF) were char‑
acteristic of TBM52. In a study examining patients with
meningitis in Japan, serum and CSF levels of VEGF
were substantially higher in TBM than in other forms
of meningitis. Decreases in CSF levels of VEGF paral­
leled clinical improvement in patients with TBM53.
Immunohistochemical staining of brain tissue from
patients who had TBM demonstrated the presence of
VEGF in the inflammatory mononuclear cells of the
dense fibroconnective tissue in the subarachnoid space
and surrounding vasculitic lesions. In addition, CSF
levels of VEGF were found to be associated with the
presence of TBM and MRI evidence of infarction, but
not with death54. Furthermore, CSF levels of hepatocyte
growth factor (HGF) are higher in patients with TBM
than in those with bacterial meningitis, suggesting that
other growth factors contribute to pathogenesis55.
Bacillary and host genetic factors. M. tuberculosis can
be divided into seven lineages classified as ‘ancient’ (line‑
ages 1, 5, 6 and 7) or ‘modern’ (lineages 2, 3 and 4)56. One
hypothesis is that some lineages might more frequently
cause or affect the severity of meningeal infection. In
children with TBM in China, lineage 2 was twice as
common as other prevalent lineages2, and in Vietnam,
the Thr597Cys polymorphism in the Toll-like receptor 2
(TLR2) gene was associated with a slightly elevated risk
of tuberculosis caused by lineage 2 strains57. In a sub‑
group of 122 patients in Vietnam who were co‑infected
with HIV‑1 and TBM, patients infected with lineage 2
strains had lower mortality than those infected with
lineage 1 strains11. However, in Thailand, no differences
in mortality were found between lineages 1, 3 and 4
among 184 patients with CSF isolates of M. tuberculosis58.
In children living in Cape Town, South Africa, lineages 2
and 4 showed comparable propensity to cause extrapul‑
monary disease in general, and TBM in particular59. In
children with tuberculosis in China, a single nucleotide
polymorphism in the PE_PGRS33 gene of M. tuberculo-
sis was associated with an increased risk of developing
TBM, suggesting that even minor bacillary variation can
influence pathogenesis60.
Many immune response genes are under polymor‑
phic genetic influence. Several studies conducted over
the past 10 years indicate that polymorphisms in host
response genes (such as TLR9, SIGIRR, SPN, TIRAP,
TLR2 and MRC1) can influence the immune response
and, thus, predispose an individual to TBM (TABLE 1).
Consistent with data from cytokine studies, many of the
reports document that polymorphism in innate immune
response receptors or signalling pathways influences the
susceptibility of an individual to TBM itself, or the form
in which it manifests. A striking example is a single
nucleotide polymorphism in the leukotriene A4 hydro‑
lase (LTA4H) promoter, which alters the transcriptional
activity of this gene and, thus, influences the balance
between proinflammatory leukotriene B4 and immuno­
suppressive lipoxin A4. In TBM, this polymorphism is
associated with inflammatory cell recruitment, patient
survival and response to adjunctive anti-inflammatory
therapy61.
These intriguing findings, which introduce the pos‑
sibility of personalised anti-inflammatory TBM treat‑
ment, were replicated in a cohort of adults with TBM in
Vietnam62. All participants received corticosteroids in
accordance with current clinical guidelines. The LTA4H
genotype influenced the pretreatment intracerebral

NATURE REVIEWS | NEUROLOGY ADVANCE ONLINE PUBLICATION | 5

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
REVIEWS

Table 1 | Genetic polymorphisms associated with TBM

Gene Function Location Polymorphisms Association Refs
SPN Surface glycoprotein (CD43) Vietnam rs17842268 rs17842268 associated with decreased 171
involved in Mycobacterium rs12596308 survival from TBM. Both polymorphisms
tuberculosis adhesion and associated with focal neurological deficit at
proinflammatory cytokine TBM presentation
induction
MBL2 Lectin involved in recognition South Africa Gly54Asp allele Protection from TBM 172
and uptake of M. tuberculosis
TLR2 Innate pattern recognition India Arg753Gln and No association 173
receptor Pro631His
China rs3804099 (597T>C) Associated with pulmonary tuberculosis but 174
not meningitis
Vietnam rs3804099 (597T>C) Associated with TBM caused by lineage 2 57,175
strains
TLR9 Innate pattern recognition Vietnam rs352142 TBM rather than PTB 176
receptor
TIRAP Toll adaptor protein Vietnam and 558C>T allele Associated with TBM 177,178
South Africa
PKP3–SIGIRR–ANO9 Negative regulator of Toll-like Vietnam rs10902158 TBM and PTB 179
gene region receptor/IL‑1R signalling rs7105848
rs7111432
VDR Vitamin D receptor India ApaI and TaqI Heterozygous (TC) and mutant (CC) 173
restriction sites genotypes of Taq1 VDR SNP significantly
associated with TBM
LTA4H Leucotriene A4 hydrolase Vietnam rs17525495 High (TT) and low (CC) inflammatory 61
homozygous forms associated with death
from TBM; dexamethasone protects from
death in TT but not CC genotype
Indonesia rs17525495 No significant association with CSF 63
leukocytes or patient survival
CCL2 Chemokine China rs4586 C/T TT genotype associated with lower CSF 180
mononuclear leukocyte counts in TBM
PTB, pulmonary tuberculosis; SNP, single nucleotide polymorphism; TBM, tuberculous meningitis.

inflammatory phenotype and was independently associ‑
ated with survival in 446 individuals with TBM who did
not have an HIV infection. By contrast, LTA4H geno­
type did not influence the inflammatory phenotype or
survival in 326 adults with TBM and an HIV co‑infec‑
tion, with the possible exception of those with peripheral
blood CD4+ cell counts >150 × 106/μl.
In an Indonesian study, LTA4H genotype was not asso‑
ciated with survival in 427 HIV-negative patients with
TBM, all of whom received corticosteroids, and did not
influence patient survival in sensitivity analyses63. Thus,
uncertainty remains as to whether the LTA4H geno­type
determines TBM inflammatory pathophysiology in all
populations.
Clinical features
Effects of age and HIV‑1 co‑infection. TBM has a non‑
specific prodrome that gradually evolves to include
more-recognizable symptoms and signs of meningitis,
such as headache, fever, vomiting and neck stiffness64.
Without treatment, meningitic symptoms become pro‑
gressively more dominant, consciousness falls, and focal
neurological deficits occur, with cranial nerve palsies —
largely in the fifth and third cranial nerves — in around
50% of patients and limb weakness (either hemiplegia or
paraplegia) in around 10% of patients. Death is nearly
certain unless antitubercular treatment is provided.
The clinical features of TBM are influenced by the
immune response against M. tuberculosis. Very young
children (<1 year of age) and those with advanced HIV‑1
co‑infection are highly susceptible to M. tuberculosis,
which frequently leads to uncontrolled extrapulmonary
dissemination and meningitis. In these groups, the pres‑
entation of TBM can be abrupt, and can rapidly progress
to severe coma and prostration with high mortality;
furthermore, these individuals have an increased risk of
active tuberculosis in other organs9,65.
Age and HIV‑1 co‑infection also influence the lab‑
oratory features of TBM66. The CSF of individuals with
TBM typically has 150–1000 leukocytes per μl, with a
mixed population of neutrophils and lymphocytes
(although lymphocytes usually predominate), elevated
protein (0.8–2.0 g/dl), and CSF:plasma glucose ratios of
<0.5 in 90% of individuals. HIV‑1 co‑infection can alter
the CSF inflammatory profile, with either no leukocytes
present, or large numbers (>1000 cells per μl) of neutro‑
phils mimicking acute pyogenic bacterial meningitis67.
The outcomes of TBM are better the earlier treat‑
ment is started. The Medical Research Council (MRC)
disease severity grade remains the most widely used

6 | ADVANCE ONLINE PUBLICATION www.nature.com/nrneurol

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
 REVIEWS

Box 1 | The Medical Research Council tuberculous meningitis severity grade
In 1948, Medical Research Council investigators in the UK graded tuberculous
meningitis for the first trial of streptomycin as:
• Early — no clinical signs of meningitis or focal neurology and fully conscious
• Medium — patient’s condition falls between early and advanced
• Advanced — extremely ill, in a deep coma
With the introduction of the Glasgow Coma Scale (GCS) in 1974, this classification was
modified to:
• Grade I (GCS score 15; no focal neurological signs)
• Grade II (GCS score 11–14, or 15 with focal neurological signs)
• Grade III (GCS score ≤10)
method to define TBM disease severity68 (BOX 1), and
strongly predicts outcome6,69,70. The rate of death or
severe neurological disability in MRC grades I, II, and
III are approximately 15%, 30% and 50%, respectively,
in HIV-1-negative individuals, rising to 25%, 50%, and
80%, respectively, in people co‑infected with HIV‑1. The
widespread availability of antiretroviral treatment has
improved outcomes in HIV‑1 co‑infected individuals
with TBM; however, outcomes remain poor.
Disease caused by multidrug-resistant M. tuberculosis
— that is, resistant to at least rifampicin and isoniazid
— confers a major risk of death11,71. Before the introduc‑
tion of rapid molecular tests that can identify rifampicin
resistance at TBM disease presentation, almost all
patients died before the results of a conventional drug
susceptibility test were returned and second-line treat‑
ment could be initiated. Other important risk factors for
death from TBM include extremes of age, and interrup‑
tions to first-line antitubercular treatment (for example,
because of drug-induced adverse events)72.
Radiographic appearance. Basal meningeal exudates,
infarcts, tuberculomas and hydrocephalus are all com‑
mon features of TBM73. These features can occur in
isolation or in combination, and might not be detected
radiographically until the disease becomes advanced.
CT and MRI are widely used for detection of these
signs, although the latter has superior resolution, espe‑
cially for the detection and definition of infarcts and
tuberculomas.
New imaging modalities can assist in TBM diagnosis
and management. Diffusion-weighted MRI can detect
the early changes of cerebral ischaemia and borderzone
necrosis, and is more sensitive than conventional MRI
for the detection and localization of ischaemia and
infarcts74,75.
The importance of infarction to long-term outcomes
has led to much interest in cranial vessel imaging. CT
angiography has been used to define lesions in the ante‑
Ziehl–Neelsen staining
rior and posterior cerebral circulation, and has demon‑
A technique to visualize
Mycobacterium tuberculosis strated that the supraclinoid portion of the internal
directly by microscopy in carotid artery and proximal portions of the anterior cer‑
pathological samples. ebral and middle cerebral arteries are most commonly
affected in TBM76. Magnetic resonance angiography
Paucibacillary
Disease associated with very
has demonstrated vascular lesions, which are related
low numbers of bacteria in to hydrocephalus, infarction and poor outcome, in
clinical specimens. around 50% of patients with TBM77. A normal magnetic
resonance angiography result at disease presentation
strongly predicts an infarct-free disease course78.
Spinal cord disease is common in people with TBM
and often goes undetected: one imaging study of chil‑
dren with TBM and hydrocephalus found that 76% had
spinal disease79. Definition of the full extent of the CNS
disease is important for treatment and prognosis in peo‑
ple with TBM, and the detection of extraneural disease
— for example, in the lymph nodes — could offer alter‑
native diagnostic sampling opportunities in those with
diagnostic uncertainty.
Diagnosis
Microbiological diagnosis. The use of microscopy and
Ziehl–Neelsen staining to detect of acid-fast bacilli in fluids
or tissues from affected organs has long been the main‑
stay for the rapid diagnosis of tuberculosis. However, the
detection of <10,000 bacteria per ml remains consist‑
ently difficult owing to the low numbers of bacilli pres‑
ent and time required to find them by microscopy. This
impediment renders microscopy around 50% sensitive
for tuberculosis associated with high bacterial burdens
(such as cavitory pulmonary tuberculosis in adults)
and 10–20% sensitive in paucibacillary disease (such as
meningitis).
The sensitivity of CSF microscopy can be increased
from 10–20% to >50% by simple measures80. A large vol‑
ume of CSF (~10 ml), centrifuged at 3,000 g and exam‑
ined for 30 min by an experienced microscopist, can lead
to the detection of bacteria in >80% of TBM cases81, and
also increases the yield of culture. However, these meth‑
ods are rarely practical where they are most needed in
resource-poor settings, and rapid diagnostic methods for
TBM with improved accuracy are required.
Culture of M. tuberculosis from patient specimens is
more sensitive than microscopy for diagnosis, but takes
at least 10 days in liquid media and up to 8 weeks on
solid media, and ideally requires a biosafety level 3 lab‑
oratory. Clinical decision-making, especially for TBM,
cannot wait this long, and few centres have the required
facilities. Innovative methods for the early detection
of M. tuberculosis in liquid culture media have been
developed, but only the microscopic observation drug
susceptibility (MODS) assay has been investigated for
the diagnosis of TBM82. This method uses microscopy
to detect the early M. tuberculosis-specific ‘cords’ of
bacterial growth and was found to provide results in a
median of 6 days when used on CSF, with a sensitivity
of around 65%.
Molecular assays. The insensitivity, slow speed and
expense of conventional bacteriology have provided the
impetus to develop tests based on nucleic acid ampli‑
fication to detect M. tuberculosis-specific molecules. A
plethora of in‑house nucleic acid amplification tests have
been developed and tested, but few have been subject to
repeated or well-designed validation83. GeneXpert MTB/
RIF (manufactured by Cepheid) is a commercial, real-
time PCR-based assay for the detection of M. tuberculosis
in clinical specimens, and also detects mutations associ‑
ated with rifampicin resistance. This assay was endorsed

NATURE REVIEWS | NEUROLOGY ADVANCE ONLINE PUBLICATION | 7

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
REVIEWS

by the WHO in 2010, and is being adopted globally as a
front-line diagnostic test. Three studies have investigated
the role of GeneXpert in the diagnosis of TBM84–86, and
found the assay to be around 60% sensitive and nearly
100% specific. Testing of centrifuged CSF deposit from
a large volume of CSF enhances sensitivity. The WHO
has recommended GeneXpert as an essential diagnostic
test in people with suspected TBM, but the results must
be interpreted with caution87,88, and it should be used as
a ‘rule‑in’ rather than a ‘rule-out’ test. Further investiga‑
tions searching for additional evidence of TBM should
always be sought, and antitubercular treatment should
be started without microbiological proof in individuals
clinically suspected of having TBM. A second generation
GeneXpert test (Ultra) is available that relies on detec‑
tion and amplification of a multicopy gene target, and a
2017 WHO report suggested 95% sensitivity for TBM89.
The limitations of nucleic acid amplification have
led to investigation of the M. tuberculosis glycolipid
lipoarabinomannan as a diagnostic marker in CSF. A
comparison of lipoarabinomannan detection by lateral
flow assay (LFA) or ELISA with GeneXpert in CSF from
an autopsy cohort of 91 adults with confirmed TBM and
an HIV co‑infection found the sensitivity of lipoara‑
binomannan LFA to be 75%, compared with 43% for
ELISA and 100% for Gene Xpert MTB/RIF, suggesting
that lipoarabinomannan LFA could be a useful test90.
However, others have found lipoarabinomannan LFA
to be substantially less sensitive in practice than was
suggested by this study, especially in those without an
HIV‑1 infection91. In HIV co‑infected individuals, per‑
formance could be enhanced by combining the test with
a clinical diagnostic prediction rule92.
Diagnosis based on the host response. The difficulty
of detecting M. tuberculosis in the CSF has driven
interest in whether specific immune responses can
aid TBM diagnosis. IFNγ release assays depend on the
ability of T lymphocytes from M. tuberculosis-infected
individuals to produce IFNγ when stimulated with
M. tuberculosis-specific antigens. A 2016 systematic
review and meta-analysis found that the overall sensi‑
tivities of blood and CSF IFNγ release assays were 78%
and 77% respectively, with 61% and 88% specificity93.
These data suggest that these assays have only moderate
a b c and diffusion-weighted MRI improves the detection
Figure 2 | MRI scans from a patient with stage II tuberculous meningitis. The patient
Nature Reviews | Neurology
had presented with fever for 15 days and altered sensorium for 1 day. a | Granuloma in T1
contrast axial section. b | Anterior cerebral artery territory infarction in diffusion-weighted
sequence. c | Narrowing right anterior cerebral artery and occlusion of left anterior
communicating artery.
accuracy. Specificity is enhanced when the assays are
used on CSF, but large volumes are required (>2 ml) and
indeterminate results are common (up to 15%).
Two systematic reviews and meta-analyses have
examined the diagnostic accuracy of CSF levels of
adeno­s ine deaminase in TBM 94,95. For adenosine
de­aminase values from 1–4 U/l, the sensitivity and spec‑
ificity were >93% and <80%, respectively, compared
with >96% and <59% for values >8 U/l. None of the
cut-off values could reliably discriminate between TBM
and bacterial meningitis. The different methods used to
measure adeno­sine deaminase and the heterogeneity of
data limit standardization of this test in routine practice.
Diagnostic imaging. Brain imaging has long been part of
the diagnostic assessment of TBM. Numerous case series
have described the common radiographic appearances
of basal meningeal exudates, hydrocephalus, infarcts and
tuberculomas (FIG. 2). However, few studies have defined
the diagnostic performance of these features.
Early studies suggested that basal meningeal exu‑
dates, identified by contrast-enhanced CT imaging,
were specific for TBM and predicted poor outcome96.
Subsequent investigators reported that post-contrast
basal exudates detected by CT imaging were both
sensitive (~90%) and specific (~95%) for the diagno‑
sis of TBM in children97. Pre-contrast hyperdensity
in the basal cisterns might be an even more accurate
predictor of TBM97, but further research is needed
to validate this finding. Various objective criteria for
post-contrast CT basal enhancement have been pro‑
posed, most of which are specific but lack sensitivity98.
A study evaluating these criteria in adults again
found high specificity (90–100%) but low sensitivity
(0–30%)99. Furthermore, inter-reader variability was
high, limiting clinical utility.
Infarcts and hydrocephalus revealed by CT brain
imaging lack diagnostic specificity for TBM, as other
infectious and noninfectious diseases can cause simi‑
lar features. An increased specificity (95–100%) can be
achieved via detection of the combination of hydro‑
cephalus, basal enhancement and infarction; however,
these features can be absent in early disease, which
reduces diagnostic sensitivity to around 40%. MRI can
provide additional diagnostic information100; for exam‑
ple, gadolinium-enhanced MRI is superior to CT for the
visualization of small leptomeningeal tuberculomas101,
of small areas of ischaemia or early infarction74. In one
study102, MRI revealed 55 cases of stroke — 54 ischaemic
and one haemorrhagic — in 122 patients with TBM.
Infarcts were present in the basal ganglia (n = 30), the
thalamus (n = 9), the brainstem (n = 10), the cerebral
cortex (n = 27) and the cerebellum (n = 4). 29 patients
experienced multiple strokes. 38 had infarcts in the
anterior circulation, seven had infarcts in the poste‑
rior circulation and the remaining ten had infarcts in
both areas102. However, the diagnostic sensitivity and
specificity of these features for TBM are undefined.
The main limitation of both imaging modalities is
that around 30% of individuals at an early stage in the

8 | ADVANCE ONLINE PUBLICATION www.nature.com/nrneurol

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
 REVIEWS

TBM disease course (MRC grade I) have normal brain
CT scans, and around 15% have normal brain MRI scans.
Furthermore, age and HIV‑1 co‑infection status influ‑
ence the appearance of the brain on imaging. Children
with TBM are more likely to exhibit hydrocephalus
than are adults with TBM, and basal enhancement is
often less prominent in people co-infected with HIV‑1,
especially those with very low CD4+ cell counts103.
Follow‑up imaging during treatment can pro‑
vide additional useful diagnostic information, as well
as important evidence concerning complications104.
Imaging of organs other than the brain can also yield
important diagnostic information. Concomitant tuber‑
culosis of the spinal cord can occur in more than half of
individuals with TBM, and is commonly overlooked79
unless MRI or PET–CT scans are performed105. Plain
chest radiography is normal in around 50% of people
with TBM, and the remaining individuals have a spec‑
trum of changes suggestive of previous or currently
active tuberculosis 106. Only the chest radiographic
appearance of miliary tuberculosis indicates dissemi‑
nated tuberculosis and the strong likelihood of TBM.
Radiographic evidence of tuberculosis at other sites,
acquired by conventional or PET–CT of the chest,
abdomen and pelvis, can provide supportive diagnostic
information and offers low-risk opportunities to biopsy
the affected tissues.
Clinical scoring systems. Several studies have described
the clinical features that are most predictive of TBM,
leading to the development of diagnostic scoring sys‑
tems (TABLE 2). The findings vary according to the
population in which they were derived, with age and
HIV status accounting for much of this variation.
Nevertheless, these scoring systems serve to highlight
the key distinguishing features of TBM: long-term
symptoms (>5 days), lower numbers of CSF leukocytes
(<1000 cells per mm3) than are typically observed in
other forms of bacterial mening itis, CSF leukocytes
comprised of <90% neutrophils, elevated CSF protein
(>100 mg/dl), and a low CSF:blood glucose ratio (<0.5)
compared with uninfected individuals.
A major limitation of these clinical diagnostic rules
is that their performance is variable in different popu‑
lations and settings, and few of these scoring systems
have been externally validated. A diagnostic rule devel‑
oped in Vietnam is currently the only one to be been
tested in different populations. This rule was originally
described to be 86% sensitive and 79% specific for
TBM diagnosis in Vietnamese adults107, and subsequent
studies in Turkey108, Vietnam109, India110, China111 and
Colombia112 reported sensitivities >90% and specificities
ranging from 50–90%. However, a serious limitation of
the Vietnam rule was exposed by a study in Malawi of 86
HIV‑1 co‑infected adults with meningitis113. In this pop‑
ulation, the rule was only 78% sensitive and 43% specific,
with cryptococcal meningitis accounting for most of the
false-positive results.
A consensus case definition for TBM has been pub‑
lished to help standardize clinical TBM research and
enable direct comparison of studies114. However, the
case definition was not designed to be used as a clinical
diagnostic tool, and was shown to perform poorly when
used in this manner115.
Management
Antimicrobial therapy. Antitubercular treatment before
the onset of coma is the strongest predictor of survival
from TBM. However, the best combinations, doses, fre‑
quencies and durations of these drugs have not been
determined, despite their importance to a successful out‑
come. The treatment of drug-susceptible TBM is based
on the regimens used against pulmonary tuberculosis.
The WHO recommends the same regimen of 2 months
of rifampicin, isoniazid, pyrazinamide and ethambutol
followed by 10 months of rifampicin and isoniazid, for
all patients. The recommended doses and frequencies
for TBM treatment are the same as for pulmonary tuber‑
culosis, despite concerns that rifampicin — in particu‑
lar — does not penetrate the blood–brain barrier well,
and concentrations of this agent in the CSF are 10–20%
of those achieved in plasma116,117 (TABLE 3). In addition,
ethambutol does not cross the blood–brain barrier, even
when it is inflamed. Children generally require higher
doses per kg of body weight than do adults to achieve
similar exposures to antituberculosis drugs, and this dif‑
ference is reflected in the current paediatric tuberculo‑
sis treatment guidelines118,119. Paediatric TBM treatment
guidelines mirror those of adults in terms of regimen
composition and treatment duration. In practice,
paediatric treatment regimens vary, as no clinical trials
data are available to guide drug combination and dose
selection in paediatric TBM.
Whether rifampicin — the key sterilizing drug
in tuberculosis treatment — should be used at doses
>10 mg/kg for the treatment of TBM is controversial.
Paediatricians in Cape Town have long used a hyperin‑
tensive regimen, consisting of 20 mg/kg rifampicin, iso‑
niazid and ethionamide, with 40 mg/kg pyrazinamide, all
given for 6 months. They report few adverse events and
excellent outcomes120. Pharmacokinetic modelling studies
have suggested that in childhood TBM, rifampicin doses
of at least 30 mg/kg orally, or 15 mg/kg intravenously,
could be required to achieve sufficient CSF drug expo‑
sure and bacterial killing to reduce mortality121. Whether
the same applies to adults is currently uncertain. A trial
conducted in 60 adults with TBM in Indonesia found
that mortality was nearly halved if rifampicin was given
at a dose of 600 mg intravenously, compared with the
standard dose of 450 mg orally, resulting from a three‑
fold increase in systemic rifampicin exposure for the first
2 weeks of combination antituberculosis treatment122.
A strong concentration–effect relationship was found,
with higher rifampicin exposure being associated with
better TBM survival. Minimum rifampicin target values
were derived from exposure–response curves, and only
38% of patients receiving 600 mg intravenously reached
these target rifampicin exposures, suggesting that even
higher doses are required to optimize rifampicin dosing.
However, a subsequent a trial in 817 adults with TBM
in Vietnam failed to show any survival benefit of using
increased doses of rifampicin (15 mg/kg given orally

NATURE REVIEWS | NEUROLOGY ADVANCE ONLINE PUBLICATION | 9

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
REVIEWS

Table 2 | Published clinical diagnostic rules for the diagnosis of TBM

Publication Population from which
rule derived
Kumar et al.181 Children from India
Thwaites et al.107 Adults from Vietnam
Youssef et al.182 Children and adults from
Egypt
Cohen et al.183 Adults from Malawi (77%
HIV-infected)
Patel et al.92 Adults from South Africa
(84% HIV-infected)
Hristea et al.184 Adults from Turkey
Vibha et al.110 Adults from India
Dendane et al.185 Adults from Morocco
Zhang et al.186 Adults from China (all
HIV-uninfected)
Qamar et al.187 Children from Pakistan
CSF, cerebrospinal fluid; MRC, Medical Research Council; TBM, tuberculous meningitis.
Case comparison Predictors of TBM
TBM versus other meningitis • Symptoms ≥7 days
• Optic atrophy
• Focal neurological deficit
• Extrapyramidal movements
• CSF leukocytes <50% neutrophils
TBM versus bacterial meningitis • Age <36 years
• Blood leukocytes <15 × 109/l
• Symptoms ≥6 days
• CSF leukocytes <750/mm3
• CSF neutrophils <90%
TBM versus bacterial meningitis • Symptoms >5 days
• CSF leukocytes <1000/mm3
• Clear CSF
• CSF lymphocytes >30%
• CSF protein >100 mg/l
TBM versus cryptococcal • Low CSF opening pressure
meningitis • Neck stiffness
• Raised CSF leukocytes
• Low Glasgow Coma Scale score
• High fever
TBM versus other meningitis • CSF:blood glucose ratio ≤0.2
• CSF lymphocytes >200/mm3
• CD4+ cell count <200 × 106/l
• Negative cryptococcal antigen test
TBM versus viral meningitis • Symptoms ≥5 days
• MRC grade II or III
• CSF:blood glucose ratio <0.5
• CSF protein >100 mg/dl
TBM versus bacterial meningitis • Living in a rural area
• Symptoms ≥6 days
• Cranial nerve palsy
• Hemiplegia
• Clear CSF
• CSF neutrophils <75%
TBM versus bacterial meningitis • Female sex
• Symptoms ≥10 days
• Focal neurological deficits
• Blood leukocytes <15 × 109/l
• Plasma sodium <130 mmol/l
• CSF leukocytes <400/mm3
TBM versus cryptococcal • Female sex
meningitis • Reduced consciousness
• No visual or hearing loss
• Evidence of extraneural
tuberculosis
• CSF leukocytes ≥68/mm3
• CSF protein >0.91 mg/dl
TBM versus bacterial meningitis • Hydrocephalus on brain CT
• CSF leukocytes <800/mm3
• CSF protein:glucose ratio ≥2

versus 10 mg/kg given orally in the control arm) with the
addition of levofloxacin for the first 2 months of treat‑
ment10. A probable explanation is that the rifampicin dose
was too low to substantially improve CSF drug exposure
and bacterial killing, and higher doses might yet prove
beneficial. Much higher doses of rifampicin (35 mg/kg)
have now been tested in clinical trials for the treatment of
pulmonary tuberculosis, and resulted in increased rates
of sputum culture conversion by 2 months of treatment123.
The problem of poor blood–brain barrier penetration
of antitubercular drugs is particularly pertinent when
choosing the fourth drug of a regimen for drug-sensi‑
tive TBM or for constructing a multidrug regimen for
drug-resistant TBM (TABLE 3). The addition of a fourth drug
(usually ethambutol) to the intensive phase of pulmo‑
nary tuberculosis treatment is primarily to overcome
the possibility of isoniazid resistance; if the bacteria are
susceptible to isoniazid then the addition of ethambutol

10 | ADVANCE ONLINE PUBLICATION www.nature.com/nrneurol

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
 REVIEWS

Table 3 | Antituberculosis drugs used in TBM treatment

Drug WHO recommended daily dose WHO CSF penetration Important adverse effects
recommended (CSF/plasma
Children Adults duration concentration)
First-line drugs for the treatment of drug-sensitive TBM
Rifampicin 15 mg/kg (range 10 mg/kg (range 12 months 10–20% Hepatotoxicity, orange urine, many drug
10–20 mg/kg); 8–12 mg/kg); interactions
max. 600 mg max. 600 mg
Isoniazid 10 mg/kg (range 5 mg/kg (range 12 months 80–90% Hepatotoxicity, peripheral neuropathy,
7–15 mg/kg; 4–6 mg/kg); max. lupus-like syndrome, confusion, seizures
max. 300 mg 300 mg
Pyrazinamide 35 mg/kg (range 25 mg/kg (range First 2 months 90–100% Hepatotoxicity, arthralgia, gout
30–40 mg/kg) 20–30 mg/kg)
Ethambutol 20 mg/kg (range 15 mg/kg (range First 2 months 20–30% Dose-related retrobulbar neuritis, more
15–25 mg/kg) 15–20 mg/kg) common in renal impairment
Streptomycin* 15–30 mg/kg; 15 mg/kg (range First 2 months 10–20% Monitor plasma concentrations when possible;
max. 1 g IV or IM 12–18 mg/kg); causes nephrotoxicity and ototoxicity
max. 1 g
Core second-line drugs for the treatment of MDR-TBM‡
Levofloxacin <5 years: 10–15 mg/kg Throughout 70–80% Nausea, headache, tremor, confusion, tendon
15–20 mg/kg treatment rupture (rare)
≥5 years:
10–15 mg/kg
Moxifloxacin 10–20 mg/kg: 400 mg Throughout 70–80% Nausea, headache, tremor, confusion, tendon
max. 400 mg treatment rupture (rare)
Not well
established
Amikacin 15–30 mg/kg; 15 mg/kg; max. Intensive phase 10–20% Monitor plasma concentrations when possible;
max. 1 g IV or IM 1 g IV or IM only causes nephrotoxicity and ototoxicity
Kanamycin 15–30 mg/kg; 15 mg/kg; max. Intensive phase 10–20% Monitor plasma concentrations when possible;
max. 1 g IV or IM 1 g IV or IM only causes nephrotoxicity and ototoxicity
Capreomycin 15–30 mg/kg; 15 mg/kg; max. Intensive phase No data (probably Monitor plasma concentrations when possible;
max. 1 g IV or IM 1 g IV or IM only very low) causes nephrotoxicity and ototoxicity
Ethionamide or 15–20 mg/kg; 15–20 mg/kg; Throughout 80–90% Anorexia, nausea, vomiting, gynaecomastia,
prothionamide max. 1 g max. 1 g treatment hypothyroidism, confusion, seizures
Cycloserine 10–20 mg/kg; 10–15 mg/kg; Throughout 80–90% CNS toxicity: depression, seizures,
max. 1 g max. 1 g treatment neuropathy; co‑administration with pyridoxine
recommended
Linezolid 10 mg/kg; max. 600 mg Throughout 30–70% Myelosuppression, optic neuropathy;
600 mg treatment co‑administration with pyridoxine
recommended
Other drugs used to treat MDR tuberculosis, but of uncertain benefit in TBM
Clofazimine 1 mg/kg 100–200 mg No recommended Limited data Can discolour skin orange/red;
duration (probably low) photosensitivity
Para-aminosalicylic 200–300 mg/kg 8–12 g No recommended No data (probably Vomiting, diarrhoea, reversible hypothyroidism
acid duration very low) (increased risk with ethionamide)
Bedaquiline Not determined 400 mg for New drug; limited Probably very low Nausea, vomiting, arthralgia, QT prolongation;
2 weeks, then availability (but data from metabolized through CYP3A4; rifampicin
200 mg thrice one patient only) halves concentrations
weekly
Delamanid Not determined 200 mg New drug; limited No data Nausea, vomiting, dizziness rarely; QT
availability prolongation
*Streptomycin is no longer recommended in the standard regimen for drug-susceptible tuberculosis. ‡WHO recommend an initial regimen with at least five
effective drugs, including pyrazinamide and four second-line drugs. An injectable agent should be used in the intensive phase, the duration of which is uncertain,
but 2011 WHO guidelines recommend at least 8 months. Total duration of treatment for MDR-TBM is uncertain, but should probably be at least 18 months. CSF,
cerebrospinal fluid; IM, intramuscular; IV, intravenous; MDR, multidrug-resistant; TBM, tuberculous meningitis.

does not enhance bacterial killing or improve outcomes. the poor penetration of rifampicin into the brain and
By contrast, in TBM treatment, the rationale for adding CSF, addition of a fourth drug in TBM might also have
a fourth drug is that it should overcome the potential a larger role in overall bacterial killing and increased
adverse effects of isoniazid resistance. However, given patient survival.

NATURE REVIEWS | NEUROLOGY ADVANCE ONLINE PUBLICATION | 11

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
REVIEWS

No comparative controlled trials have been con‑
ducted that define the optimal fourth drug for TBM.
Ethambutol is widely recommended, but concentrations
in the CSF are <20% of those in the plasma owing to
its poor penetration of the blood–brain barrier, and its
contribution to outcome is potentially limited, even in
the presence of isoniazid resistance117. Historically, strep‑
tomycin has been used widely, but it also penetrates the
blood–brain barrier poorly — especially once inflamma‑
tion has subsided — and this property, combined with
frequent vestibular toxicity (30%) and a high prevalence
of resistance, limits its use. Ethionamide passes across
the blood–brain barrier more effectively than ethambu‑
tol or streptomycin, enabling high CSF concentrations
to be achieved, and has become part of standard TBM
therapy at some centres120. The fluoroquinolones moxi‑
floxacin and levofloxacin both have good CSF penetra‑
tion, and high activity against drug-susceptible bacteria
as well as many drug-resistant bacteria124,125. In a 2016
trial of intensified antituberculosis therapy in Vietnam10,
levofloxacin failed to improve survival when used as a
fifth drug alongside high-dose rifampicin and ethambu‑
tol. However, if the disease was caused by bacteria resist‑
ant to isoniazid, intensified treatment was associated with
significantly increased survival.
Current evidence suggests that the choice of fourth
drug in antituberculosis treatment has little influence on
outcome if the disease is caused by bacteria susceptible
to all first-line drugs, although the limited available data
mandate caution in forming conclusions. However, in dis‑
ease caused by isoniazid-resistant bacteria, clinical trial
data indicate that a high dose (minimum 15 mg/kg) of
rifampicin and the addition of levofloxacin as a fifth agent
improve survival. Observational data also indicate that
the negative effect of isoniazid resistance on survival could
be reduced by prescribing pyrazinamide throughout
treatment (9–12 months)20.
The effect of multidrug resistance to rifampicin and
isoniazid on TBM outcome is catastrophic, with mor‑
tality >80%20,71,126. This finding is a particular concern
given the global rise in multidrug-resistant tuberculosis,
which now stands at 480,000 cases annually4. The main
reason for mortality is the inability for drug resistance
to be detected sufficiently quickly to enable changes
to be made to the antitubercular treatment regimen.
GeneXpert MTB/RIF has enabled same-day detection
of rifampicin-resistant bacteria, which can facilitate
the timely switch to second-line agents in some cases.
However, even in settings in which GeneXpert is avail‑
able, outcomes remain poor owing to the limited sensi‑
tivity of this assay in CSF samples (50–60%), the lack of
timely susceptibility information on companion drugs,
and the unknown brain penetration and efficacy of
second-line drugs for TBM.
The best regimen for the treatment of multidrug-
resistant TBM is unknown, but until additional data
become available, the regimens advised by the WHO for
the treatment of multidrug-resistant pulmonary tuber‑
culosis should be used (TABLE 3). Notably, the second-line
drugs known to have good penetration into the CSF
include fluoroquinolones, ethionamide, cycloserine and
linezolid; pyrazinamide and high-dose isoniazid, which
are often added to second-line treatment, also have good
penetration into the CSF.
Adjunctive host-directed therapies. Intracerebral
inflammation has long been recognized as an impor‑
tant determinant of TBM outcome. The hypothesis that
adjunctive corticosteroids reduce inflammation and
thereby improve outcome from TBM was first postu‑
lated in the early 1950s127, but it took nearly 50 years for
sufficient randomized controlled trial evidence to accu‑
mulate before this treatment was widely recommended
in guidelines. A 2016 Cochrane systematic review and
meta-analysis of all relevant published trials concluded
that corticosteroids increase survival in HIV-1-negative
children and adults with TBM, but that the benefit of
corticosteroids was uncertain in individuals co‑infected
with HIV‑1, and was not found to reduce long-term
neurological disability in any group128.
Inflammatory complications can occur weeks or even
months after the start of antituberculosis chemotherapy
for TBM, when initial corticosteroid treatment has
been reduced or stopped129,130. These events are termed
‘paradoxical reactions’, or IRIS in individuals started
on antiretroviral therapy for HIV co‑infection within
the past month. Symptoms include fever, progressively
worsening headache, and sometimes seizures and reduced
consciousness. Brain imaging is important to deter‑
mine whether the cause is hydrocephalus, infarction or
tuberculoma formation.
Tuberculomas are the best described paradoxical
reactions to TBM treatment, and most are treated with
high-dose adjunctive corticosteroids, despite the absence
of controlled trial evidence supporting this approach.
Anecdotal evidence suggests that corticosteroids reduce
symptoms and inflammation in around 50% of patients
with TBM. However, in some cases corticosteroids have
no effect, and symptoms of TBM will persist or worsen.
In these circumstances, alternative anti-inflammatory
agents have been tried, particularly when the tubercu‑
loma involves the optic chiasm or when optochiasmatic
arachnoiditis threatens vision. Some case series suggest
that thalidomide could help to alleviate these problems,
especially when corticosteroids are ineffective131,132. Other
studies have reported success with anti-TNF biological
agents (such as infliximab)133 and IFNγ treatment134.
Brain infarction is the most common cause of long-
term neurological disability owing to TBM, and is not
prevented by corticosteroid treatment44. Two small trials
have suggested that treatment with aspirin is safe when
added to dexamethasone, and might improve outcome
from TBM by reducing the incidence of brain infarc‑
tion135,136. One of these studies, conducted in India,
randomly assigned 118 adults with TBM to standard
antituberculosis chemotherapy, with or without aspi‑
rin (150 mg daily), and found a trend towards reduced
stroke incidence with aspirin (24%, compared with 43%
in the control group) and a significant reduction in mor‑
tality (21.7% versus 43.0%, P = 0.02)135. A second study in
South Africa randomly assigned 146 children with TBM
to standard antituberculosis chemotherapy plus placebo

12 | ADVANCE ONLINE PUBLICATION www.nature.com/nrneurol

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
 REVIEWS

(n = 50), low-dose aspirin (75 mg per 24 h; n = 47), or
high-dose aspirin (100 mg/kg per 24 h; n = 49). In this
trial, aspirin had no significant effect on patient survival,
but on‑treatment new hemiplegia was less common in
the high-dose aspirin group136.
Aside from corticosteroids, antiretroviral drugs are
the only adjunctive agents with proven benefit in the
treatment of TBM. Before the advent of antiretrovi‑
ral therapy, 9‑month mortality in patients with HIV-
associated TBM in Vietnam was around 65%72; with
antiretroviral treatment, mortality is now <40%10. The
one remaining area of uncertainty is whether, in anti­
retroviral therapy-naive patients, this therapy should
be started concurrently with antituberculosis drugs or
delayed until the tuberculosis has been partially or com‑
pletely treated. The balance of risks lies between reduc‑
ing the incidence of other potentially fatal opportunistic
infections that can result from early initiation of antiret‑
roviral treatment and reducing the risk of IRIS reactions
that could result from delayed antiretroviral therapy and
complicate treatment. Trials in pulmonary tuberculosis
have shown that early antiretroviral therapy is associ‑
ated with increased survival, especially in patients with
very low CD4+ T‑cell counts137,138; conversely, a single
trial in adults with TBM comparing early with 2‑month
delayed antiretroviral therapy showed no difference in
survival139. Grade 4 adverse events were more frequent
in patients given early antiretroviral therapy, suggest‑
ing that the deferral of antiretroviral therapy for up to
2 months could be advantageous in the management of
TBM with an HIV co‑infection. No data are currently
available that can inform decisions about antiretro‑
viral therapy use in children with HIV and TBM, and
the risk:benefit analysis is different from that in adults
owing to the high mortality related to untreated HIV in
young children.
Supportive management. Raised intracranial pressure
(ICP), cerebral ischaemia, hydrocephalus, hyponatrae‑
mia and seizures all contribute to poor outcome in
patients with TBM, and should be actively tested for
and treated. However, the evidence defining optimal
management of these complications is scant, and physi‑
cians often overlook this important component of TBM
care140. Unfortunately, no standardized protocols exist,
and practice varies substantially between centres.
Cerebral perfusion and oxygenation can be com‑
promised globally by hypovolaemia and hypoxia, or
locally by raised ICP and infection-related vasculitis and
infarction. Hydrocephalus is the most common cause
of raised ICP, but ICP can also be elevated by cerebral
vasogenic or cytotoxic oedema, a loss of cerebral pres‑
sure autoregulation and vascular reactivity, hypercapnia
or hypocapnia, hyponatraemia, and high temperature.
Thus, clinical management should be directed at the
careful and continuous monitoring and correction of
abnormalities in gas exchange and tissue oxygenation,
through mechanical ventilation (if necessary), metic‑
ulous fluid and electrolyte management, control and
monitoring (when possible) of intracranial pressure,
and rigorous temperature control140,141.
Vascular compromise is a common complication
of TBM, and leads to ischaemia, infarction and raised
ICP. The techniques available for real-time monitoring
of vascular abnormalities and their effects on cerebral
haemodynamics, ischaemia and ICP are limited, and
are mostly unavailable outside large, well-resourced cen‑
tres. The most studied technique is transcranial Doppler
ultrasonography, which can provide accurate nonin­
vasive information on intracranial blood flow velocities
and identifies areas of intracranial stenosis in the major
vessels in the circle of Willis. Transcranial Doppler can
be performed at the bedside, making it a potentially
valuable tool in critically ill and ventilated patients. To
date, studies have suggested that transcranial Doppler
can reliably diagnose and track TBM-related intracranial
vasculopathy142,143, but is not a reliable indicator of raised
ICP in children with tuberculous hydrocephalus144.
Published data regarding invasive monitoring of
brain tissue oxygenation and ICP are limited. Some
centres advocate immediate external ventricular drains
with pressure monitoring in children who have severe
TBM with hydrocephalus, and parenchymal ICP moni‑
toring in those without hydrocephalus140, but the role of
these techniques in treatment decision-making remains
uncertain. One study used a cerebral oxygenation tissue
probe in two children with severe TBM who demon‑
strated delayed and worsening cerebral ischaemia
despite full conventional therapy and controlled ICP145.
These data confirm that the vascular involvement in
TBM is potentially progressive. Cerebral oxygenation
monitoring successfully reversed a precipitous decline
in oxygen readings in one patient, which might have
prevented infarction, indicating a possible benefit for
this intervention in selected patients with severe disease.
Mannitol has been the long-standing treatment for
raised ICP in traumatic brain injury, although evidence
from the past decade suggests that hypertonic saline is
equally effective and safer, especially if ICP monitoring is
unavailable146,147. Furthermore, hypertonic saline might
be effective in treating TBM-associated hyponatraemia,
a common complication of severe disease.
Hyponatraemia (plasma sodium <135 mmol/l)
occurs in around 40–50% of patients with TBM 28.
Management difficulties stem from the incompletely
characterized pathogenesis of hyponatraemia, com‑
bined with few data detailing its optimal treatment.
SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hor‑
mone secretion) and cerebral salt wasting, which possi‑
bly occur owing to atrial natriuretic peptide secretion148,
are conventionally thought to be the causes of hypo­
natraemia in TBM, with results from a 2016 study con‑
ducted in India suggesting that cerebral salt wasting
is the most common cause28. However, distinguishing
between these two conditions can be difficult. By con‑
vention, SIADH is managed by fluid restriction, and
cerebral salt wasting by fluid administration. Some
have argued that both conditions can be treated with
hypertonic saline149, whereas others have argued that
fluid restriction, the traditional treatment for SIADH,
has little benefit in meningitis and might result in
worsening hypovolaemia and harm150.

NATURE REVIEWS | NEUROLOGY ADVANCE ONLINE PUBLICATION | 13

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
REVIEWS

Hydrocephalus is the most common cause of raised
ICP. In the majority (80%) of patients with TBM, com‑
municating hydrocephalus is observed, caused by
exudates in the basal cisterns and resulting in disrup‑
tion of CSF flow. Reasonable evidence suggests that
hydrocephalus in TBM can be treated medically with
diuretics and with repeated lumbar punctures151,152.
Noncommunicating hydrocephalus, caused by obstruc‑
tion at the level of the cerebral aqueduct and/or the out‑
let foramina of the fourth ventricle, is less common in
this population, and should be treated with ventriculo­
peritoneal shunting (VPS) or endoscopic third ventricu‑
lostomy (ETV)153. Conventional CT imaging cannot
reliably determine the physical position of the CSF
block154, and air encephalography has been suggested as
a gold standard155. Air encephalography is carried out at
the time of lumbar puncture, with the patient in the sit‑
ting position: 10 ml of air are injected into the subarach‑
noid space, and its journey to the ventricles is shown by
plain skull radiographs 30 min later. Air trapped below
the ventricles indicates the presence of noncommuni‑
cating hydrocephalus140. However, air encephalography
involves a lumbar puncture and carries the risk of cere‑
bral herniation; therefore, further exploration of alterna‑
tive approaches, such as thin-sliced CT of the posterior
fossa or MRI CSF-flow studies, is desirable, although
access to such imaging can be limited in many TBM
prevalent settings.
A 2017 systematic review of VPS in TBM concluded
that the outcome depends on the clinical severity of
TBM. Patients with an HIV‑1 co‑infection have a worse
prognosis than HIV negative patients156. The main chal‑
lenge for surgeons is the selection of patients for VPS
insertion or ETV157,158. One randomized controlled trial
comparing VPS with ETV in 48 children with TBM and
hydrocephalus suggested that the risk of early recur‑
rence of hydrocephalus was higher with ETV, but ETV
had fewer long-term complications than VPS159. Many
studies attest to the high complication rate of VPS160,
especially in individuals co‑infected with HIV 161.
However, whether EVT offers a meaningful advantage
remains controversial. ETV in TBM hydrocephalus
can be technically very difficult, especially in the acute
stage of disease, owing to the presence of an inflamed,
thick and opaque third ventricle floor162,163. Others
have opined that ETV should be reserved for early-stage
TBM with aqueductal stenosis, whereas chronic
burnt-out cases or cases with communicating hydro‑
cephalus should be managed by ventriculoperitoneal
shunting164.
Prevention
The role of BCG in reducing the incidence of dissemi‑
nated tuberculosis, including TBM, is widely accepted.
Childhood disease can also be prevented by giving
isoniazid, or other preventive therapy regimes, to chil‑
dren exposed to infectious adults. Improvements in
worldwide tuberculosis control through increased
and more-rapid detection of infection would improve
preven­tion. Antiretroviral therapy is the most effective
pre­ventive strategy against tuberculosis in people with
HIV, substantially reducing the risk of TBM irrespective
of baseline CD4+ T-cell count, tuberculin skin test status,
and antimycobacterial drug resistance165.
Conclusions
Progress has been made in understanding the patho‑
genesis of TBM, but has not yet translated into outcome
benefits in patients. Inconsistency between studies has
reduced their generalizability and comparability. A
standardized definition of TBM, which has been pro‑
posed for use in research studies114, and standardized
methods for enhanced quality and comparability of
TBM studies166 will help to increase generalizability and
comparability of studies.
High-resolution MRI or CT imaging combined with
imaging techniques to assess TBM disease activity, as
demonstrated in other forms of tuberculosis167, could
provide a more detailed clinical phenotype for TBM
than is currently available. This assessment could also
be extended to include monitoring of parameters such
as brain oxygenation and CSF pressure. Unbiased appli‑
cation of ‘omics’ technologies (particularly transcrip‑
tomics) has also provided important insight into human
tuberculosis168. Analysis of cells and fluid arising from
the site of disease is likely to be particularly valuable.
One small autopsy study compared gene transcripts
in brain biopsy samples from patients with TBM and
patients with traumatic brain injury, and showed that
genes encoding proteins involved in metabolism, cell
growth, transport, immune response, cell communica‑
tion and signal transduction are differentially expressed
in these patient populations169. In addition, previous
work has shown that longitudinal sampling of blood or
CSF during observational studies or randomized con‑
trolled trials is highly informative regarding the dynam‑
ics of the disease, such as disease progression and drug
response31.
Delayed diagnosis and treatment is associated with a
poor prognosis in TBM. Thus, new tests that can be used
at the point of care are crucially needed, particularly for
drug-resistant TBM, which has a dismal outcome. Next-
generation nucleic amplification tests might address this
issue. High quality, well-designed head‑to‑head compar‑
isons that are compliant with Consolidated Standards
of Reporting Trials (CONSORT) and Standards for
Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD) are
required, as small-scale studies without validation are
insufficient to establish a new diagnostic test. The use
of the absolute gold standard of microbiological confir‑
mation is likely to lead to overestimates of diagnostic
sensitivity: further use of composite gold standards and
latent class analysis, as well as rational decision trees that
combine diagnostic information with clinical outcome
data, should also form part of the evaluation. In addi‑
tion, improved diagnosis has the potential to improve
national and international surveillance of numbers of
cases and trends in incidence.
Few studies have rigorously evaluated antibiotic
treatment regimens in TBM. Culture positivity was
associated with worse TBM outcome in a large cohort
of HIV-negative patients and in patients with TBM-IRIS

14 | ADVANCE ONLINE PUBLICATION www.nature.com/nrneurol

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
 REVIEWS

in South Africa40; consequently, more-rapid reduction Of 17 clinical trials registered on ClinicalTrials.gov

of bacillary load represents an intuitive approach.
Disappointingly, however, the largest trial of an intensi‑
fied treatment regimen showed no benefit10. This finding
emphasizes the need for further detailed pharmaco­
dynamic and pharmacokinetic studies in TBM trials
so that site‑of‑action pharmacokinetics and exposure–
response relationships can be explored and regimens
can be built, with ineffective drugs and doses confi‑
dently discarded. No high-quality studies on the treat‑
ment of drug-resistant TBM are currently available, but
the urgent need for these studies can now be addressed
with the increasing application of molecular diagnostics
such as Gene Xpert MTB/RIF testing.
under the terms ‘tuberculosis’ or ‘tuberculous’ and
‘meningitis’, only two (both of aspirin or corticos‑
teroid adjunctive therapies) have clinical end points.
This observation emphasizes the need for biomarkers
of clinical response that might facilitate shorter trials.
TBM would also be a potential target for multi-arm
multistage clinical trial designs, given the frequently
poor outcome of the disease170. Multinational collabo‑
rating consortia might go some way towards increasing
advocacy for TBM and enabling high-quality studies
to be undertaken. Further high-quality studies into
optimal supportive treatment for TBM would also be
desirable.

1. Ducomble, T. et al. The burden of extrapulmonary and
meningitis tuberculosis: an investigation of national
surveillance data, Germany, 2002 to 2009. Euro
Surveill. 18, 20436 (2013).
2. Pan, Y. et al. Host and microbial predictors of
childhood extrathoracic tuberculosis and tuberculosis
meningitis. Pediatr. Infect. Dis. J. 34, 1289–1295
(2015).
3. Trunz, B. B., Fine, P. & Dye, C. Effect of BCG
vaccination on childhood tuberculous meningitis and
miliary tuberculosis worldwide: a meta-analysis and
assessment of cost-effectiveness. Lancet 367,
1173–1180 (2006).
4. World Health Organization. Global Tuberculosis
Report 21st edition (WHO, 2016).
5. Gomes, T. et al. Epidemiology of extrapulmonary
tuberculosis in Brazil: a hierarchical model. BMC
Infect. Dis. 14, 9 (2014).
6. Chiang, S. S. et al. Treatment outcomes of childhood
tuberculous meningitis: a systematic review and meta-
analysis. Lancet Infect. Dis. 14, 947–957 (2014).
7. Marais, S., Pepper, D. J., Schutz, C., Wilkinson, R. J. &
Meintjes, G. Presentation and outcome of tuberculous
meningitis in a high HIV prevalence setting. PLoS ONE
6, e20077 (2011).
8. Rana, F. S. et al. Autopsy study of HIV‑1‑positive and
HIV‑1‑negative adult medical patients in Nairobi.
Kenya. J. Acquir. Immune Def. Syndr. 24, 23–29
(2000).
9. Thwaites, G. E. et al. The influence of HIV infection on
clinical presentation, response to treatment, and
outcome in adults with Tuberculous meningitis.
J. Infect. Dis. 192, 2134–2141 (2005).
10. Heemskerk, A. D. et al. Intensified antituberculosis
therapy in adults with tuberculous meningitis.
N. Engl. J. Med. 374, 124–134 (2016).
11. Tho, D. Q. et al. Influence of antituberculosis drug
resistance and Mycobacterium tuberculosis lineage
on outcome in HIV-associated tuberculous meningitis.
Antimicrob. Agents Chemother. 56, 3074–3079 (2012).
12. Rich, A. R. The Pathogenesis of Tuberculosis
(C. C. Thomas, 1946).
13. Donald, P. R. & Schoeman, J. F. Tuberculous
meningitis. N. Engl. J. Med. 351, 1719–1720 (2004).
14. Tucker, E. W. et al. Microglia activation in a pediatric
rabbit model of tuberculous meningitis. Dis. Model.
Mech. 9, 1497–1506 (2016).
15. van Leeuwen, L. M. et al. Modeling tuberculous
meningitis in zebrafish using Mycobacterium
marinum. Dis. Model. Mech. 7, 1111–1122 (2014).
16. Donald, P. R., Schaaf, H. S. & Schoeman, J. F.
Tuberculous meningitis and miliary tuberculosis: the
Rich focus revisited. J. Infect. 50, 193–195 (2005).
17. Berenguer, J. et al. Tuberculous meningitis in patients
infected with the human immunodeficiency virus.
N. Engl. J. Med. 326, 668–672 (1992).
18. Shafer, R. W., Goldberg, R., Sierra, M. & Glatt, A. E.
Frequency of Mycobacterium tuberculosis bacteremia
in patients with tuberculosis in an area endemic for
AIDS. Am. Rev. Respir. Dis. 140, 1611–1613 (1989).
19. Marais, S., Pepper, D. J., Marais, B. J. & Torok, M. E.
HIV-associated tuberculous meningitis — diagnostic
and therapeutic challenges. Tuberculosis 90, 367–374
(2010).
20. Thwaites, G. E. et al. Effect of antituberculosis drug
resistance on response to treatment and outcome in
adults with tuberculous meningitis. J. Infect. Dis. 192,
79–88 (2005).
21. Pepper, D. J. et al. Neurologic manifestations of
paradoxical tuberculosis-associated immune
reconstitution inflammatory syndrome: a case series.
Clin. Infect. Dis. 48, e96–e107 (2009).
22. Burn, C. G. & Finley, K. H. The role of hypersensitivity
in the production of experimental meningitis: I.
Experimental meningitis in tuberculous animals.
J. Exp. Med. 56, 203–221 (1932).
23. Peterson, P. K. et al. CD14 receptor-mediated uptake
of nonopsonized Mycobacterium tuberculosis by
human microglia. Infect. Immun. 63, 1598–1602
(1995).
24. Lee, H. M., Kang, J., Lee, S. J. & Jo, E. K. Microglial
activation of the NLRP3 inflammasome by the priming
signals derived from macrophages infected with
mycobacteria. Glia 61, 441–452 (2013).
25. Ray, G., Aneja, S., Jain, M. & Batra, S. Evaluation of
free radical status in CSF in childhood meningitis.
Ann. Trop. Paediatr. 20, 115–120 (2000).
26. Mason, S. et al. A hypothetical astrocyte–microglia
lactate shuttle derived from a 1H NMR metabolomics
analysis of cerebrospinal fluid from a cohort of South
African children with tuberculous meningitis.
Metabolomics 11, 822–837 (2015).
27. Thwaites, G. E. et al. Pathophysiology and prognosis in
vietnamese adults with tuberculous meningitis.
J. Infect. Dis. 188, 1105–1115 (2003).
28. Misra, U. K., Kalita, J., Bhoi, S. K. & Singh, R. K. A
study of hyponatremia in tuberculous meningitis.
J. Neurol. Sci. 367, 152–157 (2016).
29. Dhanwal, D. K., Vyas, A., Sharma, A. & Saxena, A.
Hypothalamic pituitary abnormalities in tubercular
meningitis at the time of diagnosis. Pituitary 13,
304–310 (2010).
30. Rock, R. B. et al. Mycobacterium tuberculosis-induced
cytokine and chemokine expression by human
microglia and astrocytes: effects of dexamethasone.
J. Infect. Dis. 192, 2054–2058 (2005).
31. Simmons, C. P. et al. The clinical benefit of adjunctive
dexamethasone in tuberculous meningitis is not
associated with measurable attenuation of peripheral
or local immune responses. J. Immunol. 175,
579–590 (2005).
32. Simmons, C. P. et al. Pretreatment intracerebral and
peripheral blood immune responses in vietnamese
adults with tuberculous meningitis: diagnostic value
and relationship to disease severity and outcome.
J. Immunol. 176, 2007–2014 (2006).
33. Tsenova, L., Sokol, K., Freedman, V. H. & Kaplan, G. A
combination of thalidomide plus antibiotics protects
rabbits from mycobacterial meningitis-associated
death. J. Infect. Dis. 177, 1563–1572 (1998).
34. Tsenova, L., Bergtold, A., Freedman, V. H.,
Young, R. A. & Kaplan, G. Tumor necrosis factor α is a
determinant of pathogenesis and disease progression
in mycobacterial infection in the central nervous
system. Proc. Natl Acad. Sci. USA 96, 5657–5662
(1999).
35. Akalin, H., Akdis, A. C., Mistik, R., Helvaci, S. &
Kilicturgay, K. Cerebrospinal fluid interleukin‑1ß/
interleukin‑1 receptor antagonist balance and tumor
necrosis factor-α concentrations in tuberculous, viral
and acute bacterial meningitis. Scand. J. Infect. Dis.
26, 667–674 (1994).
36. Donald, P. R. et al. Concentrations of interferon γ,
tumor necrosis factor α, and interleukin‑1ß in the
cerebrospinal fluid of children treated for tuberculous
meningitis. Clin. Infect. Dis. 21, 924–929 (1995).
37. Schoeman, J. F. et al. Adjunctive thalidomide therapy
for childhood tuberculous meningitis: results of a
randomized study. J. Child Neurol. 19, 250–257
(2004).
38. Yadav, A. et al. Correlation of CSF proinflammatory
cytokines with MRI in tuberculous meningitis.
Acad. Radiol. 17, 194–200 (2010).
39. Misra, U. K. et al. A study of cytokines in tuberculous
meningitis: clinical and MRI correlation. Neurosci.
Lett. 483, 6–10 (2010).
40. Marais, S. et al. Frequency, severity, and prediction of
tuberculous meningitis immune reconstitution
inflammatory syndrome. Clin. Infect. Dis. 56, 450–460
(2013).
41. Marais, S. et al. Neutrophil-associated central nervous
system inflammation in tuberculous meningitis
immune reconstitution inflammatory syndrome.
Clin. Infect. Dis. 59, 1638–1647 (2014).
42. Marais, S. et al. Inflammasome activation underlies
central nervous system deterioration in HIV-associated
tuberculosis. J. Infect. Dis. 215, 677–686 (2016).
43. Kalita, J., Prasad, S. & Misra, U. K. Predictors of
paradoxical tuberculoma in tuberculous meningitis.
Int. J. Tuberc. Lung Dis. 18, 486–491 (2014).
44. Thwaites, G. E. et al. Serial MRI to determine the
effect of dexamethasone on the cerebral pathology of
tuberculous meningitis: an observational study.
Lancet Neurol. 6, 230–236 (2007).
45. Thomas, M. M. et al. Rapid diagnosis of
Mycobacterium tuberculosis meningitis by
enumeration of cerebrospinal fluid antigen-specific
T‑cells. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 12, 651–657 (2008).
46. Caccamo, N. et al. Phenotypical and functional
analysis of memory and effector human CD8 T cells
specific for mycobacterial antigens. J. Immunol. 177,
1780–1785 (2006).
47. Dieli, F. et al. Predominance of Vγ9/Vδ2 T lymphocytes
in the cerebrospinal fluid of children with tuberculous
meningitis: reversal after chemotherapy. Mol. Med. 5,
301–312 (1999).
48. Mansour, A. M. et al. Relationship between
intracranial granulomas and cerebrospinal fluid levels
of gamma interferon and interleukin‑10 in patients
with tuberculous meningitis. Clin. Diagn. Lab Immunol.
12, 363–365 (2005).
49. Yang, Q. et al. IP‑10 and MIG are compartmentalized
at the site of disease during pleural and meningeal
tuberculosis and are decreased after antituberculosis
treatment. Clin. Vaccine Immunol. 21, 1635–1644
(2014).
50. Green, J. A. et al. Dexamethasone, cerebrospinal fluid
matrix metalloproteinase concentrations and clinical
outcomes in tuberculous meningitis. PLoS ONE 4,
e7277 (2009).
51. Green, J. A. et al. Mycobacterium tuberculosis-
infected human monocytes down-regulate microglial
MMP‑2 secretion in CNS tuberculosis via TNFα, NFκB,
p38 and caspase 8 dependent pathways.
J. Neuroinflamm. 8, 46 (2011).
52. Visser, D. H. et al. Host immune response to
tuberculous meningitis. Clin. Infect. Dis. 60, 177–187
(2015).
53. Matsuyama, W. et al. Expression of vascular
endothelial growth factor in tuberculous meningitis.
J. Neurol. Sci. 186, 75–79 (2001).
54. Misra, U. K., Kalita, J., Singh, A. P. & Prasad, S.
Vascular endothelial growth factor in tuberculous
meningitis. Int. J. Neurosci. 123, 128–132 (2013).

NATURE REVIEWS | NEUROLOGY ADVANCE ONLINE PUBLICATION | 15

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
REVIEWS

55. Ozden, M., Kalkan, A., Demirdag, K., Denk, A. &
Kilic, S. S. Hepatocyte growth factor (HGF) in patients
with hepatitis B and meningitis. J. Infect. 49, 229–235
(2004).
56. Comas, I. et al. Out‑of‑Africa migration and Neolithic
coexpansion of Mycobacterium tuberculosis with
modern humans. Nat. Genet. 45, 1176–1182 (2013).
57. Caws, M. et al. The influence of host and bacterial
genotype on the development of disseminated disease
with Mycobacterium tuberculosis. PLoS Pathog. 4,
e1000034 (2008).
58. Faksri, K. et al. Epidemiological trends and clinical
comparisons of Mycobacterium tuberculosis lineages
in Thai TB meningitis. Tuberculosis (Edinb.) 91,
594–600 (2011).
59. Nicol, M. P. et al. Distribution of strain families of
Mycobacterium tuberculosis causing pulmonary and
extrapulmonary disease in hospitalized children in
Cape Town, South Africa. J. Clin. Microbiol. 43,
5779–5781 (2005).
60. Wang, J. et al. DNA polymorphism of Mycobacterium
tuberculosis PE_PGRS33 gene among clinical isolates
of pediatric TB patients and its associations with
clinical presentation. Tuberculosis (Edinb.) 91,
287–292 (2011).
61. Tobin, D. M. et al. Host genotype-specific therapies
can optimize the inflammatory response to
mycobacterial infections. Cell 148, 434–446 (2012).
62. Thuong, N. et al. Leukotriene A4 hydrolase genotype
and HIV infection influence intracerebral inflammation
and survival from tuberculous meningitis J. Infect. Dis.
215, 1020–1028 (2017).
63. van Laarhoven, A. et al. Clinical parameters, routine
inflammatory markers, and LTA4H genotype as
predictors of mortality among 608 patients with
tuberculous meningitis in Indonesia. J. Infect. Dis.
215, 1029–1039 (2017).
64. Thwaites, G. E., van Toorn, R. & Schoeman, J.
Tuberculous meningitis: more questions, still too few
answers. Lancet Neurol. 12, 999–1010 (2013).
65. van Well, G. T. et al. Twenty years of pediatric
tuberculous meningitis: a retrospective cohort study in
the western cape of South Africa. Pediatrics 123,
e1–e8 (2009).
66. Miftode, E. G. et al. Tuberculous meningitis in children
and adults: a 10‑year retrospective comparative
analysis. PLoS ONE 10, e0133477 (2015).
67. Torok, M. E. et al. Clinical and microbiological features
of HIV-associated tuberculous meningitis in
Vietnamese adults. PLoS ONE 3, e1772 (2008).
68. Streptomycin in Tuberculosis Trials Commitee, Medical
Research Council. Streptomycin treatment of
tuberculous meningitis. Lancet 1, 582–596 (1948).
69. Dhawan, S. R. et al. Predictors of neurological
outcome of tuberculous meningitis in childhood: A
prospective cohort study from a developing country.
J. Child Neurol. 31, 1622–1627 (2016).
70. Brancusi, F., Farrar, J. & Heemskerk, D. Tuberculous
meningitis in adults: a review of a decade of
developments focusing on prognostic factors for
outcome. Future Microbiol. 7, 1101–1116 (2012).
71. Vinnard, C. et al. The long-term mortality of
tuberculosis meningitis patients in new york city: a
cohort study. Clin. Infect. Dis. 64, 401–407 (2016).
72. Thwaites, G. E. et al. Dexamethasone for the
treatment of tuberculous meningitis in adolescents
and adults. N. Engl. J. Med. 351, 1741–1751
(2004).
73. Garg, R. K., Malhotra, H. S. & Jain, A. Neuroimaging
in tuberculous meningitis. Neurol. India 64, 219–227
(2016).
74. van der Merwe, D. J., Andronikou, S., Van Toorn, R. &
Pienaar, M. Brainstem ischemic lesions on MRI in
children with tuberculous meningitis: with diffusion
weighted confirmation. Childs Nerv. Syst. 25,
949–954 (2009).
75. Omar, N., Andronikou, S., van Toorn, R. & Pienaar, M.
Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of
borderzone necrosis in paediatric tuberculous
meningitis. J. Med. Imag. Radiat. Oncol. 55, 563–570
(2011).
76. Singh, B. et al. Computed tomography angiography in
patients with tuberculous meningitis. J. Infect. 64,
565–572 (2012).
77. Lu, T. T. et al. Magnetic resonance angiography
manifestations and prognostic significance in HIV-
negative tuberculosis meningitis. Int. J. Tuberc. Lung
Dis. 19, 1448–1454 (2015).
78. Kalita, J., Prasad, S., Maurya, P. K., Kumar, S. &
Misra, U. K. MR angiography in tuberculous
meningitis. Acta Radiol. 53, 324–329 (2012).
79. Rohlwink, U. K. et al. Imaging features of the brain,
cerebral vessels and spine in pediatric tuberculous
meningitis with associated hydrocephalus. Pediatr.
Infect. Dis. J. 35, e301–e310 (2016).
80. Thwaites, G. E., Chau, T. T. & Farrar, J. J. Improving the
bacteriological diagnosis of tuberculous meningitis.
J. Clin. Microbiol. 42, 378–379 (2004).
81. Stewart, S. M. The bacteriological diagnosis of
tuberculous meningitis. J. Clin. Pathol. 6, 241–242
(1953).
82. Caws, M. et al. Evaluation of the MODS culture
technique for the diagnosis of tuberculous meningitis.
PLoS ONE 2, e1173 (2007).
83. Pai, M. et al. Diagnostic accuracy of nucleic acid
amplification tests for tuberculous meningitis: a
systematic review and meta-analysis. Lancet Infect.
Dis. 3, 633–643 (2003).
84. Patel, V. B. et al. Diagnostic accuracy of quantitative
PCR (Xpert MTB/RIF) for tuberculous meningitis in a
high burden setting: a prospective study. PLoS Med.
10, e1001536 (2013).
85. Bahr, N. C. et al. Improved diagnostic sensitivity for
tuberculous meningitis with Xpert((R)) MTB/RIF of
centrifuged CSF. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 19,
1209–1215 (2015).
86. Nhu, N. T. et al. Evaluation of GeneXpert MTB/RIF for
diagnosis of tuberculous meningitis. J. Clin. Microbiol.
52, 226–233 (2014).
87. Boyles, T. H. & Thwaites, G. E. Appropriate use of the
Xpert(R) MTB/RIF assay in suspected tuberculous
meningitis. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 19, 276–277
(2015).
88. Bahr, N. C. et al. GeneXpert MTB/Rif to diagnose
tuberculous meningitis: perhaps the first test but not
the last. Clin. Infect. Dis. 62, 1133–1135 (2016).
89. World Health Organization. Meeting Report of a
Technical Expert Consultation: Non-inferiority Analysis
of Xpert MTB/RIF Ultra Compared to Xpert MTB/RIF
(WHO, 2017).
90. Cox, J. A. et al. Accuracy of lipoarabinomannan and
Xpert MTB/RIF testing in cerebrospinal fluid to
diagnose tuberculous meningitis in an autopsy cohort
of HIV-infected adults. J. Clin. Microbiol. 53,
2667–2673 (2015).
91. Patel, V. B. et al. Utility of a novel lipoarabinomannan
assay for the diagnosis of tuberculous meningitis in a
resource-poor high-HIV prevalence setting.
Cerebrospinal Fluid Res. 6, 13 (2009).
92. Patel, V. B. et al. Comparison of a clinical prediction
rule and a LAM antigen-detection assay for the rapid
diagnosis of TBM in a high HIV prevalence setting.
PLoS ONE 5, e15664 (2010).
93. Yu, J., Wang, Z. J., Chen, L. H. & Li, H. H. Diagnostic
accuracy of interferon-gamma release assays for
tuberculous meningitis: a meta-analysis. Int. J. Tuberc.
Lung Dis. 20, 494–499 (2016).
94. Tuon, F. F. et al. Adenosine deaminase and tuberculous
meningitis — a systematic review with meta-analysis.
Scand. J. Infect. Dis. 42, 198–207 (2010).
95. Xu, H. B., Jiang, R. H., Li, L., Sha, W. & Xiao, H. P.
Diagnostic value of adenosine deaminase in
cerebrospinal fluid for tuberculous meningitis: a meta-
analysis. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 14, 1382–1387
(2010).
96. Bullock, M. R. & Welchman, J. M. Diagnostic and
prognostic features of tuberculous meningitis on CT
scanning. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 45,
1098–1101 (1982).
97. Andronikou, S., Smith, B., Hatherhill, M., Douis, H. &
Wilmshurst, J. Definitive neuroradiological diagnostic
features of tuberculous meningitis in children. Pediatr.
Radiol. 34, 876–885 (2004).
98. Przybojewski, S., Andronikou, S. & Wilmshurst, J.
Objective CT criteria to determine the presence of
abnormal basal enhancement in children with
suspected tuberculous meningitis. Pediatr. Radiol 36,
687–696 (2006).
99. Botha, H. et al. Reliability and diagnostic performance
of CT imaging criteria in the diagnosis of tuberculous
meningitis. PLoS ONE 7, e38982 (2012).
100. Pienaar, M., Andronikou, S. & van Toorn, R. MRI to
demonstrate diagnostic features and complications of
TBM not seen with CT. Childs Nerv. Syst. 25,
941–947 (2009).
101. Janse van Rensburg, P., Andronikou, S., van Toorn, R.
& Pienaar, M. Magnetic resonance imaging of miliary
tuberculosis of the central nervous system in children
with tuberculous meningitis. Pediatr. Radiol 38,
1306–1313 (2008).
102. Kalita, J., Misra, U. K. & Nair, P. P. Predictors of stroke
and its significance in the outcome of tuberculous
meningitis. J. Stroke Cerebrovasc Dis. 18, 251–258
(2009).
103. Dekker, G. et al. MRI findings in children with
tuberculous meningitis: a comparison of HIV-infected
and non-infected patients. Childs Nerv. Syst. 27,
1943–1949 (2011).
104. Andronikou, S. et al. Value of early follow‑up CT in
paediatric tuberculous meningitis. Pediatr. Radiol. 35,
1092–1099 (2005).
105. Gambhir, S. et al. Role of 18F‑FDG PET in demonstrating
disease burden in patients with tuberculous
meningitis. J. Neurol. Sci. 370, 196–200 (2016).
106. Solomons, R. S. et al. Chest radiograph findings in
children with tuberculous meningitis. Int. J. Tuberc.
Lung Dis. 19, 200–204 (2015).
107. Thwaites, G. E. et al. Diagnosis of adult tuberculous
meningitis by use of clinical and laboratory features.
Lancet 360, 1287–1292 (2002).
108. Sunbul, M., Atilla, A., Esen, S., Eroglu, C. &
Leblebicioglu, H. Thwaites’ diagnostic scoring and the
prediction of tuberculous meningitis. Med. Princ.
Pract. 14, 151–154 (2005).
109. Torok, M. E. et al. Validation of a diagnostic algorithm
for adult tuberculous meningitis. Am. J. Trop. Med.
Hyg. 77, 555–559 (2007).
110. Vibha, D. et al. Validation of diagnostic algorithm to
differentiate between tuberculous meningitis and
acute bacterial meningitis. Clin. Neurol. Neurosurgery
114, 639–644 (2012).
111. Zhang, Y. L., Lin, S., Shao, L. Y., Zhang, W. H. &
Weng, X. H. Validation of Thwaites’ diagnostic scoring
system for the differential diagnosis of tuberculous
meningitis and bacterial meningitis. Jpn. J. Infect. Dis.
67, 428–431 (2014).
112. Saavedra, J. S. et al. Validation of Thwaites Index for
diagnosing tuberculous meningitis in a Colombian
population. J. Neurol. Sci. 370, 112–118 (2016).
113. Checkley, A. M., Njalale, Y., Scarborough, M. &
Zjilstra, E. E. Sensitivity and specificity of an index for
the diagnosis of TB meningitis in patients in an urban
teaching hospital in Malawi. Trop. Med. Int. Health 13,
1042–1046 (2008).
114. Marais, S. et al. Tuberculous meningitis: a uniform
case definition for use in clinical research. Lancet
Infect. Dis. 10, 803–812 (2010).
115. Solomons, R. S., Visser, D. H., Marais, B. J.,
Schoeman, J. F. & van Furth, A. M. Diagnostic
accuracy of a uniform research case definition for TBM
in children: a prospective study. Int. J. Tuberc. Lung
Dis. 20, 903–908 (2016).
116. Donald, P. R. Cerebrospinal fluid concentrations of
antituberculosis agents in adults and children.
Tuberculosis (Edinb.) 90, 279–292 (2010).
117. Donald, P. R. The chemotherapy of tuberculous
meningitis in children and adults. Tuberculosis (Edinb.)
90, 375–392 (2010).
118. World Health Organization. Guidance for National
Tuberculosis Programmes on the Management of
Tuberculosis in Children (WHO, 2014).
119. Thwaites, G. et al. British Infection Society guidelines
for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the
central nervous system in adults and children.
J. Infect. 59, 167–187 (2009).
120. van Toorn, R. et al. Short intensified treatment in
children with drug-susceptible tuberculous meningitis.
Pediatr. Infect. Dis. J. 33, 248–252 (2014).
121. Savic, R. M. et al. Pediatric tuberculous meningitis:
model-based approach to determining optimal doses
of the anti-tuberculosis drugs rifampin and
levofloxacin for children. Clin. Pharmacol. Ther. 98,
622–629 (2015).
122. Ruslami, R. et al. Intensified regimen containing
rifampicin and moxifloxacin for tuberculous
meningitis: an open-label, randomised controlled
phase 2 trial. Lancet Infect. Dis. 13, 27–35 (2013).
123. Boeree, M. J. et al. High-dose rifampicin, moxifloxacin,
and SQ109 for treating tuberculosis: a multi-arm,
multi-stage randomised controlled trial. Lancet Infect.
Dis. 17, 39–49 (2017).
124. Alffenaar, J. W. et al. Pharmacokinetics of moxifloxacin
in cerebrospinal fluid and plasma in patients with
tuberculous meningitis. Clin. Infect. Dis. 49,
1080–1082 (2009).
125. Thwaites, G. E. et al. Randomized pharmacokinetic
and pharmacodynamic comparison of fluoroquinolones
for tuberculous meningitis. Antimicrob. Agents
Chemother. 55, 3244–3253 (2011).
126. Seddon, J. A. et al. Impact of drug resistance on
clinical outcome in children with tuberculous
meningitis. Pediatr. Infect. Dis. J. 31, 711–716
(2012).

16 | ADVANCE ONLINE PUBLICATION www.nature.com/nrneurol

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
 REVIEWS

127. Shane, S. J., Clowater, R. A. & Riley, C. The treatment
of tuberculous meningitis with cortisone and
streptomycin. Can. Med. Assoc. J. 67, 13–15 (1952).
128. Prasad, K., Singh, M. B. & Ryan, H. Corticosteroids for
managing tuberculous meningitis. Cochrane Database
Syst. Rev. 4, CD002244 (2016).
129. Singh, A. K. et al. Paradoxical reaction in tuberculous
meningitis: presentation, predictors and impact on
prognosis. BMC Infect. Dis. 16, 306 (2016).
130. Garg, R. K., Malhotra, H. S. & Kumar, N. Paradoxical
reaction in HIV negative tuberculous meningitis.
J. Neurol. Sci. 340, 26–36 (2014).
131. Schoeman, J. F., Andronikou, S., Stefan, D. C.,
Freeman, N. & van Toorn, R. Tuberculous meningitis-
related optic neuritis: recovery of vision with
thalidomide in 4 consecutive cases. J. Child Neurol.
25, 822–828 (2010).
132. Schoeman, J. F., Fieggen, G., Seller, N., Mendelson, M.
& Hartzenberg, B. Intractable intracranial tuberculous
infection responsive to thalidomide: report of four
cases. J. Child Neurol. 21, 301–308 (2006).
133. Molton, J. S., Huggan, P. J. & Archuleta, S. Infliximab
therapy in two cases of severe neurotuberculosis
paradoxical reaction. Med. J. Aust. 202, 156–157
(2015).
134. Lee, J. Y., Yim, J. J. & Yoon, B. W. Adjuvant interferon-γ
treatment in two cases of refractory tuberculosis of the
brain. Clin. Neurol. Neurosurgery 114, 732–734
(2012).
135. Misra, U. K., Kalita, J. & Nair, P. P. Role of aspirin in
tuberculous meningitis: a randomized open label
placebo controlled trial. J. Neurol. Sci. 293, 12–17
(2010).
136. Schoeman, J. F., Janse van Rensburg, A.,
Laubscher, J. A. & Springer, P. The role of aspirin in
childhood tuberculous meningitis. J. Child Neurol. 26,
956–962 (2011).
137. Havlir, D. V. et al. Timing of antiretroviral therapy for
HIV‑1 infection and tuberculosis. N. Engl. J. Med. 365,
1482–1491 (2011).
138. Blanc, F. X. et al. Earlier versus later start of
antiretroviral therapy in HIV-infected adults with
tuberculosis. N. Engl. J. Med. 365, 1471–1481
(2011).
139. Torok, M. E. et al. Timing of initiation of antiretroviral
therapy in human immunodeficiency virus (HIV) —
associated tuberculous meningitis. Clin. Infect. Dis.
52, 1374–1383 (2011).
140. Figaji, A. A. & Fieggen, A. G. The neurosurgical and
acute care management of tuberculous meningitis:
evidence and current practice. Tuberculosis (Edinb.)
90, 393–400 (2010).
141. Murthy, J. M. Management of intracranial pressure in
tuberculous meningitis. Neurocrit. Care 2, 306–312
(2005).
142. Tai, M. S. & Sharma, V. K. Role of transcranial doppler
in the evaluation of vasculopathy in tuberculous
meningitis. PLoS ONE 11, e0164266 (2016).
143. Kilic, T., Elmaci, I., Ozek, M. M. & Pamir, M. N. Utility
of transcranial Doppler ultrasonography in the
diagnosis and follow‑up of tuberculous meningitis-
related vasculopathy. Childs Nerv. Syst. 18, 142–146
(2002).
144. van Toorn, R., Schaaf, H. S., Solomons, R.,
Laubscher, J. A. & Schoeman, J. F. The value of
transcranial Doppler imaging in children with
tuberculous meningitis. Childs Nerv. Syst. 30,
1711–1716 (2014).
145. Figaji, A. A. et al. Continuous monitoring and
intervention for cerebral ischemia in tuberculous
meningitis. Pediatr. Crit. Care Med. 9, e25–e30
(2008).
146. Oddo, M. et al. Effect of mannitol and hypertonic
saline on cerebral oxygenation in patients with severe
traumatic brain injury and refractory intracranial
hypertension. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 80,
916–920 (2009).
147. Francony, G. et al. Equimolar doses of mannitol and
hypertonic saline in the treatment of increased
intracranial pressure. Crit. Care Med. 36, 795–800
(2008).
148. Narotam, P. K. et al. Hyponatremic natriuretic
syndrome in tuberculous meningitis: the probable role
of atrial natriuretic peptide. Neurosurgery 34,
982–988 (1994).
149. Sterns, R. H. & Silver, S. M. Cerebral salt wasting
versus SIADH: what difference? J. Am. Soc. Nephrol.
19, 194–196 (2008).
150. Moller, K., Larsen, F. S., Bie, P. & Skinhoj, P. The
syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic
hormone and fluid restriction in meningitis—how
strong is the evidence? Scand. J. Infect. Dis. 33,
13–26 (2001).
151. Schoeman, J., Donald, P., van Zyl, L., Keet, M. &
Wait, J. Tuberculous hydrocephalus: comparison of
different treatments with regard to ICP, ventricular size
and clinical outcome. Dev. Med. Child Neurol. 33,
396–405 (1991).
152. Visudhiphan, P. & Chiemchanya, S. Hydrocephalus in
tuberculous meningitis in children: treatment with
acetazolamide and repeated lumbar puncture.
J. Pediatr. 95, 657–660 (1979).
153. Figaji, A. A., Fieggen, A. G. & Peter, J. C. Endoscopic
third ventriculostomy in tuberculous meningitis. Childs
Nerv. Syst. 19, 217–225 (2003).
154. Bruwer, G. E., Van der Westhuizen, S., Lombard, C. J.
& Schoeman, J. F. Can CT predict the level of CSF
block in tuberculous hydrocephalus? Childs Nerv. Syst.
20, 183–187 (2004).
155. Figaji, A. A., Fieggen, A. G. & Peter, J. C. Re:
Endoscopic third ventriculostomy for chronic
hydrocephalus after tuberculous meningitis
[Jonathan A, Rajshekhar, V Surg Neurol 63 (2005)
32–35]. Surg. Neurol. 64, 95 (2005).
156. Rizvi, I. et al. Ventriculo-peritoneal shunt surgery for
tuberculous meningitis: a systematic review. J. Neurol.
Sci. 375, 255–263 (2017).
157. Sil, K. & Chatterjee, S. Shunting in tuberculous
meningitis: a neurosurgeon’s nightmare. Childs Nerv.
Syst. 24, 1029–1032 (2008).
158. Figaji, A. A. & Fieggen, A. G. Endoscopic challenges
and applications in tuberculous meningitis. World
Neurosurg. 79, S24e29–S24e14 (2013).
159. Goyal, P. et al. A randomized study of
ventriculoperitoneal shunt versus endoscopic third
ventriculostomy for the management of tubercular
meningitis with hydrocephalus. Childs Nerv. Syst. 30,
851–857 (2014).
160. Lamprecht, D., Schoeman, J., Donald, P. &
Hartzenberg, H. Ventriculoperitoneal shunting in
childhood tuberculous meningitis. Br. J. Neurosurg.
15, 119–125 (2001).
161. Sharma, R. M. et al. Tubercular meningitis with
hydrocephalus with HIV co‑infection: role of
cerebrospinal fluid diversion procedures. J. Neurosurg.
122, 1087–1095 (2015).
162. Yadav, Y. R. et al. Role of endoscopic third
ventriculostomy in tuberculous meningitis with
hydrocephalus. Asian J. Neurosurgery 11, 325–329
(2016).
163. Rajshekhar, V. Surgery for brain tuberculosis: a review.
Acta Neurochir. (Wien) 157, 1665–1678 (2015).
164. Kumar, A., Singh, K. & Sharma, V. Surgery in
hydrocephalus of tubercular origin: challenges and
management. Acta Neurochir. (Wien) 155, 869–873
(2013).
165. Lawn, S. D. & Wilkinson, R. J. ART and prevention of
HIV-associated tuberculosis. Lancet HIV 2, e221–e222
(2015).
166. Marais, B. J. et al. Standardized methods for
enhanced quality and comparability of tuberculous
meningitis studies. Clin. Infect. Dis. 64, 501–509
(2017).
167. Esmail, H. et al. Characterization of progressive HIV-
associated tuberculosis using 2‑deoxy‑2-[18F]fluoro-
D‑glucose positron emission and computed
tomography. Nat. Med. 22, 1090–1093 (2016).
168. Berry, M. P. et al. An interferon-inducible neutrophil-
driven blood transcriptional signature in human
tuberculosis. Nature 466, 973–977 (2010).
169. Kumar, G. S. et al. Gene expression profiling of
tuberculous meningitis co‑infected with HIV.
J. Proteom. Bioinform. 5, 235–244 (2012).
170. Bratton, D. J., Phillips, P. P. & Parmar, M. K. A
multi-arm multi-stage clinical trial design for binary
outcomes with application to tuberculosis. BMC Med.
Res. Methodol. 13, 139 (2013).
171. Campo, M. et al. Common polymorphisms in the
CD43 gene region are associated with tuberculosis
disease and mortality. Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol.
52, 342–348 (2015).
172. Hoal-Van Helden, E. G. et al. Mannose-binding protein
B allele confers protection against tuberculous
meningitis. Pediatr. Res. 45, 459–464 (1999).
173. Rizvi, I. et al. Vitamin D status, vitamin D receptor and
toll like receptor‑2 polymorphisms in tuberculous
meningitis: a case-control study. Infection 44, 633–640
(2016).
174. Zhao, Y. et al. Genetic polymorphisms of CCL1
rs2072069 G/A and TLR2 rs3804099 T/C in
pulmonary or meningeal tuberculosis patients. Int.
J. Clin. Exp. Pathol. 8, 12608–12620 (2015).
175. Thuong, N. T. et al. A polymorphism in human TLR2 is
associated with increased susceptibility to tuberculous
meningitis. Genes Immun. 8, 422–428 (2007).
176. Graustein, A. D. et al. TLR9 gene region
polymorphisms and susceptibility to tuberculosis in
Vietnam. Tuberculosis (Edinb.) 95, 190–196 (2015).
177. Dissanayeke, S. R. et al. Polymorphic variation in
TIRAP is not associated with susceptibility to
childhood TB but may determine susceptibility to TBM
in some ethnic groups. PLoS ONE 4, e6698 (2009).
178. Hawn, T. R. et al. A polymorphism in toll-interleukin 1
receptor domain containing adaptor protein is
associated with susceptibility to meningeal
tuberculosis. J. Infect. Dis. 194, 1127–1134 (2006).
179. Horne, D. J. et al. Common polymorphisms in the
PKP3–SIGIRR–TMEM16J gene region are associated
with susceptibility to tuberculosis. J. Infect. Dis. 205,
586–594 (2012).
180. Feng, W. X. et al. Tag SNP polymorphism of CCL2 and
its role in clinical tuberculosis in Han Chinese pediatric
population. PLoS ONE 6, e14652 (2011).
181. Kumar, R., Singh, S. N. & Kohli, N. A diagnostic rule
for tuberculous meningitis. Arch. Dis. Child. 81,
221–224 (1999).
182. Youssef, F. G. et al. Differentiation of tuberculous
meningitis from acute bacterial meningitis using
simple clinical and laboratory parameters. Diagn.
Microbiol. Infect. Dis. 55, 275–278 (2006).
183. Cohen, D. B. et al. Diagnosis of cryptococcal and
tuberculous meningitis in a resource-limited African
setting. Trop. Med. Int. Health 15, 910–917 (2010).
184. Hristea, A. et al. Clinical prediction rule for
differentiating tuberculous from viral meningitis.
Int. J. Tuberc. Lung Dis. 16, 793–798 (2012).
185. Dendane, T. et al. A simple diagnostic aid for
tuberculous meningitis in adults in Morocco by use of
clinical and laboratory features. Int. J. Infect. Dis. 17,
e461–e465 (2013).
186. Zhang, B., Lv, K., Bao, J., Lu, C. & Lu, Z. Clinical and
laboratory factors in the differential diagnosis of
tuberculous and cryptococcal meningitis in adult HIV-
negative patients. Intern. Med. 52, 1573–1578
(2013).
187. Qamar, F. N., Rahman, A. J., Iqbal, S. & Humayun, K.
Comparison of clinical and CSF profiles in children
with tuberculous and pyogenic meningitis; role of CSF
protein: glucose ratio as diagnostic marker of
tuberculous meningitis. J. Pak. Med. Assoc. 63,
206–210 (2013).
Acknowledgements
Tuberculous Meningitis International Research Consortium
members include: Rob Aarnoutse, Reinout Van Crevel,
Aarjan van Laarhoven, Sofiati Dian (Radboud University
Nijmegen Medical Center, Nijmegen, The Netherlands);
Nathan C. Bahr (University of Kansas Medical Center,
Kansas City, USA); David R. Boulware (University of
Minnesota, Minneapolis, USA); Maxine Caws (Liverpool
School of Tropical Medicine, Liverpool, UK); Mark R. Cronan,
David Tobin (Duke University School of Medicine, Durham,
USA); Kelly Dooley (Johns Hopkins University School of
Medicine, Baltimore, USA); Sarah Dunstan (University of
Melbourne, Melbourne, Australia); Guo-dong Feng, Xiaodan
Shi, Ting Wang (Fourth Military Medical University, Xi’an,
People’s Republic of China); Anthony Figaji, Suzaan Marais,
Helen McIlleron, Graeme Meintjes, Ursula Rohlwink
(University of Cape Town, Cape Town, South Africa); Ahmad
Rizal, Rovina Ruslami (Padjadjaran University, Bandung,
Indonesia); Ravindra K. Garg (King George Medical
University, Lucknow, India); Mudit Gupta, Rakesh K. Gupta
(Fortis Memorial Research Institute, Gurgaon, India); Sneha
Gupta, Rada Savic (University of California, San Francisco,
USA); Anna D. Heemskerk, Thuong Thuy Thuong Nguyễn,
Mai Thi Hoàng Nguyễn, Vijay Srinivasan, Guy Thwaites,
Trâm Thi Bích Trân, Thinh Thi Vân Trân, Anh Thi Ngoc Trân,
Trang Hồng Yêng Võ, Marcel Wolbers (Oxford University
Clinical Research Unit, Ho Chi Minh City, Vietnam); Jayantee
Kalita, Usha K. Misra (Sanjay Gandhi Postgraduate Institute
of Medical Sciences, Lucknow, India); Rachel Lai (The Francis
Crick Institute, London, UK); Ben J. Marais, Mai Quỳnh Trinh
(University of Sydney, Sydney, Australia); Bằng Đức Nguyễn,
Yến Bích Nguyễn (Pham Ngoc Thach Hospital for
Tuberculosis & Lung Diseases, Ho Chi Minh City, Vietnam);
Vinod Patel (University of KwaZulu-Natal, Durban, South
Africa); Thomas Pouplin (Mahidol-Oxford Tropical Medicine
Research Unit, Bangkok, Thailand); Lalita Ramakrishnan
(University of Cambridge, Cambridge, UK); Johan F.
Schoeman, Regan Solomons, Ronald Van Toorn (University
of Stellenbosch, Cape Town, South Africa); James Seddon
(Imperial College, London, UK); Javeed Shah (University of
Washington, Washington, USA); Jaya S. Tyagi (All India

NATURE REVIEWS | NEUROLOGY ADVANCE ONLINE PUBLICATION | 17

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
REVIEWS

Institute of Medical Sciences, New Delhi, India); Douwe H.
Visser (VU University Medical Center, Amsterdam, The
Netherlands); Robert J. Wilkinson (Imperial College and
The Francis Crick Institute, London, UK and University of
Cape Town, South Africa). R.J.W. is supported by the Francis
Crick Institute, which receives its core funding from Cancer
Research UK (FC00110218), the UK Medical Research
C o u n c i l ( F C 0 0110 21 8 ) , a n d t h e We l l c o m e Tr u s t
(FC00110218). He also receives support from the Wellcome
Trust (104803, 203135) and the National Research
Foundation Of South Africa (96841). G.T. is supported by
the Wellcome Trust through a Major Overseas Programme
grant (106680/Z/14/Z) and an Investigator Award
(110179/Z/15/Z).
Author contributions
R.J.W, U.R., U.K.M., R.v.C., N.T.H.M., K.E.D., M.C., A.F., and
G.T. researched data for the article, R.J.W, U.R., U.K.M.,
R.v.C., K.E.D., M.C., A.F., R. Savic, R. Solomons, and G.T
made a substantial contribution to discussion of content,
R.J.W., U.R., U.K.M., R.v.C., wrote the article, and all authors
contributed to the review and editing of the manuscript
before submission.
Competing interests statement
The authors declare no competing interests.
Publisher’s note
Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional
claims in published maps and institutional affiliations.

18 | ADVANCE ONLINE PUBLICATION www.nature.com/nrneurol

©
2
0
1
7
M
a
c
m
i
l
l
a
n
P
u
b
l
i
s
h
e
r
s
L
i
m
i
t
e
d
,
p
a
r
t
o
f
S
p
r
i
n
g
e
r
N
a
t
u
r
e
.
A
l
l
r
i
g
h
t
s
r
e
s
e
r
v
e
d
.
 DEMENSIA TERKAIT INFEKSI

INFECTION-ASSOCIATED DEMENTIA

Herpan Syafii Harahap*, Sri Budhi Rianawati**

*Peserta PPDS Ilmu Penyakit Saraf FKUB/RSSA, Malang

**Staf Pengajar Ilmu Penyakit Saraf FKUB/RSSA, Malang

ABSTRAK
Infeksi SSP dapat menyebabkan terjadinya penurunan fungsi kognitif dengan spektrum yang luas, mulai dari
gangguan kognitif ringan (mild cognitive impairment) hingga gangguan kognitif yang berat berupa demensia terkait
infeksi (infection-associated dementia). Demensia terkait infeksi adalah demensia yang berkembang bersama-sama
atau setelah terjadinya infeksi SSP, dengan berbagai macam etiologi agen penyebab infeksi. Epidemiologi demensia
terkait infeksi secara umum masih belum terdokumentasikan dengan baik. Literatur yang ada saat ini yang
membahas tentang demensia terkait infeksi juga sangat sedikit, sehingga informasi mengenai epidemiologi, etiologi,
patofisiologi, manifestasi klinik, penegakan diagnosis, terapi, dan prognosis demensia terkait infeksi masih sangat
kurang. Patofisiologi terjadinya demensia terkait infeksi masih jelas. Peran infeksi SSP terhadap proses
neurodegenerasi yang mendasari terjadinya demensia terkait infeksi dari berbagai literatur yang ada bersifat
asosiatif. Salah satu teori menyebutkan bahwa demensia terkait infeksi diduga terjadi akibat serangkaian proses
yang meliputi proses inflamasi, eksitotoksisitas glutamat, dan akumulasi radikal bebas yang selanjutnya
menyebabkan terjadinya proses neurodegenerasi. Berbagai hasil observasi menunjukkan bahwa demensia terkait
infeksi cenderung berkembang sebagai respon neuronal sekunder terhadap aktivasi sel-sel kekebalan di otak yang
diaktivasi oleh agen infeksi. Pemeriksaan dengan tes neuropsikologis skrining dan formal merupakan modalitas yang
paling penting untuk menegakkan diagnosis demensia terkait infeksi. Ketersediaan teknik pemeriksaan radiologi
fungsional juga sangat membantu dalam melihat fungsi jaringan otak dan memvisualisasikan aktivitas otak secara in
vivo. Modalitas terapi untuk demensia terkait infeksi saat ini masih sama dengan demensia oleh penyebab yang lain,
meliputi terapi non-farmakologik dan farmakologik dengan bukti klinis yang bervariasi.
Kata kunci: demensia terkait infeksi, inflamasi, neurodegenerasi, tes neuropsikologis.

ABSTRACT
Central nervous system infection may decrease cognitive function in broad spectrum, ranged from mild cognitive
impairment to infection-associated dementia. Infection-associated is a dementia which is develope concomitantly or
lately after central nervous system infection by any microorganism. The epidemiology of infection-associated
dementia are still not well-documented. There were lack of literatures which reviewed this topic. Therefore, the
informations about epidemiology, etiology, pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, therapy, and
prognosis of infection-associated dementia were still minimal. The pathophysiology of infection-associated dementia
is still unclear. The roles of central nervous system infection in neurodegeneration, the underlying process of
infection-associated dementia, gathered from literatures were still assocoative. One theory suggested that infection-
associated dementia occured after inflammatory process, glutamate excitotoxicity, and high burden of free radicals.
These process then subsequently raised devastating effect called neurodegeneration. Some study showed that
infection-associated dementia were likely developing as the secondary neuronal response to the activation of
immune cell in the brain activated by infectious agent. Screening and formal neuropsyichological testing are the most
important examination modalities for the diagnosis of infection-associated dementia. The availability of functional
radiological examination techniques are usefull for identifying of brain function and visualizing the brain activities in
vivo. The recent modality of treatments for infection-associated dementia are insignificantly different with the
modality treatments for other dementia. These treatment are consists of pharmacological and non-pharmacological
treatments.
Keywords: infection-associated dementia, inflammaatory process, neurodegeneration, neuropsychological tests

Korespondensi : herpanharahap@yahoo.co.id

.
16 | Demensia Terkait Infeksi
PENDAHULUAN
Demensia terkait infeksi (infection-associated dementia)
adalah demensia yang berkembang bersama-sama atau
setelah terjadinya infeksi SSP, dengan berbagai macam
etiologi agen penyebab infeksi. Epidemiologi demensia
terkait infeksi yang terdokumentasikan dengan baik
saat ini adalah demensia terkait HIV-1 (HIV-1 associated
dementia/HAD). Prevalensi HAD di Asia Pasifik sebesar
12%, di Afrika Selatan dan Uganda masing-masing
sebesar 25,4% dan 31%, dan di negara maju sebesar
1,2,3
10%. Demensia terkait infeksi dengan agen infeksi
selain HIV-1 saat ini masih belum didokumentasikan
dengan baik, sehingga umumnya ditemukan secara
4
sporadis.
Patofisiologi terjadinya demensia terkait infeksi masih
jelas. Peran infeksi SSP terhadap proses
neurodegenerasi yang mendasari terjadinya demensia
terkait infeksi dari berbagai literatur yang ada bersifat
asosiatif. Berbagai agen infeksi menyebabkan infeksi
pada SSP dengan memanfaatkan faktor virulensi yang
4
dimilikinya. Dengan faktor virulensi tersebut, agen
infeksi mampu menginduksi respon inflamasi di otak
dengan akibat terjadinya proses neurodegenerasi, suatu
5
proses yang mengakibatkan terjadinya demensia.
Penegakan diagnosis demensia terkait infeksi cukup
sulit karena banyak kondisi medis yang menjadi
diagnosis banding demensia terkait infeksi, diantaranya
adalah depresi, penyalahgunaan obat, serta bentuk lain
dari demensia seperti penyakit Alzheimer dan demensia
6 25,4%, di Uganda sebesar 31%, dan di negara maju
vaskuler. Penegakan diagnosis demensia terkait infeksi
merujuk pada Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-
IV-TR). Dalam DSM-IV-TR, demensia terkait infeksi
masuk dalam kriteria diagnosis demensia akibat kondisi
7 digantikan oleh meningkatnya angka kejadian gangguan
medis lain. Pemeriksaan penunjang yang bisa
digunakan yaitu tes neuropsikologis, pemeriksaan
8 Pada penderita infeksi HIV-1 tahap lanjut, gangguan
laboratorium, dan pemeriksaan radiologis. Terapi
untuk demensia terkait infeksi secara umum sama
dengan terapi untuk terapi demensia pada umumnya,
9 epidemiologik yang lebih baik, terutama untuk negara
meliputi terapi non-farmakologik dan farmakologik.
Tujuan penulisan artikel ini adalah untuk membahas
aspek klinik demensia terkait infeksi, meliputi definisi,
epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik,
penegakan diagnosis, terapi, dan prognosis demensia
terkait infeksi.
PEMBAHASAN
Definisi
Infeksi sistem saraf pusat (SSP) dapat menimbulkan
komplikasi berupa penurunan fungsi kognitif dengan
spektrum yang luas, mulai dari gangguan kognitif ringan
(mild cognitive impairment/MCI) hingga gangguan
kognitif yang berat berupa demensia terkait infeksi
(infection-associated dementia). Demensia terkait
infeksi dapat berkembang bersama-sama atau setelah
terjadinya infeksi SSP oleh berbagai agen infeksi. Pasca
Jurnal MNJ , Vol.01, No.01,Januari 2015
infeksi SSP, inflamasi yang berlebihan berlebih akibat
mikroglia yang teraktivasi dapat terus berlanjut
5
meskipun agen infeksi telah dieradikasi.
Agen infeksi, baik bakteri, virus, protozoa, spirochaeta,
maupun fungi, dapat secara tunggal atau bersama-sama
menyebabkan infeksi otak sebelum berkembangnya
4
demensia.
Epidemiologi
Prevalensi demensia terkait infeksi saat ini belum
terdokumentasikan dengan baik, kecuali untuk HAD,
sehingga demensia terkait infeksi umumnya ditemukan
secara sporadis. Secara umum prevalensi demensia
terkait infeksi berkorelasi dengan prevalensi infeksi SSP.
Pasca ditemukannya antimikroba, secara umum
kejadian infeksi SSP menurun secara signifikan,
sehingga kejadian demensia terkait infeksi cenderung
4
menurun dan ditemukan secara sporadis.
HIV-1 associated dementia (HAD), seperti disebutkan
sebelumnya telah didokumentasikan dengan cukup
baik. Epidemi infeksi HIV/AIDS saat ini menjadi masalah
kesehatan dan sosial yang utama. Lebih dari 95% kasus
9
AIDS ditemukan di negara berkembang. Data WHO
menunjukkan setiap tahun jumlah individu terinfeksi
HIV-1 terus meningkat. Tahun 2010, jumlah individu
10
terinfeksi HIV-1 sebanyak 34 juta jiwa. Laporan
mengenai prevalensi HAD untuk tiap-tiap wilayah
bervariasi. Studi di Asia Pasifik menunjukkan bahwa
prevalensi HAD sebesar 12%, di Afrika Selatan sebesar
1,2,3
diperkirakan sebesar 10%. Rendahnya prevalensi
HAD di negara maju tersebut berkaitan dengan
meningkatnya penggunaan antiretroviral treatment
(ART), namun penurunan angka kejadian HAD tersebut
11
kognitif yang lebih ringan terkait dengan infeksi HIV-1.
kognitif akibat infeksi virus tersebut diperkirakan
sebesar 20% kasus. Saat ini masih diperlukan data
9
berkembang karena laporan yang ada masih bervariasi.
Etiologi
Etiologi demensia terkait infeksi adalah semua agen
penyebab infeksi pada SSP, yaitu dapat berupa bakteri,
virus, protozoa, spirochaeta, maupun fungi, yang dapat
secara tunggal atau bersama-sama menyebabkan
terjadinya infeksi otak sebelum berkembangnya
4
demensia. Mycobacterium tuberculosa merupakan
penyebab penting meningoensefalitis atau
tuberkuloma, terutama pada pasien dengan kondisi
9
imunosupresi, misalnya pasien dengan infeksi HIV-1.
Enterovirus, arbovirus, herpes virus, prion protein
Sc
bentuk patogenik (PrP ) penyebab penyakit sporadic
Cruetzfeldt-Jacob disease (sCJD), dan HIV-1 adalah
beberapa kelompok virus yang sering menyebabkan
ensefalitis. Enterovirus merupakan penyebab utama
meningitis viral. Enterovirus penyebab ensefalitis viral
 Demensia Terkait Infeksi | 17
diantaranya adalah coxsackievirus, echovirus, poliovirus, terjadinya migrasi sel-sel keradangan ke jaringan otak,
dan human enterovirus 68 hingga 70. Virus dari dan peningkatan produksi sitokin proinflamasi di otak.
golongan herpes yang sering menyebabkan Kondisi tersebut akan mengaktivasi mikroglia dan
meningoensefalitis viral adalah herpes simplex virus astrosit di jaringan otak sehingga terjadi produksi
type 2 (HSV-2), Epstein-Barr virus, dan varicella-zoster radikal bebas dan semakin meningkatnya produksi
9
virus (VZV). Saat ini mulai banyak diteliti mengenai sitokin proinflamasi. Hasil akhir dari semua proses
keterkaitan infeksi virus herpes simpleks dengan diatas adalah berlangsungnya proses neurodegenerasi,
12 5
kejadian penyakit Alzheimer. Prion protein bentuk suatu proses yang mengarah pada kondisi demensia.
Sc
patogen (PrP ) merupakan penyebab terjadinya 6
Tabel 1. Perbedaan demensia kortikal dan subkortikal
Cruetzfeldt-Jacob disease (CJD) yang ditandai dengan
13 No Demensia
demensia progresif.
. Karakteristik Subkortikal Kortikal
Plasmodium falciparum dan Toxoplasma gondii
1. Bahasa Afasia (-) Afasia (+)
merupakan protozoa penyebab penting kerusakan
2. Memori Gangguan daya ingat Daya ingat
jaringan otak. Plasmodium falciparum dapat (recall/retrieval) > dan
14
menimbulkan komplikasi berupa malaria serebral. pengenalan pengenalan
Toxoplasma gondii merupakan penyebab penting (recognition/encoding) terganggu
infeksi oportunistik di otak, terutama pada pasien 3. Atensi Terganggu Terganggu
15,16,17
terinfeksi HIV-1. Treponema pallidum dan Borrelia 4. Ketrampilan Terganggu Terganggu
burgdoferi merupakan spirochaeta yang bersifat visuospasial
neurotropik dan dapat menyebabkan terjadinya 5. Kalkulasi Normal Terganggu
18
demensia, atrofi korteks, dan deposisi amiloid. 6. Fungsi Derajat gangguan tidak Derajat
Cryptococcus neoformans merupakan fungi penyebab eksekutif konsisten dengan gangguan
meningitis fungal yang paling sering dan penting pada gangguan fungsi yang konsisten
9 lain dengan
populasi pengidap HIV-1.
gangguan
Patofisiologi fungsi yang
lain
Berbagai agen infeksi, baik bakteri, virus, protozoa, 7. Kecepatan Lambat Normal
spirochaeta, maupun fungi pada kondisi tertentu pemrosesan
mampu menginfeksi otak melalui berbagai mekanisme kognitif (speed
spesifik dengan memanfaatkan berbagai faktor of cognitive
virulensi. Agen infeksi dari golongan bakteri processing)
mengandung lipopolysaccharide (LPS), teichoic acid, 8. Bicara (speech) Disartria Normal
peptidoglycan, dan toksin bakteri yang mampu 9. Postur Membungkuk Tegak
menginduksi pelepasan mediator proinflamasi, ekspresi 10. Koordinasi Terganggu Normal
11. Kecepatan dan Lambat Normal
faktor kemotaktik, dan ekspresi molekul adhesi.
kontrol motorik
Mycobacterium tuberkulosa mampu bertahan hidup
12. Gerakan Korea, tremor, tics, Tidak ada
didalam makrofag/monosit, sehingga dapat menyebar abnormal distonia
9
secara hematogen ke ekstrapulmoner, termasuk SSP.
Virus HIV-1 mampu menginfeksi makrofag, mikroglia, 13. Abstraksi Terganggu Terganggu
dan astrosit, dan mampu menghasilkan protein toksik
5
seperti gp120 dan Tat. Prion protein bentuk patogenik Bakteri mampu mencapai otak melalui
Sc
(PrP ) memiliki gugus glycosylphosphatidylinositol (GPI) beberapa cara, antara lain melalui penyebaran langsung
yang memfasilitasi melekatnya prion protein pada dari fokus infeksi di struktur kranial dan penyebaran
membran sel neuron.
13,19
Plasmodium falciparum dalam yang terjadi setelah trauma kepala. HIV-1, Toxoplasma
eritrosit terinfeksi mampu menghasilkan protein gondii, dan Mycobacterium tuberculosa menggunakan
antigenik Plasmodium falciparum erythrocyte limfosit dan/atau monosit/makrofag untuk mencapai
9
membrane protein-1 (PfEMP1) yang memediasi jaringan otak. Plasmodium falciparum menggunakan
14
terjadinya cytoadherence. Toxoplasma gondii mampu mekanisme cytoadherence untuk dapat menyebabkan
14
membentuk kista, menembus dinding sel host dan patologi di otak.
bereplikasi didalam sel host,
16,20
dan memiliki protein Makrofag/monosit dan mikroglia merupakan
permukaan yang memediasi melekatnya parasit faktor penting dalam neuropatogenesis infeksi SSP,
tersebut pada dinding leukosit dan menyebar ke yaitu dengan cara meningkatkan lalu lintas agen infeksi
berbagai organ, termasuk otak.
21,22
Cryptococcus kedalam SSP dan menjadi reservoir bagi agen infeksi
23
neoformans memiliki kapsul polysaccharide sebagai tersebut. Suatu observasi menunjukkan bahwa gejala
faktor virulensinya.
9 klinis demensia terkait infeksi berkorelasi dengan
24
mikroglia yang teraktivasi.
Berbagai karakteristik spesifik yang dimiliki oleh agen
infeksi diatas mampu menginduksi respon inflamasi di
otak, yang ditandai dengan disfungsi sawar darah-otak,

Jurnal MNJ , Vol.01, No.01,Januari 2015

18 | Demensia Terkait Infeksi
6
Tabel 2. Perbedaan demensia dan pseudodemensia misalnya pada infeksi HIV-1, virus herpes simpleks,
Sc
Karakteristik Pseudodemensia Demensia prion protein bentuk patogenik (PrP ), Treponema
1. Perjalanan penyakit: pallidum, dan Borrelia burgdoferi. Suatu penelitian
• Kesadaran Disadari Tidak menunjukkan bahwa pembentukan plak Aβ
keluarga terhadap disadari prevalensinya secara signifikan lebih besar pada
adanya gejala kelompok yang terinfeksi HIV-1 dibandingkan dengan
28
pada pasien kontrol. Observasi terakhir juga menunjukkan bahwa
• Onset Mudah Sulit Treponema pallidum dan Borrelia burgdoferi
ditentukan ditentukan 18
mengandung protein amiloidogenik. Virus herpes
• Durasi gejala Pendek Lama
simpleks juga diketahui mampu meningkatkan deposisi
sebelum diterapi
Cepat Lambat
Aβ dan fosforilasi protein tau, sehingga virus ini
• Progresi gejala
(+) (-) dianggap sebagai faktor resiko untuk terjadinya
• Riwayat psikiatrik 12
penyakit Alzheimer.
2. Keluhan
• Keluhan kognitif Menonjol dan Samar Manifestasi Klinik
detail
• Keluhan rasa tidak Menonjol Menyangkal Individu dengan riwayat infeksi SSP rentan untuk
mampu mengalami perkembangan penyakit menjadi demensia
• Upaya Kecil Besar yang progresif. Manifestasi klinis demensia terkait
menyelesaikan infeksi seringkali bersifat stereotipik, berkembang
tugas sederhana dalam beberapa bulan, dan kadang-kadang mengalami
3. Gejala terkait perjalanan yang lebih fulminan. Domain yang dapat
disfungsi memori, terkena pada demensia terkait infeksi adalah pada
kognitif, dan
domain fungsi eksekutif, kecepatan pemrosesan
intelektual
informasi, atensi/working memory, kecepatan motorik,
• Atensi dan Tetap Menurun
konsentrasi mempelajari informasi baru, dan pemanggilan informasi
11,29
• Penyelesaian Bervariasi Konsisten baru (retrieval). Gejala awal dapat ringan dan
tugas dengan kadang-kadang tidak tampak dan seringkali pasien oleh
9,30
tingkat kesulitan dokter didiagnosis depresi. Demensia terkait infeksi
sama dapat merupakan demensia kortikal maupun
subkortikal. Demensia kortikal memiliki perjalanan
penyakit yang mirip dengan penyakit Alzheimer. Kondisi
Dalam suatu penelitian diketahui bahwa derajat yang dapat menyebabkan terjadinya demensia kortikal
beratnya demensia terkait infeksi juga ditentukan oleh terkait infeksi diantaranya adalah virus herpes simpleks,
25
jumlah astrosit yang teraktivasi. Astrosit mampu Sc
prion protein bentuk patogenik (PrP ), Treponema
menghasilkan mediator inflamasi penyebab terjadinya pallidum, dan Borrelia burgdoferi.
12,13,18
Kondisi yang
disrupsi homeostasis neuronal, sehingga aktivasi dapat menyebabkan terjadinya demensia subkortikal
astrosit ikut berkontribusi terhadap terjadinya terkait infeksi adalah meningitis kriptokokal, infeksi HIV-
9,25
neuropatologi yang terkait dengan infeksi SSP. Sc
1, prion protein bentuk patogenik (PrP ), dan ensefalitis
9,30
Saat ini diketahui terdapat dua mekanisme kerusakan oleh infeksi CMV.
neuron pada infeksi SSP, yaitu neurotoksisitas langsung Karena demensia terus berkembang, maka defisit yang
dan tidak langsung. Neurotoksisitas langsung muncul juga akan semakin berkembang, termasuk
diperantarai oleh protein spesifik agen infeksi, misalnya diantaranya adalah demensia global. Perjalanan
gp120 dan proteinn Tat pada infeksi HIV-1. Sedangkan demensia terkait infeksi sendiri bervariasi dan beberapa
neurotoksisitas tidak langsung diperantarai oleh faktor- pasien masih tetap stabil selama periode waktu yang
faktor terlarut yang dilepaskan oleh makrofag dan 27
lama. Bentuk yang lebih ringan seringkali menjadi
mikroglia yang terinfeksi dan/atau teraktivasi, seperti penanda awal untuk berkembangnya suatu demensia
quinolinic acid, TNF-α, ROS, dan berbagai macam terkait infeksi.
9
26
sitokin. Kerusakan neuron tersebut selanjutnya
mencetuskan terjadinya disfungsi dan kematian sel Pemeriksaan Fisik
24
neuron dan glia. Pemeriksaan fisik umum merupakan komponen rutin
Mediator proinflamasi juga mengganggu ambilan untuk tatalaksana demensia. Pemeriksaan ini diawali
glutamat oleh astrosit, sehingga terjadi aktivasi reseptor dengan penilaian tanda vital (vital signs) yang meliputi
NMDA dan stres oksidatif. Indikator patologis dari kesadaran, tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan,
kerusakan dan kematian neuron berhubungan erat dan suhu tubuh. Pemeriksaan pada sistem organ
dengan terdapatnya makrofag dan mikroglia yang dilakukan dengan teliti untuk menyingkirkan kondisi-
27
teraktivasi. kondisi ekstrakranial yang berpotensi menyebabkan
disfungsi otak. Pemeriksaan fisik umum juga bisa
Peran deposisi Aβ dalam patogenesis demensia terkait menunjukkan penyakit sistemik yang berkaitan dengan
infeksi telah dibuktikan oleh beberapa penelitian,

Jurnal MNJ , Vol.01, No.01,Januari 2015


proses spesifik di SSP, misalnya infeksi tuberkulosis di
6
paru dapat berkaitan dengan meningitis tuberkulosis.
Pasien demensia terkait infeksi dapat menunjukkan
temuan defisit neurologis fokal berupa defisit motorik,
paralisis saraf kranial, gangguan gerak (movement
disorders), dismetria, gangguan lapangan pandang, dan
afasia.
16,20
Pasien dengan disfungsi kortikal yang difus
dapat mengalami gejala neurologis fokal akibat
progresivitas penyakit infeksi. Perubahan kondisi
tersebut tidak hanya disebabkan oleh necrotizing
encephalitis akibat invasi agen infeksi secara langsung,
tetapi juga bisa akibat komplikasi infeksi, seperti
vaskulitis, edema, dan perdarahan intrakranial. Onset
penyakit juga bisa bervariasi, bisa insidius selama
beberapa minggu hingga timbul kondisi kebingungan
akut (acute confusional state) dengan defisit fokal yang
fulminan, termasuk hemiparesis/hemiplegia, gangguan
lapang pandang, nyeri kepala, dan kejang fokal.
Keterlibatan batang otak akan menimbulkan berbagai
16
disfungsi neurologis, termasuk paralisis saraf kranial.
Gambar 1. Patofisiologi infeksi otak oleh agen infeksi
14
Gambar 2. Peran respon inflamasi terhadap terjadinya
24
gangguan fungsi kognitif
Tes Neuropsikologis
Penilaian area-area fungsi kognitif umumnya dilakukan
dengan menggunakan berbagai tes neuropsikologis,
baik tes yang hanya digunakan untuk skrining maupun
tes yang bersifat formal (Campbell, 2013; Lopes et al.,
2,31,32,33
2009; Valcour et al., 2011; Robbins et al., 2011).
Pemeriksaan neuropsikologi merupakan alat yang
paling penting untuk mendiagnosis dan
mengkategorikan efek infeksi terhadap SSP. Pada
kondisi dengan sumber daya terbatas, dimana teknologi
Demensia Terkait Infeksi | 19
neuroimaging yang memadai tidak tersedia, maka
karakterisasi fungsi kognitif melalui pemeriksaan
neurokognitif sangat penting untuk keberhasilan
diagnosis dan pengobatan. Kita perlu sadari bahwa
penggunaan tes dan instrumen skrining neuropsikologi
34
masih sangat bervariasi pada tiap-tiap hasil penelitian.
Tes neupsikologis untuk skrining meliputi mini mental
state examination (MMSE), clock drawing test (CDT),
dan International HIV dementia scale (IHDS). Tes
neuropsikologis formal meliputi forward digit span test
dan backward digit span test, constructional praxis,
verbal fluency test, Boston naming test (BNT), word list
memory task, word list memory recall, word list
recognition, recall of constructional praxis, dan
trailmaking test (TMT) A dan B.
35
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium, selain dikerjakan untuk
membantu menegakkan diagnosis demensia terkait
infeksi, juga untuk mengevaluasi keberadaan kondisi
medis yang mendasari terjadinya demensia terkait
infeksi dan dapat diterapi. Penelitan terakhir
sebenarnya menunjukkan bahwa “demensia yang dapat
terkoreksi” hanya sekitar 1% dari seluruh kasus
demensia. Namun konsensus terakhir mengenai
penilaian dan pengobatan demensia telah melihat
adanya bukti pentingnya investigasi laboratorium dalam
memperbaiki prognosis demensia. Pemeriksaan
laboratorium dasar yang direkomendasikan untuk
semua pasien demensia antara lain hitung darah
lengkap, TSH, elektrolit serum (termasuk kalsium),
pemeriksaan kadar vitamin B12 dan asam folat serum,
dan gula darah puasa. Pemeriksaan laboratorium lain
dikerjakan secara selektif, misalnya tes serologis atau
8
penanda untuk berbagai agen infeksi. Penanda yang
bisa dipertimbangkan untuk digunakan sebagai
penunjang diagnosis demensia adalah kadar Aβ
(terutama kadar Aβ42), total protein tau (t-tau), dan
36
protein tau terfosforilasi (p-tau) dalam CSS. Untuk
penyakit sporadic Cruetzfeldt-Jacob Disease (sCJD),
perlu dilakukan pemeriksaan protein 14-3-3 dalam
13
CSS.
Pemeriksaan Radiologi
Ketersediaan pemeriksaan radiologi dengan CT scan
atau MRI memungkinkan penilaian pola struktur atrofi
otak yang lebih detail. Saat ini juga terdapat teknik
pemeriksaan radiologi yang digunakan untuk melihat
fungsi jaringan otak dan bisa memvisualisasikan
aktivitas otak secara in vivo. Modalitas pemeriksaan
radiologi fungsional yang bisa digunakan antara lain
positron emission tomography (PET) yang menggunakan
fluoro-D-2-deoxyglucose, single-photon emission
computed tomography (SPECT), functional MRI (fMRI),
8
dan MR spectroscopy. Berbagai modalitas pemeriksaan
radiologi fungsional tersebut diatas ketersediaannya
Jurnal MNJ , Vol.01, No.01,Januari 2015
20 | Demensia Terkait Infeksi
terbatas dan masih belum direkomendasikan secara
rutin untuk evaluasi diagnostik demensia.
Penegakan Diagnosis
Penegakan diagnosis demensia terkait infeksi
didasarkan pada data yang diperoleh dari anamnesis
mengenai riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan
fisik umum dan neurologis, dan pemeriksaan
penunjang. Diagnosis demensia terkait infeksi
umumnya dibuat setelah menyingkirkan penyebab lain
yang mungkin, Diagnosis demensia terkait infeksi harus
ditentukan dengan cara menilai semua area fungsi
3,37
neurokognitif.
Untuk penegakan diagnosis demensia terkait infeksi,
dokter merujuk pada Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision
37
(DSM-IV-TR). Dalam DSM-IV-TR, demensia terkait
infeksi masuk dalam kriteria diagnosis demensia akibat
kondisi medis lain.
Diagnosis Banding
Diagnosis demensia terkait infeksi harus didiagnosis
oleh dokter spesialis, terutama oleh dokter spesialis
saraf. Diagnosis tersebut biasanya dibuat dengan
menyingkirkan penyebab lain yang mungkin. Kondisi
lain yang bisa menyerupai demensia terkait infeksi
adalah bentuk demensia yang lain, seperti penyakit
Alzheimer dan demensia vaskuler, dan kondisi medis
9
lain seperti PML, PCNSL, intoksikasi obat, dan depresi.
Terapi
Terapi yang bisa diberikan pada pasien dengan
demensia terkait infeksi meliputi terapi non-
farmakologik dan terapi farmakologik. Terapi non-
farmakologik yang direkomendasikan antara lain
manajemen perilaku (behavioral management)
(Rekomendasi B), stimulasi kognitif (cognitive
stimulation) (Rekomendasi B), terapi orientasi realitas
(reality orientation therapy) (Rekomendasi D), aktivitas
rekreasional (recreational activity) (Rekomendasi B),
dan program intervensi terhadap pengasuh pasien
38
(caregiver intervention programme) (Rekomendasi B).
Terapi farmakologik yang direkomendasikan untuk
diberikan adalah obat golongan cholinesterase inhibitor,
yaitu donepezil (Rekomendasi B), galantamine
(Rekomendasi B), dan rivastigmine (Rekomendasi B).
Memantine (NMDA receptor antagonist) dan ginkgo
bisa dipertimbangkan penggunaannya, namun saat ini
38
masih belum direkomendasikan. Meskipun belum
direkomendasikan, penggunaan memantine untuk
pengobatan penurunan fungsi kognitif pada pasien
demensia saat ini telah mendapatkan persetujuan dari
39
FDA.
Jurnal MNJ , Vol.01, No.01,Januari 2015
Prognosis
Onset usia dan kecepatan deteriorasi bervariasi,
tergantung tipe demensia dan kategori diagnostik
individualnya. Sekali pasien didiagnosis demensia, maka
pasien tersebut harus mendapatkan penanganan medis
dan neurologis secara lengkap. Hal ini disebabkan
karena 10-15% pasien demensia memiliki kondisi
dengan potensi reversibel jika pengobatannya diinisiasi
sebelum kerusakan otak yang permanen terjadi. Regresi
gejala masih mungkin terjadi pada demensia yang
6
reversibel jika pengobatan diinisiasi lebih dini.
KESIMPULAN
Infeksi SSP dapat menyebabkan terjadinya penurunan
fungsi kognitif dengan spektrum yang luas, mulai dari
gangguan kognitif ringan (mild cognitive impairment)
hingga gangguan kognitif yang berat berupa demensia
terkait infeksi (infection-associated dementia).
Demensia terkait infeksi diduga terjadi akibat
serangkaian proses yang meliputi proses inflamasi,
eksitotoksisitas glutamat, dan akumulasi radikal bebas,
yang selanjutnya menyebabkan terjadinya proses
neurodegenrasi. Berbagai hasil observasi menunjukkan
bahwa demensia terkait infeksi cenderung berkembang
sebagai respon neuronal sekunder terhadap aktivasi sel-
sel kekebalan di otak yang diaktivasi oleh agen infeksi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Chan LG, Kandiah N, Chua A. HIV-associated
neurocognitive disorders (HAND) in a South Asian
population - contextual application of the 2007
criteria. BMJ Open 2012;2:e000662.
2. Robbins RN, et al. Screening for HIV-Associated
Dementia in South Africa: Potentials and Pitfalls of
Task-Shifting. AIDS PATIENT CARE and STDs 2011;
25(10):587-592.
3. Ghafouri M, Amini S, Khalili K, Sawaya BE. HIV-1
associated dementia: symptoms and causes.
Retrovirology 2006; 3:28-39.
4. Almeida OP, Lautenschlager NT. Dementia
associated with infectious disease. Int
Psychogeriatr 2005;17(1):65-77.
5. Wang T, Rumbaugh JA, Nath A. Viruses and the
brain: from inflammation to dementia. Clinical
Science 2006;110: 393–407.
6. Sadock BJ, Sadock VA. 2007. Kaplan and Sadock’s
Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical
Psychiatry. Tenth edition. USA: Lippincott Williams
and Wilkins. p330-338.
7. Griffin PT, Gerhardstein K. Cognitive testing in
HIV/AIDS: A case for early assessment. Fall
2010;22(4):6-9.
8. Feldman HH, et al. Diagnosis and treatment of
dementia: diagnosis. CMAJ 2008;178(7): 825-835.
9. Roos KL, et al. 2005. Principles of Neurologic
Infectious Disease. USA: The McGraw-Hill
Companies, Inc. p113-130.

10. WHO. 2011. Global HIV/AIDS Response: Epidemic
update and health sector progress toward
Universal Access. Progress Report 2011.
11. Duarte AG, Cikurel K, Simpson DM. Selected
Neurologic Complications of HIV and Antiretroviral
Therapy. The PRN Notebook 2006; 11(2): 24-29.
12. Carter CJ. Alzheimer’s Disease: A Pathogenetic
Autoimmune Disorder Caused by Herpes Simplex
in a Gene-Dependent Manner. International
Journal of Alzheimer’s Disease 2010;10:1-17.
13. Imran M, Mahmood S. An overview of human
prion diseases. Virology Journal 2011;8:559.
14. Idro R, Jenkins NE, Newton NE. Pathogenesis,
clinical features, and neurological outcome of
cerebral malaria. Lancet Neurol 2005;4:827-840.
15. Suzuki Y, Halonen S, Wang X, Wen X. 2007.
Cerebral Toxoplasmosis: Pathogenesis and Host
Resistance. In: Toxoplasma gondii. First edition.
London: Elsevier. p 567-582.
16. Kasper LH. 2008. Toxoplasma Infection. In:
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th
edition. USA: McGraw-Hill Companies, Inc.
p.1305-1308.
17. Gigley JP, Bhadra R, Khan IA. CD8 T cells and
Toxoplasma gondii: a new paradigm. Journal of
Parasitology Research 2011. pp1-9.
18. Miklossy J. 2008. Biology and neuropathology of
dementia in syphilis and Lyme disease. In:
Handbook of Neurology. USA: Elsevier B. V. p825-
840.
19. Kovacs GG, Budka H. Molecular Pathology of
Human Prion Diseases. Int. J. Mol. Sci. 2009;10: 76-
999.
20. Jayawardena S, Singh S, Burzyantseva O, Clarke H.
Cerebral toxoplasmosis in adult patients with HIV
infection. Hospital Physician 2008.pp 17-24.
21. Kim SK, Karasov A, Boothroyd JC. Bradyzoite-
specific surface antigen SRS9 plays a role in
maintaining Toxoplasma gondii persistence in the
brain and in host control of parasite replication in
the intestine. Infection and Immunity 2007; 75(4):
1626-1634.
22. Randall LM, Hunter CA. Parasite dissemination and
the pathogenesis of toxoplasmosis. European
Journal of Microbiology and Immunology 1
2011;1:3-9.
23. Hagberg L, et al. Cerebrospinal fluid neopterin: an
informative biomarker of central nervous system
immune activation in HIV-1 infection. AIDS
Research and Therapy 2010; 7(1): 15.
24. Garsten M, et al. An Integrated Systems Analysis
Implicates EGR1 Downregulation in Simian
Demensia Terkait Infeksi | 21
Immunodeficiency Virus Encephalitis-Induced
Neural Dysfunction. J Neurosci 2009;
29(40):12467–12476.
25. Williams R, et al. Pro-inflammatory cytokines and
HIV-1 synergistically enhance CXCL10 expression in
human astrocytes. Glia 2009; 57(7): 734–743.
26. Lindl KA, et al. HIV-associated neurocognitive
disorder: pathogenesis and therapeutic
opportunities. J Neuroimmune Pharmacol 2010;
5(3):294-309.
27. Ellis R. HIV and antiretroviral therapy: impact on
the central nervous system. Prog Neurobiol 2010;
91(2): 185-187.
28. Giunta B, et al. HIV-1 TAT Inhibits Microglial
Phagocytosis of Aβ Peptide. Int J Clin Exp Pathol
2008;1: 260-275.
29. Schouten J, et al. HIV-1 infection and cognitive
impairment in the cART-era: a review. AIDS
2011;25:1-16.
30. Lawler K, et al. Neurocognitive impairment among
HIV-positive individuals in Botswana: a pilot study.
J International AIDS Society 2010; 13:15.
31. Campbell WW. 2013. DeJong's The Neurologic
Examination. 6th Edition. USA: Lippincott Williams
and Wilkins. p75-84.
32. Lopes M, Brucki SMD, Giampaoli V, Mansur LL.
Semantic Verbal Fluency test in dementia:
preliminary retrospective analysis. Dement
Neuropsychol 2009;3(4):315-320.
33. Valcour V, et al. Screening for Cognitive
Impairment in Human Immunodeficiency Virus.
CID 2011;53(8): 836-842.
34. Robertson K, Liner J, Heaton R. Neuropsychological
Assessment of HIV-Infected Populations in
International Settings. Neuropsychol Rev 2009;
19:232–249.
35. Pokdi Fungsi Luhur. 2010. Panduan Pemeriksaan
Neurologi dan Neurobehavior. Jakarta: PERDOSSI.
36. Humpel C. Identifying and validating biomarkers
for Alzheimer’s disease. Trends in Biotechnology
2011;29(1):20-31.
37. Woods SP, Moore DJ, Weber E, Grant I. Cognitive
neuropsychology of HIV-associated neurocognitive
disorders. Neuropsychol Rev 2009;19:152-168.
38. SIGN. 2006. Management of patients with
dementia. Edinburgh: Scottish Intercollegiate
Guidelines Network. p7-20.
39. Qaseem A, et al. Guideline from the American
College of Physicians and the American Academy
of Family Physicians. Ann Intern Med.
2008;148:370-378.
Jurnal MNJ , Vol.01, No.01,Januari 2015
 Jurnal Kedokteran 2016, 5(2): 15-19
ISSN 2527-7154

Profil Penegakan Diagnosis dan Stadium

Penyakit Pasien Meningitis Tuberkulosis yang
Dirawat di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang
Herpan Syafii Harahap1 , Badrul Munir2

Abstrak
Latar belakang: Tuberkulosis saat ini masih merupakan masalah kesehatan global. Meningitis
tuberkulosis merupakan bentuk tuberkulosis di sistem saraf pusat yang paling sering ditemukan.
Saat ini masih belum ada data mengenai angka kejadian penyakit ini di Kota Malang. Penelitian
ini bertujuan untuk mengetahui profil penegakan diagnosis dan stadium penyakit pasien meningitis
tuberkulosis yang dirawat di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar (RSSA) Malang.
Metode: Penelitian ini menggunakan rancangan potong lintang, dikerjakan selama bulan November-
Desember 2014. Data diperoleh dari rekam medis pasien meningitis tuberkulosis yang dirawat
di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar (RSSA) Malang selama periode November 2013-Oktober 2014.
Dilakukan penentuan klasifikasi diagnosis meningitis tuberkulosis menurut hasil konsensus The
international tuberculous meningitis workshop dan penentuan klasifikasi stadium penyakit menurut
British Medical Research Council (BMRC).
Hasil: Jumlah subyek dalam penelitian ini 27 orang, dengan rician untuk subyek laki-laki dan perem-
puan masing-masing sebanyak 15 orang (55,56%) dan 12 orang (44,44%). Proporsi subyek dengan
klasifikasi diagnosis possible dan probable masing-masing sebesar 70,37% dan 29,63%, dengan
stadium penyakit I, II, dan III masing-masing sebesar 3,70%, 70,37%, dan 25,93%, dan dengan
koinfeksi HIV sebesar 25,93%. Uji Kolmogorov-Smirnov terhadap menunjukkan tidak ada perbedaan
proporsi stadium penyakit yang bermakna antara subyek laki-laki dan perempuan (p=0,516). Uji
Chi-Square menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam hal klasifikasi penyakit
(p=0,215) dan keberadaan koinfeksi HIV (p=0,298) antara subyek penelitian laki-laki dan perempuan.
Kesimpulan: Subyek penelitian dengan klasifikasi diagnosis probable dan stadium penyakit III memiliki
proporsi yang paling besar. Tidak terdapat perbedaan klasifikasi diagnosis, stadium penyakit, dan
keberadaan koinfeksi HIV berdasarkan jenis kelamin.
Katakunci
meningitis tuberkulosis, klasifikasi diagnosis, stadium penyakit
1 BagianNeurologi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
2 Laboratorium
Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
*e-mail: herpanharahap@yahoo.co.id

prevalensi infeksi tuberkulosis. 2 Tuberkulosis di sistem

1. Pendahuluan
Tuberkulosis saat ini masih merupakan masalah kesehat-
an global yang utama. Pada tahun 2012, diperkirakan
sebanyak 8,6 juta penduduk di dunia menderita tuberku-
losis dan 1,3 juta diantaranya meninggal akibat penyakit
tersebut. Mayoritas kasus tuberkulosis ditemukan di
Asia Tenggara (29%) dan Benua Afrika (27%). Diperki-
rakan sebanyak 1,1 juta diantaranya merupakan pasien
HIV dan 75% kasus ditemukan di Benua Afrika. In-
donesia masih menjadi salah satu dari 5 negara dengan
insiden tuberkulosis tertinggi, yaitu sebesar 0,4-0,5 juta
kasus. 1
Diperkirakan sebanyak 2 juta penduduk mengala-
mi infeksi tuberkulosis yang laten, sehingga berperan
sebagai reservoir Mycobacterium tuberculosis. Insiden
tuberkulosis ekstrapulmoner berhubungan erat dengan
saraf pusat ditemukan pada 10% dari seluruh kasus tu-
berkulosis. 3 Meningitis tuberkulosis merupakan bentuk
tuberkulosis di sistem saraf pusat yang paling sering
ditemukan. Data yang ada mengenai angka kejadian
meningitis tuberkulosis di Indonesia masih beragam di-
antara berbagai daerah dan saat ini masih belum ada data
mengenai angka kejadian penyakit ini di Kota Malang.
Diagnosis meningitis tuberkulosis saat ini masih
menjadi masalah utama. Hal ini disebabkan karena
perjalanan penyakit dan gejala klinis meningitis tuber-
kulosis yang sangat bervariasi. Pemeriksaan penunjang
untuk membantu penegakan diagnosis tuberkulosis se-
perti pemeriksaan dengan pewarnaan Ziehl-Nielsen dan
kultur bakteri penyebab dari cairan serebrospinal sering-
kali memberikan hasil yang kurang memuaskan. 4 Tes
diagnostik yang cepat, sensitif, dan murah sampai saat
ini juga masih belum tersedia. 5
16
Workshop meningitis tuberkulosis internasional yang
diselenggarakan di Cape Town, Afrika Selatan pada
bulan Mei 2009 berhasil menyusun kriteria diagnosis
meningitis tuberkulosis yang terstandarisasi. Kriteria
diagnosis tersebut praktis dan sangat berguna dalam me-
negakkan diagnosis meningitis tuberkulosis. Diagnosis
meningitis tuberkulosa tersebut mencakup bukti klinis
yang didukung oleh temuan klinis, hasil pemeriksaan
laboratorium, dan hasil pemeriksaan radiologik. Skor
yang didapatkan dapat mengklasifikasikan diagnosis me-
ningitis tuberkulosis menjadi possible, probable, atau
definitive. 5
Stadium meningitis tuberkulosis pada saat awal pa-
sien datang ke rumah sakit merupakan faktor penting
penentu keluaran klinis pasien. The British Medical
Research Council (BMRC) telah membagi derajat ber-
atnya meningitis tuberkulosis menjadi 3 stadium, yaitu
stadium I, II, dan III. Pasien masuk dalam stadium I jika
saat awal datang dalam keadaan sadar penuh dan menun-
jukkan gejala yang tidak spesifik. Pasien masuk dalam
stadium II jika saat awal datang letargi atau didapatk-
an defisit saraf kranial. Pasien masuk dalam stadium
III jika saat awal datang stupor-koma dan mengalami
paresis/paralisis yang jelas. Stadium penyakit tersebut
menentukan mortalitas pasien. Pada pasien tanpa koin-
feksi HIV, stadium I memiliki mortalitas 20%, stadium
II memiliki mortalitas 30%, dan stadium III memiliki
mortalitas 55%. 6 Pada pasien dengan koinfeksi HIV,
stadium I memiliki mortalitas 40%, stadium II memili-
ki mortalitas 52%, dan stadium III memiliki mortalitas
75%. 7 Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil
penegakan diagnosis dan stadium penyakit pasien me-
ningitis tuberkulosis yang dirawat di Rumah Sakit dr.
Saiful Anwar (RSSA) Malang.
2. Metode
2.1 Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian des-
kriptif cross sectional. Data diperoleh dari rekam medis
pasien meningitis tuberkulosis yang dirawat di Rumah
Sakit dr. Saiful Anwar (RSSA) Malang dalam periode
1 tahun, yaitu periode November 2013 - Oktober 2014.
Dilakukan penghitungan skor untuk menegakkan diag-
nosis meningitis tuberkulosis berdasarkan kriteria diag-
nosis yang berhasil disusun dalam workshop meningitis
tuberkulosis internasional yang diselenggarakan di Ca-
pe Town, Afrika Selatan pada bulan Mei 2009. 5 Hasil
penghitungan skor yang diperoleh digunakan untuk me-
nentukan proporsi subyek dengan klasifikasi diagnosis
meningitis tuberkulosis possible, probable, atau defini-
tive. Manifestasi klinik yang tercantum dalam sistem
skoring tersebut juga digunakan untuk menentukan pro-
porsi subyek dengan klasifikasi stadium penyakit, yaitu
stadium I, II, atau III, menurut British Medical Research
Council (BMRC). 6 Selain itu, data pasien yang diper-
oleh juga dikelompokkan menjadi 2 kelompok, yaitu
kelompok pasien meningitis tuberkulosis dengan koin-
feksi HIV dan tanpa koinfeksi HIV. Penelitian dikerjak-
Jurnal Kedokteran
Harahap & Munir
an selama 2 bulan (November-Desember 2014) di RSSA
Malang.
2.2 Subyek Penelitian
Penentuan subyek penelitian yang digunakan dalam pe-
nelitian ini adalah total sampling, artinya semua pasien
yang menurut data yang ada dirawat di RSSA Malang
dengan diagnosis meningitis tuberkulosis selama peri-
ode November 2013 – Oktober 2014 dijadikan subyek
penelitian dan diambil datanya di Bagian Rekam Medik
RSSA Malang untuk keperluan penentuan skor diag-
nosis meningitis TB. Jumlah subyek dalam penelitian
ini adalah 27 (n=27). Penelitian ini telah mendapatkan
persetujuan dari Komisi Etik Rumah Sakit Saiful Anwar
Malang.
2.3 Penentuan Skor Meningitis Tuberkulosis
Data yang diambil dari rekam medik pasien meliputi
manifestasi klinik, hasil pemeriksaan analisis cairan se-
rebrospinal, hasil pemeriksaan imaging kepala (CT scan
kepala dengan kontras), dan hasil pemeriksaan yang
menunjang adanya infeksi tuberkulosis di tempat lain.
Untuk menentukan skor meningitis tuberkulosis, mini-
mal harus ada hasil pemeriksaan cairan serebrospinal
atau hasil pemeriksaan CT scan dengan kontras. Peng-
hitungan skor untuk menegakkan diagnosis meningitis
tuberkulosis didasarkan pada kriteria diagnosis hasil
workshop meningitis tuberkulosis internasional di Cape
Town, Afrika Selatan. 5 Skor total yang diperoleh digu-
nakan untuk menentukan apakah pasien masuk dalam
klasifikasi diagnosis possible, probable, atau definiti-
ve untuk meningitis tuberkulosis. Pasien masuk dalam
diagnosis possible untuk meningitis tuberkulosis jika
memiliki skor total 6-9 (jika tanpa imaging kepala) atau
6-11 (jika dengan imaging kepala). Pasien masuk dalam
diagnosis probable untuk meningitis tuberkulosis jika
memiliki skor total 10 atau lebih (jika tanpa imaging
kepala) atau skor total 12 atau lebih (jika dengan ima-
ging kepala). Pasien masuk dalam diagnosis definitive
untuk meningitis tuberkulosis jika hasil pemeriksaan
cairan serebrospinal didapatkan basil tahan asam atau
kultur Mycobacterium tuberculosis yang positif, atau ha-
sil pemeriksaan PCR untuk Mycobacterium tuberculosis
positif. 5
2.4 Penentuan Stadium Penyakit
Penentuan stadium penyakit dilakukan berdasarkan gam-
baran klinis pasien saat awal datang ke rumah sakit.
Klasifikasi stadium penyakit yang digunakan adalah
klasifikasi yang disusun oleh British Medical Research
Council (BMRC), yang terdiri dari stadium I, II, dan
III. Pasien masuk dalam stadium I jika pasien saat awal
datang sadar penuh dan gejala tidak spesifik. Pasien
masuk dalam stadium II jika saat awal datang letargi
atau didapatkan defisit saraf kranial. Pasien masuk da-
lam stadium III jika saat awal datang stupor-koma dan
mengalami paresis/paralisis yang jelas. 6
Profil Pasien Meningitis Tuberkulosis
2.5 Analisis Data
Data karakteristik subyek akan dipaparkan secara des-
kriptif. Proporsi stadium penyakit berdasarkan jenis ke-
lamin dianalisis secara statistik dengan uji non-parametrik
Kolmogorov-Smirnov. Proporsi klasifikasi diagnosis
penyakit dan ada tidaknya koinfeksi HIV berdasarkan
jenis kelamin dianalisis secara statistik dengan uji non-
parametrik Chi-Square. Analisis statistik dikerjakan
dengan menggunakan SPSS 17. Hasil uji bermakna jika
nilai p<0,05.
3. Hasil Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif yang di-
tujukan untuk mengetahui profil penegakan diagnosis
dan stadium penyakit pasien meningitis tuberkulosis
yang dirawat di Rumah Sakit dr. Saiful Anwar (RSSA)
Malang. Data diperoleh dari rekam medis pasien me-
ningitis tuberkulosis yang dirawat di Rumah Sakit dr.
Saiful Anwar (RSSA) Malang dalam periode 1 tahun,
yaitu periode November 2013 - Oktober 2014. Jumlah
subyek dalam penelitian ini adalah 27 pasien (n=27).
Karakteristik subyek penelitian disajikan dalam tabel 1.
Dalam penelitian ini dilakukan analisis data dengan pen-
dekatan statistik untuk mendeteksi adanya perbedaan
yang bermakna pada beberapa parameter antara kelom-
pok subyek penelitian laki-laki dan perempuan. Uji beda
non-parametrik Kolmogorov-Smirnov dikerjakan untuk
menilai adanya perbedaan proporsi yang bermakna pada
stadium penyakit antara subyek penelitian laki-laki dan
perempuan. Hasil uji beda tersebut menunjukkan tidak
ada perbedaan proporsi stadium penyakit yang bermak-
na antara subyek laki-laki dan perempuan (p=0,516).
Uji beda non-parametrik Chi-Square dikerjakan untuk
menilai adanya perbedaan proporsi klasifikasi penyakit
dan keberadaan koinfeksi HIV yang bermakna antara
subyek laki-laki dan perempuan. Hasil uji beda tersebut
menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang bermakna
dalam hal klasifikasi penyakit (p=0,215) dan keberada-
an koinfeksi HIV (p=0,298) antara subyek penelitian
laki-laki dan perempuan.
4. Diskusi
Perjalanan penyakit dan gejala klinis meningitis tuber-
kulosis yang sangat bervariasi menyebabkan diagnosis
meningitis tuberkulosis menjadi sulit. 4 Dipihak lain,
tes diagnostik yang cepat, sensitif, dan murah untuk
penyakit tersebut sampai saat ini juga masih belum ter-
sedia secara luas. 5 dan hasil pemeriksaan penunjang
yang tersedia, seperti pemeriksaan dengan pewarnaan
Ziehl-Nielsen dan kultur bakteri penyebab dari cairan
serebrospinal, seringkali kurang memuaskan. 4 Dampak
dari kedua hal tersebut, pemberian terapi meningitis tu-
berkulosis seringkali menjadi terlambat dan keluaran
klinis penyakit tersebut menjadi jelek. Kriteria diagno-
sis untuk meningitis tuberkulosis hasil workshop meni-
ngitis tuberkulosis internasional di Cape Town, Afrika
Jurnal Kedokteran
17
Selatan pada bulan Mei 2009 diharapkan mampu me-
mecah kesulitan dalam penegakan diagnosis meningitis
tuberkulosis tersebut. Dengan mengaplikasikan kriteria
diagnosis tersebut, klinisi dapat menegakkan diagnosis
meningitis tuberkulosis secara cepat sehingga inisiasi
pengobatan untuk meningitis tuberkulosis juga bisa di-
berikan sesegera mungkin dan hal tersebut diharapkan
dapat memperbaiki keluaran klinis dari penyakit terse-
but.
Penelitian ini mengaplikasikan kriteria diagnosis un-
tuk meningitis tuberkulosis hasil workshop meningitis
tuberkulosis internasional pada 27 pasien meningitis
tuberkulosis yang dirawat di RSSA selama periode No-
vember 2013 – Oktober 2014. Hasil penelitian ini me-
nunjukkan sebanyak 70,37% subyek penelitian masuk
dalam klasifikasi diagnosis possible dan 29,63% subyek
penelitian masuk dalam klasifikasi diagnosis probable
untuk meningitis tuberkulosis. Tingginya subyek pe-
nelitian yang masuk dalam kriteria probable kemung-
kinan disebabkan karena 16 dari 19 subyek penelitian
(84,21%) yang masuk dalam klasifikasi diagnosis pos-
sible tidak dilakukan pemeriksaam pungsi lumbal dan
analisis cairan serebrospinal, baik karena terdapat kon-
traindikasi untuk dilakukan pungsi lumbal maupun kare-
na pasien dan/atau keluarga pasien menolak untuk dila-
kukan tindakan pungsi lumbal. Jika pemeriksaan pungsi
lumbal dikerjakan, kemungkinan nilai skor dagnosis
menjadi lebih tinggi dan masuk dalam klasifikasi diag-
nosis probable untuk meningitis tuberkulosis. Untuk
membuktikan hal tersebut, perlu dilakukan penelitian
serupa, namun dengan disertai tindakan pungsi lumbal
pada setiap pasien yang disuspek dengan meningitis tu-
berkulosis. Seperti yang telah disampaikan sebelumnya,
penentuan skor diagnosis meningitis tuberkulosis bisa
dikerjakan jika minimal ada hasil pemeriksaan cairan
serebrospinal atau hasil pemeriksaan CT scan dengan
kontras. 5 Sehingga meskipun subyek dalam penelitian
ini tidak dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinal
namun dilakukan pemeriksaan CT scan dengan kontras,
penentuan skor diagnosis meningitis tuberkulosis tetap
dapat dikerjakan.
Pada penelitian ini tidak didapatkan subyek peneliti-
an masuk dalam klasifikasi diagnosis definitive. Seperti
yang telah dijelaskan sebelumnya, klasifikasi diagnosis
definitive untuk meningitis tuberkulosis membutuhk-
an hasil pemeriksaan cairan serebrospinal didapatkan
basil tahan asam atau kultur Mycobacterium tubercu-
losis yang positif, atau hasil pemeriksaan PCR untuk
Mycobacterium tuberculosis positif. 5 Tidak terdapatnya
subyek dengan klasifikasi diagnosis definitive untuk me-
ningitis tuberkulosis kemungkinan disebabkan karena
subyek penelitian yang tidak dilakukan pemeriksaan
pungsi lumbal dan masuk dalam klasifikasi diagnosis
probable yang sangat banyak dalam penelitian ini, yaitu
16 subyek penelitian (84,21%). Penyebab lain tidak ter-
dapatnya subyek dengan klasifikasi diagnosis definitive
tersebut yaitu pengambilan subyek untuk pemeriksa-
an dengan pewarnaan Ziehl-Nielsen dan kultur bakteri
penyebab dari cairan serebrospinal pada pasien yang
18 Harahap & Munir

Tabel 1. Karakteristik subyek penelitian.

Kategori Laki-laki Perempuan Total (%) p-value
(n=15) (n=12)
Rerata usia (tahun) 34,93 32.25 -
Klasifikasi Penyakit Possible 11 8 19(70,37) p=0,215
Probable 4 4 8(29,63)
Definitive 0 0 0(0)
Stadium Penyakit Stadium I 0 1 1(3,70) p=0,516
Stadium II 11 8 19(70,37)
Stadium III 4 3 7(25,93)
Koinfeksi dengan HIV p=0,298
Ya 5 2 7(25,93)
Tidak 10 10 20(74,07)

dilakukan pemeriksaan pungsi lumbal hanya dilakukan
satu kali. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Kennedy
dan Fallon menunjukkan sensitivitas pemeriksaan pe-
warnaan Ziehl-Nielsen dan kultur cairan serebrospinal
pada pasien meningitis tuberkulosis rendah, masing-
masing 37% dan 52% 8 Sensitivitas hasil dari kedua
pemeriksaan tersebut dapat ditingkatkan menjadi 87%
dan 83% jika pengambilan subyek dilakukan sebanyak
empat kali, jumlah subyek cairan serebrospinal yang
diambil lebih banyak, dan subyek harus segera diperiksa
maksimal 30 menit dari waktu pengambilan. 9 Perlu dila-
kukan penelitian serupa dengan disertai tindakan pungsi
lumbal pada seluruh pasien yang didagnosis meningitis
tuberkulosis dan dengan memperhatikan beberapa fak-
tor yang dapat meningkatkan sensitivitas pemeriksaan
pewarnaan Ziehl-Nielsen dan kultur cairan serebrospinal
seperti yang telah disebutkan diatas. Fasilitas pemerik-
saan PCR untuk deteksi Mycobacterium tuberculosis di
Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang saat ini masih
belum tersedia dan masih belum memungkinkan untuk
dikerjakan. Dalam penelitian ini tidak terdapat perbeda-
an proporsi klasifikasi diagnosis meningitis tuberkulosis
yang bermakna berdasarkan jenis kelamin (p>0,05).
Stadium meningitis tuberkulosis pada saat awal pasi-
en datang ke rumah sakit dan keberadaan koinfeksi HIV
menentukan mortalitas pasien. The British Medical Re-
search Council (BMRC) membagi stadium meningitis
tuberkulosis menjadi tiga, yaitu stadium I, II, dan III. Pa-
da pasien tanpa koinfeksi HIV, stadium I memiliki mor-
talitas 20%, stadium II memiliki mortalitas 30%, dan
stadium III memiliki mortalitas 55%. 6 Pada pasien de-
ngan koinfeksi HIV, stadium I memiliki mortalitas 40%,
stadium II memiliki mortalitas 52%, dan stadium III me-
miliki mortalitas 75%. 7 Berdasarkan penentuan stadium
penyakit tersebut, dalam penelitian ini didapatkan ha-
sil sebanyak 1 subyek penelitian (3,70%) masuk dalam
stadium I, 19 subyek penelitian (70,37%) masuk dalam
stadium II, dan 7 subyek penelitian (25,93%) masuk
dalam stadium III. Dalam penelitian ini juga didapatkan
hasil sebanyak 7 subyek penelitian (25,93%) memili-
ki koinfeksi HIV, 4 subyek diantaranya masuk dalam
stadium II dan 3 subyek lainnya masuk dalam stadium
III. Ketiga subyek penelitian yang memiliki koinfeksi
HIV tersebut meninggal selama dirawat di rumah sakit.
Hasil tersebut sesuai dengan hasil penelitian yang dila-
kukan oleh Torok et al., dimana makin tinggi stadium
penyakit dan keberadan koinfeksi HIV meningkatkan
mortalitas pasien meningitis tuberkulosis. 7 Dalam pene-
litian ini juga tidak terdapat perbedaan proporsi stadium
penyakit dan keberadaan koinfeksi HIV yang bermakna
berdasarkan jenis kelamin (p>0,05).
5. Kesimpulan
Sebagian besar subyek penelitian dengan diagnosis me-
ningitis tuberkulosis yang dirawat di Rumah Sakit dr.
Saiful Anwar malang masuk dalam klasifikasi diagnosis
probable, namun dengan catatan 80% dari jumlah terse-
but tidak dilakukan pemeriksaan pungsi lumbal. Tidak
didapatkan subyek penelitian yang memenuhi klasifikasi
diagnosis definitive untuk meningitis tuberkulosis. Seba-
gian besar subyek penelitian ini masuk dalam stadium II
dan hampir sepertiga subyek masuk dalam stadium III
menurut BMRC. Koinfeksi HIV pada subyek penelitian
ini ditemukan sebanyak 7 orang, 3 diantaranya masuk
dalam stadium III menurut BMRC dan meninggal se-
lama dirawat di rumah sakit. Tidak terdapat perbedaan
proporsi klasifikasi diagnosis, stadium penyakit, dan
keberadaan koinfeksi HIV berdasarkan jenis kelamin.
Daftar Pustaka
1. WHO. Global tuberculosis report 2013
(WHO/HTM/TB/2013.11). Geneva (Switzer-
land): WHO. 2013;p. 6–11.
2. Brancusi F, Farrar J, Heemskerk D. Tuberculous
meningitis in adults: a review of a decade of develo-
pments focusing on prognostic factors for outcome.
Future microbiology. 2012;7(9):1101–1116.
3. Chatterjee S, et al. Brain tuberculomas, tubercu-
lar meningitis, and post-tubercular hydrocephalus
in children. Journal of pediatric neurosciences.
2011;6(3):96.
4. Thwaites G, Chau T, Mai N, Drobniewski F, McA-
dam K, Farrar J. Tuberculous meningitis. Jo-

Jurnal Kedokteran
Profil Pasien Meningitis Tuberkulosis 19

urnal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry.

2000;68(3):289–299.
5. Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, Török ME, Mis-
ra UK, Prasad K, et al. Tuberculous meningitis: a uni-
form case definition for use in clinical research. The
Lancet infectious diseases. 2010;10(11):803–812.

6. Medical Research Council. Streptomycin treatment

of tuberculous meningitis. 1948;p. 582–597.
7. Torok ME, Yen NTB, Chau TTH, Mai NTH, Phu
NH, Mai PP, et al. Timing of initiation of antire-
troviral therapy in human immunodeficiency virus
(HIV)–associated tuberculous meningitis. Clinical
Infectious Diseases. 2011;52(11):1374–1383.
8. Kennedy DH, Fallon RJ. Tuberculous meningitis.
Jama. 1979;241(3):264–268.
9. Thwaites GE, Chau TTH, Farrar JJ. Improving the ba-
cteriological diagnosis of tuberculous meningitis. Jo-
urnal of clinical microbiology. 2004;42(1):378–379.

Jurnal Kedokteran
Assistancy in Medical-surgical Nursing Care for KOLABORASI
Patients with Nervous System Disorders: Lumbar Inspirasi
Fractures Masyarakat Madani

Vol. 002, No. 003

Pendampingan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah pada Pasien PP. 226 – 237
dengan Gangguan Sistem Persyarafan: Fraktur Lumbal EISSN: 2809 - 0438

Nur Hidayat1, Noneng Nuraida2

1,2STIKes Muhammadiyah Ciamis, Ciamis, Indonesia

Korespondensi: Noneng Nuraida

Email: nonengnuraida78@gmail.com
Alamat : Jln. Raya Tasik-Garut Langkob, Tanjungsari, Tasikmalaya, 46471, Jawa Barat,
081223839823

ABSTRACT
Introduction: Lumbar fracture is a disease of the nervous system where the continuity of the
lower spine is broken. Lumbar fractures can be caused by predisposing factors such as traffic
accidents or falls, as well as precipitating factors such as obesity and lack of calcium intake that
cause low bone density.
Objective: This assistance is aimed at providing nursing care to Mrs. M with a medical diagnosis
of a lumbar fracture in the Famboyan room of the Banjar City Hospital in 2021.
Method: This assistance activity is carried out by providing nursing care with five stages of the
nursing process, including assessment, diagnosis, nursing planning, nursing implementation and
results.
Result: The results of the assistance showed that the patient's main complaint was low back pain,
the diagnosis that emerged in the patient was acute pain, after being given nursing actions from
6-10 December with the results the patient said the pain scale had decreased slightly, the patient
looked more relaxed.
Conclusion: After giving the nursing care process which was carried out on December 6-10 2021,
the problems found in Mrs. M with a medical diagnosis of a lumbar fracture that has not been
resolved.

Keywords: assistancy, fracture, lumbar, nursing care

Pendahuluan
Fraktur lumbal adalah benturan langsung atau tidak langsung yang terjadi pada area
tulang belakang bagian bawah. (van Den Hauwe, Sundgren, & Flanders, 2020). Fraktur lumbal
terjadi akibat gerakan mendadak atau jenis gerakan yang tidak mungkin terjadi pada regio
tertentu hingga mengakibatkan fraktur dan dislokasi columna vertebralis (Mahadevan, 2018).

226
Fraktur lumbal merupakan terputusnya kontinuitas tulang belakang bagian bawah (Arkusz,
Klekiel, Sławiński, & Będziński, 2019).
Menurut Roozenbeek et al. (2013) etiologi dari fraktur lumbal diantaranya kecelakaan lalu
lintas, Saat berolahraga, Kecelakaan industri dan Terjatuh dari ketinggian. Sözen et al. (2017)
menyebutkan fraktor presipitasi fraktur lumbal diantaranya osteoporosis yang terjadi pada lansia,
gangguan spinal bawaan atau cacat sejak lahir, obesitas atau kegemukan dan kepadatan tulang
rendah karena kurangnya asupan kalsium. Lim et al. (2018) membagi kelompok fraktur
berdasarkan penyebanya menjadi fraktur kompresi, fraktur kominutif, fraktur dislokasi dan
cedera pisau lipat.
Fraktur kompersi adalah jenis fraktur yang paling umum, ketika tulang hancur tetapi tetap
pada tempatnya kondisi ini sering terjadi pada penderita osteoporosis. Fraktur kominutif terjadi
ketika ada tekanan langsung pada corpus vertebralis dan tulang hancur atau patah menjadi
bebrapa bagian. Adapun fraktur dislokasi terjadi pada saat segmen vertebra bergerak ke luar
karena tekanan fraktur ini juga dapat terjadi pada ujung sendi (intra artikuler) sehingga
menyebabkan dislokasi posisi sendi secara bersamaan. Sedangkan cedera pisau lipat biasanya
terjadi pada kecelakaan mobil dengan kecepatan tinggi dan melakukan pengereman secara
mendadak sehingga menyebabkan tulang dalam keadaan terlipat fraktur dislokasi tidak jarang
terjadi pada sendi thoraks.

Tujuan
Asistensi ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan sistem persyarafan (fraktur lumbal) di ruang flamboyan RSUD kota Banjar.

Metode
Kegiatan Asistensi Asuhan Keperawatan dilaksanakan pada tanggal 06-09 desember 2021
di Ruang Flamboyan RSUD Kota Banjar yang mencakup 5 tahapan asuhan keperawatan yang bisa
dilihat pada gambar 1 di bawah ini.

Assessment

Evaluation Diagnosis

Implementati
Intervention
on

227
 Gambar 1. Nursing Process

Proses keperawatan merupakan metode ilmiah yang digunakan pada kegiatan

keperawatan untuk membantu dalam pemberian asuhan keperawatan. Proses keperawatan
membantu pemberi perawatan dalam implementasi praktik keperawatan yang sistematis dan
terarah dalam memecahkan masalah keperawatan pasien dengan menggunakan pengkajian,
diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan hasil (Firmansyah et al., 2021)
Pengkajian adalah langkah pertama dalam fase keperawatan. Assesmen adalah kegiatan
pengumpulan data pasien yang lengkap dan sistematis yang diselidiki dan di analisis untuk
mengidentifikasi masalah fisik, psikologis, sosial, mental atau kesehatan pasien (Salari et al., 2020)
Rencana keperawatan (Intervensi) adalah setiap rencana tindakan yang dilakukan pada
pasien untuk mengatasi masalah atau diagnosa yang dibuat pada pasien untuk mengatasi
masalah atau diagnosa yang dibuat pada pasien. Rencana perawatan yang dikembangkan dengan
baik mempromosikan perawatan lanjutan dari satu pengasuh ke pengasuh lainnya (Malik et al.,
2021; Suhanda et al., 2021)
Implementasi adalah suatu pelaksanaan keperawatan yang di susun pada tahap
perencanaan atau intervensi. Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan
yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan (Widianti et al., 2021)
Evaluasi Tahap penilaian atau evaluasi merupakan nilai perbandingan yang sistematis
antara hasil implementasi dengan kriteria dan standar yang telah ditetapkan untuk melihat suatu
keberhasilan tindakan yang telah dilakukan atau merupakan hasil dari perkembangan klien yang
berpedoman dengan hasil atau tujuan yang akan dicapai (Setiawan et al., 2020)

Hasil dan Pembahasan

1. Pengkajian
a. Identitas
Nama : Ny. M
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : sunda
Status perkawinan : kawin
No CM : 44804
Tanggal masuk : 04 desember 2021
Tanggal pengkajian : 06 desember 2021
Alamat : RT/RW 04/11 DS. Bobojong, Kec. Mande Cianjur Jawa Barat
b. Keluhan Utama
Klien masuk ke RS pada tanggal 4 desember 2021 dengan keluhan nyeri pinggang
c. Riwayat Penyakit Sekarang
228
 Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 06 desember 2021, klien datang ke RS dengan
keluhan nyeri pinggang klien juga mengatakan mempunyai riwayat jatuh sekitar 1 bulan
yang lalu. Namun tidak langsung dibawa ke RS, setelah kondisi pasien semakin memburuk
baru keluarga pasien membawanya ke RS. Klien juga mengatakan sulit tidur karena nyeri
yang dirasakannya, klien mengatakan nyeri dengan karakteristik:
P: Nyeri dirasakan ketika bergerak dan dan berkurang ketika beristirahat namun
terkadang ketika istirahatpun masih terasa nyeri
Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri dirasakan menjalar ke kedua kaki
S: Skala nyeri 7 (0-10)
T: Nyeri terkadang hilang timbul dan menjalar ke bagian kaki kiri dan kanan
d. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan DM
e. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengtakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular
seperti TBC, hepatitis maupun penyakit turunan seperti diabetes miletus, hipertensi dll.
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : lemah
2) Kesadaran
Kualitatif : composmentis
Kuantitatif : E: 4 V:5 M:6
1) TTV
T : 140/80 mmHg
P : 81x/menit
R : 36.9C
S : 20x/menit
2) Sistem pernafasan
Inspeksi (dada simetris, hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi di area hidung,
tidak ada pembengkakan), Palpasi (tidak ada benjolan di area hidung dan dada).
Auskultasi (bunyi nafas vesikuler)
3) Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah 140/80 mmHg, denyut nadi 81x/menit, suara jantung normal
terdengar lup dup tidak ada suara tambahan. Inspeksi (tidak terdapat sianosis pada
bibir, membran mukosa kering, tidak ada peninggian vena jugularis). Palpasi (tidak
ada nyeri tekan). Auskultasi (suara jantung normal)
4) Sistem pencernaan
Inspeksi (keadaan mulut bersih, gigi kumplit, perut tidak kembung, tidak ada lesi, tidak
ada benjolan di sekitar abdomen). Palapasi (tidak ada nyeri tekan di area mulut dan
tenggorokan). Auskultasi (bising usus dalam batas normal). Perkusi (terdengar suara
timpani)
5) Sistem perkemihan
Inspeksi (tidak terlihat adanya pembengkakan). Palpasi (tidak ada nyeri tekan)

229
6) Sistem penglihatan
Inspeksi (konjungtiva ananemis, bentuk mata simetris, pupil isokor, sklera berwarna
putih, tidak dapat pembengkakan di area mata, klien tidak menggunakan alat bantu
untuk melihat (kacamata). Palpasi (tidak ada nyeri tekan di area mata)
7) Sistem pendengaran
Inspeksi (kedua bentuk telingan simetris, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat
bantu dengar). Palpasi (tidak terdapat nyeri tekan pada telinga)
8) Sistem Endokrin
Inspeksi (bentuk leher simetris, tidak ada kelainan, tidak terdapat pembengkakan
tiroid). Palpasi (tidak terdapat benjolan di area leher)
9) Sistem Muskuloskeletal
Ektremitas atas (kanan dan kiri lengkap, tidak terdapat pembengkakan, pergerakan
ektremitas normal, tidak ada kelainan). Ektremitas bawah (Ektremitas bawah kanan
dan kiri lengkap, kaki sebelah kanan dan kiri tidak bisa di gerakan karena mengalami
karena mengalami nyeri).
Kekkuatan Otot

2 5
2 2
10) Sistem Integumen
Inspeksi (warna kulit sawo matang, , tidak terjadi sianosis, tidak ada lesi, rambut hitam
dan lurus). Palpasi (turgor kulit lambat, tidak ada nyeri tekan)
11) Sistem Reproduksi
Inspeksi (klien berjenis kelamin perempuan, terpasang DC).
12) Sistem Persyarafan
Nervus I (Olvaktorius) (fungsi penciuman baik, klien dapat memmbedakan wangi kayu
putih dan aroma parfum). Nervus II (Optikus) (letak kedua mata simetris, fungsi
penglihatan baik). Nervus III (Okulomotorius) (bentuk kedu mata simetris, pergerakan
bola mata normal). Nervus IV (Thoraklearis) (klien dapat menggerakan bola mata ke
kanan dan ke kiri). Nervus V (Trigeminus) (klien dapat membuka dan menutup mata
dengan baik, klien dapat mengunyah dan menelan tanpa hambatan). Nervus VI
(Abdusen) (klien dapat menggerakan bola mata ke samping dan posisi pandangan
lurus kedepan). Nervus VII (Facialis) (bentuk bibir simetris, fungsi pengecapan baik,
lien dapat membedakan rasa manis dan pahit). Nervus VIII (Vestibulo) (fungsi
pendengaran baik). Nervus IX (Glosofaringeal) (klien bisa membedakan rasa manis,
asin dan asam pada saat makan). Nervus X (Vagus) (gerakan lidah baik, fungsi sensorik
dan motorik baik). Nervus XI (acesori) (gerakan kepala dan bahu normal). Nervus XII
(Hipoglosius) (klien dapat menggerakan lidahnya ke kiri dan kanan).

230
 g. Pola Aktivitas
No Jenis Pengkajian Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x/hari 2x/hari
Jenis Nasi dan lauk pauk Bubur
Porsi 1 Porsi 1 Porsi
Cara Oral Oral
Keluhan - -
b. Minum
Frekuensi 7-8 gelas/hari 2-3 gelas/hari
Jenis Air Putih Air Putih
Cara Oral Oral
Keluhan - -
2. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2-3x/hari 1x/hari (tidak menentu)
Konsistensi Padat semi lembek Lembek semi cair
Warna Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses
Cara Mandiri Menggunakan diapers
Keluhan -
b. BAK
Frekuensi 5-6x/hari 3-4x/hari
Warna Kuning jernih Kuning
Bau Khas amoniak Khas amoniak
Cara Mandiri Melalui dower cateter
Keluhan - -

3. Pola Istirahat
a. Siang 2 jam/hari 2-3 jam/hari
b. malam 6-8 jam/hari 5-6 jam/hari
4. Personal Hygiene
a. Mandi 2x/hari Tidak menentu
b. Gosok Gigi 2x/hari -
c. Ganti Pakaian 2x/hari 0-1x/hari
d. Cara Mandiri Dibantu total
e. Keluhan - -

h. Data Psikologis, Sosial, Dan Spiritul

1) Data Psikologis
Klien mengatakan nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kiri dan kanan, klien mengatakan
kesulitan dalam bergerak klien juga mengalami kesulitan untuk tidur karena nyeri yang
dialaminya. Klien sering kali meringis kesakitan dan mengeluh nyeri terus menerus, klien
berharap bisa sembuh dan segera pulih dari penyakitnya.

231
2) Data Sosial
Klien dapat berkomunikasi dan berinteraksi meskipun tidak terlalu koperatif saat diajak
berbicara.
3) Data Spiritual
Klien berdoa untuk sembuh dari penyakitnya, klien optimis untuk sembuh, klien juga
mengatakan bahwa setiap penyalit pasti ada obatnya, namun klien pasrah dan berserah
diri kepada Alloh SWT, untuk kesembuhan penyakitnya

i. Data penunjang

Nilai Normal & Satuan

Jenis pemeriksaan Hasil Hasil Keterangan
10.0 12-15 gr/dl
HB
15.7 4.4-11.3 ribu\mm3
Leukosit
356 150-450 ribu\mm3
Trombosit
398 70-100 mg/dl
Glukosa darah puasa
28 35-47 %
Hematokrit
3.5 4.1-5.1 juta/Ul
eritrosit
j. Terapi Obat
1. PCT 3x500mg
2. Ceftriaxone 1x2gr
3. eperison 3x1
4. melformin 3x500
5. glimiperid 1x1
6. kalk 2x1
7. laccosib 1x
8. ranitidin 2x1
9. tramadol 2amp
10. mecobalamin 1amp

2. Diagnosa Keperawatan
Tulis diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien. Diagnosa yang muncul pada pasien
tuberkulosis dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2 Diagnosa Keperawatan

Nomor
No Diagnosa Halaman
Diagnosa
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik D.0077 172
Ditandai dengan :
Ds : klien mengatakan nyeri pinggang, nyeri menjalar ke kaki
Do : Klien tampak meringis dan gelisah, Frekuensi nyeri
meningkat, TD : 150/80, N : 120X/ menit

232
2 Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur D.0054 124
tulang ditandai dengan :
DS : klien mengatakan ekstremitas bawah sulit untuk
digerakan karena terasa sakit
DO : Kekuatan otot menurun, Rentang gerak ROM menurun,
Gerakan terbatas, Fisik lemah, Nilai kekuatan otot
5 5

2 2

Sumber: Buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, PPNI (2016)

233
 Tabel Intervensi dan Luaran Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi Implementasi
No Diagnosa Evaluasi Paraf
Hasil
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. identifikasi 1. mengidentifikasi S: Klien
agen tindakan keperawatan lokasi,karakteristik, lokasi,karakteristik, mengtakan nyeri
pencedera nyeri akut, diharapkan durasi, kualitas durasi, kualitas panggul nyeri
fisik nyeri dapat berkurang dan intensitas dan intensitas menjalar ke kaki
dengan skala 5 (0-10) nyeri nyeri kiri dan kanan
dengan kriteria hasil: 2. identifikasi skala 2. mengidentifikasi O:
1. Skala nyeri dapat nyeri skla nyeri P: Nyeri
berkurang 3. identifikasi faktor 3. mengidentifikasi dirasakan saat
2. Frekuensi nadi yang memperberat faktor yang bergerak dan
dalam batas dan memperingan memperberat dan menurun saat
normal nyeri memperingan beristirahat.
4. observasi TTV nyeri terkadang saat
5. anjurkan tekhnik 4. mengobservasi istirahatpun
relaksasi nafas TTV masih terasa
dalam 5. menganjurka nyeri
6. kolaborasi tekhnik relaksasi Q: Nyeri seperti
pemberian terapi dan distraksi tertikam
6. berkolaborasi R: Nyeri menjalar
dalam pemberian ke kaki
terapi S: Skala nyeri 7
mengganti cairan (0-10)
RL drip tramadol 1 T: Nyeri
ampul dan mecob terkadang hilang
1 ampul timbul dan
menyebar
TD: 140/80
mmHg
P: 96x/ menit
R: 20x/ menit
S: 36,7

234
 A: Masalah
belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
1. Kaji skala
nyeri
2. Kolaborasi
pemberian
infus RL
3. anjurkan
tekhnik
relaksasi dan
distraksi
2 Gangguan Setelah dilakukan 1. kaji kemampuan 1. mengkaji S: klien
mobilitas fisik tindakan keperawatan klien dalam kemampuan klien mengatakan
b.d kerusakan diharapakan mobilitas bergerak dalam bergerak mengalami
integritas fisik dapat teratasi 2. identifikasi 2. mengidentifikasi kesulitan untuk
struktur dengan kriteria hasil: keluhan fisik keluhan fisik bergerak
tulang 1. pergerakan lainnya lainnya O: klien tampak
ekstremitas 3. identifikasi 3. mengidentifikasi meringis, klien
meningkat toleransi fisik toleransi untuk tampak lemah
2. kekuatan otot untuk melakukan melakukan A: masalah
meningkat pergerakan pergerakan belum teratasi
3. rentang gerak 4. monitor kondisi 4. memonitor kondisi P: lanjutkan
ROM umum selama umum selama intervensi
meningkat melakukan mobilisasi 1. monitor
4. kelemahan mobilisasi 5. melibatkan kekuatan
fisik menurun 5. libatkan keluarga keluarga pasien otot
dalam membantu untuk membantu 2. melatih
meningkatkan melakukan ROM
pergerakan klien pergerakan

Sumber: Buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, PPNI (2016)

235
Kesimpulan
Kegiatan asuhan keperawatan di ruang Flamboyan RSUD Kota Banjar berjalan dengan lancar.
Pasien dan keluarga mampu memahami tindakan-tindakan yang telah dilakukan dengan baik.
Keluarga pasien dapat mempraktekan apa yang telah dilakukan oleh perawat, karena perawat
selalu melibatkan keluarga dalam tindakan yang sekiranya dapat dilakukan keluarga untuk
memandirikan keluarga dan pasien dalam melakukan perawatan terhadap pasien jika nanti
sudah dibolehkan pulang ke rumah.
Kegiatan asuhan keperawatan sangat memberikan manfaat dalam meningkatkan
pengetahuan tentang bagaimana perawatan post rawat inap dirumah kepada keluarga pasien.
Kegiatan ini perlu dilakukan secara lebih mendalam dan konsisten agar menambah pengetahuan
dan keterampilan kepada keluarga pasien.

Daftar Pustaka
1. Arkusz, K., Klekiel, T., Sławiński, G., & Będziński, R. (2019). Influence of energy absorbers on
Malgaigne fracture mechanism in lumbar-pelvic system under vertical impact load. Computer
Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering, 22(3), 313–323.
2. Firmansyah, A., Setiawan, H., & Ariyanto, H. (2021). Studi Kasus Implementasi Evidence-Based
Nursing: Water Tepid Sponge Bath Untuk Menurunkan Demam Pasien Tifoid. Viva Medika:
Jurnal Kesehatan, Kebidanan Dan Keperawatan, 14(02), 174–181.
3. Lim, J., Choi, S.-W., Youm, J.-Y., Kwon, H.-J., Kim, S.-H., & Koh, H.-S. (2018). Posttraumatic
delayed vertebral collapse: Kummell’s disease. Journal of Korean Neurosurgical Society, 61(1),
1.
4. Mahadevan, V. (2018). Anatomy of the vertebral column. Surgery (Oxford), 36(7), 327–332.
5. Malik, A. A. A., Malik, A. A., Padilah, N. S., Firdaus, F. A., & Setiawan, H. (2021). Warm
Compress on Lowering Body Temperature Among Hyperthermia Patients: A Literature
Review. International Journal of Nursing and Health Services (IJNHS), 4(3), 344–355.
6. Roozenbeek, B., Maas, A. I. R., & Menon, D. K. (2013). Changing patterns in the epidemiology
of traumatic brain injury. Nature Reviews Neurology, 9(4), 231–236.
7. Salari, N., Hosseinian-Far, A., Jalali, R., Vaisi-Raygani, A., Rasoulpoor, S., Mohammadi, M., …
Khaledi-Paveh, B. (2020). Prevalence of stress, anxiety, depression among the general
population during the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis.
Globalization and Health, 16(1), 1–11.
8. Setiawan, H., Roslianti, E., & Firmansyah, A. (2020). Theory Development of Genetic
Counseling among Patient with Genetic Diseases. International Journal of Nursing Science and
Health Services, 3(6), 709–715. https://doi.org/http://doi.org.10.35654/ijnhs.v3i6.350
Abstract.
9. Sözen, T., Özışık, L., & Başaran, N. Ç. (2017). An overview and management of osteoporosis.
European Journal of Rheumatology, 4(1), 46.
10. Suhanda, Setiawan, H., Ariyanto, H., & Oktavia, W. (2021). A Case Study: Murotal Distraction
to Reduce Pain Level among Post-Mastectomy Patients Suhanda1,. International Journal of
Nursing and Health Services (IJNHS), 4(3), 325–331.
https://doi.org/http://doi.org.10.35654/ijnhs.v4i3.461 Abstract.
11. van Den Hauwe, L., Sundgren, P. C., & Flanders, A. E. (2020). Spinal trauma and spinal cord
injury (SCI). Diseases of the Brain, Head and Neck, Spine 2020–2023, 231–240.

236
12. Widianti, W., Andriani, D., Firdaus, F. A., & Setiawan, H. (2021). Range of Motion Exercise to
Improve Muscle Strength among Stroke Patients: A Literature Review. International Journal
of Nursing and Health Services (IJNHS), 4(3), 332–343.

237
Assistancy of Medical Surgical Nursing for Patients KOLABORASI
with Nervous System Disorders (Hemorrhagic Stroke) Inspirasi
in Flamboyant Room, General Hospital of Banjar Masyarakat Madani

Vol. 002, No. 002

Pendampingan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah pada Pasien PP. 175 – 197
dengan Gangguan Sistem Persyarafan (Stroke Hemoragik) di Ruang EISSN: 2809 - 0438
Flamboyan RSUD Banjar

Nea Sherina1, Dadan Ramdan2, Nur Hidayat3

1,3STIKes Muhammadiyah Ciamis, Ciamis, Indonesia

2RSUD Kota Banjar, Banjar, Indonesia

Korespondensi:
Nur Hidayat
Email:
Nurhidayatskm2018@gmail.com
Alamat :
Jl. KH. Ahmad Dahlan no 20 Ciamis 46216

ABSTRACT
Introduction: Stroke is a rapid and sudden loss of brain function caused by impaired blood flow
to the brain (ischemic) or rupture of a blood vessel in the brain (hemorrhagic). clear (pelo),
changes in consciousness, visual disturbances, and others. Clinically, the symptoms that often
appear in stroke patients are the presence of himiparesis or hemiplagia. Where the occurrence
of damage to one side of the brain
Objective: This assistance aims to provide nursing care to patients Mr. S with a medical diagnosis
of Hemorrhagic Stroke in the Flamboyan Room at the Banjar City General Hospital.
Method: Assistance activities are carried out by providing nursing care through 5 processes
including assessment, nursing diagnosis, nursing intervention, nursing implementation, and
nursing evaluation.
Result: The results explain the main problems that arise with the diagnosis of ineffective cerebral
tissue risk, physical mobility barriers have not been overcome because the patient died before
the intervention was completed. However, the diagnosis of an ineffective breathing pattern is
partially resolved because it helps in maintaining O2 in the body.
Conclusion: The provision of nursing care with a medical diagnosis of Hemorrhagic Stroke was
partially resolved.

Keyword: assistancy, haemorhagic, stroke

175
Pendahuluan
1. Definisi
Urutan penyakit paling banyak ditemui di masyarakat merupakan penyakit
kardiovaskuler dan stroke (Faiza Yuniati & Sari, 2021). Umumnya stroke bisa terjadi pada
semua usia, paling banyak terjadi pada rentang usia 65 tahun keatas (Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan, 2019) (“Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan,” 2019)
dan penyebab utama kematian besar nomor dua di dunia. WHO menyatakan bahwa sejak
tahun 2000 terjadi peningkatan besar pada kematian akibat stroke dari 2 juta menjadi 8,9
juta (11%) pada tahun 2019 (World Health Organization, 2020). Stroke merupkan kehilangan
fungsi otak secara cepat dan mendadak, yang disebabkan oleh gangguan aliran darah ke otak
(iskemik) atau pecahnya pembuluh darah di otak (hemoragik) (Nurtanti & Ningrum, 2018).
Gangguan tersebut menimbulkan gejala-gejala seperti kelumpuhan wajah atau anggota
badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo), perubahan kesadaran, gangguan
penglihatan, dan lain-lain (Bakara & Warsito, 2016).
Jika dalam waktu 3 jam tanda-tanda yang ditimbulkan tidak segera ditangani maka
akibat yang ditimbulkan sangat fatal, karena secara klinis gejala yang sering muncul pada
penderita stroke adalah adanya himipararese atau hemiplagi. Dimana terjadinya kerusakan
pada salah satu sisi bagian otak (Nurartianti & Wahyuni, 2020)

2. Etiologi
Faktor penyebab stroke ada dua yaitu faktor presdisposisi dan faktor presipitasi.
Adapun penyebab stroke menurut (Anwairi, 2020) yaitu:
a. Faktor Predisposisi
1) Trombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau otak)
2) Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain)
3) Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak)
4) Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak) (Anwairi, 2020).
b. Faktor Presipitasi :
1) Hipertensi
2) Penyakit jantung
3) Kolestrol tinggi
4) Obesitas
5) Diabetes mellitus
6) Polistermia (kelebihan produksi eritrosit)
7) Gaya hidup yag buruk, seperti : merokok, mengkonsumsi alkohol, mengkonsumsi
obat-obatan terlarang,aktivitas yang kurang, kurangnya berolahraga, faktor makanan
yang mengandung kolesterol tinggi (Jannah & Djannah, 2021).
c. Faktor Resiko
1) Usia
2) Jenis Kelamin
3) Keturunan (Jannah & Djannah, 2021)

176
3. Klasifikasi
Stroke dibagi menjadi 2, yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik.
Diperkirakan stroke non hemoragik (iskemik) mencapai 85% dari jumlah stroke yang terjadi
(Handayani & Dominica, 2018)
a. Stroke Iskemik
Stroke iskemik (non hemoragik) terjadi bila pembuluh darah yang memasok darah
ke otak tersumbat. Jenis stroke ini yang paling umum (hampir 90% stroke adalah iskemik).
Kondisi yang mendasari stroke iskemik adalah penumpukan lemak yang melapisi dinding
pembuluh darah (disebut aterosklerosis). Kolesterol, homocysteine dan zat lainnya dapat
melekat pada dinding arteri, membentuk zat lengket yang disebut plak. Seiring waktu,
plak menumpuk. Hal ini sering membuat darah sulit mengalir dengan baik dan
menyebabkan bekuan darah (trombus) Gejala stroke iskemik ini dapat bervariasi pada
seseorang yang mengalaminya, tergantung pada lokasi arteri di bagian otak yang
terpengaruh.
b. Stroke hemoragik
Stroke hemoragik disebabkan oleh kebocoran atau pecahnya pembuluh darah di
dalam atau di sekitar otak, menghalangi suplai darah ke jaringan otak yang dituju. Selain
itu, darah mengalir masuk dan menekan jaringan otak di sekitarnya, mengganggu atau
mematikan fungsinya.
1) Perdarahan intra serebral (PIS)
Pendarahan otak disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah Otak membuat
darah mengalir keluar dari pembuluh darah, dan kemudianmenjadi jaringan otak
(Junaidi, 2011). Penyebab ICH biasanya Dinding yang rusak akibat tekanan darah tinggi
yang berkepanjangan pembuluh darah, salah satunya adalah terjadinya
mikroaneurisma. Pemicu lainnya adalah stres fisik, emosi, tekanan darah tinggi
Pembuluh darah pecah tiba-tiba. sekitar 60-70% ICH disebabkan oleh tekanan darah
tinggi. Alasan lain adalah deformitas Pembuluh darah kongenital, koagulopati.
Faktanya, 70% kasus mengakibatkan fatal, terutama jika perdarahannya banyak
(besar) (Rahmadhani, Diana, Lestari, & Riesmiyatiningdyah, 2020)
2) Perdarahan ekstra serebral / perdarahan sub arachnoid (PSA)
Perdarahan subarachnoid adalah keluarnya darah ke dalam ruang
subarachnoid Dari situs lain (perdarahan subarachnoid sekunder) dan sumber lain
perdarahan subarachnoid ruang subarachnoid primer) (Rahmadhani et al., 2020)
Penyebab paling umum PSA primer adalah ruptur aneurisma (51-75%) dan sekitar 90%
Aneurisma yang menyebabkan PSA berupa aneurisma sakular kongenital,
hemangioma (6-20%), koagulopati (iatronik/antikoagulan), abnormal Hematologi
(misalnya, trombositopenia, leukemia, anemia aplastik), Tumor, infeksi (misalnya,
vaskulitis, sifilis, ensefalitis, herpes simpleks, mikosis, tuberkulosis), idiopatik atau
tidak diketahui (25%), dan trauma kepala (Junaidi, 2011). Sebagian besar kasus PSA
terjadi tanpa penyebab eksternal, tetapi Sepertiga kasus terkait dengan stres mental
dan fisik. aktivitas fisik Menonjol, misalnya: angkat beban, membungkuk, batuk atau
bersin Terlalu keras, tegang, dan melakukan hubungan seksual (intercourse).

177
4. Patofisiologi dan pathway
Ada dua jenis stroke hemoragik, yaitu stroke hemoragik intraserebral, yang
menyumbang 75%, dan stroke subarachnoid hemoragik, yang menyumbang 25%. Stroke
subarachnoid hemoragik terjadi karena malformasi vaskular, melemahnya pembuluh darah
karena aneurisma yang melebar, dan efek obat-obatan seperti kokain, dekongestan, dan
antikoagulan. Terjadinya stroke hemoragik serebral dipengaruhi oleh banyak faktor, yaitu
angiopati amiloid. Angiopati amiloid terjadi ketika deposit amiloid di pembuluh darah
menyebabkan dinding pembuluh melemah.
Faktor kedua dipengaruhi oleh tekanan darah tinggi, yang juga dapat menyebabkan
pembuluh darah melemah. Stroke hemoragik biasanya disebabkan oleh peningkatan tekanan
darah atau tekanan darah tinggi. Selain itu, stroke hemoragik dipengaruhi oleh beberapa
faktor lain. Peningkatan tekanan darah atau aliran darah yang cepat ke otak menyebabkan
pembuluh darah pecah.
Pecahnya pembuluh darah pada stroke hemoragik terjadi ketika pembuluh darah di
parenkim otak pecah, menyebabkan hematoma oleh efek massa neurotoksisitas komponen
darah dan inisiasi degradasi, menyebabkan kerusakan jaringan. Derajat hematoma dapat
meningkatkan tekanan intrakranial di otak. Menyebabkan lisis sel darah merah,
menyebabkan Hb sitotoksik, menyebabkan pelepasan komponen Hb (heme dan besi), dan
menyebabkan pembentukan radikal bebas melalui oksidasi. Oksidasi ini dapat merusak
protein, asam nukleat, karbohidrat dan lemak serta dapat menyebabkan nekrosis (Soewarno
& Annisa, 2017)

178
 Faktor yang dapat diubah

b. Faktor Resiko Pelaku 1. Hipertensi

a. Faktor Resiko Medis 2. penyakit jantung
1. Arteroskleosis(pengeras 1. Kebiasaan merokok 3. Diabetes
an pembuluh darah) 2. Mengkonsumsi soda dan alkohol 4. Hiperkolestrolemia
2. Riwayat keluarga stroke 3. makan makanan cepat saji (fast 5. Obesitas dan
(faktor genetik) food/junkfood) 6. merokok
3. Migraine (sakit kepala) 4. Kurangnya olahraga
Faktor yang tidak dapat diubah
5. Perasaan yang tidak
menyenangkan, seperti marah 1. Usia
tanpa alasan 2. Jenis kelamin
3. Riwayat keluarga
4. perbedaan ras

Infiltrasi limposit (trombus )

Pembuluh darah menjadi kaku

Pembuluh darah menjadi pecah

Kompresi Jaringan Otak

Stroke Hemoraagic

179
 Ketidakamanan Tranfortasi

Gejala Penyakit Kurang terpapar Informasi

Proses metabolisme Resiko Cedera
odalm otak terganggu

Kurang Defisit Pengetahuan

pengendlian
situasional Agen Iskemia
Penurunan suplai darah & O2 ke otak pracedera
Peningkatan TIK

Gangguan Nyeri akut

Rasa Nyaman
Hipoksia Penurunan
Kesadaran Hipertensi Penekanan Arteri
Arteri verterba basialis Saluran cerebral
Pernapasan media
Resiko Syok Resiko Aspirasi
Risisko Perfusi
Serebral ttidak
efektif
Hambatan
upaya
Difungsi
Kerusakan napas
Disfungsi N.XI Penurunan N XI
(Assesoris) neorocerebrospinal
fungsi N.X
N VII, N IX, N.XII
( Vagus)
Pola napas
tidak efektif
Kelemahan Kegagalan
anggota fisik Kehilangan fungsi Proses menelan tidak menggera
tonus otot fasial efektif kan tubuh

180
Penurunan Kelemahan
qqq5 Penurunan Gangguan Refluks
Kekuatan Kelemahan
otot sirkulasi serebrovas
Sekebral kular

j Intoleransi Program Dedisit

Gangguan Ketidakma
mobilitas aktivitas Gangguan Gangguan perawatan Perawatan
mpuan
Fisisk Komunikasi Verbal Menelan Diri
menelan
makanan
Interaksi
interpersonal
tidak
Defisit memuaskan
Nutrisi

Ketidakberdayaaan

181
5. Manifestasi klinik menurut (Setiyawan, Nurlely, & Harti, 2019)
a. Tanda Stroke Hemoragik
1) Sakit kepala hebat tiba – tiba
2) Kelemahan di lengan atau di kaki
3) Penurunan kesadaran.
4) Kehilangan keterempilan motorik (gerak) halus.
5) Kehilangan keseimbangan tubuh.
b. Gejala stroke hemoragik meliputi:
1) Kejang tanpa riwayat kejang sebelumnya
2) Mual atau muntah.
3) Gangguan penglihatan
4) Kesemutan atau mati rasa.
5) Kesulitan bicara atau memahami pembicaraan.
6) Kesulitan menelan.
7) Kesulitan menulis atau membaca.
8) Kelainan pada rasa pengecapan.
9) Kehilangan kesadaran.

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan stroke hemoragik (Bakhtiar & Rochana, 2020) yaitu:
a. Angiografi Serebral: identifikasi penyebab spesifik stroke, seperti perdarahan atau
penyumbatan arteri
b. Single-photon emission computed tomography (SPECT): untuk mendeteksi daerah
abnormal dan daerah otak yang mendeteksi, menemukan, dan mengukur stroke
(sebelum muncul pada pemindaian CTScan)
c. Computed tomography: Pemindaian ini menunjukkan, antara lain, lokasi edema, lokasi
hematoma, keberadaan dan lokasi pasti infark atau iskemia di jaringan otak.Pemeriksaa
ini harus segera (kurang dari 12 jam) dilakukan pada kasus dugaan perdarahan
subaraknoid. Bila hasil CT Scan tidak menunjukan adanya perdarahan subaraknoid, maka
langsung dilanjutkan dengan tindakan fungsi lumbal untuk menganalisa hasil cairan
serebrospinal dalam kurun waktu 12 jam. Kemudian dilanjutkan pemeriksaan
spektrofotometri cairan serebrospinal untuk mendeteksi
adanya xanthochro xanthochromia.
d. MRI: Hasil yang diperoleh dengan menilai lokasi dan derajat perdarahan otak
menggunakan gelombang magnet adalah lesi dan infark karena perdarahan.MRI tidak
dianjurkan untuk mendeteksi perdarahan dan tidak disarankan untuk mendeteksi
perdarahan subarachnoid.
e. EEG: Penelitian ini bertujuan untuk melihat pengaruh jaringan otak
f. Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan serebrospinal, AGD,
biokimia darah, elektrolit, fungsi koagulasi, hitung darah lengkap.

182
7. Terapi farmakologi dan non-farmakologi
Adapun penatalaksanaan terapi farmakologis menurut (Saidi & Andrianti, 2021) yaitu :
a. Penatalaksanaan Medis (terapi farmakologi)
1) Mitigasi cedera iskemik serebral
Intervensi pertama berfokus pada mempertahankan sebanyak mungkin area iskemik
dengan menyediakan oksigen, glukosa, dan aliran darah yang cukup dengan
mengontrol atau memodifikasi aritmia dan tekanan darah.
2) Pemberian Deksametason
3) Dengan menaikkan kepala, yang mengontrol hipertensi dan menurunkan tekanan
intrakranial, sebesar 1530 derajat untuk mencegah kepala menekuk atau berputar
berlebihan.
4) Perawatan
a) Antikoagulan: Heparin untuk mengurangi kecenderungan perdarahan pada fase
akut
b) Antitrombotik: Pemberian ini dimaksudkan untuk mencegah kejadian trombolitik
atau emboli
c) Diuretik: Untuk mengurangi edema serebral
5) Pembedahan
Endarterektomi arteri karotis dilakukan untuk meningkatkan aliran darah di otak.
b. Penatalaksanaan Keperawatan terapi non-farmakologi (Saidi & Andrianti, 2021)
1) Posisi tubuh dan kepala pada 15-30 derajat. Gerakan bertahap dapat dimulai setelah
pasien berada di sisinya dengan muntah dan hemodinamik stabil.
2) Jaga agar jalan napas tetap bersih dan ventilasi memadai.
3) Mempertahankan tanda vital stabil
4) Istirahat di tempat tidur
5) Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
6) Hindari demam, batuk, sembelit, dan minum berlebihan.

8. Komplikasi
Komplikasi Stroke Hemoragik menurut (Mutiarasari, 2019) yaitu :
a. Hipoksi Serebral
Pemberikan oksigenasi darah adekuat di otak diminimalkan.
b. Penurunan aliran darah serebral
Tergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas vaskular.
c. Emboli Serebral
Dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium, atau dapat terjadi akibat katup
jantung buatan
d. Disritmia
Dapat menyebabkan fluktuasi curah jantung dan henti trombotik lokal.

Sedangkan komplikasi pada masa pemulihan atau lanjut yaitu :

a. Komplikasi yang sering terjadi pada masa lanjut atau pemulihan biasanya terjadi akibat
immobilisasi seperti pneumonia, dekubitus, kontraktur, thrombosis vena dalam, atropi,
inkontinensia urine dan bowl.

183
 b. Kejang, terjadi akibat kerusakan atau gangguan pada aktifitas listrik otak
c. Nyeri kepala kronis seperti migraine, nyeri kepala tension, nyeri kepala clauster
d. Malnutrisi, karena intake yang tidak adekuat.

9. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1 Diagnosa Keperawatan

Nomor
No Diagnosa Halaman
Diagnosa
1 Gangguan perfusi serebral tidak efektif 0017 49
2 Gangguan Mobilitas Fisik 0054 124
3 Pola napas tidak efektif 0005 26
4 Resiko Syok 0039 92
5 Resiko Cedera 0136 294
6 Gangguan Komuikasi Verbal 0119 264
7 Gangguan Menelan 0063 142
8 Defisit Nutrisi 0019 56
9 Gangguan Rasa Nyaman 0074 166
10 Nyeri Akut 0077 172
11 Defisit Pengetahuan 0111 246
12 Risiko Aspirasi 0006 28
13 Intoleransi Aktivitas 0056 126
14 Ketidakberdayaan 0092 202
15 Defisist Perawatan Diri 0109 240
Sumber: Buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, PPNI (2006)

Tujuan
Asistensi ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada pasien Sdr. S
dengan menggunakan diagnosa medis Stroke Hemoragik pada ruang Flamboyan RSUD Kota
Banjar.

Metode
Kegiatan Asistensi Asuhan Keperawatan dilaksanakan pada tanggal 06-07 Desember 2022
di Ruang Flamboyan RSUD Kota Banjar yang mencakup 5 tahapan asuhan keperawatan yang
dapat dilihat pada gambar 1.
Proses keperawatan adalah metode ilmiah yang digunakan dalam kegiatan keperawatan
untuk membantu pemberi asuhan memberikan asuhan secara profesional (Firmansyah, etal.,
2021). Proses keperawatan membantu pemberi perawatan dalam implementasi praktik
keperawatan yang sistematis dan terarah dalam memecahkan masalah keperawatan pasien.
Proses keperawatan dimulai dengan evaluasi, diagnosis, intervensi, implementasi, dan evaluasi.

184
 Assessment

Evaluation Diagnosis

Implementati
Intervention
on

Gambar 1. Nursing Process

Pengkajian merupakan proses pertama dalam fase keperawatan. Asesmen adalah

kegiatan pengumpulan data pasien yang lengkap dan sistematis yang diselidiki dan dianalisis
untuk mengidentifikasi masalah fisik, psikologis, sosial, mental atau kesehatan pasien (Ulina, Eka,
& Yoche, 2020).
Diagnosa keperawatan menggambarkan reaksi individu atau kelompok manusia (resiko
status kesehatan atau perubahan pola) dan diturunkan dari proses pengkajian pertama yang
dilakukan melalui proses analitis (Ariyanto, et al., 2021). Penegakan diagnosis keperawatan harus
memenuhi beberapa persyaratan, antara lain pernyataan yang jelas dan ringkas dari reaksi klien
terhadap situasi atau situasi tertentu, instruksi keperawatan yang spesifik dan akurat, dapat
dilakukan oleh staf keperawatan, dan klien. Dapat mencerminkan status kesehatan (Atmanto,
Aggorowati, & Rofii, 2020).
Rencana perawatan (intervensi) adalah setiap rencana tindakan yang dilakukan pada
pasien untuk mengatasi masalah atau diagnosa yang dibuat pada pasien. Rencana perawatan
yang dikembangkan dengan baik mempromosikan perawatan lanjutan dari satu pengasuh ke
pengasuh lainnya (Suhanda, et al., 2021). Ini memberi semua staf perawat kesempatan untuk
memastikan perawatan yang konsisten dan berkualitas. Beberapa langkah dalam
mengembangkan rencana asuhan keperawatan meliputi penetapan prioritas, penetapan kriteria
tujuan dan hasil yang diharapkan, penetapan intervensi keperawatan yang tepat, dan pembuatan
rencana asuhan keperawatan (Koerniawan, Daeli, & Srimiyati, 2020).
Implementasi keperawatan merupakan implementasi dari suatu rencana tindakan untuk
mencapai tujuan tertentu. Pengasuh harus memiliki keterampilan kognitif (intelektual),
interpersonal, dan perilaku agar berhasil dalam memberikan perawatan sesuai dengan rencana
perawatan. Proses implementasi harus didasarkan pada kebutuhan pelanggan, faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan perawatan, strategi implementasi perawatan, dan aktivitas
komunikasi (Setiawan, et al., 2021)

185
 Evaluasi adalah penilaian respon pasien terhadap perilaku keperawatan yang telah
dilakukan oleh pemberi asuhan terhadap pasien dengan mengacu pada kriteria atau kriteria hasil
yang telah ditetapkan sebelumnya dalam pengembangan tujuan. Penilaian biasanya merupakan
hasil atau penilaian total yang dilakukan dengan membandingkan proses atau penilaian formatif
yang dilakukan setelah setiap tindakan diselesaikan dengan respon klien terhadap tujuan
tertentu dan tujuan umum yang telah ditetapkan sebelumnya. Itu dilakukan. (Supratti & Ashriady,
2018).

Hasil dan Pembahasan

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Nomor CM : 448447
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kertajaya rt 10 rw 07
Tanggal masuk : 03-12-2021
Tanggal pengkajian : 06-12-2021
Diagnosa medis : Stroke PIS
b. Keluhan Utama
Kelemahan pada anggota gerak bagian kanan
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk ke Rumah Sakit tanggal 03-12-2021 pada pukul 23:26 WIB dengan keadaan
penurunan kesadaran. Pada saat pengkajian tanggal 06-12-2021 Keluarga pasien
mengatakan bahwa Tn. S ditemukan pingsan pada puku 12.00 WIB di dapur ketika hendak
makan lalu dibawa ke rumah sakit dengan data TD: 191/100 P: 64x/menit, R: 19x/menit,
S: 37C, dan nilai GCS E: 2 V: 3 M: 4
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan DM
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakn bahwa dalam anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami
riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Lemah
2) Kesadaran
Kualitatif : Somnolen
Kuantitatif : E:2 V:3 S:4
3) TTV
T : 191/100 mmHg
P : 64x/menit
R : 19x/menit

186
 S : 37C
4) Sistem pernafasan
a) Hidung
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada sekret, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di area hidung
b) Dada
Inspeksi: Dada simetris, tidak ada benjolan di area dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Terdengar bunyi nafas yang tidak teratur
5) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : tidak terdapat sianosis pada bibir, membrak mukosa kering, tidak ada
peninggian vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak ada pembengkakan jantung
Auskultasi : Suara jantung
6) Sistem Pencernaan
a) Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Keadaan mulut bersih, jumlah gigi tidak komplit, kemampuan bicara
terganggu karena adanya penurunan kesadaran
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di area mulut dan tenggorokan dan tidak ada
pembengkakan kelenjar tyroid
b) Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, perut tidak kembung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan di area abdomen
Perkusi : Terdengar suara timpani
Auskultasi : Terdengar suara timpani
7) Sistem Perkemihan
Inspeksi : Tidak terlihat adanya pebengkakan, terpasang dower catteter
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pe,bengkakan pada abdomen bagain bawah.
8) Sistem Penglihatan
Inspeksi : Konjungtiva an anemis, bentuk simetris, pupil isokor, sklera berwarna
putih, tidak terdapat pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9) Sistem Pendengaran
Inspeksi : Kedua bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, tidak menggunakan
alat bantu dengar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di are telinga
10) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Ekstremitas atas kiri dan kanan utuh, tidak terjadi pembengkakan, ekstremkitas
atas kiri tidak terganggu dan tidak ada kelainan, sedangkan ekstremitas atas kanan
mengalami kelemahan.
b) Ekstremitas Bawah

187
 Ekstremitas bawah kiri an kanan utuh, tidak terjadi pembengkakan, esktremitas
bawah kiri tidak terganggu dan tidak ada kelainan, sedangkan ekstremitas atas
kanan mengalami kelemahan.
1 5
1 5
11) Sistem Integumen
Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit lambat, tidak terdapat sianosis,
menggunakan infus ditangan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada penyakit kulit
12) Sistem Persyarafan
a) Nervus I (Olfaktorius) : Fungsi penciuman baik, klien dapat memnedakan wangi
minyak kayu putih dan aroma parfum
b) Nervus II (Optikus) : Letak kedua mata simetris, fungsi penglihatan baik
c) Nervus III (Okulomotorius) : Bentuk kedua mata simetris, pergerakan bola mata
kurang normal
d) Nervus IV (Throklearis) : Pasien dapat menggerakan bola mata ke kaan dan ke kiri
e) Nervus V (Trigeminus) : Klien tidak dapat membuka dan menutup mata dengan
baik, klien tidak dapat menelan dan mengunyah dengan baik (terpasang NGT)
f) Nervus VI (Abdusen) : Klien tidak dapat menggerakan bola mata kesamping dan
kedepan (tidak ada respon membuka mata)
g) Nervus VII (Facialis) : Tidak terjad gangguan pada otot wajah
h) Nervus VIII (Vestibulo) : Fungsi pendengaran baik, namun tidak aad respon
i) Nervus IX (Glososfaringeus) : Klien tidak dapat membedakan rasa manis dan asin
pada saat makan karena melaui NGT
j) Nervus X (Vagus) : Gerakan lidah baik, fungsi sensorik dan motorik baik
k) Nervus XI (Accesoris) : Tidak bisa menggerakan bahu dan kepala
l) Nervus XII (Hipoglosus) : Pasien tidak bisa menjulurkan lidah

g. Pola Aktivitas
No Jenis Pengkajian Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x/hari 2x/hari
Jenis Nasi dan lauk pauk Makanan cair RG
Porsi 1 Porsi 1 Porsi
Cara Oral Melalui selang NGT
Keluhan - -
b. Minum
Frekuensi 7-8 gelas/hari 2-3 gelas/hari
Jenis Air Putih Air Putih
Cara Oral Melalui selang NGT
Keluhan - -
2. Pola Eliminasi
a. BAB

188
 Frekuensi 2-3x/hari 1x/hari (tidak menentu)
Konsistensi Padat semi lembek Lembek semi cair
Warna Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses
Cara Mandiri Menggunakan diapers
Keluhan -
b. BAK
Frekuensi 5-6x/hari 3-4x/hari
Warna Kuning jernih Kuning
Bau Khas amoniak Khas amoniak
Cara Mandiri Melalui dower cateter
Keluhan - -

3. Pola Istirahat
a. Siang 2 jam/hari 12 jam/hari
b. Malam 6-8 jam/hari 12 jam/hari
4. Personal Hygiene
a. Mandi 2x/hari Tidak menentu
b. Gosok Gigi 2x/hari -
c. Ganti Pakaian 2x/hari 0-1x/hari
d. Cara Mandiri Dibantu total
e. Keluhan - -

h. Data Psikososial, Soaial, dan Spiritual

1. Data Psikososial
Pasien mengalami penuruna kesadaran
2. Data Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga terlihat harmonis, pasien dan keluarga dapat
berinteraksi dengan baik
3. Data Spiritual
Pasien beragama Islam dan keluarga selalu berdo’a agar pasien diberi kesembuhan.
i. Data Penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal & Satuan
Hasil Keterangan
Elektrolit
Natrium 138 135~145 MEq/L
Kalium 4.0 3.6~5.5 MEq/L
Kalsium 1.20 1.17~1.29 mmol/l

j. Terapi Obat
1) Kalnex 3ddl
2) Vit K 3ddl
3) Manitol 150-200

189
 4) OMZ 2x1
5) Sucralfat 4x
6) Citicoline 2x200
7) Isbesartan 1x300
8) Bisoprolol 1x2,5

k. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1. DS : Hipertensi Gangguan perfusi jaringan
- Keluarga serebral berhubungan
mengatakan dengan hipertesi
pasien masih Ruptur pembuluh darah
mengalami serebral
penurunan
kesadaran.
DO :
- Kesadaran Penambahan massa
delirium
- GCS : 9 dengan
E2V3M4
- Pasien terlihat Edema
gelisah
- Keadaan umum :
lemah
Gangguan perfusi
jaringan serebral
2. DS : Ruptur pembuluh darah Ketidakefektifan pola nafas
- Keluarga serebral
mengatakan nafas
pasien tidak
teratur Obstruksi jalan nafas
DO :
- Nafas pasien
terlihat tidak O2 tertahan
teratur
- Terpasang O2
rebreathing mask Ketidakefektifan pola
- Terlihat agak sesak nafas
- Respirasi :
19x/menit

3. DS : Stroke PIS (hemoragik) Hambatan mobilitas fisik

- Keluarga
mengatakan

190
 pasien masih
lemah, mobilitas Penurunan fungsi
kurang karena motorik
pasien masih
dalam keadaan
tidak sadar
DO : Kelemahan otot
- Pasien terlihat
lemah dan
kesulitan dalam
menggerakan Mobilitas terganggu
badan/ekstremitas
sebelah kanan
- Kekuatan otot :
1 5 Hambatan mobilitas fisik

1 5

2. Diagnosa Keperawatan
Tabel 2 Diagnosa Keperawatan
Nomor
No Diagnosa Halaman
Diagnosa
1 Risiko perfusi serebral tidak efektif b/d hipertensi 0016 49
2 Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya nafas 0005 26
3 Gangguan Mobilitas Fisik b/d kelemahan anggota gerak 0054 124
Sumber: Buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, PPNI (2006)

3. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi Keperawatan

191
 Tabel Intervensi dan Luaran Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
1 Resiko Perfusi Setelah dilakukan asuhan - Monitor tanda- 07 Des 2022 S:
Serebral Tidak keperawatan selama 2x24 tanda vital seperti - Memonitor tanda- - Klien masih
Efektif b/d jam diharapkan perfusi tekanan darah, tanda vital, hasil: tidak sadarkan
Hipertensi jaringan serebral efektif, nadi, suhu, dan T: 180/100 mmHg diri
dengan kriteria hasil : frekuensi P: 70x/m O:
- Kedasaran pasien pernapasan R: 30x/m T: 175/101 mmHg
meningkat - Monitor tanda- S: 36,4 C P: 70x/m
- Menurunnya tekanan tanda status - Memonitor tanda- R: 30x/m
intrakranial neurologis dengan tanda status S: 36 C
- Tekanan arah dalam GCS. neurologis dengan
batas normal - Ciptakan lingkungan GCS. A:
- Refleks saraf yang Hasil: Masalah belum
membaik tenang dan batasi E: 2 V: 3 M: 4 teratasi sebagian
pengunjung. Somnolen
- Baringkan klien - Menciptakan P:
(tirah lingkungan yang Intervensi
baring) total dengan tenang dan batasi Dilanjutkan
posisi pengunjung.
tidur terlentang Hasil:
tanpa Pasien
bantal. ditempatkan di
- Berikan terapi ruangan isolasi
sesuai karena
instruksi dokter membutuhkan
(kolaborasi pemantauan
pemberian terapi) secara khusus.
- Memposisikan
pasien tidur
terlentang dan
tirah baring secara
total.

192
 - Memberikan terapi
obat kalnex 3ddl.
08 Des 2022
- Memonitor tanda-
tanda vital, hasil:
T: 175/101 mmHg
P: 70x/m
R: 30x/m
S: 36 C
- Memonitor tanda-
tanda status
neurologis dengan
GCS.
Hasil:
E: 2 V: 3 M: 4
Somnolen
- Memberikan terapi
obat kalnex 3ddl.
-
2 Pola napas Kriteria Hasil : - Monitor pola napas 07 Des 2022 S:
tidak efektif - Dispnea menurun (frekuensi, - Memonitor pola O:
b/d hambatan - Membaiknya kedalaman,usaha nafas - ada
upaya napas frekuensi nafas napas) Hasil: penggunaan
- Membaiknya - Identifikasi efek F: 30x/m otot bantu
kedalaman nafas perubahan posisi Terdapat bunyi pernafasan
terhadap status nafas tambahan - Tidak ada
pernapasan yaitu weezing tanda-tanda
- Fasilitasi mengubah - mengidentifikasi hipoventilasi
posisi senyaman efek perubahan - T: 175/101
mungkin posisi terhadap mmHg
- Stabilkan jalan nafas status pernapasan P: 70x/m
dengan headtilt dan hasil: R: 28x/m
chin-lift dengan posisi S: 36 C
pasien 30 derajat

193
 - kolaborasi dapat membantu A:
pemberian oksigen mempermudah Masalah teratasi
sesuai kebutuhan pernafasan sebagian
- mempertahankan
kepatenan jalan P:
nafas dengan Intervensi
headtilt dan chin- dilanjutakn
lift
- Memasang alat
bantu nafas (NMR)

08 Des 2022
- Memonitor pola
nafas
Hasil:
F: 28x/m
Terdapat bunyi
nafas tambahan
yaitu weezing
- mempertahankan
kepatenan jalan
nafas dengan
headtilt dan chin-
lift

3 Gangguan Kriteria Hasil: - Monitor neurologis 07 Des 2022 S:

Mobilitas Fisik - Meningkatnya dan GCS - Memonitor
b/d kekuatan otot - Monitor kondisi neurologis dan O:
penurunan - Menurunnya kaku umum selama GCS Nilai GCS: 9
anggota gerak sendi melakukan Somnolen
Hasil:
- Kelemahan fisik mobilisasi GCS: 9
membaik - Libatkan keluarga A:
- Gerakan kembali somnolen Masalah belum
untuk membantu
normal pasien dalam teratasi

194
 meningkatkan - Memonitor kondisi
kebutuhan sehari- umum selama P:
hari melakukan Intervensi
- Dokumentasikan mobilisasi ringan dilanjutkan
hasil pemantauan Hasil:
Miring kanan
miring kiri untuk
mencegah
dekubitus
- Melibatkan
keluarga untuk
membantu pasien
dalam
meningkatkan
kebutuhan sehari-
hari
Hasil:
Keluarga
membantu dalam
kebutuhan
sehari-hari pasien

Sumber: Buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, PPNI (2006)

195
Kesimpulan
Kegiatan asuhan keperawatan di ruang Flamboyan RSUD Kota Banjar berjalan dengan lancar.
Pasien dan keluarga mampu memahami tindakan-tindakan yang telah dilakukan dengan baik.
Keluarga pasien dapat mempraktekan apa yang telah dilakukan oleh perawat, karena perawat
selalu melibatkan keluarga dalam tindakan yang sekiranya dapat dilakukan keluarga untuk
memandirikan keluarga dan pasien dalam melakukan perawatan terhadap pasien jika nanti
sudah dibolehkan pulang ke rumah.
Kegiatan asuhan keperawatan sangat memberikan manfaat dalam meningkatkan
pengetahuan tentang bagaimana perawatan post rawat inap dirumah kepada keluarga pasien.
Kegiatan ini perlu dilakukan secara lebih mendalam dan konsisten agar menambah pengetahuan
dan keterampilan kepada keluarga pasien.

Ucapan Terima Kasih

Referensi
1) Anwairi, U. (2020). Manajemen Asuhan Keperawatan Psikososial Dengan Masalah
Kecemasan Pada Penderita Stroke.
2) Ariyanto, H., Setiawan, H., & Oktavia, W. (2021). A Case Study: Murotal Distraction to Reduce
Pain Level among Post-Mastectomy Patients. International Journal of Nursing and Health
Services (IJNHS), 4(3), 325–331.
3) Atmanto, A. P., Aggorowati, & Rofii, M. (2020). Efektifitas pedoman pendokumentasian
diagnosa dan intervensi keperawatan berbasis android terhadap peningkatan mutu
dokumentasi keperawatan di ruang rawat inap. Jurnal Keperawatan Dan Kesehatan
Masyarakat, 9, 83–92.
4) Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. (2019), 7(5), 803–809.
https://doi.org/10.1517/13543784.7.5.803
5) Bakara, D. M., & Warsito, S. (2016). Latihan Range of Motion (Rom) Pasif Terhadap Rentang
Sendi Pasien Pasca Stroke. Idea Nursing Journal, 7(2), 12–18.
6) Bakhtiar, Y., & Rochana, N. (2020). Sensitivitas dan Spesifitas Skor Stroke Literature Review,
18(2).
7) Faiza Yuniati, I. P., & Sari, S. R. I. P. (2021). Implementasi Asuhan Keperawatan Keluarga
Penderita Stroke Dengan Masalah Kekuatan Otot Melalui Latihan Range Of Motion, 1(2), 33–
35.
8) Firmansyah, A., Setiawan, H., & Ariyanto, H. (2021). Studi Kasus Implementasi Evidence-Based
Nursing: Water Tepid Sponge Bath Untuk Menurunkan Demam Pasien Tifoid. Viva Medika:
Jurnal Kesehatan, Kebidanan Dan Keperawatan, 14(02), 174–181.
9) Handayani, D., & Dominica, D. (2018). Gambaran drug related problems (DRP’s) pada
penatalaksanaan pasien stroke hemoragik dan stroke non hemoragik di RSUD Dr M Yunus
Bengkulu. Jurnal Farmasi Dan Ilmu Kefarmasian Indonesia, 5(1), 36–44.
10) Jannah, P. I., & Djannah, R. S. N. (2021). Pengembangan Permainan Ular Tangga Sebagai
Media Promosi Kesehatan Tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat. Medika Respati: Jurnal
Ilmiah Kesehatan, 15(4), 245–252.
11) Koerniawan, D., Daeli, N. E., & Srimiyati, S. (2020). Aplikasi Standar Proses Keperawatan:
Diagnosis, Outcome, dan Intervensi pada Asuhan Keperawatan. Jurnal Keperawatan

196
 Silampari, 3(2), 739–751. https://doi.org/10.31539/jks.v3i2.1198
12) Mutiarasari, D. (2019). Ischemic Stroke: Symptoms, Risk Factors, and Prevention. Jurnal
Ilmiah Kedokteran Medika Tandulako, 1(1), 60–73.
13) Nurartianti, N., & Wahyuni, N. T. (2020). Pengaruh Terapi Genggam Bola Terhadap
Peningkatan Motorik Halus Pada Pasien Stroke. Jurnal Kesehatan, 8(1), 922–926.
https://doi.org/10.38165/jk.v8i1.98
14) Nurtanti, S., & Ningrum, W. (2018). Efektiffitas Range Of Motion (ROM) Aktif Terhadap
Peningkatan Kekuatan Otot Pada Penderita Stroke. Jurnal Keperawatan GSH, 7(1), 14–18.
15) Rahmadhani, S. M. D., Diana, M., Lestari, M. D., & Riesmiyatiningdyah, R. (2020). Asuhan
Keperawatan pada Ny. D dengan diagnosa medis cerebro vaskular accident bleeding di ruang
krissan RSUD Bangil Pusuruhan. Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo.
16) Saidi, S., & Andrianti, S. (2021). Perbedaan Teknik Relaksasi Nafas Dalam Dan Teknik Slow
Stroke Back Massage Terhadap Skala Nyeri Pada Penderita Low Back Pain Di Puskesmas Jaya
Loka. Injection: Nursing Journal, 1(1), 32–43.
17) Setiawan, H., Suhanda, S., & Setiawan, D. (2021). Coaching Clinic as a Strategy to Improve
Knowledge and Competence of Nurses in Providing Genetic Counseling Interventions among
Thalassemia Patients. International Journal of Community Based Nursing & Midwifery, 10(1),
84–85. https://doi.org/10.30476/ijcbnm.2021.92764.1883
18) Setiyawan, S., Nurlely, P. S., & Harti, A. S. (2019). Pengaruh Mirror Therapy Terhadap
Kekuatan Otot Ekstremitas Pada Pasien Stroke Di RSUD Dr. Moewardi. JKM (Jurnal Kesehatan
Masyarakat) Cendekia Utama, 6(2), 49. https://doi.org/10.31596/jkm.v6i2.296
19) Soewarno, S. A., & Annisa, Y. (2017). Pengaruh hipertensi terhadap terjadinya stroke
hemoragik berdasarkan hasil ct-scan kepala di instalasi radiologi RSUD Prof. Dr. Margono
Soekarjo. MEDISAINS, 15(1), 39–46.
20) Suhanda, Setiawan, H., Ariyanto, H., & Oktavia, W. (2021). A Case Study: Murotal Distraction
to Reduce Pain Level among Post-Mastectomy Patients Suhanda1,. International Journal of
Nursing and Health Services (IJNHS), 4(3), 325–331.
https://doi.org/http://doi.org.10.35654/ijnhs.v4i3.461 Abstract.
21) Supratti, & Ashriady. (2018). Pendokumentasian Standar Asuhan Keperawatan Di Rumah
Sakit Umum Daerah Mamuju. Jurnal Kesehatan Manarang, 2(1), 44.
https://doi.org/10.33490/jkm.v2i1.13
22) Ulina, J. M., Eka, N. G. A., & Yoche, M. M. (2020). Persepsi Perawat Tentang Melengkapi
Pengkajian Awal Di Satu Rumah Sakit Swasta Indonesia. Nursing Current Jurnal Keperawatan,
8(1), 71. https://doi.org/10.19166/nc.v8i1.2724

197