非都市土地容許使用申請書(稿)

申請事項：本人為在下列土地設置露營相關設施，爰依「非都市土地使用管制

規則」第 6 條、第 6 條之 1 及有關規定提出申請，請惠予辦理。

土地標示 使用分區及 土地使用現 許可使用細 使用 土地 備

編定類別 況 目面積 材料 所有 註

構造 權人

鄉 地段 小段 地號 面積 使用 編定 本筆 鄰接 細目 面積 及預

(鎮、 (公 分區 類別 土地 土地 名稱 (公 定使

市、 頃) 頃) 用年

區) 限

新店 大田 埔子 11-12 0.5 一般 農牧 農作 農作 營位 0.04 水泥 王大

區 農業 用地 設施 鋪 明

區 面、

50 年

新店 大田 埔子 11-12 0.5 一般 農牧 農作 農作 營位 0.04 水泥 王大

區 農業 用地 設施 鋪 明

區 面、

50 年

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 1、 使用之細目以符合「非都市土地使用管制規則」第 6 條及其有關規定

為限。

2、 位農牧用地之露營場面積應小於 1 公頃；僅許可設置營位、衛生設施

及管理室等設施，其面積合計不得超過露營場面積 10%，並以 660 平方

公尺為限；其中衛生設施及管理室之面積合計不得超過許可使用細目

面積之 30%，設施高度不得超過三公尺，且管理室符合露營場管理要

點附件五限制，其餘部分應維持現況合法使用。

3、 位林業用地之露營場面積應小於 1 公頃；僅許可設置營位及衛生設施

等設施，其面積合計不得超過露營場面積 10%，並以 660 平方公尺為限；

其中衛生設施面積合計不得超過許可使用細目面積之 10%，且設施高

度不得超過三公尺，其餘部分應維持現況合法使用。

4、 本申請書及下列文件應檢附一式 3 份，及電子檔(燒錄為光碟)1 份：

□1、申請人之身分證影本。屬公司或商業者，應檢具公司或商業登記證明文件

影本(可由機關代為查調)。

□2、使用計畫書(包含土地使用配置圖及位置示意圖)。

(1)環境現況使用說明。

(2)使用區(維持農牧或林業使用區、露營相關設施區)。

(3)露營相關設施區使用規劃說明(請敘明設施之種類、樣式、構造、材質、數

量、尺寸、面積、高度等，並檢附相關圖說)。

(4)設置時程規劃(包括設施設置完成、申請登記預估時程)。

(5)土地使用配置圖(含聯絡道路交通動線；營位設施、衛生設施、管理室位置；

比例尺依各案自定)。

□3、最近三個月內核發之土地登記謄本及地籍圖謄本。

□4、土地使用同意書。但申請人為土地所有權人時，免附。土地為共有者，應
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 符合土地法第 34-1 條規定(倘後續需申請建築執照，申請該執照需取得 100%

土地所有權或同意書)。

□5、環境敏感地區單一窗口查詢結果通知書(查詢結果需包括所有第一級環境

敏感地區項目及第二級環境敏感地區之土石流潛勢溪流地區、海堤區域、洪

氾區二級管制區、洪水平原二級管制區)。(環境敏感地區單一窗口查詢平台：

https://eland.cpami.gov.tw/seportal/)

□6、如位於露營場管理要點第 7 點第 1 項第 4 款以外之應查第一級環境敏感地

區，應徵得各該主管機關意見之文件。

□7、如位於第二級災害敏感類型之海堤區域（堤身以外），應取得當地水利主

管機關同意文件。

□8、如位於洪氾區二級管制區、洪水平原二級管制區，應設置可供人員避難及

減輕危害等功能之設施。

□9、倘需申請建築許可，應檢附依山坡地專章及本市坡審要點檢討之坵塊分析

圖。

□10、應檢附露營場區廢(污)水處理規畫。

□11、廢棄物貯存設施與廢棄物清運處理之規劃說明及配置圖。

□12、申請人倘委託他人辦理，應附委託書及受託人身分證影本。

□13、其他有關文件（請敘明）。

申請人：王小明 (簽章)

身分證統一編號：A123456789

聯絡地址：新北市板橋區中山路 1 段 161 號 26 樓

聯絡電話：(02)29603456

中華民國 111 年 11 月 11 日
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