非都市土地容許使用申請書(稿)

申請事項：本人為在下列土地設置露營相關設施，爰依「非都市土地使用管制規
則」第 6 條、第 6 條之 1 及有關規定提出申請，請惠予辦理。
土地標示 使用分區及 土地使用現 許可使用 使用 土 備
編定類別 況 細目面積 材料 地 註
鄉 地 小 地號 面積 使用 編定 本筆 鄰 細目 面積 構造 所
(鎮、 段 段 (公 分區 類別 土地 接 名稱 (公 及預 有
市、 頃) 土 頃) 定使 權
區) 地 用年 人
限
萬里 頂萬 崁腳 201-16 6,600 山坡 農牧 闊葉 鄰接 營位 0.66 陳忠
區 里加 地保 用地 林 道路 設 正
投 育區 施、
管理
室、
衛生
設施

一、 使用之細目以符合「非都市土地使用管制規則」第 6 條及其有關規定為
限。
二、 位農牧用地之露營場面積應小於 1 公頃；僅許可設置營位、衛生設施及
管理室等設施，其面積合計不得超過露營場面積 10%，並以 660 平方公尺為
限；其中衛生設施及管理室之面積合計不得超過許可使用細目面積之
30%，設施高度不得超過三公尺，且管理室符合露營場管理要點附件五限制，
其餘部分應維持現況合法使用。
三、 位林業用地之露營場面積應小於 1 公頃；僅許可設置營位及衛生設施
等設施，其面積合計不得超過露營場面積 10%，並以 660 平方公尺為限；其
中衛生設施面積合計不得超過許可使用細目面積之 10%，且設施高度不得
超過三公尺，其餘部分應維持現況合法使用。
四、 本申請書及下列文件應檢附一式 3 份，及電子檔(燒錄為光碟)1 份：
 1、申請人之身分證影本。屬公司或商業者，應檢具公司或商業登記證明文件
影本(可由機關代為查調)。
 2、使用計畫書(包含土地使用配置圖及位置示意圖)。
(1)環境現況使用說明。
(2)使用區(維持農牧或林業使用區、露營相關設施區)。

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(3)露營相關設施區使用規劃說明(請敘明設施之種類、樣式、構造、材質、數量、
尺寸、面積、高度等，並檢附相關圖說)。
(4)設置時程規劃(包括設施設置完成、申請登記預估時程)。
(5)土地使用配置圖(含聯絡道路交通動線；營位設施、衛生設施、管理室位置；
比例尺依各案自定)。
 3、最近三個月內核發之土地登記謄本及地籍圖謄本。
 4、土地使用同意書。但申請人為土地所有權人時，免附。土地為共有者，應符
合土地法第 34-1 條規定(倘後續需申請建築執照，申請該執照需取得 100%土
地所有權或同意書)。
 5、環境敏感地區單一窗口查詢結果通知書(查詢結果需包括所有第一級環境
敏感地區項目及第二級環境敏感地區之土石流潛勢溪流地區、海堤區域、洪氾
區二級管制區、洪水平原二級管制區)。(環境敏感地區單一窗口查詢平台：
https://eland.cpami.gov.tw/seportal/)
□6、如位於露營場管理要點第 7 點第 1 項第 4 款以外之應查第一級環境敏感地
區，應徵得各該主管機關意見之文件。
□7、如位於第二級災害敏感類型之海堤區域（堤身以外），應取得當地水利主
管機關同意文件。
□8、如位於洪氾區二級管制區、洪水平原二級管制區，應設置可供人員避難及
減輕危害等功能之設施。
 9、倘需申請建築許可，應檢附依山坡地專章及本市坡審要點檢討之坵塊分析
圖。
 10、應檢附露營場區廢(污)水處理規畫。
 11、廢棄物貯存設施與廢棄物清運處理之規劃說明及配置圖。
 12、申請人倘委託他人辦理，應附委託書及受託人身分證影本。
□13、其他有關文件（請敘明）。

申請人： (簽章)
身分證統一編號：
聯絡地址：
聯絡電話：

中 華 民 國 年 月 日

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