II

Am Ende eines jeden Kapitels, vor dem Literaturverzeichnis, finden Sie eine Auflistung der Videos, die die in dem
jeweiligen Kapitel beschriebenen Techniken zeigen; s. hintere Umschlagsseite für die Inhalte der DVDs 3 und 4.

DVD 1 DVD 2
1–1 Gastrocnemius Flap 10–1 ORIF of Distal Clavicle Fracture Using a Hook Plate
1–2 Soleus Flap 10–2 ORIF of Scapula Using a Posterior Approach and
1–3 Reverse-Flow Sural Artery Flap Intermuscular Windows
1–4 Split Thickness Skin Grafting 10–3 Reconstruction of Clavicular Malunion
1–5 Antibiotic Bead Pouch 11–1 Closed Reduction and Percutaneous Pinning
2–1 Antibiotic Bead Pouch 11–2 ORIF of an Anterior Shoulder Fracture—
2–2 Circular External Fixation of the Lower Extremity Dislocation with a Nonlocking Periarticular Plate
2–3 Arthrodesis of the Knee 11–3 Open Reduction of a Comminuted Proximal
2–4 Above-Knee Amputation Humeral Fracture with a Locking Plate
3–1 Two-Incision Leg Fasciotomy 11–4 Intramedullary Nailing of the Proximal Humerus
3–2 Single-Incision Leg Fasciotomy with a Locking Nail
4–1 Rules of Locked Plating 11–5 Intramedullary Nailing of the Proximal Humerus
4–2 Minimally Invasive Percutaneous Plate with a Spiral Blade Nail
Osteosynthesis (MIPPO) of the Distal Femur 11–6 Shoulder Hemiarthroplasty for Proximal Humerus
4–3 Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) of a Fracture
Periprosthetic Fracture with Submuscular Locked 11–7 Correction of Varus Malunion of the Proximal
Plating Humerus by Osteotomy [see Video 5–1, Disk 1]
4–4 ORIF of a C2 Distal Femur Fracture with 12–1 Posterior Plating Humerus Fracture
Submuscular Locked Plating 12–2 Intramedullary Nailing of the Humerus
4–5 ORIF of a Comminuted Tibial Plateau Fracture 12–3 Humerus Flexnail
with Locked Plating 13–1 Total Elbow Arthroplasty
4–6 ORIF of a Distal Tibia Fracture with Locked Plating 13–2 ORIF of the Distal Humerus
5–1 Correction of Varus Malunion of the Proximal 14–1 Trans-olecranon Elbow Fracture Dislocation
Humerus by Osteotomy 14–2 ORIF of a Complex Elbow Injury
5–2 Compression Plating of a Femur Nonunion 14–3 Tension Band Wiring of the Olecranon
5–3 The Use of a Reamer-Irrigator-Aspirator 15–1 ORIF of an Isolated Radius Fracture
6–1 Posterior Instrumentation and Fusion C1–C3 15–2 ORIF of a “Both Bone Forearm Fracture”
6–2 ORIF of an Odontoid Fracture 15–3 Radius Fracture with Pinning of the Distal Radial-
7–1 Posterior Open Reduction C6–C7 with Posterior Ulnar Joint (Galeazzi Fracture, Part of ORIF of a
Fusion C6–T1 with Instrumentation Complex Elbow Injury) [see Video 14–2, Disk 2]
8–1 Posterior Open Reduction T4–T5, Posterior Fusion 16–1 ORIF of a Distal Radius Fracture with Volar Plate
T2–T7 with Instrumentation 16–2 External Fixation and Pinning of a Distal Radius
9–1 Open Reduction, Posterior Lateral Decompression 16–3 Stabilization of a Distal Radius Fracture Using a
T12, Posterior Fusion T10–L2 with Dorsal Intramedullary Plate
Instrumentation 17–1 Repair of Perilunate Dislocation
9–2 Anterior L1 Corpectomy, Anterior Fusion T12–L2 19–1 ORIF of Pubic Symphysis Iliosacral Lag Screws
with an Expandable Cage and Instrumentation Placement
19–2 ORIF of a “Tilt” Fracture Variant of the Pelvis
19–3 Iliosacral Lag Screws
19–4 ORIF of a Left Sacroiliac Joint Fracture-Dislocation
19–5 ORIF of Left Sacral Fracture
20–1 Kocher-Langenbeck Approach for a Transverse
Posterior Wall Acetabulum Fracture
20–2 Ilioinguinal Approach for Associated Both-Column
Acetabulum Fracture
I
II
 III

Spezielle
Unfallchirurgie
Herausgegeben von
James P. Stannard
Andrew H. Schmidt
Philip J. Kregor
Andreas Wentzensen
Florian Gebhard
Paul Alfred Grützner
Steffen Ruchholtz
Ulrich Stöckle

1636 Abbildungen
36 Tabellen

Georg Thieme Verlag

Stuttgart · New York
IV
Titel der Originalausgabe:
Surgical Treatment of Orthopaedic Trauma
© Thieme Medical Publishers, Inc.
333 Seventh Ave.
New York, NY 10 001
Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in
der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische
Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
© 2012 Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14
70469 Stuttgart
Deutschland
Telefon: +49 / (0)7 11 / 89 31-0
Unsere Homepage: www.thieme.de
Printed in Italy
Zeichnungen: Anthony M. Pazos, Birck Cox
Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe
Satz: Druckhaus Götz GmbH, 71636 Ludwigsburg
gesetzt in 3B2, Version 9.1, Unicode
Druck: L.E.G.O. s.p.A., in Lavis
ISBN 978-3-13-147351-6
Auch erhältlich als E-Book:
elSBN (PDF) 978-3-13-165221-8
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen
Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er-
weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und
medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine
Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser
zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag
große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wis-
sensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen
kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder
Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel
der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation
eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung
für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegen-
über der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist
besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen,
die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder
Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und
Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Unge-
nauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders
kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann
also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Wa-
rennamen handelt.
Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich ge-
schützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urhe-
berrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig
und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Überset-
zungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbei-
tung in elektronischen Systemen.
1 2 3 4 5 6

Vorwort zur deutschen Ausgabe
Die Unfallchirurgie hat in den letzten 40 Jahren weltweit
eine rasante Entwicklung erfahren und gehört mit zu den
Erfolgsgeschichten der modernen Medizin.
Beim anerkannt hohen Stand der Unfallchirurgie in
Deutschland und den deutschsprachigen Ländern Zen-
traleuropas stellt sich die Frage: Warum ein weiteres
Buch zur Unfallchirurgie?
Die Herausgeber der amerikanischen Erstausgabe spre-
chen von ihrer Vision eines idealen Lehrbuchs der Unfall-
chirurgie; dazu gehören für sie eine Kombination von
Text und bewegten Bildern, eine von allen Autoren einge-
haltene durchlaufende Kapitelsystematik und Videofilme,
die den Text begleiten. Aus Sicht der Übersetzer besteht
die Besonderheit auch darin, dass die amerikanischen
Herausgeber ein Buch zum Thema „orthopaedic trauma“
veröffentlicht haben, welches sich ziemlich genau mit der
deutschen speziellen Unfallchirurgie deckt.
Die amerikanischen Autoren haben nicht nur ein Werk
verfasst, welches sich aufgrund seiner Gesamtgestaltung
von anderen Fachbüchern abhebt, sondern auch weltweit
anerkannte Osteosynthesetechniken sowie die mindes-
tens genauso wichtigen indikatorischen Überlegungen
beschrieben, die sich auch in unserem Land seit Jahr-
zehnten bewährt haben und systematisch weiterent-
wickelt wurden.
Dabei werden nicht nur der Ablauf der Operation und
die angewandten Techniken dargestellt, sondern jeder
einzelne Schritt von der Lagerung, Durchleuchtung, den
chirurgischen Zugangsmöglichkeiten, der Repositions-
technik und Stabilisierung einschließlich alternativer
Techniken, die Begleit- und Nachbehandlung werden be-
schrieben, gegebenenfalls auch kritisch gegeneinander
abgewogen und durch umfangreiches Bildmaterial doku-
mentiert. Ein wichtiger Bestandteil sind die Hinweise auf
Vorwort zur deutschen Ausgabe V
Ergebnisse und die möglichen Komplikationen, die ent-
sprechende aktuelle Literatur ist verzeichnet. Mithilfe
dieses Buches soll es möglich sein, bei unterschiedlichen
schweren Verletzungsmustern abzuwägen und rasch die
richtigen Entscheidungen zu treffen.
Der präzise straff gefasste Text mit den Hinweisen in
„Tipps und Tricks“ und den „Merksätzen“ sowie den
jeweiligen Querverweisen auf die Videos zu den einzel-
nen Themen im Text und am Kapitelende machen dieses
Buch zu einem aktuellen Nachschlagewerk für die mo-
derne Unfallchirurgie. Schon in der englischsprachigen
Fassung war das Buch auf Interesse in Deutschland gesto-
ßen, zumal es einen Bereich besetzte, der nicht durch
eine vergleichbare deutsche Publikation abgedeckt war.
Die deutschen Herausgeber und Autoren, die das Werk
übersetzten, haben auf die Kompatibilität des Stoffes mit
der Realität in Deutschland geachtet.
Auf die Übersetzung der gesprochenen Videotexte von
105 Videos wurde verzichtet, weil dies den Rahmen die-
ses Projektes gesprengt hätte; die Texte der einzelnen
Filme sind in der Originalsprache gut verständlich.
Wir danken den Autoren, die die Übersetzung der Ka-
pitel einschließlich einiger Anpassungen und Überarbei-
tungen vorgenommen haben, wir danken den Mitarbei-
tern des Thieme Verlages für die redaktionelle Bearbei-
tung und wünschen dem Buch in den deutschsprachigen
Ländern eine weite Verbreitung.
Im Winter 2011 Andreas Wentzensen
Florian Gebhard
Paul Alfred Grützner
Steffen Ruchholtz
Ulrich Stöckle
VI
Geleitwort zur Originalausgabe
The authors of Surgical Treatment of Orthopaedic Trauma
have created a welcome addition to the teaching arma-
mentarium of orthopaedic traumatologists and to the li-
brary of community hospitals everywhere. James Stan-
nard, Andrew Schmidt, and Philip Kregor set out to create
a different type of textbook on the surgical management
of orthopaedic trauma by adding high-quality, well-edit-
ed surgical technique videos to a comprehensive set of
chapters covering the breath and depth of surgery for
musculoskeletal injuries. Contributors to this book in-
clude surgeons in mid-career who have substantial
handson experience in conducting the surgical proce-
dures and teaching them to colleagues and to residents
and fellows. The chapters are comprehensively written
and include bibliographies that are useful to the practic-
ing surgeon and resident in training, but are not exhaus-
tive to the point that key references are difficult to find.
The line drawings are of very high quality and not under-
or over-finished.
The unique contribution of this work is, of course, the
surgical technique videos. Their quality is high and the
editing skillful. Although Drs. Stannard, Schmidt, and
Kregor chose not to use professional voice-over, the ac-
companying audio descriptions of the techniques are use-
ful and not overdone.
I believe these experienced and skillful mid-career or-
thopaedic trauma surgeons have hit the mark creating
something for residents and fellows everywhere, and to
the practicing orthopaedic surgeons in the community
setting who need help with the management of common
musculoskeletal injuries. The authors are to be congratu-
lated on the end product, but more importantly on hav-
ing the vision and, even more critically, the drive to see
the project through. Patients with musculoskeletal inju-
ries everywhere will be the benefactors.
Marc F. Swiontkowski, M.D.
Professor and Chair of Orthopaedic Surgery
University of Minnesota
Minneapolis, Minnesota

Geleitwort zur Originalausgabe
The stated aim of James P. Stannard, Andrew H. Schmidt,
and Philip J. Kregor has been to produce a book on up-to-
date surgical treatment of orthopaedic trauma with a
concise text, clear illustrations, and a section with “tips
and tricks” in each chapter for quick orientation, as well
as a box with “pearls.” The three editors have achieved
that. Emphasis is given to the outcomes with a special
section on published outcome data. Finally, the text is
supplemented by four DVDs with videos of the most
common surgical procedures.
Besides five general chapters on soft tissues, compart-
ment syndrome, infection, mal- and nonunion as well as
the evolving concepts of plating, we find twenty-nine
chapters on fractures and dislocations of all long bones
and anatomical regions of the human body, including
hand and foot as well as the pelvis. Four chapters are
dedicated to fractures and injuries of the spine, while
three others cover the injuries of the shoulder girdle
and knee with special emphasis on ligamentous and
other soft tissue lesions of these joints. Besides the man-
agement and treatment of the acute trauma, we also find
detailed descriptions of corrective and reconstructive
procedures. Ending the book is a chapter on the manage-
ment and priorities of the polytrauma patient.
Geleitwort zur Originalausgabe VII
The text is brief and easy to understand and is a useful
adjunct to the surgical videos. The many hours of DVD
footage are a unique and attractive feature for the reader,
as entire operative procedures from the planning and
patient positioning to the suturing of the skin are shown.
Oral comments of the surgeons, highlighting hazards and
pitfalls, as well as graphics and anatomical models, pro-
vide helpful additional information. The videos also de-
monstrate that even experts may sometimes struggle
with a difficult reduction maneuver and that only a per-
fect reconstruction of a joint is acceptable.
Anatomical line drawings, clinical photographs, and of
course x-rays nicely illustrate the different steps of a pro-
cedure. Some 60 experienced surgeons have contributed
to this new book, which was a monumental task for the
editors, as it is extremely difficult to collect and edit all
the manuscripts and videos in a given time frame. The
three editors are therefore to be complimented and con-
gratulated for this great and innovative textbook, which
will certainly find a large audience worldwide.
Thomas P. Rüedi, M.D., F.A.C.S.
Founding member of the AO Foundation
Davos, Switzerland
VIII
Vorwort zur Originalausgabe
Orthopaedic trauma is a complex, rapidly evolving, tech-
nique- and implant-oriented field with a very rich his-
tory. Successful management of skeletal injuries requires
that one be able to synthesize a huge amount of data
regarding specific aspects of the diagnosis, classification,
and multiple treatment options for a given injury. Fur-
thermore, decisions must often be made in an expedient
manner and under some duress, since many of these
injuries are limb- or life-threatening. Even for less severe
injuries, improper initial management of the injury may
compromise later reconstructive options. When faced
with a patient with a complex fracture or multiple inju-
ries, it is imperative that one be able to quickly make
correct decisions. In order to do this, a single reference
text containing “everything that you need to know”
would be an ideal resource for the orthopaedic resident,
fellow, or practicing surgeon that is involved in the care
of trauma patients.
When we initially considered writing and editing a
completely new book on skeletal trauma, we realized it
would be a huge job and that there are already several
excellent books on the market. However, when we looked
more critically at the existing texts, we felt that there
were a number of missing features that would be helpful
to an orthopaedic surgeon preparing for a case. At that
point, we decided to embark on a journey to create our
vision of an “ideal” book on orthopaedic trauma.
First and foremost, we have set out to create a succinct
text that concentrates on the surgical treatment of ortho-
paedic trauma. We have intentionally minimized the dis-
cussion of nonoperative treatment methods. This was not
done because nonoperative treatment is unimportant,
but rather to allow us to focus clearly on surgical issues.
We have attempted to limit the length of the book, rec-
ognizing the tremendous time constraints that limit the
reading time of most orthopaedic surgeons—especially
when faced with an urgent decision about an injured
patient. The goal was to produce a text that provides
concise surgical detail about currently accepted treat-
ment options without forcing the reader to wade through
pages of less pertinent material. Decisions about which
surgical method or approach to use are just as important
as the details of how to perform the surgery; we asked
each contributor to cover thoroughly the indications for
surgery as well as to describe currently used techniques
in detail. Additionally, we have included a number of
sections in most chapters that are intended to aid the
reader and decrease study time. The first of these is the
“Tips and Tricks” section. We asked our contributors to
summarize key points that expedite the successful treat-
ment of skeletal injuries. Another important section is the
outcomes section, which provides a summary of pub-
lished outcome studies in one concise section. The
“Pearls” section is a bulleted list of information that is
frequently found on examinations. This should be a help
to all orthopaedic surgeons, whether taking the in-train-
ing exam, studying for the boards, or recertifying later in
their career. Finally, we have included a discussion of new
techniques where it is appropriate. This section is design-
ed to provide information on techniques that are current-
ly being employed at trauma centers, but that are not yet
completely validated by peer-reviewed studies. This
section attempts to provide very current information,
but the reader must be aware that these techniques are
not completely proven yet.
Another unique feature of this book is the accompany-
ing set of four DVDs. Featuring 105 high-quality surgical
videos, these DVDs provide more than a mere supple-
ment to the book’s discussion of surgical treatments for
skeletal trauma. With these videos, the reader gains the
valuable opportunity to learn what to expect in the oper-
ating room prior to performing each procedure. Together
with the book’s descriptions, technical details, illustra-
tions, and tips and tricks, these videos show the reader
how to incorporate the latest techniques into everyday
practice.
We have integrated the video and text in a number of
ways. First, a separate contents of the videos following
the text contents is provided to help the reader quickly
locate surgical cases of interest. Second, a shaded text box
at the end of each chapter directs the reader to relevant
videos on the DVDs that demonstrate techniques des-
cribed in the chapter. Third, there are citations within
the text to indicate corresponding videos.
The surgical videos represent a wide variety of pro-
cedures, from the relatively straightforward to the highly
complex. Several procedures are new and have yet to be
completely validated by prospective outcome studies in
the peer reviewed literature. Examples of these cases in-
clude the use of negative pressure wound therapy with
skin grafts, the double bundle ACL reconstruction, use of
the reamer-irrigatoraspirator to harvest bone grafts, and
ORIF of the proximal femur with the locking proximal
femur plate. All of the procedures featured on the DVDs
are being performed at major teaching centers in the
United States and elsewhere.
We filmed most of the cases with at least two cameras,
enhancing the quality of the viewer’s experience, and
have included a number of special effects that serve to
make teaching points at key steps in a procedure. In

many cases, errors or complications that occurred during
the procedures were not edited out; we thus highlighted
not only the difficulties likely to be encountered, but also
offered guidance on how to avoid them. As was done in
the text, tips and tricks are included in the videos.
We trust that you find Surgical Treatment of Orthopae-
dic Trauma to be a useful addition to your library. It is
intended to be a comprehensive educational resource,
combining a succinct text with instructional video. We
hope this book and its accompanying videos will help
you succeed as we all work to help patients recover
from skeletal trauma.
Acknowledgments
We thank the contributors of each of the chapters. They
were all selected because of their expertise in the fields
of orthopaedic trauma which they wrote about. In addi-
tion, they have an active role in the treatment of a large
number of injuries, and we trust readers will benefit
from this. We are grateful for their hard work, expertise,
and attention to detail.
The video portion of this project has been a huge un-
dertaking, and we are very grateful to a number of people
who helped turn our vision into a reality. First and fore-
most, we thank the video authors who contributed cases,
as well as untold hours of time editing, providing voice
and special effects, and editing again to create the final
product. We thank the crew at Erwin Brothers Motion
Pictures for putting up with surgeons’ hours and for put-
ting this project together at our convenience rather than
theirs. Finally, we wish to acknowledge the work of Ste-
phen Preston, Jason Schuck, Jack Smith, and Jon Erwin.
You all are very talented and we appreciate your work.
We also thank Joan Stephens for donating countless
hours to the organization and review of this project—
her help was greatly appreciated.
We are deeply appreciative of support of corporations
who manufacture products used in surgery and who,
understanding the vision behind our project, generously
Vorwort zur Originalausgabe IX
provided the necessary funding to complete the videos.
We did not want this project to be exclusively funded by
any one company, nor did we want to use the products of
a single manufacturer. In fact, the reader will notice that
the implants and techniques featured in the book and on
the videos draw from the complete spectrum of equip-
ment currently available to manage orthopaedic trauma.
All of the companies that provided funding agreed to do
so with “no strings attached.” The decision to use specific
implants was left to the sole discretion of the individual
who created the video, without regard to the companies
providing funding.
We extend special thanks to Synthes USA; Zimmer;
Smith & Nephew Orthopaedics; Kinetic Concepts Inc.;
and Mitek. This project would not have been completed
without their generous financial support.
Special Thanks
This project demanded a large time commitment from all
of us. We thank our families for putting up with us and
encouraging us during some of the difficult moments
along the journey to production of this book. Jim Stan-
nard thanks Carolyn, Jennifer, Luke, James, Michael, Re-
becca, Sarah, and John Stannard for their love, patience,
and support during this project. Andy Schmidt recognizes
Jamie Lohr, M.D., and Michael and Katherine Schmidt for
tolerating countless evenings and weekends without
their husband/father because he was holed up in his of-
fice writing and editing. Phil Kregor thanks his parents
(Philip and Bernadine Kregor), brothers (Mark and Mike)
and sisters (Jani and Kathy) for their support and encour-
agement throughout the years. His son, Chase Kregor, has
been understanding and supportive while his dad com-
pleted this book.
James P. Stannard
Andrew H. Schmidt
Philip J. Kregor
X Vorwort zur Originalausgabe

Anschriften

Herausgeber

James P. Stannard, M.D., Professor
Department of Orthopaedic Surgery Chief
Division of Orthopaedic Trauma
University of Alabama School of Medicine
Birmingham, Alabama
Grützner, Paul Alfred, Prof. Dr. med.
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
Ludwig-Guttmann-Str. 13
67071 Ludwigshafen

Andrew H. Schmidt, M.D., Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
University of Minnesota Medical School
Division of Orthopaedics
Hennepin County Medical Center
Minneapolis, Minnesota
Philip J. Kregor, M.D., Associate Professor
Department of Orthopaedics and Rehabilitation
Vanderbilt University School of Medicine
Chief, Division of Orthopaedic Trauma
Vanderbilt Orthopaedic Institute
Nashville, Tennessee
Ruchholtz, Steffen, Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Standort Marburg
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungs-
chirurgie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Stöckle, Ulrich, Prof. Dr. med.
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen
Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
Schnarrenbergstr. 95
72076 Tübingen

Wentzensen, Andreas, Prof. Dr. med.

Marbacher Str. 20
67071 Ludwigshafen

Gebhard, Florian, Prof. Dr. med.

Universitätsklinikum Ulm
Zentrum für Chirurgie
Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische und
Wiederherstellungschirurgie
Steinhövelstr. 9
89075 Ulm
 Autoren der Originalausgabe XI

Autoren der Originalausgabe

Jorge Alonso, M.D. Peter Alexander Cole, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery Professor
University of Alabama School of Medicine University of Minnesota
Birmingham, Alabama Chief, Orthopaedic Surgery
Regions Hospital
Jeffrey O. Anglen, M.D. St. Paul, Minnesota
Boone Orthopaedic Associates LLC
Columbia, Missouri Cory A. Collinge, M.D.
John Peter Smith Orthopaedic Surgery Residency
Carlos Bellabarba, M.D. Program
Assistant Professor Harris Methodist Fort Worth Hospital
Department of Orthopaedics and Sports Medicine Fort Worth, Texas
University of Washington
Seattle, Washington Kyle F. Dickson, M.D.
Professor
Martin I. Boyer, M.D., M.Sc., F.R.C.S.C. Department of Orthopaedic Surgery
Associate Professor Director of Orthopaedic Trauma
Department of Orthopaedic Surgery University of Texas–Houston Medical Center
Director Houston, Texas
Orthopaedic Hand Surgery Service
Washington University School of Medicine John Charles France, M.D.
St. Louis, Missouri Robert C. Byrd Health Science Center
Morgantown, West Virginia
J. Scott Broderick, M.D.
Assistant Professor Jeffrey A. Geller, M.D.
Department of Orthopaedics Assistant Professor
Greenville University Medical Center Department of Orthopaedic Surgery
Director of Orthopaedic Trauma Columbia University College of Physicians and Surgeons
Greenville Hospital System New York-Presbyterian/Columbia University
Greenville, South Carolina Medical Center
New York, New York
David S. Brokaw, M.D.
Orthopaedic Trauma Surgeon Thomas J. Graham, M.D.
OrthoIndy Clinical Associate Professor
Clinical Assistant Professor Departments of Orthopaedic and Plastic Surgery
Department of Orthopaedic Johns Hopkins University Hospital
Surgery Indiana University Chief
Indianapolis, Indiana The Curtis National Hand Center
Vice-Chairman
Lisa Cannada, M.D. Department of Orthopaedic Surgery
Assistant Professor Decker Orthopaedic Institute
Department of Orthopaedic Surgery Director
University of Texas–Southwestern MedStar Sports Health
Dallas, Texas Union Memorial Hospital
Baltimore, Maryland
Jens R. Chapman, M.D.
Division of Orthopedics George J. Haidukewych, M.D.
Harborview Medical Center Florida Orthopaedic Institute
Seattle, Washington Tampa, Florida
XII Autoren der Originalausgabe

Neil Harness, M.D. Amir Matityahu, M.D.

Southern California Permanente Medical Group
Orange County Orthopaedics
Kaiser Anaheim Medical Center
Yorba Linda, California
Mitchel B. Harris, M.D.
Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Harvard Medical School
Chief of Orthopaedic Trauma
Brigham and Women’s Hospital
Boston, Massachusetts
Keith Heier, M.D.
Metrocrest Orthopedics and Sports Medicine
Chairman
Department of Orthopedics
Presbyterian Hospital of Plano
Dallas, Texas
Assistant Clinical Professor
Department of Orthopaedics
University of California–San Francisco
Director
Division of Pelvis and Acetabular Trauma
Reconstruction
San Francisco General Hospital
San Francisco, California
Robert K. Mehrle, M.D.
Assistant Professor
Department of Orthopedics and Rehabilitation
University of Mississippi Medical Center
Jackson, Mississippi
Theodore Miclau III, M.D.
Division of Orthopaedics
San Francisco General Hospital
San Francisco, California

James P. Higgins, M.D. Michael A. Miranda, M.D.

Faculty Member Orthopaedic Associates of Hartford PC
The Curtis National Hand Center Hartford, Connecticut
Union Memorial Hospital
Baltimore, Maryland Sohail K. Mirza, M.D.
Division of Orthopedics
Philip J. Kregor, M.D. Harborview Medical Center
Associate Professor Seattle, Washington
Department of Orthopaedics and Rehabilitation
Vanderbilt University School of Medicine Erika J. Mitchell, M.D.
Chief, Division of Orthopaedic Trauma Assistant Professor
Vanderbilt Orthopaedic Institute Department of Orthopaedics
Nashville, Tennessee Division of Orthopaedic Trauma
Vanderbilt University
Christian Krettek, M.D. Nashville, Tennessee
Professor and Chairman
Orthopaedic Trauma Department Mary S. Moon, PA-C
Hannover Medical School (MHH) Private Practice
Hannover, Germany South Windsor, Connecticut

Daniel Joseph Marek, M.D. Sean E. Nork, M.D.

Orthopaedic Surgery Resident Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery Division of Orthopaedics
University of Minnesota Harborview Medical Center
Minneapolis, Minnesota Seattle, Washington

Steven L. Martin, M.D. Brent L. Norris, M.D.

Blue Ridge Orthopaedic Associates University of Tennessee College of Medicine
Clemson, South Carolina Chattanooga, Tennessee
 Autoren der Originalausgabe XIII

Peter J. Nowatarski, M.D. Andrew H. Schmidt, M.D.

Associate Professor Associate Professor
Co-Director Department of Orthopaedic Surgery
Department of Orthopaedic Traumatology University of Minnesota Medical School
The University of Tennessee Health Science Center Division of Orthopaedics
Erlanger Medical Center and T. C. Thompson Children’s Hennepin County Medical Center
Hospital Minneapolis, Minnesota
Chattanooga, Tennessee
Stephen Andrew Sems, M.D.
William T. Obremskey, M.D., M.P.H. Clinical Instructor
Associate Professor Department of Orthopaedic Surgery
Vanderbilt Orthopaedic Institute Mayo Clinic
Nashville, Tennessee Rochester, Minnesota

Jeffrey D. Placzek, M.D. Rajiv K. Sethi

Department of Orthopaedic Surgery Chief Resident
Detroit Medical Center/Wayne State University Harvard Combined Orthopaedic
Novi, Michigan Surgery
Massachusetts General Hospital
Mark Cameron Reilly, M.D. Brigham and Women’s Hospital
Associate Professor Boston, Massachusetts
Department of Orthopaedic Surgery
University of Medicine and Dentistry of New Jersey Franklin D. Shuler, M.D., Ph.D.
Newark, New Jersey Associate Professor
Department of Orthopaedics and
David Ring, M.D. Rehabilitation
Assistant Professor Vanderbilt University Medical Center
Department of Orthopaedic Surgery Nashville, Tennessee
Harvard Medical School
Director of Research Paul M. Simic, M.D.
Hand and Upper Extremity Service Southern California Orthopaedic
Department of Orthopaedic Surgery Institute
Massachusetts General Hospital Van Nuys, California
Boston, Massachusetts
Stephen H. Sims, M.D.
George V. Russell, M.D. Chief of Fracture Service
Associate Professor Carolinas Medical Center
Department of Orthopedics and Rehabilitation Charlotte, North Carolina
University of Mississippi Medical Center
Jackson, Mississippi James P. Stannard, M.D.
Professor
Angela Scharfenberger, B.Sc. P.T., M.D., F.R.C.S.C. Department of Orthopaedic Surgery
Orthopaedic Surgeon Chief, Division of Orthopaedic Trauma
Department of Medicine and Dentistry University of Alabama School of Medicine
Division of Orthopaedic Surgery Birmingham, Alabama
University of Alberta
Edmonton, Alberta Rena L. Stewart, M.D., F.R.S.C.
Assistant Professor
Robert C. Schenck Jr., M.D. Department of Orthopaedic Surgery
Department of Orthopaedics University of Alabama School of Medicine
University of New Mexico Birmingham, Alabama
Albuquerque, New Mexico
XIV Autoren der Originalausgabe
Michael Stover, M.D.
Associate Professor
Director of Orthopaedic Trauma
Department of Orthopaedic Surgery
Loyola University Medical Center
Maywood, Illinois
David C. Templeman, M.D.
Division of Orthopaedics
Hennepin County Medical Center
Minneapolis, Minnesota
Gregory Tennant, D.O.
Clinical Fellow
Division of Orthopaedic Trauma
Vanderbilt Orthopaedic Institute
Nashville, Tennessee
Steven M. Theiss, M.D.
Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
University of Alabama School of Medicine
Birmingham, Alabama
David A. Volgas, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery
University of Alabama School of Medicine
Birmingham, Alabama
J. Tracy Watson, M.D.
Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Saint Louis University School of Medicine
Saint Louis, Missouri
Jeffrey Todd Watson, M.D.
Assistant Professor
Department of Orthopaedics and Rehabilitation
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee
Timothy G. Weber, M.D.
Orthopaedic Trauma Surgeon
OrthoIndy
Indianapolis, Indiana
Kirkham B. Wood, M.D.
Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Harvard Medical School
Division of Orthopaedic Surgery
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Michael Zlowodzki, M.D.
Resident
Department of Orthopaedic Surgery
University of Minnesota Medical School
Minneapolis, Minnesota

Mitarbeiter der DVD
Jeffrey O. Anglen, M.D.
Boone Orthopaedic Associates LLC
Columbia, Missouri
Peter Alexander Cole, M.D.
Professor
University of Minnesota
Chief, Orthopaedic Surgery
Regions Hospital
St. Paul, Minnesota
Thomas R. Hunt III, M.D.
John D. Sherrill Professor of Surgery
Department of Orthopaedic Surgery
University of Alabama School of Medicine
Birmingham, Alabama
Philip J. Kregor, M.D.
Associate Professor
Department of Orthopaedics and
Rehabilitation
Vanderbilt University School of Medicine
Chief, Division of Orthopaedic Trauma
Vanderbilt Orthopaedic Institute
Nashville, Tennessee
Christian Krettek, M.D.
Professor and Chairman
Orthopaedic Trauma Department
Hannover Medical School (MHH)
Hannover, Germany
Peter J. Nowatarski, M.D.
Associate Professor
Co-Director
Department of Orthopaedic Traumatology
The University of Tennessee Health
Science Center
Erlanger Medical Center and T. C. Thompson
Children’s Hospital
Chattanooga, Tennessee
Andrew H. Schmidt, M.D.
Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
University of Minnesota Medical School
Division of Orthopaedics
Hennepin County Medical Center
Minneapolis, Minnesota
Mitarbeiter der DVD XV
James P. Stannard, M.D.
Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Chief, Division of Orthopaedic Trauma
University of Alabama School of Medicine
Birmingham, Alabama
Steven M. Theiss, M.D.
Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
University of Alabama School of Medicine
Birmingham, Alabama
James L. Thomas, D.P.M.
Associate Professor
Department of Orthopaedic Surgery
University of Alabama School of Medicine
Birmingham, Alabama
Dan Tunmire Jr., R.N., C.N.O.R., C.R.N.F.A.
Department of Orthopaedic Surgery
University of Alabama School of Medicine
Birmingham, Alabama
David A. Volgas, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery
University of Alabama School of Medicine
Birmingham, Alabama
J. Tracy Watson, M.D.
Professor
Department of Orthopaedic Surgery
Saint Louis University School of Medicine
Saint Louis, Missouri
Jeffry Todd Watson
Assistant Professor
Department of Orthopaedics and Rehabiliation
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee
XVI Autoren der Originalausgabe

Übersetzer und Bearbeiter der deutschen Ausgabe

Ahrens, Philipp, Dr. med. Freude, Thomas, Dr. med.

Klinikum rechts der Isar Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen
Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
Ismaninger Str. 22 Schnarrenbergstr. 95
81675 München 72076 Tübingen

Braun, Karl Friedrich, Dr. med. Gebhard, Florian, Prof. Dr. med.
Klinikum rechts der Isar Universitätsklinikum Ulm
Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Zentrum für Chirurgie
Ismaninger Str. 22 Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische
81675 München und Wiederherstellungschirurgie
Steinhövelstr. 9
Buchholz, Arne 89075 Ulm
Klinikum rechts der Isar
Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Grützner, Paul Alfred, Prof. Dr. med.
Ismaninger Str. 22 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen
81675 München Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
Ludwig-Guttmann-Str. 13
Bücking, Benjamin, Dr. med. 67071 Ludwigshafen
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Standort Marburg Gulkin, Daniel, Dr. med.
Klinik für Unfall-, Hand- und Universitätsklinikum Ulm
Wiederherstellungschirurgie Zentrum für Chirurgie
Baldingerstr. 1 Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische
35043 Marburg und Wiederherstellungschirurgie
Steinhövelstr. 9
Dehner, Christoph, Priv.-Doz. Dr. med. 89075 Ulm
Universitätsklinikum Ulm
Zentrum für Chirurgie Horn, Carsten, Dr. med.
Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische Orthopädische Klinik
und Wiederherstellungschirurgie König Ludwig Haus
Steinhövelstr. 9 Brettreichstr. 11
89075 Ulm 97074 Würzburg

Frank, Christian, Dr. med. Knöferl, Markus, Prof. Dr. med.

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen Universitätsklinikum Ulm
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Zentrum für Chirurgie
Ludwig-Guttmann-Str. 13 Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische
67071 Ludwigshafen und Wiederherstellungschirurgie
Steinhövelstr. 9
Freiherr von Recum, Jan, Dr. med. 89075 Ulm
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie König, Benjamin, Dr. med.
Ludwig-Guttmann-Str. 13 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen
67071 Ludwigshafen Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
Schnarrenbergstr. 95
72076 Tübingen
 Übersetzer und Bearbeiter der deutschen Ausgabe XVII

Krüger, Antonio, Dr. med. Röhm, Andreas, Dr. med.

Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Universitätsklinikum Ulm
Standort Marburg Zentrum für Chirurgie
Klinik für Unfall-, Hand- und Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische
Wiederherstellungschirurgie und Wiederherstellungschirurgie
Baldingerstr. Steinhövelstr. 9
35043 Marburg 89075 Ulm

Kühne, Christian A., Priv.-Doz. Dr. med.
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Standort Marburg
Klinik für Unfall-, Hand- und
Wiederherstellungschirurgie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Ruchholtz, Steffen, Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Standort Marburg
Klinik für Unfall-, Hand- und
Wiederherstellungschirurgie
Baldingerstr.
35043 Marburg

Lucke, Martin, Priv.-Doz. Dr. med. Sandmann, Gunther H., Dr. med.
Klinikum rechts der Isar Klinikum rechts der Isar
Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie
Ismaninger Str. 22 Ismaninger Str. 22
81675 München 81675 München

Martetschläger, Frank, Dr. med. Schultheiß, Markus, Prof. Dr. med.

Klinikum rechts der Isar Universitätsklinikum Ulm
Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Zentrum für Chirurgie
Ismaninger Str. 22 Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische
81675 München und Wiederherstellungschirurgie
Steinhövelstr. 9
Michalski, Christoph, Priv.-Doz. Dr. med. 89075 Ulm
Klinikum rechts der Isar
Chirurgische Klinik und Poliklinik der Stöckle, Ulrich, Prof. Dr. med.
Technischen Universität München Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen
Ismaninger Str. 22 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
81675 München Schnarrenbergstr. 95
72076 Tübingen
Neumaier, Markus, Dr. med.
Klinikum rechts der Isar Vester, Helen, Dr. med.
Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Str. 22 Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie
81675 München Ismaninger Str. 22
81675 München
Röderer, Götz, Priv.-Doz. Dr. med.
Universitätsklinikum Ulm Wagner, Christof, Prof. Dr. med.
Zentrum für Chirurgie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen
Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
und Wiederherstellungschirurgie Ludwig-Guttmann-Str. 13
Steinhövelstr. 9 67071 Ludwigshafen
89075 Ulm
Wentzensen, Andreas, Prof. Dr. med.
Marbacher Str. 20
67071 Ludwigshafen
XVIII Übersetzer und Bearbeiter der deutschen Ausgabe

Inhaltsverzeichnis

1 Weichteilbehandlung ........................................................ 1
D. A. Volgas
Übersetzer: G. Röderer, F. Gebhard

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 2 Hautersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Vakuumschaumverband . . . . . . . . . . . . . . 15
Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Antibiotikaketten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Grundlagenforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Erstversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Präoperative Überlegungen . . . . . . . . . . . . 4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Chirurgische Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 6 Komplikationen der freien Lappenplastik 17
Komplikationen der
Rotationslappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

J. O. Anglen, J. T. Watson
Übersetzer: C. Wagner

Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Akute oder subakute Infektion

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 bei stabilem Implantat . . . . . . . . . ....... 29
Diagnostische Laborparameter . . . . . . . . . 24 Akute oder subakute Infektion
Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 bei instabilem Implantat . . . . . . . ....... 32
Kulturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Chronische Osteitis . . . . . . . . . . . ....... 32
Stadieneinteilung und Klassifikation . . 27 Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . ....... 44
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Kombination von Tibiamarknagel
Pin- oder Kirschner-Draht-Infektion . . . . . 28 und Titan-Cage . . . . . . . . . . . . . . . ....... 44

3 Akutes Kompartmentsyndrom ............................................ 50

A. H. Schmidt
Übersetzer: C. A. Kühne

Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . 53

Technik der intramuskulären Fasziotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Druckmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Prognose und Ergebnisse . . . . . . . . . . . . 60
Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . 53 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
 Inhaltsverzeichnis XIX

4 Neue Konzepte der Plattenosteosynthese .............................. 64

A. Matityahu, C. Krettek, T. Miclau III
Übersetzer: G. Röderer, F. Gebhard

Geschichte und Entwicklung der Operationstechnik für die LCP (Locking

Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Compression Plate) Kondylenplatte . . . . . 77
Frakturversorgung und Durchblutung . 67 Operationstechnik für die 4,5 mm LCP PLT
Winkelstabile Platten . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 (Locking Compression Plate proximal
Entwicklung der minimalinvasiven lateral Tibia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Operationstechnik für die LCP distale Tibia
Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . 69
(Video 4-6, DVD 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Winkelstabile Plattensysteme . . . . . . . . 70
Operationstechnik für
Indikationen für die winkelstabile
Plattenosteosynthesen des distalen Radius 79
Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Operationstechnik des Less Invasive
Stabilization Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen

und Fehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
M. A. Miranda, M. S. Moon
Übersetzer: A. Wentzensen

Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Diagnostische Abklärung

Operative Behandlung von von Pseudarthrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Fehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Chirurgische Behandlung von
Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Pseudarthrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Präoperative Planung . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Die intertrochantäre Osteotomie bei
Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Schenkelhalspseudarthrosen . . . . . . . . . . . 102
Grundprinzipien der inneren Fixation von Hypertrophe Tibiaschaftpseudarthrosen . 103
Fehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Atrophische Humeruspseudarthrose . . . . 103
Formen der Deformität . . . . . . . . . . . . . . . 91 Klavikulapseudarthrose . . . . . . . . . . . . . . . 106
Osteotomien bei Korrekturen von Rehabilitation nach operativer Versorgung
Fehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 einer Pseudarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Chirurgische Techniken für spezielle Neue Techniken bei Fehlstellungen
Fehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 und Pseudarthrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Neue Techniken für die Korrektur Knochentransplantate und Knochenersatz 106
von Fehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Ergebnisse nach
Ergebnisse von Korrekturen Pseudarthrosenoperationen . . . . . . . . . . 108
bei Fehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Komplikationen bei der operativen
Komplikationen bei Fehlstellungen . . . . 98 Behandlung von Pseudarthrosen . . . . . . 108
Epidemiologie von Pseudarthrosen . . . 98
Klassifikation der Pseudarthrosen . . . . . 99
XX Inhaltsverzeichnis

6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

C. Bellabarba, S. K. Mirza, J. R. Chapman
Übersetzer: C. Dehner, F. Gebhard

Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 111 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Allgemeine Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Operative Möglichkeiten . . . .
.... . . . . . . 128
Zervikalstütze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Patientenlagerung . . . . . . . . .
.... . . . . . . 128
Halo-Fixateure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Radiologische Bildgebung . . .
.... . . . . . . 128
Knöcherner Zug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Operative Zugänge . . . . . . . . .
.... . . . . . . 128
Verletzungsklassifikation und Chirurgische Techniken . . . . .
.... . . . . . . 130
Indikationen zur operativen Postoperative Nachbehandlung . .... . . 139
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Neue Technologien . . . . . . . . . . . . .... . . 139
Okzipitale Kondylenfrakturen . . . . . . . . . . 112 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . 140
Kraniozervikale Dissoziationen . . . . . . . . . 113 Verletzungsspezifische Ergebnisse und
Atlasfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Atlantoaxiale Instabilität . . . . . . . . . . . . . . 117 Behandlungsspezifische Ergebnisse und
Densfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Traumatische Spondylolisthese des
Dens axis (Hangman-Fraktur) . . . . . . . . . . 123

7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

J. C. France
Übersetzer: C. Dehner, F. Gebhard

Unfalleinschätzung und Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . 159

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Allgemeine Betrachtungen . . . . . . . . . . . . 159
Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Facettengelenksfrakturen –
Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . 154 Facettengelenksdislokationen . . . . . . . . . . 159
Indikationen zur operativen Kompressions-, Berstungs- und
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Teardrop-Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Allgemeine Indikationen . . . . . . . . . . . . . . 157 Massa-lateralis-Frakturen . . . . . . . . . . . . . 168
Neurologisches Defizit . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Stabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Faktoren für das Langzeitergebnis . . . . . . 170
Facettengelenksdislokation . . . . . . . . . . . . 158 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Berstungs- und Teardrop-Frakturen . . . . . 158 Neue Technologien und zukünftige
Massa-lateralis-Frakturen . . . . . . . . . . . . . 159 Behandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

8 Frakturen der Brustwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

R. K. Sethi, K. B. Wood, M. B. Harris
Übersetzer: M. Schultheiss, D. Gulkin

Biomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Vertebroplastie und Kyphoplastie . . . . . . . 183
Einfache Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Posteriore Instrumentierung . . . . . . . . . . . 185
Schwere Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Spinale Dekompression . . . . . . . . . . . . . . . 186
Radiologische Beurteilung . . . . . . . . . . . . . 182 Operative Technik der ventralen
Therapieplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Dekompression und Spondylodese . . . . . . 188
Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 183 Operative Technik und Instrumentation
der posterioren Dekompression und
Spondylodese (Video 8-1, DVD 1) . . . . . . . 188
Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
 Inhaltsverzeichnis XXI

Verläufe und Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . 190 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

Kompressionsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . 190 Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Berstungsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Generelle Langzeitverläufe nach Frakturen
der Brustwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

9 Trauma der Lendenwirbelsäule

und des thorakolumbalen Übergangs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
S. M. Theiss
Übersetzer: M. Schultheiss, D. Gulkin

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Anatomie und chirurgischer Zugangsweg 203

Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 197 Zeitpunkt der Operation . . . . . . . . . . . . . . 204
Kompressionsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . 199 Chirurgische Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 205
Berstungsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Flexions-/Distraktionsverletzungen . . . . . . 201 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Dislozierte Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . 201
Indikationen zur operativen
Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

10 Verletzungen des Schultergürtels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

P. A. Cole, D. J. Marek
Übersetzer: S. Ruchholtz

Luxation des Indikationen zur chirurgischen

Akromioklavikulargelenks . . . . . . . . . . . . 226 Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . 226 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . . 227 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Operationsindikationen . . . . . . . . . . . . . . . 227 Klavikulafrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . . 251
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Indikationen zur Operation . . . . . . . . . . . . 252
Skapulafrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Operative Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Klinische Beurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . . 232

11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

A. H. Schmidt
Übersetzer: S. Ruchholtz

Proximale Humerusfrakturen . . . . . . . . . 259 Schulterluxationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . . 262 Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . . 279
Indikationen zur operativen Therapie . . . . 263 Indikationen zur Operation . . . . . . . . . . . . 280
Operative Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Operative Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
XXII Inhaltsverzeichnis

12 Frakturen des Humerusschafts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

D. C. Templeman, S. A. Sems
Übersetzer: A. Krüger

Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 285 „Floating Elbow“-Verletzungen . . . . . . . . . 291

Generelle Überlegungen . . . . . . . . . . . . . . 285 Drohende pathologische
Oberarmschiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Humerusschaftfrakturen . . . . . . . . . . . . . . 292
Funktioneller (Sarmiento-)Brace . . . . . . . . 286 Polytraumatisierte Patienten . . . . . . . . . . . 292
Hängegips (Hanging Cast) . . . . . . . . . . . . . 287 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Andere konservative Therapieoptionen . . 288 Generelle Überlegungen . . . . . . . . . . . . . . 292
Klassifikation der Verletzungen . . . . . . . 288 Chirurgische Technik der offenen
Indikationen für eine chirurgische Reposition und Plattenosteosynthese . . . . 293
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Ergebnisse und Komplikationen . . . . . . 304
Repositionsverlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Frakturheilung in Fehlstellung . . . . . . . . . 304
Offene Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Pseudarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Begleitende artikuläre Verletzungen . . . . . 289 Gefäß-Nerven-Verletzungen . . . . . . . . . . . 304
Begleitende neurovaskuläre Verletzungen 289 Verfahrensspezifische Komplikationen . . . 305

13 Frakturen des distalen Humerus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

L. Cannada
Übersetzer: A. Krüger

Indikationen für eine operative Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . 310 Osteosyntheseversagen . . . . . . . . . . . . . . . 325
Bildgebende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 311 Pseudarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Klassifikation distaler Heilung in Fehlstellung . . . . . . . . . . . . . . . 326
Humerusfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 313 Neuropathie des N. ulnaris . . . . . . . . . . . . 326
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Eingeschränkter Bewegungsumfang des
Generelle Überlegungen . . . . . . . . . . . . . . 314 Ellbogengelenks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Überlegungen zur Planung des operativen Heterotope Ossifikationen . . . . . . . . . . . . . 328
Vorgehens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Beschwerden nach Osteotomie des
Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Olekranons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Management des N. ulnaris . . . . . . . . . . . . 321 Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Reposition und Osteosynthese der Fraktur 321
Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

14 Ellbogentrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
D. Ring, N. Harness
Übersetzer: B. Bücking

Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Einfache Ellbogenluxationen . . . . . . . . . . 338

Radiusköpfchenfrakturen . . . . . . . . . . . . 333 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . . 334 Indikation zur operativen Therapie . . . . . . 341
Indikation zur operativen Therapie . . . . . . 334 Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
 Inhaltsverzeichnis XXIII

Luxationsfrakturen des Ellbogens: Olekranonfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

Ellbogenluxationen mit Fraktur des Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Radiusköpfchens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . . 346 Indikationen zur operativen Therapie . . . . 356
Indikation zur operativen Behandlung . . . 348 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Luxationsfrakturen des Olekranons . . . 362
Luxationsfrakturen des Ellbogens: Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Koronoidluxationsfraktur . . . . . . . . . . . . 349 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Ellbogenluxation mit Frakturen des Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Processus coronoideus und des Rehabilitation von
Radiusköpfchens (Terrible Triad) . . . . . . . . 352 Ellbogenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Verletzungen mit posteromedialer Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Varusrotationsinstabilität . . . . . . . . . . . . . . 355

15 Unterarmfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
R. L. Stewart
Übersetzer: B. Bücking

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . 370 Prinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Indikationen zur konservativen Präoperative Planung . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Lagerung und Abdeckung . . . . . . . . . . . . . 373
Repositions- und Retentionstechniken . . . 370 Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Funktionelles Bracing . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Anatomie und Wahl des operativen
Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 Zugangs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Indikationen zur operativen Operative Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

16 Distale (körperferne) Speichenbrüche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394

P. M. Simic, J. D. Placzek
Übersetzer: A. Wentzensen

Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . 396

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Chirurgische Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Radiologische Untersuchung . . . . . . . . . 395 Spezielle Vorgehensweisen . . . . . . . . . . . . 399
Indikationen für die Behandlung . . . . . . 395 Fortschritte bei der Rehabilitation . . . . 411
Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . 396 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
XXIV Inhaltsverzeichnis

17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418

J. T. Watson, M. I. Boyer
Übersetzer: A. Röhm, F. Gebhard

Karpale Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418 Kahnbeinfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Diagnostik . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 436
Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . . 422 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 437
Operationsindikationen . . . . . . . . . . . . . . . 425 Operationsindikationen . . . . . . . . . . . . . . . 437
Chirurgische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 425 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438
Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Ergebnisse . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . 442
Weitere Frakturen der Handwurzel . . . 443

18 Luxationen und Frakturen der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446

J. P. Higgins, T. J. Graham
Übersetzer: M. W. Knöferl

Frakturen der Endphalanx . . . . . . . . . . . . 446 Kondylenfrakturen des proximalen

Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . . 447 Interphalangealgelenks . . . . . . . . . . . . . . . 464
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 Luxationen des
Extraartikuläre Frakturen der Grund- Metakarpophalangealgelenks . . . . . . . . . 464
und Mittelphalanx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . . 465
Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . . 450 Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Metakarpalefrakturen . . . . . . . . . . . . . . . 466
Das proximale Interphalangealgelenk . 456 Basisfrakturen und Luxationsfrakturen
Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 des Karpometakarpalgelenks . . . . . . . . . . . 466
Dorsale Luxationen des proximalen Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . . 468
Interphalangealgelenks . . . . . . . . . . . . . . . 457 Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . 468
Laterale und palmare Dislokationen des Operative Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
proximalen Interphalangealgelenks . . . . . 463 Postoperative Nachbehandlung . . . . . . . . . 471

19 Beckenringverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
K. F. Dickson
Übersetzer: B. König, P. Ahrens, U. Stöckle

Anatomie und Klassifikation . . . . . . . . . . 477 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . 482 Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Indikationen für die operative Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
483 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . .
485
Verletzungen des vorderen Beckenrings . . 485
Verletzungen des hinteren Beckenrings . . 491
 Inhaltsverzeichnis XXV

20 Azetabulumfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
P. J. Kregor, M. Stover
Übersetzer: G. Sandmann, B. König, U. Stöckle

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 Ergebnisse nach verzögerter Versorgung

Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 516 oder Revisionsversorgung von
Indikationen für die operative Therapie 516 Azetabulumfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 Funktionelles Ergebnis . . . . . . . . . . . . . . . . 555
Anatomie und chirurgische Zugänge . . . . 518 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556
Chirurgische Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 528 Tiefe Venenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . 556
Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556
Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Neurologische Verletzungen . . . . . . . . . . . 556
Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553 Gefäßverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Die Qualität der Reposition . . . . . . . . . . . . 553 Posttraumatische Arthrose . . . . . . . . . . . . 557
Radiologische und klinische Ergebnisse Avaskuläre Nekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
nach operativ versorgten Heterotope Ossifikation . . . . . . . . . . . . . . . 558
Azetabulumfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 554
Ergebnisse nach operativer Reposition und
Osteosynthese von Frakturen der hinteren
Wand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555

21 Hüftluxation und Femurkopffraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564

J. A. Geller, M. C. Reilly
Übersetzer: A. Buchholz, M. Lucke, U. Stöckle

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . 570

Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 567 Topografische Anatomie, Zugänge und
Geschlossene Reposition der hinteren Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
Hüftluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
Geschlossene Reposition der vorderen Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
Hüftluxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 Verläufe und Komplikationen . . . . . . . . . 576
Indikationen für die operative
Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570

22 Mediale Schenkelhalsfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581

G. J. Haidukewych
Übersetzer: H. Vester, M. Lucke, U. Stöckle

Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601

Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 583 Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
Indikationen für die operative Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 Osteosynthetische Versorgung der
Wahl des Osteosyntheseverfahrens bei Schenkelhalsfraktur beim jüngeren
Patienten unter 65 Jahren . . . . . . . . . . . . . 584 Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
Möglichkeiten der operativen Versorgung Schenkelhalsfrakturen des älteren
des Patienten über 65 Jahre . . . . . . . . . . . 586 Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
Operative Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . 589 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
Anatomische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . 589 Medizinische Komplikationen . . . . . . . . . . 604
Operative Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591 Pseudarthrosenbildung . . . . . . . . . . . . . . . 604
Operative Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 Osteonekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605
XXVI Inhaltsverzeichnis

23 Pertrochantäre Femurfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612

G. Tennant, J. Alonso
Übersetzer: K. F. Braun, M. Neumaier, U. Stöckle

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616

Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 613 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628
Operationsindikation . . . . . . . . . . . . . . . . 615 Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628
Operative Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . 615 Resultate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
Basiskonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
Chirurgische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . 615

24 Subtrochantäre Femurfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634

S. H. Sims
Übersetzer: C. Horn, M. Neumaier, U. Stöckle

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 Operative Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . 639

Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . 636 OP-Technik . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
Indikationen für operative Rehabilitation . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650
Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 Neue Techniken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650
Marknägel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 Ergebnisse . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652
Platten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654

25 Femurschaftfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
B. L. Norris, P. J. Nowotarski
Übersetzer: C. Michalski, T. Freude, U. Stöckle

Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
658 Spezielle Hinweise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673
Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 660 Neue Techniken . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675
Indikation für die operative Therapie . . 660 Ergebnisse . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676
Chirurgische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . 660 Neue Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . 679
Chirurgische Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 661

26 Distale Femurfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682

P. J. Kregor, M. Zlowodzki
Übersetzer: F. Martetschläger, T. Freude, U. Stöckle

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683 Operative Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686

Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 683 Operative Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
Indikationen für die operative Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
685 Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710
Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711
 Inhaltsverzeichnis XXVII

27 Patellafrakturen und Verletzungen des

Kniegelenkstreckapparats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716
G. V. Russell, R. K. Mehrle
Übersetzer: C. Wagner

Patellafrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716 Verletzungen des

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716 Kniegelenkstreckapparats . . . . . . . . . . . . 731
Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 718 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 732
Indikationen zur operativen Therapie . . . . 719 Indikationen zur operativen Therapie . . . . 732
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732
Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730

28 Knieluxationen und Bandverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741

J. P. Stannard, R. C. Schenck Jr.
Übersetzer: C. Frank

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742 Immobilisierung im Fixateur externe . . . . 755

Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . 743 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756
Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757
Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
Indikationen für die chirurgische Rekonstruktion versus konservative
Behandlung und Behandlungsschema . 744 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
Chirurgische Behandlung . . . . . . . . . . . . . 745 Bewegungsumfang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745 Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
Posteromedialer Zugang zum Knie . . . . . . 746 Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762
Posterolateraler Zugang zum Knie . . . . . . 747 Wiedereinstieg ins Berufsleben . . . . . . . . . 763
Hintere Kreuzbandrekonstruktion . . . . . . 749 Wiederaufnahme von Sport oder
Modifizierte Doppelbündelrekonstruktion Freizeitaktivitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763
der posterolateralen Ecke . . . . . . . . . . . . . 753 Ergebnis-Scores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763
Rekonstruktion des posteromedialen Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
Komplexes (Simple Loop) . . . . . . . . . . . . . 754 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764

29 Tibiakopffrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770
J. P. Stannard, S. L. Martin
Übersetzer: C. Frank

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 770 Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778

Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . 772 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792
Indikationen für die chirurgische Luxationsfraktur des Knies . . . . . . . . . . . . 794
Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
774 Neue Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794
Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . 775 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 796
Chirurgische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . 775 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797
Chirurgische Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . 776
XXVIII Inhaltsverzeichnis

30 Tibiaschaftfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801
F. D. Shuler, W. T. Obremskey
Übersetzer: P. A. Grützner

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801 Neuere Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 820

Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 802
Technik für die nichtoperative Behandlung
von Tibiaschaftfrakturen . . . . . . . . . . . . . . 802
Indikationen für die chirurgische
Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804
Chirurgische Behandlung . . . . . . . . . . . . . 805
Chirurgische und radiologische Anatomie 805
Operationstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . 807
Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821
Extremitätenerhalt versus Amputation . . . 822
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823
Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823
Anteriorer Knieschmerz nach
intramedullären Osteosyntheseverfahren . 823
Pseudarthrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824

31 Distale Tibiafrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828

S. E. Nork
Übersetzer: P. A. Grützner

Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828 Chirurgische Zugangswege und

Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . 829 Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833
Indikationen für die operative Rehabilitation und postoperatives
Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831 Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 850
Neuere Behandlungsmethoden . . . . . . . . . 850
Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . 831
Generelle Strategie zur offenen
Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 852
Reposition und inneren Fixation . . . . . . . . 831 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853
Chirurgische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . 831

32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857

C. A. Collinge, K. Heier
Übersetzer: J. von Recum

Funktionelle und chirurgische Sprunggelenkfrakturen bei Osteoporose . 875

Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858 Sprunggelenkfrakturen bei Patienten mit
Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875
Frakturbeurteilung und Sprunggelenkluxationen . . . . . . . . . . . . . . 876
Postoperatives Management . . . . . . . . . . . 876
Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 859
Neue Technologien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876
Indikationen zur operativen Therapie . 861
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862
Wundheilungsstörungen und Infekte . . . . 877
Zeitpunkt der Operation . . . . . . . . . . . . . . 862
Pseudarthrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877
Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862
Fehlverheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878
Implantate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862
Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878
Präoperative Behandlung und Planung . . . 862
Bewegungseinschränkung . . . . . . . . . . . . . 878
OP-Setup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863
Symptomatisches Osteosynthesematerial . 878
Isolierte Außenknöchelfrakturen . . . . . . . . 863
Neuropraxie oder Neurome . . . . . . . . . . . . 878
Innenknöchelfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . 865
Osteochondrale Frakturen . . . . . . . . . . . . . 879
Bimalleolarfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 867
Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 879
Fraktur des Volkmann-Dreiecks . . . . . . . . 869
Osteochondrale Frakturen . . . . . . . . . . . . . 879
Syndesmosenverletzungen . . . . . . . . . . . . 871
Offene Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 874
 Inhaltsverzeichnis XXIX

33 Frakturen des Fußes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883

T. G. Weber, D. S. Brokaw, A. Scharfenberger, J. S. Broderick
Übersetzer: J. von Recum

Talusfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883 Indikationen für eine operative

Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911
Talushalsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884 Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . 911
Taluskorpusfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 890 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912
Taluskopffrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912
Frakturen des Processus posterior . . . . . . 893 Verletzungen der Lisfranc-Gelenkreihe . 913
Kalkaneusfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913
Primäre Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . 895 Indikationen für eine operative
Weichteilmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . 895 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913
Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914
Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 898 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917
Indikationen für die operative Therapie . . 900 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900 Frakturen der Mittelfußknochen . . . . . . 918
Offene Fersenbeinfrakturen . . . . . . . . . . . . 904 Metatarsale I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 918
Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905 Metatarsale II–IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919
Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907 Metatarsale V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919
Navikularefrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 908 Metatarsophalangealgelenk-
Klassifikation der Navikularefrakturen . . . 908 verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920
Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 908 MTP-1-Gelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920
Indikationen zur operativen Therapie . . . . 908 MTP-2- bis -5-Gelenke . . . . . . . . . . . . . . . 921
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909 Zehenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921
Komplikationen und Ergebnisse . . . . . . . . 910 Großzehe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921
Kuboidfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911 Kleinzehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921
Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911 MTP-2- bis -5-Gelenke . . . . . . . . . . . . . . . 921
Konservative Behandlung . . . . . . . . . . . . . 911

34 Der schwerverletzte Patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925

E. J. Mitchell, P. J. Kregor, A. H. Schmidt
Übersetzer: C. Kühne

Untersuchung des schwerverletzten Damage Control Orthopaedics (DCO) . . . . 932

Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925 Besonderheiten beim Schädel-Hirn-
Physiologische Veränderungen nach Trauma-Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934
Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934
Systemisches TraumaNetzwerk DGU . . . . . . . . . . . . . . . 936
Inflammationsreaktionssyndrom (SIRS) . . 926 Fallvorstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937
Multiorganversagen (MOV) . . . . . . . . . . . . 927 Fallbeispiel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937
Frakturversorgung und SIRS – Fallbeispiel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 940
Second Hit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 928 Fallbeispiel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941
Prioritätenadaptiertes Fallbeispiel 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941
Behandlungsmanagement . . . . . . . . . . . . 931 Fallbeispiel 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943
Versorgungszeitpunkt . . . . . . . . . . . . . . . . 931 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953
XXX Inhaltsverzeichnis
 Klassifikation 1

1 Weichteilbehandlung
D. A. Volgas
1

Übersetzer: G. Röderer, F. Gebhard

Die Behandlung und der Umgang mit den Weichteilen Klassifikation

sind häufig die entscheidenden Aspekte der Frakturbe-
handlung. In den Jahrzehnten nach der Entwicklung des
Konzepts der rigiden knöchernen Fixierung mit anschlie-
ßender funktioneller Behandlung der betroffenen Extre-
mität haben Unfallchirurgen ihr Augenmerk zunehmend
von der reinen Frakturversorgung auf die Behandlung der
umgebenden Weichteile verlagert. Innovative Konzepte
wie das Less Invasive Stabilization System (LISS; 1–6)
und die minimalinvasive, perkutane Plattenosteosynthe-
se (MIPPO = Minimally Invasive Percutaneous Plate Os-
teosynthesis; 7, 8) wurden entwickelt und laufend ver-
bessert, um den behandelnden Chirurgen die erforderli-
che stabile innere Fixation ohne zusätzliche, iatrogene
Traumatisierung der umgebenden Weichteile zu ermög-
lichen.
Ein Großteil der gängigen Komplikationen sowohl aus
Sicht des Unfallchirurgen, als auch aus der des Patienten
ist mit einem Weichteiltrauma vergesellschaftet. So über-
steigt die Häufigkeit von Wundheilungsstörungen oder
tiefen Weichteilinfekten die der verzögerten oder aus-
bleibenden Frakturheilung bei weitem. Zudem fühlen
sich Unfallchirurgen häufig nicht ausreichend qualifiziert,
schwere Traumatisierungen der Weichteile adäquat zu
behandeln, was auf Mängel in der Aus- und Weiterbil-
dung zurückgeführt werden kann. Das vorliegende Kapi-
tel behandelt den anatomischen Aufbau der Haut, der
darunter liegenden Weichteile und des Knochens;
zudem werden Behandlungstechniken vorgestellt, die
helfen können, den verletzten und zugleich enorm wich-
tigen Weichteilmantel zu schützen sowie auftretende
Komplikationen zu behandeln.
Es existieren 2 gängige Klassifikationssysteme zur Eintei-
lung der Weichteilverletzungen. Die Tscherne-Klassifika-
tion zur Einteilung der geschlossenen Frakturen wurde
1982 erstmals beschrieben (9). Diese Klassifikation ba-
siert auf einer relativ subjektiven Beschreibung des all-
gemeinen Zustands der Weichteile, die wiederum auf der
klinischen Untersuchung, dem Verletzungsmechanismus
und dem Schweregrad der Fraktur aufbaut. Die Klassifi-
kation wird nur bei geschlossenen Frakturen angewen-
det. Tab. 1.1 beschreibt die Tscherne-Klassifikation. Die
Klassifikation ist unweigerlich subjektiv und geht mit
einer mäßig hohen Interobserver-Variabilität einher, ist
aber dennoch weit verbreitet.
Die Klassifikation wurde durch die AO (Arbeitsgemein-
schaft für Osteosynthesefragen; 10) weiterentwickelt, um
eine objektivere Einteilung vornehmen zu können, wel-
che den Schweregrad der Verletzung der einzelnen Be-
standteile des Weichteilmantels berücksichtigt. In diesem
System werden Wunden nach dem Verletzungsausmaß
der oberen Gewebeschichten, der Muskulatur und der
Sehnen sowie der neurovaskulären Leitungsbahnen klas-
sifiziert (Tab. 1.2). Die Klassifikation ist sehr komplex und
in der Praxis schwierig anzuwenden, jedoch regt sie den
Unfallchirurgen dazu an, den Weichteilschaden systema-
tisch zu betrachten.
Bei der Behandlung eines Patienten mit Weichteilver-
letzung ist es weniger entscheidend, die Wunde exakt zu
klassifizieren als vielmehr diese genau zu untersuchen,
die Weichteile in ihrer Gesamtheit zu beurteilen und
die chirurgische Therapie angemessen zu planen. Der Un-
fallchirurg sollte das Ausmaß der Verletzung der einzel-
nen Gewebeschicht und deren Einfluss auf die Fraktur-
heilung abschätzen.

Tab. 1.1 Einteilung der geschlossenen Fraktur nach Tscherne.

Grad 0 Grad I
minimale oder unbedeutende einfache oder mittelschwere
Weichteilverletzung Fraktur
einfaches Frakturmuster moderate Schwellung, Häma-
tom, oberflächliche Schür-
fung, Kontusion durch Frag-
mentdruck
Grad II
einfaches bis schweres Frak-
turmuster
deutliche Weichteilschwellung
und tiefe, kontaminierte Haut-
abschürfungen, lokale Kon-
tusion, drohendes Kompart-
mentsyndrom
Grad III
ausgedehnte Trümmerzo-
nen, Hochrasanztrauma
manifestes Kompartment-
syndrom, das einer Dekom-
pression bedarf
 2 1 Weichteilbehandlung
Tab. 1.2 AO-Klassifikation der Weichteilverletzung.
Geschlossene Haut- Offene Hautläsion (IO)
1 verletzung (IC)
IC 1 = keine Hautverletzung IO 1 = Perforation der Haut
von innen nach außen
IC 2 = keine Risswunde, IO 2 = Perforation der Haut MT 2 = umschriebene Muskel- NV 2 = isolierte Verletzung
Kontusion von außen nach innen < 5 cm, verletzung unter Beteiligung von Nerven
kontusionierte Ränder
IC 3 = umschriebene IO 3 = Perforation der Haut
Ablederung von außen nach innen über
5 cm, zunehmende Kontu-
sion, avitale Wundränder
IC 4 = großflächige, IO 4 = ausgedehnte Kontusion MT 4 = Muskeldefekt, Sehnen- NV 4 = ausgedehnte segmen-
geschlossene Ablederung aller Schichten, Erosio, aus- ruptur, ausgedehnte Muskel- tale Gefäßverletzung
gedehnte Erosionen, groß-
flächige offene Ablederung,
Hautverlust
IC 5 = nekrotische
Kontusionsmarken
Konservative Therapie
Das Hauptaugenmerk bei der konservativen Therapie von
Weichteilschäden wird auf abschwellende Maßnahmen
und die Vermeidung weiterer Schädigungen gelegt. In
den meisten Fällen beinhaltet dies die Immobilisation
und Hochlagerung. Bei geschlossenen Frakturen mit ge-
ringem Weichteilschaden sind diese Maßnahmen häufig
ausreichend. Hierbei muss der Chirurg jedoch die Dyna-
mik der Wunde mit einbeziehen, um die weitere Ent-
wicklung einschätzen zu können. Dies sind zum größten
Teil Erfahrungswerte. Sie umfassen den Verletzungs-
mechanismus und die hierbei einwirkende Kraft, indivi-
duelle Faktoren des Patienten (Raucher, Alter, Diabetes,
Compliance etc.) und die knöcherne Verletzung. Eine
Wunde, die durch ein Hochrasanztrauma (Motorrad-
unfall, Anpralltrauma etc.) verursacht wurde, schwillt so-
fort stark an, und die Schwellung wird in den darauf
folgenden 3 – 5 Tagen weiter zunehmen, bevor sie sich
zurückbildet. Ebenso kann es bei einem Patienten mit
einem relativ niedrigenergetischen Trauma, wie z. B. bei
einer geschlossenen Sprunggelenksfraktur, zu einer
Schwellung mit Spannungsblasen im Verlauf kommen,
weil nicht adäquat hochgelagert wird.
Hilfsmittel zur pneumatischen Kompression verkürzen
die Schwellungsphase bei Frakturen der unteren Extre-
mität (11–15). Der postulierte Wirkmechanismus dieser
Hilfsmittel ist eine Stimulierung des venösen Abflusses
der unteren Extremität. Nach unserer Erfahrung werden
diese Hilfsmittel jedoch vom Patienten trotz Fortschritten
in der Verminderung bzw. Vermeidung von Schwellun-
gen aufgrund von Schmerzen und einer konstanten
Muskel/-Sehnenverletzung Neurovaskuläre Verletzun-
(MT) gen (NV)
MT 1 = keine Muskelverletzung NV 1 = keine neurovaskuläre
Verletzung
eines Kompartimentes
MT 3 = ausgedehnte Muskel- NV 3 = umschriebene Gefäß-
verletzung, zwei Komparti- verletzung
mente
kontusion
MT 5 = Kompartmentsyn- NV 5 = kombinierte neurovas-
drom/ Crushsyndrom mit kuläre Verletzung einschließ-
großflächiger Verletzungs- lich subtotaler oder totaler
zone Amputation
Lärmbelästigung während des Aufpumpens und Ablas-
sens der Luft nicht immer gut angenommen.
Die Behandlung von Spannungsblasen ist zu gleichen
Teilen auf Tradition und Wissenschaft begründet. Span-
nungsblasen entstehen durch eine Ablösung der Dermis
von der Epidermis. Blutblasen betreffen im Vergleich
hierzu tiefere Gewebeschichten. Giordano et al. führten
histologische Untersuchungen an Spannungsblasen durch
und konnten zeigen, dass zwischen serösen und blutge-
füllten Spannungsblasen wenig Unterschiede bestehen
mit der Ausnahme, dass sich in Blutblasen mehr epithe-
liale Zellen finden ließen (16). Zudem schien bei keinem
der beiden Blasentypen eine Verletzung der Dermis im
Bereich des Blasengrunds oder den umgebenden Weich-
teilen vorzuliegen. Obwohl viele Unfallchirurgen eigene
Standards für die Behandlung von Spannungsblasen an-
wenden, konnten Giordano und Koval in einer prospekti-
ven Studie zeigen, dass hinsichtlich Infektionsrate und
Wundheilungsstörung zwischen dem Abtragen von Span-
nungsblasen und der lokalen Behandlung mit silberhalti-
gen Präparaten bei Belassen der Blasen kein Unterschied
besteht (17).
Operative Therapie
Indikationen
Es existieren klare Indikationen für die chirurgische Be-
handlung von Frakturen. Ein gewisser Dissens besteht bei
der Behandlung von Frakturen mit leichtem Weichteil-
schaden, wie beispielsweise einer I° offenen Sprung-
gelenksfraktur. Einige Unfallchirurgen vertreten die An-
 Operative Therapie 3

Hautlappen

einzelne
Perforatorvene Faszie
Faszie mehrere Perforatoren

fasziokutane
Perforatoren

Septum

tiefe Gefäße

Abb. 1.1 Fasziokutaner Lappen mit Darstellung der Perforansgefäße.

sicht, dass ein gründliches, oberflächliches Wunddébri- lateral

dement im Rahmen der Notfallversorgung in der Ambu-
lanz angemessen ist. Andere sind der Meinung, dass alle
medial
offenen Frakturen unter OP-Bedingungen zu débridieren
sind. Es existiert wenig Literatur, die die Behandlung sol-
cher Frakturen in der Ambulanz befürwortet. In der Regel Gefäßversor-
erfolgt das Débridement im OP. Ist die Wunde jedoch gungsbereich
stark verschmutzt, die Erstversorgung nur verspätet der A. saphena
möglich oder finden sich Fremdkörper in der Wunde,
Gefäßversorgungs-
sollte das initiale Débridement in jedem Fall im OP erfol- bereich der A. peronaea
gen. Die lokale Anwendung von Antibiotika bei offenen
Wunden wurde im Rahmen von wehrmedizinischen Stu-
dien untersucht. Im Krieg oder anderen Katastrophensze-
narien kann sowohl die i. v. als auch die lokale Gabe von
Antibiotika von Vorteil sein. Jedoch sollte dies nicht die
Rolle eines adäquaten chirurgischen Débridements mit
distale Fibula
Stabilisierung der Fraktur als Erstmaßnahme ersetzen.

Anatomie
Das blutversorgende System der Haut weist eine große
Variabilität auf. Allen Formen gemeinsam ist, dass die
Haut der Extremitäten von Blutgefäßen versorgt wird,
die Senkrecht zu den arteriellen Gefäßen verlaufen (18,
19). Im Gegensatz zur Muskulatur, die ihre Blutversor-
gung von dem Längsverlauf der Muskulatur folgenden Abb. 1.2 Gefäßversorgung der Haut der unteren Extremität.
Gefäßen erhält, wird die Haut von senkrecht perforieren-
den Gefäßen versorgt, die wiederum den längs verlaufen-
den Arterien, die in der Muskulatur oder den tiefen Fas- dermalen Blutverlust einschränken und somit zu den ty-
zien verlaufen, entspringen (Abb. 1.1). Die Endstrecke der pischen Hautnekrosen einer Morel-Lavallée-Verletzung
Hautgefäße verläuft mitunter kurzstreckig in der Dermis. führen. Als Faustregel gilt, dass Hautbezirke, unter
Dies führt dazu, dass Verletzungen, die zu einer Ablösung denen sich wenig Muskulatur befindet von längs verlau-
der Dermis von der darunter liegenden Faszie führen, den fenden Gefäßen versorgt werden, während in Arealen
 4 1 Weichteilbehandlung
mit größerer Muskelmasse die Haut über senkrecht per-
forierende Gefäße versorgt wird.
1 Verschiedene Perfusionsgebiete im Bereich der unteren
Extremitäten sind beschrieben worden. Haertsch führte
Kontrastmitteluntersuchungen an anatomischen Präpara-
ten der unteren Extremitäten durch (18). Er fand um-
schriebene Versorgungsgebiete der Haut durch die Aa.
saphena und fibularis (Abb. 1.2).
Erstversorgung
Die Anwendung einer Jet Lavage bei der Versorgung of-
fener Frakturen führt zu einer Verminderung der bakte-
riellen Kontamination und der Infektionsrate, wie in der
Literatur mehrfach gezeigt werden konnte (20–22). Die
Auswirkung der Jet Lavage auf die Frakturheilung wurde
jedoch erst in letzter Zeit untersucht. Adili et al. konnten
am Rattenmodell zeigen, dass die Jet Lavage in den ersten
3 Wochen einen signifikant negativen Effekt auf die Fes-
tigkeit des Kallus hatte, welcher nach 6 Wochen jedoch
vernachlässigbar war (23). Ähnliche Ergebnisse erzielten
Dirsch et al., die zeigen konnten, dass die Jet Lavage die
Frakturheilung im Kaninchenmodell in der Frühphase
eher beeinträchtigt (24). 2 Wochen nach der Verletzung
konnte dieser negative Einfluss auf die Kallusbildung
nicht mehr nachgewiesen werden. Weil die Jet Lavage
die bakterielle Kontamination effektiver vermindert als
eine einfache Spritze, wird sie meistens zur Spülung bei
offenen Frakturen verwendet.
Zeitpunkt der Spülung und die Spüllösung beeinflus-
sen möglicherweise die Frakturheilung. Park et al. fanden
heraus, dass Kaninchen, bei denen eine Osteotomie an 3
aufeinander folgenden Tagen mittels Lavage gespült wur-
de, keinen Kallus bildeten (25). Die Tiere, bei denen eine
Lavage am 3. und 4. Tag nach Osteotomie erfolgte, bilde-
ten weniger Kallus als jene, bei denen keine Lavage
durchgeführt wurde. Bhandari et al. berichteten, dass
eine Jet Lavage mit niedrigem Druck weniger Schäden
am Knochen verursacht, als eine Hochdrucklavage und
dennoch eine effektive Dekontamination 3 Stunden
nach bakterieller Beimpfung erreicht (26). Jedoch konnte
auch festgestellt werden, dass die Niedrigdrucklavage 6
Stunden nach bakterieller Beimpfung keine effektive De-
kontamination des Knochens mehr bewirkte. In einer
weiteren Studie wurde gezeigt, dass eine seifenhaltige
Lösung in Verbindung mit einer Niedrigdrucklavage zu
einer effektiveren bakteriellen Dekontamination führte
und weniger Nebenwirkungen auf die Frakturheilung
hatte, als eine jodhaltige oder chlorhexadingluconathalti-
ge Lösung (20).
Obwohl viele Unfallchirurgen die Spülung und das Dé-
bridement einer Wunde als einfache chirurgische Maß-
nahme ansehen, werden hierbei häufig zwei Fehler be-
gangen. Erstens neigen vor allen Dingen weniger erfahre-
ne Unfallchirurgen dazu, eine gewisse Nachlässigkeit ge-
genüber dieser Maßnahme walten zu lassen. Einen schar-
fen Löffel lediglich in die Wunde zu halten und anschlie-
ßend mit einigen Litern Flüssigkeit zu spülen, stellt keine
adäquate Spülung und Débridement der Wunde dar. Viel-
mehr muss der Operateur gezielt Nekrosen aufsuchen
und diese gemeinsam mit Fremdmaterial entfernen.
Dies sollte sorgfältig durchgeführt werden, um auf der
anderen Seite ein zusätzliches iatrogenes Trauma der
Weichteile als Folge eines übermäßig aggressiven Débri-
dements zu vermeiden. Wenn sämtliche Nekrosen im
Wundbereich entfernt worden sind, sollte die Wunde ge-
spült werden. Der zweite Fehler ist, dass das Débride-
ment von avitalen oder fraglich vitalen Gewebeanteilen
ungenügend durchgeführt wird aus Angst, die Wunde
später nicht mehr verschließen zu können. Auch dieser
Fehler tritt häufiger bei weniger erfahrenen Unfallchirur-
gen auf. Der korrekte Ansatz ist, die Wunde adäquat und
zunächst einmal unabhängig davon, wie sie später einmal
verschlossen oder gedeckt werden kann zu débridieren.
Die Methode des Vakuumschaumverbands bietet heute
die Möglichkeit, nahezu jede Wunde temporär zu schlie-
ßen.
Präoperative Überlegungen
Die präoperative Planung ist für den Erfolg von weichteil-
deckenden Maßnahmen entscheidend. In die Überlegun-
gen mit einbezogen werden sollte
■ die Art und die Beschaffenheit des Defekts einschließ-
lich Größe und Lokalisation sowie der Zustand der an-
grenzenden Weichteile,
■ ob eine plastische Maßnahme grundsätzlich durch-
führbar ist,
■ die Art der Lappenplastik,
■ die technischen Voraussetzungen,
■ die postoperative Nachbehandlung einer Lappenplas-
tik.
Weitere Faktoren, wie Alter des Patienten, Nikotinabusus,
chronische oder akute Osteomyelitis und Systemerkran-
kungen können weiteren Einfluss auf die Auswahl des
Wundverschlusses bzw. der Wunddeckung haben.
Untersuchung des Weichteildefekts
Die Wunde sollte am narkotisierten Patienten untersucht
werden, um deren ganzes Ausmaß zu erfassen. Der Ope-
rateur sollte versuchen, die „Dynamik“ der Wunde abzu-
schätzen (27). Die Dynamik der Wunde wird anhand wie-
derholter Untersuchungen und der hierauf basierenden
Vorhersage des weiteren Verlaufs bestimmt. Eine
Wunde mit kleinem Oberflächendefekt beispielsweise,
aber tiefer Ekchymose der umgebenden Haut und Kon-
tusion der darunter liegenden Muskulatur am Tag 1, kann
zu einer Nekrose sämtlicher Hautschichten am Tag 3, bis
hin zu tiefen Muskelnekrosen am Tag 5 führen. Ebenso
kann eine Wunde, die zunächst regelrecht heilt und dies
im weiteren Verlauf dann verzögert tut, Hinweis darauf
geben, dass die Eigenkapazität der Weichteile zur Heilung

ausgeschöpft ist. Zeigt eine Wunde eine plötzliche Ände-
rung ihrer Beschaffenheit hinsichtlich des Anteils an vi-
talen Gewebeanteilen, sollte die endgültige Deckung hin-
ten angestellt werden, bis hierzu vollständig geeignete
Weichteilverhältnisse vorliegen.
Die Herangehensweise an die Wunde sollte systema-
tisch erfolgen und mit einer Beurteilung der Haut begin-
nen. Vitale Haut weist eine ausreichende subkutane Ge-
webeschicht auf, die fest mit der Dermis verbunden ist.
Haut, die deutliche Einblutungen im Bereich des subkuta-
nen Fettgewebes zeigt, ist gefährdet. Haut, die vom sub-
kutanen Fettgewebe abgelöst wurde, wird höchstwahr-
scheinlich im Verlauf nekrotisch werden und kann
daher initial débridiert werden. Tief kontaminierte Haut
sollte entfernt werden, da eine gründliche Dekontamina-
tion auf der einen Seite nicht ohne signifikante, iatrogene
Schädigungen der Haut auf der anderen Seite erfolgen
kann. Krusten können gelegentlich zunächst im Sinne
einer „biologischen Wundabdeckung“ belassen werden,
vorausgesetzt, diese sind klein und es findet sich darun-
ter vitale Muskulatur. Die tieferen Gewebeschichten sol-
len hierbei die Granulation fördern und eine Neubildung
von Epithel, beginnend unterhalb der Kruste bewirken.
Areale von mehr als ca. 5 cm2 brauchen zu lange, um
auf diese Weise zu heilen und sollten daher exzidiert
werden. Häufig sind die subkutanen Schichten von den
darunter liegenden Faszien abgelöst. Finden sich im sub-
kutanen Fettgewebe keine Einblutungen, kann dieses be-
lassen werden, wobei sich größere solcher Areal häufig
ablösen.
Muskelgewebe kann mit der Methode der 4 Cs beur-
teilt werden. Dies ist eine bewährte, wenngleich sehr
subjektive Methode zur Beurteilung der Vitalität von
Muskelgewebe. Muskulatur sollte die Farbe Rot (Color)
haben. Besonderes Augenmerk sollte auf Kontusionsarea-
le innerhalb der Muskulatur gelegt werden. Dunkelrot
gefärbte Muskulatur weist auf eine Ruptur kapillarer
Muskelgefäße hin. Diese Muskulatur kann überleben, ist
im Gebrauch als Rotationslappenplastik jedoch äußerst
riskant. Grau gefärbte Muskulatur ist nekrotisch und soll-
te entfernt werden, da diese bei anhaltender Infektions-
gefahr als Nährboden dienen kann. Die Kontraktilität
(Contractility) wird zumeist beurteilt, indem man die
Muskulatur mit der Spitze des Elektrokoagulators be-
rührt. Häufig reicht jedoch ein Antippen oder leichtes
Kneifen mit der Pinzette. Vitale Muskulatur sollte sich
kontrahieren, wenn diese direkt stimuliert wird, auch
wenn ein depolarisierendes Anästhetikum verwendet
wird oder eine Spinalanästhesie vorliegt. Die Kontraktili-
tät der Muskulatur kann in der ersten Phase nach einem
stumpfen Trauma vermindert sein. Die Beurteilung der
Vitalität von Muskelgewebe anhand seiner Kontraktilität
sollte daher sehr sorgfältig durchgeführt werden. Die
Konsistenz (Consistency) sollte den meisten Chirurgen
vertraut sein. Die Muskulatur sollte eine gute Eigenspan-
nung haben und sich bei leichter mechanischer Manipu-
lation nicht retrahieren. Die Konsistenz der Muskulatur
Operative Therapie 5
bleibt unauffällig bis zum Auftreten von deutlichen Ne-
krosen und ist daher erst in der Spätphase zielführend.
Die Blutungsneigung (Capacity to bleed) ist ebenfalls ein 1
weniger verlässliches Anzeichen, da Muskulatur mit
schwerer Zerreissung von Muskelkapillaren als Folge der
Freisetzung eines intramuskulären Hämatoms initial blu-
ten kann. Andere Methoden zur Bestimmung der Vitalität
von Muskelgewebe, wie z. B. der Laserdoppler haben le-
diglich einen wissenschaftlichen Stellenwert und sind für
den Routineeinsatz im klinischen Alltag nicht geeignet
(28–30).
Das Periost sollte genau untersucht werden. Eingeblu-
tetes Periost weist auf schwerwiegendere Verletzungen
hin, muss aber nicht zwingend exzidiert werden. Ist das
übrige Periost intakt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass die
verletzten Anteile überleben groß. Periostanteile, die je-
doch von der darüber liegenden Muskulatur und dem
übrigen Periostschlauch abgelöst sind, können entfernt
werden, da sie zur Versorgung des Knochens kaum noch
beitragen werden. Sehnenscheiden sind für eine Deckung
mit Meshgraft nur dann geeignet, wenn auf ihnen bereits
ausreichend Granulationsgewebe vorhanden ist. Eine di-
rekte Deckung der Sehnenscheide mit Meshgraft ist kont-
raindiziert, da diese auf dem relativ schlecht durchblute-
ten Sehnengewebe nicht angeht.
Die Größe und die Lokalisation eines Weichteildefektes
sind wichtige Faktoren beim Abwägen verschiedener Op-
tionen zur Deckung. Meshgrafts kontrahieren mit der
Zeit, weswegen sie im Bereich großer Gelenke weniger
gut geeignet sind, insbesondere, wenn diese einen gro-
ßen Bewegungsumfang aufweisen. Ähnlich verhält es
sich mit freien Lappenplastiken im Bereich der Fuß- und
Sprunggelenksregion, die aufgrund ihrer Größe das Tra-
gen von Konfektionsschuhwerk unmöglich machen. Nach
unserer Erfahrung sollten freiliegende Knochenstruktu-
ren mit einem Durchmesser von 2 cm und mehr mit Va-
kuumschaumverband behandelt werden, um die Bildung
von Granulationsgewebe zu stimulieren.
Eine sorgfältige Beurteilung des Zustands des umge-
benden Gewebes sollte erfolgen. Häufig ist eine Wund-
randexzision im Defektbereich in Verbindung mit einer
größeren Lappen- oder anderweitigen Plastik besser als
der Versuch, marginale Gewebeschichten im Defekt-
bereich zu erhalten.
Untersuchung der Entnahmestelle
Wenn ein Hauttransplantat oder ein Lappen für die De-
fektdeckung ausgewählt wird, sollte präoperativ die Ent-
nahmestelle untersucht werden. Besonders bei Rotations-
lappenplastiken befindet sich das entnommene Gewebe
häufig im Bereich der Verletzung, was die Vitalität der
Lappenplastik beeinträchtigen kann. Ebenso können Ab-
schürfungen im Bereich der geplanten Entnahmestelle
die Verwendung eines Hauttransplantats vom ipsilatera-
len Unterschenkel ausschließen. Es wird empfohlen, auf
einen Gastroknemius- oder Soleuslappen zu verzichten,
 6 1 Weichteilbehandlung
a b
Abb. 1.3 a Das stumpfe Spreizen der Weichteile sollte senk-
recht und im Verlauf der Hautinzision erfolgen. b Horizontales
wenn eine schwere Trümmerfraktur der Tibia vorliegt
(31).
Wahl der Methode zur Defektdeckung
Die Wahl der Methode zur Deckung von Weichteilverlet-
zungen hängt von der Art der Verletzung und der Schwe-
re des Weichteilschadens ab, dem Zustand des Patienten
sowie den individuellen Voraussetzungen des einzelnen
Operateurs bzw. Krankenhauses.
Zeitpunkt der Defektdeckung
Der Zeitpunkt, zu dem die Deckung eines Weichteilde-
fekts erfolgen sollte, hängt von einer Reihe von Faktoren
ab. Ein exzellenter Überblick über die diesbezügliche Li-
teratur, findet sich in dem Artikel von Weitz-Marshall u.
Bosse (32).
Idealerweise sollte die kontaminierte Wunde im Ver-
lauf in eine saubere Wunde mit vitalem Grund überführt
werden. Häufig kann dies bereits im Rahmen des initia-
len Débridements erreicht werden; der endgültige
Wundverschluss sollte unter keinen Umständen vor Er-
reichen dieses Stadiums erfolgen. Stark kontaminierte
Wunden, landwirtschaftliche Verletzungen, Schussverlet-
zungen, Stromverletzungen und Wasserverletzungen
sollten generell initial débridiert und nicht vor Ablauf
von 48 – 72 Stunden sekundär verschlossen werden.
Chirurgische Techniken
Längs verlaufende Präparation
Bei der längs verlaufenden Präparation sollte man sich
vergegenwärtigen, dass die Haut ihre Blutversorgung
größtenteils durch Perforansgefäße erhält und weniger
durch längs verlaufende Gefäße. Daher sollte die Präpara-
tion so erfolgen, dass das stumpfe Spreizen mit der Sche-
Spreizen, welches die Haut von der darunter liegenden Faszie
ablöst, sollte vermieden werden.
re dem Verlauf der Hautinzision folgt und nicht das Sub-
kutangewebe von der darunter liegenden Faszie abgelöst
und zusätzliche Schichten geschaffen werden (Abb. 1.3).
Der Erhalt der Verbindung zwischen Faszie und Haut
schont die Gefäße und verbessert die Heilungstendenz
der Haut. Prinzipiell sollten nur solche Strukturen freige-
legt werden, deren Präparation zur Versorgung der Frak-
tur erforderlich ist. Bei den meisten derzeit gängigen Im-
plantaten ist die Platzierung direkt auf dem Periost vor-
gesehen; daher sollte dieses geschont werden, wann
immer es möglich ist.
Frakturreposition
Intraartikuläre Frakturen können durch direkten Zugang
zur Fraktur reponiert werden. Abb. 1.4 zeigt die Gelenk-
flächenrekonstruktion einer zentral imprimierten Frak-
tur, die die interne Stabilisierung in Verbindung mit
einer Spongiosaplastik über minimale Weichteilpräpara-
tion erlaubt. Dies wird durch eine Hautinzision ermög-
licht, die sich an einer kortikalen Frakturlinie orientiert,
worüber dann die Gelenkflächenrekonstruktion möglich
ist. Das kortikale Fragment wird hierbei weggeklappt und
das imprimierte Gelenkflächenfragment reponiert. In
den verbleibenden metaphysären Defekt wird Spongiosa
eingebracht. Das kortikale Fragment wird dann wieder
reponiert und mittels einer perkutanen Schraube stabili-
siert, alternativ kann eine perkutane Plattenosteosynthe-
se erfolgen.
Indirekte Reposition
Die indirekte Reposition („no touch technique“) ist bei
der Versorgung von Kalkaneusfrakturen weit verbreitet.
Über einen lateralen Zugang wird der Kalkaneus dar-
gestellt und Kirschner-Drähte als Retraktoren für den
weiteren Verlauf der Operation in die Fibula und den
Talushals platziert. Diese Technik reduziert die iatrogene
 Operative Therapie 7

A. + V. tibialis anterior Abb. 1.4 Trümmerfraktur der distalen Tibia.

Sehne des
M. extensor a Über den kortikalen Verlauf der Fraktur
M. tibialis anterior 1
digitorum longus b gelangt man mit minimaler Weichteilmanipulation zu
den impaktierten Fragmenten der Gelenkfläche.
N. peronaeus,
tiefer Ast

Tibia
Fibula

hintere
Tibiagefäße
a

Tibia

disloziertes
Fragment- Fragment
reposition

Kompromittierung des präparierten Weichteillappens, Exposition auf Kosten späterer Wundheilungsstörungen

indem ein konstanter, aber mäßiger Zug auf denselben
ausgeübt wird (Abb. 1.5). Diese Technik kann auch an
anderen Lokalisationen angewendet werden, wie z. B.
der distalen Tibia. Haken werden nur im Bereich der
Haut angewendet bis Kirschner-Drähte gesetzt werden,
die dann die Weichteile retrahieren. Der Gebrauch von
chirurgischen Pinzetten im Bereich dünner Hautlappen
sollte vermieden werden. Besonderes Augenmerk sollte
auf die Intensität und Dauer der Retraktion gelegt wer-
den. Häufig wird der Zug am Haken im Laufe der Opera-
tion durch den Assistenten erhöht, um eine sehr gute
zu ermöglichen. Das alte chirurgische Sprichwort „Expo-
sition ist der Schlüssel“ steht daher möglicherweise im
Gegensatz zu den modernen Konzepten der minimalen
Weichteilpräparation. Es besteht ein feines Gleichgewicht
zwischen ungenügender Weichteilpräparation und dem
übermäßigen Gebrauch von Wundhaken, um die Exposi-
tion zu verbessern. Wenn Haken angewendet werden,
sollte der Zug daran vermindert werden, wenn z. B. auf
Instrumente für den nächsten Schritt der Operation ge-
wartet wird.
 8 1 Weichteilbehandlung
1
N. peronaeus
superficialis
Pl Sehne des M.
Pb peronaeus brevis mit Verbrennungen mit elektrischem Strom sowie schwere
N. suralis Pins zurückgehalten Weichteilverletzung im Bereich der Poplitea oder der
in der Fibula
Talus
Fibula im Talus
Fersenbein
im Fersenbein
Abb. 1.5 „No touch“-Technik der Weichteilretraktion bei der
Versorgung einer Kalkaneusfraktur. Pb = M. peronaeus brevis;
Pl = M. peronaeus longus.
Trotz größter Sorgfalt im Umgang mit Weichteilen kön-
nen und werden Probleme auftreten. Der nächste Ab-
schnitt behandelt chirurgische Therapiemöglichkeiten
von Weichteildefekten.
Freie Muskellappen
Freie Muskeltransfers sind weiterhin der Standard in der
Behandlung großer oder distal gelegener Wunden. Sie
erfordern Erfahrung und eine spezielle mikrochirurgische
Ausbildung und übersteigen daher den Rahmen dieses
Buches.
Gastroknemiuslappen (Video 1-1, DVD 1)
Indikationen
Der Gastroknemiuslappen kann verwendet werden, um
Weichteildefekte über dem medialen, lateralen und ante-
rioren Aspekt der proximalen Tibia zu decken. Bei Ent-
nahme von medial kann der Lappen zur Deckung eines
Areals beginnend am oberen Patellapol bis ca. 2 cm distal
der Tuberositas tibiae verwendet werden. Bei Entnahme
von lateral ist das zu deckende Areal etwas kleiner, da der
Lappen um die Fibula herum geschwenkt werden muss.
Beträchtliche interindividuelle Variationen in der Länge
des Muskelbauchs können vorkommen. Ebenso kann die
Sehne bei manchen Patienten weit proximal beginnen.
Häufig kann man den muskulotendinösen Übergang an
der gesunden Seite palpieren.
Kontraindikationen
Schwere Trümmerfrakturen der Tibia mit Verkürzung,
Wade.
Blutversorgung
Jeder Kopf des M. gastrocnemius wird von einer suralen
Arterie versorgt, die proximal des Kniegelenks in den
Muskel eintritt.
Operationstechnik
Der Patient wird auf dem Rücken gelagert. Ein Débride-
ment des Defekts sollte erfolgen, um nekrotische oder
putride Gewebeanteile zu entfernen, bevor der Versuch
einer Deckung unternommen wird. Bei Infektionen oder
starker Verschmutzung können lokale Antibiotikaträger
unter den Lappen platziert werden. Mit Beginn der Ope-
ration sollte eine Blutsperre angelegt werden. Eine längs
verlaufende Hautinzision wird durchgeführt, die 2 cm
proximal des Kniegelenks beginnt und bis zum muskulo-
tendinösen Übergang der Achillessehne verläuft
(Abb. 1.6). Die Inzision befindet sich mittig im posterioren
Aspekt der Tibia bzw. der Wade. Das subkutane Gewebe
wird mit der Metzenbaum-Schere gespreizt unter Scho-
nung der V. bzw. des N. saphenus. Die Muskelfaszie wird
dargestellt und inzidiert. Die Schicht zwischen dem M.
soleus und dem M. gastrocnemius kann nun problemlos
dargestellt werden. Der Gastroknemius wird vom Soleus
und der darüber liegenden Faszie stumpf abgelöst. In die-
sem Bereich finden sich Perforansarterien, die den M.
soleus penetrieren und sekundär den M. gastrocnemius
versorgen. Diese Gefäße markieren den Übergang zwi-
schen dem medialen und dem lateralen Anteil des M.
gastrocnemius und sollten erhalten werden.
Die Schicht zwischen dem M. gastrocnemius und dem
M. soleus sollte nach distal bis zum gemeinsamen Über-
gang in die Achillessehne präpariert werden. Hier wird
dann der mediale Anteil des M. gastrocnemius schräg mit
dem Skalpell abgesetzt (Abb. 1.7). Durch stumpfes Sprei-
zen im Faserverlauf bis in Höhe des Kniegelenks wird der
M. gastrocnemius gesplittet. Der Nerv, der die A. suralis
bei ihrem proximalen Eintritt in den Muskel begleitet,
wird gespalten, um Inzidenz und Schweregrad von post-
operativen Muskelkrämpfen zu vermindern. Eine schräg
verlaufende Hautinzision erfolgt vom proximalen Ende
der längs verlaufenden Inzision bis zum Defekt, um eine
Rotation des Muskels in den Defekt nach Tunneln unter
der Hautbrücke zu ermöglichen. Mit einem resorbier-
baren Faden wird er im Defekt fixiert. Nach Einlegen

Fibulaköpfchen
M. gastrocnemius
Hautinzision
Fibulaköpfchen
Hautinzision
Abb. 1.6 Hautinzision bei einem Gastroknemiuslappen.
einer Drainage wird die Hautinzision verschlossen. Der
Muskellappen wird mit Spalthaut bedeckt.
Wird ein Gastroknemiuslappen von lateral entnom-
men, wird eine ähnliche Technik angewendet. Auf der
lateralen Seite muss jedoch äußerste Vorsicht walten,
um eine Verletzung des N. peronaeus zu vermeiden. Au-
ßerdem muss der Lappen um das Fibulaköpfchen herum
geschwenkt werden. Diese Faktoren stellen gewisse Limi-
tierungen der Anwendung eines lateralen Gastroknemi-
uslappens dar. Der Lappen kann unterhalb des N. pero-
naeus hindurchgeführt werden, um seine Reichweite zu
erhöhen. Trägt der Lappen jedoch stark auf, kann dies zu
einer Läsion des N. peronaeus führen.
Operative Therapie 9
seitl. Ansicht
1
M. soleus M. peronaeus
longus
M. peronaeus
brevis
Nachbehandlung
Durch posteriores, proximales und distales Polstern wird
Druck auf den Lappen vermieden. Patienten beklagen
häufig Muskelkrämpfe nach Rotationslappenplastik, wes-
wegen ein Muskelrelaxans, wie z. B. Diazepam in den
ersten 2 – 3 Tagen verordnet werden kann. Die Extre-
mität sollte innerhalb der ersten 2 Wochen hochgelagert
werden. Große Sorgfalt muss darauf gelegt werden, dass
einschnürende Verbände oder Gipsschienen, die Druck
auf den Lappen verursachen, vermieden werden. Nach 6
Wochen kann der Lappen auf der gegenüberliegenden
Seite seines Stieles angehoben werden, um lokale Anti-
biotikaträger zu entfernen oder eine Spongiosaplastik
durchzuführen, falls erforderlich. Nach einem Jahr
nimmt man an, dass die Kollateralenbildung des Lappens
ausreichend ist, um diesen von beiden Seiten anzuheben,
 10 1 Weichteilbehandlung

N. tibialis Operationstechnik
1 Nach Auswickeln des Beines wird eine Blutsperre ange-
A.+ V. legt. Eine längs verlaufende Inzision erfolgt von 2 cm pro-
Fibulaköpfchen
poplitea ximal des Kniegelenks bis zum muskulotendinösen Über-
N. peronaeus,
gang der Achillessehne. Die Inzision befindet sich mittig
A. peronaea
im posterioren Bereich der Tibia und der Wade (Abb. 1.8).
M. soleus Das subkutane Gewebe wird mit der Metzenbaum-Schere
medialer
Kopf des unter Erhalt der V. und des N. saphenus gespreizt. Die
M. gastro- Muskelfaszie wird dargestellt und inzidiert. Die Schicht
cnemius oberflächliche zwischen dem M. soleus und dem M. gastrocnemius
Faszie kann nun problemlos dargestellt werden. Der M. soleus
lateraler
Kopf des wird vom M. gastrocnemius und der darüber liegende
M. gastro- Faszie stumpf abgelöst. In diesem Bereich finden sich Per-
cnemius foransarterien, die den M. soleus penetrieren und versor-
gen. Diese Gefäße markieren den Übergang zwischen
dem medialen und dem lateralen Anteil des M. soleus
und sollten erhalten werden. Die Schicht zwischen dem
M. soleus und dem M. gastrocnemius wird bis zu ihrem
gemeinsamen Übergang in die Achillessehne präpariert
(Abb. 1.9). Dort wird dann der mediale Anteil des M. so-
leus schräg mit dem Skalpell abgesetzt. Durch stumpfes
Spreizen im Faserverlauf wird der M. soleus bis zum
Achillessehne Kniegelenk gesplittet. Der Muskelbauch wird dann nach
ventral in den Defekt rotiert. In diesem wird er mit einem
resorbierbarem Faden fixiert. Nach Einlegen einer Drai-
nage wird die Hautinzision verschlossen. Der Muskellap-
pen wird mit Spalthaut bedeckt.

Abb. 1.7 Scharfes Absetzen und Splitten des lateralen Kopfes
des M. gastrocnemius.
falls dies erforderlich ist. Wenn möglich sollte er jedoch
weiterhin gegenüber seinem Stiel angehoben werden.
Nachbehandlung
Durch proximales und distales Polstern wird Druck auf
den Lappen vermieden. Patienten beklagen nach Rotati-
onslappenplastiken häufig Muskelkrämpfe, weswegen
ein Muskelrelaxans, wie z. B. Diazepam, in den ersten
2 – 3 Tagen verordnet werden kann.

Suralislappen (Video 1-3, DVD 1)

Soleuslappen (Video 1-2, DVD 1)
Indikationen
Der Soleuslappen kann verwendet werden, um Weich-
teildefekte im mittleren Drittel der Tibia zu decken.
Indikationen
Defekte bis zu 10 × 15 cm im distalen Drittel der unteren
Extremität. Der Lappen kann verwendet werden, um
nach distal Defekte bis zu den Metatarsalia zu decken.

Kontraindikation Kontraindikationen
Schwere Trümmerfrakturen der Tibia mit Verkürzung, Fehlendes Signal der A. suralis in der Dopplerunter-
Verbrennungen mit elektrischem Strom. suchung.

Blutversorgung
Der M. soleus wird proximal von einem Hauptast der A.
tibialis posterior und den Aa. peroneales versorgt sowie
von kleineren Ästen, die distal den Muskel perforieren.
Der Muskel kann auch bei Versorgung nur im proximalen
Bereich vital bleiben.
Operationstechnik
Die Wunde wird gründlich débridiert und gespült. Mit
einer Dopplersonde werden die Perforansarterien auf-
gesucht, die die A. suralis versorgen. Die am weitesten
distal gelegene, die sich für gewöhnlich 4 – 5 cm proximal
und 2 cm posterior der Spitze des Malleolus lateralis be-

Hautinzision
Abb. 1.8 Hautinzision und Präparation eines Soleuslappens.
findet, ist der Drehpunkt für den Lappen. Weitere seg-
mentale Perforansgefäße, die sich gewöhnlich ca. 5 – 7 cm
hiervon entfernt befinden, werden mit der Dopplersonde
aufgesucht. Das Aufsuchen der segmentalen Perforans-
gefäße hilft, die A. suralis aufzusuchen, da diese proximal
hiervon beginnt. Ausgehend von 2 cm proximal des am
weitesten distal gelegenen Perforansgefäßes wird ein Li-
neal an den Beginn des Weichteildefekts angelegt. Dies ist
die Länge des Stieles, die zum Durchführen der Operation
erforderlich ist. Eine Linie, ausgehend von einem Punkt
2 cm proximal des am weitesten distal gelegenen Per-
foransgefäßes in ihrem Verlauf der A. suralis folgend auf
einer Länge die der des zuvor ausgemessenen Stieles ent-
spricht, wird angezeichnet. Die Länge und die Breite des
Stieles werden abgemessen, und eine Hautspindel wird
angezeichnet, die ungefähr 25 % größer ist als der Defekt,
um dem Schrumpfen des Lappens Rechnung zu tragen.
Die Haut wird über dem Stiel inzidiert. Der Patient
befindet sich in Bauchlage. Es muss darauf geachtet wer-
den, dass knöcherne Vorsprünge gepolstert werden, der
Arm nicht mehr als 90° abduziert wird und kein Druck
auf die Genitalien oder die Brustwarzen entsteht. Die un-
tere Extremität wird ausgewickelt und eine Blutsperre
angelegt. Der Weichteildefekt wird gespült, und avitales
Operative Therapie 11
Zugang für die Präparation
(tiefe Faszie)
M. soleus
M. gastrocnemius
und putrides Gewebe werden débridiert. Die Haut wird
über der Hautspindel, die zuvor angezeichnet worden
war, exzidiert. Das subkutane Gewebe kann mit einer
Metzenbaum-Schere gespreizt werden. Die Gefäß-Ner-
ven-Straße sollte sichtbar auf der Faszie zwischen dem
Subkutangewebe und der Muskulatur liegen (Abb. 1.10).
Es muss darauf geachtet werden, dass diese während
der Operation erhalten wird. Eine 2 cm Faszienmanschet-
te wird mit dem Stiel gehoben (Abb. 1.11). Mit einer klei-
nen Schere wird nach lateral ca. 2 cm proximal des Ge-
fäßstiels nach beiden Seiten gespreizt. Mit einer Klemme
wird ein Vessel-Loop unter der Faszie hindurch gezogen.
Es können bis zu 3 oder 4 segmentale Arterien durch das
tiefe Muskelseptum oder die Faszie hindurchtreten, die
dann in die A. suralis münden. Diese können ligiert und
durchtrennt werden, wobei darauf geachtet werden
muss, dass die letzte Einmündung, die sich ca. 4 cm pro-
ximal des Malleolus befindet, erhalten wird. Da die Faszie
2 cm lateral und medial des Hautstiels angehoben wird,
kann nun der ganze Stiel angehoben werden. Mit dem
Skalpell wird die Hautspindel umfahren. Mit diesem
kann bis auf die Faszie präpariert werden. Für gewöhn-
lich finden sich 1 oder 2 Venen, die innerhalb der Haut-
spindel in die V. suralis münden. Diese können, wenn
 12 1 Weichteilbehandlung

medialer Kopf
M. gastrocnemius
1
M. soleus

neurovaskuläres Bündel

tiefe Faszie

tiefe
oberflächl. Faszie
Faszie

Tibia

medialer Kopf des

M. gastrocnemius
M. soleus

Sehne
Finger
neurovaskuläres an der Verbindung
Bündel

Abb. 1.9 Präparieren der Schicht zwischen dem M. soleus und dem M. gastrocnemius.

erforderlich, ligiert werden. Wenn möglich sollten die V.

saphena und die Verbindungen in das surale System er-
halten werden. Mit dem Messer wird bis auf die tiefe
Das Gewebe des
Spenderlappens
Faszie herunter präpariert, welche mit der Schere stumpf
ist in Länge gespreizt wird. Das Gefäß-Nerven-Bündel sollte sich auf
Spender-
und Breite areal der Hautspindel befinden und sich in dessen proximalem
25% größer Zentrum befinden. Gelegentlich verläuft der N. suralis
als der Defekt
getrennt von der A. suralis in der Tiefe. Dies sollte jedoch
kein Grund zur Sorge sein, da es sich hier um eine gän-
A. suralis
gige anatomische Variante handelt. Wenn der Lappen von
N. suralis den darunter liegenden Schichten abgelöst worden ist,
V. saphena kann er in den Defekt rotiert werden. Eine quer oder
parva
schräg verlaufende Inzision wird durchgeführt, um die
Entnahme mit der Empfängerstelle zu verbinden. Die In-
Achillessehne Außenknöchel zision muss nicht unbedingt bis auf die tiefe Faszie erfol-
gen, häufig ist dies jedoch von Vorteil. Der Lappen sollte
nicht unter der Haut getunnelt werden. Häufig findet sich
Kalkaneus N. suralis ein Septum, welches die tiefe Faszie als Teil des Trans-
plantats mit der Achillessehne und deren Sehnenscheide
medial verbindet. Diese Septen müssen im distalen Teil des
Stumpfes sorgfältig gespreizt werden, da sie den Lappen
lateral einschnüren und die Blutversorgung kompromittieren. Es
muss wiederum darauf geachtet werden, dass die am
Abb. 1.10 Darstellen des Gefäß-Nerven-Bündels beim Präpa- weitesten distal gelegene Perforansarterie nicht durch-
rieren eines Suralislappens.
 Operative Therapie 13

A. + N. suralis A. peronaea
oberflächliche
Faszie Tibia
1

Fibula

lateraler
Gastroknemius - FHL
kopf M. plantaris
M. peronaeus
M. soleus
longus
Achillessehne
(zum Kalkaneus)
ligierte
kleine
peroneale Gefäße

Faszienmanschette
(2cm)
M. peroneus longus A. suralis,
A. + V. + kleine V. saphena,
N. suralis N. saphenus
2-cm -
Schnittrand
Manschette Abb. 1.11 Heben des Stieles eines Suralislappens.
der ober-
flächlichen
Faszie

Fibula

Defekt

lateral

trennt wird. Ein monofiler Faden (3-0) kann verwendet
werden, um die Faszie des Lappens an den Grund des
Defekts zu nähen. Für gewöhnlich entspricht die Dicke
des Lappens nicht genau der des Defekts, weswegen es
sehr verbreitet ist, die Hautecken nicht zu fixieren. Trotz-
dem führt die tiefe Faszie, die die Wunde verschließt,
rasch dazu, dass ein wasserdichter Verschluss vorliegt.
Wenn die Haut unter Spannung fixiert wird, kommt es
häufig zu Nekrosen. Die Inzision für den Stiel wird mit
einem Vicrylfaden der Stärke 2-0 und Klammernaht ver-
schlossen. Der Hebedefekt wird mit Spalthaut gedeckt.
Der wichtigste Aspekt bei dieser Lappenplastik ist, jeg-
lichen Druck auf den Gefäßstiel zu vermeiden. Dies kann
mit einer Schiene erreicht werden, wenn die folgenden
Punkte beachtet werden:
■ Der Stiel, der mit Spalthaut bedeckt ist oder auch nicht,
wird mit einem nichtklebenden Verband abgedeckt;
■ die Inzision für den Stiel und die Spalthaut, die mit
nichtklebenden Verbänden und einem Vaku-
umschaumverband oder einer Wattepolsterung be-
deckt sind, sollten durch weitere Polsterungen pro-
ximal und distal des Gefäßstiels so geschont werden,
dass es zu keiner Ausbildung von Druck auf den Stiel
kommt, wenn sich der Patient in Rückenlage befindet.
Mullbinden werden verwendet, um diese Verbände an-
zuwickeln. Zur Polsterung wird wiederum Watte ver-
wendet, um dann eine Gipsschiene anzulegen. Alternativ
kann ein leichter Verband auf die Wunden gelegt und ein
Fixateur externe montiert werden, der den Fuß komplett
 14 1 Weichteilbehandlung
von der Unterlage abhebt und den Lappen somit über-
brückt.
1 Eine alternative Technik zur beschriebenen Lappen-
plastik besteht darin, lediglich die Faszie mit der A. suralis
zu entnehmen. Letzten Endes ist dies dasselbe wie ein
fasziokutaner Lappen, der jedoch anstatt mit Haut mit
einem Vakuumschaumverband abgedeckt wird, um die
Bildung von Granulationsgewebe zu fördern und dann
primär oder sekundär mittels Hauttransplantation ge-
deckt zu werden. Auch hierbei muss darauf geachtet wer-
den, dass Druck im Bereich des Gefäßstiels vermieden
wird.
Nachbehandlung
Das Bein sollte für 2 Wochen hochgelagert und entlastet
werden. Sehr häufig kommt es zu einem Stau des Lap-
pens, da der venöse Abfluss eingeschränkt ist. In den
allermeisten Fällen gefährdet dies jedoch die Vitalität
des Lappens nicht. Im Rahmen der postoperativen Ver-
laufskontrollen sollten die Ecken des Lappens daraufhin
untersucht werden, ob sie angeheilt sind und dass keine
Sekretionen in diesem Bereich entstehen. Fettgewebe
braucht 2 – 3 Monate, bis es reepithelialisiert ist, es sei
denn, es wird primär mittels Hauttransplantation ge-
deckt. Im Laufe der Zeit verschmälert sich die Lappen-
plastik und das Tragen von Konfektionsschuhwerk wird
möglich. Das Schrumpfen des Lappens bis zu 50 % hin-
sichtlich Dicke, Breite und Länge, macht diesen Lappen
besonders geeignet für die Anwendung im Fuß- und
Sprunggelenksbereich.
Meshgraft (Video 1-4, DVD 1)
Die Meshgraft ist der Lastesel der Weichteildeckung. Sie
ist relativ einfach in der Handhabung und es lohnt sich,
sich die Details der Entnahme und Transplantation von
Meshgraft anzueignen.
Indikationen
Sämtliche Weichteildefekte mit vitaler Muskulatur oder
Granulationsgewebe im Wundgrund.
Kontraindikationen
Wunden mit freiliegendem Knochen oder Sehnen ohne
Peritendineum.
Operationstechnik
Sämtliche nekrotischen Gewebeanteile in der Wunde
werden sorgfältig débridiert. Meshgraft geht bei direkter
Transplantation auf Knochengewebe nicht an und löst
sich in der Regel auf. Im Gegensatz dazu kann Meshgraft
auf Sehnengewebe mit oder ohne Peritendineum einhei-
len. Wird Meshgraft direkt auf Sehnengewebe ohne Peri-
tendineum transplantiert, kann es sich aufgrund der
schlechten Durchblutung ablösen oder heilt mit Adhäsio-
nen an die Sehne an, was den Bewegungsumfang eines
Gelenks einschränken kann. In diesen Bereichen sollte
Meshgraft daher mit Vorsicht angewendet werden. Der
Wundgrund sollte durch ein sorgfältiges Débridement
konditioniert werden; wenn sich eine Granulation zeigt,
sollte diese mit einem scharfen Löffel angefrischt werden,
um eine oberflächliche Blutung zu erzeugen und, was
noch entscheidender ist, die oberflächliche bakterielle
Besiedelung zu entfernen. Eine Jet-Lavage sollte zur Rei-
nigung der Wunde verwendet werden.
Am häufigsten wird Meshgraft im Bereich des Unter-
schenkels transplantiert. Die Entnahmestelle sollte vor
Entnehmen des Transplantats rasiert werden. Vorzugs-
weise wird das Transplantat vom lateralen Unterschenkel
entnommen, es kann jedoch genauso gut vom dorsalen
oder anterioren Unterschenkel entnommen werden. Die
Entnahmestelle sollte keine Schürfwunden aufweisen.
Die Größe des Defekts wird mit einem Lineal ausgemes-
sen. Hauttransplantate werden in der Regel in einem Ver-
hältnis von 1:1,5 gemesht, was bedeutet, dass ein
10 × 5 cm großer Defekt mit einem ca. 11 × 3 cm großen
Hautstück gedeckt werden kann, wobei in Betracht gezo-
gen wird, dass es zu einem leichten Verlust der Länge
kommt, wenn die Breite um das ca. 1,5-fache vergrößert
wird. Die Entnahmestelle wird eingefettet. Während der
Entnahme der Haut sollte diese gespannt werden. Das
Dermatom wird auf 0,3 mm eingestellt; die Tiefe kann
bestimmt werden, indem ein Skalpell der Größe 15 zwi-
schen die Klinge des Dermatoms und dessen Führung
platziert wird. Ein Skalpell der Größe 15 sollte leicht hier-
durch platziert werden können. Die Lamelle auf der Rück-
seite der Klinge passt hingegen nicht durch. Die korrekte
Breite des Dermatoms wird eingestellt. Es sollte berück-
sichtigt werden, dass es zu einer leichten Verkürzung des
Transplantats kommt, wenn dieses gemesht wird. Im All-
gemeinen sollte das Transplantat ca. 10 % länger sein als
die zu deckende Wunde.
Zu Anfang wird das Dermatom mit der Klinge auf die
Haut gesetzt. Unter kräftigem Druck sollte es vorgescho-
ben werden. Pinzetten können benutzt werden, um das
Transplantat zu führen und zu vermeiden, dass es sich im
Dermatom aufwirft. Wenn das Transplantat entnommen
ist, wird es auf einen Träger gelegt. Im Allgemeinen wird
das Transplantat in einem Verhältnisse von 1:1,5 ge-
mesht. Es wird so aufgelegt, dass die Epidermis oben zu
liegen kommt. Es gibt verschiedene Techniken der Fixie-
rung. In vielen Fällen reicht es aus, wenn die Ecken des
Transplantats an den Ecken der Haut mittels Klammer-
naht befestigt werden. Alternativ kann ein Faden verwen-
det werden, um die Ecken des Transplantats an der Haut
zu fixieren. Überschüssiges Hauttransplantat kann mit
einer kleinen Schere entfernt werden. Es ist von äußers-
ter Wichtigkeit, dass anschließend ein Verband aufgelegt
wird, der vermeidet, dass unter dem Transplantat ein
Hohlraum entsteht, und der sämtliche Flüssigkeits-

ansammlungen unter dem Transplantat aufsaugt. Dies
kann entweder mit einem polsternden Verband oder
einem Vakuumschaumverband erzielt werden. Die Unter-
suchung des Einsatzes von Vakuumschaumverbänden bei
Hauttransplantationen hat gezeigt, dass diese Hohlräume
unter dem Transplantat effektiver beseitigen und somit
den Prozentsatz an angegangenem Transplantat erhöhen
und die Notwendigkeit von Revisionseingriffen vermin-
dern. Hierzu kann der Vakuumschaum entweder direkt
auf das Transplantat gelegt werden, oder ein permeabler
Verband wird zuvor aufgelegt. Die Autoren bevorzugen
das Bedecken des Hauttransplantats mit Fettgaze und an-
schließend dem Vakuumschaumverband. Der Vaku-
umschaumverband ist besonders über unregelmäßigen
Oberflächen wirksam, unter denen Bewegung aufgrund
von Muskelkontraktion stattfindet, die wiederum zu
Scherkräften unter dem Transplantat führen. Alternativ
kann ein polsternder Verband verwendet werden, beson-
ders in Arealen, die wenige Unregelmäßigkeiten der
Oberfläche aufweisen und daher wenig Hohlraum ver-
ursachen. Bei dieser Technik wird ein durchlässiger Ver-
band auf die Wunde aufgelegt und mit Klammernähten
an den Ecken fixiert. Ein polsternder Mullverband, der in
mineralischem Öl getränkt ist, wird gleichmäßig über das
Hauttransplantat oberhalb des Verbandes aufgelegt, hie-
rüber gefaltet und unter leichter Spannung mit Klammer-
nähten fixiert. Die polsternden Mullbinden verursachen
einen leichten und gleichmäßigen Druck auf das Trans-
plantat, um das Anwachsen zu verbessern.
Die Entnahmestelle kann mit einer Vielzahl von Ver-
bänden versorgt werden, nachdem die Haut entnommen
worden ist: Ein Gazeverband, der mit Lidocain oder Bu-
pivacain unter Epinephrin-Zusatz getränkt ist, ist sehr
wirksam hinsichtlich Blutstillung und Schmerzbekämp-
fung. Alternativ kann Fettgaze direkt auf die Entnahme-
stelle aufgebracht werden. Sterile Kompressen und ein
Pflasterverband werden über die erste Verbandsschicht
aufgebracht. Als Faustregel gilt, dass bei Hauttransplanta-
tionen, der Verband 5 Tage belassen wird. Im Bereich der
Entnahmestelle kann der Verband nach 2 Tagen entfernt
werden, um die Wunde dann an der Luft trocknen zu
lassen. Der nicht klebende Verband wird entfernt, wenn
er sich an den Rändern aufwirft, bedingt durch die Re-
epithelialisierung der darunter liegenden Haut.
Tipps und Tricks
Wundverkleinerung (Vessel-Loops und Klammer-
nähte)
Mit Vessel-Loops und Klammernähten kann sehr effek-
tiv eine Wundverkleinerung durchgeführt werden.
Diese Technik wird angewendet, wenn der Wundver-
schluss wegen Schwellung der Weichteile nicht durch-
geführt werden kann. Häufig wird diese bei Faszioto-
mien bei Kompartmentsyndromen angewendet, aber
auch bei anderen Verletzungen, bei denen ein Wund-
verschluss wegen Weichteilschwellung nicht möglich
Neue Techniken 15
ist. Bei Defektwunden ist diese Technik nicht Erfolg
versprechend. Bei dieser Technik wird ein Vessel-Loop
am einen Ende der Wunde mit Klammernähten fixiert. 1
Dann werden die Vessel-Loops in gekreuzter Technik,
ähnlich wie Schnürsenkel, über die Wunde gelegt und
am Rand mit Klammern fixiert. Hierdurch wird ein kon-
stanter Zug auf die Hautränder ausgeübt, wodurch bei
rückläufiger Schwellung die Hautränder soweit ange-
nähert werden, dass im Rahmen einer Folgeoperation
die Sekundärnaht erfolgen kann. Diese Technik kann
auch dann angewendet werden, wenn im Zeitraum bis
zur Meshgraftdeckung die Retraktion der Wundränder
vermieden werden soll.
Weichteilmanagement
Das Weichteilmanagement ist vielleicht der schwierigs-
te Punkt, der in einem Lehrbuch oder selbst in der
Praxis vermittelt werden kann. Häufig hat es der Unfall-
chirurg mit Geweben zu tun, die bereits vor der Verlet-
zung schlecht durchblutet waren und somit im Um-
gang nach der Verletzung sehr heikel sind. Die beste
Methode, die entsprechenden Techniken zu vermit-
teln, ist wohl die Beobachtung. Die DVD, die diesem
Buch beiliegt, demonstriert die wichtigsten Grundsät-
ze des Weichteilmanagements.
Neue Techniken
Hautersatz
In der jüngsten Vergangenheit gab es umfangreiche wis-
senschaftliche Untersuchungen zu Hautersatzmaterialien,
welche zunehmend Verbreitung finden (33–36). Sie blei-
ben jedoch weiterhin eine teure Alternative zur
Meshgraft. Solche Ersatzmaterialien können indiziert
sein, wenn ein Hauttransplantat nicht zur Verfügung
steht. Eine Möglichkeit des Hautersatzes sind kultivierte
Keratinozyten, die nach Entnahme gezüchtet und dann
dem Empfänger transplantiert werden. Dies limitiert
den Einsatz von kultivierten Keratinozyten zur Deckung
akuter Wunden. Allografts können immunologisch inak-
tiviert werden, indem die Zellen durch Kältegefrieren
unter Erhalt der azellulären Matrix entfernt werden. Das
Allograft kann dann mit einer sehr dünnen Meshgraft
bedeckt werden. Ein Nachteil von Allografts ist, dass sie
Viren vom Spender übertragen können. Hautersatzmate-
rialien finden vor allem bei der Behandlung von Verbren-
nungsopfern Verwendung und weniger bei unfallchirur-
gischen Patienten.
Vakuumschaumverband
Die Therapie mit Vakuumschaumverband ist ein relativ
neues Konzept. Die Methode hat in weiten Teilen Erfolg,
aber es gibt wenig publizierte Grundlagenforschung (37–
39). Trotzdem wird sie in der Klinik erfolgreich in der
Behandlung von komplexen Wunden angewendet. Die
 16 1 Weichteilbehandlung
Kombination von 3 unterschiedlichen Wirkmechanismen
des Vakuumschaumverbands wird postuliert:
1 ■ verbesserte Angiogenese (40–44),
■ Reduktion der Schwellung (45, 46),
■ mechanische Elongation des Gewebes führt zur Ge-
webeneubildung (38, 45–48).
In der klinischen Anwendung zeigt sich, dass sich mit
dem Vakuumschaumverband in sehr kurzer Zeit eine be-
trächtliche Granulation auf einem vitalen Wundgrund er-
zeugen lässt. Auch bei avaskulärem Wundgrund mit bis
zu 2 cm Durchmesser kann hiermit eine Granulation er-
zeugt werden, die auf Einwachsen ausgehend von umge-
benden Gewebeschichten beruht (49). Bei größeren Area-
len mit freiliegendem Knochen ist die Methode jedoch
weniger erfolgreich, da sie den Knochen austrocknet
und dessen Durchblutung einschränken kann. Es gibt Li-
teraturhinweise, dass der Vakuumschaumverband die
bakterielle Kontamination in Wunden vermindern kann,
klinische Studien, die dies bestätigen, gibt es bislang je-
doch nicht (40).
Gegenwärtig gibt es einige Studien, die die Anwendung
des Vakuumschaumverbands bei unfallchirurgischen Pa-
tienten untersuchen. Herscovici et al. haben eine nicht-
randomisierte Anwendungsbeobachtung publiziert, in
der der Vakuumschaumverband bei unfallchirurgischen
Patienten untersucht wird. Die Schlussfolgerung war,
dass der Vakuumschaumverband kosteneffektiv ist und
die Anzahl der Patienten, die eine Lappenplastik brau-
chen, deutlich reduziert (50). Es existieren einige Kasuis-
tiken, in denen der Vakuumschaumverband als unterstüt-
zende Maßnahme bei der Behandlung von Knie-TEP-In-
fektionen angewendet wurde (51), oder um Wundver-
schlüsse über freiliegenden Implantaten und Sehnen zu
erzeugen (52–54). Derzeit laufen prospektive, randomi-
sierte klinische Studien, die die Bedeutung der Therapie
mit Vakuumschaumverband bei der Behandlung von
postoperativen Hämatomen und bei verschlossenen
Wunden untersuchen, welche ein hohes Risiko für
Wundheilungsstörungen aufweisen, wie z. B. im Bereich
der distalen Tibia und des Kalkaneus.
Eine weitere prospektive, randomisierte Studie wird
gegenwärtig durchgeführt, die die Verwendung des Va-
kuumschaumverbands bei schweren, offenen Frakturen
untersucht. Obwohl es unstrittig ist, dass der Vaku-
umschaumverband eine bedeutende Rolle in der Behand-
lung schwerer Weichteildefekte nach muskuloskeletalem
Trauma spielt, werden die laufenden Studien dazu beitra-
gen, genaue Indikationen für diese Therapie zu definie-
ren.
Antibiotikaketten
Antibiotikaketten (55–61) werden häufig bei offenen,
kontaminierten Wunden oder offenen Frakturen ange-
wendet, wenn der Wundverschluss primär nicht möglich
oder wünschenswert ist. Diese Antibiotikaträger werden
hergestellt, indem man ein Päckchen Polymethylmeth-
acrylat(PMMA)-Zement mit hitzeresistenten Antibiotika
mischt, wie z. B. Vancomycin, Gentamicin oder Tobramy-
cin. Im Allgemeinen werden stark kontaminierte Wunden
mit einer Mischung aus 2 g Vancomycin, 2,4 g Tobramycin
und einem Päckchen Zement behandelt. Bevor der Ze-
ment ausgehärtet ist, werden kleine Kügelchen mit
einem Durchmesser von 5 – 10 mm hergestellt. Diese
werden dann wie Perlen auf einen Stahldraht aufgezogen.
Die Kügelchen werden im Wundgrund platziert. Benzoe-
harz wird im Bereich der Wundränder aufgetragen, um
überschüssiges Exsudat in der Wunde zu binden. Ein
wasserdichter Verband wird auf die Wunde aufgebracht,
um die Ränder zu verschließen und um zu vermeiden,
dass antibiotikahaltiges Exsudat aus der Wunde austritt.
Im Laufe der nächsten Tage entsteht eine große Menge
von Exsudat mit einer extrem hohen Konzentration an
Antibiotika, die um ein Vielfaches höher ist als bei intra-
venöser Verabreichung und das umgebende Gewebe be-
deckt und durchtränkt. Dieser Verband kann für einen
Zeitraum von einigen Tagen bis ca. 6 Wochen belassen
werden, bis der endgültige chirurgische Wundverschluss
durchgeführt wird.
Grundlagenforschung
In letzter Zeit wurde umfangreiche Grundlagenforschung
betrieben, um die Rolle der Zytokine in der Wundheilung
zu untersuchen, was dazu führte, dass die Mechanismen
heute viel besser verstanden werden als noch vor 10 Jah-
ren (62–70). Jedoch ist das Zusammenspiel der verschie-
denen Entzündungsmediatoren im Rahmen der Wund-
heilung noch immer nicht vollständig untersucht und es
existieren keine Medikamente, die wirkungsvoll die
Wundheilung beschleunigen.
Gentherapeutische Ansätze zur Produktion bestimmter
Mediatoren zum richtigen Zeitpunkt im Rahmen der
Wundheilung sind ein mögliches Zukunftsszenario (71).
Die technischen Aspekte in der Gentherapie werden ste-
tig weiterentwickelt und vereinfachen möglicherweise
die klinische Anwendung in der Zukunft. Die Gentherapie
ist außerdem eine wichtige Methode der Grundlagenfor-
schung bei der Untersuchung der Entzündungskaskade
und dem Einfluss einzelner Mediatoren auf zellulärer
Ebene im Wundheilungsprozess.
Ergebnisse
Die Ergebnisse in der Weichteildeckung haben sich in
den letzten 2 Jahrzehnten dramatisch verbessert, weil
sich das Verständnis grundlegender mikrovaskulärer
Prinzipien, der Anatomie und der Physiologie der Wund-
heilung verbessert hat. Um jedoch reproduzierbare Er-
gebnisse zu erzielen, bedarf es qualifizierten Personals,
das die entsprechenden Eingriffe zum richtigen Zeitpunkt
durchführen kann.

Traditionell wurden Schwenklappen verwendet, um
freiliegenden Knochen im proximalen und mittleren Drit-
tel der Tibia zu decken. Die Ergebnisse der jüngsten
Lower Extremity Assessment Program (LEAP)-Studie
(31), einer Multicenterstudie der OTA (Orthopaedic Trau-
ma Association), zeigen, dass freie Lappen möglicherwei-
se für bestimmte Wunden besser geeignet sind. In dieser
Studie wurden 190 Patienten mit 195 Verletzungen, die
eine Lappenplastik erforderlich machten, untersucht. Die
Komplikationsrate betrug 27 %. In dieser nichtrandomi-
sierten Studie erhielten Patienten mit schweren Verlet-
zungen der Wadenmuskulatur eher eine freie Lappen-
plastik als einen Rotationslappen. Obwohl die Erfolgsrate
bei den freien Lappen und den Rotationslappen dieselbe
war, wurde geschlussfolgert, dass Rotationslappen bei Pa-
tienten mit komplexen Frakturen (AO/OTA Typ C) eine
signifikant höhere Komplikationsrate aufweisen.
Viele Studien, die die Erfolgsraten von freien Lappen-
plastiken zur Behandlung akuter Wunden untersuchen,
verwenden das Überleben der Lappenplastik als Haupt-
ergebnisparameter (72–82). Auch in diesen Studien wer-
den sehr unterschiedliche Ergebnisse berichtet. Raten an
vollständigen Lappennekrosen von bis zu 0 % werden be-
richtet, die meisten Studien jedoch beschreiben ein Ver-
sagen von Lappenplastiken in 5 – 10 %. Diese Ergebnisse
spiegeln offensichtlich auch die persönliche Erfahrung
der jeweiligen Autoren wider, da in den meisten kleinen
Serien, die über einen langen Zeitraum durchgeführt
wurden, die Ergebnisse schlechter waren, als bei denen
von Operateuren, die diese Eingriffe häufiger durchfüh-
ren. Der Erfolg der meisten dieser Studien wird tenden-
ziell am Überleben des Lappens gemessen. Jedoch berich-
ten viele dieser Studien auch über hohe Raten an Kom-
plikationen bei diesen Eingriffen, die nicht unmittelbar
zu einer Lappennekrose führen. Darüber hinaus wird
die OP-Dauer dieser Eingriffe, die bei weniger erfahrenen
Chirurgen beträchtlich höher sein kann, in den meisten
Studien nicht untersucht.
Fasziokutane Lappen scheinen eine zunehmend wich-
tige Rolle in der Versorgung unfallchirurgischer Patienten
zu spielen (83). Robotti et al. (84) berichten über eine
Komplikation bei 12 Patienten. Price et al. (85) berichten
entsprechend über eine Erfolgsrate von 100 % bei 11 Pa-
Tab. 1.3 Komplikationen bei freien Lappen.
Autor Lappen Anzahl
Ozkan et al. (87) anterolaterale Wade 32
Vrancky et al. (88) Gracilis 60
Yildirim et al. (89) anterolaterale Wade 21
Fasano et al. (90) verschiedene 100
Muramatsu et al. (91) verschiedene 70
Pollak et al. (31) verschiedene 107
Redett et al. (92) Gracilis 22
Komplikationen 17
tienten mit einer traumatischen Wunde. Fraccalvieri et al.
(86) wendeten einen Suralislappen bei 16 unfallchirurgi-
schen Patienten erfolgreich an. Im eigenen Patientengut 1
wurde diese Lappenplastik bei 18 akuten unfallchirurgi-
schen Patienten angewendet, wobei es nur in einem Fall
zum Versagen kam.
Komplikationen
Offene Frakturen und Hochrasanzverletzungen weisen
eine Fülle möglicher Komplikationen auf. Der gegenwär-
tige Trend zum frühen Wundverschluss bei Weichteilde-
fekten und gering invasiven chirurgischen Techniken ver-
folgt die Idee, dass hierdurch die Komplikationsrate ge-
senkt werden kann. Jedoch weisen diese Techniken wie-
derum neue, spezifische Komplikationen auf.
Komplikationen der freien Lappenplastik
Die Vitalität eines Lappens hängt von einer adäquaten
Blutversorgung ab. Das Überleben einer freien Lappen-
plastik hängt stark von der Erfahrung des Operateurs
ab. Tab. 1.3 fasst die aktuellen Studien zu Komplikations-
raten von Lappenplastiken zusammen. Manche sind auf
eine inadäquate Planung zurückzuführen. So kann bei-
spielsweise der Gebrauch eines geschädigten Gefäßes
für die Anastomose zu einer frühen Thrombosierung
und somit zum Absterben des Lappens führen. Die prä-
operative Angiografie kann dem vorbeugen. Andere Kom-
plikationen sind auf falsche postoperative Nachbehand-
lung zurückzuführen. Der behandelnde Unfallchirurg
muss sich über die Compliance des Patienten im Klaren
sein, einen möglichen Nikotinabusus und Systemerkran-
kungen, die das Ergebnis negativ beeinflussen können.
Lappenplastiken, die einer Revaskularisation bedurften,
weisen eine Erfolgsrate von 70 % auf.
Komplikationen der Rotationslappenplastik
Wie die freie Lappenplastik können auch Rotationslappen
(Gastroknemius, Soleus) fehlschlagen. Der häufigste
Grund für ein Fehlschlagen ist die übersehene Verletzung
Revisionen (%) Infektionen (%) Versagen (%)
15,6 0 3,1
? ? 1,7
4,7 ? 0
? ? 13
20 ? 8
20,6 18,7 8,4
13,6 7 4,5
 18 1 Weichteilbehandlung

Tab. 1.4 Komplikationen bei Rotationslappen.

Autor Lappen Anzahl Revisionen (%) Infektionen (%) Versagen (%)
1
Pollak et al. (31) Gastroknemius / Soleus 82 27 22 8

Tab. 1.5 Komplikationen bei fasziokutanen Lappen.

Autor Lappen Anzahl Revisionen (%) Infektionen (%) Versagen (%)
Baumeister et al. (93) Suralis 70 2,9 7,1 18,6
Meyer et al. (94) Suralis 21 0 0 4,7
Hollier et al. (95) Suralis 11 0 0

der zuführenden Arterien. Patienten mit schweren knö- Merke

chernen Verletzungen der proximalen Tibia weisen ein
erhöhtes Risiko hierfür auf. Es ist schwierig, anhand der
Literatur die Komplikationsrate eines Rotationslappens
abzuschätzen. Die jüngste große Serie wurde von Pollak
et al. publiziert (92). Außerdem gibt es 3 weitere Studien,
die Ergebnisse von Suralislappen veröffentlichen. Tab. 1.4
und Tab. 1.5 geben die Komplikationsraten dieser Studien
wieder.
■ Ein Débridement ist keine „Wundspülung“! Es ist eine
gründliche und kritische Untersuchung der Weichteile
einschließlich Entfernung aller nekrotischen Anteile.
■ Das Débridement sollte nicht durch das zur Verfügung
stehende Gewebe für den Wundverschluss limitiert
werden. Kompromisse sollten vermieden werden, län-
gere Krankheitsverläufe sind stattdessen zu akzeptie-
ren.
■ Pseudarthrosen können behandelt werden, die Infekt-
behandlung hingegen ist wesentlich schwieriger. Unnö-
tige Risiken im Umgang mit dem Weichteilmantel soll-
ten vermieden werden.
■ Wundheilungsstörungen sind häufig die Folge von Ver-
letzungen. Mangelhafter Umgang mit den Weichteilen
sollte die Inzidenz nicht zusätzlich erhöhen.

Inhalt der DVDs

Video 1-1 (DVD 1) Gastroknemiuslappen. Das Video zeigt
einen Gastroknemiuslappen, einen einfachen Rotationslap-
pen, der zur Deckung von Weichteildefekten im proximalen
Drittel der Tibia verwendet werden kann.
Video 1-2 (DVD 1) Soleuslappen. Das Video zeigt einen So-
leuslappen, einen einfachen Rotationslappen, der zur De-
ckung von Weichteildefekten im mittleren Drittel der Tibia
verwendet werden kann.
Video 1-3 (DVD 1) Suralislappen. Der Suralislappen ist ein
Rotationslappen für den Rückfußbereich.
Video 1-4 (DVD 1) Meshgraft. Das Video zeigt eine
Meshgraft zur Wunddeckung mit Vakuumschaumverband
zur postoperativen Nachbehandlung.
Video 1-5 (DVD 1) Antibiotikaketten. Das Video zeigt die
Herstellung von Antibiotikaketten und deren Platzierung in
der Wunde zur Behandlung einer Infektion oder einer stark
verschmutzten Wunde.

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 22 2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
J. O. Anglen, J. T. Watson
Übersetzer: C. Wagner
2
Infektionen sind eine gefürchtete Komplikation nach
muskuloskeletalem Trauma. Die Inzidenz nach operativer
Versorgung geschlossener Frakturen wird in der Literatur
mit 0,4 – 7 % angegeben (85, 86), bei offenen Frakturen
oder höhergradigem Weichteilschaden kann sie auf ein
Vielfaches ansteigen (86 – 88). Die Häufigkeit variiert
hier zwischen 0,1 % (Typ Gustilo I) und 55 % für offene
Frakturen Typ Gustilo III. Bis zu 30 % der offenen Fraktu-
ren weisen eine primäre Keimbesiedlung auf (87). Durch
die Infektion ist der Behandlungsverlauf verzögert und
erschwert, bei eingeschränkten Therapieoptionen ist der
Behandlungserfolg gefährdet. Der Infektionsverlauf nach
Fraktur eines langen Röhrenknochens erhöht die Behand-
lungskosten und den Krankenhausaufenthalt um durch-
schnittlich 20,5 % bzw. 36,2 %. Infektionen nach Fraktur-
behandlung langer Röhrenknochen verursachen in den
USA jährlich volkswirtschaftliche Kosten von 270 Millio-
nen US-Dollar (1). Die sozioökonomischen Folgen und
Auswirkungen muskuloskeletaler Infektionen sind
enorm (89).
Prävention
Angesichts der möglichen Folgen muskuloskeletaler In-
fektionen besitzt die Prävention höchste Priorität. Hierbei
ist die multifaktorielle Pathogenese mit Einfluss verschie-
dener lokaler und systemischer Faktoren zu berücksich-
tigen (86, 90). Wirtsspezifische Präventionsmaßnahmen
beinhalten unter anderem die Optimierung der Leis-
tungsfähigkeit der Wirtsabwehr, wobei die Ernährung
eine große Rolle spielt. Nach Trauma und bei hospitali-
sierten Patienten tritt häufig eine Mangelernährung auf.
Insbesondere durch den Eiweißmangel verursacht, führt
diese zu einer Beeinträchtigung der humoralen als auch
der zellvermittelten Abwehrmechanismen und damit zu
einer Schwächung des Immunsystems (2, 3). Hinweise
aus Anamnese oder körperlicher Untersuchung können
durch Laboruntersuchungen, wie z. B. Albumin-Serum-
spiegel (Normwerte Erwachsene: 3,5 – 5,5 g/dl) oder Ge-
samtlymphozytenzahl, evaluiert werden. Bei Mangel-
ernährung sind supportive Maßnahmen zur bedarfs-
gerechten Nährstoffaufnahme einzuleiten. Weitere Risi-
kofaktoren umfassen sowohl exogene Faktoren, u. a. Me-
dikamenteneinnahme, Nikotinkonsum, als auch zahlrei-
che systemische Vorerkrankungen. Diese können Wund-
heilungsstörungen mit einer nachfolgenden Infektion be-
günstigen und sind daher zu berücksichtigen bzw. beglei-
tend zu therapieren (86).
Maßnahmen zur Infektionsprophylaxe bei offenen
Frakturen wurden bereits im vorangegangenen Kapitel
ausgeführt. Das Infektionsrisiko bei offenen Frakturen
kann zumindest partiell durch den Operateur beeinflusst
und reduziert werden. Ein ausreichendes Débridement
mit Spülung ist neben der Applikation von Antibiotika
die wichtigste Präventionsmaßnahme. Das initiale Débri-
dement muss gründlich und sorgfältig erfolgen. Diesbe-
züglich wird ein systematisches Vorgehen unter ggf. er-
forderlicher Wunderweiterung empfohlen. Fremdkörper
sind vollständig zu entfernen, ebenso erkennbar nekroti-
sches und devaskularisiertes Knochen- und Weichteilge-
webe. Hautareale mit fraglicher Vitalität jedoch entschei-
dender Lokalisation (Hände, Füße, prätibiale Region)
sind, wenn möglich, zu erhalten und ggf. nach Demarkie-
rung sekundär zu entfernen. Um eine zusätzliche Ischä-
mie solcher Grenzbereiche zu vermeiden und die Gewe-
beblutung als einen der wichtigsten Indikatoren der Vi-
talität nutzen zu können, sollte die Blutsperre zurückhal-
tend und im Bedarfsfall nur kurzzeitig eingesetzt werden.
Abhängig vom intraoperativen Befund können „Second-
look“-Operationen mit wiederholtem Débridement in
24- bis 48-Stunden-Intervallen erforderlich sein. Hierbei
sind saubere und vitale Wundverhältnisse anzustreben
(91). Zusätzlich zur mechanischen Wundreinigung erfolgt
eine Spülung des Wund- und Operationsgebiets mit aus-
reichenden Flüssigkeitsvolumina (8 – 10 L). Durch einen
höheren Spüldruck z. B. einer Jet-Lavage, lässt sich die
Effektivität der Partikelentfernung erhöhen. Entschei-
dend ist der Spüleffekt; ein Nutzen von Antibiotikazusät-
zen ist nicht nachgewiesen, und ihr Einsatz ist aufgrund
der lokal eher negativen Wirkungen kritisch zu bewer-
ten. Antiseptika, wie beispielweise Betadine oder Wasser-
stoffperoxid, sollten aufgrund ihres potenziell nachtei-
ligen Effekts auf die Wirtsabwehr vermieden werden. Ist
ein primärer Wundverschluss nicht möglich, sollte ein
Austrocknen der Wunde durch geeignete Verbandstech-
niken (z. B. Antibiotic-bead-pouch-Technik; 5) oder eine
Unterdruckwundtherapie mit einem Vakuumversiege-
lungssystem (z. B. VAC-Instill-Verband; 6) verhindert wer-
den. Zusätzlich wird die Bildung von Granulationsgewebe
induziert (92, 93). Nach Konsolidierung der Weichteile
erfolgt der direkte Wundverschluss oder die Defekt-
deckung entsprechend der rekonstruktiven Leiter (91).
Bei offenen Frakturen ist die systemische Antibioti-
katherapie als Standardbehandlung unbestritten, Aus-
wahl und Applikationsdauer der Antibiotika werden je-
doch kontrovers diskutiert. Bei niedriggradig offenen
Frakturen sind in der Regel Cephalosporine der ersten
oder zweiten Generation für die Dauer von 2 – 3 Tagen

ausreichend. Bei offenen Frakturen III° kann dagegen die
Kombination mit anderen Wirkstoffgruppen (z. B. Amino-
glykoside) bei verlängerter Applikationsdauer (5 – 10
Tage) erforderlich sein. Bei Verletzungen in spezifischem,
z. B. landwirtschaftlichem oder maritimem, Umfeld ist
eine zusätzliche Antibiose zu erwägen; bei stark ver-
schmutzten Wunden muss das anaerobe Erregerspek-
trum berücksichtigt werden. In Abhängigkeit von Keim-
nachweis und Resistenzbestimmung ist die empirische
Breitbandantibiose testgerecht umzustellen.
Eine mechanische Instabilität begünstigt das Auftreten
von Infektionen (86), weshalb in der Prävention die Frak-
turstabilisierung mittels äußerer oder innerer Verfahren
einen hohen Stellenwert besitzt. Diese erfolgt bei offenen
Frakturen klassischerweise durch einen Fixateur externe
(94). Bei ausreichendem Débridement der Wunde ist je-
doch auch eine innere Fixierung zulässig (7). Eine opera-
tionsbedingte zusätzliche Traumatisierung der Durchblu-
tung und des Gewebes ist jedoch zu vermeiden. Durch
die Entwicklung schonender, minimalinvasiver Tech-
niken wurde die Indikation zu primär inneren Verfahren
in den letzten Jahren zunehmend erweitert (91).
Die Infektionsprophylaxe bei der operativen Therapie
geschlossener Frakturen folgt den gleichen Richtlinien
wie bei der Durchführung elektiver aseptischer ortho-
pädischer Operationen. Die Frakturversorgung ist jedoch
aufgrund der Implantate und der durch das Trauma be-
dingten Beeinträchtigung des Immunsystems als Hoch-
risikooperation zu werten. Bekanntermaßen konnten die
Infektionsraten durch das strikte Einhalten einer „asepti-
schen Technik“ drastisch reduziert werden (2). Diese be-
inhaltet u. a. die Begrenzung der im Operationssaal An-
wesenden auf ein Mindestmaß, die erst unmittelbar vor
dem operativen Eingriff stattfindende Rasur der betroffe-
nen Region, die sorgfältige, gewebeschonende Präparati-
on und Operationstechnik sowie das Wissen um sterile
Arbeitstechniken bei allen an der Operation Beteiligten.
In einer prospektiv randomisierten, verblindeten und
placebokontrollierten Studie konnten die Infektraten
nach operativer Therapie geschlossener Frakturen durch
präoperativ applizierte Antibiotika signifikant reduziert
werden (8). Die Applikation einer Antibiotikaprophylaxe
sollte innerhalb von 2 h vor dem Hautschnitt, jedoch
mindestens 10 Minuten vor dem Schließen der Blutsper-
re erfolgen (9, 95). Bei geschlossenen Frakturen werden
parenterale Breitspektrumantibiotika bei langer Halb-
wertszeit als Einzeldosis bzw. bei kürzerer Halbwertszeit
über mindestens 12 h empfohlen (95). Für eine postope-
rativ über 24 h hinausgehende Antibiose ist kein Nutzen
dokumentiert. Aufgrund der Wirksamkeit gegen die häu-
figsten Pathogene (grampositive Hautflora) und die übli-
chen gramnegativen Aerobier, der hohen Spitzenkonzen-
trationen, der langen Halbwertszeit und der Konzentrati-
on im Hämatom wird am häufigsten Cefazolin eingesetzt
(9). Wegen seiner erhöhten Empfindlichkeit für die Hy-
drolyse durch S.-aureus-β-Laktamase wird Cefazolin je-
Prävention 23
doch oft durch ein Cephalosporin der 2. Generation
(z. B. Cefuroxim) ersetzt (95).
Ein weiterer entscheidender Aspekt zur Vermeidung
einer Infektion ist die Wahl des geeigneten Operations-
zeitpunkts. Geschlossene Frakturen sind häufig mit einer
deutlichen Schädigung der Weichteile und damit beein- 2
trächtigter Fähigkeit zur Wundheilung und Abwehrfunk-
tion assoziiert. In einer solchen Situation sollte eine de-
finitive Frakturversorgung erst nach Konsolidierung der
Weichteile erfolgen. Entgegen der früheren Meinung
existiert kein sicheres frühes Zeitfenster, in dem trotz
geschädigter Weichteile sicher operiert werden kann.
Ein häufig benutzter Indikator zur Festlegung des Opera-
tionszeitpunkts ist der „Hautfaltentest“: Ein weiches und
mobiles Gewebe, das beim behutsamen Zusammendrü-
cken zwischen zwei Fingern reguläre Hautfalten bildet,
kann eine chirurgische Inzision tolerieren (Abb. 2.1).
Zum Abschwellen und zur Rückbildung von Blasen und
Ekchymosen erfolgt eine temporäre externe Fixation.
Diese sichert die Länge sowie das Alignment der Extre-
mität und gewährleistet die zur Konsolidierung des Ge-
webes erforderliche Stabilität. Diese als „Distraktionsver-
fahren“ bezeichnete Technik ermöglicht die gelenküber-
brückende Fixierung ohne nachteilige Auswirkungen
(Abb. 2.2; 10) und erlaubt das Hochlagern der Extremität
durch Aufhängen des Befestigungsrahmens sowie die Ap-
plikation pneumatischer Hilfsmittel wie der Fußpumpe;
hierdurch wird das Abschwellen der Weichteile unter-
stützt. Mehrere Studien konnten zeigen, dass dieses ab-
gestufte Behandlungskonzept bei komplexen Verletzun-
gen die Infektionsraten im Vergleich zur primär offenen
Reposition und inneren Fixierung (ORIF) reduziert (11).
Zum Verfahrenswechsel erfolgt die Demontage des
Rahmens. Lediglich der zum intraoperativen Erhalt der
Stabilität erforderliche Anteil wird belassen und nach
Desinfektion und sterilem Abdecken des Operations-
gebiets genutzt, um die Reposition während der inneren
Abb. 2.1 Der „Hautfaltentest“ bei Weichteilschwellung: Bil-
den sich bei schonendem Zusammendrücken des weichen
und mobilen Gewebes reguläre Hautfalten, kann die operative
Versorgung der Kalkaneusfraktur erfolgen.
 24 2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
2 Bei solchen klinischen Zeichen ist die Diagnosestellung
Abb. 2.2 Temporäre externe Fixation: Die sprunggelenküber-
brückende Fixateur-externe-Montage mit querverlaufendem
Steinmann-Nagel im Fersenbein und Schanz-Schrauben in der
Tibia ermöglicht ein Hochlagern der Extremität und sichert den
Erhalt der Länge sowie des Alignments. Die grobe Reposition
der Hauptfragmente wird durch Ligamentotaxis gehalten.
Abb. 2.3 Dieser Patient wurde 6 Wochen nach offener Tibia-
fraktur mit Schmerzen, Schwellung, Rötung, Erwärmung,
schmerzhafter Spannung und Hautveränderungen vorstellig.
Zu beachten ist die häufig vorliegende Hautablösung im Rand-
gebiet der Drainageaustrittstelle.
Fixation zu sichern (12). Bei Vorliegen einer Pin-Infektion
ist ein Verfahrenswechsel auf eine Marknagelung mit
inakzeptabel hohen Infektionsraten assoziiert (13) und
daher kontraindiziert. Bei reizlosen Pin-Eintrittsstellen
und kurzer Tragezeit des Fixateurs ist die Gefahr einer
Infektion deutlich geringer und eine intramedulläre Fixa-
tion durchführbar. In Abhängigkeit von der Zeitdauer der
Fixateurruhigstellung kann der Verfahrenswechsel ein-
oder zweizeitig erfolgen. Der Wechsel zur Marknagelung
innerhalb der ersten 2 Wochen ist am günstigsten.
Diagnostik
Eine manifeste posttraumatische Osteitis präsentiert sich
häufig mit Schmerzen, Instabilität, chronischen Hautver-
änderungen und einer eitrigen Fistelsekretion (Abb. 2.3).
unstrittig, die Therapie kann sich im Vergleich zu einer
früh diagnostizierten Infektion jedoch wesentlich
schwieriger gestalten. Eine sich innerhalb von 2 Wochen
nach innerer Fixation am Ort der chirurgischen Interven-
tion manifestierende lokale Infektion ist im Allgemeinen
nur auf die Weichteile begrenzt (14). Die Interpretation
der Symptome kann allerdings erschwert sein, da die
klassischen klinischen Zeichen, wie Schmerz, Fieber,
Schwellung, Spannung, Erwärmung und Hautrötung
durch die Verletzung oder die operative Therapie bedingt
sein können. Die Schädigung des frakturnahen Weichteil-
mantels wird bei der initialen Beurteilung und Therapie
häufig unterschätzt (15). Randständige Hautnekrosen
oder oberflächliche Wundheilungsstörungen mit Hautrö-
tung oder minimaler seröser Sekretion sind oftmals Folge
des direkten Weichteiltraumas.
Nach einem Zeitraum von 2 Wochen sind die klassi-
schen Zeichen einer postoperativen Infektion häufig aus-
geprägter. Sie treten außerhalb des der Operation zuor-
denbaren Zeitfensters auf und zeigen im Verlauf eher
eine Zunahme (14, 16 – 19). Hierbei sind jedoch „low-gra-
de“- oder indolente Infektionen mit fehlenden oder sub-
tilen klinischen Zeichen und Symptomen zu berücksich-
tigen. Daher muss während der gesamten Frakturbe-
handlung auf eine mögliche Infektion geachtet werden,
insbesondere beim Vorliegen einer verzögerten oder aus-
bleibenden Frakturheilung.
Diagnostische Laborparameter
Bei Verdachtsdiagnose einer postoperativen Infektion
werden im Allgemeinen folgende laborchemische Para-
meter bestimmt:
■ weißes Blutbild mit Leukozytenzahl,
■ Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG; ESR = Erythrozy-
tensedimentationsrate),
■ C-reaktives Protein (CRP).
Bei akuter Infektion können eine Leukozytose und eine
BSG-Erhöhung vorliegen, müssen aber nicht. Insgesamt
sind beide Parameter jedoch eher unspezifisch und
nicht oder nur eingeschränkt zur Verlaufskontrolle geeig-
net (85, 86). Der sensitivste Parameter ist das C-reaktive
Protein (21, 85, 86), ein „Akute-Phase-Protein“, dessen
Blutkonzentration als Reaktion auf eine Entzündung
oder eine Gewebeschädigung ansteigt. Nach Trauma
bzw. komplikationsloser Frakturversorgung lässt sich
stets eine signifikante, jedoch transiente CRP-Erhöhung
mit Höchstwerten nach 2 – 3 Tagen nachweisen. Der
nachfolgende rasche Abfall des CRP-Spiegels beruht auf
einer konstanten Clearance-Rate mit Halbwertszeit von

24 – 48 h. Ein weiterer oder erneuter Anstieg ist verdäch-
tig auf eine Infektion. Nach Infektkontrolle kommt es zu
einer raschen Normalisierung des CRP-Spiegels. Ein Rück-
gang der Werte ist innerhalb von 8 h nach Beginn einer
effektiven Therapie erkennbar. Ein persistierend hoher
oder erneut ansteigender CRP-Spiegel kann auf einen
neuen Prozess oder die Exazerbation eines früheren Ent-
zündungs- oder Infektionsgeschehens hinweisen (20).
Der Stellenwert von Prokalzitonin wird kontrovers dis-
kutiert (86, 96, 97).
Bei chronischer Osteitis sind die laborchemischen Ent-
zündungsparameter, einschließlich CRP, von nur unterge-
ordneter Bedeutung; sie liegen häufig im Normbereich
(86).
Bildgebung
Projektionsradiografie
Konventionelle Röntgenaufnahmen besitzen in der Diag-
nostik akuter Infektionen keine Bedeutung, da radiologi-
sche Veränderungen eine Knochendestruktion oder -re-
aktion voraussetzen und daher erst im späteren Verlauf
auftreten (86, 98). In der Diagnostik und Verlaufskontrol-
le subakuter oder chronischer Infektionen sind sie dage-
gen die bildgebenden Verfahren der Wahl. Als typische
Befunde zeigen sich periostale Reaktionen, Kortikalisauf-
treibungen, sowie Osteolysezonen und perifokale Aufhel-
lungen mit Zeichen der septischen Implantatlockerung
(Abb. 2.4; 86, 98, 99). Diese Veränderungen sind aufgrund
posttraumatischer Veränderungen und einliegender Im-
plantate oft nicht zu erkennen, sodass sich durch die er-
schwerte Interpretation insgesamt eine niedrige Sensiti-
vität (< 20 %) ergibt.
a b
Diagnostik 25
Computertomografie
Die Computertomografie (CT) ist eine hilfreiche Methode
zur Erkennung ossärer Destruktionen, Sequester, Fremd-
körper oder Gasbildungen (99). Allerdings ist sie im Ver-
gleich zu anderen Bildgebungsverfahren im Nachweis 2
früher Knochenveränderungen weniger sensitiv. Die
Computertomografie ist die Methode der Wahl zur Beur-
teilung der ossären Destruktion und Durchbauung. Durch
3-D-Rekonstruktionen liefert sie des Weiteren wertvolle
Informationen über die dreidimensionale Architektur von
Knochendefekten (86, 99). Diese Informationen sind zur
Planung rekonstruktiver Maßnahmen nach Eradikation
der Infektion entscheidend (22, 23).
Nuklearmedizinische Verfahren
Die Knochenszintigrafie dient durch Darstellung von Per-
fusion und Osteozytenaktivität dem Nachweis von Area-
len mit erhöhtem Knochenstoffwechsel. In der nuklear-
medizinischen Diagnostik stehen verschiedene Radio-
pharmazeutika zur Verfügung. In der Knochenszintigrafie
werden mit 99 mTechnetium (99 mTc) markierte Polyphos-
phonate eingesetzt, die sich in Regionen mit reaktiver
Knochenneubildung und erhöhter Knochendurchblutung
anlagern. Trotz hoher Sensitivität besitzt die Skelettszin-
tigrafie eine nur unzureichende Spezifität zur Detektion
einer Osteitis (22, 86). Da auch Traumata und andere
Knochenaffektionen zu einer Mehranreicherung führen
können, kann die Spezifität bei posttraumatischer Infek-
tion < 20 % liegen (24). Zur Verbesserung der diagnosti-
schen Aussagekraft werden 99 mTc-Scans oft mit anderen
Techniken, wie beispielsweise der Gallium 67(67Ga)- oder
der Indium 111(111In)-Leukozytenszintigrafie kombiniert.
Abb. 2.4 Konventionelle Röntgenauf-
nahmen mit Verdacht auf eine Infekti-
on. 4 Wochen nach Marknagelung bei
offener Femurfraktur wurde der Pa-
tient mit Schmerzen, Schwellung des
Oberschenkels, Fieber und einer Ery-
throzytensedimentationsrate (ESR)
> 70 vorstellig.
a Aufnahme im a.–p. Strahlengang.
b Die seitlichen Aufnahmen zeigen
die typischen Veränderungen bei In-
fektion: Kortikalisauftreibungen, peri-
fokale zirkumferente Aufhellungen um
den Nagel und die Schrauben, peri-
ostale Erhebungen und eine reaktive
Knochenneubildung.
 26 2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
Die Verwendung 111In-markierter Leukozyten erhöht
die Spezifität für Infektionen. Nach venöser Blutentnah-
me und In-vitro-Radiomarkierung der Leukozyten erfolgt
die Reinjektion und die zeitversetzte (16 – 24 h) Szinti-
grafie. Zur Diagnostik chronischer Infektionen ist die In-
2 diumszintigrafie aufgrund der weitaus geringeren Sensi-
tivität dagegen nicht indiziert. Die Immunszintigrafie ver-
wendet radiomarkierte monoklonale Antikörper, die in
vivo an Leukozyten binden. Bei schnellerer Durchfüh-
rung, besserer bildlicher Darstellung sowie höherer Prä-
zision und Spezifität ist hier ein Arbeiten mit Patienten-
blut nicht erforderlich (25).
Durch Kombination von 99 mTc- und 111In-markierten
Leukozyten kann die Sensitivität und Spezifität für die
Diagnose einer Infektion bei verheilter Fraktur auf über
80 % gesteigert werden. Durch eine raschere Normalisie-
rung des Verteilungsmusters markierter Leukozyten ist
die Inzidenz falsch positiver Untersuchungsergebnisse
im Vergleich zur MRT signifikant geringer (26).
Zusammenfassend besitzt im deutschsprachigen Raum
die Szintigrafie in der Routinediagnostik postoperativer
Infektionen jedoch nur eine untergeordnete Bedeutung
(85, 86).
Magnetresonanztomografie
Bei Vorliegen einer muskuloskeletalen Infektion liefert
die Magnetresonanztomografie (MRT) präzisere Informa-
tionen über das lokale Ausmaß der Weichteilbeteiligung,
da die im Vergleich zur Szintigrafie höhere anatomische
Auflösung zwischen Knochen- und Weichteilinfektion
a b
Abb. 2.5 MRT-Befund bei Knocheninfektion. Nach Spülung,
Débridement, verzögertem Primärverschluss und Gipsbehand-
lung bei offener Tibiafraktur zeigte sich die Extremität nach
Abnahme des Gipsverbands geschwollen und berührungsemp-
findlich.
differenzieren kann. Die MRT ermöglicht damit die Ab-
grenzung zwischen verschiedenen Formen der musku-
loskeletalen Infektion, beispielsweise der septischen Ar-
thritis und der Weichteilinfektionen, wie z. B. Zellulitis,
Myositis, Fasziitis und Abszesse. In mehreren Vergleichs-
studien konnte nachgewiesen werden, dass die MRT in
der Diagnostik und der Bestimmung des Ausmaßes einer
Osteitis der Szintigrafie, der Computertomografie und
der konventionellen Röntgenbildgebung überlegen ist.
Durch Visualisierung des Knochenmarks besitzt die MRT
eine hohe Sensitivität für die Früherkennung einer Osteo-
myelitis. Die Spezifität der Diagnose wird jedoch durch
weitere Befunde, wie z. B. eine im CT nachweisbare De-
struktion der Kortikalis gestützt. Bei Knocheninfektionen
erreicht die MRT eine Gesamtsensitivität von 100 %, die
Spezifität beträgt dagegen 60 – 75 % (24, 27). Nach intra-
venöser Kontrastmittelgabe (Gadolinium) lassen sich um-
schriebene Abszesse darstellen und von entzündlichen
Veränderungen der Weichteile unterscheiden. Die MRT
erleichtert die Differenzierung zwischen akuter und
chronischer Osteitis. Bei chronischer Entzündung oder
Vorliegen posttraumatischer Veränderungen kann eine
Reaktivierung oder ein Infektrezidiv detektiert werden
(28).
Durch retrospektive Auswertung von MRT-Studien
konnte gezeigt werden, dass die Gesamtspezifität für
den Nachweis einer Knochenbeteiligung ohne signifikan-
ten Sensitivitätsverlust auf über 80 % gesteigert werden
kann, wenn eine erhöhte Knochenmarksignalintensität in
den T2-gewichteten Bildern als zusätzliches Kriterium für
die Diagnose einer Knocheninfektion berücksichtigt wird.
a In den T1-gewichteten Aufnahmen ist eine verminderte Sig-
nalintensität im mittleren Frakturbereich nachweisbar.
b Die T2-Bilder zeigen eine erhöhte Signalintensität und Kno-
chenmarkanreicherung unmittelbar kaudal der Fraktur sowie
ein Ödem der Weichteile.

In der Praxis beruht der Nachweis einer Osteomyelitis in
der MRT auf Unregelmäßigkeiten des Knochenmarks mit
verminderter Signalintensität in den T1-gewichteten Bil-
dern und erhöhter Bildempfindlichkeit und -kontrastver-
stärkung in den T2-gewichteten Bildern oder den STIR
(Short-T1-Inversion-Recovery)-Sequenzen (Abb. 2.5; 22).
Bei negativem MRT-Befund kann eine akute Aktivität
bei chronischer Osteomyelitis mit hoher Wahrscheinlich-
keit ausgeschlossen werden (29).
In zahlreichen prospektiven Studien wurden MRT, 3-
Phasen-Knochenszintigrafie und Indiumszintigrafie
(111In-Leukozyten-Scan) hinsichtlich ihrer Sensitivität
bei akuten Infektionen verglichen. Als Goldstandard
wurde eine Biopsie entnommen. Die MRT erreichte mit
≥ 90 % die höchste Sensitivität, die Knochen- und die In-
diumszintigrafie dagegen 70 % bzw. 45 %. Zur Verbes-
serung der Spezifität und der Treffsicherheit in der Diag-
nosestellung einer Osteitis sollte bei positiver Knochen-
szintigrafie eine MRT durchgeführt werden (30).
Positronenemissionstomografie
Die Positronenemissionstomografie (PET) mit Fluor-18-
Fluordesoxyglukose ist ein vielversprechendes, jedoch
noch wenig verfügbares Verfahren mit hoher Sensitivität
und Spezifität, das zunehmend in der Diagnostik der
chronischen Osteitis eingesetzt wird (86, 100). Sie besitzt
die höchste Sensitivität, auch für „low-grade-Infekte“
(86). Bei negativem Ergebnis kann eine chronische Oste-
itis nahezu ausgeschlossen werden (100).
Kulturen
Der kulturelle Keimnachweis in intraoperativ entnomme-
nem Gewebe- und Knochenmaterial ist der sicherste Be-
weis für das Vorliegen einer Infektion. Am häufigsten
lassen sich Staphylokokken isolieren. Auf eine regelrechte
Gewinnung sowie eine rasche Verarbeitung der Proben
ist zu achten. Sie gewährleisten eine deutlich höhere
Nachweisrate (98). Bei entsprechender Indikation, z. B.
bestehender Immunsuppression, sind zusätzlich zu den
aeroben/anaeroben Kulturen auch Kulturen für Pilze
und Mykobakterien zu veranlassen. Zur Probengewin-
nung sind Abstrichuntersuchungen aus Hautfisteln oder
offenen Wunden bzw. Proben aus einer Nadelbiopsie
nicht geeignet (31, 101). Die intraoperativ üblichen Ab-
strichentnahmen und Bebrütungsverfahren zeigen eine
nur niedrige Nachweisrate (102). Dies ist u. a. durch die
Bildung bakterieller Biofilme (103, 104), bzw. einen nied-
rigen Metabolismus mancher Erreger (z. B. Small Colony
Variants – SCV; 105) bedingt. Durch eine intensivierte
Keimsuche mit intraoperativer Entnahme mehrerer Ge-
webeproben und längerfristiger Bebrütung lässt sich die
Nachweisrate deutlich steigern (102), ebenso durch ver-
besserte Methoden zur Detektion biofilmassoziierter In-
fektionen (106).
Stadieneinteilung und Klassifikation 27
Stadieneinteilung und Klassifikation
Generell ist der Begriff „Osteitis“ dem der „Osteomyelitis“
vorzuziehen, da in der Regel sowohl das Knochenmark als
auch der kortikale Knochen betroffen sind (85, 107). Eine
praktikable Einteilung und Klassifikation der chronischen 2
Osteitis wurde von Cierny et al. etabliert. Sie basiert auf
dem anatomischen Befund des Knochenbefalls und dem
Gesundheitszustand des Wirtes (32).
Bezüglich der anatomischen Zuordnung werden 4
Typen unterschieden:
■ Typ 1: auf das Knochenmark und die intramedulläre
Oberfläche des Knochens begrenzte Infektion.
■ Typ 2: oberflächliche, ausschließlich die äußere Korti-
kalis betreffende, von den angrenzenden Weichteilen
ausgehende Infektion.
■ Typ 3: lokale Osteitis mit kortikaler Sequestrierung und
in die Markhöhle reichender Kavitation; kombiniert
die Befunde der Typen 1 und 2.
■ Typ 4: diffuse Osteitis mit penetrierender, die gesamte
Zirkumferenz betreffender, durchgehender Läsion und
ausgedehntem Befall der Markhöhle; häufig ein gesam-
tes Knochensegment betreffend. Infizierte Frakturen
und Pseudarthrosen werden der Typ-4-Gruppe zuge-
ordnet.
Bezüglich des Gesundheitszustands der Patienten erfolgt
eine Einteilung in:
■ Wirt A: unbeeinträchtigtes Immunsystem, regelrechte
Physiologie/Metabolismus, gute Gefäßversorgung des
betroffenen Bereichs.
■ Wirt B: lokale und/oder systemische Beeinträchtigung
(z. B. Patienten mit Kortikosteroid-Medikation oder pe-
ripherer arterieller Verschlusskrankheit).
■ Wirt C: kein Benefit durch Behandlung, da deren Mor-
bidität schwerwiegender als die der Osteitis.
Das klinische Stadium der Infektion wird durch die ana-
tomische Zuordnung und den Gesundheitszustand des
Wirtes bestimmt. Bei Patienten mit posttraumatischer
Osteitis liegt in der Mehrzahl der Fälle ein Cierny-Stadi-
um 3 oder 4 vor. Eine chronische Wundinfektion kann in
ein Osteomyelitisstadium 2 übergehen, bei infiziertem
intramedullärem Implantat mit intakter, geheilter und
stabiler Tibia liegt ein Stadium 1 vor.
Eine Vielzahl weiterer Charakteristika kann zur Klassi-
fizierung posttraumatischer muskuloskeletaler Infektio-
nen herangezogen werden. Sie dienen der Entschei-
dungsfindung oder der prognostischen Einschätzung.
Auch die Unterscheidung zwischen regelrechter und aus-
bleibender Frakturheilung bzw. zwischen stabilem versus
instabilem Implantatkonstrukt kann bezüglich der Thera-
pieoptionen von großer Bedeutung sein. Die zeitliche Be-
ziehung zwischen chirurgischer Intervention und Auftre-
ten von Symptomen ist hilfreich für die Bestimmung der
Ätiologie und der Schwere der Infektion. Als Verlaufsfor-
men werden akute, subakute oder chronische Formen
 28 2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
unterschieden (108). Die zeitliche Abgrenzung zwischen
akuter und chronischer Osteitis ist willkürlich festgesetzt.
Nach kontroverser Diskussion (13, 86) wird der Zeitraum
für erstere im deutschsprachigen Raum heute auf 4 Wo-
chen begrenzt (108, 109).
2 korrekte Technik beginnt mit einer ausreichend großen
Therapie
Pin- oder Kirschner-Draht-Infektion
Die Pin-Infektion ist die häufigste Komplikation externer
Fixationsverfahren. Die Ätiologie ist multifaktoriell: Mög-
liche Ursachen sind u. a. Weichteilimpingement, mangel-
hafte Insertionstechnik, unzureichende Pin-Pflege sowie
die Lockerung der Pins. Der Zusammenhang zwischen
Pin-Lockerung und Pin-Infekt ist durch mehrere Studien
belegt. Die Stabilisierung der Pin-Knochen-Grenzfläche
kann die Prävalenz pin-assoziierter Komplikationen re-
duzieren. Während Pins im spongiösen Knochen im Ver-
lauf häufig auslockern, können sie in kortikalem Knochen
über lange Zeit fest und infektfrei verankert bleiben. Um
eine Instabilität des Fixateurs zu vermeiden, ist daher
jeder einzelne Pin regelmäßig auf diese mögliche Kom-
plikation zu überprüfen (33, 34).
Pin-Lockerungen sind im Röntgenbild an einer Verdün-
nung und Aufhellung im Kortikalisbereich erkennbar.
Diese treten typischerweise initial in direkter Nachbar-
schaft des Pins auf (Abb. 2.6). Die Inzidenz lässt sich
durch Hydroxylapatit(HA)-Beschichtung oder Verwen-
dung von Titan-Pins mit einer im Vergleich zu rostfreien
Stahl-Pins deutlich verbesserten Haltekraft reduzieren
(34). Histologische Untersuchungen von aus dem Pin-
Track entnommenen Proben zeigen bei festsitzenden
Pins ein Fehlen des Knochenremodellings, bei gelocker-
ten Pins dagegen eine ausgeprägte Knochenresorption
a b
sowie entzündliche Infiltrate. Pin-Infektionen können je-
doch auch ohne eine mechanische Lockerung auftreten.
Die Technik der Pin-Einbringung ist entscheidend, um
den initialen Drehmomentwiderstand des Pins zu verbes-
sern und das Risiko einer Lockerung zu minimieren. Die
Hautinzision direkt im Eintrittsbereich. Anschließend er-
folgt die schonende stumpfe Präparation auf das Periost,
das ebenfalls inzidiert und mit einem Elevatorium vom
Knochen abgelöst wird. Dieses Vorgehen vermeidet eine
zusätzliche Traumatisierung der Weichteile mit Inter-
position und Nekrosenbildung. Nach Vorbringen eines
Trokars / einer Bohrbuchse bis auf den Knochen wird
der Pin nach Vorbohren eines Führungslochs per Hand
bis zur korrekten Tiefe eingebracht. Weichteileinziehun-
gen werden mit einem Stichskalpell gelöst.
Selbstbohrende und -gewindeschneidende Pins zeigen
im Vergleich zur vorgebohrten Technik eine geringere
Haltekraft im Knochen. Um einen vergleichbaren Pin-
Halt zu erreichen, wird bei ihnen eine größere Einbring-
tiefe angestrebt, was jedoch zu einer stärkeren Invagina-
tion der Weichteile in den Pin-Kanal führen kann (33).
Die exzessive Hitzeentwicklung beim Einbringen der Pins
kann Knochennekrosen („Ringsequester“) und Frühlocke-
rungen verursachen. Bei Verwendung selbstschneidender
Pins können Temperaturen von über 55 °C auftreten.
Selbstschneidende Pins zeigen eine erhöhte Rate an Mi-
krofrakturen beider Kortikales mit verstärkter Knochen-
resorption sowie verminderter Ausreißfestigkeit (35, 36).
Lokale Pin-Komplikationen werden nach Dahl et al.
klassifiziert (37). Unauffällige Weichteilverhältnisse ent-
sprechen Grad 0; sie bedürfen lediglich einer wöchentli-
chen Pin-Kontrolle. Grad-1-Infektionen zeigen geringe
Entzündungszeichen, jedoch ohne erkennbare Sekretion;
sie erfordern eine engmaschigere Pin-Pflege sowie die
tägliche Reinigung mit milder Seife oder verdünnter Per-
Abb. 2.6 Radiologische Zeichen einer
Pin-Infektion.
a Schanz-Schrauben-Kanal mit Aufhel-
lungszone der eintrittsnahen Kortikalis
als Hinweis auf eine mögliche Pin-Lo-
ckerung; die entfernte Kortikalis ist in-
takt. Dieser Pin ist daher engmaschig
auf Anzeichen einer Infektion zu kon-
trollieren.
b Laterale Ansicht derselben Schanz-
Schraube. Proximal ist der verbliebene
Kanal eines im Vorfeld entfernten Pins
mit einem in der Tiefe erkennbaren
chronischen Sequester (Verdichtung
innerhalb der Aufhellung) erkennbar.
Zur Entfernung des Sequesters sollte
bei Entfernung der Schanz-Schrauben
auch der proximale Pin-Kanal ausgie-
big kürettiert werden.

oxid- und Kochsalzlösung (Abb. 2.7). Bei entzündeter Pin-
Eintrittsstelle mit seröser Sekretion liegt eine Grad-2-In-
fektion vor, bei entzündeter Pin-Eintrittsstelle mit eit-
riger Sekretion eine Grad-3-Infektion. Neben der tägli-
chen Pin-Pflege erfordern beide eine orale Antibiose.
Grad-4-Infektionen zeigen eine seröse oder serös-eitrige
Sekretion, ein entzündliches Erythem sowie röntgenolo-
gisch erkennbare Osteolysen beider Kortikales. Sind letz-
tere nachweisbar, muss der betreffende Pin unverzüglich
entfernt werden. Ist er für die Rahmenstabilität erforder-
lich, wird ein neuer Pin in anderer Lokalisation einge-
bracht. Der Pin-Kanal wird lokal débridiert und mit Per-
oxid oder einer vergleichbaren astringenten Lösung ge-
spült. Sind radiologisch im Bereich der Osteolysen keine
Knochenverdichtungen erkennbar, sind weitere chirurgi-
sche Maßnahmen nicht erforderlich. Grad-5-Infektionen
zeigen eine Entzündungsreaktion, eine eitrige Sekretion,
Osteolysen, sowie einen Sequester oder Brodie-Abszess in
der Markhöhle. Hier liegt eine tiefe Infektion vor, die eine
chirurgische Intervention mit Entfernung und ggf. Wech-
sel des Pins, Débridement, und Spülung sowie eine keim-
spezifische Antibiose erfordert (s. Abb. 2.6; 38, 39).
Ein einheitlicher Standard für die Pflege der Pin-Ein-
trittsstellen existiert nicht. Diesbezügliche Empfehlungen
basieren meist auf lokaler Präferenz und individueller
Erfahrung und weniger auf strikten wissenschaftlichen
Befunden. Bei korrekter Insertionstechnik heilen die
Pin-Eintrittsstellen in der Regel vollständig ab. Mit Aus-
nahme der gelegentlichen Entfernung von Krusten mit
verdünntem Wasserstoffperoxid und Kochsalzlösung ist
Abb. 2.7 Multiple Pin-Eintrittsstellen mit minimaler Rötung
und geringer Sekretion (Grad 1 und 2). Bei fehlender Entzün-
dung oder eitriger Sekretion wird lediglich eine kontinuierliche
Reinigung und Pflege der Pins empfohlen. Antibiotika sind
nicht erforderlich.
Therapie 29
danach lediglich ein Abduschen ohne weitere Rei-
nigungsmaßnahmen erforderlich (40). Wundsalben nei-
gen zur Inhibition bzw. Modifizierung der normalen
Hautflora mit Gefahr einer konsekutiven Superinfektion
oder Kolonisation der Pin-Eintrittsstellen; sie sollten
daher nicht angewendet werden. Krustenformationen 2
sind zu entfernen, da sie die Pin-Haut-Grenzfläche ver-
festigen, die Scherkräfte an der Pin-Knochen-Grenzfläche
erhöhen und damit eine zusätzliche Nekrosenbildung
und Flüssigkeitsansammlung im Bereich der Pins ver-
ursachen. Zur Stabilisierung der Pin-Haut-Grenzfläche
unmittelbar postoperativ an den Pin-Eintrittstellen ange-
legte Kompressionsverbände können nach 10 – 14 Tagen
entfernt werden. Bei Sekretion (Pin-Infektion Grad 1, 2
oder 3) sollte die Pin-Pflege dreimal täglich durchgeführt
werden. Diese kann auch erneute (Kompressions-)Ver-
bände zur Minimierung der abnormen Pin-Haut-Bewe-
gung beinhalten.
Akute oder subakute Infektion
bei stabilem Implantat
Akute bzw. subakute Infektionen erfordern eine frühzei-
tige Revisionsoperation mit radikalem Débridement, die
Entnahme von Gewebeproben/-abstrichen zur bakterio-
logischen Untersuchung, sowie eine additive Antibioti-
kaapplikation. Bei einliegendem Implantat ist das weitere
Vorgehen, insbesondere die Frage nach einer Implantat-
entfernung, wesentlich abhängig von der Stabilität der
Osteosynthese. Obwohl die Anwesenheit von Fremdma-
terialoberflächen bekanntermaßen das Infektionsrisiko
erhöht, die zur Auslösung einer Infektion erforderliche
Menge eines Inokulums vermindert und die Chancen
einer erfolgreichen Behandlung reduziert, zeigt die kli-
nische Erfahrung, dass eine knöcherne Stabilität die In-
fektionsrate reduziert (7, 41, 110, 111). Dies wird durch
Ergebnisse aus Tierstudien unterstützt (42, 43). Wie In-
stabilität eine Infektion fördert, ist nicht geklärt; mögli-
che (Teil-)Mechanismen sind Beeinträchtigungen in der
Revaskularisation des verletzten Gewebes, eine anhalten-
de Gewebeschädigung oder eine Zunahme der Totraum-
bildung. Dagegen wird die Frakturheilung nicht zwangs-
läufig durch die Infektion verhindert. Aus diesen Gründen
wird die Entfernung eines stabilen inneren Implantats
mit Wechsel zu einer externen Fixation trotz kontrover-
ser Diskussion heutzutage nur unter bestimmten Voraus-
setzungen empfohlen und ein primärer Erhaltungsver-
such favorisiert (85, 86, 107, 111). Zur Verbesserung des
radikalen Débridements, insbesondere im Bereich des
Implantat-Knochen-Interface bzw. des Knochens kann
das Implantat auch entfernt und eine einzeitige Reosteo-
synthese durchgeführt werden (109). Jeder Erhaltungs-
versuch, mit oder ohne Wechsel des Implantats, ist mit
einer Lokalantibiose (z. B. Kollagen-Gentamicin-Vlies)
und einer suffizienten Drainage zu kombinieren (109).
Bei Persistieren der Infektion erfolgt die Revision, ggf.
als frühzeitige Metallentfernung nach Abschluss der Kno-
 30 2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
chenheilung (Abb. 2.8). Bei freiliegenden Implantaten,
Knochen, Sehnen oder neurovaskulären Strukturen ist
ggf. eine lappenplastische Deckung erforderlich (91). Bis
a b
c d
e f
Abb. 2.8 Behandlung einer Infektion bei stabiler innerer Fixa-
tion. Dieser Patient erlitt eine offene Tibiafraktur, die mit Spü-
lung, Débridement und aufgebohrtem Marknagel operativ ver-
sorgt wurde. 8 Wochen postoperativ kam es zu einer Schwel-
lung, Rötung und einer Sekretion aus der offenen Wunde. Es
erfolgte die Spülung mit Débridement und Probenentnahme
zur bakteriologischen Untersuchung, gefolgt von Wundkontrol-
len und Antibiotikatherapie.
a Der die Stabilität gewährleistende Nagel wurde bis zur Frak-
turheilung erhalten.
zum definitiven Verschluss kann ein VAC-Verband einge-
setzt werden (Abb. 2.9; 86, 92, 93, 112).
b Aufnahme der Wunde über der ventralen Tibia nach Fraktur-
heilung. Bei persistierender intermittierender Wundsekretion
erfolgte die operative Revision mit Exzision des Narbengewe-
bes, Entfernung des Nagels, intramedullärem Débridement,
und Implantation von resorbierbaren Antibiotikakugeln.
c Aufnahme der Wunde nach Débridement und Sequesteroto-
mie.
d Implantation von Antibiotikakugeln und nachfolgender
Weichteilverschluss durch fasziokutane Schwenklappen.
e Klinisches Bild nach Abheilung ohne Infektrezidiv nach 1 Jahr.
f A.–p. Röntgenaufnahme nach 1 Jahr.

Antibiotika
Eine Antibiose ist grundsätzlich nur als Adjuvans zur chi-
rurgischen Therapie zu sehen, sie ersetzt nicht das radi-
kale Débridement (109). Nach Probenentnahme zum Er-
regernachweis wird mit einer empirischen Antibioti-
kaapplikation begonnen. Hierbei werden Breitbandanti-
biotika, wie Cephalosporine (z. B. Cefazolin, Cefuroxim)
eingesetzt, nach Keimbefund erfolgt der Wechsel auf
eine testgerechte Antibiotikatherapie. Die systemische
Therapie wird primär parenteral durchgeführt (113). Auf
eine gute Bioverfügbarkeit im Knochen ist zu achten
(114). Als häufigster Erreger lässt sich Staphylococcus au-
reus isolieren (44), zunehmend häufig werden jedoch
auch Staphylococcus epidermidis und gramnegative
Keime nachgewiesen. Häufig liegt eine Resistenz gegen
Penicillin vor, aber auch die Resistenzen gegen penicilli-
nasefeste Penicilline (Methicillin, Oxacillin) nehmen zu
(115). Bei methicillinresistenten Staphylokokken stellt
Vancomycin die Therapie der ersten Wahl dar (114),
denn obwohl auch Vancomycinresistenzen für Staphylo-
kokken berichtet wurden, sind diese zur Zeit noch selten.
Um die Wirksamkeit zu erhalten, sollte Vancomycin nur
als Reserveantibiotikum bei nachgewiesener Methicillin-
resistenz eingesetzt werden. Zur Steigerung der Wirk-
samkeit sind Kombinationstherapien in Betracht zu zie-
hen. Rifampicin ist ein häufig eingesetztes Zusatzmedika-
ment, das oral gegeben werden kann und sich in der
Behandlung implantatassoziierter Staphylokokkeninfek-
tionen bewährt hat (115). Der Einsatz als Monotherapie
kann jedoch rasch zur Resistenzentwicklung führen (44,
45). Zur oralen Therapie der durch gramnegative Entero-
bakterien verursachten Osteitis bei Erwachsenen sind
Chinolone zunehmend weit verbreitet, sie versagen je-
doch häufig bei Pseudomas aeruginosa oder Staphylococ-
Therapie 31
Abb. 2.9 VAC-Verband nach Débridement und
Fixateur-externe-Stabilisierung einer offenen
Tibiafraktur.
cus aureus (44). Aufgrund der Resistenzentwicklung soll-
ten Chinolone bei S.-aureus-assoziierten Implantatinfek-
tionen nicht als Monosubstanz eingesetzt werden (115).
Die Kombination mit oralem Rifampicin ist dagegen er-
folgsversprechend (46). Zu beachten ist jedoch, dass
Fluorchinolone, speziell Ciprofloxacine, die Knochenhei-
lung in einem experimentellen Rattenmodell inhibieren
(47). Beim Nachweis seltener, multipler oder resistenter
Keime ist die Rücksprache mit einem Infektiologen oder
Miokrobiologen zu empfehlen.
Die Dauer der systemischen Antibiotikatherapie ist ab-
hängig vom Lokalbefund und der klinischen Situation
(98). Kontrovers diskutiert, wird ein Zeitraum von min-
destens 4 – 6 Wochen (114), bei Erhaltungsversuch mit
einliegendem Implantat sogar von 12 Wochen empfohlen
(98); ein abschließender Standard liegt jedoch nicht vor
(116). Parenteral intravenös applizierte Antibiotika kön-
nen auch ambulant oder zu Hause über einen peripher
eingebrachten zentralvenösen Katheter verabreicht wer-
den. Nach bisherigen Erfahrungen ist dies kostengüns-
tiger, jedoch nicht immer unproblematisch (98). In den
letzten Jahren wird eine verkürzte (< 2 Wochen) intrave-
nöse Applikationsdauer mit nachfolgender 4- bis 6-wö-
chiger oraler Antibiose als gleichermaßen wirksames
Konzept bei Osteitis im Erwachsenenalter vorgeschlagen
(48).
Die operative Revision mit Spülung/Drainage und An-
tibiose bei Erhaltungsversuch des stabilen Implantats
zeigt eine hohe Erfolgsrate. Eine Studie mit 20 Osteitispa-
tienten ergab bei intravenöser Teicoplaninapplikation
(mit bzw. ohne zusätzliche orale Gabe von Ciprofloxacin
oder Rifampicin) und nachfolgender oraler Antibiose für
einen Zeitraum von durchschnittlich 28 (12 – 64) Wochen
eine Erfolgsrate von 100 % (49). In einer Studie von Dran-
court et al. an 47 Patienten mit implantatassoziierter In-
 32 2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
fektion (Gelenkersatz/Osteosynthese) erfolgte die Anti-
biose oral mit Rifampicin und Ofloxacin; die Erfolgsrate
betrug 74 % (46).
Akute oder subakute Infektion
2 bei instabilem Implantat
Débridement
Eine Instabilität ist an einer abnormen Beweglichkeit
oder radiologisch an einer Implantatdislokation oder an
Aufhellungszonen in unmittelbarer Umgebung der
Schrauben, Stäbe oder Fixateur-Pins erkennbar. Sie ge-
fährdet die Rückbildung der Infektion und die Heilung
der Fraktur. Die implantatassoziierte Osteitis ist durch
die Bildung bakterieller Biofilme auf den Implantaten ver-
ursacht (117). In eine extrazelluläre Polymermatrix
(„Schleim“) eingebettet, sind Bakterien im Biofilm relativ
resistent gegenüber vielen Antibiotika (118) und mögli-
cherweise auch gegenüber der körpereigenen Abwehr
(119), sodass diese nicht in der Lage ist, die Infektion zu
kontrollieren. Folge der konsekutiven lokalen Entzün-
dungsreaktion ist die progressive Zerstörung des Gewe-
bes bis hin zur Osteolyse (120). Aus diesen Gründen sollte
das Implantat bei Instabilität oder bei Frakturdislokation
entfernt werden (Abb. 2.10; 85, 86).
Ein radikales Débridement ist der Schlüssel zur mögli-
chen Eradikation der Infektion (109, 121). Hierbei müs-
sen devaskularisierte, avitale Knochenfragmente
(s. Abb. 2.8 c; 32, 38, 50), aber auch ausgedünnte, vernarb-
te Hautareale, Fistelkanäle und das gesamte infizierte und
nekrotische Weichteilgewebe entfernt werden (109).
Auch die das infizierte Implantat umgebende derbe, fi-
bröse Gewebeschicht ist vollständig zu exzidieren,
wobei das Periost nicht durch Elevatoren oder Retrakto-
ren vom vitalen Knochen abgelöst werden darf
(Abb. 2.8 b, Abb. 2.8 c). Um das Ausmaß der erforderlichen
Knochenresektion festzulegen, wird der kortikale Kno-
chen bei offener Blutsperre unter Kühlung mit Spüllö-
sung schonend mit einer Hochgeschwindigkeitsfräse er-
öffnet. Dabei auftretende punktförmige Blutungen aus
dem Knochen sind als sogenanntes „Paprikazeichen“ Aus-
druck einer ausreichenden Durchblutung und Vitalität
des Knochens (50, 107).
Bei Nagelosteosynthese mit auf den Markraum be-
grenzter Infektion, wird dieser nach Entfernung des infi-
zierten Implantats durch Aufbohren mit einer flexiblen,
den Nageldurchmesser um 1 – 2 mm überschreitenden
Markraumfräse débridiert, wobei eine Devitalisierung
des kortikalen Knochens zu vermeiden ist. Dies gilt ins-
besondere bei instabiler Plattenosteosynthese mit Ver-
fahrenswechsel auf eine Marknagelung, bei der durch
ein mögliches Ablösen des Periosts mit nachfolgendem
Fräsen der endostalen Gefäße ein beträchtliches Risiko
eines langstreckigen Sequesters besteht. Dieses kann
durch ein zweizeitiges Vorgehen mit 6-wöchigem Inter-
vall reduziert werden (50, 51). Zur Reduktion möglicher
Hitzeschäden sollte das Aufbohren bei offener Blutsperre,
langsam und unter Spülung erfolgen. Ein Bohrloch in der
distalen Tibia ermöglicht hierbei die Lavage des Mark-
raums bei konstantem Abfluss (51, 52). Eine Infektsanie-
rung mit kulturnegativer Wunde kann ein sequenzielles
Débridement erfordern (32, 53).
Defektmanagement
Der durch Entfernung von Implantat und Knochen ent-
stehende Defekt erfordert eine Rekonstruktion mit vita-
lem Gewebe. Temporär kommen lokale Antibiotikasyste-
me (z. B. Antibiotikaketten) zum Einsatz (s. u.; 121).
Neben der Resektion des avitalen Gewebes ist ein stabiler
Weichteilmantel unverzichtbarer Bestandteil der Infekt-
kontrolle. Bei akuten oder subakuten Wundinfektionen
wird ein primärer Weichteilverschluss angestrebt. Oft ist
dieser jedoch nicht möglich und eine spätere Deckung
mittels Schwenk- oder freier Lappenplastik notwendig.
Externe Fixation
Die knöcherne Stabilisierung nach Entfernung des Im-
plantats erfolgt am häufigsten mittels externer Fixation.
Durch die Stabilität wird die Entzündungsphase der Frak-
turheilung und der Infektion deutlich reduziert. Art und
Form des Fixateur externe sind abhängig von der Wund-
lokalisation und der Komplexität der Fraktur. Zur Kon-
trolle der Frakturfragmente sind bei weniger stabilen
Frakturen komplexere Rahmen erforderlich. Um einen
zusätzlichen Knochenverlust durch Inaktivitätsatrophie
zu vermeiden, sollte die Konstruktion eine Belastung
der Extremität erlauben. Bei Vorliegen einer periartikulä-
ren Infektion wird die Stabilität durch einen gelenküber-
brückenden Fixateur externe erreicht. Dieser erlaubt ein
radikales Débridement mit nachfolgender Rekonstrukti-
on, da die Pins auf beiden Seiten des Gelenks außerhalb
des Defekts platziert werden (Abb. 2.11).
Bei extraartikulärer Lokalisation ist die Anlage eines
Ilizarov-Ringfixateurs vorteilhaft, da er nicht nur eine
Belastungsfähigkeit, sondern auch eine Korrektur von
Deformitäten oder Achsabweichungen ermöglicht
(Abb. 2.12). Zusätzlich kann eine Kompression oder Dis-
traktion potenzieller Pseudarthrosebereiche erreicht
werden. Die Technik nach Ilizarov erlaubt die Rekon-
struktion segmentaler Knochendefekte und schwieriger
infizierter Frakturen (37, 54 – 56), wird jedoch heutzutage
leider selten eingesetzt (121).
Chronische Osteitis
Débridement
In der Therapie der chronischen Osteitis hat sich ein Stu-
fenplan bewährt (86, 122). Im Rahmen eines interdiszip-
linären Behandlungskonzepts sind zur Infektsanierung,
Weichteildeckung und Rekonstruktion des knöchernen

a b c d
e f
Abb. 2.10 Dieser Patient wurde mit einer akuten Osteitis
nach Tibiamarknagelung einer offenen Tibiaschaftfraktur vor-
stellig.
a, b Röntgenologisch zeigen sich implantatassoziierte Aufhel-
lungen um den Nagel und die Verriegelungsbolzen, des Wei-
teren liegt eine Achsabweichung vor.
c Nach Entfernung des Nagels und Débridement der Markhöh-
le erfolgte ein Totraummanagement mit einem intramedullär
eingebrachten Stab aus antibiotikaimprägniertem Polymethyl-
methacrylat (PMMA) (a.–p. Strahlengang).
d Seitliche Aufnahme.
Therapie 33
g
e Nach 6-wöchiger testgerechter Antibiose wurde der Stab
entfernt und eine schrittweise mehrdimensionale Korrektur
(Achse, Länge und Rotation) mit einem zirkulären Ringfixateur
durchgeführt.
f Durch geschlossene Distraktion kam es zur Ausbildung eines
ausreichenden Regeneratknochens, eine Knochentransplantati-
on war nicht erforderlich. Nach insgesamt 15-wöchiger Be-
handlungszeit wurde eine knöcherne Konsolidierung der Frak-
tur bei Infektfreiheit erreicht.
g Seitliche Aufnahme zu g.
 34 2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
a b
Abb. 2.11 Nach offener Reposition und innerer Fixation bei
Tibiakopffraktur mit Kompartmentsyndrom kam es 5 Wochen
postoperativ zum Auftreten einer subakuten Infektion. Wäh-
rend den Revisionen mit sequenziellem Débridement, Entfer-
nung des Implantats und Einlage lokaler Antibiotikaketten
wurde die temporäre Stabilisierung durch einen kniegelenks-
überbrückenden Fixateur externe gewährleistet. Nach Eradika-
tion der Infektion und Rekonstruktion der Weichteile mittels
Abb. 2.12 Ilizarov-Ringfixateur, der zur Korrektur von Defor-
mitäten und zur Distraktionsosteogenese eingesetzt wird. Zur
Fixierung der Ringe werden gespannte Drähte allein (wie dar-
gestellt) oder in Kombination mit Schanz-Schrauben verwen-
det.
Schwenklappen wurde eine Reosteosynthese mit Formplatte
und Knochentransplantation durchgeführt.
a Da ein primärer Wundverschluss nach Débridement nicht
möglich war, wurde bei kniegelenksüberbrückendem Fixateur
externe (Pins in Femur und Tibia) ein VAC-Schwamm einge-
setzt.
b VAC-System nach Soganlage.
Defekts meist mehrere operative Eingriffe erforderlich
(123). Der erste Schritt ist das kompromisslose, radikale
Débridement mit Entfernung des avitalen, infizierten
Weichteil- und Knochengewebes sowie des Fremdmate-
rials, idealerweise onkologischen Kriterien folgend (86).
Nur Gefäße und Nerven sind als vitale Strukturen zu
schonen, ein Erhaltungsversuch einer nekrotischen
Sehne ist jedoch nicht sinnvoll (121). Die Resektionsgren-
zen werden durch gesundes, blutendes Gewebe fest-
gelegt. Am Knochen kann hierzu, wie oben beschrieben,
eine Hochgeschwindigkeitsfräse eingesetzt werden. Auch
sklerotischer oder sequestrierter Knochen ist zu entfer-
nen, wobei ein Ablösen des vitalen Periosts vom Knochen
zu vermeiden ist. Bei Instabilität ist eine Stabilisierung
erforderlich, die aufgrund des niedrigen Metallindex vor-
zugsweise durch einen Fixateur externe erfolgt.
Lokale Antibiotikatherapie
(Video 2-1, DVD 1)
Additiv zur chirurgischen Therapie wird eine systemische
Antibiose durchgeführt. Zur Unterstützung und Defekt-
füllung werden nach Débridement und Spülung (z. B.
Jet-Lavage) lokale Wirkstoffträger in den Situs eingesetzt,
die als Platzhalter und Antibiotikaträger der Vorbereitung
des Defektareals zur knöchernen und/oder plastischen
Rekonstruktion dienen (86, 122). Zum Einsatz kommen
antibiotikahaltige Schwämme oder antibiotikaimpräg-
nierte Polymethylmethacrylat-(PMMA-)Zemente in Ket-
tenform oder als größere Spacer in formbarer Applikation
(85, 86, 122). Sie ermöglichen eine hohe lokale Antibioti-
kakonzentration unter Vermeidung einer systemischen
Toxizität. Die Freisetzung des Antibiotikums aus PMMA
erfolgt durch Diffusion. Je hydrophiler die PMMA-Prä-
paration, desto besser ist der Knochenzement zur Anti-
biotikafreisetzung geeignet (124). Obwohl der Haupt-
 Therapie 35

anteil des Wirkstoffs in den ersten 24 h freigesetzt wird,

lassen sich therapeutische Medikamentenspiegel gele-
gentlich bis zu 90 Tage nachweisen. Hierbei ist zu beach-
ten, dass die Gewebekonzentrationen im Vergleich zu
den Elutionsversuchen höher und länger anhaltend sein
können. Lokal um Ketten gemessene Gentamicinkonzen- 2
trationen können bis zu 200-mal höher sein als erreich-
bare Gewebespiegel nach systemischer Applikation (57).
Die im Serum und Urin erreichbaren Konzentrationen
sind im Vergleich zu den Gewebekonzentrationen min-
destens 5- bis 10-mal niedriger und daher in den meisten
Studien nicht nachweisbar.
Im Vergleich zur systemischen Antibiose konnten anti-
biotikaimprägnierte PMMA-Ketten in Tierversuchen ähn-
liche oder bessere Ergebnisse bei Osteitis erzielen (58,
59). Am Kaninchenmodell mit kontaminiertem nekroti-
schem Knochen zeigte der kombinierte Einsatz mit Ket-
ten eine im Vergleich zur alleinigen systemischen Anti-
biose signifikant verbesserte Eradikationsrate (60). Wäh- Abb. 2.13 Mittels Ausgussform hergestellte Polymethyl-
rend nekrotische Knochenareale durch systemische Anti- methacrylat-Antibiotika-Kugeln in Kettenform auf einem Draht.
biotika nicht erreicht werden können, zeigen lokal frei-
gesetzte Antibiotika hohe Konzentrationsspiegel.
Die verbesserte Wirksamkeit bei Kombination der An-
tibiotikaketten mit einer systemischen Antibiose bei
chronischer Osteitis konnte auch in klinischen Studien
bestätigt werden. Entgegen der gängigen Meinung, dass
die eingebrachten Ketten wieder entfernt werden müs-
sen, zeigte das Belassen der Ketten in situ in einer retro-
spektiven Studie verbesserte Ergebnisse (61).
Zahlreiche Antibiotika werden in Kugeln bzw. Ketten
eingesetzt (124). Das gewählte Antibiotikum muss dazu
wasserlöslich, gut verträglich, hitzestabil, in niedrigen
Konzentrationen, bakterizid und in Pulverform verfügbar
sein, sowie ein breites Wirkungsspektrum besitzen. Die
Auswahl ist im Einzelfall anhand des Erregers und seiner
individuellen Resistenz festzulegen (124). Antibiotika
können auch kombiniert werden: Ein gebräuchliches Bei-
spiel im klinischen Einsatz ist die Kombination von To-
bramycin mit Vancomycin. Berichten zufolge zeigt Pala-
cos Knochenzement eine im Vergleich zu anderen Kno-
chenzementen bessere Antibiotikafreisetzung. Die Auto-
Abb. 2.14 „Antibiotic bead pouch“-Technik: Nach initialem
ren verwenden dazu in der Regel eine Mischung aus 2,4 g Débridement bei offener Tibiafraktur wird die Wunde nach
(2 Ampullen) Tobramycinpulver und 40 g PMMA. Das Zu- Einlegen der Antibiotikakette mit einer Membran verschlossen.
mischen einer größeren Antibiotikamenge ist möglich, da
jedoch jede Zumischung von Stoffen die biomecha-
nischen Eigenschaften von Knochenzement verschlech-
tert, sollte ein Zuschlag von 10 % nicht überschritten wer- Nach Entfernung eines Marknagels in die Markhöhle
den (124). Die Mischung wird mittels einer kommerziel- eingebrachte Antibiotikaketten bieten keine mechanische
len Gussform oder manuell per Hand zu Kugeln geformt Abstützung. Außerdem müssen sie innerhalb von 10 – 14
und auf einen Draht oder Faden aufgereiht (Abb. 2.13). Tagen entfernt werden, da eine spätere Entfernung ex-
Diese Ketten können in sterilen Behältern bei Raumtem- trem schwierig sein kann (17, 50, 52). Als Alternative
peratur über einen langen Zeitraum gelagert werden. Bei können Antibiotikazementstäbe eingesetzt werden, die
Verwendung von Antibiotikaketten sollte die Wunde die erforderliche Stabilität bieten und sich intraoperativ
durch eine Lappenplastik oder eine semipermeable mithilfe verschiedener Thoraxdrainagen als Gussform in-
Membran („antibiotic bead pouch“-Technik) verschlossen dividuell anfertigen lassen (56). Die Auswahl der Thorax-
werden (Abb. 2.14). drainage richtet sich nach ihrem Innendurchmesser,
wobei der extrahierte Nagel als Schablone für die Länge
 36 2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
und den Durchmesser des herzustellenden Stabes be-
nutzt wird. Zur Fertigung wird zunächst ein vorgeboge-
ner 3-mm-Führungsdraht in der Mitte der Thoraxdraina-
ge platziert. Anschließend wird das flüssige Zement-An-
tibiotika-Gemisch mit einer Zementpistole in die Thorax-
2 drainage injiziert und damit der Metallführungsstab um-
mantelt. Nach Aushärten wird die Thoraxdrainage längs-
inzidiert und vom intakten Zementstab abgestreift. Die-
ser wird nach gründlichem Débridement in die Markhöh-
le eingeführt und gewährleistet eine lokale Antibiose bei
mechanischer Stabilität (s. Abb. 2.10). Sind weitere Débri-
dements erforderlich wird der Stab gewechselt, beim de-
finitiven Weichteilverschluss wird er in der Markhöhle
belassen. Die Reosteosynthese kann in der Regel nach
einem 6- bis 8-wöchigen Intervall durchgeführt werden.
Mit dem Ziel, Antibiotika durch verbesserte Freisetzung
lokal zur Verfügung zu stellen, ohne dass der Träger wie-
der entfernt werden muss, wurde eine Vielzahl bioresor-
bierbarer Trägermaterialien getestet. Diese umfassen de-
mineralisierte Knochenmatrix, Knochenspäne (62), lyo-
philisiertes humanes Fibrin, Polyglykolsäure (PGA; 63),
und Polycaprolacton (PCL; 64). Im klinischen Alltag wer-
den am häufigsten Kalziumsulfatkugeln eingesetzt, deren
Substanz osteokonduktiv ist und gleichzeitig als Kno-
chenersatzstoff verwendet werden kann. Da Kalziumsul-
fatkugeln vom Körper absorbiert werden, sollten sie die
gesamte Antibiotikamenge freisetzen. Im Gegensatz dazu
werden bei PMMA nur circa 20 % des Medikaments frei-
gesetzt. In einer Studie an 25 Patienten mit posttrauma-
tischen infizierten Defekten der langen Röhrenknochen
führte die Behandlung mit antibiotikumimprägnierten
Kalziumsulfatkugeln in 23 Fällen (92 %) zur Infekteradika-
tion und in 14 von 16 Fällen zur Ausheilung der Pseudar-
throse (bei 9 Patienten war eine Knochentransplantation
erforderlich; 65). Einige Patienten zeigten eine sterile Se-
kretion, die nach Resorption der Kugeln sistierte.
Weichteildeckung
Die Sanierung der Weichteildefekte verbessert den Blut-
fluss und bildet eine intakte Schutzbarriere (122, 123).
Die Weichteildeckung kann durch einen primären Ver-
schluss erreicht werden, erfordert jedoch häufig eine
Lappenplastik, bei der lokale Schwenklappen oder freie
Lappen zur Anwendung kommen (125). Muskellappen
sind stark vaskularisiert und verbessern durch den er-
höhten Blutfluss die zellulären und humoralen Abwehr-
mechanismen sowie die Wirkung systemischer Antibio-
tika und damit die lokale Infektionsresistenz in diesem
Bereich (66, 67). Art und Zeitpunkt der plastischen De-
ckung sind vor der ersten Operation zu planen; die zur
Verfügung stehenden Techniken sind in Kap. 1 detailliert
ausgeführt. Lappenplastik und knöcherne Rekonstruktion
können zweizeitig (52), aber auch einzeitig in gleicher
Sitzung durchgeführt werden (68). Hierbei ist zu beach-
ten, dass ein freier Lappen eine erneute Hebung erst nach
circa 6 – 8 Wochen toleriert. Wird nach radikalem Débri-
dement eine primäre Muskellappenplastik durchgeführt,
kann die Zeitdauer der intravenösen Antibiotikatherapie
auf 2 Wochen verkürzt werden. Eine Studie an 27 Patien-
ten mit einer Osteitis der unteren Extremität ergab eine
bis zu 90 %ige Erfolgsrate (69). Der freie Gewebetransfer
ist eine technisch anspruchsvolle Technik mit hoher
Komplikationsrate, Spendermorbidität und Risiko eines
Lappenversagens. Patienten mit segmentalen Defekten
und Instabilität zeigen trotz erfolgreicher Weichteil-
deckung eine höhere Infektrezidivrate, was die Rolle der
Frakturstabilität bei der Infektionskontrolle verdeutlicht
(67).
Rekonstruktion knöcherner Defekte
Das nach radikalem Débridement verbleibende Gewebe
besitzt mitunter eine osteogenetische Potenz, wobei
übermäßige Bewegung jedoch die Heilung hindert.
Auch eingeschlagenes fibrokartilaginäres Gewebe verfügt
über osteogenetische Potenz, die genutzt werden kann,
sobald Torsions- und Achseninstabilitäten beseitigt sind.
Sind Stabilität und Durchblutung gegeben, differenzieren
die pluripotenten Zellen im Frakturbereich selektiv in die
osteogenetische Vorläuferlinie (54). In diesem Fall kann
eine Frakturheilung durch eine Vielzahl innerer Fixati-
onstechniken erreicht werden. Die durch Marknagelung
erzielte Stabilität zeigt bei Kombination mit einer Anti-
biotikatherapie exzellente Ergebnisse, wogegen nach Re-
konstruktion der Weichteile und Vorliegen stabiler
Wundverhältnisse im metaphysären Bereich ausgewählte
Plattentechniken erfolgreich sind (Abb. 2.15).
Nach Débridement resultieren häufig ausgedehnte
knöcherne Defekte, die die Heilungskapazität des Kno-
chens überschreiten. Sind signifikante Anteile der Ge-
lenkfläche betroffen, sind die Möglichkeiten der Rekon-
struktion limitiert. Mitunter kann die Resektion eines in-
fizierten Gelenks durch Implantation eines antibiotikaim-
prägnierten Zement-Spacers, eine systemische Antibiose
und letztendlich einen prothetischen Gelenkersatz erfolg-
reich behandelt werden. Oftmals ist jedoch eine Arthro-
dese, eine Resektionsarthroplastik oder eine Amputation
erforderlich, insbesondere bei gefährdeten Patienten oder
bei Vorliegen multipler oder resistenter Keime. Betrifft
die Knochenresektion dagegen überwiegend die Dia-
oder Metaphyse, stehen zur Wiederherstellung der Kno-
chenkontinuität mehrere Rekonstruktionsverfahren zur
Verfügung, darunter die Verkürzung der Extremität, die
Auffüllung der Defekte mit autogener oder allogener
Spongiosaplastik/Knochentransplantation und die Dis-
traktionsosteoneogenese (122, 126).
Autogene Knochentransplantate zeigen die schnellste
und zuverlässigste Heilung, sind jedoch in ihrer Menge
limitiert und mit einer Hebemorbidität assoziiert. Alloge-
ner Knochen kann in spongiöser oder kortikaler Form
bzw. als aufbereitete demineralisierte Knochenmatrix
verwendet werden. Bei der Distraktionsosteoneogenese
bzw. Kallusdistraktion wird mithilfe externer Fixations-

a b
Abb. 2.15 Nach initialer Therapie einer offenen distalen Tibia-
fraktur mit Wundversorgung und Gipsverband kam es zur Aus-
bildung einer akuten Infektion bei ansonsten guten Weichteil-
verhältnissen.
techniken ein kontinuierlicher Zug auf einen sich bilden-
den Kallus ausgeübt und dadurch Knochen regeneriert. In
einzelnen Fällen kann auch eine primäre Verkürzung ge-
eignet sein (111, 122, 126).
Knochentransplantate besitzen 3 potenzielle Funktio-
nen: Osteogenese, Osteokonduktion und strukturelles
Stützgerüst. Osteogenese kann durch 2 Mechanismen er-
folgen: Oberflächlich gelegene Osteoblasten können die
Transplantation durch Ernährung mittels Diffusion über-
leben und durch Proliferation verstärkt vitales Knochen-
gewebe bilden. Im Vergleich zum kortikalen besitzt spon-
giöser Knochen eine größere Oberfläche und damit ein
höheres Überlebenspotenzial. Knochenneubildung kann
auch durch Umwandlung undifferenzierter mesenchyma-
ler Vorläuferzellen in knochenformierende Osteoprogeni-
torzellen erfolgen. Dieser als Osteoinduktion bezeichnete
Prozess wird durch aus dem Transplantat stammende
Wachstumsfaktoren, wie beispielsweise Bone Morphoge-
netic Proteins (BMP), Transforming Growth Factor β (TGF-
β), Insulin-like Growth Factors 1 und 2 (IGF1/2) oder Pla-
telet-Derived Growth Factor (PDGF) stimuliert und regu-
liert. Die osteoinduktive Wirkung autologer Knochen-
transplantate ist deutlich höher als die der allogenen
Transplantate (127, 128).
Therapie 37
c
a Die Behandlung erfolgte mittels Débridement, Spülung und
Anlage eines sprunggelenküberbrückenden Fixateur externe.
Nach Konsolidierung der Weichteile wurde der Fixateur ent-
fernt, um ein Abheilen der Pin-Eintrittsstellen vor definitiver
Rekonstruktion zu ermöglichen.
b Nach Plattenosteosynthese mit Knochentransplantation
wurde eine infektfreie Ausheilung erreicht (a.–p. Strahlen-
gang).
c Seitliche Aufnahme zu b.
Bei der Osteokonduktion dient das avitale Transplantat
als Leitstruktur für das Einwachsen ortsständiger Zellen.
Der dreidimensionale Prozess beinhaltet die Gefäßpro-
liferation und das Einsprossen von Kapillaren entlang
der freien Zwischenräume sowie die Differenzierung der
Zellen mit Bildung und Remodelling des Knochens. Das
eingebrachte Transplantat wird hierbei „schleichend“
substituiert. Die dritte Funktion besteht in der Bereitstel-
lung eines strukturellen Stützgerüstes. Im Bereich der
Diaphyse ist hierzu ein kortikales Transplantat erforder-
lich; zur Auffüllung metaphysärer Defekte bzw. zur Ab-
stützung von Gelenkflächen (z. B. Tibiaplateau) kann
spongiöser Knochen eingesetzt werden.
Die Wirtsreaktion nach Knochentransplantation ver-
läuft in 5 Phasen, deren Dauer von der Art des Trans-
plantats abhängig ist. Die in den ersten beiden Stadien,
Blutung und Entzündung, produzierten aktiven Zytokine
unterstützen die Initierung späterer Phasen. Die dritte
Phase umfasst die Gefäßproliferation und die Einspros-
sung von Kapillaren, wobei das mitgeführte perivaskuläre
Gewebe mesenchymale Zellen enthält, die zu Osteopro-
genitorzelllinien differenzieren können. In der vierten
Phase erfolgt die osteoklastische Resorption der avasku-
lären Transplantatlamellen bei simultaner Produktion
neuer Knochenmatrix durch Osteoblasten. In der letzten
 38 2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
Phase erfolgen das Remodelling und die Reorientierung
des neugebildeten Knochens entsprechend der mecha-
nischen Belastung (70).
Autogene Spongiosa zeigt die schnellste Einheilung,
avaskulärer kortikaler Knochen die langsamste. Im Hun-
2 demodell durchlaufen autogene und allogene Transplan-
tate die gleichen Phasen, wobei die Geschwindigkeit und
Dynamik bei den allogenen Transplantaten jedoch um die
Hälfte verringert ist. Im Vergleich zu Hunden scheint die-
ser Prozess beim Menschen langsamer abzulaufen. Bei
avaskulären kortikal abstützenden allogenen Transplan-
taten kann der Einbau durch „schleichenden Ersatz“ Jahre
dauern, in vielen Fällen bleibt ein vollständiger Ersatz
sogar aus.
Autogene Spongiosaplastik
Frisch entnommene autogene Spongiosa ist die zuverläs-
sigste Form der Knochentransplantation: Sie besitzt die
kürzester Heilungszeit und stellt den „Goldstandard“ für
Defekte bis 4 cm dar (122). Ihre trabekuläre Struktur un-
terstützt eine rasche Revaskularisation, sodass ein 5 mm
großes Transplantat innerhalb von 20 – 25 Tagen voll-
ständig revaskularisiert sein kann. Die große Oberfläche
erlaubt das Überleben zahlreicher Transplantatzellen. Zur
Optimierung sollte das Transplantat nach Entnahme in
gekühlter Kochsalzlösung oder Blut aufbewahrt und ein
Austrocknen vermieden werden. Spongiosa bietet kein
strukturelles Stützgerüst, außer bei metaphysären Defek-
ten wie beispielsweise umschriebenen Tibiakopfimpressi-
a b c
onsfrakturen, bei denen eine fest verdichtete Spongiosa-
plastik die Gelenkfläche abstützen kann. Die autogene
Spongiosaplastik ist abhängig vom Einsprossen der
Wirtsgefäße und zeigt die besten Ergebnisse in gut
durchbluteten Transplantatbetten (Abb. 2.16).
Die Entnahme spongiösen Knochens am Beckenkamm
erfolgt über einen chirurgischen Zugang zum Ilium
(Abb. 2.17). Für den vorderen Beckenkamm befindet sich
der Patient in Rückenlage, für den hinteren in Bauchlage.
Die Inzision erfolgt beim hinteren Beckenkamm entlang
des tastbaren Beckenkamms, wobei die Spina iliaca supe-
rior posterior als Orientierungsmarke dient. Nach Prä-
paration und Retraktion der Weichteile wird die „weiße
Linie“ am Ansatzpunkt der Muskulatur am lateralen Be-
ckenkamm identifiziert, die Abduktorenmuskulatur ab-
gelöst und zur späteren Refixation ein Gewebestreifen
belassen. Nach subperiostaler Darstellung der lateralen
Iliumfläche wird das Transplantat, z. B. mit einem Rin-
nenmeißel, von der Außenfläche des Iliums entnommen,
wobei Crista iliaca und innere Kortikalis zu erhalten sind.
Die Spongiosa zwischen den Kortikales wird mit dem
scharfen Löffel ausgekratzt, anschließend das gesamte
Transplantat bis zum Gebrauch in einem feuchten Tupfer
aufbewahrt. Nach Auffüllen des Iliumdefekts mit einem
Hämostyptikumschwamm und der Reinsertion des M.
abductor erfolgt der schichtweise Wundverschluss sowie
die Injektion eines Lokalanästhetikums.
Bei Verwendung autogener Spongiosa muss die Ent-
nahmemorbidität im Spenderbereich berücksichtigt wer-
den. Mögliche Komplikationen am Beckenkamm umfas-
Abb. 2.16 Röntgenaufnahmen eines jungen
männlichen Patienten mit offener Humerus-
fraktur und segmentalem Knochendefekt nach
Verkehrsunfall.
a Nach Spülung, Débridement und Fixateur-
anlage zeigte sich ein verbleibender großer dia-
physärer Defekt.
b Nach Abheilen der Weichteilwunde wurde
eine Plattenosteosynthese mit Spongiosaplastik
durchgeführt und ein Knochenstimulator im-
plantiert.
c 5 Monate postoperativ war der Defekt knö-
chern konsilidiert.

Hautinzision
in der
Mittellinie
thorakolumbale
Faszie
Spina iliaca
post. sup.
Spendertranspl.
Entnahmestelle
A. glutea
superior,
M. gluteus N. gluteus
maximus superior
Abb. 2.17 Chirurgischer Zugang zur Entnahme autologer Knochentransplantate vom hinteren Beckenkamm.
sen: Schmerzen, Verletzungen von Nerven- und Gefäß-
strukturen (N. femoralis cutaneus lateralis, N. ilio-
hypogastricus, N. ilioinguinalis, Nn. clunii, N. gluteus su-
perior/A. glutea superior), Frakturen, einschließlich Ab-
rissfrakturen der Spina iliaca anterior superior, Infektio-
nen, Hämatome, Herniationen von Abdominalorganen,
Gangbildstörungen, Verletzungen des Iliosakralgelenks
und Verletzungen des Ureters (71). Größe und verfügbare
Menge der autogenen Spongiosa sind limitiert, weshalb
in der Regel eine Begrenzung auf Defekte bis 4 cm emp-
fohlen wird (122, 129). Bei nicht die gesamte Zirkumfe-
renz betreffenden Defekten kann die Indikation deutlich
ausgeweitet werden (111). Diesbezüglich wurde in einer
Studie mit 8 Patienten eine erfolgreiche Rekonstruktion
der durchschnittlich 10 cm großen Tibiadefekte mittels
autogener Spongiosaplastik gezeigt (72).
Antibiotikaimprägnierte autogene Spongiosa verbes-
sert die Eradikationsrate bei Infektionen, und die Trans-
plantateinheilung wird durch die Zugabe des Antibioti-
kums nicht beeinflusst (73). Zur Vergrößerung des ver-
fügbaren Volumens kann ein Expander zugefügt werden,
der meist durch Osteokonduktion wirkt. Das Ausmaß der
Osteoinduktion ist dagegen variabel und schwer ein-
schätzbar. Keramiken wie Kalziumphosphat, Hydroxyl-
apatit, Trikalziumphosphat oder Kalziumsulfat sind häu-
fig verwendete Materialien. Bovine Kollagenkomposite
mit Kalziumphosphat (z. B. Collagraft; 130) und demi-
neralisierte Knochenmatrixprodukte besitzen die glei-
chen Wirkungsmechanismen. Während diese Knochen-
Therapie 39
Nn. clunii superiores
2
18 cm
s u
dic
hia
isc
N.
ersatzstoffe bei alleinigem Einsatz die Knochenbildung
nicht suffizient zum Auffüllen größerer Defekte stimulie-
ren, können sie in Kombination mit einem autogenen
Transplantat eine Rolle spielen. Die genauen Indikationen
und die Wirksamkeit sind jedoch in der Literatur bisher
nicht eindeutig dokumentiert.
Der Einsatz der Spongiosaplastik erfolgt im Allgemei-
nen in Fällen mit möglichem Weichteilverschluss, bei-
spielsweise bei posterolateralem Zugang bei Tibiapseud-
arthrosen. Bei Infektpseudarthrosen ist jedoch gelegent-
lich eine offene Spongiosaplastik in der Technik nach Pa-
pineau erforderlich (131, 132, 133). Nach radikalem Dé-
bridement der Weichteile und des Knochens erfolgt die
Stabilisierung der Extremität mit einem Fixateur externe,
der offene Defekt wird mit Verbandswechseln oder
einem VAC-System behandelt, bis die Defekthöhle voll-
ständig mit Granulationsgewebe ausgekleidet ist. Danach
wird der Defekt mit Spongiosa aufgefüllt und mit feuch-
ten Verbänden abgedeckt, bis das Transplantat vollstän-
dig von Granulationsgewebe um- und durchwachsen ist.
Anschließend erfolgt die Deckung durch Spalthauttrans-
plantation. Die durchschnittliche Tragezeit des Fixateur
externe beträgt 7,5 Monate. Durch zunehmende Verfüg-
barkeit von mikrovaskulären Techniken und Methoden
zum Knochentransport hat die offene Spongiosaplastik
zunehmend an Bedeutung verloren, sie ist heute im Zeit-
alter differenzierter Lappenplastiken kein probates Ver-
fahren mehr (122).
 40 2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
Allogene Transplantate
Gefrorene oder gefriergetrocknete allogene Knochen-
transplantate können zur Rekonstruktion großer Kno-
chendefekte eingesetzt werden. Der Einbau erfolgt analog
2 der autogenen Transplantate, jedoch deutlich langsamer,
und bei großen kortikalen Allografts bleibt ein vollstän-
diger Ersatz häufig aus. Da die Knochenzellen den Auf-
bereitungsprozess nicht überleben, ist eine direkte Kno-
chenbildung nicht möglich. Des Weiteren ist ihre osteo-
induktive Wirkung deutlich geringer als die der auto-
genen Knochentransplantate (127, 128). Kortikospongiö-
se Späne werden zur Auffüllung und Abstützung um-
schriebener metaphysärer Defekte eingesetzt, Kortikalis-
blöcke oder -streifen dagegen als strukturelle Elemente.
Zur Einheilung ist häufig eine zusätzliche autogene Spon-
giosaplastik erforderlich, sowie nahezu immer eine Ab-
stützung durch innere Fixation (Abb. 2.18). In einer Lang-
zeitstudie zeigten Allografts nach Tumorresektion eine
Erfolgsrate von 84 %. Bei 15 Patienten versagte das Trans-
plantat, in der Hälfte dieser Fälle führte die Revision mit
erneuter Transplantation zur Ausheilung. 31 Patienten
Abb. 2.18 Ein großer femoraler Defekt nach offener Femur-
fraktur wurde initial mittels Wundversorgung und Fixateur ex-
terne behandelt. Die letztendliche Rekonstruktion erfolgte mit
einer Winkelplatte und einem abstützenden Fibulaallograft. Die
dargestellte a.–p. Aufnahme zeigt den Befund nach Wiederauf-
nahme der Vollbelastung und Rückkehr in den Beruf als Liefe-
rant 8 Monate postoperativ.
zeigten keine Frakturheilung und erforderten zum Errei-
chen einer Konsolidierung 81 zusätzliche Maßnahmen
(74).
Allografts sind bezüglich der Menge und Größe nicht
limitiert; ein weiterer Vorteil ist die Verwendung voll-
ständiger Gelenke. Trotz potenziell geringerer Morbidität
sind neben hohen Kosten zahlreiche Nachteile, wie z. B.
unvollständiger Einbau, Heilungsstörungen, verminderte
mechanische Stabilität, erhöhte Prävalenz von Mikrofrak-
turen (128) bzw. das Risiko zur Übertragung von Infekti-
onskrankheiten beschrieben. Das Risiko einer Virusüber-
tragung beträgt 1:600 000. Postoperative Infektionen
stellen die größte Gefahr beim Einsatz von Allografts
dar, bei Knochenverlust durch Tumor beträgt das Risiko
5 – 12 %. Bei Zustand nach Infektverlauf ist dieses Risiko
deutlich erhöht, weshalb allogene Transplantate nur sel-
ten zur Auffüllung infektbedingter Knochendefekte ein-
gesetzt werden.
Bei ausgedehnteren Defekten hat sich der Einsatz eines
autogenen Thrombozytenkonzentrats bewährt (122),
wobei die in den Thrombozyten enthaltenen Wachstums-
faktoren den Heilungsprozess initiieren sollen. Das
thrombozytenreiche Plasma (PRP) wird mit dem GPS-
System (Gravitational Platelet Separation System) aus
dem Blut des Patienten gewonnen und kann in Kombina-
tion mit autogenen Knochentransplantaten bzw. Kno-
chenersatzstoffen angewandt werden.
Vaskularisierte Knochentransplantate
Bei größeren Knochendefekten mit zur Einheilung des
Transplantats unzureichender Blutversorgung des umlie-
genden Gewebes kann der gefäßgestielte Knochentrans-
fer eingesetzt werden. Hierbei unterscheidet man gestiel-
te (Rotieren des Knochentransplantats unter Kontinui-
tätserhaltung der Blutgefäße) und freie vaskularisierte
Transplantate (nach Durchtrennung der Gefäße Kontinui-
tätswiederherstellung an neuer Lokalisation mittels mi-
krovaskulärer Technik). Sie bieten ein strukturelles Stütz-
gerüst sowie eine rasche Einheilung und sind unabhängig
von der Vaskularität des Transplantatbetts. Die Belastbar-
keit wird im Verlauf durch Hypertrophie erhöht. Der
Transfer erfolgt am häufigsten in Form einer Fibulatrans-
plantation, alternativ kann ein Beckenkamm- (mit A. ilia-
ca circumflexa) oder ein Rippentransfer (posteriore Inter-
kostalgefäße) eingesetzt werden. Bei Composite flaps
wird gleichzeitig Haut und/oder Muskel transplantiert.
Aufgrund der hohen Morbidität im Hebebereich wird
der Rippentransfer nur selten verwendet. Der vaskulari-
sierter Beckenkamm ist auf ein gerades Segment von
5 – 6 cm limitiert, heilt langsam ein und erfordert in bis
zu 50 % der Fälle die Durchführung einer zusätzlichen
Spongiosaplastik. Des Weiteren ist er mit einer hohen
Morbiditätsrate, einschließlich einer möglichen Herniati-
on von Abdominalorganen assoziiert.
Der freie mikrovaskuläre Fibulatransfer ist das eigent-
liche Arbeitspferd bei der Rekonstruktion diaphysärer

a b
Defekte. Die Fibula besitzt eine Länge von bis zu 20 cm,
und bei korrekter Technik und Handhabung überleben
bis zu 90 % der Transplantatzellen (75, 76). Anfänglich
zur Wiederherstellung der Integrität tibialer Defekte ein-
gesetzt, hat sich das gefäßgestielte Fibulatransplantat
aufgrund seiner Länge und der minimalen Morbidität
im Hebebereich im weiteren Verlauf zum am häufigsten
eingesetzten freien Knochentransplantat bei diaphysären
Defekten entwickelt. Bei Vorliegen großer Defekte
(> 6 cm) wird der Fibulatransfer seitens vieler Autoren
als Mittel der Wahl betrachtet, v. a. bei schlechter Vasku-
larität des Transplantatbetts (Abb. 2.19). Die Transplantat-
ernährung erfolgt über Begleitäste der Peronealgefäße
und periostale Gefäße, sodass aufgrund der eigenen Blut-
versorgung das Transplantat von der Durchblutung des
Empfängerbetts relativ unabhängig ist.
Zur Rekonstruktion kombinierter Knochen- und
Weichteildefekte kann die freie Fibula gemeinsam mit
einem Saum des M. soleus und/oder Hautanteilen (osteo-
septokutanes Transplantat) transplantiert werden (75,
125), wobei der Hautlappen die Durchblutungskontrolle
des Transplantats erlaubt. Die Ergebnisse bei Rekonstruk-
tion segmentaler Radiusdefekte wurden von Jupiter et al.
berichtet: 8 der 9 Patienten zeigten ein erfolgreiches Ein-
heilen (77). In einer Studie von Heitmann et al. über den
Einsatz des Transplantats bei segmentalen Humerusde-
fekten zeigten 7 der 8 Patienten ein frühzeitiges Versagen
der Fixation oder eine Fraktur des Transplantats. Durch
offene Reposition mit innerer Fixierung und Spongiosa-
plastik wurde im weiteren Verlauf eine Ausheilung er-
reicht. Bei einem Patienten mit Infektverlauf war ein er-
neuter Fibulatransfer erforderlich (78).
Probleme im Hebebereich sind in der Regel geringfügig.
Beschrieben sind: temporäre moderate Störungen des
Therapie 41
Abb. 2.19
a Große Defektzone des Humerus nach
Schussverletzung, die neurologische Funktion
der Hand ist intakt.
b 72 Monate nach Rekonstruktion des Defekts
mittels freiem Fibulatransfer und nachfolgender
Revision bei proximaler Pseudarthrose ist eine 2
stabile Ausheilung erreicht und die Hand wird
für Aktivitäten des täglichen Lebens genutzt.
Gangbilds (vor allem beim Treppensteigen), leichte Ab-
nahme der Wadenkraft und der Sprunggelenkseversion,
Kontraktur des M. flexor hallucis longus sowie Parästhe-
sien im Versorgungsgebiet des N. peroneus (76).
Distraktionsosteogenese (Video 2-2, DVD 1)
Die Distraktionsosteogenese wurde in der Sowjetunion in
den späten 1940er- oder frühen 1950er-Jahren von Iliza-
rov entdeckt. Er konnte einen vollkommen neuen Aspekt
im biologischen Knochenverhalten beschreiben und zei-
gen, dass ein sehr langsames Auseinanderziehen zweier
gut durchbluteter Knochensegmente mittels externer Fi-
xation die Knochenneubildung induziert. Die Technik hat
sich seither zu einem Standardverfahren für langstrecki-
ge Knochendefekte bzw. Beinverkürzungen entwickelt
und trägt heute seinen Namen (134, 135, 136, 137). Die
Distraktionsosteogenese erlaubt eine dynamische Korrek-
tur bestehender Achsen-, Rotations- und Translations-
deformitäten und kann gleichzeitig Beinlängendifferen-
zen oder Knochendefekte im Verlauf der Behandlung aus-
gleichen (54, 55). Werden Torsions- und Scherkräfte
durch einen Ringfixateur ausgeschaltet, führen Zugkräfte
zu einer Knochenneubildung und Heilung im Fraktur-
bereich. Zur Förderung der metaplastischen Umwand-
lung des fibrokartilaginären Gewebes im Frakturbereich
ist ein stabiles Mikromilieu entscheidend und Vorausset-
zung für die präferenzielle Differenzierung lokaler pluri-
potenter mesenchymaler Zellen entlang der Osteoblas-
ten-/Osteozytenlinie. Dieser Prozess geht mit lokaler Ge-
fäßneubildung und erhöhter biosynthetischer Aktivität
einher und führt zu einer intramembranösen Knochen-
bildung im Segmentspalt (79).
 42 2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
Im ersten Schritt erfolgt die Anlage eines Fixateur ex-
terne. Der klassische Ilizarov-Fixateur verwendet ge-
spannte Transfixierungsdrähte und über Gewindestangen
verbundene Ringe (s. Abb. 2.12), für viele Anwendungen
können jedoch auch unilaterale Fixateure in ähnlicher
2 Technik eingesetzt werden. Die Kortikotomie erfolgt per-
kutan, üblicherweise im Bereich der Metaphyse, unter
Schonung der intramedullären und periostalen Gefäßver-
sorgung mit einem Meißel (z. B. Fähnchenmeißel), alter-
nativ mit einer Gigli-Säge. Nach Durchtrennung von min-
destens zwei Drittel der Knochenzirkumferenz kann die
verbliebene Kortikalis osteoklastisch unter Scherbewe-
gung und Schränken durchtrennt werden, anschließend
ist die Kortikotomie röntgenologisch zu kontrollieren
(136). Der Transport beginnt nach einer Latenzzeit von
5 – 14 Tagen. Hierbei werden die durchtrennten Kno-
chenoberflächen 1 mm/d in Einzelschritten von je
0,25 mm alle 6 h langsam auseinander gezogen (111,
137). Eine zu starke Distraktion (z. B. 1 mm einmal täg-
lich) führt, wie auch jede Instabilität mit Scherbewegung,
zur Inhibition der Osteogenese, eine zu geringe Frequenz
dagegen zum Schließen des Spaltes durch reguläre Frak-
turheilung. Das initial entstehende Hämatom wird im
Folgenden organisiert, wobei es zur Entstehung einer bi-
polaren fibrovaskulären Zone mit parallel zur Zugrich-
tung angeordneten Kollagenfasern kommt. Die Knochen-
bildung setzt mit einer vom gesamten Querschnitt der
durchtrennten Knochenoberflächen ausgehenden int-
ramembranösen Ossifikation ein. Der entstehende Kno-
chen ist aus einer sehr gleichförmigen und strukturierten
Anordnung von Säulen und Zapfen mit je ca. 200 µ
Durchmesser und umgebenden mikrovaskulären Gefäß-
bahnen aufgebaut. Die Mineralisation erfolgt perivaskulär
in der Umgebung der parallel zur Distraktionskraft ein-
sprossenden Gefäße (79).
Bei Vorliegen von Knochendefekten werden zwei Vor-
gehensweisen beim Einsatz der Distraktionsosteogenese
unterschieden. Beim ersten Ansatz erfolgt in der Akut-
phase die Konturierung der Knochenenden sowie die
Verkürzung unter Kompression des Frakturbereichs. Die
Kortikotomie an separater, metaphysärer Lokalisation mit
nachfolgender Kallusdistraktion wird sekundär durch-
geführt. Durch Verkleinerung des Weichteildefekts er-
möglicht dieses Verfahren oftmals einen primären Ver-
schluss oder eine Spalthautdeckung des ansonsten lap-
penpflichtigen Defekts (80). Eine Rahmenkonstruktion
gewährleistet hierbei die Kompression der Fraktur bei
gleichzeitiger Distraktion im Bereich der Kortikotomie.
Beim alternativen, als Knochen- oder Segmenttransport
bezeichneten Verfahren erfolgt initial die Einstellung der
korrekten Länge und Ausrichtung der Extremität mit An-
lage einer Rahmenkonstruktion und sekundär die Auffül-
lung der Defektstrecke durch inneren Transport eines
oder zweier Segmente. Vorteil ist die funktionelle Nach-
behandlung unter frühzeitiger Belastung (137).
Der Segmenttransport zeigt eine hohe Erfolgsrate: In
vielen Studien wird in > 90 % der Fälle eine Ausheilung
mit Infektruhe erreicht (80, 81). Einschränkend ist jedoch
zu bemerken, dass der Großteil dieser Studien eine nur
geringe Fallzahl mit in der Regel < 20 Patienten umfasst
und keine Vergleichsgruppen oder Kontrollen einschließt.
Vorteile des Verfahrens sind die fehlende Entnahmemor-
bidität und die Möglichkeit einer funktionellen Behand-
lung unter Vollbelastung (Abb. 2.20). Nachteilig ist aller-
dings die lange Tragezeit des Fixateur externe, die in
manchen Studien bis zu 2 Monate pro Zentimeter über-
brückter Defektstrecke betrug. Der Konsolidationsindex
errechnet sich als Quotient aus der Zeitspanne von der
Osteotomie bis zur Konsolidation und der Länge der Dis-
traktion. Er ist von verschiedenen Faktoren abhängig und
beträgt in der Regel zwischen 3 und 5 d/mm (137). Ein
beträchtlicher Zeitanteil ist durch die zeitverzögerte Hei-
lung im Bereich der Dockingstelle bedingt, welche kri-
tisch ist und häufig die Durchführung einer Spongiosa-
plastik mit ggf. additiver Minimalosteosynthese erfordert
(137). Die Komplikationsrate ist hoch, was zum Teil durch
die lange Tragezeit des Fixateur externe bedingt ist. Zu
den häufigsten Komplikationen zählen Pin-Infekte, Bewe-
gungseinschränkungen, Kontrakturen, Achsabweichun-
gen, Refrakturen und Regeneratversagen (137).
Um die Tragezeit des Fixateur externe zu verkürzen,
wurden verschiedene Modifikationen entwickelt, u. a.
der Doppel-Segment-Transport, das Vorgrafting der Do-
ckingstelle oder die Kallusdistraktion über einen unauf-
gebohrten Verlängerungsmarknagel (137). Der als „Mo-
norail-Technik“ bezeichnete Segmenttransport durch
Kombination von Marknagel und Fixateur externe mini-
miert das Risiko einer Achsabweichung und verkürzt die
Zeit der externen Fixation auf das Distraktionsintervall
(137). Nach erfolgtem Docking wird der Nagel verriegelt
und der Fixateur entfernt (82). Ein analoger Ansatz ver-
wendet eine minimal invasiv eingebrachte Überbrü-
ckungsplatte, die nach erfolgtem Segmenttransport Sta-
bilität gewährleistet und eine vorzeitige Entfernung des
Fixateurs ermöglicht.
Über den Vergleich zwischen Ilizarov- und „konventio-
nellen“ Techniken zur Behandlung von Knochendefekten
wird in 3 Studien berichtet (38, 83, 84). Zwei dieser Stu-
dien sind retrospektiv, in der dritten wird ein „prospek-
tives Protokoll“ mit historischen Kontrollen verglichen.
Hinsichtlich Behandlungserfolg und Komplikationen wer-
den jedoch jeweils unterschiedliche Kriterien und Defini-
tionen verwendet, und keine der Studien vergleicht zur
selben Zeit behandelte, randomisiert verschiedenen
Gruppen zugeteilte Patienten. Die Studien differieren
auch hinsichtlich der konventionellen Behandlung. In
einer Studie wurde die Technik nach Papineau durch-
geführt (38), in den beiden anderen eine Spongiosaplas-
tik (84) bzw. eine Spongiosaplastik oder ein freier Fibula-
transfer (83). Zusammenfassend vergleichen die drei Stu-
dien insgesamt 101 Patienten, deren durchschnittliche
Defektgröße bei den 48 mittels Segmenttransport behan-
delten Patienten 5,2 cm, bei der konventionellen Gruppe
5,7 cm betrug. Eine erfolgreiche Ausheilung mit Infekt-
 Therapie 43

Abb. 2.20 Knochentransport bei segmentalem Defekt der Tibia.

a Nach Versorgung einer offenen Tibiafraktur mit Marknagelung,
Allograft und Cerclagedrähten kam es postoperativ zum Infektver-
lauf.
b Nach Segmentresektion der betroffenen Knochen- und Weichteil-
anteile erfolgte die Einlage eines antibiotikaimprägnierten Zement-
spacers. 2
c Zum Segmenttransport von distal nach proximal wurde ein Ring-
fixateur angelegt.
d Im Bereich der Docking-Stelle war eine Spongiosaplastik erforder-
lich.
e Letztendlich wurde eine Ausheilung der Fraktur und der Infektion
mit voller Belastbarkeit der Extremität erreicht.

a b

c d e
 44 2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
ruhe wurde in 71 – 90 % der Fälle erreicht. Signifikante
Unterschiede zwischen den Vergleichsgruppen bestan-
den nicht. Bei Einsatz der konventionellen Technik
waren sekundäre Maßnahmen häufiger (112 versus 35)
erforderlich. Des Weiteren wurden vermehrte Bluttrans-
2 fusionen, längere Krankenhausaufenthalte und längere
Operationszeiten berichtet (83). Hinsichtlich der letzt-
endlichen Beinlänge zeigte die Ilizarov-Behandlung
einen eindeutigen Vorteil. In dieser Studie von Marsh et
al. wurden jedoch auch Patienten mit beabsichtigter Ver-
kürzung in die konventionelle Behandlungsgruppe einge-
schlossen (84). Aufgrund von Problemen im Bereich der
Dockingstelle musste bei Ilizarov-Behandlung oftmals
eine Spongiosaplastik durchgeführt werden, im Vergleich
zur konventionellen Therapiegruppe war jedoch ein ge-
ringeres Volumen erforderlich.
a b
Abb. 2.21 Tibiamarknagelung durch einen Titan-Cage. Die
durch Kombination von Nagel und Cage erreichte Stabilität
ermöglicht eine frühe Belastung. Zur Auffüllung des diaphysä-
ren Defekts werden Knochentransplantate um die Cage-Außen-
seite angelagert.
Zusammenfassend hat sich die Kallusdistraktion mit
ihren unterschiedlichen Techniken heute als Standardver-
fahren bei langstreckigen Knochendefekten und aus-
gedehnten Beinverkürzungen etabliert (137).
Neue Techniken
Kombination von Tibiamarknagel
und Titan-Cage
In den letzten Jahren wurde ein neues Verfahren zur Re-
konstruktion segmentaler Defekte der Tibia beschrieben,
bei dem ein Tibiamarknagel mit einem Titan-Cage kom-
biniert wird (Abb. 2.21). Nach radikalem Débridement
mit Entfernung des gesamten nekrotischen und seque-
Knochen-
transplantat
Cage
c
a Der Nagel wird in die Tibia eingebracht, und der Cage um
den Tibiadefekt platziert.
b Um den Cage werden Knochentransplantate angelagert.
c Dadurch wird eine Kontinuitätswiederherstellung der Tibia
erreicht.

strierten Gewebes wird im nächsten Schritt ein Titan-
Cage in der zur Wiederherstellung der normalen Beinlän-
ge erforderlichen Größe ausgewählt und in den Knochen-
defekt platziert. Nach Einbringen bis in Defekthöhe wird
der Marknagel durch die Mitte des Cages vorgebracht
und distal verriegelt, anschließend die Spongiosa um
(nicht in) den Cage angelagert. Durch diese Kombination
wird eine frühe Stabilität und Vollbelastung erreicht. Ob-
wohl keine publizierten Studien vorliegen, sind die ersten
Ergebnisse dieser Technik recht erfolgversprechend (138,
139, 140).
Inhalt der DVDs
Video 2-1 (entspricht Video 1-5, DVD 1) „Antibiotic bead
pouch“-Technik. Das Video zeigt die Herstellung von Anti-
biotikakugeln und ihre Anwendung in „Antibiotic bead
pouch“-Technik zur Behandlung einer Infektion oder erheb-
lich verschmutzter Wunden.
Video 2-2 (DVD 1) Ringfixateur an der unteren Extremität.
Das Video zeigt die Anlage eines Ringfixateurs bei proximaler
Tibiafraktur. Die Anwendungsprinzipien für die Korrektur von
Deformitäten bei der Rekonstruktion nach Infektionsverlauf
sind sehr ähnlich.
Neue Techniken 45
Merke
■ Die Gesamtsensitivität der MRT für Knocheninfektionen
beträgt nahezu 100 %, die Spezifität liegt bei 60 – 75 %.
2
Video 2-3 (DVD 1) Kniegelenksarthrodese. Die Kniegelenks-
arthrodese nach Kniegelenksinfektion mit schwerer Schädi-
gung des Gelenkknorpels und des periartikulären Knochens
wird mit einer Kompressionsplatte durchgeführt. Um ein
gutes Alignment und ausgeglichene Knochenoberflächen
für eine erfolgreiche Arthrodese zu erhalten, werden in der
dargestellten Technik für Knieprothesen bestimmte Säge-
schablonen eingesetzt.
Video 2-4 (DVD 1) Oberschenkelamputation. Das Video
zeigt die Versorgung einer komplexen offenen Verletzung
der unteren Extremität mittels Oberschenkelamputation.
Die Technik beinhaltet die Myodese der Adduktoren- und
der hinteren Oberschenkelmuskulatur.
 46 2 Muskuloskeletale Infektionen nach Trauma
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 50 3 Akutes Kompartmentsyndrom
3 Akutes Kompartmentsyndrom
A. H. Schmidt
Übersetzer: C. A. Kühne
Das Kompartmentsyndrom ist ein multifaktorielles Ge-
3 schehen, bei dem es durch einen erhöhten intramuskulä-
ren Druck zu einer akuten myoneuralen Ischämie kom-
men kann. Vereinfacht dargestellt ist das Kompartment-
syndrom das Ergebnis entweder einer Schwellung inner-
halb eines bestimmten Muskelkompartments oder einer
von außen einwirkenden Kompression. Auch wenn die
pathophysiologischen Zusammenhänge sehr komplex
und auch nicht völlig geklärt sind, führen beide Ereignis-
se zu einem Anstieg des Drucks innerhalb des Kompart-
ments. Mit steigendem intrakompartimentellen Druck
kommt es dann im Verlauf zu einem Sistieren der Mikro-
zirkulation innerhalb des Kompartments – mit der Folge
einer Ischämie von Muskeln und Nerven (myoneural). Die
Gewebeischämie führt dann zu weiterer Durchblutungs-
störung, Hypoxie, Azidose und Ödembildung. Die Ge-
samtheit dieser Faktoren stellt letztendlich die Vorausset-
zungen für einen Circulus vitiosus dar, der in einer ischä-
mischen Muskelnekrose endet, wenn dieser Prozess nicht
unterbrochen wird. Mit wachsender Dauer der Ischämie
wird der Gewebeschaden letztlich irreversibel. Nur durch
die rechtzeitige Fasziotomie kann die Perfusion des ge-
schädigten Gewebes wiederhergestellt werden, wobei es
gleichzeitig auch zu einem Reperfusionsschaden durch
nun aktivierte Leukozyten oder Stoffwechselprodukte
des geschädigten Muskels kommen kann. Als Endzustän-
de nach unbehandeltem Kompartmentsyndrom finden
sich Hypästhesien, Dysästhesien, Kontrakturen, Muskel-
schwäche aber auch Nierenschäden bedingt durch die
Rhabdomyolyse und Myoglobinurie sowie Herzrhyth-
musstörungen bis hin zur Sepsis, Amputation oder sogar
Exitus letalis (1).
Die Ursachen eines Kompartmentsyndroms sind, wie
eingangs erwähnt, multifaktoriell, häufige Ursachen sind
Frakturen, Weichteil- und Muskelquetschungen, Gefäß-
verletzungen, Verbrennungen, Unterkühlung oder auch
ausgedehnte Muskelkontusionen. Der Unfallchirurg wird
nicht selten mit einem (drohenden) Kompartmentsyn-
drom in Verbindung mit einer offenen oder geschlosse-
nen Unterschenkelfraktur konfrontiert. Aber auch durch
das Anlegen zu enger Gipsverbände zur Stabilisierung
von z. B. Sprunggelenkfrakturen kann es zur Ausbildung
eines Kompartmentsyndroms kommen. Letztendlich
kann das Kompartmentsyndrom fast ubiquitär entstehen,
z. B. an Oberarm, Unterarm, Hand, Glutealregion, Ober-
schenkel und Fuß. Eine Besonderheit stellt das abdomi-
nelle Kompartmentsyndrom (AKS) dar. Hierbei kommt es
durch erhöhten intraabdominellen Druck zur Dysfunk-
tion der Abdominaleingeweide mit z. B. Dünndarmischä-
mie, Nierenversagen und möglicherweise auch zu erhöh-
tem intrathorakalen Druck mit Beeinträchtigung der
(Be-)Atmung.
Diagnose
Die Diagnose eines Kompartmentsyndroms und die Indi-
kation zur Fasziotomie ist mitunter schwer zu stellen (2).
In Nordamerika sind Fehldiagnosen beim Kompartment-
syndrom einer der häufigsten Gründe für Gerichtsverfah-
ren gegen Ärzte (3). Laut einer Studie aus dem Jahr 1993
lag die durchschnittliche Abfindung bei fast $280 000 bei
übersehenen Kompartmentsyndromen. In jüngerer Ver-
gangenheit wurden 19 Schadensersatzansprüche auf-
grund eines Kompartmentsyndroms diskutiert (4).
Dabei betrug die Gesamtschadenssumme $ 3,8 Millionen.
10 dieser Klagen wurden zugunsten des Arztes zurück-
gewiesen, nachdem sie durchschnittlich 5,5 Jahre verhan-
delt wurden. 3 Klagen gingen in Berufung und führten zu
einer Verurteilung. In 6 Fällen war mangelhafte Arzt-Pa-
tient-Kommunikation ursächlich und führte zu einer Ent-
schädigung (p > .01). Die Zeitdauer zwischen Beginn der
Symptome und Durchführung der Fasziotomie war dabei
linear assoziiert mit dem Anstieg der Schadensersatzzah-
lungen (p > .05). Im Gegensatz hierzu kam es bei Durch-
führung einer Fasziotomie innerhalb von 8 h in keinem
Fall zu Schadensersatzzahlung.
Der Schlüssel zu einer zeitnahen Diagnose liegt bereits
im „daran Denken“. Hope u. McQueen untersuchten eine
Serie von 164 Fällen. Hierbei fanden die Autoren, dass
solche Kompartmentsyndrome, die nach einer Fraktur
aufgetreten waren, schneller diagnostiziert und schneller
einer Therapie zugeführt wurden als solche Fälle, bei
denen es zu einem Kompartmentsyndrom ohne Vorlie-
gen einer Fraktur kam (5). Dies deutet darauf hin, dass
das Vorliegen einer Fraktur das Bewusstsein des Arztes
für das Vorliegen eines Kompartmentsyndroms schärft.
Hier ist kritisch zu bemerken, dass jeder Patient mit
einer geschwollenen schmerzhaften unteren Extremität
selbst ohne ersichtliches skelettales Trauma ein Kompart-
mentsyndrom haben kann. Dementsprechend muss man
die verschiedenen Umstände, in denen ein Kompart-
mentsyndrom möglich ist, sorgfältig evaluieren.
In einer großen Serie von Patienten mit Tibiafrakturen
wiesen McQueen et al. eine Inzidenz von 1,5 % in 67 Ti-
biafrakturen nach. Hierbei konnte kein Unterschied zwi-
schen offenen und geschlossenen Frakturen sowie Hoch-
und Niedrigrasanztraumen nachgewiesen werden, eben-
sowenig bei Frakturen, die innerhalb von 24 h nach Unfall
oder später behandelt wurden (6). In einer neueren Un-

tersuchung aus der gleichen Klinik fand sich das Kom-
partmentsyndrom am häufigsten bei jungen Männern
mit Tibiaschaft- oder Unterarmfraktur (7). Das Kompart-
mentsyndrom kann bei Kindern mit vorliegender Unter-
armfraktur beobachtet werden; eine jüngere Arbeit fand
eine höhere Inzidenz nach Durchführung einer intrame-
dullären Fixation verglichen mit der geschlossenen Repo-
sition und anschließender Gipsruhigstellung (8). Es ist
wichtig sich zu vergegenwärtigen, dass ein Kompart-
mentsyndrom auch bei Vorliegen einer offenen Fraktur
auftreten kann. Hier sind Inzidenzen von 2,7 bis hin zu
33,3 % beschrieben (9, 10). Woll u. Duwelius fanden, dass
48 % der Patienten mit einer segmentalen Tibiafraktur
eine Fasziotomie aufgrund eines akuten Kompartment-
syndroms benötigten (11). Obwohl in der überwiegenden
Mehrzahl der Fälle das Bein betroffen ist (80 %), wurde
das Kompartmentsyndrom in nahezu jedem Muskelkom-
partment in der oberen und unteren Extremität oder
dem Körperstamm beschrieben (7).
Die Diagnose wird zunächst klinisch gestellt. Zeichen
eines (drohenden) Kompartmentsyndroms sind z. B. der
akute Schmerz, der brennend oder bohrend sein kann
und durch Analgetika nicht oder kaum zu bessern ist. In
fortgeschrittenen Stadien des Kompartmensyndroms
kann es dann zu Parästhesien und Hypästhesien kom-
men. Das betroffene Kompartment bzw. die betroffene
Extremität ist hart und kann nur noch andeutungsweise
eingedrückt werden. Periphere Pulse sprechen nicht
gegen ein (drohendes) Kompartmentsyndrom. Hier
kann der Blutfluss in den großen Gefäßen noch unbeein-
trächtigt sein, während es im Muskelgewebe bereits zu
einem Stillstand der Mikrozirkulation gekommen ist.
Aufgrund der Anfälligkeit peripherer Nerven für ischä-
mische Ereignisse eignen sich bestimmte Nerven zum
frühzeitigen Nachweis eines Kompartmentsyndroms
(Tab. 3.1; 13, 14). Ausgedehnte nervale Störungen treten
erst zu einem späten Zeitpunkt auf, wenn oftmals bereits
ein ausgedehnter Muskel- und Nervenschaden vorliegt.
Wichtig ist der Ausschluss eines Kompartmentsyndroms
bei Patienten, die in ihrem Schmerzempfinden oder der
Möglichkeit der Schmerzäußerung möglicherweise redu-
ziert sind. Zu nennen sind Patienten mit z. B. Schizophre-
nie, bewusstseinsgetrübte bzw. bewusstlose Patienten,
aber auch Patienten, die zur Analgesie eine Regionalanäs-
thesie erhalten haben (15).
Die Inkonsistenz und Variabilität an Zeichen machen
die Diagnose eines Kompartmentsyndroms zu einer kli-
Tab. 3.1 Neurologische Befunde bei akutem Kompartmentsyndrom am Unterschenkel.
Kompartment Nerv
anterior N. peroneus profundus
lateral N. peroneus superficialis
superfizial posterior N. suralis
tief posterior N. tibialis
Diagnose 51
nischen Entscheidung. Obwohl das akute Kompartment-
syndrom Ursache eines erhöhten intramuskulären
Drucks ist, gibt es keinen spezifischen, zuverlässigen
und reproduzierbaren Test, der die Diagnose bestätigt
(16 – 25). In einem Literatur-Review zum Kompartment-
syndrom des Unterschenkels fand Ulmer, dass die Sensi-
tivität klinischer Befunde für die Diagnosestellung eines
Kompartmentsyndroms mit 13 – 19 % insgesamt sehr
niedrig lag, der positive prädiktive Wert der klinischen 3
Untersuchungsbefunde ereichte nur 11 – 15 % (23).
Gleichzeitig konnte im Unterschied hierzu eine Spezifität
und ein negativer prädiktiver Wert von jeweils 97 – 98 %
erzielt werden. Diese Untersuchungsergebnisse weisen
darauf hin, dass die klinischen Untersuchungsbefunde,
die im Rahmen eines Kompartmentsyndroms des Unter-
schenkels gefunden werden, eher dazu geeignet sind die
Diagnose eines akuten Kompartmentsyndroms aus-
zuschließen als ein solches nachzuweisen (23). Diese Pro-
bleme bei der Diagnosestellung eines Kompartmentsyn-
droms im Bewusstsein, sollte ein hohes Maß an Ver-
dachtsdiagnose bei Risikopatienten aufrecht erhalten
werden, und der Arzt sollte gegebenenfalls eher nichtin-
dizierte Fasziotomien durchführen, um keine einzige not-
wendige Fasziotomie zu übersehen.
Um die Diagnose des Kompartmentsyndroms weniger
von subjektiver Erfahrung und Fähigkeit abhängig zu ma-
chen, wurden verschiedene Techniken entwickelt, um
den intramuskulären Druck zu messen (6, 26–28). Kom-
merziell zu erwerbende Messgeräte sowie eine intrave-
nöse manometrische Pumpe können dabei reproduzier-
bare und genaue Werte liefern (26). Allerdings bestehen
weiterhin Kontroversen, ab welchem Druck die Diagnose
eines Kompartmentsyndroms gestellt werden und ab
welchem Druck eine Fasziotomie erfolgen sollte (20, 29).
So variieren die Empfehlungen zur Fasziotomie zwischen
Drücken von 30 – 45 mmHg oder bei Erreichen der Diffe-
renz zwischen diastolischem Blutdruck und intramusku-
lärem Druck unter 30 mmHg (19, 32, 33). Hier kann dann,
eingedenk der Tatsache, dass die Differenz des mittleren
arteriellen Drucks und des intrakompartimentellen
Drucks den kapillären Perfusionsdruck bestimmt, von
einem Stopp der Mikrozirkulation ausgegangen werden,
wenn die genannte Druckdifferenz unterschritten wird.
Zu bedenken ist hierbei, dass die Kompartmentdruck-
messung unterschiedliche Werte innerhalb eines einzel-
nen Kompartments aufweist (35). Dementsprechend sind
mitunter wiederholte intramuskuläre Druckmessungen
Hypästhesiebefund
Zwischenzehenraum I/II
Fußrücken
lateraler Fußrand
plantar
 52 3 Akutes Kompartmentsyndrom
an verschiedenen Stellen innerhalb des Kompartments
notwendig, um aussagekräftige Werte zu erhalten.
Janzing u. Broos untersuchten unterschiedliche Defini-
tionen für das Kompartmentsyndrom, basierend entwe-
der auf dem intramuskulären oder den Perfusionsdrü-
cken und zeigten, dass ein Grenzwert für den intramus-
kulären Druck zur Stellung der Diagnose eines Kompart-
mentsyndroms nicht existiert (29). Untersuchungen von
3 White et al. kamen zu dem Ergebnis, dass die Differenz
zwischen diastolischem oder mittlerem arteriellen Druck
und intrakompartimentell gemessenem Muskeldruck von
weniger als 30 – 40 mmHg spezifischer hinsichtlich der
Diagnose eines Kompartmentsyndroms ist als die Heran-
ziehung von Absolutwerten (33). Die Anwendung eines
intramuskulären Drucks > 30 mmHg als fixe absolute De-
finition eines Kompartmentsyndroms führt in einer Serie
zu 29 % Fasziotomien (20). Dies ist höher als die erwartete
Rate und weist darauf hin, dass die Definition nicht spezi-
fisch genug ist, obwohl bei Anwendung dieser Definition
ein Kompartmentsyndrom nicht übersehen wird.
Aufgrund der beschriebenen Probleme bei der kli-
nischen Diagnose eines Kompartmentsyndroms, wie
auch bedingt durch die Unannehmlichkeiten, die durch
multipel durchgeführte intramuskuläre Druckmessungen
bedingt sind, empfehlen einige Autoren die Durchfüh-
rung einer kontinuierlichen intramuskulären Druckmes-
sung (6, 32). So haben McQueen et al. bei Patienten mit
Tibiaschaftfraktur durch die Benutzung einer kontinuier-
lichen Messung einen deutlichen Rückgang an durch-
geführten Fasziotomien zeigen können, ohne dass hier-
durch die Zahl nichtdiagnostizierter Kompartmentsyn-
drome gestiegen wäre (32). Darüber hinaus hatten die
Patienten, die mit kontinuierlicher Druckmessung behan-
delt wurden ein verbessertes klinisches Ergebnis mit we-
niger Wundheilungsstörungen (32). Allerdings konnten
Ulmer et al. kürzlich zeigen, dass auch durch diese Art
der Druckmessung die Diagnose eines Kompartmentsyn-
droms nicht immer zweifelsfrei gestellt werden kann. Die
unterschiedlichen möglichen Gründe, die zu Ungenau-
igkeiten bei der intramuskulären Druckmessung führen
sind vielfältig. Hervorzuheben ist jedoch, dass der intra-
muskuläre Druck einen Wert darstellt, nicht aber eine
direkte Messung der Ausprägung einer Muskel- oder Ner-
venischämie ist. Dabei hängt die Schwere der Ischämie
sowohl von der Höhe als auch von der Dauer des erhöh-
ten Drucks ab (37, 38). Die Toleranzbreite der Muskulatur
auf eine Ischämie kann dabei bei verschiedenen Patienten
deutlich variieren. So beeinflussen z. B. Schock, Hyperten-
sion oder veränderter Gefäßwiderstand und nicht zuletzt
bereits existierende Muskelverletzungen die Ausprägung
und das Auftreten einer Ischämie (18, 39). Darüber hi-
naus führen Inkonsistenzen und Ungenauigkeiten der
Druckmesssysteme und -techniken zu diagnostischen
Ungenauigkeiten, und gemessene Drücke variieren nicht
unerheblich an verschiedenen Stellen innerhalb dessel-
ben Kompartments (17).
Technik der intramuskulären Druckmessung
Es gibt eine Vielzahl von Methoden, um den intramusku-
lären Druck zu messen. Whitesides et al. stellten eine
Technik vor, bei der ein Nadelmanometer mit Kochsalz-
lösung zur Injektion benutzt wurde (27). Diese Methode
ist jedoch umständlich und hier existieren mittlerweile
bessere Alternativen.
Zur intramuskulären Druckmessung gibt es verschie-
dene kommerziell zu erwerbende Messvorrichtungen
(Abb. 3.1). Es handelt sich um kleine handliche Geräte,
die über eine spezielle Nadel oder einen Katheter für
kontinuierliche intramuskuläre Messungen ausgestattet
sind. Dabei wird zunächst die sterile Kanüle oder der
Infusionsschlauch mit steriler Kochsalzlösung luftfrei ge-
füllt und dann das Gerät geeicht.
Dabei ist zu beachten, dass die Eichung/Nullung des
Geräts auf Höhe des Injektionspunkts des betreffenden
Kompartments erfolgt. Nach Hautdesinfektion wird die
Muskelloge mit der Kanüle punktiert und (je nach ver-
wendetem Gerät) 0,3 – 1 ml Flüssigkeit injiziert. Diese
Flüssigkeitsmenge ist ausreichend, um den intramusku-
lären Druck vorübergehend ansteigen zu lassen. Inner-
halb einer Minute kommt es zu einem Druckausgleich
im Kompartment, und der eigentliche Muskeldruck
kann nun abgelesen werden.
Wiederholte Messungen werden durchgeführt, sowohl
in als auch um die verschiedenen Kompartments. Für die
kontinuierliche Messung wird die Verwendung eines spe-
Abb. 3.1 Kompartmentdruckmessung mit mobi-
lem Messgerät. Bei dem Patienten lag ein manifes-
tes Kompartmentsyndrom mit 81 mmHg vor.

ziellen Katheters empfohlen (6). Dieser kann an die ent-
sprechende Messeinheit oder ein Blutdruckmessgerät an-
geschlossen werden.
Heckmann et al. fanden die höchsten Druckwerte in-
nerhalb eines Umkreises von 5 cm um eine Tibiafraktur
(35). Nach aller Wahrscheinlichkeit empfiehlt es sich,
multiple Messungen des Gewebedrucks sowohl nah als
auch entfernt vom Kompartment durchzuführen, aller-
dings ist es unpraktisch, multiple Messungen aller Kom-
partments in einer möglicherweise betroffenen Extre-
mität durchzuführen. Da das anteriore Kompartment
des Beines wie auch das volare Kompartment des Unter-
arms typischerweise die Kompartments mit dem höchs-
ten Druck darstellen und immer mitbetroffen sind, stel-
len sie sogenannte „Sentinel-“Kompartmente dar und
sollten daher am engmaschigsten überwacht werden.
Traditionelle bildgebende Verfahren spielen nur eine
geringe Rolle im Management des Kompartmentsyn-
droms; ihr Wert liegt in der primären Diagnose der zu-
grunde liegenden Verletzung und der Darstellung mögli-
cher Frakturen und Dislokationen. Allerdings konnte
kürzlich gezeigt werden, dass die MRT eine mögliche
Rolle in der Behandlung des akuten Kompartmentsyn-
droms spielen könnte. In einer Untersuchung von Rom-
minger et al. konnte ein Kontrastmittelenhancement
nach Injektion von Gadolinium in Kompartments mit er-
höhtem Druck nachgewiesen werden (40). Die MR-Bilder
zeigten geschwollene Kompartments mit Verlust der nor-
malen Muskelarchitektur. T2-gewichtete Spin-Echo-Se-
quenzen zeigten ausgedehnte Areale mit Kontrastmittel-
anreicherungen. In zeitnahen Follow-up-Serien zeigten
sich Veränderungen dieser Anreicherungsmuster wobei
sich in späteren Follow-up-Sequenzen Zeichen der Fibro-
se sowie zystische und fettige Degeneration im betroffe-
nen Kompartment nachweisen ließen (40). Die Autoren
schlossen daraus, dass das MRT die Diagnose eines Kom-
partmentsyndroms in klinisch nicht eindeutigen Fällen
unterstützen kann und darüber hinaus die betroffenen
Kompartmente detektieren kann, was es dem Chirurgen
erlaubt, diese selektiv zu entlasten (40). Darüber hinaus
gibt es verschiedene neue, wenig invasive Techniken, die
für den klinischen Einsatz in der Diagnosestellung des
Kompartmentsyndroms evaluiert werden. Diese beinhal-
ten Messungen der Oberflächenhärte des betreffenden
Kompartments (41), den transkutan gemessenen Sauer-
stoff, die mechanische Impedanz (42), Spektroskopie (43),
oder auch Thallium-Stress-Testing (44). Hierbei handelt
es sich überwiegend um Studien, von denen sich bislang
keine in der Diagnostik des akuten Kompartmentsyn-
droms als hilfreich erwiesen hat. In einer Vergleichsstu-
die fanden Dickinson et al., dass die Spezifität der nicht-
invasiven Messungen der oberflächlichen Festigkeit ver-
glichen mit der herkömmlichen invasiven Druckmessung
unzureichend war (0,82 vs. 0,96; 45). Verbesserte Metho-
den für die akkurate Diagnosestellung eines akuten Kom-
partmentsyndroms stehen weiter aus.
Operative Behandlung 53
Merke
■ Die Diagnosestellung des Kompartmentsyndroms
hängt in einem hohen Maße vom Verdacht sowie sorg-
fältiger, wiederholter und dokumentierter klinischer Un-
tersuchung ab. Nachlassende Sensibilität des Zwischen-
zehenraums D 1 und D 2 am Fuß ist häufig das erste
Symptom eines akuten Kompartmentsyndroms im
Bein, welches auf eine Dysfunktion des N. peroneus
aufgrund des steigenden Drucks im anterioren Kom-
3
partment hindeutet. In jedem Fall ist Schmerz das
Hauptsymptom des akuten Kompartmentsyndroms.
Da Schmerz beim sedierten oder intoxikierten Patien-
ten und solchen mit SHT nicht sicher bewertet werden
kann, ist unter diesen Umständen eine routinemäßige
Druckmessung indiziert. Die sicherste „Grenze“ für die
Diagnose des Kompartmentsyndroms aufgrund intra-
muskulären Drucks scheint die Messung des Perfusions-
drucks zu sein, berechnet als ΔP = diastolischer Blut-
druck minus intramuskulärer Druck. Basierend auf die-
ser Definition sollte eine Fasziotomie erwogen werden,
sobald ΔP ≤ 30 mmHg.
Konservative Behandlung
Es wurden verschiedene konservative Methoden zur Be-
handlung des Kompartmentsyndroms untersucht, jedoch
zeigt sich keine routinemäßig erfolgreich. Die Therapie
eines akuten Kompartmentsyndroms besteht nach wie
vor in der operativen Druckentlastung des betroffenen
Kompartments. Wenngleich Fallberichte über ein konser-
vatives Vorgehen nach Schlangenbissverletzungen exis-
tieren, stellt dies die Ausnahme dar (46). Die intravenöse
Gabe von Mannitol oder die intramuskuläre Gabe von
Hyaluronidase konnten zwar im Tierexperiment Erfolge
zeigen, sind aber für den klinischen Einsatz nicht an-
wendbar.
Operative Behandlung
Nach Diagnosestellung eines akuten Kompartmentsyn-
droms ist dieses durch Fasziotomie zu behandeln
(Abb. 3.2). Durch Längsspaltung der Faszie, die das betref-
fende Kompartment umgibt, wird dabei eine Druckent-
lastung erreicht. Dabei korreliert das spätere Behand-
lungsergebnis mit dem Zeitpunkt der Diagnosestellung
und der operativen Intervention (53). Die Fasziotomie
kann am Unterschenkel über einen alleinigen lateralen
oder auch einen lateralen und einen zusätzlichen media-
len Zugang vorgenommen werden. Am Unterschenkel
sind immer alle 4 Kompartments zu fasziotomieren.
Trotz der offensichtlichen Nachteile und auch Komplika-
tionen wie großer Narbe im Bereich des Zugangs, verlän-
gertem Krankenhausaufenthalt, Folgeoperationen zum
Wundverschluss, Wundinfektionen und auch möglicher
 54 3 Akutes Kompartmentsyndrom
3
a b
Abb. 3.2 Klinische Aufnahmen eines rechten Beines nach Fas-
ziotomie.
chronischer venöser Insuffizienz ist im Zweifel die Indi-
kation zur Fasziotomie eher großzügig zu stellen (31, 55–
57).
Der Erfolg einer Fasziotomie und somit die Vermeidung
von Gewebe- und Nervenschäden hängt unmittelbar mit
einer korrekten und zeitnahen Diagnose zusammen. Die
frühe Diagnose eines Kompartmentsyndroms und unver-
zügliche Fasziotomie zeigten bei Patienten mit Tibiafrak-
tur eine beschleunigte Heilung und verbesserte Funktio-
nalität. Wird die Fasziotomie jedoch nicht zeitnah durch-
geführt, ist die Prognose der Erkrankung ungünstig. Zu
spät durchgeführte Fasziotomien können den Patienten
möglicherweise sogar gefährden (58). Erfolgt die Faszio-
tomie erst nach Eintritt von Muskelnekrosen, kommt die
operative Intervention zu spät und dem Operateur zeigen
sich lediglich die resultierenden Gewebsnekrosen mit der
nun bestehenden Gefahr einer bakteriellen Besiedlung
und nachfolgender Infektion. Finkelstein et al. arbeiteten
die Fälle von 5 Patienten mit einem Kompartmentsyn-
drom auf, bei denen die Fasziotomie verspätet (> 35 Stun-
den nach Verletzung) erfolgte – bzw. die erst selbst ver-
spätet medizinische Behandlung aufsuchten. Von diesen
5 Patienten verstarb ein Patient an Multiorganversagen,
bei den verbliebenen 4 Patienten konnte nur durch die
Amputation eine Genesung erreicht werden (3 Fälle mit
Wundsepsis, 1 Fall mit schmerzhafter funktionsloser Ex-
tremität; 58).
Merke
■ Beim Vorliegen eines Kompartmentsyndroms gibt es
keine wirklichen Alternativen zur Fasziotomie, auch
nicht in frühen oder Grenzfällen. Dabei sollten bei der
Fasziotomie gerade im Bereich des Unterschenkels alle
4 (betroffenen) Kompartmente druckentlastet werden.
Fasziotomie
Bei der Fasziotomie ist zu beachten, dass eine oder meh-
rere großzügige Hautinzisionen mit Durchtrennung jed-
weden einengenden Gewebes erfolgen müssen. Eine Fas-
ziotomie durch multiple kleine Inzisionen führt mögli-
a Lateral.
b Medial.
cherweise nur zu einer inkompletten Entlastung der
Logen und kann nicht empfohlen werden. Die vollständi-
ge subkutane Fasziotomie ist ebenfalls nicht ausreichend
beim akuten Kompartmentsyndrom (59). Da jedes Kom-
partmentsyndrom einer zügigen Behandlung bedarf, ist
die Indikation zur Fasziotomie auch bei noch nicht gesi-
cherter Diagnose großzügig zu stellen. Ungeachtet der
möglichen Komplikationen einer Fasziotomie wird der
Chirurg eher eine überflüssige Fasziotomie durchführen
als ein potenzielles Kompartmentsyndrom zu übersehen.
Fasziotomie des Beines durch zwei Inzisionen
Die Fasziotomie im Bereich des Unterschenkels kann über
2 Zugänge erfolgen, einen lateralen und einen zusätzli-
chen medialen (s. Abb. 3.2, Abb. 3.3; Video 3-1, DVD 1).
Die mediale Inzision wird häufig gewählt, da über diesen
Zugang die Spaltung des tiefen hinteren Kompartments
leichter möglich ist (Abb. 3.4). Über die laterale Inzision
wird das vordere (Streckergruppe) und das laterale (Pe-
roneusgruppe) Kompartment dekomprimiert. Die ober-
flächliche Beugergruppe (oberflächliches hinteres Kom-
partment) kann prinzipiell über beide Zugänge erreicht
werden. Wenigstens eine der beiden Inzisionen – typi-
scherweise die laterale – sollte über die gesamte Ausdeh-
nung des Kompartments erfolgen. Wird die Hautinzision
nicht ausreichend groß gewählt, kann dies zu einem Per-
sistieren des erhöhten intramuskulären Drucks führen.
Wird die Fasziotomie durch 2 Inzisionen durchgeführt,
kann der dazwischen liegende Hautlappen gefährdet
sein, wenn die A. tibialis anterior beschädigt worden ist.
Sollte eine Verletzung der A. tibialis anterior im Vorfeld
der Operation bemerkt werden, könnte eine Fasziotomie
mit Entlastung aller 4 Kompartments durch eine einzige
Inzision günstiger sein.
Die laterale Inzision wird in oder etwas vor der Mittel-
achse des Unterschenkels durchgeführt, zwischen Fibula
und vorderer Schienbeinkante (Abb. 3.5). Die Hautlappen
werden mittels scharfer Präparation anterior und poste-
rior angehoben; es kann nun die Faszie des anterioren
und lateralen Kompartments dargestellt werden. Die Fas-
zie über der Peronealmuskulatur wird dann gespalten
 Operative Behandlung 55

M. extensor hallucis longus

seitl. Ansicht
M. extensor digitorum longus

anterior
V. saphena,
M. tibialis anterior
N. saphenus

anterolateral
posterior medial
Fibulaköpfchen
3
N. peroneus superficialis
M. tibialis
M. gastrocnemius M. peroneus longus
posterior
Hautinzision
lateral
M. peroneus brevis
M. tibialis
M. soleus posterior M. soleus
M. peroneus M. gastrocnemius
longus
M. extensor
M. flexor
digitorum
digitorum M. flexor hallucis longus
longus
longus N. suralis
posterior

M. peroneus
brevis
Hautinzision 2 cm
dorsal der hinteren
Tibiakante

M. gastrocnemius
Tibia
M. soleus

N. saphenus,
V. saphena

medialer
Knöchel

Abb. 3.3 Darstellung der Fasziotomie über 2 Inzisionen an der
unteren Extremität zur Behandlung des Kompartmentsyn-
droms. Lateral und medial sind lange Inzisionen erforderlich,
dabei muss sorgfältig darauf geachtet werden, die neurovasku-
lären Strukturen zu schonen. Die Darstellung oben rechts zeigt
einen Querschnitt des Unterschenkel, an dem die Spaltung
zweier Kompartments über jede Inzision gezeigt wird. Über
die laterale Inzision können das vordere und laterale Kompart-
ment von jeder Seite des Septum intermusculare gespalten
werden. Auf der medialen Seite können wie gezeigt das ober-
flächliche und das tiefe hintere Kompartment leicht erreicht
werden.
 56 3 Akutes Kompartmentsyndrom
Insertion des
Mm. gracilis,
sartorius,
semitendinosus
V. saphena,
N. saphenus
3 doch nicht notwendig (34). Das anteriore und laterale
M. gastro-
cnemius
Faszie über
dem M. soleus
Faszie über
M. flexor dig. long. A. u. V. tibialis
n. vorne gehalten posterior
und N. tibialis
Abb. 3.4 Schnittführung bei medialer Inzision am Unter-
schenkel und Fasziotomie des oberflächlichen und tiefen Beu-
gerkompartments.
(Abb. 3.6). Danach wird das laterale intramuskuläre Sep-
tum zwischen anteriorem und lateralem Kompartment
sowie der N. peroneus superficialis identifiziert
(Abb. 3.7). Anschließend kann die Faszie über dem ante-
rioren Kompartment komplett eröffnet werden (Abb. 3.8).
Alternativ kann lediglich die ein Kompartment über-
deckende Faszie eröffnet werden, gefolgt von der Spal-
tung des Septum intermusculare, um das andere Kom-
partment zu entlasten. Allerdings ist die Wahrscheinlich-
keit einer iatrogenen Schädigung des N. peroneus super-
ficialis bei dieser Technik erhöht (34). Über eine mediale
Inzision, welche ungefähr einen Finger breit hinter der
posteromedialen Tibiakante liegen sollte, stellen sich N.
saphenus sowie V. saphena dar. Es kann nun die Faszie
des Gastroknemius-Soleus-Komplexes gespalten werden.
Über den Hinterrand des Soleus kann die tiefe Beuger-
gruppe (M. flexor digitorum longus, M. tibialis posterior,
M. flexor hallucis longus) identifiziert und dekompri-
miert werden, wobei dieses tiefe Kompartment ebenfalls
immer komplett entlastet werden sollte.
Fasziotomie des Beines durch eine Inzision
(Video 3-2, DVD 1)
Wie erwähnt kann die Fasziotomie am Unterschenkel
auch über einen einzigen lateralen Zugang erfolgen. Die-
ser sollte weit proximal über der Fibula beginnen und bis
zum Malleolus lateralis reichen (s. Abb. 3.5). Eine Fibul-
ektomie wurde in der Vergangenheit empfohlen, ist je-
Kompartment werden, wie bereits beschrieben, dekom-
primiert. Das oberflächliche posteriore Kompartment
(Gastroknemius-Soleus-Komplex) kann ebenfalls leicht
über diesen Zugang dekomprimiert werden. Um das
tiefe Beugerlogenkompartment zu erreichen, werden die
Peronealmuskeln nach anterior mobilisiert, und über
einen Zugang an der Fibularückseite kann nach Retrakti-
on des Gastroknemius und des Soleus nach posterior das
tiefe Kompartment erreicht und dekomprimiert werden
(Abb. 3.9). Sollte es aus technischen Gründen nicht mög-
lich sein, alle 4 Kompartments – speziell das tiefe Beu-
gegruppenkompartment – zu erreichen, ist eine zusätzli-
che mediale Inzision (s. o.) vorzunehmen. Es sind in
jedem Fall alle 4 Kompartments zu dekomprimieren.
Merke
■ Obwohl eine Fasziotomie mit nur einer Inzision etwas
komplexer sein kann, ist sie doch sehr wertvoll in Fällen
von Kompartmentsyndromen bei Tibiakopffrakturen.
Diese Verletzungen gehen oft mit schweren Weichteil-
defekten einher und werden unter Zuhilfenahme von
Plattentechniken versorgt. Unter diesen Umständen ist
es sehr hilfreich, zusätzliche Weichteilverletzungen
durch eine zweite Inzision zu vermeiden. Letztendlich
sollte eine Fasziotomie in einem solchen Fall mit den
zusätzlichen, später zur definitiven Frakturversorgung
notwendigen Inzisionen im Hinterkopf geplant werden.
Oberschenkelfasziotomie
Der Oberschenkel besteht aus 3 Kompartments: Extenso-
renloge, Flexorenloge und Adduktorenloge. Die Faszioto-
mie erfolgt über eine laterale Hautinzision beginnend am
Trochanter major bis auf Höhe der Femurkondylen. Nach
Spaltung der Faszia lata des Tractus iliotibialis wird das
Septum intermusculare eröffnet (zwischen Extensoren-
und Flexorenloge), dabei ist die Kauterisation der per-
forierenden Gefäße sicherzustellen sobald diese bemerkt
werden. Eine 1 – 2 cm lange Inzision im lateralen Septum
intermusculare wird mithilfe einer Metzenbaum-Schere
nach proximal und distal über die gesamte Länge der
Hautinzision erweitert, um das posteriore Kompartment
zu entlasten. Nach der Entlastung des anterioren und des
posterioren Kompartments von lateral wird der Druck
des medialen Kompartments durch Palpation oder Mes-
sung überprüft. Über einen zusätzlichen medialen Zu-
 Operative Behandlung 57

N. peroneus
communis N. peroneus superficialis
ist unter der Faszie des
lat. Kompartments
sichtbar
Fibulaköpfchen
3

Fibulaköpfchen

Faszie über
dem M. M. tibialis anterior
peroneus longus

Hautinzision

M. extensor
digitorum
longus
Durchtritt des
N. peroneus superf.
durch die Faszie
M. peroneus
longus

Abb. 3.5 Schnittführung bei lateraler Inzision am Unterschenkel mit Fasziotomie des vorderen und lateralen Kompartments.

gang kann dann, wenn nötig, die Spaltung der Addukto-
renloge erfolgen. Da nach Spaltung der Extensoren- und
Flexorenloge meistens eine ausreichende Druckentlas-
tung erreicht wurde, kann die Spaltung der Adduktoren-
loge oftmals unterlassen werden.
Fuß
Die Notwendigkeit einer Fasziotomie am Fuß ist umstrit-
ten. Einige Experten sind der Ansicht, dass das Kompart-
mentsyndrom im Fuß zu oft übersehen wird, andere wie-
derum vertreten die Meinung, dass die Morbidität der
Fasziotomie des Fußes die Folgeerkrankungen eines un-
behandelten Kompartmentssyndroms, wie Krallenstel-
lung der Zehen, übersteigt.
Der Fuß weist verschiedene Kompartments auf, wobei
das zentrale Kompartment mit dem M. adductor hallucis,
M. quadratus plantae (kalkaneares Kompartment), M. fle-
xor digitorum brevis sowie M. flexor hallucis longus und
das dorsale Kompartment mit den Mm. interossei die
wichtigste Rolle bei der Ausbildung eines Kompartment-
syndroms bzw. seiner Behandlung darstellen. Die Mm.
interossei können leicht über 2 dorsale longitudinale In-
zisionen dekomprimiert werden. Der M. abductor hallu-
cis wird über eine mediale Inzision entlang des ersten
Strahls zusammen mit dem M. quadratus plantae er-
reicht.
 58 3 Akutes Kompartmentsyndrom

Obere Extremitäten

3 des M. biceps brachii über den Ellbogen ausgedehnt wer-
Abb. 3.6 Laterale Inzision am Unterschenkel, mit deutlichem
Hervortreten der Peroneusmuskulatur.
Oberarm
Das Kompartmentsyndrom in den oberen Extremitäten
kann den Oberarm, den Unterarm und/oder die Hand
betreffen. Alle betroffenen Kompartments sollten entlas-
tet werden. Wenn nötig kann die anteriore Entlastung
den und in eine volare Fasziotomie des Unterarms über-
gehen. Diese wiederum kann ebenfalls bis in die Hand-
fläche ausgedehnt werden, um den N. medianus (Karpal-
tunnel) sowie den N. ulnaris zu entlasten (Abb. 3.10).
Zur Fasziotomie am Oberarm erfolgt eine Inzision in
der Regel medialseitig. Wobei im Bereich des Ellbogens
darauf zu achten ist, dass der Schnitt das Gelenk nicht
senkrecht kreuzt sondern hier leicht geschwungen oder
zickzackförmig zum Unterarm weitergeführt wird. Bei
Durchführung von Fasziotomien ist immer zu bedenken,
ob die Inzision ggf. für einen späteren Zugang sinnvoll ist.
So ist z. B. bei einer Frakturversorgung mittels langer
Platte am Oberarm ggf. auch eine lateralseitige Inzision
vorzuziehen. Um das hintere Kompartment mit der Tri-
zepsmuskulatur zu dekomprimieren, ist eine dorsalseiti-
ge Inzision notwendig.

Unterarm
Um den Unterarm adäquat zu entlasten, müssen einige
potenzielle Konstriktionsorte eröffnet werden, inklusive
A. musculi bicipitis, der Muskelfaszie und dem R. flexo-
rum. Das volare Kompartment mit der Beugemuskulatur
wird über eine volarseitige mediale Inzision entlastet,
wobei der Lacertus fibrosus proximal sowie das Lig.
carpi transversum distal (Karpaltunnel) ebenfalls gespal-
Abb. 3.7 Nach Eröffnung der Faszie kann der N. peroneus
ten werden sollten. Gleichsam sollte die Faszie der Fin-
superficialis identifiziert werden. Er muss während der gesam-
ten Operation sorgfältig geschont werden. gerflexoren, des M. supinator sowie des M. pronator qua-
dratus entlastet werden.
Ronel et al. untersuchten 4 verschiedene Wege, die
tiefen Muskeln des Unterarms freizulegen, um die Heran-
gehensweise zu finden, die den geringsten Schaden an
umgebenden Gefäßen, Nerven und Muskeln verursacht
(61). Es zeigte sich, dass die ulnarseitige Annäherung
zum Gewebe des Unterarms volarseitig einfach ist, die
geringsten iatrogenen chirurgischen Schäden verursacht
und adäquaten Zugang zum Gewebe gewährt. Die Fläche
der Dissektion liegt zwischen M. flexor carpi ulnaris und
M. flexor digitorum superficialis.
Es wird notwendig sein, 1 oder 2 distale Äste der A.
ulnaris zu durchtrennen, um den M. pronator quadratus
freizulegen. Im mittleren Drittel des Unterarms wird das
neurovaskuläre Bündel mit M. flexor digitorum super-
ficialis angehoben, um den M. flexor digitorum profun-
Abb. 3.8 Fasziotomie des (anterioren) Streckerkompart- dus sowie M. flexor digitorum pollicis longus freizulegen.
ments. Diese Art des Zugangs benötigt keine scharfe Präparie-
rung. Wenn notwendig, kann das/die dorsale(n) Kom-
partment(s) über eine separate dorsale Fasziotomie ent-
 Operative Behandlung 59

anterior Abb. 3.9 Anatomischer Querschnitt eines para-

A. + V. tibialis anterior und
fibularen Zugangs mittels Einzelinzision zur De-
N. peroneus profundus
M. tibialis anterior kompression aller vier Kompartments am Unter-
Tibia M. extensor hallucis longus schenkel.
A. + V. tibialis
M. extensor
posterior
digitorum longus
M. flexor
digitorum lateral
longus M. peroneus longus
M. peroneus brevis
3
M. tibialis
posterior Fibula
M. soleus
M. flexor
Membrana hallucis longus
interossea

M. gastrocnemius
A. + V. peronea

Faszie über M. flexor M. palmaris longus M. flexor carpi radialis

digitorum superficialis M. flexor M. pronator teres
und M. flexor carpi ulnaris digitorum
A. ulnaris ist inzidiert M. brachio radialis
super-
ficialis M. extensor
carpi radialis
M. flexor M. flexor longus
digitorum carpi
Haut-- superficialis ulnaris
inzision
M. supinator
M. flexor
carpi M. flexor
M. flexor
ulnaris carpi
digitorum A. + V. Ulna N. medianus
radialis
superficialis ulnaris

M. flexor Faszie M. flexor digitorum

carpi ulnaris profundus

M. palmaris
longus

M. flexor
carpi radialis M. palmaris
longus
M. pronator
teres M. flexor
carpi
radialis

Abb. 3.10 Volarseitige Schnittführung und Fasziotomie am Unterarm.

lastet werden. Der Zugang zwischen M. extensor digito-
rum communis und M. extensor carpi radiali brevis ist
dabei einfach und sicher.
Hand
Dorsal erfolgt die Entlastung der Kompartments über
Längsschnitte oder leicht bogenförmige Hautschnitte
über dem zweiten Mittelhandknochen. In der Hohlhand
palmarseitig sollte immer der Karpaltunnel eröffnet wer-
den und die Schnittführung in die Hohlhand in Brunner-
Schnittführung erfolgen.
Wundbehandlung
Es existieren verschiedene Möglichkeiten des Wundver-
schlusses nach einer Fasziotomie. Traditionell werden sol-
che Wunden mit feuchter, steriler Gaze abgedeckt, bis
der definitive Verschluss entweder durch sekundären
Wundverschluss oder mittels Spalthautdeckung möglich
 60 3 Akutes Kompartmentsyndrom
3 putationen werden in 11 – 21 % notwendig (66). In ver-
Abb. 3.11 Temporärer Wundverschluss nach Fasziotomie.
Abb. 3.12 Temporärer Wundverschluss mit Vakuumversiege-
lung (VAC) nach Fasziotomie.
ist (Abb. 3.11). Das Verschließen der Wunde vor dem
5. Tag postoperativ wird nicht empfohlen und kann mit
einem Rezidiv des Kompartmentsyndroms in Zusam-
menhang gebracht werden (62).
Der Verschluss einer Fasziotomie mittels Hauttrans-
plantation wird mit weniger Wundkomplikationen in
Verbindung gebracht als sowohl der primäre als auch
der sekundäre Wundverschluss (63). Dermatotraktion
mittels einfacher Gefäßschlingen, vorgelegter Wundnaht
oder kommerziell zu erwerbenden Instrumente zum
Hautverschluss erlauben den sekundären Defektver-
schluss ohne erneute Operation oder das Risiko eines
erneut auftretenden Kompartmentsyndroms (56, 64). In
letzter Zeit werden vermehrt Vakuumschwammsyste-
men (VAC) verwendet. Diese werden direkt nach der Fas-
ziotomie appliziert und können zu einer schnelleren
Wundheilung sowie einem geringeren Bedarf für Haut-
transplantationen führen (Abb. 3.12). Bisher wurden je-
doch keinerlei klinischen Ergebnisse bezüglich der An-
wendung dieser VAC-Systeme publiziert.
Prognose und Ergebnisse
Die Prognose des Kompartmentsyndroms ist ebenso wie
seine Genese multifaktoriell und hängt entscheidend von
der ursächlich zugrunde liegenden Verletzung ab (65). Es
gibt wenige Studien, die sich speziell mit dem Einfluss
der Fasziotomie auf das Ergebnis beschäftigen. Die Mor-
talität nach Fasziotomie liegt zwischen 11 und 15 %, Am-
schiedenen Studien wurde das Ergebnis von Patienten
mit Tibiafraktur hinsichtlich des Operationszeitpunkts
der Fasziotomie beschrieben. In einer Studie mit 25 Pa-
tienten mit Tibiafrakturen wiesen jene Patienten, welche
im Vergleich zu einer Patientengruppe, bei der im Mittel
nach 16 h eine Fasziotomie durchgeführt wurde, verspä-
tet (mehr als 32 h später) behandelt wurden, in über 90 %
Muskelschwächen und Kontrakturen sowie eine ver-
zögerte Frakturheilung bzw. Pseudarthrosenrate im Ver-
lauf auf (32, 67). Ähnliche Ergebnisse fanden auch Finkel-
stein und Mullet et al. (58, 67).
Giannoudis et al. untersuchten 30 Patienten ein Jahr
nach Kompartmentsyndrom und Fasziotomie bei Tibia-
schaftfrakturen hinsichtlich der Lebensqualität anhand
des EuroQol (68). Die Patienten wurden mit alters- und
geschlechtsspezifischen Werten einer Vergleichskohorte
von Patienten mit isolierter geschlossener Tibiaschaft-
fraktur verglichen. Es zeigte sich, dass Patienten, die
sich vom äußeren Erscheinungsbild der Inzision gestört
fühlten, ihre gesundheitsbedingte Lebensqualität deutlich
geringer einstuften als die übrigen Patienten. Die Autoren
fanden unter anderem, dass Patienten, die eine Spalt-
hauttransplantation zum Wundverschluss erhalten hat-
ten, öfter unter Schmerzen und unspezifischen Be-
schwerden litten. Auch führte ein verspäteter Wundver-
schluss zu deutlich mehr Problemen (68). In einer Studie
von Heemskerk u. Kitslaar fand sich als einziger prädik-
tiver Wert hinsichtlich eines späteren schlechten Verlaufs
ein Patientenalter von über 50 Jahren (66).
Komplikationen
Spätkomplikationen auf dem Boden eines Kompartment-
syndroms treten regelmäßig auf, speziell wenn die Diag-
nose verspätet oder gar nicht gestellt wurde. Die mögli-
chen Folgen sind neurologische Störungen, Muskeldys-
funktionen bis hin zur Gebrauchsunfähigkeit der betrof-
fenen Extremität. Kontrakturen wie z. B. die Volkmann-
Kontraktur der oberen Extremität sind Spätfolgen eines
unbehandelten Kompartmentsyndroms. Am Fuß finden
sich mitunter Krallenzehen als Endzustand nach unbe-
handeltem Kompartmentsyndrom.
In der Folge eines Kompartmentsyndroms kann es je-
doch auch zu systemischen Störungen, z. B. einem Crush-
Syndrom mit Rhabdomyolyse, akutem Nierenversagen
und Schock kommen. Überwiegend können durch Alkali-
sierung des Urins und Mannitol-Therapie in einem sol-

chen Fall Nierenkomplikationen verhindert werden; in
seltenen Fällen kann die Amputation der betroffenen Ex-
tremität lebensrettend sein. Die Gefahr einer potenziellen
Komplikation wie einer schweren Sepsis, die auf eine
solche Operation folgt, wiegt schwerer als die Muskelfi-
brose, die eine konservative Behandlung zur Folge hätte
(58).
Allerdings treten auch nach regelrechter operativer Be-
handlung eines Kompartmentsyndroms Komplikationen
auf. So können die Patienten neben sekundären Infektio-
nen im weiteren Verlauf eine chronisch venöse Insuffi-
zienz entwickeln (55). Des Weiteren kann es im Rahmen
der operativen Behandlung zu iatrogenen Nervenschäden
oder relevanten Blutungen kommen (66). Trotzdem bleibt
hier zu betonen, dass die Indikation zur Fasziotomie in
Zweifelsfällen großzügig zu stellen ist. Nach Auftreten
eines motorischen Defizits ist eine restitutio ad integrum
wenig wahrscheinlich.
Neue Techniken
Es gibt eine Reihe von neuen Technologien, die in Zukunft
die Diagnose des Kompartmentsyndroms vereinfachen
könnten. Die verbesserte Kenntnis der Pathophysiologie
der Weichteilischämie könnte zur Entwicklung einer Me-
thode führen, die die Weichteilschädigung als Folge er-
höhten intramuskulären Drucks verringern oder gar ver-
hindern kann. So zeigten beispielsweise Kearns et al.
kürzlich im Tiermodell, dass die präoperative Behandlung
mit Vitamin C die Ausschüttung von IACM-1 sowie die
Infiltration mit neutrophilen Granulozyten verringert,
Gewebsödeme reduziert und die Funktionalität des Mus-
kels sichert (69).
Wie bereits erwähnt, spielen bildgebende Verfahren in
der Diagnostik des Kompartmentsyndroms eine unterge-
ordnete Rolle, wobei verschiedene bildgebende Systeme
Inhalt der DVDs
Video 3-1 (DVD 1) Fasziotomie des Beines durch zwei Inzi-
sionen. Dieses Video zeigt die Zwei-Inzisionen-Technik zur
Entlastung aller vier Kompartments des Unterschenkels.
Neue Techniken 61
in Zukunft an Relevanz gewinnen könnten. Die MRT bei-
spielsweise kann abnorme Veränderungen der Muskel-
architektur bei Patienten mit drohendem oder bereits
existentem Kompartmentsyndrom darstellen (40). Der-
zeit hängt die Diagnose von der klinischen Begutachtung,
oftmals unterstützt durch Messung des intramuskulären
Drucks, ab. Mittlerweile existieren 2 nichtinvasive Me-
thoden, die es erlauben, die bevorstehende Gefährdung
des Gewebes beurteilen zu können. Zum einen ist es 3
möglich, muskuläre Hypoxämie mittels transkutaner
Nah-Infrarot-Spektroskopie nachzuweisen; eine kleine
klinische Studie konnte eine verringerte muskuläre Sau-
erstoffversorgung nachweisen, die sich im Anschluss an
eine Fasziotomie normalisierte. Darüber hinaus konnte
ein Ultraschallgerät entwickelt werden, das submikro-
metergenau Verschiebungen der Faszie aufgrund ver-
änderten intramuskulären Drucks erkennt. Im Kadaver-
experiment wurden diese Veränderungen bereits ab
1 mmHg angezeigt. Diese Apparaturen haben das Poten-
zial eine kostengünstige, nichtinasive und portable Alter-
native zur heutigen Diagnostik zu werden.
Bis dahin jedoch bleibt die Fasziotomie die einzige Me-
thode, das akute Kompartmentsyndrom zu behandeln.
Gewebeultrafiltration zeigte sich im Tiermodell vielver-
sprechend (50), und aktuell werden klinische Studien
mit Tibiafrakturen durchgeführt. Sogenannte „Small-Vo-
lume“-Wiederbelebung mit hypertoner Kochsalzlösung
verbessert die mikrozellulären Funktionen und vermin-
dert die entzündlichen Prozesse bei Crush-Syndrom. In
Zukunft könnte eine Kombination all dieser Methoden
für eine erfolgreiche konservative Behandlung von frü-
hem oder drohendem Kompartmentsyndrom sorgen.
Verbesserte diagnostische Möglichkeiten werden es dem
Chirurgen erlauben, zwischen Patienten zu unterschei-
den, denen weiterhin nur eine schnelle operative Versor-
gung hilft und jenen, deren Kompartmentsyndrom kon-
servativ behandelt werden kann.
Video 3-2 (DVD 1) Fasziotomie des Beines durch eine Inzi-
sion. Dieses Video zweigt die Entlastung der vier Unter-
schenkelkompartments durch eine einzige Inzision mit an-
schließendem Wundverschluss durch ein VAC-System.
 62 3 Akutes Kompartmentsyndrom
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 64 4 Neue Konzepte der Plattenosteosynthese
4 Neue Konzepte der Plattenosteosynthese
A. Matityahu, C. Krettek, T. Miclau III
Übersetzer: G. Röderer, F. Gebhard
„Es ist zu bedenken, ob ein chirurgischer Eingriff, wenn
überhaupt, nur von hochspezialisierten Leuten mit spe-
ziell ausgebildeter Assistenz in spezialisierten Kranken-
häusern durchgeführt werden sollte; andernfalls ist es
sehr wahrscheinlich, dass das Ergebnis katastrophal aus-
4 fällt“. Dies ist ein Zitat eines medizinischen Sachverstän-
digen der Aetna-Versicherungsgesellschaft aus dem Jahre
1928 (1), nachdem 34 753 Akten von Regressfällen nach
Frakturversorgung in North Carolina ausgewertet wur-
den. Die Plattenosteosynthese wird nach wie vor als
Goldstandard in der Versorgung der meisten intraartiku-
lären, metaphysären und bestimmter diaphysärer Fraktu-
ren angesehen. Das folgende Kapitel behandelt neue Kon-
zepte der Plattenosteosynthese unter Berücksichtigung
mechanischer und biologischer Aspekte der Frakturver-
sorgung.
Geschichte und Entwicklung der
Plattenosteosynthese
Die erste dynamische Kompressionsplatte (die modifi-
zierte Collison-Platte) wurde 1956 von George Bagby vor-
gestellt. Diese Platte hatte ovale Löcher, deren distales
Ende einen senkrechten Schlitz hatte, welcher Relativbe-
wegungen der Platte zum konischen Kopf der Schrauben
zuließ (2). Im Jahre 1958 kamen 15 Schweizer Allgemein-
und Unfallchirurgen zusammen, um die schlechten Er-
gebnisse, die sowohl mit der konservativen, als auch mit
der operativen Therapie von Frakturen in ihrem Land
erzielt wurden, zu diskutieren. Dieses Treffen führte zur
Abb. 4.1 Plattenspanner zur Kompression einer Fraktur (mit
freundlicher Genehmigung, AO International Publishing).
Gründung der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefra-
gen (AO/ASIF). Initiator dieses Treffens war Maurice Mül-
ler, der zuvor mit Danis zusammengearbeitet hatte und
von dessen Konzept der Kompression und rigiden Fixie-
rung beeindruckt war. Vier Grundprinzipien waren ganz
offensichtlich hilfreich, um optimale Ergebnisse zu erzie-
len und wurden als „Arbeitshypothesen“ akzeptiert:
■ anatomische Reposition,
■ stabile Fixation,
■ Erhalt der Blutversorgung,
■ frühzeitige, aktive Mobilisierung innerhalb der ersten
10 postoperativen Tage (3).
Drei Jahre später beschrieb Müller die erste Plattenosteo-
synthese zur Frakturkompression mithilfe eines Platten-
spanners (4). Eine Platte mit runden Löchern wurde auf
der einen Seite der Fraktur an den Knochen geschraubt.
Auf der anderen Seite der Fraktur wurde ein Plattenspan-
ner an den Knochen geschraubt und über einen Haken
mit der Platte verbunden. Durch das Anziehen einer Rän-
delmutter wurde Kompression auf den Frakturspalt aus-
geübt (Abb. 4.1).
Seit den Gründertagen der AO/ASIF haben sich die Im-
plantate und die Technik der Plattenosteosynthese mit
dem Ziel der verbesserten Heilung enorm weiterent-
wickelt. Die erste selbstkomprimierende Platte der AO
wurde 1963 vorgestellt (Abb. 4.2; 5).
Abb. 4.2 Holzstücke, an denen die Kompression, die mit einer
selbstkomprimierenden, dynamischen Kompressionsplatte er-
zeugt werden kann, demonstriert wird (mit freundlicher Ge-
nehmigung, AO International Publishing).
 Geschichte und Entwicklung der Plattenosteosynthese
Abb. 4.3 Osteoporose und -nekrose von kortikalem Knochen
nach Entfernung einer dynamischen Kompressionsplatte
(J Bone Joint Surg Br 2002; 84 B: 1093 – 1110).
65
1969 wurde die dynamische Kompressionsplatte (DCP
= „dynamic compression plate“) entworfen und in der
Frakturversorgung eingeführt. Das Design der Platte äh-
nelte dem der Bagby-Platte, wies aber einige entschei-
dende Verbesserungen auf (6–8). Diese Eigenschaften er-
möglichten den Gebrauch der DCP als Zuggurtung, zur
Neutralisation, Kompression und Abstützung. Weitere
Techniken, wie beispielsweise das Vorbiegen und die
Zugschraube wurden eingeführt, um die Kompression
im Frakturbereich zu verbessern und die einwirkende
Kraft zu neutralisieren. Diese Techniken führten zu
einer stabilen Fixierung, und die Knochenheilung erfolgte
primär unter spärlicher Kallusbildung im Röntgenbild.
4
Der Mangel an Kallusbildung bei stabil fixierten Frak-
turen wurde von Bagby u. Janes (2) sowie von Eggers (9)
in Tierexperimenten beschrieben. Zu dieser Zeit wurde
Kallus als ein direktes Zeichen der Instabilität, der Über-
lastung des Implantates und/oder von Abrieb angesehen
(10). Die Anwendung der Prinzipien der exakten ana-
tomischen Reposition und absoluter Stabilität setzten
große chirurgische Erfahrung voraus. Die Fragmente wur-
Abb. 4.4 Mit der Druckplatte wird die
Fraktur unter gleichzeitiger Schonung des
Gefäßflusses im Bereich des verletzten
Knochens überbrückt.
 66 4 Neue Konzepte der Plattenosteosynthese
den häufig vollständig von ihren Weichteilen denudiert,
um den Knochen exakt rekonstruieren zu können. Darü-
ber hinaus hängt die Stabilität einer Plattenosteosynthese
mit bikortikalen Schrauben von der Reibung zwischen
der Unterseite der Platte und der kortikalen Oberfläche
des darunter liegenden Knochens ab (11). Diese Reibung
nimmt mit zunehmendem Drehmoment, das auf die
Schraube wirkt, zu.
Häufig werden nach einer Plattenosteosynthese korti-
kale Rarefizierungen bzw. Lysen unter der Platte beob-
achtet. Obwohl dieses Phänomen auf den implantatbe-
dingten Schutz des Knochens vor mechanischer Belas-
4 tung zurückgeführt wurde, brachte man es auch mit vo-
rübergehenden Knochennekrosen und einem internen
Remodelling unter der Platte in Verbindung. Perren et
al. konnten zeigen, dass in den Bereichen zwischen Platte
und Knochen, in denen die Durchblutung gestört ist, eine
Osteopenie auftritt (Abb. 4.3;12). Sie stellten die Hypothe-
se auf, dass eine verbesserte Durchblutung unter der Plat-
te diese Abnahme der Knochendichte vermindern würde.
In den frühen 70er-Jahren begannen Wissenschaftler die
Druckverhältnisse zu untersuchen, die bei einer Kom-
pressionsplattenosteosynthese auf den Knochen wirken
(13). Sie fanden heraus, dass die Platte im Durchschnitt
einen Druck von ca. 7000 N/cm2 auf den Knochen ausübt.
Einige Autoren postulierten, dass diese Ergebnisse hilf-
reich sein könnten, bessere Implantate für die osteosyn-
thetische Versorgung zu entwickeln.
Als Reaktion auf diese Arbeiten wurde das Zespol-Sys-
tem in Polen entwickelt und von Ramatowski u. Gra-
nowski beschrieben (14). Dieses System war das erste
zur inneren Fixierung und Stabilisierung langer Röhren-
knochen. Es wurden Schrauben verwendet, deren Köpfe
in der Platte verriegelt wurden, um die Platte auf Abstand
vom Knochen zu halten, weswegen das System sowohl
als Fixateur interne als auch externe verwendet werden
konnte. Die Platte selbst übte keinen direkten Druck auf
den darunter liegenden Knochen aus, was den lokalen
Blutfluss schonte und Osteopenie vermied.
In den frühen 80er-Jahren stellten Brunner u. Weber
die Druckplatte vor (Abb. 4.4, Abb. 4.5; 15) und Heitmeyer
u. Hierholzer entwickelten die Überbrückungsplatte (16).
Diese Platten waren so konzipiert, dass sie die Frakturzo-
ne verspannten, indem jeweils proximal und distal der
Fraktur eine Platte angebracht wurde. Sie hatten den
theoretischen Vorteil, dass eine Schädigung des Blutflus-
ses im Bereich des frakturierten Knochens vermieden
wurde, eine lokale Spongiosaplastik möglich war und
die auf die Platte einwirkende Last in direkte Zugkräfte
umgewandelt wurde. Diese Tatsachen führten zur Ent-
wicklung von Platten mit verringerter Kontaktfläche zwi-
schen Platte und Knochen (17).
Die Limited Contact Dynamic Compression Plate (LC-
DCP), die 1990 von Perren erstmals vorgestellt wurde,
wurde entworfen, um die Kontaktfläche zwischen Platte
und Knochen um 50 % zu reduzieren (Abb. 4.6). Es wurde
postuliert, dass durch die verminderte Kontaktfläche die
Blutversorgung des darunter liegenden Knochens besser
geschont wird und somit die Rate an Frakturheilungen
verbessert sowie die Häufigkeit von Spongiosaplastiken,
Infektionen, Refrakturen und implantatbedingten Über-
lastungsfrakturen nach Metallentfernung vermindert
wird (Abb. 4.7). Weitere Eigenschaften des Plattendesigns
sind ein gleichmäßiger Abstand zwischen den Plattenlö-
chern, ein trapezförmiger Querschnitt und symmetrische
Plattenlöcher. Diese Modifikationen der LC-DCP führen zu
Abb. 4.6 Die Limited Contact Dynamic Compression Plate
verringert den Kontakt zwischen Platte und verletztem Kno-
chen um 50 %.
Abb. 4.5 Intraoperativer Situs bei Anwendung
einer Druckplatte.

Abb. 4.8 Vergleich der Unterseiten der Dynamic Compression
Plate, der Limited Contact Dynamic Compression Plate und
des Point Contact Fixator (J Bone Joint Surg Br 2002; 84 B:
1093 – 1116).
einer gleichmäßigeren Verteilung der Kräfte entlang der
Platte, mit einem Neigungswinkel der Schrauben in den
Schraubenlöchern von 40° und der Möglichkeit, einfacher
auf eine andere Plattenlänge zu umzusteigen (17). Zudem
wurde die Platte aus Titan hergestellt, um die Verträg-
lichkeit zu verbessern (18).
In jüngster Zeit konzentrieren sich die Plattensysteme
zunehmend auf das Prinzip der „biologischen Fixierung“
(19). Der Point Contact Fixator (PC-Fix) wurde 1994 ein-
geführt. Die Platte wurde so entworfen, dass lediglich
punktuelle Auflageflächen auf ihrer Unterseite entstehen,
um somit den Platten-Knochen-Kontakt verglichen mit
der LC-DCP deutlich zu reduzieren (Abb. 4.8). Bei der Plat-
te werden monokortikale Schrauben verwendet, die
gegen die Platte verriegelt werden, wodurch der intrame-
dulläre Blutfluss weniger stark in Mitleidenschaft gezo-
gen wird als bei bikortikalen Schrauben (11, 20, 21). Kli-
nische Studien, in denen PC-Fix-Titanplatten verwendet
wurden, lassen darauf schließen, dass diese Implantate
mit einer geringeren Infektionsrate einhergehen (22–
24). Tibiafrakturen im Schafmodell, die mit einer PC-Fix-
Frakturversorgung und Durchblutung 67
Abb. 4.7 Intraoperativer Situs eines vitalen, gut
durchbluteten Knochens nach Entfernung einer
Limited Contact Dynamic Compression Plate
(mit freundlicher Genehmigung, AO International
Publishing).
Platte stabilisiert wurden, heilten schneller und mit einer
mit der DCP vergleichbaren Stabilität (21). Biomecha-
nische Studien an humanen Femurpräparaten konnten
zeigen, dass die PC-Fix-Platte (winkelstabiles Schrauben-
Platte-Knochen-Konstrukt) stabiler ist als die DCP (nicht
winkelstabiles, konventionelles Schrauben-Platten-Kno-
chen-Konstrukt; 25).
Frakturversorgung und Durchblutung
Im letzten Jahrzehnt wurden die Techniken dahingehend
weiter entwickelt, stärker biologische Aspekte zu berück-
sichtigen. Obwohl intraartikuläre Frakturen einer ana-
tomischen Reposition und Stabilisierung bedürfen, ist
bei extraartikulären Fragmenten nicht unbedingt die
exakte Reposition mit absoluter Stabilität erforderlich.
Mit dem Ziel die maximale Funktion wiederzuerlangen,
sollte die Gesamtausrichtung einer unteren Extremität
und nicht die Reposition einzelner, extraartikulärer Frag-
mente das Hauptziel sein. Ausgedehnte Denudierungen
von metaphysären oder diaphysären Fragmenten verstär-
ken die Kompromittierung der Blutversorgung des Kno-
chens und sollten daher vermieden werden. Die erfolg-
reiche Heilung einer Fraktur hängt davon ab, ob eine
ausreichende Blutversorgung der verletzten Gewebe vor-
liegt. Idealerweise sollte das Implantat so gestaltet sein,
dass die Blutversorgung des Knochens nicht beeinträch-
tigt wird und die Operationstechnik das iatrogene Trau-
ma im Rahmen der Frakturstabilisierung minimiert.
Winkelstabile Platten (Video 4-1, DVD 1)
Es gibt deutliche Unterschiede zwischen einer herkömm-
lichen Kompressionsplatte und der Versorgung mit einem
winkelstabilen Implantat. Die Stabilität herkömmlicher
Kortikalisschrauben beruht darauf, dass zwischen 2 ge-
genüberliegenden Kortikalices Kompression erzeugt
wird, die mit Reibung zwischen der Platte und dem da-
runter liegenden Knochen und Spannung entlang dem
 68 4 Neue Konzepte der Plattenosteosynthese
Schraubenverlauf einhergeht. Beim Anziehen der Schrau-
be kommt es zu einer zunehmenden Kompressionskraft
zwischen Platte und Knochen, die wiederum Reibung
zwischen den beiden erzeugt und die einwirkenden Kräf-
te entlang der Platte leitet. Eine enge Reibefläche und
noch viel wesentlicher die Ausreißkraft der Schrauben
sind von höchster Bedeutung für die Kraftübertragung.
Diese Konstruktion beruht auf der Scherfestigkeit des
Knochens im Bereich der Kontaktfläche Schraube – Ge-
winde.
Bei Patienten mit dichterer Knochenstruktur können
höhere Kräfte erzeugt werden als bei solchen mit Osteo-
4 porose. Wenn ein Patient eine Last aufbringt, die die Sta-
bilität der Osteosynthese übersteigt, versagt diese im
Frakturbereich. Das Versagen beruht auf einem Mangel
an Winkelstabilität, was zu Bewegung zwischen der Plat-
te und der Schraube führt. Im Falle von konventionellen
Platten haben monokortikale Schrauben eine wesentlich
geringere maximale Versagenslast als bikortikale. Im Ge-
gensatz zu konventionellen Platten, die bikortikale
Schrauben verwenden, weisen winkelstabile Implantate
eine noch höhere maximale Versagenskraft auf (Abb. 4.9).
Die Winkelstabilität wird dadurch erzeugt, dass eine
Schraube mit Gewinde im Kopfbereich gegen ein Gewin-
de im Plattenloch verblockt wird, was zu einem winkel-
steifen Konstrukt führt. Aus funktioneller Sicht wirkt jede
winkelstabile Schraube wie eine kleine Klingenplatte. Das
winkelstabile Schrauben-Platten-Konstrukt führt zur
Kraftumleitung von der Schraube auf die Platte und ba-
siert auf Reibungskräften, die vom Gewinde des Schrau-
benkopfs auf das Gewinde im Plattenloch übertragen
werden. Obwohl die Last, die auf konventionelle und
winkelstabile Platten wirkt die gleiche ist, ist die Vorlast,
um ein stabiles Konstrukt zu erhalten bei den konventio-
nellen Platten und Schrauben unweigerlich höher.
Biomechanische Studien konnten die Vorteile der Win-
kelstabilität bei der Verbindung zwischen Schrauben und
Platten zeigen (13, 26). Miclau et al. haben die mecha-
nischen Eigenschaften der PC-Fix-Platte in Verbindung
mit monokortikalen, winkelstabilen Schrauben im Frak-
turmodell der Schafttibia untersucht und mit einer kon-
ventionellen Plattenosteosynthese in Verbindung mit bi-
kortikalen Schrauben verglichen (21). Die Autoren konn-
ten keine Unterschiede in der Torsions- oder Biegesteifig-
a b
keit feststellen. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass die
PC-Fix-Platte mit einem Ausreißen des gesamten Platten-
Schrauben-Konstrukts versagte, während die konventio-
nellen Plattenosteosynthesen unterschiedliche Ver-
sagensmechanismen zeigten (21).
Die biomechanischen Eigenschaften des Less Invasive
Stabilization System (LISS) waren Gegenstand jüngster
Studien. Marti et al. haben LISS mit 2 konventionellen
Platten zur Versorgung distaler Femurfrakturen vergli-
chen: der Kondylenplatte (Condylar Buttress Plate =
CBP) und der dynamischen Kondylenschraube (Dynamic
Condylar Screw = DCS). Sie fanden heraus, dass die LISS-
Platte eine stärkere elastische Deformierung aufwies als
die konventionellen Platten, was wahrscheinlich Folge
des unterschiedlichen Designs und der Materialeigen-
schaften ist. Es zeigte sich jedoch, dass die LISS höhere
Lasten tolerierte als die konventionellen Platten (27). In
einer weiteren Studie wurde eine lateral angebrachte
LISS-Tibia mit einer beidseitigen (medial und lateral)
konventionellen Plattenosteosynthese verglichen. Die
mechanische Testung zeigte, dass sowohl die LISS, als
auch die bilaterale konventionelle Plattenosteosynthese
einen vergleichbaren Widerstand gegen das Absinken
des medialen Plateaus im zyklischen Belastungstest zeig-
ten (28).
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass es bestimmte
Anordnungen einer winkelstabilen Plattenosteosynthese
gibt, die die Gesamtstabilität erhöhen. Eine Studie, die die
Anordnung der Schrauben sowohl in vitro als auch mit-
tels Finite-Elemente-Analyse untersucht hat, konnte zei-
gen, dass das Konzept nah-nah/weit-weit der Pinpositio-
nierung beim Fixateur externe auch für die Anordnung
der Schrauben bei winkelstabilen Platten gilt, weswegen
diese häufig auch als Fixateur interne bezeichnet werden
(29). Mit einer winkelstabilen 12-Loch-Platte im Defekt-
modell an standardisierten, homogenen Verbundzylin-
dern, konnten Stoffel et al. zeigen, wie weit ein Fixateur
interne die Stabilität erhöhen kann. Die Größe des De-
fekts, die Arbeitslänge, Anzahl und Position der Schrau-
ben, die Plattenlänge und die Materialeigenschaften der
Implantate wurden auf Versagen, axiale Steifigkeit und
Torsionswiderstand getestet. Die Autoren fanden heraus,
dass bei einer 12-Loch-Platte mit winkelstabilen Schrau-
ben in den Positionen 1, 2 und 6 auf beiden Seiten der
Abb. 4.9 Unterschiede zwischen einer bikorti-
kalen, konventionellen und einer monokortika-
len, winkelstabilen Schraube. Die Stabilität der
konventionellen bikortikalen Schraube hängt
von der Scherkraft am Übergang Schraube –
Gewinde ab. Die Stabilität der monokortikalen
winkelstabilen Schraube hängt von den Reibe-
kräften ab, die vom Gewindekopf der Schraube
auf das Gewinde in der Platte übertragen wer-
den (J Bone Joint Surg Br 2002; 84 B:
1093 – 1110).
a Bikortikale, konventionelle Schraube.
b Monokortikale, winkelstabile Schraube.
 Entwicklung der minimalinvasiven Plattenosteosynthese (Video 4-2, DVD 1)
Abb. 4.10
a Blutversorgung nach minimalinvasiver perkutaner Platten-
osteosynthese.
b Im Vergleich dazu eine konventionelle, von lateral einge-
brachte Plattenosteosynthese am anatomischen Injektionsprä-
parat.
(Injury 28, S. 1: 7 – 12).
Fraktur die größte Steifigkeit erzielt wird. Zusätzliche Sta-
bilität wird durch geringere Distanzen zwischen Platte
und Knochen und längere Platten erzielt (größere Ar-
beitsdistanz).
Entwicklung der minimalinvasiven
Plattenosteosynthese (Video 4-2,
DVD 1)
Das Konzept der indirekten Reposition wurde aus der
Beobachtung heraus entwickelt, dass Knochenfragmente
dann erfolgreich heilen, wenn sie gut durchblutet und in
der Länge stabil sind. Durch Meiden der Frakturzone wird
das lokale chirurgische Trauma minimiert, was den Blut-
fluss besser schont (30; Abb. 4.10). Ursprüngliches Ziel
der indirekten Reposition und der „biologischen Platten-
osteosynthese“ war es, Kompression im Frakturbereich
zu erzeugen (31, 32) und im weiteren Verlauf, ohne Kom-
pression, als „innere Schienung“ zu wirken (16). Der
Trend weg von absoluter Stabilität hin zu anderen Ver-
sorgungen wurde durch die Beobachtung unterstützt,
dass eine rasche, erfolgreiche und komplikationsfreie
Knochenheilung mittels intramedullärer „Schienung“ er-
zielt werden konnte, was anhand von Marknägeln belegt
wurde. In der Folge begannen Unfallchirurgen, weniger
invasive Zugänge zur plattenosteosynthetischen Versor-
gung zu entwickeln, insbesondere im Bereich des Femurs
(33, 34). Krettek et al. haben unterschiedliche Zugänge
69
a
4
b
Abb. 4.11 Minimalinvasive transartikuläre perkutane Platten-
osteosynthese (Injury 28, S. 1: 31 – 41).
a Zugang.
b Submuskuläres Einbringen.
und „minimalinvasive“ Techniken zur submuskulären Po-
sitionierung von Plattenosteosynthesen zur Behandlung
proximaler und distaler Femurfrakturen beschrieben: Die
transartikuläre retrograde Plattenosteosynthese (Trans-
articular retrograde Plate Osteosynthesis = TARPO; 35;
Abb. 4.11) und die minimalinvasive perkutane Plattenos-
teosynthese (Minimally invasive percutaneous Plate Os-
teosynthesis = MIPPO; 36; Abb. 4.12).
Seitdem ist eine Vielzahl minimalinvasiver Zugänge zur
Frakturversorgung beschrieben worden, einschließlich
der proximalen und der distalen Tibia (37, 38).
Diese Zugänge wurden entwickelt, um konventionelle
Platten (z. B. DCP, dynamische Kondylenplatte und Kon-
dylenabstützplatte) in Verbindung mit bikortikalen
Schrauben über diese kleinen Zugänge einzubringen. Da
die Instrumentarien ursprünglich für das Einbringen der
Implantate über größere Inzisionen entworfen wurden,
machten diese die Operationen technisch deutlich an-
spruchsvoller. Mit Aufkommen der winkelstabilen
Schrauben und Plattensysteme können die Implantate
auf einer Seite des Femurs oder der Tibia angebracht
werden, um ausreichende Stabilität auch auf der kontra-
lateralen Seite zu erzeugen, welche nicht angegangen
wird. Noch entscheidender ist, dass Instrumentarien
und Implantate, wie z. B. LISS entworfen wurden, um
das Einbringen dieser winkelstabilen Implantate zu ver-
einfachen.
 70 4 Neue Konzepte der Plattenosteosynthese

Operationstechnik des Less Invasive

Stabilization Systems (Video 4-3, DVD 1)
Das LISS-Plattensystem wurde als anatomisch vorgeform-
tes Implantat für das distale Femur und die proximale
Tibia eingeführt (Abb. 4.13). Die Platte wurde für eine
lateralseitige, submuskuläre Positionierung und perkuta-
nes Einbringen der Schrauben mithilfe eines Zielbügels
konzipiert. In der Metaphyse finden sich mehrere diver-
gent verlaufende, selbstbohrende und selbstschneidende
winkelstabile Schrauben, und in der Diaphyse monokor-
a tikale, winkelstabile Schrauben mit 5 mm Durchmesser
4 (Abb. 4.14). Die Platte und die Schrauben werden aus
einer Titanlegierung hergestellt. Die LISS ist relativ bieg-
sam und lässt Mikrobewegungen im Frakturbereich zu,
was im Vergleich zu absolut stabil fixierten Frakturen zu
einer stärkeren Kallusbildung führt. Diese Mikrobewe-
gungen und die Kallusbildung gewähren möglicherweise
Vorteile in der Heilung. Unabhängig davon, ob LISS an das
distale Femur oder die proximale Tibia angebracht wird,
werden 4 Hauptschritte durchgeführt:
1. Darstellen und Reponieren des Gelenkfragments.
2. Submuskuläres Einbringen der Platte.
b 3. Fixieren der Platte am distalen Fragment.
4. Perkutanes Fixieren der Platte im Schaftbereich (39).
Abb. 4.12 Minimalinvasive perkutane Plattenosteosynthese
(Injury 28, S. 1: 20 – 30). Vorteile des LISS-Systems sind u. a.
a Kleine Hautinzision. ■ eine geringere Kompromittierung des periostalen Blut-
b Submuskuläres Einbringen der Platte
flusses,
■ größere elastische Deformierung des Implantats, was

Winkelstabile Plattensysteme Mikrobewegungen und Kallusbildungen zulässt,

■ höhere Stabilität im osteoporotischen Knochen,

Es gibt eine Vielzahl von Plattensystemen, die von der ■ anatomisch vorgeformtes Plattendesign,

herkömmlichen DCP bis zur winkelstabilen periartikulä- ■ Vermeiden einer medialen Abstützplatte zur Präventi-

ren Platte reichen. Da in diesem Kapitel bereits ausführ- on einer Varusdislokation.

lich auf konventionelle Plattenosteosynthesen mit bikor-
tikaler Schraubenplatzierung eingegangen wurden, kon-
zentriert sich dieser Abschnitt auf neuere winkelstabile
Platten, einschließlich LISS und periartikulärer winkelsta-
biler Platten für das distale Femur, die proximale Tibia,
die distale Tibia und den distalen Radius.

Indikationen für die winkelstabile

Plattenosteosynthese
Das Indikationsspektrum für winkelstabile Plattenosteo-
synthesen entwickelt sich stetig weiter. Einfache meta-
physäre Frakturen, die einer Abstützung bedürfen, meta-
physäre Frakturen mit guter kontralateraler Abstützung,
Osteotomien und intraartikuläre Frakturen können mit
konventionellen Platten und bikortikalen Schrauben häu-
fig mit sehr gutem Ergebnis versorgt werden. Die größte
Bedeutung der winkelstabilen Implantate findet sich bei
der Behandlung osteoporotischer Frakturen. Ferner sind
sie bei diaphysären oder metaphysären Trümmerfraktu- Abb. 4.13 Winkelstabile Platten mit divergierenden Schrau-
ren indiziert. Die LISS Femur ist zudem für die Versor- ben erzeugen eine höhere Stabilität, verglichen mit konventio-
nellen Plattenosteosynthesen. Am deutlichsten wird dieser Un-
gung periprothetischer Frakturen geeignet.
terschied bei schlechter Knochenqualität (mit freundlicher Ge-
nehmigung, AO International Publishing).

Abb. 4.14 Das Less Invasive Stabilization System war das erste
minimalinvasive, winkelstabile Plattensystem (mit freundlicher
Genehmigung, AO International Publishing).
Nachteile des LISS-Systems sind u. a. eine anspruchsvolle
OP-Technik, Röntgendauer und hohe Anschaffungskos-
ten.
LISS Femur (Videos 4-4 und 4-5, DVD 1)
Der Patient wird zunächst auf einem röntgendurchlässi-
gen Tisch mit einem Kissen unter dem ipsilateralen Sitz-
bein gelagert. Das Bein wird beweglich steril abge-
waschen und steril abgedeckt. Vor dem Abwaschen und
Abdecken wird in der a.–p. und seitlichen Ansicht durch-
leuchtet, um sicherzustellen, dass sich kein Hindernis im
Strahlengang findet. Das Kniegelenk wird auf einer Rolle
in ca. 40° Flexion gelagert, um die Wadenmuskulatur zu
entspannen und die Reposition zu erleichtern. Röntgen-
b
Winkelstabile Plattensysteme 71
aufnahmen in der a.–p. und der seitlichen Ansicht sollten
bei gelagertem Kniegelenk durchgeführt werden, um den
Einfluss von Position und Größe der Rolle abschätzen zu
können. Kleine Änderungen hierin können die Fraktur-
reposition verändern. Zudem sollte zu diesem Zeitpunkt
Zug ausgeübt werden und die Stellung der Fraktur vor
Durchführen des Zugangs nochmals überprüft werden.
Wenn die Stellung der Fraktur nochmals überprüft
worden ist, erfolgt die Hautinzision. Es erfolgt eine late-
rale, parapatellare Inzision im Falle einer intraartikulären
Fraktur mit mehreren Fragmenten (Abb. 4.15). Eine late-
rale Inzision wird verwendet, wenn die Fraktur einfach
und extraartikulär ist (Abb. 4.15). Der Tractus iliotibialis
4
wird im Faserverlauf gespalten. Die Präparation in die
Tiefe erfolgt im Verlauf der Hautinzision.
Wenn eine intraartikuläre Fraktur vorliegt, muss zu-
nächst die Reposition durchgeführt werden. Die Gelenk-
fläche kann über den lateralen parapatellaren Zugang
dargestellt werden, indem die Patella nach medial gehal-
ten wird. Über diesen Zugang kann die mediale Femur-
kondyle dargestellt werden unter gleichzeitiger Vermei-
dung übermäßiger Weichteilmanipulation im Bereich der
Metaphyse. Die Reposition der Gelenkfläche muss ana-
tomisch sein und mit stabilen Zugschrauben gehalten
werden, um interfragmentäre Kompression zwischen
den Hauptfragmenten zu erzeugen. Es muss darauf ge-
achtet werden, dass die Position der Schrauben nicht
mit der späteren Plattenposition kollidiert. Wenn die Ge-
lenkfläche reponiert ist, wird die LISS-Platte mit dem
Zielbügelsystem submuskulär entlang der lateralen Kor-
tikalis des Femurs eingeschoben (Abb. 4.16). Zuvor kann
mit einem Cobb-Rasparatorium eingegangen und das
Plattenlager durch stumpfes Präparieren vorbereitet wer-
den. Die Position der Platte und die Reposition werden
mittels Bildwandler überprüft. Die Achsverhältnisse der
unteren Extremität einschließlich Länge, Rotation, Varus/
Valgus und Recurvatum/Procurvatum werden überprüft.
Wenn die gewünschte Reposition erreicht ist, wird die
Abb. 4.15 Minimalinvasive Plattenosteosynthese des
distalen Femurs.
a Anterolateraler Zugang.
b Lateraler Zugang.
 72 4 Neue Konzepte der Plattenosteosynthese

Abb. 4.16
a Submuskuläres Einschie-
ben der Platte.
b Proximales Montieren
des Zielbügels an die
Platte.
c Endgültige Stabilisierung
mit monokortikalen
Schrauben.

b c

Platte mit einem proximalen und einem distalen Kirsch-
ner-Draht mit Gewinde, die über den Zielbügel einge-
bracht werden, fixiert. Es ist wichtig, dass vor Platzieren
der Kirschner-Drähte die Länge, Rotation und die Aus-
richtung in der sagittalen Ebene rekonstruiert wurden.
Bevor die Platte am Knochen fixiert wird, muss sicher-
gestellt werden, dass die Position der Platte und die Re-
position zufriedenstellend sind. Im Gegensatz zu konven-
tionellen Platten, die bikortikale Schrauben verwenden,
wird die LISS-Platte mit der ersten Schraube in ihrer Po-
sition gehalten und nicht mit einer winkelstabilen
Schraube gegen den Knochen reponiert. Das optionale

a b
a se proximal der Fraktur eingebracht werden. Bikortikale
b möglich, was die intraoperative Bestimmung der korrek-
Abb. 4.18
a Nicht zentriert eingebrachte winkelstabile Schraube in der
horizontalen Ebene.
b Dies führt zu einer schlechten Verankerung der proximalen
Schrauben aufgrund ihrer transkortikalen Lage.
(Unfallchirurg 2000: 103; 428 – 436).
Zuginstrument kann helfen, Fragmente gegen die Platte
zu reponieren und Korrekturen in der Ausrichtung im
Varus/Valgus vor Platzieren der Schrauben vorzunehmen
(Abb. 4.17). Das Zuginstrument kann zudem die Repositi-
on zwischen Platte und Knochen halten, kann in Verbin-
dung mit einem weiteren Zuginstrument (proximal und
distal der Fraktur) verwendet werden und vermeiden,
dass der Knochen von der Platte weg geschoben wird,
während die Schraube eingebracht wird. Nur noch kleine
Winkelstabile Plattensysteme 73
Abb. 4.17 Winkelstabile Plattenosteosynthese (Ope-
rat Orthop Traumatol 2001;13:178–197).
a Anwendung des Zuginstruments.
b Reposition des Knochens gegen die Platte.
Korrekturen sind möglich, nachdem die ersten Schrauben
eingebracht worden sind; größere Veränderungen erfor-
dern die Entfernung des gesamten Implantats.
Winkelstabile Schrauben werden dann verwendet, um
den Gelenkblock gegen die Platte zu sichern und diese im
Bereich der Diaphyse zu fixieren (Abb. 4.16). Mindestens
4 monokortikale 5-mm-Schrauben können in die Diaphy-
winkelstabile Schrauben sind nicht zwingend notwendig,
müssen aber im osteoporotischen Knochen verwendet
werden. Idealerweise sollten jeweils 2 Schrauben fraktur-
nah proximal und distal und jeweils 2 Schrauben an den
Enden der Platte eingebracht werden. Es muss darauf
geachtet werden, dass die Platte zentriert auf dem Kno-
chen ausgerichtet ist; monokortikale winkelstabile
Schrauben lassen sich gegen die Platte verriegeln, unab-
hängig davon wie der Halt der Schraube ist (Abb. 4.18).
Bei minimalinvasiven Techniken ist die direkte, offene
anatomische Reposition extraartikulärer Fragmente nicht
ten Ausrichtung der Achse in der Frontal- und Sagittal-
ebene, der Länge und der Rotation erschwert. Wenn mi-
nimalinvasive Techniken angewendet werden, ist es ent-
scheidend, dass intraoperativ die korrekte Ausrichtung
der Extremität bestimmt wird und Fehler in der ersten
Phase der Operation erkannt und korrigiert werden. Un-
terschiedliche Durchleuchtungstechniken, wie die Kabel-
technik (Frontalebene), die Blumensaat-Linie und das Re-
kurvatumzeichen (sagittale Ebene), die Meterstabtechnik
(Beinlänge) und die Form des Trochanter minor (Rotati-
on), können angewendet werden, um intraoperativ die
Achsverhältnisse der Extremität zu bestimmen (40). Zur
intraoperativen Bestimmung des Achse in der Frontalebe-
ne ist die Kabeltechnik hilfreich (Abb. 4.19). Dieser Tech-
nik liegen Daten zugrunde, die zeigen, dass die normale
mechanische Beinachse 10 mm medial des Tuberculum
intercondylare mediale verläuft. Die Methode wird bei
 74 4 Neue Konzepte der Plattenosteosynthese
Abb. 4.19 Kabeltechnik zur Bestimmung der Beinachse in der
Frontalebene. Die Patella ist streng nach anterior ausgerichtet;
mit dem Bildwandler werden das Zentrum des Hüftkopfs und
der distalen tibialen Gelenkfläche eingestellt. Über diesen bei-
gestrecktem Kniegelenk und nach anterior ausgerichteter
Patella durchgeführt. Mit dem Bildwandler werden das
Zentrum des Femurkopfs und der distalen tibialen Ge-
lenkfläche eingestellt. Das Kabel des Elektrokoagulators
wird über diese beiden Landmarken platziert, und an-
schließend wird das Kniegelenk im Bildwandler dar-
gestellt. Die Position des Kabels in Bezug zum Kniege-
lenkzentrum gibt die Achse in der Frontalebene wieder.
Zur Bestimmung der Achse in der Sagittalebene kann die
Blumensaat-Linie verwendet werden (Abb. 4.20). Der
Winkel zwischen dieser Linie und dem Femurschaft
kann röntgenologisch mit dem der gesunden, kontralate-
ralen Seite verglichen werden. Auch das Notch-Zeichen
kann als grober Gradmesser zur Bestimmung des Aligne-
ments in der sagittalen Ebene verwendet werden. Das
Prinzip dieser Technik ist, dass in der a.–p. Ansicht die
interkondyläre Notch bei zunehmender Rekurvation an
Tiefe zunimmt. In der a.–p. Ansicht kann die Notch intra-
operativ eingestellt und mit der unverletzten Gegenseite
verglichen werden.
Die Meterstabtechnik bestimmt die Femurlänge vom
höchsten Punkt des Femurkopfs bis zur distalen Begren-
zung der lateralen Femurkondyle mit einem Röntgen-
maßband oder einem Meterstab unter Bildwandlerkon-
trolle (Abb. 4.21). Diese Messung kann mit der unverletz-
ten Gegenseite verglichen werden, um die korrekte Länge
zu bestimmen. Die intraoperative Bestimmung der Rota-
tion kann schwierig sein. Da Rotationsdifferenzen im
konventionellen Röntgenbild häufig nicht sofort auffallen,
wurde diesen Deformitäten traditionell weniger Auf-
den Strukturen wird das Kabel aufgelegt und das Knie wird
dargestellt. Die relative Position des Kabels zum Zentrum des
Kniegelenks gibt die Beinachse in der Frontalebene wieder.
merksamkeit geschenkt, als denen in anderen Ebenen.
Die Form des Trochanter minor kann hilfreich sein, um
intraoperativ die femorale Rotation zu bestimmen
(Abb. 4.22). Da der Trochanter minor eine asymmetrische
Form hat, wird er mit zunehmender Außenrotation brei-
ter, da er weniger vom proximalen Femurschaft verdeckt
wird. In Innenrotation kommt der Trochanter minor
schmaler zur Darstellung, da er durch den Schaft des pro-
ximalen Femurs stärker verdeckt wird. Mit der Patella in
a.–p. Ausrichtung kann das Hüftgelenk geröntgt werden,
um den Trochanter minor darzustellen. Dessen Form
muss dann mit der der unverletzten Gegenseite vergli-
chen werden. Klinisch muss hinsichtlich der Rotation
der Nulldurchgang des Hüftgelenkes in 90°-Beugung in-
traoperativ überprüft werden.
LISS Tibia (Video 4-5, DVD 1)
Ein Großteil der OP-Technik für die LISS Femur gilt auch
für die Tibia (Abb. 4.23). Der Patient befindet sich in Rü-
ckenlage mit einem Kissen unter dem ipsilateralen Sitz-
bein. Das Bein wird beweglich steril abgewaschen und
steril abgedeckt. Zuvor werden Röntgenaufnahmen in
der a.–p. und seitlichen Ansicht gemacht, um sicher-
zustellen, dass sich kein Hindernis im Röntgenstrahl be-
findet. Das Kniegelenk wird auf einer Rolle in ca. 40°
Flexion gelagert, um die Wadenmuskulatur zu entspan-
nen und die Reposition zu erleichtern. Ähnlich wie bei
der LISS Femur wird die Fraktur durch Zug reponiert,
und das Frakturmuster und das Repositionsergebnis wer-

den sorgfältig analysiert. Wenn die Fraktur reponiert ist,
erfolgt eine lateralseitige, gebogene oder gerade Hautin-
zision, beginnend auf Höhe des Gelenkspalts in Richtung
Gerdy-Tuberkel. Im Fall von intraartikulären Mehrfrag-
mentfrakturen kann die Inzision je nach Bedarf nach pro-
ximal erweitert werden. Das Spreizen in die Tiefe erfolgt
im Verlauf der Hautinzision.
Wenn eine Gelenkfraktur vorliegt, muss als erstes die
Reposition durchgeführt werden. Die Reposition muss
anatomisch sein und mit stabilen Zugschrauben fixiert
werden, um Kompression zwischen den Hauptfragmen-
ten zu erzeugen. Es ist darauf zu achten, dass die Position
der Schrauben nicht mit der späteren Position der Platte
kollidiert. Wenn die Gelenkfläche reponiert ist, wird die
Winkelstabile Plattensysteme 75
Abb. 4.20 Das Notch-Zeichen (links)
und die Blumensaat-Linie sind 2 Me-
thoden zur Beurteilung der sagittalen
Ausrichtung. c In zunehmender Flexi-
on bei distalen Femurfrakturen nimmt
der Abstand der Notch und der Win-
kel zwischen dem Schaft und der Blu-
mensaat-Linie zu. b Gesunde Seite
zum Vergleich.
a
4
LISS-Platte submuskulär mithilfe des Zielbügelinstrumen-
tariums lateralseitig an die Tibia angebracht. Zuvor kann
ein Cobb-Rasparatorium verwendet werden, um das Plat-
tenlager stumpf vorzubereiten. Die Achsverhältnisse der
Extremität einschließlich Länge, Rotation, Varus/Valgus
und Recurvatum/Procurvatum werden überprüft. Wenn
die gewünschte Reposition erreicht ist, wird die Platte
mit Kirschner-Drähten mit Gewinde fixiert. Mit dem
Bildwandler werden Reposition und Position der Platte
überprüft. Das Zuginstrumentarium wird in vergleich-
barer Art und Weise, wie bei der LISS Femur angewendet.
Hiermit kann in einem gewissen Umfang in der Frontal-
ebene korrigiert und zusätzlich die Tibia gegen die Platte
reponiert werden. In vielen Fällen ist es hilfreich, zumin-
 76 4 Neue Konzepte der Plattenosteosynthese

Position 1 Position 2

Meterstab

Abb. 4.21 Meterstabtechnik zur Bestimmung der Femurlänge.

Innenrotation Außenrotation

Trochanter
Trochanter minor
minor breiter
schmaler

a b c d

Abb. 4.22 a Das Trochanter-minor-Zeichen kann helfen, die minor wird bei zunehmender Innenrotation des proximalen
Rotation zu bestimmen, b wenn die Form des Trochanter Fragments schmaler, und bei Außenrotation breiter (d).
minor mit der Gegenseite verglichen wird. c Der Trochanter

a 4
b stimmte Durchleuchtungstechniken dennoch helfen, die
Abb. 4.23 Submuskuläre, minimalinvasive Plattenosteosyn-
these der proximalen Tibia.
a Kleine Hautinzision.
b Submuskuläres Einbringen der Platte.
dest ein und manchmal auch 2 (proximal und distal der
Fraktur) Zuginstrumentarien zu verwenden (Abb. 4.24).
Die Platte kann auch mit einer großen Repositionszange
über ein kleines Loch an ihrem proximalen Ende am Kno-
chen fixiert werden, was hilfreich sein kann, wenn die
Platte nicht gut am Knochen anliegt.
Bevor die Platte am Knochen fixiert wird, muss sicher-
gestellt werden, dass die Position der Platte und die Re-
position akzeptabel sind. Der Gelenkblock wird mit win-
kelstabilen Schrauben fixiert. Mindestens 4 monokortika-
le (besser bikortikale) 5-mm-Schrauben werden in die
Diaphyse eingebracht, vorzugsweise frakturnah proximal
und distal sowie jeweils 2 Schrauben an beiden Enden
der Platte. Beim Einbringen der Schrauben in das distale
Drittel der Tibia muss darauf geachtet werden, Verletzun-
gen von gefährdeten Leitungsbahnen (z. B. A. tibialis an-
terior und N. peronaeus superficialis) zu vermeiden und
sicherzustellen, dass die Platte zentral auf der lateralen
Oberfläche der Tibia ausgerichtet wird (P. Kregor, persön-
liche Mitteilung).
Wie zuvor beschrieben, ist es bei Anwendung geschlos-
sener Repositionstechniken entscheidend, intraoperativ
die Achse der Extremität zu überprüfen (40). Obwohl
die Achse der Tibia klinisch leichter zu bestimmen ist
und Röntgenaufnahmen im a.–p. und seitlichen Strahlen-
Winkelstabile Plattensysteme 77
Abb. 4.24 Reponieren des Knochens gegen die Platte mit
dem Zuginstrument vor winkelstabiler Verriegelung.
gang helfen, Abweichungen in Varus/Valgus sowie in An-
tekurvation/Rekurvation zu bestimmen, können be-
tibiale Achse vollständig zu bestimmen. Die Meterstab-
technik ist hilfreich, um die Länge zu bestimmen, die
vom lateralen Tibiaplateau bis zur Oberkante des Talus-
körpers bestimmt wird. Die tibiale Rotation kann be-
stimmt werden, indem man den Winkel zwischen der
femoralen Kondyle und dem Malleolus medialis misst.
Das Bild wird bei beiden Techniken mit der gesunden
Gegenseite verglichen.
Operationstechnik für die LCP (Locking
Compression Plate) Kondylenplatte
Unlängst ist die 4,5 mm LCP-Kondylenplatte eingeführt
worden (Abb. 4.25). Das Implantat bietet die Möglichkeit
sowohl der winkelstabilen, als auch der konventionellen
Schraubenplatzierung in der Diaphyse und der Metaphy-
se. Indikationen sind distale Femurfrakturen mit Trüm-
merzone der medialen Säule, suprakondyläre Femurfrak-
turen, intra- und extraartikuläre Kondylenfrakturen
sowie posttraumatische Deformitäten und Pseudarthro-
sen. Das winkelstabile Implantat beugt einer Varusdis-
lokation vor. Die Platte ist steifer als die LISS und aus
rostfreiem Stahl anstelle einer Titanlegierung. Die Plat-
tenlöcher verbinden dynamische Kompression mit Win-
kelstabilität, wodurch sowohl axiale Kompression als
auch Winkelstabilität im gesamten Plattenverlauf ermög-
licht werden. In der Platte verriegelte Schrauben erzeu-
gen Winkelstabilität, was die Implantatverankerung im
osteoporotischen Knochen und bei mehrfragmentären
Frakturen verbessert. Polyaxiale Schraubenplatzierung
in den Femurkondylen ermöglicht die Versorgung unter-
schiedlichster intraartikulärer Frakturmuster. Die Platte
 78 4 Neue Konzepte der Plattenosteosynthese
Abb. 4.25 Die LCP-Kondylenplatte kann sowohl mit konven-
tionellen als auch winkelstabilen Schrauben bei der Versorgung
suprakondylärer Femurfrakturen angewendet werden (Syn-
thes).
4 trägt wenig auf, ist anatomisch vorgeformt und wird in
einer Version für das linke und das rechte distale Femur
angeboten. Der distale Anteil der Platte ist der anatomi-
schen Form der lateralen Femurkondyle angepasst, wes-
wegen ein intraoperatives Biegen nicht erforderlich ist.
Die winkelstabilen Schrauben sind selbstbohrend und
selbstschneidend. Der proximale Anteil des Implantats
kann mit einem beweglichen Plattenspanner verbunden
werden, um wahlweise Kompression oder Distraktion zu
erzeugen. Im Schaftbereich werden entweder 4 mm win-
kelstabile oder 4,5 mm Kortikalisschrauben verwendet.
Die perkutane oder minimalinvasive Technik zur Ver-
sorgung distaler Femurfrakturen mit der LCP-Kondylen-
platte ist dieselbe, wie bei der LISS. Jedoch gibt es zum
jetzigen Zeitpunkt noch kein kommerziell erhältliches
Zielbügelinstrumentarium. Die Platte kann entweder per-
kutan oder in offen chirurgischer Technik angewendet
werden. Nachdem in Standardtechnik die Fraktur dar-
gestellt und die Gelenkfläche rekonstruiert worden ist,
wird die Platte lateral an das Femur angebracht. Distal
kann die Platte mit 3 Kirschner-Drähten vorübergehend
fixiert werden, bevor die Schrauben eingebracht werden.
Im Gegensatz zur LISS-Platte ist es zu diesem Zeitpunkt
der OP nicht entscheidend, ob der diaphysäre Anteil der
Fraktur reponiert und fixiert worden ist. Wenn die Platte
provisorisch mit Drähten an das Femur fixiert ist, können
die Schrauben in den Gelenkblock platziert werden. Es
gibt einige technische Aspekte, die wichtig sind, wenn
eine Platte verwendet wird, die sowohl die winkelstabile
als auch die konventionelle Schraubenplatzierung er-
laubt. In Abhängigkeit vom gewünschten Effekt, der er-
zeugt werden soll, wird die entsprechende Schraube aus-
gewählt. Wenn entweder interfragmentäre oder Kom-
pression zwischen Knochen und Platte erforderlich ist,
sollten konventionelle bikortikale Schrauben verwendet
werden. Wenn zusätzliche Stabilität aufgrund von
schlechter Knochenqualität (Osteoporose oder Trümmer-
zone) erforderlich ist, sollten winkelstabile Schrauben
verwendet werden. Es sollte darauf geachtet werden,
dass die Fragmente mit Zugschrauben reponiert sind,
bevor winkelstabile Schrauben eingebracht werden.
Wenn winkelstabile Schrauben vor einer Zugschraube
eingebracht werden, wird die Zugschraube entweder
keine Kompression erzeugen oder es kommt zu einem
Repositionsverlust um die winkelstabile Schraube herum.
Es sollte außerdem bedacht werden, dass das am weites-
ten distal und posterior gelegene Plattenloch häufig distal
der Blumensaat-Linie liegt, wenn die Platte an das Femur
angebracht wird. Wenn dieses oder ein anderes Platten-
loch distal der Blumensaat-Linie zu liegen kommt, sollte
die hierüber eingebrachte Schraube kurz genug sein, um
nicht in die Notch zu perforieren und das vordere oder
hintere Kreuzband zu verletzen (Abb. 4.26). Dies ist daher
eine ideale Indikation für eine monokortikale, winkelsta-
bile Schraube.
Nachdem der Gelenkblock mit der gewünschten Kom-
bination aus winkelstabilen und konventionellen Schrau-
ben korrekt an die Platte fixiert worden ist, muss die
Reposition des Schaftes gegen den Gelenkblock überprüft
und ggf. korrigiert werden. Hierbei gilt wiederum, wenn
man Zug- oder konventionelle Schrauben im Bereich der
Diaphyse anwendet, ist es entscheidend, die Zugschrau-
ben vor Einbringen der winkelstabilen Schrauben zu plat-
zieren. Es werden mindestens 4 Schrauben proximal der
Fraktur empfohlen. Werden monokortikale Schrauben
verwendet, muss sichergestellt sein, dass die Platte zen-
triert der lateralen Kortikalis des Femurs anliegt. Da die
Platte in ihrer derzeitigen Form gerade ist, das Femur
aber eine Antekurvation aufweist, tendiert das Implantat
in seiner langen Version dazu im proximalen Bereich ex-
zentrisch ausgerichtet zu sein. Eine exzentrische Positio-
nierung der Platte führt zu intrakortikaler Positionierung
der winkelstabilen Schrauben, was eine verminderte Aus-
reißkraft nach sich zieht (s. Abb. 4.18).
Abb. 4.26 Schraubenplatzierung in der femo-
ralen Notch bei der LCP-Kondylenplatte (mit
freundlicher Genehmigung, AO International
Publishing).

Operationstechnik für die 4,5 mm LCP PLT
(Locking Compression Plate proximal lateral
Tibia)
Genau wie die 4,5 mm LCP-Kondylenplatte, wurde die
4,5 mm LCP PLT entworfen, um das Einbringen sowohl
winkelstabiler, als auch konventioneller Schrauben im
Bereich der Diaphyse zu ermöglichen. Indikationen sind
intraartikuläre Tibiakopffrakturen mit Beteiligung beider
Säulen, proximale metaphysäre Frakturen sowie Defor-
mitäten und Pseudarthrosen der proximalen Tibia. Der
proximale Anteil der Platte ist anatomisch vorgeformt
und passt sich der proximalen Tibia an. Die 3 proximalen
winkelstabilen Schrauben sind fächerförmig angeordnet,
um die Gelenkfläche der Tibia abzustützen, was eine
zweite Platte von medial oder einen Fixateur externe
überflüssig macht. Es finden sich zudem 2 Löcher am
proximalen Plattenende mit einem Durchmesser von
2 mm zur Platzierung von Kirschner-Drähten oder Menis-
kusnähten. Die Platte hat 3 konvergierende winkelstabile
Löcher mit einem Durchmesser von 5 mm, in die entwe-
der winkelstabile Schrauben oder Kortikalisschrauben
mit einem Durchmesser von 5 mm eingebracht werden
können. Über den distalen Anteil der Platte kann der
Plattenspanner angewendet werden, um im Bedarfsfall
Kompression oder Distraktion zu erzeugen. Im Schaft-
bereich können entweder 4 mm winkelstabile oder
4,5 mm Kortikalisschrauben verwendet werden. Die Prin-
zipien, die der Anwendung der LCP-Kondylenplatte zu-
grunde liegen, gelten genauso für die LCP PLT. Wenn
man Kompressionen zwischen den Fragmenten oder zwi-
schen Platte und Knochen erzeugen möchte, sollten kon-
ventionelle Kortikalisschrauben gewählt werden. Wenn
die Knochenqualität aufgrund von Osteoporose schlecht
ist oder eine Trümmerzone vorliegt, sollten winkelstabile
Schrauben verwendet werden. Werden beide Schrauben-
typen eingesetzt, muss Kompression vor Winkelstabilität
erzeugt werden.
Operationstechnik für die LCP distale Tibia
(Video 4-6, DVD 1)
Die LCP für die mediale distale Tibia wurde für die Ver-
sorgung von Pilon-tibiale-Frakturen entworfen. Ebenso
wie andere Platten für diese Lokalisation trägt die LCP
auf und kann zu Hautirritationen führen. Sie kann ent-
weder perkutan oder in offener Operationstechnik im-
plantiert werden (Abb. 4.27). Ihr Indikationsspektrum
entwickelt sich noch weiter und beinhaltet Pilon-tibiale-
Frakturen mit metaphysärer Trümmerzone und Betei-
ligung der Diaphyse. Präoperativ muss der Zustand der
Weichteile sorgfältig überprüft werden. Liegen zu diesem
Zeitpunkt noch eine deutliche Schwellung, Spannungs-
blasen oder andere Anzeichen kompromittierter Weich-
teile vor, sollte eine Übergangslösung, wie z. B. ein Fixa-
teur externe, angewendet werden, um die Rate an Wund-
heilungsstörungen und Infektionen zu verringern. Wenn
Winkelstabile Plattensysteme 79
4
Abb. 4.27 Perkutane Plattenosteosynthese mit der LCP dis-
tale Tibia.
die Haut sich fältelt und die Weichteile sich erholt haben,
kann die Plattenosteosynthese durchgeführt werden. Es
erfolgt zunächst die offene oder geschlossene anatomi-
sche Reposition der distalen tibialen Gelenkfläche.
Wenn die Gelenkfläche reponiert ist, sollte diese nach
den Standardprinzipien der Gelenkflächenrekonstruktion
fixiert werden. Hierzu kann es erforderlich sein, Schrau-
ben außerhalb der Platte einzubringen oder Kirschner-
Drähte zur temporären Fixierung zu verwenden, bevor
die endgültige Stabilisierung mit der Platte erfolgt. An-
schließend werden der Gelenkblock und die Diaphyse
miteinander verbunden. Dies kann perkutan unter Bild-
wandlerkontrolle durchgeführt werden, um große Inzi-
sionen mit Denudieren der Weichteile und einer eventu-
ellen Beeinträchtigung des lokalen Blutflusses zu vermei-
den. Bezüglich der Auswahl von winkelstabilen und kon-
ventionellen Schrauben bei dieser Platte gelten dieselben
Prinzipien, die zuvor dargelegt worden sind, einschließ-
lich der Reihenfolge, in welcher sie eingebracht werden
sollten. Die Stabilisierung sollte prinzipiell über die
kleinstmöglichen Inzisionen erfolgen. Eine schonende Be-
handlung der Weichteile ist entscheidend, um die Kom-
plikationsrate zu senken.
Operationstechnik für Plattenosteosynthesen
des distalen Radius
Palmare winkelstabile Platten für den distalen Radius
wurden entwickelt, um instabile Frakturen mit posterio-
rer Trümmerzone zu versorgen. Obwohl diese Frakturen
traditionell mit posteriorseitigen Platten versorgt wur-
den, um ein Abkippen zu vermeiden, ging diese Technik
mit einer hohen, implantatbedingten Komplikationsrate
einher, wie z. B. einer Störung des Gleitmechanismus der
Extensorensehnen und deren Ruptur (41–46). Daher
wurde zunehmend der volare Zugang in Verbindung mit
hierüber eingebrachten winkelstabilen Platten verwen-
det, um distale Radiusfrakturen mit posteriorseitiger
Trümmerzone zu versorgen. Biomechanische Studien
 80 4 Neue Konzepte der Plattenosteosynthese
4 a b
zeigten, dass abhängig vom Hersteller zwar einige dieser
Platten elastischer sind als eine posterior angebrachte
Abstützplatte, andere wiederum sind jedoch steifer (47).
Palmare winkelstabile Platten erzeugen Längen- und Ro-
tationsstabilität im Falle von Frakturen mit posteriorer
Trümmerzone oder anderen instabilen Frakturtypen
und sind daher für deren Behandlung über einen volar-
seitigen Zugang indiziert. Die Winkelstabilität ist beson-
ders in Fällen von schwerer Osteoporose oder bei Vorlie-
gen einer Trümmerzone nützlich. Die Platten sind ent-
sprechend der Anatomie der volaren Seite des distalen
Radius vorgeformt. Die winkelstabilen Schrauben dieser
Platten sind ebenfalls fächerförmig angeordnet, um die
distale radiale Gelenkfläche abzustützen. Frakturen, die
einer volaren Abstützplatte bedürfen, müsse nicht zwin-
gend mit winkelstabilen Implantaten versorgt werden.
Eine volarseitige Inzision, die dem Verlauf der Sehne
des M. flexor carpi radialis folgt, wird durchgeführt, und
anschließend wird der M. pronator quadratus in der Tiefe
dargestellt. Die A. und V. radialis werden nach radial ge-
halten. Der M. pronator quadratus wird im Bereich seines
radialseitigen Ansatzes scharf abgesetzt und nach ulnar
abgeschoben. Die Fraktur wird dargestellt und reponiert.
Zunächst erfolgt die Reposition der Gelenkfläche, die ggf.
temporär mit Kirschner-Drähten gehalten werden kann.
Wenn die Fraktur anatomisch reponiert ist, wird eine
Platte mit der entsprechenden Länge ausgewählt und
auf dem distalen Radius ausgerichtet. Hierzu kann der
Bildwandler zur Unterstützung verwendet werden. Bei
korrekt ausgerichteter Platte und reponierter Fraktur,
wird eine bikortikale Schraube im Längsloch platziert,
um die Ausrichtung der Platte zu sichern und diese am
Knochen zu fixieren. Je nach Bedarf kann die Platte dann
gedreht oder nach proximal bzw. distal verschoben wer-
den. Wenn die Platte sicher fixiert ist, wird der distale
Anteil der Fraktur gegen die Platte reponiert und mit
winkelstabilen Schrauben fixiert. Es muss darauf geachtet
werden, dass die Platte sowohl in Bezug auf die Fraktur
korrekt ausgerichtet, als auch gegen den Knochen repo-
niert ist (Abb. 4.28) da die winkelstabilen Schrauben das
distale Gelenkfragment in dieser Position fixieren. Prin-
zipiell sollten 3 – 4 Schrauben sowohl proximal als auch
distal der Fraktur eingebracht werden, abhängig von
Abb. 4.28 Volare Plattenosteo-
synthese des distalen Radius.
a Die präoperative Planung ist
für die korrekte Positionierung
des Implantats wichtig.
b Mit subchondralen, winkel-
stabilen Schrauben lässt sich
auch bei schlechter Knochen-
qualität eine stabile Versorgung
erreichen.
Frakturtyp und Platte. Die winkelstabilen Schrauben soll-
ten distal fächerförmig angeordnet werden, um die Ge-
lenkfläche des distalen Radius abzustützen (Abb. 4.28). In
die verbliebenen Plattenlöcher proximal der Fraktur kön-
nen bikortikale Schrauben eingebracht werden.
Nachbehandlung
Aufgrund der Stabilität, die mit winkelstabilen Platten er-
reicht wird, können die meisten Patienten innerhalb der
ersten postoperativen Woche das betroffene Gelenk bewe-
gen. Der Patient belastet abhängig vom betroffenen Ge-
lenk, den Begleitverletzungen und seinem Gesamtzustand
teilweise oder gar nicht. Das Nahtmaterial wird 14 Tage
postoperativ entfernt. Röntgenkontrollen erfolgen 6 Wo-
chen, 3, 4, 5 und 6 Monate postoperativ, um die Achsver-
hältnisse und die Knochenheilung zu beurteilen. Aktivi-
tätsgrad und Belastung werden abhängig vom klinischen
und röntgenologischen Untersuchungsbefund gesteigert.
Tipps und Tricks
Die Anwendung winkelstabiler Platten unterscheidet
sich deutlich von der konventioneller Implantate. Der
Operateur sollte sich dieser Unterschiede bewusst und
mit den Implantaten vertraut sein. Deutlich verschie-
den sind die Zugänge, die geschlossene Repositions-
techniken und winkelstabile Implantate voraussetzen.
Diese technisch anspruchsvollen Operationen orientie-
ren sich sehr viel stärker am intraoperativen Durch-
leuchtungsbild als dies bei offener Darstellung der
Fragmente zur Reposition und Einbringen des Implan-
tats der Fall ist. In der Folge sind hilfreiche Tipps und
Tricks für die Anwendung winkelstabiler Platten auf-
gelistet:
■ Folgende 4 Schritte sollten bei minimalinvasiven Zu-
gängen befolgt werden:
1. Gelenkrekonstruktion,
2. submuskuläres Einbringen der Platte,
3. Fixieren der Platte im Gelenkbereich,
4. perkutanes Einbringen der proximalen Schrauben.

■ Die erste Schraube eines jeden Hauptfragments be-
stimmt dessen Ausrichtung. Winkelstabile Schrau-
ben sollten erst eingebracht werden, wenn eine ak-
zeptable Reposition in allen Ebenen vorliegt.
■ In den meisten Fällen müssen Zugschrauben vor
winkelstabilen Schrauben eingebracht werden,
wenn beide Schraubenarten verwendet werden.
■ Die meisten winkelstabilen Schrauben reponieren
die Fragmente nicht gegen die Platte. Ein Zuginstru-
ment (ggf. jeweils eines proximal und distal) sollte
verwendet werden, um die Fraktur bzw. den Kno-
chen gegen die Platte zu reponieren. Das Zuginstru-
ment vermeidet zudem, dass die Schrauben den
Knochen von der Platte wegschieben. Repositions-
zangen helfen, den Knochen gegen die LISS-Platte
zu reponieren.
■ Exzentrische oder extraossäre Schraubenplatzierung
muss vermieden werden, da dies die Ausreißfestig-
keit vermindert. Die Platte muss proximal und distal
korrekt ausgerichtet sein.
■ Die Ausrichtung der Platte kann verbessert werden,
indem der Abstand zwischen Implantat und Kno-
chen variiert wird. Wenn dieser jedoch zu groß ist,
kann die Gelenkfunktion eingeschränkt werden.
■ Details, insbesondere die intraoperativen Röntgen-
bilder, müssen sorgfältig analysiert werden, um
eine korrekte Ausrichtung der Fraktur und Positio-
nierung des Implantats sicher zu stellen. Beinlänge,
Ausrichtung in der frontalen und der sagittalen
Ebene sowie die Rotation müssen intraoperativ mit-
hilfe des Bildwandlers korrekt eingestellt werden.
■ Nach Einbringen der winkelstabilen Schrauben kann
es zu kleinen Verschiebungen aufgrund von Aus-
lockerungen der Zugschrauben kommen. Bei größe-
ren Verschiebungen muss das Implantat entfernt
werden.
■ Wenn der Operateur mit dem Implantat und der
Operationstechnik nicht vertraut ist, sollte mit
einem „größeren“ Zugang begonnen werden, um
im weiteren Verlauf zunehmend minimalinvasiv zu
werden.
■ Bei osteoporotischen Knochen sollten grundsätzlich
bikortikale Schrauben verwendet werden.
Ergebnisse
Perkutane Osteosynthesetechniken, die schrittweise zum
gemeinsamen Gebrauch mit winkelstabilen Implantaten
weiterentwickelt worden sind, wurden ursprünglich ein-
geführt, um das zusätzliche iatrogene, chirurgische Trau-
ma des verletzten Gewebes zu minimieren. Durch bessere
Schonung der Weichteile und des lokalen Blutflusses im
Bereich der Fraktur und möglicherweise auch des Frak-
turhämatoms bestand die Hoffnung, dass die Heilung be-
schleunigt und die Komplikationsrate reduziert würde.
Krettek et al. haben ihre ersten Erfahrungen mit der per-
kutanen, plattenosteosynthetischen Versorgung 15 in-
Ergebnisse 81
traartikulärer, distaler Femurfrakturen ausgewertet und
diese mit den Ergebnissen von 112 Versorgungen mit
konventionellen Platten über offen chirurgische Zugänge
verglichen (48).
Sie berichteten über Verbesserungen in der durch-
schnittlichen Heilungsdauer (12,0 ± 3,0 vs. 21,6 ± 13,9
Wochen), der Anzahl primärer (2 vs. 61) und sekundärer
Spongiosaplastiken (0 vs. 24), Infektionen (1 vs. 7), Re-
frakturen (0 vs. 4), Pseudarthrosen (0 vs. 7) und Revisi-
onseingriffen (0 vs. 12). Die Autoren schlussfolgerten,
dass die minimalinvasive Technik biologische Vorteile in
Bezug auf die Heilung hat. Infolge dieser Studie haben
verschiedene Autoren ihre Ergebnisse mit dem LISS-Sys-
4
tem publiziert. Als Teil einer prospektiven AO-Multicen-
terstudie publizierten Schütz et al. ihre Ergebnisse der
Behandlung von 96 Patienten mit 99 distalen Femurfrak-
turen, die im Durchschnitt nach 13,7 Monaten nach-
untersucht wurden (49). Sie erfassten 23 Revisionsein-
griffe bei 21 Patienten, was sie auf die Schwere der
Weichteilverletzung und mangelnde Erfahrung mit dem
Implantat zurückführten. In 2 Fällen von Implantatver-
sagen lag eine Pseudarthrose vor. Eine Spongiosaplastik
wurde nicht routinemäßig durchgeführt. Die Ergebnisse
stimmen mit denen anderer Autoren überein (50–52).
Schütz et al. stellten gute Ergebnisse für die LISS-Platte
zur Behandlung distaler Femurfrakturen vor mit hohen
Neer-Scores (73,9 – 77,2 Punkte) und einer niedrigen Rate
an Infektionen (0 – 4 %), verzögerter Frakturheilung
(2,4 – 6,1 %), Spongiosaplastiken (0 – 1,6 % für die primäre
und 0 – 5 % für die sekundäre), Schraubenlockerungen
(0 %) und Implantatversagen (7,4 %).
Auch für die LISS Tibia wurden Ergebnisse publiziert,
die mit denen der LISS zur Behandlung distaler Femur-
frakturen vergleichbar sind (53). Stannard et al. stellten
Ergebnisse von 35 Frakturen des Tibiakopfs und der pro-
ximalen Tibia bei 32 Patienten vor. Die knöcherne Hei-
lung war bei 34 Patienten erfolgreich, in einem Fall kam
es zur Pseudarthrose (54). Bei 2 von 17 Patienten mit
offenen Frakturen kam es zu einer Infektion. In keinem
Fall kam es zu einem Repositionsverlust, der Bewegungs-
umfang variierte zwischen 2 und 116°. Schütz et al. be-
richten von 22 Frakturen, die mit der LISS Tibia versorgt
wurden. Bei einer Follow-up-Rate von 91 % heilte die
Fraktur bei 19 von 20 Patienten (55). In dem einen Fall
mit Pseudarthrose wurde eine sekundäre Spongiosaplas-
tik durchgeführt. Ein Weichteilinfekt heilte nach mehr-
fachen Revisionseingriffen folgenlos aus.
Unlängst wurden auch frühe Ergebnisse für die LCP-
Kondylenplatte vorgestellt (56, 57). Sommer et al. berich-
ten über die Ergebnisse einer prospektiven Multicenter-
studie von 144 Patienten mit insgesamt 169 Frakturen,
die sich auf die Tibia (57), Femur (18), Humerus (45) und
den Radius (19) verteilten. Bei 190 Frakturen war der
Heilungsverlauf komplikationslos (86 %). Bei 19 Patienten
kam es zu insgesamt 27 Komplikationen, von denen 13
Patienten insgesamt 18 Revisionseingriffe benötigten
 82 4 Neue Konzepte der Plattenosteosynthese
(5-mal Implantatversagen, 1 Pseudarthrose, 2 Infektionen
und 5 Frakturen im Randbereich des Implantats; 58).
Komplikationen
In der klinischen Anwendung haben sich minimalinvasive
Techniken bei der Plattenosteosynthese, wie zuvor dar-
gestellt, als erfolgreich erwiesen. Im Vergleich zu her-
kömmlichen Techniken der Plattenosteosynthese, ist
beim minimalinvasiven Vorgehen die Rate an Infektionen,
verzögerter Frakturheilung, Pseudarthrosen, Häufigkeit
4 von sekundären Spongiosaplastiken und Implantatlocke-
rungen geringer. Minimalinvasive Plattenosteosynthesen
sind technisch jedoch anspruchsvoll. Ein gängiges Thema
in der Literatur ist, dass diese Techniken häufig mit Fehl-
stellungen einhergehen. Trotz guter Ausheilungsergeb-
nisse in der perkutanen Gruppe (15 intraartikuläre dis-
tale Femurfrakturen) verglichen mit der Kontrollgruppe,
die offen versorgt wurde (112 Frakturen), berichteten
Krettek et al. über hohe Raten an Varus-/Valgus-Fehlstel-
lungen > 10° (2 vs. 4), Verkürzungen > 1 cm (3 vs. 1) und
Drehfehlern > 15° (2 vs. 2) in der perkutanen Gruppe.
Diese Ergebnisse decken sich mit denen anderer Autoren
bei der Anwendungen der LISS Femur und Tibia sowie
der LCP-Kondylenplatte (49, 58). Diese Ergebnisse unter-
streichen die Notwendigkeit einer exakten Technik, einer
sorgfältigen intraoperativen Beurteilung der Achsverhält-
nisse und des Verständnisses, dass diesen Techniken eine
Lernkurve zugrunde liegt.
Inhalt der DVDs
Video 4-1 (DVD 1) Regeln der winkelstabilen Plattenosteo-
synthese. Das Video wiederholt die „Regeln“, die bei der
Anwendung winkelstabiler Platten gelten. Gezeigt werden
monokortikale, winkelstabile Systeme, die für die minimalin-
vasive, submuskuläre Anwendung entworfen wurden, sowie
Osteosynthesen, die eine Kombination aus winkelstabilen
und konventionellen Schrauben verwenden. Die korrekte
Reihenfolge, in der die Schrauben eingebracht werden,
wird besonders hervorgehoben.
Video 4-2 (DVD 1) Minimalinvasive perkutane Plattenos-
teosynthese des distalen Femurs. Der Patient in diesem
Fall wird mit einer DCS-Platte versorgt, die in MIPPO-Technik
eingebracht wird zur Überbrückung der Fraktur. Der Opera-
teur zeigt erfolgreiche Tricks in der Anwendung der MIPPO
einschließlich der Beurteilung von Länge und Rotation.
Video 4-3 (DVD 1) ORIF (Offene Reposition Innere Fixation)
einer periprothetischen distalen Femurfraktur mit submus-
kulärer, winkelstabiler Platte. Bei einer osteoporotischen
distalen Femurfraktur bei liegender Knie-TEP wird eine Ver-
sorgung mit LISS Femur durchgeführt. Besonders behandelt
wird die minimalinvasive Vorgehensweise und geschlossene
Reposition.
Merke
■ Die 4 grundsätzlichen Schritte der minimalinvasiven
Technik sind
1. Rekonstruktion des Gelenks,
2. submuskuläres Einbringen der Platte,
3. Fixieren der Platte an den Gelenkblock,
4. perkutanes Einbringen der proximalen Schrauben.
■ Winkelstabile Platten sind bei Trümmerfrakturen der
Diaphyse oder der Metaphyse und bei Patienten mit
schlechter Knochenqualität wegen Osteoporose oder
nach Trauma indiziert. Konventionelle Plattenosteosyn-
thesen sind bei einfachen, metaphysären Frakturen, die
abgestützt werden müssen oder eine intakte Gegensei-
te aufweisen, Osteotomien und Gelenkfrakturen indi-
ziert.
■ Bei winkelstabilen Implantaten versagt das gesamte Im-
plantat. Im Gegensatz hierzu versagen konventionelle
Platten mit bikortikalen Schrauben durch das Aus-
lockern einzelner Schrauben.
■ Wenn sowohl Kompression als auch Winkelstabilität mit
einer Platte angewendet werden, müssen die Zug-
schrauben zur Frakturreposition vor den winkelstabilen
Schrauben eingebracht werden.
Video 4-4 (DVD 1) ORIF (Offene Reposition Innere Fixation)
einer C2 distalen Femurfraktur mit submuskulärer, winkel-
stabiler Platte. Bei einem 34-jährigen, männlichen Patien-
ten mit einer C2-Fraktur des distalen Femurs nach Schuss-
verletzung wird eine submuskuläre, winkelstabile Versor-
gung durchgeführt. Die zweizeitige Rekonstruktion erfolgt,
nachdem initial ein Fixateur externe nach Versorgung einer
Gefäßverletzung angelegt worden war.
Video 4-5 (DVD 1) ORIF (Offene Reposition Innere Fixation)
einer Tibiakopf-Trümmerfraktur mit winkelstabiler Platte.
In diesem Fall wird die Operationstechnik für die Versor-
gung einer schweren Trümmerfraktur des medialen und la-
teralen Tibiaplateaus vorgestellt. Im Video wird die Bedeu-
tung der zentrierten Positionierung der Platte auf dem Kno-
chen und der empfohlenen Schraubenlage unterstrichen.
Video 4-6 (DVD 1) ORIF (Offene Reposition Innere Fixation)
einer distalen Tibiafraktur mit winkelstabiler Platte. Das
Video zeigt die minimalinvasive, winkelstabile Plattenosteo-
synthese eines Patienten mit distaler Tibiafraktur.

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5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen
und Fehlstellungen
M. A. Miranda, M. S. Moon
Übersetzer: A. Wentzensen
Die chirurgische Behandlung von Pseudarthrosen und
Fehlstellungen erfordert ein tiefes Verständnis der Prinzi-
pien und Biomechanik der operativen Frakturbehand-
lung, der Biologie der Frakturheilung und der Grenzen
der jeweils verwendeten Implantate. Aufgrund der jewei-
ligen individuellen Problematik benötigt jeder einzelne
Patient mit einer Pseudarthrose oder einer Fehlstellung
einen auf ihn abgestimmten Behandlungsplan mit klaren
Zielvorgaben. Dieses Kapitel konzentriert sich auf gene-
relle Prinzipien und Strategien, sodass der Leser daraus
eine individuelle Behandlung ableiten kann. Der Leser
sollte bei Anwendung dieser Prinzipien in der Lage sein
einen individuellen Behandlungsplan zu erstellen. Die
Erstuntersuchung von Pseudarthrosen und Fehlstellun-
gen ist grundsätzlich gleich, die Behandlung wird jedoch
getrennt abgehandelt, weil sie unterschiedliche Behand-
lungsschritte erfordert.
Untersuchung
Die Untersuchung eines Patienten mit einer Fehlstellung
konzentriert sich anfangs darauf, ob das erkannte Pro-
blem funktioneller Art ist oder in Zukunft pathomecha-
nische Bedeutung erlangen kann (1, 2).
Die Untersuchung einer Pseudarthrose hingegen kon-
zentriert sich auf die möglichen Ursachen für die Pseud-
arthrose und das Ausmaß der durch die Pseudarthrose
verursachten Funktionsstörung. Beide erfordern eine
komplette Vorgeschichte und Darstellung der Erst-
behandlung sowie alle Komplikationen dieser Erst-
behandlung. Die Schmerzintensität und -häufigkeit sollte
genauso dokumentiert werden wie täglich eingenomme-
ne Schmerzmedikamente. Eine gründliche körperliche
Untersuchung ist notwendig, bei den eingenommenen
Medikamenten sollte besonders auf Steroide, Tabak,
nonsteroidale Entzündungshemmer, Antikoagulantien
und Antieleptika geachtet werden.
Klagen über Extremitätenschmerzen bei Pseudarthrose
oder Fehlstellung sollten ernst genommen und die mög-
lichen Ursachen bestimmt werden. Für Schmerzen nach
Frakturen gibt es unterschiedliche Ursachen, die nicht im
Zusammenhang mit einer Pseudarthrose oder Fehlstel-
lung stehen müssen. Ein örtlicher Schmerz kann häufig
durch klinische Untersuchung mit gleichzeitiger
Schmerzprovokation und zusätzlicher lokaler Injektion
eines Lokalanästhetikums zugeordnet werden. Wie Mast
mitgeteilt hat (persönliche Mitteilung) liegen die
Untersuchung 85
Tab. 5.1 Mögliche Ursachen für Schmerzen nach Frakturen.
Lokal Fern
Neurom gleichseitiges Gelenk oder
Rücken
Implantat angrenzend
heterotope Ossifikation fern aber mit Bezug 5
Schmerzursachen häufiger fern in den angrenzenden
oder gleichseitigen Gelenken (Tab. 5.1).
Im Kniegelenksbereich können z. B. eine Arthrose, eine
Gelenkinstabilität oder mechanische Ursachen aufgrund
eines Meniskusrisses vorliegen.
Aufgrund der Anatomie der peripheren Nerven und
der Möglichkeit zugehöriger Schmerzen sollte bei Patien-
ten mit Knieschmerzen das Hüftgelenk immer sorgfältig
auf eine Entzündung untersucht werden.
Die klinische Untersuchung sollte mit einer Gangana-
lyse beginnen, die mit bloßem Auge erkennbare Ausrich-
tung in der Frontal- und Sagittalebene sollte bestimmt
werden. Die Gelenkbeweglichkeit sowie die Festigkeit
des Endanschlags oder eine Hypermobilität sollten doku-
mentiert werden. Gleichseitige Gelenkkontrakturen müs-
sen sorgfältig erfasst werden, sie sind ein Teil des Pro-
blems (des Patienten). Die Beweglichkeit auf der Seite der
Pseudarthrose sollte dokumentiert und von der lokalen
Gelenkbeweglichkeit unterschieden werden. Die Rotation
sollte mit der normalen Gegenseite verglichen werden.
Beinlängendifferenzen müssen unter Berücksichtigung
der scheinbaren und wahren Extremitätenlängen erfasst
werden.
Die Röntgenuntersuchung muss die a.–p. und seitliche
Ebene der betroffenen Extremität einschließen. Schräg-
aufnahmen der betroffenen Seite sind ebenfalls für Pla-
nungszwecke notwendig (3), da die meisten Fehlstellun-
gen außerhalb der orthogonalen Standardebenen liegen.
gehaltene Aufnahmen können Informationen über eine
Beweglichkeit der Pseudarthrose geben. Auch Spezialauf-
nahmen des Tibiaplateaus können notwendig sein. Ganz-
beinaufnahmen im Stehen sind notwendig, um die Aus-
richtung der Fehlstellung zu bestimmen (4). Zu Planungs-
zwecken sollten a.–p. und seitliche Aufnahmen der ge-
genseitigen Extremität angefertigt werden. Zweidimen-
sionale CT-Scans sind für die Beurteilung einer Rotations-
fehlstellung (5), des Ausmaßes der Frakturheilung und
 86 5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen und Fehlstellungen
5 mit der sphärischen Form des Femurkopfs zusammen,
Abb. 5.1 Darstellung einer intraartikulären Stufe und eines
Meniskusrisses im MRT bei einem Patienten mit anhaltendem
Knieschmerz nach Fraktur.
von Beinlängenunterschieden hilfreich. Hochauflösende
3D-CT-Scans können oft ein qualitativ gutes Übersichts-
bild gerieren, welches ein Röntgenbild in einer Ebene
nicht kann.
Wie reizvoll derartige hochauflösende CT-Scans jedoch
auch sein mögen, eine gründliche Auswertung der Rönt-
genbilder in einer Ebene für die Entscheidungsfindung
bei der Verwendung des Bildwandlers intraoperativ ist
jedoch erforderlich. MRT-(Magnetresonanz-)Unter-
suchungen können zusätzliche andere potenzielle
Schmerzursachen und Funktionsstörungen wie ligamen-
täre Verletzungen, Meniskusschäden oder avaskuläre Ne-
krosen aufdecken (Abb. 5.1).
Operative Behandlung von
Fehlstellungen
Indikationen
Leider gibt es keine wissenschaftlich gesicherten Daten,
die die Notwendigkeit für einen chirurgischen Eingriff bei
einer Fehlstellung belegen. Aus diesem Grund sind funk-
tionelle Einschränkungen die am häufigsten beschriebe-
ne Indikation für einen chirurgischen Eingriff bei einer
Fehlstellung. Die Indikation für eine operative Korrektur
einer Fehlstellung an der oberen Extremität richtet sich
danach, wie der Patient seine Hand im Raum positionie-
ren kann. Eine Hauptindikation für eine operative Be-
handlung einer Fehlstellung an der oberen Extremität
ist das Unvermögen des Patienten Alltagsverrichtungen
auszuführen. Eine relative Indikation wäre der Wunsch
des Patienten, eine Aktivität zu wieder zu erlangen, die
durch die Fehlstellung beeinträchtigt ist. Die Hauptüber-
legungen bei Fehlstellungen im Bereich lasttragender Ge-
lenke sind ganz anderer Natur. Die Langzeiteinflüsse
durch Gelenküberlastung bei Fehlstellungen der unteren
Extremität sind eindeutig sowohl durch den Einfluss auf
den Knorpel als auch auf Gelenkkapsel und Bänder (6, 7).
Zusätzliche Kriterien für eine operative Behandlung
sind neben dem Ausmaß der Fehlstellung das Patienten-
alter, der Aktivitätslevel, die funktionellen Ansprüche
und der medizinische Status.
Der zu erwartende Vorteil muss größer sein als das zu
erwartende Risiko. So ist z. B. eine Rotationsdifferenz
nach Marknagelung an der unteren Extremität eine häu-
fige Komplikation; die Symptome stimmen jedoch nicht
mit dem Ausmaß der Deformität überein (8). Dies hängt
die während des Ganges einen Rotationsausgleich er-
laubt. Obgleich Müller et al. (6) die Derotation bei einer
Differenz von 10°– 15° oder mehr empfohlen haben, gibt
es keine sicheren Daten, die diese Empfehlung unterstüt-
zen. Aus diesem Grund muss die Indikation für eine ope-
rative Korrektur immer auf einer individuellen Entschei-
dung gestellt werden und spiegelt im klinischen Alltag
häufig die Fähigkeit des Patienten wieder, die Rotations-
differenz während des Ganges zu kompensieren.
Patienten sind oft über den kosmetischen Aspekt einer
Fehlstellung nach Fraktur besorgt. Die grundsätzliche
Frage unter diesen Umständen ist dabei, ob funktionelle
Einschränkungen bestehen und ob diese mit der Akzep-
tanz der Deformität durch den Patienten vereinbar sind.
Mögliche Indikationen für eine Korrektur der Deformität
sind
■ mechanische Fehlbelastung (8),
■ Dysfunktion,
■ kapsuloligamentäre Elongation,
■ subjektive Beschwerden,
■ kosmetische Aspekte.
Präoperative Planung
Die präoperative Planung soll die Ergebnisse bei diesen
Patienten mit komplexen Problemen verbessern. Zeich-
nungen sind dabei ein Schlüsselelement für die präope-
rative Planung, sie stellen aber nur die letzte Stufe eines
Denk- und Planungsprozesses dar. Dieser Prozess muss
das Ziel des geplanten Eingriffs festhalten, alle Einzelhei-
ten müssen patientenbezogen in einer Liste festgehalten
werden, die chirurgische Taktik einschließlich der ge-
planten Korrekturtechnik (Einrichtung) muss festgelegt
werden und zum Schluss müssen die radiologischen Ab-
bildungen mit einbezogen werden.
Auch wenn es vereinfacht klingt, der erste Schritt der
präoperativen Planung muss das Problem beschreiben
und die Ziele des chirurgischen Eingriffs. Dies hilft, die
Behandlungsprinzipien festzulegen und steigert die
Wahrscheinlichkeit, dass der Eingriff die Überlegungen
des Chirurgen und des Patienten trifft.

Die Problemliste des Patienten sollte das explizite Pro-
blem (z. B. Fehlstellung Diaphyse) enthalten, aber auch
implizite Probleme (z. B. drohende Gelenkdegeneration).
Zusätzliche Überlegungen betreffen die vorbestehenden
Inzisionen, die einliegenden Implantate und damit zu-
sammenhängend Schraubenlöcher oder knöcherne De-
fekte, systemische Faktoren wie Diabetes mellitus, und
schließlich wird in einer eigenen Spalte festgelegt, wie
die einzelnen Punkte angegangen werden sollen. Folgen-
de Schlüsselprinzipien für die Korrektur an der unteren
Extremität gelten:
1. Wiederherstellung der normalen Achsstellung. Die me-
chanische Achse (Tragachse) läuft durch das Zentrum
von OSG, Knie und Hüftkopfzentrum (12–14).
2. Wiederherstellung von OSG- und Kniegelenkflächen
parallel zum Boden (16).
3. An der Hüfte ist eine konzentrische Überdachung des
Femurkopfs erforderlich. Die Spitze des großen Tro-
chanter muss für den Hebelarm und ein ordentliches
Gangbild in Höhe des Hüftkopfzentrums stehen (2, 17).
4. Längenausgleich innerhalb 2 Zentimetern um Proble-
me mit dem Gangbild und der Wirbelsäule zu vermei-
den.
Die chirurgische Taktik besteht aus einem schrittweisen
Algorithmus, der das Vorgehen darstellt, und sollte jeden
Punkt aus der Problemliste ansprechen. Sie sollte in ein-
zelne Schritte unterteilt werden, von denen jeder eine
begrenzte Zielsetzung hat. Bei diesen schwierigen Fällen
ist man erfolgreicher, wenn man das Vorgehen in eine
Reihe von Schritten aufteilen kann, die zusammen zum
gewünschten Endergebnis führen.
Der Chirurg sollte in Erwägung ziehen, die vorgeschla-
gene Korrekturoperation mit ausgeschnittenen Folien der
Fragmente zu planen, um sicher zu sein, dass das ange-
strebte Ziel überhaupt erreicht werden kann. Bei sehr
komplexen Fehlstellungen kann unter Umständen ein
Plastikmodell für die Planung der Korrekturoperation
hilfreich sein. Es muss beachtet werden, dass die gemes-
senen Längen auf nichtdigitalen Röntgenbildern um un-
gefähr 20 % vergrößert sind. Auf digitalen Röntgenbildern
ist die Vergrößerung variabel, sie steht häufig am unteren
a b
Operative Behandlung von Fehlstellungen 87
Filmrand. Für weitere Informationen zur präoperativen
Planung erfolgt der Hinweis auf die Literatur (9).
Besondere Überlegungen sind bei Patienten mit
schlechten Weichteilverhältnissen erforderlich. Erstens
sollten Inzisionen so geplant werden, dass bei Wundpro-
blemen die darunter liegenden Implantate, Sehnen oder
Knochen nicht freiliegen. Als Beispiel sei die distale Tibia
mit einem vorbestehenden anteromedialen Zugang ge-
nannt, bei der ein posteromedialer Zugang (10) für die
geplante Rekonstruktion die Blutversorgung der Weich-
teile weniger stört (11). Zweitens bedeuten schlechte
Weichteile in der Regel auch eine eingeschränkte Blut-
versorgung für die knöcherne Heilung. Eine weitere
Überlegung gilt einer Verbesserung der Blutversorgung
mittels vaskularisiertem Knochenspan oder gefäßgestiel-
tem Weichteillappen. Als letzte Möglichkeit bei sehr 5
schlechten Weichteilverhältnissen bleibt die Korrektur-
operation mittels Distraktionsosteotomie (Ilisarov).
Anatomie
Fehlstellungen im Bereich der Epiphyse oder der Gelenk-
fläche sollen dann angegangen werden, wenn eine Ge-
lenkstufe oder eine Fehlstellung der Gelenklinie im Ver-
gleich zum Sprunggelenk auf Ganzbeinaufnahmen im
Stehen unter Belastung erkennbar ist (12). Wie von
Schatzker beschrieben sind die Ziele einer solchen Be-
handlung eine exakte Reposition der Gelenkfläche und
eine übungsstabile Versorgung mit nachfolgender CPM.
Die frühfunktionelle Behandlung fördert die Knorpelhei-
lung und verhindert eine stärkere postoperative Gelenk-
steife.
Die von Schatzker formulierten Ziele können durch
eine intraartikuläre Osteotomie und Reposition oder
durch eine Osteotomie im Bereich der Metaphyse zur
korrekten Achsausrichtung, bei einer vorliegenden Ar-
throse auch durch Überkorrektur der korrekten Ausrich-
tung zur Gelenkentlastung, vervollständigt werden
(Abb. 5.2).
Metaphysäre Fehlstellungen fordern ein Eingreifen
dann, wenn eine schräge Gelenklinie verbleibt oder eine
Fehlausrichtung der Tragachse auf den Ganzbeinaufnah-
Abb. 5.2
a Intraartikuläre Fehlstellung.
b Korrektur durch Osteotomie.
 88 5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen und Fehlstellungen
men im Stehen erkennbar wird. Das Ausmaß der notwen-
digen Korrektur kann durch Übereinanderlegen der Seite
mit der Fehlstellung auf die normale andere Seite fest-
gestellt werden (Abb. 5.3). Auf diese Weise lässt sich der
Korrekturbedarf ermitteln. An der unteren Extremität
muss die geplante Korrektur auf die Ganzbeinaufnahmen
im Stehen übertragen werden, damit Seitverschiebungen
vermieden werden, die die mechanische Achse beinflus-
5
a b
anatomische
Achse
Varus-
fehlstellung
präoperativ
a b
sen. Am häufigsten beobachtet man dieses Phänomen im
Hüftgelenksbereich, wo eine valgisierende Osteotomie
ohne Lateralisation des Schaftes zu einer Valgusfehlstel-
lung führt (Abb. 5.4). Auch wenn die Art der Osteotomie
durch das Übereinanderlegen der Kopien bestimmt wird,
sind die Möglichkeiten auf eine Osteotomie mit schrägem
Keil, ein subtraktives oder ein additives Vorgehen be-
grenzt. Die ausgewählte Osteotomie sollte sowohl die ge-
Abb. 5.3
a Ipsilaterale pertrochantäre und Femurschaftfrak-
tur mit einer fehlgeschlagenen inneren Fixation.
b Auflage der Pause der betroffenen Seite auf die
umgedrehte Vorlage der intakten Seite (von einer
Operationsskizze).
Abb. 5.4
a Varusfehlstellung des proximalen Femurs.
b Valgusosteotomie mit Lateralisierung des
Schaftes zur Wiederherstellung einer normalen
anatomischen und mechanischen Achse.
Knochen-
platte
mechanische
Achse

a 5
wünschte Korrektur als auch Übungsstabilität erreichen
(13). Abb. 5.5 zeigt zwei präoperative Planungen für den-
selben Patienten. Abb. 5.5 a zeigt eine adäquate Korrektur
der Fehlstellung mit einer 120°-Winkelplatte, aber eine
unzureichende Stabilität mit einem medial offenen Win-
kel. Abb. 5.5 b zeigt die bevorzugte operative Planung
unter Verwendung einer 90°-Erwachsenenosteotomie-
platte mit nahezu keinem Defekt auf der Medialseite
und einer guten Stabilität.
Nach Hierholzer (7) soll eine Osteotomie mit Keilent-
nahme an der unteren Extremität vermieden werden, da
sie instabil ist. Wir glauben, dass das zutrifft, wenn kein
Knochenkeil vorhanden ist. Subtraktive und schräge Os-
teotomien sind hingegen leicht zu stabilisieren. Wenn
immer möglich sollte eine leichte Schrägosteotomie er-
folgen, um eine größere Fläche für die Heilung zu erzie-
len und eine Zugschraube verwenden zu können. Die
Osteotomie sollte in der Technik wie in Abb. 5.5 b erfol-
gen. Die Mobilisierung der Fragmente muss vorsichtig
mit Instrumenten mit breiter Auflage erfolgen, um ein
Auseinanderbrechen des Knochens zu vermeiden. Auch
die Miteinbeziehung der Diaphyse in diese Maßnahme
ist für die Reposition der Fragmente hilfreich (s. intertro-
chantere Valgusosteotomie; 14).
Operative Behandlung von Fehlstellungen 89
Abb. 5.5 Operationsskizzen mit zwei verschiede-
nen Überlegungen für die gleiche Fehlstellung.
a Varusfehlstellung und Korrektur der Fehlstellung
mit schlechter Stabilität, also ein weniger guter
Plan.
b Varusfehlstellung und ein Plan, der sowohl die
ausreichende Korrektur der Fehlstellung als auch
die Stabilität berücksichtigt.
Die Stabilisierung und Fixation bei einer Osteotomie im
metaphysären Bereich muss die geringere Haltekraft im
spongiösen Knochen im Vergleich zu kortikalem Knochen
für eine Schraubenfixation berücksichtigen (15). Aus die-
sem Grund ist es empfehlenswert im spongiösen Kno-
chen zur Verhinderung eines Durchschneidens winkelsta-
bile Implantate mit breiten Auflageflächen zu verwenden
(Abb. 5.6). Verriegelungsplatten und -schrauben versagen
durch Ausschneiden des Knochens um die Schraube und
nicht durch schrittweises Herausziehen der Schrauben
wie bei konventionellen Plattensystemen. Sobald eine
Klingen- oder Verriegelungsplatte in der Metaphyse ein-
gebracht ist, wird die Steifigkeit der Konstruktion durch
Kompression maximiert und ein Versagen vermieden.
Der Chirurg muss darauf achten, dass eine genügend
große Knochenbrücke bei Verwendung einer Klingen-
oder Verriegelungsplatte verbleibt, um unter Kompressi-
on ein Versagen durch ein Herausziehen des Implantats
unter Kompression zu vermeiden (Abb. 5.7; 7, 16).
Diaphysäre Fehlstellungen erfordern eine gründliche
Evaluation, da sie häufig in mehreren Ebenen bestehen.
In seiner Darstellung von Fehlstellungen der langen Röh-
renknochen hat Milch (3, 17) festgestellt, dass lange Röh-
renknochen als gerade oder gekrümmt angesehen wer-
 90 5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen und Fehlstellungen
5 Aus diesem Grunde ist eine Schrägosteotomie eine bes-
Abb. 5.6 Die Fixation mit einer Klingenplatte in der Metaphy-
se von distalem Femur und der Tibia.
Abb. 5.7 Nicht ausreichende knöcherne Brücke unter der
Schulter der Klingenplatte mit daraus resultierendem Verlust
der Verankerungsstabilität im proximalen Fragment.
den, abhängig davon, ob die mechanische Achse mit der
anatomischen Achse auf einer Linie liegt. Beispiele für
gerade Knochen sind die Tibia, die Elle und der Humerus.
Sie sind deshalb von Bedeutung, weil die Fehlstellung
eines gebogenen Knochens wie des Femurs schwieriger
in allen Ebenen zu korrigieren ist und möglicherweise
eine mathematisch berechnete Schrägosteotomie erfor-
dert (16).
Deformitäten im Bereich der Diaphyse schließen häufig
auch eine Verkürzung zusätzlich zur festgestellten Fehl-
stellung in der koronaren und sagittalen Ebene ein. Aus
diesem Grunde muss vor der Operationsplanung auch die
Länge bestimmt werden. Wenn eine Verkürzung vorliegt,
ist es von Bedeutung zu wissen, dass eine subtraktive
Keilosteotomie die Extremität weiter verkürzen wird.
sere Wahl, um sowohl die Verkürzung als auch die Fehl-
stellung zu korrigieren. Wenn eine schräge Osteotomie
benutzt wird, ist es notwendig die Platte vorzubiegen
und zusätzlich eine Zugschraube zu verwenden (19).
Grundprinzipien der inneren Fixation von
Fehlstellungen
Das übliche Vorgehen bei der Frakturversorgung ist die
Stabilisierung der Epiphyse mit Schrauben, der Metaphy-
se mit Platten und der Diaphyse mit einem intramedul-
lären Kraftträger. Auch wenn dies für frische Frakturen
Gültigkeit besitzt, so ist Kompression ein ganz wichtiges
Mittel bei der Behandlung von Fehlstellung und Pseudar-
throsen. Aus diesem Grunde muss eine Fixation nach
einer Osteotomie oder einer Fehlstellungsbehandlung da-
rauf ausgerichtet sein Kompression am knöchernen De-
fekt zu erzielen. Ausnahmen gibt es bei Femur- oder ei-
nigen Tibiapseudarthrosen, wenn eine aufgebohrte Nage-
lung eine verstärkte periostale Durchblutung anregen
kann (20) und die eingebrachte Nagelstärke ein genügend
steifes Konstrukt für die Heilung erzeugt. Die meisten
Pseudarthrosen und Fehlstellungen erfordern jedoch
eine Fixation mit Kompression durch Verwendung einer
Zugschraube durch die Platte (20), oder einen Fixateur
externe wie am Beispiel der proximalen oder distalen
Tibia (21). Die innere Fixation einer Fehlstellung oder
Pseudarthrose hat den Vorteil, dass sie endgültig ist, bio-
mechanisch vorhersagbar, kosmetisch günstig und nur
einer begrenzten Nachsorge vonseiten des Patienten
und Chirurgen bedarf. Der Nachteil einer offenen Reposi-
tion und inneren Fixation ist, dass bei einer unzureichen-
den Korrektur, die intraoperativ nicht erkannt wird, ein
Revisionseingriff erforderlich wird (20).
Eine erfolgreiche innere Fixation erfordert ein solides
mechanisches Konstrukt, welches in der Lage ist den zy-
klischen Muskelkontraktionen, die während der frühen
funktionellen Übungsbehandlung auftreten, zu widerste-
hen (14). Bei der inneren Fixation erfordert das eine Plat-
te mit ausreichender Länge, um den Torsionskräften Wi-
derstand leisten zu können. Ring et al. (22) fanden he-
 Operative Behandlung von Fehlstellungen 91

5
a b

Abb. 5.8 CT-Schnitte des Femurs zeigen eine schwere Retro- a Proximales Femur.
version mit dem Bild einer klinischen Außendrehstellung. b Distales Femur.

raus, dass bei Humeruspseudarthrosen und begleitender

Osteoporose Plattenlängen erfolgreich waren, die 80 %
der Gesamtlänge des Knochens betrugen. Der moderne
Trend längere Platten für die Rekonstruktion zu verwen-
den, spiegelt den gegenwärtigen Trend bei der Fraktur-
versorgung wieder (23). Die Verwendung von Platten-
spannern ist dabei hilfreich, um Kompression am osteo-
porotischen Knochen zu erzeugen; dies gilt auch für das
Femur, wo mehr als 100 kp erforderlich sind (25). Eine
erfolgreiche innere Fixation fordert an der kortikalen
Oberfläche ausreichend Kontakt, um eine knöcherne Sta-
bilität zu erzielen und das Implantat zu schützen. Bei
Vorliegen eines Defekts ist die Knochentransplantation
an der Osteotomie- oder Pseudarthrosenseite erforder-
lich.
Abb. 5.9 Kirschner-Drähte sind am proximalen und distalen
Fragment eingebracht und stellen die Deformität zur Vorberei-
Formen der Deformität tung der Korrektur dar.

Rotationsdeformität
Torsionsfehlstellungen treten nach Marknagelungen häu-
fig auf. Leider gibt es keine wissenschaftlich abgesicher-
ten Kriterien in der Literatur für die untere Extremität,
um festzustellen ab welchem Ausmaß eine pathologische
Bedeutung für das Nachbargelenk vorliegt. Sobald die
Entscheidung zur Korrektur einer Torsionsfehlstellung
gefallen ist, ist eine gerade Osteotomie die beste chirur-
gische Intervention.
Im Falle eines verkürzten und fehlrotierten Femurs
nach einer Marknagelung empfahl Samuel eine schräge
derotierende Osteotomie (25), um die mäßigen Fehlstel-
lungen zu korrigieren. Es ist wichtig, diese Korrektur mit
dieser Technik zu begrenzen, weil große Korrekturen nur
einen unzureichenden knöchernen Kontakt an den Os-
teotomieflächen aufweisen. Bei der geraden Quersteoto-
mie ist die direkte chirurgische Darstellung notwendig.
Der Einsatz von Hohmann-Haken sollte so erfolgen, dass
möglichst wenig Weichteile vom Knochen abgelöst wer-
den. Es werden Gewindekirschnerdrähte in einem Win-
kel eingebracht, der das Ausmaß der Torsionsfehlstellung
wiedergibt und der vorher durch klinische Untersuchung
und CT bestimmt wurde (Abb. 5.8, Abb. 5.9). Die Osteoto-
mie wird mit einem Osteotom durchgeführt, wobei da-
rauf geachtet wird, dass der Knochen nicht geschädigt
wird. Nachfolgend erfolgt die Derotation unter Zuhilfe-
nahme eines temporären Fixateur externe oder Haltezan-
gen, um den Knochen vorübergehend zu stabilisieren. Die
Beurteilung der Korrektur erfolgt anschließend durch Ab-
 92 5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen und Fehlstellungen

gleich der Kirschner-Drähte oder Vergleich mit der kon-

tralateralen Seite.

Winkeldeformitäten
Nennenswerte Deformitäten an der unteren Extremität
in einer Ebene finden sich regelmäßig in der Frontalebe-
ne. Das Ziel ist häufig die einfache Wiederherstellung der
mechanischen Ausrichtung. Auch wenn dies meistens
durch eine Open- oder Closed-wedge-Osteotomie erfolgt
(20), ist es hilfreich eine Kopie der zu korrigierenden
Seite über ein Muster der normalen Seite zu legen, um
zu sehen, welche Korrektur erforderlich ist (s. Abb. 5.3).

5 Fehlstellungen in zwei Ebenen („Two plane“)

Paley (26) wies darauf hin, dass bei Fehlstellungen in
zwei Ebenen das Ausmaß der Fehlstellung, wie es auf a b
einer a.–p. und seitlichen Aufnahme zu sehen ist, in der
Abb. 5.10 Proximale femorale Fehlstellung.
Regel die tatsächliche Deformität unterschätzt. Aus die- a A.–p. Röntgenaufnahme.
sem Grunde muß die präoperative Planung auch Schräg- b Seitliche Röntgenaufnahme.
aufnahmen einschließen, die häufig erst das tatsächliche
Ausmaß der Deformität zeigen. Dies kann man durch die
a.–p. und seitlichen Aufnahmen erreichen, indem das
Ausmaß der Deformität in der koronaren Ebene auf der
x-Achse und das Ausmaß der sagittalen Deformität auf
der y-Achse aufgetragen wird. Der daraus resultierende
Vektor stellt das Ausmaß und die Richtung der maxima-
len Fehlstellung dar. Dies kann man durch Bildwandler-
untersuchung oder eine rotierende Vektordurchleuch-
tung, so lange bis die Deformität das größte Ausmaß
zeigt, erreichen. Die Ebene ist dann durch den Bildwand-
ler dokumentiert.
Eine Closed-wedge- oder einfache Schrägosteotomie ist
die beste Wahl für die Korrektur einer Fehlstellung in
zwei Ebenen. Die Closed-wedge-Osteotomie erfordert
die Bestimmung des Korrekturausmaßes in jeder Ebene
und die Resektion eines ausreichend großen Trapezoides
(Abb. 5.10, Abb. 5.11). Der Nachteil dieser Technik ist die
Unmöglichkeit, nach einer Keilresektion eine Zugschrau-
be zu platzieren, weil die resultierende Osteotomie a b
schräg ist. Ein weiterer Nachteil ist, dass die Osteotomie
zu einer zusätzlichen Beinlängenverkürzung führt (27). Abb. 5.11 Aufnahmen nach Resektion eines Trapezoids zur
Eine einfache Schrägosteotomie (27) erlaubt das Platzie- Korrektur einer Fehlstellung; es verbleibt eine Querosteotomie.
a A.–p. Röntgenaufnahme.
ren einer Zugschraube und verhindert einen Längen-
b Seitliche Röntgenaufnahme.
unterschied. Die Ebene des Osteotomieschnitts erfolgt
senkrecht zu der Fehlstellung (16, 27).

Deformitäten in drei und vier Ebenen
Deformitäten in drei und vier Ebenen werden am sichers-
ten durch eine einzige Schrägosteotomie angegangen (17,
28). Wenn dieses Verfahren ausgewählt wird, bewirkt
eine trigonometrische Analyse (17) für die richtige Orien-
tierung des Schnittes automatisch die korrekte Ausrich-
tung des Schnittes. Die subtraktive Osteotomie ist eine
weitere Option; sie erfordert jedoch die Resektion eines
Trapezoids, und es ist schwierig zuerst die Drehfehlstel-
lung zu korrigieren. Wenn die Korrektur der Rotation zu
Beginn nicht gelingt, wird dies die Korrektur in der koro-
naren und sagittalen Ebene beeinflussen, besonders bei
einem gebogenen Knochen wie dem Femur. Bei komple-
xen Fehlstellungen kann die präoperative Planung durch
ein Plastikmodell, an dem die Deformität simuliert wird,
 Operative Behandlung von Fehlstellungen 93

dargestellt werden. Dies ermöglicht es, die geplante Kor-

rektur vor dem eigentlichen Eingriff zu proben.

Osteotomien bei Korrekturen von

Fehlstellungen
Die Durchführung einer Osteotomie zur Beseitigung einer
Fehlstellung erfordert Erfahrung in Bezug auf Vor- und
Nachteile der unterschiedlichen Osteotomieverfahren. Er-
fahrung und Kenntnis der Grenzen der einzelnen Tech-
niken können Komplikationen verringern. Wenn immer
möglich sollte eine Osteotomie gewählt werden, die eine
dauerhafte Stabilität garantiert und damit die Konstruk-
tion und das Implantat vor Versagen schützt (7, 28). Die
Korrektur der Deformität sollte vorzugsweise am Ort der
Deformität erfolgen, um zu verhindern, dass eine neue 5
Fehlstellung entsteht, die mitkorrigiert werden muss.
Eine Ausnahme wäre das Vorhandensein von schlechten
Weichteilen oder schlechten Knochenverhältnissen, wo
Haut- oder Knochenersatz vorteilhaft sein könnte (9, 21).

Querosteotomien
Querosteotomien an der Diaphyse sind hilfreich für die
Korrektur von Rotationsfehlstellungen. Querosteotomien
sind bei Torsion und Biegung instabil (29) und werden
deshalb am besten mit einem statisch verriegelten Mark- Abb. 5.12 Einstauchen der Osteotomiefragmente mit daraus
resultierender Verkürzung.
nagel versorgt. Bei queren Osteotomien in der Metaphyse
sollte man vorsichtig sein, da das Risiko eines Einstau-
chens der Kortikalis mit dem Effekt der Überkorrektur
besteht (Abb. 5.12; 12).
bikortikale
Schrauben
Schrägosteotomie Antigleitplatte

Die Schrägosteotomie stellt ein hervorragendes Verfahren

bei der Korrektur von Deformitäten dar, da sie sowohl die
Länge als auch die sagittale und koronare Ebene korrigie- Spannung im
Weichgewebe
ren kann. Man erreicht breitere Auflageflächen für die
knöcherne Heilung, eine höhere Biegestabilität und Tor-
sionsstabilität, und die Osteotomie kann durch eine Zug-
schraube unter Druck gesetzt werden. Über die Platte
eingebrachte Zugschrauben erhöhen die Stabilität der
Montage um 25 % (20).
Schrägosteotomien sind am metaphysären Knochen
hilfreich, wenn sie mit einem unvollständigen Schnitt
verwendet werden, um eine verbesserte Stabilität zu er-
reichen. Der Chirurg kann Keile entfernen oder hinzufü-
Abb. 5.13 Schrägosteotomie der distalen Fibula mit einer An-
gen, um die richtige Länge einzustellen, die mechanische
tigleitplatte stabilisiert.
Achse und die Rotation zu korrigieren. Außerdem erlaubt
die Schrägosteotomie das Implantat nach dem Zuggur-
tungsprinzip zu platzieren. Aus diesem Grunde sollte Treppenförmige Osteotomien
der Schnitt nicht extrem schräg gelegt werden, um Scher-
kräfte zu vermeiden, es sei denn man würde eine Platte Auch wenn während der präoperativen Planungsphase
nach dem Antigleitplattenprinzip wie von Brunner u. treppenförmige Osteotomien attraktiv erscheinen,
Weber (30) beschrieben verwenden (Abb. 5.13). haben sie doch deutliche Nachteile wie z. B. eine erwei-
terte Freilegung, wobei sie gleichzeitig nur eine begrenz-
 94 5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen und Fehlstellungen

te Fixation erlauben und auch die Möglichkeit der Kor-

rektur des Winkels und der Rotation einschränken.

Open-wedge-Osteotomien
An der Diaphyse erlaubt die additive Osteotomie die
axiale Korrektur, ohne Länge zu opfern. Diese Osteoto-
mien gelten jedoch als instabil, und eine Knochentrans-
plantation ist am neu geschaffenen Defekt erforderlich.
An der Metaphyse empfehlen die Autoren eine Knochen-
transplantation, wenn der Defekt nach der Korrektur grö-
ßer als 5 mm ist.

Chirurgische Techniken für spezielle

5 Fehlstellungen
Das Ziel der Korrektur einer Fehlstellung am proximalen
Humerus ist die Wiederherstellung der normalen Bio-
mechanik der Schulter. In der Sprache der Anatomie be-
deutet dies, dass die Tuberositates an der Metaphyse an
der richtigen Stelle fixiert werden und sich die Gelenk-
fläche in ihrem korrekten 125°-Winkel orientieren kann.
Die richtige Ausrichtung findet man durch Übereinander-
legen der Röntgenbilder der verletzten und unverletzten
Seite. Auf diese Weise kann das Ausmaß der Fehlstellung
bestimmt werden. Die Osteotomie wird so geplant und
ausgeführt, dass eine Restschräge verbleibt, die es erlaubt
eine Zugschraube zu positionieren und die Korrektur der
Länge zu ermöglichen. Die Osteotomie wird am Ende
dann über eine Platte stabilisiert, woraus sich der Vorteil
des Antigleiteffekts ergibt.
Fehlstellungen am proximalen Humerus
(Video 5-1, DVD 1)
Die intraoperative Röntgendurchleuchtung wird erleich-
tert, indem man die Skapula des Patienten präoperativ
auf einem strahlendurchlässigen Tisch mit einem Kissen
unter der betroffenen Seite in einem Winkel von 45° an-
hebt. Der Röntgenbildverstärker wird dann von der Ge-
genseite her eingefahren, und mit einer 45°-Schrägauf-
nahme kann man eine a.–p. Sicht des Glenohumeralge-
lenks dokumentieren, ebenso wie eine y-Aufnahme der
Skapula durch einfaches Drehen des C-Armes. Man ver-
wendet einen deltoideopektoralen Zugang (31). Nach
Darstellung des proximalen Humerus werden Haken ein-
gesetzt, um die Fehlstellung darzustellen. Die Darstellung
kann durch Einsetzen eines stumpfen Homann-Hakens
am oberen äußeren Aspekt des proximalen Humerus
noch verbessert werden. Dabei soll eine vorsichtige Dar-
stellung und Weghalten der Weichteile eine Verletzung
des N. axillaris verhindern. Weiter distal kann die Dar-
stellung durch scharfes Ablösen des Ansatzes des M. del-
toideus am Humerusschaft verbessert werden. Man ver-
wendet Gewindekirschnerdrähte, die am Ort der Fehlstel-
lung eingebracht werden und die den Bereich der ange-
strebten Osteotomie markieren (Abb. 5.14). Nach Entnah-
Abb. 5.14 Kirschner-Drähte, die die angestrebte Osteotomie
der proximalen Humerusfehlstellung markieren.
me eines Keiles wird der Arm adduziert, um den Osteo-
tomiespalt zu schließen. Die Stabilisierung erfolgt mit
einem winkelstabilen Implantat in Form einer Klingen-
oder winkelsteifen Platte und Schrauben, um eine sichere
Fixation im metaphysären Knochen zu erreichen. Die
Kompression an der Osteotomie wird durch Fixation der
Platte distal erreicht, und die tiefen und oberflächlichen
Gewebeschichten werden in üblicher Weise verschlossen.
Distaler Radius
Patienten mit einer Fehlstellung am distalen Radius erle-
ben aufgrund des Verlusts der normalen volaren Winkel-
stellung einen Verlust an Kraft. Eine additive oder Schräg-
osteotomie kann den normalen volaren Winkel wieder-
herstellen, das distale Radioulnargelenk korrekt einstel-
len und auch die Länge korrigieren.
Für die additive Keilosteotomie des distalen Radius
(Abb. 5.15) wird ein posteriorer Standardzugang im vier-
ten Kompartment bevorzugt. Radiale und ulnare Präpara-
tion schafft Zugang zur posterioren Metaphyse. Sobald
die posteriore radiale Oberfläche ausreichend dargestellt
ist, werden Gewindekirschnerdrähte so platziert, wie sie
für die vorgesehene Osteotomie notwendig sind. Die kor-
rekte Platzierung der Kirschner-Drähte wird durch Bild-
wandlerdurchleuchtung kontrolliert. Unter Verwendung
einer Mikro-Säge 1 in wird die Osteotomie durchgeführt
und vorsichtig die Osteotomieseite geöffnet und angeho-

ben. In der Regel wird dadurch die Osteotomie auf der
Volarseite komplettiert, sie sollte jedoch so erfolgen, dass
die Weichteile geschont werden. Tücher als Hypomoch-
lion unter dem Handgelenk erlauben die Öffnung auf der
posterioren Oberfläche.
Es ist präoperativ geplant, einen trikortikalen Keil vom
Beckenkamm zu verwenden. Der trikortikale Keil wird so
geplant, dass die Breite des Keiles vom Beckenkamm
doppelt so groß entnommen wird, wie er für die geplante
Korrektur benötigt wird. Dieser Keil wir dann unten ge-
teilt, und jedes Stück wird eingebracht, um die Korrektur
zu komplettieren. Die Tiefe des Knochenkeils entspricht
dem Durchmesser des Radius im seitlichen Strahlengang
auf dem Röntgenbild. Dabei muss man berücksichtigen,
dass die gemessenen Längen auf nichtdigitalisierten
Röntgenaufnahmen einen Vergrößerungseffekt von etwa
20 % aufweisen. Sobald der Beckenkammspan einge-
bracht ist, wird die Fixation durch eine posterior einge-
brachte distale Radiusplatte unter Kompression aus-
geführt (Abb. 5.15).
Beim Verschluss muss besonders darauf geachtet wer-
den, die Sehne des M. extensor pollicis longus vor Irrita-
tion und Ruptur zu schützen. Dies kann durch Aufspalten
des Streckerretinakulums in querer Richtung und Bildung
einer Schlinge um die Extensor-pollicis-longus-Sehne ge-
schehen.
Operative Behandlung von Fehlstellungen 95
Abb. 5.15 Planung für eine additive Keilosteotomie
des distalen Radius mit einem Knochenspan.
Distales Femur
Fehlstellungen am distalen Femur sind oft mehrdimen-
sional in Varus-, Valgus-, Extensions- oder Flexionsstel-
lung und weisen häufig eine Verkürzung auf (Abb. 5.16).
Subtraktive Osteotomien verstärken oft die Verkürzung;
aus diesem Grund sollte sich die Planung auf eine Schräg-
osteotomie konzentrieren, welche dem Chirurgen erlaubt
die Länge dort wo notwendig zu erhalten. Miranda u.
Mast haben eine doppelte Schrägosteotomie verwendet,
um komplexe Fehlstellungen des distalen Femurs zu kor-
rigieren (unveröff. Daten). Ein Beispiel dieser Technik
wird in den Abb. 5.16 und Abb. 5.17 gezeigt.
Die Autoren bevorzugen den lateralen Standardzugang
zum distalen Femur. Die Darstellung des Knochens bleibt
extraperiostal auf der geplanten Osteotomieseite. Hoh-
mann-Haken werden eingesetzt, um die Übersicht zu ver-
bessern und die neurovaskulären Strukturen zu schützen.
Das Bein wird auf ein Kissen oder eine andere Unterlage
gelegt, um die Spannung des M. gastrocnemius aufzuhe-
ben. Eine 95°-Winkelplatte ist das bevorzugte Implantat,
weil die Winkelplatte parallel zum Gelenk die normale
Ausrichtung wiederherstellt, wenn die Osteotomie unter
Kompression gesetzt wird.
Zu Beginn werden Kirschner-Drähte eingebracht, um
die Osteotomieschnitte zu markieren. Mit dem Platten-
setzgerät wird der Kanal für die Klinge der Winkelplatte
geschaffen (Abb. 5.17 b). Es ist wichtig eine Brücke von
1,5 – 2 cm zwischen Osteotomie und Klinge zu belassen.
Sobald das Plattensetzgerät eingebracht ist, muss die
Klinge vor der Osteotomie gelockert werden, weil sonst
 96 5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen und Fehlstellungen

Abb. 5.16 Eine komplexe Femurfehlstellung (a).

Winkelplattenfixation nach doppelter Schrägosteo-
tomie (b).

a b

a b

Abb. 5.17 b Verwendung des Plattenspanners.

a Kanal für die Winkelplatte.

das Plattensetzgerät schwer zu entfernen ist. Nach Locke-
rung des Plattensetzgeräts werden die Osteotomieschnit-
te gelegt und die Winkelplatte eingebracht. Dann wird
unter Verwendung einer Verbrugge-Zange und eines Plat-
tenspanners (s. Abb. 5.17 b) das distale Fragment distra-
hiert und das Zwischensegment medial mobilisiert. So-
bald es sich in einer zufriedenstellenden Position befin-
det wird das Plattenspanngerät verwendet, um eine
Kompression von mehr als 100 kPa an den Osteotomie-
flächen zu erzeugen. Das intermediäre Fragment muss
fixiert werden, da es sonst nach lateral rutschen wird.
Wo immer möglich sollten Zugschrauben über die Osteo-
tomie platziert werden, um zusätzliche Stabilität zu er-
zielen. Postoperativ läuft der Patient mit Bodenkontakt,
aktive und passive Bewegungsausschläge sollen durch-
geführt werden, ein Gips oder eine Schiene sind nicht
notwendig.
 Operative Behandlung von Fehlstellungen 97

Proximale Tibia
Das Ziel der Behandlung von proximalen Tibiafehlstellun-
gen ist die Minimierung der intraartikulären Stufenbil-
dungen (s. Abb. 5.2) und die Wiederherstellung einer nor-
malen mechanischen Achsausrichtung, wobei die Gelenk-
linie des Knies parallel zum Boden verlaufen sollte. Beim
operativen Vorgehen bei einer extraartikulären proxima-
len Tibiafehlstellung (Abb. 5.18) wird ein medialer Zugang
verwendet, der eine adäquate Darstellung für die Osteo-
tomie erlaubt. Der Patient wird auf dem Rücken gelagert,
es kann ein Tourniquet mit ca. 250 mm Hg angelegt wer-
den und das Knie wird auf einem Kissen in ca 20° Beu-
gestellung gelagert. Mithilfe des Bildwandlers wird die
Höhe der Fehlstellung bestimmt und die beabsichtigte
Osteotomiehöhe festgelegt und markiert. Die Osteotomie 5
wird mit einem Osteotom durchgeführt. Der Chirurg soll-
te darauf achten, dass der Meniskus nicht in die ehema-
lige Fraktur hineingezogen ist. Ein gebogener Hohmann-
Haken wird proximal und hinten knochennah eingeführt,
um eine Verletzung der neurovaskulären Strukturen zu
vermeiden. Die Fixation erfolgt mit Schrauben über die
Osteotomie hinweg, unter Kompression nach dem Prinzip
der Zugschraubentechnik und einer anschließenden ab-
stützenden Plattenanlage (Abb. 5.19).

Abb. 5.18 Proximale Tibiapseudarthrose, die mittels einer

additiven medialen Keilosteotomie behandelt wurde.

Abb. 5.19 Nach Korrektur der proximalen

Tibiapseudarthrose.
a Postoperative a.–p. Aufnahme.
b Seitliche Aufnahme.

a b
 98 5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen und Fehlstellungen
Tipps und Tricks
■ Es muss sicher gestellt sein, dass die an eine Fehl-
stellung grenzenden Gelenke beweglich sind.
■ Eine Gelenkkontraktur kann das funktionelle Ergeb-
nis limitieren und Ursache für eine ausbleibende
Heilung nach Osteotomie sein.
■ Die Implantate sollten so platziert werden, dass sie
möglichst nicht irritieren, besonders gilt dies für
Schulter, Sprunggelenk und Knie.
■ Der Erfolg einer Fehlstellungskorrektur hängt ent-
scheidend vom präoperativen Plan ab, mit dem Sta-
bilität erreicht werden soll.
■ Präoperativ sollten Planungsskizzen angefertigt und
mit dem vorgesehenen Endergebnis verglichen wer-
5 den. Es muss sichergestellt sein, dass der vorgese-
hene Plan auch umsetzbar ist.
■ Der Plan muss exakt mit dem Mechanismus für die
Reposition übereinstimmen.
■ Intraoperativ ist es möglich, dass mehrere Versuche
für die Reposition notwendig werden.
Neue Techniken für die Korrektur
von Fehlstellungen
Die Korrektur von komplexen Fehlstellungen mit einem
Taylor-Ringfixateur stellt eine neue Entwicklung dar und
erlaubt eine Korrektur in allen drei Ebenen, wobei eine
Serie von Streben und ein computergesteuertes Pro-
gramm verwendet werden, welches vom Hersteller he-
runtergeladen werden kann. Die Korrektur wird auto-
matisch über das programmierte System übertragen.
Die ersten Ergebnisse mit diesem System sind sehr ermu-
tigend, weil mit diesem Programm komplexe Deformitä-
ten in allen drei Ebenen mit großer Genauigkeit korrigiert
werden können.
Ergebnisse von Korrekturen
bei Fehlstellungen
Aktuelle Reihen von Fehlstellungskorrekturen zeigen Er-
folgsraten von 84 – 100 % bei der Korrektur von komplexen
Fehlstellungen (17, 19, 21, 29). Sanders et al. (28) berichten
über eine Serie von 12 Patienten, die mit Schrägosteoto-
mien an der Tibia behandelt wurden. Bei den Patienten, die
mitarbeiten konnten, fanden sich sehr gute Ergebnisse.
Sangeorzan et al. (16) berichten über Patienten mit tibialen
Fehlstellungen; sie beschrieben eine 100 %ige Heilung
ohne Komplikationen nach Osteotomie. Chiodo et al. (32)
führten Schrägosteotomien bei 6 Patienten durch. Sie be-
richteten über exzellente Ergebnisse, wobei alle Defor-
mitäten auf weniger als 10° im Vergleich zur gesunden
Seite korrigiert wurden. Es traten keine nennenswerten
Komplikationen auf und bei keinem Patienten war eine
zusätzliche chirurgische Maßnahme erforderlich.
Komplikationen bei Fehlstellungen
Die häufigsten Komplikationen bei der Behandlung von
Fehlstellungen sind
■ Unter- oder Überkorrekturen (0 – 15 %),
■ Pseudarthrose (0 – 12 %),
■ Nervenschaden (0 – 8 %),
■ Infektion (1 – 3 %),
■ verzögerte Frakturheilung (3 – 5 %),
■ Thromboembolie (2 – 4 %).
Merke
■ Die häufigste Komplikation (bis zu 15 %) im Zusammen-
hang mit der operativen Korrektur einer Fehlstellung ist
das Nichterreichen einer korrekten anatomischen Achs-
ausrichtung.
■ Man benötigt eine gute Gelenkbeweglichkeit der Gelen-
ke oberhalb und unterhalb der Fehlstellung, um ein
gutes funktionelles Ergebnis zu erreichen.
■ Die meisten Fehlstellungen entstehen nicht in streng
orthogonalen Ebenen. Aus diesem Grunde sollte man
eine Schrägaufnahme anfertigen, um die Deformität
komplett beurteilen zu können.
Epidemiologie von Pseudarthrosen
Bhandari u. Schemitsch (34) haben den Status von Pseud-
arthrosen gut beschrieben. Die publizierten Ergebnisse
nach Frakturen der langen Röhrenknochen an der unte-
ren Extremität reichen von 3 – 48 %. Sie haben gezeigt,
dass in den Vereinigten Staaten eine verzögerte Fraktur-
heilung bei etwa 600 000 Patienten pro Jahr vorliegt (35).
Ungefähr 100 000 dieser Frakturen enden in einer Pseu-
darthrose (36). Risikofaktoren für eine Pseudarthrose
sind Eigenschaften der Fraktur wie z. B. Frakturdisloka-
tion und Segmentverlust (36–39), Hochrasanztraumen
(38), schwerer Weichteilschaden (40, 41), und von Patien-
tenseite z. B. Diabetes (43, 44), Alkoholgenuss (44), Rau-
chen (44, 45), spezielle Medikamente wie Steroide und
nichtsteroidale antiinflammatorische Substanzen (47–
49), Antikonsulvisa (50), Antibiotika (51), Antikoagulan-
tien (52, 53), Gefäßerkrankungen und Gefäßverletzungen
(54). Die Infektion ist eine wichtige und häufig katastro-
phale Ursache der Pseudarthrose.
Einhorn beschreibt die Pseudarthrose als einen „Still-
stand aller Heilungsprozesse, die Frakturheilung tritt
nicht ein“ (55). Verzögerte Frakturheilung ist definiert
als eine Fortsetzung des Heilungsprozesses, ohne dass
die Heilung in dem erwarteten Zeitraum eintritt oder
wenn der Heilungsausgang unsicher ist (55). In den meis-
ten Fällen wird eine Pseudarthrose diagnostiziert, wenn
eine Fraktur in der erwarteten Zeit von 3 – 9 Monaten
nicht verheilt ist. Im Röntgenbild wird dies als ein Mangel
an Überbrückungskallus definiert. Auch wenn reichlich

Kallus im Heilungsverlauf festgestellt wird, hat sich ge-
zeigt, dass die Kontinuität im Kortikalisbereich die beste
Voraussage für die Torsionstabilität der Fraktur ist, wäh-
rend die Kallusgröße und die Ausdehnung des Kallus der
am wenigsten aussagekräftige Indikator für die Fraktur-
heilung ist (56).
Metaphysäre Pseudarthrosen können schwierig zu di-
agnostizieren sein (57). Überschießender Kallus ist
durchaus häufig bei metaphysären Pseudarthrosen. Die-
ser Kallus ist entweder das Ergebnis von Bewegung oder
einer Knochentransplantation bei einer vorausgegange-
nen chirurgischen Maßnahme (57). Nach unserem heuti-
gen Kenntnisstand findet die metaphysäre Heilung durch
die Bildung von neuem Knochen auf bestehendem trabe-
kulären Knochen an der Fraktur statt. Dieser Mechanis-
mus führt dazu, dass an der Frakturstelle wenig Kallus-
bildung auf dem Röntgenbild zu erkennen ist, so dass
noch einmal betont werden muss, dass die kortikale Kon-
tinuität der wichtigste Indikator für die Heilung ist.
C
B der Pseudarthrosen.
A
Elefantenfuß
Pferdehuf
nekrotischer Rand
(zertrümmert)
dystrophisch
B
C
A
Klassifikation der Pseudarthrosen 99
Klassifikation der Pseudarthrosen
Pseudarthrosen werden entweder als hypertrophisch
oder avaskulär klassifiziert, jeweils mit zusätzlichen Un-
tergruppen (Abb. 5.20; 57).
Hypertrophe Pseudarthrosen haben eine ausreichende
Blutversorgung aber eine nicht ausreichende Stabilität,
um die Heilung zu erreichen. Die von Weber u. Czech
(58) beschriebenen hypertrophischen Untergruppen ori-
entieren sich an der radiologischen Darstellung der
Pseudarthrose. Der Elefantenfußtyp ist reich an Kallus,
in der Regel aufgrund unzureichender Stabilität bei
gleichzeitig guter Blutversorgung. Die nächste Unter-
gruppe ist die Pferdehuf-Pseudarthrose, die bei mäßig
stabiler Fixation und adäquater Blutversorgung entsteht.
Radiologisch sieht man bei der Pferdehuf-Pseudarthrose 5
wenig Kallus und eine leichte Sklerose. Als letzte ver-
bleibt die oligotrophische Pseudarthrose ohne Kallus
und ohne Hypertrophie. Diese Untergruppe zeigt norma-
lerweise Dislokation der Fragmente oder eine instabile
Osteosynthese.
Abb. 5.20 Klassifikation
oligotrophisch
atrophisch
D
Defektspalt
 100 5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen und Fehlstellungen
Avaskulären Pseudarthrosen fehlt die Blutversorgung
und häufig auch Stabilität. Avaskuläre Pseudarthrosen
können in 4 Untergruppen unterteilt werden. Die ersten
beiden Untergruppen bezeichnen Pseudarthrosen mit
einem intermediären Fragment mit eingeschränkter
(Drehkeil) oder fehlender Blutversorgung (Trümmerfrak-
tur). In der dritten Untergruppe finden sich Pseudarthro-
sen mit fehlendem diaphysären Knochen, hier ist eine
Knochentransplantation erforderlich. Die vierte Unter-
gruppe ist die atrophische, lange bestehende Pseudar-
throse mit osteoporotischen Frakturenden ohne osteoge-
netische Potenz.
Diagnostische Abklärung
5 von Pseudarthrosen
Die erste Abklärung von Patienten mit einer Pseudarthrose
wird in diesem Buchkapitel weiter vorn beschrieben. Die
spezielle Laboruntersuchung bei Pseudarthrose sollte ein
komplettes Blutbild, Erythrozytensedimentation und C-re-
aktives Protein einschließen. Vorsicht ist deshalb geboten,
weil bei chronischen Verläufen diese Laboruntersuchun-
gen normale Werte aufweisen können. Nützlich können
sie sein, wenn sie über einen längeren Zeitraum erhoben
werden und ein Trend erkennbar wird. Die Punktion einer
Pseudarthrose bei Verdacht auf Infekt kann hilfreich sein,
aber die Entnahme eines Abstrichs von einer offenen
Wunde oder der Hautoberfläche kann in der Regel die pa-
thogenen Erreger nicht wirklich identifizieren. Der einzige
sichere Weg ist dann die offene Biopsie.
Die radiologische Untersuchung bei Pseudarthrosen
sollte die a.–p., seitliche und Schrägaufnahmen einschlie-
ßen (39). Gehaltene Aufnahmen können hilfreich sein,
um eine Instabilität zu erkennen. Das MRT unter Verwen-
dung eines i. v. Kontrastmittels wie Gadolinium kann sehr
genau pathologische Veränderungen an Knochen und
Weichgewebe aufdecken. Es kann jedoch nicht ausrei-
chend zwischen Ödem, Infektion und postoperativen Ver-
änderungen unterscheiden. Die Aussagekraft des MRT
wird außerdem durch jedes metallische Implantat in
der zu untersuchenden Region eingeschränkt. Das CT
kann bei diesen Patienten mit metallischen Implantaten
zum Einsatz kommen und ist hilfreich bei der Aufgabe,
den Stand der Heilung sowie feine Knochenveränderun-
gen, Sequester und avitalen Knochen zu bestimmen.
Nuklearmedizinische Untersuchungen werden häufig
für die Unterscheidung einer akuten von einer chro-
nischen Infektion herangezogen. Es sind verschiedene Ra-
diopharmazeutika erhältlich, alle mit unterschiedlichen
Charakteristika. Die Leukozytenszintigrafie mit Indium,
die 99mTcABs-Immunszintigrafie und 99 mTc-Nanokolloide
sind hilfreich zum Aufdecken einer Infektion, vor allem
im ersten postoperativen Jahr und beim Vorliegen von
metallischen Implantaten. Bei Verdacht auf eine soge-
nannte Low-grade-Infektion verwendet man am besten
die Indium-111-Leukozytenszintigrafie, weil sie die Zell-
migration über einen Zeitraum von 48 h aufdecken kann.
Chirurgische Behandlung von
Pseudarthrosen (Video 5-2, DVD 1)
Das Prinzip der Pseudarthrosenbehandlung besteht darin,
das Umgebungsmilieu für die Frakturheilung wiederher-
zustellen. Mit anderen Worten bedeutet dies sicher-
zustellen, dass mesemchymale Zellen im Periost des le-
benden Knochens sowie Knochenwachstumsfaktoren zu
deren Stimulierung verfügbar sind, außerdem ein gut
vaskularisiertes Umfeld mit genügend Stabilität der
Bruchfragmente (59–63). Die präoperative Untersuchung
muss alle diese Faktoren abklären, sowie auch die Frage,
ob Faktoren vorliegen, die ihre Wirksamkeit einschrän-
ken, wenn der Heilungsprozess begonnen hat. Beim Vor-
liegen einer infizierten Pseudarthrose ist die sorgfältige
Kontrolle der Infektion für die Heilung erforderlich. Die
Infektion beeinflusst den Heilungsprozess durch eine In-
stabilität des Knochens. Diese entsteht aufgrund von
Knochenresorption durch Zytokine, die während des Ent-
zündungsprozesses freigesetzt werden.
Mit der Ausnahme von femoralen und tibialen Pseud-
arthrosen sollten alle anderen Pseudarthrosen mit einer
Technik versorgt werden, die Kompression auf die Pseu-
darthrose bringt. Hypertrophe Pseudarthrosen sind ty-
pisch für unzureichende Stabilität, und eine stabile Os-
teosynthese ohne weitere Unterbrechung der Blutversor-
gung führt in diesen Fällen zur knöchernen Heilung. Die
Zuggurtungsosteosynthese mit Platte in Verbindung mit
einer interfragmentären Schraube und indirekter Reposi-
tion (65) ist ein ausgezeichneter Zugang für hypertrophe
Pseudarthrosen.
Atrophische Pseudarthrosen sind das Ergebnis einer
unzureichenden Blutversorgung des Knochens. Ursachen
sind avitaler und deperiostierter Knochen, was zu einem
unzureichenden Potenzial knochenbildender Zellen
führt, sowie unzureichende Stabilisierung der Fraktur
(58). Diese Bedingungen können durch schwere Fehlstel-
lungen der Frakturfragmente noch verstärkt werden,
wenn die Knochenenden nicht in der Kontinuität stehen,
bei Hochrasanztraumen, nach innerer Fixation und Schä-
digung der Blutversorgung oder bei Infektion. In diesen
Situationen ist es notwendig avitalen Knochen so weit zu
resezieren bis der Knochen wieder blutet, die Fragmente
unter Kompression zu bringen, um dann Knochtransplan-
tate hinzuzufügen und mit ihnen osteoinduktive Fak-
toren. Bei Pseudarthrosen, deren umgebendes Weichge-
webe schlecht durchblutet ist (z. B. distale Tibia), kann es
notwendig werden Weichteilgewebe gestielt oder mikro-
vaskulär frei zur Deckung zu verwenden.
Defektpseudarthrosen nach Weber u. Czech benötigen
Knochentransplantate oder den Segmenttransport, um
Heilung zu erreichen. Diesen Pseudarthrosentyp findet
man bei Patienten mit zahlreichen Voroperationen, frü-
 Chirurgische Behandlung von Pseudarthrosen (Video 5-2, DVD 1) 101

heren Infekten oder ausgedehnten Knochenzerstörungen Dekortikation, oder Anfrischung unterstützt werden
(58). Auch fehlgeschlagene Osteosynthesen können aus- (Abb. 5.21). Die Druckplattenfixation (65, 66) verwendet
gedehnte Defekte erzeugen, die eine Knochentransplan- eine Platte, die so konturiert wird, dass sie an der Pseud-
tation erfordern. Die Knochentransplantation sollte durch arthrose vom Knochen absteht, sodass sie möglichst

vitaler Knochen Periost

Knochenfasszange
avitaler
Knochen

Muskel
periostaler
kortikaler 5
Knochen spongiöser
Knochen
Knochen

Periost

Periost

vitaler Knochen
a
rundherum angelegter Knochen

Periostnähte
Knochenspäne

vitaler Knochen

Abb. 5.21 a Knochenanfrischung mittels Osteotom, um vita- b Anlagerung von Knochenspänen rund um den vitalen
len Knochen freizulegen. Knochen, um die Heilung zu stimulieren.
 102 5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen und Fehlstellungen
5 se weniger invasiv sein als das erneute Einbringen eines
Abb. 5.22 Eine Druckplatte an der Femurdiaphyse.
wenig mit den versorgenden Gefäßen in Berührung
kommt. Theoretisch führt dies zu rascherer und voraus-
sagbarer Einheilung auch großer Knochentransplantate
bei komplexen femoralen (65) und humeralen (22)
Pseudarthrosen.
Der Transfer einer freien vaskularisierten Fibula als au-
togenes Transplantat hat Vorteile, weil sie rasche und
anhaltende strukturelle Abstützung bietet (67), im Ge-
gensatz zu autogener Spongiosa, die schleichend ersetzt
wird und schwach wird bevor die knöcherne Heilung
eingetreten ist. Der Nachteil des freien Fibulatransfers
ist, dass er zeitaufwendig und technisch schwierig ist.
Die Distraktionsosteogenese erlaubt den Transport von
Knochen in den Defekt, simultan dazu wird das Weich-
gewebe gedehnt und verlängert und kann dadurch die
Notwendigkeit eines freien Lappentransfers häufig ver-
meiden. Ein Minuspunkt dieses Vorgehens ist, dass es
zeit- und ressourcenintensiv ist und eine hohe Komplika-
tionsrate besitzt (68).
Ultraschall- und elektrische Knochenstimulation wur-
den für die Behandlung bei gut durchbluteten Pseudar-
throsen empfohlen (69, 70). Der Nachteil dieser Verfahren
ist, dass die Fehlstellung nicht berücksichtigt werden
kann und eine geforderte lange Ruhigstellung der Extre-
mität zu Komplikationen wie Atrophie und Gelenksteife
führt.
Femur- und Tibiapseudarthrosen können mit Marknä-
geln versorgt werden. In diesen Fällen wird der Mark-
raum über die üblichen Zugänge eröffnet und weit auf-
gebohrt, um mit einem großen Nageldurchmesser eine
möglichst hohe Stabilität zu erreichen. Das Aufbohren
erzeugt eine periostale vaskuläre Reaktion, welche die
Knochenbildung stimuliert (71). Das Aufbohren hinter-
lässt außerdem Knochen an der Pseudarthrose, ohne
dass dort Weichteile abgelöst werden müssen. In den
Fällen, wo ein Marknagel gebrochen ist, ist das Freilegen
der Pseudarthrose für die Entfernung des Nagels und ein
Débridement des durchblutungsgestörten Gewebes not-
wendig. In dieser Situation kann eine Plattenosteosynthe-
Marknagels.
Die intertrochantäre Osteotomie bei
Schenkelhalspseudarthrosen
Die intertrochantäre Osteotomie,wie sie von Pauwels be-
schrieben wurde, ist eine zuverlässige und bewährte Me-
thode zur Behandlung von Schenkelhalspseudarthrosen
(2). Präoperativ sind a.–p. Aufnahmen in Innen- und Au-
ßenrotation sowie seitliche Aufnahmen für die präopera-
tive Planung erforderlich. Die hier beschriebene Osteoto-
mieplanung stammt von Müller (71). Der erste Schritt
besteht darin, die Inklination der Schenkelhalspseudar-
throse zu bestimmen. Auf einer a.–p. Aufnahme des Hüft-
gelenks zeichnet der Chirurg eine senkrecht zum Femur-
schaft verlaufende Linie oberhalb des Hüftgelenks. Eine
zweite Line wird parallel zur Schenkelhalspseudarthrose
gezeichnet. Der Winkel der beiden Schnittlinien ist der
Winkel der Schenkelhalspseudarthrose. Die Größe oder
der Winkel des Entnahmekeils aus der intertrochantären
Region ist die Differenz zwischen Pseudarthrosenwinkel
und 25°, welches den idealen Winkel für eine maximale
Gelenkbelastung auf die Pseudarthrose darstellt.
Der Patient wird auf dem Rücken gelagert. Die bevor-
zugte Methode des Autors ist ein direkter lateraler Zu-
gang mit der Variation, den M. vastus lateralis proximal
am Trochanter T-förmig abzulösen, sodass die Vastusfas-
zie über dem Implantat verschlossen werden kann. Eine
95°-Winkelplatte oder eine Erwachsenenosteotomieplat-
te ist das bevorzugte Implantat in diesen Fällen. Zuerst
werden Kirschner-Drähte eingebracht, die die geplante
Osteotomie markieren. Im nächsten Schritt wird das pro-
ximale Femur für das Plattensetzgerät präpariert und der
richtige Startpunkt festgelegt. Anschließend wird mit der
Dreifachbohrhülse aus dem Instrumentarium der Win-
kelplatte ein Kanal für die Klinge gebohrt. Die Autoren
erachten es für hilfreich, drei 4,5-mm-Bohrer in die Füh-
rungshülse zu stecken und dann die Lage der Bohrer in
beiden Ebenen 2 – 3 cm jenseits der geöffneten Kortikalis
mit der Bildwandlerdurchleuchtung zu überprüfen. Auf
diese Weise erhält man einen Hinweis auf die endgültige
 Chirurgische Behandlung von Pseudarthrosen (Video 5-2, DVD 1)
Lage der Klinge. Sobald das Plattensetzgerät über die
Pseudarthrose eingebracht und in der a.–p. und seitlichen
Durchleuchtung eine zufriedenstellende Lage aufweist,
wird die Klinge des Plattensetzgeräts zurückgezogen
und gelockert und dann erst die Osteotomie durch-
geführt. Wenn die Osteotomieschnitte erfolgt sind und
der Keil reseziert ist, wird die Klingenplatte (Winkelplat-
te) eingebracht. Man sollte berücksichtigen, dass der re-
sezierte Keil zwischen Klinge und proximalem Keil einge-
bracht werden kann. Dadurch wird das Femur laterali-
siert und eine unbeabsichtigte Valgusausrichtung für
das Kniegelenk vermieden. Wenn die Platte im proxima-
len Fragment fixiert ist, wird der Schaft soweit abduziert,
dass er der Platte anliegt. Man wird feststellen, dass der
Schaft nach proximal gewandert ist und eine Fehlstellung
entstanden ist. Das Einbringen der distalsten Platten-
schraube fixiert den Schaft an der Platte, die Insertion
der am proximalsten gelegenen Schraube wird den Schaft
an die Klinge ziehen. Wenn die Schraube angezogen ist,
geraten die schräge Oberfläche des Schaftes und das pro-
ximale Fragment unter zunehmende Kompression. Dies
erhöht die Stabilität und die Steifigkeit des Konstrukts.
Aufgrund der dabei auftretenden Kräfte sollte man sicher
sein, dass der Eintritt der Klinge mindesten 1,5 – 2,0 cm
Abstand von der Osteotomie hat, da es sonst zum Heraus-
brechen der Klinge kommt (s. Abb. 5.7). Abb. 5.23 zeigt
eine Schenkelhalspseudarthrose und das Ergebnis 3
Jahre nach intertrochantärer Osteotomie.
Eine alternative Technik besteht darin, nach Einbringen
der Plattenklinge in das proximale Fragment und dem
Heranführen des Femurs an die Platte, diese hier mit
einer Verbrugge-Zange zu fixieren. Dabei ist unbedingt
darauf zu achten, dass das Femur nicht in eine verstärkte
Außenrotation gerät. Dies gelingt am besten durch aktive
Innenrotation, zugleich wird die Verbrugge-Zange ange-
legt. Nun wird erst die Schraube im proximalen Fragment
eingedreht und dann die Osteotomie vorsichtig unter Zu-
hilfenahme eines Kardanschraubenziehers unter Kom-
pression gebracht. Anschließend Bildwandlerkontrolle
a b
Abb. 5.23
a Schenkelhalspseudarthrose nach Schraubenfixation.
b A.–p. Röntgenaufnahme,
103
und Kontrolle der Torsion, dann Besetzen der Platten-
schrauben distal der Osteotomie.
Hypertrophe Tibiaschaftpseudarthrosen
Das Behandlungsziel bei einer hypertrophen Pseudar-
throse ist die Verstärkung der Steifigkeit und Stabilität,
am besten durch Kompression. Über einen vorderen Zu-
gang wird die Pseudarthrose vorsichtig freigelegt. Die
Entscheidung für den Zugang hängt von der tatsächlichen
Ebene der Pseudarthrose ab. Dazu ist es notwendig, prä-
operativ die Röntgenbilder auszuwerten oder die intra-
operative Durchleuchtung zu verwenden. Wenn die
Ebene festliegt, wird der Zugang so geplant, dass die Plat-
te auf der Zuggurtungsseite der Fehlstellung platziert
werden kann. Die Freilegung erfolgt extraperiostal; Hoh- 5
mann-Haken werden um die Pseudarthrose gelegt. Ein
Osteotom wird dann in die Pseudarthrose eingeschlagen,
um die Beweglichkeit zu prüfen. Eine weichteilschonende
Technik zur Schonung der Durchblutung ist unabdingbar.
Sobald die Fehlstellung korrigiert ist, wird eine Zug-
schraube über die Pseudarthrose eingebracht und eine
Platte orthogonal zu ihr platziert. In günstigen Fällen
wird die Platte angelegt und die Zugschraube durch die
Platte platziert. Abb. 5.24 und Abb. 5.25 zeigen den Fall
einer 33-jährigen Frau mit einer seit 13 Jahren bestehen-
den Fehlstellung.
Atrophische Humeruspseudarthrose
Die Plattenosteosynthese hat gegenüber der Marknage-
lung eine höhere Erfolgsrate bei Pseudarthrosen des Hu-
merus (73). Dies erklärt sich durch die knöcherne Ana-
tomie des distalen Humerus, dessen Markraum sich distal
verjüngt und eine Antekurvation aufweist, was einen
größeren Nageldurchmesser durch Aufbohren erfordert.
Die distale Humeruskortikalis ist dünn, und durch Auf-
bohren kann hier leicht eine Hitzenekrose entstehen.
Abb. 5.26 und Abb. 5.27 zeigen eine Pseudarthrose, die
c
c seitliche Röntgenaufnahme drei Jahre nach Versorgung mit
Winkelplatte zur Behandlung einer Schenkelhalspseudarthrose.
 104 5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen und Fehlstellungen

Abb. 5.24
a Klinische Fehlstellung des
Beines als Folge einer Pseud-
arthrose.
b A.–p. Aufnahme der Pseud-
arthrose.
c Seitliche Röntgenaufnahme
der Pseudarthrose.
d Präoperative Planung mit
Skizze der Deformität, die über
die Skizze der kontralateralen
Seite gelegt wurde.

a b c d

Abb. 5.25
a Eingebrachte Schanzschrau-
ben für den großen Femurdis-
traktor.
b, c Postoperative Röntgenbil-
der nach Reposition und Kom-
pressionsplattenosteosynthese
der Pseudarthrose.

a b c

mittels Kompressionsplattenosteosynthese versorgt wur-
de.
Der Processus coracoideus und das Tuberculum delto-
ideum werden palpiert, und der Zugang erfolgt über den
Sulcus deltoideopectoralis. Die distale Ausdehnung er-
folgt anterolateral bis zum Rand des M. biceps brachii.
Proximal liegt der Zugang im Zwischenraum von M.
pectoralis major und M. deltoideus. Im distalen Wund-
bereich wird der M. biceps mobilisiert, und der darunter-
liegende M. brachialis wird gespalten. Für die tiefe Dar-
stellung wird ein extraperiostaler Zugang gewählt. Die
Darstellung nach proximal und distal erfolgt soweit,
dass eine Platte angelegt werden kann. Das Gefäß-Ner-
ven-Bündel mit dem N. radialis zieht in der Tiefe der
Wunde nach Retraktion der beiden Trizepsköpfe von pro-
ximal medial nach distal lateral.
Dieses Gefäß-Nerven-Bündel mit der A. profunda bra-
chii sollte in toto unterfahren und angeschlungen wer-
 Chirurgische Behandlung von Pseudarthrosen (Video 5-2, DVD 1)
a b
Abb. 5.26 Pseudarthrose einer Humerusdiaphyse.
a A.–p. Röntgenaufnahme.
b Seitliche Röntgenaufnahme.
a b
Abb. 5.28 Verbrugge-Zange zur Erzielung von Kompression
an der Pseudarthrose.
den. Auf diese Weise kann die Pseudarthrose ohne Gefahr
für den N. radialis freigelegt werden. Die Präparation des
Gefäß-Nerven-Bündels muss soweit erfolgen, dass eine
Platte spannungsfrei darunter geschoben werden kann.
Sobald die Pseudarthrose erreicht ist, wird das Periost
um die Pseudarthrose herum mit einem scharfen Osteo-
tom abgeschoben. Dabei werden im Sinne einer Dekorti-
kation Kortikalisstücke als Späne abgetragen. Häufig fehlt
105
a b
Abb. 5.27 Kompression mit Zugschraube und Anlage einer
Neutralisationsplatte mit Schubli-Unterlagscheiben zur Verbes-
serung der Fixation, und um die Durchblutungsstörung durch
die Platte zu minimieren.
a A.–p. Röntgenaufnahme.
b Seitliche Röntgenaufnahme.
a Klinisches Foto.
b Radiologische Darstellung.
das Periost, und die Knochenenden sind von Bindegewe-
be bedeckt.
Die Knochenenden sollen dargestellt und débridiert
werden, bis durchbluteter Knochen erreicht ist, was am
Auftreten von roten Flecken erkennbar ist, die aussehen
wie eine scharfe Paprika. Falls möglich sollte der Knochen
so geformt werden, dass er stabil ist, wenn die Knochen-
enden aufeinanderstehen. Das Knochentransplantat wird
 106 5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen und Fehlstellungen
an die Pseudarthrose und um sie herum angelagert. In
der Regel wird eine breite, leicht vorgebogene 10- bis
12-Loch-Platte mit Kompression über die Pseudarthrose
angelegt. Um genügend Kompression zu erreichen, sind
häufig das Platzieren einer Schraube außerhalb der Plat-
te, die auf einer Seite fixiert ist, und die Verwendung
einer Verbrugge-Zange erforderlich (Abb. 5.28) Alternativ
ist die Verwendung eines Plattenspanners zu empfehlen,
da damit die erzielte Kompression besser kontrolliert
werden kann.
6 – 8 Cortices sind auf jeder Seite der Pseudarthrose
erforderlich, um den Torsionskräften zu widerstehen,
die durch den Vorderarm übertragen werden.
5 Klavikulapseudarthrose
Klavikulapseudarthrosen, die durch Plattenosteosynthese
behandelt werden, erfordern eine Längsinzision parallel
zur Klavikula. Der Weichteilzugang sollte unter Bildung
eines Volllappens bis auf das Periost geführt werden. Le-
diglich an den Frakturenden wird das Periost vorsichtig
zurückgeschoben, ansonsten unbedingt belassen. Das la-
a
b
Abb. 5.29
a Atrophische Pseudarthrose der Klavikula 10 Monate nach
Fraktur.
b Geheilte Pseudarthrose 8 Monate nach offener Reposition
und interner Fixation der Pseudarthrose.
terale und mediale Fragmentende werden aufgesucht
und das jeweilige Knochenende dargestellt. Das mediale
Ende des lateralen Fragments wird durch vorsichtiges
Präparieren durch die Pseudarthrose dargestellt. Wenn
das mediale Ende des lateralen Fragments identifiziert
ist, wird ein schmaler stumpfer Hohmann-Haken über
den Rand des Fragments eingesetzt und gegen das late-
rale Ende des medialen Fragments angehoben, um die
Fragmente in die richtige Länge und Kontakt zueinander
zu bringen. Dabei kann es gelegentlich notwendig sein
die Enden zu begradigen, um Stabilität während dieses
Vorganges oder für die endgültige Reposition zu schaffen.
Autogene Spongiosa wird nun unter die Pseudarthrose in
den Raum platziert, der nach der Reposition der Klaviku-
la in den Weichteilen entstanden ist. Eine 3,5-mm-LCDC-
Platte (oder eine 8- bis 10-Loch-Rekonstruktionsplatte)
wird oben platziert und unter Kompression fixiert. Um
der anatomischen Form der Klavikula gerecht zu werden,
sollte die Platte geschränkt werden (Abb. 5.29).
Eine Doppelplattenosteosynthese ist normalerweise
nicht notwendig und auch nicht gewünscht. Beim Wund-
verschluss muss darauf geachtet werden, die Patte mit
dem kompletten Weichteillappen spannungsfrei zu bede-
cken. Sollte der Verdacht bestehen, dass es zu einer, auch
radiologisch durch Darstellung der Gegenseite nachweis-
baren, Verkürzung gekommen ist, empfiehlt es sich einen
unikortikalen Beckenkammspan einzubringen, um die ur-
sprüngliche Länge wiederherzustellen.
Rehabilitation nach operativer Versorgung
einer Pseudarthrose
Die Rehabilitation hängt von Ort und Art der durch-
geführten Pseudarthrosenoperation ab. In der Regel sollte
der Patient unmittelbar postoperativ zu intensiver aktiver
Bewegung ohne Einschränkung aufgefordert werden. Be-
lastung oder Krafttraining wird so lange aufgeschoben,
bis in mindest einer Ebene der radiologischen Kontrollen
eine Kortikalisheilung zu erkennen ist.
Neue Techniken bei Fehlstellungen
und Pseudarthrosen
Knochentransplantate und Knochenersatz
(Video 5-3, DVD 1)
Der Gebrauch von Knochentransplantaten und Knochen-
transplantatersatz zur Erzielung von Stabilität und Hei-
lung gehört mit zu den integralen Bestandteilen der Ver-
sorgung von Pseudarthrosen und Fehlstellungen. Auch
wenn die autogene Knochentransplantation der Gold-
standard ist, an dem sich alle anderen Verfahren messen
lassen müssen, kann unter Umständen die richtige An-
wendung eines Allografts oder Knochenersatzes dem Pa-
tienten das mögliche Risiko und die Komplikationen
einer autogenen Transplantatentnahme ersparen. Jeder
 Neue Techniken bei Fehlstellungen und Pseudarthrosen
Algorithmus einer Knochentransplantatverwendung
richtet sich nach dem Verständnis wann und wo welche
Art des Knochenersatzes notwendig ist. Eine genaue Be-
schreibung aller derzeit verfügbaren Möglichkeiten
würde den Umfang dieses Kapitels sprengen, doch wir
werden die grundsätzlichen Möglichkeiten und Prinzi-
pien diskutieren.
Das biochemische und zelluläre Umfeld eines Knochen-
defekts bei frischen Frakturen unterscheidet sich deutlich
von dem nicht akuter Szenarien. Bei der Behandlung von
alten Frakturen muss der Chirurg das biochemische und
zelluläre Umfeld einer frischen Fraktur wiederherstellen,
um die Heilung zu erreichen. Ein Knochentransplantat
enthält die mesenchymalen Zellen, die im Periost von
vitalem Knochen enthalten sind, und die Knochenwachs-
tumsfaktoren, um diese zu aktivieren. Knochentransplan-
tate werden auch benutzt, um bei großen oder diaphysä-
ren Defekten die Stabilität zu verbessern. Beide Umstän-
de machen es erforderlich, dass das biomechanische Um-
feld durch eine ordentliche knöcherne Fixation verbessert
worden ist (74). Erst nach der erreichten Stabilität kön-
nen Größe und Lage des Defekts sowie das biologische
Umfeld erörtert werden.
Diaphysäre Defekte kleiner als 6 cm mit einem stabilen
mechanischen Umfeld benötigen sowohl ein Gerüst für
die Osteoinduktion als auch zelluläre und chemische
Komponenten, um die Heilung zu stimulieren. Aus die-
sem Grund ist die autogene Spongiosaplastik die erste
Wahl. Ein allogenes Spongiosatransplantat mit aspirier-
tem Knochenmark kann ähnliche Heilungsergebnisse er-
reichen, dies konnte aber noch nicht eindeutig in pro-
spektiven klinischen Studien am Menschen nachgewie-
sen werden.
Bei diaphysären Defekten größer als 6 cm kann ein kor-
tikales autogenes oder allogenes Transplantat erforder-
lich sein, um Strukturstabilität zu erreichen. Vaskulari-
sierte kortikale autogene Transplantate besitzen Vorteile
gegenüber nichtvaskularisierten autogenen oder alloge-
nen Transplantaten, weil sie schneller und kompletter
einheilen, und wegen ihrer Fähigkeit zu hypertrophieren
(74). Finkemeier (74) weist darauf hin, dass kortikale al-
logene Transplantate am günstigsten in Bereichen von
hervorragender Blutversorgung, wie an der Metaphyse
oder am Femur mit seinem umfassenden Muskelmantel,
zum Einsatz kommen sollten. In Knochenregionen mit
schlechter oder unterbrochener Durchblutung sollte der
Chirurg sich streng an die autogenen vaskularisierten
Transplantate halten, um Heilung zu erzielen.
Metaphysäre Defekte bei Pseudarthrosen sollten wegen
ihrer osteoinduktiven Eigenschaften am besten mit auto-
gener Spongiosa versorgt werden. Eingedrückte meta-
physäre Defekte oder Zysten mit guter Blutversorgung
können mit Knochenersatzstoffen oder allogenen korti-
kospongiösen Transplantaten adäquat versorgt werden.
Das sogenannte „Skeletal Repair System“ (SRS) unter-
scheidet sich von anderen Knochenersatzstoffen dadurch,
dass dieses Material nach 12 h aushärtet und das Mineral
107
Dahlit (Hydroxylapatit) mit einer Kompressionsstärke
von 55mPa bildet. Aufgrund seiner kristallinen Form
kann es unter Umständen resorbiert und durch den
Wirt ersetzt werden. Dies erzeugt sofortige Stabilität im
Gegensatz zur autogenen Spongiosa, die mit der Zeit
schwächer wird, da sie durch den schleichenden Ersatz
absorbiert wird.
Frakturheilung ist ein komplexer Prozess, der lokale
und systemisch regulierende Faktoren benötigt. Experi-
mentelle und klinische Forschung haben begonnen he-
rauszufinden, ob der Zusatz einiger dieser Faktoren (z. B.
Bonemorphogenetic Proteins – BMPs, Transforming
Growth Factor β – TGF-β, Platelet-derived Growth Factor
– PDGF, Insulin-like Growth Factor –IGF, und der Fibro-
blast Growth Factor – FGF) die Heilung verbessern oder
das autogene Transplantat ersetzen können. Zur Zeit er- 5
zielt BMP 7 ähnliche Ergebnisse wie das autogene Trans-
plantat. Die US-amerikanische Food and Drug Adminis-
tration (FDA) kam zu dem Schluss, dass BMP nicht so
effektiv war wie ein autogenes Transplantat, obwohl das
OP-1-Implantat ein wirksames Behandlungsmittel bei
Pseudarthrosen war. Die FDA-Produktkennzeichnung be-
sagt, dass das kommerziell erhältliche BMP OP-1 „als Al-
ternative zur autogenen Transplantation bei therapiere-
sistenten Pseudarthrosen der langen Röhrenknochen in-
diziert ist, wenn die Verwendung eines autogenen Trans-
plantates nicht möglich ist und andere Behandlungsver-
fahren fehlgeschlagen sind.“
Tipps und Tricks
■ Eine erfolgreiche Pseudarthrosenbehandlung erfor-
dert Kompression im Bereich der Fragmente.
■ Zusätzlich zum exzentrischen Besetzen der Schrau-
benlöcher lässt sich auf drei Arten Kompression an
der Pseudarthrose erzeugen:
– durch eine Verbrügge-Zange,
– durch ein Plattenspanngerät,
– durch den Femurdistraktor.
Die beiden letztgenannten können Kompression
und Distraktion erzeugen. Die Farbringe am Plat-
tenspanngerät zeigen, wieviel Kompression er-
zeugt wird.
■ Wir empfehlen die Verwendung langer Platten zur
Behandlung von Pseudarthrosen (80 % Abdeckung
der Knochenlänge).
■ An der Metaphyse sollten nach Möglichkeit Winkel-
platten oder Verriegelungsschrauben verwendet
werden.
■ Knochentransplante gewinnen wir durch Verwen-
dung einer Azetabulumfräse von der äußeren Darm-
beinschaufel. Zugang über eine senkrechte Inzision,
die über dem Glutealmuskel oberhalb und hinter
dem Azetabulum liegt. Auf diese Weise lassen sich
häufig 40 – 75 ccm Knochentransplantat gewinnen
(Abb. 5.30).
 108 5 Behandlungsstrategie für Pseudarthrosen und Fehlstellungen
Hautinzision
Transplantat--
gewinnung vom
glutealen Pfeiler
zerkleinerter
Knochen von
der Fräse
5 Merke
Schale
Abb. 5.30 Gewinnung von Knochentransplantat mit einer
Azetabulumfräse von der äußeren Darmbeinschaufel.
Ergebnisse nach
Pseudarthrosenoperationen
Die Ergebnisse bei Pseudarthrosenbehandlung variieren
bemerkenswert in Abhängigkeit von den Komorbiditäten
der Patienten, der Blutversorgung, der Verletzungsener-
gie und der Lokalisation der Pseudarthrose. Ring et al.
(75) waren in der Lage eine Reihe von 14 therapieresis-
tenten Pseudarthrosen zusammenzustellen (> 10 Jahre),
mit einer mittleren Dauer von 4 Monaten. Bei den langen
Röhrenknochen handelte es sich um die Klavikula (2 Fäl-
le), Humerus (5 Fälle), Femur (3 Fälle) und Tibia (4 Fälle).
Wir glauben, dass dies das große Potenzial für die langen
Inhalt der DVDs
Video 5-1 (DVD 1) Korrektur einer Varusfehlstellung des
proximalen Humerus durch Osteotomie. Der Patient in die-
sem Video hat eine Varusfehlstellung des proximalen Hume-
rus. Er wird gemäß der präoperativen chirurgischen Planung
mit einer Closed-wedge-Osteotomie und einer winkelstabi-
len Platte versorgt.
Video 5-2 (DVD 1) Kompressionsplatteosteosynthese einer
Femurpseudarthrose. Dieses Video zeigt die Stabilisierung
einer Femurpseudarthrose durch eine LC-DCP-Kompressions-
Röhrenknochen aufzeigt, bei angemessener Behandlung
zu heilen.
Komplikationen bei der operativen
Behandlung von Pseudarthrosen
Häufige Komplikationen (62, 63, 72, 74) sind fortbeste-
hende Pseudarthrose (0 – 20 %), Wunddehiszenz
(0 – 15 %) und Infektion (0 – 3 %). Die Gewinnung von au-
togener Spongiosa ist mit einer Rate von 8,6 % größerer
Komplikationen und 20,6 % kleinerer Komplikationen an-
zusetzen (75).
■ In den USA tritt verzögerte Heilung bei 600 000 Patien-
ten im Jahr auf.
■ Pseudarthrosen entstehen bei 100 000 Patienten im
Jahr.
■ Risikofaktoren für eine Pseudarthrose sind die Frag-
mentfehlstellung, Rauchen, segmentaler Knochenver-
lust, Hochrasanstraumata, das Ausmaß des Weichteil-
schadens, Diabetes, massiver Alkoholgenuss, Gefäß-
erkrankungen und bestimmte Medikamente.
■ Elefantenfuß- oder Pferdehuf-Pseudarthrosen sind mit
einer instabilen Fixation verbunden.
■ Bei oligotrophen Pseudarthrosen findet sich eine Dis-
traktion.
■ Atrophe Pseudarthrosen sind mit Interposition von Ge-
webe verbunden.
■ Fragmentierte avaskuläre Pseudarthrosen sind mit In-
terposition von Sequestern verbunden.
■ Die häufigste proximale Humeruspseudarthrose ist eine
Zwei-Segment-Fraktur des Collum chirurgicum.
■ Die kortikale Kontinuität ist das wichtigste Einzelkriteri-
um für die Voraussage der Torsionstärke der Fraktur,
während Kallusgröße und Kallusausdehnung die am we-
nigsten wichtigen Faktoren für die Knochenheilung
sind.
■ Die Komplikationsrate bei der Gewinnung von auto-
gener Spongiosa beträgt 8,6 % größere und 20,6 % klei-
nere Komplikationen.
platte aus Titan. Es werden sowohl der laterale Zugang zum
Femur als auch die Wichtigkeit des Débridements der Pseud-
arthrose sowie der Kompression brauchbarer Knochenfrag-
mente behandelt.
Video 5-3 (DVD 1) Verwendung eines „Reamer Irrigator
Aspirators“ (RIA). Dieses Video zeigt eine neue Technik
zur Gewinnung autogenen Knochentransplantats und eini-
ger bioaktiver Substanzen mithilfe des RIA-Systems.

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6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
C. Bellabarba, S. K. Mirza, J. R. Chapman
Übersetzer: C. Dehner, F. Gebhard
Die obere Halswirbelsäule (HWS) besteht aus knöcher-
nen, ligamentären und neurovaskulären Strukturen, wel-
che sich von der Schädelbasis bis zum C2 erstrecken. Sie
beinhaltet die kraniozervikale Verbindung sowie die Ge-
lenke zwischen dem 1. und 2. Halswirbelkörper.
Die Verletzungsanfälligkeit der oberen HWS gründet in
dem großen Hebelarm, welcher durch die Trägheit der
Schädelmasse und die relative Bewegungsfreiheit der
kaudalen HWS hervorgerufen wird. Diese empfindliche
Funktionseinheit wird durch die hoch spezialisierten
knöchernen Segmente C1 und C2 gebildet und durch
ein komplexes – und nur unvollständig verstandenes –
ligamentäres System verbunden, wobei deren Verlet-
zungsanfälligkeit die strukturelle Integrität des gesamten
kraniozervikalen Übergangs gefährden kann. Hierbei
muss berücksichtigt werden, dass das kraniozervikale
Alignement eher durch die ligamentären Strukturen als
durch die eigentliche knöcherne Stabilität aufrechterhal-
ten wird.
Aufgrund der eng benachbarten neurovaskulären
Strukturen besteht bei Verletzungen der oberen HWS –
welche zu einem Verlust der kraniozervikalen Integrität
führen – eine hohe Todeswahrscheinlichkeit. Eine verbes-
serte Notfallversorgung hat die Überlebenswahrschein-
lichkeit bei Verletzungen der oberen HWS verbessert
und zugleich die Verantwortung, diese lebensbedrohli-
chen Verletzungen korrekt zu diagnostizieren und zu the-
rapieren, erhöht.
Dieses Kapitel konzentriert sich in erster Linie auf die
Behandlung von 6 Verletzungstypen, welche vielfach
auch nebeneinander bestehen können:
■ okzipitale Kondylenfrakturen,
■ kraniozervikale Dissoziationen,
■ Atlasfrakturen,
■ C1/C2-Instabilitätsmuster,
■ Densfrakturen,
■ traumatische Spondylolisthesen (Hangmans-Fraktu-
ren) des C2.
Neben unserem Hauptziel, die operative Behandlung der
Verletzungen der oberen HWS zu beschreiben, zielt das
Kapitel auch darauf ab, ein Grundverständnis für die kra-
niozervikalen Instabilitätsmuster zu vermitteln, die Kom-
plexität der Diagnosestellung und Klassifikation dar-
zustellen und die Vorgehensweise, mit der diese Prinzi-
pien die Entwicklung von Behandlungsmethoden bestim-
men, zu erläutern.
Konservative Therapie 111
Konservative Therapie
Allgemeine Konzepte
Der entscheidende erste Therapieschritt besteht im zeit-
nahen Erkennen und Bestimmen der Stabilität. Repositi-
onsmaßnahmen werden üblicherweise unter kranialem
knöchernem Zug in der Notfallambulanz unter Röntgen-
kontrolle durchgeführt. Bei distrahierten HWS-Verletzun-
gen sind Traktionsmaßnahmen jedoch kontraindiziert.
Die geschlossene Reposition von derartigen Distraktions-
verletzungen kann die frühe Anwendung eines Halo-Fi- 6
xateurs bzw. die Stellungskontrolle in einem Rotorest-
Bett oder mit Sandsäcken, die den Kopf umgeben, not-
wendig machen. Beide Maßnahmen stellen üblicherweise
nur vorübergehende Maßnahmen bis zur operativen Sta-
bilisierung dar.
Begleitende Wiederbelebungsmaßnahmen beinhalten
die medikamentöse Kreislaufunterstützung bei vermute-
tem neurogenem Schock sowie die notfallmäßige Ein-
schätzung von möglichen intrakraniellen Verletzungen.
Patienten mit neurologischen Verletzungen sollten
gemäß dem Studienprotokoll der 3. National Acute Spinal
Cord Injury Study (NASCIS III) für eine intravenöse Me-
thyl-Prednisolon-Therapie berücksichtigt werden, ob-
wohl die Bedeutung von Steroiden in der Behandlung
von akuten Rückenmarksverletzungen zunehmend un-
klarer geworden ist.
Notfallmäßige operative Interventionen sind bei Pa-
tienten mit oberen HWS-Verletzungen selten notwendig.
Die offene Reposition und stabile innere Fixation sind
hilfreiche Strategien bei Patienten mit Dislokationen
und Distraktionsverletzungen der oberen HWS. Das Vor-
liegen einer Rückenmarksverletzung erfordert üblicher-
weise eine operative Stabilisierung und Dekompression,
um die Chance der neurologischen Regeneration zu ma-
ximieren.
Konservative Behandlungsoptionen bestehen aus knö-
chernem Zug im Liegen, der Immobilisation in einer Zer-
vikalstütze oder einem Halo-Fixateur. Das Repositions-
ergebnis kann durch laterale Röntgenaufnahmen im Lie-
gen und Stehen bewertet werden. Die Dauer der externen
Ruhigstellung beträgt üblicherweise 2 – 4 Monate und
hängt vom Verletzungstyp und dem Alter des Patienten
ab. Eine externe Ruhigstellung wird häufig auch postope-
rativ für 6 – 12 Wochen nach operativer Stabilisierung
durchgeführt. Die Empfehlungen bezüglich der Notwen-
digkeit und der Dauer der externen Ruhigstellung variie-
ren stark.
 112 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule

bilitätsdauer beinhaltet jedoch ein erhöhtes Morbiditäts-

Zervikalstütze
und Mortalitätsrisiko, und die Verwendung eines Roto-
Beim Vorliegen einer minimal oder nicht dislozierten rest-Bettes sowie die mechanische und pharmokologi-
Fraktur der oberen HWS kann die alleinige Ruhigstellung sche Thromboembolieprophylaxe sollten in Erwägung
in einer Zervikalstütze in Erwägung gezogen werden. In gezogen werden (8).
Kadaveruntersuchungen (1) ist gezeigt worden, dass die
Ruhigstellung in einer sternookzipitomandibulären Or-
these (SOMI) wie z. B. einem Philadelphia-Kragen die ge- Verletzungsklassifikation und
ringste Beweglichkeit der oberen HWS unter den Nicht-
Indikationen zur operativen Therapie
Halo-Fixateuren erlaubt.
Okzipitale Kondylenfrakturen
Halo-Fixateure
Klassifikation
Orthesen wie Halo-Ringe und Halo-Westen bieten die
stabilste Form der externen Ruhigstellung der oberen Obwohl okzipitale Kondylenfrakturen prinzipiell oft sta-
HWS (1). Der Halo-Fixateur wurde für Patienten mit iso- bil sind, können sie hoch instabil sein, wenn sie eine
lierten okzipitalen Kondylenfrakturen, instabilen Atlas- knöcherne Avulsion der kraniozervikalen Hauptstabilisa-
ringfrakturen, Densfrakturen und dislozierten C2-Bogen- toren aufweisen. Anderson u. Montesano beschrieben ein
6 frakturen empfohlen (2). Entgegen der Ruhigstellung in Klassifikationssystem, welches aus 3 Kategorien besteht
einer Zervikalstütze ermöglicht der Halo-Fixateur bei ei- (Abb. 6.1):
nigen Frakturen die Manipulation und Korrektur der
Fehlstellung. Allerdings wurde bei ca. der Hälfte der Pa-
tienten ein sekundärer Repositionsverlust festgestellt (3).
Ein häufiger Mechanismus der Frakturdislokation im
Halo-Fixateur besteht im „Herausschlängeln“ der HWS
zwischen liegenden und stehenden Positionen (4). Ob-
wohl dieses Phänomen die Heilung von prinzipiell stabi-
len oberen HWS-Frakturen mit großen knöchernen Ober-
flächen wahrscheinlich nicht nachteilig beeinflusst, kön-
nen instabile Frakturen mit kleiner knöcherner Kontakt-
oberfläche wie z. B. Typ-II-Densfrakturen unzureichend
ruhig gestellt sein (5, 6).

a
Knöcherner Zug
Die knöcherne Zugbehandlung kann, neben ihrer Funk-
tion bei der akuten Frakturreposition, für einen verlän-
gerten Zeitraum zur Aufrechterhaltung des Wirbelsäu-
len-Alignementes und der Stabilität eingesetzt werden.
Es soll dadurch versucht werden, vor Mobilisierung des
Patienten mit einem Halo-Fixateur oder einer starren
Zervikalstütze, eine initiale Konsolidierung einer instabi-
len Fraktur zu erreichen. Obwohl es keine festen Richt-
linien für eine solche Behandlungsstrategie bei HWS-Ver-
letzungen gibt, erstreckt sich das vorgeschlagene Zeit-
fenster für die Traktionsbehandlung üblicherweise über
b
mehrere Tage bis Wochen (3, 7). Eine verlängerte Immo-

Abb. 6.1 Die Klassifikation nach Anderson u. Montesano der

okzipitalen Kondylenfrakturen.
a Typ-I-Verletzungen sind zertrümmerte, stabile Impressions-
frakturen, die durch eine axiale Krafteinleitung hervorgerufen
werden.
b Typ-II-Verletzungen sind Impaktions- oder Scherfrakturen,
die bis zur Schädelbasis reichen und üblicherweise stabil sind.
c Typ-III-Verletzungen sind Ligg.-alaria-Avulsionsfrakturen und
entsprechen instabilen Distraktionsverletzungen der kraniozer-
c
vikalen Verbindung.
 Verletzungsklassifikation und Indikationen zur operativen Therapie
■ Typ-I-Frakturen sind gewöhnlich stabil und werden
durch axiale Krafteinleitung hervorgerufen.
■ Typ-II-Verletzungen sind potenziell instabile Verletzun-
gen, die durch Schermechanismen hervorgerufen wer-
den und in einer schrägen Fraktur, von der Kondyle bis
in die Schädelbasis ziehend, resultieren.
■ Typ-III-Verletzungen sind instabile Avulsionsverletzun-
gen, die in einer Querfraktur durch die okzipitale Kon-
dyle resultieren (Abb. 6.2; 9). Jede okzipitale Kondylen-
fraktur sollte als mögliche Komponente einer kranio-
zervikalen Dissoziation betrachtet werden.
Indikationen zur Operation
Die operative Behandlung von okzipitalen Kondylenfrak-
turen ist allgemein den Typ-III-Verletzungen vorbehalten,
die eine Avulsion der Ligg. alaria aufweisen und zu einer
kraniozervikalen Instabilität führen (Abb. 6.2). Die Indika-
tionen zur operativen Versorgung entsprechen daher de-
nen, welche im Folgenden für die kraniozervikale Dis-
soziation beschrieben werden.
Kraniozervikale Dissoziationen
Klassifikation
Traynelis et al. identifizierten drei kraniozervikale Ablö-
sungsmuster, die der Dissoziationsrichtung des Schädels
gegenüber der HWS entsprechen (Abb. 6.3; 10). Wir
haben jedoch festgestellt, dass bei extremen Instabilitä-
ten dieser Verletzungen die relative Kopfposition zur
HWS komplett willkürlich und eher von äußeren Kräften
als von intrinsischen Verletzungscharakteristika abhängt.
a b
Abb. 6.2 Okzipitale Kondylenfraktur Typ III als Teilkomponen-
te einer kraniozervikalen Dissoziation.
a Die lateralen HWS-Röntgenaufnahmen zeigen die Dislokati-
on der atlantookzipitalen Gelenke bei einem 48-jährigen Mann,
der ein Pkw-Hochrasanztrauma erlitt.
113
Zusätzlich wird durch diese Klassifikation weder die Ver-
letzungsschwere noch das Potenzial zur spontanen Repo-
sition der Dislokation abgebildet. Diese Punkte zeigen die
geringe Verwendbarkeit der richtungsgebundenen Klas-
sifikationssysteme, da das Ablösungsausmaß möglicher-
weise den Instabilitätsgrad unterschätzt und die Ablö-
sungsrichtung wenig Einfluss auf die Prognose oder die
Behandlungsmethode hat.
Ein sinnvolles Klassifikationssystem sollte die Stabilität
der kraniozervikalen Verbindung quantifizieren. Zeichen
von Instabilität sind eine Translation oder Distraktion von
mehr als 2 mm in jeder Ebene (11), neurologische Verlet-
zungen und begleitende zerebrovaskuläre Verletzungen
(12). Das Problem besteht in der Einteilung der Patienten
mit minimal abgelösten (≤ 2 mm) kraniozervikalen Ver-
letzungen. Diese Verletzungen können eingeteilt werden
in relativ stabile Verletzungen, welche konservativ thera-
piert werden können und hoch instabile, aber teilweise
reponierte Verletzungen, die trotz des irreführenden ge- 6
ringen Ablösungsgrads eine operative Stabilisierung er-
forderlich machen. Wir haben festgestellt, dass es nütz-
lich ist die minimal abgelösten Verletzungen (≤ 2 mm)
unter manuellem Zug zu testen, und die operative Sta-
bilisierung den Patienten mit Typ-II- und Typ-III-Ver-
letzungen der kraniozervikalen Verbindung – die wir als
Dissoziationen definieren – vorzubehalten (Tab. 6.1).
Indikationen zur Operation
Ablösungen im Atlantoaxialgelenk von > 2 mm, die sich
entweder auf statischen Röntgenaufnahmen oder im Pro-
vokationstest unter Zug zeigen (Tab. 6.1; Abb. 6.4), oder
b Die koronare CT-Schicht zeigt die begleitende Avulsionsfrak-
tur der linken Okzipitalkondyle, die zu einem funktionellen Ver-
sagen der ansetzenden Ligg. alaria führt.
 114 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule

a b

c d

Abb. 6.3 Klassifikation der kraniozervikalen Dissoziation nach c Typ II, Distraktionsverletzung.
Traynelis. d Typ III, posteriore Verschiebung.
a Normales atlantookzipitales Alignement.
b Typ I, ventrale Verschiebung.

Tab. 6.1 Harborview-Klassifikation der kraniozervikalen Verletzungen.

Stadium Beschreibung der Verletzung
1 MRT-Nachweis der Verletzung der kraniozervikalen osseoligamentären Stabilisation.
Kraniozervikales Alignement innerhalb von 2 mm der Norm
Auf Provokationsröntgenaufnahmen Distraktionstrecke von 2 mm oder weniger
2 MRT-Nachweis der Verletzung der kraniozervikalen osseoligamentären Stabilisation
Kraniozervikales Alignement innerhalb von 2 mm der Norm
Auf Provokationsröntgenaufnahmen Distraktionstrecke von mehr als 2 mm
3 Auf den statischen Röntgenaufnahmen kraniozervikale Fehlstellung von mehr als 2 mm
Schattierte Bereiche stellen Verletzungen dar, die als kraniozervikale Dissoziationen definiert sind.
 Verletzungsklassifikation und Indikationen zur operativen Therapie
a b
Abb. 6.4 Provokationsröntgenaufnahmen unter Zug zur Klas-
sifikation der kraniozervikalen Instabilität. Seitliche HWS-Rönt-
genaufnahme eines 22 Jahre alten Mannes, der ein Pkw-Hoch-
rasanztrauma erlitt, und sich mit Nackenschmerzen und mini-
maler Subluxation (1 mm) vorstellte. In der CT- und MRT-Unter-
suchung (hier nicht gezeigt) war eine verstärkte Signalintensi-
tät im atlantoaxialen Gelenk festzustellen.
das Vorliegen einer neurologischen Verletzung stellen In-
dikationen für eine kraniozervikale Stabilisierung dar. Be-
sonders beim Vorliegen von neurologischen Defiziten
wird die Stabilisations-Operation – im Zusammenhang
mit der intensiven Überwachung des Gesundheitszustan-
des dieser polytraumatisierten Patienten – so früh wie
möglich durchgeführt.
Atlasfrakturen
Klassifikation
Es ist sinnvoll, die Atlasfrakturen in stabile und instabile
Verletzungen einzuteilen (13). Die Instabilität ist unver-
änderlich mit dem Vorliegen einer Insuffizienz des Lig.
transversum atlantis (LTA) gleichzusetzen, welche auf di-
rektem Wege durch den Nachweis einer knöchernen
Avulsion im CT oder einer ligamentären Ruptur im MRT
festgestellt werden kann. Der indirekte Nachweis kann
durch das Erkennen einer seitlichen Verbreiterung der
Massa lateralis (Abb. 6.5) von ≥ 7 mm relativ zur Massa
lateralis des C2 erfolgen (14), wobei auf eine entspre-
chende Korrektur bei Bildwandlervergrößerung geachtet
werden muss (s. spätere Diskussion; 15).
Levine u. Edwards (16) beschrieben ein nützliches
Klassifikationssystem:
■ dorsale Wirbelbogenfrakturen,
■ Massa-lateralis-Frakturen,
■ isolierte ventrale Wirbelbogenfrakturen,
■ Berstungsfrakturen.
115
a Unter zunehmendem manuellem Zug mittels einer kranialen
Zange zeigt sich unter Durchleuchtung eine > 2 mm große
Aufweitung des atlantoaxialen Gelenks ohne Hinweis auf
einen harten Endpunkt.
b Dieser positive Provokationstraktionstests bestätigt eine
hoch instabile kraniozervikale Ligamentverletzung, die eine 6
operative Stabilisation erforderlich macht. Diese Verletzung
wird deshalb gemäß der Harborview-Klassifikation der kranio-
zervikalen Verletzungen als Typ-II-Verletzung definiert.
Wie bereits erwähnt, ist das Ausmaß der Massa-lateralis-
Auftrennung entscheidender als die Anzahl der Fraktur-
fragmente.
Indikationen zur Operation
Die meisten C1-Frakturen werden konservativ therapiert.
Die Indikation zur operativen Therapie ist hauptsächlich
mit dem Verlust der LTA-Integrität verbunden, welche
durch eine Massa-lateralis-Dislokation von 7 mm oder
mehr (8,1 mm auf Röntgenaufnahmen mit standardisier-
ter Vergrößerung) angedeutet wird und auf die Entwick-
lung einer zunehmenden Massa-lateralis-Auftrennung,
C1/C2-Instabilität und Pseudarthrose hinweisen kann
(14, 15). Bei diesen Patienten kann die alleinige Halo-Fi-
xateur-Ruhigstellung zur Aufrechterhaltung eines akzep-
tablen Alignements unzureichend sein. Wenn Röntgen-
bilder im Stehen in einem Halo-Fixateur eine zunehmen-
de Massa-lateralis-Dislokation oder ein ventrales atlan-
todentales Intervall (ADI) von > 3 mm zeigen, dann müs-
sen die Patienten entweder mit verlängerter Ruhigstel-
lung durch eine kraniale Zangentraktion (Abb. 6.5) oder
durch eine operative Stabilisierung – im Allgemeinen
eine posteriore C1/C2- oder C0/C2-Fixation – behandelt
werden.
Operative Stabilisierungsoptionen bestehen in einer
transartikulären C1/C2-Schraubenfixation oder einer
Segmentfixation mit C1-Massa lateralis-Schrauben und
C2-Pedikelschrauben, in Verbindung mit einer Platten-
oder Stabkonstruktion (17). Die letztgenannte Methode
bietet die Möglichkeit zur Korrektur der C1-Massa-late-
ralis-Verbreiterung durch das Annähern der zwei Stäbe
mit einer Querverbindung. Die innere Fixation des C1-
 116 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule

a b

c d

Abb. 6.5 C1-Fraktur („Jefferson“) mit Verletzung des Lig. transversum

atlantis (LTA).
a Die a.–p. Denszielaufnahme zeigt einen Überhang der Massa late-
ralis von C1 von insgesamt 11 mm, was auf eine Ruptur des Lig.
transversum atlantis hinweist.
b Als Folge der hauptsächlich axialen Krafteinleitung und der dadurch
bedingten Schonung der sekundären atlantoaxialen Stabilisatoren
zeigt sich in der seitlichen Röntgenaufnahme keine Aufweitung des
atlantodentalen Intervalls.
c In der axialen CT-Bildgebung zeigt sich am Insertionspunkt des LTA
keine knöcherne Avulsion. Da der Patient keine operative Versorgung
wünschte, bestand die konservative Behandlung in einem 6-wöchigen
kranialen Zug im Liegen sowie einer anschließenden 6-wöchigen geh-
fähigen Ruhigstellung in einer Halo-Weste.
d Drei Monate nach dem Unfall zeigte die Denszielaufnahme einen
Gesamtüberhang der Massa lateralis von C1 von 9 mm.
e e Die seitlichen Röntgenaufnahmen zeigen in Verbindung mit den
Flexions-/Extensionsröntgenaufnahmen (nicht gezeigt) keine Aufwei-
tung des atlantodentalen Intervalls. Der Patient war beim letzten
Nachsorgetermin ein Jahr nach dem Unfall asymptomatisch.
 Verletzungsklassifikation und Indikationen zur operativen Therapie
a b
Ringes durch das einfache Wiederannähern der Massa
lateralis mittels Massa-lateralis-Schrauben – verbunden
mit einem querverlaufenden Stab (Abb. 6.6) – ist mögli-
cherweise eine hilfreiche, aber bis jetzt nicht validierte
Behandlungsoption, die theoretisch die C1/C2-Beweglich-
keit erhält. Ein mögliches Defizit der direkten Wiederher-
stellung von instabilen C1-Frakturen besteht darin, dass
die damit verbundene LTA-Insuffizienz in einer persistie-
renden C1/C2-Instabilität resultieren kann. Im Gegensatz
zu Scher- oder Distraktionsverletzungen können jedoch
bei axialen Krafteinleitungsmechanismen, die eine LTA-
Ruptur mit dislozierten C1-Ringfrakturen verursachen,
sekundäre Stabilisierungssysteme intakt bleiben. Dies
kann eine verbleibende atlantoaxiale Instabilität – wenn
der Atlas operativ stabilisiert worden ist – minimieren
(18).
Atlantoaxiale Instabilität
Klassifikation
Drei atlantoaxiale Instabilitätsmuster stellen entweder
isolierte oder kombinierte Verletzungen dar. Typ-A-Ver-
letzungen sind in der Transversalebene rotatorisch dis-
loziert. Typ-B-Verletzungen sind aufgrund einer LTA-In-
117
Abb. 6.6 Die direkte Wiederherstellung der Massa-lateralis-
Fraktur von C1.
a Die axiale CT-Schicht zeigt eine Massa-lateralis-Fraktur von
C1 links und der damit verbundenen posterioren Wirbelbogen-
fraktur bei einem älteren Patienten, der Schwierigkeiten hatte,
eine feste externe Ruhigstellung zu tolerieren. 6
b Die postoperative axiale CT-Schicht zeigt die direkte Wieder-
herstellung der C1-Fraktur mit C1-Massa-lateralis-Schrauben,
die mit einen Querträger verbunden sind. Die Indikation für
dieses Vorgehen ist bislang noch nicht gut gesichert.
c Altlasmodell mit C1-Massa-lateralis-Schraube mit Querträger.
suffizienz in der Sagittalebene translatorisch instabil, und
Typ-C-Verletzungen sind durch eine vertikale atlantoaxia-
le Dissoziation charakterisiert und stellen eine Variante
der kraniozervikalen Dissoziation dar.
Typ-A-Verletzungen (Abb. 6.7). Rotationsverschiebungen
des atlantoaxialen Bewegungssegments sind am häufigs-
ten nichttraumatisch und werden daher nicht weiter auf-
geführt. Traumatische Ursachen sind jedoch beschrieben
worden, und der Schweregrad reicht von leichten Sub-
luxationen bis zur kompletten Dislokation der atlanto-
axialen Massa lateralis (19).
Typ-B-Verletzungen. Eine translatorische atlantoaxiale In-
stabilität ist das Resultat einer LTA-Insuffizienz. Die Be-
handlung dieser hoch instabilen Verletzungen hängt von
der Unterscheidung zwischen einer ligamentären Riss-
verletzung (Typ I) und einer knöchernen Avulsionsverlet-
zung (Typ II) ab (Abb. 6.8).
Typ-C-Verletzungen (Abb. 6.9). Atlantoaxiale Distraktions-
verletzungen oder atlantoaxiale Dissoziationen bilden
eine Variante der kraniozervikalen Dissoziationen, da
sich die rupturierten primären Bandstabilisatoren – die
Ligg. alaria und die Tektorialmembran – vom C2 bis zum
 118 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
3 mm
a b
6 5 mm
Abb. 6.7 Klassifikation der rotationsbedingten atlantoaxialen
Instabilität (Typ A) nach Fielding u. Hawkins.
Hinterhaupt ausdehnen. Häufig bestehen sie zusammen
mit offenen atlantookzipitalen Distraktionsverletzungen
(Abb. 6.10).
Indikationen zur Operation
Translatorische Instabilität
Diese hoch instabile Verletzung erfordert generell eine
posteriore atlantoaxiale Arthrodese. Bei Vorliegen einer
knöchernen Avulsion kann jedoch nach einer Zeitphase
des knöchernen Zugs im Liegen, gefolgt von einer Ruhig-
stellung in einem Halo-Fixateur oder SOMI bei ca. 3 von 4
Patienten eine erfolgreiche Heilung erreicht werden (13).
Nach einer 3-monatigen Ruhigstellung weist ein ADI von
> 3 mm auf Flexionsröntgenaufnahmen auf das Versagen
der konservativen Behandlung hin und verdeutlicht die
Notwendigkeit einer atlantoaxialen Arthrodese.
3–5 mm
a Typ I.
b Typ II.
c Typ III.
d Typ IV.
Distraktionsverletzungen
Eine Distraktionsverletzung von C1/C2 mit einer Disloka-
tion von ≥ 2 mm erfordert eine operative Stabilisierung.
Diese Verletzung ist analog der kraniozervikalen Dis-
soziation im Atlantookzipitalgelenk zu betrachten und
sollte gemäß gleichen Richtlinien behandelt werden.
Densfrakturen
Klassifikation
Densfrakturen sind die häufigsten C2-Frakturen (41 %;
21). Alle Densfrakturen sind als instabil anzusehen. Das
Klassifikationssystem der Densfrakturen nach Anderson
u. D’Alonso ist zur Grundlage der Behandlung von Dens-
frakturen geworden (Abb. 6.11; 22). Typ-I-Verletzungen
werden als knöcherne Avulsionen der Ligg. alaria an der
 Verletzungsklassifikation und Indikationen zur operativen Therapie 119

a 6

◀ Abb. 6.8 Translationsbedingte atlantoaxiale Subluxation (Typ B) mit knö-

cherner Avulsion des Lig. transversum atlantis (LTA) bei einer 65-jährigen
Frau, die ein Pkw-Hochrasanztrauma erlitt. a Die laterale HWS-Röntgenauf-
nahme zeigt eine Aufweitung des atlantodentalen Intervalls.
b Die axiale CT-Schicht zeigt die Avulsionsfraktur an der linken LTA-Insertion.
Es wurden eine offene Reposition und posterior instrumentierte C1/C2-
b Arthrodese durchgeführt.
c Aufgrund des – für eine transartikuläre Schraubenplatzierung – ungüns-
tigen Verlaufs der A. vertebralis, wurde die Fixation durch C1-Massa-lateralis-
Schrauben und C2-Pars-interarticularis-Schrauben erreicht.

◀ Abb. 6.9 Distraktionsbedingte atlantoaxiale Instabilität (Typ C). Die sagitta-

le CT-Schicht zeigt eine kraniozervikale Distraktionsverletzung mit großer
Dislokation entlang der Gelenkverbindung von C1/C2. Man beachte die
damit verbundene, schleichende ventrale Subluxation von C0/C1. Da sich die
großen kraniozervikalen Bandstabilisatoren vom Foramen magnum bis zum
C2 ausdehnen, führen Distraktionsverletzungen in beiden Gelenken häufig
zur Instabilität der angrenzenden Gelenkverbindungen. Dies muss sorgfältig
untersucht werden, um das Ausmaß der notwendigen Fixation zu bestim-
men.
 120 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
a b
d e
Abb. 6.10 Kraniozervikale Dissoziation mit Subluxation im at-
lantookzipitalen und atlantoaxialen Gelenk bei einer 17-jäh-
rigen Patientin, die ein Pkw-Hochrasanztrauma erlitt. Die Bilder
zeigen eine kraniozervikale Dissoziation mit Subluxation, die
Distraktion durch die Gelenkverbindungen von C0/C1 und
C1/C2 und die Ruptur des Tektorialbands.
a Parasagittale CT-Schicht.
b Parasagittale MRT-Schicht.
superolateralen Seite der Densinsertion betrachtet und
stellen eine Teilkomponente der kraniozervikalen Dis-
soziation dar. Typ-II-Verletzungen sind in der Densbasis
lokalisiert und vom LTA bedeckt. Sie weisen aufgrund
ihrer geringen Frakturquerschnittsfläche und der Unter-
brechung der Blutversorgung für das kraniale Fragment
die höchste Pseudarthroserate auf. Durch Hadley et al. ist
ein IIa-Subtyp der Densfraktur beschrieben worden, wel-
cher in einer hoch instabilen, segmental begrenzten Ver-
letzung besteht. Sie reicht von der Densbasis bis in den
Axiskörper (23). Typ-III-Frakturen breiten sich im spon-
giösen Wirbelkörper aus und haben größere, gut vasku-
larisierte spongiöse Frakturoberflächen.
c
c Die Sagittale CT-Schicht in der Mittellinie der kraniozervika-
len Verbindung zeigt eine Typ-I-Densfraktur (Pfeil) als Teilkom-
ponente der kraniozervikalen Dissoziation.
d Sagittale MRT-Schicht in der Mittellinie der kraniozervikalen
Verbindung.
e Die Patientin hatte eine fortschreitende Rückenmarksverlet-
zung und wurde notfallmäßig einer Stabilisierung vom Hinter-
haupt auf C3 unterzogen, wodurch sich ihr neurologischer Sta-
tus allmählich normalisierte.
Indikationen zur Operation
Typ I
Da die Behandlung der Typ-I-Densfrakturen davon ab-
hängt, inwieweit die mit ihr verbundene Schwächung
der Ligg. alaria die kraniozervikale Stabilität betrifft
(22), entsprechen die Indikationen zur operativen Versor-
gung denen, die bereits für die Therapie der kraniozervi-
kalen Instabilität diskutiert wurden (s. Abb. 6.10 c).
 Verletzungsklassifikation und Indikationen zur operativen Therapie
a terhalb der Densbasis aus und füh-
Typ II
Die Behandlung der Typ-II-Densfrakturen wird kontro-
vers diskutiert. Befürwortet wird die operative Stabilisie-
rung bei nichtreponierbaren Frakturen, bei Frakturen mit
Fragmentverschiebung und bei Frakturen mit verbunde-
ner Rückenmarksverletzung (Abb. 6.12). Relative OP-Indi-
kationen bestehen bei mehrfach verletzten Patienten, bei
zusätzlichen geschlossenen Schädelverletzungen, bei Dis-
lokationen von 4 mm oder mehr, bei Angulationen > 10°
(5, 24), bei verzögerter Feststellung der Fraktur (> 2 Wo-
121
Abb. 6.11 Klassifikation der Dens-
frakturen nach Anderson und
D’Alonzo mit Ergänzungen durch
Hadley et al.
a Typ-I-Frakturen der Densspitze
verkörpern Avulsionen der Ligg.
alaria.
b Typ-II- Frakturen treten in der
Densbasis über der Massa lateralis
von C2 auf.
c Typ-III-Frakturen breiten sich un-
ren zur Mitbeteiligung des Wirbel-
körpers und der Massa lateralis des
C2.
d Hadley et al. fügten die Typ-IIa-
Fraktur mit segmentaler Zertrüm-
merung der Densbasis hinzu.
chen), bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren für das Ent-
stehen einer Pseudarthrose (23), bei Unmöglichkeit der
Behandlung mit einem Halo-Fixateur aufgrund fort-
geschrittenen Alters (8), verbundenen Schädel- oder tho-
rakoabdominellen Verletzungen und bei Vorliegen zu-
sätzlicher unterer HWS-Frakturen.
Bei Patienten mit guter Knochenqualität und geeig-
neter Körperhaltung sind nichtzertrümmerte Frakturen
für eine ventrale Densschraubenfixation ideal geeignet
(25). Dies erlaubt die Erhaltung einer atlantoaxialen Rest-
beweglichkeit. Bei Patienten mit ausgedehnter Fraktur-
 122 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule

Abb. 6.12 Typ-II-Densfraktur

mit inkompletter Rücken-
marksverletzung.
a Diese 79-jährige Patientin er-
litt eine dislozierte C2-Dens-
fraktur wie sie auf der lateralen
Röntgenaufnahme zu sehen ist.
b Sagittale CT-Schicht.
c Sie erlitt gemäß der Ame-
rican Spinal Injury Association
(ASIA) eine inkomplette Rü-
ckenmarksverletzung Typ D
ohne Hinweise auf eine Rücken-
markssignaländerung in der
MRT-Bildgebung.
d Bei der Patientin wurde eine
posterior instrumentierte C1/
C2-Arthrodese – wie sie auf
den postoperativen lateralen
a b Röntgenbildern gezeigt ist –
durchgeführt.
6

c d

verschiebung oder eingeschränkter Knochenqualität
sowie bei Patienten, bei denen die erforderliche ventrale
Densschraubenplatzierung aufgrund der Körperhaltung
oder der – für die Aufrechterhaltung der Reposition –
notwendigen Nackenposition nicht möglich ist, bevor-
zugen wir eine posteriore atlantoaxiale Fusion durch
eine transartikuläre Schraubenfixation oder eine seg-
mentale C1/C2-Fixation (17, 26). Die posteriore atlanto-
axiale Fusion wird für die beiden folgenden Subkatego-
rien der Typ-II-Densfrakturen, die für eine konservative
Therapie oder eine innere Fixation mittels Denskompres-
sionsschrauben nicht geeignet sind, empfohlen. Zum
einen für Typ-IIa-Densfrakturen, die aufgrund der seg-
mentalen Verschiebung an der Densbasis prinzipiell in-
stabil sind (23). Zum anderen für sagittale Schrägfraktu-
ren (27), bei denen die Frakturlinie parallel zur typischen
Densschraubenrichtung verläuft, was zu einem Verlust
der Reposition und beim Versuch der interfragmentären
Kompression zu einer inadäquaten Fixierung führt (28).
Bei diesen zwei Verletzungsuntertypen weist die poste-
riore C1/C2-Arthrodese mit transartikulären Schrauben
die besten Heilungsergebnisse auf (4, 26, 27).
Eine geeignete Patientenauswahl hilft, die hohen Kom-
plikationsraten von bis zu 28 %, die bei Durchführung
einer ventralen Densschraubenfixation berichtet wurden,
zu minimieren (25, 27, 29).
Typ III
Typ-III-Densfrakturen erfordern selten eine operative Sta-
bilisierung. Wie bei Typ-II-Densfrakturen wird eine ope-
rative Frakturstabilisierung bei begleitenden Rücken-
marksverletzungen oder distraktionsbedingten Instabili-
tätsmustern befürwortet (Abb. 6.13 a–c). Die operative
Therapie der Wahl besteht in der posterioren C1/C2-Ar-
throdese, da die ventrale Densschraubenfixation bei die-
 Verletzungsklassifikation und Indikationen zur operativen Therapie
a b
Abb. 6.13 Typ-III-Densfraktur mit Distraktion. Diese atlanto-
axiale Distraktionsverletzung ist mit einer ausgedehnten Band-
ruptur verbunden, was in der MRT-Untersuchung durch eine
verstärkte posteriore Signalintensität zwischen C1 und C2 ge-
sehen werden kann.
sen Verletzungstypen eine hohe Versagerquote aufweist
(28). Relative OP-Indikationen bestehen bei stark dis-
lozierten, nichtreponierbaren Frakturen, bei Patienten
mit verschobenen Verletzungen, die – aus bereits weiter
oben aufgeführten Gründen – nicht in einem Halo-Fixa-
teur therapiert werden können und bei Frakturen mit
initialer Dislokation von 5 mm oder mehr, die besonders
beim älteren Patienten ein hohes Risiko für eine Pseudar-
throse aufweisen können (24). Die Ergebnisse sind mög-
licherweise weniger vorhersehbar als generell zugegeben,
wobei das Auftreten von „delayed unions“ oder Pseudar-
throsen bei bis zu 54 % der konservativ behandelten Pa-
tienten (24), bei denen auch eine posteriore C1/C2-Fixa-
tion möglich gewesen wären, berichtet wurde.
Traumatische Spondylolisthese des Dens axis
(Hangman-Fraktur)
Klassifikation
Hangman-Frakturen sind der zweithäufigste Typ der
Axisfrakturen (38 %). Effendi et al. beschrieben die folgen-
de einfache Klassifikation, welche im Folgenden durch
Levine u. Starr sowie Kollegen modifiziert wurde
(Abb. 6.14; 30–32).
■ Typ-I-Verletzungen bestehen aus einer minimal dis-
lozierten, relativ stabilen Fraktur der Pars interarticu-
laris, die durch eine Hyperextension und axiale Kraft-
einleitung hervorgerufen wird.
■ Typ-Ia-Frakturen sind atypische instabile, seitlich gebo-
gene Frakturen, die schräg disloziert sind, üblicherwei-
se nur eine Pars interarticularis betreffen und sich nach
ventral zur gegenüberliegenden Pars interarticularis
ausdehnen (32). Die schräge Ebene dieses Frakturtyps
123
c
a Sagittale CT-Schicht.
b Sagittale MRT-Schicht.
c Die seitliche Röntgenaufnahme zeigt 3 Monate nach der 6
posterior instrumentierten C1/C2-Arthrodese eine Wiederher-
stellung des Dens und des atlantoaxialen Alignements.
ergibt das Erscheinungsbild einer verlängerten Pars in-
terarticularis und macht sie damit auf lateralen Rönt-
genaufnahmen weniger auffällig (Abb. 6.15).
■ Typ-II-Frakturen entsprechen dislozierten Verletzun-
gen, die aus initialer Hyperextension und axialer Kraft-
einleitung – gefolgt von einer Flexionskraft – resultie-
ren. Typ-II-Verletzungen sind auf Röntgenaufnahmen
im Liegen den Typ-I-Verletzungen ähnlich, zeigen sich
aber auf den Röntgenaufnahmen im Stehen disloziert.
Auch medizinisch überwachte Flexions-/Extensions-
Röntgenaufnahmen von Typ-I-Verletzungen sind zur
Unterscheidung von spontan reponierten Typ-II-Verlet-
zungen empfohlen worden (7).
■ Als Ursache von Typ-IIa-Verletzungen wird ein Flexions-
Distraktions-Mechanismus angenommen. Sie sind auf-
grund der damit verbundenen C2/C3-Bandscheibenrup-
tur als eher instabil einzuschätzen. Da sie Flexions-/Dis-
traktionsverletzungen darstellen, tritt als vorherrschen-
de Deformität eher eine Kyphose als eine Translations-
fehlstellung auf (Abb. 6.16 a–c). Aufgrund des Unfall-
mechanismus tendieren die Frakturlinien der Pars inter-
articularis bei Typ-IIa-Verletzungen im Vergleich zu den
üblichen Typ-II-Verletzungen mehr horizontal zu ver-
laufen. Levine hat postuliert, dass jede Verletzung, bei
der bereits mit 5 kg Traktionsgewicht eine Distraktion
des C2/C3-Bandscheibenraumes auftritt, als Typ-IIa-Ver-
letzung betrachtet werden sollte.
■ Typ-III-Verletzungen sind selten und stellen hoch insta-
bile Verletzungen dar, bei welchen die Pars-interarticu-
laris-Frakturen mit einer komplett unilateralen oder
bilateralen C2/C3-Facettengelenks-Dislokation verbun-
den sind. Zur Reposition ist im Allgemeinen ein kon-
servatives Vorgehen nicht möglich. Gelegentlich
kommt es bei diesen Verletzungen zu einer spontanen
 124 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
a b
6 3 mm
3 mm
c 3 mm
Abb. 6.14 Effendi-Klassifikation der Hangman-Frakturen mo-
difiziert durch Levine.
Reposition, sodass auf den initialen seitlichen Röntgen-
aufnahmen im Liegen das eher gutartige Erscheinungs-
bild einer Typ-I-Verletzung vorliegen kann (Abb. 6.17).
Andere Klassifikationssysteme haben die Frakturstabi-
lität anhand des Grades der Translationsverschiebung
und der Winkeldislokation – als Maß der Integrität der
diskoligamentären Elemente von C2/C3 – bewertet.
Indikationen zur Operation
Die operative Stabilisierung ist bei traumatischen Spon-
dylolisthesen des Axis selten indiziert (33). Die meisten
Verletzungen können durch eine frühe ambulante Ruhig-
stellung für eine Zeitdauer von 12 Wochen konservativ
therapiert werden. Typ-I-Frakturen (und die meisten Typ-
Ia-Frakturen) mittels starrer Zervikalstütze und die meis-
koronarorientierte
Frakturen
a Typ I.
b Typ Ia.
c Typ II.
ten Typ-II-Frakturen mittels eines Halo-Fixateurs (30).
Typ-IIa-Verletzungen können durch eine Halo-Fixateur-
Ruhigstellung behandelt werden, wenn ihr Alignement
erfolgreich aufrechterhalten werden kann. Eine Trakti-
onsbehandlung ist jedoch bei diesen Verletzungen kont-
raindiziert, da es ihre kyphotische Deformität verstärken
kann.
Wenn eine kyphotische Deformität bei Typ-IIa-Verlet-
zungen durch einen Halo-Fixateur nicht kontrolliert wer-
den kann, sollte die operative Versorgung in Erwägung
gezogen werden. Die ventrale zervikale Bandscheibenre-
sektion und Bandscheibenfusion im Segment C2/C3 mit-
tels einer Plattenosteosynthese führt zur geringsten An-
zahl an zu fusionierenden Segmenten und bewahrt die
atlantoaxiale Beweglichkeit (s. Abb. 6.17; 34, 35). Da das
ventrale Längsband häufig die einzig verbliebene intakte
 Verletzungsklassifikation und Indikationen zur operativen Therapie 125

horizontale Fraktur

d
C3
C2
C2 C2

6
C3

vorderes
longitudinales
Ligament C4

Abb. 6.14 Fortsetzung d Typ IIa.

e Typ III.

a b

Abb. 6.15 Traumatische Spondylolisthese Typ Ia des C2.
a Die Frakturlinien sind auf der lateralen Röntgenaufnahme
versetzt, was den Eindruck einer verlängerten Pars interarticu-
laris erweckt (weißer Pfeil).
b Die axiale CT-Schicht zeigt auf der einen Seite den typischen
Verlauf der Pars-interarticularis-Fraktur (grauer Pfeil) und auf
der anderen Seite eine atypische Fraktur, die sich in den Wir-
belkörper und das Foramen transversum ausbreitet (weißer
Pfeil). Die Verschiebung der Wirbelkörperfraktur in den Spinal-
kanal führt bei Typ-Ia-Verletzungen zu einer höheren Wahr-
scheinlichkeit einer Rückenmarksverletzung als bei anderen
Typ-I- oder Typ-II-Verletzungen. Dieser Patient war neurologisch
unauffällig und wurde in einer Halo-Weste erfolgreich thera-
piert.
 126 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule

a b

6 Abb. 6.16 Traumatische Spondylolisthese Typ IIa des C2 bei einem

79-jährigen Mann nach einer Pkw-Kollision.
a Bei Typ-IIa-Verletzungen wird auf den lateralen HWS-Röntgenauf-
nahmen ein relatives Überwiegen der Angulation gegenüber der
Translation gesehen.
b Postoperative laterale Röntgenaufnahme.
c Postoperative sagittale CT-Schicht nach offener Reposition und
posterior instrumentierter C1/C3-Arthrodese. Das C2/C3-Segment
musste aufgrund der ausgedehnten Bandscheibenruptur stabilisiert
werden. Obwohl interfragmentäre Schrauben durch die Pars-inter-
articularis-Fraktur des C2 bilateral platziert wurden, wurde die Instru-
mentation auf das Segment C1 – aufgrund des fortgeschrittenen Al-
ters des Patienten und der bestehenden Osteoporose – ausgedehnt.

lenksfusionierung unter Verwendung von C2-Schrau-

Stabilisierungsstruktur auf Höhe C2/C3 ist, bleibt die pos-
ben, welche kurz vor dem Frakturspalt enden, gefolgt
teriore Stabilisierung jedoch weiterhin ein geeignetes
von einer Ruhigstellung in einer Zervikalstütze oder
operatives Verfahren. Ein Nachteil des posterioren Zu-
einem Halo-Fixateur für die übliche Behandlung von
gangs besteht in der Tatsache, dass bei fehlendem akzep-
Typ-I- und Typ-II-Verletzungen;
tablem C2-Schraubenhalt – im direkten Verlauf durch den
■ die ventrale zervikale Bandscheibenresektion und
Frakturspalt – die Fixation auf das C1-Segment aus-
Bandscheibenfusion im Segment C2/C3 (s. Abb. 6.17),
gedehnt werden muss und dadurch ein Verlust der atlan-
in dem seltenen Fall, dass die Reposition durch ge-
toaxialen Beweglichkeit resultiert (s. Abb. 6.16).
schlossene Maßnahmen erfolgt.
Typ-III-Verletzungen können im Allgemeinen nicht
durch eine Traktionsbehandlung reponiert werden und
erfordern die operative Reposition und Stabilisierung. Der Vorteil der drei letztgenannten Möglichkeiten be-
Operative Stabilisationsmöglichkeiten beinhalten steht im Erhalt der atlantoaxialen Beweglichkeit (7).
■ die posteriore C1/C3-Fusionierung (Abb. 6.18);

■ die posteriore C2/C3-Fusionierung unter Verwendung

von interfragmentären C2-Schrauben durch den Frak-

turspalt;
■ das Umwandeln der Fraktur in eine Typ-I- oder Typ-II-

Verletzung durch eine posteriore C2/C3-Facettenge-

 Verletzungsklassifikation und Indikationen zur operativen Therapie 127

a b

Abb. 6.17 Traumatische Spondylolisthese Typ III des C2, welche durch eine ven-
6
trale Bandscheibenresektion und Fusion C2/C3 behandelt wurde.
a Die seitliche, in Rückenlage durchgeführte HWS-Röntgenaufnahme zeigt eine
scheinbare traumatische Spondylolisthese Typ I des C2 bei einer 37-jährigen Frau,
die eine Pkw-Kollision erlitten hatte. Die Patientin wurde in einer festen Zervikal-
stütze – ohne Durchführung von Röntgenaufnahmen im Stehen – ruhig gestellt.
b Die Patientin stellte sich zur Untersuchung mit zunehmenden Nackenschmerzen
und Parästhesien der oberen Extremitäten vor. Zu diesem Zeitpunkt zeigte die
seitliche, im Stehen durchgeführte HWS-Röntgenaufnahme in der festen Zervikal-
stütze eine C2/C3-Facettengelenksdislokation, die einer traumatischen Spondylo-
listhese Typ III des C2 entspricht.
c Nach einem vorsichtigen Manipulationsversuch war die geschlossene Reposition
der Facettengelenks-Dislokation erfolgreich. Anschließend konnte die ventrale
Bandscheibenresektion und instrumentierte interkorporelle Arthrodese von C2/C3
durchgeführt werden.

Abb. 6.18
a Traumatische Spondylolisthese Typ
III des C2 mit – einer der American
Spinal Injury Association (ASIA) ent-
sprechenden – inkompletten Rücken-
marksverletzung Typ C bei einem 19-
jährigen, nicht angeschnallten Pkw-
Mitfahrer, der in eine Pkw-Kollision
verwickelt war.
b Wie bei den meisten Typ-III-Verlet-
zungen konnte die Facettengelenks-
Dislokation nicht durch ein geschlos-
senes Vorgehen reponiert werden. Es
wurde die notfallmäßige offene Repo-
sition und posterior instrumentierte
C2/C3-Arthrodese durchgeführt.

a b
 128 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
Operative Therapie
Operative Möglichkeiten
Grundlegende operative Möglichkeiten bestehen aus De-
kompressionsmaßnahmen, Frakturosteosynthesen und
Fusionsoperationen der ventralen Bewegungssegmente.
Dekompression
Aufgrund des normalen anatomischen Spinalkanaldurch-
messers ist eine Dekompression der neuralen Strukturen
bei Frakturen der oberen HWS selten notwendig. Gene-
rell sollte eine chirurgische Dekompression nur dann
durchgeführt werden, wenn die indirekte Dekompression
durch das Repositionsmanöver fehlschlägt. Außerdem
stellen die posterioren Elemente der kraniozervikalen
Verbindung wichtige Oberflächen zur knöchernen Hei-
6 lung bei Fusionsoperationen dar und sollten daher nicht
routinemäßig entfernt werden. Es sind Fallbeispiele über
transorale Densresektionen bei hypertrophen Pseudar-
throsen nach Densfrakturen beschrieben worden (36).
Gelegentlich muss eine Impressionsfraktur des Atlas
oder des Axis operativ aufgerichtet werden. Bei aus-
gewählten Patienten kann eine posteriore Dekompressi-
on der Fossa erforderlich sein.
Osteosynthese
Die zwei Indikationen zur direkten Frakturversorgung in
der oberen HWS beziehen sich auf die Behandlung von
Typ-II-Densfrakturen (37) und auf die operative Versor-
gung einer Typ-II-Hangman-Fraktur mit interfragmentä-
rer Schraubenfixation. Die Validität von direkten Osteo-
synthesen bei Typ-II-Hangman-Frakturen ist hinterfragt
worden, da diese Technik die begleitende Verletzung
der Bandscheibe C2/C3 nicht berücksichtigt.
Fusion
Die Hauptstütze der operativen Behandlung von Fraktu-
ren und Dislokationen der oberen HWS bleibt die Fusi-
onsoperation, die am häufigsten über einen posterioren
Zugang durchgeführt wird. Am häufigsten werden atlan-
toaxiale Fusionen, gefolgt von okzipitozervikalen Fusio-
nen und C1/C3-Fusionen durchgeführt. Ventrale Stabili-
sierungen der oberen HWS sind bei Typ-IIa-Hangman-
Frakturen üblicherweise mit einer C2/C3-Fusion verbun-
den. Ventrale atlantoaxiale Fusionen als „Rettungsopera-
tionen“ bei vorhergehend fehlgeschlagenen, posterioren
C1/C2-Fusionsoperationen und ventralen okzipitozervi-
kalen Techniken sind selten indiziert und werden nicht
weiter diskutiert.
Patientenlagerung
Eine instabile Fraktur oder Dislokation der oberen HWS
erfordert einen atraumatischen endotrachialen Atem-
wegszugang mit minimaler Manipulation. Die fiber-opti-
sche Intubation und Lagerung des wachen Patienten er-
laubt die klinisch neurologische Überwachung. Die elek-
trophysiologische neurologische Überwachung kann als
Alternative zur wachen Patientenlagerung durchgeführt
werden. Bei Verletzungen der oberen HWS kann der
Kopf des Patienten – wenn keine Schädelfrakturen vor-
liegen – mit einer Gardner-Wells-Zange oder einer May-
field-Zange gesichert werden. Der Operationstisch sollte
den ungehinderten Bildwandlerzugang ermöglichen.
Die Rückenlagerung des Patienten erfolgt bei Platzie-
rungen von Densschrauben sowie ventralen C2/C3-Band-
scheibenentfernungen und Fusionsoperationen. In selte-
nen Fällen werden ventrale okzipitozervikale Zugänge –
einschließlich transoraler und submandibulärer lateraler
Zugänge – verwendet. Die Bauchlagerung des Patienten
erfolgt bei atlantoaxialen und okzipitozervikalen Fusions-
operationen und bei den meisten neuralen Dekompressi-
onsoperationen. Eine diskrete entgegengesetzte Trende-
lenburg-Lagerung reduziert den venösen Blutstau in der
oberen HWS und kann den Blutverlust minimieren. Nach
der Patientenlagerung wird die Frakturreposition mit
einem Bildwandler überprüft. Die neurologische Ree-
valuation kann am wachen Patienten mit einer klinischen
Untersuchung wiederholt oder mittels einer erneuten
elektrophysiologischen Untersuchung durchgeführt wer-
den.
Radiologische Bildgebung
Aufgrund der Nähe der knöchernen Elemente der oberen
HWS zu den neuralen und vaskulären Strukturen erfor-
dert die exakte knöcherne Platzierung eine intraoperative
Bildgebung. Wir bevorzugen die radiologische Bildgebung
unter Verwendung zweier biplanarer Bildverstärker und
für ausgewählte Operationen, wie z. B. der ventralen
Densschraubenplatzierung 3D-Systeme. Die Darstellung
in der a.–p. Denszielaufnahme wird durch einen röntgen-
durchlässigen Bissblock verbessert.
Operative Zugänge
Posteriorer Zugang zur oberen HWS
Indikationen
Die meisten Frakturen der oberen HWS werden operativ
über einen posterioren Zugang behandelt. Die operativen
Indikationen reichen von reinen Dekompressionsmaß-
nahmen wie z. B. der Entfernung des posterioren C1-Wir-
belbogens und der Dekompression der posterioren Fossa
bis hin zu Maßnahmen, die darauf abzielen, eine Seg-
mentfusion zwischen C1/C2 oder mit dem Hinterhaupt

zu erreichen (Video 6-1, DVD 1). Der posteriore Zugang
hat den Vorteil eine anatomisch vertraute und übersicht-
liche Darstellung des Situs zu ermöglichen. Zusätzlich
sind die posterioren Instrumentierungstechniken den
ventralen Stabilisierungsmethoden im Allgemeinen bio-
mechanisch überlegen.
Technik
Bevor ein posteriorer Wirbelsäulenzugang durchgeführt
wird, sollte die Integrität der posterioren Strukturen
durch bildgebende Untersuchungen sichergestellt wer-
den. Gefolgt von einer Längsinzision in der Mittellinie,
wird die intermuskuläre Mittellinienebene entwickelt,
die eine subperiostale Darstellung der posterioren Struk-
turen erlaubt. Wenn das Hinterhaupt dargestellt werden
muss, wird die Inzision nach kanial bis zur Protuberantia
okzipitalis externa ausgedehnt. Während der anfäng-
lichen Schnittführung stellt der große zweifächrige Dorn-
fortsatz des Axis eine gute Orientierungshilfe dar. Wenn
sich die beabsichtigte Fusionsoperation nicht bis unter-
halb des C2 erstrecken soll, dann können die interspinö-
sen Bänder zwischen C2/C3 erhalten bleiben. Der Atlas
sollte – unter Beachtung des Verlaufs der A. vertebralis
im oberen Bereich des dorsolateralen Wirbelbogens – in
einer streng subperiostalen Ebene abgelöst werden. Aus
dem gleichen Grund sollten sublaminäre Drähte oder
Drahtcerclagen um den Atlas atraumatisch und sub-
periostal platziert werden.
Wenn eine Schraubenfixation des Axis mit Pedikel-
schrauben oder transartikulären Schrauben angestrebt
wird, wird die Darstellung der oberen und medialen
Wand der C2-Pedikel als Bezugspunkt empfohlen. Dies
erfordert die Ablösung der atlantoaxialen Membran von
der oberen Lamina des Axis (38). Die Freilegung der C1/
C2-Gelenke kann unter Umständen für eine korrekt
durchgeführte Arthrodese dieses Bewegungssegments
notwendig werden, wenn z. B. kein intakter posteriorer
C1-Wirbelbogen vorliegt (26). Dies kann aufgrund des
darüber liegenden ausgedehnten epiduralen Venenplexus
zu einer beträchtlichen Blutung führen. Um die Freile-
gung zu erleichtern, wird die C2-Nervenwurzel nach kra-
nial weg gehalten. Wenn das atlantoaxiale Gelenk denu-
diert oder dekortiziert wird, sollte der Verlauf der A. ver-
tebralis – unmittelbar seitlich des Gelenks – berücksich-
tigt werden.
Ventraler Zugang zur oberen HWS
Indikationen
Es gibt 3 Hauptindikationen zur Darstellung der oberen
HWS von ventral. Dies sind (geordnet in der Reihenfolge
ihrer Häufigkeit):
1. die Schraubenfixation einer Typ-II-Densfraktur (Video
6-2, DVD 1),
Operative Therapie 129
2. die ventrale interkorporelle Fusion und Verplattung
des Bandscheibenraums von C2/C3 bei Typ IIa- oder
Typ-III-Hangman-Frakturen,
3. die ventrale Arthrodese des atlantoaxialen Gelenks als
eine seltene „Rettungsoperation“ bei fehlgeschlagenen
posterioren atlantoaxialen Fusionierungsversuchen
(28, 35, 39).
Technik
Der anterolaterale Zugang zur HWS, der durch Smith u.
Robinson beschrieben wurde, erlaubt die Darstellung der
ventralen HWS von der Basis des C2 bis zum zervikotho-
rakalen Übergang. McAfee et al. beschrieben eine sub-
mandibuläre retropharyngeale Modifikation dieses Zu-
gangs, was die ventrale Darstellung des atlantoaxialen
Gelenks ermöglicht (40). Dieses Vorgehen kann gewählt
werden, wenn eine ventrale atlantoaxiale Arthrodese ver-
sucht wird (41). Um die notwendige ventrale transarti- 6
kuläre Schraubenrichtung zu erreichen, wurde über die
bilaterale submandibuläre Darstellung berichtet. Glück-
licherweise muss dieses Vorgehen, das mit einer erhöh-
ten Morbidität verbunden ist, selten bis nie durchgeführt
werden (41). Außerdem ist gezeigt worden, dass die ven-
trale transartikuläre Schraubenfixation durch den weni-
ger invasiven ventralen Standardzugang zur HWS er-
reicht werden kann (39).
Zur Minimierung von technischen Schwierigkeiten ist
die korrekte Schnittführung essenziell. Bei Patienten, bei
denen eine Densverschraubung oder ventrale transarti-
kuläre Schraubenplatzierung geplant ist, wird üblicher-
weise ein transversaler Zugang vom Typ Smith-Robinson
auf Höhe des C 5 durchgeführt. Eine transversale Hautin-
zision wird von der mittleren Begrenzung des M. sterno-
cleidomastoideus bis zur Mittellinie durchgeführt. Für
ventrale Arthrodesen von C2/C3 wird ein rechtsseitiger
submandibulärer Schnitt verwendet. Das Platysma wird
im Faserverlauf getrennt, um das Intervall zwischen den
Mm. sternohyoidei medial und des M. sternocleidomas-
toideus lateral darzustellen. Nachdem die oberflächliche
Schicht der tiefen Zervikalfaszie längs inzidiert wurde,
wird die Ebene medial des M. sternocleidomastoideus
weiterentwickelt, um die Darstellung der tieferen Schich-
ten zu verbessern. Die Karotidenaufteilung wird durch
Palpation identifiziert und vorsichtig nach lateral weg
gehalten. Nach longitudinaler Inzision der mittleren
Schicht der tiefen Zervikalfaszie medial der Karotidenauf-
teilung werden die Trachea und der Ösophagus als Ein-
heit – unter Verwendung eines stumpfen Retraktors –
nach medial weg gehalten. Auf Höhe C2/C3 können die
A. thyreoidea superior und die V. thyreoidea superior das
Operationsgebiet kreuzen und eine Ligation erforderlich
machen. Die Darstellung des Situs wird in üblicher Weise
aufrechterhalten. Die prävertebrale Faszie wird in der
Mittellinie longitudinal gespalten, und die Muskelbäuche
des M. longus colli werden von ihren vertebralen Ansät-
zen abgehoben. Die seitliche Schnittführung ventral des
 130 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
M. longus colli kann zu einer Verletzung des Sympathikus
führen und sollte vermieden werden. Indem die seitliche
Wirbelkörperablösung nur lateral der unkovertebralen
Gelenke durchgeführt wird, können Verletzungen der A.
vertebralis vermieden werden. Die Darstellung des Zwi-
schenwirbelraums von C2/C3 und der Densbasis zur Den-
schraubenfixation oder der ventralen Massa lateralis von
C2 zur ventralen, transartikulären Schraubenfixation von
C1/C2 wird durch die Verwendung von speziellen Retrak-
torsystemen erleichtert.
Transoraler Zugang
Indikationen
Ein transoraler Zugang kann bei Patienten mit Rücken-
markskompression, welche durch einen persistierenden
Masseneffekt von ventralen Elementen der oberen HWS
6 verursacht wird, indiziert sein (36). Bei Patienten mit
hypertropher Pseudarthrose einer Densfraktur mit neu-
rologischer Verschlechterung wird der transorale Zugang
selten durchgeführt. Obwohl der transorale Zugang die
Densresektion wirksam ermöglicht, wird dadurch die
kraniozervikale Verbindung destabilisiert. Des Weiteren
erlaubt dieser Zugang aufgrund der eingeschränkten Si-
tusdarstellung und des unverhältnismäßig hohen Infekti-
onsrisikos keine ventrale Wirbelsäulenrekonstruktion
(42).
Technik
Die transorale operative Darstellung der oberen HWS
kann trügerisch einfach sein. Wir empfehlen die Betei-
ligung eines HNO-Arztes aufgrund des zugangsbedingten
Infektionsrisikos und einer möglichen Weichteildehis-
zenz mit daraus entstehenden ernsthaften Folgen. Um
eine ausreichende operative Situsdarstellung zu errei-
chen, kann außerdem eine komplexere Osteotomie des
harten Gaumens notwendig werden. Ein armierter oraler,
endotrachealer Tubus und ein selbsthaltender oraler Re-
traktor werden verwendet. Indem der Tubus nach lateral
retrahiert wird und der überhängende weiche Gaumen
mit Ankernähten seitlich weg gehalten wird, kann übli-
cherweise ein ausreichender Zugang zum Dens erreicht
werden. Der ventrale Atlasbogen, der Densfortsatz und
der Wirbelkörper des Axis sind direkt neben einer dün-
nen Schleimhautschicht und einer prävertebralen Faszie
lokalisiert. Wenn eine Densresektion geplant ist, wird der
ventrale Atlasbogen unter a.–p. Röntgenkontrolle zwi-
schen seiner Verbindung mit der linken und rechten
Massa lateralis – innerhalb von höchstens 15 mm von
der Mittellinie – reseziert. Es wird dann der komplette
Dens von der Spitze bis zur Basis entfernt. Das prädurale
Weichteilgewebe wie z. B. die Tektorialmembran sollten
entfernt werden, wenn sie eine mögliche Ursache für
eine verbleibende Rückenmarkseinengung darstellen.
Die Notwendigkeit einer präduralen Weichteilresektion
sollte gegenüber der ernsten Morbiditätsgefahr von un-
beabsichtigten Durarissen in diesem Gebiet sorgfältig ab-
gewogen werden. Eine Korrekturosteotomie bei der
Denspseudarthrose kann auch unterhalb des ventralen
Atlasbogens ohne Resektion des gesamten Dens und des
ventralen Wirbelbogens durchgeführt werden (6, 43).
Chirurgische Techniken
Okzipitozervikale Fusion
Unser bevorzugtes Vorgehen besteht in der Kombination
von einer rigiden posterioren Segmentfixation mit einer
strukturellen Knochenspantechnik.
Instrumentierungsmöglichkeiten
Wir bevorzugen eine rigide Fixation des kraniozervikalen
Übergangs mit zwei separaten parasagittalen Platten
oder zervikalen Stäben. Obwohl Plattenkonstruktionen,
die in der Mittellinie einen Schraubenhalt gewährleisten,
theoretisch die Verwendung von längeren Schrauben in
das Hinterhaupt erlauben, wird dieser Vorteil durch zwei
klare Probleme relativiert. Erstens muss der Knochen-
span über dem Implantat platziert werden und kann –
wenn das Implantat ausreißt – dislozieren oder muss,
wenn die Metallentfernung notwendig wird, entfernt
werden. Zweitens ist die Rotationsstabilität, welche
durch die okzipitale Mittelebenenplatzierung des Implan-
tats gewährleistet wird, suboptimal. Wir empfehlen
daher keine Verwendung einer solchen „Y-Platte“.
Knochenspan
Wir bevorzugen, in Ergänzung zur inneren Fixation,
einen kortikospongiösen Knochenspan an das Hinter-
haupt und die obere HWS zu platzieren. Typischerweise
wird auf jeder Seite in der Mitte zwischen der Protube-
rantia okzipitalis externa und dem Foramen magnum ein
kleines Loch platziert. Auf beiden Seiten wird ein Kabel
mit einem Verschlussgerät von oben nach unten durch-
geführt, was durch Verwendung von gebogenen Küretten
erleichtert wird. Die zervikale Fixierung des Knochen-
spans wird durch ein Paar von sublaminären C2-Drähten
erreicht. Der Knochenspan wird dann nach Dekortikation
und Platzierung der rigiden inneren Fixation an die kra-
niozervikale Verbindung angebracht.
Technik
Die Bauchlagerung des intubierten Patienten, welche
einen uneingeschränkten Bildwandlerzugang ermöglicht,
wird mit Mayfield-Zangen oder einem Halo-Fixateur –
welcher für die Wirbelsäulenchirurgie am Operations-
tisch geeignet ist – durchgeführt. Alternativ ist die nicht-
invasive Lagerung in einer Carbonkopfschale ebenfalls
sehr effektiv möglich. Die kraniozervikale Verbindung

wird unter Bildwandlerdarstellung mit dem Ziel repo-
niert, ein neutrale kraniozervikale Ausrichtung zu errei-
chen, um eine kompensatorische untere HWS-Fehlstel-
lung zu vermeiden. Die Mittelliniendarstellung wird von
der Protuberantia occipitalis externa bis zum C3-Segment
oder, wenn notwendig, auch weiter nach kaudal durch-
geführt. Danach werden Drahtcerclagen zur Knochen-
spanbefestigung am Schädel und der unteren HWS einge-
bracht. Anschließend wird dann die C1/C2-Facettenge-
lenksarthrodese durchgeführt (s. vorherige Beschrei-
bung). Ein zervikaler Stab oder eine Platte wird an die
kraniozervikale Verbindung angepasst. Eine schlechte
Anformung der Platte sollte vermieden werden, da dies
zu einer Distraktion oder Translation führen. Im Hinblick
auf das Ausmaß der kaudalen Fixierung sollte ein Paar
von gut platzierten transartikulären Schrauben ausrei-
chend sein (Abb. 6.19; s. transartikuläre Schraubentech-
nik; 44). Alternativ können individuelle C1-Massa-latera-
lis-Schrauben zu dieser Konstruktion hinzugefügt wer-
den oder in Verbindung mit C2-Pedikelschrauben ver-
wendet werden (17, 45, s. C1-Massa-lateralis-Schrauben-
technik und C2-Pedikelschraubentechnik). Sollte eine ri-
gide Fixierung sowohl von C1 als auch C2 unter Verwen-
dung dieser Optionen nicht möglich sein, sollte die In-
strumentierung – unter Verwendung von Massa-latera-
lis-Schrauben – mindestens das C3-Segment beinhalten.
Im Einzelfall kann in Verbindung mit der HWS-Verlet-
zung oder einer unzureichenden oberen HWS-Fixation
die zusätzliche kaudale Fixierung notwendig werden.
Die Konstruktion wird dann im Hinterhaupt mit 3 – 4
Operative Therapie 131
Abb. 6.19 Technik der okzipitozervikalen
Arthrodese. Die postoperative sagittale CT-
Schicht eines 17-jährigen Mannes, der eine
kraniozervikale Dissoziation unter Betei-
ligung der C0/C1- und C1/C2-Gelenke und
damit verbundener C2/C3-Subluxation erlit-
ten hat. Die wesentlichen Elemente der von
uns bevorzugten Technik der okzipitozervi-
kalen Arthrodese sind dargestellt.
bikortikalen Kortikalisschrauben (3,5 mm) gesichert. Das
Bohren oberhalb der Protuberantia occipitalis externa
sollte aufgrund der Risikos für eine Implantatauftragung
und mögliche Verletzung des Sinus transversus, was töd-
liche Folgen haben kann, vermieden werden. Ein Platten-
abstand von 4 – 6 mm ist wünschenswert, um einen kor-
respondierend großen Knochenspan zu fassen. Dieser
Knochenspan wird geformt, um das Hinterhaupt zu hal-
ten und sich am C2-Dornfortsatz abzustützen. Der Kno-
chenspan wird dann durch die vorher eingebrachten zer-
vikalen und kranialen Drähte oder Drahtcerclagen über
Bohrlöcher durch den Knochenspan gesichert. Vor dem
Straffen der Drahtcerclagen müssen die posterioren Kno-
chenelemente des kraniozervikalen Übergangs noch de-
kortiziert werden.
Atlantoaxiale Fusion
Unsere bevorzugte Methode zur atlantoaxialen Fusion
beinhaltet die posteriore transartikuläre Schraubenfixati-
on, die direkte Dekortikation und die nach Gallie modifi-
zierte Drahcerclagenfixation eines strukturellen Kno-
chenspans im C1/C2-Gelenk. Wenn die transartikuläre
Schraubenplatzierung aufgrund eines atypischen A.-ver-
tebralis-Verlaufs oder technischer Unzulänglichkeiten bei
anatomischen oder positionsbedingten Zwängen, nicht
möglich ist, so werden die transartikulären Schrauben
durch zwischengeschaltete C1-Massa-lateralis-Schrauben
und C2-Pedikelschrauben ersetzt. Die weiteren Elemente
des Vorgehens bleiben unverändert bestehen.
 132 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
Drahtcerclagen und sublaminäre Haken
Posteriore Drahtcerclagentechniken sind vertraut, relativ
einfach und haben im Vergleich zu Schraubenfixations-
techniken ein geringeres Risiko einer A.-vertebralis-Ver-
letzung (46). Das Risiko einer neurologischen Verletzung
ist ebenfalls gering, besonders wenn die Passage der
Drahtcerclage bei Vorliegen einer anhaltenden atlanto-
axialen Subluxation, bei der der verbliebene Platz für
das Rückenmark reduziert ist, vermieden wird. Die
Hauptnachteile dieser Techniken – wenn sie alleine ver-
wendet werden – sind:
■ der relative Mangel an Rotationsstabilität, welcher die
postoperative Ruhigstellung mit einer zervikothoraka-
len Orthese oder einem Halo-Fixateur erfordert;
■ falsche Kraftvektoren für die Behandlung einer poste-
rioren C1/C2-Subluxation – wie bei einer nach poste-
rior dislozierten Densfraktur – und damit verbundenen
6 Verstärkung der Dislokation;
■ die Unfähigkeit, diese Technik zu verwenden, wenn der
posteriore C1-Wirbelbogen fehlt oder mit verletzt ist.
Sie stellen daher eher nützliche Ergänzungen zu rigiden
Instrumentierungsmethoden dar.
Transartikuläre Schraubentechnik
Transartikuläre C1/C2-Schrauben bieten die rigideste
Form der atlantoaxialen Stabilisierung (Abb. 6.20; 47).
Des Weiteren erfordern diese Stabilisierungstechniken
keine intakten Wirbelbögen von C1 oder C2. Diese Tech-
nik ist technisch herausfordernd und erfordert eine exak-
te atlantoaxiale Gelenkreposition. Das Vorliegen von ana-
tomischen Varianten wie z. B. ein äußerst medialer Ver-
lauf der A. vertebralis über das C2-Segment oder knö-
cherne Dysplasien können entscheidende Hindernisse
zur sicheren Durchführung dieser Operation darstellen.
Da bei bis zu 20 % der Bevölkerung atypische A.-vertebra-
lis-Verläufe vorliegen (48, 49), ist eine sorgfältige Auswer-
tung der präoperativen CT-Untersuchung entscheidend,
um die Durchführbarkeit dieser OP-Technik zu bestim-
men. Des Weiteren kann das Erreichen der notwendigen
Schraubenrichtung für eine akzeptable Frakturversor-
gung durch den Körperstatus oder die Kopf- und Nacken-
position des Patienten eingeschränkt ein. Wenn eine si-
chere Platzierung der transartikulären Schrauben zwei-
felhaft erscheint, sollte eine Platten- oder Stabfixation
zwischen den C1-Massa lateralis-Schrauben und den
C2-Pedikelschrauben in Erwägung gezogen werden. Al-
ternative „Rettungsoptionen“ wie z. B. eine Brooks-Jen-
kins-Verdrahtung oder Ausdehnung der Fusionsoperation
auf den Schädel sollte in nur sehr wenigen Fällen erfor-
derlich sein.
Dieses Vorgehen wird in Bauchlagerung des Patienten
durchgeführt, wobei der Kopf durch einen Halo-Fixateur
oder Mayfield-Zangen gesichert wird oder in einer Kar-
bonkopfschale liegt. Ein Bildwandler wird in der seitli-
chen Ebene verwendet. Eine akribische Lagerung des Pa-
tienten ist notwendig. Um eine ausreichende kraniale
transartikuläre Bohrrichtung zu erreichen, werden der
Kopf und der Nacken des Patienten vorsichtig flektiert,
wobei die Frakturreposition unter Röntgenkontrolle auf-
rechterhalten wird. Vor Anpassung der beabsichtigten
transartikulären Bohrrichtung sollte eine ausreichende
Rumpffreiheit – unter Röntgenkontrolle eines von extern
gegen den Patienten gehaltenen metallischen Gegen-
stands – sichergestellt werden.
Die operative Situsdarstellung vom Hinterhaupt bis
zum C3 wird dann – wie bereits beschrieben – durch-
geführt. Die Facettengelenke C1/C2 und C2/C3 werden
beidseits identifiziert. Es werden dann – möglichst ohne
ausgedehnte Blutung – die atlantoaxialen Gelenke beid-
seits dekortiziert. Die C1/C2-Gelenkdekortikation sollte
dann in Erwägung gezogen werden, wenn die posterio-
ren Elemente zur Knochenspanverdrahtung nicht zur
Verfügung stehen. Wenn es notwendig ist wird zunächst
die sublaminäre Verdrahtung fertig gestellt, bevor die
Schraubenlöcher gebohrt werden. Um eine Penetration
des Spinalkanals zu verhindern, wird der mediale Rand
des Isthmus des Axis mit einem neuralen Elevator dar-
gestellt. Es werden dann zwei kleine paramediane Inzi-
sionen im zervikothorakalen Übergang durchgeführt, um
die geeignete Bohrrichtung für das perkutane Bohren und
die Schraubenplatzierung über eine Bohrhülse mit Füh-
rungsdraht zu ermöglichen. Der Eintrittspunkt der trans-
artikulären Schrauben liegt zwischen dem medialen und
zentralen Drittels des unteren Gelenkprozesses des Axis.
Es erfolgt dann das Bohren mit einem langen Steinmann-
Nagel oder einem Führungsdraht für ein System mit
durchbohrten Schrauben unter seitlicher Röntgendurch-
leuchtung. Die Bohrrichtung weist eine vertikale Inklina-
tion von 45°– 60° auf und zielt auf das mittlere bis obere
Drittel des ventralen Atlastuberkulums. Die intraartikulä-
re Passage des Bohrers oder Führungsdrahts kann durch
die direkte Gelenkeinsicht sichergestellt werden. Eine
mediale Angulation von 0 – 15° ist wünschenswert, um
einen optimalen C1-Massa-lateralis-Schraubenhalt zu er-
reichen und einen äußerst lateralen Verlauf, welcher zu
einer Verletzung der A. vertebralis (38) und des N. hypo-
glossus (26, 50) führen kann, zu verhindern. Eine N.-hy-
poglossus-Verletzung kann auch vermieden werden,
indem das Ausmaß, mit welchem die Bohrerspitze den
ventralen Kortex der Massa lateralis von C1 penetriert,
minimiert wird oder auf die Verwendung von extrem
langen Schrauben verzichtet wird. Diese Maßnahmen re-
duzieren gleichzeitig auch das Risiko für eine A.-carotis-
Verletzung (26, 51, 52). Kadaverstudien und radiologische
Studien haben gezeigt, dass der ventrale Kortex der
Massa lateralis verstärkt wird, wenn die Schraubenspitze
im seitlichen Strahlengang im Durchschnitt 7 mm hinter
der ventralen Spitze des C1-Bogens liegt (51, 52).
Wenn durchbohrte Schrauben verwendet werden, soll-
ten die Führungsdrähte den anterioren Kortex der Massa
lateralis C1 erreichen, ohne ihn jedoch zu penetrieren.
 Operative Therapie 133

a b

c d

Abb. 6.20 Transartikuläre Schraubentechnik zur Stabilisierung
einer instabilen Densfraktur. Die CT-Schichten zeigen eine
Denstrümmerfraktur Typ III mit Ausdehnung in die linke
Massa lateralis des C2 (weißer Pfeil). Der Patient wurde mittels
transartikulärer Schraubenfixation behandelt.
a Axiale CT-Schicht.
b Sagittale CT-Schicht.
c Die postoperative seitliche Röntgenaufnahme zeigt die
Schraubenrichtung, die auf den oberen Teil des C1-Wirbelbo-
gens zielt. Dies erfordert im Allgemeinen in der oberen BWS
eine perkutane, parasagittale Stichinzision. Durch eine ausrei-
chend kraniale Schraubenrichtung wird die A. vertebralis inner-
halb des Foramen transversum von C2 (weißes Oval) gemieden
und ein geeigneter Halt der Massa lateralis des C1 erreicht.
d Die postoperative a.–p. Denszielaufnahme zeigt die Lage der
transartikulären Schrauben leicht medial zur Sagittalebene.
Seitlich gerichtete Schraubenplatzierungen sollten zur Vermei-
dung einer Verletzung der A. vertebralis nicht durchgeführt
werden. Die Sicherheit dieser Technik wird durch die direkte
Visualisierung des medialen Randes der Pars interarticularis
erheblich verbessert. Dies ermöglicht dem Operateur erstens
die Ausrichtung einer exakt sagittalen Ebene knapp seitlich
dieser Landmarke und zweitens die Auswahl des Eintrittspunkts
entlang dieses Weges knapp oberhalb des C2/C3-Facetten-
gelenks.
 134 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule

Processus odontoideus

C1

a
b

Dens
Rückenmark C2

C1

6 C1
C2

C2

spinale
Nerven-
C3
wurzel
C3

C1

C2

C3

f
e

Abb. 6.21 C1-Massa-lateralis- und C2-Pedikelschraubenfixati-
on. a Die CT-Aufnahme und b das schematische axiale Bild
des C1 zeigen die gewünschte Platzierung der C1-Massa-latera-
lis-Schrauben. c Das schematische a.–p. Bild, d das schema-
tische laterale Bild und e die sagittale CT-Aufnahme zeigen
die Platzierung der C1-Massa-lateralis-Schrauben, mit dem Ein-
trittspunkt unterhalb des posterioren C1-Wirbelbogens an der
posterioren Fläche der Massa lateralis. Dieser Eintrittspunkt
erfordert die Manipulation der C2-Nervenwurzel und kann zu
problematischen Blutungen durch den umgebenden Venenple-
xus führen. f, g Ein alternativer Eintrittspunkt – entlang des
posterioren C2-Wirbelbogens am Übergang zur Massa lateralis
– ist schematisch und h in der sagittalen CT-Aufnahme dar-
gestellt. Dieser Eintrittspunkt kann die Notwendigkeit einer
C2-Manipulation und Präparation durch den umgebenden Ve-
nenplexus vermeiden. Er liegt allerdings unmittelbar neben der
A. vertebralis, welche in ihrem Verlauf entlang des posterioren
C1-Wirbelbogens geschützt werden muss.

C1
C2
C3
Abb. 6.21 (Fortsetzung)
Die Bohrlängen werden dann gemessen. Wenn möglich,
wird ein spongiöser Knochenspan in das atlantoaxiale
Gelenk platziert. Es werden dann 3,5- oder 4,0-mm-
Schrauben mit ausreichender Länge platziert, um den
ventralen Kortex der Massa lateralis des Atlas zu errei-
chen. Die optimale transartikuläre Schraubenlänge reicht
von 34 – 48 mm (50, 52, 53). Aufgrund der Möglichkeit
einer unerkannten A.-vertebralis-Verletzung sollte die
Schraubenplatzierung auf einer Seite fertig gestellt wer-
den, bevor mit der Gegenseite begonnen wird. Die Dopp-
ler-Sonografie der A. vertebralis oberhalb des C1-Wirbel-
bogens ist nützlich, wenn Unsicherheit bezüglich einer
möglichen Gefäßverletzung besteht. Sollte bei der Plat-
zierung der ersten Schraube eine A.-vertebralis-Verlet-
zung vermutet werden, dann sollte die kontralaterale
transartikuläre Schraube nicht platziert werden. Die
dann folgende Platzierung der transartikulären Schrau-
ben im Sinne einer Mittellinienfusion wird unter Verwen-
dung der Gallie-Technik durchgeführt (46).
C1-Massa-lateralis- und C2-Pedikel-Schraubentechnik
Die posteriore atlantoaxiale Fixation mit C1-Massa-late-
ralis-Schrauben und C2-Pedikelschrauben (17, 45) hat
sich biomechanisch (54) und klinisch (45, 55) als gleich-
wertige Methode zur Wiederherstellung der atlantoaxia-
len Stabilität entwickelt. Gleichzeitig konnten die Proble-
me bezüglich der transartikulären Schraubenrichtung
und der Anatomie der A. vertebralis minimiert werden.
Da diese Technik keine Durchbohrung der atlantoaxialen
Gelenke erfordert, ist auch die Möglichkeit der Wieder-
herstellung der atlantoaxialen Beweglichkeit nach Kon-
solidierung der Densfraktur und Implantatentfernung be-
schrieben worden (45).
Die Technik der posterioren atlantoaxialen Stabilisie-
rung mit C1-Massa-lateralis-Schrauben und C2-Pedikel-
Operative Therapie 135
6
schrauben (Abb. 6.21; Video 6-1, DVD 1) ist eine wertvolle
Alternative zu transartikulären Schrauben von C1/C2.
Dies gilt besonders beim älteren Patienten mit verstärk-
ter thorakaler Kyphose, beim adipösen Patienten und
beim Patienten mit einem – für transartikuläre Schrau-
ben – ungünstigen Verlauf der A. vertebralis.
Sowohl die originale Beschreibung durch Goel (55) als
auch die Modifikation durch Harms u. Melcher (45) ver-
wenden einen Eintrittspunkt an der posterioren Seite der
Massa lateralis von C1, kaudal zur Prominenz, an der der
posteriore Wirbelbogen die Massa lateralis trifft. Der Zu-
gang zu diesem Eintrittspunkt erfordert die Durchtren-
nung des darüber liegenden, ausgedehnten Venenplexus,
was zu problematischen Blutungen (55) führen kann. Au-
ßerdem ist die Retraktion (45) oder Durchtrennen der
C2-Wurzel notwendig (17), was in beiden Fällen zu okzi-
pitaler Taubheit und Dysästhesie führen kann. Wir bevor-
zugen den Eintrittspunkt für die C1-Schraube an der
leichter zugänglichen Verbindung des posterioren Wir-
belbogens mit der Massa lateralis, was die Notwendigkeit
zur Durchtrennung des venösen Plexus und die Verlet-
zungswahrscheinlichkeit der C2-Nervenwurzel mini-
miert. Ein zusätzlicher Vorteil kann darin bestehen, dass
der Schraubenhalt aufgrund des dickeren kortikalen Kno-
chens im Verbindungsbereich des posterioren Wirbelbo-
gens mit der Massa lateralis, verbessert ist.
Diese Technik wird in Bauchlagerung des Patienten
und nach Sicherstellung des Kopfes mit einem Halo-Fixa-
teur, Mayfield-Zangen oder einer Karbonkopfschale
durchgeführt. Um eine akzeptable Reposition zu errei-
chen, wird – wenn notwendig – eine Kopf- und Nacken-
manipulation durchgeführt. Die Limitierungen bezüglich
der Kopf- und Nackenpositionierung sind für die Durch-
führbarkeit dieser Technik geringer als bei der transarti-
kulären Schraubenfixation. Es wird eine posteriore Mit-
telliniendarstellung – wie es bereits für die transartikulä-
 136 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
re Schraubenfixation beschrieben worden ist – durch-
geführt. Die stumpfe Abtrennung des posterioren C1-
Wirbelbogens erfolgt lateral der Verbindung des Wirbel-
bogens mit der Massa lateralis. Um eine Visualisierung
oder Palpation der medialen Wand der Massa lateralis
von C1 zu ermöglichen, wird die zirkumferente, sub-
periostale Präparation des posterioren C1-Wirbelbogens
mit eng gewinkelten Küretten durchgeführt. Diese Prä-
paration erfolgt in strenger subperiostaler Weise über
die obere Fläche des Wirbelbogens hinweg, um eine Ver-
letzung der dargestellten A. vertebralis zu verhindern.
Anschließend wird die mediale Wand des Wirbelbogens
von C2 – in ähnlicher Weise wie bei der transartikulären
Schraubenplatzierung und der C2-Pedikelschraubenplat-
zierung – identifiziert. Wenn eine direkte Knochenspan-
implantation geplant ist, wird das C1/C2-Gelenk nach
Präparation der Pars interarticularis von C2 und Inzision
der posterioren Gelenkkapsel dargestellt. Dies erfordert
6 generell eine ausgedehnte bipolare Koagulation des darü-
ber liegenden, ausgedehnten Venenplexus.
Zur Steuerung der bikortikalen Bohrung (Bohrerdurch-
messer 2,0 mm) wird dann eine korrekt seitliche Rönt-
gendarstellung des C1 durchgeführt. Der Eintrittspunkt
wird ca. 2 mm seitlich der Verbindung der Massa lateralis
mit dem posterioren Wirbelbogen von C1 gewählt. Im
Allgemeinen entspricht dies einem Eintrittspunkt, der ge-
ringfügig medial der Verengung des posterioren Wirbel-
bogens im Sulkus der A. vertebralis lokalisiert ist. Zwi-
schen dem Eintrittspunkt und der A. vertebralis wird am
Oberrand des posterioren Wirbelbogens ein gebogenes
Instrument platziert. Um das Wandern des Bohrers an
dem relativ engen und konvexen knöchernen Kamm zu
verhindern, ist es ratsam mit einer Bohrspitze zunächst
eine knöcherne Konkavität zu schaffen. Der Bohrer wird
in einer streng sagittalen Ebene in Richtung Mitte des
ventralen Randes von C1 – was auf dem seitlichen Rönt-
genbild kontrolliert wird – bikortikal positioniert. Dieser
Eintrittspunkt und die Bohrrichtung sind hilfreich, um
ein Anbohren des Foramen der A. vertebralis, des Spinal-
kanals und des atlantookzipitalen Gelenks zu vermeiden.
Es wird dann eine bikortikale 3,5- oder 4-mm-Schraube
platziert. Die Probleme bezüglich der radiologischen Fest-
stellung der geeigneten Schraubenlänge und den Verlet-
zungsgefahren der A. carotis und des N. hypoglossus – bei
ausgedehnter ventraler Bohrung oder Schraubenpenetra-
tion –entsprechen der Problematik, die bereits für die
transartikulären Schrauben beschrieben worden ist (26,
50–52).
Ventrale Schraubenfixation des Dens
Dieses Vorgehen wird für die Behandlung von nichtzer-
trümmerten Densfrakturen mit intaktem Wirbelkörper
des Axis (Abb. 6.22; Video 6-2, DVD 1) vorgeschlagen
(25, 28, 29). Eine umsichtige Patientenauswahl und eine
genaue technische Ausführung sind notwendig, um peri-
operative Komplikationen und hohe Fehlerraten zu ver-
meiden. Eine schlechte Prognose für eine erfolgreiche In-
strumentierung besteht bei Wirbelkörperfrakturen des
Axis, bei Zertrümmerung des Dens und bei Patienten
mit Osteoporose. Obwohl Erfolge bei Pseudarthrosen bis
zu 6 Monate posttraumatisch beschrieben wurden (28),
wird die Behandlung von Denspseudarthrosen durch eine
alleinige ventrale Fixation generell nicht empfohlen. Da
dieses operative Vorgehen komplett von der radiologi-
schen Visualisierung abhängig ist, besteht der kritischste
Teil dieses Eingriffs in der Fähigkeit, angemessene intra-
operative seitliche Röntgenaufnahmen sowie Densziel-
aufnahmen mit vorzugsweise zwei Bildverstärkern zu er-
reichen. Und dies muss – unter Erhalt einer anatomi-
schen, geschlossenen Reposition der Densfraktur – in
einer „Kopf in Nackenposition“ erfolgen, welche die er-
forderliche Schraubenplatzierung zulässt. Sollte einer
dieser Voraussetzungen nicht gegeben sein, dann sollte
der operative Plan korrigiert werden und eine posteriore
atlantoaxiale Stabilisierung in Erwägung gezogen wer-
den. Ein weiteres potenzielles Hindernis stellt der Brust-
umfang des Patienten dar, der das Erreichen des horizon-
talen Inklinationswinkels, der für diese Instrumentie-
rungstechnik erforderlich ist, behindern kann. Patienten
mit einem großen, fassförmigen Thorax oder Patienten
mit ausgedehnter, fixierter zervikaler oder zervikothora-
kaler Kyphose können daher für diese Technik ungeeig-
net sein. Durch vorsichtigen Zug des Nackens kann unter
Röntgenkontrolle die Kopfposition des Patienten opti-
miert werden. Dies kann für das Erreichen der ge-
wünschten Schraubenrichtung hilfreich sein. Das Vorlie-
gen eines ausreichenden Rumpfspielraums – zur Gewähr-
leistung der beabsichtigten Schraubenrichtung – wird ab-
schließend durch das Vorhalten eines metallischen Ge-
genstands gegen die Brust des Patienten unter Röntgen-
kontrolle überprüft. Für den Fall, dass eine Schraubenfi-
xation des Dens nicht durchgeführt werden kann, sollten
Alternativpläne erstellt werden.
Diese Operation wird in Rückenlagerung des Patienten
und ggf. nach Sicherstellung des Kopfes durch eine Fixie-
rungshilfe wie z. B. mit Mayfield-Zangen durchgeführt.
Alternativ kann auch eine Karbonkopfschale verwendet
werden. Ein konventioneller, rechts oder links lokalisier-
ter Smith-Robinson-Zugang wird üblicherweise über
dem C 5 zentriert. Um die prävertebrale Faszie zu errei-
chen, werden die Mm. longi colli nach seitlich abgelöst
und die Präparation über dem Bandscheibenfach C2/C3
ventralseitig durchgeführt. Ein gebogener röntgendurch-
lässiger submandibulärer Retraktor wird ventral über
dem Wirbelkörper C2 platziert. Der ventrale Anulus der
Bandscheibe C2/C3 wird unter Belassen eines kleinen
Randes an der anterioren C3-Deckplatte entfernt, um
die anterior–inferiore Kante des C2 darzustellen. Diese
kortikale Kante kann mit einer Hochgeschwindigkeitsfrä-
se entfernt werden, um eine glatte knöcherne Oberfläche
für die Instrumentierung vorzubereiten, was das Risiko
eines ventralen kortikalen Ausbruchs der Axisbasis mini-
mieren soll. Die Densschraube sollte eine Frakturkom-
 Operative Therapie 137

Abb. 6.22 Technik der ventralen Densschrau-

benfixation.
a Die Verwendung einer biplanaren Röntgen-
untersuchung erleichtert dieses Vorgehen er-
heblich. Bevor das OP-Gebiet desinfiziert wird,
ist es sinnvoll einen metallischen Marker zu ver-
wenden, um unter seitlicher Röntgendurch-
leuchtung sicherzustellen, dass die Nackenposi-
tion und die Brustmorphologie des Patienten
die gewünschte Schraubenrichtung erlauben.
Eine röntgendurchlässige Bissschiene verbessert
die ventrale Röntgendarstellung.
b Ein wesentlicher initialer Schritt ist die Exzisi-
on des ventralen Anulus von C2/C3 und die
Entfernung des anterior–superioren Wirbelkör-
pers und der Endplatte von C3, um einen aus-
reichenden posterioren Eintrittspunkt und eine
ausreichende kraniale Schraubenrichtung zu er-
reichen.
a c Die geeignete Positionierung des Eintritts-
punkts in der koronaren Ebene muss durch eine
a.–p. Röntgendarstellung sichergestellt werden. 6
Der Einfachheit halber ist die Mittellinienpo-
C1
sitionierung für eine einzelne Schraube dar-
gestellt. Die Autoren bevorzugen die Verwen-
C1 dung von 2 Schrauben, was einen leicht para-
medianen Eintrittspunkt für die beiden Schrau-
C2 C2 ben erforderlich macht.
d Die Bohrrichtung ist parallel zum ventralen
Denskortex ausgerichtet. Es ist wichtig, den
Kortex des proximalen Dens – bevorzugt in der
Densspitze oder knapp dahinter – zu penetrie-
ren.
C3
e Es wird das Bohren über die gesamte Strecke
einschließlich des Kortex an der Densspitze
empfohlen.
Fräse f Die Verwendung von Schrauben mit Endge-
C3
winde erleichtert die interfragmentäre Kom-
pression. Um eine optimale Fixation und Frak-
Positionierung in der Mittellinie turkompression zu erreichen, sollten sich die
Schraubenwindungen an der Spitze des Dens-
b c kortex eindrehen, der Schraubenkopf an der
Densbasis abstützen und alle Schraubenwin-
dungen innerhalb des proximalen Fragments
liegen.

C2 C2
C2

C3 C3

C3
Gewindeschneider
penetriert
die Spitze des Schraube in der richtigen
Os odontoideum Position
Bohrerspitze penetriert
f
die Spitze des Os odontoideum
d, e
 138 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
pression entweder mithilfe eines endständigen Gewindes
oder durch Bohren eines Gleitlochs im kaudalen Frag-
ment erreichen. Die Fixation kann entweder mit einer
oder zwei Schrauben durchgeführt werden. In klinischen
und biomechanischen Untersuchungen ist gezeigt wor-
den, dass eine einzelne Kleinfragmentschraube in der
Regel eine ausreichende Stabilität bietet (37). Die gute
Platzierung von 2 Schrauben hat den Vorteil Rotations-
verschiebungen zu minimieren, muss aber als technisch
herausfordernde Maßnahme betrachtet werden. Wir be-
vorzugen die Platzierung von 2 Schrauben mit einem
Durchmesser von 3,5 mm, und falls diese Schrauben
nicht untergebracht werden können, den Rückzug auf
zwei 2,7-mm-Schrauben. Die Ziele der Schraubenplatzie-
rung bestehen darin, parallel zur Längsachse des Dens zu
liegen, einen Schraubenhalt nur im proximalen Frak-
turteil zu haben und den posterioren Kortex der Dens-
spitze mit den Schraubenendwindungen zu verstärken.
6 Die Wahl der spezifischen Technik – einfache oder zwei-
fache Schraubenbesetzung bzw. durchbohrte oder solide
Schrauben – bleibt eine Frage der Vorliebe des Chirurgen,
aber sollte individuelle Patientenfaktoren mit in Betracht
ziehen.
Ventrale C2/C3-Bandscheibenresektion und
Fusion
Dieses Vorgehen ist in erster Linie zur Behandlung von
dislozierten Typ-II- oder -IIa-Hangman-Frakturen in Er-
wägung zu ziehen. Es sollte betont werden, dass der
Großteil der Patienten mit Typ-II-Verletzungen konser-
vativ behandelt werden kann. Der operative Zugang, die
Bandscheibenresektion und Fusion mit einem Knochen-
span sowie die Plattenosteosynthese sind in ihrer Durch-
führung der unteren HWS sehr ähnlich und werden
daher an dieser Stelle nicht weiter thematisiert. Aufgrund
der komplizierten Frakturreposition und Implantatplat-
zierung empfehlen wir die ventrale C2/C3-Fusionierung
unter Bildverstärkerkontrolle in einer seitlichen Projekti-
onsebene durchzuführen. Der Smith-Robinson-Zugang –
über dem Bandscheibenfach von C3/C4 platziert – erlaubt
üblicherweise die Darstellung des Bandscheibenfachs von
C2/C3. Um eine entsprechende Darstellung der oberen
HWS zu erreichen, ist die Verwendung eines langen, ge-
winkelten und röntgendurchlässigen Retraktors – wie be-
reits für die Densschraubenfixierung beschrieben – hilf-
reich. Alternativ kann eine rechts lokalisierte retropha-
ryngeale Modifikation der Situsdarstellung – wie von
Mc Afee et al. beschrieben – beim größeren Patienten
hilfreich sein (40).
Die technischen Herausforderungen, die mit der ven-
tralen C2/C3-Fusionierung verbunden sind, bestehen
hauptsächlich in der intraoperativen Aufrechterhaltung
einer entsprechenden Situsdarstellung, Verhinderung
der ventralen Translation des Axis relativ zum C3-Wirbel-
körper und der Platzierung der ventralen Platte bündig
an die Wirbelkörper. Wenn eine anteriore Platte zur Ver-
sorgung einer Hangman-Fraktur verwendet wird, dann
fungiert sie als Abstützplatte. Um einen sekundären Re-
positionsverlust zu vermeiden, sollte die Platte dann eine
winkelstabile Schraubenfixierung ermöglichen.
Tipps und Tricks
■ Eine vorsichtige umgekehrte Trendelenburg-Lage-
rung reduziert während der Operation den venösen
Blutstau in der oberen HWS und kann den Blutver-
lust minimieren.
■ Die postoperative Atemwegsbehandlung ist für die
Patienten, die sich einer operativen Stabilisierung
der oberen HWS unterziehen, entscheidend. Die
vorzeitige Extubation kann zu Atemwegsobstruktio-
nen führen und eine notfallmäßige Reintubation er-
forderlich machen. Die Bewertung der Atemwegs-
schwellung vor der routinemäßigen postoperativen
Extubation sowie die Definition einer geringen
Schwelle für eine verzögerte Extubation – bis die
Schwellung komplett verschwunden ist – minimiert
die Komplikationen. Auch der vorübergehende Ver-
lust des Schluckreflexes des Patienten sollte in der
initialen postoperativen Phase berücksichtigt wer-
den, um das Aspirationsrisiko zu minimieren.
■ Die intraoperative Darstellung der oberen HWS auf
der a.–p. Denszielaufnahme kann durch einen rönt-
gendurchlässigen Bissschutz verbessert werden.
■ Typ-IIa-Hangman-Frakturen sind potenziell instabil.
Sie können aber spontan reponieren und auf den
initialen seitlichen Röntgenaufnahmen im Liegen
das eher gutartige Erscheinen einer Typ-I-Verletzung
aufweisen. Die Traktionsbehandlung ist bei Typ-IIa-
Hangman-Verletzungen aufgrund der Überbetonung
der damit verbundenen kyphotischen Deformität
kontraindiziert.
■ Bevorzugt wird die rigide Fixierung des kraniozervi-
kalen Übergangs mit 2 separaten parasagittalen
Platten oder zervikalen Stäben. Zweiplattenfixatio-
nen bieten – verglichen mit einer einfachen Mittel-
linienplatte oder einer Y-Platte – eine verbesserte
Rotationsstabilität und ermöglichen eine Knochen-
spananlagerung.
■ Wegen der Möglichkeit einer unerkannten A.-ver-
tebralis-Verletzung während der transartikulären
C1/C2-Fixation sollten Schraubenplatzierungen zu-
nächst auf einer Seite fertig gestellt werden, bevor
mit der Gegenseite begonnen wird. Die intraopera-
tive Doppler-Ultraschalluntersuchung der A. ver-
tebralis oberhalb des C1-Wirbelbogens ist bei unsi-
cheren Fällen für die Bewertung einer möglichen
Verletzung sinnvoll.

Postoperative Nachbehandlung
Die postoperative Atemwegsbehandlung ist für die Pa-
tienten, die sich einer operativen Stabilisierung der obe-
ren HWS unterzogen haben, entscheidend. Die frühe Ex-
tubation kann zu Atemwegsobstruktionen führen und
eine notfallmäßige Reintubation erforderlich machen
(56). Die Bewertung der Atemwegsschwellung vor der
routinemäßigen postoperativen Extubation sowie das
Anlegen einer geringen Schwelle für eine verzögerte Ex-
tubation – bis die Schwellung komplett verschwunden ist
– minimiert die Komplikationen. Auch der vorüber-
gehende Verlust des Schluckreflexes des Patienten sollte
in der initialen postoperativen Phase berücksichtigt wer-
den, um das Aspirationsrisiko zur minimieren.
Die Art und Zeitdauer der externen postoperativen Ru-
higstellung variiert und sollte viele Faktoren berücksich-
tigen. Die Patienten sollten nach einer operativen Stabili-
sierung generell in aufrechter Position mobilisiert wer-
den. Eine feste Zervikalstütze wie ein Miami-J-Stütze
oder ein Philadelphia-Kragen bieten postoperativ –
unter der Annahme, dass bei dem Patienten eine stabile
innere Fixation durchgeführt wurde – üblicherweise eine
ausreichende äußere Stabilität. Bei außergewöhnlichen
Umständen verbleibt ein Halo-Fixateur als optimale
Form der ergänzenden Ruhigstellung. Dies trifft vor
allem auf Patienten mit zusätzlichen Gesichtsschädelfrak-
turen, mit mehretageren Verletzungen, mit Osteoporose
und mit unsicherer Implantatfixation zu. Die postopera-
tive externe Ruhigstellung dauert selten länger als 2 – 3
Monate. Wenn die externe Ruhigstellung beendet wird,
dann sollte unabhängig von der Behandlungsform, die
Stabilität der Verletzung mit Flexions-/Extensions-Rönt-
genaufnahmen sowie Denszielaufnahmen erneut bewer-
tet werden. Wenn ein stabiler kraniozervikaler Übergang
dokumentiert werden muss, ist die Durchführung von
Traktionsaufnahmen notwendig.
Neue Technologien
Der größte Fortschritt in der Instrumentierung besteht in
der Entwicklung von polyaxialen Schraubensystemen,
welche neue atlantoaxiale Fixationstechniken ermöglicht
haben (17, 45, 57). Diese Techniken haben eine erhöhte
Vielseitigkeit in der Behandlung atlantoaxialer Instabili-
täten ermöglicht und sowohl technische als auch ana-
tomische Hindernisse zum Erreichen einer rigiden C1/
C2-Fixation praktisch beseitigt. C1/C2-Stabilisationen
unter Verwendung von C1-Massa-lateralis-Schrauben
und C2-Schrauben, die entweder im Pedikel, in die Pars
intraarticularis oder die Lamina platziert werden, haben
sich in den meisten Fällen – im Vergleich zu der äußerst
rigiden aber weniger schonenden transartikulären
Schraubentechnik – als biomechanisch gleichwertig er-
wiesen.
Neue Technologien 139
Die Entwicklung von verschiedenen intraoperativen,
bildgestützen Navigationssystemen bietet auch die Mög-
lichkeit für eine sichere Platzierung der Implantate in der
anatomisch komplexen kraniozervikalen Region, die auf-
grund der eng benachbart liegenden neurovaskulären
und viszeralen Strukturen nur geringen Spielraum für
Fehler zulässt. Die 3 Hauptkategorien der aktuell verfüg-
baren Systeme stellen sich wie folgt dar:
Dreidimensionale (3D) CT- oder röntgengestütze Navigati-
onssysteme. Sie erfordern eine spezielle technische Aus-
stattung und verbinden die Integration der bildgebenden
Daten mit Markern, die im OP-Bereich angebracht sind.
Diese Systeme erlauben intraoperativ eine virtuelle Echt-
zeitdarstellung, zeigen während der Schraubenplatzie-
rung die gewünschte Bohrrichtung und erlauben die Aus-
messung der geeigneten Schraubenlänge und des Schrau-
bendurchmessers. Die Nachteile dieser Systeme sind u. a.
eine kostspielige Erhöhung der OP-Dauer sowie die Ge- 6
fahr von Aufzeichnungsfehlern, welche zu einer Diskre-
panz zwischen der tatsächlichen Anatomie und der vir-
tuellen Darstellung, auf die man sich intraoperativ ver-
lässt, führen.
3D-Röntgenuntersuchungen. Mit Darstellung von axialen,
koronaren und sagittalen Rekonstruktionen, die durch
die Integration von multiplen, aus verschiedenen Win-
keln aufgenommenen Röntgenbildern erhalten werden.
Der Hauptnachteil dieser Technik besteht darin, dass die
Qualität der C-Arm-basierten 3D-Bilder komplett von der
Qualität der Röntgenaufnahmen abhängig ist. Gerade in
diesem Körperareal, in welchem die Rekonstruktion ra-
diologisch sehr schwierig zu visualisieren ist und tenden-
ziell eine schlechte Bildauflösung besteht, ist eine 3D-Vi-
sualisierung von größtem Nutzen. Außerdem kann diese
Form der 3D-Darstellung nur zur Sicherstellung der
Schraubenposition genutzt werden. Im Vergleich zu den
vorab beschriebenen Navigationssystemen ist die korrek-
te Führung der Schraubenplatzierung nicht möglich.
Intraoperative CT-Untersuchungen. Diese Geräte stellen
ebenfalls eine suboptimale Lösung dar. Aufgrund ihrer
fehlenden Vielseitigkeit und ihres Platzbedarfs werden
diese Geräte eher durch die C-Arm-basierten, 3D-gestütz-
ten Navigationssysteme, die bereits beschrieben wurden,
abgelöst werden. Obwohl die verschiedenen bildgeben-
den Techniken, die bereits vorher beschrieben wurden,
weiter verbessert werden, sind sie gegenwärtig noch in
der Entwicklung. Dies kann möglicherweise jedoch nicht
nur eine Verbesserung der Sicherheit der gegenwärtigen
OP-Techniken bieten, sondern auch die Entwicklung von
neuen Fixationsmethoden erlauben.
 140 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
Ergebnisse und Komplikationen
Das Ergebnis bei Patienten, die eine Verletzung der obe-
ren HWS erlitten haben, ist häufig stärker von den be-
gleitenden intrakraniellen Verletzungen abhängig als von
der Wirbelsäulenverletzung. Die Komorbidität der Pa-
tienten führt bei vergleichbaren Verletzungen zu unter-
schiedlichen Ergebnissen. Des Weiteren führt die große
Bandbreite von Behandlungsmöglichkeiten im Hinblick
auf die realistisch erreichbaren klinischen Ergebnisse zu
einer zusätzlichen Verwirrung. Das Wissen von spezi-
fischen Problemen, die bei gewissen Verletzungstypen
bestehen, ist jedoch der erste notwendige Schritt zur Mi-
nimierung ihres Auftretens.
Verletzungsspezifische Ergebnisse und
Komplikationen
6 Okzipitale Kondylenfrakturen
Über die mit okzipitalen Kondylenfrakturen verbundene
Morbidität ist wenig bekannt (58). Das Ergebnis hängt
vermutlich vom Vorliegen verschiedener Komorbiditäten
wie z. B. begleitenden Kopfverletzungen ab. Das Ergebnis
von Typ-III-Frakturen wird besser in der folgenden Dis-
kussion über das Ergebnis von kraniozervikalen Disloka-
tionen abgebildet. Obwohl die Inzidenz der posttrauma-
tischen Arthrose unbekannt ist, ist das Gesamtergebnis
vom Vorliegen oder Fehlen der Symptome einer posttrau-
matischen Arthrose wie Nackenschmerzen, okzipitalen
Kopfschmerzen oder eingeschränkter kraniozervikaler
Beweglichkeit abhängig. Aus einer chronischen atlantook-
zipitalen Subluxation kann ein Schiefhals resultieren. In
bis zu einem Drittel der Fälle ist außerdem ein Zusam-
menhang zwischen okzipitalen Kondylenfrakturen und
Schädigungen der benachbarten Hirnnerven (IX, X, XI
und XII) beschrieben worden (59, 60).
Kraniozervikale Dissoziation
Die meisten kraniozervikalen Dissoziationen verlaufen
tödlich. Bei Überlebenden hängt das Ergebnis von folgen-
den Aspekten ab:
■ vom Typ und der Schwere der begleitenden Verletzun-
gen, besonders von geschlossenen Schädelverletzun-
gen,
■ von der Schwere der neurologischen Verletzung,
■ von der Zeitdauer zwischen der Diagnosestellung der
kraniozervikalen Dissoziation und der operativen Sta-
bilisierung.
Dies lässt die Schlussfolgerung zu, dass die Überlebenden
eher geringer dislozierte oder auch spontan reponierte
Verletzungen aufweisen und neurologische Defizite in
geringerer Häufigkeit vorliegen. Unter anderem aus die-
sen Gründen werden kraniozervikale Dissoziationen
trotz greifbarer Fortschritte in der neurologischen bild-
gebenden Darstellung immer noch häufig übersehen. Das
frühe Erkennen und die zeitnahe operative Stabilisierung
dieser Verletzung verbessern durch den Schutz vor einer
neurologischen Verschlechterung das Ergebnis. Bei ver-
zögerter Diagnosestellung dieser instabilen Verletzungen
ist eine sekundäre neurologische Verschlechterung mit
möglicher Todesfolge bei bis zu 75 % der Patienten be-
schrieben worden (61). Diese inakzeptabel hohe Zahl un-
terstreicht die Notwendigkeit der initialen CT-Diagnostik
dieser Verletzungen.
Atlasfrakturen
Schwere Komplikationen, die mit einer isolierten Atlas-
fraktur verbunden sind, sind selten. Mit Ausnahme von
Schmerzen oder Gefühlsstörungen in den Versorgungs-
gebieten der Okzipitalnerven, sind neurologische Folgen
selten. Falls neurologische Folgen vorliegen, sind diese
wahrscheinlich mit Begleitverletzungen verbunden. Pa-
tienten mit posterioren Wirbelbogenfrakturen heilen
komplett oder mit geringen persistierenden Symptomen
aus. Eine Osteoarthrose der oberen HWS kann als Folge
einer dislozierten Massa-lateralis-Fraktur auftreten. Mi-
nimal dislozierte Massa-lateralis-Frakturen oder Jeffer-
son-Berstungsfrakturen, die konservativ behandelt wur-
den, sind mit einer Inzidenz von 80 % für bleibende Na-
ckenschmerzen und 17 % für die Entwicklung einer
Pseudarthrose verbunden (20). Welches Dislokationsaus-
maß der oberen HWS-Gelenke toleriert werden kann,
ohne zur Entstehung einer posttraumatischen Arthrose
zu führen, ist unbekannt. Schwere Pseudarthrosen nach
instabilen Atlasfrakturen, die zu einem schmerzhaften
Schiefhals führen, wie z. B. nach einer stark dislozierten
Massa-lateralis-Fraktur, können eine Wiederherstellung
des Alignementes und eine C0/C2-Fusion erfordern
(Abb. 6.23).
Atlantoaxiale Instabilität
Traumatische Insuffizienz des Lig. transversum. Akute
traumatische Rupturen des Lig. transversum atlantis –
mit Ausnahme von Bandverletzugen unter axialer Kraft-
einleitung und damit verbundener dislozierter Atlasfrak-
tur – verlaufen üblicherweise tödlich (62). Bei den weni-
gen Überlebenden können trotz initial unauffälliger neu-
rologischer Untersuchungsbefunde schwere neurologi-
sche Langzeitdefizite vorliegen (63). Aufgrund des Schä-
delanpralls und des dadurch verursachten Mechanismus
einer erzwungenen Flexion oder Translation des C1 ge-
genüber des C2 werden häufig begleitende Schädelverlet-
zungen gefunden, die das Ergebnis vermutlich überwie-
gend beeinflussen (18, 62). Durch eine Verletzung des
vertebrobasilären arteriellen Systems können Synkopen
und Schwindel hervorgerufen werden.
Patienten mit knöchernen Avulsionsverletzungen Typ II
des Lig. transversum atlantis entwickeln in 26 % der Fälle
nach konservativer Behandlung eine Instabilität (13). Bei

a b
c d
Abb. 6.23 Die knöcherne Nichtvereinigung einer Massa-late-
ralis-Fraktur des Atlas mit kraniozervikaler Fehlstellung.
a A.–p. Röntgendarstellung einer 47-jährigen Frau, die eine
Massa-lateralis-Fraktur von C1 rechts erlitt und konservativ be-
handelt wurde. Sie entwickelte eine zunehmende Verkippung
und Rotation in der kraniozervikalen Verbindung.
Patienten mit verzögertem Auftreten einer atlantoaxialen
Instabilität, wie sie auf Flexions-/Extensions-Röntgen-
untersuchungen nachgewiesen werden können, oder bei
Patienten mit schmerzhafter atlantoaxialer Arthrose, wie
sie auf CT-Untersuchungen gezeigt werden können, muss
eine C1/C2-Fusion in Erwägung gezogen werden. Im Fall
lang bestehender und nicht reponierbarer Deformitäten
kann die operative Behandlung eine begleitende Dekom-
Ergebnisse und Komplikationen 141
6
b Die koronare CT-Schicht zeigt die knöcherne Fehlstellung mit
seitlicher Verschiebung der rechten Massa lateralis. Dies führt
zur direkten Verbindung der rechten okzipitalen Kondyle mit
der Massa lateralis von C2.
c A.–p. Röntgenaufnahmen, die nach Durchführung einer Kor-
rekturosteotomie mit posterior instrumentierter kraniozervika-
ler Arthrodese durchgeführt wurden.
d Seitliche Röntgenaufnahmen nach Korrekturosteotomie.
pression und kraniale Ausdehnung der Fusion bis zum
Hinterhaupt erforderlich machen.
Im seltenen Fall einer Ruptur des Lig. transversum at-
lantis mit begleitender Densfraktur, kann aufgrund der
hohen Wahrscheinlichkeit einer bleibenden C1/C2-Insta-
bilität – auch bei einer erfolgreichen Ausheilung der
Densfraktur – die Indikation zur frühen C1/C2-Stabilisie-
rung gestellt werden (64).
 142 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
Atlantoaxiale Distraktion. Die Prognose bezüglich der Er-
gebnisse und Komplikationen bei diesem Verletzungs-
muster sind am besten durch den vorhergehenden Ab-
schnitt über die Ergebnisse bei kraniozervikalen Dissozia-
tionen dargestellt.
Densfrakturen
Densfrakturen sind mit einer erheblichen Morbidität und
auch Mortalität verbunden. Die häufigsten Ursachen für
Komplikationen sind Pseudarthrosen und übersehene
Verletzungen. Primär neurologische Verletzungen oder
sekundäre Verschlechterungen treten bei einer Densfrak-
tur selten auf (43). Sekundäre neurologische Verschlech-
terungen sind meistens Folge von Pseudarthrosen bei
Typ-II-Densfrakturen (43). Das Vorliegen einer
Denspseudarthrose wird definiert als fehlende knöcherne
Überbrückung nach einer Zeitdauer von 4 Monaten nach
6 Behandlungsbeginn (65). Bei Vorliegen eines Os odonto-
ideum handelt es sich in den meisten Fällen tatsächlich
um eine Pseudarthrose von Typ-I- oder Typ-II-Densfrak-
turen (22).
Typ-I-Frakturen sind selten. Aufgrund der geringen
Zahl beschriebener Fälle (5, 66) und dem Fehlen einer
begleitenden kraniozervikalen Instabilität sind wenige
Komplikationen oder verbliebene Symptome nach kon-
servativer Therapie mittels externer Ruhigstellung be-
schrieben worden.
Typ-II-Densfrakturen haben unabhängig von der Art
der konservativen Behandlung eine hohe Pseudarthose-
rate. Ohne Ruhigstellung wurde bei Typ-II-Frakturen ein
Risiko von 100 % für eine Pseudarthrose festgestellt (5,
66). Nach konservativer Behandlung mit einer Zervikal-
stütze oder einem Halo-Fixateur wurden Pseudarthose-
raten zwischen 15 und 85 % beschrieben (5, 22, 65). Die
Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche konservative
Behandlung ist die Aufrechterhaltung einer weitest-
gehend anatomischen Frakturreposition ohne Distraktion
(5, 67). Eine Translationsverschiebung über 20 %, wie sie
auf Denszielaufnahmen oder seitlichen Röntgenaufnah-
men gesehen werden kann, weist bei einer Typ-II-Dens-
fraktur auf eine nicht ausreichende Frakturoberfläche für
eine erfolgreiche knöcherne Heilung hin (68). Von vielen
möglichen prädisponierenden Risikofaktoren für eine
Pseudarthrose ist eine Frakturverschiebung von
4 – 5 mm am häufigsten beschrieben worden (5, 65, 66).
Andere Risikofaktoren für eine Pseudarthrose sind ein
Patientenalter über 60 Jahre, eine Frakturangulation von
über 9° und eine verzögerte Behandlungsdurchführung
(4, 27, 67, 68).
Eine Pseudarthrose nach Densschraubenosteosynthese
wurde – bei einer perioperativen Gesamtkomplikations-
rate von bis zu 28 % – bei 10 % der Patienten beschrieben
(27, 29). Bei C1/C2-Fusionen wurden unter Verwendung
von transartikulären Schrauben und drahtgestützten
Knochenspantransplantaten Pseudarthroseraten von
≤ 4 % berichtet (5, 26, 69).
Die konservative Behandlung von Typ-III-Densfraktu-
ren in einem Halo-Fixateur führt zu Pseudarthroseraten
zwischen 9 und 13 % (5, 22). Frakturverschiebungen
≥ 4 mm oder Angulationen ≥ 10° sind mit Pseudarthrose-
raten von 22 – 54 % verbunden (5, 24, 65). Wenn eine
operative Stabilisierung einer Typ-III-Densfraktur durch-
geführt wird, sollte dies in Form einer atlantoaxialen Fi-
xation erfolgen, da bei Densschraubenfixationen äußerst
hohe Versagerraten (55 %) berichtet wurden (28).
Obwohl Rückenmarksverletzungen bei Frakturen der
oberen HWS im Vergleich zur unteren HWS und BWS
seltener sind, stellen Typ-II-Densfrakturen die häufigste
nichtdistraktive Frakturfrom der oberen HWS dar, die
mit einer primär neurologischen Verletzung assoziiert
ist. Neurologische Verletzungen treten bei Typ-II-Dens-
frakturen in 18 – 25 % der Fälle auf (5, 22). Die Schwere
der neurologischen Verletzung reicht dabei von isolierten
Hirnnervenverletzungen bis zu Paraplegie.
Mit Frakturen der oberen HWS ist eine beträchtliche
Mortalitätsrate verbunden. Die hohe Gesamtmortalitäts-
rate scheint in erster Linie mit dem hohen Anteil älterer
Patienten, bei denen diese Frakturen auf eine fortschrei-
tende Gebrechlichkeit hinweisen, verbunden zu sein. Da
diese Frakturen im Allgemeinen im Rahmen von Hoch-
rasanztraumen entstehen, besteht jedoch auch bei an-
sonsten gesunden Patienten eine hohe Mortalitätsrate.
Die für ältere Patienten mit Typ-II-Densfrakturen beste-
hende Mortalitätsrate beträgt 27 – 42 % (8, 67, 70).
In einer Studie konnte die Mortalitätsrate nach Etab-
lierung eines Protokolls zur frühen operativen Stabilisie-
rung auf 0 % reduziert werden (8). Bei Verletzungen der
oberen HWS wird die frühe operative Stabilisierung und
Ruhigstellung in einer Zervikalstütze als allgemein bevor-
zugte Behandlungsstrategie in dieser Altersgruppe be-
trachtet (8, 70).
Traumatische Spondylolisthese des Dens axis
(Hangman-Fraktur)
Obwohl Frakturen des Axis in 25 – 71 % unmittelbar am
Unfallort zum Tod führen, beträgt die später eintretende
Mortalität nach Hangman-Frakturen nur 2 – 3 % (66).
Neurologische Verletzungen, die mit diesem Frakturtyp
auftreten, wurden bei 3 – 10 % der Patienten festgestellt
(31, 33). Das Risiko für eine neurologische Verletzung
wurde bei Typ-III-Verletzungen aufgrund der bestehen-
den Facettengelenksdislokation mit einer Inzidenz von
bis zu 60 % beschrieben (7). Bei Typ-Ia-Frakturen beste-
hen, aufgrund der Spinalkanalkompression, welche ver-
mutlich durch die Frakturdislokation bei diesem untypi-
schen schrägen Frakturtyp auftritt, in 33 % der Fälle be-
gleitende Rückenmarksverletzungen (s. Abb. 6.15). Typ-
Ia-Verletzungen weisen aufgrund der Foramen-transver-
sum-Beteiligung auch ein höheres Maß an A.-vertebralis-
Verletzungen auf (32). Eine erfolgreiche Ausheilung von
traumatischen Spondylolisthesen des C2 wird bei 95 %
der Patienten erreicht (31). Selbst bei Vorliegen einer Dis-

lokation der Pars interarticularis wird dies häufig durch
konservative Therapiemaßnahmen erreicht. Die Prognose
wird durch begleitende obere HWS-Verletzungen (15 %),
subaxiale Verletzungen (23 %) oder Schädelverletzungen
stärker beeinflusst als durch die C2-Fraktur selbst. Frak-
turen des Typs Ia, IIa und III stellen aufgrund ihrer atypi-
schen Frakturorientierung oder ihrer dazugehörigen liga-
mentären Verletzungskomponente eine größere Behand-
lungsherausforderung dar.
Eine symptomatische posttraumatische Degeneration
der C2/C3-Gelenkverbindungen – welche möglicherweise
eine Arthrodese erfordert – tritt bei ca. 10 % der Patienten
auf. Sie entsteht häufiger bei Typ-I-Verletzungen, da die
meisten Patienten mit Typ-II-Verletzungen zu einer fort-
schreitenden, spontanen ventralen Ankylose neigen (23).
Dies kann erklären, warum Patienten mit dislozierten
Verletzungen trotz der häufig fehlenden knöchernen Hei-
lung selten Langzeitbeschwerden entwickeln. Patienten,
deren Frakturen in starker Kyphose ausheilen, haben
möglicherweise Schwierigkeiten bei der Nackenextensi-
onsbewegung.
Symptomatische Pseudarthrosen sind ungewöhnlich.
Bei Typ-I-Frakturen beinhaltet die operative Behandlung
entweder die direkte Osteosynthese mit interfragmentä-
rer Kompression der Pars-interarticularis-Fraktur über
einen posterioren Zugang oder die C2/C3-Arthrosdese
über einen ventralen Zugang (33). Bei Typ-II-Verletzun-
gen ist die ventrale Fusion aufgrund der größeren Defor-
mität und der Dislokation üblicherweise besser als eine
direkte Osteosynthese geeignet.
Gefäßverletzungen
Bei Verletzungen der oberen HWS sind Gefäßverletzun-
gen nicht selten. Die Inzidenz ist unklar und hängt von
den verwendeten diagnostischen Maßnahmen ab (12,
71). Eine Ruptur der A. vertebralis sollte bei allen distrak-
tiven Verletzungen der oberen HWS wie z. B. einer atlan-
toaxialen Dislokation oder bei Patienten mit atlantoaxia-
len Rotations-/Subluxationen Typ III oder Typ IV in Be-
tracht gezogen werden. Zusätzlich sollten A.-vertebralis-
Verletzungen bei jeder dislozierten Fraktur mit Betei-
ligung der Querforamina in Erwägung gezogen werden.
Trotz des sehr nahen Verlaufs der A. vertebralis zur obe-
ren Lamina des posterioren Atlasrings sind Atlasringfrak-
turen selten mit einer lokalen A.-vertebralis-Verletzung
verbunden. Erzwungene Hyperflexionsverletzungen wie
z. B. eine nach ventral dislozierte Typ-III-Densfraktur kön-
nen die A. vertebralis unversehrt lassen, aber zu einer
Thrombose der Carotiden führen.
Ergebnisse und Komplikationen 143
Behandlungsspezifische Ergebnisse und
Komplikationen
Knöcherner Zug und Halo-Weste
Komplikationen der knöchernen Zugbehandlung beinhal-
ten lokale Komplikationen oder systemische Beschwer-
den, die in einer verlängerten Rekonvaleszenz resultie-
ren. Lokale Komplikationen beinhalten die Pin-Infektion,
den Fixationsverlust, die okzipitale Druckstellenbildung,
die durale Pin-Penetration und das Hervorrufen einer
Schädelfraktur. Systemische Komplikationen, die mit
einem verlängerten knöchernen Zug verbunden sind,
können das Auftreten von Atemwegseinschränkungen,
Thromboembolien, Dekubitalulzera und septischen
Krankheitsbildern beinhalten (72). Die pharmakologische
Thromboembolieprophylaxe ist bei Patienten mit akuten
Wirbelsäulenverletzungen mit einem erhöhten Risiko
von epiduralen Hämatomen verbunden. Trotz fehlender 6
Daten, die eine erhöhte Inzidenz von medizinischen
Komplikationen beschreiben, sind verlängerte Traktions-
behandlungen bei Verletzungen der oberen HWS zuneh-
mend unpopulär geworden. Der vernünftige Gebrauch
eines zervikalen Zugs bleibt daher unter gewissen Gege-
benheiten eine valide Behandlungsoption. Bei älteren Pa-
tienten ist eine verlängerte Traktionsbehandlung mit
einer erheblichen Morbidität verbunden und daher we-
niger wünschenswert (8).
Halo-Westen sind mit relativ hohen Komplikations-
raten verbunden. Dies beinhaltet den Repositionsverlust
bei 46 % der Patienten, Druckstellen bei 11 % und durale
Pin-Penetrationen bei 1 % der Patienten. Als Pinkomplika-
tionen treten Pin-Lockerungen bei 36 % der Patienten, In-
fektionen bei 20 % der Patienten, Schmerzen an der Pin-
Stelle bei 18 % der Patienten und entstellende Narben bei
9 % der Patienten auf. Beim älteren Patienten ist mit der
Verwendung von Halo-Westen ein erhöhtes Auftreten
von pulmonalen Komplikationen verbunden (8). Trotz
dieser Komplikationsraten verbleibt der Halo-Fixateur
für eine Vielzahl von oberen HWS-Verletzungen eine
mögliche Behandlungsoption.
Kraniozervikale Fusion
Die kraniozervikale Dissoziation verläuft in der Vielzahl
der Fälle tödlich, was nur wenige Beschreibungen über
die Behandlungsergebnisse erlaubt. Bei Knochenspan-
anlagerung und nichtrigider Fixierung (Verdrahtung)
sind Pseudarthroseraten von bis zu 23 % beschrieben wor-
den (73–76). Unter isolierter Knochenspananlagerung,
was implantatassoziierte Komplikationen verhindert,
aber eine aggressive postoperative Ruhigstellung erfor-
dert, ist eine 89 %ige Fusionsrate beschrieben worden.
Die Ruhigstellung erfordert dann eine Zangentraktion
am Schädel im Liegen, das Tragen einer Minerva-Jacke
oder eines Halo-Fixateurs (77). Die Knochenspananlage-
rung mit alleinigen Drahtcerclagen führte zu verbesser-
 144 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
ten Fusionsraten (75) aber hatte den Nachteil einer eher
langen postoperativen externen Ruhigstellung. Kompli-
ziert wurde dies außerdem durch Drahtbrüche bei 78 %
der Patienten (78) und Spätfrakturen des Knochenspans
bei bis zu 15 % der Patienten (79). Diese Probleme wurden
durch initiales Setzen einer Drahtschleife über dem ein-
gebrachten Knochenspan minimiert (80, 81).
Die Verwendung von rigiden Fixationssystemen mit
Platten oder Stäben und Schrauben hat die Pseudarthro-
seraten auf unter 6 % verbessert (74, 76). Rigide kraniale
Fusionstechniken unter Verwendung von Schrauben- und
Plattenkonstruktionen mit okzipital und sublaminär ver-
drahteten Knochenspantransplantaten haben trotz Ein-
beziehung von weniger Bewegungssegmenten (82) –
ohne Auftreten eines Implantatversagens oder der Not-
wendigkeit von instabilitätsbedingten Revisionseingriffen
– zu Fusionsraten von annähernd 100 % geführt. Mögliche
technische Probleme beinhalten die Fehlreposition, was
6 zu einer Verschlechterung der neurologischen Sympto-
matik führen kann und die mögliche Penetration des in-
neren Kortex des Schädels, was Verletzungen der neura-
len oder vaskulären Strukturen zur Folge haben kann. Die
größere Herausforderung in der Behandlung der über-
lebenden Patienten mit einer kraniozervikalen Dissozia-
tion besteht zum einen im Erkennen dieser radiologisch
oft zarten, aber hoch instabilen Verletzungen und zum
anderen in der Aufrechterhaltung einer ausreichenden
Stabilität – zum Schutz der neurologischen Funktion –
während der initialen präoperativen Behandlungsphase.
Diese Phase beinhaltet auch die Reanimation und Ganz-
körperuntersuchung bei diesen im Allgemeinen polytrau-
matisierten Patienten. Im Vergleich zu den Patienten mit
einer verzögerten Diagnosestellung, bei denen eine neu-
rologische Verschlechterung mit einer Inzidenz von ca.
40 % aufgetreten ist, hat sich die frühe posteriore kranio-
zervikale Stabilisierung als deutlich überlegen dargestellt
(82a).
Posteriore atlantoaxiale Fusion
Knochenspantransplantat und Verdrahtung
Obwohl Drahttechniken eine sichere direkte Methode der
atlantoaxialen Stabilisierung darstellen, treten Pseudar-
throsen trotz der Verwendung eher rigider ergänzender
externer Ruhigstellungsmethoden in bis zu 25 % der Fälle
auf (46, 83). Dies ist vor allem darauf zurückzuführen,
dass durch die alleinige posteriore Verdrahtung keine Ro-
tationskräfte und in einigen Fällen auch keine Translati-
onskräfte neutralisiert werden können (65, 84). Eine an-
dere beschriebene Komplikation ist die Ausdehnung der
Fusion bis zum Hinterhaupt (85). Nach dem Einzug von
modernen inneren Fixationstechniken verbleiben die
Drahttechniken jedoch sinnvolle unterstützende Maß-
nahmen zur Stabilisierung und Sicherung von Knochen-
spantransplantaten (86).
Posteriore Drahttechniken sind bei Verletzungen, bei
denen der Atlas in Bezug zum Axis nach posterior dis-
loziert ist, ineffektiv. Bei diesen Verletzungen führt eine
posteriore Verdrahtung eher zu einer Verstärkung als zu
einer Korrektur der Deformität.
Da posteriore Verdrahtungen keine rigide Fixation er-
möglichen und sie für posterior dislozierte Densfrakturen
nicht geeignet sind, wurden bei posterioren Knochen-
spananlagerungen und alleiniger Drahttechnik Repositi-
onsverluste berichtet. Vornehmlich während der Draht-
platzierung können – wenn auch selten – Rückenmarks-
verletzungen auftreten. Dies kann verhindert werden,
wenn die Drähte erst nach Erreichen der kompletten Re-
position eingebracht werden (5).
Transartikuläre Schrauben
Die Einführung von transartikulären Schrauben hat ein
größeres Maß der atlantoaxialen Stabilität ermöglicht
und ist in der Behandlung von Verletzungen der oberen
HWS praktisch unverzichtbar geworden (44, 53, 84). Nach
transartikulärer Schraubenfixation – üblicherweise in
Kombination mit einer posterioren Knochenspananlage-
rung und Drahttechnik – sind Fusionsraten von nahezu
100 % beschrieben worden (26, 69). Die Hauptprobleme
dieser Technik beziehen sich auf die Möglichkeit einer
Schraubenfehlpositionierung, was zu Verletzungen der
A. vertebralis, des Rückenmarks, des N. hypoglossus und
der A. carotis führen kann.
Die Nähe der A. vertebralis zum transartikulären
Schraubenweg hat zu einer berichteten klinischen Inzi-
denz von A.-vertebralis-Verletzungen zwischen 0 und 6 %
geführt. Dies wiederum ist mit dem Risiko unmittelbarer
neurologischer Defizite von 0,2 % und einer Mortalität
von 0,1 % verbunden (38, 86, 87). Sollte eine Verletzung
der A. vertebralis vermutet werden, kann eine lokale Hä-
mostase mit Knochenwachs oder Platzierung der trans-
artikulären Schraube auf der betroffenen Seite erreicht
werden. Es sollte jedoch kein Versuch zur Platzierung
der kontralateralen transartikulären Schraube unternom-
men werden. Postoperativ kann durch eine selektive an-
giografische Embolisation eine zufriedenstellende Hä-
mostase erreicht werden und das Auftreten einer arterio-
venösen Fistel oder eines embolischen Ereignisses ver-
hindert werden.
Ausgedehnte Bohrerpenetrationen durch den anterio-
ren Kortex des Atlas können zu Verletzungen der A. ca-
rotis interna und des N. hypoglossus führen (26). Es ist
unwahrscheinlich, dass eine Verletzung der A. carotis in-
traoperativ erkannt wird. Eine ausgedehnte retropharyn-
geale Weichteilschwellung – wie sie auf seitlichen HWS-
Röntgenaufnahmen gesehen werden kann – kann zur Di-
agnosestellung führen. Die angiografisch unterstützte
Embolisation – gefolgt von Verschlussversuchen mit
einem intraarteriellen Ballonsystem – kann zur lokalen
Blutungskontrolle eingesetzt werden. Diese Komplikatio-
nen können vermieden werden, indem berücksichtigt

wird, dass der anteriore Kortex der Massa lateralis von C1
in der seitlichen Röntgenuntersuchung im Durchschnitt
7 mm hinter der am weitesten ventral projizierten Be-
grenzung des C1-Wirbelbogens liegt. Durch die Auswer-
tung der axialen Schichten des Atlas kann dies bereits
präoperativ abgeschätzt werden (51).
Mittels transartikulärer Schraubenfixationen wurden
Fusionsraten von über 95 % berichtet. Ein frühes Implan-
tatversagen ist ungewöhnlich und basiert üblicherweise
auf einem Schraubenausbruch entweder im Atlas oder im
Schraubenschaftbereich innerhalb des Axis. Anatomische
Variationen des Patienten wie z. B. ein sehr enger und
gebogener Isthmus können einen begrenzten Schrauben-
halt innerhalb des Axis begünstigen. In ähnlicher Weise
kann eine unzureichende zephaläre Bohrrichtung zu
einem limitierten Schraubenhalt am anterioren Unter-
rand der Massa lateralis des C1 führen. Späte Implantat-
versagen können aus einer Pseudarthrose – wobei die
operative Lösung in einer posterioren Revision der atlan-
toaxialen Fusion, der okziptozervikalen Fusion oder der
ventralen atlantoaxialen Arthrodese bestehen kann – re-
sultieren (39, 41, 88). Die Entfernung von gebrochenen
distalen transartikulären Schrauben ist normalerweise
nicht notwendig und unpraktikabel.
Die Nähe der C2-Nervenwurzel zum posterioren Isth-
mus des Atlas führt zu einer erhöhten Verletzungsgefahr
während der posterioren C1/C2-Facettengelenksarthro-
dese. Die resultierenden Symptome von okzipitaler Taub-
heit oder Dysästhesie sind jedoch nur selten (26, 69).
Nach einer erfolgreichen C1/C2- Arthrodese kann ein
Verlust der Kopfrotationsfähigkeit von ca. 50 % vorherge-
sagt werden (89). Obwohl dies zu einem gewissen Grad
zu einer funktionellen Verschlechterung führt, sind die
daraus resultierenden funktionellen Konsequenzen in
diesem Patientenkollektiv nicht gut dokumentiert.
C1-Massa-lateralis-Schrauben und
C2-Pedikelschrauben
Die Fixation, die einzelne Schrauben in der Massa latera-
lis von C1 mit den intraartikulären Schrauben von C2
verbindet, ist zunehmend beliebter geworden. Dies be-
gründet sich vermutlich darin, dass diese Technik im Ver-
gleich zur transartikulären Schraubenfixation eine grö-
ßere Vielseitigkeit aufweist (45). Diese Konstruktion zeig-
te sich im Vergleich zu transartikulären Schrauben mit
zusätzlichem posterioren Knochenspan und Verdrahtung
als biomechanisch gleichwertig. Die Hauptvorteile dieser
Technik beziehen sich auf die Verwendung der C2-Pedi-
kelschrauben. Die Schraubenrichtung ist leichter erreich-
bar und es besteht im Vergleich zu den transartikulären
Schrauben ein geringeres Risiko für eine Verletzung der
A. vertebralis. Diese Stabilisierungsmethode ist besonders
als Alternative zur transartikulären Schraubenfixation
wertvoll. Dies gilt vor allem dann, wenn aufgrund eines
abweichenden Verlaufs der A. vertebralis, anatomischer
Gegebenheiten oder lagerungsbedingter Faktoren eine
Ergebnisse und Komplikationen 145
akzeptable transartikuläre Schraubenrichtung unsicher
oder technisch unmöglich ist. Bislang wurden über die
Verwendung dieser Technik nur kleine nichtkontrollierte
Fallserien veröffentlicht. Verglichen zur transartikulären
Schraubentechnik zeigen sich dabei gleichwertige Fusi-
ons- und Lockerungsraten (17, 45, 55).
Ventraler Zugang
Die Risiken des ventralen operativen Zugangs beinhalten
neurologische Verletzungen sowie Verletzungen des Öso-
phagus, der Trachea oder der Gefäßstrukturen. Es handelt
sich um relativ seltene Ereignisse, welche bei weniger als
5 % der Patienten auftreten. Schluckstörungen sind als
Folge des ventralen Zugangs relativ häufig und treten in
der oberen HWS möglicherweise häufiger auf als in der
unteren HWS (40, 41, 56, 90). Die gewählte Zugangsseite
zur oberen HWS scheint auf die Verletzungshäufigkeit
des N. recurrens laryngeus keinen Einfluss zu nehmen. 6
Ventrale Densschraubenfixation
Die Ergebnisse der ventralen Densschraubenfixation sind
in der Literatur sehr unterschiedlich beschrieben. Obwohl
einige größere Untersuchungsreihen – unabhängig vom
Patientenalter und der Knochenqualität – exzellente Er-
folgsraten mit Heilungsraten bei annährend 90 % der Pa-
tienten, die innerhalb von 6 Monaten nach dem Unfall
behandelt wurden, gezeigt haben (28, 91, 92), haben an-
dere Untersuchungsreihen höhere Komplikationsraten –
insbesondere Fixationsverluste bei Patienten mit Osteo-
porose – gezeigt (93). Zusätzlich zur Knochenqualität
scheint die Schräge der Fraktur in der Sagittalebene in
ventraler Richtung, die der beabsichtigten Schrauben-
richtung entspricht, mit geringeren Heilungsraten (75 %)
verbunden zu sein (28). Patienten mit ventral dislozierten
Densfrakturen stellen im Vergleich zu posterior dislozier-
ten Densfrakturen generell die größere operative Heraus-
forderung zur Densschraubenfixation dar. Eine fehlende
anatomische Reposition oder das Nichterreichen einer
interfragmentären Kompression verschlechtern die Effek-
tivität der Densschraubenfixation erheblich.
Bei Densschraubenfixationen sind Hauptkomplikati-
onsraten von bis zu 28 % berichtet worden (25, 27–29,
37). Als Hauptkomplikationen werden überwiegend im-
plantatbezogene Komplikationen (10 %) und oberflächli-
che Wundinfektionen (2 %) beschrieben (28). Die implan-
tatbezogenen Komplikationen bestehen bei Patienten mit
Typ-III-Densfrakturen zur Hälfte aus Schraubenlockerun-
gen im C2-Wirbelkörper, was die Frage aufwirft, ob diese
Technik bei derartigen Densfrakturen geeignet ist. Eine
zweite häufig gesehene implantatbezogene Komplikation
ist das Zurückwandern der Densschraube. Dies tritt über-
wiegend dann auf, wenn die Schraubenspitze im apikalen
Kortex des Dens keinen ausreichenden Halt findet. Ein
Versagen der Schraubenfixation kann katastrophale Kon-
sequenzen haben, wie ein Bericht über das Auftreten
 146 6 Verletzungen der oberen Halswirbelsäule
einer Tetraplegie mit Todesfolge aufgrund einer Fraktur-
dislokation nach Fixationsverlust aufzeigt (28). In ande-
ren Situationen ist über ähnliche Folgen nach einer Dens-
schraubenfixation berichtet worden (91). Eine dritte im-
plantatbezogene Komplikation bezieht sich auf die
Schraubenfehllage. Die Versagerrate von Densschrauben-
fixationen ist bei Verwendung 1 Schraube gegenüber 2
Schrauben vergleichbar hoch (28, 37, 94). Andere tech-
nische Fehler beinhalten einen übertrieben ventralen
Schraubeneintrittspunkt, dies führt zum Aufbrechen
einer schmalen ventralen Knochenschuppe im Axis, wel-
che dem Schraubenschaft keinen ausreichenden Halt bie-
tet. Wenn ein System mit durchbohrten Schrauben ver-
wendet wird, sollte darauf geachtet werden, dass die
Drahtspitze des Führungsdrahts nicht über die Densspit-
ze läuft. Intraoperative Rückenmarks- und Hirnnerven-
verletzungen sind, wenn auch selten, beschrieben wor-
den (27, 29). Es ist aus der Literatur ersichtlich, dass für
6 dieses komplexe operative Vorgehen eine beträchtliche
Lernkurve besteht (5, 27).
Obwohl die Verzögerung der operativen Versorgung in
einem Zeitfenster von bis zu 6 Monaten die Frakturver-
einigung nicht zu beeinflussen scheint, ist der therapeu-
tische Effekt einer ventralen Schraubenfixation bei lange
bestehenden Denspseudarthrosen schlecht. So ist in einer
Studie mit 18 Patienten, die aufgrund einer Pseudarthose
in einem Zeitraum zwischen 18 und 48 Monate nach dem
Unfallereignis operiert wurden, eine Heilungsrate von
25 % berichtet worden (28). Die implantatbezogene Kom-
plikationsrate von 25 % bestand in dieser Patientengruppe
hauptsächlich aus Schraubenbrüchen. Dies entspricht
früheren Erfahrungsberichten über Densschraubenfixa-
tionen bei Pseudarthrosen (27).
Bei der Platzierung ventraler Densschrauben sind
Komplikationen, wie bereits für den Smith-Robinson-Zu-
gang beschrieben, aufzuführen. Es handelt sich hierbei
um ösophageale und neurovaskuläre Verletzungen,
Schluckstörungen und pharyngeale Ödeme (27, 28, 91,
95).
Technische Überlegungen, die möglicherweise die Ver-
wendung einer Densschraubenfixation ausschließen, be-
inhalten in erster Linie physische Charakteristika, die
eine akzeptable Schraubenrichtung nicht erlauben. Dies
umfasst z. B. eine prominente thorakale Kyphose, einen
Fassthorax sowie Frakturcharakteristika die eine Flexi-
onshaltung des Kopfes zur Aufrechterhaltung einer ak-
zeptablen Reposition erfordern.
Ventrale Bandscheibenresektion und Fusion
von C2/C3
Da die operative Versorgung einer traumatischen Spon-
dylolisthese des Axis selten notwendig ist, gibt es nur
wenige Berichte über die Behandlungsergebnisse der
ventralen C2/C3-Bandscheibenresektion und Fusion
unter traumatischen Bedingungen. Eine Studie mit 5 Pa-
tienten (35) beschreibt die komplikationsfreie Durchfüh-
rung dieser Technik bei traumatischen Spondylodesen
des Dens-axis-Typ-II mit begleitender oberer HWS-Ver-
letzung. Es wurde hierzu ein trikortikaler Knochenspan,
eine ventrale Plattenosteosynthese und die anschließen-
de externe Ruhigstellung in einem Halo-Fixateur durch-
geführt. Die Patienten, die neurologische Defizite aufwie-
sen, zeigten eine postoperative Erholung.
Die mit diesem Verfahren verbundenen Komplikatio-
nen betreffen den gut beschriebenen ventralen Zugang
zur oberen HWS (56), die Gefahr einer Pseudarthrose
oder eines Fixationsverlusts, wobei die Häufigkeit dieser
Komplikationen schlecht dokumentiert ist. Zugänge zur
oberen HWS scheinen ein höheres Risiko für atemwegs-
bezogene Probleme zu haben (56). Aufgrund der gerin-
gen Patientenzahl ist ein Vergleich zu den posterioren
Zugängen nicht möglich. Die Mandibula behindert häufig
die operative Darstellung des ventralen oberen Nacken-
bereichs und erhöht zusätzlich die Komplexität des Ver-
fahrens. Die Probleme, die bei einer ventralen Fusion von
C2/C3 berichtet worden sind, sind in erster Linie tech-
nischer Natur. Dies umfasst das Erreichen einer ausrei-
chenden ventralen Dekompression, einer geeigneten
Knochenspanpositionierung und einer stabilen nicht auf-
tragenden Platzierung der Instrumentierung. Prominente
Implantate können zu problematischen Schwellungen
und sogar zu Erosionen des Ösophagus führen und soll-
ten daher vermieden werden. Als häufige Komplikatio-
nen dieses Verfahrens in der Behandlung von traumati-
schen Spondylolisthesen des Axis sind das Auftreten
eines Horner-Syndroms, subokzipiale Schmerzen sowie
damit verbundene degenerative Veränderungen von C2/
C3 berichtet worden (34).
Da in bis zu 20 % der Fälle ein atypischer Verlauf der A.
vertebralis vorliegt, ist – bevor eine transartikuläre
Schraubenfixation von C1/C2 durchgeführt wird – eine
sorgfältige Auswertung der präoperativen CT-Bildgebung
entscheidend.

Merke
■ A.-vertebralis-Rupturen sollten bei jeder Distraktionsverlet-
zung der oberen HWS, bei Patienten mit atlantoaxialen
Rotations-Subluxationen-Typ-III und -IV, sowie bei dislozier-
ten Frakturen mit Beteiligung des Foramen transversum
ausgeschlossen werden.
■ Jede okzipitale Kondylenfraktur sollte als mögliche Kom-
ponente einer kraniozervikalen Dissoziation und damit als
potenziell instabil betrachtet werden.
■ Die Integrität des LTA ist bei Verletzungen des Atlas der
primäre Stabilitätsfaktor. Zeichen einer LTA-Insuffizienz
bestehen in knöchernen Avulsionen, Erweiterungen der
Massa lateralis auf Röntgen- oder CT-Untersuchungen
und Bandrupturen in der MRT-Untersuchung.
■ Typ-II-Densfrakturen sind die häufigsten nichtdistrahierten
Verletzungen der oberen HWS, welche zu einer primären
neurologischen Verletzung führen. Die Häufigkeit neuro-
logischer Verletzungen bei Typ-II-Densfrakturen variiert
zwischen 18 und 25 %. Die Schwere reicht von isolierten
Hirnnervenverletzungen bis zur Paraplegie.
Inhalt der DVDs
Video 6-1 (DVD 1) Posteriore Instrumentierung und Fusion
von C1/C3. Dieser Patient erlitt eine nicht reponierbare Sub-
luxationsfraktur von C1/C2. Die Behandlung bestand aus
einer posterioren Instrumentierung und Fusion von C1 auf
C3 mit Massa-lateralis-Schrauben auf Höhe C1.
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Literatur 147
■ Typ-II-Densfrakturen haben – wenn sie ohne Ruhigstellung
behandelt werden – ein 100 %iges Risiko für eine Pseudar-
throse. Die initiale Ruhigstellung erfolgt entweder in einer
festen Zervikalstütze oder einem Halofixateur und resul-
tiert in Pseudarthroseraten zwischen 15 und 85 %. Von
vielen möglichen prädisponierenden Risikofaktoren für
eine Pseudarthrose ist eine Frakturverschiebung von
4 – 5 mm am häufigsten beschrieben worden.
■ Im Gegensatz zum vorigen Punkt ist die konservative Be-
handlung von Typ-III-Densfrakturen in einem Halo-Fixateur
mit Pseudarthroseraten zwischen 9 und 13 % verbunden.
■ Aufgrund der hohen Versagerrate einer ventralen Dens-
schraubenfixation ist bei Typ-III-Densfrakturen die poste-
riore C1/C2-Arthrodese die operative Behandlung der
Wahl.
■ Die direkte Osteosynthese von Typ-II-Hangman-Frakturen
berücksichtigt nicht die damit verbundene Verletzung der 6
C2/C3-Bandscheibe.
Video 6-2 (DVD 1) ORIF einer Densfraktur. Dieser Patient
erlitt eine Typ-II-Densfraktur und wurde mittels offener Re-
position und innerer Fixierung durch eine Plattenosteosyn-
these behandelt.
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 150 7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule
7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule
J. C. France
Übersetzer: C. Dehner, F. Gebhard
Verletzungen der unteren Halswirbelsäule können für
den traumatisierten Patienten gravierende Folgen haben,
und es bleibt in der Verantwortlichkeit aller in der Trau-
maversorgung Beteiligten sicherzustellen, dass diese Ver-
letzungen korrekt festgestellt und behandelt werden. Da
die anatomischen Gegebenheiten der Halswirbelsäule in
den unteren Segmenten C3/C7 im Wesentlichen identisch
sind, sind auch die Unfallmuster in diesen Segmente ver-
gleichbar und können zusammen diskutiert werden. Dies
unterscheidet sich von der oberen Halswirbelsäule (Okzi-
put bis C2), in der jedes Segment einzigartig ist und kom-
plett unterschiedliche Verletzungen bedingt. Der Großteil
der bestehenden Literatur über Verletzungen der unteren
Halswirbelsäule ist von schlechter methodischer Qualität.
Es können daher keine Standardtherapien festgesetzt
7
werden, sondern nur Richtlinien gegeben werden (1).
Dies sollte beim Lesen dieser Thematik stets beachtet
werden.
Unfalleinschätzung und Klassifikation
Verletzungen der unteren Halswirbelsäule können an-
hand der knöchernen Strukturen, der Anatomie, des Un-
fallmechanismus, der Art der neurologischen Verletzung
oder durch die Kombination dieser Kriterien klassifiziert
werden. Jede dieser Klassifikationen hat ihre spezielle
Bedeutung, und sie können auch zusammen verwendet
werden, um eine präzise Darstellung einer Verletzung zu
ermöglichen und zur Entwicklung eines individuellen Be-
handlungsplans zu führen. Einer der Hauptfaktoren ist
der neurologische Status des Patienten. Wenn bei einem
Patienten ein neurologisches Defizit besteht, kann dieses
weiter in komplett oder inkomplett unterteilt werden.
Diese Unterscheidung beeinflusst sowohl die Therapie-
entscheidung als auch das zeitliche Vorgehen der Be-
handlung. Besteht ein komplettes neurologisches Defizit,
kann definitionsgemäß unterhalb der Verletzungshöhe
keine motorische oder sensorische Funktion bestehen.
Jede erkennbare motorische oder sensorische Funktion
unterhalb der Verletzungshöhe führt zur Definition
eines inkompletten Defizits. Da sich die Höhe der neuro-
logischen Verletzung von der Höhe der knöchernen Ver-
letzung unterscheiden kann, ist häufig direkt kaudal der
knöchernen Verletzung eine neurologische Funktion zu
erkennen und die neurologische Schädigung trotzdem
als komplett zu betrachten. Zusätzlich kann eine intakte
Sensibilität im Schulterbereich den neurologischen Status
verschleiern, da weiter kranial gelegene Nervenwurzeln
der Halswirbelsäule dieses Gebiet mitversorgen können.
Während der Phase des spinalen Schocks (innerhalb der
ersten 24 – 48 h) kann die Verletzung noch nicht sicher
als komplett bezeichnet werden. Die Wahrscheinlichkeit
der neurologischen Erholung ist jedoch kleiner als 3 %,
wenn innerhalb der ersten 24 h keine Anzeichen einer
distalen neurologischen Funktion oder perianalen Sensi-
bilität festzustellen sind (2, 3). Ein inkomplettes neurolo-
gisches Defizit kann sich als isoliert erhaltene perianale
Sensibilität mit intakter Fußflexionsfähigkeit darstellen.
Dies bedeutet, dass das Potenzial für eine neurologische
Regeneration besteht. Inkomplette neurologische Defizite
können weiter in verschiedene Verteilungsmuster unter-
teilt werden. Am häufigsten ist das zentrale Rückenmark-
syndrom (Contusio spinalis), welches typischerweise
durch eine periphere Krafteinleitung auf das Rückenmark
hervorgerufen wird, was zu einer Kompression des zen-
tralen Rückenmarks führt. Die einwirkenden Kräfte sind
im zentralen Rückenmark am größten, was in einem ty-
pischen, durch die anatomische Anordnung der spinalen
Bahnen erklärten Verletzungsmuster resultiert. Da die
zervikalen Anteile weiter zentral lokalisiert sind und
sich die sakralen Bahnen weiter in der Peripherie befin-
den, sind die oberen Extremitäten stärker betroffen als
die unteren Extremitäten. Die Prognose, eine gehfähige
Funktion wiederzuerlangen, ist relativ gut. Vordere Rü-
ckenmarksyndrome betreffen die anterior gelegenen
Bahnen des Rückenmarks, die hinteren Säulen ausspa-
rend, sodass der Vibrationssinn, die Propriozeption und
die Tiefenwahrnehmung bewahrt bleiben. Die motori-
schen Funktionen sind neben der Schmerz- und Tem-
peraturwahrnehmung am stärksten betroffen. Das Rege-
nerationspotenzial ist hier gering, da die Ursache für
diese Syndrome oft eine Durchblutungsstörung ist. Hin-
tere Rückenmarksyndrome stellen im Wesentlichen das
Gegenteil zu den vorderen Rückenmarksyndromen dar
und sind eine relativ seltene Verletzungsfolge. Sind iso-
liert die hinteren Säulen betroffen, ist dies möglicherwei-
se durch eine Krafteinleitung im Rahmen einer Lamina-
fraktur verursacht worden. Brown-Sequard-Syndrome
sind aufgrund der anatomischen Erklärung für das resul-
tierende neurologische Verletzungsmuster interessant.
Die motorische Funktion ist auf der gleichen Seite wie
der Unfall beeinträchtigt, während die Schmerz- und
Temperaturwahrnehmung auf der Gegenseite der Verlet-
zung geschädigt ist. Dies erklärt sich durch die Tatsache,
dass sich die Nervenfasern der motorischen Bahnen im
Bereich des Hirnstamms proximal der Verletzung kreu-
zen, während die Nervenfasern der Schmerz- und Tem-
peraturempfindung sich unmittelbar vor Erreichen der
Nervenwurzel kreuzen. Diese Verletzung resultiert am
 Unfalleinschätzung und Klassifikation 151

Distraktion/Flexion Distraktion Distraktion/Extension

Flexion Extension

Flexion/Kompression Kompression Extension/Kompression

Abb. 7.1 Mechanisch orientierte Allen-Ferguson-Klassifikation von subaxialen HWS-Frakturen (Chapman JR, Anderson PA. Cervical
spine trauma. In: Frymoyer J, ed. The Adult Spine: Principles and Practice. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997:1270).

häufigsten durch penetrierende Verletzungen, aber kann tienten einzuschätzen, wie z. B. in der Frankel-Klassifika-
auch nach stumpfer seitlicher Krafteinwirkung auf das tion (4).
Rückenmark auftreten. Zuletzt sind Verletzungen der ■ Funktionslevel A entspricht dem kompletten Verlust

Nervenwurzeln aufzuführen, die sich von den o. g. in- der sensorischen und motorischen Funktion unterhalb
kompletten Querschnittsyndromen dahingehend unter- der Verletzungshöhe.
scheiden, dass nur die untere Motoneuronenfunktion be- ■ Level B ist definiert durch den Erhalt der sensorischen

teiligt ist, was ein verbessertes Regenerationspotenzial Funktion ohne motorische Funktion unterhalb der Ver-
bedingt. letzungshöhe.
Eine weitere neurologisch basierte Klassifikationsmög- ■ Level C ist definiert durch eine gebrauchsunfähige mo-

lichkeit besteht darin, den funktionellen Status des Pa- torische Funktion unterhalb der Verletzungshöhe.
 152 7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule
■ Level D ist bestimmt durch eine gebrauchsfähige sen-
sorische und motorische Funktion unterhalb der Ver-
letzungshöhe.
■ Level E entspricht der normalen motorischen und sen-
sorischen Funktion unterhalb der Verletzungshöhe.
Eine mechanisch orientierte Klassifikation wurden durch
Allen et al. entwickelt und basiert auf der retrospektiven
Untersuchung von 165 Verletzungen der Halswirbelsäule
(Abb. 7.1; 5). Die Autoren beschrieben 6 Verletzungsmus-
ter entsprechend der eingenommenen Haltung der Hals-
wirbelsäule zum Verletzungszeitpunkt (z. B. Flexion oder
Zug) und der überwiegenden Art der entstehenden Fehl-
haltung (z. B. Kompression oder Distraktion). Diese Klas-
sifikation ist relativ kompliziert und schließt eine mecha-
nisch basierte Interpretation der statischen Röntgenbil-
der ein. Die Behandlung kann basierend auf der Umkeh-
rung des Verletzungsmechanismus abgeleitet werden
und impliziert eine Stabilisierung in derartiger Weise,
dass eine Reproduktion der destabilisierenden Kräfte ver-
hindert wird. So resultiert z. B. eine Flexions-/Distrakti-
onsverletzung in einer Ruptur der posterioren Bänder
7
und Facettengelenke und kann sich bei ausreichend gro-
ßen Kräften bis auf den posterioren Anulus der Band-
scheibe ausdehnen. Wenn das posteriore Längsband rup-
turiert ist, besteht die logische Therapiemaßnahme in der
Wiederherstellung des Längsbands über einen posterio-
ren Zugang. Dennoch korreliert der Verletzungsmecha-
nismus nicht immer mit dem resultierenden Frakturmus-
ter. Torg et al. (6) werteten die US-amerikanische Natio-
nal Football Head and Neck Injury Registry aus und fan-
den, dass gleiche Verletzungsmechanismen abhängig von
der Verletzungshöhe in verschiedenen Frakturtypen re-
sultieren. So führt z. B. eine axiale Krafteinleitung im Be-
a b
reich der mittleren Halswirbelsäule (z. B. C3/C4) eher zu
einer Facettengelenksdislokation oder einem Bandschei-
benvorfall als zu einer Berstungs- oder Teardrop-Fraktur
(vorderer unterer Kantenbruch des Wirbelkörpers als
Zeichen einer Ruptur des vorderen Längsbands bei Flexi-
onstrauma), welche in der unteren Halswirbelsäule häu-
figer auftreten würde (7). Zusätzlich können Rotations-
kräfte, die oft nicht ausreichend berücksichtigt werden,
eine wichtige Rolle für das Frakturmuster spielen (8).
Auch können verschiedene Krafteinflüsse innerhalb des-
selben Patienten zusammentreffen. So kann z. B. ein
Sturzereignis, das zu einem Kopfaufprall führt, den Na-
cken in eine Flexionsstellung zwingen und gleichzeitig
durch Drehung des Rumpfes eine Rotationskomponente
beinhalten.
Die bekannteste in der Literatur verwendete Klassifika-
tion ist die einfache Frakturbeschreibung basierend auf
der Pathoanatomie. Typische Verletzungsmechanismen
beinhalten dislozierte Facettengelenksfrakturen (unilate-
ral oder bilateral), axiale Verletzungen (Kompressions-
frakturen, Teardrop-Frakturen, Berstungsfrakturen) und
Extensionsfrakturen (Teardrop-Avulsionsfrakturen, Dorn-
fortsatzfrakturen, Massa-lateralis-Frakturen). Mit dieser
Klassifikation sind jedoch die Feinheiten jeder dieser be-
sonderen Frakturgruppen schwierig zu unterscheiden, ob-
wohl dies wichtige Auswirkungen für die Therapieauswahl
haben kann. So sind z. B. Facettengelenksdislokationen, die
mit einer Fraktur der oberen oder unteren Facette verbun-
den sind, instabiler als Facettengelenksdislokationen ohne
Begleitfraktur. Die Reposition kann daher zwar leichter
erreicht werden, aber auch leichter wieder verloren gehen.
Dies kann Auswirkungen auf die Auswahl eines anterioren
oder posterioren Zugangs haben, was später diskutiert
werden soll. Es wurde versucht, die neurologischen und
Abb. 7.2
a Ein älterer Patient, bei dem das initiale
Röntgenbild fälschlicherweise als negativ
interpretiert wurde.
b Er erlitt nach Entfernung der Zervikal-
stütze eine bilaterale Facettengelenksdis-
lokation. Die degenerativen Veränderun-
gen erschwerten die Interpretation der
Röntgenbilder, und der Verlust der Elasti-
zität führte zu einer rigideren Wirbel-
säule, was das Auftreten einer Fraktur
erleichterte.
 Unfalleinschätzung und Klassifikation 153

morphologischen Klassifikationen zu korrelieren, doch ist Schwimmeraufnahme oder Schrägaufnahmen (erhält

dies für den einzelnen Patienten bislang von begrenztem
Wert (9).
Bildgebung
Zur korrekten Klassifizierung einer Verletzung ist eine
geeignete radiologische Bildgebung notwendig (10).
A.–p., seitlich und Denszielaufnahmen sind für das initia-
le Screening allgemein akzeptiert. Zur besseren Visuali-
sierung des zervikothorakalen Übergangs können eine
man leichter durch Rotation der Röntgenröhre als durch
Drehung des Patienten) benutzt werden (11). Eine Viel-
zahl von radiologischen Zeichen wie z. B. die „leere Facet-
te“ wurden als Hilfsmittel zur Diagnose und Charakteri-
sierung der Verletzung beschrieben (12, 13). Mehr als
90 % der Verletzungen können primär durch die konven-
tionelle Röntgendiagnostik entdeckt werden (14). In der
unteren Halswirbelsäule und dem zervikothorakalen
Übergang kann die Visualisierung jedoch schwierig sein
und die Durchführung einer Computertomografie (CT)

a b

Abb. 7.3
a Rein ligamentäre Verletzungen können auf dem initialen
seitlichen Röntgenbild übersehen werden, wenn die Rönt-
genuntersuchung bei regelrechtem Alignement der Wirbel-
säule durchgeführt wurde.
b Die Instabilität kann auf einem seitlichen Flexionsröntgen-
bild entdeckt werden.
c Oder mithilfe einer sagittalen Schichtaufnahme in der
Kernspintomografie festgestellt werden.

c
 154 7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule
zur kompletten Evaluation erforderlich machen (15).
Massa-lateralis-Frakturen (16–19) und Frakturen bei
schweren degenerativen Veränderungen (20) sind in der
radiologischen Routinediagnostik schwierig zu visualisie-
ren. Um bei diesen Traumapatienten mit Nackenschmer-
zen trotz normal erscheinender radiologischer Bilder
feine Frakturen erkennen zu können, ist eine CT-Unter-
suchung notwendig (21). Spiral-CT-Untersuchungen bie-
ten eine vorzügliche Lösung für sagittale und koronare
Rekonstruktionen und sind die Bildgebung der Wahl. Spi-
ral-CT-Untersuchungen sind zur Unterteilung der Fraktu-
ren in stabile und instabile Verletzungen erforderlich
(22). Größte Vorsicht muss beim älteren Patienten mit
spondylitischen Veränderungen geübt werden, da dies
zu einer starren Wirbelsäule führen kann. Obwohl diese
Frakturen atypisch und radiografisch eher unauffällig
sind, können sie instabil sein und damit das Risiko für
eine spätere neurologische Kompression beinhalten
(Abb. 7.2; 23). Auch wenn eine Fraktur in der konventio-
nellen Röntgenuntersuchung identifiziert wurde, wird
eine CT-Untersuchung zur weiteren Analyse der Fraktur
empfohlen (24, 25). Wenn eine HWS-Fraktur identifiziert
7
ist, dann sind a.–p. und seitliche Röntgenaufnahmen von
der Brust- und Lendenwirbelsäule indiziert, um Begleit-
frakturen – welche in 6,4 % der Patienten auftreten – aus-
zuschließen (26). Bei Patienten, bei denen die Durchfüh-
rung einer Kernspintomografie(MRT)-Untersuchung
nicht möglich ist, kann eine Myelografie notwendig wer-
den, um den Spinalkanal bezüglich eines Bandscheiben-
prolaps oder eines epiduralem Hämatoms zu unter-
suchen (27, 28).
Die Bedeutung des MRT in der Bestimmung von HWS-
Verletzungen nimmt ständig zu. Es ist für die Beurteilung
der Bänder, Bandscheiben und neurologischen Struktu-
ren sehr geeignet (29). Bei einer kleinen Gruppe von
Patienten bestehen bei unauffälliger initialer konventio-
neller Röntgendiagnostik ligamentäre Verletzungen
(Abb. 7.3; 30, 31). Das Ausmaß der Instabilität oder Ver-
letzung kann bei diesen Patienten nur mit riskanten
Funktionsaufnahmen in Flexions- und Extensionsstel-
lung, klinischen Folgeuntersuchungen – welche den
Nachweis der Verletzung mit zeitlicher Verzögerung er-
bringen – (eine ungünstige Weise der Diagnosestellung)
oder eben einer MRT-Untersuchung bestimmt werden.
Diese Patienten können jung sein, mit einer ansonsten
normal erscheinenden Wirbelsäule oder älter, mit fort-
geschrittenen degenerativen Veränderungen, welche die
vorliegenden Bandschäden maskieren. In der zweiten
Gruppe sind die Bandstrukturen rigide und verhalten
sich eher wie eine Fraktur als wie eine ligamentäre Rup-
tur. Die Rolle der MRT-Untersuchungen in der Bestim-
mung von Facettengelenksdislokationen ist etabliert
(32). Vaccaro et al. verwendeten MRT-Untersuchungen,
um das Ausmaß der ligamentären Schädigung, verbun-
den mit unilateralen und bilateralen Facettengelenksdis-
lokationen, zu zeigen (33). Die MRT-Untersuchungen
wurden außerdem bei 11 Patienten verwendet, um die
Wahrscheinlichkeit einer Bandscheibenruptur, verbun-
den mit einer Facettengelenksdislokation vor und nach
Reposition, zu bestimmen (34). 2 der 11 Patienten hatten
bereits vor der Reposition einen Bandscheibenvorfall. 9
der 11 Patienten wurden erfolgreich unter geschlosse-
nem Zug reponiert und bei 5 der 9 Patienten wurde
eine Bandscheibenruptur nach Reposition festgestellt.
Ein Patient erlitt eine neurologische Verschlechterung.
Schließlich kann die MRT-Untersuchung der Halswirbel-
säule beim bewußtlosen Patienten hilfreich sein. Unter
diesen Umständen sollte eine MRT-Untersuchung eine
inverse Rekonstruktion oder fettgesättigte T2-Sequenzen
beinhalten und in einem engen zeitlichen Rahmen durch-
geführt werden, um Ödeme und die Bandrupturen sicht-
bar zu machen (35). Andere Diagnosemöglichkeiten be-
inhalten beim unauffälligen Patienten die dynamische
Röntgenuntersuchung während der Distraktions- und
Flexions-/Extensionsbewegung. Der Zeitpunkt der Unter-
suchung und die entsprechende Informationsverarbei-
tung werden weiter kontrovers diskutiert (36).
Konservative Behandlung
Viele Verletzungen der unteren Halswirbelsäule werden
konservativ behandelt. Das Spektrum der konservativen
Behandlung reicht vom Belassen therapeutischer Maß-
nahmen bis zur Halo-Fixateur-Ruhigstellung. So sind
z. B. Dornfortsatz- und Querfortsatzfrakturen stabil und
einer einfachen Ruhigstellung in einer steifen Zervikal-
stütze für 6 Wochen zugänglich oder ermöglichen sogar
die Behandlung mit einer weichen Zervikalstütze oder
bewusstem Therapieverzicht. Man muss sich jedoch be-
wusst sein, dass Dornfortsatzfrakturen häufiger durch
einen Flexionsmechanismus (37) auftreten können als
bei Extensionsbewegung, aktivem Muskelzug (38, 39)
oder direkter Krafteinwirkung (38). Wenn die Flexions-
bewegung den Verletzungsmechanismus darstellt, kann
zusätzlich eine ausgeprägtere posteriore Bandverletzung
vorliegen, welche möglicherweise zu einer instabilen Si-
tuation führt und ein aggressives therapeutisches Vor-
gehen – unter Umständen auch eine operative Stabilisie-
rung – notwendig macht (Abb. 7.4). Zur Unterscheidung
einer Flexionsverletzung von einer eher „gutartigen“ Ex-
tensionsverletzung können sowohl dynamische Flexi-
ons-/Extensions-Röntgenuntersuchungen als auch eine
MRT-Untersuchung verwendet werden. Isolierte Fraktu-
ren durch das Foramen transversum sind normalerweise
gutartig und werden bis zum Ausschluss einer weiteren
Instabilität durch Ruhigstellung in einer Zervikalstütze
behandelt, bevor die Behandlung anschließend symptom-
orientiert fortgeführt werden kann. Man muss sich je-
doch immer bewusst sein, dass bei dieser Frakturform
die A. vertebralis mit verletzt sein kann (40). Ein Angio-
MRT kann hier hilfreich sein.

a b
Abb. 7.4 Eine atypische Dornfortsatzfraktur, aufgetreten an
der Basis des Dornfortsatzes und verbunden mit einer poste-
rioren Bandverletzung sowie einer Ruptur des posterioren Anu-
lus.
a Die seitliche Röntgenuntersuchung der HWS zeigt eine C6-
Fraktur an der Basis des Dornfortsatzes.
Teardrop-Frakturen sind typischerweise geringere Ex-
tensionsverletzungen, bei denen ein kleines Knochen-
fragment aus dem anteroinferioren Bereich des Wirbel-
körpers durch den Anulus herausgeschlagen wird. Diese
Frakturen werden mit einer Ruhigstellung für 6 Wochen
in einer Zervikalstütze behandelt. Gelegentlich kann die
Hyperextension stärker ausgeprägt sein und in einer Hy-
perextensionsdislokation resultieren (41). Diese Verlet-
zungen sind oft assoziiert mit weiteren Gesichtsverlet-
zungen. Die Teardrop-Avulsionsverletzung darf nicht ver-
wechselt werden mit der schwerwiegenderen Teardrop-
Fraktur, welche aus einem Kompressions-Flexions-Me-
chanismus resultiert (Abb. 7.5). Die letztgenannte Verlet-
zung wird auch als eine „viereckige“ Fragmentfraktur be-
zeichnet. Dies verdeutlicht das Vorliegen einer sehr viel
instabileren Verletzung, welche nur selten konservativ
behandelt wird. Abgrenzende radiologische Kriterien für
eine Teardrop-Fraktur beinhalten ein größeres anterior-
inferiores Fragment (eher einen Block als einen Splitter),
eine posteriore Rückversetzung der kranialen Wirbelsäu-
le, eine Aufweitung der Facettengelenke und eine charak-
teristische sagittale Spaltbildung im Wirbelkörper (42,
43). Eine MRT-Untersuchung bringt hier Klarheit.
Massa-lateralis-Frakturen variieren in der Schwere und
können vielfach erfolgreich konservativ behandelt wer-
den. Der erste Faktor, welcher in der Therapieentschei-
dung betrachtet werden muss, ist der neurologische Sta-
Konservative Behandlung 155
c
7
b Die sagittale T2-gewichtete MRT-Schicht zeigt eine Ruptur
des posterioren Anulus der Bandscheibe und ein Anreiche-
rungssignal im Bandscheibenfach, was auf eine erhebliche Fle-
xionsverletzung hinweist.
c Diese Feststellungen implizieren eine Flexionskomponente
und können eine operative Stabilisierung rechtfertigen.
tus des Patienten. Wenn eine Rückenmarksverletzung be-
steht, muss angenommen werden, dass die knöcherne
Verletzung instabil ist und der Patient operativ stabili-
siert werden muss.
Bei einer isolierten Nervenwurzelverletzung ist bei zu
erwartender Wiederherstellung des Defizits eine konser-
vative Behandlung möglich. Wenn die Fraktur nicht oder
nur geringfügig disloziert ist und die Nervenwurzelver-
letzung bereits beim Aufprallereignis auftrat, so ist die
externe Ruhigstellung in einer festen Zervikalstütze,
einem Brace wie z. B. einem sternookzipitalmandibulären
Immobilizer (SOMI) oder einem Philadelphia-Kragen
möglich. Dies erfordert allerdings engmaschige radiologi-
sche Kontrolluntersuchungen zum Ausschluss einer se-
kundären Dislokation. Wenn die vorliegende Frakturdis-
lokation zum Hervorrufen einer Neuroforamenkompres-
sion geeignet ist und eine bleibende Nervenwurzelkom-
pression hervorrufen kann, dann sollte eine operative
Behandlung in Erwägung gezogen werden. Eine derartige
Frakturdislokation stellt oft ein Rotationsproblem dar,
welches durch Zug reduziert werden kann, aber selbst
bei Immobilisation in einem rigiden Halo-Fixateur zur
Redislokation neigt (44).
Im Falle einer Facettengelenksdislokation spielt die
konservative Therapie – besonders bei bilateralen Facet-
tengelenksdislokationen – nur eine geringe Rolle. Dies
erklärt sich dadurch, dass die posterioren Bandverletzun-
 156 7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule
a b
Abb. 7.5
a Eine Teardrop-Avulsionsfraktur ist eine relativ gutartige Ver-
letzung, die durch eine schmale Knochenschuppe im anterior-
inferioren Bereich des Wirbelkörpers repräsentiert ist.
7
Abb. 7.6 Ausgeheilte unilaterale Facettengelenksdislokation
bei einem asymptomatischen Patienten, der sich mit einer un-
abhängigen zweiten Wirbelkörperfraktur vorstellte.
gen keine, für die Wiederherstellung der strukturellen
Stabilität der Wirbelsäule, ausreichende Heilungstendenz
zeigen. Bei diesen Verletzungen ist die rezidivierende
Dislokation trotz rigider äußerer Ruhigstellung in einem
Halo-Fixateur in der Literatur beschrieben (45, 46). In
einer Studie (44) konnten bei nur 44 % der Facettenge-
lenksdislokationen (unilateral ähnlich wie bilateral), die
c
b Dies steht im Gegensatz zu der schwerwiegenderen Tear-
drop-Fraktur
c mit einem größeren Knochenstück am anterior-inferioren
Wirbelkörper, Rückschlagen des kranialen Wirbelkörperanteils
und sagittaler Spaltbildung in der Computertomografie.
in einem Halo-Fixateur therapiert wurden, eine klinische
Stabilität erreicht werden. Interessanterweise korrelierte
ein schlechtes anatomisches Ergebnis nicht immer mit
einem schlechten klinischen Ergebnis (44). Selbst die Ver-
letzungen, die stabil ausgeheilt waren, zeigten schlechte
klinische Ergebnisse. Die Ausnahme zu dieser Verall-
gemeinerung stellen möglicherweise die unilateralen Fa-
cettengelenksdislokationen dar. Gelegentlich findet man
bei Patienten, die anamnestisch eine unbehandelte Na-
ckenverletzung aufweisen, eine alte unilaterale Facetten-
gelenksdislokation (Abb. 7.6). Da die gegenüberliegende
Facettengelenkskapsel intakt ist, neigt das dislozierte Fa-
cettengelenk dazu, sich in seiner neuen Position zu ver-
riegeln, was zu einer relativen Stabilität führt. Solange die
knöcherne Integrität verbleibt, können diese Patienten
asymptomatisch sein und fallen möglicherweise erst
auf, wenn sie eine neue Verletzung erlitten haben oder
die Abklärung von chronischen Nackenschmerzen erfolgt.
Eine spontane Fusion des verletzten Facettengelenks
kann auftreten. Tatsächlich haben in der Vergangenheit
die Behandlungsoptionen darin bestanden, die Facetten-
gelenksdislokation einfach zu belassen oder die Disloka-
tion durch eine externe Ruhigstellung zu reduzieren.
Diese Vorgehensweise ist aber wahrscheinlich mit einer
höheren Inzidenz von chronischen Schmerzen verbun-
den.
Auch Frakturen, die durch eine axiale Krafteinleitung
resultieren wie z. B. Kompressions-, Berstungs- und Tear-
drop-Frakturen bieten die Möglichkeit für eine konser-
vative Behandlung (Abb. 7.7). Die chirurgische Behand-
lung ist eher angebracht, wenn eine Rückenmarksverlet-
zung vorliegt. Wenn keine Rückenmarksverletzung be-
steht, bestimmt der Grad der knöchernen und ligamen-
tären Verletzung, wie aggressiv die Behandlung sein soll-

a b
Abb. 7.7
a Der Patient stellte sich 4 Tage nach einem Unfall mit Nacken-
schmerzen vor. Das seitliche Röntgenbild zeigt eine axiale Tear-
drop-Kompressions-Flexions-Fraktur. Da er bereits 4 Tage un-
eingeschränkt mobil war, ohne Frakturdislokation oder neuro-
te. Die Definition der Stabilität kann unter diesen Um-
ständen schwierig sein. White u. Panjabi versuchten die
Halswirbelsäuleninstabilität mithilfe eines numerischen
Systems zu definieren (47). Dieses numerische System
bewertet dabei verschiedene, mit der Verletzung assozi-
ierte Faktoren. Wenn eine umschriebene posteriore
Bandverletzung in Verbindung mit einer anterioren knö-
chernen Verletzung besteht, dann ist die operative Be-
handlung angebracht. Gelegentlich ist eine derartige Ver-
letzung bereits in der konventionellen Röntgenunter-
suchung oder CT-Untersuchung ersichtlich. Eine MRT-
Untersuchung kann bei verbliebenen ungeklärten Fra-
gestellungen hilfreich sein. Die konservative Behandlung
sollte nur durchgeführt werden, wenn das Ausmaß der
Deformität auf den initialen Röntgenaufnahmen akzepta-
bel ist, da durch eine externe Ruhigstellung das Korrek-
turergebnis nach longitudinalem Zug nur sehr unwahr-
scheinlich aufrechterhalten werden kann. Da diese Frak-
turen zur Ausbildung einer Kyphose neigen, sollte jede
externe Maßnahme auf eine gute Extensionsunterstüt-
zung und rigide Abstützung abzielen. Kadaverstudien
haben gezeigt, dass die Spinalkanalkompression mit Po-
sitionierung in Kompression und unter Zug zunimmt und
damit ein höheres Risiko für die neuralen Strukturen be-
dingt (48). Daher besteht in der Verwendung eines SOMI
oder Halo-Fixateurs die beste Option. Im direkten Ver-
gleich zwischen der Verwendung eines Halo-Fixateurs
und einer ventralen Korporektomie mit Stabilisation
konnten Fisher et al. (49) eine größere Restkyphose in
Indikationen zur operativen Therapie 157
c
7
logische Folgen, wurde die HWS mit einem Minerva-Brace er-
folgreich ruhig gestellt. Die Flexions-/Extensions-Röntgenauf-
nahmen zeigen nach 6 Monaten die Stabilität der HWS.
b Flexionsröntgenaufnahme 6 Monate nach dem Unfall.
c Extensionsröntgenaufnahme 6 Monate nach dem Unfall.
der Halo-Fixateurgruppe (11,4° gegenüber 3,5°) feststel-
len. Es gelang ihnen aber nicht, die größere verbliebene
Deformität mit einem schlechteren klinischen Ergebnis
zu korrelieren. Bei 4 der 24 Patienten wurde jedoch eine
chirurgische Intervention notwendig, da es entweder zu
einem Verlust des Alignements oder zu einer neurologi-
schen Verschlechterung gekommen war.
Indikationen zur operativen Therapie
Allgemeine Indikationen
Die Ziele der operativen Behandlung sind im Wesentli-
chen die gleichen wie bei der konservativen Behandlung:
Erreichen der Stabilität, Wiederherstellung und Aufrecht-
erhaltung des Wirbelsäulenalignementes, Dekompression
und Schutz neurologischer Strukturen sowie Minimie-
rung von Langzeitschmerzen. Die operative Behandlung
sollte in Betracht gezogen werden, wenn es unwahr-
scheinlich ist, dass diese Ziele durch ein konservatives
Vorgehen erreicht werden können. Obwohl die Indikati-
onsstellung zur operativen Therapie sich auf den Fraktur-
typ und den neurologischen Status des Patienten fokus-
siert, sollte man auch weitere Faktoren, wie z. B. das Al-
ter, vorbestehende medizinische Probleme, die Körper-
haltung, Begleitverletzungen, die Patienten-Compliance
und die Patientenerwartungen, mit in Betracht ziehen.
 158 7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule
Neurologisches Defizit
Ein neurologisches Defizit stellt die häufigste Indikation
zur operativen Versorgung dar. Wenn man eine neurolo-
gische Verletzung betrachtet, sollte man bestimmen, ob
es sich um einen Rückenmarksschaden oder eine Nerven-
wurzelläsion handelt. Rückenmarksverletzungen können
weiter unterteilt werden in inkomplette oder komplette
Läsionen. Wenn ein neurologisches Defizit isoliert eine
Nervenwurzel betrifft, dann ist die Indikationsstellung
zur Operation weniger stark gegeben. Da die Nervenwur-
zel einem unteren Motoneuron entspricht, ist das Poten-
zial zur Regeneration auch bei konservativer Behandlung
größer als bei Rückenmarksverletzungen. Wenn ein Ner-
venwurzeldefizit bei einer nichtdislozierten oder mini-
mal dislozierten Wirbelkörperfraktur auftritt, sollte die
konservative Behandlung in Erwägung gezogen werden.
Eine Ausnahme besteht dann, wenn die knöcherne Ver-
letzung instabil ist und durch kontinuierliche Frakturbe-
wegungen eine wiederholte neurale Schädigung möglich
ist. Wenn die neurologische Verletzung das Rückenmark
mitbetrifft, ist generell davon auszugehen, dass die damit
7
verbundene knöcherne Verletzung instabil ist. Auch
wenn eine entscheidende Komponente der neurologi-
schen Verletzung während des Zeitpunkts des Aufpralls
auftritt, verbleibt oft eine Restkompression des Rücken-
marks, und das Risiko sich wiederholender neuraler Ver-
letzungen – aufgrund der knöchernen Instabilität – ist
hoch. Die operative Intervention ist daher indiziert, um
die verbliebene Restkompression auf das Rückenmark zu
reduzieren und eine weitere Schädigung zu verhindern.
Diese Prinzipien gelten für alle Verletzungen der unteren
Halswirbelsäule, aber die Vorgehensweise zum Erreichen
dieser Ziele variiert mit dem Verletzungsmuster. So kann
z. B. eine neurologische Dekompression bei einer Facet-
tengelenksdislokation durch Zug zum Realignement der
knöchernen Strukturen initial konservativ erreicht wer-
den. Durch die sich anschließende operative Stabilisie-
rung wird dann die Redislokation und damit ein weiterer
neurologischer Schaden verhindert. Dies unterscheidet
sich vom Vorgehen bei einer Berstungsfraktur mit Frag-
mentverschiebung nach posterior in das Rückenmark.
Unter diesen Umständen besteht durch Zug nur eine be-
grenzte Möglichkeit der Rückenmarksdekompression.
Eine komplette Dekompression kann nur operativ durch
direktes Entfernen des Knochenfragments aus dem Spi-
nalkanal erreicht werden.
Stabilität
Ein weiterer Grund zur operativen Versorgung besteht in
dem Ziel, die Stabilität verbunden mit einem regelrech-
ten anatomischen Alignement zu erreichen. Die Fest-
legung des Grads der Instabilität, welche eine operative
Stabilisierung erforderlich macht, wird kontrovers dis-
kutiert. Eine wichtige Unterscheidung wird zwischen
knöchernen und ligamentären Verletzungen getroffen.
Während die Stabilität durch das Ausheilen einer knö-
chernen Verletzung eventuell erreicht werden kann,
bleibt bei überwiegend ligamentären Verletzungen häu-
fig eine Instabilität bestehen.
Facettengelenksdislokation
Aufgrund des Ausmaßes der ligamentären Verletzung ist
es erwiesen, dass die operative Stabilisierung bei bilate-
ralen Facettengelenksdislokationen erforderlich ist (50).
Kontroverser wird die Behandlung bei einseitigen Facet-
tengelenksdislokationen diskutiert. Nach erfolgreicher
Reposition ist eine unilaterale Facettengelenksdislokation
stabiler als eine bilaterale Dislokation. Auch eine beglei-
tende Fraktur entweder oberhalb oder unterhalb des Fa-
cettengelenks bestimmt die Stabilität nach Reposition.
Wenn eine Facettengelenksfraktur besteht, wird eine Re-
dislokation leichter auftreten. Wenn die Reposition be-
reits durch leichten Zug möglich ist, wird eine Redisloka-
tion ebenfalls wieder leichter auftreten. Im Vergleich zur
extremen Flexion kann die Dislokation bereits früher bei
geringerer Flexion durch eine anteriore Translation der
unteren Facette über die obere Facette auftreten. Ohne
Vorliegen einer Fraktur ist das reponierte Facettengelenk
häufig akzeptabel stabil, und spontane Fusionen treten
tatsächlich in ca. 50° der Fälle auf (51). Dies kann auch
für eine nichtreponierte einseitige Facettengelenksdis-
lokation zutreffen. Wenn eine einseitige Facettengelenks-
dislokation geschlossen reponiert wird, kann sie instabi-
ler als vor Reposition sein (52), was möglicherweise eine
operative Behandlung erforderlich macht. Beyer et al. ver-
glichen Patienten, die konservativ durch eine Halo-Fixa-
teur-Ruhigstellung behandelt wurden, mit Patienten, die
eine posteriore Fusion erhielten (51, 53). Sie fanden, dass
bei nur 25 % der Halo-Fixateur-Patienten die anatomische
Reposition erreicht und aufrecht erhalten werden konnte,
verglichen mit 60 % der operativ behandelten Patienten.
Als Ergebnis hieraus war die Häufigkeit von chronischen
Schmerzen in der konservativen Gruppe höher. Die ope-
rative Fusion ist bei diesen Patienten zur Minimierung
der chronischen Schmerzen indiziert (53–55). Die Auto-
ren bevorzugen unter der Annahme fehlender relevanter
Begleitumstände die operative Stabilisierung von einsei-
tigen Facettengelenksdislokationen.
Berstungs- und Teardrop-Frakturen
Da Berstungs- und Teardrop-Frakturen häufig das Ergeb-
nis einer Kompression sind, können die Bänder erhalten
sein, was in einer überwiegend knöchernen Verletzung
resultiert. Wenn eine zusätzliche Flexionskomponente
auftritt, besteht ein größeres Ausmaß einer Bandruptur,
was die Wahrscheinlichkeit einer späten Instabilität er-
höht (56). Wenn der Patient neurologisch unauffällig ist,
bestimmen hauptsächlich der Umfang der Deformität
und das Ausmaß der ligamentären Verletzung die Be-
handlung. Unglücklicherweise erleiden viele Patienten

mit diesen Frakturen neurologische Verletzungen, was
aufgrund der Notwendigkeit einer Spinakanaldekompres-
sion die Indikation zur operativen Versorgung darstellen
kann. Das Vorliegen einer neurologischen Verletzung
deutet darauf hin, dass eine größere Energie auf die Wir-
belsäule einwirkte und erhöht die Wahrscheinlichkeit
einer Instabilität (57). In einem Literaturvergleich von
operativen gegenüber konservativen Behandlungen von
Berstungs- und Teardrop-Frakturen wurde in der opera-
tiven Gruppe eine signifikant bessere neurologische Re-
generation (gemessen am Frankel-Grad), eine bessere
Spinalkanalrekonstruktion sowie ein besseres sagittales
Gesamtalignement festgestellt (58, 59). Auch wenn eine
komplette Querschnittverletzung festgestellt wird, wird
eine aggressive Dekompression zur Verbesserung der
Nervenwurzelfunktion unterhalb der Verletzungshöhe
für erforderlich gehalten (60, 61).
Massa-lateralis-Frakturen
Massa-lateralis-Frakturen treten selten in Kombination
mit Rückenmarksverletzungen auf. Der Großteil der neu-
rologischen Defizite ist bei diesem Frakturtyp mit einzel-
nen Nervenwurzelverletzungen verbunden. Daher stellt
das neurologische Defizit üblicherweise keine Indikation
zum operativen Vorgehen dar. Diese Verletzungen sind
häufig schwierig durch konventionelle Röntgenaufnah-
men zu entdecken und werden typischerweise erst
durch eine CT-Untersuchung festgestellt. Das Ausmaß
der Instabilität basiert jedoch auf dem Grad der beste-
henden Band- und Bandscheibenrupturen, welche am
besten durch eine MRT-Untersuchung gesehen werden
können. Die Instabilität bei diesen Verletzungen besteht
im Allgemeinen in Rotationsrichtung, was durch eine
konservative Therapie selbst im Halo-Fixateur nur
schwierig zu kontrollieren ist (62). Wenn auf konventio-
nellen Röntgenaufnahmen oder der CT-Untersuchung die
Subluxation größer als 15 % ist oder die Angulation mehr
als 10° beträgt, dann deutet dies auf eine Instabilität hin,
die eine operative Stabilisierung erforderlich macht (44).
Sehr geringe Dislokationsausmaße können möglicher-
weise auf den konventionellen Röntgenaufnahmen über-
sehen werden, sodass Halliday et al. forderten, den Insta-
bilitätsgrad durch das Ausmaß der kernspintomografisch
nachgewiesenen ligamentären Mitbeteiligung vorherzu-
sagen (63). Sie zogen die Schlussfolgerung, dass eine ope-
rative Stabilisierung in Erwägung gezogen werden sollte,
wenn mindestens drei der folgenden Bänder beteiligt
sind: die Facettengelenkskapsel, die interspinösen Bän-
der, das vordere Längsband und das hintere Längsband.
Operative Behandlung 159
Operative Behandlung
Allgemeine Betrachtungen
Die operative Frakturversorgung der Halswirbelsäule
kann nur 3 Ziele verfolgen:
■ Veränderung/Wiederherstellung des Alignements,
■ Erreichen der Stabilität durch Fusion,
■ Dekompression der neurologischen Strukturen.
Wenn eine operative Behandlung durchgeführt wird,
hängt das am besten geeignete Verfahren vom Fraktur-
typ, dem Wirbelsäulenalignement, der Stabilität und der
Notwendigkeit einer neurologischen Dekompression ab.
Diese Ziele können durch ventrale, posteriore oder kom-
binierte Zugänge erreicht werden. Der wichtigste Faktor
für die Therapieentscheidung ist der neurologische Status
des Patienten und dieser sollte als erstes betrachtet wer-
den.
Wenn eine neurologische Schädigung besteht, sollte
die Spinalkanaldekompression als erster Faktor bei der
operativen Planung betrachtet werden. Die Dringlichkeit
7
einer Dekompression ist Gegenstand zahlreicher Diskus-
sionen. Eine indirekte Dekompression des Rückenmarks
kann durch Zug erreicht werden. So führt z. B. die Repo-
sition einer Facettengelenksdislokation zum Realigne-
ment des knöchernen Rings des Spinalkanals. In anderen
Fällen – wie z. B. bei einer Berstungsfraktur – ist zur De-
kompression möglicherweise das direkte operative Ent-
fernen von zurückgeschlagenen Knochenfragmenten aus
dem Spinalkanal notwendig. Idealerweise kann der ope-
rative Zugang, der zur spinalen Dekompression verwen-
det wird, auch zur Stabilisierung der Wirbelsäule genutzt
werden. Wenn dies nicht möglich ist, werden unter Um-
ständen auch zwei Zugänge notwendig. Diese Thematik
wird in den folgenden Abschnitten im Hinblick auf die
besonderen Frakturtypen gesondert diskutiert.
Facettengelenksfrakturen –
Facettengelenksdislokationen
Facettengelenksfrakturen und -dislokationen sind das Er-
gebnis von Flexions-/Distraktions-Mechanismen, die zu
einer Ruptur der posterioren Bandstrukturen führen.
Eine zusätzliche Rotationskomponente liegt dann vor,
wenn die Dislokation unilateral ist. Daher ist in den meis-
ten Fällen ein posteriorer Zugang geeignet, das posteriore
Längsband wiederherzustellen (Video 7-1, DVD 1). Als
allgemeine Regel wird vor der operativen Versorgung zu-
nächst die Dislokation durch zervikalen Zug reponiert.
Üblicherweise wird die Reposition in der Notfallabteilung
unmittelbar nach radiologischer Diagnosestellung – unter
Verwendung von konventionellen Röntgenaufnahmen
und CT-Untersuchungen – durchgeführt. Dies kann beim
wachen Patienten, der bei neurologischen Untersuchun-
gen während des Repositionsvorgangs kooperiert, sicher
durchgeführt werden (64). Diese Maßnahme hat bei Pa-
 160 7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule
tienten mit neurologischen Defiziten die größte Dring-
lichkeit. Besonders gilt dies für Patienten mit inkomplet-
tem Querschnittsyndrom (65, 66). Einige Chirurgen emp-
fehlen vor geschlossener Reposition die Durchführung
einer MRT-Untersuchung, um bei Nachweis eines Band-
scheibenprolapses die Planung zur offenen ventralen zer-
vikalen Bandscheibenresektion zu ermöglichen (67). Die
aktuelle Literatur deutet jedoch nicht darauf hin, dass
dies zu einem klinisch signifikant besseren Ergebnis
führt als die sofortige geschlossene Reposition beim wa-
chen Patienten (68, 69).
Zur Reposition der Facettengelenksdislokationen kön-
nen Gardner-Wells-Zangen oder Crutchfield-Zangen mit
den Spitzen in einer Linie zum äußeren Gehörgang posi-
tioniert werden. Sie können etwas ventral oder posterior
positioniert werden, je nachdem ob eher eine Extensi-
ons- oder eine Flexionsstellung angestrebt wird. Auch
durch die Patientenlagerung kann eine Flexions- oder
Extensionskrafteinleitung während des Zugs aufrecht-
erhalten werden (70). Es sollte darauf geachtet werden,
dass die Zangenspitzen unterhalb der maximalen Kopf-
zirkumferenz positioniert sind, um ein Abwandern der
7
Zange nach kranial und damit einen Fixationsverlust zu
verhindern. Zusätzlich sollte sichergestellt sein, dass
keine Schädelfraktur mit begleitender geschlossener
Kopfverletzung vorliegt, was zu einer Beeinträchtigung
der Pin-Positionierung führen würde.
Für den Zug wird initial ein Gewicht von 5 – 7,5 kg
angelegt, um das Kopfgewicht aufzunehmen. Nachdem
der Zug angelegt ist, sollte eine seitliche Röntgenschräg-
aufnahme durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass
an dem dislozierten Facettengelenk keine übermäßige
Distraktion erfolgt oder eine okkulte Begleitverletzung
wie z. B. eine zervikookzipitale Dissoziation vorliegt.
Unter regelmäßigen neurologischen Untersuchungen
und wiederholten Röntgenschrägaufnahmen wird dann
das Gewicht in Schritten von 2,5 – 5 kg erhöht. Eine leich-
te Sedierung ist sinnvoll, um den Patienten zu relaxieren.
Es sollte dabei auf eine ausreichende Zeitdauer zu den
Röntgenuntersuchungen geachtet werden, um dem Pa-
tienten die Relaxierung der Nackenmuskeln zu ermögli-
chen. Weiterhin ist entscheidend, dass der Patient wäh-
rend des Vorgehens kontrollfähig und kooperativ bleibt,
um eine effektive neurologische Untersuchung zu ermög-
lichen. Es werden solange Gewichte hinzugefügt, bis ent-
weder die Reposition erreicht ist, ⅔ des Körpergewichts
angebracht sind (71), eine Überdistraktion der verletzten
oder begleitenden Segmente auftritt oder der Patient
neurologische Beschwerden oder übermäßige Schmerzen
beklagt. Klinische und Kadaverstudien beschreiben Dis-
traktionsgewichte bis zu 63,5 kg (72, 73).
Wenn schwere Gewichte verwendet werden, sollten
Gardner-Wells-Stahlzangen verwendet werden, da MRT-
kompatible Karbonfaserzangen typischerweise auf 30 kg
limitiert sind. Der Zug in gewisser Flexionsstellung kann
das Entriegeln einer bilateralen Facettengelenksdislokati-
on unterstützen. Wenn die Reposition erreicht ist, sollte
der Nacken extendiert werden, um das anatomische
Alignement zu erhalten.
Die meisten bilateralen Facettengelenksdislokationen
können durch diese Technik vor dem operativen Eingriff
reponiert werden. Da unilaterale Facettengelenksdisloka-
tionen die Tendenz aufweisen sich zu „verriegeln“, kön-
nen diese unter Umständen schwieriger zu reponieren
sein. Wenn unter Zug das Facettengelenk in eine schwe-
bende Position distrahiert werden konnte, kann eine
sanfte Manipulation in Flexionsrichtung mit Rotations-
bewegung – weg von der dislozierten Seite – die endgül-
tige Reposition erleichtern (70). Wenn sich während des
Repositionsmanövers unter Zug ein neurologisches Defi-
zit entwickelt, sollte als Ätiologie kein Bandscheibenpro-
laps angenommen werden. In dieser Situation ist viel-
mehr eine MRT-Untersuchung gerechtfertigt, um die ge-
naue Ursache zu diagnostizieren und präoperativ den
operativen Zugang zu planen. Ludwig et al. beschreiben
einen Fall, in dem sich während der Reposition ein epi-
durales Hämatom entwickelte und zu einem fortschrei-
tenden neurologischen Defizit führte (74). In diesem Fall
wurde eine posteriore Rückenmarkkompression gefun-
den, was eher eine posteriore Laminektomie als eine ven-
trale Bandscheibenresektion rechtfertigte.
In dem unüblichen Fall, dass die geschlossene Reposi-
tion misslingt, muss mit einer offenen Reposition fort-
gefahren werden (75). Bevor eine offene Reposition
durchgeführt wird, ist eine Kernspintomografieunter-
suchung notwendig, um begleitende Bandscheibenvorfäl-
le, welche eine Verschlechterung des neurologischen De-
fizits während der offenen Reposition verursachen könn-
ten, auszuschließen (76). In einer Studie mit 55 Patienten
mit einer HWS-Verletzung wurden im Rahmen der Kern-
spintomografieuntersuchung in 42 % akute Bandschei-
benvorfälle festgestellt (77). Bei Patienten mit einem an-
terioren Rückenmarkssyndrom lag die Inzidenz bei 100 %.
Wenn ein relevanter Bandscheibenvorfall besteht, ist vor
der offenen Reposition ein ventrales Vorgehen zum Aus-
räumen des Bandscheibenmaterials indiziert. Es gibt eine
Vielzahl von Techniken, um nach der Bandscheibenaus-
räumung die Reposition der Facettengelenke zu erreichen
(78). Durch die ventrale Operation ist ein direktes Ein-
sehen auf das vordere Alignement der Wirbelkörper
möglich. Es sollte intraoperativ trotzdem eine seitliche
Röntgenuntersuchung durchgeführt werden, um sicher
zu stellen, dass die Reposition korrekt ist. Die radiologi-
sche Untersuchung zur Überprüfung des Repositions-
ergebnisses kann in den weiter kaudalen Höhen, wie
z. B. C6/C7 schwierig sein (Abb. 7.8). Die Stabilisierung
mit einem ventralen intervertebralen Knochenspan mit
Platte scheint klinisch ausreichend, obwohl es im Ver-
gleich zu einer posterioren Stabilisierung biomechanisch
schwächer erscheint (79–81). Wenn ein isolierter ventra-
ler Zugang durchgeführt wird, muss darauf geachtet wer-
den, dass durch den Knochenspan die Facettengelenke
nicht überdistrahiert werden. Man muss insbesondere
im Falle einer relevanten Facettengelenksfraktur sorgsam

sein, wobei im Vergleich zur Flexion und Distraktion vor
allem durch alleinige Translation ein instabileres Fraktur-
muster entsteht (Abb. 7.9). Unter diesen Umständen sollte
auch die Durchführung einer posterioren Stabilisierung
in Betracht gezogen werden. Bei fehlender Dokumentati-
on eines Bandscheibenvorfalls kann eine posteriore Sta-
bilisierung durchgeführt werden. Wenn die Reposition
schwierig bleibt, kann eine sanfte intralaminäre Distrak-
tion durchgeführt werden, um das Facettengelenk vor der
posterioren Translation zu entriegeln (82). Alternativ
kann eine partielle Facettengelenksresektion durch-
geführt werden, um eine direktere Translation zu ermög-
lichen und die Notwendigkeit für eine übermäßige Dis-
traktion zu reduzieren. Der Nachteil der zuletzt genann-
ten Technik besteht darin, dass die verbliebene Facette
zur Abstützung an der Gegenfacette geringer ist und
damit die Stabilität nach Reposition verringert ist. Eine
Abb. 7.8 Seitliche Aufnahme bei einem adipösen Patienten
mit schlechter Darstellung der subaxialen Wirbelsäule. Diese
Situation macht die intraoperative radiologische Sicherstellung
einer Facettengelenksreposition über einen ventralen Zugang
äußerst schwierig.
Frakturen der
unteren/oberen
Überdistraktion
Facetten
a b
Operative Behandlung 161
partielle Facettengelenksresektion bleibt typischerweise
den Patienten vorbehalten, die sich in der Klinik ver-
zögert vorstellen, was üblicherweise mit einer schwieri-
geren Reposition verbunden ist (83–85).
Eine erfolgreiche geschlossene Reposition dekompri-
miert den Spinalkanal, und die Wirbelsäulenstabilisie-
rung kann zu einem geeigneteren Zeitpunkt später
durchgeführt werden. Es sollte zunächst eine Kernspin-
tomografie durchgeführt werden, um einen Bandschei-
benvorfall festzustellen, welcher möglicherweise den Spi-
nalkanal weiter komprimieren kann, wenn die Facetten-
gelenke während der Wiederherstellung des posterioren
Längsbands komprimiert werden. Wenn ein relevanter
Bandscheibenvorfall besteht, sollte zunächst mit einem
ventralen Zugang, wie bereits diskutiert, fortgefahren
werden. Wenn kein Bandscheibenvorfall festgestellt
wird, wird die posteriore Stabilisierung bevorzugt und
der Patient in Bauchlage gedreht. Das Drehen des Patien-
ten in die Bauchlage ist eine der gefährlichsten Maßnah-
men während der gesamten Behandlung. Einige Formen
der neurologischen Überwachung sollten in Betracht ge-
zogen werden. Eine Möglichkeit besteht in der Wachin-
7
tubation und Positionierung des wachen Patienten, um
eine neurologische Untersuchung nach der Positionie-
rung zu ermöglichen. Alternativ können evozierte Poten-
ziale, welche vor und nach Positionierung des Patienten
gemessen werden, verwendet werden. Zusätzlich sollte
eine seitliche Röntgenuntersuchung unmittelbar nach
Drehen des Patienten in die Bauchposition durchgeführt
werden, um das Alignement der HWS zu überprüfen.
Der posteriore Zugang erfolgt durch eine standardisier-
te Mittellinienfreilegung, wobei darauf geachtet wird,
keine angrenzenden Weichteilstabilisatoren zu durch-
trennen. Es sind viele Techniken zur interspinösen Ver-
drahtung mit und ohne Knochenspan beschrieben wor-
den (86–91). Hadra gebührt die Anerkennung, 1891 die
erste interspinöse Verdrahtung im Sinne einer internen
Fixation durchgeführt zu haben (86). Die Technik von
Abb. 7.9
a Die Überdistraktion der
Facettengelenke durch
einen intervertebralen
Knochenspan kann die
Facettengelenke entrie-
geln, was zur Reduktion
der mechanischen Stabili-
tät bei alleiniger ventraler
Plattenfixation führt.
b Der gleiche Effekt kann
auftreten, wenn eine
ausgeprägte Fraktur der
Facettengelenke vorliegt
und bereits ohne Flexi-
onsbewegung zum Ent-
riegeln der Facette eine
Translation von posterior
nach anterior ermöglicht.
 162 7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule
Rogers, zur interspinösen Dornfortsatzverdrahtung
wurde 1942 veröffentlicht (87). Davey et al. (88) und
Segal et al. (89) beschrieben die Dewar-Technik, in wel-
cher Kirschner-Drähte durch die angrenzenden Dornfort-
sätze perkutan gebohrt werden, ein Beckenkammspan
eingebracht wird und die gesamte Konstruktion mit
einer Achterdrahtschleife befestigt wird. Verschiedene
Modifikationen der Dewar-Technik sind mittlerweile in
der Literatur vorgeschlagen worden (90). Die Bohlmann-
Dreifachdrahttechnik minimiert den Drahtausriss, indem
zusätzlich zum Durchführen des Drahtes durch den
Dornfortsatz eine Schlinge gebildet wird und ein weiterer
Draht zur direkten Sicherung des Knochenspans am
Dornfortsatz verwendet wird (91). Obwohl gewisserma-
ßen historisch, bleiben diese Techniken praktikable Mög-
lichkeiten der posterioren Stabilisierung, entweder als
isoliertes Vorgehen oder in Kombination mit moderneren
Instrumentierungstechniken. Feldborg et al. beschrieben
bei 34 Patienten mit Frakturen die posteriore Verdrah-
tung ohne die Verwendung von Knochenspänen oder an-
deren Fusionstechniken (92). Bei einem mittleren Follow-
up von 38 Monaten (12 – 78 Monate) betrug der mittlere
7
Lordoseverlust 7,5°. 8 von 34 Patienten hatten einen
Drahtbruch, 10 Patienten hatten eine Pin-Migration,
aber immerhin 26 Patienten hatten Anzeichen einer ven-
tralen oder posterioren Fusionierung. 24 der 34 Patienten
beklagten lang anhaltende Schmerzen, welche von den
meisten Patienten als geringfügig eingeschätzt wurde.
Diese schlechten Ergebnisse bestätigen die Notwendig-
keit für eine begleitende Fusion, während der posterioren
Instrumentierung. Biomechanische Studien zeigen, dass
die Verwendung von Polymethylmethacrylat in Kom-
bination mit der interspinösen Verdrahtung die initiale
Winkelsteifheit der Drähte über dem Knochenspan ver-
bessert (93). Allerdings bestehen Bedenken über die
Langzeitstabilität, und die Versagerquote im klinischen
Einsatz ist aktuell zu hoch (94).
a b
Da sich die posterioren Drahtkonstruktionen direkt in
der Mittellinie befinden, sind sie für die Kontrolle von
Rotationskräften, wie sie z. B. bei unilateralen Facettenge-
lenksdislokationen auftreten, von biomechanischem
Nachteil. Um dies zu verhindern, kann eine schräge Fa-
cettengelenksverdrahtung zwischen der kranial dislozier-
ten Facette und dem kaudalen Dornfortsatz hinzugefügt
werden. Die schräge Verdrahtung ist ebenfalls nützlich,
wenn der posteriore Wirbelbogen unterbrochen ist, was
eine Verdrahtung eines Dornfortsatzes unmöglich macht
(95). Für die posteriore HWS-Stabilisierung sind spezielle
Hakenplatten entwickelt worden, welche eine interspinö-
se Spankompression erlauben und die Facettengelenke in
ihrer Position verschließen (Abb. 7.10; 96). Dieses Implan-
tat erlaubt im Vergleich zu posterioren Drahttechniken
einen erhöhten biomechanischen Widerstand gegenüber
Flexionsbelastungen (81). Solange kein direkter Druck auf
das posteriore Rückenmark durch eine Laminafraktur
ausgeübt wird, sollte in der Behandlung der Facettenge-
lenksdislokation keine Laminektomie durchgeführt wer-
den (97). Dies begründet sich darin, dass die Laminekto-
mie zu einer weiteren Schwächung der Wirbelsäulensta-
bilität führt und die Oberfläche, welche für eine Fusion
verfügbar ist, reduziert wird.
Roy-Camille et al. beschrieben als erste die Verwen-
dung von Platten und Schrauben, welche von posterior
durch die Massa lateralis angelegt wurden, um die pos-
teriore Fixation zu verbessern (98). Plattenfixierungen
bieten eine bessere Rotationsstabilität, da die Platten ent-
fernt von der Mittellinie platziert werden und damit so-
wohl für unilaterale als auch bilaterale Facettengelenks-
dislokationen anwendbar sind. Grob u. Magerl (99) stell-
ten fest, dass eine biomechanisch bessere (100) Schrau-
benfixierung der Massa lateralis erreicht werden kann,
wenn die Schrauben 30° nach kranial und 10° nach late-
ral gerichtet sind, verglichen zu einer senkrecht nach
vorne gezielten Fixierung (Abb. 7.11). Über zahlreiche Va-
Abb. 7.10 Die
Hakenplattenkon-
struktion (Jeanneret B,
Magerl F, Ward EH,
Ward JC. Posterior
stabilization of the
cervical spine with
hook plates. Spine
1991; 16(Suppl 3):
S56–S63).
a Blick von posterior.
b Blick von lateral.
 Operative Behandlung 163

7
10° lateral
a

1mm

1mm

25° lateral
b

Abb. 7.11 Platzierung der Massa-lateralis-Schrauben (Choue- a Technik nach Roy-Camille.

ka J, Spivak JM, Kummer FJ, Steger T. Flexion failure of posterior b Technik nach Magerl.
cervical lateral mass screws: influence of insertion technique
and position. Spine 1996;21:462–468).
 164 7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule

riationen dieser Technik zur Massa-lateralis-Fixation
wurde berichtet, und es ist die bevorzugte Methode der
posterioren Stabilisierung geworden (101, 102). Auf Höhe
C7 kann die Massa lateralis für die Schraubenfixation
ungeeignet sein. Unter diesen Umständen können die
Schrauben durch die Pedikel geführt werden (Abb. 7.12).
Das Einbringen der Schrauben durch die Facette ist als
Notlösung der posterioren Stabilisierung beschrieben
worden, wenn die Massa-lateralis-Schrauben ausreißen
oder eine atypische Anatomie gegeben ist. Die biomecha-
nische Stabilität dieser Schrauben wurde in einer Kada-
verstudie untersucht und ist vergleichbar zu den Massa-
lateralis-Schrauben. Allerdings wurde in diesem Modell
nicht die Situation simuliert, dass bereits eine Massa-la-
teralis-Schraube zuvor versagt hatte (103). Vor einiger
Zeit wurde die Technik der perkutanen Massa-lateralis-
Schraubenplatzierung veröffentlicht (104). Dieses mini-
malinvasive Vorgehen in der Traumaversorgung steckt
noch in den Kinderschuhen.
Die vom Autor bevorzugte Technik der posterioren Sta-
bilisierung beinhaltet die Verwendung eines interspinö-
sen Dornfortsatzdrahts zum Verschluss der Facettenge-
lenke, gefolgt von einer Massa-lateralis-Plattenosteosyn-
these (Abb. 7.13). Die posteriore Präparation wird in stan-
dardmäßiger subperiostaler Art durchgeführt. Es sollte
jedoch große Vorsicht aufgebracht werden, um alle
Weichteilverbindungen zu den angrenzenden unverletz-
ten Segmenten aufrecht zu erhalten. Die seitliche Grenze
der Präparation sollte der seitliche Rand der Massa late-
ralis sein, aber nicht hinter oder vor dem Rand liegen, um
eine venöse Blutung zu verhindern. Der erste Schritt zur
Stabilisierung ist die Verwendung einer einfachen Dorn-
fortsatzverdrahtung. Ein Bohrloch wird an der Basis des
Dornfortsatzes auf jeder Seite der Verletzung einge-
bracht. Um die Gefahr eines Drahtausrisses zu reduzie-

Abb. 7.12
C7
7 a Axiales Schaubild der Platzierung der C7-Pedikelschrauben.
b Blick von posterior, um den Unterschied des Eintrittpunkts der
Massa-lateralis-Schrauben auf C5 (obere Höhe) und der Pedikel-
schrauben auf Höhe C7 (untere Höhe) zu zeigen.
c Blick von lateral, um die kraniokaudale Bohrrichtung zu zeigen.

40°

Eintrittspunkt für die Schraube

in der Massa lateralis

Eintrittspunkt für die

b, c C7-Pedikelschraube
 Operative Behandlung 165

Abb. 7.13 Die vom Autor

bevorzugte Stabilisations-
methode einer Facetten-
gelenksdislokation, wenn
der posteriore Zugang
verwendet wird. Ein inter-
spinöser Draht wird zu-
nächst zum Verschluss der
Facettengelenke verwen-
det, gefolgt von der Plat-
tenfixation der Massa la-
teralis. Das Loch durch die
Basis des Dornfortsatzes
wird am kranialen Dorn-
fortsatz eher am oberen
Ende gebohrt und am
kaudalen Dornfortsatz
eher am unteren Ende,
um das Risiko eines
Drahtausbruchs zu mini-
mieren.
a Postoperative Ansicht in
a.–p. Projektion.
a b
b Postoperative Ansicht in
lateraler Projektion.
7

ren, sollte tendenziell im oberen Bereich des kranialen
Dornfortsatzes und im unteren Bereich des kaudalen
Dornfortsatzes gebohrt werden. Nachdem die Draht-
schlinge verschlossen ist, erfolgt die Platzierung der Mas-
sa-lateralis-Schrauben. Es werden zunächst die Grenzen
der Massa lateralis definiert, anschließend der zentrale
Punkt identifiziert und dann eine Ahle zum Perforieren
des vorhergesehenen Eintrittpunktes ca. 1 mm medial
des zentralen Punktes verwendet. Dadurch kann das Ri-
siko, dass der Bohrer während des Bohrens nach seitlich
wegläuft, minimiert werden. Die Autoren bevorzugen
einen Kirschner-Draht zum Bohren, welcher den Kno-
chen um das Bohrloch ankörnt und den Schraubenhalt
unterstützt. Bevor die Verbindungsstäbe an die Massa
lateralis angebracht werden, werden die Facettengelenke
entknorpelt und ein Beckenkammspan direkt in das Fa-
cettengelenk platziert. Nachdem die Stäbe verbunden
sind, wird der Rest des Knochenspans über die freigelegte
Lamina und die Dornfortsätze gelegt. Die postoperative
Ruhigstellung mit einer festen Zervikalstütze sollte ab-
hängig von der intraoperativen Bewertung der erreichten
Stabilität zwischen 6 und 12 Wochen erfolgen.
Es besteht eine zunehmende Tendenz zum ventralen
Zugang zur Stabilisierung von Facettengelenksdislokatio-
nen (105, 106). Aebi et al. berichteten von 64 Patienten,
welche durch eine ventrale Platte versorgt wurden,
wobei nur bei einem Patienten ein Fixationsverlust auf-
trat (107). Razack et al. berichteten auch über günstige
Stabilisierungsergebnisse unter Verwendung von unikor-
tikalen ventralen Platten (108). Der ventrale Zugang kann
nach geschlossener Reposition bei allen Facettengelenks-
dislokationen leicht verwendet werden. Wenn eine ge-
schlossene Reposition vorab nicht erreicht werden kann,
bietet die Verwendung eines ventralen Zugangs einige
Herausforderungen. Es muss berücksichtigt werden,
dass dann die Reposition intraoperativ über den ventra-
len Zugang erreicht werden muss. Verschiedene Tech-
niken sind beschrieben worden, um dies zu erreichen
(Abb. 7.14; 78, 109).
Es ist notwendig sicherzustellen, dass die Reposition
erreicht worden ist und keine Überdistraktion besteht,
bevor mit der inneren Fixation fortgefahren wird. Die
intraoperative Bildgebung der HWS kann beim adipösen
Patienten, bei Patienten mit starker Schultermuskulatur
und bei Patienten mit kurzem Nacken ein schwieriges
Unterfangen sein, besonders wenn die Dislokation in
den unteren Segmenten, wie z. B. auf Höhe C6/C7 vor-
liegt. Gelegentlich muss der Patient auf den Bauch ge-
dreht werden, um vor Durchführung des ventralen Zu-
gangs zur internen Stabilisierung eine zusätzliche poste-
riore Reposition zu erreichen. Dies wurde als der „720°-
Zugang“ beschrieben. Letztlich muss berücksichtigt wer-
den, dass bei einer größeren Facettengelenksfraktur die
Stabilität der Wirbelsäule weiter vermindert wird (110),
und damit eine größere operative Stabilität erreicht wer-
den muss. Unter diesen Umständen sollte ein zusätzliches
posteriores Vorgehen in Betracht gezogen werden. Letzt-
lich sollte man mit all diesen Techniken vertraut und
erfahren sein, um die Bandbreite der Verletzungskom-
binationen effektiv behandeln zu können.
 166 7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule
C3
C4
Abb. 7.14 Eine Vielzahl von Techniken kann zur Reposition
der Facettengelenke über einen ventralen Zugang durch-
geführt werden (Ordonez BJ, Benzel EC, Naderi S, Weller SJ.
Cervical facet dislocation: techniques for ventral reduction
and stabilization. J Neurosurg 2000;92(Suppl 1):18–23).
C3
C4
a Die Retraktorpins vom Kaspar-Set können in der gezeigten
Richtung platziert werden und erlauben die Rotation und Fle-
xion/Distraktion der Facettengelenke, um die Reposition zu
erleichtern.
b Alternativ kann mithilfe eines Wirbelsäulenspreizers die Dis-
traktion und posteriore Translation des unteren Wirbelkörpers
zur Reposition verwendet werden.

Abb. 7.14 (Fortsetzung)
c Letztendlich kann ein Cobb-Elevatorium posterior in der
Bandscheibe zur Distraktion und Flexion verwendet werden,
Merke
■ Der posteriore Zugang ist unter biomechanischen Ge-
sichtspunkten die beste Methode der Stabilisierung und
wird bei Patienten ohne Bandscheibenvorfall bevorzugt.
■ Der ventrale Zugang kann für die Stabilisierung klinisch
gleichwertig sein, wenn ein Bandscheibenvorfall be-
steht, der den Zugangsweg für das Erreichen der De-
kompression vorgibt.
■ Wenn der ventrale Zugang verwendet wird, sollte da-
rauf geachtet werden, dass die Reposition sichergestellt
wird, die Facettengelenke nicht überdistrahiert werden
und Begleitfrakturen der Facettengelenke gering sind,
sodass die Facettengelenke zum Erreichen der Translati-
onsstabilität in ihrer Stellung verschlossen werden kön-
nen.
Kompressions-, Berstungs- und Teardrop-
Frakturen
Frakturen, die eine axiale Krafteinleitung beinhalten,
welche einen Verlust der ventralen Wirbelsäulenhöhe
verursachen und zur operativen Versorgung vorgesehen
werden, können am besten über einen ventralen Zugang
angegangen werden, um ein direktes Eingehen auf die
Pathologie zu ermöglichen (105). Ein klassisches Beispiel
für solch eine Verletzung ist die Berstungsfraktur. His-
torisch wurde eine alleinige posteriore Fusionierung
durchgeführt, wenn die Fraktur als instabil eingeschätzt
wurde. Favero u. Van Peteghem (111) analysierten jedoch
eine Reihe von Patienten, die mit posteriorer Verdrah-
tung versorgt wurden, und fanden die Rate des Fixations-
Operative Behandlung 167
sodass der obere Wirbelkörper nach posterior gedrückt werden
kann.
7
verlusts, der Kyphoseentstehung und der Schmerzinten-
sität inakzeptabel. Sie änderten ihr Behandlungspro-
tokoll, um ein ventrales Vorgehen zu verwenden und un-
tersuchten diese zweite Gruppe von Patienten, wobei
eine signifikante Verbesserung dieser Faktoren gezeigt
werden konnte. Interessanterweise korrelierte in ihrer
Studie der Grad der verbliebenen Kyphose mit der
Schmerzintensität. Vorteile des ventralen Zugangs beste-
hen darin, dass die ventrale Wirbelsäule biomechanisch
direkt verstärkt werden kann sowie zurückgeschlagene
Knochenstücke eingesehen und verlässlich aus dem Rü-
ckenmarkskanal entfernt werden können (107, 112). Der
ventrale Zugang zur Korporektomie ist für die meisten
Kompressions-, Berstungs- und Teardrop-Frakturtypen
anwendbar. Die Korporektomie ist erst dann vollständig,
wenn mindestens die Weite des Rückenmarks und die
Distanz von der Bodenplatte des kranialen Wirbelkörpers
bis zur Deckplatte des kaudalen Wirbelkörpers erreicht
werden. Dieser Dekompressionsdefekt wird mit einem
Allograft oder einem autogenen Knochenspan rekonstru-
iert und dann plattenosteosynthetisch versorgt. Eine zu-
sätzliche posteriore Stabilisierung ist bei den Patienten
indiziert, die entweder eine relevante posteriore Fraktur
oder eine Bandverletzung aufweisen (Abb. 7.15; 113). Die
Teardrop-Frakturen sind oft mit posterioren Verletzun-
gen verbunden, da der Unfallmechanismus eine kom-
binierte Flexions- und axiale Krafteinleitung beinhaltet.
Eine Massa-lateralis-Fixation wird bevorzugt, wenn eine
zusätzliche posteriore Instrumentierung erforderlich ist.
 168 7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule
a b
c d
Abb. 7.15 Bei einer Kompressions- oder Berstungsfraktur be-
stimmt der Grad der posterioren Verletzung, ob eine einfache
ventrale Fusion ausreichend ist oder ob eine kombinierte ven-
trale und posteriore Fusion zum Erreichen der Stabilität not-
wendig ist.
a Eine axiale CT-Schicht der Verletzung mit relativ intakten
posterioren Elementen.
Merke
■ Das primäre Vorgehen sollte von ventral sein, um die
ventrale Wirbelsäulenstabilität zu rekonstruieren und
jegliche notwendige Dekompression zu ermöglichen.
■ Das zusätzliche posteriore Vorgehen sollte sich an dem
Grad der posterioren Verletzung der Facettengelenke
und Bandstrukturen orientieren.
b Die Verletzung in a wurde durch eine einfache isolierte ven-
trale Fixation operativ versorgt.
c Diese axiale CT-Schicht zeigt einen anderen Fall mit einer
Verletzung der posterioren stabilisierenden Strukturen, zusätz-
lich zu der ventralen Verletzung.
d Bei dieser schweren Verletzung wurde eine kombinierte ven-
troposteriore Stabilisierung durchgeführt.
Massa-lateralis-Frakturen
Es wird angenommen, dass Massa-lateralis-Frakturen in
Folge eines Extensions-Kompressions-Mechanismus auf-
treten. Da die Massa lateralis sowohl die oberen als auch
die unteren Facetten des gebrochenen Wirbelkörpers be-
inhalten, sind typischerweise zwei angrenzende Bewe-
gungssegmente betroffen. Bei einigen Frakturen tritt wäh-
rend der Verletzung eine Rotationskomponente auf, wel-
che im Allgemeinen auf einer Bandscheibenhöhe verläuft,
die Frakturen instabiler macht und möglicherweise eine
operative Stabilisierung rechtfertigt. Das betroffene Band-
scheibenfach kann gelegentlich durch eine konventionelle
Röntgenaufnahme bestimmt werden, kann aber deutli-

cher durch eine Kernspintomografieuntersuchung dar-
gestellt werden. Da diese Verletzungen in erster Linie die
posterioren Elemente betreffen, ist die bevorzugte Metho-
de der operativen Stabilisierung traditionell von posterior.
Da die Massa lateralis nicht länger mit dem restlichen Wir-
belkörpers verbunden ist, sollte die posteriore Fixierung
zwei Bewegungssegmente umfassen, um dadurch eine
entsprechende Kontrolle der Instabilität zu gewährleisten
(114). Vom biomechanischen Standpunkt aus ist eine ge-
rade Mittellinienfixierung, wie z. B. eine Dornfortsatzver-
drahtung zur Kontrolle der Rotation nicht ausreichend
(ähnlich der unilateralen Fasettengelenksdislokation).
Daher sollte eine C 5-Massa-lateralis-Fraktur mit einer
posterioren Fusion C4/C6 versorgt werden. Die Massa-la-
teralis-Schrauben können auf der frakturierten Seite auf
Höhe C4 und C6 und auf der nichtfrakturierten Seite auf
allen drei Höhen platziert werden.
Unter der Überlegung eine Zweisegmentfusion zu ver-
hindern, ist eine ventrale Bandscheibenresektion und
-fusion auf Höhe der Rotationsverletzung als besserer
Weg der Stabilisierung dieses Frakturtyps postuliert wor-
den (Abb. 7.16; 115). Das Segment oberhalb oder unter-
halb der ventralen Fusion kann durch die Fraktur noch
mitbeteiligt sein und muss durch eine Ruhigstellung in
einer festen Zervikalstütze geschützt werden. Lifeso u.
Colucci (115) verglichen Patientenkollektive mit posterio-
ren und ventralen Stabilisierungen von Massa-lateralis-
Frakturen und fanden, dass die ventral stabilisierten Pa-
tienten geringere Höhenminderungen der Fraktur und
eine geringere Inzidenz der Kyphoseentstehung aufwie-
Foramen
Frakturlinie
a
Abb. 7.16
a Wenn eine Massa-lateralis-Fraktur über eine posteriore Stabi-
lisierung versorgt wird, muss das Implantat zur ausreichenden
Immobilisierung der Fraktur zwei Segmente umfassen.
Operative Behandlung 169
sen. Der ventrale Zugang ist der vom Autor bevorzugte
Weg der Stabilisierung, um damit die Fusion auf ein ein-
zelnes Bewegungssegment zu reduzieren. Die zu fusio-
nierende Bandscheibenhöhe basiert auf der Höhe der
Subluxation oder der Verletzung, welche durch die
MRT-Untersuchung festgestellt wird. Es ist deutlich ge-
worden, dass auch die angrenzende Höhe eine Verlet-
zung erleidet, aber dies kann üblicherweise durch Tragen
einer postoperativen Zervikalstütze konservativ behan-
delt werden. Eine andere mögliche, aber selten durch-
geführte Technik ist die direkte Schraubenfixation der
Massa lateralis durch den Pedikel. Dies bietet den Vorteil
einer direkten Frakturosteosynthese, während eine Fusi-
on von Bewegungssegmenten vermieden wird. Diese
technisch anspruchsvolle Technik ist durch Magerl be-
schrieben worden, aber es bestehen wenig klinische
Daten über die Ergebnisse dieses Vorgehens (Abb. 7.17;
116).
Merke
Die posterioren Strukturen sind über zwei Segmente
■
7
betroffen, während eine ventrale Zerreißung im All-
gemeinen ein Segment betrifft.
■ Die ventrale Fixation kann üblicherweise auf ein Seg-
ment beschränkt bleiben, während die posteriore Fusi-
on zwei Segmente beinhalten muss.
■ Eine MRT-Untersuchung kann bei der Bestimmung des
ventralen Verletzungssegments nützlich sein.
neurovaskuläres
Bündel
C5
(Pedikel)
Frakturlinie
C6
C7
b Dies erklärt sich dadurch, dass bei einer Fraktur der Massa
lateralis der restliche Wirbelkörper abgetrennt ist und sowohl
die inferiore als auch superiore Facette instabil verbleiben.
 170 7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule
a
7
°45
b
c
Ergebnisse
Bei Patienten mit subaxialen Verletzungen (C3/C7) ist der
neurologische Status der vorrangige Faktor in der Patien-
tenfunktion. Auch persistierende Schmerzen bestimmen
das Ergebnis. Ungünstigerweise ist Schmerz ein sehr sub-
jektives Kriterium, was durch viele Faktoren, wie z. B. das
Wirbelsäulenalignement, die Gesamtmobilität, die ver-
bliebene Nervenwurzelkompression, die Nichtvereini-
gung der Fraktur und vielen psychosozialen Fragen be-
einflusst wird.
Faktoren für das Langzeitergebnis
Ausdehnung des Spinalkanals
Obwohl die Ausdehnung des Spinalkanals vor dem Unfall
die Schwere der Rückenmarksverletzung, die durch eine
HWS-Fraktur oder Dislokation resultiert (117, 118), be-
Abb. 7.17 Direkte Osteosynthese der frakturierten
Pedikel bei einer Massa-lateralis-Fraktur.
a Eine schematische Darstellung der Schraubenplatzie-
rung zur direkten Stabilisierung der Pedikel. Man kann
sehen, dass die Bohrrichtung eine getrennte Stichinzision
lateral des medianen Zugangs erfordert (Jeanneret B,
Gebhard JS, Magerl F. Transpedicular screw fixation of
articular mass fracture-separation: results of an anatomi-
cal study and operative technique. J Spinal Disord 1994;
7:222–229).
b Geeignete Bohrrichtung in axialer Ebene.
c Geeignete Bohrrichtung in sagittaler Ebene.
einflusst, scheint sie nicht die generelle Regenerations-
fähigkeit zu beeinflussen (119). Das Ausmaß der Spinal-
kanalkompression, welches in der posttraumatischen CT-
Untersuchung festgestellt wird, kann jedoch eine gewisse
Vorhersagekraft für das verbleibende neurologische Defi-
zit und das Regenerationspotenzial des Patienten mit
Berstungsfrakturen bieten (120).
Intervall zur Dekompression
Das Zeitintervall zwischen Unfall und Spinalkanaldekom-
pression wirkt sich möglicherweise auf die Wahrschein-
lichkeit der neurologischen Regeneration und damit das
Langzeitergebnis aus. Hadley et al. werteten 68 Patienten
mit Rückenmarksverletzungen nach zervikalen Facetten-
gelenksfrakturen und -dislokationen aus, welche entwe-
der durch geschlossene oder offene Reposition behandelt
wurden (66). Bei den Patienten mit signifikanter neuro-
logischer Regeneration war der Zeitpunkt der Dekom-

pression im Vergleich zur Behandlungsart der größere
Einflussparameter. Papadopoulos et al. entwickelten in
ihrer Einrichtung ein Frühdekompressionsprotokoll für
Patienten mit kernspintomografisch dokumentierter, an-
haltender Spinalkanalkompression (121). Sie untersuch-
ten in einer prospektiven Studie 91 Patienten, wobei 66
Patienten gemäß dem Protokoll und 25 Patienten abwei-
chend vom Protokoll behandelt wurden, da eine Spinal-
kanaldekompression bei diesen Patienten aufgrund ver-
schiedener Gründe verspätet durchgeführt werden konn-
te. 50 % der Patienten im Protokoll erzielten signifikante
Verbesserungen im Frankel-Grad, verglichen mit nur 24 %
in der verspäteten Therapiegruppe. Tiermodelle haben in
ähnlicher Weise den Nutzen einer frühen Dekompression
bezüglich der neurologischen Wiederherstellung gezeigt
(122–125), aber das Zeitintervall bis zur Dekompression
war in diesen Studien sehr kurz und ist möglicherweise
im klinischen Alltag nicht durchführbar. Von Unfallauf-
nahmen wissen wir, dass das Ausmaß der Deformität
zum Aufprallzeitpunkt erheblich größer ist als die blei-
bende Deformität, die in der Notfallambulanz gesehen
wird. Daher resultiert ein Großteil der Rückenmarksschä-
digung aus dem initialen Aufprall und kann durch opera-
tive Maßnahmen nicht verändert werden. Wenn der Pa-
tient weiter umherbewegt wird, kann jede verbleibende
Spinalkanalkompression jedoch potenziell zu einer Ver-
schlechterung der primären Rückenmarksverletzung füh-
ren und sekundäre Rückenmarksschädigungen als Ergeb-
nis von anhaltender Ischämie oder anderen Mediatoren
zur Folge haben. Eine frühe Dekompression kann – ver-
gleichbar zur Gabe von Methylprednisolon – helfen, diese
sekundären Schäden zu minimieren.
Jamundowicz et al. unterstützen diese Theorie, indem
sie in einem Kaninchenmodell zeigten, dass durch die
Dekompression eine Verbesserung in der Mikrozirkulati-
on des Rückenmarks resultiert (126). Intuitiv ist eine
frühe Dekompression für die meisten Wirbelsäulenchi-
rurgen sinnvoll, was aber gegenüber der Durchführung
technisch anspruchsvoller operativer Eingriffe zu un-
günstigen Zeiten und mit einem unerfahrenen Team ab-
gewogen werden muss. Die Thematik hat in letzter Zeit
eine große Aufmerksamkeit erhalten (127), und Fehlings
et al. (128) sowie andere Autoren (129) haben versucht,
basierend auf der gegenwärtigen Literatur Richtlinien zu
formulieren. Fehlings et al. weisen in einer sehr gründli-
chen Literaturdurchsicht daraufhin, dass es zwar Level-II-
und -III-Evidenz zur Unterstützung einer früheren De-
kompression gibt, jedoch keine Level-I-Daten existieren.
Fehlings et al. zogen die Schlussfolgerung, dass im Hin-
blick auf das neurologische Ergebnis die Notwendigkeit
zur Durchführung von gut kontrollierten prospektiven
Studien zur besseren Terminierung der Dekompression
besteht.
Ergebnisse 171
Kosteneffektivität
Wenn das wirtschaftliche Ausmaß der Behandlung bei
HWS-Frakturen analysiert wird, wird deutlich, dass das
Rehabilitationspotenzial durch operative Maßnamen ver-
stärkt wird und die Aufenthaltsdauer in Rehabilitations-
einrichtungen verkürzt wird (130). Cotler et al. betrach-
teten die finanzielle Auswirkung der operativen Stabili-
sierung gegenüber der konservativen Behandlung bezüg-
lich der akuten Krankenhauskosten. Sie fanden in der
operativen Gruppe eine durchschnittliche Kostenerspar-
nis von 18 407,00 US-Dollar (131).
Schmerz
Die Rolle des Schmerzes als Einflussparameter ist ein
Thema für sich und wird durch psychosoziale Faktoren,
wie z. B. Rechtsstreitigkeiten, Lohnfortzahlungen, Depres-
sionen oder Drogenabhängigkeit erheblich beeinflusst.
Dies sind komplizierte, erwähnenswerte Aspekte, welche
im Rahmen dieses Kapitels jedoch nicht vollständig erör-
tert werden können. Die Wiederherstellung des anatomi-
7
schen Alignements ist Ziel jeder Therapie – sowohl der
konservativen als auch der operativen – und wurde in
den in diesem Kapitel zitierten Studien im Allgemeinen
untersucht. In den Studien, in denen die konservative
und operative Behandlung (unter Verwendung von mo-
dernen Stabilisationstechniken) von ähnlichen Fraktur-
typen verglichen wurden, wird die operative Stabilisie-
rung als bester Weg zur Wiederherstellung und Aufrecht-
erhaltung des Wirbelsäulenalignements klar favorisiert.
Die Korrelation zwischen dem wiederhergestellten Ali-
gnement und der Schmerzintensität ist jedoch weniger
übereinstimmend (44, 49, 51, 53). Vielleicht würde sich
dieses Ergebnis im Langzeit-Follow-up ändern, wenn sich
aufgrund des verbliebenen Ungleichgewichts degenerati-
ve Veränderungen in den Anschlusssegmenten ent-
wickeln. Im Fall von unilateralen Facettengelenksdisloka-
tionen, welche in ihrer dislozierten Position belassen
wurden, scheint eine höhere Inzidenz von chronischen
Schmerzen zu bestehen (132).
Wahl der chirurgischen Technik
Wie im Abschnitt über die chirurgische Stabilisation be-
reits bemerkt, gibt es eine Vielzahl von Studien, die ver-
schiedene Fusionstechniken betrachten. Aber nur sehr
wenige Studien vergleichen direkt die Effektivität von
zwei Techniken. Shapiro et al. verglichen zwei Typen
der posterioren Stabilisierung und Fusion bei unilateral
versperrten Facettengelenken (133). Sie verglichen die
interspinal geflochtenene Verdrahtung mit Plattenfixati-
on der Massa lateralis (die vom Autor bevorzugte Tech-
nik) und die interspinöse Verdrahtung mit Verdrahtung
der Facettengelenke unter Verwendung eines Becken-
kammspans. Sie schlussfolgerten, dass die Gruppe mit
Plattenfixation der Massa lateralis eine signifikant gerin-
 172 7 Verletzungen der unteren Halswirbelsäule
gere Kyphose erlitt und ein besseres klinisches Ergebnis
zeigte. Wahrscheinlich ist dieses Ergebnis im Vergleich
zur isolierten Verdrahtung auf die größere Rigidität der
Plattenfixation der Massa lateralis zurückzuführen. Mög-
licherweise wird dieser Trend durch die aktuell verfüg-
baren winkelstabilen Plattenkonstruktionen noch weiter
verstärkt werden.
Komplikationen
Viele der möglichen Komplikationen in der Behandlung
von subaxialen HWS-Verletzungen wurden bereits im
vorhergehenden Text angesprochen. Spezifische Kompli-
kationen zu den Techniken der inneren Fixation sollten
besonders unter Berücksichtigung der posterioren HWS-
Verplattung, welche mittlerweile alltäglich geworden ist,
betrachtet werden. Heller et al. (134) untersuchten 654
Massa-lateralis-Schrauben, welche bei 78 Patienten auf-
grund verschiedener Indikationen eingebracht wurden.
Die pro eingebrachte Schraube festgestellten Komplika-
tionen beinhalteten in 0,6 % Nervenwurzelverletzungen,
7
in 0,2 % Facettengelenksschädigungen, keine A.-vertebra-
lis-Verletzungen, in 0,3 % gebrochene Schrauben und in
1,1 % Schraubenlockerungen. Zur Risikominimierung von
Nervenwurzelverletzungen muss man die Anatomie der
Massa lateralis und deren Bezug zu den umgebenen
Strukturen verstehen. Xu et al. analysierten die Anatomie
in einer Kadaverstudie und stellten fest, dass der Mittel-
punkt der Massa lateralis ein sicherer Platz für die
Schraubeninsertion ist (135). Fixationsverluste sind eva-
luiert worden, da sie sich auf die Technik der Schrauben-
einbringung beziehen. Choueka et al. verglichen die Tech-
nik von Roy-Camille mit der Technik von Magerl und
fanden, dass die Technik von Magerl Vorteile bezüglich
der Schraubenplatzierung aufweist (136).
Es ist wichtig daran zu erinnern, dass A.-vertebralis-
Verletzungen mit einer Vielzahl von HWS-Frakturen ein-
hergehen können und nicht nur bei Frakturen des Fora-
men transversum auftreten (137–139). Die Inzidenz ist
bei Frakturen, bei denen eine operative Stabilisierung er-
forderlich war, mit bis zu 46 % beschrieben worden (140).
Flexions-Distraktions-Verletzungen sind möglicherweise
der häufigste Grund für eine A.-vertebralis-Verletzung
(141), und je stärker die Verletzungsschwere ausgeprägt
ist, desto wahrscheinlicher besteht eine okkulte A.-ver-
tebralis-Verletzung (142). Die Durchführung einer MR-
Angiografie hat sich in der Feststellung dieser Verletzun-
gen als nützlich erwiesen(143). Es existiert aber keine
Übereinkunft, ob und falls ja, wie A.-vertebralis-Verlet-
zungen bei asymptomatischen Patienten behandelt wer-
den sollen. Aktuell ist die MR-Angiografie den Patienten
vorbehalten, deren Symptome auf eine arterielle Verlet-
zung hinweisen oder den Patienten mit bekannter Verlet-
zung einer Arterie, bei denen die gegenseitige Arterie
durch die Behandlung gefährdet werden könnte. Beidsei-
tige A.-vertebralis-Verletzungen sind beschrieben worden
und haben verheerende Folgen bis hin zur Letalität (144).
Bei Nachweis einer A.-vertebralis-Verletzung beinhaltet
die Behandlung die Reposition und Stabilisierung jegli-
cher Fehlstellung und – unter der Annahme dass auf-
grund des Gesamttraumas keine Kontraindikationen zur
Antikoagulation bestehen – die mögliche Antikoagulati-
on. Zusätzlich zur A.-vertebralis-Verletzung sind Verlet-
zungen der A. carotis und des Ösophagus beschrieben
worden (145).
Neue Technologien und zukünftige
Behandlungen
Wie auch in anderen Bereichen der Frakturbehandlung
verläuft die gegenwärtige Entwicklung hin zu minimalin-
vasiven Techniken, die zu einem besseren Erhalt des un-
verletzten Gewebes und zur Verbesserung in der Funk-
tionswiederherstellung führen sollen. Gegenwärtig stellt
die Verwendung eines Beckenkammspans die häufigste
Vorgehensweise zur Fusionierung dar, was allerdings
mit einer messbaren Morbidität verbunden ist. Wenn
die knochenmorphogenetische Proteintechnologie
(BMP) leichter verfügbar wird, sollte sich die Notwendig-
keit zur Verwendung eines Beckenkammspans vermin-
dern. Zum Zeitpunkt als dieses Kapitel geschrieben wur-
de, war rekombinantes BMP nur zur Verwendung von
ventralen Wirbelsäulenfusionen verfügbar und von der
„Food and Drug Administration“ in den USA nur spezi-
fisch bei Verwendung von lumbalen ventralen Wirbelkör-
perfusionen mit Cages zugelassen. Außerdem sind die
gegenwärtigen Kosten für den Routinegebrauch bei Fu-
sionierungstechniken unerschwinglich. Da sich diese As-
pekte verbessern werden, kann die Morbidität, die mit
der Entnahme eines Beckenkammspans verbunden ist,
beseitigt werden und die Tür zu perkutanen Fusionstech-
niken weiter geöffnet werden.
Die perkutane Instrumentierung der zervikalen Wir-
belsäule ist in ihren Kinderschuhen. Die meisten verfüg-
baren Daten beinhalten thorakoskopisch eingebrachte
Skolioseinstrumentierungen, ventrale Cages und postero-
laterale Fusionstechniken. Sehr wenig ist bislang über
perkutane HWS-Instrumentierungen geschrieben wor-
den. Wenn sich die bildgestützten Technologien weiter
entwickeln, sollte sich das Risiko dieser Verfahren in der
HWS-Frakturversorgung reduzieren und die Genauigkeit
der Instrumentierung weiter verbessern. Aktuell jedoch
muss noch jede dieser Techniken in der Verwendung bei
subaxialen HWS-Verletzungen als experimentell betrach-
tet werden.

Inhalt der DVDs
Video 7-1 (DVD 1) Posteriore offene Reposition C6/C7
posteriorer Fusion C6 auf Th 1 und Instrumentierung.
Patient erlitt eine bilaterale Facettengelenksfraktur mit
lokation auf Höhe C6/C7 mit Rückenmarksverletzung.
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8 Frakturen der Brustwirbelsäule
R. K. Sethi, K. B. Wood, M. B. Harris
Übersetzer: M. Schultheiss, D. Gulkin
Frakturen der Brustwirbelsäule (BWS) betreffen in der
Regel den 1.– 10. Brustwirbelkörper; Frakturen, die den
11. und 12. Brustwirbel betreffen, werden normalerweise
als Frakturen des thorakolumbalen Übergangs bezeich-
net. Nur 10 – 20 % aller Wirbelkörperfrakturen betreffen
die BWS (1–3). Aufgrund der oft schlechten Qualität der
initialen, notfallmäßigen Röntgendiagnostik und beglei-
tender Verletzungen werden Frakturen der BWS in der
Notaufnahme oft übersehen; gleichwohl ist die spätere
Komplikationsrate dieser Verletzungen signifikant hoch.
Aufgrund der speziellen Anatomie dieser Region und den
benötigten Kräften, die zu einer knöchernen Verletzung
führen, werden BWS-Frakturen oft bei Polytraumata oder
in Begleitung von Rückenmarksverletzungen gesehen (4–
8). Meyer (1) berichtete, dass über einen Zeitraum von 15
Jahren 63 % der Patienten mit Frakturen im Bereich der
BWS einen kompletten neurologischen Querschnitt erlit-
ten. Daher sollten Traumatologen gut mit den Fraktur-
morphologien, biomechanischen Hintergründen und der
Versorgung von BWS-Frakturen vertraut sein.
Biomechanik
Die Biomechanik der Brustwirbelsäule unterscheidet sich
deutlich von der der Halswirbelsäule oder Lendenwirbel-
säule. Die BWS ist über die kostovertebralen Gelenke mit
dem knöchernen Thorax verbunden. Diese bestehen aus
den transversalen Gelenkflächen und den Rippenköpf-
chen. Diese Tatsache verleiht der gesamten BWS-Region
extrem viel Stabilität, besonders bei Zug, Seitwärtsbie-
gung und axialer Rotation (9). Die meisten knöchernen
Verletzungen entstehen daher in Flexion und gleichzeiti-
ger Krafteinwirkung von axial, da der knöcherne Thorax
dieser Krafteinwirkung am wenigsten entgegenzusetzen
hat. Im Falle einer Schädigung der kostovertebralen Ge-
lenke ist die Stabilität des Thorax entscheidend gestört.
Bei der Untersuchung von Patienten mit Verletzung der
kostovertebralen Gelenke muss die Stabilität der Wirbel-
säule klinisch sehr genau überprüft werden. Obwohl der
Brustkorb für einen großen Teil der Steifigkeit sorgt, zei-
gen isolierte laterale Rippenfrakturen bei Patienten, die
konservativ behandelt wurden jedoch keinerlei Korrela-
tion mit späteren Deformitäten (7).
Eine weitere wichtige Komponente der Stabilität der
BWS ist das Sternum. Bei Patienten mit einem Hoch-
rasanzthoraxtrauma kann das Sternum deformiert oder
gar frakturiert sein. Dieses Verletzungsmuster wird meist
bei Pkw-Unfällen durch einen Schlag gegen das Lenkrad
oder das Armaturenbrett gesehen (10). Eine Stauchung
Klassifikation 177
oder Frakturierung des Sternum ist von hoher Relevanz,
da der Brustkorb zusammen mit dem Sternum als „ven-
trale vierte Säule“ dient, die dabei hilft, die BWS gegen
übermäßige Flexions- und Extensionskräfte zu stabilisie-
ren (11, 12). Andriacchi et al. berechneten, dass die Tole-
ranz für Kompressionskräfte, die auf die Wirbelsäule wir-
ken um den Faktor 4 erhöht ist, wenn Brustkorb und
Sternum intakt sind (13). Außerdem konnten sie zeigen,
dass die Entfernung von 1 – 2 Rippen, wie es für einige
Zugänge in der Wirbelsäulenchirurgie nötig ist, die Stei-
figkeit der BWS nicht signifikant beeinflusste, solange das
Sternum intakt blieb (13). Daher sollten selbst triviale
Keilfrakturen der Wirbelsäule in Kombination mit dis-
lozierten Sternumfrakturen als potenziell instabil be-
trachtet werden. Ein operatives Vorgehen sollte in Be-
tracht gezogen werden, um weitere Kyphosierung sowie
chronische Schmerzen, Deformitäten oder neurologische
Verletzungen zu verhindern (14).
8
Klassifikation
Die am häufigsten verwendete Klassifikation von Brust-
und Lendenwirbelfrakturen basiert auf einem System,
das zuerst von Magerl et al. vorgestellt wurde (15, 16).
Es handelt sich um eine offene, auf mechanischen Grund-
lagen basierende Klassifikation, die nahezu jedes Fraktur-
muster beschreibt (Abb. 8.1). Die Frakturen sind nach
Schwere der knöchernen und Weichteilverletzung geord-
net und weisen somit einen aufsteigenden Grad an Insta-
bilität auf. Es gibt 3 Hauptfrakturtypen:
■ Typ-A-Frakturen sind in der Regel Kompressionsfraktu-
ren, die vorwiegend die vordere Säule betreffen.
■ Bei Typ-B-Verletzungen handelt es sich um Distrakti-
onsverletzungen, die entweder vorwiegend ossäre Lä-
sionen (B1) oder vorwiegend ligamentäre Verletzun-
gen (B2) im Bereich der posterioren Strukturen aufwei-
sen.
■ Typ-C-Verletzungen betreffen sowohl die vordere Säule
als auch die hinteren Strukturen. Diese Verletzungen
sind multidirektional und weisen typischerweise Ver-
schiebungs- sowie Rotationskomponenten auf. Typ-C-
Frakturen sind oft disloziert und daher mit einem
hohen Grad an Instabilität verbunden. Dies beinhaltet
eine hohe Gefahr von neurologischen Komplikationen
im Verlauf des stationären Aufenthalts (17).
 178 8 Frakturen der Brustwirbelsäule
Abb. 8.1 Schematische Übersicht über die Klassifikation von
Brustwirbelsäulenfrakturen nach Gertzbein (modifiziert nach
Gertzbein SD. Spine update: Klassifikation von thorakalen und
lumbalen Frakturen. Spine 1994; 19: 626 – 628).
a Impaktions-/Kompressionsfraktur; sagittale Spaltkompressi-
onsfraktur; Berstungsfraktur (v. l. n. r.).
b Vorwiegend ligamentäre Läsion des posterioren Ligaments;
primär knöcherne Läsion posterior; ventrale Läsion mit Betei-
ligung der Bandscheibe (v.l.n.r.).
c Kompressionsverletzung mit Rotationskomponente; B-Verlet-
zung mit Rotationskomponente; Scherverletzung mit Rotati-
onskomponente (v.l.n.r.).

Einfache Verletzungen
Einfache Verletzungen der BWS beinhalten die Fraktur
der Processus spinosi oder transversi. Auch die Frakturen
der Pars interarticularis sowie isolierte Frakturen der Fa-
cettengelenke oder der Lamina zählen zu den trivialen
Verletzungen der BWS. Solche Verletzungen zeigen nur
sehr selten neurologische Beeinträchtigungen im Verlauf
und sind insgesamt stabil. In beinahe allen Fällen ist eine
konservative Therapie möglich. Regelmäßige Kontrollen
sowie das Tragen von Orthesen sind dabei die Mittel der
Wahl. Eine adäquate Schmerztherapie sowie Ruhigstel-
lung sollten aufgrund der auftretenden Symptome durch-
geführt werden.
Schwere Verletzungen
Kompressionsverletzungen
Kompressionsverletzungen der BWS (Typ A1 und A2)
weisen eine Unterbrechung der vorderen Säule auf. Die
Verletzung entsteht durch axiale Kompression (Abb. 8.2).
Dabei bleibt der posteriore Anteil des Brustwirbelkörpers
unverletzt, eine Vorwölbung des Knochens in den Spinal-
kanal findet also nicht statt. Kompressionsfrakturen sind
die häufigste Verletzung im Bereich der BWS und reprä-
sentieren mehr als 50 % aller schwerwiegenden Verlet-
zungen an der Wirbelsäule insgesamt (13). Obwohl
diese Frakturen im gesamten Bereich der BWS auftreten
können, sind sie meist auf Höhe Th 6 –Th 8 anzusiedeln.
Dies ist dem hohen Anteil der axialen Krafteinwirkung
auf die vordere Säule zu verdanken, die an der Spitze
der natürlichen Kyphose der Wirbelsäule verstärkt auf-
tritt.
a b
Klassifikation 179
Berstungsbrüche
Im Vergleich zu den einfachen Kompressionsfrakturen
weist die Berstungsfraktur der BWS (Typ A3) eine we-
sentlich höhere axiale Krafteinwirkung auf den Wirbel-
körper auf. Dies führt zur Fraktur der Hinterkante mit
darauffolgender Affektion des Spinalkanals. Eine neurolo-
gische Störung ist daher möglich.
In der BWS weisen die Berstungsfrakturen eine deut-
lich geringere Häufigkeit auf als im Bereich des thorako-
lumbalen Übergangs (Th 10 –L 2). Diese Tatsache wird
verschiedenen Faktoren zugeschrieben. Zum einen sorgt
die natürliche Kyphose in dieser Region für eine Lastver-
teilung auf den vorderen Bereich des Wirbelkörpers, zum
anderen besteht eine zusätzliche Stütze durch den Brust-
korb (3, 18). In den lateralen Röntgenaufnahmen
(Abb. 8.3) zeigt sich eine Unterbrechung der Kortikalis
im Bereich der Hinterkante des Wirbelkörpers. Zusätzlich
lässt sich eine Verminderung der Wirbelkörperhöhe fest-
stellen. Aufgrund der Nähe zum Spinalkanal und der
deutlich verringerten Fläche des Spinalkanals im Ver-
gleich zum Lendenwirbelsäulenbereich, tritt bei Bers-
tungsfrakturen der oberen BWS häufiger ein neurologi-
sches Defizit auf.
8
Flexions-/Distraktionsverletzungen
Flexions-/Distraktionsverletzungen der BWS (Typ B1 und
B2) weisen in erster Linie einen Defekt der posterioren
Bänder (B1) oder der posterioren knöchernen Strukturen
(B2) auf (Abb. 8.4). Diese Art von Verletzung ist im Be-
reich der BWS weniger häufig. In der Regel ist diese Ver-
letzung im Bereich des thorakolumbalen Übergangs oder
der Lendenwirbelsäule anzusiedeln, da diese Bereiche
nicht durch den Brustkorb und das Sternum zusätzlich
Abb. 8.2
a Seitliche Röntgenaufnahme einer
Th 7-Kompressionsfraktur bei einer
23-jährigen Frau, die in einen Ver-
kehrsunfall verwickelt war. Die Patien-
tin wurde über 2 Monate mit einem
thorakolumbosakralen Korsett behan-
delt.
b Seitliche Röntgenaufnahme dersel-
ben Patientin 12 Monate später. Es
zeigt sich nur eine minimale Keil-
wirbelbildung. Die Patientin war
schmerzfrei.
 180 8 Frakturen der Brustwirbelsäule
a b
Abb. 8.3
a Seitliche Röntgenaufnahme einer Th4-Berstungsfraktur bei
einem 39 Jahre alten Mann, der von einem langen Metallstab
am Rücken getroffen wurde. Zu beachten ist sowohl die ven-
trale als auch die posteriore Verminderung der Wirbelkörper-
höhe.
8
Abb. 8.4 Sagittale MRT-Aufnahme eines 17 Jahre alten Jun-
gen, der von einem Balkon aus dem 2. Stock fiel und sich
dabei eine Flexions-/Distraktionsverletzung der mittleren Brust-
wirbelsäule zuzog.
stabilisiert sind. Basierend auf dem Ausmaß der knöcher-
nen oder ligamentären Verletzung sind verschiedente
Subtypen beschrieben (19). Die ventrale Keilbildung des
Wirbelkörpers ist typischerweise gering ausgeprägt, auch
das anteriore longitudinale Ligament (ALL) bleibt in der
Regel intakt.
b Die axiale Bildgebung in der Computertomografie auf Höhe
der Fraktur gibt einen exzellenten Einblick über die Frakturmor-
phologie. Zu beachten ist, dass die kostovertebralen Gelenke
intakt sind.
Dislozierte Frakturen
Dislozierte Frakturen der BWS (Typ C) stellen den höchs-
ten Grad der Instabilität aller BWS-Frakturen dar. Sie wei-
sen einen Defekt sowohl der vorderen als auch der hin-
teren Strukturen der Wirbelsäule auf. Dies geschieht in
Kombination von Kompressions-, Zug-, Rotations- und
Scherkräften (18). Dislozierte Frakturen entstehen auf-
grund von hohen Krafteinwirkungen und repräsentieren
diejenigen Verletzungen der BWS mit den meisten neu-
rologischen Komplikationen (1, 3). In der Röntgenaufnah-
me zeigt sich typischerweise eine Verschiebung oder Ro-
tation des Wirbelkörpers in den koronaren und/oder sa-
gittalen Aufnahmen (Abb. 8.5). Die Computertomografie
stellt dabei die entscheidende Hilfe bei der Identifikation
der Fraktur dar. Dabei sind multiplanare Rekonstruktio-
nen in allen Ebenen erforderlich.
Hyperextensionsverletzungen
Hyperextensions- oder Scherverletzungen der BWS (B3)
weisen vorrangig einen Defekt der vorderen Säule in Ex-
tension auf. Auch diese Verletzungen sind selten, auch
aufgrund der protektiven Rolle von Sternum, Brustkorb
und ALL. In manchen Hyperextensionsverletzungen stellt
sich der offensichtliche Schaden der vorderen Säule mi-
nimal dar; dies ist vor allem der Fall bei einer Kompres-
sionsverletzung der hinteren Säule. Typische radiologi-
sche Veränderungen sind die Erweiterung des ventralen
Bandscheibenfachs, die sagittale Verschiebung, sowie die
Kantenabsprengung der unteren Deckplatte (Abb. 8.6).
Verletzungen des ALL sind am besten in der Kernspinto-

a b
Abb. 8.6 Extensionstyp einer dislozierten Fraktur bei einer 63
Jahre alten Frau, die von einem PKW angefahren wurde. Die
Röntgenaufnahme zeigt den erweiterten Bandscheibenraum
ventral sowie die posteriore Verschiebung des Wirbelkörpers.
mografie ausfindig zu machen. Durch die Verletzung des
ALL und die Kompressionsverletzung der hinteren Säule
sind diese Frakturen von Natur aus instabil. Bei der chi-
rurgischen Stabilisierung muss eine Überkorrektur ver-
mieden werden; dabei darf die Stabilisierung nicht nur
als hintere Verspannung dienen. Systeme mit Pedikel-
schrauben, die eine segmentale, dreidimensionale Stabi-
Klassifikation 181
Abb. 8.5 CT-Bilder eines 35 Jahre
alten Mannes mit kompletter Läh-
mung der unteren Extremitäten,
der aus ca. 6 m Höhe von einem
Dach auf seinen Rücken fiel.
a A.–p. Aufnahme.
b Sagittale CT-Aufnahme.
lisierung der Wirbelsäule bewirken, sind bei diesen insta-
bilen Verletzungen besonders empfehlenswert.
8
Ankylosierende Spondylitis / diffuse
idiopathische Skeletthyperostose
Pathologische Knochenerkrankungen wie die ankylosie-
rende Spondylitis (Morbus Bechterew) oder diffuse idio-
pathische Skeletthyperostose (DISH) resultieren in einer
erhöhten Brüchigkeit der Wirbelsäule und sind damit die
Ursache für ein erhöhtes Frakturrisiko auch bei geringem
Trauma (20). Frakturen, die mit DISH assoziiert sind ver-
laufen typischerweise durch den Wirbelkörper, wohin-
gegen das Frakturmuster bei der ankylosierenden Spon-
dylitis typischerweise durch die Zwischenwirbelscheibe
verläuft. Die Prognose bei diesen Verletzungen ist abhän-
gig vom Unfallmechanismus, vom Grad der osteo-
ligamentären Verletzung und dem Vorhandensein eines
neurologischen Defizits (21). Bei Patienten mit ankylosie-
render Spondylitis besteht oftmals eine Ossifikation der
Ligamente, die daraufhin auch bei minimaler Krafteinwir-
kung unter Zug reißen können. Des Weiteren tendieren
Patienten mit ankylosierender Spondylitis häufiger zu
posttraumatischen spinalen epiduralen Hämatomen,
selbst nach relativ geringem Trauma. Das spinale epidu-
rale Hämatom zeigt sich in der Kernspintomografie als
eine keilförmige epidurale Masse, die das Rückenmark
komprimiert. Eine sofortige Dekompression ist die Me-
thode der Wahl, und die Indikation dazu abhängig vom
Grad des neurologischen Defizits. Erwähnenswert ist die
erhöhte Morbidität und Mortalität bei Patienten mit pa-
thologischen Knochenerkrankungen.
 182 8 Frakturen der Brustwirbelsäule
Radiologische Beurteilung
Die Diagnostik von Frakturen im oberen BWS-Bereich bei
Polytraumapatienten ist weiterhin eine große Herausfor-
derung. Die klinischen Symptome sind oftmals schwer zu
eruieren, vor allem bei gleichzeitiger Präsenz von Extre-
mitätenfrakturen, Schädel-Hirn- oder Brustkorbverlet-
zungen, die eine Beatmung nötig machen (21). In Abwe-
senheit von neurologischen Symptomen kann eine po-
tenziell instabile Fraktur unerkannt bleiben. In 5 – 27 %
der Fälle können multiple, oftmals nicht zusammenhän-
gende Frakturen der Wirbelsäule gefunden werden. Diese
befinden sich typischerweise in der unteren Lendenwir-
belsäule oder im zervikothorakalen Übergang (4, 5, 8, 22,
23). Daher muss zum Ausschluss einer Fraktur der BWS
immer ein CT erfolgen. Umgekehrt sollte jede Fraktur im
Bereich der Halswirbelsäule oder Lendenwirbelsäule
ebenfalls zu einer kompletten axialen Untersuchung der
Wirbelsäule führen. Diese Untersuchung wird mittels
Spiral-CT durchgeführt. Bei Verdacht auf eine isolierte
BWS-Verletzung kann zunächst eine Röntgenaufnahme
a.–p. und seitlich durchgeführt werden. In der Regel
wird der Patient aber mittels CT untersucht. Die Bild-
gebung des zervikothorakalen Übergangs stellt sich oft-
mals als schwierig dar; dabei zeigen die seitlichen Auf-
8 nahmen im Röntgen oftmals den 6. und 7. Halswirbel
nicht mehr adäquat an. Als Ergänzung ist hier das CT
nötig, um diese Region korrekt darzustellen. Aus Erfah-
rung besitzt die seitliche Aufnahme einen größeren Stel-
lenwert. Aber auch die a.–p. Aufnahme sollte gründlich
inspiziert werden, da sie, wenn korrekt durchgeführt, äu-
ßerst hilfreich bei der Identifikation von Deckplattenver-
letzungen oder Fehlern des Alignements sein kann. Das
CT dient schon seit längerem als Untersuchung der Wahl
bei der detaillierten Darstellung von ossären Läsionen der
Wirbelsäule. Aufgrund der Fortschritte in der Bilddarstel-
lung ist das CT oft schon in der Notaufnahme oder im
Schockraum verfügbar und wird daher in der Regel an-
statt klassischer Röntgenaufnahmen eingesetzt. Das CT
muss immer bei beatmeten oder sedierten Polytrauma-
patienten oder bei Patienten, bei denen der Unfallmecha-
nismus eng mit Verletzungen der BWS assoziiert ist, ein-
gesetzt werden. Albrecht et al. verglichen unlängst post-
konventionelle Röntgenaufnahmen mit dem CT bei Poly-
traumapatienten und zeigten dabei, dass im konventio-
nellen Röntgen bis zu 50 % der instabilen Wirbelsäulen-
frakturen nicht erkannt wurden. Diese konnten allerdings
alle im CT identifiziert werden (24). In dieser Studie wur-
den alle akut versorgungsbedürftigen Verletzungen der
Wirbelsäule im CT entdeckt.
Auch das MRT wird zunehmend bei Traumata der Wir-
belsäule eingesetzt, vor allem zur Beurteilung der Weich-
teile und Rückenmarkspathologien. Dabei verschafft uns
das MRT einen relativ schnellen Überblick über die ver-
letzten Areale, z. B. das Rückenmark, die Bandscheiben,
den Liquor, den Epiduralraum, die posterioren Band-
strukturen sowie das Knochenmark. Das MRT kann
dabei sowohl Ödeme und Blutungen als auch Verletzun-
gen des Rückenmarks darstellen. Die Untersuchungs-
ergebnisse im MRT zeigten dabei eine verlässliche Korre-
lation mit der späteren neurologischen Regeneration (25,
26). Des Weiteren liefert das MRT Informationen über das
anteriore und posteriore longitudinale Ligament (ALL und
PLL), Strukturen die im CT oft schwierig zu evaluieren
sind (27). Der Nachteil des MRT bei der Untersuchung
des akut traumatisierten Patienten ist die Tatsache, dass
das Monitoring des verletzten Patienten in der MRT-
Röhre sich als schwierig erweisen kann. Auch Beat-
mungssysteme sind oft im Magnetfeld des Kernspinto-
mografen nicht einsetzbar (28).
Ein weiterer wichtiger Aspekt bei der radiologischen
Untersuchung eines Traumas der BWS ist die Evaluation
von Verletzungen der Aorta, die oft ähnliche klinische
und radiologische Befunde wie Verletzungen der BWS
aufweisen. Da eine Aortenruptur den kollateralen Kreis-
lauf der Spinalarterien kompromittieren und damit eine
ischämische Nekrose des Rückenmarks hervorrufen kann,
kann auch die Aortenruptur zu einer Paraparese oder
Paraplegie führen. Charakteristische radiologische Befun-
de einer potenziellen Aortenpräparation sind ein erwei-
tertes Mediastinum, pleurale Flüssigkeit, Hämatothorax
oder ein Pneumomediastinum (29, 30). Jedoch können
ähnliche Befunde im konventionellen Röntgen auch bei
vielen Patienten mit ansonsten unkomplizierten knöcher-
nen Verletzungen der oberen BWS gesehen werden (5,
29).
Initiale Anzeichen einer Verletzung der Aorta können
in den konventionellen Röntgenaufnahmen des Thorax
gesehen werden. So verbleibt bei einer isolierten Wirbel-
körperfraktur der linke Hauptbronchus in seiner norma-
len Lage, wohingegen der Bronchus bei Verletzungen der
Aorta teilweise komprimiert wird. Im Falle einer Aorten-
präparation wird eine evtl. gelegte Magensonde nach
rechts verschoben (4). Aufgrund der hohen Mortalitäts-
rate, die mit Aortenverletzungen assoziiert ist (historisch
sterben 80 % dieser Patienten bevor sie in die Klinik trans-
portiert werden können) sprachen sich Bolesta u. Bohl-
mann für den initialen Ausschluss einer Aortenverletzung
mittels Angiografie vor der operativen Stabilisation der
BWS bei Patienten mit einem Hochrasanztrauma aus
(29). Die Untersuchung erfolgt heute automatisch in der
Traumaspirale (CT) durch Applikation von Kontrastmittel.
Therapieplanung
Die Einschätzung der Stabilität der verletzten BWS ist der
wichtigste und meistens auch der schwierigste Schritt bei
der Therapieentscheidung. Nach White u. Panjabi ist die
klinische Instabilität der Wirbelsäule definiert als „der
Verlust der Wirbelsäule ihre Statik unter physiologischer
Belastung so zu bewahren, dass es nicht zum initialen
oder zusätzlichen neurologischen Defizit, signifikanter
Deformität oder unerträglichen Schmerzen kommt“

(31). Verschiedene Faktoren müssen berücksichtigt wer-
den, um definitiv die Stabilität der BWS nach einer Ver-
letzung beurteilen zu können. Dazu zählen der Unfall-
mechanismus, die Größe der einwirkenden Kraft, die
Knochenqualität, der radiologische Befund der beteiligten
Strukturen, sowie der neurologische Status des Patienten.
Dabei wird die spinale Instabilität nicht durch ein „Alles-
oder-Nichts-Prinzip“ definiert, sondern durch den Zu-
sammenhang vieler Faktoren. Wie schon vorher erwähnt,
sollte jede Verletzung der BWS, die mit der Fraktur des
Sternums einhergeht, als potenziell instabil gewertet
werden. Die Verletzung der posterioren Strukturen (Frak-
turen des Processus spinosus, Subluxation der Facetten-
gelenke, komplette Luxationen) kann die Wirbelsäulen-
stabilität entscheidend beeinflussen, vor allem, wenn
diese Verletzungen mit einer Schädigung der anterioren
Bandstrukturen einhergehen. Rotationskräfte in Kom-
bination mit übermäßiger Flexion sind ebenfalls in der
Lage, das ALL zu verletzen und damit die Wirbelsäule zu
destabilisieren. Eine klinische Instabilität kann dabei
nicht sicher durch konventionelle Röntgenbilder abgelei-
tet werden, da auch ähnliche biomechanische Kräfte oft
komplett unterschiedliche Verletzungen hervorrufen. Bei
der Planung der Therapie ist ein gutes Verständnis der
Biomechanik und der biologischen Aspekte einer Verlet-
zung von höchster Bedeutung.
Die Ziele der Therapie sind dabei streng definiert:
■ Stabilisation der Wirbelsäule um weitere Deformität zu
verhindern,
■ frühzeitige Mobilisierung,
■ Verhindern von (zusätzlicher) neurologischer Schädi-
gung,
■ Schmerzreduktion,
■ die Einsparung von Behandlungskosten sofern möglich.
Konservative Therapie
Die Mehrheit der BWS-Verletzungen sind relativ stabil
und können konservativ therapiert werden. Kompressi-
ons- und die meisten Berstungsbrüche bei Patienten mit
intakten kostovertebralen Verbindungen, intaktem Brust-
korb und stabilem neurologischen Status können mit spe-
ziellen Orthesen über 6 – 12 Monate behandelt werden.
Dabei werden kleinere Kompressionsfrakturen immer
öfter durch frühe ambulante Behandlung ohne Orthesen,
jedoch mit gleichen Resultaten therapiert (7, 32). Die
meisten Patienten profitieren dabei von der Durchfüh-
rung von krankengymnastischer Rückenschule. Eine Fle-
xions-/Distraktionsfraktur mit rein ossärer Frakturkom-
ponente (B2), kann auch ohne Orthese knöchern aushei-
len. Dabei ist zu beachten, dass Verletzungen der oberen
BWS (oberhalb Th 6) oft schwer in einer Orthese ruhig-
zustellen sind, ohne dabei den Kopf und die Halswirbel-
säule mit einzuschließen. Daher werden diese zerviko-
thorakalen Orthesen typischerweise schlecht toleriert.
Operative Therapie 183
Operative Therapie
Die Indikation zur operativen Intervention ist in erster
Linie abhängig von der Stabilität der verletzten Wirbel-
säule und vom neurologischen Status des Patienten. Dis-
lozierte Frakturen (Typ C) sind die am häufigsten opera-
tiv, mittels offener Reposition, Stabilisation und Spondy-
lodese behandelten Verletzungen. Jedoch können auch
Kompressionsfrakturen mit einem Höhenverlust von
mehr als 50 % im ventralen Anteil des Wirbelkörpers im
Verlauf eine progressiv schmerzvolle Kyphose entwickeln
und daher eine operative Stabilisation erfordern (3, 7, 33,
34). Hanley u. Eskay fanden heraus, dass 75 % der Patien-
ten mit Kompressionsfrakturen die konservativ behandelt
wurden, im Verlauf über Schmerzen bei längerem Stehen
aufgrund von knöcherner Sinterung und übermäßiger
Kyphose klagten (3). Gelegentlich können Kompressions-
frakturen vor allem bei älteren Patienten mit einem ge-
wissen neurologischen Defizit verknüpft sein, welches
normalerweise aufgrund eines Bandscheibenprolapses
oder aufgrund von fortschreitender Kyphosierung und
Deformität entsteht (33). Eine frühzeitige Dekompression
in Verbindung mit Stabilisation bei Patienten dieser Al-
tersgruppe kann dabei empfehlenswert sein. Auf der an-
deren Seite sollten die Risiken einer operativen Interven-
tion bei Kompressionsfrakturen streng abgewogen wer- 8
den, falls in der radiologischen Diagnostik kein Anhalt auf
eine Spinalkanalkompression besteht und im CT oder
MRT keine ligamentären Verletzungen nachzuweisen
sind.
Der operative Zugang (anterior vs. posterior) bei Frak-
turen der BWS ist nicht nur von der Notwendigkeit einer
Dekompression bei neurologischem Defizit abhängig,
sondern auch vom Frakturmuster des verletzten Wirbel-
körpers. Die verschiedenen Zugänge und deren Erklärung
sind in Abb. 8.7 dargestellt. Die ventrale Rekonstruktion
ist evtl. zur Wiederherstellung der Lastaufnahme der vor-
deren Säule nötig. Wenn die lasttragende vordere Säule
nicht komplett zertrümmert ist, ist der posteriore Zugang
zu bevorzugen, vor allem bei polytraumatisierten Patien-
ten.
Vertebroplastie und Kyphoplastie
Im Verlauf der letzten Jahre war ein stetiger Anstieg der
Patienten zu verzeichnen, die bei erlittenen Kompressi-
onsfrakturen, speziell bei osteoporotischen Knochen, ent-
weder mit einer Vertebroplastie oder Kyphoplastie ver-
sorgt wurden (35–37). Dabei wird bei der Vertebroplastie
unter Durchleuchtung Polymethylmetacrylat (Knochen-
zement) perkutan in den frakturierten Wirbelkörper
über einen posterior-transpedikulären Zugang injiziert.
Dieser Eingriff wird oft schon ambulant durchgeführt.
Initial wurde dieses Therapieverfahren für isolierte Wir-
belkörpermetastasen entwickelt, so z. B. für Patienten mit
multiplem Myelom. Das Verfahren zeigte rasch seine Vor-
 184 8 Frakturen der Brustwirbelsäule
a b
c d
Abb. 8.7 Verschiedene Zugänge zur Dekompression des Spi-
nalkanals auf Höhe der Brustwirbelsäule (Lemole GM, Henn JS,
Sonntag VKS. Thoracic fractures. In: Vaccaro AR, ed. Fractures
of the Cervical, Thoracic and Lumbar Spine. New York: Marcel
Dekker; 2003;407–439).
a Laminektomie bei der posterioren Kompression.
b Der transpedikuläre Zugang erlaubt die Dekompression des
lateralen Anteils des Spinalkanals.
teile auch bei nichtpathologischen Kompressionsfraktu-
ren.
Die Kyphoplasie ist eine ähnliche Methode; jedoch
wird hier vor Einbringung des Knochenzements ein klei-
ner Ballon im frakturierten Wirbelkörper aufgeblasen,
um die kollabierten Deckplatten anzuheben und die ini-
tiale Höhe des Wirbelkörpers im sagittalen Profil wieder
herzustellen. Nach Reposition der Fraktur wird die Luft
aus dem Ballon wieder herausgelassen und der Zement
eingefüllt. Durch den Zement wird der Defekt aufgefüllt
und das Repositionsergebnis bewahrt (Abb. 8.8).
Der Vorteil dieses Verfahrens ist die erhöhte Wider-
standsfähigkeit des Wirbelkörpers sowie die sagittale
Wiederherstellung der Wirbelkörperhöhe und damit der
natürlichen Brustkyphose.
Beide Verfahren, sowohl die Vertebroplastie als auch
die Kyphoplastie konnten eine Verbesserung der
Schmerzsymptomatik, die frühe Entlassung aus der sta-
c Die Kostotransversektomie ermöglicht eine ähnliche Darstel-
lung des lateralen Spinalkanals kombiniert mit einem Zugang
zum anterioren Teil des Wirbelkörpers.
d Der transthorakale Zugang erfordert eine Thorakotomie, er-
möglicht aber den besten Zugang zum ventralen Abschnitt des
Spinalkanals.
tionären Behandlung sowie eine verbesserte körperliche
und geistige Funktion der Patienten aufweisen. Coumans
et al. konnten aufgrund ihrer Erfahrungen am Massachu-
setts General Hospital zeigen, dass nach Kyphoplastie
eine signifikante Verbesserung bei den Short Form (SF)
36 Scores bestand. Des Weiteren konnten sie bei einem
Nachuntersuchungsintervall von 1 Jahr diese Resultate
nach Kyphoplastie bestätigen (38). McKiernan et al. be-
treuten in einer prospektiven Studie 46 Patienten bis zu 6
Monate nach der Vertebroplastie. Sie konnten eine sofor-
tige und statistisch signifikante Reduktion der Schmerzen
sowie eine Verbesserung in allen Bereichen des „Osteo-
porosis quality of life questionnaire“ nachweisen. Diese
Verbesserung der Lebensqualität konnte bei jeder Nach-
untersuchung während des 6-monatigen Intervalls bestä-
tigt werden (p < 0,007; 39). Jedoch gibt es noch keine
Vergleichsstudien dieser Prozeduren mit konservativen
Therapieregimen, wie z. B. Ruhigstellung mittels Orthese,

Wirbelkörper-
kompressions-
fraktur mit
Kyphose
a b
axiale Ansicht
Aufblasen des Verdichters
Abb. 8.8 Das Verfahren der Kyphoplastie.
a Durch eine Kanüle wird ein Ballon in den frakturierten Wir-
belkörper eingebracht.
Bettruhe und Analgesie. Da beide Prozeduren das Ein-
bringen von Knochenzement in einen relativ begrenzten
Raum beinhalten, besteht eine generelle Kontraindikation
bei Hinterkantenbeteiligung der Wirbelkörperfraktur. Bei
Wirbelkörperfrakturen mit Hinterkantenbeteiligung, wie
z. B. bei Berstungsfrakturen, besteht ein erhöhtes Risiko
für Verletzung des Rückenmarks durch die Injektion und
Extravasation des flüssigen Zements. Zusätzlich ist das
Auslaufen des Polymethylmetacrylats in das umgebene
Operative Therapie 185
aufblasbarer Knochen-
verdichter über eine
Arbeitskanüle
Knochenverdichter
Auffüllen der Höhle
b Der Ballon wird nun aufgepumpt, dabei wird die Keilbildung
des Wirbelkörpers korrigiert.
c Die Luft wird aus dem Ballon wieder heruasgelassen und
Zement wird in den entstandenen Hohlraum injiziert.
Weichteilgewebe oder sogar die Embolisation von Orga-
nen wie dem Herz oder den Lungen möglich (35, 37)
Posteriore Instrumentierung
In den meisten Fällen von instabilen traumatischen De-
formierungen (Berstungsfrakturen, Flexions-/Distrakti-
onsverletzungen, dislozierten Frakturen) ist die multiseg-
mentale posteriore Instrumentierung anzuwenden. Typi-
 186 8 Frakturen der Brustwirbelsäule
scherweise müssen mehrere Segmente oberhalb und un-
terhalb der Verletzung bei der Spondylodese mit einge-
schlossen werden, da starke Biegungskräfte auf die natür-
liche Kyphose im BWS-Bereich wirken (Video 8-1,
DVD 1). Auch eine postoperativ angelegte Orthese kann
hier zu einer Verbesserung des Ergebnisses beitragen
40 – 42).
Moderne multisegmentale Instrumentationssysteme
erlauben eine steifere Fixierung über eine kürzere Stre-
cke, vor allem wenn Pedikelschrauben benutzt werden
können (Abb. 8.9; 8, 43, 44).
Diese intrapedikulären Schrauben sind besonders dann
indiziert, wenn eine strikte dreidimensionale Stabilisie-
rung der dislozierten Wirbelsäule nötig ist, z. B. bei dis-
lozierten Frakturen oder Hyperextensionsverletzungen.
Eine weitere, erst kürzlich hinzugefügte Option für die
Behandlung von Frakturen der BWS ist die endoskopische
Stabilisierung und Instrumentierung (45, 46). Obwohl die
Lernkurve bei der thorakoskopischen Operation immer
noch sehr steil ist, zeigt sich eine relativ niedrige Kom-
plikationsrate bei erfahrenen Operateuren (< 2 %). Beim
Vergleich mit Patienten, die über eine offene Thorakoto-
mie operiert wurden, zeigt sich ein geringerer postope-
rativer Analgetikabedarf.
8 on und dem Grad der neurologischen Erholung aufzuzei-
Spinale Dekompression
Die generelle Indikation zur operativen Dekompression
der Wirbelsäule besteht bei neurologischer Verschlechte-
rung oder bei inkomplettem neurologischen Defizit in
Verbindung mit dem radiologischen Nachweis einer,
den Wirbelkanal beeinträchtigenden, Weichteil- oder
Knochenläsion.
Das initiale Ausmaß der neurologischen Verletzung
hilft dem Operateur bei der Entscheidung eine spinale
Dekompression durchzuführen. Ein kompletter Quer-
schnitt kann dabei auf eine schwerwiegende anatomi-
sche Verletzung oder funktionelle Durchtrennung des Rü-
ckenmarks schließen lassen. Die Erfahrung zeigt, dass
diese Patienten selten Vorteile von der operativen Thera-
pie haben (5, 7, 34, 47). Ein weiterer beeinflussender Fak-
tor ist das Alter; Patienten über 50 Jahre mit einer Rü-
ckenmarksverletzung haben eine schlechtere Prognose
für die Regeneration eines neurologischen Defizits als
jüngere Patienten (48).
Wenn die Indikation besteht, sollen die meisten Frak-
turen vorzugsweise durch einen ventralen Zugang de-
komprimiert und das nach posterior verlagerte Knochen-
fragment entfernt werden (34, 47). Die posteriore De-
kompression und die damit verbundene Manipulation
des Rückenmarks zeigte im Vergleich zum ventralen Zu-
gang eine größere Gefahr der iatrogen verursachten neu-
rologischen Komplikationen (5, 47, 49). Inkomplette
Quertschnittssymptomatik kann durch Frakturreposition
und Wiederherstellung des spinalen Alignements sowie
endgültige Stabilisation verbessert werden.
Der Zeitpunkt der chirurgischen Dekompression wird
immer noch kontrovers diskutiert. Es besteht weiterhin
keine strenge Korrelation zwischen dem Grad des initia-
len neurologischen Defizits mit dem Grad der Einengung
des Spinalkanaldurchmessers; daher ist die alleinige Prä-
senz einer Läsion, die in den Spinalkanal reicht, noch
keine Indikation zur Dekompression (5, 50). Auf der an-
deren Seite zeigten einige experimentelle Studien an Tie-
ren, dass die neurologische Regeneration direkt in Zu-
sammenhang mit der Dauer der Rückenmarkskompressi-
on steht (51, 52). Auch beim Menschen existieren Fälle
von deutlicher Verbesserung eines neurologischen Defi-
zits nach akuter Dekompression; diese sind jedoch auf
Einzelfälle beschränkt (12, 53–56). Krengel et al. (57)
sowie andere Autoren (3, 5, 22, 58) zeigten eine dramati-
sche Verbesserung und verschiedene Stufen von neurolo-
gischer Regeneration bei Patienten mit inkomplettem
Querschnitt nach Trauma im BWS-Bereich. Diese Patien-
ten wurden mittels früher Dekompression, spinalem Re-
alignement und operativer Stabilisation therapiert. Diese
Studien zeigten ein verbessertes Outcome im Vergleich
zu älteren Arbeiten, bei denen eine spätere operative In-
tervention durchgeführt wurde. Das Fehlen von verglei-
chenden Studien macht es schwierig, ein Ursache-Wir-
kung-Prinzip zwischen dem Zeitpunkt der Dekompressi-
gen, dass sich von der natürlichen neurologischen Erho-
lung bei konservativ therapierten Patienten signifikant
unterscheidet. Es besteht die einhellige Meinung, dass
eine frühe operative Therapie beim polytraumatisierten
Patienten die Komplikationen, die postoperativ in Verbin-
dung mit der Rückenmarksverletzung stehen, verringert.
Dazu gehören z. B. die Pneumonie, tiefe Beinvenenthrom-
bosen, Lungenarterienembolien sowie Dekubitalulzera.
Auch die Anzahl der Tage des stationären Aufenthalts
sowie die Tage auf der Intensivstation und die Gesamt-
kosten sind hier geringer (59).
Ein weiterer Bereich der kontrovers diskutiert wird, ist,
ob Frakturen der BWS in Zusammenhang mit komplet-
tem Querschnitt operativ versorgt werden sollen (5, 47).
Befürworter beziehen sich auf die Vorteile der verkürzten
stationären Behandlung, der geringeren Kosten, der
schnelleren Mobilisierung, der schnelleren Einleitung
einer Anschlussheilbehandlung und auf das Verhindern
einer fortschreitenden und ggf. schmerzhaften Kyphosie-
rung (60). Auf der anderen Seite berichten viele Autoren
von Komplikationen in Verbindung mit langstreckigen
thorakalen Spondylodesen. Dazu gehören die aufsteigen-
de Paraplegie, Wundinfektionen, Pneumonien, Auslaufen
von Liquor und die Entwicklung von Pseudarthrosen. Die
Tendenz geht aber eindeutig hin zur operativen Stabili-
sierung der Wirbelsäule beim Querschnitt (5, 7, 34, 41, 60,
61).
 Operative Therapie 187

a b

8
c

Abb. 8.9
a Posteriore Sicht auf die Eintrittspunkte bei der di-
rekten transpedikulären Verschraubung.
b Posteriore Sicht auf die Eintrittspunkte der thora-
kalen Pedikelschrauben bei einem lateralen Zugang.
c Axiale Sicht auf thorakale transpedikuläre Schrau-
ben.
d Axiale Übersicht über die verschiedenen Eintritts-
winkel bei der Einbringung der Pedikelschrauben, ab-
hängig von der Höhe der Fraktur.
e e Laterale Übersicht zur Darstellung der verschiede-
nen Eintrittswinkel in der sagittalen Ebene bei der
Einbringung von thorakalen Pedikelschrauben je nach
Höhe der Fraktur.
(Fisher C. Thoracic pedicle screw placement. In: Vac-
caro AR, Albert TJ, eds. Spine Surgery: Tricks of the
Trade New York: Thieme; 2003:90–91).
 188 8 Frakturen der Brustwirbelsäule
Operative Technik der ventralen
Dekompression und Spondylodese
Wie schon erwähnt, ist die chirurgische Versorgung von
ventral bei Verletzungen der BWS bei folgenden Verlet-
zungen indiziert:
■ bei der notfallmäßigen Dekompression und Stabilisati-
on einer instabilen Berstungsfraktur mit neurologi-
schem Defizit,
■ bei der Korrektur einer posttraumatischen Kyphose,
■ bei der Rekonstruktion der vorderen Säule, um eine
fortschreitende kyphotische Deformierung zu verhin-
dern.
Der vordere Zugang zur Wirbelsäule ist auf Höhe Th4 –
Th9 transthorakal, auf Höhe Th10 –L1 thorakoabdominal
und auf Höhe Th12 –L5 retroperitoneal zu wählen. Bei
der transthorakalen Operation ist der Zugang rechtsseitig
zu bevorzugen, um vor allem bei Verletzungen oberhalb
von Th10 die vitalen Strukturen zu schonen. Die Rippen
auf Höhe der Verletzung können reseziert werden. Da-
raufhin wird die parietale Pleura dargestellt und zur Hälf-
te zwischen dem Neuroforamen und dem vorderen Anteil
des Wirbelkörpers inzidiert. Daraufhin sollte zur Doku-
mentation mittels Bildwandler die korrekte Höhe kon-
8 trolliert werden. Die segmentalen Blutgefäße über dem
verletzten Wirbelkörper werden nun dargestellt und li-
giert. Die Pleura und das Periost werden daraufhin abge-
hoben. Dadurch ist die Positionierung eines stumpfen
Hakens zwischen der vorderen Wirbelsäule und den Ge-
fäßen möglich. Ein weiterer stumpfer Haken wird nun im
Neuroforamen am lateralen Rand des Spinalkanals plat-
ziert, um das laterale Weichteilgewebe zu retrahieren.
Daraufhin werden die angrenzenden Bandscheiben
scharf inzidiert und entfernt. Nun erfolgt die Darstellung
des Pedikels nach Entfernung des Rippenköpfchens. Der
Pedikel wird später mit einem Punch oder einer Kno-
chenfräse entfernt. Nach erfolgreicher Entfernung des Pe-
dikels erfolgt die Darstellung der hinteren Grenze des
Wirbelkörpers und die darauffolgende Entfernung dessel-
ben. Die Dekompression wird dann fortgeführt, bis der
mediale Rand des kontralateralen Pedikels zur Darstel-
lung kommt (62). Sobald die Dekompression beendet
ist, wird eine adäquate Rekonstruktion der vorderen
Säule durchgeführt. Darauf folgt die ventrale oder poste-
riore Stabilisation. Danach erfolgen der Verschluss der
Pleura und die Einlage einer Thoraxdrainage. Zuletzt
Wundverschluss und Einlage von oberflächlichen Draina-
gen.
Falls posterior keine signifikante knöcherne oder liga-
mentäre Schädigung besteht, kann eine ventrale Spondy-
lodese mittels zweier Stäbe oder Plattenosteosynthese
ausreichend sein. Zur Rekonstruktion der vorderen, ge-
wichtstragenden Säule kann ein passender Allograft, Au-
tograft oder Cage benutzt werden.
Operative Technik und Instrumentation der
posterioren Dekompression und
Spondylodese (Video 8-1, DVD 1)
Es wird die standardisierte posteriore Dekompressions-
technik der Autoren beschrieben. Der Hautschnitt in der
Mittellinie führt vom kranialen bis zum kaudalen Proces-
sus spinosus. Die Lokalisation der Höhe des Hautschnitts
sollte unter Bildwandlerkontrolle erfolgen. Nach erfolgte
Hautinzision wird mit dem elektrischen Messer bis auf
die Processi spinosi präpariert. Eine wiederholte Kontrol-
le mittels Bildwandler sollte durchgeführt werden sobald
die Präparation lateral der Processi spinosi erfolgt. Dabei
kann z. B. eine Tuchklemme am betroffenen Prozessus
befestigt werden.
Nach durchgeführter Höhenkontrolle durch den Bild-
wandler werden nun die muskulären Ansätze an den
Processi spinosi und an den Laminae mit dem Elektro-
kauter durchtrennt. Dabei sollten nach Möglichkeit die
Kapseln der Facettengelenke nicht beschädigt werden,
falls die Spondylodese nicht auf der Höhe der Dekom-
pression geplant ist. Die interspinalen Ligamente werden
daraufhin mit dem Rongeur entfernt, woraufhin die Pro-
cessi spinosi mit der Knochenfräse en bloc reseziert wer-
den können. Anschließend kann die Dekompression des
Spinalkanals durchgeführt werden. Zunächst sollte dabei
die Dekompression des Zentralkanals im Vordergrund
stehen. Dafür wird zur Ausdünnung der Lamina die Kno-
chenfräse genutzt. Zur Schonung der Dura sollte das Liga-
mentum flavum intakt bleiben. Auch die Pars articularis
sollte durch äußerst vorsichtiges Arbeiten geschont wer-
den. Im Anschluss werden die Laminae mit einem Ron-
geur von kaudal nach kranial entfernt. Im Falle einer
Berstungsfraktur können die in den Zentralkanal reichen-
den Bruchstücke nach durchgeführter Laminektomie nun
entfernt werden. Falls nötig kann der Operateur jetzt mit
der Dekompression der lateralen Recessus und der ein-
zelnen Foramina fortfahren, dies würde eine partielle
mediale Facettektomie benötigen. Ob eine Dekompressi-
on der lateralen Recessus und der einzelnen Foramina
nötig ist, hängt von der Frakturmorphologie in der prä-
operativen Bildgebung ab. Die Laminektomie einer oder
mehrerer Segmente bedarf der Freilegung des hinteren
Kanals. Die Kostotransversektomie und ein transpediku-
lärer Zugang erlauben die Behebung eines lateralen und,
in seltenen Fällen, vorderen Impingements.
Die Techniken der Instrumentation haben sich über die
letzten Jahrzehnte von der Spondylodese ohne Instru-
mentation, über den Einsatz von Haken, Stäben und
Drähten bis zur Verwendung von Pedikelschrauben wei-
terentwickelt (Abb. 8.10; Video 8-1, DVD 1). Die Pedikel-
schrauben stabilisieren beide Säulen der Wirbelsäule und
erreichen damit eine Korrektur in 3 Ebenen. Idealerweise
wird diese Technik bei dislozierten Frakturen der BWS
eingesetzt, da hier die Stabilisation über mehrere Seg-
mente erweitert werden kann ohne für die Beweglichkeit
wichtige Segmente zu opfern, wie es in der Lendenwir-
 Operative Therapie 189

Abb. 8.10 Th4-Berstungsfraktur.

a A.–p. CT-Schnitt.
b Sagittaler CT-Schnitt.
c A.–p. Röntgenaufnahme nach Stabilisation über meh-
rere Segmente unter Verwendung von Pedikelschrauben.
d Seitliche Röntgenaufnahme nach Stabilisation.

a b

c d

belsäule der Fall wäre. Alle posterioren Instrumentierun- von Vorteil sein, um den Zugang und die genaue Platzie-
gen sollten durch vorsichtige Dekortikation und Kno- rung der Schrauben sicherzustellen (63). In einer Studie
chenersatz, vorzugsweise Autografts, ergänzt werden. an Kadavern zeigten Fayyazi et al. eine relativ geringe
Trotz neuer Systeme ist weiterhin ein äußerst vorsichti- Sensitivität der Computertomografie, verglichen mit offe-
ges Vorgehen indiziert. Das Einbringen der Schrauben in ner Präparation, was die Beurteilung der Position der
die thorakalen Pedikel erweist sich immer wieder als thorakalen Pedikelschrauben betrifft. Diese Daten können
schwierig. Daher ist eine genaue radiologische Bild- zu einer steigenden Akzeptanz für die computernavigier-
gebung präoperativ nötig, um die korrekte Schrauben- ten Operationstechniken führen (64).
platzierung zu planen. Dabei ist durch die Überlagerung
der kostotransversalen Facetten und Gelenksfacetten die
genaue Anatomie der thorakalen Pedikel teilweise ver-
deckt. Im Unterschied zur Lendenwirbelsäule kann der
Thekalsack nicht retrahiert werden, um den medialen
Anteil des Pedikels darzustellen. Eine von Bildgebung un-
terstützte Operationstechnik (3D-C-Arm) kann hierbei
 190 8 Frakturen der Brustwirbelsäule
Rehabilitation
Die Versteifung mit neueren Instrumentationssystemen
erlaubt eine schnellere postoperative Nachbehandlung.
Vor der Entwicklung dieser neuen Systeme war der Ge-
brauch von externen Orthesen zum Erreichen des ge-
wünschten spinalen Alignement und zur Erhaltung dieser
Position während der knöchernen Konsolidierung weit
verbreitet. Durch den Einsatz von Pedikelschrauben und
den erwähnten neueren, stabileren Instrumentationssys-
temen ist die Dauer der postoperativen Immobilisierung
nun stark reduziert. Die Entscheidung über eine Orthese
sollte nun in Abhängigkeit des Gesamtzustands des ein-
zelnen Patienten, der biomechanischen Eigenschaften des
eingesetzten Systems und der begleitenden psychosozia-
len Komponente getroffen werden. Bei einem Trauma im
thorakolumbalen Übergang sollte der Operateur neben
dem Allgemeinzustand des Patienten auch das Ausmaß
der Spondylodese berücksichtigen. Als Beispiel ist die ver-
längerte Zeit der Knochenheilung bei einem Raucher zu
nennen.
Bei der Zusammenstellung einer Anschlussheilbehand-
lung sollten bestimmte Faktoren eines jeden Patienten
berücksichtigt werden. Dazu zählen das Alter, der All-
gemeinzustand und die gewünschte Aktivität. Viele Chi-
8 rurgen empfehlen daher eine aktive Anschlussheilbe-
handlung mit Beginn 4 – 6 Wochen postoperativ. Diese
beinhaltet Übungen zur Stärkung des Rückens sowie ein
kardiovaskuläres Fitnessprogramm. Das langfristige Ziel
ist, den Patienten in seinen Beruf wieder einzugliedern
und einen akzeptablen Grad der Funktion zu erreichen.
Verläufe und Ergebnisse
Kompressionsfrakturen
Die meisten Kompressionsfrakturen, die mittels Orthese
oder Immobilisation behandelt wurden, zeigen gute
Langzeitergebnisse. Diese Ergebnisse werden deutlich
schlechter, sobald eine Kyphose von mehr als 30° oder
eine Zerstörung der vorderen, gewichtstragenden Säule
von mehr als 50 % besteht (22).
Berstungsfrakturen
Die meisten Berstungsfrakturen ohne neurologisches De-
fizit heilen ohne größere Komplikationen bei konser-
vativer Therapie aus. Dabei ist es von größter Wichtigkeit
eine Schädigung der posterioren ligamentären Struktu-
ren oder eine begleitende Sternumfraktur auszuschlie-
ßen, da diese die Stabilität vor allem in der sagittalen
Ebene gefährden würde. Wie schon vorher erwähnt, zei-
gen diese kombinierten Verletzungen die Tendenz zu
einer ausgeprägten Kyphose im Verlauf und damit den
Hang zu schlechten Langzeitverläufen.
Generelle Langzeitverläufe nach Frakturen
der Brustwirbelsäule
In einer prospektiven Studie untersuchten McLain et al.
70 Patienten, die mit posteriorer Instrumentierung bei
instabilen thorakalen und thorakolumbalen Frakturen
behandelt wurden. Davon wies die Hälfte der Patienten
initial ein neurologisches Defizit auf. Untersucht wurden
die Wiedereingliederung an den alten Arbeitsplatz und
das funktionelle Langzeitergebnis über eine postoperati-
ve Periode von 5 Jahren. Sie beschrieben, dass 70 % der
Patienten an ihren Arbeitsplatz zurückkehrten, davon er-
reichten 54 % ihren vorherigen Status ohne funktionelle
Einschränkung. Das initiale neurologische Defizit hatte
den größten Einfluss auf das funktionelle Ergebnis, dieser
Einfluss war signifikant größer als bei allen anderen Va-
riablen (65). Die Eigenschaft der modernen multisegmen-
talen Instrumentierung, die Kraft über mehrere Segmen-
te verteilen zu können, weist ein deutlich niedrigeres
Risiko von Implantatbrüchen auf. Diese Implantatbrüche
wurden in etwa 15 % aller Patienten, die mit der ersten
Generation an Harrington-Stäben versorgt wurden, gese-
hen.
Langzeitverläufe bei Patienten, die aufgrund von Flexi-
ons-/Distraktionsverletzungen oder dislozierten Fraktu-
ren operativ behandelt wurden, zeigen bisher nur sehr
wenig vergleichende Informationen über das funktionelle
Ergebnis. Solche Studien wären nicht nur bei der Ent-
scheidung über Behandlungsoptionen (konservativ vs.
operativ) sondern auch bei der Entscheidung über Zu-
gang, Operationstechnik, Zeitintervall bis zur Operation,
Nachsorge postoperativ und zur Beurteilung der Lang-
zeitergebnisse äußerst hilfreich.
Komplikationen
Die operative Therapie von ventral liefert eine sichere
Dekompression des Rückenmarks und eine berechenbare
knöcherne Konsolidierung. Nichtsdestotrotz existieren
Komplikationsmöglichkeiten (66–69). Oskouian u. John-
son untersuchten 207 Patienten retrospektiv, die sich
einer ventralen Dekompression und Rekonstruktion un-
terzogen. Bei 12 Patienten (5,8 %) kam es zu vaskulären
Komplikationen, 2 Patienten (1 %) verstarben. 5 Patienten
(2,4 %) entwickelten eine tiefe Beinvenenthrombose,
davon starb ein Patient aufgrund einer Lungenarterien-
embolie (70).
Vaskuläre Komplikationen sollten idealerweise durch
eine sofortige Rekonstruktion behoben werden. Lediglich
bei einer ungefährlichen venösen Blutung kann die Ge-
rinnung abgewartet werden. Der sorgfältige Verschluss
der parietalen Pleura kann dabei bei der Eindämmung
einer postoperativen Blutung hilfreich sein. Zur Beseiti-
gung von Hämatomen sollten Drainagen perkutan in den
retroperitonealen Raum oder ggf. Thoraxdrainagen plat-
ziert werden. Bei einem plötzlichen Anstieg der geförder-

ten Blutmenge ist an eine akute Verletzung zu denken.
Des Weiteren ist eine Verletzung des lymphatischen Sys-
tems beim vorderen Zugang möglich, diese kann wäh-
rend der OP leicht übersehen werden. Bei Verdacht auf
Verletzung des lymphatischen Systems kann die Diagnose
über Analyse des Sekrets aus den Thoraxdrainagen ge-
stellt werden, insbesondere wenn dieses Sekret Fett ent-
hält. In diesem Fall wird die Thoraxdrainage über einen
längeren Zeitraum belassen, bis die Lipidbeladung nach-
lässt. Des Weiteren kann Schonkost mit geringem Fett-
anteil bei der Reduktion des lymphatischen Flusses hel-
fen. Pulmonale Verletzungen reichen von der postopera-
tiven Atelektase bis hin zur Verletzung des Parenchyms
während des Zugangs. Die Atelektase wird mittels ag-
gressiver Bronchialtoilette, ggf. Antibiose und Einlage
einer Drainage therapiert. Parenchymale Verletzungen,
darunter der Pneumothorax, werden durch Dekompres-
sion mittels einer Thoraxdrainage stabilisiert. In seltenen
Fällen ist bei offensichtlichen Verletzungen der Lunge
eine thoraxchirurgische Konsultation und operative The-
rapie indiziert. Postoperative Schmerzen der Thorakoto-
mie können durch subkostale Analgetikaapplikation the-
rapiert werden. Postoperative Infektionen, obwohl weni-
ger häufig als beim posterioren Zugang, werden mit
Weichteildébridement, Spülung, Drainage und adäquater
Antibiose therapiert. Verletzungen am Rückenmark sind
ebenfalls möglich, vor allem während der Dekompressi-
on. Der Einsatz von postoperativen Steroiden bei solch
einem Ereignis wird weiterhin kontrovers diskutiert.
Eine engmaschige intraoperative neurophysiologische
Überwachung, darunter somatosensorische und moto-
risch evozierte Potenziale, finden vor allem Anwendung
bei Operationen, die eine Dekompression erfordern. Der
Blutdruck sollte durch den Anästhesisten konsequent
überwacht werden, um eine Hypotonie, vor allem bei
Verdacht auf Rückenmarksläsion, zu verhindern.
Der posteriore Zugang stellt einen vertrauteren Weg
zur Stabilisierung von thorakolumbalen Wirbelsäulenver-
letzungen dar und erlaubt dennoch einen suffizienten
Zugang zur Dekompression des Spinalkanales, wenn nö-
tig. Danisa et al. zeigten in einer retrospektiven Analyse
von Patienten, die aufgrund einer instabilen thorakolum-
balen Berstungsfraktur operiert wurden, dass in beiden
Gruppen, mit ventralem oder posteriorem Zugang, ähn-
liche neurologische Verbesserungen eintraten, bei deut-
lich niedrigerer OP-Zeit und reduziertem Blutverlust in
der Gruppe mit posteriorem Zugang (71).
Potenzielle Komplikationen beim posterioren Zugang
sind in der Regel weniger lebensgefährlich, jedoch ins-
gesamt häufiger als nach ventralem Zugang. Eine frühe
postoperative Infektion wird typischerweise mit ausgie-
biger Spülung und Débridement sowie adäquater Anti-
biose therapiert. Im Falle einer frühen postoperativen In-
fektion sollte die durchgeführte Spondylodese nicht ent-
fernt werden, falls diese stabil ist, da die Stabilisierung
bei der Behandlung des Infekts mitwirkt. Falls der Infekt
nach knöcherner Durchbauung diagnostiziert wird, kann
Neue Techniken 191
das eingebrachte Metall entfernt werden. Neue Ansätze
mittels Vakuumtherapie helfen nicht nur bei der Behand-
lung des akuten Infekts, sondern beschleunigen auch die
Wundheilung. Verletzungen des Rückenmarks, vor allem
während der Dekompression, sind sowohl beim posterio-
ren als auch ventralen Zugang möglich und werden in
gleicher Weise behandelt. Ein postoperativ aufgetretenes
Hämatom kann sowohl als Schmerzquelle, potenzielle In-
fektionsquelle oder als Auslöser für eine Wunddehiszenz
dienen. Daher sollten Drainagen beim sorgfältig durch-
geführten Wundverschluss eingelegt werden; diese soll-
ten ständig unter Sog stehen bis die geförderte Menge
nur noch gering ist. Eine weitere potenzielle Komplikati-
on ist der Implantatbruch. Im Falle eines Implantatbruchs
sollte die schnelle Entfernung und ggf. die Reosteosyn-
these durchgeführt werden.
Neue Techniken
Bei der Behandlung von BWS-Frakturen haben neue
Techniken bisher nur einen geringen Einfluss. Im Ver-
gleich dazu profitierten Patienten mit zervikalen, thora-
kolumbalen und unteren Lendenwirbelsäulenfrakturen
deutlich mehr von neueren Technologien. Dies ist nicht
nur auf die erhöhte Inzidenz dieser Frakturen zurück- 8
zuführen, sondern auch auf die Bedeutung des Erhalts
einer Restmobilität der spinalen Segmente. Moderne pos-
teriore Instrumentierungssysteme führten zum erhöhten
Gebrauch von Pedikelschrauben in der BWS. Der Einsatz
dieser Pedikelschrauben führte zu einer deutlich erhöh-
ten Stabilität der Fixierung und zu einer vielseitigeren
Einsetzbarkeit der posterioren Instrumentierung. Dabei
wurde der iatrogen verursachte Verlust der natürlichen
Brustkyphose, der bei der Benutzung von reinen Distrak-
tionssystemen regelmäßig gesehen wurde, beinahe kom-
plett beseitigt. Die Einführungstechnik der Pedikel-
schrauben sowie das Wissen um die Pedikelmorphologie
sind wichtige Hilfsmittel für den erfahrenen Wirbelsäu-
lenchirurgen. Von besonderer Wichtigkeit ist das Wissen
um die sog. „Wasserscheide“, die sich zwischen Th3 und
Th7 befindet. Dort sind die thorakalen Pedikel oft zu
klein für einen intrapedikulären Zugang (72).
Die Vertebroplastie und Kyphoplastie werden immer
häufiger im Bereich der BWS eingesetzt (73–75). Der ur-
sprüngliche Einsatz dieser Technik war bei Patienten mit
Myelom oder anderen osteolytischen Läsionen gedacht
(76, 77). Jedoch führte der hohe Grad an Schmerzreduk-
tion durch diese Operationstechniken dazu, dass die Ver-
tebroplastie und Kyphoplastie Einzug in die Behandlung
von osteoporotischen Kompressionsfrakturen der Brust-
wirbelsäule erhielten (78). Aufgrund der aktuellen Litera-
tur ist zur Behandlung von Kompressionsfrakturen der
BWS sowohl die Vertebroplastie als auch die Kyphoplas-
tie zu empfehlen, jedoch fehlen bis zum heutigen Tage
eindeutige statistische Daten, dass diese Formen der In-
 192 8 Frakturen der Brustwirbelsäule
tervention mit Sicherheit das funktionelle Resultat ohne
signifikante Risikoerhöhung verbessern (79).
Die Tendenz zu endoskopisch, minimalinvasiven Ver-
fahren bei der ventralen Wirbelsäulenchirurgie besteht
weiter. Nach aktuellem Stand zeigen die endoskopisch
thorakalen Diskektomien einen hohen Effektivitätsgrad,
wenngleich die Lernkurve sehr steil bleibt (80). Dieses
Verfahren wird z. B. bei Bandscheibenvorfällen im Bereich
der BWS mit Myelopathie eingesetzt. Als äußerst günstig
erweist sich dieses Verfahren jedoch bei der ventralen
Dekompression in Kombination mit der Korrektur von
Inhalt der DVDs
Video 8-1 (DVD 1) Offene posteriore Reposition Th 4 –Th 5,
posteriore Stabilisierung Th 2 –Th 7. Der Patient erlitt eine
dislozierte Fraktur von Th 4 –Th 5 kombiniert mit einer Ver-
letzung des Rückenmarks. Die Verletzung wurde mittels of-
fener Reposition und posteriorer Pedikelschraubeninstru-
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Deformitäten. Darüber hinaus besteht, aufgrund der wei-
teren Verbesserung der Technik und der endoskopischen
Instrumente, eine zunehmende Indikation für dieses Ver-
fahrens zur endoskopischen Versorgung von BWS-Frak-
turen. In einer ähnlichen Art und Weise können auch
Tumormetastasen an der BWS mittels endoskopischer
Technik angegangen werden (81). Durch die steigende
Erfahrung mit endoskopischen Verfahren sowie Weiter-
entwicklungen der Instrumente wird die endoskopische
Versorgung von BWS-Frakturen in der Zukunft zu einem
Routineeingriff werden.
mentation sowie Spondylodese von Th2 –Th7 therapiert. Für
eine adäquate Stabilisation beinhaltete die Instrumentation
2 Segmente oberhalb und 2 Segmente unterhalb der fraktu-
rierten Region.
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9 Trauma der Lendenwirbelsäule
und des thorakolumbalen Übergangs
S. M. Theiss
Übersetzer: M. Schultheiss, D. Gulkin
Obwohl sie den größten Teil der Wirbelsäulenfrakturen
darstellen, sind thorakolumbale und LWS-Frakturen ins-
gesamt relativ selten. Die Häufigkeit wird auf 64 Verlet-
zungen pro 100 000 Personen pro Jahr geschätzt. Diese
Frakturen sind oft mit Begleitverletzungen und einem
langen Krankenhausaufenthalt verbunden (1). Bei der
Untersuchung von Patienten, die aufgrund eines stump-
fen Traumas in einem Haus der Maximalversorgung ein-
geliefert wurden, präsentierten nur etwa 6 % der Patien-
ten, bei denen ein Röntgenbild des thorakolumbalen
Übergangs durchgeführt wurde, tatsächlich eine Verlet-
zung der Wirbelsäule. Die meisten Verletzungen ereignen
sich auf Höhe von L 1, gefolgt von L 2, L 3 und Th 12 (2).
Die häufigste Verletzung im Bereich des thorakolumbalen
Übergangs ist die Kompressionsfraktur. Im Bereich der
Lendenwirbelsäule (LWS) ist die häufigste Verletzung
die Fraktur der Prozessi spinosi.
Die hohe Prävalenz der Verletzungen im Bereich des
thorakolumbalen Übergangs, sowie das spezielle Verlet-
zungsmuster in diesem Bereich der Wirbelsäule wird auf
verschiedene Faktoren zurückgeführt. Dabei sind zu-
nächst die anatomischen Besonderheiten der Brustwir-
belsäulen- und LWS-Region zu nennen. Darunter der
Übergang von der thorakalen Kyphose zur lumbalen Lor-
dose, die Änderung in der Ausrichtung der Facettengelen-
ke von koronar nach sagittal, sowie die Änderung der
Flexibilität der Wirbelsäule beim Übergang von der tho-
rakalen in die lumbale Region (2). Auch die speziellen
anatomischen Eigenschaften der Wirbelkörper an sich
beeinflussen die Frakturmorphologie in dieser Region.
So konzentriert sich die Belastung, die in den Wirbelkör-
pern wirkt an der Basis der Pedikel, wo es zu einer Aus-
dünnung der Kortikalis des hinteren Wirbelkörpers
kommt. Da dies auch der Ort der größten Zug- und
Druckbelastung ist, kommt es an dieser Stelle oft zu Frak-
turen (3, 4).
Klassifikation
Klassifikationssysteme müssen verschiedensten Anforde-
rungen genügen. So soll durch die Klassifikation eine ver-
ständliche Terminologie für die damit vereinfachte Kom-
munikation und Forschungsarbeit ermöglicht werden.
Darüber hinaus soll die Klassifikation Informationen
über den Schweregrad der Verletzung sowie die empfoh-
lene Behandlungsmethode geben (5). Im Falle der Fraktu-
ren im LWS-Bereich und am thorakolumbalen Übergang
Klassifikation 195
wurden bereits verschiedenste Klassifikationssysteme
vorgeschlagen (5–13). Diese Klassifikationssysteme basie-
ren auf verschiedensten Aspekten der Verletzung, darun-
ter der Anatomie der Verletzung, dem Unfallmechanis-
mus oder der daraus resultierenden Veränderung der
Stabilität. Doch trotz der Auswahl der verschiedensten
Klassifikationen gibt es bis jetzt keine einzige, die all-
gemein akzeptiert wird. Tatsache ist aber auch, dass es
bisher keine Klassifikation gibt, mit der der behandelnde
Unfallchirurg die adäquate Therapie für den Hauptteil der
thorakolumbalen Verletzungen planen kann.
Die wahrscheinlich einfachste und am weitesten ver-
breitete Klassifikation ist die von Denis (8, 9). Denis führ-
te als erster das Konzept der 3 Säulen der Wirbelsäule ein
und beschrieb dadurch die Auswirkungen auf die Stabili-
tät. Er erweiterte damit die vorher geltenden Konzepte,
die meist auf 2 Säulen beruhten, um eine weitere Säule.
Laut Denis besteht die hintere Säule aus dem knöchernen
Wirbelbogen (Pedikel, Lamina, Processus spinosus, Pro-
cessus transversus) und den ligamentären Strukturen 9
(Lig. supraspinosum, Lig. interspinosum, Facettenkapsel
und Lig. flavum). Die mittlere Säule besteht aus dem Lig.
longitudinale posterior, dem hinteren Anteil des Anulus
und der posterioren Wand des Wirbelkörpers. Die vor-
dere Säule besteht aus dem Lig. longitudinale anterior,
dem vorderen Anteil des Anulus und dem ventralen Teil
des Wirbelkörpers. Aufgrund dieser Definition beschrieb
Denis 4 anatomische Typen von thorakolumbalen Verlet-
zungen, die dann in Subklassifikationen aufgeteilt sind.
Zusätzlich wurde der Unfallmechanismus für jeden Frak-
turtyp beschrieben. Der erste Frakturtyp ist die Kompres-
sionsfraktur, bei der sowohl ein durch Kompression her-
vorgerufener Defekt der vorderen Säule, als auch eine
übermäßige Zugbelastung auf die hintere Säule zu einer
schweren Keilwirbelbildung nach ventral führen kann
(Abb. 9.1). Definitionsgemäß ist die mittlere Säule bei die-
ser Verletzung intakt und es besteht keinerlei Subluxati-
on oder posteriorer Versatz des Knochens in Richtung
Rückenmark. Die Kompressionsfrakturen sind in die ven-
tralen und lateralen Kompressionssubtypen unterteilt.
Der zweite Frakturtyp, der sogenannte Berstungsbruch,
resultiert aus einer axialen Krafteinwirkung. Bei diesem
Frakturtyp entsteht ein Defekt der vorderen und mitt-
leren Säule mit einem daraus resultierenden posterioren
Versatz der Hinterkante des Wirbelkörpers in Richtung
Rückenmark. Oft ist auch die hintere Säule mitbetroffen,
in der Regel aufgrund einer vertikalen Splitterung der
Lamina und durch einen vergrößerten interpedikulären
 196 9 Trauma der Lendenwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs

Abb. 9.1 Patient mit Kompressi- Abb. 9.2 a A.–p. und b laterale Röntgenbilder der LWS zeigen eine Berstungs-
onsfraktur auf Höhe L 1 mit einer fraktur auf Höhe L 3 mit einem Höhenverlust des Wirbelkörpers und Hinterkan-
Kompression der vorderen Säule tenbeteiligung mit begleitender Vorwölbung in den Spinalkanal. Zu beachten ist
und intakter Hinterkante. Ein Ver- die erweiterte Strecke zwischen den Pedikeln im a.–p.-Bild.
sagen der hinteren Säule unter
Zugbelastung ist oftmals assozi-
iert mit einer ventralen Sinterung
von 50 % oder mehr.
9

Abb. 9.3 a Seitliche Röntgenaufnahme und b sagittale Ebene

in der Computertomografie zeigen eine sogenannte Sicher-
heitsgurtverletzung mit Versagen der hinteren und mittleren
Säule unter Zugbelastung. In diesem Fall zeigt sich zusätzlich
eine Kompressionsverletzung der vorderen Säule.
Abb. 9.4 a A.–p. und b seitliche Röntgenaufnahme eines Pa-
tienten mit einer L3/L4-Dislokationsfraktur. Diese Verletzung
geht mit einem Versagen aller 3 Säulen der Wirbelsäule einher.

Abstand (Abb. 9.2). Die Berstungsfrakturen sind weiter
unterteilt in Typ A–E. A, B und C beinhalten einen poste-
rioren Versatz und die Fraktur beider Deckplatten, so-
wohl der oberen als auch der unteren Deckplatte. Typ-
D-Frakturen sind Berstungsfrakturen mit Rotationskom-
ponente, die übersichtsradiografisch einer dislozierten
Fraktur ähnlich sein können, jedoch in erster Linie die
Eigenschaften eines Berstungsbruchs aufweisen. Typ-E-
Frakturen sind Berstungsfrakturen, bei denen vorzugs-
weise die laterale Kortikalis des Wirbelkörpers involviert
ist.
Der dritte Haupttyp der Frakturklassifikation von Denis
beschreibt die sog. „Sicherheitsgurtverletzung“. Dabei
entsteht ein Defekt der vorderen und mittleren Säule
durch Zugbelastung, wobei das Rotationszentrum über
der vorderen Säule liegt, die dadurch als Scharnier fun-
giert (Abb. 9.3).
Als letzten Typ beschreibt Denis die Luxationsfraktur,
die einen Defekt aller 3 Säulen voraussetzt (Abb. 9.4, 9).
Nun wurde die Instabilität unter mechanischen und/
oder neurologischen Gesichtspunkten definiert. Dabei
hängt die Stabilität hauptsächlich von der Intaktheit der
mittleren Säule ab. Dabei stellte Denis die Hypothese auf,
dass ein Defekt der mittleren Säule in Kombination mit
einer Verletzung entweder der vorderen oder der hin-
teren Säule mit einer Instabilität einhergehe. Obwohl
diese Klassifikation sehr populär ist, ergeben sich daraus
keinerlei Anhaltspunkte für eine adäquate Versorgung
der Verletzungen.
Um dem Chirurgen die Planung der Therapie zu er-
leichtern, entwickelten andere teilweise detailliertere
Klassifikationssysteme, die u. a. begleitende Faktoren
mit berücksichtigen, darunter eine evtl. Fragmentierung,
Deformität oder Dislokation der Fraktur (6, 7, 11, 14). Die
umfangreichste dieser Klassifikationen ist die von Magerl
et al. (5). Sie basiert auf den pathomorphologischen Ei-
genschaften der Verletzung und ist in Tab. 9.1 dargestellt;
sie zeigt sich als sehr umfangreich und kann bei der Wahl
der adäquaten Therapie helfen. Zunächst werden die Ver-
letzungen in 3 Kategorien unterteilt, die bereits über-
sichtsradiografisch auseinandergehalten werden können.
Die 3 Verletzungstypen sind
■ die Kompressionsverletzung, die durch axiale Stau-
chung entsteht;
■ die Distraktionsverletzung der ventralen und posterio-
ren Strukturen, die durch Zugbelastung entsteht;
■ sowie die Torsionsverletzung der ventralen und poste-
rioren Strukturen, die durch ein axiales Drehmoment
entsteht.
Jeder Verletzungshaupttyp wird daraufhin in 3 Gruppen
und danach in Subgruppen unterteilt. Dies geschieht auf-
grund von detaillierteren morphologischen Kriterien. Ob-
wohl diese Klassifikation etwas komplizierter ist als die
von Denis, ist sie insgesamt vollständiger und kann bei
der Entscheidung über konservative oder operative The-
rapie behilflich sein (5).
Konservative Therapie 197
Klinisch gesehen ist die Klassifikation von McCormack
et al. die wahrscheinlich nützlichste (11). Sie stellt die
einzige Klassifikation dar, die exklusiv zur operativen Pla-
nung benutzt wird. Daher ist die Klassifikation nur bei 3-
Säulen-Frakturen, die eine operative Therapie benötigen,
anwendbar. Mit ihrer Hilfe kann entschieden werden,
welche Frakturen für eine kurzstreckige Stabilisation ge-
eignet sind und welche Verletzungen eine größere Inter-
vention benötigen, z. B. eine Kombination aus ventraler
Knochenspaneinbringung und langstreckiger Stabilisati-
on. Dabei orientiert sich diese Klassifikation am Grad
der Zertrümmerung, der Dislokation und der Deformität
der verletzten Segmente und verteilt 1 – 3 Punkte für
jede der Kategorien (Abb. 9.5). Dabei stellen 3 Punkte
die schwerwiegendste Verletzung dar, und ein Gesamt-
score von 9 Punkten beschreibt den höchsten Grad der
Instabilität. Die Autoren empfehlen bei Scores von < 7
eine kurzstreckige posteriore Instrumentierung, wohin-
gegen Verletzungen mit Scores von 7 oder höher einen
ventrale Abstützung mittels Knochenspan und/oder eine
langstreckige Stabilisierung benötigen (11).
Konservative Therapie
Die Ziele bei der Versorgung von thorakolumbalen Frak-
turen sind eindeutig: Zum einen sollen die Stabilität der
Wirbelsäule sowie das spinale Alignement erhalten wer- 9
den. Darüber hinaus soll der höchstmögliche Grad an
neurologischer Regeneration erreicht werden. Wie bei
jeder anderen Fraktur sollte die konservative Therapie
von thorakolumbalen Verletzungen angestrebt werden,
falls die Behandlung zu einem klinischen Erfolgt führt,
ohne die Morbidität zu erhöhen. Obwohl die Indikation
zur konservativen Therapie für manche Typen von thora-
kolumbalen Frakturen eindeutig ist, wird sie umso hefti-
ger bei nichteindeutigen Indikationen diskutiert. Fakt ist,
dass wenig evidenzbasierte Studien zur Verfügung ste-
hen, um eine operative Vorgehensweise zu stützen. Un-
glücklicherweise sind selbst die handfesten anatomischen
Parameter, die wiederhergestellt sein müssen, um gute
Resultate zu bekommen, umstritten (15–17). Sicher ist
nur, dass die Stabilität der Wirbelsäule erreicht bzw. er-
halten bleiben muss, um ein neu entstandenes oder fort-
schreitendes neurologisches Defizit während oder nach
der Behandlung zu verhindern. Jedoch ist die Stabilität
der Wirbelsäule schwer zu definieren. Whitesides defi-
niert die stabile Wirbelsäule als eine, die multidirektio-
nalen Kräften standhält, ohne eine fortschreitende Defor-
mität oder neurologisches Defizit zu entwickeln (18). Der
wichtigste Aspekt der Wirbelsäulenstabilität ist dabei der
Schutz der neuronalen Strukturen. Bei kompletten knö-
chernen und diskoligamentären Verletzungen zeigt sich
die Wirbelsäule bei jeglicher Krafteinwirkung instabil
und die Indikation zur operativen Stabilisation ist ein-
deutig. Obwohl einige Autoren eine konservative Thera-
 198 9 Trauma der Lendenwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs
Tab. 9.1 Die AO-Klassifikation von thorakolumbalen Frakturen.
Typ A: Kompressionsverletzungen
A1 Impaktionsverletzungen
■ A1.1 Deckplattenimpaktion
■ A1.2 Keilfraktur
– superiore Keilfraktur
– laterale Keilfraktur
– inferiore Keilfraktur
A2 Spaltfrakturen
■ A2.1 sagittale Spaltfraktur
■ A2.2 frontale Spaltfraktur
■ A2.3 Kneifzangenfraktur
9 Typ-A-Fraktur
A3 Berstungsfrakturen
■ A3.1 inkomplette Berstungsfraktur
– superiore inkomplette Berstungsfraktur letzung)
– laterale inkomplette Berstungsfraktur ■ B3.1 Hyperextension/Subluxation
– inferiore inkomplette Berstungsfraktur
■ A3.2 Berstungsspaltfrakturen
– superiore Berstungsspaltfraktur
– laterale Berstungsspaltfraktur
– inferiore Berstungsspaltfraktur
■ A3.3 komplette Berstungsfraktur
– Kneifzangenberstungsfraktur
– komplette Flexionsberstungsfraktur
– komplette axiale Berstungsfraktur
Quelle: Nach Daten von Magerl et al.
Typ B: Distraktionsverletzungen
B1: posteriore Läsion vorwiegend li- C1 Typ-A-Verletzungen mit Rotation (Kom-
gamentär (Flexion/Distraktion) pressionsverletzungen mit Rotation)
■ B1.1 mit transversaler Verletzung
der Bandscheibe
– Flexion/Subluxation
– vordere Dislokation
– 1. oder 2. in Kombination mit
einer Fraktur des Proc. articularis
■ B1.2 mit gleichzeitiger Kompressi-
onsverletzung (Typ A)
– Flexion/Subluxation plus Typ-A-
Fraktur
– vordere Dislokation plus Typ-A-
Fraktur
– 1. oder 2. in Kombination mit
einer Fraktur des Proc. articularis
plus Typ-A-Fraktur
B2 posteriore Läsion vorwiegend
ossär (Flexions-/Distraktionsverlet-
zung)
■ B2.1 transversale Fraktur durch zwei
Säulen (Chance-Fraktur)
■ B2.2 mit Läsion der Bandscheibe
– Läsion durch die Pedikel und
Bandscheibe
– Läsion durch die Pars interarticu-
laris und Bandscheibe
■ B2.3 mit Kompressionsverletzung
des Wirbelkörpers
– Fraktur durch den Pedikel plus
– Fraktur durch die Pars interarti-
cularis plus Typ-A-Fraktur
B3 anteriore Läsion durch die Band- C3 Rotationsscherbruch
scheibe (Hyperextensions-/Scherver-
– ohne Verletzung der hinteren
Säule
– mit Verletzung der hinteren
Säule
■ B3.2 Hyperextension/Spondylolyse
■ B3.3. hintere Luxation
Typ C: Verletzungen der vorderen und
hinteren Strukturen in Kombination mit
Rotation
■ C1.1 Rotationskeilbruch
■ C1.2 Rotationsspaltbruch
– sagittaler Rotationsspaltbruch
– koronarer Rotationsspaltbruch
– Kneifzangenrotationsspaltbruch
– komplette Spaltung des Wirbelkörpers
C2 Typ-B-Verletzung mit Rotation
■ C2.1 B.1-Verletzungen mit Rotation
– Rotations-/Flexionssubluxation
– 1. plus einseitige Fraktur durch den Proc.
articularis
– einseitige Dislokation
– vordere Rotation/Dislokation mit oder
ohne Fraktur des Proc. articularis
– Rotations-/Flexionssubluxation ohne oder
mit einseitiger Fraktur des Proc. articularis
plus Typ-A-Fraktur
– einseitige Dislokation plus Typ-A-Fraktur
– vordere Rotationsdislokation mit oder
ohne Fraktur des Proc. articularis plus Typ-
A-Fraktur
■ C2.2 B.2-Verletzungen mit Rotation (Flexions-
Distraktionsverletzungen mit Rotation)
– transversale Rotationsfraktur durch zwei
Säulen
– einseitige Flexionsspondylolyse mit Läsion
der Bandscheibe
– einseitige Flexionsspondylolyse plus Typ-A-
Fraktur
■ C 2.3 B.3-Verletzungen mit Rotation (Hyper-
extension-Scherverletzungen mit Rotation)
– Rotations/Hyperextensions-Subluxation
mit oder ohne Fraktur der posterioren
Strukturen des Wirbelkörpers
– einseitige Hyperextensions-Spondylolyse
– hintere Luxation mit Rotation
■ C3.1 Slicefraktur
■ C3.2 Rotationsschrägbruch

gering mittel
a ausgeprägt
b minimal verbreitert weit
wenig mittel
c ausgeprägt
Abb. 9.5 Die Einteilung der tragenden Elemente der Wirbel-
säule wird dazu benutzt, herauszufinden, welche Frakturen der
3-Säulen-Theorie für eine kurzstreckige posteriore Instrumen-
tierung geeignet sind. Frakturen mit einem Score von weniger
als 7 sind für diese Verfahrenstechnik geeignet (Parker JW,
Lane JR, Karaikovic EE, Gaines RW. Successful short-segment
instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:
a consecutive 4-year series. Spine 2000;25:1157–1170).
Grad der Zertrümmerung
1. Gering: < 30 %, Trümmerzone auf den sagittalen
Aufnahmen des CT
2. Moderat: 30 – 60 % Zertrümmerung
3. Schwerwiegend: mehr als 60 % Zertrümmerung
Stellung der Fragmente
1. Minimal: geringe Dislokation der Fragmente in der
axialen CT-Schicht
2. Versprengt: mindestens 2 mm Verschiebung von weniger
als 50 % der Wirbelkörperfläche
3. Weitläufig: mindestens 2 mm Verschiebung von mehr als
50 % der Wirbelkörperfläche
Deformität
1. Gering: kyphotische Veränderung von ≤ 3° auf den
seitlichen Röntgenaufnahmen
2. Moderat: kyphotische Veränderung von 4 – 9°
3. Schwerwiegend: kyphotische Veränderung von ≥ 10°
pie durch lange Immobilisierung bei manchen Patienten
verteidigen, sollte dies nur geschehen, wenn eine opera-
tive Stabilisation absolut nicht möglich ist (19–21). Bei
Konservative Therapie 199
Fällen, in denen sich die Wirbelsäule nur gegenüber iso-
lierten Kräften instabil zeigt, sind die Vorzüge einer ope-
rativen Therapie weniger deutlich und zusätzlich abhän-
gig von der Frakturmorphologie und vom Unfallmecha-
nismus. Aufgrund dessen wird die konservative Therapie
für jeden einzelnen „Denis“-Frakturtyp besprochen.
Kompressionsfrakturen
Eine konservative Therapie ist für den Großteil der Kom-
pressionsfrakturen geeignet. Dieser Frakturtyp entspricht
dem Typ A1 und A2 bei der Klassifikation nach Magerl.
Definitionsgemäß gehen Kompressionsfrakturen nicht
mit einem neurologischen Defizit einher; jedoch sind
sie potenziell instabil gegenüber Flexions- und Kompres-
sionskräften (5). Daher versuch die konservativen Thera-
piemöglichkeiten diesen Kräften entgegenzuwirken.
Klassischerweise orientiert sich die Indikation der opera-
tiven Stabilisation am Grad der Sinterung des Wirbelkör-
pers und der daraus resultierenden Kyphose. Dabei sind
die Grenzen für eine operative Intervention variabel (15,
22–24).
Der zu akzeptierende Grad der lokalen Kyphosierung
im Bereich der Fraktur variiert von Autor zu Autor zwi-
schen 15 und 50° (15). Zur allgemeinen Verunsicherung
kommt hinzu, dass einige Studien keine starke Korrelati-
on zwischen endgültiger Kyphose und persistierenden
Schmerzen oder Bewegungseinschränkung nachweisen
konnten (15, 23, 25). Ob der Grad der Sinterung oder 9
der Kyphose durch konservative Therapie signifikant ver-
hindert werden kann, ist jedoch ebenfalls fraglich. Hyper-
extensionsschienen können anfangs die Kyphose und die
Sinterung abmildern, jedoch tendiert die Deformität
dazu, sich über einen längeren Zeitraum zu verstärken
(15, 26, 27).
Aktuell werden Kompressionsfrakturen oft konservativ
therapiert. Dabei sollte eine Operation in Erwägung ge-
zogen werden, wenn eine lokale Kyphosierung von mehr
als 20° besteht oder eine fortschreitende Deformität
einen potenziellen Defekt der posterioren ligamentären
Strukturen vermuten lässt. Letzteres geht oft mit einer
ventralen Sinterung des Wirbelkörpers von mehr als
50 % einher (28). Die Magnetresonanztomografie wird
dazu verwendet, die Intaktheit der posterioren ligamen-
tären Strukturen zu überprüfen und damit eine Vorher-
sage über den Kollaps der Fraktur treffen zu können. Es
besteht aktuell aber kein allgemeiner Schwellenwert, ab
dem die Indikation zu einer operativen Therapie gestellt
wird. Weitere Faktoren, die berücksichtigt werden müs-
sen, sind das gesamte sagittale Alignement der Wirbel-
säule, der Grad des Schmerzes und der Grad der Verlet-
zung an sich. Die Patienten sollten forciert mobilisiert
und eine lange Liegezeit verhindert werden (15, 26, 29).
Ein Hyperextensionskorsett kann verwendet werden, je-
doch sollte man im Hinterkopf behalten, dass dieses
keine signifikanten Auswirkungen auf den Grad der Sin-
terung oder der Kyphose hat. Obwohl diese Korsette
 200 9 Trauma der Lendenwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs
strukturell bei Patienten mit 30 % Sinterung oder weniger
nicht nötig sind, können sie einen positiven Effekt auf die
Schmerzen haben (15). Aufrechte Röntgenkontrollen soll-
ten unter Last vor der Entlassung und bei den Nachkon-
trollen durchgeführt werden. Falls eine Schienung, z. B.
mit einem Korsett durchgeführt wird, sollte dies für 3
Monate geschehen. Die Fraktur sollte über einen Zeit-
raum von 6 Monaten kontrolliert werden. Durch die eng-
maschige Kontrolle können Frakturen mit einer fort-
schreitenden Sinterung oder einer nichtakzeptablen Ky-
phosierung rechtzeitig erkannt und im Verlauf operativ
stabilisiert werden.
Berstungsfrakturen
Der Frakturtyp, der die meisten Diskussionen auslöst,
wenn es um die Rolle der konservativen Therapie geht,
ist die Berstungsfraktur oder Magerl Typ-A3-Fraktur. Die
konservative Behandlung von Berstungsfrakturen ist bei
Patienten ohne neurologisches Defizit oder mit isolier-
tem Wurzeldefizit möglich. Obwohl es keine Daten mit
Evidenzgrad I darüber gibt, dass sich Patienten mit einem
signifikanten neurologischen Defizit im Anschluss an
eine Dekompression und Stabilisation verlässlich verbes-
sern (30), so ist doch die chirurgische Intervention bei
Patienten mit einem neurologischen Defizit die Methode
der Wahl. Grundsätzlich gibt es 3 Faktoren, die die ope-
rative Intervention bei Berstungsfrakturen der LWS indi-
9 zieren:
■ die Kompression des Spinalkanals,
■ die Sinterung des Wirbelkörpers,
■ die Kyphosierung (31).
Jeder dieser Parameter wurde bei konservativ therapier-
ten Patienten mit Berstungsfrakturen im thorakolumba-
len Übergang im Verlauf verfolgt. So beschreiben ver-
schiedene Autoren, dass ein nach posterior verschobenes
Knochenfragment im Spinalkanal bei Patienten, die kon-
servativ therapiert wurden, mit der Zeit resorbiert wird
(26, 32–36). Der neurologische Verfall wurde ebenfalls im
Verlauf beobachtet, jedoch war die Inzidenz niedrig (37,
38).
Die Verbesserung einer Spinalkanalkompression bei
konservativer Therapie ist jedoch nicht auf die fortschrei-
tende Kyphose und Sinterung des Wirbelkörpers über-
tragbar. Die Sinterung des Wirbelkörpers alleine ist
dabei keine strenge Indikation zur operativen Therapie.
Das Hauptproblem bei der Sinterung ist die daraus resul-
tierende spinale Deformität, hauptsächlich die Ausbil-
dung einer Kyphose. Dabei konnten mehrere Autoren
nachweisen, dass die zunehmende Kyphosierung durch
konservative Therapiemaßnahmen nicht beeinflusst wer-
den kann (16, 36, 39–42). Die initiale Verbesserung der
Kyphose wird oft wieder verloren, auch wenn die erzielte
Aufrichtung mit einem steifen Korsett zunächst gehalten
wird (16, 43). Tatsächlich entwickeln Patienten, die ohne
externe Stabilisierung behandelt werden, nicht mehr De-
formitäten, als Patienten, die mit einem Korsett gestützt
werden, sogar bei Mitverletzung der posterioren Struktu-
ren (44). Falls eine posttraumatisch entstandene Kyphose
korrigiert werden soll, muss also eine operative Therapie
durchgeführt werden. Dabei ist jedoch der zu akzeptie-
rende Grad der Kyphose in der Diskussion. Langzeitstu-
dien deuten darauf hin, dass der Grad der Kyphosierung
weder mit dem Schmerz, noch der Bewegungseinschrän-
kung korreliert. Diese Studie wurde an einer Gruppe von
Patienten mit einer Durchschnittsdeformität von 20 – 25°
durchgeführt (23, 41). Daher sollte aufgrund der Limitie-
rung der konservativen Therapieverfahren eine aufgrund
einer Berstungsfraktur oder Magerl Typ-A3-Fraktur ent-
standene lokale Kyphosierung von mehr als 30° mittels
operativer Reposition und Stabilisierung behandelt wer-
den. Auch bei einer lokalen Kyphosierung von 20 – 30°
sollte die operative Therapie in Betracht gezogen werden.
Hinzu kommen einige Faktoren, die zusätzlich zur Verlet-
zung bedacht werden sollten, darunter das spinale Ali-
gnement, Begleitverletzungen, das Nebenerkrankungs-
profil und die Geschwindigkeit, mit der die Kyphosierung
fortschreitet. Patienten, bei denen keine Indikation zur
Operation besteht, sollten mit einer thorakolumbosakra-
len Orthese behandelt werden, die immer dann getragen
werden sollte, wenn die Patienten sich in einer aufrech-
ten Position befinden.
Patienten mit weniger als 20° Kyphosierung können
konservativ behandelt werden. Dies wurde eindeutig
durch eine prospektive randomisierte Studie bestätigt,
bei der die operative und die konservative Therapie von
thorakolumbalen Berstungsfrakturen ohne neurologi-
sches Defizit untersucht wurden. In besagter Studie zeig-
ten Patienten ohne neurologisches Defizit mit einer
durchschnittlichen Kyphosierung von knapp über 10°
ein besseres Outcome bei der konservativen Therapie im
Vergleich zur operativen Therapie (36). Aufgrund dieser
Daten sollte der Großteil der thorakolumbalen Berstungs-
frakturen ohne neurologisches Defizit konservativ thera-
piert werden. Die operative Intervention bleibt dem Pa-
tienten mit einer Kyphosierung von mindestens 20° oder
fortschreitender Sinterung vorbehalten. Berstungsfraktu-
ren im unteren Bereich der LWS, nämlich auf Höhe von
L 3 oder darunter, eignen sich dabei mehr für die konser-
vative Therapie als Frakturen am thorakolumbalen Über-
gang. Dies beruht darauf, dass Berstungsfrakturen der
unteren LWS aufgrund der starken ligamentäre Verbin-
dung zum Becken weniger zur Kyphosierung und Defor-
mität tendieren, als die Frakturen im thorakolumbalen
Übergang (47). Einige Berichte zeigen, dass sich Patienten
mit isolierten Nervenwurzelverletzungen unter konser-
vativer Therapie klinisch zwar verbesserten, jedoch
waren die Ergebnisse der operativen Versorgung in die-
sen Studien hier überlegen (45, 46).

Flexions-/Distraktionsverletzungen
Die Möglichkeiten zur konservativen Therapie von Ma-
gerl Typ-B-Frakturen oder Sicherheitsgurtfrakturen nach
Denis sind limitiert. Definitionsgemäß beinhalten diese
Verletzungen den Defekt von mindestens 2 Säulen und
sind daher instabil bei speziellen, wenn nicht sogar allen
Krafteinwirkungen. Bei den Verletzungen, die primär aus
Verletzung der Bänder bestehen, ist die konservative The-
rapie aufgrund des geringen Heilungspotenzials nicht zu
empfehlen. Diese Patienten benötigen eine operative Sta-
bilisation. Jedoch können Patienten mit einem transver-
salen knöchernen Defekt der posterioren und mittleren
Säule auch konservativ behandelt werden. Dieser Frak-
turtyp entspricht der B2.1-Fraktur nach Magerl oder Ein-
segment-Chance-Fraktur nach Denis (9). Diese Patienten
können durch eine Zugreposition und Immobilisierung
mittels thorakolumbosakraler Orthese (TLSO) oder Gips-
korsett behandelt werden. Bei der Therapie mit einer
TLSO muss diese ständig getragen werden. Da es sich
hier um eine ausschließlich knöcherne Verletzung han-
delt, besteht hohes Heilungspotenzial. Belastungsrönt-
genaufnahmen sollten in aufrechter Position engmaschig
durchgeführt werden, um einen evtl. Verlust der Reposi-
tion oder eine fortschreitende Deformität rechtzeitig er-
kennen zu können. Die konservative Therapie sollte für
insgesamt 12 Wochen durchgeführt werden. Bei der
Chance-Verletzung hat sich allerdings inzwischen die
operative Therapie durchgesetzt. Röntgenaufnahmen in
Flexion und Extension sollten am Schluss der Immobili-
sationsperiode durchgeführt werden, um die vollständige
knöcherne Durchbauung zu verifizieren.
Dislozierte Frakturen
Die konservative Therapie von Magerl Typ-C-Frakturen
oder dislozierten Frakturen nach Denis wird nur er-
wähnt, um davon abzuraten. Aufgrund der globalen In-
stabilität durch die Verletzung von multiplen Säulen gibt
es keine Möglichkeit, den Patienten zu mobilisieren und
dabei das spinale Alignement konservativ zu erhalten.
Wenn überhaupt, besteht die konservative Therapie aus
langer Bettruhe ohne Mobilisierung. Diese verlängerte
Liegezeit resultiert in einem langen stationären Aufent-
halt und in einer hohen Rate von Komplikationen, die mit
verlängerter Bettruhe assoziiert sind, wie z. B. der Ausbil-
dung einer venösen Thrombose, dekubitalen Ulzera oder
pulmonalen Komplikationen. Obwohl es retrospektive
Daten darüber gibt, dass bei strikter Bettruhe in einem
kinetischen Bett keine erhöhte Inzidenz an Komplikatio-
nen im Vergleich zu einer operierten Patientengruppe
auftritt, so resultiert die konservative Therapie doch in
einem signifikant längeren Krankenhausaufenthalt (21).
Daher ist der aktuelle Goldstandard für die Versorgung
von dislozierten Frakturen die operative Stabilisation und
die frühzeitige Mobilisierung.
Operative Behandlung 201
Operative Behandlung
Indikationen zur operativen Behandlung
Die Indikation zur operativen Versorgung ist für die ver-
schiedenen Frakturtypen unterschiedlich und wird daher
für jeden einzelnen Frakturtyp extra besprochen.
Kompressionsfrakturen
Wie schon erwähnt, bedarf es bei Denis-Kompressions-
frakturen sowie Magerl Typ-A1- und-A2-Frakturen nur
selten einer operativen Intervention. Definitionsgemäß
resultiert aus diesen Verletzungen kein sekundäres neu-
rologisches Defizit. Es besteht die Indikation zur operati-
ven Intervention bei Fällen von thorakolumbaler Kypho-
sierung über 20 – 30° oder bei geringerer Kyphosierung
in Kombination mit einer generellen sagittalen Dekom-
pensation. Dies geschieht jedoch in der Regel meist nur
bei Frakturen von mehreren Segmenten. Eine weitere In-
dikation zur OP besteht bei der Magerl-Spaltfraktur (A2),
mit einer daraus resultierenden Pseudarthrose oder bei
einer Erweiterung des Frakturspalts der Spaltfraktur und
einer daraus resultierenden potenziellen Pseudarthrose.
Berstungsfrakturen
Die Indikation zur operativen Versorgung bei Denis-Bers-
tungsfrakturen oder Magerl Typ-A3-Verletzungen sind 9
immer noch kontrovers diskutiert, allerdings mit der Ten-
denz zur operativen Vorgehensweise. Die einzige absolute
Operationsindikation besteht bei einem neurologischen
Defizit aufgrund der Verletzung. Wie schon vorher er-
wähnt, kann die konservative Therapie eine Option bei
isolierter Nervenwurzelverletzung aufgrund einer Bers-
tungsfraktur im Bereich der unteren LWS, vor allem L 3/
L 4/L 5, sein. Jedoch gibt es darüber kaum Daten in der
Literatur (48). Generell lässt sich sagen, dass alle Patienten
mit Berstungsfrakturen im thorakolumbalen Übergang in
Kombination mit einem neurologischen Defizit eine ope-
rative Versorgung erhalten sollten. Es besteht eine relative
Indikation zur operativen Versorgung aufgrund des Grades
der Spinalkanalverlegung, des Grades der Sinterung des
Wirbelkörpers und der daraus resultierenden Deformität.
Die Entscheidung zur operativen Therapie sollte daher von
Fall zu Fall getroffen werden. Dies wird unterstrichen
durch die bisher fehlenden Korrelationen zwischen Out-
come der Patienten und Grad der Deformität oder Grad
der Wirbelkörpersinterung (36, 49, 50).
Auf der anderen Seite gibt es Situationen, bei denen die
operative Intervention bei Deformität oder Sinterung in-
diziert ist. Etablierte Parameter, die in Abwesenheit eines
neurologischen Defizits trotzdem zur operativen Versor-
gung führen sollten, sind die Kyphosierung von mehr als
20°, die Sinterung von mehr als 50 % sowie eine Spinal-
kanalverlegung von mehr als 50 % (51). Von diesen Para-
metern ist der wichtigste Faktor der Grad der Deformität
 202 9 Trauma der Lendenwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs
a b
oder Kyphose. Die Verlegung des Spinalkanals verbessert
sich auch bei den Patienten die konservativ therapiert
werden, und eine neurologische Verschlechterung ist sel-
ten (33, 34, 52). Daher sollte die Entscheidung zur opera-
tiven Versorgung bei Patienten ohne neurologisches De-
fizit aufgrund der Kyphosierung und der Sinterung des
Wirbelkörpers getroffen werden. Diese Faktoren müssen
9 im Kontext mit der Klinik des Patienten gesehen werden.
Es gibt jedoch keinen Schwellenwert dieser Parameter,
ab dem eine operative Versorgung obligat ist. Eine ope-
rative Versorgung wird bei Patienten mit einer Kyphosie-
rung von mehr als 20 – 30° empfohlen, ebenfalls beim
Patienten mit fortschreitender Kyphosierung oder einer
generellen sagittalen Dekompensation. Bei Patienten mit
einer stabilen Kyphosierung von weniger als 20° ist die
operative Versorgung nur in seltenen Fällen eindeutig
bzw. relativ indiziert und mit dem Patienten zu bespre-
chen. Genauso wie bei Patienten mit Kompressionsfrak-
turen, ist eine Magnetresonanztomografie geeignet, die
posterioren ligamentären Strukturen zu beurteilen. Eine
gleichzeitige Verletzung dieser Strukturen kann auf eine
potenziell fortschreitende Sinterung im Falle einer kon-
servativen Therapie hindeuten. Zu guter Letzt kann eine
operative Intervention bei Berstungsfrakturen mit einem
Spaltfragment dann indiziert sein, wenn ein erweiterter
Frakturspalt oder eine Pseudarthrose vorliegen (Abb. 9.6).
Flexions-/Distraktionsverletzungen
In der Regel werden Flexions-/Distraktionsverletzungen
oder Magerl Typ-B-Verletzungen operativ versorgt. Der
seltene Fall einer konservativen Therapie ist dann mög-
lich, wenn die Verletzung vorwiegend ossäre Strukturen
betrifft und die Facettengelenke intakt sind bei fehlen-
dem neurologischen Defizit. Falls diese Art von Fraktur
reponiert und die Reposition in einer thorakolumbalen
Abb. 9.6 a Diese seitliche Röntgenaufnahme zeigt
eine Berstungsfraktur bei einem Patienten mit
konstanten Schmerzen. b In dieser nach einem
Discogramm durchgeführten Computertomografie
zeigt sich eine Kontrastmittelansammlung im Be-
reich eines nichtkonsolidierten Anteils der Spalt-
fraktur.
Orthese in Hyperextension oder in einem Gipskorsett er-
halten werden kann, ist die Heilungschance relativ groß,
da diese Verletzungen in Extension stabil sind. Jedoch ist
es dabei obligat, dass der Patient die Orthese jederzeit
trägt und engmaschig radiologisch kontrolliert wird, um
einen evtl. Verlust der Reposition frühzeitig zu ent-
decken. Heute ist die konservative Behandlung einer Fle-
xions-/Distraktionsverletzung aber die absolute Ausnah-
me. In nahezu allen Fällen benötigen diese Verletzungen
eine operative Versorgung. Dies gilt vor allem bei Verlet-
zungen, die die ligamentären Strukturen mit betreffen, da
diese keinerlei Möglichkeit zur Heilung bei konservativer
Therapie besitzen, auch wenn sie anatomisch reponiert
worden sind. Daher erfordern z. B. Flexions-/Distrakti-
onsverletzungen durch die Bandscheibe eine Operation.
Eine Operation ist ebenfalls indiziert, wenn vorwiegend
knöcherne Verletzungen nicht anatomisch reponiert wer-
den können oder die begleitenden Verletzungen des Wir-
belkörpers in einer signifikanten Deformität resultieren.
Dislozierte Frakturen
Dislozierte Frakturen nach Denis oder Magerl Typ-C-Ver-
letzungen (Rotationsverletzungen) sind grundsätzlich in-
stabil und von allen Verletzungen diejenigen, die am häu-
figsten mit einem neurologischen Defizit einhergehen
(5). Aufgrund der hochgradigen Instabilität dieser Verlet-
zungen ist es sehr schwierig sie konservativ zu behandeln
und die Stabilität und das Alignement zu erhalten. Daher
erfordern alle diese Verletzungen eine Operation. Eine
konservative Therapie ist nur für Patienten vorgesehen,
die aufgrund anderer Erkrankungen für eine Operation
nicht geeignet sind.

Anatomie und chirurgischer Zugangsweg
Sobald die Entscheidung zur operativen Versorgung ge-
fallen ist, gibt es in der Regel 3 Optionen bei der Auswahl
des Zuganges:
■ ventraler Zugang,
■ posteriorer Zugang,
■ eine Mischung aus beiden.
Die Entscheidung darüber, welcher Zugang der richtige
ist, hängt dabei von verschiedenen Faktoren ab. Die
Ziele der operativen Versorgung sind
■ die Dekompression der neurologischen Strukturen,
■ die Wiederherstellung des spinalen Alignements,
■ die steife Stabilisierung der instabilen Segmente
■ die knöcherne Heilung der betroffenen Segmente.
Im Falle einer Arthrodese sollten dabei so wenige Seg-
mente wie möglich versteift werden.
Dekompression der neurologischen Strukturen
Bei einer neurologischen Verletzung ist das Hauptziel die
Dekompression der beteiligten neurologischen Struktu-
ren. Dabei hängt die Auswahl des geeigneten Zugangs
von der betroffenen Region der Wirbelsäule, dem Grad
der Kompression und der Lokalisation der Kompression
im Spinalkanal ab. Bei Verletzungen im Bereich des tho-
rakolumbalen Übergangs und der LWS können dabei das
Rückenmark, der Conus medullaris und die Cauda equina
betroffen sein. Die Lokalisation des Conus medullaris ist
im thorakolumbalen Übergang variabel. Typischerweise
lässt er sich jedoch auf Höhe LWK 1 antreffen. In man-
chen Fällen auch über der Zwischenwirbelscheibe L1/L2.
Etwas kaudal davon gelegen ist die Cauda equina, beste-
hend aus einem korrespondierenden Nervenwurzelpaar,
das unter jedem Pedikel der LWS entspringt. Dabei ist die
genaue Lokalisation des Conus medullaris von höchster
Wichtigkeit, da diese Struktur während der Dekompres-
sion auf keinen Fall direkt manipuliert werden sollte. Bei
der Dekompression in dieser Region sollte diejenige Tech-
nik verwendet werden, die den Subarachnoidalraum so
gut wie möglich schont. Sowohl der ventrale als auch der
posteriore Zugang eignen sich, um eine ventrale Kom-
pression zu behandeln, wohingegen bei einer posterioren
Kompression aufgrund der Enge zwischen Weichteil- und
Knochengewebe der posteriore Zugang nötig ist.
Die Cauda equina darf während der chirurgischen De-
kompression vorsichtig retrahiert werden, um das Entfer-
nen von knöchernen oder weichteiligen Strukturen zu
vereinfachen. Dadurch besteht eine etwas höhere Flexibi-
lität in diesem anatomischen Bereich was die Wahl des
chirurgischen Zugangs betrifft. Auch hier kann eine ven-
trale Kompression der Cauda equina entweder von ven-
tral oder posterior behoben werden, wohingegen bei der
posterioren Kompression auch wieder der posteriore Zu-
gang am besten geeignet ist. Ein weiterer Gesichtspunkt
Operative Behandlung 203
bei der LWS ist die Verlegung der intervertebralen Fora-
mina. Diese können wiederum sowohl durch den ventra-
len als auch den posterioren Zugang dekomprimiert wer-
den, falls diese Verletzung in der Diagnostik erkannt
wird. Die Mischform aus ventralem und posteriorem Zu-
gang wird zur Dekompression der neurologischen Struk-
turen fast nie eingesetzt.
Reposition von Deformitäten der Wirbelsäule
Ein weiterer Faktor, der bei der Auswahl des Zugangs
wichtig ist, ist die Notwendigkeit einer Reposition einer
Verletzung durch den gewählten Zugang. Dies ist vor
allem relevant bei Verletzungen, die mit einer Dislokation
der Facettengelenke einhergehen. Dabei zeigt sich, dass
es oft schwierig ist, Facettengelenksluxationen indirekt
über einen ventralen Zugang zu reponieren. Daher sollte
nach Möglichkeit ein posteriorer Zugang gewählt wer-
den, um die Facettengelenke unter Sicht direkt wieder
reponieren zu können. Trotz dieses Gesichtspunkts ist
das Outcome bei thorakolumbalen Verletzungen sowohl
beim Benutzen des ventralen als auch des posterioren
Zugangs in der Regel gut (53–82). Generell gilt für jede
Verletzung, dass die Evaluation des Unfallmechanismus
und der daraus resultierenden Instabilität eine Hilfe bei
der Wahl des chirurgischen Zugangs sein kann. Die Re-
konstruktion der knöchernen und ligamentären Struktu-
ren, die verletzt wurden und eine Deformität oder Insta-
bilität hervorrufen könnten, sollte bei der Stabilisation 9
von thorakolumbalen Frakturen nach Möglichkeit direkt
durchgeführt werden. Dabei sollte der Operateur eine
iatrogene Verletzung von noch intakten stabilisierenden
Strukturen möglichst vermeiden. Mithilfe der Instrumen-
tation kann dann das Alignement sowohl in der sagitta-
len als auch in der koronaren Ebene wieder hergestellt
werden. Die endgültige Stabilität der Versorgung hängt
dabei von der Anzahl der beweglichen Segmente, die ver-
sorgt werden müssen, den Kräften, die zur Reposition
nötig sind, und dem initialen Grad der Instabilität ab. Es
sollte dabei diejenige Technik gewählt werden, die bei
der Versteifung am wenigsten Bewegungssegmente mit
einbezieht. Zuletzt muss jedoch durch den gewählten Zu-
gang die Chance auf eine solide Arthrodese gegeben sein,
um den größtmöglichen Grad an Korrektur und Realigne-
ment zu erreichen. Im Vergleich zu den intervertebralen
Knochenersatztechniken (bonegraft), bei denen der Vor-
teil der gut vaskularisierten Wirbelkörper genutzt wird,
weisen Knochentransplantate ausschließlich an den pos-
terioren Strukturen wenig erfolgreiche Arthrodesener-
gebnisse auf, speziell beim Hochrasanztrauma (66, 83).
Neben den bisher genannten Faktoren, die die Auswahl
des operativen Zugangs beeinflussen, gibt es noch einige
anatomische Besonderheiten, die berücksichtigt werden
sollten. Bereits erwähnt wurde die charakteristische Neu-
roanatomie und deren Einfluss auf die Dekompression
bei der Operation. Ein weiterer wichtiger Faktor bei der
Beurteilung, ob ein ventraler Zugang geeignet ist, ist die
 204 9 Trauma der Lendenwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs
Anatomie der Gefäße. So sollte der ventrale Zugang im
Bereich des thorakolumbalen Übergangs vorzugsweise
retroperitoneal von der linken Seite durchgeführt wer-
den. Dieser Weg ist deswegen zu bevorzugen, weil die
Aorta auf der linken Seite leichter zu manipulieren und
zu retrahieren ist, als die V. cava auf der rechten Seite.
Zur Darstellung und Rekonstruktion von Verletzungen
kranial von L2 muss auch das Diaphragma inzidiert wer-
den. Jedoch sollte deswegen noch lange nicht jede höhere
LWK-Fraktur über einen ventralen Zugang versorgt wer-
den, wenn sich zeigt, dass andere Anteile der Verletzung
besser von posterior zu versorgen sind. Das größte Ge-
genargument zum ventralen Zugang bei Verletzungen im
thorakolumbalen Übergang ist die Anatomie der Gefäße
in der unteren Lumbalregion. Die Bifurkation der Aorta
befindet sich auf Höhe der Zwischenwirbelscheibe L4/L5,
dies führt zum direkten Verlauf der A. und V. iliaca com-
munis entlang des fünften Lendenwirbelkörpers. Auf-
grund der Nähe zu diesen vaskulären Strukturen stellt
sich die ventrale Instrumentation von L5 oder S1 als
sehr schwierig dar. Der posteriore Zugang in dieser Regi-
on besitzt keinerlei derartige anatomische Einschränkun-
gen, jedoch ist unglücklicherweise eine gute Rekonstruk-
tion der vorderen Säule über einen posterioren Zugang
sehr schwierig. Dies gilt vor allem, wenn durch die Ver-
letzung eine signifikante Berstung oder Splitterung des
ventralen Wirbelkörpers entstanden ist und daher eine
große Abstützung erforderlich ist.
9 nun von der Unterseite der Faszia transversalis gelöst, bis
Posteriorer Zugang
Der posteriore Zugang erfolgt durch eine longitudinale
Inzision über den Processus spinosi der Wirbelkörper,
die versorgt werden sollen (Video 9-1, DVD 1). Bei elek-
tiven Operationen kann dabei der Blutverlust durch die
Injektion der Dermis mit Adrenalin reduziert werden. Bei
einem akuten Trauma ist dies jedoch kontraindiziert, da
das Adrenalin freigelegte neurologische Strukturen po-
tenziell verletzen kann. Nun erfolgt die Präparation bis
auf die thorakolumbale Faszie, die mit dem Elektrokauter
über den Processi spinosi gespalten wird. Nun wird mit
dem Cobb-Elevator die Muskulatur des Erector spinae
subperiostal von den Processi spinosi, der Lamina und
den Kapseln der Facettengelenke abgehoben. Dies ge-
schieht von kaudal nach kranial. Diese Richtung ist nötig,
um den M. multifidus effektiv abheben zu können, der
schräg an den posterioren Strukturen von kaudal nach
kranial ansetzt. Nun kann die Präparation nach lateral
fortgeführt werden, um die Processi transversi freizule-
gen; diese befinden sich lateral der superioren Facette.
Dabei wird eine Hämostase am besten durch das Sicher-
stellen einer subperiostalen Abhebung des Erector spinae
sowie durch Kompression (z. B. mit Bauchtüchern) der
freigelegten Areale gewährleistet.
Ventraler Zugang
Der bevorzugte ventrale Zugang im Bereich des thorako-
lumbalen Übergangs und des Bereichs distal davon ist der
retroperitoneale Zugang (Abb. 9.7; Video 9-2, DVD 1).
Dieser ist entweder über eine schräge Inzision in der
Flanke oder durch einen longitudinalen paramedian ge-
legenen Schnitt parallel zur lateralen Begrenzung der
Rektusscheide möglich. Die paramediane Inzision ist
dabei am besten für Verletzungen von L4 –S1 geeignet.
Die schräge Inzision erlaubt die Freilegung von mehreren
Segmenten, inkl. des lumbosakralen Übergangs, erfordert
jedoch auf der anderen Seite das Abhängen des Zwerch-
fells, ggf. die Resektion von Rippen und damit die Dar-
stellung der unteren thorakalen Wirbelsäule. Bei beiden
Schnittführungen erfolgt die tiefe Präparation von retro-
peritoneal. Zwar kann der transperitoneale Zugang zur
Freilegung des lumbosakralen Übergangs genutzt wer-
den, jedoch zeigt sich der retroperitoneale Zugang als
genauso geeignet mit einem deutlich geringeren Risiko-
potenzial für Komplikationen im Vergleich zur intraabdo-
minellen Freilegung. Oberflächlich werden nach Hautin-
zision und Präparation durch das subkutane Fettgewebe
die drei Lagen des M. obliquus externus parallel zur Hau-
tinzision gespalten. Nach der Spaltung des M. obliquus
externus und internus mit dem Elektrokauter wird der
M. transversalis stumpf gespalten, bis die retroperitonea-
le Höhle identifiziert werden kann. Das Peritoneum wird
die retroperitoneale Höhle eingesehen werden kann. In
einem weiteren Schritt werden nun die Segmentarterien
und Venen auf jeder Höhe dargestellt und ligiert. Dies
erlaubt die Freilegung des anterolateralen Anteils der
Wirbelkörper und Bandscheiben. Der lumbosakrale Über-
gang kann durch Palpation des sakralen Promontoriums
identifiziert werden, jedoch sollte dies durch eine intra-
operativ durchgeführte Röntgenaufnahme kontrolliert
werden. Am leichtesten gelingt die Darstellung des lum-
bosakralen Übergangs zwischen den zwei gemeinsamen
Iliakalgefäßen durch vorsichtiges Retrahieren der ipsila-
teralen V. iliaca nach lateral. Die Freilegung der Band-
scheibe L4/L5 sowie der Bandscheiben darüber sollte am
besten lateral der Aorta geschehen.
Zeitpunkt der Operation
Es gibt keinen Konsens über das optimale Timing einer
Operation bei Patienten mit Verletzungen im thorako-
lumbalen Übergang. Der ideale Zeitpunkt zur chirurgi-
schen Intervention, um eine maximale neurologische Ge-
nesung zu gewährleisten, ist unbekannt. Tierstudien zeig-
ten, dass eine frühzeitige Dekompression bei der neuro-
logischen Genesung von Vorteil ist, jedoch sollte diese auf
alle Fälle innerhalb der ersten 6 Stunden nach der Verlet-
zung durchgeführt werden (84). Diese Ergebnisse konn-
ten beim Menschen noch nicht reproduziert werden. Im
Gegensatz zu der früheren Annahme zeigte eine frühe

retroperitoneales Fett
Zwerchfell
M. obliquus externus
M. obliquus internus
M. transversus abdominis
T8
L1
V. azygos T9 T
10 T11 T12
Interkostal-
gefäße
sympathische
Ganglien
Resektion der
9. Rippe
Abb. 9.7 Vorderer Zugang von retroperitoneal mit Sicht auf den thorakolumbalen Übergang. IVC = V. cava inferior.
operative Intervention bei akutem Querschnitt kein er-
höhtes Risiko einer neurologischen Verschlechterung
(85). Es gibt sogar retrospektiv durchgeführte Kohorten-
studien, die eine verbesserte neurologische Genesung bei
Patienten sehen, die unmittelbar operiert wurden, ein
spezifischer Zeitpunkt wurde hier jedoch nicht genannt
(86, 87). Daher ist eine prospektive Analyse nötig, bevor
diesbezüglich eine definitive Aussage gemacht werden
kann (88). Die sofortige Intervention sollte auf jeden Fall
bei Patienten durchgeführt werden, die sich mit einem
fortschreitenden neurologischen Defizit präsentieren
(85). Ein anderer Faktor, der das Timing der chirurgischen
Intervention bei Patienten mit akuten thorakolumbalen
Verletzungen beeinflusst, ist der medizinische Gesamt-
status des Patienten. Wie vorher schon erwähnt, besitzen
Patienten mit thorakolumbalen Verletzungen oft auch
andere signifikante Verletzungen (1). Daher sollte auf-
grund der fehlenden Evidenz zur sofortigen chirurgi-
schen Versorgung der Patient vor der Operation aus me-
dizinischer Sicht optimal vorbereitet werden.
Operative Behandlung 205
IVC
L
2
L5
M. quadratus M. psoas
lumborum
9
Chirurgische Techniken
Kompressionsfrakturen
Kompressionsfrakturen nach Denis oder Magerl Typ A1,
die eine operative Stabilisation benötigen, werden am
besten durch eine posteriore Instrumentierung und ggf.
Arthrodese versorgt. Definitionsgemäß geht eine Kom-
pressionsfraktur, die mit einer schwerwiegenden Defor-
mität oder nicht akzeptablen Kyphosierung verbunden
ist, mit einer Verletzung der posterioren ligamentären
Strukturen einher. Daher sollte bei einer operativen Ver-
sorgung der Fokus auf die Rekonstruktion des Zugbands
gerichtet sein.
Wie schon erwähnt, sollte die Instrumentierung und
Arthrodese über so wenig Segmente wie möglich erfol-
gen. Dabei kann eine Verletzung im thorakolumbalen
Übergang eine Instrumentierung über zwei Segmente
proximal der Verletzung und ein Segment distal erforder-
lich machen (64). Verletzungen der LWS sollten über ein
Segment oberhalb sowie ein Segment unterhalb der Ver-
letzung instrumentiert werden. Ausnahmen entstehen
bei signifikanter Trümmerzone oder Spaltung des Wir-
 206 9 Trauma der Lendenwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs
belkörpers. Obwohl sich die Klassifikation von McCor-
mack et al. auf die drei Säulen bei thorakolumbalen Frak-
turen bezieht, kann das Konzept auch bei der Entschei-
dung über eine kurzstreckige Stabilisierungen bei Kom-
pressionsfrakturen mit signifikanter Trümmerzone ange-
wandt werden. Das angemessene Vorgehen in diesem Fall
beinhaltet eine längerstreckige posteriore oder ventrale
Rekonstruktion (11). Bei der häufigeren posterioren Ver-
sorgung befindet sich der Patient in Bauchlage auf einem
strahlendurchlässigen Tisch. Allein die Bauchlagerung er-
zielt oft die Reposition der Fraktur. Eine Kyphosierung im
thorakolumbalen Bereich kann durch vollständige Exten-
sion im Hüftbereich und Platzierung von Polstern unter
den Schenkeln verringert werden (Abb. 9.8). Daraufhin
wird der posteriore Zugang wie vorher beschrieben
durchgeführt. Dabei sollte stets die korrekte Höhe unter
Bildwandler kontrolliert werden. Es sollten alle Processi
transversi freigelegt werden, die später Teil der Instru-
mentierung sind. Definitionsgemäß kommt es bei diesem
Frakturtyp zu keinerlei Kompression der neuronalen
Strukturen, was eine Dekompression daher auch nicht
nötig macht. Vorzugsweise sollten immer Pedikelschrau-
ben verwendet werden, da diese biomechanisch den Har-
rington-Stäben überlegen sind (89). Nach der Freilegung
werden die Orientierungspunkte zur Platzierung der Pe-
dikelschrauben identifiziert. Die Ausgangsposition für die
Schrauben im Bereich der Lendenwirbelsäule ist der
Punkt, an dem der Processus transversus, die superiore
9 Facette und die Pars interarticularis sich schneiden. Das
Startloch sollte dabei mit einer Fräse oder einer Ahle
gemacht werden, wonach der Pedikel mit einer stumpfen
Sonde abgetastet wird. Bei der groben Orientierung
sowie Feststellung der Position des Pedikels in der sagit-
talen Ebene kann die vorher durchgeführte Röntgenüber-
sicht durch den Bildwandler helfen. Die Ausrichtung des
Pedikels in der koronaren Ebene variiert je nach Höhe der
Verletzung. Die Ausrichtung des Pedikels in der Richtung
von lateral nach medial verringert sich von kaudal nach
kranial. Auf Höhe von S 1 beträgt die mediale Angulation
des Pedikels 35°, diese Angulation verringert sich fort-
schreitend bis auf Höhe von Th11 und Th12 , deren Win-
kel weniger als 10° beträgt. Die Durchleuchtung ist bei
der Einführung der Schrauben behilflich, jedoch nicht
zwingend nötig in Fällen, bei denen die Orientierungs-
punkte klar sind.
Nach Platzierung der Pedikelschrauben sollte deren Po-
sition mit dem Bildwandler kontrolliert werden. Die
Startposition bei der Platzierung von thorakalen Pedikel-
schrauben befindet sich an der oberen Kante des Proces-
sus transversus von kranial nach kaudal zeigend, an der
Stelle, wo das laterale Drittel der superioren Facette ge-
schnitten wird (Abb. 9.9). Nachdem alle Schrauben plat-
ziert sind, kann die Fraktur reponiert und stabilisiert
werden. Die Stäbe werden in der sagittalen Ebene aus-
gerichtet und zunächst an den Schrauben kranial der
Fraktur befestigt. Danach können die Stäbe vorsichtig an
den kaudalen Schrauben befestigt werden. Dabei sollte
ein übermäßiges Hebeln der kranialen Schrauben ver-
mieden werden, vor allem bei Patienten mit Osteopenie
und daraus resultierender schlechter Verankerung der
Schraube. Die kranialen Schrauben werden dann pro-
beweise festgezogen und die Konstruktion unter Span-
nung gestellt. Diese Spannung stellt den Hauptteil des
Repositionsmanövers dieser Verletzung dar. Das sog. „He-
beln“ während der Reposition geht oft mit dem Heraus-
ziehen der Pedikelschrauben bei kurzstreckigen Instru-
mentierungen einher (90).
Nach der Positionierung der Stäbe kann nun ein Teil
des Beckenkamms von der Spina iliaca superior posterior
entnommen werden, wenn eine knöcherne Fusion ange-
strebt wird. Nach der Dekortikation der Processi trans-
versi können die Knochenspäne zwischen diesen plat-
ziert werden. Obwohl ein autogener Knochenspan wei-
terhin bevorzugt wird, zeigten andere Graft-Methoden
mit knochenähnlichen Proteinen oder autogenen Stamm-
zellen in Studien bereits viel versprechende Ergebnisse
(91). Zu guter Letzt werden 1 – 2 Quergestänge platziert,
um die Steifigkeit des Konstrukts zu erhöhen.
Abb. 9.8 Patient in Bauchlage auf
einem röntgendurchlässigen OP-
Tisch. Die Hüften sind komplett
gestreckt, was bei diesem Patien-
ten mit kyphotischer Deformität
wichtig ist, um eine optimale Kor-
rektur der Kyphose zu ermöglichen.

L3
L4
L5
a b
Abb. 9.10 Bei diesem Patienten wurde eine kurzstreckige
posteriore Instrumentierung bei L 4-Berstungsfraktur durch-
geführt. Die Röntgenaufnahme wurde 6 Wochen postoperativ
angefertigt und demonstriert eindrucksvoll den Höhenverlust
mit vermehrter Kyphose.
Berstungsfrakturen
Genauso wie es eine Kontroverse darüber gibt welche
Berstungsfrakturen einer operativen Therapie erfordern,
gibt es Diskussionen darüber welches der beste Zugangs-
weg bei diesen Eingriffen ist. Als mögliche Zugänge wer-
den der ventrale Zugang, der posteriore Zugang, der
Operative Behandlung 207
Abb. 9.9 Anatomische Orien-
tierungspunkte für die Einbrin-
gung der Pedikelschrauben.
a Im LWS-Bereich.
T9 b Im Bereich der unteren
Brustwirbelsäule.
T10
T11
T12
L1
kombinierte ventroposteriore Zugang über 2 Inzisionen
und die ventrale und posteriore Versorgung über eine
einzelne Inzision beschrieben (54, 63, 83, 91–94).
Die wahrscheinlich größte Herausforderung bei der
Versorgung dieser Frakturen ist die Wahl des Zugangs, 9
da es wenig wissenschaftliche Daten darüber gibt wel-
cher Zugang für welche Verletzung geeignet ist. Jeder
der oben genannten Zugänge zeigt dabei gute Resultate
(53, 87, 93, 95). Grundsätzlich kann man sagen, dass beim
Vergleich ventraler versus posteriorer Zugang verschie-
denste Studien in etwa vergleichbare Ergebnisse zeigten,
mit dem Vorteil einer deutlich niedrigeren Operationszeit
und deutlich weniger Blutverlust beim posterioren Zu-
gang (91, 92, 96). Jedoch zeigt die kurzstreckige posterio-
re Stabilisierung eine hohe Rate von ausgeprägter sekun-
därer Kyphosierung postoperativ, vor allem bei Bers-
tungsfrakturen mit signifikanter Trümmerzone des Wir-
belkörpers (Abb. 9.10; 11).
Ventraler Zugang. Die idealen Patienten zur Versorgung
von ventral sind diejenigen mit einer Spinalkanalver-
legung > 80 % und gleichzeitigem inkompletten Quer-
schnitt, schwerwiegender Zertrümmerung des Wirbel-
körpers oder einer Kyphosierung von > 30° (Abb. 9.11;
Video 9-2, DVD 1; 97).
Bei der Durchführung einer ventralen Dekompression,
Reposition und Stabilisation wird der Patient in Rechts-
seitenlage auf dem OP-Tisch positioniert. Daraufhin wird
eine Nierenstütze positioniert und der OP-Tisch flektiert,
um den M. obliquus vorzudehnen und somit den Raum
zwischen der letzten Rippe und dem Beckenkamm zu
vergrößern. Das untere Knie wird flektiert, um den Pa-
tienten insgesamt zu stabilisieren, jedoch sollte dabei der
 208 9 Trauma der Lendenwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs

N. peroneus unterpolstert werden, um ihn zu schützen.
Zur Prophylaxe einer tiefen Beinvenenthrombose können
dem Patienten Thrombosestrümpfe angelegt werden, ggf.
auch pneumatische Kompressionsstrümpfe. Beim ventra-
len retroperitonealen Zugang sollte die Freilegung von
der kranialen Deckplatte des Wirbelkörpers oberhalb
der Fraktur bis zur kaudalen Deckplatte des Wirbelkör-
pers unterhalb der Fraktur reichen. Die Höhe sollte mit-
tels Bildwandler kontrolliert werden. Die Zwischenwir-
belräume sollten dabei möglichst nicht verletzt werden,

a b

c d

Abb. 9.11 Dieser Patient erlitt eine Berstungsfraktur mit einer 90 %igen
Verlegung des Spinalkanals und einem damit einhergehenden inkompletten
neurologischen Defizit. Der Patient wurde mit einer ventralen Korpektomie
und darauffolgenden Rekonstruktion mittels Einsetzen eines Allografts und
ventraler Instrumentierung behandelt. Der ventrale Zugang wurde auf-
grund der hochgradigen Verlegung des Spinalkanals gewählt.
a A.–p. Röntgenaufnahme der Verletzung.
b Seitliche Röntgenaufnahme der Verletzung.
c Die axiale Schicht der Computertomografie zeigt die Vorwölbung des
knöchernen Fragments in den Spinalkanal.
d Postoperative Röntgenkontrolle in a.–p. Strahlengang.
e Postoperative Röntgenkontrolle in seitlichem Strahlengang.

e

da diese nicht Teil der Arthrodese sind. Mithilfe des Elek-
trokauters werden nun der frakturierte Wirbelkörper
sowie die zwei Wirbelkörper darüber und darunter frei-
gelegt. Dies gelingt durch die subperiostale Abhebung des
M. psoas. Der M. psoas sollte nach lateral angehoben
werden bis die Basis der Pedikel sichtbar ist. Auch hier
sollten wiederum die ipsilateralen Pedikel der Wirbelkör-
per oberhalb und unterhalb der Fraktur dargestellt wer-
den, um die genaue Platzierung des Instrumentariums zu
ermöglichen.
Nachdem die Darstellung komplett ist, sollten zunächst
die Bandscheiben oberhalb und unterhalb der Fraktur
entfernt werden. Es können dabei ein Cobb-Elevator
und eine Kürette genutzt werden, um die knorpelige
Endplatte vom subchondralen Knochen zu trennen. Dies
vereinfacht die darauf folgende Diskektomie. Über die
Diskektomie kann die Ausdehnung des Wirbelkörpers ab-
geschätzt und dadurch der Spinalkanal identifiziert wer-
den. Es empfiehlt sich, primär die kranialen Schrauben zu
setzen oder zu markieren, da dies die Orientierung wäh-
rend der nun folgenden Entfernung des Wirbelkörpers
erleichtert. Um den Blutverlust aufgrund des gut vasku-
larisierten spongiösen Wirbelkörpers zu minimieren,
sollte zunächst unbedingt der Spinalkanal identifiziert
werden noch bevor größere Teile des Wirbelkörpers ent-
fernt werden. Der Spinalkanal kann entweder über die
Deckplatten der Wirbelkörper oberhalb und unterhalb
der Fraktur oder durch Resektion des ipsilateralen Pedi-
kels auf Höhe der Fraktur dargestellt werden. Nach der
Darstellung des Spinalkanals lassen sich die vorderen ⅔
des Wirbelkörpers rasch mit dem Meißel oder Rangeur
entfernen. Durch Knochenwachs oder Druck kann der
Blutverlust reduziert werden. Präoperativ sollte abge-
schätzt werden, welcher Teil des Wirbelkörpers nach
posterior in Richtung Spinalkanal disloziert ist, um das
erforderliche Manöver zur Bergung der Fragmente planen
zu können. Wenn das Fragment beispielsweise von der
kranialen Deckplatte stammt, sollte es nach Möglichkeit
durch Rotation und Zug nach kaudal entfernt werden
(Abb. 9.12). Oft kommt es bei der Dekompression zu sig-
nifikanten epiduralen Blutungen. Für den Fall dass eine
solche Blutung mit dem bipolaren Elektrokauter nicht
kontrolliert werden kann, sollte zunächst die gesamte
Dekompression erfolgen bevor die endgültige Blutstil-
lung, z. B. mit Gelschaum im Epiduralraum, erreicht
wird. Ein Nachteil des ventralen Zugangs ist, dass poste-
rior liegende traumatische Risse der Dura nicht direkt
repariert werden können. In diesem Fall sollte ein Liquor-
leck postoperativ durch strikte Bettruhe in Rückenlage
therapiert werden.
Nach der Entfernung des Wirbelkörpers und der Blut-
stillung wendet man sich nun der Rekonstruktion und
Arthrodese zu. Als Optionen zum Knochenersatz stehen
der trikortikale Knochenspan aus dem Beckenkamm,
strukturelle Allografts oder sogenannte distrahierbare
Cages zur Verfügung. Dabei besitzt jede Knochenersatz-
methode ihre eigenen Vor- und Nachteile. Während beim
Operative Behandlung 209
Kürette
Knochenfragment
nma rk
Rücke
Abb. 9.12 Wenn ein Fragment der oberen Deckplatte in den
Spinalkanal vorgewölbt ist, sollte es vorzugsweise durch Rota-
tion in Richtung inferior und anterior mit einer Kürette entfernt
werden, um einen iatrogen induzierten neurologischen Scha-
den zu verhindern.
Autograft ein Risiko durch die iatrogene Verletzung bei
der Gewinnung besteht, ist der Allograft mit einer höhe-
ren Pseudarthrosenrate verbunden (98). Die wahrschein- 9
lich beste Lösung ist aktuell der Cage, So sorgt dieser
nicht nur für eine gute Abstützung der vorderen Säule
sondern weist gleichzeitig die Vorteile der Knochenhei-
lung eines Autograft auf, da er mit dem körpereigenen
Knochengewebe aus dem entfernten Wirbelkörper gefüllt
werden kann (99). Die anatomische Reposition muss vor
der Einbringung des Knochenmaterials erreicht werden.
Bei der ventralen Versorgung von Berstungsfrakturen
wird dies durch Distraktion der durch die Entfernung
des Wirbelkörpers entstandenen Wundhöhle erreicht.
Nun stehen verschiedene ventrale Instrumentierungssys-
teme zur Verfügung, darunter Schrauben-Stab-Systeme,
Schrauben-Platten-Systeme, sowie winkelstabile Platten.
Dabei werden bei allen Systemen ähnliche gute Ergeb-
nisse erreicht (63, 66, 96, 100, 101). Die eben beschriebe-
ne Distraktion der Höhle sollte erst nach Platzierung der
Schrauben in den Wirbelkörper oberhalb und unterhalb
der Fraktur durchgeführt werden. Um die korrekte Posi-
tionierung des Instrumentariums zu gewährleisten, ist es
nötig die Basis der Pedikel des Wirbelkörpers darzustel-
len, in den die Schrauben platziert werden. Dies erlaubt
dann die Darstellung des Ausgangspunkts der posterioren
Schraube die später im hinteren Teil des Wirbelkörpers
platziert wird. Dadurch wird die Schraube sicher am Spi-
nalkanal vorbeigeleitet, ohne dabei die maximale Länge
oder Stabilität zu verringern. Die meisten Fehler entste-
hen dadurch, dass die Instrumente zu weit ventral plat-
ziert werden. Dies führt oft dazu, dass die Schrauben in
 210 9 Trauma der Lendenwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs

einem Winkel in Richtung Spinalkanal stehen. Nachdem
die Distraktion durchgeführt wurde, kann nun der aus-
gewählte Knochenersatz platziert werden (Abb. 9.13).
Dabei sollten im Sinne der Knochenheilung die Deckplat-
ten angefrischt werden. Im Anschluss kann der Rest der
Instrumentation platziert werden. Postoperativ sollte der
Patient so schnell wie möglich mobilisiert werden.
Posteriorer Zugang. Alternativ kann ein posteriorer Zu-
gang genutzt werden. Dieser sollte speziell für Frakturen,
die für eine kurzstreckige Versorgung geeignet sind, ge-
wählt werden (11). Auch für langstreckige Versorgungen
kann der posteriore Zugang verwendet werden, jedoch
ist hier die Einbeziehung mehrerer Segmente nötig. Bei
der Versorgung befindet sich der Patient in Bauchlage auf
einem röntgendichten Tisch. Um die kyphotische Defor-
mität im Bereich der Fraktur zu verringern, wird der Pa-
tient im Hüftgelenk extendiert. Zur Prophylaxe einer tie-
fen Beinvenenthrombose werden auch hier dem Patien-
ten Antithrombosestrümpfe oder pneumatische Kom-
pressionsstiefel angelegt. Beim posterioren Zugang wer-
den die posterioren Strukturen und Processus transversi
auf Höhe der Fraktur sowie der Wirbelkörper oberhalb
und unterhalb davon dargestellt.
Zunächst wird die Instrumentierung vorbereitet. Dazu
gehört bei einer kurzstreckigen Versorgung die Platzie-
rung der Pedikelschrauben in den Wirbelkörpern ober-
halb und unterhalb der Fraktur. Eingebracht werden
diese Pedikelschrauben anhand der vorher beschriebenen

Abb. 9.13
a Einbringung der Schrau-
ben in den Wirbelkörper.
b Distraktion der durch die
Korporektomie entstande-
nen Wundhöhle und Einsatz
des Transplantats. Dabei
kann mithilfe der vertebra-
len Schrauben eine Distrak-
tion erfolgen.

9 Netzhalter

Distraktor

b

anatomischen Orientierungshilfen unter radiologischer
Kontrolle.
Als Nächstes kann einseitig ein Längsstab platziert, und
dadurch die Fraktur distrahiert werden. Dies sorgt indirekt
für eine Dekompression der neurologischen Strukturen
über Ligamentotaxis. Nun erfolgt die direkte Dekompres-
sion der neurologischen Strukturen. Auf Höhe des Conus
medullaris und darüber sollte der Zugang dafür posterola-
teral sein, während im Bereich der Cauda equina das Ma-
növer von posterior durchgeführt werden kann. Bei der
posterolateralen Technik muss der seitliche Anteil der ip-
silateralen Lamina, inklusive des angrenzenden Facetten-
gelenks entfernt werden (Abb. 9.14). Nun wird der Pedikel
dargestellt, genauso wie die Nervenwurzel, die kaudal die-
ses Pedikels entspringt. Unter Schonung der Nervenwurzel
und der Dura wird nun mit einer Fräse der mittlere Anteil
des Pedikels entfernt. Daraufhin wird die mediale Wand
kürettiert. So kann die posteriore Kortikalis des frakturier-
ten Wirbelkörpers dargestellt werden. Nun kann durch
Kürettage ein Hohlraum im Wirbelkörper geschaffen wer-
den, durch den die nach posterior dislozierten Fragmente
nun nach ventral geschoben werden können, was zur di-
rekten Dekompression des Subarachnoidalraums führt. Im
Falle eines posterioren Risses der Dura sollte dieser primär
versorgt werden. Normalerweise muss die posterolaterale
Dekompression nur von einer Seite durchgeführt werden,
um eine vollständige Dekompression des Spinalkanals zur
erreichen. Im Bereich der Cauda equina sollte routine-
mäßig eine Laminektomie erfolgen. Während man die
neurologischen Strukturen vorsichtig zur ipsilateralen
Seite hält, können die nach posterior verschobenen Frag-
Rückenmark
a
Abb. 9.14
a Bei der posterolateralen Dekompression werden zunächst
die ipsilaterale Facette und der Pedikel entfernt.
Operative Behandlung 211
mente geborgen werden. Im Anschluss an das Dekompres-
sionsmanöver kann nun der kontralaterale Stab positio-
niert werden, und die Distraktion über diesem Segment
ist komplett. Da durch die Distraktion eine relative Kypho-
se entsteht, sollten die Stäbe vor der Einbringung in eine
leichte Lordose vorgebogen werden, um eine Flachrücken-
deformität zu verhindern (Abb. 9.15). Die Reposition der
posttraumatischen Kyphose wird also durch die Positio-
nierung des Patienten und durch die Vorformung der
Stäbe erreicht. In situ dürfen die Stäbe allerdings nicht
mehr verformt werden, da dies in vielen Fällen zum Ver-
lust des Repositionsergebnisses bei kurzstreckigen Versor-
gungen führt oder einen Schraubenausriss riskiert (102).
Nun werden ggf. Querstreben platziert, und autogenes
Knochenmaterial vom Beckenkamm kann posterolateral
zwischen den verbleibenden posterioren Strukturen plat-
ziert werden. Eine schnelle Mobilisierung postoperativ ist
erwünscht.
Kombinierter ventraler und posteriorer Zugang. Die kom-
binierte ventrale und posteriore Versorgung kann eben-
falls bei Berstungsfrakturen im thorakolumbalen Bereich
angewandt werden. In der Literatur sind gute Ergebnisse
damit beschrieben, jedoch ist die genaue Indikation für
diesen Zugang nicht definiert (59, 91, 93). In der Regel
wird dieser Zugang immer dann gewählt, wenn die Indi-
kation zur ventralen Versorgung besteht, in Kombination
mit einem Verdacht auf Verletzung der hinteren Säule.
Bei der Durchführung dieser Versorgung wird zunächst 9
die ventrale Dekompression und Spondylodese durch-
geführt. Die entstandene Höhle wird dann distrahiert,
Rückenmark
Stößel
b
b Darauffolgend wird im Wirbelkörper eine Höhle geschaffen
und die Fragmente, die den Spinalkanal komprimieren, werden
über diese Höhle entfernt.
 212 9 Trauma der Lendenwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs
L2
Bandscheibe Stab
L3
Bandscheibe
L4
und die ventrale Abstützung mit Knochenersatzmaterial
in Position gebracht. Dies geschieht jedoch ohne Instru-
mentierung. Daraufhin wird von posterior über die Pedi-
kelschraube komprimiert, um den eingebrachten Kno-
chenersatz zu sichern und die Lordose zu erhöhen.
Flexions-/Distraktionsverletzungen
9 Definitionsgemäß verursachen Flexions-/Distraktionsver-
letzungen eine Distraktion der hinteren Säule entweder
durch die Ligamente der hinteren Säule oder durch die
ossären Strukturen. Zwei der vielen Verletzungstypen,
die durch Flexions-/Distraktionskräfte entstehen, sind
die Sicherheitsgurtverletzung nach Denis sowie die klas-
sische Chance-Fraktur (8). Eine detaillierte Beschreibung
der Verletzungen, die durch Flexions-/Distraktionskräfte
entstehen, liefert uns die Klassifikation nach Magerl und
Gertzbein (5, 103). Bei der Planung einer operativen In-
tervention ist es wichtig die verletzten stabilisierenden
Strukturen zu erkennen. Bei fast allen diesen Verletzun-
gen versagt die hintere Säule unter Zug. Auch die mittlere
Säule versagt fast immer unter Zug, kombiniert mit ent-
weder einer ligamentösen oder Bandscheibenverletzung
oder Mitbeteiligung der Hinterkante unter Zug. Die Art
der Verletzung der vorderen Säule hängt von der Lokali-
sation des Rotationszentrums in der Wirbelsäule ab.
Wenn das Rotationszentrum ventral des Lig. longitudina-
le anterius liegt, ist die vordere Säule ebenfalls unter Zug-
belastung gestört. Auf der anderen Seite, wenn das Dreh-
zentrum im Bereich des Wirbelkörpers selber liegt, be-
steht die Störung der vorderen Säule bei Kompressions-
kräften. Dabei muss dieser Typ der ventralen Kompressi-
onsverletzung ganz klar von einer normalen Kompressi-
onsfraktur unterschieden werden, da die Flexions-/Dis-
traktionsverletzung eine signifikant höhere Rate an fort-
schreitender Deformität und Subluxation besitzt
(Abb. 9.16). Da bei Flexions-/Distraktionsverletzungen
Abb. 9.15 Wenn durch Distraktion
über der Lendenwirbelsäule die Wirbel-
körperhöhe wieder hergestellt ist, ent-
steht automatisch eine relative Kyphose
oder Flachrückendeformität. Daher soll-
te die natürliche Lordose durch Zurecht-
biegen der Stäbe beibehalten werden.
der Hauptteil der Instabilität in Flexion entsteht, ist die
Rekonstruktion dieser Verletzung am besten durch eine
posteriore Instrumentation anzustreben (Video 9-1,
DVD 1). Dabei kann bei der Reposition der Deformität
die mittlere Säule als Hebelpunkt genutzt werden. Die
initiale Höhe einer Kompression der vorderen Säule
wird dadurch wieder hergestellt. Um dies zu erreichen,
wird der Patient in Bauchlage auf einem röntgendichten
OP-Tisch positioniert. Die Hüftgelenke sind voll exten-
diert, um durch die Lagerung die Deformität so gut wie
möglich zu verringern. Über den normalen posterioren
Zugang werden die posterioren Strukturen oberhalb
und unterhalb des frakturierten Wirbelkörpers dar-
gestellt. Eine eventuelle Fraktur durch die Lamina oder
den Processus spinosus muss präoperativ festgestellt
werden, um während des Zugangs einen iatrogen ver-
ursachten neurologischen Schaden zu vermeiden. Da-
raufhin werden die Pedikelschrauben mithilfe der gängi-
gen Orientierungshilfen in die Pedikel des Wirbelkörpers
oberhalb und unterhalb der Verletzung eingebracht. Eine
kurzstreckige Versorgung kann sowohl bei ligamentären
als auch knöchernen Verletzungen der hinteren Säule
durchgeführt werden (104). Bei einer ligamentären Ver-
letzung kann die Instrumentierung nur ein einziges Be-
wegungssegment beinhalten. Die Anzahl der mit einge-
schlossenen Bewegungssegmente hängt dabei auch von
der Stabilität der beteiligten Pedikel ab.
Oft geht eine Fraktur nur durch den inferioren Teil des
Pedikels. In diesem Fall können trotzdem Schrauben in
den verletzten Wirbelkörper eingebracht werden. Teil-
weise kann dann eine Wirbelkörperfraktur nur mittels
posteriorer Kompression über dem verletzten Wirbelkör-
per behandelt werden, ohne Arthrodese. Die Fraktur wird
in diesem Fall durch die posteriore Kompression repo-
niert und stabilisiert. Die Kompression liegt dabei über
die Pedikelschrauben oder die intralaminären Haken an.
In Fällen bei denen der verletzte Pedikel nicht instrumen-

a b
d e
tiert werden kann, muss die Instrumentierung auf den
nächst höher gelegenen Wirbelkörper ausgedehnt wer-
den (105). Nach der Platzierung der Pedikelschrauben
und Kontrolle der korrekten Lage mithilfe des Bildwand-
lers werden die Stäbe nun zurechtgebogen und platziert.
Zur Reposition der Deformität und Rekonstruktion des
hinteren Zugbands wird nun das gesamte Konstrukt
unter posteriore Kompression gesetzt. Vor der Kompres-
sion müssen jedoch eingeschlagene und/oder gerissene
Anteile des Lig. flavum entfernt werden, um das Risiko
einer iatrogenen Verletzung der neurologischen Struktu-
ren zu vermeiden. Im Falle einer Verletzung der Band-
scheiben und damit möglichen Verletzung des posterio-
ren Anulus, muss der Operateur einen potenziellen Pro-
laps bei der Kompression mitbedenken. Jede postoperativ
eingetretene Veränderung des neurologischen Status
Operative Behandlung 213
c
Abb. 9.16
a Röntgenaufnahme eines Patienten, bei
dem fälschlicherweise eine Kompressions-
fraktur diagnostiziert wurde.
b In der sagittalen Schicht der Computer-
tomografie zeigt sich jedoch eine Flexions-/
Distraktionsverletzung.
c 8 Wochen später zeigte sich bei dem Pa-
tienten eine zunehmende Deformität. Es
bestand nun die Indikation zur operativen 9
Intervention. Da es sich um keine frische
Verletzung handelte, war eine Instrumen-
tierung über zwei Segmente oberhalb und
unterhalb der Fraktur nötig, um die Defor-
mität auszugleichen und das Ergebnis hal-
ten zu können.
d In der postoperativ durchgeführten a.–p.
Röntgenaufnahme zeigt sich die erfolgrei-
che Korrektur und Stabilisation der Defor-
mität.
e Postoperativ durchgeführte seitliche
Röntgenaufnahme.
muss notfallmäßig durch Bildgebung und gegebenenfalls
Diskektomie angegangen werden (106). Zum Schluss
werden, falls geplant, die posterioren knöchernen Struk-
turen angefrischt und ggf. Knochenersatz sowie Querstre-
ben eingebracht.
Einen besonderer Unfallmechanismus bei Flexions-/
Distraktionsverletzungen liegt vor, wenn die Fraktur zu
einer Kompressionsverletzung der Hinterkante mit Vor-
wölbung des Knochens in den Spinalkanal führt. Dieses
Verletzungsmuster resultiert in einer Distraktion der hin-
teren Säule, sowie Kompression der mittleren und vor-
deren Säule. Da die Hinterkante hierbei geschädigt wird,
besteht eine Kontraindikation für die posteriore Instru-
mentierung unter Kompression und unter Verwendung
der Hinterkante als Hebel. Daher muss mit der posterio-
ren Instrumentierung, ähnlich wie bei Berstungsfraktu-
 214 9 Trauma der Lendenwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs
a b
ren, die mittlere Säule mittels Distraktion wieder her-
gestellt werden, um so den Spinalkanal indirekt zu de-
komprimieren. Da die posterioren Strukturen einer Zug-
belastung nicht mehr Stand halten, muss bei dieser Ver-
letzung die Distraktion jedoch sehr vorsichtig erfolgen, da
hier die Gefahr einer übermäßigen Distraktion besteht.
9 Da die Distraktion bei der Korrektur generell zu einer
Kyphose über dem Frakturspalt führt, sollte die kyphoti-
sche Deformierung durch Vorformung der Stäbe und kor-
rekte Lagerung des Patienten verringert werden. Nach
der Wiederherstellung des posterioren Zugbands kann
eine zusätzliche Dekompression des Spinalkanals über
einen posterolateralen Zugang erfolgen, wenn dies nötig
ist. Eine kurzstreckige Instrumentierung kann bei diesem
Frakturtyp ausreichend sein, jedoch ist dies vor allem von
der ventralen Trümmerzone abhängig. Die Entscheidung
zur kurzstreckigen Instrumentierung ist dabei ähnlich
wie bei der kurzstreckigen Versorgung von Berstungs-
frakturen zu treffen (Abb. 9.17).
Bei einem Patienten mit Flexions-/Distraktionsverlet-
zung ist die alleinige ventrale Versorgung der Verletzung
nicht indiziert. Die Flexionsinstabilität, die mit dieser
Verletzung einhergeht, wird durch die bloße ventrale Ab-
stützung nicht genügend stabilisiert. Da sich die vordere
Abstützung unweigerlich in der Nähe oder direkt am
Zentrum der Instabilität befindet, wird der nötige Kno-
chenersatz ebenfalls an einem mechanisch ungünstigen
Ort platziert. Wenn das posteriore Zugband nicht mehr
intakt ist, ist die alleinige ventrale Distraktion nicht in
der Lage die Lordose korrekt wieder herzustellen. Daher
sollte im Falle einer ventralen Wirbelkörpertrümmerzo-
ne oder einer Beteiligung des Spinalkanals eine ventrale
Rekonstruktion im Anschluss an die posteriore Instru-
mentierung und Reposition erfolgen. Dies kann ein-
oder zweizeitig geschehen.
Abb. 9.17
a Die sagittale Schicht der Computerto-
mografie zeigt eine Flexions-/Distrakti-
onsverletzung mit Vorwölbung der Hin-
terkante in den Spinalkanal und einer
damit einhergehenden Paraparese.
Diese Verletzung unterscheidet sich ent-
scheidend von einer Berstungsfraktur
aufgrund des Versagens der hinteren
Säule unter Zugbelastung.
b Postoperative Röntgenaufnahme des
Patienten nach posteriorer Dekompres-
sion sowie Reposition und Spondylode-
se.
Dislozierte Frakturen
Dislozierte Frakturen können durch verschiedenste Kraft-
einwirkungen auf die Wirbelsäule entstehen, darunter
Distraktion, Rotation und Scherkräfte (5, 8). In jedem
Fall stellen sich diese Verletzungen als höchst instabil
dar, da sie alle drei Säulen mit betreffen. Oft werden
diese Verletzungen von einem neurologischen Defizit be-
gleitet. Daher ist mit wenigen Ausnahmen eine operative
Versorgung indiziert. Aufgrund der Dislokation kann sich
die Verschiebung des betroffenen Bewegungssegments
als hochgradig und in mehreren Ebenen instabil darstel-
len. Die Reposition und Stabilisation über einen ventralen
Zugang stellt sich bei dieser Verletzung als schwierig dar,
deshalb ist die posteriore Versorgung hier die bessere
Wahl. Der posteriore Zugang erlaubt in diesem Fall eine
langstreckige Darstellung mehrerer Bewegungssegmente
und damit eine genaue Reposition der Fraktur sowie die
starre Stabilisation (105). Falls eine Dekompression des
Spinalkanals nötig sein sollte, kann diese auch über den
posterioren Zugang durchgeführt werden (Abb. 9.18).
Der Patient wird, wie schon vorher beschrieben, wie-
der in Bauchlage auf einem röntgendichten Tisch gela-
gert. Beim standardmäßigen Zugang zum thorakolumba-
len Übergang werden mindestens 2 Bewegungssegmente
kranial sowie kaudal der Verletzung freigelegt. Dabei ist
ein äußerst sorgsames Vorgehen erwünscht, um iatrogen
induzierte neurologische Schäden zu vermeiden. Diese
Gefahr ist besonders dann hoch, wenn frakturierte oder
gestörte posteriore Strukturen präoperativ nicht erkannt
wurden. Nach erfolgtem Zugang wird die Instrumentie-
rung platziert. Aufgrund der äußerst instabilen Verhält-
nisse bei dislozierten Frakturen ist eine kurzstreckige In-
strumentierung normalerweise nicht indiziert, da diese
mit einer hohen Versagensrate einhergeht (107). Falls

a b
Abb. 9.18
a Prä- und postoperative Röntgenaufnahmen eines Patienten
mit einer L 3/L 4-Dislokationsfraktur. Der Patient erhielt eine
posteriore Dekompression sowie Reposition und Spondylodese.
möglich, sollte die Instrumentierung immer mit Pedikel-
schrauben durchgeführt werden (108). Die durch die Pe-
dikelschrauben erreichte Fixierung aller 3 Säulen ist ge-
rade bei dislozierten Frakturen äußerst hilfreich, da eine
höhergradige Dislokation einen Kraftaufwand in ver-
schiedenen Ebenen zur Reduktion erforderlich machen
kann. Grundsätzlich ist es auch bei dislozierten Frakturen
sicher, Pedikelschrauben im Bereich der Brustwirbelsäule
und LWS zu platzieren. Jedoch sollte dem Operateur eine
potenzielle posttraumatische Deformität der Wirbelsäule
bewusst sein, da diese die Ausrichtung der Pedikel ver-
ändern kann (108). Die Instrumentierung sollte mindes-
tens 2 Wirbelkörper oberhalb und unterhalb der Fraktur
mit einschließen. Die einzige Ausnahme hierfür stellt der
seltene Fall einer reinen Dislokation dar. In diesem Fall
kann eine kurzstreckige Instrumentierung die Verletzung
adäquat stabilisieren, da die intakten posterioren Struk-
turen ebenfalls zur Stabilität beitragen können. Nach der
Platzierung der Pedikelschrauben können nun Knochen-
fragmente, die in den Spinalkanal hineinreichen, entfernt
werden, auch Risse in der Dura werden nun direkt ver-
schlossen. Zu guter Letzt wird die Fraktur reponiert.
Dabei variiert das durchzuführende Repositionsmanöver
je nach Dislokationsgrad, der durch die Verletzung her-
vorgerufen wurde. In vielen Fällen kann die Reposition
durch Befestigung eines physiologisch vorgeformten Sta-
bes an den kaudalen Schrauben mit darauffolgender Aus-
richtung der kranialen Segmente auf den Stab erreicht
werden. Zur endgültigen Reposition ist oft noch eine ge-
wisse Distraktion oder Kompression auf die Instrumen-
tierung nötig. Daraufhin werden Querstreben eingesetzt
Operative Behandlung 215
b Die Versorgung beinhaltete zwei Segment oberhalb und un-
terhalb der Fraktur.
und die verbleibenden posterioren Elemente ggf. vor der
Platzierung des Knochenersatzmaterials angefrischt.
Nach posteriorer Reposition und Stabilisation von tho- 9
rakolumbalen Dislokationsfrakturen werden gute Lang-
zeitergebnisse berichtet (58, 60, 69, 80, 108–112). Den-
noch halten einige Autoren bei manchen Patienten eine
zusätzliche Versorgung von ventral für nötig (59, 105).
Die zusätzliche ventrale Versorgung sollte für diejenigen
Patienten reserviert bleiben, die unter einer beständigen
ventralen neurologischen Kompression auch nach der
posterioren Versorgung leiden oder für den Fall, dass
eine ventrale Trümmerzone des Wirbelkörpers so aus-
geprägt ist, dass ein ventraler Wirbelkörperersatz indi-
ziert ist. Jedoch gibt es keine eindeutigen Daten darüber,
dass eine ventrale Trümmerzone mit dem Versagen einer
langstreckigen posterioren Stabilisierung einhergeht.
Daher beruht die Entscheidung eine ventrale Korpekto-
mie durchzuführen oder einen ventralen Knochenersatz
zu platzieren, oft auf den individuellen Präferenzen des
behandelnden Chirurgen.
 216 9 Trauma der Lendenwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs
Tipps und Tricks
■ Geht man bei der LWS von kaudal nach kranial, so verrin-
gert sich die mediale Ausrichtung der Pedikel. Auf Höhe
S1 beträgt der nach medial gerichtete Winkel des Pedikels
35°, im Vergleich dazu beträgt die mediale Ausrichtung
des Pedikels auf Höhe Th11 oder Th12 weniger als 10°.
■ Wenn eine Dislokation der Facetten besteht, sollte diese
unter Sicht von posterior reponiert werden.
■ Der größte Risikofaktor bei der ventralen Versorgung
von thorakolumbalen Verletzungen ist die Gefäßana-
tomie im Bereich der unteren LWS. Die Bifurkation der
Aorta liegt im Bereich von L4/L5, dabei überqueren die
A. und V. iliaca communis den Wirbelkörper von L5.
Aufgrund dieser beschriebenen Nähe zu den Gefäßen
ist eine Versorgung von ventral auf Höhe von L5 oder
S1 äußerst schwierig.
■ Kompressionsfrakturen im Bereich des thorakolumbalen
Übergangs verlangen nach einer posterioren Stabilisie-
rung zwei Segmente oberhalb und ein Segment unter-
halb der Verletzung (64). Im Vergleich dazu bedarf es bei
der Instrumentierung von Verletzungen im LWS-Bereich
nur einer Stabilisierung eines Segments oberhalb und
unterhalb der Verletzung.
■ Bei lumbalen Berstungsfrakturen mit signifikanter Trüm-
merzone ist die Versagensrate einer alleinigen kurzstre-
ckigen posterioren Instrumentierung und damit die Ge-
fahr einer verbleibenden Kyphosierung hoch (11).
■ Bei der Versorgung einer Berstungsfraktur muss eine
9 posterolaterale Dekompression nur von einer Seite
durchgeführt werden, um den Spinalkanal komplett zu
dekomprimieren.
■ Bei der Distraktion einer von posterior zu versorgenden
Berstungsfraktur der LWS besteht stets die Gefahr einer
relativen Kyphosierung. Um nach der Distraktion eine
Flachrückendeformität zu verhindern, sollten die Stäbe
vor dem Einbringen in eine leicht lordotische Form ge-
bogen werden.
■ Bei Berstungsfraktur im LWS-Bereich sollten Patienten
dann von ventral operiert werden, wenn die Spinalkanal-
verletzung mehr als 80 % beträgt, mit inkomplettem
neurologischem Defizit, einer schwerwiegenden Trüm-
merzone des Wirbelkörpers oder einer Kyphosierung
von mehr als 30° (97).
■ Die größte Gefahr bei der Versorgung von Berstungsfrak-
turen von ventral besteht darin, die Instrumentierung zu
weit ventral anzusetzen. Dies führt dazu, dass die einge-
brachten Schrauben in einem ungünstigen Winkel in Rich-
tung Spinalkanal zeigen oder keinen Halt finden.
■ Bei einer Kombination von ventralem und posteriorem
Zugang bei der Versorgung einer thorakolumbalen Bers-
tungsfraktur sollte die posteriore Dekompression und
Spondylodese zunächst durchgeführt werden.
■ Bei der Beurteilung von Flexions-/Distraktionsverletzun-
gen, muss das Frakturmuster vorsichtig analysiert wer-
den. Dabei gibt es 3 Variationen, die von der Lage der
Rotationsachse abhängig sind:
– Wenn die Rotationsachse ventral des anterioren lon-
gitudinalen Ligaments liegt, wird auch die vordere
Säule unter Zugbelastung versagen.
– Wenn im Gegensatz dazu die Rotationsachse im oder
posterior des Wirbelkörpers liegt, wird die vordere
Säule unter Kompressionsbelastung versagen. Dabei
ist es wichtig, diese Art der Kompressionsverletzung
von einer Kompressionsfraktur zu unterscheiden, da
bei der Flexions-/Distraktionsverletzung eine signifi-
kant höhere Gefahr einer fortschreitenden Deformität
und Subluxation besteht.
– In seltenen Fällen besteht eine Kompressionsverlet-
zung der Hinterkante des Wirbelkörpers mit gleichzei-
tiger Vorwölbung des Knochens in den Spinalkanal.
Dieses Verletzungsmuster entsteht dann, wenn die
Drehachse im Spinalkanal liegt. Es resultiert eine Dis-
traktion der hinteren Säule sowie eine Kompression
der mittleren und vorderen Säule. Da in diesem Fall
die Hinterkante mitbeteiligt ist, ist eine posteriore
Kompressionsinstrumentierung mit der Hinterkante
als Drehachse nicht das Mittel der Wahl. Eine poste-
riore Instrumentierung dieser Verletzung muss daher
distrahieren, um die Höhe der mittleren Säule wieder
herzustellen und indirekt den Spinalkanal zu dekom-
primieren. Jedoch muss aufgrund des Versagens der
posterioren Strukturen unter Zugbelastung, im Ge-
gensatz zu einer normalen Berstungsfraktur, die Dis-
traktion äußerst vorsichtig erfolgen, da speziell bei
dieser Verletzung eine Überdistraktion droht.
■ Eine Läsion der posterioren Strukturen sollte präoperativ
durch Bildgebung ausgeschlossen werden, um eine In-
karzeration der neuronalen Strukturen in einer mögli-
chen Laminafraktur während des Repositionsmanövers
zu verhindern.
■ Bei einer Läsion der Bandscheibe in Kombination mit
einer Flexions-/Distraktionsverletzung muss auf eine po-
tenzielle Verletzung des posterioren Anulus und einer
daraus entstehenden Bandscheibenvorwölbung auf-
grund der Kompression auf das Konstrukt geachtet wer-
den.
■ Da sich die Reposition und Stabilisierung von thorako-
lumbal dislozierten Frakturen über einen ventralen Zu-
gang als sehr schwierig darstellt, ist die Versorgung von
posterior das Mittel der Wahl.
■ Aufgrund der Instabilität von dislozierten Frakturen ist
eine kurzstreckige Instrumentierung in der Regel nicht
indiziert, da diese mit einer hohen Versagensrate einher-
geht (107).
■ Nach der posterioren Reposition und Fixation einer tho-
rakolumbalen dislozierten Fraktur ist eine darauffolgen-
de ventrale Versorgung bei manchen Patienten indiziert.
Dies ist vor allem der Fall bei anhaltender ventraler Kom-
pression der neuronalen Strukturen, oder wenn die
Trümmerzone des ventralen Wirbelkörpers so stark aus-
geprägt ist, dass eine vordere Abstützung nötig ist.
■ Im Falle einer Wundinfektion sollte diese aggressiv the-
rapiert werden. Zu empfehlen ist dabei die chirurgische
Drainage, ausführliches Débridement und intraoperative
Abstrichentnahme, sowie ggf. ein Vakuumschaumver-
band.

Komplikationen
Wie bei allen größeren Verletzungen, die eine aus-
gedehnte Rekonstruktion nach sich ziehen, kann auch
die chirurgische Versorgung von thorakolumbalen Verlet-
zungen mit einer Fülle an Komplikationen verbunden
sein. Dies können generell auftretende Komplikationen
wie bei jeder anderen größeren Operation sein. Es gibt
jedoch auch charakteristische Komplikationen im An-
schluss an die Reposition und Stabilisation der thorako-
lumbalen Frakturen. Dabei kann die Komplikationsrate
sehr hoch ausfallen. In einem Rückblick zeigten Knopp
et al., dass die perioperative Komplikationsrate bis zu
15 % betragen kann, davon benötigten die Hälfte der Pa-
tienten einen Revisionseingriff (113). Aus diesem Grund
muss dem Operateur eine potenziell eintretende Kompli-
kation stets bewusst sein, um diese im Umkehrschluss
adäquat zu therapieren.
Die wahrscheinlich gefährlichste Komplikation bei Pa-
tienten mit thorakolumbalen Frakturen ist die tiefe Bein-
venenthrombose und daraus resultierend die Lungen-
arterienembolie. Generell zeigt sich zwar kein erhöhtes
Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose bei Patienten
nach größeren Wirbelsäuleneingriffen für verschiedenste
Diagnosen (114). Jedoch können diese Daten nicht für
Patienten mit akuten thorakolumbalen Verletzungen her-
genommen werden, da in diesem Fall die Inzidenz einer
tiefen Beinvenenthrombose und Lungenarterienembolie
signifikant höher ausfällt. Die größte Gefahr für eine
Thrombose und Lungenarterienembolie besteht für Pa-
tienten, die eine Verletzung des Rückenmarks oder eine
Verletzung der langen Röhrenknochen erlitten haben,
sowie bei älteren Patienten (115, 116). Jedoch basieren
die prophylaktischen Therapieregime auch bei diesen
Hochrisikopatienten oftmals auf individuellen Meinun-
gen und Kohortenstudien, anstatt auf Klasse-I-Daten.
Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse behauptet,
dass die Inzidenz einer tiefen Beinvenenthrombose und
Lungenarterienembolie die gleiche ist, ganz gleich, ob die
Patienten eine Prophylaxe erhielten oder nicht (117).
Nichtsdestotrotz ist eine Thromboseprophylaxe bei allen
Patienten mit thorakolumbalen Frakturen essenziell. Bei
den Patienten mit Rückenmarksverletzungen erhöhte
sich das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose signifi-
kant, wenn diese gleichzeitig eine Fraktur der langen
Röhrenknochen erlitten. Daher sollte speziell bei diesen
Hochrisikopatienten die Prophylaxe sowohl mechanisch,
als auch durch Medikamente erfolgen. Die Platzierung
eines prophylaktischen V.-cava-inferior(VCI)-Filters er-
scheint als nicht sinnvoll (118). Jedoch ist bei Patienten
mit einer bekannten Lungenarterienembolie in der aku-
ten postoperativen Phase eine therapeutische Antikoagu-
lation oftmals mit einer hohen Komplikationsrate ver-
bunden. In diesem Fall sollte über den Einsatz eines
VCI-Filters anstatt der Antikoagulation nachgedacht wer-
den (119).
Komplikationen 217
In den meisten Fällen entstehen Komplikationen nach
der Versorgung einer thorakolumbalen Fraktur aufgrund
des Eingriffs oder der Verletzung. Dazu gehören die In-
fektion, die Pseudomeningozele, die posttraumatische
Deformität der Wirbelsäule, Pseudarthrosen und ein Fort-
schreiten des neurologischen Defizits. Eine postoperativ
aufgetreten Wundinfektion nach chirurgischer Interven-
tion muss rasch diagnostiziert und behandelt werden. In
den meisten Fällen tritt diese Infektion im Anschluss an
eine posteriore Stabilisation auf (120). Jedoch gibt es kei-
nen Hinweis darauf, dass sich die Infektionsrate nach
Stabilisation einer Fraktur von der Infektionsrate bei an-
deren rekonstruktiven Wirbelsäuleneingriffen unter-
scheidet. Die Infektionsrate liegt dabei je nach Studie
zwischen 5 und 10 % (21, 59, 121, 122). Der wichtigste
Aspekt bei der Behandlung einer postoperativ aufgetrete-
nen Wundinfektion ist die schnelle Diagnose. Jeder Pa-
tient mit einer sezernierenden Wunde steht im Verdacht,
eine postoperative Wundinfektion zu haben. Dabei sollte
die Behandlung einer sezernierenden Wunde nach pos-
teriorer Instrumentierung und Stabilisation unter keinen
Umständen nur mit Verbandswechseln und oraler Anti-
biose behandelt werden, da dieses Therapieregime zum
Scheitern verurteilt ist. Im Falle einer postoperativen
Wundinfektion sollte nach Diagnosesicherung eine ag-
gressive Therapie eingeleitet werden, darunter die opera-
tive Drainage, Débridement und intraoperative Abstrich-
entnahme (120). Die oberflächlichen Schichten werden
freigelegt und ausgiebig débridiert. Wenn sich die Faszie 9
komplett intakt zeigt, sollte ein Abstrich über einen wei-
teren Zugang erfolgen, um eine subfasziale Ausdehnung
der Infektion auszuschließen. Falls die Faszie selbst nicht
mehr intakt ist, sollte die Wunde komplett geöffnet und
sorgfältig débridiert werden. Die eingebrachte Instru-
mentierung wird belassen, dabei sollte offensichtlich ne-
krotisches Material jedoch entfernt werden. Bei ober-
flächlichen Infektionen mit geringem nekrotischen Anteil
kann die Wunde nach Einlage einer Drainage wieder ver-
schlossen werden. Im Falle einer signifikanten Nerkrose
oder bei tiefgreifenden Infektionen ist ein wiederholtes
Débridement indiziert. Ein Vakuumschaumverband ist
in diesem Fall vorzuziehen, um einen ständigen Abfluss
der Infektion und die Bildung von Granulationsgewebe zu
garantieren. Der dabei eingebrachte Schwamm sollte in
der Tiefe platziert werden und darf dabei auch direkt auf
dem exponierten Knochen oder der Instrumentation zu
liegen kommen (123). Daraufhin wird der Patient nach
48 – 72 Stunden wieder im OP débridiert. Sobald sich
gesundes Granulationsgewebe gebildet hat, werden Drai-
nagen eingelegt und die Wunde verschlossen. Solang sig-
nifikante nekrotische Anteile zu sehen sind wird der Va-
kuumschaumverband erneuert, bis sich die Wunde sau-
ber zeigt. Diese lokale Wundversorgung wird mit i. v. An-
tibiotika kombiniert, die basierend auf den durchgeführ-
ten Abstrichen ausgewählt werden sollten.
Risse in der Dura treten oft in Verbindung mit thora-
kolumbalen Frakturen auf und zeigen eine gewisse Asso-
 218 9 Trauma der Lendenwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs

ziation mit Flexions-/Distraktionsverletzungen, dislozier-

ten Frakturen und Berstungsfrakturen (124–126). Dabei
wird die stärkste Assoziation zwischen Berstungsfraktu-
ren und duralen Lazerationen gesehen. Ob nun spezielle
Frakturcharakteristika mit einem erhöhten Risiko an Ris-
sen in der Dura einhergehen, ist fraglich, jedoch sind
diese Risse mit neurologischen Verletzungen und Lami-
nafrakturen assoziiert (124, 127–129). Dabei kann sich
die Lazeration sowohl an der ventralen als auch an der
posterioren Dura befinden (130). Bei einigen wenigen
Fällen kann sogar ein Anteil der Cauda equina in einer
Laminafraktur eingeklemmt werden. Dabei ist es äußerst
wichtig, diese Situationen präoperativ durch Bildgebung
zu erkennen, um eine Inkarzeration der neurologischen
Strukturen bei der Reposition einer Laminafraktur zu ver-
hindern (127, 131). Wenn man auf einen Riss in der Dura
trifft, sollte dieser direkt verschlossen werden. Persistie-
rende Pseudomeningozelen sollten entweder revidiert
und verschlossen oder durch eine geschlossene subarach-
noidale Drainage therapiert werden (132).
Nach der Versorgung einer thorakolumbalen Fraktur
können die Patienten eine posttraumatische Deformität
entwickeln. Diese Komplikation ist generell bei allen Abb. 9.19 Diese posttraumatische Deformität entstand im
Typen der thorakolumbalen Verletzung möglich. Die Anschluss an eine multisegmentale Korporektomie und poste-
Gründe einer solchen Deformität sind unterschiedlich, riore Stabilisation bei mehreren frakturierten Segmenten.
dazu gehören eine ungenügende initiale Stabilisierung, Diese Deformität entwickelte sich aufgrund einer Pseudarthro-
das Implantatversagen, die Pseudarthrose oder eine be- se.
gleitende Laminekomie (133). Dabei stellt die zunehmen-
9 de thorakolumbale Kyphosierung die häufigste posttrau-
matische Deformität dar, mit Schmerzen als Hauptsymp- bei Patienten, die aufgrund einer posttraumatischen Spi-
tom (Abb. 9.19). Gertzbein zeigte in einer Multicenterstu- nalkanalverengung operativ versorgt wurden (133, 136).
die retrospektiv, dass Patienten mit thorakolumbalen Bei der Planung einer chirurgischen Intervention bei
Verletzungen und einer gleichzeitigen Kyphosierung von einem Patienten mit posttraumatischer Deformität wur-
mehr als 30° nach operativem Eingriff ein erhöhtes Risiko den verschiedene chirurgische Zugänge beschrieben. Da-
für Schmerzen hatten (134). Auch eine fortschreitende runter der ventrale Zugang, die posteriore Osteotomie
Kyphosierung nach operativer Versorgung von thorako- und Stabilisation sowie kombinierte ventrale und poste-
lumbalen Frakturen ist assoziiert mit erhöhten Schmer- riore Interventionen (133).
zen (135). Die effektivste Behandlung der posttraumati- Eine weitere Komplikation bei der Versorgung von tho-
schen Deformität ist die Prävention. Fortschreitende De- rakolumbalen Frakturen ist die Pseudarthrose. Unabhän-
formitäten resultieren meistens aus inadäquater Immobi- gig vom Zugangsweg wird diese Komplikation bei so
lisation einer instabilen Dreisäulenverletzung. Meistens ziemlich jeder klinischen Studie beschrieben (55–57, 64,
ist dies der Fall bei nicht erkannten Verletzungen der 66, 71, 74, 80, 93, 98, 100, 137, 138). Die Inzidenz der
posterioren Säule in Kombination mit einer Kompressi- Pseudarthrosenbildung ist dabei nicht bekannt, jedoch
onsverletzung der vorderen Säule. Eine genaue klinische vermuten einige Autoren eine geringere Rate nach der
und radiologische Untersuchung ist daher äußerst wich- Versorgung von thorakolumbalen Frakturen im Vergleich
tig, um eine Deformität nach der Behandlung zu vermei- zu elektiven Fusionseingriffen (139). Dabei gibt es ver-
den. In diesem Fall ist das MRT hervorzuheben, speziell schiedene Faktoren, die zur Entwicklung einer Pseudar-
bei der Suche nach Verletzungen der posterioren Liga- throse beitragen können. Darunter die Verwendung eines
mente (135). Sobald sich eine Deformität entwickelt, Allografts, Rauchen, der postoperative Gebrauch von
kann die Behandlung sich als äußerst schwierig erweisen. nichtsteroidalen Entzündungshemmern sowie schlechte
Die chirurgische Intervention ist dabei für die Patienten Ernährung postoperativ (98, 140). Aus diesem Grund soll-
vorgesehen, die eine fortschreitende Deformität oder ein te, wenn möglich, immer ein Autograft benutzt werden,
fortschreitendes neurologisches Defizit präsentieren. Der auch eine ausreichende Ernährung ist postoperativ äu-
Schmerz allein ist dabei keine chirurgische Indikation, da ßerst wichtig. Die Diagnose einer Pseudarthrose wird üb-
keine sichere Schmerzreduktion nach einer Korrektur der licherweise durch Dünnschichtcomputertomografie in
Deformität eintritt. Jedoch beschreiben Baccaro u. Silber sagittaler und koronarer Ebene gestellt. Die Indikation
sowie Ohlmann et al. eine konstante Schmerzreduktion zur operativen Behandlung einer Pseudarthrose besteht

bei fortschreitender Deformität oder fortschreitendem
neurologischen Defizit. Die operative Behandlung einer
Pseudarthrose allein zur Schmerzreduktion ist umstrit-
ten, da Pseudarthrosen genauso asymptomatisch sein
können (140).
Eine Komplikation im Rahmen einer operativen Versor-
gung von Wirbelfrakturen ist auch die neurologische Ver-
schlechterung. Falls diese im Anschluss an eine operative
Stabilisation einer thorakolumbalen Fraktur auftritt, soll-
te sie so schnell wie möglich diagnostiziert und thera-
piert werden. Die Diagnosestellung kann sich jedoch als
schwierig erweisen, speziell bei eingetrübten Patienten.
In diesem Fall sollte der Operateur ein intraoperatives
neurologisches Monitoring mithilfe von somatosenso-
risch evozierten Potenzialen (SSEP) in Erwägung ziehen,
um eine potenzielle neurologische Verletzung erkennen
zu können. Obwohl die Erfahrung mit SSEPs bei der Frak-
tur geringer ist als bei der elektiven Deformitätenchirur-
gie, konnte ein Zusammenhang zwischen permanent ver-
ringerten Amplituden und einem postoperativen neuro-
logischen Defizit bei Patienten mit einer Wirbelsäulen-
fraktur festgestellt werden (141). Falls eine Veränderung
des neurologischen Status beim Patienten postoperativ
festgestellt wird, ist eine schnelle Reevaluation nötig. Po-
tenziell reversible Gründe für ein neurologisches Defizit
können falsch platzierte Implantate, ein Bandscheiben-
vorfall aufgrund des Repositionsmanövers, erhöhte Vor-
wölbung des Knochens in den Spinalkanal sowie ein epi-
durales Hämatom sein. Irreversible Ursachen sind Verlet-
zungen der neuronalen Strukturen aufgrund der Manipu-
lation während des Eingriffs oder die Rückenmarksisch-
ämie. In jedem Fall sollte eine prompte neurologische
Untersuchung und Bildgebung erfolgen. Falls eine rever-
sible Läsion diagnostiziert werden kann, vor allem auf
Höhe des Rückenmarks oder des Conus medullaris,
muss der Patient sofort wieder zurück in den OP-Saal
gebracht werden.
Ergebnisse
Eine generelle Aussage zu den Langzeitverläufen nach der
Behandlung von thorakolumbalen Verletzungen ist auf-
grund der Vielseitigkeit dieser Verletzungen, der ver-
schiedenen operativen Zugänge, sowie der verschiedenen
Techniken und Instrumentationssysteme nicht zu treffen.
Ein Grund dafür ist, dass die meisten Langzeitstudien
kleinere Kohorten beinhalten und zum größten Teil re-
trospektiv sind (72, 134, 142–146). Bei der Analyse der
Langzeitverläufe gibt es 2 große Faktoren, die untersucht
werden müssen. Zum einen die neurologische Genesung
und zum anderen die funktionelle Verbesserung der Pa-
tienten. In der Regel zeigen sich deutliche Verbesserun-
gen beim neurologischen Status im Anschluss an eine
operative Versorgung von thorakolumbalen Frakturen.
Dies gilt vor allem bei Patienten mit einer inkompletten
neurologischen Verletzungen, unabhängig vom Typ der
Neue Techniken 219
durchgeführten Operation (72, 142, 143, 145). Wie vorher
schon erwähnt, ist die Auswirkung der zeitlichen Planung
einer operativen Intervention auf die neurologische Ge-
nesung immer noch unbekannt (88). Der primäre neuro-
logische Status des Patienten prognostiziert dabei am
ehesten das endgültige funktionelle Ergebnis (144).
Wenn man nur das funktionelle Ergebnis betrachtet, zei-
gen einige Kohortenstudien, dass zwischen 70 und 80 %
der Patienten an ihren alten Arbeitsplatz zurückkehren,
jedoch geschieht dies häufig nur mit Einschränkungen
(70, 143–145). So konnten Patienten mit einer akademi-
schen Ausbildung häufiger in ihren alten Beruf zurück-
kehren (145). Bei Patienten mit chronischen Schmerzver-
läufen zeigt sich, dass neuropathische Schmerzen den
Patienten deutlich mehr Probleme bereiten, als reguläre
Rückenschmerzen. Es zeigt sich dabei, dass eine große
Anzahl der Patienten mit signifikanten Rückenschmerzen
eine identifizierbare Ursache dafür haben, darunter die
Pseudarthrose, Deformität und Instabilität (144). Pro-
spektive Studien sind nötig, um herauszufinden, welche
der verschiedenen Behandlungsoptionen die beste ist,
um den Patienten die größtmögliche Chance auf die
Rückkehr zum präoperativen Aktivitätsniveau zu gewähr-
leisten.
Neue Techniken
Die operativen Eingriffe zur Behandlung von thorakolum- 9
balen Frakturen haben oft sehr ausgedehnte Zugänge und
gehen mit einer signifikanten Morbidität einher. Daher
richtet sich das Augenmerk einiger neuer Techniken auf
das Ziel einer minimalinvasiven Operation. Das Ziel eines
solchen Eingriffs ist die Reduktion einer spinalen Defor-
mität oder Kyphose, speziell bei Patienten mit Kompres-
sions- oder Berstungsfrakturen unter Schonung der pa-
ravertebralen Muskulatur. Die Kyphoplastie wurde be-
reits erfolgreich bei Patienten mit osteoporotischen Kom-
pressionsfrakturen eingesetzt, um eine kyphotische De-
formität zu verringern oder schmerzhafte Bewegungsseg-
mente zu stabilisieren (147). Diese Technik wurde eben-
falls bei Patienten mit akuten traumatischen Berstungs-
frakturen angewendet. Dabei hilft die Kyphoplastie des
frakturierten Wirbelkörpers eine Kyphosierung zu ver-
mindern und die vordere Säule zu verstärken. Die Kypho-
plastie wird im Anschluss durch eine kurzstreckige pos-
teriore Instrumentierung und Spondylodese unterstützt.
Vorläufige Ergebnisse zeigten, dass Patienten, bei denen
die frakturierten Wirbelkörper mithilfe der Kyphoplastie
augmentiert wurden, eine größere Chance auf die Ver-
meidung einer fortschreitenden Kyphosierung hatten,
als ohne diese Maßnahme (148).
Auch minimalinvasive Instrumentationssysteme haben
inzwischen ihren Platz bei Patienten mit thorakolumba-
len Frakturen. Diese Technik steht sowohl bei der ven-
tralen, als auch der posterioren Stabilisierung und Spon-
dylodese zur Verfügung. Das Hauptaugenmerk dabei liegt
 220 9 Trauma der Lendenwirbelsäule und des thorakolumbalen Übergangs
auf der Stabilisierung und Reposition der Fraktur durch
kleine Schnitte und Zugänge mit geringerer Morbiditäts-
rate. Die meisten Erfahrungen wurden dabei nach heuti-
gem Stand bei der Versorgung von thorakolumbalen
Frakturen mit minimalinvasiven ventralen Instrumenta-
tionssystemen gemacht (79, 149–151). Die posterioren
Systeme werden meistens zur Behandlung anderer tho-
rakolumbaler Pathologien verwendet, können aber sehr
wahrscheinlich zur Versorgung von Traumapatienten
übernommen werden (152). Auch navigationsgestützte
Eingriffe können dem Operateur bei der Behandlung
von thorakolumbalen Verletzungen behilflich sein. So
können z. B. Pedikelschrauben mithilfe dieser Systeme
sehr genau platziert werden (153). Diese Technologie
kann auch bei Dekompressionseingriffen helfen und
dabei sowohl die OP-Zeit, als auch die potenziell iatrogen
verursachten neurologischen Verletzungen reduzieren.
Zu guter Letzt sei noch die stetig wachsende Rolle von
Wachstumsfaktoren und Knochenersatzstoffen erwähnt.
Auch diese finden bei der Behandlung von thorakolum-
balen Frakturen ihre Anwendung. Die sogenannten kno-
chenähnlichen Proteine (BMPs) zeigten bereits klinische
Erfolge bei elektiven Zwischenwirbelkörper- und postero-
lateralen lumbalen Spondylodesen (154). Ein potenzielles
Anwendungsgebiet im Falle einer traumatischen Verlet-
zung besteht darin, diese Wachstumsfaktoren lokal ein-
zusetzen, um die Knochenheilung der frakturierten Wir-
belkörper zu stimulieren und die Zeit der Heilung zu
9 reduzieren. Eine Studie mit BMP-7 konnte zwar keine
erhöhte Knochenaktivität beim transpedikulären Ge-
brauch nachweisen, jedoch war die Kohorte in diesem
Falle auch sehr klein (155). Weitere Studien können hel-
fen, den Nutzen dieser Stoffe bei der Versorgung von
thorakolumbalen traumatischen Verletzungen zu evaluie-
ren.
Inhalt der DVDs
Video 9-1 (DVD 1) Offene Reposition, dorsolaterale Dekom-
pression Th 12, posteriore Spondylodese Th 10 –L 2 mit In-
strumentierung. Dieser Patient erlitt eine Flexions-/Distrak-
tionsverletzung auf Höhe Th12 mit Verletzung des Rücken-
marks. Die operative Versorgung bestand aus einer offenen
Reposition, gefolgt von einer Instrumentierung und Spondy-
lodese von Th10 auf L 2 mit posterolateraler Dekompression
auf Höhe T12.
Merke
■ Etwa 6 % der Patienten mit einem stumpfen Trauma, die
sich in einem Haus der Maximalversorgung vorstellen,
weisen Verletzungen der Wirbelsäule auf.
■ Obwohl der Conus medullaris auf verschiedenen Höhen
der Wirbelsäule liegen kann, ist er typischerweise auf
Höhe des Wirbelkörpers L 1 oder auf Höhe der Band-
scheibe L 1/L 2 lokalisiert.
■ Indikationen zur operativen Versorgung einer Bers-
tungsfraktur bei Patienten ohne neurologisches Defizit
sind eine Kyphosierung von mehr als 20°, eine Wirbel-
körpersinterung von mehr als 50 % sowie eine Kompro-
mittierung des Spinalkanals von mehr als 50 % (156).
Dabei ist der Grad der Spinalkanalverlegung wohl die
geringste Indikation zur Operation, wohingegen der
Grad der kyphotischen Deformität die wichtigste Indi-
kation darstellt.
■ Alle Patienten mit thorakolumbalen Berstungsfrakturen
und neurologischen Defiziten sollten operativ versorgt
werden.
■ Eine konservative Therapie von thorakolumbalen Dis-
lokationsfrakturen ist in der Regel nicht indiziert. Aus-
nahmen bestehen nur, wenn ein Patient nicht operati-
onsfähig ist. Da die Reposition und Stabilisation dieser
Verletzung von ventral sehr schwierig ist, sollte ein pos-
teriorer Zugang gewählt werden.
■ Potenziell reversible Ursachen von intraoperativ indu-
zierten neurologischen Verletzungen sind falsch plat-
zierte Implantate, ein Bandscheibenprolaps aufgrund
der Reposition, eine zunehmende Vorwölbung des Kno-
chens in den Spinalkanal sowie ein epidurales Häma-
tom.
■ Patienten mit einer Kyphosierung von mehr als 30°
nach Behandlung haben ein erhöhtes Schmerzrisiko.
Video 9-2 (DVD 1) Ventrale Korpektomie L 1. Ventrale
Spondylodese Th 12 –L 2 mit einem ausfahrbaren Cage
und Instrumentierung. Dieser Patient erlitt eine L 1-Bers-
tungsfraktur mit Neurologie. Durchgeführt wurde eine ven-
trale Korpektomie mit Rekonstruktion und Spondylodese
unter Verwendung eines dehnbaren Cages und ventraler
Instrumentierung von Th12 –L2.

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 226 10 Verletzungen des Schultergürtels
10 Verletzungen des Schultergürtels
P. A. Cole, D. J. Marek
Übersetzer: S. Ruchholtz
Luxation des Akromioklavikulargelenks
Die Luxation des Akromioklavikulargelenks (AC-Gelenks)
ist wegen der prominenten Lage dieses Gelenks in der
superolateralen Region der Schulter eine häufige Verlet-
zung. Aufgrund der knöchernen Anatomie des Schulter-
gürtels ist das AC-Gelenk bei jeder direkten Verletzung,
wie beispielsweise beim Fall auf die Schulter, besonders
gefährdet.
Das AC-Gelenk ist ein Synovialgelenk mit einem runden
fibrokartilaginären Meniskus. Die laterale Klavikula ist
durch 2 Bänder, das korakoklavikuläre und das korako-
akromiale Band, sowie die AC-Gelenkskapsel mit der obe-
ren Extremität verbunden. Die Luxation des AC-Gelenks
entsteht durch die mindestens teilweise Zerreißung der
genannten Strukturen. Die sorgfältige Diagnose einer AC-
Gelenkluxation und indikationsgerechte operative Inter-
vention hilft, die Entstehung posttraumatischer Kompli-
kationen wie Arthrose, Instabilität und Fehlfunktion zu
vermeiden.
Das AC-Gelenk spielt eine wichtige Rolle bei der Fixie-
rung der oberen Extremität am Rumpf. Das Gelenk er-
laubt bis zu 20 Rotationsgrade (1). Das Gewicht des
Armes und starke muskuläre Zugkräfte wirken direkt
10 und indirekt auf die kleine Fläche des AC-Gelenks. Diese
Faktoren verdeutlichen, warum eine Operation häufig
fehlschlägt und weshalb so viele verschiedene Techniken
der operativen Versorgung des AC-Gelenks beschrieben
wurden.
Laterale Klavikulafrakturen werden gesondert am Ende
dieses Kapitels behandelt. Einige Überlegungen zur Diag-
nose und Therapie der AC-Gelenksluxation sind jedoch
auch auf die dislozierte oder intraartikuläre distale Klavi-
kulafraktur übertragbar.
Klassifikation
Sowohl Tossy et al. (2) als auch Allman (3) entwickelten
Systeme zur Klassifikation der AC-Gelenkluxation. Dabei
werden der Schweregrad der Bandverletzung und radio-
logische Kriterien herangezogen (Tab. 10.1). Rockwood et
al. (4) beschrieben später 3 weitere, schwerere Verlet-
zungsgrade (Typ IV–VI) bezogen auf die Richtung und
das Ausmaß der Luxation. Die Typ-IV-Verletzung nach
Rockwood bezeichnet eine vollständige Luxation mit pos-
teriorer Verlagerung der Klavikula. Die Typ-V-Verletzung
nach Rockwood stellt eine extreme Variation der Typ-III-
Verletzung dar, wobei die Klavikula den Trapezmuskel bis
in das subkutane Gewebe durchsticht. Typ VI wiederum
Tab. 10.1 Kombinierte Tossy- und Allman-Klassifikation für die
AC-Gelenkluxation.
Typ Beschreibung
I Teilweiser Bänderriss, minimale Schmerzen, Druck-
schmerz über dem AC-Gelenk, keine AC-Gelenk-
lockerung. Unauffälliger Röntgenbefund.
II Ruptur von Kapsel und AC-Band. Intakte korakoklavi-
kuläre Bänder, Schmerzen und Druckschmerz über
dem AC-Gelenk; möglicherweise sichtbare Deformie-
rung. Im Röntgenbild Erhöhung der Klavikula um
weniger als die Schaftbreite.
III Ruptur sowohl der akromio- als auch der korakoklavi-
kulären Bänder, Schmerzen und Druckschmerzen über
dem AC-Gelenk und dem distalen Drittel der Klavikula.
Auffällige Veränderung im Seitenvergleich. Im Rönt-
genbild großer Abstand zwischen Klavikula und Kora-
koid.
ist eine inferiore Luxation der Klavikula unter das Kora-
koid.
Klinische Untersuchung
Das verletze AC-Gelenk ist geschwollen und empfindlich.
Eine sichtbare oder fühlbare Stufe oder distale Instabilität
der Klavikula weist auf eine mindestens Typ-II-Verletzung
hin. Häufig sind die Schmerzen bei Typ-I- und Typ-II-Ver-
letzungen stärker und dauern länger als bei Typ-III-Ver-
letzungen, da ein Restkontakt durch die eingerissenen
Bänder im Gelenk bestehen bleibt. Die Haut in der supe-
rolateralen Region der Schulter wird auf Abschürfungen
untersucht, da eine erforderliche Operation erst nach
Reepitheliasierung erfolgen sollte.
Ein a.–p. Röntgenbild der Schulter zeigt die Verletzung.
Noch genauer lässt sich das AC-Gelenk im Röntgenbild in
der Technik Zanca bei 15° nach oben gerichtetem Strah-
lengang in a.–p. Richtung einsehen. Eine Darstellung bei-
der AC-Gelenke erlaubt den Vergleich des Luxationsgrads
mit der Gegenseite sowie auftretende Variationen in der
Anatomie des AC-Gelenks. Dies kann zur besseren Dar-
stellung im Vergleich auch mit jeweils 10 kg Gewicht an
beiden Armen erfolgen.

Konservative Behandlung
Indikationen für die konservative Behandlung
Rockwood Typ-I- und -II-Verletzungen sollten mit der
Aussicht auf sehr gute kurz- bis mittelfristige Ergebnisse
konservativ behandelt werden. Im Falle einer späteren
Arthrose kann eine elektive distale Klavikularesektion
zur Beseitigung der Schmerzen und Wiederherstellung
der Funktion vorgenommen werden (5).
Die Studienlage zum Vergleich der operativen mit der
konservativen Behandlung der Typ-III-AC-Gelenkluxation
ergibt keinen signifikanten Vorteil für die Operation (6,
7), wobei einige Autoren raten, Handwerkern und Ath-
leten der Wurfdisziplinen eine operative Versorgung an-
zubieten (8, 9).
Verbandstechniken und Orthesen
Eispackungen sind in der akuten Phase zur Reduktion
von Schmerz und Schwellung sinnvoll. Eine Armschlinge
entlastet die Schulter vom Gewicht des Armes. Eine Re-
position ist nicht zu empfehlen, da es keine Möglichkeit
gibt, das Ergebnis in einem Verband, auch nicht im Ruck-
sackverband, zu fixieren.
Rehabilitation
Ein (Gilchrist-)Verband oder eine einfache Armschlinge
für 1 – 2 Wochen stützt den Arm während der ersten
schmerzhaften Phase. Bewegungsübungen werden je
nach Abnahme der Beschwerden intensiviert. Die anfäng-
liche Ruhephase richtet sich nach dem Schweregrad der
Verletzung.
Operationsindikationen
Eine Operation ist für Patienten mit AC-Gelenkluxationen
Rockwood IV–VI indiziert. Das Management der Typ-III-
Luxationen wird nach wie vor kontrovers diskutiert.
Mehrheitlich wird das konservative Management emp-
fohlen, während einige Experten für Handwerker und
Wurfsportler eine Operation auch bei Rockwood Typ-III-
AC-Gelenkluxationen vorschlagen (10 – 12).
Operative Therapie
Anatomie
Die sekundären Knochenkerne wachsen etwa im 17. Le-
bensjahr um die akromiale Seite und im 24. Lebensjahr
um die klavikuläre Seite des AC-Gelenks zusammen (10).
Die durchschnittliche Größe des AC-Gelenks beträgt
9 × 19 mm (11, 12). Zweige der Nn. axillaris, suprascapu-
laris, und pectoralis lateralis innervieren das AC-Gelenk
(4). Urist stellte fest, dass die Klavikula bei ca. der Hälfte
der Bevölkerung das Akromion überragt, und in 21 % aller
Luxation des Akromioklavikulargelenks 227
Fälle das AC-Gelenk inkongruent ist (7). Die laterale Fa-
cette liegt in 3 % der Fälle sogar unterhalb des Akromions
(8, 12). Die Kenntnis der individuellen anatomischen Va-
riation ist für die Operationsplanung hilfreich. Moseley
konnte überdies zeigen, dass bei vertikalen und unterhalb
liegenden Variationen mehr posttraumatische Komplika-
tionen zu erwarten sind (12). Die Kapsel des AC-Gelenks
ist am stabilsten im oberen und hinteren Teil.
Das Schulterblatt ist mit der Klavikula durch die kora-
koklavikulären Bänder verbunden, bestehend aus dem
gut ausgebildeten trapezoiden und dem konoiden Band.
Diese verlaufen von der Unterseite des Korakoids zum
Unterrand der Klavikula. Das trapezoide Band reicht von
der Basis des Korakoids bis knapp lateral des konoiden
Bands. Diese starken Bänder schützen die Klavikula vor
der kranialen Dislokation.
Operationstechniken
Viele Operationsverfahren zur Reparatur eines luxierten
AC-Gelenks stehen zur Auswahl, darunter die Fixierung
der distalen Klavikula direkt an das Akromion, die Ver-
stärkung der korakoklavikulären Bänder oder beides. Ob-
wohl alle Verfahren sowohl in der Akutsituation als auch
zur sekundären Rekonstruktion (nach mehr als ca. 6 – 8
Wochen) angewendet werden können, wird in der Regel
die sekundäre Rekonstruktion mit einer lateralen Klavi-
kularesektion kombiniert.
Die bekannteste Operationstechnik zur sekundären Re-
konstruktion ist die von Weaver u. Dunn beschriebene,
bei der das Lig. acromioclaviculare mit dem Ende der
lateral resezierten Klavikula verbunden wird (13). Viele 10
Operateure kombinieren dieses Verfahren mit einer zu-
sätzlichen Fixierung des AC-Gelenks oder einer Naht um
das Korakoid (12). Dieselben Operationsverfahren wur-
den für laterale Klavikulafrakturen verwendet, insbeson-
dere wenn das distale Ende wegen eine Ruptur der kora-
koklavikulären Bänder nach kranial disloziert ist (Typ IIa
in der Einteilung nach Breitner/Jäger; Abb. 10.1).
Die Versorgung einer lateralen Klavikulafraktur stellt
im Hinblick auf die Erhaltung des Fixierungsergebnisses
eine ähnliche Herausforderung dar wie die einer AC-Lu-
xation.
Lagerung
In Beach-Chair-Lagerung werden die Extremität und der
Oberkörper der betroffenen Seite bis hin zum Hals sorg-
fältig abgedeckt. Idealerweise sollte durch Herausnahme
des entsprechenden Tischsegments unter der betroffenen
Schulter (neuere Beach-Chair-OP-Tische) eine gute intra-
operative Bildgebung mit dem Bildverstärker ermöglicht
werden. Des Weiteren sollte die Extremität auf mögliche
Rotations- und Elevationsmanöver vorbereitet werden.
 228 10 Verletzungen des Schultergürtels

Abb. 10.1 Extraartikulä-

re laterale Klavikulafrak-
dislozierte tur. Beachte die Zerrei-
Klavikula ßung der korakoklaviku-
lären Bänder und die
Fehlstellung der Klavikula
durch den Zug des M.
sternocleidomastoideus.
Unabhängig davon, ob
TL
CL sich die Fraktur nach in-
traartikulär ausdehnt
Akromion
oder nicht, ist die direkte
und primäre Reposition
der Fragmente unnötig
und evtl. sogar schädlich.
Korakoid

Tuberculum majus
Tuberculum minus
Lig. conoideum

Lig. trapezoideum

10

des Korakoids unterhalb der gemeinsamen Sehne ge-

Zugänge
Eine 4 – 6 cm lange Inzision wird zur Darstellung der AC-
Gelenkluxation über der Vorderecke der distalen Klaviku-
la zentriert. Die Inzision kommt in den Langer-Linien zu
liegen, also in vertikaler Richtung, etwa in Form eines
Säbels, um eine direkte Sicht auf die zerrissenen Bänder
und das Korakoid zu ermöglichen. Die Weichtteilschich-
ten werden sorgfältig zwischen M. deltoideus und Tra-
pezmuskel präpariert, um später diese deltoideotrapezia-
le Gewebsebene gut verschließen zu können. Nach Expo-
sition der lateralen Klavikula und AC-Gelenk wird die
typischerweise zerfetzte AC-Gelenkkapsel débridiert.
Dann wird die Integrität des Gelenks überprüft und ge-
gebenenfalls abgelöster Gelenkknorpel entfernt. Vor Ort
sollte die Klavikula inspiziert und exakt reponiert wer-
den. Die korakoklavikulären Bänder werden anschlie-
ßend auf Verletzungen überprüft.
Zur Rekonstruktion/Augmentation der korakoklaviku-
lären Bänder kann bei der akuten AC-Luxation ein Loch
lateral der Insertion der Bänder in die Klavikula gebohrt
werden. Danach wird ein Mersilene-Band um die Basis
schlungen, vorn an dem hakenförmigen Korakoid vorbei,
durch das Bohrloch in der Klavikula hindurch geführt
und zum Schluss, nach erfolgter Reposition, fest einge-
näht. Das nichtresorbierbare synthetische Band ist
einem mehrfachen Vernähen starker Fäden durch das
Bohrloch vorzuziehen, da die Gefahr eines weiteren „Aus-
schneidens“ des Bohrlochs geringer ist. Nichtsdestotrotz
wurde dieses durch die starken einwirkenden Kräfte be-
dingte Phänomen auch bei Bandanwendung beschrieben.
Alternativ kann auch die Augmentation mittels eines in
den Processus coracoideus eingebrachten Fadenankers
mit starkem Nahtmaterial (Fibre-Wire) verwendet wer-
den.
Zur zusätzlichen Stabilisierung bzw. Sicherung der
Bandrekonstruktion werden unterschiedliche Verfahren
empfohlen. Durch eine zusätzliche Schraube von der obe-
ren Klavikula hinunter zur Basis des Korakoids kann an-
schließend die Verbindung verstärkt werden. Hierfür
wird eine 6,5 mm starke Teilgewindeschraube eingesetzt,
sodass durch den Zugschraubeneffekt das Mersilene-
Band entlastet wird. Wie bereits erwähnt, empfehlen

Platte
Akromion
Korakoid
Lig. conoideum
Lig. trapezoideum
Abb. 10.2 Eine sehr effektive Stabilisierungsmethode bei dis-
taler Klavikulafraktur oder AC-Gelenkluxation ist die Hakenplat-
te (Synthes USA, Paoli, Pennsylvania). Dieses Implantat bietet
eine wirkungsvolle indirekte Reposition der Fraktur mit Ver-
ankerung der Schrauben in der Klavikuladiaphyse und überdies
einen stabilen Anker am Akromion, unter welchem der Haken
wie abgebildet zu liegen kommt. Die Hakenplatte sollte 4 – 6
Wochen nach der Operation entfernt werden, da durch die
die Autoren, die Schraube nach Heilung der korakoklavi-
kulären Bänder 3 Monate postoperativ zu entfernen.
Alternativ zur Schraube wird die Hakenplatte aufgrund
der besseren Implantathaltbarkeit immer häufiger einge-
setzt (15, 16). Die Platte wird an der Kopfseite der latera-
len Klavikula fixiert und ihr endständiger Haken kommt
unter das Akromion zu liegen, um das Ausbrechen der
Klavikula nach oben zu verhindern (Abb. 10.2; Video 10-
1, DVD 2). Die Platte kann auch bei kombinierten Skapu-
lahals- und distalen Klavikulafrakturen eingesetzt wer-
den (Abb. 10.3), sodass der Operateur durch einen Zugang
an beiden Operationsstellen arbeiten kann.
Obwohl die Hakenplatte eine sehr gute Hebelwirkung
gegen die auf die distale Klavikula wirkenden deformie-
renden Kräfte ausübt, kann es doch durch „Erosion“ zu
einer Schwächung und Fraktur des Akromions kommen
(17, 18). Außerdem ist sie prominent unter der Haut tast-
bar, sodass aus diesen beiden Gründen eine Plattenentfer-
nung nach Fraktur- und/oder Bandheilung erfolgen sollte.
Im Falle einer symptomatischen chronischen Luxation,
einer AC-Gelenksarthrose oder vollständigen Zertrüm-
merung der lateralen Klavikula sollte diese reseziert wer-
den mit anschließender Rekonstruktion der korakoklavi-
kulären Bänder. Die Klavikula wird bis zur Insertionsstel-
le der korakoklavikulären Bänder um ca. 1,5 cm gekürzt.
Die laterale Klavikula wird präpariert durch Öffnung und
Glättung des Ausgangs des Markkanals. Ein weiteres Loch
wird ein wenig proximal in die Oberseite der Klavikula
Luxation des Akromioklavikulargelenks 229
Kla
v iku
la
Bewegung im AC-Gelenk eine Lockerung oder ein Ausbruch
des Implantats oder auch eine Osteolyse des Akromions aus-
gelöst werden können. Dementsprechend ist ein sorgfältiger
Verschluss der Weichteile für die Heilung des Kapsel-Band-Ap-
parats von großer Bedeutung. Bei Zerstörung der distalen Kla-
vikula kann man sie um einen Zentimeter distal verkürzen und
das korakoakromiale Band in ein Bohrloch in der Klavikula rein-
serieren.
gebohrt. Das CA-Band wird dann von seinem Ansatz am
Akromion gelöst, und durch eine geflochtene Naht (Stär-
ke 2) in der Technik nach Krackow oder modifiziert nach 10
Bunnell gefasst und durch das Ende der Klavikula hinauf
durch ein Bohrloch gezogen, dort als Schlaufe um das
distale Ende der resezierten Klavikula herumgeführt
und fixiert. Dies ist die von Weaver u. Dunn beschriebene
Technik, die sich für das vorliegende klinische Problem
durchgesetzt hat (13).
Tipps und Tricks
■ Es ist sinnvoll, die Augmentation der Bandrekon-
struktion durch eine zusätzliche Fixierung zu entlas-
ten. Die Insertion einer Teilgewindeschraube (modi-
fizierte Bosworth-Schraube) von der oberen Klaviku-
la hinunter zum Korakoid ist sowohl der Verwen-
dung von Kirscher-Drähten, die das AC-Gelenk que-
ren als auch der Plattenosteosynthese vorzuziehen,
da die beiden letztgenannten senkrecht zur defor-
mierenden Kraft stehen. Bedingt durch die Rotation
des AC-Gelenks sollte jedoch mit der Zeit eine Lo-
ckerung der Schraube erwartet und elektiv eine
Materialentfernung geplant werden. Wegen der
schmalen gekurvten Form des distalen Korakoids
sollte die Dissektion entlang der proximalen und
posterioren Kante verlaufen, um die dortige breitere
Basis für die Fixierung zu nutzen. Andernfalls be-
 230 10 Verletzungen des Schultergürtels
a b
10
c d
Abb. 10.3
a Die a.–p. Aufnahme der Schulter zeigt mehrere Verletzun-
gen: eine laterale Klavikulafraktur (rechter Pfeil), eine Skapula-
halsfraktur (linker Pfeil) und multiple Rippenfrakturen.
b Die Y-Aufnahme der Skapula verdeutlicht die Luxation der
Klavikula (breiter Pfeil). Außerdem werden die Translation der
lateralen Randfragmente (schmale Pfeile), die geringe Winkel-
bildung zwischen diesen Fragmenten und die bajonettförmige
steht die Gefahr, dass das Korakoid beim Einbrringen
der Schraube bricht. Alternativ kann die Stabilisie-
rung bzw. Sicherung der Bandrekonstruktion auch
durch Verwendung einer Hakenplatte, die jedoch
nach ca. 3 Monaten entfernt werden muss, erfol-
gen.
■ In der Schulterchirurgie sollte die Möglichkeit zur
lokalen Schmerzkontrolle, z. B. per interskalenärem
Block, genutzt werden. Mittels Katheteranästhesie
können die ersten 1 – 2 Tage postoperativ gut über-
brückt werden, um auch eine frühe Physiotherapie
zu ermöglichen.
Formation des seitlichen Rands gezeigt, wobei der Verbands-
clip die Darstellung einschränkt.
c A.–p. Röntgenaufnahme drei Monate nach Stabilisierung der
laterale Klavikula und Skapulahalsfraktur. Die laterale Klavikula
wurde per Hakenplatte fixiert.
d Postoperative Y-Aufnahme der Skapula zeigt die Wiederher-
stellung des seitlichen Rands und des AC-Gelenks.
Rehabilitation
Die Patienten sollten nach der operativen AC-Gelenkbe-
handlung 4 – 6 Wochen lang eine Schlinge tragen. In die-
ser Zeit sollten passive bzw. frühfunktionelle Übungen
erfolgen, wobei die Abduktion auf 90° limitiert werden
sollte, da ab 90° Kraft auf das AC-Gelenk ausgeübt wird.
Die Patienten sollten jedoch keine ziehenden, drücken-
den oder ausholend greifenden Bewegungen ausführen.
Der aktive Bewegungsradius sollte von der sechsten post-
operativen Woche an erweitert werden, stärkendes Trai-
ning von der achten Woche an. Kontaktsportarten dürfen
nach 6 Monaten wieder aufgenommen werden (14).

Neue Techniken
Mit zunehmender Verbesserung der arthroskopischen
Möglichkeiten kann die Rekonstruktion der korakoklavi-
kulären Bänder auch unter arthroskopischer Kontrolle in
der sogenannten „Tight-Rope“-Technik erfolgen (71).
Dabei wird unter arthroskopischer Darstellung ein
Endo-Button in das Korakoid eingebracht und an seinem
Unterrand fixiert. Der Bohrkanal für den Endo-Button
bzw. die daran befestigten Fäden wurde zuvor mithilfe
eines Zielgeräts durch die laterale Klavikula und das Ko-
rakoid gesetzt. Die an dem Endo-Button befestigten
Fäden (Fibre-Wire) werden nach Reposition der lateralen
Klavikula über einem zweiten Endo-Button verknotet,
der dem kranialen Anteil des Knochens direkt aufsitzt.
Diese Methode erspart dem Patienten den zweiten Ein-
griff zur Materialentfernung. Allerdings ist bisher nicht
eindeutig geklärt, ob diese Technik mit gleichen oder
besseren Ergebnissen einhergeht und ob zur Verhin-
derung eines Korrekturverlusts ein zweiter „Tight-Ro-
pe“-Zügel eingesetzt werden soll.
Ergebnisse
Die Prognose der Typ-I-Verletzungen ist bei konservati-
vem Vorgehen exzellent. Typ-II-Verletzungen haben eine
gut bis sehr gute Langzeitprognose (4). Ein kleiner Pro-
zentsatz der Patienten, meist nach Typ-II-Verletzung, ent-
wickelt eine symptomatische AC-Gelenkarthrose und be-
darf der distalen Klavikularesektion (4, 19). Sollte das
konservative Management scheitern, liefert eine arthro-
skopische oder offene Operation mit Resektion der dis-
talen 1,5 – 2 cm Knochen in der Regel gute Ergebnisse (4).
Komplikationen
Operationsassoziierte Komplikationen umfassen das
Scheitern der Operation mit Instabilität, wiederkehren-
dem Hochstand der lateralen Klavikula und Schmerzen.
Implantatversagen und Repositionsverlust treten bei
jeder Art von OP-Methode auf. Beschrieben sind:
■ Wanderung der Kirschner-Drähte,
■ Auslockerung der korakoklavikulären Schrauben,
■ Ausschneiden des Nahtmaterials durch die laterale Kla-
vikula oder das Korakoid,
■ Erosion und ggf. Fraktur des Akromions bei der Haken-
platte.
Skapulafrakturen
Frakturen der Skapula machen 3 – 5 % der Frakturen des
Schultergürtels (2 – 26) bzw. laut einer Übersicht von
Wilson (21) an 4390 Fällen im Jahr 1938 weniger als 1 %
aller Frakturen aus. Eine Skapulafraktur beweist das Vor-
liegen eines sehr starken Traumas. Große Krafteinwir-
kung ist notwendig, um die in ihrem dicken Muskelman-
Skapulafrakturen 231
Tab. 10.2 Ideberg-Klassifikation modifiziert durch Mayo et al.
(28).
Typ Beschreibung
I Transverse anteriore Glenoidfraktur
II Transverse superiore Glenoidfraktur
III Transverse inferiore Glenoidfraktur
IV Transverse durch den Körper verlaufende Fraktur
V Transverse durch Körper und Glenoid verlaufende
Fraktur, kombiniert mit Korakoid-, Akromion- oder
Halsfrakturen
tel liegende Skapula, die außerdem sehr mobil am Thorax
befestigt ist, zu brechen. In der Regel geben die umge-
benden muskuloskeletalen Strukturen (proximaler Hu-
merus, AC-Gelenk, Klavikula) zuerst nach (22).
Entsprechend treten Frakturen des Skapulahalses und
-blatts üblicherweise nach direktem Hochenergietrauma
gegen den posterosuperioren und lateralen Oberkörper
auf. Dementsprechend ist es nicht verwunderlich, dass
ca. 90 % der Patienten Begleitverletzungen aufweisen
(23, 24).
Klassifikation
Wegen der Seltenheit dieser Verletzung gibt es nur we-
nige anerkannte Klassifikationen für die Fraktur der Ska-
pula. Sowohl die Klassifikation von Ada u. Miller (25) als
auch die Klassifikation von Hardegger et al. (26) sind 10
umfassend und anatomisch definiert.
Von Ideberg (27) und Mayo et al. (28) wurden Klassifi-
kationen speziell für intraartikuläre Glenoidfrakturen
entwickelt. Die Ideberg-Klassifikation basiert auf 100
Glenoidfrakturen. Das Mayo-Schema erweitert die Ide-
berg-Klassifikation um die Bildgebungs- und Operations-
befunde von 27 intraartikulären Glenoidfrakturen
(Tab. 10.2). Mayo et al. beabsichtigten, eine Klassifikation
mit direktem Einfluss auf das chirurgische Procedere zu
schaffen. Daher werden die häufig als Begleitverletzun-
gen auftretenden Frakturen der Skapula, des Akromions
und des Korakoids mit in Betracht gezogen. Dieser Ansatz
hat sich in der Versorgung der Glenoidfrakturen bewährt.
Die OTA-Klassifikation (Orthopaedic Trauma Associa-
tion) verwendet ein alphanumerisches System zur Klas-
sifikation sowohl der intra- als auch der extraartikulären
Varianten. Der Hauptschwachpunkt der OTA-Klassifikati-
on liegt darin, dass sie entwickelt wurde, ohne definierte
Verletzungsmuster mit Behandlungsmöglichkeiten oder
-ergebnissen zu korrelieren.
 232 10 Verletzungen des Schultergürtels
Klinische Beurteilung
In der Akutsituation wird nach typischen Begleitverlet-
zungen, insbesondere zum Ausschluss lebensgefährlicher
Traumen, gefahndet. Die Untersuchung findet am entklei-
deten Patienten statt. Besonders ist auf eine Medialisie-
rung oder Absenkung der betroffenen Seite zu achten.
Häufig ist die Verschiebung auffällig und entstellend.
Die Deformität entspricht in der Regel auch dem Grad
der Medialisierung, womit sich bereits ein wichtiger Hin-
weis auf eine Operationsindikation gewinnen lässt.
Verletzungen des Schultergürtels gehen häufig mit Ge-
fäß-Nerven-Läsionen einher. Daher müssen die Funktion
des Plexus brachials und die periphere Durchblutung ge-
nauestens überprüft werden. Bei einer Skapulafraktur
liegt in 13 % der Patienten eine Plexusläsion vor (28).
Die Nn. suprascapulares und axillaris sind besonders ge-
fährdet (Abb. 10.4). In der Regel ist es zwar wegen der
Schmerzen und Bewegungseinschränkung durch die
Fraktur unmöglich ihre motorische Funktion zu testen,
die Sensibilität im Bereich des N. axillaris sollte jedoch
unbedingt dokumentiert werden. Abschürfungen im Be-
reich der Skapula und des Akromions sind häufig, wes-
halb der Hautzustand für die Operationsplanung auch
mit in Betracht gezogen werden sollte.
Zur radiologischen Dokumentation einer möglichen
Wanderung der Frakturfragmente in den ersten Wochen
können regelmäßige Röntgenkontrollen erfolgen. Gemäß
den Erfahrungen der Autoren kommt es besonders bei
10
a b
Abb. 10.4
a Klinisches Foto eines Patienten 3 Jahre nach offener Fraktur-
versorgung mit innerer Fixation einer Ideberg-IV-Fraktur. Beach-
te die Atrophie des M. infraspinatus. Postoperativ stellte sich in
der Elektromyografie und bei der Untersuchung der Nervenleit-
geschwindigkeit eine Schädigung des N. suprascapularis he-
raus.
„abgekoppeltem“ oder zertrümmertem Seitenrand zu
einer verstärkten Abkippung und Medialisierung in den
ersten 2 – 3 Wochen (Abb. 10.5).
Konservative Behandlung
Indikationen für die konservative Behandlung
In der Vergangenheit wurde die Fraktur der Skapula in
der Regel konservativ behandelt, möglicherweise auf-
grund der spärlichen Informationen hinsichtlich der Er-
gebnisse oder auch wegen der relativ geringen Erfahrung
in der Behandlung dieser Verletzungen (28). Selbstver-
ständlich sollten isolierte und minimal dislozierte Skapu-
lafrakturen konservativ behandelt werden. Zur Therapie
gehören Symptomkontrolle und Schmerzreduktion. In
der Tat kann das extrem bewegliche Schultergelenk
einen gewissen Grad an Verschiebung tolerieren, wobei
deren genaue Grenzen in klinischen Studien nicht ein-
deutig definiert werden konnten. Nach Wiedererlangen
der Beweglichkeit nach 4 – 6 Wochen konzentriert sich
die Behandlung auf eine Rehabilitation der Rotatoren-
manschette und Stärkung der paraskapulären Muskula-
tur. Da mehr als 90 % aller Skapulafrakturen nur minimal
disloziert sind (29), werden folglich die meisten konser-
vativ behandelt (24, 25, 30 – 40).
b Ob traumatisch oder operativ bedingt ist eine Läsion des N.
suprascapularis bei dislozierten Frakturvarianten wie bei der
hier gezeigten modifizierten Ideberg-V-Variante häufiger. Hier-
bei zieht die Fraktur bis in die supraglenoidale Kerbe, wie in der
dreidimensionalen CT-Rekonstruktion dargestellt. Der Pfeil
zeigt den kritischen Bereich des Austritts des Gefäß-Nerven-
Bündels unterhalb des Akromions. Bei dieser Art von Fraktur
sollte 2 Wochen nach der Verletzung eine neurologische Kon-
trolluntersuchung erfolgen.

a b
Abb. 10.5
a A.–p.Aufnahme einer Schulter mit der Darstellung einer Ska-
pulahalsfraktur und gleichseitigen Klavikulafraktur (Pfeile) kurz
nach der Verletzung. Die Klavikula ist nicht verkürzt. Ebenso
erscheint das Glenoid nicht wesentlich medialisiert. Aus diesen
Gründen wurde zunächst ein konservatives Vorgehen gewählt.
Repositions- und Verbandstechniken,
funktionaler Stützverband
Die Fraktur der Skapula kann durch keine bekannten Re-
positions- oder Verbandstechniken, auch nicht durch
Stützverbände zur Ausheilung gebracht werden.
Rehabilitation
Die konservative Behandlung der Skapulafraktur beginnt
mit einer 2-wöchigen Immobilisierung in einer Arm-
schlinge. Dabei sollte zu aktiver Bewegung des Ellbogens
und des Handgelenks ermuntert werden, um die Schwel-
lung abzubauen und einer Versteifung vorzubeugen. Im
Anschluss beginnt eine Phase der passiven Bewegungs-
übung mit fortschreitender Steigerung bis zur vollen Be-
weglichkeit, immer soweit es die Symptomatik erlaubt.
Anfangs sind Pendelübungen zu empfehlen, alle weiteren
passiven Bewegungsübungen sollten unter physiothera-
peutischer Anleitung ausgeführt werden. Die gesunde Ex-
tremität sollte in die Übungen mit einbezogen werden.
Frakturen der Skapula heilen wegen der guten Blutver-
sorgung schnell. Daher kann die aktive Bewegungsübung
nach 4 Wochen begonnen und schnell gesteigert werden.
Übungen gegen Widerstand starten nach 8 Wochen, und
alle Verbote (auch das Heben betreffend) werden je nach
Symptomatik nach 3 Monaten aufgehoben.
Skapulafrakturen 233
b A.–p. Röntgenbild nach einer Woche. Eine signifikante Ver-
änderung ist trotz der Immobilisierung eingetreten. Der Pa-
tient beklagte stärkere Schmerzen und ein verstärktes Absen-
ken der Schulter. Beachte die vermehrte Verkürzung der Klavi-
kula, die stärkere Absenkung und mediale Versetzung des Gle-
noids (obere und untere Pfeile). Die Rippen waren ebenfalls
stärker verschoben (mittlerer Pfeil). Der Patient entschied sich
zur Operation.
Indikationen zur chirurgischen Intervention
Anmerkung: Der Übersetzer hat mit dem unten beschrie-
benen sehr offensiven Vorgehen in Bezug auf das
Skapulablatt ein Problem. In der eigenen Klinik erfolgen
Rekonstruktionen am Skapulablatt nur bei Beteiligung 10
des Glenoids. Die „Floating Shoulder“ stabilisieren wir
sonst im Wesentlichen durch Osteosynthese der beglei-
tenden Klavikulafraktur.
Eine klare Indikation zur Operation besteht bei der um
> 2 – 4 mm dislozierten Fraktur durch das Glenoid. Zur
Prävention einer Subluxation des Humeruskopfs, einer
frühen Arthrose und eines schlechten Gesamtergebnisses
sollte eine offene Osteosynthese vorgenommen werden.
Frakturen des Skapulahalses können operativ versorgt
werden, sobald die resultierende Dislokation oder Abkip-
pung die periskapuläre Muskulatur zu stark in der Funk-
tion behindert. Miller u. Ada empfehlen eine offene Os-
teosynthese, wenn das Glenoid > 9 mm nach medial dis-
loziert ist oder ein Abkippwinkel von > 40° vorliegt (33).
Wir selbst empfehlen, bei einer Dislokation von mehr als
15 mm oder einer Winkelbildung von mehr als 25° eine
Operation zu erwägen.
Auch die doppelte Zerreißung der oberen Schulterauf-
hängung (Superior Shoulder Suspensory Complex, SSSC)
gehört zu den Operationsindikationen bei Skapulafraktur.
Das SSSC wird von einem teils knöchernen, teils binde-
gewebigen Ring aus Glenoid, Korakoid, Akromionfortsatz,
dem AC-Gelenk und den korakoklavikulären Bändern ge-
bildet. Die obere Strebe ist die mittlere Klavikula, die
untere die laterale Skapula.
 234 10 Verletzungen des Schultergürtels

a b

10
c d

Abb. 10.6 a – f

e
 Skapulafrakturen 235

◀ Abb. 10.6
a Dreidimensionale CT-Rekonstruktion der Skapula eines 52-
jährigen Patienten nach Autounfall. Er hatte dislozierte Rippen-
frakturen, Frakturen der linken Klavikula, des proximalen Hu-
merus und des Skapulahalses. Das Glenoid war um ca. 15 mm
nach medial verschoben. Die Pfeile weisen auf die frakturierte
obere Skapula.
b Seitliche 3D-CT-Rekonstruktion der Schulter desselben Pa-
tienten mit einer Drehung von ca. 15° zur Koronarebene an
der seitlichen Kante, verdeutlicht durch die schwarzen Linien.
c Ein Übersichtsbild der Brust inklusive beider Schultern dient
zur Beurteilung einer möglichen Asymmetrie. Man beachte die
auffällige Medialisierung des linken Schultergürtels über meh-
reren Rippenfrakturen. Außerdem kommt das linke Glenoid
deutlich tiefer zu Darstellung (rechte und linke Pfeile), ein ty-
pisches Zeichen bei der „floating shoulder“. Die Verletzung
wird wegen der ipsilateralen Klavikulafraktur als „floating shoul- a
der“ (vertikaler Pfeil) bezeichnet.
d Operative Rekonstruktion aller Frakturen. Die a.–p. Röntgen-
aufnahme 6 Monate postoperativ zeigt die Heilung der Skapula
und des Humerus bei liegenden Implantaten.
e Y-Darstellung der Skapula 6 Monate postoperativ. Ein retro-
grader Humerusnagel stabilisiert die proximale Humerusfrak-
tur, sodass beide Operationen in Seitenlage ausgeführt werden
konnten.
f Die Axillaransicht der Schulter zeigt die anatomische Reposi-
tion des Humeruskopfs und bestätigt die extraartikuläre Im-
plantatlage. 2 Jahre später war die Schulter um 165° nach
ventral flektierbar, 40° nach außen rotierbar und symmetrisch
in Innenrotation und Abduktion. Maximale Kraft- und Ausdau-
ertests waren nahezu identisch, obwohl der DASH-Score nach 6
Monaten nur 43 betrug.

Verletzungen mindestens zweier dieser Strukturen de-
stabilisieren theoretisch die Schulter mit der Folge einer
„floating shoulder“. Daher erscheint die Stabilisierung
einer der beiden oder beider Verletzungen geraten, um
die Integrität der SSSC und damit die stabile Verbindung
zwischen Thorax und oberer Extremität sowie die sichere
Verankerung der vielen an der Schulterfunktion beteilig-
ten Weichteilstrukturen wiederherzustellen (41).
Die Kombination einer Skapulahalsfraktur mit ipsilate-
raler Klavikulafraktur ist eine kontroverse Indikation für
chirurgisches Vorgehen. Im Allgemeinen handhaben die
Autoren diese Doppelverletzung per Osteosynthese mit
dem Ziel einer Rekonstruktion des SSSC, sofern die Klavi-
kulafraktur oder AC-Gelenksprengung allein bereits ope-
riert werden müsste (z. B. bei Typ-IV-AC-Gelenkluxation
oder medialer Klavikulaabkippung um > 2 cm). Zusätzlich
zur Versorgung der Klavikula oder des AC-Gelenks kann
bei Vorliegen der chirurgischen Indikation, wie oben dis-
kutiert, die Skapula rekonstruiert werden; also bei
15 mm Medialisierung oder 25° Winkeldeformität, um
die biomechanische Funktion des glenohumeralen Ge-
lenks wiederherzustellen (Abb. 10.6 a, Abb. 10.6 b). Der
Autor verwendet dazu ein a.–p. Röntgenbild der gegen-
seitigen Schulter und ein CT, um diese Entscheidungen zu
b
10
Abb. 10.7
a A.–p. Aufnahme der Schulter einer 72-jährigen Patientin.
Dreifragmentfraktur des proximalen Humerus mit begleitender
vorderer Glenoidfraktur (siehe Pfeil). Weder Y-Aufnahme der
Skapula noch Axillaransicht zeigten das Fragment deutlich.
b Im CT zeigt sich eine Länge des Fragments von 3 cm. Der
Pfeil weist auf die Glenoidfraktur, die auf diesem koronaren
Rekonstruktionsbild zu sehen ist. Da ein deltopektoraler Zu-
gang für die Versorgung der Humerusfraktur erforderlich war,
wurde die Glenoidfraktur über diesen Zugang mitversorgt (s.
Abb. 10.22).
genbild der verletzten Schulter ist häufig nicht ausrei-
chend, da das Glenoid deutlich versetzt und abgewinkelt
sein kann, wodurch das glenohumeralen Gelenk nicht im
Sinne eines „wahren“ a.–p. Bilds senkrecht zur Normebe-
ne der Skapula abgebildet wird. Eine saubere Sicht durch
das glenohumerale Gelenk wird in der Regel als Kriteri-
um für ein korrektes a.–p. Bild gefordert.
Zusammenfassend sind wir der Meinung, dass die fol-
genden Indikationen zur osteosynthetischen Versorgung
extraskapulärer Frakturen bestehen:
■ vollständige (100 %) Translation des Seitenrands der

treffen. Ein Röntgenbild des Thorax kann zusätzlich hin- Skapula,

zugezogen werden (Abb. 10.6 c). Ein einfaches a.–p. Rönt-
 236 10 Verletzungen des Schultergürtels
■ 25° Winkeldeformität des Glenoids in der Semikoro-
narebene (in der Y-Ansicht der Skapula erkennbar),
■ 15 mm Medialisierung des Glenoids.
Diese Kriterien sind jedoch nicht absolut, sondern müs-
sen immer im Zusammenhang mit dem Patientenalter,
der Aktivitätsanforderung und der Seitendominanz gese-
hen werden (Abb. 10.6 d, Abb. 10.6 e, Abb. 10.6 f). Andere
extraartikuläre Frakturen mit Operationsindikation sind
dislozierte Frakturen der Spina scapulae, des Korakoids
und des Akromions. Letztere haben eine schlechte Hei-
lungsprognose bei konservativer Behandlung (30, 31, 33,
35 – 37).
Intraartikuläre Frakturen sollten bei einer Stufe von
mindestens 4 mm, bei Beteiligung von > 20 % der Gelenk-
fläche oder bei resultierender Instabilität des Humerus-
kopfs operativ versorgt werden (Abb. 10.7).
Korakoid
Humeruskopf
Akromion
10
Akromion
Korakoid
a
Spin
Humeruskopf
ina
Sp
a eine Rotationsfehlstellung des Skapulahalses (siehe gebo-
Operative Behandlung
Anatomie
Die Skapula ähnelt einem platten Dreieck mit dünnem,
durchscheinendem Körper und stark aufgeworfenen Rän-
dern, die für eine Reihe von Muskeln als Ursprung und
Ansatz dienen. Bei Frakturen sind die typischen Land-
marken schwerer auszumachen, da sie durch Muskelzug-
kräfte in unterschiedliche Richtungen verlagert werden
(Abb. 10.8). Die Spina scapulae unterteilt die Skapula ho-
rizontal. Die Fossa supraspinata kommt kranial, die Fossa
infraspinata kaudal der Spina zu liegen. Die Fossae dienen
den gleichnamigen Muskeln als Ursprung (Abb. 10.9). Aus
der breiten konkaven Vorderseite entspringt der M. sub-
scapularis.
Die Spina scapulae endet lateral als Akromion, welches
wiederum bogenförrmig über den Humeruskopf reicht,
von dem es durch die Rotatorenmanschette und die sub-
akromiale Bursa getrennt ist. Zusammen mit der Klavi-
b
Abb. 10.8
a Ein typisches Verletzungsmuster bei extraartikulärer Ska-
pulafraktur. Die primäre Frakturlinie recht vom Seitenrand
zum Innenrand und / oder zum Grat des Akromions. Selte-
ner verläuft die primäre Frakturlinie vom Seitenrand direkt
hinauf durch die Einkerbung des Glenoids. Die untere Illus-
tration zeigt die Medialverschiebung des Glenoids relativ
zum Fragment des Corpus scapulae. Bei der Operation wird
typischerweise eine große Stufe an der Seite der Skapula
gefunden. In der Ansicht von oben (Blick hinunter auf die
Oberfläche) wird mit dem gebogenen Pfeil die typische
Anteversionsdeformität des Skapulahalses dargestellt.
b Eine dreidimensionale CT-Rekonstruktion der Skapula
von der Innenseite aus gesehen. Dieser Patient zeigt dass
typische Verletzungsmuster wie in Abb. 10.8 a dargestellt.
Beachte die charakteristische Anteversion des Glenohu-
meralgelenks in Relation zum Skapulakörper. Dieser Fall
weist also nicht nur eine Winkeldeformität, sondern auch
genen Pfeil).
 Skapulafrakturen 237

Abb. 10.9 Durch die Störung des

s Spina scapulae
ziu dynamischen Gleichgewichts der
ape anterior Akromion Muskelkräfte werden die individu-
. tr
M ellen Fragmente in bisher nicht
eindeutig zugeordneter Weise ver-
M. supraspinatus
schoben. Diese Darstellung zeigt
unter
den Muskelmantel der gebroche-
M. trapezius
nen Skapula, um die möglichen
Spina scapulae Fragmentverschiebungen zu ver-
M. deltoideus
medialis anschaulichen. Weitere, hier nicht
dargestellte Muskeln sind der M.
levator scapulae, welcher am su-
peromedialen Winkel ansetzt,
sowie die Mm. rhomboides major
und minor, welche am Innenrand
M. infraspinatus ansetzen. Der M. latissimus dorsi
(nicht abgebildet) verstärkt die
Medialisierung und Absenkung des
Glenoids indirekt durch Zug am
proximalen Humerus. Beachte wie
die Muskelzüge die Fragmente
verschieben können.
M. teres minor

M. teres major

kula dient das Akromion als Ursprung des M. deltoideus.
Der M. trapezius entspringt ebenfalls am Akromion und
der Vorderseite der Skapula. Am medialen Rand der Ska-
pula liegt der Ansatz des M. serratus anterior, welcher
während der Vorwärtsbewegung, und der Mm. rhombo-
idei, die während der Rückwärtsbewegung der Skapula
aktiv sind. Der M. levator scapulae inseriert an der obe-
ren medialen Kante der Skapula und ist nach seiner he-
benden Funktion benannt. Die seitliche Kante der Skapu-
la schwingt sich vom unteren Winkel hinauf und bildet
eine dicke Knochenformation, die im Hals der Skapula
endet. Von der Seitenkante entspringen die Mm. teres
major und minor, während dort am Hals der lange Kopf
des M. triceps und in der unteren Ecke ein Teil des M.
latissimus dorsi ansetzen. Der Processus coracoideus (Ko-
rakoid) ist ein gebogener knöcherner Fortsatz medial des
vorderen Halses der Skapula. Er dient als Ursprung der
korakoklavikulären und akromialen Bänder sowie für den
M. coracobrachialis, den kurzen Kopf des M. triceps und
den M. pectoralis minor. Knapp oberhalb des Korakoids,
am oberen Ende der Skapula, liegt die Incisura scapulae.
Dort zieht das transverse Skapulaband hindurch. Über
dem Band liegt die A. suprascapularis, unter ihm der
gleichnamige Nerv.
Am Seitenrand der Skapula liegt die birnenförmige
Fossa glenoidalis, die von einem fibrokartilaginären
Rand umgeben ist, welcher oberhalb, am supragleno-
idalen Tuberkel, mit der langen Bizepssehne verwächst. 10
Diese zirkuläre, randständige Lippe vergrößert die
Breite des Glenoids um 50 % (38). Die Fossa glenoidalis
misst ca. 39 mm in superioinferiorer Richtung und
29 mm in anterioposteriorer Richtung in der unteren
Hälfte, welche wiederum 20 % breiter ist als die obere
Hälfte (39). Die Skapula ist Teil des oberen Schultersus-
pensoriums, welches die obere Extremität an der Klavi-
kula mit dem Rumpf verbindet. 18 Muskelursprünge und
Ansätze an der Skapula (33) unterstützen ihre Funktion,
eine stabile Basis für die glenohumerale Bewegung zu
bieten (40).
Operationstechniken
Wichtig bei der Entscheidung für den richtigen Zugang ist
eine optimale Frakturexposition, eine Minimierung der
Begleitschädigung und die Berücksichtigung und Kennt-
nis der biologischen Heilungsprozesse (42). Die meisten
Skapulafrakturen sind am besten vom hinteren Zugang
nach Judet oder dem vorderen deltopektoralen Zugang
aus erreichbar.
 238 10 Verletzungen des Schultergürtels
Hinterer Zugang
Lagerung. Zunächst erfolgt die Lagerung in der lateralen
Dekubitus-Position, mit leicht verstärkter Vorneigung,
um einen optimalen Zugang zur hinteren Schulter zu er-
möglichen. Eine Achselrolle wird eingelegt. Armstützen,
Tücher oder speziell geformte Positionskissen halten den
Arm optimalerweise in 90° (Vor-)Beugung und leichter
Abduktion (Abb. 10.10; Video 10-2, DVD 2). Die gesamte
obere Extremität mitsamt dem seitlichen Rumpf wird
großzügig vorbereitet und abgedeckt, um bei der Opera-
tion einen freien Zugang zur Schulter zu ermöglichen.
Inzisionen. Die hintere Schulter ist durch einen Mantel
aus Muskeln der Rotatorenmanschette und Teilen des
M. deltoideus eingehüllt. Die Landmarken akromiale
Spina und seitlicher Rand der Skapula müssen sorgfältig
abgetastet werden. Das prominente posterolaterale Akro-
mion wird zuerst aufgesucht, nach medial zum supero-
medialen Winkel der Skapula und danach kaudalwärts
entlang dem medialen Rand der Skapula verfolgt. Es ist
besonders hilfreich, die Skapula per Vor- und Zurück-
bewegung des Armes vor- und zurückzuschieben, um
die skapulothorakale Exkursion für die genaue Lagebe-
stimmung zu nutzen. Diese indirekte Manipulation er-
laubt eine bessere Palpation der medialen Seite. Beachte,
dass die Inzision einen spitzen Winkel an der superome-
dialen Ecke der Skapula erzeugt.
10
Abb. 10.10 Dieses präoperative Foto zeigt die Lagerung des
Patienten für den hinteren Zugang zur Skapula. Der Patient
liegt in der lateralen Dekubitus-Position mit leichter Vorbeu-
gung, die Abdeckung ermöglicht einen freien Zugang zum
Arm. Ziel ist ein breites Operationsfeld mit freier Beweglichkeit
zur optimalen Frakturreposition und eventuellen späteren Lö-
sung von Adhäsionen. Die hier vorliegende Luxation des AC-
Gelenks wird in der Hautzeichnung nachvollziehbar (Pfeil).
Das glenohumerale Gelenk ist bei diesem Frakturmuster sehr
tiefstehend. Eine sorgfältige Palpation mit Aufzeichnung der
Strukturen auf der Haut hilft bei der Planung der Inzision sehr.
Der hintere Zugang nach Judet wird unter Berücksich-
tigung dieser Landmarken angelegt. Der horizontale
Schenkel liegt 1 cm kaudal (distal) der akromialen Spina,
der vertikale Schenkel 1 cm lateral des medialen Rands.
Diese Ausrichtung platziert die Narbe wegen der bessern
Plattendeckung nicht direkt auf den prominenten knö-
chernen Rand. Außerdem hat der etwas dünnere Ge-
webslappen eine Retraktionsmöglichkeit nach lateral.
Die Inzision reicht durch das Subkutangewebe direkt
auf den knöchernen Rand der akromialen Spina, die ge-
samte Strecke um den oberen medialen Winkel herum
bis hinab, den medialen vertrebralen Rand entlang. Im
Hinblick auf den Zugang zur lateralen Skapula muss
eine großzügige Inzision mit einem großen Gewebelap-
pen angelegt werden. Der Faszienschnitt entlang der
akromialen Spina und des medialen Rands sollte eine
Manschette hinterlassen, die beim Verschluss der Inzision
eine stabile Annaht an den knöchernen Ursprung ermög-
licht.
Größe des Zugangs. An dieser Stelle hängt das weitere
Vorgehen davon ab, ob eine limitierte oder komplette
Freilegung der hinteren Skapula erforderlich ist (s. Tipps
und Tricks). Eingeschränkte Operationsfenster ermögli-
chen einen Zugang zu speziellen Frakturabschnitten ein-
schließlich des seitlichen Rands, der akromialen Spina
und des medialen Rands (Video 10-2, DVD 2). Der exten-
sive Zugang wiederum legt die gesamte hintere Skapula
frei. Dies bedeutet jedoch nicht, dass mit dem extensiven
Zugang die Skapula komplett devitalisiert würde. Der ge-
samte M. subscapularis bleibt erhalten. Des Weiteren
wird keine Gefäßebene durchschnitten, da der Zugang
einen Gewebelappen im Bereich des Gefäß-Nerven-Bün-
dels der A. suprascapularis impliziert. Aufgrund der Res-
pektierung der Versorgungsbiologie bei dem großen Zu-
gang gab es im Krankengut der Autoren keine Komplika-
tionen bei der Knochenheilung der in 50 von 100 Fällen
per extensivem Zugang versorgten Skapulafrakturen.
Begrenzte Fenster werden im Bereich der hinteren Ska-
pula je nach Erfordernis der jeweiligen Fraktur angelegt.
Die eröffnete Muskelschicht seitlich der Akromionkante
liegt zwischen dem M. trapezius, der an der Oberkante
entspringt (wird nicht geschädigt) und dem M. delto-
ideus, welcher an der unteren Kante entspringt und ge-
hoben wird. Der M. deltoideus wird im Anschluss vom
muskulären Ursprung des M. infraspinatus gelöst und
für die spätere Wiederanheftung markiert (Abb. 10.11).
Durch einen Langenbeck-Haken wird der M. infraspinatus
von seinem Ursprung in der Fossa abgehoben, entweder
in der Nähe des akromialen Oberrands oder an der me-
dialen Seite (Abb. 10.12).
An der medialen Seite der Skapula verläuft die Muskel-
grenzschicht zwischen M. infraspinatus und Mm. rhom-
boidei (werden nicht geschädigt), die zur Retraktion der
Skapula führen.
Das wichtigste Fenster liegt zwischen den Mm. infra-
spinatus und teres minor. Es ist für den Zugang zur late-
 Skapulafrakturen 239

Abb. 10.11 Die hintere Schultermuskulatur nach

Hautinzision und Dissektion des Subkutangewebes
subkutane Faszie und des M. deltoideus von der akromialen Spina und
Schicht M. deltoideus des medialen Randes. Dieser Zugang wird gewählt,
Spina scapulae Akromion wenn der laterale Rand durch den Raum zwischen den
Mm. infraspinatus und teres minor erreicht werden soll
(s. Abb. 10.13 a). Wenn der gesamte Muskelmantel
aus der Fossa infraspinata gehoben werden soll, ist
eine gemeinsame Dissektion des subkutanen Gewebes
m und des M. deltoideus anzuraten (s. Abb. 10.14 und
de
ber atus Abb. 10.15 a – e). Wird ein einzelner muskulokutaner
ü n
zie spi or Lappen gehoben, wird die hintere Kapselspaltung un-
Fas infra m
in
. es möglich und damit die Einschätzung des intraartikulä-
M
er ren Schadens, da der dicke Lappen die Seitverschie-
.t
M bung und damit die Sicht behindert.
M. deltoideus
r

Fett
ajo
sm
re
te
M.

Faszie
M. deltoideus

um den Zwischenraum zwischen den beiden richtig ein-

Abb. 10.12 Auf dem intraoperativen Foto zeigt sich die He-
bung des M. infraspinatus vom oberen medialen Winkel der
Skapula an der medialen Kante. Die hintere Inzision nach
Judet ist bereits erfolgt. Auch ist der M. deltoideus von der
Rotatorenmanschette abgelöst worden, um eine Reposition
und Osteosynthese zu ermöglichen. Beachte die Verschiebung
der Fraktur auf einer Strecke von 4 cm, siehe Pfeile.
ralen Skapula und bei Bedarf zum glenohumeralen Ge-
lenk vonnöten (Video 10-2, DVD 2). Die Faszien dieser
Muskeln müssen früh sehr genau erkennbar werden,
schätzen zu können. Der Verlauf der Muskelfasern vari-
iert ein wenig, und ihre Charakteristika sind etwas ver- 10
schieden. Beginnt man zu weit superior, ist die teilweise
Denervierung des M. infraspinatus unausweichlich. Be-
ginnt man zu weit inferior, sind der N. axillaris und die
A. circumflexa humeri posterior in der lateralen Achsel-
lücke gefährdet. Sobald dieser wichtige Spalt eröffnet ist,
kann die laterale Skapula erreicht werden und die Fehl-
stellung des Glenoids korrigiert und per Osteosynthese
versorgt werden. Man beachte, dass diese beiden Zwi-
schenräume an der medialen und der lateralen Kante
auch durch eine gerade Inzision erreicht werden können
(Abb. 10.13 a). Die gerade Inzision kann bei der einfachen
mediolateralen Skapulafraktur verwendet werden oder
auch bei isolierter hinterer Glenoidfraktur. Wenn die Ge-
lenkoberfläche des Glenoids überprüft werden muss,
kann eine vertikale Kapsulotomie gesetzt werden, bei
der eine Manschette an der glenoiden Seite des glenohu-
meralen Gelenks stehen gelassen wird, um den Ver-
schluss zu ermöglichen (Abb. 10.13 b).
Ein extensiverer Zugang schließt die Hebung der Mm.
infraspinatus, teres minor und deltoideus von ihrem Ur-
sprung als einem gemeinsamen muskulokutanen Lappen
ein. Dabei wird allerdings die Gefahr der Devitalisierung
größer und die Sicht auf das Gelenk schlechter
(Abb. 10.14). Wichtig ist die Reinsertion der Muskeln
durch ein Bohrloch am Ende der Operation.
 240 10 Verletzungen des Schultergürtels

Sehne M. infraspinatus

Klavikula
Akromion

M. infraspinatus

Kapsel

Sehne M. teres minor

M. deltoideus
M. teres minor

10 2,7 mm
Rekonstruktionsplatte

2,0 mm

2,7 mm
dynamische
Rekonstruktionsplatte

Abb. 10.13 Gelenkfrakturen verwendet. Größere Rekonstruktionsplatten

a Hier wird der Zugang im muskulären Raum zwischen den
Mm. infraspinatus und teres minor dargestellt. Nach gerader
Hautinzision werden lateraler Rand, Skapulahals und Basis des
Akromions freigelegt. Dieser Zugang ist für relativ frische, we-
nige Tage alte Frakturen geeignet, wenn die Reposition ein-
facher ist. Minifragmentplatten (2,0 mm) werden für kleinere
(2,7 mm) kommen an der Basis des Akromions zum Einsatz.
b Einführen eines Fukuda-Retraktors durch eine hintere Kapsu-
lotomie in das glenohumerale Gelenk zur Retraktion des Hume-
ruskopfs und zur besseren Übersicht über die glenoide Fossa.

Repositionstechnik. Die laterale Kante der Skapula und
der Hals des Glenoids weisen die beste Knochenqualität
auf, weshalb bevorzugt dort die manuellen Repositions-
manöver und die Osteosynthese erfolgen sollten
(Abb. 10.15 a, Abb. 10.15 b). Schanz-Schrauben (4 mm)
und T-Griff werden für die Ausrichtung der wichtigsten
Fragmente benutzt, sollten aber die bevorzugte Plattenla-
ge nicht behindern (Abb. 10.15 c; Video 10-2, DVD 2). Im
Allgemeinen wird zumindest eine 2,7-mm-Platte entlang
der lateralen Kante angelegt, um Frakturen in dieser Re-
gion zu stabilisieren (Abb. 10.15 d).

Nach erfolgter Reposition zeigt sich, ob diese stabil ist
oder zur Osteosynthese gehalten werden muss. Ist die
Reposition bei Entfernung der Schanz-Schrauben nicht
stabil, können kleine Knochenrepositionsklammern ein-
gesetzt werden (Abb. 10.15 e). Ist die Reposition immer
noch nicht stabil, kann etwas medial mithilfe eines Assis-
tenten eine provisorische Plattenosteosynthese zur Sta-
bilisierung der medialen Kante erfolgen, selbstver-
ständlich außerhalb der definitiven Anlage einer dyna-
mischen Kompressionsplatte von 2,7 mm (Abb. 10.3 c,
Abb. 10.15 d).
Ist die Fraktur stark verschoben und sind die deformie-
renden Kräfte schwer zu überwinden, kann ein Kleinfrag-
ment-Fixateur-externe an dieser Stelle eingesetzt wer-
den, um die Reposition der lateralen Kante zu halten.
Es kann vorkommen, dass die Reposition der Seiten-
kante durch andere Frakturlinien in der Skapula behin-
dert wird. Ist dies der Fall, sollte eine anatomische Repo-
sition dieser zusätzlichen Frakturen mit einem Zugang zu
der akromialen Spina oder der medialen Kante je nach
Erfordernis erfolgen, wo andere Möglichkeiten der Osteo-
synthese bestehen. Oft führt eine Kombination aus Klam-
mern an der lateralen und medialen Kante und am Akro-
N. suprascapularis
u. Gefäße
Faszienhülle
Frakturlinie
Schanz-Schraube
M. teres major
Skapulafrakturen 241
mion zur perfekten Reposition als Vorbereitung zur Plat-
tenanlage (s. Abb. 10.14).
Wahl des Implantats. Im Allgemeinen sind 2,7-mm-
Niedrigprofilplatten am besten geeignet und stabil
genug für die Platzierung an der Skapulakante. Größere
3,5-mm-Platten bieten nicht so viele Fixierungspunkte,
sind schwerer zu biegen und zu prominent für die Ver-
wendung entlang der akromialen und medialen Ränder.
Weil die Seitenkante den größten Kräften ausgesetzt
ist, sollte hier eine dynamische Kompressionsplatte ver-
wendet werden (Abb. 10.16). Normalerweise ist keine
Biegung zur Einpassung der Platte erforderlich. Zur Ver-
sorgung einer einfachen Fraktur sollten 4 Schrauben dis-
tal und mindestens 3 Schrauben proximal in den Skapu-
lahals eingebracht werden.
Auf der anderen Seite sind zur Versorgung der akro-
mialen und medialen Seiten der Skapula 2,7-mm-Rekon-
struktionsplatten stark genug. Überdies sind diese Platten
zur Anpassung an die superomediale Kante besser kon-
turierbar, wo die Platte oft 2 Frakturlinien überbrücken
muss (Abb. 10.16). Da sie in 3 Ebenen gebogen werden
muss, ist die perfekte Anpassung der Platte in den supe-
romedialen Winkel sehr schwierig (Abb. 10.17); man
Abb. 10.14 Beim extensiven Zugang
werden die Mm. infraspinatus, teres
minor und deltoideus als gemeinsamer
muskulokutaner Lappen von ihren Ur-
Akromion
sprüngen gelöst. Dies birgt eine grö-
ßere Gefahr der Devitalisierung und
schränkt überdies die Sicht auf die in- 10
traartikuläre glenoidale Gelenkfläche
ein.
M. deltoideus
infraspinator
und M. teres minor
 242 10 Verletzungen des Schultergürtels

a b

d
c
10
Abb. 10.15
a Intraoperative Fotografie des hinteren Zugangs nach der An-
lage zweier Schanz-Schrauben. Eine der beiden Schrauben be-
findet sich im proximalen Fragment des glenoidalen Halses, die
andere im distalen lateralen Kantenfragment. 4-mm-Schanz-
Schrauben sind für diese Fragmente optimal geeignet. Für grö-
ßere Repositionskräfte sind sie jedoch nicht stark genug. Ein T-
Griff wird auf die Schrauben aufgesetzt, um sie in der perfek-
ten Position in das Fragment einbringen zu können. Ein Ham-
mergriff zwischen den Schanz-Schrauben dient als Hebel zur
Lockerung eventuell vorhandener Kontrakturen und Lösung
verkeilter Fragmente. Dies ist ein sinnvolles Manöver in Fällen,
wo die Operation um drei oder mehr Wochen verschoben wur-
de.
b 3D-CT-Rekonstruktion einer Typ-IV-Ideberg-Fraktur nach
Sturz mit dem Snowmobil bei einem 34-jährigen Patienten. e
Die Aufsicht zeigt die hintere Seite der Skapula mit einem
etwa 2 cm breiten Versatz im Gelenk sowie eine Luxation so- Rekonstruktionsplatte fixiert. Die 2,0-mm-Platte diente zur pro-
wohl des Skapulahalses als auch des superomedialen Winkels visorischen Reposition während der Entfernung der Schanz-
(Pfeile). Dieses Bild korrespondiert mit den intraoperativen Schrauben, wonach die 2,7-mm-Platte befestigt werden konn-
Fotos der Abb. 10.15 a, Abb. 10.15 c, und Abb. 10.15 e. te. Die Weber-Zange wird inferior am Hals angesetzt, während
c Dieser extensive hintere Zugang zeigt die verschobenen die andere Zange durch ein strategisches Bohrloch fasst, um
Fragmente der Fraktur. Die Mm. infraspinatus und teres die Reposition der beiden Hauptfragmente (wie in Abb. 10.15 b
minor liegen hinter dem Retraktor, und man blickt von medial gezeigt), vorzubereiten.
nach lateral in die Wunde. Beachte, wie der Humeruskopf e Das endgültige Repositionsmanöver zur Vereinigung der Ge-
durch die verschobenen Fragmente „fällt“, während das infe- lenk- und Skapulakörperfragmente durch Zusammenziehen der
riore Glenoid komplett luxiert ist (s. Abb. 10.15 b). Zange. Die nächsten Schritte sind die Plattenmontage zur Ver-
d Das inferiore Glenoid und seine korrespondierende Halskom- bindung der wesentlichen superioren und inferioren Fragmen-
ponente werden an die distale Seitenkante mit einer 2,7-mm- te an der medialen und lateralen Kante.

lange
Schraube
2,7 mm 2,7 mm dynamische
Rekonstruktions- Kompressionsplatte
platte
kann hierfür gut 2 Kocher-Klemmen verwenden. Man
sollte für jede Frakturseite 6 Schrauben vorsehen, da
diese typischerweise 8 – 10 mm lang sind und es schwer
ist, die Platte gut zu fixieren. Außerdem sollten die
Schrauben in verschiedene Richtungen weisen, um den
Halt der Osteosynthese zu optimieren.
Wundverschluss. Nach erfolgter Osteosynthese wird der
Arm bewegt, um die Stabilität der Skapula zu unter-
suchen. Verbleibende Verwachsungen und Versteifungen
sollten noch in Narkose gelöst werden. Dies gilt beson-
ders dann, wenn die Operation erst sehr spät, z. B. wegen
Zuverlegung oder Priorität anderer Verletzungen, vor-
genommen werden konnte.
Vor dem Wundverschluss wird noch alles avitale Mus-
kelgewebe débridiert. Die Drainage wird unter dem myo-
kutanen Lappen angelegt und nach anterior und pro-
ximal durch einen langen Tunnel ausgeleitet. Wegen der
sich in Rückenlage sammelnden Flüssigkeit ist eine sorg-
fältige Drainage besonders wichtig.
Bei der Wiedereinpassung des myokutanen Lappens
werden zur Reinserierung der Faszien in ihre knöchernen
Ursprünge drei 2,5 mm breite Bohrlöcher in die akromiale
Spina und drei weitere in die mediale Kante gebohrt. Es ist
von essenzieller Bedeutung, den Lappen sicher zu refixie-
ren, da sonst während der Rehabilitation ein Abriss der
Mm. deltoideus, infraspinatus oder teres minor droht.
Die Naht erfolgt mit starkem, geflochtenem, nichtresor-
bierbarem Nahtmaterial der Stärke 2. Die Fasziennaht wird
mit geflochtenen, resorbierbaren Fäden der Stärke 0 er-
gänzt. Die Autoren bevorzugen die resorbierbare Intraku-
Skapulafrakturen 243
Abb. 10.16 Eine erfolgreiche Technik zur
Stabilisierung der meisten Varianten der häu-
figsten Skapulakörper und -halsfrakturen.
Eine einzige dynamische Kompressionsplatte
von 2,7 mm an der Seitenkante, die nicht
extra gebogen werden muss, leitet die adä-
quate Reposition ein. Längere Platten werden
für zertrümmerte Kanten benötigt, aber für
einfache Frakturen reicht die 8-Loch-Platte
aus. Eine 2,7-mm-Rekonstruktionsplatte wird
für die Überbrückung außerhalb der akro-
mialen Spina und medialen Kante liegender
Frakturen eingesetzt. Die Platte für die exakte
Passung am superomedialen Winkel zurecht-
zubiegen ist nicht einfach, aber eine effektive
Maßnahme, um die Kräfte von der Osteosyn-
these der Seitenkante abzuleiten. Beachte die
unterschiedlich angewinkelten Schrauben zur
optimalen Verankerung der Plattenosteosyn-
these, was in Anbetracht der dünnen Kanten
der Skapula, die medial bloß etwa 8 – 10 mm
messen, sehr wichtig ist. Im Allgemeinen
kann eine Fraktur im Zentrum der Skapula
vernachlässigt werden.
tannaht für über eine Woche alte Verletzungen, da die
Narbenbildung an dieser Stelle überschießend sein kann.
Vorderer Zugang
Lagerung. Der Patient wird in Beach-Chair-Lagerung mit
Armstütze positioniert. Da der vordere Zugang für die 10
Versorgung anteriorer Glenoidfrakturen gewählt wird,
erfolgt die Kontrolle der Reposition meist über den direk-
ten Einblick. Eine intraoperative Fluoroskopie ist deshalb
meist nur optional.
Hautinzisionen. Eine Inzision erfolgt ausgehend vom tast-
baren Korakoid knapp lateral der vorderen Axillarlinie
(der sog. deltopektoralen Furche; Abb. 10.18). Diese Inzi-
sion wird zum deltopektoralen Intervall fortgeführt. Dort
wird die V. cephalica aufgesucht. Die Inzision kann zur
besseren Übersicht distal bis zum Ansatz des M. delto-
ideus und proximal zur Klavikula erweitert werden.
Intraoperative Exposition. Nach Darstellung der V. cepha-
lica in der deltopektoralen Vertiefung wird sie gemein-
sam mit dem M. deltoideus nach lateral gehalten, um sie
während der Operation zu schützen. Die Region zwi-
schen den Mm. deltoideus und pectoralis major wird bis
hinunter zur klavipektoralen Faszie, welche die Sehnen
der Mm. coracobrachialis und subscapulalis bedeckt, prä-
pariert (Abb. 10.19).
Zunächst werden die oberen und unteren Wundhaken
eingebracht. Zur Einschätzung der Spannung auf der Sub-
skapularissehne und ihres Ansatzes am Tuberculum
minus wird der Humerus gedreht. An der unteren Grenze
 244 10 Verletzungen des Schultergürtels

der Sehne liegen die A. und V. circumflexa humeri ante-

Abb. 10.17 Das Muster einer vorgebogenen 2,7-mm-Rekon-
struktionsplatte zur Versorgung des superomedialen Winkels
der Skapula. Der obere Teil liegt der akromialen Spina an, der
untere der medialen Kante. Die Platte fixiert die mediale Kante,
womit eine Entlastung der Osteosynthese der Seitenkante er-
reicht wird. Überdies kann so die Skapula wieder als Einheit
bewegt werden.
riores. Diese werden unterbunden oder kauterisiert. Ge-
fährlich nah unterhalb dieses Gefäßbündels liegt der N.
axillaris. Die Inzision muss nicht weiter nach unten aus-
gedehnt werden. Bei Neutralposition des Humerus sollte
die Subskapularissehne 1 cm medial des Ansatzes einge-
schnitten werden, um eine Manschette für die spätere
Reparatur zu erhalten. Oft lässt sich der M. subscapularis
nur schwer von der Gelenkkapsel lösen. Obwohl es besser
ist, diese beiden Schichten zu trennen, um sie später ein-
zeln zu verschließen, kann es nach unvorhergesehener
Dissektion in die Kapsel hinein erforderlich sein, sie ge-
meinsam zu nähen. Haltenähte werden auf beiden Seiten
des M. subscapularis als Orientierungspunkte für den
Verschluss und als Rückhalt zur Verhinderung einer me-
dialen Verlagerung des Muskels eingesetzt. Alternativ
kann der M. subscapularis in seinem Faserverlauf mittig
oder auf Höhe des unteren Drittels horizontal gespalten
werden. Durch Retraktion des geteilten Muskels nach
kranial und nach kaudal gelingt die Darstellung der ven-
tralen Kapsel und des Glenoids ohne den Muskel an sei-
nem Ansatz am Oberarmkopf abzutrennen.

Humeruskopf
Proc. coracoideus
jus
ma
m
Fraktur am ulu
erc Klavikula
10 vorderen Tub
Glenoid Akromion

V. cephalica
eus
d
toi
del
M.

M. pectoralis major

Hautinzision

Hautinzision
Tuberculum minus

Abb. 10.18 Die deltopektorale Inzision erfolgt ausgehend zeigt den Patienten in Beach-Chair-Lagerung, der Kopf wird
vom tastbaren Korakoid entlang des deltopektoralen Intervalls dabei abgewendet und in dieser Seitenlage befestigt. Der vor-
in Richtung der Insertion des M. deltoideus. Die V. cephalica dere Zugang wird bei Ideberg-Typ-II-Frakturen und vorderen
markiert die Grenze zwischen den Muskeln. Das obere Bild Glenoidfrakturen gewählt.

Im Anschluss wird die Gelenkkapsel betrachtet. Diese
kann entweder vertikal knapp medial des tastbaren Gle-
noidrands eröffnet werden, um eine gute direkte Über-
sicht zu ermöglichen (Abb. 10.20). Oder aber der Zugang
erfolgt durch die Fraktur hindurch. Das Gelenk wird aus-
gespült und später durch Stabilisierung des extraartiku-
lären Teils des Fragments indirekt reponiert. Bei Zer-
trümmerung des Gelenks muss die Kapsel in jedem Fall
eröffnet werden, um auf beiden Seiten arbeiten zu kön-
nen. Um das Gelenk bestmöglich zu beurteilen, kann ein
Haken direkt im Gelenk am hinteren Winkel des Glenoids
platziert werden. Damit kann der Humeruskopf von der
Gelenkfläche der Skapula weggehebelt werden
(Abb. 10.21).
Die Reposition erfolgt mit einem Zahnarzthaken oder
Schulterhaken, die provisorische Sicherung mit Kirsch-
ner-Drähten. Fluroroskopie ist meist überflüssig und
wenig zielführend, wenn das Gelenk direkt beurteilt wer-
den konnte. Abhängig von der Größe des Fragments oder
dem Grad der Zertrümmerung wird die Stärke der
Implantate (Schrauben) von 2,0 – 3,5 mm gewählt
(Abb. 10.22). Bei kleineren Fragmenten (< 20 % der gleno-
idalen Gelenkfläche) kann auch eine Refixation mit Fa-
denankern erfolgen. Diese Technik wird insbesondere bei
osteoporotischem Knochen oder in sich frakturierten
Klavikula
Akromion
M. deltoideus
V. cephalica
M. pectoralis major
Sehne M. subscapularis
A. + V. circumflexa humeri anterior
Skapulafrakturen 245
Fragmenten empfohlen. Wenn eine Trümmerzone vor-
liegt, kann am anterioinferioren Winkel des Glenoids
eine kleine Abstützplatte angebracht werden
(Abb. 10.23).
Die Kapsel und der M. subscapularis werden mit ge-
flochtenem Nahtmaterial der Stärke 2 versorgt. Das Sub-
kutangewebe sollte mit Fäden der Stärke 2-0 repariert
werden. Die Hautnaht erfolgt mit resorbierbaren Mono-
filamentfäden.
Rehabilitation
Die Rehabilitation ist für den vorderen und hinteren Zu-
gang ähnlich. Das Ziel der Operation ist eine übungssta-
bile Osteosynthese für passive Bewegungen. Die Schulter
des Erwachsenen versteift schnell. Ein voller Bewegungs-
umfang sollte erhalten werden, was intraoperativ unter
Bildwandlerkontrolle der Osteosynthese überprüft wer-
den kann. Ist die Fraktur nicht stabil versorgt, sollte
jeder Versuch unternommen werden, eine Stabilisierung
zu erreichen, außer man akzeptiert die Versteifung durch
Immobilisierung oder ein Versagen der Osteosynthese.
Direkt nach der Operation sollten passive Bewegungs-
übungen einsetzen.
Abb. 10.19 Darstellung der Grenze
zwischen M. pectoralis major und del-
Korakoid toideus. Die V. cephalica wurde nach
lateral verdrängt. Nach Inzision der cla-
vipectoralen Faszie (nicht gezeigt) wird
der M. coracobrachialis dargestellt und 10
nach medial gehalten. Darunter kommt
die breite, flache Sehne des M. subsca-
pularis zum Vorschein, welche wieder-
um die Kapsel des Schultergelenks ver-
birgt. Die Dissektion sollte sich auf die
gemeinsame Sehne Strukturen oberhalb der A. circumflexa
humeri anterior und ihres gleichnami-
gen Begleitnerven beschränken.
 246 10 Verletzungen des Schultergürtels

Anschnitt laterale Kapsel und ◀ Abb. 10.20 Darstellung der Technik der
langer Teil der Bizepssehne, Schultergelenkseröffnung. Die Haltefäden
Sehne d. M. subscapularis
der die Kapsel penetriert in der Kapsel und im Gewebe des M. sub-
scapularis dienen der Retraktion und bes-
seren Übersicht. Das Labrum glenoidale
mion
Akro und der Humeruskopf sind leicht zu erken-
M. deltoideus Labrum glenoidale nen.

Tuberculum
minus

Korakoid

Humeruskopf

Abb. 10.21 Ein Humeruskopfretraktor

dient zur Verschiebung des Humeruskopfs
nach posterior, um damit die Sicht auf das
Glenoid zu verbessern. Die Reposition des
Gelenks kann nun beurteilt werden. Der
Skapulahals wurde von Periost befreit, um
die extraartikuläre Frakturreposition besser
einschätzen zu können. Das dargestellte
spitze Repositionswerkzeug schafft Platz
A. + V. Ausschnitt des M. subscapularis für die Einbringung der provisorischen
circumflexa retrahiert Kirschner-Drähte. Beachte den stehenden
humeri Rest der Subskapularissehne unterhalb des
unteren Wundhakens, der zum Schutz des
Gefäßbündels belassen wurde. Wichtig ist
die Konservierung der Gefäßversorgung
der Kapsel und des Labrums.

langer Bizepssehnenkopf
in der Kapsel
10 Labrum
Sehne des M. supraspinatus
mediale Kapselligamente
Akromion

gemeinsame Sehne

Korakoid M. pectoralis minor

M. deltoideus

A. circumflexa
humeri anterior
+ posterior

M. subscapularis

N. axillaris
M. teres major

Abb. 10.22
a A.–p.Röntgenaufnahme des Patienten aus Abb. 10.7 sechs
Wochen nach Osteosynthese des proximalen Humerus und
des anterioren Glenoids. Die Subluxation des Humerus ist
Glenoid
Humeruskopf
Frakturlinie Humeruskopf
vorderes
Glenoid
T-Platte
M. infraspinatus M. supraspinatus
Abb. 10.23 Die Einbringung der Abstützplatte an das ante-
rior-inferiore Glenoid wird in zwei Ansichten gezeigt. Minifrag-
mentschrauben der Stärke 2,0 mm sind in der Regel gut geeig-
net, besonders bei eingestauchten oder Mehrfragmentfraktu-
In den ersten 4 Wochen nach der Operation ist eine
Wiedererlangung und Erhaltung der Beweglichkeit das
oberste Ziel der Rehabilitation. Kraft ist nicht das Ziel,
und dies sollte dem Patienten bewusst sein. Eine stabil
versorgte Fraktur behindert den Patienten sehr bald nicht
mehr sehr, und daher ist für viele Patienten die Schonung
nicht unmittelbar einleuchtend. Die Schulter darf aber in
den ersten 4 Wochen weder aktiv bewegt noch zum
Heben oder Tragen benutzt werden.
Eine Motorbewegungsschiene (CPM, Continuous Passi-
ve Motion) kann für Patienten, für die eine klassische
Skapulafrakturen 247
durch die häufig nach solchen Verletzungen auftretende Atonie
des M. deltoideus bedingt.
b Die Axialaufnahme zeigt die Reparatur mit Kongruenz so-
wohl der Humerus- als auch der Glenoidseite des Gelenks.
Fraktur-
linie 10
T-Platte
ren. Das Bild links zeigt einen Querschnitt des Glenoids und
verdeutlicht den Stützcharakter der Platte, während die sub-
chondralen Schrauben das Glenoidfragment komprimieren.
Physiotherapie ungeeignet ist, eine Alternative darstellen.
Die CPM ist bei Patienten mit Plexusschaden eine interes-
sante Therapiemöglichkeit. Des Weiteren ist eine gute
Schmerzbehandlung für das Erreichen des gesamten Be-
wegungsumfangs erforderlich. Übungen für Ellbogen,
Handgelenk und Hand mit 1 – 2 kg schweren Gewichten
bei unterstütztem Ellbogen sind erlaubt und gewollt.
Diese Übungen vermindern die Gefahr der Atrophie der
Muskulatur der oberen Extremität und reduzieren das
Gewebsödem.
 248 10 Verletzungen des Schultergürtels

Tipps und Tricks

Hinterer Zugang durch den Spalt zwischen den Mm. teres minor und
infraspinatus erfolgen.
■ Verzögerte Behandlung. Da Patienten mit Skapulafraktur
■ Infraspinatus-Tenotomie. Für einen breiteren Zugang zur
oft schwer verletzt sind, werden auch komplizierte Ska-
glenoidalen Gelenkfläche oder zum oberen Glenoid
pulafrakturen häufig erst spät operiert. Nichtsdestotrotz
kann eine Tenotomie des M. infraspinatus mit Belassen
ist es möglich, in einem Zeitraum von bis zu 6 Wochen
einer 1 cm breiten Manschette am Tuberculum majus
nach der Verletzung noch eine Operation durchzuführen.
für die Reparatur (Abb. 10.24) ausgeführt werden. Da-
Die spätere Operation mit sorgfältiger Entfernung des
durch kann der schlanke muskulotendinöse Teil des M.
Kallus sollte unter genauer Kenntnis der Frakturmuster
infraspinatus von der oberen Glenoidregion gehoben
und der deformierenden Kräfte im Bereich der Verletzung
und ein leichterer Zugang zum Glenohumeralgelenk er-
erfolgen. Patienten sind auch bei später Operation froh
möglicht werden. Besonders bei sehr muskulösen Pa-
über die besseren kosmetischen Ergebnisse, die Schmerz-
tienten mit Ideberg Typ-II-Frakturen ist dieser Zugang
reduktion und die bessere Beweglichkeit.
eine wertvolle Alternative.
■ Zusätzliche Wirbelsäulenverletzung. In 1 von 5 Fällen ist
■ Eine weitere Modifikation stellt der dorsale subdeltoidale
die Skapulafraktur mit einer Verletzung der Hals- oder
Zugang dar. Nach einem Hautschnitt über ca. 10 cm,
Brustwirbelsäule vergesellschaftet (26). Dann sollten La-
der dem lateralen Rand der Skapula folgt, wird bei Ab-
gerung und Narkose unter Beachtung der neurochirurgi-
duktion des Armes auf ca. 90° unter dem dorsalen Rand
schen Prämissen erfolgen. In der Regel sollte zunächst
des M. deltoideus die Muskulatur der dorsalen Rotato-
die Stabilisierung der Wirbelsäule stattfinden. Bei konser-
renmanschette aufgesucht. Der Zugang zum Glenoid
vativem Vorgehen muss die intraoperative Stabilität (Ha-
erfolgt dann zwischen M. infraspinatus und M. teres
loextension) gewährleistet sein.
minor. Dadurch kann bei dorsalen inferioren Fragmen-
■ Schürfwunden. Da Skapulafrakturen in der Regel bei
ten der ausgedehnte Zugang mit Ablösung des M. del-
stumpfem Trauma auftreten, sind Schürfwunden häufig.
toideus von der Spina vermieden werden.
Diese Hautverletzungen heilen unter einfacher Wundbe-
handlung in der Regel innerhalb von 2 Wochen ab. Diese Reposition und Osteosynthese
Zeit sollte unbedingt abgewartet werden, wenn die Ab- ■ Osteosynthese der Seitenkante. Bei den üblichen Varian-

schürfungen in das Operationsgebiet hineinragen, um
optimale Voraussetzungen zu erhalten.
■ Lagerung für den hinteren Zugang. Je nach Zielsetzung
der Versorgung kann die Lagerung variiert werden. Bei
extraartikulären Frakturen sollte der Patienten in leichter
10 Vorneigung in Seitenlage gelagert werden. Bei hinterem
Zugang zum Glenoid sollte der Rumpf vertikal bleiben,
um die Anteversion der Skapula am Thorax zu erhalten.
Damit erübrigt sich das Ankämpfen gegen die Schwer-
kraft und das „auf den Kopf gestellte“ Arbeiten bei der
Gelenkrekonstruktion des Glenoids.
ten des Skapulahalses sollte ein Joystick die distale late-
rale Kante der Skapula und die mediale Oberfläche des
Halses fixieren. Per 4 mm Schanz-Pin oder Kleinfrag-
ment-Fixateur-externe kann die Reposition des lateralen
Halses gehalten werden. Diese Geräte erlauben genug
zusätzlichen Platz zur korrekten Bohrrichtung, sowie zur
Positionierung der Repositionszangen und Schrauben.
Die standardmäßig verwendeten Repositionszangen
sind wegen der dicken Weichteilschicht für diese Frak-
turversorgung in der Regel ungeeignet.
■ Versorgung der medialen Kante. Da die mediale Kante

Wahl des hinteren Zugangs der Skapula ziemlich dünn ist, sollten in vertikaler Aus-
richtung spitze Repositionszangen in kleine Bohrlöcher
■ Extensiver Zugang. Die Ausdehnung des Zugangs hängt
durch die posteromediale Oberfläche der Skapula ge-
vom Frakturtyp und der Zeitdauer bis zur Operation ab.
setzt werden. Vermieden werden sollte eine Klamme-
Bei Operationen nach mehr als einer Woche oder kom-
rung der medialen Kante selbst, da dort die Platte zu
plexen Frakturen mit mehr als 3 Ausgängen um den
liegen kommt, deren Implantation sonst nicht ohne Ent-
„Ring“ der Skapula herum, sollte der ausgedehnte Zu-
fernung der Klammern möglich wäre.
gang gewählt werden. Dabei werden in toto die Mm.
■ Optimierung von Kontur und Halt des Implantats.
deltoideus, infraspinatus und teres minor angehoben.
– Zur Optimierung des Schraubenhalts an der medialen
Der extensive Zugang erlaubt eine vollständige Übersicht,
Kante der Skapula wird jede Schraube in etwa 30° un-
ermöglicht die einzelne Manipulation aller beteiligten
terschiedliche Richtungen gesetzt. Diese Strategie ver-
Fragmente und eine sorgfältige Entfernung jeglicher Kal-
längert jede Schraube um 1 – 2 mm, wodurch der Halt
lusbildung. Man sollte darauf achten, den Lappen nicht zu
wiederum weiter verbessert wird. Mit 8 mm dicken
weit zurückzuklappen, um eine Schädigung des Gefäß-
Schrauben in verschiedenen Winkeln kann der Erfah-
Nerven-Bündels zu vermeiden. Außerdem ist bei komplet-
rung der Autoren zufolge ein zufriedenstellendes Ergeb-
ter Retraktion des Lappens ein direkter Zugang zur in-
nis ohne Versagen der Osteosynthese erreicht werden.
traartikulären Inspektion des Gelenks nicht möglich.
■ Gerade Inzision. Eine hintere Glenoidfraktur oder intraarti-
– Die beste Stabilisierung des oberen medialen Winkels
der Skapula wird durch Nutzung des sehr guten Kno-
kuläre Glenoidfraktur mit Einbezug des Skapulahalses, mi-
chens an der Basis der Fossa des M. supraspinatus er-
nimaler Beteiligung oder Verschiebung der akromialen
reicht. Sogar Schrauben mit einer Länge von über
Spina und des medialen Randes kann durchaus per gera-
20 mm können mit dem korrekten Bohrvektor in dieser
dem Hautschnitt erreicht werden. Bei diesen einfacheren
Region eingebracht werden. Das Gebiet unterhalb des
Frakturen können die Inspektion der gesamten Patholo-
M. levator scapulae sollte vorher palpiert werden, um
gie, die Reposition und die komplette Osteosynthese
den genauen Vektor für die Platzierung der Schrauben
planen zu können.

Labrum
Knorpel
mediale
Nerv und Gefäße Grenze der Spina
suprascapulare
Fascia deltoidea
Humerus-
kopf
M. infraspinatus
Postoperative Behandlung
Postoperative Anweisungen
■ Schlinge zur Entlastung der Schulter;
■ volle passive Bewegung der Schulter;
■ keine aktive Bewegung der Schulter;
■ Übungen an Hand, Handgelenk und Ellbogen (1 – 2 kg)
mit voller aktiver und passiver Bewegung.
Nachbehandlung
Die Patienten sollten sich in der Regel 2, 6 und 12 Wo-
chen nach der Operation wieder vorstellen. Jedes Mal
sollte die Schulter a.–p., Skapula Y und axial geröntgt
werden. Danach ist in den meisten Fällen ein Termin
nach 6 Monaten und einem Jahr ausreichend, um die
maximal erreichbare Funktion zu dokumentieren. Ab
dem Halbjahrestermin reicht eine a.–p. Röntgenkontrolle
aus. Bei begleitenden Verletzungen beispielsweise unter
Einbeziehung des Plexus brachialis kann eine längere
Nachsorge erforderlich sein.
Nach 2 Wochen sollte die Wunde kontrolliert werden.
Die Phase der passiven Bewegungsübungen geht bis zu 4
Wochen, wonach aktive Bewegungsübungen beginnen,
noch ohne Gewicht bis auf die Schwerkraft.
Skapulafrakturen 249
Abb. 10.24 Der Zugang zwischen
den Mm. infraspinatus und teres mi-
Knochen nor. Zusätzlich Tenotomie des M. in-
fraspinatus zur besseren Darstellung
des Glenoids. Dieser Zugang wird ge-
zeigt mit einer posterioren Kapsuloto-
mie über dem Rand des Glenoids ohne
Verletzung des Labrums. Das Gefäß-
Nerven-Bündel oberhalb der Skapula
muss vor übermäßigem Zug geschützt
werden. Beachte die Modifikation der
Hautinzision, die gerade ist. Diese Inzi-
sion erlaubt notfalls auch einen Zu-
gang zum superomedialen Winkel der
Skapula zur Plattenanlage durch ein
anderes Fenster.
Kapsel
Sehne d.
M. teres minor
M. deltoideus
Ab der 6. Woche beginnt die Belastung mit Gewichten 10
von 1 – 2 kg. Die allmähliche weitere Steigerung ist ab-
hängig von der patientenseitigen Symptomatik. Am 6-
Wochen-Nachsorgetermin sollten ausbleibende Fort-
schritte in der Beweglichkeit auffallen. Ursächlich sind
häufig Plexusläsionen, Kopfverletzungen, Immobilisation
wegen Wirbelsäulenverletzungen in Halofixateur oder
komplexe zusätzliche Frakturen der gleichen Seite. Zu
diesem Termin kann eine Durchbewegung in Narkose
die Beweglichkeit sehr gut anschieben. Sollte zu diesem
Zeitpunkt keine Verbesserung des Bewegungsumfangs
erreicht werden, kann der Funktionsverlust mit großer
Wahrscheinlichkeit bleibend werden.
Am 3-Monats-Nachsorgetermin werden die Fortschrit-
te des Patienten geprüft. Moderate weitere Steigerungen
der Kraft, Ausdauer und Feinmotorik können bis zu 18
Monate nach dem Unfall erreicht werden. Die lange Zeit
der Rekonvaleszenz sollte dem Patienten deutlich ge-
macht werden.
Caveats
Beim vorderen Zugang sollte eine passive Außenrotation
über Neutral ebenso wie eine Innenrotation gegen Wi-
derstand für die gesamte Dauer von 6 Wochen postope-
rativ verhindert werden. Solange benötigt die Sehnen-
 250 10 Verletzungen des Schultergürtels
naht des M. subscapularis zu Heilung. Nach 6 Wochen
kann diese Anweisung zurückgenommen werden.
Bei hinteren Zugängen mit Mobilisierung der Mm. in-
fraspinatus und teres minor von ihren Ursprüngen (s.
Wahl des hinteren Zugangs, extensiver Zugang) und bei
Ablösung des M. deltoideus von der Spina sollten wieder-
um die genannten Muskeln für 6 Wochen geschützt wer-
den. Das postoperative Vorgehen wie beschrieben er-
reicht diese Forderung automatisch. Die aktive Außen-
rotation und Schulterextension nach 4 Wochen behindert
die Heilung der genannten Muskeln nicht wesentlich.
Sehr wichtig ist die Lösung von Vernarbungen und
Kontrakturen bei Patienten ohne Fortschritte nach Ablauf
von 6 Wochen. Die in Narkose durchgeführte Manipula-
tion der Schulter kann nach 3 Monaten schon zu spät und
ineffektiv sein. Patienten mit erhöhtem Versteifungsrisiko
sind jene mit Kopfverletzungen oder Plexusläsionen (die-
se Patienten können komplett von fremder Hilfe abhän-
gig sein) sowie Patienten mit komplexen ipsilateralen Be-
gleitverletzungen, und Wirbelsäulenverletzte mit Halo-
fixateur. Die Einspritzung von 10 ml Lokalanästhetikum
und Kortikosteroid nach der Manipulation der Schulter
kann die erneute Bildung von intraartikulären Adhäsio-
nen mildern.
Ergebnisse
Bei dislozierten intraartikulären Glenoidfrakturen steht
die operative Versorgung außer Frage. Mayo et al. (28)
haben die größte Serie intraartikulärer Glenoidfrakturen
publiziert. Unter den 27 nach 43 Monaten nachunter-
10 suchten Patienten befanden sich 82 % mit guten oder
sehr guten postoperativen Ergebnissen.
Studien stützen die These, dass Frakturen des Skapula-
halses, deren Abkippung oder Dislokation zu einer star-
ken Einschränkung des Zusammenspiels der paraskapu-
lären Muskulatur führt, operativ behandelt werden soll-
ten. Miller u. Ada empfehlen die Osteosynthese bei me-
dialer Dislokation des Glenoids um mehr als 9 mm oder
mehr als 40° Abkippung (33). Diese Empfehlung basiert
auf der Nachuntersuchung von 16 nichtoperierten Pa-
tienten, von denen 50 % unter Schmerzen, 40 % unter
Schwäche und 20 % unter Bewegungseinschränkung min-
destens 15 Monate nach der Verletzung litten. Die Ver-
gleichsgruppe von 8 Patienten erreichte nach Operation
zu 100 % eine schmerzfreie Vollbeweglichkeit. Hardegger
et al. berichten von 79 % guten und sehr guten Ergebnis-
sen in einer Serie von 37 operierten Patienten, wobei nur
5 eine schwere Dislokation oder Instabilität aufwiesen
und nicht gesondert analysiert wurden (26). Nordqvist
u. Petersson analysierten 68 Patienten nach im Mittel 14
Jahren (43). 50 % der Patienten mit Residualdeformitäten
hatten eine Schultersymptomatik. Armstrong u. Van Der
Spuy fanden bei 6 von 11 Patienten mit dislozierten Ska-
pulahalsfrakturen nach 6 Monaten eine geringe bleiben-
de Schultersteifigkeit (30).
Einige Autoren diskutieren die Behandlungsmethoden
bei doppeltem Ausriss des oberen Schultersuspensori-
ums. Hersovici et al. berichten von der operativen Ver-
sorgung von 7 Patienten mit Klavikulafraktur mit ipsila-
teraler Skapulahalsfraktur (35). Alle Patienten wiesen bei
der Untersuchung nach 48,5 Monaten eine exzellente
Funktion ohne Deformität auf. Zwei weitere Patienten
aus dieser Serie, die nicht operiert wurden, litten unter
signifikanter Absenkung der Schulter und eingeschränk-
tem Bewegungsumfang. Andere vertreten die Ansicht, le-
diglich die Klavikula sei operativ zu versorgen, um die
Länge beizubehalten und eine ausreichende Stabilität
der Schulter zu erreichen (26, 44). Leung u. Lam versorg-
ten bei 15 solcher Patienten beide Frakturen operativ und
fanden bei 14 von ihnen 25 Monate später gute bis sehr
gute Ergebnisse (45). Auf der anderen Seite konnten
Ramos et al. 16 konservativ behandelte Patienten mit
ipsilateraler Klavikulafraktur und Skapulahalsfraktur
nachuntersuchen (26). Dabei stellte sich heraus, dass
nach 7,5 Jahren 92 % der Patienten gute bis sehr gute
Ergebnisse aufwiesen. Eine signifikante Schwäche aller 3
Studien ist die fehlende Dokumentation des Grades an
Dislokation der Skapulahalsfraktur; in der letzten Studie
war das Röntgenergebnis bis auf einen Fall gut, was auf
eine minimale originale Dislokation hinweist. In einer
jüngeren retrospektiven Studie von Edwards et al.
wurde die konservative Behandlung bei ipsilateraler Kla-
vikula- und Skapulafraktur nach im Mittel 28 Monaten
untersucht (47). 19 von 20 heilten ohne Probleme, mit
sehr gutem Bewegungsumfang und Funktion. In dieser
Studie wurde der Dislokationsgrad der Klavikula- und
der Skapulafraktur dokumentiert. Interessanterweise ist
dies eine Studie an meist äußerst gering dislozierten
Frakturen. Nur 2 der 20 Skapulae und 8 der 20 Klavikulae
waren mehr als 1 cm disloziert.
Komplikationen
Die gravierendsten Komplikationen bei Skapulafrakturen
betreffen nicht die Skapula selbst, sondern eher die
gleichzeitige begleitende Verletzung benachbarter oder
auch fernerliegender Strukturen. Weil Skapulafrakturen
bei Hochrasanztraumen auftreten, sind häufig die ipsila-
terale Schulter, obere Extremität, Lunge und der Thorax
verletzt. Die Letalitätsrate bei Patienten mit Skapulafrak-
tur liegt bei 2 %. In 10 – 40 % der Fälle liegt eine zusätzli-
che Hirnverletzung und in 15 – 55 % ein zusätzliches Trau-
ma der Lunge wie Pneumothorax oder Lungenkontusion
vor.
Komplikationen der Skapulafraktur selbst sind sehr sel-
ten. Es wird berichtet, dass in einzelnen Fällen Frakturen
schlecht oder nicht heilen, eine glenohumerale degene-
rative Gelenkerkrankung oder eine Instabilität resultie-
ren. Außerdem kann die Schulterinstabilität der Abkip-
pung des Skapulahalses geschuldet sein. Bei verkippter
Skapulafraktur können glenohumerale Schmerzen und

Dysfunktion resultieren. Schließlich kann eine unzurei-
chende Nachbehandlung zur verstärkten Schulterverstei-
fung führen (48).
Klavikulafrakturen
Die Klavikula stellt die knöcherne Verbindung zwischen
dem Achsenskelett und der oberen Extremität dar. Jede
Krafteinwirkung auf die obere Extremität wird durch die
Klavikula via AC-Gelenk und Sternoklavikulargelenk
übertragen. Klavikulafrakturen gehören mit 5 – 10 % aller
Brüche (49, 50) zu den häufigsten Frakturen überhaupt
und machen etwa 35 % aller Schultergürtelfrakturen aus
(51). Obwohl sie meist bei Kindern und jungen Erwach-
senen vorkommen (52), werden sie zunehmend auch bei
älteren Patienten besonders im Rahmen der Osteoporose
gefunden.
Klassifikation
Es gibt eine Reihe von Klassifikationen. Allman teilte die
Klavikula einfach in 3 anatomische Abschnitte und be-
nannte das mittlere Drittel als Gruppe I, das laterale Drit-
tel als Gruppe II und das mediale Drittel als Gruppe III
(Tab. 10.3). Neer (53) definierte laterale Klavikulafraktu-
ren als lateral des medialen Winkels des trapezoiden
Bandes liegend (Tab. 10.4).
Tab. 10.3 Klassifikation der Klavikulafraktur nach Allman.
Gruppe Lokalisation
I mittleres Drittel
II laterales Drittel
III mediales Drittel
Tab. 10.4 Klassifikation der lateralen Klavikualfraktur nach
Neer.
Typ Beschreibung
I Fraktur inklusive des lateralen Endes der Klavikula
bei intakten korakoklavikulären Bändern.
II Fraktur inklusive des lateralen Endes der Klavikula
und Abriss der korakoklavikulären Bänder mit gro-
ßer Fragmentdislokation – großes Risiko einer
Nichtheilung.
Klavikulafrakturen 251
Merke
■ Die typischen Beschwerden sind Schmerzen und Defor-
mierung an der Klavikula. Ekchymose und Verziehun-
gen der Haut können auftreten. Bei der körperlichen
Untersuchung tritt häufig eine knöcherne Krepitation
auf. Die Haut muss auf Hinweise für offene Frakturen
wie Durchspießungen untersucht werden. Da die Klavi-
kula direkt vor dem Plexus brachialis und der A. sub-
clavia liegt, müssen Durchblutung und neurologische
Funktion der oberen Extremität überprüft werden.
Dies gilt insbesondere für Patienten nach Hochrasanz-
trauma.
Konservative Behandlung
Indikationen für konservatives Vorgehen
Das konservative Vorgehen wird bei medialen, mittleren
und kaum verschobenen lateralen Frakturen gewählt.
Sind die korakoklavikulären Bänder unversehrt, sind la-
terale Frakturen meist nicht gravierend disloziert. Ex-
traartikuläre Frakturen mit einer Dislokation unter 1 cm
werden mit einer einfachen Schlinge oder einem Gil-
christverband ruhiggestellt.
Auch intraartikuläre laterale Klavikulafrakturen erlau-
ben in der Regel ein konservatives Vorgehen. Im Falle
einer intraartikulären Klavikulafraktur mit Gelenkstufe
oder Zertrümmerung sollte über möglicherweise entste-
hende degenerative Beschwerden aufgeklärt werden.
Diese Komplikation kann durch Resektion der lateralen 10
Klavikula behoben werden. Bei Kindern sollte eine Ruhig-
stellung für 2 Wochen genügen, um genug Kallusbildung
für eine gute knöcherne Durchbauung der Fraktur zu er-
möglichen. Bei Erwachsenen sollte eine Ruhigstellung
über 4 Wochen erfolgen. Die Patienten sollten wöchent-
lich nachuntersucht werden, bis eine Konsolidierung
nachweisbar ist, da sich diese Frakturen erheblich ver-
schieben können (Abb. 10.25). Bei signifikanter Dislokati-
on kann eine Operation notwendig werden.
Operationsverfahren und Verbandstechniken
Die typische Deformität nach Klavikulafraktur mit Anhe-
bung des proximalen (medialen) Fragments der Klavikula
wird durch den kranialen Zug des auf dem proximalen
Teil der Klavikula inserierenden M. sternocleidomasto-
ideus ausgelöst. Die Deformität wird durch das Gewicht
der oberen Extremität mit Zug nach distal verstärkt
(Abb. 10.26). Eine Reposition verschobener Klavikulafrak-
turen wird vermieden, ähnlich wie die Reposition der AC-
Gelenksfraktur, da die große Instabilität das Ergebnis
schnell wieder zunichte machen kann. Überdies lässt
sich eine äußere Schienung nur sehr schwierig anbrin-
gen.
 252 10 Verletzungen des Schultergürtels
a
b Débridement und eine Stabilisierung erfordert. Das übli-
10
c Medialisierung der Schulter um mehr als 2 cm, darge-
Abb. 10.25
a A.–p. Röntgenaufnahme der Schulter einer 16-jährigen Eis-
läuferin mit konservativer Behandlung einer Klavikulafraktur im
mittleren Drittel.
b Röntgenkontrolle a.–p. 2 Wochen später. Die Klavikula ist
deutlich verkürzt mit einer Überlappung von mehr als 2 cm.
An dieser Stelle erschien eine Operation indiziert, sowohl aus
kosmetischen Gründen als auch zur Vermeidung einer Funk-
tionsbehinderung nach mangelnder Frakturheilung der Klavi-
kula.
c Postoperatives a.–p. Röntgenbild der Patientin. Sie erlangte
nach 6 Wochen die volle Funktion der Schulter wieder.
Funktionale Schienung
Zur Immobilisierung der Schulter erhalten die Patienten
eine Schlinge. Es gibt Stimmen, die eine Schlinge in der
Form einer Acht empfehlen, wobei diese nach allgemei-
ner Einschätzung keinen Vorteil bietet. Vergleichsstudien
haben keine Unterschiede in Schulterfunktion, bleiben-
den Schäden oder Zeitdauer bis zur vollen Beweglichkeit
nachweisen können (54 – 56). Die Schlinge sollte bei Kin-
dern 3 – 4 Wochen, bei Jugendlichen und jungen Erwach-
senen 4 – 6 Wochen und bei Erwachsenen 6 – 8 Wochen
belassen werden (57).
Rehabilitation
Übungen zur Förderung des Bewegungsumfangs wie Pen-
delübungen und aktive Flexion vorwärts und Abduktion
beginnen nach Abnahme der Schlinge. Ist die Heilung
nachgewiesen, können die Patienten nach und nach die
Schultermuskulatur wieder trainieren.
Indikationen zur Operation
Es gibt einige Indikationen zur operativen Behandlung
von Klavikulafrakturen. Die klarste Indikation ist die of-
fene Fraktur, die eine sorgfältige Spülung, umfassendes
che Operationsverfahren ist die Plattenosteosynthese.
Frakturen lateral des Korakoids können mit der Ruptur
der korakoklavikulären Bänder einhergehen. Dann ver-
schiebt sich der Schaft der Klavikula nach proximal, wäh-
rend das distale Fragment am Akromion hängen bleibt
(Abb. 10.27). Diese Frakturvariante ist mit einer hohen
Pseudarthroserate verbunden. Ein konservatives Vor-
gehen kann mit dem Patienten im Hinblick auf Aktivitäts-
niveau, Seitendominanz, Alter und Begleiterkrankungen
diskutiert werden. Ist das laterale Fragment mehr als
1 cm verschoben, sollte eher eine operative Versorgung
erwogen werden (Abb. 10.27).
Eine weitere relative Indikation zur Operation ist die
stellt durch die Überlappung der Schaftfragmente
(s. Abb. 10.25). McKee et al. stellten in Ausdauertests
und einem valdierten Ergebnistest ein schlechteres Ab-
schneiden der Patienten mit einer Verkürzung von mehr
als 2 cm fest (58). Sie konnten zeigen, dass die operative
Korrektur von schlechten Heilungsergebnissen eine Ver-
besserung der Funktion und Kraft ermöglicht (Video
10-3, DVD 2; 59).
Ist der Skapulahals auch gebrochen, sollte eine Stabili-
sierung der Klavikula zur Behebung der Floating-Shoul-
der-Situation erwogen werden (s. Abb. 10.3, Abb. 10.5).
Dieser Verletzungskomplex wurde beschrieben als „dop-
pelte Ruptur des oberen Schultersuspensoriums“ und im-
pliziert, dass das Glenohumeralgelenk nicht stabilisiert
ist (34). Andere Autoren empfehlen unter diesen Umstän-
den eine Stabilisierung der Skapula (25). Nicht zuletzt

Abb. 10.26 Dieser Patient wies im a.–p. Röntgenbild eine
stark verschobene Klavikulafraktur mit etwa 3 cm Überlappung
auf. Dieses Bild zeigt den Patienten 3 Monate nach dem Unfall
bei dem Versuch, die Schultern zurückzuziehen. Die weißen
Linien verdeutlichen das Ausmaß der Schulterabsenkung. Der
Patient klagte über schlechte Funktion und starke Einschrän-
kungen bei der Gartenarbeit und vor allem bei Überkopfarbei-
ten. Er hatte das Gefühl, ein schweres Gewicht baumele an
seiner linken Seite. Er entschied sich für eine operative Rekon-
struktion.
wird auch die Fixierung beider Verletzungen vorgeschla-
gen (45).
Operative Versorgung
Anatomie
Die chirurgische Anatomie der Klavikula wurde von Ab-
bott u. Lucas (60) ausführlich beschrieben und von Craig
(61) revidiert. Der M. sternocleidomastoideus inseriert
am medialen Drittel der Klavikula. Oberhalb der Klaviku-
la befindet sich ein lediglich loses Fettgewebe enthalten-
der Raum. Die oberflächliche Faszienschicht verbreitert
sich lateral und bildet die Unterfläche des M. trapezius.
Die Oberfläche der tiefen Faszienschicht reicht nach late-
ral und bildet eine inverse Schlinge um den M. omohyo-
ideus, während ihr unterer Anteil mit der Faszie des M.
subclavius verschmilzt (54, 62).
Die vordere Axilla besteht aus 2 Schichten. Die ober-
flächliche Schicht umfaßt den M. pectoralis major und
seine Faszie, während die tiefe Schicht den M. pectoralis
minor und die klavipektorale Faszie enthält. Die pektora-
le Faszie setzt an der Unterseite der Klavikula an. Das
infraklavikuläre Dreieck wird oben von der Klavikula, in-
feromedial vom M. pectoralis major und inferolateral
vom vorderen Teil des M. deltoideus gebildet. Die klavi-
pektorale Faszie reicht über den M. subclavius, heftet sich
an die Klavikula und reicht als axilläre Faszie bis nach
inferior. Der M. subclavius entspringt von der ersten
Rippe und dem Manubrium und setzt an der Unterseite
der Klavikula an (60, 61).
Hinter der Klavikula, vor den großen Gefäßen und Ner-
ven, die vom Hals in die Achsel ziehen, liegt eine myofas-
ziale Schicht bestehend aus der omohyoidealen und der
Klavikulafrakturen 253
b
Abb. 10.27 A.–p. Röntgenaufnahme der Schulter eines 42-
jährigen 3 Monate nach Fahrradsturz mit lateraler Klavikulafrak-
tur (Bild oben). Er klagte über Schmerzen und Schwäche und
empfand auch die Deformierung als Einschränkung. Er ent-
schied sich zu diesem Zeitpunkt für eine operative Rekonstruk-
tion. Das untere Bild zeigt die Osteosynthese im a.–p. Strahlen-
gang. Die laterale Klavikula wurde mit einer Symphysenplatte
fixiert, da diese in der Mitte eine Verstärkung aufweist, wo-
durch die Platte besonders stabil ist und auch eine aggressive
Rehabilitation zulässt.
10
klavipektoralen Faszie. Diese myofasziale Schicht schützt
die Verbindung der Vv. subclavia und axillaris, die in un-
mittelbarer Nähe der Klavikula direkt an der mittleren
medialen Kante liegen. Die genannte myofasziale Schicht
bedeckt außerdem die V. jugularis interna sowie die Vv.
subclaviae, welche sich in der Nähe des Sternoklavikular-
gelenks zur V. anonima vereinigen (54, 62).
Operationstechnik
Eine gerade Inzision wird etwa 1 cm unterhalb der tast-
baren Klavikula mit dem Zentrum über der Fraktur an-
gelegt (Video 10-3, DVD 2). Im Unterhautgewebe liegen
supraklavikuläre Nerven, die schwer zu identifizieren
sind. In der Regel werden 2 – 3 von ihnen sichtbar. Die
Verletzung dieser Nerven führt zu Taubheit oder eher
noch zu schmerzhaften Dysästhesien im Bereich der obe-
ren Brust. Muss wegen einer Trümmerzone der Schnitt
erweitert werden, ist es schwierig, diese Nerven zu scho-
nen. Nichtsdestotrotz empfehlen manche Autoren, diese
Nerven so weit wie möglich darzustellen und unversehrt
zu lassen (Abb. 10.28).
Nach Dissektion der oberen Schicht wird das Platysma
mit einem Skalpell scharf von der Vorderkante der Klavi-
 254 10 Verletzungen des Schultergürtels
Abb. 10.28 Intraoperatives Foto des vorderen Zugangs bei
Klavikulafraktur. In diesem Fall wurde eine vordere untere Plat-
te angelegt. Infolge dieser Positionierung ist die Platte weniger
prominent und störend. Ein Ast des N. supraclavicularis kreuzt
die Platte schräg. Wann immer möglich, versuchen die Autoren
diese Nerven zu schonen, um postoperative Nervenschäden zu
vermeiden. In diesem Fall wird zwar eine Rekonstruktionsplatte
gezeigt, wir raten wegen des häufigen Implantatversagens im
Vergleich zur Standardplatte jedoch eher von der Nutzung die-
ser Platten ab, außer bei der Versorgung junger, schnell heilen-
der Patienten.
10
Abb. 10.29 Diese a.–p. Röntgenaufnahme zeigt die bevorzug-
te Positionierung einer Platte an der vorderen unteren Kante
der Klavikula. Die Platte ist dort durch die Haut nicht tastbar. In
diesem Fall kam es zur Primärheilung nach neutralisierender
Anlage einer 3,5-mm-Kompressionsplatte und Zugschrauben.
Aktuell müssen vorgebogene Platten an der Oberseite der Kla-
vikula angebracht werden, was einer der Nachteile ihrer An-
wendung ist.
kula abgesetzt. Die folgende supraperiostale Dissektion
der Klavikulavorderkante legt die Fraktur frei. Eine nach
inferior und kaudal reichende Dissektion durch Mobili-
sierung von Teilen des Ursprungs des M. pectoralis wird
wegen des breiten Ursprungs in der Regel gut toleriert.
Eine einfache Querfraktur kann nach Reposition mit
der Fasszange per Zugschraube der Stärke 2,7 oder
3,5 mm (Platzierung senkrecht zur Fraktur) versorgt wer-
den. Wenn nötig, kann ein provisorischer Kirschner-
Draht die Reposition halten, während die Fasszange ent-
fernt und die Platte angebogen wird. Eine Neutralisie-
rungsplatte mit mindestens sechsmaliger Fixation in der
Kortikalis wird auf beiden Seiten der Fraktur angebracht
(Abb. 10.28). Die Platte kann im vorderen unteren Bereich
zu liegen kommen, um sie besonders bei schlanken Pa-
tienten nicht durch die Haut sichtbar werden zu lassen
(Abb. 10.29). Diese Positionierung erlaubt außerdem die
Schraubenanlage weg von den empfindlichen Gefäßen
und Nerven unterhalb der Klavikula. Bei den meisten
Patienten wird die 3,5 mm starke Kompressionsplatte
wegen ihrer Stärke ausgewählt. Bei kleineren Personen
kann eine 2,7 mm starke dynamische Kompressionsplatte
empfehlenswert sein. Bei jungen Patienten kann auch
eine 2,5 mm starke Rekonstruktionsplatte wegen der
schnellen Knochenheilung angelegt werden.
Bei der kranialen Positionierung der Platte liegt der
Vorteil in einer geringeren Denudierung der Weichteile
vom vorderen Anteil der Klavikula. Wegen der möglichen
Irritation der sehr dünnen Weichteile über der Platte,
sollten hier jedoch optimal angepasste Platten verwendet
werden. Hierzu werden mittlerweile sehr schöne ana-
tomisch vorkonturierte Platten angeboten.
Eine wesentliche Schwierigkeit bei der Versorgung von
Klavikulafrakturen ist der Ausgleich der deformierenden
Kräfte, die auf das nach superior verschobene proximale
(mediale) Fragment wirken, verstärkt durch den per
Schwerkraft nach unten wirkenden Zug des distalen Frag-
ments. Besonders wenn eine breite Trümmerzone den
Einsatz der Repositionszange erschwert, ist die Osteosyn-
these sehr anspruchsvoll. Anstatt unter Mühen ein zer-
trümmertes Segment zu rekonstruieren, was in der Regel
zu verzögerter oder verhinderter Heilung aufgrund der
verschlechterten Blutversorgung führt, sollte eine Über-
brückungsplatte angelegt werden. Zunächst wird eine ge-
eignete Platte mit nicht weniger als 6 Kontaktpunkten
am medialen Fragment befestigt. Danach wird durch Ma-
nipulation der Schulter durch Bewegung des Armes das
laterale Fragment an das mediale Fragment herangeführt.
Wenn der Arm nicht offen liegt, kann das Manöver auch
durch die Abdeckung hindurch erfolgen. Mithilfe einer
spitzen Knochenrepositionszange lateral der Fraktur
kann das distale Fragment sodann an die Platte angelegt
werden. Die Fraktur selbst muss nicht berührt werden.
Die laterale Fixierung wiederum erfordert ein Minimum
von 6 Kontaktpunkten.
Platysma und Unterhaut werden mit geflochtenem, re-
sorbierbarem Nachtmaterial der Stärke 2-0, die Epider-
mis intrakutan mit fortlaufendem resorbierbarem Faden
der Stärke 4-0 genäht.

Tipps und Tricks
■ Es kann hilfreich sein, die Platte vor Beginn der Ope-
ration an einem Knochenmodell vorzubiegen. Be-
sonders wenn die Fraktur verschoben oder zertrüm-
mert ist, ist eine genaue Beurteilung der Knochen
intraoperativ sehr schwierig. Alternativ können auch
vorgeformte Platten eingesetzt werden.
■ In der Regel sind 6 Kontaktpunkte auf jeder Seite
der Fraktur ausreichend. Bei Trümmerfrakturen oder
bei Patienten mit Osteoporose müssen jedoch häu-
fig mehr Schrauben gesetzt werden. In beiden ge-
nannten Situationen sollte der Einsatz einer Verrie-
gelungsplatte erwogen werden. Die Verriegelungs-
platte ist auch vorzuziehen, wenn nicht genug Platz
auf den Knochenfragmenten für die Anlage von
mehr als 6 Kontaktpunkten vorhanden ist.
Rehabilitation
In der ersten Woche wird eine Schlinge getragen, in wel-
cher leichte Pendelübungen erlaubt sind. Danach wird
das Training forciert. Aktive und passive Übungen zur
Erweiterung des Bewegungsradius sind zu empfehlen.
Nach 6 Wochen kann der Patient aggressivere aktive
Übungen und leichtes Gewichtheben mit 1 – 2 kg begin-
nen. Nach 3 Monaten ist in der Regel eine gute Funktion
wiederhergestellt. Dann können alle Einschränkungen
aufgehoben werden. Parallel ist nach 3 Monaten in der
Regel die Knochenheilung auch im Röntgenbild komplett.
Die gewohnte Kraft und Beweglichkeit der Schulter wie-
derzuerlangen kann jedoch besonders beim älteren Pa-
tienten noch Monate dauern.
Neue Techniken
Relativ neu wurden anatomisch vorgeformte Implantate
zur Anbringung an der Oberkante der Klavikula einge-
führt. Ihr Vorteil besteht darin, dass die Biegung der Plat-
te zur Anpassung an das kurvige mittlere und distale
Drittel der Klavikula entfällt. Damit wird eine indirekte
Frakturrekonstruktion möglich, was insbesondere bei
Trümmerbrüchen die Ostesynthese erleichtert. Sie passen
nicht an die untere Kontur der Klavikula sondern werden
an der biomechanisch vorteilhaften Zugspannungsseite
der Klavikula befestigt (Abb. 10.30).
In den letzten letzten Jahren wird zunehmend auch die
Marknagelung der Klavikula über einen von medial ein-
gebrachten Titannagel (Stärke zwischen 2 und 4 mm)
durchgeführt. Voraussetzung ist eine mittig gelegene
Fraktur (Allman Typ I) mit einem ausreichend langen la-
teralen Fragment, welches genug Anteil von röhrenförmig
konfiguriertem Knochen bietet, um die stabile distale
Verankerung des Marknagels zu gewährleisten. Außer-
dem muss der Patient auf einem strahlendurchlässigen
Tisch gelagert werden. Der Vorteil liegt vor allem in der
deutlich verminderten Zugangsmorbidität und der bes-
Klavikulafrakturen 255
Abb. 10.30 Röntgenaufnahme einer neuen vorgeformten
Platte. Diese wird von einigen Chirurgen bevorzugt. Aufgrund
ihrer Platzierung an der Zugspannungsseite der Klavikula hat
sie bessere biomechanische Eigenschaften. Außerdem entfällt
die Vorbereitungsarbeit des Zurechtbiegens. Die Autoren set-
zen dieses Implantat bei ipsilateraler Skapulahalsfraktur und
gleichzeitiger Klavikulaversorgung ein. Dann wird die Klavikula
durch den gleichen Zugang wie der hintere Glenoidfortsatz
erreicht.
seren Kosmetik. Nachtteilig erweist sich neben der ver-
mehrten intraoperativen Röntgenzeit jedoch die Tatsa-
che, dass gelegentlich das geschlossene Aufnehmen des
lateralen Fragments nicht gelingt, weil der Markraum
nicht ohne zusätzliches Aufbohren zu penetrieren ist. In
diesen Fällen ist meist eine zusätzliche Inzision über der
Fraktur (ca. 3 cm) notwendig, um nach Erweiterung des
lateralen Markraums (z. B. mit einem Pfriem) den Mark-
nagel offen einzuführen. Trotz dieses semi-geschlossenen
Vorgehens stellt die Marknagelung in einigen Kliniken 10
das gegenüber der offenen Plattenostesynthese bevorzug-
te Verfahren dar.
Ergebnisse
Viele Autoren sind der Ansicht, eine routinemäßige ope-
rative Versorgung der Klavikulafraktur sei nicht erforder-
lich (49, 57). Die Nichtheilungsrate bei konservativer Be-
handlung ist mit 0,1 – 0,8 % sehr gering (49, 57). Nichts-
destotrotz können diese Daten missverständlich sein, da
der größte Teil der Patienten mit Klavikulafraktur Kinder
und Jugendliche sind. Unverschobene Frakturen des mitt-
leren Klavikuladrittels sind bei Kindern, dislozierte Frak-
turen des lateralen Drittels bei älteren Erwachsenen häu-
fig (51, 63), weshalb ältere Patienten eine schlechtere
Ergebnisquote haben. Stanley u. Norris berichten, dass
das Alter des Patienten Einfluss auf die Heilungstendenz
hat (56). 33 % der über 30-Jährigen haben auch 3 Monate
nach der Fraktur noch Beschwerden.
Komplikationen
Patienten sollten direkt am Anfang darüber aufgeklärt
werden, dass bei konservativer Behandlung am Ort der
Fraktur eine bleibende Schwellung zu erwarten ist. Publi-
 256 10 Verletzungen des Schultergürtels
zierte Nichtheilungsraten bewegen sich zwischen 0,1 und
0,8 % (49, 57). Distale Frakturen hingegen sind mit einer
Nichtheilungsrate von etwa 30 % behaftet (45, 64, 66).
Risikofaktoren sind Dislokation und Alter (66). Mögli-
cherweise spiegeln die höheren Nichtheilungsraten aus
jüngeren Studien verschiedene Frakturmuster nach
Hochenergietraumen wieder. Mit der Nichtheilung ver-
bundene Komplikationen sind u. a. limitierte Schulter-
funktion, neurologische Symptome, thorakales Outlet-
syndrom und arterielle Ischämie (67 – 70).
Inhalt der DVDs
Video 10-1 (DVD 2) Osteosynthese der distalen Klavikula-
fraktur unter Verwendung einer Hakenplatte. Dieses
Video zeigt die Implantation einer Hakenplatte zur Repositi-
on und Stabilisierung einer Klavikulafraktur und eines AC-
Gelenks bei einem Patienten, welcher zusätzlich wegen
einer Skapulafraktur osteosynthetisch versorgt wurde.
Video 10-2 (DVD 2) Osteosynthese der Skapula per hin-
terem Zugang und intermuskulärem Fenster. Dieses
Video zeigt die Reparatur einer Skapulatrümmerfraktur per
Judet-Zugang in Kombination mit einem intermuskulären
Fenster mit Zugang zur lateralen Skapula.
10
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Merke
■ Die Ausreifung und Fusion der sekundären Knochenker-
ne um das AC-Gelenk findet hinsichtlich des akromialen
Teils um das 17. Lebensjahr, an der distalen Klavikula
um das 24. Lebensjahr statt.
■ Die Kapsel des AC-Gelenks ist an den oberen und hin-
teren Stellen am stärksten.
■ Begleitverletzungen treten bei 90 % der Patienten mit
Skapulafraktur auf.
■ 13 % der Patienten mit Skapulafraktur erleiden eine Lä-
sion des Plexus brachialis. Verletzungen der Hals- und
Brustwirbelsäule sind in 1 von 5 Fällen mit einer Skapu-
lafraktur assoziiert.
Video 10-3 (DVD 2) Rekonstruktion einer Pseudarthrose
der Klavikula. Dieses Video zeigt die Osteosynthese einer
Klavikulapseudarthrose. Eine signifikante Dislokation und an-
haltende Schmerzen bei Überkopfarbeiten nach 6 – 8 Wo-
chen erforderten eine operative Intervention. Nach sorgfälti-
ger Abtragung des Kallus wurde die Platte mit Zugschrauben
fixiert und eine anatomische Rekonstruktion erreicht.
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11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation
A. H. Schmidt
Übersetzer: S. Ruchholtz
Proximale Humerusfrakturen sind häufig. Sie machen 5 %
der Gesamtheit aller Frakturen aus. Besonders häufig
sind ältere Personen mit Osteoporose nach Stürzen be-
troffen. Die Inzidenz steigt mit der demografischen Ent-
wicklung. Auch jüngere Patienten können eine proximale
Humerusfraktur erleiden, in der Regel als Folge eines
Hochrasanztraumas. Hier sind in vielen Fällen Begleitver-
letzungen vorhanden wie Gefäß-Nerven-Läsionen sowie
Verletzungen der Hals- und Brustwirbelsäule. Im Laufe
des letzten Jahrzehnts wurden lebhafte Kontroversen
über die Bedeutung der konservativen gegenüber der
operativen Therapie der proximalen Humerusfraktur ge-
führt (1 – 4). Darüber hinaus bestand Uneinigkeit über die
operative Technik, ob also die Osteosynthese oder die
prothetische Versorgung vorzuziehen sei. Techniken und
Implantate sowohl für eine Osteosynthese der proxima-
len Humerusfraktur als auch für die Schulterprothese
sind in den vergangenen Jahren deutlich verbessert wor-
den (5 – 7). In laufenden Studien werden die Vorzüge der
konkurrierenden Techniken verglichen (8).
Luxationen des Schultergelenks sind ebenso sehr häu-
fig und betreffen Patienten aller Altersstufen. Das Thera-
pieziel ist die rasche Reposition und Rehabilitation zu
voller Funktion. Das Rezidivrisiko ist schwer zu beziffern
(9, 10). Sportliche jüngere Patienten neigen nach trauma-
tischer Schulterluxation jedoch in einem hohem Maße zu
Rezidiven. Für diese Patienten kann eine arthroskopische
Evaluation der reponierten Schulter nach Luxation eine
sinnvolle Abschätzung des Instabilitätsrisikos erlauben. In
der Folge ist eine frühe Reparatur im Einzelfall eine gute
Möglichkeit, um die chronische Instabilität zu verhindern
(11, 12). Ältere Patienten haben häufig eine begleitende
Verletzung der Rotatorenmanschette. Dann sollte eben-
falls eine operative Versorgung in Erwägung gezogen
werden (11, 13).
Proximale Humerusfrakturen
Das oberste Prinzip bei der Therapie der proximalen Hu-
merusfraktur ist die Wiederherstellung einer normalen
Funktion. Die Beweglichkeit der Schulter ist abhängig
vom Bewegungsausmaß des Humeruskopfs, der Rotato-
renmanschette und des M. deltoideus. Kapselverklebun-
gen oder Verlust dieser Gleitstrukturen machen die
Schulter steif und schmerzhaft. Die frühe Mobilisation
auch nach nichtdislozierten proximalen Humerusfraktu-
ren ist als wichtiger Faktor identifiziert worden (14). Bei
Beginn der aktiven Bewegung vor Ablauf von 14 Tagen
nach Trauma werden im Vergleich zu einem späteren
Proximale Humerusfrakturen 259
Beginn bessere Ergebnisse gesehen (14). Ist eine Fraktur
des proximalen Humerus entweder gravierend disloziert
oder zu instabil für die frühe Bewegungsübung, sollte bei
jedem Patienten, der eine maximale Funktion der Schul-
ter wiedererlangen möchte, operativ interveniert wer-
den. Ob dies am besten per Osteosynthese oder Prothese
geschieht, hängt von den Erwartungen und Bedürfnissen
des Patienten, vom Frakturtyp, von der Knochenqualität,
von dem Vorhandensein geeigneter Implantate und von
der Erfahrung des Operateurs ab.
Die Stabilisierung des proximalen Humerus bei Poly-
traumapatienten mit früher Übungsstabilität und Ge-
wichtsbelastung der betroffenen Extremität wird weiter-
hin empfohlen. Durch die Anwendung neuer Techniken
wie Marknagelung oder Verriegelungssystemen kann
eine weniger invasive Osteosynthese vorgenommen wer-
den (15). Es gibt allerdings nur wenige Studien mit diesen
Verfahren, sodass sie nicht als Standardverfahren angese-
hen werden sollten.
Klassifikation
Mit der sorgfältigen und umfassenden Einschätzung der
funktionalen Bedürfnisse und Möglichkeiten des Patien-
ten, der Untersuchung auf kognitive oder physische Ein-
schränkungen, der genauen Analyse der Fraktur, der Kno-
chenqualität, der Besprechung der patientenseitigen Er-
wartungen und seiner Rehabilitationsfähigkeit beginnt
das Management der proximalen Humerusfraktur. Das
11
Ziel der Behandlung ist die Frakturheilung in Verbindung
mit maximalem Funktionserhalt unter Vermeidung von
Komplikationen. Darüber hinaus müssen die Erfahrung
des Operateurs und die vorhandenen Ressourcen in Be-
tracht gezogen werden.
Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung der
proximalen Humerusfraktur oder der Schulterluxation
ist die Kenntnis der komplexen Anatomie des Schulter-
gürtels. Frakturen des proximalen Humerus zeigen typi-
sche Muster. Die Dislokation der einzelnen Fragmente
durch den Zug der verschiedenen ansetzenden Muskeln
lässt sich gut vorhersagen (Abb. 11.1). Darüber hinaus
beeinflussen die muskuläre und neurovaskuläre Ana-
tomie des proximalen Humerus die Behandlung und die
Komplikationen.
Die Klassifikation nach Neer bleibt der weltweite Stan-
dard für die Evaluation und Diskussion dieser Verletzun-
gen. Die Klassifikation nach Neer beurteilt die Dislokation
oder Abwinkelung jeder der 4 großen Segmente des pro-
ximalen Humerus: Humeruskopf, Tuberculum majus, Tu-
berculum minus, und Schaft. Die AO/OTA-Klassifikation
 260 11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation
Fragment d.
Tuberculum
majus
Abb. 11.1 Die Pathoanatomie proximaler Humerusfrakturen. Beachte die vorhersagbare Dislokation durch die Insertion der
Muskulatur.
(Arbeitsgemeinschaft ffür Osteosynthesefragen / Ortho-
paedic Trauma Association) betont die Bedeutung der
Blutversorgung des Humeruskopfs und hat 27 Unterord-
11 nungen, die eine sehr spezifische Identifikation der Frak-
turen erlauben. Die eher alphanumerischen als deskripti-
ven Bezeichnungen dieser Klassifikation sind jedoch re-
lativ schwierig zu handhaben und verstehen.
Proximale Humerusfrakturen sind erwiesenermaßen
sehr schwer in reproduzierbarer Art zu klassifizieren.
Verschiedene Studien haben eine schlechte Inter- und
Intraobserverreliabilität. Die Reliabiltät kann weder
durch simplifizierte Klassifikationsschemata noch durch
den zusätzlichen Einsatz von CT-Diagnostik gesteigert
werden (17 – 20). Vierfragmentfrakturen werden in der
Regel noch weiter unterteilt, da valgusimpaktierte Vier-
fragmentfrakturen eine bessere Prognose haben als an-
dere (7).
Die Diagnose einer proximalen Humerusfraktur ist ein-
deutig. Der Patient klagt über Schmerzen und eine
Schwellung der Schulter nach einer Verletzung. Die Diag-
nose wird durch die Bildgebung bestätigt. Zunächst wer-
den konventionelle Röntgenbilder, nämlich die bekannte
Schulterserie mit a.–p. Aufnahme, tangentialer Skapula-
und Axillaaufnahme angefertigt (Abb. 11.2). Obwohl die
Bedeutung der Axillaaufnahme für die Klassifizierung
Inzision
Fragment d.
Tuberculum minus
der Fraktur außer Frage steht (21), sollte man sich der
Einschränkungen dieser Aufnahme bewusst sein. Patien-
ten und Röntgenassistenten sind der Aufnahme wegen
der Schmerzen bei der notwendigen Bewegung des
Armes eher abgeneigt. Außerdem zeigt sie die Abkippung
des chirurgischen Halses nicht genau (22). Eine Alterna-
tive zur Axillaaufnahme ist eine Aufnahme in genau ent-
gegengesetzter Richtung mit dem Arm in einer Schlinge;
oder man zieht die transversen Schnitte bzw. Rekonstruk-
tion einer CT-Aufnahme heran. In jedem Fall bestätigt die
axilläre Röngten- oder CT-Aufnahme die Notwendigkeit
der Operation, zeigt, ob sich im Gelenk freie Gelenkkör-
per befinden, diagnostiziert Glenoidfrakturen und be-
stimmt das Ausmaß und die Richtung der Dislokation
der Tuberkula.
Obwohl fortgeschrittene Bildgebungsverfahren die Ver-
lässlichkeit der Klassifikation nicht erhöhen, stellt die CT
im Einzelfall eine nützliche und manchmal notwendige
Unterstützung bei der Beurteilung der proximalen Hu-
merusfrakturen dar (23). Die CT liefert wichtige Informa-
tionen über den Grad der Zertrümmerung, die Existenz
intraartikulärer Frakturlinien, glenohumeraler Subluxa-
tionen oder artikulärer Impaktierung sowie die eventu-
elle Frakturierung des Tuberculum minus (Abb. 11.3). Für
die klinische Entscheidungsfindung essenziell ist die Un-

Abb. 11.2 Die Schulter-Traumaserie mit a.–p. (mittleres Bild), lateraler Skapula- (linkes Bild) und Axillaaufnahme (rechtes Bild).
Abb. 11.3 Ein axialer CT-Schnitt bei proximaler Humerusfrak-
tur. In der Nähe des Tuberculum minus sind einige nichtdis-
lozierte Frakturlinien sichtbar. Diese Frakturlinien können Aus-
wirkungen auf die Blutversorgung des Humeruskopfs haben.
Das glenohumerale Verhältnis erscheint normal. Wäre die
Schulter disloziert, wäre dies in der Abbildung zu sehen, ge-
nauso wie jegliche Impaktierung des Humeruskopfs.
terscheidung von Drei- und Vierfragmentfrakturen. Diese
Frage lässt sich anhand der Beurteilung des Tuberculum
minus beantworten. Ist es nicht gebrochen und an sei-
nem Platz am Humeruskopf verblieben, kann die Blutver-
sorgung des Humeruskopfs als gesichert gelten.
Die Fraktur kann dann durch Reposition von Kopf und
Schaft mit der Korrektur der Dislokation der Tuberkula
versorgt werden. Ist neben dem Tuberculum majus auch
das Tuberculum minus disloziert, wird sie als Vierfrag-
Proximale Humerusfrakturen 261
11
Abb. 11.4 Röntgenbilder einer stabilen valgusimpaktierten
Fraktur. Diese ist durch den eher nach oben als zum Glenoid
weisenden Stand des Humeruskopfs charakterisiert. Das Tuber-
culum majus ist typischerweise disloziert.
mentfraktur eingeteilt. Dann sind Prognose und thera-
peutisches Vorgehen in der Folge von dem hohen Risiko
der avaskulären Kopfnekokrose des Humerus bestimmt.
Eine besondere Frakturform hat eine spezielle Beach-
tung verdient. Im Jahr 1991 beschrieben Jakob et al. die
valgusimpaktierte Vierfragmentfraktur des proximalen
Humerus (24). Diese Fraktur erscheint typisch als einge-
stauchtes Gelenksegment, welches in den vom Tubercu-
lum majus verlassenen Raum fällt, sodass die Gelenkflä-
che nach oben weist (Abb. 11.4). Unter diesen Umständen
bleiben trotz der Zertrümmerung die am Gelenksegment
anhaftenden Weichteile intakt. Dadurch wird die Osteo-
synthese erleichtert und die Vitalität des Gelenksegments
erhöht. Bei der ursprünglichen Beschreibung dieser Frak-
 262 11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation
tur berichteten Jakob et al., dass die Osteonekroserate in
ihrer Serie von 19 solcher Frakturen nur bei 26 % lag,
niedriger als bei der Vierfragmentfraktur typischerweise
zu erwarten ist (24).
Konservative Behandlung
Die meisten proximalen Humerusfrakturen sind nur ge-
ring disloziert. Diese stabilen Frakturen können durch
kurzzeitige Ruhigstellung in einer Schlinge behandelt
werden (Abb. 11.5). Funktionsübungen können begonnen
werden sobald es die Schmerzen erlauben. Koval et al.
konnten zeigen, dass ein Beginn der Therapie innerhalb
von 14 Tagen das funktionale Ergebnis verbessern kann
(14).
Bei proximalen Humerusfrakturen hat die Kombination
aus mangelndem operativ-technischen Konsens und
hohen Komplikationsraten zu einer großen Zahl an kon-
servativen Behandlungen geführt. Im Allgemeinen bietet
die Literatur wenig hochqualitative Untersuchungen zum
Vergleich der konservativen Behandlung und spezifischer
operativer Therapieverfahren. Eine jüngst publizierte Me-
taanalyse zur Behandlung von Drei- und Vierfragment-
frakturen stellte bei konservativ behandelten Patienten
mehr Schmerzen und eine schlechtere Beweglichkeit
fest als bei mit Prothese oder Ostesynthese versorgten
Patienten (2).
Court-Brown berichtet über eine Serie von 125 valgus-
impaktierten Frakturen mit konservativer Behandlung.
11
a b
Abb. 11.5
a Eine Dreifragmentfraktur (chirurgischer Hals und Tubercu-
lum majus) bei einer älteren weiblichen Patientin. Die Patientin
trug eine Schlinge und machte früh Bewegungsübungen.
Ein Jahr nach der Verletzung hatten 80 % der meist älte-
ren Patienten ein gutes bis sehr gutes Ergebnis, trotz
bleibender Defizite hinsichtlich Stärke und Bewegungs-
umfang (25).
Indikationen zur konservativen Behandlung
Wichtige Voraussetzungen für eine konservative Therapie
sind Übungsstabilität und nur geringfügige Dislokation
der Fraktur (Abb. 11.5). Bei der ersten Untersuchung soll-
te überprüft werden, dass sich bei Bewegung des Armes
das Schultergelenk und nicht die Fraktur bewegt. Das
Tuberculum majus sollte nicht deutlich nach hinten oder
oben disloziert sein. Nichtkorrigierte Dislokationen der
Tuberkula haben ungünstige Auswirkungen auf die Funk-
tion der Rotatorenmanschette. Eine unterbleibende Ver-
bindung des chirurgischen Halses hat Auswirkungen auf
den Bewegungsumfang. Ein Patient mit hohen Funktions-
ansprüchen und einer dislozierten proximalen Humerus-
fraktur sollte eher operativ versorgt werden, um früh mit
Bewegungsübungen beginnen zu können.
Repositionstechniken
Die Dislokation des Tuberculums majus ist konservativ
schwer zu beherrschen. Eine Ausnahme ist die Fraktur
des Tuberkulums in Verbindung mit der Schulterluxation.
In diesem Fall kann nach dem Einrenken die Dislokation
des Tuberkulums ebenfalls aufgehoben sein.
b Die Nachuntersuchungsbilder 12 Wochen nach der Verlet-
zung zeigen eine gute Knochenheilung und eine ausreichende
Stellung. Die Patientin hatte keine Schmerzen und erreichte
leicht mit der Hand ihren Scheitel.

Dislozierte Frakturen des chirurgischen Halses können
im Einzelfall durch Traktion am betroffenen Arm in Ad-
duktion behandelt werden. Die Adduktion neutralisiert
die deformierende Kraft des M. pectoralis, der am dis-
talen Fragment inseriert. Kann die Fraktur impaktiert
werden und verbleibt sie in einer stabilen Position, ist
ein konservatives Vorgehen geeignet.
Schienenverbände
Schienenverbände sind bei der proximalen Humerusfrak-
tur wegen der starken Deformationskräfte der umliegen-
den Muskulatur eher ungeeignet. Früher wurde in be-
stimmten Fällen ein sogenannter Thoraxabduktionsgips
mit der Schulter in Abduktion oder Anteversion ange-
bracht. Da eine solche Position schwer zu tolerieren ist,
gibt es aus Sicht der Autoren keine Indikation für diese
Behandlungsform.
Nachbehandlung
Die frühe Funktionsübung mit größtmöglichem Bewe-
gungsumfang korreliert mit den besten Ergebnissen.
Koval et al. konnten zudem zeigen, dass eine vor Ablauf
der ersten 14 Tage einsetzende Physiotherapie auch zu
besseren Ergebnissen führte (14). Ihr Protokoll wird im
Folgenden beschrieben.
Zunächst wurde für die anfängliche Schmerzbehand-
lung eine Schlinge angelegt. Alle Patienten wurden nach
einer Woche nachuntersucht, lernten Bewegungsübun-
gen und wurden in der Folge von Physiotherapeuten mit-
betreut. Die Physiotherapeuten kontrollierten die aktiven
Bewegungsübungen für Ellbogen, Handgelenk und Hand
in Kombination mit passiven Bewegungsübungen für die
verletzte Schulter zweimal pro Woche. Die Schulterübun-
gen begannen in Rückenlage des Patienten für die Ante-
version, Außenrotation und Innenrotation zur Brust. Zu-
sätzlich wurden die Patienten gebeten, die Übungen bis
zu 4-mal täglich zuhause zu machen. Die Schlinge wurde
4 – 6 Wochen, bis zur klinischen Heilung, beibehalten.
Danach wurden aktive Übungen für den Bewegungs-
umfang, zunächst noch in Rückenlage, dann in sitzender
Position des Patienten begonnen. Schließlich wurden iso-
metrische Übungen zur Stärkung des M. deltoideus und
der Rotatorenmanschette hinzugefügt. Sobald eine nen-
nenswerte aktive Beweglichkeit der Schulter wiederher-
gestellt werden konnte, wurden zusätzlich Übungen
gegen Widerstand für den M. deltoideus und die Rotato-
renmanschette begonnen. Etwa 12 Wochen nach der
Fraktur wurde ein kräftigeres physiotherapeutisches Pro-
gramm gestartet.
Indikationen zur operativen Therapie
Obwohl die Klassifikation nach Neer oft für die chirurgi-
sche Entscheidungsfindung herangezogen wird, nähern
wir uns der chirurgischen Entscheidung eher in deskrip-
Proximale Humerusfrakturen 263
tiver Weise, basierend auf dem Verstehen der Frakturlini-
en und der Dislokationen. Frakturen des proximalen Hu-
merus schließen entweder den chirurgischen Hals oder
die Tuberkula oder beide gleichzeitig ein. Auf der anderen
Seite beeinflusst die Dislokation der Fragmente die bio-
mechanische Funktion der Schulter und die Vaskularisie-
rung der Fragmente. Beide Aspekte müssen bei jedem
identifizierten Fragment beachtet werden. Ein weiterer
wichtiger Gesichtspunkt ist die Stabilität der Fraktur. Als
stabil angesehen werden Frakturen, die eine frühe funk-
tionale Bewegung erlauben. Im Allgemeinen ist ein ope-
ratives Vorgehen indiziert, wenn die Instabilität der Frak-
tur eine frühe funktionelle Bewegung verhindert oder
wenn das Frakturmuster abträgliche Eigenschaften auf-
weist, welche in späteren Abschnitten besprochen wer-
den. Frakturen des chirurgischen Halses können nichtdis-
loziert oder disloziert sein, einfach oder fragmentiert.
Dislozierte Frakturen des chirurgischen Halses sollten re-
poniert werden, um die translationale Dislokation und
Abkippung aufzuheben. Es gibt eine Reihe von Osteosyn-
thesetechniken, inklusive Plattenosteosynthese, perkuta-
ne Pindrahtversorgung, Zuggurtung, oder Marknagelung
entweder mit flexiblen oder verriegelnden Systemen
(Abb. 11.6). In einigen Fällen ist die Versorgung mit
einer Prothese das Mittel der Wahl. Die ideale Versorgung
im Einzelfall hängt von vielen Faktoren ab. Dazu gehören
der Grad der Zertrümmerung, die Qualität des Knochens
und die Erfahrung des Operateurs. Isolierte Frakturen des
anatomischen Halses sind extrem selten und können
beim jungen Patienten mit einer Pin-Draht- oder Schrau-
benosteosynthese, beim älteren Patienten mit einer Pro-
these behandelt werden. Wesentlich häufiger ist die Frak-
tur des anatomischen Halses mit komplexeren Frakturen,
die auch die Tuberkula und die metaphysäre Region be-
treffen, kombiniert (Abb. 11.7). Bei diesen Verletzungen
ist die Metaphyse zertrümmert, während das artikuläre
11
Segment als gut definiertes Fragment erscheint. Chirurgi-
sche Indikationen sind bei diesen komplexeren Frakturen
kontroversen Diskussionen unterworfen und werden in
späteren Abschnitten besprochen.
Isolierte Frakturen des Tuberculum majus treten nicht
selten in Kombination mit einer vorderen Schulterluxa-
tion auf. Das Tuberkulum disloziert vorzugsweise nach
oben oder hinten oder beides. Die posteriore Dislokation
ist auf dem Röntgenbild schwieriger zu sehen, sodass
eine CT notwendig sein kann. Beide Muster der Disloka-
tion bergen die Gefahr eines Impingements gegen das
Akromion. Dislozierte Fragmente des Tuberkulums soll-
ten reponiert und fixiert werden (Abb. 11.8). Der Grad
der hinnehmbaren Dislokation ist Thema von Kontrover-
sen. Eine Studie zeigte, dass schon die Dislokation um
3 mm bei sportlichen Personen zu Symptomen von Im-
pingement führt (26). Es ist allgemein akzeptiert, dass
5 mm Dislokation eine Indikation zur operativen Inter-
vention bei Patienten bedeutet, die ihren Arm für Über-
kopfarbeiten gebrauchen. Zuggurtungsverfahren unter
Verwendung von Draht oder starkem Faden haben exzel-
 264 11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation

11
b

Abb. 11.6
a Beispiel einer dislozierten Fraktur des chirurgischen Halses
bei einem jungen Patienten. In diesem Fall ist der Humeruskopf
b
in Varusstellung abgekippt. Es ist eine Trümmerzone zu sehen.
Beachte, dass das Profil des Sulkus der langen Bizepssehne auf
Abb. 11.7
der lateralen Skapulaaufnahme zu erkennen ist (linkes Bild).
a Beispiel einer Trümmerfraktur. Sowohl beide Tuberkula als
b Postoperative Kontrollen nach Osteosynthese mit einer win-
auch der Humeruskopf sind gebrochen. Das Resultat ist eine
kelstabilen proximalen Humerusplatte. Beachte, dass eine der
Vierfragmentfraktur.
vorderen Schrauben etwas länger ist und scheinbar über den
b Röntgenbilder 6 Monate nach limitierter Osteosynthese mit
subchondralen Knochen hinausragt.
Halbrohrplatte und nichtresorbierbarem Faden. Eine gering-
fügige Dislokation und Stauchung (Kollaps) der Metaphyse blei-
ben bestehen. Der Patient nahm seine Arbeit als Installateur
lente Ergebnisse (Abb. 11.9). Die Anlage einer Schrauben- wieder auf. Diese Form der nichtwinkelstabilen Plattenosteo-
synthese ist jedoch nur bei guter Qualität des Knochens emp-
osteosynthese kann bei geringgradiger Zerstörung und
fehlenswert.
guter Knochenqualität erwogen werden. Insbesondere
bei primär dislozierten Frakturen des Tuberculum majus
ist diese Form der Osteosynthese jedoch der Gefahr einer
sekundären Dislokation durch den Zug des M. supraspi- Große Fragmente des Tuberculum minus können bei Dis-
natus ausgesetzt. lokation eine osteosynthetische Versorgung erfordern.
Isolierte Frakturen des Tuberculum minus sind selten Viele proximale Humerusfrakturen stellen verschiede-
und können mit Dislokationen nach hinten einhergehen. ne Kombinationsmuster dieser elementaren Frakturen

Abb. 11.8 Dislozierte Fraktur des Tuberculum majus. In die-
sem Fall liegt eine stabile valgusimpaktierte Fraktur des Hume-
ruskopfs vor. Das Tuberculum majus wurde durch Anhebung
des Humeruskopfs und Fixierung mit zwei Schrauben und einer
unsichtbaren Zuggurtung reponiert. Diese Form der isolierten
Schraubenosteosynthese ist jedoch nur bei guter Qualität des
Knochens empfehlenswert.
dar. Dreifragmentfrakturen sind im Allgemeinen eine
Kombination aus Fraktur des Collum chirurgicum und
einer Fraktur des Tuberculum majus (s. Abb. 11.4 und
Abb. 11.5). Die Behandlungsergebnisse bei diesen Fraktu-
M. supraspinatus
Tuberculum
majus
Tuberculum
minus
TM
Abb. 11.9 Eine Nahtosteosynthese bei dislozierter Dreifrag-
mentfraktur mit offenem Zugang und Bandnaht. Die Fäden
Proximale Humerusfrakturen 265
ren sind primär vom Grad der Dislokation des Tuberku-
lums oder der Abkippung von Kopf und Hals abhängig
(23). In bis zu 27 % der Dreifragmentfrakturen kommt
eine avaskuläre Nekrose vor. Diese ist häufig asymptoma-
tisch, weil nur ein Teil des Humeruskopfs beteiligt ist
(Abb. 11.10; 23). Daher sollten Dreifragmentfrakturen
des proximalen Humerus eher hinsichtlich der biomecha-
nischen Konsequenzen der Fraktur als in Bezug auf die
Blutversorgung des Humeruskopfs behandelt werden
(23). Steht eine volle Restitution der Funktion des
Armes für den Patienten im Vordergrund, sollte eine Fi-
xierung der dislozierten Tuberkulafragmente erfolgen
sowie eine Korrektur der Stellung des Humeruskopfs
(s. Abb. 11.7).
Für die Versorgung der Fraktur des chirurgischen Hal-
ses kann in Abhängigkeit von der Qualität des Knochens
jede Technik angewendet werden, in Kombination mit
Pin-Drahtfixierung und Zuggurtung des Tuberculum
majus (27).
Bei Vierfragmentfrakturen jedoch kommt die avaskulä-
re Kopfnekrose häufiger vor. Die Folgen sind typischer-
weise eine komplette Nekrose des Humeruskopfs, starke
Schmerzen und Steifigkeit (23, 28). Die meist assoziierte
schlechte Knochenqualität und höhergradige Zertrüm-
merung sind zusätzliche häufige Gründe für ein Scheitern
der Osteosynthese. Daher basiert die Therapie der dis-
M. subscapularis
11
fassen das dislozierte Tuberculum majus Fragment und das
Fragment mit Tuberculum minus und Humeruskopf.
 266 11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation
Abb. 11.10 Beispiel einer Osteonekrose des Humeruskopfs
nach minimal dislozierter Fraktur. Der Patient zeigte geringe
Beschwerden.
11
a b
lozierten Vierfragmentfrakturen eher auf biologischen als
auf mechanischen Prinzipien. Viele Experten empfehlen
eine prothetische Versorgung. Nichtsdestotrotz berichten
einige Autoren über eine erfolgreiche minimalinvasive
operative Therapie, was besonders für aktive Patienten
in Betracht kommt, da die Ergebnisse der anatomischen
Frakturendoprothese häufig nur mittelmäßig sind (7).
Liegt eine valgusimpaktierte Fraktur vor, muss besonders
sorgfältig nach der lateralen Verlagerung des Humerus-
kopfs gefahndet werden (Abb. 11.11; 7). Ist dies der Fall,
können die medialen periostalen Gefäße durchaus geris-
Abb. 11.11 Eine valgusimpaktierte Fraktur mit mehr als 1 cm
lateraler Dislokation des Humeruskopfs im Vergleich zum
Schaft (Pfeil). Dies weist auf eine Zerreißung der den Humerus-
kopf versorgenden Gefäße hin.
Abb. 11.12
a A.–p. Röntgenbild einer Trümmerfraktur
des Humeruskopfs. Beachte die Erscheinung
der Doppelkontur.
b Axiale CT-Aufnahme mit Darstellung der
Fraktur des Humeruskopfs, die die Gelenk-
flächen spaltet.
sen sein, und eine avaskuläre Nekrose wird wahrschein-
licher. Liegt keine Verschiebung des Humeruskopfs vor,
ist seine Vitalität in der Regel nicht beeinträchtigt.
Neuere Arbeiten zeigen, dass auch die Ergebnisse kon-
servativer Behandlung der valgusimpaktierten Humerus-
frakturen zufriedenstellend sein können. Randomisierte
kontrollierte Studien sind erforderlich, um die Indikatio-
nen für ein operatives Vorgehen bei valgusimpaktierten
Frakturen genau zu definieren. Bis solche Daten bereit-
stehen, muss der Operateur auf seine Erfahrung zurück-
greifen und die Wünsche des Patienten beachten. Es

konnte gezeigt werden, dass die Schwere der Symptoma-
tik aufgrund avaskulärer Nekrosen klar mit der bleiben-
den Dislokation der Fragmente korreliert. Kann die Ana-
tomie des Humeruskopfs stabil rekonstruiert werden,
sind die klinischen Ergebnisse bei Patienten mit partieller
avaskulärer Nekrose mit jenen von Patienten ohne eine
Nekrose vergleichbar (28).
Indikationen für die prothetische Versorgung der
Schulter sind klassischerweise die dislozierte (osteoporo-
tische) Vierfragmentfraktur beim älteren Patienten, die
Vierfragmentluxationsfraktur, die „Head-Split-Fraktur“
und die Fraktur mit signifikanter Gelenkimpaktierung
(Abb. 11.12). Im Einzelfall wurden auch dislozierte Drei-
fragmentfrakturen bei Patienten mit Osteoporose prothe-
tisch versorgt. Dieses Vorgehen hat sich jedoch angesichts
der Entwicklung neuer Techniken für Frakturen, die sel-
ten eine Osteonekrose nach sich ziehen, überholt.
Operative Versorgung
Anatomie
Drei Herangehensweisen stehen für die Rekonstruktion
der proximalen Humerusfraktur zu Verfügung: die offe-
ne, die minimalinvasive (bzw. mini-open) oder die per-
kutane Operation. Offene Verfahren verwenden häufig
den deltopektoralen Zugang (Abb. 11.13), während der
Tuberculum majus
V. cephalica
M. deltoideus
langer Kopf
der Bizepssehne
durchtrennter Anteil
des M. pectoralis major
Proximale Humerusfrakturen 267
Deltasplit-Zugang manchmal bei der Versorgung einer
isolierten Fraktur des Tuberculum majus zum Einsatz
kommt (Abb. 11.14). Der Deltasplit-Zugang kann mithilfe
perkutanter Techniken der Plattenfixierung (z. B. über
Zielbügelsysteme) auch bei der minimalinvasiven Technik
verwendet werden.
Perkutane Zugänge sind für die Pin-Drahtversorgung
des proximalen Humerus und die Insertion von Verriege-
lungsschrauben beim Implantieren von Marknägeln er-
forderlich. Die größte Gefahr beim perkutanen Zugang
ist die iatrogene Schädigung von Zweigen des N. axillaris
(Abb. 11.15; 29, 30). Der N. axillaris verlässt die laterale
Achsellücke und verzweigt sich an der Unterseite des M.
deltoideus. In einer Leichenstudie zur Analyse des Risikos
bei der perkutanen Pin-Drahtversorgung wurde ein mitt-
lerer Abstand des proximalen lateralen Pins von 3 mm
vom N. axillaris gemessen (30). Weitere anatomische
Strukturen sind in Gefahr durch die vorderen Pins: die
lange Bizepssehne (im Mittel 2 mm vom anterioren Pin
entfernt, bei 3 von 10 Proben war die Sehne aufgespießt
worden) und die V. cephalica (mittlerer Abstand 11 mm,
einmal perforiert). Schließlich kamen die Tuberkulum-
Pins 6 – 7 mm vom N. axillaris bzw. der A. circumflexa
humeri zu liegen (30). Ähnliche Probleme sind bei ante-
graden Nägeln zu beachten. Die stumpfe Dissektion und
die Verwendung von Bohrhülsen macht die Insertion von
Verriegelungsschrauben sicherer. Trotz dieser theoreti-
Abb. 11.13 Die Anatomie des delto-
pektoralen Zugangs.
Proc. coracoideus
laterale Hälfte der
gemeinsamen
Sehne 11
Tuberculum
minus
 268 11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation

Abb. 11.14 Der Deltasplit-Zu-

Proc. acromialis gang. Beachte die Zweige des
M. trapezius
N. axillaris in einem Mindest-
abstand von 5 cm zum Akromion.
Durch Einführen des Fingers in die
mittlerer Anteil Bursa subacromialis kann der
des M. deltoideus Nerv in seinem Verlauf an der
Innenseite des M. deltoideus gut
getastet werden. Ggf. kann eine
Muskelnaht die unbeabsichtigte
vord. Anteil des
Verletzung verhindern.
M. deltoideus

V. cephalica

Naht M. pectoralis major

Äste des
N. axillaris

schen Risiken sind klinisch relevante neurovaskuläre

Frakturlinie Komplikationen sehr selten.
Beim deltopektoralen Zugang bestehen einige signifi-
kante Risiken (s. Abb. 11.13). Die V. cephalica markiert
die deltopektorale Grenze. Sie sollte identifiziert und ge-
meinsam mit dem M. deltoideus retrahiert werden. Wäh-
11 rend der tiefen Dissektion ist das Korakoid mit seinen
angrenzenden Muskelbändern eine wichtige Landmarke.
Fraktur- Die lange Bizepssehne dient als Wegweiser zu Tubercu-
linie
lum majus (lateral der Sehne) und minus (medial der
Sehne). Während der anfänglichen Exposition und Mobi-
lisation der Fraktur ist die Schonung der aus dem bogen-
förmigen Zweig der A. circumflexa humeri anterior ent-
springenden Gefäße, die im Sulkus der langen Bizepsseh-
ne verlaufen, und der Ansätze der Rotatorenmanschette
wichtig (s. Abb. 11.13).
Obwohl die Frakturmuster recht unterschiedlich er-
Äste des N.
axillaris scheinen, zerfällt der proximale Humerus in relativ kon-
sistente Fragmente (s. Abb. 11.1). Meistens sind Fraktur-
linien im Bereich des chirurgischen Halses und des Tuber-
culum majus zu finden.
Das Gelenksegment wird abhängig von den an den
Humeruskopf angrenzenden Weichteilstrukturen und je
nach Frakturtyp disloziert. Eine sorgfältige Beurteilung
der Frakturanatomie und der Dislokation des Humerus-
kopfs ermöglicht oft einen vernünftigen Plan für die not-
Abb. 11.15 Die erwünschte Platzierung der Pins im richtigen wendigen Operationsschritte. Beispielsweise disloziert
Abstand zum N. axillaris. bei der valgusimpaktierten Fraktur das Tuberculum ma-

jus, und der Humeruskopf „fällt“ in den entstehenden
proximalen Raum. Oft bleibt medial zwischen Humerus-
kopf und -schaft eine Weichteilverbindung erhalten. Zur
Versorgung dieser Fraktur wird der Humeruskopf durch
direkte Manipulation (z. B. Stößel) mit medialem und
proximalem Druck auf den lateralen Humeruskopf wie-
der in seine normale Position gebracht. Dabei wird der
Humeruskopf auf der intakten Weichteilverbindung wie
auf einem Scharnier verdreht. Nach Reposition des Hu-
meruskopfs wird das Tuberculum majus reponiert, wo-
nach es die Retention des Humeruskopfs unterstützt.
Operationstechniken
Allgemeine Überlegungen
Patienten, deren proximale Humerusfraktur operiert
wird, sollten eine prophylaktische Antibiotikatherapie er-
halten. Bei mehrfach verletzten Patienten sollte die Hals-
wirbelsäule abgeklärt werden, um die für die Operation
erforderliche Kopfposition zu erlauben.
Die Fixierung aller Implantate im proximalen Humerus
ist aufgrund der bei dieser Diagnose häufig assoziierten
Osteopenie limitiert. In einer jüngeren biomechanischen
Studie konnte eine Korrelation zwischen der Stärke der
Schraubenfixierung und der Positionierung der Schrau-
ben im Humeruskopf festgestellt werden (31). An paa-
rigen Leichenproben konnte gezeigt werden, dass die
Pull-out-Ausrißfestigkeit am höchsten war, wenn die
Schrauben subchondral im Zentrum des Humeruskopfs
verankert waren (31).
Neuere biomechanische Studien evaluierten die relati-
ve Stärke verschiedener Methoden zur Osteosynthese des
proximalen Humerus (5). Bei Plattenosteosynthese ist of-
fensichtlich die winkelstabile der konventionellen Platte
überlegen (5). Koval et al. verglichen an gefrorenen und
formalinfixierten Leichenknochen 10 Operationstech-
niken für die osteosynthetische Versorgung von proxima-
len Humerusfrakturen (6). Bei den gefrorenen Proben, die
für die Patienten mit guter Knochenqualität standen, er-
zielte die T-Platte die besten Ergebnisse. Bei den forma-
linfixierten Knochen, die wiederum als Modell für Osteo-
porose dienten, erreichte der Ender-Nagel mit Zuggur-
tung die beste osteosynthetische Verbindung. Bei beiden
Knochenarten war die Zuggurtung allein die schlechteste
Fixierung (6). In einem Osteotomiemodell konnte durch
Anwendung von Kalziumphosphatzement die Stabilität
nach Pin-Drahtung oder Kleeblatt- oder Klingenplatten-
osteosynthese auch bei osteoporotischem Knochen ver-
bessert werden.
Perkutane Pindrahtosteosynthese
Die perkutane Versorgung mit Pin-Drähten ist eine für
viele proximale Humerusfrakturen anwendbare Technik.
Die einzige Voraussetzung ist die geschlossene oder per-
kutane Reposition der Fraktur (Video 11-1, DVD 2). Dafür
Proximale Humerusfrakturen 269
muss die Anatomie der Fraktur mit ihren deformierenden
Einflussfaktoren in Gänze verstanden werden. Neben der
Reposition der Fraktur muss beim Einsatz mehrerer Pins
zur Frakturstabilisierung für eine Divergenz der Pins in
den verschiedenen Ebenen gesorgt werden (s. Abb. 11.5).
Biomechanische Studien zeigen, dass die Stabilität der
Osteosynthese am besten ist, wenn bikortikale Tuberku-
lumdrähte und a.–p. Pins zu mindestens 2 lateralen Pins
hinzugefügt werden (33).
Der Patient wird in Rückenlage oder Beach-Chair-Posi-
tion gelagert. Der Bildverstärker kommt an die verletzte
Seite parallel zum Operationstisch in die Nähe des Kop-
fes. So können a.–p. und axilläre Aufnahmen gemacht
werden.
Die notwendigen Schritte zur Reposition der Fraktur
sollten vor der Eröffnung und chirurgischen Präparation
geübt werden. Fast immer findet sich eine apex-anteriore
Abkippung, welche durch Druck nach unten bei hoch-
gehobenem Arm korrigiert werden kann (Abb. 11.16).
Die Reposition der Tuberkula und die endgültige Osteo-
synthese des Humeruskopfs können durch perkutane Joy-
sticks erfolgen.
Mit dieser Technik wird die Fraktur durch multiple
Kirschner-Drähte stabilisiert (Abb. 11.15 und Abb. 11.17).
Die Drähte werden durch den nahen Kortex gebohrt, soll-
ten aber mit der Hand in den Humeruskopf eingebracht
werden. Zunächst wird der Humeruskopf mit dem be-
schriebenen Manöver reponiert. Wenn nötig, wird ein
weiterer Draht als Joystick in den Humeruskopf für die
Reposition des Kopfes auf den Schaft gebohrt. Der erste
Pin wird retrograd in den anterolateralen Humerusschaft
in das proximale Segment platziert. Ein zweiter Draht
kann in einem etwas anderen Winkel divergierend in
den Humeruskopf eingebracht werden. Die Pins werden
11
Abb. 11.16 Intraoperatives Foto zur Darstellung, wie eine
nach hinten gerichtete Krafteinwirkung am proximalen Hume-
rus die häufige apex-anteriore Abkippung des chirurgischen
Halses aufheben kann.
 270 11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation
c c Röntgenbilder nach 6 Wochen.
11
vorsichtig vorgeschoben. Zusätzliche Pins werden bei Be-
darf von der Höhe des Tuberculum majus nach medial in
den Humerushals gesetzt, sowie vorn in das Tuberculum
minus in den hinteren Humerus. Oft sind 7 – 8 Pins nötig.
Nach der Insertion werden die Drähte so tief wie möglich
unter der Haut abgeschnitten.
Die Nachsorge muss sehr sorgfältig erfolgen. Leider er-
möglichen die Pins nur eine eingeschränkte Bewegung
der Schulter, aber die Patienten dürfen Pendelübungen
machen.
Zur Überwachung des Heilungsfortschritts kann eine
wöchentliche Nachuntersuchung notwendig sein. Manch-
mal treten die Drähte prominent unter der Haut hervor,
nachdem die Schwellung des Gewebes nachgelassen hat.
Dann müssen sie gekürzt werden. Die Drähte am Tuber-
culum majus werden nach 4 Wochen, die übrigen nach
6 – 8 Wochen entfernt. Nach der Entfernung der Pins er-
hält der Patient ein intensiveres Physiotherapiepro-
gramm.
Abb. 11.17
a Beispiel einer abgekippten Fraktur des chirurgi-
schen Halses.
b Postoperative Bilder nach Osteosynthese mit vier
Kirschnerdrähten.
d Röntgenbilder bei Ausheilung nach 3 Monaten.
Plattenosteosynthese
Die Plattenosteosynthese zur Versorgung der proximalen
Humerusfraktur ist eine weitere sehr adaptationsfähige
Technik zur Versorgung vieler Frakturmuster, von ein-
fachen dislozierten Frakturen des chirurgischen Halses
bis zu komplexen Mehrfragmentfrakturen (s. Abb. 11.6
und Abb. 11.7; Videos 11-2 und 11-3, DVD 2). Es werden
für die Plattenosteosynthese sowohl der deltopektorale
Zugang als auch der minimalinvasive Deltasplit-Zugang
beschrieben.
Neben dem Patienten in Beach-Chair-Position wird pa-
rallel zum Tisch am Kopfende der Bildverstärker platziert.
Intraoperativ werden a.–p. und axilläre Bilder benötigt.
Das deltopektorale Intervall wird präpariert. Eine Abduk-
tion der Schulter während des Zugangs entspannt den M.
deltoideus und erleichtert die Darstellung. Ein stumpfer
Haken kann an der Seite des proximalen Schaftes gesetzt
werden, und der vordere Teil des Ansatzes des M. delto-
ideus kann bei Bedarf vom Humerus gelöst werden. Die
Sehnenansätze am Processus coracoideus werden identi-

fiziert und mit einem weiteren Haken nach medial retra-
hiert, besonders schonend wegen des Verlaufs der Nn.
musculocutaneus und axillaris. Der obere Teil des Ansat-
zes des M. pectoralis major am Humerus darf bei Bedarf
ebenso abgelöst werden (s Abb. 11.13).
Die Fragmente werden stumpf präparierend identifi-
ziert und exponiert. Die lange Bizepssehne ist eine wich-
tige Landmarke zur Identifikation der Tuberkula. In die
Ansätze der Rotatoren werden Haltefäden platziert. Das
Tuberculum majus ist oft nach hinten disloziert und kann
bei abduziertem Arm reponiert werden. Haltefäden in
den sehnigen Ansätzen sichern die Fragmente besser als
Knochenzangen. Anhängende Weichteile sollten geschont
werden, wenn nötig kann jedoch auch der Zwischenraum
zwischen den Rotatoren geöffnet werden. Im Fall einer
Dislokation des Humeruskopfs kann das artikuläre Seg-
ment per Kirschner-Draht (Joystick) reponiert werden.
Heute wird zumeist eine vorgeformte dünne Platte be-
nutzt. Der Humeruskopf wird per stumpfem Elevatorium
oder Joysticks unter Bildwandlerkontrolle reponiert. In
den reponierten Humeruskopf wird unter Bildwandler-
kontrolle in zwei Ebenen ein Führungsdraht zur tempo-
rären Stabilisierung eingesetzt.
Die Autoren empfehlen besonders für osteoporotischen
Knochen eine Platte mit winkelstabilen Schrauben
(s. Abb. 11.6). Die Platte wird temporär mittels Kirsch-
ner-Drähten am Humerus fixiert und mit 1 oder 2
Schrauben am Humerusschaft angebracht. Die Höhe der
Platte wird per Bildwandler kontrolliert, um sicher zu
sein, dass die Platte nicht absteht. Eine weitere Schraube
wird an der distalen Platte befestigt, um die Platte exakt
entlang dem Humerusschaft auszurichten. Bei monoaxia-
len Verriegelungssystemen werden zumeist Bohrhülsen
an der Platte befestigt, um die adäquate Bohrrichtung
vorzugeben (sonst passt später das Gewinde des Schrau-
benkopfs nicht in das Gewinde der Platte). Die Schrauben
werden vermessen und eingebracht. Übrige Schrauben
werden in den Humeruskopf und den Schaft gesetzt.
Die Tuberkula müssen stabil in ihre anatomische Posi-
tion reponiert und fixiert werden, sodass die Rotatoren-
manschette in ihrem muskulotendinösen Teil rekonstru-
iert ist und frühe Beübung aushalten kann. Die Tuberkula
werden an den Humerusschaft meist mithilfe der Platte
fixiert. Die Haltefäden können durch nichtresorbierbare
Fäden ersetzt werden und an die Platte oder in ein Bohr-
loch im Knochen fixiert werden werden. Unter genauer
Beobachtung der Rekonstruktion bewegt der Operateur
die Schulter in mehrere Richtungen, um die postoperati-
ven Bewegungsradien festlegen zu können. Nach Repara-
tur der Tuberkula und Überprüfung der Osteosynthese im
Bildwandler wird der deltopektorale Zugang geschlossen.
Minimalinvasive Plattenosteosynthese
Die Reposition und Stabilisierung der Oberarmkopffrak-
tur kann auch über den Deltasplit-Zugang erfolgen. Lage-
rung und Position des Bildverstärkers entsprechen dem
Proximale Humerusfrakturen 271
offenen Vorgehen. Die Operation selbst (hier dargestellt
für das NCB-System) erfolgt in 9 Schritten:
1. Anterolateraler ca. 3 cm langer Deltasplit und Eröff-
nung der Bursa subdeltoidea.
2. Identifikation des N. axillaris mit dem Zeigefinger in
der Bursa und Markierung des Verlaufs auf der Haut.
3. Temporäre Fixierung und Manipulation der Tuberkula
(falls frakturiert) mit Haltenähten durch die Rotatoren-
manschette.
4. Reposition der Fraktur durch Längszug am Oberarm
nach distal (Ligamentotaxis) sowie ggf. durch indirekte
oder direkte Manipulation (z. B. mit einem Stößel) und
Zug an den Haltenähten der Tuberkula analog zum of-
fenen Verfahren.
5. Temporäre Fixierung der reponierten Fraktur durch
Einbringen eines Kirschner-Drahts in kraniokaudaler
Richtung, wobei der Draht proximal des Tuberculum
majus in den Kopf eingebohrt und durch die gegen-
überliegende Kortikalis des Schaftes ausgebohrt wird.
6. Einbringen der Platte mit dem Zielbügel und Fixation
durch einen Kirschner-Draht im Kopffragment und
einem Kirschner-Draht im Schaft (perkutan über den
Zielbügel). NB: Die Platte sollte ca. 1 cm unterhalb der
Spitze des Tuberculum majus liegen.
7. Kontrolle der korrekten Position der Platte auf Schaft
und Kopf durch Innenrotation des Armes um 90° unter
dem Bildverstärker und perkutane Fixierung am Schaft
mit 3 Schrauben durch den Zielbügel weit genug unter
dem N. axillaris.
8. Fixierung des Kopfes an der Platte durch winkelstabile
(idealerweise poliaxial) Schrauben.
9. Zusätzliche Fixierung der Tuberkula an der Platte durch
Fibre-Wire oder Drahtcerclage.
Marknagelung 11
Die Marknagelung einer proximalen Humerusfraktur ist
bei Patienten mit Osteoporose, mit Metastasen oder mit
diaphysären Extensionen von möglichem Vorteil
(Abb. 11.18; Videos 11-4 und 11-5, DVD 2). Das Verfahren
kann bei Frakturen des chirurgischen Halses perkutan
erfolgen, erfordert aber bei 3- oder 4-Fragmentfrakturen
eine weitere Eröffnung des anterolateralen M. deltoideus.
Eine Bildverstärkung ist notwendig. Eine ausreichende
Erfahrung in der Nagelung von Humerusschaftfrakturen
ist vorteilhaft.
Es gibt zwei Möglichkeiten, den Patienten und den C-
Arm zu positionieren. Der Autor bevorzugt die Rücken-
lagerung des Patienten mit einer etwa 30-gradigen Ab-
kippung des Torsos zur gesunden Seite. Der C-Arm wird
von der Gegenseite herangeführt, sodass leicht a.–p. und
laterale Bilder gewonnen werden können. Die Alternative
ist die Beach-Chair-Positionierung mit Platzierung des C-
Arms vergleichbar der Plattenosteosynthese. Ganz abge-
sehen vom Zugang sollte vor der Operation ein „Praxis-
bild“ mit dem C-Arm erfolgen, um vor der präoperativen
 272 11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation
11 b c
Abb. 11.18
a A.–p., axillär laterale und laterale Skapula-Aufnahmen einer
proximalen Humerusfraktur mit Zertrümmerung des oberen
Drittels des Humerusschafts. Die Humeruskopfkomponente
beinhaltet eine nichtdislozierte Fraktur des Tuberculum majus
und eine dislozierte Fraktur des chirurgischen Halses.
Abdeckung und Vorbereitung des Patienten die Visuali-
sierung der Repositionsmanöver zu bestätigen.
Der Arm des Patienten wird vorbereitet und frei be-
weglich abgedeckt. Die erste 2 cm lange Inzision wird
schräg neben dem anterolateralen Akromion gesetzt. Bei
komplizierteren Frakturmustern kann eine bis zu 5 cm
lange Inzision erforderlich sein. Laterale deltsplittende
Zugänge sollten vermieden werden, da erhöhte Gefahr
von Schulterschmerzen besteht und die Nagelinsertion
erschwert ist (34).
Die Bildverstärkung sollte zur Identifikation des Start-
punkts assistierend eingesetzt werden. Bei Frakturen der
b Postoperative Bilder nach Marknagelung mit einem
proximalen Humerusnagel.
c Abschließende Röntgenbilder nach Frakturheilung.
Tuberkula werden die Ansätze der Rotatoren mit Haltefä-
den versorgt und die Tuberkula mobilisiert. Per Kirsch-
ner-Draht im Humeruskopf wird dieser in seine anatomi-
sche Position rotiert. Das spezifische Manöver hängt vom
Frakturtyp ab. Man sollte den normalen Sulkus zwischen
dem lateralen Winkel der Gelenkoberfläche des Hume-
ruskopfs und dem Tuberculum majus erkennen können.
Wenn nötig, kann der Humeruskopf zeitweise per Pin an
das Glenoid fixiert werden, um ihn in der Reposition zu
halten.
Ein Führungsdraht wird in der Folge in den proximalen
Humerus inseriert und in den Schaft hinunter vorgescho-

ben. Der genaue Eintrittspunkt hängt von der Form des
ausgewählten Nagels ab. Man sollte die Herstelleranga-
ben zum Nagel beachten. Der Pin wird im lateralen Bild
zentral ausgerichtet. Die Frakturkomponente des chirur-
gischen Halses wird typischerweise durch Manipulation
des Armes reponiert.
Ist der Führungsdraht an der gewünschten Stelle, wird
der Startpunkt mit einem kanülierten Bohrer eröffnet. Der
Markraum des Schaftes wird je nach Situation erweitert,
was bei älteren Patienten oft unnötig ist. Nach Überprü-
fung seiner Länge wird der Nagel behutsam eingeführt.
Die proximalen Verriegelungsschrauben werden mit-
hilfe eines Zielbügels eingebracht. In der Regel wird eine
Kombination von Schrauben in verschiedenen Ebenen
angelegt. Insbesondere bei osteoporotischem Knochen
wird die Verwendung von Nagelsystemen mit winkelsta-
biler Fixierung der Verriegelungsbolzen empfohlen.
Die Tuberkula werden mit einer Kombination aus Zug
durch die vorher eingesetzten Haltefäden, Kirschner-
Drähte oder spitze Zangen reponiert. Mithilfe der Halte-
rungen werden die Verriegelungsschrauben in die repo-
nierten Tuberkula inseriert. Schließlich wird die Osteo-
synthese der Tuberkula mit zusätzlichen Nähten ver-
stärkt. Eine distale Verriegelung ist in der Regel empfeh-
lenswert.
a majus
Abb. 11.19 Eine zertrümmerte, dislozierte 4-Fragmentfraktur,
versorgt durch eine Hemiarthroplastik.
a A.–p. und laterale Aufnahmen der Verletzung.
b A.–p. und axilläre Aufnahmen ein Jahr nach der Operation
mit einem Niedrigprofilnagel und Rekonstruktion des Tuberku-
lums.
Proximale Humerusfrakturen 273
Hemiarthroplastik
Die Rolle der prothetischen Versorgung proximaler Hu-
merusfrakturen bleibt nach wie vor Thema kontroverser
Diskussionen (Abb. 11.19; 4). Jüngste Berichte legen nahe,
dass die Ergebnisse nach Hemiarthroplastik nicht so gut
sind wie geschätzt (1, 4, 35). Überdies zeitigt die frühe
prothetische Versorgung bessere Ergebnisse, wenn sie
nach einer gescheiterten Osteosynthese nach ausbleiben-
der Heilung bei konservativer Behandlung erfolgt falls die
Tuberkula an antomischer Stelle eingeheilt sind (1). Eine
sichere Reparatur der Tuberkula, eine Rekonstruktion der
normalen Retroversion des Humeruskopfs und eine Wie-
derherstellung der normalen Länge des Humerus selbst
sind die Schlüsselschritte für die Erlangung guter Ergeb-
nisse bei der Hemiarthroplastik nach proximaler Hume-
rusfraktur (Abb. 11.20).
Die Technik der Hemiarthroplastik an der Schulter
nach proximaler Humerusfraktur unterscheidet sich in
wesentlichen Punkten von der gängigeren Technik der
wegen einer Arthrose vorgenommenen Schulterprothese
(Video 11-6, DVD 2). Diese Unterschiede rühren in erster
Linie von der Zerreißung der Anatomie und dem Verlust
an Knochen her, die eine prothetische Versorgung
Tuberculum Tuberculum
minus
11
Abb. 11.20 Rekonstruktion der Tuberkula nach Hemiarthro-
plastik. Vertikale Nähte werden in beide Tuberkula, und eine
horizontale Cerclagenaht zwischen die Tuberkula gelegt.
 274 11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation
schwieriger machen. Da die Funktion der Schulter letzt-
endlich sehr von der Funktion der Rotatorenmanschette
abhängt, ist ein extrem wichtiger Schritt bei der Hemiar-
throplastik der Schulter die sorgfältige Rekonstruktion
der Rotatorenmanschette und der Tuberkula um das Im-
plantat herum.
Auch bei einer prothetischen Versorgung spielt die ge-
naue präoperative Planung anhand konventioneller Rönt-
genaufnahmen eine wichtige Rolle. Wenn möglich, sollte
ein Röntgenbild der gesunden Seite im a.–p. Strahlengang
aufgenommen werden. Mit diesem Vergleichsbild kann
man oft beginnen, die Höhe des Humeruskopfs und die
Abkippung des Halses einzuschätzen.
Der Zugang erfolgt deltopektoral wie oben beschrieben.
Oft muss die Sehne des M. pectoralis major auf einer
Breite von 1 – 2 cm oben von ihrem Ansatz am Humerus
abgelöst werden. Stumpfe runde Haken werden unter
dem M. deltoideus und der gemeinsamen Sehne platziert.
Das korakoakromiale Band wird geschont.
Der erste Schritt besteht in der Identifizierung der Bi-
zepssehne, welche wiederum zu den Fragmenten der Tu-
berkula führt. Ein kräftiger Haltefaden kann um die Bi-
zepssehne geführt werden. Mehrere starke, nichtresor-
bierbare horizontale Fäden werden in die Ansätze der
Rotatorenmanschette an den Tuberkula platziert. Das Ro-
tatorenintervall wird für einen besseren Zugang zum Ge-
lenk eröffnet, um anschließend die Tuberkula zu mobili-
sieren. Die Fragmente des Humeruskopfs werden ent-
fernt. Wenn möglich, wird der Humeruskopf mit dem
Zirkel oder einem Modell gemessen, um die erforderliche
Größe des Implantats bestimmen zu können.
Der Humerusschaft wird aufgesucht, um den Mark-
raum zu débridieren. Das folgende vorsichtige Aushöhlen
dient der Größenabschätzung des Nagels. Daraufhin wird
ein geeigneter Probenagel implantiert. Wenn möglich,
11 wird der Nagel mit einem stabilisierenden Apparat an
den Arm fixiert. Der Nagel sollte in 20° Retroversion im
Vergleich mit der transepikondylären Achse sitzen. Ein
Probekopf der geeigneten Größe wird angefügt, um die
Operation weiterzuführen. Schließlich werden die Tuber-
kula durch Zug an den angenähten Haltefäden in ihre
Position gehoben.
Die Probereposition verläuft in mehreren Schritten. Zu-
nächst wird die Höhe des Nagels durch eine Überprüfung
der muskulären Vorspannung am Bizeps und Ausschluss
einer Überlappung von Tuberkula und Nagel überprüft.
Die Spitze des Tuberculum majus sollte etwas niedriger
als die Obergrenze des Humeruskopfs sein. Die Rotation
ist korrekt, wenn der prothetische Kopf in Neutralpositi-
on zum Glenoid weist und das Tuberculum majus die
Finne der Prothese bedeckt. Ist die korrekte Position er-
reicht, erfolgen Referenzmarkierungen für Höhe und Ro-
tation. Nach Entfernung des Probenagels werden mindes-
tens 2 Löcher in den anterolateralen Teil des Schafts ge-
bohrt, in die 2 dicke, nichtresorbierbare Fäden eingeführt
werden.
Der definitive Humerusnagel wird einzementiert. Um
ein sicheres Einheilen der Tuberkel zu gewährleisten,
sollte darauf geachtet werden, dass der Zement das Ni-
veau der Frakturhöhe am Schaft nicht überschreitet. Nach
Aushärten des Zements wird der definitive Humeruskopf
eingesetzt. Eine sichere, schrittweise Reparatur der Tu-
berkula ist der letzte und wichtigste Schritt. Zunächst
werden 2 der horizontalen Fäden in Tuberculum majus
medial um den Hals herumgeführt und verknüpft. Die
übrigen 2 horizontalen Fäden werden ebenfalls medial
um den Hals herumgeführt, verknüpft, aber zusätzlich
noch um das Tuberculum minus gebunden, um dies zu
sichern. Die beiden Fäden im Humerusschaft werden an-
schließend als vertikales Zugband eingesetzt. Zusätzliche
Fäden im Rotatorenintervall und zwischen den Tuberkula
vervollständigen die Reparatur. Spongiosa aus den rese-
zierten Fragmenten kann an den proximalen Schaft für
eine schnellere Anheilung der Tuberkula angelagert wer-
den. Nach der Operation sollte die Schulter in einigen
Ebenen bewegt werden. Die Weichteilversorgung sollte
stabil und spannungsfrei sein.
Inverse Prothese
Bei starker Zerstörung des Kopfes mit sehr kleinen und
avitalen Tuberkula bzw. bei vorbestehendem großen De-
fekt der Rotatorenmanschette kann als Alternative zur
anatomischen Hemiarthroplastik eine inverse Prothese
verwendet werden.
Hierbei wird das Rotationszentrum im Schultergelenk
durch Implantation einer konvexen Glenosphäre (halb-
kugelförmige Gelenkkomponente) auf das Glenoid nach
distal medial versetzt. In den Schaft wird eine konkave
Gelenkkomponente gesetzt, die mit der Glenosphäre ar-
tikuliert. Bei Aktivierung des Deltamuskels zur Abduktion
kommt es dadurch nicht zur Luxation des Humerus nach
kranial. Bei Verwendung dieser Prothese ist eine intakte
Supraspinatussehne nicht notwendig.
Tipps und Tricks
■ Fast in jedem Fall findet sich eine apex-anteriore
Abkippung des chirurgischen Halses des Humerus,
welche sich durch Druck nach unten im Bereich der
Fraktur bei Anhebung des Armes beheben lässt.
■ Unabhängig vom geplanten Zugang sollte in jedem
Fall vor der Abdeckung eine Kontrollaufnahme mit
dem C-Bogen erfolgen, um intraoperativ eine zufrie-
denstellende Visualisierung der Repositionsmanöver
sicherzustellen.
■ Die Abduktion der Schulter mit Entspannung des M.
deltoideus und verbesserter Übersicht erleichtert
beim offenen Zugang die Anlage einer Plattenosteo-
synthese.

Rehabilitation
Die Rehabilitation nach chirurgischer Versorgung der
proximalen Humerusfraktur ist ähnlich der bei konser-
vativem Vorgehen. Hogson et al. fanden heraus, dass Pa-
tienten, die sofort nach der Operation mit Physiotherapie
begannen, weniger Schmerzen und eine bessere Beweg-
lichkeit hatten als Patienten, die 3 Wochen immobilisiert
wurden (36). Pendelübungen sind im Allgemeinen sofort
möglich. Ist die Wundheilung zeitgerecht, kann ein assis-
tiertes aktives Programm begonnen werden. Nach
Plattenosteosynthese oder Nagelung sind passive Übun-
gen in der Regel anzuraten, unter Berücksichtigung der
folgenden Überlegungen: Wurden Frakturen des Tuber-
culum majus versorgt, sollte die aktive Abduktion und
Außenrotation auf die Zeit nach der Heilung der Weich-
teile verschoben werden. Nach Hemiarthroplastik oder
bei Frakturen mit Reparatur des Tuberculum minus
muss der M. subscapularis vor Innenrotation oder passi-
ver Außenrotation geschützt werden. Im Allgemeinen be-
ginnen aktive Bewegungen innerhalb von 6 – 8 Wochen
und Widerstandsübungen innerhalb von 10 – 12 Wochen
nach der Frakturheilung.
Ergebnisse
Viele Studien haben die Behandlungsergebnisse nach Ver-
sorgung der proximalen Humerusfraktur mit verschiede-
nen Messmethoden untersucht (3, 37). Retrospektive Stu-
dien scheinen zu suggerieren, dass das funktionale Er-
gebnis sowohl nach konservativer als auch nach operati-
ver Versorgung bei valgusimpaktierten 3-Fragmentfrak-
turen älterer Patienten gleich ist (3, 25). In einer Studie
waren 96 % der älteren Patienten mit ihrer Schulterfunk-
tion 3 Jahre nach dem Trauma zufrieden (3). Im Gegen-
satz dazu waren 67 % der Patienten mit 4-Fragmentfrak-
tur unzufrieden und zeigten vielfach röntgenologische
Zeichen einer Osteoarthrose oder avaskulären Nekrose.
Der Constant Score scheint mit der eigenen Meinung
der Patienten gut zu korrelieren. Die Einteilung nach
Neer ist hingegen von geringerer prädiktiver Kraft (3).
In der einzigen prospektiven, randomisierten Studie, die
bis heute vorgelegt wurde, fanden Zyto et al. keine funk-
tionalen Unterschiede zwischen Patienten mit 3- oder 4-
Fragmentfrakturen nach konservativer Versorgung oder
Zuggurtungsosteosynthese (8).
Eine entscheidende Rolle für die Ergebnisqualität spielt
die Funktion der Rotatorenmanschette. In einer Studie
wurden die Ergebnisse gemäß dem Constant Score mit
der Integrität der Rotatorenmanschette im Ultraschall
korreliert (37). Es zeigte sich, dass die Pathologie der Ro-
tatorenmanschette durchaus, wie zu erwarten, mit der
Schwere der Fraktur und insbesondere der Dislokation
korrelierte und die Integrität der Manschette mit dem
Ergebnis zusammenhing (37). Dieses Studienergebnis
spricht dafür, bei Patienten mit proximaler Humerusfrak-
Proximale Humerusfrakturen 275
tur die Rotatorenmanschette genauer zu untersuchen
und zu behandeln.
Das Resultat nach Hemiarthroplastik ist schwer mit
jenem nach Osteosynthese zu vergleichen. Nach Implan-
tation der Prothese scheint der Schmerz ausreichend be-
handelt zu sein, die Wiederherstellung des funktionellen
Bewegungsumfangs jedoch ist weniger gut vorherzusa-
gen (35). Es scheint überdies einen Unterschied in den
Ergebnissen je nach Untersuchungsmethode zu geben
(1). Offenbar werden weitere randomisierte, prospektive
Vergleichsstudien benötigt, um diese Fragen abschlie-
ßend zu beantworten.
Winkelstabile Implantate
Sogenannte winkelstabile Platten sind beliebte neue Im-
plantate, wobei erst wenige Daten über ihre Effektivität
bei proximalen Humerusfrakturen publiziert wurden
(s. Abb. 11.6). Theoretisch halten Verriegelungsplatten
am osteoporotischen Knochen besser und sind somit
ideal für die Versorgung proximaler Humerusfrakturen.
Im Rahmen nationaler Kongresse wurden Fallstudien
präsentiert, deren Ergebnisse nahelegen, dass das Verfah-
ren bei älteren Patienten ebensogut einsetzbar ist wie bei
jungen Patienten mit geringeren Komplikationen. Wir
müssen jedoch die Publikation vergleichender, Peer-Re-
view-Studien abwarten, bevor die Indikationen und zu
erwartenden Ergebnisse der Verriegelungssysteme
genau definiert werden können. Trotz des Mangels an
publizierten Ergebnissen sind viele Operateure begeistert
von ihrem Einsatz.
Hemiarthroplastik
1970 berichtete Neer von 90 % guten Ergebnissen nach
Prothesenimplantation bei Patienten mit proximaler Hu-
11
merusfraktur (16). Seitdem wurde die Hemiarthroplastik
erfolgreich zur sicheren Behandlung älterer Patienten mit
komplexen Frakturen eingesetzt. Nichtsdestotrotz schei-
nen moderne Untersuchungen darauf hinzuweisen, dass
die Ergebnisse doch nicht so gut sein könnten. Obwohl
der Schmerz nach Hemiarthroplastik behoben ist, wer-
den inkonstistente funktionelle Resultat erzielt (35).
Movin et al. evaluierten 29 Patienten zwischen 2 und 12
Jahren nach humeraler Hemiarthroplastik bei Fraktur
und fand unerfreuliche Ergebnisse (38). Alle Patienten
litten unter eingeschränkter Funktion, mit einem mitt-
leren Constant Score von nur 38 (16 – 69). Schmerz, ge-
messen in der visuellen Analogskala, war 21 in Ruhe und
47 bei Bewegung der Schulter. Unterschiede im Ergebnis
waren zum Operationszeitpunkt oder zum Typ der Pro-
these nicht zu korrelieren (38).
 276 11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation
Komplikationen
Allgemeine Überlegungen
Eine Wiederherstellung der anatomischen Situation, eine
stabile Osteosynthese ohne Einklemmung, eine unver-
sehrte Gefäßversorgung des Humeruskopfs und eine nor-
male neurologische Funktion und frühe funktionelle Re-
habilitation führen zu besten Ergebnissen bei der Versor-
gung proximaler Humerusfrakturen. Alle diese Ziele zu
erreichen ist illusorisch, und diese Frakturen gehen häu-
fig mit Komplikationen einher. Eine schlechte Knochen-
qualität ist fast eine universelle Konstante bei diesen Ver-
letzungen, wodurch eine stabile Osteosynthese schwierig
wird. Am proximalen Humerus inserieren viele Muskeln,
deren deformierende Kräfte ausgeglichen werden müs-
sen. Diese Kräfte führen in der Regel zu einem Versagen
der Osteosynthese bzw. zum Repositionsverlust
(s. Abb. 11.1). Das subdeltoidale und subakromiale Gleit-
lager muss rekonstruiert werden, um die Beweglichkeit
zu gewährleisten. Adhäsionen in diesem Bereich als Er-
gebnis des Initialtraumas, der operativen Intervention
oder der Immobilisierung tragen zu schlechter Funktion
bei.
In 5 – 6 % der Fälle treten nach proximalen Humerus-
frakturen klinisch relevante neurovaskuläre Komplikatio-
nen auf. Subklinische neurologische Befunde bei der elek-
tromyografischen Untersuchung sind in der Mehrzahl der
Patienten zu finden (39). Die am häufigsten verletzen
Gefäß-Nerven-Strukturen sind A. und N. axillaris.
Die Gefäßversorgung des Kopfes ist per se begrenzt
und bei der Humerusfraktur bedroht. Eine avaskuläre
Nekrose ist bei komplexen Humerusfrakturen häufig,
wobei die Signifikanz dieser Komplikation nicht klar ist
(28). Das Risiko einer Osteonekrose hängt vom Fraktur-
11 typ ab, vom Grad der Dislokation und von der Ostesyn-
thesemethode. Das Risiko ist bei 4-Fragmentfrakturen
mit bis zu 40 % am höchsten, mit bis zu 15 % bei 3-Frag-
mentfrakturen niedriger und sehr selten bei Frakturen
des chirurgischen Halses. Überdies ist das Risiko bei val-
gusimpaktierten 4-Fragmentfrakturen im Vergleich zu
anderen 4-Fragmentfrakturen geringer (24). Neuere Stu-
dien konnten diese Fragen klären und zeigen, dass die
avaskuläre Nekrose nach 3-Fragmentfrakturen selten ist,
und wenn sie auftritt, nur einen Teil des Humeruskopfs
betrifft und wenig Beschwerden hervorruft (23). Im Ge-
gensatz dazu ist eine komplette avaskuläre Nekrose nach
4-Fragmentfrakturen häufig und führt zu stärkeren Ein-
schränkungen (23, 28). Gerber et al. zeigten, dass die kli-
nische Ergebnisqualität der Patienten mit der anatomi-
schen Rekonstruktion der Fraktur zusammenhängt. Pa-
tienten mit Osteonekrose, aber ohne Fehlstellung, hatten
ein besseres Ergebnis als Patienten mit sowohl Osteone-
krose als auch einer Fehlstellung (28).
Nichtheilungen sind selten und meist bei Frakturen des
chirurgischen Halses zu finden. Sie sind meist auf dem
nativen Röntgenbild zu sehen, manchmal mag jedoch
eine Computertomografie erforderlich sein. Eine Revisi-
onsoperation ist in der Regel möglich. Das intramedulläre
Einbringen von Fibulaallograft kann die Versorgung nach
Erfahrung des Autors unterstützen (Abb. 11.21). In selte-
nen Fällen ist eine Prothese die bessere Lösung.
Eine in Fehlstellung verheilte Fraktur ist ein häufigeres
und schwierigeres Problem. Bei den Tuberkula kann sie
zu einer Funktionsbehinderung der Rotatorenmanschette
und einem subakromialen Impingement führen
(Abb. 11.22). In einer biomechanischen Studie führte die
superiore Dislokation des Tuberculum majus zu einem
um 16 % erhöhten Kraftaufwand des Deltoideus bei der
Abduktion. Kombinierte posteriore/superiore Dislokatio-
nen um 1 cm erhöhten denselben um 29 % (40). Ins-
gesamt kann die Fehlheilung des Humeruskopfs oder
des chirurgischen Halses zu einer Einschränkung des Be-
wegungsradius und der allgemeinen Schulterfunktion
führen (Abb. 11.23; Video 11-7, DVD 2).
Osteosynthese
Die Komplikationen bei Osteosynthese können in ver-
schiedene Kategorien eingeteilt werden. Diese beinhalten
die Osteonekrose, das Osteosyntheseversagen, sowie die
Nicht- oder Fehlheilung.
Wegen der engen Assoziation von Osteoporose und
proximaler Humerusfraktur sind Osteosyntheseversagen
und Implantatwanderung häufige Komplikationen. Das
Risiko hängt mit der gewählten Osteosynthesetechnik zu-
sammen. Eine Fehlheilung wurde bei 19 % der Patienten
mit Osteosynthese und Pin-Drahtversorgung gefunden
(41). Ein Osteosyntheseversagen mag mit den neueren
Platten und winkelstabilen Schrauben seltener geworden
sein.
Die Osteonekrose des Humeruskopfs nach Fraktur kann
partiell oder komplett sein. Die Signifikanz dieser Kom-
plikation steht nach wie vor zur Diskussion. Wijgman et
al. untersuchten 10 Jahre nach Trauma 60 Patienten mit
3- oder 4- Fragmentfrakturen des Humerus, welche ent-
weder per Platte oder Cerclage versorgt worden waren
(42). Obwohl 22 der 60 Patienten (37 %) eine Osteonekro-
se hatten, hatten 17 von diesen (also 77 % der Patienten
mit Osteonekrose) eine gute oder sehr gute Funktion. Es
fand sich kein Zusammenhang zwischen dem Auftreten
einer Osteonekrose und der Technik der Frakturversor-
gung (42).
Komplikationen nach Osteosynthese und Pin-Drahtver-
sorgung beinhalten Fehlstellung und Repositionsverlust,
Pin-Kanalinfektion, und Pin-Lockerung. Das Risiko der
Osteonekrose ist vom Frakturmuster abhängig und ver-
mutlich von der Technik unabhängig. Demgemäß sind
Fälle von Osteosyntheseversagen bei 3- und 4-Fragment-
frakturen häufiger.
Die Osteosynthese per Platte erfordert einen invasi-
veren Zugang mit einem erhöhten Osteonekroserisiko,
immer abhängig von der speziellen Technik. Andererseits
kann eine festere Osteosynthese zu einer besseren Revas-
 Proximale Humerusfrakturen 277

Abb. 11.21
a Röntgenbilder einer zertrümmerten Fraktur des chirurgischen
Halses. 11
b Kontrollröntgenbilder 8 Wochen nach der Fraktur zeigen
keine Heilung.
c Eine axiale CT-Aufnahme beweist die fehlende Heilung.
d Die Fraktur ist 6 Monate nach der Osteosynthese mit einer
verriegelten Schaufelplatte, die aus einer standardmäßigen
3,5-mm-Rekonstruktionsplatte gemacht wurde, verheilt.

d
 278 11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation
kularisation des Humeruskopfs durch einwachsende Ka-
pillaren und einer geringeren Gefahr des Gelenkkollapses
bei Osteonekrose beitragen. Osteosynthesebedingte Kom-
plikationen sind technischer Art (unzureichende Reposi-
tion, falsche Auswahl oder inkorrekte Platzierung der Im-
plantate), Osteosyntheseversagen und iatrogene Verlet-
zung der Rotatorenmanschette. Bei der Verwendung von
konventionellen T-Platten kam es in der Vergangenheit in
14 % der Fälle zu einem späten Osteosyntheseversagen
(43). Der Gebrauch von winkelstabilen Platten oder Sys-
temen mit Verriegelungsmöglichkeiten und/oder Verstär-
kung der Fraktur mit PMMA (Polymethymethacrylat)
oder Kalziumphosphatzement verringern dieses Risiko.
11
Abb. 11.22 Ein a.–p. Röntgenbild einer Schulter. Es zeigt sich
eine bleibende Dislokation des Tuberculum majus (Pfeil) nach
einem Osteosyntheseversuch durch eine Schraube.
a b
Die Marknagelung des Humerus erscheint attraktiv
wegen der geringeren Abhängigkeit vom Halt der Schrau-
ben im Humerus und des daraus folgenden geringeren
Risikos eines Implantatversagens. Nichtsdestotrotz hat
sich der Halt der Schrauben im Humeruskopf in einigen
Studien als problematisch herausgestellt (44). Des Wei-
teren ist die Osteosynthese durch das Implantat nicht
einfacher, und der Zugang erfordert eine Verletzung der
Rotatorenmanschette mit der Gefahr eines chronischen
Schulterschmerzsyndroms.
Hemiarthroplastik
Mögliche Komplikationen nach Hemiarthroplastik wegen
proximaler Humerusfraktur sind zahlreich und umfassen
die Schulterinstabilität (Dislokation des Prothesenkopfs
vom Glenoid), Fehlheilung des Tuberculum majus und
komplexe Fehlstellung (Fehler in der Wiederherstellung
der Höhe oder Rotation oder beidem).
Die komplexe Fehlstellung ist häufig. Sie ist teils be-
dingt durch Instabilitätsprobleme des Probenagels. Meist
ähnelt der übrigbleibende Humerusschaft einer „Pfeife“,
wodurch es extrem schwierig ist, die korrekte Höhe und
Rotation des Schafts während der Probereposition und
der Nagelinsertion beizubehalten. Fehler bei der Abschät-
zung der korrekten Höhe des Humeruskopfs beeinflussen
den Grad der Retroversion der Schulter und damit ihre
Biomechanik. Die Bandbreite der normalen Retroversion
des Humerus ist groß. Daher ist die Rekonstruktion die-
ser wichtigen anatomischen Größe noch schwieriger. Der
Sulkus der langen Bizepssehne wird zur Festlegung der
Rotation gern benutzt; diese ist in diesen Fällen jedoch
meist nicht auffindbar. Durch Variationen im Ellbogen-
winkel ist auch die Vorderarmachse nicht verlässlich.
Diese Probleme können durch die Benutzung eines Halte-
ärmels (Halteapparats) bei der Probeversorgung sowie
durch Markierungen am Schaft zur Höhenabschätzung
umgangen werden.
Abb. 11.23 Nicht ver-
heilte Fraktur des chirur-
gischen Halses. Dieser Fall
zeigt die universelle Ten-
denz dieser Frakturen, va-
rische und apex-anteriore
Deformierungen zu ent-
wickeln.
a A.–p. Aufnahme.
b Axilläre laterale Auf-
nahme.

Schulterluxationen
Die Stabilität der Schulter ist ein komplexes Phänomen,
welches nach wie vor intensiv erforscht wird. Die Mecha-
nismen, die zur Stabilität der Schulter beitragen, werden
kontinuierlich definiert. In Abwesenheit einer intrinsi-
schen knöchernen Unterstützung ist die Stabilität der
Schulter in erster Linie von Weichteilstrukturen abhän-
gig, mit einem Kapsel-Band-Apparat für die statische und
einem Muskelmantel für die dynamische Stabilität.
Klassifikation
Schulterluxationen werden gemäß ihrer Ätiologie, ihrer
Richtung und der Latenz bis zur Diagnose klassifiziert.
Gegenstand dieses Kapitels sind ausschließlich traumati-
sche Dislokationen.
Die meisten Luxationen gehen nach vorn unten, wobei
auch hintere sowie die ungewöhnliche inferiore (luxatio
erecta) Luxationen beschrieben werden. Hintere Luxatio-
nen des glenohumeralen Gelenks müssen bei jedem Pa-
tienten mit Schulterverletzung ausgeschlossen werden.
Die Diagnose wird oft verzögert, da die a.–p. Röntgendar-
stellung der Schulter die hintere Schulterluxation ver-
schleiern kann. Eine frühe Darstellung im MRT zur Defi-
nition der Gelenkpathologie ist einer verspäteten Bild-
gebung vorzuziehen (45). Im Allgemeinen sind die Risiko-
faktoren für rezidivierende Luxationen das Alter des Pa-
tienten, die Stärke der Gewalteinwirkung bei der Verlet-
zung und die Verletzungsart am vorderen Labrum und
den anhängenden Kapselstrukturen. Eine frühe Arthro-
skopie kann Patienten mit hochrisikohaften Verletzungen
identifizieren helfen, sodass durch eine frühe operative
Reparatur negative Langzeitfolgen eingedämmt werden
können (12). Eine Zerreißung der Rotatorenmanschette
ist bei Patienten über 40 Jahre häufiger und kann zu
bleibenden Einschränkungen führen, wenn sie nicht be-
hoben wird (9).
Konservative Behandlung
Akute vordere Schulterluxationen werden sofort vorsich-
tig geschlossen reponiert. Eine neurologische Schädigung
ist auszuschließen (39). Meist ist der N. axillaris geschä-
digt, obwohl alle Teile des Plexus brachialis lädiert sein
können. Sowohl vor als auch nach der Reposition sollte
eine neurologische Untersuchung erfolgen und doku-
mentiert werden. Des Weiteren werden Röntgenbilder
zur Dokumentation der Luxation und zum Ausschluss
assoziierter Frakturen vor der Reposition gefordert. Ob-
wohl auch nach der Reposition routinemäßig Röntgen-
bilder angefordert werden, fand eine Studie, dass der
Nutzen dieser Untersuchung so gering ist, dass Zeit und
Kosten dieser Routine nicht gerechtfertigt erscheinen
(46). Die Frage der Immobilisation nach Reposition wird
weiterhin kontrovers diskutiert.
Schulterluxationen 279
Indikationen zur konservativen Behandlung
In der Regel werden akute Schulterluxationen nicht un-
mittelbar operativ versorgt. Eine Operation unter Vollnar-
kose ist nur bei nichtreponierbaren Luxationen, bei Luxa-
tionen mit Frakturen des chirurgischen Halses, die wäh-
rend des Manövers dislozieren könnten und bei dislozier-
ten Frakturen des Tuberculum majus indiziert (47).
Repositionstechniken
Es gibt eine Vielzahl von Techniken zur Reposition der
luxierten Schulter. Die meisten beruhen auf Längenzug
und Anhebung des verletzten Armes bei relaxiertem Pa-
tienten. Die klassische hippokratische Methode nutzt die
grobe Kraft der Ferse des Behandlers in der Axilla des
Patienten. Eine weitere traditionelle Methode ist die des
Längszugs am Arm durch eine erste und Druck auf den
Rumpf des Patienten durch eine zweite Person, während
ein Tuch um die Brust des Patienten gewickelt ist. Diese
Methoden sind schmerzhaft, manchmal nicht erfolgreich
und können mit Komplikationen behaftet sein, sogar mit
einer Humerusfraktur oder neurovaskulären Schäden.
Viele atraumatische Methoden wurden beschrieben.
Die bekannteste ist die Methode nach Kocher. Hier wird
zunächst der Arm im Ellbogen gebeugt, dann der Arm
voll außenrotiert, welcher dann komplett adduziert
wird unter Anhebung der Olekranonspitze und Rotation
der Schulter, um diese zu reponieren. Wie von Zahiri et
al. beschrieben, wurde die Methode 1865 von Kocher
eingeführt und seither immer wieder kritisiert (48).
Nichtsdestotrotz fanden Thakur und Narayan in einer
Serie an 16 Patienten mit Luxation in jedem eine erfolg-
reiche Reposition ohne Anästhesie oder Schmerzen und
ohne Komplikationen (49).
1938 beschrieb Milch eine weitere einfache Methode.
11
Der Mediziner steht auf der verletzten Seite des Patien-
ten. Er legt die ipsilaterale Hand mit dem Daumen auf
den luxierten Humeruskopf weisend vor die Schulter,
während seine andere Hand den Unterarm des Patienten
fasst. Der Mediziner abduziert und rotiert die Schulter
nach außen, mit einer teilweisen Flexion des Ellbogens,
bis der Arm sich über dem Kopf des Patienten befindet.
Der Humeruskopf sollte dann durch Rotation und vor-
sichtigen Daumendruck in seine normale Position repo-
niert werden.
Eine neuere Technik, die externe Außenrotations-
methode, ist auch sicher, verlässlich und bequem für
den Patienten (51). Neben dem Patienten in Rückenlage
steht der Mediziner auf der verletzten Seite. Der Ellbogen
wird dabei um 90° gebeugt, während der Arm neben
dem Brustkorb liegt. Dann wird der Arm sanft angeho-
ben, bis sich die Schulter in 20° Elevation vorwärts befin-
det. Daraufhin fasst der Mediziner Hand- und Ellbogen-
gelenk des Patienten und rotiert die Schulter vorsichtig
nach außen, bis sie reponiert ist. Schließlich kommt der
Arm nach Innenrotation der Schulter auf der Brust des
 280 11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation
Patienten zu liegen. Unlängst wurde berichtet, dass die
Außenrotationsmethode in 36 von 40 Fällen akuter
Schulterluxation erfolgreich durchgeführt werden konn-
te. In 29 Fällen war keine Prämedikation erforderlich (49).
Trotzdem versagte die Methode in 4 Fällen, wobei 2 die-
ser Patienten eine dislozierte Fraktur des Tuberculum
majus aufwiesen. Die Autoren empfehlen, die Luxationen
mit dislozierten Frakturen des Tuberculum majus in Nar-
kose zu reponieren (47).
Eine weitere Technik ist die Methode nach Stimson.
Hierbei wird der Patient auf den Bauch gelegt und am
herabhängenden verletzten Arm ein Gewicht befestigt.
Nach einiger Zeit reponiert sich die Schulter, eventuell
unter sanfter Manipulation der Skapula, von selbst,
ohne spezielles Repositionsmanöver.
Bei jeder Technik sollte auf eine gute Analgesie und
Muskelentspannung geachtet werden. Neue kurzwirk-
same Analgetika wie Propofol und Metohexital (beide in
einer Dosis von 0,5 mg/kg alle 2 Minuten) können in der
Notaufnahme sicher gegeben werden (52). Die Injektion
eines Lokalanästhetikums ins Gelenk ist eine weitere ge-
eignete Methode der Analgesie, besonders wenn eine in-
travenöse Analgesie nicht vorhanden oder nicht geraten
ist. Miller et al. verglichen die intravenöse und die in-
traartikuläre Analgesie bei vorderer Schulterluxation an
30 Patienten. Die Reposition wurde in der Methode nach
Stimson ausgeführt (53). Die Gruppe mit Lokalanästheti-
kum verbrachte weniger Zeit in der Notaufnahme (75 vs.
185 Minuten in der Analgosedierungsgruppe, p < 0,01).
Weder im Hinblick auf die Schmerzen, den Erfolg der
Stimson-Technik, noch auf die Zeitdauer bis zur Repositi-
on gab es signifikante Unterschiede zwischen den Grup-
pen. Intravenöse Sedierung war deutlich teurer als die
Verwendung von Lidokain (53).
11
Rehabilitation
Es wird immer noch heftig diskutiert, ob die Schulter
nach einer traumatischen Luxation immobilisiert werden
soll oder nicht. Obwohl die Immobilisierung eine bessere
Heilung der verletzten Weichteile begünstigen soll,
haben einige Studien keinen klaren Vorteil einer längeren
Immobilisierung zeigen können (10). Maeda et al. fanden
2 Jahre nach traumatischer Luxation bei jungen Rugby-
spielern bei Spielern, die eine 4- bis 7-wöchige Immobi-
lisierung erhalten hatten eine geringere Rezidivrate als
bei jenen mit einer weniger als 3 Wochen währenden
Immobilisierung (54).
Jüngst wurde die Immobilisierungsstellung untersucht.
Itoi et al. stellten in einer Leichenstudie eine bessere Ap-
position der vorderen Schulterkapsel in Außenrotation
fest. In einer Studie zur klinischen Nachuntersuchung
wurden 40 Patienten mit akuter Schulterluxation entwe-
der mit klassischer Immobilisierung oder mit Ruhigstel-
lung in Außenrotation behandelt (56). Die Rezidivrate in
der Innenrotationsgruppe lag bei 30 % und bei 0 % in der
Außenrotationsgruppe an einem mittleren Nachunter-
suchungszeitpunkt von 15,5 Monaten. Der Unterschied
in der Rezidivrate war bei unter 30-Jährigen sogar noch
höher (45 % in der Innenrotations- gegenüber 0 % in der
Außenrotationsgruppe). Die Autoren schließen, dass die
Rezidivrate durch Rotation des Armes nach außen bei der
Immobilisierung nach Reposition einer akuten Schulter-
luxation deutlich gesenkt werden kann (56).
Indikationen zur Operation
Zwei Aspekte sind beim Management der Schulterluxati-
on zu beachten: die Behandlung der akuten Verletzung
und die definitive Versorgung der verletzten Strukturen.
Eine traumatische Schulterluxation ist mit einer Über-
dehnung und Zerreißung der Kapsel-Band-Strukturen
verbunden. Darüber hinaus bildet sich ein Hämatom. Ei-
nige Forscher raten zu einer frühen arthroskopischen La-
vage zur Dekompression der Schulter, zur besseren Adap-
tation der zerrissenen vorderen Kapsel und besseren Pro-
priozeption (57). Obwohl umstritten, ist die frühe opera-
tive Versorgung einer Schulterluxation bei jungen, hoch-
anspruchsvollen Patienten, die ihren Lebensstil nicht än-
dern möchten, keine vorherige Luxation, Subluxation
oder Impingement in der Anamnese und keine neurolo-
gische Schädigung haben eine mögliche Vorgehensweise
(58). Da Davy u. Drew bei 21 % ihrer Patienten mit akuter
traumatischer Schulterluxation ein Rezidiv nach 1 Jahr
feststellten (von denen 43 % zwischen 15 und 22 Jahre
alt waren), raten sie zu einer arthroskopischen Lavage
innerhalb der ersten 10 Tage nach erstmaliger akuter
traumatischer Schulterluxation (59).
Patienten mit Frührezidiv bedürfen einer sorgfältigen
Untersuchung. Robinson et al. zeigten, dass Patienten mit
Rezidiv innerhalb einer Woche entweder einen Riss der
Rotatorenmanschette, eine Fraktur des Glenoidrands
oder eine Fraktur sowohl des Glenoidrands als auch des
Tuberculum majus aufwiesen (60). Patienten mit diesen
Verletzungen und gleichzeitiger schwerer Instabilität
sollten operativ versorgt werden.
Blockierte hintere Luxationen stellen eine besondere
Herausforderung dar. Ist die Luxation subakut oder chro-
nisch sollte operiert werden. Zeigt sich eine kleine Hill-
Sachs-Läsion, sollte das Tuberculum minus in die Läsion
hineingeschwenkt werden. Liegt ein schwerer Defekt des
Gelenkknorpels vor, eine reverse Hill-Sachs-Läsion von
mehr als 45 % des Humeruskopfs oder eine Luxationsdau-
er von mehr als 6 Monaten, ist eine Schulterprothese
angezeigt (61).
Während des prothetischen Gelenkersatzes bei blo-
ckierter hinterer Schulterluxation kann eine zweite hin-
tere Inzision zur Extraktion des dislozierten Humerus-
kopfs nötig sein (61).

Operative Versorgung
Anatomie
Die traumatische Schulterluxation kann zu einer breiten
Palette von Pathologien führen. Die klassische Bankart-
(oder auch Perthes-)Läsion ist die Ablösung des vorderen
unteren Labrums vom Glenoid. Obwohl diese Läsion häu-
fig ist, wurde auch betont, dass zeitgleich eine gewisse
Zerrung des Kapsel-Band-Apparats auftritt. Seltener ist
ein Abriss der glenohumeralen Bänder vom Humerus,
die sogenannte HAGL (humerale Avulsion des glenohu-
meralen Ligaments).
Hintermann u. Gachter führten an 212 Patienten mit
mindestens einer Luxation Arthroskopien der Schulter
durch. Sie fanden eine Vielzahl von pathologischen Be-
funden (11). Anteriore Labrumrisse kamen in 87 % der
Fälle vor und waren damit am häufigsten. Des Weiteren
wurden in absteigender Häufigkeit die Kapselinsuffizienz
(79 %), die Hill-Sachs-Läsion des Humeruskopfs (68 %), die
glenohumerale Bandinsuffizienz (55 %), die komplette
Zerreißung der Rotatorenmanschette (14 %) und hintere
Labrumrisse (12 %) sowie obere vordere und hintere
SLAP-Läsionen (7 %) gefunden. Ein ähnliches Spektrum
stellten Taylor u. Arciero fest (12).
Operationstechniken
Eine detaillierte Beschreibung der mannigfachen Metho-
den und der kontroversen Diskussionen bezüglich der
späten Reparatur rezidivierender Schulterluxationen ist
nicht Gegenstand dieses Kapitels. Hier wird auf andere
Texte zu diesem Thema verwiesen. In den folgenden Ab-
schnitten wird die Bedeutung der arthroskopischen Lava-
ge und der arthroskopisch assistierten Kapselraffung kurz
diskutiert, da diese Methoden in der unmittelbar post-
traumatischen Phase für den behandelnden Arzt interes-
sant sein können.
Arthroskopie
Viele Autoren befürworten zur besseren Diagnose und
Therapie der traumatischen Schulterluxation eine frühe
Arthroskopie (12, 57, 59). Die arthroskopische Lavage
scheint zur Dekompression der Schulter, zur besseren
Adaptation der verletzten Strukturen oder zur verbesser-
ten Propriozeption zu führen. Eine jüngere Studie kam
hingegen zu dem Schluss, dass die frühe Arthroskopie
nicht von Vorteil sei. In einer Serie mit 31 Patienten im
Alter von 16 – 39 stellen Slaa et al. fest, dass die in der
Arthroskopie diagnostizierte Gelenkpathologie nicht mit
einer folgenden Schulterinstabilität korrelierte. Darüber
hinaus gab es keinen Zusammenhang zwischen sport-
licher Aktivität und Schulterinstabilität. Daher fanden
die Autoren es unwahrscheinlich, dass die arthroskopi-
sche Lavage die Rezidivrate nach akuter traumatischer
Schulterluxationen 281
Luxation der Schulter beim jungen Patienten senken
könne (61).
Arthroskopisch assistierte Kapselraffung
Bottoni et al. verglichen in einer randomisierten Studie
die arthroskopische Stabilisierung der Schulter innerhalb
von 10 Tagen nach Trauma mit dem konservativen Vor-
gehen (63). Bei 10 Patienten wurde eine Bankart-Läsion
mit dem Suretac-Gerät arthroskopisch versorgt. Nur einer
dieser Patienten entwickelte eine rekurrierende Instabili-
tät, im Gegensatz zu 75 % der konservativ behandelten
Patienten. Larrain et al. berichten in einer nichtrandomi-
sierten Studie eine Rezidivrate von 95 % im Vergleich zu
4 % nach akuter arthroskopischer Reparatur mit transgle-
noidalen Nähten oder einem Knochenanker (64). Für die
detaillierte Beschreibung der arthroskopischen Schulter-
chirurgie wird auf weiterführende Studienliteratur ver-
wiesen.
Ergebnisse
Überraschenderweise ist der natürliche Verlauf der trau-
matischen Schulterluxation nicht bekannt. Kürzlich wur-
den die Ergebnisse einer über 3 Jahre laufenden Beobach-
tungsstudie an 538 konsekutiven Patienten mit erstmali-
ger vorderer Schulterluxation veröffentlicht (60). 17
(3,2 %) der Patienten erlitten ein frühes Rezidiv innerhalb
einer Woche. Risikofaktoren für eine frühe Reluxation
sind Hochrasanztrauma (relatives Risiko 13,7), assoziierte
neurologische Schäden (relatives Risiko 2,3), großer Riss
der Rotatorenmanschette (relatives Risiko 29,8), Fraktur
des Glenoidrands (relatives Risiko 7,0) und Fraktur so-
wohl des Glenoidrands als auch des Tuberculum majus
(relatives Risiko 33,5; 60).
11
Komplikationen
Die Beurteilung des neurologischen Begleitschadens bei
Luxation der Schulter ist wegen der auftretenden
Schmerzen, die selbst eine scheinbare Schwäche auslösen
können, nicht einfach. Visser et al. führen an 215 Patien-
ten mit Schultertrauma elektromyografische Unter-
suchungen durch. Sie dokumentierten in 62 % der Fälle
abnorme Befunde. Die Tests von Motorik und Sensibilität
hatten keine Vorhersagekraft für im EMG dokumentierte
neurologische Schäden. Daher wird eine große Zahl die-
ser Schäden nicht entdeckt (39).
Merke
■ Subklinische pathologische Befunde können in 60 %
aller Patienten mit Schultertrauma erhoben werden.
■ Ein Riss der Rotatorenmanschette nach Luxation der
Schulter ist bei Patienten über 40 Jahre häufiger.
 282 11 Proximale Humerusfraktur und Schulterluxation
Inhalt der DVDs
Video 11-1 (DVD 2) Osteosynthese und perkutane Pin-
Drahtversorgung. Dieses Video zeigt die Technik der Osteo-
synthese und der Pin-Drahtversorgung einer Fraktur des chi-
rurgischen Halses.
Video 11-2 (DVD 2) Osteosynthese einer vorderen Schulter
luxationsfraktur mit einer nichtverriegelnden periartikulä-
ren Platte. Dieser Patient hatte sowohl eine vordere Disloka-
tion des Humeruskopfs als auch eine Schrägfraktur des pro-
ximalen Humerusschafts.
Video 11-3 (DVD 2) Osteosynthese einer Trümmerfraktur
des proximalen Humerus mit einer winkelstabilen Plat-
te. Dieses Video zeigt die Versorgung einer valgusimpaktier-
ten Fraktur in Assoziation mit Dislokation und Zertrümme-
rung beider Tuberkula durch eine winkelstabile proximale Hu-
merusplatte.
Video 11-4 (DVD 2) Marknagelung des proximalen Hume-
rus mit einem Verriegelungsnagel. Dieses Video zeigt die
Versorgung einer instabilen Fraktur des chirurgischen Halses
mit einem Marknagel mit Verriegelungsschrauben für die
Stabilisierung des Humeruskopfs.
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Video 11-5 (DVD 2) Marknnagelung des proximalen Hume-
rus mit einem Spiralklingennagel. Dieses Video zeigt die
Versorgung einer instabiles Fraktur des chirurgischen Halses
mit einem Marknagel, der ein „spiral blade“ zur Fixierung des
Humeruskopfs nutzt.
Video 11-6 (DVD 2) Schulter-Hemiarthroplastik bei pro-
ximaler Humerusfraktur. Dieses Video zeigt die Technik
der Schulter-Hemiarthroplastik zur Versorgung einer pro-
ximalen Humerusfraktur mit besonderer Beachtung der
Technik der Rekonstruktion des Tuberkulums.
Video 11-7 (entspricht Video 5-1, DVD 1) Korrektur einer in
Varusfehlstellung befindlichen nicht verheilten proximalen
Humerusfraktur per Osteotomie. Dieses Video zeigt die
Korrektur einer in varischer Fehlstellung befindlichen nicht
verheilten proximalen Humerusfraktur durch Closed-wedge-
Osteotomie und Verriegelungsplatte.
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12 Frakturen des Humerusschafts
D. C. Templeman, S. A. Sems
Übersetzer : A. Krüger
Anhand der Daten aus Traumaregistern beträgt der Anteil
von Humerusschaftfrakturen circa 1 % aller Frakturen.
Obwohl die Marknagelung der langen Röhrenknochen
der unteren Extremitätten nahezu überall anerkannt ist,
können viele Frakturen des Humerusschafts konservativ
behandelt werden. Bei den Frakturen, die operativ be-
handelt werden müssen, erzielen sowohl Platten- als
auch Marknagelosteosynthesen gleiche Ergebnisse. Beide
Verfahren haben jedoch jeweils typische Komplikationen.
Jede Methode hat ihre Vor- und Nachteile, die in diesem
Kapitel diskutiert werden.
Begleitende Verletzungen des N. radialis treten bei
6 – 17 % der Humerusschaftfrakturen auf; diese werden
hauptsächlich bei dislozierten Schrägfrakturen des mitt-
leren Schaftes beobachtet. Diese Tatsache macht eine ge-
naue präoperative neurologische Überprüfung und Doku-
mentation insbesondere der Motorik der Handgelenksex-
tensoren bei jeder Humerusschaftfraktur erforderlich.
Wichtig ist für die Überprüfung der Funktion des N. ra-
dialis die Funktion der Extensoren des Handgelenks zu
überprüfen und nicht wie häufig fälschlich, insbesondere
nach Ruhigstellung, die Funktion der Fingerextensoren,
die von der intrinsischen Muskulatur der Hand bewegt
und vom N. ulnaris innerviert werden. Die Überprüfung
des N. radialis erfolgt durch Testung der Handgelenksex-
tension und Graduierung der Kraftgrade.
Konservative Therapie
Generelle Überlegungen
Zurzeit besteht im angloamerikanischen Sprachraum bei
einer Großzahl isolierter Humerusschaftfrakturen die In-
dikation zur konservativen Therapie. Die guten klinischen
Ergebnisse die mittels Brace und frühfunktioneller The-
rapie erzielt werden können, wurden von Sarmiento be-
schrieben. Sarmiento berichtet über Heilungsraten von
99 % bei sowohl geschlossenen und offenen Frakturen
deren Ursache kein Hochrasanzunfall war (1 – 3). Andere
Methoden der konservativen Therapie beinhalten die Ru-
higstellung mittels Schiene (z.B: Kramerschiene, Sam-
Splint) oder Hängegips mittels unterschiedlichster
Schlingen und Instrumentarien, die in diesem Kapitel
ebenfalls vorgestellt werden.
Bei einigen Frakturen oder besonderen Situationen eig-
net sich die konservative Therapie jedoch weniger. Zum
Beispiel treten bei der konservativen Therapie isolierter
Schaftfrakturen des Humerus häufiger Probleme auf,
wenn es sich zum einen um dislozierte Querfrakturen
Konservative Therapie 285
handelt, bei denen die Pseudarthrosenrate steigt, oder
wenn zum anderen persistierende Achsfehlstellungen
von > 20° vorliegen. Grobe Achsfehler können zu einer
eingeschränkten Beweglichkeit des Schultergelenks füh-
ren. Insbesondere können Varusfehlstellungen in funktio-
nellen Einschränkungen der Abduktion im Schulterge-
lenk resultieren. Im Gegensatz dazu scheint eine Verkür-
zung des Humerus nicht zu schlechteren funktionellen
Ergebnissen zu führen. Castellá et al. berichteten kürzlich
über eine Serie von 30 Pseudarthrosen des Humerus
nach konservativer Therapie. 9 Pseudarthrosen traten
bei vergleichbaren Patienten auf. Bei diesen Patienten
handelte es sich um ältere Frauen mit einem langen,
lateralen, schmetterlingsförmigen Frakturfragment am
Übergang des mittleren zum distalen Drittel des Hume-
rus (4).
Oberarmschiene
Oberarmschienen aus Weißgips oder anderen Materia-
lien sind häufig die erste Wahl bei der initialen Stabili-
sierung der Humerusschaftfraktur in der Notaufnahme.
Die Schienen können U-förmig sein und sollten medial-
seitig möglichst weit in die Axilla reichen. Die Schiene
wird dann um den Ellbogen gelegt und lateral bis über
den M. deltoideus hinaus angepasst (Abb. 12.1). Bei pro-
ximal gelegenen Frakturen kann die Schiene lateral bis
zum Hals weitergeführt werden. Dies verstärkt die Im-
mobilisation der Schulter und reduziert hierdurch die
Schmerzen insbesondere in der ersten Woche der Be-
handlung. Eine schlauchförmige Stockinette kann über
12
die Schiene gezogen und locker um den Hals geknotet
werden, um ein Verrutschen der Schiene insbesondere
bei Immobilisation „über der Schulter“ zu vermeiden.
Frakturen, die mit einer U-Schiene behandelt werden,
können versehentlich aufgrund der Stellung des Armes
zum Körper in einer Varusfehlstellung ruhiggestellt wer-
den. Dies tritt gehäuft auf, wenn der axilläre Teil der
Schiene an oder distal der Fraktur endet (Abb. 12.2).
Um varische Fehlstellungen zu vermeiden, kann die
Schiene valgisch angepasst werden (bananenförmig).
Der axilläre Teil der Schiene sollte gut gepolstert sein,
um Hautirritationen und Dekubiti zu vermeiden. Wö-
chentliche Röntgenaufnahmen sind zur Kontrolle der kor-
rekten Stellung der Fragmente bei dieser Behandlungs-
technik erforderlich. Wie der Hängegips kann auch die
U-Schiene zur initialen Therapie genutzt werden. In der
Regel sollte im Verlauf auf einen funktionellen Brace als
definitive Therapie konvertiert werden.
 286 12 Frakturen des Humerusschafts
a b
12
c d
Abb. 12.1 Beispiel der Ruhigstellung mittels U-Schiene.
a A.–p. Röntgenbild einer Fraktur des mittleren Humerus-
schafts.
b A.–p. und laterale Bilder einer schlecht angelegten Schiene
mit nur geringer Reposition.
Funktioneller (Sarmiento-)Brace
Die Therapie mittels funktionellem Brace ist eine effekti-
ve Methode, um eine Frakturheilung von Humerusschaft-
frakturen zu erreichen, ohne gleichzeitig die Beweglich-
keit von Schulter- und Ellbogengelenk einzuschränken.
Grundlage des funktionellen Brace ist eine zirkuläre
Kompression der umgebenden Weichteile, die zu einem
Anstieg des hydrostatischen Drucks um die Fraktur führt.
Der funktionelle Brace ermöglicht Bewegungen der an-
c Nach neu angelegter engerer Schiene zeigt sich ein besseres
Repositionsergebnis.
d Endgültige Röntgenaufnahmen im funktionellem Brace.
grenzenden Gelenke, während die Fraktur immobilisiert
wird. Der aktive Gebrauch der Muskulatur unterstützt die
Frakturreposition hinsichtlich Angulation und Rotation
(3).
Ein Brace des Humerus besteht aus 2 ineinanderpas-
sende Schalen (Abb. 12.3). Die eine Schale ist so geformt,
dass sie sich dem Bizeps brachii anpasst, die andere dem
Trizeps brachii. Die Schalen sollten nicht in der Ellbeuge
anliegen oder die Beweglichkeit des Ellbogengelenks ein-
schränken. 2 oder 3 Klettverschlüsse dienen dazu, den

Abb. 12.2 Röntgenaufnahme einer Varusfehlstellung einer
mittels U-Schiene behandelten Fraktur. Diese Fehlstellung ist
bei Patienten, die nicht aufrecht mobilisiert werden können,
schwer zu vermeiden. Dieser Patient lag auf einer Intensivsta-
tion. Die Schwerkraft unterstützt die Reposition bei aufrechter
Position des Patienten.
Brace den Weichteilverhältnissen anpassen zu können
und eine enge Passform zu ermöglichen. Die Möglichkeit
den Brace zu adjustieren, erlaubt es, diesen am 5. – 7. Tag
nach der Verletzung in Abhängigkeit von den Weichteil-
verhältnisse anzulegen. Parallel zum Rückgang der
Weichteilschwellung muss der Brace enger geschnallt
werden. Aufgrund der Kompression der Weichteile wird
der funktionelle Brace unmittelbar nach Trauma nur
schlecht von den Patienten toleriert. Aus diesem Grund
Konservative Therapie 287
ist es sinnvoll, die initiale Immobilisation für die ersten
1 – 2 Wochen zunächst mit einer U-Schiene, einem Häng-
gips oder einem Gilchrist-Verband zu erreichen. Patien-
ten dürfen mit dem Brace funktionell nachbehandelt wer-
den. Alle Aktivitäten dürfen so durchgeführt werden, wie
der Patient sie toleriert, wobei darauf geachtet werden
sollte, die Schulterabduktion zu limitieren, um Varusfehl-
stellungen zu vermeiden. Die Behandlung im Brace sollte
für ungefähr 8 Wochen erfolgen oder bis der Patient den
Arm schmerzfrei bewegen kann und eine knöcherne
Durchbauung radiologisch nachgewiesen werden kann.
Es gibt mehrere große Fallserien, die dokumentieren,
dass bei dieser Behandlung Pseudarthrosen sehr selten
sind (1 – 3).
Hängegips (Hanging Cast)
Sogenannte Hängegipse wurden traditionell zur Behand-
lung dislozierter Humerusschaftfrakturen verwendet. Der
Einsatz basiert auf der Vorstellung, dass die Schwerkraft
über das Gewicht des Gipses das Alignement des Armes
wiederherstellt. Frakturen, die grundsätzlich für diese Be-
handlung in Betracht kommen, sind verkürzte sowie
langstreckige Spiralfrakturen. Die Heilung dieser Fraktur-
typen ist durch eine potenzielle Verlängerung, die aus
dem Zug resultieren kann, nicht gefährdet. Im Gegensatz
hierzu werden Querfrakturen idealerweise nicht durch
Zug behandelt, da die Fragmente durch zu starke Distrak-
tion keinen Kontakt zueinander finden und hieraus eine
Pseudarthrose entstehen kann. Eine Ruhigstelllung mit
Hängegips kann in der ersten Woche nach Unfall erfol-
gen, um eine Reposition einer verkürzten Fraktur zu er-
reichen. Nach einer Woche wird ein Wechsel auf einen
funktionellen Brace bevorzugt, da die prolongierten Ru-
higstellung, die für die Behandlung im Hängegips erfor-
derlich ist, zu einer Schulter- und Ellbogensteife führen
kann. Die Technik des Hängegipses basiert auf der
Schwerkraft und macht eine ständige aufrechte Position
des Patienten erforderlich, um die Reposition zu halten. 12
Abb. 12.3 Brace
bei Humerusschaft-
fraktur. Eine
schlauchförmige
Stockinette kann
unter dem Brace
getragen werden.
Der Patient muss
täglich die Klettver-
schlüsse nachzie-
hen, um ein enges
Anliegen des Braces
zu gewährleisten.
 288 12 Frakturen des Humerusschafts
Andernfalls kann das Gewicht des Gipses die Dislokation
der Fragmente verstärken. Manche Patienten tolerieren
diese Technik schlecht, da das Schlafen im Sessel oder
Lehnstuhl erforderlich ist. Der Hängegips sollte nicht zu
schwer sein, um eine Überdistraktion zu vermeiden. Der
Gips sollte so angelegt werden, dass er proximal der Frak-
tur beginnt, das Ellbogengelenk 90° gebeugt ist und der
Unterarm in Neutralstellung ruhiggestellt wird. Das
Handgelenk sollte nicht ruhiggestellt werden, um eine
freie Handgelenks- und Fingerbeweglichkeit zu ermögli-
chen. Der Hängegips wird mit einer Schlinge, die um den
Hals des Patienten geführt wird und am Handgelenk en-
det, unterstützt. Diese Schlinge kann am Handgelenk je
nach Frakturtyp adjustiert werden. Varische Fehlstellung
machen eine Lateralisierung (weg vom Körper) der
Schlinge erforderlich, valgische Fehlstellungen können
durch eine Medialisierung (hin zum Abdomen) der
Schlinge korrigiert werden. Anteversionen können durch
weiter distale Fixierung, Retroversionen durch weiter
proximale Fixierungen der Schlinge korrigiert werden.
Andere konservative Therapieoptionen
Viele andere nichtoperative Methoden zur Behandlung
einer Humerusschaftfraktur wurden beschrieben. Gil-
christ- oder Dessault-Verbände können bei der Behand-
Korakoid
Akromion
Klavikula
M. deltoideus
12
M. pectoralis
major
Abb. 12.4 Unterschiedliche Dislokationen der Fragmente je nach Lokalisation der Fraktur im Verhältnis zu den Ansätzen der Mm.
deltoideus und pectoralis major (Beschreibungen im Text).
lung zum Einsatz kommen. Bei diesen Verbänden wird
die obere Extremität am Rumpf fixiert. Diese Verbände
eignen sich zur initialen Therapie, sollten aber durch an-
dere funktionellere Verbände ersetzt werden. Spica-Ver-
bände der Schulter wurden bei Frakturen, die eine starke
Abduktion zur Reposition benötigen, eingesetzt. Diese
Verbände sind schwer anzulegen und haben einen sehr
geringen Tragekomfort. Bei Frakturen, die in einem Schul-
ter-Spica-Verband ruhiggestellt werden müssen, besteht
in der Regel eine Indikation zur operativen Versorgung.
Extensionsbehandlungen, bei denen der Pin durch das
Olekranon getrieben wird, wurden ebenfalls zur Behand-
lung verwendet. Die Extensionsbehandlung zur konser-
vativen Behandlung von Humerusschaftfrakturen wurde
nahezu vollständig durch den Fixateur externe ersetzt,
der wesentlich einfacher anzuwenden ist.
Klassifikation der Verletzungen
Die Klassifikation der Frakturen des Humerusschafts er-
folgt deskriptiv, wobei viele charakteristische Merkmale
bei der Beschreibung berücksichtigt werden müssen.
Frakturen der Diaphyse des Humerus können nach der
Frakturhöhe eingeteilt werden: Frakturen im proximalen,
mittleren oder distalen Drittel des Schaftes. Eine mor-
M. deltoideus
M. pectoralis
M. pectoralis
major
major

phologisch sinnvollere Klassifikation bezieht die Ansätze
der Muskulatur am Humerusschaft mit in die Lokalisati-
onsbeschreibung ein. Am proximalen Teil des Humerus-
schafts setzen der M. pectoralis major und der M. delto-
ideus an. Bei Frakturen, die über dem Ansatz des M.
pectoralis major lokalisiert sind führt der Muskelzug am
distalen Fragment zu einer Medialisierung des Humerus-
schafts. Das proximale Fragment ist durch den Zug der
Rotatorenmanschette in der Regel abduziert und außen-
rotiert. Bei einer Fraktur, die zwischen den Ansätzen des
M. deltoideus und M. pectoralis major verläuft wird der
proximale Anteil über den Zug des M. pectoralis major
nach medial disloziert, der distale Anteil wird durch den
M. deltoideus nach kranial und lateral verschoben
(Abb. 12.4). Bei Frakturen unterhalb des Ansatzes des M.
deltoideus führt der Zug des stärkeren M. deltoideus zu
einer Abduktion des proximalen Fragments.
Zusätzlich zur Lokalisation der Fraktur sollte die Klas-
sifikation die Morphologie der Fraktur berücksichtigen.
Quer-, Schräg-, Spiral-, Stück- und Trümmerfrakturen
können unterschieden werden. Neben dem Dislokations-
grad sollte die Klassifikation die Weichteilverhältnisse
beschreiben. Für geschlossene Frakturen wird die Klassi-
fikation nach Tscherne u. Gotzen (5) für offene Frakturen
die nach Gustilo u. Anderson (6) verwendet.
Indikationen für eine chirurgische
Therapie
Repositionsverlust
Bei circa 90 % der konservativ behandelten Humerus-
schaftfrakturen kann eine knöcherne Heilung erzielt wer-
den. Bei bestimmten Frakturen ist jedoch ein operatives
Vorgehen indiziert. Sollte das Repositionsergebnis durch
die konservative Therapie nicht in bestimmten Grenzen
gehalten werden können, muss eine operative Therapie
erwogen werden. Klenerman zeigte, dass eine Angulation
von bis zu 20° in der a.–p. Ebene, 30° Valgus- oder Varus-
fehlstellung sowie eine Verkürzung von bis zu 3 cm gut
toleriert werden können (7).
Offene Frakturen
Offene Frakturen sollten operativ mit gründlichem Débri-
dement aller devitalisierten knöchernen und Weichteil-
strukturen sowie Stabilisierung der Fraktur behandelt
werden. Die Wichtigkeit der Stabilisierung des Knochens
bei offenen Frakturen soll hier unterstrichen werden. Die
Stabilität spielt eine entscheidende Rolle beim Schutz der
Weichteile vor weiteren Schäden und erlaubt eine bes-
sere, schnellere Erholung der betroffenen Extremität.
Indikationen für eine chirurgische Therapie 289
Begleitende artikuläre Verletzungen
Frakturen des Humerusschafts, bei denen zusätzlich eine
intraartikuläre Verletzung des Schulter- oder Ellbogenge-
lenks vorliegt, die operativ behandelt werden muss, soll-
ten ebenfalls stabilisiert werden (Abb. 12.5). Zu einer in-
traartikulären Beteiligung kann es zum einen kommen,
wenn die Schaftfraktur im Gelenkbereich ausläuft, zum
anderen wenn Stückfrakturen des Schaftes mit zusätzli-
chen separaten Schulter- oder Ellbogenfrakturen vorlie-
gen. Nach erfolgter operativer Stabilisierung der intraar-
tikulären Fraktur ist eine frühe funktionelle Therapie für
die Gelenkfunktion von entscheidender Bedeutung. Eine
Stabilisierung des Humerusschafts ist hierfür zwingend
erforderlich. Den Humerusschaft nicht zu stabilisieren,
verhindert die frühfunktionelle krankengymnastische Be-
übung und führt zu einer erhöhten Rate von Bewegungs-
einschränkungen der betroffenen Gelenke.
Begleitende neurovaskuläre Verletzungen
Verletzungen des N. radialis sind die häufigste Nerven-
schädigung bei Frakturen des Humerusschafts mit einer
beschriebenen Inzidenz von 1,8 – 34 % (8 – 11). Die meis-
ten primären und sekundären Schädigungen des N. radia-
lis enstehen durch Dehnung und/oder Druck (Neurapra-
xie). Bei einem Großteil der Funktionsausfälle kommt es
zu einer spontanen Remission. Aus diesem Grund ist un-
klar, welche Nervenschädigungen zwingend eine offene
Exploration des Nervs erforderlich machen. Läsionen des
N. radialis bei Frakturen des distalen Drittels des Schaftes
mit langstreckigem Längs- oder spiralförmigem Fragment
(sogenannte Holstein-Lewis-Fraktur) sind ein Beispiel für
Frakturen, bei denen eine operative Exploration des
Nervs erwogen werden sollte. Bei diesem Frakturtyp kön-
nen Lazerationen oder Durchspießungen des Nervs durch
scharfe knöcherne Fragmente oder Einklemmungen des
Nervs zwischen Fragmenten vorliegen (8). Im Gegensatz
zu den distalen Frakturen ist bei den Schädigungen des N. 12
radialis bei mittleren Schaftfrakturen häufig eine Quet-
schung oder Kontusion ursächlich für die Dysfunktion
(12). Grundsätzlich werden gute Ergebnisse bei konser-
vativer Therapie von Läsionen des N. radialis bei beglei-
tender Humerusschaftfraktur beschrieben (10, 11).
Eine der am meisten kontrovers diskutierten Indikatio-
nen für eine operative Exploration des N. radialis ist die
iatrogene Schädigung nach Reposition einer Humerus-
schaftfraktur, insbesondere bei scharfkantigen, langstre-
ckigen Frakturen des distalen Drittels des Humerus-
schafts. Obwohl diese Läsionen im Allgemeinen eine In-
dikation für eine operative Exploration darstellen, konnte
nachgewiesen werden, dass ein Großteil dieser Läsionen
ebenfalls spontan heilen kann (13). Bei offenen Frakturen
konnte gezeigt werden, dass der Nervenschaden häufig
durch eine direkte Lazeration bedingt ist (14). Eine per-
sistierende Dehiszenz im Bereich des Frakturspalts einer
ansonsten einfachen Fraktur bei begleitendem Nerven-
 290 12 Frakturen des Humerusschafts
12
d e
Abb. 12.5 Ipsilaterale offene Humerusschaft- und Unterarm-
fraktur.
a Fotografie des Armes eines Patienten der von seinem PKW
überrollt wurde.
b Die Röntgenaufnahme im a.–p. Strahlengang zeigt die Hu-
merusschaftfraktur sowie Luxation des Radiusköpfchens bei
proximaler Ulnafraktur (Monteggia-Fraktur).
c Röntgenaufnahmen des Unterarms in 2 Ebenen in der Gips-
schiene: dislozierte Unterarmfraktur mit begleitender Ellbogen-
luxationsfraktur.
d Röntgenaufnahmen des Oberarms in 2 Ebenen nach offener
Reposition und Plattenosteosynthese mit einliegenden Antibio-
tikaketten.
e Postoperative Röntgenaufnahme des Unterarms.

a b
d e
Abb. 12.6
a Initiale Röntgenaufnahme einer Humerusfraktur im Bereich
des mittleren Schafts. Klinisch lag zu diesem Zeitpunkt keine
Nervenläsion vor.
b Nach Reposition liegt ein gutes Alignement vor. Bei persis-
tierender Dehiszenz und neu aufgetretenem Schaden des N.
radialis kann dies ein Hinweis auf eine Einklemmung des
Nervs im Frakturspalt sein.
schaden kann ein Hinweis auf einen im Frakturspalt ein-
geklemmten Nerv sein (Abb. 12.6).
Gefäßverletzungen bei Frakturen des Humerusschafts
treten gehäuft bei penetrierenden Verletzungen auf (15).
Eine operative Stabilisierung der Fraktur ist erforderlich,
um stabile Verhältnisse ohne Abknicken oder Verkürzung
des Gefäßes nach Gefäßrekonstruktion zu erreichen.
Wann immer möglich, sollte daher die Stabilisierung
des Knochens durch Osteosynthese oder Fixateur externe
vor der Rekonstruktion oder dem Ersatz des Gefäßes er-
Indikationen für eine chirurgische Therapie 291
c
12
c Die intraoperative Fotografie zeigt den eingklemmten N. ra-
dialis (schwarzer Pfeil) im Bereich der Fraktur (weißer Pfeil).
d Intraoperative Fotografie nach Reposition des Nervs und
Plattenosteosynthese.
e Postoperative Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen nach offener
Reposition und Plattenosteosynthese.
folgen. Diese Verletzungen erfordern eine konstruktive
interdisziplinäre Zusammenarbeit.
„Floating Elbow“-Verletzungen
Unterarmfrakturen, die mit Humerusschaftfrakturen ver-
gesellschaftet sind und bei denen eine Instabilität des
Ellbogengelenks vorliegt, werden optimalerweise opera-
tiv behandelt (s. Abb. 12.5). Die Stabilisierung aller Frak-
turen ermöglicht eine frühfunktionelle krankengymnas-
 292 12 Frakturen des Humerusschafts
tische Nachbehandlung, die zum Erhalt der Gelenkfunk-
tion sehr wichtig ist. Diese Begleitverletzungen nicht
operativ zu versorgen, kann zu einer prolongierten Im-
mobilisation und daraus resultierender schlechter Funk-
tion von Schulter- und Ellbogengelenk führen.
Drohende pathologische
Humerusschaftfrakturen
Drohende pathologische Frakturen des Humerusschafts
sind eine signifikante Ursache für Schmerzen und Ein-
schränkungen bei Patienten mit metastasierten Tumor-
erkrankungen oder metabolischen Erkrankungen des
Knochenwachstums. Diese drohenden Schaftfrakturen
können durch eine Vielzahl operativer Techniken behan-
delt werden. Eine Stabilisierung sollte erwogen werden,
wenn 50 – 75 % des Knochens auf Röntgenaufnahmen in 2
Ebenen betroffen bzw. zerstört sind (18). Die Kombinati-
on aus operativer Stabilisierung und zusätzlicher Strah-
lentherapie verstärkt den Effekt der Schmerzreduktion
und ermöglicht eine freie Funktion des Armes. Die ope-
rative Stabilisierung kann mit einer Zementaugmentation
kombiniert werden, um eine erhöhte Stabilität zu errei-
chen und um die analgetischen Effekte der Zementaug-
mentation zu nutzen.
Polytraumatisierte Patienten
Patienten mit multiplen Extremitätenverletzungen, bei
denen Frakturen des Humerusschafts vorliegen sind Kan-
didaten für eine operative Stabilisierung des Humerus-
schafts. Bei Patienten mit begleitendem Schädel-Hirn-
Trauma und zu erwartender prolongierter intensivmedi-
zinischer Behandlung erleichtert die operative Behand-
lung die Pflege, den Transport und die Mobilisation des
Patienten. Bei Patienten mit multiplen Verletzungen der
Extremitäten sollte auch berücksichtigt werden, dass die
Mobilisation mit Gehstöcken einfacher fällt, wenn eine
12 Humerusschaftfraktur operativ stabilisiert wurde. Mit
einer Plattenosteosynthese ist eine Vollbelastung mög-
lich, ohne dass das Risiko für Komplikationen ansteigt
(19). Bei Patienten mit bilateralen Verletzungen der obe-
ren Extremitäten sollte ebenfalls bedacht werden, dass
die operative Versorgung dem Patienten eine schnellere
Rehabilitation und eigenständige Verrichtung alltäglicher
Dinge ermöglicht.
Operative Therapie
Generelle Überlegungen
Wie bereits beschrieben, bestehen einige Indikationen für
die operative Therapie von Frakturen des Humerus-
schafts. Als anerkannte Indikationen gelten offene Hume-
russchaftfrakturen, bilaterale Humerusschaftfrakturen,
pathologische Frakturen, Kombinationsverletzungen aus
ipsilateraler Humerusschaft- und Unterarmfrakturen
(Floating-Elbow) sowie Humerusschaftfrakturen bei po-
lytraumatisierten Patienten, bei denen durch die Stabili-
sierung die Pflege und Mobilisation erleichtert werden.
Eine wichtige Voraussetzung für die konservative Thera-
pie ist die Fähigkeit des Patienten in einer aufrechten
Position zu sitzen und oft auch zu schlafen. Diese auf-
rechte Position erlaubt der Schwerkraft die Humerus-
schaftfraktur über den Zug des Armes zu reponieren.
Bei Patienten mit einer Humerusschaftfraktur und
einer zusätzlichen Verletzung der unteren Extremität,
die eine postoperative Entlastung erforderlich macht,
kann die Stabilisierung der Humerusschaftfraktur die
postoperative Mobilisation mit Gehstöcken oder Rollator
vereinfachen. Tingstad et al. merken an, dass die oberen
Extremitäten beim Gebrauch bilateraler Achselgehstöcke
mit bis zu 80 % des Körpergewichts belastet werden und
dass Plattenosteosynthesen, wenn sie korrekt durch-
geführt wurden ausreichende Stabilität gewährleisten,
um ein Gehen mit Gehstöcken zu ermöglichen (19). Zu-
sätzlich schätzen viele Unfallchirurgen und Orthopäden
eine Marknagelosteosynthese bei bestimmten Fraktur-
typen für ausreichend stabil ein, um eine Mobilisation
an Gehstöcken zu ermöglichen. Als Beispiel hierfür kann
eine Marknagelosteosynthese bei Querfraktur im Bereich
des mittleren Humerusschafts dienen. Zurzeit steht der
Beweis jedoch noch aus, dass auch andere Frakturformen,
die mit einer Marknagelosteosynthese stabilisiert wur-
den voll belastet werden dürfen.
Platten- und Marknagelosteosynthesen sind die gän-
gigsten Verfahren zur operativen Behandlung von Frak-
turen des Humerusschafts. Die Stabilisierung mittels Fi-
xateur externe wird aufgrund der potenziellen Verlet-
zung neurovaskulärer Strukturen durch das Einbringen
der Schanz-Schrauben sowie des Risikos für Pin-Kanal-
infekte seltener genutzt.
Die Indikation für Platten- oder Marknagelosteosyn-
these wird kontrovers diskutiert und ist abhängig von
einigen Faktoren wie z. B.: Frakturform und Lokalisation,
begleitenden Weichteil- oder Gefäß-Nerven-Verletzun-
gen, vorbestehender Osteoporose, begleitenden ipsilate-
ralen Verletzungen und letztendlich Vorlieben des Ope-
rateurs.
Die Markraumosteosynthese von Frakturen des Hume-
russchafts wurde vor der Entwicklung von Verriegelungs-
nägeln selten angewandt. Nach Einführung der Verriege-
lungsnägel weiteten sich die Indikationen auf die Versor-
gung von Humerusschaftfrakturen aus und erzielten po-
sitive Ergebnisse. Zurzeit scheinen die Heilungsraten für
Platten- und Marknagelosteosynthesen identisch zu sein.
Die Gegner der Marknagelosteosynthesen sehen eine der
Schwächen der antegraden Marknagelosteosynthese in
dem Risiko für postoperative Schmerzen im Bereich des
Schultergelenks, das im Vergleich zur konservativen The-
rapie erhöht sein soll. Befürworter der Plattenosteosyn-
these führen an, dass das Risiko einer iatrogenen Schädi-
gung des N. radialis bei blinder Versorgung mittels Mark-

nagelosteosynthese erhöht sein soll, Befürworter des
Marknagels halten dagegen, dass die zugangsbedingte
Schädigung des N. radialis bei der offenen Plattenosteo-
synthese erhöht sei. Es wurden zahlreiche Versuche un-
ternommen, die relativen Vorteile und Probleme, die für
beide Verfahren beobachtet wurden, untereinander zu
vergleichen (20 – 23). Prospektive, randomisierte Studien
mit kleiner Fallzahl sowie Metaanalysen kommen zum
Ergebnis, dass beide Verfahren, Marknagel und Plattenos-
teosynthese, hohe Raten an knöcherner Fusion erzielen.
Der Hauptunterschied beider Techniken liegt bei den
spezifischen verfahrensassoziierten Komplikationen.
Chirurgische Technik der offenen Reposition
und Plattenosteosynthese
Lagerung des Patienten
Die Lagerung des Patienten richtet sich nach dem Zugang,
der gewählt wird, um die Fraktur darzustellen. Beim an-
terolateralen Zugang erleichtert die Rückenlagerung des
Patienten auf einem für Röntgenstrahlen durchlässigen
Tisch den Eingriff. Gegebenenfalls kann der Arm auf
einem Armtisch ausgelagert werden. Im Falle eines poly-
traumatisierten Patienten, bei dem eventuell noch eine
Verletzung der Wirbelsäule vorliegt oder noch nicht aus-
geschlossen wurde, ist die Rückenlagerung sinnvoll. Der
Patient kann so positioniert werden, dass der Kopf von
der OP-Seite weggedreht und das Gesicht abgewendet
wird. Dies erleichtert die Abdeckung und vermindert
das Risiko der iatrogenen Verletzung des Gesichts durch
Instrumente während der Operation. Sollte der Patient
orotracheal intubiert sein, kann der Tubus im Mundwin-
kel der Gegenseite fixiert werden. Der Torso des Patien-
ten sollte soweit wie möglich nach lateral an die Tisch-
kante gebracht werden. Eine kleine Erhöhung unter dem
Schulterblatt hebt die Schulter und erleichtert das Abwa-
schen und Abdecken mit sterilen Tüchern. Eine Abdukti-
on im Schultergelenk von circa 60° erlaubt die Darstel-
lung des gesamten Humerusschafts. Die Verwendung
einer unsterilen Blutsperre verhindert den adäquaten Zu-
gang zu Schaftfrakturen, die im mittleren oder proxima-
len Drittel des Humerusschafts lokalisiert sind. Sollte eine
Blutsperre zum Einsatz kommen, ist die Verwendung
eines sterilen Tourniquets sinnvoll.
Die Lagerung des Patienten in Seitenlage ist zu emp-
fehlen, wenn ein lateraler oder dorsaler Zugang gewählt
wird. Die Lagerung kann zur Vereinfachung auf einer Va-
kuummatratze erfolgen. Der Arm kann auf einer Tuchrol-
le, die vor der Brust des Patienten befestigt wird oder auf
einer am Tisch fixierten Halterung (z. B.: Knierolle) wäh-
rend der Operation gelagert werden. In der Seitenlage
sollte der Torso des Patienten soweit wie möglich nach
vorne auf dem Tisch gelagert werden. Zur maximalen
Exposition wird die Schulter 90° abduziert.
Der dorsale Zugang kann am einfachsten in Bauchlage-
rung des Patienten durchgeführt werden (Video 12-1,
Operative Therapie 293
DVD 2). Die Schulter wird 90° abduziert und der Arm
ohne Extension gelagert. Ein Lagerungskissen unter der
Brust des Patienten ermöglicht eine geringe Flexion der
Schulter nach vorne und reduziert das Risiko für deh-
nungsbedingte Läsionen des Plexus brachialis. Ein rönt-
gendurchlässiger Armtisch, der am OP-Tisch befestigt
wird, bietet eine adäquate Arbeitsfläche mit der Möglich-
keit der intraoperativen Durchleuchtung.
Bildgebung
Präoperativ sollten konventionelle Röntgenaufnahmen
des Humerus in 2 Ebenen vorliegen. Initial sind eine Auf-
nahme im a.–p. Strahlengang und eine seitliche Aufnah-
me ausreichend. Der proximale und distale Humerus
können mit vielen Spezialaufnahmen dargestellt werden,
mit den o. g. Ebenen lassen sich die Diaphysen des Hu-
merus jedoch am besten beurteilen.
Viele Brüche können aufgrund des klinischen Erschei-
nungsbilds reponiert und ruhiggestellt werden. Die intra-
operative Durchleuchtung mit dem Bildverstärker ist je-
doch bei nahezu jeder Humerusschaftfraktur hilfreich.
Die Bildgebung hilft sowohl bei der Beurteilung der Re-
position als auch bei der Lagekontrolle der Implantate
und Schrauben. Bei Seitenlagerung des Patienten emp-
fiehlt es sich den C-Arm vor dem Patienten zu positionie-
ren, wobei der Strahlengang vertikal ausgerichtet wird.
Diese Positionierung ermöglicht eine intraoperative Dar-
stellung im a.–p. Strahlengang. Der Arm des Patienten
kann um 90° gedreht werden, um eine zweite Ebene
bzw. Darstellung im seitlichen Strahlengang zu erhalten.
In Rücken- oder Bauchlage wird der C-Arm ebenfalls so
positioniert, dass der Strahlengang vertikal verläuft. Die
Darstellung des Humerus in 2 Ebenen erfolgt durch Ro-
tation des Armes um 90° in der Schulter.
Zugänge zum Humerusschaft
12
Anteriorer Zugang
Der anterolaterale Zugang (Abb. 12.7) wird im Allgemei-
nen zur offenen Reposition und inneren Fixation (ORIF)
von Humerusschaftfrakturen genutzt. Dieser Zugang er-
laubt die vollständige Darstellung der Humerusdiaphyse
und kann je nach Bedarf nach proximal und distal erwei-
tert werden. Die Hautinzision und der oberflächliche Zu-
gang erfolgen lateral der zu palpierenden Muskelbäuche
des M. bizeps brachii und M. brachialis. Der M. brachialis
wird knapp vor dem lateralen Septum intermusculare bis
zum Knochen präpariert. Präparation und Mobilisation
des N. radialis müssen nicht regelhaft erfolgen. Es sollte
im distalen Bereich des Zugangs darauf geachtet werden,
den N. cutaneus antebrachii lateralis nicht zu verletzen.
 294 12 Frakturen des Humerusschafts

Abb. 12.7 Antero-

lateraler Zugang zum
Humerusschaft.

N. radialis hinter Insertion des

Hautinzision dem Septum M. deltoideus

lateraler Kopf
des M. biceps M. brachialis

medialer Kopf
Mm. triceps und
des M. biceps
brachioradialis
hinter dem
Septum

N. radialis
mediales Septum

Abb. 12.8 Dorsale Plat-

tenosteosynthese am
Humerusschaft. Um eine
Kompression der Fraktur
zu erreichen, wurde die
Platte auf Höhe der Frak-
tur leicht angebogen.

12

Dorsaler Zugang
Der dorsale Zugang ermöglicht eine Darstellung der dis-
talen ¾ des Humerus und wird meist bei Frakturen des
distalen Drittels des Humerus verwendet. Bei diesen Ver-
letzungen eignet sich die relativ plane Rückseite des Hu-
merusschafts ideal zur Befestigung der Platte (Abb. 12.8).
Der N. radialis ist beim dorsalen Zugang gefährdet und
muss identifiziert und geschützt werden (24). Der dorsale
Zugang lässt sich in Bauchlagerung des Patienten ein-
facher durchführen, ist aber auch in Seitenlage des Pa-
tienten möglich. Die Hautinzision wird dorsalseitig in
der Mittellinie des Armes geführt. Oberflächlich wird
das Intervall zwischen langem und lateralem Kopf sepa-
riert (Abb. 12.9). Bei der tiefen Präparation muss der me-
diale Kopf des M. triceps brachii unter Darstellung des N.
radialis und der A. profunda brachii gepalten werden.
Weitere Zugänge
In seltenen Fällen kann ein direkter medialer oder late-
raler Zugang erforderlich sein. Mediale Zugänge werden
genutzt, wenn bei offenen Frakturen die Verletzung me-
dialseitig gelegen ist oder wenn eine Darstellung der Ge-
fäße erforderlich wird. Der laterale Zugang ist ein verlän-
gerbarer Zugang, der in Rückenlagerung ohne Spaltung
der Muskulatur erfolgen kann (25).
 Operative Therapie 295

N. radialis und A.
profunda brachii
langer N. radialis
Kopf des und
M. triceps A. profunda
brachii
Haut-
inzision

mediales M. triceps
Septum medialer
(tiefer) Kopf
des M. triceps

a Trizepssehne
tiefer Kopf des
M. triceps vom
Humerus
subperiostal
subperiostal
abgeschoben
c
b

Abb. 12.9 Dorsaler Zugang zum Humerus. a Hautinzision entlang der gestrichelten Linie.
b Oberflächliche Präparation.
c Tiefe Präparation.

Reposition und Fixation Weichteilschaden im Bereich der Trümmerzone. Das Ri-

Sowohl die Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
(AO) als auch die Association for the Study of Internal
Fixation (ASIF) haben standardisierte Techniken der offe-
nen Reposition und Plattenosteosynthese festgelegt (26).
Diese Techniken und Grundsätze beinhalten die Wahl
eines geeigneten Implantats sowohl für den individuellen
Patienten als auch für die Morphologie und Lokalisation
der Fraktur (siehe Diskussion weiter unten). Einfache
Frakturen wie Querfrakturen, kurzstreckige Schrägfrak-
turen und Frakturen mit kleinem Biegungskeil werden
durch direkte offene Reposition behandelt. Am Knochen
adhärentes Gewebe sollte belassen und zirkuläre Reposi-
tionszangen vermieden werden, um die periostale Per-
fusion nicht zu kompromittieren. Die Platte kann als Re-
positionshilfe verwendet werden. Trümmerfrakturen
können überbrückend mit einer Plattenosteosynthese
versorgt werden. Im Wesentlichen sollte hierbei die Frak-
tur mit der Platte überbrückt werden. Die Platte wird im
proximalen und distalen Fragment unter Kontrolle von
Länge, Rotation und Achse befestigt. Diese Technik limi-
tiert die Präparation und den daraus resultierenden
siko einer Verletzung des N. radialis steigt jedoch (27).
Die Technik der perkutanen Plattenosteosynthese wurde
beschrieben. Hierbei wird eine Platte über 2 kleine Haut-
schnitte, die jeweils proximal und distal der Fraktur an- 12
gelegt werden, eingebracht und perkutan am Humerus-
schaft befestigt (28).
Wahl des Implantats
Typischerweise wird eine 4,5-mm-DCP (Dynamic Com-
pression Plate) geeigneter Länge als Implantat verwen-
det. Das Implantat sollte so lang gewählt werden, dass
jeweils 4 Schrauben bikortikal im proximalen und dis-
talen Fragment eingebracht werden können. Obwohl für
die Versorgung für Humerus- und Femurfrakturen eine
breite DCP empfohlen wird, können Frakturen bei kleine-
ren Patienten mit einer schmalen 4,5-mm-DCP behandelt
werden. Bei sehr kleinen Patienten kann alternativ eine
3,5-mm-DCP implantiert werden. Zurzeit besteht der
Trend längere Platten mit weniger Schraubenlöchern zu
verwenden.
 296 12 Frakturen des Humerusschafts
a b
12
c
Abb. 12.10
a Die Röntgenaufnahme des Humerus im a.–p. Strahlengang
zeigt eine verkürzte mehrfragmentäre Humerusfraktur im dis-
talen Drittel des Schafts.
b Postoperative Röntgenaufnahmen des Oberarms in 2 Ebe-
nen. Da eine Platte nicht genug Stabilität ergeben hätte,
wurde zusätzlich eine zweite Platte implantiert, die um 90°
versetzt zur ersten Platte fixiert wurde.
c Abschließende Röntgenaufnahmen.
Bei der Behandlung von Querfrakturen sollte die Platte
im Bereich der Fraktur leicht vorgebogen werden, um
eine Kompression auf die Frakturzone zu erreichen
(s. Abb. 12.8). Bei Schräg- oder Spiralfrakturen kann die
Verwendung von Zugschrauben hilfreich sein. Idealer-
weise werden die Zugschrauben durch die Plattenlöcher
eingebracht. Bei distalen Frakturen des Humerusschafts
ist es manchmal technisch nicht möglich 4 bikortikale
Schrauben im distalen Fragment zu verankern, ohne
dass die Platte zu weit in die Fosssa olecrani hineinreicht.
In diesen Fällen kann die von dorsal eingebrachte Platte
mit einer zweiten Platte, die um 90° versetzt entweder
von lateral oder medial eingebracht wird, ergänzt wer-
den (Abb. 12.10).
Knochentransplantation
Es ist nicht möglich abschließende Empfehlungen zur
Verwendung von Knochentransplantationen in Kombina-
tion mit Plattenosteosynthesen bei der Behandlung von
Humerusschaftfrakturen auszusprechen. Ein Großteil der
Literatur, die sich diesem Thema widmet, berichtet über
retrospektive Fallserien oder Fall-Kontroll-Studien, die
entstanden bevor indirekte Repositionstechniken einge-
setzt wurden. Die Indikation und Technik der Knochen-
transplantation in diesen Studien erfolgte je nach Vorlie-
be des Operateurs. In einer randomisierten Studie wer-
den die Verwendung von dynamischen Kompressions-
platten mit und ohne Knochentransplantation mit Ergeb-
nissen der Ender-Nagelung verglichen (29). In dieser Stu-
die konnten Chiu et al. zeigen, dass die zusätzliche Trans-
plantation von Knochen bei Plattenosteosynthesen die
Frakturheilung um 3 Wochen beschleunigt (29). Es liegen

jedoch keine Daten zur Verwendung von Knochentrans-
plantation in Kombination mit aktuellen Implantaten vor.
Die Autoren setzen keine prophylaktische Knochentrans-
plantation ein, sondern fokussieren sowohl auf indirekte
Repositionstechniken als auch auf überbrückende
Plattenosteosynthesen bei Trümmerfrakturen.
Nachbehandlung von Plattenosteosynthesen des
Humerusschafts
Nach technisch einwandfrei durchgeführter Plattenosteo-
synthese einer Humerusschaftfraktur ist keine zusätzli-
che Immobilisation erforderlich. Grund für eine Ruhig-
stellung können kritische Weichteilverhältnisse sein. Be-
wegungsübungen des Schulter- und Ellbogengelenks
können sofort postoperativ begonnen werden. Die Pa-
tienten sollten angehalten werden, selbstständig aktive
Bewegungen des Schulter- und Ellbogengelenks durch-
zuführen. Den Patienten ist gestattet, die obere Extre-
mität zum Transfer z. B. vom Bett in den Rollstuhl oder
zur Mobilisation mit Unterarmgehstöcken zu belasten.
Eine frühfunktionelle, schmerzadaptierte Nachbehand-
lung je nach Aktivitätsgrad des Patienten scheint gerecht-
fertigt. Das Heben schwerer Lasten oder Aktivitäten, bei
denen hohe Kräfte auf den Oberarm einwirken, sollten
bis zur radiologisch nachgewiesenen Heilung vermieden
werden.
Marknagelosteosynthese des Humerus
Die Marknagelosteosynthese des Humerusschafts wird
von einigen Autoren als gute, wenn nicht sogar bevor-
zugte Alternative zur Plattenosteosynthese bei Frakturen
des Humerusschafts betrachtet (30, 31). Allerdings konn-
ten die relativen Vorteile, die die Marknagelosteosynthe-
se gegenüber der Plattenosteosynthese bei der Behand-
lung anderer Frakturen langer Röhrenknochen bietet,
nicht vollständig auf die Behandlung von Humerusschaft-
frakturen übertragen werden. Der Stellenwert beider Ver-
fahren wird bei der Humerusschaftfraktur nach wie vor
kontrovers diskutiert.
Die anfängliche Technik der intramedullären Schie-
nung von Humerusschaftfrakturen erfolgte mit schmalen,
flexiblen Nägeln. Ender-Nägel und Rush-pins waren die
am häufigsten eingesetzten Implantate. Der Vorteil dieser
flexiblen Nägel war, dass sie durch exzentrische Zugänge
des Markraums und nicht durch die Rotatorenmanschet-
te hindurch eingebracht werden konnten. Eine retrograde
intramedulläre Schienung war über einen Zugang durch
die Epikondylen möglich. Hauptnachteil der flexiblen
Drähte war, dass die Primärstabilität geringer war und
es häufig zu Migrationen der Implantate kam. Bei korrekt
durchgeführter Implantation konnten Heilungsraten von
bis zu 90 % für Ender-Nägel, Hackethal-Nägel sowie Rush-
Pins nachgewiesen werden (29, 32 – 35).
Durch die Einführung von Verriegelungsnägeln wurden
die Stabilitätsprobleme, die mit der Verwendung der fle-
Operative Therapie 297
xiblen Drähte verbunden waren, gelöst. Das Prinzip der
geschlossenen Reposition und perkutanen Fixation der
Fraktur konnte jedoch beibehalten werden. Verriege-
lungsnägel können gegenüber der intramedullären Schie-
nung mit flexiblen Drähten auch bei der Versorgung von
Trümmerfrakturen eingesetzt werden. Bedauerlicherwei-
se geht das erweiterte Indikationsspektrum für Verriege-
lungsnägel mit einer potenziell erhöhten Komplikations-
rate einher (36, 37). Das Einbringen der Verriegelungs-
schrauben birgt die Gefahr von Verletzungen neurovas-
kulärer Strukturen in sich (38, 39). Zusätzlich müssen
starre Verriegelungsnägel im Gegensatz zu flexiblen
Drähten über Zugänge eingebracht werden, die nahezu
koaxial in der Verlängerung des Markraums lokalisiert
sind. Bei der antegraden Marknagelosteosynthese muss
die Rotatorenmanschette inzidiert werden, bei der retro-
graden muss eine relativ große Öffnung knapp über der
Fossa olecrani geschaffen werden. Diese Zugänge und die
damit verbundenen einzigartigen Komplikationen sollen
im Folgenden beschrieben werden.
Marknägel können mit oder ohne vorheriges Aufboh-
ren der Markhöhle eingebracht werden. Wie bei anderen
Frakturen langer Röhrenknochen ist unklar, welche Me-
thode bessere Ergebnisse liefert. Anders als bei Frakturen
des Femurs und der Tibia konnte bei der aufgebohrten
Technik keine erhöhte Heilungsrate für Humerusfraktu-
ren nachgewiesen werden (40). Allerdings befürworten
einige Traumatologen aufgrund des engen Markraums
und der fehlenden weiten distalen Metaphyse das Auf-
bohren des Markraums, da hierdurch sowohl eine Ein-
klemmung des Nagels als auch eine Distraktion des Frak-
turspalts, die beide das Risiko für Pseudarthrosen erhö-
hen, vermieden werden sollen. Andere argumentieren,
dass die Hitzeentwicklung durch das Aufbohren und die
thermisch bedingte Gewebsnekrose die Heilungsrate re-
duziert. Gleichwohl ermöglicht das Aufbohren des ana-
tomisch engen Markraums die Verwendung breiterer und
damit auch stabilerer Implantate. Die Technik des limi-
tierten Aufbohrens, bei der darauf verzichtet wird, die 12
endostale Oberfläche aggressiv aufzubohren, ermöglicht
es, den zu verwendenden Nageldurchmesser genau zu
bestimmen. Um Verletzungen des N. radialis durch das
Aufbohren zu vermeiden, sollte versucht werden, den
nichtrotierenden Bohrer durch den Frakturspalt oder die
Trümmerzone zu schieben, anstatt diesen Bereich mit
Kraft zu überbohren. In einer Studie, bei der aufgebohrte
und unaufgebohrte Marknagelosteosynthesen des Hume-
rus miteinander verglichen wurden, konnten keine Un-
terschiede hinsichtlich der Heilungsrate nachgewiesen
werden (40). Aufgrund des geringen Durchmessers des
Humerus ist bei der retrograden Technik ein gewisses
Aufbohren erforderlich.
 298 12 Frakturen des Humerusschafts

Präoperative Vorbereitung und intraoperative

Bildgebung
Antegrade Marknagelosteosynthese des Humerus
Für die antegrade Marknagelosteosynthese des Humerus
sind 2 Lagerungspositionen möglich. Bei beiden muss die
verletzte Extremität so weit wie möglich an die Tischkan-
te gebracht werden. Eine Möglichkeit der Lagerung ist
eine leichte Beach-chair-Position, bei der der Bildverstär-
ker so positioniert wird, dass der Strahlengang von kra-
nial über die Schulter des Patienten verläuft (Abb. 12.11).
Bei dieser Lagerung kann der Humerus leicht im a.–p.
Strahlengang dargestellt werden. Zusätzlich kann durch
Drehen des Bildwandlers in eine horizontale Position
eine Darstellung des Humerus in axialer, lateraler Ebene
erreicht werden. Bei der zweiten Lagerungsoption wird
der Patient auf dem Rücken gelagert. Der Oberkörper Abb. 12.11 Lagerung in der Beach-chair-Position zur antegra-
wird ca. 30 – 45° zur gesunden Seite gedreht und mit den Marknagelosteosynthese.
Tüchern unterpolstert. Der Bildverstärker wird von der

12 a b

Abb. 12.12 Alternative Lagerung des Patienten und Positio-

nierung des C-Arms, bei der ohne Bewegung des Arms des
Patienten a.–p. und Skapula-Y-Aufnahmen möglich sind.
a Der Patient wird auf dem Rücken gelagert, wobei der Ober-
körper 30 – 45° zur unverletzten Seite gedreht und mit Tüchern
unterpolstert wird.
b Der Bildverstärker wird so positioniert, dass eine a.–p. Pro-
jektion der Schulter möglich ist (korrespondierendes Bild auf
dem Bildverstärker oben rechts). Da der Patient zur gesunden
Seite hin gedreht ist, muss der Bildverstärker für eine a.–p.
Projektion „over the top“ gedreht werden.
c Ohne dass der Patient bewegt werden muss, kann durch
Drehen des Bildwandlers eine 2. Ebene in Skapula-Y-Projektion
dargestellt werden (korrespondierendes Bild auf dem Bildver-
stärker oben rechts).

c
 Operative Therapie 299

Gegenseite an den Tisch gefahren. Durch Drehung des
Bildwandlers gelingt es bei dieser Position leicht, Rönt-
genaufnahmen in a.–p. sowie transskapulärer Y-Projekti-
on zu erhalten ohne den Arm des Patienten bewegen zu
müssen (Abb. 12.12; Videos 12-2, 12-3, DVD 2).
Nachdem kontrolliert wurde, ob sich der Humerus bei
der Lagerung in 2 Ebenen darstellen lässt, kann der Arm
steril gewaschen werden. Offene Wunden werden aus-
geschnitten und sorgfältig débridiert. Bei offenen Fraktu-
ren ist es hilfreich die Fraktur manuell zu reponieren und
sich visuell davon zu überzeugen, dass der N. radialis
nicht im Frakturspalt eingeklemmt ist.
Anteriorer akromialer Zugang für die
Marknagelosteosynthese
■ Indikationen. Für die antegrade Marknagelosteosynthe-
se wird hauptsächlich ein lateraler Zugang über Spal-
tung des M. deltoideus beschrieben. Dieser ist identisch
zu dem Zugang, der zur Versorgung einer Fraktur des

Korakoid

Klavikula

Akromion M. subscapularis

Tuberculum minus

Sehne des M. supraspinatus

1cm lange (Insertion medial der „footplate“)
Inzision der
Rotatoren- Tuberculum majus
manschette

Tuberculum
minus
12
Achse für
Ahle/Nagel
„Footplate“ Sulcus
bicipitis

Tuberculum
Tuberculum majus
majus

Tuberculum
minus
b

Abb. 12.13
a Die Hautinzision erfolgt von der Akromionspitze nach ante-
rolateral im Faserverlauf des M. supraspinatus.
b Der Zugang zum Markraum erfolgt über einen Schnitt ca.
1 cm medial des Tuberculum majus am Rande des Gelenkknor-
pels.
c In dieser Abbildung wird das räumliche Verhältnis des Inser-
tionspunkts zu den umgebenden knöchernen Strukturen dar-
gestellt. Durch Extension und Adduktion im Glenohumeralge-
lenk kann der Insertionspunkt nach vorne verlagert und der
Nagel sicher am Akromion vorbei eingebracht werden.
 300 12 Frakturen des Humerusschafts

Tuberculum majus genutzt wird. Allerdings hat dieser

Zugang eine wesentlich höhere Rate für postoperative
Schulterschmerzen sowie Bewegungseinschränkungen
der Schulter als der anteriore akromiale Zugang, der
zuerst von Riemer et al. beschrieben wurde (41). Eine
Untersuchung an anatomischen Präparaten zeigte, dass
der laterale Zugang durch den Deltamuskel zu einer
transversalen Durchtrennung der Rotatorenmanschette
am Ansatz des M. infraspinatus führt. Im Gegensatz
dazu verläuft die Inzision beim vorderen akromialen
Zugang direkt im Faserverlauf des M. supraspinatus.
Weiterhin ermöglicht der anteriore akromiale Zugang
das Eingehen in den Markraum vor dem Akromion
oder die Resektion, falls das Akromion die Insertion
behindert. Aus diesen Gründen wird in allen Fällen
der antegraden Marknagelung der anteriore akromiale
Zugang bevorzugt und im Folgenden beschrieben.
■ Technik. Ein ca. 2 – 3 cm langer Hautschnitt wird von
der Spitze des Akromions ausgehend nach anterolate-
ral geführt (Abb. 12.13). Der M. deltoideus und dessen
tiefe Faszie werden gespalten und zur Seite gehalten.
Die darunterliegende Sehne des M. supraspinatus wird
scharf inzidiert, und Haltefäden an den Schnittkanten Abb. 12.14 Intraoperative Darstellung mit dem Bildverstärker.
Der durchbohrte Bohrer wird über einen Führungsdraht einge-
platziert. Der Führungsdraht wird im Sulkus zwischen
bracht, um den Markraum am proximalen Humerus zu eröff-
Tuberculum majus und Gelenkfläche unter Bildwand- nen.
brachii

Humerusnagel
M. biceps
f des
brachii

Bizeps
wird „Split“ des N. ulnaris
12
langer Kop

lateral M. brachialis
M. biceps

gehalten
A. brachialis

N. ulnaris und
A. brachialis

N. musculo-
cutaneus M. brachialis M. brachialis

M. biceps
Humerusnagel
3 cm lange
Hautinzision
ulnare A.
brachialis

a b c

Abb. 12.15 c Die Fasern des M. brachialis werden im Verlauf longitudinal

a Ca. 3 cm langer Hautschnitt oberhalb der Fossa olecrani (Lo- gespalten, um den Knochen zu exponieren. Das Einsetzen von
kalisierung unter Bildwandlerkontrolle). stumpfen Hohmann-Haken erleichtert den Zugang zum Hume-
b Der M. biceps brachii wird nach lateral gehalten, um die rus.
Muskelfasern des M. brachialis darzustellen.

lerkontrolle in 2 Ebenen eingebracht (s. Abb. 12.12).
Der Führungsdraht sollte in beiden Ebenen im Mark-
raum zentriert sein. Im Anschluss wird der Draht meh-
rere Zentimeter in den Humerus vorgeschoben und der
Markraum manuell mit einem durchbohrten Bohrer
über den Führungsdraht eröffnet (Abb. 12.14). Der Füh-
rungsdraht kann dann gegen einen längeren Bohrdraht
ausgetauscht werden, um das distale Fragment auf-
zufädeln. Über den Bohrdraht sollte minimal auf-
gebohrt werden, um ein Verklemmen des Marknagels
a b
c d
Abb. 12.16 Beispiel für eine retrograde Marknagelosteosyn-
these des Humerus.
a, b Röntgenaufnahmen einer Humerusschaftfraktur in Kom-
bination mit einer dislozierten proximalen Ulnafraktur.
Operative Therapie 301
im distalen Fragment zu vermeiden. Der Marknagel
wird im Anschluss über den Führungsdraht einge-
bracht. Es muss darauf geachtet werden, dass die Frag-
mente nicht durch das Einbringen des Nagels distra-
hiert werden. Axialer Druck auf die proximale Ulna
hilft eine Distraktion zu vermeiden. Die proximale Ver-
riegelung erfolgt über den Zielbügel. Die Verriegelungs-
schrauben sollten von lateral nach medial eingebracht
werden, wobei hier je nach Implantat und Fabrikat
unterschiedliche Verriegelungsoptionen bestehen. In
12
c Postoperative Röntgenaufnahme des Ellbogens von lateral
nach retrograder Marknagelosteosynthese des Humerus sowie
Plattenosteosynthese der Ulna.
d Radiologische Verlaufskontrollen des Oberarms in 2 Ebenen.
 302 12 Frakturen des Humerusschafts
allen Fällen sollte es vermieden werden, dass Schrau-
ben die gegenüberliegende Kortikalis um mehr als we-
nige Millimeter penetrieren, da hierdurch die Gefahr
von Verletzungen neurovaskulärer Strukturen steigt
(39). Die distalen Verriegelungsschrauben sollten von
ventral nach dorsal platziert werden. Über eine
3 – 4 cm lange Inzision über den Schraubenlöchern er-
folgt die stumpfe Präparation auf den Humerus. M. bi-
ceps brachii und M. brachialis werden im Faserverlauf
gespalten, der N. medianus und die A. brachialis nach
medial retrahiert (Abb. 12.15).
Retrograde Marknagelosteosynthese des Humerus
Um die Komplikation der postoperativen Schulter-
schmerzen zu vermeiden, die mit dem Zugang der ante-
graden Marknagelosteosynthese des Humerus assoziiert
sind, wurde die retrograde Einführung des Marknagels in
den Humerus vorgeschlagen (42). Eine sehr gute Indika-
tion für einen retrograden Zugang wäre ein Patient mit
einer ipsilateralen Fraktur des Olekranon in Kombination
mit einer Humerusschaftfraktur. Unter Verwendung eines
retrograden Zugangs für die Marknagelosteosynthese des
Humerus können beide Verletzungen über einen Zugang
am dorsalen Ellbogen versorgt werden (Abb. 12.16).
Spalten des M. triceps brachii für die
retrograde Marknagelosteosynthese
■ Indikationen. Frakturen im Bereich des mittleren Hu-
merusschafts und proximalen Drittels des Humerus
können mittels retrograder Marknagelosteosynthese
behandelt werden. Frakturen des distalen Drittels kön-
nen besser mit antegrader Marknagel- oder Platten-
12
Olekranonportal
osteosynthese angegangen werden, da die retrograde
Marknagelosteosynthese nur wenig Stabilität im dis-
talen Drittel des Humerusschafts ermöglicht.
■ Technik. Die retrograde Marknagelosteosynthese lässt
sich am einfachsten in Bauchlage des Patienten durch-
führen. Der Arm sollte auf einem röntgendurchlässigen
Tisch gelagert und der gesamte Arm steril gewaschen
werden. Die Anlage einer Blutsperre ist in der Regel
nicht erforderlich. Der Ellbogen wird gebeugt, um Zu-
gang zur Fossa olecrani zu erhalten. Die Hautinzision
erfolgt am distalen Humerus dorsal in der Mittellinie.
Die Fasern des M. triceps brachii werden im Faserver-
lauf gespalten, um die Rückfläche des Humerus zu ex-
ponieren. Zwei Eintrittspunkte wurden beschrieben.
Ingman u. Waters (31) favorisieren den weiter distal
gelegenen Zugang über die proximale Biegung der
Fosssa olecrani (Abb. 12.17 links). Rommens et al. (42)
gehen direkt proximal der Fossa olecrani im Bereich
der Metaphyse des Humerus ein (Abb. 12.17 rechts).
Da die Zugänge exzentrisch zum Markraum verlaufen,
muss eine langstreckige, schräge Eröffnung des Hume-
russchafts erfolgen, um die starren Verriegelungsnägel
einführen zu können. Im Allgemeinen wird zur Eröff-
nung des Markraums eine Kombination aus Bohrern
verwendet, um eine ovale Öffnung von ca. 1 cm Breite
und 2 – 3 cm Länge zu erhalten. Beim Eröffnen und
Aufbohren ist Vorsicht geboten, um die ventrale Korti-
kalis nicht zu verletzen oder zu schwächen
(Abb. 12.18). Das Einführen des Marknagels erfolgt ent-
sprechend der Anleitungen des jeweiligen Implantats.
Allerdings sollte bei zu hohem Widerstand beim Vor-
treiben des Nagels die Insertionsstelle vergrößert wer-
den, um zusätzliche Frakturen des distalen Humerus zu
vermeiden. Mittels Durchleuchtung werden Reposition
Abb. 12.17 Zwei mögliche
Zugänge für die retrograde
Marknagelosteosynthese des
Humerus. Links der weiter dis-
tal gelegenen Zugang über die
proximale Biegung der Fossa
olecrani, rechts der Zugang
direkt proximal der Fossa ole-
crani im Bereich der Meta-
physe des Humerus.
metaphysäres
Portal

Abb. 12.18 Beispiel für exzentrisches Bohren. Die ventrale
Kortikalis des Humerus (Pfeil) wurde durch das Aufbohren per-
foriert.
sowie Lage des Implantats und der Verriegelungs-
schrauben verifiziert.
■ In einer Serie von 84 Patienten, die in 4 Zentren mittels
retrograder Marknagelosteosynthese des Humerus be-
handelt wurden, beobachteten Blum et al., dass die
Technik der retrograden Marknagelosteosynthese im
Vergleich zur antegraden anspruchsvoller sei (43).
Gründe hierfür waren die Komplexität der Anatomie
des distalen Humerus und die hohen Kräfte, die für
die retrograde Insertion des Nagels erforderlich waren.
Zusätzlich wurden Frakturen und Fissuren des distalen
Humerus bei der retrograden Technik beobachtet. Um
diese Komplikationen zu vermeiden, empfehlen die
Autoren, dass das Portal zur Insertion des Marknagels
mindestens eine Breite von 10 mm und eine Länge von
20 mm haben sollte.
■ Postoperative Behandlung. Nach retrograder
Marknagelosteosynthese ist lediglich ein leichter Ver-
band erforderlich, da die starre Markraumschienung
keine zusätzliche äußere Stabilisierung der Extremität
benötigt. Der Patient wird dazu aufgefordert frühzeitig
mit der aktiven Bewegung des Schulter- und Ellbogen-
gelenks zu beginnen. Die Stabilität der Osteosynthese
muss von Fall zu Fall geprüft werden. Frakturen mit
größerer Trümmerzone und geringem direkten Kon-
takt sollten nicht voll belastet werden. Allerdings kön-
nen alle Brüche, bei denen die Kortikalizes direkten
Operative Therapie 303
Kontakt haben unmittelbar postoperativ voll belastet
werden.
Fixateur externe
Der Fixateur externe zur Behandlung von Humerus-
schaftfrakturen hat seine Indikation bei Frakturen, die
durch keine andere Osteosynthese versorgt werden kön-
nen. Zu dieser Gruppe von Frakturen zählen Brüche mit
großem Weichteilschaden, die einen ausgedehnten Zu-
gang benötigen, wie z. B. Frakturen bei großflächigen Ver-
brennungen oder Frakturen, die durch Projektile hervor-
gerufen werden (44 – 46). Patienten, die aufgrund aus-
gedehnter Weichteilverletzungen oder großem knöcher-
nen Substanzverlust keine Kandidaten für eine innere
Fixation sind, aber dennoch eine Stabilisierung der Frak-
tur zur Mobilisation erhalten müssen, können mittels Fi-
xateur externe behandelt werden. Frakturen können mit
einem Fixateur bis zur knöchernen Heilung behandelt
werden. In der Regel wird der Fixateur externe nur als
temporäre Methode eingesetzt, bis nach Konsolidierung
der Weichteile eine andere Form der Osteosynthese
durchgeführt werden kann.
Technik
Der Patient wird auf dem Rücken auf einer röntgendurch-
lässigen Unterlage, ggf. mit Auslagerung des Armes auf
einem Armtisch gelagert. Es wird kontrolliert, ob der ge-
samte Humerus mit dem Bildwandler einsehbar ist. Je-
weils 2 bikortikale Schanz-Schrauben werden so weit wie
möglich proximal und distal in der Humerusdiaphyse fi-
xiert. Um Verletzungen von Gefäßen oder Nerven zu ver-
meiden, wird empfohlen die Schrauben unter Bildwand-
lerkontrolle einzubringen. Die Fraktur wird unter dem
Bildwandler reponiert und der Fixateur im Anschluss
montiert. Bei nicht zeitgerechter Frakturheilung ist es
mit dem Fixateur externe möglich, Kompression auf den
Frakturspalt zu erzeugen. 12
Komplikationen
Bei bis zu 53 % der mittels Fixateur externe behandelten
Patienten wurden Pin-Kanalinfekte beobachtet (47). Die-
ser hohe Anteil lässt sich durch den ausgedehnten Mus-
kelmantel, der den Humerus umgibt und der mit den
Schanz-Schrauben durchquert werden muss, erklären.
Die ständige Bewegung der Weichteile um die Pins
herum mag zu der hohen Rate an Pin-Kanalinfekten bei-
tragen. Verletzungen des N. radialis nach Behandlung
mittels Fixateur externe wurden ebenfalls beschrieben
(48). Bei Auftreten von Irritationen des N. radialis unmit-
telbar nach Implantation eines Fixateur externe ist eine
sofortige Exploration des Nervs indiziert.
 304 12 Frakturen des Humerusschafts
Nachbehandlung
Nach Implantation eines Fixateur externe kann der Pa-
tient so mobilisiert werden, wie er es toleriert. Die Belas-
tung kann parallel zur radiologisch dokumentierten Frak-
turheilung gesteigert werden. Unmittelbare Vollbelastung
ist im Vergleich zur Platten- oder Marknagelosteosynthe-
se nicht gestattet. Der Patient wird dazu angehalten, so-
fort mit der Beübungen des Schulter- und Ellbogenge-
lenks zu beginnen.
Ergebnisse und Komplikationen
Frakturheilung in Fehlstellung
Nichtanatomisch ausgeheilte Frakturen werden im All-
gemeinen gut von den Patienten toleriert. Achsfehlstel-
lungen bis zu 30° sowie Verkürzungen des Humerus füh-
ren in der Regel nicht zu funktionellen Einschränkungen.
Die Behandlung einer symptomatischen, in Fehlstellung
geheilten Fraktur erfolgt nach den gleichen Prinzipien
nach denen eine frische Fraktur behandelt wird. Eine
Korrekturosteotomie gefolgt von einer stabilen Osteosyn-
these führt regelhaft zu akzeptablen Ergebnissen.
Pseudarthrose
Die Pseudarthrosenrate nach konservativer Behandlung
einer Humerusschaftfraktur wird mit ca. 5 % beziffert
(3). Die Rate an Pseudarthrosen nach operativer Therapie
einer Humerusschaftfraktur ist nur marginal erhöht. In
einer größeren Serie von Patienten, bei denen Humerus-
schaftfrakturen offen reponiert und im Anschluss mit
Plattenosteosynthese behandelt wurden, konnte bei 7 %
der Patienten eine Pseudarthrose oder instabilitäts-
bedingte Lockerung des Osteosynthesematerials gezeigt
werden (49). Hypertrophe, vitale Pseudarthrosen resul-
12 tieren aus ungenügender Stabilität im Bereich der Fraktur
bei adäquatem Stimulus der Knochenheilung, wohin-
gegen atrophe, avitale Pseudarthrosen aufgrund ausblei-
bender Knochenheilung entstehen. Um eine Pseudarthro-
se erfolgreich behandeln zu können, müssen die Gründe
für das Ausbleiben der initialen Frakturheilung verstan-
den werden. Als erstes sollte der Ernährungszustand des
Patienten beurteilt werden. Hierbei können laborche-
mische Werte, wie Anzahl der Leukozyten, Gesamtpro-
tein, Albumin und Transferrin hilfreich sein. Jede Fehler-
nährung sollte offensiv behandelt werden. Frakturen, bei
denen hypertrophe, vitale Pseudarthrosen ohne großen
Substanzverlust diagnostiziert werden, benötigen zur
Frakturheilung mehr Stabilität, die initial auch mit
einem Fixateur externe erreicht werden kann. Letztend-
lich können die meisten hypertrophen Pseudarthrosen
durch eine stabilere Osteosynthese zur Ausheilung ge-
bracht werden. Eine stabile Fixation kann durch Platten-
oder Marknagelosteosynthese erreicht werden.
Ein Standardverfahren bei der Behandlung von hyper-
trophen und atrophen Pseudarthrosen ist die Osteosyn-
these mittels Kompressionsplatte. Nach Darstellung der
atrophen Pseudarthrose und ausgedehntem Débridement
der Weichteile werden die Knochenenden angefrischt
und von allen fibrösen Strukturen befreit. Es ist wichtig
alle faserigen Anteile zu entfernen, die einen Kontakt der
Frakturstücke verhindern. Eine Knochentransplantation
in Form autologer Spongiosa aus dem Beckenkamm
kann bei geringem Substanzverlust an Knochen zusätz-
lich zur Plattenosteosynthese verwendet werden. Bei grö-
ßeren Substanzdefekten können aufwendigere Operatio-
nen wie Transplantationen trikortikaler Beckenkamm-
späne oder gefäßgestielter Fibulatransplantate erforder-
lich werden. Hypertrophe Pseudarthrosen können mit
einfachen Kompressionsplatten behandelt werden. Re-
sektionen der Pseudarthrose und Knochentransplantatio-
nen sind für die Behandlung von hypertrophen Pseudar-
throsen nicht erforderlich.
Die Marknagelosteosynthese kann bei hypertrophen
Pseudarthrosen ohne Substanzverlust eine Alternative
zur Plattenosteosynthese sein. Die Marknagelosteosyn-
these ist bei Patienten mit Pseudarthrose nach patholo-
gischen Frakturen, sowie bei Patienten mit schlechter
Knochenqualität, die nicht mittels Plattenosteosynthese
behandelt werden können, hilfreich. Die Marknägel soll-
ten proximal und distal der Fraktur verriegelt werden,
um sowohl eine Rotationsstabilität als auch eine Verkür-
zung zu vermeiden. Geschlossene Marknagelosteosyn-
thesen können mit einer Spongiosatransplantation (z. B.
über eine Thoraxdrainage) direkt an die Stelle der Pseud-
arthrose kombiniert werden.
Gefäß-Nerven-Verletzungen
Bei geschlossenen Frakturen sind Störungen der Funktion
des N. radialis am häufigsten durch Neurapraxie bedingt.
Diese entsteht direkt beim Unfall durch Fragmente, die
auf den Nerv drücken. Bei 90 % der Patienten kommt es
innerhalb von 3 – 4 Monaten spontan zu einer Restitutio
ad integrum. Den Patienten mit motorischer Schwäche
im Versorgungsgebiet des N. radialis sollte eine Radialis-
schiene am Unterarm angelegt werden, die das Hand-
gelenk und die Finger in leichter Dorsalflektion unter-
stützt, bis sich die Funktion des N. radialis erholt hat.
Sollte sich nach 3 – 4 Monaten keine Besserung der Funk-
tion zeigen, ist eine Elektromyografie sinnvoll, um nach-
zuweisen, ob eine Exploration des Nervs indiziert ist.
Durch eine unmittelbare Exploration des N. radialis bei
geschlossenen Frakturen des Humerus konnte die Erho-
lungsrate nicht verbessert werden (50). Im Gegensatz
dazu ist bei offenen Frakturen die sofortige Exploration
des Nervs sinnvoll, da die Funktionsstörung des Nervs
häufig durch seine direkte Durchtrennung bedingt ist
(14). Ein aktuelles Review über die Ergebnisse frühzeiti-
ger Nervennähte bei Durchtrennung des N. radialis ergab
lediglich eine geringe Erholungsrate der Nervenfunktion.
 Ergebnisse und Komplikationen 305

Ursache hierfür sei der große Substanzverlust, der mit sen ist mit 5 – 10 % höher als bei der Plattenosteosyn-
der Nervendurchtrennung verbunden war (51). these. Distraktion der Fraktur durch das Einbringen des
Das Management einer Schädigung des N. radialis Nagels gilt als Hauptursache für die Entwicklung einer
durch geschlossene Reposition und Ruhigstellung ist un- Pseudarthrose und sollte vermieden werden. Die post-
klar. Da nur eine kleine Fallzahl dieser Kasuistiken be- operativen Schulterschmerzen scheinen mit dem Zugang
schrieben wurde, besteht keine Einigkeit über Therapie- in Verbindung zu stehen. Bei den anfänglichen Patienten-
empfehlungen. Allerdings konnte bei einer Studie, in der kollektiven wurde der postoperative Schulterschmerz bei
in einem Zeitraum von 20 Jahren 16 sekundäre Nerven- 20 – 40 % der Patienten beobachtet. Veränderungen der
schäden beobachtet wurden, gezeigt werden, dass eine Zugangstechnik und der Implantate haben diese Zahlen
frühzeitige chirurgische Exploration des Nervs die Erho- aber deutlich reduziert (52).
lungsrate der Nervenfunktion nicht verbessert (13). Die Hauptkomplikation nach antegrader Marknagelos-
teosynthese des Humerus sind Schulterschmerzen. Der
laterale Zugang über einen Deltasplit (Abb. 12.19) kann
Verfahrensspezifische Komplikationen
zu einer Verletzung im Bereich der hinteren Rotatoren-
Plattenosteosynthese manschette mit Beteiligung der Insertion der Sehne des
M. infraspinatus führen. Im Gegensatz dazu erfolgt der
Die Plattenosteosynthese birgt die Gefahren der Schädi-
gung des N. radialis, der Infektion und des Osteosynthe-
seversagens. Die Schädigung des N. radialis ist selten. Sie
tritt bei ca. 1 – 2 % der offenen Repositionen und Platten-
osteosynthesen auf und ist meist durch intraoperative
Manipulation und Traktion bedingt. Die Wahl des Zu-
gangs bei der Plattenosteosynthese scheint die Rate an
Nervenschädigungen nicht zu beeinflussen. Sollte ein
Nervenschaden sekundär nach Plattenosteosynthese auf-
treten, ist ein abwartendes, observierendes Vorgehen ge-
rechtfertigt, da sich die Nervenfunktion meist spontan
erholt. Die Rate an Infektionen nach Plattenosteosynthese
einer geschlossenen Humerusschaftfraktur wird ebenfalls
mit 1 – 2 % angegeben und entspricht der Infektionsrate
anderer Plattenosteosynthesen der oberen Extremität.
Die Rate an Osteosyntheseversagen ist ebenfalls gering
und wird selten mit mehr als 5 % angegeben. Die Ursache
für ein Versagen einer Plattenosteosynthese sind meist
Abb. 12.19 Fotografie eines Kadaverpräparats. Verletzung der
sowohl schlechte chirurgische Technik als auch patien-
Rotatorenmanschette bei einem lateralen transdeltoidalen Zu-
tenspezifische Faktoren wie z. B. Alkoholkonsum. Die gang. Die perkutane Inzision war schräg ausgerichtet und
häufigsten chirurgischen Fehler sind die Wahl eines zu schnitt durch die Fasern des M. infraspinatus.
kurzen Implantats oder die Verwendung von zu wenig
Schrauben sowohl im proximalen als auch im distalen 12
Fragment. Auch die Verwendung einer zu kleinen Platte
bei größeren Patienten kann Ursache für ein Osteosyn-
theseversagen sein. Patientenspezifische Faktoren umfas-
sen das Rauchen, welches die Frakturheilung verzögert,
und den Alkoholismus. Der letztgenannte Faktor sollte
präoperativ erhoben werden, um festzulegen, ob der je-
weilige Patient mit einer Fixation behandelt werden soll-
te. Nach Erfahrungen der Autoren erfolgen die Frakturen
bei alkoholkranken Patienten meist durch Stürze im
trunkenen Zustand. Eine Situation, die sich häufig wie-
derholt, nachdem die Patienten aus dem Krankenhaus
entlassen werden und mit postoperativen Schmerzen
und Einschränkungen umgehen müssen.

Antegrade Marknagelosteosynthese
Die Hauptkomplikationen nach antegrader Marknagelos-
teosynthese des Humerus sind die Pseudarthrose und der
postoperative Schulterschmerz. Die Rate für Pseudarthro-
Abb. 12.20 Fotografie eines Kadaverpräparats. Der anteriore
akromiale Zugang kann über einen weniger traumatischen Zu-
gang mit Durchtrennung der Sehne des M. supraspinatus im
Faserverlauf erfolgen.
 306 12 Frakturen des Humerusschafts
anteriore akromiale Zugang direkt auf die Rotatorenman-
schette und ermöglicht eine Längsinzision der Sehne des
M. supraspinatus, die direkt genäht werden kann.
(Abb. 12.20). Zur Reduktion der postoperativen Schulter-
schmerzen ist nochmals die Wichtigkeit der sofortigen
postoperativen Physiotherapie zu betonen.
Heterotope Ossifikationen im Bereich des Zugangs
durch den M. deltoideus sind als seltene Komplikation
beschrieben und scheinen bei Patienten mit zusätzlichem
Schädel-Hirn-Trauma vermehrt aufzutreten (53). Deswe-
gen sollte bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, die mit
Marknagelosteosynthese des Humerus behandelt wer-
den, erwogen werden eine Prophylaxe gegen heterotope
Ossifikationen durchzuführen. Die Pseudarthrosen sind
häufig mit einer Distraktion im Bereich des Frakturspalts
verbunden. Es ist daher von entscheidender Bedeutung
diese Distraktion intraoperativ zu vermeiden und sich
dieser Komplikation bewusst zu sein, um sie zu erkennen
und zu vermeiden.
Schließlich können Verletzungen des N. radialis durch
Aufbohren des Markraums oder bei Insertion des Nagels
entstehen. Obwohl dies eine selten Komplikation dar-
stellt, sollte in Fällen, bei denen die Möglichkeit einer
Inspektion des Nervs besteht (z. B. bei offenen Frakturen)
darauf geachtet werden, dass der Nerv sicher ist. Es ist
unklar, ob bei Patienten mit Schädigung des N. radialis
eine Indikation für eine Marknagelosteosynthese besteht.
Da bei der Marknagelosteosynthese der Nerv im Fraktur-
spalt eingeklemmt werden kann, scheint ohne absoluten
Grund für eine Marknagelosteosynthese die Exploration
des Nervs und anschließende Plattenosteosynthese die
umsichtigere Alternative zu sein.
Retrograde Marknagelosteosynthese
Aufgrund des großen Knochendefekts, der bei der Schaf-
fung eines sicheren Zugangs für die Insertion des retro-
graden Marknagels entsteht, ist die Stabilität des distalen
12 Humerus deutlich reduziert und die Insertionsstelle
daher eine prädisponierte Stelle für weitere Frakturen.
Eine biomechanische Studie zeigte, dass 80 % weniger
Torsionskräfte erforderlich sind, um nach retrograder
Marknagelosteosynthese eine distale Humerusfraktur zu
erzeugen (54). Zusätzlich gibt es klinische Berichte über
iatrogene Frakturen an der Insertionstelle des retrogra-
den Humerusnagels (55). Nach Beobachtungen der Auto-
ren wird bei Humera, die einen engen Markraum
Inhalt der DVDs
Video 12-1 (DVD 2) Posteriore Plattenosteosynthese bei
Humerusschaftfraktur.
(< 10 mm) haben, häufig die ventrale Kortikalis des Hu-
merus beim Aufbohren an der Insertionsstelle ge-
schwächt (s. Abb. 12.18). Dies führt zu einer weiteren Re-
duktion der Stabilität des distalen Humerus. Zurzeit ist
unklar, inwiefern ein Remodeling nach retrograder Mark-
nagelosteosynthese stattfindet.
Tipps und Tricks
■ Während der konservativen Behandlung einer Hu-
merusschaftfraktur mit einem funktionellen Brace
ist es wichtig, den Brace täglich eng an den Hume-
rus anzupassen, um die darunterliegenden Weich-
teile zu komprimieren und so über hydraulische
Kompression eine Reposition der Fraktur zu erzielen.
Zusätzlich sollen Schulter- und Ellbogengelenk aktiv
bewegt werden, um Gelenkfunktionsstörungen zu
vermeiden.
■ Distrahierte Schräg- und Querfrakturen neigen ver-
mehrt zu Pseudarthrosen.
■ Beim anterolateralen Zugang zum Humerusschaft
muss im distalen Bereich des Zugangs besonders
darauf geachtet werden, den N. cutaneus antebra-
chii lateralis nicht zu verletzen.
Merke
■ Verletzungen des N. radialis sind die häufigsten beglei-
tenden Nervenverletzungen bei Frakturen des Hume-
russchafts mit einer beschriebenen Inzidenz von
1,8 – 34 %.
■ Ein häufiger Fehler bei der klinischen Untersuchung der
Funktion des N. radialis ist, die Extension der Langfinger
zu überprüfen. Die Extension der Langfinger erfolgt je-
doch über die intrinsische Muskulatur, die über den N.
ulnaris innerviert wird. Die motorische Funktion des N.
radialis wird über die Funktion der Handgelenksexten-
soren geprüft und in Kraftgraden objektiviert und do-
kumentiert.
■ Funktionsstörungen des N. radialis, die sekundär durch
Reposition und Ruhigstellung entstehen, bilden sich
häufig spontan zurück und sind keine absolute Indikati-
on für eine Exploration des Nervs oder eine operative
Therapie.
■ Akzeptierte Grenzen der Fehlstellung bei konservativer
Therapie sind varische oder valgische Fehlstellungen
von bis zu 30°, Ante- oder Retroversion von bis zu 20°
und Verkürzung von bis zu 3 cm.
Video 12-2 (DVD 2) Marknagelung des Humerus.
Video 12-3 (DVD 2) Intramedulläre Nagelung.

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13 Frakturen des distalen Humerus
L. Cannada
Übersetzer: A. Krüger
Frakturen des distalen Humerus mit Beteiligung der Ge-
lenkfläche sind mit 2 % aller Frakturen seltene Verletzun-
gen, stellen aber eine Herausforderung für den behan-
delnden Chirurgen dar. Es gibt zwei Patientenkollektive
bei denen diese Verletzung vermehrt beobachtet wird
(1). Bei der einen Gruppe handelt es sich um Hochra-
sanzunfälle mit hoher Energie bei meist jungen Patienten
(Abb. 13.1). Bei der anderen Gruppe tritt die Verletzung
gehäuft bei Patienten im höheren Alter, meist mit Osteo-
porose, nach banalem Sturz auf. Die Frakturen sind meist
disloziert und weisen eine mehr oder weniger große
Trümmerzone auf (Abb. 13.2).
Hochenergieverletzungen unterscheiden sich von
Niedrigenergieverletzungen durch den hohen Anteil von
offenen Verletzungen und die oft signifikanten Begleit-
verletzungen. Bei Hochenergieverletzungen können de-
vastierende Trümmerzonen im Gelenkbereich und in
der Metaphyse des Humerus vorliegen. Bei offenen Frak-
turen werden auch große Defektzonen und Verlust von
Knochensubstanz beobachtet (Abb. 13.1). Zur Planung der
operativen Therapie muss der begleitende Weichteilscha-
den beachtet werden.
Die Trümmerzonen, die bei Niedrigenergieverletzun-
gen des distalen Humerus regelhaft vorkommen, sind
meist durch die schlechte Qualität des Knochens und
nicht durch die bei dem Unfall auf den Knochen einwir-
a b
Abb. 13.1
a Distale Humerusfraktur eines 24 Jahre alten Motorradfahrers
nach Hochrasanzunfall.
Literatur 309
kenden Kräfte zu erklären. Diese Verletzungen stellen für
den behandelnden Arzt eine besondere Herausforderung
sowohl für die konservative als auch für die operative
Therapie dar. Die Komorbidität älterer Patienten kann
gelegentlich eine operative Therapie unmöglich machen.
Zusätzlich kann eine begleitende Osteoporose mit
schlechter Knochenqualität das Erzielen einer stabilen
Osteosynthese erschweren.
In der Vergangenheit durften diese Verletzungen auf-
grund der schlechten Ergebnisse, die in den Anfängen mit
Osteosynthesen erzielt wurden, konservativ behandelt
werden. Heutzutage ist die operative Behandlung dieser
Verletzungen ein akzeptierter Standard. In einer Meta-
analyse der Literatur konnte gezeigt werden, dass bei
75 % (50 – 90 %) der Patienten, die operativ behandelt
werden, gute oder sehr gute Ergebnisse zu erwarten
sind (2 – 9).
Das angestrebte funktionelle Ziel bei der Behandlung
einer distalen Humerusfraktur ist ein schmerzfreier Ell-
bogen mit zufriedenstellender Beweglichkeit. Um dieses
Ziel zu erreichen, sind eine sorgfältige Planung, eine
möglichst anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche
und umgebenden Anatomie sowie eine solide übungssta-
bile Osteosynthese, die eine frühe krankengymnastische
Nachbehandlung ermöglicht, erforderlich. In der Praxis
ist es schwierig diese Ziele zu erreichen, da häufig Verlet-
13
b Röntgenaufnahmen nach offener Reposition und Platten-
osteosynthese.
 310 13 Frakturen des distalen Humerus
zungen der Weichteile, ausgedehnte Trümmerzonen im
Gelenkbereich sowie durch Osteoporose vorgeschädigter
Knochen vorliegen. Viele Komplikationen bei der Be-
13 handlung distaler Humerusfrakturen wurden beschrie-
ben: Kontrakturen, Infektionen, Pseudarthrosen, Osteo-
syntheseversagen, störendes Osteosynthesematerial (ins-
besondere wenn eine Osteotomie des Olekranons erfor-
derlich war), Funktionsstörungen des N. ulnaris sowie
heterotope Ossifikationen.
Indikationen für eine operative
Therapie
Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung eines Patienten mit einer dis-
talen Humerusfraktur sollte die Untersuchung der Frak-
tur, der umgebenden Weichteile, sowie der Motorik,
Abb. 13.2
a Distale Humerusfraktur bei einer älteren Pa-
tientin. Beachte die Osteoporose sowie die
Trümmerzone. Diese Frakturen entstehen bei
älteren Patienten häufig durch banale Stürze.
b Röntgenaufnahmen nach offener Reposition
und Plattenosteosynthese über eine Osteotomie
des Olekranons.
Durchblutung und Sensibilität distal der Fraktur beinhal-
ten. Die klinische Untersuchung kann mit Röntgenauf-
nahmen ergänzt werden, um die Fraktur beurteilen zu
können. Bei vielen distalen Humerusfrakturen handelt
es sich um offene Frakturen, deren begleitender Weich-
teilschaden abhängig vom Unfallmechanismus ist. Ins-
besondere sollte die Rückseite des Oberarms sorgfältig
auf Verletzungen der Haut und Weichteile untersucht
werden. Meist liegt die offene Verletzung an der Hinter-
seite des Oberarms und wird durch das proximale Frag-
ment verursacht, das beim Unfall nach dorsal gerichtet
ist, während Humerusschaft und Kondylen brechen.
Eine Verletzung der dorsalen Weichteile lässt auf einen
Extensionsmechanismus schließen und sollte bei der Pla-
nung des operativen Vorgehens berücksichtigt werden.
Mehrere Nerven und Gefäße kreuzen den Ellbogen. Die
genaue Analyse der Fehlstellung kann bei der Bewertung
der Gefäß- und Nervenverletzung hilfreich sein. Die A.
brachialis verläuft ventral des Ellbogengelenks und wird,
 Indikationen für eine operative Therapie 311

bei nach vorne dislozierten Frakturen, häufiger verletzt.

Bei groben Dislokationen sollte die A. brachialis sorgfältig
untersucht werden. Die arterielle Durchblutung lässt sich
orientierend durch Fühlen der distalen Pulse der Aa. ul-
naris und radialis am Handgelenk im Seitenvergleich
überprüfen. Bei nicht tastbaren Pulsen, im Seitenver-
gleich abgeschwächter Pulsamplitude oder verlängerter
Kapillarfüllungszeit ist eine genauere Diagnostik mit
Doppler-Untersuchung oder Angiografie nötig. Drei wich-
tige Nerven kreuzen den Ellbogen: N. radialis, N. ulnaris
und N. medianus. Die Funktion aller drei Nerven hin-
sichtlich Motorik und Sensibilität muss bei Frakturen im
Bereich des Ellbogengelenks gewissenhaft geprüft und
dokumentiert werden. Bei Patienten, die einen Hochra-
sanzunfall erleiden, müssen alle Begleitverletzungen er-
hoben und in der Summe beurteilt werden, da die syste-
mische Verletzungsschwere einen großen Einfluss auf die
Operationsmethode und die zeitliche Planung der Versor-
gung hat.

Abb. 13.3 Röntgenaufnahme des Ellbogengelenks im a.–p.

Bildgebende Diagnostik Strahlengang.

Bei Verletzungen des Ellbogengelenks sowie distalen Hu-

merusfrakturen gehören konventionelle Röntgenaufnah-
men des Ellbogengelenks in 2 Ebenen (a.–p. und seitlich)
zur bildgebenden Standarddiagnostik. Um eine gute a.–p.
Aufnahme zu erhalten, wird der ausgestreckte Arm hori-
zontal gelagert. Der Strahlengang wird im rechten Winkel
zum Ellbogengelenk ausgerichtet. Durch diese Technik
werden der distale Humerus, das Ellbogengelenk sowie
der proximale Anteil des Unterarms in einer koronaren
Ebene dargestellt (Abb. 13.3).
Zur Darstellung des Ellbogengelenks im seitlichen
Strahlengang wird der Ellbogen 90° gekrümmt und der
Unterarm mit der ulnaren Seite auf der Röntgenauflage
abgelegt. Die Finger sollten in leichter Flexion gehalten
werden und der Daumen sollte nach oben zeigen. Der
Zentralstrahl verläuft vertikal und wird auf das Radius-
köpfchen fokussiert. Bei dieser Projektion können der dis-
tale Humerus, das Olekranon sowie das Radiusköpfchen
gut visualisiert werden (Abb. 13.4).
Röntgenaufnahmen in guter technischer Qualität sind 13
für die Planung einer operativen Behandlung von ent- Abb. 13.4 Röntgenaufnahme des Ellbogengelenks im seitli-
scheidender Bedeutung. Allerdings ist es aufgrund der chen Strahlengang.
Schmerzen des Patienten häufig schwierig Röntgenauf-
nahmen in guter Qualität zu erhalten, dies gilt insbeson-
dere für die a.–p. Aufnahme. Bei ausreichender analgeti-
scher Therapie oder Analgosedierung des Patienten kann che chirurgische Technik eingesetzt wird, wird selten
es hilfreich sein eine a.–p. Aufnahme unter Zug anzufer- durch die Ergebnisse der Computertomografie beein-
tigen. Für diese Aufnahme wird ein vorsichtiger longitu- flusst oder geändert.
dinaler Zug auf den ausgestreckten Arm ausgeübt. Glei-
chermaßen kann es schwierig sein den Arm 90° zu beu-
Tipps und Tricks
gen, sodass eine seitliche Aufnahme in Streckstellung des
Ellbogengelenks erfolgt. ■ Röntgenaufnahmen unter Zug sind bei der präope-
Eine Computertomografie grundsätzlich vor jeder The- rativen Planung hilfreich.
rapie durchzuführen ist nicht erforderlich und wird nicht
empfohlen. Die Entscheidung, ob operiert wird oder wel-
 312 13 Frakturen des distalen Humerus
Klassifikation distaler
Humerusfrakturen
Ziele einer jeden Frakturklassifikation sind: die Therapie-
entscheidung zu erleichtern, die Prognose der Verletzung
einschätzen zu können und einen Kommunikationsrah-
men für Chirurgen und Wissenschaftler zu schaffen. Wie
bei anderen Frakturen auch, liegen viele Vorschläge zur
Klassifikation von distalen Humerusfrakturen vor. Keine
dieser Klassifikationen wurde bisher allgemein akzep-
tiert. Frühe historische Klassifikationen haben Frakturen
der Gelenkfläche des distalen Humerus morphologisch
analysiert und als T- oder Y-Typ beschrieben (10). Fokus
dieser Klassifikationen war die anatomische Einteilung
des distalen Humerus anhand der Kondylen. Das Ver-
ständnis der komplexen anatomischen Verhältnisse hat
sich dadurch gebessert, dass die Anatomie und Funktion
des distalen Humerus besser über eine ulnare und eine
radiale Säule als über Kondylen beschrieben wird. Durch
die Einteilung in Säulen kann die Frakturmorphologie
genauer beschrieben werden.
Riseborough u. Radin schlugen eine Klassifikation in 4
Typen vor. Typ I entspricht einer undislozierten Fraktur,
beim Typ II liegen dislozierte T- oder Y-förmige Frakturen
vor, die die Kondylen des distalen Humerus voneinander
oder vom Schaft trennen. Der Typ III ist dadurch defi-
niert, dass eine dislozierte Kondylenfraktur mit Rotation
des gebrochenen Fragments vorliegt. Beim Typ IV lässt
sich zusätzlich zu den Charakteristika des Typ III eine
intraartikuläre Trümmerzone nachweisen (11). Die Klas-
sifikation von Riseborough u. Radin ist eine der einfachs-
ten Klassifikationen für Frakturen des distalen Humerus.
Allerdings schränkt die Simplizität dieser Klassifikation
die Zweckmäßigkeit bei der Beschreibung distaler Hume-
rusfrakturen ein.
13
Mehne u. Matta unterteilten Frakturen beider Säulen
des distalen Humerus in 6 Gruppen: T-Frakturen, gelenk-
nahe T-Frakturen, Y-Fraktur, H-Fraktur und mediale oder
laterale λ-Frakturen (11). Die Klassifikation von Mehne u.
Matta ist hilfreich bei der Beschreibung von gelenknahen
Frakturen des distalen Humerus. Ring u. Jupiter merken
an, dass bei dieser Klassifikation Frakturverläufe in unter-
schiedlichen Ebenen nicht berücksichtigt werden, ins-
besondere gilt dies für Frakturverläufe in der koronaren
Ebene, die erkannt werden sollten und eine schwere Auf-
gabe für den Chirurgen darstellen.
Die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteo-
synthesefragen und Orthopaedic Trauma Association
(AO/OTA) unterteilt die Frakturen des distalen Humerus
in 3 Hauptgruppen mit jeweils 9 Untergruppen (14). Die-
ses System der Klassifikation wurde eingeführt, um eine
übergreifende Klassifikation aller knöchernen Verletzun-
gen des Skeletts zu ermöglichen. Die Einteilung in die
Hauptgruppen erfolgt nach extraartikulären (Typ A), teil-
weise artikulären (Typ B) und vollständig artikulären
(Typ C) Frakturen. Die weitere Unterteilung in die Unter-
gruppen erfolgt entsprechend der Ausdehnung der extra-
oder intraartikulären Trümmerzone. Durch die AO/OTA-
Klassifikation besteht die Möglichkeit, die Frakturen ge-
nauer zu beschreiben und einzuteilen. Hinsichtlich der
Entscheidungsfindung für eine Therapie liefert die AO/
OTA-Klassifikation jedoch nur wenig Informationen. Le-
diglich die Unterscheidung A versus B versus C ist hilf-
reich (Abb. 13.5; 15).
Ring et al. berichten über 21 Patienten mit Frakturen,
die ausschließlich die Gelenkfläche des distalen Humerus
betrafen und auf Höhe der Fossa olecrani oder distal
davon gelegen waren. Ring et al. beschreiben 5 potenziel-
le artikuläre Fragmente (Abb. 13.6; 16). Die bisher skiz-
zierten Standardklassifikationen adressieren diese Verlet-
zungstypen nicht. Bei den oftmals komplexen Frakturen
Abb. 13.5 Klassifikation der distalen
Humerusfraktur nach der Arbeits-
gemeinschaft für Osteosynthesefragen
und Orthopaedic Trauma Association
(AO/OTA) (mit freundlicher Genehmi-
gung, AO International Publishing).
 Konservative Therapie 313

Abb. 13.6 Illustration der Gelenkfläche des distalen

Trochlea Humerus mit Beschreibung der 5 potenziellen Kom-
Epicondylus
ponenten einer intraartikulären Fraktur.
Epicondylus lateralis
medialis 5 1

2
4 Capitulum

3 hintere
Fossa Impaktions-
coronoidea verletzungen

1 laterales Capitulum
2 Epicondylus lateralis
3 hinterer Aspekt
4 hintere Trochlea
5 Epicondylus medialis

Abb. 13.7
a Röntgenaufnahmen des Ellbogens in 2 Ebenen
mit Fraktur des Capitulum humeri.
b Postoperative Röntgenaufnahmen.

13

ist eine detaillierte anatomische Beschreibung am ein- Konservative Therapie

fachsten (Abb. 13.7).
Eine konservative Therapie einer distalen Humerusfrak-
tur kann bei bestimmten Frakturtypen oder Patienten-
gruppen zielführend sein. In seltenen Fällen ist das Nar-
koserisiko zu hoch. Bei stabilen extraartikulären Fraktu-
ren des distalen Humerus (Gruppe A nach AO/OTA) kann
 314 13 Frakturen des distalen Humerus
eine konservative Therapie erfolgen, solange eine ausrei-
chende Reposition der Fraktur gehalten werden kann. Die
Fraktur kann unter vorsichtigem Zug und ohne Rotation
reponiert und mit einer dorsalen Oberarmschiene ruhig-
gestellt werden. Nach Abschwellen der Weichteile kann
diese Schiene durch einen zirkulären Cast ersetzt werden.
Um frühzeitig mit der physiotherapeutischen Behand-
lung beginnen zu können, kann nach 2 – 3 Wochen ein
Bewegungs-Brace oder -Cast angelegt werden, mit dem
definierte Bewegungsumfänge möglich sind. Bei einem
mehrfachverletzten Patienten kann es schwierig sein,
eine Fraktur zu reponieren und das Repositionsergebnis
zu halten. Eine operative Therapie dieser Frakturen er-
möglicht eine bessere Pflege und Mobilisation des Patien-
ten.
Eine weitere Indikation für eine konservative Therapie
einer distalen Humerusfraktur stellt eine ausgeprägte
Trümmerfraktur bei begleitender Osteoporose dar, bei
der eine sichere Implantation des Osteosynthesemateri-
als technisch nicht möglich ist. Die konservative Therapie
dieser Frakturform wurde als „Bag of Bones Technique“
bezeichnet und besteht entweder aus einer Ruhigstellung
mittels Schlinge oder der Anlage eines „Cuff and Collar“-
Verbands. Zwei konzeptionelle Ansätze sind möglich. Bei
dem ersten Ansatz erfolgt die anfängliche Immobilisation
des Ellbogens in 100°– 125° Flexionsstellung. In den an-
schließenden 3 Wochen wird der Ellbogen zunehmend
gestreckt. Die zweite Möglichkeit sieht eine initiale Ru-
higstellung in 90° vor. Aktive Bewegungen können ab der
dritten Woche begonnen werden (13). Bei diesen Patien-
ten kann eine ausreichende Beweglichkeit sowie eine
Schmerzfreiheit im Bereich des Ellbogens erzielt werden.
Dieses Ergebnis muss gegen die Komorbidität der Patien-
ten und die mit der operativen Therapie verbundenen
Risiken abgewogen werden. In den letzten Jahren werden
zunehmend Ellbogenprothesen verwendet und stellen
bei Patienten mit schlechter Knochenqualität oder Frak-
turen mit ausgedehnten Trümmerzonen aber niedrigem
Narkoserisiko Alternativen zur konservativen Therapie
dar (Video 13-1, DVD 2; 17, 18).
Wenn die Entscheidung für eine konservative Therapie
13 getroffen wurde, sollte die Therapie mit regelmäßigen
seriellen Röntgenaufnahmen kontrolliert werden, um si-
cherzustellen, dass die Reposition gehalten wird. Im All-
gemeinen ist zur Reposition der Fraktur eine aufrechte
Position des Patienten und eine Kompression des Ober-
arms ausreichend. Allerdings ist bei der konservativen
Therapie häufig eine mehrfache Korrektur der Ruhigstel-
lung und wiederholte Reposition der Fraktur erforderlich,
falls auf den Röntgenaufnahmen ein Repositionsverlust
erkannt wird.
Tipps und Tricks
■ Bei allen Frakturen des distalen Humerus ist es wich-
tiger den genauen Frakturverlauf in allen Raumdi-
mensionen zu erfassen als Klassifikationssysteme
auswendig zu lernen. Die Beurteilung des genauen
Frakturverlaufs, die räumliche Beziehung zwischen
Gelenkfläche und Fraktur, das Erkennen einer Trüm-
merzone im Bereich der Trochlea humeri und die
Beteiligung der ulnaren oder/und radialen Säule
der Fossa olecrani sind für eine erfolgreiche operati-
ve Therapie von entscheidender Bedeutung.
Operative Therapie
Generelle Überlegungen
Letztendlich sind die Ziele einer operativen Therapie dis-
taler Humerusfraktur zum einen das Erreichen eines sta-
bilen und beweglichen Ellbogengelenks mit fester knö-
cherner Verbindung der Humerusmeta- und Diaphyse
und zum anderen die Schmerzfreiheit des Patienten. Zu-
sätzlich soll durch die Operation das Heilen von Weich-
teilverletzungen erleichtert, das Infektionsrisiko reduziert
und eine schnellere physiotherapeutische Nachbehand-
lung der oberen Extremität ermöglicht werden. Casse-
baum beschrieb 1952 die generellen Prinzipien für eine
operative Therapie von distalen intraartikulären Hume-
rusfrakturen (19). Er diskutiert in seiner Arbeit 5 Prinzi-
pien, die bei der operativen Therapie berücksichtigt wer-
den müssen. Als Erstes muss die anatomische Beziehung
zwischen den Kondylen zueinander sowie die der Kon-
dylen zur Ulna wiederhergestellt werden. Der zweite
Grundsatz besagt die Fossa olecrani offen zu lassen. Drit-
tens sollte die ventrale Angulation der Gelenkfläche wie-
derhergestellt werden. Viertens müssen die Kondylen am
Humerusschaft fixiert werden. Der fünfte und letzte
Grundsatz sieht eine stabile Osteosynthese vor. Casse-
baum berichtete über die Ergebnisse von 9 Patienten,
die unter Berücksichtigung seiner Grundprinzipien ope-
rativ behandelt wurden. Bei 4 Patienten wurden sehr
gute und bei 4 Patienten gute Ergebnisse erzielt, bei nur
einem Patienten wurde ein schlechtes postoperatives Er-
gebnis beobachtet. Die von Cassebaum beschriebenen
Prinzipien behalten ihre Gültigkeit und stellen die Grund-
lage aktueller operativer Therapie dieser komplexen Ver-
letzung dar (Video 13-2, DVD 2).
Überlegungen zur Planung des operativen
Vorgehens
Distale Humerusfrakturen mit Beteiligung der Gelenkflä-
che können durch Hoch- oder Niedrigenergiemechanis-
men entstehen. Ältere Patienten können aufgrund der
reduzierten Knochenqualität durch banale Stürze verhee-
rende Verletzungen des Ellbogengelenks erleiden. Diese
Frakturen unterscheiden sich deutlich von den Frakturen,
die durch Stürze aus großer Höhe, Verkehrsunfälle oder
andere Hochrasanzmechanismen entstehen. Bei intubier-
ten oder analgosedierten Patienten müssen die Weich-
teilverhältnisse regelmäßig überprüft werden. In speziel-
len Fällen kann die überbrückende Ruhigstellung im Fi-
xateur externe erforderlich sein. Bei mehrfachverletzten

Patienten mit offenen Frakturen des distalen Humerus,
die nicht sofort operiert werden können, ist die schnell
durchführbare Anlage eines Fixateur externe eine gute
Alternative, bis nach Stabilisierung des Patienten auf der
Intensivstation eine definitive Osteosynthese erfolgen
kann.
Die chirurgische Therapie sollte anhand der präopera-
tiven Röntgenaufnahmen sorgfältig geplant werden.
Technisch einwandfreie konventionelle Röntgenaufnah-
men in 2 Ebenen, a.–p. (ggf. unter leichter Traktion) und
seitlich, sind Grundlage für eine genaue Analyse der Frak-
turmorphologie (s. Abb. 13.3 und Abb. 13.4). Sollte eine
offene Reposition und Osteosynthese des distalen Hume-
rus erforderlich werden, ist die Plattenosteosynthese die
einzige praktikable Methode. Aus diesem Grunde müssen
präoperativ zwei Dinge geplant, bzw. entschieden wer-
den. Zum einen ist die Wahl des richtigen Implantats zu
treffen. Anzahl, Größe und Länge der Platten sollten prä-
operativ geplant werden. Auch die Verwendung ana-
tomisch geformter, winkelstabiler Implantate ist zu erwä-
gen. Eine weitere wichtige Entscheidung ist, ob eine zu-
gangsbedingte Osteotomie des Olekranon erforderlich ist.
Bei distalen Humerusfrakturen mit Beteiligung der Ge-
lenkfläche sollte eine Osteotomie des Olekranon zur ge-
naueren intraoperativen Exploration der Gelenkfläche er-
wogen werden. Um sicher zu sein, dass die richtigen Im-
plantate zur Versorgung der Fraktur vorhanden sind,
kann die Osteosynthese präoperativ unter Verwendung
der jeweiligen Implantate am Modell geplant werden.
Intraoperativ sollte zusätzlich eine große Auswahl unter-
schiedlicher Schrauben, Kirschner-Drähte und Repositi-
Abb. 13.8 Zeichnung einer zweifachen Plattenosteosynthese des distalen Humerus. Eine Platte ist dorsal, die laterale Säule
stabilisierend, fixiert. Die zweite Platte stabilisiert die mediale Säule.
Operative Therapie 315
onszangen zur Verfügung stehen. Auch die Anlage einer
Blutsperre und die Verwendung von Beckenkammspon-
giosa kann hilfreich sein.
Um eine stabile Osteosynthese zu erreichen, wird für
die meisten distalen Humerusfrakturen eine Doppelplat-
tenosteosynthese empfohlen (Abb. 13.8). Seltener liegen
unilaterale, unikondyläre Frakturen vor, die nur durch
eine Platte oder, in noch selteneren Fällen, durch Schrau-
ben stabil fixiert werden können. Als Standardimplantate
können Kleinfragment-DC(Dynamic Compression)-Plat-
ten, Rekonstruktionsplatten, die der Anatomie des dis-
talen Humerus einfacher angepasst werden können oder
anatomisch vorgeformte Platten, die von unterschiedli-
chen Firmen angeboten werden, implantiert werden.
Lagerung des Patienten
Die Patienten können in Bauch-, Rücken- oder Seitenlage
operiert werden. Die Seitenlage ist die beweglichste und
ermöglicht zudem den Zugang zum Beckenkamm falls
eine Knochentransplantation erforderlich werden sollte
(Video 13-2, DVD 2). In Seitenlagerung des Patienten soll-
te der verletzte Arm auf einem Polster oder einer Ablage
gelagert werden. Der Patient kann in einer Vakuummat-
ratze mit Unterpolsterung aller knöcherner Vorsprünge
gelagert werden (Abb. 13.9). Die Bauchlage eignet sich
auch für den Zugang zum distalen Humerus, allerdings
ist es schwieriger den Arm zu beugen. In Bauchlagerung
sollte der Arm zur Seite über den Tisch hängen und auf
einer Anlage aufliegen. Sollten Seit- und Bauchlagerung
nicht möglich sein, kann der Patient auch in Rückenlage-
13
 316 13 Frakturen des distalen Humerus
Stütze/Kissen
Stütze/
Kissen
rung operiert werden. In Rückenlagerung muss die Schul-
ter flektiert und adduziert sowie der Arm von einem
Assistenten über die Brust des Patienten gehalten wer-
den. Alle Lagerungspositionen sind möglich und letzt-
endlich der Präferenz des Operateurs überlassen.
Unabhängig von der gewählten Position des Patienten,
sollte bei der Lagerung darauf geachtet werden, den Arm
zu stützen und ggf. leicht unter Zug zu halten, um ein
Einstauchen und die damit verbundene zusätzliche Schä-
digung der Weichteile zu vermeiden. Der Arm sollte bis
in die Achselhöhle steril abgewaschen und abgedeckt
werden. Neben der Verwendung eines sterilen Tourni-
quets sollte zur Narkoseeinleitung eine Antibiotikathera-
13 pie erfolgen.
Intraoperative Bildgebung
Bei den meisten Zugängen ist eine vollständige Visuali-
sierung der Frakturzone, der einzelnen Fragmente und
der Gelenkfläche möglich. Allerdings sollte intraoperativ
eine radiologische Darstellung bzw. Kontrolle einer ana-
tomischen Reposition, insbesondere der Gelenkfläche,
einer achsgerechten Stellung der Extremität und einer
korrekten Implantatlage erfolgen. Je nach Lagerung und
Position des Patienten während der Operation, kann eine
Bildwandlerkontrolle während der temporären Fixation
der Gelenkfläche oder der Lage der Implantate hilfreich
sein. Die Positionierung des Bildverstärkers ist abhängig
von der Lagerung des Patienten. Es empfiehlt sich nach
Abb. 13.9 Lagerung des Patienten in Seitenlage.
Der Patient wird sicher fixiert (alternativ kann
eine Vakuummatratze verwendet werden) und
der verletzte Arm durch einen Halter unterstützt.
Armhalter
Lagerung des Patienten zu überprüfen, ob sich die Frak-
turregion mit dem Bildwandler darstellen lässt oder ob
ggf. eine Umlagerung des Patienten erforderlich ist, um
eine adäquate Darstellung zu erreichen.
Zugänge
Dorsaler Zugang, Spalten (Triceps Splitting)
oder Schonen (Triceps Sparing) des M. triceps
brachii
Der Hautschnitt beginnt über der Mitte des dorsalen dis-
talen Humerus und führt unter leicht bogenförmiger Um-
schneidung der Olekranonspitze gerade nach distal. Der
Hautschnitt sollte nicht direkt über der Spitze des Ole-
kranons geführt werden, da zum einen das Infektions-
risiko steigt, zum anderen die Patienten häufig Schmer-
zen oder Missempfindungen dieser mechanisch expo-
nierten Region verspüren. Der Schnitt sollte scharf bis
auf die Aponeurose des M. triceps brachii erfolgen
(Abb. 13.10). Nach der Hautinzision kann der Zugang
zum Humerus auf mehrere unterschiedliche Wege gelin-
gen. Zum einen kann der M. triceps brachii gespalten
werden oder muskelschonend zur Seite mobilisiert wer-
den (Abb. 13.11). Alternativ wurde ein Zugang unter
Schonung des M. triceps brachii beschrieben, bei dem
der Ansatz des Muskels am Olekranon geschont wird,
indem der Zugang zum Knochen über mobile Fenster
lateral und medial der Insertion der Trizepssehne erfolgt
 Operative Therapie 317

Abb. 13.10 Empfohlene

Epicondylus medialis
Schnittführung für den dorsalen
Zugang zum distalen Humerus.
tiefer Ast des N. ulnaris Der Schnitt wird bogenförmig
zum Retinakulum um die Olekranonspitze geführt,
Olekranon um postoperative Irritationen zu
vermeiden.
gebogener
Hautschnitt

Epicondylus
lateralis

Abb. 13.11 Zugang durch den M.

Inzision der triceps brachii (Triceps Splitting). Der
(re. Ellenbogen) Bizepssehne N. ulnaris muss bei diesem Zugang
geplante geschont werden.
gebogene
Hautinzision

M. triceps

N. ulnaris Fraktur
lateral

Epicondylus
lateralis
N. ulnaris
M. flexor
carpi ulnaris 13
M. anconaeus
Olekranon

(Abb. 13.12). Diese Technik sollte immer genutzt werden,
um das zusätzliche Weichteiltrauma zu reduzieren. Zu-
erst erfolgt der laterale Zugang zum distalen Humerus.
Bei der lateralseitigen Präparation des distalen Humerus
sollten die dorsalen arteriellen Kollateralen dargestellt
und geschont werden. Die Präparation wird scharf bis
auf die Fossa olecrani fortgesetzt, um den M. triceps bra-
chii vom distalen Humerus abheben zu können. Im pro-
ximalen Bereich des Zugangs wird an der lateralen Seite
des Armes der N. radialis identifiziert. Der N. radialis
kann im Anschluss in seinem Verlauf um den dorsalen
Anteil des Humerus präpariert werden.
 318 13 Frakturen des distalen Humerus
Inzision zum
Zurückhalten
des M. triceps
Olekranon
M. flexor
gemeinsamer
carpi
Ursprung der
ulnaris
Extensoren
Epicondylus Epicondylus
lateralis medialis
M. triceps
N. ulnaris
Abb. 13.12 Alternativer Zugang zum distalen Humerus unter
Schonung des Ansatzes des M. triceps brachii.
An diesem Punkt der Operation kann es erforderlich
sein, die Blutsperre zu entfernen, um noch weiter nach
proximal präparieren zu können. Der M. triceps brachii
kann nun medialseitig mobilisiert werden, wobei der N.
radialis mit seinen venösen Begleitgefäßen, sowie seine
sensiblen Seitästen geschont werden müssen. Medialsei-
tig wird die Präparation scharf am Humerus weiterge-
führt. Der N. ulnaris sollte ebenfalls dargestellt und sein
Verlauf bis um den Epicondylus medialis verfolgt werden.
Nachdem sowohl der N. ulnaris als auch der N. radialis
identifiziert wurden, kann auf Wunsch die Osteotomie
des Olekranons erfolgen. Für einige Frakturen, bei denen
nur eine geringe oder gar keine Beteiligung der Gelenk-
fläche vorliegt, kann der Zugang über eine Mobilisation
des M. triceps brachii bereits ausreichend sein, um alle
13 relevanten Frakturen darzustellen. Sollte eine genaue Vi-
sualisierung der Gelenkfläche benötigt werden, gibt es
zwei Optionen: zum einen die Osteotomie des Olekra-
nons, zum anderen das Umklappen der Aponeurose des
M. triceps brachii von der proximalen Ulna, wobei die
Aponeurose mit der Vorderarmfaszie im Verbund belas-
sen wird.
Bei dem Zugang über eine Spaltung des M. triceps bra-
chii (Triceps Splitting) wird der gleiche Hautschnitt ver-
wendet. Der N. ulnaris wird dargestellt und geschont. Es
empfiehlt sich, den Nerven mit einem Vessel-Loop anzu-
schlingen. Der M. triceps brachii und dessen Sehne wer-
den im Faserverlauf mittig gespalten (Abb. 13.13). Sollte
es erforderlich sein, kann die Spaltung nach distal bis zur
Spitze des Olekranons erweitert werden. Man sollte da-
rauf achten ausreichend Sehnenspiegel medial und late-
M. triceps
N. ulnaris
Fossa
olecrani
Epicondylus
medialis Epicondylus
lateralis
ulnare
Kante
Abb. 13.13 Darstellung der Fraktur über Spaltung des M. tri-
ceps brachii (Triceps Splitting). Beachte den Einsatz der Retrak-
toren. Dies ist ein Zugang, der ohne oder vor Osteotomie des
Olekranons durchgeführt werden kann. Obwohl dieser Zugang
eine gute Darstellung der Epikondylen des Humerus ermög-
licht, ist eine komplette Darstellung der Gelenkfläche ohne
Osteotomie des Olekranons nahezu unmöglich.
ral am Olekranon zu belassen, um eine sichere Fixation
des M. triceps brachii zu gewährleisten. So durchgeführt
ist die Spaltung des M. triceps brachii gegenüber der Os-
teotomie des Olekranons vorteilhaft, solange es gelingt
die Gelenkfläche ausreichend darzustellen.
Dorsaler Zugang, Osteotomie des Olekranons
Vor der Osteotomie des Olekranons sollte die Ulna mit
einem 3,5-mm-Bohrer vorgebohrt werden, um ein
Schraubenlager zu schaffen (Abb. 13.14; Video 13-2,
DVD 2). Mit einer oszillierenden Säge wird eine winkel-
förmige Osteotomie durchgeführt. Die Spitze der Osteo-
tomie sollte so weit wie möglich distal liegen, um ein
möglichst großes proximales Fragment zu erhalten. Es
empfiehlt sich, die Osteotomie zur Gelenkfläche mit
einem Meißel zu komplettieren, um diese so weit wie
möglich zu schonen und einen Knorpelschaden und Ver-
lust zu vermeiden. Die Osteotomie sollte in dem Bereich
der Gelenkfläche des Olekranons erfolgen, der nicht mit
der Fossa olecrani artikuliert. Nach vollständiger Osteo-
tomie kann das Olekranon mit der daran verbliebenen
Insertion des M. triceps brachii nach proximal umge-

a
Abb. 13.14 Osteotomie des Olekranons.
a Vor Osteotomie wird der zukünftige Schraubenkanal mit
einem 3,5-mm-Bohrer vorgebohrt.
a b
Abb. 13.15 Röntgenaufnahmen des Ellbogengelenks nach
Osteotomie des Olekranons in zwei Ebenen.
a A.–p. Aufnahme.
b Seitliche Aufnahme.
schlagen werden. Der N. ulnaris kann jetzt, gemeinsam
mit seinen begleitenden Gefäßen, weiter mobilisiert wer-
den. Dieser Zugang ermöglicht uneingeschränkte Sicht
auf die gesamte Fraktur und die Gelenkfläche des dis-
talen Humerus. Nachdem die Fraktur dargestellt wurde,
sollten alle Fragmente sorgfältig débridiert und kürettiert
werden. Mit einem Zahnarzthaken gelingt es oft ein-
Operative Therapie 319
b
b Nach Osteotomie. Nach Fixation mit einer Schraube sollte
sich die Spitze des Olekranons wieder anatomisch einpassen.
facher kleinere Fragmente zu débridieren oder Fragmente
aus Trümmerzonen zu mobilisieren.
In der Literatur wurden mehrere Techniken beschrie-
ben, um das Olekranon nach Osteotomie zu refixieren.
Eine Heilung in Fehlstellung kann zu Schmerzen und Ge-
lenkfunktionsstörungen führen. Das Vorbohren des
Schraubenkanals vor Osteotomie wird empfohlen, um
das Olekranon nach der Osteotomie mit einer 6,5 mm
starken Spongiosaschraube nahezu anatomisch fixieren
zu können (Abb. 13.14). Die Länge der Schraube wird so
gewählt, dass sie festen Halt in der proximalen Ulna oder
im Bereich des mittleren Ulnaschafts findet. Man sollte
regelhaft eine Unterlegscheibe verwenden. Nach Fixation
des Olekranons mit einer Schraube wird zusätzlich eine
Zuggurtung mittels Drahtcerclage angelegt. Hierfür wird
mit einem 2,0 mm starkem Bohrer ein Loch quer durch
die Ulna gebohrt. Das Loch sollte dorsal der Zugschraube
knapp distal des Processus coronoideus positioniert wer-
den (Abb. 13.15). Der Draht wird durch das Loch in der
Ulna geführt und nach proximal über der Ulna gekreuzt.
Der Draht muss jetzt unter der Trizepssehne an das Ole- 13
kranon gebracht werden. Hierzu kann eine Hohlnadel aus
Metall oder eine 14- bzw. 16-gauge-Venenverweilkanüle,
die unter der Trizepssehne durchgeführt und in die der
Draht eingefädelt wird, verwendet werden. Nachdem der
Draht achterförmig und unter der Unterlegscheibe der
Zugschraube positioniert wurde, können die Enden ge-
geneinander gedreht werden, bis die Zuggurtung eine
gute Spannung erhält. Zum Abschluss kann die Schraube
noch nachgezogen werden, um Draht und Unterlegschei-
be dicht an das Olekranon zu bringen. Nach Refixation
des Olekranons sollte die Beweglichkeit des Ellbogens in
voller Extension und Flexion geprüft werden, um sicher
zu sein, dass die Zuggurtung tatsächlich eine Kompressi-
on auf die Region, an der die Osteotomie durchgeführt
wurde, ermöglicht (Abb. 13.15).
 320 13 Frakturen des distalen Humerus
Eine alternative Technik zur Refixation der Olekra-
nonosteotomie mittels Schraube stellt die Verwendung
zweier paralleler Kirschner-Drähte, um die eine Cerclage
geschlungen wird, dar. Diese Technik entspricht der zur
Versorgung von Olekranonfrakturen (s. Abb. 13.2).
Entsprechend der Standardtechnik bei der Behandlung
von Frakturen sollten die beiden Kirschner-Drähte paral-
lel, schräg von proximal dorsal nach distal ventral so ein-
gebracht werden, dass die Spitze der Drähte die ventrale
Kortikalis der Ulna durchdringt. Die Zuggurtung wird
dann, wie oben beschrieben, achterförmig unter dem An-
satz der Trizepssehne und unterhalb der Kirschner-Dräh-
te positioniert. Unter Verwendung dieser Technik be-
schrieben Ring et al. eine Fusionsrate von 98 % 6 Monate
postoperativ. Allerdings mussten bei 13 % der Patienten
die Zuggurtungsosteosynthesen entfernt werden, da das
Metall die Patienten störte (20).
Eine seltene, aber erwähnenswerte Alternative zu den
Zuggurtungsosteosynthesen stellt die Refixation mit
einer Platte dar. Eine Plattenosteosynthese kann erforder-
lich werden, wenn sich eine größere Trümmerzone im
Bereich der proximalen Ulna findet oder wenn ver-
sehentlich die Osteotomie der Ulna zu weit distal erfolg-
te. Als Implantate können sowohl herkömmliche LCDC-
Platten („limited contact dynamic compression“) als
auch anatomisch vorgeformte oder winkelstabile Platten
verwendet werden.
TRAP-Zugang
Der sogenannte TRAP-Zugang (Triceps-reflecting anco-
neus Pedicle Approach) wurde als Alternative zum dor-
salen Zugang bei distalen Humerusfrakturen beschrieben
(21). Der am häufigsten beschriebene Zugang zur Versor-
gung intraartikulärer distaler Humerusfrakturen über
einen dorsalen Zugang ist die Verwendung einer Osteo-
tomie des Olekranons. Allerdings wurden für die Osteo-
tomie des Olekranons einige Komplikationen beschrie-
ben. Hierzu gehören die Pseudarthrose, die Heilung in
Fehlstellung sowie das oft störende Metall, das eine Im-
plantatentfernung erforderlich machen kann. O’Driscoll
13 vermutete, dass die herkömmliche Osteotomie des Ole-
kranons zu einer Denervierung des M. anconeus führt.
Der M. anconeus wird aus einem Ast des N. radialis in-
nerviert. Dieser Ast wird bei der Osteotomie bzw. beim
hierfür notwendigen Zugang durch die Weichteile durch-
trennt. Der M. anconeus ist ein dynamischer Stabilisator
des Ellbogengelenks, und der Verlust seiner Funktion
könnte zum Verlust der Stabilität des Ellbogengelenks
beitragen. Allerdings wurde die Instabilität des Ellbogen-
gelenks nach operativer Behandlung einer distalen in-
traartikulären Humerusfraktur, unabhängig von der Ver-
wendung einer Osteotomie des Olekranons, nicht als sig-
nifikante Komplikation beschrieben. In der Tat ist bei
vielen intraartikulären Humerusfrakturen der Verlauf
durch eine Steife des Ellbogengelenks erschwert.
Beim TRAP-Zugang, der zur Versorgung distaler in-
traartikulärer Humerusfrakturen verwendet werden
kann, kommt es zu keiner knöchernen Konturunterbre-
chung der proximalen Ulna. Zusätzlich gestalten sich die
bei einigen Patienten erforderlichen Folgeeingriffe ein-
facher, wenn das Olekranon nicht osteotomiert wurde.
Als Beispiel für einen Folgeeingriff kann der Gelenkersatz
mittels Ellbogenprothese dienen. Der Nachteil des TRAP-
Zugangs liegt in der schlechten Visualisierung des dis-
talen Endes des Humerus. Eine extreme Hyperflexion
des Ellbogens wird erforderlich, um die distale Gelenk-
fläche des Humerus intraoperativ einsehen zu können.
Sollte eine Chirurg über keine große Erfahrung in der
Behandlung distaler artikulärer Humerusfrakturen ver-
fügen, stellt der traditionelle dorsale Zugang über eine
Osteotomie des Olekranons unter Umständen die ein-
fachere Alternative dar.
Lagerung des Patienten
Der Patient kann in Seitenlage oder auf dem Rücken ge-
lagert werden. O’Driscoll bevorzugt die Rückenlage des
Patienten mit Unterpolsterung von Schulterblatt und
Arm (21).
Zugang
Der Zugang erfolgt über einen ca. 15 cm langen dorsalen,
mittigen Hautschnitt. Wie bei allen anderen Zugängen,
die dorsal am Ellbogen über dem Olekranon verlaufen,
sollte auch hier das Olekranon medial oder lateral um-
schnitten werden, um zukünftige Wundheilungsstörun-
gen oder Missempfindungen zu vermeiden. Die Präpara-
tion erfolgt bis auf die Trizepssehne. Der N. ulnaris wird
dargestellt und vom umgebenden Gewebe befreit. Es
wird empfohlen, den N. ulnaris nach vollendeter Platten-
osteosynthese einer distalen Humerusfraktur nach ven-
tral zu verlagern. Um den lateralen Anteil des TRAP-Zu-
gangs zu ermöglichen, wird der oben beschriebene dor-
sale Zugang modifiziert. Das Intervall zwischen M. anco-
neus und M. extensor carpi ulnaris wird identifiziert und
inzidiert. Die Inzision wird 10 cm distal des Olekranons
begonnen und Richtung Epicondylus lateralis geführt.
Der Schnitt wird nach proximal bis zur Crista supracon-
dylaris weitergeführt. Der M. anconeus wird zunächst
subperiostal von der Ulna und dann schlussendlich so-
wohl. vom Lig. anulare als auch vom lateralen Kollateral-
band abgelöst. Es ist wichtig sowohl das Lig. anulare als
auch das laterale Kollateralband des Ellbogens zu scho-
nen. Nach Arthrotomie, die an der Spitze des Olekranons
beginnt, wird weiter durch die Gelenkkapsel präpariert.
Der mediale Anteil des TRAP-Zugangs gleicht dem tri-
zepsschonenden Zugang, der von Bryan u. Morrey be-
schrieben wurde (22). Der Zugang beginnt 10 cm distal
des Olekranons und orientiert sich nach proximal sowohl
an der Kante des Olekranons als auch am M. flexor carpi
ulnaris. Die weitere Darstellung der Ulna erfolgt sub-

periostal. An dieser Stelle der Operation ist es wichtig den
periostalen Ansatz der Sehne des M. triceps brachii mit
einer Haltenaht zu markieren. Hierdurch wird eine ana-
tomische Refixation der Trizepssehne am Ende der Ope-
ration ermöglicht. Die Präparation wird nach proximal
weitergeführt, bis sich letztendlich der mediale und der
laterale Anteil des TRAP-Zugangs auf dem Humerus unter
dem M. triceps brachii und auf der Ulna unter dem M.
anconeus treffen. Die Insertion des distalen M. anconeus
kann am M. triceps brachii gelöst und die Basis des M.
anconeus im Anschluss nach proximal umgeschlagen
werden. Jetzt kann durch Beugung des Armes die Gelenk-
fläche des distalen Humerus dargestellt und mit der Plat-
tenosteosynthese wie oben beschrieben begonnen wer-
den.
Refixation des M. triceps brachii
Um die Trizepssehne transossär zu refixieren, wird die
Kortikalis des Olekranons mit einem 2,0-mm-Bohrer an
der Stelle der Insertion der Sehne im Winkel angebohrt.
Ein zusätzliches Bohrloch sollte schräg distal der beiden
anderen angelegt werden. Die Refixation der Sehnen be-
ginnt mit einer modifizierten Mason-Allen-Naht mit
einem kräftigen, nichtresorbierbaren Faden. Der Faden
wird zuerst an der Trizepssehne befestigt und im An-
schluss durch die Bohrkanäle der Ulna geführt. Durch
Verknoten des Fadens wird die Sehne an die Ulna geführt
und in direktem Kontakt zum Knochen fixiert. Nach dem
Verknoten wird der distale Anteil der Sehne mit dem
Faden in Bunnell-Technik durchflochten, um eine feste
Verankerung in der Sehne zu garantieren. Die Bunnell-
Naht reduziert zusätzlich die Zugkräfte, die auf die Rein-
sertionsstelle einwirken. Die abschließende Naht der Fas-
zie wird mit einem fortlaufenden Faden durchgeführt.
Nach diesem Zugang und der in oben beschriebener
Technik refixierten Trizepssehne kann eine sofortige
krankengymnastische Beübung ohne Ruhigstellung und
mit freiem aktiven und passiven Bewegungsumfang be-
gonnen werden.
Management des N. ulnaris
Die Dysfunktion des N. ulnaris nach distalen Humerus-
frakturen und deren Osteosynthesen stellt eine bekannte
Komplikation dar. Der Nerv ist sowohl durch das direkte
Trauma als auch durch die Operation gefährdet. Der be-
handelnde Chirurg muss die Entscheidung treffen, ob er
den Nerv transponieren möchte. Von dieser Entscheidung
kann das postoperative Ergebnis beeinflusst werden. In
der Regel ist eine Fraktur des distalen Humerus mit
einem großen Weichteilschaden vergesellschaftet, und
eine Narbenbildung und Fibrose im Bereich des Nerven-
betts sind zu erwarten. Der operative Zugang kann diese
Narbenbildung verstärken. Allerdings setzt eine korrekt
durchgeführte Verlagerung des Nervs nach ventral eine
spannungsfreie Mobilisation desselben proximal und dis-
Operative Therapie 321
tal voraus. Folglich ist zur Transposition des Nervs eine
deutlich aufwendigere chirurgische Mobilisation erfor-
derlich als für den operativen Zugang zur Darstellung
der Fraktur. Sollte der Nerv nicht mit dem Implantat in
unmittelbaren Kontakt geraten, kann erwogen werden
ihn in das ehemalige Nervenbett zu legen. Voraussetzung
hierfür ist sowohl eine möglichst sparsame gewebescho-
nende Präparation des Nervs, um seine Durchblutung zu
gewährleisten als auch die Vermeidung von übermäßi-
gem Zug am Nerv. Trotzdem muss der Nerv, falls eine
Transposition nötig wird, proximal und distal soweit mo-
bilisiert werden, dass die Transposition spannungsfrei er-
folgen kann. Je nach Präferenz des Chirurgen kann der
Nerv dann subkutan oder unter den Muskel platziert
werden.
Reposition und Osteosynthese der Fraktur
Nachdem ein ausreichend großer Zugang zur Fraktur ge-
schaffen wurde, wird als nächstes die Fraktur reponiert
(Video 13-2, DVD 2). Aus mehreren Gründen ist die Re-
position intraartikulärer distaler Humerusfrakturen oft-
mals schwierig. Mit dem Verlust der medialen und late-
ralen Säule ist die Fraktur hochgradig instabil. Häufig
liegt eine ausgedehnte Trümmerzone der Metaphyse
und/oder der intraartikulären Fragmente vor. Die einzel-
nen Fragmente sind zudem meist auch zu klein, um eine
sichere Fixation mittels Schrauben zu erreichen. Zusätz-
lich besteht die distale Fläche des distalen Humerus
hauptsächlich aus spongiösem Knochen, der eine stabile
Fixierung ebenfalls erschwert. Typischerweise wird bei
distalen Humerusfrakturen mit der Rekonstruktion der
Gelenkfäche begonnen, um diese dann zu reponieren
und an der medialen und lateralen Säule stabil zu fixie-
ren. Außer bei ganz einfachen Frakturen erfolgt die Re-
position und Fixation der Gelenkfläche zunächst mit
Kirschner-Drähten. Nach dieser temporären provisori-
schen Rekonstruktion der Gelenkfläche wird der Gelenk-
block im Anschluss mit Schrauben, je nach Bedarf, stabi-
ler fixiert. Es ist wichtig keine Zugschrauben entlang der
distalen Gelenkfläche zu verwenden. Durch Zugschrau-
ben kann bei intraartikulären Trümmerzonen eine Kom- 13
pression der Fragmente erfolgen und dadurch die Ana-
tomie der Gelenkfläche verändert werden. Nach Fixation
der artikulären Fragmente wird der distale Humerus re-
poniert und stabil mit dem Humerusschaft verbunden.
In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass eine
Osteosynthese mit zwei um 90° versetzten Platten eine
optimale Stabilisierung ermöglicht (23 – 25). Um dies zu
erreichen, ist es vorteilhaft, die eine Platte an der dorsa-
len Seite der lateralen Säule und die zweite medial an der
medialen Säule zu fixieren. Wenn Standardplatten ver-
wendet werden, ist es erforderlich die Platten vorzubie-
gen. Hierfür kann die Verwendung von Modellen oder
Schablonen hilfreich sein. Die Implantate müssen so ge-
formt sein, dass sie die Gelenkfläche nicht tangieren, eine
zusätzliche mechanische Stabilisierung bieten und eine
 322 13 Frakturen des distalen Humerus
krankengymnastische Beübung unmittelbar postoperativ
ermöglichen. Da die von medial angebrachte Platte um
den Epicondylus medialis gebogen werden muss, emp-
fiehlt sich hierfür die Verwendung einer Rekonstrukti-
onsplatte, da diese einfacher angepasst werden kann.
Nach korrekter Anpassung der Platte um den distalen
Humerus herum, kann diese zunächst distal mit Schrau-
ben befestigt werden, die senkrecht zur Gelenkfläche ver-
laufen und so einen biomechanischen Vorteil bieten. Die
Platte, die von lateral angebracht wird muss weniger vor-
gebogen werden. Die Autoren empfehlen die Verwen-
dung einer LCDC-Platte (Limited Contact dynamic Com-
pression). Die Größe der Platte ist abhängig von der Ana-
tomie des Patienten. Die Platte sollte so weit wie möglich
nach distal platziert werden ohne jedoch die Gelenkflä-
che zu erreichen. Wenn es möglich ist, kann eine Schrau-
be durch das am weitesten distal liegenden Loch der
Platte quer durch die Metaphyse zur gegenüberliegenden
Kortikalis des Humerusschafts platziert werden. Ana-
tomisch vorgebogene Platten werden von einigen Her-
stellern angeboten und ersparen die Anpassung der Plat-
te, die sich oft schwierig gestaltet.
Reine artikuläre Frakturen können effektiv durch kopf-
lose Schrauben wiederhergestellt werden (16). Kleine os-
teochondrale Defekte werden am besten mit unterschied-
lich großen Kompressionsschrauben stabilisiert, die in
der Gelenkfläche versenkt werden und im Idealfall senk-
recht zur Fraktur verlaufen müssen. Der Kopf der Schrau-
be muss bis auf die Ebene des subchondralen Knochens
eingebracht werden, um zum einen eine maximale Sta-
bilität zu gewährleisten und zum anderen zu verhindern,
dass bei Knorpelverlust das Implantat im Gelenk reibt.
Alternativ können 2,0- oder 2,7-mm-Minifragment-
schrauben verwendet werden, deren Köpfe jedoch eben-
falls im subchondralen Knochen versenkt werden müs-
sen. Dünne Kirschner-Drähte, die mit einem Gewinde
versehen sind und so kurz wie möglich abgeschnitten
werden, können ebenfalls zum Einsatz kommen
(s. Abb. 13.5).
Nachdem die Fraktur und die eventuell durchgeführte
Osteotomie des Olekranons fixiert wurden, werden intra-
13 operative Röntgenaufnahmen angefertigt. Mit den intra-
operativen Aufnahmen oder Durchleuchtungsbildern
werden das Ergebnis der Reposition und die Lage der
Implantate kontrolliert. Man sollte sich vergewissern,
dass alle Schrauben extraartikulär positioniert wurden
und dass eine akzeptable Reposition der Fragmente er-
folgt ist. Normalerweise liegt das Capitulum humeri mit-
tig und halbiert die ventrale Gelenkfläche des distalen
Humerus. Des Weiteren sollte darauf geachtet werden,
dass die Gelenkflächen kongruent zueinander sind. Das
Radiusköpfchen sollte sich in allen Ebenen auf das Capi-
tulum humeri projizieren; so kann eine Luxation des Ra-
diusköpfchens weitgehend vermieden werden. Es ist au-
ßerdem darauf zu achten, dass der Ellbogen physiolo-
gisch in leichter Valgusstellung orientiert ist. Abschlie-
ßend sollte das Bewegungsausmaß des Ellbogengelenks
überprüft werden. Hierbei ist besonders darauf zu ach-
ten, dass die Artikulation des Gelenks nicht durch das
implantierte Metall gestört wird. Neben Extension und
Flexion im Ellbogengelenk müssen auch Supination und
Pronation getestet werden.
Bei den trizepsschonenden Zugängen müssen keine
muskulären Defekte verschlossen werden. Sollte der Zu-
gang über eine Spaltung des M. triceps brachii erfolgt
sein, kann der Muskel locker approximiert und verschlos-
sen werden. Vor dem Hautverschluss sollten subkutane
Nähte mit resorbierbarem Nahtmaterial durchgeführt
werden. Um Hautirritationen und Infektionen zu vermei-
den, empfiehlt es sich die Haut mit Nähten statt mit
Klammern zu verschließen. Das Ellbogengelenk wird im
Anschluss an die Operation mit einer gut gepolsterten
Oberarmschiene ruhiggestellt.
Die Position, in der das Ellbogengelenk ruhiggestellt
werden soll ist strittig. Meistens wird eine Schiene in
Flexion des Gelenks angelegt, die dem Patienten das
komfortable Tragen einer Armschlinge ermöglicht. Aller-
dings ist das postoperative Streckdefizit des Ellbogenge-
lenks eine häufig beobachtete Einschränkung. Die Anlage
einer Schiene in maximaler Extension des Ellbogenge-
lenks könnte das Risiko für ein Streckdefizit reduzieren.
Zusätzlich minimiert eine Ruhigstellung in Extension den
Zug auf die Wunde. Sollte das Ellbogengelenk in Flexion
ruhiggestellt werden, wird ein Winkel von 90° empfoh-
len, eine weitere Flexion (> 90°) des Gelenks sollte ver-
mieden werden. Die Schiene sollte solange getragen wer-
den, bis die Wundheilung abgeschlossen ist. Mit der
krankengymnastischen Beübung sollte nach einer
Woche begonnen werden. Zunächst sind vorsichtige ak-
tive und aktiv-assistierte Übungen möglich. Das gestatte-
te Bewegungsausmaß nimmt abhängig vom Verlauf zu.
Tipps und Tricks
■ Zögere nicht mit der Osteotomie des Olekranons,
wenn die Gelenkfläche nicht einsehbar ist.
■ Trizepsschonende Zugänge sind mit einer vermehr-
ten postoperativen Kraft und einem besseren Bewe-
gungsausmaß assoziiert, können für Chirurgen mit
eingeschränkter Erfahrung jedoch schwierig sein.
■ Achte auf versehentliche Verschmälerung der Ge-
lenkfläche und Trochlea humeri bei der Verwendung
von Zugschrauben.
■ Vewende versenkbare oder kopflose Schrauben zur
Fixierung osteochondraler Fragmente.
Nachbehandlung
Ein Ziel der offenen Reposition und Osteosynthese ist das
Erreichen einer stabilen inneren Fixierung, die eine frühe
physiotherapeutische Beübung der verletzten Extremität
ermöglicht. Mit einer stabilen Osteosynthese kann der
Patient früher mobilisiert werden und somit ggf. Kompli-
kationen vermieden werden. Bei Patienten, die operativ

behandelt wurden und bei denen die Weichteilverhält-
nisse es erlauben sollte postoperativ eine Schiene ange-
legt werden. Eine postoperative Schiene hilft sowohl ein
zusätzliches Anschwellen der Weichteile zu vermeiden
als auch die unmittelbar postoperativ auftretenden
Schmerzen besser managen zu können. Wir empfehlen
mit der physiotherapeutischen Behandlung mit aktiven
und aktiv-assistierten Bewegungen ab dem 7.– 10. post-
operativen Tag zu beginnen. Eine passive Beübung des
Ellbogengelenks sollte vermieden werden, da hierdurch
enorme Kräfte auf die Osteosynthese und das Ellbogen-
gelenk einwirken. Durch eine passive Beübung scheint
auch die Rate an heterotopen Ossifikationen erhöht zu
sein. Auch eine ergotherapeutische Behandlung im frü-
hen postoperativen Verlauf mit Bewegungsübungen von
Handgelenk, Hand und Schulter scheint hilfreich zu sein.
Heterotope Ossifikationen können eine Komplikation
nach Verletzungen des Ellbogengelenks darstellen. Es ist
bekannt, dass heterotope Ossifikationen vermehrt bei Pa-
tienten beobachtet werden, die Verbrennungen oder ein
Schädel-Hirn-Trauma erlitten. Bei Frakturen des distalen
Humerus wird diese Komplikation ebenfalls beschrieben.
Bei einer Analyse der Patienten, die heterotope Ossifika-
tionen nach distaler Humerusfraktur aufwiesen, konnte
nachgewiesen werden, dass eine frühe operative Versor-
gung (innerhalb von 48 h nach Unfall) das Risiko für die
Entwicklung dieser Komplikation reduziert (26). Zur Pro-
phylaxe heterotoper Ossifikationen kann eine Bestrah-
lung oder die Gabe nichtsteroidaler Antiphlogistika erfol-
gen. Es gibt Belege dafür, dass eine einmalige niedrigdo-
sierte Radiatio bei operativen Eingriffen am Ellbogen
sinnvoll ist (27). Zurzeit gilt die Prophylaxe heterotoper
Ossifikationen nach distalen Humerusfrakturen jedoch
nicht als Standard, sollte aber bei Patienten, die ein zu-
sätzliches Schädel-Hirn-Trauma erlitten, erwogen wer-
den.
Tipps und Tricks
■ Erwäge die Prophylaxe heterotoper Ossifikationen.
Ergebnisse
Die Literatur, die sich mit der Behandlung distaler Hume-
rusfrakturen beschäftigt, bietet einige Unzulänglichkei-
ten. Es liegen mehrere Studien vor, die aber aufgrund
unterschiedlicher Studiendesigns und Patientenkollektive
schwer zu vergleichen sind. Grund hierfür ist eine große
Heterogenität bezüglich Alter der Patienten, Schwere des
Unfalls, OP-Verfahren sowie postoperativer Endpunkte
zur Erfassung des funktionellen Ergebnisses. Die Ergeb-
nisse der Osteosynthesen bei einfachen distalen Hume-
rusfrakturen (OTA C1) unterscheiden sich von schwere-
ren Frakturen mit mehr oder weniger ausgeprägter
Trümmerzone (OTA C2 – 3). Einige Studien schließen Pa-
tienten mit einfachen Frakturen ein, wohingegen andere
Ergebnisse 323
auf Frakturen mit intraartikulärer Beteiligung fokussie-
ren. Es ist nicht zulässig, Studien zu vergleichen, die
über unterschiedliche Frakturmorphologien berichten,
da hierdurch die Ergebnisse deutlich beeinflusst werden
könnten.
Ein großes Problem der vorliegenden Studien ist, dass
das Alter der Patienten über eine große Amplitude vari-
iert. Da mit zunehmendem Alter die Qualität des Kno-
chens abnimmt (z. B. durch eine begleitende Osteoporo-
se), können Studien, die über viele ältere Patienten be-
richten deutlich schlechtere Ergebnisse aufweisen als sie
bei Studien mit jüngeren Patienten zu erwarten sind.
Tatsächlich konnte in aktuellen Studien nachgewiesen
werden, dass bei Patienten mit einem Alter von mehr
als 65 Jahren bessere Ergebnisse durch den endoprothe-
tischen Ersatz des Ellbogengelenks als durch eine offenen
Reposition mit Plattenosteosynthese erzielt werden kön-
nen (17). Bei Patienten, bei denen zusätzlich eine Osteo-
porose vorliegt entstehen Frakturen vom Typ C2 oder C3
auch schon durch Bagatellunfälle. Bei jungen Patienten
liegen häufig begleitende Verletzungen vor, und die Frak-
turen des distalen Humerus entstehen meist durch Ra-
sanzunfälle. Die Qualität des Knochens sowie das Ausmaß
des begleitenden Weichteilschadens haben ebenfalls
einen großen Einfluss auf das postoperative Ergebnis.
Durch den Einschluss von Patienten unterschiedlichen
Alters und unterschiedlicher Verletzungsmechanismen
ist es schwierig, die funktionellen Ergebnisse der Studien
zu vergleichen.
Ein weiteres Problem, das sich bei der Interpretation
der Literatur ergibt, ist, dass die funktionellen Ergebnisse
der Patienten mit einer Vielfalt unterschiedlicher Metho-
den erfasst wurden. Idealerweise würde für alle Studien
eine standardisierte Methode verwendet, um die Ergeb-
nisse und die Behandlungsmethoden zu erfassen. Eine
sinnvolle Bewertung des funktionellen Ergebnisses sollte
sowohl eine vom Patienten subjektiv erhobene Einschät-
zung des Behandlungserfolgs sowie eine objektivierbare
externe Begutachtung beinhalten. Ein wichtiges Ziel der
Erfassung des Behandlungsergebnisses ist es, zu verste-
hen inwiefern unterschiedliche praktische Faktoren der
einzelnen spezifischen Techniken das Behandlungsergeb- 13
nis beeinflussen. Obwohl es allgemein akzeptiert ist, zwei
Platten zur Stabilisierung distaler Humerusfrakturen zu
verwenden, gibt es viele unterschiedliche alternative
Techniken, die zur Behandlung distaler Humerusfraktu-
ren beschrieben wurden. Es besteht ein Meinungsstreit
sowohl über die zu verwendende Stabilisierungstechnik
als auch über den Zugang, über den die Darstellung der
Fraktur erfolgen soll. Insbesondere werden die Transposi-
tion des N. ulnaris und die Osteotomie des Olekranons
kontrovers diskutiert. Bei einer Studie wurden nur Pa-
tienten mit Rasanzunfällen eingeschlossen. Henley et al.
berichten über 33 Patienten, die in einem Level-1-Trau-
mazentrum behandelt wurden und bei denen die Verlet-
zungen als Folge eines Rasanzunfalls auftraten (4). 67 %
der Patienten wurden als mehrfachverletzt eingestuft, bei
 324 13 Frakturen des distalen Humerus
27 % der Patienten lagen bilaterale Verletzungen der obe-
ren Extremitäten vor. Der Anteil offener distaler Hume-
rusfrakturen betrug in diesem Kollektiv 42 %. Eine ab-
schließende Nachuntersuchung erfolgte bei 25 Patienten.
Gute oder sehr gute Ergebnisse lagen bei 92 % der Patien-
ten vor. Allerdings lag die Rate für Komplikationen bei
45 %. Bei 9 von 29 Osteotomien des Olekranons traten
Komplikationen auf. Bei 8 dieser Patienten wurde das
Olekranon nach Osteotomie mittels Zuggurtungsosteo-
synthese unter Verwendung zweier paralleler Kirschner-
Drähte sowie einer Cerclage refixiert. Nur bei einem Pa-
tienten, bei dem die Refixation mittels 6,5-mm-Zug-
schraube und Cerclage erfolgte, trat eine Komplikation
auf.
Wie bereits erwähnt, ist es strittig, wie mit dem N.
ulnaris bei der Behandlung distaler Humerusfrakturen
verfahren werden soll. Wang et al. berichten über die
Ergebnisse der Behandlung von 20 Patienten mit distalen
intraartikulären Humerusfrakturen, bei denen die Dar-
stellung der Fraktur und die Osteosynthese über einen
dorsalen Zugang erfolgte und der N. ulnaris routinemäßig
nach subkutan ventral verlagert wurde (8). Bei der Mehr-
zahl der Patienten lagen Typ-C2- und -C3-Frakturen vor.
Die Osteosynthesen erfolgten jeweils unter Verwendung
zweier Platten, von denen eine medial und die andere
posterolateral befestigt wurde. Entsprechend dem Casse-
baum-Score und dem funktionellen Ergebnis wurden bei
15 Patienten gute oder sehr gute, bei 2 Patienten ausrei-
chende und bei 3 Patienten schlechte Ergebnisse beob-
achtet. Postoperativ wurde bei keinem Patienten eine
Lähmung des N. ulnaris diagnostiziert.
McKee et al. berichten über die funktionellen Ergeb-
nisse nach chirurgischer Behandlung distaler intraartiku-
lärer Humerusfrakturen über einen dorsalen Zugang (6).
Diese Studie ist einzigartig, da die Ergebnisse nicht nur
aus Sicht der Chirurgen oder der radiologischen Befunde
bewertet wurden, sondern das funktionelle Ergebnis in
den Fokus gestellt wurde. Zur Erfassung des Behand-
lungserfolgs wurden neben einer objektiven Messung
der Muskelkraft Fragebögen seitens der Patienten beant-
wortet (DASH-Fragebogen = Disabilities of the Arm,
13 Shoulder and Hand und SF-36). In dieser Studie wurden
25 Patienten mit einem mittleren Lebensalter von 47
Jahren und isolierten, dislozierten, intraartikulären Frak-
turen des distalen Humerus behandelt. Alle Frakturen
wurden über einen dorsalen Zugang mittels Doppelplat-
tenosteosynthese behandelt. Insgesamt wurde bei 11 Pa-
tienten eine Osteotomie des Olekranons durchgeführt.
Bei den verbleibenden Patienten erfolgte die Darstellung
der Fraktur über eine Spaltung des M. triceps brachii. Die
Nachuntersuchung erfolgte im Mittel nach 37 Monaten.
Der durchschnittliche Bewegungsumfang im Bereich des
Ellbogens betrug 108°. Die objektive Erfassung der Mus-
kelkraft ergab eine verminderte Kraft für die Beugung bei
einer Flexion von 90° im Ellbogengelenk sowie eine re-
duzierte Kraft für die Streckung bei 45°, 90° und 120°
Flexion im Bereich des Ellbogengelenks. Der mittlere
Wert für den DASH-Score betrug 20, also eine geringe
fortbestehende Beeinträchtigung. Mit dem SF-36 konnte
eine geringe jedoch signifikante Abnahme der allgemei-
nen Körperfunktion aber keine Änderung der psy-
chischen Funktion nachgewiesen werden. 6 Patienten
mussten erneut operiert werden. Bei 50 % dieser Patien-
ten erfolgte der Folgeeingriff aufgrund störender Implan-
tate.
Gofton et al. berichten über die funktionellen Ergeb-
nisse von 23 Patienten mit bikondylären intraartikulären
Frakturen (Typ C nach AO) des distalen Humerus, die mit
2 orthogonal zueinander angeordneten Plattenosteosyn-
thesen behandelt wurden. Die Nachuntersuchung dieser
Patienten erfolgte im Durchschnitt nach 45 Monaten (28).
Für die Nachuntersuchung wurde das Behandlungsergeb-
nis zum einen von den Patienten (DASH-Score, Patient
Rated Ulnar Nerve Evaluation = PRUNE, American Shoul-
der and Ellbow Surgeons Elbow Form = ASES-e und SF-
36) als auch mittels klinischer, radiologischer und objek-
tiver Verfahren bewertet. Bei dieser Studie lagen bei den
Patienten subjektiv nur minimale Beeinträchtigungen
vor, bei einer mittleren Zufriedenheit mit dem Behand-
lungsergebnis von 93 %. Der Bewegungsumfang im Be-
reich des Ellbogens hinsichtlich Extension/Flexion war
mit 122° im Vergleich zu 138° signifikant reduziert (p
< 0,01). Die Kraft war sowohl für Extension und Flexion
als auch für Umwendbewegungen reduziert (p < 0,05).
Obwohl die Rate an Komplikationen 48 % betrug, konnten
die meisten Komplikationen ohne weitere operative Ein-
griffe behandelt werden. Der N. ulnaris wurde routine-
mäßig nach ventral verlagert, und zum Zeitpunkt der
Nachuntersuchung lagen keine Neuropathien des Nervs
vor (28).
In einer weiteren Studie wurden die Ergebnisse eines
endoprothetischen Ersatzes mit denen einer Osteosyn-
these bei distalen intraartikulären Humerusfrakturen
von 24 Frauen mit einem Lebensalter von mehr als 65
Jahren verglichen. Es kann davon ausgegangen werden,
dass bei den Patienten eine Osteoporose vorlag. Alle Frak-
turen waren geschlossen und Folge eines Bagatellunfalls
ohne Rasanzmechanismus. Begleitende Nervenschäden
lagen bei keiner Patientin vor. Die eine Hälfte der Patien-
tinnen wurde mittels offener Reposition und Plattenos-
teosynthese, die andere Hälfte mittels Totalendoprothese
des Ellbogengelenks behandelt. Bei den Patienten, bei
denen eine Osteosynthese erfolgte, wurden bei 4 Patien-
ten sehr gute, bei 4 Patienten gute, bei 1 mäßige und bei 3
Patienten schlechte Behandlungsergebnisse beobachtet.
Die schlechten Behandlungsergebnisse waren alle mit
einem Versagen der Osteosynthese assoziiert. In einem
Fall wurde die Instabilität der Osteosynthese direkt intra-
operativ bemerkt, bei 2 Patienten wurde das Auslockern
des Osteosynthesematerials im postoperativen Verlauf
bemerkt. Bei allen 3 Patienten erfolgte ein Verfahrens-
wechsel auf eine Totalendoprothese. In der Gruppe der
Patienten, die mit einer Osteosynthese behandelt wur-
den, betrug der durchschnittliche Mayo-Score 87,7, das

durchschnittliche Bewegungsausmaß war von 30°– 110°
möglich. Im Gegensatz dazu konnte in der Gruppe der
Patienten, die initial mit einer Totalendoprothese des Ell-
bogengelenks behandelt wurden, eine deutlich verkürzte
OP-Zeit und Dauer des Tourniquets vermerkt werden. Bei
der Nachuntersuchung wurden 11 sehr gute und 1 gutes
Ergebnis nachgewiesen. Bei dieser Studie waren die Er-
gebnisse bei den über 65-jährigen Patientinnen mit in-
traartikulären distalen Humerusfrakturen, die mit einer
Totalendoprothese behandelt wurden, besser (17). Die
Implantation einer Totalendoprothese des Ellbogenge-
lenks stellt bei Patientinnen von mehr als 65 Jahren eine
praktikable Alternative zur Osteosynthese dar, insbeson-
dere gilt dies für Patientinnen, bei denen zusätzliche Ko-
morbiditäten wie rheumatoide Arthritis oder Osteoporo-
se vorliegen oder bei denen eine systemische Kortison-
therapie durchgeführt wird.
Komplikationen
Bei der Behandlung von intraartikulären distalen Hume-
rusfrakturen geht der Trend weg von der konservativen
Therapie hin zur operativen Therapie dieser komplexen
Verletzungen. Allerdings ist das Ziel einer vollständigen
funktionellen Restitutio ad integrum auch durch ana-
tomische Reposition und stabile Fixation intraartikulärer
Fragmente oft schwer zu erreichen. Ein gewisses Maß an
Bewegungseinschränkung, insbesondere für die Extensi-
on im Bereich des Ellbogengelenks, tritt regelhaft nach
einer solchen Verletzung auf. Andere Komplikationen,
die nach einer operativen Behandlung einer intraartiku-
lären distalen Humerusfraktur auftreten können sind das
Versagen der Osteosynthese, die Heilung in Fehlstellung,
die Entwicklung einer Pseudarthrose, die heterotope Os-
sifikation und die Infektion.
Osteosyntheseversagen
Intrartikuläre Frakturen des distalen Humerus sind an-
spruchsvolle Verletzung und schwer zu rekonstruieren.
Die komplexe Anatomie des distalen Humerus muss be-
kannt sein, um eine anatomische Wiederherstellung zu
ermöglichen. Sowohl Trümmerzonen im Bereich der
Fraktur als auch eine regelhaft vorliegende Instabilität
erschweren diese Operation. In Kombination mit den
Schwierigkeiten des Zugangs zur optimalen Darstellung
der Fraktur, ist jede distale Humerusfraktur eine Heraus-
forderung für den Operateur. Bei älteren Patienten kann
das Erzielen einer stabilen Reposition und Fixation durch
eine zusätzliche Osteoporose und ausgeprägte Trümmer-
zonen weiter erschwert werden. Das Versagen der Osteo-
synthese resultiert meist aus technischen Problemen
oder inadäquat durchgeführter Osteosynthese (29).
Feine Drähte oder Kirschner-Drähte allein sind nicht sta-
bil genug, um den distalen Humerus zu stabilisieren.
Auch die Wahl der verwendeten Implantate beeinflusst
Komplikationen 325
das postoperative Ergebnis. Ein Versagen der Osteosyn-
these wurde bei der Verwendung von Drittelrohrplatten
beobachtet. Auch die Implantation von Halbrohrplatten
wird für die Behandlung distaler intraartikulärer Hume-
rusfrakturen nicht empfohlen (9, 30). Eine weitere Ursa-
che für die Lockerung einer Osteosynthese kann darin
bestehen, dass nur eine der beiden zur Stabilität erforder-
lichen Säulen fixiert wurde. Die Stabilisierung beider
Säulen mit 2 Platten, die um 90° versetzt zueinander
am Humerus befestigt werden, wird für alle distalen in-
traartikulären Frakturen des distalen Humerus empfoh-
len.
Patienten, bei denen es zu einem Versagen der Osteo-
synthese gekommen ist, stellen sich mit unterschiedli-
chen Beschwerden wie Schmerzen oder Bewegungsein-
schränkungen vor. Radiologisch kann dann eine Locke-
rung bzw. ein Bruch der Schrauben oder Platten nach-
gewiesen werden. Bei diesen Patienten sollte eine opera-
tive Revision erwogen werden. Mechanische Probleme
einer Osteosynthese nicht durch zusätzliche Stabilisie-
rung zu korrigieren, kann zur Entwicklung einer Pseudar-
throse führen. Die initiale Osteosynthese sollte eingehend
auf technische Fehler überprüft und die anschließende
Fixation mit einem ausreichend stabilen Konstrukt
durchgeführt werden. Auch die Transplantation von
Spongiosa oder andere Methoden der Stimulation des
Knochenwachstums sollten in diesen Fällen erwogen
werden.
Pseudarthrose
Die Entwicklung einer Pseudarthrose nach distalen Hu-
merusfrakturen ist ein Thema, das in der Literatur bisher
vernachlässigt wurde. In den meisten Publikationen, die
über die Ergebnisse größerer Serien berichten, ist die
Pseudarthrose eine selten beobachtete Komplikation, die
bei 2 – 10 % der Patienten auftritt (4, 5, 7, 8, 29, 31, 32).
Die Patienten stellen sich meist mit Schmerzen oder
Weichteilproblemen, wie eingeschränkter Beweglichkeit,
Neuropathie des N. ulnaris oder heterotopen Ossifikatio-
nen vor. Revisionseingriffe bei Patienten mit Pseudar-
throse nach einer distalen Humerusfraktur sind an- 13
spruchsvoll. Das häufige Vorliegen einer Osteoporose,
die verzerrte Anatomie, die einliegenden Implantate (die
mechanisch versagt haben können) und die meist peri-
kapsuläre Fibrose erschweren diese Revisionen.
Die Ziele der Therapie einer Pseudarthrose sind Wie-
derherstellung der Funktion des Gelenks mit einem guten
funktionellen Bewegungsumfang, eine stabile Fusion der
frakturierten Knochen sowie die Heilung der Extremität
in akzeptabler Ausrichtung. Es gibt einige Voraussetzun-
gen für eine erfolgreiche chirurgische Therapie. Der Pa-
tient muss sowohl über einen ausreichend guten Kno-
chenbestand verfügen als auch die Risiken eines operati-
ven Eingriffs überstehen können. Häufig muss die Kapsel
des Ellbogengelenks gelöst und der N. ulnaris trans-
poniert werden. Die Fraktur muss sorgfältig mobilisiert
 326 13 Frakturen des distalen Humerus
und reponiert werden, um anschließend stabil fixiert
werden zu können (33). Patienten, die wegen einer
Pseudarthrose revidiert werden, benötigen im weiteren
Verlauf häufig zusätzliche Operationen wie Metallentfer-
nung, Exzisionen heterotoper Ossifikationen oder Neuro-
lysen des N. ulnaris. Auch die Mobilisation des Ellbogen-
gelenks in Narkose ist ein regelhaft geplanter Eingriff
(33). In der größten publizierten Serie zur Pseudarthrose
nach distaler Humerusfraktur berichten Helfer et al. über
52 Patienten, bei denen eine verzögerte Frakturheilung
oder Pseudarthrose auftrat (33). Der Zeitraum, in dem
diese Patienten erfasst wurden, betrug 26 Jahre. Die
Pseudarthrosen resultierten meist aus technischen Feh-
lern der initial durchgeführten Osteosynthese, wobei bei
vielen Patienten ein Hochrasanztrauma ursächlich für die
Verletzung war. Helfer et al. berichteten, dass die ver-
zögerten Knochenheilungen und Pseudarthrosen, die
nach distalen intraartikulären Humerusfrakturen auftra-
ten, durchweg mit einer ausgedehnten Exposition der
Pseudarthrose in Kombination mit einem großzügigen
Lösen der Weichteile und einer stabilen Osteosynthese
zur Heilung gebracht werden konnten (33). Der Bewe-
gungsumfang im Ellbogengelenk verbesserte sich von
71° vor der Revision auf 94° postoperativ. Bei 29 % der
Patienten, die operativ wegen einer Pseudarthrose einer
distalen Humerusfraktur revidiert werden mussten, wur-
den im weiteren Verlauf zusätzliche Operationen erfor-
derlich (33).
Bei älteren Patienten mit schlechterer Knochenqualität
oder Patienten mit geringerem funktionellen Anspruch
sollte bei der Behandlung von Pseudarthrosen die Im-
plantation einer Totalendoprothese des Ellbogengelenks
bedacht werden. Präoperativ sollte sorgfältig das Vorlie-
gen einer Infektion ausgeschlossen werden. Eine vollstän-
dig gekoppelte oder halbgekoppelte Prothese sollte in
diesen Situationen implantiert werden, da die Knochen-
und Weichteilverhältnisse oft eine unzureichende Stabi-
lität des Ellbogengelenks gewährleisten (2).
Heilung in Fehlstellung
13 Die Fehlheilung stellt nach operativer Versorgung einer
distalen Humerusfraktur eine noch seltenere Komplikati-
on dar als bei konservativer Therapie. Genau wie bei den
Patienten mit einer Pseudarthrose muss der Chirurg bei
fehlverheilten distalen Humerusfrakturen sorgfältig die
Beschwerden und Erwartungen des Patienten, die radio-
logischen Befunde, den Bewegungsumfang des Ellbogen-
gelenks sowie die eventuellen neurologischen Ausfälle
erfassen. Die extraartikulären Fehlheilungen führen typi-
scherweise zu Achsfehlstellungen, am Ellbogengelenk ge-
häuft zu varischen Fehlstellungen, dem Cubitus varus. Die
funktionellen Auswirkungen einer solchen Fehlstellung
sind je nach Ausprägung der Fehlstellung meist unerheb-
lich. Im Gegensatz hierzu führen Fehlstellungen im Ge-
lenk häufig zu posttraumatischer Arthrose und Bewe-
gungseinschränkung. Die chirurgische Korrektur aus-
gesuchter Patienten mit fehlverheilten Frakturen hat
zum Ziel, das Ergebnis zu verbessern. Allgemein sollten
extraartikuläre Fehlstellungen unmittelbar mit einer su-
prakondylären Korrekturosteotomie angegangen werden.
Diese sollte eine feste Osteosynthese, ein ausgiebiges
Lösen der Vernarbungen und eine Neurolyse des N. ulna-
ris beinhalten. Intraartikuläre Fehlstellungen sind we-
sentlich schwerer zu behandeln, da die Exposition der
Gelenkfläche wesentlich aufwendiger ist und durch den
Korrektureingriff zusätzlichen Schaden nehmen kann.
Obwohl die meisten dieser intraartikulären Fehlheilun-
gen am besten durch einen Gelenkersatz behandelt wer-
den können, liegen Fallberichte vor, bei denen in diesen
schwierigen Situationen durch Korrekturosteotomien
gute Ergebnisse erzielt werden konnten (34).
Infektion
Erfreulicherweise treten septische Verläufe nach Osteo-
synthese einer distalen Humerusfraktur selten auf. An
eine Infektion sollte gedacht werden, wenn die Wundhei-
lung verzögert verläuft, die Osteosynthese auslockert
oder puride Flüssigkeit aus der Wunde sezerniert. Bei
dem Verdacht auf eine Infektion bzw. nachgewiesener
Infektion einer Osteosynthese des distalen Humerus ist
eine aggressive Therapie gerechtfertigt. Diese sollte als
erstes ein ausgedehntes Débridement der Wunde bein-
halten. Unterstützend kann eine systemische oder lokale
Gabe von Antibiotika erfolgen. Die initiale Antibiotikathe-
rapie sollte kalkuliert gegen die häufigsten Erreger, in der
Regel Staphylokokken, durchgeführt werden. Mikrobiolo-
gische Untersuchungen mit schnellstmöglichem Keim-
nachweis machen dann eine erregerspezifische Antibioti-
katherapie möglich. Bei stabiler Osteosynthese können
die Implantate unter Umständen belassen werden, wenn
die Infektion durch wenige Débridements gesäubert wer-
den kann und die Fraktur im Anschluss ohne Infektion
heilt (Abb. 13.16). Sollte die Wunde auch nach einigen
Débridements nicht sauber werden, müssen die Implan-
tate entfernt werden. Ring et al. nutzen bei 5 Patienten
einen Ilizarov-Fixateur als letzte Möglichkeit eine Infekti-
on einer distalen Humerusfraktur zur Ausheilung zu
bringen (35). Letztendlich heilten die Frakturen bei 4
der 5 Patienten, und alle hatten einen Bewegungsumfang
im Ellbogengelenk von mehr als 85°.
Neuropathie des N. ulnaris
Eine Dysfunktion des N. ulnaris ist eine bekannte Kom-
plikation nach distalen Humerusfrakturen. Der Nerv ist
zum einen durch das direkte Trauma zum anderen durch
die Operation gefährdet. Die Inzidenz für eine Läsion des
N. ulnaris wird in der Literatur mit 7 – 15 % angegeben
(3 – 5, 8, 13). Eine sorgfältige klinische Untersuchung
und Dokumentation ist von höchster Bedeutung, um die
Dysfunktion des N. ulnaris vor der geplanten Operation
diagnostizieren zu können. In den meisten Fällen resul-

a b
Abb. 13.16 Infizierte distale Humerusfraktur.
a Röntgenaufnahmen des Ellbogengelenks in 2 Ebenen bei
offener distaler Humerusfraktur am Unfalltag.
b Postoperative Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen nach Doppel-
plattenosteosynthese.
c Fotografie der infizierten Wunde.
d Zur Sanierung der Wunde erfolgte ein ausgiebiges Débride-
ment mit Entfernung der transplantierten Spongiosa. Um das
ganze Gelenk darzustellen, wurde das Olekranon osteotomiert.
Die Röntgenaufnahme demonstriert die vollständige Heilung
nach zusätzlicher 6-wöchiger intravenöser Antibiotikatherapie.
tiert die Läsion des Nervs durch die Manipulation bei der
Operation, eine ungenügende Darstellung des Nervs oder
durch postoperative Immobilisation. Alle diese Faktoren
können zu einer Narbenbildung und Fibrose um den Nerv
und damit zu Funktionsstörungen führen. Zum Zeitpunkt
der Osteosynthese muss die Entscheidung getroffen wer-
den den Nerv zu verlagern. Die routinemäßige Verlage-
rung nach ventral in das Subkutangewebe wurde emp-
fohlen, um das Risiko von Kompressionssyndromen des
N. ulnaris zu reduzieren (8, 36). Wang et al. verlagerten
den Nerv bei 20 Patienten nach ventral und konnten bei
keinem der Patienten Komplikationen, die mit dem N.
ulnaris verbunden waren, feststellen (8). Gleichermaßen
berichten Gupta et al. nur bei einem von 55 Patienten, die
Komplikationen 327
d
13
operativ wegen intraartikulären distalen Humerusfraktu-
ren behandelt wurden und bei denen der N. ulnaris nach
ventral verlagert wurde, über eine postoperative Neura-
praxie des N. ulnaris (36). Wichtige Faktoren zur Vermei-
dung von Funktionsstörungen des Nervs sind zum einen
das sorgsame und schonende Präparieren des Nervs, um
eine Narbenbildung und Fibrose zu vermeiden zum an-
deren, dass, falls der N. ulnaris nach ventral verlagert
wird, darauf geachtet wird ihn proximal und distal so
weit zu mobilisieren, dass eine spannungsfreie Verlage-
rung möglich ist. Auch das Erreichen einer stabilen Os-
teosynthese mit der eine frühe funktionelle physiothera-
peutische Behandlung möglich ist, scheint Kompressions-
syndrome des N. ulnaris vermeiden zu helfen.
 328 13 Frakturen des distalen Humerus
Sollte sich ein Patient mit einem Kompressionssyn-
drom des N. ulnaris vorstellen, wird über gute Ergebnisse
nach Neurolyse berichtet. McKee et al. berichten über die
Ergebnisse von 20 Patienten, die nach posttraumatischen
Kompressionssyndromen des N. ulnaris zum Zeitpunkt
der initialen Osteosynthese eine Neurolyse des Nervs er-
hielten. Bei einem Patienten war das postoperative Ergeb-
nis sehr gut, bei 17 Patienten gut und bei weiteren 2
Patienten schlecht (37). Die schlechten Ergebnisse dieser
Serie wurden bei Patienten beobachtet, bei denen es zu
einem Osteosyntheseversagen der distalen Humerusfrak-
tur gekommen war.
Eingeschränkter Bewegungsumfang des
Ellbogengelenks
Der Schlüssel zum Erzielen eines funktionellen Bewe-
gungsumfangs nach einem chirurgischen Eingriff ist der
frühe Beginn der Mobilisation des Gelenks in Kombinati-
on mit einer physio- oder ergotherapeutischen Behand-
lung. Das Ellbogengelenk ist besonders anfällig für Ein-
steifungen bei zu langer Immobilisation. Noch anfälliger
wird das Gelenk nach schwereren Verletzungen oder aus-
gedehnten chirurgischen Eingriffen. Aus diesem Grund ist
es von entscheidender Bedeutung, dass die Osteosynthe-
se so stabil ausfällt, dass eine frühe Mobilisation des Ge-
lenks möglich ist. Eine frühzeitige Mobilisation mit akti-
ven und aktiv-assistierten Übungen in Extension und Fle-
xion wird für distale Humerusfrakturen empfohlen. Supi-
nation und Pronation sind in der Regel nach distalen Hu-
merusfrakturen nicht eingeschränkt, insbesondere dann
nicht, wenn mit einer frühzeitigen Mobilisation des Ge-
lenks begonnen wird.
Unabhängig von einer geeigneten bzw. gelungenen Os-
teosynthese entwickeln manche Patienten postoperativ
eine Gelenksteife oder deutliche Bewegungseinschrän-
kung des Ellbogengelenks und können dadurch nicht
ihren Alltagstätigkeiten nachkommen. Patienten mit aus-
geprägten Kontrakturen des Ellbogens können chirur-
gisch behandelt werden. Um die Beweglichkeit des Ell-
bogengelenks zu verbessern, sollten die Implantate ent-
13 fernt und die ventrale und dorsale Kapsel von Vernarbun-
gen befreit werden. Häufig muss der N. ulnaris verlagert
werden, da perineurale Vernarbungen und Fibrosen vor-
liegen. Auch heterotope Ossifikationen können zu einer
Einsteifung des Ellbogengelenks beitragen. Bei Vorliegen
einer solchen Ossifikation sollte diese entfernt werden.
Heterotope Ossifikationen
Heterotope Ossifikationen sind eine anerkannte Kompli-
kation nach distalen Humerusfrakturen und treten bei ca.
4 % aller Patienten auf, wobei die Inzidenz in den unter-
schiedlichen Serien stark schwankt (3 – 49 %; 5, 32). He-
terotope Ossifikationen tragen signifikant zu einer
schlechteren Funktion des Ellbogengelenks bei. Die Inzi-
denz scheint bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, Ver-
letzungen des Rückenmarks oder bei Brandverletzten er-
höht zu sein. Allerdings scheint bei Patienten mit Hoch-
rasanzunfall die große Energie, die zum Zeitpunkt des
Unfalls eingewirkt hat, einen großen Einfluss auf die Nar-
benbildung und Fibrosierung zu haben. Bei polytrauma-
tisierten Patienten liegen weitere Faktoren vor, die eine
heterotope Ossifikation begünstigen. Hierzu zählen ins-
besondere die Schwierigkeiten mit einer frühzeitigen
Mobilisation, da die Patienten oft lange intensivmedizi-
nisch behandelt werden müssen und für längere Zeit
beatmet und sediert sein können.
Das Problem heterotoper Ossifikationen könnte unter
Umständen mit einer initialen Prophylaxe gelöst werden.
Diese Prophylaxe wurde schon im Kapitel über den Ope-
rationszeitpunkt diskutiert. Das große Dilemma ist, wann
und wie eine Prophylaxe heterotoper Ossifikationen
durchgeführt werden sollte. Da die Komplikation einer
heterotopen Ossifikation generell selten ist, wird eine
routinemäßige Prophylaxe bei Patienten, bei den keine
Risikofaktoren vorliegen, nicht empfohlen. Eine niedrig
dosierte Radiatio ist eine effektive Form der Prophylaxe
(27).
Eine chirurgische Resektion der heterotopen Ossifika-
tionen sollte erwogen werden, wenn der Bewegungs-
umfang des Ellbogengelenks deutlich eingeschränkt ist.
Die Resektion der heterotopen Ossifikationen sollte 6 – 9
Monate nach der Verletzung erfolgen. Der operative Zu-
gang sollte nach der Lokalisation der heterotopen Ossifi-
kation und nach anatomischen Bedingungen des Ell-
bogens gewählt werden. Die Revision sollte neben der
Exzision des Knochens auch die Darstellung der Kapsel,
der Sehnen und der Weichteile beinhalten, um eine bes-
sere Beweglichkeit zu ermöglichen und die Stabilität zu
erhalten. Nach Exzision des Knochens sollte der Patient
an einem Rehabilitationsprogramm teilnehmen. Eine
postoperative Prophylaxe mit Indometacin oder einer
niedrig dosierten Radiatio sollte erwogen werden.
Beschwerden nach Osteotomie des
Olekranons
Die Osteotomie des Olekranons ermöglicht eine aus-
gezeichnete Darstellung der Gelenkfläche des distalen
Humerus. Allerdings wurden viele hiermit verbundene
Komplikationen beobachtet. Die Komplikationen reichen
von störendem Metall bis hin zur Pseudarthrose am ehe-
maligen Ort der Osteotomie (20). Jupiter et al. berichten,
dass bei 70 % der Patienten, die mit einer Osteosynthese
einer distalen Humerusfraktur behandelt wurden, im
weiteren Verlauf eine Metallentfernung erfolgen musste.
Die meisten Metallentfernungen waren aufgrund von
Problemen im Bereich der Olekranonosteotomie erfor-
derlich (5). Obwohl die Komplikationsrate von Osteoto-
mien des Olekranons nach Refixation mit 2 parallelen
Kirschner-Drähten in der Studie von Henley et al. hoch
waren (4), konnten Ring et al. eine Heilungsrate von 98 %
nachweisen. Die Osteotomie in der Serie von Ring et al.

wurde winkelförmig durchgeführt, die Kirschner-Drähte
wurden sicher in der ventralen Kortikalis der Ulna ver-
ankert und ein Draht als achtförmige Zuggurtung ange-
legt (20). Alternativ kann statt der parallelen Kirschner-
Drähte eine Zugschraube verwendet werden, die in den
Ulnaschaft geschraubt wird und um deren Kopf der Draht
der Zuggurtungsosteosynthese gelegt wird. Vorteile die-
ser Technik sind, dass der Schraubenkanal vor der Osteo-
tomie angelegt wird und dass über die Zugschraube eine
Kompression auf den Osteotomiespalt ausgeübt werden
kann.
Hervorstehendes, schmerzhaftes Metall ist die Haupt-
komplikation nach einer Osteotomie des Olekranons.
Eine einfache Metallentfernung des störenden Metalls
ist oft die einfachste Lösung. Komplikationen bei der Hei-
lung im Bereich der Osteotomie sind selten. Bei verzöger-
ter Heilung ist ein abwartendes Verhalten oft ausrei-
chend. In seltenen Fällen wie symptomatischer Pseudar-
throse oder Osteosyntheseversagen muss eine Revision
zur Refixation durchgeführt werden.
Neue Techniken
Über den gleichen dorsalen Zugang können verschiedene
Techniken genutzt werden, um die Gelenkfläche des dis-
talen Humerus vollständig einsehen zu können. Die
grundlegenden Techniken sind die Osteotomie des Ole-
kranons, die Spaltung des M. triceps brachii und der
TRAP-Zugang. Archdeacon beschrieb eine Kombination
aus Osteotomie des Olekranons mit einer dorsalen Spal-
tung des M. triceps brachii für komplexe Frakturen des
distalen Humerus (38). Diese Technik wurde in seiner
Studie bei 2 Patienten genutzt, bei denen großflächige
Trümmerzonen im Bereich des distalen Humerus vor-
lagen und bei denen sich die Fraktur nach proximal bis
auf Höhe der Mitte des Humerusschafts erstreckte. Durch
die Kombination beider Techniken konnten sowohl die
distale Gelenkfläche des Humerus als auch der Humerus-
schaft komplett dargestellt werden, um eine stabile Os-
teosynthese zu ermöglichen. Zurzeit liegen keine Studien
vor, die kombinierte Zugänge vergleichen oder über Er-
gebnisse mit dieser Therapieform berichten.
Seit einiger Zeit werden winkelstabile Implantate, die
zum Teil anatomisch vorgeformt sind, zur Fixation dis-
taler Humerusfrakturen verwendet. Es gibt Hinweise,
dass diese Implantate grundsätzlich die Stabilität der Os-
teosynthese bei osteoporotischem Knochen verbessern
(39). Allerdings zeigte sich in einer experimentellen Stu-
die zu distalen Humerusfrakturen, dass die Anordnung
mit der die Platten am Humerus fixiert werden (dorsal
versus 90° versetzt) wichtiger ist, als der Typ des Implan-
tats (Rekonstruktionsplatte versus Locking Compression
Plate; 25). Die Autoren dieser Studie bemerkten, dass sich
die Verbindung zwischen Knochen und Implantat bei LC-
Platten weniger unter biomechanischer Testung lockerte,
und dass dies eine Verbesserung der Verankerung bei
Neue Techniken 329
Patienten mit Osteoporose bedeuten könnte. Die kli-
nische Bedeutung dieser Ergebnisse ist jedoch nicht ge-
klärt.
Merke
■ Frakturen des distalen Humerus treten vermehrt bei 2
Patientenkollektiven auf. Bei jüngeren Patienten entste-
hen sie im Rahmen von Rasanzunfällen. Bei älteren Pa-
tienten, bei den häufig eine Osteoporose vorliegt, ent-
stehen diese Verletzungen durch Bagatellunfälle.
■ Der Trend bei der Behandlung distaler Humerusfraktu-
ren geht zur operativen Therapie.
■ Die operative Behandlung führt bei bis zu 75 % der Pa-
tienten zu guten oder sehr guten Resultaten.
■ Postoperative Ziele sind die frühe Mobilisation des Ell-
bogengelenks und der Erhalt der Funktion.
■ Die Rate an Pseudarthrosen (2 %) und Infektionen
(0 – 6 %) ist niedrig.
■ Eine Stabilisierung beider Säulen des distalen Humerus
wird empfohlen. Um die Gelenkfläche besser einsehen
zu können, kann eine Osteotomie des Olekranons hilf-
reich sein.
■ Ein Versagen der Osteosynthese ist meist Folge tech-
nischer Fehler und einer inadäquat durchgeführten Os-
teosynthese.
■ Die Dysfunktion des N. ulnaris ist eine häufige Kompli-
kation der distalen Humerusfraktur. Eine Lähmung wird
in 7 – 15 % der Fälle beobachtet.
■ Die Transposition des N. ulnaris ist strittig. Der Faktor,
der intraoperativ am meisten beachtet werden sollte,
ist ein vorsichtiges Präparieren und ein sorgsamer Um-
gang mit dem Nerv, um postoperative Narbenbildung
und Fibrose zu vermeiden. Sollte eine Transposition er-
folgen, muss der Nerv proximal und distal so weit be-
freit werden, dass eine spannungsfreie Verlagerung
möglich ist.
■ Heterotope Ossifikationen werden bei ca. 4 % aller Pa-
tienten beobachtet. Der Bereich schwankt jedoch zwi-
schen 3 und 49 %. Das Auftreten dieser Komplikation
scheint bei Patienten mit Verbrennungen, Schädel-Hirn-
Trauma oder Verletzungen des Rückenmarks vermehrt
zu sein. 13
■ Probleme mit den Implantaten oder Pseudarthrosen
können nach Osteotomie des Olekranons auftreten.
Eine winkelförmige Osteotomie und sichere Refixation
mittels Zuggurtungsosteosynthese (Zugschraube und
Cerclage oder Kirschner-Drähte und Cerclage) kann hel-
fen die osteotomiebedingte Morbidität zu reduzieren.
■ Ein endoprothetischer Gelenkersatz des Ellbogenge-
lenks kann für Patienten, die älter als 65 Jahre sind
und bei denen ausgedehnte Trümmerzonen im Bereich
des Gelenks vorliegen, erwogen werden. Es empfiehlt
sich teilgekoppelte Prothesen zu verwenden.
 330 13 Frakturen des distalen Humerus
Inhalt der DVDs
Video 13-1 (DVD 2) Totaler Gelenkersatz des Ellbogens.
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13
 332 14 Ellbogentrauma
14 Ellbogentrauma
D. Ring, N. Harness
Übersetzer: B. Bücking
Die operative Behandlung von Ellbogenverletzungen und
traumatischer Ellbogeninstabilität Erwachsener hat sich
in den letzten Jahren rapide weiterentwickelt. Durch ein
besseres Verständnis der Probleme bei der Versorgung
von Ellbogenverletzungen konnten viele sinnvolle Kon-
zepte und Versorgungstechniken etabliert werden (1).
Im Fokus steht dabei mehr die laterale als die mediale
Kollateralbandinstabilität in Verbindung mit dem Proces-
sus coronoideus. Die meisten einfachen Ellbogenluxatio-
nen (2) und isolierten Radiusköpfchenfrakturen (3) kön-
nen gut konservativ behandelt werden. Die meisten üb-
rigen Verletzungen des proximalen Radius und der pro-
ximalen Ulna profitieren jedoch von einer operativen Be-
handlung. Dabei ist jeder einzelne spezielle komplexe
Verletzungstyp nicht sehr häufig. Der Chirurg muss mit
der physiologischen und pathologischen Anatomie des
Ellbogens ebenso vertraut sein, wie mit einer Vielzahl
von Versorgungsmethoden.
Anatomie
Das Olekranon und der Processus coronoideus der pro-
ximalen Ulna bilden die Incisura trochlearis, die mit der
Trochlea des Humerus artikuliert. Die Incisura trochlearis
hat eine Olekranon- und eine Koronoidfacette. Beide sind
durch eine quere, nichtartikulierende Kerbe voneinander
Tuberkulum
Processus coronoideus
Tuberositas
ulnaris
14
Supinatorkante
radiale Gelenkfläche
Koronoidfacette
Olekranon-
facette
Insertion des
M. brachialis
Processus coronoideus
getrennt (Abb. 14.1). Die Incisura trochlearis schützt die
Ulna vor anterior–posteriorer Translation gegenüber dem
Humerus und bietet außerdem Varus-, Valgus- und Rota-
tionsstabilität im Ellbogen. Aufgrund der knöchernen Ar-
chitektur ist die Stabilität im Ellbogen in Flexion am
größten und wird in Extension kleiner. Es konnte gezeigt
werden, dass die Stabilität, welche das Ulnohumeralge-
lenk bietet, stufenweise abnimmt, wenn die proximale
Ulna schrittweise reseziert wird (4). Der M. triceps setzt
an der dorsalen Oberfläche des Olekranons an und strahlt
in das Periost und die Vorderarmfaszie ein.
Die Incisura trochlearis wird ventral vom Processus co-
ronoideus begrenzt. Er dient als Ansatzpunkt der vor-
deren Gelenkkapsel und des vorderen Anteils des media-
len Kollateralbands, welches am Tuberkulum an der an-
teromedialen Basis des Processus coronoideus ansetzt
(Abb. 14.1; 5). Der M. brachialis erstreckt sich etwas distal
des Processus coronoideus bis zur Vorderfläche der Ulna.
Das mediale Kollateralband besteht aus einem vorderen,
hinteren und quer verlaufenden Band. Das vordere Band
ist eine eigenständige Struktur und besonders wichtig für
die Valgusstabilität im Ellbogen (6). Es verläuft vom Mit-
telpunkt der Unterfläche des medialen Epikondylus bis
zum Tuberkel des Processus coronoideus. Nach lateral
geht die Gelenkfacette des Koronoids in die etwas breite-
re radiale Inzisur der Ulna über. Die Gelenkfläche des
Radiusköpfchens ist konkav und artikuliert mit dem kon-
Abb. 14.1 Die Incisura trochlearis besitzt ge-
trennte Olekranon- und Koronoidfacetten. Der
M. brachialis setzt distal des Processus corono-
Gelenkfläche der
ideus an. Der ventrale Teil des medialen Kollate-
Trochlea
ralbands setzt an der medialen Koronoidbasis an.
Processus
olecrani

vexen Capitulum humeri. Der Radiushals ist um etwa 15°
gegenüber dem Radiusschaft geneigt. Nahezu 240° des
Umfangs des Radiusköpfchens artikulieren mit der radia-
len Notch der proximalen Ulna. Dieser Bereich ist mit
hyalinem Knorpel überzogen (7, 8). Häufig frakturiert
das übrige, nicht mit Gelenkknorpel überzogene antero-
laterale Drittel. Das Lig. anulare, das Lig. quadratum und
die Membrana interossea stabilisieren das proximale Ra-
dioulnargelenk (9).
Der laterale Kollateralbandkomplex ist der wichtigste
Stabilisator im Ellbogengelenk (1). Zu testen ist die Stabi-
lität eher bei posterolateraler Rotation als bei Varusstress.
Einige Autoren haben die Wichtigkeit des lateralen Kolla-
teralbands herausgestellt (10), wohingegen andere Auto-
ren herausgefunden haben, dass auch das Lig. anulare
und die Faszie der Extensoren ihren Beitrag zur postero-
lateralen Rotationsstabilität leisten (11).
Das Weichteil-Handling um den Ellbogen ist glück-
licherweise recht unkompliziert, da die Blutversorgung
mit vielen Kollateralen kein Problem darstellt. Durch
eine direkte posteriore Hautinzision bekommt man mit
Abheben eines breiten Vollhautlappens Übersicht über
nahezu den gesamten Ellbogen (12). Da die Hautnerven
in dem Lappen belassen werden, können diese dabei
nicht geschädigt werden (13). Außerdem sind etwas klei-
nere mediale oder laterale Inzisionen oder ggf. auch si-
multane separate mediale und laterale Zugänge ge-
bräuchlich.
Radiusköpfchenfrakturen
Das Management von Radiusköpfchenfrakturen hängt
entscheidend davon ab, ob es sich um eine isolierte Ver-
letzung oder um den Teil einer komplexen Verletzung
handelt, die die Stabilität von Ellbogen oder Unterarm
einschränkt (14). Isolierte, nichtdislozierte oder gering-
gradig dislozierte Radiusköpfchenfrakturen können in
der Regel konservativ behandelt werden, ohne dass eine
Funktionseinschränkung im Ellbogengelenk bestehen
bleibt (3, 15). Zum Erhalt der Unterarm- bzw. Ellbogen-
stabilität ist bei komplexeren Verletzungen jedoch eine
operative Versorgung mittels Osteosynthese oder Prothe-
se indiziert (1, 16). Dabei ist die offene Reposition und
Osteosynthese von Radiusköpfchentrümmerfrakturen als
deutlich problematischer anzusehen als bei einfachen
Frakturen (14, 17). Durch das hohe Risiko von Osteosyn-
theseversagen, sekundärer Dislokation, Pseudarthrosen
und Einschränkung der Unterarmrotation (14) werden
bei instabilen Frakturen des Unterarms und des Ellbogens
zunehmend Radiusköpfchenprothesen verwendet (18).
Klassifikation
Die gebräuchlichste Klassifikation ist die nach Mason. Sie
wird allerdings häufig falsch wiedergegeben. Nach der
Mason-Klassifikation werden 3 verschiedene Typen von
Radiusköpfchenfrakturen unterschieden:
Radiusköpfchenfrakturen 333
■ undislozierte (Typ I),
■ dislozierte partielle Gelenkfrakturen (Typ II),
■ dislozierte Trümmerfrakturen, die den gesamten Radi-
uskopf betreffen (Typ III; 3).
Johnston führte eine vierte Kategorie ein für Radiusköpf-
chenfrakturen in Verbindung mit Ellbogenluxationen
(19). Aus zwei Gründen ist dies nicht nützlich. Zum
einen gibt es viele Arten von Verletzungen, die mit einer
Radiusköpfchenfraktur assoziiert sind und die alle von
einfachen isolierten Radiusköpfchenfrakturen unterschie-
den werden müssen. Zum anderen müssen unabhängig
von der Gesamtverletzung die Eigenschaften der Radius-
köpfchenfraktur beim Management berücksichtigt wer-
den und haben zudem entscheidenden Einfluss auf die
Prognose. In der Mason-Klassifikation werden Radius-
halsfrakturen nicht berücksichtigt.
Häufig werden Dislokation und Größe der Fragmente
im Röntgenbild in Verbindung mit der Mason-Klassifika-
tion aufgeführt. Es liegen allerdings keine Daten vor, die
die radiologischen Kriterien unterstützen. Aufgrund der
unterschiedlichen Projektionen und Messtechniken sind
die radiologischen Messwerte außerdem nicht sehr ver-
lässlich. Management und Prognose von Radiusköpfchen-
frakturen werden letztlich von vielen weiteren Verlet-
zungsfaktoren beeinflusst, die in der Klassifikation nicht
berücksichtigt werden. Für Mason-II- und -III-Frakturen
sind die Anzahl und Größe der Fragmente wichtig. Häufig
sind die Fragmente entweder zu klein, um refixiert zu
werden oder liegen im Weichgewebe verborgen. Nicht
selten zeigen sich außerdem Fragmente mit wenig oder
ohne subchondralen Knochen, besonders bei Patienten
mit Osteoporose. Auch diese Fragmente können nur
sehr schwer oder gar nicht reponiert werden. Zudem
kommt es gehäuft zur Impaktierung einzelner Fragmente
oder des gesamten Radiusköpfchens (Abb. 14.2). Da häu-
fig Hauptteile des Radiusköpfchens impaktiert sind, muss
14
Abb. 14.2 Radiusköpfchenfrakturen führen häufig zu impak-
tierten und kleinen Fragmenten, die nicht rekonstruiert werden
können.
 334 14 Ellbogentrauma
besonders bei zentraler Impaktierung zusätzlich zur in-
neren Fixation teilweise auf eine Spongiosaplastik zu-
rückgegriffen werden. Dies wird häufig erst erkannt,
wenn die kleineren Fragmente nicht gut zu reponieren
sind. Zuletzt kommt es manchmal neben der zentralen
Impaktierung zu einer Ausweitung der Radiuskopfgröße,
die nicht rückgängig gemacht werden kann. Die Schwie-
rigkeit besteht im Erkennen und Abgrenzen dieser Frak-
turmorphologien. Eine Anzahl von mehr als 3 gelenktra-
genden Fragmenten (klassifiziert nach Müller et al.; 20)
führt zu größeren postoperativen Problemen (14).
Radiusköpfchenfrakturen mit Verletzung der Mem-
brana interossea des Unterarms – die sogenannte Essex-
Lopresti-Läsion – müssen von Radiusköpfchenfrakturen
ohne Begleitverletzung unterschieden werden (21). Die
Behandlung von Essex-Lopresti-Läsionen ist bereits an-
spruchsvoll, wenn sie direkt diagnostiziert werden. Über-
sehene oder zu spät behandelte Essex-Lopresti-Verlet-
zungen führen jedoch zu schlechten Langzeitergebnissen
(22).
Außerdem sind Radiusköpfchenfrakturen Teile von
Monteggia-Läsionen und häufig Begleitverletzung bei
posterioren Ellbogenluxationen, die über ⅔ der Ellbogen-
verletzungen ausmachen (23 – 26).
Konservative Behandlung
Isolierte Radiusköpfchenfrakturen mit partieller Gelenk-
beteiligung (Typ Mason II) heilen im Regelfall gut ohne
operative Therapie aus, wobei eine Studie dies zuletzt
infrage stellte (27). Es liegen bisher keine Daten vor, die
den Gebrauch von radiologischen Kriterien (z. B. mehr als
2 mm Gelenkstufe, Betreffen der Fraktur von mehr als
30 % der Gelenkoberfläche) zur Entscheidungsfindung
zwischen operativer und konservativer Therapie unter-
stützen. Entscheiden ist, ob die Fraktur zu einer Ein-
schränkung der Unterarmrotation im proximalen Radio-
ulnargelenk führt. Arthrose im Humeroradialgelenk
spielt als Spätkomplikation keine Rolle. Falls die Unter-
suchung initial schmerzbedingt nicht möglich ist, sollte
eine Kontrolle der Unterarmrotation einige Wochen spä-
ter oder eine Infiltration des Gelenks erfolgen, um eine
knöcherne Blockade der Unterarmrotation zu erkennen.
Letztlich kann eine konservative Therapie bei nichteinge-
schränkter Unterarmbeweglichkeit erfolgen.
14
Trümmerfrakturen des gesamten Radiusköpfchens sind
fast immer Teil einer komplexen Ellbogen- oder Unter-
armverletzung (28). Die Therapie von Mason-III-Fraktu-
ren des Radiusköpfchens sollte die höchstwahrscheinlich
begleitenden ligamentären Verletzungen oder Frakturen
im Ellbogengelenk berücksichtigen. Aus diesem Grund
sollten sowohl die konservative Therapie als auch die
Radiusköpfchenexzision bei Typ-III-Frakturen nur unter
großer Vorsicht durchgeführt werden. Zusätzlich führen
die Frakturen häufig zu einer Einschränkung der Unter-
armrotation, wenn sie konservativ behandelt werden.
Das Hauptrisiko der konservativen Therapie ist, falls die
Unterarmrotation nicht eingeschränkt sein sollte, eine
Bewegungseinschränkung des Ellbogengelenks. Eine
kurzfristige Ruhigstellung in einer Schiene oder mittels
einer Schlinge ist gerechtfertigt. Die besten funktionellen
Ergebnisse nach der Verletzung konnten jedoch durch
eine frühfunktionelle Beübung des Ellbogens erzielt wer-
den (3, 15). Immobilisation oder unzureichend durch-
geführte Bewegungsübungen innerhalb der ersten 2 Wo-
chen können eine dauerhafte Ellbogenbeweglichkeitsein-
schränkung zur Folge haben. Sekundäre Dislokationen
und Pseudarthrosen sind seltene Komplikationen. Sie
sind häufig asymptomatisch und bleiben zumeist ohne
therapeutische Konsequenz (29, 30).
Indikation zur operativen Therapie
Bei Patienten ohne Essex-Lopresti-Läsion und ohne „Ter-
rible Triad“-Luxationsfraktur des Ellbogens ist die Radi-
usköpfchenexzision ohne Radiusköpfchenersatz eine
mögliche Therapieoption. Falls die Stabilität des Unter-
arms gesichert werden muss, haben eine Osteosynthese
oder ein Radiusköpfchenersatz den Vorteil, dass sie den
Ellbogen bei schwerer Belastung wie z. B. Wurfbewegung
und harter körperlicher Arbeit stabilisieren und mögli-
cherweise im Humeroulnargelenk eine frühzeitige Ar-
throse verhindern können (31). Gerade bei älteren Pa-
tienten mit stabilen Ellbogengelenken ist die Exzision
des Radiusköpfchens nach wie vor eine gebräuchliche
Methode. Nach Exzision müssen der Ellbogen und Unter-
arm auf mögliche Instabilitäten getestet werden (32).
So lange es möglich ist, sollte das Radiusköpfchen os-
teosynthetisch versorgt werden, da Langzeitergebnisse
zur Radiusköpfchenprothese bisher nicht vorliegen. Der
Großteil der partiellen Gelenkfrakturen (Mason II) lässt
sich osteosynthetisch rekonstruieren. Schwierig ist dabei
allerdings die Rekonstruktion der häufig vielen Kleinfrag-
mente. Bei Frakturen mit vielen Fragmenten, die in Kom-
bination mit einer Essex-Lopresti-Läsion oder einer „Ter-
rible Triad“-Läsion vorliegen, sollte die Implantation
einer Radiusköpfchenprothese erwogen werden. Sollte
es nämlich zu einem frühen Osteosyntheseversagen kom-
men, kann dies zu eingeschränkter Ellbogen- und Unter-
armstabilität mit nachfolgenden Problemen führen.
Die Langzeitergebnisse nach Osteosynthese einer voll-
ständigen Gelenkfraktur (Mason III) sind weniger voraus-
sagbar. Schlechte Ergebnisse sind zu erwarten bei mehr
als 3 Fragmenten, fehlenden Fragmenten, nichtrekonstru-
ierbaren Fragmenten oder impaktierten Fragmenten (14).
In diesen Fällen wird daher die Exzision mit oder ohne
prothetischen Ersatz bevorzugt. Auch in diesen Fällen
gilt, dass die alleinige Resektion des Radiusköpfchens
nur einigen Patienten zugute kommt, da bei Mason-III-
Frakturen häufig komplizierte Begleitverletzungen vorlie-
gen.

Operative Therapie
Anatomie
Aufgrund seiner Lage im M. supinator und seiner Nähe
zum Radiushals ist der N. interosseus posterior (R. pro-
fundus nervi radialis) beim Zugang zum Radiusköpfchen
gefährdet. Durch Unterarmpronation gelangt der Nerv ca.
1 cm anteromedial vom Operationsgebiet weg (33). In
dieser Stellung sind die proximalen 38 mm der Lateral-
seite des Radius sicher zu exponieren (durchschnittliche
Sicherheitszone 52,0 ± 7,8 mm). Durch Supination sinkt
diese sichere Zone auf 22 mm (Durchschnitt 33,4 ±
5,7 mm; 34).
Operationstechnik
Exposition
Der Standardzugang zur Versorgung isolierter Radius-
köpfchenfrakturen ist das Kocher-Intervall zwischen
dem M. anconeus und M. extensor carpi ulnaris. Vorsicht
ist jedoch bei der Inzision der Kapsel hinter dem vor-
deren Anteil des M. anconeus geboten, da hierdurch der
laterale Kollateralbandkomplex verletzt werden kann,
was möglicherweise zu einer chronischen posterolatera-
len Rotationsinstabilität führen kann (11). Daher sollte
die Kapselinzision schräg, parallel zum Ursprung des
Muskelintervalls, geführt werden. Ein weiter anterior ge-
legenes Intervall, welches von Kaplan (35) und Hotchkiss
(36) beschrieben und bevorzugt wird, beinhaltet die Tei-
lung der Extensoren zwischen dem M. extensor digito-
rum communis und dem M. extensor carpi radialis bre-
vis. Obwohl durch diesen Zugang der laterale Bandkom-
plex besser geschützt wird, gefährdet er den N. interos-
seus posterior stärker und schränkt die Erreichbarkeit
von Frakturfragementen ein, die nach posterior in das
Ellbogengelenk disloziert sind.
Bei enger Indikationsstellung ist der Hauptteil der Ra-
diusköpfchenfrakturen, die operativ behandelt werden,
Teil einer Luxationsfraktur im Ellbogen. In dieser Situati-
on sind fast immer der laterale Bandkomplex wie auch
einige der Extensorenmuskeln von der lateralen Epikon-
dyle abgelöst (Abb. 14.3). Außerdem gibt es häufig ein
traumatisch entstandenes Intervall zwischen den Exten-
soren, das nach distal aufgeweitet werden kann. Durch
die begleitende Bandverletzung ist es also leicht, eine
hervorragende Darstellung des Radiusköpfchens zu erhal-
ten, wobei das dazu verwendete Intervall durch die Ver-
letzung festgelegt wird.
Bei dorsalen Ellbogenluxationen liegt zusätzlich häufig
eine Verletzung der posterioren Muskeln vor, die zur Dar-
stellung des Radiusköpfchens genutzt werden kann. Dies
gilt besonders, wenn das Olekranonfragment nach pro-
ximal mobilisiert wird, um Zugang zum Processus
coronoideus zu erlangen (Video 14-1, DVD 2). Die Auf-
trennung zwischen proximalem Radius und proximaler
Radiusköpfchenfrakturen 335
Abb. 14.3 Eine Ellbogenluxation hat einen Abriss des lateralen
Kollateralbands vom Epicondylus lateralis humeri verursacht.
Obwohl Teile des muskulotendinösen Gewebes (wie auf dem
Foto) erhalten sind, ist der Ursprung des Kollateralbands fast
immer abgerissen.
Ulna sollte auf das durch die Verletzung bedingte Maß
reduziert bleiben, um das Risiko für radioulnare Synosto-
sen zu begrenzen.
Sollte ein distaler Zugang zur Plattenosteosynthese be-
nötigt werden, sollte der Unterarm proniert werden, um
den N. interosseus posterior zu schützen. Zum Teil sind
ein stumpfes Auftrennen des M. supinator und die Iden-
tifizierung des Nervs notwendig.
Radiusköpfchenexzision
Eine Radiusköpfchenexzision ist unkompliziert. Der Chi-
rurg muss lediglich einen sicheren und adäquaten Zu-
gang zum Radiusköpfchen herstellen und die Fragmente
resezieren. Die Resektionskante liegt dabei am Übergang
vom Radiusköpfchen zum Radiushals, um die Möglichkeit
einer späteren Rekonstruktion zu erhalten. Bei einer late-
ralen Bandverletzung sollte das Radiusköpfchen ersetzt
werden.
Offene Reduktion und innere Fixation
14
Technik und Prognose der operativen Versorgung von
Radiusköpfchenfrakturen hängt entscheidend vom Frak-
turtyp ab. Die meisten isolierten partiellen Gelenkfraktu-
ren (Mason II) sind nur geringgradig disloziert. Höhergra-
dige Dislokationen sind gewöhnlich mit Luxationsfraktu-
ren im Ellbogengelenk assoziiert. Die Frakturzone liegt im
Bereich des Muskelintervalls (Video 14-1, DVD 2). Im Re-
gelfall ist die Fraktur impaktiert, der periostale Schlauch
jedoch intakt. Solche Fragmente können mithilfe einer
Spongiosaplastik angehoben und reponiert werden. Da-
durch bleibt die Stabilität der Fraktur auch aufgrund der
Spongiosaplastik erhalten. Zunächst erfolgt eine proviso-
 336 14 Ellbogentrauma
rische Fixierung mittels 0,9-mm-Kirschner-Drähten und
anschließend die Fixation mittels 2,0-mm-Schrauben.
Zugschrauben können nur bei dickem Knochen mit
guter subchondraler Knochenqualität gebraucht werden.
Andernfalls erfolgt die Kompression der Fragmente mit-
tels Repositionszange oder manuell mit anschließender
Schraubenimplantation. Alternativ können auch kopflose
Schrauben zur Kompression verwendet werden.
Partielle Gelenkfrakturen im Rahmen von Luxations-
frakturen sind häufig vollständig disloziert und besitzen
keinen oder nur einen geringen Weichteilmantel. Sie sind
ebenfalls häufiger Trümmerfrakturen. Die operative Refi-
xation ist schwierig oder zum Teil sogar unmöglich, da
häufig Fragmente fehlen oder die Fragmente zu klein
zum Refixieren sind. Problematisch sind ebenfalls Frag-
mente, die nicht aus subchondralem Knochen bestehen
oder sehr osteoporotisch sind. Bei gleichzeitigem Vorlie-
gen von Luxationsfrakturen im Ellbogen oder Unterarm
ist auch bei partiellen Gelenkfrakturen des Radiusköpf-
chens eine belastbare Stabilisierung wichtig, da das Radi-
usköpfchen in diesem Fall ein wichtiger Stabilisator im
Ellbogengelenk ist. Aus diesem Grund wird in diesen Fäl-
len die Radiusköpfchenresektion mit nachfolgendem Er-
satz durch eine Prothese einer riskanten Rekonstruktion
einer komplexen Radiusköpfchenfraktur vorgezogen. Bei
höchstens 2 Fragmenten mit guter subchondraler Kno-
chenqualität kann eine Reposition und Sicherung mittels
Schraubenosteosynthese durchgeführt werden. In vielen
Fällen sind einzelne Fragmente zwischen Radiushals und
Radiuskopf impaktiert oder es fehlen Fragmente. In die-
sen Fällen ist zur Abstützung eine Plattenosteosynthese
indiziert.
Frakturen, die den ganzen Kopf des Radius betreffen
(Mason-III-Frakturen) sind fast immer mit einer Luxati-
onsfraktur des Unterarms oder Ellbogens assoziiert. Bei
einer zusätzlich vorliegenden Ellbogenluxation nach dor-
sal wird die Exposition des Radiusköpfchens durch den
abgerissenen lateralen Kollateralbandkomplex an der la-
teralen Ulna erleichtert (s. Abb. 14.3). Falls das laterale
Kollateralband nicht rupturiert ist (z. B. Essex-Lopresti-
Läsion oder Radiusköpfchenfraktur mit medialer Kollate-
ralbandverletzung), ist es manchmal notwendig das late-
rale Kollateralband am Ursprung abzulösen und anschlie-
ßend mit einer transossären Naht oder einem Faden-
anker wieder zu refixieren. Von einigen Operateuren
14
wird eine Osteotomie der lateralen Epikondyle mit an-
schließender Knochen-zu-Knochen-Verbindung bevor-
zugt (37, 38). In vielen Fällen ist es einfacher, die Radius-
köpfchenfragmente herauszunehmen, sie extrakorporal
zusammenzufügen und anschließend das rekonstruierte
Radiusköpfchen mit einer Platte oder Schrauben am Ra-
diushals zu befestigen. Zumeist werden 1,5- oder 2,0-
mm-Schrauben verwendet. Als Platten werden Minikon-
dylenplatten oder Winkelplatten verwendet. Es kommen
aber auch winkelstabile Platten zum Einsatz. Bei relevan-
tem Knochenverlust des Radiushalses sollte eine Spon-
giosaplastik erwogen werden.
Platten und Schrauben, die auf den mit der proximalen
Ulna artikulierenden Teil aufgebracht werden, müssen
zur Verhinderung eines Impingements versenkt werden.
Es wurde eine sichere Zone bezüglich einer Osteosynthe-
se am Radiusköpfchen definiert. Anatomische Studien
konnten eine 110° große sichere Zone auf der lateralen
Oberfläche des Radiusköpfchens zeigen (7, 8). Zunächst
wird eine horizontale Referenz in Neutralposition des
Unterarms markiert. Anschließend werden 2 weitere ho-
rizontale Markierungen in Pronation und Supination
durchgeführt. Die anteriore Grenze der sicheren Zone
liegt bei zwei Drittel der Strecke von der neutralen Mar-
kierung zur Markierung in vollständiger Supination. Die
posteriore Grenze ist auf der Hälfte der Strecke zwischen
neutraler Markierung und der Markierung in vollständi-
ger Pronation.
Bei Einhalten dieser sicheren Zone sollten Platten und
Schrauben nicht anstoßen. In einer anatomischen Studie
konnte gezeigt werden, dass 2,0- und 2,7-mm-T-Platten,
die in Neutralposition auf der Lateralseite des Radius-
köpfchen eingebracht wurden, kein Impingement an der
Incisura radialis der Ulna verursachen (39). Alternativ ist
die Region zwischen Processus styloideus radii und Tu-
berculum listeri gut für ein sicheres Positionieren der
Schrauben (8).
Durch eine Zugschraubentechnik kann eine Kompres-
sion der Fraktur erzielt und die Stabilität verbessert wer-
den. Dies ist jedoch nicht immer möglich. Im Fall von
isolierten Radiusköpfchenfrakturen können eine oder
mehrere versenkbare Schrauben ohne Kopf verwendet
werden.
Prothetischer Ersatz
Der Radiushals wird mit kleinen Bohrern vorbereitet. Ein
fester Sitz ist nicht notwendig. Die Größe der Prothese
wird nach den resezierten Frakturfragmenten aus-
gesucht. Zu große Prothesen können eine schmerzhafte
Erosion des Kapitulum verursachen und das Alignment
des Ellbogens stören (Abb. 14.4). Auf der anderen Seite
führen zu kleine Prothesen zu einer unzureichenden Sta-
bilität im Ellbogengelenk. Da es häufiger vorkommt, dass
eine zu große Prothese gewählt wird, ist es besser, im
Zweifelsfall einen etwas kleineren Kopf zu wählen. Ori-
entiert man sich am größten herausgenommenen Radi-
usköpfchenfragment wird ein etwas kleinerer Durchmes-
ser der Prothese gewählt. In fast allen Fällen wird eine
Standardlänge der Prothese gewählt. Es besteht die Ge-
fahr die Länge des Kopfes anhand des größten Radius-
köpfchenfragments abzumessen. Die Prothese sitzt aller-
dings auf dem prominentesten Teil des Radiushalses, ent-
sprechend dem kürzesten Teil des Radiusköpfchens. Es
sollte am Übergang zwischen Radiusköpfchen und Ra-
diushals, dort wo der Radiushals etwas breiter wird, re-
seziert werden.
Die Radiusköpfchenprothese fungiert als Platzhalter.
Sie muss nicht fest im Radiusschaft sitzen. Es kann argu-

Abb. 14.4 Beim Radiusköpfchenersatz besteht die Haupt-
gefahr darin, eine zu lange Prothese zu implantieren. Dadurch
kommt es zu einer Lücke im lateralen Teil des Humeroulnarge-
lenks und zum Verschleiß des Kapitulums.
mentiert werden, dass eine etwas zu kleine Prothese und
ein nicht ganz fest sitzender Prothesenschaft zu einer
Veränderung der Anatomie gegenüber dem natürlichen
Radiusköpfchen führt. Um dem Rechnung zu tragen,
kann eine Radiusköpfchenprothese mit einem beweg-
lichen bipolaren Kopf verwendet werden. Für diese bipo-
lare Prothese muss allerdings der Radiushals bis zum An-
satz des M. biceps entfernt und die Prothese zementiert
werden. Sollten dabei allerdings Komplikationen auftre-
ten, wird es sehr schwierig dafür eine Lösung zu finden.
Tipps und Tricks
■ Isolierte Radiusköpfchenfrakturen mit partieller Ge-
lenkbeteiligung sind zwar am einfachsten zu refixie-
ren, sind jedoch auch diejenigen, die am wenigsten
eine operative Behandlung benötigen. Das laterale
Kollateralband muss geschont werden, die beste-
hende Stabilität der Fraktur muss bei der Reposition
erhalten bleiben und die Schrauben dürfen nicht zu
lang gewählt werden. Falls durch die Operation
keine Probleme verursacht werden, sind die Ergeb-
nisse gut.
■ Viele partielle Radiusköpfchenfrakturen, die mit
einer Luxationsfraktur vergesellschaftet sind, sind
nicht mehr rekonstruierbar. Zum Erhalt der Stabilität
im Ellbogen und Unterarm sollte der Operateur
daher auf einen Radiusköpfchenersatz mit einer Pro-
these vorbereitet sein.
Radiusköpfchenfrakturen 337
■ Nur Frakturen mit weniger als 3 Fragmenten sollten
osteosynthetisch versorgt werden. Es sollten keine
Fragmente fehlen, keine Impaktierung oder Defor-
mität der Fragmente vorliegen und ausreichend sub-
chondrale Knochensubstanz vorhanden sein. Zur
besseren Exposition sollte nicht davor zurück-
gescheut werden, das laterale Kollateralband zu mo-
bilisieren. Es ist zudem manchmal sinnvoll, etwas
Weichteilgewebe zu entfernen und die Frakturfrag-
mente aus dem Situs zu entfernen, um sie besser
zusammensetzen zu können.
■ Hauptfehler beim prothetischen Radiusköpfchen-
ersatz ist, eine zu große Prothese zu wählen. Die
Prothese sollte lieber etwas kleiner gewählt werden.
Das Radiusköpfchen sollte nicht über die laterale
Lippe des Processus coronoideus hinaus gehen. Sie
muss nicht besonders eng im Radiusschaft sitzen.
Neue Techniken
In den letzten Jahren wurden verschiedene neue Platten
und Prothesen entwickelt. So stehen seit einigen Jahren
winkelstabile Implantate zur Verfügung, die helfen sollen
die artikulären und metaphysären Fragmente zu stabili-
sieren. Für eine größere Flexibilität wurden Prothesen
mit Gelenk entwickelt.
Ergebnisse
Offene Reposition und innere Fixation
In einer retrospektiven Studie wurde die offene Repositi-
on und innere Fixation mit einer konservativen Behand-
lung bei isolierten Mason-II-Frakturen des Radiusköpf-
chens verglichen. Dabei wurde bei 90 % ein gutes oder
exzellentes Ergebnis in der operierten Gruppe gegenüber
44 % guter und exzellenter Ergebnisse der konservativ be-
handelten Gruppe erzielt. Alle Frakturen waren Mason-II-
Frakturen und wurden mit Schraubenosteosynthese ver-
sorgt (27). Dies entspricht nicht den Erfahrungen der Au-
toren, nach denen ein Großteil der Mason-II-Frakturen
sehr gute Ergebnisse ohne Operation zeigen. Die post-
traumatische humeroradiale Arthrose ist bei den Autoren
selten Grund für Probleme oder Beschwerden. King et al.
verglichen die innere Fixation von Mason-II- und -III-
14
Frakturen. Dabei zeigte sich bei Mason-II-Frakturen in
100 % der Fälle ein gutes oder exzellentes Ergebnis. Dem-
gegenüber waren die Ergebnisse nach Mason-III-Fraktu-
ren nur in 33 % gut oder exzellent. Daraus schlussfolger-
ten die Autoren, bei Radiusköpfchentrümmerfrakturen
die Radiusköpfchenexzision oder den Radiusköpfchen-
ersatz zu empfehlen (17).
Ring et al. fanden exzellente Ergebnisse nach operati-
ver Therapie bei isolierter Mason-II-Fraktur, aber unbe-
friedigende Ergebnisse in 4 von 15 Fällen bei Patienten
mit Mason-II-Frakturen, die mit einer komplexen Ell-
bogenverletzung einhergingen. Bei den Patienten mit
 338 14 Ellbogentrauma
Mason-III-Frakturen mit weniger als 3 artikulären Frag-
menten gab es 2 Pseudarthrosen (eine davon heilte in-
nerhalb von 2 Jahren nach dem Unfall). Alle hatten jedoch
eine gute Unterarmumwendbewegung. Auf der anderen
Seite hatte nur 1 von 14 Patienten mit Mason-III-Fraktu-
ren und mehr als 3 artikulären Fragmenten ein befriedi-
gendes Ergebnis (3 Osteosyntheseversager, 6 Pseudar-
throsen und 4 Patienten mit eingeschränkter Unterarm-
rotation; 14).
Prothetischer Ersatz
Der Einsatz von Silikonprothesen wurde aufgrund von
Brüchen, Dislokationen, Synovialitiden, Lymphadenitiden
und Gelenkzerstörung wieder verlassen (40). Trotz häufig
komplexer Gesamtverletzungen zeigten sich nach Im-
plantation von Metallimplantaten in 70 – 82 % gute kurz-
und mittelfristige Ergebnisse (18, 41, 42). Langzeitergeb-
nisse stehen jedoch noch aus. Es gibt einige Bedenken,
dass das Metall der Gelenkfläche Probleme bereitet. Es
ist mittlerweile erkannt worden, dass eine zu groß ge-
wählte Prothese schon frühzeitige Veränderungen am
Kapitulum mit Schmerzen, Synovitis und Bewegungsein-
schränkung verursachen kann.
Komplikationen
Pseudarthrosen können sowohl bei konservativer als
auch bei operativer Therapie entstehen. In den meisten
Fällen zeigen sich keine oder nur milde Symptome. Au-
ßerdem kommt es teilweise zu Spätheilungen. Intermit-
tierende Schmerzen führen oft zu Revisionseingriffen mit
Radiusköpfchenexzision. Bewegungseinschränkungen,
die durch eine fehlverheilte Radiusköpfchenfraktur be-
dingt sind, können oft mit Radiusköpfchenresektion be-
hoben werden.
Merke
■ Isolierte partielle Gelenkfrakturen des Radiusköpfchens
können mit sehr guten Ergebnissen konservativ behan-
delt werden. Wann die Indikation zur Operation zu stel-
len ist, bleibt unklar.
■ Trümmerfrakturen des gesamten Radiusköpfchens sind
meistens mit Luxationsfrakturen des Unterarms oder
14 Ellbogens vergesellschaftet. Die alleinige Resektion des
Radiusköpfchens sollte nur mit großer Vorsicht durch-
geführt werden und wenn sich intraoperativ keine
Bandverletzung im Ellbogen oder Unterarm zeigt.
■ Falls möglich, sollte das Radiusköpfchen erhalten blei-
ben. Das ist allerdings nur bei relativ einfachen Fraktu-
ren (3 oder weniger Fragmente) möglich, bei denen
eine relativ sichere Fixation durchgeführt werden
kann. Anderenfalls sollte ein prothetischer Ersatz durch-
geführt werden, besonders wenn eine Essex-Lopresti-
Läsion oder eine „Terrible Triad“ vorliegen, bei denen
ein radiokapitellarer Kontakt wichtig für das gute Ergeb-
nis ist.
Einfache Ellbogenluxationen
Das Ellbogengelenk weist zwar eine gute Stabilität auf,
Ellbogenluxationen sind jedoch nach Schulterluxationen
die zweithäufigsten Luxationen, was die Anfälligkeit ge-
genüber Verletzungen widerspiegelt (43). Obwohl erst
die Ruptur der meisten Kapsel-Band-Strukturen eine Ell-
bogenluxation möglich macht (44), kommt es beim Feh-
len von begleitenden Frakturen bei den meisten Patien-
ten nicht zu einer zweiten Luxation (2, 45). Ellbogenlu-
xationen ohne begleitende Verletzungen werden auch als
einfache Ellbogenluxation bezeichnet, während Luxati-
onsfrakturen komplexe Luxationen darstellen.
Klassifikation
Die meisten Ellbogenluxationen und Luxationsfrakturen
führend zu einer Verletzung des gesamten Kapsel-Band-
Apparats des Ellbogengelenks (44, 46 – 48). Ausnahmen
bilden Luxationsfrakturen des Olekranons und andere
Verletzungen mit Koronoidfrakturen, die annähernd den
gesamten Processus coronoideus betreffen. Diese Fraktu-
ren sind so instabil, dass es zu einer Ellbogenluxation
ohne einen größeren Schaden der Weichteile kommen
kann (1, 16, 26, 49).
Die Kapsel-Band-Verletzung bei Ellbogenluxationen
schreitet von lateral nach medial fort. Dabei kann es zu
einer kompletten Luxation bei noch intaktem medialen
Kollateralband kommen (Abb. 14.5; 44). Auch der Grad
der Verletzung der Flexoren und Extensoren ist variabel
(46, 47, 50, 51).
Eine neue Studie zeigt, dass der laterale Kollateral-
bandkomplex in über 75 % der Fälle mit Ellbogenluxatio-
nen vom Epicondylus lateralis abreißt (s. Abb. 14.3; 52).
Nach Erfahrung des Autors an über 60 Luxationsfrakturen
des Ellbogens zeigt sich immer ein Abriss des lateralen
Kollateralbands vom Epicondylus lateralis. Bei vielen Pa-
tienten können kleine Teile des Ligaments oder musku-
lotendinöses Gewebe zu einer Missinterpretation der Si-
tuation durch den Operateur führen (s. Abb. 14.3). In der
Praxis ist eine Wiederbefestigung des Weichteilschlauchs
am lateralen Epikondylus fast immer ausreichend.
Die Beachtung der Luxationsrichtung des Ellbogens hat
nur begrenzte Bedeutung. Luxationen nach anterior sind
selten. Mediale und laterale Luxationen entstehen meis-
tens nur durch eine inkomplett reponierte posteriore Lu-
xation. Fast alle Luxationen sind posteriore Luxation. Die
Bedeutung einer Unterscheidung zwischen posterome-
dialer und posterolateraler Luxation konnte noch nicht
gezeigt werden, obwohl posteromediale Luxationen mit
einem geringeren medialen Weichteilschaden assoziiert
sein können (43, 44).
O’Driscoll et al. haben verschiedene Stadien der Ell-
bogeninstabilität beschrieben (44):
■ Stadium I beinhaltet die partielle oder komplette Rup-
tur des lateralen Kollateralbands, was zu einer leichten
posterioren Subluxation des Radiusköpfchens gegen-
über dem Kapitulum führen kann.
 Einfache Ellbogenluxationen 339

Abb. 14.5
a Der Weichteilschaden, der mit einer Ellbogenluxation assoziiert ist, ver-
läuft von lateral nach medial. Die Struktur, die zuletzt rupturiert, ist der
vordere Anteil des medialen Kollateralbands.
b Es gibt verschiedene Stadien der posterolateralen Rotationsinstabilität,
deren letzte die vollständige Luxation ist. Auch bei vollständiger Luxation
kann das mediale Kollateralband intakt sein.
(O’Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An KN. Elbow subluxation and dis-
location: a spectrum of instability. Clin Orthop 1992;280:186–197).
Kapselriss

3 med.
ulnares
Kollateral-
1 band
laterales
ulnares
Kollateral-
band
2

Supination

axiale Kompression

Valgus

b 0: reponiert 1: posterolaterale Rotationsinstabilität 2: verhakt/subluxiert 3: disloziert

■ Stadium II beinhaltet eine inkomplette posteriore Lu-
xation mit Ruptur des lateralen Kollateralbandkomple-
xes und einer weiteren Verletzung der ossären und
ligamentären Strukturen anterior und/oder posterior.
Die mediale Kante der Ulna hängt dabei möglicherwei-
se noch an der Trochlea humeri. Dadurch entsteht im
seitlichen Röntgenbild der Anschein, dass der Proces-
sus coronoideus auf der Trochlea sitzt (44).
■ Stadium III wird in 3 Untergruppen unterteilt:
– Stadium IIIa beinhaltet eine Verletzung aller Weich-
teilstrukturen außer dem vorderen Anteil des me-
dialen Kollateralbands. Der Ellbogen luxiert in eine
posterolaterale Richtung, indem er um den intakten
vorderen Anteil des medialen Kollateralbands ro-
tiert.
– bei Stadium IIIb ist der gesamte mediale Kollateral- 14
bandkomplex verletzt, wodurch es zu einer Varus-,
Valgus- und Rotationsinstabilität kommt.
– Stadium-IIIc-Verletzungen sind durch das komplette
Abreißen der Weichteile vom distalen Humerus sehr
instabil, sodass sogar eine Luxation bei Immobilisa-
tion im Cast möglich ist (1).
 340 14 Ellbogentrauma

len die Autoren ein operatives Vorgehen, falls das Ell-

Konservative Therapie
bogengelenk vor annähernd totaler Extension luxiert.
Bei einfachen Ellbogenluxationen wird die konservative Die Patienten erhalten u. a. aus analgetischen Gründen
Therapie bevorzugt, während die operative Behandlung für 1 – 2 Wochen eine Oberarmschiene. Diese wird in 90°
den Fällen mit persistierender Instabilität nach Repositi- Flexion bei neutraler Unterarmrotation angelegt, manch-
on und aktiver Bewegung vorbehalten bleibt. Die ge- mal auch in Pronation. Eine Ruhigstellung von mehr als 2
schlossene Reposition kann gewöhnlich in der Notauf- Wochen führt zu stärkeren Schmerzen und Gelenkver-
nahme unter Analgetika bzw. Kurznarkose durchgeführt steifung (2, 45, 50). Bei ausreichender Patienten-Compli-
werden. Bei länger bestehenden Luxationen ist mögli- ance ist eine Ruhigstellung des Ellbogengelenks nach Ell-
cherweise eine Vollnarkose oder Regionalanästhesie vor- bogenluxation nicht notwendig (56).
zuziehen. Bei sehr instabilen Luxationen kann die Repo- Nach 2 Wochen sollte eine Verlaufskontrolle erfolgen.
sition notfallmäßig ohne Anästhesie erfolgen. Anschließend kann mit Bewegungsübungen des Armes
Während der Reposition ist es wichtig, den Ellbogen in ohne stärkere Belastung begonnen werden. Es sollten
Flexion zu halten, um das Risiko für ein Einklemmen des Übungen zur Wiedererlangung der vollen Beweglichkeit
N. medianus und der A. brachialis im Gelenk zu minimie- durchgeführt werden. Einige Patienten weisen radio-
ren. Gewöhnlich wird das Alignment zuerst in der me- logisch noch eine leichte Fehlstellung im Ellbogengelenk
diolateralen Ebene wiederhergestellt. Anschließend wird auf (Abb. 14.6; 47, 57). Nach Vorstellung der Autoren zeigt
das Ellbogengelenk mit direktem Druck über dem Olekra- dies häufig eine Pseudosubluxation, die durch eine
non bei supiniertem Unterarm und unter Längszug repo- schmerzbedingte Relaxation der Muskulatur, wie sie
niert. Sollte kein Assistent zur Durchführung eines Ge- auch an der Schulter beobachtet wird, verursacht wird.
genzugs am Oberarm zur Verfügung stehen, kann es hilf- Daher kann diese Pseudosubluxation mit aktiver Be-
reich sein, die Reposition in Seiten- oder Bauchlage des
Patienten durchzuführen. Anschließend sollten die Land-
marken des Gelenks getastet werden, um das Alignment
zu beurteilen, bevor der Ellbogen geschient wird und
Röntgenbilder angefertigt werden. Der mediale und der
laterale Epikondylus sollten in der Koronarebene mit dem
Olekranon ein gleichschenkliges Dreieck bilden. Falls das
Olekranon dabei weiterhin posterior der Kondylen liegt,
ist das Ellbogengelenk nicht korrekt reponiert.
Nach geschlossener Reposition wird das weitere Vor-
gehen nicht von einer möglichen Varus- und Valgusin-
stabilität beinflusst. Mit Ausnahme einer seltenen Luxa-
tion mit inkompletter medialer Kollateralbandruptur ist
eine Valgusinstabilität zu erwarten. Eine Varusinstabilität
ist schwierig zu erkennen. Aus dem gleichen Grund ist es
nicht notwendig einen Test zur Detektion einer postero- a
lateralen Rotationsinstabilität (sog. Pivot-Shift-Test des
Ellbogens; 10) durchzuführen. Bei angewandter Relaxati-
on des Ellbogens ist in nahezu 100 % der Fälle ein positi-
ves Testergebnis zu erwarten. Zudem hat das Testergeb-
nis keine therapeutische Konsequenz.
Es ist wichtiger zu entscheiden, ob eine Subluxations-
oder sogar Luxationstendenz des Ellbogens bei Ellbogen-
streckung besteht und wann diese auftritt. Sollte der Ell-
14
bogen bereits bei einer verbleibenden Flexion von mehr
als 30° reluxieren, sollte der Test erneut in Pronation des
Unterarms durchgeführt werden. Sollte sich dabei eine
Stabilisierung zeigen, wird von einigen Operateuren emp-
fohlen, eine Schiene, die den Unterarm in Pronationsstel- b
lung hält, anzulegen (54). Von anderen wird die Anlage
einer Bewegungsschiene, die für einige Wochen die Ex- Abb. 14.6
a Eine verbliebene leichte Subluxation nach Luxation oder Lu-
tension über den Punkt beginnender Instabilität hinaus
xationsfraktur ist nicht selten.
verhindert, befürwortet (54). Nach Erfahrung der Autoren
b Die aktive Übungsbehandlung und der Gebrauch des Ell-
können instabile Ellbogengelenke im Cast dislozieren bogens leisten einen Beitrag zur dynamischen Stabilisation
(55), ohne dass der Patient dies bemerkt. Daher empfeh- des Ellbogengelenks und führen häufig zur Zentrierung des
Gelenks.

übung behandelt werden. Sollte eine Verbesserung der
Muskelkontraktilität nicht helfen das Gelenkalignment
wiederherzustellen oder eine begleitende Koronoidfrak-
tur bestehen, kann eine operative Therapie notwendig
sein.
Indikation zur operativen Therapie
Insgesamt gibt es 2 Typen von Patienten, bei denen es
schwierig oder sogar unmöglich ist, die geschlossene Re-
position nach einfacher Ellbogenluxation durchzuführen:
jüngere Patienten mit Hochrasanztrauma und nachfol-
gender Luxation (z. B. ein Sturz aus mehreren Stockwer-
ken) und einige ältere Patienten nach einfachen Stürzen.
In beiden Fällen liegen ausgeprägte Abrisse der Muskel-
ursprünge und der Kapsel-Band-Strukturen vor (51).
Operative Behandlung
Anatomie
Bei einigen älteren Patienten werden die Muskelansätze
des Humerus medial möglicherweise verschont, da das
Ellbogengelenk durch eine ausgedehnte Ruptur der Mus-
keln und Bänder auf der lateralen Seite aufklappen kann
(Abb. 14.7). Der Großteil der Patienten mit instabilen Ell-
bogenluxationen weist allerdings ausgeprägte Verletzun-
gen der Muskeln, die am distalen Humerus ansetzen, auf.
Abb. 14.7 Einige instabile einfache Ellbogenluxationen haben
nur einen geringen medialen Weichteilschaden, sodass das Ge-
lenk dazu neigt, nach medial aufzuklappen.
Einfache Ellbogenluxationen 341
Operative Technik
Weichteilreparatur
Ältere Patienten mit einfachen aber instabilen Ellbogen-
luxationen, die aus dem Gelenk rotiert sind und daher
relativ stabile mediale Weichteilverhältnisse aufweisen,
können gewöhnlich einfach stabilisiert werden, indem
erst das laterale Kollateralband und die Extensormusku-
latur an den lateralen Epikondylus refixiert werden
(Abb. 14.8). Falls durch die Stabilisierung der lateralen
Weichteile keine ausreichende Stabilität hergestellt wer-
den kann, kann eine mediale Exposition erfolgen, der N.
ulnaris subkutan verlagert werden und der mediale Kol-
lateralbandkomplex und der M. flexor pronatus am Con-
dylus medialis fixiert werden (Abb. 14.8 c, Abb. 14.8 d).
Die Refixation kann mittels Fadenanker oder Bohrlöchern
durch den Knochen erfolgen. Der Ursprung des lateralen
Kollateralbands sollte so nah wie möglich an seinem ana-
tomischen Ursprung im Rotationszentrum des Ellbogens
am lateralen Epikondylus angebracht werden. Der Ur-
sprung des medialen Kollateralbands sollte an der Unter-
fläche des medialen Epikondylus fixiert werden. Die An-
sätze der Extensor- und Flexormuskulatur werden eben-
falls an diesen Punkten oder weiter proximal, falls nötig,
angebracht.
Kirschner-Draht-Osteosynthese des Gelenks
Bei älteren Patienten mit geringem Anspruch und hohem
anästhesiologischen Risiko kann nach geschlossener Re-
position eine Kirschner-Draht-Fixierung durch das Ell-
bogengelenk ausreichend sein. Dabei werden 2 dicke
Kirschner-Drähte unter Schonung des medialen Gelenk-
bereichs des Ellbogens und des N. ulnaris eingesetzt. Ei-
nige Operateure bevorzugen Schrauben, weil sie stabiler
sind als Kirschner-Drähte. Probleme mit den Kirschner-
Drähten bei dieser Art von Versorgung konnten von den
Autoren jedoch bisher nicht beobachtet werden. Zusätz-
lich zu den Kirschner-Drähten wird noch ein Oberarm-
cast angelegt. Nach 4 Wochen erfolgen die Metallentfer-
nung und die Entfernung des Casts (Abb. 14.9).
Bewegungsfixateur
14
Bei jungen Patienten mit Hochrasanztrauma ist die Re-
konstruktion des medialen und lateralen Kollateralband-
komplexes manchmal insuffizient (51). Daher ist es wich-
tig darauf vorbereitet zu sein, das Gelenk mit Kirschner-
Drähten zu stabilisieren oder einen Bewegungsfixateur
externe anzulegen (Abb. 14.10). Von den Autoren wird
der Bewegungsfixateur vorgezogen, um dem Patienten
Bewegungen im Ellbogengelenk zu erlauben, da die Im-
mobilisation des Ellbogens das Risiko für heterotrope Os-
sifikationen erhöht. Andererseits hat die Stabilität gegen-
über der Immobilität bei der Behandlung von Ellbogen-
verletzungen Vorrang. Daher kann die Kirschner-Draht-
 342 14 Ellbogentrauma

a b

Abb. 14.8
a Laterale Röntgenaufnahme eines Ell-
bogens, der in einer Bewegungsschiene ru-
higgestellt wurde, nachdem der 38-jährige
Patient sich bei einem Sturz aus dem vier-
ten Stock eine Ellbogenluxation zugezogen
hatte.
b Das mediale Kollateralband und ein
Großteil des M. flexor pronatus waren vom
medialen Epikondylus abgerissen.
c Das laterale Kollateralband und die meis-
ten Extensoren waren vom lateralen Epi-
kondylus abgerissen.
d Die medialen und lateralen Weichteile
wurden mit Fadenanker refixiert.

c d

Fixation durchgeführt werden, wenn die Ressourcen und besserung der Beweglichkeit während der späteren Reha-
technischen Fähigkeiten zur Anlage eines Bewegungsfixa- bilitation sein kann. Die meisten anderen Fixateure sind
teurs nicht vorliegen. Die Schwierigkeit beim Gebrauch unilateral, von denen jedoch einige mit zusätzlichen
des Bewegungsfixateurs liegt in der Bestimmung des iso- Transfixationspins gebraucht werden können, falls eine
metrischen Rotationszentrums des Ellbogens. Es wird ein zusätzliche Stabilisierung erwünscht ist. Durch einen la-
provisorischer Kirschner-Draht am distalen Humerus teralen Rahmen werden bei guter Stabilität die Unan-
durch das Rotationszentrum platziert. Der Draht verläuft nehmlichkeiten, die mit einem medialen Rahmen und
14
etwas medial der Trochlea direkt ventrokaudal der me- medialen Pins verbunden sind, vermieden. Unabhängig
dialen Epikondyle bis zur lateralen Epikondyle im Zen- vom genutzten Fixateur müssen die lateralen Humerus-
trum des Kapitulum. Die eigentlichen Pins werden unter pins zur adäquaten Protektion des N. radialis mittels of-
Röntgenkontrolle eingebracht. Der Rahmen wird ge- fener Exposition angebracht werden.
wöhnlich zunächst am Oberarm und dann am Unterarm
angebracht.
Es stehen verschiedene Bewegungsfixateure zur Ver-
fügung. Der Compass Fixateur bietet möglicherweise auf-
grund von posteromedialen und posterolateralen Pins
zusätzliche Stabilität. Er beinhaltet außerdem einen
Schneckenantrieb, der hilfreich bei Bewegungen in der
ersten schmerzhaften postoperativen Phase und zur Ver-
 Einfache Ellbogenluxationen 343

a b

Abb. 14.9
a Eine gebrechliche 80-jährige Patientin erlitt eine einfache Ell-
bogenluxation, deren Reposition nicht im Gips gehalten werden
konnte.
b In Sedierung und Lokalanästhesie wurden zwei dicke Kirschner-
Drähte in 90° Flexion durch das Gelenk gebohrt.
c Vier Wochen später erfolgte die Entfernung der Drähte, an-
schließend wurde mit aktiver Beübung begonnen. Das Ellbogen-
gelenk blieb zentriert und die funktionelle Mobilität wurde wieder
erreicht.

Tipps und Tricks

■ Viele Operateure refixieren die Kollateralbänder und die
Flexoren und Extensoren mittels Bohrlöchern. Der Vor-
teil liegt in einer größeren Kontaktfläche zwischen dem
Weichgewebe und dem Knochen und einer besseren
Fixierung bei schlechter Knochenqualität. Nach Auffas-
sung der Autoren erleichtern Fadenanker die Reparatur
jedoch, weshalb sie weiter bei den meisten Patienten
benutzt werden.
■ Das Anbringen eines Bewegungsfixateurs ist schwierig.
Um die Prozedur zu erleichtern, kann das ulnohumerale
Gelenk in anatomischer Stellung stehend mit 1 oder 2
dicken Kirschner-Drähten fixiert werden, während der
Fixateur angebracht wird. 14
■ Es werden 2 größere Inzisionen (5 cm) für die lateralen
Oberarmpins gemacht. Beim Vorgehen auf den Knochen
werden 2 Hohmann-Haken benutzt, um sicherzugehen,
dass der N. radialis geschont wird. Bei bisher über 20
Transfixationen durch die Autoren wurde keine Parese
oder Verletzung des N. radialis gesehen.
 344 14 Ellbogentrauma
a b
Ergebnisse
Ein konservatives Vorgehen bei einfachen Ellbogenluxa-
tionen mit geschlossener Reposition führt zu befriedigen-
dem Ergebnis bei den meisten Patienten, allerdings ver-
bleibt häufig ein Extensionsdefizit von 5 – 15° (57). Der
Schlüssel zur Wiedererlangung der Ellbogenbeweglich-
keit liegt darin, eine längere Immobilisation zu vermei-
den. Mehlhoff et al. konnten in ihrer Studie zeigen, dass
Patienten, die für länger als 3 Wochen ruhiggestellt wur-
14
den, ein signifikant höheres Risiko für Bewegungsein-
schränkung und Schmerzen hatten (2).
Ältere Patienten mit einem Niedrigrasanztrauma kom-
men gewöhnlich nach operativer Therapie einer instabi-
len Ellbogengelenkluxation gut zurecht, sogar wenn der
Ellbogen lange immobilisiert wurde. Demgegenüber
kann bei jüngeren Patienten nach operativer Therapie
bei einer instabilen Ellbogengelenkluxation nach Hoch-
rasanztrauma eine überdurchschnittliche Bewegungsein-
schränkung erwartet werden.
Abb. 14.10
a Ein 30-jähriger Patient mit persistierender Subluxation 3
Wochen nach Ellbogenluxation durch Hochrasanztrauma.
b Es wurde eine offene Reposition mit Anlage eines Bewe-
gungsfixateurs durchgeführt.
c Es wurde eine korrekte Reposition erreicht. Die Erzielung
einer guten Funktion erforderte die Entfernung der hetero-
topen Ossifikationen in einem zweiten Eingriff.
Merke
■ Die Weichteilverletzung bei Ellbogenluxationen schrei-
tet von lateral nach medial fort. Dabei kann der Ell-
bogen mit einem intakten vorderen medialen Kollate-
ralband luxieren.
■ Der Ellbogen sollte innerhalb von 2 – 3 Wochen nach
einfacher Ellbogenluxation mobilisiert werden.
■ Das laterale Kollateralband reißt fast immer von seinem
Ursprung an der lateralen Epikondyle ab.
Komplikationen
Gelegentlich münden einfache Ellbogenluxationen in
einer beübungsresistenten Bewegungseinschränkung,
die einer operativen Therapie bedarf. Dies ist zum Teil
bedingt durch heterotope Ossifikationen. Zusätzlich wer-
den nach Ellbogenluxation Neuropathien des N. ulnaris,
Instabilitäten und Fehlstellungen sowie posttraumatische
Arthrosen beobachtet.
 Luxationsfrakturen des Ellbogens: Ellbogenluxationen mit Fraktur des Radiusköpfchens 345

a b

Abb. 14.11 Dorsale Ellbogenluxation mit Radiusköpfchenfraktur.

a Die einfachste Ellbogenluxationsfraktur ist eine Luxation ausschließlich mit
einer Radiusköpfchenfraktur.
b Bei diesem Patienten erfolgten eine Schraubenosteosynthese des Radiusköpf-
chens und eine Refixation des lateralen Kollateralbands mit einem Fadenanker.
c Es konnte eine korrekte Reposition mit guter Ellbogenbeweglichkeit erreicht
werden.

■ dorsale Luxationsfrakturen des Olekranons (Abb. 14.15;

Luxationsfrakturen des Ellbogens:
Ellbogenluxationen mit Fraktur des
Radiusköpfchens
Für Ellbogenluxationen, die mit einer oder mehreren in-
traartikulären Frakturen assoziiert sind, ist das Risiko für
wiederkehrende oder chronische Instabilität besonders
hoch (16, 48, 58). Luxationsfrakturen des Ellbogens treten
für gewöhnlich nach einem der folgenden rekonstruier-
baren Verletzungsmuster auf:
■ dorsale Luxation mit Radiusköpfchenfraktur
(Abb. 14.11),
■ dorsale Luxation mit Frakturen des Radiusköpfchens
und des Processus coronoideus – die sog. „Terrible Tri-
ad“-Verletzung (Abb. 14.12),
■ posteromediale Varus- und Rotationsinstabilität (Frak-
tur der anteromedialen Koronoidfacette und Abriss
des lateralen Kollateralbands von der lateralen Epikon-
dyle; Abb. 14.13),
■ anteriore Ellbogenluxation (Abb. 14.14),
Video 14-1, DVD 2).
Jedes einzelne dieser Verletzungsbilder ist mit charakte-
ristischen Verletzungskomponenten und Frakturmorpho-
logien assoziiert. Das Wissen darum kann beim Manage-
ment dieser Verletzungen hilfreich sein. Verletzungen mit
postermedialer Varus- und Rotationsinstabilität und Ole-
kranonluxationsfrakturen sind keine richtigen Luxatio-
nen, da dabei der Gelenkkontakt nicht verloren geht. Ei-
14
gentlich sind es Frakturen mit Subluxationen, bei denen
das Hauptproblem in einer Zerreißung der Incisura troch-
learis besteht. Luxationsfrakturen des Olekranons wer-
den zusammen mit Olekranonfrakturen abgehandelt. Lu-
xationsfrakturen, die mit einer kleinen Koronoidfraktur
assoziiert sind werden zusammen mit Koronoidluxati-
onsfrakturen behandelt.
 346 14 Ellbogentrauma
a b
c d
Konservative Behandlung
Ellbogenluxationen mit Radiusköpfchenfrakturen alleine
können konservativ behandelt werden. Doch schon die
Fraktur eines kleinen Koronoidfragments erhöht die Ge-
fahren, die mit konservativer Therapie verbunden sind,
erheblich. Wenn Zweifel über eine mögliche Koronoid-
fraktur bestehen, sollte eine Computertomografie ange-
fertigt werden. Sowohl Broberg u. Murrey (59) als auch
14
Joseffson et al. (48) behandelten Luxationsfrakturen des
Ellbogens entweder konservativ oder mit Radiusköpf-
chenresektion und Ruhigstellung im Cast mit recht
guten Ergebnissen – unter zwei Vorbehalten:
■ Eine begleitende Koronoidfraktur führte zu Problemen,
die Reposition des Ellbogengelenks zu halten.
■ Die Fraktur des Radiusköpfchens war entscheidend für
das Langzeitergebnis, wobei viele Radiusköpfchen spä-
ter reseziert werden mussten, um die Unterarmrotati-
onsfähigkeit zu erhöhen (59).
Abb. 14.12 „Terrible Triad“-Verletzung bei Ell-
bogenluxationsfraktur.
a Als „Terrible Triad“-Verletzung wird eine Ell-
bogenluxation mit Radiusköpfchenfraktur und
Fraktur des Processus coronoideus (das dreieckige
Fragment vor der Trochlea) bezeichnet.
b Die 3D-Rekonstruktion des CT zeigt eine schma-
le, quer verlaufende Koronoidfraktur und eine
komplexe partielle Radiusköpfchenfraktur.
c Die Radiusköpfchenfraktur war komplex und
konnte nicht rekonstruiert werden.
d Eine Radiusköpfchenprothese, eine Schrauben-
osteosynthese des Koronoids und eine Rekonstruk-
tion des lateralen Kollateralbands hielten den Ell-
bogen in Repositionsstellung.
Bei nicht vorhandener Koronoidfraktur konnte nach Ra-
diusköpfchenresektion oder unter Belassen des Radius-
köpfchens mit anschließender Ruhigstellung im Cast für
4 Wochen eine gute Stabilität und Beweglichkeit erreicht
werden. Einige Patienten, die diese Art von Verletzungen
hatten und entweder nicht operiert werden wollten oder
keine Radiusköpfchenprothese erhalten wollten (bei
nichtrekonstruierbarem Radiusköpfchen) wurden auf
diese Art und Weise behandelt. Den Patienten wurde al-
lerdings eine rasche aktive Mobilisation des Ellbogens
und Unterarms empfohlen, falls dieses schmerzbedingt
möglich war. Mit hoher Compliance der Patienten konn-
ten beeindruckend gute funktionelle Ergebnisse erreicht
werden (Abb. 14.16).
 Luxationsfrakturen des Ellbogens: Ellbogenluxationen mit Fraktur des Radiusköpfchens 347

a b c

d e f

Abb. 14.13 Verletzung mit posteromedialer Varusinstabilität.a Diese

Art von Verletzung ist mit einer Fraktur der anteromedialen Facette
des distalen Humerus assoziiert. Zu beachten ist das laterale Aufklap-
pen des Humeroradialgelenks.
b Auf der seitlichen Röntgenaufnahme erscheint die Koronoidfraktur
wie eine kleine Fraktur der Koronoidspitze.
c Die 3D-Rekonstruktion zeigt die Außenrotation des Humerus in den
Koronoiddefekt.
d Es zeigen sich fast immer abgesprengte Fragmente der Spitze und
der medialen Facette.
e Die mediale Exposition zwischen den Köpfen des M. flexor carpi
ulnaris (nach Transposition des N. ulnaris) erlaubt die Behandlung und
Fixation der Koronoidfraktur unter Schonung des medialen Kollateral- 14
bands.
f Die Koronoidfraktur wurde mit einer Platte und Schrauben versorgt,
und das laterale Kollateralband mit einem Fadenanker refixiert.
g Es konnte eine korrekte Reposition mit sehr guter Ellbogenbeweg-
g lichkeit erzielt werden.
 348 14 Ellbogentrauma
c d
Abb. 14.14 Anteriore (oder durch das Olekranon verlaufende)
Olekranonluxationsfraktur des Ellbogens.
a Anteriore Luxationsfrakturen ähneln Monteggia-Frakturen,
da eine Dislokation im Humeroradialgelenk vorzuliegen
scheint. Es liegt jedoch eine humeroulnare Verletzung mit nur
geringer Beteiligung des Humeroradialgelenks vor.
Indikation zur operativen Behandlung
Die Autoren bevorzugen die operative Behandlung von
Ellbogenfrakturen, welche mit Radiusköpfchenfrakturen
assoziiert sind, um eine sofortige Mobilisation zu ermög-
lichen und dadurch eine Versteifung im Ellbogengelenk
einzuschränken, die Langzeitergebnisse der Radiusköpf-
chenfrakturen zu verbessern und die Funktion im Ell-
14
bogengelenk zu optimieren.
Operative Therapie
Operationstechnik
Es kann entweder ein lateraler oder ein direkt posterior
geführter Hautschnitt erfolgen. Der Zugang zum Radius-
köpfchen erfolgt wie bereits im Abschnitt „Radiusköpf-
chenfrakturen“ beschrieben. Das laterale Kollateralband
wird, wie bereits im Abschnitt „Einfache Ellbogenluxatio-
b Bei diesem Patienten war der Processus coronoideus in sagit-
taler Ebene gespalten, was die Versorgung einfach machte.
c Mit einer langen Platte wurde die metaphysäre Trümmerzo-
ne überbrückt und die Ansatzstelle des M. triceps brachii mit
einer Zuggurtung gefasst.
d Nach 6 Monaten hatte der Patient eine geheilte Fraktur, ein
zentriertes Ellbogengelenk und eine gute Beweglichkeit im Ell-
bogen.
nen“ beschrieben, rekonstruiert. Eine Rekonstruktion des
medialen Kollateralbands ist nur sehr selten notwendig.
Tipps und Tricks
■ Das laterale Kollateralband ist bei jedem Patienten
verletzt. Daher wird die Exposition des Radiusköpf-
chens stark vereinfacht.
Ergebnisse
Joseffson et al. berichteten von erhaltener Stabilität,
einem durchschnittlichen Extensionsdefizit von 20° und
Arthrosezeichen bei fast allen Patienten 14 Jahre nach
stattgehabten Ellbogentrauma. Die Arthrose war bei Pa-
tienten mit Radiusköpfchenexzision etwas stärker (47).
Sanchez-Sotilo et al. sind auch der Meinung, dass das
Fehlen des Radiusköpfchens das Risiko für eine posttrau-
matische Arthrose nach Ellbogenluxationsfrakturen erhö-
hen kann (31).
 Luxationsfrakturen des Ellbogens: Koronoidluxationsfraktur
Broberg u. Murrey erhielten gute bis exzellente Ergeb-
nisse bei 18 von 24 Patienten mit einem durchschnitt-
lichen Follow-up-Zeitraum von 10 Jahren, ohne dass
eine Instabilität auftrat. Schlechte Ergebnisse waren zum
einen mit einer Ruhigstellung von über 4 Wochen oder
einer konservativen Therapie einer Radiusköpfchentrüm-
merfraktur (mit sekundärer Radiusköpfchenexzision) as-
soziiert. Der Nachteil dieser und anderer Studien ist das
Fehlen einer Unterscheidung von Verletzungen mit und
ohne begleitende Koronoidfraktur (59, 60).
Luxationsfrakturen des Ellbogens:
Koronoidluxationsfraktur
Aktuelle Beschreibungen über Ellbogeninstabilität beto-
nen die Bedeutung des Processus coronoideus (1, 16,
55). Die Verletzungen, die den Operateuren die meisten
Probleme bereiten, sind die Terrible Triad, posteromedia-
le Varusinstabilitäten und Olekranonluxationsfrakturen
mit begleitender Koronoidfraktur (1). In allen Fällen ist
die Fraktur des Processus coronoideus der wichtige und
herausfordernde Teil der Verletzung. Die Klassifikation
der Koronoidverletzungen von Regan u. Murrey basiert
auf der Größe des Koronoidfragments (61). Mittlerweile
ist allerdings klar geworden, dass die Gesamtverletzung
und Morphologie der Fraktur mindestens genauso wich-
tig ist. Daher werden die Luxationsfrakturen des Ell-
bogens mit den Frakturen des Processus coronoideus
der Ulna abgehandelt. Verletzungen mit kleinen Koro-
noidfrakturen werden als Koronoidluxationsfrakturen
bezeichnet. Verletzungen, die mit einer großen Koronoid-
fraktur assoziiert sind, sind häufig Teil von Olekranonlu-
xationsfrakturen.
Klassifikation
Die Klassifikation von Regan u. Murrey basiert auf der
Größe des Koronoidfragmentes: Typ I bedeutet ein Abriss
der Spitze des Processus coronoideus, Typ II ist eine ein-
fache oder Trümmerfraktur, die 50 % oder weniger des
Processus coronoideus umfasst, Typ III ist eine einfache
oder Trümmerfraktur, die über 50 % des Processus coro-
noideus umfasst (61). Zudem gibt es noch eine Modifika-
tion, die zwischen einer Fraktur mit gleichzeitiger Ell-
bogenluxation (Typ B) und ohne Luxation (Typ A) unter-
scheidet.
O’Driscoll et al. stellten ein neues Klassifikationssystem
für Koronoidfrakturen auf, welches auf der Lokalisation
der Fraktur basiert. Koronoidfrakturen können die Spitze,
die anteromediale oder die basale Facette des Koronoids
umfassen. Die oben genannten 3 Gruppen werden weiter
unterteilt in Untergruppen, die die Stärke der Koronoid-
beteiligung berücksichtigen. Zudem werden in O’Driscolls
System der Verletzungsmechanismus, die assoziierten
Frakturen und Weichteilschäden berücksichtigt, um
damit Hilfestellung zur Behandlung zu leisten
(Abb. 14.17; 1).
349
In der ersten Gruppe der Koronoidfrakturen verläuft
die Fraktur durch die Koronoidspitze, allerdings nicht
bis medial des großen Tuberkulum oder bis in den Korpus
des Koronoids. Bei Spitzenfrakturen vom Subtyp I sind
weniger als 2 mm des Processus coronoideus betroffen.
Sie werden häufig bei Ellbogenluxationen oder auch als
isolierte Verletzung gefunden. Spitzenfrakturen vom Sub-
typ II beinhalten mehr als 2 mm des Processus corono-
ideus und sind im hohen Maße mit Terrible-Triad-Verlet-
zungen vergesellschaftet.
Frakturen des anteromedialen Aspekts des Processus co-
ronoideus werden in Gruppe 2 zusammengefasst. Subtyp-
I-Frakturen reichen von der Medialseite der Spitze des Pro-
cessus coronoideus bis zur vorderen Hälfte des großen Tu-
berkulum (Ansatzstelle des vorderen Bandes des medialen
Kollateralbandkomplexes). Subtyp-II-Frakturen der ante-
romedialen Frakturen haben die gleiche Morphologie, rei-
chen jedoch bis in die Spitze des Processus coracoideus.
Beim dritten Subtyp dieser Gruppe reicht die Fraktur von
der anteromedialen Kante über das gesamte große Tuber-
kulum mit oder ohne Beteiligung der Koronoidspitze. Der
Verletzungsmechanismus ist gewöhnlich eine Varusverlet-
zung oder posteromediale Rotationsverletzung mit axialer
Kompression. Dabei ist der laterale Kollateralbandkomplex
immer gerissen, es sei denn, das Olekranon ist ebenfalls
frakturiert. Gerade bei Subtyp-III-Verletzungen sind zu-
sätzlich Radiusköpfchenfrakturen häufig. Durch antero-
mediale Koronoidfrakturen wird eine Inkongruenz im ul-
nohumeralen Gelenk erzeugt, die zu einer früheren post-
traumatischen Arthrose führen kann. Frakturen der Koro-
noidbasis werden in der dritten Kategorie zusammenge-
fasst. Dabei sind 50 % oder mehr des Processus coronoideus
frakturiert. Bei Subtyp-I-Frakturen ist nur der Processus
coronoideus betroffen, während bei Subtyp-II-Frakturen
zusätzlich Olekranonfrakturen vorliegen (Video 14-2,
DVD 2). Insgesamt ist bei diesen Frakturen der Weichteil-
schaden geringer als bei den Koronoidspitzenfrakturen.
Die Autoren und andere haben folgende Beobachtungen
gemacht, die hilfreich bei der Behandlung sein können:
■ Terrible-Triad-Verletzungen haben fast immer eine
kleine quer verlaufende Fraktur der Koronoidspitze,
die den Ansatz der vorderen Kapsel involviert. Selten
ist die Koronoidfraktur auch viel größer oder umfasst
die anteromediale Facette des Koronoids.
■ Verletzungen mit posteromedialer Varusrotationsinsta-
14
bilität sind definiert durch Frakturen der anteromedia-
len Koronoidfacette. Dabei sind häufig die Spitze des
Processus coronoideus und der Ansatzpunkt des vor-
deren Bandes des medialen Kollateralbandkomplexes
frakturiert.
■ Bei Olekranonluxationsfrakturen kann die Koronoid-
fraktur aus einem größeren Fragment bestehen. Der
Processus coronoideus kann aber auch in 2 oder 3
große Stücke zerbrechen (anteromediale Facette, zen-
trale Facette und seltener ein Stück der Incisura troch-
learis. Zusätzlich können ein Fragment der Koronoid-
spitze oder eine Trümmerfraktur vorliegen.
 350 14 Ellbogentrauma

c d

e f

Abb. 14.15 Dorsale Olekranonluxationsfraktur des Ellbogens.
14 a Dorsale Olekranonluxationsfrakturen können als Teil dorsaler
Monteggia-Verletzungen betrachtet werden. Es zeigen sich
eine Deformierung der Ulna nach dorsal, eine dorsale Luxation
mit Radiusköpfchenfraktur und ein großes Koronoidfragment.
b Die Koronoidfraktur zeigt eine ausgeprägte Trümmerzone
mit 3 großen Gelenkfragmenten inklusive einem Fragment
der anteromedialen Koronoidfacette.
c Durch die Hautinzision wird ein Riss der Muskulatur erkenn-
bar.
d Analog zu einer Olekranonosteotomie kann das frakturierte
Olekranon nach proximal mobilisiert werden. Nach Entfernung
des Frakturhämatoms ist eine Sicht auf das Koronoid und das
Radiusköpfchen möglich.
e Das Foto zeigt die manuelle Reposition der Koronoidfraktur.
f Durch Wiederherstellung der verletzungsbedingten Defor-
mierung fällt das Radiusköpfchen nach dorsal in die Wunde,
wo entweder die Fixation oder Resektion durchgeführt werden
kann.
 Luxationsfrakturen des Ellbogens: Koronoidluxationsfraktur 351

g h

Abb. 14.15 (Fortsetzung).g Es liegen drei große Fragmente
vor: Fragmente der anteromedialen Facette, der Incisura radia-
lis und ein zentrales Fragment.
h Es wurde von dorsal eine lange gebogene Platte implantiert.
i Die Fraktur verheilte und eine gute Ellbogenbeweglichkeit
und -funktion wurden erreicht.
j Separate Schrauben helfen die anteromediale Facette des
Koronoids zu sichern.

14
 352 14 Ellbogentrauma

a b

Abb. 14.16 Einige Ellbogenluxationsfrakturen

können konservativ behandelt werden.
a Ein 70-jähriger Patient mit einer Luxation im Ell-
bogengelenk und einer komplexen Radiusköpf-
chenfraktur. Er wollte nicht operiert werden und
hatte eine Woche nach dem Unfall keine Ein-
schränkung der Unterarmrotation.
b Unter Behandlung mit einer Schlinge und aktiven
Bewegungsübungen des Unterarms verheilten die
Bänder des Ellbogengelenks in korrekter Artikula-
tion.
c Er erreichte ein exzellentes funktionelles Ergebnis
ohne Schmerzen zu haben.

anteromedial Spitze
Radius-
Ellbogenluxation mit Frakturen des
köpfchen Processus coronoideus und des
Radiusköpfchens (Terrible Triad)

basal
Trochlea-
gelenkfläche
14
Abb. 14.17 O’Driscolls Klassifikation der Koronoidfrakturen.
Typ 1: Spitzenfrakturen, die mit Terrible-Triad-Verletzungen as-
soziiert sind. Typ 2: Frakturen der anteromedialen Facette, die
mit Verletzungen mit posteromedialer Varusinstabilität assozi-
iert sind. Typ 3: Basisfrakturen, die mit Olekranonluxationsfrak-
turen assoziiert sind.
Konservative Therapie
Terrible-Triad-Luxationsfrakturen neigen dazu instabil zu
sein. Daher ist die Indikation zur konservativen Therapie
streng zu stellen. Nach unseren Erfahrungen sind gute
Ergebnisse nur bei guter Compliance der Patienten mög-
lich. Durch Immobilisation im Cast kann die Reposition
des ulnohumeralen Gelenks nicht aufrecht erhalten wer-
den. Bewegung im Ellbogengelenk erhöht die muskuläre
Komponente zur Stabilisierung und scheint eine wichtige
Komponente der konservativen Therapie darzustellen.
Indikation zur operativen Therapie
Patienten mit Terrible-Triad-Luxationsfrakturen sollten
operativ behandelt werden.
 Luxationsfrakturen des Ellbogens: Koronoidluxationsfraktur
Operative Therapie
Operationstechnik
Es kann ein posteriorer oder lateraler Hautschnitt ge-
wählt werden (Abb. 14.18 a). Unterhalb der Haut ist die
Faszie möglicherweise erhalten oder es zeigt sich ein
kleiner Riss im Bereich der Extensoren. Nun wird in
dem durch das Trauma gebildete Intervall oder im Ko-
cher- oder Kaplan-Intervall durch die Muskulatur vor-
gegangen. Anschließend ist zu erkennen, dass der laterale
Kollateralbandkomplex in unterschiedlichen Teilen der
Extensorenansätze an der lateralen Epikondyle abgeris-
sen ist (Abb. 14.18 b).
Ein großer medialer Hautschnitt ist nur nötig, wenn
der N. ulnaris dargestellt werden muss, das mediale Kol-
lateralband repariert werden muss oder eine versor-
gungspflichtige Fraktur der anteromedialen Koronoidfa-
cette besteht. Es muss darauf geachtet werden, dass der
Hautlappen mit voller Stärke abgelöst wird, um eine Ver-
letzung des N. cutaneus antebrachii medialis zu vermei-
den. Da von den Autoren viele Patienten mit subakuten
oder chronischen Funktionsstörungen des N. ulnaris nach
Ellbogentrauma gesehen wurden, wird der Nerv in jedem
Fall dargestellt, zumeist ohne Transposition, außer wenn
a b
c
353
der Nerv bei Flexion disloziert. Der Großteil der Patienten
mit Terrible-Triad-Verletzungen hat eine kleine Querfrak-
tur des Processus coronoideus, die über den lateralen
Zugang versorgt werden kann und zumeist ein kleines
einzelnes Fragment besitzt (Abb. 14.18 c; 1,16). Die verlet-
zungsbedingte Lazeration des Bandes und des Muskels
wird durch Einschneiden und Ablösen der Muskel-
ursprünge der Handgelenksextensoren zur Exposition
des Processus coronoideus vergrößert. Das Herausneh-
men der Radiusköpfchenfragmente und das Teilen des
Lig. anulare und des M. supinator distal ermöglicht eine
bessere Exposition. Falls notwendig kann der Ellbogen
zur besseren Exposition subluxiert werden.
Da der radiokapitellare Kontakt entscheidend für die
Ellbogenstabilität bei Terrible-Triad-Verletzungen ist,
müssen sogar Mason-II-Frakturen durch einen protheti-
schen Ersatz versorgt werden. Häufig sind es Trümmer-
frakturen mit kleinen bzw. fehlenden Fragmenten oder
schlechter Knochenqualität. Die Radiusköpfchenexzision
kann die Exposition des Koronoids verbessern.
Querfrakturen der Koronoidspitze werden mit Fäden
refixiert, die durch Bohrlöcher in die Ulna geführt wer-
den. Falls die Fraktur sehr klein ist, verläuft die Naht um
das Fragment herum und durch seinen Ansatz an der
Gelenkkapsel. Für große Querfragmente wird die Naht
Abb. 14.18
a Unter der Haut ist über dem lateralen Epikondylus häufig
eine intakte Faszie erkennbar. 14
b Nach Inzision der Faszie werden der Abriss des Ursprungs
des lateralen Kollateralbands und ein Abriss der Extensoren-
muskulatur unterschiedlichen Ausmaßes erkennbar. Die Ent-
fernung des Radiusköpfchens verbessert den Zugang zum
Koronoid.
c Die Koronoidfraktur wird mit einer transossären Naht gesi-
chert. Zudem werden ein Radiusköpfchenersatz und eine Re-
konstruktion des lateralen Kollateralbands durchgeführt.
 354 14 Ellbogentrauma
Abb. 14.19 Die Stabilität wird in vollständiger Extension ge-
testet. Sollte eine Tendenz zur Dislokation oder Subluxation
bestehen, kommen eine Rekonstruktion des medialen Kollate-
ralbands oder ein Bewegungsfixateur in Betracht.
durch Bohrlöcher in die Frakturfragmente und ebenfalls
durch die Kapsel geführt. Nähte bieten eine zuverlässige-
re Fixation als Schrauben. Der vordere Pfeiler und der
Kapselansatz werden wieder hergestellt, das Alignment
des Gelenks ist jedoch nicht perfekt, was nach Meinung
der Autoren ohne Konsequenz bleibt. Bei größeren Frag-
menten kann zusätzlich zur Nahtfixation auch eine
Schraubenfixation erfolgen, um das Alignment zu verbes-
sern. Eine Naht durch den Kapselansatz sollte in jedem
Fall erfolgen, da die Schraubenfixation dieser Kleinfrag-
mente nicht sicher ist.
Nach Refixation des Koronoids, Ersatz oder Osteosyn-
these des Radiusköpfchens und Refixation des lateralen
Kollateralbands und der Extensorenmuskulatur wird der
Ellbogen auf Stabilität getestet. Dabei wird mit Unterstüt-
zung des Humerus der Ellbogen gegen die Schwerkraft in
Extension gebracht (Abb. 14.19). Der Ellbogen sollte dabei
so stabil sein, dass er bei diesem Manöver nicht disloziert.
Unter weiterer Intensivierung kann es zu einer leichten
Subluxation kommen. Sollte der Ellbogen bei unter 30°
Flexion dislozieren oder subluxieren, muss noch eine
weitere Stabilisierung erfolgen. Wie bei instabilen Ell-
bogengelenkluxationen beschrieben, können der mediale
Kollateralbandapparat und der M. flexor pronatus repa-
riert werden, das Ellbogengelenk mit Kirschner-Drähten
14
temporär ruhiggestellt oder ein Bewegungsfixateur ange-
bracht werden.
Ergebnisse
Der Glaube, dass größere Koronoidfrakturen schlechter
ausheilen als kleinere Frakturen, basierte auf einer Serie
von Patienten mit isolierten Koronoidfrakturen und sol-
chen, die mit Luxationsfrakturen assoziiert waren, von
Regan u. Murrey aus dem Jahr 1990 (61). Sie fanden he-
raus, dass es Patienten mit großen Koronoidfrakturfrag-
menten schlechter ging als Patienten mit kleinen Fraktur-
fragmenten. Der Großteil dieser Patienten wurde jedoch
konservativ behandelt (61). Mittlerweile geht man davon
aus, dass kleinere Frakturfragmente mit schwierigeren
Verletzungen einhergehen (z. B. Terrible-Triad-Verletzun-
gen) und somit bei inadäquater Therapie zu einer wie-
derkehrenden Instabilität oder einer frühen posttrauma-
tischen Arthrose führen können (1, 16, 55).
Terrible-Triad-Verletzungen sind bekannt für verschie-
dene Komplikationen. Zuletzt wurde in einer Serie von
11 Patienten mit dorsaler Luxation des Ellbogens und
begleitenden Frakturen des Processus coronoideus, der
Ulna und des Radiusköpfchens berichtet (55). 7 Ellbogen
reluxierten in der Schiene nach geschlossener Reposition,
was die Instabilität dieser Frakturform zeigt. In allen Fäl-
len umfasste die Koronoidfraktur weniger als die Hälfte
der Koronoidhöhe. Keiner der Patienten wurde mittels
Fixation des Processus coronoideus behandelt. Das Radi-
usköpfchen wurde in 5 Fällen refixiert und in 4 Fällen
reseziert. Der laterale Kollateralbandkomplex wurde nur
bei 3 Patienten rekonstruiert. 5 der Patienten, darunter
alle 4 Patienten mit Radiusköpfchenresektion, redislozier-
ten nach der Operation. Die Patienten wurden über min-
destens 2 Jahre nachuntersucht. Nach dem von Broberg u.
Murrey entwickelten Funktionsscore war das Ergebnis
bei 2 Patienten sehr gut, bei 2 Patienten gut, bei 3 Patien-
ten zufriedenstellend und bei 1 schlecht. Insgesamt hat-
ten 7 der 11 Patienten ein unbefriedigendes Ergebnis.
Patienten mit besserem Ergebnis hatten ihr Radiusköpf-
chen behalten und/oder erhielten eine Rekonstruktion
des lateralen Kollateralbandkomplexes (55). Die Daten
wurden präsentiert und publiziert, um die routinemäßi-
ge Fixation des Koronoids, des Radiusköpfchens und des
lateralen Kollateralbandkomplexes bei vorliegender Ter-
rible-Triad-Verletzung aufgrund der guten Ergebnisse bei
den meisten Patienten zu unterstützen.
Tipps und Tricks
■ Es ist schwierig, Bohrlöcher zum Durchtritt der Naht
zur Sicherung des Koronoids von der dorsalen Ober-
fläche der Ulna in die Basis des Processus corono-
ideus zu bohren. Eine Führungshilfe, ähnlich der Füh-
rungshilfe, die für die Löcher bei arthroskopisch as-
sistiertem Kreuzbandersatz verwendet wird, kann
hilfreich sein, um die Bohrlöcher präziser zu platzie-
ren.
■ Ein gerader Fadenführer oder eine Keith-Nadel kann
durch die Bohrlöcher geführt werden, um den
Durchtritt der Naht zu erleichtern. Dabei muss die
Naht jedoch mit einer kleinen Schlinge in der Tiefe
der Wunde fixiert werden. Nach Ansicht der Autoren
ist es hilfreich, eine 7 oder 10 cm große Fadenschlei-
fe zu bilden und sie dann in situ zu bringen, wo es
viel einfacher ist den Faden durch die Schlaufe zu
führen. Alternativ kann auch ein gerader Fadenfüh-
rer benutzt werden; bisher wurde noch keiner ge-
 Luxationsfrakturen des Ellbogens: Koronoidluxationsfraktur
funden, der so gut funktioniert wie die Fadenschlin-
ge.
■ Die Rekonstruktion des Koronoids ist schwierig und
nicht immer notwendig, um die Stabilität im Ell-
bogengelenk wieder herzustellen; es ist jedoch bis
heute nicht klar wie viele Ellbogengelenke ohne Ko-
ronoidreparatur stabil sind. Da die Rekonstruktion
von der Tiefe nach weiter oberflächlich abläuft, be-
vorzugen die Autoren die Reparatur des Processus
coronoideus routinemäßig durchzuführen, um nicht
nachher die Rekonstruktion des lateralen Kollateral-
bandkomplexes und des Radiusköpfchens wieder
auflösen zu müssen.
■ Sollte die Rekonstruktion des Processus coronoi-
deus, des Radiusköpfchens und des lateralen Kolla-
teralbandkomplexes nicht zur Wiederherstellung
einer adäquaten Ellbogenstabilität führen, haben
die Autoren herausgefunden, dass die Reparatur
des medialen Kollateralbands nur wenig hilft. Für
diese Fälle ist es wichtig, dass der Operateur darauf
vorbereitet ist entweder einen Bewegungsfixateur
oder eine Kirschner-Draht-Fixation des Ellbogens
durchzuführen.
Komplikationen
Instabilität, posttraumatische Arthrose, Bewegungsein-
schränkung, heterotope Ossifikationen und Neuropathie
des N. ulnaris sind häufig bei diesen Verletzungen –
daher der Name Terrible-Triad-Verletzung.
Merke
■ Ellbogenluxationen, die mit Frakturen des Radiusköpf-
chen und des Koronoids vergesellschaftet sind, sind
extrem instabil und können im Cast dislozieren. Die
Radiusköpfchenresektion ohne Radiusköpfchenersatz
ist nicht zu empfehlen.
■ Die Fraktur des Processus coronoideus ist fast immer
eine kleine quer verlaufende Fraktur. Die Kapsel setzt
am Frakturfragment an, sogar wenn dieses radiologisch
nur einen kleinen Fleck darstellt. Das Fragment ist
immer größer, als es radiologisch erscheint.
Verletzungen mit posteromedialer
Varusrotationsinstabilität
Verletzungen, die vorzugsweise die anteromediale Facet-
te des Processus coronoideus betreffen, wurden in letzter
Zeit als besondere und potenziell problematische Verlet-
zungen erkannt (1). Diese Art von Verletzung ist regelhaft
mit lateraler Kollateralbandinstabilität assoziiert, außer
wenn die Koronoidfraktur sehr groß ist oder eine beglei-
tende Olekranonfraktur vorliegt.
355
Konservative Therapie
Über diese Verletzung ist wenig bekannt. Eine konservati-
ve Therapie erscheint jedoch nicht erfolgversprechend
(1).
Indikationen zur operativen Therapie
Patienten mit oben genanntem Verletzungsmuster sollten
operativ behandelt werden.
Operative Therapie
Operationstechnik
Zunächst wird das laterale Kollateralband dargestellt und
rekonstruiert. Anschließend erfolgt von medial die Repo-
sition des Processus coronoideus. Nach Mobilisation er-
folgt die Transposition des N. ulnaris nach ventral ins
Weichgewebe. Der Raum zwischen den beiden Köpfen
des M. flexor carpi ulnaris, in dem der N. ulnaris gewöhn-
lich liegt, bietet einen guten Zugang zur Medialseite des
Processus coronoideus (1). Die Flexor-Pronator-Gruppe
wird vom vorderen Teil des medialen Kollateralbands ab-
gehoben. Für sehr große Fragmente kann die gesamte
Flexor-Pronator-Gruppe von der medialen Ulna abge-
hoben werden, wie von Taylor u. Scham beschrieben (62).
Alternativ dazu kann ein weiter anterior gelegenes In-
tervall genutzt werden, bei dem die Flexor-Pronator-
Gruppe geteilt wird und die vordere Hälfte gemeinsam
mit dem M. brachialis abgelöst wird (63). Es können auch
beide Expositionen gemeinsam genutzt werden.
Frakturen der anteromedialen Facette werden mit
einer Abstützplatte versorgt, die das mediale Fragment
am intakten lateralen Processus coronoideus fixiert. Für
gewöhnlich gibt es ein Fragment der Koronoidspitze, an
dem die vordere Gelenkkapsel ansetzt. Dabei kann es
schwierig sein, dieses Fragment mit einer Platte oder
Kirschner-Drähten zu fixieren, sodass, falls eine Stabili-
sierung notwendig erscheint, Fadenanker benutzt wer-
den können.
Ergebnisse
Anteromediale Koronoidfrakturen mit posteromedialer
14
Rotationsinstabilität wurden erst in jüngster Zeit be-
schrieben, sodass Langzeitergebnisse der Behandlung
noch nicht vorliegen. Es ist möglich, die Ellbogengelenk-
stabilität mit Fixation des Koronoidfragments und Rekon-
struktion des lateralen Kollateralbands in den meisten
Fällen wieder herzustellen (1, 64).
 356 14 Ellbogentrauma
Merke
■ Kleinere Frakturen des Processus coronoideus, die die
anteromediale Facette mit einschließen, liegen poten-
ziell komplexen Verletzungen zugrunde, die mit einer
Verletzung des lateralen Kollateralbands assoziiert sind.
Olekranonfrakturen
Obwohl Olekranonfrakturen intraartikuläre Frakturen
sind, gibt es nur eine relativ geringe Rate an posttrauma-
tischer Arthrose, vermutlich weil die meisten Frakturen
die nicht zum Gelenk gehörende quer verlaufenden
Grube der Incisura trochlearis betreffen. Ziele der Be-
handlung von Olekranonfrakturen sind die Wiederher-
stellung der normalen Kontur und Dimension der Incisu-
ra trochlearis zum Wiederherstellen der Stabilität, die
Heilung der Fraktur zum Wiederherstellen der Trizeps-
funktion sowie eine frühe Mobilisation zum Minimieren
der Einsteifung des Ellbogengelenks. Die meisten Fraktu-
ren erfordern eine operative Behandlung. Die Operations-
technik hängt von der Art der Verletzung ab: Einfache
Querfrakturen werden mit einer Zuggurtungsosteosyn-
these, mit einer zusätzlichen interfragmentären Zug-
schraube (bei diagonal verlaufenden Frakturen) behan-
delt. Bei Trümmerfrakturen und Luxationsfrakturen wer-
den Platten und Schrauben verwendet.
Klassifikation
Es wurden viele Klassifikationssysteme beschrieben, die
bestimmte Verletzungscharakteristika und Therapiestra-
tegien betont haben. Colton propagierte ein Klassifikati-
onssystem, welches auf den Dislokationsgrad und den
Charakter der Fraktur zielte (65). Demnach sind Typ-I-
Frakturen nichtdisloziert und stabil. Typ-II-Frakturen
sind disloziert und können anhand der Frakturart in 4
Untergruppen unterteilt werden: Typ IIa sind Abrissfrak-
turen, Typ IIb sind quer oder diagonal verlaufende Frak-
turen, Typ IIc sind isolierte Trümmerfrakturen und Typ
IId sind Luxationsfrakturen (65). Innerhalb dieses Sys-
tems werden Frakturen, die nicht mehr als 2 mm ver-
schoben sind und ihre Position bei vorsichtiger Flexion
14
und Extension nicht verändern, als nichtdisloziert und
stabil angesehen.
Schatzker u. Tile schlugen eine Klassifikation der Ole-
kranonfrakturen in 5 Typen vor: Typ A: einfache quer
verlaufende Frakturen, Typ B: komplexe quer verlaufende
Frakturen mit zentraler artikulärer Impaktierung, Typ C:
einfache schräg verlaufende Frakturen, Typ D: Trümmer-
frakturen und Typ E: schräg verlaufende Frakturen durch
den distalen Teil der Incisura trochlearis (66). Bei Olekra-
nonfrakturen ist eine Impaktierung weniger wichtig als
bei anderen artikulären Frakturen, sodass nicht zwischen
anderen Formen der Trümmerung unterschieden werden
muss.
Die Klassifikation von Müller et al. klassifiziert die Ole-
kranonfrakturen mit denjenigen des proximalen Radius
und der proximalen Ulna (20). Die Frakturen werden in
Typen, Gruppen und Untergruppen unterteilt. Typ-A-
Frakturen sind extraartikulär, Typ-B-Frakturen partielle
artikuläre Frakturen und Typ-C-Frakturen intraartikuläre
Frakturen, die beide Knochen betreffen. Die Frakturen
werden weiter unterteilt in Gruppen und Untergruppen,
die primär auf der Komplexität der Frakturen basieren.
Obwohl zu Forschungszwecken mittlerweile zunehmend
proximale Ulnafrakturen und proximale Radiusfrakturen
gemeinsam betrachtet werden, gehen dabei die in der
Praxis entscheidenden Charakteristika in den Details ver-
loren.
Die Mayo-Klassifikation der Olekranonfrakturen be-
rücksichtigt den Dislokationsgrad, die Stabilität und eine
mögliche Trümmerung (Abb. 14.20; 67). Typ I ist stabil,
minimal disloziert (weniger als 2 mm Dislokation zwi-
schen den Frakturfragmenten), Typ II ist disloziert und
Typ III ist assoziiert mit einer Instabilität im ulnohume-
ralen Gelenk. Die Frakturen werden weiter unterteilt in
Untergruppen A und B, je nachdem ob eine Trümmerung
vorliegt oder nicht. Die Klassifikation hat große Bedeu-
tung, da sie hilft, das Vorgehen bei Olekranonfrakturen
vorzugeben.
Konservative Therapie
Undislozierte oder minimal dislozierte Frakturen werden
konservativ behandelt. Die konservative Therapie bein-
haltet eine 4-wöchige Ruhigstellung im Cast in 90° Flexi-
on im Ellbogengelenk und Unterarmneutralposition. Eine
Immobilisation in Extension ist bei diesen stabilen Frak-
turen nicht notwendig. Nach 4 Wochen kann mit vorsich-
tiger aktiv assistierter Bewegung begonnen werden. Eine
resistive Beübung sollte erst erfolgen, nachdem radio-
logisch eine Frakturheilung sichtbar ist. Das ist gewöhn-
lich ca. 8 Wochen nach dem Unfall der Fall.
Indikationen zur operativen Therapie
Alle dislozierten Frakturen des Olekranons sollten opera-
tiv versorgt werden.
Operative Therapie
Operationstechnik
Dislozierte einfache Frakturen des Olekranons
Einfache verschobene quer verlaufende Frakturen, der
häufigste Frakturtyp bei Olekranonfrakturen (68, 69),
werden mit Zuggurtungsosteosynthese versorgt
(Abb. 14.21; Video 14-3, DVD 2). Eine Schraubenfixation
alleine bietet keine Rotationsstabilität, zieht die Fraktur

Type l: undisloziert
A – ohne Trümmerzone B – Trümmerzone
Type ll: disloziert u. stabil
A – ohne Trümmerzone B – mit Trümmerzone
Type lll: instabil
Abb. 14.20 Die Mayo-Klassifikation von Olekranonfrakturen
berücksichtigt den Dislokationsgrad, eine mögliche Trümmer-
zone und eine mögliche Subluxation. Die Untergruppen orien-
tieren sich an den verschiedenen Behandlungsoptionen (Mor-
rey BF. Fracture of the radial head. In: Morrey BF, ed. The Elbow
and Its Disorders. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders;
1993:408).
Abb. 14.21 Eine Zuggurtungsosteosynthese ist zumeist die
angemessene Therapie bei Olekranonfrakturen, wie bei dieser
mit geringer Trümmerzone und intakter Gelenkoberfläche, die
durch aktive Bewegung unter Kompression gebracht werden
können.
Olekranonfrakturen 357
möglicherweise auseinander und bringt nicht immer
eine ausreichende Stabilität des distalen Fragments. Es
wurde auch eine Kombination aus Schraubenfixation
und Zuggurtungsosteosynthese beschrieben. Probleme
durch Bewegung des Osteosynthesematerials und Pro-
minenz des Osteosynthesematerials können durch be-
stimmte Operationstechniken minimiert werden (70,
71). Durch die Zuggurtungsosteosynthese werden die
Zugkräfte des M. triceps brachii in Kompressionskräfte
durch die Fraktur umgewandelt, indem durch Fixation
die Distraktionskräfte an der dorsalen Ulnaoberfläche in
Zugkräfte umgewandelt werden (66). Der Gebrauch der
Zuggurtungsosteosynthese setzt eine intakte Gegenkorti-
kalis voraus – Trümmerfrakturen werden mit Plattenos-
teosynthese versorgt.
Der Patient kann in Rückenlage mit auf der Brust gela-
gertem Arm (Abb. 14.22) oder in Seitenlage mit unter-
stütztem Arm oder in Bauchlage operiert werden. Eine
Spongiosaentnahme kann in allen 3 Positionen vom Be-
ckenkamm erfolgen, ist jedoch nur sehr selten notwen-
dig. Eine sterile Blutdruckmanschette kann die Exposition
verbessern und die Manipulation am Arm erleichtern.
Obwohl von einigen Autoren ein bogenförmiger Haut-
schnitt zur Vermeidung eines Schnittes über der Spitze
des Olekranons bevorzugt wird, verwenden die Autoren
eine gerade dorsale Inzision, um damit einigen Proble-
men zu begegnen. Der N. ulnaris muss nur dargestellt
werden, wenn der Nerv verletzt ist oder wenn begleiten-
de Weichteilverletzungen drohen, den Nerv zu kompri-
mieren oder zu verlagern. Bei einfachen Nichttrümmer-
frakturen wird das Frakturhämatom entlastet und das
Periost aus dem Frakturspalt entfernt, um die korrekte
Reposition zu erleichtern. Die Reposition kann mit einer
großen spitzen Repositionszange gehalten werden
(Abb. 14.23 a). Zu diesem Zweck kann zur besseren Fixie-
rung der Repositionszange ein kleines Bohrloch etwas
distal der Fraktur in die Ulna gebohrt werden, damit
dort eine Spitze der Repositionszange eingesetzt werden
kann. Mit der anderen Spitze wird das Olekranon gegrif-
fen und die Faktur komprimiert. Zwei parallele 1,2-mm-
Kirschner-Drähte werden durch den Frakturspalt gebohrt
(Abb. 14.23 c). Dabei werden diese Kirschner-Drähte nach
anterior gebohrt, sodass sie distal durch die palmare Kor-
tikalis verlaufen.
In einer aktuellen Studie konnten biomechanische Vor-
14
teile beim Bohren der Kirschner-Drähte in dieser Rich-
tung gegenüber einer reinen intramedullären Platzierung
der Kirschner-Drähte nachgewiesen werden (72). Der pri-
märe Grund für die anteriore Ausrichtung der Kirschner-
Drähte ist jedoch, das Risiko einer Wanderung der Drähte
zu minimieren. Nach Einbringen der Kirschner-Drähte
werden diese einige Millimeter zurückgezogen, um der
späteren Impaktierung der proximalen Enden in das Ole-
kranon Rechnung zu tragen.
Nun werden zwei 2 mm dicke, quer verlaufende Bohr-
löcher durch die Ulnadiaphyse distal des Frakturspalts
gebohrt (Abb. 14.23 c) und durch beide Löcher jeweils
 358 14 Ellbogentrauma
Patientenlagerung Hautinzision
Epicondylus lateralis
Hautinzision
ein 0,6-mm-Draht geführt. In einer Achtertour werden
diese von dem Frakturspalt bis vor die Kirschner-Drähte
– unter dem Ansatz des M. triceps – mithilfe einer
1,6 mm dicken Nadel geführt (Abb. 14.23 d). Die Drähte
werden sowohl medial als auch lateral gespannt, bis
kein Frakturspalt mehr erkennbar ist und die Kirschner-
Drähte gespannt auf dem Knochen liegen (Abb. 14.23 e).
Die Drähte werden gekürzt und die Enden im Weichteil-
gewebe versenkt. Dabei hilft es, zwei 0,6-mm-Drähte zu
nehmen statt eines 1,0 mm dicken Drahtes, um das Auf-
tragen des Osteosynthesematerials zu minimieren und
eine ausreichende Fixation zu erreichen (Abb. 14.24).
Die proximalen Kirschner-Drähte werden um 180° ge-
dreht und unterhalb der Ansatzstelle im Olekranon ver-
senkt (Abb. 14.23 f und Abb. 14.24 c). Aufgrund dessen
tragen die Kirschner-Drähte nicht so weit auf und die
Gefahr der Drahtmigration wird minimiert (Abb. 14.25).
14
Geschlossene Trümmerfrakturen des Olekranons
Operative Technik zur Fragmentexzision und Trizepsver-
lagerung. Dislozierte Trümmerfrakturen werden mit
Platten- und Schraubenosteosynthese versorgt. Die Frag-
mentresektion und Verlagerung des Ansatzes des M. tri-
ceps brachii ist nur noch von historischem Interesse. Sie
kann jedoch noch bei Patienten mit geringem funktionel-
lem Anspruch angebracht sein, sollte jedoch nicht bei
Luxationsfrakturen des Olekranons durchgeführt werden
(67).
Abb. 14.22 Die Lagerung des Patienten erfolgt
mit dem verletzten Arm über der Brust.
Margo
posterior
Olekranonfraktur
N. ulnaris
Epicondylus medialis
Morey empfiehlt bei Fragmentresektion und Trizeps-
verlagerung weniger als die Hälfte des Olekranons zu
resezieren, um die Stabilität im Ellbogen zu erhalten
(67). Jedoch sei es bei alten, morbiden Patienten manch-
mal nötig sogar mehr zu resezieren. Es wurde berichtet,
dass der M. triceps brachii so nah wie möglich an der
Gelenkoberfläche fixiert werden soll, damit eine leichte
Translation zwischen dem Gelenk und der Sehne sowie
ein Gleiten über die Incisura trochlearis erfolgen kann.
In einer aktuellen biomechanischen Studie konnte ge-
zeigt werden, dass eine posteriore Refixation des M. tri-
ceps die Extensionskraft im Ellbogengelenk verbessern
konnte (73). Bei Betrachtung des inaktiven und einge-
schränkten Patientenguts, bei dem diese Technik ange-
wendet wird, sind diese Erkenntnisse wahrscheinlich
von geringer Bedeutung. Dicke, nichtresorbierbare Nähte
werden in die Trizepsinsertion eingebracht, von der die
Knochenfragmente reseziert wurden. Eine Sehnennaht
wie z. B. eine Krackow-Naht wird genutzt. Die Fäden wer-
den durch Bohrlöcher geführt, die direkt neben der Ge-
lenkoberfläche verlaufen und bis nahe der dorsalen Ulna-
oberfläche gebohrt werden. Sie werden anschließend ge-
spannt und verknotet.
Operationstechnik bei Platten- und Schraubenosteosynthe-
se. Bei Trümmerfrakturen des Olekranons ist es nicht
notwendig das Periost und die Muskelansätze anzuheben
(Abb. 14.26 a). Ziel ist, dass die normale Konturendimen-
sion der Trochlea wieder hergestellt wird und die Trüm-
 Olekranonfrakturen 359

a
b

c
d

14

e f

Abb. 14.23
a Bei gehaltener Reposition werden zwei ca. 1,2 mm dicke
Kirschner-Drähte schräg durch den Frakturspalt gebohrt, so-
dass sie direkt distal des Processus coracoideus durch die ven-
trale Kortikalis verlaufen.
b In dieser Zeichnung sind die wichtigen Aspekte der Zuggur-
tungsosteosynthese veranschaulicht: Die Kirschner-Drähte
werden schräg bis durch die ventrale Ulnakortikalis gebohrt,
am proximalen Ende um 180° gebogen und im Olekranon
versenkt (Pfeil), um das Auftragen auf dem Knochen und das
Risiko einer Wanderung der Drähte zu verringern.
c Die 2 Edelstahldrähte (0,6 mm) werden weit distal der Frak-
tur jeweils durch ein eigenes Loch durch den Ulnarschaft ge-
führt.
d Jeder Draht wird mithilfe einer Nadel in einer Achtertour
durch den Ansatz des M. triceps auf das Olekranon geführt.
e Jeder Draht wird an beiden Seiten gespannt, und die Knoten
werden in den Weichteilen versenkt, um das Auftragen zu
minimieren.
f Die Kirschner-Drähte werden umgebogen und abgeschnit-
ten.
 360 14 Ellbogentrauma

a b

Abb. 14.24 Eine zweifache Drahtcerclage mit dünnen Drähten, die

0,6 mm sind, gewährleistet eine ausreichende Stabilität mit geringerer
Prominenz des Osteosynthesematerials.
a Die erste Cerclage wird angebracht.
b Die zweite Cerclage wird durch das distale Loch in der Ulna geführt.
Anschließend werden die beiden Drähte gleichzeitig gespannt.
c Die Enden der Kirschner-Drähte werden um 180° gebogen, abgeschnit-
c ten und im Olekranon versenkt.
14

merzone mit einer Platte und einer Schraube überbrückt
wird (Abb. 14.26 b). Bei sehr instabilen Frakturen kann es
nützlich sein, eine zusätzliche temporäre Stabilisierung
des Olekranons gegenüber der Trochlea mit einem
2,0 mm dicken Kirschner-Draht durchzuführen. Als Plat-
ten können eine 3,5 mm starke Limited Contact Dynamic
Compression Plate (LC-DCP) für das Olekranon angepasst
werden oder eine vorgeformte 3,5-mm-Platte mit 2,7-
mm-Schrauben proximal verwendet werden. Proximal
liegt die Platte auf der flachen Oberfläche des Olekra-
nons. Distal liegt sie direkt über der Spitze des Olekra-
nons. Nach Angaben einiger Operateure ist dies ungüns-
tig; mit dieser Art der Fixation kann jedoch eine Stabili-
sation erreicht werden und es müssen zudem wenig
Muskel und Periost vom Knochen abgehoben werden.
Die dorsale Oberfläche ist die Zugseite des Olekranons
und daher die beste Seite für die Platte. Bei medial oder
lateral angebrachten Platten kommt es häufiger zum Os-
teosyntheseversagen. Die Platte sollte besonders bei aus-
geprägten Trümmerzonen distal gut anliegen. Es gibt nur

a b
Abb. 14.25 Postoperatives Röntgenbild.
a b
Abb. 14.26 Eine Trümmerfraktur des Olekranons, die mit
einer Platten- und Schraubenosteosynthese versorgt wurde.
a Dieses seitliche Röntgenbild zeigt eine Olekranonfraktur
mit einem kleinen proximalen Fragment und isolierten artiku-
lären Fragmenten.
wenig Nachteile durch eine lange Platte in dieser Gegend.
Sollte das Olekranon proximal sehr schmal, osteoporo-
tisch oder stark getrümmert sein, kann die Fixation mit-
hilfe einer Zuggurtung durch den Trizepsansatz gesichert
werden (s. Abb. 14.26).
Tipps und Tricks
■ Durch das Versenken der Knoten in den Knochen
kann das Auftragen und die Bewegung der Drähte
minimiert werden. Damit zeigen sich seltener Pro-
bleme bei der Zuggurtungsosteosynthese. Die Bohr-
löcher durch den Ulnaschaft und das Durchführen
der Drähte können vor der Reposition der Fraktur
erfolgen. Durch die geringere Manipulation des
Drahtes wird die Gefahr eines Repositionsverlusts
verringert. Mit einem 14- oder 16-Gauge-Gefäß-
katheter kann der Draht durch die Trizepssehne ge-
führt werden.
Olekranonfrakturen 361
a Seitliche Aufnahme.
b A.–p. Aufnahme.
b Zur Sicherung der Fragmente in korrekter Position wurden
eine dorsale Platte und Schrauben verwendet. Um die Fixie-
rung des proximalen Fragments zu verbessern, erfolgte eine
Zuggurtung, mit der der Ansatz des M. triceps gefasst wurde.
Ergebnisse
Einfache Frakturen
Nach den Erfahrungen der Mayo-Klinik, ist eine Pseudar-
throse in weniger als 1 % der Fälle bei einfachen Olekra-
nonfrakturen zu erwarten (74). In den meisten Studien
14
wird von einem leichten Extensions- und Flexionsverlust
bei den meisten Patienten gesprochen, wobei eine größe-
re Einsteifung selten ist (69, 75 – 78). Das Hauptproblem
ist auftragendes Osteosynthesematerial (70). Durch eine
entsprechende operative Technik kann dieses Problem
reduziert werden (71).
 362 14 Ellbogentrauma
Trümmerfrakturen
Viele Studien zeigen vergleichbare Resultate nach Frag-
mentexzision und Trizepsverlagerung für Trümmerfrak-
turen (76, 79). Obwohl offensichtlich implantatassoziierte
und Ausheilungsprobleme weniger häufig sind und die
Beweglichkeit vergleichbar ist, liegen unzureichende
Daten zur Beurteilung der Ellbogenfunktion für bestimm-
te Aspekte vor.
Drittelrohrplatten wurden erfolgreich für relativ ein-
fache Frakturen verwendet, sind aber zu schmal für
Trümmerfrakturen und Luxationsfrakturen (49). Eine
3,5-mm-LC-DCP kann einfach geformt werden und bietet
eine gute Fixation von komplexen Frakturen und Luxati-
onsfrakturen der proximalen Ulna. Bailey et al. unter-
suchten 25 Patienten nach, die bei komplexen Olekranon-
frakturen (11 Luxationsfrakturen) mit Platten- und
Schraubenfixation versorgt wurden. Dabei zeigte sich
keine signifikante Differenz in Bewegungsausmaß und
Kraft zwischen der verletzten und unverletzten Seite. 22
Patienten erreichten gute oder exzellente Ergebnisse. In
20 % wurde eine Metallentfernung durchgeführt (80).
Luxationsfrakturen des Olekranons
Bei Olekranonfrakturen disloziert das proximale Frag-
ment für gewöhnlich nach proximal, während der Pro-
cessus coronoideus und das Radiusköpfchen in anatomi-
scher Stellung verbleiben (67). Luxationsfrakturen des
Ellbogens werden durch eine Olekranonfraktur mit
gleichzeitiger Luxation oder Fraktur entweder des Radi-
usköpfchens oder des Processus coronoideus charakteri-
siert. Proximale Ulnafrakturen, die mit einer Luxations-
fraktur vergesellschaftet sind, sind oft komplex und viel-
fragmentär (26, 49). Weil die Fragmente der proximalen
Ulna häufig bis in die Diaphyse reichen oder den Proces-
sus coronoideus mitbetreffen, werden diese Verletzungen
oft nicht als Olekranonfrakturen identifiziert.
Klassifikation
Luxationsfrakturen des Ellbogens entstehen bei einem
Verletzungsmechanismus entweder nach anterior oder
nach posterior. Vordere Olekranonluxationsfrakturen
14
werden auch als Transolekranonluxationsfrakturen des
Ellbogens bezeichnet, weil es scheint, als wäre die Troch-
lea des distalen Humerus in das Olekranon des Unter-
arms eingebrochen und der Unterarm dabei nach ante-
rior disloziert (49). Anteriore oder Transolekranonluxati-
onsfrakturen sind für gewöhnlich das Ergebnis eines di-
rekten Hochrasanztraumas. Die Olekranonfraktur kann
dabei eine einfache schräg verlaufende Fraktur sein, sie
ist jedoch häufiger eine komplexe Trümmerfraktur. Häu-
fig sind sie mit großen Koronoidfrakturen (Regan und
Morrey Typ III) vergesellschaftet, während Radiusköpf-
chenfrakturen ungewöhnlich sind. In einer zuletzt ver-
öffentlichten Serie mit Olekranonluxationsfrakturen hat-
ten 29 % der Patienten Begleitverletzungen (49).
Die Unterscheidung zwischen anteriorer Luxationsfrak-
tur und posteriorer Luxationsfraktur ist einfach, da das
Radiusköpfchen entweder nach vorne oder nach hinten
gegenüber dem Kapitulum disloziert ist. Eine anteriore
radiokapitellare Dislokation führt jedoch häufig zu einer
Fehlinterpretation der Verletzung als anteriore Monteg-
gia-Fraktur (26, 49). Anteriore Luxationsfrakturen des
Olekranons gefährden die ulnohumerale Stabilität und
Funktion, die radioulnare Verbindung ist jedoch für ge-
wöhnlich erhalten (49). Im Gegensatz dazu sind Monteg-
gia-Frakturen Luxationsfrakturen des Unterarms, bei
denen das Ulnohumeralgelenk nicht beteiligt ist.
Die posteriore Olekranonluxationsfraktur repräsentiert
die am meisten proximal gelegene posteriore Monteggia-
Fraktur. Posteriore Monteggia-Frakturen werden durch
eine Fraktur der dorsalen Ulnaspitze, eine dorsale Dis-
lokation des Radiusköpfchens in Relation zum Kapitulum
und in mehr als ⅔ der Fälle einer Radiusköpfchenfraktur
charakterisiert (23, 24, 26, 81). Bei einigen Autoren gehört
diese dorsale Olekranonluxationsfraktur nicht zu den
Monteggia-Frakturen, da die radioulnare Verbindung
nicht betroffen ist, wenn die Ulnafraktur auf Höhe des
Olekranons auftritt (82). Auf der anderen Seite gefährden
posteriore Olekranonluxationsfrakturen, genau wie dis-
tale posteriore Monteggia-Frakturen, sowohl die Ell-
bogen- als auch die Unterarmfunktion. Die Gefährdung
der Ellbogenstabilität und -funktion entsteht durch die
Frakturen des Olekranons, des Processus coronoideus
und des Radiusköpfchens und der Verletzung des latera-
len Kollateralbandkomplexes. Die Unterarmfunktion
kann durch die Radiusköpfchenfraktur oder -luxation,
ein fehlendes Alignment der Ulna oder eine proximale
radioulnare Synostose gestört werden.
Bei einigen Patienten mit komplexen Frakturen der
proximalen Ulna kommt es zur spontanen Reposition
von Radius, Ulna und Trochlea. Andernfall wird eine ge-
schlossene Reposition durchgeführt. Die Fehlstellung ist
zumeist nach posterior, wenn das Radiusköpfchen gebro-
chen ist, besonders wenn einige Fragmente dorsal ver-
bleiben. Die Unterscheidung ist wichtig, weil anteriore
Olekranonluxationsfrakturen stabil sind, wenn das
Alignment des Olekranons und des Koronoids wieder
hergestellt ist (Video 14-2, DVD 2). Die Gefahr einer dau-
erhaften Funktionseinschränkung ist dabei relativ gering
(49). Im Gegensatz dazu ist eine humeroulnare Instabili-
tät nach posteriorer Olekranonluxationsfraktur häufig
und die Unterarmfunktion infolgedessen häufig einge-
schränkt (25,26).
Operative Therapie
Bei der Exposition der Ulna sollten das Periost und die
Muskelansätze geschont werden. Eine vorgebogene Platte
kann proximal vom Ansatz des M. triceps brachii bis auf
die Spitze der Ulnadiaphyse distal ohne Abheben der
Muskelansätze angebracht werden. Falls die Weichteile

nicht beteiligt sind, ist trotz vieler Frakturfragmente ein
Knochenersatz nur sehr selten notwendig.
Die Radiusköpfchen- und Koronoidfrakturen können
durch die Exposition, die durch die Olekranonfraktur vor-
gegeben ist, beurteilt und häufig auch definitiv behandelt
werden. Große Koronoidfrakturen können am besten ge-
sehen und manipuliert werden, indem das Olekranon-
fragment nach proximal mobilisiert wird, als würde
eine Olekranonosteotomie durchgeführt werden. Falls
der Processus coronoideus in verschiedene große Frag-
mente frakturiert ist, können diese mit Schrauben gesi-
chert werden. Einzelne anteromediale Facettenfragmente
profitieren oft von einer zweiten an der medialen Ober-
fläche des Koronoids angebrachten Platte. Falls noch ein
separates Spitzenfragment besteht, sollte dieses mit
einem Faden, welcher auch die Kapselansätze mit erfasst,
refixiert werden. Bei ausgeprägten Trümmerfrakturen
sollte zur Protektion ein Bewegungsfixateur angebracht
werden.
Eine provisorische Fixation kann auch mit Kirschner-
Drähten zur Sicherung der Fragmente an der distalen
Ulnametaphyse oder Trochlea humeri erzielt werden.
Ein externer Distraktor kann die Reposition und Stabili-
sation der Fraktur erleichtern, während die Plattenfixati-
on erfolgt. Die Plattenfixation von komplexen Olekranon-
frakturen und Frakturen der proximalen Ulna kann durch
die gleiche Technik erreicht werden, die für dislozierte
Trümmerfrakturen beschrieben wurde.
Ergebnisse
In einer retrospektiven Fallberichtsserie von 17 Patienten
mit Luxationsfrakturen durch das Olekranon hatten 88 %
gute oder exzellente Ergebnisse. 14 (82 %) hatten eine
komplexe Trümmerfraktur der Ulna. Sogar bei einer aus-
geprägten Trümmerzone der Incisura trochlearis oder
großen Koronoidfragmenten waren die Ergebnisse gut,
falls es gelungen war das Alignment des Koronoids und
der Olekranonfacette wieder herzustellen und eine stabi-
le innere Fixation durchzuführen (49). Diese Ergebnisse
sind überraschend gut, wenn man die Komplexität vieler
dieser Frakturen bedenkt. Gründe dafür könnten die
nichtgelenktragende Tiefe der Incisura trochlearis, die in-
takten Kollateralbänder und die gute Heilungstendenz
mit Erhalt der Muskelansätze und des Periosts sowie die
Verwendung einer überbrückenden Osteosynthese sein.
Der Schlüssel liegt darin, die Kontur der Incisura troch-
learis mit einer stabilen inneren Fixation wieder herzu-
stellen, sodass eine frühe Mobilisation des Armes erfol-
gen kann.
Die Erfahrungen mit Monteggia-Frakturen bei Erwach-
senen wurden von einem Zweitautor kontrolliert, wo-
durch sich bessere Ergebnisse zeigten, als aufgrund frü-
herer Studien von den Autoren vorhergesagt. Posteriore
Luxationsfrakturen des Ellbogens repräsentieren die
meist proximal gelegenen Monteggia-Frakturen. Die pos-
teriore (Bado Typ II) Fraktur war mit 79 % am häufigsten
Luxationsfrakturen des Olekranons 363
und war in 68 % der Fälle mit einer Radiusköpfchenfrak-
tur und in 25 % der Fälle mit einer Fraktur des Processus
coronoideus assoziiert. Viele der Bado-II-Frakturen (24 %)
wurden innerhalb von 3 Monaten nach der initialen Ope-
ration reoperiert. Osteosyntheseversagen, prominente
Drähte und eine erforderliche Radiusköpfchenexzision
führten zu schlechten Frühergebnissen. Nach allen Re-
operationen und Rekonstruktionen stellte sich jedoch
bei 83 % der Patienten ein gutes oder exzellentes Ergebnis
ein. Schlechte Ergebnisse waren mit begleitenden Radi-
usköpfchenfrakturen, verzögerter Frakturheilung des Pro-
cessus coronoideus oder der Ulna und proximaler radio-
ulnarer Synostose assoziiert (26). Dies zeigt, dass eine
stabile anatomische Fixation der assoziierten Koronoid-
und Radiusköpfchenfrakturen entscheidend bei der Be-
handlung dieser komplexen Frakturen ist.
Komplikationen
Komplikationen von Olekranonfrakturen wie Osteosyn-
theseversagen, verzögerte Frakturheilung, Ellbogenkon-
traktion, heterotope Ossifikation, Neuropathie des N. ul-
naris und Infektionen kommen vor. Olekranonluxations-
frakturen, insbesondere dorsale Monteggia-Frakturen,
können eine humeroulnare Instabilität aufweisen. Auftra-
gendes Osteosynthesematerial wird häufig als Komplika-
tion genannt, ist jedoch Teil der Behandlung. Gegebenen-
falls muss eine frühzeitige Metallentfernung durch-
geführt werden.
Ein frühes Osteosyntheseversagen kann manchmal
durch zu starke Bewegungsübung des Armes durch die
Patienten verursacht sein, wird jedoch zumeist durch
eine falsche Größe oder Platzierung der Platte und der
Schrauben verursacht. Drittelrohr- oder Halbrohrplatten
sind zu schmal für Trümmerfrakturen oder Luxations-
frakturen (49). Ein Frühversagen kann gewöhnlich gut
mit einer erneuten Reposition und Durchführung der in-
neren Fixation adressiert werden; die wiederholte Inter-
vention führt möglicherweise allerdings zu einem erhöh-
ten Risiko von Infektionen und heterotopen Ossifikatio-
nen.
Heutzutage ist eine Pseudarthrose bei einfachen Ole-
kranonfrakturen sehr selten. Papagelopoulos u. Murrey
gaben die Rate der Pseudarthrosen bei einfachen Olekra-
nonfrakturen an der Mayo-Klinik mit weniger als 1 % an
14
(74). In 2 Berichten über nichtverheilte Ulnafrakturen
hatten die meisten Patienten Luxationsfrakturen des Ell-
bogens mit einer komplexen Trümmerfraktur der pro-
ximalen Ulna (74, 83). Pseudarthrosen konnten zur Wie-
derherstellung einer guten Funktion erfolgreich durch die
Anfrischung der nichtverheilten Fraktur, Durchführung
einer stabilen Fixation und Einbringen von autogenem
Knochenmaterial behandelt werden. Die Autoren bevor-
zugen die Implantation einer 3,5-mm-LC-DCP und von
autogenem Knochenmaterial (83).
 364 14 Ellbogentrauma
Merke
■ Olekranonfrakturen mit anteriorer Dislokation des Un-
terarms sind meistens mit einer guten Unterarmfunk-
tion assoziiert und sollten nicht mit anterioren Monteg-
gia-Läsionen verwechselt werden.
■ Radiusköpfchenfrakturen sind häufig begleitende Ver-
letzungen bei posterioren Olekranonluxationsfrakturen.
Die begleitenden Radiusköpfchenfrakturen können zur
eingeschränkten Unterarmrotation und ulnohumeralen
Stabilität beitragen.
■ Große Koronoidfrakturen treten häufig mit Olekranon-
frakturen auf. Gelingen ein korrektes Alignment und
eine stabile Fixation, können gute Resultate erzielt wer-
den.
Rehabilitation von
Ellbogenverletzungen
Nach Stabilisierung des Ellbogens und sicherer Fixation
der Fraktur profitiert das Ellbogengelenk von einer frü-
hen Mobilisation. Diese sollte, falls schmerzbedingt mög-
lich, vorzugsweise innerhalb weniger Tage nach der Ope-
ration beginnen. Falls die Stabilität jedoch unsicher ist
oder die Fraktur nicht sicher fixiert werden konnte,
kann ein externer Bewegungsfixateur das Gelenk bei Be-
wegung sichern. Bei älteren Patienten mit Niedrigrasanz-
trauma und osteoporotischen Knochen kann in diesen
Situationen eine Immobilisation für bis zu 4 Wochen an-
gezeigt sein. Stabilität und Frakturheilung sind wichtiger
als Beweglichkeit, da die Funktion eines geheilten kon-
zentrischen Gelenks durch ein Kapselrelease verbessert
werden kann. Die Behandlung von Pseudarthrosen und
posttraumatischen Arthrosen erscheint wesentlich
schwieriger.
Die Übungen des Ellbogens bestehen aus aktiver Be-
übung unter Assistenz des anderen Armes und Positio-
nierung der Schulter, sodass bei Ellbogenbewegung die
Schwerkraft ausgeschaltet wird. Es ist wichtig, die Schul-
terabduktion nach Reparation des lateralen Kollateral-
bands zur Vermeidung von Varusstress zu verhindern.
Forcierte passive Beübung des Ellbogens durch den The-
rapeuten sollte vermieden werden, da sie ein Osteosyn-
14
theseversagen oder heterotope Ossifikationen verursa-
chen kann.
Kontinuierliche passive Bewegungsbehandlung (CPM)
ist aus der Mode gekommen. Es ist schwierig eine Ma-
schine zu konstruieren, die zuverlässig zu einer kontinu-
ierlichen Bewegung führt und nicht der Überwachung
durch den Patienten bedarf, um erfolgreich angewendet
zu werden. Des Weiteren konnte bisher noch kein Vorteil
der kontinuierlichen passiven Bewegung gegenüber akti-
ver Beübung des Armes gezeigt werden. In Wirklichkeit
könnte das Gegenteil der Fall sein: Patienten, die aktiv an
der Rehabilitation teilnehmen, scheinen die besten Er-
gebnisse zu erzielen.
Dynamische Ellbogenschienen (wie z. B. Quengelschie-
nen) werden oft genutzt, um die Beweglichkeit zu ver-
bessern (84). Diese wurden früher häufig benutzt, heute
weiß man jedoch, dass die Patienten die Anstrengungen
zum Erlangen der Beweglichkeit selbst auf sich nehmen
müssen.
Komplikationen
Während Nervenschäden bei Ellbogenluxationsfrakturen
häufig sind, sind Nervenzerreißungen sehr selten. Verlet-
zungen der A. brachialis treten häufig bei offenen Ell-
bogenluxationsfrakturen auf und werden mit einem Ve-
neninterponat behandelt. Eine chronische Kompression
des N. ulnaris (Sulcus-nervi-ulnaris-Syndrom) ist nach
Ausheilung stattgehabter Ellbogentraumata häufig (85),
entwickelt sich gelegentlich subakut und führt zu einer
Versteifung des Ellbogens (86). Nach Ansicht der Autoren
können gute Ergebnisse nach einem Release bei posttrau-
matischer N.-ulnaris-Neuropathie erzielt werden. Die
Wiederherstellung besonders der motorischen Funktion
braucht jedoch mitunter Jahre (85).
Ein Bewegungsverlust, insbesondere eine leichte Flexi-
onskontraktur, des Ellbogengelenks ist nach komplexem
Ellbogentrauma zumeist unausweichlich. Bei einer Flexi-
onskontraktur von über 30° und fehlender Flexion, die
auch nicht unter intensiver Übungsbehandlung gebessert
werden kann, sollte ein operatives Kapselrelease des Ell-
bogens erwogen werden (63, 87, 88).
Heterotope Ossifikationen nach Ellbogentrauma sind
relativ häufig (ca. 75 % der Patienten), führen jedoch bei
den meisten Patienten nicht zu einer Einschränkung der
Beweglichkeit (57). Sehr starke heterotope Ossifikationen
können die Beweglichkeit im Ellbogen einschränken oder
sogar eine komplette Ankylose verursachen. Patienten
mit Schädel-Hirn-Trauma und Ellbogenluxation haben
ein erhöhtes Risiko für heterotope Ossifikationen (89),
sodass eine prophylaktische Radiatio erwogen werden
sollte. Die Autoren führen bei anderen Patienten keine
routinemäßige Prophylaxe durch, wenden jedoch nicht-
steroidale Antirheumatika (NSAR) als Teil der postopera-
tiven Schmerzmedikation an.
Heterotope Ossifikationen, die die Beweglichkeit stark
einschränken, werden operativ behandelt, nachdem sie
eine Radiatio erhalten haben (90). Nachdem ein abwar-
tendes Verhalten über 12 – 18 Monate in der Vergangen-
heit üblich war, empfehlen die meisten Ellbogenexperten
mittlerweile die Exzision der heterotopen Ossifikationen
innerhalb der ersten 4 Monate nach Trauma, sofern die
Schwellung zurückgegangen ist, die Narbe nicht adhärent
ist und der heterotope Knochen einen Saum und Trabekel
aufweist. Obwohl in einem Zeitraum, in dem den Autoren
keine prophylaktische Radiatio zur Verfügung stand, nur
eine geringe Rezidivrate beobachtet wurde (91), wird sie

von den Autoren bei den meisten Patienten aufgrund
ihrer Effektivität und ihrer Sicherheit durchgeführt (92,
93).
Eine gewisse Subluxation des Ellbogens nach Repositi-
on und operativer Behandlung der Luxation oder Luxati-
onsfraktur ist möglicherweise besser mit aktiver Be-
übung zu behandeln als mit Immobilisation bei aktiven
Patienten. Grund ist eine häufige Pseudoluxation, die mit
einem geringen Muskeltonus assoziiert ist (s. Abb. 14.6).
Eine persistierende humeroulnare Instabilität wird mit
Inhalt der DVDs
Video 14-1 (DVD 2) Olekranonluxationsfraktur Dieses
Video zeigt die operative Versorgung einer Trümmerfraktur
der proximalen Ulna mit einer Radiusköpfchen- bzw. Radius-
halsfraktur durch einen dorsalen Zugang. Die Rekonstruktion
des Radiusköpfchens durch die Ulnarfraktur und die Versor-
gung des Processus-coronoideus-Fragmentes werden hervor-
gehoben.
Video 14-2 (DVD 2) ORIF einer komplexen Ellbogenverlet-
zung Dieses Video zeigt die offene Reposition und innere
Fixation einer Olekranonfraktur, die mit einer großen Fraktur
des Processus coronoideus vergesellschaftet ist. Es handelt
sich dabei vermutlich um eine spontan reponierte ventrale
Olekranonluxationsfraktur. Der Patient erlitt zusätzlich eine
Radiusfraktur, die mit ORIF und Kirschner-Draht-Fixierung
des diastalen Radioulnargelenkes versorgt wurde.
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der Wiederherstellung des radiokapitellaren Kontakts,
einem Repair oder einer Rekonstruktion des lateralen
Kollalteralbands, einer Wiederherstellung des Processus
coronoideus entweder mit Fixation oder Fremdknochen,
falls möglich, und mit einem zeitweilig angebrachten Be-
wegungsfixateur behandelt. Posttraumatische Arthrosen
können mit einem Oberflächenersatz (gesunde aktive Pa-
tienten) oder einer totalen Ellbogengelenkprothese (ein-
geschränkte ältere Patienten) behandelt werden.
Video 14-3 (DVD 2) Zuggurtungsosteosynthese des Olekra-
nons Dieses Video zeigt die Zuggurtungsosteosynthese
einer dislozierten Olekranonfraktur. Eine Revisionsoperation
mit einer Plattenosteosynthese war notwendig aufgrund des
Ausrisses des Drahtes aus der Kortikalis nach Zuggurtungs-
osteosynthese. Rettende Rekonstruktionsmaßnahmen wer-
den gezeigt.
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 368 15 Unterarmfrakturen

15 Unterarmfrakturen
R. L. Stewart
Übersetzer: B. Bücking

Frakturen des Radius und der Ulna sind häufige Fraktu- proximales radioulnares Gelenk
ren. Die Inzidenz lag in den USA im Jahr 1998 bei 644 000
dieser Frakturen. Der häufigste Verletzungsmechanismus
sind Stürze, und ca. 26 % der Fälle betreffen Kinder unter Pronations- und
15 Jahren (1). Es gibt 4 Hauptvarianten von Unterarm- Supinationsachse
frakturen:
■ gleichzeitige diaphysäre Frakturen der Ulna und des

Radius (die häufigsten),

■ Frakturen der Ulna mit Radiusköpfchenluxation (Mon- radiale
teggia-Frakturen), „Notch“
■ Frakturen des Radius mit distaler Luxation im distalen

Radioulnargelenk (Galeazzi-Frakturen),
■ isolierte Frakturen der Ulna.
Membrana
interossea
Das Besondere des Unterarms ist, dass, anders als bei den
a
anderen langen Röhrenknochen des Körpers, die beiden
Knochen des Unterarms mehr als Gelenk als ein Paar
langen Knochen betrachtet werden sollten. Bei den ande- distales
ren langen Röhrenknochen ist die anatomische Repositi- Radio-
on der Diaphyse nicht notwendig. Das Ziel der operativen ulnargelenk
Behandlung ist dabei nur, die Länge, Achse und Rotation
wiederherzustellen. Da Pronation und Supination durch
Rotation des Radius um die Ulna erfolgen, ist sowohl die
Form des Radius als auch der Abstand zwischen den Kno-
chen wieder anatomisch herzustellen, um eine vollstän-
dige Unterarmfunktion zu gewährleisten (Abb. 15.1; 2, 3). ulnare
Radius und Ulna artikulieren sowohl am proximalen „Notch“
c
als auch am distalen Ende miteinander. Daher ist die In-
tegrität dieser Gelenke ein essenzieller Bestandteil zum
Erreichen guter Langzeitergebnisse nach dem Unfall.
Mit Ausnahme von einigen isolierten Ulnaschaftfraktu-
ren ist die operative Therapie der Eckpfeiler in der Be-
handlung von Unterarmfrakturen. Unter Beachtung der
operativen Details werden exzellente Frakturheilungs- b
raten (98 % beim Radius und 96 % bei der Ulna) und eine Abb. 15.1 Die zwei Unterarmknochen bilden eine funktionelle
große Patientenzufriedenheit erzielt (4 – 6). Die komplexe Einheit, deren Rotationsachse vom kapituloradialen Gelenk bis
Anatomie des Unterarms und die benötigte anatomische zum distalen radioulnaren Gelenk reicht.
Reposition machen den Unterarm zu einer anspruchsvol- a Das proximale radioulnare Gelenk.
len aber auch zu einer zufriedenstellenden operativen b Das distale radioulnare Gelenk.
c Die Achse der Unterarmrotation.
Herausforderung.

15
Klassifikation
Wie bei vielen diaphysären Frakturen gibt es auch bei
Radius- und Ulnafrakturen keine gewöhnliche oder all-
gemein akzeptierte Klassifikation. Weil der operative Zu-
gang zum Radius an den verschiedenen Bereich des
Schaftes variiert, werden die diaphysären Frakturen des
Radius (und der angrenzenden Ulna) unterteilt in Fraktu-
ren des proximalen, mittleren und distalen Drittels. Ga-
leazzi-Frakturen werden ebenfalls auf diese Weise be-
schrieben. Isolierte Ulnaschaftfrakturen werden als dis-
loziert und nichtdisloziert klassifiziert, abhängig davon,
ob die Fraktur um mehr als 50 % oder weniger als 50 %
des Schaftes disloziert ist (7). Monteggia-Frakturen wer-
den zumeist nach der Bado-Klassifikation beschrieben
(8). Diese Klassifikation beschreibt die Richtung der Dis-
 Klassifikation 369

Typ I

Luxation (Dislokation) des

Radiusköpfchens nach vorne

Typ II
Ulna

abgewinkelte Fraktur a

na
Ul

Luxation
des Radiusköpfchens
b
nach hinten

Typ III Typ IV

Luxation des Radius-

köpfchens nach vorne

Radius

Radiusköpfchen

ulnare Ulna
Metaphyse
d

c
15

Abb. 15.2 Die Bado-Klassifikation der Monteggia-Frakturen. d Die Typ-IV-Verletzung ist durch eine ventrale Radiusköpf-
a Typ-I-Verletzung mit ventraler Luxation des Radiusköpfchens. chenluxation mit gleichzeitiger Ulna- und Radiusfraktur charak-
b Typ-II-Verletzung mit dorsaler Luxation des Radiusköpfchens. terisiert.
c Die Typ-III-Verletzung ist durch eine laterale Dislokation des
Radiusköpfchens charakterisiert, die typischerweise mit einer
Fraktur der Ulna direkt distal des Processus coronoideus ver-
bunden ist.
 370 15 Unterarmfrakturen
lokation des Radiusköpfchens, welche die gleiche ist wie
die Richtung der Spitze der Ulnafraktur. Diese Richtung
ist entweder anterior (Typ I), posterior (Typ II) oder late-
ral (Typ III). Typ-IV-Frakturen beinhalten eine anteriore
Dislokation des Radiusköpfchens mit Frakturen sowohl
des Radius als auch der Ulna am proximalen Drittel des
Unterarm (Abb. 15.2).
Konservative Behandlung
Indikationen zur konservativen Therapie
Am Unterarm gibt es 2 Indikationen zum konservativen
Management. Eine Indikation besteht bei Frakturen von
Kindern mit nicht ausgereiftem Knochenskelett. Die da-
zugehörige Diskussion geht über den Inhalt dieses Buches
hinaus. Die andere Indikation besteht bei isolierten Ulna-
schaftfrakturen, die durch ein direktes Trauma entstan-
den sind, die sogenannten Parierfrakturen. Das akzeptier-
te Kriterium für eine konservative Therapie von Ulna-
schaftfrakturen ist ein Dislokationsgrad von weniger als
50 % der diaphysären Schaftbreite und ein Achsfehler von
weniger als 10° (7, 9, 10).
Frakturen der Ulna im proximalen Drittel der Diaphyse
gehen nach konservativer Behandlung mit einem größe-
ren Verlust an Pronation (durchschnittlich 12°) einher als
Frakturen am distalen Drittel der Ulna (5°; 2). Daher
wurde vorgeschlagen, proximale Ulnafrakturen operativ
zu behandeln. Zu betonen ist allerdings, dass diese Prin-
zipien nicht für den Radius gelten. Echte isolierte Radius-
frakturen sind extrem selten, da ein direkter Schlag
genau so selten ist wie eine Landung auf der Radialseite
des Unterarms. Die Aufmerksamkeit muss zudem bei
scheinbar isolierten Radiusfrakturen auf eine begleitende
Verletzung des distalen Radioulnargelenks (DRUG) gelegt
werden, da das DRUG möglicherweise spontan reponiert
ist. Biomechanisch stellt der Unterarm einen Ring dar, der
nur in seltenen Fällen an einer Stelle bricht.
Repositions- und Retentionstechniken
Isolierte Ulnaschaftfrakturen, die konservativ behandelt
werden, erfordern keine geschlossene Reposition, da die
Indikationen für ein konservatives Management (weniger
als 50 % Dislokation und 10° Achsabweichung) dieselben
sind wie die Kriterien für eine akzeptable Frakturposition
(7, 9 – 13). Da sowohl die Membrana interossea als auch
15 der Radius intakt geblieben sind, werden diese Frakturen
als stabil angesehen und müssen nicht immobilisiert
werden (7, 14, 15). Aus diesem Grund werden diese Frak-
turen mit einem Unterarmcast, einer Schiene oder einer
elastischen Bandage mit guten Ergebnissen behandelt
(16 – 18). Es konnte auch gezeigt werden, dass die Anlage
einer Oberarmschiene mit signifikant weniger guten oder
exzellenten Ergebnissen verbunden war, sodass diese Art
der Behandlung verlassen wurde (19).
Dislozierte Radiusfrakturen sind mit einer Verkürzung,
Achsabweichung und einer Art von Verletzung des dis-
talen Radioulnargelenk verbunden. Solche Frakturen
können nicht geschlossen reponiert werden und werden
bei Erwachsenen operativ behandelt.
Dislozierte Frakturen sowohl des Radius als auch der
Ulna sind sehr instabil. Obwohl es empfohlen wird, diese
Verletzung operativ zu behandeln, muss eine provisori-
sche Schienung erfolgen. Typischerweise wird eine ge-
polsterte dorsovolare Gipsschiene anmodelliert, um das
Alignment zu erhalten und ein gewisses Maß an Stabilität
zu geben während die operative Therapie geplant wird.
Funktionelles Bracing
Funktionelles Bracing beruht auf dem Prinzip, dass eine
Flüssigkeitssäule (die Flüssigkeit im Unterarm) innerhalb
einer rigiden Begrenzung (dem funktionellen Brace)
nicht komprimierbar ist und deshalb einen gewissen Wi-
derstand gegen Deformation bietet. In der größten je ver-
öffentlichten Serie von isolierten Ulnaschaftfrakturen
konnten Sarmiento et al. eine 99 %ige Frakturheilungsrate
mit 96 % guten oder exzellenten funktionellen Ergebnis-
sen mit einem funktionellen Brace erzielen (13). Funktio-
nelle Braces erlauben eine freie Bewegung sowohl des
Ellenbogens als auch des Handgelenks und sind leicht
und kostengünstig; in vielen weiteren Studien konnten
ebenfalls exzellente Ergebnisse erzielt werden (Abb. 15.3
und Abb. 15.4; 10, 12, 13, 20, 21). Bei Patienten, bei denen
der Flüssigkeitsstatus häufig wechselt, z. B. bei schwerer
Herzinsuffizienz oder ausgeprägter Volumengabe, ist das
funktionelle Bracing möglicherweise nicht effektiv.
Obwohl mit dem funktionellen Bracing gute Ergebnisse
erzielt werden konnten, gibt es ebenfalls eine Evidenz,
dass gute Ergebnisse mit Frühmobilisation möglich sind.
In Kadaverstudien konnte gezeigt werden, dass Frakturen
mit weniger als 50 % Dislokation rotationsstabil sind (7).
Viele Autoren empfehlen eine Frühmobilisation mit oder
ohne elastische komprimierende Bandage nach 1 – 2 Wo-
chen Unterarmschiene (7, 19, 22, 23). In Metaanalysen
konnte aufgedeckt werden, dass die Frakturheilung bei
Patienten, die frühmobilisiert wurden, schneller verlief
als bei funktionellem Bracing, während die Anzahl von
guten und exzellenten Ergebnissen ähnlich war (18).
Rehabilitation
Isolierte Ulnaschaftfrakturen, die nach einer der oben ge-
nannten Methoden behandelt wurden, haben bei früher
Beübung generell sehr gute Ergebnisse. Aktive Bewegun-
gen des Ellbogens und des Handgelenks inklusive Supi-
nation und Pronation sollten möglichst früh, sobald die
Schmerzen es erlauben, begonnen werden, spätestens je-
doch 2 Wochen nach stattgehabtem Unfall. Dabei ist auch
die Bewegung der Schulter wichtig. Die Patienten sollten
den betroffenen Arm für Aktivitäten des täglichen Lebens
wie z. B. Putzen und Nahrungsaufnahme nutzen. Das An-

Abb. 15.3 Das Bild zeigt einen Patienten mit isolierter Ulna-
schaftfraktur, die mit einem funktionellen Bracing behandelt
wurde.
Abb. 15.4 Eine isolierte Ulnaschaftfraktur nach 8 Wochen
frühfunktioneller Behandlung. Bei sichtbarer Kallusbildung ist
keine sekundäre Dislokation erkennbar.
heben wird für 4 Wochen auf weniger als 1 kg beschränkt
und anschließend nach Beschwerdeausmaß gesteigert.
Gewichtsbelastung an Unterarmgehstützen bleibt für 6
Wochen verboten, Achselgehstützen können jedoch so-
fort benutzt werden, wenn die Schmerzen es zulassen.
Operative Therapie 371
Indikationen zur operativen Therapie
Alle diaphysären Frakturen des Unterarms Erwachsener,
mit Ausnahme von minimal dislozierten zuvor beschrie-
benen isolierten Ulnafrakturen, werden am besten ope-
rativ behandelt (4, 24, 25). Dabei gibt es 2 Ziele der Be-
handlung:
■ die anatomische Reposition der Länge, der Rotation
und der Achse der beiden Knochen und des interossä-
ren Raumes,
■ die Herstellung einer Stabilität, die eine frühe Mobili-
sation erlaubt.
Diese Ziele können nur durch eine operative Behandlung
erreicht werden (26).
Operative Therapie
Prinzipien
Eine straffe innere Fixation von Unterarmfrakturen kann
am besten mit den traditionellen Prinzipien der Fraktur-
fixation erreicht werden. Falls möglich wird mittels einer
Zugschraube und Neutralisationsplatte (Schräg- oder Spi-
ralfraktur) oder einer Kompressionsplatte (Querfraktur)
eine interfragmentäre Kompression erzielt. Bei Anwen-
dung dieser Techniken muss die Frakturregion vollstän-
dig freigelegt werden. Es muss jedoch bedacht werden,
dass die neueren Prinzipien der Frakturversorgung die
Bedeutung des Erhalts der Durchblutung sowohl der
Weichteile als auch des Knochens durch ein vorsichtiges
Handling der Weichteile und vorsichtige Repositionstech-
niken betonen. Eine der Herausforderungen der Versor-
gung von Unterarmfrakturen ist es, die Balance zwischen
einer adäquaten Visualisierung der Fraktur und einer
Schonung der Weichteile zu erzielen.
Präoperative Planung
Die Wichtigkeit einer gründlichen, wohl durchdachten
präoperativen Planung kann nicht genug betont werden.
Durch eine adäquate präoperative Planung kann sicher-
gestellt werden, dass die Ausrüstung, das Personal, spe-
zielle Werkzeuge und die Bildgebung bereit und verfüg-
bar sind. Mit nur wenig investierter Zeit während der
präoperativen Planung können die Frustration, ver-
schwendete Zeit und Probleme, die mit unvorhergesehe-
nen intraoperativen Komplikationen einhergehen, elimi- 15
niert werden.
Die präoperative Planung von Unterarmfrakturen ist
relativ einfach. Es werden Röntgenaufnahmen im a.–p.
und lateralen Strahlengang, Pauspapier, ein Set Trans-
plantatschablonen mit korrekter Skaleneinteilung und ei-
nige Stifte benötigt. Bei digitalem Röntgen ist der Vergrö-
ßerungsfaktor variabel, aber zumeist kann bei solchen
Röntgenaufnahmen ein Marker oder eine Skala genutzt
 372 15 Unterarmfrakturen

a c

Präoperative Planung

1. Rückenlage/Armtisch/Blutsperre (keine Blutleere)

2. Zugang nach Henry (anterior) zum Radius
3. Darstellung ohne zirkuläres Weichteilstripping, Zahnarzthaken
2. Schraube
4. Reposition → interfragmentäre Schraube
Kompression
5. Neutralisationsplatte -7-Loch LCDC-Platte
(zentrales Loch frei lassen)
6. Ulnarer Zugang zur Elle: zwischen M. extens. carpi ulnaris +
1. Schraube M. flexor carpi ulnaris
neutral 7. Bei der Reposition darauf achten, dass keine Trümmerfragmente
auf der Membrana interossea liegen.
8. Kompressionsplatte
Schraube 1-Loch 6 (proximal) neutral
Schraube 2-Loch 2 (distal) Kompression
Besetzen der Plattenlöcher 3/5/7 neutral
9. Intraop. Durchleuchtung + Überprüfen des
Bewegungsausmaßes
10. Verschluss von Subkutangewebe + Haut, Drainage b. Bedarf
11. Keine Ruhigstellung!

15
b

Abb. 15.5 Ein Beispiel für eine präoperative Planung. c Postoperative Röntgenaufnahmen. Zu beachten ist die Ähn-
a A.–p. und seitliche Röntgenaufnahmen einer dislozierten Un- lichkeit zwischen den Aufnahmen und der Zeichnung auf dem
terarmfraktur. Operationsplan.
b Darstellung eines tatsächlichen Operationsplans mit den ein-
zelnen Operationsschritten, dem Osteosynthesematerial und
der benötigten Ausrüstung.

werden, um die richtige Größe zu kalkulieren. Mittler-
weile gibt es für den Computer verfügbare Implantatmo-
delle, die es im Rahmen der präoperativen Planung er-
lauben, anstelle der Stift- und Papiermethode das Im-
plantatmodell direkt auf das digitale Röntgenbild zu le-
gen.
Die präoperative Planung sollte aus 2 wichtigen Teilen
bestehen: einer Zeichnung der Frakturfragmente mit dem
geeigneten Implantat und einem Operationsplan, welcher
alle notwendigen Schritte der Operation auflistet. Der
Plan sollte allumfassend sein, die Lagerung einschließen,
das Abdecken, die Blutsperre, die Anästhesie, den opera-
tiven Zugang, die Schritte der Frakturreposition und Im-
plantation des Osteosynthesematerials, den Wundver-
schluss, den Verband und die Schiene. Abb. 15.5 zeigt
den präoperativen Plan einer Ulna- und Radiusfraktur.
Der Vergleich der postoperativen Röntgenbilder mit
dem Plan zeigt, dass das Endergebnis dem präoperativen
Bild bemerkenswert ähnlich sieht.
Lagerung und Abdeckung
Die Lagerung und Abdeckung bei Radius- und Ulnafrak-
turen kann in Rückenlagerung mit 90° abduziertem Arm
auf einem röntgendurchlässigen Armtisch erfolgen. Dabei
kann der Arm supiniert oder proniert werden, um einen
volaren oder dorsalen Zugang zu erlauben. Beim Zugang
zur Ulna ist der Ellenbogen 90° flektiert. Dadurch können
der Operateur und der Assistent auf beiden Seiten des
Armtischs sitzen. Eine Blutsperre sollte so weit proximal
wie möglich am Oberarm angebracht werden, und der
Ellenbogen sollte mit abgedeckt werden, damit eine aus-
reichende Flexion und Extension möglich ist. Sollte sich
A. radialis u. oberflächlicher Art volar/Henry-Zugang
des N. radialis M. flex. carpi radialis
M. brachioradialis
M. extensor carpi
radialis longus
M. flexor
pollicis
longus
Radius
M. extensor
carpi radialis
brevis
dorsaler Zugang
n. Thompson
M. abductor pollicis longus
M. extensor digit. M. ext. carpi ulnaris
N. interosseus posterior M. extens. digitor. minimus
Operative Therapie 373
der Patient zur Versorgung weiterer Frakturen in Bauch-
oder Seitenlage befinden, ist es sinnvoll, die Patienten
wieder in die Rückenlage zu legen, bevor die Versorgung
der Unterarmfraktur erfolgt.
Bildgebung
Eine intraoperative Bildgebung des gesamten Unterarms
ist essenziell. Der Mini-C-Arm reduziert zwar die Strah-
lenbelastung und kann vom Operateur bewegt werden,
das kleine Sichtfeld schränkt jedoch den Gebrauch bei
Unterarmfrakturen ein. Eines der Hauptziele der operati-
ven Versorgung ist die anatomische Wiederherstellung
der Radiusform. Um dies zu erreichen, muss die Bild-
gebung einen Überblick über den gesamten Radius auf
einem Bild geben, was nur beim normal großem Rönt-
gengerät oder einem planaren Röntgen möglich ist.
Anatomie und Wahl des operativen Zugangs
Die operative Anatomie des Unterarms ist komplex, und
jeder Zugang zum Radius bringt die Gefahr einer intra-
operativen Verletzung der neurovaskulären Strukturen
mit sich. Zum Verständnis der operativen Anatomie des
Unterarms ist es am einfachsten, das Hauptaugenmerk
auf die 3 Hauptmuskelgruppen, welche jeweils von ver-
schiedenen Nerven versorgt werden, zu legen (Abb. 15.6).
Eine Inzision, welche zwischen 2 Muskelgruppen ge-
macht wurde, verläuft durch eine der internervalen Ebe-
nen. Sind die internervalen Ebenen einmal verstanden,
ist die Lokalisation der neurovaskulären Strukturen, auf
die man während des jeweiligen Zugangs trifft, einfach
zu erlernen.
Abb. 15.6 Die Muskelgruppen
oder Blöcke zeigen die interner-
M. palmaris longus valen Ebenen des Unterarms.
Eine Gruppe ist das „mobile
M. flexor digitorum
Bündel“, eine andere Gruppe
superficialis
sind die flektierenden und pro-
nierenden Muskeln und die drit-
te Gruppe sind die Extensoren.
M. flexor
N. medianus
A., V. ulnaris
15
M. flexor digit.
profundus
N. interosseus
ulnarer Zugang
 374 15 Unterarmfrakturen
Die erste Muskelgruppe ist das sog. „mobile Dreierbün-
del“, welches in Supination die proximale und laterale
Grenze des Unterarms bildet. Diese 3 Muskeln sind der
M. brachioradialis, der M. extensor carpi radialis longus
(ECRL) und der M. extensor carpi radialis brevis (ERCB).
Der N. radialis innerviert den M. brachioradialis und den
ECRL, während der R. profundus nervi radialis den ERCB
innerviert. Obwohl diese Muskelgruppe von 2 Nerven
innerviert wird, sollte das „mobile Dreierbündel“ als
eine einzelne Gruppe gesehen werden, weil es durch kei-
nen operativen Zugang geteilt wird. Stattdessen verlaufen
die Zugänge zum Unterarm entweder an der einen oder
anderen Seite dieser Gruppe.
Weiter ulnarwärts entlang der vorderen Unterarm-
oberfläche ist die nächste Muskelgruppe, die Flexor-Pro-
nator-Gruppe. Auch hier sollte diese Gruppe von 8 Mus-
keln, obwohl sie von 2 verschiedenen Nerven (N. media-
nus und N. ulnaris) innerviert wird, aus operativer Sicht
als einzelne Gruppe verstanden werden, da keiner der
Zugänge zum Radius durch diese Muskel geht oder die
Muskelgruppe teilt. Die Flexor-Pronator-Gruppe besteht
aus drei Schichten:
■ oberflächliche Schicht: M. pronator teres, M. flexor
carpi radialis (FCR), M. palmaris longus und M. flexor
carpi ulnaris (FCU);
■ mittlere Schicht: M. flexor digitorum superficialis
(FDS);
■ tiefe Schicht: M. flexor digitorum profundus (FDP), M.
flexor pollicis longus (FPL) und M. pronator quadratus.
Weiter entlang des Unterarms befindet sich die Muskel-
gruppe der Extensoren. Auch diese Gruppe wird durch
keinen Zugang durchschnitten, obwohl sie von mehr als
einem Nerv innerviert wird (N. radialis und Ramus pro-
fundus nervi radialis). Die internervalen Ebenen werden
durch die Extensoren begrenzt.
Nachdem die Muskeln des Unterarms in 3 Gruppen
eingeteilt wurden, ist es nun viel einfacher, die 3 Zugän-
ge, die zwischen diesen Gruppen liegen, zu verstehen.
Der Zugang zur Ulna ist direkt entlang ihrer Subkutan-
grenze zwischen den Extensoren und der Flexor-Pro-
nator-Gruppe. Der dorsale Zugang zum Radius liegt zwi-
schen den Extensoren und dem „mobilen Dreierbündel“.
Der palmare Zugang zum Radius liegt zwischen der an-
deren Seite des „mobilen Dreierbündels“ und der Flexor
pronator-Gruppe. Nachdem die internervalen Ebenen de-
finiert wurden, können die Gefahren jedes der operativen
Zugangswege einfacher verstanden werden.
15 Die Ulna liegt subkutan und kann sicher und einfach
zwischen der Extensorengruppe und der Flexor-Pronator-
Gruppe erreicht werden (Abb. 15.7). Der Zugang verläuft
entlang des M. extensor carpi ulnaris (ECU) und des FCU,
welche beide an der Ulna an einer gemeinsamen Apo-
neurose ansetzen. Dieser Zugang bildet eine internervale
Ebene zwischen dem R. profundus nervi radialis (ECU)
und dem N. ulnaris (FCU). Den meisten Schutz der Ner-
ven bietet die vorsichtige subperiostale Ablösung der
Muskeln. Der N. ulnaris verläuft volar des FCU, zwischen
FDP und FDS, sodass zur Schonung des Nervs darauf ge-
achtet werden muss, dass der Zugang nicht zwischen
diesen beiden Muskeln verläuft. Am distalen Ende des
Zugangs zur Ulna ist der dorsale Hautast des N. ulnaris
in Gefahr, geschädigt zu werden. Dieser dorsale Ast ent-
springt ca. 5 cm proximal vom Handgelenk und kreuzt
nach dorsal weiter oberflächlich zum Retinaculum exten-
sorum. Dieser Ast sollte sorgfältig identifiziert und dar-
gestellt werden, wenn der distale Teil der Ulna oder der
Processus styloideus ulnae exponiert werden. Die A. ul-
naris verläuft mit dem N. ulnaris und bleibt ebenso ge-
schützt, wenn die Präparation des FCU subperiostal
bleibt.
Der Radius kann entweder von volar bzw. anterior mit-
hilfe des klassischen Zugangs nach Henry (Abb. 15.8;
Video 15-1 und 15-2, DVD 2; 27) oder auf der dorsalen
Seite mit dem Zugang, der von Thompson beschrieben
wurde (28), erreicht werden (Abb. 15.9). Beide Zugänge
haben Vorteile und operative Risiken. Es gibt viele Über-
legungen, entweder den volaren oder dorsalen Zugang zu
wählen. Die erste ist die Position der Platte in Relation zu
den Biegekräften der Fraktur. Eine dorsal oder dorsoradi-
al (über den dorsalen Zugang) angebrachte Platte ist auf
der Zugseite der Fraktur angebracht, was vorteilhaft ist
(29). Beim dorsalen Zugang liegt die Narbe jedoch an der
am meisten ersichtlichen Stelle des Unterarms. Die Nar-
benästhetik sollte möglicherweise Berücksichtigung fin-
den, besonders bei Patienten mit einer Tendenz zur hy-
pertrophen Narbenbildung. Am wichtigsten bei der Wahl
des Zugangs ist jedoch, dass dieser eine gute Sicht auf die
Fraktur und eine Manipulation der Fraktur bei minimaler
Gefährdung der neurologischen und vaskulären Struktu-
ren erlaubt. Die zwei wichtigsten Strukturen, die den Zu-
gang beeinflussen, sind der R. profundus nervi radialis
und die Äste der A. radialis. Der R. profundus nervi radia-
lis innerviert alle Extensoren des Unterarms. Damit führt
ein Schaden zu einem schweren Funktionsdefizit (30).
Sowohl beim volaren als auch dorsalen Zugang zum pro-
ximalen Drittel des Unterarms kann er geschädigt wer-
den. Der R. profundus nervi radialis entspringt vor dem
Epicondylus lateralis des Humerus in der Ellenbeuge aus
dem N. radialis (31). Er durchdringt den M. supinator,
taucht anschließend durch die beiden Muskelköpfe ab
und schlängelt sich schließlich um die posteriore Ober-
fläche des Radius. In 25 % der Fälle hat er direkten Kon-
takt mit dem Radiushals. Dadurch kann er bei Hakenplat-
zierung um den proximalen Radius gefährdet werden.
Der Nerv verläuft weiter entlang des M. supinator nach
distal und taucht ca. 1 cm proximal des distalen Endes
des Muskels wieder auf. Der volare Zugang erlaubt
keine direkte Sicht auf den Ramus profundus nervi radia-
lis. Der Schutz des Nervs beruht zunächst darauf, ihn
durch vollständige Supination des Unterams soweit wie
möglich vom Operationsgebiet weg zu bewegen (der
Nerv entfernt sich dadurch nach posterior und lateral).
Der M. supinator wird nun entlang seines Ansatzes auf
 Operative Therapie 375

M. abductor pollicis Tuberculum Listeri

longus
M. extensor
M. extensor pollicis brevis
carpi radialis
brevis
M. extensor carpi
M. extensor
ulnaris
digitorum
M. extensor carpi communis
radialis longus

ulnarer Zugang

oberflächlicher Ast
M. flexor digitorum
des N. ulnaris
profundus
M. anconeus

M. extensor carpi ulnaris

ulnarer Zugang

a
Uln

M. flexor digitorum
profundus

Abb. 15.7 Der Zugang zum Ulnaschaft. b Die Entstehung des vollständigen Zugangs zur Ulna.
a Die oberflächliche Präparation verläuft zwischen dem M. ex-
tensor carpi ulnaris und dem M. flexor carpi ulnaris.

der Medialseite des Radius weit entfernt vom Nerv inzi-
diert. Durch vorsichtiges Ablösen subperiostal des M. su-
pinator wird der Ramus profundus nervi radialis ge-
schützt, weil der Muskel zwischen Knochen und Nerv
liegt, wenn dieser vom Radius abgehoben wird.
Im Gegensatz dazu ermöglicht und erfordert der dor-
sale Zugang die direkte Sicht auf den N. interosseus pos-
terior. Dabei wird das Intervall zwischen den Unter-
armextensoren und dem mobilen Muskelbündel einge-
setzt. Die Präparation zwischen ECRB und Extensor digi-
torum communis (EDC) führt hinunter zum M. supinator.
Dabei kann der Ramus profundus nervi radialis auf 2
Arten gefunden werden. Der Nerv kann aus der Mitte
des M. supinator von proximal nach distal freipräpariert
werden. Es ist im Allgemeinen jedoch einfacher, die dis-
tale Grenze des M. supinator zu identifizieren und dann
den Ramus profundus nervi radialis an der Stelle, an der
er dorsal aus dem Muskel verläuft, zu finden. Wenn der
Nerv einmal identifiziert ist, ist er von distal nach pro-
ximal in den M. supinator zu verfolgen.
Die zweite anatomische Überlegung bei der Wahl zwi-
schen einem volaren und dorsalen Zugang zum Radius
sind die Abgänge der A. radialis. Am proximalen Unter-
arm entspringt die A. radialis direkt unterhalb der Ellbeu- 15
ge auf Höhe des Radiushalses aus der A. brachialis. Sie
gibt in der Nähe des Ellbogens viele Äste ab. Die A. radia-
lis recurrens entspringt direkt unterhalb des Ellbogens
und kehrt sofort um, um in den Oberarm hinauf zu zie-
hen. Initial liegt sie auf dem M. supinator und weiter
proximal zwischen dem M. brachialis und dem M. bra-
chioradialis. Die initiale Strecke der A. radialis recurrens,
während der sie auf der volaren Oberfläche des M. supi-
 376 15 Unterarmfrakturen

N. cutaneus Epicondylus lat. humeri

antebrachii
lateralis

M. brachioradialis

M. flexor carpi
radialis

A. radialis
Processus N. medianus
styloideus
radii N. medianus,
A. brachialis
M. pronator teres

Bizepssehne

oberflächl. N. radialis
Inzision im mit dem M. brachioradialis
A. + N. ulnaris M. supinator zurückgehalten

Sehne des
M. pronator
M. flexor digitorum teres
superficialis

M. pronator
quadratus
N. medianus,
A. brachialis
Bizepssehne

A. radialis,
M. flexor carpi radialis

Abb. 15.8 Der palmare Zugang zum Unterarm.

a Oberflächlicher Zugang.

nator liegt, führt zu einer Gefährdung während des vola-
ren Zugangs zum Radius. Sie gibt viele Muskeläste zum
M. brachioradialis in dieser Region ab, die die Schnittebe-
ne des volaren Zugangs kreuzen. Daher müssen diese
Äste identifiziert und ligiert werden, bevor der M. supi-
nator freigelegt wird. Insbesondere bei muskulösen Un-
terarmen ist der Situs an dieser Stelle sehr tief, und die
Identifikation und Ligatur dieser Arterien muss in der
15 Tiefe dieses operativen Zugangs erfolgen.
Demzufolge machen die Autoren folgende Vorschläge
zur Wahl des operativen Zugangs zum Radius:
■ proximales Drittel: dorsaler Zugang, ausgenommen bei
einer hohen Wahrscheinlichkeit von hypertropher Nar-
benbildung oder sehr dünnem Unterarm (in diesen Fäl-
len ist der volare Zugang zu gebrauchen),
■ mittleres Drittel: volarer Zugang,
Der Rest der operativen Anatomie des Unterarms ist re-
lativ einfach. Der N. radialis superficialis verläuft entlang
der Unterfläche des M. brachioradialis und kann relativ
sicher gemeinsam mit diesem Muskel retrahiert werden.
Die A. radialis wird proximal von der medialen Kante des
M. brachioradialis bedeckt und liegt zwischen dem M.
brachioradialis und dem M. pronator teres. Weiter distal
liegt sie oberflächlicher zwischen dem M. brachioradialis
und dem FCR, bedeckt von der oberflächlichen und tiefen
Faszie. Die Arterie besitzt auf der gesamten Strecke 2
Begleitvenen, die die Identifikation der Arterie erleich-
tern. Die Arterie wird beim volaren Zugang zum Radius
mit dem FCR nach medial gehalten.

■ distales Drittel: volarer Zugang.

 Operative Therapie 377

oberflächlicher Ast
des N. radialis
M. supinator

Radius
M. pronator teres Bizepssehne
M. flexor carpi radialis

M. supinator

M. brachioradialis und
oberflächlicher Ast
des N. radialis
Unterarm in
Pronation

Radius
Periost

Abb. 15.8 (Fortsetzung)

b Tiefgehender Zugang. Zu beachten ist die Relation zum Ramus profundus nervi radialis.

geführt werden kann. Dadurch kann wertvolle Zeit mit

Operative Techniken
Ulna
Wie zuvor diskutiert sollte der Patient auf dem Rücken
gelagert werden. Die Inzision verläuft direkt entlang der
subkutanen Grenze der Ulna, welche durch Palpation
entlang der Ulna identifiziert werden kann (Video 15-2,
DVD 2). Die Länge der Inzision wird durch die Fraktur-
morphologie bestimmt, generell sollte sie 3 – 5 cm auf
jeder Seite über die Fraktur hinaus gehen. Man kann
mit einer relativ kurzen Inzision beginnen und sie bei
Bedarf nach Exposition der Fraktur verlängern. Bei Ver-
sorgung von Frakturen beider Unterarmknochen ist es
möglicherweise vorteilhaft, mit dem Aufpumpen der
Blutsperre bis zum Zugang zum Radius zu warten, da
der Zugang zur Ulna auch einfach ohne Blutsperre durch-
Blutsperre gespart werden, die später während der Ope-
ration des Radius dringend benötigt wird. Zudem konnte
gezeigt werden, dass Patienten, bei denen keine Blutsper-
re angelegt wurde, weniger postoperative Schmerzen
hatten (32). Direkt nach Hautinzision wird die gemein-
same Aponeurose des FCU und des ECU sichtbar. Nun
kann entlang der Aponeurose die dünnste Stelle der
Schicht palpiert und die Ulna getastet werden. Diese 15
Schicht entspricht dem Intervall zwischen FCU und ECU.
Von distal kann die tiefe Faszie nun parallel zur Hautin-
zision inzidiert werden. Weiter proximal verlaufen einige
Fasern des ECU über der Ulna, sodass diese inzidiert wer-
den müssen, um den Knochen zu erreichen. Eine Durch-
trennung der Muskelfasern sollte, wann immer möglich,
minimiert werden. Nun wird die Frakturregion sorgfältig
untersucht, um zu bestimmen, ob das Periost dorsal oder
 378 15 Unterarmfrakturen

Tuberculum
dorsale Hautinzision
M. abductor Listeri
n. Thompson
pollicis
M. extensor carpi longus
M. extensor radialis
digitorum brevis (ECRB)
communis

M. extensor carpi ulnaris

M. extensor pollicis
a brevis
M. abductor
M. pronator
M. extensor carpi pollicis longus
teres
N. interosseous posterior radialis brevis
dargestellt durch den M. supinator
von distal nach proximal

M. extensor digitorum communis

Arm in voller
Processus
Supination
styloideus
b radii
M. pronator teres

Insertion des
M. supinator

15

dynamische Kompressionsplatte

R. profundus nervi radialis

c

◀ Abb. 15.9 Der dorsale Zugang zum Unterarm.
a Hautinzision.
b Mittlere Präparation.
palmar durch das Trauma von der Oberfläche der Ulna
abgetragen wurde. Die Platte kann je nach Frakturmor-
phologie sowohl volar als auch dorsal auf die Ulna plat-
ziert werden (Abb. 15.10). Sollte die Frakturmorphologie
die Platzierung der Platte auf beiden Seiten erlauben,
sollte die Platte auf der Seite mit der stärkeren Periostab-
lösung platziert werden. Dadurch wird ein Ablösen vom
Knochen an der gesamten Zirkumferenz vermieden.
Die Frakturenden müssen gründlich, aber behutsam
von aufgelagerten Blutkoageln, Periost und Muskel befreit
werden. Die Frakturen müssen nun in einer atraumati-
schen Technik reponiert werden. Der Gebrauch einer
„Lion Jaw“- oder „Alligator“-Klemme“ führt zu einer zu-
sätzlichen periostalen Ablösung und einer Verletzung des
Periosts um die Klemme und sollte nur als letzte Mög-
lichkeit in Betracht gezogen werden. Eine vorsichtige Re-
position der Fragmente kann häufig durch axialen Zug
am Unterarm (gewöhnlich durch die Hilfe eines Assisten-
ten) und durch eine behutsame Manipulation mithilfe
eines Zahnarzthakens, einer stumpfen Klemme und den
a b
Abb. 15.10 Plattenosteosynthese der Ulna.
Operative Therapie 379
c Tiefgehende Präparation. Zu beachten ist die Beziehung zum
Ramus profundus nervi radialis.
Fingern des Operateurs erfolgen. Nach Erreichen einer
korrekten Reposition sollte eine Repositionszange ortho-
grad zum Frakturspalt angelegt und verschlossen werden.
Dieses ist allerdings nur bei Schrägfrakturen oder Spiral-
frakturen möglich; Querfrakturen können nicht mit einer
Repositionszange gehalten werden.
Schräg- und Spiralfrakturen
Sowohl Schräg- als auch Spiralfrakturen sollten mit einer
interfragmentären Zugschraube zur Maximierung der
Kompressionskräfte durch die Fraktur versorgt werden.
Die Fraktur muss anatomisch reponiert und fest ver-
klemmt werden, während die Schraube eingebracht
wird. Die interfragmentäre Schraube sollte senkrecht
zum Frakturspalt in Zugschraubentechnik eingebracht
werden (29). Um das Risiko eines Fortlaufens der Fraktur
vom Schraubenloch zum Frakturende zu verringern,
muss die Schraube mindestens mit einer Entfernung
von 2 Schraubendurchmessern vom Frakturrand entfernt
15
a Dorsal.
b Palmar.
 380 15 Unterarmfrakturen

eingebracht werden (2 × 3,5 mm = 7 mm von der Fraktur
bei 3,5-mm-Schrauben). Der Gebrauch von kleineren
Schrauben ist vorteilhaft, da die Köpfe von 2-mm- und
2,4-mm-Schrauben flach sind und die Platte, falls not-
wendig, auf der Schraube positioniert werden kann.
Zudem können beim Einsatz von kleineren Schrauben
möglicherweise 2 Interfragmentärschrauben durch den
Frakturspalt geführt werden, womit die Rotationsstabili-
tät erhöht wird ohne die Ausrisskraft zu kompromittie-
ren (Abb. 15.11).
Nachdem die Interfragmentärschrauben platziert wur-
den, wird eine Neutralisationsplatte angebracht. Da die
Fraktur durch die Zugschrauben bereits unter Kompres-
sion steht, kann keine weitere Kompression mehr erzielt
werden. Daher sollte die Platte mit allen Schrauben in
Neutralposition implantiert werden. Da die Ulna gerade
ist, ist es nur an den distalen oder proximalen Knochen-
enden notwendig, die Neutralisationsplatte zu biegen.
Für Frakturen des mittleren und proximalen Ulnadrittels
ist eine 3,5-mm-DCP (Dynamic Compression Plate) ideal
(29, 33). Größere Platten erzeugen eine schädliche Span-
nung (siehe auch Diskussion über 4,5-mm-Platten im Ab-
schnitt Komplikationen), während Drittelrohrplatten
keine adäquate Stabilisation der Unterarmknochen bieten
(6). Eine schmale 2,7-mm-Platte funktioniert gut bei
Frakturen der distalen Ulna. Es ist allgemein akzeptiert,
dass bei nichtosteoporotischem Knochen und gutem Griff
der Schrauben 6 Kortikalis- (3 bikortikale) Schrauben
oberhalb und unterhalb der Fraktur zu einer adäquaten
Fixation führen. Falls möglich kann eine interfragmentäre
Zugschraube durch ein Schraubenloch in der Platte plat-
ziert werden, nachdem die plattennahe Kortikalis über-
bohrt wurde. Die von den Autoren bevorzugte Methode
ist der Gebrauch einer einzelnen 3,5-mm-Interfragmen-
tärschraube oder zwei 2-mm-Schrauben mit anschlie-
ßendem Anbringen einer separaten Neutralisationsplatte
an der volaren oder dorsalen Knochenoberfläche, wo das
Periost schon abgelöst ist (Abb. 15.12).

15
a b

Abb. 15.11 Ein Beispiel für den Gebrauch von Zugschrauben b Die postoperativen Röntgenbilder zeigen eine Osteosynthe-
mit Neutralisationsplatte. se der UIna mit zwei interfragmentären Zugschrauben und
a A.–p. und seitliche Röntgenaufnahmen eines Unterarms, die einer 8-Loch-Neutralisationsplatte von dorsal.
eine Schrägfraktur der Ulna mit einem weiteren nichtdislozier-
ten Fragment und eine mehr quer verlaufende Fraktur des
Radius zeigen.

a b
Abb. 15.12 Osteosynthese einer isolierten dislozierten Ulna-
fraktur.
a Die a.–p. und seitlichen Röntgenaufnahmen des Unterarms
zeigen eine etwas schräg verlaufende Ulnaschaftfraktur mit
einem zusätzlichen Fragment.
Querfrakturen
Bei Querfrakturen muss die Kompression mit der Platte
erreicht werden, da eine Zugschraube nicht implantiert
werden kann. Die Platte sollte etwas vorgebogen werden,
sodass sie in Höhe der Fraktur mit ihrer Konkavität etwa
1 mm Abstand zum Knochen hat. Durch die vorgebogene
Platte wird sichergestellt, dass bei angebrachter Kom-
pression auch die von der Platte entfernte Knochenseite
unter Kompression gebracht wird. Es ist auch möglich die
Platte schon während der Reposition zu platzieren, um
sicherzugehen, dass Kontur und Passgenauigkeit richtig
sind. Anschließend wird die Platte durch den Operateur
gehalten, während die erste Schraube durch die Platte in
Neutralposition platziert wird. Die Fraktur kann dann bei
eingebrachter Platte reponiert und die Gegenseite der
Platte mit einer Klemme oder durch den Operateur auf
dem Knochen fixiert werden. Wie zuvor geschildert ist
der Gebrauch von Klemmen zu minimieren, um die Ab-
schälung oder Verletzung des Periosts zu minimieren.
Nach Reposition der Fraktur sollte gegenüber der ersten
Schraube auf der Gegenseite der Fraktur eine Kompressi-
onsschraube in exzentrischer Position implantiert wer-
Operative Therapie 381
b Die postoperativen Röntgenaufnahmen zeigen die Osteosyn-
these der Ulna mit 2,0-mm-Minifragment-Zugschrauben und
einer 7-Loch 3,5-mm-Neutralisationsplatte.
den. Die übrigen Schraubenlöcher werden mit Schrauben
in Neutralposition besetzt. Falls notwendig, können auch
mehrere Kompressionsschrauben eingebracht werden.
Auch hier sind 6 Kortizes oberhalb und unterhalb der
Fraktur notwendig (Abb. 15.13).
Trümmerfrakturen
Trümmerfrakturen stellen eine große Herausforderung
dar, da ein größerer Schaden der ossären Blutzufuhr das
Risiko einer Pseudarthrose erhöht. Aus diesem Grund ist
die Vermeidung periostaler Ablösungen von noch größe-
rer Bedeutung. Bei Trümmerfrakturen ist es zudem teil-
weise unmöglich, die Frakturfragmente wieder aneinan-
der zu reihen, weshalb es möglicherweise keinen Weg 15
gibt, die korrekte Länge zu bestimmen oder ein korrektes
Alignment zu erreichen. Als generelle Regel gilt, dass es
bei mehr als 2 eingefügten Frakturfragmenten besser ist,
die Länge und das Alignment mittels überbrückender
Plattenosteosynthese wiederherzustellen. Zur Erinnerung
kann gesagt werden, dass der Unterarm gut durchblutet
ist und selbst kleine Knochenfragmente einheilen, solan-
ge eine Restdurchblutung erhalten geblieben ist.
 382 15 Unterarmfrakturen
Abb. 15.13 Kompressionsplattenosteosynthese zur Stabilisie-
rung einer Querfraktur.
a Die a.–p. und seitlichen Röntgenaufnahmen des Unterarms
eines Jugendlichen zeigen eine Querfraktur der Ulna und des
Radius.
b Die postoperativen Röntgenaufnahmen zeigen die anatomi-
sche Reposition und Osteosynthese beider Knochen mit einer
Kompressionsplatte. Zu beachten ist, dass in diesem Fall keine
interfragmentären Schrauben implantiert wurden.
c Abschließende Röntgenaufnahmen.
Falls die zwischenliegenden Fragmente groß genug für
eine Rekonstruktion sind, müssen alle Knochenteile an
den Enden von Blutkoageln und Weichteilgewebe befreit
werden. Es ist zudem notwendig die Frakturenden wäh-
rend der Reposition klar zu erkennen, um kleine Ein-
buchtungen entlang der Knochenenden einpassen zu
können. Dafür muss das Periost z. B. mit einem scharfen
Skalpell ca. 1 mm vom Ende der Fraktur abgelöst werden.
Wenn undislozierte Fragmente bestehen, sollten diese
mit einer interfragmentären Schraube gesichert werden,
um sicherzustellen, dass diese Fragmente nicht abbre-
chen oder dislozieren, während am Knochen manipuliert
wird. Mit 2,0- oder 2,4-mm-Schrauben können auch sehr
schmale Fragmente gesichert werden. Jedes Fragment
15 sollte der Reihe nach am verbliebenen intakten Schaft
gesichert werden. Idealerweise werden 2 interfragmen-
täre Zugschrauben durch jeden Frakturspalt zur Rotati-
onssicherung platziert, welches am einfachsten mit
2,0 mm erreicht werden kann. Durch das Zusammenfüh-
ren von passenden kleinen Knochenfragmenten ist es
leichter die passende Länge und das korrekte Alignement
des Knochen zu erzielen. Nachdem alle Fragmente mit
Schrauben gesichert wurden, sollte eine lange Platte aus-
c
gewählt und über die gesamte Fraktur aufgespannt wer-
den (Abb. 15.14). Die Platte sollte so lang sein, dass 8
Kortizes ober- und unterhalb der Fraktur möglich sind.
Da eine frühe Beweglichkeit immer das Ziel der Behand-
lung von Unterarmfrakturen ist, sollte die Frakturstabili-
tät nach Beendigung der Fixation getestet werden, um
sicherzugehen, dass eine adäquate Stabilität erreicht wur-
de.
Falls die Fraktur stark zertrümmert ist und eine ana-
tomische Rekonstruktion aller Fragmente nicht möglich
ist, sollte eine überbrückende Plattenosteosynthese erfol-
gen. In diesem Fall wird die gesamte Umgebung der Frak-
tur unberührt gelassen (Abb. 15.15). Die Implantation
einer Brückenplatte erfordert lediglich die Freilegung
der Knochenoberfläche zur Anbringung der Platte am in-
takten distalen und proximalen Kortex. Die Platte kann
über die Frakturfragmente und das Frakturhämatom ge-
legt werden. Häufig sind radiologische Kontrollen zur Be-
stimmung der richtigen Frakturlänge notwendig. Zur Be-
stimmung der Länge kann entweder das distale oder pro-
ximale Radioulnargelenk in korrekter Position fixiert und
die Platte angelegt werden (34). Die Länge kann außer-
dem bestimmt werden, indem die kontralateralen unver-
 Operative Therapie 383

a b

Abb. 15.14 Osteosynthese einer Trümmerfraktur des Unter-
armes.
a Die a.–p. und seitlichen Röntgenaufnahmen des Unterarmes
zeigen eine Trümmerfraktur sowohl der Ulna als auch des Ra-
dius. Zu beachten ist das kurze Stückfragment der Ulna.
b Die postoperativen Röntgenaufnahmen zeigen die Repositi-
on und Osteosynthese der Ulna mit mehreren kleinen inter-
fragmentären Zugschrauben und einer langen 9-Loch Neutrali-
sationsplatte.

Abb. 15.15 Überbrü-

ckende Osteosynthese.
a Die a.–p. und seitlichen
Röntgenaufnahmen des
Unterarms zeigen eine
Schussverletzung mit
Trümmerfraktur des dis-
talen Drittels des Radius.
Zu beachten ist die Ver-
kürzung des Radius in
Relation zur Ulna.
b Die postoperativen
a.–p. und seitlichen
Röntgenaufnahmen nach
Versorgung des Radius
mit einer überbrücken-
den Plattenosteosynthe-
se. Die Länge und Form
des Radius wurden wie-
derhergestellt, während
die Trümmerzone durch 15
die Platte nur überspannt
wurde. Es wurde kein
Versuch zur anatomi-
schen Reposition aller
Fragmente unternom-
men. Zur Stabilisierung
des größten Fragments
wurden allerdings zwei
a b Minifragment-Zugschrau-
ben (2,7 mm) eingesetzt.
 384 15 Unterarmfrakturen
letzten Unterarmknochen gemessen und als Modell ver-
wendet werden.
Dorsaler Zugang zum Radius
Der Patient liegt in Rückenlage, und am Arm wird eine
Blutsperre angelegt. Nun werden proximal der laterale
Epikondylus des Humerus und distal das Tuberculum lis-
teri des Radius palpiert. Die Inzision sollte gerade oder
leicht gekrümmt, direkt vor dem lateralen Epikondylus
beginnend und distal an der ulnaren Seite des Tubercu-
lum listeri endend verlaufen. Um eine zu große Inzision
zu vermeiden, sollte mit einer Inzision, die 3 – 5 cm auf
jeder Seite über die Fraktur hinausgeht, begonnen wer-
den. Das subkutane Fett sollte von der unterliegenden
Faszie getrennt werden, damit das Intervall zwischen
dem ECRB und dem EDC gesehen werden kann. Die Fa-
sern beider Muskeln verlaufen longitudinal. Manchmal ist
es schwierig das Intervall zwischen ihnen zu identifizie-
ren. Weiter distal ist das Intervall einfacher zu erkennen.
Nach Inzision der oberflächlichen Faszie zwischen dem
ECRB und dem EDC erfolgt das Auseinanderdrängen der
beiden Muskeln durch stumpfe Präparation. Falls es
schwierig ist die Muskeln zu separieren, kann die Prä-
paration von der intermuskulären Ebene abweichen und
stattdessen durch den Muskelbauch des einen oder des
anderen Muskels verläufen. Falls dies der Fall ist, sollte bis
zur oberflächlichen Schicht zurückgegangen werden und
das Intervall zwischen den Muskeln erneut aufgesucht
werden. Weiter distal kreuzen manchmal der APL und
der EPB das Operationsfeld. Zur Erweiterung des Zugangs
nach distal, sollte zwischen dem ECRB und der proxima-
len Kante des APL durch stumpfe Präparation ein Inter-
vall entwickelt werden. Der APL und der EPB können
anschließend angehoben und nach proximal oder distal
zurückgehalten werden, um eine Exposition des Radius
in der Tiefe zu ermöglichen.
Nachdem der ECRB und der EDC auseinandergedrängt
wurden, liegt der M. supinator über dem proximalen
Drittel des Radiusschafts. Wie erwähnt liegt der R. pro-
fundus nervi radialis innerhalb des M. supinator und
muss nun identifiziert werden. Der Nerv kann auf 2
Arten dargestellt werden. Von proximal nach distal ge-
hend, kann der Ursprung des ECRB und ein Teil des Ur-
sprungs des ECRL vom lateralen Epikondylus abgelöst
und nach lateral retrahiert werden. Der R. profundus
nervi radialis kann nun im proximalen Teil des M. supi-
nator palpiert und vorsichtig vom Muskel abpräpariert
15 werden. Diese Methode ist generell schwieriger und
führt zu einer stärkeren Destruktion des Muskels. Bei
Patienten, bei denen keine Blutsperre angelegt werden
kann, ist dieser Zugang unmöglich, da Blutungen aus
dem Muskel eine gute Sicht auf den Nerv verhindern.
Die einfachere Methode ist, den Nerv ca. 1 cm proximal
vom distalen Ende des M. supinator, wo er aus dem Mus-
kel entspringt, zu lokalisieren. Durch Vorgehen nach pro-
ximal, kann der Nerv nun vom Supinator abpräpariert
werden. Dabei sollte zum Schutz der Muskeläste des
Ramus profundus nervi radialis zum M. supinator sorg-
fältig vorgegangen werden. Wenn der Nerv vollständig
identifiziert wurde, sollte der Arm vollständig supiniert
werden, um den R. profundus nervi radialis so weit wie
möglich vom Radius weg zu bewegen. Der M. supinator
sollte nun scharf entlang seines Ursprungs an der vor-
deren Oberfläche des Radius inzidiert werden. Die exakte
Position des Nervs muss zu jeder Zeit des Ablösens des M.
supinator erkennbar sein. Der M. supinator kann nun
vom Radiusschaft abgehoben werden. Das kann zur Be-
lassung von Muskelgewebe zwischen dem Knochen und
dem Nerv mittels subperiostaler Abhebung erfolgen.
Im mittleren Drittel des Unterarms kreuzen der APL
und EPB den Radius. Zusätzlich zur Inzision der Faszie
entlang der proximalen APL-Grenze muss die Faszie ent-
lang der distalen Grenze des EPB freigelegt werden,
damit die beiden Muskeln vom Radius abgehoben wer-
den können und je nach Bedarf nach proximal oder distal
gehalten werden können. Aufgrund einer möglichen Be-
hinderung der Extensorensehnen und der Prominenz der
dorsal platzierten Platten, sollte dieser Zugang nicht zur
Fixation von Frakturen des distalen Radiusdrittels be-
nutzt werden (35). Sollte es jedoch notwendig sein,
kann der distale Radius von dorsal exponiert werden,
indem der ECRB und der EPL separiert und beide Muskel
subperiostal vom Knochen abgelöst werden.
Palmarer Zugang zum Radius
Der palmare oder anteriore Zugang zum Radius nach
Henry ist der vielseitigste unter den Zugängen zur oberen
Extremität. Er erstreckt sich von der Schulter bis zum
Karpaltunnel, ist der Zugang der Wahl bei Frakturen des
distalen und mittleren Drittel des Radius und kann auch
bei Frakturen des proximalen Radiusdrittel genutzt wer-
den. Die Lagerung des Patienten sollte wie zuvor be-
schrieben erfolgen und eine Blutsperre angelegt werden.
Es sollte keine Blutleere angelegt werden, damit die Be-
gleitvenen der A. radialis besser gefüllt und damit besser
erkennbar sind. Die Landmarken für die Hautinzision
sind die Bizepssehne auf Höhe der Ellbeuge und der Pro-
cessus styloideus radii. Die Inzision wird gerade oder
leicht bogenförmig lateral der Bizepssehne beginnend
bis zum Styloid geführt. Der Mittelpunkt des Hautschnitts
liegt über der Fraktur. Von dort wird er nach Notwendig-
keit erweitert. Das subkutane Fettgewebe wird zurück-
gedrängt, sodass das Intervall zwischen dem M. brachio-
radialis und dem FCR erkennbar wird. Das ist distal leich-
ter als proximal, wo das Intervall zwischen dem M. bra-
chioradialis und dem M. pronator teres verläuft. Der M.
brachioradialis bedeckt häufig mehr als die Hälfte des
Unterarms. Bei der Inzision der Faszie zwischen dem M.
brachioradialis und dem FCR ist Vorsicht geboten. In der
Mitte des Unterarms befindet sich die A. radialis direkt
unterhalb der Medialseite des M. brachioradialis. Daher
ist sie bei Eröffnung des Intervalls ganz in der Nähe. Sie
 Operative Therapie 385

sollte mit ihren beiden Begleitvenen identifiziert und auf

der ganzen Länge dargestellt werden. Um sie besser nach
medial zurückhalten zu können, sollte die Arterie mobi-
lisiert werden. Gelegentlich gehen viele Muskeläste von
der Arterie ab, wodurch die Mobilisation nach medial
erschwert wird. In diesem Fall kann die Arterie auch
nach lateral gehalten werden, so lange sie geschützt
wird. Der Ramus superficialis des N. radialis liegt direkt
neben dem M. brachioradialis und sollte identifiziert
werden, da seine Beschädigung zu einem lästigen Neu-
rom führen kann. Das Vorgehen in die Tiefe hängt von
der Lokalisation ab. Am distalen Unterarm liegt am Radi-
us der Ursprung des M. pronator quadratus und des FPL.
Bei supiniertem Unterarm kann das Periost des Radius
lateral der beiden Muskeln inzidiert werden, wenn diese
exponiert, nach medial angehoben und retrahiert wer-
den. Im mittleren Unterarmdrittel wird der Radius vom
M. pronator teres und vom FDS bedeckt. In Pronation ist
der Ansatz des M. pronator teres auf der Lateralseite des
Radius zu erkennen. Er kann abgelöst und nach medial
gehalten werden. Am proximalen Unterarmdrittel ist der
Ramus profundus nervi radialis gefährdet. Zur sicheren
Exposition des proximalen Radius sollte der Unterarm
supiniert werden, um den Nerv lateralwärts vom Radius
weg zu bewegen. Gleichzeitig wird dadurch der Ansatz
des M. supinator auf der Vorderfläche des Radius dar-
gestellt. Nun kann der Muskel entlang seines Ansatzes
inzidiert und vorsichtig nach lateral retrahiert werden. Abb. 15.16 Plattenposition am Unterarm. Aufgrund ihrer na-
hezu geraden Form kann das Alignment der Ulna durch gerade
Dabei muss starker Zug vermieden werden.
Platten wiederhergestellt werden. Aufgrund der natürlichen
Biegung des Radius müssen Platten, die von palmar oder dorsal
Plattenimplantation am Radius an den Radius angebracht werden, am proximalen und distalen
Ende etwas überstehen.
Die Prinzipien der Plattenimplantation am Radius sind
die gleichen, wie zuvor an der Ulna beschrieben. Es gibt
einen erschwerenden Faktor, der die Geometrie des Ra-
dius betrifft. Die Ulna ist ein gerader Knochen, sodass Anhaltspunkt dafür, dass der Bogen des Radius wieder-
eine Platte sowohl volar als auch dorsal parallel zum Kno- hergestellt wurde. Diese Hilfe sollte bei der intraoperati-
chen liegt (Abb. 15.16). Dies bedeutet, dass sogar bei stark ven Bildgebung genutzt werden. Da eine normale Kur-
getrümmerten Frakturen das Alignment der Ulna annä- vationsplatte nicht seitwärts gebogen werden kann, be-
hernd anatomisch ist, wenn der Knochen direkt an der steht die Tendenz den Knochen durch die Platte bei der
Platte liegt. Operation einer Fraktur, die über eine weite Strecke des
Im Gegensatz dazu ist der Radius ein gebogener Kno- Radius verläuft, zu begradigen. Unter diesen Umständen
chen mit einer Konvexität nach radial. Die Biegung er- kann eine leichte Biegung in die Platte gemacht werden,
laubt dem Radius die Rotation über die Ulna während welche anschließend an die Radialseite des Knochens an-
der Pronation und Supination. Eine fehlerhafte Wieder- gebracht wird und dadurch die natürliche Biegung wie-
herstellung dieser Radiuskrümmung führt zu einer Be- derherstellt.
einträchtigung der Pronation und Supination. Pro 5° Feh-
ler in der Radiusbiegung verliert der Patient 15° Rotati- Monteggia-Frakturen
onsbewegung (2, 36, 37). Aus diesem Grund sollte der 15
Radius weder nach Applikation der Platte auf der dorsa- Frakturen der Ulna mit begleitender Luxation des Radi-
len noch auf der palmaren Seite parallel zur Platte liegen. usköpfchens sind relativ seltene Verletzungen die je nach
Stattdessen sollte auf beiden Seiten eine unterschiedlich Studie etwa 1 – 16 % der Unterarmfrakturen ausmachen
große Fläche des Knochens sichtbar sein. An den beiden können (Abb. 15.17; 25). Monteggia-Frakturen weisen be-
Plattenenden sollte mehr Knochen auf der konkaven Seite kanntermaßen gegenüber anderen Unterarmfrakturen
des Radius (der ulnaren Seite) sichtbar sein. In der Mitte schlechtere Ergebnisse auf. Häufig berichten mehr als
der Platte sollte mehr Knochen auf der konvexen Seite 50 % der Patienten von nur ausreichenden, schlechten
des Radius erkennbar sein (Abb. 15.16). Das gibt einen oder unbefriedigenden Ergebnissen (38, 39). Es werden
 386 15 Unterarmfrakturen
Abb. 15.18 Monteggia-ähnliche Verletzung mit einer nach
dorsal abgewinkelten proximalen Ulnafraktur und einer impak-
tierten Radiushalsfraktur in ähnlicher Stellung. In diesem Fall
viele Komplikationen wie Pseudarthrosen, sekundäre
Dislokationen des Radiusköpfchens, Synostosen, Nerven-
verletzungen und Bewegungseinschränkungen berichtet.
Bei den Typ-II-Frakturen bzw. posterioren Monteggia-Lä-
sionen sind die Ergebnisse besonders schlecht und die
Häufigkeit von Komplikationen besonders hoch (38,
15 40 – 44). Durch eine gestiegene Beachtung der Notwen-
digkeit einer absolut stabilen Fixation der Ulnafraktur
und assoziierter Frakturen, wie z. B. des Processus
coronoideus, scheinen die ernüchternden Ergebnisse
etwas gebessert worden zu sein (45 – 47).
Alle Monteggia-Frakturen bei Erwachsenen sollten
operativ versorgt werden, um frühzeitige Bewegungen
zu ermöglichen (Abb. 15.18). Wie zuvor beschrieben
kann durch interfragmentäre Schrauben und eine 3,5-
Abb. 15.17 Bado-Typ-I-Monteggia Frak-
tur mit einer Abknickung am proximalen
Drittel der Ulna und einer ventralen Lu-
xation des Radiusköpfchens.
wurde die Ulna mit einer Plattenosteosynthese stabilisiert
sowie das Radiusköpfchen entfernt und anschließend durch
eine Radiusköpfchenprothese ersetzt.
mm-Platte eine stabile intere Fixation der Ulnafraktur
erreicht werden. Bei weiteren Frakturen (die bei Monteg-
gia-Frakturen häufig sind) und Fehlen eines stabilen Kor-
tikaliskontakts sollte eine Spongiosaplastik durchgeführt
werden (46). Es ist wichtig daran zu denken, dass eine
Zuggurtungsosteosynthese von Olekranonfrakturen nur
bei reinen, nichtzertrümmerten Querfrakturen, die bei
Monteggia-Verletzungen sehr selten vorkommen, indi-
ziert ist. Daher sollte das Ziel selbst bei sehr proximal
gelegenen Ulnafrakturen eine stabile Fixation mittels
einer Platte sein.
Um den Zugang bis zum proximalen Ende der Ulna zu
erweitern, sollte die Inzision entlang der subkutanen Ul-
nagrenze verlaufen und am Ende an der Spitze des Ole-
kranons leicht gebogen verlaufen. Es ist generell am bes-

ten, die Inzision etwas zur Lateralseite des Olekranons
verlaufen zu lassen, um den N. ulnaris nicht zu gefähr-
den; dadurch wird außerdem eine Narbe genau über dem
Areal, mit dem der Patient den Ellbogen aufstützt, ver-
mieden. Beim Zugang zum Olekranon muss der N. ulnaris
nicht unbedingt freipräpariert werden. Er kann im Sulcus
ulnaris belassen werden, wenn ihm gegenüber genügend
Vorsicht und Aufmerksamkeit aufgebracht wird. Die Au-
toren bevorzugen zur Sicherheit des N. ulnaris die Plat-
zierung auf die ulnare Seite des Olekranons, sodass von
ulnar nach radial gebohrt wird. Es ist außerdem möglich
die Platte direkt auf die dorsale Oberfläche der Ulna zu
platzieren; dies führt jedoch häufig zu prominentem Os-
teosynthesematerial, welches eine Metallentfernung nach
sich zieht. Eine Ausnahme ist eine posteriore Monteggia-
Läsion, wenn die Platte auf die dorsale Oberfläche plat-
ziert werden muss, weil das Kompression auf die Ober-
fläche dieser Fraktur bringt, die zu maximaler biomecha-
nischer Stabilität führt (Abb. 15.18). Angestrebt wird,
mindestens 6 Kortizes mit den Schrauben oberhalb und
unterhalb der Fraktur zu erreichen. Mit einer 3,5-mm-
Platte ist es manchmal nicht möglich, genügend Schrau-
ben im kleinen proximalen Fragment zu platzieren. In
dieser Situation ist der Gebrauch einer 2,7-mm-Rekon-
struktionsplatte möglicherweise hilfreich und bietet
noch ausreichend Biegewiderstand. Mittlerweile sind
Platten erhältlich, die speziell für die proximale Ulna ent-
wickelt wurden. Unabhängig von der verwendeten Platte
muss der Ellbogen nach Fixation in alle Richtungen be-
wegt werden, um sicherzugehen dass ausreichend Stabi-
lität erzielt wurde und postoperativ direkt mit Bewe-
gungsübungen begonnen werden kann. Bei Ulnatrüm-
merfrakturen sollten indirekte Repositionsmethoden zur
Wiederherstellung der anatomischen Länge einer exten-
siven periostalen Freilegung vorgezogen werden. Ein Dis-
traktor oder ein Plattenspanner können gut eingesetzt
werden. Die periostalen Freilegungen müssen auf ein Mi-
nimum reduziert werden, um die häufigen Komplikatio-
nen wie Pseudarthrosen und Synostosen mit dem Radius
zu vermeiden.
Nach anatomischer Rekonstruktion der Ulnafraktur ist
für gewöhnlich die Reposition des Radiusköpfchens er-
reicht. In seltenen Fällen kann das Radiusköpfchen
durch die Kapsel oder den M. anconeus zurückgehalten
werden. Falls das Radiusköpfchen nicht zu reponieren ist,
muss eine separate Inzision gemacht werden, um Zugang
zum Radiusköpfchen zu erhalten und eine direkte offene
Reposition durchzuführen (Kap. 14). Es sollte nicht ver-
sucht werden, das Radiusköpfchen über die Ulnainzision
zu exponieren, da dadurch das Risiko von Synostosen
stark erhöht wird. Unter Bildwandlerkontrolle sollte nun
der Ellbogen mit besonderer Aufmerksamkeit bezüglich
der Möglichkeit einer Koronoidfraktur durchbewegt wer-
den. Beim Vorliegen einer Koronoidfraktur oder verblie-
bener Ellbogeninstabilität sollte der Processus coronoi-
deus versorgt werden, was nicht Inhalt dieses Kapitels ist.
Operative Therapie 387
Galeazzi-Frakturen
Wie Monteggia-Frakturen sind Galeazzi-Frakturen mit
3 – 6 % der Unterarmfrakturen selten (48, 49). Sie sind
eine Kombination aus einer Fraktur des Radius (häufig
am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel) und
einer Dislokation im distalen Radioulnargelenk (DRUG;
Abb. 15.19; Video 15-3, DVD 2; 50). Eine isolierte Fraktur
des Radius ist extrem selten, sodass sehr sorgfältig nach
Begleitverletzungen gefahndet werden muss, damit eine
Verletzung des DRUG nicht übersehen wird. Es gibt ver-
schiedene radiologische Hinweise zur Identifikation einer
Dislokation im DRUG:
■ eine Erweiterung des DRUG-Spaltes im a.–p. Strahlen-
gang,
■ eine dorsale Translation der Ulna gegenüber dem Ra-
dius im lateralen Strahlengang,
■ eine Fraktur der Basis des Processus styloideus ulnae,
■ eine Verkürzung des Radius gegenüber der Ulna von
mehr als 5 mm (48, 51).
Die häufigste Frakturform des Radius ist eine verkürzen-
de, schräg verlaufende oder quer verlaufende Fraktur mit
einer Achsabweichung nach dorsal (52 – 54). Eine präzise
neurologische Untersuchung ist bei diesen Verletzungen
zusätzlich notwendig.
Die Behandlung von Galeazzi-Frakturen bei Erwachse-
nen sollte operativ erfolgen (Abb. 15.19; Video 15-3,
DVD 2). Viele Autoren berichteten von schlechten Ergeb-
nissen nach geschlossener Reposition und Gipsbehand-
lung, die wahrscheinlich aufgrund der starken Deforma-
tionskräfte des M. brachioradialis, des M. pronator qua-
dratus und der Fingerextensoren entstehen (48, 53, 54).
Die Radiusfraktur sollte durch den volaren Zugang nach
Henry (wie zuvor beschrieben) anatomisch reponiert und
stabil fixiert werden. Nach anatomischer Refixation des
Radius reponiert die Ulna häufig im DRUG. Dieses muss
intraoperativ sorgfältig radiologisch geprüft werden. Die
Stabilität des DRUG muss nun durch Rotation des Unter-
arms in voller Supination und Pronation getestet werden.
Falls das DRUG besonders in Pronation reponiert bleibt,
ist keine weitere Behandlung notwendig und eine frühe
postoperative Beübung kann erfolgen. Falls das DRUG in
Pronation instabil, jedoch in Supination stabil ist, sollte
der Arm in Supinationsstellung mobilisiert werden. Nach
initialer Schienung sollte die Weiterbehandlung mit einer
Orthese oder einem Cast erfolgen, der die Flexion/Exten-
sion im Ellbogengelenk erlaubt, während der Unterarm in
vollständiger Supination verbleibt. Diese Behandlung 15
sollte für 4 – 6 Wochen erfolgen, um ein Heilen der
DRUG-Kapsel zu ermöglichen. Wenn das DRUG schließ-
lich sowohl in Pronation als auch in Supination instabil
ist, muss das Gelenk mit Kirschner-Drähten perkutan sta-
bilisiert werden. Es sollten 2 Kirschner-Drähte mit einem
Abstand von 1 – 2 cm platziert werden, wobei der distale
Pin direkt proximal vom proximalen Ende des DRUG plat-
ziert wird. Da es sich bei dem DRUG um ein knorpeliges
 388 15 Unterarmfrakturen
a b
Abb. 15.19 Galeazzi-Fraktur.
a Die a.–p. Röntgenaufnahme des Unterarms zeigt eine Trüm-
merfraktur des Radiusschafts und eine offensichtliche Erweite-
rung des distalen Radioulnargelenks (DRUG).
Gelenk handelt, sollten die Kirschner-Drähte nicht durch
das Gelenk gebohrt werden. Um einen Bruch der Kirsch-
ner-Drähte zu verhindern, sollten dicke, z. B. 2 mm, Dräh-
te verwendet und bei supiniertem Arm platziert werden.
Die Pins sollen zunächst durch die Ulna gehen und ortho-
gonal durch beide Kortizes des Radius verlaufen. Der Arm
sollte anschließend in Supination in einer Orthese ruhig-
gestellt werden, um Ellenbogenextension und -flexion,
wie bereits beschrieben, zu erlauben.
In jüngster Zeit gab es vermehrt Interesse an der Wie-
derherstellung der DRUG-Kapsel. Mit einem dorsalen Zu-
gang zum Gelenk wurde das Kapselgewebe mittels Bohr-
löchern in den Processus styloideus ulnae oder mit Fa-
denankern reinseriert (52). Falls das DRUG reponibel ist,
kann auf ähnliche Weise das Gelenk eröffnet werden und
interponierendes Weichgewebe (für gewöhnlich die
Sehne des ECU oder M. extensor digiti minimi) entfernt
werden (55 – 60). Sollte die Eröffnung des Gelenks not-
15 wendig sein, schlagen viele Autoren die gleichzeitige
Wiederherstellung des triangulären fibrokartilaginären
Komplexes (TFCC) vor, vergleichende Daten zu dieser
Prozedur existieren jedoch nicht (52, 59). Nach Rekon-
struktion der DRUG-Kapsel oder des TFCC oder beidem
sollte das Gelenk wie zuvor beschrieben gespickt werden.
Es ist möglicherweise besser das DRUG in Neutralposition
als in Supination zu fixieren, um den Verlust der Pronati-
on zu minimieren (die Wichtigkeit diesbezüglich steigt,
b Die a.–p. und seitlichen Röntgenaufnahmen nach offener
Reposition und innerer Fixation des Radius. Das DRUG war
nach Osteosynthese stabil.
da viele Patienten die Möglichkeit eine Tastatur zu nut-
zen als eine alltägliche Funktion einfordern). Schließlich
kann ein instabiles DRUG mit einer Fraktur des Processus
styloideus ulnae an der Styloidbasis eine Fixation des
Ulnafragments erfordern. An jenem Fragment setzt der
TFCC-Komplex an. Es konnte gezeigt werden, dass der
TFCC-Komplex eine Hauptrolle bei der Stabilisation des
DRUG spielt. Mit offener Reposition und innerer Fixation
(ORIF) des Styloidfragments durch eine 2,0- oder 2,4-
mm-Interfragmentärschraube oder eine Zuggurtung
kann eine Stabilisierung des DRUG erreicht werden (52).
Die Ergebnisse von Galeazzi-Frakturen sind gut, falls
sie mit einer rigiden Kompressionsplatte versorgt wur-
den und eine adäquate Evaluation der DRUG-Stabilität
erfolgte (48, 58). Eine signifikant höhere Komplikations-
rate wurde in verschiedenen Studien gesehen, einschließ-
lich intraoperativen N.-radialis-Verletzungen (am häu-
figsten der R. profundus nervi radialis), welcher in
7 – 19 % der berichteten Fälle verletzt war (48, 55).
Knochenersatz
Traditionell wurde eine Knochentransplantation bei Un-
terarmfrakturen bei einer Trümmerung des Radius oder
der Ulna von mehr als 50 % des Knochendurchmessers
oder bei offenen Frakturen empfohlen (4). Die Fraktur-
heilungsraten nach routinemäßigen autogenen Knochen-

transplantationen solcher Frakturen wurden mit 98 % be-
richtet (4). Wright et al. (61) und Wei et al. (62) fanden
jedoch die gleichen Frakturheilungsraten (98 %) bei Un-
terarmfrakturen, die mit offener Reposition und innerer
Fixation ohne Knochentransplantation behandelt wur-
den. Aktuell scheint die routinemäßige Knochentrans-
plantation von akuten Unterarmfrakturen nicht notwen-
dig zu sein, sollte jedoch in Fällen von segmentalem Kno-
chenverlust oder bei Patienten mit Faktoren, die die Frak-
turheilung kompromittieren könnten, wie z. B. bei Rau-
chern, in Betracht gezogen werden. Eine spätere Kno-
chentransplantation ist eine erfolgversprechende Metho-
de bei den wenigen Patienten mit Pseudarthrosen oder
Knochenverlust (63, 64).
Marknagelung
Theoretisch ist die Marknagelung von Unterarmfrakturen
wie bei anderen langen Röhrenknochen attraktiv, da sie
die Invasivität des Eingriffs vermindert und mit einem
besseren funktionellen und kosmetischen Ergebnis ver-
bunden ist (65). Trotz dieser theoretischen Vorteile hat
sich die Versorgung mittels Nägeln bei Erwachsenen mit
Unterarmfrakturen nicht durchgesetzt und scheint mit
schlechteren Ergebnissen, verglichen mit der Versorgung
durch Platten, assoziiert zu sein (65,66). Die Achs- und
Rotationsstabilität der intramedullären Fixation von Un-
terarmen Erwachsener wird als nicht ausreichend für
eine sichere frühe Mobilisation erachtet. Trotz alledem
spielen die intramedulläre Fixation des Radius oder der
Ulna unter bestimmten Umständen wie z. B. bei patholo-
gischen Frakturen oder Frakturen mit ausgeprägtem
Weichteilschaden eine Rolle (67). Obwohl Verriegelungs-
nägel zur Verfügung stehen, ist die Implantation von Nä-
geln nicht einfach, und die Wiederherstellung des ana-
tomischen Bogens des Radius kann schwierig sein. Der
Gebrauch von intramedullärem Material ist aufgrund
des geraden Markkanals und des einfachen Eintritts-
punkts am Olekranon an der Ulna am einfachsten (67).
Im Gegensatz dazu erfordert die intramedulläre Fixation
des Radius einen exzentrischen Eintrittspunkt dorsal am
distalen Radius. Verriegelungsnägel können zwar eine
bessere Stabilität bieten, der Gebrauch von Verriege-
lungsbolzen kann jedoch besonders am proximalen Radi-
us den R. profundus nervi radialis gefährden (68). Bei
Gebrauch solcher Verriegelungsbolzen sollten zur Inser-
tion kleine offene Inzisionen am neutral positionierten
Arm durchgeführt werden (68).
Neue Techniken
In jüngster Zeit wurden winkelstabile Platten eingeführt,
die auch am Unteram eingesetzt werden können
(69 – 71). Einer der Hauptvorteile von winkelstabilen Plat-
ten ist, dass durch die fehlende Kompression gegenüber
dem Knochen die Knochendurchblutung möglicherweise
besser erhalten bleibt als bei herkömmmlichen Platten
Ergebnisse 389
(69 – 71). Als Bestätigung dieser Vermutung fanden
Hofer et al. eine bessere Kallusformation beim Gebrauch
des Point Contact Fixateur (71, 81). In einem Tiermodell
waren die Frakturen, die mit dem PC-Fix versorgt wurden
resistenter gegenüber Infektionen als Frakturen die mit
einer Standardplatte versorgt wurden (72). Der routine-
mäßige Gebrauch von winkelstabilen Platten am Unter-
arm kann jedoch auch zu bestimmten Komplikationen
führen, primär zur schlechten Frakturheilung. Winkelsta-
bile Platten an sich tragen nicht zur Reposition der Frak-
tur bei sondern fixieren die Fraktur in situ (73). Das führt
möglicherweise zu einer versehentlichen Biegung der
Ulna, die zu einer Radiusköpfcheninstabilität beitragen
kann, oder zu einer insuffizienten Wiederherstellung
des radialen Bogens. Es gibt so wenige Komplikationen
durch den Gebrauch von Standardkleinfragmentplatten
am Unterarm, dass diese Implantate weiter die Behand-
lung der Wahl darstellen. In einer klinischen prospekti-
ven randomisierten Studie, in der der PC-Fix mit einer
herkömmlichen Plattenosteosynthese mit einer LC-DCP
verglichen wurde, zeigten sich gleiche klinische Resultate
bezüglich der Operationszeit, der Frakturheilungszeit, der
Kallusformation, des Schmerzes und des funktionellen
Ergebnisses (74).
Ergebnisse
Ergebnisse nach Unterarmfrakturen bei Erwachsenen
sind schlecht dokumentiert, da die meisten berichteten
Kollektive bei ungenügenden Follow-up-Raten klein sind
und zudem keine validen generellen oder spezifischen
Ergebnis-Assessments gebraucht wurden. Goldfarb et al.
beschrieben zuletzt ein funktionelles Assessment für Un-
terarmfrakturen von Erwachsenen (75). 24 Frakturen bei
23 Patienten wurden mit einer Kombination von objekti-
ven klinischen und radiologischen Ergebnissen durch-
schnittlich 34 Monate nach operativer Versorgung um-
fangreich beurteilt. Die klinischen Ergebnismessungen
beinhalteten die Fragebögen Disabilities of the Arm,
Shoulder and Hand (DASH) und Muskuloskeletal Functio-
nal Assessment (MFA), die Erfassung der Beweglichkeit
des Unterarms und Handgelenks sowie Druck- und Griff-
stärke. Obwohl die Patienten basierend auf dem DASH-
und MFA-Score, von insgesamt guten funktionellen Er-
gebnissen berichteten, zeigte die Messung der Unterarm-
beweglichkeit einen signifikanten Verlust der Pronation
und einen Verlust der Griff- und Zugstärke. Diese Defizite
waren assoziiert mit schlechteren subjektiven Ergebnis- 15
sen (75).
 390 15 Unterarmfrakturen
Komplikationen
Es gibt verschiedene generelle und behandlungsspezi-
fische Komplikationen, die nach Unterarmfrakturen auf-
treten können. In einem klassischen Review konnten bei
28 % der Patienten, die operativ mit einer Plattenosteo-
synthese versorgt wurden, Komplikationen dokumen-
tiert werden (76). Generelle Komplikationen beinhalten
Weichteil- und neurovaskuläre Verletzungen einschließ-
lich Kompartmentsyndrom, Läsion peripherer Nerven
und muskulotendinöse Verletzungen. Da eine schlechte
Reposition und schlechte Funktion sehr häufig bei kon-
servativer Behandlung von Unterarmfrakturen bei Er-
wachsenen auftreten, sollte fast immer eine operative
Behandlung erfolgen. Eine radioulnare Synostose kann
sowohl nach operativer als auch konservativer Therapie
auftreten und ist besonders bei Patienten mit Schädel-
Hirn-Trauma problematisch (76).
Nach der operativen Versorgung können andere Kom-
plikationen wie Infektionen, iatrogene Nervenverletzun-
gen, schlechte Frakturheilung, Pseudarthrosen und im-
plantatassoziierte Probleme auftreten. Eine Pseudarthro-
se nach Plattenosteosynthese ist häufig durch eine inadä-
quate Fixation bedingt. Stern u. Drory fanden Pseudar-
throsen in 17 % der Frakturen, die mit 3 Schrauben ver-
sorgt wurden, verglichen mit 4 % Pseudarthrosen, falls 5
oder mehr Schrauben verwendet wurden (76). Das Bewe-
gungsausmaß korrelierte mit der Wiederherstellung des
normalen Bogens des Radius. Die operativen Methoden
erbrachten durchschnittlich eine gute Wiederherstellung
der Anatomie (3).
Eine radioulnare Synostose ist eine seltene Komplikati-
on nach Unterarmschaftfrakturen. Jupiter u. Ring berich-
teten über ihre Erfahrungen mit einer einfachen Exzision
der Synostose in 80 % der Fälle und fanden 3 anatomische
Varianten:
■ Typ A ist eine Synostose direkt am oder etwas distal
von der Tuberositas bicipitalis,
■ Typ B beinhaltet eine Synostose des Radiusköpfchen
und des proximalen Radioulnargelenks,
■ Typ C repräsentiert eine Synostose, die über den Ellen-
bogen hinaus bis zum distalen Oberarm reicht (77).
Nach einem durchschnittlichen Follow-up von 34 Mona-
ten trat die Synostose nur bei einem Patienten wieder
auf. Dieser Patient war der einzige der Serie, der zusätz-
lich ein geschlossenes Schädel-Hirn-Trauma während des
15
initialen Traumas erlitten hatte. Die anderen 17 Extre-
mitäten erreichten durchschnittlich 139° Unterarmrotati-
on. Eine frühere Resektion der Synostose führte zu einem
besseren Ergebnis (77).
Eine häufig diskutierte Komplikation nach Unterarm-
frakturen ist das Risiko von Refrakturen nach Metallent-
fernung, welche in 4 – 20 % der Fälle berichtet wurde (33,
78). Das Risiko einer Refraktur steht in Relation zur
Menge des Kallus, zur Dauer seit der Metallentfernung
und zur Größe des verwendeten Implantats. In den meis-
ten Berichten über große Raten an Refrakturen sind Pa-
tienten mit 4,5-mm-DCP eingeschlossen, welche etwas zu
groß sind und eine signifikante Osteopenie verursachen,
weil sie die auftretenden Kräfte absorbieren und die Kno-
chendurchblutung kompromittieren. Die Refrakturrate
scheint nach Entfernung von 3,5-Platten viel geringer zu
sein.
Das palmare Kompartment des Unterarms ist das
zweithäufigste Kompartmentsyndrom nach dem anterio-
ren Kompartmentsyndrom des Unterschenkels (79). Es
sollte nicht vergessen werden, dass Kompartmentsyndro-
me nach Radius- und Ulnaschaftfrakturen, distalen Radi-
usfrakturen und isolierten Frakturen der proximalen
Ulna auftreten können (80). Genau wie an anderen Kör-
perstellen muss bei einem akuten Kompartmentsyndrom
die sofortige Fasziotomie des palmaren und manchmal
des dorsalen Kompartments erfolgen. Für eine detaillierte
Beschreibung des Managements von Kompartmentsyn-
dromen des Unterarms wird auf Kap. 3 verwiesen.
Merke
■ Akzeptierte Kriterien für eine konservative Behandlung
von isolierten Ulnafrakturen sind: maximal 50 % Disloka-
tion und 10° Achsabweichung.
■ Radiusbogen: jede 5° Verlust der Radiusbiegung ent-
sprechen einem Verlust von 15° Supination/Pronation.
■ Gebrauche immer 3,5-mm-DCP oder -LC-DCP (niemals
4,5 mm).
■ Die Inzidenz von Refrakturen nach Metallentfernung bei
4,5-mm-Platten liegt bei über 20 %.
■ Kein Kontaktsport nach Plattenentfernung für 6 Mona-
te.
■ Knochentransplantation: nur falls kein kortikaler Kon-
takt besteht.
■ Bei 25 % der Patienten liegt der Ramus profundus nervi
radialis im direkten Kontakt mit dem Radiushals.

Inhalt der DVDs
Video 15-1 (DVD 2) ORIF einer isolierten Radiusfraktur.
Dieses Video zeigt die Kompressionsplattenosteosynthese
einer dislozierten Radiusfraktur über den palmaren Zugang
nach Henry mit einer Evaluation des DRUG nach Stabilisie-
rung des Radius.
Video 15-2 (DVD 2) ORIF einer Fraktur beider Unterarmkno-
chen. Dieses Video zeigt die Plattenosteosynthese einer
kompletten Unterarmfraktur eines Erwachsenen. Es erfolgt
eine detaillierte Erläuterung des Henry-Zugangs genauso wie
die Demonstration der adäquaten Fixation des Radius und
der Ulna.
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Video 15-3 (entspricht Video 14-2, DVD 2) Radiusfraktur
mit Kirschner-Draht-Fixierung des distalen Radioulnarge-
lenks (Galeazzi-Fraktur, Teil der ORIF einer komplexen Ell-
bogenverletzung). Dieses Video stellt die offene Reposition
und innere Fixation einer Olekranonfraktur und einer aus-
gedehnten Fraktur des Processus coronoideus dar. Der Pa-
tient erlitt zusätzlich eine Radiusfraktur, die mit ORIF und
Kirschner-Draht-Fixierung des distalen Radioulnargelenkes
versorgt wurde.
14. Failla JM, Jacobson J, Van Holsbeeck M. Ultrasound di-
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 394 16 Distale (körperferne) Speichenbrüche
16 Distale (körperferne) Speichenbrüche
P. M. Simic, J. D. Placzek
Übersetzer: A. Wentzensen
Viele Brüche am distalen Radius sind relativ unkompli-
ziert und können mittels geschlossener Reposition und
Ruhigstellung im Gipsverband erfolgreich behandelt wer-
den. Frakturen, die jedoch entweder instabil sind oder
die Gelenkfläche mit einbeziehen gefährden auch die
Kongruenz des Handgelenks und des distalen radioulna-
ren Gelenkes sowie die Kinematik dieser Gelenkabschnit-
te. Der behandelnde Arzt muss deshalb die funktionelle
Anatomie des distalen Radius wiederherstellen ohne die
Handfunktion zu stören. Das Frakturmuster, das Ausmaß
der Verschiebung, die Stabilität der Fraktur sowie Alter
und Ansprüche des Patienten bestimmen das beste The-
rapieverfahren.
Beinahe 20 % aller in Notfallambulanzen behandelten
Frakturen betreffen das distale Radiusende, dabei fällt
eine zweigipflige Altersverteilung auf: Heranwachsende
und junge Erwachsene stellen die eine, ältere Menschen
die zweite Gruppe dar (1). Distale metaphysäre Frakturen
schließen in ca. 50 % der Fälle das radiokarpale und/oder
das distale radioulnare Gelenk mit ein (2).
In den letzten 20 Jahren sind zunehmend differenzierte
äußere und innere Behandlungsverfahren für die dis-
lozierten distalen Radiusfrakturen entwickelt worden.
Dazu gehört vor allem die Verwendung perkutaner Dräh-
te, externer Fixateure mit der Möglichkeit der Distraktion
und palmaren Translation, wenig auftragender Platten-
systeme mit Verriegelungsschrauben, und die Möglich-
keit der arthroskopisch gestützten Reposition. All diese
Verfahren haben zu einer besseren Versorgung dieser
Frakturen beigetragen. Zusätzlich haben der vermehrte
Einsatz von autogener Spongiosa und Knochenersatz-
materialien die Frakturstabilität und die Ergebnisse ver-
bessert.
Anatomie
Der distale Radius funktioniert als Fundament für das
Handgelenk. Die Integrität der knöchernen, artikulären
und ligamentären Strukturen ist Voraussetzung für die
Beweglichkeit und die Lastübertragung. Am Übergang
des distalen Radius nimmt die Dicke des kortikalen Kno-
chens ab und die Masse des metaphysären Knochens zu
und bildet einen Übergang, der geradezu eine Schwach-
16 stelle gegenüber einwirkenden Kräften darstellt (3). Die
posteriore Seite des distalen Radius ist leicht konvex und
dient als Drehpunkt für die Strecksehnenfunktion. Die
posteriore Fläche der Speichenkortikalis verdickt sich
und formt das Tuberculum listeri und weitere knöcherne
Vorsprünge, die die Handgelenkstrecker unterstützen (4).
Die Ligg. radioscaphoideum und radiotriquetrum ent-
springen von der posterioren Fläche und unterstützen
die Handgelenkstreckung. Der palmar-radiale Aspekt der
Speiche ist flach, und von der Oberfläche entspringen die
wichtigsten radial stabilisierenden Bänder des Hand-
gelenks, das radiale Kollateralband und die Ligg. radio-
capitatum und radiotriquetrum (5, 6).
Der distale Radius hat 3 konkave Gelenkflächen: die
Fossa scaphoidea, die Fossa lunata und die Incisura ulna-
ris. Ein zentraler von vorn nach hinten laufender knö-
cherner Grat teilt die scaphoidale von der Mondbeinflä-
che, dabei haben beide Facetten sowohl in a.–p. als auch
in radioulnarer Richtung eine konkave Form. Die verdick-
ten metaphysären Kortikalisbereiche widerstehen zuver-
lässig einer Fraktur, gleichzeitig entstehen dadurch häu-
fig wiederkehrende Frakturmuster zwischen der scapho-
idalen und Mondbein-Gelenkfläche am distalen Radius
(4, 6, 7).
Die Incisura ulnaris des distalen Radius ist semizylin-
drisch und artikuliert mit dem Ellenkopf. Dreht sich der
Radius um die Elle, kommt es zur Verschiebung der dis-
talen Elle nach volar bei der Supination und nach poste-
rior bei der Pronation. Der trianguläre fibrokartilaginäre
Komplex (TFCC) entspringt am ulnaren Aspekt des Radius
und setzt an der Basis des Griffelfortsatzes der Elle an.
Die verdickten posterioren und volaren Ränder des trian-
gulären Fibroknorpels bilden die posterioren und volaren
radioulnaren Bänder (8, 9). Eine radiale Fehlstellung, ins-
besondere eine Verkürzung, kann sowohl die Kinematik
des distalen Radioulnargelenks (DRUG) als auch des TFCC
verändern (5, 10, 11).
Extrinsische und interossäre Ligamente des Hand-
gelenks halten die dynamische und statische Stabilität
aufrecht. Die scapholunären und lunotriquetralen inter-
ossären Ligamente stabilisieren das Scaphoid, das Luna-
tum und den Triquetrumkomplex der mit dem distalen
Aspekt des Radius und dem TFCC artikuliert. Die Beuge-
und Strecksehnen des Handgelenks kreuzen den distalen
Aspekt des Radius und inserieren an den Handwurzel –
oder den Basen der Mittelhandknochen. Nur die Sehnen
des M. brachioradialis inserieren am distalen Radiusende.
Sie üben häufig eine deformierende Wirkung auf die
Frakturfragmente aus (2, 6).
Die Handgelenksfunktion ist abhängig von der Integri-
tät und Ausrichtung des Radius mit seinen karpalen und
ulnaren Gelenkverbindungen. Der Verlust dieser Verbin-
dung kann die Handgelenk- und Handfunktion erheblich
beeinflussen.

Klassifikation
Eine Klassifikation muss die Verletzungsschwere einer
Fraktur beschreiben sowie die möglichen Behandlungs-
optionen. Auch wenn sich bei der Mayo-Klassifikation
eine mäßige Intraobserverreliabilität gezeigt hat, so hat
die Klassifikation von Frykman u. Melone nur eine mäßi-
ge Interobserverübereinstimmung (12). Die AO-Klassifi-
kation stellt die detaillierteste und umfassendste Klassi-
fikation dar. Wir finden sie zweckmäßig, um eine umfas-
sende anatomische Kategorisierung von großen Fraktur-
zahlen in Traumaregistern vorzunehmen. Eine signifikan-
te Intraobserverübereinstimmung (p < 0,05) unter Ver-
wendung der AO-Klassifikation konnte nach Reduzierung
von 27 auf 3 Frakturhaupttypen (extraartikulär, intraar-
tikulär mit einem Teil der Metaphyse intakt und intraar-
tikuläre Frakturen mit kompletter Zerstörung der Meta-
physe) erzielt werden (6, 12, 13).
A-Frakturen (extraartikulär) sind gewöhnlich Biegever-
letzungen durch die Metaphyse, und weder die Gelenk-
fläche des radiokarpalen noch des radioulnaren Gelenks
sind betroffen. B-Frakturen (teilweise intraartikulär) sind
das Ergebnis von Scher- oder Impaktionsverletzungen,
mit der Folge von Frakturen der posterioren oder volaren
Kante, des Processus styloideus radii, der medialen Ecke
oder einer zentralen Gelenkfläche. Ein Teil der Gelenk-
fläche bleibt in Kontinuität mit der Metaphyse, was von
großer Bedeutung für die Stabilität der Fraktur ist. C-Frak-
turen (komplexe Gelenkbeteiligung) sind gewöhnlich
Hochenergiefrakturen aus Scher- und Impaktionskräften.
Die Gelenkfläche verbleibt an keiner Stelle in Verbindung
mit der Metaphyse. Bei vielen dieser Verletzungen ist die
distale Radiusmetaphyse komplett zertrümmert. Sie ist
definiert als Beteiligung von mehr als 50 % des Durchmes-
sers der Metaphyse auf jedem Röntgenbild, Zertrümme-
rung von mindest 2 Kortizes der Metaphyse oder mehr
als 2 mm Verkürzung des Radius (2, 6).
Radiologische Untersuchung
Da die präoperative Planung für die erfolgreiche Wieder-
herstellung von immenser Bedeutung ist, sind adäqate
Röntgenbilder des Handgelenks von entscheidender Be-
deutung (14). Die ersten a.–p., seitlichen und Schrägauf-
nahmen des distalen Radius sind deshalb wichtig, weil sie
das ganze Ausmaß und die Richtung der ursprünglichen
Fehlstellung zeigen. Die Schrägaufnahme ist teilweise
hilfreich, um Fehlstellungen der Fraktur der Os-luna-
tum-Facette aufzudecken. Aufnahmen nach der Repositi-
on zeigen verbliebene Fehlstellungen und das Ausmaß
der Zertrümmerung. Standard a.–p. Aufnahmen unter
Zug sind bei der Bestimmung hilfreich, ob es sich um
eine intra- oder extraartikuläre Fraktur handelt und kön-
nen außerdem das Vorliegen von begleitenden intrakap-
sulären oder interossären Verletzungen der karpalen
Bänder aufdecken. Eine Unterbrechung der weichen kon-
Indikationen für die Behandlung 395
gruenten Linien der radiokarpalen und karpalen Reihe
würde auf eine interossäre oder intrakapsuläre Ligament-
pathologie hindeuten (15). Die wichtigen radiologischen
Durchschnittswerte sind eine radiale Inklination von 23°,
radiale Höhe von 12 mm, volare Kippung von 11°, die
Reposition des DRUG und die radiale Weite normalerwei-
se im Bereich 1 mm im Vergleich zur Gegenseite (16).
Bei einer Trümmerfraktur, Fehlstellung oder komple-
xen intraartikulären Ausdehnung sind Standardröntgen-
aufnahmen möglicherweise nicht ausreichend. Die CT er-
laubt eine genauere und vertiefte Bestimmung der Kom-
plexität der Verletzung. Eine CT sollte erfolgen, wenn
konventionelle Röntgenbilder Details unzureichend dar-
stellen und wenn eine detaillierte Untersuchung bei in-
traartikulären Stufenbildungen und Spaltverschiebungen
notwendig ist, Faktoren, die für die Voraussage einer
postraumatischen Arthrose von Bedeutung sind (17, 18).
Die CT ist in der Lage eine genauere Diagnose der Fehl-
stellung, der Zahl der Fragmente und des Ausmaßes der
Beteiligung von radiokarpalem und radioulnarem Gelenk
zu liefern (19). Die CT ist außerdem hilfreich für die Aus-
wahl des chirurgischen Zugangs durch Bestimmung der
volaren oder posterioren Fehlstellung, die nicht unbe-
dingt auf Standardaufnahmen erkennbar ist.
Indikationen für die Behandlung
Das Frakturmuster, das Ausmaß der Verschiebung der
Frakturfragmente und die Stabilität der Fraktur bestim-
men, ob eine chirurgische Behandlung oder die Ruhig-
stellung im Gipsverband erforderlich sind. Sowohl kli-
nische als auch biomechanische Untersuchungen haben
gezeigt, dass auch Frakturen mit 1 – 2 mm intarartikulä-
rer Verschiebung zu einem Gelenkverschleiß mit Schmer-
zen und Bewegungseinschränkung des Handgelenks füh-
ren können (5, 6, 20–22).
Verkürzungen des distalen Radiusendes von ca. 2,5 mm
oder jede verbliebene posteriore Kippung der distalen
Radiusgelenkfläche führen zu einer signifikanten Zunah-
me der Axialbelastung, die auf den ulnaren Schaft über-
tragen wird (23). Biomechanische Studien haben auch
gezeigt, dass bei einer posterioren Kippung des distalen
Radius der Kontaktbereich der distalen Gelenkfläche mit
dem Skaphoid und dem Lunatum im Bezug auf die Größe
abnimmt und nach posterior wandert (23, 24). Eine ver-
stärkte posteriore Kippung führt außerdem zu Inkongru-
enz im DRUG und führt zu verstärkter Spannung der
Membrana interossea mit resultierender Einschränkung
bei den Rotationsbewegungen des Unterarms (10, 25).
Diese Befunde deuten theoretisch darauf hin, dass Fehl-
stellungen von extraartikulären Frakturen biomechanisch 16
unstabil sind und zu posttraumatischer Arthrose, Instabi-
lität des mittleren Karpus und Schmerzen führen können
(26–28). Außerdem können Patienten mit fehlverheilten
extraartikulären Frakturen eine posttraumatische Ar-
throse des radiokarpalen und radioulnaren Gelenks, ein-
 396 16 Distale (körperferne) Speichenbrüche
geschränkte Handgelenksbeweglichkeit, verminderte
Handkraft und karpale Subluxation mit Instabilität des
Handgelenks entwickeln (2, 29, 30).
In einer heute schon klassischen Studie berichteten
Knirk u. Jupiter, dass eine Verschiebung der distalen ra-
dialen Gelenkfläche von 2 mm oder mehr in einer post-
traumatische Arthrose endet (22). Andere Untersucher
fanden, dass schon Verschiebungen von 1 mm zu
Schmerz und Bewegungseinschränkung des Handgelenks
führten (21, 31). Gut bekannt ist, dass eine intraartikuläre
Fehlstellung rasch zu degenerativen Veränderungen des
Handgelenks führt (20, 22, 26). Speziell die Bedeutung
einer anatomischen Reposition der Fossa lunata konnte
aufgezeigt werden (32, 33).
Eine große Menge experimenteller Evidenz unterstützt
die Prämisse, dass das Erreichen von anatomischer Repo-
sition am distalen Radius von außerordentlicher Bedeu-
tung ist. Frakturen mit einem Verlust der radialen Höhe
von 2 mm oder mehr, Wechsel bei der radialen Inklinati-
on von 5° oder mehr, Verlust der volaren Kippung von
10° oder mehr, Verlust der Reposition im DRUG und/oder
mit mehr als 1 – 2 mm intraartikulärer Stufe sollten repo-
niert werden. Ein chirurgisches Vorgehen wird dann er-
wogen, wenn eine akzeptable Reposition durch ein ge-
schlossenes Vorgehen nicht erreicht oder gehalten wer-
den kann.
Die nachteiligen Auswirkungen einer langen Immobili-
sierung auf den Gelenkknorpel und die umgebenden
Weichteilstrukturen wurden sowohl klinisch wie experi-
mentell nachgewiesen (34). Eine stabile Fixation, um
frühe Bewegung und Rehabilitation zu erlauben, muss
das Ziel sein. Eine realistische Balance zwischen dem Er-
reichen von anatomischer Reposition, Sicherung der sta-
bilen Fixation, Verminderung des Weichteilschadens und
frühe Rehabilitation können mit Kenntnis und Anwen-
dung aktueller Techniken und Technologie verwirklicht
werden.
Konservative Behandlung
Geschlossene Reposition und Ruhigstellung im zirkulären
Verband sind unverändert die angemessene Behandlung
für undislozierte stabile Frakturen. Diese Frakturen sind
charakterisiert durch minimale radiale metaphysäre Zer-
trümmerung, wenig oder keinen Höhenverlust und keine
signifikante Verschiebung oder Winkelstellung. Eine gut
gepolsterte Schiene mit dem Handgelenk in Neutralstel-
lung und frei beweglichen Metakarpophalangealgelenken
mit einem lockeren Verband darüber sind in der Lage
eine wirklich stabile und unverschobene Fraktur ausrei-
16 chend ruhigzustellen, ohne dass es zu Schwellneigung
oder Bewegungseinschränkung kommt.
Um eine Dislokation der reponierten Fraktur während
der Immobilisierung zu vermeiden, wurde in der Vergan-
genheit die forcierte Handgelenksbeugung, eine extreme
Unterarmpronation und die ulnare Deviation propagiert.
Die exzessive Handgelenksbeugung kompromittiert je-
doch den Karpaltunnel und stört die normale Beugeseh-
nenfunktion. Diese Art der Immobilisierung wird nicht
mehr favorisiert wegen der Probleme mit dem N. media-
nus und der Bewegungseinschränkung von Fingern und
Handgelenk (35, 36).
Unverschobene Frakturen werden bis zur knöchernen
Heilung 6 – 8 Wochen immobilisiert. Zu diesem Zeit-
punkt kann der Verband durch eine abnehmbare volare
Schiene ersetzt werden, gleichzeitig wird mit aktiven Be-
wegungsübungen des Handgelenks begonnen. Während
der gesamten Behandlungszeit sollte das Augenmerk zu-
sätzlich auf die Funktion der Metakarpophalangeal- und
der Fingergelenke gerichtet sein.
Operative Behandlung
Chirurgische Zugänge
Generelle Konzepte
Grundsätzlich bestimmt die Frakturmorphologie die
Wahl des chirurgischen Zugangs. In der Vergangenheit
wurden nach posterior verschobene Frakturen posterior
angegangen, sodass die Platte als Abstützung der Trüm-
merzone diente und eine erneute Dislokation nach pos-
terior verhinderte. Heute werden viele posterior abge-
kippte Frakturen über einen volaren Zugang stabilisiert.
Mit den zahlreichen heute zur Verfügung stehenden win-
kelsteifen Platten können auch die ganz distalen Fraktu-
ren in der Regel reponiert und stabilisiert werden (37,
38). Auch wenn extraartikuläre volar abgekippte Fraktu-
ren in der Regel über einen volaren Zugang mit einer
einfachen abstützenden Platte stabilisiert werden kön-
nen, erzeugt eine winkelsteife Platte in dieser Situation
eine höhere Stabilität, die eine intensivere Begleit- und
Nachbehandlung erlaubt.
Bei den intraartikulären Frakturen stehen dem Chirur-
gen mehrere Optionen zur Verfügung. Die häufigste di-
rekte Lösung in diesem Fall ist ein offener posteriorer
Zugang am distalen Radius mit einer Kapsulotomie, die
eine direkte Darstellung der intraartikulären Reposition
erlaubt. Dies erlaubt die direkte Plattenanlage am dis-
talen Radius und eine Spongiosaplastik zur Unterstüt-
zung der Gelenkfläche ohne Einschränkung. Im anderen
Fall kann sich der Chirurg für eine arthroskopisch ge-
stützte Reposition und Kirschner-Draht-Spickung ent-
scheiden. In diesem Fall kann eine Spongiosaplastik
über eine posteriore Miniinzision zur Unterstützung der
Gelenkfläche eingebracht werden. Intraartikuläre Fraktu-
ren mit großen Fragmenten können auch von der volaren
Handgelenkseite angegangen werden. In diesen Fällen
wird der erweiterte Zugang über den M. flexor carpi ra-
dialis (FCR) benutzt (39). Mit dem Lösen des ersten Stre-
ckerfachs und der Insertion des M. brachioradialis erlaubt
die Pronation des proximalen Fragments aus der Wunde

die Darstellung der distalen Frakturfragmente und auch
eine Spongiosaplastik falls erforderlich. Dieses Vorgehen
wird durch intraoperative Kontrolle der Gelenkflächenre-
position mittels Bildwandlerdurchleuchtung unterstützt.
Völlig unabhängig davon, welche intraoperative Taktik
verfolgt wird, sollte die endgültige Reposition mindestens
mittels Durchleuchtung, besser noch, wenn möglich,
durch direkte visuelle Kontrolle der Gelenkfläche über-
prüft werden.
Volare Zugänge
Erweiterter M.-flexor-carpi-radialis-Zugang
Der häufigste Zugang zum volaren Aspekt des distalen
Radius verläuft durch die Sehnenscheide des FCR
(Abb. 16.1; Video 16-1 DVD 2). Eine ungefähr 8 cm lange
Längsinzision wird über der Sehnenscheide des FCR ge-
legt. Eine Z-förmige Erweiterung des distalen Teils der
Inzision über die volare Handgelenksfalte hinaus, erlaubt
einen weiteren Zugang zu einem Processus-styloideus-
radii-Fragment. Durch das Subkutangewebe wird die
Sehnenscheide des FCR identifiziert und inzidiert. Die
FRC-Sehne wird nach ulnar gehalten, und der posteriore
Anteil der Sehnenscheide wird inzidiert. Der Muskel-
bauch und die Sehne des M. flexor pollicis longus (FPL)
werden nach ulnar gezogen, und der M. pronator qua-
dratus dargestellt. An seinem radialen Ansatz wird der
M. pronator quadratus inzidiert unter Belassung eines
kleinen Randes für die spätere Rekonstruktion. Der M.
pronator quadratus wird dann mithilfe eines kleinen Ele-
vatoriums oder Rasparatoriums vom vorderen Radius ab-
gehoben, auf diese Weise wird der distale vordere Radius
vollständig dargestellt. Die vorderen volaren karpalen
Bänder sollten nicht verletzt werden. Eine verbesserte
Mobilisierung und Darstellung der Frakturfragmente
kann durch Erweiterung dieses Zugangs erreicht werden
(39). Zur Erweiterung dieses Zugangs werden die Ansätze
des M. brachioradialis, das erste posteriore Kompartment
und der distale Teil der FCR-Sehnenscheide scharf vom
radialen Styloid abgehoben. Dies ermöglicht die Pronati-
on des proximalen Fragments aus der Wunde und damit
eine verbesserte Darstellung für Reposition und Kno-
chentransplantation (Abb. 16.2). In einer aktuellen Kada-
verstudie mit Tuscheinjektion (Placzek et al. 39a) fanden
wir eine gute Blutversorgung des distalen Radiusschafts
und des metaphysären Anteils nach einem erweiterten
FCR-Zugang. Die Äste der A. interossea anterior, die den
ulnaren Teil des Radius versorgen, blieben bei diesem
Zugang erhalten.
Zentraler (erweiterter) palmarer Zugang
Für Frakturen, die die Lunatumfacette, die volaren karpa-
len Ligamente oder das DRUG mit einbeziehen oder für
Frakturen, die ein zusätzliches Lösen des Lig. carpale
transversum erfordern kann ein erweiterter Zugang auf
Operative Behandlung 397
der Basis einer Karpaltunnelinzision verwendet werden.
Die Inzision beginnt dort, wo Kaplans Hauptlinie die
Achse des vierten Metakarpale schneidet. Die Inzision
folgt der Kurve der Thenarfalte, wird an der Hand-
gelenksfalte leicht ulnar abgewinkelt und läuft dann
nach proximal über die erforderliche Distanz. Der Karpal-
tunnel kann dann in der üblichen Weise entlastet wer-
den, gleichzeitig wird auch die tiefe Vorderarmfaszie ge-
spalten. Die Beugesehnen und der N. medianus werden
beiseite gehalten, um den Boden des Karpaltunnels zu
inspizieren. Anschließend kann der M. pronator quadra-
tus wie oben beschrieben angehoben werden, um das
ganze Ausmaß des distalen Radius darzustellen. Bei der
Präparation wird das ulnare neurovaskuläre Bündel nach
ulnar weggehalten, während die Inhalte des Karpaltun-
nels (N. medianus und M. flexor digitorum superficialis,
M. flexor digitorum profundus und M. flexor pollicis lon-
gus) nach radial weggehalten werden.
Posteriore Zugänge
Durch den Boden des dritten Kompartments
Die posteriore Seite des distalen Radius wird meist über
den Boden des dritten posterioren Kompartments
(Abb. 16.3) erreicht. Dieser Zugang erlaubt eine vollstän-
dige Darstellung des posterioren Radius vom radialen
Griffelfortsatz bis zum distalen Radioulnargelenk (DRUG).
Der distale Anteil des Zugangs erlaubt eine Kapsulotomie,
eine direkte Betrachtung der Gelenkfläche und eine Prü-
fung der skapholunären Bandverbindung. Auf der Poste-
riorseite des Handgelenks erfolgt eine 8 – 10 cm lange In-
zision ulnar des Tub. listeri. Die Präparation im subkuta-
nen Gewebe sollte kleine Hutnerven schonen, das dritte
posteriore Streckerkompartment wird eröffnet, die Sehne
des M. extensor pollicis longus wird angehoben und nach
radial weggehalten. Das vierte Kompartment kann dann
subperiostal angehoben und nach ulnar weggehalten
werden, dabei sollte das Kompartment selbst nicht eröff-
net werden. Auf ähnliche Weise können das erste und
zweite Kompartment subperiostal gemeinsam angeho-
ben und nach radial weggehalten werden. Über eine
Längsinzision durch die posteriore Kapsel / das posteriore
radiokarpale Ligament können die karpale Handwurzel-
reihe und die distale Radiusgelenkfläche dargestellt wer-
den.
Zwischen dem ersten und zweiten posterioren
Kompartment
Wenn ein großes Fragment des radialen Griffelfortsatzes
festgemacht werden muss, empfiehlt sich ein Zugang 16
zwischen dem ersten und zweiten posterioren Kompart-
ment. Es erfogt eine Längsinzision radial vom Tubercu-
lum listeri. Die Präparation im Subkutangewebe muss
unter Schonung des N. radialis superficialis und des N.
cutaneus antebrachii lateralis erfolgen. Nach der Inzision
 398 16 Distale (körperferne) Speichenbrüche

N. medianus
A. radialis
Fraktur-
linie M. flexor
A. radialis M. flexor
digitorum
carpi
Hautinzision superficialis
radialis
N. medianus
M. pronator M. flexor
M. flexor quadratus pollicis
carpi longus
radialis Retinaculum

Lig. radiocarpale

Frakturlinie

geteilter
Retinaculum
M. pronator
flexorum
quadratus

Platte
Zur Seite M. pronator
gehaltener quadratus
M. flexor carpi
radialis u.
M. flexor
digitorum
superficialis

Abb. 16.1 Erweiterter FCR-Zugang. Der häufigste Zugang auf b Die volare Fläche des distalen Radius wird nach Weghalten
16 der Volarseite des distalen Radius führt durch die Sehnenschei- des M. pronator quadratus dargestellt.
de der FCR-Sehne.
a Nach Weghalten der Mm. flexor carpi radialis und flexor
digitorum superficialis nach ulnar wird der M. pronator quadra-
tus entlang der gestrichelten Linie inzidiert.

c d
e f
Abb. 16.1 (Fortsetzung)
c Darstellen und Inzision der Sehnenscheide des FCR, Präpara-
tion nach distal bis auf die Höhe der A. radialis superficialis.
d Weghalten des FCR nach ulnar, Schonen des N. medianus.
Inzision des Sehnenscheidengrunds nach distal bis auf die
Höhe des Tuberculum ossis scaphoidei.
zwischen dem ersten und zweiten Kompartment werden
diese subperiostal angehoben und jeweils nach radial
und ulnar weggehalten. Am distalen Ende der Inzision
sollte eine Verletzung der A. radialis vermieden werden,
die an dieser Stelle nahe dem ersten Kompartment ver-
läuft. Über eine posteriore Kapsulotomie kann die artiku-
läre Reposition kontrolliert werden.
Durch den Boden des fünften posterioren
Kompartments
Wenn es sich bei der Fraktur um eine isolierte Gelenk-
flächenfraktur der Fossa lunata handelt, ist ein Zugang
zum distalen Radius über das fünfte Kompartment am
günstigsten. Eine Längsinzision verläuft über das DRUG,
dabei sollten die Äste des N. radialis superficialis und des
posterioren Hautastes des N. ulnaris nicht verletzt wer-
den. Das fünfte posteriore Kompartment wird eröffnet
und die Sehne des M. extensor digiti minimi wird ange-
Operative Behandlung 399
e Darstellung der Fläche zwischen dem M. flexor pollicis lon-
gus und dem radialen Septum für die Darstellung des M. pro-
nator quadratus.
f Ablösen des M. pronator quadratus von der radialen Inserti-
on, um die volare Fläche des Radius darzustellen.
hoben und nach ulnar weggehalten. Das vierte Kompart-
ment kann dann subperiostal angehoben werden, um die
Frakturfragmente darzustellen.
Spezielle Vorgehensweisen
Offene Reposition und innere Fixation
Die offene Reposition und innere Fixation wird bei der
Behandlung distaler Radiusfrakturen zunehmend häufi-
ger angewendet. Sowohl die limitierten offenen als auch
die erweiterten offenen Repositionsverfahren bieten eine
Reihe von Behandlungsoptionen. Dabei bietet ein neues
Plattendesign mit kleineren Implantaten eine verbesserte 16
Frakturstabilisierung, ohne dass es zu Weichteilirritatio-
nen kommen muss.
 400 16 Distale (körperferne) Speichenbrüche

M. flexor carpi radialis Abb. 16.2 Eine verbesserte Mobilisierung und Darstellung
M. flexor Lig. radiocarpale der Frakturfragmente kann durch „Erweiterung“ des volaren
digitorum Zugangs erreicht werden.
profundus a Zeichnung des volaren Zugangs zum distalen Radius.
Frakturlinie b Die Insertionen des M. brachioradialis, das erste posteriore
Retinaculum Kompartment und die distale Portion der Sehnenscheide des
A. radialis M. flexor carpi radialis werden scharf vom Processus styloid-
eus radii abgehoben.
c Dies erlaubt die Pronation des proximalen Fragments aus
der Wunde und so eine verbesserte Darstellung für die Re-
position und Knochentransplantation.
Frakturlinie

Radius M. brachioradialis

M. pronator
(Insertion)

M. pronator
quadratus

b c

Offene Reposition und Fixation von
intraartikulären distalen Radiusfrakturen
(Speichenbrüchen)
Für intraartikuläre Frakturen des distalen Radius, beson-
ders mit Trümmerzonen, die unter direkter Sicht repo-
niert werden müssen, bevorzugen wir den posterioren
Zugang über den Boden des dritten posterioren Kompart-
ments und die Wiederherstellung mittels einer T-Platte
oder einer Doppelplattentechnik, wie sie von Rikli et al.
propagiert wird (40–42). Bei Frakturen ohne nennens-
werte Trümmerzone und mit Fragmenten, die mit einer
einzelnen Platte gefasst werden können, bevorzugen wir
die Locon-T-Platte, die eine stabile Fixation sichern kann
16 und bei der sich keine Strecksehnenirritation wie bei an-
deren Plattensystemen zeigt (Simic et al., in review 42a).
Bei Frakturen mit zahlreichen Fragmenten, die schwer
mit einer einzigen langen T-Platte zu stabilisieren sind,
können zwei „frakturspezifische“ Minifragmentplatten
(2 mm oder entsprechend) an der radialen und interme-
diären Säule des Radius angepasst werden; die Platten
liegen in einem Winkel von 50 – 70° zueinander. Diese
Fixationsmethode bewirkt eine überlegene Steifigkeit
bei allen Biegeversuchen im Vergleich zu anderen dicke-
ren Platten, wie der 3,5 mm AO-T-Platte oder der Syn-
thes-π-Platte (43). Auch wenn statistisch nicht signifi-
kant, zeigt die Doppelplattentechnik einen geringeren
Deformationswinkel und eine verminderte Spaltbildung
im Vergleich zu anderen Plattentechniken. Auch wenn
eine 2-mm-Titanplatte nicht so steif wie andere Platten
ist, erlaubt doch die Kombination zweier Platten, die in
einem Winkel von ca. 60° zueinander platziert sind, eine
steife Fixation mit einem dünnen Profil ohne Irritation
der Strecksehnen (42, 43). Außerdem bieten die neuen
winkelsteifen 2,4-mm-Kompressionsplatten von Synthes
die gleichen Vorteile gegenüber der 2-mm-Titanplatte
vom modularen Hand-Set und bieten gleichzeitig eine
erhöhte Steifigkeit und die Vorteile eines winkelsteifen
Implantats.
 Operative Behandlung 401

(IV) Säulen
M. extensor des
digitorum distalen
communis Radius
M. extensor
(V)
indicis
M. extensor
M. extensor digiti
pollicis (III) minimi
mittlere radiale
longus M. extensor Säule
Säule
M. extensor pollicis carpi
brevis (I) ulnaris

M. abductor
pollicis longus (I)
M. extensor,
Retinaculum

Abstützung Abstützung
Doppel-
der dorsalen der dorsalen
Retinaculum extensorum Platten-
Erhöhung Inklination
4 Technik
3

AIN 5 6 1. M. extensor pollicis brevis

2 IOM 2. Mm. extensores carpi radialis
brevis und longus
3. M. extensor pollicis longus
4. M. extensor indicis,
1 M. extensor digitorum
u 5. M. extensor digiti minimi
6. M. extensor carpi
ulnaris
IOM – Membrana
interossea
Periost
AIN – N. interosseus anter.
PIN – N. inteross. posterior
A. radialis PIN ulnare mittlere Säule radiale
M. pronator d Säule Säule
c quadratus Kapsel Ligament

Abb. 16.3 Posteriorer Zugang: der posteriore Aspekt des dis-
talen Radius wird meist über den Boden des dritten posterioren
Kompartments erreicht. Dieser Zugang erlaubt die komplette
Darstellung des posterioren Radius vom Styloid des Radius bis
zum distalen radioulnar Gelenk und erlaubt so die Fraktur-
reposition und die Fixation der betroffenen Säulen.
a Zeichnung der oberflächlichen Darstellung mit dem M. ex-
tensor retinaculum und den darunter liegenden Sehnen.
b Die Säulen des distalen Radius.
c Anatomischer Querschnitt des posterioren Zugangs nach An-
heben der verschiedenen Strecksehnenkompartments.
d Darstellung der Verwendung von kleinen „fragmentspezi-
fischen Implantaten“ an den radialen und intermediären Säulen
des distalen Radius.
16
 402 16 Distale (körperferne) Speichenbrüche
Man geht mit einem posterioren Zugang über den
Boden des dritten Kompartmentes ein (s. Abb. 16.3). Es
werden Mini-Hohmann-Haken verwendet. Die Fraktur-
fragmente, die oft impaktiert sind, werden mit einem
Elevatorium gelöst und gesäubert. In der Regel wird das
radiale Processus-styloideus-Fragment zuerst reponiert,
unterstützt durch Zug entlang des Daumens, des Zeige-
und der Langfinger. Mit einem 1,6-mm-Kirschner-Draht
kann eine provisorische Fixation erreicht werden. Der
Draht wird schräg über die Spitze des Processus styloi-
deus eingebracht. Bei Frakturen, die mit einer einzigen
langen T-Platte nicht fixiert werden können, wird eine
geeignete Platte wie die Locon-T-Platte vorgebogen und
am Schaft gesichert. Einzelne Fragmente können dann
gefasst und mit Schrauben distal gesichert werden
(Abb. 16.4).
Alternativ können auch zwei kleinere 2-mm-Platten
benutzt werden (Abb. 16.5). Abhängig von der Fragment-
größe wird eine entsprechende Platte (T-förmig, L-för-
mig, gerade) mit der notwendigen Länge (normalerweise
6 – 9 Löcher) für das radiale Griffelfragment vorgebogen.
Wenn die richtige Länge erreicht ist, wird die Platte erst
am Schaft an dem Plattenloch in der AO-Standardtechnik
fixiert welches gerade proximal der Fraktur liegt. Alle
distalen Schraubenlöcher werden dann besetzt, da die
Fixation im metaphysären Knochen etwas dürftig sein
kann. Schließlich wird der Rest der Schrauben im pro-
ximalen Plattenteil entlang des Radiusschafts einge-
bracht.
Die verbliebenen Fragmente der intermediären Säulen
werden dann reponiert. Der vorhandene metaphysäre
Defekt wird mit autogener Spongiosa oder Knochen-
ersatzstoff gefüllt, der die Gelenkfläche mit abstützt und
die Heilung beschleunigt. Eine geeignete Platte wird dann
so geformt, dass die Fragmente der intermediären Säule
kontrolliert werden; in der Regel erfolgt dies mittels
einer T-Platte mit 2 oder 3 distalen horizontalen Schrau-
ben. Die Platte wird wie bereits beschrieben angelegt.
Nach Fertigstellung der Osteosynthese werden die sub-
periostal angehobenen Retinakulumlappen über der Plat-
te mit 3-0 Vicryl oder ähnlichem Nahtmaterial so ver-
näht, dass keine Sehne Kontakt zur Platte hat. Der Kap-
seldefekt wird mit nichtresorbierbaren Einzelknopfnäh-
ten 3-0 geflochten achtertourig verschlossen. Eine Re-
dondrainage wird bei Bedarf 24 h belassen. Eine volare
Unterarmschiene wird angelegt, bei der die Metakarpo-
phalangeal- und die Fingergelenke frei bleiben, um aktive
Übungen durchzuführen. Ein Schiene aus thermoplas-
tischem Material wird nach den ersten Nachunter-
suchung angefertigt und ein aktives Übungsprogramm
begonnen.
16
Tipps und Tricks
■ Erhalte einen dicken subperiostalen Retinakulumlap-
pen, um Sehnenirritationen zu vermeiden.
■ Die vorläufige Fixation kann durch Verwendung von
1,6-mm-Kirschner-Drähten unterstützt werden. Ein
schräg platzierter Kirschner-Draht über den Proces-
sus styloideus radii und ein quer platzierter Draht
unter der subchondralen Gelenkfläche helfen jeweils
die radiale und intermediäre Säule zu stabilisieren.
■ Biege die Platten so vor, dass sie kleinere knöcherne
Fragmente unter Kompression bringen und gleich-
zeitig helfen die 10° palmare Neigung zu halten.
■ Vorsicht bei der Stabilisierung der intermediären
Säule, Schraubenpenetration in das DRUG ist zu ver-
meiden.
■ 2,4-mm-Platten können bei größeren Patienten ver-
wendet werden.
■ Intraoperativ sollte die Reposition in den anatomi-
schen Ebenen mithilfe des Bildwandlers kontrolliert
werden.
Offene Reposition und innere Fixation von
extraartikulären distalen Radiusfrakturen
Obwohl nach volar dislozierte Frakturen schon lange über
volare Zugänge stabilisiert wurden, hat es doch bis zur
Einführung der winkelsteifen distalen Radiusplatten ge-
dauert, bis auch die volare Fixation posterior dislozierter
distaler Radiusfrakturen populär wurde (37–39, 45).
Zahlreiche volare Verriegelungsplatten wurden zwi-
schenzeitlich eingeführt; zwei der am meisten verbreite-
ten winkelsteifen distalen Radiusplatten sind die Avanta-
SCS/V-Platte und die Hand-Innovations-DVR-Platte. Beide
Platten haben sich bei der Anwendung sehr bewährt und
jede von ihnen hat ihre eigenen speziellen Vorteile. Das
anatomische Design der Avanta-SCS/V-Platte mit ihren
Dübeln weit distal an der Platte erlaubt eine steife Fixa-
tion von Frakturen, die sehr weit distal liegen und bei
denen sehr wenig Knochen für eine Verankerung im dis-
talen Fragment zur Verfügung steht. Zum anderen wird
das Anbringen der Platte dadurch beschleunigt, dass alle
Bohrlöcher zugleich gesetzt und einzelne Schrauben
nicht benötigt werden. Die Hand-Innovation-DVR-Platte
erlaubt die Platzierung mehrerer Schrauben divergierend
zueinander. Diese Schraubenkonfiguration gibt der Platte
einen theoretischen Vorteil einer höheren Ausreißkraft
aus dem distalen Fragment. Das System erlaubt auch die
Verwendung von Gewindedrähten, wenn man mit den
distalen Fragmentschrauben die posteriore Kortikalis fas-
sen möchte.
Es wird ein erweiterter FCR-Zugang wie bereits be-
schrieben (s. Abb. 16.1; Video 16-1, DVD 2) benutzt. Zug
mithilfe von Fingerzügen oder manuellem Zug hilft bei
der Reposition und Wiederherstellung der Länge. Frak-
turfragmente werden mit dem Elevatorium mobilisiert
und gesäubert (Abb. 16.6). Die Reposition erreicht man
 Operative Behandlung 403

a b

c d

e f

Abb. 16.4 Es wird ein posteriorer Zugang durch den Boden
des dritten posterioren Kompartments verwendet, der für eine
exzellente Darstellung der Fraktur sorgt.
a Intraoperatives Foto des oberflächlichen Situs.
b Intraoperatives Foto des tiefen Situs.
c Die Fraktur ist auf direktem und indirektem Wege reponiert.
d In Abhängigkeit von der Fragmentgröße wird eine passende
Platte (z. B. T-förmig, L-förmig, gerade) mit der nötigen Länge
für das radiale Styloid-Fragment vorgebogen. Dann wird eine
passende Platte zur Kontrolle der intermediären Säule ange-
passt. Gewöhnlich ist das eine T-Platte mit zwei oder drei hori-
zontalen Schrauben distal.
e Intraoperatives Foto einer anderen Fraktur, die durch eine
einzige lange T-Platte gesichert werden kann.
f Bei Frakturen, die durch Fixation mit einer einzigen langen T-
Platte gesichert werden können, wird eine geeignete Platte wie
die Locon-T vorgebogen und am radialen Schaft gesichert. Ein-
zelne Fragmente können dann gefasst und mit Schrauben dis-
tal fixiert werden.
16
 404 16 Distale (körperferne) Speichenbrüche
a b
c d
mittels Zug und Anheben mit dem Elevatorium oder di-
rektem Druck über den Frakturfragmenten. Man muss
darauf achten nicht nur die korrekte Länge, die radiale
Inklination (d. h. das distale Fragment sollte nicht pro-
niert oder supiniert in Relation zum proximalen Frag-
ment stehen). Eine provisorische Fixation kann mit 1,6-
mm-Kirschner-Drähten erfolgen, oft mit einem Draht di-
rekt über dem Processus styloideus radii nach proximal
sowie mit einem Draht von proximal-radial in den ulna-
16 ren Aspekt des distalen Fragments. Die Verriegelungsplat-
te nach Wahl wird dann entsprechend den Vorgaben des
Herstellers angebracht.
Bei Verwendung der Avanta-Platte wird die Bohrhülse
am länglichen Loch platziert und die Führungsdrähte in
den mittleren Führungsdrahtlöchern distal. Für schwierig
Abb. 16.5 Distale Radiusfraktur mit
posteriorer Trümmerzone und intraarti-
kulärem Spalt und Stufe von mehr als
2 mm.
a A.–p. Röntgenaufnahme.
b Seitliche Röntgenaufnahme.
c A.–p. Röntgenaufnahme nach offener
Reposition und innerer Fixation über
einen posterioren Zugang unter Verwen-
dung zweier kleiner dünner winkelsteifer
posteriorer Platten.
d Seitliche Röntgenaufnahme nach inne-
rer Fixation.
zu reponierende Frakturen können diese Platten zu-
nächst distal angebracht werden, um eine Verbesserung
der Reposition zu erreichen. Die Plattenlage und die Lage
der Führungsdrähte werden dann mit dem Bildwandler
überprüft. Wenn eine gute Reposition und Plattenlage
erreicht sind, werden die distalen Dübellöcher gebohrt.
Das Plattensetzgerät unterstützt das Einbringen der Plat-
te. Die Platte wird dann an den Schaft herangeführt, eine
Schraube wird in das lange Plattenloch eingesetzt und
erneut wird die Reposition mit dem Bildwandler über-
prüft. Erscheint die Reposition gelungen, werden die rest-
lichen Schaftschrauben eingebracht.
Bei Verwendung der Hand-Innovations-DVR-Platte
kann die Platte nach Reposition provisorisch mit Kirsch-
ner-Drähten gehalten werden. Wie bei der Avanta-Platte
 Operative Behandlung 405

a b

c d

e f

Abb. 16.6 Einzelschritte bei der Wiederherstellung einer dis-

talen Radiusfraktur über den volaren Zugang.
a Darstellung nach Eröffnung. Die Frakturlinie ist erkennbar.
b Mit einem stumpfen Haken wird die Fraktur gesäubert.
c Vorläufige Reposition und Fixation mit einem 1,6-mm-
Kirschner-Draht.
d Nach Erreichen der anatomischen Reposition wird die volare
Verriegelungsplatte angelegt
e Die Verriegelungsplatte wird distal mit Verriegelungsschrau-
ben oder Stiften gesichert. Proximal werden normale Kortika-
lisschrauben verwendet. 16
f Für schwierig zu reponierende Frakturen kann die Platte zu-
erst distal fixiert und
g für die Reposition verwendet werden.
g
 406 16 Distale (körperferne) Speichenbrüche
a b
Abb. 16.7
a Distale Radiusfraktur mit deutlicher Trümmerzone, Verkür-
zung, posteriorer Kippung und Instabilität.
wird die Platte zunächst über das lange Loch am Schaft
gesichert. Dies erlaubt die Platte nach proximal oder dis-
tal zu verschieben, falls eine Änderung erforderlich wird.
Auch hier kann die Platte bei schwierig zu reponierenden
Frakturen erst distal angebracht und als Repositionshilfe
verwendet werden. Im nächsten Schritt werden mit dem
2-mm-Bohrer die proximale Dübelreihe am distalen Plat-
tenende platziert. Die distale Dübelreihe kann bei schwe-
rer Zertrümmerung oder Osteoporose, die eine zusätzli-
che Fixation erforderlich machen eingebracht werden
(Abb. 16.7).
Die Kirschner-Draht-Spickung
Für bestimmte dislozierte Frakturen am distalen Radius
ist die Verwendung von perkutan eingebrachten Kirsch-
ner-Drähten ein anerkanntes Vorgehen, sei es allein oder
in Verbindung mit einer externen Fixation (Video 16-2,
DVD 2). Die perkutane Kirschner-Draht-Fixation stellt ein
ausgezeichnetes Verfahren dar, vorausgesetzt der distale
Radius ist nicht schwer zertrümmert oder osteoporo-
tisch, weil der trabekuläre Knochen der Metaphyse
wenig dauerhafte Stabilität vorhält. Das Verfahren ist be-
sonders hilfreich bei instabilen Frakturen, sowohl intra-
als auch extraartikulär, und es ist hilfreich in Kombinati-
on mit anderen Fixationsverfahren.
Eine ganze Reihe von Techniken ist in der Literatur
16 abhängig vom Frakturmuster beschrieben. Kirschner-
Drähte mit einem Durchmesser von 1,14 – 1,59 mm kön-
nen über den Processus styloideus radii (transstyloid)
und an der Fraktur (intrafokal) in das distale Fragment
eingebracht werden, um die Reposition zu unterstützen.
Gleiches gilt für die Verwendung am DRUG bei aus-
b Offene Reposition und innere Fixation mit einer volaren Ver-
riegelungsplatte.
geprägter Instabilität. Während des Eingriffs ist eine Bild-
wandlerkontrolle zur Beurteilung von Reposition und Fi-
xation unverzichtbar (16, 46–51).
Tipps und Tricks
■ Durch Ablösen der Insertion des M. brachioradialis,
des ersten posterioren Streckerkompartments und
der distalen FCR-Sehnenscheide wird der Zug an
der Fraktur gemindert und die Reposition erleichtert
(s. Abb. 16.2).
■ Der erweiterte FCR-Zugang, an vorheriger Stelle be-
schrieben, erlaubt den Zugang zu posterior dislozier-
ten Frakturfragmenten und Knochentransplantation
von der posterioren Frakturseite her.
■ Bei schwierig zu reponierenden Frakturen kann die
Platte zuerst distal angebracht werden, um die Re-
position zu erleichtern (s. Abb. 16.6 f, Abb. 16.6 g).
■ Wenn die palmare Biegung nicht vollständig er-
reicht wird, kann das distale Ende der Platte zuerst
fixiert werden, der proximale Plattenanteil steht
dann volar vom Radius ab. Wenn die proximale Plat-
te an den Schaft herangeführt wird, wird die ana-
tomische palmare Biegung erreicht.
■ Wenn die vollständige radiale Inklination nicht er-
reicht wird, kann das distale Ende der Platte zuerst
fixiert werden, der proximale Plattenanteil liegt
dann ulnar zum Radiusschaft. Wenn dann die pro-
ximale Platte an den Schaft zentral herangeführt
wird, kann die radiale Inklination erreicht werden.
■ Wenn die radiale Länge nicht erreicht wird, wird das
distale Plattenende zuerst fixiert und dann ein Kno-
chenspreizer oder ein Elevatorium im Frakturspalt

eingesetzt, um die Länge wieder herzustellen bevor
die proximale Platte am Schaft fixiert wird.
■ Die Verwendung einer Drainage sollte unter der
Überlegung erfolgen, dass der N. medianus gegen-
über Schwellung oder Hämatom in der postoperati-
ven Phase sehr empfindlich ist. Dadurch wird auch
das Risiko für ein Einsteifen der Finger und das Auf-
treten einer Reflexdystrophie in Verbindung mit
einem Kompressionssyndrom des N. medianus ge-
mindert.
Bei den AO Typ-B1-Frakturen ist der Processus styloideus
radii mit unterschiedlichem Dislokationsgrad gebrochen.
Eine Reposition stellt nicht nur die Gelenkkongruenz
wieder her, sondern unterstützt auch die volaren Kapsel-
bänder des Handgelenks. Nach geschlossener Reposition
mit Zug und unter Bildwandlerdurchleuchtung werden
zwei Kirschner-Drähte über den Processus styloideus
radii eingeführt, bis sie die intakte Kortikalis des pro-
ximalen Schaftes durchbohren (Abb. 16.8). Der Processus
styloideus radii liegt vor der Mittelachse des Radius und
ist von verschiedenen Nervenästen des R. superficialis
des N. radialis umgeben. Perkutan eingebrachte Drähte
oder Schrauben sollten über eine Bohrhülse eingeführt
und dabei in eine proximale, ulnare und posteriore Rich-
tung gerichtet werden. Idealerweise sollte die Fixation
senkrecht zur Frakturlinie erfolgen (2, 52).
Eine weitere Methode der perkutanen Kirschner-
Draht-Spickung ist die intrafokale Drahttechnik nach Ka-
pandji, die am besten für extraartikuläre Frakturen ohne
Trümmerzone geeignet ist (A2 nach AO). Bei dieser Tech-
nik werden die Kirschner-Drähte an der Fraktur selbst
eingeführt und nicht durch das distale Fragment. Der
Kirschner-Draht wird dabei verwendet, um die Fraktur-
reposition zu stabilisieren und dann durch die Gegenkor-
tikalis geführt, um zu verhindern, dass das distale Frag-
ment redisloziert. Das Manöver wird zunächst vom Radi-
us aus in ulnare Richtung und dann im Winkel von 90°
a b
Operative Behandlung 407
zum ersten Draht aus einer posterioren in die palmare
Richtung geführt. Auf diese Weise werden radiale Inkli-
nation und palmare Neigung reponiert und gehalten (2,
53).
Perkutane Drähte können auch die Reposition und Fi-
xation kleinerer, intraartikulärer Fragmente unterstüt-
zen. Bei AO Typ-C-Frakturen mit zahlreichen intraartiku-
lären Fragmenten können Kirschner-Drähte wie Joysticks
verwendet werden, um Fragmente in die richtige Position
zu steuern. Eine spitze Repositionszange kann über eine
Stichinzision die Kompression von Fragmenten unterstüt-
zen. Nach der Reposition werden die Drähte dann über
die Fraktur in den benachbarten metaphysären Knochen
vorgeschoben. Außerdem ist es möglich, die Fraktur über
eine Miniinzision zu eröffnen und den Kirschner-Draht
unter direkter Sicht einzuführen, um auch kleine Frag-
mente nach Anheben und Reposition zu fassen. Bei
schweren Zertrümmerungen der Meta- und Epiphyse
(AO C3) wird häufig ein kombiniertes Vorgehen mit per-
kutanen Drähten, innerer und externer Fixation erforder-
lich, um die Reposition halten zu können (5, 16, 21).
Externe Fixation
Externe Fixateure sind hervorragend geeignet, um die
deformierenden Kräfte der Unterarmmuskeln, die distale
Radiustrümmerfrakturen in kollabierte verkürzte Positio-
nen ziehen, zu neutralisieren. Bei einer ausgeprägten me-
taphysären Trümmerzone kann es schwierig sein, die re-
konstruierte Gelenkfläche an den Radiusschaft zu fixie-
ren. Ein Fixateur externe kann Stabilität erzielen, wenn
sowohl volare als auch posteriore Kortikalis zertrümmert
sind (16, 54–64). Ein Fixateur externe sollte nur verwen-
det werden, wenn das Frakturmuster eine stabile innere
Fixation und funktionelle Behandlung nicht erlaubt oder
andere Kontraindikationen für ein offenes Vorgehen vor-
handen sind.
Abb. 16.8
a Beispiel einer dislozierten Fraktur des
Processus styloideus radii.
b Nach geschlossener Reposition unter
Zug und Bildwandlerkontrolle werden
zwei Kirschner-Drähte über den Processus
styloidus radii eingebracht, bis sie die
gegenüberliegende proximale Kortikalis
durchbohren.
16
 408 16 Distale (körperferne) Speichenbrüche
Sowohl in der Technik als auch beim Design hat es seit
der originären Idee von Anderson und O'Neil 1944 (65)
eine fortdauernde Weiterentwicklung beim Fixateur ge-
geben. Vieles haben wir seitdem gelernt und verbessert.
Die ursprüngliche Praxis der exzessiven Distraktion, ex-
tremen Handgelenkbeugung und ulnarer Deviation sowie
ein langer Zeitraum der Handgelenksimmobilisation
(mehr als 8 Wochen) haben häufig Probleme wie post-
operativen Schmerz, Handgelenks- und Handsteifigkeit,
Inaktivitätsathrophie, Pseudarthrose und sympathische
Reflexdystrophie mit sich gebracht (66). Mit wachsender
Erfahrung und Verständnis für die physiologischen und
biomechanischen Prinzipien sind diese Komplikationen
sehr viel weniger geworden (2, 67).
Die Erkenntnis, dass Ligamentotaxis nicht in jedem Fall
eine anatomische Reposition aller intra- und extraartiku-
lärer Frakturkomponenten bewirkt, stimulierte die Ent-
wicklung von neuen Techniken und Verbesserungen bei
den Fixateursystemen. Bei instabilen Frakturen erlaubt
die zusätzliche Verwendung von Kirschner-Drähten oder
auch inneren Fixationstechniken, dass die externe Fixati-
on in die Lage versetzt wird mit nur minimaler Distrak-
tion eine metaphysäre Verkürzung zu verhindern und die
Streck- und Beugekräfte an der Fraktur zu neutralisieren.
Die Notwendigkeit einer extremen Beuge- und Ulnarde-
viation zur Reposition konnte weitgehend aufgegeben
werden (66–68). Das Handgelenk kann zur Reposition
zunächst überdistrahiert werden, aber diese Distraktion
16 muss dann allmählich zum richtigen Umfang nach der
Fixation verringert werden (16).
Es gibt eine ganze Reihe von Fixateursystemen für die
externe Fixation distaler Radiusfrakturen. Alle sehen die
Distraktion über das Handgelenk mit Platzierung von
Schanz-Schrauben im Radius und im Metakarpale vor.
Abb. 16.9 Die Beobachtung, dass
Längsdistraktion allein die palmare Bie-
gung nicht wiederherstellen kann, hat zu
Verbesserungen der Systeme und ihrer
Anwendung geführt. Eine palmare Trans-
lation zusammen mit einer Längsdistrak-
tion kann häufig sowohl die palmare Bie-
gung als auch die radiale Höhe erhalten.
Neuere Fixateurentwicklungen sind leichter, einfacher
zusammenzubauen und anzubringen, strahlendurchläs-
sig und in vielerlei Ebenen einzustellen, wenn das System
einmal angebracht ist.
Die Beobachtung, dass Längsdistraktion allein die pal-
mare Biegung nicht wiederherstellen kann, hat zu Ver-
besserungen der Systeme und ihrer Anwendung geführt.
Eine palmare Translation zusammen mit einer Längsdis-
traktion kann häufig sowohl die palmare Biegung als
auch die radiale Höhe erhalten (Abb. 16.9). Die Fähigkeit,
das Ausmaß der palmaren Translation an der Fraktur mit-
hilfe von verbesserten Fixateursystemen einzustellen und
zu halten, verbessert die Reposition und erlaubt die Ein-
stellung des Handgelenks in der optimalen physiologi-
schen Streckposition (Abb. 16.10; 67, 69).
Überstreckung des Handgelenks kann durch Messung
der Distanz zwischen Capitatum und Lunatum festgestellt
werden. Ein Spalt von mehr als 2 – 3 mm zeigt an, dass
die Distraktion zu groß ist. Auch die Finger sollten passiv
leicht zu beugen sein. Eine exzessive Flexion oder Ulnar-
deviation sollte vermieden werden, weil beide Positionen
das Risiko einer Kompression des N. medianus erhöhen,
das Entstehen einer Reflexdystrophie und einer extrinsi-
schen Spannung begünstigen, was eine Einsteifung der
Fingergelenke bewirkt (16). Der Fixateur externe sollte
gewöhnlich nach 5 – 6 Wochen entfernt werden; es sollte
dann mit Bewegungen im Handgelenk begonnen werden.
Technik der externen Fixation
Auch wenn derzeit viele Fixateursysteme erhältlich sind,
ist der am häufigsten verwendete Fixateur derzeit das
kleine Fixateur-Set von Synthes. Hier die einzelnen An-
wendungsschritte:

a verkürzt damit auch die Zeit, die der Patient den Fixa-
b funktionellen Brace, kann der Fixateur frühestens nach 3
Abb. 16.10
a Die Fähigkeit, das Ausmaß der palmaren Translation an der
Fraktur mithilfe von verbesserten Fixateursystemen einzustel-
len und zu halten, verbessert die Reposition und erlaubt die
Einstellung des Handgelenks in der optimalen physiologischen
Streckposition.
b Der Patient hat seine volle Fingerfunktion und kann leicht
eine Faust machen.
■ Über dem posterioren Radius wird ca. 5 cm proximal
der Fraktur eine Inzision gemacht. Der N. radialis su-
perficialis wird identifiziert und sorgfältig geschützt.
■ Ein 2-mm-Bohrer mit Bohrhülse wird für ein Bohrloch
am Radius benutzt, um eine 3-mm-Schanz-Schraube
zu verwenden. Die Schrauben können entweder paral-
lel oder in 45°-Winkel zueinander eingebracht werden.
■ Dann werden Inzisionen dorsoradial über dem zweiten
Metakarpale am metadiaphysären Übergang gemacht.
Die Schrauben werden in einem Winkel von 30° von
posterior nach volar eingebracht. Dies stört die Dau-
menfunktion nicht und erlaubt eine uneingeschränkte
radiologische Darstellung ohne Überlagerungseffekte.
Die Schrauben werden in einem Winkel von 45° oder
auch parallel zueinander eingebracht. Die 2,5-mm-
Schanz-Schrauben werden eingedreht. Beim Eindrehen
sollte der Zeigefinger in Beugung gebracht werden, um
eine Irritation des posterioren Streckmechanismus zu
verhindern. Die Wunden werden zum leichteren Ver-
schluss vor Montage der Längsstangen versorgt.
■ Eine Rohr-zu-Rohr-Backe wird auf die Verbindungs-
stangen gebracht. Diese werden dann zwischen den
beiden Querstangen eingebracht, die in den jeweiligen
Hauptfragmenten eingebracht sind. Dann wird Zug
ausgeübt, die geschlossene Reposition erfolgt und
eine Karbonstange wird zwischen die beiden Rohr-zu-
Rohr-Backen gebracht und fixiert.
Operative Behandlung 409
■ Weil Distraktion auf Länge und palmare Translation oft
nicht für eine adäquate Reposition ausreichen, wird
zusätzlich eine Knochentransplantation über Miniinzi-
sionen zur Abstützung der Gelenkfläche in anatomi-
scher Position eingebracht. Die Knochentransplantati-
on über eine posteriore Miniinzision beschleunigt die
Heilung, bewirkt eine höhere Frakturstabilität und er-
laubt die direkte Betrachtung der Gelenkfläche, und
teur tragen muss.
■ An dieser Stelle kann eine zusätzliche Kirschner-Draht-
Fixation zusätzliche Stabilität erzeugen und erlaubt
auch, die Distraktion etwas nachzulassen. Der Fixateur
wird dann mit der zweiten Rohr-zu-Rohr-Karbonstange
gesichert, um die Stabilität zu erhöhen.
Bei Verwendung dieser Technik mit einem nachfolgenden
Wochen entfernt werden, bei niedriger Komplikation und
wenig oder keinem Repositionsverlust (70). Auch wenn
eine direkte, d. h. das Handgelenk nicht überbrückende
Fixation, für die Fixation der distalen Radiusfraktur emp-
fohlen wurde (71–75), so erlauben nach unserer Auffas-
sung Frakturmuster, die eine nichtüberbrückende Versor-
gung zulassen, eine innere Fixation und frühfunktionelle
Behandlung und vermeiden damit die Komforteinschrän-
kung und die möglichen Komplikationen der Fixateurbe-
handlung. Unter dieser Überlegung glauben wir, dass die
das Gelenk nichtüberbrückende Fixation keine nennens-
werte Rolle bei der Behandlung der distalen Radiusfrak-
tur spielt.
Auch wenn der Fixateur externe die radiale Länge hal-
ten kann, so heilen doch manche Fragmente disloziert
oder verkippt. Wie bereits erwähnt können zusätzliche
Kirschner-Drähte häufig für ausreichende Stabilität sor-
gen (Video 16-2, DVD 2; 76, 77). Der verwendete Fixateur
sollte sowohl das Einbringen der Kirschner-Drähte als
auch das Anlegen der Stangen vor der Reposition der
Fragmente erlauben. Das System kann dann die Einstel-
lung und Reposition der Fraktur erleichtern. Manipulati-
on und Fixation von intraartikulären Fragmenten mit
Kirschner-Drähten können dann nach Anlegen des Fixa-
teurrahmens erfolgen (Abb. 16.11; 16).
Eine Kirschner-Draht-Fixation kann die Stabilität einer
instabilen extraartikulären distalen Radiusfraktur signifi-
kant verbessern, unabhängig von der Art des verwende-
ten Fixateurs (77). Die zusätzliche Verwendung eines
posterioren Drahtes in Kombination mit einem Fixateur
externe kann die posteriore Kippung leicht korrigieren,
die bei vielen distalen Radiusfrakturen vorhanden ist
(78, 79). 16
Für eine nach posterior dislozierte Fraktur kann eine
minmale posteriore Inzision verwendet werden, wäh-
rend das Handgelenk mit einem Fixateur externe distra-
hiert wird. Zum Anheben des Gelenkfragments können
ein Nervenhaken, ein Elevatorium oder perkutan einge-
 410 16 Distale (körperferne) Speichenbrüche
brachte Drähte verwendet werden. Bei mehr als 4 – 5 mm
Impression ist es empfehlenswert den metaphysären De-
fekt mit einem Beckenkammmspan, Knochenersatz oder
Allograft aufzufüllen (16, 80).
Kombinierte innere und externe Fixation
16
Bei komplexen Frakturen mit metaphysärer Trümmerzo-
ne und Beteiligung von volarer und posteriorer Kortikalis
sowie einer möglichen Trümmerzone der Gelenkfläche
kann eine alleinige innere Fixation ausgeschlossen sein.
Auf der anderen Seite kann eine alleinige externe Fixation
Abb. 16.11 Beispiel einer komplett dislozierten Radius-
fraktur.
a Präoperative a.–p. und seitliche Röntgenaufnahmen
der Verletzung. Obwohl der Fixateur externe die radiale
Länge hält, können einzelne Fragmente disloziert oder
verkippt einheilen.
b Postoperative Röntgenaufnahmen nach Versorgung
mit Fixateur externe und zusätzlichen perkutanen Dräh-
ten. Dies schafft häufig ausreichende Stabilität.
die imprimierte Gelenkfläche nicht reponieren. Um diese
komplexen Frakturen erfolgreich anzugehen, ist deshalb
häufig eine Kombination von innerer und externer Fixa-
tion erforderlich. Die externe Fixation kann die radiale
Länge halten, aber die einzelnen Fragmente benötigen
eine zusätzliche Fixation. Wenn die Unterstützung
durch perkutane Kirschner-Drähte nicht die notwendige
Stabilität erzielt, ist häufig eine Kombination aus Kirsch-
ner-Drähten, Platten, Schrauben, externer Fixation und
Knochentransplantation erforderlich, um Reposition und
Heilung genügend lange sicher zu stellen (2, 16, 81, 82).
Die Entwicklung von volaren und posterioren winkelstei-

fen Plattensystemen verringert jedoch die Notwendigkeit
innere und externe Fixationstechniken zu kombinieren.
Arthroskopisch assistierte Reposition
Es wurden standardisierte Techniken für die Hand-
gelenksarthroskopie entwickelt, um verschiedene Erkran-
kungen des Handgelenks abzuklären. Diese Techniken
können für die Abklärung intraartikulärer Frakturen ver-
wendet werden. Die Techniken erfordern weniger chirur-
gische Freilegung, verursachen weniger Schmerz und be-
deuten für den Patienten eine kürzere Erholungszeit und
raschere Arbeitsfähigkeit (83). Die Handgelenksarthro-
skopie ermöglicht es, die Gelenkfläche direkt auf Stufen-
bildung oder Spalten und die Bänder auf Rupturen abzu-
klären. Der volare Aspekt des Handgelenks und das TFCC
können mit dem Arthroskop im Vergleich zum offenen
Vorgehen leicht beurteilt werden. Ein chirurgisches Vor-
gehen bei distalen intraartikulären Speichenfrakturen
nur mit Bildwandlerunterstützung scheint unter Umstän-
den nicht ausreichend um die Gelenkkongruenz wieder-
herzustellen (16, 81, 84–88).
Die arthroskopische Untersuchung einer intraartikulä-
ren Fraktur des distalen Radius sollte erst 5 – 7 Tage nach
der Verletzung erfolgen, wenn Knochen- und Weichteil-
blutungen abgeklungen sind und die Schwellung sich zu-
rückgebildet hat. Während der Untersuchung werden das
Gelenk gespült, um die Gewebetrümmer zu entfernen,
die Fraktur und das Ausmaß der Dislokation beurteilt
und die Ligg. scapholunatum, lunotriquetrum und das
TFCC inspiziert. Mit Kirschner-Drähten als Joysticks kön-
nen Fragmente in die gewünschte Position gebracht wer-
den und dann aneinander und an die Metaphyse fixiert
werden. Häufig ist auch ein minimaler Zugang mit Repo-
sition der intraartikulären Fragmente mittels Elevatorium
oder kleinem Knochenstößel und zusätzlichem Knochen-
transplantat zur Abstützung erforderlich. Die direkte ar-
throskopische Darstellung der Gelenkfläche während der
Reposition und Fixation unterstützt die Herstellung einer
stabilen kongruenten Gelenkfläche (Abb. 16.12; 16, 88).
Die Handgelenksarthroskopie muss zügig erfolgen, da
Hand, Handgelenk und Unterarm sich rasch mit Flüssig-
keit füllen, was letztlich in einem iatrogenen Kompart-
mentsyndrom enden kann. Durch Einwickeln der Hand
und des distalen Unterarms in eine Esmarch-Binde kann
das Austreten von Flüssigkeit begrenzt werden (16).
Knochentransplantation
Sowohl intra- als auch extraartikuläre distale Radiusfrak-
turen gehen häufig mit einer signifikanten Kortikaliszer-
trümmerung und einem Verlust von spongiösem Kno-
chen in der Metaphyse einher. Während der Heilung
kann das Zusammensintern des distalen Fragments in
den spongiösen Defekt der metaphysären und subchon-
dralen Region zu einer sekundären Dislokation und Re-
positionsverlust führen.
Fortschritte bei der Rehabilitation 411
Wie bereits am Beispiel unterschiedlicher Techniken
beschrieben, sorgt das Knochentransplantat für eine in-
nere mechanische Abstützung des Gelenkfragments, be-
schleunigt die Knochenheilung und sorgt für das osteo-
konduktive und osteoinduktive Potenzial für den verblie-
benen teilweise devitalisierten Knochen. Dies trifft nicht
nur auf die offene Reposition und innere Fixation mit der
Notwendigkeit eines erweiterten Zuganges zu, sondern
auch auf die weniger invasiven Verfahren mit begrenzter
offener Reposition und Fixation mittels Schrauben oder
perkutanen Drähten.
Erstergebnisse und gemeinsame klinische Erfahrung
weisen darauf hin, dass auch Knochenersatzmaterialien
die Behandlungsverfahren und die Ergebnisse verbessern
können, ohne die Morbidität der autogenen Spongiosa-
plastik und ohne das Risiko des allogenen Transplantats
(89). Korallines Hydroxylapatit hat sich als wirkungsvoll
bei der Erhaltung des artikulären Repositionsergebnisses
erwiesen, wenn es in Kombination mit einem Fixateur
externe und Kirschner-Drähten verwendet wird. Es ist
als Verfahren genauso sicher wie vergleichbare andere
Behandlungsformen (77).
Eine injizierbare Masse wurde entwickelt, um Fraktur-
defekte zu füllen und die innere Fixation bei stabilen
Frakturen und bei dislozierten Frakturen, die reponierbar
und stabil sind, zu halten. Diese Knochenpaste hat che-
mische, kristalline und strukturelle Charakteristika, die
Knochen sehr ähnlich sind. Die Substanz soll allmählich
durch Wirtsknochen nach Heilung der Fraktur ersetzt
werden (90).
Fortschritte bei der Rehabilitation
Idealerweise sollten Patienten ein aktives und passives
Rehaprogramm mit Bewegungen der Finger, des Ellenbo-
gens und der Schulter sowie der Unterarmumwendebe-
wegungen innerhalb von 24 h nach der Operation begin-
nen. Eine Einsteifung der Finger resultiert normalerweise
aus einer fehlenden frühfunktionellen Behandlung. Früh-
funktionelle Behandlung vermindert Sehnenverklebun-
gen und reduziert die Gewebeschwellung (16, 34). Schie-
nen- und zirkuläre Verbände müssen die volle Beweg-
lichkeit im MP-Gelenk erlauben und dürfen nicht über
die distale Palmarfalte herausstehen.
Wenn nur eine Kirschner-Draht-Spickung erfolgte,
kann ein Sugar-Tong-Verband oder ein Unterarmgips für
6 – 8 Wochen verwendet werden. Danach wird ein ther-
moplastisch anmodellierter und abnehmbarer Verband
für weitere 4 Wochen benutzt. Bei der Verwendung
eines Fixateur externe ist ein weicher Verband mit Arm-
schlinge ausreichend, und die Unterarmrotation unter 16
besonderer Beachtung der Supination beginnt frühzeitig.
Nach einer Spongiosaplastik mit zusätzlichen Kirschner-
Drähten kann der Fixateur bereits nach 3 Wochen ent-
fernt werden, wenn er in Verbindung mit einem funk-
tionellen Brace verwendet wird. Wenn die herkömmliche
 412 16 Distale (körperferne) Speichenbrüche
a b
c d
e f
Abb. 16.12 Beispiel einer Fraktur des Processus styloideus
radii mit Gelenkinkrongruenz und Einstauchung. Die Hand-
16 gelenksarthroskopie ermöglicht direkten Zugang zur Beurtei-
lung von Gelenkstufenbildung, Frakturspalten und ligamentä-
ren Verletzungen. Mit Kirschner-Drähten können Knochenfrag-
mente nach der Joystick-Technik reponiert, zusammengefügt
und mit der Metaphyse verbunden werden. Die direkte arthro-
skopische Betrachtung der Gelenkfläche bei der Reposition und
Fixation hilft eine stabile und kongruente Gelenkfläche zu si-
chern.
a Röntgenbild der Verletzung mit einer eindeutigen Fraktur
des Processus styloideus radii und Hinweis auf eine zusätzliche
artikuläre Impression.
b Die CT-Aufnahmen bestätigen die eingedrückte Gelenkflä-
che.
c Intraoperative Bildwandleraufnahmen zeigen das in das ra-
diokarpale Gelenk eingeführte kleine Arthroskop.
d Die Gelenkimpression ist gut zu erkennen.
e Aufsicht nach Anheben der eingedrückten Gelenkfläche.
f Das postoperative Röntgenbild zeigt die Rekonstruktion der
Gelenkfläche, die mit zwei Kirschner-Drähten gehalten wird.

a b
c d
Abb. 16.13 Wenn mittels Verwendung eines winkelsteifen
Implantats eine stabile Fixation erreicht wurde, können Bewe-
gungsübungen innerhalb einer Woche postoperativ begonnen
werden. Dieser Patient hat eine ausgezeichnete Beweglichkeit
nichtwinkelsteife Plattenosteosynthese in der Lage ist
ausreichende stabile Fixation zu gewährleisten, schließt
die Behandlung einen Unterarmgips oder Schale ein, mit
einer aktiven Handgelenksbewegung beginnend nach
3 – 4 Wochen (16). Wenn eine stabile Versorgung durch
ein winkelsteifes Implantat erreicht wird, kann das Bewe-
gungsausmaß bei der ersten postoperativen Kontrolle be-
ginnen (Abb. 16.13).
Komplikationen
Bereits bei der Einleitung dieses Kapitels wurde darauf
hingewiesen, dass Chirurgen früher der Auffassung wa-
ren, dass die meisten Patienten mit distalen Radiusfrak-
turen unabhängig vom Behandlungsverfahren relativ
gute Ergebnisse zeigten. Distale Radiusfrakturen zeigen
oft schlechte Ergebnisse und hohe Komplikationsraten.
Hochenergiefrakturen mit Beteiligung der Gelenkflächen
zeigen besonders häufig schlechte Ergebnisse. Und ob-
wohl viel erreicht wurde bei der Verminderung von Kom-
plikationen, bleibt noch viel Raum für signifikante Ver-
besserungen. Verletzungen des N. medianus sind eine der
Komplikationen 413
6 Wochen nach offener Reposition und innerer Fixation einer
rechtsseitigen distalen Radiusfraktur mittels einer posterioren
Verriegelungsplatte erreicht.
am häufigsten beobachteten Komplikationen bei distalen
Radiusfrakturen. Vor der Reposition muss eine sorgfältige
neurovaskuläre Untersuchung stattfinden und dokumen-
tiert werden. Eine leichte sensible Störung kann gewöhn-
lich im klinischen Verlauf folgen. Sind die Symptome
eines akuten Karpaltunnelsyndroms vorhanden, ist eine
sofortige Reposition der Fraktur erforderlich um den N.
medianus zu dekomprimieren. Wenn die Gefährdung des
N. medianus nach der Reposition fortbesteht, wird eine
sofortige Spaltung des Karpaltunnels empfohlen (35).
Wenn ein Nervenschaden besteht bei einem Patienten,
der einer operativen Frakturversorgung bedarf, ist eine
Karpaltunnelspaltung indiziert (16, 91). Eine prophylakti-
sche Spaltung bei fehlenden Symptomen ist nicht ge-
rechtfertigt (92), sie ist auch nicht erforderlich, wenn
die Symptome eines akuten Karpaltunnelsyndroms nach
geschlossener Reposition verschwinden.
Leichte Formen der sympathischen Reflexdystrophie 16
(SRD) sind relativ häufig bei distalen Radiusfrakturen.
Patienten mit zunehmenden Schmerzen, Schwellung,
Steifigkeit der Gelenke und Parästhesien müssen wäh-
rend der Frakturheilung frühzeitig und eng überwacht
werden. Eine akute Kompression des N. medianus mag
 414 16 Distale (körperferne) Speichenbrüche
eine ursächliche Rolle bei der Entstehung der SRD spie-
len, die Zusammenhänge sind aber noch nicht ganz ge-
klärt (36, 93, 94). Auch die exzessive Distraktion während
der Behandlung mit einem Fixateur externe wird als eine
kausale Möglichkeit für die Entstehung eines RDS gese-
hen.
Sehnenrupturen durch Irritation einer darunterliegen-
den Platte kommen vor, allerdings nicht häufig. Meistens
sind die Sehne des M. extensor pollicis longus und die
gemeinsamen Strecksehnen betroffen. Vorstehende pos-
teriore Platten und Schrauben können Sehnenirritationen
und Synovitis hervorrufen mit der Folge einer Spätruptur.
Die neuen weniger auftragenden Plattensysteme sollten
das Risiko von Sehnenkomplikationen reduzieren. Fehl-
stellungen des distalen Radius berühren sowohl die Bio-
mechanik des radiokarpalen wie des radioulnaren Ge-
lenks. Abweichende biomechanische Verhältnisse im
Handgelenk führen zu Schmerzen im radiokarpalen, ra-
dioulnaren und/oder ulnokarpalen Gelenk, zu einem he-
rabgesetzten Bewegungsausmaß und/oder karpaler In-
stabilität (26). Korrigierende Radiusosteotomien bei ex-
traartikulärer Fehlstellung sind bei jüngeren Patienten
bei einem posterioren Winkel von 15° oder mehr indi-
ziert und bei älteren Patienten, wenn die Fehlstellung des
Radius auf der Radialseite Schmerzen bereitet. Intraarti-
kuläre Fehlstellungen mit einer Gelenkstufe von mehr als
2 mm werden von einigen Autoren als Indikation für eine
Korrekturosteotomie angesehen (30, 95). Die Wiederher-
stellung der DRUG-Anatomie ist ebenfalls wichtig für ein
gutes Ergebnis. Pseudarthrosen finden sich bei Rauchern
oder sind Folge unzureichender Immobilisierung und zu
großer Distraktion (16). Eine posttraumatische Arthrose
kann nach intraartikulären distalen Radiusfrakturen ent-
stehen. Auch bei Patienten mit hervorragender Wieder-
herstellung der Gelenkfläche kann eine posttraumatische
Arthrose entstehen, auch wenn gemeinhin die Auffas-
sung gilt, dass eine frühe Gelenkrekonstruktion das Risi-
ko einer späteren Arthrose vermindert (96). Bei schwerer
posttraumatischer Arthrose kann eine Handgelenks-
arthrodese oder bei wenigen Patienten eine Arthroplastik
indiziert sein (16).
16
Merke
■ Die wichtigen radiologischen Beziehungen (als Durch-
schnittswerte) sind die radiale Inklination von 23°, die
radiale Höhe (12 mm) und die volare Kippung (11°).
■ Frakturen mit einem Verlust von 2 mm oder mehr an
radialer Höhe, Veränderung der radialen Inklination von
5° oder mehr, Verlust der volaren Kippung von 10° oder
mehr, Verlust der DRUG-Reposition und/oder mit mehr
als 1 – 2 mm intraartikulärer Stufe sollten reponiert wer-
den.
■ Geschlossene Reposition und Ruhigstellung in einem
zirkulären Verband sind unverändert die angemessene
Behandlung für eine nichtdislozierte stabile Fraktur.
Eine gut gepolsterte Schiene mit dem Handgelenk in
Neutralstellung, die Metakarpophalangealgelenke völlig
frei und der darüber liegende Verband locker angewi-
ckelt sorgen für eine adäquate Ruhigstellung und für
eine wirklich stabile und unverschobene Fraktur ohne
das Risiko einer Handschwellung und Einsteifung.
Neue Techniken
Die Techniken der Frakturbehandlung und Fixation wer-
den kontinuierlich modifiziert und verbessert, teilweise
durch die Entwicklung neuer und manchmal besserer
Technologien. Das jüngste Erscheinen von winkelsteifem
Plattendesign hat eine steigende Verwendbarkeit bei vie-
len Frakturmustern und Frakturlokalisationen gezeigt.
Sowohl posteriore als auch volare winkelsteife Platten
für Frakturen des distalen Radius zeigen ein riesiges Po-
tenzial für die in diesem Kapitel beschriebene Anwen-
dung. Der Wettbewerb auf dem Implantatmarkt hat zur
Entwicklung von winkelsteifen Platten geführt, die varia-
ble Winkel für die Verriegelungsschrauben und Stifte ver-
wenden. Mit weiteren Entwicklungen ist zu rechnen. Es
sind auch fragmentspezifische Fixationssysteme mit klei-
neren Platten und winkelsteifen Vorrichtungen für jedes
Frakturfragment entwickelt worden (Video 16-1, DVD 2).
Ahnlich wie bei der Technik mit 2 kleineren Platten
von einem posterioren Zugang aus, können diese Systeme
dabei helfen eine direktere Fixation von kleineren Einzel-
fragmenten bei intraartikulären Frakturmustern zu errei-
chen.
Für den distalen Radius ist auch ein Marknagel verfüg-
bar, dessen Sinn darin besteht eine stabile winkelsteife
Fixation mit einer minimalinvasiven Technik zu verbin-
den (Video 16-3, DVD 2). Über einen Insertionspunkt am
Processus styloideus radii wird der Nagel eingeführt und
dann gesichert, mit der Möglichkeit, verschiedene
Schrauben oder Stifte oder beides distal in bestimmten
Winkeln zu verriegeln, um die distalen Fragmente abzu-
stützen und zu halten.

Inhalt der DVDs
Video 16-1 (DVD 2) Offene Reposition und innere Fixation
einer Fraktur des distalen Radius mit volarer Platte. Das
Video zeigt die offene Reposition und innere Fixation einer
distalen Radiusfraktur mittels eines volaren Zugangs zum
distalen Radius. Die Fraktur wird mit einer volaren Platte
stabilisiert, die auf den distalen Radius zugeschnitten ist.
Außerdem wird eine fragmentspezifische Platte für den ra-
dialen Processus styloideus verwendet.
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Video 16-2 (DVD 2) Externe Fixation und Kirschner-Draht-
Spickung des distalen Radius. Dieser Patient erlitt eine Frak-
tur des distalen Radius, die mit einer geschlossenen Reposi-
tion und externen Fixation des distalen Radius, verbunden
mit einer Kirschner-Draht-Spickung behandelt wurde.
Video 16-3 (DVD 2) Stabilisierung einer Fraktur des dis-
talen Radius mithilfe einer posterioren Platte und Markna-
gel. Dieses Video zeigt ein innovatives System, das eine
Marknagelfixation mit posteriorer Plattenfixation zur Be-
handlung einer Fraktur des distalen Radius verbindet.
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the “user friendliness” of the AO classification of frac-
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16
 418 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel

17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel

J. T. Watson, M. I. Boyer
Übersetzer: A. Röhm, F. Gebhard

Karpale Instabilität wegungsablauf notwendig sind. Schließlich zielt die chi-

Definitionsgemäß liegt eine Instabilität des Karpus vor,
wenn das Handgelenk eine symptomatische Fehlstellung
aufweist, Belastungen nicht toleriert und eine unphysio-
logische Beweglichkeit im Rahmen des normalen Bewe-
gungsumfangs zeigt. Sie kann Folge einer akuten Verlet-
zung oder eines chronischen, voranschreitenden Prozes-
ses sein, welcher z. B. bei Patienten mit einer angebore-
nen ausgeprägten Bandlaxizität oder mit einem ge-
schwächten Bandapparat als Folge einer entzündlichen
Arthropathie auftritt. Da der Inhalt dieses Lehrbuchs auf
Folgen von Verletzungen ausgerichtet ist, beschäftigt sich
dieses Kapitel mit Instabilitäten des Karpus als Folge
einer akuten Verletzung ossärer bzw. wichtiger ligamen-
tärer Strukturen des Handgelenks. Diese werden oft auch
als „perilunäre Verletzungen“ bezeichnet.
Vor der Diskussion der Instabilitäten des Karpus wird
eine kurze Zusammenfassung der wichtigsten anatomi-
schen Strukturen des Handgelenks gegeben, welche für
die erforderliche Stabilität und einen koordinierten Be-
rurgische Behandlung dieser Verletzungsfolgen auf die
Wiederherstellung der funktionellen Integrität dieser
Strukturen ab. Zur Vereinfachung werden die knöcher-
nen Anteile des Karpus traditionell in eine proximale
(Os scaphoideum, Os lunatum, Os triquetrum und Os pi-
siforme) und eine distale (Os trapezium, Os trapezo-
ideum, Os capitatum und Os hamatum) Reihe unterteilt.
Die statischen und dynamischen Verhältnisse zwischen
diesen Knochen werden durch einen intrinsischen und
extrinsischen Bandapparat, der sich innerhalb und zwi-
schen diesen beiden Reihen aufspannt, aufrechterhalten.
Die extrinsische Bänder spannen sich zwischen den
dorsalen und palmaren Anteilen der distalen Ulna und
des distalen Radius sowie der proximalen und distalen
karpalen Reihe auf. Die kräftigen palmaren Bänder
(Abb. 17.1) bestehen von radial nach ulnar aus dem Lig.
radioscaphocapitatum (RSC) dem langen und kurzen Lig.
radiolunatum (LRL und KRL) und den ulnokarpalen Bän-
dern. Das Lig. radioscaphocapitatum verläuft palmar um
das Os scaphoideum, um dann am Os capitatum anzuset-

Lig. capitato-
trapezoideum
Lig. scaphocapitatum
V
V

I C
H C
Td I
Lig. ulno-
capitatum P T
Tm
S
Z Lig. radioscapho- Lig. intercarpale S
capitatum dorsale
Lig. ulno- Lig. radiolunatum
triquetrum longum
Lig. radioscapholunatum LT
Lig. radiolunatum
breve Lig. radio-
U R carpale
Lig. ulnolunatum
dorsale
IOM Lig. radiolunatum palmare

Abb. 17.1 Palmare extrinsische Bänder des Handgelenks: Lig.

radioscaphocapitatum, kurzes und langes Lig. radiolunatum Abb. 17.2 Dorsale extrinsische Bänder des Handgelenks, wel-
und ulnokarpale Bänder. che auch teilweise in die Gelenkkapsel einstrahlen. Das dorsale
radiokarpale Band entspringt vom zentralen Anteil der dorsalen
radialen Gelenklippe und setzt dorsal am Os triquetrum an. Das
dorsale interkarpale Band, welches sich nur bedingt als extrin-
17 sisches Band in Relation zum Karpus erweist, verbindet den
dorsalen Anteil des Os triquetrum mit den dorsalen Anteilen
des Os scaphoideum und trapezium.

zen und dient dem Os scaphoideum als Abstützung im
Rahmen der Palmarflexion und Dorsalextension, welche
während der Radial- und Ulnarduktion des Handgelenks
stattfindet. Zusammen mit dem langen radiolunären
Band, welches die palmare Kante des Radius mit dem
palmaren Anteil des Os lunatum verbindet, stützt es die
radiale Seite des Karpus ab und verhindert somit ein pal-
mares Absinken bzw. Subluxieren des Karpus in Relation
zum Radius. Das kurze radiolunäre Band erstreckt sich
von der palmaren Kante der Fossa lunata zum Os luna-
tum, wo es knapp ulnar des langen radiolunären Bandes
ansetzt. Die ulnokarpalen Bänder entspringen vom pal-
maren Rand des triangulären fibrokartilaginären Kom-
plexes und setzen am Os lunatum und Os triquetrum
an. Sie stützen den ulnaren Anteil des Karpus ab und
verhindern auch hier ein palmares Absinken bzw. Sub-
luxieren desselben im Verhältnis zur distalen Ulna.
Auf der Streckseite des Handgelenks zieht das dorsale
radiokarpale Band (DRC) zentral vom dorsalen Anteil des
distalen Radius zusammen mit der Gelenkkapsel zum
dorsalen Anteil des Os triquetrum. Das dorsale interkar-
pale Band (DIC) verbindet die dorsale Fläche des Os tri-
quetrum mit den dorsalen Flächen des Os scaphoideum
und Os trapezium (Abb. 17.2).
Die intrinsischen Bänder verbinden das Os scapho-
ideum, Os lunatum und Os triquetrum und ermöglichen
die Palmarflexion und Dorsalextension der proximalen
karpalen Reihe im Rahmen der Radial- und Ulnarduktion
des Handgelenks (Abb. 17.3). Das SL-Band besteht aus 3
morphologisch unterschiedlichen Regionen, der dorsale
Anteil ist dabei der kräftigste (1, 2). Im Gegensatz dazu
Lig. capitatotrapezoideum
Lig. capitatohamatum
C H
I Td
Tm P S
Tr
Lig. lunotriquetrum
S L
Lig. trapezio-
trapezoideum
Lig. ulnolunatum
LT SL
Lig. scapholunatum
Abb. 17.3 Intrinsische Bänder der proximalen carpalen Reihe,
welche die zusammenhängende mechanische Verbindung zwi-
schen den Knochen des Karpus darstellt, wodurch eine koor-
dinierte reziproke Bewegung zwischen der proximalen und dis-
talen Reihe ermöglicht wird. Zu beachten ist die halbmondför-
Karpale Instabilität 419
ist das lunotriquetrale Band im palmaren Anteil kräftiger
ausgebildet (3).
Es bestehen unterschiedliche Theorien, die Kinematik
der Handgelenksbewegung zu erklären, sämtliche Details
können in diesem Lehrbruch nicht besprochen werden.
Die Schlüsselaussage dieser Theorien besteht darin, dass
die proximale und distale karpale Reihe aus stabilen liga-
mentären und ossären Verbindungen untereinander be-
stehen, welche einen wiederholbaren Bewegungsablauf
im Verhältnis zueinander erlauben (Abb. 17.4). Dies wird
oft als das „Ringkonzept“ des Karpus bezeichnet (4).
Während der Ulnarduktion kippt die proximale Reihe
nach dorsal und die distale Reihe nach palmar. Während
der Radialduktion kehrt sich dieser Ablauf um. Struktu-
relle Veränderungen eines jeden knöchernen oder liga-
mentären Anteils dieser Verbindung innerhalb der pro-
ximalen Reihe bedingen einen Verlust des koordinierten
Bewegungsablaufs des Karpus mit dem Risiko eines pro-
gressiven karpalen Kollapses, einer schmerzhaften Ar-
throse und Invalidität. Das Ziel der chirurgischen Behand-
lung ist somit die Wiederherstellung dieser stabilen Ver-
bindung.
Klassifikation
Nicht alle Verletzungen, welche eine karpale Instabilität
bedingen, sind auf konventionellen Röntgenbildern leicht
ersichtlich. Die Instabilitäten, welche hier erkannt wer-
den können, werden als statisch bezeichnet. Hierzu zäh-
len Frakturen des Karpus, eine Erweiterung des SL- oder
LT-Spaltes oder ein deutlich vergrößerter SL-Winkel in
L
Lig. scapholunatum
Lig. radiolunatum
breve
mige Form des SL-Bandes, wobei der dorsale (ligamentäre)
Anteil kräftiger und mechanisch stabiler als der zentrale (mem-
branöse) Anteil ist. Umgekehrt ist der palmare Anteil des LT- 17
Bandes kräftiger als der dorsale.
 420 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel

a b

Abb. 17.4
a Neutrale Röntgenaufnahme des Handgelenks im p.–a. Strahlen-
gang.
b Während der Ulnarduktion des Handgelenks wird die proximale
Reihe dorsalextendiert, was durch das elongierte Profil des Os sca-
phoideum in der p.–a. Ansicht offensichtlich wird.
c Umgekehrt flektiert die proximale Reihe im Rahmen der Radialduk-
tion, wobei der „kortikale Ring“ des Os scaphoideum sichtbar wird.
Die Kontinuität der interkarpalen Bänder und der knöchernen Verbin-
dungen innerhalb der proximalen Reihe ist für diese koordinierte In-
teraktion essenziell.

der seitlichen Ansicht. Zur Darstellung dynamischer In- genden 4 Stadien zunehmender perilunärer Instabilität
stabilitäten werden gehaltene Aufnahmen mit Faust- vorgeschlagen:
schluss oder Ulnarduktion benötigt, um die Pathologie ■ Stadium I: Ruptur des intrinsischen Lig. scapholunatum

auf normalen Röntgenfilmen oder unter Durchleuchtung
nachzuweisen (1).
Mayfield et al. beschrieben die wahrscheinlich ge-
bräuchlichste Klassifikation perilunärer Verletzungen,
welche eine Verbindung zwischen Verletzungsmechanis-
mus und dadurch bedingtem Funktionsausfall schafft (5).
Wenn das Handgelenk im Rahmen eines Traumas über-
und des extrinsischen palmaren Lig. radioscaphocapi-
tatum. Hier zeigt sich eine Erweiterung des SL-Spaltes
auf konventionellen Röntgenbildern bzw. gehaltenen
Aufnahmen des Handgelenks mit möglicherweise zu-
sätzlich vergrößertem SL-Winkel im seitlichen Strah-
lengang (Abb. 17.5).
■ Stadium II: Dislokation des Gelenks zwischen Os capi-

lastet wird, befindet es sich oft in Dorsalextension und tatum und Os lunatum.
Ulnarduktion, woraus eine zunehmende Supination des ■ Stadium III: Ruptur des LT-Bandes und der ulnokarpa-

Karpus im Verhältnis zum Radius resultiert. Während das
überlastete Handgelenk zunehmend supiniert, beginnt
das Versagen der ossären und ligamentäre Strukturen
17 von radial über den Karpus zum ulnaren Anteil des Hand-
gelenks. Diesbezüglich wurden von Mayfield die nachfol-
len Bänder wodurch eine perilunäre Luxation resul-
tiert, bei der das Os lunatum in der Fossa lunata ver-
bleibt, während der Rest des Karpus nach dorsal dis-
loziert (Abb. 17.6).
■ Stadium IV: Luxation des Os lunatum mit Zerreißung

der dorsalen radiokarpalen Bänder sowie der Kapsel,


was zu einer palmaren Dislokation des Os lunatum in
den Karpalkanal führt. Üblicherweise ist das Os luna-
tum beugeseitig noch mit den kräftigen radiolunären
Bändern verbunden, wodurch in der radiologischen
Seitansicht das Zeichen der „umgekippten Teetasse“ er-
scheint (Abb. 17.7). Der restliche Karpus stellt sich üb-
licherweise in einer Linie mit dem Radius ein und ver-
bleibt somit dorsal des Os lunatum, wie bereits im Sta-
dium III der perilunären Luxation angeführt.
Zu beachten ist, dass die aufsteigende Klassifikation nur
ligamentäre Verletzungen berücksichtigt, welche aller-
dings nicht immer isoliert auftreten, da die Krafteinwir-
kung auch durch die knöchernen Anteile des Karpus
fließt. Von radial beginnend können im Rahmen der
Abb. 17.5 Röntgenbild des Stadium I nach Mayfield. Der SL-
Spalt ist im p.–a. Bild erweitert (> 3 mm), der SL-Winkel in der
Seitansicht vergrößert (mehr als 60°), wodurch die Zerreißung
des SL-Gelenks angezeigt wird.
a b
Karpale Instabilität 421
Krafteinwirkung Brüche des Processus styloideus radii,
des Os scaphoideum, Os capitatum, Os triquetrum und
des Processus styloideus ulnae auftreten (Abb. 17.8). Als
Verletzungen des großen Bogens werden Frakturmuster
bezeichnet, bei denen die einwirkende Kraft einen trans-
ossären Weg durch den Karpus nimmt, von Verletzungen
des kleinen Bogens spricht man bei Bandverletzungen
um das Os lunatum, wie in der Klassifikation von May-
field beschrieben. Inferiore Bogenverletzungen entstehen
bei Krafteinwirkung proximal des Os lunatum mit nach-
folgender Ruptur der radiokarpalen und ulnokarpalen
Bänder, welche zusätzlich mit Frakturen des Processus
styloideus radii oder ulnae einhergehen können. Bei aku-
ter Instabilität des Karpus treten oft sowohl knöcherne
als auch ligamentäre Verletzungen auf, wie dies z. B. bei
einer transscaphoidalen perilunären Luxationsfraktur im
Stadium III nach Mayfield zu sehen ist (Abb. 17.9). Diese
Verletzungen bedingen oft eine Fraktur der knöchernen
Anteile des Karpus, da die Krafteinwirkung durch und um
das Os lunatum verläuft.
Eine isolierte lunotriquetrale Instabilität, welche auch
als umgekehrte perilunäre Verletzung bezeichnet wird,
scheint Folge eines Sturzes auf die radialduzierte aus-
gestreckte Hand zu sein (typischerweise befindet sich
die Hand in Ulnarduktion beim Auftreten perilunärer Lu-
xationen). Eine Verletzung der dorsalen und zentralen
Anteile des LT-Bandes ist nicht ausreichend, eine Ver-
änderung der karpalen Biomechanik hervorzurufen, eine
Verletzung des palmaren Anteils des LT-Bandes führt je-
doch in Kombination mit einer Ruptur dorsaler Kapsel-
bandanteile (Lig. radiotriquetrum und scaphoideotrique-
trum) zu einer zunehmenden statischen palmaren (VISI:
Volar Intercalated Segment Instability) Instabilität (siehe
auch spätere Diskussion).
Abb. 17.6 Röntgenbild des Stadium III nach
Mayfield. Bei zunehmender Krafteinwirkung im
Bereich des Os lunatum in Richtung ulnare Seite
des Handgelenks zerreißt das LT-Band, somit
besteht keine mechanische Verbindung mehr
zwischen Karpus und Os lunatum. Während der
restliche Karpus (zusammen mit der Hand) nach
dorsal disloziert, verbleibt das Os lunatum in der
Fossa lunata des Radius, wodurch eine perilu-
näre Luxation entsteht. Es ist zu beachten, dass
die Luxation nach stattgehabter Bandverletzung
im Rahmen der Untersuchung nicht immer
noch vorhanden sein muss.
17
 422 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel
a b
Abb. 17.7 Stadium IV nach Mayfield. Das dorsale radiokarpale
Band ist rupturiert und das Os lunatum nach palmar aus der
Fossa lunata des Radius luxiert. Da die kräftigen radiolunären
Bänder oft intakt bleiben, verbleibt der palmare Anteil des Os
V tum sich nach proximal verschiebt. Umgekehrt spricht
C Td I
H eine verstärkte Beugestellung im Verhältnis zum Radius
großer
T
Bogen
Tm
P
L S
kleiner Frakturlinie
Bogen
R bindung behalten müssen. Diese beruht auf der Integrität
U
Abb. 17.8 Verletzungsmuster die den kleinen Bogen betref-
fen beinhalten hauptsächlich ligamentäre Verletzungen mit
Ruptur des SL- und LT-Bandes, wobei die Kraft von radial nach
ulnar durch den Karpus fließt. Verletzungen des großen Bogens
beinhalten jedoch knöcherne Anteile, da die Kraft in einem
größeren Bogen um das Os lunatum verläuft. Gemischte Ver-
letzungen, die beide Komponenten beinhalten (transskapho-
idale perilunäre Luxation) sind nicht selten.
Befindet sich das Kahnbein als zentrale Säule nicht
mehr in stabiler Verbindung mit der proximalen Reihe,
17 führt dies zu einer verstärkten Palmar- und Dorsalflexion
im Rahmen der Krafteinwirkung auf das Handgelenk,
wobei sich die distale Reihe nach proximal verschiebt.
Man spricht von einer DISI-Fehlstellung (Dorsal Interca-
lunatum in Nähe zum distalen Radius. Dies bedingt das Zei-
chen der „umgekippten Teetasse“, welches häufig in der seitli-
chen Ansicht der Röntgenbilder bei einer perilunären Luxation
zu sehen ist.
lated Segment Instability), wenn das Os lunatum im seit-
lichen Röntgenbild eine verstärkte Dorsalextension im
Verhältnis zum Radius aufweist, während das Os capita-
man von einer VISI-Fehlstellung, wenn das Os lunatum
aufweist, während das Os capitatum sich ebenfalls nach
proximal verschiebt.
Konservative Behandlung
Bei der Belastung wirkt Kraft auf beide mobilen Reihen
des Karpus ein, welche in jeder Stellung eine stabile Ver-
des Os scaphoideum, welches eine feste Brücke bzw. Ver-
bindung zwischen den beiden Reihen darstellt und den
intrinsischen Bändern, welche das Os scaphoideum, Os
lunatum und Os triquetrum miteinander verbinden. Die
Instabilität einer dieser Komponenten führt zu einem
fortschreitenden karpalen Kollaps, welcher bereits durch
die Kompressionskraft der muskulotendinösen Einheiten,
die das Handgelenk und die knöcherne Anatomie des
distalen Radius und Karpus überqueren, ausgelöst wer-
den kann. Es sind keine starken externen Belastungen
notwendig, um einen fortschreitenden Kollaps der pro-
ximalen Reihe mit nachfolgender proximaler Migration
der distalen Reihe und entsprechenden arthrotischen
Veränderungen auszulösen. Demzufolge ist es nicht sinn-
voll, diese Verletzungen konservativ zu behandeln, da
diese Verletzungen mit Ausnahme undislozierter stabiler
Frakturen im Bereich des mittleren Kahnbeindrittels bzw.
partieller Bandrupturen mit alleiniger Ruhigstellung
nicht stabil verheilen.

Abb. 17.9 Transskaphoidale perilunäre Luxationsfraktur. Knö-
cherne Überlagerungen auf dem konventionellen Röntgenbild
können die Einschätzung der Verletzung erschweren. Aufnah-
men unter Zug ermöglichen eine bessere Abgrenzung der ver-
letzten Strukturen.
a b
Abb. 17.10 Technik für die vorübergehende geschlossene Re-
position einer Luxation des Os lunatum bzw. einer perilunären
Luxation.
a Der distale Unterarm wird mit der einen Hand gehalten,
wobei der Daumen über dem Karpalkanal Druck auf das Os
lunatum ausübt. Bei einer Luxation des Os lunatum in den
Karpalkanal, wird dieses in einer Bewegung von proximal
Obwohl die operative Stabilisierung die endgültige Be-
handlung dieser Verletzungen darstellt, ist zunächst oft
eine vorübergehende geschlossene Reposition in der
Akutsituation notwendig. Sowohl bei der perilunären Lu-
xation als auch bei der Luxation des Os lunatum kann
durch das Os lunatum ein beträchtlicher Druck auf den
N. medianus ausgeübt werden. Die Patienten weisen Sen-
sibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des N. media-
nus auf. Verbleibt das Handgelenk dabei in einer unrepo-
nierten Stellung mit kontinuierlichem Druck auf den
Nerv, kann das fatale Folgen haben. Die geschlossene Re-
position mit entsprechender Anästhesie kann üblicher-
weise bei der Erstbehandlung in ähnlicher Weise wie
Karpale Instabilität 423
a Unfallaufnahmen.
b Traktionsaufnahme.
b
nach distal geschoben, um es in die Fossa lunata zurücksprin-
gen zu lassen.
b Mit der anderen Hand wird Zug aufgebaut, während die
Hand und der übrige Karpus nach palmar manipuliert werden,
um diese in eine Linie mit dem Os lunatum einzustellen. Mäd-
chenfänger mit Gegenzug können dabei hilfreich sein.
bei der Reposition nach dorsal dislozierter distaler Radi-
usfrakturen erfolgreich durchgeführt werden.
Mit oder ohne zusätzliche intravenöse Sedierung wird
zunächst Zug über die Finger entweder durch den Ge-
brauch von Mädchenfängern oder manuelles Gegenhal-
ten am proximalen Unterarm ausgeübt. Während man
nun von palmar mit dem Daumen auf das Os lunatum
drückt, wird das Os capitatum zunächst dorsalextendiert
und dann mit einer Translationsbewegung nach palmar
geführt, um es in die distale Gelenkfläche des Os lunatum
einzustellen (Abb. 17.10). Ein hör- oder fühlbares Klicken 17
im Rahmen der Reposition muss nicht auftreten. Die kor-
rekte Reposition wird mittels Durchleuchtung oder kon-
 424 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel

ventionellen Röntgenbildern dokumentiert. Anschlie-
ßend sollte eine dorsale Handgelenkschiene mit Dau-
menausläufer bis zum Interphalangealgelenk, welche
eine Dorsalextension im Handgelenk verhindert, angelegt
werden, bis die endgültige operative Therapie erfolgt.
Manchmal ist die geschlossene Reposition einer perilu-
nären Luxation bzw. Luxation des Os lunatum nicht mög-
lich. Bei Bandverletzungen mit alleiniger Luxation des Os
lunatum kann dieses wie durch ein Knopfloch durch die
kräftige palmare Kapsel dislozieren (Abb. 17.11). Wird

Abb. 17.11 Das luxierte Os luna-

tum kann wie durch ein Knopfloch
normal durch die palmare Kapsel durch-
C treten und eingeklemmt werden.
Verstärkter Zug am Handgelenk in
dieser Situation beim Versuch, die
C Reposition zu ermöglichen, ver-
L
engt die kapsuläre Lücke. Es sind
entweder ein erweitertes Eröffnen
L
normale der palmaren Kapsel durch den
Stellung S üblichen dorsalen Zugang oder die
des Os lunatum Reposition des Os lunatum über
(dorsal) einen zusätzlichen palmaren Zu-
gang notwendig.

palmare Ansicht

V
C C
palmare
Kapsel
S
L L

Lig. radiolunatum
breve
Lunatum im U
R
„Knopfloch“ Lig. radioscapholunatum
in der palmaren Lig. radiolunatum
Kapsel

Lig. radio-
scapholunatum
C

L Reparatur
mittels
Fadenanker

17

nun während des Repositionsmanövers Zug aufgebaut,
kann sich die Kapsellücke weiter verengen und somit
die Reposition des Os lunatum in seine anatomische Po-
sition in Relation zum Karpus verhindern. In dieser Situa-
tion muss die offene Reposition erfolgen. Manche trans-
ossäre perilunäre Luxationsfrakturen sind so instabil,
dass die Reposition beim Nachlassen des Zuges trotz An-
lage einer gut anmodellierten Schiene nicht gehalten
werden kann.
Obwohl die operative Therapie die definitiv notwendi-
ge Behandlung dieser Verletzungen darstellt, um die Sta-
bilität wieder herzustellen, bedingt ein Versagen der ge-
schlossenen Reposition nicht immer ein sofortiges opera-
tives Vorgehen. Sind die Schwellung nur gering und keine
oder nur milde sensible Ausfälle bei einer geschlossenen
Verletzung vorhanden, ist es eventuell möglich, eine
nicht reponierbare Luxation vorübergehend bis zum
nächsten geeigneten Operationszeitpunkt zu belassen.
Sollte der Patient jedoch zunehmende sensible Ausfälle
mit einer zunehmenden Schwellung entwickeln, werden
die Dekompression des N. medianus durch Spalten des
Karpalkanals und die nachfolgende offene Reposition
dringlich.
Operationsindikationen
Wie bereits betont, handelt es sich bei all diesen Verlet-
zungen um überwiegend instabile Situationen, welche
eine geschlossene Behandlung und Ruhigstellung weit-
gehend wirkungslos machen. Obwohl eine geschlossene
Reposition durch Zug und Manipulation erreicht werden
kann, treten ein karpaler Kollaps und ein Repositionsver-
lust sowohl bei der transossären als auch bei der trans-
ligamentären Verletzung auf. Im Allgemeinen sollte die
operative Behandlung am besten innerhalb von 2 Wo-
chen nach der Verletzung erfolgen. Nach diesem Intervall
erfordert die auftretende Narbenbildung im Bereich der
Kapsel ein beträchtliches Freilegen von Knochen und
Weichteilen, um eine adäquate Reposition zu erreichen
(Video 17-1, DVD 2). Hierdurch wird die Beeinträchtigung
der Gefäßversorgung des Karpus relevant. Wie bereits im
vorherigen Abschnitt angeführt, sollte eine sofortige
Spaltung des Karpalkanals in Situationen mit beträcht-
licher Schwellung und zunehmender Sensibilitätsstörung
oder motorischem Defizit durchgeführt werden.
Chirurgische Therapie
Chirurgische Anatomie und
Behandlungsoptionen
Die präoperative Planung beginnt mit der Einschätzung
der Art und Ausdehnung der Verletzung. Es ist zu beach-
ten, dass eine karpale Instabilität Folge einer Vielzahl von
strukturellen Schädigungen sein kann, die beim Einwir-
ken der verletzenden Kraft auf das Handgelenk auftreten
können. Auf den primären Röntgenbildern sind oft nicht
Karpale Instabilität 425
alle Komponenten der Verletzung ersichtlich. Z. B. kann
eine Fraktur des Processus styloideus radii der einzige
Hinweis auf die problematischere Ruptur des SL-Bandes
oder eine Kahnbeinfraktur sein. Die Bedeutung einer
sorgfältigen klinischen Untersuchung (Schmerzempfind-
lichkeit über dem SL- oder LT-Band) und eventuell wei-
terführender radiologischer Diagnostik mittels gehalte-
nen Aufnahmen kann nicht ausreichend betont werden.
Röntgenbilder unter Zug können bei der Erstbeurteilung
der Verletzung ebenfalls sehr hilfreich sein (s. Abb. 17.9).
Das Vorgehen bezüglich des operativen Zugangswegs
und der Rekonstruktion kann anhand der verletzten
Strukturen festgelegt werden. Größere Frakturen des
Processus styloideus radii sollten osteosynthetisch ver-
sorgt werden, um die Kongruenz des Gelenks und die
stabilisierende Wirkung des radioskaphokapitalen Ban-
des wiederherzustellen. Kahnbeinfrakturen bzw. Ruptu-
ren des SL-Bandes erfordern eine offene Reposition und
stabile Osteosynthese bzw. eine direkte Rekonstruktion
des Bandes. Frakturen des Os capitatum bzw. des Os tri-
quetrum erfordern ebenfalls eine offene Reposition und
stabile Osteosynthese. Bezüglich der Notwendigkeit der
Rekonstruktion des LT-Bandes bestehen unterschiedliche
Meinungen. Viele Chirurgen halten die Wiederherstel-
lung der anatomischen Stellung des lunotriquetralen Ge-
lenks mit zusätzlicher Kirschner-Draht-Transfixation für
ausreichend, ohne eine direkte Rekonstruktion des Ban-
des über einen Knochentunnel oder mittels Fadenanker
durchzuführen. Andere jedoch empfehlen einen kom-
binierten dorsalen und palmaren Zugang, welcher die
direkte Rekonstruktion des wichtigeren palmaren Antei-
les des LT-Bandes erlaubt (Video 17-1, DVD 2). Eine Frak-
tur des Processus styloideus ulnae, welche den komplet-
ten Ansatz des tiefen Anteils des triangulären fibrokarti-
laginären Komplexes miteinbezieht, sollte stabilisiert
werden. Das Auftreten einer Fraktur des Processus styloi-
deus ulnae zusammen mit knöchernen oder ligamentä-
ren Verletzungen des radialen Anteils des Handgelenks
ist ein Warnzeichen für die hohe Wahrscheinlichkeit wei-
terer Verletzungen innerhalb des Karpus.
Chirurgische Techniken
Ein adäquates Setup im Operationssaal und die Vorberei-
tung der Ausrüstung und Instrumente sind essenziell (Vi-
deo 17-1, DVD 2). Der Patient wird in Rückenlage auf dem
Operationstisch mit einem stabilen Armtisch gelagert.
Benötigt wird ein Bildwandler mit steriler Abdeckung,
der Armtisch sollte strahlendurchlässig sein. Weiterhin
werden Kirschner-Drähte, eine Maschine mit passender
Größeneinstellung, ein Bohrfutter und ein entsprechen-
der Aufsatz für die Maschine benötigt, um Kompressions-
schrauben einzubringen. Egal welches System man be-
nutzt, die Schraube sollte durchbohrt sein, um das exakte
Platzieren eines Führungsdrahts vor dem Einbringen der 17
Schraube zu erlauben. Sollte eine Bandrekonstruktion
notwendig sein, werden kleine (2 – 4 mm) Fadenanker
 426 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel
Abb. 17.12 Ein Kirschner-Draht und eine stumpfe 14-Gauge-
Metallkanüle, die als Hülse zum Weichteilschutz dient.
bevorzugt. Schließlich erleichtert eine 14-Gauge-Metall-
kanüle (Abb. 17.12) das exakte Platzieren perkutaner
Drähte, wobei gleichzeitig das Risiko des Aufwickelns
der umgebenden Weichteile verkleinert wird (ein
schmerzhaftes Neurom des oberflächlichen Radialisastes
oder des sensiblen dorsalen Ulnarisastes kann sonst das
Ergebnis einer erfolgreichen knöchernen Rekonstruktion
verschlechtern). Der Gebrauch einer Blutsperre ist obli-
gat. Das Halten der Reposition, während man diese mit
Drähten oder Schrauben stabilisiert, erfordert gewöhn-
lich beide Hände des Operateurs und des Assistenten,
was das wiederholte Absaugen von Blut und Wundflüs-
sigkeit zur Verbesserung der Übersicht erschwert. Die
überwiegende Anzahl dieser Eingriffe kann innerhalb
einer 2-stündigen Blutleere durchgeführt werden.
Gewöhnlich ist mit Ausnahme größerer Frakturen des
Processus styloideus radii und ulnae ein dorsaler Zugang
ausreichend. Ein palmarer Zugang wird beim Auftreten
eines akuten Karpaltunnelsyndroms bzw. einer Luxation
des Os lunatum, welche nicht durch ein Kapselrelease
über den dorsalen Zugang reponiert werden kann, benö-
tigt.
Ob ein longitudinaler oder transversaler dorsaler Zu-
gang benutzt wird, ist eine persönliche Ermessensfrage.
Der transversale Zugang erlaubt die Exposition des kom-
pletten Karpus mit Processus styloideus radii und ulnae,
eine transversale Narbe ist weniger auffällig als eine lon-
gitudinale. Der Zugang zur Metaphyse des Radius bzw.
der Ulna ist allerdings, falls notwendig, limitiert. Wir be-
vorzugen einen longitudinalen dorsalen Zugang, der di-
rekt über dem Lister-Tuberkel verläuft. Die Exposition zur
Stabilisierung des Processus styloideus radii und ulnae
wird jeweils über separate Längsinzisionen mit einem
17 geringen Risiko der Lappennekrose erreicht (Abb. 17.13).
Für den dorsalen longitudinalen Zugang wird die Haut
über 4 – 6 cm in einer Linie, welche vom Lister-Tuberkel
Abb. 17.13 Eine dorsale longitudinale Inzision am Hand-
gelenk, die knapp proximal des Lister-Tuberkels beginnt und
sich bis zur Linie der karpometakarpalen Gelenke erstreckt,
erlaubt gewöhnlich eine adäquate Exposition zur ossären und
ligamentären Rekonstruktion.
zentral über die proximale karpale Reihe verläuft, inzi-
diert, Haut und Subkutangewebe werden komplett als
Lappen bis auf das Retinaculum extensorum abpräpariert.
Der distale Anteil des Retinaculum wird im Verlauf der
Sehne des M. extensor pollicis longus inzidiert. Durch
das Lösen eines Anteils des Septums zwischen 3. und 4.
Strecksehnenfach wird ein erweiterter Zugang zur dorsa-
len Handgelenkskapsel mit einem Selbsthalter erleichtert.
Die Sehnen des 2. und 3. Strecksehnenfachs werden nach
radial, die des 4. Strecksehnenfachs nach ulnar gehalten.
Sollte sich ein posttraumatischer Einriss im Bereich der
dorsalen Kapsel zeigen, wird versucht, diesen in die dor-
sale Kapsulotomie mit einzubeziehen. Sonst wird eine In-
zision der kompletten Kapsel über 2 – 3 cm in Verlänge-
rung des Lister-Tuberkels durchgeführt. Wenn das SL-
Band intakt ist, kann ein unvorsichtiges Vorgehen mit
dem Skalpell im Rahmen dieser Inzision eine iatrogene
Schädigung des Bandes verursachen. Deshalb sollte nach
Durchtrennung der Kapsel das Skalpell horizontal geführt
werden, um die dorsalen Bandverbindungen der Knochen
des Karpus zu schonen. Ein exzessives dorsales Freilegen
des distalen Kahnbeinanteils muss vermieden werden, um
die Hauptgefäßversorgung über die Streckseite zu scho-
nen. Dieser Zugang sollte eine adäquate Exposition des
Karpus vom dorsalen Pol des Kahnbeins bis zum radialen
Rand des Os triquetrum ermöglichen. Die nun notwendige
Reposition und Stabilisierung hängt vom Grad und der Art
des individuellen Verletzungsmusters ab.
Transskaphoidale Verletzungen verlaufen entweder
durch die Taille oder den proximalen Pol des Knochens.
 Karpale Instabilität 427

Abb. 17.14 Das Einbringen von Kirschner-Drähten als „Joy-

Abb. 17.15 Einbringen eines Führungsdrahts ins zentrale Drit-
sticks“ in das proximale und distale Fragment des Kahnbeins
tel des Kahnbeins zur Stabilisierung einer Fraktur.
erleichtert das Erreichen und Aufrechterhalten der Reposition,
während temporäre Kirschner-Drähte oder Führungsdrähte zur
Stabilisierung mittels durchbohrter Schrauben eingebracht
werden.

Das Einbringen temporärer Kirschner-Drähte von dorsal

in beide Fragmente, welche als Joysticks zur Manipulati-
on und Reposition der Fragmente dienen, ist vorteilhaft
(Abb. 17.14). Das Frakturhämatom muss vorsichtig mit
einem Zahnarzthaken und durch Spülen entfernt werden.
Während nun der Operateur die Reposition durch den
Gebrauch der als Joystick eingebrachten Kirschner-Drähte
durchführt und beibehält, wird vom Assistenten der Füh-
rungsdraht für die durchbohrte Kompressionsschraube
über die Fraktur im zentralen Drittel des Kahnbeins ein-
gebracht (Abb. 17.15). Die korrekte Positionierung dieses
Führungsdrahts ist kritisch. Im Allgemeinen befindet sich
der Eintrittspunkt an der dorsalen ulnaren Kante des
Kahnbeins. Der steril abgedeckte C-Arm wird benutzt, Abb. 17.16 Überbohren des Führungsdrahts mit einem mar-
kierten durchbohrten Handbohrer. Während des Bohrens hält
um das korrekte Platzieren des Drahtes in der Achse des
ein Chirurg die Reposition mit den Joysticks. Ein temporär über
zentralen Drittels zu unterstützen, intermittierend wird die Fraktur eingebrachter Antirotationsdraht kann eine Disloka-
diese Position in der p.–a. und seitlichen Ansicht verifi- tion während des Bohrens und dem Platzieren der Schraube
ziert. Beim Überprüfen der p.–a. Ansicht muss die Exten- verhindern.
sion des Handgelenks bis zu dem Punkt, an dem die dor-
sale Lippe des Radius anstößt und den Kirschner-Draht
verbiegt, vermieden werden. Die distale Spitze des Drah- während des Bohrens und dem nachfolgenden Eindrehen
tes sollte nicht in die distale Kortikalis des Kahnbeins der Schraube auftritt, zu vermeiden, wird ein zusätzlicher
vorgebracht werden. Wenn eine zufriedenstellende Posi- Kirschner-Draht über die Fraktur in einer Position einge-
tion des Kirschner-Drahts verifiziert wurde, wird die bracht, welche die anderen Instrumente nicht behindert.
Länge des Drahtes mit Hilfe des Längenmessers aus dem Beim Benutzen des durchbohrten Handbohrers wird
Instrumentarium oder einem gleich langen Draht gemes- 2 mm weiter als die gewählte Schraubenlänge gebohrt,
sen. Die zu wählende Schraubenlänge muss ungefähr wobei die Markierungen auf der Seite des Bohrers beach-
4 mm kürzer als die gemessene Länge des Führungs- tet werden (Abb. 17.16). Die Frakturstellung wird genau
drahts sein. Das Auswählen einer zu langen Schraube ist beachtet und die Joysticks werden benutzt, um eine Dis-
ein häufiger Fehler. lokation, die während der Passage des Bohrers und der
Wenn die Schraubenlänge festgelegt wurde, wird der Schraube auftreten kann, zu verhindern. Wenn die
Führungsdraht über das ST-Gelenk in das Os trapezium Schraube über den Führungsdraht eingebracht wird,
eingebracht, um ein versehentliches Mitdrehen des Drah- kommt es beim Annähern an das Ende des Bohrkanals 17
tes während des Einsatzes des durchbohrten Bohrers zu zur Kompression und zu zunehmendem Widerstand.
vermeiden. Um eine Rotationsfehlstellung, welche gerne Vor den letzten Umdrehungen der Schraube werden der
 428 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel

Führungsdraht und der Antirotationsdraht entfernt, um
die Kompression der Fraktur zu ermöglichen. Das pro-
ximale Ende der Schraube muss unter die proximale Kor-
tikalis versenkt werden. Steht das Schraubenende über,
wird der Führungsdraht erneut platziert und die Schrau-
be gegen die nächstkürzere ausgewechselt.
Die Versorgung von Frakturen des Os capitatum erfolgt
in ähnlicher Technik, wie bereits für Frakturen des Os
scaphoideum beschrieben, nämlich mittels durchbohrter
Kompressionsschrauben. Wird die Fraktur des Os capita-
tum vor einer gleichzeitig bestehenden Fraktur des Os
scaphoideum stabilisiert, erleichtert dies den Zugang
zur Reposition sowie das exakte Platzieren der Schraube
im proximalen Fragment des Os capitatum. Gelegentlich
kann der proximale Pol des Os capitatum um 180° ge-
dreht sein, wobei dann der knorpelige Dom nach distal
zeigt. Die Reposition wird entweder durch den Gebrauch
eines Kirschner-Drahts als Joystick oder durch einen
Zahnarzthaken erreicht, da das distale Fragment immobil
ist. Wenn die Fraktur reponiert ist, wird der Führungs-
draht eingebracht und nachfolgend werden die verblei-
benden Schritte, wie bereits bei der Kahnbeinfraktur be-
schrieben, durchgeführt (Abb. 17.17).
Im Falle einer kompletten Luxation des Os lunatum
(Mayfield-Stadium IV) liegt das unreponierte Os lunatum
im Karpalkanal. Wie bereits erwähnt, kann die palmare
Kapsel die geschlossene Reposition verhindern. In der-
artigen Fällen kann die Lücke in der palmaren Kapsel

Hautinzision Abb. 17.17 Stabilisie-

rung von Frakturen des
Os capitatum mit Kom-
pressionsschrauben,
wobei ähnliche Tech-
Lig. dorsale niken wie bei der Stabili-
intercarpale sierung von Frakturen
IV des Os scaphoideum be-
nutzt werden.
Lig. dorsale
radiocarpale Inzision des
Kapsel-
lappens

Kapsel-
lappen Fraktur des Os capitatum

Position der Schraube

C
H
S L

C H

S
L

17

über den dorsalen Zugang erweitert werden, was die Re-
position des Os lunatum in die Fossa lunata erlaubt. Lässt
sich dies nicht über den dorsalen Zugang bewerkstelligen
bzw. tritt bei dem Patienten ein progredientes Karpaltun-
nelsyndrom auf, wird ein separater palmarer Zugang er-
forderlich.
Sobald das Os lunatum in die Fossa lunata reponiert
wurde, kann die Reposition und Stabilisierung des SL-
Gelenks durchgeführt werden. Auch hier erleichtert das
Platzieren von Kirschner-Drähten als Joysticks dorsal in
das Os lunatum und den proximalen Pol des Kahnbeins
die Reposition. Typischerweise tendiert das Os lunatum
bei einer Ruptur des SL-Bandes dazu, in einer dorsalex-
tendierten Position im Verhältnis zum Os scaphoideum
zu verbleiben. Demzufolge werden die Joysticks derart
platziert, dass sie zur Reposition eine Flexion des Os lu-
natum und Extension des Os scaphoideum erlauben. Die
beste Methode zur Beurteilung, ob das SL-Gelenk repo-
niert ist, ist die direkte Aufsicht, da eine leichte Rotati-
onsfehlstellung nur schwierig mit Sicherheit im Rahmen
der Durchleuchtung festzustellen ist. Ein zu diesem
Zweck in den radioskapholunären Gelenkspalt einge-
brachtes Elevatorium hilft bei der adäquaten Darstellung.
Bevor die endgültige Reposition durchgeführt wird,
trifft man Vorbereitungen für ein exaktes Platzieren der
Kirschner-Drähte, wobei eine Verletzung der sensiblen
Äste des N. radialis und der A. radialis vermieden werden
soll. Um den ungefähren Eintrittspunkt an der Haut für
den Draht festzulegen, wird dieser oberhalb der Wunde
aufgelegt, um den benötigten Winkel zum Transfixieren
des SL-Gelenks zu bestimmen, wobei man außerhalb des
SC-Gelenks verbleibt (Abb. 17.18). Dann wird eine kleine
Stichinzision mit dem Skalpell durch die Haut am unge-
fähren Eintrittspunkt angelegt. Man benutzt eine kleine
Klemme, um das Gewebe bis auf die Gelenkkapsel am
a b
Abb. 17.18
a Wird der Draht vor dem Bohren oberhalb der Wunde auf-
gelegt, erleichtert dies das Bestimmen des korrekten Winkels
und des Eintrittspunktes durch die Haut.
Karpale Instabilität 429
entsprechenden Eintrittspunkt im Bereich des distalen
Kahnbeins zu spreizen. Während das Klemmchen ge-
spreizt gehalten wird, wird nun eine 14-Gauge-Metall-
kanüle oder eine Bohrhülse auf dem Kahnbein platziert.
Zur Bestimmung der korrekten Neigung der Kanüle wird
der Bildwandler benutzt, um eine exakte Passage durch
das SL-Gelenk zu erreichen, dabei hält der assistierende
Chirurg die Reposition. Nun wird der Kirschner-Draht
durch die Kanüle oder Bohrhülse über das SL-Gelenk ge-
bohrt, wobei die Kanüle fest gegen den Knochen gedrückt
wird. Um einen festen Halt zu erzielen, soll der Draht
weit genug in das Os lunatum vorgebohrt werden,
wobei ein Einbringen in das radiokarpale Gelenk vermie-
den wird. Um eine bessere Stabilität zu erreichen, wird
ein zweiter Kirschner-Draht in derselben Weise über das
Gelenk in das Os lunatum eingebracht. Ein dritter Draht
wird dann durch das SC-Gelenk platziert.
Wenn nun das SL-Gelenk reponiert und stabilisiert ist,
wird das Band unter Verwendung kleiner Fadenanker mit
einer geflochtenen Naht der Stärke 4-0 rekonstruiert. Üb-
licherweise ist das Band an einem Knochen abgerissen,
während der Großteil des Bandes am anderen Knochen
anheftet. Um die Bandrefixation vorzubereiten, wird eine
kleine Fläche des Knochens mit einem kleinen Rongeur
oder einer kleinen Kürette angefrischt (Abb. 17.19). Es
werden 2 – 3 Anker im proximalen Pol des Knochens, an
den das Band angeheftet werden soll, platziert. Die an-
hängende 4-0 Naht wird dann mit einer horizontalen
Matratzennaht durch das Band geführt und geknotet, wo-
durch das Band dem angefrischten Knochenbett anliegt
(Abb. 17.20).
In manchen Fällen (vor allem bei Patienten, die sich
erst mehrere Wochen nach der Verletzung vorstellen)
ist nicht mehr ausreichend ligamentäres Gewebe vorhan-
den, um eine stabile primäre Rekonstruktion zu erzielen.
b Der Draht wird mit einer stumpfen Nadel als Hülse zum
Weichteilschutz über das SL-Gelenk gebohrt. 17
 430 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel
Abb. 17.19 Bevor die Fadenanker zur Bandrekonstruktion
platziert werden, wird der Knochen an der Abrissstelle mit
einem kleinen Rongeur oder einer kleinen Fräse bis zum Auf-
treten kleiner Blutungen angefrischt.
Viele Autoren raten hier zu einer dorsalen Kapsulodese,
bei der ein proximal gestielter Lappen der dorsalen Kap-
sel benutzt wird, um die Bandrekonstruktion zu augmen-
tieren (6). Der distale Anteil des dorsalen Kapsellappens
wird dorsal am distalen Kahnbeinpol (nach dem das Os
scaphoideum in die anatomische Position in Relation
zum Os lunatum reponiert wurde) mittels Bohrkanälen
im Knochen oder Fadenankern angeheftet. Wird anschlie-
ßend eine 8- bis 12-wöchige Ruhigstellung eingehalten,
kann dies der Tendenz einer Redislokation des Os sca-
phoideum in eine Beugefehlstellung entgegenwirken,
falls eine schwächere Rekonstruktion des SL-Bandes
nicht ausreicht.
Wie bereits erwähnt, wird von einigen Chirurgen die
alleinige Kirschner-Drahttransfixation des LT-Gelenks
ohne direkte Bandrekonstruktion durchgeführt. Möchte
man die Bandrekonstruktion durchführen, kann diese,
wie zuvor schrittweise für die Rekonstruktion des SL-
Bandes dargestellt, erfolgen. Nach Ruptur des LT-Bandes
hat das Os triquetrum die Tendenz, sich etwas dorsal im
Verhältnis zum Os lunatum einzustellen. Zur Reposition
sollte deshalb dorsaler Druck auf das Os triquetrum aus-
geübt werden, während die Drähte über den Gelenkspalt
gebohrt werden. Auch hier verringert der Gebrauch einer
Metallkanüle oder Bohrhülse das Risiko einer Verletzung
der dorsalen sensiblen Äste des N. ulnaris. Sollte ein re-
konstruierbar erscheinender Rest des LT-Bandes sichtbar
sein, kann eine direkte Naht unter Gebrauch kleiner Fa-
denanker oder knöcherner Kanäle durchgeführt werden.
Hierbei ist zu beachten, dass der dorsale Anteil des LT-
Bandes weniger stark ausgeprägt ist als der palmare An-
teil. Demzufolge benutzen manche Chirurgen einen sepa-
raten palmaren Zugang durch den Boden des Karpal-
17 kanals, um eine direkte palmare Bandrekonstruktion
durchzuführen.
Abb. 17.20 Nach dem Platzieren des Ankers in dem vorberei-
teten Knochenbett, wird der Faden durch den abgerissenen
Bandstumpf geführt.
Nach der Stabilisierung des Karpus werden die Drähte
entweder unter dem Hautniveau gekürzt oder umge-
bogen und über dem Hautniveau abgezwickt. Ein ausrei-
chendes Kürzen der Drähte sollte beim Verbleiben unter
dem Hautniveau gewährleistet werden. Hervorstehende
Drähte unter der Haut können diese perforieren und zu
einer Infektion unter dem Gips führen.
Wenn eine komplexe Fraktur des Processus styloideus
radii vorliegt, die das radioskaphokapitale Band mitein-
bezieht oder eine signifikante Fehlstellung im Bereich der
Fossa scaphoidea verursacht, sollte diese reponiert und
stabilisiert werden. Wird eine quere Hautinzision benutzt
um die karpale Instabilität zu behandeln, kann diese nach
radial erweitert werden, um den Processus styloideus
radii unterhalb des ersten Strecksehnenfachs darzustel-
len. Wird eine dorsale Längsinzision benutzt, sollte eine
zweite Längsinzision über dem Processus styloideus radii
angelegt werden (Abb. 17.21). Bei jedem Zugang werden
die sensiblen Äste des N. radialis sorgfältig identifiziert
und vorsichtig zur Seite gehalten. Gelingt dies nicht, re-
sultiert ein schmerzhaftes Neurom oder ein asensibles
Hautareal dorsoradial an der Hand, welches den Patien-
ten trotz eines sonst möglicherweise guten Ergebnisses
beeinträchtigt. Sind die Nervenäste identifiziert und bei-
seite gehalten, wird das erste Strecksehnenfach gespalten
und die darin enthaltenen Sehnen weggehalten, um den
Processus styloideus radii und den Ansatz der Sehne des
M. brachioradialis darzustellen. Die A. radialis findet man
palmar der Sehnen knapp palmar des Processus styloi-
deus radii, sie sollte geschont werden. Obwohl das Frag-
ment des Processus styloideus an der radialen Metaphyse
reponiert erscheinen kann, ist es wichtig, die Reposition
der Gelenkfläche mittels Bildwandler oder direkter Dar-
stellung zu überprüfen. Kleine Rotationsfehlstellungen
des Fragments münden oft in einer signifikanten Inkon-
gruenz des Gelenks. Wurde die Reposition überprüft,
 Karpale Instabilität 431

dorsal Abb. 17.21 Radialer Hand-

III IV gelenkzugang zur Repositi-
V on und Stabilisierung einer
II
VI Fraktur des Processus sty-
loideus radii. Nach der
I EPB
R Hautinzision mit dem Skal-
APL
U pell wird mit einer feinen
Schere das Gewebe bis auf
Hautinzision
das erste Strecksehnenfach
gespreizt, um eine Verlet-
palmar zung der sensiblen Äste des
N. radialis zu vermeiden.
Das erste Strecksehnenfach
wird an seinem dorsalen
Rand eröffnet, um eine pal-
mare Subluxation der darin
vorhandenen Sehnen zu
verhindern.
Processus styloideus radii

III

ER

Hautinzision

APL
EPB oberflächlicher
Ast des N. radialis

A. radialis

Weghalten von APL

und EPB nach dorsal

Retinaculum
extensorum

Processus styloideus radii

wird eine Kompressionsschraube über den Frakturspalt
in die Metaphyse des Radius eingebracht. Eine durch-
bohrte 4,0-mm-Schraube oder eine normale 3,5-mm-
Schraube mit Beilagscheibe ist ausreichend. Der Ge-
brauch einer durchbohrten Kompressionsschraube ver-
meidet die Problematik überstehender Schraubenköpfe
(Abb. 17.22).
Selbstverständlich müssen nicht alle Frakturen des
Processus styloideus ulnae stabilisiert werden. Nur dieje-
nigen Frakturen, welche den tiefen Ansatz des triangulä-
ren fibrokartilaginären Komplexes miteinbeziehen, erfor-
dern eine Stabilisierung (Abb. 17.23). Dies lässt sich fest-
stellen, indem nach Stabilisierung der vorliegenden Ver-
letzungen im Bereich des distalen Radius und des Karpus
das distale Radioulnargelenk in der sagittalen Ebene be-
lastet wird. Wenn das Gelenk instabil ist, sollte der Pro-
cessus styloideus ulnae fixiert werden, um den Ansatz
des triangulären fibrokartilaginären Komplexes an der
Ulna wieder herzustellen. Die Zuggurtung ist eine stabile
und nicht auftragende Osteosynthese.
Der Zugang zur distalen Ulna erfolgt über eine ca. 4 cm
proximal des Processus styloideus ulnae beginnende
längsverlaufende Inzision. Distal quert der dorsale sensi-
ble Ast des N. ulnaris die Inzision an der Spitze des Pro-
cessus styloideus ulnae und sollte geschont werden. Der
ulnare Ausläufer des Retinaculum extensorum wird abge- 17
löst, um die Fraktur darzustellen. Hier wird entweder ein
Skalpell oder ein Raspatorium benutzt, um den ulnaren
 432 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel
Abb. 17.22 Postoperatives Röntgenbild einer versorgten Frak-
tur des Processus styloideus radii (erfolgt nach gleichzeitiger
Versorgung einer Fraktur des proximalen Kahnbeinpols über
einen dorsalen Zugang).
a b
Abb. 17.24
a Das Fragment des Processus styloideus ulnae mit dem an-
haftenden triangulären fibrokartilaginären Komplex wird repo-
niert und gehalten.
Anteil der Kortikalis über eine Strecke von 2 – 3 cm nach
proximal darzustellen. Nachdem die Reposition mit
einem Zahnarzthäkchen erzielt wurde, wird ein Kirsch-
ner-Draht über die Spitze des Processus styloideus ulnae
in die proximale Kortikalis der ulnaren Metaphyse einge-
bracht (Abb. 17.24). Ein Cerclagedraht wird zum Anlegen
der Zuggurtung benutzt. Das Umfahren des Zuggurtungs-
drahts um die Basis des Processus styloideus ulnae wird
durch den Gebrauch einer gebogenen 18-Gauge-Nadel,
welche um die Basis geführt wird, erleichtert. Der Draht
wird dann in die vorstehende Spitze der Nadel eingeführt
17 und durchgeschoben. Sollte der Draht einklemmen und
nicht durch die Nadel gleiten, wird durch Zurückziehen
der Nadel üblicherweise der Draht ebenfalls mit durch-
Abb. 17.23 Ein größerer Abriss des Processus styloideus
ulnae erfordert die Rekonstruktion, da der Ansatz des triangu-
lären fibrokartilaginären Komplexes an der Basis des instabilen
Fragments verbleibt.
b Ein Kirschner-Draht wird über die Spitze des Processus in die
Gegenkortikalis der Ulna eingebracht.
gezogen. Nachdem der Draht über der Kortikalis der Ulna
gekreuzt wurde, wird er durch ein queres Bohrloch in der
Ulna 2 – 3 cm proximal des Processus styloideus durch-
geführt. Der Cerclagedraht wird dann zusammengedreht,
um die Kompression der Fraktur über den Zuggurtungs-
effekt zu erzielen. Der Kirschner-Draht wird umgebogen,
gekürzt und an die Spitze des Processus styloideus ulnae
angelegt (Abb. 17.25).
Ein palmarer Zugang kann für eine dringliche Spaltung
des Karpalkanals oder die Reposition einer eingeklemm-
ten Lunatumluxation erforderlich werden. Dies wird mit-
tels einer erweiterten Inzision, als üblicherweise für eine
routinemäßige Karpalkanalspaltung benutzt, durch-
geführt. Die Inzision verläuft von distal auf Höhe der Ka-
 Karpale Instabilität 433

triangulärer Kirschner-Draht Abb. 17.25 Nachdem der Draht um die Basis

fibrokartilaginärer des Processus styloideus ulnae und durch das
Komplex quere Bohrloch in der Metaphyse der Ulna ge-
Fraktur des führt wurde, wird dieser mit dem Nadelhalter
Processus angezogen, um über den Zuggurtungseffekt
styloideus Kompression im Bereich der Fraktur aufzubau-
ulnae en und diese somit zu stabilisieren (TFCC =
triangulärer fibrokartilaginärer Komplex).
Cerclage

R
U

nus vermieden wird. Nach Entfernen des Hämatoms kann

ein eingeklemmtes Os lunatum durch Beiseitehalten des
Inhalts des Karpalkanals dargestellt werden. Das Einbrin-
gen von Selbsthaltern im Bereich des radialen Anteils des
N. medianus sollte vermieden werden, da durch dieses
Manöver der motorische Thenarast verletzt werden
kann. Liegt das Os lunatum im Karpalkanal wird eine
entlastende Inzision der palmaren Kapsel angelegt, um
die Reposition des Os lunatum in die Fossa lunata zu
ermöglichen.

Tipps und Tricks

Abb. 17.26 Bezugspunkte für einen erweiterten Zugang zum
Karpalkanal (Hautmarkierung), der zwischen der Thenarfalte
und dem Hamulus ossis hamati liegt. Die Kaplan-Linie verläuft
vom komplett gestreckten Daumen zum distalen Anteil des Os
pisiforme und zeigt die ungefähre Höhe des oberflächlichen
Hohlhandbogens an.
plan-Linie (Abb. 17.26) nach proximal zwischen die The-
narfalte und den Hamulus ossis hamati und endet ca.
2 cm proximal der Handgelenksbeugefalte. Nachfolgend
erfolgt die Präparation bis auf das Retinaculum flexorum,
welches scharf auf seiner vollen Länge durchtrennt wird,
wobei eine Schädigung des darunterliegenden N. media-
■ Die Palpation des kompletten Handgelenks (distaler
Radius, distales Radioulnargelenk, Processus styloi-
deus radii und ulnae, spezifische Knochen und Ge-
lenke des Karpus) mit Beachtung jeder Einzelkom-
ponente ist der Hauptbestandteil einer kompeten-
ten Beurteilung perilunärer Verletzungen. Auch in
der Akutsituation sind die Patienten im Bereich von
Frakturen oder Bandverletzungen schmerzempfind-
licher als anderswo am Handgelenk. Dies ist der
Schlüssel dazu, auch unauffällige Zeichen einer Ver-
letzung nicht zu übersehen.
■ Röntgenbilder unter Zug sind hilfreich, um das Ver-
letzungsmuster in der Akutsituation zu klären.
■ Bilder mit Kraftgriff und Ulnarduktion können eine
sonst normal erscheinende skapholunäre Lücke bzw.
eine Kahnbeinfraktur auf dem Röntgenbild zum Vor-
schein bringen.
■ Das Gelenk sollte sorgfältig bezüglich Knochen- oder
17
Knorpelfragmenten beurteilt werden, die später pro-
blematisch werden können.
 434 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel
Nachbehandlung
Postoperativ wird das Handgelenk mit einer Oberarm-
Kahnbein-Schiene in Neutralposition versorgt. Nach
4 – 6 Wochen wird dieser auf einen Unterarm-Kahn-
bein-Gips gewechselt. Die Kirschner-Drähte können
nach 8 Wochen entfernt werden, die Ruhigstellung wird
in einem Unterarm-Kahnbein-Gips bis zur 12. postopera-
tiven Woche fortgesetzt. Unmittelbar postoperativ wird
der Patient zur aktiven Fingerbewegung angehalten. So-
bald Kraft und Bewegungsübungen beginnen, kann der
Patient dann mit einer bequemeren, abnehmbaren Hand-
gelenksorthese versorgt werden.
Neue Techniken
Zeitweise wurde die Arthroskopie als effektive Methode
zur Diagnostik und als Behandlungsmaßnahme bei Kap-
selbandproblemen am Handgelenk genutzt, dies galt ins-
besondere für das ulnare Kompartment (Risse des trian-
gulären fibrokartilaginären Komplexes). Mit zunehmen-
der arthroskopischer Erfahrung halten einige Chirurgen
deren Anwendung auch zur Behandlung von Frakturen
und von inkompletten Bandverletzungen am Karpus für
hilfreich (7, 8).
Bei Partialrupturen des SL-Bandes fehlt oft eine Erwei-
terung des SL-Spaltes bzw. ein vergrößerter SL-Winkel,
welche bei kompletten Rupturen auf konventionellen
Röntgenbildern offensichtlich sind. Findet man bei
einem Patienten eine Schwellung, eine lokalisierte
Schmerzempfindlichkeit, Schmerzen beim skapholunä-
ren Verschiebetest und einen Verletzungsmechanismus,
der eine SL-Bandverletzung verursachen kann, stellt die
Arthroskopie eine hervorragende Methode dar, um die
Schwere der Verletzung sowie den Grad der skapholunä-
ren Instabilität einzuschätzen. Vermuten lässt sich eine
derartige Instabilität, wenn die dorsale Kante des Kahn-
beins im Verhältnis zur dorsalen Kante des Os lunatum
nach distal rotiert ist, was mit dem Arthroskop im Me-
diokarpalgelenk dargestellt werden kann. Ferner lässt
sich eine leichte Aufweitung des Gelenkspalts nachwei-
sen, indem das Arthroskop und der Tasthaken über das
mediokarpale Portal eingebracht werden.
Die endgültige Versorgung partieller SL-Bandverlet-
zungen kann mittels arthroskopisch assistierter Kirsch-
ner-Drahttransfixation durchgeführt werden. Mithilfe
der Arthroskopie kann eine exakte Reposition und Plat-
zierung der Pins durchgeführt werden. Sie wird als effek-
tive Methode zur definitiven Versorgung akuter Verlet-
zungen angesehen (7, 8).
17
Ergebnisse
Jede Diskussion der Behandlungsergebnisse dieser Verlet-
zungen muss mit dem Hinweis auf die schlechten Ergeb-
nisse begonnen werden, falls perilunäre Verletzungen
übersehen werden bzw. unbehandelt bleiben. Die alleini-
ge Gipsruhigstellung ist mit Ausnahme eventueller Teil-
rupturen der interossären Bänder ohne nachfolgende Er-
weiterung des Gelenkspalts bzw. gegenläufiger Beweg-
lichkeit üblicherweise nicht ausreichend und kann zu
einem fortschreitenden Kollaps des Karpus und zu Insta-
bilitäten führen, wie sie auch bei unbehandelten Verlet-
zungen gesehen werden (9).
Trotz signifikanter Fortschritte im Verstehen des Patho-
mechanismus und der Diagnostik karpaler Instabilitäten
sind zuverlässige Daten über Behandlungsergebnisse die-
ser Verletzungen überraschenderweise spärlich. Dies
liegt wahrscheinlich an der Schwierigkeit, eine solche
Vielzahl von Verletzungsmustern und Behandlungsoptio-
nen zu vergleichen. Nichtsdestotrotz scheinen eine ver-
zögerte Behandlung, offene Verletzungen, fehlverheilte
Frakturen (verkürztes, abgekipptes Kahnbein) und Ge-
lenkschäden mit schlechten Ergebnissen verknüpft zu
sein (10).
Die geschlossene Behandlung akuter skapholunärer
Verletzungen mit oder ohne Kirschner-Draht-Transfixati-
on ist mit einer schlechten langfristigen Patientenzufrie-
denheit und Wiederherstellung des Alignements ver-
knüpft (9, 11). Das Wiederherstellen der normalen inter-
karpalen Stellungsverhältnisse durch offene Reposition
und Kirschner-Drahttransfixation sowie gleichzeitiger
Bandrekonstruktion wird von den meisten Chirurgen ein-
deutig empfohlen. Auch die arthroskopisch assistierte Re-
position und Transfixation (siehe vorherige Diskussion)
wird erfolgreich durchgeführt. Zufriedenstellende Ergeb-
nisse wurden von mehreren Autoren vorgestellt, die so-
wohl einen dorsalen als auch einen kombinierten dorso-
palmaren Zugang zur Reposition und Stabilisierung be-
nutzten (11–13).
Alle Rettungsoperationen für länger bestehende Dis-
soziationen oder Fehlstellungen mit sekundären degene-
rativen Veränderungen sind mit dem Verbleiben einer
Bewegungseinschränkung und persistierenden Schmer-
zen verbunden. Die mediokarpale Teilarthrodese und Re-
sektion der proximalen Reihe sind wahrscheinlich die am
häufigsten durchgeführten Rettungsoperationen. Eine
Studie weist nach, dass das Bewegungsausmaß und die
Greiffunktion bei der Gruppe mit Resektion der proxima-
len Reihe etwas besser ist, jedoch zeigt eine aktuellere
Studie nur minimale subjektive und objektive Unter-
schiede in einem kurzfristigen Follow up (14, 15).
Komplikationen
Die wahrscheinlich häufigste Komplikation einer Verlet-
zung, welche zur karpalen Instabilität führt, ist, sie nicht
umgehend zu erkennen und zu diagnostizieren. Es ist zu

beachten, dass die initialen Röntgenbilder normal er-
scheinen können, obwohl eine Kahnbeinfraktur oder
eine signifikante Bandverletzung vorliegt. Unentdeckt
führt dieser Zustand zu einem fortschreitenden karpalen
Kollaps mit sekundärer schmerzhafter Arthrose und
Funktionseinschränkung. Wie bereits besprochen, findet
sich, falls die operative Behandlung mehr als 3 Wochen
aufgeschoben wird, eine Kallusbildung wodurch die Mo-
bilisierung der Fraktur signifikant erschwert wird. Dies
erfordert ein erweitertes Ablösen der Weichteile und er-
schwert die anatomische Reposition, was zu den schlech-
teren Behandlungsergebnissen beitragen kann, welche
bei verzögerter Behandlung nachgewiesen wurden.
Sekundär kann eine fortschreitende Arthrose bei per-
sistierendem Malalignement oder aufgrund einer osteo-
chondralen Schädigung, welche zum Verletzungszeit-
punkt erfolgte, auftreten. Eine Multicenterstudie wies
eine Inzidenz der posttraumatischen Arthrose bei 56 %
der operativ behandelten Patienten nach (10). Beachtet
man die exakte Reposition insbesondere beim Vorliegen
einer Trümmerfraktur des Os scaphoideum oder Os capi-
tatum, hilft dies, Fehlstellungen und Pseudarthrosen zu
vermeiden. Der Gebrauch von Kompressionsschrauben
bei Trümmerfrakturen kann zu einer signifikanten Ver-
kürzung, zum Kollaps des Knochens und zur Deformität
führen. Fehlverheilte Kahnbeinfrakturen mit einer sekun-
dären „Humpback-Deformität“ können bekanntermaßen
über einen palmaren Zugang mit Open-wedge-Osteoto-
mie und Einbringen eines kortikospongiösen Spanes be-
handelt werden (16). Unabhängig vom Auftreten degene-
rativer Veränderungen findet man bei diesen Verletzun-
gen häufig eine Bewegungseinschränkung des Gelenks,
was wahrscheinlich Folge der Narbenbildung im Rahmen
des Reparationsvorgangs der zerrissenen Bänder und der
Gelenkkapsel ist (17).
Eine Schädigung des N. medianus kann sekundär bei
verlängertem Druck auf den Nerv durch die posttrauma-
tische Schwellung (akutes Karpaltunnelsyndrom) oder als
Folge der Kontusion des Nervs zum Verletzungszeitpunkt
auftreten. Offensichtlich ist das Erkennen und die sofor-
tige Dekompression eines anhaltenden akuten Karpaltun-
nelsyndromes die beste Methode, ein vorübergehendes
oder dauerhaftes druckbedingtes motorisches und sensi-
bles Defizit des N. medianus zu verhindern. Im Allgemei-
nen sollte sich eine durch das erlittene Trauma aufgetre-
tene Neurapraxie unter Überwachung zurückbilden.
Operationstechnisch bedingte Komplikationen treten
häufig beim Einbringen der Kirschner-Drähte auf. Das
perkutane Einbringen der Drähte ohne Schutz der Weich-
teile stellt ein Risiko für die oberflächlichen Äste des N.
radialis und die dorsalen sensiblen Äste des N. ulnaris
dar. Die A. radialis, welche knapp distal des Processus
styloideus radii liegt, ist beim Einbringen der Drähte
ebenfalls gefährdet. Das vorsichtige Spreizen des Gewe-
bes und das Benutzen einer Kanüle zum Schutz der
Weichteile, um den Weg bis auf die Gelenkkapsel zu si-
chern, kann das Risiko für diese Nerven verringern. Letzt-
Kahnbeinfrakturen 435
lich kann die Bandrekonstruktion trotz guter operativer
Technik erfolgreich sein oder versagen, was zu einem
nachfolgenden Fortschreiten der sekundären arthroti-
schen Veränderungen führt. Das Belassen der Pins für
mindestens 8 Wochen und das Beibehalten der Gips-
ruhigstellung für mindestens 12 Wochen kann die Wahr-
scheinlichkeit dafür verringern.
Merke
■ Man beachte die radiologischen Zeichen einer stati-
schen skapholunären Instabilität:
– vergrößerter SL-Winkel auf dem seitlichen Röntgen-
bild (normal zwischen 30 und 60°),
– mehr als 3 mm große Lücke im SL-Gelenk,
– das Ringzeichen des Kahnbeins auf dem a.–p. Rönt-
genbild mit einem Abstand des Rings zu der proxima-
len Kortikalis des Kahnbeins kleiner als 7 mm (dies
lässt eine vermehrte Beugestellung des Os scapho-
ideum vermuten).
■ Die offene Reposition und Kirschner-Draht-Transfixation
mit direkter Bandrekonstruktion ist der Behandlungs-
standard für eine akute SL-Bandruptur. Bei dislozierten
perilunären Frakturen sollte eine stabile Osteosynthese
in Kombination mit der Rekonstruktion gleichzeitig auf-
tretender Bandverletzungen durchgeführt werden.
■ Die verzögerte Behandlung perilunärer Frakturen oder
Luxationen bedingt schlechtere Ergebnisse.
■ Der natürliche Verlauf einer skapholunären Dissoziation
mit karpalem Kollaps (SLAC-Wrist) folgt einer vorhersag-
baren Abfolge arthrotischer Beteiligungen des Proces-
sus styloideus radii über die Fossa scaphoidea, das ska-
phokapitale und kapitolunäre Gelenk und endet schließ-
lich in einer karpalen Arthrose mit Aussparung der
Fossa lunata.
■ Der karpale Kollaps als Folge einer Kahnbeinpseudarthro-
se (SNAC-Wrist) folgt ebenfalls einem fortlaufenden Mus-
ter mit Beginn im Bereich des Processus styloideus radii
und nachfolgendem Fortschreiten über das skaphokapi-
tale Gelenk, kapitolunäre Gelenk und dem eventuellen
Auftreten einer pankarpalen Arthrose. Auch hier wird im
Allgemeinen die Fossa lunata ausgespart.
Kahnbeinfrakturen
Im vorhergehenden Abschnitt wurden Kahnbeinfraktu-
ren im Rahmen perilunärer Verletzungen besprochen.
Kahnbeinfrakturen treten jedoch üblicherweise ohne Be-
gleitverletzungen des Karpus auf und stellen die häufigs-
te isolierte Fraktur des Karpus dar. Unglücklicherweise
stellen Kahnbeinfrakturen auch eine bekannte Morbidi-
tätsursache dar, weil symptomatische Pseudarthrosen
und Fehlstellungen nach Konsolidierung eine Inzidenz
von über 50 % bei konservativ behandelten dislozierten 17
Verletzungen aufweisen (18). Weiterhin werden diese
Verletzungen, da sie oft ein harmloses klinisches Bild bie-
 436 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel
ten und als Verstauchungen verkannt werden, häufig
fehlbehandelt, bis sie sich später als schmerzhafte Pseud-
arthrosen darstellen. Dieser Abschnitt beschäftigt sich
mit der Diagnose, der Behandlung (operativ und konser-
vativ), Komplikationen und Behandlungsergebnissen von
Kahnbeinfrakturen als isolierte Entität.
Ein Teil der relevanten Anatomie und der mecha-
nischen Rolle des Kahnbeins wurde bereits im vorher-
gehenden Abschnitt über Luxationen und karpale Insta-
bilität besprochen. Einige weitere Punkte verdienen je-
doch zusätzliche Beachtung. Wie bereits angeführt, ist
das Kahnbein der radial gelegenste Abschnitt der pro-
ximalen karpalen Reihe und dient als feste Brücke zwi-
schen der proximalen und distalen Reihe. Das Fehlen
oder ein strukturelles Versagen des Kahnbeins führt zu
einer proximalen Migration der distalen Reihe mit teil-
weisem Kollaps und sekundären arthrotischen Verände-
rungen, ähnlich wie sie als Folge unbehandelter perilunä-
rer Bandverletzungen gesehen werden.
Das Kahnbein liegt neben dem Os lunatum und artiku-
liert proximal mit der Fossa scaphoidea des distalen Ra-
dius. Eine feine Kante am Radius trennt üblicherweise die
Fossa scaphoidea von der Fossa lunata. Das Kahnbein und
das Mondbein sind durch das SL-Band verbunden
(s. Abb. 17.3). Dieses Band stellt eine entscheidende funk-
tionelle Verbindung zwischen den beiden Knochen dar
und ist für eine stabile kongruente Bewegung der pro-
ximalen karpalen Reihe erforderlich. Der distale konkave
Anteil des Kahnbeins steht dem proximalen Pol des Os
capitatum gegenüber. Distal bilden das Os trapezium und
Os trapezoideum zusammen mit dem Os scaphoideum
das STT-Gelenk.
Das Os scaphoideum wird üblicherweise in 3 Haupt-
regionen unterteilt: den distalen Pol, die Taille und den
proximalen Pol. Diese Bezeichnung resultiert weitgehend
aus der unterschiedlichen Prognose von Frakturen in
jeder Region. Frakturen des distalen Poles heilen übli-
cherweise ohne wesentliche Probleme. Frakturen der
Taille mit nur geringer Dislokation zeigen eine signifikan-
te Zunahme von Pseudarthrosen bei herkömmlicher kon-
servativer Therapie (18). Dislozierte Frakturen des pro-
ximalen Poles haben die höchste Pseudarthrosenrate.
Die Ursache für diesen ausgeprägten Unterschied im
Verhalten der Frakturen der unterschiedlichen Regionen
beruht auf der besonderen Blutversorgung des Os sca-
phoideum. Gelbermann u. Mennon bestätigten frühere
Studien mit der Aussage, dass der Hauptteil der Blutver-
sorgung aus Ästen der A. radialis entstammt, welche am
dorsalen First des Os scaphoideum eintreten. Diese Äste
gewährleisten 70 – 80 % der kompletten Blutversorgung
des Knochens und 100 % der Versorgung des proximalen
Poles, welcher komplett von Knorpel bedeckt ist und
keine unabhängige Blutversorgung aufweist. Ein geringe-
rer Anteil der Blutversorgung kommt aus einem anderen
17 Ast der A. radialis, welcher distal am Tuberkulum des
Kahnbeins eintritt und nur die Versorgung der distalen
30 % des Knochens gewährleistet (19). Demzufolge kann
jede dislozierte Fraktur, welche die proximale Hälfte des
Os scaphoideum mit einbezieht, ernsthaft die retrograde
Blutversorgung des proximalen Fragments bedrohen und
somit zu einer verlängerten Heilungszeit bzw. einer avas-
kulären Nekrose dieses Anteils des Knochens führen.
Die wichtigsten Bandverbindungen um das Kahnbein
sind das bereits angeführte SL-Band und das radioska-
phokapitale Band. Das radioskaphokapitale Band
(s. Abb. 17.1) entspringt von der palmaren Kante des Ra-
dius etwa 4 mm entfernt vom Processus styloideus radii
und verläuft über die Taille des Kahnbeins, um dann an
der palmaren Oberfläche des Os capitatum anzusetzen.
Die Funktion dieses Bandes liegt in der Abstützung des
radialen Anteils des Karpus, und es stellt ein Widerlager
für das Kahnbein dar, während es im Rahmen der Radial-
und Ulnarduktion gebeugt und gestreckt wird.
Diagnostik
Wie bei den perilunären Verletzungen liegt der Schlüssel
zum Erkennen von Kahnbeinfrakturen darin, bei Patien-
ten, die einen anscheinend leichten radialseitigen Hand-
gelenksschmerz nach einem Sturz oder einer Belastung
des dorsal extendierten Handgelenks aufweisen, den
hochgradigen Verdacht auf eine Fraktur beizubehalten.
Das Kahnbein bricht, da der proximale Pol in der Fossa
scaphoidea des Radius fixiert ist, während die Kraft im
Rahmen der Hyperextension auf den restlichen Knochen
übertragen wird. Ein seltenerer Unfallmechanismus tritt
bei der „puncher’s fracture“ auf, wobei eine direkte axiale
Kraft auf das Kahnbein einwirkt.
Wie auch immer der Unfallmechanismus war, der Pa-
tient wird, abhängig vom Untersuchungszeitpunkt, einen
radialseitig gelegenen Handgelenksschmerz und eine
Schwellung als Symptome aufweisen. In den ersten
Tagen nach der Verletzung kann der Patient diffuse ra-
dialseitig gelegene Handgelenksschmerzen und eine
Schwellung beklagen. Dies erschwert es, die hauptur-
sächliche Stelle der Beschwerden zu lokalisieren. Bei
Frakturen im Bereich der Kahnbeintaille zeigt sich übli-
cherweise ein Druckschmerz im Bereich der Tabatière.
Frakturen des proximalen und distalen Poles weisen je-
weils eine verstärkte Schmerzempfindlichkeit im Bereich
des dorsalen bzw. palmaren Kahnbeinpols auf. Patienten
mit einem identischen Verletzungsmechanismus, die eine
Ruptur des SL-Bandes anstatt einer Kahnbeinfraktur er-
litten haben, verspüren vermehrt Schmerzen streckseitig
knapp distal des Lister-Tuberkels.
Die radiologische Standarddiagnostik sollte eine a.–p.
Aufnahme, eine seitliche Aufnahme, eine Schrägaufnah-
me (in 45° Pronation) und eine Aufnahme in Ulnardukti-
on mit Kraftgriff beinhalten. Anfangs kann die Fraktur auf
konventionellen Röntgenbildern oft nicht sichtbar sein.
Ergeben Anamnese und Untersuchung den Verdacht
einer Verletzung obwohl diese im Röntgenbild nicht
sichtbar ist, wird so behandelt, als läge eine undislozierte
Fraktur vor. Die Ruhigstellung mittels Gips erfolgt für

2 – 3 Wochen, danach wird eine Reevaluation mittels
konventionellen Röntgenbildern durchgeführt. Bis zu die-
sem Zeitpunkt können im Knochen resorptive Verände-
rungen als Folge der Fraktur auftreten, wodurch diese auf
Röntgenbildern sichtbar wird. Alternativ kann frühzeitig
eine MRT- oder CT-Diagnostik erfolgen.
Da eine 2- bis 3-wöchige Ruhigstellungszeit ohne Diag-
nosesicherung für manche Patienten problematisch ist,
stehen andere Untersuchungen zur schnelleren Diagnose-
stellung zur Verfügung. Waren initiale Röntgenbilder nicht
aussagekräftig, wurde die Knochenszintigrafie traditionell
zum Screening bei Kahnbeinfrakturen benutzt. Eine ver-
mehrte Anreicherung in der Szintigrafie kann bereits 24 h
nach der Verletzung auftreten. Allerdings können gleich-
zeitig auftretende Verletzungen der Weichteile, eine Syno-
vitis oder eine vorbestehende Arthrose zu falsch positiven
Befunden in der Szintigrafie führen. Weiterhin zeigt die
Szintigrafie den anatomischen Verlauf der Fraktur nicht.
Legt man die Unzulänglichkeiten der Skelettszintigrafie
und den Fortschritt in der Auflösung der Kernspintomo-
grafie (MRT) zugrunde, gewinnt diese eine zunehmenden
Stellenwert in der Diagnosestellung von okkulten Kahn-
beinfrakturen. Das Knochenödem durch die Fraktur kann
mittels MRT sofort nachgewiesen werden, und es wurde
gezeigt, dass die Kernspintomografie eine größere Sensi-
tivität und Spezifität als die Skelettszintigrafie aufweist
(20). Zusätzlich zu der nicht vorhandenen Strahlenbelas-
tung bietet die Kernspintomografie weitere Vorteile, wie
die Darstellung genauerer anatomischer Details der Frak-
turmorphologie sowie die Vaskularität des proximalen
Fragments. Besonders frühe und späte Stadien einer avas-
kulären Nekrose zeigen charakteristische Veränderungen
in den T1- und T2-gewichteten Bildern, was eine signifi-
kante Auswirkung auf die Behandlungsplanung hat.
Die Sonografie ist eine weitere strahlungsfreie Methode
für die frühe Diagnosestellung einer okkulten Kahnbein-
fraktur, welche weniger Kosten als die Kernspintomografie
verursacht. Die Ergebnisse sind allerdings streng abhängig
von der Erfahrung und der Fähigkeit des untersuchenden
Radiologen. Weiterhin sind Aussagen zu anatomischen De-
tails und zur Durchblutungssituation nur unzureichend im
Vergleich zur Kernspintomografie.
Die Computertomografie (CT) kann auch zur Diagnos-
tik eingesetzt werden, allerdings ist sie beim Nachweis
von leichten ödematösen Veränderungen im Knochen
mit nur geringer kortikaler Unterbrechung weniger sen-
sitiv als die Kernspintomografie, was bei okkulten Frak-
turen der einzige pathologische Befund sein kann. Das CT
ist jedoch äußerst hilfreich in der Beurteilung der aktu-
ellen anatomischen Situation und Fehlstellung eines frak-
turierten Kahnbeins. Eine Humpback-Deformität, die üb-
licherweise operativ behandelt wird, kann auf konventio-
nellen Röntgenbildern nicht offensichtlich sein, während
CT-Schichten in der sagittalen Ebene des Kahnbeins die
Abkippung des Knochens darstellen. Der Nachweis der
Konsolidierung einer Kahnbeinfraktur ist klinisch und
im konventionellen Röntgenbild nur schwierig zu erbrin-
gen. Hier ist die Computertomografie aussagekräftiger, da
Kahnbeinfrakturen 437
sie Schichten in verschiedenen Ebenen der Fraktur liefert,
womit die überbrückende Kallusbildung bewiesen wer-
den kann.
Konservative Therapie
Bei der Entscheidung, ob eine Kahnbeinfraktur besser
konservativ mittels Gipsruhigstellung oder operativ mit-
tels Osteosynthese behandelt wird, müssen viele Fak-
toren beachtet werden. Diese betreffen sowohl den Pa-
tienten (Alter, Beruf, Aktivitätslevel, weitere Verletzun-
gen) als auch die Fraktur (Lage innerhalb des Knochens,
Dislokation, Stabilität, Gefäßversorgung). Eine absolut
undislozierte, stabile Fraktur des Kahnbeins im Bereich
der Taille oder des distalen Poles kann sicher durch Gips-
ruhigstellung behandelt werden. Bei konservativer Thera-
pie von Frakturen mit einer Dislokation von mehr als
1 mm auf konventionellen Röntgenbildern findet sich
eine signifikant höhere Pseudarthrosenrate (18). Zusätz-
lich nimmt man an, dass auf konventionellen Röntgen-
bildern den Grad der Dislokation unterschätzt wird. Des-
halb wird die Durchführung einer Computertomografie
oft angeraten, um das Frakturmuster vor der Behand-
lungsplanung besser darstellen zu können.
Es wird kontrovers diskutiert, welche Form der Ruhig-
stellung zum Ausheilen dieser Frakturen am erfolgreichs-
ten ist. Die Frage, ob ein Oberarm- oder ein Unterarmgips
besser ist, stellt einen häufigen Diskussionspunkt dar.
Eine Studie von Gellmann et al., welche die Behandlung
undislozierter Kahnbeinfrakturen mittels Oberarm- und
Unterarmgips vergleicht, weist eine leicht erhöhte Durch-
bauungsrate und kürzere Ruhigstellungszeit für nichtdis-
lozierte Frakturen der Taille und des proximalen Poles
auf, welche initial für 6 Wochen mit einem Oberarmgips
und nachfolgend mit einem Unterarmgips behandelt
wurden, im Vergleich zu solchen, die sofort mit einem
Unterarmgips behandelt wurden (21). Clay et al. haben
die Behandlung mittels Unterarmgips bzw. mittels Unter-
armgips mit Daumeneinschluss bei undislozierten Frak-
turen verglichen und kamen zu der Schlussfolgerung,
dass der Daumeneinschluss keinen Unterschied bewirkt
(22). Dieses Ergebnis wurde 2001 von Burge in einer
Serie mit 262 Patienten bestätigt, der ebenso keinen Un-
terschied in der Durchbauungsrate bei der Behandlung
mit einem Gips mit Daumeneinschluss verglichen mit
einem Unterarmgips fand (23). Vielleicht wird diese
Mehrdeutigkeit in der Definition der optimalen Stellung
und der optimalen Art des Gipses für diese Frakturen
durch die Tatsache bedingt, dass es sich um stabile Frak-
turen handelt, die einfach bei adäquatem Schutz gegen
Belastung und Bewegung ausheilen.
Operationsindikationen
Wie bereits angeführt, beeinflussen Faktoren, die sowohl 17
den Patienten, als auch die Fraktur betreffen, die Ent-
scheidung bezüglich einer operativen versus konservati-
ven Behandlung. Die Aktivitätsanforderungen des Patien-
 438 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel

ten, die Frakturstabilität, die Frakturlokalisation und Be-

gleitverletzungen müssen in Betracht gezogen werden.
Obwohl die Gipsruhigstellung eine sichere und be-
währte Behandlungsmethode für undislozierte Frakturen
des Kahnbeins im Bereich der Taille darstellt, wurde
nachgewiesen, dass die perkutane Schraubenosteosyn-
these (entweder über einen dorsalen oder palmaren Zu-
gang) ebenso zur Konsolidierung führt, wobei sie eine
frühere Rückkehr zum vor der Verletzung vorhandenen
Aktivitätslevel erlaubt (24). Vorteile im Vergleich zur al-
leinigen Ruhigstellung sind eine kürzere Ruhigstellungs-
zeit, eine kürzere Rekonvaleszenz und eine frühere Rück-
kehr zu Kontaktsportarten bzw. zur Arbeit, wobei immer
noch eine niedrigere Komplikationsrate im Vergleich zur
offenen Reposition und Osteosynthese (ORIF) erzielt wird
(25–27).
Für eine konservative Behandlung von Kahnbeinfraktu-
ren, die eine Dislokation aufweisen, bleibt wenig Spiel-
raum. Die Pseudarthrosenrate von konservativ behandel- Abb. 17.27 Ursprünglich undislozierte Fraktur des proximalen
ten dislozierten Frakturen beträgt bis zu 50 % (18). Die Kahnbeinpols, welche sich trotz sofortiger Gipsruhigstellung zu
offene Reposition und Osteosynthese mit Kompressions- einer Pseudarthrose entwickelte.
schrauben ermöglicht die Wiederherstellung der norma-
len anatomischen Verhältnisse, wobei gleichzeitig die
Konsolidierungsfähigkeit des Knochens verbessert wird. cherweise über denselben dorsalen Zugang, der zur Re-
Zusätzlich kann eine stabile Osteosynthese die Ruhigstel- position des restlichen Karpus benutzt wird, versorgt.
lungszeit verkürzen und eine frühe funktionelle Nach-
behandlung ermöglichen. Durchbauungsraten von bis zu
Operative Therapie
93 % wurden sowohl beim Gebrauch von dorsalen als
auch palmaren Zugängen beschrieben (28). Neben der Chirurgische Anatomie und
Tendenz zur Ausbildung von Pseudarthrosen können dis- Behandlungsoptionen
lozierte Frakturen, die in einer Fehlstellung verheilen, zu
einer karpalen Instabilität mit Bewegungseinschränkung Zur Stabilisierung des Kahnbeins können dorsale oder
und posttraumatischer Arthrose führen. Trümmerzonen palmare Zugänge benutzt werden. Auch die perkutane
im Bereich der Fraktur stellen ebenfalls ein Instabilitäts- Stabilisierung (mit oder ohne arthroskopische Unterstüt-
kriterium dar, was eine stabile Osteosynthese erforder- zung) kann sowohl von dorsal als auch von palmar durch-
lich macht. geführt werden. Welcher Zugang benutzt wird, hängt von
Frakturen des proximalen Poles haben aufgrund ihrer der Lage der Fraktur, den vorhandenen Begleitverletzun-
schlechten Blutversorgung ein erhöhtes Risiko für die gen, dem Grad der Fehlstellung bzw. dem Vorliegen einer
Ausbildung einer symptomatischen Pseudarthrose Trümmerzone und der persönlichen Präferenz des Ope-
(Abb. 17.27). Demzufolge besteht eine zunehmende Ten- rateurs für eine bestimmte Technik ab. Dislozierte Frak-
denz zu einer frühen operativen Behandlung auch nicht- turen des distalen Pols werden am besten über einen
dislozierter Frakturen des proximalen Poles, um eine all- offenen oder perkutanen palmaren Zugang versorgt, da
mähliche Dislokation der Fraktur zu vermeiden, wie sie diese einen einfachen Zugang zum Fragment für die Re-
bei einer verlängerten Konsolidierungszeit auftritt. Die position und Stabilisierung ermöglichen. Umgekehrt wer-
Stabilisierung mittels durchbohrter Kompressionsschrau- den Frakturen des proximalen Pols am besten über einen
ben kann mit geringer Komplikationsrate über einen dor- dorsalen Zugang versorgt. Frakturen der Kahnbeintaille
salen Zugang durchgeführt werden (25). können erfolgreich mittels dorsalen oder palmaren Zu-
Wie bereits im vorangegangenen Abschnitt über kar- gängen behandelt werden. Früher benötigte man für die
pale Instabilitäten besprochen, erfordern Frakturen, die nichtdurchbohrten Kompressionsschrauben eine palmar
im Rahmen perilunärer Verletzungen auftreten, eine of- angelegte Zielvorrichtung zur Längenbestimmung und
fene Reposition und stabile Osteosynthese. Diese Verlet- Bohrung, wodurch die Versorgung von manchen Fraktu-
zungen weisen eine deutliche Instabilität auf. Eine ge- ren der Kahnbeintaille und den häufigsten Frakturen des
schlossene Reposition ohne stabile Osteosynthese wird proximalen Kahnbeinpols dafür uninteressant war. Die
wahrscheinlich zur Pseudarthrose, persistierenden Insta- moderne durchbohrte Schraubenosteosynthese erlaubt
17 bilität und zum karpalen Kollaps führen. Die Fraktur des ein exaktes Platzieren und Ausmessen der Schrauben
Kahnbeins im Rahmen solcher Verletzungen wird übli- von beiden Richtungen, was von der persönlichen Vorlie-
be des Operateurs abhängig ist. Beim Vorliegen einer
 Kahnbeinfrakturen 439

Humpback-Deformität oder typischen palmaren Trüm-

merzone im Bereich der Kahnbeintaille wird besser ein
palmarer Zugang verwendet, wodurch die Distraktion
der palmaren Kortikalis und das exakte Platzieren eines
evtl. notwendigen Knochentransplantats ermöglicht
wird. Muss gleichzeitig eine knöcherne oder ligamentäre
perilunäre Verletzung mitbehandelt werden, kann die
Reposition und Stabilisierung des Kahnbeins über densel-
ben dorsalen Zugang erreicht werden (gemäß der im vor-
herigen Abschnitt über Instabilitäten des Karpus be-
schriebenen Technik). Der dorsale Zugang ermöglicht
ein etwas genaueres Platzieren der Schraube im Verlauf
der zentralen Achse des Knochens. Bedenken, dass da-
durch Defekte an der Knorpeloberfläche des proximalen
Poles entstehen könnten, ließen sich nicht bestätigen. Der
Gebrauch der arthroskopisch assistierten Reposition und
perkutaner Stabilisierungstechniken gewinnt zunehmen-
Abb. 17.28 Die Inzision für den palmaren Zugang verläuft
de Bedeutung. Die Erfahrung mit dieser Technik und eine über das Trapeziometakarpalgelenk (dargestellt in der Abbil-
erschwerte Frakturreposition sollten ihre Anwendung bei dung) nach proximal zum Schnittpunkt der FCR-Sehne mit
bestimmten Verletzungsmustern vorgeben. der Handgelenksbeugefalte und von dort noch ca. 3 cm weiter
Bei akuten Kahnbeinfrakturen wird gewöhnlich ein entlang der Sehnenscheide.
Knochentransplantat benutzt, falls eine Trümmerzone
bzw. ein Zusammensintern im Bereich der Frakturzone
offensichtlich sind. Über einen palmaren bzw. dorsalen
metaphysären Zugang zum distalen Radius kann eine
ausreichende Menge autogenen Knochens mittels eines
kleinen Meißels gewonnen werden, alternativ kann
Spongiosa vom Beckenkamm verwendet werden. Da bei
akuten Frakturen zur Entstehung knöcherner Resorpti-
onszonen bzw. zur Zystenbildung keine Zeit vorhanden
ist, ist die Knochentransplantation vom Beckenkamm üb-
licherweise nicht zwingend notwendig.

Operationstechniken
Für den offenen palmaren Zugang benötigt man eine
schräge Inzision, die das ST-Gelenk überquert und nach
proximal über die FCR-Sehne auf Höhe der Handgelenks-
beugefalte verläuft (Abb. 17.28). Der oberflächliche Ast
der A. radialis quert im mittleren Anteil die Wunde und
sollte koaguliert oder ligiert werden. Die Sehnenscheide
der FCR-Sehne wird indiziert und die Sehne mit einem
Selbsthalter zur Seite gehalten. Die weitere Inzision durch
den Boden des Sehnenfachs und die palmare Gelenkkap-
sel am Rand des distalen Radius stellt das Kahnbein im
Bereich der Taille dar. Die Kapselinzision wird über den
distalen Pol des Kahnbeins und über das ST-Gelenk er-
weitert. Da die Kapsel am distalen Pol fest anhaftet, wird
ein scharfes Ablösen mit dem Skalpell notwendig. Hier ist
zu beachten, dass durch die Inzision der Gelenkkapsel in
diesem Bereich eine Durchtrennung des radioskaphoka-
pitalen Bandes erfolgt, welches zum Abschluss der Osteo-
synthese rekonstruiert werden muss.
Kirschner-Drähte werden als Joysticks in jedes Frag-
ment platziert und helfen bei der Reposition. Während
die Reposition mithilfe der eingebrachten Kirschner-
Drähten gehalten wird, wird der Führungsdraht aus
Abb. 17.29 Einbringen eines zentralen Führungsdrahts in das
Kahnbein über einen palmaren Zugang. Die Reposition wird
durch den Assistenten mit den als Joysticks in beide Fragmente
eingebrachten Kirschner-Drähten gehalten.
dem Instrumentarium für die durchbohrte Kompressi-
onsschraube vom distalen Pol über den Frakturspalt in
den proximalen Pol eingebracht, wobei er im zentralen
Drittel des Knochens verläuft (Abb. 17.29). Manchmal
überragt der proximale Anteil des Os trapezium den dis-
talen Pol des Kahnbeins, wodurch der ideale Eintritts-
punkt für den Führungsdraht verdeckt wird. In dieser
Situation kann der überstehende Anteil des Os trapezium
mit einem Rongeur ohne Nachteile entfernt werden.
Wird das Handgelenk über ein gerolltes Tuch dorsalex-
tendiert, erleichtert man die Exposition des Eintritts-
punkts am distalen Kahnbeinpol. Die Position des Drah- 17
tes sollte mittels mehrdimensionaler Durchleuchtung
während des Einbringens überprüft werden. Der Draht
 440 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel

Abb. 17.30 Nach Einbringen eines Antirotationsdrahts über

die Fraktur wird der Führungsdraht ca. 2 mm mehr als gemes-
sen überbohrt, wobei die Längenmarkierung auf dem Bohrer
benutzt wird. Abb. 17.31 Einbringen eines perkutanen Drahtes von dorsal
über eine Kahnbeinfraktur, wobei eine stumpfe Kanüle als
Hülse zum Schutz der Weichteile verwendet wird. Während
muss die Kortikalis des proximalen Poles fassen, sollte des Bohrens und Einbringens der Schraube sind die Sehnen
allerdings nicht in das Radiokarpalgelenk perforieren. des 4. Strecksehnenfachs besonders gefährdet. Man sollte ent-
sprechende Vorsicht walten lassen und die Sehnen ausreichend
Das Längenmessinstrument oder ein gleich langer Füh-
zur Seite halten.
rungsdraht wird zur Längenbestimmung des eingebrach-
ten Drahtes benutzt. Die ausgewählte Schraubenlänge
sollte etwa 4 mm kürzer als die gemessene Länge des
Führungsdrahts sein. Hier ist es besser eine etwas kürze-
re Schraube als vorgesehen einzubringen, als eine zu
lange Schraube, die entweder proximal oder distal über-
steht, zu benutzen.
Die weiteren Schritte wie das Einbringen eines zusätz-
lichen Antirotationsdrahts, das Überbohren des Füh-
rungsdrahts mit dem durchbohrten, längenmarkierten
Bohrer (Abb. 17.30) und das Platzieren der Schraube
sind identisch, wie bereits im vorhergehenden Abschnitt
über Instabilitäten des Karpus zur Frakturstabilisierung
von dorsal beschrieben. Es ist zu beachten, dass die
Naht des durchtrennten radioskaphokapitalen Bandes
einen entscheidenden Schritt beim Verschluss der Ge-
lenkkapsel darstellt.
Die Osteosynthese von Frakturen des proximalen Poles Abb. 17.32 Zum Einbringen eines perkutanen Drahtes über
und der Taille über einen dorsalen Zugang wird in der- eine Kahnbeinfraktur von palmar benutzt man eine kurze
selben Art durchgeführt, wie sie bereits im Abschnitt (1 – 2 cm) längsverlaufende Inzision über dem Trapeziometa-
über Instabilitäten des Karpus beschrieben wurde. Die karpalgelenk. Man erreicht den korrekten Winkel zum Platzie-
quere Hautinzision muss jedoch typischerweise nicht so ren des Führungsdrahts, indem der Bohrer ziemlich flach Rich-
tung Thenar und Metakarpalia abgesenkt wird. Eine stumpfe
breit sein wie bei einer Lunatumluxation oder perilunä-
Kanüle unterstützt das Beibehalten des Eintrittswinkels und
ren Luxationsfraktur. schützt die Weichteile.
Die perkutane Schraubenosteosynthese ist bei undis-
lozierten oder gering dislozierten Kahnbeinfrakturen
auch möglich. Vorteile sind das Vermeiden der Durch- dorsale Zugang ein besseres Platzieren der Schraube in
trennung und nachfolgenden Rekonstruktion von Bän- dem kleineren Fragment. Obwohl bei Frakturen der Taille
dern, das geringere Freilegen und Zerstören der Gefäß- beide Zugänge benutzt werden können, zeigte deren Ver-
versorgung von Frakturfragmenten, das schnellere Wie- gleich in einer neueren anatomischen Studie, dass der
dererlangen der Beweglichkeit und wahrscheinlich eine dorsale Zugang ein besseres zentrales Platzieren der
schnellere Rückkehr zur Alltagsaktivität bzw. ins Arbeits- Schraube in den distalen Pol ermöglicht. Allerdings fand
leben. sich nur ein geringer Unterschied der Schraubenposition
17 Die perkutane Stabilisierung kann mittels dorsalem im Bereich der Taille (29).
oder palmarem Zugang (Abb. 17.31) durchgeführt wer- Zum Einbringen der perkutanen Schraube von palmar
den. Bei Frakturen des proximalen Poles ermöglicht der wird ähnlich wie bei der offenen palmaren Technik das

Handgelenk über ein gerolltes Tuch hyperextendiert und
ulnarduziert (Abb. 17.32). Der Eintrittspunkt für den Füh-
rungsdraht befindet sich am Tuberculum des distalen
Kahnbeinpols, wobei die Zielrichtung nach proximal,
ulnar und dorsal verläuft. Ein Bildwandler wird benötigt,
um die Zielrichtung des Drahtes innerhalb des zentralen
Drittels des Kahnbeins in Richtung der proximalen ulna-
ren Kante des Knochens zu überprüfen. Die Hyperexten-
sion des Handgelenks ist wichtig und bewirkt ein Absen-
ken des proximalen Anteils des Os trapezium. Somit wird
ein möglichst großer Anteil der zentralen Region des dis-
talen Kahnbeinpols exponiert. Wie bereits erwähnt, kann
die Resektion eines kleinen Anteils des überstehenden
proximalen Os trapezium notwendig sein. Nach dem Plat-
zieren des Führungsdrahts in korrekter Position, wird zu-
sätzlich ein Antirotationsdraht eingebracht. Dabei muss
vermieden werden, ihn so nahe am Führungsdraht ein-
zubringen, dass er beim Überbohren mit dem durchbohr-
ten Bohrer bzw. beim Eindrehen der Schraube Probleme
bereitet. Die Längenbestimmung der Schraube, das Boh-
ren und das Einbringen der Schraube werden nach den-
selben Richtlinien, wie sie beim offenen Vorgehen ange-
wendet werden, durchgeführt. Eine 3 – 4 mm große Haut-
inzision wird im Bereich des Führungsdrahts zum Über-
bohren und Einbringen der Schraube benötigt.
Tipps und Tricks
■ Eine Dislokation von mehr als 1 mm jeglicher Kahn-
beinfraktur ist eine Operationsindikation. In konven-
tionellen Röntgenbildern wird der Grad der Disloka-
tion häufig unterschätzt, zur genaueren Beurteilung
ist die Computertomografie eine sinnvolle Ergän-
zung.
■ Die Kernspintomografie ersetzt schrittweise die Kno-
chenszintigrafie in der Diagnostik okkulter Kahn-
beinfrakturen, welche im konventionellen Röntgen-
bild nicht erkannt werden. Sie weist eine größere
Sensitivität und Spezifität auf.
Nachbehandlung
Die Stabilität der Kahnbeinfraktur bestimmt den Zeit-
punkt der Mobilisierung und der Rückkehr zur normalen
Aktivität. Die Mobilisierung nichtdislozierter Frakturen,
welche mittels perkutaner Schraubenosteosynthese ver-
sorgt wurden, kann innerhalb von 1 – 2 Wochen nach
dem Entfernen der postoperativ angelegten Schiene er-
folgen. Der Patient kann mit einer abnehmbaren Kahn-
beinschiene ausgestattet werden, welche für die tägliche
Mobilisierung und auch leichte Kraftübungen abgenom-
men werden kann. Belastungsaufbau und Kontaktsport-
arten sollten für mindestens 6 Wochen vermieden wer-
den.
Bei Patienten mit dislozierten Frakturen, Trümmerzo-
nen bzw. Beteiligung des proximalen Poles muss die Mo-
bilisierung langsamer erfolgen. Die Finger sollten sofort
Kahnbeinfrakturen 441
im angelegten postoperativen Verband bewegt werden.
Aktive und passive Bewegung im Handgelenk sollte je-
doch bis zur beginnenden Konsolidierung aufgeschoben
werden. Dies wird nicht vor der 6. Woche oder später der
Fall sein. Der Nachweis der knöchernen Konsolidierung
(evtl. mittels Computertomografie) sollte vor der Wieder-
aufnahme von Kontaktsportarten erfolgen.
Neue Techniken
Die jüngsten Fortschritte in der Behandlung von Kahn-
beinfrakturen bestehen in der besseren Diagnostik mit-
tels Kernspintomografie (siehe vorhergehende Diskussi-
on) und besseren Instrumentarien zur Schraubenosteo-
synthese. Besonders die feinen durchbohrten Kompressi-
onsschrauben ermöglichen ein exaktes Einbringen über
die Fraktur unter Gebrauch minimalinvasiver Techniken.
Wie in der Behandlung von Instabilitäten des Karpus
wird die Handgelenksarthroskopie auch effektiv zur Re-
position und perkutanen Verschraubung von Kahnbein-
frakturen benutzt. Slade et al. berichten über eine Serie
von 27 Frakturen, welche mit dieser Technik behandelt
wurden und erzielten eine 100 %ige Konsolidierungsrate
nach durchschnittlich 12 Wochen (die früh nach Trauma
behandelten Patienten heilten bereits innerhalb 8 Wo-
chen aus; 27). Vorteile der Arthroskopie sind die Kontrol-
le der Frakturstellung und die Beurteilung begleitender
Kapsel-Band-Verletzungen.
Komplikationen
Die offenkundigste Komplikation von Kahnbeinfrakturen
ist die Pseudarthrose. Die genaue Inzidenz ist nicht be-
kannt, da sich nicht alle Patienten mit Pseudarthrosen bei
einem Arzt vorstellen. Die Prognose bei unbehandelten
Kahnbeinpseudarthrosen mit fortschreitendem karpalem
Kollaps und fast gesichertem Auftreten einer Arthrose
wird jedoch allgemein als schlecht betrachtet (30, 31).
Ein mitwirkender Faktor ist, wie bereits diskutiert, die
kritische Blutversorgung des Knochens mit offensichtlich
negativer Auswirkung auf die Frakturheilung. Eine ver-
meidbare Ursache ist das Übersehen der Fraktur und die
damit ausbleibende adäquate Behandlung dieser oft kli-
nisch unscheinbar erscheinenden Verletzungen. Dieser
Problematik sollte durch eine größere Aufmerksamkeit
im Rahmen der Untersuchung Rechnung getragen wer-
den. Unter Beachtung besonderer Merkmale der Fraktur
wie Risikofaktoren für die Ausbildung einer Pseudarthro-
se durch konservative Therapie (Trümmerzonen, Fraktu-
ren des proximalen Poles, begleitende knöcherne und
ligamentäre Verletzungen des Karpus), kann die Inzidenz
einer Fehlbehandlung beim Vorliegen von Risikofaktoren
im Rahmen des Verletzungsmusters verkleinert werden.
Trotz Erkennen der Fraktur und Schraubenosteosyn-
these von Kahnbeinfrakturen treten Pseudarthrosen und 17
andere Komplikationen weiterhin auf. Das äußerst ge-
naue Platzieren des Führungsdrahts in das zentrale Drit-
 442 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel
tel des Kahnbeins und das Vermeiden einer rotatorischen
Dislokation bzw. Distraktion während des Einbringens
der Schraube hilft die Pseudarthrosenrate bzw. Rate der
verzögerten Konsolidierung zu verringern. Gleichfalls
kann das Einbringen einer zu langen Schraube zum Über-
stehen derselben und Perforieren in das Radiokarpal-
oder ST-Gelenk führen. Weiterhin kann ein ungeschütz-
ter vorzeitiger Belastungsaufbau bzw. eine vorzeitige
Vollbelastung ebenfalls zur ausbleibenden Konsolidie-
rung beitragen. Die Computertomografie ist den konven-
tionellen Röntgenbildern in der Beurteilung der Konsoli-
dierung überlegen.
Ein Kritikpunkt des offenen dorsalen Zugangs zu dis-
lozierten Frakturen der Kahnbeintaille ist die Vulnerabi-
lität der Gefäßversorgung des Kahnbeins, welche an der
dorsoradialen Kante des Knochens eintritt. Die aus-
gedehnte Darstellung oder das sorglose Platzieren von
Instrumenten in dieser Region kann zu einem nicht-
durchbluteten proximalen Fragment und damit zur
schlechteren Heilungschance führen.
Frakturen, die eine Trümmerzone im Bereich der pal-
maren Taille aufweisen bzw. einer verzögerten Behand-
lung zugeführt wurden, können eine Humpback-Defor-
mität annehmen, wobei der intraskaphoidale Winkel
mehr als 35° beträgt. Diese Deformitäten werden präope-
rativ besser mittels Computertomografie eingeschätzt.
Wurde die Fraktur in dieser Stellung osteosynthetisch
versorgt bzw. ein Konsolidieren in dieser Stellung zuge-
lassen, kann die Fehlheilung zu chronischen Schmerzen,
eingeschränkter Beweglichkeit und evtl. posttraumati-
scher Arthrose führen (18).
Eine Bewegungseinschränkung tritt oft sowohl bei
konservativem als auch operativem Behandlungsansatz
von Kahnbeinfrakturen auf, sie betrifft vor allem die Dor-
salextension und Palmarflexion. Ein Argument für die
großzügigere Behandlung dieser Frakturen mittels stabi-
ler Schraubenosteosynthese ist die Verkürzung der Ru-
higstellungszeit durch frühzeitige Bewegungsübungen,
was die nachfolgende Bewegungseinschränkung redu-
ziert. Obwohl der kurzfristig erzielte Bewegungsumfang
nach 4 Monaten besser sein kann, zeigt eine randomisier-
te Studie, dass Griffkraft und Beweglichkeit bei der Be-
handlung undislozierter Frakturen mittels Gipsruhigstel-
lung oder perkutaner Schraubenosteosynthese nach 2
Jahren ähnlich sind (24).
Weitere bekannte Komplikationen sind spezifisch für
den dorsalen oder radialen Zugang zum Karpus.
Schmerzhafte Neurome können durch das Darstellen
und den sorgfältigen Umgang mit den sensiblen Ästen
des N. radialis und den Endästen des N. cutaneus ante-
brachii lateralis vermieden werden. Infektionsraten sind
relativ gering, allerdings können diese durch sorglosen
Umgang mit den Sterilitätskriterien zunehmen.
17
Ergebnisse
Bei der Beurteilung von Behandlungsergebnissen von
Kahnbeinfrakturen muss der Frakturtyp mit in Betracht
gezogen werden. Offenkundig werden undislozierte, sta-
bile Frakturen eher von einer Gipsruhigstellung profitie-
ren als dislozierte Frakturen. Viele Studien haben die hö-
here Pseudarthrosenrate bei der konservativen Therapie
dislozierter oder unstabiler Frakturtypen festgestellt.
Die Gipsruhigstellung bleibt die Domäne und eine ef-
fektive Behandlung bei nichtdislozierten Frakturen der
Taille und des distalen Poles. Es wird bei undislozierten
Frakturen, die früh diagnostiziert und ruhiggestellt wer-
den, über Durchbauungsraten von mehr als 95 % berichtet
(32, 33). Voraussetzung dafür ist die Feststellung, dass die
Frakturen wirklich undisloziert sind und somit nicht die
inadäquate Ruhigstellung einer instabilen Fraktur einge-
leitet wird.
Der operativen Behandlung von stabilen bzw. undis-
lozierten Frakturen wird mittlerweile ebenfalls Bedeu-
tung beigemessen. Ziel ist hier eine stabile Osteosynthese
zu garantieren, welche die schnellere Mobilisierung und
Rückkehr zur vollen Aktivität erlaubt. Jedoch wurde wie
bereits erwähnt im Rahmen einer Studie mit 2-jährigem
Follow-up nachgewiesen, dass der endgültige Bewe-
gungsumfang und die endgültige Griffkraft bei entspre-
chenden Gruppen mit Gipsruhigstellung und perkutaner
Osteosynthese ähnlich waren (24).
Die offene Reposition und innere Stabilisierung dis-
lozierter Kahnbeinfrakturen mittels durchbohrter Kom-
pressionsschrauben wird in vielen Studien als effektives
Verfahren bestätigt, die Durchbauungsraten betragen
mehr als 90 % (25). Palmare und dorsale Zugänge werden
erfolgreich angewandt. Bei beiden Zugängen ist wahr-
scheinlich die exakte Reposition und ausreichende Kom-
pression der Fragmente durch das Platzieren der Schrau-
be der wichtigste Faktor.
Bei Frakturen des proximalen Poles sind aufgrund der
prekären retrograden Blutversorgung dieses Anteils des
Knochens Probleme bei der knöchernen Konsolidierung
bekannt. Die Pseudarthrosenbildung bei ⅓ der Fälle trotz
einer Ruhigstellungszeit von bis zu 6 Monaten sind für
den Chirurgen unbefriedigend (34, 35). Daher besteht die
zunehmende Tendenz eine primäre Schraubenosteosyn-
these über einen dorsalen Zugang durchzuführen. Eine
Serie von 17 Patienten mit instabiler frischer Fraktur
des proximalen Poles, welche primär durch operative Sta-
bilisierung behandelt wurde, zeigte eine Durchbauungs-
rate von 100 % bei einer durchschnittlichen Konsolidie-
rungszeit von 10 Wochen (25). Obwohl dies nur eine
kleine Studie ist, zeigen auch andere Autoren vielverspre-
chende Ergebnisse im Vergleich zur konservativen Thera-
pie.

Weitere Frakturen der Handwurzel
Da die Kahnbeinfraktur die häufigste Fraktur des Karpus
darstellt und eine Neigung zur schlechten Heilung zeigt,
wird dieser Fraktur verdientermaßen die meiste Auf-
merksamkeit bei der Diskussion dieses Themas ge-
schenkt. Treten andere Frakturen des Karpus auf, ge-
schieht dies oft in Zusammenhang mit einer perilunären
Verletzung unter Mitbeteiligung des großen Bogens, wie
dies bereits zuvor in dem Abschnitt über die karpale In-
stabilität innerhalb dieses Kapitels angeführt wurde. Es
treten jedoch auch andere isolierte Frakturen im Bereich
des Karpus auf und können ausgesprochen störend sein.
Genau wie das Kahnbein sind diese Knochen weitgehend
von Knorpel bedeckt und haben eine eingeschränkte
Blutversorgung. Zusätzlich können die ungewohnte
Form dieser Knochen sowie eine unregelmäßige Anord-
nung der Frakturmuster die Diagnostik mittels konven-
tionellen Röntgenbildern erschweren. Vermutet man eine
derartige Verletzung, wird eine Computertomografie zur
exakten Beurteilung benötigt.
Frakturen des Os triquetrum treten gewöhnlich in
Form einer Avulsionsverletzung der Kapsel im Bereich
der dorsalen Kante auf. Kleinere dorsale Absprengungen
werden üblicherweise mittels 4- bis 6-wöchiger Gips-
ruhigstellung adäquat behandelt. Größere Absprengun-
gen verursachen einen signifikanten Grad karpaler Insta-
bilität, da die Ansätze des dorsalen radiokarpalen und
dorsalen interkarpalen Bandes insuffizient werden. Eine
isolierte Ruptur des LT-Bandes bedingt keine VISI-Defor-
mität (Volar Intercalated Segment Instability), ist diese
jedoch kombiniert mit einer dorsalen kapsulären Avulsi-
on, kann eine VISI-Stellung vorliegen und dadurch eine
chirurgische Therapie notwendig werden.
Gering dislozierte Frakturen des Korpus des Os trique-
trum, die durch dorsale oder ulnare Krafteinwirkung her-
vorgerufen wurden, heilen üblicherweise problemlos
durch Gipsruhigstellung aus. Wenn jedoch Korpusfraktu-
ren des Os triquetrum im Rahmen einer Verletzung des
großen Bogens bei einer perilunären Verletzung auftre-
ten, wird die operative Stabilisierung mittels Kirschner-
Drähten oder Kompressionsschrauben empfohlen.
Frakturen des Os trapezium treten gewöhnlich auf,
wenn eine Belastung auf das Gelenk über die Basis des
Metakarpale I einwirkt. Dies kann zu einer Vielzahl von
Frakturmustern führen, welche eine vertikale Spaltung,
Horizontalbrüche, Trümmerbrüche und Brüche der ante-
rioren Kante (einschließlich des Ursprunges des querver-
laufenden karpalen Bandes) einschließen (36). Abhängig
vom Grad der Dislokation des Knochens und der Gelenk-
oberfläche heilen die meisten dieser Frakturen im Verlauf
einer 4- bis 6-wöchigen Gipsruhigstellung. Große Gelenk-
stufen oder Absprengungen können die Stabilisierung
mittels 1,5- oder 2,0-mm-Schrauben erforderlich ma-
chen. Begleitende Frakturen der Basis des Metakarpale I
können eine außerordentliche axiale Instabilität bedin-
gen, auch hier wird die operative Stabilisierung empfoh-
Weitere Frakturen der Handwurzel 443
len. Trümmerbrüche werden am besten mittels Distrak-
tion und Fixation über das Metakarpale I behandelt. Be-
sonders die Transfixation des Metakarpale I zum Meta-
karpale II mittels Kirschner-Drähten, wobei die Distrakti-
on beibehalten wird, kann die Konsolidierung von Trüm-
merfrakturen des Os trapezium ohne Kollaps desselben
ermöglichen. Manche Brüche der anteriomedialen Kante,
welche durch Avulsion des transversalen karpalen Ban-
des als Folge von Stauchungsverletzungen verursacht
werden, können als Pseudarthrose ausheilen und somit
die Exzision notwendig machen.
Es gibt 2 Haupttypen von Frakturen des Os hamatum:
Frakturen des Hamulus und des Korpus. Hamulusfraktu-
ren entstehen üblicherweise bei einem direkten Schlag
(z. B. Auftreffen auf hartem Untergrund im Rahmen
eines Golfschwungs) oder aus mehrfachen Kontusionen
(Tennis, Baseball). Sie treten ebenso als Folge direkter
karpaler Stauchungsverletzungen auf, wobei das querver-
laufende karpale Band an seinem Ansatz abreißt. Der Pa-
tient zeigt im Rahmen der Palpation eine lokalisierte
Schmerzempfindlichkeit im Bereich der Handfläche
über dem Hamulus. Schmerzen bei der Bewegung der
Beugesehnen des Kleinfingers können ebenfalls bemerkt
werden. Die Nachbarschaft zum ulnaren neurovaskulären
Bündel kann zu einem Taubheitsgefühl im Bereich des
palmaren Versorgungsgebiets des N. ulnaris führen. Bei
unbehandelten Hamulusfrakturen können dauerhafte
palmare Schmerzen, eine Schwächung der Greiffunktion
und Rupturen der Beugesehnen des Klein- und Ringfin-
gers auftreten. Die Diagnostik mittels konventionellem
Röntgenbild ist schwierig, die Computertomografie wird
empfohlen.
Undislozierte Hamulusfrakturen werden mittels Gips-
ruhigstellung behandelt. Die Taille des Hamulus stellt die
Wasserscheide der Gefäßversorgung dar und ist die Re-
gion, die das höchste Risiko für die Entwicklung einer
Pseudarthrose aufweist. Sollte eine Pseudarthrose vorlie-
gen (Anzeichen dafür sind chronische Schmerzen und
sklerotische Frakturränder im CT), wird die Exzision des
Fragments über einen palmaren Zugang empfohlen (37).
Frakturen des Corpus des Os hamatum können Teil
einer Luxation des Karpus, Folge eines direkt von ulnar
einwirkenden Schlages, einer Stauchungsverletzung oder
einer axialen Krafteinwirkung über das Metakarpale V im
Rahmen eines Faustschlags sein. Gering oder nicht dis-
lozierte Frakturen werden mittels Gipsruhigstellung mit
oder ohne Einschluss der beiden ulnaren metakarpopha-
langealen Gelenke behandelt. Stärker dislozierte Frag-
mente können die offene Reposition und interne Stabili-
sierung notwendig machen. Findet sich ein großes dorsal
disloziertes Fragment als Folge einer Luxation des 4. oder
5. Karpometakarpalgelenks, wird das Gelenk durch axia-
len Zug reponiert. Abhängig von der Größe erfordert das
Fragment des Os hamatum die Stabilisierung mittels
Draht oder Schraube, um einer erneuten Luxation des 17
CMC-Gelenks vorzubeugen. Indem die Basis der instabi-
len Metakarpalia an die benachbarte stabile Basis des
 444 17 Frakturen und Luxationen der Handwurzel
Metakarpale III transfixiert wird, kann die Luxationsten-
denz reduziert werden.
Frakturen des Os lunatum ohne eindeutig vorliegendes
Trauma sollten kritisch betrachtet werden. Eine Ursache
dafür kann die idiopathische avaskuläre Nekrose (Morbus
Kienböck) sein. Diese wird wahrscheinlich nicht auf Maß-
nahmen ansprechen, die im Rahmen der Behandlung
einer Fraktur eines gesunden vaskularisierten Knochens
vorgenommen werden. Obwohl das Os lunatum im Re-
gelfall eine großzügige Blutversorgung von palmar und
dorsal erhält, findet man bei 20 % der Patienten nur eine
palmare versorgende Arterie (38). Frakturen im Bereich
dieser Region mit marginaler Blutversorgung sind gefähr-
det für die Ausbildung einer Pseudarthrose und nachfol-
gendem Kollaps des Knochens.
Basierend auf der Blutversorgung und der Lokalisation
der Fraktur innerhalb des Knochens werden 5 Typen von
Frakturen des Os lunatum beschrieben (39). Es steht fest,
dass jede dislozierte Fraktur durch den Korpus des Os
lunatum die operative Stabilisierung mittels Drähten
oder Schrauben notwendig macht. Schmale osteochon-
drale Frakturen der proximalen Gelenkfläche sind oft so
klein, dass sie mittels temporärer Immobilisierung be-
handelt werden können. Verbleiben dauerhafte Be-
schwerden, kann die Resektion des instabilen Fragments
diese verbessern.
Frakturen des Os capitatum entstehen gewöhnlich
durch Einwirken einer extremen Kraft auf den Karpus
bei Hyperextension und können alleine oder als Kom-
ponente einer perilunären Luxationsfraktur auftreten.
Liegt ein derartiger Verletzungsmechanismus vor, sind
begleitend Frakturen des Os scaphoideum relativ häufig
und sollten immer mittels adäquater Bildgebung aus-
geschlossen werden. Ebenso kann, falls eine Fraktur im
Inhalt der DVDs
Video 17-1 (DVD 2) Reposition einer perilunären Luxation.
Dieses Video einer 6 Wochen alten Lunatumluxation zeigt
die chirurgische Behandlung dieser Verletzung. Eine exakte
Reposition ist erforderlich, was in diesem Fall einen kom-
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Bereich der Taille des Os scaphoideum die vorherrschen-
de Verletzung darstellt, eine unerkannte Fraktur des Os
capitatum vorliegen. Undislozierte Frakturen des Os capi-
tatum können in der konventionellen Bildgebung über-
sehen werden und eventuell nur mittels CT oder MRT
diagnostiziert werden.
Der proximale Anteil des Os capitatum liegt intraarti-
kulär und weist keine unabhängige Blutversorgung auf
(40). Demzufolge unterbrechen querverlaufende Fraktu-
ren durch die Taille des Knochens die Blutversorgung
dieses Anteils bei jeglicher Dislokation. Als Folge können
sich schmerzhafte Pseudarthrosen bei anscheinend
harmlosen, gering dislozierten Frakturen entwickeln.
Kernpunkt der Behandlung dislozierter Frakturen ist die
offene Reposition und Stabilisierung. Sollte eine avasku-
läre Nekrose im konventionellen Röntgenbild oder Kern-
spintomogramm vorliegen, muss eine Knochentransplan-
tation in Erwägung gezogen werden.
Frakturen des Os trapezoideum sind die seltensten
aller isolierten karpalen Frakturen und entstehen übli-
cherweise durch eine axiale Belastung, welche über das
Metakarpale II einwirkt. Einfache Infraktionen des Kno-
chens können mittels Gipsruhigstellung behandelt wer-
den. Jegliche Dislokation oder Proximalisierung des Me-
takarpale II machen die operative Behandlung notwen-
dig. Vor allem größere Frakturen durch den Korpus erfor-
dern eine Stabilisierung mittels 1,5- oder 2,0-mm-
Schrauben. Liegt eine Trümmerzone vor, wird die Ten-
denz zur Verkürzung über axial einwirkende Kräfte
durch longitudinale Distraktion des Metakarpale II und
nachfolgendes Transfixieren desselben an die Basis des
Metakarpale III aufgehoben. Entsteht als Folge der Fraktur
ein Kollaps bzw. eine Arthrose, kann die Arthrodese des
trapezoideometakarpalen Gelenks indiziert sein.
binierten palmaren und dorsalen Zugang erfordert. Die
Stabilisierung wird durch temporäre Kirschner-Draht-Fixati-
on sowie Rekonstruktion des Lig. scapholunatum gewähr-
leistet.
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17
 446 18 Luxationen und Frakturen der Hand
18 18 Luxationen und Frakturen der Hand
J. P. Higgins, T. J. Graham
Übersetzer: M. W. Knöferl
Frakturen der Röhrenknochen der Hand sind relativ häu-
fig, da die Hand und die obere Extremität bei fast allen
Aktivitäten des täglichen Lebens eingesetzt wird. Im All-
gemeinen kann die Mehrzahl dieser Frakturen durch ge-
schlossene Methoden behandelt werden. Es gibt jedoch
gewisse Untergruppen von Handfrakturen sowie spezia-
lisierte operative Techniken, die in Betracht gezogen wer-
den sollten, um die Ergebnisse zu optimieren.
Komplexe Handfrakturen stellen intellektuelle und
technische Herausforderungen dar, die sich von solchen
Verletzungen unterscheiden, in denen konventionelle ge-
schlossene Methoden der Frakturbehandlung adäquat
sind. Wegen der hohen funktionellen Anforderungen
der Hand können bereits geringe Einschränkungen der
Beweglichkeit in großen funktionellen Defiziten münden.
Die akrale Lokalisation der Hand bedingt, dass die
Quetschverletzung als Unfallmechanismus häufig ist.
Die Hand hat eine komplexe Skelettstruktur, kleine
Muskeln, sie enthält neurovaskuläre Strukturen und
einen nur gering verschieblichen Weichteilmantel. Aus
diesem Grund sind beim Management der Handfrakturen
die Weichteildeckung, Nervenkompressionen, das Kom-
partmentsyndrom und die Fingerperfusion wichtige Fak-
toren in der Beurteilung des Verletzungsausmaßes.
Schließlich können aufgrund der Komplexität und dem
engen Zusammenspiel der Sehnen und knöchernen
Strukturen trotz optimaler Frakturreposition, Fixation
und Knochenheilung schlechte Resultate entstehen.
Dieses Kapitel beschäftigt sich mit der operativen Be-
handlung von Frakturen der kleinen Röhrenknochen dis-
tal des Karpus, den Metakarpalia, den Phalangen sowie
der Luxationen ihrer verbindenden Gelenke. Bei der Be-
handlung dieser Verletzungen muss beachtet werden,
dass es keine absoluten Indikationen für ein offenes Vor-
gehen bzw. für eine spezielle Methode der Frakturfixati-
on gibt. Die individuellen Voraussetzungen des Patienten
und die Frakturmorphologie sollten im Einzelfall betrach-
tet werden. Gute Ergebnisse können erreicht werden,
wenn die Behandlungsmethode der jeweiligen klinischen
Situation angepasst ist, der Operateur mit den tech-
nischen Aspekten des Eingriffs vertraut ist und die Nach-
behandlung entsprechend gestaltet.
Die Algorithmen der Indikationsstellung sowie tech-
nische Empfehlungen sind im Folgenden für verschiede-
ne Frakturen oder Luxationen aufgeführt. Diese beinhal-
ten:
■ offene Frakturen;
■ kombinierte Verletzungen, also von Knochen, Sehnen,
Nerven, Gefäßen sowie Weichteilen;
■ Frakturen, die geschlossen nicht reponiert werden
können;
■ gelenknahe oder intraartikuläre Frakturen;
■ multiple benachbarte Frakturen;
■ Frakturen des metadiaphysären Übergangs;
■ Frakturen mit Rotationsdeformität, vor allem Spiral-
frakturen.
Die spezifischen Überlegungen und Indikationen für die
operative Behandlung dieser Frakturen werden von distal
nach proximal dargestellt.
Frakturen der Endphalanx
Für dieses Kapitel wurden 3 Frakturen der Endphalanx
ausgewählt:
■ extraartikuläre Frakturen,
■ knöcherne Abrisse der Strecksehne,
■ knöcherne Abrisse der Beugesehne.
Die Behandlung dieser 3 Verletzungsmuster wird in die-
sem Abschnitt diskutiert.
Extraartikuläre Frakturen der Endphalanx treten häu-
fig als Folge einer Quetschverletzung auf, die in einer
Nagelkranzfraktur oder Fraktur in Schaftmitte resultiert.
Da der Weichteilschaden und die Frakturmorphologie ge-
genseitig die Behandlung beeinflussen, müssen beide
exakt eingeschätzt oder beurteilt werden. Insbesondere
die enge Beziehung der Nagelkomponenten und der dis-
talen Phalanx sollte hierbei berücksichtigt werden.
Verletzungen des distalen Interphalangealgelenks sind
entweder Ausläufer einer mehrfragmentären Schaftfrak-
tur oder Frakturen mit einem begleitenden Ausriss der
Beuge- oder der Strecksehne (Abb. 18.1). Ein Abriss der
Sehne des M. flexor digitorum profundus (FDP-Sehne)
kann auftreten, wenn eine kräftige Extension gegen ein
flektiertes DIP-Gelenk stattfindet. Die Mehrzahl der knö-
chernen Sehnenausrisse tritt auf, wenn ein extendierter
Finger durch eine axiale Krafteinwirkung abrupt flektiert
wird. Diese Zusammenhänge zwischen Unfallmechanis-
mus und Frakturmorphologie finden sich häufig, jedoch
kann auch eine Hyperextension und Impaktion zu einer
Fraktur an der Endphalanxbasis mit Gelenkbeteiligung
und einer palmaren Subluxation der Endphalanx führen.

Abb. 18.1 A.–p. und laterale Ansicht einer intraartikulären
Endphalanxtrümmerfraktur. Die Beugestellung des palmaren
Fragments weist auf den intakten Ansatz der Sehne des M.
flexor digitorum profundus hin.
Konservative Behandlung
Extraartikuläre Frakturen der Endphalanx
Extraartikuläre Quetschverletzungen der distalen Pha-
lanx führen häufig zu mehrfragmentären Nagelkranzfrak-
turen mit sehr kleinen Fragmenten. Begleitende Verlet-
zungen des Nagelbetts erfordern häufig eine operative
Therapie, da sie somit offene Frakturen darstellen und
eine inadäquate Adaptation des Nagelbetts zu Nagel-
wachstumsstörungen führen kann.
Offene Frakturen mit Fragmenten, die das Nagelbett
penetrieren, können evtl. nur durch Spülung, Débride-
ment, Reposition und Retention behandelt werden. Eine
gut reponierte, mehrfragmentäre Nagelkranzfraktur oder
Fraktur in Schaftmitte ist häufig durch eine adäquate
Weichteilversorgung durch den Weichteilmantel zu reti-
nieren und anschließend zu immobilisieren. Wenn die
Frakturmorphologie eine Fixation zulässt, können longi-
tudinale Kirschner-Drähte verwendet werden, um einige
Fragmente zu stabilisieren und somit ein solides Lager für
die Nagelbettrekonstruktion zu liefern. Versprengte An-
teile des Weichteilmantels bzw. des Nagelbetts sollten
aus der frakturierten Phalanx entfernt werden. Für die
ersten Tage ist die Ruhigstellung in einer 4-Finger-Schie-
ne sinnvoll, später können kleinere, das Endgelenk in
Streckung fixierende Schienen verwendet werden, ggf.
unter Freigabe des proximalen Interphalangealgelenks.
Frakturen der Endphalanx 447
Knöcherne Strecksehnenabrisse
Knöcherne Strecksehnenabrisse können häufig konser- 18
vativ durch Ruhigstellung behandelt werden. Relative In-
dikationen für eine operative Therapie der knöchernen
Strecksehnenabrisse wurden beschrieben und berück-
sichtigen den Anteil der beteiligten Gelenkfläche, eine
Subluxation des Endgelenks oder den Einfluss der Kon-
tinuitätsunterbrechung des Streckapparats auf die Finger-
stellung (z. B. Entwicklung einer Schwanenhalsdefor-
mität; 1–3).
Ein wichtiger Faktor beim Management der knöcher-
nen Strecksehnenabrisse ist die Stabilität des Endgelenks.
Ist die Endphalanx trotz Ruhigstellung in einer Extensi-
onsschiene nach palmar subluxiert, kann die operative
Fixation des Fragments, an dem die Strecksehne inseriert,
indiziert sein. Wenn keine Subluxation vorliegt, kann der
knöcherne Strecksehnenabriss mit 6- bis 8-wöchiger Ru-
higstellung in Neutralstellung des Endgelenks behandelt
werden.
Intraartikuläre Frakturen der Endphalanx:
Ausriss der Sehne des M. flexor digitorum
profundus
Ausrissverletzungen der FDP-Sehne, mit oder ohne Be-
gleitfrakturen, stellen aufgrund der zu erwartenden
schlechten Fingerfunktion bei konservativer Behandlung
eine Operationsindikation dar. Die konservative Behand-
lung dieser Verletzung spielt keine Rolle, ausgenommen
bei Patienten, die keine ausreichende Compliance für eine
entsprechende Nachbehandlung haben oder bei denen
die Operationsrisiken die Vorteile überwiegen.
Operative Therapie
Extraartikuläre Frakturen der Endphalanx
Operative Anatomie
Der Ansatz der Strecksehne findet sich dorsal an der Epi-
physe der Endphalanx. Die Nagelmatrix liegt unmittelbar
distal dieses Ansatzes. Die palmare Platte inseriert an der
Epiphyse und an der proximalen Metaphyse der Endpha-
lanx, die FDP-Sehne inseriert im metaphysären Bereich.
Operative Technik
Bei allen Frakturen der Endphalanx sollte das Nagelbett
mitberücksichtigt werden. Falls eine Verletzung des Na-
gelbetts vermutet wird, sollte der Nagel entfernt und das
Nagelbett versorgt werden. Falls keine Verletzung des
Nagelbetts vorliegt oder sich nur ein geringfügiges sub-
unguales Hämatom findet, kann der Nagel belassen wer-
den, um kleinere distale Frakturen mit zu stabilisieren.
 448 18 Luxationen und Frakturen der Hand
Bei Frakturen des Nagelkranzes, die disloziert sind und
eine ausreichende Größe aufweisen, kann eine Kirschner-
18 Draht-Stabilisierung erwogen werden. Obwohl die Ergeb-
nisse einer konservativen Therapie im Allgemeinen für
einfache Endphalanxfrakturen gut sind, kann die Fixation
bei komplexeren Verletzungen das Risiko einer Pseudar-
throse, einer Nageldeformität oder eines instabilen Nagel-
betts vermindern (4). Meist wird die Stabilisation durch
perkutanes Einbringen eines retrograden Kirschner-
Drahtes unter Durchleuchtungskontrolle erreicht. Oft ist
eine Stabilisation durch einen einzelnen Draht ausrei-
chend, wobei beachtet werden sollte, dass ein einzelner
Draht die Fragmente nicht rotationsstabil verbindet.
Daher sollte versucht werden, die Fragmente beim Ein-
bringen des Drahtes zu komprimieren, um somit den
Knochenkontakt und die Stabilität zu verbessern. Da
auch ein sekundäres Auseinanderweichen der Fragmente
entlang des Drahtes möglich ist, sollte, falls möglich, ein
zweiter, nicht paralleler Draht eingebracht werden.
Tipps und Tricks
■ Diese Frakturen heilen langsam, daher sollte die Fi-
xation für 6 – 8 Wochen belassen werden. Aufgrund
von drahtassoziierten Problemen ist jedoch häufig
eine vorzeitige Metallentfernung notwendig.
■ Trotz der exponierten Lokalisation hat die Kirschner-
Draht-Versorgung ein relativ geringes Risiko einer
Infektion. Dennoch haben die Kirschner-Drähte ein
Lockerungsrisiko durch mangelnde Ruhigstellung
oder wiederholtes Mikrotrauma. Um das Risiko der
Drahtwanderung zu minimieren, kann der Kirschner-
Draht durch das extendierte DIP eingebracht wer-
den. Hierdurch wird eine größere Stabilität erreicht
und die knöcherne Heilung begünstigt. Das Risiko
der Einsteifung des DIP-Gelenks ist zu bedenken,
hat jedoch in unserer Erfahrung mit dieser Technik
keine größere Rolle gespielt.
■ Das Einbringen des längs verlaufenden Kirschner-
Drahts ist technisch anspruchsvoller als es erschei-
nen mag, da der Markraum relativ weit dorsal im
Finger verläuft. Daher sollte der Kirschner-Draht
knapp palmar der Nagelmatrix im Zentrum des Hy-
ponychiums eingebracht werden. Da mehrfache
Versuche die Stabilität der Fragmente beeinträchti-
gen können, sollte der Eingriff unter Durchleuch-
tungskontrolle erfolgen.
Intraartikuläre Endphalanxfrakturen: Ausriss
der Sehne des M. flexor digitorum profundus
Die FDP-Sehne kann im Bereich ihrer Insertion entweder
mit oder ohne eine begleitende Fraktur reißen. Diese Ver-
letzung tritt am häufigsten am 3. Finger auf, wurde aber
an allen Fingern beschrieben. Leddy u. Packer beschrie-
ben ein Klassifikationssystem (5):
■ Typ-I-Verletzungen sind nichtknöcherne Ausrisse der
FDP-Sehne mit Retraktion der Sehne in die Hohlhand.
■ Typ-II-Verletzungen beschreiben Ausrisse mit einem
kleinen Fragment, das bis zum PIP-Gelenk retrahiert
wird, wo die A3-Ringbandfasern das Fragment an
einer weiteren Passage nach proximal durch die Seh-
nenscheide hindern.
■ Typ-III-Ausrisse sind weniger häufig, aufgrund der
Fragmentgröße ist eine Retraktion nur bis zum A4-
Ringband knapp proximal des DIP-Gelenks möglich.
All diese Verletzungen stellen aufgrund des vorhersag-
baren Verlusts der aktiven Endgelenksflexion eine Ope-
rationsindikation dar. Aufgrund der Sehnenbiologie und
des Risikos einer muskulotendinösen Verkürzung sollte
der Zeitpunkt der operativen Therapie sorgfältig gewählt
werden.
Typ-I-Ausrisse sollten möglichst frühzeitig angegangen
werden. Retrahierte Sehnen weisen eine komplette Rup-
tur der dorsalen Vinculae und ihrer Blutversorgung auf.
Die Versorgung sollte daher zwischen 7 und 10 Tage nach
dem Unfall erfolgen, um eine Degeneration und Kontrak-
tion des Sehnenstumpfs zu vermeiden. Typ-II- und Typ-
III-Verletzungen können später versorgt werden, wenn
auch die Versorgung zwischen ca. 7 und 10 Tage nach
dem Trauma am einfachsten sein dürfte. Mehrere Über-
legungen sprechen für ein frühes operatives Vorgehen.
Obwohl die Lokalisation des Fragments radiologisch fest-
gestellt werden kann, könnte eine Diskontinuität der
Sehne am Übergang zwischen Fragment und Sehne auf-
getreten sein. Das Fragment kann somit am Finger ver-
bleiben, während die Sehne in die Hohlhand retrahiert
ist. Auch wenn dies eher selten auftreten dürfte, spricht
diese Möglichkeit doch für die Dringlichkeit der Versor-
gung wie bei einer Typ-I-Verletzung. Die Vorteile einer
sekundären Versorgung wie der Rückgang der Schwel-
lung oder die präoperative Verbesserung der passiven
Gelenkbeweglichkeit sind schwer zu erreichen, wenn
ein Fragment am Finger im Bereich der Sehnenscheide
vorliegt.
Operative Technik
Der Zugang erfolgt über mittaxiale oder palmare Zick-
zackinzision. Es sollte darauf geachtet werden, die Trau-
matisierung der Sehnenscheide und ihrer Inhalte zu mi-
nimieren. Bei einer Typ-I-Läsion wird eine Inzision in der
Hohlhand über dem A1-Ringband gesetzt und eine Sonde
von distal nach proximal durch die Sehnenscheide einge-
bracht. Die retrahierte Sehne wird aufgesucht, eine wei-
ter proximale Dislokation der Sehne sollte durch den
Muskelursprung der Lumbrikales verhindert werden.
Falls möglich, wird die Sehne über die Sonde nach distal
durch die intakte Sehnenscheide gezogen. Ein Periostlap-
pen wird an der Stelle des knöchernen Ausrisses gehoben,
die Kortikalis wird angefrischt, um die Integration des

abgerissenen Stumpfs zu verbessern. Durch vorgebohrte
Löcher kann die Sehne mit doppelt armierten Monofila-
mentfäden an der Ausrissstelle durch den Nagel auf Höhe
der Lunula befestigt werden; geknüpft wird der Faden
über einen Knopf im Sinne einer Auszugsnaht. Der Pe-
riostlappen kann an die Sehne adaptiert werden, um die
Stabilität zu erhöhen. Nach etwa 4 Wochen können der
Faden und der Knopf entfernt werden. Weiter verbreitet
als diese Technik ist die Verwendung eines Knochen-
ankers, der an der Ausrissstelle eingebracht wird. So
kann auf einen außen liegenden Knopf verzichtet wer-
den. Zudem erlaubt diese Fixation eine dauerhafte Unter-
stützung während des Heilungsprozesses. Die Anker
müssen schräg eingebracht werden, um einen guten
Halt zu erreichen und um nicht die Gegenkortikalis
bzw. das Nagelbett zu beeinträchtigen.
Typ-II-Verletzungen weisen häufig sehr kleine Frag-
mente auf und können ähnlich wie die Typ-I-Verletzun-
gen behandelt werden. Entweder wird das kleine Frag-
ment reseziert oder mit den Nähten am Übergang Sehne/
Knochen gefasst. Durch die Durchzugsnaht oder den Kno-
chenanker können die Fragmente sehr gut fixiert werden.
Typ-III-Frakturen weisen ausreichend große Fragmente
auf, um eine Fixation mit Kirschner-Drähten zu ermögli-
chen. Hierbei sollte auf eine korrekte Reposition der Ge-
lenkfläche geachtet werden. Diese Fragmente können
den Großteil der Gelenkfläche beinhalten und somit zu
einer Instabilität am Endgelenk führen. Aus diesem
Grund ist für gewöhnlich eine Transfixation des DIP-Ge-
lenks in Extension notwendig.
Knöcherne Abrisse der Strecksehne
Der Großteil der knöchernen Strecksehnenabrisse kann
konservativ behandelt werden. Diese Frakturen können
ähnlich wie die nichtknöchernen Strecksehnenabrisse
durch Ruhigstellung in Streckung des Endgelenks behan-
delt werden (Stack-Schiene). Auch wenn die kleinen Frag-
mente radiologisch nicht gut reponiert erscheinen, kann
sich die Gelenkfläche des Endgelenks remodellieren und
eine adäquate Extension im DIP resultieren.
Gelegentlich kann die Kombination eines knöchernen
Strecksehnenabrisses mit der Verletzung weiterer Struk-
turen wie den Kollateralbändern zu einer palmaren Sub-
luxation der Endphalanx führen. In diesen Fällen besteht
eine Operationsindikation. Es bestehen 2 Optionen für
die Behandlung des subluxierten Endgelenks: die ge-
schlossene Drahtfixation oder eine offene Rekonstrukti-
on, in der Regel in Verbindung mit einer Transfixation des
Endgelenks.
Aufgrund der geringen Weichteildeckung und der
Möglichkeit von Nageldeformitäten bzw. Sensibilitätsstö-
rungen bevorzugen wir, zunächst den Versuch einer ge-
schlossenen Behandlung zu unternehmen. Das Ziel, das
Endgelenk zu reponieren, sollte beim Versuch, die Fraktur
zu reponieren, nicht außer Acht gelassen werden. Es ist
Frakturen der Endphalanx 449
daher sinnvoll, sowohl eine Reposition der Fraktur als
auch die Reposition des Gelenks anzustreben.
Eine innovative Methode, um diese beiden Ziele zu er- 18
reichen, ist eine Technik unter Verwendung von 2 Dräh-
ten, die darauf beruht, dass das dorsale Kantenfragment
indirekt mit einem Draht reponiert wird und die Stellung
des Endgelenks durch einen längs verlaufenden Draht
gehalten wird (Abb. 18.2; 6).
Der Draht, der zur Reposition verwendet wird, wird
von dorsal transkutan in einem Winkel auf die dorsale
Mittelphalanx eingebracht. Seine Spitze durchdringt das
Ende der Strecksehne und wird auf der dorsalen Mittel-
phalanxkondyle in der Nähe der Gelenkfläche aufgelegt.
Die Spitze liegt somit palmar des Kantenfragments. Der
Draht wird dann nach distal gekippt, um das Fragment zu
reponieren, anschließend wird der Draht in den Kopf der
Mittelphalanx vorgetrieben. Wenn die Fraktur nun repo-
niert ist, wird das Endgelenk in korrekter Stellung durch
einen längs verlaufenden Draht transfixiert.
Wir haben die Erfahrung gemacht, dass eine Zugver-
bindung zwischen den beiden Drähten entweder durch
einen Gummi oder ein entsprechendes Umbiegen der
Drähte die Stabilität der Konstruktion verbessert. Der
große Vorteil dieses Manövers ist die Möglichkeit einer
adäquaten Frakturreposition und Stabilisation durch eine
geschlossene Methode, wodurch eine weitere Beeinträch-
tigung des kleinen dorsalen Fragments durch die Instru-
mentierung verhindert wird.
Bei komplexen Frakturen können die geschlossenen
oder perkutanen Techniken möglicherweise nicht das ge-
wünschte Ergebnis liefern. In dem kleinen Teil der End-
gelenksfrakturen, in denen die geschlossenen Methoden
versagen bzw. die palmare Dislokation nicht behoben
werden kann, sollte ein offenes Vorgehen erwogen wer-
den. Über einen Y-förmigen Zugang zum Endgelenk kön-
nen Weichteile oder Fragmente entfernt werden, welche
die Reposition der Fraktur bzw. des Gelenks verhindern.
Mehrfache Versuche der Fixation sollten vermieden wer-
den, da dies zu einer weiteren Beeinträchtigung der klei-
nen Fragmente führen kann und gute Resultate somit
nicht erzielt werden können. Folgende Schritte sollten
vorsichtig durchgeführt werden, um möglichst gute Er-
gebnisse zu erzielen:
Ein Kirschner-Draht wird antegrad von der Gelenkflä-
che der Endphalanx palmar des Fragments nach distal
vorgetrieben, bis sein Ende knapp unter der Gelenkfläche
zu liegen kommt. Hierbei muss darauf geachtet werden,
dass der Draht nicht in der Fraktur zu liegen kommt und
so die Reposition behindert. Die Reposition des Frag-
ments erfolgt bei offener Flexion des Endgelenks, Exten-
sion des PIP und Hyperextension des Metakarpopha-
langeal(MCP)-Gelenks.
Ein zweiter Draht wird dann durch die Strecksehne
proximal des Fragments durch den Kopf der Mittelpha-
lanx in einem 45°-Winkel zur koronaren Ebene einge-
bracht. Dieser Draht verhindert eine Dislokation des Frag-
ments nach proximal. Dieser Draht sollte zusätzlich late-
 450 18 Luxationen und Frakturen der Hand
Steckapparat
18
P2
P3
palmare Subluxation
Aufrichtung des
Fragmentes
DIP
Repositions-
manöver
Abb. 18.2 Technik der Reposition und Stabilisierung einer dis-
lozierten dorsalen Endgliedbasisfraktur mit palmarer Subluxati-
on. Der dorsale Draht hebelt das am distalen Ende der Sehne
ral der Mittellinie zu liegen kommen, um die Passage des
longitudinal verlaufenden Transfixationsdrahts nach Re-
position der Fraktur und Extension des DIP-Gelenks zu
erlauben. Ein dritter Draht kann dann senkrecht zur Frak-
turebene durch das Fragment eingebracht werden, wenn
es groß genug ist, um diese zusätzliche Fixation zu erlau-
ben.
Auch andere Methoden können für die Fixation dieser
Fragmente eingesetzt werden, eingeschlossen Kirschner-
Draht-Fixationen ohne transfixierende Drähte, Zuggur-
tungstechniken oder Auszugsnähte. In allen Fällen ist
das Ziel, die terminale Strecksehne nicht zu kompromit-
tieren und das DIP-Gelenk zu reponieren. Es sollte
schließlich darauf geachtet werden, das DIP-Gelenk
nicht in extremer Überstreckung (> 20°) zu transfixieren.
Obwohl das DIP-Gelenk, das in Hyperextension ruhig ge-
stellt wird, in der Regel wieder eine gute Flexion erlangt,
neigen Endgelenke, die in dieser Position transfixiert wa-
ren, zu schlechten funktionellen Resultaten und zur Ein-
steifung. Alternativ kann auch eine Osteosynthese mit
einer Minischraube erfolgen.
B
A
axiale
Ausrichtung
Sicherung mit transartikulärem Pin
anhaftende Fragment in die korrekte Stellung. Die Endphalanx
wird reponiert und mit einem transartikulären Draht gesichert.
DIP = distales Interphalangealgelenk.
Extraartikuläre Frakturen der Grund-
und Mittelphalanx
Konservative Behandlung
Die Anatomie der Grund- und Mittelphalanx ist ähnlich.
Es handelt sich bei beiden um Röhrenknochen mit arti-
kulären Oberflächen an beiden Enden, wobei die distalen
eine annähernd identische bikondyläre Morphologie auf-
weisen. Die distalen Enden der Grund- und Mittelpha-
lanx weisen eine subkondyläre Fossa auf, in der die je-
weils distalen Phalangen bei Flexion zu liegen kommen.
Obwohl sich die proximalen Gelenkflächen unterschei-
den, sind beide konkav und durch eine aufgetriebene
metaphysäre Region unterstützt.
Es finden sich leichte Unterschiede in den Verhältnis-
sen zu den umgebenden Weichteilen, die bei der Beur-
teilung von Verletzungen dieser Knochen und der Thera-
pie berücksichtigt werden sollten. Die Kollateralbänder
stabilisieren sowohl das MCP- als auch das PIP-Gelenk.
Die proximalen Stabilisatoren haben sowohl epiphysäre
als auch metaphysäre Insertionen, während die Kollate-
ralbänder des PIP-Gelenks fast ausschließlich an der Epi-
physe verankert sind. Der Mittelzügel der Strecksehne
inseriert an der dorsalen Epiphyse der Mittelphalanx.
Die Grundphalanx hat keine Verbindung zu den Beuge-
sehnen, während die Sehne des M. flexor digitorum su-
 Extraartikuläre Frakturen der Grund- und Mittelphalanx 451

perficialis palmar über die zentralen 60 % der Mittelpha-

lanx inseriert.
Extraartikuläre Frakturen der Grund- und Mittelpha- 18
lanx können somit nach der Region unterschieden wer-
den, sie werden jedoch im Folgenden aufgrund der Ähn-
lichkeiten gemeinsam betrachtet.

Subkondyläre Frakturen
Subkondyläre Frakturen treten fast ausschließlich bei
Kindern auf, können jedoch auch bei Erwachsenen als
Sport- oder Arbeitsverletzungen beobachtet werden.
Auch wenn nichtdislozierte Frakturen geschlossen behan-
delt werden können, müssen diese Frakturen in der Regel
offen reponiert und osteosynthetisch versorgt werden.
Die dislozierte subkondyläre Fraktur ist meist nach dorsal
disloziert mit um etwa 90° rotierter Gelenkfläche, sodass
die Gelenkfläche des Köpfchens dorsal gerichtet zu liegen
kommt (Abb. 18.3).
Abb. 18.3 Subkapitale Fraktur der Mittelphalanx mit dorsalex-
Schaftfrakturen der Phalangen tendiertem distalen Gelenkfragment.

Schaftfrakturen der Phalangen können einfach (Transver-

salfraktur, Querfraktur oder Spiralfraktur) oder mehr-
fragmentär sein, mit oder ohne knöcherne Defekte.
Die Frakturen müssen hinsichtlich ihrer Reponibilität
und anschließenden Stabilität beurteilt werden. Nichtdis-
lozierte Frakturen können geschlossen behandelt werden,
wobei sorgfältig auf eine korrekte Torsion geachtet wer-
den sollte. Instabile Frakturen sollten engmaschig auf
eine sekundäre Dislokation hin beobachtet werden. Spi-
ralfrakturen werden nur selten konservativ behandelt
aufgrund ihrer Tendenz sich zu verkürzen und zu rotie-
ren. Transversale Frakturen in Schaftmitte, die geschlos-
sen reponiert werden, sollten ebenfalls engmaschig im
Verlauf kontrolliert werden, da sie im Verlauf zu einer
Abkippung neigen. Proximale Schaftfrakturen der Pha-
langen können aufgrund des Zuges der Interosseusmus-
kulatur dislozieren. Frakturen in Schaftmitte können
nach dorsal oder palmar abgekippt sein, abhängig vom
Unfallmechanismus und den Zugkräften der Beuge- bzw.
Strecksehnen.
Basisfrakturen der Grundphalanx können geschlossen
behandelt werden, wenn sie nicht disloziert sind bzw.
nach geschlossener Reposition stabil sind. Die Reposition
kann vorgenommen werden, indem das proximale Frag-
ment und das MCP-Gelenk zuerst flektiert werden, an-
schließend wird das distale Fragment flektiert, um die
Fraktur so zu reponieren. Das Repositionsergebnis muss
kritisch überprüft werden, da Torsionsfehler häufig und
schwer zu erfassen sind, wenn der betreffende Finger
nicht über den gesamten Bewegungsumfang durch-
bewegt werden kann. Bereits geringgradige Verkippun-
gen oder Verkürzungen können zu schlechten funktionel-
len Resultaten führen. Gut reponierte Frakturen werden
in der Sicherheitsposition (Intrinsic Plus, maximale Flexi-
on der MCP-Gelenke, Streckung der PIP-Gelenke) für 3 – 4
Wochen retiniert, bevor eine vorsichtige Bewegungsthe-
rapie, ggf. unter physiotherapeutischer Anleitung begon-
nen werden kann.
Operative Behandlung
Indikationen für die operative Therapie dieser Pha-
lanxfrakturen beinhalten offene Frakturen, die Unmög-
lichkeit der geschlossenen Reposition, instabile Fraktur-
formen (insbesondere Spiral-Querbrüche) und Torsions-
abweichungen.
Die Herausforderung hierbei ist eine sorgfältige Abwä-
gung der zu erreichenden Stabilität mit der Möglichkeit
der funktionellen Behandlung und die Auswahl eines ge-
eigneten Verfahrens in Abhängigkeit von der Fraktur-
form. Die operative Therapie dieser Frakturen wird im
Folgenden nach den Frakturformen dargestellt.
Transversale Schaftfrakturen
In der Regel werden für transversale Phalanxfrakturen
Kirschner-Drähte oder Platten verwendet. Einfache inter-
fragmentäre Schrauben sind aufgrund des Frakturver-
laufs nicht sinnvoll. Bei der Entscheidung, ob ein Kirsch-
ner-Draht oder eine Platte verwendet werden soll, ist zu
berücksichtigen, ob die Fraktur von einer stabilen Versor-
gung mit der Möglichkeit einer intensiveren Nach-
behandlung bzw. von einem Eingriff mit geringerer Inva-
sivität, also der Drahtversorgung profitiert.
Eine effektive Möglichkeit der geschlossenen Behand-
lung ist die Stabilisation durch retrograd eingebrachte
Kirschner-Drähte. 1 oder 2 Drähte werden hierzu von
der Phalanxköpfchenregion in retrograder Richtung über
 452 18 Luxationen und Frakturen der Hand
18
a b
die Frakturebene nach proximal vorgetrieben, um dort
den subchondralen Knochen oder die Gegenkortikalis
des proximalen Fragments zu fassen. Wenn 2 Drähte plat-
ziert werden können, resultiert eine rotationsstabile Ver-
sorgung. Um Bewegungseinschränkungen zu minimie-
ren, sollten die Drähte distal extraartikulär eingebracht
Tipps und Tricks
■ Bei der Technik der Kirschner-Draht-Versorgung über
den kollateralen Rezessus sollten 2 technische Tricks an-
gewendet werden. Die 2 Drähte sollen anfangs nur bis
zur Frakturebene eingebracht werden. Ein Draht kann
dann als Joystick verwendet werden, um die Reposition
unter Durchleuchtungskontrolle zu erreichen. Mit dem
zweiten Draht kann die Fraktur vorläufig fixiert werden.
Die Rotation muss nun vor dem Weitertreiben des zwei-
ten Drahtes eingestellt werden. Schwierigkeiten bei die-
ser Technik bereitet insbesondere das Einbringen der
Drähte im richtigen Winkel, um später korrekt im pro-
ximalen Fragment zu liegen. Daher sollte die Drahtplat-
zierung zuerst optimiert werden, um nicht ein bereits
erreichtes Repositionsergebnis im weiteren Verlauf
durch die Manipulation einzubüßen.
■ Eine zweite technische Überlegung betrifft das Weich-
teilmanagement. Die Drähte sollen in der Intrinsic-Plus-
Position eingebracht werden, also bei gestreckten Inter-
phalangealgelenken. Dadurch wird verhindert, dass die
transkutanen Drähte die Weichteile irritieren und me-
chanisch die Streckung des Interphalangealgelenks blo-
ckieren. Für extraartikuläre instabile Transversalfrakturen
der Grundgliedbasis, welche nicht durch eine Plattenos-
teosynthese versorgt werden, kann eine transartikuläre
Drahtversorgung verwendet werden. Mit dieser Methode
Abb. 18.4
a A.–p. und laterale An-
sicht einer extraartikulä-
ren Mittelphalanxfraktur
mit dorsaler Fehlstellung
im Bereich der Diaphyse.
b Die postoperativen Bil-
der zeigen die Kombina-
tion einer interfragmen-
tären und transartikulä-
ren Kirschner-Draht-
Osteosynthese.
werden. Die Kollateralbänder der Interphalangealgelenke
entspringen dorsal der Rotationsachse des Phalanxköpf-
chens. Der kollaterale Rezessus kann mit dem Kirschner-
Draht getastet werden und bietet eine Landmarke für die
Insertion der quer verlaufenden Drähte (Abb. 18.4).
resultiert sowohl eine Stabilität der Fraktur, als auch eine
innere Transfixation des MCP-Gelenks in Flexion mit ge-
streckten Kollateralbändern. Die von Belsky et al. be-
schriebene Technik ist einfacher als die Drahtversorgung
über den kollateralen Rezessus und vermeidet Weichteil-
manipulationen im Bereich des Mittelgelenks (Abb. 18.5;
7). Die Frakturen werden in Distraktion und Grund-
gelenksflexion reponiert. Ein Kirschner-Draht wird dann
durch den Kopf des Metakarpale in das Basisfragment
der gebeugten Grundphalanx bis zur Frakturlinie vor-
getrieben. Durch dieses Manöver wird das kleine pro-
ximale Fragment stabilisiert, und eine exakte Reposition
unter Bildwandlerkontrolle kann einfacher durchgeführt
werden.
■ Durch Distraktion und Flexion in der Frakturebene kann
die Reposition nun vorgenommen werden. Die Stabilisa-
tion erfolgt durch das weitere Vortreiben der Drähte in
den Markraum. Nachdem der erste Draht platziert ist,
muss die Fingertorsion sorgfältig überprüft werden.
Bevor der zweite Draht nach distal getrieben wird, kön-
nen Rotationskorrekturen vorgenommen werden
(Abb. 18.6). Der zweite Draht kann durch den Metakar-
palekopf oder alternativ durch die laterale Kortikalis der
Grundphalanx eingebracht werden. Die zweite Technik
ist für den Zeigefinger radial und den Kleinfinger ulnar
gut geeignet.
 Extraartikuläre Frakturen der Grund- und Mittelphalanx 453

Reposition der Fraktur

Abb. 18.5 Intramedulläre Schienung
in Grundgelenksflexion
(nach Eaton-Belsky) einer Basisfraktur der
Drahtverlauf durch das Grundphalanx. MCP = metakarpophalange- 18
Metakarpaleköpfchen al.

gestrecktes
MCP-Kollateralband

Draht

P1 Metakarpale

P1
Alternative
Eintrittstelle:
an der Grund-
phalanxbasis

Metakarpale

Abb. 18.6 Bei bestimm-

ten Frakturen der Grund-
phalanx kann die Kirsch-
ner-Draht-Osteosynthese
in der Technik nach
Eaton-Belsky mit 1 oder
2 Drähten angewendet
werden. Klinisches Bei-
spiel einer dislozierten
basisnahen Fraktur der
Grundphalanx, die mit
2 feinen Drähten, welche
die Fraktur in reponierter
Stellung stabilisieren, be-
handelt wurde.

ein prominentes Implantat mit entsprechendem Sehnen-

Spiralfrakturen
Nach unserer Erfahrung sind diese Frakturen am besten
durch interfragmentäre Schrauben zu behandeln
(Abb. 18.7). Hierdurch kann eine Stabilität erreicht wer-
den, die eine frühfunktionelle Behandlung erlaubt, ohne
kontakt verwenden zu müssen. Zu diesen häufig an der
Grundphalanx auftretenden Frakturen kann seitlich zu-
gegangen werden. Obwohl häufig eine Durchtrennung
der Strecksehne notwendig wird, bevorzugen wir eine
von mehreren Möglichkeiten des Strecksehnenhandlings,
das zu minimalen postoperativen Adhäsionen führt.
 454 18 Luxationen und Frakturen der Hand

Eine großzügige Exposition kann durch Exzision eines

der schräg verlaufenden Bänder der Streckhaube distal
18 des des MCP-Gelenks und lateral des Strecksehnenmittel-
zügels erreicht werden (Abb. 18.8). Die Exzision dieses
Dreiecks aus der Streckhaube verringert auch das Risiko
postoperativer Adhäsionen (8).
Als alternative Exposition kann der Chamay-Zugang
verwendet werden, wenn die Frakturlinie sich über die
gesamte Diaphyse erstreckt oder das PIP-Gelenk erreicht
(9). Bei dieser selten benötigten aber hilfreichen Technik,
wird der Streckapparat als distal gestieltes V inzidiert,
wobei die Basis des Sehnenlappens an der Mittelphalanx
belassen bleibt (Abb. 18.9).
Um gute Resultate bei der Versorgung der Frakturen zu
erreichen, ist auf eine sorgfältige Säuberung des Fraktur-
spalts und eine exakte Reposition, ggf. mit provisorischer
Abb. 18.7 Prä- und postoperatives Röntgenbild einer Schräg-
Drahtfixation Wert zu legen. Wie bei allen Anwendungen
fraktur der Grundphalanx, versorgt mit interfragmentären
Schrauben.
einer interfragmentären Schraubenfixation sollte auch

Hautinzision schräge Fasern der Extensorenhaube Abb. 18.8 Die Exposition der Grund-
phalanx mit geringer Schädigung des
Streckapparats kann durch dreiecksför-
mige Exzision der Lamina intertendinea
superficialis erreicht werden. Dies er-
möglicht den Zugang zum mittleren
lateralen Schaft der Grundphalanx.

laterales interossäres Band

Extensorhaube
Schnittrand des lateralen Bandes

Pl P2
P3

exzidiertes Dreieck
des laterales Bandes
der Steckerhaube

Abb. 18.9 Dorsaler Zugang nach Chamay

zur Grundphalanx und zum proximalen In-
terphalangealgelenk. Dieser Zugang erfolgt
über einen distal gestielten Lappen des
EDC Strecksehnenmittelzügels, welcher von der
Grundphalanx abgehoben wird, wobei der
Ansatz an der Mittelphalanx erhalten bleibt.
P3 Die Seitenzügel bleiben ebenfalls intakt.
P2 EDC = Sehne des M. extensor digitorum
Pl Anhebung des zentralen Extensorengewebes communis.
 Extraartikuläre Frakturen der Grund- und Mittelphalanx
a b
Abb. 18.10 Prä- und postoperative Röntgenbilder von Trüm-
merfrakturen der Grundphalanx, die mit Minikondylenplatten
stabilisiert wurden. Die Klinge kann sowohl proximal als auch
distal eingebracht werden, um die größere Trümmerzone zu
stabilisieren.
hier darauf geachtet werden, dass die Schrauben senk-
recht zur Frakturebene und in ausreichendem Abstand
zueinander eingebracht werden, um iatrogene Frakturen
zu vermeiden.
Mehrfragmentäre Schaftfrakturen der
Phalangen
Da diese Frakturen meist das Resultat höherenergetischer
Frakturmechanismen sind, liegt häufig ein Schaden der
Weichteile vor. Neben der Frakturform sollte somit auf
die Weichteile, Begleitverletzungen von Sehnen sowie
von neurovaskulären Strukturen geachtet werden. Die
funktionellen Resultate sind im Allgemeinen schlechter
als bei glatten Schaftfrakturen, die Fixation kann schwie-
riger sein. In Abhängigkeit von der Frakturform kann
auch hier durch eine perkutane Kirschner-Draht-Osteo-
synthese eine adäquate Stabilisation der Hauptfragmente
erreicht werden.
Falls bei einer mehrfragmentären Schaftfraktur eine
intakte Basis und ein intaktes Köpfchen vorliegen, kön-
nen Minikondylenplatten eingesetzt werden (Abb. 18.10).
Durch diese Technik kann eine stabile Versorgung er-
reicht und eine Verkürzung bzw. Torsion der Fraktur ver-
hindert werden. Für Grund- und Mittelgliedfrakturen
sollten entsprechende Miniplattensysteme verwendet
werden. Die Klinge kann proximal oder distal eingebracht
werden und sollte auf der Frakturseite platziert werden,
welche die geringere Länge an intaktem Knochen auf-
weist und wo somit die größte Notwendigkeit für eine
Stabilität durch die Klinge besteht.
455
18
a Proximal platzierte Klinge zur Behandlung einer Trümmerzo-
ne im Bereich des MCP-Gelenks.
b Distal platzierte Klinge zur Behandlung einer Trümmerzone
im Bereich des PIP-Gelenks.
Die ideale Lage der Platte hängt von mehreren Fak-
toren ab: Halt der Klinge sowie der gelenknahen Schrau-
be, Erreichen eines maximalen Knochenkontakts nach
Reposition der Fraktur und Halt der Schrauben in den
diaphysären Fragmenten. In der Regel können diese An-
forderungen durch eine laterale Positionierung der Platte
erreicht werden, um so den Kontakt mit der Streckhaube
zu minimieren.
Nach der Exposition wird für gewöhnlich die Klinge
zuerst eingeführt. Hierbei empfiehlt sich eine vorläufige
Fixation der Platte durch einen Kirschner-Draht, der in
das der Klinge benachbarte Loch eingebracht wird.
Unter Sicht und Durchleuchtungskontrolle können das
Implantat und die Lage der Klinge bestimmt werden.
Das Loch für die Aufnahme der Klinge wird parallel zur
Gelenkfläche mit einem 1,5-mm-Bohrer vorgebohrt. Die
Länge wird bestimmt und die Klingenlänge entsprechend
gekürzt. Auch wenn die meisten kommerziell verfüg-
baren Systeme vorgebogene Platten haben, kann eine zu-
sätzliche Anpassung der Platte notwendig werden. Über
den provisorisch eingebrachten Draht kann die Platte
dann in Position gebracht werden. Mitunter kann es hilf-
reich sein, eine Repositionszange oder anderweitige
Kompressionsvorrichtungen zu verwenden, um einen
festen Sitz der Platte zu gewährleisten. Nachdem die kor-
rekte Reposition und Länge sowie Plattenlage gesichert
ist, wird die Parallelschraube eingebracht und die Positi-
on somit gesichert. Die restlichen Schrauben werden an-
schließend im Verlauf der Fraktur dort eingebracht, wo
sie kortikalen Halt finden. Alternativ können winkelsta-
bile Plattensysteme verwendet werden.
 456 18 Luxationen und Frakturen der Hand
18
Falls bei sehr starker Destruktion der Phalanx kein adä-
quater Halt für eine Platten- oder Kirschner-Draht-Osteo-
synthese gegeben ist, kann die externe Fixation als The-
rapieoption in Erwägung gezogen werden. Die externe
Fixation kann durch Kirschner-Drähte und Gummis oder
kommerziell verfügbare Fixateursysteme erreicht wer-
den. Die Details der Anwendung der externen Fixations-
vorrichtungen an den Phalangen werden ausführlicher
im Kapitel über PIP-Frakturen erläutert. Die Fixateure
können gelenküberbrückend bzw. nichtüberbrückend
(Abb. 18.11), fixiert oder dynamisch angebracht werden.
Um einen ausreichenden Halt der Pins oder Kirschner-
Drähte zu erreichen, kann bei peri- oder intraartikulären
Frakturen eine gelenküberbrückende Montage notwen-
dig werden. Wenn ein Gelenk überbrückt werden muss,
sollte versucht werden, die potenzielle Bewegungsein-
schränkung des Gelenks als Resultat der Distraktion zu
minimieren. Wenn ein das Mittelgelenk überbrückender
Fixateur zur Behandlung einer Mittelphalanxtrümmer-
fraktur eingesetzt werden muss, sollte daher ein dyna-
misches System verwendet werden, bei dem der pro-
ximale Pin durch die Rotationsachse des Grundpha-
lanxköpfchens eingebracht wird. Diese Konstruktion
wird an den Metakarpophalangealgelenken aufgrund
der schlechteren Erreichbarkeit der Metakarpaleköpfen
seltener eingesetzt.
Die zweite Möglichkeit ist die Positionierung eines ri-
giden Fixateurs. Wenn das überbrückte Gelenk nicht mo-
bilisiert werden kann, sollte der Versuch unternommen
werden, das Gelenk in der Intrinsic-Plus-Position zu fixie-
ren (MCP-Gelenke flektiert, Interphalangealgelenke ge-
streckt). Dies gelingt einfacher an den Interphalangealge-
lenken als am Metakarpophalangealgelenk.
Unabhängig von der Fixationsmethode sollte bei diesen
Frakturen die Notwendigkeit einer Knochentransplantati-
on überprüft werden. Die Frakturen sind oft impaktiert
und bieten wenig knöchernen Kontakt zwischen den Frag-
menten. Kleinere Mengen von Spongiosa können vom dor-
salen distalen Radius über eine Kortikotomie gewonnen
Abb. 18.11 Prä- und postoperative
Röntgenbilder einer Trümmerfraktur der
Mittelphalanx, die mittels Fixateur
externe behandelt wurde.
werden, die unmittelbar proximal des Tuberculum listeri
angebracht wird. Alternativ kann über einen palmaren Zu-
gang unter dem Pronator teres kortikospongiöser Knochen
zur Überbrückung größerer Defekte gewonnen werden.
Die Entnahme eines Transplantats vom Beckenkamm (kor-
tikospongiöser Span bzw. Spongiosa) bietet sich bei größe-
ren Defekten an. Bei Verletzungen mehrerer Finger kann
im Falle einer Amputation Knochen von einem nicht zu
replantierenden Finger gewonnen werden.
Das proximale Interphalangealgelenk
Das proximale Interphalangealgelenk hat in der Handchi-
rurgie zu Recht außerordentliche Aufmerksamkeit erhal-
ten. Es wurde als das „Epizentrum der Hand“ beschrieben
und war Gegenstand intensiver mathematischer (Fibo-
nacci) sowie anatomischer und chirurgischer Studien.
Anatomie
Dieselben Qualitäten, die das PIP und seine Beweglichkeit
für fast alle Handfunktionen wichtig werden lassen sind
auch dafür verantwortlich, dass das Gelenk anfällig für
Verletzungen ist. Das bikondyläre Scharniergelenk er-
möglicht eine Flexion von 110°, lässt jedoch nur etwa
7 – 10° seitlicher Beweglichkeit in mittlerer Flexion zu
(10). Verschiedene anatomische Gegebenheiten tragen
zu dieser Stabilität bei. Die aufeinander abgestimmte Ar-
chitektur des Kondylenköpfchens der Grundphalanx und
der konkaven Basis der Mittelphalanx bieten stabile knö-
cherne Voraussetzungen. Die Verstärkung des Gelenks
erfolgt durch den intrinsischen Kapselapparat mit einer
derben palmaren Platte und den Kollateralbändern. Da-
rüber hinaus stabilisieren die Strecksehne, welche an der
dorsalen Basis der Mittelphalanx ansetzt sowie die Beu-
gesehnen zusammen mit den Faserzügen der Ringbänder
als sekundäre extrinsische Stabilisatoren das PIP. Axiale,
seitliche oder rotatorische Krafteinwirkungen sowie

Krafteinwirkungen mit Extension des Mittelgelenks ge-
fährden diese funktionelle Einheit.
Die Rotationsachse des PIP-Gelenks weist im gesamten
Bewegungsumfang eine gleiche Distanz zur Gelenkober-
fläche auf, welche einen Großteil des Köpfchens ein-
nimmt. Um dies zu ermöglichen, ist der Hals der Grund-
phalanx schlank ausgebildet mit einer subkondylären
Fossa, um die palmare Kante der Mittelphalanxbasis bei
maximaler Flexion aufzunehmen. Aufgrund dieser ana-
tomischen Gegebenheiten ist das PIP-Gelenk verletzlich
und sehr anfällig gegenüber kleinsten Veränderungen.
Das Verständnis der Anatomie der Kollateralbänder des
PIP-Gelenks und der palmaren Platte ist Voraussetzung
für ein Verständnis von Luxationen des PIP-Gelenks, von
dislozierten Frakturen der Mittelphalanxbasis sowie Frak-
turen des Grundgliedköpfchens. Die Kollateralbänder ent-
springen aus dem kollateralen Rezessus. Diese knöcher-
nen Vertiefungen sind dorsal der Rotationsachse des
Grundphalanxköpfchens lokalisiert. 2 Anteile der Kollate-
ralbänder spannen sich nach distal und palmar aus. Das
primäre Kollateralband (PCL) ist der größere Anteil der
beiden und inseriert an den palmaren drei Vierteln der
Mittelphalanxbasis und am distalen Ende der palmaren
Platte. Das akzessorische Kollateralband (ACL) inseriert
vorwiegend an der palmaren Platte und dorsal an der
Beugesehnenscheide. Palmar am Mittelgelenk findet sich
die derbe palmare Platte. Die distale Insertion ist am
stärksten ausgebildet in den lateralen Anteilen der Mit-
telphalanxbasis. In diesem Bereich setzt auch das akzes-
sorische Kollateralband an. Hier ist die fibrokartilaginäre
Struktur der palmaren Platte transversal ausgerichtet,
wodurch der distale Anteil gegenüber dorsaler Kraftein-
wirkung anfällig ist und zu Luxationen des PIP-Gelenks
führen kann.
Dorsale Luxationen des proximalen
Interphalangealgelenks
Das proximale Interphalangealgelenk kann nach dorsal,
lateral und palmar luxieren. Diese Begriffe beschreiben
die Position der Mittelphalanx in Relation zum Köpfchen
der Grundphalanx. Dorsale Luxationen sind die häufigste
Form der PIP-Luxation und entstehen durch Hyperexten-
sion und axiale Krafteinwirkung. Hierdurch kommt es zu
vorhersagbaren Verletzungsfolgen am intrinsischen Sys-
tem und zunächst zu einem Abriss der palmaren Platte.
Diese Verletzung kann zu einer hyperextendierten Sub-
luxation des Gelenks führen. Wenn die Krafteinwirkung
ausreichend stark und von entsprechender Richtung
stattfindet, kann sich die Verletzung auf die akzessori-
schen und primären Kollateralbänder ausdehnen. In die-
sem Fall kann die Mittelphalanx komplett nach dorsal
dislozieren, wobei die primären Kollateralbänder an der
Basis der Mittelphalanx verbleiben (10).
Biomechanische Studien haben gezeigt, dass ein Drittel
der Verletzungen, die durch von dorsal auf die Mittel-
gelenke einwirkende Kräfte herbeigeführt werden, zu Lu-
Das proximale Interphalangealgelenk 457
xationsfrakturen des konventionellen Typs führen (11). In
dieser Situation ist die palmare Platte mit einem Anteil
des schwachen trabekulären Knochen aus der zentralen 18
palmaren Mittelphalanxbasis gerissen. Verletzungen mit
größerer Krafteinwirkung, insbesondere mit axialer
Komponente, können zur zentralen Impaktion der Mittel-
phalanxbasis führen, welche auch als Pilonfrakturen be-
zeichnet werden. Diese Frakturen zeichnen sich durch ein
imprimiertes Fragment an der zentralen Gelenkfläche
der Mittelphalanxbasis aus (Abb. 18.12). Die palmare
Kante im Bereich des Ansatzes der palmaren Platte
sowie die dorsale Kante im Bereich des Ansatzes des
Strecksehnenmittelzügels können intakt oder abge-
sprengt sein.
Möglicherweise der wichtigste Gesichtspunkt bei der
Beurteilung dorsaler Luxationen bzw. Luxationsfrakturen
ist, ob diese durch geschlossene Methoden reponiert und
in anatomischer Position gehalten werden können. Aus
diesem Grund können diese Verletzungen in stabile und
instabile Verletzungen unterteilt werden, in Abhängigkeit
von der Gelenkstellung, die resultiert, wenn das Mittel-
gelenk in Extension gebracht wird.
Eine Fraktur, die mehr als 40 % der Mittelphalanxbasis-
Gelenkfläche mit einbezieht, wird voraussichtlich auf-
grund der unzureichenden knöchernen Stabilität der pal-
maren Mittelphalanxkante instabil sein (Abb. 18.13).
Geschlossene Behandlung
Dorsale Mittelgelenksluxationen können in Oberst-Lei-
tungsanästhesie geschlossen reponiert werden. Durch
Längszug und Druck von dorsal lässt sich eine Reposition
erreichen. Anschließend werden Röntgenbilder in 2 Ebe-
nen angefertigt, um die Gelenkstellung beurteilen zu
Abb. 18.12 Schrägaufnahme einer Pilonfraktur der Mittelpha-
lanxbasis. Zu beachten ist das imprimierte zentrale Fragment
der Gelenkfläche.
 458 18 Luxationen und Frakturen der Hand
18
a (Biomet, Warsaw, Indiana).
können. Nach einer Ruhigstellung von einigen Tagen
muss die Gelenkbeweglichkeit wieder geübt werden,
um bleibende Bewegungseinschränkungen zu verhin-
dern.
Luxationsfrakturen werden ähnlich reponiert und in
Extension auf ihre Stabilität hin untersucht, auch dies
kann in Oberst-Leitungsanästhesie erfolgen. Frakturen,
die in Extension stabil sind, können gemäß der von McEl-
fresh et al. beschriebenen Immobilisationstechnik behan-
delt werden (12). Wenn gesichert ist, dass eine Repositi-
on bis etwa 30 – 45° Flexion stabil ist, kann eine dorsale
Schiene angebracht werden, welche die letzten 45° der
Extension limitert und die Flexion frei gibt, sodass der
Finger bewegt werden kann.
Nach 5 – 7 Tagen wird die Flexion bis 30° erlaubt, eine
Woche später bis etwa 10 – 15°, alternativ kann der ver-
letzte Finger mit Tape am Nachbarfinger fixiert werden.
Anzustreben ist mit dieser Methode eine Beweglichkeit
Abb. 18.13 Dislozierte instabile Mittelgelenks-
fraktur. Zu beachten ist die imprimierte und
zertrümmerte palmare Gelenkfläche, die sich
sowohl radiologisch als auch bei der Gelenk-
revision darstellt. Die sich gegenüberliegenden
Gelenkflächen des PIP-Gelenks sind zur De-
monstration weit aufgeklappt.
Abb. 18.14 Beispiele von im Handel
erhältlichen dynamischen Fixateur
externe für das PIP-Gelenk.
a Unilaterales Drehgelenk
(Smith-Nephew Richards,
Memphis, Tennessee).
b BioSymMetRic-Fixateur
von über 95 – 100° Flexion und annähernd vollständiger
Extension nach Ablauf der 3. Woche. Anschließend kann
durch Physiotherapie der Bewegungsumfang weiter auf-
gebaut werden.
In den Fällen, in denen die Reposition der Frakturen
instabil ist und welche zu einer dorsalen Subluxation
neigen, ist eine operative Behandlung indiziert, um so
die korrekte Stellung des Gelenks und die Gelenkfläche
wiederherzustellen.
Operative Therapie instabiler Frakturen des
proximalen Interphalangealgelenks
Wenn sich zeigt, dass eine Fraktur des Mittelgelenks irre-
ponibel ist bzw. redisloziert, muss ein geeignetes Verfah-
ren für die operative Therapie gewählt werden. Instabile
Gelenkfrakturen, die sich durch Distraktion adäquat re-
ponieren lassen und eine gute Kongruenz des Gelenks

aufweisen, können entweder offen reponiert und intern
retiniert oder durch einen dynamischen Fixateur bzw. der
Kombination dieser beiden Methoden behandelt werden.
Für solche Frakturen, bei denen sich durch äußere Mani-
pulation keine einwandfreie Stellung der Gelenkfläche
erreichen lässt, wird die offene Reposition mit Drähten,
Schrauben- oder einer Plattenosteosynthese notwendig.
Dynamische externe Fixation
Durch einen dynamischen Fixateur können die deformie-
renden Kräfte, welche auf die Fraktur oder das Gelenk
einwirken, neutralisiert werden. Diese Methode sollte
verwendet werden, um ein Repositionsergebnis zu si-
chern bzw. andere Methoden der Fixation zu unterstüt-
zen, nicht jedoch unkritisch als erste Wahl zur Reposition
und Fixation von Mittelgelenksfrakturen eingesetzt wer-
den. Der große Vorteil des Bewegungsfixateurs ist, dass
die postoperative Mobilisierung des PIP-Gelenks frühzei-
tig erfolgen kann. Im Falle von Trümmerfrakturen bietet
der Fixateur aufgrund des geringen Weichteiltraumas
Vorteile im Vergleich zur sonst notwendigen weiten Ex-
position und sollte aus diesem Grund bevorzugt werden,
falls die Reposition in einem gewissen Bereich des Bewe-
gungsumfangs gehalten werden kann. Die Montagen kön-
nen unilateral oder bilateral angebracht und entweder
durch den Chirurgen selbst konstruiert oder kommerziell
erworben werden (Abb. 18.14). Nach unserer eigenen Er-
fahrung bieten die unilateralen Fixateure eine geringere
Stabilität als bilaterale Rahmenkonstruktionen. Gerade
asymmetrisch impaktierte Brüche oder auch begleitende
Weichteilschäden sprechen für die Sicherheit, die eine
bilaterale Konstruktion bietet. Unilaterale Fixateure
scheinen besser geeignet für die Behandlung von Kon-
trakturen oder einfachen Gelenkfrakturen mit geringer
Schädigung des angrenzenden Knochens.
Von den kommerziell verfügbaren Rahmenkonstruk-
tionen bietet nur einer, nämlich der BioSymMetRic-Fixa-
teur, eine bilaterale Kontrolle. Diese Konstruktion kann
sowohl statisch als auch dynamisch eingesetzt werden
und erlaubt eine variable Distraktion bei hoher mecha-
nischer und biomechanischer Stabilität. Durch den strah-
lendurchlässigen Rahmen kann das PIP-Gelenk gut wäh-
rend der Operation und Nachbehandlung eingesehen
werden. Die Konstruktion kann statisch oder dynamisch
eingesetzt und einfach umgewandelt werden. Dadurch
kann sie als Minifixateur für komplexe Frakturen einge-
setzt und dann in einen dynamischen Distraktionsfixa-
teur umgewandelt werden, um eine frühe dynamische
Behandlung zu erlauben.
Ein weit verbreiterter unilateraler, kommerziell verfüg-
barer Rahmen, der Compass Hinge, ermöglicht ebenfalls
eine einfache Konversion vom statischen zum dyna-
mischen Einsatz. Nachteile ergeben sich dadurch, dass
nicht alle Teile strahlendurchlässig sind und somit die
Beurteilung des Gelenks erschweren. Die Stabilität dieser
Montage ist insbesondere beim Einsatz bei Trümmerfrak-
Das proximale Interphalangealgelenk 459
turen durch das unilaterale Design limitiert. Der Rahmen
wird an den Phalangen mit Drähten fixiert, die im Verlauf
zur Deformierung und Lockerung neigen. Die Konstrukti- 18
on bietet die Möglichkeit, die endgradige Beweglichkeit
passiv zu unterstützen. Diese Eigenschaft scheint jedoch
bei kooperativen Patienten bzw. physiotherapeutischer
Betreuung nicht notwendig zu sein. Nichtdestotrotz ist
die Eigenschaft, die endgradige Beweglichkeit des PIP-Ge-
lenks stufenweise zu erhöhen eine einzigartige Option,
die nur der Compass Hinge bietet.
Montage eines bilateralen dynamischen Fixateurs
Unabhängig von der Wahl des Fixateurs ist der wichtigste
Schritt beim Anbringen eines Bewegungsfixateurs die
Identifikation und Instrumentation in der Rotationsachse
des PIP-Gelenks. Die Rotationsachse des PIP-Gelenks ist
ein einzelner Punkt, der die gleiche Distanz von der dis-
talen, palmaren und dorsalen Oberfläche des Kopfes der
Grundphalanx aufweist.
Unter Bildwandlerkontrolle muss versucht werden, ein
exakt seitliches Bild zu erhalten, in dem sich die Kon-
dylen der Grundphalanx komplett überlagern. Die Spitze
eines Pins wird dann im Zentrum des Kopfes unter Bild-
wandlerkontrolle platziert. Anschließend wird die Ma-
schine in die Achse des Röntgenstrahls gebracht und der
Draht durch die Rotationsachse eingebracht. Wenn der
Draht richtig platziert ist, erscheint er als einzelner
Punkt auf einer zentrierten seitlichen Aufnahme der
Grundphalanx.
Nachdem der Draht korrekt in der Rotationsachse plat-
ziert wurde, werden 2 parallele Drähte in der Mittelachse
der Mittelphalanx eingebracht. Der Rahmen des Fixateurs
hat radiografische Marker, die als Zielhilfe für die Pinplat-
zierung benutzt werden können. Bevor die Pins in den
Rahmen eingebracht werden, sollte überprüft werden,
ob genügend Platz für eine eventuelle Distraktion ver-
bleibt. Die 2 Pins in der Mittelphalanx sollten exakt pa-
rallel zueinander durch die Mittelphalanx eingebracht
werden. Durch den Rahmen kann das PIP-Gelenk von
beiden Seiten beeinflusst werden, insbesondere durch
die Möglichkeit der unterschiedlich starken Distraktion.
Der radiale und ulnare Anteil des Fixateurs wird dann
über dorsale Verbindungen konnektiert und stabilisiert.
Dadurch wird die Weite des Rahmens festgelegt, wobei
Weichteilschwellung und Weichteilirritation berücksich-
tigt werden sollten. Der Schraubenmechanismus für die
Distraktion ist im distalen Teil des Rahmens unterge-
bracht, sodass er auch für spätere Anpassungen gut er-
reichbar ist. Sowohl der radiale als auch der ulnare Teil
des Rahmens hat einen Distraktionsmechanismus. Da-
durch lässt sich eine unterschiedlich starke Distraktion
einstellen und eine Radial-/Ulnardeviation ausgleichen.
In bestimmten Fällen, wie bei Knochenverlust, aus-
geprägten Trümmerfrakturen, kindlichen Mittelgelenks-
frakturen oder Frakturen in Schaftmitte, kann der Rah-
men auch als statischer Fixateur verwendet werden.
 460 18 Luxationen und Frakturen der Hand
18
Hierzu wird ein vierter Pin durch den Rahmen benötigt,
der in der Grundphalanx parallel zu den zuvor einge-
brachten Drähten platziert wird.
Fixation durch gebogene Drähte
Fixateure durch gebogene Drähte sind preiswert und
können aus den gängigen, zur Verfügung stehenden Ma-
terialien angefertigt werden (Abb. 18.15). Sie sind eine
gute Therapieoption, wenn Kosten eine Rolle spielen
bzw. ein kommerzieller Fixateur nicht verfügbar ist. Aus
diesem Grund sollten Handchirurgen, die komplexe
Handverletzungen versorgen mit diesen Methoden ver-
traut sein. In den letzten Jahren haben diese selbst-
gemachten Drahtfixateure Aufmerksamkeit erhalten,
Agee, Slade u. a. haben ihre innovativen Designs für
diese Vorrichtungen publiziert (13–17).
Die Mehrheit dieser Fixateure kann dynamisch einge-
setzt werden und erlaubt nur eine longitudinale Distrak-
tion. Der von Agee beschriebene Fixateur ermöglicht eine
zusätzliche palmar gerichtete Krafteinleitung auf die
Basis der Mittelphalanx, die hilfreich sein kann, wenn
die longitudinale Distraktion allein zu einer dorsalen
Translation oder einer Dislokation bei der dynamischen
Untersuchung unter Durchleuchtungskontrolle führt. Ein
einfacher Fixateur durch gebogene Drähte kann installiert
werden, indem ein Draht wie bereits beschrieben in die
Rotationsachse des Grundphalanxköpfchens platziert
wird. Ein zweiter paralleler Draht wird dann im Schaft
der Mittelphalanx eingebracht. Auf jeder Seite des Fingers
wird der im Grundgliedköpfchen gelegene Draht um 90°
in Richtung Fingerspitze umgebogen. Der Draht sollte
hierbei lang genug sein, um über die Fingerspitze hinaus
zu reichen. Dann wird das distale Ende des Drahtes S-
förmig gebogen. Der in der Mittelphalanx gelegene
Draht wird gekürzt und U-förmig umgebogen, um die
Gummibänder aufzunehmen. Durch den Zug der Gum-
mis, die zwischen den umgebogenen Drahtenden ver-
spannt werden, wird eine distrahierende Kraft über das
PIP-Gelenk ausgeübt. Um der Konstruktion mehr Stabili-
tät zu verleihen wird ein dritter Draht parallel etwas pro-
ximal des bereits in der Mittelphalanx eingebrachten
Drahtes eingebracht. Die Enden dieses Drahtes werden
um den Schaft des aus der Grundphalanx nach distal
ragenden Drahtes gebogen. Dadurch werden diese longi-
tudinalen Arme, insbesondere bei der Bewegung, stabili-
Abb. 18.15 Gebogener Drahtfixateur für
das Mittelgelenk mit Distraktion durch
Gummizügel.
siert. Das Ausmaß der Distraktion kann durch Hinzufü-
gen bzw. Wegnehmen von Gummis auch postoperativ
angepasst werden.
Von dieser Methode unterscheidet sich der kraftschlüs-
sige Agee-Fixateur, bei dem durch die Montage eine
gleichzeitige palmare Translation der Mittelphalanxbasis
und eine dorsale Translation des Grundphalanxköpfchens
erreicht wird. Durch den durchdachten Einsatz eines He-
bels und von elastischen Zugkräften kann mit diesem
einfach konstruierten Fixateur eine kontinuierliche repo-
nierende Kraft unter Bewegung des PIP-Gelenks ausgeübt
werden. Zur Montage dieses Fixateurs werden 3 Drähte
verwendet. Der erste Draht wird transversal durch die
Rotationsachse des Grundphalanxköpfchens eingebracht,
vergleichbar mit den zuvor beschriebenen Fixateuren.
Der Draht dient zur Abstützung der von einem zweiten
Draht eingeleiteten Hebelkraft. Der zweite Draht wird in
die Basis der Mittelphalanx, distal der Frakturlinie und
dorsal der Mittelachse eingebracht. Beide Enden des
zweiten Drahtes werden um 90° nach proximal umge-
bogen und kommen palmar des ersten Drahtes zu liegen,
dann wird der Draht so umgebogen, dass die Enden nach
dorsal gerichtet sind. Der dritte Draht sollte ein Gewinde
haben; er wird senkrecht zum Finger etwa 1 cm distal
des Mittelzügelansatzes von dorsal in die Mittelphalanx
eingebracht. Dann werden Gummibänder zwischen dem
zentralen distalen Pin und den vertikalen Armen des
nach proximal umgebogenen Drahtes eingespannt, ggf.
ein weiterer an den nach palmar gerichteten Drähten
des proximalen Drahtes. Dadurch resultiert eine Kraft,
die das Mittelgelenk über den in der Rotationsachse ver-
laufenden und als Stütze wirkenden Draht reponiert.
Auch bei Bewegung des Fingers ist dies gewährleistet.
Postoperatives Management der Fixateurbehandlung
Am 3.– 5. postoperativen Tag kann unter physiotherapeu-
tischer Anleitung mit aktiven Bewegungsübungen und
Lymphdrainagen begonnen werden. Radiologische Ver-
laufskontrollen sollten 2-wöchentlich durchgeführt wer-
den. Der Fixateur kann nach etwa 4 Wochen bzw. radio-
logisch gesicherter Durchbauung der Fraktur entfernt
werden. Die aktiven und passiven Bewegungsübungen
sollten dann fortgeführt und ein vorsichtiger Belastungs-
aufbau begonnen werden.

Offene Repositionen von dislozierten
Mittelgelenksfrakturen
Falls durch eine Distraktion des PIP-Gelenks keine adä-
quate Reposition der Gelenkoberfläche erreicht werden
kann, sollte eine offene Reposition mit oder ohne externe
Fixation vorgenommen werden. Der Nachteil der offenen
Versorgung dieser Frakturen ist in einem deutlichen Ver-
lust der Beweglichkeit zu sehen. Aus diesem Grund soll-
ten minimalinvasive Techniken bevorzugt werden. So
können Fragmente durch perkutane Joystick-Drähte ma-
nipuliert werden, bevor sie durch transkutan eingebrach-
te Drähte fixiert werden, ggf. auch in Kombination mit
einem Fixateur externe. Ein Beispiel für eine dislozierte
Fraktur, die durch Distraktion nicht reponiert, jedoch
durch minimalinvasive Techniken angegangen werden
kann, ist eine Fraktur der Mittelphalanxbasis mit zentra-
ler Einstauchung der Gelenkfläche („Pilonfraktur“,
Abb. 18.16). Zur Versorgung dieser Frakturen kann über
eine kleine dorsale Inzision das trianguläre Band distal
des Mittelzügelansatzes inzidiert werden, um Zugang
zur dorsalen Kortikalis zu bekommen. Über eine kleine
Bohrung erreicht man Zugang zur Markhöhle, die Frag-
mente können dann durch eingebrachte Drähte reponiert
und fixiert werden. Alternativ kann ein Knochentrans-
plantat in den Markraum eingebracht werden. Das Trans-
plantat kann auch in Richtung des Gelenks gestößelt wer-
den, um so indirekt die Fraktur zu reponieren. Bei insta-
bilen Situationen bietet sich die Stabilisation durch einen
Fixateur externe an, um die auf das PIP-Gelenk wirken-
den Kompressionskräfte postoperativ auszugleichen
(Abb. 18.17).
Wenn die oben genannten Methoden nicht zum Erfolg
führen, kann eine invasivere Exposition über einen late-
ralen oder palmaren Zugang mit Darstellen der Beuge-
sehnenscheide am PIP-Gelenk gewählt werden. Falls es
gelingt, ist eine Reposition und Fixation der Fragmente
ohne Beeinträchtigung der Beugesehnenscheide zu be-
vorzugen. In den Fällen, bei denen die palmare Mittel-
gliedbasis aufgrund einer ausgeprägten Zerstörung
keine adäquate Reposition mehr zulässt, kann eine Ar-
throplastik mittels palmarer Platte eine vernünftige The-
rapieoption sein (18). Durch diese Maßnahme wird eine
Weichteilarthroplastik der palmaren Hälfte der Basis der
Mittelphalanx durchgeführt, um die Artikulation mit dem
Grundgliedköpfchen zu gewährleisten. Die Exposition der
palmaren Platte erfordert, dass die Beugesehnenscheide
zwischen dem A2- und A4-Ringband eröffnet wird. Die
Beugesehnen werden dann möglichst atraumatisch nach
lateral weggehalten und das distale Ende der palmaren
Platte von den Fragmenten der zerstörten palmaren Basis
befreit. Die Fraktur wird gesäubert, anschließend wird
eine scharfe querverlaufende Kante am dorsal verbliebe-
nen Knorpel vorbereitet, um die Aufnahme der palmaren
Platte auf der gesamten Breite ohne Stufe zu ermöglichen
und eine gute Gleitfläche für das Grundphalanxköpfchen
zu gewährleisten. Durch Resektion der Kollateralbänder
Das proximale Interphalangealgelenk 461
kann die palmare Platte mobilisiert werden. Das distale
Ende der palmaren Platte wird am Übergang zum Knor-
pel über Auszugsnähte gesichert. Diese werden für ge- 18
wöhnlich an den seitlichen Rändern der palmaren Platte
befestigt und durch Bohrkanäle über der dorsalen Mittel-
phalanx distal des Mittelzügelansatzes im Bereich des
triangulären Ligaments verknotet.
Postoperatives Management der offen reponierten
Mittelgelenksfrakturversorgungen
Die Nachbehandlung von offen versorgten Mittelgelenks-
frakturen richtet sich nach der lokalen Situation und der
erreichten Stabilität der Versorgung. Eine frühzeitige Be-
übung ist notwendig, um die Vorteile der anatomischen
Reposition und stabilen Frakturversorgung nutzen zu
können. Es gibt wenige Frakturen an der Hand, die hin-
sichtlich einer Bewegungseinschränkung so problema-
tisch sind wie offen behandelte Mittelgelenksfrakturen
mit einer langen Verzögerung bei der postoperativen Mo-
bilisierung. Es bietet sich daher an, die Repositionsergeb-
nisse durch eine externe Fixation vor Subluxation oder
Impaktion zu schützen und eine dynamische Rehabilita-
tion unter Kontrolle der dislozierenden Kräfte zu ermög-
lichen. In diesen Fällen deckt sich die Nachbehandlung
mit den Ausführungen im vorhergegangenen Abschnitt
über externe Fixationsmethoden.
Die Nachbehandlung nach einer Arthroplastik mittels
palmarer Platte erfolgt mit gebeugtem Mittelgelenk, um
die Spannung an der Grenze zwischen Gelenkknorpel
und palmarer Platte zu reduzieren und das Gelenk vor
der dorsal subluxierenden Kraft zu schützen, welche in
Extension einwirkt. Verbreitet wird die Arthroplastie
durch einen das gebeugte Mittelgelenk transfixierenden
Kirschner-Draht gesichert; alternativ kann der Draht blo-
ckierend durch das Grundgliedköpfchen eingebracht wer-
den, um so das Mittelgelenk in Flexion zu halten. Nach
etwa 3 Wochen können die Drähte entfernt und durch
eine die Streckung limitierende Schiene ersetzt werden.
Nach der 4. Woche ist eine uneingeschränkte aktive Fle-
xion möglich. Falls in der Folge die volle Streckung des
Mittelgelenks nicht erreicht wird, können Streck-Quen-
gel-Orthesen verwendet werden.
Neue Techniken
Für schwerwiegende Trümmerfrakturen der Mittelpha-
lanxbasis wurde die Versorgung durch ein Allograft der
distalen Gelenkfläche des Os hamatum beschrieben. Das
Hamatum weist durch die 2 Gelenkflächen, die mit der
Basis des 4. und 5. Metakarpale artikulieren, eine ähn-
liche Oberfläche auf wie die Basis der Mittelphalanx
(Abb. 18.18). Diese Versorgung ist technisch anspruchs-
voll, erfordert einen großen Zugang und eine Fixation
mit Minischrauben. Die frühen Ergebnisse scheinen je-
doch Erfolg versprechend.
 462 18 Luxationen und Frakturen der Hand

18

Lig. triangulare

Kortikotomie für
Frakturreposition

zentrale eingestauchtes
Sehneninsertion palmares
artikuläres
Fragment

b optional
Pinfixateur
Pin-
tamponade

Knochentransplantion
durch Dorsalseite Phalanx P2

Pin

c d e

Abb. 18.16 Technik der Reposition und Knochentransplanta-
tion einer imprimierten, dislozierten Mittelgelenksfraktur über
ein dorsales Knochenfenster im Bereich der Mittelphalanx. Es
ist zu beachten, dass die Kortikotomie im Bereich des Lig.
triangulare durchgeführt wird, um den übrigen Streckapparat
nicht zu schädigen. a Kortikotomie der dorsalen Basis der Mit-
telphalanx im Bereich des Lig. triangulare, distal des Ansatzes
des Mittelzügels. b Die Kortikotomie ermöglicht den Zugang
zum imprimierten Fragment der palmaren Basis. c Ein über die
Kortikotomie eingebrachter Kirschner-Draht wird zur Fraktur-
reposition benutzt. d Das reponierte Fragment kann durch
über dieselbe Öffnung eingebrachte Spongiosa unterfüttert
werden. e Nachfolgend werden die reponierten Fragmente
mittels Kirschner-Drähten oder einem Fixateur externe stabili-
siert.

Abb. 18.18 Anatomischer Vergleich der Morphologie der Ge-
lenkflächen der Mittelphalanxbasis (oben) und der metakarpa-
len Facetten des Os hamatum (unten, beachte den Hamulus).
Laterale und palmare Dislokationen des
proximalen Interphalangealgelenks
Diese beiden Luxationsformen bzw. Luxationsfrakturen
treten seltener auf. Laterale Dislokationen des PIP-Ge-
lenks entstehen durch das Einwirken von Torsionskräften
oder seitlichen Kräften und resultieren in einer vorher-
sagbaren Verletzung der weichteiligen Gelenkstabilisato-
ren. Typischerweise reißt der Ursprung des PCL zuerst im
kollateralen Rezessus der Grundphalanx. Diese Ruptur
dehnt sich aus bis zur Verbindung des ACL und PCL und
kann bis hin zu einer distalen Ruptur der palmaren Platte
im Bereich der Ansatzstelle an der Mittelphalanx reichen
(10). Außer in besonderen Fällen ist für die Luxation
keine operative Therapie notwendig. Die Indikation für
eine operative Behandlung besteht bei Instabilität auf-
Das proximale Interphalangealgelenk 463
Abb. 18.17 Prä- und postoperative Rönt-
genbilder, die eine dislozierte, imprimierte
Fraktur des Mittelgelenks zeigen. Die Be- 18
handlung erfolgte durch Reposition und
Spongiosaplastik über eine dorsale Kortiko-
tomie im Bereich der Mittelphalanx. Nach
Reposition der Gelenkfläche und Unterfütte-
rung mit Spongiosa wird die Reposition mit
einem Fixateur externe gehalten.
grund eines kompletten Kollateralbandabrisses, der
durch geschlossene Maßnahmen nicht adäquat behandelt
werden kann oder in Fällen, in denen eine adäquate Ge-
lenkreposition aufgrund des eingeschlagenen Kollateral-
bands in das Gelenk nicht möglich ist (20). In diesen
Fällen findet sich radiologisch in den a.–p. Aufnahmen
eine Inkongruenz der Gelenkfläche. Durch geschlossene
Maßnahmen kann die Reposition nicht gehalten werden.
Die Kollateralbandabrisse können auch im Sinne von
Luxationsfrakturen auftreten, bei denen knöcherne An-
teile vom Ursprung oder Ansatz des PCL ausgerissen
sind. Diese Verletzungen sollten mit einem vergleichbar
schrittweisen Ansatz behandelt werden, wie er für die
Luxationsfrakturen der palmaren Gelenkfläche bereits
dargestellt wurde. Die Kongruenz des Gelenks sollte wie-
derhergestellt und entweder durch eine geschlossene Re-
tention, eine Kirschner-Draht-Versorgung, durch einen
Fixateur oder durch eine offene Reposition und Schrau-
benfixation gesichert werden.
Palmare Luxationen sind die ungewöhnlichsten der 3
Luxationsformen. Als Ursache kommt eine palmar dis-
lozierende oder rotierende Krafteinwirkung infrage.
Diese Luxationen können in der Regel gut reponiert wer-
den. Zwei wichtige Punkte sollten bei diesen Verletzun-
gen beachtet werden. Zum einen kann durch das Hervor-
treten des Grundgliedköpfchens relativ zum Streckappa-
rat eine Kondyle durch eine Lücke zwischen dem Mittel-
zügel und dem Seitenzügel hervortreten. Wenn nun ver-
sucht wird, das Mittelgelenk bei gestrecktem MCP-Ge-
lenk zu reponieren, kann die Distraktion des PIP-Gelenks
den Streckapparat um die Kondyle anspannen, wodurch
die Reposition unmöglich wird. Aus diesem Grund sollten
Repositionsmanöver bei gebeugtem Grund- und Mittel-
gelenk erfolgen, um die Spannung des palmar dislozier-
ten Seitenapparats zu reduzieren. Sollte dies nicht gelin-
gen, kann evtl. eine offene Reposition notwendig werden.
Zum anderen besteht bei diesen Luxationen das Risiko,
dass der Mittelzügel ligamentär oder knöchern abreißt.
 464 18 Luxationen und Frakturen der Hand

Daher sollten alle palmaren Luxationen nach geschlosse-

ner oder während der offenen Reposition hinsichtlich der
18 Mittelzügelintegrität überprüft werden. Nach geschlosse-
ner Reposition kann dies am besten durch eine Unter-
suchung beurteilt werden, wie sie von Elson beschrieben
wurde (21). Bei dieser Untersuchung hält der Unter-
sucher das PIP-Gelenk in passiver Flexion über einer 90°
abgewinkelten harten Oberfläche wie z. B. einer Tisch-
kante. Dann wird der Patient gebeten, das DIP-Gelenk
aktiv gegen einen Widerstand zu strecken. Wenn der
Mittelzügel intakt ist, werden die Seitenzügel mit dem
intakten Mittelzügel nach distal gezogen, wenn dieser
über das gebeugte PIP-Gelenk gespannt wird. Da die Sei-
tenzügel in dieser Stellung fixiert sind, können sie keine
aktive Streckung des DIP-Gelenks übertragen. Falls der
Ansatz des Mittelzügels komplett abgerissen ist, werden
die Seitenbänder nicht gespannt und haben daher die
Möglichkeit, nach proximal zu wandern und das DIP-Ge-
lenk aktiv zu strecken. Abrisse des Mittelzügels können
auch in Verbindung mit einer Fraktur der dorsalen Kante
der Mittelphalanxbasis auftreten, insbesondere bei axia-
ler Krafteinwirkung. Meist sind diese Fragmente relativ
klein, sie deuten jedoch auf eine relevante Verletzung
des Mittelzügels hin, die unbehandelt zu einer Schwa-
nenhalsdeformität führen können. Abrisse des Mittel-
zügels oder knöcherne Abrisse des Mittelzügels sollten
operativ behandelt werden, um die Insertion wieder her-
zustellen. Große Fragmente können mit einer 1,5-mm-
Schraube oder mit einem Kirschner-Draht fixiert werden.
Kleinere Fragmente oder tendinöse Abrisse können mit
einem Knochenanker refixiert werden, der von dorsal
distal des Ansatzes eingebracht wird, um der Zugrichtung
des Mittelzügels entgegenzuwirken. Unabhängig von der
Fixationsmethode sollte darauf geachtet werden, dass die
anatomische Position des Mittelzügelmechanismus wie-
der hergestellt wird. So kann beispielsweise durch eine
zu starke Raffung des Mittelzügels nach distal das Gleich-
gewicht des Streckmechanismus beeinträchtigt werden
und ein Streckdefizit im Endgelenk resultieren. Die Re-
konstruktion kann durch einen Kirschner-Draht, der das
PIP-Gelenk in Extension transfixiert, geschützt werden. Je
nach Art der Verletzung kann diese Transfixation nach
Ablauf von etwa 3 Wochen aufgehoben werden und mit
vorsichtigen, geführten Bewegungsübungen aus einer
Streckschiene begonnen werden.
Kondylenfrakturen des proximalen
Interphalangealgelenks
Kondylenfrakturen des Grundgliedköpfchens sind ein
häufig anzutreffender Typ von Mittelgelenksfrakturen.
Diese Frakturen können in der koronaren oder sagittalen
Ebene auftreten und entweder eine oder beide Kondylen
mit einbeziehen. Diese Frakturen stellen keine Abrissver-
letzungen dar, sie treten eher durch axiale Krafteinwir-
kungen bei gebeugtem Gelenk auf. Sie sind aufgrund
ihrer Instabilität und ihres Einflusses auf die Gelenkstel-
Abb. 18.19 Prä- und postoperative Röntgenbilder einer uni-
kondylären Fraktur des Grundphalanxköpfchens, behandelt
mit interfragmentärer Schraubenosteosynthese.
lung schwierig zu behandeln. Werden nichtdislozierte
kondyläre Frakturen geschlossen behandelt, kommt es
häufig zu einer sekundären Dislokation, die dann einer
operativen Therapie bedarf. Aus diesem Grund werden
diese Frakturen bevorzugt operativ behandelt. Auch
wenn ein gut reponiertes Fragment durch mehrere
Kirschner-Drähte fixiert werden kann, bietet die offene
Reposition mit interfragmentärer Schraubenosteosynthe-
se den Vorteil einer früheren funktionellen Behandlung
(Abb. 18.19). Die Möglichkeit der Schraubenosteosynthe-
se wird durch die Größe und Konfiguration des Frag-
ments vorgegeben. Bikondyläre Frakturen sind eine be-
sonders schwierig zu behandelnde Variante, die entwe-
der durch eine minikondyläre Klingenplatte oder der
Kombination von Kirschner-Drähten und einem Fixateur
externe behandelt werden können.
Luxationen des
Metakarpophalangealgelenks
Luxationen des MCP-Gelenks treten beim Erwachsenen
seltener auf als PIP-Luxationen, da das MCP-Gelenk eine
relativ stabile ligamentäre Führung aufweist. Die palmare
Platte und die Kollateralbänder bieten vergleichbaren
palmaren und lateralen Halt, dorsal finden sich hingegen
keine wesentlichen stabilisierenden Bandstrukturen am
PIP-Gelenk. Das MCP-Gelenk weist eine weitaus höhere
Stabilität auf, insbesondere durch die intermetakarpalen
Bänder. Diese Bänder verbinden die palmaren Platten der
Langfinger, wodurch eine verbundene Kette intrinsischer
Stabilisatoren resultiert. Aufgrund dieser Strukturen und
des umgebenden Weichteilmantels sind die MCP-Gelenke
im Vergleich zu den Mittelgelenken weniger exponiert
bzw. luxationsgefährdet.

Wenn Grundgelenksluxationen auftreten, betreffen sie
in der Regel den Kleinfinger oder noch häufiger den Zei-
gefinger. Der Großteil der Luxationen ist nach dorsal ge-
richtet, palmare Grundgelenksdislokationen sind sehr
selten. Dorsale Grundgelenksdislokationen treten durch
eine hyperextendierende Krafteinwirkung auf. Das MCP-
Gelenk kann aktiv nicht flektiert werden und wird in
einer leichten Hyperextension gehalten mit leichter Fle-
xion der distalen Fingergelenke. An der Hohlhand findet
sich eine typische Hautfältelung und das Metakarpale-
köpfchen ist prominent und palpabel. Radiologisch findet
sich häufig eine osteochondrale Fraktur am dorsalen Me-
takarpaleköpfchen (22).
Konservative Behandlung
Eine konservative Behandlung subluxierter MCP-Gelenke
ist möglich. In diesem Fall ist die palmare Platte proximal
gerissen und liegt dem Metakarpaleköpfchen auf. Die Re-
position kann erreicht werden durch einen palmar gerich-
teten Druck auf die dorsale Basis der Grundphalanx, ge-
wöhnlich nach einer Lokalanästhesie im Bereich des lu-
xierten Gelenks. Repositionsversuche durch longitudinale
Distraktion oder Verstärken der Hyperextensionsdefor-
mität können dazu führen, dass eine reponible Subluxati-
on in eine nichtreponible Grundgelenksluxation übergeht,
indem sich die palmare Platte nach dorsal zwischen das
Metakarpaleköpfchen und die Basis der Grundphalanx
einschlägt. Wenn die Reposition eines subluxierten
Grundgelenks gelingt, kann die Hand in einer dorsalen
Schiene ruhiggestellt werden, welche die Extension des
Grundgelenks über den Nullpunkt hinaus verhindert. In-
nerhalb der ersten Woche nach der Verletzung kann mit
einer funktionellen Behandlung in dieser Schiene begon-
nen werden.
Vollständige Luxationen des Grundgelenks lassen sich
im Gegensatz zu Subluxationen häufig nicht geschlossen
reponieren. Die palmare Platte ist hierbei dorsal des Me-
takarpaleköpfchens fixiert, das A1-Ringband und die Beu-
gesehnen bleiben mit der palmaren Platte verbunden,
wodurch die Beugesehnen dorsal des Metakarpaleköpf-
chens verzogen werden. Am Zeigefinger kommen bei
einer Grundgelenksluxation die Beugesehnen ulnar des
Metakarpale zu liegen, während der Lumbrikalis radial
des Metakarpale liegt. Dadurch entsteht eine muskulo-
tendinöse Schlinge, die sich um den Metakarpalehals
legt, wenn durch longitudinale Distraktion eine geschlos-
sene Reposition versucht wird.
Für die seltenen Grundgelenksdislokationen der Mittel-
strahlen gelten vergleichbare anatomische Gegebenhei-
ten. Eine leichte Variation findet sich bei Grundgelenks-
luxationen am Kleinfinger, wo die Beugesehnen den ra-
dialen Anteil der Schlinge bilden und sich die Hypothe-
narmuskeln um die ulnare Seite des Metakarpaleköpf-
chens legen. Bei der Reposition sollten diese anatomi-
schen Verhältnisse berücksichtigt werden, um wiederhol-
te kraftvolle Repositionsmanöver mit dem Risiko einer
Luxationen des Metakarpophalangealgelenks 465
Knorpelschädigung am Metakarpaleköpfchen zu vermei-
den.
18
Operative Behandlung
Für die operative Therapie einer irreponiblen Grund-
gelenksluxation kann sowohl ein dorsaler als auch ein
palmarer Zugang gewählt werden. Auch wenn bei ent-
sprechender Erfahrung beide Zugänge sicher sind, wird
aus Sicherheitsüberlegungen häufig der dorsale Zugang
gewählt. Der dorsale Zugang erfolgt über einen leicht
gebogenen, longitudinalen Hautschnitt. Strecksehne und
Kapsel werden longitudinal gespalten, alternativ können
die sagittalen Bänder seitlich der Strecksehne durch-
trennt werden. Dadurch wird ein Zugang zum Gelenk
geschaffen, der die Inspektion der dorsal subluxierten
Grundphalanx erlaubt. Typischerweise findet sich die
eingeschlagene palmare Platte über dem Metakarpale-
köpfchen. Meist kann die palmare Platte einfach durch
ein stumpfes Instrument nach palmar aus dem Gelenk
geschoben werden. In den seltenen Fällen, in denen
diese direkte Manipulation nicht erfolgreich ist, kann
die palmare Platte longitudinal gespalten werden, um
die Extrusion zu erleichtern. Darüber hinaus bietet der
dorsale Zugang gute Voraussetzungen, wenn ein osteo-
chondral abgeschertes Fragment am Metakarpaleköpf-
chen fixiert werden soll.
Der palmare Zugang bietet einen Überblick über die
intrinsischen und extrinsischen Flexoren des Gelenks,
die häufig eine Rolle bei der Irreponibilität des Grund-
gelenks spielen. Nachteilig bei diesem Zugang ist, dass
dorsale osteochondrale Frakturen nicht versorgt werden
können und dass eine dorsal eingeschlagene palmare
Platte relativ schlecht erreicht werden kann. Allerdings
können über den palmaren Zugang alle anderen beteilig-
ten Strukturen eingesehen werden, was eine bessere Eva-
luation des Gelenks erlaubt, wenn die initialen Repositi-
onsversuche misslungen sind. Für den palmaren Zugang
wird eine gewinkelte oder zickzackförmige Inzision über
dem prominent palpablen Metakarpaleköpfchen gelegt.
Bei der Präparation muss auf die unmittelbar subdermale
Lage des angespannten digitalen Nervs geachtet werden
(radialer Fingernerv bei Zeigefingergrundgelenksluxation
und ulnarer Digitalnerv bei Kleinfingerdislokationen). Die
Weichteile werden so präpariert, dass das Metakarpale-
köpfchen aus der Wunde herausragen kann, während die
Grundphalanx weiter nach dorsal in den Situs fällt. Das
A1-Ringband wird longitudinal durchtrennt. Durch diese
Manöver wird die Spannung der muskulotendinösen
Schlinge verringert, wodurch das Grundgelenk weiter hy-
perextendiert und die palmare Platte dargestellt werden
kann. Dann werden die palmare Platte und die muskulo-
tendinösen Strukturen nach palmar unter das Metakar-
paleköpfchen verlagert, wobei darauf geachtet werden
sollte, dass der Gelenkknorpel nicht beschädigt wird.
Eine Weichteilrekonstruktion ist nicht notwendig, die
Wunde wird ohne Naht der palmaren Platte verschlossen.
 466 18 Luxationen und Frakturen der Hand
Die Ruhigstellung erfolgt in einer dorsalen Schiene für
etwa 2 Wochen, anschließend kann mit einer funktionel-
18 len Behandlung, aktiv und passiv, ggf. unter physiothera-
peutischer Anleitung begonnen werden.
Metakarpalefrakturen
Die Metakarpalia sind häufig frakturierte Röhrenknochen
der Hand, sie haben jedoch im Vergleich zu den Phalangen
andere Weichteilverhältnisse und Gelenkbeziehungen.
Aus diesen Gründen unterscheiden sich die Frakturformen
und die Versorgungstechniken von denen, die bei Fraktu-
ren der Phalangen auftreten bzw. eingesetzt werden.
Es ist sinnvoll, die Metakarpalefrakturen und ihre Ver-
sorgung nach den anatomischen Regionen zu unterglie-
dern:
■ Basisfrakturen und Karpometakarpale(CMC)-Luxatio-
nen,
■ Frakturen der Diaphyse,
■ Frakturen des Metakarpalehalses.
Ein interessanter Aspekt bei der Versorgung der Metakar-
palefrakturen ist, dass unterschiedliche Frakturtypen
häufig durch die gleichen Fixationstechniken versorgt
werden können. Ein Beispiel für diese Ähnlichkeiten ist
die über den kollateralen Rezessus eingebrachte Kirsch-
ner-Draht-Osteosynthese zur Stabilisation von Halsfrak-
turen, diaphysären Frakturen in Schaftmitte und sogar
von Luxationsfrakturen des CMC-Gelenks. Gute Erfolge
können mit der intramedullären Drahtosteosynthese er-
zielt werden. Im Folgenden werden die Techniken zur
Versorgung der Metakarpalefrakturen sowie die Eigen-
schaften bestimmter Frakturtypen im Detail beschrieben.
Basisfrakturen und Luxationsfrakturen des
Karpometakarpalgelenks
Hinsichtlich der anatomischen Verhältnisse an der Basis
der Metakarpalia ist zu beachten, dass keine extrinsi-
schen muskulotendinösen Ansätze am Karpus bestehen
und die Metakarpalia somit die erste distale Ansatzregion
für verschiedene Sehnensysteme sind. Der trabekuläre
Knochen der Metakarpalebasis kann durch unterschied-
lichste Krafteinwirkungen verletzt werden, insbesondere
an den randbildenden Strahlen. Die Verhältnisse an den
CMC-Gelenken sind an der radialen Seite sehr stabil, an
der ulnaren hingegen sehr mobil.
Basisfrakturen
Obwohl annähernd jede Frakturform an der Basis der
Metakarpalia auftreten kann, ist es sinnvoller, die Dar-
stellung auf spezielle Frakturtypen zu fokussieren. Es fin-
den sich Abrissfrakturen der Handgelenksbeuger- oder
-streckeransätze und extraartikuläre Kompressions-
bzw. Impaktionsfrakturen, welche keine größere Heraus-
forderung für die Behandlung darstellen.
Anspruchsvoll zu versorgende Frakturen der Metakar-
palebasis betreffen die Gruppe der Metakarpale-I-Basis-
frakturen, insbesondere die Bennett- und Rolando-Frak-
tur und die intraartikuläre „reverse Bennett“-Fraktur der
Metakarpale-V-Basis.
Karpometakarpale Luxationsfrakturen
am Daumen
Bennett-Fraktur
Frakturen der Metakarpale-I-Basis, die als Bennett-Frak-
tur bezeichnet werden, sollten aufgrund der speziellen
Anatomie des Sattelgelenks und den speziellen Anforde-
rungen der Fraktur gesondert dargestellt werden. Fraktu-
ren der Metakarpale-I-Basis entstehen durch eine axiale
Krafteinwirkung auf das gebeugte Sattelgelenk. Die Frak-
tur verläuft durch die Gelenkfläche, es resultiert ein klei-
nes palmares Fragment, das ulnar an dem ventral verlau-
fenden Band des CMC-Gelenks hängt. Das Metakarpale I,
an dem sich die größere Hälfte der Gelenkoberfläche be-
findet, ist nach dorsal, proximal und radial disloziert. Die
Instabilität der Fraktur wird durch den Muskelzug des M.
abductor pollicis longus an der Metakarpalebasis und des
M. adductor pollicis am distalen Metakarpale erhöht.
Durch eine inadäquate Reposition der Gelenkfläche
kommt es zu schlechten radiologischen und funktionel-
len Ergebnissen. In den Fällen, in denen die anatomische
Reposition nicht frühzeitig im Verlauf erreicht bzw. ge-
halten wurde, sind solche posttraumatischen Fehlstellun-
gen zu erwarten. Pseudarthrosen hingegen sind selten.
Die Reposition der Frakturen ist schwierig. Es bieten
sich für die Behandlung entweder die geschlossene Re-
position und Kirschner-Draht-Stabilisation oder die offe-
ne Reposition mit osteosynthetischer Versorgung an. Die
Kirschner-Draht-Versorgung bietet sich an, wenn das
palmar ulnare Fragment zu klein ist für eine Schrauben-
fixation und eine anatomische Reposition geschlossen
möglich ist. Wenn die geschlossene Reposition nicht er-
folgreich ist oder das Fragment mehr als ein Drittel der
Gelenkfläche miteinbezieht, wird die Fraktur offen repo-
niert und mit Schrauben fixiert. So können durch den
Einsatz kleiner Schrauben selbst sehr kleine instabile
Frakturen adäquat versorgt werden.
Die geschlossene Reposition erfolgt durch Längszug
und Pronation des Daumens bei gleichzeitiger Druckaus-
übung auf die Metakarpalebasis in palmarer ulnarer Rich-
tung. Wenn eine adäquate Reposition der Gelenkfläche
erreicht werden kann, werden Kirschner-Drähte von der
radialen Basis des Metakarpale I in das Trapezium und/
oder in die Basis des Metakarpale II eingebracht. Es ist
nicht unbedingt notwendig, das kleine palmar ulnare
Metakarpalefragment miteinzubeziehen, da die Repositi-
on des großen Fragments und dessen Stabilisation an das
Trapezium ausreichen, um mit dem kleineren, nichtdis-

lozierten Fragment zu konsolidieren. Die Kirschner-Dräh-
te werden für 5 – 6 Wochen belassen und der Daumen in
dieser Zeit in einer Daumenschiene ruhiggestellt. Mit der
Kirschner-Draht-Osteosynthese werden die wichtigsten
Ziele der Frakturversorgung erreicht. Allerdings kann
keine funktionelle Behandlung erfolgen. So können die
individuellen Anforderungen des Patienten oder die Frak-
turform für eine invasivere Form der Frakturversorgung
sprechen. Für die offene Reposition wird das CMC-Gelenk
über einen palmaren Wagner-Zugang dargestellt. Nach
proximal wird der Schnitt nicht weiter ulnar als bis zur
Sehne des M. flexor carpi radialis geführt, um eine Ver-
letzung des palmaren sensiblen Medianusastes zu ver-
meiden. Die Präparation wird scharf in Richtung der ra-
dialen Begrenzung der Thenarmuskulatur geführt, die
nach ulnar angehoben wird, um die CMC-Gelenkkapsel
darzustellen. Die Kapsel wird so inzidiert, dass eine an-
schließende Rekonstruktion oder Raffung möglich ist. Die
Fraktur kann nun von palmar eingesehen werden. Die
Gelenkfläche wird reponiert und durch provisorische
Kirschner-Drähte oder einen Pfriem gehalten. Die Fixati-
on gelingt am besten mit zwei 1,5- oder 2-mm-Schrau-
ben, die von dorsal eingebracht werden. Aufgrund der
Lage des Hauptfragments können die Schrauben nicht
direkt über das kleine Fragment eingebracht werden.
Die Lage und Länge der Schrauben sowie das Repositi-
onsergebnis werden intraoperativ unter Durchleuch-
tungskontrolle beurteilt.
Rolando-Fraktur
Eine größere Herausforderung stellt die Versorgung der
intraartikulären Rolando-Fraktur dar. Diese variiert von
einer 4-fragmentären intraartikulären T-Fraktur bis hin
zu Trümmerfrakturen. Da die Wiederherstellung der Ge-
lenkfläche das wichtigste Ziel bei der Versorgung dieser
Frakturen ist, werden sie meist offen reponiert
(Abb. 18.20). Es sollte jedoch erwähnt werden, dass in
speziellen Fällen mit einer großen Trümmerzone oder
Metakarpalefrakturen 467
Abb. 18.20 Prä- und
postoperative Röntgenbil-
der einer Rolando-Fraktur, 18
behandelt mit interfrag-
mentärer Schrauben-
osteosynthese.
bei älteren Patienten bzw. Patienten, die eine operative
Behandlung ablehnen, eine frühe funktionelle Behand-
lung möglich ist. Mit dieser Behandlung kann eine Funk-
tion des Gelenks auch ohne anatomische Reposition er-
reicht werden. Die Versorgung von 3-Fragment-Frakturen
gelingt mit kleinen T-Platten oder einer Miniklingenplat-
te. Falls die Gelenkfragmente zu klein sind, um einen
Schraubenhalt zu gewährleisten, kann die Fraktur offen
reponiert und mit Kirschner-Drähten fixiert werden. In
seltenen Fällen, in denen aufgrund einer ausgeprägten
Trümmerzone keine adäquate Fixation durch Kirschner-
Drähte erreicht werden kann, bietet sich die Versorgung
mittels Fixateur externe an. Die proximalen Drähte wer-
den im Trapezium, die distalen Drähte im distalen Meta-
karpale I fixiert. Unabhängig vom Einsatz der Fixations-
methode wird hier der palmare Zugang empfohlen, um
die Reposition der Gelenkfläche zu erleichtern. Nach
Schrauben- oder Plattenosteosynthese kann eine frühzei-
tige funktionelle Behandlung aus der Schiene erfolgen.
Bei der Versorgung mittels Kirschner-Drähten muss eine
5- bis 6-wöchige Ruhigstellung in der Daumenschiene
durchgeführt werden. Bei der Versorgung von Trümmer-
frakturen mittels Fixateur externe sollte dieser in Abhän-
gigkeit von den radiologischen Verlaufskontrollen für
mindestens 6 Wochen belassen werden. Eine Mobilisie-
rung der angrenzenden Gelenke ist möglich.
Luxationsfrakturen der CMC-Gelenke des
2.– 5. Strahles
Luxationsfrakturen der CMC-Gelenke entstehen durch
eine axiale Krafteinwirkung entlang der Achse der Meta-
karpalia. An den radialen 2 Strahlen treten Luxationsfrak-
turen der CMC-Gelenke selten isoliert auf, können aber
bei hochenergetischen Verletzungen gefunden werden,
bei denen alle 4 CMC-Gelenke betroffen sind. Weit häufi-
ger sind die Luxationsfrakturen des 5. und 4. Strahles
(Abb. 18.21). Die Basis des 4. und 5. Metakarpale artiku-
liert mit steilgestellten Gelenkfortsätzen des Os hama-
 468 18 Luxationen und Frakturen der Hand
18
Abb. 18.21 Die Schrägaufnahme zeigt die Dislokation einer
Fraktur des 4. und 5. karpometakarpalen Gelenks.
tum. Häufig kommt es zu Frakturen der Metakarpale-V-
Basis, bei denen ein kleines radiopalmares Fragment am
Ursprung verbleibt, während der Schaft und die ulnare
Basis nach dorsal und ulnar dislozieren. Nicht selten sieht
man begleitenden Frakturen der dorsalen Kante des Os
hamatum. Trotz der Dislokation sind diese Frakturen auf
konventionellen Röntgenaufnahmen schwierig zu diag-
nostizieren, da sich das Hamatum und die Basis des Me-
tacarpale V auf normalen a.–p. Aufnahmen überlagern.
Für gewöhnlich deutet eine ausgeprägte dorsale
Schwellung der Hand auf eine Verletzung der CMC-Gelen-
ke hin (Abb. 18.22). Meist ist die Schwellung nicht so
derb, wie sie inspektorisch erscheinen mag. Die Weich-
teile des Handrückens können größere Flüssigkeitsmen-
gen aufnehmen, wobei die Schwellung auch durch ein
Hämatom bedingt sein kann, das sich epifaszial verteilt.
Wenn die klinischen Zeichen und die radiologischen
Standardprojektionen eine Fraktur der CMC-Gelenke ver-
muten lassen, sollte eine Computertomografie durch-
geführt werden. Mit dieser Untersuchung können die
Frakturen und deren Dislokation sowohl an den Metakar-
palia, als auch am Hamatum exakt diagnostiziert werden.
Konservative Behandlung
Die konservative Behandlung dieser Verletzungen erfor-
dert hohe Aufmerksamkeit. Möglicherweise ist aufgrund
der Mobilität der Fragmente eine gute Reposition mög-
lich, die jedoch nicht stabil ist. Ein Verlust des Repositi-
onsergebnisses kann aufgrund der Weichteilschwellung
und der eingeschränkten konventionell-radiologischen
Beurteilbarkeit schwer zu erfassen sein. Aufgrund der In-
stabilität dieser Frakturen und der genannten Schwierig-
keit, Stellungsänderungen erkennen zu können, neigen
viele Chirurgen zur operativen Therapie, vorwiegend
durch geschlossene Reposition und Kirschner-Draht-Sta-
bilisation.
Operative Behandlung
Nach der Reposition wird die korrekte Stellung unter
Durchleuchtungskontrolle überprüft und das Ergebnis
durch einen das CMC-Gelenk transfixierenden Draht ge-
sichert. Anschließend kann das CMC-Gelenk durch einen
von distal über den kollateralen Rezessus eingebrachten
Draht oder von einem von ulnar in das Metakarpale ein-
gebrachten Draht in das Hamatum transfixiert werden.
Abb. 18.22 Links sieht man eine mit über den
lateralen Anteil der Metakarpaleköpfchen ein-
gebrachten Kirschner-Drähten behandelte Luxa-
tion der CMC-II- bis -V-Gelenke, rechts Darstel-
lung der typischen „ballonierten“ Hand.

Zur Erhöhung der Stabilität kann ein weiterer Draht in
die Basis des Metakarpale IV eingebracht werden, sofern
dieses nicht frakturiert ist. Die Drähte werden in der
Regel für etwa 6 Wochen belassen, eine Beübung der
Finger ist möglich.
Bei der Versorgung der CMC-Luxationsfrakturen bietet
die offene Reposition verschiedene Vorteile. Durch die
direkte visuelle Kontrolle über die kleinen Fragmente
kann eine akkurate Reposition der Gelenkfläche vor-
genommen werden. Häufig sind die Fragmente um 180°
disloziert und im Gelenk oder in der Fraktur einge-
klemmt. Zudem besteht das Risiko, dass sich ein Kom-
partmentsyndrom entwickelt. Über dieselben Zugänge,
die zur Beurteilung und Reposition der CMC-Gelenke ver-
wendet werden, können die palmaren und dorsalen In-
terosseuskompartimente gespalten werden. In seltenen
Fällen kann es notwendig sein, die eingestauchten dorsa-
len Fragmente des Os hamatum zu reponieren, um die
Gelenkfläche wiederherzustellen. In diesen Fällen kann
eine Spongiosaplastik vorgenommen werden, um eine
ausreichende Unterfütterung der Gelenkfläche zu ge-
währleisten. In seltenen Fällen, mit ausgeprägter Trüm-
merzone und Zerstörung der Gelenkfläche kann es sinn-
voll sein, eine CMC-Arthrodese anzustreben. Die Ergeb-
nisse sind am CMC-II- und -III-Gelenk besser als an den
mobileren ulnaren CMC-Gelenken.
Operative Technik
Die Kirschner-Draht-Stabilisation über den kollateralen
Rezessus wurde bereits bei der Versorgung der PIP-Frak-
turen dargestellt. Bei der Versorgung der Metakarpale-
frakturen kann diese Technik ebenfalls sehr hilfreich
sein. Die gut palpablen „Schultern“ der kollateralen Re-
zessi dorsolateral an den Metakarpaleköpfchen bieten
einen guten Eintrittspunkt für unilaterale oder gekreuzte
Kirschner-Drähte, die nach proximal über die Fraktur
durch das CMC-Gelenk eingebracht werden (Abb. 18.23).
Nach Palpation der Eintrittsstelle am Metakarpaleköpf-
chen wird der Draht mit der Maschine eingebracht und
intramedullär nach proximal vorgetrieben. Um einen
guten Halt zu gewährleisten, werden die Drähte subchon-
dral an der Metakarpalebasis fixiert. Bei Luxationsfraktu-
ren der CMC-Gelenke werden diese mit den Drähten
transfixiert. Der Einsatz zweier gekreuzter Kirschner-
Drähte zur Sicherung der Rotation ist sinnvoll. Während
sich diese Technik für den 2., 3. und 5. Strahl anbietet, ist
die Versorgung am 4. Strahl aufgrund der kleineren
Schulter und des schlanken Markraums schwieriger an-
zuwenden. Die Drähte sollten bei maximal flektiertem
MCP-Gelenk eingebracht werden (Intrinsic-plus-Stellung).
Dadurch wird vermieden, dass die transkutanen Drähte
die Weichteile und die Haut irritieren; die Hand befindet
sich in einer günstigen Stellung für die Ruhigstellung.
Zudem sind die Kollateralbänder in dieser Position ge-
dehnt.
Metakarpalefrakturen 469
18
Abb. 18.23 Fraktur des Os metacarpale am Übergang der
Metaphyse zur Diaphyse, behandelt mit über den lateralen An-
teil der Metakarpaleköpfchen eingebrachten Kirschner-Dräh-
ten.
Subkapitale Metakarpalefraktur
Subkapitale Frakturen der Metakarpalia sind häufige Ver-
letzungen und treten durch längseinwirkende Kräfte auf
die Metakarpalia bei gebeugten Grundgelenken auf, es
kommt zu Fehlstellungen mit palmarer Abkippung des
distalen Fragments. Die Indikation zur Versorgung dieser
Frakturen wird teilweise kontrovers gesehen. Es kommt
nur selten zu Pseudarthrosen, in Fehlstellung konsolidier-
te Frakturen sind häufig asymptomatisch (23). Für einige
Indikationen besteht weitgehender Konsens zur operati-
ven Stabilisierung: Torsionsabweichungen trotz geschlos-
sener Reposition, ein Streckdefizit aufgrund einer aus-
geprägten Abkippung des Metakarpaleköpfchens, Vorlie-
gen multipler Frakturen oder ausgeprägter Dislokation
(mehr als 50 – 60°). Eine Dislokation im Sinne einer pal-
maren Abkippung kann durch die Beweglichkeit des
CMC-Gelenks und durch eine Hyperextension im MCP-
Gelenk ausgeglichen werden. Aufgrund der relativ gerin-
gen Bewegungsumfänge des 2. und 3. Strahles in den
CMC-Gelenken, können subkapitale Frakturen mit einer
Abkippung von mehr als 15 – 20° zu einem Streckdefizit
im MCP-Gelenk führen, was für eine operative Versor-
gung spricht. An den ulnaren beiden Strahlen hingegen
können palmare Abkippungen von 20 – 30° aufgrund
einer Beweglichkeit der CMC-Gelenke von 20 – 30° aus-
geglichen werden, ohne dass ein relevantes Streckdefizit
auftritt (24).
Unter Berücksichtigung dieser funktionellen Gesichts-
punkte sollte die OP-Indikation auch individuell entspre-
chend den Anforderungen des Patienten gestellt werden.
Hierbei sollten die Nachteile der geschlossenen Behand-
lung (Tastbarkeit des Metakarpaleköpfchens in der Hohl-
 470 18 Luxationen und Frakturen der Hand
hand, Wegfall der dorsalen Vorwölbung des MCP-Ge-
lenks) und die der offenen Behandlung (Narbenbildung,
18 potenzielle Bewegungseinschränkung) gegeneinander
abgewogen werden.
Die Metakarpalehalsfrakturen werden reponiert,
indem auf die gebeugten MCP-Gelenke durch Druck auf
die Grundphalanx eine nach dorsal gerichtete Kraft auf
das Metakarpaleköpfchen ausgeübt wird. Wichtig ist die
Kontrolle der Torsionsverhältnisse, die durch Inspektion
der Nagelplatte, der Stellung des jeweiligen Strahles im
Vergleich zu den Nachbarstrahlen, insbesondere beim
passiven Durchbewegen überprüft werden kann. Die Ru-
higstellung erfolgt bei gebeugten Grundgelenken und ge-
streckten Mittelgelenken für die Dauer von 2 – 3 Wochen,
dann wird die Behandlung unter Freigabe der Mittel- und
Endgelenke fortgeführt. Die funktionelle Behandlung der
MCP-Gelenke kann in Abhängigkeit von der Fraktur nach
4 – 5 Wochen eingeleitet werden, ggf. unter Belassen
einer protektiven Schiene.
Offene Behandlungen der
Metakarpalehalsfrakturen
Für die operative Behandlung der Metakarpalehalsfraktu-
ren stehen die Methoden der Marknagelosteosynthese
(Bündelnagelung) bzw. der Drahtstabilisation über den
kollateralen Rezessus zur Verfügung (Abb. 18.24). Die
letztgenannte Methode wurde bereits ausführlich in die-
sem Kapitel dargestellt. Entscheidend für die Einsetzbar-
keit dieser Methode ist die knöcherne Unversehrtheit der
Schultern des kollateralen Rezessus. Die Beurteilung er-
folgt in der Regel auf konventionellen Röntgenaufnahmen
oder unter Durchleuchtungskontrolle, alternativ mit
einer Einstellung nach Brewerton, welche die beste Rönt-
gentechnik zur Beurteilung dieser Region des Metakarpa-
leköpfchens ist. Hierzu wird die supinierte Hand in 65°-
a b
Flexion der Grundgelenke bei gestreckten Interphalange-
algelenken positioniert. Bei flach auf der Platte liegenden
Fingern und entsprechend angehobener Mittelhand wird
die Röhre 15° ulnar der Handmittellinie eingestellt. Da-
durch gelingt eine sehr gute Darstellung der Gelenkober-
flächen der Metakarpaleköpfchen.
Die Marknagelung ist besonders geeignet für die rand-
bildenden Strahlen. Die Drahtstabilisation über den kol-
lateralen Rezessus kann an allen Strahlen angewendet
werden.
Technik der Marknagelosteosynthese des
2. und 5. Strahles (Bündelnagelung)
Bündelnagelung des 5. Strahles
An der ulnaren Hankante wird im Bereich der Ansatz-
region der Sehne des M. extensor carpi ulnaris (ECU)
eine 2 – 3 cm lange Inzision gesetzt (Abb. 18.25). Äste
des dorsalen sensiblen Astes des N. ulnaris sollten ge-
schont werden. Die Präparation wird zur ulnaren Begren-
zung der Ansatzregion der ECU-Sehne weitergeführt. Die
Sehne kann longitudinal gespalten oder nach dorsal weg-
gehalten werden, um eine kleine Vorwölbung an der ul-
naren Metakarpalebasis darzustellen. Der Bereich zwi-
schen dieser Schulter und dem CMC-Gelenk dient als Zu-
gang zum Markraum. Empfehlenswert ist es, die Ein-
trittsstelle auch unter Durchleuchtungskontrolle zu prü-
fen. An dieser Stelle wird die Kortikalis mit einem Pfriem
oder Bohrer eröffnet und ggf. erweitert. Die Eintrittsstelle
muss groß genug sein (ca. 4 – 6 mm), um die gewünschte
Anzahl der Drähte (in der Regel 3) aufzunehmen. Zwei
technische Hinweise sollten berücksichtigt werden. Es
bietet sich an, die Spitzen des Kirschner-Drahtes abzu-
schneiden, um ein stumpfes Ende zu erhalten oder
einen stumpfen Draht zu verwenden. Durch die Spitze
Abb. 18.24 Prä- und
postoperative Röntgen-
bilder von Metakarpale-
halsfrakturen, die mit
Bündelnagelung behan-
delt wurden.
a Metakarpale II.
b Metakarpale V.

Bündelnagelung
flektierte und impaktierte
subkapitale
metakarpophalangealer
Metakarpale-
Abschnitt
fraktur
Tuberkulum
des
Extensor
carpi
ulnaris
CMC
Abschnitt
impaktiert
flektiert
könnte eine Perforation der Kortikalis beim Vortreiben
entstehen, durch ein stumpfes Ende wird die Ablenkung
an der inneren Kortikalis des Markraums erleichtert. Zum
Zweiten sollten die Drähte über die gesamte Länge leicht
vorgebogen werden. Dadurch gelingt eine bessere Ver-
spannung im Markraum und somit eine bessere Fixation
des distalen Fragments. Die Drähte können antegrad gut
mit 2 großen Nadelhaltern eingebracht werden, dadurch
lässt sich das Vortreiben des Drahtes kontrollieren und
die Position im Metakarpaleköpfchen optimieren. Ein Na-
delhalter wird dafür verwendet, den Draht voranzuschie-
ben, der zweite wird näher an der Drahteintrittsstelle
befestigt. Dadurch wird der Draht stabilisiert und lässt
sich besser einführen. Um das Einführen der Drähte zu
erleichtern, sollte die Hand in Radialduktion gehalten
werden. Bevor das vordere Ende des Drahtes über die
Fraktur geschoben wird, ist die Fraktur zu reponieren.
Falls der Draht den Markraum durch die Fraktur verlässt,
sollte der Draht bis vor die Fraktur zurückgezogen und
gedreht werden, um die Richtung der Spitze zu ver-
ändern, bevor er erneut vorgeschoben wird. Nachdem
die Fraktur reponiert ist und die Drähte korrekt liegen,
werden die Enden so nah wie möglich an der Eintritts-
stelle in den Knochen abgetrennt, wobei genügend Über-
stand für eine Metallentfernung belassen werden sollte.
Es ist auch möglich, die Drähte mit einem Stößel im
Markraum zu versenken. Meist werden 3 Drähte verwen-
det, um eine stabile Versorgung zu erreichen, das Ein-
Metakarpalefrakturen 471
Abb. 18.25 Zugang
zur intramedullären
Bündelnagelung bei 18
Metakarpale-V-Halsf-
rakturen. CMC = karpo-
metakarpal.
vorgebogener
Draht
bringen eines weiteren Drahtes wird häufig durch die
Engstelle des Schaftes in Schaftmitte verhindert.
Bündelnagelung des Metakarpale II
Die Bündelnagelung des Metakarpale II ist technisch sehr
ähnlich wie die des 5. Strahles. Nachdem die Metakarpa-
lebasis dargestellt wurde, wird die Sehne des M. extensor
carpi radialis longus (ECRL) angehoben oder gespalten
und der radiale Anteil der Metakarpalebasis dargestellt.
Die übrigen Operationsschritte entsprechend den eben
beschriebenen, wobei die Ulnarduktion im Handgelenk
das Einbringen der Drähte erleichtern kann.
Postoperative Nachbehandlung
Etwa 3 – 7 Tage nach der Bündelnagelung ist die Nach-
behandlung aktiv bzw. aktiv-assistiv möglich. Die Ruhig-
stellung erfolgt in einer 4-Fingerschiene in Intrinsic-plus-
Position, die Beübung der Mittel- und Endgelenke in der
Schiene ist möglich. Die Patienten werden zu gezielten
Eigenübungen angehalten, die auch die MCP-Gelenke
mit einbeziehen. In Abhängigkeit von der knöchernen
Durchbauung kann mit dem Kraftaufbau begonnen wer-
den, in der Regel beträgt die Arbeitsunfähigkeit für ma-
nuelle Tätigkeiten etwa 8 Wochen postoperativ. Nach der
Versorgung von Mittelhandfrakturen mit über den kolla-
teralen Rezessus eingebrachten Kirschner-Drähten ist
eine andere Nachbehandlung notwendig, da die Stabilität
 472 18 Luxationen und Frakturen der Hand
der Versorgung sowie Infektionsgefahr an der Drahtein-
trittsstelle eine Ruhigstellung erfordern, solange die
18 Drähte einliegen. Die ersten 3 – 4 Wochen wird die Frak-
tur konsequent ruhig gestellt, die Nachbarfinger oder die
angrenzenden Gelenke des operierten Strahles können in
dieser Zeit vorsichtig beübt werden. Nach etwa einem
Monat postoperativ werden die Drähte entfernt und ein
aktives bzw. aktiv-assistives Nachbehandlungsschema für
die DIP-, PIP- und MCP-Gelenke eingeleitet. In dieser Zeit
kann die Hand in einer Schiene für etwa 2 weitere Wo-
chen geschützt werden, bevor nach radiologisch gesicher-
ter Durchbauung auf die Schiene verzichtet wird.
Diaphysäre Metakarpalefrakturen
Metakarpaleschaftfrakturen können eingeteilt werden in
Querfrakturen, Spiralfrakturen und komplexe Frakturen.
Für die Indikationsstellung zur operativen Therapie der
Metakarpaleschaftfrakturen gibt es generelle Prinzipien,
darüber hinaus sind die Frakturformen bei der Indikati-
onsstellung zu berücksichtigen.
Generelle Indikationen für die operative Therapie sind
multiple Metakarpalefrakturen, offene Frakturen und
Torsionsabweichungen sowie eine Instabilität nach ge-
schlossener Reposition. Darüber hinaus erlaubt die
Kenntnis von zu tolerierenden Stellungsverhältnissen
bzw. der Frakturstabilität eine differenziertere Indikati-
onsstellung. So wird beispielsweise eine dorsale Angula-
tion im mittleren Drittel des Metakarpaleschafts funktio-
nell gut toleriert. Bis zu 30° dorsaler Angulation am Me-
takarpale V und 20° am Metakarpale IV sind akzeptabel.
Am Metakarpale II und III hingegen ist eine korrektere
anatomische Reposition notwendig, da sich bereits ge-
ringgradige Fehlstellungen auf die Beweglichkeit der
Grundgelenke auswirken. Torsionsfehlstellungen nach
der Reposition sind nicht akzeptabel, da bereits sehr ge-
ringe Abweichungen zu einem Überkreuzen der Finger in
gebeugter Haltung führen können. Die zentralen Meta-
karpalia werden durch derbe intermetakarpale Bänder
distal stabilisiert, was verhindert, dass sie sich stark ver-
kürzen, sofern die Nachbarstrahlen unverletzt sind.
Frakturen der randbildenden Strahlen sind durch die-
sen Mechanismus nicht geschützt und neigen zur Insta-
bilität, wodurch sich eine Operationsindikation ergibt.
Darüber hinaus ergeben sich Operationsindikationen
durch die Frakturmorphologie, da diese eine Vorhersage
der Stabilität nach einer Reposition erlaubt. Spiralfraktu-
ren sind hierfür ein gutes Beispiel. Diese Frakturen sind
instabil hinsichtlich axialer Belastung und führen bereits
bei geringer Dislokation zu Torsionsabweichungen. Daher
sollten diese Frakturen nur unter optimalen Bedingun-
gen, d. h. bei nichtdislozierten Frakturen, Fraktur eines
zentralen Strahles oder bei Grünholzfrakturen unter Ge-
währleistung engmaschiger klinischer und radiologischer
Verlaufskontrollen konservativ behandelt werden. Die
konservative Behandlung dieser Frakturen erfolgt durch
3- bis 4-wöchige Ruhigstellung in einer dorsalen Finger-
schiene mit gebeugten MCP-Gelenken; die Mittel- und
Endgelenke können freigegeben werden. Nach dieser
Zeit wird die Schiene abgenommen und der Bewegungs-
umfang freigegeben. Die Stabilität kann erhöht werden,
indem eine Schiene mit freigegebenen MCP-Gelenken für
weitere 2 Wochen belassen wird oder ein Zügelverband
zum Nachbarfinger angelegt wird. Die Dauer der Ruhig-
stellung und Beginn der Belastung sollte unter Berück-
sichtigung dieser generellen Empfehlungen je nach Frak-
turform, Alter und Aktivität des Patienten angepasst wer-
den.
Offene Behandlung der Metakarpaleschaftfrakturen
Für die operative Behandlung der Metakarpaleschaftfrak-
turen stehen unterschiedliche Osteosynthesetechniken
zur Verfügung. Bei der Auswahl der Methode sollten die
Stabilität der Versorgung und das zu erwartende funk-
tionelle Ergebnis abgewogen werden.
Querverlaufende Metakarpaleschaftfrakturen können
nicht durch interfragmentäre Schrauben fixiert werden.
Die Versorgung mittels Bündelnagelung, wie zuvor be-
schrieben, ist auch für Querfrakturen der Metakarpalia
beschrieben (26, 27), auch wenn sich diese Technik eher
für die Versorgung von Metakarpalehalsfrakturen anbie-
tet und es zum Klaffen des querverlaufenden Fraktur-
spalts kommen kann.
Als Goldstandard für die Versorgung von querverlau-
fenden Metakarpaleschaftfrakturen dürfte die Plattenos-
teosynthese bezeichnet werden. Hierdurch kann eine
anatomische Reposition mit stabiler Fixation und inter-
fragmentärer Kompression erreicht werden. Das Risiko
von Sehnenadhäsionen und damit verbundenen Bewe-
gungseinschränkungen lässt sich durch die Möglichkeit
der frühen funktionellen Behandlung minimieren.
Der Standardzugang erfolgt über einen längsverlaufen-
den oder leicht gebogenen dorsalen Schnitt. Dieser kann
direkt über dem betroffenen Metakarpale gesetzt wer-
den, alternativ im Zwischenraum, wenn benachbarte Me-
takarpalefrakturen versorgt werden sollen. Bei der Prä-
paration muss auf die dorsalen sensiblen Äste des N. ra-
dialis und ulnaris geachtet werden. Die Strecksehnen
werden beiseite gehalten, um Zugang zur Fraktur zu er-
halten. Bei der Exposition der Fraktur wird eine Schicht
des Periosts und der Muskelfaszie des Intersosseus erhal-
ten, um nach der Osteosynthese das Implantat bedecken
zu können. So können zum einen die Strecksehnen ge-
schützt und zum anderen die biologischen Voraussetzun-
gen für die Knochenheilung verbessert werden. Dann
wird die Fraktur dargestellt und von Kallus und Debris
gesäubert, ohne das Metakarpale mehr als nötig zu depe-
riostieren. Anschließend kann die Fraktur reponiert und
provisorisch durch einen Kirschner-Draht fixiert werden.
Die meisten Metakarpalefrakturen können mit 2,0- oder
2,4-mm-Platten versorgt werden, die entweder dorsal
oder lateral angelegt werden. Die Kompression der Frak-
turen gelingt durch dynamische Kompressionsplatten

(DCP) nach der Technik der Arbeitsgemeinschaft für Os-
teosynthesefragen (AO). Es sollten mindestens 4 Kortizes
auf jeder Seite der Fraktur gefasst werden, um eine adä-
quate Stabilität der Platte zu gewährleisten. Interfrag-
mentäre Schrauben können neben oder durch die Platte
eingebracht werden, nicht jedoch bei Querfrakturen.
Während des Eingriffs wird das Repositionsergebnis kli-
nisch und radiologisch überprüft, wobei insbesondere auf
Torsionsabweichungen geachtet werden sollte.
Bei Frakturen mit glatten Rändern kann die exakte Re-
position der Fragmente die anatomische Reposition er-
kennen lassen, allerdings kann bereits beim Vorliegen
kleinerer Zwischenfragmente die Beurteilung und Repo-
sition erschwert sein. Aus diesem Grund sollte die kli-
nische Beurteilung des Fingers und dessen Torsion, ins-
besondere bei einer Bewegungsprüfung mehrfach wäh-
rend des Eingriffs erfolgen. Im Anschluss an die Osteo-
synthese werden die Faszie und das Periost über der Plat-
te verschlossen, ggf. eine Drainage eingelegt und die Haut
verschlossen. Je nach Versorgung wird die Fraktur 1 – 2
Wochen ruhig gestellt und die Physiotherapie mit manu-
ellen Lymphdrainagen begonnen. Spiralfrakturen werden
für gewöhnlich mit Kirschner-Drähten oder interfrag-
mentären Schrauben versorgt. Die anatomische Repositi-
on sollte angestrebt werden, da bereits geringe Rotations-
fehler zu deutlichem Überkreuzen der Finger führen kön-
nen.
Wenn eine Spiralfraktur offen versorgt werden muss,
sollte eine Schraubenosteosynthese angewendet werden,
um die Vorteile der anatomischen Reposition, Fraktur-
kompression und der damit möglichen frühen funktio-
nellen Behandlung zu nutzen (Abb. 18.26). Der Schrägver-
lauf der Frakturlinie hat Einfluss auf die Operations-
methode, da eine interfragmentäre Schraubenfixation
zur Voraussetzung hat, dass die longitudinale Länge der
Fraktur etwa das 2- bis 3-Fache des Durchmessers des
Metakarpaleschafts beträgt. Ein Verhältnis von weniger
als 2 spricht dafür, dass die Fraktur nicht schräg genug
Metakarpalefrakturen 473
ist, um die Schraubenosteosynthese adäquat anwenden
zu können. In diesen Fällen ist eine Plattenosteosynthese
indiziert, um die Torsions- und Biegekräfte zu neutralisie- 18
ren. Wenn eine Schraubenosteosynthese möglich ist, soll-
ten mindestens 2 Schrauben platziert werden. Die Ab-
stände der Schrauben voneinander sollten mindestens
das 2-Fache des Schraubendurchmessers betragen, um
ein Brechen der Kortikalis zu vermeiden (28).
Der Zugang für die interfragmentäre Schraubenosteo-
synthese ist ähnlich wie der oben beschriebene. Auf-
grund der häufig sehr langen Verläufe der Frakturlinien
ist es oft erforderlich, die Fraktur langstreckig darzustel-
len, da die Fraktur auf der gesamten Länge sorgfältig von
Periost und Debris befreit werden muss. Es sollte ver-
sucht werden, soviel wie möglich des Frakturverlaufs ein-
zusehen, um eine perfekte Reposition zu erreichen und
eine Rotationsfehlstellung vermeiden zu können. Wie
zuvor erwähnt, kann die provisorische intraoperative
Stabilisation durch Drähte hilfreich sein. Um bestmögli-
chen Widerstand gegen axial verkürzende Kräfte zu er-
reichen, sollten die Schrauben senkrecht zum Metakar-
paleschaft eingebracht werden. Die Schrauben, die senk-
recht zur Frakturebene eingebracht werden, bieten den
Torsionskräften Widerstand. Idealerweise sollte mindes-
tens eine Schraube in jede dieser Ebenen eingebracht
werden, meist finden 2 – 3 2,4-mm-Schrauben Platz. Bei
der Auswahl der Schraubentechnik sollte Folgendes be-
achtet werden: Durch eine Zugschraubentechnik kann
zwar eine Kompression der Fraktur erreicht werden, al-
lerdings ist das Risiko des Repositionsverlusts aufgrund
des schrägen Verlaufs der Fragmente erhöht. Wenn die
Fraktur vor Einbringen der Zugschraube bereits ungenau
reponiert ist, kann die Kompressionskraft dazu führen,
dass die Fraktur weiter disloziert, indem sich die Frag-
mente entlang der schräg verlaufenden Frakturlinie ver-
schieben. Für die Versorgung mehrfragmentärer Metakar-
paleschaftfrakturen bietet sich die Verbindung der
Schraubenosteosynthese mit der Plattenosteosynthese
Abb. 18.26 Prä- und
postoperative Röntgenbil-
der einer schräg verlau-
fenden Metacarpale-III-
Spiralfraktur, behandelt
mit interfragmentärer
Schraubenosteosynthese.
 474 18 Luxationen und Frakturen der Hand
18
an. So kann eine gute Reposition erreicht und einer Ver-
kürzung der Fraktur entgegengewirkt werden
(Abb. 18.27). Wenn diese Frakturen in der metaphysären
Region auftreten, bleibt wenig Substanz an der Metakar-
palebasis für den Sitz der Schrauben. In diesen Fällen
kann eine 2,0-mm-Klingen- oder -T-Platte verwendet
werden, um die proximale Stabilität zu gewährleisten.
Bei einer ausgeprägten Zertrümmerung kann auch eine
Spongiosaplastik in Betracht gezogen werden, wobei die
Weichteilsituation zu berücksichtigen ist. Insbesondere
bei offenen Frakturen mit Knochenverlust ist die Versor-
gung von der Weichteilsituation abhängig. Wenn eine
adäquate Weichteildeckung gelingt, kann eine Plattenos-
teosynthese durchgeführt werden, um einen Knochende-
fekt zu überbrücken. Die Knochentransplantation kann
entweder primär oder sekundär vorgenommen werden.
Bei offenen Wunden mit entsprechendem Weichteilver-
lust kann eine Plattenosteosynthese sinnvoll sein, wenn
nach adäquatem Débridement eine primäre lappenplas-
tische Deckung vorgenommen wird. Wenn die Weichteil-
deckung nicht gesichert ist oder sekundär vorgenommen
werden soll, kann durch einen Fixateur externe die Länge
und Stabilität der Fraktur bis zur definitiven Versorgung
gewährleistet werden. Durch gebogene Drähte, die in den
proximalen und distalen stabilen Bereich der Fraktur ein-
gebracht und verbunden werden, kann eine provisorische
Fixation erreicht werden. In diesen Fällen kann zum Zeit-
punkt der plastischen Defektdeckung die externe Stabili-
sation gegen ein stabiles inneres Verfahren ausgetauscht
werden, die Knochentransplantation kann nach Konsoli-
dierung der Weichteilverhältnisse vorgenommen wer-
den.
Abb. 18.27 Prä- und postope-
rative Röntgenbilder einer offe-
nen Metakarpale-IV-Trümmer-
fraktur durch Schussverletzung,
behandelt mit Plattenosteosyn-
these. Zu beachten ist die zu-
sätzliche interfragmentäre
Schraubenosteosynthese.
Von manchen Operateuren wird die intermetakarpale
Kirschner-Draht-Osteosynthese bei komplexen Metakar-
palefrakturen oder bei Substanzverlust propagiert, um
die Länge zu erhalten (29). Obwohl diese Methode auf-
grund der einfachen Durchführbarkeit ansprechend er-
scheint, hat sie viele Nachteile. Wenn die Methode bei
einer Metakarpalefraktur mit nur einem benachbarten
Metakarpale eingesetzt wird, bietet die Transfixation
nur geringe Stabilität, insbesondere in der Extensions-/
Flexionsebene. Wird die Transfixation hingegen so einge-
setzt, dass das frakturierte Metakarpale mit 2 benachbar-
ten Metakarpalia transfixiert wird, um die Stabilität zu
erhöhen, flacht sich der natürliche Bogen der Metakarpa-
lia ab. Wenn die Drähte sehr distal in den Metakarpale-
köpfen eingebracht werden, erhöht sich das Risiko der
Bewegungseinschränkung der benachbarten Grundgelen-
ke. Darüber hinaus ist beim Einsatz dieser Methode eine
lang dauernde Ruhigstellung der Hand notwendig, ob-
wohl gerade in dieser Situation mit kombinierten Kno-
chen- und Weichteildefekten ausreichende Stabilität ge-
währleistet werden sollte, um ein frühzeitiges Bewe-
gungsprogramm zu erlauben und somit funktionelle Ein-
schränkungen zu minimieren. Somit wird der Einsatz der
Transfixationstechnik an dieser Stelle für die zuvor ge-
nannten Frakturen nicht empfohlen, sofern die sinnvolle-
ren Methoden nicht erschöpft sind.

Merke
■ Der wichtigste Gesichtspunkt bei der Versorgung knö-
cherner Strecksehnenabrisse ist die Stabilität des Endge-
lenks. Die Subluxation des Gelenks stellt die Indikation für
ein operatives Vorgehen dar, mehr noch als die Größe
oder Position des Fragments.
■ Klassifikation der Beugesehnenabrisse:
– Typ I: nichtknöcherner Ausriss der FDP-Sehne, die sich
in die Hohlhand retrahiert.
– Typ II: Abriss eines kleinen Fragments, das sich bis zum
Mittelgelenk retrahiert, wo die A3-Ringbänder das Frag-
ment an einer weiteren Dislokation nach proximal hin-
dern.
– Typ III: große Ausrissfraktur, die nur bis knapp proximal
des Endgelenks disloziert.
■ Grundgliedschaftfrakturen dislozieren nach palmar auf-
grund des starken Zuges der Interosseusmuskulatur am
proximalen Fragment. Mittelgliedfrakturen können in Ab-
hängigkeit vom Unfallmechanismus und den Verhältnis-
sen des Frakturverlaufs zur FDS-Sehne bzw. zum Streck-
sehnenmittelzügel nach dorsal oder palmar abkippen.
■ Möglichkeiten, Knochentransplantate für die Versorgung
kleiner Frakturen an der Hand zu gewinnen sind
– der dorsale distale Radius unter dem Boden des 2.
Strecksehnenfachs,
– der palmare distale Radius unter dem M. pronator qua-
dratus,
– bei komplexen Handverletzungen Entnahme an Ampu-
taten,
■ Eine Luxationsfraktur des PIP-Gelenks mit einer Betei-
ligung der Gelenkfläche von mehr als 40 % hat eine hohe
Wahrscheinlichkeit nach der Reposition instabil zu verblei-
ben. Dies liegt an dem Verlust der artikulären Führung
durch die palmare Kante der Mittelphalanx.
■ Typen der externen Fixation
– fixiert versus dynamisch,
– gelenküberbrückend versus nichtüberbrückend,
– unilateral versus bilateral,
– kommerziell verfügbar versus Drahtfixateure.
■ Operative Methoden für instabile PIP-Luxationsfrakturen
mit Beteiligung von mehr als 40 % der palmaren Mittel-
phalanxbasis:
– Arthroplastik durch palmare Platte,
– Rekonstruktion mit Hemihamatum-Ersatz,
– Rettungseingriffe – Arthrodese/Endoprothese.
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■ Nichtreponible PIP-Luxationen sind meist der seltenere
palmare Subtyp aufgrund der Inkarzeration einer Kondyle
zwischen den Mittelzügel und den Seitenzügel. Im Gegen-
satz dazu sind nichtreponible Luxationen des MCP-Ge-
lenks der häufigere dorsale Typ aufgrund einer Inkarzera-
tion des Metakarpaleköpfchens zwischen den intrinsischen
und extrinsischen Muskeln.
■ Elson-Test zur Beurteilung der Integrität des Mittelzügels:
Bei passiv gebeugtem PIP-Gelenk kann das DIP-Gelenk
physiologischerweise nicht gestreckt werden. Somit lässt
sich ein kompletter Riss des Mittelzügels ausschließen.
■ Ein subluxiertes MCP-Gelenk kann durch Ausüben einer
palmar gerichteten Kraft auf die dorsale Basis der Grund-
phalanx reponiert werden. Versuche mit longitudinaler
Distraktion oder Verstärkung der Hyperextensionsdefor-
mität können eine reponible Subluxation in eine irreponi-
ble MCP-Luxation verwandeln, indem die palmare Platte
nach dorsal zwischen das Metakarpaleköpfchen und die
Basis der Grundphalanx einschlägt.
■ Dislozierende Kräfte bei einer Bennett-Fraktur:
– M. abductor pollicis longus,
– M. flexor pollicis longus,
– M. adductor pollicis.
■ Geschlossene Reposition einer Bennett-Fraktur gelingt
durch
– longitudinale Distraktion des Daumens,
– Pronation des Daumens,
– palmar-ulnaren Druck auf die Metakarpalebasis.
■ Operationsindikation für Metakarpalehalsfrakturen:
– Torsionsabweichung trotz geschlossener Reposition,
– Streckdefizit aufgrund übermäßiger Flexion des Meta-
karpaleköpfchens,
– multiple Frakturen, übermäßige Angulation.
■ Einstellung für die Brewerton-Aufnahme (radiologische
Darstellung der Metakarpaleköpfchen): Die supinierte
Hand wird mit 65° Grundgelenksflexion und gestreckten
Interphalangealgelenken positioniert, die Finger liegen
flach auf der Kassette, die Metakarpale heben sich von
dieser ab, die Röntgenröhre wird 15° ulnar der Handmit-
tellinie zentriert.
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19 Beckenringverletzungen
K. F. Dickson
Übersetzer: B. König, P. Ahrens, U. Stöckle
Instabile Beckenringverletzungen treten überwiegend im
Rahmen von Mehrfachverletzungen oder Polytrauma auf.
Sie stellen ein komplexes Verletzungsmuster dar, welches
neben knöchernen Läsionen auch periphere Weichteil-
verletzungen des Gastrointestinaltrakts, des Urogenital-
trakts sowie muskulärer Strukturen insbesondere des Be-
ckenbodens beinhalten können. Instabile Beckenringver-
letzungen können im akuten Stadium lebensbedrohlich
sein. Sie sollten nach Möglichkeit in dafür ausgestatteten
Traumazentren im Rahmen des Polytraumamanagements
behandelt werden. Spätschäden entstehen bei überleben-
den Personen durch assoziierte, neurovaskuläre und vis-
zerale Verletzungen, persistierende Beckenringdefor-
mitäten oder Instabilitäten. In deren Folge können per-
sistierende Schmerzen, muskuloskelettale Dysbalancen,
Beinlängendifferenzen, erektile Dysfunktionen und Un-
fruchtbarkeit sowie Blasen- und Mastdarmfunktionsstö-
rungen resultieren. Die Therapieindikationen und das
Therapieergebnis bei der Behandlung instabiler Becken-
ringverletzungen können durch verschiedene Faktoren
beeinflusst werden. Beckenringverletzungen durch Nied-
rigenergietrauma, wie z. B. durch einen häuslichen Sturz
eines alten Menschen, unterscheiden sich in Manage-
ment und Prognose vom Therapieregime nach Hoch-
rasanztraumen. Liegt ein stabiler Beckenbruch vor (s. u.)
erfolgt überwiegend ein konservativer Therapieversuch
mit dem Ziel der schnellen Mobilisierung des Patienten.
Ist eine schnelle Mobilisierung des Patienten zumeist
schmerzbedingt nicht möglich, findet sich ein zuneh-
mender Trend zur minimalinvasiven operativen Stabili-
sierung, um sekundäre Komplikationen durch eine ver-
längerte Liegedauer des alten Menschen sowie zusätzli-
che operationsbedingte Weichteilschäden mit entspre-
chenden Wundheilungsstörungen zu vermeiden.
In diesem Kapitel wird auf die Klassifikation von Be-
ckenringverletzungen und die darauf basierende Indika-
tionsstellung zur konservativen bzw. operativen Therapie
eingegangen. Insbesondere die operative Therapie wird
im Rahmen des Polytraumamanagements behandelt, da
das Gesamtverletzungsmuster ein wesentlicher Aspekt in
der Indikationsstellung zur operativen Therapie ist. Die
Klassifikationen beziehen sich auf die Anatomie, Art und
Richtung der einwirkenden Kraft und die daraus resultie-
rende Instabilität des Beckens. Unter Berücksichtigung
der Gesamtsituation des Patienten wird basierend auf
der Klassifikation die Indikationsstellung zur Primärsta-
bilisierung sowie ggf. endgültigen Versorgung erfolgen.
Prinzipiell kann bei Beckenbrüchen mit einer erhaltenen
Stabilität des Beckenrings (Becken-A-Verletzungen nach
AO) und entsprechend geringer Schmerzhaftigkeit, die
Anatomie und Klassifikation 477
19
konservative Therapie mit zeitnaher Mobilisierung des
Patienten erfolgen. Für instabile Beckenverletzungen (B-
und C-Verletzungen) wird ein operatives Vorgehen im
Rahmen des Polytraumamanagements entsprechend der
Art der Instabilität sowie der Gesamtsituation des Patien-
ten mit den entsprechenden Begleitverletzungen emp-
fohlen. Dieses Kapitel soll einen kurzen Überblick über
die Klassifikation, die Indikationsstellung zur operativen
Therapie sowie die Wahl der endgültigen Versorgung ge-
ben. Einen Schwerpunkt stellt dabei die Beschreibung der
verschiedenen Zugänge sowie Repositionstechniken im
Rahmen der chirurgischen Therapie bei häufigen instabi-
len Beckenverletzungen dar.
Anatomie und Klassifikation
Der knöcherne Beckenring besteht aus den paarig ange-
ordneten Ossa coxae und dem posterior angeordneten Os
sacrum. Die Ringstruktur wird ventral durch die Symphy-
se und posterior durch die zwischen den Ossa coxae und
dem dazwischenliegenden Os sacrum befindlichen Arti-
culationes sacroiliacae geschlossen. Die Stabilität des Be-
ckenrings basiert im Wesentlichen auf den die knöcher-
nen Strukturen verbindenden Bändern (Abb. 19.1).
Die Symphyse verbindet ventral die beiden Ossa pubis,
welche Teil des Os coxae sind, und besteht aus einem
fibrokartilaginären Diskus, welcher von Bandstrukturen
überzogen wird, insbesondere dem Lig. pubicum kranial
sowie dem Lig. arcuatum pubis kaudal.
Im hinteren Beckenring wird zentral das Os sacrum als
kaudale Verlängerung der Wirbelsäule zwischen den bei-
den Ossa ilii als Teil des Os coxae eingebunden. Das Ilio-
sakralgelenk gestattet mit seiner gewölbten Gelenkfläche
einen nur minimalen Bewegungsumfang und wird durch
die Ligg. sacroiliaca fixiert. Die stabilen Ligg. sacroiliaca
dorsalia bewirken im Sinne einer Zuggurtung bei Belas-
tung die Einklemmung des Os sacrum zwischen dem Os
coxae. Zu dieser Aufhängung gehören noch die Ligg. sa-
crotuberalia sowie sacrospinales, welche insbesondere
einer Vorwärtsdrehbewegung des Os sacrum entgegen-
wirken. Mechanisch ist der Gesamtkomplex des Ilio-
sakralgelenks neben der Kraftübertragung des Körper-
gewichts auf die unteren Extremitäten insbesondere
auch für eine Abdämpfung von Belastungsspitzen z. B.
durch axiale Stauchung bei Sprüngen angepasst.
Zur Diagnostik von Beckenringverletzungen gehört
neben der klinischen Untersuchung eine adäquate Bild-
gebung. Aus der Anamnese ist die Art und Intensität der
Krafteinwirkung zu entnehmen. Bei der klinischen Unter-
 478 19 Beckenringverletzungen
hintere
interossäre sakroiliakale Bänder
sakroiliakale
Gelenke
19
vordere
sakroiliakale Bänder
Abb. 19.2 A.–p. Beckenaufnahme mit beidseitiger Beckenin-
stabilität bei beidseits erweitertem Iliosakralgelenksspalt und
Diastase der Symphyse. Der Patient hatte beidseitige Verletzun-
gen der A. ilica interna und wurde primär zur Notfallstabilisie-
rung durch Anlage eines Fixateur externe und Embolisation
versorgt.
suchung werden primär äußere Verletzungszeichen wie
Asymmetrie bzw. Blutungen aus den natürlichen Kör-
peröffnungen neben dem Vorliegen offener und geschlos-
sener Verletzungszeichen begutachtet. Die Stabilität des
Beckenrings kann bei der klinischen Untersuchung durch
Palpation, einen manuellen Distraktionstest der beiden
Darmbeinstachel zur Beurteilung der horizontalen sowie
vertikalen Stabilität sowie durch a.–p. Druck in der Sym-
physenregion beurteilt werden.
Zur Bildgebung gehört als Basis eine Beckenübersichts-
röntgenaufnahme (Abb. 19.2). Bei einem hämodynamisch
stabilen Patienten sind zur weiterführenden Bildgebung
eine Beckeninletaufnahme zur Beurteilung der horizon-
talen Instabilität und a.–p. Dislokation sowie eine
Beckenoutletaufnahme zur Beurteilung der vertikalen In-
stabilität und kraniokaudalen Dislokation möglich
(Abb. 19.3). Wird nicht schon im Rahmen einer Polytrau-
madiagnostik ein Becken-CT durchgeführt, so ist dieses
vor jedwedem operativen Eingriff an einer instabilen Be-
ckenverletzung indiziert. Es gestattet eine präzise Klassi-
fikation und Indikationsstellung zur operativen Therapie.
Spina iliaca Abb. 19.1 Illustration der Inletaufnahme ohne
posterior Wirbelsäule zur Darstellung des Iliosakralgelenks.
superior Das Gelenk wird von den Ligg. sacroiliaca anterior,
interosseus und den starken Ligg. sacroiliaca pos-
terior stabilisiert.
Abb. 19.3 Inletaufnahme eines instabilen Beckens mit rechts-
seitigem „Open book“-Mechanismus. Die Symphyse ist ruptu-
riert. Zur weiteren Diagnostik des hinteren Beckenrings ist
neben der klinischen Untersuchung eine weitere Bildgebung
im CT zu empfehlen. Für die Einschätzung des Instabilitäts-
grads im hinteren Beckenring ist diese Aufnahme nicht zurei-
chend.
Sowohl in den konventionellen Röntgenaufnahmen als
auch im CT ist neben der Beurteilung des Symmetrie,
der Weite der Symphyse und des Iliosakralgelenks sowie
entsprechender Frakturen im Beckenring auf das Vorlie-
gen einer Fraktur des Processus transversus von L 5 zu
achten. Die Abrissfraktur des Processus transversus an
L 5 gilt als wesentlicher Hinweis auf das Vorliegen einer
vertikalen Beckenringinstabilität. In der Computertomo-
grafie ist neben der axialen Schnittbildgebung immer
eine Rekonstruktion in sagittaler Richtung zu empfehlen,
insbesondere um beim älteren Patienten Ausbruchverlet-
zungen der oberen Sakralwirbelkörper aus dem Os sa-
crum zu diagnostizieren, welche in den konventionellen
Aufnahmen teilweise schwer zu erkennen sind. Des Wei-
teren gestattet die axiale Schnittbildgebung des CTs eine
sichere Diagnostik von gering dislozierten hinteren Be-
 Anatomie und Klassifikation 479

19

A1 A2 A3

B1 B2 B3

C1 C2 C3

Abb. 19.4 Die AO-Klassifikation für Beckenringverletzungen b Typ B1: Außenrotationsverletzungen

(Wirth CJ, Mutschler W. Praxis der Orthopädie und Unfallchi-
rurgie, 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2009).
a Typ A1: Beckenrandfrankturen
Typ A2: Beckenringfraktur ohne Stabilitätsverlust
Typ A3: Os-sacrum-Quer- oder Os-coccygis-Frakturen
Typ B2: Innenrotationsverletzungen
Typ B3: beidseitige posteriore Rotationsverletzung
c Typ C1: unilaterale Typ-C-Verletzung
Typ C2: unilaterale Typ-C-Verletzung mit kontralateraler
Typ-B-Verletzung
Typ C3: bilaterale Typ-C-Verletzung
 480 19 Beckenringverletzungen
ckenringverletzungen bei älteren Menschen, welche im
konventionellen Röntgenbild schwierig zu beurteilen
sein können.
Für die Klassifikation von Beckenringverletzungen hat
sich im deutschsprachigen Raum die AO-Klassifikation
19 durchgesetzt (Abb. 19.4). Diese basiert auf einer Weiter-
entwicklung der Klassifikation von Pennal u. Tile, welche
hinsichtlich der Gewalteinwirkung auf den Beckenring 3
Hauptvektoren unterschieden haben:
■ a.–p. Kompression,
■ laterale Kompression,
■ Scherkrafteinwirkung (schräge oder kombinierte Kraft-
einwirkung, vertikale Abscherung, Malgaigne-Fraktur).
Diese Klassifikation wurde 1988 von Tile modifiziert und
ab dem Jahr 1991 durch Tile et al. für die Arbeitsgemein-
schaft für Osteosynthesefragen (AO/ASIF) weiter über-
arbeitet.
Die AO-Klassifikation für Beckenringverletzungen un-
terscheidet 3 Hauptgruppen (Abb. 19.4).
■ Die Becken-A-Verletzung nach AO ist durch eine ver-
tikale und horizontale Stabilität des Beckenrings ge-
Abb. 19.5 A.–p. Beckenaufnahme mit 8 cm Symphysendehis-
zens und posteriorer Instabilität nach Reitunfall.
Abb. 19.6 Becken-CT des Patienten von Abb. 19.5. Bei Sym-
physendehiszenz von mehr als 6 cm kann eine komplette Ilio-
sakralgelenkinstabilität vorliegen. Die linke Abb. zeigt den Ver-
kennzeichnet, d. h. der posteriore Beckenring ist stabil.
Es gibt 3 Subgruppen:
– A1-Verletzungen sind Abrissfrakturen,
– A2-Verletzungen entstehen durch einen direkten An-
prall,
– A3-Verletzungen sind Sakrumquerfrakturen bei sta-
biler Kraftübertragung über die Iliosakralgelenke.
■ Becken-A-Verletzungen können zumeist konservativ
behandelt werden. Operationsindikationen sind auf-
grund ihrer großen Schmerzhaftigkeit durch den Zug
der ansetzenden Muskulatur die Beckenschaufelfraktu-
ren bzw. distale Sakrumquerfrakturen mit großer
Schmerzhaftigkeit bei Belastung.
■ Die Becken-B-Verletzung ist eine inkomplette Verlet-
zung des posterioren Beckenrings mit einer horizonta-
len Instabilität und erhaltener vertikaler Stabilität. Die
Unterscheidung in Subgruppen erfolgt auf Basis des
Verletzungsmechanismus und der Verletzung im Be-
reich des hinteren Beckenrings:
– Die Becken-B1-Verletzungen entsprechen unilatera-
len Verletzungen durch einen Außenrotations-
mechanismus im hinteren Beckenring („Open
book“-Verletzung; Abb. 19.5, Abb. 19.6).
– Die Becken-B2-Verletzungen sind ebenfalls unilate-
ral, jedoch liegt hier ein Innenrotationsmechanismus
vor („Lateral compression“-Verletzung; Abb. 19.7,
Abb. 19.8).
– In die Gruppe der Becken-B3-Verletzungen werden
alle bilateralen B-Verletzungen eingeschlossen.
■ Die Gruppe der Becken-C-Verletzungen ist durch eine
komplette Verletzung des posterioren Beckenrings mit
horizontaler und vertikaler Instabilität gekennzeichnet
(Abb. 19.9).
– Dabei werden in die Subgruppe der Becken-C1-Ver-
letzungen alle unilateralen C-Verletzungen des hin-
teren Beckenrings eingeschlossen, wenn die Gegen-
seite stabil ist.
– In der Subgruppe der Becken-C2-Verletzungen wer-
den Verletzungen mit ipsilateral vorliegender C-In-
stabilität, d. h. vertikaler und horizontaler Instabilität
dacht auf eine komplette Ruptur des Iliosakralgelenks ventral
und posterior, das rechts dargestellte kaudalere Schnittbild
lässt die posterioren Bänder intakt erscheinen.

Abb. 19.7 Becken-CT als 3D-Rekonstruktion nach Verkehrs-
unfall mit Becken-B2.1-Instabilität durch einen lateralen Kom-
pressionsmechanismus mit einer geringen Innenrotations- und
Flexionsdeformität des rechten Hemipelvis bei stabiler Impakti-
on der anterioren Ala des Os sacrum rechts. Findet sich auch
eine vertikale Instabilität, so liegt eine C-Verletzung vor. Die
Differenzierung zwischen B- und C-Verletzungen ist in Grenz-
fällen schwierig, ggf. sollte die Versorgung der einer Becken-
C-Verletzung entsprechen.
a b
Abb. 19.9
a Beispiel einer Becken-C1-Verletzung mit horizontaler und ver-
tikaler Iliosakralgelenkinstabilität des rechten hinteren Becken-
rings und Symphysenruptur.
sowie auf der Gegenseite vorliegender B-Verletzung,
d. h. vertikaler Stabilität bei horizontaler Instabilität
eingeschlossen.
– In die Subgruppe der Becken-C3-Verletzungen wer-
den im hinteren Beckenring beidseits vorliegende C-
Instabilitäten eingeschlossen (Abb. 19.7, Abb. 19.9,
Abb. 19.10).
Das Vorliegen weiterer Frakturen bzw. Instabilitäten im
Beckenring wird in der AO-Klassifikation für alle 3
Hauptgruppen durch weitere Unterteilungen der Sub-
gruppen mit entsprechenden Faktoren beschrieben.
Anatomie und Klassifikation 481
19
Abb. 19.8 Das CT zeigt eine komplette laterale Sakrumfraktur
nach lateraler Kompression, welche zum Ausschluss einer zu-
nehmenden Dislokation zumindest engmaschige Röntgenkon-
trollen erfordert oder z. B. minimalinvasiv mit Verschraubung
des Iliosakralgelenks stabilisiert werden kann.
b Postoperative a.–p. Beckenkontrolle nach Verschraubung
des Iliosakralgelenks, offener Reposition und innerer Fixation
mit Symphysenplatte.
Basierend auf der Anamnese des Unfallmechanismus
können häufig schon Hinweise auf die Art der vorliegen-
den Verletzung gefunden werden. Bei Dashboard Injuries,
d. h. einer axialen Krafteinwirkung auf die untere Extre-
mität bei sitzenden Patienten, sind für den Beckenring
Verletzungen im Sinne eines Open-Book-Mechanismus
zu erwarten (Abb. 19.5, Abb. 19.6, Abb. 19.11). Alternativ
bzw. in Kombination können Femurfrakturen sowie Frak-
turen der hinteren Wand des Azetabulums vorliegen.
Durch eine laterale Gewalteinwirkung auf das Becken
entstehen Verletzungen im Sinne eines lateralen Kom-
pressionsmechanismus. Dabei kommt es zu einer Kom-
 482 19 Beckenringverletzungen
19
a b
Abb. 19.11 Beispiel einer „Open book“-Instabilität AO B1.1
durch a.–p. Kompressionsmechanismus.
a Die Verletzung ist durch eine Symphysensprengung über
2,5 cm Dehiszens und einen ventral erweiterten Iliosakralge-
lenkspalt charakterisiert.
pression des hinteren Beckenrings auf der Seite der Ge-
walteinwirkung mit einer Kompression des vorderen Be-
ckenrings. Bei entsprechender Ausprägung der Gewalt-
einwirkung kann diese auf der Gegenseite zu einer Ver-
letzung im Sinne eines Open-Book-Mechanismus führen
(Abb. 19.12). Becken-C-Verletzungen entstehen überwie-
gend durch einen vertikalen Schermechanismus. Das
heißt, eine plötzliche starke Krafteinwirkung auf die ge-
streckte Hüfte führt zu einer Scherbelastung im hinteren
Beckenring, welcher eine ein- oder beidseitige Becken-C-
Verletzung bzw. als Sonderform einen Ausbruch der pro-
ximalen Os-sacrum-Anteile im Sinne einer beidseitigen
C-Verletzung nach sich ziehen kann. Becken-C-Verletzun-
gen treten gehäuft bei Mehrfachverletzungen bzw. Poly-
traumata durch Verkehrsunfälle oder den Sturz aus gro-
ßer Höhe auf.
Abb. 19.10 Ein Becken mit Dislokation in
allen drei Achsen. Jede Achse hat eine
Translations- und eine Rotationsdislokation.
x-Achse: Translation Impaktion/Diastase
Rotation Flexion/Extension
y-Achse: Translation kranial/kaudal
Rotation Innenrotation/
Außenrotation
z-Achse: Translation anterior–posterior
Rotation Abduktion/Adduktion
b Das axiale Schichtbild des CTs bestätigt die Intaktheit der
posterioren iliosakralen Bänder.
Konservative Behandlung
Typ-A-Beckenverletzungen werden überwiegend konser-
vativ behandelt. Dabei ist das Ziel, unter suffizienter An-
algesie den Patienten mit Teilbelastung der betreffenden
Beckenhälfte zu mobilisieren. Zum Teil können auch Be-
cken-B2-Verletzungen bei einer geringen Kompression
im hinteren Beckenring und damit verbundener geringer
Schmerzhaftigkeit konservativ behandelt werden. In die-
sen Fällen wird der Patient ebenfalls unter suffizienter
Analgesie mit Teilbelastung der verletzten Beckenhälfte
an Unterarmgehstützen bzw. beim älteren Menschen
häufig im Gehwagen oder Rollator mobilisiert. Die Teil-
belastung sollte je nach Frakturtyp und Gesamtsituation
zwischen 4 und 8 Wochen dauern. Zwischenzeitlich sind
Kontrollröntgenaufnahmen zu empfehlen, um bei persis-
tierenden Schmerzen bzw. sekundär aufgetretenen Dis-

a b
Abb. 19.12 Beispiel einer Becken-C1.3-Verletzung links bei
kompletter lateraler Sakrumfraktur.
a In der 3D-Rekonstruktion ersichtliche Innenrotationsdefor-
mität des linken Hemipelvis.
lokationen ggf. erneut eine Operationsindikation abklä-
ren zu können. Bei den relativ seltenen Avulsionsfraktu-
ren des Sitzbeins oder der Spina ilica anterior superior
bzw. inferior kann es trotz eines stabilen Beckenrings zu
einer deutlichen Dislokation der knöchernen Fragmente
kommen. In der Literatur sind hierzu keine eindeutigen
Empfehlungen bezüglich eines operativen oder konser-
vativen Vorgehens ersichtlich.
Bei gering dislozierten oder impaktierten Beckenfrak-
turen, welche radiologisch und klinisch stabil sind, ist
eine konservative Therapie mit Teilbelastung von 6 – 8
Wochen indiziert. Sollte es zu keiner weiteren Dislokati-
on in den Röntgenkontrollen kommen, werden nachfol-
gend eine schmerzadaptierte allmähliche Aufbelastung
sowie die aktive Intensivierung der physiotherapeuti-
schen Nachbehandlung empfohlen.
Bei Beschwerdepersistenz unter konservativer Thera-
pie ist ein CT durchzuführen, um eine Beteiligung des
hinteren Beckenrings im Sinne einer B-Verletzung aus-
zuschließen bzw. nachzuweisen.
Indikationen für die operative
Behandlung
Die Indikation für eine operative Behandlung bei Becken-
ringverletzungen betreffen jeden Patienten mit erfolg-
loser konservativer Therapie sowie Patienten mit instabi-
len Beckenringverletzungen oder ausgeprägten traumati-
schen Fehlstellungen (Abb. 19.13 und Abb. 19.14). Avulsi-
onsverletzungen sollten, wie schon erwähnt, von Fall zu
Fall beurteilt werden. Bei einer Dislokation von weniger
als 1 cm ist entsprechend dem Gesamtzustand des Pa-
tienten und dem vor dem Unfall vorliegenden Aktivitäts-
level eine Operationsindikation abzuwägen.
Indikationen für die operative Behandlung 483
19
b Die axiale Schichtung im CT zeigt die komplette vertikale
und horizontale Instabilität.
Die operative Therapie von instabilen Beckenverletzun-
gen (AO B- und C-Verletzungen) erfolgt aufgrund des ge-
häuften Auftretens im Rahmen von Mehrfachverletzun-
gen oder Polytraumata zumeist im Rahmen des Poly-
traumamanagements. Hierbei werden 4 Phasen unter-
schieden:
In Phase 1, d. h. 1 – 3 Stunden nach Eintreffen im Kran-
kenhaus (ATLS, Akut- und Reanimationsphase), erfolgt
die primäre Sicherung der Vitalparameter, die Anlage er-
forderlicher Zugänge sowie die Diagnostik. Liegt im Rah-
men eines Polytraumas mit einer grob dislozierten Be-
cken-C-Verletzung eine hämodynamische Instabilität
vor, steht neben konservativen komprimierenden Maß-
nahmen am Becken als operative Notfallstabilisierung
die Anlage einer Beckenzwinge zur Verfügung. Durch
die Anlage einer Beckenzwinge ist es möglich, durch per-
kutan seitlich in die Os coxae eingebrachte kräftige Pins
beide Beckenhälften zusammenzudrücken, um damit das
intrapelvine Volumen zu reduzieren. Damit wird die
Selbsttamponade aktiver Blutungen aus Frakturflächen
des Beckens, aus den mitverletzten venösen Plexus im
Bereich des posterioren Beckenrings sowie aus den peri-
pelvinen Weichteilen unterstützt. Ziel dieser Notfallmaß-
nahme ist es, durch die Stabilisierung des Beckenrings die
Gesamtsituation des Patienten stabilisieren zu können.
In Phase 2 des Polytraumamanagements, der Stabilisie-
rungsphase von der 3. bis zur 72. Stunde nach Eintreffen
im Krankenhaus, wird nach Analyse der vorliegenden
Verletzungen des Patienten und der Gesamtsituation ein
Therapieplan mit Priorisierung der operativen Eingriffe
erstellt. Wenn nicht schon in Phase 1 die Anlage einer
Beckenzwinge erforderlich war, wird in Phase 2 bei in-
stabilen Beckenringverletzungen als schneller und siche-
rer Eingriff zur mechanischen Stabilisierung des Becken-
rings überwiegend ein Fixateur externe angelegt. Dieser
kann als perkutan eingebrachter supraazetabulärer Fixa-
 484 19 Beckenringverletzungen
19
Abb. 19.13 Eine a.–p. Aufnahme einer jungen Frau mit sig-
nifikanter Innenrotationsdeformität des linken Hemipelvis. Ini-
tial war die Deformität minimal, nahm jedoch unter konser-
vativer Therapie über einige Wochen zu. Sie hatte eine Beinlän-
gendifferenz und sichtbare Asymmetrie der linken ventralen
Beckenhälfte. Die weißen Hilfslinien verdeutlichen die Media-
lisierung des Hüftdrehzentrums und die Verkürzung des linken
Beines.
Abb. 19.14 Intraoperative a.–p. Aufnahme der Patientin von
Abb. 19.13 nach Korrektur der Innenrotationsdeformität mit
Fixateur externe. Der Fixateur wurde mit einem schrägen Kraft-
vektor angelegt, um das linke Hemipelvis nach lateral und dis-
tal zu drücken. Offset und Beinlänge wurden linksseitig damit
wiederhergestellt, wie die weißen Hilfslinien zeigen.
teur externe eingebracht werden. Nur wenn keine wei-
teren schweren Verletzungen bei einer insgesamt stabi-
len Gesamtsituation des Patienten vorliegen, ist in dieser
frühen Phase eine endgültige Stabilisierung durch eine
innere Osteosynthese möglich. Bei Verletzungen im Be-
reich der Iliosakralfuge bzw. einfachen Frakturen im Be-
reich des Os sacrum hat sich dafür die perkutane Stabili-
sierung des hinteren Beckenrings durch Iliosakralschrau-
ben bewährt. Ist bei abdominellen Verletzungen bzw.
Blutungen im Bereich des Bauchraums und/oder des Re-
troperitoneums eine Laparotomie erforderlich, kann sich
auf dem operativen Rückzug die direkte Stabilisierung
des vorderen Beckenrings durch eine Plattenosteosynthe-
se bei Symphysenruptur anbieten.
Phase 3: Die frühsekundäre endgültige Osteosynthese
bei Beckeninstabilitäten erfolgt überwiegend in Phase 3
des Polytraumamanagements d. h. zwischen dem 3. und
10. Tag nach Einlieferung ins Krankenhaus. Je nach Vor-
liegen der Instabilität wird die Indikation zur inneren
Osteosynthese getroffen. Becken-B-Instabilitäten mit er-
haltener vertikaler Stabilität des posterioren Beckenrings
können zu einem großen Teil mit einer Stabilisierung des
vorderen Beckenrings ausbehandelt werden. Dabei kom-
men neben dem Belassen des Fixateur externe über 4
Wochen, Plattenosteosynthesen bei Symphysenruptur
bzw. Frakturen des vorderen Beckenrings in Betracht.
Bei einfachen Frakturen im Bereich des oberen Scham-
beinasts ist eventuell eine Schraubenosteosynthese als
perkutane ggf. navigationsgestützte minimalinvasive
Technik möglich. Die Schraube kann dabei von dorsola-
teral d. h. kranial des Azetabulums eingebracht werden
oder in der überwiegenden Anzahl von ventral, d. h.
durch einen symphysennahen Eintrittspunkt in den obe-
ren Schambeinast.
Für den posterioren Beckenring stehen verschiedene
Operationstechniken zur Auswahl. Mit dem Ziel der Re-
duktion sekundärer Wundheilungsstörungen durch ein
zusätzliches operatives Trauma nach Beckenringverlet-
zungen mit traumatischen Weichteilschaden werden zu-
nehmend minimalinvasive Osteosynthesetechniken am
Beckenring angewendet. Für iliosakrale Instabilitäten
kann bei Becken-C-Instabilitäten bzw. Schmerzpersistenz
bei Becken-B-Verletzung eine Iliosakralschraubenosteo-
synthese indiziert sein. Auch hier lässt sich durch Anwen-
dung von Navigationssystemen die Präzision erhöhen
und die Strahlenbelastung für Patient und Operateur re-
duzieren.
Bei Becken-C-Instabilitäten im posterioren Beckenring
ist unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Pa-
tienten überwiegend eine innere Osteosynthese indiziert.
Neben der Iliosakralverschraubung stehen die ventrale
Plattenosteosynthese des posterioren Beckenrings über
einen ilioinguinalen Zugang (erstes Fenster) sowie ins-
besondere bei Trümmerzonen im Bereich des lateralen
Os sacrums bzw. der transforaminalen Region (Zone 1
und 2 nach Dennis) posteriore Techniken zur Verfügung.
Nach offenem Débridement bei Kompromittierung der
Nervenwurzeln durch Knochenfragmente ist neben
einer Distraktionsspondylodese, d. h. der Abstützung der
unteren Lendenwirbelsäule auf die posterioren Anteile
des Os ilium durch ein Fixateur-interne-System, eine pos-
teriore Plattenosteosynthese oder eine Kombination ver-
schiedener Techniken inklusive der Iliosakralverschrau-
bung möglich. Je nach vorliegender Frakturmorphologie
und Weichteilschädigung ist die Indikationsstellung indi-
viduell zu treffen.

In modern ausgestatteten Operationszentren stehen
dem Operateur als Ergänzung zum konventionellen klas-
sischen operativen Vorgehen zusätzliche intraoperative
Visualisierungsmöglichkeiten wie 3D-Bildwandler sowie
Orientierungsoptimierungen durch den Einsatz von Navi-
gationssystemen zur Verfügung. Je nach gewähltem ope-
rativen Vorgehen und Erfahrung des Operateurs lässt sich
damit die operative Präzision erhöhen, die Weichteil-
schädigung durch den operativen Eingriff verringern
und die Röntgenbelastung insbesondere für den Opera-
teur reduzieren.
Operative Behandlung
Verletzungen des vorderen Beckenrings
Symphysensprengungen (Video 19-1, DVD 2)
Symphysensprengungen von mehr als 2,5 cm stellen eine
Indikation für eine operative Behandlung dar. Das Osteo-
syntheseverfahren kann dabei in der Anlage eines Fixa-
teur externe wie auch in der Durchführung einer Platten-
osteosynthese bestehen. Bei einer externen Transfixation
sollte das Augenmerk auf dem hinteren Beckenring lie-
gen, um keine posteriore Bandverletzung zu übersehen
und somit eine posteriore Fehlstellung zu erzeugen
(Abb. 19.15). Ein weiteres Problem stellen Pin-Infektionen
und Hautnekrosen bei adipösen Patienten dar. Letztend-
lich ist die Akzeptanz eines Fixateur externe, welcher
entweder von ventral oder durch eine Beckenzwinge
von dorsolateral angelegt werden kann, durch den Pa-
a b
Abb. 19.15 Beispiel eines Versagens eines anterioren Fixateur
externe zur Stabilisierung des posterioren Beckenrings.
a Die initiale a.–p. Aufnahme zeigt ein instabiles rechtes He-
mipelvis mit weiter Dislokation der rechten Iliosakralfuge (brei-
ter weißer Pfeil). Es finden sich auch gering dislozierte Fraktu-
ren des vorderen Beckenrings, im Bild links unten teilweise zu
sehen. Der Patient war hämodynamisch instabil und wurde mit
dem Fixateur primär versorgt.
Operative Behandlung 485
tienten eher gering. So wird, wie bereits beschrieben,
der Fixateur externe meistens in der akuten Stabilisie-
rung von instabilen Beckenfrakturen sowie hämodyna-
misch instabilen Patienten mit einem systolischen Blut-
druck unter 90 mmHg verwendet.
Im Folgenden werden die Techniken für die Platzierung 19
eines ventralen Fixateur externe bzw. einer Beckenzwin-
ge beschrieben. Die Verwendung des ventralen Fixateur
externe ist ein sicherer schneller Eingriff und vielen Trau-
matologen vertraut. Trotzdem kann diese Technik bei
vollständig instabilem Becken nicht immer eine adäquate
posteriore Stabilisierung gestatten. Gewöhnlich wird ein
Fixateur externe bestehend aus 2 – 4 Pins verwendet. Bei
der Platzierung ist hierbei auch eine mögliche Fehlstel-
lung des Beckens zu beachten. So sollte die Inzision z. B.
bei einer Außenrotationsfehlstellung eher medialseitig
erfolgen, um die Spannung der Haut nach Reposition zu
reduzieren.
Für die Anlage eines supraazetabulären Fixateur exter-
ne wird jeweils eine Stichinzision ca. 2 cm kranial und
1 cm lateral der Spina iliaca anterior inferior eingebracht.
Nach stumpfer Präparation mit einem Trokar auf die Be-
ckenkante oberhalb der Spina iliaca anterior inferior wird
über den Gewebeschutz in Richtung auf die Spina ischia-
dica ca. 5 cm tief vorgebohrt und ebenfalls über den Ge-
webeschutz eine Schanz-Schraube von 5 bzw. 6 mm Stär-
ke eingebracht. Zum Aufsuchen des Eintrittspunkts und
zur Kontrolle der korrekten Platzierung wird mit dem
Bildwandler in a.–p., Ala- und Obturator-Projektion kon-
trolliert. Beide Schanz-Schrauben werden mit einem Fi-
xateur-externe-Gestänge verbunden, welches bei Poly-
traumapatienten zeltförmig Raum für zu erwartende Vo-
lumenzunahmen des Abdomens gibt. Im Bereich des su-
b Die Röntgenkontrolle nach Fixateur-Anlage zeigt die unzurei-
chende Stabilisierung mit persistierender Dislokation des Ilio-
sakralgelenks (breiter weißer Pfeil). Die Coils nach Embolisation
der rechten A. iliaca interna sind ebenfalls ersichtlich (dünner
weißer Pfeil).
 486 19 Beckenringverletzungen
praazetabulären Knochens wird hier ein exzellenter Halt
erzielt, sodass dadurch auch eine Kompression des hin-
teren Beckenrings erzeugt werden kann. Ein Nachteil die-
ser Technik besteht darin, dass eine Adduktions- bzw.
Abduktionsrotationsfehlstellung mit jeweils nur einem
19 Pin auf jeder Seite des Beckens schwerer korrigiert wer-
den kann.
Zur Anlage eines Fixateur externe in die Christa iliaca
ist zuerst eine Stichinzision ca. 2 – 2,5 cm posterior der
Spina iliaca anterior superior durchzuführen, welche bis
auf den Beckenkamm unter stumpfer Präparation fort-
gesetzt wird. Lateralseitig besitzt die Beckenschaufel
hier häufig einen Absatz. Anschließend hilft die stumpfe
Platzierung eines Kirschner-Drahts entlang des inneren
Kortex der Beckenschaufel zur Bohrwinkelbestimmung
im Bereich des Tuberculum glutaeum medium, wo die
ideale Platzierung der vorderen Pins erfolgen sollte.
Durch das gebohrte Führungsloch an der Spitze des Be-
ckenkamms wird eine Schanz-Schraube zentriert in die
Beckenschaufel eingedreht. Falls diese das Becken verlas-
sen sollte, besteht immer noch ein fester bikortikaler Sitz.
Die zweite Schanz-Schraube wird in simultaner Art und
Weise ca. 4 cm weiter posterior in die Christa iliaca einge-
bracht. Die Pins jeder Seite werden dann miteinander
verbunden, darüber als Joysticks die Beckenhälften repo-
niert und das Becken dann mit einem dritten Gestänge in
regelrechter Stellung transfixiert.
Bei hämodynamisch instabilen Patienten müssen die
Kraftverhältnisse für eine Reposition genau verstanden
sein, um die Stabilisierung des hinteren Beckenrings zur
Blutungskontrolle erreichen zu können (6). Durch eine
Kombination von Zug entweder in voller Extension oder
Flexion der Hüfte von ungefähr 45° mit simultaner Kom-
pression des hinteren Beckenrings lässt sich normaler-
weise eine akzeptable Reposition des Beckens erzielen.
Ein häufiger Fehler besteht hier jedoch in einer zu star-
ken ventralen Kompression mit einhergehender Flexions-
und Innenrotationsfehlstellung, sodass eine Öffnung im
Bereich des hinteren Beckenrings entsteht (s. Abb. 19.15).
In der akuten Behandlungsphase dienen die Reposition
und Stabilisierung des hinteren Beckenrings der Redukti-
on des Beckenvolumens und damit der Gesamtstabilisie-
rung des Patienten (10). Nach Abschluss der Reposition
lässt sich durch Anziehen der Backen des Fixateur exter-
ne eine relative Stabilität der Beckenhälfte erzielen, wel-
che durch Anlage eines zweiten Gestänges weiter verbes-
sert wird. Um spätere Hautlazerationen oder Infektionen
zu vermeiden, wird die Haut um die Pins herum bis zur
Spannungsfreiheit inzidiert.
Die Beckenzwinge bietet im Vergleich zum Fixateur
externe den Vorteil einer besseren posterioren Stabilisie-
rung. Kontraindikationen für die Verwendung einer Be-
ckenzwinge bestehen in einer Fraktur der Beckenschaufel
ventralseitig des Iliosakralgelenks, da eine Kompression
dieses Gelenks zu keiner Reposition der Beckenschaufel
führt. Trümmerfrakturen des Sakrums bedürfen einer
speziellen Beachtung, da sich eine Überkompression für
den Patienten nachteilig auswirken kann.
Folgende Technik zur Platzierung einer Beckenzwinge
wird empfohlen: In Rückenlage wird unter Bildwandler-
kontrolle zuerst seitlich eine Linie von der Spina iliaca
anterior superior zur Spina iliaca posterior superior ge-
zogen. Diese Linie wird nachfolgend gedrittelt, sodass
eine Stichinzision auf Höhe des Übergangs vom posterio-
ren zum mittleren Drittel durchgeführt werden kann
(Abb. 19.16). Zudem befindet sich der Eintrittspunkt an-
näherungsweise auf einer Linie mit dem Trochanter
major des ipsilateralen Femurs. Anschließend erfolgt
dann eine stumpfe Präparation mit der langen Klemme
auf den Knochen, sodass der laterale Kortex der Becken-
schaufel getastet werden kann. Durchbohrte Pins gestat-
ten die Positionierung von Kirschner-Drähten, über wel-
che nach Kontrolle des korrekten Eintrittspunkts mit dem
Bildwandler die Pins sicher angesetzt werden können
und das Risiko der Perforation der Darmbeinschaufel in
instabilen Bereichen vermieden werden kann. Die Pins
werden dann nach manueller Kompression und ggf. Re-
position des Beckens mit einem Bügel passgenau fixiert.
Der angelegte Bügel besitzt zudem eine durchbohrte
Schraube, die mit einem Schraubenschlüssel angezogen
wird, um zusätzliche Kompression auf den hinteren Be-
ckenring ausüben zu können. Initialer Zug bei komplett
instabilem Becken ist häufig im Rahmen der Reposition
vor der Kompression hilfreich (Abb. 19.17).
Wie bereits beschrieben, stellt Überkompression eine
potenzielle Komplikation dar, sodass nach Anlage der Be-
ckenzwinge eine radiologische Verlaufskontrolle erfor-
derlich ist. Bedenken bestehen bei diesem Vorgehen in
der Hinsicht, dass die posterioren Pins im Rahmen einer
anschließenden endgültigen Versorgung des hinteren Be-
ckenrings z. B. mittels transiliosakraler Schraubenosteo-
synthese zu einer möglichen Infektion führen können.
Trotz 20 dokumentierter Fälle, in denen sich keine sekun-
Spina iliaca
Spina iliaca anterior
posterior superior
superior
Abb. 19.16 Die Idealposition zur Pin-Insertion für die posterio-
re Beckenzwinge liegt auf einer Linie von der Spina iliaca ante-
rior superior zur Spina iliaca posterior superior, am Übergang
vom mittleren zum posterioren Drittel dieser Linie. Damit be-
findet sich der Eintrittspunkt annäherungsweise auf einer Linie
mit dem Trochanter major des ipsilateralen Femurs.

dären Infektionen nach transiliossakraler Schraubenos-
teosynthese zeigten, bleibt ein gewisses Restrisiko beste-
hen.
Symphysensprengungen werden häufiger durch ein of-
fenes Vorgehen mit Reposition und innerer Osteosynthe-
se versorgt. Hierzu wird neben der Längsinzision der Zu-
a b
Abb. 19.17 Beispiel für die Anwendung einer Beckenzwinge.
Der Patient wurde von einer Maschine eingeklemmt und war
hämodynamisch instabil.
a Das a.–p. Röntgenbild unter Reanimation zeigt eine Pin-Plat-
zierung beidseits im hinteren Ilium.
Hautinzision
a
Chevron-Fasern
Abb. 19.18 Zugang zur Symphysenverplattung.
a Pfannenstiel-Schnitt einen Finger breit oberhalb der Symphy-
se.
Operative Behandlung 487
gang nach Pfannenstiel verwendet. Die Längsinzision
wird dabei in den meisten Fällen als Verlängerung einer
explorativen Laparatomie bei intraabdomineller Patholo-
gie durch den Viszeralchirurgen durchgeführt. Häufiger
wird dagegen der Pfannenstiel-Zugang benutzt, welcher
1 cm oberhalb der Symphyse auf einer Länge von unge- 19
b Klinisches Bild mit externer Beckenzwinge während einer
späteren Operation. Aufgrund des posterioren Weichteilscha-
dens wurde keine innere Osteosynthese des hinteren Becken-
rings durchgeführt und ein Fixateur externe zur Unterstützung
der posterioren Beckenzwinge angelegt.
Inzision der Faszie
des M. rectus abdominis
Lig. inguinale
b Die beiden Muskelbäuche des M. rectus abdominis werden
anhand des V-förmigen Verlaufs der Chevron-Fasern identifi-
ziert und geteilt.
 488 19 Beckenringverletzungen
Zurückhalten
der
Blase
19
fähr 10 cm verläuft (Abb. 19.18). Ein kritischer Gesichts-
punkt im Rahmen der Präparation besteht in der Unver-
sehrtheit des Ansatzes des M. rectus abdominis an den
Schambeinästen. So ist zumeist eine adäquate Darstel-
lung und Reposition der Fraktur ohne weitere Verletzung
des Ansatzes durchführbar. Eine Durchtrennung des Mus-
kelansatzes im Rahmen des Zugangs kann jedoch eine
postoperative Beschwerdesymptomatik für den Patienten
zur Folge haben. Oftmals ist ein Teil des Muskels trauma-
tisch bedingt bereits abgelöst, sodass eine Rekonstruktion
sowie eine distale Reinsertion erforderlich sind. Nach
Darstellung der Faszie, welche die beiden Köpfe des M.
rectus abdominis bedeckt, kann die Mittellinie zwischen
den V-förmig verlaufenden Muskelfasern identifiziert
werden. Die Trennung der beiden Muskelköpfe erfolgt
anschließend nach mittiger Inzision. Nachfolgend wird
der M. rectus abdominis vom Oberrand der beiden obe-
ren Schambeinäste mit dem Elektrokauter medialseitig
sowie mit dem Rasparatorium lateralseitig gelöst, wobei
die anteriore Insertion belassen wird. Hohmann-Hebel
unterhalb des Rektus verbessern hierbei die Exposition,
ebenso wie die Verhinderung einer Verletzung der Blase
(Abb. 19.19). Alternativ können Bauchtücher zwischen
Symphyse und Blase eingelegt werden, welche gleicher-
maßen Schutz und ein Zurückhalten der Blase gewähr-
leisten.
Sobald die oberen Anteile der Schambeinäste präpa-
riert sind, wird die Symphyse mittels spitz-spitzer Repo-
sitionszange reponiert, welche durch die vorderen Antei-
le des M. rectus abdominis auf die Tuberkel der Scham-
beinäste platziert wird (Abb. 19.20). Kleine Löcher kön-
nen hierzu in den Knochen gebohrt werden, um einen
festeren Sitz der Repositionszange sicherzustellen. Häufig
besteht neben einer Außenrotationsverletzung eine Ex-
tensions- bzw. Flexionsfehlstellung des Beckens. Mithilfe
Abb. 19.19 Gewöhnlich werden
die Seiten nacheinander exploriert,
wobei der M. rectus abdominis mit
einem Hohmann-Haken von der
Oberseite des Schambeinasts weg-
gehalten wird, unter Schutz der
Blase mit einen verformbaren
Retraktor.
der Zange kann hier jedoch eine anatomische Reposition
erzielt werden. Der Knorpel zwischen den Schambeinäs-
ten wird folgend belassen und nicht débridiert. Falls
keine ausreichende Reposition möglich ist, kann unter-
stützend von ventral eine Farabeuf- oder Jungbluth-
Zange entweder mit einer 4,5- oder 3,5-mm-Repositions-
schraube angelegt werden (Abb. 19.21). Bei kompletten
Beckenringunterbrechungen mit posteriorer Dislokation
einer Seite muss die dislozierte Beckenhälfte nach ventral
reponiert werden, wobei hier normalerweise eine Jung-
bluth-Zange erforderlich ist. Im Falle großer Repositions-
kräfte kann eine zusätzliche Haltemutter auf das äußere
Ende der Repositionsschraube gesetzt werden, um ein
Ausreißen zu verhindern und somit eine suffiziente Fixa-
tion aufrechtzuerhalten. Die zusätzliche Verschiebung der
vorderen Schambeinäste während der Repositions-
manöver kann zu weiteren Schädigungen des Ansatzes
des M. rectus abdominis wie auch der Bandaufhängun-
gen des Penis führen. Deshalb sollten die beschriebenen
zusätzlichen Schritte nur durchgeführt werden, wenn die
initiale Reposition misslingt.
Nach erfolgter suffizienter Reposition ist dann eine
Überprüfung des hinteren Beckenrings auf Stabilität
durchzuführen und zu dokumentieren. Bezüglich einer
Plattenosteosynthese der Symphyse existieren verschie-
dene Ansätze. Neben einer Zweilochplatte werden Vier-
loch- bzw. Sechslochplatten mit Großfragmentschrauben
bzw. Kleinfragmentschrauben verwendet. Vom Autor
wird eine gebogene Sechslochplatte entweder mit 3,5-
oder 4,5-mm-Schrauben bevorzugt. Die Platte wird
dabei auf dem Oberrand der Schambeinäste platziert. Zu-
sätzlich kann eine zweite Platte im 90°-Winkel von ven-
tral für eine stabilere Osteosynthese verwendet werden.
In der akuten Versorgung wird dieses Verfahren jedoch
nicht angewendet (9). Bei schlechter Adaptation ist dieser
 Operative Behandlung 489

Abb. 19.20 Eine Weber-Zange

kann oberflächlich am Ansatz des
M. rectus abdominis zur Repositi-
on der Symphyse platziert werden.

19

a
b

Abb. 19.21 b Reposition der posterioren Dislokation und der Symphysen-

a Platzierung der Jungbluth-Zange zur Reposition einer poste- diastase mit der Jungbluth-Zange.
rioren Translationsdislokation bei einer Kombination aus Sym-
physen- und kompletter Iliosakralfugeninstabilität.
 490 19 Beckenringverletzungen
Ansatz dagegen gelegentlich erforderlich (5). Die obere
Platte wird ungefähr um 15° bis jeweils zum letzten
Loch am Übergang vom Schambein zum Schambeinast
nach unten gebogen. Diese anatomische Neigung der
Schambeinäste tritt über dem Foramen obturatum ein.
19 Schrauben, die in das Schambein gedreht werden, kön-
nen bis zu 90 mm lang sein. Im Bereich des Foramen
obturatorium sind diese normalerweise mit einer Länge
von 20 – 30 mm deutlich kürzer.
Der Zeitpunkt einer Versorgung von assoziierten Ver-
letzungen des Urogenitaltrakts wird kontrovers dis-
kutiert. Häufig wird eine Versorgung der Urethra durch
die Urologie erst mehrere Monate nach der initialen Zer-
reißung durchgeführt. In diesen Fällen ist die Anlage
eines suprapubischen Blasenkatheters erforderlich, der
jedoch mit einem hohen Risiko von Infektionen einher-
geht. Eine Tunnelung abseits der Symphysensprengung
ist hier hilfreich, um eine Kontamination der Wunde zu
verhindern. In den meisten Fällen kann jedoch eine Ure-
terozystoskopie mit Wiederherstellung der Urethra über
einen Foleykatheter erfolgen. Hierbei handelt es sich um
das empfohlene und wenn möglich durchzuführende
Vorgehen. Eine verzögerte Reposition und Refixation ist
im Falle einer Urinleckage ins Becken indiziert, um eine
Infektion zu verhindern. Hier ist eine Zeitspanne von
3 – 5 Tagen nach Verletzung der Urethra empfohlen, um
eine Plattenosteosynthese der Symphyse durchzuführen.
Intraperitoneale wie auch extraperitoneale Rupturen der
Blase sollten dagegen simultan mit der Symphyse ver-
sorgt werden.
Schambeinastfrakturen (Video 19-2, DVD 2)
Die meisten Schambeinastfrakturen werden konservativ
therapiert. Hierzu zählen ebenso Schambeinastfrakturen
mit simultaner Verletzung des hinteren Beckenrings ohne
nennenswerte Einschränkungen (9, 11). Obwohl die Os-
teosynthese dieser Frakturen die Stabilität des Beckens
erhöhen würde, kann darauf normalerweise verzichtet
werden. Eine operative Versorgung ist dagegen bei einer
Perforation von Vagina oder Blase im Sinne einer Innen-
rotationsverletzung, bei einer Innenrotationsfehlstellung
einer Beckenhälfte von mehr als 30° sowie bei Beinlän-
gendifferenzen von mehr als 1 cm indiziert. In diesen
Fällen gestattet die Anlage eines Fixateur externe unter
Durchführung einer Außenrotation die Reposition der
Schambeinäste (s. Abb. 19.13 und Abb. 19.14). Wahlweise
kann auch der Pfannenstiel-Zugang in einen modifizier-
ten Zugang nach Stoppa ausgeweitet werden, wie dieser
bei der Versorgung hoher Schambeinastfrakturen mittels
Platte verwendet wird (12). Im Rahmen dieses modifi-
zierten Zugangs kann eine Platzierung von Platten im
Bereich vom einen Iliosakralgelenk über die Symphyse
zum kontralateralen Iliosakralgelenk erfolgen. Der Unter-
schied beim Zugang nach Stoppa besteht gegenüber dem
konventionellen Vorgehen in einer innenseitigen Platten-
lage. Diese Versorgung wird bei einer hinteren Becken-
ringverletzung und simultaner Schambeinastfraktur mit
einer Diastase größer als 1,5 cm als Zeichen einer Ruptur
der Fascia iliopectinea angewendet. Da eine Ruptur der
Fascia iliopectinea zu einer größeren Instabilität der
Schambeinastfraktur führt, ist hier eine operative Stabili-
sierung indiziert.
Alternativ kann zur weiteren Stabilisierung eine
Schraube vom Schambeintuberkel in den supraazetabu-
lären Knochen eingebracht werden (13). Dieses Verfahren
einer intramedullären Schraubenplatzierung erfordert je-
doch ein gewisses Maß an intraoperativer Erfahrung im
Umgang mit dem Bildwandler, um eine Gelenkperforati-
on zu vermeiden. Eine nach kranial gekippte Obturator-
Aufnahme ermöglicht hier die Darstellung des Knochen-
korridors, in welchen die Schraube sicher eingedreht
werden kann. Die Anwendung von Navigationssystemen
kann eine bessere Visualisierung und Orientierung ge-
statten.
Der Zeitpunkt der Osteosynthese wird kontrovers dis-
kutiert und sollte patientenspezifisch geplant werden.
Eine frühestmögliche Reposition durch offene oder ge-
schlossene Techniken gestaltet sich häufig einfacher in
der Durchführung. Eine initiale Stabilisierung mittels Fi-
xateur externe oder transiliosakraler Schraubenosteosyn-
these ermöglicht zudem ein sehr gutes postoperatives
Ergebnis. Wenn jedoch eine anatomische Reposition mit
geschlossenen Techniken nicht erreicht werden kann, ist
die offene Reposition vor Erlangung einer hämodyna-
mischen Stabilität oft mit einem großen Blutverlust und
daraus resultierender erhöhter Sterblichkeit verbunden.
Allgemein ist bei hämodynamisch instabilem Patienten
sowie mechanisch instabilem Becken die initiale Stabili-
sierung mittels Fixateur externe, Beckenzwinge oder zu-
mindest die Beckenkompression mit einem Laken im
Schockraum empfohlen. Falls der Patient wegen weiterer
Notfallindikationen in den Operationssaal verbracht wer-
den sollte, kann dort simultan die Anlage eines Fixateur
externe sowie zusätzlich die geschlossenen Reposition
und perkutane Fixierung des hinteren Beckenrings erfol-
gen.
Geschlossene anatomische Repositionen sind nach 24 h
zunehmend erschwert. Gelegentlich wird eine Plattenos-
teosynthese der Symphyse simultan mit einer explorati-
ven Laparotomie kombiniert, um eine zusätzliche Stabili-
tät des vorderen Beckenrings zu gewährleisten. Eine mi-
nimale ventrale Gradabweichung kann sich hierbei pos-
teriorseitig in eine mehr als 1 cm messende Fehlstellung
fortsetzen. Idealerweise ist nach initialer Stabilisierung
des Patienten sowie ausgeglichener Flüssigkeitsbilanz
eine endgültige Versorgung nach 5 – 7 Tagen durchzufüh-
ren.

Verletzungen des hinteren Beckenrings
(Video 19-3, DVD 2)
Fehlstellungen des Iliosakralgelenks
(Video 19-4, DVD 2)
Eine suffiziente radiologische Diagnostik und Auswer-
tung der Aufnahmen ist vor der Durchführung eines ven-
tralen oder posterioren Zugangs bei Verletzungen des
hinteren Beckenrings erforderlich. Daher ist neben
einem CT eine exakte Positionierung des Beckens im
a.–p. bzw. seitlichen Strahlengang sowie ggf. bei der An-
fertigung von Inlet- bzw. Outletaufnahmen notwendig,
um die Reposition und Fixiation exakt beurteilen zu kön-
nen.
Bei vielen Beckenverletzungen kann vor allem die Re-
position des Iliosakralgelenks bzw. des hinteren Becken-
rings vor der geplanten Osteosynthese sehr anspruchsvoll
sein. Innerhalb der ersten 48 h nach der Verletzung ist
hier eine Versorgung mittels geschlossener Reposition
oft noch möglich. Geeignete Techniken beinhalten
neben dem Zug auch die Anlage eines Fixateur externe.
Zusätzliche Pins im Bereich des anterior-inferioren Be-
ckenkamms können zudem eine geeignete Repositions-
hilfe darstellen. Wenn dadurch jedoch keine anatomische
Stellung zu erzielen ist oder mehr als 48 h seit dem Trau-
ma vergangen sind, besteht die Indikation zur offenen
Reposition.
Bei der endgültigen Versorgung von Verletzungen des
Iliosakralgelenks kommen neben der perkutanen trans-
iliosakralen Schraubenosteosynthese insbesondere auch
die Plattenosteosynthese zur klinischen Anwendung. Ab-
hängig von der Frakturmorphologie erfolgt ein ventraler
oder posteriorer Zugang. Vorteile beim ventralen Vor-
gehen bestehen in der besseren Darstellbarkeit des Ge-
lenks sowie in der Rückenlagerung des häufig mehrfach
verletzten Patienten. Nachteilig erschwert wird hier je-
doch die Reposition einer nach posterior dislozierten Be-
ckenhälfte. So kann häufig nur durch manuelle Unterstüt-
zung eine adäquate osteosynthetische Versorgung durch-
geführt werden. Ein zusätzliches Problem besteht beim
Auftreten von sakralen Frakturen, die nicht von ventral
angegangen werden können. Zudem ist die Nervenwurzel
von L 5 ggf. darzustellen und zu schonen (Abb. 19.22). Der
ventrale Zugang ist bei ausgedehnten posterioren Weich-
teilverletzungen ebenso wie bei polytraumatisierten Pa-
tienten, die nicht in Bauchlage gelagert werden können,
indiziert.
Der posteriore Zugang ermöglicht dagegen eine Repo-
sition des hinteren Beckenrings mittels Repositionszan-
gen. Davon profitieren vor allem Patienten, die ein langes
Intervall zwischen Trauma und endgültiger Versorgung
aufweisen. Auch besteht bei diesem Vorgehen eine gerin-
gere Gefahr einer Verletzung der Nervenwurzel von L 5.
Ein weiterer Vorteil ergibt sich durch die Vielzahl von
verfügbaren Techniken mit Iliosakralschrauben, Platten
oder Stäben sowie lumbopelviner Fixierung. Ein primäres
Operative Behandlung 491
19
Abb. 19.22 Die L 5-Nervenwurzel (dünne Pfeile) verläuft an
der Vorderseite des Os sacrum 2 cm medial des Iliosakralge-
lenks, zu erkennen an der schimmernden Iliosakralgelenkkap-
sel.
Problem besteht jedoch häufig in einem traumaassoziier-
ten posterioren Weichteilschaden, der ein operatives Pro-
cedere verhindert. Zudem ist das Iliosakralgelenk im Ver-
gleich zum ventralen Vorgehen nicht adäquat einsehbar.
Der posteriore Zugang ist bei sakralen Frakturen und so-
genannten Crescent-Frakturen, die posterior des Ilio-
sakralgelenks im Bereich der Beckenschaufel verlaufen,
wie auch bei der Notwendigkeit der Dekompression von
Nervenwurzeln indiziert.
Der anteriore Zugang erfolgt in Rückenlage. Das Bein ist
so abgedeckt, dass eine freie Flexion im Hüftgelenk sowie
eine Entspannung des M. iliopsoas möglich ist. Ebenso
muss diese Lagerung die Manipulation für die Reposition
erlauben. Der häufig durchgeführte chirurgische Zugang
eröffnet das iliakale Fenster (erstes Fenster des ilioingui-
nalen Zugangs). Der Zugang beginnt am anterior- supe-
rioren Beckenkamm und verläuft an diesem bis dieser
nach posterior nicht mehr zu tasten ist. Der Zugang
wird bis auf den iliakalen Beckenkamm herunter präpa-
riert. Der tendinöse Anteil zwischen der Abdominalmus-
kulatur und den Abduktoren wird scharf inzidiert. Ver-
meiden sollte man die Inzision von Muskelgewebe. In
vielen Fällen überlappen sich die zu den Abdominalmus-
keln gehörenden Muskelanteile. Diese würden bei der
direkten Präparation durchtrennt, würde der Operateur
direkt auf den Beckenkamm hinunter schneiden. Um das
zu vermeiden, ist es besser den Schnitt am iliakalen Be-
ckenkamm, weiter lateral und etwas inferior zwischen
dem Ansatz der Hüftabduktoren und den Abdominal-
muskeln durchzuführen. Werden die anatomischen Ge-
gebenheiten berücksichtigt, werden bei dieser Technik
keine Muskeln geschädigt, und der spätere Wiederver-
 492 19 Beckenringverletzungen
schluss kann leichter durchgeführt werden. Dieses vor-
sichtige Vorgehen empfiehlt sich insbesondere bei
schlanken Patienten. Wenn der iliakale Beckenkamm dar-
gestellt ist, werden der M. iliopsoas und der M. iliacus
subperiostal von der Innenseite der Beckenschaufel bis
19 zum Iliosakralgelenk mobilisiert. Sobald das Iliosakralge-
lenk palpiert werden kann, muss vorsichtig weiter über
die das Iliosakralgelenk überspannenden Bänder präpa-
riert werden, um einen Zugang zur Nervenwurzel L 5 des
Plexus sakralis zu erreichen. Diese Nervenwurzel liegt ca.
2 – 3 cm medial, oberhalb des Iliosakralgelenks. Wenn
man auf dem Os sacrum nach unten tastet, überkreuzt
die Wurzel L 5 das Iliosakralgelenk. Wegen dieser ana-
tomischen Gegebenheiten ist ein vorsichtiges Präparieren
gefordert, um einen Schaden von L 5 mit den zugehörigen
Ausfällen zu vermeiden. Wenn 2 cm des Sakrums einseh-
bar sind, kann ein scharfer Hohmann-Haken als stummer
Diener in das Sakrum platziert werden, um eine gute
Sicht auf das Iliosakralgelenk zu ermöglichen. Zug und
Elongation der Nervenwurzel (L 5) müssen auf ein Mini-
mum reduziert bleiben, um spätere Lähmung und Miss-
empfindungen zu vermeiden. Wie bereits erwähnt, kann
die Reposition des Iliosakralgelenks problematisch sein.
Eine mitunter hilfreiche Technik besteht in der Verwen-
dung einer Jungbluth-Zange zur Manipulation und Repo-
sition von Symphysensprengungen. Zusätzlich kann mit
einer Farabeuf-Zange die iliakale Beckenschaufel gefasst
werden, um eine Rotation und Kompression des Ilio-
sakralgelenks zu erreichen. Dies kann ebenso mit einem
Fixateur extern erreicht werden oder durch die Applika-
tion eines Pins, der in den Beckenkamm appliziert als
Joystick benutzt wird. Die Einbringung von Zangen kann
in diesem OP-Gebiet sehr schwierig sein. In manchen
Fällen, vor allem bei sehr dünnen Menschen, ist die Ent-
spannung des M. psoas durch Hüftbeugung in Kombina-
tion mit einer Farabeuf- oder Jungbluth-Zange notwen-
dig. Diese wird das Iliosakralgelenk überspannend einge-
bracht, um eine Reposition zu ermöglichen. Ist die ana-
tomische Reposition erreicht, können unterschiedliche
Fixationsverfahren durchgeführt werden. Das Einbringen
von Iliosakralschrauben von anterior ist eine sehr an-
spruchvolle Technik. Durch die richtige Lagerung und Po-
sitionierung, unterstützt durch das Anheben des Beckens
mit Tüchern und Kissen, kann der Patienten auf einem
röntgendurchlässigen OP-Tisch platziert werden. Sobald
das Iliosakralgelenk dargestellt ist, besteht eine weitere
Versorgungsoption in der Platzierung zweier Osteosyn-
theseplatten mit 4,5 bzw. 3,5 mm Stärke. Die Platten soll-
ten orthogonal (90°) zueinander eingebracht werden. Die
beste Knochenverankerung findet sich in der Belegung
der Randkante mit Schrauben, wo der Knochen am här-
testen ist und eine Dreilochplatte mit einer Schraube im
Sakrum und den zwei weiteren Schrauben im Os ilium
befestigt wird. Der Operateur muss sich bewusst sein,
dass das Becken schräg nach medial (ca. 10°) verläuft.
Zur Vermeidung von Schraubenfehllagen mit Störung
des Iliosakralgelenks müssen die Schrauben exakt einge-
stellt und parallel zum Iliosakralgelenk eingebracht wer-
den. Sobald die anterior-inferiore Platte fixiert ist, kann
sie durch eine zweite mehr posterior-superior angelegte
Platte ergänzt werden. Für eine leichtere Operationstech-
nik wurden speziell vorgebogene Platten für diese Region
hergestellt. Ihre Überlegenheit muss sich allerdings erst
in der operativen Anwendung beweisen.
Für den posterioren Zugang sollte der Patient in Bauch-
lage auf einem röntgendurchlässigen Tisch gelagert wer-
den. Das Becken soll so gelagert sein, dass entsprechende
Inlet- und Outletaufnahmen durchgeführt werden kön-
nen. Die Lagerung erfordert häufig 15 cm dicke Lage-
rungskissen unter den Oberschenkeln, um eine Abkip-
pung des Beckens zu vermeiden und eine gute radiologi-
sche Einstellbarkeit zu gewährleisten. Für die bessere
Ventilation in Bauchlage werden häufig weitere Kissen
ergänzt. Die Entscheidung für den posterioren Zugang
sollte von der Situation der Weichteile abhängig gemacht
werden. Ein immer wieder gesehenes Problem ist hier
das Décollement des Haut-Subkutan-Komplexes (Morel-
Lavallée-Läsion) von der Faszie durch die Lagerung. In ca.
⅓ der Fälle tritt hier eine Infektion auf (14). Die Morel-
Lavallée- oder Décollementverletzung benötigt ein
gründliches Débridement und eine Entnahme von Abstri-
chen vor einer endgültigen Refixierung. Falls sich bei Er-
öffnen der Hämatomhöhle makroskopisch kein Infekt
zeigt, wird eine Refixierung mit anschließend enger Wi-
ckelung durchgeführt. Bevor die OP beginnt, wird wieder-
holt mit dem C-Bogen die adäquate Positionierung des
Patienten und die Durchführbarkeit von Inlet-/Outletauf-
nahmen sowie seitlichen und a.–p. Aufnahmen überprüft.
Der Hautschnitt beginnt 1 cm lateral des posterosupe-
rioren Beckenkamms und wird nach kaudal in einer ge-
raden Schnittführung von der Beckenkante bis zur Mitte
des Gesäßes hinab geführt. (Abb. 19.23). Nach dem
Schnitt durch die Haut erreicht man die Faszie des M.
gluteus maximus. Diese Faszie ist sehr dünn und im
Falle einer Durchtrennung schwer zu adaptieren. Bei die-
sem Zugang liegt der Schlüssel zum Erfolg in der Präpara-
tion und Darstellung eines Vollhautlappens. Der M. glu-
teus maximus entspringt vom iliakalen Beckenrand
sowie der lumbodorsalen Faszie. Ein gerades Durchtren-
nen bis auf den Rand des posterosuperioren Becken-
kamms würde den M. gluteus maximus durchtrennen.
Kommt es zur unachtsamen Durchtrennung des Muskels,
ist die spätere Readaptation und damit die Bedeckung des
posterosuperioren Beckenkamms sehr schwierig. Außer-
dem besteht eine höhere Prävalenz für Wunddehiszen-
zen. Ein schwieriger, jedoch essenzieller Schritt beim
posterioren Zugang besteht in der Hebung des M. gluteus
maximus als intakter Lappen durch die Ablösung von der
iliosakralen Faszie. Gelingt dies, schafft man sich einen
deutlich leichteren und sichereren Wiederverschluss des
geöffneten Iliosakralgelenks und verringert die Gefahr
von Infektionen deutlich (15).
Wenn der gesamte Ursprung des M. gluteus maximus
dargestellt ist, wird der Muskel zusammen mit der lum-

Hautinzision
Linea
glutealis
posterior
und
Muskel
Foramen
ischiadica
mit Inhalt
a b
Abb. 19.23
a Beim posterioren Beckenzugang beginnt der Hautschnitt
1 cm lateral und 2 cm oberhalb der Spina iliaca posterior supe-
rior und verläuft über den mittleren Gesäßabschnitt.
bodorsalen Faszie vom Beckenkamm abgehoben. Dies er-
laubt eine gute Übersicht auf das Sakrum und die Incisura
ischiadica. An der Kurvatur des Sakrums wird der laterale
Anteil des M. piriformis als Leitstruktur nach unten bis
zur lateralen Grenze des Os sacrum verfolgt. Das Ablösen
des M. piriformis beginnt distal und wird nach proximal
fortgeführt, wodurch die darunter liegenden Strukturen
vor iatrogener Verletzung geschützt werden (16). Ein Teil
des M. piriformis inseriert am anterioren Sakrumrand;
der laterale Anteil wird gelöst, hierdurch ermöglicht
man das Platzieren von Repositionszangen über den Ge-
lenkspalt. Der M. gluteus maximus wird am lateralen
posterioren Anteil der iliakalen Beckenschaufel abgelöst.
Knochenfragmente und verletztes Gewebe werden
vom Gelenk entfernt, und ein fächerförmiger Spreizer
für eine bessere Übersicht eingesetzt. Eine vorsichtige
Verwendung des flächigen Spreizers ist wichtig, da eine
übermäßige Öffnung/Spreizung des Iliosakralgelenks eine
Schädigung des lumbosakralen Plexus verursachen kann.
Als goldene Regel sei darauf verwiesen, dass niemals der
chondrale Anteil des Iliosakralgelenks débridiert wird.
Hingegen werden freiliegende Knorpelstückchen ent-
fernt. Sobald das Iliosakralgelenk in seinen posterioren
Anteilen gesäubert ist, wird ein kleiner Teil des Gelenks
visualisiert und für die Überprüfung der Reposition ge-
nutzt. Es gibt eine konkave Oberfläche im Bereich des
Sakrums, die genau in eine korrespondierende konvexe
Fläche des Os ilium passt. Das Iliosakralgelenk hat eine L-
förmige Konfiguration, wobei das Ende der L-Basis poste-
Operative Behandlung 493
Faszie des
M. thoracolumbalis
Spina iliaca
posterior
superior 19
b Die Haut sowie der M. gluteus maximus werden von der
glutealen bzw. der lumbodorsalen Faszie abgehoben.
rior dargestellt werden kann und der lange Anteil des
Iliosakralgelenks davor zu sehen ist.
Die Reposition des Iliosakralgelenks ist der schwie-
rigste Teil in der Versorgung dieser Verletzungen
(Abb. 19.24). Die Zangen, die hierbei Verwendung finden,
sind unter anderem die gebogene Matta-Zange, die über
den Gelenkspalt eingebracht wird, sodass eine Branche
auf dem Sakrum und die andere Branche auf der Außen-
seite der iliakalen Beckenschaufel fasst. Die Platzierung
unterstützt die Vermeidung von externen Rotationsfeh-
lern sowie der Diastase des Iliosakralgelenks. Unterstützt
wird das Vorgehen durch eine weitere Weber-Zange, die
von der posterosuperioren Christa zum Processus spino-
sus des Os sacrum eingebracht wird und die etwaige
Kranialisierung und Innenrotationsfehler der Beckenhälf-
te vermeidet. Die Kombination der beiden Zangen und
die richtige Platzierung reichen in der Regel, um eine
anatomische Reposition durchzuführen (Abb. 19.25). Bei
Sakrumfrakturen kann die Positionierung zumindest
einer Branche der gebogenen Matta-Zange auf dem Wir-
belkörper S 1 die Reposition deutlich erleichtern (13). Um
dies sicher durchführen zu können, wird der anteriore
Aspekt des Os sacrum medial der Fraktur palpiert und
zwischen dem Wirbelkörper S 1 und S 2 unter Schonung
der Nervenwurzel eingebracht. Beim Einbringen sollte
die Zange an der Innenseite des Chirurgenfingers hinun-
ter gleiten, um richtig auf dem Wirbelkörper platziert zu
werden. Auf diesem Weg vermeidet man eine Verletzung
der neurovaskulären Strukturen. Der Schlüssel zum Er-
 494 19 Beckenringverletzungen

19

Abb. 19.24 Platzierung der Repositionszangen zur Reposition de wird bei bestehenden iliosakralen Gelenkinstabilitäten bzw.
von vertikalen Dislokationen der Beckenschaufel. Diese Metho- bei Sakrumfrakturen verwendet.

Sakroiliakalgelenk
(gestrichelte Linie)

Linea glutealis
anterior

Fossa
iliaca

Spina
ischiadica

sakrales
Promontorium

Spina iliaca posterior inferior

Abb. 19.25 Zwei Blickwinkel, die die sichere Platzierung der wird bei iliosakralen Gelenkinstabilitäten und Sakrumfrakturen
Repositionszange für die Korrektur einer Diastase oder Rotati- angewendet .
onsdislokation der Beckenschaufel erlauben. Diese Methode

folg bei der Reposition liegt in der richtigen Platzierung
der Zangen und der damit möglichen Krafteinleitung. Die
häufigsten Repositionsfehler bei hinteren Beckenverlet-
zungen bestehen in kranialisierten und nach posterior
translozierten Diastasen sowie Rotationsfehlstellungen
(6). Translationsfehler können häufig korrigiert werden,
Rotationsfehler hingegen bleiben häufig bestehen. Die
Feinmanipulation an den Repositionszangen ermöglicht
häufig die Verbesserung der Repositionsqualität
(Abb. 19.26).
Sobald die anatomische Reposition in der Inlet- und
Outlet- sowie a.–p. und seitlichen Aufnahme erreicht ist,
werden Iliosakralschrauben als primäres Fixationskon-
strukt eingebracht (Abb. 19.26). Eine Verplattung zur Ver-
spannung des hinteren Beckenrings kann alternativ
durchgeführt werden. Hierbei werden vor allem die 14-
bis 16-Loch-Rekonstruktionsplatten verwendet, welche
auch eingeschoben werden können. Die Platzierung er-
folgt am superioren Anteil der Incisura ischiadica unter
dem posterior-superioren Beckenkamm. Diese Plattenos-
teosynthesen werden vor allem bei offenen Os-sacrum-
Frakturen, massiver Osteoporose sowie als Verstärkung
für Iliosakralschrauben verwendet. Wie bereits erwähnt
sind die Iliosakralschrauben der wichtigste Stabilisator
bei einer hinteren Beckenfraktur. Die richtige Platzierung
der Iliosakralschrauben erfordert genaue anatomische
Kenntnisse des hinteren Beckenrings und kann durch
die Anwendung von Navigationssystemen unterstützt
werden. Bei ungenauer Iliosakralschraubenplatzierung
steigen die Morbidität und Mortalität signifikant an. Den-
noch bleibt die exakte Platzierung der Iliosakralschrau-
ben variabel und ist abhängig von der knöchernen Ana-
tomie (z. B. Os-sacrum-Dysplasie, Lumbalisationen des
S 1-Wirbels oder ein signifikant abgeschrägtes Sakrum;
Abb. 19.27, Abb. 19.28, Abb. 19.29). Einige Autoren sehen
den weiter posterioren Zugang dem anterioren Zugang
überlegen, da der weiter hinten liegende Zugang weiter
entfernt vom anterior liegenden Knorpel des Iliosakral-
gelenks liegt. Dies trifft möglicherweise bei Verletzungen
des Iliosakralgelenks zu. Die Schrauben sind hierbei je-
doch kürzer und entfalten den Hauptteil ihrer Wirkung
im Flügel des Sakrums, welcher deutlich schwächer ist als
der Knochen des S 1-Wirbels. Die Autoren bevorzugen die
Applizierung der längeren Schraube in den S 1-Wirbel-
körper unter der Annahme, dass der robusteste Knochen
in der oberen Deckplatte des S 1-Wirbels zu finden ist.
Die Verwendung durchbohrter Schrauben ermöglicht
dem Operateur eine bessere perkutane Applikation. Die
größte Schwäche hierbei ist die fehlende haptische Di-
mension bei der Verwendung von Bohrdrähten.
Die intraoperative Bildwandlerkontrolle in der a.–p.,
Inlet-, Outlet- und seitlichen Projektion ist bei der Appli-
kation der Iliosakralschrauben entscheidend (Abb. 19.29).
Der vom Autor bevorzugte Startpunkt bei der Applikation
der Schrauben ist die Kreuzung einer imaginären Linie
von der hinteren oberen Grenze der Incisura ischiadica
mit der Linie, an der der abfallende Winkel der Becken-
Operative Behandlung 495
schaufel beginnt (Ende des Iliosakralgelenks). An diesem
Kreuzungspunkt sollte einige Millimeter nach posterior
(in den Bereich des Iliosakralgelenks) in Richtung des
flacheren Anteils der iliakalen Beckenschaufel die erste
der beiden Iliosakralschrauben unter Bildwandlerkon-
trolle gebohrt werden. Sobald die Bohrung in der seitli- 19
chen, der Inlet- und der Outletaufnahme kontrolliert
wurde, beginnt man mit der Bohrung unter Verwendung
eines osszilierenden Bohrers, um die Haptik zu verbes-
sern und um sicherzustellen, dass nur 3 der 4 Kortizes
durchbohrt werden. Der Autor empfiehlt die Benutzung
eines 3,2-mm-Bohrers unter osszilierendem Vortrieb. Die
3 Kortizes, die durchbrochen werden, sind der äußere
und innere Kortex der Beckenschaufel sowie der innere
Kortex des Os sacrum. Nach dem Durchbrechen des drit-
ten Kortex soll der Bohrer im Knochen verbleiben, und es
muss darauf geachtet werden, dass nicht der vierte Kor-
tex durchbohrt wird. Hierbei empfiehlt es sich, den Bild-
wandler zu nutzen und durch a.–p., Inlet- und Outletauf-
nahmen die korrekte Lage sicherzustellen bzw. nach
Möglichkeit ein Navigationssystem zu verwenden.
Wenn der Bohrer korrekt im S 1-Wirbelkörper platziert
ist, verbleibt er in dieser Position, und durch eine weitere
laterale Aufnahme wird die präzise Lage überprüft. Die
laterale Aufnahme ist ein wichtiger Schritt in der Opera-
tion, da sie schwerwiegende Komplikationen verhindert.
Ein Bohrer desselben Durchmessers wird zur Bestim-
mung der Schraubenlänge benutzt, indem der außen lie-
gende Teil gemessen und hierdurch die Länge der Boh-
rung ermittelt wird. Der erste Bohrer wird in seinem
Bohrloch belassen und ein zweiter für die zweite Schrau-
be unter Bildwandlerkontrolle sicher eingebohrt. Die
beste Lage für die zweite Schraube ist etwas weiter kra-
nial und anterior zur ersten Schraube. Es gibt unter-
schiedliche Schrauben, darunter durchbohrte und nicht-
durchbohrte sowie Vollgewinde- und Teilgewindeschrau-
ben. Der Autor nutzt in den meisten Fällen normale
Spongiosaschrauben mit geringer Gewindelänge. Der
schwächste Punkt der Schraube liegt zwischen dem An-
fang des Gewindegangs und dem Schraubenhals. Bei der
Applikation muss darauf geachtet werden, dass der Ge-
winde-Hals-Übergang möglichst weit vom Gelenkspalt
entfernt ist, um die Gefahr von Schraubenbrüchen zu
reduzieren und die bestmögliche Verankerung im Kno-
chen zu erreichen. Ein eher theoretischer Nachteil bei
der Verwendung von Teilgewindeschrauben besteht in
der Gefahr von Hyperkompressionen auf den Frakturspalt
mit einer möglicherweise daraus resultierenden Nerven-
schädigung. Nach Erfahrung des Autors bei mehr 100
durchgeführten Iliosakralverschraubungen ist nicht ein
Fall von Nervenschädigung bekannt. Um einen Einbruch
des Schraubenkopfs durch die Kortikalis zu vermeiden,
ist die Verwendung einer Unterlegscheibe zu empfehlen.
Zusätzlich kann bei Vorliegen entsprechender anatomi-
scher Voraussetzungen des Patienten eine transsakrale
Schraube durch den Wirbelkörper S 1 von der einen Be-
ckenschaufel zur anderen eingebracht werden. Hierbei ist
 496 19 Beckenringverletzungen

19

a b

c d

e f

Abb. 19.26 Beispiel des posterioren Zugangs zum Iliosakral-
gelenk zur Reposition bei kompletter Zerreißung des Iliosakral-
gelenks (Fall von P. J. Kregor, MD).
a A.–p. Röntgenaufnahme eines verletzten Beckens. Eine leich-
te, rechtsseitige Dislokation und Erweiterung des Gelenkspalts
sowie eine rechtsseitige Fraktur des Os pubis sind zu erkennen.
Ebenfalls zeigt sich eine komplette Zerreißung des linken Ilio-
sakralgelenks in Kombination mit einer vertikalen Kranialisie-
rung der linken Beckenschaufel.
b Computertomografische Darstellung der zuvor im Röntgen-
bild erkennbaren Verletzung.
c Ein posteriorer Zugang wurde gewählt, um die Verletzung
des Iliosakralgelenks zu berücksichtigen. Der Blickwinkel ent-
spricht der Sichtlinie des auf der linken Seite des Patienten
stehenden Chirurgen. Der Patient liegt in Bauchlage auf
einem röntgendurchlässigen OP-Tisch, mit dem Kopf in Gegen-
richtung. Beachte die Kranialisierung des linken hinteren Be-
ckenkamms. Die Einzeichnung der Hautinzision verläuft etwas
nach lateral versetzt.
d Eine Inzision auf die Muskelfaszie wird durchgeführt. In die-
sem Beispiel zeigt sich eine leichte Décollementverletzung. Der
M. gluteus maximus wird nach lateral mobilisiert, um freie
Sicht auf das Iliosakralgelenk zu ermöglichen. Der M. gluteus
maximus inseriert an der lumbodorsalen Faszie über dem Os
sacrum am iliakalen Beckenkamm. Der Ursprung wird durch
die gepunktete Linie verdeutlicht.
e In diesem Beispiel werden zwei spitze Repositionszangen
eingesetzt, um die Reposition zu erreichen. In vielen Fällen
wird ebenfalls eine Repositionszange vom posterioren Becken-
kamm zum anterioren Anteil des Os sacrum eingebracht.
f Die gewünschte Reposition wird vom Chirurgen mit dem
Zeigefinger kontrolliert.
 Operative Behandlung 497

19

Abb. 19.26 (Fortsetzung)

g Die richtige Reposition wird durch Inlet- und Outletaufnah-
men mit dem Bildwandler überprüft.
h Das Loch für die Iliosakralschraube wird unter Bildwandler-
kontrolle gebohrt. Das Bohrloch erlaubt die taktile, manuelle
Kontrolle der Bohrung in das Sakrum. k
i Man versichert sich der richtigen Platzierung des Bohrlochs
durch wiederholte bildwandlergestützte Inlet-, Outlet- und seit-
liche Aufnahmen.
j Die weiter anteriore Iliosakralschraube wird durch eine kleine
Hautinzision eingebracht.
k Die Bildwandlerkontrolle wird zur Bestätigung der regelrech-
ten Reposition und Schraubenplatzierung genutzt. Beispiel des
posterioren Zugangs zum Iliosakralgelenk für eine Reposition
und Fixierung bei kompletter Zerreißung.

Fortsetzung Abbildung ▶
 498 19 Beckenringverletzungen
19
l m
Abb. 19.26 (Fortsetzung)
l Der M. gluteus maximus wird durch mehrere resorbierbare
Nähte verschlossen. Vor dem Hautverschluss wird eine Saug-
drainage eingelegt.
a b
Abb. 19.27 Beispiel einer hinteren Plattenosteosynthese zur
Verspannung (Fall von D. Templeman, MD und A. Schmidt,
MD).
a Ein a.–p. Röntgenbild des Beckens mit einer posterioren Sta-
bilisierung durch eine solche Platte in Kombination mit Ilio-
sakralschrauben.
eine sehr präzise Vorgehensweise notwendig, um eine
sichere Platzierung zu gewährleisten. Eine transsakrale
Schraube kann gegebenenfalls die vertikale Stabilität er-
höhen und die vertikale Migration verringern; hierdurch
wird die Möglichkeit von Fehlstellungen bei Trümmer-
brüchen des Os sacrum deutlich reduziert (16). Eine Wir-
belkörperschraube in S 2 kann in manchen Fällen ver-
wendet werden, um eine ausreichende Stabilität zu errei-
chen. Die richtige Platzierung einer S 2-Schraube ist tech-
nisch anspruchsvoll und abhängig von der Pedikelgröße
in S 2. A.–p., Inlet-, Outlet- und seitliche Aufnahmen wer-
den verwendet, um vor der Applikation der Schraube die
anatomische Reposition sicherzustellen. Im Allgemeinen
muss darauf hingewiesen werden, dass bei vertikal insta-
bilen Beckenverletzungen die hintere Reposition Vorrang
vor der Versorgung der vorderen hat. Diesem Prinzip soll-
m Postoperatives Röntgenbild des Beckens. Das rechte Ilio-
sakralgelenk wurde in dieser Versorgung nicht berücksichtigt,
da eine nur minimale Verschiebung bestand.
b Inletaufnahme des Beckens, welche die Stabilisierung zeigt.
Es zeigt sich eine geringe verbliebene Innenrotation der Be-
ckenschaufel, die möglicherweise durch den hinteren Zugang
nicht perfekt reponiert werden kann.
te man auch treu bleiben, wenn Azetabulumfrakturen
vorliegen. Die Reposition des hinteren Beckens erleichtert
die Reposition des Azetabulums. In manchen Fällen er-
folgt die Stabilisierung jedoch zuerst anterior. Hierbei
zeigt sich, dass selbst ein paar Millimeter anteriore Rota-
tionsfehlstellung im posterioren Segment zu zentimeter-
großen Fehlstellungen führen. Aus diesem Grund ist die
posteriore Fixation der anterioren vorzuziehen. Die
Hauptkomplikation, die man im Auge behalten muss,
wenn man die Iliosakralschraube einbringt, ist die Verlet-
zung der L 5-Nervenwurzel. Beim unvorsichtigen Vor-
gehen können mitunter Bohrdraht, Bohrer oder Schraube
so eingebracht werden, dass der Beginn zwar im soliden
Knochen im Bereich des Kreuzbeinflügels beginnt (Be-
reich der L 5-Nervenwurzel), dann den Knochen jedoch
wieder verlässt und in S 1 wieder eintritt. Deshalb ist
 Operative Behandlung 499

obere Gelenkfacette Abb. 19.28 Fehlplat-

des Sakrums zierungen von Ziel-
Cauda equina
bohrdrähten oder
Schrauben können de-
oberes
saströs sein. Zu weit
Iliosakralgelenk
posteriore Implantate
können die Nerven- 19
wurzeln, zu weit ante-
riore die Nerven (L 5)
oder Gefäße (sakraler
Venenplexus, Becken-
vene/-arterie) schädi-
gen.

A. + V. iliolumbalis A. + V. iliaca externa

S1
Truncus N. sacralis medialis, A. + V. iliaca interna
lumbosacralis A. rectalis superior

Kreuzbeinfrakturen – Fehlstellungen des

Iliosakralgelenks
40° von
kaudal Kreuzbeinfrakturen können über den anterioren Zugang
erreicht werden. In den meisten Fällen wird die Fraktur
jedoch schwierig zu erkennen sein (z. B. wenn die Sa-
krumfraktur weit medial oder die Kreuzbeinfraktur weit
posterior zum Iliosakralgelenk ist). In diesen Fällen emp-
fiehlt der Autor auch hier den posterioren Zugang, wenn
es die Weichteilverhältnisse zulassen. Dieser Zugang er-
a.–p. laubt eine direkte Visualisierung des Frakturgebiets, das
entweder hinter dem Iliosakralgelenk bzw. am hinteren
Anteil des Iliosakralgelenks beginnt. In manchen Fällen
können frakturierte Teile des Os ileum in Verbindungen
zum Os sacrum verbleiben und durch restliche Bänder
zusammenhängen, sodass die Fraktur nach der Repositi-
on und Fixation stabil ist (Abb. 19.30). Die Schwierigkeit
bei Kreuzbeinfrakturen ist das Erreichen einer guten Re-
40° von
kranial
position. Die Deformität, die die größte Komplikation
darstellt, ist die Innen- oder Außenrotationsfehlstellung
einer Beckenhälfte, welche durch den hinteren Zugang
sehr schwer zu korrigieren ist. Repositionstechniken, die
unter Verwendung von Zangen, Kirschner-Drähten, Pins
und Joysticks durchgeführt werden, können die Repositi-
on des Iliosakralgelenks und der Fraktur ermöglichen.
Abb. 19.29 Zwei sicher implantierte Iliosakralschrauben bei
einer Sakrumfraktur.
Der Operateur startet mit der Reposition der posterio-
a Inletaufnahme. ren Kreuzbeinfraktur und der iliakalen Beckenschaufel.
b A.–p. Aufnahme. Der Knochen der posterioren, iliakalen Beckenschaufel
c Outletaufnahme. ist in seinen höher gelegenen Anteilen weicher und
schwächer. Aus diesem Grund wird in der gängigen Re-
positionsmethode die Verwendung kleiner Klämmchen
neben der haptischen Kontrolle die radiologische Darstel- als Schraubenhalter (Farabeuf/Jungbluth) favorisiert, die
lung beim Durchbohren der 3 Kortizes wichtig, um der- so platziert werden, dass sie kopfwärts am Oberrand der
artige Komplikationen zu vermeiden. Incisura ischiadica eingebracht werden, sodass eine Fixie-
rung ober- und unterhalb möglich bleibt und die Ver-
ankerung der Repositionsschraube in stabilem Knochen
geschieht, der den Kräften der anatomischen Reposition
 500 19 Beckenringverletzungen

19

a
b

c d

e f

Abb. 19.30 Beispiel einer Iliosakraldislokation nach lateraler
Kompressionsverletzung.
a A.–p. Ansicht der Verletzung. Beachte, dass die posteriore
Beckenschaufelfraktur auf dieser Aufnahme möglicherweise
schwer zu erkennen ist. Das rechte Hemipelvis steht initial in
einer Rotationsfehlstellung und ist leicht gekippt, ebenfalls zei-
gen sich Frakturen aller Schambeinäste.
b Die Kreuzbeinfraktur kann gut auf der Inletaufnahme er-
kannt werden.
c Outletaufnahme der Verletzung.
d A.–p. Aufnahme mehrere Monate nach Reposition und Refi-
xation des posterioren Iliums mit einer Vierlochrekonstrukti-
onsplatte und zwei Zugschrauben. Beachte, dass der vordere
Beckenring keiner weiteren Fixation bedarf.
e Inletaufnahme mehrere Monate postoperativ.
f Outletaufnahme mehrere Monate postoperativ.

standhalten kann. Die obere Grenze der Incisura ischia-
dica hat eine sehr solide Knochenstruktur, die eine siche-
re Fixierung erlaubt. Abhängig von der Größe der Kreuz-
beinfraktur und dem Frakturmechanismus ist die Fraktur
entweder stabil oder instabil. Initiale Repositionstech-
niken verwenden häufig 2 Farabeuf-Zangen, eine wird
nahe dem Kamm und eine nah an der Inzisur einge-
bracht. Jeweils eine 3,5-mm-Schraube wird von beiden
Seiten mit Versatz an der Frakturlinie eingebracht, sodass
nach dem Einbringen der Schrauben der Bruch reponiert
wird. Nachdem die Fraktur behutsam débridiert wurde,
wird die Farabeuf-Zange so lange manipuliert, bis eine
anatomische Reposition erreicht ist. Falls sich bei diesem
Repositionsversuch Schwierigkeiten auftun, wird eine ge-
bogene Matta-Zange durch die Inzisur eingebracht, eine
Branche auf dem Sakrum und die andere Branche auf der
Beckenschaufel. Die Zange kann nun die Beckenhälfte di-
rigieren und nach innen oder nach außen rotieren lassen,
abhängig von der Repositionsrichtung. Der vorsichtige
Einsatz der Matta-Zange verhindert das Verblocken für
die Fixation. Im Allgemeinen platziert der Autor die
Zange eher über dem Ischiasaustritt, sodass im Folgenden
eine Platte in stabilem Knochen platziert werden kann.
Die zweite Zange wird höher, jedoch nicht am höchsten
Punkt des Beckenkamms eingesetzt, um auch hier das
sichere Verankern einer Platte zu ermöglichen. Wenn
die Schrauben als Zugschrauben gesetzt werden, muss
sich der Operateur über den schrägen Verlauf der Frak-
turlinie im Klaren sein, um nicht den Zug zu blockieren.
Wenn die Reposition erreicht ist, sichern temporäre An-
kerschrauben das Erreichte, bis die Platte endgültig ein-
gebracht ist. In manchen Fällen werden Fixateurplatten
für die Unterstützung der Reposition verwendet, um
Knochenanteile in bestimmte Richtungen zu ziehen
oder zu schieben. Die Sicherungsschrauben werden von
posterior-superior iliakal in Richtung der anterioren ilia-
kalen Wirbelsäule eingebracht und weisen mitunter eine
Länge von 130 mm auf. Die Sicherungsschrauben werden
häufig von 2 Platten unterstützt. Die Plattengröße ist ab-
hängig vom Frakturausmaß. Das am weitesten hinten lie-
gende Loch der Platte wird um 90° geschränkt, damit es
über den Kamm des Iliums zu liegen kommt. Eine Siche-
rungsschraube kann hier eingebracht werden, die zwi-
schen der inneren und äußeren Kortikalis des Os iliums
zu liegen kommt. Vorsicht ist geboten, um nicht weitere
Schraubenplätze mit der Plattenlage zu behindern. So-
bald die Sicherungsschraube eingebracht ist, wird die
Platte gesetzt und weitere Schrauben können an beiden
Seiten der Fraktur eingebracht werden. Der Autor präfe-
riert 3,5-mm-Schrauben und 3,5- bis 4,5-mm-Rekon-
struktionsplatten. Sobald die Kreuzbeinfraktur reponiert
ist, wird die Stabilität des Iliosakralgelenks evaluiert. In
vielen Fällen besteht eine adäquate Stabilität mit der Os-
teosynthese der Kreuzbeinfraktur und das Iliosakralge-
lenk bedarf keiner weiteren Stabilisierung (Abb. 19.30 f).
Operative Behandlung 501
Sakrumfrakturen
Wie aus den Darstellungen der beiden vorherigen poste-
rioren Verletzungen zu erkennen ist, sind Sakrumfraktu-
ren mitunter schwer einzustellen und zu reponieren
(Abb. 19.31). Unter Verwendung der beschriebenen Tech- 19
nik kann eine anatomische Reposition erreicht werden.
Die Inzidenz neurologischer Verletzungen steigt bei Kom-
binationsverletzungen mit Beteiligung des Os sacrum. Ei-
nige Operateure sind der Meinung, dass die Verwendung
von Zugschrauben mit Teilgewinde die Kompression des
Os sacrum erhöhen und die Verletzung neurologischer
Strukturen begünstigen würde. Bei über 100 Patienten,
die bei Sakrumfrakturen mit Iliosakralschrauben versorgt
wurden, berichtet der Autor über keine einzige iatrogen
herbeigeführte Nervenverletzung unter der Verwendung
von Zugschrauben. Der operative Zugang zu Sakrumfrak-
turen ist gleich dem Zugang für die Versorgung von Ilio-
sakralgelenkinstabilitäten, wie sie zuvor beschrieben
wurden. Die Sakrumfrakturlinie wird unter besonderer
Schonung der Nervenwurzeln débridiert. Die Verwen-
dung einer Weber-Zange und einer gebogenen Matta-
Zange durch die Notch erlaubt die anatomische Repositi-
on (s. Abb. 19.25; 6, 16). Bei Sakrumfrakturen muss die
Branche der gebogenen Matta-Zange medial des Fraktur-
verlaufs liegen. Der Zeigefinger des Operateurs wird zwi-
schen der Nervenwurzel von S 1 und S 2 auf dem Wirbel-
körper S 1 platziert. Die Branchenrückseite der Zange
wird entlang des Fingers hinab geführt, bis sie auf dem
Wirbelkörper S 1 platziert ist, und man versichert sich
erneut des guten Haltes, bevor die Reposition durch-
geführt wird. In gleicher Weise wie bei den Iliosakralge-
lenkinstabilitäten muss der Operateur mindestens 2 Zan-
gen in kombinierter Form benutzen. Vorsichtig werden
die Spitzen betont unter Druck eingesetzt, bis die ana-
tomische Reposition erreicht ist. Sakrumfrakturen mit
starker Fragmentierung benötigen in manchen Fällen
eine ergänzende Unterstützung neben den Iliosakral-
schrauben. In diesen Fällen benutzt der Autor eine pos-
teriore Platte als Verspannung, welche von der einen Be-
ckenschaufel zur korrespondierenden Beckenschaufel
reicht. Wie bereits erwähnt wird eine 14- bis 16-Loch-
platte kaudal der posterior-superioren Spina iliaca einge-
bracht (genau über der Grenze der Incisura ischiadica),
zwischen den Processus spinosi des Os sacrum, sodass die
Platte nicht prominent aufträgt und 3 sichere Schrauben
in jeden Beckenflügel eingebracht werden können. Die
Platte liegt etwas unterhalb der Rückenmuskulatur mit
einer beckenwärts geneigten Verschränkung der Platte.
Normalerweise verwendet der Autor eine Platte mit je-
weils 3 Löchern lateral und medial des Iliosakralgelenks-
spalts. Die dritte Schraube vom Ende jeder Seite wird
zwischen die 2 Kortizes der Beckenschaufel geschraubt.
Diese Schrauben können 130 mm Länge übersteigen. Die
Platte wird zwischen dem zweiten und dritten Loch auf
beiden Seiten gebogen, sodass die 2 äußeren Schrauben
die Beckenschaufel durchqueren. Zudem wird die Platte
 502 19 Beckenringverletzungen

19

a b

c d

e f

Abb. 19.31
a A.–p. Aufnahme einer Beckenverletzung, die eine instabile
Fraktur des Kreuzbeins links zeigt. Weiterhin ist eine vertikale
und laterale Translation des Beckens festzustellen. Es zeigt sich
keine gravierende Rotationsdeformität.
b Die Inletaufnahme zeigt keine signifikante Deformität.
c Die Outletaufnahme bestätigt hingegen eine signifikante
Kranialisierung des linken Beckens, wie an der Symmetriever-
schiebung der Tuberositas ossis ischii zu sehen ist.
d A.–p. Aufnahme nach Stabilisierung durch eine offene Repo-
sition der linken Sakrumfraktur durch zwei Iliosakralschrauben
und Rekonstruktion einer kleinen assoziierten Sakrumfraktur
des posterioren Beckenrings.
e Inletaufnahme nach Stabilisierung.
f Outletaufnahme nach Stabilisierung.
 Operative Behandlung 503

19

a b

Abb. 19.32 b Sagittale CT-Aufnahme nach Reposition und Fixation mit bi-
a Sagittale CT-Aufnahme einer bilateralen H-Typ-Sakrumfraktur; lateralen Iliosakralschrauben.
diese zeigt eine typische kyphotische Deformität des Sakrums.

a b

c d

Abb. 19.33
a A.–p. Aufnahme eines Beckens mit Windschlagdeformität,
Außenrotation des rechten und Innenrotation des linken Hemi-
pelvis.
b Eine a.–p. Aufnahme eines weiteren Beckens nach Fixation
mit Iliosakralschrauben bei gleicher Deformität.
c Eine a.–p. Aufnahme des Beckens nach Entfernung der Ilio-
sakralschrauben und vor einer Drei-Etagen-Rekonstruktion mit
Entlastung der anterioren und posterioren Bänder, Osteotomie
des Sakrums beidseits sowie bilateral der superioren und infe-
rioren Äste nach Reposition und Refixation des Beckens.
d Eine a.–p. Aufnahme des Beckens nach Drei-Etagen-Becken-
rekonstruktion zur Versorgung der Windschlagdeformität.
Ebenfalls wurde die Beckenarchitektur deutlich verbessert.
Die Rekonstruktion erforderte einen sehr großen operativen
Eingriff. Eine bessere, initiale Reposition und Fixation wäre
deutlich günstiger für den Patienten gewesen.
 504 19 Beckenringverletzungen
leicht in der Mitte gebogen, übereinstimmend mit dem
leichten anatomischen Anstieg des Os sacrum entlang der
hinteren Oberfläche.
Eine weitere schwer reponierbare Fraktur ist die H-
oder U-förmige Sakrumfraktur. Der symmetrisch bilate-
19 rale Frakturverlauf wird vor allem bei Menschen nach
Sprungtrauma oder als Insuffizienzfrakturen bei Osteo-
porose gesehen und stellt eine totale Dissoziation der
unteren Extremitäten vom unteren Anteil der Lendenwir-
belsäule mit dem Os sacrum dar. Damit werden diese
Instabilitäten zu den Becken-C3-Verletzungen mit beid-
seits vertikaler Instabilität gezählt. Diese Patienten kön-
nen eine signifikante Deformität mit Kyphose des Sa-
krums aufweisen. Die Art dieser Verletzungen ist sehr
problematisch, da das gesamte Becken eine Distraktion
für die Reposition benötigt (Abb. 19.32). Die vom Autor
bevorzugte Technik bei diesen seltenen Verletzungsmus-
tern ist die Verwendung von Pedikelschrauben, die im
Wirbelkörper L 5 (manchmal auch in L 4) platziert wer-
den und hinunter bis zum posterosuperioren Becken-
kamm reichen (Distraktionsosteosynthese). Diese Kon-
figuration erlaubt den Zug zwischen den erhaltenen An-
teilen von S 1 (verbunden mit der Wirbelsäule) und den
Beckenschaufeln (und dem unteren Anteil des Os sa-
crum). Zug und Hyperextension der unteren Extremität
sind notwendig, um die Reposition zu ermöglichen. Dies
muss bei der OP-Lagerung des Patienten bedacht werden.
Zug, Extension und Kompression ermöglicht die Reposi-
tion des Beckens. Wenn die Nervenwurzeln gedehnt oder
gebeugt werden, kann der Operateur die Nervenwurzeln
schonend kontrollieren, bis eine anatomische Reposition
erreicht ist. Erst dann werden die Iliosakralschrauben
platziert, um die Beckenhälfte am Sakrum zu verschrau-
ben. Zusätzlich kann eine o. g. Verspannungsplatte poste-
rior eingebracht werden, um weitere Stabilität zu errei-
chen.
Nach der Fixation werden die Instrumente entfernt.
Einige Operateure belassen die Pedikelschrauben als zu-
sätzliche Stabilisierung und gehen von einer beschleunig-
ten Wiederherstellung bei sofort zugelassener Vollbelas-
tung aus. Dem gegenüber steht die 8-wöchige Teilbelas-
tung mit Sohlenbelastung, wenn die Pedikelschrauben
entfernt werden. Das Belassen der dorsolumbalen
Beckenosteosynthese hat jedoch Nachteile. Zum einen
ist eine erneute OP zur Entfernung des Materials notwen-
dig, und eine derartige Operation birgt verschiedene Ri-
siken mit Schmerzpersistenz und Fehlstellungen (Angula-
tion der WS S 1 –L 5). Nach Erfahrung des Autors kann die
lumbale Beckenfixierung entfernt werden, ohne dass eine
Fehlstellung entsteht. Die Rehabilitation ist langsamer,
der Langzeiterfolg ist genau gleich wenn nicht sogar bes-
ser, wenn die Schrauben entfernt werden. Das größte
Problem mit diesen Frakturen ist die Schwierigkeit das
Frakturmuster zu bestimmen, sodass eine mögliche ky-
photische Deformitätskomponente nicht erkannt und be-
rücksichtigt werden kann. Dies führt zu einer deutlich
erhöhten Morbidität und wiegt umso schwerer, wenn
eine spätere Korrektur erfolgen soll.
Eine weitere schwer zu reponierende Fraktur ist die
Windschlagdeformität (Abb. 19.33). Diese bilaterale Be-
ckenverletzung besteht zur einen Hälfte aus einer innen-
rotierten Beckenschaufel in Kombination mit einer au-
ßenrotierten kontralateralen Beckenschaufel. Um die
Prinzipien des Vorangegangenen fortzusetzen, ist es
möglich diese Deformität in der akuten Phase zu repo-
nieren. In vielen Fällen wird eine anteriore externe Fixa-
tion benutzt, um die Rotationskomponente zu berück-
sichtigen, bevor eine endgültige hintere Stabilisierung
mit Iliosakralschrauben erfolgt.

Rehabilitation
Die Rehabilitation von Patienten mit instabilen Becken-
verletzungen beinhaltet die postoperative Entlastung
bzw. Teilbelastung für 8 Wochen. Nach Röntgenkontrolle
8 Wochen postoperativ kann der Patient schmerzadap-
Tipps und Tricks
■ Externe Fixationspins werden durch das Pilot-Loch in die
Crista iliaca gebohrt, genau zwischen die Kortizes des
Knochens.
■ Eine angemessene Reposition eines instabilen hinteren
Beckenrings kann durch eine dosierte Kombination von
Zug in voller Extension oder in leichter Flexion bis 45°,
und/oder Kompression des hinteren Beckens erreicht
werden.
■ Cave! Eine Kontraindikation für die Anwendung einer
posterioren Beckenzwinge ist die iliakale Beckenschau-
felfraktur, die anterior des Iliosakralgelenkspalts verläuft.
■ Erhalte die Insertion des Rektus an den vorderen Rami
beim Pfannenstiel-Zugang.
■ Wenn intramedulläre Ramusschrauben eingesetzt wer-
den sollen, kann eine bildwandlergestützte, schräge Auf-
nahme, den sicheren Insertionskorridor zeigen.
■ Der vordere Zugang zur Versorgung einer hinteren Be-
ckeninstabilität ist indiziert, wenn eine hintere Weichteil-
quetschung oder multiple Verletzungen vorliegen, die
eine Bauchlagerung verhindern. Weiterhin empfiehlt
sich der Zugang beim Vorliegen einer iliakalen Be-
ckenschaufelfraktur die vor dem Iliosakralgelenk liegt.
■ Der hintere Zugang für die hintere Beckeninstabilität ist
indiziert bei Sakrumfrakturen, wenn die Frakturlinie hin-
ter dem Iliosakralgelenk liegt und wenn eine Kompressi-
onsverletzung der Nervenwurzeln vorliegt und eine De-
kompression erreicht werden soll.
Operative Behandlung 505
tiert die Belastung steigern und die Physiotherapie forcie-
ren. Patienten mit beidseitigen Beckenverletzungen soll-
ten für 8 Wochen im Rollstuhl mobilisiert werden. Die
meisten Patienten beginnen mit der Mobilisierung der
gesunden Seite unter Verwendung von Unterarmgehstüt-
zen oder einem Gehwagen. 19
■ Eine mitunter hilfreiche Technik für die Reposition des
Iliosakralgelenks bei Zerreißung der Symphyse ist die
Verwendung einer Jungbluth-Zange.
■ Ein weiterer Trick besteht in der Verwendung einer Fara-
beuf-Zange, die an der Beckenschaufel für eine Manipu-
lation bei Rotationsfehlstellungen eingebracht wird, und
wenn Kompression auf das Iliosakralgelenk ausgeübt
werden soll.
■ Es gibt eine konkave Fläche des Sakrums, die genau in
die konvexe Fläche des Iliums passt, diese ist hilfreich
beim Einpassen des Iliosakralgelenks von posterior.
■ Die laterale Bildwandleraufnahme ist ein Schritt, der
schwerwiegende Komplikationen bei der Einbringung
der Iliosakralschrauben verhindern kann.
■ Wenn der posteriore Zugang gewählt wird, stelle die
Insertion des M. gluteus maximus an der lumbodorsalen
Faszie dar. Vermeide es direkt auf den posterosuperioren
Beckenkamm zu schneiden, da eine Schädigung des M.
gluteus maximus resultiert. Débridiere niemals den
Knorpel des Iliosakralgelenks, entferne jedoch lose Knor-
pelstücke.
■ Generell sollte die Reposition einer hinteren Beckenver-
letzung Vorrang vor einer Reposition von Azetabu-
lumfrakturen oder vorderen Beckenringverletzungen ha-
ben. Wird trotzdem mit der Reposition einer vorderen
Verletzung begonnen, können wenige Millimeter bzw.
Grad Translations- bzw. Rotationsverschiebung zenti-
metergroße Dislokationen im hinteren Beckenring be-
wirken.
 506 19 Beckenringverletzungen
Neue Techniken
Für die Reposition und Osteosynthese des Beckens wer-
den zunehmend computerassistierte minimalinvasive
Navigationstechniken verwendet. Die Entwicklung
19 schreitet schnell voran, und die Möglichkeiten werden
bald allen Operateuren gestatten, die Reposition und Os-
teosynthese genauer zu planen und durchzuführen als
bisher. Die Schwierigkeit der Reposition von Beckenver-
letzungen war immer die genaue Reposition. Abgesehen
von der Verwendung von Computerassistenzsystemen
müssen jedoch adäquate chirurgische Instrumente ent-
wickelt werden, um gänzlich minimalinvasive Repositi-
onstechniken und Osteosynthesen zu erreichen.
Ergebnisse
Multiple Studien konnten keinen Unterschied im Ergeb-
nis von unterschiedlichen Versorgungsarten und Verlet-
zungsarten feststellen. In vielen dieser Studien werden
komplett instabile Beckenfrakturen konservativ oder mit-
tels Fixateur externe therapiert. In eigenen Studien konn-
te gezeigt werden, dass das Ergebnis deutlich vom Grad
der Beckendislokation abhängt (17, 18). Die Wiederher-
stellung der Arbeitsfähigkeit variiert zwischen 40 und
100 % nach Beckenfrakturen. Zusammenfassend lässt
sich sagen, dass den Begleitverletzungen eine deutlich
höhere Wertigkeit beigemessen werden muss als bisher
angenommen wurde. Der größte Einflussfaktor für das
postoperative Ergebnis ist das Vorliegen neurologischer
Schädigungen. Höhergradige Verletzungen führen zu
einem deutlich schlechteren Ergebnis. Allgemein lässt
sich feststellen, dass eine möglichst anatomische Reposi-
tion erreicht werden sollte, um posttraumatische Defor-
mitäten zu vermeiden und eine langfristige Wiederher-
stellung der Funktion zu erreichen (5), was auch in eige-
nen Studien bestätigt werden konnte (16).
Komplikationen
Die zwei wichtigsten Dinge, die bei der chirurgischen
Versorgung von Beckenfrakturen beachtet werden müs-
sen, sind die anatomische Reposition sowie die Vermei-
dung von iatrogenen Komplikationen. Komplikationen,
die von der Verletzung herrühren sind nicht vermeidbar.
Kellam et al. beschrieb eine Infektionsrate von 25 % bei
der Verwendung des posterioren Zugangs zum Becken
(15). Diese hohe Infektionsrate resultiert aus der Wahl
des Zugangs durch traumatisch vorgeschädigtes Gewebe
und die direkte Präparation auf den Knochen ohne den
M.-gluteus-Lappen zu präparieren. Die dezidierte Begut-
achtung und Beurteilung des Weichteilgewebes unter Be-
achtung von Décollementverletzungen in Bezug auf die
Wahl des operativen Zugangs kann die hohe Infektions-
rate auf 2,8 % senken (11). Wenn das posteriore Weich-
teilgewebe eine zu große Schädigung erlitten hat, kann
die Verwendung eines anterioren Zugangs zielführend
sein.
Insbesondere bei unfallbedingten Nervenschädigungen
sollte der Chirurg darauf achten, dass keine weiteren Ner-
venschäden entstehen. Die umsichtige Exploration, Repo-
sition und Osteosynthese kann verhindern, dass bereits
leicht geschädigte neurologische Strukturen stärker ge-
schädigt werden. Dabei kann die Verwendung eines in-
traoperativen Neuromonitorings hilfreich sein. Der Ein-
satz eines Neuromonitoring in der akuten Phase als Di-
agnostikum wird kontrovers diskutiert. Der Autor ver-
wendet das intraoperative Neuromonitoring ausschließ-
lich bei der Korrektur von chronischen Fehlstellungen,
welche eine größere Reposition benötigen (5). Nach Mei-
nung des Autors ist die Verwendung in der akuten Phase
nicht indiziert.
Abschließend muss wegen der Komplexität von Be-
ckenfrakturen und der Schwere der häufig zu findenden
Begleitverletzungen betont werden, dass es keinen ein-
deutigen Beweis einer Korrelation zwischen der Reposi-
tion und der nachfolgenden Funktion gibt. Nach Meinung
des Autors ist das funktionelle Ergebnis für den Patienten
umso besser, je anatomischer die Reposition und Stabili-
sation gelingt. Diese Meinung basiert auf der Erfahrung
von über 1000 Beckeneingriffen und wird von anderen
Autoren in der Literatur unterstützt (11, 17, 18). Das Ziel
bei der Therapie von Beckenringfrakturen ist die ana-
tomische Reposition und Osteosynthese unter Vermei-
dung von Komplikationen.

Merke
■ Verletzungen mit Instabilität des hinteren Beckenrings er-
fordern eine innere Fixation.
■ Als Notfallmaßnahme beim hämodynamisch instabilen Pa-
tienten mit instabiler Beckenringverletzung können ein
Fixateur externe bzw. eine Beckenzwinge als Notfallstabi-
lisierung angelegt werden.
■ Der Fixateur externe kann zur endgültigen Therapie von
Becken-B-Verletzungen bzw. zur externen Stabilisierung
des vorderen Beckenringes in Kombination mit posterio-
ren Osteosynthesetechniken bei Becken-C-Verletzungen
eingesetzt werden.
■ Die Einschätzung der Beckenringstabilität erfolgt aus der
Kombination von klinischer Untersuchung (unter anderem
Kompressionstest) und Bildgebung mit Röntgen und CT.
Cave: Auch bei radiologisch geringer Dislokation kann
eine grobe Instabilität vorliegen.
■ Die inferioren iliosakralen Bänder sind wichtig für die Sta-
bilität des posterioren Beckenrings. Im CT sollte der ge-
samte Iliosakralfugenbereich zur Beurteilung der iliosakra-
len Stabilität dargestellt werden.
■ Bei konservativer Therapie von Beckenringinstabilitäten im
Falle von A-Verletzungen nach AO-Klassifikation oder B-
Verletzungen mit gering impaktiertem lateralem Os sa-
crum nach lateralem Kompressionsmechanismus sollten
engmaschige Röntgenkontrollen (z. B. wöchentlich für 4
Wochen) zum Ausschluss sekundärer Dislokationen erfol-
gen.
■ OP-Indikation bei Symphysenverletzungen ist eine Diasta-
se ab 2,5 cm, bei Vorliegen posteriorer Instabilitäten da-
runter.
■ Eine Beckenzwinge gestattet eine gute Kompression des
posterioren Beckenrings, ist jedoch bei Os-ilium-Frakturen
über der Iliosakralfuge kontraindiziert, wenn der Pin kein
knöchernes Widerlager findet.
Inhalt der DVDs
Video 19-1 (DVD 2) ORIF der Symphyse, Iliosakralschrau-
benplatzierung. Die Plattenosteosynthese der Symphyse
sowie die perkutane Iliosakralschraubenplatzierung werden
demonstriert. Pfannenstiel-Zugang, Symphysenrepositions-
technik und die Platzierung der Platte werden gezeigt.
Video 19-2 (DVD 2) ORIF einer Rotationsinstabilität. Dieses
Video zeigt die Versorgung einer Frakturheilungsstörung des
vorderen Beckenrings bei einer jungen Frau mit Dyspareunie.
Über einen Pfannenstiel-Zugang werden die Frakturheilungs-
störung dargestellt sowie eine Osteotomie und eine innere
Fixation durchgeführt.
Video 19-3 (DVD 2) Iliosakralschrauben. Dieses Video ver-
anschaulicht die Anatomie des hinteren Beckenrings, die Ri-
siken bei der Iliosakralschraubenplatzierung sowie die Tech-
nik zur sicheren Implantation.
Komplikationen 507
■ Nach Möglichkeit sollte der Ansatz des M. rectus abdomi-
nis bei der Symphysenverplattung nicht desinseriert wer-
den. Der Symphysenknorpel sollte nicht débridiert wer-
den. 19
■ Wenn bei instabilen Beckenverletzungen eine Innenrotati-
onsdislokation des instabilen Hemipelvis über 20° oder
eine Beinlängendifferenz über 1 cm vorliegt oder ein
Schambeinastbruch Blase oder Vagina kompromittiert,
ist eine operative Stabilisierung indiziert.
■ Die meisten Schambeinastfrakturen werden konservativ
behandelt. Liegt eine Dislokation über 1,5 cm mit einer
Instabilität des posterioren Beckenrings vor, sollte die Frak-
tur bei Instabilität der iliopektinalen Faszie operativ ver-
sorgt werden.
■ Die Hauptkomplikation der Schraubenosteosynthese des
Iliosakralgelenks ist eine Verletzung der L 5-Nervenwurzel
durch Führungsdraht, Bohrerspitze oder Schraube. Wenn
die Schraube zu weit anterior platziert wird, kann sie am
lateralen Os sacrum perforieren und die Nervenwurzel
verletzen.
■ Bilaterale Os-sacrum-Frakturen und U- oder H-Frakturen
(Sakrumausbruchverletzungen) werden regelmäßig falsch
eingeschätzt, wodurch eine erhöhte Rate an Nervenwur-
zelverletzungen resultiert. Diese Verletzungen sind durch
eine komplette Instabilität zwischen Becken und Wirbel-
säule gekennzeichnet und können im seitlichen Sakrum-
röntgen bzw. noch besser in der sagittalen CT-Rekonstruk-
tion des Os sacrum beurteilt werden.
■ Bei der Behandlung von Beckenringverletzungen sind für
ein gutes Gesamtergebnis die präoperative neurologische
Untersuchung, das Vorliegen von Begleitverletzungen
sowie die Qualität der Reposition entscheidend.
Video 19-4 (DVD 2) ORIF einer Iliosakralgelenkverletzung
links. Eine Dislokation des Iliosakralgelenks wird durch Dar-
stellung über einen hinteren Zugang offen reponiert. Die
Stabilisation erfolgt durch eine Iliosakralschraubenosteosyn-
these.
Video 19-5 (DVD 2) ORIF einer lateralen Sakrumfraktur
links. Der hintere Zugang zum Os sacrum für die offene
Reposition und innere Stabilisierung einer Denis-Typ-II-Sa-
krumfraktur links mit signifikanter Dislokation wird gezeigt.
Die offene Repositionstechnik und Iliosakralverschraubung
wird demonstriert.
 508 19 Beckenringverletzungen
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Bone Joint Surg Br 1988;70:1 – 12

20 Azetabulumfrakturen
P. J. Kregor, M. Stover
Übersetzer: G. Sandmann, B. König, U. Stöckle
Das Azetabulum wird durch die Fusion des Os ilium, Os
ischium und Os pubis gebildet, die sich in der Gelenk-
fläche treffen. Es besitzt als Kugelgelenk eine sehr gute
Führung für den Hüftkopf. Judet et al. wie auch Letournel
haben festgestellt, dass die Gelenkpfanne zusätzlich
durch die ischiadische Querverstrebung unterstützt
wird und sich damit 2 Pfeiler abgrenzen lassen: der vor-
dere Pfeiler (gebildet vom Os ilium und dem Os pubis)
und der hintere Pfeiler (gebildet durch das Os ischium;
Abb. 20.1; 1, 2). Dislozierte Azetabulumfrakturen, bei
denen die Kongruenz zwischen dem Hüftkopf und dem
verbliebenen superioren Anteil des Azetabulums nicht
mehr gegeben ist, haben typischerweise eine schlechte
Prognose. Sollen derartige Verletzungen operativ ange-
gangen werden, lässt sich ein weitgehend intaktes Hüft-
gelenk mit guter Hüftfunktion nur dann erreichen, wenn
Komplikationen vermieden werden können (3). Je mehr
Erfahrung der behandelnde Chirurg mit derartigen Ver-
letzungen besitzt, desto besser wird er die entsprechen-
den Röntgenbilder interpretieren und den richtigen Zu-
gangsweg auswählen können, damit eine gute Rekon-
struktion erreichen und zudem den Einfluss von Begleit-
verletzungen auf das Behandlungskonzept einschätzen
können. Nachdem es sich bei Azetabulumfrakturen um
eher seltene Verletzungen handelt, die typischerweise
eher bei Hochrasanztraumen auftreten, gehört die Ver-
sorgung dieser Verletzungen am besten in die Hände
eines erfahrenen Chirurgen an spezialisierten Zentren,
die mit der Versorgung von Mehrfachverletzten vertraut
sind. Nichtsdestotrotz sollten alle Unfallchirurgen mit der
Diagnosesicherung und der Initialbehandlung vertraut
a b
Literatur 509
sein. Nachdem die initiale Behandlung von Azetabu-
lumfrakturen nicht selten auch zugleich die endgültige 20
Versorgung ist, bedarf auch die Erstbehandlung schon
einigen Wissens über die Verletzung.
Die initiale Röntgenbildgebung beinhaltet dabei eine
Beckenübersichtsaufnahme, sobald ein Patient nach
einem Trauma über Schmerzen in der Leiste oder lateral-
seitig über der Hüfte klagt. Außerdem ist die Beckenüber-
sichtsaufnahme Standard bei Mehrfachverletzten oder
unklaren Unfallmechanismen. Anhand dieser ersten Ba-
sisdiagnostik lassen sich Frakturen, die das Azetabulum
betreffen, mithilfe der 6 Röntgenlinien, wie sie von Judet
et al. bzw. Letournel definiert wurden, nachweisen
(Abb. 20.2). Obwohl diese Röntgenlinien dabei keiner spe-
ziellen anatomischen Struktur zuzuweisen sind, werden
durch sie wegen ihrer tangentialen Ausrichtung zum
Röntgenstrahl die verschiedenen Wände und Pfeiler des
Azetabulums dargestellt. Die genaue Analyse dieser Lini-
en ist ein wichtiger Schritt, um anhand des zweidimen-
sionalen Röntgenbilds die komplexe dreidimensionale
Struktur des Azetabulums zu verstehen. Darüber hinaus
ermöglicht die Beckenübersichtsaufnahme einen Ver-
gleich mit der Gegenseite etwa mit der Fragestellung, ob
der Hüftkopf in einer anderen Position zum radiologi-
schen Dach des Azetabulums steht. Bei der Bewertung
einer Beckenübersichtsaufnahme sollte man darauf ach-
ten, dass das Os coccygeum und die Symphyse in einer
Linie projiziert werden, erst dann kann davon ausgegan-
gen werden, dass die Aufnahme nicht verdreht ist. Sollte
dies nicht der Fall sein, muss diese Verdrehung in die
Abb. 20.1 Das Azetabulum besteht entsprechend
einer Definition nach Judet et al. und Letournel aus
einem vorderen und einem hinteren Pfeiler. Der vor-
dere Pfeiler (weiß) setzt sich aus Crista iliaca, Be-
ckenschaufel, Linea terminalis, vorderer Wand und
den Schambeinästen zusammen. Zum hinteren Pfeiler
(schraffiert) gehören die hintere Säule, die hintere
Wand und das Os ischium.
a Äußere Ansicht des Hemipelvis.
b Innere Ansicht des Hemipelvis.
 510 20 Azetabulumfrakturen

4
20
1
2
3
5
6
a

Abb. 20.2 Die sechs Linien des Azetabulums, welche in der

a.–p. Röntgenaufnahme der Hüfte zur Darstellung kommen.
Die vordere Wand kommt mit ihrer lateralen Kante leicht late-
ral der Kantendarstellung der Hinterwand zur Projektion. 1:
Linea iliopectinea, 2: Linea ilioischiadica, 3: radiologische Trä-
nenfigur, 4: radiologisches Pfannendach, 5: vordere Wand, 6:
hintere Wand.

Auswertung der Röntgenaufnahme mit einbezogen wer-
den.
Obwohl einige Azetabulumfrakturen offensichtlich sind
und mit Dislokation des Knochens und Subluxation/Lu-
xation des Hüftkopfs einhergehen, sind andere weniger
offensichtlich auf der normalen Beckenübersichtsaufnah-
me nachweisbar. Ergänzend kommen noch die Ala- und
Obturatoraufnahme oder Judet-Aufnahme infrage, bei
denen der Patient jeweils 45° gedreht wird, um so eine
orthogonale Aufnahme des entsprechenden Knochens zu
bekommen (Abb. 20.3). Dabei ist die Obturatoraufnahme
leichter durchführbar, weil der Patient dabei 45° auf die
gesunde Seite gedreht wird. Diese Aufnahme wird Obtu-
ratoraufnahme genannt, weil das Foramen obturatorium
orthogonal zum Röntgenstrahl zur Darstellung kommt.
Sie eignet sich am besten zur Beurteilung des vorderen
Pfeilers, der hinteren Wand und des Ramus ossis ischii.
Die Obturatoraufnahme sollte immer dann durchgeführt
werden, wenn bei einem Patienten nach Hochransanz-
trauma und Leistenschmerz die normale Beckenüber-
sichtsaufnahme kein Ergebnis erbracht hat. Diese Auf-
nahme zeigt dabei auch kleine Frakturen der hinteren
Wand, des Hüftkopfs oder des Schenkelhalses. Die Ala-
Aufnahme wiederum ist im Großteil der Fälle falsch ro-
tiert, da der Patient für ihre Durchführung auf der ver-
letzten Seite liegen muss. Sie lässt sich also nur dann
aussagekräftig durchführen, wenn eine suffiziente
Schmerztherapie durchgeführt wird. Eine richtige Rotati-
b c
Abb. 20.3 Beispiel einer Querfraktur / Fraktur der hinteren
Wand.
a Das a.–p. Bild zeigt eine Unterbrechung der Linea iliopecti-
nea und Linea ilioischiadica mit medialer Dislokation des Fe-
murkopfs relativ zum Pfannendach.
b Die Ala-Aufnahme verdeutlicht die Fraktur des hinteren Pfei-
lers (schwarzer Pfeil) und die mediale Subluxation des Femur-
kopfs.
c Die Obturatoraufnahme zeigt eine signifikante Dislokation
des ventralen Frakturbereichs (schwarzer Pfeil) mit der bereits
beschriebenen Femurkopfsubluxation, die Fraktur der hinteren
Wand ist zart ersichtlich (weißer Pfeil).
on findet sich dann, wenn der mediale Anteil des Hüft-
kopfs die Spitze des Os coccygeum trifft. Diese Aufnahme
eignet sich dann, um den hinteren Pfeiler, die vordere
Wand und das Os ilium zu beurteilen. Sollten diese bei-
den Aufnahmen nicht adäquat durchführbar sein, sollte
ein Computertomogramm zur Diagnostik erfolgen. Die
Judet-Aufnahmen sind dabei zwar aus dem axialen Da-
tensatz rekonstruierbar, dies ist in aller Regel jedoch
nicht zufriedenstellend möglich.

Klassifikation
Eine systematische Betrachtung der konventionellen Bild-
gebung kann in einem Großteil der Fälle bereits die rich-
tige Diagnose und die korrekte Frakturmorphologie brin-
gen. Dies ist umso wichtiger, als sich daraus Therapiekon-
sequenzen für den Patienten ergeben. Basierend auf der
Auswertung von Röntgenbildern und anatomischen Prä-
paraten haben Letournel et al. sowie Judet eine Klassifi-
kation für Azetabulumfrakturen entwickelt (1, 2). Ihre
Klassifikation besteht dabei aus 5 einfachen und 5 zu-
sammengesetzten Frakturformen, sodass auch Misch-
typen beschrieben werden können (Abb. 20.4). Dabei ist
die Letournel-Klassifikation nicht nur rein deskriptiv, es
ergeben sich aus ihr auch Konsequenzen für die operative
Versorgung, und genau das macht sie so wichtig (2, 3, 4).
Eine exakte Diagnosestellung anhand der Röntgenbilder
ermöglicht es dem Chirurgen, den besten Zugang aus-
zuwählen und so eine möglichst anatomische Rekon-
struktion zu erreichen.
Es würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen, wenn
an dieser Stelle die Letournel-Klassifikation in aller Aus-
führlichkeit besprochen werden sollte. Jeder Chirurg, der
sich jedoch mit der operativen Versorgung von Azetabu-
lumfrakturen beschäftigt, sollte mit der Klassifikation
wohl vertraut sein. Der Erwerb dieses Wissens ist zwar
anspruchsvoll, wird jedoch ausführlich im Grundlagen-
buch von Letournel und Judet beschrieben (4). Dieses
Buch geht dabei von einem gewissen Grundwissen hin-
sichtlich der Klassifikation aus; neben dem eben erwähn-
ten Buch beschäftigt sich auch das Werk von Letournel
damit und geht dabei auch auf die operativen Zugänge
ein (2). Dennoch sind einige Teile der Klassifikation ele-
mentar und sollen daher auch erwähnt werden (4, 5):
■ 5 einfache Frakturtypen sind beschrieben:
– Frakturen der hinteren Wand,
– Frakturen des hinteren Pfeilers,
– Frakturen der vorderen Wand,
– Frakturen des vorderen Pfeilers,
– Querfrakturen.
■ Letournel bezeichnete jede dieser Frakturformen als
Grundtyp, unabhängig von der Eindeutigkeit der Frak-
turlinie.
■ 5 zusammengesetzte Frakturformen wurden beschrie-
ben:
– Querfrakturen mit hinterer Wand,
– Frakturen des hinteren Pfeilers und der hinteren
Wand,
– Frakturen des vorderen Pfeilers oder der vorderen
Wand mit hinteren Hemiquerfrakturen,
– T- förmige Frakturen,
– Zwei-Pfeiler-Frakturen.
■ Wie später noch näher gezeigt werden wird, ist die
Letournel-Klassifikation eine relativ gut reproduzier-
bare Klassifikation mit geringen interindividuellen Un-
terschieden. Dennoch gibt es Frakturtypen, die sich
nicht exakt einordnen lassen, insbesondere bei T-för-
Klassifikation 511
migen Frakturen, Frakturen des vorderen Pfeilers mit
hinteren Hemiquerfrakturen und Zwei-Pfeiler-Fraktu-
ren.
■ Pfeilerfrakturen trennen einen gesamten Pfeiler von
der Beckenschaufel ab, wohingegen Wandfrakturen
nur einen Teil der Gelenkfläche abtrennen. Pfeiler Frak-
turen weisen eine Frakturlinie auf, die in das Foramen
obturatorium einstrahlt und auch der untere Scham-
beinast ist betroffen. 20
■ Frakturen des vorderen Pfeilers können nach anterior
auslaufen, entweder hoch (Beckenschaufel), auf mitt-
lerer Höhe (Spina iliaca anterior superior), tief (Psoas-
Grube auf Höhe der Spina iliaca anterior inferior) oder
sehr tief im Bereich der Eminentia pectinea.
■ Frakturen des vorderen Pfeilers betreffen in der Regel
die quadrilaterale Fläche. Daher und dadurch, dass der
vordere Pfeiler typischerweise nach außen rotiert ist,
führen sie zur Medialisierung des Hüftkopfs.
■ Querfrakturen betreffen in der Regel beide Pfeiler. Den-
noch werden sie nicht als Zwei-Pfeiler-Frakturen be-
zeichnet, denn dieser Begriff ist für eine spezielle, er-
gänzende Frakturform reserviert. Querfrakturen gehö-
ren zu den einfachen Frakturen und trennen dabei den
kranialen Anteil vom kaudalen ischiopubischen Seg-
ment ab. Das ischiopubische Segment rotiert dabei in
2 Richtungen. Zum einen rotiert es um eine vertikale
Achse, die durch die Symphyse verläuft. Dazu verkippt
das ischiopubische Segment auch um eine horizontale
Achse, die vom hinteren Anteil der Fraktur zur Sym-
physe verläuft. Querfrakturen können weiter klassifi-
ziert werden, abhängig davon wo sie das Azetabulum
frakturieren. Man unterscheidet: Frakturen, die das
Azetabulumdach betreffen (transtektale Frakturen),
Frakturen, die durch den höchsten Punkt der Fossa
acetabuli gehen (juxtatektale Frakturen) und Fraktu-
ren, die den unteren Teil der vorderen und hinteren
Wand einschließen (infratektale Frakturen).
■ Frakturen, die die Beckenschaufel betreffen sind Frak-
turen des vorderen Pfeilers, Frakturen des vorderen
Pfeilers mit hinteren Hemiquerfrakturen und Zwei-
Pfeiler-Frakturen.
■ Verletzungen des vorderen Pfeilers mit hinteren Hemi-
querfrakturen können als Kombination einer Fraktur
des vorderen Pfeilers und der hinteren Hälfte einer
Querfraktur angesehen werden. Die Fraktur des hin-
teren Pfeilers ist in der Regel kaudal gelegen und gering
disloziert. Sie ist von Zwei-Pfeiler-Frakturen mit Betei-
ligung des hinteren Pfeilers zu unterscheiden.
■ Ältere Patienten mit Niedrigenergietrauma neigen zu
Frakturen des vorderen Pfeilers oder Frakturen des vor-
deren Pfeilers mit hinteren Hemiquerfrakturen. Beide
Frakturtypen können dabei die quadrilaterale Fläche
betreffen (Abb. 20.5), beispielsweise unter Einschluss
der medialen Gelenkfläche („Gull Wing“-Zeichen;
Abb. 20.6) oder mit Impaktion der hinteren Wand.
■ Typisch für die Zwei-Pfeiler-Fraktur ist, dass kein Anteil
der kranialen Gelenkfläche mit dem intakten Os ilium
 512 20 Azetabulumfrakturen

Abb. 20.4 Die Klassifikation der Azetabulum-

Grundverletzungsmuster frakturen nach Judet u. Letournel. Die einzelnen
Frakturtypen werden im Text beschrieben.
a Einfache Frakturtypen.
b Zusammengesetzte Frakturtypen.

20
hintere Wand hinterer Pfeiler

a vordere Wand vorderer Pfeiler Querfraktur

Begleitende Verletzungsmuster

hinterer Pfeiler/hintere Wand quer/hintere Wand

T-förmig

vorderer Pfeiler/hintere Querfraktur kombiniert beide Säulen

(2-Pfeiler-Fraktur)
b

Abb. 20.5 A.–p. Beckenübersicht mit linksseitiger Azetabu-
lumfraktur. Eine Frakturlinie in die Beckenschaufel ist im a.–p.
Röntgenbild nicht sicher zu beurteilen. Es findet sich eine sig-
nifikante Unterbrechung und Dislokation der Linea ilioischiadi-
ca und eine deutlich nach medial verkippte Darstellung der
quadrilateralen Fläche (weißer Pfeil). Schlussendlich sieht man
eine mediale Dislokation des Femurkopfs mit kranialer Ver-
schiebung und Abwinkelung im Azetabulumdach (schwarzer
Pfeil).
in Kontakt ist (Abb. 20.7). Daneben findet sich eine
Frakturlinie, die den vorderen Pfeiler (dieser ist selbst
vom intakten Os ilium getrennt) vom hinteren Pfeiler
trennt. Der Hüftkopf ist in aller Regel medialisiert, der
vordere Pfeiler ist nach außen rotiert, wohingegen der
hintere Pfeiler nach innen rotiert ist. Das Labrum bleibt
an allen Fragmenten erhalten, weshalb die Hüfte auch
eine gewisse Form von Kongruenz behält, was auch als
sekundäre Kongruenz bezeichnet wird. Das Knochen-
spornzeichen („Spur Sign“) ist pathognomonisch für
eine Zwei-Pfeiler-Fraktur. Dieses zeigt sich in der
Regel am besten auf der Obturatoraufnahme und stellt
den kaudolateralen Aspekt der Beckenschaufel dar, die
vom Pfannendach getrennt wird.
Beauel et al. haben gezeigt, dass die Letournel-Klassifika-
tion eine hohe Inter- und Intraobserver-Übereinstim-
mung zwischen Chirurgen mit hoher Fallzahl an operativ
versorgten Azetabulumfrakturen (> 40 Fälle/Jahr) auf-
weist (5). Die alleinige CT hat sich zur Klassifikation von
Azetabulumfrakturen als nicht zureichend herausgestellt
(5), sie gibt dennoch eine Reihe wichtiger Zusatzinforma-
tionen, wie die Zahl der Fragmente, die Ausläufer von
Frakturen, die Dislokation, die Ausrichtung und die Rota-
tion von Fragmenten. Zudem hilft sie, eine Impaktion der
Gelenkfläche ebenso zu beurteilen, wie ins Gelenk dis-
lozierte Fragmente. Dies macht sie für die präoperative
Planung unerlässlich.
Die Frage, ob eine Frakturlinie und ihre Dislokation
einen möglichen Einfluss auf das Gelenk hat, hängt weit-
gehend davon ab, wo die Fraktur verläuft, wie groß der
Grad der Dislokation ist und ob dadurch die Stabilität des
Klassifikation 513
20
Abb. 20.6 Beispiel für das „Gull wing“-Zeichen (Pfeile) bei
einer älteren Frau mit Fraktur des vorderen Pfeilers und Impak-
tion des Hüftdachs. Der mediale Anteil des Femurkopfs findet
sich medial der Linea ilioischiadica. Der intakte Hüftpfannen-
anteil ist der seitliche Anteil des Flügelzeichens. Der mediale
Anteil entspricht dem impaktierten und/oder dislozierten
Oberflächenanteil des Hüftdachs.
Hüftgelenks betroffen ist. Früher dachte man, dass Frak-
turen, die die Gelenkfläche im Bereich des Pfannendachs
betreffen, ein erhöhte Risiko für die Ausbildung einer
posttraumatischen Arthrose aufweisen. Matta et al.
haben dann schrittweise versucht, die superiore Gelenk-
fläche zu beurteilen, indem sie die Pfannendachwinkel
eingeführt haben (6). Diese Winkel werden durch eine
vertikale Linie definiert, die durch das Hüftkopfzentrum
verläuft und eine zweite Linie, die vom Hüftkopfzentrum
zu dem Punkt läuft, an dem die Fraktur in die Gelenk-
fläche einstrahlt. Diese Linien werden auf den 3 Stan-
dardröntgenaufnahmen eingezeichnet, eine Extension
sollte dabei am Bein nicht vorhanden sein (Abb. 20.8).
Messungen des Pfannendachwinkels setzen voraus, dass
der Hüftkopf nicht luxiert ist. Sie können nicht bei Zwei-
Pfeiler-Frakturen verwendet werden, da das frakturierte
Azetabulum hier ebenso medialisiert ist wie der sub-
luxierte Hüftkopf und es dadurch zur sekundären Kon-
gruenz kommt. Ebenso können sie nicht bei Frakturen
der hinteren Wand angewendet werden, da bei diesen
Frakturen nur in Ausnahmefällen eine Mitbeteiligung
der kranialen Gelenkfläche im Röntgenbild sichtbar ist.
Auch wenn sich die genaue Definition seit der Original-
arbeit verändert hat, geht man heute davon aus, dass
eine Fraktur dann den superioren Anteil der Gelenkfläche
betrifft, wenn die Frakturlinie in einem Winkel unter 45°
ins Gelenk zieht. Mithilfe eines mathematischen Models
 514 20 Azetabulumfrakturen
20
a b
c d
e f
Abb. 20.7 Beispiel einer Zwei-Pfeiler-Fraktur des Azetabulums.
a Die Beckenübersichtsaufnahme zeigt dabei eine Überlage-
rung des Hüftkopfs und der ilioischialen Linie als Hinweis auf
die Medialisierung des Hüftkopfs (Pfeil).
b Die Ala-Aufnahme zeigt die Frakturlinie einstrahlend in die
Beckenschaufel ca. 2,5 cm von der Spina iliaca anterior superior
entfernt (weißer Pfeil). Eine signifikante Dislokation des hin-
teren Pfeilers ist ebenfalls sichtbar (schwarzer Pfeil).
c In der Obturatoraufnahme wird das Knochenspornzeichen
sichtbar, das den inferioren/lateralen Aspekt der Beckenschau-
g
fel betrifft. Somit ist kein Teil der Gelenkfläche mehr mit dem
Os ilium in Kontakt.
d Verschiedene axiale CT-Aufnahmen: dabei findet sich das
intakte Os ilium unter 1, mit 2 wird der vordere Pfeiler bezeich-
net, mit 3 der hintere Pfeiler. Der inferiore Anteil des Os ilium
bildet dabei das Knochenspornzeichen.
e 3D-Rekonstruktionen der Fraktur: Obturatoransicht.
f Ala-Ansicht.
g Äußere Ansicht der Beckenschaufel.
 Klassifikation 515

Abb. 20.8 Die Pfannendachwinkel sind für die a.–p., die Ala- und die
Obturatorröntgenaufnahme definiert. Dafür wird ein Punkt zentral im
Femurkopf definiert. Durch diesen Punkt wird eine senkrechte Linie gezo-
gen. Eine weitere Linie wird in allen Projektionen vom Punkt im Zentrum des
Femurkopfs zur Frakturlinie gezogen, wodurch die Winkel definiert werden.
a A.–P. Aufnahme.
b Ala-Aufnahme.
c Obturatoraufnahme.

20

b c

wurde diese Definition auf das CT übertragen. Dabei zeig-
te sich, dass dann, wenn eine Fraktur ins Gelenk ein-
strahlt und der Abstand zur kranialen subchondralen
Verdichtung kleiner als 1 cm ist, die gewichtstragende
Zone betroffen ist (7). Vrahas et al. haben anhand von
anatomischen Präparaten versucht, eine Messmethode
zu etablieren, die Aussagen hinsichtlich der Stabilität zu-
lässt (8). Frakturen des vorderen Pfeilers, die kranial der
Spina iliaca anterior superior verliefen (Pfannendachwin-
kel ca. 30° in der Obturatoraufnahme) und Frakturen des
hinteren Pfeilers, die kranial der Spina ischiadica verlie-
fen (Pfannendachwinkel von 70° in der Ala-Aufnahme)
führten zu einer Subluxation des Hüftkopfs im Einbein-
stand-Modell). Das zeigt, dass der hintere Pfeiler einen
größeren Einfluss auf die Stabilität besitzt, was sich
durch die Inklination des Beckens erklären lässt und
dem nach posterior gerichteten Kraftvektor während
des Einbeinstands. Diese Erkenntnis könnte Einfluss auf
die operative Stabilisierung von Frakturen und die er-
laubten Bewegungsausmaße bei der nachfolgenden Be-
handlung haben.
In Kadaverexperimenten hat sich gezeigt, dass Fraktu-
ren, die das Pfannendach betreffen in einigen Situationen
mit veränderten Kontaktdrücken assoziiert sind (9). Eine
nicht ganz stufenfreie Reposition einer transtektalen (ho-
hen) Querfraktur führte zu erhöhten Spitzendrücken in
der superioren Gelenkfläche, wie es anhand von Druck-
messfolien nachweisbar war. Eine Reposition mit einem
noch vorhandenen Spalt einer transtektalen Querfraktur
bzw. Reposition mit Spalt und Stufe einer juxtatektalen
Querfraktur erbrachte keine erhöhten Kontaktdrücke im
Hüftgelenk. Dieses und das Ausmaß der Dislokation sind
in der Hinsicht von klinischer Relevanz, als dass sie Aus-
sagen über die Auftretenswahrscheinlichkeit von Arthro-
se geben können, unabhängig davon, ob Azetabulumfrak-
turen konservativ oder operativ behandelt werden.
 516 20 Azetabulumfrakturen
Konservative Therapie
Eine nichtoperative Therapie ist für folgende Frakturen
abzuwägen:
■ Frakturen, die den gewichtstragenden Anteil der Ge-
lenkfläche nicht betreffen, definiert anhand der Pfan-
nendachwinkel im konventionellen Röntgen bzw. im
CT;
■ Frakturen, die im Bereich der superioren Gelenkfläche
20
weniger als 2 mm disloziert stehen und eine Kongru-
enz zwischen dem Hüftkopf und dem Azetabulum bei-
behalten. Das betroffene Bein sollte dabei nicht unter
Extension sein;
■ Frakturen der hinteren Wand, die weniger als 20 % aus-
machen und keine Zwischenfragmente aufweisen;
■ Zwei-Pfeiler-Frakturen, die eine sekundäre Kongruenz
aufweisen.
Aufgrund der Veränderungen in der Belastungszone und
der assoziierten Medialisierung des Gelenks, sollten
Zwei-Pfeiler-Frakturen in der Regel immer dann operativ
versorgt werden, wenn keine medizinischen Gründe da-
gegensprechen. Frakturen mit geringer Dislokation sind
teilweise schwer zu klassifizieren, aber wenn die Disloka-
tion wirklich gering ist und der Hüftkopf zentriert steht
bringt die Klassifikation nur wenig Vorteile. Falls möglich
sollten Patienten bei der konservativen Therapie abhän-
gig von evtl. Begleitverletzungen mit einer Teilbelastung
von 10 – 15 kg am verletzten Bein mobilisiert werden. Die
Autoren empfehlen im übrigen nicht die routinemäßige
Durchführung von gehaltenen Aufnahmen, außer wenn
die Verletzung ein kleines kranial disloziertes Hinter-
wandfragment hat oder wenn die Azetabulumfraktur in
Kombination mit einer Beckenringfraktur vorliegt. Hält
man sich an diese Kriterien, wird man eine erfolgreiche
konservative Therapie der Azetabulumfrakturen durch-
führen können. Zusätzlich kann eine nichtoperative The-
rapie der Azetabulumfrakturen immer dann notwendig
werden, wenn die Begleiterkrankungen/-verletzungen
eine operative Versorgung nicht erlauben, das Gelenk be-
reits arthrotisch geschädigt ist, schwere Weichteiltrau-
men oder Hautverletzungen über dem OP-Gebiet vorlie-
gen, bei Infektionen oder schlechter Knochenqualität.
Bei der konservativen Therapie einer Fraktur der hin-
teren Wand muss der behandelnde Chirurg vorsichtig
sein und sowohl die Lokalisation als auch die Fragment-
größe bedenken. Frakturen, die weniger als 20 % der ge-
samten Gelenkfläche einnehmen, können dennoch zu
einer Instabilität im Hüftgelenk führen, insbesondere
dann, wenn die Fraktur den superioren Anteil der hin-
teren Wand betrifft (Abb. 20.9). Sollten nach der initialen
Bildgebung Unklarheiten hinsichtlich der Stabilität im
Hüftgelenk bleiben, können gehaltene Aufnahmen zur
weiteren Bewertung herangezogen werden. Tornetta be-
schreibt in seiner Arbeit die Verwendung von gehaltenen
Aufnahmen bei Frakturen, die die Kriterien für eine kon-
servative Therapie erfüllen, um zu zeigen, wie der Hüft-
kopf vor der Mobilisierung des Patienten die Kongruenz
mit dem Azetabulum behält (10). Er definierte daher als
Kriterien für eine nichtoperative Therapie:
■ Pfannendachwinkel in allen 3 Azetabulumansichten
> 45°,
■ ein subchondraler Bogen von 10 mm im CT,
■ eine Dislokation von weniger als 50 % der hinteren
Wand,
■ Kongruenz in allen 3 Azetabulumansichten.
Bei 41 Patienten mit 41 Azetabulumfrakturen wurde eine
dynamische gehaltene Aufnahme angefertigt, um so
einen Verlust der Gelenkkongruenz zwischen dem Hüft-
kopf und dem Azetabulumdach zu erkennen. Die mittlere
Dislokation lag bei 7 mm. Bei 12 Patienten zeigte die dy-
namische Bildwandleruntersuchung eine gewisse Beweg-
lichkeit der dislozierten Fragmente, aber die Kongruenz
war lediglich bei 3 Patienten gestört (eine Querfraktur –
auch mit einer Diastase der Symphyse assoziiert, 2 Frak-
turen der hinteren Wand). Diese 3 Frakturen wurden
operativ versorgt, während die anderen 38 Frakturen
konservativ therapiert wurden. Dabei wiesen 91 % der
nichtoperativ therapierten Patienten gute bis exzellente
Ergebnisse auf.
Indikationen für die operative Therapie
Die Vorteile der operativen Versorgung von Azetabu-
lumfrakturen können sowohl kurz-, als auch langfristig
sein. Dabei ist ein kurzfristiger Vorteil, dass die operative
Therapie zu einer stabilen Rekonstruktion des Gelenks
führt und so eine frühe Mobilisierung des Patienten er-
möglicht. Die Langzeiteffekte bestehen darin, dass das
Auftreten einer posttraumatischen Arthrose vermieden
oder zumindest verzögert werden kann und so der Pa-
tient für viele Jahre eine gute Hüftfunktion erhält. Diese
Vorteile können in der Mehrzahl der Fälle dann erreicht
werden, wenn es gelingt, Komplikationen zu vermeiden
(3).
Eine chirurgische Versorgung von Azetabulumfraktu-
ren ist immer dann erforderlich, wenn der Hüftkopf sub-
luxiert steht und es damit zu einer Inkongruenz mit der
Gelenkfläche der Hüftpfanne kommt. Das kann auch se-
kundär entstehen, durch dislozierte Fragmente oder freie
Fragmente im Gelenk. Wenn die Hüfte zwar zentriert
bleibt, die Fraktur jedoch die superiore Gelenkfläche be-
trifft und dort eine Stufe von mehr als 2 mm vorhanden
ist, dann sollte eine Operation ernsthaft in Erwägung ge-
zogen werden. Bei dieser Entscheidung müssen natürlich
die Begleitumstände und -erkrankungen des Patienten in
die Erwägung mit einbezogen werden, um eine individu-
elle Versorgung zu gewährleisten. So ist beispielsweise
eine operative Versorgung bei einem 20-Jährigen mit
einer isolierten Azetabulumfraktur eher in Betracht zu
ziehen, als bei einem multimorbiden Patienten fort-
geschrittenen Alters. Ist eine Operation angedacht, sind
 Indikationen für die operative Therapie 517

20

a b

c d

Abb. 20.9 Ein superiores Fragment der hinteren Wand kann, auch
wenn es relativ klein ist, zu einer Instabilität der Hüfte führen.
a A.–p. Röntgenaufnahme einer luxierten Hüfte.
b Computertomogramm geschichtet durch das Pfannendach. Der Pa-
tient hatte rezidivierende Instabilitäten des Hüftkopfs nach einer offe-
nen Reposition, bei der ein kleines Fragment der hinteren Wand nicht
refixiert worden war. Der Patient wurde daher zur Weiterbehandlung
verlegt.
c Das intraoperative Foto zeigt eine entsprechende Abnutzung am Hüft-
kopf.
d Intraoperatives Foto des relativ kleinen, aber superior an der hinteren
Wand gelegenen Fragments.
e Plattenosteosynthese des kleinen superioren Fragments an der hin-
teren Wand.

e
 518 20 Azetabulumfrakturen
sowohl die Frakturmorphologie als auch die Begleitver-
letzungen, die sich auf die Frakturversorgung auswirken
können, genau abzuwägen und der Chirurg muss sich
überlegen, ob er sich die Versorgung einer derartigen
Verletzung zutraut, ob das richtige Team verfügbar ist
und ob der Patient stabil genug ist, eine derartige opera-
tive Intervention zu überstehen. Wenn es hinsichtlich
eines der aufgeführten Punkte Zweifel gibt, sollte die
20 Operation entweder verschoben werden oder der Patient
an ein spezialisiertes Hüftzentrum verlegt werden.
Operative Therapie
Anatomie und chirurgische Zugänge
Den Unfallmechanismus für die unterschiedlichen Frak-
turformen zu verstehen und den Verlauf der Frakturlinien
zu erkennen, hilft die Pathoanatomie des Azetabulums
nach einem Unfall zu verstehen. Das Azetabulum („Hüft-
sockel“) wird durch den Hüftkopf auseinandergedrängt,
der die Kraft überträgt, die an unterschiedlichen Punkten
auf das Femur einwirken kann. Abhängig vom resultie-
renden Kraftvektor wird der Kopf in die Pfanne getrie-
ben, und dies führt letztlich zur Fraktur. Die typische
Dislokation (letztendliche Position der Fragmente, alle li-
nearen Verschiebungen und Rotationen berücksichtigt)
wird durch die anhängenden Weichteile an den Frag-
menten beeinflusst und durch die endgültige Stellung
des Hüftkopfs. Dabei besitzen die Fragmente die Tendenz,
um den Hüftkopf zu rotieren, da dieser in den Knochen
getrieben wird. Eine geschlossene Reposition des Hüft-
kopfs mit Extension mag zwar zu einer annähernd ana-
tomischen Stellung des Kopfes führen und das Ausmaß
Abb. 20.10 Beispiel für eine Zwei-Pfeiler-Fraktur mit signifi-
kanter Medialisierung des Femurkopfs. Diese zentrale Hüft-
(sub)luxation erfordert die Anlage einer Extension.
der Dislokation etwas reduzieren, eine anatomische Re-
position und Stabilität werden damit jedoch nicht er-
reicht (Abb. 20.10). Daher kann eine initiale geschlossene
Reposition in annähernd anatomischer Position und Stel-
lung der Fragmente nachfolgende Repositionsmanöver
erleichtern, da die deformierende Kraft vom Hüftkopf
genommen wird. Dies ist einer der Hauptgründe, wieso
für die chirurgische Versorgung von Azetabulumfraktu-
ren der Gebrauch von Extensionstischen befürwortet
wird (3, 11). Sofern man die verbliebene Dislokation ver-
standen hat, wird es dem Chirurgen gelingen, verlässliche
Repositionsmanöver zu nutzen, um so eine erfolgreiche
Osteosynthese durchzuführen.
Präparation der Haut und antibiotische
Therapie
Eine postoperative Infektion nach der Osteosynthese
einer Azetabulumfraktur ist eine verheerende Komplika-
tion. Daher sollten die Desinfektion der Haut und das
Abdecken des Situs mit hoher Präzision erfolgen. Die Ver-
abreichung eines Antibiotikums vor dem Hautschnitt ist
ebenfalls empfehlenswert. Als Abdecktücher werden Tü-
cher aus Plastik verwendet, die die Wunde vom restli-
chen Patienten abdichten. Dies ist insbesondere bei Trau-
mapatienten wichtig, die evtl. zusätzliche Abschürfungen
oder andere offene Wunden aufweisen. Die Haut wird
dabei mit einer Mischung aus Betadine/Alkohol oder
einer Mischung aus Alkohol/Jodophor desinfiziert. Im Be-
reich des späteren Zugangs wird eine Ioban-Folie geklebt.
Ein Cephalosporin der ersten Generation (z. B. Cefazolin)
oder Vancomycin wird 30 min vor dem Hautschnitt gege-
ben und in der Regel für 2 Tage weitergeführt. Besteht
der Verdacht auf eine Infektion mit gramnegativen Bak-
terien (Harnwegsinfektion, polytraumatisierter Patient),
wird zusätzlich ein Aminoglykosid vor der Operation
und 48 h danach gegeben (z. B. Gentamicin 300 mg).
Kocher-Langenbeck-Zugang (Video 20-1, DVD 2)
Der Kocher-Langenbeck-Zugang ist der bevorzugte Zu-
gang zur Versorgung von Frakturen der hinteren Wand,
des hinteren Pfeilers und zudem für die meisten Quer-
frakturen mit Beteiligung der hinteren Wand und be-
stimmte Formen der T-förmigen Frakturen. Der Patient
wird dabei entweder in Bauch- oder Seitenlage gelagert,
nach Möglichkeit auf einem strahlendurchlässigen Tisch.
In den meisten Fällen wird die Lagerung auf einem spe-
ziellen Frakturtisch bevorzugt. Die Bauchlagerung auf
dem Spezialtisch hat dabei einige Vorteile:
■ Die Bauchlage ermöglicht eine bessere Palpation bei
der Reposition des ischiopubischen Fragments der qua-
drilateralen Fläche.
■ Das Setzen von Repositionszangen durch die Incisura
ischiadica major auf den vorderen Pfeiler/Becken
(„BRIM“) wird erleichtert.

■ Bei der Bauchlage ist die Lagerung des betroffenen Bei-
nes in Hüftextension und Knieflexion erleichtert, was
beides den N. ischiadicus entspannt.
■ Sowohl die Bauchlage als auch leichte Extension kön-
nen die Dislokationskräfte des Hüftkopfs vermindern,
was die Reposition erleichtern kann.
■ Wenn der Patient in Bauchlage gelagert und dabei die
Hüfte gestreckt und das Knie gebeugt ist, kann eine
kontrollierte Distraktion des Hüftgelenks das Entfernen
freier intraartikulärer Fragmente oder die Fragmentre-
position erleichtern.
■ Die Desinfektion und das Abdecken sind durch die
Bauchlagerung erleichtert.
Der Vorteil der Seitlagerung liegt darin, dass eine Osteo-
tomie des Trochanters durchgeführt werden kann ggfs.
mit einer chirurgischen Hüftluxation. Es ist dafür auch
kein spezieller OP-Tisch oder Lagerungsmittel erforder-
lich.
Der Kocher-Langenbeck-Zugang erlaubt eine direkte
Einsicht in die Incisura ischiadica major, die supraazeta-
buläre Region, den hinteren Pfeiler und den hinteren un-
teren Azetabulumrand. Dieser Zugang erlaubt das Austas-
ten und das Setzen von Repositionszangen im Bereich der
quadrilateralen Fläche.
Bei der Bauchlagerung ist die sorgfältige Lagerung des
Patienten wichtig. Es sollte darauf geachtet werden, dass
der Patient gerade gelagert ist, dass die Stiefel sowohl am
verletzten als auch am unverletzten Bein angelegt sind
und dass kein unnötiger Zug am Plexus brachialis
herrscht. Dies lässt sich dadurch ermöglichen, dass ein
Winkel von ungefähr 70° zwischen dem Rumpf und den
Armen angelegt ist. Das zu operierende Bein wird in
leichter Hüftextension bei gleichzeitiger Knieflexion von
60° gelagert. Hüftflexion während der Operation ent-
spannt das anteriore iliofemorale Band, was die Distrak-
tion erleichtert und somit die Frakturreposition verbes-
sert, sowie auch das Bergen freier Gelenkkörper erleich-
tert. Alle Haken sollten während dieses Repositions-
manövers aus der Incisura ischiadica genommen werden,
um unnötigen Zug am N. ischiadicus zu vermeiden.
Der Zugang beginnt ca. 5 cm von der Spina iliaca pos-
terior superior in Richtung Trochanter major, um dann in
Schaftmitte nach distal zu verlaufen (Abb. 20.11 und
Abb. 20.12; 2, 12). Es erfolgt sodann eine scharfe Präpara-
tion auf die Faszie des M. gluteus maximus, die in Ver-
längerung mit dem Tractus iliotibialis verläuft. Der
Tractus iliotibialis wird dann im mittleren Anteil des pro-
ximalen Femurs gespalten, beginnend von distal nach
proximal. Dabei sollte darauf geachtet werden, die Inzisi-
on des Tractus iliotibialis nicht zu weit posterior durch-
zuführen, da sonst die Insertion des M. gluteus maximus
am posterolateralen Femur beeinträchtigt wird. Nach
Durchtrennen der Fasern des Tractus iliotibialis bis zum
Trochanter major erfolgt die Palpation der Muskelfasern
des M. gluteus maximus, um die Muskelraphe zu ertas-
ten, welche das obere Drittel von den unteren zwei Drit-
Operative Therapie 519
teln trennt. Dies definiert das intervaskuläre Intervall
zwischen der A. glutea superior (oberes Drittel des M.
gluteus maximus) und der A. glutea inferior (untere
zwei Drittel des M. gluteus maximus). Wenn die Präpara-
tionsebene mit dem Zeigefinger palpiert wird, kann in
diesem Schritt auch die Faszie in diesem Bereich inzidiert
werden. Der M. gluteus maximus wird dann vom pro-
ximalen Femur ca. 1,5 cm von seiner Insertion abgelöst
– dies ermöglich eine bessere Exposition und ein leichte- 20
res Weghalten des posterioren Anteils. Zwei häufige Feh-
ler in der Präparation sind zum einen, dass der Kocher-
Langenbeck-Zugang nicht weit genug nach distal geführt
wird und zum anderen, dass die Fasern des M. gluteus
maximus nicht ausreichend abgelöst werden. Beide Fak-
toren können zu Schwierigkeiten beim Weghalten des
posterioren Lappens führen. Der Charnley-Haken kann
in einem nächsten Schritt auf Höhe des Trochanter
major eingesetzt werden, um so die Faszie des M. gluteus
maximus nach posterior und gleichzeitig den Tractus ilio-
tibialis nach anterior zu halten.
Das nächste entscheidende Manöver ist die Identifizie-
rung und der Schutz des N. ischiadicus. Im Rahmen elek-
tiver Hüftrekonstruktionen findet sich der N. ischiadicus
oft im Bereich des M. piriformis. In Fällen einer Azetabu-
lumfraktur ist die Anatomie in diesem Bereich jedoch
weitgehend gestört. Am sichersten lässt sich hier der N.
ischiadicus am Hinterrand des M. quadratus femoris auf-
finden. Sobald der N. ischiadicus gefunden ist, kann eine
Neurolyse mit Ablösen des umgebenden Fettgewebes er-
folgen. Im Großteil der Fälle liegt der N. ischiadicus pos-
terior der Sehne des M. obturator internus und anterior
der Sehne des M. piriformis. Dennoch gibt es auch hier
diverse Varianten (13). Das Intervall zwischen dem M.
quadratus femoris und den Mm. gemelli wird im nächs-
ten Schritt identifiziert. Der gemeinsame sehnige Ansatz
besteht aus dem M. gemellus inferius, dem M. obturator
internus und dem M. gemellus superius. Der Chirurg
muss nun die Schicht zwischen der Hüftkapsel und der
Unterfläche dieses gemeinsamen Sehnenansatzes auf-
suchen. Während der Präparation fühlt er eine dicke seh-
nenförmige Struktur am oberen Anteil der Unterfläche
der gemeinsamen Sehneninsertion, was der Sehne des
M. obturator internus entspricht. Die gemeinsame Seh-
neninsertion inklusive der Sehne des M. obturator inter-
nus und die umgebenden Mm. gemelli werden ca. 1,5 cm
von ihrem Ansatz am Hinterrand des Trochanter major
abgesetzt. Das Absetzen ca. 1,5 cm vom Trochanter major
entfernt, basiert dabei auf dem Wissen, dass ein Ast der
A. circumflexa femoris medialis anterior der Sehne des M.
obturator internus verläuft und in diesem Bereich nahe
um den Hüftkopf zieht (14). Dies ist auch der Grund da-
für, dass, nachdem der M. obturator internus und der
gemeinsame Sehnenanstz durchtrennt sind, die Inzision
des M. piriformis ebenfalls 1,5 cm von seinem Ansatz-
punkt erfolgt. Nachdem der M. obturator internus iden-
tifiziert und befreit wurde, kann der Chirurg im Verlauf
des Muskelbauchs / der Sehne bis zur Incisura ischiadica
 520 20 Azetabulumfrakturen
20
Abb. 20.11 Bauchlagerung, wie sie beim Kocher-Langenbeck-
Zugang verwendet wird.
a Hautinzision. Dabei verläuft der untere Anteil der Inzision
vom Trochanter major in der Schaftachse des Femurs bis Fe-
murmitte nach distal. Der obere Anteil verläuft geschwungen
mit ca. 110° zur horizontalen Achse und zieht nach proximal in
Richtung der Spina iliaca posterior superior.
minor präparieren. Entlang des M. piriformis kann dann
zur Incisura ischiadica major präpariert werden. Ein na-
türlicher Zügel verläuft zwischen der Unterfläche des M.
obturator internus und der Gelenkkapsel am hinteren
Pfeiler. Diese kann bis auf Höhe der Incisura ischiadica
minor geteilt werden, wo die vielfach gefiederte Sehne
des M. obturator internus dann sichtbar wird, wenn sie
aus der Incisura ischiadica minor austritt. Es findet sich
eine Bursa zwischen der Unterfläche des M. obturator
internus und der Incisura ischiadica minor, die die Iden-
tifikation letzterer erleichtert. Letztlich kann der M. glu-
teus minimus angehoben werden, beginnend von inferior
nach superior; das Ausmaß hängt von der erforderlichen
Exposition ab.
Nach kompletter Exposition der retroazetabulären Flä-
che erfolgt die Reposition der Fraktur in einem nächsten
Schritt (S. 528). Wenn notwendig, kann während der Re-
position die mediale Wand des Azetabulums (die quadri-
laterale Fläche) palpiert werden und zwar durch die In-
b Die Präparation durch das Subkutangewebe und den Tractus
iliotibialis sowie die Faszie des M. gluteus maximus (obere An-
sicht) stellt die Bursa trochanterica dar (untere Ansicht).
c Der M. gluteus maximus ist von seinem Ansatz an der pos-
terolateralen Begrenzung des Femurs inzidiert worden, 1,5 cm
von seinem Ansatz. An der Unterseite der Sehne ist ca. 1,5 cm
von der Spitze der Inzision der Ast der ersten Perforansgefäße.
cisura ischiadica major. Um dies zu ermöglichen, werden
die kurzen Außenrotatoren von der quadrilateralen Flä-
che mit einem gebogenen Elevatorium, welches durch die
Incisura ischiadica major geführt wird, abgehoben. Der
Muskelbauch des M. piriformis wird ebenso wie die kur-
zen Außenrotatoren von der quadrilateralen Fläche abge-
hoben – am besten geschieht dies mit dem gebogenen
Elevatorium.
Nach Reposition der Azetabulumfraktur wird die
Wunde mit 6 Litern steriler Kochsalzlösung ausgiebig ge-
spült, am besten unter Benutzung einer Jet-Lavage. Die
Sehne des M. piriformis und der gemeinsame Sehnen-
ansatz werden mit einem resorbierbaren Faden der Stär-
ke 1 refixiert (dabei muss der Verlauf der A. circumflexa
femoris medialis beachtet werden) und die Sehne des M.
gluteus medius wird mit einem Faden der Stärke 5 refi-
xiert. 2 Redondrainagen werden unter die Faszie gelegt.
Die Faszie wird dann mit einem Faden der Stärke 1 ge-
schlossen, und das Subkutangewebe erneut gespült. Das

f g
Abb. 20.11 (Fortsetzung)
d Der N. ischiadicus (Pfeil) ist am besten am Hinterrand des M.
quadratus femoris (Q.F.) auffindbar. Dieser besitzt einen relativ
großen muskulären Anteil unmittelbar kranial des Ansatzes des
M. gluteus maximus.
e Anatomie der kurzen Außenrotatoren und des N. ischiadicus.
Der N. ischiadicus lässt sich in den meisten Fällen posterior des
M. quadratus femoris (Q.F.), posterior der Sehnen (C.T.) von M.
gemellus superior, M. obturator internus und M. gemellus infe-
rior sowie anterior der Sehne des M. piriformis (P.) finden. Der
M. gluteus medius (G.M.) kann nach kranial weggehalten wer-
den, um den M. gluteus minimus darzustellen.
Operative Therapie 521
20
f Ein gebogenes Elevatorium wird dazu benutzt, die Schicht
zwischen der Unterfläche der gemeinsamen Sehnen und der
Hüftkapsel zu präparieren. Der N. ischiadicus ist dabei am Hin-
terrand der gemeinsamen Sehnen zu erkennen.
g Ein Nervenhaken wird in der Incisura ischiadica minor plat-
ziert, um so den N. ischiadicus zu schützen. Ein Assistent auf
der Gegenseite hält dabei diesen Haken, unter dem sich auch
das abgelöste Ende des M. obturator internus und die beiden
Muskelbäuche der Mm. gemelli befinden. Dies hilft, den N.
ischiadicus vor einer Schädigung durch Hakenzug zu schützen.
 522 20 Azetabulumfrakturen
20
Abb. 20.12 Der Kocher-Langenbeck-Zugang ist in Seit- oder
Bauchlage des Patienten möglich. Der N. ischiadicus wird am
besten an der Hinterkante des M. quadratus femoris auf-
gesucht. Er verläuft posterior des gemeinsamen Sehnenansat-
zes von M. obturator internus sowie der Mm. gemellus superior
und inferior. In den meisten Fällen liegt er anterior des Muskel-
Subkutangewebe wird mit einem nichtresorbierbaren
Faden geschlossen, ehe der Hautverschluss mit Haut-
klammern erfolgt.
Ilioinguinaler Zugang (Video 20-2, DVD 2)
Der ilioinguinale Zugang wurde von Letournel entwickelt,
um so den gesamten vorderen Beckenring von der Sym-
physe bis zum Iliosakralgelenk erreichen zu können (2, 3,
12, 15). Zuvor verwendete Zugänge ermöglichten nur
einen limitierten Zugang zum Becken medial der Psoas-
grube (z. B. der Smith-Petersen-Zugang) und eine
schlechte Einsicht auf die quadrilaterale Fläche. Der ilio-
inguinale Zugang bedient sich dabei dreier Fenster, um so
den gesamten Anteil der Fossa iliaca, des vorderen Pfei-
lers, des Beckenrings, der parasymphysialen Region und
der quadrilateralen Fläche einzusehen. Die Fenster wer-
den dabei durch den M. iliopsoas und die externen Ilia-
kalgefäße definiert. Das laterale (erste) Fenster führt zu
M. piriformis
M. gluteus medius
M. gluteus minimus
M. gluteus maximus
M. quadratus femoris
M. obturatorius
Ischiasnerv
internus und
M. gemellus
bauchs des M. piriformis. Es ist zu beachten, dass der M. glu-
taeus inferior sich tief unterhalb des Muskelbauchs des M. piri-
formis fortsetzt.
a Intraoperative Fotos – die schwarzen Pfeile markieren die
Sehne des M. piriformis.
b Schemazeichnung.
einer Exposition der Fossa iliaca und des kranialen An-
teils des Beckenrings. Das mittlere (zweite) Fenster, zwi-
schen dem M. iliopsoas und dem Gefäß-Nerven-Bündel
gelegen, erlaubt eine Einsicht auf die quadrilaterale Flä-
che und die Eminentia iliopectinea. Das mediale (dritte)
Fenster erlaubt Einsicht auf den oberen Schambeinast,
die Symphyse und den Raum posterior des Os pubis.
Der ilioinguinale Zugang ist der bevorzugte Zugang zur
Versorgung von Frakturen des vorderen Pfeilers, der Frak-
turen des vorderen Pfeilers mit hinteren Hemiquerfrak-
turen und kombinierter Zwei-Pfeiler-Frakturen. Er kann
für Frakturen der vorderen Wand und Querfrakturen
dann benutzt werden, wenn die Hauptdislokation nach
anterior ist. Dieser Zugang ist am besten zur chirurgi-
schen Versorgung von Frakturen geeignet, welche das
Os pubis von der Symphyse bis zur Eminentia iliopectinea
mit betreffen und diejenigen Frakturen, die am Vorder-
rand des Os ilium oder zur Beckenschaufel ziehen. Der
Hauptnachteil des ilioinguinalen Zugangs ist, dass eine

direkte Einsicht in das Gelenk fehlt. Dies hat zur Folge,
dass die Reposition auch intraartikulärer Frakturen nur
indirekt erfolgen kann. Bei Frakturen des vorderen Pfei-
lers mit hinteren Hemiquerfrakturen und Zwei-Pfeiler-
Frakturen verbleibt ein lateraler Anteil des Weichteils
zwischen dem posterioren Frakturfragment und dem in-
takten oder frakturierten Gelenkrand (Labrum). Dies
kann die indirekte Reposition des hinteren Pfeilers er-
leichtern.
Der Patient wird in Rückenlage gelagert mit der Hüfte
in leichter Flexion, um so eine Relaxation des M. iliopsoas
zu erreichen. Muskelrelaxation kann während der Prä-
paration von Vorteil sein, insbesondere dann, wenn eine
Retraktion der Bauchdecke/Hüftmuskulatur erfolgen
muss. Der Patient kann für diesen Zugang auf einen Frak-
turtisch gelagert werden, alternativ kann das Bein auch
frei gelagert sein. Der klassische ilioinguinale Zugang be-
ginnt mit einer Hautinzision 1 – 2 cm kranial der Sym-
physe und zieht geschwungen zu einem Punkt gleich un-
terhalb der Spina iliaca anterior superior (Abb. 20.13).
Nach der Hautinzision und der Präparation des Kutange-
webes, wird die Faszie des M. obliquus externus im Be-
reich des Abdomens identifiziert und das Intervall zwi-
schen der Bauchmuskulatur und den Hüftabduktoren
dargestellt. Das laterale Fenster wird präpariert, indem
die Bauchwand von ihrem Ansatz an der Beckenschaufel
abgelöst wird, wie auch der M. iliacus von seinem Ansatz
auf der Innenseite des Os ilium. Der M. iliopsoas wird
vom inneren Anteil der Fossa iliaca bis zum Beckenrand
nach anterior abgelöst und bis zum Iliosakralgelenk nach
posterior. Bei der Präparation ist die das Os ilium versor-
gende Arterie zu beachten. Eine Verletzung derselben
kann eine signifikante Blutung hervorrufen, die den Ein-
satz von Knochenwachs über dem Durchtrittsloch der
Arterie erforderlich macht. Dieses befindet sich ca.
1,5 cm lateral und 1,5 cm anterior des Iliosakralgelenks.
In diesem Bereich wird sodann ein feuchtes Bauchtuch
eingelegt.
Im vorderen Anteil wird nach Identifizierung des exter-
nen Leistenkanals die Faszie des M. externus gerade über
dem Leistenkanal gespalten, beginnend vom lateralen
Anteil des M. rectus abdominis bis zu einem Punkt
knapp oberhalb der Spina iliaca anterior superior. Wird
der M. obliquus externus nach distal weggehalten, kom-
men die Strukturen, welche innerhalb des Leistenkanals
verlaufen (Samenstrang, N. ilioinguinalis) zum Vorschein
und werden mit einer Penrose-Drainage markiert. Der
Grund des Leistenkanals wird durch die zusammen ver-
laufenden Sehnen des M. obliquus internus und des M.
transversus abdominis gebildet. Der distalste Punkt wird
durch das Leistenband gebildet. Das Band ist lateralseitig
stärker ausgebildet und leichter zu identifizieren, nach
medial hin erfolgt die Insertion am Tuberculum pubicum.
Das kleine Becken wird durch Inzision des Ligaments
2 – 3 mm proximal seiner Einstrahlung in die Faszie des
M. externus obliquus erreicht. Dabei sollte das Spalten
des Ligaments sorgfältig erfolgen, insbesondere dann,
Operative Therapie 523
wenn diese Inzision lateralseitig erfolgt, da bei den meis-
ten Menschen der N. cutaneus femoris lateralis unmittel-
bar unter dem Ligament verläuft und durch die Inzision
nicht verletzt werden sollte. Im Allgemeinen findet sich
der N. cutaneus femoris lateralis 1 – 2 cm medial der
Spina iliaca anterior superior, dies ist jedoch sehr varia-
bel. Wenn der Sehnenspiegel lateralseitig von der Spina
iliaca anterior superior abgelöst wird, kann ein größerer
Anteil des M. iliopsoas und der ihn umgebenden Faszie 20
des M. tensor fasciae latae nach distal abgelöst werden.
Eine zusätzliche Flexion der Hüfte erlaubt die Mobilisie-
rung des M. iliopsoas nach medial zur Eminentia ilio-
pectinea und zum vorderen Beckenring. Eine Präparation
über den Ring hinaus und auf die quadrilaterale Fläche ist
an dieser Stelle durch die Faszie des M. ilopectineus limi-
tiert.
Die stumpfe Präparation von lateral nach medial über
den anterioren Anteil des M. iliopsoas kann beim Auf-
suchen des N. femoralis medial des Muskelbauchs des
M. iliopsoas helfen. Um Zugang zum Becken zu erreichen,
muss die iliopektinale Faszie im medialen Anteil des M.
iliopsoas geteilt werden. Die iliopektinale Faszie trennt
dabei die Iliopsoasmuskulatur und den N. femoralis von
den benachbarten externen Iliakalgefäßen, sodass das
Teilen der Faszie mit großer Sorgfalt erfolgen muss. Es
finden sich in diesem Bereich oftmals kleine Gefäßäste
zwischen dem Muskelbauch des M. iliopsoas und der A.
iliaca externa, die ligiert werden sollten. Der Puls in der
A. iliaca externa / A. femoralis kann unmittelbar neben
der iliopektinalen Faszie palpiert werden. In einem
nächsten Schritt wird die iliopektinale Faszie medial
und lateral identifiziert, und es erfolgt eine Inzision in
a.–p. Richtung. Der N. femoralis und der M. psoas werden
gemeinsam mit einer Penrose-Drainage angeschlungen.
Dieses Anschlingen erleichtert das Weghalten des Mus-
kels, es bietet aber auch einen Schutz für den N. femoralis
sofern im mittleren Fenster gearbeitet wird. Das Setzen
von Haken durch das mittlere Fenster auf die quadrilate-
rale Fläche, um so Gefäße nach medial und den M. ilio-
psoas und den N. femoralis nach lateral zu halten, führt
zu einer verbesserten Einsicht in diesem Bereich. Es muss
sorgfältig darauf geachtet werden, dass der Zug nach me-
dial nicht länger als notwendig durchgeführt wird. Es
muss regelmäßig der Puls im Bereich der A. iliaca externa
bzw. Fluss in der V. iliaca externa getastet werden, da es
beim Operieren durch das mittlere Fenster durch den
Hakenzug zu einer Okklusion der A. femoralis kommen
kann.
In der Mittellinie der Bauchwand unterhalb der Linea
arcuata laufen die Faszienanteile der Bauchmuskulatur in
eine einzelne Schicht anterior des M. rectus abdominis
aus. Zur Darstellung des mittleren Fensters wird die Inzi-
sion, welche zuvor durch die Aponeurose des M. externus
obliquus gemacht wurde, nach medial zur Mittellinie
über den M. rectus abdominis verlängert. Diese Faszien-
schicht wird vom M. rectus abdominis nach distal abge-
hoben, während darauf geachtet wird, die Faszie im Be-
 524 20 Azetabulumfrakturen
20
a b
c d
Abb. 20.13 Ilioinguinaler Zugang.
a Die Hautinzision für den ilioinguinalen Zugang beginnt ca.
2 cm kranial der Symphyse und zieht entlang der Beckenschau-
fel zur Spina iliaca anterior superior. Die Inzision ist ebenso
angezeichnet wie die Mittellinie des Abdomens, welche der
Linea alba entspricht.
b Nach Präparation durch das subkutane Gewebe wird der
äußere Leistenkanal sichtbar. Das Trennen der Faszie des M.
obliquus externus erfolgt in einem nächsten Schritt.
reich des vorderen Beckenrings nicht zu verletzen, um so
eine komplette Rekonstruktion am Ende der OP zu er-
möglichen. Der M. rectus abdominis wird transversal
vom superioren Anteil gespalten. Der retroperitoneale
Raum wird eröffnet und die Blase vom posterioren Anteil
des Os pubis abgelöst. Eine oberflächliche Präparation
lateral des M. rectus abdominis ist nicht empfehlenswert,
c Die Faszie des M. obliquus externus wird in einem nächsten
Schritt geteilt und distal zurückgeschlagen. Zudem wird das
Lig. inguinale im Verlauf durchtrennt, wobei 3 – 4 mm der Fa-
sern am kranialen Anteil belassen werden.
d Nach Durchtrennen des Lig. inguinale wird die Fascia ilio-
pectinea dargestellt. Die Faszie wird dann häufig bis zur Emi-
nentia pectinea und zum Iliosakralgelenk gespalten.
da hier Lymphgefäße verlaufen, die nicht verletzt werden
sollten. Mithilfe eines Fingers werden entlang des poste-
rioren Anteils des Schambeinasts im Bereich des mitt-
leren Fensters die retropubischen Gefäßanastomosen
palpiert (16). Sobald diese Gefäße geklippt oder mit
dem Elektrokauter verödet sind, kann die subperiostale
Präparation des Schambeinasts und der quadrilateralen

e g
Abb. 20.13 (Fortsetzung)
e Die A. iliaca externa und die V. iliaca externa werden palpiert
und mit einer Penrose-Drainage angeschlungen. Am Unterrand
des Fotos ist das „mittlere Fenster“ zu sehen, durch das der
Chirurg die quadrilaterale Fläche ertasten und einsehen kann,
am besten unter Verwendung eines gebogenen Hakens, wel-
cher im Bereich der Spina ossis ischii eingesetzt wird.
Fläche komplettiert werden. Um über das laterale Fenster
Einblick auf die quadrilaterale Fläche zu bekommen, ist
eine Hüftflexion von 50°– 60° erforderlich. Dies kann
unter Verwendung eines Frakturtischs nicht erreicht wer-
den. Sollte man also den Frakturtisch benutzen, so ist in
der Regel eine extensivere Ausnutzung des mittleren
Operative Therapie 525
20
f Intraoperativer Blick durch das „laterale Fenster“ mit entspre-
chender Exposition der Fossa iliaca interna. Die Fraktur des
vorderen Pfeilers lässt sich so einsehen. Dieses Fenster kann
genutzt werden, um die Reposition des Iliosakralgelenks durch-
zuführen, sofern dies notwendig ist.
g Beim Schließen des ilioinguinalen Zugangs werden der
Grund des Leistenkanals und die Faszie des M. externus obli-
quus mit einer fortlaufenden Naht genäht.
Fensters zur Visualisierung und indirekten Reposition
des hinteren Pfeilers erforderlich.
Mittlerweile wurden Modifikationen des ilioinguinalen
Zugangs entwickelt, um hier einen Zugang zu bestimm-
ten Anteilen des Azetabulums und des Hüftgelenks für
spezielle Indikationen zu erreichen. Weber u. Mast defi-
nierten eine Erweiterung nach posterior, um so einen
 526 20 Azetabulumfrakturen
Zugang zum posterolateralen Os ililum zu erreichen, ins-
besondere für die Versorgung von Frakturen, die das Ilio-
sakralgelenk mit betreffen (17). Kloen et al. beschrieben
die Verwendung des Smith-Peterson-Intervalls anterior,
um so die Exposition des vorderen Beckenrings zu ver-
bessern und intraartikuläre Einsicht zu bekommen (18).
Aussparen des mittleren Fensters zugunsten eines Splits
des M. rectus abdominis in der Mittellinie und Verwen-
20 dung des Stoppa-Zugangs als Teil des ilioinguinalen Zu-
gangs kann die Einsicht und das Setzen der Repositions-
zangen bzw. der Implantate im Bereich der quadrilatera-
len Fläche und des hinteren Pfeilers verbessern (19).
Erweiterte Zugänge
Erweiterte Zugänge wurden entwickelt, um einen direk-
ten Zugang sowohl zum vorderen als auch zum hinteren
Pfeiler sowie zur Gelenkfläche zu bekommen. Das kann
für komplexe Rekonstruktionen erforderlich sein. Daher
sind diese Zugänge per definitionem von lateral kom-
mend und beinhalten allesamt das Abheben der Abduk-
toren-Muskulatur vom lateralen Os ilium. Zu den erwei-
terten Zugängen gehören der Triradiate-Zugang nach
Mears (20), der erweiterte T-förmige Zugang (21) und
der erweiterte iliofemorale Zugang (2, 12). Diese Zugänge
sind im Normalfall dann indiziert, wenn Verletzungen
sowohl des vorderen als auch des hinteren Pfeilers vor-
liegen und die Frakturen ein spezielles Frakturmuster
aufweisen, sodass eine Versorgung über den Kocher-Lan-
genbeck- oder den ilioinguinalen Zugang nicht zufrieden-
stellend möglich ist. Indikationen für einen erweiterten
Zugang sind:
■ Frakturen beider Pfeiler mit Auslaufen der Fraktur in
das Iliosakralgelenk, eine begleitende Fraktur des hin-
teren Pfeilers oder signifikante Dislokationen oder
auch die Fraktur der hinteren Wand.
■ Kombinierte Zwei-Pfeiler-Frakturen, bei denen der pe-
riphere Rand des vorderen oder hinteren Pfeilers be-
troffen ist und kein Kontakt zwischen den Fragmenten
mehr vorhanden ist (dies spricht für eine Trennung des
Kapsel-Labrum-Komplexes vom vorderen und hinteren
Pfeiler, was eine indirekte Reposition der hinteren Pfei-
lers erschwert).
■ Hohe (transtektale) Querfrakturen, Querfrakturen plus
Verletzungen der hinteren Wand und T-förmige Frak-
turen insbesondere dann, wenn sie mit Begleitverlet-
zungen des Beckenrings (Dislokation der Symphyse
oder Frakturen des Schambeinasts) assoziiert sind.
■ Frakturen, die beide Pfeiler betreffen und älter als 3
Wochen sind. Die lokale Knochenresorption im Bereich
der Frakturlinie kombiniert mit Kallusbildung macht
dabei eine adäquate Rekonstruktion schwierig, wenn
keine direkte Einsicht auf die Gelenkfläche vorliegt.
Relative Kontraindikationen für einen erweiterten Zu-
gang bestehen in einem höheren Alter (> 50 Jahre), Dé-
collementverletzungen der Weichteile, Adipositas per
magna, Gefäßverletzungen der A. iliaca oder ihrer Äste
sowie schweren Schädel-Hirn-Traumata. Bei der Auswahl
des Zugangs ist es die Aufgabe des Chirurgen die Balance
zwischen verbesserter Exposition gegenüber einer erhöh-
ten Morbidität zu finden (welche für gewöhnlich mit die-
sem erweiterten Zugang verbunden ist; 3, 22).
Der von den Autoren bevorzugte erweiterte Zugang ist
der erweiterte iliofemorale Zugang. Im nächsten Ab-
schnitt wird dieser Zugang intensiv besprochen, und es
werden zudem alternative erweiterte Zugänge dar-
gestellt.
Erweiterter iliofemoraler Zugang
Der erweiterte iliofemorale Zugang ermöglicht einen di-
rekten Zugang zur Beckenschaufel, zur Incisura ischiadica
major, der Iliosakralgelenksregion und zum Beckenring
bis zur Eminentia pectinea. Letournel beschrieb eine ver-
besserte Exposition gegenüber dem erweiterten Smith-
Petersen-Zugang, einen Zugang zur retroazetabulären
Fläche und kaudal bis zum Os ischium (2).
Der Patient wird für diesen Zugang in Seitenlage gela-
gert. Das Bein wird mit Zug am distalen Femur positio-
niert. Die Hüfte befindet sich in Neutralstellung und das
Knie flektiert, um so eine Entspannung des N. ischiadicus
zu erreichen. Der Zugang kann dabei in 4 Schritte unter-
teilt werden (Abb. 20.14). Die Hautinzision beginnt knapp
unterhalb der Spina iliaca posterior superior und verläuft
dann bogenförmig entlang der Beckenschaufel zur Spina
iliaca anterior superior. Die Inzision sollte dabei knapp
unterhalb der Beckenschaufel erfolgen und dann nach
distal knapp posterior der Spina iliaca anterior superior
ziehen, über den Muskelbauch des M. tensor fasciae latae
zum lateralen Anteil der Patella zielend. Nun wird in
einem nächsten Schritt das Intervall zwischen der Bauch-
muskulatur und den Hüftabduktoren im Bereich des Be-
ckenkamms identifiziert. Die Ursprünge des Mm. glutei
medius und maximus werden von der Beckenschaufel
abgelöst, und diese werden dann zusammen mit dem
M. gluteus minimus vom lateralen Anteil des Os ilium
zum kranialen Anteil der Incisura ischiadica major und
der supraazetabulären Region abgelöst. Der Ursprung des
M. gluteus maxiumus soll von den Cristae gluteae des Os
ilium posteriorseitig komplett abgelöst werden.
In einem nächsten Schritt sollte die Insizion nach kau-
dal geführt werden, ungefähr bis zur halben Länge des
Oberschenkels, gerade distal des Einstrahlens des M. ten-
sor fascia lata in den Tractus iliotibialis. Die Faszie über
dem M. tensor fasciae latae wird inzidiert, der Muskel
von seinem Ursprung am anterior-lateralen Os ilium ab-
gelöst und nach posterior mit dem Abduktoranteil präpa-
riert. Distal davon wird der posterior gelegene Anteil der
umscheidenden Faszie des M. tensor fasciae latae inzi-
diert und die darunter liegende Faszie des M. rectus fe-
moris dargestellt und nach lateral weg gehalten. Bei der
Präparation sollte beim Inzidieren der nächsten Faszien-
schicht darauf geachtet werden, dass die aufsteigenden

a b
Abb. 20.14 Der erweiterte iliofemorale Zugang.
a Äußerer Anteil des Azetabulums, wie es unter Verwendung
des iliofemoralen Zugangs möglich ist.
Äste der A. circumflexa lateralis unmittelbar unterhalb
dieser Gewebsschicht liegen. Die Gefäße werden dar-
gestellt und ligiert, um so eine gute Präparation des Mus-
kellappens zu erreichen. Im distalen Wundanteil kann
der M. rectus femoris gut vom M. vastus lateralis unter-
schieden werden. In einem nächsten Schritt wird der
proximale Abduktor weit nach kaudal und posterior mo-
bilisiert, und entlang der Rektussehne wird dann nach
supraazetabulär präpariert. Der superiore gluteale Pedi-
kel wird vom anterioren Anteil der Incisura ischiadica
major abgehoben. Der Trochanter major ist leicht zu pal-
pieren, ist jedoch von straffem Bindegewebe umgeben.
Die Sehne des M. gluteus minimus wird ebenfalls in der
supraazetabulären Region aufgefunden und kann in
ihrem Verlauf zur Spitze des Trochantermassivs verfolgt
werden. Distal kann mit einem Finger entlang des M.
vastus lateralis die Insertion im Bereich der Ansatzstelle
am Trochanter abgelöst werden. Diese beiden Landmar-
ken können einen bei der Präparation des Bindegewebes
leiten. Für gewöhnlich wird dies mit Präparierscheren
durchgeführt, um so die Insertion des M. gluteus mini-
mus am anterolateralen Trochanter darzustellen.
Die Sehne des M. gluteus minimus wird vom Trochan-
ter abgelöst. Ein Finger kann dann stumpf von posterior
nach proximal und distal geführt werden, um so die
schräge Insertion des M. gluteus medius abzulösen. Die
Sehne des M. gluteus medius kann dann scharf vom Tro-
chanter gelöst werden, alternativ kann auch eine Osteo-
tomie des Trochanter major durchgeführt werden. Wenn
eine Tenotomie durchgeführt wird, sollte dies Schritt für
Schritt erfolgen und währenddessen Haltefäden gesetzt
werden, um die Orientierung und Position der Sehne für
die nachfolgende Rekonstruktion zu behalten. Wenn eine
Osteotomie erfolgt, sollte diese lateral der Insertion des
M. piriformis erfolgen, um so die Gefäßversorgung des
Hüftkopfs nicht zu gefährden (14). Letztlich können der
hintere Pfeiler und die Incisura ischiadica major dar-
Operative Therapie 527
20
b Die Distraktion des Hüftgelenks erlaubt nach Kapsulotomie
(falls erforderlich) die direkte Einsicht auf die azetabuläre Ge-
lenkfläche.
gestellt werden, in einer ähnlichen Art und Weise, wie
sie auch beim Kocher-Langenbeck-Zugang beschrieben
wurde. Die Sehnen des M. piriformis und des M. obtu-
rator internus werden von der Trochanterregion und
ebenso von der retroazetabulären Fläche abgelöst. Eine
anteriore superiore Kapsulotomie kann im Anschluss er-
folgen, um eine direkte Einsicht auf die Gelenkfläche zu
bekommen. Das Auspalpieren der quadrilateralen Fläche
und des inneren Abschnitts des großen Beckens ist durch
die Incisura ischiadica major möglich. Man sollte sorgfäl-
tig darauf achten, wie der Zugang zu den inneren Ab-
schnitten des Beckens von oben oder vorne erlangt
wird. Wenn die Frakturlinie entlang der Beckenschaufel
verläuft, sollten die Muskelansätze anterior-superior und
anterior-inferior am Beckenkamm erhalten bleiben, um
so eine Gefäßversorgung des vorderen Pfeilerfragments
zu erhalten. Das Setzen von Repositionszangen und das
digitale Austasten des Beckenrings kann durch die Ebene
zwischen den Spinae erfolgen. Für Quer- oder T-förmige
Frakturen sollten die Ansätze im Bereich des Becken-
kamms ebenfalls erhalten werden, um die Gefäßversor-
gung des anterioren Iliums nicht zu gefährden. In so
einem Fall kann der Ansatz des M. rectus femoris abge-
löst werden, um so den Vorderrand der quer verlaufen-
den Frakturlinien im Bereich des vorderen Beckenrings
bzw. Azetabulums einzusehen. Der M. iliopsoas kann
vom Becken abgelöst werden, um die Reposition und
das Setzen von anterioren Repositionszangen zu erleich-
tern und die Ursprünge der Bauchmuskulatur im Bereich
der Beckenschaufel unangetastet zu lassen.
 528 20 Azetabulumfrakturen

wendet, wie dies bei Seitlagerung des Patienten erforder-

Chirurgische Techniken
Behandlung einer Fraktur der hinteren Wand
durch den Kocher-Langenbeck-Zugang
(Video 20-1, DVD 2)
Die wichtigen Fragen, die man sich im Rahmen der prä-
operativen Planung bei der Versorgung einer Fraktur der
20 hinteren Wand stellen sollte sind:
■ Wie weit reicht das Fragment der hinteren Wand nach
anterior? Der Chirurg sollte sich präoperativ ein Bild
davon machen, ob die Fraktur eingesehen werden
kann und ob die Reposition über die Exposition, wie
sie beim Kocher-Langenbeck-Zugang möglich ist, er-
reicht werden kann. In speziellen Fällen kann eine
Fraktur der hinteren Wand ziemlich weit nach superior
reichen, und die Mm. gluteus medius und minimus
werden dem Chirurgen die Einsicht auf die hintere
Wand versperren, oder die Muskulatur wird beim Ver-
such, die Fraktur darzustellen, signifikant geschädigt.
Keine dieser Optionen ist erstrebenswert. Wenn die
Fraktur weit nach superior oder anterior läuft, sollte
eine Exposition durch eine Trochanterosteotomie
nach Ganz in Erwägung gezogen werden (23).
■ Die Charakterisierung der hinteren Wand insbesondere
lich ist. (Abb. 20.15 und Abb. 20.16). Die Verwendung von
Kopflampen und feinen Saugern ist bei der Identifizie-
rung und dem Entfernen von Fragmenten im Hüftgelenk
nützlich. In einem Großteil der Fälle ist das Lig. teres
abgelöst. Es wird ebenfalls débridiert, da sich im Band-
verlauf oft kleine chondrale oder osteochontrale Frag-
mente finden.
Gelegentlich finden sich Fragmente, die anterior des
Hüftkopfs liegen, welche mit einer rechteckig gebogenen
Klemme geborgen werden können. Der Chirurg sollte
während der Operation auch auf jeglichen Knorpelscha-
den im Bereich des Hüftkopfs achten. Der Hüftkopf wird
dann durch Lösen der Extension in die richtige Position
zurückgebracht. Die Reposition der hinteren Wand wird
bei reponiertem Gelenk durchgeführt, da der Hüftkopf
hier als Schablone benutzt wird. Eine Impaktion im
Randbereich kann in Form von osteochondralen Frag-

hinsichtlich der Fragmentgröße und -zahl lässt sich am

besten im a.–p. Röntgenbild des Beckens und zusätzlich
auf der Obturatoransicht beurteilen. Diese sollte dann
mittels Computertomografie bestätigt werden.
■ Das Vorliegen intraartikulärer Fragmente wird über-

prüft. Sollten derartige Fragmente vorliegen, sind ihre

Anzahl und Größe einzuschätzen.
■ Es sollte beurteilt werden, ob eine Impaktion der Ge-

lenkfläche vorliegt, falls ja, sollten ihre Größe und ihre

Lokalisation festgestellt werden.
■ Der Chirurg sollte prüfen, ob eine inkomplette oder
minimal dislozierte Querfraktur vorliegt.
■ Der Chirurg sollte sich ein Bild darüber machen, ob
Abb. 20.15 Distraktion des Hüftgelenks wie sie sich beim Ko-
cher-Langenbeck-Zugang darstellt. Die Lagerung des Patienten
erfolgt hier in Bauchlage unter Verwendung eines Fraktur-
tischs.

assoziierte Frakturen/Verletzungen des Hüftkopfs vor-

liegen.

Die Versorgung einer Fraktur der hinteren Wand beginnt

mit dem Kocher-Langenbeck-Zugang, wie wir ihn bereits
dargestellt haben. Man sollte dabei penibel darauf achten,
eine Ablösung der Abduktorenmuskulatur zu vermeiden.
Nach der Exposition werden die Frakturkanten sowie der
spongiöse Knochen sowohl des Fragments der hinteren
Wand als auch des Frakturbetts débridiert. Der Chirurg
sollte sich dabei die Originalposition kleiner, separater
osteochondraler Fragmente im Gedächtnis einprägen,
denn dies wird die Reposition des Fragments der hin-
teren Wand in die richtige Position erleichtern. Die Dis-
traktion des Hüftgelenks und das Débridement und Spü-
len des Gelenks führen zu einer besseren Einsicht. Ers-
teres kann mithilfe eines Frakturtischs durchgeführt wer- Abb. 20.16 Distraktion des Hüftgelenks bei einem Kocher-
den, wenn der Patient dabei in Bauchlage gelagert ist (mit Langenbeck-Zugang in Seitlage. Hier findet der Femurdistrak-
dem Knie in Flexion) oder es wird ein Beindistraktor ver- tor Verwendung.
 Operative Therapie 529

menten vorhanden sein, die disloziert und um 70°– 90°

verdreht in den kompakten Knochen der hinteren Pfeiler
imprimiert wurden. Eine geringfügige Impaktion ist bei
11 – 23 % aller Fälle vorhanden (2, 3, 24). Sollte eine der-
artige randständige Impaktion vorhanden sein, werden
die impaktierten Fragmente in die richtige Position repo-
niert (Abb. 20.17). Die Unterfütterung mit Knochen (Bone
graft) kann mit Knochen aus dem Trochanter major über
eine 1,5 cm lange und rechtwinklig zur Kortikalis durch- 20
geführte Osteotomie erfolgen, um so den Defektbereich
zu unterfüttern. Einzelne, kleine osteochondrale Frag-
mente werden reponiert und durch die Verwendung a
von Kleinfragmentschrauben (falls notwendig 2,0 oder
2,7 mm) gehalten. Die hintere Wand wird dann in die
richtige Position gebracht. Die typische Dislokation der
hinteren Wand ist nach kranial und in die Peripherie.
Ein oder zwei Repositionszangen werden dann für die
Reposition verwendet. Interfragmentäre Zugschrauben
können durch die hintere Wand gesetzt werden, sollte
diese groß genug sein. Die Richtung solcher Zugschrau-
ben muss von der Reposition abhängig gemacht werden.
Die Schrauben sollten nicht zu fest angezogen werden, da
dies zu einer Dislokation der Fragmente führen kann,
insbesondere wenn noch keine Platte angelegt wurde. In b
einem letzten Schritt wird eine passend angeformte 3,5-
mm-Rekonstruktionsplatte über die hintere Wand gelegt,
um so eine Kompression und eine Abstützung der Fraktur
zu ermöglichen (Abb. 20.18). Die Form der Platte ist dabei
wichtig für ihre Funktion. Die äußere Oberfläche der hin-
teren Wand ist konvex. Die Platte wird angebogen, sodass
sie einen spitzen Winkel zwischen dem 1. und dem 2.
Loch distal aufweist. Dies führt dazu, dass eine lange
Schraube (typischerweise 50 – 70 mm) in das Os ischium
eingebracht werden kann. Die untere Hälfte der Platte
besitzt eine leichte Konkavität, um sich so der Kurvatur
c
der hinteren Wand anzupassen. Der obere Anteil der Plat-
te wird etwas weniger angebogen, sodass die Platte im Abb. 20.17 Bei einer Fraktur der hinteren Wand sind Impakti-
oberen Anteil vom Knochen absteht, dabei jedoch die on und freie osteochondrale Fragmente häufig vergesellschaf-
hintere Wand im mittleren Abschnitt berührt. Nun wird tet.
unter Verwendung des Kugelspitz in einem der oberen a Die Impaktion des Randes stellt sich mit einem um 70° ver-
Löcher die Platte gegen den Knochen gedrückt. Dieses drehten Fragment dar. Es wird in sein Frakturbett reponiert.
Zusätzlich findet sich ein freies osteochondrales Fragment.
Manöver erfordert eine extrem starke Kompression
Die Verbindung der hinteren Wand zur Gelenkkapsel wird be-
gegen die Konvexität des Fragments der hinteren Wand. lassen.
Die Platte sollte lang genug sein, sodass 2 Schrauben nach b Unter Verwendung des Hüftkopfs als Schablone erfolgt die
superior in das Os ilium gesetzt werden können. Zug- Reposition des rotierten Fragments in die richtige Position. Zur
schrauben werden, falls nötig auch durch die Platte ge- Unterfütterung des Fragments wird ein Knochentransplantat
setzt. Ob die Reposition und die Fixation der hinteren verwendet. Zudem werden die Fragmente mittels 2,0- oder
Wand zufriedenstellend sind, kann durch Austasten mit 2,7-mm-Schrauben gesichert.
c Die hintere Wand wird dann in die entsprechende Position
dem Finger und Fraktureinsicht kontrolliert werden. Die
reponiert und im Bereich der hinteren Wand eine Platte ange-
extraartikuläre Schraubenlage wird mit dem Bildwandler legt.
bestätigt (25). Die Obturatoraufnahme kann zur Überprü-
fung der Reposition Verwendung finden, man muss sich
dabei jedoch vergegenwärtigen, dass die Bildwandler-
untersuchung nur bis auf 2 mm genau ist und die direkte Häufig auftretende Fehler sind die Ablösung der Ab-
Einsicht der Fraktur der Bildwandlerdarstellung über- duktorenmuskulatur, eine schlechte Einsicht auf das
legen ist (Abb. 20.19). Fragment der oberen/hinteren Wand und eine unzurei-
chende Berücksichtigung intraartikulär liegender Frag-
 530 20 Azetabulumfrakturen
20 a mente. Die exakte präoperative Planung und Beurteilung
b
c
Abb. 20.18 Das direkte Anpassen und Positionieren der Platte
im Bereich der hinteren Wand ist schwierig.
a Ein zu starkes Anbiegen führt dazu, dass die Platte die hin-
tere Wand nicht ausreichend abstützt.
b Ein anderer Fehler ist, dass die Platte gar nicht gebogen
wird, sondern gerade aufgelegt wird. Damit stützt sie aber
nicht den Hauptanteil der hinteren Wand. Zusätzlich besteht
die Gefahr, dass, wenn man die Platte gerade anlegt und sie
daher etwas kranialer zu liegen kommt, der N. gluteus superior
und seine Begleitgefäße gefährdet werden.
c Korrekte Positionierung der Platte im Bereich der hinteren
Wand.
mente. Versuche, einen kranial und anterior gelegenen
Zugang zum supraazetabulären Knochen anzulegen, kön-
nen zu einer Elongation der Abduktorenmuskulatur und
des N. glutealis superior führen und so zu einer erhöhten
Zugangsmorbidität. Die Hüftabduktion kann in solchen
Fällen helfen die Muskulatur zu entspannen. Sollte ein
größerer Zugang erforderlich sein, kann eine Osteotomie
der Trochanterregion indiziert sein. Die Gefäßversorgung
der hinteren Wand sollte wie bei jeder Fraktur erhalten
bleiben. Bei Fragmenten der hinteren Wand kann dies für
gewöhnlich durch den Erhalt von Kapsel und Labrum
ermöglicht werden.
Ein weiterer möglicher Fehler ist das unzureichende
Débridement intraartikulär gelegener knöcherner Frag-
intraartikulärer Fragmente ist in diesem Fall hilfreich, um
eine derartige Komplikation zu vermeiden. Eine unzurei-
chende anatomische Reposition oder eine unzureichende
Abstützung impaktierter Fragmente kann durch Verwen-
dung des Hüftkopfs als Repositionshilfe minimiert wer-
den. Zudem sollte die Indikation zur Knochentransplan-
tation großzügig gestellt werden.
Häufige Fehler bei der Versorgung einer Fraktur der
hinteren Wand beinhalten zudem ein zu starkes Anbie-
gen der Platte, sodass der superiore und inferiore Anteil
der Platte mit dem Knochen Kontakt hat, im mittleren
Abschnitt die Platte die hintere Wand aber nicht suffi-
zient abstützt (s. Abb. 20.18 a). Zwei weitere häufige Feh-
ler bei der Anpassung der Platte sind zum einem, dass die
Platte nicht peripher genug an das Azetabulum angelegt
wird, sodass die hintere Wand nicht adäquat abgestützt
wird und zum anderen, dass die Platte nicht gerade
genug angelegt wird und so den hinteren Pfeiler nicht
gut abstützt, sondern eher nach anterior oberhalb des
Azetabulums zu liegen kommt. Eine Positionierung der
hinteren Platte kranial der Incisura ischiadica major, so-
fern die Platte direkt zum hinteren Pfeiler zieht, führt zu
einer Gefährdung des N. glutealis superior und der Be-
gleitarterie (s. Abb. 20.18 b).
Behandlung einer Fraktur des hinteren Pfeilers
durch einen Kocher-Langenbeck-Zugang
Die Fraktur des hinteren Pfeilers wird in allen Fällen
durch einen Kocher-Langenbeck-Zugang angegangen.
Der Patient sollte dabei in Bauchlage gelagert werden,
da sonst die Beurteilung der Rotationskomponente des
hinteren Pfeilers durch die Incisura ischiadica major er-
schwert ist. Die anatomische Reposition ist dennoch sehr
schwierig zu erreichen. Die gängige Fehlstellung der hin-
teren Pfeiler ist die superiore Dislokation mit nach krani-
al ziehender Dislokation bzw. Rotationsfehler. Dies kann
am besten durch die Palpation der hinteren Pfeiler durch
die Incisura ischiadica major beurteilt werden. Als hilf-
reiches Repositionswerkzeuge für die Versorgung von
Frakturen des hinteren Pfeilers haben sich eine kurze
gebogene Zange, die asymmetrische Verbruegge- oder
die Weber-Repositionszange erwiesen, welche durch die
Incisura ischiadica major gesetzt werden. Eine Schanz-
Schraube im Os ischium kann zur Beurteilung der Rotati-
on ebenfalls hilfreich sein. Eine erste Zugschraube wird in
der Regel vom hinteren Pfeiler in das intakte Os ilium
gesetzt. Bei übergewichtigen Patienten kann das Setzen

a b
c d
Abb. 20.19 Beispiel einer Azetabulumfraktur der hinteren
Wand.
a Beckenübersichtsaufnahme, die ein wahrscheinlich intraarti-
kuläres Fragment zeigt, erkennbar an der Erweiterung des me-
dialen Gelenkspalts.
b Judet-Ansicht der Fraktur. Dabei zeigt die Obturatoransicht
(rechte Abbildung) klar die Dislokation im Bereich der hinteren
Wand (weißer Pfeil). Man beachte, dass sich in der schrägen
dieser Zugschraube erschwert sein, weshalb die Verwen-
dung einer Zweilochplatte im Bereich der Incisura ischia-
dica major zur provisorischen Fixation Verwendung fin-
den kann. Eine Sechslochplatte wird dann entlang des
hinteren Pfeilers angelegt. Diese Platte besitzt weniger
die Funktion einer Abstützungsplatte, und so ist es nicht
von so entscheidender Bedeutung, dass diese Platte ent-
lang des azetubulären Pfannenrands verläuft, wie es bei
der Fraktur der hinteren Wand notwendig ist. Eine zu-
sätzliche Zugschraube wird von eher peripher durch den
hinteren Pfeiler gesetzt.
Operative Therapie 531
20
Beckenschaufelaufnahme ein einzelnes Knochenfragment ent-
lang der Incisura ischiadica major zeigt (schwarzer Pfeil). Es
handelt sich um eine kombinierte Fraktur der hinteren Wand.
c Postoperative a.–p. Aufnahme. Einzelne interfragmentäre
Schrauben wurden verwendet, um die kombinierte Verletzung
der hinteren Wand zu refixieren. Zudem wurde eine Abstütz-
platte eingebracht.
d Postoperative Judet-Aufnahme.
Behandlung von Querfrakturen über den
Kocher-Langenbeck-Zugang
Aus den vorher genannten Gründen werden Querfraktu-
ren in der Regel versorgt, indem der Patient auf dem
Bauch gelagert wird. Dabei hat sich für die Reposition
eine Extension am Femur bewährt. Als Repositionsinstru-
mente eignen sich eine Schanz-Schraube im Bereich des
Tuber ischiadicum zur Kontrolle der Reposition, sowie
gebogene Repositionszangen, wie die Weber- oder die
asymmetrische Verbruegge-Zange.
Daneben finden auch die Farabeuf-Zange oder eine
kleine Beckenrepositionszange, die im Verlauf des hin-
teren Pfeilers angelegt werden können, Verwendung
(Abb. 20.20 und Abb. 20.21). Oftmals scheint es, als ob
der hintere Pfeileranteil einer Querfraktur sich perfekt
 532 20 Azetabulumfrakturen
20
a b
Abb. 20.20 Für die Reposition einer Azetabulumquerfraktur
sind häufig unterschiedliche Repositionszangen und -manöver
erforderlich.
a Eine Repositionszange (z. B. Coaxialzange, nicht im Bild) wird
über die Incisura ischiadica major über den hinteren Pfeiler
gegen den vorderen Pfeiler platziert. Eine Beckenrepositions-
zange wird mit je einer Schraube ober- und unterhalb der Frak-
reponieren lässt. Bei der Palpation jedoch zeigt sich dann,
dass der obere Anteil der Fraktur entweder einen Rotati-
onsfehler oder eine persistierende Spaltbildung aufweist.
Dies kann durch die Rotation des Os-ischium- Fragments
mittels der eingebrachten Schanz-Schraube im Tuber is-
chiadicum und/oder durch das Setzen einer Repositions-
zange durch die Incisura ischiadica major auf den vor-
deren Pfeiler vermieden werden. Nach Reposition der
Fraktur wird eine Zugschraube vom hinteren Pfeiler in
den vorderen Pfeiler platziert, zusätzlich erfolgt das Set-
zen einer Zugschraube durch den hinteren Pfeileranteil
der Fraktur. Die Repositionszangen können dann entfernt
werden, da die Fraktur nun reponiert ist. Im Anschluss
tur auf den hinteren Pfeiler platziert. Eine Schanz-Schraube im
Os ischium dient als Joystick zur Derotation des ischiopubi-
schen Fragments.
b Reposition dieser Querfraktur. Eine Zugschraube wurde vom
intakten Ilium in das ischiopubische Segment platziert.
c Schemazeichnung der beschriebenen Repositionstechniken.
wird eine Platte über den hinteren Pfeiler angelegt. Bei
den meisten Querfrakturen ist die Verwendung einer ein-
zelnen Platte ausreichend.
Versorgung einer Querfraktur mit Beteiligung
der hinteren Wand über den Kocher-
Langenbeck-Zugang (Video 20-1, DVD 2)
Der Schlüssel bei der Versorgung einer Querfraktur mit
Beteiligung der hinteren Wand liegt darin, in einem ers-
ten Schritt die quere Komponte der Fraktur anzugehen
und erst in einem zweiten Schritt die Hintere-Wand-
Komponente der Fraktur zu versorgen (Abb. 20.22 und
 Operative Therapie 533

20

a b

Abb. 20.21 Eine transtektale Azetabulumquerfraktur eines a Beckenübersicht nach Trauma.

18-jährigen Patienten, die über einen Kocher-Langenbeck-Zu- b Verlaufskontrolle 2 Jahre nach operativer Stabilisierung.
gang versorgt wurde.

a b

c d

Abb. 20.22 Reposition und Osteosynthese einer Azetabulum-
querfraktur mit Fraktur der hinteren Wand links, versorgt über
einen Kocher-Langenbeck-Zugang in Bauchlage des Patienten.
a Unfallröntgenbild.
b Eine Repositionszange wurde über die Incisura ischiadica
major gegen den vorderen Pfeiler platziert. Für die Kontrolle
der Rotation wurde eine Schanz-Schraube als Joystick im Be-
reich der Tuberositas ossis ischii gesetzt.
c Postoperative Beckenübersicht.
d Postoperative Judet-Aufnahmen (Ala- und Obturatorprojek-
tion).
 534 20 Azetabulumfrakturen
20
a b
Abb. 20.23 Querfraktur mit Beteiligung der hinteren Wand
und einer assoziierten Beckenringfraktur bei einer 63-jährigen
Diabetikerin.
a Die linksseitige Querfraktur mit Beteiligung der hinteren
Wand ist kombiniert mit einer Verletzung des ipsilateralen Ilio-
sakralgelenks. Daraus resultiert eine geringgradige Abduktion/
Außenrotation des linken Hemipelvis. Die Patientin hat als Be-
gleitverletzungen noch eine anterior-inferiore Luxation der
rechten Hüfte und eine Femurschaftfraktur links.
b Judet-Aufnahmen der genannten Verletzungen.
c Über einen Kocher-Langenbeck-Zugang wurden zunächst Mi-
nifragmentschrauben zur Refixation eines freien osteochondra-
len Fragments eingebracht. Der quere Anteil der Fraktur war
nicht reponierbar. Daher wurde eine perkutane Iliosakralver-
schraubung links durchgeführt. Man beachte die Benutzung
spezieller Repositionsinstrumente, um so die Rotationsfehlstel-
lung des linken Hemipelvis zu korrigieren.
d Intraoperativ durchgeführte Obturatoraufnahme, die die Re-
position der Querfrakturkomponente zeigt. Diese wurde hier
dadurch erreicht, dass eine kurze, gebogene Repositionszange
über die Incisura ischiadica major eingebracht wurde und
zudem eine Beckenrepositionszange entlang des hinteren Pfei-
lers. Eine Zugschraube wird vom hinteren in den vorderen
Pfeiler gesetzt.
e A.–p. Aufnahme des Beckens 6 Monate postoperativ. Die
Patientin entwickelte heterotope Ossifikationen im Stadium
Brooker III.

Abb. 20.23). Dieses Vorgehen ermöglicht es dem Chirur-
gen, eine komplexe Querfraktur mit Fraktur der hinteren
Wand in zwei einfachere Frakturformen umzuwandeln:
eine Querfraktur, die bereits reponiert und fixiert ist und
eine verbleibende Fraktur der hinteren Wand. Während
der Exposition kann es hilfreich sein, einen Faden durch
das Fragment der hinteren Wand zu ziehen, um es so aus
dem Sichtfeld halten zu können und ungestört die quere
Frakturkomponente versorgen zu können. In einem
Großteil der Fälle wird zunächst eine Zugschraube in
den hinteren Pfeiler über die quere Komponente der
Fraktur gesetzt. Eine zusätzliche Zugschraube kann dann
vom hinteren zum vorderen Pfeiler verlaufen. Sollte das
hintere Wandfragment groß sein und das Querfragment
horizontal verlaufen, kann zusätzlich zu einer posterio-
ren, interfragmentären Zugschraube eine Platte entlang
der Incisura ischiadica major eingebracht werden. Ist die-
ses geschehen, wird das hintere Wandfragment débri-
diert und reponiert, wie bereits weiter oben beschrieben.
Eine Platte wird dann über die hintere Wand gelegt. Soll-
te die hintere Wand sehr klein sein oder das Fragment
sehr weit peripher liegen, kann die Verwendung von 2
Platten erforderlich werden. In solch einem Fall wird die
kürzere Platte zur Versorgung der Querfraktur eher pos-
Operative Therapie 535
20
Abb. 20.23 (Fortsetzung)
f Judet-Aufnahme 6 Monate postoperativ.
g Beckenübersicht 2 Jahre postoperativ, nachdem die Metall-
entfernung und die Abtragung der heterotopen Ossifikationen
erfolgt waren.
h Judet-Aufnahme 2 Jahre postoperativ. Die Patientin hatte
noch minimale Schmerzen (5/5/5 im modifizierten Score
nach d’Aubigné u. Postel; 3)
terior angelegt, und die zweite Platte wird zur Versor-
gung der hinteren Wand genutzt (Abb. 20.23).
Versorgung einer T-förmigen
Azetabulumfraktur über den Kocher-
Langenbeck-Zugang
Ein wesentliches Merkmal einer T-förmigen Fraktur ist,
dass der vordere Pfeiler und der hintere Pfeiler über die
inferiore Fraktur getrennt sind. Eine T-förmige Fraktur
kann dabei durch einen erweiterten iliofemoralen Zu-
gang oder den Kocher-Langenbeck-Zugang angegangen
werden. Letzterer ist am besten für ältere Patienten (älter
als 55 Jahre) geeignet oder dann, wenn das vordere Pfei-
lerfragment sehr klein oder minimal disloziert ist. Bei der
Versorgung derartiger Frakturen über einen Kocher-Lan-
genbeck-Zugang kann es ein, dass die Reposition des vor-
deren Pfeilers erschwert ist. Es gibt dabei 3 mögliche Vor-
gehensweisen, die bei der offenen Reposition und inne-
ren Fixation T-förmiger Frakturen über den Kocher-Lan-
genbeck-Zugang Verwendung finden:
■ Die Reposition des vorderen Pfeilers folgt der Repositi-
on des hinteren Pfeilers.
 536 20 Azetabulumfrakturen
20
a b
Abb. 20.24 T-förmige Fraktur mit Beteiligung der hinteren
Wand bei einem 42-jährigen Mann.
a A.–p. Aufnahme mit posteriorer Luxation des Hüftkopfs.
Man beachte die weite Dislokation des hinteren Pfeilers und
die relativ geringe Dislokation des vorderen Pfeilers.
b A.–p. Aufnahme nach geschlossener Reposition der linken
Hüfte.
■ Die Reposition des hinteren Pfeilers folgt der Repositi-
on des vorderen Pfeilers.
■ Das Schaffen eines intakten ischiopubischen Segments
gefolgt von der Reposition des kaudal gelegenen Frag-
ments an das intakte Os ilium.
Letztere Vorgehensweise kann benutzt werden, wenn ein
ischiales T-Fragment vorliegt, bei dem der vertikale An-
teil der Fraktur in das Os ischium zieht. Die am häufigs-
ten benutzte Vorgehensweise bei der Verwendung des
Kocher-Langenbeck-Zugangs ist jedoch die Reposition
des vorderen Pfeilerfragments in einem ersten Schritt,
gefolgt von der Reposition und Fixation des hinteren Pfei-
lerfragments. In einem Großteil der Fälle kann das Frag-
c Judet-Aufnahme derselben Hüfte nach geschlossener Reposi-
tion. Man beachte das hohe Auslaufen der Verletzung des hin-
teren Pfeilers in die Incisura ischiadica major.
d Computertomografie des Beckens, welche eine typische T-
förmige Fraktur in a.–p. Ausrichtung zeigt.
ment des hinteren Pfeilers durch die Benutzung eines
Lamina-Spreizers disloziert werden. Der Hüftkopf kann
dann in einem nächsten Schritt distrahiert werden, was
durch die Benutzung des Frakturtischs ermöglicht wird,
sodass eine Repositionszange an den vorderen Pfeiler an-
gelegt werden kann. Gelegentlich wird ein Knochenha-
ken oder eine Repositionshilfe wie eine Schanz-Schraube
in den vorderen Pfeiler zur Kontrolle der Rotation benö-
tigt. Es wird sodann eine Zugschraube vom hinteren Pfei-
ler in den vorderen Pfeiler eingebracht und das hintere
Pfeilerfragment dann in der richtigen Position fixiert.
Wenn die hintere Wand ebenfalls frakturiert ist, folgt
die Reposition und innere Fixation, wie es für die singu-
läre Fraktur der hinteren Wand beschrieben wurde. Al-
ternativ kann zunächst der hintere Pfeiler angegangen

g h
Abb. 20.24 (Fortsetzung).
e Tiefer liegende CT-Schichten zeigen die Dissoziation zwi-
schen dem vorderen und dem hinteren Pfeiler, was die Diag-
nose einer T-förmigen Fraktur mit Beteiligung der hinteren
Wand bestätigt.
f Intraoperative Bildwandleraufnahmen, die die Reposition und
Fixation darstellen. In diesem Fall wurde das posteriore Frag-
werden, bevor man sich der Versorgung des vorderen
Pfeilers zuwendet (Abb. 20.24).
Versorgung von Frakturen des vorderen
Pfeilers unter Benutzung des ilioinguinalen
Zugangs (Video 20-2, DVD 2)
Frakturen, die überwiegend durch den ilioinguinalen Zu-
gang versorgt werden, sind Frakturen der vorderen Pfei-
ler, vordere und hintere Hemiquerfrakturen und Zwei-
Pfeiler-Frakturen, sowie gelegentlich auch Quer- oder T-
förmige Frakturen. Der erste Schritt bei der Reposition all
dieser Frakturen ist die Reposition des Fragments des
vorderen Pfeilers. Nach Exposition des inneren Anteils
des Os ilium über die 3 Fenster des ilioinguinalen Zu-
Operative Therapie 537
20
ment zunächst reponiert, ehe Zugschrauben gesetzt wurden
und eine Platte eingebracht wurde. In einem nachfolgenden
Schritt erfolgte die Reposition des vorderen Pfeilerfragments
und die Platzierung einer Zugschraube von posterior nach an-
terior.
g Beckenübersicht 1 Jahr postoperativ.
h Judet -Aufnahmen 1 Jahr postoperativ.
gangs, ist eine Inzision der Abduktorenanteile im Bereich
der Beckenschaufel sehr häufig (entweder anterior oder
posterior des Tuberculum gluteus medialis), um die Re-
position der Fraktur an der Außenfläche des Os ilium
tasten zu können. Dies bedarf in der Regel des Abhebens
von Gewebe für 2 – 3 cm vom äußeren Aspekt des Inno-
minatum. Die Reposition beginnt in der Regel von ante-
rior nach posterior sowie von kranial nach kaudal.
Für die Versorgung von Frakturen des vorderen Pfeilers
wurde eine Vielzahl verschiedener Instrumente ent-
wickelt, um so eine Kontrolle über die Rotation zu erhal-
ten. Klemmen werden benutzt, um das Fragment nach
lateral wegzuhalten und Kontrolle über die Flexion und
Extension in der Sagittalebene zu bekommen. Bei einer
Frakturversorgung wie in diesem Fall wird eine Farabeuf-
 538 20 Azetabulumfrakturen
20
a b
Abb. 20.25 Die Reposition einer Fraktur des vorderen Pfeilers,
einer kombinierten Zwei-Pfeiler-Fraktur oder einer Fraktur des
vorderen Pfeilers mit posteriorer hemitransverser Komponente.
a Häufige Repositionshilfen sind die Weber-Klemme im Bereich
der Beckenschaufel und eine große gebogene Repositionszan-
ge (oder „King-Tong“-Zange), die vom vorderen Pfeiler auf das
Abb. 20.26 Intraoperativer Situs mit Reposition einer Fraktur
des vorderen Pfeilers in ähnlicher Art und Weise wie in
Abb. 20.25 beschrieben. Eine gebogene Repositionszange
wird für die Reposition des vorderen Pfeilers an das intakte
Os ilium verwendet. Die anatomische Rekonstruktion wird
durch Austasten der Fraktur verifiziert. In der dargestellten
Abbildung war die Reposition noch nicht perfekt und wurde
durch das Setzen einer weiteren Zange verbessert.
intakte Os ilium angelegt wird und zwar auf den äußeren Anteil
des Beckens. Darüber hinaus können eine Farabeuf-Zange oder
eine Schanz-Schraube in der interspinalen Region zur Rotations-
kontrolle der vorderen Pfeiler verwendet werden.
b Nahansicht.
Klemme am anterioren Anteil der Beckenschaufel (im Be-
reich der interspinalen Notch oder entlang der Becken-
schaufel) angesetzt, um so eine Kontrolle über die Rota-
tion zu bekommen (Abb. 20.25). Dies kann auch durch
eine Schanz-Schraube erreicht werden, die in die Spina
iliaca anterior superior eingebracht wird. Die Reposition
der vorderen Pfeiler folgt dann in einem nächsten Schritt
durch Längszug am Bein, um so zunächst Länge zu ge-
winnen, ehe die Reposition der Fraktur unter Rotations-
kontrolle anhand der Beckenschaufel oder des Becken-
rands erfolgt. Eine Klemme im Bereich der Schaufel si-
chert dann die Reposition. Als Klemme kann in diesem
Fall eine gebogene Repositionszange benutzt werden. Al-
ternativ steht die „King-Tong“-Zange zur Verfügung, die
auf den äußeren Anteil des intakten Os ilium angesetzt
wird und zum anderen auf den Beckenring, um so eine
Kontrolle über die Lateralisation und Flexion zu erhalten
(Abb. 20.25 und Abb. 20.26).
Die Palpation der äußeren Anteils des Os ilium kann
die richtige Position und Rotation des vorderen Pfeilers
bestätigen, und das Repositionsergebnis kann an der In-
nenseite des Os ilium und des Beckenrings auch einge-
sehen werden (Abb. 20.27). Oftmals besteht das Fragment
des vorderen Pfeilers aus einem tortenstückförmigen An-
teil des Os ilium. Sollte dies der Fall sein, wird zunächst
dieses Stück posterior eingepasst. Die Reposition wird
durch eine intrafragmentäre Schraube gesichert, und ge-
wöhnlich erfolgt zudem das Anlegen einer Protektions-
platte im Bereich des vorderen Pfeilers. Es ist sehr häufig,
dass ein kleines Kortikalisfragment vom posterioren An-
teil des Beckenrands abgesprengt wird. Dies kann ana-
tomisch reponiert werden, da es als Schlüsselfragment
für die Reposition des vorderen Pfeilers dienen kann.
 Operative Therapie 539

Oftmals findet sich ein Fragment der posterioren Flä-

che des superioren Ischiaspfeilers, dem ipsilateralen Ilio-
sacralgelenk anliegend (Abb. 20.28). Ausgiebiges Débride-
ment und Säubern des Frakturbetts, wie auch die ana-
tomische Reposition des Fragments sind sehr anspruchs-
voll, da die Rekonstruktion der Ischiasgrube den wich-
tigsten Schritt bei der Rekonstruktion darstellt. Sobald
sich der Hauptanteil des vorderen Pfeilers in korrekter
Position befindet und die Reposition durch Klemmen ge- 20
sichert wird, erfolgt die interfragmentäre Schraubenos-
teosynthese. Eine weitere interfragmentäre Schraube im
Bereich der Crista iliaca sowie eine weitere von der Spina
iliaca anterior inferior supraazetabulär gelegen in die
Spina iliaca posterior superior kann dabei helfen die Re-
position des vorderen Pfeilers zu halten. Sofern möglich
sollte eine Schraube lateral des Randes in den vorderen
Pfeiler sowie in den Ischiaspfeiler platziert werden, da
dies hilft die Reposition der Fraktur zu halten. In einem
nächsten Schritt wird eine Abstützplatte entlang des Be-
ckenrands vom intakten Os ilium zum Ramus superior Abb. 20.27 Intraoperative Bildwandlerkontrolle der Repositi-
gesetzt. Praktischerweise findet hier eine 10- bis 14- on des vorderen Pfeilers gegen das intakte Os Ilium. Dies
Lochplatte Verwendung, um so vom Beckenring bis zum wird bei Frakturen des vorderen Pfeilers, Frakturen des vor-
Tuberculum pubicum zu reichen. Diese Platte wird lateral deren Pfeilers mit hinterer Hemiquerfraktur sowie kombinier-
ten Zwei-Pfeiler-Frakturen auf diese Weise durchgeführt. Die
des Randes platziert und so gebogen, dass sie auf den
Frakturebene zwischen vorderem Pfeiler und intaktem Os
superoposterioren Rand des Schambeinasts und dem
ilium liegt in der Frontalebene. Deshalb werden nach erfolg-
Schambein selbst zu liegen kommt. Versucht man die reicher Reposition Zugschrauben von anterior nach posterior
Platte etwas weiter lateral anzulegen, wird die Platte platziert, wie hier zu sehen ist.
mehr auftragen, da sie über der Eminentia pectinea und
bis in die Konkavität der superoanterioren Oberfläche des
Schambeinastes zu liegen kommt.
Die Platte wird etwas vorgebogen, um so beim Anzie-
hen der Schrauben etwas Druck auf den vorderen Pfeiler
zu bringen. Die Platte wird anfangs auf das intakte Os
ilium unmittelbar lateral des Iliosakralgelenks gelegt.
Dies erlaubt eine Fixierung im Bereich der Spina iliaca
posterior. Die Platte wird in einem nächsten Schritt ent-
lang des oberen Anteils des Schambeinasts fixiert, ge-
wöhnlich vom mittleren Fenster aus. Die Platte hat die
Funktion die Flexions- und Abduktionskräfte während
der Rotation auf den vorderen Pfeiler zu neutralisieren.
Gelegentlich kann es erforderlich werden, eine kürzere
Platte zu benutzen, die sich vom intakten Os ilium zur Abb. 20.28 Blick durch das laterale Fenster (1. Fenster) des
Eminentia iliopectinea erstreckt, insbesondere dann, ilioinguinalen Zugangs auf die linke Fossa iliaca interna. Der
wenn der Patient eine schlechte Knochenqualität auf- vordere Pfeiler ist gegen das stabile Os ilium fixiert worden.
Hier findet sich häufig ein separates Fragment im Bereich der
weist und der vordere Pfeiler im Bereich des Ramus su-
Linea terminalis, welches zur Kontrolle der Reposition des vor-
perior keine signifikante Fragmentierung aufweist. Diese deren Pfeilers wichtig ist (Schlüsselfragment).
sogenannte Springplatte hilft dabei die Position des vor-
deren Pfeilers zu halten und dient auch als Hilfsmittel zur
Schraubenplatzierung im hinteren Pfeiler. Die intraopera-
tive Bildwandleruntersuchung, bestehend aus einer a.–p. position des vorderen Pfeilers zufrieden und ist dies der
Ansicht und einer Obturatoransicht, hilft dabei die Posi- einzige Anteil der Fraktur, so können zusätzliche Schrau-
tion des vorderen Pfeilers nach Reposition zu beurteilen ben in die Platte eingebracht werden und zwar proximal
(s. Abb. 20.22). Radiologische Landmarken, die verwendet der Eminentia iliopectinea. Dies erfolgt in der Regel
werden, um die Qualität der Reposition des vorderen durch das laterale Fenster in den hinteren Pfeiler, um so
Pfeilers zu beurteilen, sind die Linea iliopectinea und die Fixierung zu verbessern, sowie durch das mittlere
die Frage, ob das Fragment auf der Obturatoransicht late- Fenster in den Schambeinast (Abb. 20.29).
ralisiert erscheint oder nicht. Ist der Chirurg mit der Re-
 540 20 Azetabulumfrakturen
20
a b
c d
Abb. 20.29 Zahlreiche Zugschrauben, die für die Reposition
und Osteosynthese einer kombinierten Zwei-Pfeiler-Fraktur mit
großem einzelnen Knochenfragment in einem jungen Patien-
ten verwendet wurden.
a A.–p. Beckenübersicht einer sehr adipösen 22-jährigen Pa-
tientin.
b Postoperative Darstellung mittels Beckenübersicht. Zug-
schrauben wurden dabei entlang der Crista iliaca, vom latera-
len Anteil der Spina iliaca anterior inferior in den posterioren
Reposition und Fixation des hinteren Pfeilers
unter Verwendung eines ilioinguinalen
Zugangs (Video 20-2, DVD 2)
Sofern Frakturen des vorderen Pfeilers mit hinteren He-
miquerfrakturen oder kombinierte Zwei-Pfeiler-Fraktu-
ren vorliegen, erfolgt die Reposition des vorderen Pfeilers
zunächst wie bereits beschrieben. In einem nächsten
Schritt kann der Chirurg mit der Reposition und Osteo-
synthese des hinteren Pfeilers fortfahren. Sollte es sich
um ein großes Fragment des hinteren Pfeilers handeln,
das den Großteil der quadrilateralen und retroazetabulä-
ren Fläche umfasst, kann die Osteosynthese nur mit
Schrauben erfolgen. Das Repositionsmanöver für die Re-
position des hinteren Pfeilers besteht darin, eine nach
lateral wirkende Kraft auf die quadrilaterale Fläche anzu-
legen. Dies kann mithilfe einer großen gebogenen Repo-
sitionszange erfolgen. Dabei wird die eine Branche im
Bereich der interspinösen Fläche auf das äußere Os
Anteil der Crista iliaca und vom vorderen Pfeiler in das intakte
Os ilium (in a.–p. Richtung) sowie in den hinteren Pfeiler ge-
setzt.
c Intraoperative Bildwandleraufnahmen. Man beachte, dass die
Schrauben vom lateralen Anteil der Spina iliaca anterior infe-
rior, welche in Richtung der Spina iliaca posterior superior zie-
hen, einen guten Halt im Knochen finden.
d Judet-Aufnahmen 2 Jahre postoperativ.
ilium angesetzt, die innere Branche auf die quadrilaterale
Fläche über das mittlere Fenster. Wenn erforderlich, kann
eine Platte angelegt werden, um die Kräfte entsprechend
zu verteilen. Sobald die Klemme etwas weiter posterior
angesetzt wird, führt dies zu einer Lateralisation des
Fragments des hinteren Pfeilers. Ein häufiger Fehler ist,
dass nicht die entsprechende Länge vorliegt, ehe die Re-
position des hinteren Pfeilers erfolgt. Sollte die Fraktur-
linie im Bereich der retroazetabulären Fläche verlaufen,
ist eine Lateralisation des Fragments ohne genügend Zug
unmöglich. Daher sollte während des Repositionsschritts
ausreichend Zug auf die Extremität gebracht werden, um
die Reposition des hinteren Pfeilers halten zu können.
Sobald eine ausreichende Lateralisierung erreicht ist,
kann eine zweite kleinere Repositionszange durch das
mittlere Fenster aufgesetzt werden (Abb. 20.30). Dabei
wird eine Branche der Klemme auf die Eminentia ilio-
pectinea oder die vordere Wand gesetzt und die zweite
Branche entlang der quadrilateralen Fläche platziert.

a b
c d
e f
Abb. 20.30 Fraktur des vorderen Pfeilers mit Beteiligung der
quadrilateralen Fläche bei einem 66-jährigen Mann, der diese
Verletzung bei einem Niedrigenergietrauma erlitten hat.
a Es findet sich eine signifikante Impaktion der Gelenkfläche
und eine Medialisierung des Hüftkopfs. Das radiologisch intak-
te Azetabulumdach zeigt sich nur auf den lateralen 2 cm (siehe
Pfeil).
b Judet-Aufnahme. Die schräge Aufnahme des Os ilium (linke
Aufnahme) zeigt, dass der hintere Pfeiler nicht betroffen ist.
Die ilioischiale Linie zeigt sich auf der Beckenübersicht mit-
betroffen, was an der signifikanten Mitbeteiligung der quadri-
lateralen Fläche liegt. Die Obturatoraufnahme (rechte Abbil-
dung) zeigt die Medialisierung des Hüftkopfs, die Dislokation
im Bereich des vorderen Pfeilers und die signifikante Dislokati-
on zwischen dem intakten Os ilium und dem dislozierten vor-
deren Pfeiler (Pfeil).
Operative Therapie 541
20
c Intraoperative Bildwandlerkontrolle der Reposition des vor-
deren Pfeilers auf das intakte Os ilium über den ilioinguinalen
Zugang. Die Aufnahme auf der linken Seite zeigt, dass die
Reposition erst nach Setzen einer Schanz-Schraube über den
ilioinguinalen Zugang im Bereich des Trochanter minor mög-
lich wird. Eine nach lateral ziehende Kraft wurde dann ange-
legt, was letztlich die Reposition des Os ilium und des vorderen
Pfeilers ermöglichte.
d Zugschrauben wurden dann vom vorderen Pfeiler in das in-
takte Os ilium eingebracht. In einem nächsten Schritt wurden
zwei Platten vom intakten Os ilium auf den vorderen Pfeiler
gesetzt. Grund hierfür war die ausgeprägte Osteoporose des
Patienten. Eine supraazetabuläre Zugschraube wurde dann zur
Fixierung der quadrilateralen Fläche eingesetzt.
e Beckenübersicht 1 Jahr postoperativ.
f Judet-Aufnahme 1 Jahr postoperativ.
 542 20 Azetabulumfrakturen
20
a b
Abb. 20.31 Nach Reposition des vorderen Pfeilers bei einer
kombinierten Fraktur des vorderen Pfeilers mit hinterer Hemi-
querfraktur oder einer kombinierten Zwei-Pfeiler-Fraktur erfolgt
die Reposition des hinteren Pfeilers. Eine kurze gebogene Re-
positionszange wird dabei über das mittlere Fenster von der
Damit wird der hintere Pfeiler nach kranial gezogen, um
die Fraktur im Bereich des Beckenrings zu reponieren. Ein
in der Incisura ischiadica minor platzierter Knochenha-
ken kann das Repositionsmanöver erleichtern.
Die Schraubenfixierung des vorderen Pfeilers zielt von
anterior entlang des hinteren Pfeilers nach posterior, um
den Knochen distal der Spina ischiadica zu verlassen. Die
Fixation kann entweder neben oder durch die Platte er-
folgen. Ein typischer Eintrittspunkt befindet sich 1 cm
lateral des Beckenrands und 2 cm anterior des Iliosakral-
gelenks (Abb. 20.31). Von diesem Startpunkt aus sollte
der Bohrer in die Mitte zwischen der hinteren Begren-
zung der Incisura ischiadica major und dem Foramen
obturatorium zielen. Wenn eine Kompression der Fraktur
indiziert ist oder der Chirurg wünscht, dass die Repositi-
on durch die Schraube erleichtert wird, so kann die
Schraube auch als Zugschraube gesetzt werden. Sollte
die Fraktur gehalten werden, empfehlen wir auf die Ver-
wendung einer Zugschraube zu verzichten. Häufig ver-
laufen diese Schrauben nicht senkrecht zur Fraktur und
führen deshalb zu einer erneuten Dislokation. Die zweite
Schraube wird gewöhnlich durch die Platte oder außer-
halb der Platte in etwas lateraler Richtung gesetzt, um so
den lateralen Anteil des Fragments des hinteren Pfeilers
zu halten.
Reposition und Fixation von Querfrakturen
unter Verwendung des ilioinguinalen Zugangs
Die Reposition von Querfrakturen über den ilioinguinalen
Zugang kann sehr schwierig sein. Dies liegt zum einem
daran, dass eine Rotation des Fragments durch die intakte
Symphyse begünstigt wird. Zudem findet sich bei den
Eminentia pectinea auf die quadrilaterale Fläche gesetzt. Zug-
schrauben werden in einem nächsten Schritte von der Fossa
iliaca interna auf den hinteren Pfeiler gesetzt.
a Intraoperativer Situs.
b Bildwandlerkontrolle.
meisten Querfrakturen eine Medialisierung des hinteren
Anteils des ischiopubischen Fragments. Daneben findet
sich auch eine Rotation in sagittaler Richtung dieses Frag-
ments um den dislozierten Hüftkopf. Die Kontrolle dieser
sagittalen Rotation kann über einen ilioinguinalen Zu-
gang sehr schwer sein. Die Reposition kann vom Becken-
rand zum vorderen Ring durch das laterale Fenster einge-
sehen werden. Der posteriore Anteil der Querfraktur
kann über das mittlere Fenster eingesehen und palpiert
werden und dies sogar besser als über den Stoppa-Zu-
gang (19). Wie bereits weiter oben beschrieben, können
die Repositionszangen über das mittlere Fenster an das
Os-pubis-Fragment bzw. an den Außenrand des Os ilium
zwischen den beiden Spinae gesetzt werden, um so die
Lateralisation und die Rotation des hinteren Pfeilers zu
erleichtern. Der Hüftkopf sollte während des Rotations-
manövers distrahiert werden. Eine Fixierung erfolgt im
nächsten Schritt über Schrauben vom Beckenrand in
den inferoposterioren Teil des hinteren Pfeilers. Dies hilft,
die Reposition und das Schließen des hinteren Anteils der
Fraktur zu kontrollieren. Eine Schraube kann dabei auch
in den vorderen Anteil der Querfraktur eingebracht wer-
den. Die Plattenosteosynthese hilft dabei Rotationskräfte
zu neutralisieren. Am besten eignen sich Querfrakturen
für die Versorgung über einen ilioinguinalen Zugang
dann, wenn die Frakturlinie in typischer Position, näm-
lich anterior gerade unterhalb der Spina iliaca anterior
inferior ausläuft und wenn es sich um eine tief auslau-
fende, gering dislozierte Fraktur des hinteren Pfeilers
handelt. Diese Frakturen haben typischerweise ihre größ-
te Dislokation im Bereich des Beckenrands, bedingt durch
die sagittale Rotation des ischiopubischen Fragments um
den Hüftkopf. Aufgrund der fehlenden Medialisierung

a b
und der Dislokation nach posterior wird die Kontrolle der
Rotation erleichtert (Abb. 20.32).
Erweiterter ilioinguinaler Zugang
Zwei-Pfeiler-Frakturen mit einer Frakturlinie, die sich von
der Crista iliaca bis zum Iliosakralgelenk nach posterior
ausdehnen, sind über den herkömmlichen ilioinguinalen
Zugang schwierig zu reponieren. Weber u. Mast haben
deshalb eine etwas weiter laterale Zugangsform beschrie-
ben, um so eine Erweiterung des Zugangs zur Außenseite
des posterioren Os ilium zu erleichtern (17). Dadurch
wird die Einsicht auf die gesamte Frakturlinie des äuße-
ren Knochenanteils erleichtert. Die Fraktur wird in diesen
Fällen nicht lediglich indirekt reponiert, wie es beim tra-
ditionellen ilioinguinalen Zugang durchgeführt wird, da
hier nur der innere Anteil des Beckens dargestellt wird.
Nach Reposition und Setzen einer Schraube und einer
superior angelegten Platte, erfolgen die Reposition und
Fixation des vorderen Pfeilers und nachfolgend des hin-
teren Pfeilers wie bereits beschrieben. Die spezielle Frak-
turform der Zwei-Pfeiler-Fraktur ist auch eine gute Indi-
kation für einen erweiterten iliofemoralen Zugang.
Operative Therapie 543
20
Abb. 20.32 Ein ilioinguinaler Zugang kann für die Versorgung
bestimmter querer Azetabulumfrakturen verwendet werden:
eine juxtatektale Azetabulumfraktur mit assoziierter Spren-
gung der Symphyse.
a Beckenübersicht nach dem Unfall.
b Outlet-Röntgen des Beckens. Die leichte Asymmetrie des
Gelenkspalts auf der rechten Seite war der Grund für die ope-
rative Versorgung bei diesem jungen Patienten.
c Beckenübersicht 1 Jahr postoperativ.
Reposition und Osteosynthese über einen
erweiterten iliofemoralen Zugang
Beim erweiterten iliofemoralen Zugang können der ge-
samte äußere Aspekt des Os ilium, der supraazetabuläre
Anteil bis zur Spina iliaca anterior inferior, der hintere
Pfeiler bis zum posterioren Rand des Azetabulums (sub-
azetabuläre Grube) und der gesamte posteriore Anteil des
Azetabulums eingesehen werden. Falls erforderlich kann
eine Erweiterung des Zugangs und der Präparation erfol-
gen, die auch den inneren Anteil des Os ilium darstellt.
Wird dieser Zugang gewählt, muss man sorgfältig darauf
achten, nicht das gesamte Os ilium von seinem umgeben-
den Weichteilgewebe zu lösen, da sonst die Durchblutung
der Knochenfragmente reduziert wird. Es sollte daher bei
Frakturen im Bereich der Crista iliaca darauf geachtet wer-
den, dass die Weichteile im Bereich des anterioren Os ili-
um, insbesondere im Bereich der beiden Spinae erhalten
bleiben. Dieser Zugang ermöglicht eine gute Einsicht so-
wohl auf den äußeren wie auch den inneren Knochen-
anteil. Bei der Versorgung einer queren, T-förmigen Frak-
tur oder einer kombinierten Querfraktur mit Fraktur der
hinteren Wand kann das Abheben der Bauchmuskulatur
von der Crista iliaca und des M. iliopsoas vom inneren
Anteil des Os ilium dazu führen, dass die Knochendurch-
blutung gestört wird. Daher wird in einem derartigen Fall
die Präparation entlang des anterioren Anteils des Os ilium
 544 20 Azetabulumfrakturen
empfohlen. Dies beinhaltet auch, dass der M. rectus femo-
ris frei präpariert wird und der M. iliopsoas aus der Psoas-
grube mobilisiert wird. Dieser Zugang wird für die bessere
Einsicht und das Setzen von Repositionszangen bevorzugt,
da er vom Beckenrand zum vorderen Rand des Azetabu-
lums führt.
Die Reposition von Zwei-Pfeiler-Frakturen oder vor-
deren und hinteren Hemiquerfrakturen beginnt immer
20 im hinteren Anteil der Crista iliaca, um sich dann nach
kaudal zum Ischiaspfeiler vor zu bewegen, um so zunächst
den vorderen Pfeiler und im Anschluss den hinteren Pfeiler
zu reponieren. Handelt es sich um eine bereits länger be-
stehende Fraktur, insbesondere mit einer Querkomponen-
te, ist die Anhebung des superioren glutealen neurovasku-
lären Bündels vom superior-anterioren Anteil der Incisura
ischiadica major notwendig. Das Anheben des Weichteil-
gewebes im Bereich der quadrilateralen Fläche und in der
Ischiasgrube erleichtert das Setzen von Zangen und das
Austasten der Fraktur in diesem Bereich.
Frakturen des vorderen Pfeilers mit hinteren
Hemiquerfrakturen sowie kombinierte Zwei-Pfeiler-
Frakturen
Für gewöhnlich wird die Präparation bei derartigen Frak-
turen auf den äußeren Anteil des Knochens reduziert.
Flächiges Ablösen der Bauchmuskulatur von der Becken-
schaufel erlaubt dabei das Setzen von Repositionszangen
und das Palpieren der Frakturlinien im Bereich der Fossa
iliaca interna. Sofern eine Keilfrakur im Bereich des vor-
deren Pfeilers vorliegt, sollte zunächst die Reposition und
Fixation dieses Fragments in anatomischer Position erfol-
gen, ehe die weitere Präparation nach anterior erfolgen
kann. Frakturen des vorderen oder hinteren Pfeilers, die
in das Sakralgelenk entlang des internen Anteils hinein-
ziehen, können entlang des lateralen Aspekts des poste-
rioren Os iliums über den erweiterten iliofemoralen Zu-
gang gut eingesehen werden. Nachdem das Stück im Be-
reich des Os ilium reponiert ist, wird für gewöhnlich eine
kleine Platte entlang der lateralen Fläche der Crista iliaca
angelegt, um so den Zug der Bauchmuskulatur nach me-
dial zu neutralisieren. Dies soll im Folgenden helfen, Kräf-
te zu neutralisieren, die das Fragment im Laufe nachfol-
gender Repositionsmanöver eventuell dislozieren könn-
ten. Vergleichbar mit dem bereits beschriebenen Reposi-
tionsmanöver beim ilioinguinalen Zugang kann auch hier
eine Repositionszange in den interspinalen Bereich oder
eine Schanz-Schraube in die Spina iliaca anterior superior
platziert werden. Beides kann helfen, eine Kontrolle über
die Rotation des vorderen Pfeilers während der Repositi-
on zu bekommen. Darüber hinaus verbessert dies auch
die Kontrolle über die Medialisierung des Hüftkopfs. Mit-
hilfe eines Frakturtischs kann die Reposition des Hüft-
kopfs erleichtert werden und so bereits eine indirekte
Reposition der Frakturlinien erfolgen.
Wenn dies erfolgt ist, kann eine weitere Lateralisierung
des Fragments des vorderen Pfeilers über die Zwei-Schrau-
ben-Technik unter Verwendung einer Farabeuf-Klemme
im Bereich des supraazetabulären Knochens und entlang
der Crista ilica erfolgen. Dies zusammen mit der Repositi-
onszange im Bereich der Crista iliaca führt in einem Groß-
teil der Fälle zu einer Reposition des vorderen Pfeilers.
Sollte eine weitere Lateralisation des vorderen Pfeilers per-
sistieren, so kann eine King-Tong-Zange angelegt werden.
Dabei wird die eine Branche im Bereich des Beckenrands
und die andere Branche im Bereich des lateralen Anteils
des intakten Os ilium angelegt. Eine Schanz-Schraube im
Bereich des proximalen Femurs kann zusätzlich helfen, die
Lateralisation des medialisierten Hüftkopfs zu erreichen.
Wenn die korrekte Position erreicht wurde, ist die bevor-
zugte Richtung für die interfragmentäre Verschraubung
von einem Punkt etwas lateral der Spina iliaca anterior
superior in Richtung der inferioren Fossa ischiadica bzw.
in Richtung der Spina iliaca posterior superior. Eine inter-
fragmentäre Schraube kann entlang der Beckenschaufel
ebenfalls Verwendung finden. Rotationskräfte im Bereich
des vorderen Pfeilers können durch eine Rekonstruktions-
platte entlang der Incisura ischiadica major auslaufend bis
über die Frakturlinie der Fraktur des vorderen Pfeilers hi-
naus neutralisiert werden. Die Platte sollte dabei eine Fin-
gerbreite kranial der Incisura ischiadica major angelegt
werden, da in diesem Bereich eine gute Knochenqualität
auf der Gegenkortikalis zu erwarten ist. Die Reposition des
hinteren Pfeilers sollte in ähnlicher Weise erfolgen, wie es
im Kapitel für den Kocher-Langenbeck-Zugang beschrie-
ben wurde. Eine Schanz-Schraube im Os ischium kann
auch hier helfen, die Kontrolle über die Rotation zu bekom-
men.
Abhängig vom Frakturverlauf kann eine Zwei-Schrau-
ben-Technik mit einer Farabeuf-Klemme für die Reposi-
tion der retroazetabulären Fläche nützlich sein. Eine Re-
positionszange mit Kugelspieß kann entlang des Becken-
rands nützlich sein, aber auch bei der Reposition des
azetabulären Randes. Mit einer zweiten Klemme, die in
oder nahe der Incisura ischiadica major gesetzt wird,
kann die Reposition des hinteren Pfeilers komplementiert
werden. Kurze intrafragmentäre Zugschrauben können
unmittelbar anterior der Incisura ischiadica major plat-
ziert werden und finden entweder Halt im hinteren Pfei-
ler entlang der quadrilateralen Fläche oder im hinteren
Anteils des Knochens. Längere interfragmentäre Schrau-
ben können von der anterioren Fläche des Tuberkulums
des M. gluteus medius in die Spina ischiadica gebracht
werden. Der hintere Pfeiler kann durch eine Platte von
der Fossa subcotyloidea zum supraazetabulären Knochen
nahe der Spina iliaca anterior inferior neutralisiert wer-
den (Abb. 20.33).
Querfrakturen
Für Frakturen mit einer queren Komponente kann gleich-
zeitig die Kontrolle über die vorderen und hinteren An-
teile der Fraktur erreicht werden. Die Reposition erfolgt
jedoch typischerweise in Bauchlage. Eine Schanz-Schrau-

a b
c d
be wird dabei in das Os ischium platziert und hilft dabei,
eine gute Rotationskontrolle über das hintere ischiopubi-
sche Fragment zu bekommen. Die hinteren und vorderen
Anteile der Querfrakturen werden in ähnlicher Art und
Weise mittels Zangen reponiert. Repositionszangen mit
Kugelspitz oder gewinkelte Repositionszangen werden
durch die Incisura ischiadica major auf die quadrilaterale
Fläche oder den anterioren Beckenrand platziert und eine
Zwei-Schrauben-Technik (mit Farabeuf-Klemme) zur Re-
position im vorderen Anteil benutzt. Alternativ kann die
Operative Therapie 545
20
Abb. 20.33 Die Benutzung eines erweiterten iliofemoralen
Zugangs für kombinierte Zwei-Pfeiler-Frakturen mit segmen-
taler Beteiligung des hinteren Pfeilers bis hoch in die Incisura
ischiadica major. Bei dem gezeigten Patienten handelt es sich
um einen 22-jährigen Mann, der ein Trauma im lumbalen Wir-
belsäulenbereich erlitten hat.
a Beckenübersicht.
b Judet-Aufnahme des Unfalls. Man beachte ein einzelnes
knöchernes Fragment im Bereich der Incisura ischiadica major,
wie es auf der Ala-Aufnahme sichtbar wird.
c 3D-Rekonstruktion der Verletzung.
d Beckenübersicht 1 Jahr postoperativ.
e Judet-Aufnahmen 1 Jahr postoperativ.
Zwei-Schrauben-Technik sowohl für die Reposition des
vorderen als auch des hinteren Pfeilers verwendet wer-
den. Die interfragmentäre Fixation kann vom supraazeta-
bulären Knochen in die hintere Begrenzung des hinteren
Pfeilers oder entlang der quadrilateralen Fläche erfolgen.
Schrauben können im vorderen Pfeiler entlang der pos-
terioren Begrenzung des Tuberculum gluteus medius und
ca. 3 – 4 cm kranial des Azetabulums eingebracht werden.
Ähnlich wie für die Fixierung des hinteren Pfeilers kann
bei Zwei-Pfeiler-Frakturen auch hier eine Schraube etwas
 546 20 Azetabulumfrakturen
kranial der Incisura ischiadica major etwas mehr nach
anterior und in Richtung der hinteren Pfeiler platziert
werden. Im Anschluss erfolgt die Neutralisation mittels
einer Platte, welche dann vom peripheren Rand der
Fossa subcotyloidea in Richtung des suprazetabulären
Knochen verläuft.
Im Falle einer T-förmigen Fraktur kann die Frakturlinie
des hinteren Pfeilers für gewöhnlich um einiges leichter
20 über einen erweiterten iliofemoralen Zugang beurteilt
werden. Daher erfolgt die Reposition bei diesen Fraktu-
ren auch in der Regel zunächst mit diesem Fragment.
Dies wird in den meisten Fällen in einer ähnlichen Art
und Weise durchgeführt wie bereits beschrieben. Die
Neutralisation eines reponierten Fragments erfolgt wie-
derum über eine Platte, welche entlang der hinteren Kno-
chengrenze angelegt wird, um so die Fixierung des hin-
teren Pfeilers zu erreichen, unabhängig von der Situation
im Bereich des vorderen Pfeilers. Der vordere Anteil der
T-förmigen Fraktur kann schwieriger zu reponieren sein.
c d
Abb. 20.34 Eine nichtreponierbare hintere Hüftluxation bei
einem 32-jährigen Mann mit einer transtektalen Querfraktur
mit Fraktur der hinteren Wand. Der Patient hat heterotope
Ossifikationen im Bereich des vorstehenden Femurnagels, wel-
cher bei einer Voroperation eingebracht worden war. Ein erwei-
terter iliofemoraler Zugang wurde für die Reposition und die
Frakturversorgung gewählt.
Die Frakturlinie kann sich dabei vom inneren Anteil des
Os ilium bis zum Beckenrand ausdehnen. Eine Schanz-
Schraube kann bei der Reposition des Fragments des vor-
deren Pfeilers hilfreich sein. Repositionszangen, die vom
supraazetabulären Knochen zum Beckenrand gesetzt
werden sowie von der Eminentia iliopectinea zur retro-
azetabulären Fläche, können die Reposition des vorderen
Pfeilers erleichtern und damit auch den vertikalen Anteil
der T-förmigen Fraktur. Die Fixation des vorderen Pfeilers
kann dann ähnlich durchgeführt werden, wie es bereits
für Querfrakturen beschrieben wurde. Es erfolgt eine
Schraubenfixierung vom posterioren Anteil des Tubercu-
lum gluteus medius in den vorderen Pfeiler. Die gesamte
Fraktur kann dann durch eine Platte, die von der Tubero-
sitas ischii zum supraazetabulären Knochen entlang des
peripheren Randes angelegt wird neutralisiert werden.
Gewöhnlich verlaufen dabei Schrauben im Bereich der
Platte vom intakten Os ilium in das Fragment des vor-
a Beckenübersicht nach dem Unfall.
b A.–p. Aufnahme des Femurs nach dem Unfall.
c Beckenübersicht der bereits versorgten Fraktur.
d Judet-Aufnahmen, die eine anatomische Frakturreposition
zeigen. Der Patient entwickelte im Verlauf eine avaskuläre Hüft-
kopfnekrose, was 18 Monate nach dem Unfall zu einer Total-
endoprothese der Hüfte führte.

a b
c d
deren Pfeilers, was die Fixierung weiter erleichtert
(s. Abb. 20.33 und Abb. 20.34).
Reposition und Fixation durch kombinierte
Zugänge
Obwohl der gemeinsame Gebrauch des Kocher-Langen-
beck-Zugangs mit dem ilioinguinalen Zugang beschrieben
wurde (26), sind die Autoren derselben Ansicht wie Le-
tournel (2, 4) und Matta (3), dass nur ein chirurgischer
Zugang optimiert werden sollte, um die Fraktur zu repo-
nieren. Nichtsdestotrotz kann es Indikationen für einen
kombinierten ilioinguinalen Zugang gefolgt von einem
Kocher-Langenbeck-Zugang geben. Eine derartige Indika-
tion ist eine T-förmige Fraktur mit weiterer Dislokation
des vorderen Pfeilers und des hinteren Pfeilers sowie
Gründe, die gegen einen erweiterten iliofemoralen Zu-
gang sprechen (Abb. 20.35).
Rehabilitation
Die Mobilisierung von Patienten nach Azetabulumfraktur
erfolgt mit Sohlenkontakt (< 10 kg Belastung) für 8 – 12
Wochen postoperativ. Die sofortige Bewegungsübung
Operative Therapie 547
20
Abb. 20.35 Die Benutzung kombinierter Zugänge für die
Versorgung einer T-förmigen Azetabulumfraktur bei einem
16-jährigen Jungen. Der Patient hatte zudem eine Femur-
schaftfraktur erlitten. Der Patient war hämodynamisch in-
stabil, sodass die Blutung angiografisch embolisiert wurde.
a Beckenübersicht des verletzten Beckens.
b Judet-Aufnahmen der Beckenfraktur. Die Ala-Aufnahme
zeigt eine hohe deutliche Dislokation des hinteren Pfeilers.
Die Obturatoraufnahme zeigte deutlich die Dislokation des
vorderen Pfeilers.
c Die zusätzlich vorhande Femurschaftfraktur.
d Beckenübersicht 2 Jahre nach dem Unfall. Der Patient hat
eine normale Hüftfunktion.
der Hüfte wird begonnen und dabei ein besonderes Au-
genmerk auf die Hüftflexion und -extension gelegt sowie
auf Innen- und Außenrotation. Die Benutzung von CPM-
Maschinen wird postoperativ nicht routinemäßig einge-
setzt, auch wenn die passive Beübung in manchen Fällen
hilfreich sein kann. Mit Kräftigungsübungen für die Ab-
duktoren wird ab der 6. Woche nach OP begonnen. Ergo-
metertraining und Gewichtstraining mit geringem Wi-
derstand können von Woche 6 – 12 begonnen werden.
Ab der 8. Woche ist eine schrittweise Belastungssteige-
rung möglich, dabei kann ein Wechsel von Gehstützen
oder Rollator auf einen Gehstock für die nächsten 2 – 6
Wochen erfolgen. Der Patient wird darüber informiert,
dass sich die Muskelkraft im ersten Jahr nach der Opera-
tion noch verbessern kann und deshalb ein Muskelauf-
bautraining in dieser Zeit sinnvoll ist. Büroarbeiten kön-
nen 6 – 12 Wochen nach der Operation wieder durch-
geführt werden; sollte es sich um Patienten mit schwerer
körperlicher Arbeit handeln, so dauert die Rückkehr in
den Beruf mindestens 4 – 6 Monate postoperativ.
 548 20 Azetabulumfrakturen
Tipps und Tricks
■ Die Obturatoraufnahme (s. Abb. 20.3 c) ist eine wichtige
Ansicht bei der Evaluation von Patienten nach Hoch-
rasanztraumen und Schmerzen in der Leiste, bei denen
die a.–p. Beckenansicht keine Fraktur gezeigt hat. Diese
Ansicht zeigt auch kleine Frakturen der hinteren Wand,
des Schenkelhalses oder des Hüftkopfs.
■ Pfannendachmessungen müssen ohne Extension durch-
20 geführt werden und sind nur dann verwertbar, wenn die
Hüfte nicht subluxiert steht. Pfannendachmessungen
werden bei Zwei-Pfeiler-Frakturen oder Frakturen der
hinteren Wand des Azetabulums nicht benutzt.
■ Bei Patienten, deren Fraktur die Kriterien für die konser-
vative Therapie erfüllen, können gehaltene Röntgenauf-
nahmen angefertigt werden.
■ Häufige Fehler bei der Durchführung des Kocher-Langen-
beck-Zugangs sind, dass der Zugang nicht weit genug
nach distal entlang des Femurs durchgeführt wird und
die Insertion des M. gluteus maximus nicht gespalten
wird. Dies führt dazu, dass die Mobilisierung der Abduk-
torengruppe nicht suffizient durchgeführt werden kann,
was nachfolgend die optimale Einsicht auf die Fraktur
beeinträchtigen kann.
■ Beim Kocher-Langenbeck-Zugang kann der N. ischiadicus
am besten am hinteren Anteil des M. quadratus femoris
gefunden werden. Der Chirurg sollte nicht versuchen den
Nerv im Bereich des M. piriformis zu suchen, da dieser
Bereich durch die Fraktur beeinträchtigt sein kann.
■ Beim Kocher-Langenbeck-Zugang sollte der Muskel-
bauch des M. quadratus femoris unverletzt bleiben, da
der tiefe Ast der A. circumflexa femoris medialis tief
unter dem Muskelbauch liegt. Dies sichert somit die
Blutversorgung des Hüftkopfs.
■ Beim Kocher-Langenbeck-Zugang sollte die Durchtren-
nung des M. piriformis und des M. obturator internus
1,5 cm vom Ansatzpunkt im Bereich des proximalen Fe-
murs entfernt sein. Eine Durchtrennung näher zum
Femur hin würde die A. circumflexa femoris medialis ge-
fährden.
■ Kapsuläre Anteile im Bereich der Wandfrakturen sollten
erhalten werden.
■ Das inferiore Drittel bis zur Hälfte des M. gluteus mini-
mus ist durch Frakturen der hinteren Wand schwer ge-
schädigt. Am Ende der Operation sollte hier ein ausgie-
biges Débridement erfolgen, um der Ausbildung hete-
rotoper Ossifikationen entgegenzuwirken.
■ Beim ilioinguinalen Zugang trennt die iliopektineale Fas-
zie das Muskelfenster (M. iliopsoas und begleitender N.
femoralis) vom Gefäßfenster (A. iliaca externa und V.
iliaca externa). Die iliopektineale Faszie zieht dabei von
der Eminentia pectinea zum Iliosakralgelenk.
■ Die anteriore Präparation für den erweiterten iliofemo-
ralen Zugang besteht aus dem Durchtrennen von 3 Fas-
zienschichten: der Faszie über dem M. tensor fascia lata,
der Faszie über dem M. rectus femoris und der Aponeu-
rose über dem Vastus lateralis des M. quadriceps femo-
ris. Unter der letzten finden sich Äste der A. circumflexa
femoris lateralis, welche ligiert werden.
■ Häufige Fehler bei der Fixierung hinterer Randfrakturen
sind die schlechte Einsicht des kranialen Frakturanteils,
die unzureichende Reposition impaktierter Frakturantei-
le sowie die zu starke Konturierung der Platte im Bereich
der hinteren Wand.
■ Bestimmte Faktoren erschweren die Behandlung von
Querfrakturen oder von Querfrakturen mit Frakturen
der hinteren Wand von einem Kocher-Langenbeck-Zu-
gang aus. Diese Faktoren beinhalten transtektale Fraktu-
ren, Verletzungen des kontralateralen Iliosakralgelenks,
Verletzungen zum vorderen Beckenring hin (Zerreißung
der Symphyse oder parasymphysiale Frakturen) und sepa-
rate osteochondrale Fragmente im Bereich des Gelenk-
doms. Besonders bei jungen Patienten (< 45 Jahre) sollte
über einen erweiterten iliofemoralen Zugang nach-
gedacht werden, wenn einer dieser Faktoren vorliegt.
■ Es ist nicht ungewöhnlich, dass bei Querfrakturen die
Reposition des hinteren Pfeilers perfekt erscheinen
mag, dennoch kann ein Rotationsfehler im Bereich der
quadrilateralen Fläche und des Beckenrands vorliegen.
Dies kann durch das Austasten der Frakturlinie durch
die Incisura ischiadica major erkannt werden. Korrigiert
werden kann dies durch das Setzen einer Schanz-Schrau-
be und/oder einer Repositionszange in die Tuberositas
ischii und in das vordere Pfeilerfragment (s. Abb. 20.20).
■ Ein Schlüsselkonzept bei der Behandlung von Querfrak-
turen mit Beteiligung der hinteren Wand ist, dass zu-
nächst die quere Komponente der Fraktur versorgt
wird und erst in einem zweiten Schritt die Reposition
des Fragments der hinteren Wand erfolgt.
■ Frakturen des vorderen Pfeilers sind in der Regel media-
lisiert und außenrotiert. Sie werden reponiert durch das
Setzen einer Repositionszange mit Kugelspitze entlang
der Crista iliaca und einer zweiten Klemme mit einer Bran-
che im Bereich des Beckenrands des vorderen Pfeilers und
einer Branche am äußeren Anteil des intakten Beckens.
Die Reposition wird durch den Gebrauch einer Farabeuf-
Klemme im Bereich der Interspinalebene zur Kontrolle der
Rotation erleichtert. Die Qualität der Reposition wird
durch die Reposition des vorderen Pfeilers zum intakten
Os ilium hin beurteilt. Dies geschieht durch das laterale
und mediale Fenster des ilioinguinalen Zugangs. Zudem
steht die Frakturlinie im Bereich des äußeren Anteils des
reponierten Knochens zur Verfügung.
■ Die Versorgung transtektaler, querer Azetabulumfraktu-
ren oder die verzögerte Versorgung von Querfrakturen
(> 3 Wochen nach Unfallzeitpunkt) wird über einen er-
weiterten iliofemoralen Zugang erleichtert. Dieser er-
laubt eine direkte Einsicht, und das Setzen der Zangen
kann im vorderen oder hinteren Anteil der Querfraktur
erfolgen. Dieser Zugang erlaubt auch die direkte Ein-
sicht auf die Gelenkfläche und die Beurteilung der ent-
sprechenden Reposition.
■ Die Reposition und Osteosynthese einer Beckenfraktur
(Dissoziation des Iliosakralgelenks, Symphysenspren-
gung) geht in der Regel der Versorgung von Azetabu-
lumfrakturen voran.

Neue Techniken
Trochanter-Flip-Osteotomie
Siebenrock et al. haben die Trochanter-Flip-Osteotomie
nach Ganz beschrieben (23). Der chirurgische Zugang ist
dabei dem Kocher-Langenbeck-Zugang sehr ähnlich, be-
inhaltet jedoch eine 1,5 cm große Osteotomie des Tro-
chanter major. Bei dieser werden sowohl die proximalen
wie distalen Muskelansätze zur Trochanterregion intakt
belassen. Dies führt zu einer sogenannten bigastrischen
Osteotomie. Das Trochanter-major-Fragment bleibt krani-
al mit dem M. gluteus medius und dem M. gluteus mini-
mus und kaudal zum M. vastus lateralis verbunden. Eine
Z-förmige Kapsulotomie zur vorderen Hüftkapsel kann
dann erfolgen, was die chirurgische Hüftluxation in Fle-
xions-Adduktions- und Außenrotationsbewegung der
Hüfte erlaubt. Dieser Zugang kann auch bei der Versor-
gung von Hüftkopffrakturen in Kombination mit Azeta-
a b
Abb. 20.36 Die Verwendung der Trochanter-Flip-Osteotomie
nach Ganz mit chirurgischer Hüftluxation bei der Behandlung
einer Pipkin-IV-Fraktur der rechten Hüfte.
Operative Therapie 549
bulumfrakturen (Pipkin-IV-Verletzung) hilfreich sein
(Abb. 20.36). Dabei können über einen Zugang eine Hüft-
kopffraktur und eine Azetabulumfraktur der hinteren
Wand versorgt werden. Zudem kann die Osteotomie
auch ohne eine entsprechende Hüftluxation durch-
geführt werden, um so eine bessere Einsicht auf die an-
terior-kraniale Ausdehnung von Frakturen der hinteren
Wand zu bekommen, ohne eine Ablösung der Abdukto-
ren vornehmen zu müssen (Abb. 20.36, Abb. 20.37). 20
Implantation einer Totalendoprothese der
Hüfte im Akutfall
Historisch gesehen waren die Ergebnisse nach Implanta-
tion einer Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) bei Azeta-
bulumfrakturen durch eine hohe Rate an Lockerungen
der azetabulären Komponente und notwendigen Revisi-
onseingriffen geprägt (27). Moderne Techniken und Im-
plantate haben in den letzten Jahren in Kombination mit
a Beckenübersicht mit Darstellung der Verletzung.
b Intraoperativer Situs mit Verletzung des Femurkopfs und
entsprechender Osteosynthese.
c Beckenübersicht 1 Jahr postoperativ.
d Judet-Aufnahmen 1 Jahr postoperativ.
 550 20 Azetabulumfrakturen

20

a b

c d

e f

Abb. 20.37 Fall einer komplexen superioren Fraktur der hin-
teren Wand, die die Durchführung einer Trochanter-Flip-Osteo-
tomie erforderlich machte.
a Beckenübersicht der verletzten Hüfte.
b Der Versuch einer geschlossenen Reposition führte nicht zu
einer konzentrischen Reposition.
c Die CT-Aufnahme zeigt die weit nach anterior reichende
große Fraktur der hinteren Wand im Bereich der linken Hüfte.
Man beachte die Ausstrahlung der Fraktur bis zur Spina iliaca
anterior inferior und die freien Gelenkkörper.
d Intraoperativer Situs aus Sicht des Chirurgen. Der M. gluteus
medius wird nach anterior weggehalten. Die Distraktion des
Hüftgelenks wird über einen Distraktor erreicht.
e Signifikantes Kontusionsareal am posterioren Anteil des Hüft-
kopfs (Pfeil).
f Intraoperativer Situs mit signifikanter Kranialisierung des
Fragments der hinteren Wand. Der N. ischiadicus wird am Hin-
terrand des M. quadratus femoris dargestellt (weißer Pfeil),
und der M. piriformis identifiziert. Der M. gluteus wird nach
anterior umgeschlagen. Vor der Osteotomie wird der geplante
Osteotomieverlauf mit dem Elektrokauter markiert.

g h
i j
Abb. 20.37 (Fortsetzung)
g Nach durchgeführter Osteotomie wird der gesamte superio-
re Anteil des Hüftkopfs und der superior-posteriore Anteil der
Azetabulumfraktur sichtbar.
h Signifikanter Knorpelschaden am posterioren Anteil des
Hüftkopfs.
a b
Abb. 20.38 Implantation einer Totalendoprothese nach er-
folgter Osteosynthese einer Azetabulumfraktur bei einer 72-
jährigen Patientin mit einem insulinpflichtigen Diabetes melli-
tus.
a Beckenübersichtsaufnahme. Es zeigt sich eine transtektale
Querfraktur mit Beteiligung der hinteren Wand, sowie eine
Operative Therapie 551
20
i Beckenübersicht 2 Jahre nach Versorgung. Auch wenn das
Gelenk keine radiologischen Arthrosezeichen aufweist, wird
die Langzeitprognose vom signifikant vorhandenen Knorpel-
schaden abhängen.
j Judet-Aufnahme 2 Jahre nach Versorgung.
Abscherfraktur des Hüftkopfs und begleitend des Trochanter
minor. Bei der Patientin wurde die Azetabulumfraktur osteo-
synthetisch versorgt und eine Hüft-TEP implantiert. Die Opera-
tion erfolgte dabei über einen Kocher-Langenbeck-Zugang.
b Beckenübersicht 6 Monate postoperativ.
 552 20 Azetabulumfrakturen

Abb. 20.39 Beispiel einer primär mit Hüft-TEP versorgten Azetabulumquerfraktur

mit Fraktur der hinteren Wand. Die 82-jährige Patientin wurde initial über 3 Wochen
konservativ behandelt.
a Die signifikante zentrale Femurkopfluxation mit Femurkopfentrundung ist deut-
lich ersichtlich.
b Bei der Implantation der Hüft-TEP bestätigt sich der Schaden am Femurkopf. Bei
der Patientin wurde die Querfrakturkomponente zur Implantation der TEP stabili-
siert.
c Verlaufskontrolle a.–p. 2 Jahre postoperativ.
20

b c

einer angemessenen Stabilisierung des Beckens zu deut- Perkutane Schraubenosteosynthese

lich besseren Resultaten geführt (28, 29). Die vorhersag-
baren Resultate der Hüft-TEP bei vorliegender Azetabu-
lumfraktur mögen insbesondere bei geriatrischen Patien-
ten mit signifikanter Osteoporose, einer Dislokation der
Fragmente und Gelenkbeteiligung mit Impression der Ge-
lenkfläche verlockend sein. Allgemein gilt, dass zunächst
die Fixation der Fraktur erfolgt, ehe die Hüft-TEP einge-
setzt wird. Für quere Azetabulumfrakturen, Querfraktu-
ren mit Fraktur der hinteren Wand und Frakturen der
hinteren Wand kann dies über einen Kocher-Langen-
beck-Zugang erfolgen (Abb. 20.38 und Abb. 20.39). Für
Verletzungen des vorderen Pfeilers, Frakturen des vor-
deren Pfeilers mit hinteren Hemiquerfrakturen und
Zwei-Pfeiler-Frakturen sollte der Levine-Zugang gewählt
werden (29).
Die geschlossene Reposition und perkutane Schraubenos-
teosynthese wurden in letzter Zeit für die Behandlung
dislozierter Azetabulumfrakturen beim alten Menschen
und für minimal dislozierte Frakturen bei jungen Patien-
ten empfohlen (30, 31). Der offensichtliche Vorteil dieser
Technik ist die minimale Invasivität des Zugangs. Beden-
ken bestehen jedoch dahingehend, dass eine anatomische
Reposition damit nicht zu erreichen ist. Starr et al. haben
durchschnittlich eine Dislokation von 3 mm nach einer
perkutanen Schraubenfixation festgestellt (31). Gelegent-
lich können interne Umstände wie Multimorbidität oder
schwere Weichteiltraumen solch einen minimalen Zu-
gang rechtfertigen. In letzter Zeit hat sich dabei auch
mehr und mehr die computerbasierte Navigation für die
Versorgung von Azetabulumfrakturen durchgesetzt.
Nichtsdestotrotz werden diese Techniken eingeschränkt
benutzt, da sie von spezialisierten, teuren Geräten abhän-
gig sind, und eine anatomische Frakturreposition erfor-
derlich ist, um bei Azetabulumfrakturen ein gutes Ergeb-
 Ergebnisse 553

nis zu erreichen. Dies ist nur durch die Verwendung of- Tab. 20.1 Korrelation zwischen Frakturtyp und Qualität der
fener Zugänge wie bereits beschrieben möglich. Reposition nach Letournel u. Judet.
Frakturtyp Perfekte
Repositionen (%)
Ergebnisse hintere Wand 93,7
hinterer Pfeiler 76,9
Die Ergebnisse operativ versorgter Azetabulumfrakturen
haben sich seit den 1970er-Jahren deutlich verbessert. vordere Wand 77,7
Das wird insbesondere dem Werk von Emile Letournel vorderer Pfeiler 86,4 20
zugeschrieben. Er hat eine systematische Interpretation
Querfraktur 71,4
der Bildgebung des Beckens eingeführt, eine Klassifikati-
on zur Beschreibung der Azetabulumfrakturen entwickelt T-förmige Fraktur 70,0
und operative Zugänge und Vorgehensweisen für die chi- Querfraktur mit Fraktur der 67,5
rurgische Versorgung dargelegt (2, 4). Letournel legte hinteren Wand
dabei besonderen Wert darauf, bereits das konventionelle Fraktur der hinteren Wand und 90,0
Röntgenbild bei Azetabulumfrakturen zu verstehen. Da- des hinteren Pfeilers
rüber hinaus betonte er, dass die richtige Klassifikation
Fraktur des vorderen Pfeilers mit 68,0
dem Chirurgen die Wahl des richtigen chirurgischen Zu- hinterer Hemiquerfraktur
gangs und der entsprechenden Repositionstechnik er-
möglicht. Letztlich hat er immer wieder betont, wie Zwei-Pfeiler-Fraktur 60,7
wichtig die offene Reposition und innere Fixation von Gesamtanteil perfekter 73,7
Azetabulumfrakturen in einer anatomisch korrekten Stel- Repositionen
lung ist. Wie im Folgenden dargelegt, besteht eine enge Quelle: Daten aus Letournel E, Judet R. Fractures of the Acetabulum, 2nd
Korrelation zwischen der Qualität der Osteosynthese und ed. Berlin: Springer; 1993: 524
dem Ergebnis des Patienten.

Die Qualität der Reposition

Letournel u. Judet haben das Ergebnis von 569 Patienten
mit Azetabulumfrakturen, welche innerhalb von 3 Wo-
chen nach dem Unfall versorgt wurden, dokumentiert
und ausgewertet (33). Sie klassifizierten dabei die Quali-
tät ihrer Reposition in zwei Gruppen: Zum einem die
perfekte Reposition (d. h. alle radiologischen Landmarken
wurden korrekt wieder hergestellt) oder die nicht ganz
perfekte Reposition (d. h. nicht alle radiologischen Land-
marken wurden korrekt rekonstruiert). Daneben prägten
sie den Begriff der chirurgischen sekundären Kongruenz
wie sie in aller Regel bei Zwei-Pfeiler-Frakturen auftreten
kann. In diesem Fall wird die Gelenkfläche um den Hüft-
kopf so perfekt wie möglich rekonstruiert, es besteht
dabei jedoch gelegentlich noch eine Dislokation zwischen
dem restlichen Becken und dem Azetabulum. Letournel
gelang es dabei, in 73,7 % der Fälle eine perfekte Reposi-
tion zu erreichen, 4,8 % der Fälle wiesen eine sekundäre
chirurgische Kongruenz auf. Die Korrelation zwischen
dem Frakturtyp und der Qualität der Reposition wird in
Tab. 20.1dargelegt. Sie fanden heraus, dass die Rate per-
fekter Repositionen von 75 % in den ersten beiden Wo-
chen nach dem Unfall auf 62 % in der dritten Woche nach
dem Unfall fiel. Darüber hinaus stieg die Qualität der
Reposition auch mit der Erfahrung Letournels. In den
ersten 5 Jahren, in denen er die operative Versorgung
von Azetabulumfrakturen durchführte (1958 – 1962),
wurde eine perfekte Reposition in 68 % der Fälle erreicht,
wohingegen in den letzten 6 dokumentierten Jahren
(1984 – 1990) eine Rate von 90 % perfekten Repositionen
erreicht werden konnte.
Matta beschrieb eine Serie von 262 operativ versorgten
Azetabulumfrakturen (3). Er bewertete die Reposition an-
hand der Beurteilung der maximalen Dislokation von ir-
gendeiner der normalen radiologischen Linien des Azeta-
bulums, wie sie auf den 3 Standardaufnahmen des Aze-
tabulums zu sehen sind. Als anatomische Reposition
wurde dabei eine Dislokation von weniger als 1 mm de-
finiert, eine nicht ganz perfekte Reposition lag bei
2 – 3 mm Dislokation und eine schlechte Reposition
hatte eine Dislokation von 3 mm oder mehr. Er beurteilte
daneben auch einige Repositionen im Sinne einer sekun-
dären chirurgischen Kongruenz. Insgesamt war die Repo-
sition in 71 % der Fälle anatomisch, in 20 % der Fälle nicht
ganz anatomisch, und 7 % der Fälle wiesen eine schlechte
Reposition auf. Eine sekundäre chirurgische Kongruenz
wurde in 3 % der Fälle erreicht. Er fand heraus, dass die
Qualität der Reposition vom Frakturtyp abhängt; so lie-
ßen sich noch 96 % der einfachen Frakturen anatomisch
reponieren, wohingegen nur 64 % der kombinierten Frak-
turen anatomisch rekonstruiert werden konnten. Ein
Alter über 40 Jahre zeigte dabei eine Korrelation mit
einer schlechteren Repositionsqualität. Nur bei 57 % der
Patienten über 40 Jahre konnte eine anatomische Reposi-
tion erreicht werden, wohingegen dies bei 78 % der Pa-
tienten unter 40 Jahren möglich war. Die initiale Disloka-
tion der Fraktur korrelierte dabei nicht mit der Qualität
der Reposition.
 554 20 Azetabulumfrakturen

Moed et al. konnten nachweisen, dass die Qualität der
Reposition von Frakturen der hinteren Wand am besten
mithilfe eines postoperativen CTs beurteilt werden kann,
besser als es mit den konventionellen Röntgenaufnahmen
möglich war (34). Sie kontrollierten dabei 67 Patienten
nach, von denen 61 ein 4-Jahres-Follow-up hatten. Die
Qualität der Reposition wurde dabei auf konventionellen
Röntgenaufnahmen des Beckens in 65 von 67 Fällen als
20 anatomisch beurteilt. Dagegen zeigte die Computertomo-
grafie eine Frakturinkongruenz ≥ 2 mm in 11 Patienten
und einen Frakturspalt > 2 mm in 52 Patienten. Bei
24 Hüften war zumindest ein Teil des Frakturspalts
≥ 1 mm. Nur 15 der 67 Hüften wurden auf Grundlage
des postoperativen CTs als anatomisch rekonstruiert be-
zeichnet. Frakturspalten ≥ 10 mm oder ein gesamter
Spaltbereich ≥ 35 mm2 waren mit einem schlechten Re-
sultat assoziiert.
Radiologische und klinische Ergebnisse nach
operativ versorgten Azetabulumfrakturen
Letournel u. Judet haben eine enge Korrelation zwischen
der Qualität der Reposition und der Ausbildung einer Ar-
throse nachweisen können (2, 33). Mit mindestens ein-
jährigem Follow-up lag die Inzidenz einer posttraumati-
schen Arthrose bei anatomisch perfekter Reposition bei
10,2 % und bei nicht ganz perfekter Reposition bei 35,7 %.
Der am häufigsten verwendete klinische Score ist der
modifizierte Merle-d’Aubigné-Score. Dieser wurde initial
entwickelt, um die Ergebnisse nach Hüft-TEP zu evaluie-
ren (35), wurde von Letournel u. Judet übernommen (36)
und von Matta modifiziert (3). Schmerzen, Gangbild und
Bewegungseinschränkung der Hüfte werden jeweils be-
urteilt und mit einer maximalen Punktzahl von 6 Punk-
ten pro Kategorie bewertet. Die 3 erreichten Punkte in
den Untergruppen werden dann summiert und bilden
so den Endscore.
In einer Studie von 262 Azetabulumfrakturen bei
einem Follow-up von mindestens 2 Jahren, fand Matta
klinisch exzellente Fälle in 40 %, gut waren 36 % der Fälle,
zufriedenstellend 8 % und schlecht 16 % der Fälle (3). Die

Tab. 20.2 Korrelation zwischen Repositionsqualität von Azetabulumfrakturen und klinischem Ergebnis.
Repositionsqualität Klinisches Ergebnis
exzellent gut ausreichend schlecht
anatomisch (n = 185) 82 (46 %) 68 (37 %) 10 (5 %) 25 (12 %)
nicht perfekt (n = 52) 17 (33 %) 18 (35 %) 7 (14 %) 10 (18 %)
schlecht (n = 18) 3 6 2 7
sekundäre chirurgische Kongruenz 2 3 2
Quelle: Daten von Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients operated within three weeks after the injury.
J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 1632 – 1645

Tab. 20.3 Korrelation des Frakturtyps mit dem prozentualen Anteil guter bis exzellenter klinischer Ergebnisse.
Frakturtyp Letournel Matta
hintere Wand 82 68
hinterer Pfeiler 91 63
vordere Wand 78 67
vorderer Pfeiler 88 83
Querfraktur 95 89
T-förmige Fraktur 88 77
Querfraktur mit Fraktur der hinteren Wand 74 70
Fraktur der hinteren Wand und des hinteren Pfeilers 47 90
Fraktur des vorderen Pfeilers mit hinterer Hemiquerfraktur 85 87
Zwei-Pfeiler-Fraktur 82 72
Prozent gesamt 81 76
Quelle: Daten von Letournel E, Judet R. Fractures of the Acetabulum, 2nd ed. Berlin: Springer; 1993 und Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of
reduction and clinical results in patients operated within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 1632 – 1645

klinischen Resultate spiegelten dabei die Qualität der Re-
position wider (Tab. 20.2). Eine perfekte Reposition war
mit einem sehr guten oder exzellenten klinischen Resul-
tat in 83 % der Fälle assoziiert. Bei nicht perfekter Reposi-
tion (2 – 3 mm Dislokation auf einer beliebigen konven-
tionellen Azetabulumaufnahme) konnte ein gutes oder
exzellentes klinisches Resultat in 68 % der Fälle erreicht
werden. Sobald die Reposition schlecht war (9 von
18 Hüften) konnten gute oder exzellente klinische Resul-
tate nur noch in 50 % der Fälle erreicht werden. In seiner
Nachuntersuchung hatten 6 % der Patienten eine Hüft-TEP
bei einem durchschnittlichen Follow-up von 6 Jahren.
Matta fand dabei einige Faktoren, die mit einem
schlechten klinischen Resultat assoziiert waren (3):
■ Eine nicht perfekte Reposition (2 mm Dislokation auf
einer beliebigen Azetabulumröntgenaufnahme).
■ Eine traumatische Verletzung der Gelenkfläche oder
des Knochens im Bereich des Hüftkopfs.
■ Ein Alter des Patienten von über 40 Jahren. Dennoch
scheint das Alter selbst keinen unabhängigen Vorher-
sagewert für das Ergebnis zu haben, da das Alter eben-
falls mit der Möglichkeit korrelierte eine perfekte Re-
position zu erreichen.
Die klinischen Resultate korrelierten nicht mit dem Frak-
turtyp, weder in der Nachuntersuchungsserie von Letour-
nel u. Judet noch in der Nachuntersuchung von Matta
(Tab. 20.3), (3, 33).
Ergebnisse nach operativer Reposition und
Osteosynthese von Frakturen der hinteren
Wand
Auch wenn Frakturen der hinteren Wand oftmals als re-
lativ einfache Frakturen angesehen werden, zeigen die
klinischen Ergebnisse, dass das Ergebnis nicht immer op-
timal ist. Letournel u. Judet hatten 83 % gute bis exzellen-
te Ergebnisse nach Frakturen der hinteren Wand (33).
Matta hatte 68 % gute bis exzellente Ergebnisse nach Frak-
turen der hinteren Wand in seiner Nachuntersuchung (3).
Dies, obwohl die Reposition (kontrolliert mittels konven-
tioneller Röntgenaufnahmen) in 93 – 100 % der Fälle per-
fekt gewesen war. Das unterstreicht, was Moed et al. in
ihrer Publikation gefordert hatten, nämlich, dass die kon-
ventionellen Röntgenaufnahmen nicht ausreichend sind,
um die Qualität der Reposition von Frakturen der hin-
teren Wand zu beurteilen (34). In einer weiteren Publi-
kation haben Moed et al. das klinische Ergebnis von 100
Frakturen der hinteren Wand beschrieben (37). Die Auto-
ren weisen darauf hin, dass eine dringlich durchgeführte
Reposition bei vorliegender Hüftluxation erfolgen sollte
und die Gelenkfläche des Azetabulums anatomisch re-
konstruiert werden muss. 90 % der Fälle hatten damit
gute bis exzellente Ergebnisse, 8 % benötigten eine Revi-
sionsoperation (37). Faktoren, die mit einem schlechten
Ergebnis einhergingen, waren fortgeschrittenes Alter
zum Zeitpunkt des Unfalls (über 50 Jahre), eine verzöger-
Ergebnisse 555
te Hüftreposition und intraartikuläre Schäden. Weitere
Faktoren, die tendenziell schlechtere Ergebnisse aufwie-
sen, ohne statistisch signifikant zu sein, waren Impaktio-
nen der Frakturen und die Frakturierung des gewichts-
tragenden Anteils des Azetabulums.
Ergebnisse nach verzögerter Versorgung
oder Revisionsversorgung von
20
Azetabulumfrakturen
Die Ergebnisse nach verzögerter Versorgung von Azeta-
bulumfrakturen sind schlechter als nach akuter Fraktur-
versorgung. Letournel u. Judet berichteten über 64,4 %
gute bis exzellente klinische Resultate bei Frakturen, die
innerhalb von 3 Wochen bis 4 Monaten nach dem Unfall
versorgt wurden (38). Johnson et al. zeigten in ihrer Ar-
beit bei 188 Patienten welche durchschnittlich 43 Tage
nach dem Unfall versorgt wurden, dass hier nur noch in
65 % der Fälle gute bis exzellente Ergebnisse zu erreichen
waren (39). Komplikationen waren bei diesen Patienten
ebenso signifikant höher: 20 postoperative Schädigungen
des N. ischiadicus, 8 Infektionen, 5 Embolien, 26 Fälle von
avaskulären Hüftkopfnekrosen. Noch schlechtere Ergeb-
nisse finden sich bei Revisionen, wie sie bei unzureichend
reponierten Azetabulumfrakturen erforderlich sind.
Mayo et al. berichteten in ihrer Arbeit über 64 Patienten,
bei denen aufgrund einer schlechten Reposition oder
eines sekundären Verlusts der Reposition eine Revision
erforderlich wurde (40). In 56 % der Fälle wurde eine Re-
position mit Dislokation von weniger als 2 mm erreicht.
Das klinische Ergebnis war dabei in 42 % der Fälle gut bis
exzellent bei einem durchschnittlichem Follow-up von
4,2 Jahren. Darüber hinaus hatte auch der Zeitpunkt
vom Unfall bis zur Revisionsoperation einen Einfluss auf
das klinische Ergebnis. Erfolgte die Revision innerhalb
von 3 Wochen nach dem Unfall, wiesen 57 % der Patien-
ten gute bis exzellente Ergebnisse auf. War die Revisions-
operation jedoch erst 12 Wochen nach dem Unfall, sank
die Zahl von guten bis exzellenten Ergebnissen auf 29 %.
Funktionelles Ergebnis
Obwohl der modifizierte Merle-d’Aubigné-Score der am
häufigsten benutzte klinische Score ist, ist es kein funk-
tioneller Patientenfragebogen. Moed et al. zeigten, dass
Patienten nach operativ versorgten Azetabulumfrakturen
hohe Punktwerte im muskuloskelettalen, funktionellen
Score (MFA) erreichten und diese Ergebnisse mit dem
Merle-d’Aubigné-Score korrelierten (41). Die hohen
Werte im MFA-Score zeigten, dass eine komplette Rück-
kehr zum funktionellen Level vor dem Unfall ungewöhn-
lich ist.
 556 20 Azetabulumfrakturen
Komplikationen
Frakturen des Azetabulums sind in der Regel Ergebnis
eines Hochrasanztraumas. Oft weisen die Patienten
daher noch weitere Verletzungen des muskuloskelettalen
Systems oder auch innere Verletzungen auf. Die Versor-
gung der Azetabulumfraktur kann dabei arbeits- und
zeitintensiv sein, sodass die optimale Vorbereitung des
20 Patienten unumgänglich ist. Abgesehen davon können
unfall- oder versorgungsbedingte Komplikationen auftre-
ten. Die Identifizierung potenzieller Probleme in der
Frühphase nach dem Trauma kann dabei helfen, nachfol-
gende Komplikationen zu vermeiden. Die Erfahrung des
Chirurgen bei der Versorgung von Azetabulumfrakturen
hat einen Einfluss auf die Komplikationsrate. Die Verlet-
zung des Azetabulums und die nachfolgende Rekonstruk-
tion kann dabei mit Komplikationen wie tiefer Venen-
thrombose, Infektionen, neurologischen oder Gefäßver-
letzungen, unbefriedigenden Repositionen, intraartikulä-
rer Lage oder einem Versagen des Osteosynthesemateri-
als einhergehen. Nach einer operativen Versorgung gibt
es aber auch Spätkomplikationen wie die Ausbildung
einer Pseudarthrose oder eine Frakturheilung in Fehlstel-
lung, die avaskuläre Femurkopfnekrose, heterotope Ossi-
fikationen und die posttraumatische Coxarthrose. Dabei
kann die Vermeidung von Frühkomplikationen auch sig-
nifikanten Einfluss auf das Auftreten von Spätkomplika-
tionen und auch auf schlechte funktionelle Ergebnisse
haben.
Tiefe Venenthrombose
Tiefe Venenthrombosen treten nach operativer Versor-
gung einer Azetabulumfraktur häufig auf (42–46). Dage-
gen kommt es weit weniger oft zum Auftreten von Lun-
genembolien. Die Gefahr, die von einer Lungenembolie
ausgeht, hat die meisten Ärzte dazu veranlasst, eine pe-
rioperative Prophylaxe durchzuführen. Diese besteht in
der Regel aus einem mechanischen Hilfsmittel im Bereich
der unteren Extremität in Kombination mit einer che-
mischen Prophylaxe. Die Autoren verwenden dabei nie-
dermolekulares Heparin bis zum Abend vor der Operati-
on; im Anschluss an die Operation wird die Prophylaxe
am 2. postoperativen Tag bis zur 3. Woche wieder einge-
setzt. Als Alternative steht die postoperative Gabe von
Marcumar zur Verfügung (47). Das präoperative Scree-
ning mittels Ultraschall wird immer mehr genutzt, ins-
besondere dann wenn Patienten aus einer anderen Klinik
zur endgültigen Versorgung verlegt werden oder dann,
wenn bereits 2 Tage verstrichen sind, ehe die chirurgi-
sche Versorgung erfolgt. Wenn das durchgeführte Scree-
ning positiv ausfällt, wird ein V.-cava-Schirm vor der
Operation eingesetzt. Das Einsetzen derartiger Schirme
sollte bei den Patienten in Erwägung gezogen werden,
die keine medikamentöse Prophylaxe perioperativ durch-
führen können. Das sind in der Regel schwerstverletzte
Patienten mit begleitenden zerebralen Verletzungen oder
Verletzungen der Leber oder Milz, die klinisch überwacht
werden.
Infektionen
Infektionen nach Versorgung einer Azetabulumfraktur
treten bei 4 – 12 % der Patienten auf (3, 11, 48). Eine pe-
rioperative Antibiotikumprophylaxe ist bei allen Patien-
ten empfohlen, die eine operative Versorgung einer Aze-
tabulumfraktur bekommen. Die exakte Beurteilung des
Weichteilmantels hinsichtlich Abschürfungen, offenen
Verletzungen oder Décollement-Verletzungen kann
dabei helfen, die chirurgische Versorgung entsprechend
zu planen, um so Weichteilkomplikationen zu vermeiden.
Das Vermeiden von Zugängen durch geschädigte Weich-
teile kann das Risiko postoperativer Weichteilkomplika-
tionen vermindern. Die penible Vorbereitung und das
entsprechende Abdecken des Patienten sowie ein vor-
sichtiges Weichteilmanagement und Beachten der Kno-
chendurchblutung sind zudem für die Vermeidung von
Infektionen wichtig. Zerstörter Muskel sollte vor dem
Wundverschluss entfernt werden, potenzielle Höhlen
sollten drainiert werden und die Antibiotikumprophyla-
xe sollte bis zum Drainagezug fortgesetzt werden bzw.
solange weitergeführt werden, wie die seröse Wundse-
kretion noch nicht persistiert hat. Die exakte Beurteilung
von Wunden im Bereich des Beckens ist postoperativ
sehr wichtig. Wenn Anzeichen für eine verlängerte Se-
kretion oder ein Hämatom bestehen, ist eine aggressive
Haltung mit früher Revision und Débridement des Gewe-
bes durchzuführen.
Große Ablederungsverletzungen (sogenannte Morel-
Lavallée-Verletzungen) trennen das subkutane Fettgewe-
be von der darunter liegenden Muskelfaszie (49). Hak et
al. berichteten, dass Bakterienkulturen im Zusammen-
hang mit Ablederungsverletzungen bei 46 % von ins-
gesamt 24 Fällen positiv waren (49). Darüber hinaus
wies eine innere Osteosynthese in diesen Fällen eine In-
fektionsrate von 3 Fällen auf 24 auf, auch nach voran-
gegangenem aggressivem Débridement. Tseng u. Tornetta
beschrieben die Behandlung von 19 Patienten mit einer
Morell-Lavallée-Verletzung, die derart behandelt wurde,
dass innerhalb von 3 Tagen ein perkutanes Débridement
mittels Ausbürsten und nachfolgender Lavage erfolgte.
Dieser Eingriff erfolgte über Inzisionen von 2 cm Länge.
Die Frakturversorgung wurde dann verzögert durch-
geführt, und in dieser Serie fanden sich dabei keine In-
fektionen (50).
Neurologische Verletzungen
Vor der Rekonstruktion sollten neurologische Einschrän-
kungen oder Verletzungen, die vom Unfall herrühren,
ausgeschlossen werden. Es ist unabdingbar, dass eine
komplette und genaue neurologische Untersuchung vor
der chirurgischen Rekonstruktion dokumentiert wird.
Präoperativ bereits vorhandene Verletzungen des

N. ischiadicus wurden so in bis zu 30 % der Verletzungen
gefunden (51). Verletzungen des N. ischiadicus nach einer
chirurgischen Intervention wurden in bis zu 16 % der Pa-
tienten beschrieben. Letournel u. Judet empfahlen die
Operation in Bauchlage mit einer Knieflexion und Hüft-
extension, um so eine Entspannung des N. ischiadicus zu
erreichen. Zudem empfahlen sie den Einsatz spezieller
Nervenhaken, um so das potenzielle Risiko für iatrogene
Nervenschäden zu reduzieren (2). Von anderen Autoren
wurde der Gebrauch intraoperativer somatosensorisch
evozierter Potenziale oder spontaner Elektromyografie
empfohlen, um so die Nervenfunktion während der Ope-
ration zu überwachen (52). Middlebrooks folgerten aus
ihrer Studie schließlich, dass das intraoperative Monito-
ring aufgrund der geringen Komplikationsraten nicht ge-
rechtfertigt war, sofern die entsprechenden Vorkehrun-
gen getroffen wurden, um den Nerv intraoperativ zu
schonen (53). Ein intraoperatives Neuromonitoring kann
jedoch dann indiziert sein, wenn sich der Chirurg noch in
der Lernphase befindet oder wenn es sich um eine ver-
zögerte Versorgung handelt, bei der eine erweiterte Mo-
bilisierung des Weichteilgewebes und des Knochens er-
forderlich ist. Die Prognose für eine Erholung des N. is-
chiadicus nach einem Trauma ist schlecht, verglichen mit
dem Erholungspotenzial nach iatrogener Schädigung
(54).
Eine iatrogene Schädigung oder absichtliche Durch-
trennung des N. cutaneus femoris lateralis kommt ins-
besondere im Zusammenhang mit dem ilioinguinalen Zu-
gang vor. Dies führt zu einer Taubheit im Bereich des
Oberschenkels und gelegentlich auch, und dann natürlich
schwerwiegender, zu Schmerzen. Es ist wichtig, dass Pa-
tienten darüber präoperativ aufgeklärt werden. Die intra-
operative Schonung des Nervs oder seine scharfe Durch-
trennung, sollte er verletzt sein, kann in einem verringer-
ten Risiko für das Auftreten einer postoperativen Meral-
gia paraesthetica resultieren.
Gefäßverletzungen
Gefäßverletzungen im Bereich des Beckens sind seltener
mit Azetabulumfrakturen vergesellschaftet als mit Be-
ckenfrakturen. Dennoch gibt es Fälle, in denen derartige
Verletzungen auftreten. Verletzungen der A. glutealis su-
perior in Verbindung mit Frakturen bis hoch in den hin-
teren Pfeiler können von der Fraktur selbst herrühren
oder während der Mobilisierung und Reposition einer
derartigen Fraktur herrühren. Wenn eine derartige Ver-
letzung intraoperativ auftritt, ist die natürliche Reaktion
des Chirurgen, eine Klemme in diesem Bereich zu setzen.
Dies sollte jedoch in diesem Fall vermieden werden,
damit der N. glutealis superior nicht geschädigt wird. In
solch einem Fall wäre ein Packing in den meisten Fällen
ratsam. Sollte es dennoch erforderlich sein, so wird eine
Präparation des Gefäßes und die selektive Gefäßligatur
empfohlen. In seltenen Fällen kann die Notfallembolisa-
tion mittels Angiografie notwendig werden, sollte die
Komplikationen 557
Gefäßblutung nicht im OP kontrolliert werden können.
Eine Angiografie kann dabei auch nach dem Packing mit
einem hämostyptischen Schwamm und einem oberfläch-
lichen Wundverschluss erfolgen.
Die präoperative Angiografie, um Verletzungen der A.
glutealis superior vor einem erweiterten Zugang abzuklä-
ren, wurde empfohlen (57). Wird eine entsprechende Ge-
fäßverletzung nachgewiesen, empfehlen die gleichen Au-
toren auch die Adaption des Zugangs. Reilly et al. unter- 20
suchten den Fluss der A. glutealis superior in 41 Fällen
nach erweitertem Zugang und lediglich bei einem Patien-
ten fanden sie dabei kein Doppler-Signal mehr. Eine Af-
fektion des Weichteils war nach dem Zugang nicht vor-
handen (58).
Verletzungen der A. iliaca externa können bei einer
Operation über einen ilioinguinalen Zugang vorkommen.
Dies kann eine Gefäßverletzung mit einem scharfen In-
strument sein oder eine Thrombose. Bei Hakenzug über
das mittlere Fenster des ilioinguinalen Zugangs kann dies
zu einer Thrombose der A. femoralis führen. Deshalb ist
das Fühlen des Pulses über der A. femoralis während der
Arbeit am mittleren Fenster zwingend notwendig. Zudem
sollten auch postoperativ regelmäßige Kontrollen des
Pulsstatus alle 1 – 2 h in den ersten 12 h postoperativ er-
folgen. Wenn eine traumatische Lazeration auftritt, sollte
diese intraoperativ behoben werden. Dies gilt auch, wenn
eine Thrombose der A. iliaca externa intraoperativ auf-
tritt. Wenn nach dem Wundverschluss eine veränderte
Durchblutung der unteren Extemität auftritt, ist die not-
fallmäßige Durchführung einer Angiografie indiziert, um
so Thrombosen im Bereich der A. iliaca externa aus-
zuschließen.
Posttraumatische Arthrose
Das Ziel der chirurgischen Versorgung von Azetabu-
lumfrakturen ist eine normale Hüfte ohne Arthrosezei-
chen. Dennoch ist es klar, dass eine der häufigsten Lang-
zeitkomplikationen nach Azetabulumfrakturen die Aus-
bildung einer posttraumatischen Arthrose ist, wie es
auch bereits im vorangegangenen Abschnitt beschrieben
wurde.
Avaskuläre Nekrose
Eine avaskuläre Hüftkopfnekrose tritt in 1 – 5 % der Fälle
auf (3, 11, 59). Dabei sollte die Diagnose avaskuläre Hüft-
kopfnekrose für diejenigen Fälle reserviert bleiben, in
denen sich typische radiologische Veränderungen im Be-
reich des Hüftkopfs finden. Dazu gehören subchrondrale
Aufhellungen, ein Einbruch des Hüftkopfs und gelegent-
lich auch die Zerstörung des Gelenks (Abb. 20.40). Radio-
logische Veränderungen treten dabei im Zusammenhang
mit einer Hüftkopfnekrose zunächst im Bereich des Hüft-
kopfs auf, um sich erst danach auf das gesamte Hüftge-
lenk auszubreiten. Eine zunehmende Verringerung des
Gelenkspalts im Zusammenhang mit Deformierung oder
 558 20 Azetabulumfrakturen
20
a b
c d
Abb. 20.40 Avaskuläre Femurkopfnekrose nach Azetabulum-
fraktur, primär den Femurkopf und in der Folge auch das Aze-
tabulum betreffend.
a Irreponierbare Hüftluxation mit Femurkopffraktur und klei-
ner superior-posteriorer Azetabulumwandfraktur. Eine ge-
schlossene Reposition unter Sedierung war nicht möglich.
b A.–p. Röntgen 1 Jahr nach offener Reposition und innerer
Osteosynthese des Femurkopfs und der hinteren Wand über
Fragmentierung des Hüftkopfs ist dabei eher mit einer
ungenügenden Reposition und einer Abnutzung des
Knorpels im Bereich des Hüftkopfs als mit einer Kopf-
nekrose verbunden. Wenn derartige Veränderungen zu
einem frühen Zeitpunkt auftreten, können sie auch ein
Zeichen für eine Infektion des Hüftgelenks sein.
Heterotope Ossifikation
Heterotope Ossifikationen im Bereich der Hüfte sind am
wahrscheinlichsten sekundär als Folge des initialen Trau-
mas bzw. eine Folge chirurgischer rekonstruktiver Maß-
nahmen. Bestimmte Patienten weisen dabei ein erhöhtes
Risiko für die Ausbildung heterotoper Ossifikationen auf.
Dabei treten hererotope Ossifikationen häufiger bei Män-
nern auf, bei Patienten mit begleitenden Schädel-Hirn-
Verletzungen und bei verzögerter Frakturversorgung
(60 – 63).
eine Trochanter-Flip-Osteotomie nach Ganz mit chirurgischer
Hüftluxation. 1 Jahr postoperativ war der Patient komplett
asymptomatisch.
c 22 Monate postoperativ bekam der Patient signifikante links-
seitige Hüftschmerzen. Eine avaskuläre Nekrose unter Einbezie-
hung des kraniolateralen Femurkopfs ist radiologisch ersicht-
lich, das Azetabulum erscheint relativ anatomisch.
d Der Patient unterzog sich der Implantation einer Hüft-TEP.
Darüber hinaus kann auch der Zugang Einfluss auf die
signifikante Ausbildung postoperativer heterotoper Ossi-
fikationen haben. So treten diese häufiger bei erweiterten
Zugängen wie dem erweiterten iliofemoralen Zugang auf,
der von allen Zugängen die höchste Rate heterotoper Os-
sifikationen aufweist. Der ilioinguinale Zugang weist da-
hingegen nur eine sehr geringe Rate auf (3, 62). Das chi-
rurgische Débridement zerstörter Skelettmuskulatur (64),
die postoperative Prophylaxe mit Indometacin (65 – 67)
und die postoperative Bestrahlung (61, 63, 68 – 70) wur-
den allesamt empfohlen. Eine randomisierte Studie zeigte
jedoch einen eingeschränkten Effekt der Indometacin-
Prophylaxe verglichen mit einer Kontrollgruppe 6 Wo-
chen nach der Operation (71). Im Gegensatz dazu konn-
ten Moore et al. bei einer randomisierten Studie von Pa-
tienten nach operativ versorgter Azetabulumfraktur kei-
nen signifikanten Unterschied zwischen einer Gruppe die
6 Wochen mit Indometacin behandelt wurde und der

anderen Gruppe welche eine 800-Gray-Bestrahlung be-
kam, zeigen (72). Aktuell wird die Bestrahlung als ein-
malige Bestrahlung mit 700 Gray postoperativ bei denje-
nigen Patienten empfohlen, die ein hohes Risiko zur Aus-
bildung heterotoper Ossifikationen besitzen. Wenn kli-
nisch signifikante heterotope Ossifikationen auftreten,
Merke
■ Die Obturatoraufnahme erlaubt die Beurteilung des vor-
deren Pfeilers, der hinteren Wand und des Ramus ischia-
dicus (s. Abb. 20.3 c).
■ Die Alaaufnahme (s. Abb. 20.3 b) wird zur Beurteilung des
hinteren Pfeilers, der vorderen Wand und der Becken-
schaufel benutzt.
■ Das Klassifikationssystem von Judet und Letournel besteht
aus 5 einfachen und 5 zusammengesetzten Frakturtypen
(s. Abb. 20.4).
■ Pfannendachwinkel werden benutzt, um eine Beteiligung
des Azetabulumdachs zu definieren, und werden einge-
zeichnet, indem eine vertikale Linie durch das Zentrum
des Hüftkopfs gezogen wird und eine weitere vom Zen-
trum des Hüftkopfs zu dem Punkt, an dem die Fraktur in
die Gelenkfläche einstrahlt. Dies wird auf allen 3 Standard-
röntgenaufnahmen gemacht. Die Röntgenaufnahmen
müssen dabei ohne Extension gemacht werden und der
Hüftkopf darf dabei nicht subluxiert stehen (6).
■ Pfannendachwinkel können nicht zur Beurteilung von
Zwei-Pfeiler-Frakturen (da das Azetabulum mit dem sub-
luxierten Femurkopf medialisiert steht, was als sekundäre
Kongruenz bezeichnet wird) oder Frakturen der hinteren
Wand (da diese Frakturen selten den kranialen Anteil der
Hüftpfanne auf irgendeiner Röntgenaufnahme treffen)
eingesetzt werden.
■ Bei CT-Aufnahmen werden diejenigen Frakturen als Frak-
turen des gewichtstragenden Anteils der Hüftpfanne an-
gesehen, die bis auf 1 cm zur kranialen subchondralen
Verdichtung des Hüftdachs herankommen (7).
■ Biomechanische Studien zeigen, dass der hintere Pfeiler
beim Einbeinstand hinsichtlich der Stabilität wichtiger ist
als der vordere Pfeiler (8).
■ Die konservative Therapie von Azetabulumfrakturen sollte
bei folgenden Frakturen in Erwägung gezogen werden:
– Frakturen, die den gewichttragenden Gelenkanteil, der
durch den Pfannendachwinkel auf konventionellen
Röntgenaufnahmen oder durchs CT definiert ist, nicht
betreffen.
– Frakturen, die weniger als 2 mm im kranialen Pfannen-
anteil disloziert stehen und bei denen die Kongruenz
zwischen dem Hüftkopf und dem Azetabulum auch
ohne Zug erhalten bleibt.
– Frakturen der hinteren Wand, die weniger als 20 % der
Gelenkfläche beinhalten und bei denen sich keine Zwi-
schenfragmente zeigen.
– Frakturen mit sekundärer Kongruenz bei kombinierten
Zwei-Pfeiler-Frakturen.
Komplikationen 559
wird gewöhnlich eine relativ frühe Resektion 4 – 12 Mo-
nate postoperativ empfohlen. Obwohl es keine publizier-
te Studie darüber gibt, ob die Frühintervention effektiv
ist, wurde das erneute Auftreten von heterotopen Ossifi-
kationen nie als Problem beschrieben (Abb. 20.41).
20
■ Frakturen, die bis in die Beckenschaufel einstrahlen bein-
halten Frakturen des vorderen Pfeilers, Frakturen des vor-
deren Pfeilers mit hinterer Hemiquerfraktur und kom-
binierte Zwei-Pfeiler-Frakturen.
■ Bei älteren Patienten, die sich eine Azetabulumfraktur in
der Regel bei einem Sturz zuziehen, liegt häufig eine Frak-
tur des vorderen Pfeilers oder eine Fraktur des vorderen
Pfeilers mit hinterer Hemiquerfraktur vor.
■ Die kombinierte Zwei-Pfeiler-Fraktur trennt die Anteile der
Hüftpfanne vom intakten Os ilium. Der inferiore laterale
Rand des intakten Anteils des Beckenknochens zeigt das
sogenannte „Spur sign“, das am besten auf der Obturator-
aufnahme zu sehen ist.
■ Indikationen für den Kocher-Langenbeck-Zugang sind Frak-
turen der hinteren Wand und/oder des hinteren Pfeilers,
die meisten Querfrakturen, die meisten Querfrakturen mit
hinterer Wand und die meisten T-förmigen Frakturen.
■ Chirurgische Indikationen für den ilioinguinalen Zugang
sind Frakturen der vorderen Wand, Frakturen des vor-
deren Pfeilers, Frakturen des vorderen Pfeilers mit hinterer
Hemiquerfraktur und die meisten Zwei-Pfeiler-Frakturen.
■ Chirurgische Indikation für einen erweiterten iliofemoralen
Zugang sind transtektale Querfrakturen oder Querfraktu-
ren mit Fraktur der hinteren Wand oder T-förmige Fraktu-
ren mit weiter Dislokation sowohl des vorderen als auch des
hinteren Pfeilers sowie Zwei-Pfeiler-Frakturen mit signifi-
kanter Beteiligung des Iliosakralgelenks. Dieser Zugang er-
laubt die simultane Kontrolle sowohl des vorderen als auch
des hinteren Pfeilers und die direkte Einsicht auf die Gelenk-
fläche bei der Reposition durch Zug am Hüftkopf.
■ Die klinische Arbeit von Matta zeigt eine enge Korrelation
zwischen der Qualität der Reposition und dem klinischen
Ergebnis (3). Eine perfekte Reposition war verknüpft mit
insgesamt guten bis exzellenten klinischen Ergebnissen in
83 % der Fälle. Bei nichtperfekter Reposition (2 – 3 mm
Dislokation auf einer der Azetabulumröntgenaufnahmen)
konnte ein gutes oder exzellentes klinisches Ergebnis nur
in 68 % der Fälle erreicht werden. Bei schlechter Reposition
und einer Dislokation von mehr als 3 mm wurde ein gutes
klinisches Ergebnis nur noch in 50 % der Fälle erreicht.
Faktoren, die mit einem schlechten klinischen Ergebnis
korrelierten, waren die nichtperfekte Reposition (2 mm
Dislokation auf einer der Azetabulumröntgenaufnahmen),
ein traumatischer Knorpelschaden der Gelenkfläche oder
eine Fraktur des Hüftkopfs sowie das Alter des Patienten
über 40 Jahre. Die Rate der Konversion zur Hüft-TEP lag
bei 6 %.
■ Die avaskuläre Nekrose nach einer Azetabulumfraktur war
bei erfahrenen Chirurgen selten (1 – 3 %).
 560 20 Azetabulumfrakturen

20

a b

c d

e f

Abb. 20.41 Heterotope Ossifikationen nach einer Azetabu-
lumfraktur.
a Post-operative Beckenübersicht nach Versorgung einer trans-
versen Fraktur mit Beteiligung der hinteren Wand über einen
Kocher-Langenbeck-Zugang.
b Postoperative Judet-Aufnahme.
c Vier Monate postoperativ entwickelte der Patient heterotope
Ossifikationen im Bereich der Hüfte (Brooker Grad IV).
d Judet-Aufnahme 4 Monate postoperativ.
e Der Patient unterzog sich 6 Monate postoperativ der Metall-
entfernung, bei der auch die heterotopen Ossifikationen ent-
fernt wurden. Dadurch erlangte der Patient eine annähernd
freie Beweglichkeit der linken Hüfte.
f Judet-Aufnahme nach durchgeführter Resektion der hetero-
topen Ossifikationen.

Inhalt der DVDs
Video 20-1 (DVD 2) Kocher-Langenbeck-Zugang bei einer
Azetabulumquerfraktur der hinteren Wand. Die detaillier-
ten Schritte dieses Zugangs in Bauchlage unter Anwendung
eines speziellen Frakturoperationstischs werden gezeigt. Die
Distraktion im Hüftgelenk mit diesem Tisch gestattet die
einfache Bergung intraartikulärer Fragmente der hinteren
Wand. Die anatomische Reposition mehrerer Fragmente ist
zu sehen.
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Video 20-2 (DVD 2) Ilioinguinaler Zugang für eine kom-
binierte Zwei-Pfeiler-Fraktur. Die Darstellung der 3 Fenster
des ilioinguinalen Zugangs wird gezeigt. Über diesen Zugang
wird die komplexe Fraktur schrittweise reponiert. Die Zan-
genplatzierung, Schraubenosteosynthese und Kontrolle der
Repositionsqualität sind Schlüsselkonzepte, die diskutiert 20
werden.
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20
sification in acetabular fractures: a randomised, pro-
spective study. J Bone Joint Surg Br 1998;80:259 – 263
 564 21 Hüftluxation und Femurkopffraktur
21 Hüftluxation und Femurkopffraktur
J. A. Geller, M. C. Reilly
Übersetzer: A. Buchholz, M. Lucke, U. Stöckle
Die traumatische Luxation des Hüftgelenks ist eine relativ
seltene Verletzung, die meist infolge eines Hochrasanz-
traumas auftritt. Dabei wird durch eine axiale Gewaltein-
wirkung entlang der Femurachse der Hüftkopf aus der
Gelenkpfanne gestoßen. Die traumatische Hüftluxation
21 kommt isoliert, überwiegend jedoch in Kombination mit
Begleitfrakturen von Femurkopf oder Azetabulum vor. So
weisen lediglich 30 % der Patienten mit einer Hüftluxati-
on keine begleitende Azetabulumfraktur auf (1). 42 – 84 %
aller traumatischen Hüftluxationen sind auf einen Auto-
unfall zurückzuführen, wobei die Mehrzahl dieser Patien-
ten keinen Sicherheitsgurt angelegt hatte (2, 3). Weitere
Ursachen sind Motorradunfälle, Stürze aus großer Höhe
sowie Fußgänger- und Sportunfälle. Am häufigsten findet
sich die hintere Luxationsform. Weitaus seltener werden
dagegen vordere Luxationen beobachtet, bei denen der
Femurkopf in das Foramen obturatum luxieren kann (Lu-
xatio obturatoria).
Die klinische Versorgung eines Patienten mit traumati-
scher Hüftluxation beginnt mit der Erstuntersuchung im
Schockraum. Hierbei sollten etablierte ATLS-Algorithmen
(Advanced Trauma Life Support) zur Anwendung kom-
men. Bei dem Befund eines Patienten mit verkürzter Ex-
tremität sowie fixierter Flexions-, Adduktions- und In-
nenrotationsstellung des Beines, besteht der Verdacht
einer hinteren Luxation. Dagegen weisen eine Extensi-
ons-, Neutral- oder leichte Abduktionsstellung des Beines
auf eine vordere Luxation hin. Der Bewegungsumfang der
ausgerenkten Hüfte ist aufgrund starker Schmerzen
hochgradig eingeschränkt. Initial genügt für die Diagno-
sesicherung eine Beckenübersichtsaufnahme. Darüber hi-
naus ist es aber wichtig, begleitende Frakturen sicher zu
erkennen, insbesondere Frakturen von Azetabulum, Fe-
murkopf und Schenkelhals. Sobald das ganze Verlet-
zungsausmaß feststeht und der Gesamtzustand des häu-
fig mehrfach verletzten Patienten dies zulässt, sollte um-
gehend die Reposition des Gelenks erfolgen. Ernsthafte
Begleitverletzungen sind aufgrund der Schwere des Un-
fallmechanismus wahrscheinlich und gehören durch eine
standardisierte Schockraumdiagnostik abgeklärt. So wei-
sen Patienten mit einer traumatischen Hüftluxation in
90 % der Fälle mindestens eine weitere Organverletzung
auf. Dabei finden sich mit absteigender Häufigkeit Verlet-
zungen des muskuloskelettalen Systems, geschlossene
Kopfverletzungen, Thoraxverletzungen, kraniofaziale Zu-
satzverletzungen und Abdominalverletzungen (1).
Die geschlossene Reposition der Hüfte kann bei einem
kreislaufstabilen Patienten für gewöhnlich noch in der
Notaufnahme unter Analgosedierung durchgeführt wer-
den. Gelingt dies nicht, sollte zügig ein weiterer Versuch
unter Vollnarkose und in Operationsbereitschaft unter-
nommen werden. Bleibt der geschlossene Repositionsver-
such erfolglos, ist die offene Reposition des Gelenks indi-
ziert. Präoperativ ist eine erweiterte bildgebende Diag-
nostik sinnvoll und sollte daher unbedingt erfolgen. In
der Computertomografie (CT) kommen Größe und Loka-
lisation interponierter Strukturen deutlich zur Darstel-
lung. Ergänzend können für die Operationsplanung wich-
tige Begleitverletzungen, wie eine Absprengung des pos-
terioren Pfannerands oder eine Femurkopffraktur, sicher
beurteilt werden. Klinische Untersuchungen konnten zei-
gen, dass eine schnelle konzentrische Reposition des
Hüftkopfs zu den besten Langzeitergebnissen führt, wäh-
rend eine verspätete Reposition mit deutlich schlechteren
Resultaten einhergeht. Typische Komplikationen sind die
Femurkopfnekrose, die Arthrose des Hüftgelenks oder
auch neurologische Schäden (2, 4–6). Die Reposition soll-
te innerhalb eines Intervalls von 6 Stunden nach dem
Traumaereignis erfolgen, um das Risiko einer avaskulären
Nekrose (AVN) zu mindern. In einer Studie aus dem Jahr
1986 berichteten Hougaard u. Thomsen über eine Zunah-
me der Inzidenz avaskulärer Hüftkopfnekrosen von 4,8 %
auf 52,9 %, wenn das Gelenk erst nach einem Zeitfenster
von 6 Stunden reponiert wurde (7). Im Anschluss an eine
erfolgreiche Reposition ist eine Röntgenkontrolle zur Be-
urteilung der Gelenkkongruenz obligat. Diese sollte eine
Beckenübersicht sowie eine Ala- und Obturator-Aufnah-
me nach Judet einschließen. Zur Identifikation von Inter-
ponaten wie auch zur besseren Beurteilung von Begleit-
frakturen des Azetabulums, des Hüftkopfs oder des
Schenkelhalses ist zusätzlich ein CT von Vorteil.
Das Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk, dessen polyaxialer
Bewegungsumfang nur vom Schultergelenk übertroffen
wird. Das Azetabulum setzt sich aus allen 3 Beckenkno-
chen, dem Os pubis, dem Os ischium und dem Os ilium,
zusammen und bildet die Gelenkpfanne, in der der Fe-
murkopf lagert. Azetabulum und Femurkopf bilden eine
fest verbundene Gelenkeinheit, die bei der gesunden
Hüfte keine Translationsbewegungen zwischen den Ge-
lenkpartnern zulässt und somit eine optimale knöcherne
Führung des Hüftkopfs gewährleistet. Ein straffer Kapsel-
Band-Apparat, zu dem das kräftige fibrokartilaginäre La-
brum, das Lig. transversum acetabuli und die Gelenkkap-
sel gehören, stabilisiert dabei den Femurkopf in der Ge-
lenkpfanne. Diese Konstruktion sichert eine ausreichende
Belastungsstabilität während des Ganges, ohne dabei die
Mobilität des Hüftgelenks einzuschränken. Verletzungen
jeder dieser Strukturen können zu einer symptomati-
schen Instabilität oder gar Luxation des Gelenks führen.
Bei der typischen hinteren Hüftluxation, ohne knöcherne

anterior
Trochanter major
M. piriformis
M. obturatorius
internus
M. gemellus superior
Verletzung des Azetabulums, wird die hintere Gelenkkap-
sel von ihrem Ansatz am Labrum abgerissen, und der
Femurkopf luxiert durch den M. gemellus superior oder
das Intervall zwischen den Ursprungssehnen von M. piri-
formis und M. obturator inferior. Dies kann intraoperativ
bei der offenen Reposition deutlich nachvollzogen wer-
den (Abb. 21.1).
Klassifikation
Im Rahmen der traumatischen Hüftluxation kann es zu
zahlreichen Begleitverletzungen kommen. Vereinfacht
lässt sich die Hüftluxation daher in 4 Gruppen gliedern:
■ Hüftluxation ohne begleitende Fraktur,
■ Hüftluxation mit begleitender Fraktur des Azetabu-
lums,
■ Hüftluxation mit begleitender Fraktur des Femurkopfs,
■ Hüftluxation mit begleitender Fraktur von Femurkopf
und Azetabulum.
Die Hüftluxation mit begleitender Fraktur des Azetabu-
lums wurde als eigene Entität schon in Kap. 20 bespro-
chen. Das vorliegende Kapitel widmet sich in erster Linie
den übrigen 3 Gruppen. Historische Klassifikationen der
Hüftluxation beziehen jedoch in der Regel die Azetabu-
lumfraktur mit ein. Die Einteilung der hinteren Hüftluxa-
tion von Thompson u. Epstein aus dem Jahr 1951 richtet
sich nach dem Schweregrad der ossären Zusatzverlet-
zung (8). Die Klassifikation unterscheidet folgende Typen:
■ Hüftluxation mit oder ohne knöchernem Kapselausriss,
■ Hüftluxation mit einfacher Fraktur des hinteren Pfan-
nenrands,
■ Hüftluxation mit Trümmerfraktur des Pfannenrands
(mit oder ohne größeres Hauptfragment),
Klassifikation 565
Abb. 21.1 Intraoperative Darstellung einer
irreponiblen isolierten Luxation des linken
Hüftgelenks. Für gewöhnlich erkennt man
eine „Luxationshöhle“ zwischen dem M. piri-
formis und dem M. obturator internus. Häu-
fig führt das Austreten des Femurkopfs zu
Gewebeschädigungen am unteren Rand des
M. piriformis, des M. gluteus minimus und
des Muskelbauchs des M. gemellus superior.
kranial
21
■ Hüftluxation mit begleitender Fraktur des Pfannenbo-
dens,
■ Hüftluxation mit begleitender Fraktur des Femurkopfs.
Eine weitere Klassifikation der Hüftluxation wurde von
Steward u. Milford im Jahr 1954 veröffentlicht (9). Diese
eher funktionelle Einteilung orientiert sich dabei an einer
zu erwartenden Instabilität des Hüftgelenks nach erfolg-
ter Reposition. Sie unterscheidet wie folgt:
■ einfache Hüftluxation ohne Begleitfraktur,
■ Hüftluxation mit einem oder mehreren größeren Frag-
menten der Azetabulumwand, jedoch stabiler Gelenk-
führung nach Reposition,
■ Hüftluxation mit Frakturierung des Azetabulumrands,
jedoch mit verbleibender Gelenkinstabilität,
■ Hüftluxation mit begleitender Fraktur von Femurkopf
oder Schenkelhals.
Trotz dieser Bemühungen, die unterschiedlichen Verlet-
zungsformen der Hüftluxation in einem einheitlichen
Schema zusammenzufassen, hat sich im klinischen Alltag
die anatomische Beschreibung der Luxation am besten
bewährt. Als Kriterium dient die Stellung des Hüftkopfs
in Bezug zum Azetabulum. Dieser kann folglich nach hin-
ten, vorne, unten (Luxatio obturatoria) oder zentral dis-
loziert sein. Die hintere Luxation ist mit 90 % die häufigste
Form (3, 10). Die vordere Hüftluxation wird dagegen nur
in ca. 10 % der Fälle beobachtet (3, 10). Die untere Luxa-
tion und die Luxation des Femurkopfs in das Foramen
obturatum sind selten, dafür aber häufig mit Schenkel-
hals- oder Femurschaftfrakturen assoziiert. Die zentrale
Hüftluxation schließt definitionsgemäß eine Fraktur der
quadrilateralen azetabularen Gelenkfläche mit ein und ist
streng genommen als dislozierte Azetabulumfraktur zu
werten. Als weitere Entität wird in der Literatur die bila-
terale Luxation beschrieben (11–15), die kombiniert mit
 566 21 Hüftluxation und Femurkopffraktur
21
a b
Abb. 21.2 Bilaterale Hüftluxation.
a Das rechte Hüftgelenk ist nach posterior und das linke nach
ventral luxiert.
Abb. 21.3 Die CT-Aufnahme des Beckens in der Transversal-
ebene zeigt eine beidseitige Femurkopffraktur mit anterome-
dialer Frakturlokalisation.
einer instabilen Verletzung der lumbalen Wirbelsäule
auftreten kann (flaoting pelvis; 16). Bei der bilateralen
Luxation können die Hüften in entgegengesetzte Rich-
tungen luxiert sein (Abb. 21.2). Ein derartiges Verlet-
zungsmuster ist häufig Folge eines Motorradunfalls (12–
17).
Wie bereits erwähnt, stellt auch die Femurkopffraktur
eine mögliche Begleitverletzung der Hüftluxation dar. Die
Scherkräfte, welche bei der Ausrenkung des Gelenks auf
den Hüftkopf einwirken, können dabei zu einer Fraktur
der Kalotte führen. Femurkopffrakturen sind selten und
treten nahezu ausnahmslos in Verbindung mit einer trau-
matischen Hüftluxation auf. Sie werden mit einer Inzi-
denz von bis zu 16 % aller Hüftluxationen beschrieben
(18). Die Lokalisation der Femurkopffraktur hängt von
der Stellung des Hüftgelenks während des Unfallereignis-
ses ab. Da der Femurkopf meist nach posterior luxiert,
findet sich aufgrund des Schermechanismus am hinteren
Pfannenrand typischerweise ein anteromedial gelegenes
b A.–p. Röntgenaufnahme des Beckens nach Reposition der
Hüftgelenke.
Kopffragment (Abb. 21.3). Die vordere Hüftluxation ist
weitaus seltener, allerdings ist bei ihr die Wahrschein-
lichkeit einer begleitenden Femurkopffraktur ungleich
höher. In diesen Fällen werden meist Impressionsfraktu-
ren unterhalb der Fovea centralis beobachtet (10).
Die am häufigsten angewandte Klassifikation der Hüft-
kopffrakturen stammt von Pipkin und wurde erstmals in
seiner Originalarbeit zur Femurkopffraktur im Jahr 1957
veröffentlicht (Abb. 21.4; 17). Diese Einteilung basiert auf
der Frakturlokalisation und dem Auftreten begleitender
Frakturen.
■ Pipkin I: Hüftkopffraktur kaudal der Fovea centralis
(außerhalb der Belastungszone).
■ Pipkin II: Hüftkopffraktur kranial der Fovea centralis
(innerhalb der Belastungszone).
■ Pipkin III: Typ I oder II mit begleitender Schenkelhals-
fraktur.
■ Pipkin IV: Typ I oder II mit begleitender dislozierter
Azetabulumfraktur.
Die Typ-I-Verletzung geht mit einer Ruptur des Lig. capi-
tis femoris einher, da der Hüftkopf mit seiner Bandinser-
tion aus der Gelenkpfanne disloziert. Das kaudal der
Fovea centralis abgescherte Kalottenfragment verbleibt
dagegen häufig mit einem periostalen oder kapsulären
Anteil in der Pfanne. Bei der Typ-II-Fraktur wird das Lig.
capitis femoris zumeist nicht beschädigt, da es hierbei zu
einem knöchernen Ausriss des Bandes kommt. Bei Typ-
III- und -IV-Verletzungen besteht eine begleitende Frak-
tur des Schenkelhalses oder der Azetabulumwand. Der
dislozierte Anteil des Hüftkopfs kommt hinter dem Pfan-
nenrand oder komplett hinter dem Azetabulum zu liegen
und weist häufig Impressions- und Fragmentierungs-
zonen auf. Da die typische Femurkopffraktur eine antero-
mediale Pathologie aufweist, dokumentieren Obturator-
Aufnahmen und CT-Bilder die Fraktur am besten.

Pipkin I Pipkin II
a b
Pipkin III
d Pipkin IV
c
Konservative Therapie
Geschlossene Reposition der hinteren
Hüftluxation
Nachdem die Diagnose der Hüftluxation gestellt wurde,
sollte unabhängig davon, ob zusätzliche Frakturen von
Femurkopf oder Azetabulum vorliegen, baldmöglichst
die geschlossene Reposition des Gelenks erfolgen. Dies
gilt auch dann, wenn ein definitives Behandlungskonzept
noch nicht feststeht. Für die geschlossene Reposition sind
unterschiedliche Methoden beschrieben. Das am häufigs-
ten angewandte Verfahren ist das Manöver nach Bigelow
(Abb. 21.5; 18). Der Patient liegt auf dem Rücken. Ein
Assistent fixiert das Becken über Druck auf die Spinae
ilacae anteriores superiores, während der Arzt einen
Zug in Längsrichtung des Femurs auf die Hüfte ausübt
und dabei simultan den Oberschenkel um 90° Grad
beugt. Eine zusätzliche behutsame Innenrotations- und
Adduktionsbewegung führen dabei zur Reposition des
Hüftkopfs. Eine ähnliche Methode wird von Allis be-
schrieben (Abb. 21.6; 19). Ein Assistent stabilisiert das Be-
cken, während der Arzt einen Längszug entlang des Fe-
murs auf das Hüfgelenk ausübt. Der Oberschenkel ist
Konservative Therapie 567
Abb. 21.4 Pipkin-Klassifikation
für die Femurkopffraktur.
a Pipkin I: Fraktur der Kalotte
kaudal der Fovea centralis.
b Pipkin II: Fraktur der Kalotte
kranial der Fovea centralis.
c Pipkin III: Fraktur der Kalotte mit
begleitender Schenkelhalsfraktur.
d Pipkin IV: Femurkopffraktur mit
begleitender dislozierter Azetabu-
lumfraktur.
21
hierbei rechtwinklig in der Hüfte gebeugt. Ein leichter
Wechsel zwischen Innen- und Außenrotationsbewegun-
gen ermöglicht die Reposition.
Geschlossene Reposition der vorderen
Hüftluxation
Für die Reposition der vorderen Hüftluxation wird eben-
falls eine Methode von Allis beschrieben, die auf dem
wesentlichen Prinzip von Zug und Gegenzug basiert
(19). Für die Reposition der unteren Luxation wird von
Walker ein Verfahren geschildert. Die Einrenkung erfolgt
hierbei über axialen Zug und Innenrotation am Ober-
schenkel. Gleichzeitig wird auf die Hüfte ein seitlicher
Druck ausgeübt (21).
Alle Repositionsverfahren sollten in ausreichender An-
algesie und Sedierung durchgeführt werden. Um eine
weitere Traumatisierung der Hüfte zu vermeiden, ist auf
ein schonendes Vorgehen mit langsam steigender und
kontinuierlicher Kraftapplikation zu achten. Die Repositi-
on der Hüfte unter einfacher Analgosedierung sollte nur
einmal versucht werden. Gelingt dies nicht, ist von einem
weiteren Versuch abzusehen, da durch allzu brüske Maß-
nahmen die Gefahr besteht, chondrale Läsionen zu er-
 568 21 Hüftluxation und Femurkopffraktur

21
a

Abb. 21.5 Methode nach Bigelow zur Reposition einer hin-
teren Hüftluxation. Der Patient befindet sich in Rückenlage.
a Ein Assistent fixiert das Becken über Druck auf die Spinae
ilacae anteriores superiores, während der Arzt einen Zug in der
Längsachse des Femurs auf das Hüftgelenk ausübt.
b Dabei beugt er den Oberschenkel um 90° Grad.
c Über eine behutsame Innenrotations- und Adduktionsbewe-
gung erfolgt die Reposition des Gelenks.

Abb. 21.6 Methode nach Allis zur Reposition einer hinteren
Hüftluxation. Ein Assistent stabilisiert das Becken, während
der Arzt einen Längszug entlang der Femurachse auf das Hüft-
weitern oder iatrogene Frakturen des Schenkelhalses
bzw. des Azetabulums zu verursachen. Stattdessen sollte
der Patient zügig unter Allgemeinnarkose und Operati-
onsbereitschaft eingerenkt werden. Nur in seltenen Fäl-
len gelingt die Reposition auch unter Allgemeinnarkose
nicht. Dies kann folgende Ursachen haben:
■ unzureichende Muskelrelaxation,
■ die Reposition des Femurkopfs wird durch die Gelenk-
kapsel oder die kurzen Außenrotatoren der Hüfte blo-
ckiert (Abb. 21.7),
■ eine begleitende Fraktur des Femurschafts erschwert
die Führung des proximalen Femurs.
Ist dies der Fall, so kann für die Reposition unter All-
gemeinnarkose das Einbringen einer Schanz-Schraube in
das proximale Femur (auf Höhe des Trochanter minor)
hilfreich sein. Bleibt der geschlossene Repositionversuch
im Operationssaal vergeblich, muss der Chirurg sich ent-
weder für die offene Reposition des Hüftgelenks oder die
Konservative Therapie 569
gelenk aufbringt. Bei rechtwinklig gebeugter Hüfte, führen zu- 21
sätzliche vorsichtige Wechselbewegungen zwischen Außen-
und Innenrotation zur Einrenkung des Hüftkopfs.
Abb. 21.7 Eine irreponible Hüftluxation. Der Femur-
kopf sitzt wie in einem Knopfloch in der Kapsel und
dem Intervall zwischen den Sehnen des M. piriformis
und des M. obturatorius internus fest.
zügige Überweisung des Patienten entscheiden. Sollte die
geschlossene Reposition mit einem qualifizierten Team
und unter adäquater Analgosedierung des Patienten
nicht gelingen, ist auch eine geschlossene Reposition
unter Allgemeinnarkose weniger wahrscheinlich. Diese
Erkenntnis mag für den Unfallchirurgen, der aufgrund
persönlicher Erfahrungen einem offenen Verfahren skep-
tisch gegenübersteht, bei der Entscheidungsfindung hilf-
reich sein.
Nach erfolgreicher Reposition und radiologisch gesi-
chertem Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen
kann der Patient mit Gehstützen schmerzadaptiert mo-
bilisiert werden. Die Aufklärung und Anleitung des Pa-
tienten zur Vermeidung von Bewegungen, die eine Relu-
xation des Hüftgelenks provozieren können, sollten fester
Bestandteil der Nachbehandlung sein. Das Tragen einer
Abduktionsorthese bringt nur einen zweifelhaften Bene-
fit. Bei kleinen ossären Läsionen der hinteren Pfannen-
wand kann unter Umständen das selbe Behandlungs-
 570 21 Hüftluxation und Femurkopffraktur
regime, wie bei einer isolierten Luxation gewählt werden
(s. Kap. 20). Eine fragliche Instabilität ist jedoch zuvor
unter Durchleuchtung des Hüftgelenks und ausreichen-
der Analgesie zwingend abzuklären. Wird bei der Stabili-
tätsprüfung (Flexion, axiale Belastung und Innenrotation
der Hüfte) in einer der Durchleuchtungsebenen (a.–p.,
Ala- und Obturator-Aufnahme) ein Subluxieren des Fe-
murkopfs registriert, sollte eine operative Stabilisierung
der posterioren Pfannenwand erfolgen. Das schnellst-
mögliche Wiedererlangen der uneingeschränkten Geh-
fähigkeit ist das primäre Ziel der Nachbehandlung. Geh-
hilfen sollten zur Mobilisierung nur vorübergehend ver-
21 wendet werden, bis der Patient ein sicheres und
schmerzfreies Gangbild aufweist.
Begleitende Femurkopffrakturen können nur in äu-
ßerst seltenen Fällen konservativ behandelt werden. Bei
einer kleinen Fraktur der Kalotte kaudal der Fovea cen-
tralis, die nicht über 1 mm disloziert ist und keine in-
traartikulären Fragmente aufweist, kann eine nichtopera-
tive Behandlung erwogen werden. Vor dem Hintergrund
der gravierenden körperlichen Einschränkung und der
hohen Komplikationsrate dieser Verletzung stellt eine
konservative Vorgehensweise jedoch nur in Ausnahme-
fällen eine Therapieoption dar (23).
Indikationen für die operative
Behandlung
Die meisten Femurkopffrakturen bedürfen einer zeit-
nahen chirurgischen Versorgung. Selbst kleine Fragmente
kaudal der Fovea centralis, welche die Gelenkstabilität
per se nicht beeinflussen, können in Fehlstellung anhei-
len und somit die Hüftmobilität beeinträchtigen. Typi-
scherweise dislozieren Frakturen unterhalb der Fovea
centralis nach unten und vorne. Bei Ausheilung des Frag-
ments in Fehlstellung drückt dieses gegen den Rand der
Fossa acetabuli. Die Folge ist eine Einschränkung der Ro-
tation und Adduktion im Hüftgelenk. Daher sollten auch
diese Verletzungen operativ versorgt werden, wenn sich
geschlossen keine ausreichende Reposition erreichen
lässt.
Operative Behandlung
Topografische Anatomie, Zugänge und
Operationstechnik
Eine eingehende Darstellung der topografischen Ana-
tomie sowie der operativen Zugangswege ist den Kap. 20
und 22 zu entnehmen.
Pipkin-I- und -II-Fraktur
(Video 21-1 und 21-2, DVD 3)
Die Therapie der Femurkopffraktur richtet sich nach
Größe und Lokalisation des Fragments. Bei kleinen Läsio-
nen unterhalb der Fovea centralis (außerhalb der Belas-
tungszone) sind die Exzision der Fragmente und die an-
schließende Rekonstruktion der Gelenkkapsel das Ver-
fahren der Wahl. Hierfür wird typischerweise der poste-
riore Zugang nach Kocher-Langenbeck in Seitenlage des
Patienten gewählt. Nach Inzision der Fascia lata und
Längsspaltung des M. gluteus maximus können die Mm.
gluteus medius und minimus vorsichtig nach ventral
weggehalten werden. Die anschließende Tenotomie des
M. piriformis sollte in einem Mindestabstand von 1 cm
zum Trochanter major erfolgen, um den aufsteigenden
Ast der A. circumflexa femoris medialis und damit die
Blutversorgung des Hüftkopfs nicht zu gefährden. Meist
besteht durch das posteriore Austreten des Femurkopfs
ein ausgedehnter Defekt des M. gemellus superior. Nach
sorgfältigem Débridment des beschädigten Muskelgewe-
bes, werden der M. obturatorius internus und der ver-
bleibende M. gemellus superior am femoralen Sehnen-
ansatz abgesetzt. Zum Schutz der Blutversorgung des
Hüftkopfs wird der M. quadratus femoris nicht vom
Femur abgelöst. Der traumatisch bedingte Kapseldefekt
lässt sich in der Regel gut darstellen. Über ihn kann vor-
sichtig versucht werden die Hüfte kontrolliert zu luxie-
ren. Sollte dies nicht gelingen, kann die traumatische
Kapseleröffnung behutsam entlang des Pfannenrands er-
weitert werden, ohne dabei das Labrum zu verletzen. Für
die Resektion des kaudalen Kopffragments ist eine über-
sichtliche Darstellung des Azetabulums mit Einsicht in
die Tiefe erforderlich. Das Ausleuchten des Gelenks mit
einer Kopflampe oder einer flexiblen OP-Lampe kann bei
der Bergung des Fragments hilfreich sein.
Die genaue Analyse der präoperativen CT-Bilder gibt
Aufschluss über die Anzahl der Fragmente. Neben einer
visuellen Kontrolle sollte durch Palpation der Gelenkflä-
chen eine vollständige Exzision sämtlicher Fragmente si-
chergestellt werden. Nach der Entfernung intraartikulä-
rer Fragmente und einer gründlichen Gelenkspülung er-
folgt die Resektion des rupturierten Lig. capitis femoris,
um einem späteren Impingement von Bandresten vor-
zubeugen. Anschließend wird der Hüftkopf wieder einge-
richtet und die Gelenkkapsel rekonstruiert. Wenn der
Kapseldefekt nicht direkt genäht werden kann, können
zur Refixation der Kapsel Nahtanker verwendet werden.
Beim Eindrehen der Anker ist darauf zu achten, dass
diese vom Gelenk wegweisen, damit die Spitzen nicht
in den Gelenkraum perforieren. Abschließend werden
die kurzen Außenrotatoren am Femur refixiert und die
Wunde schichtgerecht verschlossen.
Große Femurkopffragmente oder Frakturen in der Be-
lastungszone des Hüftkopfs, (kranial der Fovea centralis)
sind als kritisch für die Hüftgelenkstabilität zu bewerten.
In diesen Fällen ist die offene Reposition mit Osteosyn-

these der Fraktur indiziert. Über den Kocher-Langenbeck-
Zugang kann eine anteromedial gelegene Pathologie der
Fraktur jedoch nicht vollständig dargestellt werden, auch
dann nicht, wenn der Femurkopf luxiert und die Hüfte
maximal gebeugt, innenrotiert und adduziert wird. Fer-
ner ist über den posterioren Zugang, selbst bei erfolgrei-
cher Fragmentreposition, eine Schraubenosteosynthese
von ventral nicht möglich. Aus diesem Grund ist zur Ver-
schraubung dieser Femurkopffrakturen der iliofemorale
Zugang (Smith-Petersen-Zugang) in Rückenlage des Pa-
tienten zu empfehlen. Die Hautinzision erfolgt ausgehend
von der Spina iliaca anterior superior ca. 7 cm nach distal
auf einer gedachten Linie zum lateralen Patellarand. Die
Oberschenkelfaszie wird vorsichtig über den medialen
Rand des M. tensor fasciae latae inzidiert, um den N.
cutaneus femoris lateralis in der Faszienscheide des M.
sartorius nicht zu verletzen. Der M. tensor fasciae latae
wird nach lateral aus seiner Loge herausmobilisiert und
die Faszie des M. rectus femoris eröffnet bis die Pars
directa und die Pars reflecta sichtbar werden. Beide Rek-
tusköpfe werden proximal an ihrem Ursprung abgelöst
und nach medial gehalten. An der vorderen Gelenkkapsel
kann der entsprechende Anteil des M. iliopsoas identifi-
ziert und von lateral nach medial scharf von der Kapsel
abgetrennt werden, bis die Bursa iliopectinea eröffnet ist.
Die Psoassehne wird in der Bursa iliopectinea aufgesucht,
mit einem Hohmann-Hebel unterfahren und nach medial
weggehalten, sodass die vordere Gelenkkapsel hinrei-
chend exponiert ist. Diese wird mit einer T-förmigen
Schnittführung eröffnet. Ein Schnitt wird parallel zum
Pfannenrand und der andere parallel zum Schenkelhals
geführt. Das Labrum sollte hierbei unversehrt bleiben.
Der Femurkopf wird nun über Außenrotation und Trak-
tion behutsam nach ventral luxiert. Ein Extensionstisch
kann bei diesem Manöver hilfreich sein. Nach erfolgter
Hüftluxation wird das Bein in der sogenannten „Vierer-
Position“ gelagert. Für gewöhnlich bleibt das Kopffrag-
ment mit dem intakten Lig. capitis femoris verbunden
Operative Behandlung 571
und wird in der Gelenkpfanne zurückgehalten. Um die
Blutversorgung des Femurkopfs nicht zu gefährden, soll-
ten nach Möglichkeit sowohl das Lig. capitis femoris als
auch sämtliche kapsulären Anteile am Fragment belassen
werden. Allerdings ist die anatomische Reposition der
Faktur häufig nicht ohne anteilige Durchtrennung einer
dieser Weichteilstrukturen möglich. Nach erfolgreicher
Reposition wird das Kalottenfragment mit kopflosen
Kompressionsschrauben oder subchondral versenkbaren
Zugschrauben fixiert. Typischerweise werden kleine
Schrauben mit einem Durchmesser von 2,0, 2,7 oder
3,5 mm gewählt (Abb. 21.8). Oftmals liegen gleichzeitig
Impressions- und Scherverletzungen des Knorpels vor,
21
die zusätzlich mit kleinen Schrauben oder bioresorbier-
baren Pins versorgt werden sollten. Nach der Osteosyn-
these wird das Gelenk sorgfältig gespült, verbleibende
intraartikuläre Fragmente per Palpation ausgeschlossen
und der Hüftkopf vorsichtig reponiert. Die ventrale Kap-
sulotomie wird verschlossen und die Pars directa des M.
rectus femoris wieder an die Spina iliaca anterior inferior
transossär oder mit Nahtankern fixiert.
Wie schon erwähnt, kann es in seltenen Fällen vorkom-
men, dass sich die hintere Hüftluxation nicht geschlossen
reponieren lässt. Grund hierfür kann entweder ein sper-
rendes Fragment oder eine knopflochartige Verhakung
des Femurkopfs in dem hinteren Kapseldefekt sein. Der
Zugang nach Smith-Petersen erweist sich in diesem Fall
als wenig hilfreich, da er keine ausreichende Exposition
der Pathologie zulässt. Hier empfiehlt sich die Reposition
des Gelenks zunächst über einen hinteren Zugang. Im
Anschluss kann dann über einen vorderen Zugang die
Femurkopffraktur osteosynthetisch stabilisiert werden.
Pipkin-III-Fraktur
Die Pipkin-III-Fraktur beschreibt eine Schenkelhalsfraktur
in Kombination mit einer Fraktur des Femurkopfs kaudal
oder kranial der Fovea centralis (Abb. 21.9). In der Regel
Abb. 21.8 Die Schrauben zur Fixierung
der Femurkopffraktur werden von ventral
nach posterior eingebracht. Die Obtura-
tor-Aufnahme dokumentiert das Reposi-
tionsergebnis.
 572 21 Hüftluxation und Femurkopffraktur

21
a b

c d

Abb. 21.9 32-jähriger männlicher Patient mit einer Pipkin-III-

Fraktur. Eine geschlossene Reposition war nicht möglich
(Fall von Frank Schuler, MD, PhD).
a A.–p. Aufnahme der Hüfte.
b Zur operativen Versorgung wurde der Kocher-Langenbeck-
Zugang gewählt, da der Hüftkopf nach hinten disloziert war.
Das intraoperative Bild zeigt einen vollkommen dislozierten
Femurkopf.
c Die Fraktur des frei abgetrennten Femurkopfs konnte separat
korrigiert und fixiert werden.
d Über den posterioren Zugang erfolgte die Reposition und
Stabilisierung der Schenkelhalsfraktur mit kanülierten Schrau-
ben (a.–p. Röntgenbild). Die Langzeitprognose dieser Verlet-
zung ist unbefriedigend.
e Seitliches Röntgenbild der osteosynthetisch versorgten
Fraktur.
e

verbleibt das Hüftkopffragment in der Pfanne, während
das Schenkelhals-Kopf-Fragment nach posterior dis-
loziert. Derartige Verletzungen sollten schnellstmöglich
chirurgisch versorgt werden, da bei diesen Frakturen die
Blutversorgung des Hüftkopfs hochgradig gefährdet ist.
Sowohl über den Watson-Jones- als auch über den
Smith-Peterson-Zugang können die Reposition und Os-
teosynthese dieser Kombinationsverletzung erfolgen. Als
erstes sollte das dislozierte Schenkelhals-Kopf-Fragment
reponiert und osteosynthetisch fixiert werden. Insbeson-
dere bei kleinen Kopffragmenten ist dies von Vorteil, da
sich hierdurch eine bessere Kontrolle zur Reposition des
Kalottenfragments gewährleisten lässt. Bei ausgeprägter
Destruktion des Hüftkopfs, älteren Patienten oder bei Pa-
tienten mit einem geringen funktionellen Anspruch an
das Hüftgelenk, ist eine primär endoprothetische Versor-
gung in Betracht zu ziehen.
Pipkin-IV-Frakturen
Bei der Pipkin-IV-Fraktur liegt eine Pikpin-I- bzw. -II-Ver-
letzung in Kombination mit einer Fraktur der posterioren
Azetabulumwand vor (Abb. 21.10). Ursächlich ist eine
Krafteinwirkung via Femurkopf auf den hinteren Pfan-
nenrand. Abhängig vom Verletzungsmechanismus treten
entweder eine kleine Hüftkopffraktur in Kombination
mit einer ausgeprägten Imprimierung des hinteren Pfan-
nenrands oder eine kleine Absprengung des hinteren
Pfannenrands in Kombination mit einer ausgeprägten Lä-
sion des Hüftkopfs auf. Beide Verletzungen, Femurkopf-
und Azetabulumfraktur sollten isoliert beurteilt werden,
um eine optimale Behandlungsstrategie festlegen zu kön-
nen. Selten besteht die Notwendigkeit, dass beide Fraktu-
ren osteosynthetisch versorgt werden müssen.
Bei einem kleinen Femurkopffragment wird in der
Regel über einen Kocher-Langenbeck-Zugang das Kalot-
tenfragment entfernt und die hintere Azetabulumwand
rekonstruiert. Reposition und Fixation einer höhergradi-
gen Femurkopffraktur können über einen hinteren Zu-
gang versucht werden. Wie jedoch bereits weiter oben
beschrieben, lässt sich über diesen Zugang nicht immer
eine ausreichende Exposition der verletzten Strukturen
erreichen. Sollte sich intraoperativ eine osteosyntheti-
sche Versorgung der Femurkopffraktur als erforderlich
aber nicht durchführbar erweisen, kann ggf. in zweiter
Sitzung ein Zugang nach Smith-Petersen angelegt wer-
den.
Für die offene Reposition und Osteosynthese größerer
Femurkopffragmente sollte primär der Smith-Petersen-
Zugang gewählt werden. Nach der osteosynthetischen Fi-
xation des Femurkopfs ist es wichtig eine Stabilitätsprü-
fung des Hüftgelenks durchzuführen, um eine Subluxati-
on am hinteren Pfannenrand auszuschließen. Gewähr-
leistet die frakturierte hintere Azetabulumwand keine
ausreichende Stabilität, kann in zweiter Sitzung über
einen Kocher-Langenbeck-Zugang die Fraktur der poste-
rioren Pfannenwand versorgt werden. Bestehen keine
Operative Behandlung 573
21
Abb. 21.10 Typische Beckenübersichtsaufnahme bei einer
Pipkin-IV-Verletzung. Es ist eine kleine periphere Fraktur der
hinteren Pfannenwand zu erkennen.
Anzeichen für eine hintere Instabilität, kann die posterio-
re Pfannenwandfraktur unter Umständen konservativ be-
handelt werden.
Die Möglichkeit, beide Frakturen über nur einen Zu-
gang zu versorgen, stellt die (bigastrische) Trochanteros-
teotomie mit ventraler Kapsulotomie und kontrollierter
Hüfgelenkluxation dar, wie sie von Siebenbrock et al. be-
schrieben wurde (Abb. 21.11; 24). Der Patient befindet
sich in Seitenlagerung auf einem röntgendurchlässigen
Operationstisch. Über einen Kocher-Langenbeck-Zugang
wird die bigastrische Trochanterosteotomie mit einer
Dicke von ca. 1,5 cm durchgeführt. Dabei gilt es, die An-
sätze der Mm. glutei medius und minimus proximal
sowie des M. vastus lateralis distal an dem osteotomier-
ten Fragment zu belassen. Das Absetzen der Ansatzsehne
des M. piriformis vom proximalen Femur ist nicht erfor-
derlich und sollte zur Schonung der Hüftkopfdurchblu-
tung unterbleiben. Der traumatische Kapseldefekt wird
entlang des Pfannenrands erweitert. Durch Flexion und
Außenrotation in der Hüfte wird der Femurkopf nach
vorne luxiert. Somit ist der Femurkopf für eine Osteosyn-
these mit Zugschrauben hinreichend zugänglich. Im An-
schluss wird der Hüftkopf wieder behutsam reponiert,
die posteriore Azetabulumwand rekonstruiert und die
komplette Kapsulotomie wieder verschlossen (Abb. 21.12
und Abb. 21.13).
Rehabilitation
Im Anschluss an die operative Versorgung einer Fe-
murkopffraktur ist eine intensive physiotherapeutische
Nachbehandlung erforderlich. Ziel ist die Wiedererlan-
gung der ursprünglichen Hüftbeweglichkeit sowie die
Therapie der begleitenden Muskelatrophie, vornehmlich
von Quadrizeps- und Adduktorenmuskulatur. Eine Teil-
belastung sollte für die ersten 8 Wochen postoperativ
 574 21 Hüftluxation und Femurkopffraktur
21
eingehalten werden. Anschließend kann eine sukzessive
Steigerung der Belastung erfolgen. Das Training am Ergo-
meter kann die Rehabilitation unterstützen. Schienen
oder Hilfsmittel zur Verhinderung einer erneuten Hüftlu-
xation finden heute in der Regel keine Anwendung mehr.
Tipps und Tricks
■ Weist ein Patient eine irreponible Pipkin-IV-Verletzung
auf, bei der sowohl der Femurkopf als auch die posterio-
re Azetabulumwand chirurgisch versorgt werden müs-
sen, empfiehlt es sich zunächst einen hinteren Zugang
zu wählen. Ein Repositionsversuch der Hüfte von ventral
ist weniger aussichtsreich, da der Femurkopf meist
knopflochartig in den kleinen Außenrotatoren fixiert ist.
■ Die Zugschrauben zur Fixierung einer Fermurkopffraktur
sollten auf subchondralem Niveau versenkt werden und
deutlich unterhalb der Knorpeloberfläche zu liegen kom-
men.
■ Eventuell kann eine kleine Fraktur an der oberen-hin-
teren Pfannenwand im Rahmen einer Pipkin-IV-Verlet-
zung Ausdruck einer ligamentären Instabilität des Hüft-
gelenks sein. Ist das Fragment zu klein für eine Osteo-
synthese, ist eine Refixation der Kapsel mit Nahtankern
ratsam.
■ Wird der Smith-Peterson-Zugang für die osteosyntheti-
sche Fixation einer Femurkopffraktur verwendet, ist da-
rauf zu achten, dass der M. tensor fasciae latae erhalten
bleibt, da eine Devitalisierung dieses Muskels zu der Aus-
bildung ausgedehnter heterotroper Ossifikation führen
kann.
Abb. 21.11 Schematische Darstellung des Zu-
gangs für die Trochanterosteotomie nach Ganz bei
der chirurgischen Hüftgelenksluxation. Dieser Zu-
gang kann zur Behandlung einer Pipkin-IV-Verlet-
zung verwendet werden. Gmed = M. gluteus me-
dius, Vlat = M. vastus lateralis, GT = Trochanter
major, Q = M. quadrizeps femoris (Siebenrock KA,
Gautier E, Ziran BH et al. Trochanteric flip osteo-
tomy for cranial extension and muscle protection in
acetabular fracture fixation using a Kocher-Langen-
beck approach. J Orthop Trauma 1998; 12:
387 – 391).
Neue Techniken
Operationstische, die intraoperativ die Extension und Au-
ßenrotation des Beines unterstützen, ermöglichen eine
bessere Exposition der Femurkopffraktur.
■ Bei ungenügender Reposition einer Femurkopffraktur ist
das Kalottenfragment typischerweise nach kaudal dis-
loziert. Um die Qualität der Reposition beurteilen zu
können, ist eine Darstellung des oberen Kopfanteils
wichtig.
■ Bei der Versorgung einer Femurkopffraktur über den
Smith-Peterson-Zugang ermöglicht die Lagerung der
Beine in der sogenannten „Vierer-Position“ eine gute
Exposition des Hüftkopfs und erleichtert die Rekonstruk-
tion. Hierfür sind Flexion, Abduktion und Außenrotation
des Oberschenkels in der Hüfte erforderlich, welche
durch das Unterlegen eines Lagerungskissens unter die
jeweilige Gesäßhälfte unterstützt werden kann. Alterna-
tiv kann ein Operationstisch mit Extensions- und Außen-
rotationsfunktion der Hüfte eingesetzt werden.
 Operative Behandlung 575

21
a b

c d

e f

Abb. 21.12 32-jähriger Patient nach Verkehrsunfall mit einer
Luxationsfraktur der linken Hüfte und gering dislozierter Schen-
kelhalsfraktur rechts (Fall von Philip J. Kregor, MD).
a Übersichtsaufnahmen des Beckens.
b Beckenübersichtsaufnahme nach offener Reposition und Os-
teosynthese der rechten Schenkelhalsfraktur. Der Gelenkspalt
des linken Hüftgelenks ist erweitert und am kranialen Pfannen-
rand lässt sich eine knöcherne Verletzung erkennen. Das untere
Drittel des Femurkopfs weist deutliche Unregelmäßigkeiten
auf.
c Bei dem Patienten wurde eine Trochanterosteotomie nach
Ganz durchgeführt, um eine komplette Exposition von Azeta-
bulum und Femurkopf zu erreichen. Auf der Abbildung ist die
Planung für die Hautinzision zu erkennen. Der Patient wird in
Seitenlage auf einem Vakuumkissen gelagert.
d Dieses intraoperative Bild zeigt die „Luxationshöhle“ mit
deutlichen Anzeichen einer Devitalisierung der unteren Anteile
des M. gluteus minimus und einem Abriss des posterioren
Labrums.
e Darstellung der hinteren oberen Pfannenwandfraktur.
f Durchführung der Trochanterosteotomie. Die an dem 1,5 cm
großen osteotomierten Fragment (Pfeil) inserierenden Mm.
gluteus medius und minimus werden nicht abgelöst.

Fortsetzung ▶
 576 21 Hüftluxation und Femurkopffraktur
21
g h
Abb. 21.12 (Fortsetzung)
g Der traumatische Kapseldefekt wird erweitert. Über Adduk-
tion, Flexion und Außenrotation in der Hüfte kann der kom-
plette Hüftkopf dargestellt werden. Wie dieser Fall zeigt, ist der
tatsächliche osteochondrale Schaden häufig ausgedehnter als
die Röntgenbilder vermuten lassen. Es sind zahlreiche osteo-
chondrale Defekte zu erkennen, die eine Rekonstruktion nicht
zulassen.
Verläufe und Komplikationen
Die Langzeitergebnisse nach einfacher traumatischer
Hüftluxation sind auch bei zeitiger und regelrechter Re-
position nur unbefriedigend. Dreinhofer et al. dokumen-
tierten über einen durchschnittlichen Zeitraum von 8
Jahren die Verläufe von 50 Patienten nach Hüftluxation
(25). Beim Vorliegen einer hinteren Luxation fanden sich
in 53 % der Fälle mäßige bis schlechte Ergebnisse; bei
vorderer Luxation dagegen in 25 % der Fälle. Ursachen
für diese unbefriedigenden Resultate waren unter ande-
rem das Auftreten avaskulärer Nekrosen, Arthrose und
heterotroper Ossifikationen. Hougaard u. Thomsen be-
richten dagegen nach einer Nachuntersuchung von 100
luxierten Hüften über ein mittleres Intervall von 14 Jah-
ren, von guten bis exzellenten Ergebnissen in 88 % ihrer
Fälle, wenn die Reposition innerhalb der ersten 6 Stun-
h Fixation des Femurkopfs. Es wurde versucht die anatomische
Geometrie des Kopfes zu erhalten.
i Fixation der hinteren Azetabulumwand.
j Postoperative Röntgenkontrolle nach einem Monat. Ent-
gegen der schlechten Langzeitprognose konnte der Patient
nach einem Jahr eine 160 km lange Fahrradtour unternehmen.
den posttraumatisch erfolgt war. Wurde die Hüfte erst
nach 6 Stunden oder später reponiert, wiesen nur noch
42 % der Patienten gute bis exzellente Langzeitergebnisse
auf (7). Upadhyay u. Moulton beurteilten in einer pro-
spektiven Studie mit einem Follow-up von durchschnitt-
lich 12 Jahren die radiologischen und klinischen Befunde
von Patienten mit einer hinteren Hüftluxation. Hierbei
haben sie bei 24 % der Patienten einen komplikations-
behafteten Verlauf beobachtet (26). Die klinischen Studi-
en zur Hüftluxation unterstreichen den hohen Schwere-
grad der Verletzung und verdeutlichen die Wichtigkeit
einer ausführlichen Aufklärung des Patienten über seine
Prognose.
Es gibt wenige Arbeiten über die Langzeitergebnisse
nach Hüftluxation mit begleitender Femurkopffraktur.
Dreinhofer et al. dokumentierten 26 Fälle über einen
mittleren Zeitraum von 5 Jahren und berichten bei 15

a b
Abb. 21.13 57-jährige weibliche Patientin nach einem Ver-
kehrsunfall mit einer Luxationsfraktur der rechten Hüfte (Fall
von Philip J. Kregor, MD).
a Die Beckenübersichtsaufnahme zeigt ein relativ großes Frag-
ment des Hüftkopfs in der Gelenkpfanne (Pfeil).
b Die Hüfte wurde unter Analgosedierung im Schockraum ge-
schlossen reponiert. Die Beckenübersichtsaufnahme nach Re-
position weist eine Unregelmäßigkeit an der femoralen Gelenk-
fläche auf. Zusätzlich ist eine Fraktur der oberen-hinteren Aze-
tabulumwand zu erkennen.
c Becken-CT nach Reposition. An der hinteren Azetabulum-
wand ist eine kleine Abscherung festzustellen. Die Femurkopf-
fraktur ist um 3 – 4 mm disloziert.
Verläufe und Komplikationen 577
21
d Bei der Patientin wurde eine Trochanterosteotomie nach
Ganz durchgeführt, um die gesamte Verletzung darstellen zu
können. Die intraoperativen Bilder zeigen die Platte, die peri-
pher zur Stabilisierung der hinteren Pfannenwandfraktur ange-
bracht wurde, sowie drei 2,7-mm-Zugschrauben, mit denen
von ventral die Femurkopffraktur fixiert wurde. Zwei Schrau-
ben wurden zur Refixation der Trochanterosteotomie verwen-
det.
e A.–p. und Obturator-Aufnahme der rechten Hüfte 1 Jahr
postoperativ. Die Aufnahmen zeigen regelrechte Stellungsver-
hältnisse des Hüftgelenks, allerdings muss die kurze Follow-up-
Periode von nur einem Jahr berücksichtigt werden.
 578 21 Hüftluxation und Femurkopffraktur

21
a b

Abb. 21.14 27-jähriger männlicher Patient nach einem Ver-

kehrsunfall mit einer irreponiblen Pipkin-IV-Fraktur der linken
Hüfte (Fall von Philip J. Kregor, MD).
a Beckenübersichtsaufnahme der Verletzung. Die Hüfte ließ
sich unter Analgosedierung nicht reponieren.
b Das Becken-CT zeigt, dass sich der Femurkopf supraazetabu-
lar verhakt hat.
c Bei dem Patienten wurden etwa 12 Stunden nach dem Trau-
maereignis sowohl die Femurkopf- als auch die Azetabulum-
fraktur osteosynthetisch versorgt.
d A.–p. und Obturator-Aufnahme 18 Monate nach Trauma. Zu
diesem Zeitpunkt weist der Patient einen regelrechten Befund
der linken Hüfte auf.
e 2 Jahre nach dem Trauma bekam der Patient starke Schmer-
zen in der linken Hüfte. Bei Osteonekrose des Femurkopfs er-
e hielt der Patient eine Totalendoprothese des linken Hüftge-
lenks.

Patienten von mäßigen bis schlechten Ergebnissen (27). des M. tensor fasciae latae in Betracht (23). Stannard et al.
Swiontkowski et al. untersuchten 24 Patienten über 2 fanden eine 3,2-fach höhere Inzidenz avaskulärer Nekro-
Jahre nach. 12 Patienten wurden über einen vorderen sen, wenn die Patienten über einen Kocher-Langenbeck-
Zugang operiert, die anderen 12 Patienten über einen Zugang statt über einen Smith-Petersen Zugang versorgt
hinteren. Das funktionelle Ergebnis in beiden Gruppen wurden (Abb. 21.14; 28).
war ähnlich. Avaskuläre Nekrosen wurden nicht beob-
achtet. Allerdings konnte bei den Patienten, die über
den vorderen Zugang operiert wurden, eine erhöhte In-
zidenz heterotroper Ossifikationen beobachtet werden.
Als Ursache kommt eine intraoperative Traumatisierung

Merke
■ Bei der hinteren Hüftluxation ist das Bein in dem betrof-
fenen Gelenk gebeugt, adduziert und nach innen rotiert.
Bei vorderer Luxation findet man das Bein in der Hüfte in
Extensions-, Neutral- oder leichter Abduktionsstellung vor.
■ Am häufigsten tritt die hintere Luxation auf, mit einer
Inzidenz von 90 % aller Hüftluxationen.
■ Femurkopffrakturen können nur dann konservativ behan-
delt werden, wenn das Kalottenfragment klein ist, kaudal
der Fovea centralis liegt (außerhalb der Belastungszone),
weniger als 1 mm disloziert ist und keine weiteren intraar-
tikulären Fragmente vorliegen. Aufgrund der schweren
Beeinträchtigung durch die Verletzung und deren hohen
Komplikationsrate, ist die konservative Therapie nur in
Ausnahmefällen indiziert.
Inhalt der DVDs
Video 21-1 (DVD 3) ORIF einer kaudal der Fovea centralis
gelegenen Femurkopffraktur. Dieses Video zeigt die Tech-
nik der offenen Reposition und Zugschraubenosteosynthese
einer Pipkin-I-Verletzung.
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Literatur 579
■ Über den Kocher-Langenbeck-Zugang kann die anterome-
diale Frakturregion nicht komplett dargestellt werden. Fer-
ner ist über diesen Zugang keine adäquate Verschraubung
des Femurkopffragments möglich. Aus diesem Grund ist
für die Rekonstruktion und Fixation von Femurkopffraktu-
ren der Smith-Petersen-Zugang von Vorteil.
■ Die bigastrische Trochanterosteotomie nach Ganz bietet
einen alternativen Zugang, welcher die Darstellung, Repo-
sition und Fixation einer kombinierten Verletzung von
Femurkopf und hinterer Azetabulumwand im Rahmen
einer Pipkin-IV-Verletzung ermöglicht.
21
■ Hougaard u. Thomsen berichten über eine Nachunter-
suchung von 100 luxierten Hüften (mittleres Intervall
von 14 Jahren) mit 88 % guter bis exzellenter Ergebnisse,
wenn die Reposition innerhalb der ersten 6 Stunden post-
traumatisch erfolgte. Wurde die Hüfte erst nach 6 Stun-
den reponiert, wiesen nur noch 42 % der Patienten ähnlich
gute Langzeitergebnisse auf (7).
Video 21-2 (DVD 3) ORIF einer Pipkin-II-Verletzung über den
Smith-Petersen-Zugang. Dieses Video zeigt die offene Re-
position und innere Fixation einer Pipkin-II-Verletzung über
den Smith-Petersen-Zugang. Es wird im Detail auf den Zu-
gang eingegangen.
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22 Mediale Schenkelhalsfraktur
G. J. Haidukewych
Übersetzer: H. Vester, M. Lucke, U. Stöckle
Die mediale Schenkelhalsfraktur ist eine der häufigsten
Verletzungen und ist mit einer nicht unerheblichen Kom-
plikationsrate behaftet. Angesichts der hohen mecha-
nischen Belastung und der besonderen Blutversorgung
des Femurkopfes, sind Pseudarthrosen und Osteonekro-
sen typische Komplikationen. Da der Anteil älterer Per-
sonen an der Bevölkerung steigt, nimmt auch die Inzi-
denz der Schenkelhalsfrakturen in bedeutendem Maße
zu. In den USA erleiden jedes Jahr etwa 220 000 Patienten
eine Schenkelhalsfraktur. Diese verursachen im Gesund-
heitssystem geschätzte Kosten von ca. 9 Milliarden Dollar
(1).
a b
c
Literatur 581
Typischerweise treten diese Frakturen bei alten Patien-
ten mit schlechter Knochenqualität nach Bagatellstürzen
auf. Bei jungen Patienten sind sie meist Folge von Hoch-
rasanztraumen. Bislang herrscht über das ideale Versor-
gungskonzept der Schenkelhalsfraktur keine Einigkeit.
Für den älteren Patienten mit schlechter Knochenqualität
wird in der Regel die prothetische Versorgung empfohlen.
Zahlreiche Studien konnten eine ausreichend lange
Standzeit der Prothesen, rasche Schmerzreduktion und, 22
für die alten Patienten von vielleicht größter Bedeutung,
eine niedrige Revisionsrate zeigen (2,3). Bei den jüngeren
Patienten wird eine kopferhaltende Therapie mittels ana-
tomischer Reposition und Osteosynthese angestrebt.
Abb. 22.1 Beispielhaft dargestellt
eine übersehene Schenkelhalsfrak-
tur bei einem Patienten mit Femur-
schaftfraktur.
a Das a.–p. Röntgenbild zeigt die
Femurschaftfraktur. Das Bein ist
außenrotiert, und der Schenkelhals
erscheint unauffällig. Es wurde eine
CT-Untersuchung durchgeführt,
und der Radiologe legte sich fest,
dass keine Frakturen im Bereich
des Beckens und des proximalen
Femurs vorlagen.
b Die intraoperative Röntgenkon-
trolle zeigt schließlich die Schen-
kelhalsfraktur.
c Bei erneuter Betrachtung der CT-
Bilder ließ sich feststellen, dass die
Fraktur auch im Weichteilfenster
(links) schwierig zu erkennen war,
sie jedoch im Knochenfenster
(rechts) gut dargestellt werden
konnte.
 582 22 Mediale Schenkelhalsfraktur
Dieses Kapitel beschreibt die operativen Behandlungs-
möglichkeiten von Schenkelhalsfrakturen nach Einschät-
zung des physiologischen Alters der Patienten. Hierbei ist
das physiologische Alter selbstverständlich nur ein rela-
tiver Begriff, und die Behandlung sollte dem Patienten
individuell angepasst werden. Im Folgenden wird der äl-
tere Patient zunächst als Patient mit einem Alter von > 65
Jahren definiert.
Bei Patienten über 65 Jahre kommt es meist schon nach
einem Bagatelltrauma zu einer Schenkelhalsfraktur. Die
Patienten haben Schmerzen in der betroffenen Hüfte,
die typischerweise in der Leiste lokalisiert sind. Das
Bein kann verkürzt und außenrotiert sein. An eine zu-
sätzliche Schenkelhalsfraktur sollte aber auch gedacht
werden, wenn bei einem Patienten nach einem Hoch-
22 rasanztrauma eine Femurschaftfraktur vorliegt. Zur Stan-
darddiagnostik gehören Röntgenbilder, die eine a.–p. und
eine axiale Aufnahme des betroffenen Schenkelhalses
darstellen. In der Regel werden diese „Trauma-AP“-Auf-
nahmen bei außenrotiertem Bein angefertigt, sodass der
Schenkelhals nur eingeschränkt beurteilt werden kann.
Durch Innenrotation des Beines oder mit einer Obtura-
tor-Aufnahme des Beckens nach Judet lässt sich der
Schenkelhals jedoch meist ausreichend gut beurteilen.
Bei polytraumatisierten Patienten erfolgt in der Regel
eine computertomografische Untersuchung von Thorax,
Abdomen und Becken, die das proximale Femur miterfas-
sen sollte. Das Knochenfenster erlaubt somit eine zusätz-
liche und sichere Beurteilung der Schenkelhälse
(Abb. 22.1; 4). Vor einer operativen Versorgung ist jedoch
besonders bei alten, multimorbiden und multipel vor-
erkrankten Patienten die Optimierung des Allgemein-
zustands zu empfehlen. Nach erfolgter internistischer
Stabilisierung sollte der Patient so zeitnah wie möglich
operiert werden.
Es gibt auch Fälle, in denen Patienten Leistenschmer-
zen ohne ein adäquates Trauma bei unauffälliger Rönt-
gendiagnostik angeben. In diesen Fällen sollte an eine
nichtdislozierte Schenkelhalsfraktur oder eine Überlas-
Abb. 22.2 Garden-Einteilung der Schenkelhalsfraktur (von
links nach rechts). Garden I: eine nicht dislozierte, valgisch
impaktierte Fraktur. Garden II: axial leichte Einstauchungen,
keine echte Dislokation. Die Fraktur entspricht einer Abdukti-
tungsfraktur gedacht werden. Diese können durch ein
CT der Region und bei besonderer Fragestellung gelegent-
lich auch durch ein MRT abgeklärt werden. Hierbei er-
möglicht das MRT eine schnelle Diagnosesicherung ohne
Strahlenbelastung, kann andere potenzielle Ursachen für
die Leistenschmerzen ausschließen und liefert zusätzlich
noch genauere Informationen über die Morphologie und
anatomische Lage der Fraktur (Schenkelhals oder inter-
trochantärer Frakturverlauf; 5–8).
Klassifikationen
Es gibt eine Vielzahl an Klassifikationen für die Einteilung
der Schenkelhalsfraktur (9). Die am häufigsten verwen-
dete dürfte jedoch die Einteilung nach Garden sein
(Abb. 22.2; 10,11). Obschon diese Einteilung 4 Untergrup-
pen beinhaltet, ziehen die meisten Chirurgen für die
praktische Anwendung eine Vereinfachung dieser Eintei-
lung vor, welche zwischen nichtdislozierten (Garden I
und Garden II) und dislozierten Frakturen (Garden III
und IV) unterscheidet. Der Dislokationsgrad der Fraktur
entscheidet letztlich über Prognose und Behandlungsver-
fahren. Die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Os-
teosynthesefragen / Orthopaedic Trauma Association (AO/
OTA) wird ebenfalls angewendet, ist jedoch für die Klinik
wenig praktikabel. Diese Klassifikation beinhaltet neben
dem Grad der Dislokation noch weitere wichtige Aspekte
wie die horizontale Abkippung der Fraktur und deren
genaue Lokalisation im Schenkelhals (Abb. 22.3; 12). Sie
unterscheidet zwischen subkapitalen, transzervikalen
und basozervikalen Frakturen. Schließlich gibt es noch
die Klassifikation nach Pauwels, welche die Frakturen
hinsichtlich des Frakturverlaufs einteilt. Ein Frakturver-
lauf, der flacher als 30° zur Horizontalen verläuft, wird
als Pauwels I bezeichnet. Verläuft die Frakturlinie in
einem Winkel zwischen 30° und 50° entspricht dies
einem Frakturtyp Pauwels II. Ist der Frakturverlauf steiler
als 50°, wird diese als Pauwels III gewertet (Abb. 22.4; 13).
onsfraktur. Garden III: Adduktionsfraktur mit starker Dislokati-
on, keine Unterbrechung der Gefäßversorgung an der dorsalen
Kortikalis. Garden IV: Adduktionsfraktur mit kompletter Dis-
lokation des Kopfes und Gefäßdurchtrennung.

a im mittleren Schenkelhalsbereich; B2.3:
Der Grad der Frakturabkippung gegenüber der Horizonta-
len wird hierbei als ausschlaggebend sowohl für die Wahl
des initialen Osteosyntheseverfahrens als auch für die
Wahl des Revisionsverfahrens bei Versagen der primären
Versorgung betrachtet. Auf diesen Punkt wird an anderer
Stelle nochmals näher eingegangen.
Konservative Therapie 583
Abb. 22.3 Die Klassifikation der Arbeits-
gemeinschaft für Osteosynthesefragen /
Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA).
In dieser alphanumerischen Einteilung ent-
spricht die Schenkelhalsfraktur einer 31-B-
Fraktur.
a Frakturtyp 31-B1 (eine subkapitale,
minimal dislozierte Schenkelhalsfraktur):
B1.1: > 15° valgisch abgekippt; B1.2: < 15°
valgisch abgekippt; B1.3: nicht disloziert.
b Transzervikale Fraktur 31-B2; B2.1: basis-
zervikale Schenkelhalsfraktur; B2.2: Fraktur
Scherfraktur im mittleren Schenkelhals-
bereich.
c Frakturen vom Typ 31-B3 (dislozierte sub-
kapitale Fraktur): B3.1: Fraktur mit mäßiger
Dislokation in Varusfehlstellung und Außen- 22
rotation; B3.2: Fraktur mit mäßiger Dislokati-
on im Sinne einer vertikalen Translation und
Außenrotation; B3.3: komplette Dislokation
der Frakturenden.
Abb. 22.4 Pauwels-Klassifikation (von links
nach rechts) Pauwels I: Frakturverlauf < 30° in
Bezug zur Horizontalen; Pauwels II: Winkel
30°– 50°; Pauwels III: Winkel zwischen der
Frakturlinie und der Horizontalen > 50°.
Konservative Therapie
In der Literatur herrscht keine Einigkeit darüber, welche
Frakturtypen als nichtdisloziert und welche als minimal
disloziert gelten. In früheren Arbeiten wurden oftmals die
valgisch eingestauchten Frakturen als nichtdisloziert be-
schrieben. Im Folgenden werden Frakturen, die einer Re-
position bedürfen als disloziert betrachtet, wohingegen
Frakturen, die valgisch eingestaucht oder unverschoben
sind, als nichtdisloziert gelten. Schenkelhalsfrakturen wer-
 584 22 Mediale Schenkelhalsfraktur
den heutzutage in der Regel operativ behandelt. Ausnah-
men betreffen schwerstkranke, nicht mehr gehfähige Pa-
tienten, die multiple Begleiterkrankungen aufweisen und
eine nichtdislozierte bzw. stabile, valgisch impaktierte
Fraktur aufweisen. Für die dislozierte Schenkelhalsfraktur
des alten Patienten wird ein konservatives Vorgehen nur
in Ausnahmefällen empfohlen. Die operative Versorgung
(mittels Osteosynthese oder prothetischem Gelenkersatz)
dient primär der Schmerzreduktion und ermöglicht eine
Mobilisierung der Patienten. Eine konservative Behand-
lung führt bei diesen Patienten wegen vieler Komplika-
tionen meist zu nicht zufriedenstellenden Ergebnissen.
Zu den Komplikationen zählen Pneumonien, Druckulze-
ra, Thromboembolien etc. Darüber hinaus bedeutet die
konservative Therapie häufig den Verlust der Selbststän-
22 digkeit des älteren Patienten. Aufgrund dessen sollte eine
konservative Behandlung nur dann durchgeführt werden,
wenn aufgrund des Gesundheitszustands des Patienten
die Narkose ein nicht akzeptables, lebensbedrohliches Ri-
siko darstellt. In allen anderen Fällen sollte die dislozierte
Schenkelhalsfraktur operativ versorgt werden.
Dennoch kann die konservative Therapie der nichtdis-
lozierten oder valgisch impaktierten (Garden I oder II)
Schenkelhalsfraktur zu guten Ausheilungsergebnissen
führen. Voraussetzung hierfür ist jedoch die konsequente
Teilbelastung des Beines. Hierzu muss der Patient sowohl
physisch als auch kognitiv in der Lage sein. Eine eng-
maschige radiologische Kontrolle der Fraktur im Verlauf
ist dabei obligat. Die Pseudarthrosenrate nach konser-
vativer Behandlung der valgisch-impaktierten oder nicht-
dislozierten Schenkelhalsfraktur liegt jedoch bei knapp
40 % (14). Hinzu kommt, dass sich im Falle einer sekun-
dären Dislokation die Reposition der Fraktur oftmals
schwierig gestaltet und nur noch der prothetische Ge-
lenkersatz als letzte Therapieoption infrage kommt. Da-
rüber hinaus können Osteonekrosen oder Pseudarthro-
sen infolge der Frakturdislokation auftreten. Aufgrund
dessen sollten auch nichtdislozierte Schenkelhalsfraktu-
ren ungeachtet des Patientenalters eher operativ behan-
delt werden. Wie bereits erwähnt, stellen Patienten mit
schwerwiegenden Begleiterkrankungen und damit ver-
bundenem hohen operativen Risiko eine Ausnahme dar.
Für den jüngeren Patienten (< 65 Jahre) sollten klare
Kontraindikationen für eine osteosynthetische Versor-
gung vorliegen, um eine konservative Therapie zu recht-
fertigen. Diese können z. B. bei einem polytraumatisier-
ten Patienten oder anderen, lebensbedrohlichen Erkran-
kungen bestehen. Mitunter kann jedoch die konservative
Therapie der valgisch eingestauchten Schenkelhalsfraktu-
ren des jüngeren Patienten auch zu guten Ergebnissen
führen.
Indikationen für die operative
Versorgung
Dislozierte Schenkelhalsfrakturen bei jüngeren Patienten
(< 65 Jahre) werden normalerweise offen oder geschlos-
sen reponiert und osteosynthetisch stabilisiert. Bei älte-
ren Patienten wird eher ein endoprothetischer Gelenk-
ersatz gewählt. Bei der Wahl des adäquaten operativen
Verfahrens müssen aber auch Kriterien wie der Aktivi-
tätsanspruch des Patienten, Begleiterkrankungen und
die Knochenqualität Berücksichtigung finden. Das kalen-
darische Alter allein sollte nie das einzige ausschlag-
gebende Argument für die Entscheidungsfindung sein,
da dieses häufig nicht mit dem biologischen Alter des
Patienten korreliert (5). Nichtdislozierte oder valgisch
eingestauchte Schenkelhalsfrakturen werden, mit Aus-
nahmen der bereits beschriebenen Fälle, ungeachtet des
Patientenalters mit einer Schraubenosteosynthese ver-
sorgt. Die nichtdislozierte Schenkelhalsfraktur des jünge-
ren Patienten ist jedoch eine Seltenheit.
Wahl des Osteosyntheseverfahrens bei
Patienten unter 65 Jahren
Es gibt eine Vielzahl an Osteosyntheseverfahren und Im-
plantaten für die Stabilisierung der Schenkelhalsfraktur.
Obschon die Knochenqualität des Schenkelhalses für eine
erfolgreiche Osteosynthese des älteren Patienten oftmals
entscheidend ist, weisen jüngere Patienten normalerwei-
se eine gute Knochenqualität auf. Hier bestimmt die Frak-
turmorphologie die Wahl des geeigneten Implantats.
Der Grad des Frakturverlaufs gegenüber der Horizon-
talen (Scherwinkel) ist maßgeblich für die potenzielle In-
stabilität der Fraktur, da mit Zunahme des Winkels auch
die einwirkenden Scherkräfte zunehmen (13). Frakturen
mit nur geringem Scherwinkel gelten eher als stabil, da
sie unter Belastung eine gewisse Abstützung erfahren.
Diese Brüche werden in der Regel mittels Schraubenos-
teosynthese versorgt. Frakturen mit steilem Scherwinkel,
wie beispielsweise Pauwels-III-Frakturen (s. Abb. 22.4,
Abb. 22.5), weisen entsprechend größere Scherkräfte im
Schenkelhals auf, die von den verwendeten Implantaten
neutralisiert werden müssen. Eine Osteosynthese mittels
durchbohrten Schrauben alleine verleiht dieser Fraktur in
der Regel nicht die notwendige Stabilität (15–21). Der
Knochen im metaphysären Anteil des Schenkelhalses,
insbesondere bei Patienten mit schlechter Knochenquali-
tät, liefert den Schraubenschäften keine ausreichende Ab-
stützmöglichkeit, um eine Dislokation des proximalen
Fragments nach inferior und posterior zu verhindern
(Abb. 22.5). Daher wurde der Einsatz einer weiteren
Schraube postuliert, welche dem Calcar femoris aufliegt
und senkrecht zum Frakturspalt eingebracht wird
(Abb. 22.6; 22). Im Falle eines vertikalen Frakturverlaufs
kann ebenfalls ein winkelstabiles Implantat verwendet
werden, um den Bruch zu stabilisieren. Die dynamische

Abb. 22.5 Bei einer Fraktur des Typs Pauwels II ist eine allei-
nige Versorgung durch Schraubenosteosynthese nicht ausrei-
chend. Der einwirkende Kraftvektor (Pfeil) verläuft nahezu pa-
rallel zur Frakturlinie, sodass die Schrauben bei Belastung nicht
ausreichend durch den Knochen gestützt werden können.
Hüftschraube vermag aufgrund des festgelegten Winkels,
in dem die Schraube in den Schenkelhals eingebracht
wird, die auf die Fraktur wirkenden Scherkräfte zu ver-
ringern. Bei sehr steilem Frakturverlauf wurde die Ver-
wendung einer dynamischen, 95°-Kondylenschraube
(DCS) empfohlen, da bei diesem Implantat die Schraube
sehr flach eingebracht wird (5° zur Horizontalen) und
a b
Abb. 22.6 Exemplarisch dargestellt eine Pauwels-III-Schenkel-
halsfraktur einer 53 Jahre alten Frau, die bei einem Autounfall
schwer verletzt wurde (Fall von Dr. Philip J. Kregor).
a Das inititale Röntgenbild der Schenkelhalsfraktur.
Indikationen für die operative Versorgung 585
senkrecht zum Frakturspalt verläuft. Dies entspricht im
Grundsatz dem Prinzip einer Zugschraube. Allerdings
haben beide Implantate (DHS und DCS) den Nachteil,
dass bei ihrer Platzierung im Knochen große knöcherne
Defekte in Schenkelhals und Femurkopf entstehen. Ferner
besteht durch Rotationsbewegungen beim Einbringen die
Gefahr der rotatorischen Dislokation des Kopffragments.
Einige Autoren berichten über sehr gute Ergebnissen
bei der Versorgung mit Winkelplatten bei instabilen Frak-
turen mit großen Scherwinkeln (20).
Wie bereits erwähnt, neigen Frakturen mit steilem Ver-
lauf zu weiterer Dislokation unter Belastung. In diesem
Fall ist die alleinige osteosynthetische Versorgung mittels
parallel eingebrachter, durchbohrter Schrauben nicht
ausreichend. Diese Frakturen sind jedoch eher selten,
und die Mehrzahl der Schenkelhalsfrakturen kann mittels 22
dreier gut positionierter, parallel liegender Spongiosa-
schrauben erfolgreich versorgt werden. Die Verwendung
von mehr als 3 Schrauben scheint keinen zusätzlichen
mechanischen Nutzen zu bringen (23). Eine Ausnahme
stellt die Schenkelhalsfraktur mit ausgedehnter posterio-
rer Trümmerzone dar. Hier sehen einige Autoren einen
zusätzlichen biomechanischen Nutzen durch größere Sta-
bilität (24). Eine Metaanalyse der unterschiedlichen Os-
teosyntheseverfahren kann klar die Überlegenheit von
Schrauben gegenüber Pins zeigen. Kein deutlicher Vorteil
zeigte sich bei der Verwendung von Platten als Implantat
(25).
Bei valgisch eingestauchten, subkapitalen und transzer-
vikalen Frakturen mit flachem Frakturwinkel wird die
Versorgung mittels dreier parallel eingebrachter, durch-
bohrter Spongiosaschrauben empfohlen. Transzervikal
b Röntgenbild 2 Jahre postoperativ. Es wurde eine horizontale
Schraube eingebracht, um den Scherkräften dieser horizontal
abgekippten Fraktur entgegenzuwirken. Diese Patientin hatte
eine altersentsprechend unauffällige Hüfte.
 586 22 Mediale Schenkelhalsfraktur
22
a b
Abb. 22.7 Eine horizontal abgekippte Schenkelhalsfraktur mit
steilem Abscherwinkel kann mit einer dynamischen Hüft-
schraube (DHS) und einer Antirotationsschraube in 125 – 130°
versorgt werden.
verlaufende Frakturen mit steilem Frakturverlauf, und die
sogenannten basiszervikalen Frakturen werden besser
mit einer dynamischen Hüftschraube in Kombination
mit einer Antirotationsschraube behandelt (Abb. 22.7).
Bislang gibt es keine ausreichend dimensionierten, pro-
spektiv randomisierten klinischen und biomechanischen
Studien zum Vergleich der unterschiedlichen Therapie-
optionen bei der dislozierten Schenkelhalsfraktur. Um
letztlich das am besten geeignete Osteosyntheseverfah-
ren für Schenkelhalsfrakturen mit steilem Frakturverlauf
zu ermitteln, bedarf es sicherlich weiterer Studien. Win-
kelstabile Implantate sind jedoch insbesondere im osteo-
porotischen Knochen wesentlich stabiler als die alleinige
Verwendung durchbohrter Schrauben.
Möglichkeiten der operativen Versorgung
des Patienten über 65 Jahre
Dislozierte Frakturen beim physiologisch alten
Patienten: allgemeine Therapieprinzipien
Welches die optimale Versorgung dislozierter Schenkel-
halsfrakturen beim älteren Patienten ist, wird derzeit
kontrovers diskutiert. Es sollte versucht werden, den
Schenkelhals und das Hüftgelenk des Patienten zu erhal-
ten, sofern dies mit einem vertretbaren Risiko hinsicht-
lich avaskulärer Nekrosen oder Pseudarthrosenbildung
möglich ist. So können Patienten > 65 Jahre, die aktiv
und gesund sind und eine gute Knochenqualität aufwei-
sen, durchaus von dem Versuch der kopferhaltenden The-
rapie mittels Osteosynthese profitieren. Aktuelle Daten
legen jedoch nahe, dass auch bei diesen Patienten der
endoprothetische Gelenkersatz der Osteosynthese hin-
c
a Schematische Darstellung der Osteosynthese mittels dyna-
mischer Hüftschraube.
b Fallbeispiel einer Pauwels-III-Schenkelhalsfraktur.
c Versorgung durch DHS und Antirotationsschraube.
sichtlich funktioneller Ergebnisse häufig überlegen ist
und mit einer niedrigeren Revisionsrate einhergeht (2,
3). Die Revisionsrate nach gescheitertem Versuch des
Kopferhalts mittels Osteosynthese liegt bei diesen Patien-
ten trotz moderner Operationsverfahren und verbesser-
ten Implantaten immer noch bei 40 % (26).
So ist die Versorgung der dislozierten Schenkelhalsfrak-
tur des älteren Patienten mittels endoprothetischem Ge-
lenkersatz meist die Therapie der Wahl, da die sichere
Fixierung des proximalen Fragments bei schlechter Kno-
chenqualität schwierig und die Revisionsrate aufgrund
sekundärer Dislokation enorm hoch ist (2, 3). Das Thera-
pieverfahren ist also von der individuellen Lebenssituati-
on abhängig. Auch hier sind weitere Studien nötig, um zu
klären, welche Versorgungsmethode letztlich die erfolg-
versprechendste ist.
Ist die Entscheidung zum endoprothetischen Gelenk-
ersatz einmal gefallen, bedarf es weiterer Überlegungen
hinsichtlich des Prothesentyps (bipolar, Totalendoprothe-
se) und der Fixierung im Knochen (zementiert oder
nichtzementiert). Die Entscheidung muss unter Würdi-
gung des Aktivitätsanspruchs des Patienten, der voraus-
sichtlichen Lebenserwartung und der zu erwartenden
Knochenqualität gefällt werden. Hierauf wird gezielt in
den folgenden Kapiteln eingegangen.
Nichtzementierter endoprothetischer
Teilgelenkersatz
Die unzementierte, monopolare Teilprothese (Austin-
Moore-Prothese) der ersten Generation war für den bett-
lägerigen Patienten mit dislozierter Schenkelhalsfraktur
vorgesehen (3, 5, 27). Bei aktiven, gehfähigen Patienten

führt die Implantation dieses Prothesentyps häufig zur
sekundären Luxation, Oberschenkelschmerzen und aze-
tabulärem Abrieb (27–29). Aufgrund dessen sind diese
Implantate nur für die Versorgung der dislozierten
Schenkelhalsfraktur bei schwerstkranken, letztlich gering
mobilisierbaren oder bettlägerigen Patienten, insbeson-
dere bei Demenz oder schweren kardiopulmonalen Be-
gleiterkrankungen, zu erwägen. Die Prothese dient im
Grunde nur als Platzhalter zur Stabilisation der Hüfte.
Eine uneingeschränkte, schmerzfreie Bewegung ist
durch dieses Implantat nicht zu erwarten. Ein Hauptpro-
blem wird durch die erheblichen Scherwirkungen auf den
azetabulären Knochen und Knorpel ausgelöst. Dies führt
häufig zu einer Protrusion des Prothesenkopfes durch das
Azetabulum in das Becken. Aus diesem Grund ist die mo-
nopolare Prothese aus dem deutschen Sprachraum fast
verschwunden und wird im Grunde nicht mehr einge-
setzt, obgleich dieses Implantat im angloamerikanischen
Sprachraum noch Anwendung findet.
Die nichtzementierten Duokopfprothesen der zweiten
Generation gibt es mit unterschiedlichen Schaftgrößen
und verbesserter Passform, um eine ausreichende Stabi-
lität im proximalen Femur zu gewährleisten. Darüber hi-
naus bieten manche Hersteller auch modulare Aufsteck-
hülsen an, die ein weichteilschonendes Operieren und
eine Wiederherstellung der exakten Beinlänge und der
femoralen Achse ermöglichen. Knochendefekte im pro-
ximalen Femur sollten mit Spongiosa aus dem entnom-
menen Hüftkopf ausgefüllt werden, um so eine stabilere
Fixierung der Prothese zu erzielen (Abb. 22.8). Die neue-
ren Implantate sind in ihrer Form verändert worden, so-
dass sie sich besser in die proximale Metaphyse einpas-
sen lassen. Eine angerauhte Prothesenoberfläche unter-
a b
Abb. 22.8 Darstellung einer dislozierten Schenkelhalsfraktur
eines Patienten aus dem Pflegeheim mit multiplen kardiopul-
monalen Begleiterkrankungen.
a Initiales a.–p. Röntgenbild.
b Versorgung mittels unzementiertem endoprothetischem
Teilgelenkersatz.
Indikationen für die operative Versorgung 587
stützt dabei das Einwachsen von Knochen, was der Pro-
these eine Langzeitstabilität verleiht.
Zementierter endoprothetischer
Teilgelenkersatz
Eine Metaanalyse der Literatur konnte zeigen, dass bei
der Implantation zementierter Duokopfprothesen bei dis-
lozierten Schenkelhalsfrakturen bessere klinische Ergeb-
nisse erzielt werden können als bei nichtzementierten
(3). Dies ist kaum verwunderlich, da der Zement umge-
hend eine stabile Verankerung in dem oftmals rarefizier-
ten Knochengewebe erlaubt und eine sofortige Vollbelas-
tung ermöglicht. Das Einbringen des Zements führt je-
doch regelmäßig zur Einschwemmung kleiner Fettemboli
und Zementmonomeren in den Kreislauf. Dies kann er- 22
hebliche kardiovaskuläre Risiken mit sich bringen. Die
älteren Patienten haben ein verfettetes Knochenmark
und nur geringe pulmonale Reserven, wodurch das Risiko
für schwere embolische Ereignisse erhöht ist. Parvizi et
al. haben in einer Arbeit die Risikofaktoren für die Ent-
wicklung einer Lungenembolie nach zementierter Teil-
endoprothese ausgewertet (30). Die Gesamtinzidenz der
tödlich verlaufenden Lungenembolie nach zementiertem
Gelenkersatz bei Schenkelhalsfraktur liegt demnach bei
1:500.
Diese hohe Mortalitätsrate ist unter anderem auch
darin begründet, dass die akute Schenkelhalsfraktur zeit-
nah operativ versorgt werden sollte. Eine sorgfältige Säu-
berung und Trocknung des femoralen Prothesenbetts mit
einer Jet-Lavage wird empfohlen, um Fettmark als Ursa-
che möglicher Emboli zu entfernen. Insbesondere bei kar-
diovaskulär gefährdeten Patienten sollte der Zement nur
sehr vorsichtig und ohne allzu hohen Druck eingebracht
werden. Dadurch scheint sich die intraoperative Emboli-
sationsrate senken zu lassen (30, 31). Insgesamt führen
zementierte Prothesen bei der Mehrzahl der Patienten zu
einem besseren Ergebnis. Wie bereits erwähnt, sollte die
Zementeinbringung bei schwer kranken Patienten mit
höchster Vorsicht erfolgen. Die Vorteile einer Durchlüf-
tung durch Einbringen eines Entlüftungskanals oder
-schlauchs in den Femurschaft sind fraglich.
Bipolare vs. unipolare Teilendoprothese
Besteht die Indikation zur Implantation einer Teilendo-
prothese, bedarf es noch der Entscheidung zwischen
einer bipolaren und einer unipolaren Kopfprothese. Die
bipolare Kopfprothese ist so konstruiert, dass sie die auf
den Gelenkknorpel einwirkenden Kräfte auf den künst-
lichen, aus Metall und Polyethylen bestehenden Gelenk-
flächenersatz weiterleiten soll (32). Obschon die Übertra-
gung der Bewegung an dem bipolaren Gelenkflächen-
ersatz seit Jahren diskutiert wird, ist unklar, ob über-
haupt eine Art von Rotationsbewegung in der sagittalen
Ebene an der bipolaren Oberfläche stattfindet.
 588 22 Mediale Schenkelhalsfraktur
22 a b
c Auftreten dieser Pathologien ist jedoch selten. Die meis-
Abb. 22.9 Darstellung einer dislozierten Schenkelhalsfraktur
eines 70-jährigen rüstigen Patienten.
a Röntgenbild im a.–p. Strahlengang.
b Postoperative Röntgenkontrolle nach Implantation einer ze-
mentierten Duokopfprothese.
c Axiale Aufnahme des postoperativen Röntgenbilds.
Eine Studie konnte hervorragende Langzeitüberlebens-
raten für den bipolaren Teilgelenkersatz beim alten Pa-
tienten mit dislozierter Schenkelhalsfraktur bei einer ge-
ringen Revisionsrate aufgrund von Gelenkflächenabrieb
nachweisen (28). Die Hauptursache für eine Revision
war hierbei die Auslockerung des Prothesenschafts und
nicht der Gelenkflächenabrieb. Die verfügbare Literatur
belegt, dass die bipolare Prothese im Vergleich zur uni-
polaren bei mobilen Patienten in einem langen Nach-
beobachtungszeitraum weniger Gelenkflächenabrieb auf-
weist (3). Dieser Vorteil muss klar abgewogen werden
gegenüber den erhöhten Kosten bei der Implantation
einer bipolaren Prothese und dem erhöhten Risiko von
Polyethylenabrieb. Der bipolare Gelenkflächenersatz bie-
tet weitere unterschiedliche Arten des Oberflächenersat-
zes an, wie beispielsweise Verschlussringe, die beim ak-
tiveren Patienten möglicherweise zu einem erhöhten Po-
lyethylenabrieb und zu Osteolysen führen können.
Es gibt zahlreiche prospektiv randomisierte sowie auch
nichtrandomisierte Studien, welche die Ergebnisse von
bipolaren und uniploaren Hemiendoprothesen bei der
Versorgung der dislozierten Schenkelhalsfraktur mit-
einander vergleichen (3, 29, 33–37). In der Regel scheint
es innerhalb eines kurz- und mittelfristigen Beobach-
tungszeitraums keine Unterschiede hinsichtlich Mortali-
tät, Morbidität, Funktion und anderen Komplikationen zu
geben. Auf lange Sicht jedoch scheint die bipolare Pro-
these einige Vorteile wie niedrigere Revisionsraten und
eine nur sehr geringe Rate an symptomatischem Gelenk-
flächenabrieb aufzuweisen (3). Dies ist nicht über-
raschend, wenn man beachtet, dass Patienten, die länger
leben meist auch aktiver sind und somit ihren noch ver-
bliebenen Gelenkknorpel mehr belasten. Weitere Studien
sind erforderlich, um die Überlegenheit eines Verfahrens
gegenüber dem anderen klar zu belegen. Der Autor ver-
sucht die Versorgung den Anforderungen des Patienten
anzupassen und verwendet einen zementierten Schaft
und eine bipolare Prothese für alle aktiven, gehfähigen
Patienten und eine unipolare Prothese für alle bettlägeri-
gen, im Pflegeheim lebenden Patienten (Abb. 22.9).
Bedeutung der Totalendoprothese
Früher wurde eine Hüftgelenkstotalendoprothese für Pa-
tienten gewählt, die neben einer dislozierten Schenkel-
halsfraktur auch symptomatische, degenerative Verände-
rungen am Hüftgelenk aufwiesen (38). Das gemeinsame
ten Patienten mit einer fortgeschrittenen Arthrose wei-
sen eine verdickte, verhärtete Gelenkkapsel auf, sodass
Frakturen eher im intertrochantären Bereich (extrakap-
sulär) auftreten als im Femurhals. In jüngster Zeit geht
der Trend dahin, bei der dislozierten Schenkelhalsfraktur
auch bei Patienten ohne degenerative Veränderungen am
Hüftgelenk eine Totalendoprothese zu verwenden. Hier-
bei konnten sehr gute Ergebnisse erzielt werden. Bei-
spielsweise sofortige Schmerzreduktion, sehr gute Bewe-
gungsausmaße und lange Prothesenstandzeiten. Eine
schwerwiegende Komplikation nach Implantation einer
Totalendoprothese verbleibt jedoch die Luxation (26).
Selbst bei erfahrenen Operateuren liegt die Luxationsrate
bei bis zu 10 % (38). Es gibt verschiedene Erklärungsansät-
ze für diese relativ hohen Luxationsraten. Eine Möglich-
keit könnte sein, dass Patienten ohne degenerative Vor-
schädigungen keine für Arthrosepatienten typischen
Muskel- und Kapselkontrakturen aufweisen und dadurch
eventuell schneller die Belastung und das Bewegungsaus-
maß steigern. Dies kann Ursache für ein Impingement
oder eine Luxation sein. Des Weiteren gibt es individuelle
Kriterien wie Demenz, Adduktions- und Flexionskontrak-
turen, zunehmende Weichteillaxizität mit zunehmendem
Alter und die Unfähigkeit, postoperativ den Anweisungen
zur Luxationsprophylaxe zu folgen. Trotz dieser Proble-
matik konnte in einer großen prospektiv randomisierten
Studie von Keating et al. ein klarer Vorteil der Totalendo-
prothese hinsichtlich der funktionellen Ergebnisse im
Vergleich zur Osteosynthese oder auch der zementierten
Duokopfprothese herausgestellt werden (26). Außerdem
scheint die Implantation einer Totalendoprothese im Ver-
 Operative Versorgung 589

gleich zur Duokopfprothese keinen Einfluss auf Mortali-

tät, Morbidität oder Kostenaufwendung zu haben.
Die Entscheidung für eine Totalendoprothese oder eine
Duokopfprothese sollte vom Aktivitätsgrad des Patienten,
dem biologischen Alter, der voraussichtlichen Lebens-
erwartung und dem Zustand des Gelenks abhängig ge-
macht werden. Der aktuellen Literatur ist zu entnehmen,
dass die Mehrheit der alten, gehfähigen Patienten, die mit
einer zementierten Duokopfprothese versorgt wurden,
eine ausreichende Funktion, geringe Schmerzen, eine
sehr geringe Revisionsrate und eine Luxationsrate von
ca. 2 % aufweisen (28). Das bessere funktionelle Ergebnis
einer Totalendoprothese wird mit einer höheren Luxati-
onsrate erkauft. Diese Tatsachen sollten bei der Wahl
a b
einer Prothese berücksichtigt werden.
Für die Implantation der Hüftprothese sind unter- 22
schiedliche Zugangswege möglich. Der anterolaterale Zu-
gang weist dabei die geringeren Luxationsraten auf (39).
Insbesondere bei Patienten mit Schenkelhalsfraktur sind
aufgrund der genannten Probleme (geringere passive Sta-
bilisierung der Prothese) ein perfekter Sitz der Prothese
mit möglichst großem Prothesenkopf (32 mm oder
36 mm) und eine präzise Pfannenpositionierung wichtig.
Die Hauptursache für unzufriedenstellende Ergebnisse c
und Revisionsoperationen nach Implantation von Total-
endoprothesen ist nicht die aseptische Prothesenlocke- Abb. 22.10 Schenkelhalsfraktur eines Patienten mit schwerer
rung aufgrund von Polyethylenabrieb. Weitaus häufiger vorbestehender Koxarthrose.
a Röntgenbild im a.–p. Strahlengang.
müssen Prothesen wegen rezidivierender Luxationen re-
b Postoperative Röntgenkontrolle nach Implantation einer To-
vidiert werden. Bei dislozierten Schenkelhalsfrakturen talendoprothese.
verwendet der Autor in der Regel Köpfe mit einem c Axiale Röntgenaufnahme nach Implantation einer Totalendo-
Durchmesser von 32 mm (sofern die Größe der Pfannen prothese.
dies erlaubt) und wählen den anterolateralen oder den
transglutealen Zugang (Abb. 22.10).
Aufgrund der heute verwendeten ultrahochvernetzten
Operative Versorgung
Polyethylene (UHMWPE) ist der Abrieb auch bei großen
Köpfen (36 mm) so gering, dass er ein minimales Problem
Anatomische Grundlagen
darstellt. Aufgrund des günstigeren Verhältnisses von
Prothesenhals zu Kopfdurchmesser (dieser sollte mindes- Knöcherne Anatomie
tens 2:1 betragen) kommt es bei der Wahl großer Köpfe
zu geringeren Luxationsraten. Dies liegt daran, dass ein Der durchschnittliche CCD-Winkel des Erwachsenen liegt
großer Prothesenkopf ein größeres Bewegungsausmaß etwa bei 130° (± 7°), während der Schenkelhals eine An-
erlaubt, bevor der Hals am Pfannenrand anstößt und teversion von 10° (± 7°) aufweist. Diese Winkel sind in-
den Kopf aus der Pfanne hebeln kann. Es liegen jedoch dividuell variabel. Es ist daher sinnvoll, die präoperative
keine validierten Studiendaten vor, die belegen, dass sich Prothesenplanung (Offset, Prothesengröße, Beinlänge) an
ein größerer Durchmesser des Prothesenkopfs in diesem der kontralateralen Seite durchzuführen und die Beurtei-
Patientenkollektiv positiv auf die Luxationsrate auswirkt. lung einer Frakturreposition vor Fixierung mittels Osteo-
Die Totalendoprothese spielt als Versorgungsform v. a. bei synthese mit der gegenüberliegenden Seite zu verglei-
aktiven älteren Patienten eine zunehmende Rolle, auch chen.
wenn das Hüftgelenk an sich keine oder nur geringe Ar-
throsezeichen aufweist. In gleichem Maße verliert die Blutversorgung des Femurkopfs
Duokopfprothese an Bedeutung. Allerdings fehlen noch
qualitativ hochwertige Studien, die dieses Vorgehen ein- Die genaue Kenntnis der Blutversorgung des Femurkopfs
deutig rechtfertigen. ist von größter Wichtigkeit bei der Frakturbehandlung
(43). Gautier et al. konnten die für die chirurgische The-
rapie bedeutende Gefäßversorgung des Femurkopfs mit-
tels Latexinjektionen untersuchen und so die Durchblu-
tung des Femurkopfs darstellen (Abb. 22.11; 44). Die
 590 22 Mediale Schenkelhalsfraktur
22
Hauptversorgung des Femurkopfs erfolgt durch einen von
posterior aufsteigenden medialen Ast der A. circumflexa.
Dieser Ast verläuft hinter dem M. obturator externus und
vor den Mm. obturator internus und piriformis. Er kreuzt
den Gelenkspalt zwischen M. gluteus minimus und M.
piriformis und verläuft anschließend intrakapsulär poste-
rosuperior des Schenkelhalses. Er teilt sich schließlich in
2 – 4 kleinere Gefäße auf, die den größten Teil des Fe-
murkopfs mit Blut versorgen (44). Außerdem erhält der
Femurkopf eine Versorgung aus der Arterie des Lig. teres
und der inferioren metaphysealen Arterie (45–50). Die
Gefäße des Lig. teres versorgen den kleinen Bereich um
die Insertionsstelle des Bandes. Die Endäste der A. cir-
cumflexa femoris profunda bilden eine Anastomose mit
der Arterie des Lig. teres. Sevitt et al. konnten zeigen, dass
diese Anastomose für die Blutversorgung des Femurkopfs
nach Schenkelhalsfraktur von Bedeutung sein kann (51).
Die inferiore metaphysäre Arterie steigt von der A. cir-
cumflexa femoris lateralis auf und versorgt ein kleines
Areal des Femurkopfs, das inferior gelegen ist (45–50).
Die Blutversorgung des Femurkopfs kann durch eine
Fraktur, Luxation oder ein intrakapsuläres Hämatom un-
terbrochen werden. Es ist auch möglich, dass eine sekun-
däre Frakturdislokation im Verlauf zu einer Zerreißung
von Gefäßen führt, auch wenn diese durch das initiale
Trauma nicht geschädigt wurden. Dies bedeutet, dass
durch eine notfallmäßige Reposition und Kapsulotomie
die Durchblutung des Femurkopfs ggf.verbessert werden
kann (52). Des Weiteren verbessert sich die Durchblutung
durch Reposition und anschließende osteosynthetische
Fixierung. Claffey et al. konnten zeigen, dass die Blutge-
fäße bei einer Frakturdislokation um weniger als eine
Schaftbreite noch intakt sein können (49). Aufgrund des-
sen sollten Schenkelhalsfrakturen bei jüngeren Patienten
umgehend reponiert und stabilisiert werden. Dies wird
durch die Dringlichkeit einer zeitnahen Kapsulotomie zur
Abb. 22.11 Darstellung der Gefäßversorgung
des Femurkopfs. Die gezeigten Strukturen sind
ein Ast der A. circumflexa femoris profunda
media (MFCA, 3), deren Endäste, welche unter-
halb der Synovia verlaufen (MFCA, 4), die An-
sätze des M. gluteus medius (5) und des M.
piriformis (6), der Trochanter minor mit den
versorgenden Gefäßen (7), der den Trochanter
major versorgende Gefäßast (8), der Ast der
ersten A. perforans (9) und die kleinen Äste,
welche zum Trochanter verlaufen (Gautier E,
Ganz K, Krugel N et al. Anatomy of the medial
femoral circumflex artery and its surgical
implications. J Bone Joint Surg Br 2000; 82;
679 – 683).
Verhinderung von Osteonekrosen begründet (4, 28, 43,
52–56). Die meisten Traumatologen empfehlen deshalb
bei jüngeren Patienten zur Vermeidung einer Hüftkopf-
nekrose die umgehende offene (oder geschlossene) Repo-
sition und osteosynthetische Versorgung. Bei diesem Ein-
griff sollte eine Kapsulotomie standardmäßig erfolgen.
Die Kapsulotomie ist ein relativ einfaches Verfahren, das
kaum zusätzliche OP-Zeit in Anspruch nimmt und für den
Patienten kein weiteres OP-Risiko darstellt. Vom Autor
wird dieses Vorgehen für jüngere Patienten empfohlen.
Bislang liegen jedoch keine Daten vor, die den Nutzen der
Kapsulotomie oder der Hämatomausräumung für die
postoperativen Ergebnisse nach Schenkelhalsfraktur dar-
legen. Möglicherweise ist es so, dass bei den meisten
Patienten die Erhaltungsmöglichkeit des Femurkopfs be-
reits durch die initiale Verletzung festgelegt wird. Wel-
cher Patient von einer Kapsulotomie profitiert, kann bis-
lang allerdings noch nicht vorhergesagt werden.
Die Hüftgelenkkapsel weist die geringste Spannung in
leicht flektierter und außenrotierter Haltung auf. Die Pa-
tienten empfinden in dieser Position die geringsten
Schmerzen. Versuche, vor der Operation Längszug und
Innenrotation am Bein auszuüben, können den intrakap-
sulären Druck aufgrund eines Hämatoms erhöhen und so
die Perfusion des Femurkopfs gefährden. In einer Studie
wurde gezeigt, dass durch einen vorsichtigen Zug am
Bein in Flexion und Außenrotation der intrakapsuläre
Druck gesenkt wird (57). Ein Kissen unter dem Knie ist
deshalb für den Patienten zur Schmerzreduktion ange-
nehm.

Operative Zugänge
Zugang nach Watson-Jones
(Video 22-1, DVD 3)
Der Patient wird entweder auf einem röntgendurchlässi-
gen Tisch oder einem Extensionstisch in Rückenlage ge-
lagert. Zwar vereinfacht die Lagerung auf dem Extensi-
c d
e len (die Pfeile zeigen in welche Richtungen die Muskulatur zur
Operative Versorgung 591
onstisch die Bildgebung, ermöglicht axiale Crosstabel-
Aufnahmen und fixiert das Bein rotationsstabil. Wird
ein röntgenstrahlendurchlässiger Tisch benutzt, sollte
ein Kissen unter das Gesäß des Patienten gelegt werden.
Die Hautinzision erfolgt kurvenförmig anterior des Tro-
chanter major und beginnt ca. 3 – 4 cm hinter der Spina
iliaca anterior superior (Abb. 22.12 a). Nach Faszienspal-
tung wird das avaskuläre Areal zwischen M. tensor fas-
22
Abb. 22.12 Der Zugangsweg nach Watson-Jones zur Versor-
gung einer Schenkelhalsfraktur des jüngeren Patienten (Fall
von Dr. Philip J. Kregor).
a Der Hautschnitt erfolgt über dem vorderen Anteil des Tro-
chanter major, ca. 3 – 4 cm hinter der Spina iliaca anterior su-
perior (ASIS) in kurvenförmiger Schnittführung. Es wird das
intermuskuläre Intervall zwischen dem M. tensor fasciae latae
(TF) und dem M. gluteus medius (GM) dargestellt.
b Anhand des Fettstreifens, der zwischen TF und GM verläuft,
kann die Muskellücke identifiziert werden (Pfeil).
c Der TFL wird nach vorne und der GM nach hinten mobilisiert.
Der Ursprung des M. vastus lateralis (VL) verdeckt oftmals den
vorderen Anteil der Gelenkkapsel. Er wird ebenfalls zur Seite
gehalten, um den vorderen Anteil der Gelenkkapsel darzustel-
Seite gehalten wird).
d T-förmige Eröffnung der Gelenkkapsel (Pfeil).
e Nach erfolgter Kapsulotomie (weiße Pfeile), kann die Schen-
kelhalsfraktur dargestellt werden (graue Pfeile).
 592 22 Mediale Schenkelhalsfraktur
ciae latae und M. gluteus medius aufgesucht, welches
durch einen weißlich erscheinenden Fettstreifen, der
beide Muskelbäuche voneinander trennt, gekennzeichnet
ist (Abb. 22.12 b). Jüngere Patienten können einen stark
ausgeprägten Muskelbauch des M. vastus lateralis auf-
weisen, der die Kapsel in der intertrochantären Region
bedeckt. Weiter distal teilt sich dieser und legt die aus-
geprägte, anteriore Gelenkkapsel frei (Abb. 22.12 c,
Abb. 22.12 d). Es wird eine T-förmige Kapsulotomie
durchgeführt. Um sicherzustellen, dass die Mitte dieses
T-Schnittes exakt entlang der Schenkelhalsachse verläuft,
kann eine Röntgenkontrolle mittels Bildwandler durch-
geführt werden. Der mediale obere Schnitt der Kapsulo-
tomie reicht bis auf Höhe des Labrums. Hierbei kann ein
Hohmann-Haken entlang des vorderen Azetabulums ein-
22 gesetzt werden, um eine gute Sicht auf den Schenkelhals
zu gewährleisten (Abb. 22.12 e).
Zugang nach Harding
Ein praktikablerer und bekannterer Zugangsweg als der-
jenige nach Watson-Jones ist der laterale Zugang nach
Harding (58). Hierbei wird nicht zwischen M. gluteus
medius und M. tensor fasciae latae eingegangen. Bei die-
sem Zugang erfolgt die Ablösung der Adduktoren en bloc
mit dem vorderen Anteil des M. vastus lateralis
(Abb. 22.13). Der Autor bevorzugt diesen Zugang, ins-
besondere bei muskulösen Patienten. Die Gelenkkapsel
wird aufgesucht und, falls diese nicht bereits verletzt ist,
mittels umgedrehtem T-Schnitt eröffnet. Für die Reposi-
tion ist es hilfreich, Haltenähte an der Kapsel anzubrin-
gen. Das Hämatom wird entfernt. Durch das Einsetzen
von Hohman-Haken entlang des Calcar femoris oder am
vorderen Rand des Azetabulums wird das Weichgewebe
zur Seite gehalten, und die Fragmente können besser dar-
gestellt werden. Bei Patienten mit ausgeprägterem
Weichteilmantel kann eine Stirnlampe die Sicht noch
weiter verbessern.
Abb. 22.13 Der Zugangsweg nach Harding. Das vordere Drit-
tel des M. gluteus medius wird zusammen mit dem M. vastus
lateralis abgelöst.
Modifizierter Zugang nach Smith-Petersen
(modifiziert nach Hueter)
Der modifizierte Zugang nach Smith-Petersen eignet sich
gut für die Reposition und Osteosynthese der subkapita-
len Schenkelhalsfraktur oder auch um eine Duokopfpro-
these oder Totalendoprothese mit einem einzigen Schnitt
auf einem speziellen Extensionstisch zu implantieren
(59). Wird dieser Zugang für eine Osteosynthese gewählt,
muss ein weiterer Hautschnitt lateral am Femur für das
Einbringen der Schrauben durchgeführt werden. Der Pa-
tient wird in Rückenlagerung entweder auf einem rönt-
gendurchlässigen Tisch mit einer Polsterung unter dem
Gesäß oder auf einem Extensionstisch gelagert. Eine
Hautinzision von ca. 10 – 12 cm Länge wird auf Höhe
des M. tensor fasciae latae durchgeführt (Abb. 22.14 a).
Durch diese Inzision wird einer Verletzung des N. cuta-
neus femoris lateralis vorgebeugt. Dennoch können hier-
bei kleine Seitenäste in Mitleidenschaft gezogen werden.
Der Hautschnitt beginnt ca. 2 cm hinter und 1 cm unter-
halb der Spina iliaca anterior superior und wird in leicht
lateraler Richtung fortgeführt. Die Fascia lata wird über
dem M. tensor fasciae latae inzidiert, und das Areal zwi-
schen M. sartorius und M. tensor fasciae latae wird dar-
gestellt (Abb. 22.14 b). Es werden nun Haken eingesetzt,
um den lateralen Anteil des Tensors und den medialen
Anteil des M. sartorius darzustellen. An dieser Stelle kann
der Kopf des M. rectus femoris mit seinem Ursprung an
der Spina iliaca anterior inferior eingesehen werden. Die-
ser liegt oberhalb des seitlichen Kapselrands. Bei der Os-
teosynthese wird er hier abgesetzt, wobei ein Muskel-
stumpf an der Spina für den späteren Verschluss belassen
wird. Wie auch beim Zugang nach Watson-Jones kann an
dieser Stelle die T-Kapsulotomie erfolgen (Abb. 22.14 c,
Abb. 22.14 d).
Operative Zugänge für den Gelenkersatz
Die operativen Zugangswege (posterior und anterolate-
ral) für den endoprothetischen Gelenkersatz sind unter
den entsprechenden Kapiteln weiter unten beschrieben.
Operative Techniken
Bedeutung der Kapsulotomie bei der offenen
Reposition und Osteosynthese der
Schenkelhalsfraktur
Es wird kontrovers diskutiert, ob die Kapsulotomie zur
Verhinderung einer Hüftkopfnekrose beiträgt, und ob sie
bei der Osteosynthese durchgeführt werden soll. Zahlrei-
che klinische Studien konnten belegen, dass es nach Os-
teosynthese ohne Kapsulotomie und Hämatomentlastung
beim älteren Patienten nur in wenigen Fällen zu avasku-
lären Nekrosen oder Pseudarthrosenentwicklung kommt
(15, 60–62). Beim jüngeren Patienten ist die Kapsel je-
doch noch stabiler und flexibler und wird deshalb durch

a b
c d
Abb. 22.14
a Beim modifizierten Zugang nach Hueter wird der Fettstrei-
fen zwischen dem M. sartorius und dem M. tensor fasciae latae
dargestellt (Pfeil) (Fall von Dr. Philip J. Kregor).
b Dann wird die Faszie des M. tensor fasciae latae eröffnet.
Durch Rotation der Faszie und Beiseitehalten des M. tensor
fasciae latae wird die der Kapsel aufliegende Fettschicht freige-
legt. Ferner kann der Muskelbauch des M. rectus femoris gese-
hen werden.
das Trauma nur selten verletzt, sodass diese Patienten
von einer Kapsulotomie und Hämatomentlastung eher
profitieren könnten. Ebenfalls von Vorteil ist die Entlas-
tung bei der dislozierten Schenkelhalsfraktur. Bislang gibt
es jedoch keine Vergleichsstudien, um diese Überlegun-
gen mit Daten zu untermauern. Bei 2 klinischen Studien
jüngerer Patienten mit der niedrigsten Rate an avaskulä-
ren Nekrosen und Pseudarthrosen wurde standardmäßig
eine Kapsulotomie durchgeführt (63, 64). Aktuell wird die
Kapsulotomie bei jüngeren Patienten mit einer frischen,
traumatischen, nichtdislozierten Schenkelhalsfraktur und
bei allen anderen Patienten mit einer dislozierten Schen-
kelhalsfraktur, die geschlossen reponiert wird, empfoh-
len. Die Kapsulotomie sollte nicht bei Überlastungsfrak-
turen oder bei älteren Patienten mit nichtdislozierten
Frakturen durchgeführt werden, die mittels Schrauben-
osteosynthese versorgt werden. Hier liegen noch keine
Daten über den Nutzen der Kapsulotomie vor.
Operative Versorgung 593
22
c Die Äste der A. circumflexa femoris lateralis werden verödet.
d Dann wird eine Kapsulotomie durchgeführt. Für den endo-
prothetischen Totalgelenkersatz werden Haken an den oberen
und unteren Teil des Schenkelhalses eingesetzt, wie von Matta
et al. beschrieben (50).
Osteosynthetische Versorgung bei
nichtdislozierten oder valgisch eingestauchten
Schenkelhalsfrakturen (Video 22-2, DVD 3)
Der Patient wird in Rückenlagerung auf einem Extensi-
onstisch gelagert. Das gesunde Bein wird behutsam in
Abduktion und Flexion gelagert. Vor dem sterilen Abwa-
schen und Abdecken des OP-Gebiets erfolgt eine Über-
prüfung der Lagerung dahingehend, ob seitliche und
a.–p. Röntgenkontrollen der Hüfte mittels Bildwandler
möglich sind. Danach erfolgt das sterile Abwaschen und
Abdecken sowie eine intravenöse Antibiotikaprophylaxe
mit einem Cephalosporin der ersten oder zweiten Gene-
ration. Die Hautinzision kann als kleiner Schnitt oder
auch als Stichinzision erfolgen. Dies wird entsprechend
der Präferenz des Operateurs und des Weichteilmantels
des Patienten entschieden. Die Lokalisation für die Inzisi-
on kann am einfachsten abgeschätzt werden, indem ein
 594 22 Mediale Schenkelhalsfraktur

22
Abb. 22.15 Das Einbringen von Schrauben kann zu einer
iatrogenen subtrochantären Femurfraktur führen. Deshalb soll-
te das Einbringen mehrerer Schrauben vermieden werden.
a b
Abb. 22.16 Darstellung der optimalen Schraubenlage. Hierbei
sollte insbesondere darauf geachtet werden, den Schrauben-
schaft möglichst nahe der Kortikalis des Schenkelhalses zu plat-
zieren.
a A.–p. Ansicht.
b Axiale Ansicht.

superior
Führungsdraht oder ein anderes metallenes Instrument
an den vorderen Femur in Position der Schrauben gehal-
ten wird, und dessen Lage mittels Bildwandlerkontrolle
im a.–p. Röntgenstrahl überprüft wird. Die Inzision er-
folgt an der Kreuzungsstelle mit der lateralen Femurseite.
Der Eintrittspunkt für alle Schrauben sollte hierbei ober-
halb des Trochanter minor liegen, um iatrogene pertro-
chantäre Femurfrakturen zu vermeiden (Abb. 22.15). Un-
terhalb dieser Region ist das Femur insbesondere bei Be-
lastung hohen Zug- und Druckkräften ausgesetzt. Auf-
grund dessen sind mehrfache Positionierungsversuche
des Führungsdrahts oder der Schrauben nach Möglichkeit
zu vermeiden. Des Weiteren wird davon abgeraten, die
Schrauben in Anordnung eines Vs mit 2 Schrauben infe-
rior und einer superior anzubringen, da es hierbei zu
Überlastungsfrakturen zwischen den beiden großen
Schraubenköpfen in der Belastungszone des Femurs kom-
men kann.
Die korrekte Lage der Schrauben in Femurkopf und inferior
-hals ist elementar für die stabile Fixierung (65–72). Die Abb. 22.17 Schematischer Querschnitt durch den Schenkel-
erste Schraube wird tief, entlang des Calcar femoris ein- hals. Eingezeichnet ist die korrekte Lage der 3 parallel verlau-
gebracht. Diese stützt den Schraubenschaft und reduziert fenden Schrauben im Schenkelhals.
die Gefahr einer Fragmentdislokation nach kaudal.
(Abb. 22.16 a). Eine Fragmentverkippung nach dorsal
wird durch Positionierung der zweiten Schraube entlang Schrauben die entsprechende Verankerung zu ermögli-
der posterioren Kortikalis des Schenkelhalses verhindert chen. Der Abstand der Schrauben zueinander sollte
(Abb. 22.16 b). Die dritte Schraube wird in der Regel so größtmöglich gewählt werden, sodass sie an der äußers-
eingebracht, dass sie ein Dreieck mit den anderen ten femoralen Kortikalis eine Abstützung finden
Schrauben bildet und analog der zweiten Schraube an (Abb. 22.17).
der ventralen Kortikalis des Schenkelhalses verläuft Bei mehrfragmentären Frakturen wird manchmal die
(Abb. 22.17). Dies ist insbesondere in osteoporotischem Implantation einer vierten Schraube in einer rautenför-
Knochen von größter Bedeutung, da hier der Femurkopf migen Anordnung empfohlen. Der Nutzen dieser zusätz-
nicht ausreichend stabile Spongiosa aufweist, um den

a 22
Abb. 22.18 Darstellung einer valgisch impaktierten Schenkel-
halsfraktur einer 72-jährigen Patientin.
a Initiale Röntgenbilder im a.–p. und axialen Strahlengang.
lichen Schraube konnte bislang jedoch nicht nachgewie-
sen werden (16, 23, 24).
Bei den valgisch impaktierten Frakturen ist die physio-
logische Anatomie des proximalen Femurs verändert. Der
Femurkopf ist in der Regel valgisch eingestaucht und in
Rotation zum Schenkelhals nach dorsal verkippt. In die-
sem Fall sollte sich die Schraubenplatzierung am Schen-
kelhals orientieren. Die Schrauben sollten in der a.–p.
Ansicht im unteren Abschnitt des Femurkopfs platziert
sein und in der seitlichen Ansicht im vorderen Abschnitt
(Abb. 22.18).
Sobald die korrekte Lage der Führungsdrähte überprüft
wurde, erfolgen die Längenmessung und das Einbringen
der Schrauben. Diese werden so parallel wie möglich
platziert und abwechselnd festgezogen, um so eine
gleichmäßige Kompression im Bereich des Frakturspalts
zu gewährleisten. Es gibt zahlreiche Zielgeräte auf dem
Markt, die das parallele Einbringen der Führungsdrähte
erleichtern. Ferner ist es von größter Wichtigkeit, die
Lage der Schrauben mittels Bildwandler sowohl in der
a.–p. Ansicht als auch in der axialen Darstellung zu über-
prüfen. Es muss darauf geachtet werden, dass alle
Schrauben eine solide Verankerung im Femurkopf finden
und eine angemessene Länge haben, ohne die Gelenkflä-
Operative Versorgung 595
c
b Postoperative Röntgenaufnahmen in a.–p. und axialer An-
sicht.
c Das Röntgenbild 2 Jahre postoperativ zeigt eine gute Aus-
heilung.
che des Femurkopfs zu verletzen. Die meisten durchbohr-
ten Schrauben und Schraubensysteme sind mit kurzen
und langen Gewinden erhältlich. In der Regel werden
kurze Gewinde verwendet, da diese besonders gut Zug
auf den Frakturspalt ausüben. Unterlegscheiben werden
im osteopenen Knochen verwendet, um ein Einsintern
der Schraubenköpfe im Knochen zu verhindern (73).
Offene Reposition und Osteosynthese bei der
dislozierten medialen Schenkelhalsfraktur
Der Patient wird auf einem Extensionstisch gelagert so-
fern keine Begleitverletzungen vorliegen, die diese Lage-
rung nicht erlauben. Alternativ kann der Patient auch auf
einem röntgenstrahlendurchlässigen Operationstisch ge-
lagert werden. Die Verwendung eines Extensionstisches
wird empfohlen, da hier die Darstellung der Fraktur mit-
tels Bildwandler wesentlich einfacher ist als mit einem
normalen röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch. Des
Weiteren ermöglicht diese Lagerung eine sehr präzise
und schonende Reposition der Fraktur sowie eine zuver-
lässige Fixierung des Repositionsergebnisses. Die ge-
schlossene Reposition erfolgt unter kontrolliertem Längs-
zug und behutsamer Innenrotation des Beines. Mittels
 596 22 Mediale Schenkelhalsfraktur
Bildwandlerkontrolle in der a.–p. und der axialen Projek-
tion wird die Reposition, überprüft. Gelingt auf diese
Weise die anatomische Reposition, erfolgt die Osteosyn-
these entsprechend des Frakturtyps (Näheres hierzu im
Abschnitt über die verschiedenen Implantate). Da die
Qualität der Reposition über das Ergebnis entscheidet,
sollte man sich für diesen Schritt ausreichend Zeit neh-
men und die Röntgenbilder kritisch beurteilen. Diese
sollten mit besonderem Augenmerk auf folgende Fak-
toren analysiert werden:
■ Wiederherstellung der anatomischen Schenkelhalslän-
ge,
■ Wiederherstellung des anatomischen Winkels zwi-
schen Kopf und Schaft,
■ Wiederherstellung der Shenton-Line und der Ante-/Re-
22 troversion im axialen Strahlengang.
Bereits kleine Fehlstellungen können eine Instabilität mit
konsekutivem Implantatversagen verursachen. Diese sind
mittels Bildwandler unter Umständen jedoch nur schwer
zu erkennen. Die beste Aufnahme zur ausreichenden Be-
urteilung der Reposition ist die a.–p. Aufnahme des nach
innen rotierten Beines in Kombination mit einer streng
axialen Projektion.
Die Kapsulotomie wird im Regelfall nach der Osteosyn-
these durchgeführt. Hierzu wird der Zugang nach pro-
ximal erweitert, da die meisten Implantate von weiter
distal eingebracht werden. Der Autor empfiehlt, einen
Cobb-Haken entlang des anterioren Kapselanteils zu plat-
zieren, um so mittels Bildwandler die Lage der Kapsel zu
verifizieren. Sodann wird mit einem 15er-Skalpell die
Kapsel entlang ihres anterioren Anteils eröffnet. Die
Abb. 22.19 Repositionstechnik einer Schenkelhalsfraktur
eines jüngeren Patienten über den Watson-Jones Zugang.
a Skizzierung des Situs nachdem die Schenkelhalsfraktur frei-
präpariert und dargestellt wurde. Nach T-förmiger Eröffnung
der Kapsel kann die Schenkelhalsfraktur gut dargestellt wer-
den.
Weichteile werden durch den Cobb-Haken schonend zur
Seite gehalten.
Falls eine geschlossene Reposition misslingt, muss
diese offen durchgeführt werden (5, 52, 55). Mehrere ge-
schlossene Repositionsmanöver sollten unbedingt ver-
mieden werden, da die Gefäßversorgung des Schenkel-
halses hierdurch gefährdet werden kann. Es ist unklar
wie viel Achsabweichung oder verbleibender Versatz
der Fragmente akzeptiert werden können. Einige Autoren
empfehlen eine eher valgische Stellung, da diese durch
Kompression unter Belastung eine höhere Stabilität ge-
währleistet. Eine varische Neigung sollte jedoch auf
jeden Fall vermieden werden (5, 52, 55).
Jeder der in dem Abschnitt „Chirurgische Zugangs-
wege“ beschriebene Zugangsweg kann für die offene Re-
position gewählt werden. Der gebräuchlichste ist jedoch
der Zugang nach Watson-Jones. Bei subkapitalen Fraktu-
ren kann der Zugang nach Smith-Petersen von Vorteil
sein. Bei muskulösen Patienten wird eher der Zugangs-
weg nach Hording gewählt. Häufig ist der Femurkopf
nach dorsal verkippt. In diesem Fall wird die Reposition
vereinfacht, wenn man zunächst das distale Fragment
mittels eines großen Knochenhakens oder einer Schanz-
Schraube nach vorne bringt. Diese wird in der Region
oberhalb des Trochanter minor eingebracht (Abb. 22.19).
So wird die in Fehlstellung eingestauchte Fraktur behut-
sam distrahiert. Die freie Positionierung der Frakturen-
den mithilfe eines Kirschner-Drahtes oder einer Schanz-
Schraube, die als Repositionshilfe in den Femurkopf ein-
gebracht sind, wird ermöglicht. Somit können die Fraku-
renden wieder behutsam reponiert werden. Die Überprü-
fung des Repositionsergebnisses erfolgt visuell, palpato-
b In diesem Fall wurde eine Schanz-Schraube zur besseren Ro-
tationskontrolle in den Schenkelhals eingebracht. Der Fraktur-
spalt wird mit einer Repositionszange komprimiert. Der lange
Pfeil zeigt auf die Fraktur. Der Doppelpfeil zeigt das Intervall
zwischen M. tensor fasciae latae und M. gluteus medius.

risch sowie auch mittels Bildwandlerkontrolle. Die Beur-
teilung der korrekten Reposition von mehrfragmentären
Brüchen ist durchaus schwierig, insbesondere die Ab-
schätzung der korrekten Rotationsstellung. Eine Analyse
des Abstands zwischen den beiden Kortizes mittels Bild-
wandler kann hierbei hilfreich sein. Ein Röntgenbild der
Gegenseite ist ebenfalls nützlich, um den individuell ana-
tomisch passenden Hals-/Schaft- und Anteversionswinkel
zu bestimmen. Sobald eine zufriedenstellende Reposition
erreicht ist, erfolgt die provisorische Fixierung mittels
mehrerer Kirschner-Drähte, um ein sekundäres Abrut-
schen des Kopfes bei der Osteosynthese zu verhindern
(Abb. 22.19 b). Die Wahl des Implantats richtet sich so-
wohl nach dem Frakturtyp als auch nach den Vorlieben
des Operateurs und wurde bereits im vorangehenden Ab-
schnitt dargelegt. Nach der Osteosynthese wird die Kap-
sulotomie normalerweise offen belassen oder allenfalls
durch ein paar lockere Haltenähte adaptiert, um so eine
ausreichende Druckentlastung zu gewährleisten. Die Ein-
lage einer tiefen Drainage wird empfohlen. Falls die Ad-
duktorenmuskulatur für den Zugang partiell abgelöst
wurde, erfolgen nun die Rekonstruktion mit einem star-
ken, nichtresorbierbaren Faden sowie der schichtweise
Hautverschluss.
Sonderfall: ipsilaterale Fraktur von
Schenkelhals und Femurschaft des jüngeren
Patienten (Video 22-3, DVD 3)
2 – 6 % der Patienten mit Femurschaftfraktur weisen eine
begleitende Schenkelhalsfraktur auf (74–78). Hierbei
wird die Schenkelhalsfraktur initial in einem Drittel der
Fälle übersehen (76). Dies mag daran liegen, dass das
proximale Femur bei einer Femurschaftfraktur oftmals
nach außen rotiert steht (s. Abb. 22.1). Ein nach Markna-
gelung intraoperativ durchgeführtes Röntgenbild im a.–p.
Strahlengang, bei dem das Bein nach innen rotiert wird
(mit Fokus auf den Femurhals), verringert das Risiko, eine
Fraktur in diesem Bereich zu übersehen (79). Die beste
Darstellung des Schenkelhalses erfolgt in 15° Innenrota-
tion. Da der Schenkelhals bei einer Fraktur häufig außen-
rotiert steht, ist dieser in einer Beckenübersicht bei Pa-
tienten mit Femurschaftfraktur nicht ausreichend gut be-
urteilbar. Sollte der Verdacht auf eine Schenkelhlasfraktur
schon vor der operativen Versorgung der Femurschaft-
fraktur bestehen, so empfiehlt es sich, eine Obturator-
Aufnahme der Hüfte nach Judet anzufertigen, da hier
der Schenkelhals gut dargestellt wird. Des Weiteren
kann eine Schenkelhalsfraktur auch in einer seitlichen
Cross-table-Röntgenaufnahme erkannt werden. Die bei
mehrfach verletzten Patienten oftmals durchgeführten
CT-Aufnahmen von Abdomen und Becken erlauben den
sicheren Ausschluss auch minimal dislozierter Schenkel-
halsfrakturen (s. Abb. 22.1).
Wenn die Schenkelhalsfraktur vor der operativen Ver-
sorgung der Femurschaftfraktur erkannt wird, sollte
diese zunächst behandelt werden. Die Behandlungsmög-
Operative Versorgung 597
lichkeiten bestehen hierbei aus offener Reposition und
Osteosynthese (ORIF; durch Schrauben, die in den vor-
deren und hinteren Teil des Femurkopfs eingebracht wer-
den) und anschließender antegrader Marknagelung, ze-
phalomedullärer Nagelung (z. B. mittels Russel-Taylor-Re-
konstruktionsfemurnagel), ORIF des Schenkelhalses ge-
folgt von retrograder Marknagelung des Femurs oder
ORIF des Schenkelhalses und Plattenosteosynthese der
Femurschaftfraktur. Die ersten beiden Optionen haben
den Nachteil, dass Reposition und Osteosynthese der
Schenkelhalsfraktur durch das Einbringen des Nagels ge-
fährdet werden könnten. Es konnten jedoch gute Ergeb-
nisse mit beiden Verfahren erzielt werden. Wu u. Shi bei-
spielsweise haben 22 Patienten mittels antegrader Nage-
lung und darauffolgender Schraubenosteosynthese ver-
sorgt (77). Bei einem Follow-up von 26 Monaten wurden 22
weder Osteonekrosen noch Pseudarthrosen beobachtet.
Wiss et al. berichten über 33 Patienten mit ipsilateraler
Femurschaft- und Schenkelhalsfraktur in einem Zeitraum
von 3 Jahren (80). Mit Ausnahme eines Patienten wiesen
alle Patienten eine Pauwels-III-Fraktur (vertikale Ab-
scherfraktur) auf, wovon 67 % basisnah und 33 % trans-
zervikal lokalisiert waren. Bei diesen Patienten erfolgten
standardmäßig zunächst die Reposition und Osteosyn-
these der Schenkelhalsfraktur und im Anschluss die
Marknagelung der Femurschaftfraktur. In 9 Fällen erfolg-
te vor dem Einbringen des Nagels die provisorische Sta-
bilisierung der Schenkelhalsfraktur mittels Kirschner-
Drähten. Initial wurden standardmäßig Implantate der
ersten Generation verwendet. Unter Verwendung dieser
Implantate (n = 19) entwickelten 5 Patienten eine vari-
sche Pseudarthrose. Bei 2 dieser 5 Patienten kam es zu-
sätzlich noch zur Ausbildung einer Femurkopfnekrose.
Die Autoren schlussfolgerten, dass die antegrade Nage-
lung und zusätzliche Osteosynthese der Schenkelhals-
fraktur mittels Sponigosaschrauben nicht in allen Fällen
zum gewünschten Ergebnis führt.
Die Arbeitsgruppe um Randelli berichtete über 27 Pa-
tienten mit ipsilateralen Frakturen von Schenkelhals und
Femurschaft, die mittels Russel-Taylor-Nagel versorgt
wurden (81). 52 % dieser Patienten wiesen dislozierte
Frakturen (Typ Garden III oder IV) auf. Die Schenkelhals-
frakturen wurden zunächst mittels Kirschner-Drähten
geschlossen fixiert. Danach wurde ein Russel-Taylor-
Nagel eingebracht, und mithilfe der proximalen Verriege-
lungsbolzen erfolgte anschließend die simultane Stabili-
sierung beider Frakturen. In dieser Studie kam es in
einem Fall zu einer Femurkopfnekrose, in einem weiteren
zu einer varischen Fehlstellung des Femurschaftes. In 4
Fällen wurden heterotope Ossifikationen an der Hüfte
beobachtet.
Statt den Schenkelhals mithilfe eines antegrad einge-
brachten Nagels zu fixieren, besteht die Möglichkeit der
offenen Reposition und Fixation des Schenkelhalses mit
anschließender retrograder Nagelung des Femurschafts
oder Versorgung durch Plattenosteosynthese. Swiont-
kowski et al. berichten über 15 Patienten nach offener
 598 22 Mediale Schenkelhalsfraktur

Reposition und Schraubenosteosynthese des Schenkel-

halses sowie anschließend durchgeführter retrograder
Osteosynthese oder Verplattung des Femurschafts (76).
Obschon alle Frakturen heilten, entwickelten 2 ihrer Pa-
tienten im Verlauf eine Femurkopfnekrose.
Für die Versorgung der dislozierten Schenkelhalsfrak-
tur, die in Kombination mit Femurschaftfrakturen auf-
tritt, gibt es demnach keinen eindeutigen Behandlungs-
standard. Ausschlaggebend für ein gutes Ergebnis ist je-
doch auf jeden Fall die anatomische Rekonstruktion der
Schenkelhalsfraktur.
In manchen Fällen wird die Schenkelhalsfraktur jedoch
erst während oder nach der operativen Versorgung der
Femurschaftfraktur entdeckt. Dies kann folgende Gründe
haben:
22 ■ Die Schenkelhalsfraktur wurde in den initialen Rönt-

genbildern übersehen, da der proximale Anteil des Fe-

murs in Außenrotation stand oder eine ungenügende
Bildqualität vorlag.
■ Eine okkulte, nichtdislozierte Schenkelhalsfraktur
wurde zunächst nicht erkannt oder erst während der
Marknagelung apparent.
■ Durch das Einbringen des Nagels wurde eine Schenkel-
halsfraktur iatrogen induziert.
Über die letzte Möglichkeit wurde von Simonian et al.
berichtet. Bei der Versorgung von 315 Frakturen mittels
Marknagelung kam es in 4 Fällen zu einer eindeutig
iatrogen induzierten Schenkelhalsfraktur (82). In diesen
Fällen sollte die Schenkelhalsfraktur reponiert und umge-
hend verschraubt werden, ohne den Nagel zu entfernen.
Hierbei gelten die gleichen Behandlungsprinzipien wie
bei der Versorgung der Schenkelhalsfraktur des jungen
Patienten (siehe vorangehender Abschnitt). In seltenen
Fällen kann es jedoch erforderlich werden, den Nagel zu
entfernen, wenn dieser ein Repositionshindernis dar-
stellt.
Gelenkersatz bei dislozierten
Schenkelhalsfrakturen (Video 22-4, DVD 3)
Präparation des femoralen Markraums: allgemeine
Prinzipien
Ziel der Markraumaufbereitung, ungeachtet des verwen-
deten Systems, ist es, das Implantat in beiden Ebenen
möglichst zentral in den Markraum einzubringen. Ebenso
wichtig ist es, eine rotationsstabile Verankerung des Im-
plantats zu erreichen. Die adäquate Anteversion des Im-
plantats wird entsprechend den anatomischen Gegeben-
heiten der gesunden Hüfte eingestellt. Bei besonderen
anatomischen Verhältnissen ist hierbei die Wahl eines
entsprechend geeigneten OP-Zugangs hilfreich. Beim an-
terolateralen Zugang kommt es oftmals zu einer zu flek-
tierten und zu varischen Ausrichtung, da der Operateur
versucht, die noch vorhandene Abduktorenmuskulatur
bei der Präparation des Markraums zu erhalten
a b
Abb. 22.20 Die grafische Darstellung möglicher Probleme bei
der Präparation des Schenkelhalses über den Zugang nach
Hardinge.
a Eine zu varische Präparation des Femurschafts aufgrund
eines zu großen trochantären Überstands sowie der Abdukto-
renmuskulatur.
b Die flektierte Femurschaftpräparation sollte vermieden wer-
den.
(Abb. 22.20). Empfehlenswerter scheint es, zu Beginn die
Abduktoren partiell abzusetzen und diese am Ende der
Operation wieder sorgfältig zu vernähen, als die Musku-
latur während der Markraumpräparation mit der Fräse
oder dem Pfriem zu beschädigen. Durch präoperatives
Ausmessen der Röntgenbilder kann bereits abgeschätzt
werden, bis zu welcher Prothesengröße das proximale
Femur aufgeraspelt werden muss, um eine varische Aus-
richtung des Implantats zu vermeiden. Da es beim poste-
rioren Zugangsweg einfacher ist, die Abduktoren beiseite
zu halten, und so eine bessere Sicht auf den posterolate-
ralen Anteil des Schenkelhalses gewährleistet wird, stel-
len diese Fehlausrichtungen eher ein untergeordnetes
Problem dar. Der Femurschaft sollte so weit aufgeraspelt
werden, bis die Femurschaftprothese proximal eine gute
Passform hat und eine gute rotationsstabile Verankerung
vorliegt. Das Einbringen der Schaftprothese sollte auf-
grund der Gefahr einer Schaftsprengung höchst behut-
sam durchgeführt werden.
Anterolateraler Zugangsweg für endoprothetischen
Gelenkersatz
Der Patient wird stabil in Seitlage gelagert. Das Becken ist
korrekt ausgerichtet, wenn die Glutealfalte einen hori-
zontalen Verlauf aufweist. Ferner sollte das untere Knie
seitlich gut ausgepolstert werden, um eine Affektion des
N. peroneus zu vermeiden. Danach erfolgen steriles Ab-
waschen und Abdecken sowie eine Antibiotikaprophyla-

xe, meist ein Cephalosporin der ersten oder zweiten Ge-
neration. Die Inzision wird über dem Trochanter major in
leicht gebogener Form nach posterior verlaufend durch-
geführt. Der Tractus iliotibialis wird gespalten, und die
Bursa trochanterica am lateralen Teil des Trochanters re-
seziert. Nun wird die ungefähre Größe der Abduktoren-
muskulatur abgeschätzt, und ca. 40 % der anterior inse-
rierenden Muskulatur wird knochennah abgesetzt. Dieser
Schritt erfolgt, indem die Sehnen der Abduktorenmusku-
latur in Verbindung mit einem Teil des M. vastus lateralis
verbleiben.
Manche Autoren empfehlen die knöcherne Resektion
im vorderern Anteil des Trochanter major, um so die
spätere Readaption und Anheilung gewährleisten zu kön-
nen (58). Nun wird die Kapsel dargestellt. Bei der Duo-
kopfprothese ist es von Vorteil, die Kapsel und das La-
brum stehen zu lassen. Dies verleiht der Prothese mehr
Stabilität und beugt späteren Luxationen vor. Die Kapsel
wird mit einem T-förmigen Schnitt eröffnet. An die
Schnittränder werden Haltenähte angebracht. Danach
wird die Hüfte luxiert und das Bein ausgelagert. Nun
kann die Spitze des Trochanter minor getastet werden.
Entsprechend der präoperativen Planung wird der Schen-
kelhals osteotomiert. Dabei dient der Trochanter minor
als Orientierungshilfe. Nach Durchtrennung des Schen-
kelhalses kann der Femurkopf meist problemlos aus
dem Azetabulum entfernt werden. Die Bergung des Fe-
murkopfs gelingt entweder mit einem Extraktor, der zen-
tral in den Kopf eingedreht wird, oder mithilfe einer Kno-
chenzange. Wenn möglich, sollte der Fermurkopf in toto
entfernt werden, da anhand des Kopfes der Prothesen-
durchmesser abgeschätzt werden kann.
Nun wird das Azetabulums inspiziert und der Knorpel
beurteilt. Einzelne freie Fragmente müssen sorgfältig ent-
fernt werden. Diese finden sich oftmals hinter dem
Schenkelhals oder in der Fossa acetabuli. Bei der Duo-
kopfprothese wird der Durchmesser des zu implantieren-
den Duokopfs mit einer Messlehre am entfernten Fe-
murkopf ausgemessen. Des Weiteren können Probeköpfe
in das Azetabulum eingebracht werden, um die geeignete
Größe zu ermitteln. Im Idealfall passt der Implantatkopf
fast wie bei einer Press-fit-Verankerung nahtlos in die
Gelenkpfanne. Die Probeköpfe weisen oftmals Einkerbun-
gen auf, die eine optische Beurteilung der richtigen Pass-
form erlauben. Der Kopf sollte nicht zu groß gewählt
werden, da dies zu einer exzentrischen und peripheren
Überbelastung des Azetabulums führt. Andererseits darf
der Kopf nicht zu klein gewählt werden, da hierdurch
eine mediale Abnutzung und konsekutive Instabilität her-
vorgerufen werden können. Typischerweise benötigt man
eine Kopfprothese, die genauso groß oder etwa 1 mm
größer ist als der eigentliche Femurkopf. Seltener weisen
kleinere Durchmesser eine geeignete Passform auf. So-
bald die richtige Größe festgelegt ist, erfolgt die Präpara-
tion des proximalen Femurs. Hierbei sollte insbesondere
auf eine Schonung der noch intakten Ansätze der Glute-
almuskulatur geachtet werden. In der Absicht, die Mus-
Operative Versorgung 599
kulatur zu schonen, erfolgt das Aufraspeln des Femur-
schafts oftmals in varischer und flektierter Ausrichtung.
Bei osteoporotischem, weichem Knochen sollte der Mark-
raum besonders behutsam von Hand aufgeraspelt wer-
den. Sobald der Markraum ausreichend präpariert ist,
wird eine Probereposition nach Insertion des Prothesen-
schafts durchgeführt. Bei vielen Prothesensystemen kann
zwischen verschiedenen CCD-Winkeln gewählt werden.
Der geeignete CCD-Winkel kann anhand der gesunden
Gegenseite präoperativ ermittelt werden.
Wurde die Kapsel nicht ausreichend eröffnet und wäh-
rend der Reposition genügend retrahiert, kann die Repo-
sition durch eine Interposition von Weichteilen er-
schwert werden. Heftige Repositionsversuche können
zur Rotation der Probeprothese im proximalen Femur
oder zu einer iatrogenen Fraktur des proximalen Femurs 22
führen. Bei erschwerter Reposition sollte zunächst die
Höhe der Schenkelhalsresektion überprüft und die Kapsel
ggf. weiter eröffnet werden. In der Regel liegt das Rotati-
onszentrum des Femurkopfs auf einer Ebene mit der Spit-
ze des Trochanter major. Nach Reposition müssen die
Beinlänge und das Bewegungsaumaß überprüft werden.
Hierbei sollte die Hüfte idealerweise in Neutralstellung
bei über 90° Flexion und in vollständiger Innenrotation
rotationsstabil sein. Wurde der vordere Zugang gewählt,
sollte die Stabilität in voller Extension und Außenrotation
überprüft werden. Ferner ist es beim anterioren Zugang
empfehlenswert, die anatomische Anteversion des
Schenkelhalses bei der Präparation des Femurschafts zu
beachten. Eine zu große Anteversion kann zu einem dor-
salen Impingement führen und damit eine vordere Insta-
bilität verursachen.
Vor dem Einbringen des Zementstoppers sollte der Fe-
murschaft ausgiebig gespült (idealerweise mit einer Jet-
Lavage) und getrocknet werden. Der Zementstopper wird
bis ca. 2 cm distal der Prothesenspitze eingebracht. Dann
wird der Markraum nochmals gespült und getrocknet.
Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, wird der Ze-
ment unter Druck in den Markraum eingebracht. Der
Autor betrachtet alle älteren Patienten generell als Hoch-
risikopatienten für eine mögliche Infektion, sodass sie
ggf. die Zugabe eines Antibiotikums (Gentamycin) zu
dem eingebrachten Zement empfehlen. Während der Ze-
ment aushärtet, wird die Prothese in der angestrebten
Ausrichtung gehalten. Während des Aushärtungsprozes-
ses tritt zwischen Prothese und Kortikalis Zement hervor,
der noch vor Aushärtung mit einem scharfen Löffel ent-
fernt werden sollte.
Nun wird die Gelenkpfanne ausgespült und von Kno-
chen- oder Zementresten gesäubert. Wenn mit der Pro-
beprothese eine ausreichende Stabilität erreicht wurde,
wird der passende Duokopf zusammengesetzt und die
Hüfte reponiert. Es ist von größter Wichtigkeit sowohl
Beinlänge als auch die Stabilität der Hüfte mehrfach in-
traoperativ zu testen. Die Kapsel wird mit einem kräfti-
gen resorbierbaren Faden vernäht. Falls die Glutealmus-
kulatur am Ansatz abgelöst wurde, wird diese wieder
 600 22 Mediale Schenkelhalsfraktur
sorgfältig mit einem kräftigen, nichtresorbierbaren Faden
transossär readaptiert. Vor Verschluss der Faszie mit re-
sorbierbaren Fäden wird eine Drainage in die Nähe des
Gelenks eingelegt. Zum Ende erfolgen der schichtgerech-
te Wundverschluss und die Anlage eines Hüftverbands.
Posterolateraler Zugangsweg bei Teilendoprothese
Der Patient wird in Seitlage gelagert. Etwa 20 Minuten
vor dem Hautschnitt wird eine intravenöse Antibiotika-
prophylaxe durchgeführt. Die Inzision beginnt über dem
Trochanter major in leicht gebogener Form und wird im
Vergleich zum anterioren Zugangsweg weiter nach pos-
terior geführt. Nach Durchtrennung der Faszie wird die
Bursa vom hinteren Anteil des Trochanters exzidiert und
22 die Muskulatur des M. gluteus maximus im Faserverlauf
abgesetzt. Nun wird das Bein innenrotiert, sodass die
dorsal gelegenen Strukturen unter Zug geraten. So kann
die Sehne des M. piriformis mittels stumpfer Präparation
gut dargestellt werden. Unter Belassung eines Sehnen-
stumpfs für die Readaption werden der M. piriformis,
die kurzen Außenrotatoren und die Kapsel abgesetzt. Da-
durch wird die spätere Readaptation deutlich erleichtert.
Außerdem wird durch eine genaue anatomische Rekon-
struktion der Muskel-Kapsel-Schicht das Risiko einer se-
kundären Luxation verringert. Um den Schenkelhals zu
durchtrennen, wird das Bein noch weiter nach innen ro-
tiert. Der Schenkelhals wird nun entsprechend der prä-
operativen Planung unter Schutz durch Hohmann-Hebel
osteotomiert. Der Femurkopf wird in gleicher Technik
wie beim anterolateralen Zugang entfernt. Danach wird
die passende Größe der Gelenkpfanne ermittelt und das
proximale Femur präpariert. Beim posterioren Zugangs-
weg ist es von größter Wichtigkeit die Flexions- und In-
nenrotationsstabilität der Prothese zu überprüfen, damit
die Hüfte nicht im Sitzen oder in der Seitlage mit ange-
winkelten Beinen im Schlaf luxiert. Die anatomische Re-
adaption des Muskel-Kapsel-Lappens erfolgt durch intra-
ossäre Bohrlöcher mit einem starken, nichtresorbier-
baren Faden. Unterhalb der Faszie werden tiefe Drainagen
eingebracht. Der schichtweise Wundverschluss erfolgt in
üblicher Weise.
Totalendoprothese: operative Vorgehensweise bei der
Präparation der Gelenkpfanne
Bei der Totalendoprothese wird das Azetabulum behut-
sam komplett dargestellt. Üblicherweise werden Kapsel
und Labrum entfernt. Erst wenn die gesamte Gelenkpfan-
ne einsehbar ist, sollte mit dem Ausfräsen der Pfanne
begonnen werden. Bei Patienten mit schlechter Knochen-
qualität sollten die Hohman-Haken nur sehr vorsichtig
am Außenrand des Azetabulums platziert werden, um
ein Einbrechen zu vermeiden. Nun wird die Gelenkpfan-
ne behutsam ausgefräst, bis Blutungen aus der zentralen
Spongiosa erkennbar werden. Hierbei sollte beachtet
werden, dass der azetabuläre Knochen des Patienten
mit einer Schenkelhalsfraktur, im Vergleich zu Patienten
mit einer degenerativen Arthrose, meist eine normale
Knochenqualität aufweist, sodass man hier nicht auf
eine harte, sklerosierte Spongiosa trifft. Ferner fehlen
die typischen osteophytären Anbauten, wodurch der
Hüftmittelpunkt nicht lateralisiert ist. Daher sollte das
Auffräsen mit Bedacht erfolgen, um eine Verletzung der
medialen Wand oder einer der azetabulären Säulen zu
vermeiden. Oftmals wird der Knochen deshalb mit der
Fräse impaktiert und nicht zusätzliches Material entnom-
men. Die passende Größe der Gelenkpfannenprothese
sollte unbedingt bei der präoperativen Planung ermittelt
werden und kann mit der Fräse oder einer Probepfanne
intraoperativ verifiziert werden.
Die Pfanne kann zementiert oder unzementiert ver-
ankert werden. Dies hängt vorrangig von der Knochen-
qualität ab. Der Autor zieht ein unzementiertes Implantat
vor. Für die Totalendoprothesen sind sowohl die Poly-
ethylenschalen als auch die Köpfe in verschiedenen Grö-
ßen erhältlich, sodass durch die geeignete Kombination
der Komponenten intraoperativ die bestmögliche Stabili-
tät erreicht werden kann. Das ist insbesondere für Patien-
ten mit Schenkelhalsfrakturen von Vorteil, da diese in
besonderem Maße luxationsgefährdet sind. Der Größen-
unterschied zwischen dem Durchmesser der letzten Aze-
tabulumfräse und dem der Gelenkpfannenprothese sollte
unter 2 mm liegen, um das Risiko einer iatrogenen Aze-
tabulumfraktur zu mindern. Die unzementierte Gelenk-
pfannenprothese wird in der gewünschten Anteversion
und Inklination eingebracht. Wird der anterolaterale Zu-
gang gewählt, sollte darauf geachtet werden, nicht ver-
sehentlich zu viel Anteversion einzustellen. Probleme
kann eine vordere Instabilität durch ein dorsales Impin-
gement des Prothesenhalses am hinteren Rand der Pfan-
ne verursachen. Bei osteopenen Patienten kann die Pfan-
ne zusätzlich mittels Schrauben fixiert werden. Wird eine
zementierte Pfanne verwendet, kann der Zement durch
Löcher im Os illium, Os ischiadicum und Os pubis einge-
bracht werden und eine bessere Verankerung im Kno-
chen gewährleisten. Die Prothese wird dann auf dem Ze-
mentbett fest angedrückt. Um einen Zementaustritt am
Unterrand des Azetabulums zu vermeiden, wird zunächst
die Pfannenprothese eingebracht und dann in die ge-
wünschte Abduktion und Anteversion geneigt. Dies
führt dazu, dass der überschüssige Zement nach oben
austritt, wodurch dessen Entfernung vereinfacht wird.
Die Pfanne muss während des Aushärtungsprozesses in
der angestrebten Endposition gehalten werden. Probe-
reposition und Hautverschluss werden auf zuvor be-
schriebene Art und Weise durchgeführt.

Tipps und Tricks
■ Bei der offenen Reposition und Osteosynthese der
Schenkelhalsfraktur können Schanz-Schrauben
(Durchmesser 4,0 mm oder 5,0 mm) im Femurkopf
oder im proximalen Femur (auf Höhe des Trochan-
ter minor) bei der Reposition helfen.
■ Durch eine visuelle Kontrolle der reponierten Schen-
kelhalsfraktur lässt sich am zuverlässigsten die Repo-
sition kontrollieren. Durch eine alleinige Bildwandler-
kontrolle kann eine Fehlstellung leicht übersehen
werden.
■ Eine typische Fehlstellung ist eine varisch-flektierte
Verkippung. Die Wiederherstellung der Mennard-
Shenton-Linie dient als radiologischer Indikator für
einen regelhaften Hals-Schaft-Winkel. Ferner kann
die Wiederherstellung der anatomischen Antever-
sion des Schenkelhalses anhand einer Cross-Table-
Aufnahme abgeschätzt werden.
■ Ein typisches Problem bei osteoporotischem Kno-
chen ist das Ausbrechen des Extraktors aus dem
Femurkopf während des Versuchs diesen zu entfer-
nen. Durch Fixierung des Femurkopfs mit dem Dau-
men beim Eindrehen des Extraktors kann das Risiko
des Ausbrechens verringert werden. Der Extraktor
sollte auf jeden Fall zentral in den Femurkopf einge-
bracht werden.
■ Die Duokopfprothese bei älteren Patienten sollte
sorgfältig präoperativ geplant werden. Häufig liegen
aufgrund der Fraktur jedoch nur unzureichend ro-
tierte Röntgenbilder vor, welche die Planung er-
schweren. Wird der Schenkelhals generell 1 cm
oberhalb des Trochanter minor osteotomiert, führt
dies bei Patienten mit einer Varus- oder Valgus-Kon-
figuration entsprechend zu einer Beinlängendiffe-
renz. Es sollte also eine qualitativ hochwertige Be-
ckenübersichtsaufnahme vorliegen. Hierbei werden
die Beine leicht nach innen rotiert, das verletzte Bein
wird unter leichten Zug genommen und das Becken
möglichst flach auf die Unterlage aufgelegt.
Nachbehandlung
Einer der größten Vorteile bei der operativen Versorgung
der Schenkelhalsfraktur ist die sofortige Belastbarkeit des
Beines. In der Regel können die Patienten nach protheti-
scher Versorgung umgehend schmerzadaptiert vollbelas-
ten. Die richtigen Bewegungen zur Vermeidung einer Lu-
xation sollten unter physiotherapeutischer Anleitung ver-
mittelt werden. Bei der Osteosynthese entscheiden die
Knochenqualität, der Frakturtyp und das Osteosynthese-
verfahren über die postoperative Belastbarkeit. Meistens
regulieren die Patienten das Ausmaß der Belastung
selbstständig in Abhängigkeit vom Schmerz, sodass eine
schmerzadaptierte Belastung erlaubt werden kann, was
eine funktionelle Genesung begünstigt (83–85).
Operative Versorgung 601
Neue Techniken
Verbesserte Stabilisierungsmöglichkeiten im
osteoporotischen Knochen
Die Stabilität der Osteosynthese wird in erster Linie durch
die Knochenqualität bestimmt. Neue Techniken und Im-
plantate zielen deshalb insbesondere auf eine verbesserte
Verankerung der Schrauben im Knochen ab. Möglicher-
weise können bioaktive Beschichtungen den Halt der
Schrauben im Knochen verbessern und den Heilungs-
ablauf beschleunigen. Ferner könnte das Einbringen von
Zement, Kalziumphosphat oder ähnlichen Materialien
durch Löcher in durchbohrten Schrauben deren Veranke-
rung zusätzlich verbessern (86, 87). Solche Neuerungen
könnten zu einer Zunahme an osteosynthetisch versorg- 22
ten Frakturen bei gleichzeitiger Reduktion von Implantat-
versagen führen. Der Nutzen einer Stabilisierung der kon-
tralateralen Hüfte mittels Injektion von synthetisch her-
gestelltem Knochenzement oder anderen biologischen
Knochenmaterialien wird untersucht. Die Gefahr einer
Schenkelhalsfraktur auf der Gegenseite ist deutlich er-
höht.
Anterolateraler Zugangsweg für eine
Hüftgelenksendoprothese mit nur einer
Inzision auf einem orthopädischen
Operationstisch (Video 22-5, DVD 3)
Matta et al. haben eine Modifikation des Zugangs nach
Hueter unter Nutzung eines speziellen orthopädischen
Extensionstisches beschrieben (59). Dieser Zugang
wurde erstmalig von Judet u. Judet im Jahre 1947 be-
schrieben (88, 89). Durch die Lagerung des Patienten in
Rückenlage auf einem Extensionstisch kann die Pfannen-
prothese über einen ca. 10 cm großen, nach Hueter mo-
difizierten, Zugang eingebracht werden. Der Tisch ermög-
licht eine Adduktion, Hyperextension und Außenrotation
des Beines. Dadurch kann das proximale Femur durch
den Zugangsweg nach Hueter sehr gut dargestellt wer-
den. Eine Röntgenkontrolle der eingebrachten Prothesen-
elemente mittels Bildwandler ist ebenfalls möglich. Matta
et al. berichten von 494 auf diese Art operierte Hüftge-
lenksendoprothesen (59). Die Mehrzahl dieser Prothesen
war unzementiert (42), die übrigen in Hybridtechnik ein-
gebracht. 96 % der Azetabulumpfannen konnten mit einer
Inklination von 35 – 50° eingebracht werden; 93 % der
Azetabulumpfannen konnten im angestrebten Antever-
sionswinkel von 10 – 25° positioniert werden. Die Bein-
längendifferenz betrug im Mittel 3 mm (0 – 26 mm). Bei 3
Patienten kam es zu einer Luxation, die Gesamtluxations-
rate betrug 0,61 %. Insgesamt wurden 17 operative Kom-
plikationen beobachtet, wobei es sich in 3 Fällen um
Frakturen des Trochanter major und in 3 Fällen um
Sprunggelenksfrakturen handelte. Diese Frakturen resul-
tieren aus Manipulationen am Bein unter Einsatz des Ex-
tensionstisches beim Einstellen des proximalen Femurs
 602 22 Mediale Schenkelhalsfraktur
a b
22
c d
Abb. 22.21 Darstellung der Schenkelhalsfraktur einer 72-jäh-
rigen, noch sehr aktiven Patientin, die mit einer Totalendopro-
these versorgt wurde. Als operativer Zugangsweg wurde der
anteriore Zugang modifiziert nach Hueter verwendet, wie von
Matta et al. beschrieben (59) (Fall von Dr. Philip J. Kregor).
a Das Beckenübersichtsröntgenbild im a.–p. Strahlengang
zeigt die Schenkelhalsfraktur links.
b Das Beckenübersichtsröntgenbild zur Planung der Prothe-
sengröße. Anhand dieses Bildes werden ein 13er-Femurschaft
und eine 52- oder 54-mm-Pfanne geplant. Ferner wird die
für die Präparation des Femurschafts zum Einbringen der
Femurschaftprothese. Dieses Operationsverfahren hat je-
doch auch gewisse Vorteile. Dazu zählen beim älteren
Patienten:
■ Rückenlagerung des Patienten,
■ vollständige Erhaltung der Glutealmuskulatur,
■ sehr niedrige Luxationsrate,
■ sehr genaue intraoperative Einschätzung der Prothe-
senlage und der Beinlänge.
Dieses Operationsverfahren wurde bislang nicht für die
Versorgung der Schenkelhalsfraktur beschrieben, aber so-
wohl Duokopfprothesen als auch Totalendoprothesen
Schenkelhalsosteotomie 19 mm oberhalb der Trochanter-mi-
nor-Spitze geplant.
c Die Patientin wird in Rückenlagerung auf den Extensionstisch
gelagert. Der Zugangsweg nach Smith-Petersen wird auf der
Haut eingezeichnet.
d Durch Zug, Außenrotation und Adduktion des Beines wird
das proximale Femur dargestellt und die Aufbereitung des pro-
ximalen Femurs kann durchgeführt werden. In diesem Fall wird
die Raspel für den Patientenschaft eingebracht, bevor die ver-
schiedenen Kopfgrößen ausprobiert werden.
können in dieser Technik implantiert werden
(Abb. 22.21).
Ergebnisse
Osteosynthetische Versorgung der
Schenkelhalsfraktur beim jüngeren Patienten
Die Osteonekroserate bei dislozierten Schenkelhalsfrak-
turen des jüngeren Patienten beträgt bis zu 86 %. In bis
zu 59 % der Fälle kommt es zur Ausbildung einer Pseudar-
throse. In Anbetracht dieser Ergebnisse haben Swiont-

kowski u. Gerber ein Schema entwickelt, das eine sofor-
tige notfallmäßige offene Reposition und osteosyntheti-
sche Versorgung mittels Spongiosaschrauben vorsieht
(52, 63). Hierzu empfehlen sie die offene Reposition der
Fraktur durch einen Zugangsweg nach Watson-Jones.
Swiontkowski berichtete von einer Pseudarthrosenrate
von 0 % und beobachtete nur in 20 % der Fälle eine Osteo-
nekrose (64). Gerber et al. haben 54 Patienten untersucht
und beschreiben eine Osteonekrosenrate von 10 %. In 17 %
der Fälle wurde eine verzögerte Knochenheilung oder
Pseudarthrosenbildung beobachtet (63). In einer retro-
spektiven Studie der Mayo-Klinik wurden 73 Schenkel-
halsfrakturen der letzten 25 Jahre (51 disloziert, 22 nicht-
disloziert) bei Patienten zwischen 15 und 50 Jahren ent-
weder bis zur Ausheilung, bis zur Revision mittels Hüft-
gelenksendoprothese oder für mindestens 2 Jahre nach-
untersucht (55). 52 der Frakturen wurden mit durchbohr-
ten Schrauben und 17 mit einer dynamischen Hüft-
schraube versorgt. 37 der insgesamt 51 dislozierten
Schenkelhalsfrakturen wurden geschlossen reponiert
und osteosynthetisch versorgt, während 14 offen repo-
niert werden mussten. Insgesamt kam es in 73 % der
Fälle zur primären Ausheilung. Während des 2-jährigen
Nachbeobachtungszeitraums wurde bei 23 % der Patien-
ten eine Osteonekrose und bei 8 % eine Pseudarthrose
Ergebnisse 603
Abb. 22.21 (Fortsetzung)
e Intraoperative Bildwandlerkontrolle beider
Hüften. Achsabweichungen und Beinlängen-
differenz können mit der Gegenseite vergli-
chen werden.
f Postoperatives Röntgenbild im a.–p.
Strahlengang.
22
beobachtet. Bei isolierter Betrachtung der dislozierten
Frakturen zeigt sich eine Pseudarthrosenrate von 10 %
und eine Osteonekroserate von 27 %. Immerhin war in
82 % der Fälle der Femurkopf nach 6,6 Jahren noch erhal-
ten.
Schenkelhalsfrakturen des älteren Patienten
Die Ergebnisse nach Schenkelhalsfraktur des älteren Pa-
tienten (> 65 Jahre) sollten nicht nur hinsichtlich mögli-
cher Frakturkomplikationen ausgewertet werden, son-
dern ebenfalls unter Berücksichtigung der Mortalitäts-
raten und der funktionellen Ergebnisse. Eine kürzlich
durchgeführte Metaanalyse von Bhandari et al. gibt
einen guten Überblick über die wichtigsten Ergebnisse
nach Totalendoprothesenimplantation bei Patienten
über 65 Jahre (2). Die Metaanalyse beruht auf 14 Publi-
kationen, die im Zeitraum zwischen 1969 und 2002 ver-
öffentlicht wurden. Es konnten valide, vergleichbare
Daten über die Versorgung mittels Osteosynthese vs. En-
doprothese publiziert werden. Die Gesamtpatienten-
anzahl aus allen Publikationen betrug 1901. Im Folgen-
den sind die Hauptergebnisse der Metaanalyse auf-
geführt:
 604 22 Mediale Schenkelhalsfraktur
■ Die Versorgung mit einer Gelenkendoprothese (sowohl
Hemi- als auch Totalendoprothese) reduziert die Revi-
sionsrate ganz erheblich. Die Revisionsrate liegt bei
0 – 24 %, während bei osteoynthetischer Versorgung
eine Revisionsrate zwischen 10 und 49 % beschrieben
wird. Dadurch führt die Versorgung mittels Endopro-
these gegenüber der Osteosynthese zu einer Reduktion
des relativen Revisionsrisikos um 77 %. Dies bedeutet,
dass bei jedem 6. Patient, der mittels Endoprothese
und nicht mittels Osteosynthese versorgt wird, eine
Revisionsoperation vermieden werden kann. So weist
die Schraubenosteosynthese gegenüber der Versor-
gung mit DHS ein erhöhtes Revisionsrisiko auf.
■ Die endoprothetische Versorgung bringt ein höheres
Infektionsrisiko, einen größeren Blutverlust und länge-
22 re Operationszeiten mit sich.
■ Die 1-Jahres-Mortalitätsrate nach Versorgung mittels
Endoprothese ist im Vergleich zur Osteosynthese hö-
her. Während Patienten, die mittels endoprotheti-
schem Gelenkersatz versorgt wurden nach einem Jahr
eine Mortalitätsrate von 23 % (226/981) aufweisen,
liegt diese bei denjenigen Patienten mit Osteosynthese
bei 20 % (160/783).
■ Bei der osteosynthetischen Versorgung wurde eine
Pseudarthrosenrate von 18,5 % beobachtet, in 9,7 % der
Fälle kam es zu einer Femurkopfnekrose.
■ Die Gesamtrate an Luxationen, ungeachtet der Art der
Versorgung, lag bei 0,82 %. Betrachtet man jedoch nur
die mit Totalendoprothese versorgten Fälle, zeigt sich
eine Luxationsrate von 6,9 %. Es konnten keine statisti-
schen Unterschiede hinsichtlich der Luxationsrate in
Bezug auf die unterschiedlichen Zugangswege (antero-
lateral vs. posterior) gefunden werden. (Dies steht im
Gegensatz zu der von Lu-Yao et al. veröffentlichten
Metaanalyse, in der eine höhere Luxationsrate beim
hinteren Zugangsweg im Vergleich zum anterolatera-
len beschrieben wurde (3).)
■ Die Schlussfolgerung aus der Metaanalyse liest sich wie
folgt:
Bei der Versorgung von 100 Patienten mittels endopro-
thetischem Gelenkersatz anstelle einer Osteosynthese
können 17 Revisionsoperationen vermieden werden.
Dafür müssen 4 weitere Wundinfektionen, 4 zusätzli-
che Todesfälle und eine weitere Hüftgelenksluxation in
Kauf genommen werden.
Komplikationen
Medizinische Komplikationen
Während jüngere Patienten meist weitere Begleitverlet-
zungen aufweisen, erleiden die älteren Patienten häufi-
ger postoperative Komplikationen. Alle Patienten mit
Schenkelhalsfraktur haben ein erhöhtes Thromboserisiko,
sodass unbedingt eine Thromboseprophylaxe, sowohl
mechanisch als auch pharmakologisch durchgeführt wer-
den sollte. Das Hinzuziehen eines Internisten zur Opti-
mierung der medikamentösen Therapie kann die Kompli-
kationsrate senken und den Krankenhausaufenthalt ver-
kürzen. Auch eine frühe Mobilisierung und regelmäßige
Atemgymnastik tragen dazu bei, die peri- und postope-
rative Komplikationsrate zu senken. Ältere Patienten mit
Schenkelhalsfraktur weisen, im Vergleich zu der gesun-
den Kontrollgruppe gleichen Alters, eine signifikant hö-
here Mortalitätsrate auf (5, 35, 83, 90–93). Aufgrund des-
sen wird empfohlen, den alten Patienten eine Osteoporo-
setherapie zukommen zu lassen, um so das Risiko wei-
terer Frakturen zu senken (94).
Pseudarthrosenbildung
Beim jüngeren Patienten werden nach Schenkelhalsfrak-
tur verhältnismäßig selten Pseudarthrosen beobachtet (5,
52, 55, 95, 96). Bei dieser Patientengruppe steht der Fe-
murkopferhalt im Vordergrund (97). Es gibt prinzipiell
2 Möglichkeiten, die fehlende Durchbauung der Schenkel-
halsfraktur beim jüngeren Patienten zu behandeln. Die
eine Behandlungsmethode besteht in der Korrekturosteo-
tomie. In der Regel ist dies eine valgisierende intertro-
chantäre Umstellungsosteotomie. Durch diese werden
die vertikal auf die Fraktur wirkenden Scherkräfte zu
Kräften umgewandelt, welche die Frakturlinie in horizon-
taler Ebene komprimieren (Abb. 22.22). Zahlreiche Studi-
en konnten den Nutzen dieser Operation belegen, da es
hierbei trotz vereinzelter, nekrotischer Areale zu einer
Knochenheilung kommen kann (98–102). Die funktionel-
len Ergebnisse waren hierbei gut aber nicht überragend.
Dies liegt wohl am ehesten daran, dass sich durch eine
valgisierende Operation das Offset verringert, und die
Glutealmuskulatur dadurch einen kürzeren Hebelarm
zur Verfügung hat. Daraus resultiert eine Schwäche der
Glutealmuskulatur (103). Interessanterweise entwickeln
sich die meisten Pseudarthrosen aus Frakturen, die nahe-
zu senkrecht verlaufen, varisch verkippt sind und eine
Verkürzung des Schenkelhalses aufweisen. Früher wur-
den diese Frakturen oft mit durchbohrten Schrauben ver-
sorgt (Abb. 22.22). Bei jüngeren Patienten mit einer
Schenkelhalsfraktur und geringem Abscherwinkel ist
eine Pseudarthrosenbildung untypisch. Eine weitere
Möglichkeit der Pseudarthrosenbehandlung beinhaltet
das Einbringen von autogenem oder allogenem Knochen-
material. Dies umfasst neovaskularisierte Knochentrans-
plantate (mit oder ohne Muskellappen) oder auch freie,
vaskularisierte Knochentransplantate. Das gestielte M.-
quadratus-Transplantat nach Meyer ist hierbei am besten
untersucht (104, 105).
Die genauen Indikationen zur Verwendung dieser un-
terschiedlichen Knochentransplantate wurden bislang je-
doch nur unzureichend untersucht. Eine Zusammenfas-
sung der klinischen Ergebnisse dieser unterschiedlichen
Knochenimplantatversorgungen ist in Tab. 22.1 dar-
gestellt (104–111).

a c
In der Regel wird die Pseudarthrose des älteren Patien-
ten endoprothetisch versorgt. Das Versagen erfolgt vor-
nehmlich aufgrund der schlechten Knochenqualität, die
eine Reosteosynthese nicht sinnvoll erscheinen lässt. Stu-
dien haben beim älteren Patienten Pseudarthrosenraten
von bis zu 40 % beschrieben (5, 112). Die Ergebnisse der
endoprothetischen Versorgung bei der Revision aufgrund
einer Pseudarthrose wurden von mehreren Autoren do-
kumentiert (97, 113–116). Die Versorgung kann sowohl
mit einer Teilendoprothese als auch mit einer Totalendo-
prothese erfolgen. Die Wahl der Methode hängt von der
Knorpelqualität des Patienten und der Erfahrung des
Operateurs ab. Eine zuverlässigere Schmerzreduktion
scheint eher durch die Implantation einer TEP erreicht
zu werden. Diese Revisionsoperationen sind anspruchs-
voll. Nicht selten resultiert eine postoperative Instabilität
der Hüfte. Eine Schmerzreduktion und gute Funktion des
Beines können jedoch meist gewährleistet werden.
Osteonekrose
Eine Femurkopfnekrose nach Schenkelhalsfraktur kann
asymptomatisch verlaufen (4, 52, 55, 95, 117, 118). Bei
der dislozierten Schenkelhalsfraktur kommt es in bis zu
Komplikationen 605
Abb. 22.22 Pseudarthrose nach einer Schenkelhals-
fraktur eines jungen Patienten, der mit vier durch-
bohrten Schrauben versorgt wurde.
a Man beachte die Varusdislokation und die Absche-
rung des proximalen Fragments nach inferior.
b Der CT-Scan bestätigt die Pseudarthrosenbildung.
c Röntgenbild nach erfolgter Revision mittels valgi-
scher, intertrochantärer Osteotomie. Danach kam es
zu einem komplikationslosen Ausheilen der Fraktur.
22
25 % der Fälle zu einer Femurkopfnekrose (5, 114). Eine
Beschreibung aller Therapieoptionen für die Behandlung
der avaskulären Nekrose des jüngeren Patienten nach
Schenkelhalsfraktur würde den Rahmen dieses Kapitels
überschreiten. In der Regel wird bei Patienten mit einer
symptomatischen avaskulären Nekrose eine femurkopfer-
haltende Revisionsoperation durchgeführt. Hierbei wur-
den zahlreiche Operationsmethoden mit unterschiedli-
chen Ergebnissen beschrieben, um den künstlichen Ge-
lenkersatz möglichst zu verhindern oder zumindest hi-
nauszuzögern. Unter anderem wurde die Verwendung
von Knochentransplantaten, sowohl von vaskularisierten
als auch von nichtvaskularisierten, beschrieben. Alterna-
tiv kann eine proximale, femorale Umstellungsosteoto-
mie durchgeführt werden, welche das nekrotische Areal
aus der Belastungszone nimmt (117). Die Prognose ist
von Größe und Lokalisation der Nekrosezone abhängig.
Bei fortgeschrittener avaskulärer Nekrose mit Entrun-
dung des Femurkopfs kommt als Therapieoption jedoch
nur noch die Totalendoprothese infrage (119). Ältere Pa-
tienten mit einer symptomatischen, avaskulären Kno-
chennekrose werden in der Regel mit endoprothetischem
Hüftgelenksersatz versorgt.
 22
Tab. 22.1 Zusammenfassung der Ergebnisse verschiedener Studien zur Therapie der Pseudarthrose nach Schenkelhalsfraktur durch Knochentransfer.
606

Studie Anzahl Mittlere Nach- Durch- Avaskuläre Nekrosen Art des Knochentrans- Heilungsrate Anteil der Patien- Revisionen durch To-
Patienten beobachtungszeit schnittsalter präoperativ (%) plantats (%) ten mit progres- talendoprothese (%)
siven Osteo-
nekrosen (%)
LeCroy et 22 85 Monate 29 100 % freies gestieltes Fibula- 20/22 (91 %) 13/22 (59 %) 2/22 (9 %)
al. (106) 16/22 Stadium I und II transplantat
6/22 III und höhere
Nagi et al. 40 übersehe- 68 Monate 35 8/40 (20 %) Autograft Fibula, nicht 37/40 (93 %) 7/40 (18 %) 3/40 (8 %)
(107) ne Frakturen vaskularisiert
Hou et al. 5 übersehe- 2 Jahre 24 keine gestieltes Crista-Iliaca- 5/5 (100 %) 0 0
(108) ne Frakturen Transplantat (A. circum-
flexa profunda)
Leung et al. 15 3,5 Monate 38 keine gestieltes Crista-Iliaca- 15/15 (100 %) 1/15 (7 %) 1/15 (7 %)
22 Mediale Schenkelhalsfraktur

(109) Transplantat (A. circum-

flexa profunda)
Nagi et al. 26 29 Monate 39 4/26 (15 %) nichtvaskularisiertes Fi- 23/26 (96 %) 0 keine
(110) bulatransplantat
Baksi (105) 56 35 Monate 42 34/56 alle Stadien I und II gestielter M.-quadratus- 42/56 (75 %) 2/34 (6 %) keine Angaben
(61 %) femoris-Lappen
Meyers et 32 14 16 – 79 keine Angaben gestielter M.-quadratus- 23/32 (72 %) keine Angaben keine Angaben
al. (104) femoris-Lappen
Henderson 77 69 bis zur Fraktur- 46 keine Angaben Autograft Fibula oder Ti- 46/49 (69 %) keine Angaben keine Angaben
(111) heilung bia, nicht vaskularisiert

Merke
■ Die Hauptblutversorgung des Femurkopfs erfolgt durch
den lateralen Seitenast der A. circumflexa femoris profun-
da (44).
■ Früher wurden bei dislozierten Schenkelhalsfrakturen des
jüngeren Patienten in 86 % der Fälle Femurkopfnekrosen
beobachtet. In 59 % der Fälle wurde die Ausbildung von
Pseudarthrosen des Schenkelhalses beobachtet (119).
■ Grundsätze der modernen Versorgung der Schenkelhals-
fraktur des jüngeren Patienten beinhalten
– die umgehende Reposition und osteosynthetische Sta-
bilisierung,
– die offene Darstellung der Fraktur,
– die stabile Versorgung mittels Spongiosaschrauben.
■ Bislang gibt es keine randomisierte, prospektive Studie zur
Untersuchung des besten Operationszeitpunkts oder des
Einflusses der Kapsulotomie auf das Ergebnis bei der
Schenkelhalsfraktur des jüngeren Patienten. Zwei Studien
zeigten jedoch, dass nach Kapsulotomie, zeitnaher Repo-
sition und osteosynthetischer Stabilisierung die Inzidenz
an Osteonekrosen und Pseudarthrosen in diesem Patien-
tengut gering ist (63, 64).
■ Die Pseudarthrosenrate bei jungen Patienten mit dislozier-
ter Schenkelhalsfraktur beträgt bis zu 17 %. Das gleiche
Kollektiv weist eine Nekroserate von 10 – 23 % auf (54,
63, 64).
■ Die posttraumatische avaskuläre Knochennekrose des
Femurkopfs muss nicht zwangsläufig symptomatisch sein
(100).
■ Die beiden Therapieoptionen bei der Pseudarthrosenaus-
bildung nach Schenkelhalsfraktur des jüngeren Patienten
sind die valgisierende intertrochantäre Umstellungsosteo-
tomie oder die Kürettage und Plombage mit Becken-
kammspongiosa oder einem vaskularisierten Fibulaspan
(100, 106).
Komplikationen 607
■ Für die Osteosynthese einer Schenkelhalsfraktur sind in
der Regel 3 Schrauben ausreichend (23). Hierbei sind die
korrekte Platzierung und Ausrichtung der Schrauben maß-
geblich für den Operationserfolg. Eine Schraube sollte in-
ferior entlang des Calcar femoris eingebracht werden.
Eine weitere Schraube liegt kranial der dorsalen Kortikalis
an. Bei ausgeprägter Osteoporose oder Trümmerzone im
hinteren Schenkelhalsanteil kann eine vierte Schraube
unter Umständen zusätzliche Stabilität verleihen (24).
■ In 2 – 6 % aller Femurschaftfrakturen werden diese in Kom-
bination mit einer Schenkelhalsfraktur beobachtet (74–
78). Meist liegen transversale Frakturen im oberen Drittel
des proximalen Femurschafts vor. Wichtig ist eine qualita-
tiv hochwertige Bildgebung des gesamten Femurs. Die 22
Versorgung der Schenkelhalsfraktur hat dabei erste Priori-
tät. Die Osteonekrosenrate ist bei dieser kombinierten
Verletzung niedriger als bei isolierten Schenkelhalsfraktu-
ren (120).
■ Die Pseudarthroserate konservativ behandelter, nichtdis-
lozierter oder valgisch impaktierter Schenkelhalsfrakturen
liegt bei knapp 40 % (14).
■ Eine Metaanalyse von Studien zum Vergleich von Endopro-
these vs. Osteosynthese bei der Schenkelhalsfraktur älte-
rer Patienten zeigt, dass die Endoprothese im Vergleich
zur osteosynthetischen Versorgung zwar mit einer nied-
rigeren Revisionsrate, dafür aber mit einer höheren Wund-
infektionsrate, einer höheren 1-Jahres-Mortalitätsrate und
einer erhöhten Luxationsrate einhergeht. Die 1-Jahres-
Mortalitätsrate beträgt in der Gruppe der endoprothetisch
versorgten Patienten 23 % und bei den osteosynthetisch
versorgten Patienten 20 % (2).
 608 22 Mediale Schenkelhalsfraktur
Inhalt der DVDs
Video 22-1 (DVD 3) Operativer Zugangsweg nach Watson-
Jones für die offene Reposition und Osteosynthese der
Schenkelhalsfraktur. Hier werden die einzelnen Schritte
des Watson-Jones-Zugangswegs zum optimalen Darstellung
der Fraktur gezeigt. Dieser Zugangsweg erlaubt das Einbrin-
gen von Repositionszangen und Repositionshilfen, um so die
Wiederherstellung anatomischer Verhältnisse zu ermögli-
chen.
Video 22-2 (DVD 3) Geschlossene Reposition und
Schraubenosteosynthese der Schenkelhalsfraktur. In die-
sem Video wird die Versorgung der Schenkelhalsfraktur
durch 7,3 mm durchbohrte Schrauben gezeigt. Auf die rich-
22 tige Platzierung dieser Schrauben wird besonders hingewie-
sen.
Video 22-3 (DVD 3) Offene Reposition und Osteosynthese
einer Schenkelhalsfraktur in Kombination mit einer ipsila-
teralen subtrochantären Femurschaftfraktur mit einer LCP
proximales Femur. Dieses Video zeigt die offene Reposition
und Osteosynthese einer komplexen Schenkelhalsfraktur mit
begleitender subtrochantärer Femurfraktur über den Wat-
son-Jones-Zugang. Hier wird schrittweise das Vorgehen zur
Reposition und Osteosynthese dieser anspruchsvollen Verlet-
zung mit einer anatomisch vorgeformten winkelstabilen Plat-
te erklärt.
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Video 22-4 (DVD 3) Teilgelenksendoprothese bei einer dis-
lozierten Schenkelhalsfraktur. Dieses Video zeigt die Hüft-
gelenksteilendoprothese durch den operativen Zugangsweg
nach Kocher-Langenbeck. Es werden die einzelnen Schritte
dieses Zugangs erörtert.
Video 22-5 (DVD 3) Teilgelenksendoprothese bei einer dis-
lozierten Schenkelhalsfraktur über den vorderen Zugangs-
weg. Ein spezieller Extensionstisch ermöglicht diese Opera-
tion durch einen 10 cm langen, nach Hueter modifizierten
Zugang. Vorteile dieser Operationsmethode umfassen die
Rückenlagerung des Patienten, Erhaltung der Adduktoren-
muskulatur und die Möglichkeit der intraoperativen Rönt-
genkontrolle mittels Bildwandler.
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 612 23 Pertrochantäre Femurfrakturen

23 Pertrochantäre Femurfrakturen
G. Tennant, J. Alonso
Übersetzer: K. F. Braun, M. Neumaier, U. Stöckle

In Deutschland haben pertrochantäre Femurfrakturen Klassifikation

bereits heute eine Inzidenz von annährend 70 000/Jahr.
Aufgrund der steigenden Lebenserwartung wird diese Unter den vielen Klassifikationen pertrochantärer Femur-
weiter zunehmen. Der klassische Patient mit pertrochan- frakturen hat keine eine breite klinische Anwendung er-
tärer Femurfraktur ist älter und weist eine stärkere Os- langt. Dies liegt daran, dass in den vergangenen Jahr-
teoporose gegenüber Patienten mit medialer Schenkel- zehnten pertrochantäre Femurfrakturen fast ausschließ-
halsfraktur auf (1). Pertrochantäre Femurfrakturen wer- lich mittels dynamischer Hüftschraube versorgt wurden
den aus zwei Gründen operativ versorgt: und somit eine detailliertere Frakturklassifikation nicht
■ Zur raschen Remobilisierung, um die häufigen Kompli- notwendig wurde. Diese Tatsache hat sich jedoch in
kationen, die durch eine lange Immobilisationszeit ent- Bezug auf spezifische Frakturverläufe und -muster, wel-
stehen, bei diesen gebrechlichen Patienten zu reduzie- che zu instabil für eine Versorgung mittels dynamischer
23 ren. Hüftschraube sind, gewandelt.
■ Weil eine konservative Therapie eine Varusfehlstellung Es hat sich als sinnvoll erwiesen pertrochantäre Femur-
nach sich zieht, sodass diese Patienten eine Beinverkür- frakturen in stabile und instabile Frakturen zu untertei-
zung und Abduktorenschwäche aufweisen. len. Sowohl Evans (3) als auch Kyle et al. (2) haben ein-
fache Frakturklassifikationen anhand der Frakturstabilität
Deshalb werden fast alle pertrochantären Femurfraktu- nach Reposition vorgestellt. In den meisten pertrochan-
ren operativ versorgt. Die Rolle des Unfallchirurgen um- tären Femurfrakturen verläuft die primäre Frakturlinie
fasst diesbezüglich nicht allein die operative sondern von proximal-lateral nach inferomedial parallel der
auch die postoperative Versorgung und Remobilisierung. Linea intertrochanterica (Abb. 23.1). Der bedeutendste
Der Operationszeitpunkt und die Operationsmethode Unterschied zwischen einer stabilen und einer instabilen
müssen dem Gesundheitszustand des Patienten, dem Fraktur ist das Vorhandensein eines dislozierten Frag-
Frakturmuster und dem postoperativen Ziel mit den zu ments im Bereich des Trochanter minor (Abb. 23.2). Ge-
erwartenden Risiken Rechnung tragen. genläufige Schrägfrakturen (intertrochantäre Frakturen)
Komplikationen bei der osteosynthetischen Versor- sind seltener und weisen teilweise eine subtrochantäre
gung von pertrochantären Femurfrakturen sind aufgrund Komponente auf. Dieser Frakturverlauf beginnt inferola-
der Kombination von schlechter Knochenqualität und
starker mechanischer Belastung in dieser Region sehr
häufig. Ältere und starre Osteosyntheseverfahren zeigten
ein häufiges Ausschneiden der Schraube aus dem Hüft-
kopf, Abrutschen der Platte vom Femurschaft und Mate-
rialbruch. Nach Einführung der dynamischen Hüftschrau-
be zeigten sich diese Komplikationen jedoch rückläufig
(2). Nach Übertragung des dynamischen Prinzips auf die
bestehenden Osteosyntheseverfahren wurde die dyna-
mische Osteosynthese (DHS, PFN) bei fast allen pertro-
chantären Femurfrakturen zum Mittel der Wahl. Die Un-
terscheidung verschiedener Fraktursubtypen hat un-
längst zu einer differenzierten Auswahl spezifischer Os-
teosyntheseverfahren geführt. Dieses Kapitel befasst sich
mit dem Versorgungsspektrum und der operativen Tech-
nik von dynamischer Hüftschraube und Marknagelver-
sorgung bei pertrochantären Femurfrakturen.

Abb. 23.1 Stabile pertrochantäre Zweipartfraktur mit Verlauf

der Bruchlinie entlang der Linea intertrochanterica.
 Konservative Therapie 613

Abb. 23.3 Gegenläufige Schrägfraktur

(intertrochantäre Fraktur).
23
Abb. 23.2 Instabile pertrochantäre Fraktur mit
Verlust des posteromedialen Pfeilers.

teral nach proximal-medial parallel zur Schenkelhalsach-

se (Abb. 23.3). Evans sieht in einer medialen kortikalen
Beteiligung und/oder Fragmentierung mit einer unmögli-
chen medialen kortikalen Rekonstruktion sowie in einer
gegenläufigen Schrägfraktur die Hauptgründe für eine
fehlende postoperative Frakturstabilität (3). Kyle et al.
haben über 600 pertrochantäre Frakturen analysiert
und gezeigt, dass das Versagen der dynamischen Hüft-
schraube mit steigendem Instabilitätsgrad des postero-
medialen Pfeilers zusammenhängt (2). In einer aktuel-
leren Veröffentlichung beschreiben Kyle et al., dass eine
basisnahe Fraktur des Schenkelhalses, die mit starker
Fragmentierung der Trochanterregion assoziiert ist, das
Abb. 23.4 Mehrfragmentäre pertrochantäre Femurfraktur
höchste Risiko eines Implantatversagens aufweist
mit Beteiligung des Hüftkopfs. Dieses Frakturmuster ist äußerst
(Abb. 23.4; 4). Haidukewych et al. berichten über eine instabil und komplikationsreich.
Reihe gegenläufiger Schrägfrakturen (intertrochantärer
Frakturen) und zeigt eine hohe Versagerrate der dyna-
mischen Hüftschraube in dieser Fraktursituation auf (5).
Daher ist es aus praktischen Gründen entscheidend 3 major und A3-Frakturen beschreiben die gegenläufigen
Frakturtypen der pertrochantären Femurfraktur zu un- Schrägbrüche (intertrochantär).
terscheiden:
■ stabile Frakturen mit intaktem oder reponiblem poste-

romedialem Pfeiler, Konservative Therapie

■ Frakturen mit dem Verlust des posteromedialen Pfei-

lers, Obwohl einige Autoren ein konservatives Therapiekon-

■ die gegenläufigen Schrägfrakturen (intertrochantären
Frakturen).
Die Fraktureinteilung der Arbeitsgemeinschaft für Osteo-
synthesefragen/Orthopedic Trauma Association (AO/OTA)
verwendet das bekannte alphanummerische System (6).
AO 31-A1-Frakturen sind einfach, A2-Frakturen sind mul-
tifragmentär mit Beteiligung des Trochanter minor oder
zept bei der pertrochantären Femurfraktur ambulanter
Patienten beschrieben haben, ist dieses Vorgehen nur in
Ausnahmefällen sinnvoll. Zu diesen wenigen Indikatio-
nen gehören konventionell röntgenologisch nicht sicht-
bare Frakturen (sofern eine sichere Mobilisierung des Pa-
tienten mit Entlastung/Teilbelastung möglich ist) und
bettlägrige Patienten deren Gesundheitszustand eine
Operation nicht zulässt (Abb. 23.5). Sofern diese Patienten
 614 23 Pertrochantäre Femurfrakturen
23
komfortabel sitzen und zur Körperhygiene mobilisiert
werden können ist ein konservatives Vorgehen vertret-
bar. Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass diese Patien-
ten wahrscheinlich nicht lange überleben werden. Lyon u.
Nevins haben über konservatives Therapievorgehen bei
Patienten in Pflegeheimen geschrieben (8). Sie empfehlen
eine frühe Mobilisation in den Stuhl sowie ein ausrei-
chendes Schmerzmanagement. Die konservative Therapie
nimmt die typischen Komplikationen wie Varusfehlstel-
lung, Außenrotation und Beinverkürzung des proximalen
Femurs in Kauf.
Okkulte pertrochantäre Frakturen, welche definitions-
gemäß nicht disloziert und auf klassischen Röntgenauf-
nahmen schwer zu sehen sind, können mittels Magnetre-
sonanztomografie (MRT) gut dargestellt werden
(Abb. 23.5). Die MRT ermöglicht ein schnelles und ver-
lässliches Diagnoseverfahren dieser nichtdislozierten
oder inkompletten Frakturen, welche häufig bei älteren
Patienten nach minimalem Trauma mit Hüftschmerzen
Abb. 23.5 Okkulte pertrochantäre Femurfrak-
tur.
a Ein normal erscheinendes Röntgenbild eines
älteren Patienten nach Sturz mit Hüftschmer-
zen.
b T-1 gewichtete (links) und T-2 gewichtete
(rechts) MRT-Bilder desselben Patienten, welche
ein Knochenmarksödem und eine Frakturlinie
der pertrochantären Region zeigen. Der Patient
wurde konservativ behandelt.
vorkommen (9, 10). Die MRT-Untersuchung hat sich als
genauer und effektiver in der rechtzeitigen Erkennung
dieser okkulten Frakturen gegenüber der Computertomo-
grafie (CT) und Szintigrafie erwiesen (11).
Operativ zu versorgende Frakturen finden sich in der
Regel bei Patienten über 70 Jahren (10). Nach Diagnose-
stellung hängt die Frakturversorgung vom Schmerzaus-
maß, dem Gesundheitszustand und den Begleiterkran-
kungen des Patienten, sowie den funktionellen Zielen
ab. Bei stationären Patienten, die komfortabel in den
Stuhl mobilisiert werden können, ist ein konservatives
Therapievorgehen möglich, solange keine sekundäre
Frakturdislokation erfolgt. Die meisten Patienten mit ok-
kulten Frakturen sollten jedoch mittels dynamischer
Hüftschraube operativ versorgt werden. Diese einfache
Operation ermöglicht es dem Patienten schmerzfreier
und ohne Risiko einer sekundären Frakturdislokation zu
gehen.
 Operative Versorgung 615

Operationsindikation schehen, um diese variablen und statischen Faktoren zu

optimieren und somit eine stabile Osteosynthese zu er-
Mit Ausnahme inoperabler Patienten sollten alle pertro- reichen.
chantären Frakturen operativ versorgt werden. Für die
Wiedererlangung der Funktionalität auf Präfrakturniveau
Chirurgische Anatomie
stellt nach der chirurgischen Stabilisierung die frühe Re-
mobilisierung und Rehabilitation das ideale Mittel dar. Die knöcherne Anatomie des proximalen Femurs besteht
Der Operationszeitpunkt ist hierbei ein entscheidender aus 4 Anteilen:
Faktor. Obwohl Kenzora et al. einen Mortalitätsanstieg ■ Hüftkopf und Schenkelhals,

durch die operative Versorgung am Aufnahmetag be- ■ Trochanter major,

schrieben haben (12), warnen andere Autoren vor einer ■ Trochanter minor,

Operationsverzögerung. Ring betont den geringen medi- ■ die subtrochantäre Region bzw. der Femurschaft.

zinischen Vorteil einer verzögerten operativen Therapie

bei chronisch kranken Patienten und rät daher zu einer
raschen Versorgung (13). Hierzu zeigt McNeil, dass eine
Verzögerung aus nichtmedizinischen Gründen von mehr
als 48 Stunden nach Aufnahme eine zehnfache Mortali-
tätssteigerung nach sich zieht (14). Auch wenn pertro-
chantäre Femurfrakturen nicht als ein absoluter Notfall
anzusehen sind, sollte dennoch eine unnötige zeitliche
Verzögerungen vermieden werden. Die chirurgische Ver-
sorgung hat in einer dringlichen Art und Weise, wenn
möglich innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme, zu
erfolgen.
Jede einzelne dieser Regionen kann im Rahmen einer
pertrochantären Femurfraktur beteiligt sein. Weiterhin
besteht für jeden Anteil eine eigene Dislokationskraft,
welche hinsichtlich einer zufriedenstellenden Fraktur-
reposition verstanden werden muss.
23
M. gluteus
minimus
(Hüftabduktor)

Operative Versorgung
Basiskonzept
Kaufer macht die Stabilität der Osteosynthese bei pertro-
chantären Femurfrakturen nach Reposition von 5 Fak-
toren abhängig:
■ Knochenqualität,

■ Frakturgeometrie,

■ Frakturreposition,

■ Implantatdesign,
M. iliopsoas
■ Implantatpositionierung (15).

Weder die Knochenqualität noch die Frakturgeometrie

können vom Chirurgen beeinflusst werden. Daher lassen
sich diese als statische Variablen bezeichnen. Fraktur-
reposition, Implantatdesign und Implantatpositionierung
sind jedoch vom Chirurgen beeinflussbar. Diese Faktoren
bezeichnet man als variabel, weil der Chirurg die Qualität
der Frakturreposition, das zu verwendende Implantat
und die Implantatposition kontrollieren kann. Verschie-
dene Studien haben gezeigt, dass die Implantatlage im
Hüftkopf einen entscheidenden Einfluss auf das Resultat Abb. 23.6 Dislozierende Kräfte auf die pertrochantäre Frak-
hat (2, 16, 17). Im et al. haben Einflussfaktoren einer tur. Die Hüftabduktoren setzen am Trochanter major an und
sekundären Frakturdislokation bei 66 älteren Patienten dislozieren diesen nach proximal; der M. gluteus minimus und
mit scheinbar stabilen pertrochantären Femurfrakturen die kurzen Außenrotatoren führen zu einer Außenrotation des
proximalen Femurschafts gegenüber dem Schenkelhals. Die
ermittelt und aufgezeigt, dass eine iatrogene intraopera-
Hüftadduktoren üben ebenfalls eine dislozierende Kraft auf
tive Fragmentierung des lateralen Kortex statistisch sig- das Femur aus. Das Fragment des Trochanter minor wird auf-
nifikant mit einer gesteigerten Dislokation assoziiert ist grund des M. iliopsoas adduziert. Die ischiokrurale Muskulatur
(18). Deshalb muss die offene Fraktureposition und inne- und der M. quadriceps femoris üben eine verkürzende Kraft auf
re Stabilisierung auf eine geeignete Art und Weise ge- die Fraktur aus.
 616 23 Pertrochantäre Femurfrakturen

Generell ist der intrakapsuläre Anteil von Hüftkopf und

Schenkelhals bei pertrochantären Frakturen nicht betrof-
fen, während die extrakapsulären Anteile Bestandteil der
pertrochantären Femurfraktur sein können. Die Hüft-
abduktoren üben einen deformierenden Zug durch ihren
Ansatz am Trochanter major aus. Der M. gluteus minimus
zusammen mit den kurzen Außenrotatoren rotiert den
Femurschaft gegenüber dem Hüftkopf und Schenkelhals-
fragment nach außen (Abb. 23.6). Die Hüftadduktoren
üben ebenfalls über ihren medioproximalen Ansatz
einen stark dislozierenden Zug auf den Femurschaft aus.
Das Fragment, welches den Trochanter minor beinhaltet,
hat aufgrund des Zuges durch den M. iliopsoas die Ten-
denz gedreht und adduziert zu werden. Die ischiokrurale
Muskulatur und der M. quadriceps femoris üben zudem
einen verkürzenden axialen Zug auf die Fraktur aus. Ein- a
fache Frakturen sind aufgrund ihres berechenbareren
Dislokationsmusters besser zu reponieren, wohingegen
23 komplexere Frakturen aufgrund mehrerer Fragmente
und Dislokationskräfte schwieriger zu reponieren sind.

Operationstechnik

Frakturreposition
Die Frakturreposition der pertrochantären Femurfraktur
ist der Schlüssel für eine gelungene Operation. Dies er-
reicht man am besten durch eine Extensionstischlage-
rung. Die Möglichkeit, das Frakturmuster so indirekt
dreidimensional zu beurteilen und die einzelnen Fraktur- b
fragmente durch unterschiedlichen Zug einzustellen ist
entscheidend. Nach Extensionstischlagerung sollten Frak-
turmuster und -dislokation anhand dreier Bildwandler-
einstellungen beurteilt werden (Abb. 23.7):
■ a.–p. Aufnahme der Hüfte,

■ laterale Aufnahme,

■ laterale 20°-Schenkelhalsaufnahme.

Die 20°-Schenkelhalsaufnahme berücksichtigt die Ante-

torsion des proximalen Femurs und erleichtert die Frak-
turreposition, Schrauben- oder Pinpositionierung.
Um die Fraktur zu reponieren, sollte zuerst ein leichter
axialer Zug des Beines (über Fuß oder Traktionspin) aus-
geübt werden. Anschließend können Rotationsfehler des
distalen Femurfragments gegenüber dem Schenkelhals-
fragment korrigiert und achsgerecht eingestellt werden.
Das betroffene Bein sollte hierbei mit der Patella so ein-
gestellt werden, dass diese gerade nach oben zeigt. Nach-
dem diese erste provisorische Reposition mit akzeptablen
Rotations- und Beinlängenverhältnissen in der a.–p. Auf-
nahme erfolgt ist, sollte der C-Bogen für die lateralen
Aufnahmen eingestellt werden. Mittels der lateralen Auf-
nahme kann eine weitere Feinjustierung der Reposition
erfolgen. Dies geschieht unter Berücksichtigung von Fle-
xion und Extension des distalen Fragments durch Anhe-
bung oder Absenkung des Fußes, während die bereits
vorher erfolgten Repositionseinstellungen beibehalten
c
Abb. 23.7 Die drei gebräuchlichen Bildwandlereinstellungen.
a A.–p. Ansicht des Hüftgelenks.
b Laterale Ansicht.
c 20°-Schenkelhalsaufnahme.
werden. Schlussendlich, nach Korrektur aller 3 Fraktur-
ebenen, sollte die 20°-Schenkelhalsaufnahme durch-
geführt werden.
Gelegentlich lässt sich keine ausreichende Fraktur-
reposition durch den Extensionstisch allein erreichen.
Oft kommt es hier zu einem posterioren Abkippen des
Schaftfragments, was nur in der lateralen Aufnahme zu
erkennen ist. Ist dies der Fall, muss das posteriore Abkip-
pen korrigiert und die Reposition manuell gehalten wer-

Abb. 23.8 Laterale Aufnahme, in der das Anheben des poste-
rior abgesunkenen Schaftfragments durch ein Elevatorium
(weißer Pfeil) gezeigt wird. Dies ist während der gesamten
Osteosynthese beizubehalten.
den (Abb. 23.8). In komplizierten Fällen kann es notwen-
dig werden, erst die Frakturfragmente zu entstauchen,
bevor sie reponiert werden können. Bei Hochrasanztrau-
men können inkarzerierte Muskelanteile und eine starke
Frakturdislokation eine gute Reposition verhindern. In
solchen Fällen sollte zuerst eine provisorische Achs-, Ro-
tations- und Beinlängenkorrektur mittels Extensionstisch
Abb. 23.9 Ein Beispiel für das Einsetzen der Frakturzange, um bei
instabilen Frakturen die Reposition zu halten.
Operative Versorgung 617
erfolgen. Im weiteren Verlauf sollte eine offene Repositi-
on mit traditionellen Instrumenten wie Repositionszange
und Kirschner-Drähten durchgeführt werden. Hilfreich
ist das Einsetzen der Repositionszange vom medialen
Kalkar zum lateralen Schaft, um die Frakturreposition
während der Osteosynthese zu halten (Abb. 23.9). Von
entscheidender Bedeutung ist es, die exakte Reposition
vor der Osteosynthese durchzuführen und zu halten, da
die verwendeten Implantate weder eine fehlerhafte Frak-
turreposition korrigieren können, noch eine weitere Frag-
mentadaptation nach Implantation ermöglichen.
Chirurgische Retention
Implantatwahl
Es gibt im wesentlichen 3 Implantatarten für pertrochan-
täre Femurfrakturen:
■ dynamische Hüftschraube (DHS),
23
■ Marknagel mit Gelenkkomponente (PFN oder Gamma-
Nagel),
■ Winkelplatte.
Seit kurzem steht der Vergleich von DHS gegenüber
Marknagel hinsichtlich der Vor- und Nachteile im Fokus.
Die DHS ist das bevorzugte Osteosyntheseverfahren bei
stabilen pertrochantären Femurfrakturen (Abb. 23.10).
Der Marknagel bietet eine erhöhte Stabilität, insbesonde-
 618 23 Pertrochantäre Femurfrakturen
23
b Abb. 23.11 Eine instabile gegenläufige Schrägfraktur, welche
Abb. 23.10 Eine typische pertrochantäre Femurfraktur, wel-
che mit DHS versorgt wurde.
a A.–p. Ansicht mit gering disloziertem Fragment des Trochan-
ter minor.
b Laterales Bild der DHS.
re bei instabilen Frakturmustern und gegenläufigen
Schrägfrakturen (Abb. 23.11; 19). Die DHS kann im Ge-
gensatz zum Marknagel die gegenläufige Schrägfraktur
(intertrochantäre Fraktur) nicht ausreichend stabilisieren,
was zu einem häufigen Implantatversagen bei diesem
Frakturmuster führt (20). Zu beachten ist, dass der Mark-
nagel, obwohl er mit einem geringeren initialen Blutver-
lust assoziiert ist, eine erhöhte periprothetische Fraktur-
rate im Vergleich zur DHS zeigt (21).
Der Gammanagel ist das am besten untersuchte Im-
plantat unter den Marknägeln. Lindsey et al. (22) und
Davis et al. (23) beschreiben die Vorteile der intramedul-
lären Stabilisierung am Beispiel des Gammanagels wie
folgt:
■ Stabile Osteosynthese von Hüftkopf/Schenkelhals und
Femurschaft.
mit einem Marknagel behandelt wurde.
a A.–p. und laterale Ansicht der Hüfte, welche die instabile
gegenläufige Schrägfraktur zeigen.
b Nach geschlossener Reposition mit einem kurzen Trochanter-
nagel.
■ Ermöglicht ein geführtes Sintern der Fraktur für höhere
Stabilität.
■ Reduziert den auf das proximale Fragment wirkenden
Hebelarm gegenüber den Plattensystemen durch die
intramedulläre Lage.
■ Intramedulläres Aufbohren liefert Spongiosaknochen,
der als Knochentransplantat verwendet werden kann.
■ Ermöglicht eine hervorragende Achs- und Rotations-
kontrolle.
■ Ermöglicht eine frühe Gewichtsbelastung.
■ Erfordert eine minimale Präparation für die Implantie-
rung.
■ Funktioniert als gewichtverteilendes Implantat.
Die traditionelle Winkelplatte mit 120° und 130° findet
nur noch selten bei pertrochantären Femurfrakturen Ver-

b c
wendung. Laros u. Moore (24) zusammen mit Esser et al.
(25) haben eine höhere Komplikationsrate bei den Win-
kelplatten gefunden. Es zeigen sich höhere Pseudarthro-
seraten, Frakturkollaps mit Gelenkbeteiligung und sekun-
däre Frakturen.
Im Gegensatz hierzu hat die 95°-Winkelplatte weiter-
hin eine Bedeutung für die Osteosynthese instabiler per-
trochantärer Frakturen. Es kann die 95°-Klingenplatte
oder die 95° dynamische Kondylenschraube (DCS) ver-
wendet werden (Abb. 23.12). Instabile pertrochantäre Fe-
murfrakturen, inklusive der intertrochantären Fraktur,
können mit diesen Implantaten stabilisiert werden. Die
Implantation erfordert jedoch ein hohes Maß an Können
und Erfahrung, da das Implantat einen geringen Spiel-
raum für Fehler aufweist. Die 95°-Klingenplatte bietet
eine ausgezeichnete proximale Frakturstabilisierung und
ermöglicht gegebenenfalls das zusätzliche Einbringen
einer Ankerschraube.
Operative Versorgung 619
Abb. 23.12 Eine instabile gegenläufige Schräg-
fraktur, welche mit einer starren 95°-Kondylen-
schraube versorgt wurde.
a A.–p. und laterale Hüftaufnahme welche die in-
stabile gegenläufige Schrägfraktur zeigen.
b Aufname nach offener Reposition und Fixation
mit der 95° dynamischen Kondylenschraube.
c Aufnahme nach abgeschlossener Frakturheilung,
welche keine Impaktierung der Fraktur zeigen, wie
sie bei der DHS zu erwarten wäre.
23
Allgemein sollte bei der Verwendung der DHS immer
der größtmögliche Plattenwinkel, welcher die Positionie-
rung der Schraube im Hüftkopfzentrum ermöglicht (bei
stabilen pertrochantären Femurfrakturen) verwendet
werden (s. Abb. 23.10; 26). Intramedulläre Implantate
sollten für instabile Frakturen, insbesondere gegenläufige
Schrägfrakturen, verwendet werden, da die mechanische
Stabilität wichtig für dieses Frakturmuster ist
(s. Abb. 23.11; 27). Zusätzlich haben diese minimalinvasi-
ven Implantate den Vorteil, nicht zur Auflösung des Frak-
turhämatoms zu führen und weitere Periostverletzungen
zu produzieren. Allerdings bestehen aufgrund des vor-
gegebenen Schenkelhalswinkels der Marknägel (in der
Regel 130°) vermehrt Schwierigkeiten, die Schenkelhals-
schraube zentral im Hüftkopf zu positionieren (28). Dies
trifft insbesondere für Patienten mit einem Schenkelhals-
winkel kleiner als 125° zu, bei denen die DHS eine bes-
sere Position im Hüftkopf erreichen würde (28).
 620 23 Pertrochantäre Femurfrakturen
DHS (Video 23-1, DVD 3)
Die DHS ist hervorragend für Frakturen mit intaktem
medialen kortikalen Pfeiler und nur minimaler Dislokati-
on im Frakturgebiet geeignet. Entscheidend für eine er-
folgreiche Osteosynthese sind die gründliche präoperati-
ve Planung, das Verständnis des Frakturmusters und der
dadurch zu erwartenden Stabilität sowie ein ausreichen-
des Verständnis der Biomechanik. Das Gleitvermögen der
DHS ermöglicht die Kompression der Fraktur unter Belas-
tung, ohne dabei die Stabilität zu verlieren (Abb. 23.13).
Die präoperative Planung mit Vergleich der Gegenseite ist
für eine gute Osteosynthese entscheidend. Daher müssen
gute Röntgenbilder vor Operationsbeginn vorhanden
sein. Diese Aufnahmen sollten eine a.–p. und laterale Auf-
nahme der betroffenen Hüfte sowie eine Aufnahme des
tiefen Beckens mit Innenrotation der Oberschenkel bein-
halten. Die Innenrotationsaufnahme ist die beste Aufnah-
23 me zur Bestimmung des Implantatwinkels, da sie den
Schenkelhalswinkel und die genaue Frakturanatomie dar-
stellt (Abb. 23.14). Implantatwinkel und die zu erwarten-
de Schraubenlänge können anhand der Gegenseite ge-
plant werden, sodass sich Chirurg und Operationsteam
ausreichend vorbereiten können.
Kyle et al. haben die Gleitkräfte charakterisiert, welche
die dynamische Hüftschraube beeinflussen (26). Das
Gleitvermögen ist optimal, wenn die Achse von Hülse
und Schraube nahe dem Winkel der größten Gelenkkraft
(159°) verläuft (Abb. 23.15). Dies erfordert eine soge-
nannte Großwinkelschraube. Hüftschrauben mit geringe-
rem Schenkelhalswinkel (z. B. 135°) sind nicht so gut
a b
Abb. 23.13 Ein Beispiel für die Kompression entlang der DHS-
Achse nach Operation.
a Postoperative Aufnahme, in der sich eine Schraubenlänge
von 5,7 cm zeigt, ohne großen Überstand am Plattenlager.
nach der Hauptbelastungsachse ausgerichtet. Hierdurch
wirkt ein perpendikular verlaufender Komponentenvek-
tor auf das Hülsengewinde, und somit kann es zu einem
Verklemmen der Schraube kommen. Diesbezüglich sind
die Kräfte, welche ein optimales Gleiten der Hüftschrau-
be ermöglichen, ideal, wenn eine Valgusreduktion durch-
geführt wurde.
Nachdem der Patient auf dem Extensionstisch gelagert
und eine aktzeptable Frakturreposition unter Bildwand-
lerkontrolle erreicht und überprüft wurde, sollte noch
einmal die perioperative Antibiotikagabe kontrolliert
werden. Nachdem der Patient nun gelagert, steril abge-
waschen und abgedeckt wurde, sollte überprüft werden,
ob ein problemloses Manövrieren des Bildwandlers mög-
lich ist.
Vor dem Hautschnitt sollte die Schnittführung mit
einem Marker vom Trochanter major zum Femurschaft
eingezeichnet werden. Der Schnitt sollte lateral entlang
der Hüfte ca. 10 cm unterhalb der Spitze des Trochanter
major beginnen und ca. 1 cm posterior zur Mittellinie auf
ca. 15 cm Länge in p.–a. Richtung entlang des proximalen
Femurschafts verlaufen (Abb. 23.16). Nun erfolgt die Prä-
paration auf den Tractus iliotibialis. Nach Darstellung des
Traktus erfolgt dessen Spaltung im Verlauf des Haut-
schnitts, um eine freie Sicht auf den M. vastus lateralis
zu erhalten. Um einen direkten Frakturzugang zu erlan-
gen, kann an diesem Punkt der M. vastus lateralis entwe-
der stumpf in Verlaufsrichtung des Femurs geteilt oder
vom lateralen intramuskulären Septum abgehoben wer-
den. Erfolgt ein Vastus-Split-Zugang, sollte dieser pro-
ximal und distal entlang der Muskelfasern durchgeführt
c
b Aufnahme nach 1 Monat: Es zeigt sich ein vermehrter
Schraubenüberstand am Plattenlager und eine Verkürzung
der Schraubenlänge auf 4,8 cm.
c Aufnahme nach 3 Monaten: Es zeigt sich eine weitere Ver-
kürzung der Schraube auf 4,6 cm und ein weiterer Überstand
im Bereich des Plattenlagers.
 Operative Versorgung 621

Abb. 23.14 Ein Beispiel für die Bedeutung von Traktionsaufnahmen.

a Links im Bild sieht man eine schwer zu beurteilende Fraktur und rechts die
Aufnahme unter Zug, wobei sich hier deutlich die gegenläufige Schrägfraktur
zeigt.
b Dadurch ändert sich ggf. die Operationsplanung auf ein festes Winkelsystem.
23
b

Abb. 23.15 Die Kräfte, die auf die

DHS wirken. Die gemeinsame Kraft ist
anhand des dicken Pfeiles sichtbar. Mit
einem hoch eingebrachten Implantat
verläuft die Schraube nahezu parallel
zur gemeinsamen Kraftachse und zeigt
so eine geringe Verklemmungsten-
denz. Wenn ein tiefer eingebrachtes
Implantat verwendet wird, reduziert
sich die gemeinsame Kraftachse unter
Steigerung der korrespondierenden
Verklemmungskraft. Somit wird das
Gleiten erschwert, und das Implantat
zeigt eher eine rigide Komponente.

werden. Wenn der M. vastus lateralis vom lateralen in-
tramuskulären Septum bis zur Linea alba des Femurs ab-
gehoben wurde, erfolgt die schonende Mobilisierung des
Muskels vom Femurschaft. Beide Optionen ermöglichen
einen adäquaten Zugangsweg für die Verwendung der
DHS. Mittels des Hohmann-Hakens lässt sich der M. vas-
tus lateralis hervorragend während der Osteosynthese
beiseite halten.
Nach Schaffung eines ausreichenden Zugangswegs er-
folgt die Lokalisation des idealen Eintrittspunkts für den
 622 23 Pertrochantäre Femurfrakturen
23
Abb. 23.17 Der Bildwandler wird für den optimalen Eintritts-
punkt des Zieldrahts verwendet.
a Es werden nacheinander die Schritte der Drahtposition von
links nach rechts gezeigt: Einbringung des Drahts, leichte Fehl-
lage des Drahts (zu superior) und Lage im Hüftkopfzentrum
nach Korrektur.
DHS-Zieldraht unter Bildwandlerkontrolle (Abb. 23.17).
Dieser Eintrittspunkt variiert je nach präoperativ ermit-
teltem Implantatwinkel. Für Winkelimplantate mit grö-
ßerem Winkel (mehr Valgus) liegt der Eintrittspunkt am
Femur distaler. Unter Verwendung des entsprechenden
Abb. 23.16 Lateraler Zugang für die Implan-
tation der DHS.
b Diese Bildserie zeigt die Drahtpositionierung im lateralen
Bild: Im linken Bild wurde der Draht zu weit anterior positio-
niert und anschließend korrigiert von posterior nach anterior
eingebracht, um die Antetorsion des Schenkelhalses zu berück-
sichtigen.
Zielgeräts wird der Draht durch den posterolateralen Kor-
tex Richtung Hüftkopfzentrum, unter Berücksichtigung
der Antetorsion des Schenkelhalses, in leicht anteriorem
Verlauf eingebracht. Dies ist der ideale Zeitpunkt, um
Implantatwinkel, Eintrittspunkt und Drahtverlauf anhand

a b
Abb. 23.18 Die Tip-Apex-Distanz (TAD) wird für die Ermitt-
lung der richtigen Position des Zieldrahts im Hüftkopf ge-
braucht.
a Ein Beispiel für eine ideale Schraubenpositionierung mit
einem Abstand der Schraubenspitze vom Apex von jeweils
≤ 1 cm in beiden Aufnahmen – in diesem Fall beträgt die
TAD 16 mm.
Abb. 23.19 Der Bohrer wird über den Zieldraht bis zur vor-
eingestellten Tiefe vorgebohrt.
aller 3 Bildwandleraufnahmen zu kontrollieren, bevor
mit der Operation fortgefahren wird (Abb. 23.17). Es müs-
sen häufig Änderungen am Zieldraht durchgeführt wer-
den, inklusive der Wahl eines neuen Eintrittspunkts oder
-winkels, bis dieser in allen 3 Bildansichten zentral im
Schenkelhals Richtung Hüftkopf verläuft. Nachdem die
korrekte Lage des Zieldrahts in allen 3 Bildebenen verifi-
ziert wurde, erfolgt das Vorschieben bis in den subchon-
dralen Knochen zum Apex des Femurkopfs.
Ein häufiger Fehler ist, dass der Eintrittspunkt des Ziel-
drahts zu weit anterior oder zu weit proximal am Femur
Operative Versorgung 623
b In diesem Beispiel beträgt die TAD 35 mm und liegt somit 23
über 1 cm über der gewünschten Distanz. Glücklicherweise
zeigte sich eine gute Frakturheilung.
gewählt wird, was man dann in der lateralen und 20°-
Schenkelhalsaufnahme sehen kann. Wenn einer dieser
beiden Fehler auftritt, ist es unmöglich die Spitze des
Zieldrahts im Apex des Femurkopfs zu platzieren
(Abb. 23.17). Um eine zufriedenstellende Schraubenposi-
tion in den lateralen Aufnahmen zu erreichen, sollte das
Zielinstrument in einer posterolateralen Richtung gehal-
ten werden. Dies kompensiert die 20°-Antetorsion zwi-
schen Femurschaft und Schenkelhals. Der Zieldraht wird
dann zentral durch den Schenkelhals entgegen dem Apex
des Hüftkopfs geschoben. Ein proximaler Eintrittspunkt
würde die Schraube zu weit kranial positionieren und
somit ein mögliches Implantatversagen durch Ausschnei-
den der Schraube ermöglichen. Eine Winkeldiskrepanz
im Schaft-Hals-Bereich würde ebenfalls in einer schlech-
ten Zieldrahtposition enden. Weiterhin ist darauf zu ach-
ten, dass das Zielinstrument flach auf dem Femurschaft
aufliegt, denn tut es dies nicht, so resultiert ein Spalt
zwischen lateralem Kortex und Platte.
Ein wichtiges Konzept, um die ideale Positionierung
des Zieldrahts im Hüftkopf zu verstehen, ist die Tip-
Apex-Distanz (TAD), welche von Baumgaertner et al. be-
schrieben wurde (16, 17). Die TAD ist ein Maß für den
Abstand vom Apex des Femurkopfs zur Spitze des einge-
brachten Drahtes sowohl in der a.–p. als auch in der la-
teralen Aufnahme. Die TAD ist die Summe des Abstands
in Millimetern aus den gemessenen Abständen in der
a.–p. Aufnahme und aus der lateralen Aufnahme
(Abb. 23.18). Das Risiko eines Ausschneidens der Schrau-
be erhöht sich drastisch ab einer TAD > 25 mm (16, 17).
 624 23 Pertrochantäre Femurfrakturen
Nachdem der Zieldraht richtig positioniert wurde, er-
folgt die Messung der Bohrtiefe mit Bestimmung der
Schraubenlänge. Die meisten Systeme berücksichtigen
nicht die letzten 10 mm des Zieldrahts, sodass es sich
als sinnvoll erwiesen hat, 5 mm zum gemessenen Wert
zu addieren. An dieser Stelle sollte nun der Bohrer auf die
gemessene Länge eingestellt werden und langsam über
den Zieldraht vorgeschoben werden (Abb. 23.19). Dies
sollte vorsichtig unter Bildwandlerkontrolle erfolgen, da
ein Durchstoßen des Zieldrahts in das Becken schwere
Komplikationen hervorrufen kann (29). Bildwandlerkon-
trollen ermöglichen es dem Operateur Anpassungen der
Bohrtiefe während des Aufbohrens vorzunehmen und zu
23
a b
c d
Abb. 23.20 Ein Beispiel für einen Plattenausbruch bei inadä-
quater Stabilisierung.
a A.–p. und laterale Aufnahme nach Versorgung der pertro-
chantären Fraktur mit einer 4-Loch-DHS.
b Eine Aufnahme nur 10 Tage nach Operation nach einem
leichten Sturz mit komplettem Plattenausbruch und Fraktur
des Femurschafts.
sehen, ob der Zieldraht in das Hüftgelenk vorstößt. All-
gemein gilt, dass es nicht notwendig ist, bis zum Ende
des Drahtes aufzubohren, sondern es sollte 5 mm vor
Drahtende gestoppt werden. Nachdem der Bohrer die
vorgegebene Tiefe erreicht hat, muss man, um tiefer zu
bohren, die oben genannten Schritte in 5- bis 10-mm-
Intervallen wiederholen. Der Zieldraht muss vor Einbrin-
gung der Schraube in der richtigen Position im Hüftkopf
sein. Daher sollte dieser, sofern er im Aufbohrprozess
herausgezogen wurde, erneut eingebracht werden.
Der Gewindesschneider wird nun von Hand über den
Zieldraht bis zur vorgegebenen Tiefe geführt. Dieser
Schritt ist bei Patienten mit schlechter Knochenqualität
c A.–p. und laterale Aufnahme nach Revisionsoperation mit
einer längeren Platte.
d Finales Bild nach Frakturheilung.

nicht notwendig. Die durchbohrte Schraube mit der end-
gültigen Länge wird nun von Hand über den Zieldraht
vorgedreht, bis sie im subchondralen Knochen fest sitzt.
An diesem Punkt kann der Zieldraht entfernt werden,
und der Operateur kann mit der Platteneinbringung be-
ginnen.
Die Platte wird über die eingebrachte Schraube geführt
und auf den Knochen gedrückt, sodass sie entlang des
Femurschafts verläuft. Manche Systeme sind formschlüs-
sig und benötigen daher eine korrekte Rotationsorientie-
rung der Schraube während der Einbringung, um eine
achsgerechte Lage der Platte am Knochen zu gewährleis-
ten. Veränderungen an der Schraubenrotation können
anschließend gemacht werden, um eine gute Plattenlage
zu erreichen. Nach Andrücken der Platte wird diese mit
dem proximalen Femurschaft mit 2 bikortikalen Schrau-
ben in regulärer Technik fixiert. 2 Schrauben sind für die
meisten Frakturen ausreichend. In osteoporotischem
Knochen können allerdings mehrere Schrauben notwen-
dig werden, um ein Ausreißen aus dem Femur zu verhin-
dern (Abb. 23.20).
Man muss darauf achten, dass der Schaft der Hüft-
schraube genug Verbindung mit dem Gleitloch der Platte
hat, um eine Impaktierung und Kompression zu ermögli-
chen. Wenn die Schraube zu kurz ist, besteht das Risiko,
dass sich die Schraube von der Platte löst oder diese sich
verklemmt und so zu schweren Komplikationen führen
kann. Alles in allem weist die DHS exzellente Ergebnisse
in der Versorgung von stabilen pertrochantären Femur-
frakturen auf.
Marknagel (Video 23-2, DVD 3)
Allgemein gilt, dass antegrade Femurnägel für einen Ein-
tritt in der Fossa piriformis oder an der Trochanter-ma-
jor-Spitze entworfen wurden. Für dieses Kapitel werden
die letztgenannten als Trochanternägel bezeichnet. Tro-
chanternägel haben typischerweise eine leicht proximale
Winkelbildung, um ihren exzentrisch liegenden Eintritts-
punkt zu erreichen. Außerdem haben sie einen dickeren
Durchmesser als Nägel, die für einen Eintritt in der Fossa
piriformis gemacht sind. Da bei pertrochantären Fraktu-
ren typischerweise die Region der Fossa piriformis mit-
betroffen ist, erfolgt meist die Verwendung von Trochan-
ternägeln für eine intramedulläre Osteosynthese. Außer-
dem ist der Eintrittspunkt am Trochanter major bei fett-
leibigen Patienten einfacher aufzufinden, als der in der
Fossa piriformis. Es gibt viele verschiedene Trochanterna-
gelvariationen: manche haben eine dicke Schenkelhals-
schraube (Gamma-Nagel) oder -Klinge (PFN-A), andere,
meist ältere Implantate, weisen 2 kleinere Schrauben
auf (PFN). Die meisten sind sowohl in kurz, als auch in
lang verfügbar. Diese Implantate erfordern dieselben Re-
positionsmechanismen wie bei der DHS, können jedoch
perkutan eingebracht werden, sofern eine gute Repositi-
on mit dem Extensionstisch erreicht werden kann. Tro-
chanternägel sind exzellente Implantate, um sowohl ein-
Operative Versorgung 625
fache, als auch komplexe pertrochantäre Frakturen, sowie
auch die intertrochantären Schrägfrakturen zu stabilisie-
ren (s. Abb. 23.11). Die intramedulläre Position dieser Im-
plantate erzielt einen mechanischen Vorteil gegenüber
der DHS, da hier ein geringer Hebelarm zwischen Femur-
kopf und gewichtstragender Achse des Implantats wirkt.
Die distale Verriegelung ist nicht schraubenabhängig, da
der Nagel von intaktem kortikalen Knochen umgeben ist.
Die distal eingebrachte Schraube sichert die Rotationssta-
bilität des Implantats. Kompression wird auf die gleiche
Art und Weise wie bei der DHS erreicht. Wie bei der DHS
ermöglichen manche Marknägel die intraoperative Kom-
pression mittels Kompressionsvorrichtung.
Patientenlagerung und Frakturreposition erfolgen mit-
tels Extensionstisch auf die bereits beschriebene Art und
Weise. Der Hautschnitt für die Implantation des Markna-
gels erfolgt ca. 3 – 5 cm oberhalb des Trochanter major
mit 2 – 4 cm Länge. Er verläuft leicht von posterior nach
anterior in distaler Richtung, um achsgerecht mit dem 23
leicht gebogenen Femurschaft zu verlaufen (Abb. 23.21).
Bei fettleibigen Patienten kann der Hautschnitt je nach
Weichteilverhältnissen variieren. Es erfolgt das stumpfe
Präparieren auf die Faszie des M. gluteus medius. Diese
Faszie wird nun mit dem Skalpell scharf durchtrennt, und
der Schnitt bis auf den Trochanter major fortgeführt, um
so einen adäquaten Instrumentenzugang über den Tro-
chanter zu ermöglichen. Anschließend wird der Füh-
rungsdraht über den Trochanter major eingebracht.
Der richtige Eintrittspunkt ist entscheidend für die Na-
gelosteosynthese. Der Nagel muss sich am Trochanter im
anterioren Drittel (Kontrolle in der lateralen und 20°-
Schenkelhalsaufnahme), sowie im mittleren Apexanteil
in der a.–p. Aufnahme befinden (Abb. 23.22).
Nachdem der richtige Eintrittspunkt gefunden und
kontrolliert wurde, erfolgt das Einbringen des Führungs-
drahts in die pertrochantäre Region ca. 3 cm tief. Dies
sollte entlang des Femurschafts in der lateralen Ansicht
und Richtung Trochanter minor im a.–p. Bild erfolgen.
Sofern ein Zieldraht verwendet wurde, muss dieser für
Abb. 23.21 Inzision für den Trochanternagel.
 626 23 Pertrochantäre Femurfrakturen
23
Abb. 23.23 Das proximale Femur wird vorsichtig überbohrt.
die spätere Nageleinbringung überbohrt werden, damit
die Öffnung groß genug ist (Abb. 23.23).
Der Zieldraht wird nun nach intramedullär weiter ge-
schoben. Er sollte über den Isthmus des Femurs kommen,
um einen richtigen Sitz zu erreichen und zu vermeiden,
dass der Draht während des Aufbohrens zurück wandert.
Die Position des Drahtes sollte vor dem Aufbohren so-
wohl in der a.–p. als auch lateralen Aufnahme kontrolliert
werden (Abb. 23.24).
Nachdem die Lage des Zieldrahts überprüft wurde,
müssen die pertrochantäre Region und der Markraum
für die Nageleinbringung vorbereitet werden. Die meis-
ten Nagelsysteme empfehlen einen proximalen und dis-
talen Standardbohrdurchmesser für die spätere Nagelein-
bringung. Nachdem der distale Bohrdurchmesser erreicht
wurde, sollte der Operateur für dem empfohlenen pro-
ximalen Durchmesser nur noch die pertrochantäre Regi-
on mit dem breiteren Bohrteil bearbeiten (Abb. 23.25).
Der gesamte Aufbohrprozess sollte über einen flexiblen
Bohrer entlang des Zieldrahts erfolgen, wobei darauf zu
Abb. 23.22 A.–p. und laterale
Aufnahme während der Suche
nach dem Eintrittspunkt des
Trochanternagels. Der Zieldraht
wird im medialen Anteil des
Trochanters im a.–p. Bild und im
anterioren Drittel im lateralen
Bild eingebracht.
Abb. 23.24 Der Zieldraht wird über die Fraktur in das distale
Femur eingebracht.
achten ist, dass der Zieldraht währenddessen nicht ver-
rutscht. Das Zieldrahtende sollte daher beim Entfernen
des Bohrers mit einer Kocher-Klemme festgehalten wer-
den. Bei Verdacht auf eine Dislokation des Zieldrahts soll-
ten erneut Bildwandlerkontrollen zur Überprüfung des
richtigen Sitzes durchgeführt werden. Eine weitere Mög-
lichkeit ist die Platzierung eines Hakens lateral des Ein-
trittspunkts des Bohrers. Durch Ausübung eines medialen
Widerstands über den Haken, ist es einfacher eine Late-
ralisation des Eintrittspunkts sowie den Verlust von late-
ralem Kortex am Trochanter major zu verhindern. Das
proximale Femur ist nun bereit für das Einbringen des
Nagels.
Der Marknagel wird nun mit dem Zielbügel versehen
und von Hand über den Zieldraht bis zum proximalen
Femur geführt (Abb. 23.26). Es ist darauf zu achten, kei-
nen Valgus- oder Varusstress bei Einbringen des Nagels
auszuüben. Dies könnte zum Verlust der Frakturrepositi-
on, einer Ausweitung der Fraktur auf den Trochanter ma-
jor, Schenkelhals oder sogar auf den subtrochantären Be-

Abb. 23.25 Ein großer Bohrer (17 mm Durchmesser), der die
Trochanterregion zur Platzierung des Nagels aufbohrt.
reich nach sich ziehen. Der Nagel wird langsam über den
Zieldraht geschoben, indem man eine a.–p. Rotationskraft
über den Zielbügel ausübt. Die Eindringtiefe wird anhand
er a.–p. Aufnahme überprüft. Nach Erreichen der not-
wendigen Tiefe erfolgt das Einstellen des Zielbügels in
20° Antetorsion mit dem Femurkopf als Ziel. Die passen-
de Tiefe des Nagels führt dazu, dass die Schenkelhals-
schraube im Zentrum des Hüftkopfs oder aber leicht in-
ferior in der a.–p. Aufnahme liegt.
Der Zieldraht für die Schenkelhalsschraube erfordert
die Koordination mittels a.–p., lateraler und 20°-Schen-
kelhalsaufnahme (Abb. 23.27). Sofern der Zieldraht richtig
platziert wurde, wird dieser im subchondralen Knochen
des Hüftkopfzentrums in allen 3 Aufnahmen zu sehen
sein. Man sollte hierzu in der a.–p. Ansicht beginnen
und den Zieldraht über das Zielinstrument zur Hälfte
bis in den Schenkelhals unter Bildwandlerkontrolle vor-
bohren. Wenn der Verlauf des Zieldrahts nicht zum
Schenkelhalswinkel passt, sollte ein anderer Nagel mit
Operative Versorgung 627
Abb. 23.26 Der zusammengesetzte Nagel mit dem Zielinstru-
ment zur proximalen Verriegelung.
23
Abb. 23.27 Die femorale Verriegelungs-
schraube bzw. Schenkelhalsschraube wird
unter Bildwandlerkontrolle eingebracht.
Der Zieldraht zeigt sich im Hüftkopfzen-
trum in beiden Aufnahmen.
dem entsprechenden Winkel verwendet werden. Sollte
der Zieldraht zu hoch oder zu tief im Schenkelhals sein,
empfiehlt es sich, ihn zu entfernen und die Nageltiefe zu
korrigieren.
Nachdem die richtige Tiefe und der richtige Winkel des
Nagels bestimmt wurden, sollte der Zieldraht in der late-
ralen und 20°-Schenkelhalsaufnahme kontrolliert wer-
den. Sollten Korrekturen notwendig sein, muss der Ziel-
draht vollständig entfernt werden, um die Antetorsion
des Nagels korrigieren zu können. Der Zieldraht sollte
weiter unter Bildwandlerkontrolle vorgetrieben werden,
bis seine korrekte Position gefunden ist. Unter der latera-
len Ansicht wird der Zieldraht nun in den subchondralen
Knochen des Hüftkopfs geschoben. Die Lage des Drahtes
im Hüftkopfzentrum muss zusätzlich in der a.–p. Aufnah-
me überprüft werden, bevor die Schenkelhalsschraube
eingebracht wird. Es sollte versucht werden, die Schraube
so nahe am Hüftkopfapex zu positionieren wie möglich.
Hierzu ist die Verwendung der TAD wie zuvor beschrie-
 628 23 Pertrochantäre Femurfrakturen
Abb. 23.28 Die DHS wird über den Zieldraht eingebracht.
23
ben sinnvoll (S. 623 und Abb. 23.18). Nachdem die opti-
male Zieldrahtlage im Femurkopf gefunden ist, muss die
Länge der Schenkelhalsschraube ermittelt werden. Das
Überbohren des Zieldrahts wird empfohlen, und hiernach
wird die Schenkelhalsschraube über den Draht in die
richtige Tiefe und Position im Hüftkopf eingebracht
(Abb. 23.28). Der systemspezifische Gleitmechanismus
sollte gespannt werden, damit eine Frakturkompression
erreicht wird. Eine distale Verriegelung des Nagels wird
für instabile Frakturen mit Rotationsinstabilität empfoh-
len.
Winkelstabile Implantate (95°)
Winkelstabile Implantate, wie die Klingenplatte oder die
dynamische Kondylenschraube haben nur einen beding-
ten Nutzen bei pertrochantären Frakturen. Ihre Verwen-
dung beschränkt sich auf instabile Frakturen wie die ge-
genläufige Schrägfraktur. Die Indikationen und Techniken
dieser Implantate werden ausführlich in Kap. 24 bespro-
chen.
Rehabilitation
Die allgemein durchgeführte postoperative Nachbehand-
lung bei pertrochantären Frakturen erfordert eine Anti-
biotikagabe innerhalb der ersten 24 h sowie eine Throm-
boseprophylaxe. Hierzu wird ein Cephalosporin der ers-
ten oder zweiten Generation verwendet. Sowohl eine ak-
tive als auch eine passive Thromboseprophylaxe wird
empfohlen. Patienten dürfen schmerzadaptiert belasten,
da sie in der Regel ihr operiertes Bein entsprechend dem
Schmerzausmaß schützen (30). Koval et al. haben gezeigt,
dass Patienten mit instabilen Frakturen ihr Bein stärker
schonen als Patienten mit stabilen Frakturen (30). In
einer weiteren Studie haben Koval et al. gezeigt, dass
eine schmerzadaptierte Belastung auf die Osteosynthese-
versagerrate keinen Einfluss hat (31).
Eine erfolgreiche Rehabilitation hängt weniger von Ge-
schlecht, Frakturmuster oder Operationsverfahren ab,
sondern mehr vom Alter des Patienten und der Funktio-
nalität vor der Fraktur (32). Eine standardisierte Rehabi-
litation mit Physiotherapie und Betreuung durch einen
Sozialdienst hat keinen verbesserten Effekt auf die Rekon-
valeszenz im 3- und 6-Monatsintervall gezeigt (33).
Neue Techniken
Seit kurzem erfolgt die Evaluation der externen Stabili-
sierung als definitive Behandlungsoption bei pertrochan-
tären Frakturen. Moroni et al. haben in einer Serie von 40
Frakturen gezeigt, dass die externe Stabilisierung mit
einem Fixateur externe unter Verwendung von hydroxyl-
apatitbeschichteten Pins gegenüber der 135°-DHS in der
Behandlung pertrochantärer Frakturen keinen Unter-
schied aufweist (34). Diese Technik erfordert eine gerin-
gere Operationszeit, reduziert den Blutverlust und zeigte
ein geringeres postoperatives Schmerzlevel bei den Pa-
tienten. Weiterhin zeigte sich eine erhaltene Fraktur-
reposition über einen Zeitraum von 6 Monaten. Die ex-
terne Frakturstabilisierung wird weiterhin untersucht.
Aufgrund der Tatsache, dass die meisten pertrochantä-
ren Frakturen in Zusammenhang mit Osteoporose stehen,
ist die Verwendung von Knochenzement von wachsen-
dem Interesse. Traditionell wird Knochenzement (PMMA)
in Bereichen schwerer Trümmerzonen verwendet (35).
Aufgrund der Tatsache, dass PMMA nicht resorbierbar
ist und die Knochenheilung stören kann, steigt das Inte-
resse an resorbierbaren Zementen. Aktuell stehen eine
Reihe von Kalziumphosphatzementen zur Verfügung,
welche es dem Operateur ermöglichen, stark zertrüm-
merte Areale oder osteoporotischen Knochen aufzufül-
len, um die Stabilität der Osteosynthese zu erhöhen und
einen Frakturkollaps zu vermeiden. In einem biomecha-
nischen Modell haben Elder et al. gezeigt, dass die aug-
mentierte Stabilisierung mit Norian SRS eine erhöhte Fes-
tigkeit der Fraktur und nur ein geringes Sintern der DHS
zeigt (36). Diese Autorengruppe hat ebenfalls hervor-
gehoben, dass die mediale Oberflächenbeanspruchung
der Platte bei der Augmentation sogar niedriger ist als
die laterale Oberflächenbeanspruchung. Allerdings zeigte
sich kein signifikanter Unterschied der Versagerrate zwi-
schen norianaugmentierten und Kontrollfällen (36). Die
Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass eine augmen-
tierte Versorgung instabiler pertrochantärer Femurfrak-
turen die Frakturstabilität erhöht, die Gewichtsverteilung
verbessert, zu einer reduzierten Fraktursinterung führt
und den mechanischen Stress auf die DHS reduziert
(36). In einer anderen Studie wiesen norianaugmentierte
Osteosynthesen eine geringere Verkürzung (1 mm vs.
17 mm) und die doppelte Steifigkeit gegenüber den Kon-
trollen auf (37).

Wie auch in anderen Feldern der Unfallchirurgie steigt
das Interesse an minimalinvasiven Operationsmethoden.
Di Paola et al. haben eine minimalinvasive Technik für die
Implantation der DHS präsentiert (38). Auch muss man
Gotfried für die Fortschritte in der minimalinvasiven
Tipps und Tricks
■ Die 20°-Schenkelhalsansicht mit dem Bildwandler er-
möglicht die beste Darstellung zur präoperativen Pla-
nung, da sie die Frakturanatomie und den wahren
Schenkelhalswinkel zeigt.
■ Die Frakturreposition muss vor der eigentlichen Osteo-
synthese erfolgen, da nach Implantierung eine Korrektur
nicht mehr möglich ist.
■ Vorsicht ist hinsichtlich eines posterioren Abrutschens
des distalen Fragments geboten; es empfiehlt sich die-
ses manuell während der Osteosynthese zu verhindern.
■ Das Verwenden einer Repositionszange vom medialen
Kalkar zum lateralen Femurschaft erleichtert das Halten
der Frakturreposition (s. Abb. 23.9).
■ Ein allgemeiner Fehler bei der Einbringung des DHS-Ziel-
drahts ist eine zu weit anteriore oder proximale Position
am Femurschaft, wie im 20°-Schenkelhalsbild zu sehen
ist. Wenn einer dieser beiden Fehler passiert, ist es un-
möglich den Zieldraht im Hüftkopfzentrum zu platzie-
ren. Um einen korrekten Sitz des Zieldrahts zu ermögli-
chen, sollte dieser unter lateraler Bildwandlerkontrolle
von posterolateral eingebracht werden. Dies berücksich-
tigt die 20°-Antetorsion des Schenkelhalses.
■ Nach dem Messen der Schenkelhalsschraube ist zu be-
achten, dass die meisten Systeme die 10 mm des Ziel-
drahtendes nicht mitberechnen; deshalb empfiehlt es
sich 5 mm zu addieren.
■ Allgemein sollte nicht bis zur Spitze des Zieldrahts auf-
gebohrt werden. Es empfiehlt sich ca. 5 mm vorher zu
stoppen.
Resultate
Die Ergebnisse bei pertrochantären Femurfrakturen sind
bisher nicht ausreichend beschrieben. In der Vergangen-
heit galten ein Überleben des Patienten und die Fraktur-
heilung als erfolgreich. Funktionelle Messungen wurden
bisher nicht detailliert durchgeführt. Hinsichtlich der
Frakturheilung stellen Osteoporose, Frakturgeometrie
und Operationstechnik wichtige Prognoseparameter für
das Resultat dar. Insbesondere zur Optimierung des Er-
gebnisses muss der Operateur die Fraktur anatomisch re-
ponieren, das ideale Implantat wählen und dieses korrekt
einbringen. Diese Maßnahmen wurden bereits ausführ-
lich in den vorangegangenen Ausführungen diskutiert.
Mittlerweile ist die Ergebnisanalyse dank neuerer Test-
verfahren und Hüftfunktions-Scores einfacher. Interes-
santerweise zeigen diese Scores, dass einer der entschei-
Resultate 629
Technik mit der Einführung der perkutanen Kompressi-
onsplatte bei pertrochantären Femurfrakturen erwähnen
(39). Dieses Implantat hatte eine geringe Komplikations-
rate in einer unabhängigen Studie mit 130 Patienten (40).
■ Gewindeschneiden ist bei vielen älteren, osteoporoti-
schen Patienten nicht notwendig.
■ Es ist sicherzustellen, dass bei der DHS die Hüftschraube
im Plattenlager ausreichend gleiten kann, um so Kom-
pression und Impaktion zu ermöglichen. Sollte die
Schraube zu kurz sein, besteht das Risiko, dass sie sich
im Gleitlager verklemmt und ausbricht.
■ Die Einbringung des Nagels erfolgt im anterioren Drittel
des Trochanter major in der lateralen und 20°-Schenkel-
halsaufnahme, sowie im medialen Drittel der Trochanter-
spitze in der a.–p. Aufnahme. 23
■ Es ist hilfreich, während des Bohrens einen Haken am
lateralen Eintrittspunkt zu platzieren. Durch die so mög-
liche mediale Kraftausübung können eine Lateralisation
oder ein Kortexverlust des Trochanter major verhindert
werden.
■ Immer den Nagel nach dem Aufbohren per Hand einfüh-
ren, um eine Frakturierung des Femurschafts zu verhin-
dern.
■ Generell sind lange Femurnägel besser, da sie seltener
Perimplantatfrakturen am distalen Implantatende her-
vorrufen und eine geringere sekundäre Frakturdislokati-
on aufweisen. Es ist auf die Krümmung (Antekurvatur)
des Femurs gegenüber dem Nagel zu achten, um eine
anteriore distale Perforation zu verhindern.
■ In schwer osteoporotischen Patienten kann eine aug-
mentierte Frakturversorgung hilfreich sein. Unter diesen
Umständen sollte mit Zement (PMMA) augmentiert wer-
den.
denden Faktoren für das Ergebnis die Funktionalität vor
der Fraktur ist (41). Von allen proximalen Femurfraktu-
ren haben die Patienten mit instabilen pertrochantären
Frakturen das schlechteste funktionelle Ergebnis, wobei
in dieser Gruppe zu berücksichtigen ist, dass es sich in
der Regel um ein funktionseingeschränktes Kollektiv vor
Frakturereignis handelt (41).
Operateure, welche pertrochantäre Frakturen behan-
deln, können aus 2 Therapieoptionen wählen: DHS oder
Marknagel. Die DHS stellt sicherlich den Goldstandard für
stabile Frakturen dar, jedoch führt der Mechanismus des
Gleitens nicht nur zu einer gesteigerten Frakturstabilität,
sondern auch zu einem Verlust des femoralen Offsets
sowie der Beinlänge. Marknägel ermöglichen durch ihre
größere Stabilität und intramedulläre Lage eine Fraktur-
heilung mit geringerer Deformität und eine bessere Funk-
tion der Abduktoren (7, 42). Eine kürzlich veröffentlichte
 630 23 Pertrochantäre Femurfrakturen
Studie zeigt einen deutlichen Vorteil in der Versorgung
instabiler Frakturen mit dem Gammanagel hinsichtlich
der Gehfähigkeit (27). Viele vergleichende Studien wur-
den bereits hierzu veröffentlicht, weisen jedoch häufig
methodische Limitierungen auf, was einen genaueren
Vergleich erschwert. Diesbezüglich haben Parker u.
Handoll eine zusammenhängende Metaanalyse im Rah-
men der Cochrane Library of systemic Reviews durch-
geführt (43). In ihrem letzten halbjährlich erscheinenden
Bericht wurden 32 randomisierte klinische Untersuchun-
gen analysiert. 20 von diesen, mit insgesamt 3646 Patien-
ten, stellten den Gammanagel der DHS gegenüber. Pa-
tienten, welche mit einem Gammanagel versorgt wurden,
wiesen ein erhöhtes Risiko für eine intra- und postope-
rative Fraktur, sowie eine erhöhte Reoperationsrate auf.
Die Anzahl an Wundinfekten, Mortalität und medizi-
nischen Komplikationen war in beiden Gruppen gleich.
Eine weitere Analyse war nicht möglich.
23 5 andere Studien mit einer Gesamtgröße von 623 Pa-
tienten verglichen eine intramedulläre Hüftschraube mit
der DHS. Wiederum zeigte sich eine erhöhte Frakturkom-
plikationsrate bei der intramedullären Schraube. Genauer
genommen zeigten sich intraoperative Frakturen nur in
der mit Nagel versorgten Gruppe. Ähnlich den Resultaten
des Gammanagels und der DHS zeigte sich auch hier kein
Unterschied bei Mortalität, postoperativen Komplikatio-
nen oder funktionellem Ergebnis. Ein paar wenige Studi-
en haben sich mit neueren Implantaten wie z. B. dem
proximalen Femurnagel oder der Medoff Sliding Plate
befasst, konnten jedoch keinen ausreichenden Beweis
für ein besseres Ergebnis zeigen. 2 Studien mit einer An-
zahl von 65 Patienten, welche eine gegenläufige Schräg-
fraktur auf Höhe des Trochanter minor aufwiesen, zeig-
ten, dass Marknägel (Gammanagel oder proximaler Fe-
murnagel) ein besseres intraoperatives Resultat mit ge-
ringeren Frakturrepositionskomplikationen gegenüber
extramedullären Implantaten aufwiesen (DHS oder 95°-
Platte). Zusammenfassend kann man anhand der Coch-
rane-Analyse sagen, dass die DHS für die meisten pertro-
chantären Frakturen das geeignete Mittel ist. Marknägel
zeigen jedoch für instabile Frakturtypen, wie die gegen-
läufige Schrägfraktur und subtrochantäre Frakturen
einen Vorteil (43).
Eine detailliertere Studie zum Ergebnis pertrochantä-
rer Femurfrakturen wurde kürzlich von Chirodian et al.
mit 1024 konsekutiven Patienten, welche mittels DHS
versorgt wurden, veröffentlicht (44). Das Durchschnitts-
alter betrug 82 Jahre, und 78 % der Patienten waren Frau-
en. 75 % der Frakturen wurden als instabil eingestuft. Im
1-Jahres-Follow-up waren 69 % der Patienten noch am
Leben. Die Mehrheit (95 %) hatte keine oder nur geringe
Schmerzen, 85 % fanden zurück in ihren Lebensstandard
und 50 % erreichten wieder ihr Mobilitätsniveau wie vor
der Fraktur. 4 % wiesen Komplikationen hinsichtlich der
Frakturreposition auf, und 3 % mussten einer Revisions-
operation unterzogen werden. Diese Daten belegen eine
geringe Komplikationsrate der DHS hinsichtlich der Frak-
turreposition und Reoperationsrate. Die Überlebensrate
ist gut, und die meisten Patienten können zu ihrem Le-
bensstandard zurückkehren (44).
Komplikationen
Komplikationen nach pertrochantären Femurfrakturen
können in systemische und lokale Komplikationen einge-
teilt werden. Systemische Komplikationen beinhalten vor
allem Mortalität, Herzinfarkt, Thromboembolie und
Druckulzera. Da pertrochantäre Frakturen vor allem bei
multimorbiden Patienten auftreten, ist die Mortalität er-
höht. White et al. haben berechnet, dass die Standard-
mortalität bei Patienten mit proximaler Femurfraktur
sechsmal höher ist als die der altersentsprechenden All-
gemeinbevölkerung (45). Die Mortalität ist bei nierenin-
suffizienten Patienten (63 %; 46), Malnutrition (70 %; 47)
und Diabetes (80 %; 48) dramatisch erhöht. Weitere Fak-
toren, welche mit einer erhöhten Mortalität einhergehen,
sind Verzögerung der Operation für mehr als 24 Stunden,
Demenz, postoperative Pneumonie, Malignome, fort-
geschrittenes Alter und eine tiefe Wundinfektion (49).
Patienten mit Hüftfrakturen gehören zu der höchsten Ri-
sikogruppe für ein thromboembolisches Ereignis und
sollten daher alle eine medikamentöse Prophylaxe erhal-
ten. Kompressionsstrümpfe oder mechanische Kompres-
sionspumpen haben ebenso einen deutlichen Effekt hin-
sichtlich der Reduktion von tiefen Beinvenenthrombosen
gezeigt (50). Eine relativ neue Substanz, Fondaparinux, ist
ein synthetischer Faktor-Xa-Inhibitor, welcher die einzig
zugelassene orale Substanz zur Prävention von TVT bei
Hüftfrakturen ist. In einer großen, randomisierten kli-
nischen Studie wurde Fondaparinux mit Lovenox vergli-
chen und wies hinsichtlich venöser Thromboembolien
eine Inzidenz an Tag 11 von 8,3 % (52 von 626 Patienten)
gegenüber 19,1 % (119 von 624 Patienten) in der Enoxa-
paringruppe auf (p < 0,001; 51). Die Risikoreduktion
unter Fondaparinux lag bei 56,4 % (95 % KI, 39,0 – 70,3 %).
Entscheidend ist, dass es keine Unterschiede hinsichtlich
schwerer Blutungskomplikationen oder Todesfälle in bei-
den Gruppen gab (51). Für Patienten, welche sich einer
Hüftoperation unterziehen, werden Fondaparinux, nie-
dermolare Heparine, Warfarin (INR 2,5; 2,0 – 3,0) oder
unfraktioniertes Heparin empfohlen. Diese Richtlinien
empfehlen die Gabe dieser Prophylaxe für mindestens
10 Tage (52).
Lokale Komplikationen beinhalten Wundinfektionen,
Frakturheilungsstörungen, Frakturdislokation und Im-
plantatdislokation. Wundinfektionen sind bei den multi-
morbiden Patienten häufig. Patienten, die sich einer Hüft-
operation unterziehen, benötigen eine intravenöse Anti-
biotikaprophylaxe. Southwell-Keely et al. haben kürzlich
das Ergebnis einer Metaanalyse veröffentlicht und 15
randomisierte klinische Studien zu diesem Thema gefun-
den. Es konnte gezeigt werden, dass eine Antibiotikapro-
phylaxe im Vergleich zum Placebo die Wundinfektions-

Abb. 23.29 Beispiel eines Z-Effekts. In der linken Aufnahme
zeigt sich eine 3-teilige pertrochantäre Femurfraktur mit Varus-
angulation sowie einem dislozierten posterioren Pfeiler. In der
Mitte sieht man die Versorgung mittels eines kurzen Trochan-
rate reduziert und gleichermaßen effektiv hinsichtlich
oberflächlicher und tiefer Infektionen ist (53). Eine ein-
malige Dosierung zeigte sich ebenso effektiv wie multiple
Dosierungen. Weiterhin zeigte sich eine Reduktion von
Harnwegsinfekten, jedoch keine Beeinflussung der Mor-
talität (53).
Eine sekundäre Frakturdislokation ist eine häufige
Komplikation und zeigt sich vor allem bei Osteoporose
und starker Fragmentierung. Zahlreiche Studien haben
gezeigt, dass die Knochenqualität, Frakturstabilität, Frak-
turreposition, Implantatwahl und die Implantatpositio-
nierung das Ergebnis beeinflussen (2, 4, 16). Die richtige
Lage des Implantats im Hüftkopf, wie durch die TAD er-
mittelt, ist Voraussetzung, um eine stabile Osteosynthese
zu erhalten (16). Unabhängig von der Qualität der Frak-
turreposition und -stabilisierung zeigt die DHS in insta-
bilen Frakturen ein erhöhtes Maß an Stabilitätsverlust.
Marknägel zeigen demgegenüber ein besseres Ergebnis
(5). Allerdings hat sich ein eigentümlicher Effekt, bekannt
als Z-Effekt, bei der Versorgung instabiler Frakturen mit
einem kurzen Trochanternagel mit 2 Verriegelungs-
schrauben gezeigt. Aufgrund der unterschiedlichen Belas-
tungsformen der Schrauben (eine unter Spannung, eine
unter Kompression) versagt diese Osteosynthese: wäh-
rend eine Schraube sich lockert, wandert die andere in
den Hüftkopf (Abb. 23.29).
Wenn eine Pseudarthrose entsteht, gibt es 2 Möglich-
keiten: Prothesenversorgung mit einem langen Schaft
oder eine erneute Frakturreposition und Stabilisierung
in Verbindung mit einer Valgusosteotomie. Bartonicek et
al. berichten über 15 Patienten, die eine Varusfehlstellung
bzw. eine Pseudarthrose nach pertrochantärer Femur-
fraktur aufwiesen, welche anschließend mittels einer Val-
gusosteotomie behandelt wurden (54). 14 Patienten
(93 %) heilten komplikationslos. Ein Patient musste nach
Komplikationen 631
ternagels mit 2 langen Verriegelungsschrauben. Im rechten
Bild zeigt sich das entgegengesetzte Auswandern der langen
Schrauben (Fall von William Ricci, MD). 23
einem Sturz 6 Wochen postoperativ wegen Implantatlo-
ckerung erfolgreich revidiert werden. Die durchschnitt-
liche Beinverlängerung nach Osteotomie betrug 2 cm (Be-
reich 1 – 5 cm). Alle Patienten erreichten eine Hüftbeu-
gung von mehr als 90°, was den Hüftscore von Harris
von 73 auf 92 Punkte erhöhte. Eine sekundäre Arthrose
oder eine avaskuläre Hüftkopfnekrose traten in keinem
Fall auf, sodass gesagt werden kann, dass die Valgisierung
pertrochantärer Femurfrakturen bei Mal- oder Nonunion
eine effektive Behandlungsmöglichkeit darstellt (54).
Wenn die Implantatlockerung mit einem Auswandern
oder einer Protrusion der Schraube im Hüftkopf assozi-
iert ist, wird eine prothetische Versorgung notwendig.
Haidukewych u. Berry haben über die Erfahrung der
Mayo Clinic mit 60 Patienten berichtet, welche eine En-
doprothese bei Revisionen von pertrochantären Fraktu-
ren erhielten (55). Hüfttotalendoprothesen wurden bei
32 Patienten implantiert; ¾ hatten eine zementierte
Pfanne, 27 erhielten eine Duokopfprothese und einer
eine unipolare Femurprothese. Von 44 nachuntersuchten
Patienten über einen Zeitraum von 5 Jahren wiesen 39
keine oder nur leichte Schmerzen und 5 mittlere Schmer-
zen auf. Unter den Patienten mit mittleren Schmerzen lag
die Hauptschmerzregion im Bereich des Trochanter ma-
jor. 40 Patienten konnten gehen, 26 mittels einer Unter-
armgehstütze oder ohne Hilfsmittel. 12 Patienten hatten
insgesamt 13 postoperative Komplikationen. Die Über-
lebensrate bezogen auf ein Implantatversagen zeigte
sich bei 100 % nach 7 und bei 87,5 % nach 10 Jahren. Die
Autoren heben hervor, dass die Implantation einer Hüft-
prothese eine gute Option bei Versagen nach osteosyn-
thetisch versorgten pertrochantären Frakturen darstellt,
weisen jedoch darauf hin, dass hier meist eine Lang-
schaftprothese bzw. ein sich distal verankernder Schaft
benötigt wird (55).
 632 23 Pertrochantäre Femurfrakturen
Merke
■ Eine instabile Fraktur wird von einer stabilen Fraktur durch
das Vorhandensein eines oder mehrer Fragmente im Be-
reich des Trochanter minor unterschieden.
■ MRT-Diagnostik ist ein geeigentes Mittel okkulte pertro-
chantäre Frakturen frühzeitig zu erkennen, insbesondere
gegenüber der CT und Szintigrafie (11).
Inhalt der DVDs
Video 23-1 (DVD 3) Offene Reposition und Osteosynthese
einer pertrochantären Fraktur mit DHS. Dieses Video zeigt
die offene Reposition und Osteosynthese einer pertrochan-
tären Fraktur nach Hochrasanztrauma durch Skiunfall eines
45 Jahre alten Mannes. Wir zeigen die korrekte Platzierung
23 der Schrauben im Femurkopf und Schenkelhals um ein Aus-
schneiden zu vermeiden, sowie die Tip-Apex-Distanz.
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chantärer Frakturen. Bei instabilen Frakturen zeigt die Ver-
wendung eines Marknagels Vorteile, vor allem bei inter-
trochantären Frakturen (19).
■ Der wichtigste biomechanische Vorteil intramedullärer Im-
plantate gegenüber externen ist der geringere Hebelarm.
Video 23-2 (DVD 3) Marknagelung einer instabilen pertro-
chantären Fraktur. Dieses Video zeigt die Verwendung von
Marknägeln zur Behandlung von pertrochantären Frakturen.
Es werden der korrekte Ansatzpunkt und Indikationen für
eine Marknagelung diskutiert.
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 634 24 Subtrochantäre Femurfrakturen
24 Subtrochantäre Femurfrakturen
S. H. Sims
Übersetzer: C. Horn, M. Neumaier, U. Stöckle
Subtrochantäre Frakturen des proximalen Femurs kön-
nen besonders herausfordernd sein und verlangen beson-
dere Überlegungen, um dauerhaft zufriedenstellende Er-
gebnisse zu erreichen. Die subtrochantäre Region be-
schreibt ein Areal, welches sich ab dem Unterrand des
Trochanter minor bis 5 cm nach distal erstreckt, oder an-
ders gesagt am Übergang zwischen mittlerem und pro-
ximalem Drittel des Femurschafts liegt (Abb. 24.1). Lang-
streckige Frakturen, die ihre größte Dislokation in diesem
Bereich aufweisen, werden als subtrochantäre Frakturen
bezeichnet, auch wenn manche Frakturen weiter nach
proximal in die Trochanterregion oder weiter nach distal
in den Femurschaft hineinreichen. Subtrochantäre Frak-
turen haben eine zweigipfelige Altersverteilung (1–5).
Frakturen, die bei jungen Patienten auftreten, sind meist
24
Folgen von Hochrasanztraumen und zeigen daher oft eine
ausgeprägte Trümmerzone, während bei älteren Patien-
ten die Frakturen eher durch einfache Stürze verursacht
werden.
Charakteristische Merkmale von subtrochantären Frak-
turen, die deren Behandlung erschweren, ergeben sich
aus besonderen anatomischen und biomechanischen Ge-
gebenheiten. Die subtrochantäre Region des Femurs be-
steht hauptsächlich aus kortikalem Knochen, der zu
Trümmerfrakturen neigt und eher langsam heilt. Der fe-
morale Markraum erweitert sich in der Regio intertro-
Abb. 24.1 Darstellung der subtrochantären Region am
Femur.
chanterica, wodurch eine intramedulläre Fixation in die-
sem Bereich wegen der Gefahr einer nicht ausreichend
stabilen Fixierung des Nagels und dem dadurch erhöhten
Risiko von Pseudarthrosenbildung unvorteilhaft er-
scheint. Marknägel füllen den weiten proximalen Mark-
raum nicht aus. Wenn der Nagel über die Frakturzone
getrieben wird, führt dies daher nicht immer zu einer
Reposition der Fragmente, wie dies bei Frakturen im
mittleren Schaftbereich beobachtet werden kann. Wenn
die Fraktur beim Einbringen des Nagels nicht in korrekter
axialer Ausrichtung steht, wird sie in dieser fehlerhaften
Ausrichtung verbleiben; daher muss die Fraktur in repo-
nierter Stellung gehalten werden, während die intrame-
dulläre Fixierung vorgenommen wird.
In der subtrochantären Region müssen unter Umstän-
den spezielle Repositionstechniken angewandt werden,
da auf den Frakturbereich starke Kräfte wirken, die der
Reposition entgegenstehen. Biomechanisch kommt es im
subtrochantären Bereich zu einer hohen Spannungskon-
zentration, die nicht selten zu einem Implantatversagen
führt (6).
Am proximalen Femur setzen starke Muskeln an, die
auf den Frakturbereich wirken und eine Reposition er-
schweren. Die Mm. glutei medius und minimus inserie-
ren am Trochanter major und wirken als starke Abdukto-
ren. Die Mm. piriformis, gemellus inferior und gemellus
superior inserieren ebenfalls in diesem Gebiet und wir-
ken als Außenrotator der Hüfte. Der M. iliopsoas setzt am
Trochanter minor an und wirkt als Flexor und Außenro-
tator der Hüfte. Diese Muskeln führen zu der für diese
Fraktur typischen Dislokationsstellung der Fragmente
(Abb. 24.2). Das proximale Fragment ist flektiert, abdu-
ziert und außenrotiert. Das distale Fragment ist adduziert
und durch die Wirkung der ischiokruralen Muskulatur
und der Adduktoren verkürzt. Anders als bei vielen an-
deren Frakturen, bei denen die Reposition dadurch er-
reicht wird, dass das distale Fragment in achsgerechte
Stellung zum feststehenden, proximalen Fragment ge-
bracht wird, müssen bei dieser Frakturform beide Frag-
mente manipuliert und gegeneinander reponiert werden.
Es ist nicht möglich durch Reposition nur des unteren
Fragments eine achsengerechte Reposition zu erreichen.
Dieses Verständnis ist unerlässlich, um eine zufrieden-
stellende Reposition zu erreichen, gleich welche Form
der Osteosynthese gewählt wird.
Die hohen mechanischen Spannungen in diesem Be-
reich ergeben sich aus dem Körpergewicht, welches axia-
le Kompression aufbaut und den Zugkräften, die durch
die Muskeln, die im Frakturbereich ansetzten, erzeugt
werden. Diese Kräfte wurden in zahlreichen Studien un-

M. iliopsoas
M. gluteus
medius
M. gluteus
minimus
Adduktoren-
muskeln
Abb. 24.2 Die Muskelansätze am proximalen Femur sind für
die typische Fehlstellung von subtrochantären Frakturen ver-
antwortlich.
tersucht. Die Kompressionskräfte sind etwa 2,5 – 7,5 cm
distal des Trochanter minor an der medialen Kortikalis
am größten und können mehr als 800 Newton pro cm2
erreichen (6). Dieses Gebiet ist der am stärksten belastete
Knochenabschnitt im Körper. An der lateralen Kortikalis
werden die größten Zugkräfte, die etwa 25 % geringer
sind, etwas weiter proximal erreicht (6).
Klassifikation
Für subtrochantäre Frakturen wurden zahlreiche Klassi-
fikationen vorgeschlagen. Die meisten dieser Klassifika-
tionen sind gegenwärtig nicht nützlich und werden zu-
gunsten der klinisch relevanten Klassifikationen nicht
weiter diskutiert.
Die Russell-Taylor-Klassifikation richtet sich danach, ob
der Trochanter minor und die posteromediale Säule vom
proximalen Hauptfragment gelöst sind und ob die Fraktur
in den Trochanter major und die Fossa piriformis hinein-
reicht (Abb. 24.3; 2). Diese Klassifikation ist besonders
hilfreich, um ein biomechanisch passendes Implantat für
die definitive Versorgung zu wählen. Frakturen der Grup-
pe I zeigen keine Frakturausläufer in die Fossa piriformis
und/oder den Trochanter major und eignen sich daher
hervorragend für eine Versorgung mittels eines Markna-
gels, welcher an der Fossa piriformis eintritt. Frakturen
Klassifikation 635
IA IB
24
II A IIB
Abb. 24.3 Die Russell-Taylor-Klassifikation für subtrochantäre
Frakturen.
vom Typ IA betreffen weder den Trochanter minor noch
die posteromediale Säule; die Fraktur verläuft unterhalb
des Trochanter minor, weshalb für solche Frakturen nor-
male Verriegelungsnägel mit einer Standardverriegelung
verwendet werden können. Bei Frakturen vom Typ IB ist
der Trochanter minor vom proximalen Fragment abge-
rissen. Diese Frakturen können daher nicht mit normalen
Verriegelungsnägeln versehen werden, sondern benöti-
gen einen Nagel, der eine proximale Verriegelung im
Schenkelhals erlaubt. Frakturen der Gruppe II reichen
bis in die Fossa piriformis und/oder das Trochantermassiv
und eignen sich daher nicht für eine intramedulläre Fi-
xierung, die auf einen Eintrittspunkt in der Fossa pirifor-
mis angewiesen ist. Diese Frakturen werden am besten
mit einer 95°-Winkelplatte oder einem Trochanternagel
wie etwa dem Gamma-Nagel oder dem proximalen Fe-
murnagel (PFN) mit Eintrittspunkt über dem Trochanter
major versorgt. Frakturen der Gruppe IIA beziehen den
Trochanter minor nicht ein und haben daher eine intakte
posteromediale Säule. Frakturen der Gruppe IIB zeigen
einen Abriss des Trochanter minor und eine mehrfach
frakturierte Fossa piriformis und daher keine intakte pos-
teromediale Säule. Dies hat Auswirkungen auf die Be-
handlung und erhöht das Risiko für ein Implantatver-
sagen.
Die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteo-
synthesefragen / Orthopedic Trauma Association (AO/
 636 24 Subtrochantäre Femurfrakturen
OTA) betrachtet subtrochantäre Frakturen als diaphysäre
Frakturen (7). Der Femurschaft wird dabei durch die Zah-
lenkombination 32 klassifiziert (Femur: 3, Diaphysenseg-
ment: 2). Die proximale Grenze des diaphysären Seg-
ments ist eine horizontale Linie, die durch die untere
Begrenzung des Trochanter minor reicht. Obwohl diese
Klassifikation bei der klinischen Versorgung dieser Frak-
turen selten angewandt wird, ist sie doch nützlich, wenn
die Fraktur genau beschrieben werden soll oder Daten im
Rahmen von Nachuntersuchungen erhoben werden.
Konservative Behandlung
Die konservative Behandlung spielt beim erwachsenen
Patienten keine Rolle. Sie benötigt eine lange Phase der
Immobilisierung mit einer deutlichen Erhöhung der Mor-
bidität und Mortalität. Ebenso zeigt die nichtoperative
Behandlung ein hohes Maß an Komplikationen wie
Pseudarthrosen, Fehlstellungen und Weichteilprobleme.
Die konservative Behandlung ist – wenn überhaupt –
dem seltenen Fall des immobilen Patienten mit einem
24
Niedrigenergietrauma und nur geringen Schmerzen vor-
behalten, wenn eine Operation für den Patienten als zu
risikoreich erachtet wird oder keine Aussicht auf Erfolg
besteht.
Indikationen für operative Behandlung
Die Behandlung subtrochantärer Frakturen ist bei er-
wachsenen Patienten primär operativ. Die operativen
Möglichkeiten umfassen Platten oder intramedulläre Im-
a b
Abb. 24.4 Beispiel für eine umgekehrte Schrägfraktur.
a Das a.–p. Röntgenbild des proximalen Femurs zeigt eine
umgekehrte Schrägfraktur.
plantate. Marknägel werden typischerweise minimalin-
vasiv eingebracht. Bei stark dislozierten Frakturen oder
instabilen Frakturen muss aber eventuell eine offene Re-
position durchgeführt werden, bevor der Nagel einge-
bracht werden kann. Demgegenüber müssen plattenos-
teosynthetische Versorgungen von Femurfrakturen fast
immer offen durchgeführt werden. Allerdings gibt es
mittlerweile auch minimalinvasive Techniken der indi-
rekten Frakturreposition und dementsprechend auch
vorgeformte winkelstabile Implantate (11–16).
Intramedulläre Implantate umfassen den antegraden
Femurnagel mit proximaler Standardverriegelung durch
Verriegelungsbolzen im Schaftbereich, solche mit Schrau-
benverriegelung im Kopf-Hals-Bereich des Femurs und
die am häufigsten verwendeten Nägel mit Eintrittspunkt
am Trochanter major und großer Schenkelhalsschraube
wie den Gamma-Nagel oder den PFN. An Platten stehen
die 95°-Winkelplatten, die 95° dynamische Kondylen-
schraube (DCS), die dynamische Hüftschraube (DHS),
und seit einigen Jahren auch winkelstabile Implantate
wie die LCP (Locking Compression Plate) proximales
Femur zur Verfügung. Starre, nichtdynamische Winkel-
platten werden zur Versorgung subtrochantärer Fraktu-
ren bislang bevorzugt, da dynamische Implantate (dyna-
mische Kondylenschraube und dynamische Hüftschrau-
be) mit einer höheren Komplikationsrate behaftet sind.
Dies gilt besonders dann, wenn die Hauptfragmente
eine nach medial ansteigende Frakturlinie aufweisen
(Abb. 24.4; 18–20). Die Indikation für die unterschiedli-
chen Implantate mit ihren Vor- und Nachteilen sowie
die einzelnen OP-Techniken werden im Folgenden be-
schrieben.
b Röntgenbilder in 2 Ebenen nach offener Reposition und Plat-
tenosteosynthese mit Winkelplatte.

Marknägel
Verriegelungsnägel wie der antegrade Femurnagel mit
einer proximalen Standardverriegelung (quer zur Schaft-
achse verlaufende Verriegelungsbolzen) sind den meisten
Unfallchirurgen gut vertraut, bieten die biomechanisch
bekannten Vorteile intramedullärer Implantate, können
über kleine Zugänge eingebracht werden und zeigen
sehr gute postoperative Ergebnisse.
Nägel mit proximaler Standardverriegelung eignen sich
nur für subtrochantäre Frakturen, die vollständig distal
des Trochanter minor liegen (Abb. 24.5; Video 24-1,
DVD 3). Antegrade Femurnägel mit einer Verriegelung
im Kopf-Hals-Bereich bieten dieselben Vorteile intrame-
dullärer Verankerung, sind aber technisch anspruchsvol-
ler zu implantieren, da die proximalen Verriegelungs-
schrauben eine exakte Positionierung im Schenkelhals
verlangen. Diese Implantate eigenen sich aber auch für
Frakturen, die über den Trochanter minor nach proximal
hinausreichen, aber noch nicht in die Fossa piriformis
oder den Trochanter major ziehen (Abb. 24.6). Für diese
a c
b
Indikationen für operative Behandlung 637
Frakturen benötigt man proximale Femurnägel wie z. B.
den Gamma-Nagel oder den PFN. Diese Nägel eignen sich
sehr gut für komplexe Frakturen mit proximaler Fraktur-
ausdehnung in die Trochanterregion. Sie werden über
den Trochanter major eingebracht (daher auch mitunter
als Trochanternägel bezeichnet) und sind mit einer gro-
ßen Klinge oder Schraube ausgestattet, die in den Schen-
kelhals eingebacht wird (Abb. 24.7; Video 24-2, DVD 3).
Diese Implantate bieten alle bisher genannten Vorteile
intramedullärer Systeme. Allerdings haben diese Tro-
chanternägel den Nachteil, dass beim Einbringen in das
Femur eine erhebliche Menge an Knochensubstanz am
proximalen Femur entfernt wird und verlorengeht. Um
die große Schenkelhalsschraube aufzunehmen und bio-
mechanische Stabilität zu gewährleisten, muss der pro-
ximale Anteil des Nagels ausreichend groß dimensioniert
sein. Er weist je nach Implantat und Hersteller einen
Durchmesser zwischen 15 und 17 mm auf. Dies zwingt
den Operateur, den Trochanter major an der Spitze aus-
reichend groß zu eröffnen und erhebliche Knochenantei-
le zu entfernen. Dadurch geht aber auch ein Teil der An-
24
d
Abb. 24.5 Beispiel für eine Fraktur Typ IA nach Russel-
Taylor die mit einem antegraden Femurnagel mit Stan-
dardverriegelung versorgt wurde.
a A.–p. Röntgenbild der Fraktur.
b Laterales Röntgenbild der Fraktur.
c Beispiel der sogenannten Obturator-Outlet-Ansicht, die
durch die senkrechte Ausrichtung des Bildwandlers zum
flektierten und außenrotierten proximalen Fragment ent-
steht und daher dessen exaktere Darstellung erlaubt.
d Postoperatives Bild in 2 Ebenen nach Marknagelversor-
gung über die Fossa piriformis.
 638 24 Subtrochantäre Femurfrakturen
a
Abb. 24.6 Beispiel einer Fraktur Typ IB nach Russel-Taylor, die
mit einem Femurnagel mit Verriegelung im Schenkelhals be-
24 handelt wurde.
a Ansicht der Fraktur in 2 Ebenen. Beachten Sie die umge-
kehrte Schrägfraktur der Hauptfraktur und den Abriss des Tro-
chanter minor.
a b
Abb. 24.7 Beispiel einer Fraktur der Gruppe II nach Russel-
Taylor, die mit einem Trochanternagel versorgt wurde.
a Ansicht der Fraktur in 2 Ebenen. Die a.–p. Ansicht zeigt eine
umgekehrte Schrägfraktur, wobei das proximale Fragment
nochmals durch eine in der Koronarebene verlaufenden Frak-
satzfläche der Hüftabduktoren verloren, was zu einer
Schwäche der Glutealmuskulatur führen kann. Das Ein-
bringen der Verriegelungsschrauben in den Schenkelhals
führt neben einem Verlust an Knochensubstanz in Schen-
kelhals und Hüftkopf auch zu einem großen Defekt in der
lateralen Kortikalis des Femurs. Dadurch können Schmer-
zen an den Eintrittsstellen der Implantatkomponenten
b
b Postoperatives Bild in 2 Ebenen nach Marknagelversorgung
mit einem Verriegelungsnagel der zweiten Generation mit
Verriegelung im Schenkelhals und Eintritt über der Fossa piri-
formis.
turlinie in sich gebrochen scheint. Obwohl in der Seitenansicht
kaum zu erkennen, ziehen weitere Frakturlinien in die Fossa
piriformis.
b Postoperatives Bild nach Versorgung mittels eines Trochan-
ternagels.
auftreten und eine spätere Revisionsoperation oder
etwa eine endoprothetische Versorgung erschwert wer-
den.
Ein anderer Nachteil der intramedullären Systeme
stellt die schwierige Reposition der Fragmente dar. Die
Fraktur muss vor dem Einbringen des Führungsdrahts
reponiert sein und so lange in Reposition gehalten wer-

den, bis der Nagel vollständig eingebracht und proximal
verriegelt ist (Abb. 24.8). Die erfordert meist eine Mani-
pulation sowohl des proximalen als auch des distalen
Fragments. Aus den bereits dargestellten Gründen ist
der Marknagel zur Reposition der Fragmente wenig hilf-
reich, eine indirekte Reposition über das Implantat ist
nicht möglich. Zusätzlich kann der richtige Eintrittspunkt
aufgrund der Abduktion des proximalen Fragments sehr
schwierig zu finden sein.
Platten
95°-Winkelplatten (Kondylenplatten, Klingenplatten)
können für alle subtrochantären Frakturen verwendet
werden. Sie sind aber besonders bei Frakturen mit inter-
trochantärer Ausdehnung indiziert, bei denen ein Nagel-
system, welches über die Fossa piriformis eingebracht
wird, nicht möglich ist (Abb. 24.9 und Abb. 24.16; Video
24-3, DVD 3). Die Kondylenplatte bietet einen einzigarti-
gen Vorteil: Bei ihrer Platzierung geht nur wenig Kno-
chensubstanz verloren, außerdem ist eine indirekte Re-
position der Fragmente über die Platte möglich, wenn die
Plattenklinge korrekt und sicher im Hüftkopf platziert ist.
Ihr Hauptnachteil ist biomechanischer Natur: Die extra-
medulläre Position an der lateralen Femurkortikalis führt
zu erhöhter Zugspannung sowohl im Implantat als auch
am Übergang vom Knochen zum Implantat. Ein weiterer
Nachteil ist, dass viele Chirurgen mit dem Implantat nicht
hinreichend vertraut sind. Es wird ein hohes Maß an
Erfahrung benötigt, um die exakte Positionierung der
Klinge zu erreichen, was für die indirekte Reposition ent-
scheidend ist.
Die Vorgehensweise des Autors bei der Behandlung
subtrochantärer Femurfrakturen stellt sich folgenderma-
ßen dar: Für Frakturen, die mindestens 2 cm distal des
Trochanter minor liegen, werden antegrade Femurnägel
mit Eintrittspunkt in der Fossa piriformis verwendet.
Subtrochantäre Frakturen, die proximal in den Trochan-
ter major oder die Fossa piriformis reichen, werden, so-
fern der Patient eine ausreichend gute Knochenqualität
aufweist, mittels einer 95°-Kondylenplatte behandelt. Ein
proximaler Femurnagel (PFN, Gamma-Nagel) wird bei äl-
teren Patienten mit schlechter Knochenqualität benutzt.
Diejenigen Frakturen, die in den Bereich des Trochanter
minor reichen, aber die Fossa piriformis und den Tro-
chanter major auslassen, werden entweder mittels einer
95°-Kondylenplatte oder mit einem Marknagel mit Ver-
riegelung im Schenkelhals versorgt. Bei dieser Fraktur-
form hängt die Wahl des Implantats von anderen Fak-
toren ab.
Operative Versorgung
Im Folgenden werden 3 verbreitete Osteosyntheseverfah-
ren zur Versorgung subtrochantärer Femurfrakturen
näher besprochen:
Operative Versorgung 639
■ der antegrade Femurnagel mit Eintrittspunkt über der
Fossa piriformis und proximaler Verriegelung im
Schenkelhals,
■ der Trochanternagel (PFN oder Gamma-Nagel) mit Ein-
trittspunkt über dem Trochanter major,
■ die Osteosynthese mit einer 95°-Kondylenplatte.
OP-Technik
Lagerung
Die Lagerung des Patienten ist für alle 3 OP-Methoden
dieselbe: Abhängig von den Vorlieben des Operateurs,
von weiteren Verletzungen und des Körperbaus des Pa-
tienten eigenen sich sowohl die Rückenlagerung als auch
die Seitenlagerung. Die Seitenlagerung erleichtert den
Zugang zum proximalen Femur und reduziert das Risiko,
dass der Oberschenkel nach dorsal durchhängt, wie dies
bei der Rückenlagerung vorkommen kann. Der Autor la-
gert den Patienten bevorzugt in einer Halbseitenlage-
rung: Hierzu werden ausreichend Polstermaterialien
unter die ipsilaterale Schulter und die betroffene Hüfte
24
gebracht, um den Patienten, der auf einem röntgendurch-
lässigen Tisch liegt, so zu lagern, dass das Becken um
etwa 30°– 50° gekippt ist (Abb. 24.10). Dabei muss darauf
geachtet werden, dass der Patient soweit in die Halbsei-
tenlagerung gekippt wird, dass eine überlagerungsfreie
Aufnahme der Hüfte (v. a. in der seitlichen Ansicht) mög-
lich ist. Wenn der Weichteilmantel der kontralateralen
Hüfte das Bild überlagert, muss der Patient weiter in
Richtung Seitenlagerung gedreht werden, um die verletz-
te Seite weiter anzuheben. Da das proximale Fragment
durch den Zug der kurzen Außenrotatoren in Außenrota-
tion steht, lässt sich in dieser Lagerung nun eine reelle
seitliche Projektion der Hüfte erreichen, wenn der Bild-
wandler durchgeschwenkt wird und der Röntgenstrahl
parallel zum Boden verläuft. Vor der Lagerung und dem
Abdecken sollten jedoch am nichtbetroffenen Bein die
exakte Länge der Extremität und das Ausmaß der Innen-
und Außenrotation ermittelt werden. Das Rotationsaus-
maß kann klinisch durch Innen- und Außenrotation der
Hüfte bestimmt werden, während die Länge mittels eines
röntgendichten Lineals festgestellt wird, um diese später
mit der betroffenen Seite zu vergleichen.
Antegrader Femurnagel mit proximaler
Verriegelung im Schenkelhals (Video 24-1,
DVD 3)
Um eine Versorgung mit einem antegraden Femurnagel
durchführen zu können, muss die Fraktur zunächst repo-
niert werden. Das proximale Fragment ist durch den
Muskelzug flektiert, außenrotiert und abduziert. Die Re-
position wird durch Manipulation sowohl des proximalen
als auch des distalen Fragmentes erreicht. Die Reposition
wird durch einen Kugelspieß, der über eine Stichinzision
knapp oberhalb des distalen Endes des proximalen Frag-
 640 24 Subtrochantäre Femurfrakturen

Abb. 24.8 Beispiel für eine Repositionstechnik.

a Die Ansichten in beiden Ebenen zeigen eine subtro-
chantäre Femurfraktur mit ihrer typischen Fehlstel-
lung. Beachten Sie das Ausmaß der Fehlstellung des
proximalen Fragments in der seitlichen Ansicht.
24 b Intraoperative Darstellung eines Einzinkerhakens
und eines Kugelspießes und ihrer entsprechenden Ein-
trittsstellen.
c Intraoperative Bildwandleraufnahmen zeigen in bei-
den Ebenen, wie die Instrumente zur Frakturreposition
eingesetzt werden.

ments von anterior eingebracht wird, erleichtert.
(s. Abb. 24.8). Mit diesem Instrument wird das Fragment
deflektiert. Ein zweiter Kugelspieß, der auf gleicher Höhe
am Fragment von lateral eingebracht wird, kann die Ab-
duktion beheben. Manchmal genügt es, einen einzigen
Kugelspieß von anterolateral einzubringen, um das pro-
ximale Fragment aus seiner flektierten und abduzierten
Stellung zu reponieren. Das distale Fragment steht ge-
wöhnlich adduziert und kann durch einen Einzinkerha-
ken, der durch eine Stichinzision am proximalen Ende
des distalen Fragments eingebracht wird, durch Zug
nach lateral in achsengerechte Stellung zum proximalen
Fragment gebracht werden. Während des Repositions-
manövers muss das Bein kontinuierlich durch den Assis-
tenten unter Zug gehalten werden. Daher bietet sich eine
Lagerung auf dem Extensionstisch an. Der Eintrittspunkt
für den Nagel in der Fossa piriformis wird nun viel leich-
ter aufzufinden sein, als wenn das proximale Fragment in
seiner flektierten und abduzierten Stellung steht.
Bei einfachen, wenig dislozierten Frakturen kann unter
Umständen eine Repositionsstange verwendet werden
(s. Abb. 24.8 d). Dieses kanülierte Spezialinstrument liegt
den meisten Nagelsystemen bei. Um es zu benutzen, wird
der Eintrittspunkt zunächst beim nichtreponierten Frag-
ment aufgesucht. Das proximale Fragment wird nun auf-
gebohrt (gewöhnlich auf 11 mm), um die Repositions-
stange einbringen zu können. Diese wird nun in das pro-
ximale Fragment eingeführt und bis zur Fraktur vor-
 Operative Versorgung 641

d e

Abb. 24.8 (Fortsetzung) ment in Position zum distalen Fragment zu bringen. Zusätzlich
d Intraoperative Darstellung des Instrumenteneinsatzes. wird ein Kugelspieß eingesetzt, um die Flexion des proximalen
e Intraoperative Darstellung eines anderen Falles, bei dem ein Fragments zu korrigieren.
Repositionsnagel eingesetzt wurde, um das proximale Frag- 24

Abb. 24.9 Beispiel einer Fraktur

Typ IIB nach Russel-Taylor, die
nicht mit einem Nagel versorgt
werden konnte und mit einer
Platte fixiert wurde.
a Die a.–p. Ansicht zeigt eine
hoch gelegene subtrochantäre
Femurfraktur mit Beteiligung der
Fossa piriformis.
b Seitliche Ansicht der Fraktur.
c Postoperative Kontrollen 3 Mo-
nate nach der Versorgung.

a c

b
 642 24 Subtrochantäre Femurfrakturen

Abb. 24.10 Die vom Autor bevorzugte Lagerung des

Patienten.
a Der Patient liegt auf einem röntgendurchlässigen Tisch
mit einem Polster unter der betroffenen Hüfte. Dieses
kippt das Becken um 30°– 50°.
b Die a.–p. Projektion. Da das Becken gekippt ist, ergibt
24 dies in der Regel eine exzellente Darstellung des Schen-
kelhalsprofils.
c Stellung des Bildwandlers für die seitliche Ansicht.

geschoben. Nun kann über den Griff der Repositionsstan-

ge das proximale Fragment zum distalen Fragment repo-
niert werden. Sobald die Reposition zufriedenstellend ist,
wird ein Führungsdraht über die Repositionsstange in
den Femurschaft eingebracht und der Schaft aufgebohrt.
Wenn die Repositionsstange entfernt wird, muss die
Fraktur durch andere Hilfsmittel, wie etwa Repositions-
zangen oder Repositionshaken, die perkutan eingebracht
werden, gehalten werden. Diese Methode eignet sich
daher am besten für subtrochantäre Frakturen vom Typ
IA nach der Russel-Taylor-Klassifikation (einfache subtro-
chantäre Femurfrakturen unterhalb des Trochanter mi-
nor).
Der Nagel kann nun über verhältnismäßig kleine Zu-
Abb. 24.11 Aufsuchen des Eintrittspunkts nachdem der Pa-
gänge eingebracht und verriegelt werden. Die optimale tient abgewaschen und abgedeckt wurde. Beachten Sie, dass
Position für den Hautschnitt und die Nagelinsertion sucht die knöchernen Landmarken eingezeichnet wurden und der
man mithilfe eines Führungsdrahts und dem Bildwand- Eintrittspunkt sowohl in der sagittalen, als auch in der korona-
ler: Der Führungsdraht wird ventral auf dem Oberschen- ren Ebene in Verlängerung des Markraums liegt.
kel in Projektion auf das Femur gehalten (Abb. 24.11). Mit
dem Bildwandler wird die korrekte Lage über dem Mark-
raum und der Fossa piriformis überprüft. Der Hautschnitt chanter major und verlängert diese Achse nach proximal
liegt meist deutlich proximal des Trochanter major. Ein bis an die zuvor gezeichnete Linie. So ergibt sich die op-
weiterer Führungsdraht wird nun so gelegt, dass er so- timale Lage für den Hautschnitt, der etwa 2 cm lang sein
wohl den ersten Draht überlappt, als auch weit über die sollte. Der Führungsdraht wird über die Fossa piriformis
Fossa piriformis hinausragt. Die Stelle, an der der Draht in den Markraum vorgetrieben. Die Lage des Drahtes
das laterale Hautniveau in der a.–p. Ansicht kreuzt, wird muss mit dem Bildwandler in beiden Ebenen überprüft
mit einer senkrecht zum Femur verlaufenden Linie mar- werden (Abb. 24.12). Verriegelungsnägel der ersten Gene-
kiert. Nun palpiert man die Schaftachse sowie den Tro- ration werden direkt in Verlängerung des Markraums

a b
über die Fossa piriformis eingebracht. Aufgrund der An-
tetorsion des Schenkelhalses muss der Nagel für die pro-
ximale Verriegelung etwas weiter ventral eingebracht
werden, um die Verriegelungsschrauben zentral im
Schenkelhals platzieren zu können. Solange der Füh-
rungsdraht eingebracht wird, muss die Fraktur reponiert
gehalten werden, um sicherzustellen, dass der Führungs-
draht exakt mittig durch das proximale Fragment läuft. In
der a.–p. Ansicht muss er absolut parallel zum Femur
verlaufen. Wenn die Reposition verlorengeht und das
proximale Fragment zurück in seine flektierte, abduzierte
Ausgangsstellung fällt, wird der Draht von proximal late-
ral nach distal medial abweichen. Dies führt später zu
einer varischen Fehlstellung. In der seitlichen Ansicht
verläuft der Draht dann von proximal ventral nach distal
dorsal. Dies führt zwangsläufig zu einer Fehlstellung in
Flexion. Sobald der Draht sicher im proximalen Fragment
platziert ist, wird dieses über den Draht aufgebohrt. Der
Führungsdraht und der Bohrer werden entfernt und ein
langer Führungsdraht mit Olive in das proximale Frag-
ment eingebracht, während dieses weiterhin mit Kugel-
spieß, Einzinkerhaken oder Repositionszangen gehalten
wird. Nun wird der Führungsdraht in das distale Frag-
Operative Versorgung 643
Abb. 24.12 Aufsuchen des Eintrittspunkts für
einen Femurnagel.
a Wenn der Führungsdraht richtig positioniert
ist, projiziert sich seine Spitze in der a.–p.
Ansicht in die Fossa piriformis.
b Wenn der Draht über dem Schenkelhals
steht, ist er zu weit ventral.
c Korrekte Lage in der lateralen Ansicht.
24
ment vorgeschoben. In beiden Ebenen muss die exakt
mittige Lage des Führungsdrahts im Femur kontrolliert
werden.
Anschließend wird der Markraum schrittweise auf-
gebohrt, um einen Nagel zu implantieren, welcher den
Markraum ausfüllt (aufgebohrter Marknagel). Der Kanal
sollte etwa 1,5 mm weiter aufgebohrt werden als der
Durchmesser des gewählten Nagels. Die Nagellänge
wurde entweder vor der Operation am gesunden Bein
ermittelt oder kann bei manchen Implantatherstellern
mit einem Längenmessgerät am Führungsdraht abge-
lesen werden. Es ist von großer Wichtigkeit, dass die
Fraktur auch während des Aufbohrens stabil in Repositi-
on gehalten wird, da der über den Führungsdraht einge-
brachte Nagel dem im proximalen Femur aufgebohrten
Kanal folgen wird. Eventuell muss das proximale Frag-
ment anschließend noch weiter aufgebohrt werden, da
viele Nägel an ihrem proximalen Ende einen größeren
Durchmesser (15 – 17 mm) aufweisen. Während die Re-
position weiter gehalten wird, wird der Nagel über den
Führungsdraht vorgebracht. Dabei ist es wichtig, anhand
des Zielbügels die genaue Rotation des Nagels zu verfol-
gen. Um sicherzustellen, dass die Verriegelungsschraube
 644 24 Subtrochantäre Femurfrakturen

a b

24

c d

Abb. 24.13 Beispiel einer Fehlrotation nach

Nagelversorgung einer offenen subtrochantä-
ren Femurfraktur.
a Die Röntgenaufnahmen zeigen eine Azeta-
bulumfraktur mit Beteiligung beider Pfeiler
und eine subtrochantäre Femurfraktur.
b Postoperative Bilder nach Versorgung mit
einem aufgebohrten Femurnagel in Seiten-
lagerung. Beachten Sie die Antibiotikumket-
ten in der Wunde.
c Bilder nach Konsolidierung der Fraktur. Die
Patientin klagte darüber, dass ihre Füße in
unterschiedliche Richtungen stehen.
d Eine CT-Rotationsanalyse mit Schnitten
durch den Schenkelhals und die Kondylen
beider Beine. Der relative Unterschied in der
Antetorsion zwischen beiden Beinen betrug
48°.
e Unterhalb der Frakturlinie wurde eine per-
kutane Derotationsosteotomie durchgeführt.
f Aufnahmen der Abschlussuntersuchung.
e f

exakt mittig im Schenkelhals liegt, muss die Nagelrotati-
on eventuell über den Zielbügel korrigiert werden. Bevor
der Nagel ganz eingeschlagen ist, sollte mit dem Bild-
wandler eine genaue seitliche Ansicht des Schenkelhalses
und des Hüftkopfs eingestellt werden. In dieser Aufnah-
me zeigt sich nun die Lage des Zielgerätes für die pro-
ximale Verriegelung. Durch Rotation des Nagels kann das
Zielgerät parallel zur Achse von Schenkelhals und Hüft-
kopf ausgerichtet werden. Ist die Rotation eingestellt,
wird der Nagel endgültig so weit eingeschlagen, bis die
Zielhilfe in der a.–p. Ansicht auf die Mitte des Hüftkopfs
weist. Ein Führungsdraht wird nun über den Zielbügel in
den Schenkelhals und den Hüftkopf platziert und dessen
Lage erneut mit dem Bildwandler überprüft. In der seit-
lichen Projektion kann die exakte Positionierung des
Drahtes in der Mitte des Hüftkopfs durch Drehung des
Zielbügels nach ventral oder dorsal eingestellt werden.
Nun wird der Nagel proximal im Schenkelhals gemäß
der Anleitung des Herstellers verriegelt. Zum Schluss
wird der Nagel distal in Freihandtechnik verriegelt.
Bevor der Nagel jedoch proximal verriegelt wird, muss
mit dem Bildwandler am distalen Femur kontrolliert wer-
den, ob er weiterhin genau in der Mitte des Markraums
liegt. Da die Antekurvation des Nagels geringer ist als die
natürliche Antekurvation des Femurs, kann es passieren,
dass die Nagelspitze die ventrale Kortikalis perforiert. Die
axiale Ausrichtung des Femurs ist dann wieder her-
gestellt, wenn die Reposition während des gesamten Vor-
gangs gehalten werden konnte. Das Alignment des Fe-
murs kann relativ einfach mit dem Bildwandler in 2 Ebe-
nen überprüft werden. Demgegenüber ist die richtige
Rotation der Fragmente zueinander schwieriger zu beur-
teilen. Es besteht meist die Tendenz, das Femur zu sehr in
die Außenrotation zu zwingen (Abb. 24.13). Wenn eine
laterale Aufnahme des proximalen Femurs bei exakt ho-
rizontalem Strahlengang eine wahre laterale Ansicht der
Hüfte zeigt, sollte das Kniegelenk als Hinweis dafür, dass
die Antetorsion der Gegenseite angepasst wurde, in In-
nenrotation (meist 10°– 15°) liegen. Die Rotation sollte
vor, während und nach der Platzierung des Nagels ge-
prüft werden, sowie vor und nach dessen distaler Verrie-
gelung.
Es gibt eine einfache Methode, um die Rotation verläss-
lich festzustellen zu können: Zunächst wird mit dem
Bildwandler eine absolut genaue seitliche Ansicht des
Kniegelenks eingestellt. Hierzu muss der C-Bogen meist
vollständig durchgeschwenkt werden. Am C-Bogen wird
nun die Gradzahl abgelesen, um die der Bogen ge-
schwenkt wurde (z. B. 90°). Nun wird der C-Bogen nach
proximal gefahren und solange in 5°-Schritten zurück-
geschwenkt, bis man eine exakt seitliche Ansicht des
Hüftgelenks sieht. Auch diese Einstellung wird notiert
(z. B. 75°). Die Differenz beider Einstellungen ergibt nun
die Antetorsion des Femurs, in diesem Beispiel 15°.
Um die Länge zu rekonstruieren kann man sich einiger
Tricks bedienen. Oft kann die exakte Länge durch Repo-
sition der Fragmente rekonstruiert werden, wenn es
Operative Versorgung 645
möglich ist, die beiden Hauptfragmente aufeinander zu
stellen. In den Fällen, in denen eine Trümmerzone keine
Längenrekonstruktion erlaubt, muss die verletzte Extre-
mität der Gegenseite angeglichen werden. Die Länge des
Femurs der Gegenseite kann präoperativ unter Umstän-
den am CT abgelesen werden. Entweder verwendet man
hierzu den Scout oder man bittet den Radiologen aus
dem Rohdatensatz auch das gesunde Femur zu rekon-
struieren. Da das unverletzte Bein bei einer CT-Unter-
suchung ebenfalls im Strahlengang liegt, wird auch dieses
Bein gescannt, aber aus den Rohdaten nicht rekonstru-
iert. Meist werden die Rohdaten allerdings nach 48 Stun-
den gelöscht. Sieht man auf dem Röntgenbild der gesun-
den Seite noch die distale Epiphysennarbe (quer verlau-
fende, röntgendichtere Linie im Bereich der ehemaligen
Epipyhsenfuge), ergibt sich die Nagellänge aus der Stre-
cke zwischen der Fossa piriformis und dieser Linie. Auch
im OP-Saal lässt sich die Länge des Femurs noch bestim-
men, da den meisten Nagelsystemen sterile, ausreichend
lange röntgendichte Lineale beigelegt sind.
Am Ende der OP wird ein steriler Verband angelegt, die
Abdeckung entfernt und der Patient flach auf dem OP-
24
Tisch gelagert. Alle Instrumente sollten jetzt noch steril
am OP-Tisch bereit gehalten werden, falls aufgrund einer
fehlerhaften Reposition Änderungen vorgenommen wer-
den müssen. Sowohl die Länge als auch die Rotation müs-
sen durch Vergleich mit der Gegenseite kontrolliert wer-
den. Ist diese nicht symmetrisch, ist es zu diesem Zeit-
punkt noch einfach und nur mit geringem Aufwand ver-
bunden, die distalen Verriegelungsbolzen zu entfernen,
die notwendige Korrektur vorzunehmen und den Nagel
erneut distal zu verriegeln.
Trochanternägel (Video 24-2, DVD 3)
Die OP-Technik für eine Osteosynthese mittels eines Tro-
chanternagels (PFN oder Gamma-Nagel) erfordert diesel-
be Lagerung und die gleichen Repositionsmanöver wie
sie bereits für den antegraden Femurnagel (mit Eintritt
über der Fossa piriformis) beschrieben wurde. Auch hier
muss die Reposition während des Aufsuchens des Ein-
trittspunkts, Einsetzen des Führungsdrahts, Aufbohren
des Markraums, Einschlagen des Nagels und dessen Ver-
riegelung sicher gehalten werden. Die Position des Haut-
schnitts wird wieder mittels eines Führungsdrahts fest-
gelegt, der im richtigen Winkel über die Hüfte und den
Trochanter major gelegt wird. Der Führungsdraht zum
Aufbohren wird über einen etwa 2 – 3 cm langen Haut-
schnitt eingebracht, der meist 2 – 4 cm proximal des Tro-
chanter major liegt. Der Führungsdraht muss genau in
der Verlängerung des Markraums und auf der Spitze des
Trochanters platziert werden, eventuell muss die Position
mit dem Bildwandler kontrolliert werden (Abb. 24.14).
Der Führungsdraht wird in den Trochanter major einge-
bracht, während das proximale Fragment in reponierter
Stellung gehalten wird. Die exakte Positionierung des
Drahtes ist für die weiteren Schritte der Operation essen-
 646 24 Subtrochantäre Femurfrakturen
24
c d
Abb. 24.14 Intraoperative C-Bogen-Bilder des richtigen Ein-
trittspunkts für Trochanternägel.
a, b Intraoperative Durchleuchtungsbilder des proximalen Fe-
murs zeigen die ideale Position des Führungsdrahts.
ziell und muss überprüft werden, bevor der Markraum
mit dem Markraumeröffner (Durchmesser 17 mm) auf-
gebohrt wird. Der Eintrittspunkt muss in Verlängerung
des Markraums liegen und sich in der seitlichen Ansicht
auf die Mitte des Schenkelhalses projizieren. In der a.–p.
Ansicht muss der Draht über der Spitze des Trochanters
liegen. Wenn die Abduktionsstellung des proximalen
Fragments nicht korrigiert wurde, kann der Eintritts-
punkt zu weit lateral liegen und zu einer varischen Fehl-
stellung führen.
Es werden lange und kurze Nägel angeboten, für per-
trochantäre Frakturen können sowohl die langen als auch
die kurzen Nägel verwendet werden. Bei subtrochantären
Frakturen kommen immer lange Nägel zum Einsatz. Die
proximale Verriegelung wird gemäß der Anleitung des
Herstellers durchgeführt, wobei man sich für die Platzie-
c Intraoperatives Bild während der proximalen Verriegelung.
d Abschlussröntgen in 2 Ebenen.
rung der großen Schrauben oder Klingen im Schenkelhals
und der dafür notwendigen Bildwandlerkontrollen an
den bereits für die antegraden Femurnägel beschriebe-
nen Arbeitsschritten orientiert (Abb. 24.14). Die distale
Verriegelung sowie die intra- und postoperativen radio-
logischen und klinischen Kontrollen der Reposition wer-
den ebenfalls wie bereits oben beschrieben durchgeführt.
95°-Kondylenplatte (Video 24-3, DVD 3)
Die offene Reposition und Fixierung subtrochantärer
Frakturen mit einer 95°-Kondylenplatte bietet den Vor-
teil, dass nur sehr wenig Knochensubstanz verlorengeht,
die Platte vorgespannt werden kann und die Fraktur in-
direkt über die Platte reponiert werden kann. Der Nach-
teil ist, dass viele Operateure mit diesem Implantat nicht

genügend vertraut sind. Daher wird das Implantat eher
als technisch anspruchsvoll erachtet und erfordert für
gewöhnlich ein diffiziles offenes Vorgehen. Der Patient
wird wie für die Nagelosteosynthese gelagert und der C-
Bogen auf der Gegenseite positioniert. Falls notwendig,
kann der Patient auch auf einem Extensionstisch gelagert
werden. Wie bei der Nagelosteosynthese erleichtert die
Seitenlage sowohl den Zugang wie auch die sichere Im-
plantatplatzierung. Alternativ kann ein Universaldistrak-
tor benutzt werden, um bei stark verkürzten Frakturen
oder bei Trümmerfrakturen die anatomische Länge wie-
der herzustellen. Vor dem Abwaschen muss sich der Ope-
rateur vergewissern, dass mit dem Bildwandler sowohl in
a.–p. Ansicht als auch in der seitlichen Projektion ein-
wandfreie Bilder der Hüfte und des Femurs erstellt wer-
den können. Ein Problem bei seitlichen Aufnahmen des
Schenkelhalses ist die scheinbare Verkürzung, da der
Schenkelhals gegenüber dem Femurschaft um etwa 40°
verkippt ist (Abb. 24.15).
Wenn der Patient in kompletter Seitenlagerung liegt,
kann der obere Teil des vertikal ausgerichteten C-Arms
um dessen horizontale Achse etwa 20°– 30° in Richtung
des Patientenkopfs gekippt werden, um eine reelle late-
rale Projektion des Schenkelhalses zu bekommen
(Abb. 24.15). Aus diesem Grund und dadurch, dass das
proximale Fragment flektiert, abduziert und außenrotiert
steht, werden vor dem Abwaschen und Abdecken des
Patienten für gewöhnlich einige Probeaufnahmen not-
wendig werden, um einwandfreie Bilder zu bekommen.
Abhängig vom Ausmaß der Dislokation kann entweder
das proximale Fragment, so wie bereits bei der antegra-
den Nagelung beschrieben, reponiert werden, oder, was
häufiger der Fall sein wird, in seiner Position belassen
werden. Dann muss der C-Bogen entsprechend positio-
niert werden, um optimale Röntgenbilder zu ermögli-
chen: Wie bereits beschrieben kippt ein ausreichend gro-
ßes Lagerungskissen unter Schulter und Hüfte den Pa-
tienten um etwa 30°– 50° zur Seite und nähert ihn da-
durch der Seitenlagerung an. Diese Position korrigiert die
Außenrotation der Hüfte, sodass der Strahlengang des
Bildwandlers senkrecht zum Boden gerichtet werden
kann, um eine fehlerfreie a.–p. Ansicht zu ermöglichen.
Falls das proximale Fragment stark flektiert ist, behilft
man sich, indem man den C-Bogen etwas nach kranial
neigt, um den vertikalen Strahlengang genau senkrecht
zum Fragment auszurichten. Dies führt im Grunde zu
einer Obturator-Outlet-Aufnahme des Beckens, liefert
aber eine reelle a.–p. Projektion des noch nicht reponier-
ten, aber in Flexion und Außenrotation stehenden Frag-
ments (s. Abb. 24.5).
Für die wahre seitliche Ansicht der Hüfte und des pro-
ximalen Fragments muss der Bildwandler, um der Ab-
duktion des Fragments Rechnung zu tragen, schräg zur
Körperlängsachse ausgerichtet werden. Dabei verläuft
der Strahlengang von proximal außen nach distal innen.
Sobald man sich vergewissert hat, dass hinreichend aus-
sagekräftige Bilder angefertig werden können, wird das
Operative Versorgung 647
Abb. 24.15 Intraoperative C-Bogen-Bilder zeigen, wie sich die
Darstellung des Schenkelhalses durch Verkippung des C-Bogens
in Richtung des Patientenkopfs verbessern lässt. Dadurch wird
dem CCD-Winkel Rechnung getragen und es ergibt sich eine
reale Projektion der Schenkelhalslänge. Das linke Bild zeigt die
tatsächliche, laterale Ansicht des Hüftgelenks mit dem Bild-
wandler. Das rechte Bild zeigt die verbesserte, modifizierte Ein-
stellung, bei der der C-Bogen um 20° in Richtung des Patienten- 24
kopfs gekippt wurde. Dies wäre auch die Einstellung für eine
Obturator-Aufnahme. Beachten Sie, dass sich der Schenkelhals
hier besser einsehen lässt.
Bein von den Zehen bis über den Beckenkamm abge-
waschen, und der Patient entsprechend abgedeckt. Zu-
nächst wird mit einer kleinen Inzision begonnen, die
nur das proximale Femur freilegt und die Einführung
des Klingenmeißels ermöglicht. Diese Inzision wird spä-
ter nach distal erweitert, um die Platte einzubringen. Der
Blutverlust lässt sich aber reduzieren, wenn der Haut-
schnitt nach distal erst verlängert wird, nachdem der
Klingenmeißel sicher platziert wurde. Die Schnittlänge
sollte zunächst 10 cm betragen. Der Schnitt beginnt
2 – 3 cm oberhalb des Trochanter major und erstreckt
sich an der Hinterkante des Femurs nach distal. Dabei
sollte der Schnitt knapp distal des proximalen Fragments
enden. Da das proximale Fragment nach außen rotiert ist,
wird man dadurch nicht von den umgebenden Weich-
teilen behindert, wenn man später den Kirschner-Draht
und den Meißel im Femurkopf und Schenkelhals ausrich-
tet und platziert (Abb. 24.16). Der Tractus iliotibialis wird
nun längs gespalten. Nach Durchtrennung der Faszie des
M. gluteus maximus lassen sich der Trochanter major
und der Ursprung des M. vastus lateralis problemlos dar-
stellen. Nun wird der M. vastus lateralis von dorsal her
etwa zur Hälfte vom Femur abgelöst. Nach distal wird die
Ablösung vervollständigt, sobald der Schnitt nach distal
verlängert wird, um die Platte einzubringen.
Ein Kirschner-Draht der Stärke 2,7 mm wird nun durch
die laterale Kortikalis in Richtung des Hüftkopfmittel-
punkts eingebohrt. In der seitlichen Ansicht soll der
Draht genau in der Mitte des Schenkelhalses liegen, wäh-
 648 24 Subtrochantäre Femurfrakturen

a
24

e f

Abb. 24.16 Intraoperative Bilder zeigen die richtige Platzie-
rung des Führungsdrahts bevor der Klingenmeißel eingesetzt
wird. In diesem Fall wurde eine spezielle kanülierte Klingenplat-
te eingesetzt.
a A.–p. Aufnahmen des proximalen linken Femurs zeigen eine
hohe subtrochantäre Femurfraktur.
b Intraoperative a.–p. und Seitansicht, die die Platzierung des
Führungsdrahts für den Klingenmeißel zeigen.
c Einschlagen des Meißels knapp unterhalb des Drahtes.
d Nach Einbringen der Platte wird die Fraktur mir dem Platten-
spanner unter Kompression gesetzt.
e Intraoperative Bildwandleraufnahmen des Konstrukts.
f Postoperative Kontrollaufnahmen in beiden Ebenen.

rend er in der a.–p. Ansicht in einem Winkel von 95°
gegenüber der Femurschaftachse aufsteigen muss. Es ist
unabdingbar, dass der Operateur vor der Operation die
exakte Positionierung des Drahtes anhand einer Röntgen-
aufnahme der gesunden Gegenseite plant. Der Draht
wird knapp oberhalb des Eintrittspunkts des Meißels ein-
gebracht, sodass er als Führungshilfe für den nichtkanü-
lierten Meißel dienen kann. Der Eintrittspunkt an der
lateralen Kortikalis liegt knapp oberhalb des Vastus-An-
satzes am Trochanter major und endet im unteren Drittel
des Hüftkopfs im subchondralen Knochen. Der Kirschner-
Draht wird noch in dislozierter Stellung des Hüftkopfs
eingebracht, weshalb die vorherige exakte Einstellung
des Bildwandlers so wichtig ist. Nur dadurch kann in
den jeweiligen Sichtebenen die jeweils reelle Abbildung
des proximalen Fragments gesichert werden. Die exakte
Angulation des Kirschner-Drahts kann mithilfe eines ent-
sprechenden Zielgeräts erreicht werden. Sobald der
Kirschner-Draht platziert wurde, kann der Meißel knapp
unterhalb des Drahtes eingebracht werden. Durch exakt
parallele Ausrichtung des Meißels entlang des Kirschner-
Drahts in beiden Ebenen wird der Meißel in der seitli-
chen Projektion genau in der Mitte des Schenkelhalses
und des Hüftkopfs platziert und steigt dabei in der a.–p.
Ansicht in einem Winkel von 95° an. Manche Plattensys-
teme bieten einen kanülierten Meißel an. Dann wird der
Meißel entsprechend über den Draht platziert. Falls der
kanülierte Meißel dies erfordert, muss dazu noch ein
zweiter Führungsdraht platziert werden. Um eine sagit-
tale Dislokation zu korrigieren, muss der Klingenmeißel
in der seitlichen Ansicht genau senkrecht zur Achse des
proximalen Fragments platziert werden.
Das Klingenzielgerät, das über den Meißel geschoben
wird, muss proximal parallel zum Kopf und Schenkelhals
liegen sowie distal des Kopfes in der seitlichen Bildwand-
lerprojektion parallel am Femur anliegen. Da das pro-
ximale Fragment flektiert ist, steht das Zielinstrument
so, als ob die Platte später ventral des distalen Fragments
liegt. Dies muss bei der Bildwandlerkontrolle entspre-
chend beachtet werden. Die exakte Platzierung des Mei-
ßels ist von höchster Bedeutung, da hierdurch das
Alignment des Femurs vorgegeben wird. Die laterale Kor-
tikalis wird mit 2 oder 3 sich überlappenden, 4,5 mm
messenden Bohrlöchern eröffnet. Dabei müssen die Lö-
cher nebeneinander liegen, um den Meißeleintritt zu er-
möglichen. Nun kann der Meißel eingeschlagen werden.
Dabei sollte er regelmäßig (etwa nach jedem Zentimeter)
kurz zurückgezogen werden, damit er sich nicht im Kno-
chen verklemmt und so nicht mehr geborgen werden
kann. Dies ist umso wichtiger je tiefer der Meißel ein-
dringt, da der Knochen im Bereich der subchondralen
Zone des Hüftkopfs fester wird. Der Meißel sollte bis
kurz vor den subchondralen Knochen eingebracht wer-
den. Dies erfordert für gewöhnlich bei Erwachsenen
eine Klingenlänge von 70 bis 80 mm. Falls die Klingen-
länge, die am Meißel abgelesen wird, zwischen zwei Grö-
ßen liegt, entscheidet man sich für die kürzere Klinge,
Operative Versorgung 649
um eine Perforation des Hüftkopfs zu vermeiden. Nun
wird der Hautschnitt nach distal vervollständigt, um die
gewählte Platte einzusetzen. Die Fascia lata wird weiter
gespalten und der M. vastus lateralis nach ventral mobi-
lisiert. Große Vorsicht ist geboten, um die Vitalität der
Fragmente in der Frakturzone zu erhalten. Daher sollte
den Fragmenten anhaftendes Gewebe nicht entfernt wer-
den. Die Verwendung von Wundspreizern und Cercla-
gedrähten sowie eine Freilegung des Femurs von medial
müssen vermieden werden. Nur die laterale Kortikalis
sollte eventuell freigelegt werden. Bei manchen Fraktu-
ren kann die Muskulatur über der Frakturzone sogar be-
lassen werden; die Platte wird dann unter dem Muskel-
mantel über die Frakturzone hinweg vorgeschoben. Der
Klingenmeißel wird entfernt und die Klinge der 95°-Plat-
te entlang des im Schenkelhals geschaffenen Pfades ein-
geschlagen. Ein Plattenhalter hilft dabei, die korrekte Po-
sitionierung und Orientierung zu bewahren. Die endgül-
tige Lage wird mit einem Einschläger erreicht, nachdem
der Plattenhalter entfernt wurde. In Bezug zum distalen
Femur wird sich die Platte nun in Flexion befinden und
vor dem Femurschaft liegen. Die Fraktur wird nun indi-
24
rekt reponiert, indem man die Platte als Joystick verwen-
det. Man dreht nun das proximale Fragment (über die
Platte) aus der Flexion heraus und richtet es am Femur-
schaft aus. Die Platte wird jetzt mit einer Repositionszan-
ge (vorzugsweise nach Verbrugge) am distalen Fragment
befestigt. Dies ist ein Beispiel dafür, wie die Platte als
indirekte Repositionshilfe für die Fraktur verwendet wer-
den kann. Die Antetorsion des Schenkelhalses sollte nun
klinisch über die Rotation des Beines und mithilfe des
Bildwandlers durch Vergleich von seitlichen Aufnahmen
von Knie und Hüfte beider Seiten kontrolliert werden.
Die Beinlänge muss ebenfalls klinisch oder durch Ver-
wendung eines röntgendichten Lineals verglichen wer-
den. In manchen Fällen, besonders dann, wenn die Bein-
länge schwierig zu rekonstruieren ist, kann ein Universal-
distraktor zum Einsatz kommen. Hierzu werden eine
Schanz-Schraube durch das proximale Plattenloch und
eine weitere Schanz-Schraube distal der Platte in das
Femur eingebracht. Nun kann eine Distraktion vor-
genommen werden. Sobald die Knochenfragmente Kon-
takt gefunden haben und eine stabile Reposition vorhan-
den ist, kann das Konstrukt umgekehrt verwendet wer-
den, und über den Distraktor kann eine Kompression er-
zeugt werden. Falls der Universaldistraktor nicht benutzt
wird, solle die Osteosynthese mittels eines herkömm-
lichen Plattenspanners unter Kompression gesetzt wer-
den, wenn sich eine stabile Reposition erreichen lässt
(s. Abb. 24.16). Wenn der Muskelmantel über der Fraktur-
zone intakt gelassen werden konnte, muss das Bein zur
korrekten Platzierung der Platte abduziert werden, wäh-
rend die Hüfte mithilfe des vorher eingebrachten Kirsch-
ner-Drahts adduziert wird. 1 oder 2 Schrauben können
nun für eine zusätzliche Fixierung in das proximale Frag-
ment eingebracht werden. Das distale Fragment wird an-
 650 24 Subtrochantäre Femurfrakturen
schließend durch sukzessives Besetzen der restlichen
Schraubenlöcher gegen die Platte fixiert.
Wie bei den Marknägeln sollten alle Instrumente und
Implantate solange steril gehalten werden, bis nach An-
lage des Verbands und Entfernung der Abdecktücher bei
dem Patienten in Rückenlage überprüft wurde, ob die
Tipps und Tricks
■ Die Reposition von subtrochantären Frakturen verlangt
die Mobilisation sowohl des distalen als auch des pro-
ximalen Fragments, da eine zufriedenstellende Repositi-
on allein über eine Manipulation des distalen Fragments
unmöglich ist. Dies liegt daran, dass das proximale Frag-
ment flektiert, abduziert und außenrotiert steht. Das
Verständnis hierfür ist essenziell, um eine akzeptable
Reposition der Fraktur zu erreichen, unabhängig vom
gewählten Implantat.
■ Unabhängig von der gewählten Osteosynthesetechnik
erlaubt die Seitenlage des Patienten einen sehr guten
Zugang zum proximalen Femur und verhindert gleich-
24 zeitig, dass das Bein nach dorsal durchhängt, wie dies in
Rückenlage der Fall sein kann.
■ Wenn eine subtrochantäre Fraktur mittels Nagelosteo-
synthese versorgt wird, kann der Nagel alleine nicht
immer eine ausreichende Reposition garantieren. Statt-
dessen muss die Fraktur vor Einbringen des Führungs-
drahts und dem Aufbohren reponiert sein und die Re-
position bis zum Einbringen des Nagels sicher gehalten
werden.
■ Da der Schenkelhals gegenüber dem Femurschaft etwas
nach ventral verlagert ist, sollten Nägel, bei denen eine
Verriegelung mittels Schraube im Schenkelhals geplant
ist, in der Fossa piriformis eher etwas weiter anterior
eingebracht werden, um in der seitlichen Bildwandler-
ansicht eine exakt mittige Platzierung der Schraube im
Schenkelhals zu ermöglichen.
Rehabilitation
Postoperativ werden die Patienten sobald wie möglich
mobilisiert. Ab dem ersten postoperativen Tag soll das
Bein mit Sohlenkontakt belastet werden. Optimal ist es,
das Bein nur mit seinem Eigengewicht zu belasten, da
sich dann die auf das Gelenk wirkenden Kräfte (Eigenge-
wicht des Beines und Muskelkräfte) neutralisieren. Die
Teilbelastung wird für 10 – 12 Wochen beibehalten, es
sei denn, es zeigen sich vorher eindeutige radiologische
Zeichen der voranschreitenden Konsolidierung. Ab dem
ersten postoperativen Tag wird die Beweglichkeit von
Hüft-, Knie- und Sprunggelenk beübt. Ebenso können iso-
metrische Kräftigungsübungen durchgeführt werden. Die
Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass eine
Muskelschwäche für bis zu 6 Monate persistieren kann
Beinlänge und die Rotation korrekt rekonstruiert wurden.
Falls hier ein Fehler sichtbar wird, muss der Patient er-
neut abgewaschen und abgedeckt werden. Die im dis-
talen Fragment sitzenden Schrauben müssen entfernt,
das Problem entsprechend korrigiert und sodann die dis-
talen Schrauben erneut gesetzt werden.
■ Wenn ein aufgebohrter Marknagel mit proximaler Ver-
riegelung im Schenkelhals vorgesehen ist, sollte der Na-
geldurchmesser etwa 1,5 mm kleiner sein als der Bohrer-
durchmesser. Dies ermöglicht es, den Nagel im Mark-
raum zu rotieren, um die Schenkelhalsschrauben exakt
in der Mitte des Schenkelhalses und des Hüftkopfs zu
platzieren.
■ Für fast alle Trochanternägel muss nach der Markraum-
eröffnung der Trochanterbereich weiter aufgebohrt wer-
den, um den Nagel platzieren zu können, da viele dieser
Nägel am proximalen Ende einen größeren Durchmesser
aufweisen (15 – 17 mm) als im Rest des Nagels. Bei man-
chen Nägeln gibt es hierfür separate, geführte Trochan-
tereröffner.
■ Da die Antekurvation der Nägel geringer ist als die na-
türliche Antekurvation des Femurs, kann der Nagel wäh-
rend er eingebracht wird, die anteriore Kortikalis im dis-
talen Femur perforieren.
■ Eine postoperative Fehlstellung in Außenrotation ist
häufig.
und mit einer vollen Wiederherstellung der Funktion erst
nach 12 – 18 Monaten gerechnet werden kann.
Eine Ausnahme gibt es für Patienten, bei denen eine
einfache Fraktur mit einem Marknagel versorgt wurde.
Erweist sich die Fraktur als axial stabil ohne Ausläufer
in den Trochanterbereich, kann bei einem guten Kno-
chenlager im Frakturbereich rasch zur schmerzadaptier-
ten Vollbelastung übergegangen werden.
Neue Techniken
Um diese anspruchsvollen Frakturen optimal zu versor-
gen, wurden neue Techniken entwickelt. Die 95°-Kon-
dylenplatte ist ein nützliches Implantat zur Versorgung
von subtrochantären Frakturen. Es eignet sich ebenso
zur Revision bei Komplikationen wie Fehlstellung oder
Pseudoarthrosen. Allerdings weist es neben der Operati-

onstechnik (besonders, wenn der Operateur das Implan-
tat nicht regelmäßig anwendet) weitere Nachteile auf: Es
ist nahezu unmöglich die Klinge, den Meißel oder die
Platte mehrmals neu zu positionieren. Außerdem wird
zur sicheren Platzierung ein langer Hautschnitt benötigt.
In dem Gebiet, in dem die Platte eingebracht wird,
kommt es besonders bei Revisionsoperationen zu einem
ausgedehnten Knochenverlust. Um diese Platte weiter zu
verbessern, wurde eine Verriegelungsklingenplatte mit
durchbohrten Schrauben entwickelt. Die Klinge weist
einen Schlitz auf, durch den eine lange, angewinkelte
Schraube platziert wird (Abb. 24.17). Dieses Konstrukt
„verriegelt“ das Implantat um ein dreieckiges Knochen-
volumen herum und erweist sich dadurch als äußerst
stabil.
Eine weitere Neuentwicklung ist eine anatomisch vor-
geformte, winkelstabile Platte (LCP proximales Femur).
Ihr Prinzip beruht darauf, mehrere winkelstabile Schrau-
ben in den Femurkopf einzubringen (Abb. 24.18; Videos
24-4, 24-5, DVD 3). Sie wurde mit dem Anspruch entwor-
fen, besonders einfach in der Handhabung zu sein. In den
Hüftkopf werden nach Platzierung der Platte am Knochen
Führungsdrähte über winkelstabile Bohrbuchsen einge-
bracht. Über diese Drähte werden anschließend winkel-
stabile kanülierte Schrauben platziert. Ein weiterer Vor-
teil dieses Implantats ist die Möglichkeit, die Platte mini-
malinvasiv an den Knochen anzulagern. Dabei werden die
umliegenden Weichteile nur minimal von der Frakturzo-
ne abgelöst. Dennoch wird das Implantat über aufgrund
der meist nötigen offenen Reposition oft einen mehr oder
minder komplett offenen Zugang eingebracht. Wenn die
Platte über einen konventionellen Zugang eingebracht
wird, muss zuvor eine genaue präoperative Planung mit
a b
Abb. 24.17 Eine Verriegelungsklingenplatte der Firma Zim-
mer.
a Röntgenbild eines 16-Jährigen mit einer pathologischen Frak-
tur bei einer Knochenzyste.
Operative Versorgung 651
Schablonen anhand der gegenseitigen Hüfte erfolgen. Au-
ßerdem kann die Platte dank ihrer anatomischen Form
und der Möglichkeit, nichtwinkelstabile Schrauben zu
verwenden, als Hilfsmittel zur indirekten Frakturrepo-
sition eingesetzt werden. Konventionelle Schrauben kön-
nen dabei zuerst im proximalen Teil der Platte einge-
bracht werden, um etwaige sagittale Frakturspalten
unter Kompression zu setzen.
Eine aktuelle Studie zeigt die Ergebnisse dieser Platte
bei 31 Patienten mit pertrochantären Femurfrakturen.
Dabei wurde die Platte über einen minimalinvasiven Zu-
gang eingebracht (21). Bei einer Konsolidierungsrate von
97 % wurde nur eine Pseudarthrose beobachtet. Es wur-
den keine Infektionen registriert. Bis auf einen Fall konn-
te der CD-Winkel auf der verletzten Seite immer mit
einer Abweichung von höchstens 5° im Vergleich zur Ge-
genseite rekonstruiert werden. In einem Fall kam es zu
einer varischen Fehlstellung, und in einem weiteren Fall
sogar zum kompletten Repositionsverlust und varischen
Kollaps der Fraktur. Beide Fälle betrafen Patienten mit
Schussverletzungen, bei denen neben einer massiven
Trümmerzone auch ein ausgedehnter Knochenverlust
24
vorlag. Bei beiden Patienten kam es dennoch zum Aus-
heilen der Fraktur.
Für die minimalinvasive Technik wird der Patient auf
dem Extensionstisch in Rückenlage gelagert. Bei älteren
Patienten mit Niedrigenergietraumen wird eine Extensi-
on angelegt. Bei jüngeren Patienten mit Hochrasanztrau-
men kann alternativ eine Pin-Extension über das distale
Femur angelegt werden.
Für den minimalinvasiven Zugang wird über dem Tro-
chanter major ein etwa 8 – 10 cm langer Hautschnitt ge-
setzt. Am Ursprung des M. vastus lateralis wird die Mus-
b Röntgenkontrolle nach offener Reposition und Fixierung mit-
tels Verrieglungsklingenplatte und Knochenaufbau.
 652 24 Subtrochantäre Femurfrakturen
Abb. 24.18 Die LCP proximales Femur der Firma Synthes. Pro-
ximal hat die Platte zwei 7,3-mm-Schrauben sowie eine dritte
Schraube mit 5 mm, die als „Träger“ für die erste Schraube
24 dient. Nichtwinkelstabile Schrauben können zuerst in die bei-
den proximalen Löcher eingebracht werden. Dies kann hilfreich
sein, um eine zusätzliche mediale Schenkelhalsfraktur oder
eine in sagittaler Richtung verlaufende Fraktur im Trochanter
major zu versorgen. Die distalen Schrauben sind entweder
winkelstabil oder nichtwinkelstabil.
kelfaszie L-förmig eingeschnitten. Nun werden im Sinne
eines Subvastus-Zugangs 4 – 5 cm des Muskels vom Kno-
chen gelöst. Die Platte wird nun über diesen Zugang
unter Bildwandlerkontrolle submuskulär über die laterale
Seite des Femurs eingeschoben. Durch Spiel mit der Ex-
tension und unter Zuhilfenahme der Platte kann nun die
Fraktur indirekt reponiert werden. Hierzu kann eine
Schanz-Schraube in den Trochanter major eingesetzt wer-
den, um das proximale Fragment aus der Varus- und Ab-
duktionsstellung zu führen. Durch Verwendung eines
Elevatoriums oder Rasparatoriums kann die Flexionsstel-
lung ausgeglichen werden. Nun werden die Führungs-
drähte unter Bildwandlerkontrolle in der seitlichen und
a.–p. Projektion positioniert. Über dem distalen Platten-
ende wird nun ein kleiner Hautschnitt gelegt. Über die-
sen kann die korrekte Lage der Platte über der lateralen
Kortikalis überprüft werden und die Platte mittels eines
Kirschner-Drahts fixiert werden. Falls eine in sagittaler
Richtung verlaufende Fraktur komprimiert werden
muss, werden nichtwinkelstabile Schrauben im proxima-
len Teil der Platte verwendet. Mit diesen Schrauben kann
die Platte auch nahe an den Knochen herangezogen wer-
den. Nun werden zwei 7,3 mm und eine 5,0 mm winkel-
stabile Schrauben in das proximale Femur eingedreht. Die
distale Fixierung wird anschließend über den zuvor ge-
setzten Hautschnitt vorgenommen, weitere Schrauben
werden nach Bedarf perkutan gesetzt. Bevor die Wunde
verschlossen wird, müssen die proximalen, nichtwinkel-
stabilen Schrauben gegen winkelstabile Schrauben ge-
tauscht werden, es sei denn, die nichtwinkelstabilen
Schrauben haben exzellenten und festen Halt im Kno-
chen gefunden (Abb. 24.19).
Die LCP proximales Femur hat bei subtrochantären
Trümmerfrakturen gegenüber den herkömmlichen Im-
plantaten signifikante Vorteile. Sie kann bei allen pertro-
chantären Femurfrakturen eingesetzt werden, unabhän-
gig davon, ob der Schenkelhals oder der Trochanter major
betroffen sind. Die 95°-Kondylenplatte oder Marknägel
bergen die Gefahr, nichtdislozierte Frakturen oder Frak-
turen mit sagittal verlaufendem Frakturspalt zu dislozie-
ren. Ebenso können sie das nichtfrakturierte Trochanter-
massiv sogar sprengen. Dagegen erweist sich die Platzie-
rung sowohl herkömmlicher als auch winkelstabiler
Schrauben im proximalen Femur bei der LCP als sehr
schonend für den Knochen. Das resultierende winkelsta-
bile und biegesteife Konstrukt verhindert eine Verkür-
zung des Schenkelhalses oder einen varischen Zusam-
menbruch der Fraktur wie dies bei herkömmlichen Im-
plantaten beobachtet werden kann.
Ergebnisse
Wie bereits in diesem Kapitel erwähnt, stellt die erfolg-
reiche Versorgung subtrochantärer Femurfrakturen auf-
grund der anatomischen und biomechanischen Eigenhei-
ten dieses Areals eine besondere Herausforderung dar.
Die Verwendung biomechanisch verbesserter Implantate
und der Weg hin zu schonenden Operationstechniken,
die dank minimalinvasiver Zugänge und indirekter Frak-
turreposition die Blutversorgung der Fragmente intakt
lassen, führen zu immer besseren Operationsergebnissen.
Im Vergleich zu älteren Berichten, bei denen oft von
Pseudarthrosen oder Implantatversagen die Rede war,
zeigen Studien und Untersuchungen aus jüngerer Zeit
durchweg positiver Ergebnisse. Distal gelegene subtro-
chantäre Femurfrakturen, die bis in die Diaphyse reichen
und sehr gut mit Marknagel über die Fossa piriformis und
Standardverriegelung (Nagel der ersten Generation) ver-
sorgt werden können, zeigen in Bezug auf Konsolidierung
und Funktion ein ähnlich gutes Ergebnis wie rein diaphy-
säre, mit antegradem Femurnagel versorgte Femurschaft-
frakturen (22–26).
Die Verwendung von antegraden Verriegelungsnägeln
mit Eintrittspunkt über der Fossa piriformis und Verrie-
gelung im Kopf-Hals-Segment (sog. Nägel der zweiten
Generation) bieten verbesserte biomechanische Eigen-
schaften gegenüber herkömmlichen proximal verriegel-
ten Nägel (Standardverriegelung mit 2 queren Bolzen).
Daher sind diese Nägel für Frakturen, die zwar den Tro-
chanter minor mit einbeziehen, aber nicht nach proximal
in die Fossa piriformis oder den Trochanter major rei-
chen, das Implantat der Wahl (27–30). Neben hohen Kon-
solidierungsraten wurden bei diesen Implantaten gute

a b
c d
e f
Abb. 24.19 Die LCP proximales Femur.
a Die Beckenübersicht zeigt links eine subtrochantäre Femur-
fraktur sowie eine Fraktur des Sakrums in der Zone II. Obwohl
die Femurfraktur für eine Nagelostesynthese geeignet ist,
könnte solch ein Verfahren wegen der instabilen Sakrumfraktur
zu einer Verletzung des Plexus sacralis führen. Daher wurde
eine Plattenosteosynthese gewählt.
b Während das distale Fragment distrahiert wird, wird am pro-
ximalen Fragment mittels einer Schanz-Schraube die Varus-
und Außenrotationsfehlstellung korrigiert.
c Die LCP proximales Femur wird submuskulär unter den M.
vastus lateralis geschoben.
Ergebnisse 653
24
d Intraoperatives Foto nach Platzierung des proximalen Füh-
rungsdrahts.
e Eine nichtwinkelstabile Schraube wird verwendet, um die
Platte ohne Repositionszangen an das Femur zu drücken. Sie
wird später durch eine winkelstabile Schraube ersetzt.
f Postoperative Röntgenaufnahme 5 Monate nach der OP. Be-
achten Sie die Reposition des Femurs an der Platte. Dies wurde
durch die 4,5 mm, nichtwinkelstabilen Schrauben erreicht. Au-
ßerdem wurde die Beckenringverletzung versorgt.
 654 24 Subtrochantäre Femurfrakturen
Ergebnisse bezüglich der Längenrekonstruktion und der
korrekten Wiederherstellung der Rotation berichtet (2,
31–35). Eine knöcherne Konsolidierung wird im Schnitt
nach 10 – 12 Wochen erreicht: Dabei zeigen sich geringe
Komplikationsraten und eine geringe Inzidenz zur Revi-
sion (35). Die Wiederherstellung der klinischen Funktion
hingegen hängt eher vom Patientenalter und der Funk-
tion vor der Verletzung ab. Jüngere Patienten erreichen
dabei regelmäßig ihr Aktivitäts- und Mobilitätslevel wie-
der, welches sie vor der Verletzung innehatten, während
ältere Patienten über 60 Jahre eher ein schlechteres funk-
tionelles Ergebnis zeigten (33).
Nägel mit Verriegelungsmöglichkeit im Kopf-Hals-Be-
reich, die über den Trochanter major eingebracht werden
(z. B. Gamma-Nagel oder proximaler Femurnagel), haben
das Indikationsspektrum von Marknägeln erweitert. Nun
können auch Frakturen, die in die Fossa piriformis hi-
neinreichen, mittels Nagelosteosynthese versorgt wer-
den. Deren Verwendung wird dank ihrer einfachen Inser-
tion und verbesserten Biomechanik für alle komplexen
proximalen Femurfrakturen propagiert. Hohe Konsolidie-
rungsraten bei geringen Komplikationsraten wurden in
24
mehreren großen Studien nachgewiesen (1, 4, 17, 36–
38). Konsolidierungsraten zwischen 96 und 98 % wurden
bei 1-Jahres-Nachuntersuchungen berichtet, wobei zwi-
schen 8 und 12 % der Patienten einen Revisionseingriff
benötigten, um eine Konsolidierung herbeizuführen
oder Komplikationen zu behandeln. Eine große Fallserie
untersuchte speziell Niedrigenergietraumata bei älteren
Patienten (medianes Alter bei 78,5 Jahren), die mittels
eines langen Nagels, der über den Trochanter major ein-
gebracht wurde, versorgt wurden. Bei 211 Patienten
konnte das funktionelle Ergebnis bei der 1-Jahres-Unter-
suchung erfasst werden (38). Bei 98 % zeigte sich eine
komplette Knochenheilung, 9,8 % benötigten einen Revi-
sionseingriff. Daneben zeigte sich jedoch eine hohe Mor-
talitätsrate im ersten Jahr (24 %) und ein Trend hin zu
vermehrter Abhängigkeit von sozialen Diensten. Nur
51 % derjenigen Patienten, die vor der Fraktur zu Hause
lebten, konnten wieder in ihrem alten Umfeld wohnen.
Außerdem wurde eine erhöhte Inzidenz von Patienten,
die nicht mehr gehen konnten oder auf Gehhilfen ange-
wiesen waren, registriert, nur 44,9 % der Patienten, die
vor dem Unfall ohne Gehilfen gehfähig waren, konnten
1 Jahr nach dem Unfall ohne Hilfsmittel gehen.
Speziell bei Nägeln, die über den Trochanter major ein-
gebracht werden und im Kopf-Hals-Bereich verankert
werden, bestehen Bedenken wegen des Eintrittspunkts
und der doch relativ großen Menge an Knochensubstanz
die am proximalen Femur verloren geht. Die Entfernung
großer Knochenmassen vom Trochanter major am Ein-
trittspunkt wirft Fragen bezüglich der Kraft der Abdukto-
ren und des Gangbilds auf. Zusätzlich könnte es zu einer
erhöhten Inzidenz von Schmerzen im Eintrittsbereich des
Implantats kommen. Allerdings gibt es momentan keine
Untersuchungen, die diese Bedenken stützen. Wegen
ihres großen proximalen Durchmessers benötigen diese
Implantate ein großes Eintrittsloch am Trochanter (in der
Regel 17 mm) und die Entfernung großer Knochenmen-
gen für ihre Fixierung im Kopf. Dies könnte zu Problemen
bei nachfolgenden Operationen (z. B. Implantation einer
Endoprothese) oder bei einer später notwendigen Im-
plantatentfernung führen.
Die 95°-Winkelplatte kann bei allen Frakturen, auch
bei Frakturen, die den großen oder kleinen Trochanter
oder die Fossa piriformis betreffen, angewandt werden.
Frühe Untersuchungen zeigten jedoch Pseudarthrosera-
ten zwischen 16 und 20 % und Infektionen in bis zu 20 %
der Fälle (3, 5 13). Prophylaktische, präoperative Antibio-
tikagaben und die Einführung neuer chirurgischer Tech-
niken, wie der indirekten Reposition, dem Erhalt der Vi-
talität der Frakturzone sowie der Vorspannung des Plat-
tenkonstrukts, haben die Pseudarthroseraten auf 0 – 7 %
bei insgesamt sehr geringen Infektionsraten gesenkt (4,
11, 12, 14–16, 18, 39).
Komplikationen
Die Behandlung subtrochantärer Femurfrakturen hat sich
über die letzten Jahre hinweg zunehmend weiterent-
wickelt. Die Komplikationsraten wurden dank verbesser-
ter Operationstechniken und biomechanisch verbesserter
Implantate auf ein akzeptables Niveau gesenkt. Die in der
Literatur berichteten Komplikationsraten variieren sehr
stark, da meist unterschiedliche OP-Techniken ange-
wandt werden, unterschiedliche Frakturformen unter-
sucht werden oder weitere Verletzungen vorliegen, die
das Ergebnis beeinflussen. Häufige Komplikationen sind
verzögerte Frakturheilung oder Ausbildung einer Pseud-
arthrose mit konsekutivem Versagen des Implantats. Da-
neben zeigen sich häufig Ausheilung in Fehlstellung, In-
fektion, chronischer Schmerz und Funktionsverlust oder
-einbußen (1, 3–5, 10–16, 19, 20, 33–38, 40–47). Alle diese
Komplikationen wurden bereits in diesem Kapitel ange-
sprochen. Schonende OP-Techniken und die Vertrautheit
mit mehreren OP-Techniken zur Behandlung dieser Frak-
turen senken die Inzidenz dieser Komplikationen. Die
meisten postoperativen Fehlstellungen sind Folge von in-
suffizienter intraoperativer Reposition und nicht Aus-
druck eines postoperativen Repositionsverlusts. Es ist un-
erlässlich, die Ausrichtung und korrekte Reposition der
operierten Extremität mit der unverletzten Extremität
zu vergleichen, bevor man den OP-Saal verlässt. Falls die
Ausrichtung (Länge und Rotation) nicht symmetrisch
sind, sollte die Revision sofort durchgeführt werden. Die
häufigste Fehlstellung ist eine Kombination aus Varus-,
Flexions- und Außenrotationsfehlstellung des proximalen
Fragments. Eine Verkürzung des Beines kann ebenso auf-
treten. Pseudarthrosen können erfolgreich durch eine
operative Revision der Osteosynthese gegebenenfalls zu-
sammen mit einer Spongiosaplastik behandelt werden.

Merke
■ Bei subtrochantären Frakturen ist das proximale Fragment
flektiert, außenrotiert und abduziert, während das distale
Fragment adduziert steht und durch den Zug der ischio-
kruralen Muskulatur und der Adduktoren verkürzt ist.
■ Berechnungen zeigen, dass die größten Kompressionskräf-
te am Femur an der medialen Kortikalis etwa 2,5 – 7,5 cm
unterhalb des Trochanter minor auftreten und Werte von
über 800 N/cm2 erreichen.
Inhalt der DVDs
Video 24-1 (DVD 3) Unaufgebohrter Femurnagel (UFN) zur
Versorgung von bilateralen Femurfrakturen bei einem
mehrfach verletzten Patienten. Dieses Video zeigt einen
mehrfach verletzten Patienten mit beidseitiger Femurfrak-
tur. Der UFN wurde benutzt, um pulmonale Nebenwirkun-
gen durch das Aufbohren (Fettembolie) zu minimieren.
Video 24-2 (DVD 3) Trochanternagel für eine subtrochantä-
re Schrägfraktur. Dieses Video zeigt die Stabilisierung einer
Schrägfraktur des proximalen Femurs mit einem Trochanter-
nagel (ITST). Details wie die Seitenlagerung, Aufsuchen des
Eintrittspunkts, Frakturreposition und Einbringen des Nagels
werden genau dargestellt.
Video 24-3 (DVD 3) Klingenplattenosteosynthese einer sub-
trochantären Femurfraktur Typ IA nach Russel-Taylor. Eine
95°-Winkelplatte wird in der richtigen Position in das pro-
ximale Femur eingebracht. Anschließend wird die Fraktur
indirekt über die Platte reponiert. Die Arbeitsschritte zum
Platzieren der Platte und zur Verwendung eines Plattenspan-
ners werden gezeigt.
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Literatur 655
■ Anders als bei pertrochantären Frakturen werden bei sub-
trochantären Frakturen keine dynamischen Implantate
verwendete, da hierbei eine höhere Rate an Pseudarthro-
sen festgestellt wurde.
■ Die Außenrotation des proximalen Segments stellt bei
subtrochantären Frakturen ein häufiges Problem dar. Das
Bewegungsausmaß beider Hüftgelenke sollte überprüft
werden, bevor die Operation beendet wird.
Video 24-4 (DVD 3) LCP proximales Femur bei einer osteo-
porotischen subtrochantären Femurfraktur. Die Vorteile
einer minimalinvasiv eingebrachten winkelstabilen Platte
sind: Vermeidung der Fragmentdevitalisierung, Möglichkeit
zur indirekten Reposition und sichere Befestigung im osteo-
porotischen Knochen. Techniken zur indirekten, geschlosse- 24
nen Reposition und zur minimalinvasiven Fixierung der Platte
werden gezeigt.
Video 24-5 (entspricht Video 22-3, DVD 3) ORIF einer kom-
binierten Schenkelhalsfraktur und subtrochantären Femur-
fraktur mit einer LCP proximales Femur. Dieses Video zeigt
die offene Osteosynthese einer kombinierten Schenkelhals-
und subtrochantären Fraktur über einen Watson-Jones-Zu-
gang. Das Video zeigt den systematischen Ablauf der Repo-
nierung und Befestigung dieser Fraktur. Dabei wird eine ana-
tomisch vorgeformte LCP proximales Femur verwendet.
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25 Femurschaftfrakturen
B. L. Norris, P. J. Nowotarski
Übersetzer: C. Michalski, T. Freude, U. Stöckle
Frakturen der Diaphyse des Femurs sind eine Folge von
Traumata mit hoher Energie. Das Femur ist der stärkste
und längste Knochen in unserem Körper. Die häufigsten
Ursachen für eine Femurschaftfraktur sind Autounfälle,
daneben vor allem Unfälle, bei denen Fußgänger von
Autos angefahren werden, bei denen Personen aus großer
Höhe stürzen, sowie Schussverletzungen (1). Obwohl Fe-
murschaftfrakturen nicht mehr mit der früheren hohen
Mortalität behaftet sind, kann die Sterblichkeit nach
beidseitigen Femurschaftfrakturen immer noch bis zu
30 % betragen (2, 3). Dies hängt teilweise damit zusam-
men, dass infolge einer Femurschaftfraktur ein hoher
Blutverlust auftreten kann, der die hämodynamische Sta-
bilität substanziell beeinträchtigt. Dies kann auch bei jun-
gen Patienten ein Problem sein (3). Das hauptsächliche
Sterberisiko bei diesen Frakturen liegt jedoch in den häu-
fig vorhandenen schweren Begleitverletzungen im Rah-
men eines Hochrasanztraumas.
Der Femurschaft oder die Diaphyse des Femurs be-
schreibt die Region etwa 5 cm distal des Trochanter
minor bis 9 cm oberhalb des Kniegelenks. Die Region pro-
ximal des Femurschafts wird als subtrochantäres Femur
bezeichnet. Der Bereich distal des Femurschafts ist der
suprakondyläre Anteil. Die Integrität des Femurschafts
ist für die mechanische Stabilität beim normalen Gehen
essenziell. Der Femurschaft muss signifikante axiale
Dreh- und Querkräfte aushalten können, die bei einem
normalen Gangbild auftreten. Darüber hinaus ist das
Femur von einer großen Muskelmasse im Bereich der
Diaphyse ummantelt. Diese Hüft- und Oberschenkelmus-
keln erlauben es aufgrund eines fein abgestimmten Zu-
sammenspiels überhaupt erst zu gehen, und Vorausset-
zung hierfür ist eine korrekt ausgerichteten Femurschaft-
achse. Bedingt durch die unterschiedlichsten Angriffs-
punkte, hauptsächlich der Hüftbeugemuskulatur, am
Femur sind Frakturen des Femurschafts sehr häufig dis-
loziert und benötigen eine erhebliche Anstrengung bei
der Reposition, um wieder eine anatomische Ausrichtung
zu erreichen.
Im fettigen Knochenmarkt des Femurschafts befinden
sich viele hämatopoetische Zellen. Dieses Knochenmark
kann bei Frakturen in das Venen- und Lymphsystem
übergehen und weiter in das Gefäßsystem am Ober-
schenkel verbracht werden, wenn diese Frakturen osteo-
synthetisch versorgt werden (4, 5). Aus diesen Annahmen
hat sich die Hypothese entwickelt, dass die Entstehung
einer solchen Fettembolie möglicherweise einen sog.
schwerwiegenden „Second Hit“ darstellen kann (6).
Die Inzidenz von Femurschaftfrakturen in den USA be-
trägt etwa 1 – 1,3 Frakturen pro 10 000 Einwohner pro
Literatur 657
Jahr. Die Altersverteilung weist einen Häufigkeitsgipfel
bei 25 Jahren und einen zweiten bei ca. 65 Jahren auf.
Bei jüngeren Patienten treten Femurschaftfrakturen ge-
wöhnlich als Ergebnis eines Hochenergietraumas auf,
wohingegen Femurschaftfrakturen bei älteren Patienten
auch bei weniger ausgeprägten Traumata auftreten kön-
nen, wenn gleichzeitig eine Osteoporose besteht.
Bei Femurschaftfrakturen treten häufig gleichzeitig
weitere Verletzungen auf, die in zwei Kategorien unter-
teilt werden können:
■ zusätzliche systemische Verletzung (Kopfverletzungen,
Thorax-, Abdomen- oder andere muskuloskeletale Ver-
letzungen),
■ regionale Verletzungen (Verletzungen des Knochen-
skeletts an der gleichen Extremität).
Häufige systemische Verletzungen sind erhebliche Kopf-
oder Thoraxverletzungen. Abdominelle Verletzungen
sind seltener und hauptsächlich mit Beckenringfrakturen 25
assoziiert. Wenn bei Femurschaftfrakturen gleichzeitig
Kopf- oder Thoraxverletzungen auftreten, kann das Be-
handlungsmanagement schwierig werden, insbesondere
wenn es um die Entscheidung geht, wann die Reposition
und Osteosysnthese erfolgen soll (7, 8). Die sofortige Sta-
bilisierung von Femurschaftfrakturen ist immer wün-
schenswert, kann jedoch gelegentlich aufgrund der zu-
sätzlich vorliegenden Verletzungen schwierig sein. Es
wird kontrovers diskutiert, wann die beste Zeit für eine
Definitivbehandlung solcher Frakturen ist, insbesondere
wenn schwere Verletzungen vorliegen, die das Gehirn
oder die Lunge betreffen (9, 10). Dieses Phänomen wird
als „Second Hit“ bezeichnet und ist Zentrum einer Debat-
te über den optimalen Zeitpunkt für eine Osteosynthese
von Femurfrakturen bei polytraumatisierten Patienten
(10). Diese Kontroverse wird in Kap. 35 weiter diskutiert.
Ein selteneres Problem, das bei der Behandlung dieser
Frakturen auftreten kann, ist die bereits erwähnte Fett-
embolie. Hierbei haben Gurd et al. Haupt- und Neben-
kriterien definiert, die dabei helfen diese Entität besser
zu definieren, u. a. Merkmale wie Fieber, Hypoxie, Psy-
chostatus und pathognomonische Hautpetechien (11,
12). Glücklicherweise ist die Inzidenz von Fettembolien
sehr niedrig; wenn jedoch eine solche auftritt, kann dies
zu einer signifikanten Herabsetzung der Lungenfunktion
führen und somit die Morbidität erhöhen. Wenn nicht
sofort ein differenziertes Beatmungsmanagement erfolgt,
kann dies zum Tod des Patienten führen.
Eine häufig auftretende Zweitverletzung bei Femur-
schaftfrakturen ist eine Fraktur des proximalen Femurs,
insbesondere die Femurhalsfraktur (13). Diese Entität
 658 25 Femurschaftfrakturen
wird gelegentlich übersehen oder kann klinisch stumm
bleiben. Man sollte jedoch grundsätzlich an dieses relativ
häufige Problem denken, welches 2 – 6 % aller Femur-
schaftfrakturen betrifft. Hierbei ist vor allem eine Pau-
wels-C-Fraktur (vertikale Scherfraktur) des Femurhalses
eine häufige Variante, die mit Femurschaftfrakturen asso-
ziiert ist. Wenn eine solche Fraktur vorliegt, sollte vor der
Osteosynthese des Femurschafts die Stabilisierung des
Femurhalses erfolgen oder eine kombinierte Versorgung
mittels Marknagel mit Schenkelhalskomponente z. B. lan-
ger PFN erfolgen. Andere Hüftpathologien, die mit dieser
Fraktur assoziiert sind, sind hintere Hüftgelenksluxatio-
nen, Azetabulumfrakturen und (sehr selten) ipsilaterale
trochantäre, subtrochantäre und/oder suprakondyläre
Frakturen (14).
Klinisch signifikante Bandverletzungen am Knie wer-
den bei etwa 20 – 30 % der Patienten mit Femurschaft-
frakturen beschrieben (15). Darüber hinaus beschreiben
Patienten häufig ein Schmerzsyndrom im anterioren
Kniebereich. Patellofemorale Verletzungen (bei Anprall
ans Armaturenbrett) oder sogar okkulte Meniskusrisse
können diesem Schmerzsyndrom zugrunde liegen. Die
Inzidenz später Meniskuspathologien beträgt etwa 20 %
und betrifft meistens die lateralen Gelenkanteile (15).
Ipsilaterale Verletzungen der unteren Extremität, die bei
25 Femurschaftfrakturen auftreten, sind Tibiaschaftfraktu-
ren, Sprunggelenksfrakturen/-luxationen und schwere
Fußverletzungen. Diese Verletzungen werden hauptsäch-
lich bei Patienten beobachtet, die in Hochrasanzautoun-
fälle verwickelt waren. Weiter entfernte Knochenverlet-
zungen sind Frakturen der Klavikula, sowie der Knochen
der oberen Extremitäten, die wiederum die Fähigkeit des
Patienten zu einer Frühmobilisation deutlich einschrän-
ken.
Mit Femurschaftfrakturen assoziierte neurologische
oder Gefäßverletzungen sind selten. Die große Muskel-
masse um den Femur schützt die dort gelegenen Gefäß-
und Nervenstrukturen. Wenn eine Gefäßverletzung auf-
tritt, ist eine sofortige Behandlung von höchster Wichtig-
keit, da normalerweise eine die Hauptstrombahn der Ex-
tremitäten betreffende Verletzung vorliegt, die mit dem
Verlust derselbigen enden kann. Die Gefäßintegrität muss
zwingend evaluiert werden, wenn bei der klinischen Un-
tersuchung kein peripherer Puls oder nur eine geringe
Pulsaktivität, mit einem Knöchel-Arm-Index < 0,9, beob-
achtet wird (16). Sollten hierbei Gefäßverletzungen ge-
funden werden, bedürfen diese einer sofortigen Interven-
tion. Eine definitive Behandlung sollte simultan mit der
Osteosynthese der Femurschaftfraktur durchgeführt wer-
den.
Klassifikationen
Die Klassifikation von Femurschaftfrakturen ist relativ
einfach. Es gibt hierfür verschiedene Systeme, wobei die
deskriptive Klassifikation wahrscheinlich am nützlichsten
ist. Sie wird normalerweise verwendet, wenn der Patient
im Schockraum eintrifft und umfasst eine Beschreibung
der Frakturlokalisierung, des Frakturmusters, ob die Frak-
tur offen oder geschlossen ist, sowie assoziierte Verlet-
zungen. Mit dieser Information können Zeitpunkt und
Dringlichkeit der weiteren Behandlung sowie die Not-
wendigkeit weiterer konsiliarischer Untersuchungen
und Behandlungen festgelegt werden. Andere Klassifika-
tionssysteme werden hauptsächlich im Rahmen von wis-
senschaftlichen Protokollen und zur Evaluierung chirur-
gischer Ergebnisse verwendet. Zusätzlich zur anatomi-
schen Klassifikation sind die zwei am häufigsten genutz-
ten Klassifikationssysteme die Windquist-Klassifikation
und die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteo-
synthesefragen (AO).
Windquist u. Hanssen haben die Frakturen in Abhän-
gigkeit vom Grad der diaphysären Abweichung, je weiter
die Frakturenden von einander entfernt sind, je größer
der Knochen- und Weichteilschaden ist und je höher die
Wahrscheinlichkeit für Probleme im Heilungsprozess ist
in die Grade I–IV eingeteilt (17).
■ Grad-I-Frakturen sind Quer- oder kurze Schrägfraktu-
ren mit weniger als 25 % Abweichung.
■ Bei Grad-II-Frakturen beträgt die Abweichung 25 – 50 %
der Schaftbreite.
■ Bei Grad-III-Frakturen beträgt die Abweichung mehr
als 50 % aber weniger als 100 %.
■ Bei Grad-IV-Frakturen besteht eine segmentale Abwei-
chung.
Das AO-Klassifikationssystem wird hauptsächlich für
wissenschaftliche Zwecke und für den Vergleich von Ver-
letzungsmustern in Publikationen verwendet (18). Das
Femur wird mit der Ziffer 3 und der diaphysäre Teil mit
der Ziffer 2 bezeichnet. Die Frakturen sind dann weiter
unterteilt in Typ-A-, -B- oder -C-Frakturen.
■ Typ-A-Frakturen sind einfache Frakturen wie Spiral-
frakturen, kurze Quer- oder Schrägfrakturen.
■ Typ-B-Frakturen sind Frakturen mit einem Biegungs-
keilfragment.
■ Typ-C-Frakturen sind segmental abweichende und
mehrfragmentäre Verletzungen (Abb. 25.1).
Dieses Klassifikationssystem wurde entwickelt, um eine
einheitliche, internationale Sprache bezüglich der Art der
Fraktur, die Zeit des Heilungsprozesses und mögliche
Komplikationen, die mit der Behandlung dieser Verlet-
zung assoziiert sind, zu sprechen.
Wie bereits erwähnt, ist das deskriptive Klassifikati-
onssystem für Femurschaftfrakturen am hilfreichsten.
Die einfache Beschreibung der Frakturlokalisierung ent-
weder im oberen, mittleren oder unteren Drittel des
 Klassifikationen 659

Abb. 25.1 Die AO-Klassifika-

tion für Femurschaftfrakturen.

A1

> 30°
< 30°
A2
A3

A1: Spiralbruch
A2: schräg
A3: quer

B3
B1 B2

Stückbruch

B1: Spiralbruch
B2: Biegbruch
B3: fragmentiert
25

komplexe
Fraktur

C1
C2 C3

C1: Spiralbruch
C2: segmental
C3: irregulär

Schaftes und die Frakturart (Spiral-, kurze, verschobene
oder offene, Quer- oder Schrägfraktur) sind extrem wich-
tig. Darüber hinaus ist natürlich das genaue Wissen um
den Grad der Weichteilverletzung und anderer assoziier-
ter Verletzungen – seien sie systemisch oder regional –
wichtig, um dem Chirurgen im präoperativen Entschei-
dungsprozess zu helfen.
Eine Extrapolierung der Gustilo-Anderson-Klassifikati-
on für Tibiafrakturen auf das Femur wird der großen
Bandbreite an Weichteilverletzungen bei Femurschaft-
frakturen nicht gerecht. Die Tibia ist ein subkutan gele-
gener Knochen, bei dem offene Wunden bereits bei Un-
fällen mit relativ niedriger Energie beobachtet werden
können. Dieses ist bei Femurschaftfrakturen sehr selten,
 660 25 Femurschaftfrakturen
da dieses von einem großen Muskelpaket umgeben ist
und eine bereits kleine Wunde am anterolateralen Ober-
schenkel auf eine Hochenergiefraktur hindeutet. Darüber
hinaus zeigt ein solches Verletzungsmuster an, dass sehr
wahrscheinlich ein stark verletzter Muskel unterhalb des
Hautniveaus vorliegt. Daher müssen alle offenen Femur-
schaftfrakturen als Hochenergiefrakturen behandelt und
als Typ 3 nach der Gustilo-Andersen-Klassifikation be-
wertet werden.
Konservative Therapie
Die nichtoperative Behandlung einer Femurschaftfraktur
beim Erwachsenen ist heute obsolet, da mit einer solchen
Behandlung eine außergewöhnlich hohe Morbidität und
Mortalität assoziiert ist. Die chirurgische Osteosynthese
stellt die Hauptbehandlungsmodalität dar. Die konser-
vative Behandlung bestand früher aus dem Versuch der
geschlossenen Reposition unter Haut- oder Skelettzug.
Das Ausmaß der Zugkräfte wurde im Verlauf erhöht, um
ein grobes Alignement des Oberschenkels zu erreichen.
Hierbei war eine Bettruhe von üblicherweise 8 – 10 Wo-
chen vor der ersten Mobilisation notwendig. Sowohl Pin-
als auch Gipstechniken während oder nach der Traktion
25 erbrachten grundsätzlich schlechte Ergebnisse (19).
Glücklicherweise wurde 1940 von Gerhard Künscher die
Marknagelung des Femurschafts eingeführt. Diese Pio-
niertat begünstigte den Trend für das operative Manage-
ment als Standardtherapie dieser Frakturform.
Indikation für die operative Therapie
Femurschaftfrakturen bei Erwachsenen sind üblicherwei-
se eine Indikation für eine chirurgische Osteosynthese.
Die Art und der Zeitpunkt der Intervention sind im Ent-
scheidungsprozess äußerst wichtig. Es gibt nur wenige
Gründe, warum eine chirurgische Stabilisierung des Fe-
murschafts nicht erfolgen sollte. Darunter fallen heut-
zutage vor allem solche Patienten, die weitere lebens-
bedrohliche Verletzungen haben oder grundsätzlich eine
Narkose nicht überstehen würden; möglicherweise auch
Patienten, die den Zeugen Jehovas angehören und bei
denen ein Fremdblutersatz nicht infrage kommt. Alle an-
dere Patienten sollten chirurgisch behandelt werden, um
die Femurschaftfraktur zu reponieren und die Fraktur
mittels Osteosynthese nach Stabilisation in anatomischer
Position zu halten. Dabei kann diese Operation den mit
der Fraktur assoziierten Schmerz deutlich lindern und
soviel Funktion wie möglich zurückgeben.
Operative Therapie
Die chirurgische Behandlung von Femurschaftfrakturen
kann sehr unterschiedlich durchgeführt werden, was
vor allem von den chirurgischen Fähigkeiten des Opera-
teurs und der klinischen Situation abhängt. Die Art und
der Zeitpunkt der Osteosynthese hängen hauptsächlich
von der Art der Fraktur selbst ab. Die Begleitverletzungen
sind ebenso wichtig wie die Frakturart und die Lokalisie-
rung. Andere Frakturen, die die chirurgische Entschei-
dung beeinflussen können, beinhalten die Art der beglei-
tenden Weichteilverletzungen und ob die Fraktur ge-
schlossen oder offen ist. Verschiedene Arten der chirur-
gischen Behandlung schließen die externe Fixierung, die
Plattenosteosynthese einschließlich der Kompressions-
plattenosteosynthese, der Überbrückungsplattenosteo-
synthese und der perkutanen Überbrückungsplattenos-
teosynthese sowie die Marknagelung ein. Die Marknage-
lung ist die Standardbehandlung, an der sich andere Be-
handlungsoptionen messen lassen müssen. Obwohl sie
die Standard- und häufigste Behandlungsform ist, gibt
es noch einige kontroverse Punkte bzw. wichtige Varia-
blen, die bedacht werden müssen, wie
■ die Einschlagrichtung des Nagels (entweder ante- oder
retrograd),
■ die Implantierungsart des Nagels (aufgebohrt oder
nicht aufgebohrt),
■ die Fixierung des Nagels (Standard-, zephalomedulläre,
statische oder dynamische Fixierung),
■ die Position des Patienten während der Osteosynthese
(Rückenlage versus Seitenlagerung),
■ die Nutzung eines Frakturtischs im Vergleich zur freien
Positionierung des Patienten auf einem röntgendurch-
lässigen Tisch.
Außerdem gibt es verschiedene spezielle Situationen, die
die Behandlung von Femurschaftfrakturen beeinflussen
wie
■ die damit assoziierte Femurhalsfraktur,
■ die Weichteilverletzungen,
■ offene Verletzungen mit segmentalem Knochenverlust,
■ Gefäßverletzungen, polytraumatisierte Patienten,
■ Patienten mit einer signifikanten Thoraxverletzung,
■ Patienten mit assoziierten Kopfverletzungen.
Alle diese Szenarien werden in diesem Kapitel noch de-
tailliert diskutiert, werden aber bereits hier erwähnt, um
die verschiedenen Patienten und Verletzungsmuster auf-
zuzeigen, die den Entscheidungsprozess beeinflussen.
Chirurgische Anatomie
Die Details der Anatomie des Oberschenkels werden im
folgenden Kapitel zusammen mit den chirurgischen Tech-
niken aufgezeigt. Die Quadrizepsmuskulatur befindet
sich an der anterioren Fläche des Oberschenkels, die Ad-
duktoren medial und die ischiokrurale Muskulatur auf

der posterioren Seite. Der beste Zugangsweg zur Platten-
osteosynthese des Femurs befindet sich direkt anterior
des lateralen intramuskulären Septums. Hierbei ist es
wichtig, daran zu denken, dass die Perforansgefäße das
Septum durchdringen und dass diese während des Zu-
gangs ligiert werden müssen.
Bei einem intramedullären Vorgehen ist es besonders
wichtig, die Anatomie der Hüfte und des Knies vor Augen
zu haben, um dieses erfolgreich durchführen zu können.
Die Details hierüber werden in den Kapiteln zur antegra-
den und retrograden Nagelung beschrieben.
Chirurgische Techniken
Externe Fixierung
Die externe Fixierung von Femurschaftfrakturen wurde
während mehrer Jahrzehnte als Standardverfahren ver-
wendet. Die beste Indikation für eine externe Fixierung
bei solchen Frakturen sind polytraumatisierte Patienten,
Patienten mit signifikanten Kopfverletzungen oder Pa-
tienten mit kontaminierten Weichteilverletzungen mit
assoziierten chemischen Gefäßverletzungen oder mit an-
deren chirurgischen Verletzungen, die verschiedene Ope-
rationsteams notwendig machen (20, 21). Einer der wich-
tigsten Einflussfaktoren bei der externen Fixierung ist die
Geschwindigkeit, in der diese durchgeführt wird. Es sollte
nicht mehr als 15 – 20 Minuten dauern, einen 4-Pin-Fixa-
teur extern an den Femurschaft anzubringen, um genug
Stabilität für die Kontrolle der kompletten Extremität zu
erlangen. Dabei ist es besonders wichtig, die relevante
Anatomie der Hüfte, des Oberschenkels und des Knies
zu verstehen und präoperativ Röntgenaufnahmen des ge-
samten Femurs zur Verfügung zu haben, um die Operati-
on adäquat durchführen zu können. Röntgenaufnahmen
des Femurhalses (am besten in Innenrotation), des ge-
samten Femurschafts und des Kniegelenks sind beson-
ders wichtig, um assoziierte skelettale Verletzungen aus-
zuschließen. Die Frakturebenen sollten identifiziert und
im Vergleich zu wichtigen Landmarken des Femurs ver-
messen werden (z. B. dem lateralen Epikondylus und der
Spitze des Trochanters). Diese präoperative Vermessung
hilft dem Chirurgen die Fraktur intraoperativ durch ein-
fache Palpation der Landmarken zu identifizieren. Dies ist
extrem wichtig und erleichtert die Anbringung eines Fi-
xateur externe, wenn kein C-Arm verfügbar ist, wie z. B.
auf der Intensivstation.
Der Patient sollte auf einem röntgendurchlässigen
Tisch platziert werden. Die gesamte Extremität, ein-
schließlich des Hüftgelenks und des lateralen Anteils
des Os ilium, sollte gewaschen und desinfiziert und in
üblicher Weise steril abgedeckt werden. Die Pins sollten
unabhängig voneinander platziert werden, wobei 2 Pins
relativ nah an der Fraktur und 2 weiter entfernt von der
Fraktur angebracht werden sollten (Abb. 25.2). Der erste
Pin kann üblicherweise 4 Finger breit unterhalb der Spit-
ze des Trochanters plaziert werden, wobei dieser damit
Operative Therapie 661
a b
Abb. 25.2
a Röntgenbild einer Femurschaftfraktur in einem Traktions-
gips.
b Fixateur externe mit 2 Pins nahe der Fraktur und 2 Pins weit
von der Fraktur entfernt.
auf der Ebene des Trochanter minor zu liegen kommt. 25
Der nächste Pin ist knapp oberhalb des proximalen Frak-
turfragments, der dritte Pin knapp unterhalb der Fraktur
und der letzte etwa 2 Finger breit oberhalb des lateralen
Epikondylus zu positionieren. Die Pingröße ist üblicher-
weise 200 × 5 mm, um einen doppelten Rahmen lateral
anbringen zu können. Größere Pins (250 – 300 × 5 mm)
können bei adipösen Patienten notwendig werden. Die
Pins werden direkt lateral bis leicht anterolateral durch
perkutane Stichinzisionen platziert. Die Faszie wird
scharf inzidiert und dann stumpf bis auf den Femur prä-
pariert, bis man diesen palpieren kann. Am Femur wird
mit einem 3,5-mm-Bohrer vorgebohrt. Die Pins werden
dann bikortikal platziert. Die Reposition wird unter lon-
gitudinaler Traktion erreicht und mittels eines dritten
Stabes fixiert, wobei die Reposition natürlich unter
Durchleuchtung durchgeführt wird. Nun wird die Ge-
samtkonstruktion durch eine zweite Reihe fixiert. Sollte
die Rahmenkonstruktion nur für eine zeitweilige Stabili-
sierung gebraucht werden, kann ein Single Stack Frame
ausreichen, der weit weniger teuer wäre.
Gleichermaßen sollten Karbon- oder Stahlstangen mit
einem Durchmesser von weniger als 11 mm unbedingt
doppelt angebracht werden. Die Pin-Eintrittsstellen soll-
ten scharf vergrößert werden, wenn dort Hautspannun-
gen auftreten, und müssen dann steril verbunden wer-
den, um einen guten Abfluss von Blut und Wundsekret
zu erlauben. Sehr wenige Femurschaftfrakturen werden
bis zur Heilung mit einem Fixateur externe behandelt,
jedoch sollte die postoperative Pin-Pflege so früh wie
möglich begonnen werden. Die Pin-Eintrittsstellen soll-
ten hierbei dreimal am Tag mit in Wasserstoffperoxid/
 662 25 Femurschaftfrakturen
Ringerlösung getränkten Kompressen gereinigt und frisch
verbunden werden, um das Risiko von Pin-Infektionen zu
reduzieren. Die Beweglichkeit in der Hüfte und im Knie
ist durch den Fixateur externe normalerweise deutlich
eingeschränkt. Der Patient sollte jedoch unterstützt wer-
den, diese Gelenke trotzdem zu bewegen. Bewegungsein-
schränkungen sind dadurch einer der signifikantesten
Nachteile des Managements von Femurschaftfrakturen
mit einem Fixateur externe.
Plattenosteosynthese
Es gibt zwei Techniken der Plattenosteosynthese von Fe-
murschaftfrakturen. Zum einen die Kompressionsosteo-
synthese, zum anderen die Brückenosteosynthese. Die
Kompressionsosteosynthese ist gut geeignet für einfache
Frakturarten wie Spiralfrakturen, kurze Schrägfrakturen
und Querfrakturen. Je größer die Abweichung der Fraktur
ist, umso schwieriger ist es, das Femur mit einer Kom-
pressionsosteosynthese zu versorgen. Um eine stark dis-
lozierte Fraktur zu verplatten, ist die Brückenosteosyn-
these die hilfreichste Technik. Die Indikation für eine
Plattenosteosynthese beinhaltet große assoziierte offene
Wunden sowie eine Präferenz des Chirurgen für ein sol-
ches Verfahren. Zudem könnte es bei Patienten mit sig-
25 nifikanten Kopf- bzw. Thoraxverletzungen theoretisch zu
weiteren Verletzungen durch die Marknagelung kommen
(21). Komplexe kombinierte Femurhals- und Femur-
schaftfrakturen oder Femurschaft- und distale intrakon-
dyläre Femurfrakturen sind ebenso relative Indikationen
für eine Plattenosteosynthese (23).
Die Plattenosteosynthese wird idealerweise an der an-
terioren und lateralen Femurseite platziert, um die Scher-
kräfte zu reduzieren. Jedoch hat die Plattenosteosynthese
signifikante mechanische Nachteile gegenüber der Mark-
nagelung, da sie sich jenseits der mechanischen Haupt-
belastungszone befindet. Daher müssen bei Plattenosteo-
synthesen bei Femurschaftfrakturen mindestens 8 Bohr-
löcher ober- und unterhalb der Fraktur verschraubt wer-
den. Ferner muss eine 4,5 mm breite Platte verwendet
werden.
Kompressionsosteosynthese
Der Patient wird in Rückenlage auf einem röntgendurch-
lässigen Tisch platziert. Die gesamte Extremität wird des-
infiziert und so abgedeckt, dass die Hüfte und das Os
ilium eingeschlossen sind. Eine lange laterale Inzision
wird genau oberhalb der Fraktur durchgeführt
(Abb. 25.3). Die Fascia lata wird etwas posterior longitu-
dinal inzidiert. Nun wird der gesamte M. vastus lateralis
dissoziiert, um diesen vom lateralen intermuskulären
Septum abheben zu können (Abb. 25.4). Blutungen aus
Perforansgefäßen sind häufig und müssen kontrolliert
bzw. ligiert werden. Ein alternativer Zugang könnte
durch die Traumawunde erfolgen. Da besondere Sorgfalt
gewährleistet sein muss, um weitere Verletzungen im Be-
reich der Muskeln zu vermeiden, kann die Verwendung
der Traumawunde als Zugangsweg dieses evtl. erleich-
tern. Die Reposition der Fraktur wird dann direkt mit
Repositionszangen durchgeführt. Die sorgfältige Fixie-
rung der Platte mit einer Zange ist besonders wichtig,
um weitere Knochen- und Gefäßverletzungen zu vermei-
den. Bei einem einfachen Frakturmuster können proviso-
rische Zugschrauben verwendet werden, um die Fraktur
in der Reposition zu halten. Eine 4,5 mm große Platte, die
lateral platziert wird, kann dabei als Neutralisierungs-
platte verwendet werden.
Überbrückungsosteosynthese
Bei dislozierten Frakturen, bei denen eine Zugschrauben-
fixierung nicht möglich ist, muss über eine Überbrü-
ckungsosteosynthese nachgedacht werden. Die Platte
sollte lang genug sein, um die Fraktur zu überbrücken.
Dabei sollten mindestens 4 bikortikale Schrauben pro-
ximal und distal gesetzt werden können. Die Platte wird
zuerst auf das proximale Fragment aufgesetzt, dann pa-
rallel zum Knochen ausgerichtet und mit zwei 4,5-mm-
Schrauben fixiert. Die Reposition der Fraktur wird übli-
cherweise indirekt geschlossen durchgeführt. Bei offenen
Frakturen können die Frakturfragmente direkt reponiert
werden. Dies sollte jedoch so wenig wie möglich durch-
geführt werden, um weitere Verletzungen der Knochen-
gefäßversorgung zu vermeiden. Die Länge, die Axial- und
die Rotationsausrichtung sind dabei am wichtigsten. Ver-
gleiche mit Röntgenaufnahmen der kontralateralen Ex-
tremität sind gelegentlich notwendig, um eine akzeptable
Reposition zu bestätigen, ganz besonders in Bezug auf die
Länge der Extremität. Weitere Details zur Ausrichtung
der Extremität nach Reposition finden sich in Kap. 4 (s.
Abb. 4.19 – 4.22). Wenn die Extremität und die dislozierte
Fraktur gut ausgerichtet sind, wird die Platte am distalen
Fragment mit einer Plattenzange fixiert. Eine dritte
Schraube wird nun durch das distale Fragment nahe an
der Fraktur eingebracht. Hierbei muss besonders darauf
geachtet werden, dass die Platte weit genug posterior
liegt, um der anterioren longitudinalen Femurschaftbie-
gung Rechnung zu tragen. Nach erneuter Untersuchung
der Ausrichtung hinsichtlich Länge und Rotation wird
schließlich das distale Fragment mit einer vierten
Schraube in der suprakondylären Region fixiert. Sollte
die Fraktur weiterhin verkürzt bleiben, müssen die dis-
talen Schrauben entfernt und das distale Fragment mit
einer Plattenzange fixiert werden. Eine Zugdruckschrau-
be mit einem Kompressor/Distraktor wird benutzt, um
eine adäquate Längenausrichtung zu erzielen. Hierbei
sollte die Durchleuchtung großzügig verwendet werden,
um die adäquate Ausrichtung der Fraktur zu bestätigen.
Die Nutzung eines Frakturtischs würde die Ausrichtung
erschweren, daher ziehen die Autoren die Operations-
technik vor, bei der das Bein frei auf einem röntgen-
durchlässigen Tisch unter adäquater Relaxierung operiert
wird. Einige der verbleibenden Schraubenlöcher werden

M. tensor
fasciae
lata M. sartorius
M. gluteus
maximus
perforierende
Gefäßabgänge
M. rectus femoris
Tractus iliotibialis
(über dem M. vastus medialis)
M. vastus lateralis
a A. poplitea
Abb. 25.3
a Hautschnitt und Oberflächenanatomie für den lateralen Zu-
gangsweg zum Femur.
dann mit bikortikalen 4,5-mm-Schrauben versehen, um
insgesamt wenigstens 8 Schrauben proximal und distal
zu erreichen. Das Weichgewebe wird dann über der Plat-
te verschlossen, und eine Drainage tief bis auf die Fascia
lata gelegt.
Knochenmaterial kann transplantiert werden, wenn
die Frakturhülle chirurgisch geöffnet wurde oder mediale
Defekte gefunden werden. Bei offenen Frakturen können
antibiotikabeschichtete resorbierbare Kalziumsulfatkris-
talle verwendet werden, um die Knochenbildung zu sti-
mulieren und mögliche Infektherde zu therapieren.
Die postoperative Rehabilitation sollte früh mit passi-
ven Hüft- und Kniebewegungen beginnen. Hierbei kann
eine CPM-Maschine – falls notwendig – verwendet wer-
den. Die Extremität wird passiv gelagert, wobei die iso-
metrische Kontraktion der Quadrizepsmuskulatur dem
Patienten erlaubt werden sollte. Die Kontrolle der Extre-
mität wird die Rückkehr der muskulären Funktion eben-
falls beschleunigen, und es kann ab diesem Zeitpunkt die
Thromboseprophylaxe abgesetzt werden (üblicherweise
zwischen 3 – 6 Wochen postoperativ). Die Teilbelastung
Operative Therapie 663
A. profunda
femoris
A. femoralis
1 M. adductor
magnus
2
Fraktur
3
4
Adduktorenkanal
25
b Gefäßanatomie des Femurs, insbesondere mit der Lokalisie-
rung der Perforansgefäße, die im Rahmen des lateralen Zu-
gangswegs erreicht werden.
muss fortgeführt werden, bis im Röntgenbild eine Kallus-
bildung gesehen werden kann. Üblicherweise wird eine
Teilbelastung dafür daher für 12 – 14 Wochen postopera-
tiv notwendig sein. Danach kann die Gewichtsaufnahme
langsam erhöht und nach etwa 16 Wochen die Vollbelas-
tung erreicht werden.
Perkutane Überbrückungsosteosynthese
Die Extremität wird abgewaschen, desinfiziert und auf
einem Frakturtisch steril abgedeckt, um die Kontrolle
der gesamten Extremität vom Becken bis zum Fuß zu
erlauben. Die Hüfte wird leicht erhöht gelagert, sodass
der Trochanter ebenfalls erhöht ist. Hierbei ist es wichtig,
während der Operation diese veränderte Lagerung zu
bedenken, wenn die Fraktur reponiert und die Rotation
der unteren Extremität angepasst wird. Frakturen, die
mit dieser Technik behandelt werden können, sind
hauptsächlich diaphyseal dislozierte Frakturen bei Pa-
tienten, bei denen keine Marknagelfixierung möglich ist.
Bei dieser Technik sollte immer ein Vergleich mit der
 664 25 Femurschaftfrakturen

M. rectus femoris

M. vastus lateralis
intermedius und
medialis
M. tensor
fasciae latae

unterbundene (ligierte)
Gefäßabgänge
lateraler Rand
der Linea aspera

M. vastus Femur, lateraler Aspekt

lateralis
laterales
inter-
25 muskuläres
Septum

A. profunda
Septum femoris
intermusculare
A. femoralis
laterale

Abb. 25.4 Tiefe Anatomie beim lateralen Zugangsweg zum Femur.

kontralateralen Extremität durchgeführt werden, um die
Länge zwischen dem Trochanter und der epikondylären
Region zu vergleichen. Diese Länge sollte dann mit einer
4,5 mm breiten Platte angepasst werden, die leicht vor-
gebogen ist, um der Biegung am lateralen Femur, vom
Vastus bis zum Epikondylus, Rechnung zu tragen.
Zwei kleine Inzisionen werden dann durch die Fascia
lata im Bereich des Epicondylus lateralis sowie oberhalb
des Vastus durchgeführt (Abb. 25.5 a). Die Platte wird
dann submuskulär retrograd eingebracht bis sie am pro-
ximalen Anteil der Wunde austritt. Anschließend wird
eine bikortikale Schraube am Trochanter minor einge-
bracht, um die Plattenlage zu sichern. Nun kann die Frak-
tur indirekt unter Zug, unter direktem Druck oder gele-
gentlich unter Nutzung perkutaner Schanz-Schrauben
(Joystick) reponiert werden. Wenn das proximale Frag-
ment mit der Platte ausgerichtet ist, wird eine zweite
Schraube perkutan unter Durchleuchtung angebracht,
am besten nahe an der Fraktur. Nun ist die Platte mit 2
Schrauben am proximalen Fragment fixiert; das distale
Fragment wird dann reponiert (Abb. 25.5 b). Hierbei soll-
te unbedingt die adäquate Rotation und Länge beachtet
werden. Eine dritte bikortikale Schraube wird perkutan
durch die Platte angebracht, wobei diese den Knochen an
der Platte fixiert. Eine vierte Schraube wird durch die
Platte in der epikondylären Region angebracht
(Abb. 25.5 c). Länge und Rotation werden nun erneut
überprüft, und weitere 3 – 4 Schrauben proximal und dis-
 Operative Therapie 665

submuskulär platzierte proximales Fragment an

Platte die Platte angepasst

1 Schanz-Schraube

zweite Schraube
nahe der
Fraktur platziert

a b 25

Abb. 25.5 Submuskuläre Überbrückungsplattenosteo-

synthese des Femurs.
Anpassen des distalen a Platzierung der Platte und der ersten proximalen
Fragments Schraube.
b Benutzung einer Schanz-Schraube, um die Fraktur zu
reponieren, bevor eine zweite proximale Schraube in der
Nähe der Hauptfrakturlinie platziert wird.
c Reposition des distalen Fragments und Platzierung der
1
distalen Schrauben.

c
 666 25 Femurschaftfrakturen

tal zur endgültigen Fixierung der Platte angebracht. Da-

nach werden die Wunden gespült und verschlossen und
die Hüft- und Kniebeweglichkeit überprüft. Es sollten
hierbei erneut die Rotation und Länge überprüft werden.
Im postoperativen Verlauf muss hierbei ebenfalls eine
Teilbelastung und Thromboseprophylaxe durchgeführt
werden, bis eine zunehmende Knochenkonsolidierung
gesehen wird. Mittels dieser Methode kommt es häufig
zu einer guten Kallusbildung, da die Umgebungsmusku-
latur unverletzt bleibt und somit zur periostalen Kallus-
bildung beiträgt. Die Teilbelastung muss etwas 12 – 14
Wochen postoperativ eingehalten werden, um eine gute
Kallusbildung sowie Knochenorganisation und -reifung
zu erreichen. Die passive und aktive Bewegung in Hüfte
und Knie ebenso wie leichte Kräftigungsübungen können
bereits in der frühen postoperativen Zeit durchgeführt
werden.
Abb. 25.6 Patient auf dem Frakturtisch mit den Beinen in
Scherenposition und unter Zug.
Antegrade Marknagelung
(Videos 25-1 bis 25-4, DVD 3)
Die Marknagelung ist zur Zeit die beste Methode zur Fi-
xation von Femurschaftfrakturen. Obwohl einzelne As-
pekte der Marknagelung weiterhin kontrovers diskutiert
werden, sind die klinischen Ergebnisse nach einer sol-
25 chen Nagelung exzellent und die Komplikationen nur mi-
nimal.

Antegrad, Piriformis, aufgebohrt, Rückenlagerung,

Frakturtisch
Der Patient wird in Rückenlagerung auf einem modernen
Frakturtisch gelagert, mit dem das Bein bis einschließlich
Hüfte unter Zug gesetzt und abduziert werden kann. Am
verletzten Bein kann ein proximaler Tibia-Zugpin im Be-
reich des Tuberculum tibiae oder knapp unterhalb ge-
setzt. Ein schlecht gesetzter tibialer Traktionspin macht
die Reposition der Fraktur sehr schwer und sollte daher
unbedingt ersetzt werden. Ein Kirschner-Draht oder ein
größerer Pin können ebenfalls gesetzt werden. Ein Pin
mit einem Gewinde ist nicht unbedingt notwendig,
wobei diesem der Vorzug gegeben werden sollte, wenn
dickere Pins verwendet werden. Der Patient wird dann
auf dem Frakturtisch in Rückenlagerung gelagert, der
Großteil der verletzten Extremität desinfiziert und vom
Becken bis zum Pin steril abgedeckt. Die Positionierung
des Patienten ist sehr wichtig, um die Instrumentierung
des proximalen Femurs zu erlauben. Die zirkumferente
Desinfektion der Extremität ist ideal, jedoch nicht unbe-
dingt notwendig. Es sollten mindestens 270° des latera-
len Femurs exponiert sein. Es ist nicht unbedingt not-
wendig, den medialsten Anteil des Femurs abzudecken.
Die Durchleuchtung erfolgt von der gegenüberliegenden
Seite. Das Bein wird dann in einer abduzierten und nach
unten extendierten Position gelagert (nicht jedoch in
Steinschnittlagerung; Abb. 25.6).
Abb. 25.7 Die relative Adduktion des verletzen Beines wird
primär durch die Positionierung des Rumpfes und Kopfes des
Patienten erreicht, wobei die Adduktion des Beines selbst nur
einen kleinen Beitrag hierzu leistet.
Die Patienten werden häufig in einer V-Position gela-
gert, um den Trochanter major besser erreichen zu kön-
nen. Diese Position wird hauptsächlich dadurch erreicht,
dass Kopf und Rumpf des Patienten bewegt werden.
Durch die Adduktion des frakturierten Beines kann
diese Position weniger gut erreicht werden (Abb. 25.7).
Die Repositionsmanöver bei proximalen Frakturen sollten
so durchgeführt werden, dass sich die Hüfte in einer flek-
tierteren Position befindet, um die distalen Fragmente
besser an die proximalen anlagern zu können. Eine Zwille
mit einer Instrumententischabdeckung („Mayo stand
cover“) oder einem sterilen Tuch kann benutzt werden,
um das distale Fragment nach ventral zu drücken und
damit die korrekte Positionierung des posterioren Teils
des distalen Fragments zu erreichen. Hierbei ist eine aus-
reichende Adduktion notwendig, um die Scherkräfte zu
überwinden und den Bohrpunkt am proximalen Femur

Abb. 25.8 Durchleuchtung des proximalen Femurs, wobei die
gestrichelte Linie die Fossa piriformis markiert.
zu visualisieren. Die Rotationsausrichtung sollte nun
überprüft werden und der laterale Anteil der Patella in
einer Linie mit der Spina illiaca superior anterior sein.
Stimmen diese Landmarken überein, wird das proximale
Femur unter Durchleuchtung visualisiert. Am proximalen
Femur sollten nun die Umrisse des Femurhalses und der
Fossa piriformis sichtbar sein (Abb. 25.8). Vor Desinfekti-
on, steriler Abdeckung und Inzision sollte unter Durch-
leuchtung die adäquate geschlossene Reposition der Fe-
murschaftfraktur überprüft worden sein.
Nach sterilem Abwaschen und Abdecken wird der
Hautschnitt etwa 10 – 12 cm oberhalb des Trochanters
durchgeführt. Die tiefe Faszie wird eröffnet und ein 3-
mm-Führungs-Pin durch die Muskulatur in einer Linie
a b
Abb. 25.9 Nutzung einer Schanz-Schraube, um das proximale
Fragment optimal so zu platzieren, dass der Führungsdraht
eingebracht werden kann.
Operative Therapie 667
mit der Fossa piriformis medial des Trochanters einge-
führt. Ein medialer oder anteriorer Startpunkt würde
den Femurhals beeinträchtigen und möglicherweise
(weitere) Femurschaftfrakturen und eine Verletzung der
Femurkopfgefäßversorgung induzieren. Etwa die halbe
Wegstrecke Richtung Fossa piriformis ist ideal und sollte
im lateralen Röntgenstrahl mit dem Femurschaft über-
einstimmen. Der Pin wird dann durch die Fossa pirifor-
mis knapp unterhalb des Trochanter major eingebracht.
A.–p. und seitliche Durchleuchtung sollte erfolgen, um zu
bestätigen, dass der Pin zentral im Knochmarkskanal ein-
gebracht wurde. Ein durchbohrter 13-mm-Bohrer wird
dann über den Führungsdraht eingebracht und der pro-
ximale Femur auf der Höhe des Trochanter major auf-
gebohrt.
Bei größeren Patienten kann es sehr schwierig sein,
einen Eintrittspunkt zu finden, insbesondere wenn die
Hüfte abduziert ist. Ein hilfreicher Tipp ist, das Becken
des Patienten etwas weiter lateral auf dem Frakturtisch
zu positionieren, das Bein zu adduzieren und einen per-
kutanen Kugelspieß oder eine 5 mm messende unikorti-
kale Schanz-Schraube am proximalen Fragment anzu-
bringen, um dieses Fragment weiter zu adduzieren
(Abb. 25.9).
Wenn die erste Bohrung erreicht wurde, wird ein wei-
terer Führungsdraht mit einem stumpfen Ende durch das 25
proximale Fragment gebracht und zur Fraktur vorgescho-
ben. Hierbei ist es sehr häufig notwendig, die Fraktur
chirurgisch zu reponieren, um den Draht vorschieben zu
können. Dabei gibt es spezielle Techniken, um die Fraktur
in der Reposition zu halten. Ein intramedulläres Fraktur-
reponierungsinstrument, das durchbohrt ist und eine ge-
bogene Spitze hat, ist normalerweise groß genug, um
eine Reposition von der Innenseite des Knochenmark-
kanals erreichen zu können (Abb. 25.10). Der stumpfe
a A.–p. Aufnahme.
b Seitliche Aufnahme.
 668 25 Femurschaftfrakturen
a
b rungsdrahts, der im Femurkanal eingebracht wird, wird
25 Abb. 25.10
a Intramedulläres Repositionswerkzeug vor dem Einbringen in
den Femur
b Durchleuchtung während der Nutzung des intramedullären
Repositionswerkzeugs, um den stumpfen Führungsdraht über
die Fraktur vorschieben zu können
Führungsdraht kann dann über die Fraktur vorgeschoben
werden, sobald diese reponiert ist. Wenn ein „Finger“-
Reponierungsinstrument nicht vorhanden ist, kann das
distale Fragment mit einer Schanz-Schraube fixiert und
diese dann verwendet werden, um das Fragment extra-
medullär zu reponieren.
Die am wenigsten invasive Technik beinhaltet die Nut-
zung einer Zwille, die posterior zwischen den Abdeck-
tüchern positioniert wird, um die flektierte Position des
distalen Fragments aufzuheben. Zusätzlich kann das pro-
ximale oder distale Fragment manuell von der anterome-
dialen oder lateralen Seite reponiert werden, um die Ex-
tremität insgesamt auszurichten. Wenn der stumpfe Füh-
rungsdraht in das distale Fragment vorgeschoben wurde,
wird die Lagekontrolle unter Durchleuchtung auf der
Ebene des Knies durchgeführt und der Führungsdraht
zentral bis auf die Höhe der Blumensaat-Linie vorgescho-
ben. Es ist sehr wichtig, dass der Führungsdraht sowohl
in a.–p. als auch seitlichem Strahlengang zentral im dis-
talen Femur zu liegen kommt. Dieses erleichtert die zen-
trale Einbringung des Nagels und verhindert eine Fehl-
ausrichtung dislozierter Frakturen, besonders im distalen
Drittel. Die Bilder im seitlichen Strahlengang werden
ebenfalls dazu benutzt, um zu bestätigen, dass der Füh-
rungsdraht nicht zu weit anterior liegt und somit die
Bohrung exzentrisch aus dem anterioren Kortex erfolgen
würde.
Nun wird das Femur sequenziell aufgebohrt. Der Nagel-
durchmesser sollte – in Abhängigkeit von der präopera-
tiven Ausmessung des Knochenmarkkanals – erfolgen.
Die intraoperative Größenauswahl wird üblicherweise
so durchgeführt, dass ein Nagel gewählt wird, der 1 mm
größer als der erste Bohrer ist, der ein endostales Ge-
räusch produziert. Der Nagel sollte so dick sein, dass die
Verriegelungsbolzen während der Frühmobilisierung
eine Gewichtsübernahme ohne Osteosyntheseversagen
aufnehmen können (rostfreier Stahl 6,4 mm, Titan
5 mm). Nach dem Aufbohren wird der stumpfe Führungs-
draht über ein Wechselrohr durch einen weichen Füh-
rungsdraht ersetzt. Dieser Schritt ist bei manchen Mark-
nagelungssystemen nicht notwendig, wenn der stumpfe
Führungsdraht durch den Nagel selbst hindurchpasst. Die
Vermessung der Nagellänge wird mit einem röntgen-
durchlässigen Lineal oder durch die Subtraktionsmetho-
de durchgeführt. Bei der Subtraktionsmethode werden
zwei Führungsdrähte derselben Länge von der Spitze
des Trochanters aus gemessen. Der Teil des einen Füh-
dann mit dem Teil des Führungsdrahts außerhalb des
Beines verglichen (Abb. 25.11).
Findet sich hier eine segmentale Dislozierung und
herrscht Unklarheit, ob die Länge passend ist, muss das
kontralaterale Femur von der Spitze des Trochanters bis
zum medialen Epikondylus ausgemessen werden. Wenn
beide Frakturen disloziert sind, muss der ausgewählte
Nagel an den Landmarken beider Femurknochen ange-
setzt und ausgemessen werden. Darüber hinaus gibt es
von manchen Herstellern Messinstrumente, die eine
Messung direkt am Führungsdraht ermöglichen. Wenn
Länge und Durchmesser des Nagels ausgewählt wurden,
wird der Marknagel über den weichen Führungsdraht
eingebracht und mit Verriegelungsbolzen gesichert. Hier-
bei ist besonders wichtig darauf zu achten, dass zu die-
sem Zeitpunkt eine vollständige Reponierung der Fraktur
vor Einbringen des Nagels erreicht wurde. Die Verriege-
lungsbolzen sollten statisch eingebracht werden, solange
es keine guten Argumente für eine dynamische Verriege-
lung gibt. Dies bedeutet normalerweise zwei Schrauben
oberhalb und zwei unterhalb der Fraktur etwa 5 cm oder
mehr von der Fraktur entfernt. Frakturen, die dynamisch
verriegelt werden sollten, sind Windquist-I- und manche
Windquist-II-Frakturen. Diese befinden sich häufig auf
Höhe des Isthmus, an dem der Nagel den kompletten
Knochenmarkkanal ausfüllt und nur wenig Bewegung
der Fraktur zulässt. Unterhalb des Isthmus gelegene Frak-
turen müssen mit zwei Verriegelungsbolzen distal fixiert
werden, die sich soweit wie möglich von der Fraktur ent-
fernt befinden sollten.
Die Bohrlehren für die Femurnagelung haben proxima-
le Verriegelungsvorrichtungen. Diese sind normalerweise
sehr gut ausgerichtet. Gelegentlich trifft man mit diesen
 Operative Therapie 669

Abb. 25.11 Substrakti-

onsmethode, um die kor-
rekte Nagelgröße mit zwei
Führungsdrähten zu er-
rechnen. Es ist wichtig,
dass beide Führungsdräh-
Draht 1 te die gleiche Länge auf-
weisen und die Fraktur
korrekt reponiert ist,
wenn die Messung vor-
Draht 2 genommen wird.
Kugel
Draht 2

gleiche Länge
des Drahtes
im Femur

Klemme

25

Draht 1
2
1

Inzision in
der Fossa
piriformis

Fraktur

Kugel
Spitze 1

jedoch nicht das Verriegelungsloch und muss den Verrie-
gelungsbolzen unter Durchleuchtungskontrolle einbrin-
gen. Eine distale Freihandverriegelung wird bei der ante-
graden Nagelung immer notwendig sein. Die Freihand-
technik ist stark von der Durchleuchtungsqualität abhän-
gig. Von den Verriegelungslöchern sollte ein „perfekter
Kreis“ sichtbar sein und sie sollten genau zentral im C-
Arm positioniert werden (). Eine kleine Inzision muss
dann oberhalb dieses Kreises durch die Faszie gemacht
werden. Dies wird von einer stumpfen Präparation bis
auf den Knochen gefolgt, und es wird ein scharfer Bohrer
zentral platziert (Abb. 25.13). Wenn dieser beim Einbrin-
gen rechtwinklig zum Schaft exzentrisch platziert wird,
wird das Bohrloch verfehlt oder die Schraube exzentrisch
platziert. Sobald die Bohrhülse eingebracht wurde, sollte
die adäquate Tiefe ausgemessen sowie unter Durchleuch-
 670 25 Femurschaftfrakturen
Abb. 25.12 Der perfekte Kreis, um den Femurnagel mittels
Freihandtechnik zu verblocken.
tung das Verriegelungsloch (im seitlichen Strahlengang)
und die adäquate Länge (im a.–p. Strahlengang) bestätigt
werden. Die Wunden werden dann gespült und ver-
schlossen. Danach folgt die Anbringung von Drainagen,
25 falls notwendig. Nun wird der Femurhals unter Durch-
leuchtung untersucht, um Femurhalsfrakturen aus-
zuschließen.
Der Patient wird dann vom Frakturtisch genommen
und der Zug-Pin aus dem Unterschenkel entfernt. Das
Knie wird auf ligamentäre Verletzungen untersucht und
Femurlänge und -rotation erneut bestätigt.
Postoperativ kann der Patient sofort mit isometrischen
Übungen der Quadrizepsmuskulatur beginnen. Früher
wurde bei dislozierten Frakturen eine Teilbelastung an-
gewendet. Es wurde jedoch durch bessere Biomaterialien
erreicht, dass man sehr früh zur Vollbelastung übergehen
kann. Die meisten Patienten werden natürlich von sich
aus initial eine Teilbelastung einhalten, bis eine gewisse
Heilung eingetreten ist. Die Thromboseprophylaxe muss
solange fortgeführt werden, bis der Patient mobil ist und
wieder eine ausreichende muskuläre Kontrolle über sein
Bein gewonnen hat.
Antegrad, Fossa, trochantär, aufgebohrt,
Rückenlagerung
Die antegrade Marknagelung durch einen trochantären
Startpunkt in Rückenlagerung auf einem Frakturtisch
mit einem gebohrten Nagel ist eine relativ neue Technik,
um Femurschaftfrakturen zu versorgen. In dieser Technik
muss ein neuer Nagel mit einer proximal-lateralen Bie-
gung von etwa 5°– 8° verwendet werden.
Die Nagelung durch diesen Startpunkt mit einem gera-
den Nagel führt häufig zu einer Fehlausrichtung des Bei-
nes. Die chirurgische Anatomie ist vergleichbar zu derje-
nigen, die verwendet wird, wenn die Fossa piriformis als
Abb. 25.13 Platzierung des Bohrers im Zentrum des Kreises.
Startpunkt verwendet wird, mit der Ausnahme, dass der
Startpunkt des Nagels mehr lateral liegt, um die Platzie-
rung des Nagels in adipöseren Patienten zu erleichtern. Es
kann gelegentlich sehr schwierig sein, einen Startpunkt
in der Fossa piriformis bei dicken Patienten zu finden,
ganz besonders wenn proximale Frakturen vorliegen. Im
Prinzip wird dieselbe Lagerung und C-Arm-Ausrichtung –
wie bereits beschrieben – verwendet, um das proximale
Fragment zu visualisieren, einschließlich der trochantä-
ren Erhöhung der Fossa piriformis des Femurkopfs und
-halses. Der Führungsdraht wird nicht mehr als einige
Millimeter seitlich der Spitze des Trochanters inseriert
und zentral in den Knochenmarkkanal vorgeschoben. Es
ist wichtig, dass der Startpunkt an der Spitze des Tro-
chanters und nicht zu weit lateral oder anterior liegt
(Abb. 25.14).
Im a.–p. Strahlengang wird nun der Führungsdraht in
Richtung des inferioren Teils des Trochanter minor vor-
geschoben. Der durchbohrte Bohrer wird dann bis zur
Basis des Trochanter minor vorgebohrt. Hierbei muss
eine Verletzung des medialen Kortex unbedingt vermie-
den werden. Es wird nun eine ähnliche Technik verwen-
det, um den Führungsdraht vorzuschieben, den Nagel
auszumessen und einzubringen. Der Eintrittspunkt des
trochantären Nagels ist etwas gefährlicher durchzufüh-
ren, da dieser zu einer Einbringrichtung des Nagel in
Richtung Trochanter minor führt. Hierbei ist es sehr
wichtig darzustellen, dass der stumpfe Nagel vorsichtig
durch diese gefährdete Femurregion vorgeschoben wird.
Eine Vergrößerung der Fraktur oder sogar ein Bersten des
proximalen Femurs kann hierbei auftreten, wenn der me-
diale Kortex verletzt wird. Nun wird mit 12 mm über-
bohrt und der Nagel mit der anterioren Biegung nach
lateral eingebracht (Abb. 25.15). Dann wird der Nagel
während des Vorschiebens um 90° gedreht, um das Vor-
schieben durch die subtrochantäre Region zu verein-

Abb. 25.14 Eintrittspunkt für den Trochanternagel. Der Ein-
trittspunkt sollte sich an der Spitze des Trochanters befinden,
nicht weiter lateral.
Abb. 25.15 Einbringen eines Trochanternagels mit dem Ziel-
instrumentarium nach oben erleichtert die Einführung des
Nagels in das proximale Femur.
fachen. Frakturen im proximalen Teil des Femurs können
mit dieser Technik leicht in einer Varusfehlstellung fixiert
werden. Es sollte daher die richtige Valgus-Varus-Positio-
nierung überprüft werden. Dies gelingt am leichtesten,
wenn ein Frakturtisch verwendet wird und eine ge-
schlossene Reposition präoperativ erreicht und während
der Operation aufrechterhalten werden kann. Femur-
schaftfrakturen richten sich häufig selbst aus, wenn ein
markraumbreiter Nagel eingebracht wird. Die postopera-
tive Rehabilitation ist vergleichbar mit älteren Markna-
geltechniken.
Operative Therapie 671
Variationen der antegraden Nagelung
Signifikante Veränderungen zur vorbeschriebenen Tech-
nik treten auf, wenn der Patient seitlich positioniert wird.
Ein Vorteil der Seitenlagerung ist die bessere Darstellung
der Fossa piriformis, da das Fettgewebe weg vom Chirur-
gen nach unten sackt. Andererseits ist die Visualisierung
des Eintrittspunkts in den lateralen Strahlengang schwie-
rig, kann jedoch durch eine Flexion des Beines verbessert
werden. Eines der größten Probleme bei der Nagelung in
Seitenlagerung ist eine Tendenz zur Rotationsfehlstel-
lung. Dies geschieht vor allem präoperativ, wenn nicht
auf eine perfekte Ausrichtung der Extremität geachtet
wurde oder intraoperativ, während der Verriegelung des
Nagels (24).
Eine weitere Variation ist die Frakturnagelung ohne
Frakturtisch in Rückenlagerung. Hierbei gibt es verschie-
dene Indikationen, einen röntgendurchlässigen Tisch
statt eines Frakturtischs zu benutzen:
■ Ipsilaterale Frakturen der unteren Extremität mit gro-
ßen offenen Wunden, die ein extensives Débridement
erfordern (besonders am medialen Teil des Beines),
■ begleitende Gefäßverletzungen,
■ Patienten mit anderen Verletzungen, die gleichzeitige
Operationen durch andere chirurgische Teams not-
wendig machen (25). 25
Die Reposition auf dem Frakturtisch kann am einfachsten
durch präoperative Lagerungskissen unterhalb der Hüfte
und der Fraktur erreicht werden. Die Verwendung per-
kutaner Schanz-Schrauben kann ebenfalls dazu beitragen,
die Fraktur korrekt auszurichten. Ferner müssen während
der gesamten Operation die Länge und die Rotationsaus-
richtung überprüft werden. Der Patient sollte vollständig
relaxiert sein, um eine adäquate Längenausrichtung zu
erreichen, ohne dass großer Muskelzug zu einer Beinver-
kürzung führt und dadurch die vollständige Längenaus-
richtung verhindert.
Eine weitere Variation ist die Wahl eines nichtauf-
gebohrten Nagelungssystems. Die Indikation für ein sol-
ches System liegt üblicherweise nur bei Patienten, die
extrem instabil sind oder eine signifikante Thoraxverlet-
zung haben vor. Hierbei konnte gezeigt werden, dass
durch nichtaufgebohrte Nägel weitere Lungenverletzun-
gen durch Embolien, die wiederum durch Aufbohren des
Knochenmarkskanals induziert werden, vermieden wer-
den können. Mehrere Studien aus den USA haben jedoch
gezeigt, dass nichtaufgebohrte Nägel zur Versorgung von
Femurschaftfrakturen weniger effektiv beim Erreichen
einer Frakturheilung sind (26, 27). Daher sollten nichtauf-
gebohrte Nägel nur dann verwendet werden, wenn wirk-
liche Kontraindikationen zur Verwendung von auf-
gebohrten Nagelsystemen bestehen.
 672 25 Femurschaftfrakturen
Retrograde Marknagelung
(Videos 25-5 und 25-6)
Chirurgisch anatomische Strukturen bei der retrograden
Femurnagelung sind vor allem das Kniegelenk und das
proximale Femur. Der Nagel wird durch einen intrakon-
dylären Eintrittspunkt am Kniegelenk knapp oberhalb
der Notch (Blumensaat-Linie) im seitlichen Strahlengang
und den Fasern des hinteren Kreuzbands eingebracht. Die
Indikationen zur Nutzung eines retrograden Nagelsys-
tems sind übergewichtige Patienten, ipsilaterale Femur-
hals- und Azetabulumfrakturen, ipsilaterale Frakturen
der unteren Extremität, schwangere Frauen und beidsei-
tige Verletzungen (28).
25
Abb. 25.16 Röntgendurchlässige Dreicksunterlagen erleich-
tern die Positionierung des Knies in 30° Flexion zur retrograden
Nagelung.
a b
Abb. 25.17
a Seitlicher Strahlengang. Der Startpunkt für die retrograde
Nagelung befindet sich oberhalb der Blumensaat-Linie.
Retrograd aufgebohrt
Der Patient wird auf einem Durchleuchtungstisch mit
Darstellung der Hüfte gelagert. Hierbei kann ein kleines
Kissen unter der Hüfte notwendig sein, um den Trochan-
ter anzuheben und diese Region steril abwaschen und
vom Becken über das gesamte Bein in der vollständigen
Zirkumferenz abdecken zu können. Röntgendurchlässige
Dreiecke sind bei der retrograden Nagelung hilfreich, da
sie das Knie etwa 30° beugen, was einen leichteren Zu-
gang zum Eintrittspunkt für die retrograde Nagelung er-
lauben, und die Patella zur Seite schieben (Abb. 25.16).
Wenn das Bein abgewaschen und abgedeckt ist, wird
eine Inzision perkutan zentral über dem Lig. patellae
durchgeführt. Das Ligament wird längs gespalten oder
nach lateral weggehalten und eine mediale peripatellare
Inzision durchgeführt. Der erste Führungspin wird per-
kutan in die Notch knapp unterhalb der Blumensaat-
Linie eingebracht (Abb. 25.17 a). Dieser sollte gerade an-
terior des hinteren Kreuzbands und tief in der Notch zu
liegen kommen, um patellofemurale Berührungen zu ver-
meiden. Der Eintrittspunkt ist knapp lateral der Mittel-
linie, um eine Platzierung zentral im Knochenmarks-
kanals zu erreichen (Abb. 25.17 b).
Der Führungspin wird dann weiter in den Knochen-
markskanal vorgebracht in einer Zentrums-Zentrums-Po-
sition, die im a.–p. und seitlichen Strahlengang bestätigt
wird. Das seitliche Bild sollte die Platzierung des Pins
7 – 8 mm anterior der Blumensaat-Linie bestätigen, um
zu vermeiden, dass durch den posterioren Kortex gebohrt
wird. Der Eröffnungsbohrer wird dann durch das Knie
mit einem Gewebeschutz eingebracht, um eine Verlet-
zung des Lig. patellae oder des anterioren Tibiaplateaus
und des darunter liegenden Fett-Pads zu vermeiden
(Abb. 25.18). Der Bohrer wird dann 5 – 7 cm in das distale
Femur vorgebohrt. Während der Bohrung wird kontinu-
b A.–p. Ansicht. Der Startpunkt ist etwas lateral der Mittellinie,
sodass der Nagel sich im Kanal zentralisieren kann.

Abb. 25.18 Gewebeschutz. Der Einsatz eines Gewebeschut-
zes minimiert das Weichgewebstrauma während des Bohrens.
ierlich gespült, um eine Kontamination des Fett-Pads und
des Gelenks selbst zu vermeiden. Der stumpfe Führungs-
draht wird dann durch den Knochenmarkskanal über die
Fraktur bis auf die Höhe der Fossa piriformis im proxima-
len Femur vorgeschoben. Der Reposition wird durch ma-
nuelle Manipulation des distalen Fragments oder durch
die Nutzung von Schanz-Schrauben im proximalen Frag-
ment erreicht. Das Femur wird dann sequenziell von 9 bis
maximal 13 mm aufgebohrt. Die Frakturreposition sollte
während der Bohrung vollständig eingehalten werden.
Große Bohrer können die patellofemurale Artikulations-
fläche verletzen und sollten daher vermieden werden.
Ein maximal 12 mm im Durchmesser betragender Nagel
wird dann eingebracht, wobei dieser mindestens
3 – 5 mm tief in der Gelenkfläche distal mit der Spitze
proximal oberhalb des Trochanter minor eingebracht
werden muss. Die Nageltiefe im distalen Fragment kann
am besten im seitlichen Strahlengang bestimmt werden.
Diese muss sich oberhalb der Blumensaat-Linie befinden.
Der Nagel wird dann proximal mit zwei Verriegelungs-
bolzen in anterioposteriorer Richtung und distal mit zwei
Verriegelungsbolzen lateromedial verriegelt. Die pro-
ximale Verriegelung kann am sichersten im a.–p. Strah-
lengang durchgeführt werden, wenn die Verriegelungs-
schrauben proximal des Trochanter minor platziert wer-
den, um das Risiko einer Verletzung der femuralen neu-
rovaskulären Strukturen zu minimieren (29). Gelegent-
lich wird eine posterior platzierte Blockierungsschraube
(Pollerschraube) im distalen Fragment notwendig sein,
um die Reposition der Fraktur zu vereinfachen und eine
Fehlausrichtung mit einer posterioren Verkippung zu ver-
meiden. Diese Schraube wird den Nagel nach weiter an-
terior im distalen Segment führen und diesen in einer
anatomischeren Reposition im seitlichen Strahlengang fi-
xieren. Laterale Blockierungsschrauben sind gelegentlich
notwendig, um den Nagel in einer medialen Position zu
halten und eine bessere Varus-Valgus-Ausrichtung zu er-
Operative Therapie 673
reichen. Wenn eine adäquate Ausrichtung erreicht wur-
de, werden die Wunden gespült und verschlossen. Die
Stabilität des Kniegelenks wird geprüft.
Die postoperative Rehabilitation ist vergleichbar der
antegraden Nagelung. Es sollten regelmäßige Röntgen-
kontrollen bei distalen Frakturen durchgeführt werden,
um eine im Verlauf der Rehabilitation aufgetretene Fehl-
ausrichtung frühzeitig erkennen zu können. Thrombose-
prophylaxe, frühe Mobilisierung und isometrische Stär-
kungsübungen für den Quadrizeps müssen früh postope-
rativ durchgeführt werden.
Spezielle Hinweise (Video 25-7, DVD 3)
Femurschaftfrakturen, die mit Femurhalsfrakturen ver-
gesellschaftet sind, sind eine anspruchsvolle Verletzungs-
kombination (13, 23). Die meisten Unfallchirurgen erken-
nen zunächst die Femurhalsfraktur und wenden ihre Auf-
merksamkeit richtigerweise dieser zu, um eine exakte
Reposition zunächst der Femurhalsfraktur vor der Be-
handlung der Femurschaftfraktur vornehmen zu können.
Die Nutzung eines Implantats, um beide Frakturen zu
behandeln, kann vorgenommen werden, wenn eine ana-
tomische Reposition des Femurhalses und eine provisori-
sche Stabilisierung erreicht werden kann. Patienten mit
einer solchen Verletzung können entweder mittels einer 25
zephalomedullären Marknagelung nach provisorischer
Schraubenfixierung des Halses oder mit einer separaten
Fixationstechnik für beide Frakturen wie z. B. durchbohr-
ten Schrauben oder einer Hüftschraube mit fixiertem
Winkel für den Femurhals und einem retrograden Femur-
nagel für die Femurschaftfraktur versorgt werden. Unab-
hängig vom Implantat muss zuerst eine anatomische Re-
position des Femurhalses durchgeführt werden, die un-
bedingt vor der Versorgung der Femurschaftfraktur statt-
finden muss (13, 23).
Schussverletzungen sind heute zunehmend häufiger.
Die Behandlung einer Femurschaftfraktur aufgrund
einer ballistischen Verletzung sollte vergleichbar zur ge-
schlossenen Fraktur vorgenommen werden (1). Extensive
Wunddébridements sind nicht mehr unbedingt notwen-
dig. Die Standardnagelung kann sicher bei niedrigen In-
fektionsraten durchgeführt werden. Es sollte jedoch eine
perioperative Antibiose während der ersten 24 h durch-
geführt werden. Eine Schussverletzung, die durch Ge-
wehre oder halbautomatische Waffen entstanden ist, ist
unterschiedlich zu behandeln, da hierbei deutlich schnel-
lere Eintrittsgeschwindigkeiten vorliegen. Diese Wunden
sollten aggressiv débridiert werden. Ferner müssen diese
Verletzungen initial durch einen Fixateur externe behan-
delt werden. Sobald die Wunde sauber ist, kann die de-
finitive Versorgung entweder mit einer Platte oder mit
einem Marknagel durchgeführt werden.
Die Versorgung offener Frakturen aufgrund eines
stumpfen Traumas kann sehr schwierig sein. Hierbei ent-
stehen häufig verschiedenen Komplikationen wie Infek-
tionen, teilweise Verlust des Knochenmaterials sowie ver-
 674 25 Femurschaftfrakturen
spätete Heilung und die Entstehung von Pseudarthrosen.
Die aggressive Versorgung der Weichteilverletzung ist ex-
trem wichtig, wenn die Wiederkehr der maximalen Funk-
tion erwünscht ist. Devitalisiertes Muskelgewebe sollte
débridiert werden, jedoch in solch einer Art und Weise,
dass ein extensiver Verlust von Muskel vermieden wer-
den kann. Zusätzliche Behandlungsoptionen schließen
den vakuumassistierten Wundverschluss (VAC) und/oder
hyperbare Sauerstoffbehandlung für die ischämische
Wunde ein, um evtl. mehr Muskelgewebe in der Verlet-
zungszone retten zu können (30). Sequenzielle Débride-
ments sind bei Hochrasanztraumata häufig notwendig
(30, 31). Verletzungsmechanismen aufgrund eines Nied-
rigenergietraumas, einschließlich Wunden, in denen klei-
nere Hautverletzungen aufgetreten sind, können mit ag-
gressivem frühen Débridement und Verschluss der
Wunde behandelt werden. Wenn sich ein segmentaler
Knochenverlust zeigt und devitalisierte Fragmente in
der Wunde befinden, sollten diese entfernt werden, da
sie das Infektionsrisiko erhöhen. Wenn ein segmentaler
Knochenverlust aufgetreten ist, kann die Platzierung
eines Antibiotikumspacers notwendig sein, um den Län-
genverlust zu verhindern und die Applikation eines Kno-
chentransplantats zu erlauben (31). Die Autoren verwen-
den hierfür z. Z. Kalziumsulfatpellets, die mit Antibiotika
25 imprägniert sind (Vancomycin 1 g + Tobramycin 1,2 g)
oder nichtresorbierbare Polymethylacrylat(PMMA)-Ku-
geln (Vancomycin 1 g + Tobramycin 3,6 g). Die PMMA-
Kugeln werden entfernt, wenn das Knochentransplantat
eingebracht wird. Häufig erleichtert der Weichgewebs-
mantel den Heilungsprozess und kann auch größere Kno-
chendefekte mit guter Kallusproduktion überbrücken.
Daher ist häufig keine Knochentransplantation notwen-
dig. Dennoch sollten sequenzielle Röntgenaufnahmen 6
und 10 Wochen nach dem Unfall angefertigt werden,
um zu entscheiden, ob ein Knochenersatz notwendig ist.
Wenn die Lücke groß ist und die Knochenentwicklung
diese nicht schließen kann, müssen die Spacer-Kugeln
entfernt und ein Knochenersatz durchgeführt werden
(31). Zum Zeitpunkt der Reoperation sollte überprüft
werden, ob das eingebrachte Metall ausreichend ist, um
einen Lückenverschluss herbeizuführen. Sollte das Metall
lose sein, muss dieses revidiert werden, um eine stabile
Konstruktion zu erreichen. Darüber hinaus sollten unbe-
dingt tiefe Abstriche genommen werden, um eine Früh-
infektion auszuschließen (31).
Arterielle Verletzungen, die bei Femurschaftfrakturen
auftreten, bedrohen die Extremität. Die arterielle Versor-
gung sollte sofort wieder hergestellt werden, am besten
innerhalb von 6 h. Eine Ischämie über 6 h führt sehr häu-
fig zum Muskelzelltod und einer dysfunktionellen fibro-
tischen Extremität. Die Versorgung dieser schwierigen
Verletzung wird weiterhin kontrovers diskutiert. Es ist
jedoch ausreichend zu sagen, dass der arterielle Blutfluss
zuerst wiederhergestellt werden muss. Dies kann in der
Form eines temporären Shunts geschehen, sodass die dis-
talen Gewebe gut perfundiert werden. Mit einem solchen
Shunt können alle drei Techniken zur Femurschaftfrak-
turstabilisierung durchgeführt werden, einschließlich
der externen Fixierung, einer Platte oder einer Markna-
gelung.
Bei großen offenen Wunden kann eine Plattenosteo-
synthese Vorteile haben, weil sie direkt visualisiert wer-
den kann. Wenn die Frakturen weiter auseinanderstehen,
ist eine Marknagelung zu bevorzugen, da sie bei der Ein-
stellung von Rotation und Länge hilft. In einigen Situatio-
nen, wenn weitere Débridements notwendig sind,
scheint die externe Fixierung die beste Option zu sein.
Sobald die chirurgische Erstbehandlung abgeschlossen
ist, sollte die direkte Reparatur der arteriellen Verletzung
entweder durch direkte Gefäßnaht (selten) oder eine um-
gekehrte Veneninterposition (häufiger) versorgt werden.
Darüber hinaus sollten die venösen Strukturen wieder
hergestellt werden, in der Hoffnung, dadurch den Blut-
fluss aus der Extremität heraus zu verbessern. Faszioto-
mien des Beines sind notwendig, wenn die Ischämiezeit
4 – 6 h beträgt. Dies ist eine prophylaktische Maßnahme,
um Reperfusionsschäden an der unteren Extremität zu
vermeiden. Wenn nach der gefäßchirurgischen Behand-
lung ein Fixateur externe angelegt wird, sollte dies natür-
lich extrem vorsichtig geschehen, um durch das Einbrin-
gen der Pins eine Verletzung der Gefäße zu vermeiden.
Im weiteren Verlauf ist insbesondere ein sogenannter
Second Hit sehr gefürchtet, der häufig bei polytraumati-
sierten Patienten nach chirurgischer Behandlung der Fe-
murschaftfraktur auftritt, besonders bei Marknagelung
(6). Der Patient hat hierbei bereits eine systemische in-
flammatorische Antwort, die durch das initiale Trauma
verursacht wurde. Ein zweiter Stimulus, z. B. eine Embo-
lisation von Fettbestandteilen aus dem Knochenmark,
kann nun ausreichen, um weiteren Endorganschaden zu
verursachen, insbesondere in der Lunge und im Gehirn
(10). Bei diesen Patienten ist es besonders wichtig, die
Chirurgie auf die am schwersten verletzten Organsyste-
me bzw. Extremitäten zu limitieren und mit einem wenig
aggressiven initialen chirurgischen Verfahren für die
temporäre Stabilisierung zu beginnen, das dann später
von der definitiven Fixation ersetzt wird. Hierbei sollte
großzügig von der externen Fixation Gebrauch gemacht
werden. Sobald die systemische inflammatorische Ant-
wort abgeklungen ist, haben die Marknagelung und die
Entfernung der externen Fixation eine sehr niedrige
Komplikationsrate (20). Ein solches Protokoll erlaubt
dem Patienten sich zuerst zu erholen und sekundäre
Schäden an anderen wichtigen Organen zu vermeiden.
Hierfür wurde der Ausdruck „Damage-control“-Chirurgie
geprägt. Die definitive chirurgische Behandlung wird
dann durchgeführt, wenn der Patient außerhalb des sys-
temischen inflammatorischen Syndroms ist (Kap. 34).
Die beste Zeit für die Fixation von Femurschaftfraktu-
ren bei gleichzeitigen Kopfverletzungen wird weiterhin
kontrovers diskutiert (7, 8). Verfechter einer frühen Sta-
bilisierung gehen davon aus, dass die frühere Mobilisie-
rung und die höhere Kopf- bzw. Thoraxposition vorteil-

haft sind. Gegner dieser Strategie führen als Argument
ins Feld, dass sich erhöhte intrakranielle Drücke durch
die Volumenexpansion auf den Gesamtverlauf auswirken
können. Die Autoren führen bei solchen Verletzungen
üblicherweise eine intrakranielle Druckmessung, und
sollte diese im Normbereich liegen, eine frühe Markna-
gelung durch, wobei hierbei unbedingt eine intraoperati-
ve Hypotension vermieden werden muss. Hierbei ist eine
enge Zusammenarbeit mit den Kollegen der Neurochirur-
Tipps und Tricks
■ Externe Fixation:
– Der erste Pin sollte 4 Fingerbreit unterhalb des Tro-
chanter major platziert werden (auf der Höhe des
Trochanter minor).
– Der letzte Pin wird mindestens 2 Fingerbreit oberhalb
des lateralen Epikondylus platziert.
■ Plattenosteosynthese:
– Wenn die Fraktur verkürzt bleibt, müssen die distalen
Schrauben entfernt und eine Zugschraube mit einem
Kompressions-/Distraktionswerkzeug verwendet wer-
den, um die Länge wieder herzustellen.
– Ein Kissen sollte unter der Hüfte platziert werden, um
den Trochanter zu erhöhen.
■ Perkutane Plattenosteosynthese:
– Nach provisorischer Fixation müssen Länge und Rota-
tionsstellung neu untersucht werden. Zusätzlich sollte
eine Schraubenfixierung perkutan mit einem Mini-
mum von 4 Kortizes proximal und distal durchgeführt
werden.
■ Marknagelosteosynthese:
– Die Reposition proximaler Frakturen kann schwierig
sein. Die Hüfte wird flektiert, und der distale Anteil
wird an das proximale Fragment reponiert. Eine sterile
Zwille kann verwendet werden, um das posteriore
Durchhängen des distalen Knochens zu vermeiden.
Neue Techniken
Reamer-Irrigator-Aspirator (RIA)
Der Reamer-Irrigator-Aspirator (RIA) ist eine neue Ent-
wicklung, die das Aufbohren des Knochenmarkskanals
und ein gleichzeitiges Absaugen desselben in einer Ar-
beitssitzung erlaubt. Dies führt zu einer geringeren Ex-
travasation von Fettbestandteilen in das Gefäßsystem
(Abb. 25.19). Frühe Daten aus Tierversuchen haben ge-
zeigt, dass die RIA-Methode die Ausschwemmung von
Fett in die Lunge deutlich reduziert (32). Die initialen
klinischen Studien sind vielversprechend und zeigen,
dass mittels dieser Methode die gleiche Geschwindigkeit
einer normalen einfachen Bohrung erreicht werden kann.
Ergebnisse 675
gie notwendig, um den Patienten prä-, intra- und post-
operativ engmaschig zu überwachen und Druck und Vo-
lumen entsprechend anzugleichen.
Der optimale Zeitpunkt der intramedullären Stabilisie-
rung von Femurfrakturen bei polytraumatisierten Patien-
ten und die Frage, welche Patienten Damage-control-Chi-
rurgie benötigen, werden weiterhin sehr kontrovers dis-
kutiert (4).
– Bei großen Patienten kann es schwierig sein, die Fossa
piriformis als Eintrittspunkt zu finden. Daher sollte das
Becken des Patienten weiter lateral auf dem Fraktur-
tisch positioniert werden, um das Femur zu adduzie-
ren, indem der Pfosten als ein Hypomochleon verwen-
det wird. Es sollte dann perkutan Druck auf das pro-
ximale Fragment ausgeübt werden, um dieses weiter
zu adduzieren.
– Die intraoperative Größenbestimmung kann durch-
geführt werden, indem ein Nagel verwendet wird,
der 1 mm kleiner ist als der Durchmesser, bei dem
es beim Bohren zu einem signifikanten endostalen
Geräusch kommt.
– Nach der Nagelosteosynthese muss unbedingt der
Schenkelhals in Innenrotation unter Durchleuchtung 25
kontrolliert werden.
■ Trochantäre Nagelosteosynthese:
– Der Führungsdraht sollte direkt an der Spitze oder
einige Millimeter lateral des Trochanter major einge-
führt werden.
– Der Nagel sollte 90° rotiert eingeführt werden, wobei
die Biegung nach lateral geführt werden sollte, um
den Nagel proximal leichter einbringen zu können.
■ Retrograde Nagelung:
– Die Verwendung von strahlendurchlässigen Dreiecks-
kissen, um das Knie 30°– 40° zu beugen, erleichtert
den Zugang zum Eintrittspunkt.
Zurzeit werden besondere wissenschaftliche Anstrengun-
gen unternommen, das Aspirat weiter zu untersuchen.
Dieses Material scheint reich an bioaktiven Substanzen
zu sein. Einige Zentren untersuchen, ob dieses Material
verwendet werden kann, um die Knochenheilung zu be-
schleunigen (Abb. 25.20).
Ergebnisse
Es gibt einige publizierte Studien, die die Ergebnisse nach
Femurschaftfrakturbehandlungen beschreiben (33, 34).
Patienten mit isolierten Femurschaftfrakturen erholen
sich meist vollständig von dieser Verletzung. Funktions-
einschränkungen ergeben sich meist bei größeren Weich-
 676 25 Femurschaftfrakturen
Abb. 25.19 Reamer-Irrigator-Aspirator (RIA). Das Kombinati-
onsinstrument zum Bohren und Spülen erlaubt es, in einem
Arbeitsgang zu bohren, was wiederum die Lungen vor Fett-
embolien schützt.
25
Abb. 25.20 Aspirat des RIA nach Aufbohren des Femurs, wel-
ches als Knochenersatzmaterial verwendet werden kann.
gewebeverletzungen und korrelieren nicht unbedingt mit
der Frakturart. Es ist unbedingt notwendig, Komplikatio-
nen wie Verkürzung, Rotations- oder Stellungsfehler, Ner-
venverletzungen und arterielle Verletzungen zu vermei-
den. In verschiedenen Serien ergaben sich bei Femur-
schaftfrakturen, die mittels Marknagelung versorgt wor-
den waren, Heilungsraten von 98 – 99 %, Infektionsraten
von < 1 %, eine Inzidenz von weniger als 5 – 10 % und ein
Auftreten einer Verkürzung oder Fehlstellung von weni-
ger als 5 – 10 % (23, 33).
Signifikante Nerven- und arterielle Verletzungen sind
sehr selten. Die publizierten Studien zur Plattenosteosyn-
these sind insgesamt weniger erfolgreich und haben hö-
here Raten der Pseudarthrosenentstehung. Die Heilungs-
raten hier sind jedoch mit insgesamt 90 – 95 % noch rela-
tiv hoch. Die Kompressionsplattenosteosynthese kann in
den Händen des erfahrenen Operateurs zu einer Hei-
lungsrate von 92 – 93 % bei einer Infektionsrate von
1 – 2 % führen (22). Beim Versagen der Osteosynthese ent-
steht entweder eine verzögerte Knochenheilung oder
eine Pseudarthrosenbildung mit einer Häufigkeit von
etwa 3 – 5 %. Es gibt nur wenige Berichte über die Benut-
zung einer externen Fixation als definitive Behandlungs-
option bei Femurschaftfrakturen, sodass hier die Hei-
lungsraten nur schlecht bestimmt werden können. Nach
externer Fixation kommt es zu einer hohen Rate von Pro-
blemen an den Eintrittsstellen, Pseudarthrosenbildung,
Fehlstellungen und Kniesteifigkeit. Daher wurde diese
Behandlungsart verlassen und wird häufig nur noch für
die provisorische Stabilisierung verwendet. Die Serien,
die sich mit Femurschaftfrakturen bei polytraumatisier-
ten Patienten und Patienten mit Kopfverletzungen befas-
sen, zeigen ebenfalls hohe Heilungsraten. Nur bei hoch-
gradig offenen Frakturen oder Frakturen mit segmenta-
lem Knochenverlust erhöhen sich die Pseudarthrosen.
Das Infektionsrisiko erhöht sich mit dem Ausmaß der
Weichgewebsverletzungen und erreicht 7 – 10 % bei
hochgradig offenen Verletzungen (Typ IIIb oder höher;
35). Darauf folgender Knochenersatz ist gelegentlich not-
wendig, insbesondere dann, wenn eine offene Fraktur
oder ein segmentaler Knochenverlust vorlagen. Der Kno-
chenersatz sollte früh durchgeführt werden (innerhalb
von 8 Wochen), wenn sich klinisch im Röntgenbild der
Verdacht auf eine verzögerte Knochenheilung ergibt. Soll-
te eine Marknagelung durchgeführt worden sein, kann
etwas länger gewartet werden, bevor die Entscheidung
für eine Knochenersatzmethode gefällt werden muss.
Komplikationen
Es gibt viele verschiedene Komplikationen bei der Be-
handlung von Femurschaftfrakturen, die aggressiv be-
handelt werden sollten. Das Management hängt häufig
davon ab, welche Art der Fixation gewählt wurde. Eine,
selten vorkommende, Infektion nach Marknagelung kann
schwierig zu diagnostizieren und zu eradizieren sein. Bei
dem Verdacht auf eine Infektion sollten labordiagnosti-
sche Maßnahmen, einschließlich eines vollständigen
Blutbilds, Bestimmung der Blutsenkungsrate und des C-
reaktiven Proteins (CRP) erfolgen. Diese Parameter, die
auf eine Entzündung hindeuten, können dann während
der Behandlung überwacht werden, um ein Ansprechen
nachzuweisen. Darüber hinaus können nuklearmedizi-
nische Untersuchungen wie technetium- und indium-

markierte Leukozyten-Scans verwendet werden. Die de-
finitive Diagnose kann jedoch nur mit positiven Gewebe-
kulturen erreicht werden. Wenn eine Infektion auftritt,
ist das Débridement der infizierten Weichgewebe unbe-
dingt notwendig. Gelegentlich können auch die Entfer-
nung des Implantats und ein Débridement des intrame-
dullären Kanals und des lokalen Knochensegments not-
wendig werden. Häufig ist eine provisorische Stabilisie-
rung mit einem Fixateur externe notwendig. Alternativ
kann sofort ein Wechsel des Nagels durchgeführt und
mit einer i. v. Antibiose kombiniert werden (36, 37).
Die Behandlung einer intramedullären Infektion kann
sehr schwierig sein, obwohl kürzlich veröffentlichte Stu-
dien gezeigt haben, dass antibiotikaimprägnierte Mark-
nägel dazu verwendet werden können, um eine intrame-
dulläre Infektion zu eradizieren (38). Das Ziel der Be-
handlung ist, eine Knochenheilung zu erreichen und –
falls die Infektion weiter besteht – das Metall zu entfer-
nen, sobald die Heilung des Knochens erreicht wurde.
Wenn eine Plattenosteosynthese oder eine externe Fixa-
tion verwendet wurden, müssen diese entfernt werden,
sobald sie locker sind.
Eine parenterale Antibiose, die von einer Marknage-
lung und einem Knochenersatz gefolgt wird, kann eben-
falls eine effektive Maßnahme sein, um eine Knochenhei-
lung zu erreichen. Schwierigkeiten bestehen hauptsäch-
lich dann, wenn eine retrograde Marknagelung durch-
geführt wurde und die Infektion weiter besteht. Hierbei
kann die Infektion in das Knie fortgeleitet werden, was
wiederum unbedingt aggressiv behandelt werden muss.
Glücklicherweise tritt diese Komplikation selten auf.
In 3 – 7 % aller Fälle kommt es zu übersehenen Fraktu-
ren nach der Behandlung einer Femurschaftfraktur. Ob
diese Verletzungen zur selben Zeit wie die Femurschaft-
fraktur oder okkult auftreten, ist unklar. Die gefürchtetste
übersehene Fraktur ist eine Femurhalsfraktur. Daher
empfehlen die Autoren eine radiologische Kontrolle des
Femurhalses in Innenrotation nach allen intramedullären
Osteosynthesen, um zu bestätigen, dass keine okkulte
Fraktur vorliegt.
Bei Durchführung des Trauma-Spiral-CTs sollte im
Knochenfenster des Femurhalses ebenfalls das Augen-
merk auf diesen Bereich gelegt werden, um solche Frak-
turen nicht zu übersehen. Sollte eine solche identifiziert
werden, muss unbedingt eine aggressive Behandlung di-
rekt nach der Behandlung der Femurschaftfraktur erfol-
gen, indem die Femurhalsfraktur reponiert und stabili-
siert wird. Der Nagel im Femurschaft muss nicht entfernt
werden, außer wenn eine weite Dislokation vorliegt und
eine Reposition nicht möglich ist. Andere übersehene
Frakturen oder iatrogene Verletzungen beinhalten die Er-
weiterung einfacher Frakturmuster zu einer segmentalen
Fraktur, was durch statische blockierte Nägel behandelt
werden kann. Wenn distale Frakturen genagelt werden,
sollte unbedingt darauf geachtet werden, okkulte Spiral-
frakturen, die bis in die Kondylen reichen, nicht zu über-
sehen. Wenn dieses auftritt, ist es notwendig, die Kon-
Komplikationen 677
dylen provisorisch mit interfragmentären Schrauben vor
der Marknagelung zu stabilieren (39).
Ebenfalls kann es zu Frakturen um die Nägel oder Plat-
ten herum kommen. Frakturen, die auftreten während
der Marknagel in situ ist, treten üblicherweise am pro-
ximalen Teil des Femurs um die intertrochantäre subtro-
chantäre Region herum auf oder am distalen Teil im Be-
reich der suprakondylären interkondylären Region. Frak-
turen um Plattenosteosynthesen herum treten meist
ober- oder unterhalb der Platte auf, da dies der Bereich
der Kraftübertragung ist. Refrakturen werden meist
durch die Notwendigkeit eines neuen Implantats kompli-
ziert. Daher muss meist die vorhandene Osteosynthese
vor der definitiven Stabilisierung entfernt werden. Die
Routineentfernung von Implantaten kann ebenfalls zu
Frakturen führen, weshalb Marknägel für etwa 12 – 18
Monate in situ bleiben und die Plattenosteosynthese
wahrscheinlich nicht entfernt werden sollte (insbesonde-
re distale Femurplatten). Nach der Osteosynthese emp-
fehlen wir eine Einschränkung der Belastung für einige
Wochen und ein Verbot von Kontaktsportarten für min-
destens 2 Monate.
Eine verzögerte Knochenheilung oder eine Pseudar-
throsenbildung nach Marknagelung kann gelegentlich
dadurch behandelt werden, dass die Kraftübernahme
über den statisch verriegelten Nagel auf einen dynamisch 25
verriegelten Nagel umgewechselt wird (Video 25-8,
DVD 3). Die Entfernung der statischen Verriegelungs-
schraube ist eine einfache Operation und trägt dazu bei,
den mechanischen Stress auf die Fraktur selbst zu über-
tragen, wodurch die Knochenheilung unterstützt werden
kann. Sollte die Pseudarthrose persistieren, kann der
Wechsel des Nagelsystems zu einer Heilung von etwa
50 – 90 % der Fälle beitragen (36, 37). Wenn alle diese
Optionen nicht erfolgreich sind, muss ein Knochenersatz-
verfahren gewählt und auf eine offene Kompressionsplat-
tenosteosynthese gewechselt werden, wobei auch ein of-
fener Knochenersatz und ein Wechsel des Nagelsystems
möglich sind. Glücklicherweise ist die Pseudarthrosenbil-
dung mit weniger als 2 % aller Fälle bei geschlossenen
Frakturen selten. Eine höhere Inzidenz besteht bei offe-
nen Frakturen, wobei hier unbedingt eine Infektion als
Grund für die Pseudarthrosenbildung oder verzögerte
Knochenheilung ausgeschlossen werden muss. Wenn die
verzögerte Knochenheilung durch eine Infektion kompli-
ziert wird, können viele Operationen notwendig sein, um
eine komplette Heilung zu erreichen. Sollte eine Pseudar-
throsenbildung bei einer Plattenosteosynthese auftreten,
besteht üblicherweise auch ein Osteosyntheseversagen.
Daher müssen plattenosteosynthetisch versorgte Fraktu-
ren, die schlecht heilen, früh und aggressiv mit einem
Knochenersatz behandelt werden, um kein Osteosynthe-
seversagen zu riskieren. Wenn dies nicht möglich ist,
muss das Metall entfernt werden und evtl. ein Wechsel
zu einem Marknagelungsverfahren mit oder ohne Kno-
chenersatz erfolgen. Wie bei jeder Pseudarthrosenbil-
dung oder verzögerten Knochenheilung müssen unbe-
 678 25 Femurschaftfrakturen
dingt Infektionsparameter bestimmt und tiefe Gewebe-
kulturen genommen werden, um eine okkulte tiefe Infek-
tion als Grund für die verzögerte bzw. Nichtheilung aus-
zuschließen.
Fehlheilungen nach Marknagelung sind leider häufiger
als zuvor publiziert oder vermutet und treten mit einer
Inzidenz von 5 – 10 % auf, in Abhängigkeit von der Frak-
turlokalisation und der Nagelrichtung (antegrad vs. retro-
grad; 24).
Die häufigste Fehlstellung nach Marknagelung ist ein
Rotationsfehler, der durch eine Verkürzung verursacht
wird. Je weiter proximal oder distal die Fraktur liegt
desto höher ist die Inzidenz von Varus- und Valgusfehl-
stellungen. Eine Heilung in Fehlstellung im mittleren
Drittel des Femurs ist selten, wenn ein knochenmarks-
kanalfüllender Nagel verwendet wird. Wenn Extensions-
tische verwendet werden, ist eine Verkürzung seltener,
jedoch können Rotationsfehler weiterhin auftreten.
Daher muss auf die Rotation unbedingt geachtet werden,
wenn die Verriegelungsschrauben positioniert werden.
Eine Nagelung in Seitenlagerung erhöht ebenfalls das Ri-
siko eines Rotationsfehlers. Rotationsfehler von klinisch
mehr als 20° müssen radiologisch mittels eines Rotati-
ons-CTs des Femurhalses und der Kondylen untersucht
werden. Wenn eine Rotationsfehlstellung von mehr als
25 20° festgestellt wird, muss eine Derotations-OP durch-
geführt werden. Hierbei muss festgestellt werden, dass
eine äußere Rotationsdeformität und auch ein Rotations-
fehler nach lateral häufiger sind, jedoch auch besser to-
leriert werden als ein Rotationsfehler, der nach medial
auftritt. Die Derotation kann sofort durchgeführt werden,
wenn sie direkt postoperativ erkannt wird. Wenn diese
erst nach Beginn des Heilungsprozesses festgestellt wird,
kann eine Derotationsosteotomie notwendig werden. Die
geschlossene Osteotomie kann mit einer intramedullären
Säge geführt werden, mittels welcher eine Korrektur der
Deformität einschließlich der Länge eines möglichen Va-
rus-/Valgusfehlers und einer Rotationsfehlstellung durch-
geführt werden kann.
Die Femurmarknagelung – entweder ante- oder retro-
grad – kann am Eintrittspunkt zu einem Überstehen des
Implantats führen. Im Falle des antegraden Nagels zeigt
sich das überstehende Metall üblicherweise durch eine
Abduktorenirritation und ein Trendlenburg-Hinken. Eine
Bursitis im Bereich der Trochanterregion tritt auf, wenn
ein Eintrittspunkt oberhalb des Trochanters gewählt
wurde oder überstehende Schrauben in dieser Region
auftreten, die entweder transvers oder schräg intertro-
chantär eingeführt wurden. Die distalen Verriegelungs-
bolzen können – insbesondere bei retrograd eingebrach-
ten Nägeln – eine Bursitis verursachen, die die medialen
oder lateralen Gewebe um das Knie herum betreffen. Re-
trograde Nägel, die nicht proximal der Blumensaat-Linie
im lateralen Strahlengang positioniert wurden, können
im Bereich der Notch prominent sein und die patellofe-
murale Gelenkfläche beschädigen. Es sollte daher sehr
viel Sorgfalt darauf verwendet werden, die intramedullä-
re Halterung tief genug einzuführen, um dies zu verhin-
dern. Die meisten dieser Probleme können konservativ
beherrscht werden, bis die vollständige Knochenheilung
stattgefunden hat. Nachdem dies der Fall ist, können die
symptomatischen Schrauben selektiv entfernt werden.
Marknägel sollten 12 – 18 Monate in situ verbleiben,
wobei die Entfernung bei sehr symptomatischen Patien-
ten auch früher erfolgen kann.
Überstehende Plattenosteosynthesen sind glücklicher-
weise sehr selten. Wenn die Platte jedoch bis an die dis-
talen oder proximalen Regionen des Femurs heran-
geführt wird, können Symptome auftreten. Diese müssen
gelegentlich behandelt werden, jedoch sollte, falls mög-
lich, nur der symptomatische Teil der Platte entfernt wer-
den.
Das Kompartmentsyndrom am Oberschenkel nach Fe-
murschaftfrakturen ist selten. Man sollte jedoch in gewis-
sen Situationen darauf gefasst sein. Risikofaktoren für die
Ausbildung eines Kompartmentsyndroms beinhalten Ge-
fäßverletzungen, extensive Koagulopathien, prolongierte
externe Kompression z. B. bei stumpfem Trauma, persis-
tierende Hypertonie oder die Benutzung von pneumati-
schen Antischockhosen. Wenn ein Kompartmentsyn-
drom erwartet wird, muss eine frühe Fasziotomie durch-
geführt werden, da beim Auftreten eines Kompartment-
syndroms am Oberschenkel ein exzessiver Muskelverlust
auftreten kann und massiv Myoglobin freigesetzt wird,
welches wiederum fatal für den Patienten sein kann,
wenn es nicht früh im Verlauf der Behandlung erkannt
wird. Die verspätete Diagnose eines Oberschenkelkom-
partmentsyndroms führt ebenfalls zu einer signifikanten
Morbidität.
Neurologische Verletzungen sind selten und hängen
von der Osteosynthesetechnik ab. Bei der Marknagelos-
teosynthese wurden Verletzungen des N. ischiadicus und
pudendus gezeigt (39). Verletzungen des N. pudendus
führen zum Verlust der Sensibilität an den Labien oder
am Skrotum und möglicherweise zur Impotenz. Eine Stu-
die hat eine Inzidenz von 10 % für diese Verletzungen
gezeigt, wenn antegrad auf einem Frakturtisch die Nagel-
osteosynthese durchgeführt wurde (40). Die Extension,
die verwendet wird, um eine korrekte Reposition zu er-
reichen, sollte dann entlastet werden, sobald die Reposi-
tion erreicht wurde und eine Osteosynthese durch-
geführt werden konnte. Einige Studien haben gezeigt,
dass sowohl die Zeit als auch das Ausmaß der Traktion
für Nervenschäden verantwortlich sind (39). Obwohl sol-
che Nervenverletzungen bei Plattenosteosynthesen selten
auftreten, können Gefäßverletzungen etwas häufiger auf-
treten. Dies ist deswegen der Fall, weil eine Manipulation
direkt an der Fraktur die umliegenden Gefäßstrukturen
einem höheren Verletzungsrisiko aussetzt.
Heterotope Ossifikationen können im Bereich der Hüft-
abduktoren nach antegraden Marknagelosteosynthesen
auftreten. Faktoren, die das Auftreten dieser heterotopen
Ossifikation begünstigen, sind das Ausmaß der Muskel-
verletzungen, das Gewebe, das nach dem Aufbohren des

Knochenmarks in situ verbleibt und andere Faktoren. An-
dere Faktoren, die zur heterotopen Ossifikation beitragen
können, sind vor allem signifikante Kopfverletzungen
und Verbrennungen, die aus unbekannten Gründen die
Ausbildung von heterotopen Ossifikationen stimulieren.
Diese können die Hüftfunktion verschlechtern, signifi-
kante Schmerzen verursachen und ein Hinken induzie-
ren. Solche Patienten müssen mit sequenziellen Röntgen-
aufnahmen und CT-Bildern untersucht werden, um das
Ausmaß bzw. die Lokalisation der heterotopen Ossifikati-
on zu bestimmen. Bei Patienten mit signifikanten Ossifi-
kationen kann eine Metallentfernung und Exzision der
Ossifikation notwendig werden. Wenn die Ossifikationen
vor ihrer vollständigen Ausbildung entfernt werden,
empfiehlt sich eine postoperative Strahlentherapie. Hete-
Merke
■ Assoziierte regionale Verletzungen schließen ipsilaterale
Femurschenkelhalsfrakturen, suprakondyläre Extensions-
und Tibiaschaft- oder Fuß- und Sprunggelenksfrakturen
ein.
■ Die Mortalität nach bilateralen Femurschaftfrakturen kann
bis zu 30 % betragen.
■ Die Inzidenz von Femurfrakturen beträgt 1 – 1,3 pro
10 000 pro Jahr.
■ Femurhalsfrakturen treten in 5 % aller Femurfrakturen auf.
■ Kniebinnenverletzungen treten in 20 – 30 % der Femur-
frakturen auf, wobei Meniskusverletzungen in 20 % auftre-
ten und auf der lateralen Seite häufiger sind.
■ Es sollten mindestens 8 Schraubenlöcher ober- und unter-
halb der Fraktur vorhanden sein, wenn eine Plattenosteo-
synthese durchgeführt wird.
Neue Entwicklungen
Neue Entwicklungen in der Behandlung von Femur-
schaftfrakturen ergeben sich zumeist in Bezug auf die
Marknagelosteosynthese. Diese ist mit einer hohen Strah-
lenbelastung assoziiert. Insbesondere ist zum Auffinden
des Eintrittspunkts und zur Durchführung der distalen
Verblockung eine signifikante Menge an Strahlung zur
Darstellung notwendig. Neue Techniken wie die navigier-
te Chirurgie könnten die Strahlenexposition der Chirur-
gen verringern. Hierzu gibt es verschiedene Geräte auf
dem Markt, die es erlauben können, die Instrumentie-
rungs- und Führungswerkzeuge anhand eines einzelnen
Röntgenbilds zu platzieren. Darüber hinaus haben ver-
schiedene Hersteller strahlendurchgängige Bohrer ent-
wickelt, die einige der Freihandprobleme beim Einbrin-
gen der Verblockungsschrauben verhindern. Die „Reamer
Irrigator Aspirator“ können nicht nur für die Behandlung
Neue Entwicklungen 679
rotope Ossifikationen können auch im Bereich von offe-
nen Frakturwunden und verletztem Muskelgewebe auf-
treten. Wenn dieses der Fall ist, wird meist die Stärke des
Quadrizeps beeinträchtigt und vor allem die Kniebeweg-
lichkeit. Dies kann bis zum Auftreten von Kniekontraktu-
ren führen. Daher ist es wichtig, ein intensives Débride-
ment des verletzten Muskelgewebes durchzuführen. Es
sollten ebenfalls Saugdrainagen eingeführt werden, um
eine Hämatomausbildung zu verhindern. Eine Routine-
prophylaxe für heterotope Ossifikationen ist in diesem
Fall nicht empfehlenswert. Sollten sie jedoch trotzdem
auftreten, wird sehr wahrscheinlich eine chirurgische Ex-
zision notwendig, um die Kniefunktion zu erhalten bzw.
wieder herzustellen.
■ Die Indikation zur retrograden Nagelosteosynthese be-
steht bei übergewichtigen oder schwangeren Patienten,
ipsilateralen Schenkelhalsfrakturen und Azetabulumfraktu-
ren, sowie bilateralen Frakturen.
■ Bei isolierten Femurfrakturen werden Heilungsraten von
98 – 99 % erreicht; Infektionsraten von weniger als 1 % 25
und Verkürzung oder Fehlrotation bei 5 – 10 %.
■ Überbrückungsplattenosteosynthesen erzielen Heilungs-
raten von 90 – 95 %, jedoch sind Fehlstellungen ein Pro-
blem.
■ Kompressionsplattenosteosynthesen führen zu 92 % Hei-
lungsraten, bei 2 % Infektionsraten und 3 – 5 % Osteosyn-
theseversagen.
■ Infektionen treten bei 7 – 10 % aller hochgradigen (Typ-
IIIb-offenen) Frakturen auf.
■ Übersehene Fakturen treten bei 3 – 7 % nach Behandlung
von Femurfrakturen auf.
der Femurschaftfrakturen verwendet werden, sondern
auch zur Gewinnung einer Spongiosaplastik. Das int-
ramedulläre Material, das mit dieser Technik gewonnen
wird, beinhaltet viele adulte Stammzellen sowie Wachs-
tumsfaktoren. Diese neuen Technologien werden in ver-
schiedenen Institutionen in klinischen Studien getestet
und könnten in einiger Zeit eine zusätzliche Option in
der Behandlung von Femurschaftfrakturen darstellen.
 680 25 Femurschaftfrakturen
Inhalt der DVDs
Video 25-1 (DVD 3) Tipps und Tricks für die Femurnagelos-
teosynthese. Tipps und Tricks, die ein erfolgreiches antegra-
des Aufbohren des Femurs erlauben, werden gezeigt. Die
Positionierung des Patienten, die Lokalisation der Fossa piri-
formis und die Nagelung auf einem konventionellen Tisch
werden dargestellt.
Video 25-2 (DVD 3) Perkutane antegrade Femurnagelosteo-
synthese. Dieses Video zeigt eine einzigartige perkutane
Technik für die antegrade Femurnagelung, bei der die
Fossa piriformis als Eintrittspunkt verwendet wird. Die Ana-
tomie der Trochanterregion und die Technik, um den opti-
malen Zugang zu finden, werden aufgezeigt.
Video 25-3 (DVD 3) Trochantäre antegrade Nagelosteosyn-
these des Femurs. Hier wird eine Marknagelung des Femurs
mit einem trochantären Eintrittspunkt gezeigt. Insbesondere
werden der korrekte Entrittspunkt und die Repositionstech-
niken hervorgehoben.
Video 25-4 (DVD 3) Flexible elastische Nagelung bei Kinder-
femurfrakturen. Obwohl im Text nicht diskutiert, zeigt die-
ses Video die Verwendung von elastischen Titannägeln, um
eine transverse Femurschaftfraktur beim 8-jährigen Kind zu
stabilisieren. Zwei Nägel werden retrograd inseriert, jeweils
25 einer vom medialen und lateralen Femurkondylus.
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Video 25-5 (DVD 3) retrograde Marknagelung bei einer
Typ-A-syprakondylären Femurfraktur. Ein 2,5 cm medialer
parapatellarer Zugang wird hier zur Stabilisierung einer Typ-
A-suprakondylären Femurfraktur verwendet. Besonders wird
auf den korrekten Eintrittspunkt und die Frakturreposition
hingewiesen.
Video 25-6 (DVD 3) Retrograde Marknagelung des Femurs.
Dieses Video zeigt die Techniken und Prinzipien der retro-
graden Nagelosteosynthese einer suprakondylären Femur-
fraktur mittels eines Patellarsehen-Split-Zugangs. Es wird ins-
besondere auf den korrekten Eintrittspunkt hingewiesen.
Video 25-7 (DVD 3) Offene Reposition und innere Fixation
einer Schenkelhals- und Femurschaftfarktur. Hier wird ein
Watson-Jones-Zugang verwendet, um eine offene Reposition
und innere Fixation des Schenkelhalses durchzuführen. Die
Femurschaftfraktur wird mit einem Marknagel stabilisiert.
Video 25-8 (entspricht Video 5-2, DVD 2) Kompressionsplat-
tenosteosynthese einer Femurpseudarthrose. Dieses Video
zeigt die Kompressionsplattenosteosynthese einer Femur-
pseudarthrose mit einer breiten Titanium-LCDCP. Der laterale
Zugang zum Femur sowie die Wichtigkeit des Débridements
der Pseudarthrose und Kompression der Knochenfragmente
werden besonders betont.
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 682 26 Distale Femurfrakturen
26 Distale Femurfrakturen
P. J. Kregor, M. Zlowodzki
Übersetzer: F. Martetschläger, T. Freude, U. Stöckle
Die operative Versorgung der suprakondylären distalen
Femurfraktur mit oder ohne intraartikuläre Beteiligung
(AO/OTA-Typen 33A und 33C) ist nach wie vor schwierig.
Die Ursachen, die solche Frakturen zu besonders schwie-
rigen Frakturen machen, umfassen eine begleitende Os-
teoporose, eine ausgedehnte Verletzung der Gelenkflä-
che, einen sehr kurzen distalen Femurblock, den es zu
berücksichtigen gilt, offene Wunden sowie mögliche Be-
gleitverletzungen durch Hyperextension oder Scherkräf-
te. Zu den schweren Komplikationen der Verletzungen
gehören Infektionen, eine Einsteifung des Kniegelenks,
eine Fehlverheilung sowie die Entstehung einer Pseudar-
throse mit der Notwendigkeit der Knochentransplantati-
on (1 – 3). In den letzten 4 Jahrzehnten hat die Behand-
lung der distalen Femurfraktur einen bedeutenden Wan-
del erfahren. In den 60er- und 70er-Jahren wurde der
Großteil der distalen Femurfrakturen konservativ behan-
delt. Auch wenn die Frakturen unter konservativer The-
rapie meist ohne wesentliche Probleme ausheilten, resul-
tierte doch häufig eine signifikante Fehlstellung oder Ein-
steifung des Gelenks (4, 5).
26 Aufgrund dieser Erfahrungen wurden Techniken der
offenen Reposition und stabilen inneren Fixation ent-
wickelt und verwendet, die zuerst von der Arbeits-
gemeinschaft für Osteosynthesefragen Mitte der 70er-
Jahre beschrieben wurden. Zu dieser Zeit begannen
Schatzker et al. gemeinsam mit anderen Chirurgen die
95°-Klingenplatte, die Kondylenplatte oder die dyna-
mische Kondylenschraube (DCS) zur stabilen Fixation
von suprakondylären oder suprakondylär-interkondylä-
ren Femurfrakturen zu implantieren (6 – 9). Diese Verfah-
ren lieferten eine hinreichende Primärstabilität und er-
laubten somit eine frühzeitige Mobilisation des Kniege-
lenks, woraus eine verminderte Anzahl von Gelenksein-
steifungen und damit eine bessere Mobilität resultierte.
Diese anfänglichen operativen Verfahren waren jedoch
mit einem hohen Risiko für eine Infektion oder die Ent-
stehung einer Pseudarthrose mit notwendiger Knochen-
transplantation behaftet. Diese Komplikationen wurden
der ausgedehnten chirurgischen Exposition zugeschrie-
ben, die im Rahmen der ersten Erfahrungen mit offener
Reposition und innerer Fixation durchgeführt wurden.
Für die Häufigkeit einer notwendigen Knochentransplan-
tation nach offener Reposition und innerer Fixation wer-
den in der Literatur Werte zwischen 0 und 87 % angege-
ben (1). Das Prinzip der biologischen Plattenosteosynthe-
se wurde von Mast, Jakob und Ganz entwickelt (10, 11).
Zu den Prinzipien der biologischen Plattenosteosynthese
zählen:
■ die Schonung der umgebenden Weichteile und der Ge-
fäßversorgung der kortikalen Knochenfragmente,
■ die anatomische Wiederherstellung der Gelenkfläche,
■ die anatomische Wiederherstellung der korrekten
Länge und Rotation sowie der korrekten Stellung der
metaphysären/diaphysären Region mittels indirekter
Verfahren ohne Anspruch auf eine exakte anatomische
Reposition.
Bolhofner et al. zeigten 1996 die Effektivität der biologi-
schen Plattenosteosynthese bei suprakondylären Femur-
frakturen (12). Im Vergleich zu den ersten Erfahrungen
mit der inneren Fixation führt nun die Schonung der die
Fraktur umgebenden Weichteile zu einer Frakturhei-
lungsrate von 100 %. Seither haben mehrere Studien die
Vorteile der indirekten Repositionsverfahren zur Thera-
pie suprakondylärer Femurfrakturen bestätigt (13 – 19).
Basierend auf den Erfahrungen mit der biologischen
Plattenosteosynthese suchten die Chirurgen nach Wegen,
um die Exposition der metaphysären/diaphysären Frak-
turkomponenten weiter zu verringern. Dies konnte mit
einer der beiden OP-Techniken erreicht werden, die in
den 90er-Jahren etabliert wurden. Die erste war der An-
satz der retrograden Marknagelosteosynthese (20 – 27).
Die Vorteile der Marknagelosteosynthese im Bereich lan-
ger Röhrenknochen sind wohl bekannt. Vor allem zeigten
sich bei der retrograden Marknagelosteosynthese gerin-
gere Infektionsraten. Der zweite große Fortschritt zur
Schonung der die distale Femurfraktur umgebenden
Weichteile war der Ansatz der submuskulär eingeschobe-
nen Plattenosteosynthese (28 – 30). Bei diesem Verfahren
kann die Gelenkfläche des distalen Femur optimal einge-
sehen und fixiert werden, wobei die Platte entlang des
Femurschachts submuskulär eingeschoben und über
einen zweiten kleinen Zugang distal verriegelt werden
kann. Wie bei der retrograden Nagelosteosynthese des
Femurs zeigten sich für dieses Verfahren niedrige Pseu-
darthrosen- und Infektionsraten (13 – 19, 31). Wie bei
einem Verfahren zu erwarten, bei dem die Fraktur nicht
direkt dargestellt wird, kann eine ungenügende Repositi-
on der Fraktur problematisch sein (Videos 26-1 bis 26-3;
14, 32).
Ein neueres Konzept in der Entwicklung der Behand-
lungsarten bei distalen Femurfrakturen stellt die Verwen-
dung winkelstabiler Implantate dar. Zuvor stellte die suf-
fiziente Fixation des reponierten distalen Femurblocks
ein ernsthaftes Problem dar, vor allem bei begleitender
Osteoporose oder sehr kurzem distalem Fragment. Die
winkelstabilen Implantate wurden aus ersten Erfahrun-
gen mit „Schulis“ bei der Behandlung von Patienten mit

schwerer Osteoporose oder bei Revisionseingriffen (33)
sowie den Erfahrungen mit PCfix bei Unterarmfrakturen
entwickelt (34). Eine biomechanische Kadaverstudie zeig-
te eine höhere axiale Versagenslast bei geringer Anzahl
an Versagen der distalen Verankerung für winkelstabile
Implantate im Vergleich zur Klingenplatte oder dem re-
trograden Marknagel besonders in osteoporotischen Kno-
chen (35). In der klinischen Anwendung haben sich die
winkelstabilen Implantate am distalen Femur besonders
bei komplexen intraartikulären Frakturen, osteoporoti-
schen Frakturen, Frakturen mit kurzem distalem Seg-
ment und Frakturen oberhalb einer liegenden Endopro-
these als hilfreich erwiesen (13 – 19, 31, 32, 36, 37). Die
Ziele bei der Behandlung suprakondylärer/intrakondylä-
rer Femurfrakturen sind:
■ die Wiederherstellung der anatomischen Gelenkfläche,
■ die Wiederherstellung der korrekten Achsstellung der
Extremität,
■ eine freie oder nahezu freie, schmerzlose Beweglich-
keit,
■ eine problemlose Heilung der Fraktur ohne notwendi-
ge Knochentransplantation,
■ das Wiedererlangen der vormaligen Aktivität sowie ein
gutes funktionelles Ergebnis, das mittels moderner
Scores bestimmt werden kann.
Eingedenk dieser Ziele sollte der Chirurg in der Lage sein,
die Fraktur zu klassifizieren, zwischen operativer und
konservativer Therapie zu entscheiden, zwischen den
operativen Therapieverfahren das geeignete auszuwählen
und das Ergebnis nach operativer Therapie einschätzen
zu können. Dieses Kapitel erläutert jeden dieser Aspekte
bei der Behandlung dieser schweren Frakturen im Detail.
Klassifikation
Nach Müller et al. erlaubt eine gute Klassifikation, den
operativen Zugang sowie das operative Verfahren und
die Prognose für eine bestimmte Behandlung festzulegen.
In diesem Zusammenhang ist die AO/OTA-Klassifikation
für distale Femurfrakturen äußerst hilfreich (Abb. 26.1).
Sie hilft dabei, den operativen Zugang, das richtige Im-
plantat und das geeignete Nachbehandlungsschema aus-
zuwählen und das wahrscheinliche Ergebnis abzuschät-
zen.
■ Typ-A-Frakturen beschreiben extraartikuläre Fraktu-
ren,
■ Typ-B-Frakturen beschreiben partiell intraartikuläre
Frakturen,
■ Typ-C-Frakturen beschreiben komplett intraartikuläre
Frakturen mit Abtrennung von der Diaphyse.
Für die korrekte Klassifizierung sind Röntgenbilder im
a.–p. und seitlichen Strahlengang von guter Qualität not-
wendig. Sollte zur Charakterisierung der Verletzung eine
weitere Abklärung notwendig sein, können a.–p. Aufnah-
Konservative Therapie 683
men, seitliche Aufnahmen und Schrägaufnahmen unter
Zug hilfreich sein. Eine Computertomografie (mit korona-
ren und sagittalen Rekonstruktionen) können zur Beur-
teilung einer Gelenkbeteiligung herangezogen werden.
Wichtige Fragen bei der Beurteilung der Röntgenbilder
sind:
1. Existiert ein intrakondylärer Spaltbruch?
2. Wenn ja, ist dieser einfach oder komplex?
3. Liegen im Bereich der intrakondylären Notch des intra-
kondylären Spaltbruchs freie osteochondrale Fragmen-
te?
4. Existiert eine zusätzliche Hoffa-Fraktur (Fraktur in der
Frontalebene)? Diese kann im seitlichen Röntgenbild
des distalen Femur am besten diagnostiziert werden.
Die Antwort auf die erste Frage entscheidet zwischen
einer Typ-A- und -C-Fraktur. Die Antwort auf die zweite
Frage unterscheidet zwischen einer C1/2- und einer C3-
Fraktur. Zum Schluss erlauben die Antworten auf die Fra-
gen 3 und 4 dem Operateur zu entscheiden, ob ein aus-
gedehnter (lateraler parapatellarer) oder ein weniger aus-
gedehnter (anterolateraler) Zugang notwendig ist. Die
vierte Frage ist wichtig, weil Nork et al. gezeigt haben,
dass Typ-C-Frakturen zu 38 % mit Hoffa-Frakturen ver-
gesellschaftet sind (39).
Bei der AO/OTA-Klassifikation gibt die Differenzierung
zwischen A1-, A2- und A3-Frakturen lediglich das Aus-
maß der Zertrümmerung im metaphysären Bereich an.
Folglich gibt diese Differenzierung dem Operateur wenig 26
zusätzliche Information im Hinblick auf den operativen
Zugang oder die zu erwartende Prognose. Beispielsweise
würde eine Fraktur mit diskreter metaphysärer Trüm-
merzone einer ähnlichen operativen Therapie zugeführt
werden wie eine einfache Fraktur (A1-Fraktur), wobei
kein schlechteres Ergebnis zu erwarten wäre. Allerdings
könnte die Klassifizierung in A1-, A2- und A3-Frakturen
Einfluss auf die Art des angewandten Repositions-
manövers haben (direkte versus indirekte Reposition).
Die Klassifikation einer Typ-B-Fraktur muss mit der
exakten Beschreibung der Kondylenfraktur einhergehen
(mediale, laterale Kondyle, Fraktur in der Frontalebene),
da diese entscheidenden Einfluss auf die Wahl des ope-
rativen Zugangs und des Implantats hat.
Konservative Therapie
„No category fracture at this level seemed well suited for
internal fixation“ erklärten Neer et al. 1967 in einer Dis-
kussion über suprakondyläre Femurfrakturen (4). Sie un-
tersuchten 110 Patienten mit suprakondylären Femur-
frakturen, die zwischen 1942 und 1966 behandelt wur-
den. Von den Patienten, die mittels innerer Fixation be-
handelt worden waren, hatten 52 % ein zufriedenstellen-
des Ergebnis, wohingegen 90 % der Patienten, die konser-
vativ therapiert worden waren, ein zufriedenstellendes
Ergebnis zeigten. Jedoch bemerkten die Autoren eine sig-
 684 26 Distale Femurfrakturen

A1 A2 A3

26 B1 B2 B3

C1 C2 C3

Abb. 26.1 Klassifikation distaler Femurfrakturen der Arbeits-
gemeinschaft für Osteosynthesefragen / Orthopaedic Trauma
Association (AO/OTA). Von links oben: A1: extraartikuläre Frak-
tur mit einer einfachen metaphysären Komponente. A2: ex-
traartikuläre Fraktur mit einer metaphysären Keilfraktur. A3:
extraartikuläre Fraktur mit komplexer metaphysärer Betei-
ligung. B1: teilweise intraartikuläre Fraktur des lateralen Kon-
dylus in der Sagittalebene. B2: teilweise intraartikuläre Fraktur
des medialen Kondylus in der Sagittalebene. B3: teilweise in-
traartikuläre Fraktur in der Frontalebene (Hoffa-Fraktur). C1:
suprakondyläre/interkondyläre Femurfraktur mit einfacher me-
taphysärer Beteiligung und einfachem intraartikulären Spalt-
bruch. C2: suprakondyläre/interkondyläre Femurfraktur mit
komplexer metaphysärer Beteiligung und einfachem intraarti-
kulären Spaltbruch. C3: suprakondyläre/interkondyläre Femur-
fraktur mit komplexer intraartikulärer Beteiligung.

nifikante Varus-/Innenrotationsdeformität, die für ge-
wöhnlich mit der konservativen Therapie im Gips, im
Cast oder unter Traktionstherapie einherging. 1966 be-
richteten Stuart et al. über die Behandlung von 250 su-
prakondylären Femurfrakturen und kamen zu einem
ähnlichen Schluss. Auch sie bemerkten, dass 67 % der Pa-
tienten, die konservativ therapiert worden waren, aber
lediglich 54 % der Patienten nach operativer Therapie
mit innerer Fixation gute oder sehr gute Ergebnisse zeig-
ten. 20 der 69 Patienten nach operativer Therapie zeigten
eine verspätete Knochenheilung oder sogar die Entwick-
lung einer Pseudarthrose.
Diese Beobachtungen müssen natürlich mit etwas Ab-
stand betrachtet werden. Selbstverständlich haben sich
die klinischen Ergebnisse nach operativer Therapie
durch geeignete Osteosyntheseverfahren gebessert (12,
13, 27, 40, 41). Außerdem waren die Erwartungen eines
Patienten, der in den 60er-Jahren eine suprakondyläre
Femurfraktur erlitten hatte, relativ niedrig, was man von
einem Patienten heute sicherlich nicht behaupten kann.
Um einen zufriedenstellenden Neer-Score zu erreichen,
konnte der Patient beispielsweise persistierende Schmer-
zen mit Ermüdbarkeit oder eine eingeschränkte Funktion
beklagen (z. B. die Notwendigkeit des seitlichen Treppen-
steigens), oder eine eingeschränkte Kniegelenksbeweg-
lichkeit von lediglich 100°, eine Achsfehlstellung bis zu
5° oder 0,5 cm Beinlängendifferenz aufweisen.
Aufgrund moderner Operationsverfahren sind Fälle, in
denen die konservative Therapie als bevorzugte Behand-
lungsmethode angesehen wird, selten geworden. Diese
seltenen Fälle beinhalten komplett immobile Patienten,
Patienten mit schweren Begleiterkrankungen (z. B. kürz-
lich gehabter Myokardinfarkt) oder auch moribunde Pa-
tienten. Bei alten, gebrechlichen Patienten mit begleiten-
der Osteoporose ist es ziemlich anspruchsvoll, den dis-
talen Femurblock / die suprakondyläre Fraktur im Gips
zu kontrollieren, selbst wenn der Chirurg eine damit ein-
hergehende Einsteifung des Gelenks in Kauf nimmt. Die
Dislokation der Frakturenden könnte dabei zur Entste-
hung von Hautdrucknekrosen führen.
Gelegentlich kommt es zu undislozierten suprakon-
dylären Femurfakturen ohne intraartikuläre Beteiligung.
Diese Frakturen können in einer Bewegungsschiene aus-
behandelt werden, die eine frühfunktionelle Therapie zu-
lässt. Bei einem ansonsten gesunden Patienten würde die
Immobilisation im Cast/Gips über mehrere Wochen mit
hoher Wahrscheinlich zu einer inakzeptablen Einsteifung
des Gelenks führen. In einem solchen Fall bedeutet die
sekundäre Dislokation der Fraktur in der Bewegungs-
schiene die Indikation zur operativen Therapie.
Indikationen für die operative Therapie
Wie bereits erwähnt, sollten nahezu alle suprakondylä-
ren/intrakondylären Femurfrakturen operativ behandelt
werden. Gerade beim jungen Menschen gerät jeder Ver-
Operative Therapie 685
such, solche Frakturen in einem Cast, Gips oder mit Ex-
tension zu behandeln, in Konflikt mit den zuvor auf-
gestellten Therapiezielen. Eine undislozierte suprakon-
dyläre Femurfraktur kann bei sofortigem Beginn der
frühfunktionellen Therapie in einer Bewegungsschiene
ausbehandelt werden. Sollte die Fraktur im Rahmen der
frühfunktionellen Therapie dislozieren, besteht die Indi-
kation für ein operatives Vorgehen. Außerdem erfordern
die Grundsätze der Gelenkrekonstruktion das operative
Vorgehen jeder dislozierten intraartikulären Fraktur ge-
rade des jungen Patienten, auch wenn die Langzeitergeb-
nisse nach Inkongruenz der Gelenkfläche und suprakon-
dylären Frakturen noch fehlen.
Diese Vorgehensweise gilt auch für den älteren Patien-
ten mit begleitender Osteoporose. Auch wenn die beglei-
tenden Nebenerkrankungen oder die funktionellen An-
forderungen eine konservative Behandlung nahelegen,
ist dies in manchen Fällen nahezu unmöglich. Massive
Schmerzen, die eine Narkose nötig machen, die Unmög-
lichkeit den Patienten zu mobilisieren, drohender Ge-
websuntergang oder die Dislokation der Fraktur gelten
als Indikationen für das operative Vorgehen.
Operative Therapie
Anatomie
Die Kenntnis der knöchernen Anatomie des distalen Fe- 26
murs ist eine grundlegende Voraussetzung für das Ver-
ständnis der distalen Femurfrakturen und deren operati-
ve Therapie. Die normale anatomische Achse des distalen
Femur beträgt 6°– 7° Valgus bei Männern und 8°– 9° Val-
gus bei Frauen (z. B. eine Linie, die durch den Markraum
des Femurs gelegt wird, schneidet eine Linie, die durch
die Gelenkfläche des Femurs gelegt wird, im Winkel von
83°– 84° bei Männern und 81°– 82° bei Frauen). Bei fron-
taler Betrachtung des distalen Femurs neigen sich der
laterale Kortex um ca. 10° und der mediale Kortex um
ca. 25° (Abb. 26.2). Sowohl der mediale als auch der late-
rale Femurkondylus sind konvex und artikulieren mit
dem korrespondieren medialen und lateralen Tibiapla-
teau und dem dazwischen liegenden medialen und late-
ralen Miniskus. Die interkondyläre Notch trennt die pos-
terioren ⅔ der medialen Femurkondyle von der lateralen
Kondyle. Die mediale und laterale Epikondyle finden sich
im posterioren Bereich des medialen und lateralen Fe-
murkortex. Der Knorpel, der die mediale und laterale
Femurkondyle überzieht, ist 3 – 4 mm dick. Die Patella
artikuliert mit der Trochlea femoris im anterodistalen
Bereich der Femurkondyle.
Die für den Chirurgen entscheidenden Punkte der ope-
rativen Anatomie umfassen die Neigung der medialen
und lateralen Kondyle sowie den korrekten Eintritts-
punkt eines Marknagels, der durch die distale Gelenkflä-
che eingebracht wird. Der laterale Femurkortex neigt sich
um 10°, was bedeutet, dass eine Platte ebenfalls 10° nach
 686 26 Distale Femurfrakturen

könnte beim Einbringen einer Schraube von lateral nach

̴ 10° ̴ 25°
medial die Schraube die mediale Kortikalis perforieren,
im a.–p. Röntgenbild jedoch als im Knochen befindlich
erscheinen. Ähnlich verhält es sich beim Einbringen
̴ 10°
einer Platte oder dynamischen Kondylenschraube. Hier
sollte der Chirurg die Länge des einzubringenden Implan-
tats im vorderen Bereich des vorgebohrten Lochs aus-
messen, um zu vermeiden, dass die Schraube oder Platte
die mediale Kortikalis penetriert. Wird dies nicht berück-
lateral medial sichtigt, können die im Bereich des medialen Femur
überstehenden Implantate dem Patienten Beschwerden
bereiten.

Abb. 26.2 Sicht auf die distalen Femurkondylen. Die anteriore
Ebene der Femurkondylen ist von lateral nach medial ca. 10°
geneigt. Die laterale Femurkondyle ist ca. 10°, die mediale ca.
25° von posterior nach anterior geneigt.
anterior rotiert sein muss, wenn sie auf den lateralen
Kortex des distalen Femurs aufgebracht werden soll. Es
ist ein bekanntes Problem bei der Operation, wenn der
posteriore Bereich der Platte (z. B. einer 95°-Klingenplat-
26 te) bereits fest mit dem posterioren Bereich des lateralen
Femurkortex verankert ist, bevor die Platte gänzlich mit
dem Knochen bündig ist.
Außerdem muss der Chirurg die 25°-Neigung des me-
dialen Femurkortex beachten, wenn eine Klingenplatte,
dynamische Kondylenschraube oder eine herkömmliche
Schraube von lateral nach medial eingebracht wird. So
Operative Zugänge
Bei der operativen Versorgung der distalen Femurfraktu-
ren gibt es 4 Standardzugänge. Wie bereits erwähnt, ist
die Klassifikation bei der Entscheidungsfindung für den
geeigneten operativen Zugang hilfreich (Tab. 26.1).
Medialer parapatellarer Zugang – retrograde
Marknagelosteosynthese der distalen
Femurfraktur ohne intraartikuläre Beteiligung
(Videos 26-2, 26-3, 26-4, DVD 3)
Der Patient wird in Rückenlage auf einem röntgendurch-
lässigen Tisch gelagert, wobei ein Kissen oder Keil unter
die Hüfte der betroffenen Seite gelegt wird, um das Be-
cken 10°– 15° anzuheben. Das Kniegelenk wird unter Zu-
hilfenahme eines Beinhalters 80°– 90° gebeugt. Im Falle
einer extraartikulären Fraktur (Typ A) wird parallel zum
medialen Anteil der Patellasehne unterhalb der Patella
eine ca. 2 – 2,5 cm lange Hautinzision gesetzt. Dabei
wird nicht versucht, die Gelenkfläche des distalen
Femur direkt einzusehen (Abb. 26.3).

Tab. 26.1 Operative Zugangswege bei distalen Femurfrakturen.

Frakturtyp Zugangswege
A-Frakturen medialer parapatellarer Zugang (bei perkutaner Marknagelung)
anterolateraler Zugang ohne Darstellung der Gelenkfläche (bei Plattenosteosynthese)
B-Frakturen anteromedialer Zugang mit Darstellung der Gelenkfläche (bei isolierten Frakturen der medialen
Femurkondyle)
anterolateraler Zugang mit Darstellung der Gelenkfläche (bei isolierten Frakturen der lateralen
Femurkondyle)
posteriorer Zugang zum Kniegelenk (bei medialen und/oder lateralen Frakturen der Femurkondyle, die
zu weit dorsal gelegen sind, um sie von anteromedial oder anterolateral adäquat einsehen zu können
C 1/C 2-Frakturen medialer parapatellarer Zugang ohne Darstellung der Gelenkfläche (bei retrograder Marknagelung des
distalen Femur nach erfolgter Reposition und innerer Fixation der Gelenkfläche)
anterolateraler Zugang mit Darstellung der Gelenkfläche (bei Plattenosteosynthese des distalen Femur
nach erfolgter Reposition und innerer Fixation der Gelenkfläche)
C 3-Fraktur lateraler parapatellarer Zugang mit kompletter Luxation/Eversion der Patella zur genauen Darstellung
der Gelenkfläche (bei Plattenosteosynthese des distalen Femur nach erfolgter Reposition und innerer
Fixation der Gelenkfläche)

a b
Medialer parapatellarer Zugang – retrograde
Marknagelosteosynthese distaler
Femurfrakturen mir intraartikulärer
Beteiligung
Bei der Behandlung von C1/C2-Frakturen sollte die Ge-
lenkfläche eingesehen werden, um diese unter Sicht ana-
tomisch rekonstruieren zu können. Dafür wird der me-
diale parapatellare Zugang um 2 – 8 cm nach kranial er-
weitert, abhängig davon, wie weit die Gelenkfläche des
distalen Femurs eingesehen werden muss. Die Inzision,
die zuvor für den kleinen medial parapatellaren Zugang
beschrieben wurde, wird dabei proximal durch Haut und
Subkutangewebe sowie das mediale Retinakulum aus-
gedehnt. Es erfolgt die Durchtrennung der Extensoren-
gruppe im Faserverlauf 8 – 10 mm medial der Patella.
Normalerweise ist eine Luxation der Patella nicht not-
Operative Therapie 687
Abb. 26.3 Medialer parapatellarer Zu-
gang zur retrograden Marknagelung des
distalen Femurs ohne Darstellung der
Gelenkfläche.
a Das Knie ist auf einem Lagerungskeil in
Flexion gelagert.
b Medial der Patellarsehne wird eine
2 cm lange Inzision gesetzt.
c Der Führungsdraht sowie der Nagel
werden unter radiologischer Kontrolle
eingebracht.
26
wendig, um eine einfache intraartikuläre Spaltfraktur
einsehen zu können. Die Reposition und Fixation der Ge-
lenkfläche, die später noch beschrieben wird, kann nun
durchgeführt werden. Im Anschluss erfolgt die Markna-
gelosteosynthese wie bereits beschrieben. Der Streck-
apparat medial der Patella wird schließlich mit nicht-
resorbierbarem Nahmaterial der Stärke 5 rekonstruiert.
Anterolateraler Zugang zum distalen Femur –
Plattenosteosynthese von Frakturen ohne oder
mit einfacher Gelenkbeteiligung (Video 26-5,
DVD 3)
Der anterolaterale Zugang zum distalen Femur wird so-
wohl bei der Plattenosteosynthese von Typ-A-Frakturen
als auch Typ-C1/2-Frakturen verwendet. Bei Typ-A-Frak-
turen wird nicht versucht, die distale Gelenkfläche des
 688 26 Distale Femurfrakturen

Femurs dazustellen. Bei Typ-C1- und -C2-Frakturen ist

diese Darstellung der Gelenkfläche zwingend notwendig.
Der distale Anteil des anterolateralen Zugangs kann für
submuskuläre Techniken verwendet werden, wohin-
gegen ein traditioneller transmuskulärer anterolateraler
Zugang bei der biologischen Plattenosteosynthese ver-
wendet werden kann.
Die Hautinzision für einen anterolateralen Zugang zum
distalen Femur beginnt im Bereich der Tuberositas tibiae,
zieht über das anteriore Drittel der distalen Femurkon-
dyle und dann lateral über der Mitte des Femurschafts a
nach proximal (Abb. 26.4). Der distale Anteil der Inzision
wird nur dann notwendig, wenn die Gelenkfläche einge-
sehen werden muss. Es erfolgt die schichtweise scharfe
Präparation durch Haut und Subkutangewebe bis auf den
Tractus iliotibialis. Der Tractus iliotibialis wird sodann im
Faserverlauf gespalten. Die Fasern des Tractus iliotibialis
ziehen anteromedial zur Tuberositas tibiae. Nachdem der
Tractus iliotibialis gespalten wurde, kann nun die Gelenk-
kapsel dargestellt werden. Oftmals ist diese auch bei
schwer dislozierten Frakturen intakt. Die Gelenkkapsel
muss bei Typ-A-Frakturen nicht unbedingt eröffnet wer-
den, auch wenn ein solches Vorgehen die korrekte Posi-
tionierung der Platte im Bereich des lateralen distalen
Femur evtl. vereinfacht. Für submuskuläre Plattenosteo-
synthestechniken bei C1- und C2-Frakturen wird eine
Hautinzision von 10 – 12 cm Länge benötigt, wohingegen b
bei Typ-A-Frakturen 8 – 10 cm Länge zumeist ausreichen.
26 Der Operateur kann sich natürlich für ein traditionell Abb. 26.4 Anterolateraler Zugang zum distalen Femur mit
Darstellung der Gelenkfläche.
offenes Verfahren entscheiden anstatt eine submuskuläre
a Eine kurvenförmige Inzision wird von der Tuberositas tibiae
Technik anzuwenden. Für eine gewöhnliche offene biolo- bis zum lateralen Drittel des distalen Femur geführt.
gische Plattenosteosynthese wird der anterolaterale Zu- b Ein Hohman-Haken kann nach erfolgter Kapsulotomie (Pfeil)
gang, wie zuvor für die submuskuläre Technik beschrie- hinter die mediale Femurkondyle eingesetzt werden, um die
ben, über der Mitte des lateralen Femurschafts nach pro- Gelenkfläche gut darzustellen.
ximal erweitert (Abb. 26.4). Erneut erfolgt die scharfe
Präparation durch das Subkutangewebe und die Spaltung
des Tractus iliotibialis. Die Faszie des M. vastus lateralis
wird ungefähr im Bereich zwischen den vorderen ⅔ und damit die Hohman-Haken den Muskelbauch nicht vom
dem hinteren ⅓ der M.-vastus-lateralis-Faszie gespalten. anterioren Anteil des Femurs ablösen.
Der Muskelbauch kann sodann mit geeigneten Haken Die Exposition der Gelenkfläche erfolgt unter Spaltung
nach anterior gehalten werden, während die Muskelfa- der Gelenkkapsel vom metaphysären Bereich nach distal
sern vom posterioren Anteil der Faszie des M. vastus la- bis zum lateralen Meniskus. Ein Hohman-Haken kann
teralis und dem posterioren intramuskulären Septum, vorsichtig über den medialen Anteil der Femurkondyle
welche beide von distal nach proximal ziehen, mit eingesetzt werden, um eine direkte Sicht auf die Gelenk-
einem Elevatorium abgeschoben werden. Dabei trifft fläche zu gewährleisten (Abb. 26.4 b).
man auf mehrere Perforansgefäße, die entweder ligiert
oder koaguliert werden müssen. Es wird nicht der Ver- Lateraler parapatellarer Zugang –
such unternommen, das Periost vom lateralen Anteil des Plattenosteosynthese komplexer Frakturen mit
Femurs komplett abzulösen und ebensowenig wird ver- intraartikulärer Beteiligung (Video 26-6, DVD 3)
sucht, jeden Teil der Fraktur genau darzustellen oder den
anteromedialen Anteil der metaphysär/diaphysären Der laterale parapatellare Zugang zum distalen Femur
Komponente der Fraktur einzusehen. Stattdessen bleiben wurde durch Krettek et al. (42) bekannt und basiert auf
die Muskelfasern im anterioren Bereich des Femur- der Erkenntnis, dass ein medialer parapatellarer Zugang
schachts intakt. Hohman-Haken können im Bereich des (wie er in der Knieendoprothetik Verwendung findet)
M. quadriceps mit einem Abstand von ungefähr 1 cm von eine exzellente Darstellung der Gelenkfläche des Femurs
der anterioren Kortikalis des Femurs angesetzt werden, erlaubt, ohne dabei die metaphysären und diaphysären
Komponenten des distalen Femur zu schwächen
 Operative Therapie 689

(Abb. 26.5). Dieser Zugang wird generell bei der Osteo-

synthese mit submuskulär eingeschobener Platte ver-
wendet. Der Grund, warum der Hautschnitt eher lateral
als medial gesetzt wird, ist der, dass die Platte relativ
einfach über den gleichen Hautschnitt eingeschoben wer-
den kann.
Der Patient wird auch hier in Rückenlage gelagert, auch
hier wird ein Keil oder Lagerungskissen unter das Gesäß
der verletzten Seite eingebracht, um das Becken ca. 15°
anzuheben. Auf Wunsch des Operateurs kann eine Blut-
sperre angelegt werden. Außerdem wird die suprakon-
dyläre Region des distalen Femurs auf Kissen gelagert,
was die Hyperextensionsstellung des distalen Femur aus- a
gleicht, die durch den Zug des M. gastrocnemius ver-
ursacht wird. Der Hautschnitt (ca. 15 cm) erfolgt etwas
lateral der Mittellinie und verläuft über den lateralen An-
teil der Kniescheibe (Abb. 26.5 b). Die Präparation wird
scharf bis auf das Retinaculum extensorum fortgesetzt.
Das Retinaculum extensorum wird gespalten und später
rekonstruiert. Die Quadrizepssehne wird sodann bis auf
den Obererand der Patella gespalten, wobei die lateralen
40 % von den medialen 60 % getrennt werden. Die Arthro-
tomie wird mit einem Umschneiden der lateralen Knie-
scheibe fortgesetzt, wobei ein ca. 8 – 10 cm dicker Anteil
des Streckapparats an der Patella belassen wird
(Abb. 26.5 c). Die Inzision wird um den distalen Patellapol
fortgeführt und verläuft letztlich parallel zur Patellasehne.
In Hyperextension des Kniegelenks kann die Kniescheibe
evertiert werden. Gerade beim osteoporotischen Patien- 26
ten ist darauf zu achten, dass eine übermäßige Kraftein- b
wirkung auf die Patellasehne vermieden wird. Ein häufig
gemachter Fehler ist, dass die Quadrizepssehne nicht aus-
reichend inzidiert wird, was eine spannungsfreie Eversion
der Patella unmöglich macht und somit eine übermäßige
Zugbelastung auf die Patellasehne bewirkt.
Bei variierender Beugung und Streckung des Kniege-
lenks, meist zwischen 70° und 90° Beugung kann bei
evertierter Kniescheibe eine hervorragende Darstellung
der Gelenkfläche erreicht werden. Die Reposition und
Fixation der komplexen intraartikulären Fraktur, die in
der Folge noch beschrieben wird, kann nun erfolgen.
Der Verschluss des Streckapparats erfolgt mit nichtresor-
bierbarem Nahtmaterial der Stärke 5.
Außer bei der Versorgung einer C3-Fraktur des distalen
Femurs kann der laterale parapatellare Zugang bei kom-
plexen oder sehr weit dorsal gelegenen Frakturen der
lateralen Femurkondyle verwendet werden. c

Abb. 26.5 Der laterale parapatellare Zugang bei distalen Fe-

Medialer parapatellarer Zugang –
Plattenosteosynthese der medialen
Kondylenfraktur mit komplexer
intraartikulärer Beteiligung
Der mediale parapatellare Zugang erfolgt identisch zum
eben beschriebenen lateralen parapatellaren Zugang und
bei gleicher Lagerung des Patienten. Dieser Zugang ist
den meisten orthopädischen Chirurgen wohl bekannt,
murfrakturen.
a Patientenlagerung. Unter das linke Gesäß wird ein Lage-
rungskissen eingebracht, die linke Hüfte sowie die restliche
untere Extremität sind steril abgedeckt, eine Lagerungsrolle
ist suprakondylär unter das Bein gelagert.
b Die Hautinzision verläuft über der lateralen Hälfte der Patel-
la.
c Die Quadrizepssehne wird proximal gespalten, wobei ca.
8 – 10 mm des Sehnengewebes an der lateralen Begrenzung
der Patella belassen werden (Pfeil).
 690 26 Distale Femurfrakturen
a
26
b d
Abb. 26.6 Eine Fraktur der medialen Femurkondyle bei einem
32-jährigen Patienten verdeutlicht die Notwendigkeit der ge-
eigneten präoperativen Bildgebung für die folgende komplexe
Rekonstruktion der Gelenkfläche.
a Die a.–p. und seitliche Röntgenaufnahme zeigen eine ver-
meintlich „einfache“ isolierte Fraktur der medialen Femurkon-
dyle.
b Die CT zeigt eine mehrfragmentäre intraartikuläre Verlet-
zung der medialen Femurkondyle.
da es sich um den Standardzugang für die Implantation
einer Kniegelenksprothese handelt. Zum eben beschrie-
benen Zugang besteht kein wesentlicher Unterschied,
außer dass der Hautschnitt medialseitig der Patella ver-
läuft. Wie auch beim lateralen parapatellaren Zugang
wird dieser hauptsächlich bei der Versorgung von kom-
plexen Frakturen der medialen Femurkondyle verwendet
(Abb. 26.6). Bei relativ einfachen Frakturen der medialen
Femurkondyle kann allerdings auch ein standardisierter
anteromedialer Zugang genutzt werden.
c
c Um die Gelenkfläche einsehen zu können, wurde ein media-
ler peripatellarer Zugang gewählt. Hier zeigt sich die mehrfrag-
mentäre Verletzung der Gelenkfläche.
d Um die mediale Femurkondyle nahe der interkondylären
Notch zu rekonstruieren, wurde eine provisorische Kirschner-
Draht-Fixation durchgeführt. Die Pfeile zeigen auf die mehreren
Frakturen in der Frontalebene (Hoffa-Frakturen).
Mediale/laterale hintere Zugänge –
Plattenosteosynthese von komplexen
intraartikulären medialen/lateralen
Kondylenfrakturen (die über einen anterioren
Zugang nicht ausreichend versorgt werden
können)
Gelegentlich liegen mediale und/oder laterale Kondylen-
frakturen der Frontalebene (Hoffa-Frakturen) so weit
posterior, dass sie über einen anterior gelegenen Zugang
nur unzureichend dargestellt werden können. In solchen
Fällen ist ein posterior gelegener Zugang indiziert. Der
Patient wird dabei in Bauchlage gelagert, die Blutsperre
hochproximal am Oberschenkel angebracht und die kon-
tralaterale untere Extremität sowie die beiden oberen
 Operative Therapie 691

e f

Abb. 26.6 (Fortsetzung)

e Rekonstruktion der medialen Kondylenfraktur mit den multiplen
intraartikulären Fragmenten. Normalerweise ist es nicht üblich,
Schrauben direkt durch die Gelenkfläche zu platzieren, jedoch wurde
es im vorliegenden Fall als „ultima ratio“ angesehen.
f Verwendung einer medialen Antigleitplatte zur zusätzlichen Stabili-
sierung der Rekonstruktion.
g A.–p.und seitliche Röntgenaufnahme des Kniegelenks 1 Jahr nach
Verletzung. Die Kniegelenksbeweglichkeit des Patienten beträgt zu
diesem Zeitpunkt zwischen 0 und 100 Grad.

26

Extremitäten gut gepolstert. Ein kurvenförmiger Haut- Tab. 26.2 Mögliche Implantate bei distaler Femurfraktur ent-
schnitt erfolgt von der Mittellinie über den hinteren An- sprechend der Frakturklassifikation nach AO/OTA.
teil der Fossa poplitea. Die weitere Präparation erfolgt Frakturtyp Implantat
scharf bis auf die Muskelfaszie. Der N. ischiaticus und Typ-A- oder dynamische Kondylenschraube
seine Aufteilung sowie die Poplitealgefäße werden iden- C1/C2-Frakturen (40, 43 – 48)
tifiziert. Mit stumpfer Präparation wird nun der mediale
95°-Klingenplatte (3, 12, 48–53)
Anteil des M. gastrocnemius vom lateralen Anteil ge-
trennt und somit die Femurkondyle dargestellt. Die Kap- antegrader Femurmarknagel (41, 65–67)
sulotomie erfolgt dann bei direkter Sicht auf die Gelenk- retrograder Femurmarknagel
komponente der Fraktur. Wird dieser Zugang auch selten (16, 20–27 ,68–74)
gebraucht, hat er bei der zuvor genannten Indikation winkelstabiles Implantat (LISS, laterale
dennoch seinen Stellenwert. Kondylenabstützplatte mit winkelstabilen
distalen Schrauben; 13–19, 31, 32, 36, 37)
Operative Techniken Typ-B-Frakturen Schraubenosteosynthese

Wie auch bei den operativen Zugängen legt die Klassifi-
kation der Fraktur die Wahl des geeigneten Implantats
sowie der geeigneten operativen Technik bei distalen Fe-
murfrakturen fest (Tab. 26.2).
Schrauben- und Plattenosteosynthese
Typ-C3-Frak- herkömmliche Kondylenabstützplatte
turen (nichtwinkelstabile Schrauben; 3, 12, 40,
51, 77, 78)
winkelstabiles Implantat (LISS, laterale
Kondylenabstützplatte mit winkelstabilen
distalen Schrauben; 13–19, 31, 32, 36, 37)
AO/OTA = Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic
Trauma Association; LISS = Less Invasive Stabilization System
 692 26 Distale Femurfrakturen

Initiale Stabilisierung
Noch bevor die Verletzung klassifiziert wird sollte der
Operateur eine präoperative Analyse der Verletzung und
des Patienten durchführen. Auch wenn eine distale Fe-
murfraktur in der Akutphase (in den ersten 24 h nach
erfolgtem Trauma) versorgt werden kann, sollte dies nur
bei einem stabilen Patienten außer Lebensgefahr erfol-
gen. Weitere Voraussetzungen für die Akutversorgung
sind eine ausreichende Kenntnis des Operateurs in der
Versorgung von Gelenkverletzungen sowie in der Durch-
führung eines korrekten chirurgischen Débridements bei
offenen Verletzungen, und ein geeignetes OP-Team. Sollte
eines dieser Kriterien nicht erfüllt werden können, sollte
ein gelenkübergreifender Fixateur externe angebracht
werden. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass die
Pins am Femur relativ weit proximal und im Bereich der
Tibia relativ weit distal angebracht werden, damit diese
nicht in der Nähe des Zugangswegs für die definitive Ver-
sorgung liegen. Die seitliche Stabilisierung des Kniege-
lenks mit Schiene erhöht die Stabilität in diesem Bereich
und kann die Situation für den Patienten somit erträgli-
cher machen.

Reposition und Fixation von Gelenkfrakturen

(Videos 26-5 und 26-6, DVD 3)
Stark vereinfacht kann die Behandlung von suprakon-
26 dylären/intrakondylären Femurfrakturen in 2 Schritte
eingeteilt werden:
Abb. 26.7 Intraoperative Fotos einer fehlerhaften Reposition
1. Darstellung, Reposition und Fixation der Gelenkfrak-
der Gelenkfläche (Pfeile). Wenngleich die metaphysäre Kom-
tur; ponente der Fraktur mittels 95°-Klingenplatte gut reponiert
2. Verbindung des rekonstruierten distalen Femurgelenk- wurde, resultierte bei diesem einfachen Gelenkspaltbruch
blocks an das proximale Femur, was mittels Platte oder eine Gelenkstufe von 2 – 3 mm. Dies darf nicht akzeptiert wer-
retrogradem Nagel geschieht. den.

Dabei darf der Operateur den ersten Schritt nicht zuguns-
ten des zweiten Schrittes vernachlässigen. Ein häufiger
und durchaus kritischer Fehler wäre, einen retrograden
Nagel oder eine submuskulär eingeschobene Platte über
einen limitierten Zugang einzubringen, ohne die Gelenk-
fraktur zuvor ausreichend dargestellt und fixiert zu ha-
ben. Auch wenn Pseudarthrosen und Fehlverheilungen
im suprakondylären Bereich nach Möglichkeit zu vermei-
den sind, können diese in der Realität relativ einfach be-
handelt werden. Eine schlechte bzw. ungenügende Re-
position der Gelenkfläche hingegen stellt ein immenses
Problem dar, das sich nicht so einfach lösen lässt
(s. Abb. 26.6, Abb. 26.7). Deshalb sollte der Operateur die
Gelenkverletzung sorgfältig beurteilen und sicherstellen,
dass der operative Zugang eine ausreichende Visualisie-
rung der Gelenkverletzung ermöglicht. Wenn die Gelenk-
verletzung einmal dargestellt ist, gibt es mehrere Reposi-
tionshilfen und -techniken, die hilfreich sein können. Re-
positionshilfen, die für die Gelenkfläche hilfreich sein
können, beinhalten (Abb. 26.8):
■ Schanz-Schrauben, die als Repositionshilfen im Bereich
der medialen und lateralen Femurkondyle eingebracht
werden können, um die Reposition einer interkondylä-
ren Fraktur zu unterstützen.
■ Große spitze Repositionszangen (Weber-Zange) oder
große Beckenrepositionszangen, die eingesetzt wer-
den, um die laterale und mediale Femurkondyle unter
Kompression zu setzen.
■ Provisorische Kirschner-Drähte, die zur temporären Fi-
xation des Gelenkblocks eingebracht werden, bis die
definitive Schraubenversorung erfolgt ist.
■ Zahnarzthaken, die bei der Feinmanipulation der ein-
zelnen Gelenkssegmente hilfreich sind.
Nach Abschluss der Reposition werden zur Fixation von
interkondylären Frakturen mehrere 3,5-mm-Kortikalis-
schrauben von lateral nach medial oder zur Fixation von
Hoffa-Frakturen von anterior nach posterior angebracht.
Generell werden 3 Schrauben von lateral nach medial
eingebracht. Sodann können die Schrauben auch von an-

a b
Abb. 26.8
a Mehrere Repositionsinstrumente werden bei der Gelenkre-
konstruktion verwendet. Eine große Weber-Klemme wird ver-
wendet, um die mediale gegen die laterale Kondyle zu fixieren.
Eine Schanz-Schraube wurde als Repositionshilfe in die laterale
Femurkondyle eingebracht. Eine mittlere Weber-Klemme ist
durch Pilotlöcher in der medialen Femurkondyle platziert, um
die Hoffa-Fraktur zu reponieren.
b
a
Abb. 26.9 Zeichnungen der Verwendung multipler Osteosyn-
theseschrauben bei der Versorgung einer Typ-C3-Fraktur des
distalen Femur.
a Kriechschrauben können, wie hier gezeigt, von der lateralen
in die mediale Kondyle eingebracht werden. Kriechschrauben
von anterior nach posterior können bei der Verschraubung
Operative Therapie 693
b Intraoperativer Befund einer ähnlichen Gelenkreposition. Der
Patient hatte eine begleitende Ruptur der Patellarsehne.
Schanz-Schrauben wurden als Repositionshilfen in die mediale
(schwarzer Pfeil) und laterale (weißer Pfeil) Femurkondyle ein-
gebracht.
26
einer Hoffa-Fraktur eingebracht werden. Schließlich kann eine
Schraube von anterolateral nach posteromedial eingebracht
werden.
b Seitansicht einer ähnlichen Schraubenosteosynthese der Ge-
lenkfläche. Die gestrichelte Linie markiert den Bereich, der für
die Plattenosteosynthese verwendet werden kann.
 694 26 Distale Femurfrakturen
terior nach posterior eingebracht werden. Eine diagonale
Schraube, die von anterolateral nach posteromedial läuft,
kann bei komplexen, dreidimensionalen Frakturen hilf-
reich sein, um die komplette Gelenkfläche des distalen
Femur einzuschließen (Abb. 26.9). 2,5-mm-Minifrag-
mentschrauben können gerade bei der Fixation kleiner
osteochondraler Fragmente in der interkondylären
Notch eingesetzt werden. Bei außerordentlich kleinen
Fragmenten müssen Schrauben bisweilen durch den Ge-
lenkknorpel eingebracht werden. Dieses sollte jedoch –
wenn möglich – vermieden werden (s. Abb. 26.6 e). Bei
der Versorgung komplexer Gelenkverletzungen sind
peinliche Genauigkeit und Geduld gefordert. Bei Vorlie-
gen einer mehrfragmentären Verletzung ist vor der defi-
nitiven Versorgung eine provisorische, temporäre Fixa-
tion der kompletten Gelenkfläche zu empfehlen
(s. Abb. 26.6 d). Die Überprüfung der Reposition der Ge-
lenkfläche erfolgt mittels Inspektion und digitaler Palpa-
tion. Ein häufiger Repositionsfehler, der bei der Versor-
gung von C1/C2-Verletzungen auftreten kann, ist die
Fehlrotation einer Kondyle gegen die andere. Diese kann
durch sorgfältige Inspektion des superioren Anteils der
interkondylären Fraktur und der interkondylären Notch
um die Fraktur erkannt und vermieden werden. Diese
Fehlrotation wird hingegen nicht auffallen, wenn das dis-
tale Femur lediglich von der Gelenkfläche her betrachtet
wird.
Die Behandlung von Frakturen bei begleitender schwe-
26 rer Osteoporose bleibt eine chirurgische Herausforde-
rung, da Repositionszangen oder Schanzschrauben häufig
in den Knochen ein- oder aus dem Knochen ausbrechen.
In dieser Situation kann die direkte Manipulation der
Fragmente mit Fingerdruck des Operateurs hilfreich sein.
Osteosynthese des distalen Femurs mittels
Klingenplatte
Die 95°-Klingenplatte ist kein gewöhnlich eingesetztes
Implantat, da der Umgang mit ihr als technisch schwierig
erachtet wird. Sie wird für Typ-A- und für C1/C2-Fraktu-
ren verwendet. Ihr Einsatz bei Typ-3-Frakturen ist be-
grenzt, da man befürchten muss, die Fixation der Gelenk-
fläche beim Einbringen der Platte wieder zu zerstören. Im
alltäglichen Gebrauch wurde sie von winkelstabilen dis-
talen Femurplatten und retrograden Nägeln verdrängt.
Warum dieses Implantat dennoch aufgeführt werden
soll, hat 4 Gründe:
■ Zusammen mit der dynamischen Kondylenschraube
(mit der sie signifikante Ähnlichkeiten aufweist) wur-
den zahlreiche Studien über sie veröffentlicht (3, 12, 40,
43 – 53).
■ Die bei ihrem Einsatz angewandten Konzepte sind eine
wesentliche Grundlage für alle operativen Techniken,
die in der Folge beschrieben werden.
■ Es ist ein Implantat, das das Konzept der indirekten
Reposition der metaphysären/diaphysären Fraktur-
komponenten gut demonstriert. Der Schlüssel dabei
ist, dass der Operateur die korrekte Lage der Platte im
distalen Femur sicherstellen muss. Wenn dies korrekt
erfolgt ist, ist ein gutes Alignement in der Frontalebene
(Varus/Valgus) und Sagittalebene (Flexion/Hyperexten-
sion) gewährleistet.
■ Es kann als erster „Locked Fixator“ für das distale
Femur angesehen werden. Die Klingenkomponente
sorgt für eine exzellente Kontrolle des distalen Femur-
blocks in der Frontal- und Sagittalebene.
Bei der Versorgung mittels Klingenplatte ist es zu jedem
Zeitpunkt der Operation entscheidend zu wissen, in wel-
cher Ebene bereits eine korrekte Reposition erreicht wer-
den konnte.
■ Der korrekte Varus-/Valguswinkel des distalen Femurs
wird über den korrekten Eintrittswinkel der Klinge in
Bezug auf die Gelenklinie in der Koronarebene einge-
stellt.
■ Die Länge und Rotation des Femurs ist bereits fest-
gelegt, wenn die erste proximale Schraube platziert ist.
■ Die Flexion/Extension (das Alignement in der Sagittal-
ebene) des distalen Femursegments wird über den
Grad der Flexion oder Extension bestimmt, mit wel-
cher die Klinge in das distale Segment eingebracht
wird, und ist fest fixiert, wenn eine zweite Schraube
in das proximale Femurfragment eingebracht wird.
Nachdem die Gelenkfläche korrekt reponiert und fi-
xiert wurde, wird die Klinge platziert.
Die einzelnen Schritte beim Einbringen der Klingenplatte
sind wie folgt:
1. Die Einstellung des korrekten Varus-/Valguswinkels
des distalen Femurblocks. Es erfolgt die Bildwandler-
kontrolle der Reposition im a.–p. Strahlengang. Mit
dem 4,5-mm-Bohrer wird an einem Punkt 1,5 cm
kranial der Gelenkfläche und zwischen dem vorderen
und mittleren Drittel der Femurkondylen (von der
Seite betrachtet; Abb. 26.10) ein Bohrloch gesetzt.
Dieses Bohrloch und alle folgenden Bohrlöcher
sowie die Klingen sollten parallel zur lateralen Korti-
kalis des distalen Femur eingebracht werden.
2. Ein zweites und drittes 4,5-mm-Bohrloch wird mit-
hilfe der Dreilochbohrhülse, die einen parallelen Ver-
lauf der Bohrlöcher vorgibt, in das distale Femur ge-
bohrt. Die Position des zweiten und dritten Bohrlochs
in Bezug auf das erste Bohrloch im distalen Femur
entscheidet über die Flexions-/Extensionsachse, die
die Klinge im distalen Femur beschreiben wird. Zu
diesem Zeitpunkt der Operation wird das vorderste
Bohrloch ausgemessen, das die maximale Länge der
Klinge bestimmt. Wird die Platte länger als der ge-
messene Abstand gewählt, steht der vordere Anteil
der Klinge im Bereich der medialen Kortikalis über.
3. Eine Kopfraumfräse wird verwendet, um die Bohr-
löcher im Bereich der Kortikalis zu vergrößern.
4. Ein Meißel wird parallel zu den Bohrlöchern einge-
führt. Dabei dient die Eintrittsttiefe des Meißels als

Abb. 26.10 Bereich für die Platzierung einer 95° Klingenplatte
im distalen Femur. Beachte, dass drei Kriechschrauben von
lateral nach medial eingebracht wurden. (A) (B)
a Seitansicht. Der Ausgangspunkt befindet sich im Zentrum
zwischen dem anterioren Drittel und den posterioren zwei Drit-
tel der Femurkondylen und liegt ~ 1,5 cm von der distalen
Femurgelenkfläche entfernt.
weitere Bestimmungsgröße bei der Wahl der korrek-
ten Klingenlänge. Beim Einbringen des Meißels in den
distalen Femurblock ist darauf zu achten, dass sich
die Klinge des Meißels nicht im Knochen verhakt.
Dies kann vor allem beim jungen Patienten mit
guter Knochenqualität problematisch sein. Um dies
möglichst zu vermeiden, wird der Meißel nach
10 – 15 mm, die er in den distalen Femurblock einge-
schlagen wird, wieder zurückgeschlagen.
5. Der Meißel wird nun durch die Klingenplatte ersetzt.
Dabei sollte kein größerer Kraftaufwand notwendig
sein, um die Klingenplatte zumindest bis zur Hälfte
der Klingenlänge in den distalen Femurblock ein-
zubringen, da die Klinge entlang des vorgefertigten
Weges in den Knochen eintreten sollte.
6. Die Klingenplatte wird dann mittels Einschläger in
den Knochen eingeschlagen.
7. Die Klingenplatte wird sodann mit zusätzlichen
Schrauben im distalen Bereich fixiert.
8. Länge und Rotation des distalen Femurs werden ein-
gestellt. Hierbei kann die Verwendung eines externen
Fixateurs oder eines Femurdistraktors hilfreich ein.
Nun wird die Platte gegen das proximale Fragment
fixiert. Bereits die erste Schraube, die in das proxiale
Femur eingebracht wird, sichert Länge und Rotation.
9. Nun wird ein seitliches Röntgenbild angefertigt, um
die Flexion/Extension im Bereich der Fraktur zu kon-
trollieren. Eine häufige Fehlstellung ist die Hyper-
extension des distalen Segments. Diese kann durch
Lagerungskissen, die im superkondylären Bereich
unter den Oberschenkel gelegt werden, minimiert
werden. Die zusätzlichen Schrauben können in das
proximale Segment eingebracht werden, wenn die
Reposition korrekt ist.
Operative Therapie 695
b Die Klingenplatte wird senkrecht zur lateralen Kortikalis des
Femur eingebracht. Beachte, dass der vordere Anteil der Platte
nur knapp an die mediale Kortikalis heranreicht und diese nicht
perforiert.
10. Generell werden bei der biologischen Plattenosteo-
synthese 3 – 4 proximale Schrauben eingebracht,
wobei in der Platte doppelt so viele Schrauben unter-
gebracht werden könnten (Abb. 26.11).
26
Osteosynthese mittels dynamischer
Kondylenschraube bei einer distalen
Femurfraktur
Die Indikationen für den Einsatz der dynamischen Kon-
dylenschraube (DCS) bei der Versorgung der distalen Fe-
murfraktur sind denen für die 95°-Winkelplatte iden-
tisch. Der Vorteil der DCS ist, dass eine exakte Einstellung
der Fraktur in der Sagittalebene (Flexion/Extension) beim
Einbringen der DCS in das distale Fragment nicht not-
wendig ist. Anders ausgedrückt kann die DCS in den dis-
talen Femurblock eingebracht werden, wobei die Seiten-
platte auf der DCS noch rotiert werden kann, um deren
korrekte Lage im mittleren lateralen Bereich weiter pro-
ximal des Femurs sicher zu stellen. Die Nachteile des
Implantats sind die relativ große Knochenmenge, die bei
der DCS-Implantation entfernt werden muss, und die Ro-
tationsinstabilität in der Sagittalebene, sofern nicht zu-
sätzliche Schrauben in den distalen Femurblock einge-
bracht werden. Der Eintrittspunkt für die DCS entspricht
exakt dem der 95°-Winkelplatte, außer dass diese bei
2,5 cm (nicht 1,5 cm) Entfernung zur Gelenkfläche einge-
bracht wird.
 696 26 Distale Femurfrakturen

a b c

Abb. 26.11 Verwendung einer 95°-Klingenplatte bei einer distalen Femurfrak-

tur.
a Initiale Röntgenbilder der Verletzung.
b Der Patient wurde mit einer 4,5 mm breiten Platte versorgt. Diese Versor-
gung missglückte sekundär aufgrund einer Infektion und Abszessformation.
c Die Platte wurde entfernt und die Infektion zur Ausheilung gebracht.
d Eine 95°-Klingenplatte wurde in das distale Femur eingebracht und die Frak-
tur unter Kompression gebracht. Das Bild zeigt die Ausheilung nach 4 Monaten.
26

Retrograde Marknagelung des distalen Femurs
(Videos 26-2 bis 26-4, DVD 3)
Generell ist die retrograde Marknagelung im Bereich des
distalen Femur extraartikulären oder einfach artikulären
Frakturen vorbehalten. Eine ausreichende Verankerung
des Nagels im distalen Femurblock muss dabei gewähr-
leistet sein; dafür sollte an mindestens zwei distalen
Punkten eine Fixation mittels Verriegelungsschrauben er-
zielt werden. Typischerweise wird ein relativ großer
Marknagel (12 – 15 mm) verwendet.
Der Patient wird in Rückenlage auf einem röntgen-
durchlässigen Tisch gelagert. Lagerungskissen oder -drei-
ecke werden suprakondylär unter den Oberschenkel ge-
legt, um der gewöhnlichen Hyperextension (Apex Poste-
rior Deformity) des distalen Segments – entstanden
durch einen Gastroknemiuszug – entgegenzuwirken.
Bei Typ-A-Frakturen wird ein minimaler (2 – 3 cm) me-
dialer parapatellarer Zugang verwendet, wie er bereits
zuvor beschrieben wurde. Unter radiologischer Kontrolle
wird sodann ein Zieldraht eingebracht. Der Zieldraht soll-
te sich in der a.–p. Aufnahme in einer Linie mit dem
Markraum des Femurs befinden. In der seitlichen Auf-
nahme sollte der Zieldraht im vorderen Bereich der Blu-
mensaat-Linie zu liegen kommen. Der Zieldraht wird
dann 8 – 10 cm in das distale Femur eingebracht. Mit
einem kanülierten Bohrer von 12 – 14 mm Durchmesser
wird das distale Femur eröffnet. Nachdem dieses anfäng-

a b
a
b ser, während bei einem osteoporotischen und älteren
Abb. 26.13 Verwendung eines retrograden Marknagels bei
einer C1/C2-Fraktur.
a Aufsicht auf das distale Femur. Der Eintrittspunkt eines re-
trograden Nagels liegt vor dem Ursprung des hinteren Kreuz-
bands. Er liegt gewöhnlich genau in der Mitte der interkondylä-
ren Notch.
b In der Seitenansicht liegt die Eintrittsebene in einer Ebene
mit der Femurachse.
Operative Therapie 697
Abb. 26.12 Behandlung einer extraartikulä-
ren distalen Femurfraktur mittels retrograden
Marknagels.
a Initiale Röntgenaufnahmen der Verletzung.
Der Mechanismus war eine Schussverletzung.
b Radiologische Heilung bereits nach 3 Mo-
naten. Der Patient durfte sofort nach der
Operation voll belasten.
liche Bohrloch gesetzt wurde, wird ein langer Führungs-
draht in das distale Femur eingebracht und bis zur Frak-
tur vorgeschoben. Es folgt die Reposition des distalen
Femur in der anteroposterioren und in der seitlichen
Ebene. Wie bei jeder Marknagelosteosynthese muss die
Fraktur vor dem Aufbohren reponiert sein. Die Schanz-
Schraube eines Fixateur externe (mit 5 mm Durchmesser 26
bei jungen und 6 mm Durchmesser bei älteren Knochen)
kann, falls notwendig, von lateral nach medial angebracht
werden, um die Varus-/Valgusfehlstellung zu kontrollie-
ren oder von anterior nach posterior, um eine Hyper-
extensionsfehlstellung besser reponieren zu können. Der
Führungsdraht wird in das proximale Femur hochgescho-
ben, je nachdem welche Länge benötigt wird. Generell
sollte der retrograde Marknagel so lang gewählt werden,
dass er die komplette Länge des Femurs ausfüllt. Das pro-
ximale Ende des Nagels sollte oberhalb des Trochanter
minor zu liegen kommen. Ein zweiter Führungsdraht
wird verwendet, um die Länge des Femurnagels indirekt
auszumessen (wie bei der normalen Marknagelung des
Femurs). Die präoperative Bestimmung der Weite des fe-
muralen Markraums hilft einem, ebenso wie das intra-
operative Geräusch beim Aufbohren selbst, den Grad
der Aufbohrung festzulegen. Im Allgemeinen wünscht
man sich einen Nagel von mindestens 12 mm Durchmes-
Patienten mit weitem Markraum Nägel von 14 – 15 mm
Durchmesser verwendet werden. Der Markraum wird
normalerweise 1 mm über dem gewünschten Durchmes-
ser des Nagels aufgebohrt. Der Zieldraht bleibt vor Ort,
während die Reposition im anteroposterioren und latera-
len Strahlengang kontrolliert wird. Der Nagel wird nun
mit dem aufmontierten Verriegelungszielbügel in das dis-
tale Femur eingebracht und über die Fraktur hinaus vor-
geschoben, während die Reposition gehalten wird. Der
 698 26 Distale Femurfrakturen
a b
26
c d
Abb. 26.14 Versorgung einer C1-Fraktur des distalen Femurs
mit begleitender Femurschaftfraktur. Da der Patient außerdem
eine ipsilaterale Hüftgelenksluxationsfraktur hatte, fiel die Ent-
scheidung für die retrograde anstelle der anterograden Mark-
nagelung, um einen weiteren Zugang im Bereich der Hüfte zu
vermeiden.
a Die initialen Röntgenbilder des Femurs zeigen einen ein-
fachen distalen Spaltbruch der Gelenkfläche.
Nagel sollte mindestens 1 cm unter die Gelenkfläche ver-
senkt werden. Dieser Schritt muss visuell und radio-
logisch kontrolliert werden.
Bei den meisten Nagelsystemen werden 2 distale Ver-
riegelungsschrauben verwendet. Bei manchen Nagelsys-
temen kann eine spezielle distale Kappe verwendet wer-
den, die eine winkelstabile Verankerung der distalen
Schraube ermöglicht. Dies kann beim osteoporotischen
Knochen von Vorteil sein. Im Anschluss werden 2 pro-
ximale Verriegelungsschrauben eingebracht. Normaler-
b Röntgenbild des Beckens, das eine linksseitige Azetabulum-
fraktur sowie eine komplexe Beckenringverletzung zeigt.
c Bei dem Patienten wurde eine Schraubenosteosynthese der
Gelenkfläche durchgeführt und im Anschluss ein retrograder
Nagel eingebracht. Follow-up-Röntgenaufnahme nach 3 Jahren.
d Follow-up-Röntgenaufnahme des proximalen Femur nach 3
Jahren. Der Patient entwickelte heterotope Ossfikationen im
Bereich der Azetabulumfraktur und unterzog sich nach ca. 2
Jahren einer Plattenentfernung und Abtragung der heteroto-
pen Ossifikationen.
weise werden diese Schrauben von anterior nach poste-
rior und in Freihandtechnik eingebracht, wie sie bereits
für die routinemäßige adäquate Marknagelosteosynthese
des Femurs in Kap. 25 beschrieben wurde (Abb. 26.12).
Bei C1/C2-Frakturen wird der ausgedehntere mediale
parapatellare Zugang verwendet. Dieser erlaubt die Re-
position und Fixation der Gelenkfläche wie bereits detail-
liert beschrieben. Dabei muss bei der Plazierung von
Schrauben der spätere Weg des retrograden Nagels be-
dacht werden (Abb. 26.13 und Abb. 26.14). Die Schrauben
 Operative Therapie 699

können sowohl anterior als auch posterior des Nagels
eingebracht werden, um die laterale Kondyle an die me-
diale zu fixieren. Es ist zwar möglich, eine C3-Fraktur,
nach Reposition und Fixation der Gelenkfläche, mit
einem retrograden Nagel zu versorgen. Zu empfehlen ist
es jedoch eher nicht – dafür stehen andere Optionen zur
Verfügung. Außerdem wäre es möglich, dass die zuvor
reponierte und fixierte Gelenkfläche beim Einbringen
des retrograden Nagels wieder auseinander bricht.
Antegrade Marknagelung des distalen Femurs
Die antegrade Marknagelung von distalen Femurfraktu-
ren ist prinzipiell möglich und kann bei begleitenden
proximalen Femurfrakturen erstrebenswert sein. Diese
Position der Gelenkfläche einer C1- oder C2-Fraktur
wird dabei wie bereits beschrieben durchgeführt. Die an-
tegrade Marknagelung des Femurs erfolgt wie in Kap. 25
erwähnt. In den meisten Fällen ist es ratsam, 2 Verriege-
lungsschrauben distal der Fraktur zu platzieren
(Abb. 26.15).

26

a b

Abb. 26.15 Behandlung einer nichtdislozierten suprakondylären Femurfraktur

mit begleitender Femurschaftfraktur mittels antegradem Marknagel.
a Initiale Röntgenaufnahmen der Verletzung. Man beachte die nichtdislozierte
suprakondyläre Fraktur (Pfeil).
b Follow-up-Röntgenaufnahme nach 2 Monaten.
c Follow-up-Röntgenaufnahme nach 6 Monaten. In den meisten Fällen werden
zwei distale Verriegelungsschrauben verwendet.

c
 700 26 Distale Femurfrakturen
Winkelstabile Plattenosteosynthese des
distalen Femurs (Videos 26-5 und 26-6, DVD 3)
In den letzten Jahren ist eine Vielzahl von winkelstabilen
Plattensystemen auf den Markt gekommen. Allen ge-
meinsam ist dabei das Merkmal, dass sie mit zahlreichen
winkelstabilen Schrauben besetzt werden können, die für
eine bessere Fixation des distalen Femurblocks sorgen.
Besonders wichtig wird das, wenn der Femurblock sehr
klein ist, die Gelenkfläche in mehreren Ebenen fraktu-
riert oder die Knochenqualität durch Osteoporose herab-
gesetzt ist. Diese winkelstabilen Systeme waren die Nach-
folger der Kondylenabstützplatte. Historisch gesehen
wurden vor Einführung der retrograden Marknägel und
winkelstabilen Plattensysteme für das distale Femur für
einfache A- und C1/2-Frakturen die 95°-Kondylenplatte
oder die DCS verwendet und die Kondylenplatte für
schwere C3-Trümmerfrakturen. Das vordringliche Pro-
blem mit der Kondylenabstützplatte im klinischen Alltag
war die Schraubenlockerung und ein Ausbruch der Platte
mit Varusfehlstellung (77).
Alle winkelstabilen Plattensysteme bieten den bereits
erwähnten mechanischen Vorteil. Zusätzlich können sie,
wenn vom Operateur gewünscht submuskulär eingesetzt
werden. Das Less Invasive Stabilisation System (LISS) ist
eine winkelstabile Platte, die als erstes auf dem Markt
erhältlich war und über deren Einsatz mehrere Studien
publiziert wurden (13 – 19, 31, 32, 36, 37). Auch wenn die
26
a b
c
LISS-Platte in mehreren Fallbeispielen in diesem Ab-
schnitt verwendet wird, ist dennoch das Konzept, bei
dem eine winkelstabile Platte submuskulär eingeschoben
wird, wichtiger als die Besonderheiten des Implantats
selbst. Die OP-Technik, die in der Folge detailliert be-
schrieben wird, ist auf jede eingeschobene Plattenosteo-
synthese des distalen Femurs anwendbar. Außerdem
kann jedes der Implantate nach eigenem Gutdünken ver-
wendet werden, wie es zu Beginn des Kapitels detailliert
für den Einsatz der 95°-Winkelplatte beschrieben wurde.
Die Beinlänge und das Rotationsprofil der kontralateralen
Extremität werden, wenn möglich, präoperativ unter-
sucht, um das korrekte Rotationsprofil des distalen
Femur zu ermitteln. Bei der OP-Lagerung wird ein Lage-
rungskissen unter das Gesäß der zu versorgenden Seite
gelegt, um der normalen Außenrotation der unteren Ex-
tremität entgegenzuwirken. Wenn das Becken auf der
verletzten Seite 15° schräg gelagert ist und das Rotations-
profil des verletzen Femur korrekt wieder hergestellt
wurde, befindet sich der Fuß normalerweise in 5°– 10°
Außenrotation. Dies ist eine hilfreiche Kontrolle, um
ernsthafte Rotationsfehler zu vermeiden. Die Operation
wird am besten auf einem komplett röntgendurchlässi-
gen OP-Tisch durchgeführt, der eine Bildgebung über die
komplette untere Extremität erlaubt. Die gesunde Extre-
mität wird hinreichend unterpolstert und gesichert. Die
Abdeckung mit sterilen Tüchern sollte eine ungestörte
Aufnahme des proximalen Femur sowie der Hüftregion
Abb. 26.16 Intraoperative Patientenlagerung für die winkel-
stabile Plattenosteosynthese des distalen Femurs.
a Der Patient wird mit einem Lagerungskeil unter dem Gesäß
auf einem röntgendurchlässigen OP-Tisch gelagert. Die linke
Hüfte sowie der Unterschenkel sind im OP-Gebiet komplett
abgedeckt. Unter die rechte untere Extremität werden ausrei-
chend Polster gelegt.
b Ein Lagerungskeil wird suprakondylär unter das linke Kniege-
lenk gelegt.
c Submuskuläres Einbringen des Implantats mit dem Füh-
rungs- und Zielinstrumentarium.
 Operative Therapie 701

erlauben, besonders dann, wenn ein Fixateur verwendet

wird (Abb. 26.16).
Das Ziel bei der eingeschobenen Plattenosteosynthese
des distalen Femurs ist, die Weichteile im metaphysären/
diaphysären Bereich der Fraktur zu schonen. Dies kann
mit Techniken der geschlossenen Reposition erreicht
werden.
Eine Vielzahl von Hilfsmitteln kann die geschlossene
Reposition erleichtern:
■ Frühzeitige Intervention: Wie bereits erwähnt, sollten

Frakturen so früh wie möglich versorgt werden. Wenn

Trümmerfrakturen nach Hochrasanztraumen nicht in
den ersten 24 h definitiv versorgt werden, wird ein
gelenkübergreifender Fixateur angebracht, um die
Länge der frakturierten Extremität zu erhalten.
■ Medikamentöse Narkotisierung: Eine komplette medi-

kamentöse Narkotisierung und Relaxierung des Patien- Abb. 26.17 Intraoperativ wird manueller Zug aufgewendet,
ten ist notwendig. der Lagerungskeil wird als Hypomochlion verwendet.
■ Suprakondyläre Lagerungskissen: Lagerungskissen
bzw. -rollen, die aus 10,12 oder 15 zusammengerollten
OP-Tüchern hergestellt und mittels elastischem Tape
zusammengeklebt werden, werden suprakondylär
unter den Oberschenkel gelegt. Die Lagerungsrollen
unterstützen die normale Hyperextension des distalen
Femurfragments (Abb. 26.16 b, Abb. 26.17). Zusätzlich
dient die Lagerungsrolle als Drehpunkt des Kraftvek-
tors beim manuellen Zug am Bein. Relativ kleine Än-
derungen der Größe und Platzierung der Lagerungsrol-
len können große Unterschiede in der sagittalen Kor- 26
rekturebene der Fraktur bewirken.
■ Manueller Längszug (Abb. 26.17): Ein kontinuierlicher,

kräftiger, manueller Längszug hilft, die Länge und Ro-

tation wiederherzustellen und kann die Varus-/Valgus-
korrektur vereinfachen. Der Längszug wird mit einem
Kraftvektor, der nach posterior zeigt, im Bereich des
Sprunggelenks eingeleitet. Dabei dient die Lagerungs-
rolle als Drehpunkt. Der Längszug erleichtert die Repo-
sition der Hyperextensionsfehlstellung der distalen
Femurkondylen.
■ Schanz-Schrauben im Bereich der distalen Femurkon-
dyle: Vor allem bei sehr kurzen distalen Femufragmen-
ten kann die Korrektur der Hyperextensionsfehlstel-
lung schwierig sein. Hierbei kann eine von anterior
nach posterior angebrachte Schanz-Schraube hilfreich
sein, über die sich das distale Fragment in die richtige
Position bringen lässt (Abb. 26.18).
■ Repositionsschrauben: Mehrere der winkelstabilen
Plattensysteme bieten die Möglichkeit, im proximalen
Fragment, neben winkelstabilen Schrauben, auch her-
kömmliche, nichtwinkelstabile Kortikalisschrauben zu
verwenden. Diese Schrauben können als Repositions-
hilfen verwendet werden, gerade wenn der Schaft me-
dialisiert steht und nach lateral gebracht werden muss.
Dabei sollte erwähnt werden, dass diese Schrauben als
„Feintuning“ der Reposition verwendet werden sollten,
bei dem es lediglich um die Korrektur von einigen Mil-
limetern geht. Hingegen sollte eine Schraube nicht ver-
Abb. 26.18 Nach Reposition der Gelenkfläche wird eine
Schanz-Schraube von anterior nach posterior in den distalen
Femurblock eingebracht. Diese kann zur Korrektur einer Hyper-
extensionsfehlstellung des distalen Femur verwendet werden.
wendet werden, um größere Fehlstellungen zu kor-
rigieren. Eine weitere Repositionsschraube ist der so-
genannte Whirly Bird, der im Wesentlichen eine
Schanz-Schraube ist, die sich in den Knochen bohrt.
Zum Instrumentarium der LISS gehört ein Zielgerät
zum Einbringen der Schrauben. Eine Schraube des
Whirly-Bird-Instrumentariums kann nun gegenüber
dem LISS-Zielinstrumentarium verstellt werden. Auf
diese Weise können kleine Korrekturen in der Frontal-
ebene oder kleinere Varus-/Valgusfehlstellungen kor-
rigiert werden. Die Verwendung des Whirly-Bird-In-
strumentariums kann dabei wie eine große Repositi-
 702 26 Distale Femurfrakturen
Abb. 26.19 Mit einem Holzhammer kann direkter Druck auf
den distalen Anteil des proximalen Fragments ausgeübt wer-
den, um eine suprakondyläre Femurfraktur zu reponieren.
onszange verstanden werden, die den Knochen stabili-
siert, während selbstschneidende, selbstfurchende
winkelstabile Schrauben in den Knochen eingebracht
werden. Anderenfalls würden die Schrauben den Kno-
chen wegschieben.
■ Femurdistraktor oder Fixateur externe: Der Femurdis-
traktor oder Fixateur externe kann verwendet werden,
um die metaphysäre/diaphysäre Reposition zu erzielen
26
und aufrecht zu erhalten.
■ Manueller Druck: Manueller Druck, der über einen gro-
ßen Holzhammer ausgeübt wird, ist gelegentlich not-
wendig, um ein medialisiertes oder flektiertes pro-
ximales Fragment zu reponieren. Außerdem kann er
eingesetzt werden, um überschüssigen Valgus im dis-
talen Fragment zu korrigieren (Abb. 26.19).
Operatives Vorgehen bei der submuskulär
eingeschobenen Osteosynthese (Videos 26-1, 26-5,
26-6, 26-7, DVD 3)
Wie bei jedem anderen Implantat zur Versorgung distaler
Femurfrakuren gibt es auch für die minimalinvasive, win-
kelstabile Plattenosteosynthese eine klar definierte,
schrittweise Vorgehensweise. Auch wenn es Unterschie-
dene in den einzelnen Schritten geben kann, ist es den-
noch hilfreich, jeden einzelnen Schritt des OP-Ablaufs
durchzuführen. Dieser Ablauf beginnt nach Reposition
und Fixation der Gelenkfraktur.
Provisorische Reposition der Fraktur („Kennenlernen der
Fraktur“). Bevor die Platte eingebracht wird, wird manu-
eller Längszug angelegt, eine Lagerungsrolle im supra-
kondylären Bereich unter den Oberschenkel gelegt und
die Reposition der Fraktur im anteroposterioren und la-
teralen Strahlengang beurteilt. Der Operateur kann dabei
Sachverhalte wie eine Überextension der distalen Fe-
murkondyle, Flexion oder Adduktion des proximalen Fe-
murschafts oder eine Valgusfehlstellung der distalen
Femurkondyle feststellen. Daraufhin können Korrekturen
in Position und Größe der suprakondylären Lagerungs-
rolle, Korrekturen der Richtung des Kraftvektors beim
manuellen Zug sowie Korrekturen von Fehlstellungen
unter Zuhilfenahme des großen Holzhammers durch-
geführt werden.
Einbringen der Platte. Die winkelstabile Platte wird ent-
weder über einen anterolateralen oder lateralen parapa-
tellaren Zugang eingebracht. Die meisten Platten sind
präformiert, um der Antekurvatur des Femurs Rechnung
zu tragen. Dieser Schritt kann unter kurzer Durchleuch-
tung durchgeführt werden, wobei es hilfreich ist, das pro-
ximale Ende der Platte auf der lateralen Kortikalis entlang
zu schieben und die Richtung dabei an die normale An-
tekurvatur des Femurs anzupassen. Häufig besteht die
Tendenz, die Platte zu weit posterior einzubringen.
Einstellung der richtigen Plattenlage auf der distalen Fe-
murkondyle. Mehrere Hinweise sind hilfereich, um eine
korrekte distale Plattenlage auf der lateralen Femurkon-
dyle zu erreichen:
■ Aufgrund der Neigung des lateralen Kortex um ca 10°,
ist es notwendig, die Platte zu kippen, damit sie der
lateralen Kortikalis anliegt (Abb. 26.20 a).
■ Die Normalposition der verwendeten Platte sollte be-
kannt sein. Die LISS-Platte sollte z. B. 1 – 1,5 cm hinter
der vorderen Begrenzung der distalen Femurkondyle
und 1 – 2 cm proximal der unteren Begrenzung der
Femurkondyle platziert werden (Abb. 26.20 b).
Nachdem die Platte korrekt auf den distalen Femurblock
aufgebracht wurde, wird sie an den Femurblock fixiert.
Dies kann mittels Kirschner-Drähten oder 1 – 2 Schrau-
ben erfolgen.
Kontrolle der Reposition/Rotation und Länge mit Anbrin-
gen eines proximalen Führungsdrahts. An diesem Punkt
angelangt wird in a.–p. Ebene eine Bildwandlerkontrolle
durchgeführt, um sicherzustellen, dass die korrekte Länge
der verletzten Extremität wieder hergestellt ist. Außer-
dem wird das Rotationsprofil der Extremität mittels 3
verschiedener Methoden beurteilt: erstens das Wissen,
dass der Fuß in Normalstellung 10°– 15° außenrotiert
sein sollte, zweitens die Beurteilung des Femurs im a.–p.
Strahlengang und drittens die Beurteilung der Hautspan-
nungslinien im Bereich des distalen Femur.
Sind Länge und Rotation korrekt eingestellt, wird das
proximale Ende der Platte je nach verwendetem System
mittels Schraube oder Kirschner-Draht am Knochen fi-
xiert. Um sicherzustellen, dass die Platte dem Knochen
lateralseitig, mittig aufliegt und die korrekte Rotation
ausweist, kann eine proximale Hautinzision erfolgen. Zu-
sätzlich kann eine Röntgenkontrolle im seitlichen Strah-
lengang erfolgen, um die Plattenlage am lateralen Femur
zu kontrollieren, was jedoch aufgrund des kontralatera-
len Beines schwierig sein kann. Zu diesem Zeitpunkt der
 Operative Therapie 703

Abb. 26.20 Korrekte Platzierung der LISS-Platte.
a Bei der Verwendung des LISS-Implantats für das distale
Femur wird das Führungsinstrumentarium ca. 10° angehoben,
damit es korrekt auf die laterale Kortikalis passt.
b Das LISS-Implantat wird in einem Bereich ca. 1,5 cm von der
distalen und ca. 1 cm von der anterioren Gelenkfläche entfernt
positioniert. Man beachte, dass Kriechschrauben von anterior
nach posterior und von lateral nach medial eingebracht wur-
den, um die Fraktur in der Koronarebene (Hoffa) und den
intraartikulären Spaltbruch zu fixieren.

Kontrolle der Reposition und Stabilität. Das Kniegelenk

Operation sind Achskorrekturen in der Sagittalebene
wird im kompletten Bewegungsumfang durchbewegt,
noch möglich, wie später dargelegt wird. Zuletzt werden
um eine adäquate Fixation der Fraktur sicherzustellen.
kleinere Korrekturen der Adduktion des proximalen 26
Fragments oder der Varus-/Valgusachse der distalen Fe-
Wundspülung und Verschluss. Um diesen Operations-
murkondylen durchgeführt.
ablauf zu veranschaulichen, wurden Fallbeispiele heran-
gezogen (Abb. 26.21, Abb. 26.22, Abb. 26.23).
Die Verankerung von Schrauben im distalen Femurblock.
Häufig auftretende Fehlstellungen sind eine Hyper-
extension, ein Valgus oder beides. Die Hyperextensions-
stellung wird korrigiert, indem die suprakondylär einge-
brachten Lagerungsrollen neu positioniert werden, die
Richtung des manuellen Zuges geändert wird, manueller
Druck aufgebracht oder der distale Femurblock mittels
Schanz-Schrauben kontrolliert und eingestellt wird.
Nachdem die korrekte Lage des Implantats im Bereich
des distalen Femurblocks sichergestellt ist und notwen-
dige Korrekturen von Fehlstellungen erfolgt sind, können
mehrere Schrauben distal eingebracht werden.

Korrekte Reposition des proximalen Femurschafts und Fi-

xation mit zusätzlichen Schrauben. Nun sind alle Fehl-
stellungen der Frontalebene (Varus/Valgus) und der Sa-
gittalebene (Hyperextension/Hyperflexion) korrigiert, so-
dass zusätzliche Schrauben in das proximale Fragment
eingebracht werden können.
 704 26 Distale Femurfrakturen

26

c d

Abb. 26.21 LISS-Osteosynthese einer C3-Fraktur mit bei einer 67-jährigen

Frau mit vorbestehender Arthrose und insulinpflichtigem Diabetes mellitus.
a Initiale Röntgenaufnahme der Verletzung.
b Intraoperativer Blick auf die Gelenkfläche.
c Die Patientin hatte eine begleitende Patellarsehnenruptur. Ein modifi-
zierter lateraler peripatellärer Zugang ermöglichte eine ausgezeichnete
Sicht auf die Gelenkfläche. Hier ist die Gelenkfläche bereits reponiert und
mit mehreren Kriechschrauben refixiert.
d, e Postoperatives Ergebnis.

e

a b
c d
Abb. 26.22 Typ-III-A offene C1-Fraktur des distalen Femur.
a Initiale Röntgenaufnahme der Verletzung. Der weiße und
der schwarze Pfeil zeigen den intraartikuläre Spaltbruch.
b Der Patient hatte eine minimal dislozierte Patellafraktur. Die
CT zeigt ebenfalls den intraartikulären Spaltbruch.
Operative Therapie 705
26
c Ein modifizierter lateraler parapatellarer Zugang unter Ver-
wendung der offenen Wunde wurde durchgeführt. Die Sicht
auf die Gelenkfläche ist hier dargestellt.
d Es erfolgte die Fixation der Gelenkfläche, und im Anschluss
die submuskuläre LISS-Plattenosteosynthese. Man beachte die
Schonung der metaphysären Weichteile um die Fraktur.
(Fortsetzung) ▶
 706 26 Distale Femurfrakturen
e
Abb. 26.22 (Fortsetzung)
e Komplette Konsolidierung der Fraktur nach einem Jahr. Der
Patient konnte die Extremität nach 10 Wochen wieder voll
belasten. Die letztendliche Kniegelenksbeweglichkeit betrug
0°– 130°, identisch zur Gegenseite.
Beurteilung der Reposition nach Osteosynthese
einer distalen Femurfraktur Typ A oder C
26
Nach Osteosynthese einer distalen Femurfraktur ist es
wichtig, die Qualität der Reposition im Hinblick auf Achs-
stellung, Rotation und Länge zu überprüfen. Die konkre-
a b
Abb. 26.23 Offene Plattenosteosynthese einer C1-Fraktur des
distalen Femurs mit erheblichem Knochendefekt und einer
10 cm offenen Wunde (mit freundlicher Genehmigung von
Dr. med. William Ricci).
a Initiale Röntgenaufnahmen der Verletzung.
ten Fragen, die man sich stellen muss sind:
■ Wie ist die Valgus-/Varusstellung?
■ Besteht eine Hyperextensionsstellung der distalen
Femurkondylen?
■ Zeigt die Diaphyse eine Fehlstellung in der Sagittalstel-
lung?
■ Wie ist die Plattenlage auf dem lateralen Femur?
Die Rotation sollte durch Begutachtung der Ruheposition
des Fußes, des Rotationsumfangs der Hüfte und durch
eine radiologische Kontrolle des proximalen Femur im
Vergleich zum distalen Femur/Kniegelenk überprüft wer-
den (54).
Sonderfall: Osteosynthese einer
suprakondylären Femurfraktur nach
ipsilateraler Kniegelenkendoprothese (Video
26-7, DVD 3)
Bei Vorliegen einer Fraktur oberhalb der Femurkom-
ponente einer Kniegelenksendoprothese muss sich der
Chirurg zunächst vergewissern, dass keine Lockerung
der Endoprothese vorliegt (Abb. 26.24, Abb. 26.25).
Wenngleich die Koinzidenz der Prothesenlockerung und
der distalen Femurfraktur selten ist, muss in diesem Fall
die Revision der Endoprothese erwogen werden. Voraus-
gesetzt, eine derartige Lockerung liegt nicht vor, kann der
Operateur die Fraktur mittels retrograder Marknagelung
oder lateraler Plattenosteosynthese versorgen (37,
55 – 59). Die retrograde Marknagelung kann nicht bei
allen erhältlichen Endoprothesendesigns verwendet wer-
den und riskiert zudem eine Verletzung der Patellakom-
b Es erfolgte die Spülung sowie ein Débridement der offenen
Wunde gefolgt von einem lateralen Zugang zum distalen Fe-
mur. Man beachte die Schonung der im Bereich der Fraktur
liegenden Weichteile trotz des offenen Zugangs.

c d
Abb. 26.23 (Fortsetzung)
c 10 Wochen nach der Verletzung wurde bei dem Patienten
eine Knochentransplantation durchgeführt.
a b
Abb. 26.24 Minimal dislozierte suprakondyläre Femurfraktur
zwischen der Spitze eines einliegenden anterograden Markna-
gels und einer Kniegelenksendoprothese.
a Initiale Röntgenaufnahmen der Verletzung.
ponente (falls vorhanden) sowie die Ablagerung von os-
sären Partikeln im Gelenk. Die Verwendung von her-
kömmlichen Plattensystemen wie der nichtwinkelstabi-
len Kondylenabstützplatte oder der 95°-Winkelplatte
hat sich bei der Versorgung dieser Frakturen als effektiv
erwiesen. Die periprothetische distale Femurfraktur ist
häufig gekennzeichnet durch ein kurzes distales Frag-
ment in osteoporotischem Knochen. Aus diesem Grund
Operative Therapie 707
d Vollständige radiologische Ausheilung nach 4 Monaten.
(Fall von Dr. med. William Ricci).
26
b Follow-up-Röntgenaufnahme 3 Jahre nach Trauma. Die Ope-
rationstechnik war die Platzierung des winkelstabilen Implan-
tats hinter den einliegenden Marknagel, um eine stabile pro-
ximale Fixation zu erreichen.
wurden in der letzten Zeit winkelstabile Platten verwen-
det und zwar mit ermutigenden Erfolgen (37, 56, 60).
Althausen et al. berichteten von niedrigen Infektions-
raten, fehlender Notwendigkeit einer primären Knochen-
transplantation und einer stabilen Fixation, die, nach Im-
plantation einer LISS-Platte bei periprothetischen Fraktu-
ren oberhalb des Kniegelenks, eine sofortige postoperati-
ve Mobilisation erlauben (56).
 708 26 Distale Femurfrakturen
a b
26
Abb. 26.25 Die Verwendung eines submuskulär eingeschobe-
nen winkelstabilen Implantats zur Behandlung einer suprakon-
dylären Femurfraktur oberhalb einer einliegenden Kniegelenks-
endoprothese.
a Initiale Röntgenaufnahmen der Verletzung.
b Intraoperative Durchleuchtungsbilder. Ein kleiner 8-mm-
Hautschnitt erfolgt über dem distalen Femur. Das Implantat
Auch Gregor et al. berichteten bereits von einer Fall-
serie mit 13 Frakturen, die ebenfalls mittels LISS versorgt
wurden. Sie fanden ebenfalls keine Infektionen, keinen
knöchernen Zusammenbruch mit resultierender Varus-
fehlstellung, keine notwendige Knochentransplantation,
wobei ein Kniegelenk aufgrund einer Lockerung der Fe-
murkomponente revidiert werden musste (37).
Das Vorgehen bei der retrograden Marknagelung
wurde bereits beschrieben. Der alte mediale, parapatella-
wird submuskulär eingeschoben. Mehrere Schrauben sind in
das distale Femur eingebracht. Der Führungsdraht liegt parallel
zur Femurkomponente (Pfeil).
c Intraoperative Durchleuchtungsbilder.
d Die Durchleuchtungsbilder zeigen die zentrale Lage der Plat-
te auf dem Femurschaft.
re Zugang wird verwendet, um die Femurkomponente
der Kniegelenksendoprothese darzustellen. Bei der Ver-
riegelung des Nagels ist es wichtig, dass 2 distale Verrie-
gelungsbolzen eingebracht werden, um eine ausreichen-
de Verankerung im distalen Femurblock zu erreichen.
Präoperativ gilt es bereits zu klären, ob die vorhandene
Kniegelenksendoprothese für eine retrograde Marknagel-
versorgung geeignet ist. Sollte dies nicht möglich sein,
sollte eine Plattenosteosysnthese durchgeführt werden.

Dabei entspricht die OP-Technik der für das distale Femur
bereits beschriebenen submuskulär eingeschobenen,
winkelstabilen Plattenosteosynthese. Um die geeignete
Lage der Platte und der Schrauben bereits präoperativ
planen zu können, ist ein gutes Röntgenbild im seitlichen
Strahlengang hilfreich.
Reposition und Fixation von medialen und/oder
lateralen Kondylenfrakturen
In Abhängigkeit von der Fraktur erfolgt der operative Zu-
gang medial oder lateral. Bei einfachen Gelenkfrakturen
wird ein anterolateraler oder anteromedialer Zugang be-
Tipps und Tricks
■ Bei suprakondylären Femurfrakturen kann es im Falle
erheblicher Fragmentdislokation zu einer ähnlichen Frak-
turverschiebung kommen, wie man es von Hochenergie-
frakturen wie Tibiaplateaufrakturen oder Kniegelenks-
luxationen kennt. Daher sollte im Zusammenhang mit
einer dislozierten suprakondylären Femurfraktur, die
durch hohe Gewalteinwirkung entstanden ist, immer
auf begleitende Gefäßverletzungen geachtet werden.
In solchen Fällen ist es sinnvoll, den Knöchel-Arm-Index
(Ankle-Brachial-Index, ABI) zu bestimmen (61 – 63).
■ Die korrekte Einschätzung einer Gelenksbeteiligung ist
entscheidend. Wenn der Operateur eine suprakondyläre
Femurfraktur vermutet, muss er sich die Frage stellen,
ob es sich um eine Gelenkfraktur handeln könnte. Wenn
feststeht, dass es sich um eine Gelenkfraktur handelt,
ergeben sich folgende Fragestellungen:
– Handelt es sich um Frakturen in der Frontalebene/
Hoffa-Frakturen?
– Handelt es sich um eine komplexe Gelenkfraktur mit
mehreren Frakturebenen?
– Gibt es einzelne osteochondrale Fragmente?
■ Diese Fragen lassen sich am besten entweder mittels ge-
haltenen a.–p./seitlichen/schrägen Röntgenaufnahmen
des distalen Femur oder mittels CT-Untersuchung mit sa-
gittalen oder frontalen Rekonstruktionen beantworten.
■ Bei Verletzungen mit medialer Hoffa-Fraktur sollte der
Operateur einen anterolateralen Zugang möglichst ver-
meiden. Über diesen Zugang könnte die Reposition und
Fixation der medialen Hoffa-Fraktur schwierig werden.
Falls notwendig, kann jedoch ein zusätzlicher medialer
parapatellarer Zugang verwendet werden, um die me-
diale Femurkondyle dazustellen und zu fixieren. Häufige
Fehlstellungen nach Osteosynthese einer suprakondylä-
ren/interkondylären Femurfraktur sind eine Hyperexten-
sion, ein vermehrter Valgus und eine vermehrte Rotati-
on. Daher sollte der Operateur die nötige Kenntnis ha-
ben, um diese Fehlstellungen zu korrigieren.
Operative Therapie 709
nutzt. Für komplexere Frakturen kann ein medialer oder
lateraler parapatellarer Zugang verwendet werden. Die
Fixation der Gelenkfläche erfolgt wie zuvor bereits er-
wähnt. In den meisten Fällen wird eine Antigleitplatte
in Abhängigkeit von der Lokalisation der Fraktur medial
oder lateral angebracht. Routinemäßig wird dafür eine
4,5 mm schmale Platte verwendet, die geringfügig unter-
dimensioniert ist. Die Schraube, die dabei proximal der
Fraktur eingebracht wird, schützt die Kondylenfraktur
vor Scherkräften, die bei einer alleinigen Schraubenfixa-
tion auftreten könnten (Abb. 26.26).
■ Zeigt die a.–p. Aufnahme einen Blick in die Notch des
distalen Femur, handelt es sich um eine Hyperextensi-
onsfehlstellung des distalen Femur.
■ Schrauben, die mit scheinbar geeigneter Länge anterior
in den distalen Femurblock eingebracht wurden, könn-
ten aufgrund der natürlichen Neigung der medialen
Femurkondyle zu lang sein. Die alleinige Durchleuch-
tung des distalen Femur ermöglicht dem Operateur
evtl. keine gute Einschätzung der kompletten Femurach-
se. Eine von proximal nach distal über das gesamte
Femur durchgeführte Bildwandleruntersuchung ermög-
licht dem Operateur, bestehende Varus- oder Valgusfehl- 26
stellungen besser zu erfassen.
■ Bei der Reposition einer komplexen C3-Gelenkfraktur
des distalen Femur mit Hoffa-Fraktur ist vor einer defini-
tiven Fixation die temporäre Fixation der kompletten
Gelenkfläche ratsam. Wie bei jeder komplexen Gelenk-
verletzung kann die korrekte Positionierung einzelner
osteochondraler Fragmente bis zur vollständigen Rekon-
struktion der Gelenkfläche schwierig sein.
■ Eine 5,0- oder 6,0-mm-Schanz-Schraube kann über eine
kleine Hautinzision von medial nach lateral in die mediale
Femurkondyle eingebracht werden. In der Folge kann
diese zur Reposition der interkondylären Fraktur verwen-
det werden. Die Spitze der Schraube sollte nicht in den
Frakturspalt ragen, was eine korrekte Reposition verhin-
dern würde.
■ Eine Schanz-Schraube, die von anterior nach posterior in
den distalen Femurblock eingebracht wird, ist bei der
Korrektur einer Hyperextensionsfehlstellung hilfreich.
■ Die Osteosynthese einer C-Fraktur (supra-/interkondylär)
des distalen Femur sollte in 2 Schritten erfolgen:
1. Reposition und Fixation des Gelenkblocks,
2. Reposition und Fixation der meta-/diaphysären Frak-
turkomponente.
■ Die Reposition des Gelenkblocks erfolgt fast immer
durch direkte Reposition (z. B. unter Verwendung von
Repositionszangen). In den meisten Fällen (außer bei
einfachen Frakturen) wird die meta-/diaphysäre Frak-
turkomponente durch indirekte Reposition versorgt.
 710 26 Distale Femurfrakturen
a b
Abb. 26.26 Fraktur der medialen Femurkondyle.
a Initiale Röntgenaufnahmen der Verletzung.
Nachbehandlung
Typ-A-Frakturen: Bei distalen Femurfrakturen ohne Ge-
lenkbeteiligung wird der Patient normalerweise unter
Teilbelastung mobilisiert. Sofort postoperativ wird mit
aggressiven Bewegungsübungen und Kräftigungsübun-
gen für den M. quadriceps femoris begonnen. Nach 4 – 6
26 Wochen kann eine sukzessive Belastungssteigerung erfol-
gen. Das Nachbehandlungsschema bei Patientinnen mit
Osteoporose kann davon abweichen.
Typ-B- und -C-Frakturen: Bei Patienten mit intraartiku-
lären Verletzungen wird eine konsequente Teilbelastung
für 12 Wochen durchgeführt. Dabei werden keine Schie-
nen benutzt.
Neue Techniken
In den letzten 5 Jahren hat sich die Philosophie bei der
Versorgung der distalen Femurfrakturen nicht wesentlich
verändert. Allerdings hat sich ein besseres Verständnis
für den Einsatz von winkelstabilen Implantaten und mi-
nimalinvasiven Techniken entwickelt. Als Neuerung, die
auf dem Markt bereits erhältlich ist, sind multiaxial win-
kelstabile Plattensysteme zu nennen, bei denen sich die
Schrauben winkelstabil verankern lassen, nachdem sie in
einem beliebigen Winkel in die Platte eingebracht wur-
den.
Ergebnisse
In der Literatur besteht Uneinigkeit bei der Frage, ob ein
bestimmtes Operationsverfahren auf lange Sicht klare
Vorteile aufweist; klar ist hingegen, dass die operative
Therapie gegenüber der konservativen beachtliche Vor-
teile mit sich bringt. In einer Studie von 1996 verglichen
b Es erfolgte die direkte Darstellung der Gelenkfläche, die
Schraubenosteosynthese der Gelenkfläche und die Anlage
einer medialen Antigleitplatte.
Butt et al. die operative Versorgung dislozierter distaler
Femurfrakturen bei erwachsenen Patienten, die mittels
DCS versorgt wurden, mit der konservativen Therapie
(46). Die Ergebnisse sprachen in großer Mehrheit für die
operative Therapie. Nach den Kriterien von Schatzker et
al. (8) wurden bei 53 % der operativ behandelten Patien-
ten exzellente und gute Ergebnisse erzielt, wohingegen
solche nur bei 31 % der konservativ behandelten Patien-
ten erreicht werden konnten. Im Durchschnitt zeigte die
operative Gruppe weniger Komplikationen und hatte
zudem einen kürzeren durchschnittlichen Krankenhaus-
aufenthalt. Es darf zudem angenommen werden, dass
sich diese Ergebnisse mit heutigen Behandlungsmetho-
den weiter zugunsten der operativen Therapie verschie-
ben.
Die definitive Versorgung und Implantatauswahl bei
der Versorgung suprakondylärer/intrakondylärer Femur-
frakturen umfasst Platten (Klingenplatte, DCS, Kondylen-
abstützplatte), antegrade und retrograde Marknägel, ex-
terne Fixation und winkelstabile Implantate (LISS, win-
kelstabile Kondylenstützplatte).
Bei den ersten Erfahrungen von Schatzker et al., die er
in den frühen 70er-Jahren mit Platten machte (haupt-
sächlich Klingenplatten), zeigte sich ein deutlich verbes-
sertes Ergebnis gegenüber der konservativen Therapie.
Bei 75 % der Patienten, bei denen eine stabile Fixation
erreicht werden konnte, zeigten sich gut oder exzellente
Ergebnisse verglichen mit lediglich 32 % bei den Patienten
mit konservativer Therapie (8). Bei 18 von 35 Patienten
konnte jedoch keine stabile Fixation erreicht werden. Bei
diesen Patienten hatten lediglich 21 % gute oder exzellen-
te Ergebnisse. Wie man aus der Studie von Schatzker et
al. und anderen darauf folgenden Studien sehen konnte,
verbesserte sich das funktionelle Ergebnis bei stabiler Fi-
xation, zeigte jedoch keineswegs ausschließlich gute Er-
gebnisse (3, 8).
 Komplikationen 711

Nach Entwicklung neuer OP-Techniken und Einführung
neuer Implantattechnologien verbesserten sich die Er-
gebnisse außerordentlich. Durch biologische indirekte
Repositionstechniken (10) und die retrograde Marknagel-
osteosynthese verringerte sich der Bedarf an Knochen-
transplantationen drastisch, welche in früheren Studien
in bis zu 87 % notwendig wurden, wie der systematische
Review von Miclau et al. zeigt. In ihren Studien mit 57
Frakturen (8 × A2-, 14 × A3-, 10 × C1-, 16 × C2- und 9 ×
C3-Frakturen; Gustilo Typ-3B oder 3C offene Frakturen
ausgeschlossen), die mittels Klingenplatte oder Kon-
dylenabstützplatte und indirekter Repositionstechnik
ohne Knochentransplantation versorgt wurden, fanden
Bollhover et al. keine Pseudarthrosen und gute oder ex-
zellente Ergebnisse in 84 % der Fälle (12).
Die Entwicklung und der Einsatz der retrograden
Marknagelung führten ebenfalls zu einem verbesserten
Ergebnis und einer Verringerung der Infektionsraten
(20 – 27). Der Einsatz der retrograden Marknagelung ist
jedoch in den meisten Fällen auf extraartikuläre Fraktu-
ren und einfache intraartikuläre Frakturen beschränkt.
Die Entwicklung der winkelstabilen Implantate war ein
weiterer Schritt, das klinische Ergebnis auf konstanter
Ebene zu verbessern. Besonders durch eine Verbesserung
der distalen Fixation in osteoporotischen Knochen und
die Möglichkeit minimalinvasiver, subkutan eingeschobe-
ner Plattenosteosynthesen führten sie zu einer Vermin-
derung der distalen Implantat-„Cutout“-Raten und ver-
ringerten die Infektionsraten besonders bei offenen Frak-
turen (13 – 19, 31, 32, 36, 37).
Insgesamt identifizierten wir in einem evidenzbasier-
ten, systematischen Review 47 Artikel mit der Gesamt-
zahl von 1670 Frakturen zwischen 1989 und 2005, die
über das Ergebnis nach operativer Behandlung akuter,
nicht periprothetischer, distaler Femurfrakturen berich-
ten (64). Die durchschnittliche Pseudarthrosenrate betrug
6 %, die Rate tiefer Infektionen 2,7 % und die durchschnitt-
liche operative Revisionsrate 16,8 % (Tab. 26.3).
Vergleicht man die Technik der Kompressionsplatten-
osteosynthese (Klingenplatte, DCS, nichtwinkelstabile
Kondylenabstützplatte und andere) mit einem winkelsta-
bilen Implantat (LISS), so zeigt sich ein statistisch nicht
signifikanter Trend (p = 0,056) mit weniger tiefen Infek-
tionen bei Einsatz der winkelstabilen Implantate (2,1 %)
verglichen mit den herkömmlichen Platten (4,8 %). Dieser
Umstand ist umso erwähnenswerter, da sich in der Grup-
pe der winkelstabilen Implantate eine signifikant höhere
Anzahl von offenen Frakturen befand (36 % versus 25 %;
64).
Komplikationen
Die hauptsächlichen Komplikationen bei der Behandlung
von distalen Femurfrakturen umfassen Pseudarthrosen,
Infektionen, Fehlstellungen und Gelenkseinsteifungen.
Ein ausgedehntes Weichteiltrauma während der operati-
ven Versorgung zerstört die Blutversorgung um die Frak-
tur (29, 30) und beeinträchtigt die Fähigkeit des Körpers,
die Fraktur zu heilen und von evtl. Pathogenen zu befrei-
en. Dieser Umstand kann zu höheren Raten an Pseudar-
throsen und Infektionen führen.
Die Behandlungsmöglichkeiten bei Vorliegen einer 26
Pseudrathrose hängen von der Primärversorgung ab und
umfassen das Ausräumen des Pseudarthrosenspalts ge-
folgt von einer Spongiosaplastik mit oder ohne Implan-
tatwechsel. Wurde als Primärversorgung eine Markna-
gelosteosynthese gewählt, besteht die Möglichkeit, den

Tab. 26.3 Ergebnisse verschiedener Osteosynthesetechniken bei distaler Femurfraktur, 1989 – 2005.
Implantat/ Anzahl der Gesamt n Gelenk- Pseudarthrosen Tiefe Wund- Revisions-
Technik Studien beteiligung*** (%) infektionen (%) OPs (%)
AIMN 4 108 22,2 % (n = 108) 8,3 0,9 23,1
RIMN 15 472 37,1 % (n = 361) 5,3 0,4 24,2
Fixateur interne 8 327 56,9 % (n = 327) 5,5 2,1 16,2
(LISS)
Kompressions- 16 694 73,0 % (n = 677) 6,3 4,8 12,7
platte (BP, DCS,
CBP, andere)**
Fixateur externe 5 69 85,5 % (n = 69) 7,2 4,3 30,6
Gesamt 48* 1670 58,1 % (n = 1542) 6,0 2,7 16,8
Quelle: Daten von Zlowodzki M, Bhandari M, Marek DJ, Cole PA, Kregor PJ. Operative treatment of acute distal femur fractures: systematic review of two
comparative studies nd 45 case series (1989 – 2005). J Orthop Trauma 2006: 366 – 371.
AIMN = antegrader Marknagel, BP = Klingenplatte, CBP = Kondylenabstützplatte, DCS = dynamische Kondylenschraube, LISS = Less Invasive Stbilization
System, RIMN = retrograder Marknagel. Bei allen Verfahren wurden zusätzliche Schrauben und/oder Platten verwendet, um die Gelenkfläche zu fixieren.
* 45 Fallstudien, ein operativer Arm einer randomisierten Kontrollstudie (RKS) und eine vergleichende Studie mit einem LISS- und einem RIMN-Arm.
** Primäres Implantat: BP 41 %, DCS 33 %, CBP 23 %, andere 3 %.
*** Manche Autoren äußerten sich nicht zu einer Gelenkbeteiligung. Die Anzahl der Patienten, bei denen über eine Gelenkbeteiligung berichtet wurde, steht in
Klammern und weicht deshalb gelegentlich von Gesamt n ab.
 712 26 Distale Femurfrakturen
Nagel zu wechseln und den Markraum anstelle einer
Spongiosaplastik oder zusätzlich zu dieser aufzubohren.
Eine weitere Behandlungsstrategie wäre der System-
wechsel; z. B. kann von einer Marknagelung auf eine Plat-
tenosteosysnthese oder umgekehrt gewechselt werden,
um die Biomechanik im Frakturbereich zu verändern
und somit das biologische Heilungspotenzial der Zellen
im Frakturbereich zu stimulieren. Infektionen können mit
einer einzelnen oder wenn nötig mehreren Wundspülun-
gen einschließlich Débridement sowie begleitender intra-
venöser Antibiotikumtherapie behandelt werden. Gele-
gentlich führt eine Plattenosteosynthese zu lokalen
Weichteilirritationen, die Schmerzen verursachen kön-
nen. In diesen Fällen kann das Osteosynthesematerial
nach Ausheilung der Fraktur entfernt werden.
Ein ausgedehntes intraoperatives Weichteiltrauma und
postoperative Einschränkungen bei der Rehabilitation re-
sultieren aus einer ungenügenden Fixation und können
gerade bei intraartikulären Frakturen zu vermehrter Ein-
steifung des Kniegelenks führen. Andererseits können
Merke
■ Laut AO/OTA-Klassifikation der distalen Femurfrakturen
sind A-Frakturen extraartikulär, B-Frakturen partiell intraar-
tikulär und C-Frakturen komplett intraartikuläre Frakturen
26 mit Trennung von der Diaphyse.
■ Bei der genaueren Unterteilung der C-Frakturen zeigen die
C1/C2-Frakturen einen einfachen intraartikulären Spalt-
bruch und die C3-Frakturen eine komplexe intraartikuläre
Beteiligung.
■ Die möglichen Therapieoptionen bei A-Frakturen oder C1/
C2-Frakturen beinhalten die antegrade Marknagelung, die
retrograde Marknagelung, die Plattenosteosynthese mit
einer 95°-Winkelplatte (Klingenplatte oder DCS) oder die
Plattenosteosynthese mit einem inneren Fixateur. Eine C3-
Fraktur sollte generell mit einem winkelstabilen Implantat
versorgt werden, um die Verankerung mehrerer Schrau-
ben im distalen Femurblock zu ermöglichen und eine se-
kundäre Varusfehlstellung zu vermeiden.
minimalinvasive Techniken die Blutversorgung und das
Frakturhämatom schonen und somit einen positiven Ef-
fekt auf Frakturheilung und Infektionsraten haben. Je-
doch sind die minimalinvasiven Techniken technisch an-
spruchsvoll, erschweren die Wiederherstellung der kor-
rekten Achsstellung und können die Wahrscheinlichkeit
für Fehlstellungen/Fehlverheilungen potenziell steigern.
Plattenosteosynthesen waren generell verbunden mit
Fehlrepositionen. In einer Studie mit 57 Frakturen be-
richteten Zehnnter et al. eine Fehlstellung von > 5° für
Varus/Valgus bei 26 %, eine Hyperextension/Hyperflexion
bei 22 % und Rotationsfehlstellungen bei 17 % der Fälle
53). Die funktionellen Ergebnisse schienen allerdings zu-
friedenstellend, sofern sich die Fehlstellung jeder Ebene
innerhalb der 5 %-Grenze bewegte. Im Allgemeinen er-
laubt eine stabile Fixation zusammen mit einem weich-
teilschonenden OP-Verfahren ein aggressiveres Nach-
behandlungsschema und kann somit die Gelenkbeweg-
lichkeit wiederherstellen.
■ Bei suprakondylären C-Frakturen besteht eine 38 %ige Inzi-
denz für das Auftreten einer Fraktur in der Frontalebene
(Hoffa-Fraktur; 39).
■ Die häufigsten Fehlstellungen nach Osteosynthese einer
suprakondylären/interkondylären Femurfraktur beinhalten
Hyperextension, Valgus- und Rotationsfehlstellungen.
■ Laut einem kürzlich veröffentlichen systematischen Re-
view (64) beträgt die Pseudarthrosenrate 6 %, die Rate
tiefer Wundinfektionen 2,7 % und die Rate der notwendi-
gen Revisionseingriffe 16,8 %.
■ Historisch gesehen reicht die Rate notwendiger Knochen-
transplantationen bei distalen Femurfrakturen von
0 – 87 % (1).

Inhalt der DVDs
Video 26-1 (entspricht Video 4-2, DVD 1) Minimalinvasive
perkutane Plattenosteosynthese des distalen Femurs. Bei
dem Patienten in diesem Video wird mittels DCS-Platte eine
minimalinvasive perkutane Osteosynthese in Bridge-Technik
durchgeführt. Der Operateur zeigt darin Tricks für eine er-
folgversprechende minimalinvasive perkutane Platten-
osteosynthese, so z. B. bei der Beurteilung der Länge der
Rotation.
Video 26-2 (entspricht Video 25-5, DVD 3) Retrograde
Marknagelosteosynthese bei einer suprakondylären A-
Fraktur des Femurs. Zur Stabilisierung einer suprakondylä-
ren A-Fraktur des Femurs wird ein 2,5 cm langer medialer
parapatellarer Zugang gewählt. Der Schwerpunkt liegt dabei
auf dem korrekten Eintrittspunkt und der Frakturreposition.
Video 26-3 (entspricht Video 25-6, DVD 3) Retrograde
Marknagelosteosynthese des distalen Femurs. Dieses
Video zeigt die Technik und Prinzipien bei der retrograden
Marknagelung einer suprakondylären Femurfraktur bei
einem Zugang mit Längsspaltung der Patellasehne. Hierbei
wird die Wichtigkeit des korrekten Eintrittspunkts hervor-
gehoben.
Video 26-4 (DVD 3) Arthroskopisch assistierte Entfernung
eines retrograden Marknagels. Die Entfernung eines retro-
graden Marknagels lässt sich mit Verwendung der arthrosko-
pisch assistierten Technik deutlich vereinfachen. Dabei wer-
den der Einsatz der Arthroskopie und die Methode der Ent-
fernung gezeigt.
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Literatur 713
Video 26-5 (entspricht Video 4-4, DVD 1) ORIF einer C2-
Fraktur des distalen Femurs mit submuskulärer winkelsta-
biler Platte. Bei einem 34-jährigen Mann wird nach Schuss-
verletzung und C2-Fraktur des distalen Femurs eine submus-
kuläre winkelstabile Plattenosteosynthese durchgeführt. Die
Rekonstruktion erfolgt sekundär nach Anlage eines gelenk-
übergreifenden Fixateur externe, welcher wiederum nach
Versorgung einer Gefäßverletzung angelegt wurde.
Video 26-6 (DVD 3) Submuskuläre winkelstabile Plattenos-
teosynthese einer kombinierten C3-Fraktur des distalen Fe-
murs mit C3-Fraktur der proximalen Tibia. Zur direkten
Darstellung der komplexen Gelenkverletzung sowohl des Ti-
biaplateaus als auch des distalen Femurs wird ein modifizier-
ter lateraler parapatellarer Zugang verwendet. Im Vorder-
grund stehen die einzelnen Schritte der submuskulären win-
kelstabilen Plattenosteosynthese.
Video 26-7 (entspricht Video 4-3, DVD 1) ORIF einer peri-
prothetischen distalen Femurfraktur mit submuskulärer
winkelstabiler Platte. Bei einer osteoporotischen distalen
Femurfraktur oberhalb einer vorhandenen Kniegelenksendo-
prothese wird mittels LISS eine winkelstabile Plattenosteo-
synthese des distalen Femur durchgeführt. Im Vordergrund
stehen die geringe Darstellung der Fraktur und die Tech-
niken der geschlossenen Reposition.
26
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 716 27 Patellafrakturen und Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats
27 Patellafrakturen und Verletzungen des
Kniegelenkstreckapparats
G. V. Russell, R. K. Mehrle
Übersetzer: C. Wagner
Patellafrakturen
Die Kniescheibe, Patella, ist ein Sesambein und verbindet
die Quadrizepssehne und das Lig. patellae. Insofern ist die
Patella ein wesentlicher Bestandteil des Kniestreckappa-
rats. Während die Fasern der Quadrizepssehne kontinu-
ierlich über die Vorderfläche der Patella ziehen und in die
Patellarsehne einstrahlen, bilden die medialen und late-
ralen Ausläufer die longitudinalen Retinacula patellae (1).
Eine vollständige Aufhebung des Streckapparats erfordert
eine Kontinuitätsunterbrechung sowohl der Patella als
auch der Retinakula (Abb. 27.1); diese Kombinationsver-
letzung ist aufgrund der starken Zugbelastungen über
dem Kniegelenk jedoch typisch. Eine Ausnahme stellt
die Patellafraktur durch direkten Schlag bei gestrecktem
Knie dar; bei diesen Verletzungen können die medialen
und lateralen Retinakula intakt und die Funktion des
Kniestreckapparats erhalten bleiben.
Biomechanisch erhöht die Patella durch die Verlage-
rung der Streckachse vor das Rotationszentrum des Knie-
gelenks den Hebelarm und damit die Streckkraft des M.
quadriceps um ca. 50 % (2). Bei Kniebewegungen ist die
27 Patella jedoch hohen Zugbelastungen ausgesetzt. Auf-
grund ihrer oberflächlichen Lage und ihrer hohen me-
chanischen Beanspruchung besteht eine Prädisposition
Abb. 27.1 Röntgenseitaufnahme einer Patellafraktur mit Dis-
lokation des kaudalen Pols.
für Verletzungen durch sowohl direkte als auch indirekte
Mechanismen. Patellafrakturen treten mit einer Inzidenz
von 1 % aller Skelettverletzungen auf (3). Direkte Verlet-
zungen entstehen durch anteriore Gewalteinwirkung
gegen das Knie, wie beispielsweise beim Sturz auf das
Knie oder beim Verkehrsunfall mit Knieanpralltrauma
am Armaturenbrett. Indirekte Ausrissverletzungen der
Patella durch übermäßige Zugbeanspruchung im Bereich
der Muskelansatzstellen sind dagegen seltener. Unabhän-
gig vom Verletzungsmechanismus führt die resultierende
Fraktur und die begleitende Verletzung der Retinakula zu
einer partiellen oder kompletten Kontinuitätsunterbre-
chung des Kniestreckapparats (Abb. 27.1).
Die Diagnose der Patellafraktur wird in der Regel an-
hand der körperlichen Untersuchungsbefunde (Schmerz,
Krepitation, Kniegelenkerguss, Aufhebung der aktiven
Kniestreckung) und konventioneller Röntgenaufnahmen
des Kniegelenks im a.–p., seitlichen und tangentialen
Strahlengang gestellt. Wird eine konservative Therapie
in Erwägung gezogen, kann eine Magnetresonanztomo-
grafie (MRT) hilfreich sein, um mögliche Begleitverlet-
zungen der Retinakula oder okkulte osteochondrale Ver-
letzungen zu erkennen.
Klassifikation
Die Einteilung der Patellafrakturen erfolgt üblicherweise
anhand des Verlaufs der Frakturlinie(n) in den konven-
tionellen Röntgenaufnahmen. Am häufigsten treten
Querfrakturen auf; sie resultieren aus direkten oder indi-
rekten Mechanismen mit Überschreiten der Zug-
beanspruchung (Abb. 27.2). Längs- oder Mehrfragment-
frakturen sind in der Regel durch ein direktes Trauma
verursacht; bei diesen Verletzungen befindet sich die pri-
märe Fraktur etwa in der Längsachse der Patella
(Abb. 27.3). Eine detailliertere Einteilung wird durch die
AO-Klassifikation (46) und die Klassifikationen nach
Rogge et al. (47) sowie nach Speck u. Regazzoni (48) er-
möglicht. Längsfrakturen führen nicht zu einer Kontinui-
tätsunterbrechung des Streckapparats; sie können die
Hauptmasse oder nur die Peripherie der Patella betreffen.
Des Weiteren muss zwischen einfachen Frakturen mit 2
Hauptfragmenten und Trümmerfrakturen mit mehreren
Frakturfragmenten unterschieden werden (Abb. 27.4);
diese Einteilung kann die Wahl der Operationstechnik
beeinflussen. Osteochondrale Fragmente sind am besten
in der Tangentialaufnahme der Patella erkennbar. Eine
Patella bipartita tritt in 1 – 2 % der Bevölkerung auf und
 Patellafrakturen 717

Abb. 27.2 Patellaquerfraktur. In der a.–p. Auf-

nahme ist trotz Überlagerung der Patella durch
das Femur eine Querfraktur der Patella erkenn-
bar. Das besser sichtbare proximale Fragment
ist im Vergleich weiter proximal lokalisiert; dies
ist der wichtigste Hinweis, falls das distale Frag-
ment durch die Überlagerung mit den Femur-
kondylen nicht zu erkennen ist. In der Seitauf-
nahme ist die Diagnose eindeutig.
a A.–p. Röntgenbild.
b Seitliches Röntgenbild.

a b

Abb. 27.3 Längsfraktur der Patella.

a Die a.–p. und seitlichen Röntgenaufnahmen
des Kniegelenks zeigen eine Längsfraktur der
Patella (weißer Pfeil). In der a.–p. Aufnahme
(linke Abbildung) ist trotz Überlagerung eine
nichtdislozierte Längsfraktur der Patella sowie
eine Tibiakopffraktur erkennbar. Im Gegensatz
zu einer Querfraktur ist die Fraktur aufgrund der
Frakturebene in der Seitaufnahme (rechte Ab-
bildung) nicht sichtbar. Die laterale Aufnahme
ist dennoch hilfreich, da sie einen Gelenkerguss
oder, wie in diesem Fall, Begleitverletzungen
zeigen kann.
b Postoperative Röntgenbilder nach offener
Reposition und innerer Fixierung der Tibiakopf-
sowie der Patellafraktur.

27
a

b
 718 27 Patellafrakturen und Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats

Abb. 27.4 Sternförmige Patellafraktur.

a A.–p. und seitliches Röntgenbild des Kniegelenks zeigen eine
suprakondyläre Femurfraktur und eine schlecht abgrenzbare,
minimal dislozierte Trümmerfraktur der Patella. Zusätzlich be-
steht ein Zustand nach vorausgegangener Kreuzbandrekon-
struktion mit Interferenzschrauben.
b Die Computertomografie zeigt ein sternförmiges Fraktur-
muster ohne signifikante Fragmentdislokation.
c Röntgenverlaufskontrollen. Die Therapie der Patellafraktur
erfolgte konservativ. Der Patient konnte das Knie aktiv stre-
cken; bezüglich der Patellafraktur bestanden keine Probleme. c

kann mit einer Fraktur verwechselt werden (49). Aller-

dings zeigt die Patella bipartita ein typisches Erschei-
27 nungsbild: Sie ist im oberen, lateralen Quadranten der
Patella lokalisiert, ist abgerundet und besitzt einen glat-
ten, sklerotischen Rand (Abb. 27.5).

Konservative Therapie

Indikationen zur konservativen Therapie

Nichtdislozierte Patellafrakturen mit intaktem Knie-
streckapparat können konservativ therapiert werden
(3); dies sollte möglichst als funktionelle Behandlung er-
folgen (50). Bei Erwägung einer konservativen Therapie
ist die erhaltene Streckfähigkeit zu überprüfen, z. B.
durch das Halten des Kniegelenks in Streckung gegen
die Schwerkraft; dies kann schmerzbedingt erschwert
sein. Zu beachten ist, dass Querfrakturen im Allgemeinen
mit einer begleitenden Verletzung der Retinakula einher-
Abb. 27.5 Beispiel einer Patella tripartita. Die Röntgenaufnah-
gehen. Dagegen können minimal dislozierte Längsfraktu- me des Kniegelenks zeigt zwei sklerotische, abgerundete Frag-
ren der Patella sehr gut und sicherer konservativ behan- mente im oberen lateralen Quadranten der Patella. Dies ist das
delt werden, da die Retinakula in der Regel erhalten sind. typische Bild einer Patella tripartita mit zwei sekundären, über
Diese Frakturen betreffen häufig den lateralen Anteil der eine Synchondrose mit dem Hauptfragment der Patella verbun-
Patella mit einer geringen Gelenkbeteiligung; typischer- denen, Ossifikationszentren.
weise besteht keine Kontinuitätsunterbrechung des Knie-
streckapparats. Daher ist hier die Indikation zur konser-
vativen Therapie großzügiger zu stellen. Extraartikuläre
Frakturen mit intaktem Streckapparat können frühfunk-

tionell mit einem unlimitierten Bewegungsausmaß sehr
gut konservativ behandelt werden. Dagegen wird bei dis-
lozierten intraartikulären Frakturen oder bestehendem
Streckdefizit ein operatives Vorgehen empfohlen. Weitere
Indikationen zur konservativen Therapie umfassen die
traumatische Separation einer Patella bipartita sowie
Stressfrakturen der Patella (50).
Rehabilitation
Das Kniegelenk wird in einer Orthese in seinem Bewe-
gungsausmaß limitiert und für 6 Wochen an Unterarm-
gehstützen mit 15 kg teilbelastet. In den ersten 3 Wochen
wird das Bewegungsausmaß für die Extension/Flexion
auf 0 – 0 – 30° begrenzt, in den nächsten 3 Wochen auf
0 – 0 – 60°. Danach erfolgt die Freigabe des vollständigen
Bewegungsausmaßes und die schrittweise Belastungs-
steigerung bis zum vollen Körpergewicht. Zur zeitnahen
Erkennung sekundärer Dislokationen sind regelmäßige
röntgenologische Verlaufskontrollen erforderlich (50).
Mehrfragmentfrakturen der Patella stellen grundsätz-
lich eine Operationsindikation dar, allerdings kann bei
ausgeprägten Trümmerzonen die konservative Therapie
vorteilhafter sein (Abb. 27.4; 3). Solche Frakturen sind
meist durch ein direktes Hochenergietrauma verursacht,
bei dem der Streckapparat erhalten bleibt. Nach einer
kurzen Immobilisierung können sie zügig mit schrittwei-
se steigendem Bewegungsausmaß funktionell behandelt
werden.
Fehlende Gehfähigkeit, ein deutlich erhöhtes Operati-
onsrisiko oder die Ablehnung der Operation sind weitere
mögliche Indikationen zur konservativen Therapie, die
nach kurzer Immobilisierung zur Schmerzkontrolle als
symptomadaptierte Übungsbehandlung erfolgt. Bei kon-
servativer Therapie kann eine suboptimale Kniefunktion
resultieren (4). In solchen Situationen kann eine abnehm-
bare und arretierbare Orthese, die das Kniegelenk bei
Bedarf in Streckung sichern kann, hilfreich sein. Bei ste-
hendem Patienten wird durch Arretierung der Orthese
das Gehen ermöglicht. Zum Sitzen werden zwei stufen-
flexible Sperren am Scharnier gelöst und damit eine nor-
male Sitzposition ermöglicht.
Indikationen zur operativen Therapie
Aufgrund der Größe ihrer Knorpelfläche erfolgt die Be-
handlung dislozierter Patellafrakturen analog der Thera-
pie dislozierter Gelenkfrakturen anderer Lokalisation.
Frakturen mit einer Inkongruenz der Gelenkfläche
> 2 mm sollten operativ reponiert und stabilisiert wer-
den. Allerdings kann es schwierig sein, Gelenkstufen
von 2 mm im Röntgenbild zu erkennen. Auch Patellafrak-
turen mit einer Kontinuitätsunterbrechung des Knie-
streckapparats erfordern, unabhängig vom Ausmaß der
Dislokation, eine operative Therapie zur Wiederherstel-
lung der Kniestreckung. Beim Vorliegen knienaher Be-
gleitfrakturen (z. B. Tibiakopffrakturen, suprakondyläre
Patellafrakturen 719
Femurfrakturen) besteht ebenfalls eine Operationsindika-
tion, um eine frühfunktionelle Übungsbehandlung zu er-
möglichen (Abb. 27.3). Trotz erhaltener Kontinuität ist
auch bei chondralen oder osteochondralen Frakturen
eine operative Versorgung indiziert (50).
Ziele der operativen Therapie umfassen die Kontinui-
tätswiederherstellung des funktionellen Streckapparats,
die stufenfreie Reposition der Gelenkfläche sowie eine
möglichst stabile Fixierung zur frühfunktionellen Nach-
behandlung zum Erhalt der Gelenkfunktion (51). Grund-
sätzlich stehen 3 verschiedene Operationsverfahren zur
Auswahl: die offene Reposition und innere Fixierung,
die partielle Patellektomie mit Rekonstruktion der Seh-
nenkontinuität und die Patellektomie. Primäre Patellekto-
mien sind nur selten indiziert, da meist zumindest ein
Teil der Patella erhalten werden kann. Bei Zertrümme-
rung des größtenteils extraartikulären distalen Pols wird
im Allgemeinen eine Teilpatellektomie mit transossärer
Refixation der Patellarsehne durchgeführt. Hierdurch
kann in diesen Fällen eine im Vergleich zu einer Fraktur-
stabilisierung sicherere Rekonstruktion und eine schnel-
lere Rehabilitation erreicht werden. Gelegentlich werden
beide Verfahren kombiniert und eine einfachere Fraktur
der proximalen Patella fixiert, während die Trümmer-
fragmente des distalen Pols entfernt werden.
Im Allgemeinen wird eine operative Therapie inner-
halb der 6-Stunden-Grenze angestrebt; ist diese nicht
möglich, erfolgt eine sekundäre Versorgung nach Kon-
ditionierung der Weichteile (52). Bei offenen Frakturen
besteht eine Notfallindikation.
27
Operative Therapie
Anatomie
Die Patella besitzt eine annähernd dreieckige Form mit
einer nach kaudal ausgerichteten Spitze. Drei Viertel der
proximalen Gelenkfläche der Patella sind mit Gelenk-
knorpel bedeckt; der distale Pol liegt dagegen extraarti-
kulär. Ein prominenter längsverlaufender Grat am Über-
gang vom medialen zum mittleren Drittel der Patella un-
terteilt die Gelenkfläche in eine mediale und laterale Fa-
cette, die jeweils in einen oberen, mittleren und unteren
Anteil eingeteilt werden. Ein zweiter, kleinerer Grat über
der medialen Patella begrenzt die sogenannte Odd-Facet-
te. Verschiedene morphologische Variationen der Patella
sind beschrieben und klassifiziert (5); diesbezüglich wird
auf die entsprechende Literatur verwiesen.
Die Patella besitzt eine komplexe Blutversorgung über
ein zirkuläres arterielles Gefäßnetz, sodass die Blutver-
sorgung der knöchernen Fragmente selbst bei Trümmer-
frakturen erhalten bleibt. Am Rete articulare genus sind
die Aa. superiores und inferiores aus der A. poplitea, die
A. genus descendens der A. femoralis sowie die Aa. recur-
rentes der A. tibialis anterior und der A. tibialis posterior
beteiligt.
 720 27 Patellafrakturen und Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats
a b
Abb. 27.6
a Zur Operation vorbereitetes Bein eines Patienten: Die Fraktur
der Patella, die Quadrizeps- und die Patellarsehne, sowie die
beabsichtige mediane Schnittführung sind angezeichnet.
Operationstechniken
Der Patient wird in Rückenlage bei 20°-Beugung des
Kniegelenks auf einem strahlendurchlässigen Operations-
tisch gelagert; durch Unterlagerung der ipsilateralen
Hüfte mit einem kleinen Kissen wird die Patella nach
ventral ausgerichtet. Nach optionaler Anlage einer Blut-
sperre am proximalen Oberschenkel erfolgt die Desinfek-
tion und sterile Abdeckung der unteren Extremität. Der
Zugang erfolgt über eine mediane, circa 6 cm proximal
27 der Patella nach distal bis zur Tuberositas tibiae reichen-
de Längsinzision (Abb. 27.6 a). Durch diese Schnittfüh-
rung wird eine gute Übersicht über die Patella sowie die
Retinakula ermöglicht und eine spätere Implantation
einer Endoprothese nicht beeinträchtigt. Alternativ kann
eine Querinzision über der Patella bzw. ein lateraler pa-
rapatellarer Hautschnitt gewählt werden (50). Bei offenen
Frakturen erfolgt der Zugang unter Einbeziehung der Ver-
letzungswunde; bei ggf. erforderlichen Schnitterweite-
rungen nach proximal und distal sind spitzwinklig zulau-
fende Winkel mit dünnem Hautlappen zu vermeiden. Das
Subkutangewebe wird proximal bis zur Quadrizepssehne
und distal bis zur Patellarsehne gespalten. Das Ausmaß
der Darstellung der medialen und lateralen Retinakula ist
abhängig vom Vorliegen einer Ruptur (Abb. 27.6 b). Nach
Darstellung der Fraktur ist über das weitere Vorgehen zu
entscheiden: innere Fixierung, partielle oder totale Pa-
tellektomie.
Offene Reposition und innere Fixation
(Video 27-1, DVD 3)
Die operative Stabilisierung der Patellafrakturen erfolgt
in der Regel durch eine Kombination aus Zuggurtung,
Cerclagedrähten und/oder interfragmentären Schrauben.
Die Wahl des Verfahrens ist abhängig von der Fraktur-
b Darstellung des Kniestreckapparats.
geometrie und den Weichteilverhältnissen. Eine Stabili-
sierung mittels Zuggurtungsosteosynthese ist nur bei
Querfrakturen und einer stabilen Reposition erfolgreich.
Bei ausgeprägter Trümmerfraktur ist dagegen eine Zug-
gurtungsosteosynthese nicht möglich; hier müssen die
Trümmerfragmente entweder entfernt oder mittels
Äquatorialcerclage fixiert werden.
Nach Ausräumung des Hämatoms erfolgt zunächst die
Identifizierung der Fragmente, die zur Inspektion der in-
traartikulären Oberfläche vorsichtig unter Erhalt des
Weichteilverbunds disloziert und distrahiert werden;
hierzu wird üblicherweise das größte Fragment um 90°
rotiert (Abb. 27.7). Dies erlaubt die Inspektion des Knie-
binnenraums, wie beispielsweise das Erkennen und die
Therapie begleitender artikulärer Impaktionsverletzun-
gen des distalen Femur. Ebenso ist auf das Vorliegen os-
teochondraler Fragmente zu achten; die häufig frei auf-
tretenden Knochen-Knorpel-Fragmente müssen refixiert
oder entfernt werden.
Nach Spülung sowie Identifizierung und Reinigung der
Frakturfragmente erfolgt die Rekonstruktion und Stabili-
sierung der Gelenkfläche. Während sehr kleine Knochen-
fragmente verworfen werden können, sollten größere os-
teochondrale Fragmente erhalten werden. Sollte eine
weitere Darstellung der retropatellaren Gelenkfläche er-
forderlich sein, kann die Patella durch eine laterale Ar-
throtomie mit Längsinzision im Bereich des lateralen Re-
tinakulums um 90° evertiert werden (6). Zur Darstellung
von Trümmerfrakturen der Patella wurde von Berg alter-
nativ eine Osteotomie der Tuberositas tibiae beschrieben
(7), die mit einer oszillierenden Säge durchgeführt wird.
Das osteotomierte Fragment ist üblicherweise 2 cm breit,
4 cm lang und 1,5 cm dick und kann zur Eversion der
Patella medial abgeklappt werden. Nach Exploration er-
folgt die Refixation der Tuberositas mit einer 6,5-mm-

a, b
Abb. 27.7 Stabiles osteochondrales Fragment.
a Inzision zur Darstellung des Kniestreckapparats.
b Eversion der Frakturfragmente zur Inspektion der Gelenkflä-
che. Hierbei Identifizierung eines einzelnen Knorpel-Knochen-
Fragments.
Spongiosazugschraube oder einer 4,5 mm bikortikalen
Schraube mit durchgehendem Gewinde (7).
Ist das osteochondrale Fragment nach Reposition stabil
im Verbund eingepasst, ist keine Fixierung erforderlich,
da die Stabilisierung durch Kompression der Hauptfrak-
turfragmente erfolgt (Abb. 27.7). Bei nur instabil repo-
niertem Knochen-Knorpel-Fragment muss dagegen eine
Schraubenfixierung erwogen werden. Dazu werden die
instabilen Fragmente zunächst an das Hauptfragment re-
poniert und ggf. mit dünnen Kirschner-Drähten temporär
fixiert (Abb. 27.8). Zur Vermeidung einer postoperativen
Dislokation müssen die Fragmente durch Schrauben mit
kleinem Durchmesser rigide fixiert werden. Hierzu wer-
den durchbohrte 3,0-mm-Kleinfragmentschrauben über
die Kirschner-Drähte eingebracht. Zur Fixierung sehr
kleiner Fragmente können 2,0-mm-Minifragmentschrau-
ben verwendet werden. Die Fixierung durch direkt in das
freie Knochen-Knorpel-Fragment eingebrachte Schrau-
ben besitzt die größte Stabilität; statt Zugschrauben soll-
Patellafrakturen 721
d
c Entsprechend der Frakturgeometrie anatomiegerechte Repo- 27
sition des Fragments.
d Stabilisierung durch Kompression zwischen den beiden
Hauptfragmenten. Die Platzierung der Kirschner-Drähte erfolgt
möglichst nah der Oberfläche (anteriore Patella).
ten hierbei Schrauben mit durchgehendem Gewinde ein-
gesetzt werden (Abb. 27.8). Obwohl auch bioresorbier-
bare Schrauben verwendet werden können, werden von
den Autoren Metallschrauben aufgrund der höheren Prä-
zision beim Einbringen präferiert. Die Fixierung koronar
dislozierter Fragmente erfolgt durch rechtwinklig zur Ge-
lenkfläche platzierte Schrauben; hierbei ist auf ein aus-
reichendes Versenken der Schrauben unter Knorpel-
niveau zu achten, um eine Schädigung der Gelenkfläche
zu vermeiden. Sagittal verlaufende osteochondrale Frak-
turen werden ebenfalls mit Schrauben stabilisiert; die
Platzierung der Schraube erfolgt hier jedoch parallel zur
Gelenkfläche im spongiösen Knochen.
Zur Rekonstruktion einer Mehrfragmentfraktur wird
diese durch schrittweises Fixieren der Hauptfragmente
zunächst in das Muster einer einfachen Querfraktur über-
führt. Dazu werden kleinere Frakturfragmente schritt-
weise an größere Fragmente reponiert und fixiert, bis
sich das Muster einer Querfraktur mit zwei Fragmenten
 722 27 Patellafrakturen und Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats

Abb. 27.8 Instabiles osteochondra-

les Fragment.
a Temporäre Fixation mit einem
Kirschner-Draht.
osteochondrale Fragmente b Stabilisierung durch eine Schrau-
fixiert be mit durchgehendem Gewinde.
Patellarückfläche
c Stabilisierung der Querfraktur
mittels Zuggurtungsosteosynthese.

a
b

27

Abb. 27.10 Zuggurtungsosteosynthese bei Querfraktur der

Patella: Retention der Reposition mit spitzen Repositionszan-
gen während des Einbringens zweier Kirschner-Drähte von dis-
Abb. 27.9 Intraoperatives Röntgenbild bei operativer Versor- tal nach proximal.
gung einer Patellaquerfraktur: Einbringen von zwei Kirschner-
Drähten unter Retention der korrekten Frakturreposition mit
einer Repositionszange.

ergibt, die dann mittels Zuggurtungsosteosynthese stabi- umgewandelt, weshalb die Stabilität der rekonstruierten
lisiert wird; dies ist bei der Platzierung der Schrauben zu Fragmente diesen Kompressionskräften standhalten kön-
berücksichtigen. Durch die Zuggurtung werden die Zug- nen muss. Ist eine solch stabile Rekonstruktion nicht
kräfte des Streckapparats bei Beugung in Druckkräfte möglich, sollte auf eine Zuggurtung verzichtet und eine

Stabilisierung der Mehrfragmentfraktur mittels Äquato-
rialcerclage erwogen werden.
Zur abschließenden Stabilisierung der Querfragmente
mittels Zuggurtungsosteosynthese werden das proximale
und das distale Patellafragment aneinander reponiert
und mit einer spitzen Repositionszange retiniert
(Abb. 27.9). Gelegentlich sind zum sicheren Halten der
Frakturreposition zwei Repositionszangen erforderlich.
Eine Repositionskontrolle anhand der Patellavorderfläche
kann irreführend sein, da trotz anatomischer Reposition
der Vorderfläche ein Gelenkspalt verbleiben kann. Das
Repositionsergebnis ist daher durch Inspektion und digi-
tale Palpation der retropatellaren Gelenkfläche zu über-
prüfen und unter Bildwandlerkontrolle zu dokumentie-
ren. Nach stufenfreier Reposition wird ein 2,0-mm-
Kirschner-Draht vom distalen Pol her in das laterale Drit-
tel der Patella eingebracht und proximal durch den kra-
nialen Pol ausgeleitet (Abb. 27.10). Nach Freilegen der
Austrittsstelle durch lokale Längsinzision der Quadrizeps-
sehne über dem Kirschner-Draht wird dieser ca. 5 cm
weiter vorgebracht und anschließend in analoger Weise
ein zweiter, parallel verlaufender Kirschner-Draht in das
mediale Drittel der Patella platziert (Abb. 27.11). Aus bio-
mechanischen Gründen sollten die Kirschner-Drähte zur
Verstärkung der Zuggurtungseffekte möglichst nah an
der Oberfläche (anteriore Patella) liegen (Abb. 27.11;
53); abhängig von der Frakturgeometrie ist dies jedoch
nicht immer möglich. Bei Mehrfragmentfrakturen müs-
sen sie dagegen zur Vermeidung einer sekundären Frag-
mentdislokation möglichst gelenknah eingebracht wer-
den, obwohl dadurch der Zuggurtungseffekt geschwächt
wird (50, 53). Obwohl ein Zielgerät zur Verfügung steht,
erfolgt das Vorbohren der Kirschner-Drähte oft in Frei-
handtechnik. Zur Anlage von Bohrkanälen und Einbrin-
Abb. 27.11 Intraoperatives Röntgenbild zur Lagekontrolle der
eingebrachten Kirschner-Drähte.
Patellafrakturen 723
gen von Nähten durch die Patella wurde von Ong und
Sherman die Verwendung eines vorderen Kreuzbandziel-
geräts beschrieben (8).
Die Kirschner-Draht-Enden werden mit einem achter-
tourig geführten 1,0- bis 1,2-mm-Cerclagedraht um-
schlungen (Abb. 27.12). Der Draht ist hierbei unmittelbar
am Knochen einzubringen, um ein Durchschneiden der
Sehnen und eine Verminderung des Zuggurtungseffekts
durch Nachgeben des Drahtes zu vermeiden (53). Das
Einbringen des Drahtes durch die Quadrizepssehne wird
durch eine Hohlnadel erleichtert, die knapp oberhalb des
oberen Patellapols unter den Kirschner-Draht-Enden quer
durch die Quadrizepssehne geführt wird; statt der Hohl-
nadel kann alternativ auch ein Angiografiekatheter ver-
wendet werden. Nach Legen einer Achtertour über die
Patellavorderfläche wird ein Ende des Drahtes am kau-
dalen Pol knochennah um die distalen Kirschner-Draht-
Enden geführt und anschließend die Enden schrittweise
gespannt. Im Vergleich zu einem einseitigen Spannen
wird bei Anlage zweier gegenüberliegender Drahtzwirbel
(Abb. 27.13) eine höhere Kompressionskraft und Stabilität
erreicht (54); gleichzeitig ist jedoch das Risiko einer
Weichteilirritation erhöht. Beim Spannen ist darauf zu
achten, dass sich beide Drahtenden umeinander wickeln;
die exakte Anlage des Drahtzwirbels wird durch ein
gleichmäßiges Hochziehen mit gleichzeitigem Verzwir-
beln erleichtert. Nach Kürzen auf etwa 1 cm Länge erfolgt
das Umbiegen der Drahtzwirbel und die Impaktierung in
die Weichteile. Zur Limitierung einer Cerclagewanderung
sollten auch die Kirschner-Draht-Enden umgebogen und
versenkt werden (55). Dazu werden die Kirschner-Draht-
Enden in analoger Weise gekürzt, mit einer Flachzange 27
umgebogen und nach dorsal gedreht, sodass sich die um-
gebogenen Enden über dem Zuggurtungsdraht befinden
Abb. 27.12 Anlage des achtertourig geführten Zuggurtungs-
drahts: Nach knochennahem Umschlingen der distalen Kirsch-
ner-Draht-Enden und Legen einer Achtertour wird der Cercla-
gedraht mithilfe eines quer durch die Quadrizepssehne einge-
brachten Angiografiekatheters unter den proximalen Kirschner-
Draht-Enden herumgeführt.
 724 27 Patellafrakturen und Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats

a b

Abb. 27.13 Anlegen und Spannen der beiden gegenüberlie- a Schematische Darstellung.
genden Drahtzwirbel. b Intraoperatives Röntgenbild.

27 a b

Abb. 27.14 Gekürzte, umgebogene, gedrehte und impaktier- a Schematische Darstellung

te Kirschner-Draht-Enden. b Intraoperatives Röntgenbild.

und diesen nach Impaktierung im Knochen in der Tiefe
fixieren (Abb. 27.14). Die Stabilität der Osteosynthese
wird durch vorsichtiges Beugen des Kniegelenks bis 90°
geprüft; bei ausreichender Stabilität und korrekter Im-
plantatlage kommt es nicht zur Dislokation. Nach Adap-
tation rupturierter Retinakula durch nichtresorbierbare
Einzelknopfnähte, Blutstillung, Spülung und Einlage
einer Redondrainage erfolgt der schichtweise Wundver-
schluss.
Die beschriebene modifizierte Zuggurtungsosteosyn-
these ist die am weitesten verbreitete Technik und gilt
als „Methode der Wahl“ zur Behandlung der dislozierten
Patellafraktur (Abb. 27.15; 50, 52, 56). Ihre Effektivität ist
in biomechanischen und klinischen Studien belegt, die
Durchführung ist jedoch technisch anspruchsvoll. Der
häufigste Fehler ist die falsche Platzierung des Cercla-
gedrahts. Wird dieser an den Patellapolen nicht knochen-
nah und nicht posterior der Quadrizeps- bzw. der Patel-
larsehne eingebracht, kommt es zu einer Interposition
von Weichteilen. Bei Belastung des Cerclagedrahts wäh-
rend der Kniebeugung führt dies zu einer Spaltbildung,
da der Draht entlang der Kirschner-Drähte gleiten kann,
bis er am Knochen anstößt (9, 10). Bei Knieflexion zwi-
schen 30° und 60° lastet die größte Spannung auf diesem
Osteosyntheseverfahren; daher ist in diesem Bereich die
Gefahr einer Frakturdislokation am größten (11). Zur Cer-
clage wird überwiegend Edelstahldraht verwendet; der
Einsatz geflochtener Drähte (Kabelsysteme) bietet jedoch
deutliche Vorteile, wie u. a. gleichmäßigere Spannung,
geringere Dislokationsrate und bessere Handhabung (50,
57).
Einfache Patellaquerfrakturen können alternativ auch
durch eine modifizierte Zuggurtungsosteosynthese mit
durchbohrten Kleinfragmentschrauben stabilisiert wer-
den (Abb. 27.16). Aufgrund der im Vergleich zur alleini-
gen Zuggurtung größeren biomechanischen Stabilität ist
diese Kombination inzwischen das Verfahren der Wahl
bei dieser Frakturform (11, 50), jedoch technisch an-

spruchsvoller (53). Nach Reposition der Querfraktur ana-
log der oben beschriebenen Technik werden zwei 1,25-
mm-Führungsdrähte unter Durchleuchtungskontrolle pa-
rallel in Längsrichtung eingebracht. Knapp vor Austritt
aus dem proximalen Patellapol erfolgt die Längenmes-
sung mithilfe des aufsetzbaren Längenmessgeräts. Durch
eine um einige Millimeter kürzere Schraubenlänge wird
ein Überstehen der Schraubenspitze vermieden.
Nach Vorbringen der Führungsdrähte durch den pro-
ximalen Patellapol und Längsinzision der Quadrizepsseh-
ne über den Drahtenden erfolgt das Überbohren der Füh-
rungsdrähte mit dem durchbohrten Bohrer. Nach Län-
genmessung werden 4 – 6 mm kürzere durchbohrte
Kleinfragmentschrauben mit Teilgewinde über die Füh-
rungsdrähte eingebracht; sie ermöglichen eine interfrag-
mentäre Kompression. Hierbei ist darauf zu achten, dass
die Schrauben den proximalen Patellapol nicht über-
ragen, um eine Durchtrennung des Cerclagedrahts durch
das scharfe Schraubengewinde und damit ein Implantat-
Patellafrakturen 725
Abb. 27.15 Zuggurtungsosteosynthese bei Patella-
querfraktur.
a Die a.–p. und seitlichen Röntgenaufnahmen des
Kniegelenks zeigen eine Patellaquerfraktur. Trotz nur
geringer Spaltbildung war ein aktives Anheben des
Beines nicht möglich; des Weiteren bestand eine
Stufenbildung der Gelenkfläche.
b Röntgenverlaufskontrollen nach innerer Fixierung
mittels herkömmlicher Achtertour-Zuggurtungsosteo-
synthese.
27
versagen mit sekundärer Frakturdislokation zu vermei-
den.
Nach sicherer Positionierung der Schrauben wird ein
ausreichend langer 1,2-mm-Cerclagedraht von distal zu-
nächst durch die erste und anschließend durch die zweite
Schraube in Richtung Oberpol geführt. Danach erfolgt das
Spannen der achtertourigen Cerclage durch die oben be-
schriebene Anlage zweier Drahtzwirbel, die in diesem
Fall jedoch distal und proximal lokalisiert sind. Alternativ
zum Cerclagedraht kann auch eine dicke, nichtresorbier-
bare Kordel verwendet werden. Werden nichtdurchbohr-
te Schrauben eingesetzt, wird der Cerclagedraht proximal
dorsal der Schrauben quer durch einen transossären
Kanal geführt; distal kann das Herumführen um die ver-
senkten Schraubenköpfe erschwert sein (50, 54).
Diese Technik hat sich insbesondere bei Patienten mit
guter Knochenqualität und damit sicherem Halt der
Schrauben bewährt. Mehrere biomechanische Studien
konnten zeigen, dass die Kombination mit Schrauben
die Stabilität und Festigkeit, vor allem am Ende der Stre-
 726 27 Patellafrakturen und Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats

Abb. 27.16 Modifizierte Zuggurtungsosteosynthese

mit durchbohrten Schrauben (Fall von Dr. med.
Steven Benirschke).
a Seitliche Röntgenaufnahme des Kniegelenks mit
Nachweis einer dislozierten Querfraktur der Patella.
b Postoperative Aufnahmen nach offener Reposition
und innerer Fixierung mittels modifizierter Zuggur-
tungsosteosynthese mit zwei durchbohrten Schrau-
ben.

27

a
b
Abb. 27.17 Plattenosteosynthese bei Patellatrümmerfraktur
(Fall von Dr. med. Steven Benirschke).
a Röntgenaufnahmen des Kniegelenks im a.–p. und seitlichen
Strahlengang mit Nachweis einer Trümmerfraktur der Patella
sowie einer Femurschaft- und Tibiakopffraktur.
b Röntgenkontrolle nach innerer Fixierung der Frakturen: Die
Stabilisierung der Patellatrümmerfraktur erfolgte durch eine
Kombination aus zwei rechtwinklig zur primären Frakturlinie
eingebrachten durchbohrten Schrauben, einer Achtertour-
Drahtcerclage und einer am medialen Rand angelegten Platte.
Die Minifragment-Halbrohr-Platte wurde gekürzt, an den Enden
umgebogen und in die Patella impaktiert. Zur Rekonstruktion
der Gelenkfläche wurden mehrere querverlaufende 2,0-mm-
Schrauben in die Patella eingebracht.
c Merchant-Aufnahme der rekonstruierten Patella. c

a b
Abb. 27.18 Operative Versorgung einer Trümmerfraktur am
distalen Patellapol durch Exzision der Fragmente und Rekon-
struktion der Sehne.
ckung, erhöht (9, 11). Dies ermöglicht bei jüngeren Pa-
tienten mit guter Knochenqualität eine frühere Freigabe
der Beweglichkeit. Bei älteren Patienten und Trümmer-
frakturen ist dagegen eher die modifizierte Zuggurtungs-
technik geeignet (12, 13).
Ist bei Trümmerfraktur eine Rekonstruktion von zwei
großen, stabilen Fragmenten nicht möglich oder liegt
eine zusätzliche Trümmerzone in der Randzone der Pa-
tella vor, kann die Stabilität durch eine zusätzliche Äqua-
torialcerclage oder -platte erhöht werden (Abb. 27.17).
Bei Frakturen des distalen Patellapols ist eine Augmenta-
tion der Osteosynthese durch eine temporäre patelloti-
biale Cerclage (McLaughlin-Cerclage) als effektive Thera-
pie beschrieben (58).
Dislozierte Längsfrakturen erfordern keine Zuggur-
tungsosteosynthese, da sie im Gegensatz zu Querfraktu-
ren bei Knieflexion keinen Zugkräften ausgesetzt sind.
Bei den seltenen, isolierten Längsfrakturen ist die alleini-
ge Zugschraubenosteosynthese ausreichend. Nach Längs-
zugang über der Patella mit Darstellung der Fraktur und
Ausräumung des Hämatoms werden zunächst vorliegen-
de osteochondrale Fragmente in oben beschriebener
Weise fixiert; danach die Hauptfragmente mit Repositi-
onszangen reponiert und mit Zug- oder Stellschrauben
stabilisiert.
Partielle Patellektomie mit Sehnenrekonstruktion
Bei ausgeprägten Trümmerfrakturen der Patella ist eine
partielle Patellektomie zu erwägen (50). Abhängig von
der Frakturgeometrie kann eine Resektion des proxima-
len oder des distalen Patellapols erforderlich sein; am
häufigsten ist der kaudale Pol betroffen (Abb. 27.18). Bei
zentraler Trümmerzone kann diese reseziert und die Pol-
fragmente unter Verkürzung der Patella ostesynthetisch
rekonstruiert werden (52). Obwohl zwischen der Größe
Patellafrakturen 727
a Röntgenaufnahmen des Kniegelenks im a.–p. und seitlichen
Strahlengang mit dislozierter Fraktur des distalen Patellapols.
b Röntgenaufnahmen nach Resektion des kaudalen Pols und
Sehnenrekonstruktion.
der verbleibenden Restpatella und dem klinischen Resul-
tat keine Korrelation zu bestehen scheint (14), sollte
möglichst viel Patella erhalten werden (52); seitens der
Autoren wird daher immer der Erhalt zumindest eines
großen Patellafragments angestrebt. Bei einer Polresekti-
on werden die Polfragmente aus der Sehne präpariert
und entfernt; hierbei ist möglichst viel Sehnengewebe
zu erhalten. Zur Reinsertion der verbleibenden Sehne
werden in dieser zunächst Nähte in Sehnennahttechnik
nach Krakow verankert (S. 732); diese werden dann
durch 4 in Längsachse der Restpatella mit einem 2,0- 27
mm-Bohrer transossär angelegte Bohrlöcher geführt
und über der Patella geknotet. Hierbei ist auf eine korrek-
te Länge der Patellarsehne entsprechend den Insall-Sal-
vati-Kriterien zu achten (14, 15).
Alternativ können auch nur der Gelenkknorpel entfernt
und die kortikalen Fragmente im Sehnenverbund belas-
sen werden. Der Vorteil dieser Technik ist die durch eine
knöcherne Heilung erreichte erhöhte Stabilität mit ver-
ringerter Gefahr einer sekundären Dislokation. Begleiten-
de Verletzungen der Retinakula müssen operativ rekon-
struiert werden; die Rekonstruktion kann durch eine
temporäre patellotibiale Rahmencerclage durch Patella
und Tuberositas tibiae (McLaughlin-Cerclage) augmen-
tiert werden (50). Letztlich kann die Kniestreckung auch
durch eine Anlagerung des M. vastus medialis obliquus
an die Patellarsehne verbessert werden (16).
Ist eine Rekonstruktion und Stabilisierung bei massiver
Zertrümmerung der Patella nicht möglich, besteht die
Indikation zur totalen Patellektomie. Nach Ausschälen
der Patella wird der Streckapparat durch Naht der Qua-
drizeps- und der Patellarsehne (50) bzw. durch eine
Dopplung der präpatellaren Faserzüge rekonstruiert;
durch den verringerten Hebelarm resultiert jedoch ein
signifikantes Streckdefizit und eine Kraftminderung des
M. quadrizeps (17). Zur Wiederherstellung einer adäqua-
 728 27 Patellafrakturen und Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats
ten Spannung des Streckapparats ist eine plastische Re-
konstruktion erforderlich; hierzu zählt u. a. die Augmen-
tation durch die Umkippplastik der Quadrizepssehne
nach Miyakawa (17, 27). Neben der Spannung des Streck-
apparats bei gestrecktem Kniegelenk sollte die Rekon-
struktion auch eine spannungsfreie Beugefähigkeit bis
90° erlauben. Aufgrund der im Verlauf auftretenden de-
generativen Veränderungen des retropatellaren Gleit-
lagers erreicht die Frühpatellektomie im Vergleich zur
Spätpatellektomie bessere Ergebnisse (50, 59).
Rehabilitation
Ziel sowohl der Osteosyntheseverfahren als auch der Re-
konstruktionen nach partieller oder totaler Patellektomie
ist die frühfunktionelle Nachbehandlung. Schmerz- und
wundadaptiert wird das Kniegelenk bereits ab dem ers-
ten postoperativen Tag auf einer CPM-Motorschiene
(CPM = Continuous Passive Motion) bewegt. Abhängig
von der Stabilität und den Wundverhältnissen sollte
Tipps und Tricks
■ Nichtdislozierte Patellafrakturen mit intaktem Knie-
streckapparat können konservativ-funktionell therapiert
werden; die erhaltene Streckfähigkeit ist zu überprüfen.
■ Bei offenen Frakturen erfolgt der Zugang unter Einbezie-
hung der Verletzungswunde; bei ggf. erforderlichen
Schnitterweiterungen nach proximal und distal sind
spitzwinklig zulaufende Winkel mit dünnem Hautlappen
27 zu vermeiden.
■ Ist zur Refixation osteochondraler Fragmente eine wei-
tere Darstellung der retropatellaren Gelenkfläche erfor-
derlich, kann die Patella durch eine laterale Arthrotomie
mit Längsinzision im Bereich des lateralen Retinakulums
um 90° evertiert werden.
■ Zur Vermeidung einer postoperativen Dislokation müs-
sen osteochondrale Fragmente durch Schrauben mit
kleinem Durchmesser stabil fixiert werden; hierzu wer-
den durchbohrte 3,0-mm-Kleinfragmentschrauben über
die Kirschner-Drähte eingebracht. Zur Fixierung sehr klei-
ner Fragmente können 2,0-mm-Minifragmentschrauben
verwendet werden.
■ Eine Stabilisierung mittels Zuggurtungsosteosynthese ist
nur bei Querfrakturen und einer stabilen Reposition er-
folgreich. Durch die Zuggurtung werden die Zugkräfte
des Streckapparats bei Beugung in Druckkräfte umge-
wandelt. Die Stabilität der rekonstruierten Fragmente
muss daher diesen Kompressionskräften standhalten
können.
eine übungsstabile Beugungsfähigkeit von 60°– 90° er-
laubt werden. Eine intraoperative Funktionsprüfung
nach Fixation kann hierbei helfen, das initial postoperativ
erlaubte Bewegungsausmaß festzulegen. Das Kniegelenk
wird in einer Orthese in seinem Bewegungsausmaß limi-
tiert und für 6 Wochen an 2 Unterarmgehstützen mit
15 kg teilbelastet. In den ersten 3 Wochen wird das Be-
wegungsausmaß für die Extension/Flexion in der Regel
auf 0 – 0 – 60° begrenzt, in den nächsten 3 Wochen auf
0 – 0 – 90°. In Abhängigkeit vom knöchernen Konsolidie-
rungsgrad erfolgt danach die Freigabe des vollständigen
Bewegungsausmaßes und die schrittweise Belastungs-
steigerung bis zum vollen Körpergewicht. Zur Erkennung
sekundärer Dislokationen und zur Beurteilung der zeit-
gerechten Frakturheilung sind regelmäßige röntgenologi-
sche Verlaufskontrollen erforderlich.
Bei Frakturen mit ausgeprägter Zertrümmerung, Insta-
bilität oder kritischen Weichteilen sollte das postoperati-
ve Protokoll modifiziert und angepasst werden.
■ Im Vergleich zu einem einseitigen Spannen des Cercla-
gedrahts wird durch die Anlage zweier gegenüberliegen-
der Drahtzwirbel eine höhere Kompressionskraft und
Stabilität erreicht.
■ Bei einer Trümmerfraktur des distalen Patellapols wird
im Allgemeinen eine partielle Patellektomie durch-
geführt. In diesen Fällen lässt sich durch die Refixation
der Patellarsehne an das proximale Patellafragment eine
im Vergleich zur Osteosynthese stabilere Rekonstruktion
erreichen.
■ Das Einbringen des Cerclagedrahts durch die Quadri-
zepssehne wird durch eine Hohlnadel erleichtert, die
knapp oberhalb des oberen Patellapols unter den Kirsch-
ner-Draht-Enden quer durch die Quadrizepssehne ge-
führt wird. Statt der Hohlnadel kann alternativ auch ein
Angiografiekatheter verwendet werden.
■ Bei Verwendung einer modifizierten Zuggurtungsosteo-
synthese mit durchbohrten Schrauben ist darauf zu ach-
ten, dass die Schrauben den proximalen Patellapol nicht
überragen, um eine Durchtrennung des Cerclagedrahts
durch das scharfe Schraubengewinde und damit ein Im-
plantatversagen mit sekundärer Frakturdislokation zu
vermeiden.
■ Zur Vermeidung eines Streckdefizits ist nach Patellekto-
mie die Wiederherstellung einer adäquaten Spannung
des Streckapparats unerlässlich; dies erfordert eine plas-
tische Rekonstruktion.

Neue Techniken
Eine Osteotomie der Tuberositas tibiae bei 6 Patienten
mit massiver Trümmerfraktur und Beteiligung der Ge-
lenkfläche wurde von Berg beschrieben (7). Postoperativ
war allen Patienten eine sofortige kontinuierliche Knie-
bewegung von 0°– 40° Beugung erlaubt. Beim Gehen war
für 4 Wochen eine Knieorthese in Streckstellung ange-
legt; während dieser Zeit war die Beugung auf maximal
70° limitiert. Nach 4 Wochen war eine Zunahme des Be-
wegungsumfangs und der Belastung erlaubt. Bei allen 6
Patienten zeigte sich die Osteotomie der Tuberositas ti-
biae 8 Wochen postoperativ ohne Implantatkomplikatio-
nen knöchern konsolidiert (7).
In einer Nachuntersuchung von Veselko u. Kastelec bei
Patienten mit einer Abrissverletzung des distalen Patella-
pols wurden die Ergebnisse nach innerer Fixierung des
distalen Fragments mittels einer neuartigen Korbplatte
mit denen nach distaler Polresektion und Rekonstruktion
der Patellarsehne verglichen (18). Ihrer Hypothese nach
würden der Erhalt und die sichere Fixation des kaudalen
Pols eine frühe Bewegung erlauben, Probleme mit einer
Patella baja vermeiden und zu besseren Ergebnisse füh-
ren. Nach innerer Fixierung zeigten 10 von 11 Patienten
in der Langzeitbeobachtung einen regelrechten Patella-
stand; nach Rekonstruktion der Sehne nur 3 von 13 Pa-
tienten. Eine Patella baja war signifikant mit einer
schlechten Funktion assoziiert (18). Obwohl diese Ergeb-
nisse auf einen Vorteil bei innerer Fixierung hinweisen,
kann das Nachbehandlungsprotokoll zu einer Verzerrung
der Ergebnisse mit schlechterem Ergebnis nach Rekon-
struktion der Sehne geführt haben, da diese Patienten
postoperativ immobilisiert waren; daher sind diesbezüg-
lich weitere Untersuchungen erforderlich.
Nach herkömmlicher Zuggurtungsosteosynthese der
Patella wurde ein Implantatversagen in 22 % der Fälle be-
obachtet (10). In einer kürzlich erschienenen biomecha-
nischen Studie konnte gezeigt werden, dass eine horizon-
tal angeordnete Achtertourcerclage im Vergleich zur her-
kömmlichen vertikalen Konstruktion mit einer größeren
Stabilität verbunden und die Häufigkeit einer Frakturdis-
lokation bei zyklischer Beanspruchung um 50 % reduziert
war (nichtpublizierte Daten, G.A. Brown, M.D., Ph.D.);
eine klinische Bestätigung dieser Ergebnisse steht jedoch
noch aus.
In einer klinischen Studie von Friedl mit 49 Patienten
wurden Patellafrakturen mittels eines Zuggurtungsnagel
(XS-Nagel) osteosynthetisch stabilisiert. 69 % wiesen ein
exzellentes und 20,7 % ein gutes Ergebnis auf; nur bei 3
Patienten kam es durch Drahtwanderungen zu einer
Komplikation (60, 61).
Patellafrakturen 729
Ergebnisse
Bei Patellafrakturen mit minimaler Dislokation und intak-
tem Streckapparat werden nach konservativer Therapie
sehr gute Ergebnisse berichtet (50). In einer Nachunter-
suchung von Bostrom an 282 Patienten mit einer Patella-
fraktur und einer Dislokation < 4 mm und/oder einer Ge-
lenkstufe < 3 mm zeigten 99 % der Patienten nach konser-
vativer Therapie ein gutes bis sehr gutes Ergebnis (3).
Nach operativer Stabilisierung dislozierter Patellafrak-
turen werden in der Regel zufriedenstellende Ergebnisse
berichtet (3, 9, 19 – 22); in einer neueren Nachunter-
suchung nach Zuggurtungsosteosynthese zeigte die
Mehrzahl der Patienten dagegen sehr gute bis gute Ergeb-
nisse (62). Aufgrund nur kleiner Serien, nur einge-
schränkt vergleichbarer Patientenkollektive und unter-
schiedlicher Begriffsdefinitionen sind die Ergebnisse ein-
zelner Studien zusammenfassend jedoch nur bedingt ver-
allgemeinbar (50). Obwohl die Mehrzahl der Patienten
den vollen Bewegungsumfang des Kniegelenks wieder-
erlangen, wurde für Patellatrümmerfrakturen in mehre-
ren Studien eine Verschlechterung der Funktion mit Ver-
lust der vollen Knieextension und -flexion beschrieben
(21 – 24). Anatomische Reposition und rigide innere Fi-
xierung sind mit besseren Ergebnisse assoziiert (19, 25),
Frakturen mit Dislokation und/oder suboptimaler Fixati-
on mit schlechteren. Zur Vermeidung eines frühen Im-
plantatversagens ist eine rigide Fixierung durch eine op-
timale Operationstechnik entscheidend. Die stabile Re-
konstruktion ermöglicht eine frühfunktionelle Therapie
mit verbesserter Kniebeweglichkeit und Quadrizepskraft.
Eine verbleibende Schwäche der Quadrizepsmuskulatur 27
kann zu Schmerzen im anterioren Kniebereich beitragen;
daher sollte die Rehabilitation des M. quadrizeps einen
Schwerpunkt der Nachsorge darstellen. Zusammenfas-
send ist die postoperative Physiotherapie individuell auf
den Patienten, das Verletzungsmuster und die Stabilität
der Fixation abzustimmen. Ein Therapieversagen nach
operativer Versorgung kann auch durch eine übermäßig
aggressive Rehabilitation, wie beispielsweise aktiver
Kniestreckung in der frühen postoperativen Phase oder
fehlende Compliance des Patienten verursacht werden.
Bei fehlender Compliance ist eine temporäre Gipsimmo-
bilisation zum Schutz der Rekonstruktion zu erwägen;
eine hiermit verbundene Gefährdung der funktionellen
Ergebnisse muss dabei akzeptiert werden.
Bei nichtanatomischer Reposition resultiert eine Stö-
rung des patellofemoralen Alignments sowie eine Erhö-
hung der Gelenkkontaktkräfte und damit letztendlich
eine posttraumatische Arthrose; für ein bestmögliches
Ergebnis ist daher intraoperativ die anatomische Reposi-
tion mit rigider Fixation anzustreben. Zu beachten ist,
dass eine traumabedingte primäre Zerstörung des Ge-
lenkknorpels trotz anatomiegerechter Reposition und
idealer Stabilisierung ebenfalls eine posttraumatische Ar-
throse mit schlechtem Ergebnis verursachen kann. Im
 730 27 Patellafrakturen und Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats
Vergleich zu geschlossenen sind offene Patellafrakturen
mit eingeschränkten Ergebnissen assoziiert (23, 24 ).
In früheren Studien wurde über günstige Ergebnisse
nach Patellektomie berichtet und die Patellektomie als
praktikable Therapie bei ausgeprägten Trümmerfraktu-
ren angesehen (1, 26, 27); diese Ergebnisse konnten al-
lerdings in neueren Studien nicht reproduziert werden.
Die unbefriedigenden Ergebnisse nach Patellektomie sind
auf früharthrotische Veränderungen und auf die, in kli-
nischen Studien nachgewiesene, um ein Drittel vermin-
derte Kraft des M. quadrizeps zurückzuführen (17, 28);
die Reduktion der Muskelmasse weist hierbei auf irrever-
sible Veränderungen hin (17). Die Patellektomie wird
daher heute von vielen nur als Rettungsoperation bei
massivster Zerstörung der Patella betrachtet.
Die partielle Patellektomie ist dagegen ein praktikables
Therapieverfahren bei selektionierten Patienten mit
Trümmerfrakturen des distalen Patellapols. In einer Stu-
die von Salzman et al. wurde eine im Vergleich zur ge-
sunden Seite 85 %ige Kraft des M. quadrizeps berichtet;
77 % der Patienten zeigten gute bis sehr gute Ergebnisse
(14). Durch transossäre Fixierung der Sehne am erhalte-
nen proximalen Fragment wird das patellare Alignment
verbessert und die posteriore Verkippung des Fragments
verringert; dies soll abnorme Kontaktkräfte und langfris-
tig degenerative Veränderungen reduzieren (21). Rerup-
turen können das Ergebnis verschlechtern; zur Prophyla-
xe ist eine sorgfältige Operationstechnik mit stabiler Re-
konstruktion erforderlich.
Komplikationen
27
Trotz zum Teil sehr guter bis guter Ergebnisse ist die
Komplikationsrate nach operativer Versorgung von Patel-
lafrakturen hoch; in einer neueren Nachuntersuchung
von 50 Patienten mit Zuggurtungsosteosynthese wurden
Minor-Komplikationen in 50 % und Major-Komplikatio-
nen in 30 % berichtet (62). Als Frühkomplikationen treten
vor allem Wundinfektionen und Implantatlockerungen
auf. Die Spätkomplikationen umfassen Pseudarthrosen,
Implantatversagen, Fehlheilungen, patellofemorale
Schmerzen, Kniesteife mit ggf. begleitendenen Arthrose-
zeichen oder die Weichteilirritation bei Auftragen der
Implantate.
Ein Bewegungsdefizit tritt in der Regel bei endgradiger
Kniebeugung auf und ist meist asymptomatisch. Wird
innerhalb von 3 Monaten postoperativ keine adäquate
Flexion erreicht, kann in seltenen Fällen eine Knieunter-
suchung in Narkose oder ein arthroskopisches Débride-
ment erwogen werden. Die frühfunktionelle Übungs-
behandlung des Kniegelenks bei sorgfältiger und eng-
maschiger postoperativer Nachkontrolle ist die wichtigste
Prophylaxemaßnahme zur Vermeidung dieser Komplika-
tion.
Die postoperative Infektion stellt einer der schwerwie-
gendsten Komplikationen dar. Aufgrund der dünnen
Weichteilbedeckung besteht bei einer Wunddehiszenz
die Gefahr eines freiliegenden Implantats; des Weiteren
kann eine Wundinfektion zu einem Kniegelenksinfekt
fortschreiten. Jede Wundkomplikation ist daher sorgfältig
und engmaschig zu beobachten und bei Zunahme von
Schmerz, Rötung oder Sekretion umgehend zu revidieren.
Aufgrund der Gefahr einer begleitenden Kniegelenks-
infektion sollte gleichzeitig eine Inspektion und Spülung
des Kniegelenks durchgeführt werden; dies erfolgt vor-
zugsweise über eine laterale oder mediale Arthrotomie.
Bei stabiler Osteosynthese wird ein Implantaterhalt bis
zur knöchernen Heilung angestrebt; bei instabiler Fixati-
on muss das Implantat entfernt werden. Nach radikalem
Débridement, eventuellem Einbringen lokaler Antibioti-
katräger (antibiotikaimprägnierte Vliese, Kugeln oder
Ketten) und Einlage von Saugdrainagen erfolgt der
schichtweise Verschluss der Wunde. Additiv wird mit
einer empirischen intravenösen Antibiotikatherapie be-
gonnen, die nach Erhalt des mikrobiologischen Keimbe-
funds und der Resistenzbestimmung ggf. testgerecht
adaptiert werden muss; die Dauer der systemischen An-
tibiose wird sehr kontrovers diskutiert (s. Kap. 2). Physio-
therapie und Bewegungsübungen des Kniegelenks sind
bis zur Konsolidierung der Weichteilverhältnisse zu redu-
zieren oder auszusetzen.
Eine Lockerung des Implantats bei mangelnder Stabili-
tät tritt nach einer neueren Studie in 22 % der Fälle auf
(10). Das Implantatversagen ist damit die häufigste Kom-
plikation nach offener Reposition und innerer Fixation.
Weitere mögliche Ursachen sind fehlende Patientencom-
pliance bzw. eine übermäßig aggressive Übungsbehand-
lung des Kniegelenks. Bei Redislokation der Fraktur bzw.
Reruptur des Kniestreckapparats ist eine operative Revi-
sion mit erneuter offener Reposition und innerer Fixation
erforderlich. Hierbei kommen die zuvor beschriebenen
Verfahren und Prinzipien erneut zur Anwendung; die
Frakturfixation kann jedoch weniger stabil sein und
eine verlängerte postoperative Immobilisation erfordern.
Knieschmerzen sind nach einer Patellafraktur häufig
auftretende Beschwerden. Diese sind zum Teil auf eine
Schwäche des M. quadrizeps bei inadäquater Rehabilita-
tion zurückzuführen. Zusätzlich können begleitend auf-
tretende Anspannungen der Kniebeugemuskulatur den
patellofemoralen Schmerz weiter verstärken. Die Stär-
kung der Quadrizepsmuskulatur und die Dehnung der
Kniebeugemuskulatur besitzen daher in der postoperati-
ven Rehabilitation einen hohen Stellenwert. Eine Patella
baja tritt nur selten auf; zur Wiederherstellung der kor-
rekten Position kann eine Osteotomie der Tuberositas ti-
biae erforderlich werden (29).
Trotz anatomiegerechter Reposition kann die Knorpel-
schädigung zu einer isolierten posttraumatischen patel-
lofemoralen Arthrose führen. Diesbezüglich werden kon-
tinuierliche Kraft- und Dehnungsübungen unter Vermei-
dung von Extrembelastungen empfohlen. Fahrradfahren
mit geringem Widerstand und gleichem Rhythmus stärkt
den M. quadrizeps und verringert den patellofemoralen
Schmerz. Additiv sind nichtsteroidale antiinflammatori-
 Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats 731

sche Medikamente zur Reduktion der Schmerzsympto-

matik einzusetzen. Bei extremen, therapieresistenten
Dauerschmerzen ist eine Patellektomie zu erwägen. Eine
patellofemorale Arthroplastie wird dagegen überwiegend
als experimentell gewertet. Bei älteren Patienten ist ein
endoprothetischer Kniegelenksersatz zu diskutieren.

Verletzungen des
Kniegelenkstreckapparats
Verletzungen des Kniestreckapparats treten als Rupturen
der Quadrizepssehne oder der Patellarsehne auf; sie sind
wesentlich seltener als Frakturen der Patella. Patienten
mit Patellarsehnenruptur sind in der Regel jünger, Patien-
ten mit Quadrizepssehnenruptur im Mittel älter als 40
Jahre (30), und Männer sind deutlich häufiger betroffen
(63). Die Rupturen können durch direkte Traumata ver-
ursacht werden, indirekte Verletzungsmechanismen sind Abb. 27.19 Röntgenaufnahmen mit Nachweis einer Patella
jedoch wesentlich häufiger. Bei letzteren steht die plötz- alta bei einem Patienten mit akuter Patellarsehnenruptur.
liche exzentrische Überlastung des Streckapparats im
Vordergrund; gelegentlich liegt ein knöcherner Ausriss
der Sehne vor. Rupturen der Quadrizepssehne erfolgen
typischerweise bei maximaler Anspannung des M. qua-
drizeps gegen Widerstand, wie beispielsweise Sturz auf
das gebeugte Knie. Sie sind meist 2 – 3 cm proximal des
kranialen Patellapols im distalen Sehnenanteil lokalisiert
und werden durch degenerative Veränderungen der
Sehne (Tendinopathie) begünstigt. Bei indirekten Trau-
mata ist das Ausmaß der degenerativen Vorschäden ent-
scheidend, was durch eine Vielzahl lokaler und systemi-
scher Faktoren begünstigt wird (64), sodass eine Ruptur 27
bereits bei relativ niedrigenergetischer exzentrischer
Kontraktion auftreten kann. Rupturen der Patellarsehne
ereignen sich typischerweise als Folge einer abrupten ex-
zentrischen Kontraktion im Rahmen sportlicher Betäti-
gungen. Im Vergleich zur Quadrizepssehnenruptur
scheint hierbei der Einfluss degenerativer Veränderungen
geringer zu sein (65). Die Ruptur ist am häufigsten im
Abb. 27.20 MRT-Sagittalschicht des Kniegelenks bei Patellar-
Bereich ihrer Insertionsstelle am distalen Patellapol loka- sehnenruptur.
lisiert; intraligamentäre Rupturen sind wesentlich selte-
ner.
Anamnestisch besteht häufig eine Prodromalphase mit sall-Salvati-Index hilfreich sein (66). Dieser gibt das Ver-
intermittierenden Schmerzen oder eine Tendinitis an der hältnis zwischen dem größten diagonalen Längsdurch-
Insertionsstelle der Quadrizeps- oder Patellarsehne (31). messer der Patella und der Länge der Patellarsehne an
Bilaterale Rupturen manifestieren sich ausschließlich bei (15), wobei die normale Relation 1,02 beträgt. Bei einer
Patienten mit systemischen Vorerkrankungen, wie bei- Patellarsehnenruptur kann die Patella bis zu 5 cm nach
spielsweise Lupus erythematodes oder rheumatoider Ar- proximal dislozieren. Jede Proximalverlagerung erhöht
thritis (63). die Distanz zwischen distalem Patellapol und Tuberositas
Die Diagnose einer Patellarsehnenruptur erfolgt an- tibiae und erniedrigt damit den Index. In unklaren Fällen
hand der klinischen Trias aus tastbarer Delle, einge- ohne Patella alta ist bei Vorliegen einer Patellarsehnen-
schränkter aktiver Kniestreckung und einem Patellahoch- ruptur im seitlichen Röntgenbild oftmals eine Unterbre-
stand (Patella alta), der aus dem Halteverlust an der Tu- chung der Kontur des infrapatellaren Fettpolsters erkenn-
berositas tibiae und dem ungehinderten Zug des Quadri- bar. Die Diagnose einer Quadrizepssehnenruptur beruht
zepsmuskels resultiert (Abb. 27.19). Die radiologische Di- auf einer, aufgrund der zunehmenden Hämatombildung
agnostik dient dem Ausschluss knöcherner Verletzungen; jedoch nur im Frühstadium, palpablen Delle proximal der
in den Röntgenseitaufnahmen kann die Analyse des In- Patella, einer Minderung der aktiven Kniestreckung und
 732 27 Patellafrakturen und Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats
einem Patellatiefstand, der sich jedoch nicht bei jeder
Ruptur findet (64).
Die Verdachtsdiagnose einer Sehnenruptur lässt sich
durch Sonografie oder Magnetresonanztomografie bestä-
tigen (Abb. 27.20). Letztere kann vor allem bei Partialrup-
turen und chronischen Läsionen hilfreich sein (63).
Konservative Therapie
Indikationen zur konservativen Therapie
Komplette Rupturen der Quadrizeps- bzw. der Patellar-
sehne stellen eine absolute Operationsindikation dar; un-
behandelt führen sie durch eine Retraktion des proxima-
len Sehnenstumpfs mit Streckdefizit zu einer erheblichen
funktionellen Einschränkung und Invalidität (63, 64, 65).
Bei kompletten Sehnenrupturen beschränkt sich daher
die konservative Therapie nur auf gehunfähige, nichtope-
rationsfähige oder vital bedrohte Patienten, wobei bei
letzteren nach entsprechender Stabilisierung eine opera-
tive Versorgung empfohlen wird (65). Bei Partialrupturen
der Sehne ohne Kontinuitätsunterbrechung des Haupt-
anteils mit nachweisbarem Funktionserhalt sowie bei
veralteten, jedoch gut muskulär kompensierten Rupturen
kann dagegen eine konservativ-funktionelle Therapie er-
folgen (63).
Rehabilitation
Die konservativ-funktionelle Therapie bei Partialrupturen
erfolgt in einer Orthese unter Teilbelastung der betroffe-
27 nen Extremität mit 15 kg für 6 Wochen. Die maximale
Beugung im Kniegelenk wird schmerzadaptiert schritt-
weise gesteigert (63).
Indikationen zur operativen Therapie
Da eine funktionelle Restitutio ohne operative Therapie
nicht möglich ist, besteht bei kompletten Rupturen bzw.
inkompletten Rupturen mit aufgehobener Streckfähigkeit
eine absolute Operationsindikation; die besten klinischen
Ergebnisse sind nach einer frühen Versorgung zu erwar-
ten (63, 64).
Operative Therapie
Anatomie
Grundlagen zur Anatomie des Kniestreckapparats sind zu
Beginn des Kapitels ausgeführt (S. 719). Die Quadrizeps-
sehne setzt sich aus den Sehnenfasern des M. rectus fe-
moris und der Mm. vastus medialis, lateralis und inter-
medius zusammen; der freie Verlauf ist kurz (63). Die
Sehne ist in Schichten strukturiert, wobei die oberfläch-
lichste Schicht von den Fasern des M. rectus femoris ge-
bildet wird.
Die Patellarsehne ist im Durchschnitt 4,5 cm lang (63),
die Mehrzahl der Fasern stammt aus der Endsehne des M.
rectus femoris (65). Die Sehne inseriert an der Tuberosi-
tas tibiae; hierbei strahlen einige Fasern in die Insertion
des Tractus iliotibialis ein. Eine Ruptur der Patellarsehne
ist am häufigsten im Bereich ihrer Insertion am kaudalen
Patellapol lokalisiert.
Operationstechniken
Patellarsehnenruptur
Das Operationsprinzip besteht in der Wiederherstellung
der Streckfunktion durch anatomiegerechte Adaptation
der Sehne und der Retinakula sowie Verstärkung (Aug-
mentation) der Naht durch eine temporäre patellotibiale
Fixierung.
Der Patient wird in Rückenlage auf einem strahlen-
durchlässigen Operationstisch gelagert. Durch Unterlage-
rung der ipsilateralen Hüfte mit einem kleinen Kissen
wird die Patella nach ventral ausgerichtet. Nach optiona-
ler Anlage einer Blutsperre am proximalen Oberschenkel
erfolgt die Desinfektion und sterile Abdeckung der unte-
ren Extremität. Der Zugang erfolgt über eine mediane
Längsinzision vom distalen Patellapol bis zur Tuberositas
tibiae. Nach schrittweiser Präparation erfolgt die Darstel-
lung der Patellarsehnenruptur; bei Exploration der Reti-
nakula ist auf begleitende Rupturen derselben zu achten.
Nach sparsamem Débridement nekrotischer Sehnen-
anteile mit ggf. Probenentnahme zur histologischen Un-
tersuchung erfolgt die Refixation. Eine direkte Naht der
Sehne wird aufgrund der hohen Gefahr einer Reruptur
nicht empfohlen, stattdessen erfolgt die Adaptation auf-
grund der fast ausschließlich patellanahen Rupturlokali-
sation vorzugsweise durch eine transossäre Refixierung
am Knochen mittels Durchzugsnahttechnik. Nach ausgie-
bigem Débridement des distalen Patellapols mit dem
scharfen Löffel bis auf den blutenden spongiösen Kno-
chen werden zunächst zwei Sehnennähte in Krackow-
Technik im distalen Sehnenstumpf verankert; hierzu
wird kräftiges nichtresorbierbares Nahtmaterial (z. B.
PDS der Stärken 0 und 2) verwendet (Abb. 27.21). Die
Nähte verlaufen parallel, und jede fasst hierbei etwa die
Hälfte des Sehnendurchmessers, sodass letztendlich 4
Nahtfäden aus dem distalen Sehnenstumpf hervortreten.
Alternativ kann die Verankerung in der Sehnennahttech-
nik nach Kirchmayr-Kessler durchgeführt werden. Für die
Durchzugsnaht erfolgt dann die Anlage der transossären
Bohrlöcher, die alternativ auch vom distalen zum pro-
ximalen Patellapol in Längsrichtung parallel verlaufend
durch die gesamte Patella gebohrt werden können
(Abb. 27.22). Durch Bohren in der mittleren Sagittalebene
wird einem Durchschneiden (Cutting Out) vorgebeugt.
Die Fadenenden des distalen Sehnenstumpfs werden
dann paarweise durch die Bohrlöcher geführt. Bei in
Längsrichtung durchbohrter Patella kann hierbei ein von
proximal unter schrittweisem Zurückziehen des Bohrers

a b
Abb. 27.21 Rekonstruktion der Patellarsehne.
a Nach Verankerung in der Patellarsehne mittels gesicherter
Fadenknoten werden mehrere langsam resorbierbare Naht-
fäden durch Bohrlöcher in der Patella geführt. Im dargestellten
vorgeschobener Fadenführer verwendet werden
(Abb. 27.23).
Nach Streckung des Kniegelenks wird der Sehnen-
stumpf an die distale Patella angenähert und die Faden-
enden paarweise verknotet (Abb. 27.21 und Abb. 27.24).
Hierbei wird das Knie in der Regel in 90° flektiert, um
eine ausreichende Stabilität der Refixation sicherzustel-
len. Sollte bei minimaler Flexion eine Dehiszenz zwi-
schen Patella und Patellarsehne auftreten, ist die Durch-
zugsnaht zu revidieren und zu erneuern. Bei stabiler Fi-
xation werden die Fadenknoten zur Vermeidung von
Weichteilirritationen ggf. versenkt. Alternativ kann die
Refixierung der Patellarsehne auch durch in die Patella
eingebrachte Fadenanker (z. B. Mitek-Anker) durch-
geführt werden. Nach Rekonstruktion der Retinakula
durch Nahtadaptation, Spülung und Einlage einer Saug-
drainage erfolgt der Wundverschluss.
Selten auftretende intraligamentäre Rupturen werden
ebenfalls durch transossäre Refixation rekonstruiert.
Hierzu werden zunächst die distalen Sehenanteile in
oben beschriebener Weise an der Patella fixiert, während
Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats 733
Beispiel wird jeweils ein Faden der beiden getrennten Nähte
durch den mittleren Bohrkanal gezogen.
b Darstellung der Durchzugsnaht nach Verknoten der Fäden. 27
Rupturen der Retinakula sind ebenfalls zu rekonstruieren.
der proximale Anteil nach distal gezogen und durch quer-
verlaufende Bohrlöcher der Tuberositas tibiae fixiert
wird. Die Rekonstruktion wird abschließend durch Seit-
zu-Seit-Nähte der beiden Sehnenstümpfe komplettiert.
Zur Augmentation der Sehnennaht wird anschließend
eine temporäre patellofemorale Fixierung durchgeführt,
die bevorzugt durch eine Rahmendrahtcerclage nach
McLaughlin erfolgt, die durch quere Bohrkanäle durch
die Patella und die Tuberositas geführt wird (58, 63, 65).
Alternativ kann eine Fixation durch eine achterförmige
Drahtcerclage oder durch eine 2,0-PDS-Kordel (PDS = Po-
lydioxanone Suture) anstelle eines Drahtes erfolgen. Trotz
zunehmender Anwendung zeigt letztere jedoch vermehrt
Fremdkörperreaktionen (65) und ist weniger stabil (67).
Die Drahtcerclage wird in der Regel nach 6 – 8 Wochen
entfernt, bei Verwendung der PDS-Kordel entfällt dieser
zweite Eingriff (63). Intraoperativ ist auf eine korrekte
Höheneinstellung zu achten; zur besseren Beurteilbarkeit
wird die patellotibiale Fixation beim 90° gebeugten Knie
fixiert (65).
 734 27 Patellafrakturen und Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats

Abb. 27.22 Intraoperative Aufnahme

mit Darstellung der Anlage des ersten
Bohrlochs durch die Patella. Insgesamt
werden drei parallel verlaufende Bohr-
löcher von distal nach proximal gebohrt.

Abb. 27.23 Intraoperative Aufnahme

mit Darstellung des zum Durchführen der
Fäden verwendeten Fadenführers
(schwarzer Pfeil).

27

Abb. 27.24 Intraoperative Aufnahme mit

Darstellung der durch die Patella geführten Fäden
zur Refixation der Patellarsehne.

Sekundäre Rekonstruktionen bei veralteten Rupturen
oder Rerupturen zeigen schlechtere Ergebnisse und erfor-
dern ggf. den Einsatz autogener Transplantate (63, 65).
Quadrizepssehnenruptur
Im Gegensatz zu Patellarsehnenrupturen können frische
intraligamentäre Quadrizepssehnenrupturen häufig
durch eine direkte Naht erfolgreich rekonstruiert werden
(30, 31, 63). Da eine Blutsperre die Adaptation der Seh-
nenstümpfe durch eine proximale Fixierung des M. qua-
drizeps erschweren kann, sollte auf sie verzichtet werden
(63); wird sie dennoch verwendet, ist sie so weit pro-
ximal wie möglich anzulegen, um eine eventuell erfor-
derliche Schnitterweiterung zu ermöglichen (64). Der Zu-
gang erfolgt am häufigsten über eine mediane Längsinzi-
sion vom proximalen Patellapol nach proximal (63, 64).
Als Alternative ist ein querverlaufender Hautschnitt mög-
lich (63). Nach Darstellung der Quadrizepssehnenruptur
und eventueller Begleitverletzungen der Retinakula er-
folgt ein sparsames Débridement nekrotischer Sehnen-
anteile. Ein exzessives Débridement kann hierbei zu
einer Verkürzung der Sehne mit resultierender Patella
alta oder Unfähigkeit zur Adaptation der Rupturenden
führen und ist daher zu vermeiden. Die Rekonstruktion
der Quadrizepssehne erfolgt durch eine Sehnennaht mit-
tels langsam resorbierbarem Nahtmaterial (z. B. PDS). Um
ein Durchschneiden zu verhindern, sollte die Sehnen-
nahtstichtechnik nach Krackow oder Kirchmayr-Kessler
angewandt werden. Als Alternative ist die Technik nach
Bunnell weit verbreitet. Die oberflächliche Schicht kann
durch zusätzliche Nähte in Einzelnaht- oder fortlaufender
Technik vernäht werden; in analoger Weise erfolgt die
Adaptation begleitender Rissbildungen der Retinakula.
Ansatznahe Quadrizepssehnenrupturen und knöcherne
Ausrisse sind nicht für eine direkte Nahttechnik geeignet,
sie erfordern eine transossäre Reinsertion (64). Nach
sparsamem Débridement werden zunächst mehrere Seh-
nennähte in Krackow-Technik im proximalen Sehnen-
stumpf verankert, wobei zur erfolgreichen Rekonstrukti-
on 3 – 4 paarige Nähte erforderlich sind. Alternativ kann
die Verankerung in der Sehnennahttechnik nach Kirch-
mayr-Kessler durchgeführt werden. Nach Débridement
des kranialen Patellapols erfolgt die Anlage der transossä-
ren Bohrlöcher, die alternativ auch vom proximalen zum
distalen Patellapol in Längsrichtung parallel verlaufend
durch die gesamte Patella gebohrt werden können. Die
Fadenenden des proximalen Sehnenstumpfs werden
dann paarweise durch die Bohrlöcher geführt. Bei in
Längsrichtung durchbohrter Patella kann hierbei ein von
distal unter schrittweisem Zurückziehen des Bohrers vor-
geschobener Fadenführer verwendet werden. Nach Stre-
ckung des Kniegelenks wird der Sehnenstumpf an die
proximale Patella angenähert und die Fadenenden paar-
weise verknotet (Abb. 27.25). Hierbei wird das Knie in der
Regel in 90° flektiert, um eine ausreichende Stabilität der
Refixation sicherzustellen. Alternativ zur transossären
Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats 735
Technik können Fadenanker verwendet werden, die
eine hohe Stabilität zeigen (33, 64).
Nach Wiederherstellung der Sehnenkontinuität erfolgt
die Augmentation durch eine Rahmennaht aus kräftigem
langsam resorbierbarem Nahtmaterial (1,0- oder 2,0-
PDS-Kordel). Nach Durchflechtung der Quadrizepssehne
proximal der Ruptur wird diese über eine Querbohrung
durch die Patella geführt und als Rahmennaht geknotet
(63).
Ist bei älteren Rupturen eine End-zu-End-Naht noch
möglich, kann eine Rekonstruktion in der Technik nach
Scuderi durchgeführt werden (34). Nach Direktnaht der
Sehne erfolgt hier die Augmentation durch eine Um-
kippplastik. Dazu wird ein dreischenkeliger Lappen (Ba-
sisbreite 5 cm, Länge 7,5 cm) aus dem vorderen Blatt des
proximalen Sehnenanteils nach distal gestielt präpariert,
umgeklappt und an der Patella fixiert. Bei nicht mehr
durchführbarer Direktnaht oder bestehender Defektsitua-
tion sind zur Wiederherstellung der Kontinuität aufwen-
digere Rekonstruktionen und ggf. Sehnenersatzplastiken
mittels autogener oder allogener Transplantate erforder-
lich (31, 63).
Tipps und Tricks
■ Bei klinischem Verdacht lässt sich die Diagnose einer
Sehnenruptur mittels Sonografie oder Magnetreso-
nanztomografie bestätigen.
■ Bei Patellarsehnenruptur wird eine direkte Naht der
Sehne aufgrund der hohen Gefahr einer Reruptur
nicht empfohlen. Bei fast ausschließlich patellanaher
Lokalisation erfolgt die Rekonstruktion vorzugsweise
27
durch eine transossäre Refixierung mittels Durch-
zugsnahttechnik.
■ Bei der Sehnenrekonstruktion müssen die Bohr-
löcher in der Patella so angelegt werden, dass ein
Durchschneiden (Cutting-Out) der Nähte vermieden
wird.
■ Bei ausgedünntem Gewebe oder Vorliegen einer äl-
teren Quadrizepssehnenruptur kann die Technik
nach Scuderi mit Umklappen eines nach distal ge-
stielten Blattes der proximalen Sehne zur Augmen-
tation der Rekonstruktion hilfreich sein.
Rehabilitation
Zur Nachbehandlung nach Rekonstruktion der Quadri-
zeps- oder Patellarsehne liegen in der Literatur unter-
schiedliche Angaben vor. Im Gegensatz zum früheren
Standard einer 6-wöchigen Gipsimmobilisierung in
einem Oberschenkeltutor wird heute eine frühfunktio-
nelle Nachbehandlung zur Vermeidung extra- und in-
traartikulärer Adhäsionen als sinnvoller und vorteilhafter
erachtet. In einer neueren Studie, in der nach einer Re-
konstruktion bei traumatischer Patellarsehnenruptur
keine Immobilisierung erfolgte, konnten sehr gute Ergeb-
nisse erzielt werden (35). Das frühfunktionelle Nach-
 736 27 Patellafrakturen und Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats

Abb. 27.25 Rekon-

struktion der Quadri-
zepssehne.
a Platzierung der Ver-
ankerungsnähte in der
Quadrizepssehne.
b Anlage parallel verlau-
fender Bohrlöcher in der
Patella.
c Durchführen der
Nähte durch die Bohr-
löcher mithilfe eines
Fadenführers.
d Verknoten der Nähte
über dem distalen Patel-
lapol.

a b

27

c d

behandlungskonzept muss jedoch individuell an den in-
traoperativen Befund, die Stabilität der Rekonstruktion
und die Compliance des Patienten angepasst werden. Ab-
hängig von der Stabilität und den Wundverhältnissen
wird das Kniegelenk in seinem Bewegungsausmaß limi-
tiert. Außerhalb der passiven Bewegungstherapie, z. B.
mittels CPM-Motorschiene, erfolgt die Mobilisierung in
einer Tutorschale/Orthese unter 15 kg Teilbelastung für
6 Wochen. In dieser Zeit wird die Beugung zwischen
60° und 90° begrenzt. Entsprechend ist in den ersten 3
Wochen ein Bewegungsausmaß (Extension/Flexion) von
0 – 0 – 30° (bzw. 0 – 0 – 60°) erlaubt, in den darauffolgen-

den 3 Wochen von 0 – 0 – 60° (bzw. 0 – 0 – 90°). Danach
erfolgt die Freigabe des vollständigen Bewegungsaus-
maßes und die schrittweise Belastungssteigerung bis
zum vollen Körpergewicht (63, 64, 65).
Nach Ruptur des Kniestreckapparats tritt häufig eine
Atrophie der umgebenden Muskulatur auf. Zur Wieder-
erlangung einer regelrechten Kniefunktion ist eine Kräf-
tigung derselben von großer Bedeutung. 12 Wochen nach
der Operation wird mit einem graduierten Aufbaupro-
gramm begonnen. Hierbei werden Übungen zur Kniefle-
xion- und -extension mit geringen Gewichten und hoher
Wiederholungsfrequenz initiiert und mit zunehmender
Muskelkraft gesteigert. Im Ausdauertraining wird nach
Freigabe der Kniebeweglichkeit mit Standfahrradtraining
begonnen. Mit zunehmender Kraft und Ausdauer erfolgt
die Wiederaufnahme von Geh- und Laufübungen.
Neue Techniken
Zur Augmentation bei Sehnenrupturen wird der Einsatz
von biologischem Material diskutiert. Durch Unter-
suchungen der Rotatorenmanschette am Schafsmodell
konnten Schlegel et al. zeigen, dass die Augmentation
mit intestinaler Submukosa von Schweinen die Festigkeit
der augmentierten Sehne signifikant erhöhte (36). Mit
einem Achillessehnenmodell am Huhn untersuchten
Kummer u. Lesaka 4 verschiedene Transplantate aus Bio-
materialien. Sie konnten nachweisen, dass alle die Festig-
keit der Nahtfixation steigerten (37). In anderen Ver-
suchsansätzen werden Tissue-Engineering-Techniken zur
Entwicklung von Matrices (Scaffolds) eingesetzt, die
durch Besiedlung mit geeigneten Zellen und Wachstums-
faktoren der Kultivierung von Sehnengewebe dienen sol-
len (38). Die Techniken und der Einsatz biologischer Er-
satzmaterialien sind weiter in Erprobung. Einige sind
zum Teil jedoch bereits klinisch verfügbar. Obwohl bisher
bei Sehnenrupturen im Kniebereich nicht beschrieben,
kann der Einsatz dieser Materialien jedoch im Einzelfall
erwogen werden. Zusammenfassend sind die weitere
Entwicklung und der Fortschritt auf diesem Gebiet abzu-
warten.
Ergebnisse
Nach primärer Rekonstruktion frischer Patellar- oder
Quadrizepssehnenrupturen werden im Allgemeinen
gute bis sehr gute Ergebnisse berichtet (30, 39, 40). Die
operative Versorgung zum frühestmöglichen Zeitpunkt
führt hierbei zu den besten klinischen Resultaten (45,
63, 64). So zeigten in einer Studie von Siwek u. Rao 30
von 30 bzw. 24 von 25 Patienten gute oder sehr gute
Ergebnisse nach unmittelbarer Rekonstruktion der Qua-
drizeps- bzw. Patellarsehne. Nach primärer Wiederher-
stellung der Kontinuität wird in der Regel ein freies Be-
wegungsausmaß erlangt; bei 75 % bzw. 35 % der Patienten
mit einer Rekonstruktion der Quadrizeps- bzw. Patellar-
sehne verbleibt jedoch eine persistierende Quadrizeps-
Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats 737
atrophie (30). Diese führt jedoch bei den in der Regel
jüngeren Patienten mit Patellarsehnenruptur nicht zu
einer Kraftminderung des M. quadrizeps; überraschen-
derweise wird aber auch die Kniefunktion der typischer-
weise älteren Patienten mit Quadrizepssehnenruptur
hierdurch langfristig nicht beeinträchtigt (30). Diesbezüg-
lich wurden von Mader u. Timmermann in einer Unter-
suchung an jungen Patienten gute Ergebnisse nach pri-
märer Sehnenrekonstruktion und frühzeitigem Beginn
eines Physiotherapieprogramms unter Anleitung berich-
tet (40).
Nach verzögerter Rekonstruktion treten schlechtere Er-
gebnisse auf. Wenzl und Mitarbeiter konnten zeigen, dass
die Ergebnisse nach Quadrizepssehnenruptur signifikant
vom Zeitpunkt der Operation abhängig waren und Ver-
sorgungen innerhalb einer 14-Tage-Frist die besten Re-
sultate erbrachten (41). Dagegen hatten die Technik der
Rekonstruktion, die Ausgestaltung der postoperativen
Physiotherapie, das Patientenalter und der Body Mass
Index keinen Einfluss (41). Bei veralteten Rupturen ist
die primäre Rekonstruktion durch Kontraktion und Ver-
kürzung des M. quadrizeps sowie Degeneration des Seh-
nengewebes erschwert und gefährdet. In diesen Fällen
kann eine präoperative Distraktion, eine Augmentation
mit allogenem Gewebe bzw. eine längere postoperative
Immobilisation erforderlich sein (42). Nach verzögerter
Rekonstruktion wird daher häufig eine eingeschränkte
Kniegelenksbeweglichkeit bei verstärkter Atrophie des
M. quadrizeps beobachtet. Bei verzögerter Rekonstrukti-
on von Patellarsehnenrupturen zeigen sich bessere, je-
doch im Vergleich zur frühen Versorgung ebenfalls
schlechtere, Ergebnisse (30). Der Zeitpunkt der Rekon- 27
struktion ist daher als wichtigste Determinante für das
klinische Resultat anzusehen.
Der hohe Stellenwert der frühen postoperativen
Übungsbehandlung für das Ergebnis der Operation ist
durch mehrere Studien mit Verzicht auf eine postopera-
tive Immobilisation belegt (40, 43, 44). In diesen Unter-
suchungen wurde unmittelbar postoperativ unter Schutz
einer arretierbaren Knieorthese mit aktiver Flexion und
passiver Extension begonnen; hierdurch wurde eine freie
Streckung bei im Seitenvergleich nur minimalem Beuge-
defizit erreicht. Die verbleibende Atrophie und der Kraft-
verlust des M. quadrizeps waren nicht signifikant. Zur
Optimierung des Operationsergebnisses ist daher eine
von der Stabilität der Rekonstruktion abhängige früh-
funktionelle Nachbehandlung entscheidend und deshalb
zu empfehlen.
Komplikationen
Der Kniestreckapparat ist für die Funktion des Beines
entscheidend. Er ist während der Routineaktivitäten des
täglichen Lebens großen Kräften ausgesetzt. Nach Verlet-
zungen der Patella kann eine Invalidität durch Schmer-
zen, Bewegungseinschränkung und Muskelschwäche re-
sultieren. Komplikationen nach operativer Rekonstrukti-
 738 27 Patellafrakturen und Verletzungen des Kniegelenkstreckapparats
on des Kniestreckapparats sind selten; am häufigsten
werden ein Beugedefizit und eine verminderte Kraft des
M. quadrizeps beobachtet. Auch bei persistierender Qua-
drizepsatrophie wird in der Regel im Verlauf eine ausrei-
chende Muskelkraft erreicht (30). Rerupturen sind mit
Merke
■ Drei Viertel der proximalen Gelenkfläche der Patella sind
mit Gelenkknorpel bedeckt, dagegen liegt der distale Pol
extraartikulär.
■ Eine Patella bipartita tritt in 1 – 2 % der Bevölkerung auf
und kann leicht mit einer Fraktur verwechselt werden. Die
Patella bipartita zeigt ein typisches Erscheinungsbild: Sie
ist im oberen, lateralen Quadranten der Patella lokalisiert,
ist abgerundet und besitzt einen glatten, sklerotischen
Rand (s. Abb. 27.5).
■ Biomechanisch erhöht die Patella durch die Verlagerung
der Streckachse vor das Rotationszentrum des Kniege-
lenks den Hebelarm und damit die Streckkraft des M.
quadrizeps um ca. 50 %. Durch diesen mechanischen Vor-
teil wird eine größere Knieflexion ermöglicht.
■ Bei Längsfrakturen der Patella ist der Kniesteckapparat in
der Regel erhalten.
Inhalt der DVDs
27
Video 27-1 (DVD 3) Zuggurtungs- und Schraubenosteosyn-
these einer Patellafraktur. Eine mehrfragmentäre Patella-
fraktur wird durch eine Kombination aus interfragmentären
Minifragmentzugschrauben und einer Zuggurtungsosteosyn-
these stabilisiert. Hierbei ist insbesondere auf die Einzelhei-
ten bei der Anlage der Zuggurtung zu achten.
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davon Patienten mit zu schneller Rückkehr zu Kraftakti-
vitäten betroffen (45). Auftretende Wundkomplikationen
können ein wiederholtes chirurgisches Débridement mit
aggressivem Wundmanagement erfordern.
■ Bei dislozierten intraartikulären Frakturen der Patella oder
bestehendem Streckdefizit ist die operative Versorgung
indiziert.
■ Bei partieller Patellektomie scheint keine Korrelation zwi-
schen der Größe der verbleibenden Restpatella und dem
klinischen Resultat zu bestehen.
■ Verletzungen der Quadrizepssehne treten in der Regel bei
über 40-jährigen Patienten auf, Rupturen der Patellarseh-
ne dagegen typischerweise bei unter 40-jährigen.
■ Sehnenrupturen im Bereich des Kniegelenks sind mitunter
durch systemische Vorerkrankungen, wie beispielsweise
Lupus erythematodes oder rheumatoide Arthritis, ver-
ursacht.
■ Der Insall-Salvati-Index gibt das Verhältnis zwischen dem
größten diagonalen Längsdurchmesser der Patella und der
Länge der Patellarsehne an; die normale Relation beträgt
1,02.
Video 27-2 (DVD 3) Pseudarthrose der Patella. Das Video
zeigt einen älteren Patienten mit Implantatversagen der Pa-
tellazuggurtung nach Sturz in der postoperativen Phase. Dar-
gestellt ist die Revision mit Débridement der Pseudarthrose
und erneuter Anlage einer Zuggurtungsosteosynthese.
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28 Knieluxationen und Bandverletzungen

J. P. Stannard, R. C. Schenck Jr
Übersetzer: C. Frank

Bei Knieluxationen kann es sich um verheerende ortho-

pädisch-traumatologische Verletzungen handeln. Die
Knieluxation wird oft als Sportverletzung eingestuft.
Eine Knieluxation als Folge einer Sportverletzung ist
aber sehr selten (Abb. 28.1). Beim Verletzungsmechanis-
mus handelt es sich gewöhnlich um ein hochenergeti-
sches Trauma wie z. B. einen Verkehrsunfall. Obwohl die
Inzidenz der Knieluxation in der Vergangenheit als selten
eingestuft wurde, ist ihre Häufigkeit vermutlich höher als
ursprünglich angenommen (1, 2). Erklärungen für diesen
Anstieg sucht man in der tatsächlichen Zunahme des
Hochrasanztraumas, einem besseren Verständnis „spon-
taner“ Repositionen bei Verletzungen beider Kreuzbän-
der und der Erkennung der Verletzung als solche beim
Trauma. Ungeachtet dieses Phänomens stellt das Manage-
ment der Knieluxation für den Chirurgen immer noch ein
komplexes, multifaktorielles Behandlungsdilemma dar
(3–6). Begleitverletzungen vor allem der Poplitealarterie Abb. 28.1 Knieluxation als Folge einer Hyperextension wäh-
können die Extemität gefährden und die Behandlung die- rend eines Football-Spiels.
ser Verletzungen erschweren. Es wurden viele verschie-
dene Behandlungsmethoden für Knieluxationen vor-
geschlagen (7), aber das Endergebnis kann trotz inten- Bezüglich der Bandrekonstruktion des verrenkten
sivster Behandlung enttäuschend sein. Letztendlich kön- Knies müssen mehrere Entscheidungen getroffen wer-
nen Knieluxationen zur Einsteifung, Instabilität oder Am- den. Die Notwendigkeit einer zuverlässigen Rekonstruk-
putation führen und trotz Extemitätenerhalt ist das Funk- tion des posteromedialen Komplexes (PMC) und des pos-
tionsniveau oft um 1 Grad niedriger als vor der Verlet- terolateralen Komplexes (PLC) ist für eine erfolgreiche
zung (8). Therapie der Verletzungen beider Kniekreuzbänder aus-
Bei Luxationen werden zahlreiche Behandlungsmetho- schlaggebend. Zudem beschäftigt sich die Behandlung
den, von der Ruhigstellung durch Gips oder Fixateur ex- beider Kreuzbänder auch mit der operativen Rekonstruk-
28
terne (9, 10), über Schienung (11), akute Wiederherstel- tion des hinteren Kreuzbands. Die wissenschaftliche und
lung der Ligamentstrukturen (12, 13) und mehrzeitige klinische Erfahrung mit der Rekonstruktion dieses zen-
Rekonstruktion des vorderen (ACL) und hinteren Kreuz- tralen Stabilitätspfeilers ist großen Veränderungen unter-
bands (PCL), bis hin zur verzögerten simultanen Rekon- worfen, doch durch die technischen Fortschritte werden
struktion beider Kreuzbänder vorgeschlagen (5, 14–16). unsere Behandlungsoptionen für diese Bandverletzung
Der spezifische Behandlungsplan sollte individuell ange- ständig verbessert. Zu den verschiedenen Kontroversen
passt werden. Patienten mit offenen Knieverletzungen, in der Therapie des PCL gehören die transtibiale Tunnel-
neurovaskulären Begleitverletzungen, multiplen Traumen technik im Vergleich zur Tibial-Inlay-Methode, wodurch
oder geschlossenen Schädel-Hirn-Traumen haben bei der verhindert wird, dass das Transplantat verschleißend in
Kreuzbandrekonstruktion ein höheres Komplikationsrisi- einer „Killerkurve“ über die dorsale Kante der Tibia zieht.
ko, vor allem das der heterotopen Ossifikation (HO) und Außerdem gehören zu den gegenwärtigen Behandlungs-
der Bewegungseinschränkung (17, 18). Es ist entschei- methoden sowohl die Einzelbündelrekonstruktion („sin-
dend, den Patienten als ganzes zu betrachten; die Evalua- gle-bundle“) wie auch die femoralseitige Doppelbündel-
tion muss sich deshalb sowohl auf die Bandverletzung als rekonstruktion. Der Chirurg, der einen Patienten mit
auch auf potenzielle Begleitverletzungen fokussieren. Knieluxation betreut, muss erfahren und erfolgreich in
Knieluxationen haben ein breites Spektrum, mit varia- einer dieser Behandlungsmöglichkeiten sein, um eine sta-
blen Begleitverletzungen, das sich von nieder- bis hoch- bile Knierekonstruktion zu erzielen.
energetischen Traumen erstreckt (2, 18–25). Deshalb
müssen sich die Behandlungsentscheidungen nach den
besonderen Umständen des Gesamttraumas richten.
 742 28 Knieluxationen und Bandverletzungen
Klassifikation
Knieluxationen sollten anhand der gerissenen Strukturen
klassifiziert werden. Das Klassifikationssystem unter Be-
rücksichtigung der Luxationsrichtung orientiert sich an
der relativen Position der Tibia zum Femur. Dieses System
eignet sich für Repositionszwecke, ist jedoch wegen der
Häufigkeit spontaner Repositionen oft nicht anwendbar
(20, 26, 27).
Will man die richtige Behandlung festlegen, ist ein ana-
tomisches Klassifikationssystem nützlich, dies wird spä-
ter ausführlich diskutiert. Schließlich ist die Unterschei-
dung in eine komplette und eine partielle Verletzung des
zentralen Pfeilers (VKB und HKB) ein wesentlicher Ge-
sichtspunkt. Eine unvollständige Verletzung des zentra-
len Gelenkstabilisators zieht meist eine eher proaktive
Behandlung nach sich, in der Regel mit frühfunktioneller
Beübung und späterer Rekonstruktion des betroffenen
Bandes (2, 28).
Es ist heute allgemein akzeptiert, dass ein Knie auch
ohne Ruptur beider Kreuzbänder luxieren kann. Bereits
1975 erwähnten Meyers et al. die Knieluxation mit intak-
tem PCL (29). Shelbourne et al. und Cooper et al. präsen-
tierten in getrennten Berichten Patienten mit einer rönt-
genologisch nachgewiesenen Knieluxation, die nach Re-
position oder operativer Exploration ein intaktes PCL hat-
ten (5, 14). Bei einem ähnlichen Typ einer unvollständi-
gen Verletzung des zentralen Pfeilers kann eine Knielu-
xation mit intaktem ACL und in der hinteren Schublade
stehender Tibia mit komplettem Riss des PCL vorliegen.
Deshalb beschreibt die Bezeichnung Knieluxation bei
einer Knieverletzung nicht was gerissen ist und liefert
nur wenig Information darüber, wie die Verletzung be-
handelt werden muss. Auch wenn Knieluxationen his-
torisch nach der Luxationsrichtung klassifiziert wurden,
28 ist eine Klassifikation der Luxationen nach dem, was ge-
rissen ist, klinisch angemessener.
In verschiedenen Serien von Knieluxationen waren
20 – 50 % der Verrenkungen zum Zeitpunkt der medizi-
nischen Evaluation reponiert, wurden als spontan repo-
niert bezeichnet und ließen sich somit nicht anhand der
Luxationsrichtung klassifizieren. Die komplexe ligamen-
täre Anatomie des Knies erlaubt viele mögliche Kombina-
tionen von Kreuzband- und Kollateralbandrupturen infol-
ge einer Knieluxation. Daher ist es nützlich, die Knielu-
xationen anhand der betroffenen Ligamente zu klassifi-
zieren, was am besten (falls toleriert) zum Zeitpunkt der
Verletzung und immer während der Untersuchung in
Narkose geschieht (2, 6).
Man sollte in der Lage sein, eines von mindestens
5 möglichen Verletzungsmustern anhand einer anatomi-
schen Klassifikation zu identifizieren (Tab. 28.1). Dieses
Klassifikationssystem wird als anatomisches System be-
zeichnet, weil es auf der Funktion der jeweiligen Liga-
mente (bzw. der rupturierten Bänder) basiert; es ist bei
der Entscheidungsfindung für die Behandlung und die
operativen Zugänge sehr nützlich. Je größer die Zahl,
Tab. 28.1 Anatomisches System zur Klassifikation von Knielu-
xationen.
Klassifizierung Beschreibung
KDI Knieluxation mit intakten Kreuzbän-
dern
KDII beide Kreuzbänder rupturiert, Kollateral-
bänder intakt
KDIII beide Kreuzbänder rupturiert, ein Kolla-
teralband rupturiert
unterteilt in KDIIIM (medial) oder KDIIIL
(lateral)
KDIV alle vier Ligamente gerissen
KDV periartikuläre Luxationsfraktur
desto schwerer ist die Knieverletzung, und – in den meis-
ten Fällen – desto höher war auch die einwirkende Ener-
gie. Zusatzbezeichnungen C und N werden für Begleitver-
letzungen der Arterien, bzw. Nerven verwendet. Folglich
impliziert KDIIILCN eine Ruptur beider Kreuzbänder mit
gerissenem Kollateralband und Beteiligung der postero-
lateralen Ecke sowie einer Verletzung der Arteria poplitea
und meistens des Peronealnervs. Das anatomische Sys-
tem ist nützlich, weil es vom Kliniker verlangt sich auf
die rupturierten Strukturen zu fokussieren und vor allem
die Rekonstruktion des involvierten posterioren Ecks mit
dem entsprechenden Kollateralband anzugehen. Es er-
möglicht den Klinikern eine akkurate Diskussion über
diese Verletzungen und Vergleiche zwischen ähnlichen
Verletzungen im breiten Spektrum der Knieluxationen.
KDV ist eine mehrfache Kniebandverletzung mit einer
großen kondylären Fraktur, die im Rahmen einer Luxati-
onsfraktur des Knies auftritt.
Die anatomische Klassifikation von Knieluxationen be-
rücksichtigt die funktionelle Integrität der übrigen Liga-
mente und betont die Bedeutung der Narkoseunter-
suchung (NU). Aufgrund des Schweregrads der Verlet-
zung und des damit verbundenen Schmerzes ist eine
NU erforderlich, um genau zu bestimmen was gerissen
ist. Lonner et al. verglichen die Genauigkeit der NU zur
Erkennung von Bandrupturen mit der einer MRT (30). In
der MRT werden mögliche Bandverletzungen über-
schätzt, und sie war bei der Diagnose von funktionellen
Ligamentverletzungen daher nicht so spezifisch wie die
NU. Die MRT hat bei der Bestimmung der Art der Liga-
mentverletzung, zur Abklärung des Hyalinknorpelns und
von Meniskusverletzungen ihre Bedeutung und sie er-
gänzt den Befund der NU (Abb. 28.2; 2, 19, 31–33). Die
MRT ist präoperativ nützlich, um eine Verletzung noch
vor der NU und der chirurgischen Revision zu beurteilen.
Nach unserer Erfahrung ist die MRT als Zusatz für die
präoperative Entscheidungsfindung wichtig, stellt jedoch
keinen Ersatz für die NU dar (9, 19, 21, 34). Sowohl NU als
auch MRT sind bei der Entscheidungsfindung dieser kom-
plexen Verletzungen ausschlaggebend.

Abb. 28.2 Narkoseuntersuchung mit offensichtlicher Verfor-
mung des Knies bei kompletter hinterer Kreuzbandverletzung.
Konservative Behandlung
Die meisten Serien, die eine komplett konservative Be-
handlung von Knieluxationen befürworten, wurden vor
15 Jahren oder noch früher veröffentlicht (3, 31, 35).
Obwohl bei der konservativen Behandlung vereinzelt
über Fälle von guter Funktion und Stabilität berichtet
wurde, haben viele Autoren inakzeptable Raten von Ein-
steifung, Schmerz und Instabilität festgestellt (1, 8, 30,
36–42). Der gelenküberbrückende Fixateur externe ohne
Bandrekonstruktion (im Gegensatz zu komplett konser-
vativer Behandlung) kann für Patienten, die keine guten
Kandidaten für größere Ligamentrekonstruktionen sind,
eine effektivere Behandlung sein (37, 38, 41, 42). Alle
konservativen oder nichtrekonstruktiven Behandlungen
verlassen sich auf die indirekte Heilung von Ligamenten
und Kapsel, die in Kombination mit Narbenbildung zu
einem stabilen Knie führen soll (38). In diesem Abschnitt
werden wir uns mit den Optionen und Indikationen für
sowohl konservative Behandlung von Patienten mit Knie-
luxationen als auch der chirurgischen Behandlung ohne
Ligamentrekonstruktion befassen.
Indikationen
Obwohl viele Autoren sich bei Patienten mit akuten Knie-
luxationen stark für eine aggressive chirurgische Behand-
lung einsetzen, müssen, wie bereits erwähnt, Indikatio-
nen für konservative oder nichtrekonstruktive Behand-
lungen in Betracht gezogen werden. Patienten, die für
eine weniger aggressive Behandlung infrage kommen,
sind
■ Risikopatienten für die operative Therapie,
■ Patienten mit offenen Luxationen (Abb. 28.3),
■ Patienten mit einem schwer geschädigten geschlosse-
nen Weichteilmantel.
Konservative Behandlung 743
Abb. 28.3 Offene Knieluxation mit Heraustreten eines Gastro-
knemiuskopfs aus der Wunde
Techniken
Gipsruhigstellung
Mit dieser Technik wurden Knieluxationen vor der Ent-
wicklung moderner rekonstruktiver Techniken gewöhn-
lich behandelt. Probleme bei der Gipsbehandlung sind
zahlreich und umfassen den fehlenden Zugang zu den
Weichteilen, um Wunden oder Kompartments zu beob-
achten, Arthrofibrose und Bewegungsverlust, Schmerz
und Instabilität (3, 31, 35, 38–40, 42). Wählt man diese
Methode, ist es äußerst wichtig, den Patienten die ersten
6 Wochen lang röntgenologisch zu überwachen, um si-
cher zu stellen, dass das Knie im Gips nicht sub- oder
disloziert (38, 42). Ein weiteres wichtiges Prinzip ist es,
die Immobilisierung auf maximal 6 Wochen zu beschrän-
28
ken, um dann mit einer intensiven Beübung des Knies zu
beginnen (3, 8, 36, 37, 40, 42). Eine längere Ruhigstellung
kann zu schwerer Arthrofibrose und Schmerz führen. Die
Gipsbehandlung eignet sich nur für Patienten, die für eine
operative Therapie nicht in Frage kommen.
Bewegliche Gelenkorthesen mit frühzeitiger
Bewegung
Durch die Versorgung von Knieluxationen mit Orthesen
und frühzeitiger Bewegung wird die Beweglichkeit ge-
wöhnlich innerhalb weniger Wochen wieder hergestellt.
Infolge dieser Technik kommt es jedoch häufig zu schwe-
rer Bandinstabilität. Mehrere Autoren haben sogar trotz
Bandrekonstruktion Probleme durch eine Restinstabilität
festgestellt (1, 3, 31, 41, 42). Die funktionelle Beeinträch-
tigung aufgrund der Instabilität kann dabei ziemlich
schwerwiegend sein.
 744 28 Knieluxationen und Bandverletzungen

Fixateur externe
Der Fixateur externe kann vereinzelt bei Patienten mit
schweren Weichteilschäden zur temporären Behandlung
vor der Rekonstruktion oder als definitive Behandlung
bei Patienten, die keine guten Kandidaten für eine ope-
rative Rekonstruktion sind, verwendet werden. Der Fixa-
teur externe kann außerdem eine effektive Methode zur
Sicherung der Reposition ohne Anwendung intraartikulä-
ren Materials sein. Wichtige Indikationen für dieses Vor-
gehen sind hochenergetische Knieluxationen ohne lokale
Begleitverletzungen (wie Luxationsfrakturen), offene
Knieluxationen, schwere Weichteilschäden und Patienten
mit schlechtem Rehabilitationspotenzial. Vorteile der
Technik sind ein guter Zugang zu offenen Wunden und
die Beibehaltung einer guten Reposition. Zu den Nach-
teilen gehören potenzielle Bewegungseinschränkungen
und Narbenbildung (Quadrizepsadhäsionen). Die Details
dieser Technik finden Sie im Abschnitt Operationstech-
niken dieses Kapitels.
Rehabilitation
Die Dauer der Immobilisierung nach nichtrekonstruktiver
Chirurgie oder konservativer Behandlung wird kontro-
vers gesehen. Viele Autoren sind sich einig, dass eine
Immobilisierungsphase notwendig ist, wenn keine frühe
Rekonstruktion stattfindet, wobei viele Autoren 4 – 8 Wo-
chen vorschlagen (3, 8, 36–38, 42). Taylor et al. stellten
fest, dass eine länger als 6 Wochen währende Immobili-
sierung mit schwerer schmerzhafter Gelenksteife einher-
geht (3). Zu Beginn der Rehabilitation sollten die Übun-
gen aus aktiv assistierten Bewegungen bestehen.
Ca. 3 Monate nach der Verletzung kann eine Bewertung
von Bewegung und Bandstabilität vorgenommen werden.
Die darauffolgende Behandlung durch Knierekonstrukti-
on, Manipulation unter Narkose, Lyse von Adhäsionen
oder kontinuierliche funktionelle Rehabilitation, wird von
den Ergebnissen dieser Bewertung abhängen.
Indikationen für die chirurgische
Behandlung und Behandlungsschema
Die überwiegende Mehrheit der Patienten, die Knieluxa-
tionen erlitten haben, sollten einer chirurgischen Be-
handlung unterzogen werden. Mit Ausnahme von bewe-
gungsunfähigen oder schwerkranken Patienten mit einer
chronischen Krankheit werden fast alle Patienten nach
einer Knieluxation von einer chirurgischen Behandlung

Knieluxation

Gefäßstatus erheben
Neurologische Untersuchung
(N. tibialis, N. peroneus) nicht reponierbar
Kniereposition bei Luxation
Röntgenuntersuchung

auffälliger normaler Gefäßstatus

28 Gefäßstatus
normal
notfallmäßiges
offene Reposition
MRT zur OP-Planung offene Knieluxation gefäßchirurgisches Konsil

Débridement Exploration oder intra- Gips

unkooperativ
immobil
morbide Fettsucht Rehabilitationspotenzial
geringes
Rehabilitationspotenzial
Bandrekonstruktion oder
Fixateur externe
bei sicher reponiertem
Knie für 6–8 Wochen
Fixateurentfernung
arthroskopische Adhäsiolyse
falls erforderlich verzögerte
Bandrekonstruktion
und Spülung operatives Arteriogramm
oder Arteriografie Bandrekonstruktion oder
aktiver, kooperativer
Wundsäuberung -reparatur 2–4 Wochen
Patient mit Gefäßrekonstruktion,
und -verschluss nach der Verletzung
Bypass, ggf. Fasziotomie
-reparatur 2–4 Wochen Fixateur externe bei sicher Gips
nach der Verletzung reponiertem Knie für 6–8 Wochen
Bandrekonstruktion oder
Fixateurentfernung -reparatur 2–4 Wochen
arthroskopische Adhäsiolyse nach der Verletzung
falls erforderlich verzögerte
Bandrekonstruktion

Abb. 28.4 Behandlungsschema für Patienten mit Knieluxation.


profitieren. Dieser Abschnitt stellt ein Behandlungssche-
ma für Patienten nach Knieluxationen vor (Abb. 28.4).
Die moderne Behandlung kann in 2 Hauptkategorien
eingeteilt werden: immobilisierende Behandlungen und
Behandlungen, die eine frühzeitige Bewegung des Knies
ermöglichen (38). Wie bereits im Abschnitt Techniken
dieses Kapitels beschrieben (S. 743), umfasst die primäre
Behandlungsmethode mit Immobilisation die Anlage
eines Fixateur externe, der das Kniegelenk 6 – 8 Wochen
lang überbrückt (37).
Methoden, die eine frühzeitige Bewegung des Knies
ermöglichen, erfordern diverse Bandreparaturen und -re-
konstruktionen. Die frühzeitige Bewegung des Kniege-
lenks ist der Schlüssel all dieser Methoden. Die Definition
der frühfunktionellen Übungstherapie variiert den Be-
handlungsbeginn von 1 Tag bis hin zu ca. 4 Wochen
nach der Operation. Der wichtigste theoretische Nutzen
einer frühzeitigen Bewegung ist eine Verkleinerung des
intraartikulären Narbengewebes mit nachfolgender
Schmerzlinderung und verbesserter Beweglichkeit. Zu
den Risiken der frühzeitigen Bewegung zählen vermehrte
Wundheilungsprobleme und Bandlaxizität. Wir sind der
Ansicht, dass die meisten Patienten mit einer Methode
behandelt werden sollten, die eine frühzeitige Bewegung
des Knies ermöglicht, um die endgültige Beweglichkeit zu
verbessern und Schmerzen und intraartikuläre Narben-
bildung zu reduzieren.
Bei Patienten mit multiligamentärer Knieverletzung
sollten in der Notaufnahme ein sorgfältiger neurologi-
scher und gefäßchirurgischer Status erhoben werden,
wobei der Gefäßversorgung unterhalb des Knies und
der neurologischen Funktion des N. peroneus und N. ti-
bialis besondere Aufmerksamkeit zu widmen ist. Die
Weichteile des Patienten sollten sorgfältig untersucht
werden, um eine offene Luxation auszuschließen. Auch
sollte eine sorgfältige Untersuchung des gesamten Beines
erfolgen, um jegliche Begleitverletzungen aufzudecken.
Ist das Knie immer noch luxiert, sollte eine Reposition
durchgeführt werden. Ist das Knie nicht zu reponieren
und die Untersuchung der Gefäße unauffällig, sollte der
Patient zur offenen Reposition in den Operationssaal ge-
bracht werden. Eine Schiene sollte angebracht und die
formale Wiederherstellung oder Rekonstruktion für ca.
2 – 4 Wochen aufgeschoben werden, um eine Genesung
der Weichteile zu ermöglichen. Ist die Gefäßunter-
suchung auffällig, sollte ein Gefäßchirurg hinzugezogen
werden und eine offene Untersuchung der Kniekehlen-
arterie erfolgen. Die Bandrekonstruktion wird für min-
destens 2 – 4 Wochen aufgeschoben, um eine Genesung
der Weichteile und Gefäße zu ermöglichen, bevor man
sich auf umfassende rekonstruktive Prozeduren einlässt.
Die Mehrzahl der Knieluxationen ist zum Unter-
suchungszeitpunkt spontan reponiert. In diesem Fall soll-
te eine sorgfältige Gefäßuntersuchung durchgeführt wer-
den, um die gezielte Anwendung einer Angiografie
(s. S. 744) zu prüfen. Patienten mit auffälliger Durchblu-
tungsstörung im Hinblick auf Fußpulse, Farbe und Tem-
Chirurgische Behandlung 745
peratur sollten notfallmäßig vom Gefäßchirurgen gese-
hen werden und eine Revaskularisierung mit Fasziotomie
wie angegeben erhalten. Patienten mit normalen Unter-
suchungsergebnissen und offener Luxation sollten drin-
gend mit einer Spülung und Wundausschneidung behan-
delt werden. Abhängig von der Schwere der Weichteil-
verletzung können Patienten mit einer offenen Luxation
von der Anlage eines gelenküberbrückenden Fixateur ex-
terne profitieren. Nachdem die Weichteile abgeheilt sind,
kann der Patient für eine Bandrekonstruktion in Betracht
kommen. Unabhängig von der Erstuntersuchung sollte
vor der Bandrekonstruktion zur Unterstützung der prä-
operativen Planung eine MRT durchgeführt werden.
Die meisten Patienten, die aktiv und kooperativ sind,
sollten einer Wiederherstellung oder Rekonstruktion der
gerissenen Kniebänder unterzogen werden. Wir empfeh-
len die Bandrekonstruktion nach 2 – 4 Wochen, um eine
frühzeitige Bewegung des Knies zu ermöglichen. Das
ideale Timing (falls es ein solches gibt) für Bandreparatur
oder -rekonstruktion ist aus der Literatur nicht klar er-
sichtlich. Es gibt Widersprüche in Bezug auf einzeitige
Wiederherstellung/Rekonstruktion aller Bänder im Ver-
gleich zur frühsekundären Rekonstruktion des ACL nach
vorangegangener Rehabilitation einer PCL-, PLC- und
PMC-Verletzung. Autoren berichten über Erfolge mit bei-
den Methoden, wobei jede ihre Vorteile hat. Einer der
Autoren dieses Kapitels versorgt alle Bänder beim In-
dex-Eingriff, wohingegen der andere alles rekonstruiert,
nur das ACL 6 Wochen später.
Chirurgische Behandlung
Anatomie
Begrifflich ist die Anatomie des Knies in 4 definierte
28
Strukturen geteilt: zwei Kreuz- und zwei Seitenbänder
(einschließlich der Ecken). Die anatomische Anordnung
des M. popliteus und M. biceps femoris posterolateral
und des M. semimembranosus posteromedial ermöglicht
muskuloskelettale Verletzungen dieser Strukturen im Zu-
sammenhang mit Bandverletzungen.
Zu den wichtigen anatomischen, palpablen Landmar-
ken am Knie gehören der mediale und laterale femorale
Epikondylus (Ursprünge der Kollateralbänder), die Tube-
rositas tibiae (Patellarsehnenansatz) und das Gerdy-Tu-
berkel (Iliotibialbandansatz), die posteromediale Kante
der proximalen Tibia und lateral der Fibulakopf. Weil
man die posteromediale oder posterolaterale Ecke häufig
darstellen muss, sind Kenntnisse über diese Zugänge äu-
ßerst wichtig. Jeder Zugang zu diesen Strukturen orien-
tiert sich dabei an den femoralen Epikondylen, der pos-
teromedialen Tibiakante und lateral an der proximalen
Fibula. Beim posterolateralen Zugang muss der N. pero-
neus exploriert werden, wobei die Identifikation der Ner-
ven vor jeglicher Band- oder Sehnenrekonstruktion am
lateralen Knie der ausschlaggebende erste Schritt ist. Me-
 746 28 Knieluxationen und Bandverletzungen
Zwischenschicht
tiefe Schicht
oberflächliches
mediales
Kollateral-
band
M. sartorius
(Sehne)
M. gracilis
(Sehne)
M. semitendinosus
M. semimembranosus
Lig. arcuatum
M. gastrocnemius A. + V. poplitea
(med. Kopf) M. gastrocnemius,
N. tibialis
(lat. Kopf)
dial sind die Tuberositas tibiae und die Insertion des Pes
anserinus zu beachten. Diese Tastpunkte, die gemeinsam
mit dem medialen kollateralen Ligament (MCL) genau
unterhalb des Pes anserinus und medial entlang der dor-
salen Tibia ansetzen, sind für Zugänge von der medialen
Seite zum Knie wichtig.
Die Gefäßversorgung des Knies erfolgt aus einem kom-
plexen Geflecht zweier getrennter Gefäßsysteme: dem
intrinsischen und dem extrinsischen Gefäßgeflecht. Die
intrinsische Versorgung besteht aus einem Anastomosen-
ring, der aus Rami articulares, Rami musculares und den
fünf A. genus gespeist wird. Diese 5 Arterien sind die A.
genus superior mediales und A. genus superior lateralis,
die A. genus media sowie die Aa. genus inferior medialis
28 und lateralis. Das Gefäßgeflecht über Knie und Patella
versorgt die Haut mit reichlich Blut und erhält so die
Blutversorgung auch bei subkutaner Präparation. Bei pa-
rallelen Inzisionen (wie z. B. parallele parapatellar media-
le und laterale Inzisionen), ist die Blutversorgung des
Hautlappens abhängig von Ästen des oberen und unteren
extrinsischen Systems. Bei derartigen Zugängen sollte zur
Vermeidung von Hautbrückennekrosen ein Abstand von
mindestens 7 – 10 cm eingehalten werden. Bei sauberer
Planung sind Hautnekrosen selten, sie können aber vor-
kommen, und zur Defektdeckung wird dann meistens ein
medialer Gastroknemiusschwenklappen verwendet. Ob-
wohl das intrinsische/extrinsische Gefäßsystem eine adä-
quate Blutversorgung für die oberflächliche Präparation
am Knie liefert, bietet das Anastomosengeflecht bei einer
Unterbrechung des poplitealen Blutstroms keine adäqua-
te Kollateralisierung zum Unterschenkel.
Die Anordnung der Muskel- und Bandansätze am Knie-
gelenk ist komplex. Es wurde ein System aus Schichten
beschrieben, das zum Verständnis der komplexen und
vielseitigen Anatomie der posterolateralen und postero-
medialen Ecke des Knies beiträgt. Dieses System ist in 3
Abb. 28.5 Axiale Ansicht der Kniegelenk-
strukturen mithilfe des Schichtensystems.
Tractus
iliotibialis (I)
tiefe
Gelenkkapsel (III)
fibulares
Kollateralband (II)
(II)
(I)
Bizepssehne
Lig. fabellofibulare
Popliteussehne
Schichten gegliedert und mit den römischen Zahlen I, II
und III gekennzeichnet (Abb. 28.5). Die erste Schicht ist
die oberflächlichste Faszienschicht, wobei die tieferen
Schichten nachfolgend mit II und III bezeichnet sind.
Schicht I wird anterior als bogenförmige oder Marshalls-
Schicht, medial als Sartorius-Faszie und lateral als
Tractus-iliotibialis- und Biceps-femoris-Faszie bezeichnet.
Die Schicht II enthält die Patellarsehne, den oberflächli-
chen distalen Anteil des Innenbands und das Außenband.
Die Schicht III bilden alle Gelenkkapselstrukturen, ein-
schließlich der funktionellen Kapselverdickungen des
Ligg. poplitea obliquum und arcuatum, das tiefe mediale
Kollateralband und das mittlere Drittel der seitlichen Ge-
lenkkapsel (verantwortlich für die Segond-Fraktur). Ver-
einfacht aber dennoch korrekt, enthält die Schicht III alle
Gelenkkapselstrukturen, die in ihrer anatomischen Aus-
prägung variieren und dadurch die verschiedenen Bänder
am posteromedialen und posterolateralen Eck bilden.
Ventral ist die Gelenkkapsel – oder Schicht III – dünn
und mit dem dorsalen Teil der Patellarsehne verklebt.
Posterolateral wird diese Kapselverdickung als Lig. popli-
teum obliquum und posteromedial als Lig. popliteum ar-
cuatum bezeichnet. In der anatomischen Literatur haben
die posterolaterale Ecke und ihre Bänder eine große Va-
riabilität und verwirrende Fachbezeichnungen (43). Bei
jeder Art von Rekonstruktion sollten sowohl das Lig. po-
pliteum arcuatum als auch das Lig. collaterale fibulare
rekonstruiert werden.
Posteromedialer Zugang zum Knie
Der posteromediale Zugang ist zur Darstellung der Ge-
fäßstrukturen in der Kniekehle sehr nützlich und ist der
praktischste Zugang zu den Gefäßen bei Knieluxationen
(26). Burks u. Berg verwenden Modifikationen dieses Zu-
gangs zur Darstellung des tibialen Ansatzes des PCL (16).

oberflächliches
mediales Band
tiefes med. Band
Insertion des
M. semimembranosus
Insertion des
M. semitendinosus
Abb. 28.6 Posteromedialer Zugang zum Knie: oberflächliche
Anatomie.
Bei Knieluxationen kann eine offene Rekonstruktion des
hinteren Kreuzbands und der posteromedialen Ecke über
diesen Zugang erreicht werden (44), genauso kann er für
die simultane Versorgung von Gefäß- und Bandverlet-
zungen verwendet werden (16, 26, 44). Burks u. Berg
haben in verschiedenen Veröffentlichungen Zugänge
zum hinteren Kreuzband beschrieben, die eine posteriore
Inzision in der Beugefalte des Knies vorsehen, in der Tiefe
wird aber ähnlich präpariert wie nachfolgend beschrie-
ben.
Der Patient liegt auf dem Rücken, und die Hautinzision
verläuft in einer Linie vom medialen Epikondylus bis zum
Ansatzpunkt des Innenbands entlang der posteromedia-
len Tibiakante. Mit gebeugtem Knie und außenrotierter
Hüfte kann in der „Vierer-Position“ der posteromediale
Zugang in Rückenlage durchgeführt werden und ist
damit unser bevorzugter Zugang. Die V. saphena und
der N. saphenus werden identifiziert und sollten ge-
schont werden (Abb. 28.6). Die Sehnen des Pes anserinus
können distal leicht weggehalten werden. Der Ansatz-
punkt des Semimembranosus ist variabel, und die Sehne
muss nach unserer Erfahrung am Ansatzpunkt abgelöst
werden; sie wird jedoch für die spätere Rekonstruktion
mit einem Faden markiert. Dann wird der mediale Kopf
des M. gastrocnemius identifiziert. Die weitere Präpara-
tion erfolgt anterior des M. gastrocnemius entlang der
proximalen Tibiakondyle und der medialen Femurkon-
dyle. Man muss dabei die Gelenklinie sicher darstellen,
um auf der posteromedialen Tibia nicht zu weit nach
distal zu gelangen. Damit eine Verletzung der poplitealen
Gefäße vermieden wird, werden bei diesem Zugang zum
PCL alle Haken vor dem medialen Gastroknemiuskopf
eingesetzt, wobei der Muskel routinemäßig nicht abge-
Chirurgische Behandlung 747
hintere
G(
mediale
mh
Gelenk-
)
M. semimembranosus
kapsel
oberflächliches A. + V. poplitea
M. gracilis
med. Ligament
M. semitendinosus
tiefes mediales
Ligament Lig. popliteum
obliquum
oberflächliches
med. Ligament
M. gastrocnemius
Semimembranosus-Insertion (med. Kopf)
Abb. 28.7 Posteromedialer Zugang zum Knie: tiefe Anatomie.
löst wird (Abb. 28.7). Dieser komplexe Zugang sollte
zuvor idealerweise am Kadaver geübt oder beim ersten
Mal mit einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt wer-
den, um die anatomischen Beziehungen zu verstehen und
Komplikationen zu vermeiden. In 70° Beugung des Knies
entspannt sich das dorsale neurovaskuläre Bündel, womit
zusätzliche Sicherheit bei der Präparation ventral des M.
gastrocnemius erreicht wird. Bei einer Knieluxation mit
MCL-Beteiligung erlaubt die normalerweise vollkom-
mene Zerreißung der kapsulären Strukturen eine pro-
blemlose Exposition des Kniegelenks. Die Darstellung
der lateralen Seite des Knies ist bei diesem Zugang jedoch
28
eingeschränkt.
Posterolateraler Zugang zum Knie
Dieser Zugang eignet sich für die Rekonstruktion poste-
rolateraler Bandverletzungen, bei der Hebung des latera-
len M. gastrocnemius zur plastischen Weichteildeckung
und zur Exploration und Versorgung des N. peroneus
communis. Er ist oft nützlich bei Knieluxationen und äu-
ßerst wichtig bei der Rekonstruktion der posterolateralen
Ecke. Um versehentliche Verletzungen des Nervs zu ver-
meiden, wird der Peronealnerv vor der Darstellung des
tiefer liegenden Kniegelenks immer identifiziert. Bei Lu-
xationen mit Ruptur beider Kreuzbänder sind die Bänder
häufig zirkumferent zerrissen. Bei Luxationen wird die
Darstellung des Kniegelenks erleichtert, wenn man in
den Schichten präpariert, die aufgrund der Verletzung
entstanden sind.
Der Patient liegt auf dem Rücken, mit Oberschenkel-
blutsperre und einem Kissen unter der gleichseitigen
Glutealregion. Die Darstellung des Kniegelenks wird am
 748 28 Knieluxationen und Bandverletzungen
Lig. collaterale fibulare
Gastroknemius-
sehne
Tractus
iliotibialis
Lig. arcuatum
Popliteussehne
Lig. popliteum
N. peroneus
M. peroneus
Fibula
besten bei 90° Kniebeugung vorgenommen, weil dabei
der Peronealnerv entspannt und geschützt ist. Der Chi-
rurg sitzt während des Eingriffs, den Zugang auf Augen-
28 höhe. Der Fuß des Patienten liegt auf dem OP-Tisch, das
Knie ist 90° gebeugt. Die Hautinzision läuft vom Fibula-
köpfchen nach proximal und dann nach lateral zum Ober-
schenkel. Bei Schnitterweiterung nach proximal sollte die
Inzision zwischen M. tractus iliotibialis und der Sehne
des M. biceps femoris liegen. Die Faszie wird vorsichtig
mit der Schere eröffnet. Zu diesem Zeitpunkt muss der
Peronealnerv identifiziert werden; er kann gewöhnlich
subfaszial in seinem Verlauf vom M. biceps femoris zum
Fibulahals im perineuralen Fettgewebe getastet werden.
Beim posterolateralen Zugang sollte der Peronealnerv
immer vor der weiteren tieferen Präparation und Bandre-
konstruktion dargestellt werden (Abb. 28.8). Der Nerv
wird am besten proximal aufgesucht und dann nach dis-
tal freigelegt, wo er um den Fibulahals zieht. Hat man ihn
identifiziert, wird er mit einem schmalen Vessel-Loop
armiert. Anschließend ist die Darstellung der posterola-
teralen Ecke und des lateralen M. gastrocnemius relativ
zügig möglich.
Über stumpfe Präparation wird die Schicht anterior des
lateralen Gastroknemiuskopfs festgelegt (Abb. 28.9). Bei
der Versorgung von kombinierten Bandverletzungen des
Abb. 28.8 Posterolateraler Zugang zum
Knie: oberflächliche Anatomie.
Gelenkkapsel
Meniskus
Spitze
der
Fibula
Bizepssehne
posterolateralen Knies sind die Präparationsebenen zu-
meist durch die Translationsbewegung während des Un-
falls vorgegeben. Der Operateur sollte nicht hinter dem
M. gastrocnemius präparieren, weil er sonst die poplitea-
len neurovaskulären Strukturen gefährdet. Sind die Au-
ßenbänder intakt, kann das hintere Kreuzband von die-
sem Zugang aus nicht dargestellt werden. Darüber hinaus
verhindert ein intaktes vorderes Kreuzband auch bei
komplett rupturiertem hinterem Kreuzband und poste-
rolateraler Ecke bei diesem Zugang die Freilegung medial
der tibialen PCL-Insertion zur Formierung einer Rinne. In
einer solchen Situation wird ein posteromedialer Zugang
notwendig sein, um den PCL-Ansatz darzustellen. Sind
ACL, PCL und LCL jedoch komplett gerissen, kann der
tibiale Ansatzpunkt des PCL (bei der Inlay-Technik)
durch vorsichtige Dissektion freigelegt und dieser seitli-
che Zugang angewandt werden.
Die im Folgenden erläuterten Operationstechniken be-
nutzen zum Ersatz rupturierter Strukturen ein allogenes
Transplantat. Diese Möglichkeit ist eine Alternative, wenn
man auf körpereigene Strukturen verzichten muss oder
möchte. Zur Bandrekonstruktion eignen sich für die vor-
deren Kreuzbänder ein „Bone-Tendon-Bone“-Patellarseh-
nendrittel vom ipsilateralen Knie oder ein Semitendino-
sus/Grazilis-Transplantat ebenfalls am gleichseitigen Bein

Schicht II
Gelenkkapsel
tiefe
Schicht
(Lig.
collaterale
laterale)
b
Lig. collaterale fibulare
Lig. popliteofibulare
Abb. 28.9 Posterolateraler Zugang zum Knie. a Tiefe Ana-
tomie.
entnommen. Einige Autoren benutzen einen Teil der
Quadrizepssehne als primäres Transplantat, in der Revi-
sionschirurgie wird diese jedoch häufiger eingesetzt. Das
hintere Kreuzband wird ebenfalls, je nach bevorzugtem
Verfahren mit einem Patellarsehnentransplantat mit Kno-
chenblock (Inlay-Technik) oder einer Pes-anserinus-
Sehne ersetzt. Außerhalb der USA werden autogene
Transplantate bevorzugt, auch wenn man dadurch eine
„Donorside Morbidity“ in Kauf nimmt. Xenogene Trans-
plantate haben eine Bedeutung in der schwierigen Situa-
tion der Revisionschirurgie und wenn körpereigenes oder
allogenes Material nicht zur Verfügung steht.
Prinzipiell unterscheiden sich die angewendeten Ope-
rationsmethoden aber nicht von den im weiteren be-
schriebenen Methoden. Abgesehen von der Entnahme
der Transplantate sind die weiteren präparatorischen
Schritte zur Transplantatverankerung gleich. Auf die Ent-
nahme einer Hamstringsehne wird im Abschnitt zur vor-
deren Kreuzbandersatzplastik mit Hamstringsehne und
zur Innenbandrekonstruktion kurz eingegangen.
Chirurgische Behandlung 749
Schicht III Darstellen der Popliteusinsertion
Insertion der
Popliteussehne
Zurückhalten
Schicht II
Lig. collaterale
fibulare
Lig. popliteofibulare
b Popliteussehne dargestellt durch eine Arthrotomie. Tiefe
Anatomie mit einer Inzision durch die Gelenkkapsel, um die
Insertion der Popliteussehne zu demonstrieren.
28
Hintere Kreuzbandrekonstruktion
Ganz wie die ACL-Rekonstruktion in den 1980er-Jahren
haben sich auch die PCL-Rekonstruktionstechniken in
den letzten 10 Jahren weiter entwickelt. Es gibt nun 3
verschiedene Ansätze der PCL-Rekonstruktion. Bei der
transtibialen Rekonstruktion wird das PCL-Transplantat
proximal in einem femoralen Tunnel fixiert, und distal
in einem proximalen Tibiatunnel. Die Tibia-Inlay-Technik
verwendet einen ähnlichen femoralen Tunnel zur pro-
ximalen Fixation, doch wird die distale Fixation durch
die Befestigung eines Knochenblocks in einer Rinne, die
sich am anatomischen Ansatzpunkt des PCL befindet, ge-
löst. Bei der Tibia-Inlay-Technik wird der Sehnen-Kno-
chen-Übergang des distalen Transplantats in Höhe oder
nahe der Gelenklinie platziert. Schließlich wird aktuell
die femorale Doppelbündeltechnik häufig mit einem Ti-
bial-Inlay-Ansatz kombiniert.
Nach transtibialen PCL-Rekonstruktionen ist häufig
eine Grad-I- oder -II-Laxizität verblieben. Es wird ange-
nommen, dass 2 Hauptfaktoren die späte Lockerung und
Instabilität niedrigen Grades nach der transtibialen PCL-
 750 28 Knieluxationen und Bandverletzungen
Abb. 28.10 Der „Killer-Turn“ des Transplantats bei transtibia-
ler Rekonstruktion des hinteren Kreuzbands.
Rekonstruktion erklären könnten. Der erste Faktor ist der
spitze Winkel, den das Transplantat um die hintere Tibia-
kante machen muss, wenn es aus dem transtibialen Tun-
nel tritt. Dies wurde als „Killer-Turn“ bezeichnet, der zu
einer Abrasion und nachträglicher Laxizität und Trans-
plantatversagen (16) führen kann (Abb. 28.10). Dieser
erste Hinweis wird von biomechanischen Studien an
einem Kadavermodell mittels mechanischer Testmaschi-
ne anhand 2000 Kniebeugezyklen unterstützt, die zeigen,
dass die Inlay-Technik keine Versager im Vergleich zu
32 % bei der transtibialen Technik hat (45). Hinzu kam,
dass es zwischen diesen beiden Techniken wesentliche
Unterschiede hinsichtlich der Transplantatausdünnung
und -elongation gab. Die Inlay-Transplantate entwickel-
ten innerhalb der 2000 Zyklen 13 % Ausdünnung und
28 5,9 mm Elongation, bei der transtibialen Technik wurden
41 % Ausdünnung und 9,8 mm Elongation vermerkt. Der
zweite Faktor liegt darin, dass, obwohl das PCL funktio-
nell mindestens 2 verschiedene Bündel hat, die bei ver-
schiedenen Graden der Kniebeugung gespannt werden
(46–49), die transtibiale endoskopische Technik nur das
anterolaterale Bündel wiederherstellt. Einige moderne
Operationstechniken versuchen, sich mit diesen Mängeln
der transtibialen Methode auseinanderzusetzen. Die ti-
biale Inlay-Technik löst die potenziellen Probleme mit
dem „Killer-Turn“, indem am Ansatzpunkt des PCL der
Knochenblock in einer Rinne an der hinteren Tibia ver-
ankert wird (16, 50–52). Die femorale Doppeltunneltech-
nik erlaubt die Rekonstruktion des anterolateralen sowie
posteromedialen Bündels des PCL (53, 54).
Die tibialen Inlay-Techniken mögen auf den ersten
Blick mühsam erscheinen, in den letzten Jahren wurden
sie jedoch vereinfacht. Miller et al. führten eine anatomi-
sche Studie durch, die zeigte, dass die A. poplitea im
Durchschnitt 21 mm posterior der Inlay-Stelle verläuft,
wenn der mediale Kopf des Gastroknemius intakt bleibt
(55). Bei einem Ansatz der PCL-Rekonstruktion, der die
tibiale Inlay-Technik noch mehr vereinfacht, bleibt der
Patient während des ganzen Vorgangs auf dem Rücken
liegen und der Ursprung des medialen Kopfes des Gas-
troknemius bleibt erhalten.
Einzelbündelrekonstruktion des hinteren
Kreuzbands
Dieser Ansatz kann in verschiedene Schritte unterteilt
werden:
1. Patientenpositionierung, Narkoseuntersuchung, bilan-
zierende Arthroskopie zur Indikationsbestätigung und
Präparation der Interkondylarregion (Notch-Präparati-
on).
2. Femorale Tunnelpräparation.
3. Posteromedialer Zugang und Vorbereitung der tibialen
Insertionsstelle.
4. Transplatatpräparation.
5. Tibiaseitige Transplantatfxierung.
6. Femoralseitige Transplantatfixierung.
Patientenpositionierung, Arthroskopie und Notch-Präpara-
tion. Der Patient liegt auf einem herkömmlichen OP-
Tisch auf dem Rücken, das Fußende des Tisches ist
dabei angehoben. Es wird eine sorgfältige Narkoseunter-
suchung durchgeführt und die gerissenen Bänder werden
ermittelt. Die standardmäßigen anteromedialen und an-
terolateralen Arthroskopieportale werden angelegt und
eine 30°-Optik in das anteromediale Portal eingeführt.
Eine diagnostische Arthroskopie wird durchgeführt und
eine Ruptur des PCL bestätigt. PCL-Reste werden débri-
diert und der anatomische Ursprung identifiziert.
Femorale Tunnelpräparation. Ein Gewindedraht wird
über das anterolaterale Portal in das Knie eingeführt
und für den femoralen Tunnel verwendet. Das Knie wird
angewinkelt, um die optimale Platzierung des Gewinde-
drahts zu ermöglichen. Unter arthroskopischer Visualisie-
rung wird die Spitze des Führungsdrahts in der Mitte des
anatomischen Ansatzes des anterolateralen Bündels des
PCL platziert (normalerweise auf der 10:30-Position der
Notch eines linken Knies und 8 mm posterior zur Gelenk-
oberfläche). Die Spitze des Führungsdrahts kommt von
inferior und lateral, wird in den Femurkondylus gebohrt
und tritt durch die Haut über dem distalen Oberschenkel
wieder aus. Das distale geschlitzte Ende des Führungs-
drahts bleibt außerhalb des anterolateralen Portals. Der
Führungsdraht wird mit einem 10-mm-Bohrer über-
bohrt, und ein femoraler Tunnel von 30 × 10 mm wird
im medialen femoralen Kondylus angelegt. Der Bohrer
wird entfernt, der Führungsdraht bleibt wo er ist, wird
dann aber mit einem kräftigen Faden am geschlitzten
Ende armiert und nach oben medial ausgezogen.
Posteromedialer Zugang und Vorbereitung des Tibialinlay-
bereichs. Alle arthroskopischen Instrumente werden ent-
fernt und das betroffene Bein in der Vierer-Position gela-

gert. Der Operateur steht auf der unverletzten Seite. Ein
Assistent steht auf der verletzten Seite zum Hakenhalten.
Das Bein wird ausgewickelt und die Oberschenkelblut-
sperre angelegt. Es wird ein 6 – 10 cm langer posterome-
dialer Hautschnitt über dem Knie gemacht. Die Inzision
liegt über der posteromedialen Kante der Tibia und ori-
entiert sich an der hinteren Gelenklinie. Die Sartorius-
Faszie wird dargestellt und entlang der posteromedialen
Tibia eingeschnitten. Die Sehnen des Pes anserinus distal
weggehalten (s. Abb. 28.7). Die Faszie zwischen dem me-
dialen Kopf des M. gastrocnemius und dem Hinterrand
des M. semimembranosus wird im Verlauf des Zugangs
eröffnet. Der M. semimembranosus wird abgelöst, aber
mit Faden für eine spätere Naht mittels nichtresorbier-
barem Material markiert. Die Dissektionsebene verläuft
anterior zum Gastroknemius, bleibt jedoch direkt an der
Tibiarückseite, der Kniegelenklinie und der posterome-
dialen Femurkondyle. Der M. popliteus wird stumpf ab-
gehoben. Ein stumpfer Hohman-Haken genau lateral zum
tibialen Ansatz des PCL platziert ermöglicht eine aus-
gezeichnete Einstellung der Tibiarückseite zur Bildung
der tibialen Rinne. Gelegentlich ist die mittige Positionie-
rung der Rinne in der dorsalen Tibia schwierig. Dennoch
kann bei sorgfältiger Darstellung der tibialen Überbleib-
sel des PCL, der posterolateralen Ecke, der medialen Fe-
murkondyle, der Gelenkoberfläche und des lateralen Me-
niskus eine anatomische Platzierung vorgenommen wer-
den. Ein Bohrer wird zur Herstellung der Rinne für das
tibiale Inlay-Transplantat verwendet. Die Knochenrinne
sollte ausgehend von der posterioren Gelenklinie über
der mittleren dorsalen Tibia grob 10 mm breit, 25 mm
lang und 10 mm tief sein und die Form des Knochenallo-
grafts nachahmen. Es ist darauf zu achten, dass die Mulde
nicht zu tief oder zu weit distal ist, was zu einem „Killer-
Turn“ am Sehnen-Knochen-Übergang führt. In der mitt-
leren Gelenklinie wird eine hintere Kapsulotomie durch-
geführt und die Kapsel mit einer Klemme aufgespreizt.
Zu diesem Zeitpunkt wird die Oberschenkelblutsperre
zur Blutstillung und zur Verkürzung der Tourniquet-Zeit
geöffnet.
Transplantatpräparation. Das Transplantat der Wahl
eines der Autoren ist ein Patellarsehnen-Allograft, wäh-
rend der andere ein Achillessehnen-Allograft bevorzugt.
Die Achillessehne erlaubt gegebenenfalls ein geteiltes fe-
morales Transplantat. Aus der Allograft-Patella wird ein
standardmäßiger Knochenblock von 10 mm Breite und
10 mm Tiefe mithilfe einer oszillierenden Säge entnom-
men. Zwei Bohrlöcher von 2,0 mm werden im patellaren
Knochenblock platziert, und zwei Nr. 5 Ethibond-Fäden
durch die Löcher gezogen, um die Transplantatpassage
zu erleichtern. Damit ein rechteckiges Inlay-Transplantat
von 25 × 10 × 10 mm entsteht, das die Rinnengeometrie
nachahmt, wird spongiöser Knochen am tibiaseitigen Al-
lograft entfernt.
Chirurgische Behandlung 751
Tibiaseitige Transplantatfixierung. In Vierer-Position
wird eine gebogene Kelly-Klemme durch das inferolate-
rale Portal eingeführt und medial am ACL vorbei mit der
Spitze durch die hintere mittlere Kapsulotomie heraus-
geführt. Die Enden der Ethibond-Fäden werden mit der
Klemme ergriffen und durch das Knie und aus dem ante-
rolateralen Portal gezogen. Das Transplantat wird über
die Fäden in das Gelenk gezogen, wodurch der patellare
Knochenblock mit dem proximalen Ende des Knochen-
Patellarsehen-Knochen-Transplantats in die Interkon-
dylarregion gebracht wird. Der geschlitzte Führungsdraht
wird durch das anterolaterale Portal mit seiner Faden-
armierung zurückgezogen. Die Enden der am Transplan-
tat befestigten Ethibond-Fäden werden dann in den
Schlitz im distalen Ende des Führungsdrahts eingefädelt
und in den femoralen Tunnel gebracht. Ein Bohrfutter für
den Handbohrer wird am Bohrerspitzenende des Füh-
rungsdrahts befestigt und dazu verwendet, die Enden
des Führungsdrahts mitsamt Nahtmaterial in das Knie,
durch den femoralen Tunnel und durch die Haut über
dem medialen distalen Knie zu ziehen. Die Fäden werden
angezogen und unter arthroskopischer Sicht eine arthro-
skopische Fasszange verwendet, um den Patellaknochen-
block in den femoralen Tunnel zu führen. Das Tibia-Inlay-
Transplantat wird dann in der hinteren tibialen Rinne
positioniert, mit dem Sehnen-Knochen-Übergang auf
Höhe der hinteren Gelenklinie. Das Transplantat in den
femoralen Tunnel zu transportieren erfordert sowohl Ge-
duld als auch Sorgfalt. Sobald das Transplantat einge-
zogen ist, muss der Chirurg dessen Position prüfen, das
Knie mehrere Male durchbewegen und die Korrektur der
hinteren Schublade bei 90° Beugung prüfen. Mit der
Transplantatfixierung wird solange gewartet bis der Ope-
rateur mit der Transplantatposition, -spannung und Kor-
rektur der hinteren Schublade zufrieden ist. Die Autoren
bevorzugen es, die Fixierung zuerst auf der Tibiaseite
28
durchzuführen, um das Transplantat auf Höhe der tibio-
femoralen Gelenklinie zu halten und damit die Entste-
hung eines Tibia-Inlay-„Killer-Turns“ zu vermeiden. Die
Führungsdrähte für die durchbohrten 4-mm-Schrauben
werden verwendet, um das Inlay-Graft in der Rinne zu
sichern. Ihre Ausrichtung liegt in a.–p. Richtung parallel
zur Gelenklinie, mit einem Abstand zueinander von min-
destens 1 cm. Bei multiplen Bandverletzungen können
die Führungsdrähte schräg und lateral eingebracht wer-
den, damit ein Kontakt mit dem tibialen Kanal für die
ACL-Rekonstruktion verhindert wird. Die Führungsdrähte
werden dann überbohrt, und durchbohrte 4-mm-Schrau-
ben nacheinander über das Inlay-Graft eingebracht, um
eine sichere tibiale Transplantatfixierung zu erzielen
(Abb. 28.11).
Femurseitige Transplantatfixation. Ist die tibiale Seite des
Allografts gesichert, wird das Knie aus der Vierer-Position
gebracht und über den Seitenrand des OP-Tisches ge-
beugt. Das Arthroskop wird erneut in das anteromediale
Portal eingeführt, um die richtige Transplantatplatzie-
 752 28 Knieluxationen und Bandverletzungen
Abb. 28.11 Durchbohrte Schrauben zur sicheren Fixation des
Transplantats in Inlay-Technik.
rung und -ausrichtung zu bestätigen. Auf das Transplan-
tat und den Patellaknochenblock wird über Zug an den
femoral ausgeleiteten Fäden Spannung gebracht und
durch mehrfaches Beugen die Laxizität des Transplantats
minimiert. Eine Interferenzschraube entsprechender
Größe wird posterior zum Knochenblock durch das ante-
rolaterale Portal im femoralen Kanal platziert. Die Inter-
ferenzschraube wird dann zur sicheren femurseitigen Fi-
xation bei 90° gebeugtem Knie in vorderer Schublade in
den femoralen Tunnel eingebracht. Im Operationssaal
werden Röntgenbilder angefertigt, um die Transplantat-
und Schraubenplatzierung sowie die anatomische Knie-
position zu bestätigen.
28
Doppelbündelrekonstruktion des hinteren
Kreuzbands mit Inlay-Technik (Video 28-1,
DVD 4)
Die anatomische PCL-Rekonstruktion ist eine Kombinati-
on aus Tibia-Inlay-Technik (16, 50–52) und femoraler
Zweibündeltechnik (53, 54). Es gibt viele Ähnlichkeiten
mit der im vorangehenden Text beschriebenen Einzel-
bündelrekonstruktion, vor allem in Bezug auf Herstellung
und Platzierung der tibialen Knochenrinne. Der Patient
sollte auf dem Rücken liegen, um eine Arthroskopie des
mit Kissen unterlagertem Knies am Tisch hängenden Bein
zu ermöglichen. Ein Achillessehnen-Allograft wird in ein
größeres anterolaterales und ein kleineres posteromedia-
les Bündel geteilt. Der Knochenblock wird zugeschnitten,
und jedes Bündel wird mit einer nichtresorbierbaren
Krackow-Naht der Stärke 2 armiert, um den Einzug in
den jeweiligen femoralen Tunnel zu erleichtern. Die
Notch wird arthroskopisch débridiert und gleichzeitig
jegliche Meniskuspathologie behandelt. Danach wird ein
Führungsdraht ca. 6 – 8 mm von der Gelenkfläche ent-
Abb. 28.12 Der anterolaterale und posteromediale Kanal im
medialen Femurkondylus.
Abb. 28.13 Vorbereitetes Achillessehnen-Allograft für die hin-
tere Kreuzbandrekonstruktion.
fernt im Ansatzbereich des PCL an der Notch eingebracht.
Ein zweiter Führungsdraht wird mit Abstand so unter
den ersten platziert, dass nach dem Überbohren eine
Knochenbrücke von etwa 4 mm zwischen den beiden
Tunneln entsteht (Abb. 28.12). Die Tunnelgröße wird
gemäß der Größe der Achillessehnen-Allografts gewählt,
wobei anterolateral ein 9-mm-Tunnel und posteromedial
ein 7-mm-Tunnel üblich sind (Abb. 28.13). Das Arthro-
skop wird dann entfernt und ein posterolateraler oder
posteromedialer Zugang je nach begleitender Bandverlet-
zung durchgeführt.
Unter Anwendung einer Kombination von Meißeln,
scharfen Löffeln, Küretten und gelegentlich einem Ron-
geur wird an der posterioren Tibia am Ansatzpunkt des
PCL eine Rinne hergestellt. Ein gebogener Rinnenmeißel
ist hierfür ideal. Entscheidend ist, dass ein stumpfer Hoh-
mann- oder ähnlicher Retraktor anterior zum M. gas-
trocnemius eingebracht wird, um die Muskeln und das
neurovaskuläre Bündel nach posterior zu halten. Ein wei-
terer wichtiger Aspekt ist, das Knie immer gebeugt zu
halten, wenn man in der Kniekehle operiert. Die Fixation
wird mit einer einzelnen 4,5 mm durchbohrten Zug-
schraube mit Unterlegscheibe erzielt, indem ein Loch

von 4,5 mm durch den Knochenblock gebohrt wird. Dabei
ist es äußerst wichtig, den Knochenblock nicht zu dünn
zu machen (s. Abb. 28.13), ansonsten könnte er beim
Spannen des Transplantats brechen. Sollte dies eintreten,
kann der Block mit Krampen fixiert werden. Die beiden
Bündel werden dann in die Notch und in ihre entspre-
chenden femoralen Tunnel vorgeschoben. Das anterolate-
rale Bündel wird bei ca. 80° Flexion gespannt, das poste-
romediale Bündel bei ca. 15°. Beide Bündel werden mit
absorbierbaren Interferenzschrauben gesichert, die ab-
hängig von der Knochenqualität entweder dieselbe
Größe wie der Tunnel haben oder 1 mm größer sind.
Waren alle 4 Bandgruppen im Knie gerissen, kann eine
Durchleuchtung notwendig werden, um zu bestätigen,
dass das Knie reponiert und das Transplantat nicht zu
stark gespannt ist. Die ersten Ergebnisse bei Anwendung
dieser Technik sind sehr gut, wobei es mit der Zeit ent-
weder zu gar keiner oder nur geringer Lockerung kam,
und die Methode in nur einem einzigen unserer ersten 30
Fälle versagte. KT-2000-Daten zeigten, dass das rekon-
struierte PCL mindestens so fest war wie die unverletzte
Seite. Die Lysholm-Knie-Scores und klinische Stabilitäts-
tests waren ebenfalls sehr ermutigend (56).
Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes
mittels Semitendinosus-/Grazilissehne
(Video 28-2, DVD 4)
Diese Technik hat in letzter Zeit in der orthopädischen
Sportmedizin Popularität erlangt. Kosmetische Inzisionen
und eine relativ einfachere Rehabilitation machten diese
Technik zu einer attraktiven Option, vor allem für den
Freizeitsportler. Sie ist auch bei Volleyballspielern nütz-
lich, wo das Patellaspitzensyndrom nach Knochen-Sehne-
Knochen-Rekonstruktion häufig hinderlich ist. Jüngere
Studien haben jedoch bei KT-1000-Tests eine bessere
Langzeitstabilität mit Patellarsehnentransplantat gezeigt:
deshalb bleibt die Knochen-Sehne-Knochen-Ersatzplastik
der Goldstandard für professionelle Athleten und ambi-
tionierte Freizeitsportler. Vorsicht bei der Verwendung
von Kniesehnen-ACL-Autografts ist auch bei einer kom-
binierten ACL/MCL-Verletzung oder bei einer Verletzung
beider Kreuzbänder geboten, wo die Sehnen für die kol-
laterale Rekonstruktion notwendig sein könnten. Im Fol-
genden wird die Technik zur Hamstring-Sehnenentnah-
me und -ersatzplastik beschrieben.
Die Insertion des Pes anserinus wird medial und leicht
distal zur Tuberositas tibiae getastet. Über dem Ansatz
des Pes anserinus erfolgt eine 3 cm lange Inzision. Die
Sartorius-Faszie wird inzidiert und jede Sehne aufeinan-
derfolgend mit einer Overholdklemme eingehakt. Die
Sehnen werden distal abgelöst und separiert und jeweils
endständig mit einer Krackow-Naht bestückt. Die Ent-
nahme wird durch eine kurze Relaxierung des Patienten
erleichtert. Die Sehnen müssen vor der Entnahme an
ihrem Muskelbauch von ihren Faszienaufhängungen ge-
löst werden. Nach der Entnahme wird die Sehne vom
Chirurgische Behandlung 753
anhaftenden Muskel gesäubert. An jedem Ende erfolgen
Krakow-Nähte und die Transplantatlänge wird bestimmt.
Die standardisierte arthroskopische Vorbereitung des ti-
bialen Tunnels wird über den Entnahmezugang vor-
genommen. Die femorale Fixation wird durch eine Viel-
falt von Techniken durchgeführt und erfordert eine akku-
rate Platzierung, um eine ideale Transplantatfixation im
Knochentunnel zu fördern. Die Vorbereitung und Boh-
rung des femoralen Knochenkanals wird durch den ver-
wendeten Fixationstyp bestimmt.
Modifizierte Doppelbündelrekonstruktion
der posterolateralen Ecke (Video 28-3,
DVD 4)
Die modifizierte Doppelbündeltechnik („Two-Tailed“) re-
konstruiert 3 kritische Komponenten der tiefen Schichten
der posterolateralen Ecke (PLC): den M. popliteus, das Lig.
popliteofibulare und das Außenband (FCL). Bei dieser
Technik wird ein 5 mm großes Loch von vorne nach hin-
ten durch die laterale Tibia gebohrt. Der Bohrkanal tritt
an der Stelle aus, wo die Popliteussehne die Rückseite der
Tibia überquert. Während des Bohrens sollte ein Retrak-
tor oder der Finger des Chirurgen zum Schutz der popli-
tealen Gefäße eingesetzt werden. Für den Kanal wird ein
7 mm dicker Gewindeschneider benutzt, damit die Trans-
plantatfixation mit einer bioresorbierbaren Schraube er-
folgen kann. Ein Tibialis-posterior-Allograft wird auf
einen Durchmesser von ca. 5 mm zurechtgeschnitten
und von hinten nach vorne in den Tunnel eingebracht.
Wichtig dabei ist, ein Allograft von mindestens 24 cm
Länge zu verwenden, um alle 3 Komponenten der PLC
rekonstruieren zu können. Das Transplantat wird mit
einer bioresorbierbaren Schraube von 7 mm gesichert,
die von vorne nach hinten eingebracht wird (Abb. 28.14).
Durch die proximale Fibula wird ein zweites 5 mm großes
28
Loch von anterolateral nach posteromedial gebohrt. Hier
muss kein Gewinde geschnitten werden. Dann wird der
isometrische Punkt auf dem lateralen Femorkondylus
aufgesucht. Der isometrische Punkt liegt genau über
dem Punkt, an dem sich FCL und Popliteus auf dem late-
ralen Femurkondylus kreuzen. Es wird ein 3,2 mm dicker
Bohrer verwendet, um ein Loch von lateral nach medial
für eine lange, 4,5 mm bikortikale Schraube zu bohren. Es
ist wichtig, sich bei einem Patienten mit einer Multi-
ligamentverletzung des Knies beim Bohren der Schraube
für eine PLC-Rekonstruktion den femoralen Tunnel für
eine ACL-Rekonstruktion zu vergegenwärtigen. Ist die
PLC-Schraube nicht von hinten nach vorne gewinkelt,
könnte sie das Bohren des femoralen Kanals für eine
ACL-Rekonstruktion blockieren. Diese Schraube wird mit
Zackenkranz verwendet. Ein Osteotom erleichtert das De-
kortizieren des Knochens posterior und anterior um die
Schraube und ermöglicht, dass das Allograft an anatomi-
scher Stelle des fibularen kollateralen Ligaments (FCL)
bzw. des Popliteus anheilt. Das Transplantat verläuft
dann von der hinteren Tibia aufwärts und um die Schrau-
 754 28 Knieluxationen und Bandverletzungen
Abb. 28.14 Initiale Transplantateinflechtung bei der modifi-
zierten Doppelbündel-Technik für die Rekonstruktion der pos-
terolateralen Ecke.
28
Abb. 28.15 Endgültige Rekonstruktion der posterolateralen
Ecke bei modifizierter Doppelbündel-Technik.
be im lateralen Femurkondylus (Abb. 28.14) und wieder
nach unten zum fibularen Tunnel (der popliteofibulare
Abschnitt sollte unter den Popliteus-Abschnitt des Trans-
plantats gelegt werden), durch den Tunnel und zurück
zur Schraube mit Zackenkranzunterlegscheibe. Das
Transplantat wird mit nach innen rotiertem Fuß und in
40°– 60° Kniebeugung gespannt. Das Transplantat rekon-
struiert den Popliteus, das popliteofibulare Ligament und
das FCL (Abb. 28.15).
Abb. 28.16 Am Ansatz des Pes anserinus belassene Hamst-
ring-Transplantate für die Bandrekonstruktion.
Rekonstruktion des posteromedialen
Komplexes (Simple Loop)
Eine posteromediale Rekonstruktion ist eine einfache
Schlinge mit Krampenbefestigung. Der Zugang verläuft
vom medialen femoralen Epikondylus nach distal, wo
das Innenband den Pes anserinus unterkreuzt. Unter
dem Retinakulum (Schicht I) wird von distal nach pro-
ximal ein Tunnel gebohrt und dann die Entnahme des
Transplantats durchgeführt (Abb. 28.16). Die Autoren be-
vorzugen es, den Semitendinosus distal nicht abzulösen,
aber es kann auch ein freies Semitendinosus-Transplantat
verwendet werden. Das Sehnentransplantat wird nach
Ablösung seiner faszialen Befestigungspunkte am media-
len M. gastrocnemius von seinem proximalen Muskel-
bauch abgetrennt. Die Sehne wird von verbliebenem
Muskelgewebe befreit und am freien Ende mit einer
Krackow-Naht armiert. Unter Anwendung eines Hoch-
geschwindigkeitsbohrers wird eine enge, U-förmige
Mulde um den isometrischen Teil des medialen Epikon-
dylus gefräst. Der Semitendinosus wird durch den Tunnel
hochgezogen, in die Mulde gelegt und mit einer Krampe
befestigt. Das Transplantat wird nach unten durch den
Tunnel zurückgeführt, das Knie wird mehrfach bewegt
und die Sehne wird dann am tibialen Ansatzpunkt des
medialen Kollateralbands mit einer Krampe fixiert. Das
Knie wird danach in einem gut gepolsterten Gipstutor
für 7 – 10 Tage ruhiggestellt. Anschließend wird mit do-
sierten Bewegungen in einer Gelenkorthese begonnen.
Eine alternative Technik, die auch das Lig. popliteum ob-
liquum rekonstruiert, verwendet ebenfalls ein Semitendi-
nosus-Autograft, das um eine Schraube mit Unterleg-
scheibe, die am isometrischen Punkt angebracht ist, und

Zurückhalten des med. Kopfes
des M. gastrocnemius
A. + V. poplitea
Lig. popliteum
mediale Kondyle
Sehne vor
der Schraube
überdehntes oder
gerissenes med.
Kollateralband
Insertion des
M. semimembranosus
Lig. semitendinosum
mit sich selbst am
Insertionspunkt vernäht
M. gracilis
dann unter den Semimembranosus zurück zur ursprüng-
lichen Anheftungsstelle des Autografts geführt wird
(Abb. 28.17; Videos 28-4, 28-5, DVD 4).
Immobilisierung im Fixateur externe
Die konservative Behandlung mit unspezifischer Immobi-
lisierung führt zu einem bandlaxen, inkompetenten Knie
(3). Trotz allem beschrieben Taylor et al. sehr erfolgreiche
Ergebnisse bei der geschlossenen Behandlung des einfach
luxierten Knies. Bei ihrer Studie an geschlossenen, un-
komplizierten Knieluxationen wurde die Immobilisie-
rung über 6 – 8 Wochen mit guten funktionellen Ergeb-
nissen durchgeführt. Interessanterweise stellten die Au-
toren fest, dass die Kniegelenke nach weniger als 6 Wo-
chen Immobilisierung sehr mobil, jedoch relativ instabil
waren, während eine länger als 8 Wochen währende Im-
mobilisierung zu einem stabilen, aber steifen Knie führte.
Somit empfahlen die Autoren eine Immobilisierungsperi-
ode von 6 – 8 Wochen für optimale funktionelle Ergeb-
nisse bei der einfachen Knieluxation (3). Die Schwierig-
keit bei der Behandlung im Fixateur externe besteht in
der Wiedergewinnung der Beweglichkeit nach der Ruhig-
stellung. Mehrere Autoren haben eine erfolgreiche Be-
handlung der Arthrofibrose verzeichnet, wenn eine Nar-
Chirurgische Behandlung 755
Abb. 28.17 Rekonstruktion der postero-
medialen Ecke.
koseuntersuchung in Kombination mit einer arthroskopi-
schen Arthrolyse (25) und epiduraler Schmerzkatheter-
therapie (48 – 72 Stunden) mit kontinuierlicher passiver
Bewegungstherapie (CPM-Schiene) eingesetzt wurde. Die
28
Fixateurruhigstellung hat ihren Stellenwert bei Patienten
mit komplexen Verletzungen, die schlechte Kandidaten
für eine Rekonstruktion sind. Diese Technik umfasst die
Immobilisierung in einer äußeren Schienung für 6 – 8
Wochen, gefolgt von einer Narkoseuntersuchung und Ar-
throlyse wie bereits beschrieben.
Der Fixateur wird im OP-Saal routinemäßig vor der
Narkoseuntersuchung entfernt, um eine vorsichtige Be-
wegungsprüfung und arthroskopische Arthrolyse von Ad-
häsionen zu ermöglichen. Die Pineintrittstellen sollten
vor der Arthroskopie steril abgedeckt werden. Bei Pin-
Tract-Infektion sollte keine Arthroskopie erfolgen. Ein pe-
rioperativer epiduraler Schmerzkatheter wird empfohlen,
um eine schmerzlose CPM und physiotherapeutisch as-
sistierte Bewegungsübungen für die ersten 72 Stunden zu
ermöglichen. Nach der Narkoseuntersuchung sind intra-
operative Röntgenbilder notwendig, um eine Fraktur
oder ausgedehnte mechanische Instabilitäten aus-
zuschließen. Der Patient wird zur ambulanten Physiothe-
rapie und CPM-Schienen-Therapie entlassen. Die Physio-
therapie in der Klinik sollte sich auf Gangschule, passive
 756 28 Knieluxationen und Bandverletzungen
Extension (Hängegewichte in Extension über dem Knie
falls notwendig) und Kniebeugungsübungen fokussieren.
Falls nach der Entfernung des Fixateurs eine Bandinstabi-
lität fortbesteht und der Patient eine adäquate Bewegung
wiedererlangt hat, kann eine verzögerte Bandrekonstruk-
tion indiziert sein. Ein individuelles Nachbehandlungs-
programm mit Frühbelastung wird abhängig von der Re-
konstruktion eingeleitet. Eine frühfunktionelle Behand-
lung mit kontrollierter Belastung sollte generell nach
der Rekonstruktion beider Kreuzbänder Anwendung fin-
den. Nach 6 – 8 Wochen sollte der Patient mit einer gut
angepassten Orthese vollbelasten, und die funktionelle
Tipps und Tricks
■ Die Retraktoren und Instrumente müssen sich immer
vor dem Kopf (medial oder lateral) des M. gastrocnemi-
us befinden, um bei Anwendung der Inlay-Technik Schä-
den an den Gefäßstrukturen zu vermeiden.
■ Bei einem posteromedialen oder lateralen Zugang soll
das Knie auf 90° gebeugt werden, um den N. peroneus
zu entlasten; die poplitealen Gefäßen müssen beiseite
gehalten werden.
■ Falls beide Kreuzbänder gerissen sind erfolgt ein media-
ler oder lateraler Zugang zur hinteren Tibia, um bei Inlay-
Technik die Inlay-Rinne zu formen. Die Darstellung ist
beim posteromedialen Zugang einfacher.
■ Bei der Operation einer Knieluxation sollte sich der Pa-
tient in Rückenlage befinden. Eine Hüftrotation nach
innen oder außen erlaubt posterolaterale und postero-
mediale Zugänge, einschließlich Darstellung der hin-
teren Tibia zur Tibial-Inlay-Technik.
■ Die Allograft-Knochenblöcke für das Inlay-Transplantat
dürfen nicht zu dünn (< 10 mm) sein. Dies schützt vor
Transplantatbrüchen und Fixationsversagen, wenn die
28 Schrauben angezogen werden.
Rehabilitation
Der Chirurg muss mit den Rehabilitationstechniken ver-
traut sein, um postoperativ eine funktionelle Bewegungs-
fähigkeit zu erzielen. Für die Kniebeugung ist es sehr
nützlich, wenn der Patient auf einem erhöhten Tisch
sitzt und das Knie dabei mit dem kontralateralen Bein
in die angewinkelte Position bringt (Abb. 28.18). Falls vor-
handen, ist ein Fahrradergometer zur Verbesserung der
Beugung sehr nützlich, dabei sollte der Sitz je nach Fle-
xionszugewinn niedriger eingestellt werden. Beugekon-
trakturen sind häufig und werden leicht übersehen. Der
Patient sollte in der Bauchlage anhand der Fersenhöhen
untersucht werden (Abb. 28.19). Jeder Zentimeter Höhen-
unterschied entspricht ca. 1° Beugekontraktur. Bei der
Behandlung einer Beugekontraktur erleichtert es die Rü-
ckenlage dem Patienten die hintere Kapsel aufzudehnen.
Hängegewichte über dem gestreckten Knie in Rückenlage
2-mal pro Tag je 20 min sind anzuraten. Durch das Zu-
rücklehnen des Patienten während das Knie gestreckt
Belastungssteigerung kann fortschreiten. Im Zuge der
Aufklärung vor der Rekonstruktion eines luxierten Knies
muss der Patient auf das Risiko einer Bewegungsein-
schränkung hingewiesen werden. Die Autoren klären
die Patienten im Allgemeinen auf, dass mindestens bei 1
von 5 Patienten eine Narkoseuntersuchung mit Arthroly-
se, perioperativer Schmerzkatheter- und CPM-Schienen-
Therapie nötig ist. Wir räumen dem Patienten gewöhn-
lich 6 – 8 Wochen ein, bevor wir eine Narkoseunter-
suchung empfehlen und prüfen die Flexion über 90° 4
Wochen nach Rekonstruktion.
■ Das Tibialis-posterior-Allograft sollte zur Rekonstruktion
des PLC bei Anwendung der modifizierten „Two-Tailed“-
Technik mindestens 24 cm lang sein. Mit kürzeren Trans-
plantaten ist eine FCL-Rekonstruktion nicht möglich.
■ Die Richtung der bei der PLC-Rekonstruktion verwende-
ten 4,5-mm-Schraube sollte geplant, und die Stelle der
für die ACL- und PCL-Rekonstruktion verwendeten Tunnel
im Auge behalten werden.
■ Die Allograft-Knochenblöcke für die ACL-Rekonstruktion
mit bioresorbierbaren Stiften müssen zylinderförmig
sein. Dies beschleunigt die Inkorporation des Transplan-
tats und verbessert die primäre Fixation.
■ Die Länge des Knochen-Sehnen-Knochen-ACL-Allografts
muss bestimmt, und die intraartikuläre und femorale
Transplantatlänge ermittelt werden, um die entspre-
chende Transplantlänge im tibialen Kanal zu bestimmen.
wird, entspannen sich die dorsalen Oberschenkelmuskeln
und das Wohlbehagen des Patienten während dieser
Übung zur Kapseldehnung wird gesteigert. Die Verwen-
dung von Schmerzmitteln vor der Dehnung ist für eine
optimale Compliance und Lösung der Beugekontraktur
äußerst wichtig. Die Verwendung von Eis ist bei der Be-
handlung von Weichteilschwellungen eine entscheiden-
de Komponente und sehr nützlich bei der Schmerzkon-
trolle. Das Eis wird 3-mal täglich je 20 min und einmal
vor dem Schlafengehen aufgelegt. Die Verwendung von
Eis vor dem Schlafen lindert den Schmerz und verhilft
dem Patienten zu einer besseren Nachtruhe.
Wie bei jeder Operation sind Angst und Compliance
des Patienten kritische Größen. Patientenschulung und
-aufklärung hilft, Ängste zu mindern und schafft eine
Atmosphäre der Empathie, was das Operationsergebnis
insgesamt verbessert. Für den Patienten hilfreich ist
eine Zeichnung der geplanten Rekonstruktion auf einem
großen Stück Papier (Permanent-Stift hierzu und auch

Abb. 28.18 Patient bei der Kniebeugung mithilfe des gegen-
seitigen Beines.
zur Identifikation der zu operierenden Extremität), der
Rehabilitationsplan wird ausführlich besprochen. Bei der
Patientenaufklärung werden 3 Konzepte betont:
■ Kniedehnung („Sie müssen Ihr Knie durchgestreckt
halten.“).
■ Kniebeugung (erhöhte Beugung im Sitzen und ein Fahr-
radergometer).
■ Normales Gehen (der Patient sollte über den Unter-
schied zwischen Hinken und Zehenspitzen-Hacke-
Gang informiert werden. Bei der Gangschule gibt man
den Patienten das verbale Stichwort „Stoßen Sie sich
mit Ihren Zehen ab“, um zum normalen Gangmuster
zurückzufinden).
Die Patientenaufklärung ist extrem wichtig für die erfolg-
reiche Behandlung von Knieluxationen.
Neue Techniken
Platzierung eines kniegelenküberbrückenden
Bewegungsfixateurs (Compass Hinge External
Fixator; Video 28-6, DVD 4)
Der „Compass Knee Hinge“ ist ein Bewegungsfixateur,
der die Möglichkeit einer multiplanaren Ruhigstellung
des Kniegelenks bietet und gleichzeitig die Bewegung in
der Sagittalebene ermöglicht. Diese Kombination erlaubt
nach Luxationen und Luxationsfrakturen eine bemer-
kenswerte Stabilisierung des Kniegelenks. Die Technik
ist relativ einfach. Der Patient liegt in Rückenlage, mit
einer Rolle von sterilen Tüchern unter dem Knie. Für
eine gute laterale Röntgeneinstellung des Kniegelenks
wird ein C-Bogen verwendet. Am isometrischen Punkt
auf dem lateralen femoralen Kondylus wird ein Gewinde-
draht von 2,5 mm platziert und als Referenzdraht ver-
wendet.
Der isometrische Punkt wird röntgenologisch als der
Punkt identifiziert, an dem sich eine in der Verlängerung
des hinteren Femurkortex gezeichnete Linie mit der Blu-
Chirurgische Behandlung 757
Abb. 28.19 Untersuchung zur Feststellung einer Flexionskon-
traktur.
mensaat-Linie kreuzt (Abb. 28.20). Die Spitze des Gewin-
dedrahts wird am isometrischen Punkt platziert, und das
Ende des Drahts parallel in den Röntgenstrahl gebracht,
sodass es als einzelner Punkt erscheint (Abb. 28.21). Mit
einem Hammer wird der Draht im Knochen verankert.
Erneut wird fluoroskopisch geprüft, ob der Draht parallel
zum Strahl verläuft und sich eher als Punkt denn als Linie
abbildet. Wenn der Draht gut sitzt und parallel verläuft,
wird er ganz durch das Knie gebohrt. Nun wird das Knie
in a.–p. Richtung durchleuchtet. Wurde die Technik kor-
rekt durchgeführt, sollte der Draht parallel zur Kniege-
lenklinie verlaufen (Abb. 28.22). Ist der Draht nicht paral-
lel, sollte er entfernt und der Vorgang wiederholt wer-
den.
Sobald der Referenzdraht zufriedenstellend platziert
ist, wird der Gelenkanteil des externen Bewegungsfixa-
teurs über den Draht geschoben. Die femoralen Pins soll-
te beide nach Anlage der „Rancho cubes“ (identisch mit
28
denen, die bei den externen Ilizarov-Fixateuren verwen-
det werden) vom proximalen ⅝-Ring nach proximal aus-
gerichtet eingebracht werden. Die Verbindungswürfel
sollten seitlich sowohl lateral als auch medial im hinters-
ten Loch angebracht werden. Ein Verbindungswürfel mit
einem Loch wird medial und einer mit 3 Löchern lateral
verwendet. Die Pins können mithilfe eines Trokarsystems
eingebracht werden. Für die Inzision sollte eine 10er-
Klinge verwendet werden und dann mit einer Klemme
oder einem ähnlichen Instrument stumpf bis zum Kno-
chen gespreizt werden. Femoral werden Pins (6 mm) ver-
wendet, wobei einer posteromedial und der andere pos-
terolateral angebracht wird (Abb. 28.23).
Diese Anordnung minimiert den Schmerz bei Kniebe-
wegungen. Die Gewindelänge des Stiftes kann vom Boh-
rer abgelesen werden, während der zweite Kortex per-
foriert wird. Drei 5-mm-Stifte werden unter Anwendung
von 3-, 4- und 5-Loch-Verbindungswürfeln auf ähnliche
Weise in der Tibia angebracht. Die Stifte werden anterior,
anteromedial und lateral in der Tibia platziert
(Abb. 28.24). Beide ⅝-Ringe werden senkrecht zur Achse
 758 28 Knieluxationen und Bandverletzungen

Abb. 28.20 Seitliches Röntgenbild zur Bestimmung des iso-
metrischen Punkts bei der Anlage eines kniegelenküberbrü-
ckenden Bewegungsfixateurs. Der isometrische Punkt liegt an
der Kreuzungsstelle der Blumensaat-Linie mit der Verlängerung
der dorsalen Femurkortikalis.
Abb. 28.21 Einbringen des Referenzdrahts so, dass er ortho-
grad getroffen als Punkt erscheint und parallel zur Kniegelenks-
ebene verläuft.

28

Abb. 28.23 Einbringen des posteromedialen Pins bei Monta-

ge des „Compass Knee Hinge.“

Abb. 28.22 Der parallele Referenzdraht bei einer a.–p. Durch-

leuchtung.

des langen Röhrenknochens gehalten, während die Pins nier in voller Streckung und maximaler Beugung zu ver-
eingebohrt werden. Man sollte darauf achten, die Pinein- riegeln, den Rest des Tages dürfen sie das Knie frei bewe-
trittsstellen auch bei Kniebeugung von 90° oder mehr zu gen. Die Pflege der Pineintrittsstellen geschieht wie bei
beurteilen (Abb. 28.25). Spannt sich die Haut um die Pins, jedem anderen Fixateur externe.
sollte die Inzision vergrößert werden. Zuletzt werden alle
Verbindungen fest angezogen und der Bewegungsumfang
geprüft.
Der Compass Knee Hinge wird ca. 6 Wochen lang ge-
tragen. Die Patienten dürfen mit in Streckung verriegel-
tem Bewegungsfixateur sofort belasten. Sie werden auf-
gefordert, jeweils für mindestens 1 h täglich das Schar-
 Chirurgische Behandlung 759

Abb. 28.24 „Compass Knee Hinge“ mit 3 tibialen Pins von Abb. 28.25 Prüfung der Kniebeugung nach Anlage eines
lateral betrachtet. „Compass Knee Hinge“.

Vorderer Kreuzbandersatz in Knochen- gesamten Transplantats abgezogen werden, um die ideale

Patellarsehne-Knochen-Technik mit Länge des tibialen Kanals zu erhalten. Ist das gesamte
bioresorbierbaren Stiften (Video 28-7, DVD 4) Transplantat beispielsweise 105 mm lang, sollte der Ti-
biatunnel für eine sichere Platzierung des Knochenblocks
Knochen-Sehne-Knochen ist nach wie vor der Goldstan- innerhalb des Kanals mindestens 45 mm haben, ansons-
dard für die ACL-Rekonstruktion. Aufgrund der Schwere ten könnte der Knochenblock distal aus dem Kanal he-
der Weichteilschäden ist eine Allograft-Rekonstruktion rausragen. Wird dieser Punkt nicht beachtet, wird es
nach Knieluxationen häufig von Vorteil. Wie im Abschnitt schwierig, den Knochenblock tibial sicher zu fixieren.
Ergebnisse beschrieben, ist die Versagerquote nach Knie- Der femorale RigidFix-Führungsdraht wird in den femo-
luxationen bei weitem häufiger als bei einer isolierten ralen Tunnel vorgeschoben. Zwei hohle Cross-Pin-Hülsen
ACL-Rekonstruktion. Eine relativ neue Technik ist die mit Führungstrokar werden in den lateralen Femurkon-
ACL-Rekonstruktion mit bioresorbierbaren Stiften, um dylus gebohrt und über einen Zielbügel so ausgerichtet,
die Knochenblöcke sowohl in Tibia als auch Femur zu dass sie den femoralen Tunnel kreuzen (Abb. 28.26). Der
transfixieren. Zu den Vorteilen dieser Technik gehören Zielbügel und die Trokare werden entfernt, und nur die
die quere Fixation unter Verwendung bioresorbierbarer Hülsen bleiben im Knochen. Der Tibiaführungsstab wird
Stifte, die keiner Entfernung bei der Revision bedürfen.
Der Patient liegt unter Anwendung eines Beinhalters
28
oder einer seitlichen Stütze auf dem Rücken. Es werden
standardmäßige arthroskopische Portale verwendet und
eine systematische Untersuchung des Knies durch-
geführt. Der nächste Schritt ist die tibiale und femorale
Tunnelpräparation mit Standardtechniken. Wir bevor-
zugen Knochenblöcke von 10 oder 11 mm, wobei der fe-
morale Block ca. 25 mm lang sein sollte. Es ist wichtig, die
Knochenblöcke zylindrisch zu machen, damit die best-
mögliche Einpassung in die Knochenkanäle erreicht
wird. Im proximalen Abschnitt des femoralen Knochen-
blocks wird ein kleines Loch gebohrt und ein 2er-Faden
durchgeschoben. Zwei Löcher werden in den tibialen
Knochenblock gebohrt, die anschließend ebenfalls mit
2er-Fäden armiert werden.
Ein wichtiger Schritt bei der Planung ist die Berück-
sichtigung der Länge des Allografts vor Bohren des tibia-
len Kanals. Der femorale Kanal wird 30 – 35 mm tief ge-
bohrt. Bei den meisten Patienten ist eine intraartikuläre
Transplantatlänge von ca. 25 mm für eine ACL-Rekon-
struktion erforderlich. Es sollten 60 mm (femoraler Abb. 28.26 Femoraler Zielbügel mit Hülsen und bioresorbier-
Kanal plus intraartikulärer Abschnitt) von der Länge des baren Pins (mit freundlicher Genehmigung von DePuy Mitek
Inc).
 760 28 Knieluxationen und Bandverletzungen
Abb. 28.27 Messung mithilfe des Tibiaführungsstabs auf der
Gelenkfläche (mit freundlicher Genehmigung von DePuy Mitek
Inc.).
28 Abb. 28.28 Eingebrachte femorale Führungshülsen zur Band-
rekonstruktion mittels RigidFix (mit freundlicher Genehmigung
von DePuy Mitek Inc.).
Abb. 28.29 Die bioresorbierbaren Pins halten den femoralen
Knochenblock in situ (mit freundlicher Genehmigung von
DePuy Mitek Inc.).
dann komplett über den tibialen Bohrkanal in den femo-
ralen Bohrkanal vorgeschoben. Dann wird anhand der
Markierung auf dem Tibiaführungsstab die intraartikuläre
Länge des Transplantats bestimmt (Abb. 28.27). Die exter-
ne tibiale Führung wird dann anhand der bestimmten
Länge eingestellt. Um eine Fixation mit 2 Cross-Pins
durch den tibialen Knochenblock zu erreichen, werden
der ermittelten Länge 6 – 8 mm hinzugefügt, um die rich-
tige Einstellung für die externe Führung zu bekommen.
Beträgt die Abmessung des tibialen Bohrkanals z. B.
55 mm, führt eine Einstellung von 61 – 63 mm zu einer
idealen Fixation des Knochenblocks. Der Führungsdraht
wird dann in das Knie gezogen, und 2 tibiale Hülsen wer-
den von anteromedial nach posterolateral gebohrt
(Abb. 28.28). Anschließend wird über den Kirschner-
Draht mit Öse das fadenarmierte Transplantat in den fe-
moralen Bohrkanal gezogen und der Führungsdraht mit
Öse lateral aus dem Oberschenkel ausgeführt. Nachdem
das Allograft komplett im femoralen Tunnel sitzt, wird
der Knochenblock durch die zuvor platzierten femoralen
Hülsen durchbohrt. Dann wird ein resorbierbarer RigidFix-
Stift durch die Hülse und über den Knochenblock gescho-
ben, wodurch dieser sicher verankert wird (Abb. 28.29).
Ein zweiter Stift wird auf dieselbe Weise durch die andere
femorale Hülse platziert. Danach wird Zug über die Fäden
auf den tibialen Transplantatblock gebracht und die siche-
re femorale Verankerung bestätigt. Nach diesem Schritt
wird das Knie unter gleichzeitigem Zug am Transplantat
15 – 20 mal durchbewegt, damit sich das Transplantat voll-
ständig setzt und vorgespannt wird. Während die Span-
nung beibehalten wird, wird nach Vorbohren zunächst der
proximale Cross-Pin, danach der distale Stift über die Hül-
sen durch den Knochenblock eingebracht.
Andere Operateure bevorzugen Semitendinosus-/Gra-
zilis-Transplantate, die in ähnlicher Technik oder mit In-
terferenzschrauben verankert werden.
Doppelbündel-ACL-Rekonstruktion (Video 28-8,
DVD 4)
Das vordere Kreuzband besitzt 2 separate funktionelle
Bündel, das anteromediale und posterolaterale Bündel
(56a). Es wurde vorgeschlagen, dass die Rekonstruktion
beider Bündel die funktionellen Ergebnisse verbessern
könnte, vor allem im Hinblick auf die Rotationsstabilität.
Es wurden Rekonstruktionstechniken für die Doppelbün-
del-ACL-Rekonstruktion entwickelt (56b), jedoch sind
gute gut designte Peer-reviewed-Studien mit adäquatem
Follow-up notwendig, um die Vor- und Nachteile dieser
Technik zu validieren.
Ergebnisse (Videos 28-8, 28-9, DVD 4)
Knieluxationen haben ein breites Spektrum von Verlet-
zungen, von offenen hochenergetischen KD-IV-Unfallver-
letzten mit Verletzung der A. poplitea bis hin zu einer

chronischen Multiligament-Verletzung mit intaktem
Weichteilmantel und einem normalen neurologischen
und Perfusionsstatus. Viele Veröffentlichungen zu Knielu-
xationen sind retrospektiv und haben kleine Patienten-
kollektive. Es gibt keine veröffentlichte prospektiv rando-
misierte Studie zu Knieluxationen. In den Veröffent-
lichungen zur Knieluxation werden keine vereinheitlich-
ten Outcome-Scores benutzt. Deswegen kann eine Dis-
kussion der Ergebnisse nach Knieluxation verwirrend
sein. Dieser Abschnitt untersucht die veröffentlichte Lite-
ratur zu Ergebnissen nach Knieluxationen in Bezug auf
folgende Parameter:
■ Rekonstruktion versus konservative Behandlung,
■ Bewegungsumfang,
■ Schmerz,
■ Instabilität,
■ Wiedereinstieg ins Berufsleben,
■ Wiederaufnahme von Freizeitaktivitäten oder Sport,
■ berichtete Outcome-Scores.
Almekinders u. Dedmond haben einen ausgezeichneten
Artikel über die Ergebnisse von Knieluxationen geschrie-
ben (57).
Rekonstruktion versus konservative
Behandlung
Mit der Verbesserung der chirurgischen Techniken geht
der Trend inzwischen weg von der konservativen Be-
handlung. Es wurden mindestens 7 Studien veröffent-
licht, die speziell die konservative und operative Behand-
lung von Knieluxationen vergleichen (18, 19, 24, 25, 29,
31, 36). Alle Studien sind retrospektive Übersichten mit
einer Vielfalt von chirurgischen Techniken und Rehabili-
tationsprotokollen. Betrachtet man die Studien kumula-
tiv, so wurden 136 chirurgisch behandelte Patienten mit
68 konservativ behandelten Patienten verglichen. Alle 7
Autoren bevorzugen die chirurgische Behandlung, ob-
wohl Roman et al. bei den chirurgisch behandelten Pa-
tienten Bewegungsprobleme feststellten (31). Die ande-
ren Autoren fanden die chirurgische Behandlung sowohl
hinsichtlich der Beweglichkeit als auch der Stabilität
überlegen. Richter et al. veröffentlichten die neuste und
größte Serie mit 77 Patienten (36). Sie stellten fest, dass
chirurgisch behandelte Patienten über bessere Bewe-
gungsfähigkeit und Stabilität verfügten und auch im Ge-
gensatz zu konservativ behandelten Patienten häufiger
wieder arbeiteten und sich mit Freizeitaktivitäten be-
schäftigten. Sie stellten auch fest, dass Patienten nach
der operativen Behandlung bessere Lysolm-Scores (78
vs. 65) und International Knee Document Committee
(IKDC) Scores hatten (41 % in der konservativ behandel-
ten Gruppe hatten extrem abweichende Werte). Verlaufs-
untersuchungen bevorzugen klar die chirurgische Be-
handlung bei Patienten mit Knieluxationen.
Ergebnisse (Videos 28-8, 28-9, DVD 4) 761
Bewegungsumfang
Es gibt zahlreiche Studien, die über die Kniebeweglichkeit
nach Luxationen berichten (1, 4, 5, 7, 8, 18, 19, 23–25, 28,
31, 36, 56, 58–61). Vergleicht man die vor 1994 veröffent-
lichten Artikel (4, 5, 18, 19, 24, 31) mit denen, die seitdem
veröffentlicht wurden, (1, 7, 8, 25, 28, 56, 60, 61) herrscht
ein Trend in Richtung Verbesserung des Gesamtbewe-
gungsumfangs. Die früheren Studien berichten über
einen durchschnittlichen Bewegungsumfang von 106°
im Vergleich zu 121° in den aktuellen Studien. Viele Au-
toren haben ein Rehabilitationsprogramm befürwortet,
das eher die sofortige Bewegung als eine temporäre Im-
mobilisation betont. Der durchschnittliche Bewegungs-
umfang, der in diesen Studien bei sofortigen Bewegung
erreicht wurde, betrug 124° (1, 7, 8, 56, 60, 61). Die Ver-
wendung von CPM ist weit verbreitet (1, 8, 56, 60, 61).
Häufig hat es einer erneuter chirurgischen Behandlung
mit Narkoseuntersuchung und arthroskopischer Adhäsio-
lyse erfordert, um die bemerkenswerten Ergebnisse sei-
tens Kniebeweglichkeit nach operativ versorgter Knielu-
xation zu erreichen. Berichte über die Notwendigkeit
eines chirurgischen Eingriffs zur Verbesserung der Knie-
bewegung variierten von niedrigen 13 % (8) bis zu hohen
71 % (28) für akute Luxationen. Die durchschnittlich ver-
zeichnete Inzidenz von chirurgischen Eingriffen zur Ver-
besserung der Beweglichkeit beträgt in neun verschiede-
nen Studien 38 % (1, 4, 7, 8, 28, 56, 59–61). Die Bilanz der
in diesem Abschnitt zitierten Veröffentlichungen ist, dass
bei Anwendung moderner chirurgischer Techniken be-
merkenswerte Verbesserungen der Bewegung erreicht
wurden, aber bei ca. einem Drittel der Patienten ein wei-
terer chirurgischer Eingriff zur Verbesserung des Bewe-
gungsausmaßes notwendig ist.
28
Schmerz
Schmerz und Bewegungseinschränkung sind nach der
chirurgischen Behandlung von Knieluxationen häufigere
Probleme als die Instabilität. Der Schmerz variiert vom
gelegentlichen Schmerz mit minimaler Auswirkung auf
die Alltagsaktivitäten, bis hin zu starken, behindernden
Schmerzen. Zu den Faktoren, die zum Schmerz beitragen,
gehören Gelenkknorpelverletzungen, chronische Instabi-
lität, Arthrofibrose und posttraumatische Arthrose. Star-
ke Schmerzen können trotz guter Stabilität und Bewe-
gungsumfang zu einem funktionsuntüchtigen Knie füh-
ren. Patienten mit wesentlichen Bewegungseinschrän-
kungen erleben häufig behindernde Schmerzen.
Die Inzidenz der Schmerzen nach chirurgisch behan-
delten Knieluxationen variiert in den Studien (4, 8, 19,
23, 28, 36, 58, 59). Yeh et al. (8) und Martinek et al. (59)
berichteten beide über Schmerzen bei ihren Patienten in
25 % der Fälle oder weniger. Sisto u. Warren (46 %), Ma-
riani et al. (56 %), Almekinders u. Logan (66 %) und Richter
et al. (68 %) verzeichneten dagegen viel häufiger Schmerz-
probleme nach Knieluxationen (4, 19, 23, 36). Noyes u.
 762 28 Knieluxationen und Bandverletzungen

Barber-Westin berichteten, dass alle 7 ihrer akuten Knie-
luxationen Schmerzen hatten, aber nur einer bei den All-
tagsaktivitäten. Andererseits hatten 75 % ihrer chro-
nischen Knieluxationspatienten, die chirurgisch behan-
delt wurden, Schmerzen bei ihren Alltagsaktivitäten (28).
Signifikante Schmerzen sind klar eine wichtige Out-
come-Größe, sie werden aber häufig nicht separat aus-
gewiesen. Sie verringern die Outcome-Scores. Die Studien
von Almekinders u. Logan (19) und Noyes u. Barber-Wes-
tin (28) deuten beide an, dass die Ergebnisse bei Patien-
ten, die in der Akutphase behandelt wurden, günstiger
sein können im Vergleich zu Patienten, die auf verzöger-
ter Basis therapiert werden. Dies kann das Ergebnis einer
chronischen Instabilität und nachträglicher Gonarthrose
sein. Zusätzliche Ergebnisstudien, die sich speziell mit der
Frage des Schmerzes befassen, werden benötigt, um den
Zusammenhang zwischen operativem Timing und chro-
nischem Schmerz zu sichern. Patienten mit Knieluxatio-
nen müssen sich auf die Möglichkeit signifikanter Lang-
zeitschmerzen einstellen.
Instabilität
Viele Autoren glauben, dass Schmerzen und Bewegungs-
einschränkung eher als Instabilität die Hauptprobleme
nach Knieluxation sind. Obwohl die veröffentlichten Stu-
dien die Bedeutung des Schmerzproblems und der Bewe-
gungseinschränkung herausarbeiten, ist auch die Instabi-
lität ein großes Problem. In den neueren Studien gibt es
einen klaren Trend in Richtung Stabilitätsverbesserung.
Ein Problem bei der Interpretation der Literatur ist die
methodische Vielfalt der Kniestabilitätstests. Für diesen
Abschnitt wurde Instabilität als eine Aufklappbarkeit
von 2° oder 3° auf einer Skala von 0 – 3 definiert, ebenso
anteriore oder posteriore Translationen von mehr als
3 mm im Seitenvergleich im KT 1000 oder 2000 Ligament
Arthrometer (MEDmetric Corporation, San Diego, Kalifor-
nien). Außerdem eine a.–p. Gesamttranslationsstrecke
von mehr als 5 mm oder Gruppe C oder D im IKDC-Score.
5 Ergebnisstudien berichteten über Stabilitätsangaben
nach konservativer Behandlung (18, 19, 24, 31, 36). In
allen 5 Studien wird bei praktisch allen Patienten eine
Instabilität beobachtet. Auch unter Anwendung der
oben definierten Instabilitätskriterien hatten praktisch
alle konservativ behandelten Patienten letztlich eine In-
stabilität.
Wir haben 15 Studien zur Bandstabilität nach operati-
ver Behandlung von Knieluxationen untersucht (1, 4, 5, 7,
8, 18, 19, 23, 24, 28, 36, 56, 59–61). Nimmt man die oben
genannten Kriterien, weisen alle Studien, die über Knie-
luxation mit Verletzungen aller Bandstrukturen berich-
ten, eine Versagensrate von mindestens 18 % auf. Die In-
zidenz der Instabilität reicht von 18 – 61 %, bei einem
Durchschnittswert von 37 %. In vielen Fällen besteht

Tab. 28.2 Instabilitätsergebnisse in Veröffentlichungen nach 1994.

Studie Klinische Instabilität (2 oder3) Ligament Arthrometer IKDC
anterior posterior medial lateral > 3 mm > 3 mm > 3 mm Gruppe C
anterior posterior a.–p. oder D
Richter et al. – – 8 von 72 14 von 72 Mittelwert Mittelwert – –
28 2002 (36) 5,1 4,0
Mariani et al. 3 von 23 10 von 23 9 von 23 7 von 23 – – – –
1999 (23)
Martinek et al. – – – – – – – 13 von 28
2000 (59)
Noyes u. Barber- 1 von 11 2 von 11 – 1 von 6 – – – –
Westin 1997
(28)
Shapiro u. – 1 von 7 – – 4 von 7 – – –
Freedman 1995
(60)
Stannard et al. – 1 von 31 – – – – 1 von 26 –
2003 (56)
Stannard et al. 8 von 32 1 von 27 – 20 von 56 – – – –
2003 (65)
Walker et al. – – – – – – 4 von 13 –
1994 (7)
Wascher et al. – 2 von 13 – 1 von 13 – – 7 von 12 –
1999 (58)
Yeh et al. 1999 – – – – 25 von 25 9 von 25 – –
(8)

eine multidirektionale Instabilität. Über solitäre oder
kombinierte anteriore oder posteriore Instabilitäten
wird häufiger als über mediale oder laterale Instabilitäten
berichtet. 2 Beiträge berichteten ausschließlich über hin-
tere Kreuzbandrekonstruktionen und hatten Versager in
0 (5) bis 3 % der Fälle (56). Einer dieser Beiträge konzen-
trierte sich ausschließlich auf niederenergetische Knielu-
xationen (5), der andere berichtete über die Ergebnisse
bei kombinierten Tibial-Inlay- und Doppelbündel-PCL-
Rekonstruktion (56). Interessanterweise sind in beiden
Beiträgen Rehabilitationsprotokolle mit frühfunktioneller
Nachbehandlung untersucht worden. Ein anderer Beitrag
berichtete über eine Gruppe von Patienten, die mit einem
externen Bewegungsfixateur behandelt wurden, wo bei
nur 7 % instabile Ausheilungsergebnisse für alle Ligament-
gruppen bestanden (61). Tab. 28.2 fasst die Ergebnisse
der seit 1994 veröffentlichten Arbeiten zusammen.
Wiedereinstieg ins Berufsleben
Die Knieluxation ist eine schwere Verletzung, die oft mit
anderen Verletzungen einhergeht. Demzufolge können
die Patienten Probleme haben, wieder ihr ursprüngliches
Beschäftigungsniveau zu erreichen. Mehrere Autoren
haben damit begonnen, über ihre Ergebnisse zu berich-
ten, wobei die meisten Patienten wieder in der Lage wa-
ren, gewisse Arbeiten aufzunehmen (1, 7, 8, 28, 36, 56,
60). Viele kehren nach modernen Rekonstruktionstech-
niken und verlängerter Rehabilitation zu intensiv kniebe-
lastenden Berufen zurück. Die kombinierten Ergebnisse
von 7 Studien zeigen, dass 93 % der Patienten wieder ar-
beitsfähig wurden, jedoch mussten 31 % leichtere Auf-
gaben oder weniger anspruchsvolle Arbeiten annehmen.
Richter et al. (36) berichteten, dass nur 10 von 18 Patien-
ten mit Rekonstruktion chronischer Luxationen wieder in
den Beruf einstiegen (56 %), im Vergleich zu 50 von 59
(85 %) mit akuten Luxationen. Aus der Mehrheit der Er-
gebnisstudien wird ersichtlich, dass ein Wiedereinstieg
ins Berufsleben nach der chirurgischen Behandlung von
Knieluxationen möglich ist, einschließlich anspruchsvol-
ler Arbeiten.
Wiederaufnahme von Sport oder
Freizeitaktivitäten
Ein Problem in der Literatur sind die unterschiedlichen
Definitionen der Wiederaufnahme von Aktivität. Viele
Patienten mit Knieluxationen üben keinen Leistungssport
sondern Freizeitaktivitäten z. B. Jagen, Angeln oder Gar-
tenarbeit aus. Weiter unten folgt eine Literaturübersicht
und der Versuch, die Anzahl der Patienten zu ermitteln,
die das gleiche oder ein niedrigeres Aktivitätsniveau wie
vor ihrer Verletzung erreichten oder nur sitzende Aktivi-
täten durchführten.
Es wurden 9 Ergebnisstudien untersucht, die über Frei-
zeitaktivitäten nach Knieluxationen berichten. Die ver-
meldete Anzahl von Patienten, die wieder Aktivitäten
Ergebnisse (Videos 28-8, 28-9, DVD 4) 763
aufnahmen, variierten von 0 – 97 %, mit einem Durch-
schnitt von 56 %. Richter et al. berichteten, dass 56 %
ihrer Patienten, die chirurgisch behandelt wurden, sport-
liche Aktivitäten aufnahmen, im Gegensatz zu nur 17 %
ihrer Patienten, die konservativ behandelt wurden. Sie
berichteten, dass 49 % das vorige Niveau erreichten, mit
40 % Minderung um eine Niveaustufe und 10 % Min-
derung um 2 Niveaustufen, wenn man den IKDC-Score
verwendet.
Die 7 Studien, die nur über chirurgisch behandelte Pa-
tienten berichteten, schildern, dass 76 % ihrer Patienten
gewisse Freizeit- oder sportliche Aktivitäten wieder auf-
nahmen. Doch nur 39 % waren in der Lage, ihr Wettbe-
werbsniveau von vor der Verletzung zu erreichen (1, 4, 5,
7, 28, 56, 60). Es ist klar, dass große Fortschritte statt-
gefunden haben, den Patienten mit Knieluxation ihre Fä-
higkeit zur Wiederaufnahme sportlicher oder rekreativer
Aktivitäten zurück zu geben.
Ergebnis-Scores
Die wichtigsten Ergebnis-Scores nach Knieluxationen
sind der Meyers- (29), der Lysholm- und der IKDC-Score.
Kombiniert man die Ergebnisse von 3 Studien ergeben
sich 36 % ausgezeichnete, 50 % gute, 10 % mittelmäßige
und 5 % schlechte Ergebnisse nach der chirurgischen Be-
handlung gemäß den Kriterien von Meyers (1, 18, 29).
Meyers verzeichnete 0 % ausgezeichnete, 8 % gute, 15 %
mittelmäßige und 77 % schlechte Ergebnisse nach nicht-
operativer Behandlung (29).
8 Studien wenden den Lysholm-Knie-Score nach Knie-
luxationen an (1, 7, 8, 23, 25, 36, 56, 60). Der durch-
schnittliche Score-Wert für alle Studien betrug 82,6 mit
einer Spanne von 75 – 89. 2 Studien verwendeten den
Lysholm-Score, um die Ergebnisse der konservativ behan-
delten Knieluxationen zu bewerten (25, 36). Der durch-
28
schnittliche Lysholm-Score in diesen beiden Studien be-
trug 65,5. Die mit dem Lysholm-Knie-Score ermittelten
Ergebnisse favorisieren klar die chirurgische Behandlung.
4 Studien verwendeten das IKDC-Scoringsystem, um
ihre Ergebnisse zu beschreiben (1, 23, 36, 59). Im IKDC-
Scoringsystem werden normale Kniegelenke in der Grup-
pe A, fast normale Kniegelenke in Gruppe B, einge-
schränkte Kniegelenke in Gruppe C und erheblich einge-
schränkte Kniegelenke in Gruppe D zusammengefasst.
Kombiniert man die 4 Studien, dann sind die Ergebnisse
wie folgt: Gruppe A: 1 %, Gruppe B: 35 %, Gruppe C: 49 %
und Gruppe D: 16 %. Richter et al. berichten mittels IKDC
über Ergebnisse nach konservativer Therapie. Sie ver-
zeichneten für Gruppe A 0 %, Gruppe B 6 %, Gruppe
C 53 % und Gruppe D 41 % (36). Erneut sind die chirurgi-
schen Behandlungsergebnisse deutlich besser als die der
konservativen Behandlung.
 764 28 Knieluxationen und Bandverletzungen
Zusammenfassung
Die Anzahl der veröffentlichten Arbeiten, die mittels
Scores ihre Ergebnisse beschreiben, ist in der neueren
Literatur dramatisch angestiegen. Die Daten zeigen meh-
rere Trends. Die operative Behandlung unter Anwendung
moderner Rekonstruktionstechniken führt im Vergleich
zu konservativen Techniken zu deutlich überlegenen Er-
gebnissen. Bewegung und Schmerz bleiben weiterhin die
Hauptprobleme, aber beide scheinen sich mit intensiven
Rehabilitationsprogrammen und operativer Intervention
in Form der Narkoseuntersuchung oder der arthroskopi-
schen Adhäsiolyse oder beidem zu verbessern. Instabilität
trotz Operation ist problematischer, als dies viele Autoren
zugeben. Die Stabilität zum Ausüben von Alltagsaktivitä-
ten wird ohne weiteres erreicht, aber ausreichende Sta-
bilität für Sport und intensive Rehabilitation ist viel
schwieriger zu erreichen. Die meisten Autoren sind sich
einig, lieber eine verbliebene Instabilität sekundär opera-
tiv anzugehen als sich einer ruhigstellungsbedingten Ar-
throfibrose annehmen zu müssen. Die Ergebnisse in
Bezug auf Wiedereinstieg ins Berufsleben und die Wie-
deraufnahme sportlicher Aktivitäten sind ermutigend,
obwohl viele Athleten nicht das ursprüngliche Leistungs-
niveau erreichen können. Die Ergebnisse mit dem Lys-
holm-Knie-Score sind generell gut, mit einem durch-
schnittlichen Score von 82,6 für alle Studien mit operati-
ver Therapie. Die IKDC-Scores der veröffentlichten Ergeb-
nisse waren weniger ermutigend, vielleicht aufgrund der
Tatsache, dass der Teil-Score der sich mit der Kniebeweg-
lichkeit (Formblatt zur Untersuchung des Knies) befasst,
die niedrigsten Werte aller Teilkomponenten des Ge-
samt-Scores lieferte. Andere Scores lagen im Durchschnitt
der Teilkomponenten-Scores des IKDC.
28
Komplikationen
Komplikationen und unerwünschte Ergebnisse sind nach
Knieluxationen sehr häufig. Nach diesen Verletzungen
kommt es oft zu Schmerzen, Bewegungsverlust und
Restinstabilität. Zusätzliche Komplikationen können in 2
Hauptkategorien eingeteilt werden: verletzungsbezogen
und behandlungsbezogen. Dieser Abschnitt konzentriert
sich auf verschiedene Komplikationen in Verbindung mit
Multiligament-Knieverletzungen.
Verletzungen der Kniekehlenarterie und -vene können
als Ergebnis der Verletzung oder Behandlung auftreten,
sie sind jedoch sicherlich häufiger das Ergebnis der Ver-
letzung. Aufgrund ihrer anatomischen Lagebeziehung ist
die A. poplitea gefährdet. Sie ist sowohl proximal im Ad-
duktorenkanal (Hunter-Kanal) als auch distal am Soleus-
bogen adhärent (63). Eine Ruptur der Arterie kann zu
katastrophalen Ergebnissen und Amputation führen,
weil der Kollateralkreislauf bei den meisten Individuen
für ein Überleben der unteren Extremität inadäquat ist
(11, 63–65).
Die Inzidenz signifikanter Poplitealarterienverletzun-
gen variiert in der Literatur sehr: sie liegt zwischen 7
und 40 % (12, 20, 65–70). Diese Streubreite ist das Ergeb-
nis unterschiedlicher Methoden zur Diagnosestellung
einer Arterienverletzung, der Definition einer wesentli-
chen Arterienverletzung und der Nachweisverfahren von
Knieluxationen. Viele Autoren empfehlen eine routine-
mäßige Arteriografie bei allen Patienten mit Knieluxation
(1, 20, 71–78; Abb. 28.30). Neuere Artikel haben die rou-
tinemäßige Arteriografie in Frage gestellt und befürwor-
ten dagegen ausdrücklich die selektive Arteriografie in
Abhängigkeit vom klinischen Befund (12, 64, 65, 67–70,
79, 80). Der Begriff selektive Arteriografie verdeutlicht die
Bedeutung der ärztlichen Untersuchung als primäres
Screening-Instrument bei Verdacht auf Gefäßverletzun-
gen im Zusammenhang mit einer Knieluxation. Arterio-
gramme werden selektiv nur bei Patienten gemacht, die
bei der ärztlichen Untersuchung einen auffälligen Gefäß-
status haben (65). Tab. 28.3 liefert eine Zusammenfassung
der Ergebnisse von 6 retrospektiven (66–68, 80–82) und 2
prospektiven Studien (65, 83), die die selektive Arterio-
grafie bewerten. Die 8 Studien evaluierten 449 Patienten,
wobei in keinem Fall mit klinischer Untersuchung eine
Gefäßverletzung übersehen worden wäre.
Unser Behandlungsprotokoll sieht die selektive Arterio-
grafie vor. Eine sorgfältige Untersuchung der A. dorsalis
pedis und der A. tibialis posterior, ggf. mit Doppler-Sono-
grafie, bildet in Kombination mit der Gesamtanalyse von
Hautfarbe und -temperatur der betroffenen Extremität
die primären Diagnosewerkzeuge zur Abklärung der Not-
wendigkeit einer Arteriografie. Ist die Untersuchung un-
auffällig, werden die Gefäße des Patienten ca. 4 – 6 Stun-
den später sowie nach 24 und 48 Stunden erneut unter-
sucht; es wird jedoch keine primäre Angiografie durch-
geführt. Wenn irgendeine Seitendifferenz vorliegt oder
der Rettungsdienst über eine auffällige Durchblutungs-
veränderung berichtet, sollte man eine Arteriografie in-
dizieren. Sollten irgendwelche Zweifel an der Qualität der
Durchblutung bestehen, ist eine Arteriografie oder Dopp-
Abb. 28.30 Arteriogramm mit Gefäßabbruch im Popliteaseg-
ment infolge Knieluxation.
 Ergebnisse (Videos 28-8, 28-9, DVD 4) 765

Tab. 28.3 Veröffentlichte Fälle, bei denen die klinische Untersuchung zur Indikation einer Arteriografie eingesetzt wurde.
Studie Anzahl Knie- Anzahl Patienten Davon Anzahl Anzahl Patienten Davon Anzahl
luxationen mit auffälligem Patienten mit chi- mit normalem Patienten mit chi-
Gefäßstatus (%) rurgischer Interven- Gefäßstatus (%) rurgischer Interven-
tion wegen Gefäß- tion wegen Gefäß-
verletzung (%) verletzung
Abou-Sayed et al. 53 17 (32 %) 8 (47 %) 36 (68 %) 0
2002 (81)
Martinez et al. 21 9 (43 %) 2 (22 %) 12 (57 %) 0
2001 (82)
Dennis et al. 1993 38 2 (5 %) 2 (100 %) 36 (95 %) 0
(80)
Kendall et al. 37 6 (16 %) 6 (100 %) 31 (84 %) 0
1993 (67)
Kaufman 1977 19 4 (21 %) 4 (100 %) 15 (79 %) 0
(66)
Treiman 1992 115 29 (25 %) 22 (75 %) 86 (75 %) 0
(68)
Prospektive Studien
Miranda et al. 32 8 (25 %) 6 (75 %) 24 (75 %) 0
2002 (83)
Stannard 2003 134 10 (7 %) 9 (90 %) 124 (93 %) 0
(65)
Gesamt 449 85 (19 %) 59 (69 %) 364 (81 %) 0

ler-Untersuchung zur Erhebung der Knöcheldrucke im
Vergleich zum systemischen Blutdruck ratsam.
Nervenverletzungen der peronealen oder tibialen Ner-
ven können Folge der Verletzung oder der Behandlung
sein. Eine Verletzung des Wadenbeinnervs tritt den Be-
richten nach bei 10 – 42 % der Knieluxationen auf. Ein
kompletter Nervenausfall ist mit einer schlechten Prog-
nose verbunden, wobei nur 37 – 50 % der Patienten nach
konservativer Behandlung eine funktionelle Erholung er-
reichten (63, 84, 85). Die Indikationen für Neurolyse oder
Nerventransplantation werden kontrovers gesehen. Eini-
ge Autoren empfehlen aggressive Behandlungsprotokolle,
die eine Revision mit Neurolyse oder eine Nerveninter-
position oder beides vorsehen. Der Therapieerfolg hängt
vom Ausmaß der Nervenverletzung ab, wobei sich
14 – 89 % auf Kraftgrad 3 oder 4 verbessern konnten
(84). Patienten, die eine Peronealnervenverletzung
haben und der Wiederherstellung oder Rekonstruktion
der posterolateralen Ecke unterzogen werden, sollten zu-
mindest mit einer Neurolyse behandelt werden (63, 84).
Verletzungen des N. tibialis tauchen seltener auf als Ver-
letzungen des N. peroneus, treten aber häufig in Kom-
bination mit Verletzungen der A. poplitea und des N.
peroneus auf. Verletzungen des N. tibialis haben eine
noch schlechtere Prognose als Verletzungen des N. pero-
neus (12, 63). Ein Transfer der Tibialis-posterior-Sehne
und eine Verlängerung der Achillessehne sind chirurgi-
sche Optionen bei neurogenem Spitz- und Fallfuss, die
die Funktion bemerkenswert verbessern können.
Infektionen und Wundheilungsprobleme können ent-
weder infolge der Verletzung (offene Luxationen) oder
der chirurgischen Behandlung auftreten. Bei offener Re-
konstruktion nach Knieluxationen beträgt die veröffent-
lichte Infektionsrate bis zu 12,5 % (62). Bei offenen Luxa-
28
tionen sollen bis zu 42 % der Patienten eine Wundinfek-
tion haben (63, 85). Wundheilungsprobleme können bei
verfrühter Operation und aggressiven Rehabilitationspro-
tokollen häufiger auftreten. Zur Bestimmung des opera-
tiven Timings ist eine kritische Evaluation des Weichteil-
schadens ausschlaggebend. Wenn man den Weichteilen
einige Wochen zur Erholung lässt, kann die Inzidenz der
Wundprobleme und Infektionen verringert werden. Ein
weiteres Problem, das auftauchen kann, ist die Bildung
von Fisteln zwischen Kniegelenk und der Haut. Dieses
Problem scheint auch bei der Rehabilitation mit aggres-
siver frühfunktioneller Therapie häufiger zu sein. Haben
sich Fisteln einmal gebildet sind sie mit einfacher Explo-
ration und Revision aufgrund des Weichteilschadens
meist nicht zu beherrschen. Die Deckung mit einer Lap-
penplastik oder ein Kapselverschluss mittels Xenotrans-
plantat können eine widerspenstige Fistel eliminieren.
Heterotope Ossifikationen (HO) entstehen häufig nach
hochenergetischen Knieluxationen, doch in der Literatur
finden sich hierzu nur wenige Angaben. Stannard et al.
(17) berichteten über 57 Knieluxationen nach hochener-
 766 28 Knieluxationen und Bandverletzungen
Abb. 28.31 Viertgradige heterotope Ossifikation nach Knielu-
xation.
getischem stumpfem Trauma. Die Inzidenz einer HO lag
bei 26 %, davon in 12 % Grad 3 (mehr als 50 % des Gelenk-
spalts) oder 4 (Versteifung des Gelenks; Abb. 28.31). Am
häufigsten tritt die HO medial auf, am zweithäufigsten
posterior. Wesentlich mehr Patienten mit HO als Patien-
ten ohne HO entwickelten eine Arthrofibrose. Außerdem
bestand eine signifikante Korrelation zwischen der Ent-
stehung einer HO am Knie und an anderen anatomischen
Stellen. Es bestand ein klarer Trend zur HO nach offener
Knieluxation oder Infektion (17). Es gibt keine klaren An-
gaben dazu, welche Rolle (wenn überhaupt) die frühzei-
tige Bewegung oder die Operation in der Akutphase bei
der Entwicklung einer HO haben könnten. Bei Patienten,
die eine positive Anamnese für eine HO haben oder in
28 Fällen einer offenen Knieluxation, sollte eine Ossifikati-
onsprophylaxe in Betracht gezogen werden.
Die Osteonekrose des medialen Femurkondylus ist eine
Komplikation der chirurgischen Behandlung. Hierüber
wurde nach hinterer Kreuzbandrekonstruktionen berich-
tet (86). Patienten klagen über Schmerzen im Bereich der
medialen Femurkondyle. Radiologisch zeigt sich eine Ab-
flachung der Gelenkfläche und eine Transparenz des
Kondylus. Ätiologische Faktoren sind das Bohren des fe-
moralen Kanals zu nah an der Gelenkfläche und intra-
operativ extensive Weichteildissektion über dem Kon-
dylus.
Die posttraumatische Gonarthrose ist eine weitere
Komplikation der Verletzung, über die in der Literatur
zu wenig berichtet wird. Almekinders u. Logan (19)
haben bei einem Follow-up von durchschnittlich 40 Mo-
naten über degenerative Veränderungen bei allen ihren
Patienten berichtet. Im Gegensatz dazu stellten 3 andere
Arbeiten postoperativ nur minimale degenerative Ver-
änderungen fest (5, 8, 60). Die meisten Autoren sind
sich einig, dass die operative Stabilisierung die Inzidenz
und Schwere der posttraumatischen Arthrose reduziert.
Eine falsche oder verzögerte Diagnose tritt häufig nach
stumpfem Trauma auf. Die Knieluxation ist eine der am
häufigsten übersehenen Verletzungen (62, 85). Die häu-
figste Ursache übersehener Luxationen ist die spontane
Reposition. Um dies zu verhindern bedarf es bei Patien-
ten nach stumpfem Trauma eines erhöhten Problembe-
wusstseins und einer sorgfältigen Untersuchung des
Knies. Die andere Möglichkeit besteht in einer häufigeren
Anwendung von MRT, vor allem bei Patienten mit ipsila-
teralen Frakturen und einem Kniegelenkerguss. Nach
nichtdiagnostizierter Knieluxation resultieren häufig
Schmerzen, Instabilität und Bewegungseinschränkungen.
Noch wichtiger ist, dass das Übersehen einer spontan
reponierten Knieluxation zur Amputation der Extremität
führen kann, wenn eine signifikante Verletzung der Knie-
kehlenarterie nicht sofort erkannt wird.
Kniegelenkluxationen sind mit einer hohen Inzidenz
von Komplikationen verbunden, sowohl aufgrund der
Verletzung als auch der chirurgischen Therapie. Auch un-
erwünschte Ergebnisse sind häufig. Die hohe Gewaltein-
wirkung, die für eine Knieluxation notwendig ist, erklärt
wahrscheinlich, dass diese Verletzung immer mit einem
hohen Komplikationsrisiko einhergeht. Die Einsicht hie-
rüber hat zu besseren Ergebnissen durch Früherkennung
und optimierte Behandlung wie auch angepassten Be-
handlungsstrategien geführt.
Merke
■ Die Ergebnisse sind nach der chirurgischen Rekonstruk-
tion bei weitem günstiger als nach konservativer Be-
handlung.
■ Der Bewegungsumfang liegt bei der Anwendung mo-
derner Operationstechniken bei einem durchschnitt-
lichen Umfang von 121°.
■ 38 % Prozent der Patienten erfordern einen chirurgi-
schen Eingriff (Manipulation unter Narkose oder arthro-
skopische Lyse von Adhäsionen), um den Bewegungs-
umfang nach der Bandrekonstruktion zu verbessern.
■ Praktisch alle konservativ behandelten Patienten leiden
nach der chirurgischen Rekonstruktion an irgendeiner
Bandinstabilität.
■ 93 % der Patienten beginnen wieder zu arbeiten, wobei
31 % leichtere Aufgaben oder einen weniger anspruchs-
vollen Beruf ausüben müssen.
■ Die Inzidenz wesentlicher Verletzungen der Kniekehlen-
arterie variiert in der Literatur von 7 – 40 %. Größere
moderne Studien befinden sich am unteren Ende dieses
Bereichs.
■ 10 – 42 % der Knieluxationen weisen Verletzungen des
Wadenbeinnervs auf, wobei weniger als die Hälfte der
Verletzungen eine funktionelle Erholung erreichen.
■ Bei 25 % der Knieluxationen entwickelt sich eine hetero-
tope Ossifikation.

Inhalt der DVDs
Video 28-1 (DVD 4) Doppelbündel Inlay Rekonstruktion des
hinteren Kreuzbandes. Diese Video zeigt die „anatomische
hintere Kreuzbandrekonstruktion“ unter Verwendung eines
Achillessehnen-Allografts mit zwei femoralen Kanälen. Es
wird auch die tibiale Inlay-Technik über einen posteromedia-
len Zugang gezeigt.
Video 28-2 (DVD 4) Vordere Kreuzbandrekonstruktion mit-
tels Semitendinosus-/Grazilissehne. In diesem Video wird
eine vordere Kreuzbandersatzplastik unter Verwendung
einer autogenen Hamstring-Sehne mit Transfixation über
bioresorbierbare femorale Pins gezeigt.
Video 28-3 (DVD 4) Rekonstruktion der posterolateralen
Ecke. In diesem Video wird die Rekonstruktion der postero-
lateralen Ecke in modifizierter Doppelbündeltechnik unter
Verwendung entweder eines Tibialis-anterior- oder Tibialis-
posterior-Autografts gezeigt. Methoden zur Bestimmung
des isometrischen Punktes am lateralen Femurkondylus wer-
den erläutert.
Video 28-4 (DVD 4) Rekonstruktion der posteromedialen
Ecke mittels Semitendinosussehne. Das Video demonstriert
die Rekonstruktion der posteromedialen Ecke unter Verwen-
dung einer Semitendinosussehne. Bei dieser Technik werden
sowohl das tiefe mediale Kollateralband als auch das hintere
Lig. obliquum rekonstruiert.
Video 28-5 (DVD 4) Rekonstruktion der posteromedialen
Ecke mittels Allograft. Diese Video zeigt die Rekonstruktion
der posteromedialen Ecke unter Verwendung eines Allo-
grafts der Tibialis-anterior- oder -posterior-Sehne mit Schrau-
ben und Unterlegscheibe am isometrischen Punkt der me-
dialen Femurkondyle und nahe der Pes anserinus Insertion
an der Tibia.
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Video 28-6 (DVD 4) Anlage eines Bewegungsfixateurs am
Kniegelenk (Compass Knee Hinge External Fixateur). In
diesem Video wird Schritt für Schritt die Anlage eines Bewe-
gungsfixateurs am Kniegelenk erklärt. Die Technik zur Be-
stimmung des isometrischen Punktes an den Femurkon-
dylen wird demonstriert.
Video 28-7 (DVD 4) Bone-Tendon-Bone-Rekonstruktion des
vorderen Kreuzbandes mit bioresorbierbaren Pins. Dieses
Video beschreibt die Rekonstruktion des vorderen Kreuzban-
des unter Verwendung eines Patellarsehnendrittels mit an-
hängenden Knochenblöcken (so genannte Bone-Tendon-
Bone-Technik) und Transplantattransfixation über bioresor-
bierbare Pins. Vorteile dieser Technik sind die quere Trans-
fixation des Transplantats mit bioresorbierbaren Pins, was im
Bedarfsfall Revisionseingriffe erleichtert.
Video 28-8 (DVD 4) Anatomische Rekonstruktion des vor-
deren Kreuzbandes in Doppelbündeltechnik. In diesem
Video wird das Konzept der Doppelbündeltechnik zum vor-
deren Kreuzbandersatz inklusive der anatomischen Grund-
lage für deren Anwendung beschrieben. Zudem wird die
Doppelbündelrekonstruktion des vorderen Kreuzbandes
unter Verwendung eines Tibialis-anterior-Allografts mit Endo-
button (Smith & Nephew Endoscopy, Memphis, Tennessee)
und bioresorbierbarer tibialer Interferenzschraube erläutert.
Video 28-9 (DVD 4) Posterolaterale Bündelrekonstruktion
des vorderen Kreuzbandes. Das posterolaterale Bündel des
vorderen Kreuzbandes kann bei intaktem anteromedialen
Bündel rupturiert sein. Dieses Video zeigt die isolierte Rekon-
struktion des posterolateralen Bündels mit einem Tibialis-an-
terior-Allograft.
28
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 770 29 Tibiakopffrakturen
29 Tibiakopffrakturen
J. P. Stannard, S. L. Martin
Übersetzer: C. Frank
Frakturen des Tibiakopfs sind komplizierte, schwierig zu
behandelnde Verletzungen. Sie können bei älteren Pa-
tienten mit osteoporotischem Knochen die Folge von Ba-
gatelltraumen sein, deren Frakturmuster und assoziierte
Weichteilverletzungen häufig in guten Ergebnissen resul-
tieren (1–7). Alternativ können Tibiakopffrakturen nach
Stürzen aus großer Höhe in Verbindung mit schweren
Weichteilverletzungen am Knie auftreten (Abb. 29.1). Die
Prognose dieser Verletzungen ist häufig weniger günstig
(8–14). Die funktionellen Ergebnisse nach Tibiakopffrak-
turen hängen gewöhnlich von der Art der begleitenden
Weichteilverletzungen ab. Der Zustand der Weichteile ist
der entscheidende Faktor bei der Planung eines operati-
ven Eingriffs (15). Zusatzverletzungen der Haut, Knie-
band- und Meniskusverletzungen, Gefäß- und Nervenlä-
sionen sind allesamt mindestens genauso wichtig wie die
Schwere der knöchernen Verletzung, wenn es um die
Abschätzung des möglichen funktionellen Ergebnisses
und der Wahrscheinlichkeit von Komplikationen geht.
Dabei ist das Kompartmentsyndrom eine weitere Kom-
plikation, die sich nachteilig auf das Ergebnis dieser Ver-
letzung auswirken kann (10, 13, 15, 16). Frakturen nach
hochenergetischen Traumen mit schweren Weichteilver-
letzungen, die mit offener Reposition und innerer Fixie-
rung (ORIF) behandelt wurden, führten gerade nach aus-
gedehnten Zugängen zu schlechten Ergebnissen und
einer hohen Inzidenz von Komplikationen (4, 8, 9, 14,
17–19). Die heutigen Chirurgen, die in Bezug auf die
Weichteile kritischer sind, haben in Kombination mit ge-
schlossenen Repositionstechniken und begrenzten Ope-
rationszugängen einen bemerkenswerten Rückgang von
29
Abb. 29.1 Offene Typ-IIIC-Tibiakopffraktur nach Quetschtrau-
ma.
Komplikationen und bessere Ergebnisse nach Tibiakopf-
frakturen erzielt (10, 12, 15, 20–22).
Parallel zur Akzeptanz der großen Bedeutung von
Weichteilzusatzverletzungen bei Tibiakopffrakturen wur-
den zahlreiche Fortschritte im Hinblick auf Fixationssys-
teme und Stabilisierungstechniken entwickelt. Diese
Fortschritte haben bei Tibiakopffrakturen die Zugangs-
wege, Operationstechniken, Komplikationen und Ergeb-
nisse verändert. Beispiele der modernen Entwicklung
sind die Anwendung von Kleinfragment-Fundament-
schrauben (23, 24), limitierte Zugänge bei winkelstabiler
Plattenosteosynthese (20, 25–28), die Anwendung von
Ring-/Hybridfixateuren (21, 29–39), arthroskopische As-
sistenz bei Tibiakopffrakturen (15, 40), intraoperative 3D-
Bildgebung und die Anwendung von injizierbarem Kalzi-
umphosphat-Knochenzement zur besseren Augmentati-
on von Impressionsfrakturen (41–43). Dieses Kapitel kon-
zentriert sich auf chirurgische Techniken einschließlich
der oben aufgezählten Fortschritte in der Versorgung
der Tibiakopffraktur.
Klassifikation
Klassifikationssysteme sollten entweder Angaben zu
Schweregrad und Prognose der Verletzungen oder Ent-
scheidungshilfen zur erforderlichen Behandlung bieten.
Dabei ist es sehr hilfreich Tibiakopffrakturen nach der
einwirkenden Energie (hoch- und niederenergetische
Muster) einzuteilen, was Fragen aufwirft, die sich zwi-
schen der anzuwendenden Fixierung bis hin zur Wahr-
scheinlichkeit von Komplikationen bewegen. Es gibt 2
wichtige Klassifikationssysteme, die von orthopädischen
Chirurgen häufig angewendet werden. Das erste ist das
von Schatzker (7) vorgeschlagene System, das die Tibia-
kopffrakturen in 6 verschiedene Gruppen unterteilt
(Abb. 29.2). Das zweite ist das von der Arbeitsgemein-
schaft für Osteosynthesefragen (AO) entwickelte und
von der Orthopaedic Trauma Association (OTA; 44) über-
nommene System (Tab. 29.1). Ein Schwachpunkt beider
Klassifikationssysteme ist, dass sie keinerlei Informatio-
nen bezüglich der Begleitverletzungen der Weichteile
vermitteln. Frakturdislokationen können unter Anwen-
dung eines im letzten Kapitel beschriebenen Klassifikati-
onssystems für die anatomische Kniedislokation klassifi-
ziert werden.
Das Klassifikationssystem von Schatzker ist das nütz-
lichste und am häufigsten eingesetzte System für Tibia-
kopffrakturen (3, 10, 15). Die Frakturen der Typen I–III
umfassen die lateralen Schienbeinkopfbrüche und wer-
 Klassifikation 771

I II III

IV V VI

Abb. 29.2 Schatzker-Klassifikation der Tibiakopffrakturen.

Tab. 29.1 Arbeitsgemeinschaft für Ostheosynthesefragen / Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA) Frakturklassifikation für
Tibia/Fibula.
Knochen Lokalisation Typen Gruppen
29
4 (Tibia/Fibula) 41 (proximales 41A (extraartikulär) 41A1 Ausriss
Segment) 41A2 metaphysär einfach
41A3 metaphysär, mehrfragmentär
41B (partiell artikulär) 41B1 reiner Spaltbruch
41B2 reiner Impressionsbruch
41B3 Impressions-Spaltbruch
41C (komplett artikulär) 41C 1 artikulär und metaphysär einfach
41C 2 artikulär einfach und metaphysär multifragmentär
41C 3 artikulär multifragmentär

den häufig mit niederenergetischen Verletzungen in Ver-
bindung gebracht. Typ I ist ein Spalt- oder Keilbruch, der
bei jungen Patienten auftreten kann. Meniskusrisse sind
häufig mit diesem Frakturtyp assoziiert und können eine
Reposition der Fraktur verhindern. Typ II ist ein Spaltim-
pressionsbruch. Dieses Muster betrifft oft Patienten im
5. Lebensjahrzehnt oder später. Typ III ist ein reiner zen-
traler Impressionsbruch des Tibiaplateaus wie ursprüng-
lich beschrieben. Dieses Bruchmuster finden wir bei älte-
ren Patienten als Folge von Verletzungen mit niedrigerer
Gewalteinwirkung. Die Typen IV–VI sind das Resultat
hochenergetischer Verletzungen, die oft mit Begleitver-
letzungen der Weichteile einhergehen. Typ IV ist eine
Verletzung der medialen Kondyle des Tibiaplateaus.
 772 29 Tibiakopffrakturen
Diese Verletzungen treten seltener auf als laterale Frak-
turen und können mit vaskulären, neurologischen oder
Bandverletzungen einschließlich Knieluxationen einher-
gehen. Typ V ist eine bikondyläre Tibiakopffraktur, die
häufig einem umgekehrten Y ähnelt. Die Metaphyse und
Diaphyse behalten in Verletzungen des Typs V ihre Kon-
tinuität. Typ VI ist ein Bruch mit Trennung von Metaphy-
se und Diaphyse. Diese Fraktur ist häufig die Folge hoch-
energetischer Verletzungen, häufig mit ausgedehnten
Trümmerzonen und bikondylärer Beteiligung. Begleiten-
de ligamentäre und vaskuläre Verletzungen sind möglich
(3). Bei dieser Verletzung kann die Haut stark geschädigt
sein, was eine sorgfältige Evaluierung erfordert. Bei allen
Mustern außer dem Typ I können eingestauchte Gelenk-
fragmente auftreten, die eine Frakturaufrichtung und
Knochentransplantation zur Unterfütterung erforderlich
machen.
Die AO/OTA-Klassifizierung bezeichnet die Tibia mit
der Nummer 4 und den proximalen Anteil des Knochens
mit der Nummer 1. Folglich tragen alle Tibiakopffraktu-
ren die Bezeichnung 41. Dann wird ein Buchstabe zur
Klassifizierung der Frakturen hinzugefügt. Der Buchstabe
A bezeichnet eine proximale Fraktur, die nicht in das
Kniegelenk zieht. Eine Fraktur des Typs B ist eine unikon-
dyläre Verletzung und entspricht den Schatzker-Typen I–
IV. Obwohl es sich bei vielen Frakturen in der Gruppe 41B
um niederenergetische Verletzungen handelt, sind Frak-
turen des medialen Kondylus eine wichtige Ausnahme.
Eine 41C-Fraktur ist eine bikondyläre Verletzung und ent-
spricht Schatzkers Verletzungstypen V und VI. Dabei han-
delt es sich gewöhnlich um hochenergetische Verletzun-
gen. Jede der Subgruppen (41A, 41B und 41C) wird in 9
weitere Muster gegliedert. Einer der wichtigsten Vorteile
der AO/OTA-Klassifizierung liegt in ihrer Präzision und
Detailgenauigkeit mit 27 Subklassifizierungen. Dies ist
für Forschung und klinische Erfolgsstudien von enormem
Vorteil, denn es wird ein Vergleich identischer Fraktur-
typen ermöglicht. Die Klassifizierung ist aber mühsam
29 und nur schwer anwendbar, wenn man im klinischen
Alltag mehr als die 3 Hauptgruppen anwenden will.
Tibiakopffrakturen, die mit schweren Begleitverletzun-
gen der Ligamente einhergehen, sind bemerkenswert an-
dersartige Verletzungen als Frakturen mit intakten Liga-
menten. Luxationsfrakturen können unter Anwendung
der anatomischen Klassifikation für Knieluxationen wie
in Kap. 28 beschrieben klassifiziert werden, mit einer
Modifikation zur Bezeichnung der spezifischen verletzten
Ligamente. Die Modifikation (45), die wir vorgeschlagen
haben, verwendet einen Dezimalpunkt und eine Num-
mer zur Bezeichnung der verletzten Ligamente
(Tab. 29.2). Eine Fraktur des Typs 1 ist eine Luxationsfrak-
tur ohne Verletzung beider Kreuzbänder (KD-V.1). Eine
KD-V.2 ist eine Luxationsfraktur mit Verletzung beider
Kreuzbänder, jedoch mit intakten medialen und lateralen
Ligamenten. KD-V.3 ist eine Luxationsfraktur mit Verlet-
zung beider Kreuzbänder und entweder einem Riss des
medialen oder lateralen Bandapparats, aber nicht beiden.
Tab. 29.2 Modifizierte Einteilung der Luxationsfrakturen nach
Schenck.
Typ Ligamentverletzung
V.1 Luxationsfraktur, entweder ACL oder PCL intakt
V.2 Luxationsfraktur, ACL und PCL zerrissen
V.3 M Luxationsfraktur, ACL, PCL und PMC zerrissen
V.3 L Luxationsfraktur, ACL, PCL und PLC zerrissen
V.4 Luxationsfraktur, ACL, PCL, PMC und PLC zerrissen
ACL = vorderes Kreuzband, PCL = hinteres Kreuzband, PLC = posterolate-
rale Ecke, PMC = posteromedialer Komplex
Zuletzt ist eine KD-V.4-Verletzung eine Tibiakopfluxati-
onsfraktur mit Rupturen aller 4 Hauptligamentgruppen,
die das Knie stützen.
Konservative Behandlung
Die Entscheidung zur geschlossenen Therapie einer
Schienbeinkopffraktur anstelle chirurgischer Stabilisie-
rung ist multifaktoriell. Wichtige Faktoren sind Kniesta-
bilität, Zustand des Weichteilmantels, andere Skelettver-
letzungen, Frakturmuster, der medizinische Zustand des
Patienten und seine Ansprüche. Bevor man das ideale
Behandlungsprotokoll für einen Patienten mit Tibiakopf-
fraktur bestimmt, sollte eine gründliche Untersuchung
des Knies vorgenommen und entsprechende diagnosti-
sche Untersuchungen eingeholt werden. Der Chirurg soll-
te insbesondere den neurovaskulären Zustand, den Grad
der Schwellung, den Zustand der Kompartimente des Un-
terschenkels und den Zustand der Haut berücksichtigen.
Handelt es sich um eine geschlossene Fraktur, sollte sie
gemäß Tschernes System zur Einstufung geschlossener
Frakturen klassifiziert werden (12). Der Zustand der
Weichteile ist entscheidend, und die Angewohnheit, den
Zustand der Weichteile zu klassifizieren, garantiert eine
sorgfältige Untersuchung. Grad 0 weist auf fehlende oder
unbedeutende Weichteilverletzungen hin. Grad 1 ent-
spricht oberflächlichen Schürfungen oder Kontusionen.
Grad 2 sind entweder tiefe kontaminierte Schürfungen/
Kontusionen oder ein drohendes Kompartmentsyndrom.
Diese Verletzungen sind die Folge eines direkten Trau-
mas. Zu Grad 3 gehören ausgedehnte Hautkontusion
oder -quetschung mit schwerer Muskelschädigung, Haut-
ablederung, Kompartmentsyndrom oder eine schwere
Blutgefäßverletzung in Verbindung mit der Fraktur.
Schwere Weichteilschäden sollten sich erst über 1 – 3
Wochen erholen, bevor man extensive Hautschnitte
durch die verletzten Weichteile vornimmt.
Entsprechend sind vor der Festlegung des strategischen
Vorgehens bei Patienten mit Tibiakopfbrüchen bildgeben-
de Untersuchungen wichtig. Erste Röntgenbilder sollten
eine qualitativ hochwertige standardisierte a.–p. und la-
terale Röntgenaufnahme des Knies mit proximaler Tibia

beinhalten. Reicht die Fraktur weit nach distal, sollten
standardisierte Zweiebenenaufnahmen des Unterschen-
kels angeordnet werden. Schräge Zusatzaufnahmen und
ein um 10° kaudal eingeschwenktes Röntgenbild können
ebenfalls hilfreich sein (3, 10, 12). Denkbare gehaltene
und Zugaufnahmen werden von den Verletzten ohne An-
ästhesie meist nicht toleriert, können aber ebenfalls
wichtige Zusatzinformationen bieten. In vielen Fällen die-
ser komplexen Frakturen warten wir zunächst ab und
holen diese Aufnahmen dann unter Narkose ein, entwe-
der unter Anwendung von Durchleuchtung oder konven-
tionellen Röntgenaufnahmen. In den meisten Unfallklini-
ken hat die Computertomografie (CT) mit sagittalen und
koronaren Rekonstruktionen die mehrdimensionale CT
zur Evaluierung des artikulären Verletzungsausmaßes
und der detaillierten Frakturgeometrie ersetzt (46). Die
CT-Diagnostik kann bei der präoperativen Planung der
Reposition und der Frakturversorgung sehr hilfreich
sein. Noch wichtiger wird sie, wenn minimalinvasive
Techniken zur Frakturstabilisation vorgesehen sind.
Die Rolle der Kernspintomografie (MRT) bei Patienten
mit Tibiakopffrakturen ist kontrovers und noch unklar (3,
10). In den letzten 10 Jahren wurden jedoch zahlreiche
Manuskripte veröffentlicht, die die Rolle und Vorteile der
a b
c d
Konservative Behandlung 773
MRT nach Frakturen des Tibiakopfs verdeutlichen (47–
52). Yacoubian et al. stellten fest, dass die Ergänzung der
konventionellen Röntgenaufnahmen und CT durch MRT
bei 52 Patienten in 21 % der Fälle zu einer Änderung der
Frakturklassifizierung und in 23 % der Fälle zu Änderun-
gen im Behandlungsplan führte (52). Die MRT verbesserte
auch die Interobserver-Übereinstimmung in Bezug auf
Frakturklassifizierung und Behandlungsplan. Holt et al.
berichteten, dass die MRT in 48 % der Fälle zu einer Än-
derung der Frakturklassifizierung und in 19 % ihrer Pa-
tienten zu einer Änderung des Behandlungsplans führte
(49). Sie meldeten auch eine Inzidenz von 48 % von zuvor
unerkannten Weichteilschäden am Knie, einschließlich
zweier spontan reponierter Knieluxationen. Bennett u.
Browner bestätigten die Bedeutung der begleitenden
Weichteilschäden am Knie (53). Sie entdeckten eine Inzi-
denz von 56 %, wobei sie eine Kombination von Arthro-
skopie und Untersuchung in Vollnarkose anwandten.
Unser Protokoll der letzten 3 Jahren für Tibiakopffraktu-
ren, die als Folge eines hochenergetischen Verletzungs-
mechanismus auftauchen, beinhaltet das Anfertigen von
MRTs als Teil des diagnostischen Algorithmus des Patien-
ten (Abb. 29.3). Wir haben 103 Patienten nach Tibiakopf-
frakturen mit MRT evaluiert. Es wurden zahlreiche
Abb. 29.3 Bikondyläre Tibiakopffraktur.
a A.–p. Röntgenaufnahme.
b Laterale Röntgenaufnahme.
c Ruptur des vorderen Kreuzbands
(MRT-Aufnahme).
d Avulsionsverletzung des hinteren
Kreuzbands (MRT-Aufnahme).
29
 774 29 Tibiakopffrakturen
Tab. 29.3 Weichteilschäden nach Tibiakopffrakturen, die mit MRT nachgewiesen wurden.
Autor Frakturen mediale Menis-
kusläsion
Barrow et al. (47) 31 10
Holt et al. (49) 21 5 1
Kode et al. (50) 22 3 9
Shepherd et al. (51) 20 11
Stannard et al. (27) 103 25
Gesamt 197 54 (27 %)
ACL = vorderes Kreuzband, PCL = hinteres Kreuzband, PLC = posterolaterale Ecke, PMC = posteromedialer Komplex
Weichteilschäden des Knies entdeckt, einschließlich 25
mediale Meniskusrisse, 35 laterale Meniskusrisse, 45 vor-
dere Kreuzbandrisse, 41 hintere Kreuzbandrisse, 16 Rup-
turen der posteromedialen Ecke oder Innenbandrisse
(MCL) und 46 PLC-Risse. Bei Patienten mit schweren Ti-
biakopffrakturen kann man die meisten dieser Verletzun-
gen durch eine alleinige klinische Untersuchung nur sehr
schwer zuverlässig entdecken. In Tab. 29.3 wird das Auf-
treten von Weichteilschäden am Knie aus 4 veröffentlich-
ten Studien, kombiniert mit unseren Daten, zusammen-
gefasst (47, 49–51). Die veröffentlichten Daten demons-
trieren, dass zwischen 48 und 90 % der Patienten mit
Tibiakopffrakturen erhebliche Begleitverletzungen der
Weichteile am Knie haben. Unsere Daten zu 103 Patien-
ten sind mit einer Inzidenz von 71 % Weichteilschäden
am Knie nach Tibiakopffraktur ähnlich. Das Einholen
von MRT-Schichten führt oft zu einer Änderung des Be-
handlungsplans für Patienten nach Tibiakopffraktur (47–
53). Die veröffentlichten Daten unterstützen ausdrücklich
die Bedeutung der MRT bei Patienten nach hochenerge-
tischen Frakturen des Tibiakopfs.
Die meisten Patienten mit erheblichen Weichteilschä-
den am Knie werden von einer chirurgischen Behandlung
29 ihrer Frakturen profitieren.
Die konservative Behandlung unter Anwendung von
Orthese mit Scharniergelenk eignet sich für manche Frak-
turen des Tibiakopfs. Zu den Indikationen für ein konser-
vatives Management können folgende Frakturen gehö-
ren:
■ nichtdisloziert oder minimal disloziert (< 3 mm; 10, 54,
55),
■ stabil gegen Varus- und Valgusstress,
■ periphere submeniskale Frakturen,
■ niederenergetische Frakturen mit minimaler Trümmer-
zone,
■ anspruchslose Unfallverletzte mit Kontraindikationen
für eine Operation.
Die Entscheidung für einen chirurgischen Eingriff gegen-
über der konservativen Behandlung muss individuell und
unter Berücksichtigung der vorhergehenden Indikationen
laterale Menis- ACL PCL PMC PLC
kusläsion
17 7 0 3 3
3 3 0 4
6 1 5 0
12 2 0 6 1
35 45 41 16 46
74 (38 %) 63 (32 %) 45 (23 %) 30 (15 %) 54 (27 %)
und anderer Faktoren wie Begleitverletzungen getroffen
werden.
Die Ergebnisse zum Verlauf der Behandlung im Gips
oder Orthese fallen unterschiedlich aus und hängen oft
von Muster und Stabilität der Verletzung ab (56–60). Die
wichtigste Voraussetzung für einen erfolgreichen Verlauf
ist adäquate Stabilität, um frühe Bewegung zu ermögli-
chen (58, 59). Bei sowohl bikondylären als auch Spalt-
frakturen wurde festgestellt, dass sie bei Behandlung
mit geschlossener Reposition und Gips im Vergleich zu
ORIF weniger günstig verlaufen (56, 60). Bei 10 – 32 %
der Frakturen verzeichnete man schlechte Ergebnisse
(56, 58–60). Patienten mit erheblicher Knieinstabilität
sind keine guten Kandidaten für die Ausbehandlung im
Gips. Deswegen ist bei Patienten, die eventuelle Kandida-
ten für eine definitive konservative Behandlung sind, eine
sorgfältige klinische Untersuchung wichtig. Sollte es ir-
gendwelche Bedenken in Bezug auf ligamentäre Stabilität
geben, sollte eine MRT des Knies angefertigt werden. Bei
Patienten, die mit Reposition und Gips anbehandelt wur-
den, sollte man früh mit einer funktionellen Bewegung
mit begrenzter Belastung beginnen.
Indikationen für die chirurgische
Behandlung
Die Entscheidung zur operativen Therapie einer Tibia-
kopffraktur sollte ebenfalls multifaktoriell sein und
muss dem Patienten, dem Frakturcharakter und dem
Operateur gerecht werden. Zu berücksichtigende Aspekte
in Bezug auf den Patienten sind Alter, Aktivitätslevel, Be-
ruf, Begleitverletzungen und medizinische Grunderkran-
kungen. Zu den wichtigen Aspekten in Verbindung mit
der Fraktur gehören das Bruchmuster, das Ausmaß mög-
licher Trümmerzonen, Dislokation, Gelenkimpressionen,
der Verletzungsmechanismus oder die zum Zeitpunkt
der Verletzung auf das Gewebe einwirkende Energie,
der Zustand der die Fraktur umgebenden Weichteile,
und die Stabilität des Knies. Auf den Chirurgen bezogene
Faktoren, die berücksichtigt werden müssen, sind die Er-
 Operative Behandlung 775

Tibiakopffrakturen

offene Fraktur,
Kompartmentsyndrom,
Gefäßverletzung

Notfall, sofortige Operation

geschlossene Fraktur

Jetlavage und Débridement oder

niederenergetisch hochenergetisch Fasiotomie oder Gefäßrekonstruktion
bei stabilem Verletzten und je nach Weichteilen
offene Reposition und interne Osteosynthese
MRT
CT oder MRT oder Fixateur externe
bei verzögerter Osteosynthese

isolierte knöcherne
offene Reposition Bandverletzung
Verletzung
und interne
Osteosynthese mit
Schrauben oder
Abstützplatte meistens offene Einbandverletzung multiple Bandverletzungen
Reposition und interne (grob stabil)
Osteosynthese mit
winkelstabiler Platte oder frühsekundäre offene
Ring-/Hybridfixateur offene Reposition und Reposition und interne
interne Osteosynthese Osteosynthese mit
mit winkelstabiler Platte winkelstabiler Platte
oder Ring-/Hybridfixateur
mit verzögerter Band-
rekonstruktion
falls erforderlich

Abb. 29.4 Vorgehen bei Tibiakopffrakturen. S & D = Spülung und Débridement, ORIF = offene Reposition und innere Fixierung,
Ex Fix = Fixateur externe.

fahrung des Operationsteams und die apparative Ausstat-
tung des OP-Bereichs.
Der lokale Weichteilzustand ist der wichtigste zu be-
rücksichtigende Faktor vor einem chirurgischen Eingriff.
Schwere Schäden des Weichteilmantels sind die häufigste
Kontraindikation für die frühe chirurgische Behandlung
von Tibiakopffrakturen (15). Es ist wichtig, den Weichteil-
zustand zu klassifizieren und diesen Faktor sowohl bei
offenen als auch geschlossenen Frakturen zu berücksich-
tigen. Das Aufschieben der definitiven chirurgischen Be-
handlung bis zum Zeitpunkt optimaler Weichteile redu-
ziert das Komplikationsrisiko (10).
Zu absoluten Operationsindikationen gehören offene
Frakturen, begleitende Kompartmentsyndrome und Frak-
turen in Verbindung mit Gefäßverletzungen (15). Dring-
liche Indikationen für eine chirurgische Stabilisierung
umfassen die meisten der dislozierten bikondylären und
medialen Kondylenfrakturen, laterale Plateaufrakturen,
die zu Gelenkinstabilität führen, Kondylenverbreiterun-
gen von mehr als 5 mm, Luxationsfrakturen des Knies
und Frakturen beim polytraumatisierten Patienten, die
eine frühe Mobilisierung des Patienten verhindern,
wenn das Knie nicht operativ behandelt wird (2, 3, 10,
12, 15). Abb. 29.4 zeigt unser Vorgehen bei Tibiakopffrak- 29
turen.
Operative Behandlung
Chirurgische Anatomie
Das mediale Plateau ist größer und stärker als das laterale
Plateau und im Gegensatz zur konvexen lateralen Seite
konkav geformt. Es ist wichtig, diese Anatomie im Auge
zu behalten, wenn man von lateral subchondrale oder
Fundamentschrauben einsetzt, damit intraartikuläre
Schraubenlagen vermieden werden. Der laterale Menis-
kus bedeckt einen viel größeren Anteil der Gelenkfläche
als der mediale (44). Meniskotibiale Ligamente verbinden
die Menisken mit dem seitlichen Tibiakopf und müssen
nach peripheren Meniskusrissen oder submeniskalen Ar-
 776 29 Tibiakopffrakturen
Patella
Knie 90°
gebeugt
laterale
Kondyle
Lig. collaterale laterale
angehobener
Meniskus
Insertion
des M. tractus
iliotibialis an
der Tibia
Frakturlinie
N. peronealis
throtomien wiederhergestellt werden. Es empfiehlt sich,
die Meniskusversorgung vor der Frakturreposition vor-
zunehmen, weil sie nach der Reposition viel schwieriger
ist (Abb. 29.5).
29 Wichtige Orientierungspunkte der proximalen Tibia
umfassen Tuberositas tibiae, Gerdy-Tuberkel, den Pes an-
serinus und das Tibiofibulargelenk. Die Tuberositas tibiae
ist die Ansatzstelle der Patellarsehne. Es ist wichtig he-
rauszufinden, ob die Tuberositas tibiae als separates Frak-
turfragment beteiligt ist, um über eine Stabilisierung die-
ses entscheidenden Fragments eine frühe Mobilisation
des Kniegelenks zu ermöglichen. Das Gerdy-Tuberkel ist
die Ansatzstelle des Tractus iliotibialis, während der Pes
anserinus die gemeinsame Ansatzstelle der Sartorius-,
Semitendinosus- und Grazilissehne darstellt. Diese Orien-
tierungspunkte sind bei der Planung chirurgischer Zu-
gänge und Stabilisierungen wichtig. Der Fibulakopf ist
die Ansatzstelle für zahlreiche Ligamente und Sehnen
der posterolateralen Ecke und fungiert als Stütze für
den proximalen lateralen Anteil des Tibiakopfs.
Abb. 29.5 Mit Haltefäden armierter Meniskus zur
Versorgung einer peripheren Meniskusläsion nach
offener Reposition und innerer Stabilisierung einer
Schienbeinkopffraktur mithilfe einer submeniskalen
Arthrotomie.
Gelenk-
kapsel
Chirurgische Zugänge
Grundsätzlich kann zur Versorgung von Frakturen des
Tibiakopfs ein medianer, lateraler und parapatellarer,
ein Hockeyschläger- oder erweiterter Hockeyschläger-
sowie posteromedialer Zugang am Knie gewählt werden.
Zusätzlich kann eine submeniskale Arthrotomie zur ver-
besserten Gelenkeinsicht erfolgen. Weitere beschriebene
Verfahren umfassen die Ablösung des Außenmeniskus-
vorderhorns (61) und die Osteotomie der Tuberositas ti-
biae bei bikondylären Verletzungen (62). Entscheidend
ist, später eine stabile Wiederherstellung der Strukturen
zu erreichen, die zur besseren Darstellung der Fraktur
abgelöst oder osteotomiert wurden. Der Operateur muss
zwischen optimierter Darstellung und den Nachteilen
von invasiveren Operationsverfahren abwägen. Wir
lösen nur selten den Meniskus ab oder osteotomieren
die Tuberositas.
Die medianen und lateralen parapatellaren Zugänge
sind sehr ähnlich, wobei der laterale parapatellare Zu-
gang einfach 1 oder 2 cm weiter seitlich gesetzt wird
(Abb. 29.6). Beide Einschnitte ermöglichen eine gute Dar-
stellung des anterioren Aspekts des Tibiakopfs. Es kann

Abb. 29.6 Intraoperatives Bild eines Mittellinienzugangs zur
Stabilisierung einer Tibiakopffraktur.
eine submeniskale Arthrotomie hinzugefügt werden, um
eine direkte Darstellung des lateralen Plateaus zu ermög-
lichen. Es ist größte Sorgfalt geboten, um übermäßiges
Denudieren der tieferen Gewebeschichten zu verhindern,
was zu einer Infektion und Wundendehiszenz führen
kann. Der Zugang sollte lang genug sein, um eine adä-
quate Freilegung und Platzierung einer lateralen Platte
ohne übermäßige Retraktion der Weichteile zu ermögli-
chen. Ein längerer Zugang ist aggressiver Weichteilretrak-
tion vorzuziehen.
Der Hockeyschläger-Zugang erlaubt eine kürzere Inzi-
sion bei lateraler Plattenlage. Er kann zudem nach pro-
ximal erweitert werden, um bei Bedarf eine Freilegung
der posterolateralen Ecke zu ermöglichen (Abb. 29.7).
Distal beginnt die Inzision an ähnlicher Stelle wie der
laterale parapatellare Zugang. Der Hautschnitt sollte pos-
terior gekrümmt gerade distal zum Gelenkniveau verlau-
fen. Der Ursprung der Muskeln im anterioren Unter-
a b
Abb. 29.7
a Vor der eigentlichen Hautinzision aufgezeichneter Hockey-
schläger-Zugang bei einem Patienten.
Operative Behandlung 777
schenkelkompartment wird dann abgelöst, um eine sub-
muskuläre Plattenlage oder die Anhebung eines impri-
mierten Fragments zu ermöglichen.
Signifikante mediale Frakturen (entweder vom Typ IV
oder solche, die mit bikondylären Frakturen einhergehen)
erreicht man am besten durch eine separate posterome-
diale Inzision. Wir raten bei geplanter medialer Platten-
lage von einem Mittellinienzugang ab, weil eine unnötig
ausgedehnte Weichteilpräparation notwendig ist, um das
posteromediale Fragment anzugehen. Sollten 2 Zugänge
erforderlich werden, ermöglicht ein posteromedialer Zu-
gang eine ausreichend große Hautbrücke. Der Zugang er-
folgt in Rückenlage entlang einer gedachten Linie vom
medialen Epikondylus entlang der posteromedialen Ti-
biakante bis zum Ansatzpunkt des medialen Kollateral-
bands (Abb. 29.8). Die Sehnen des Pes anserinus können
einfach nach distal gehalten werden. Der Ansatzpunkt
des Semimembranosus ist variabel und kann unserer Er-
fahrung nach eine Ablösung des Sehnenansatzes erfor-
dern, wird jedoch zwecks späterer Wiederherstellung
mit einem Faden markiert. Dann wird der mediale Gas-
troknemiuskopf identifiziert. Der übrige operative Zu-
gang verläuft anterior zum M. gastrocnemius, der den
proximalen tibialen Kondylus und den medialen femora-
len Kondylus umgreift. Der Operateur muss die Gelenk-
linie identifizieren, um sich nicht zu weit nach distal von
der posteromedialen Tibia zu entfernen. Bei diesem Ver-
fahren muss man alle Wundhaken anterior zum media-
len M. gastrocnemius einsetzen, um Verletzungen der
poplitealen Gefäße zu vermeiden. Der mediale Gastro-
knemiuskopf wird routinemäßig nicht abgelöst. Eine
Kniebeugung um 70° entspannt das popliteale Gefäß-
Nerven-Bündel und schafft so bei einem anterior zum
M. gastrocnemius gelegenen Zugang zusätzliche Sicher-
heit.
29
b Erweiterung des Hockeyschläger-Zugangs zur Rekonstrukti-
on der posterolateralen Ecke.
 778 29 Tibiakopffrakturen
Epicondylus
medialis
A. + V. poplitea
+ N. tibialis
oberflächl. med.
med. kollaterales
Ligament Ligament
Fraktur-
linie
M. semimembranosus
Hautinzision mit Halte-
faden
zur distalen Insertion
Insertion des M. pes
anserinus
Weghalten des M. pes anserinus distal
Abb. 29.8 Der posteromediale Zugang wird zur offenen Reposition und inneren Stabilisierung von posteromedialen Fragmenten
einer Tibiakopffraktur genutzt.
Einem Chirurgen stehen zur Stabilisierung von Schien-
beinkopfbrüchen und Frakturen der proximalen Tibia
viele verschiedene Operationstechniken zur Verfügung.
Um sich erfolgreich mit der großen Vielfalt von Frakturen
und Weichteilverletzungen zu befassen, die mit einem
Trauma in diesem Bereich einhergehen, sollte sich der
Chirurg mit den meisten, wenn nicht gar allen Techniken,
vertraut machen. Die Methoden zur Behandlung von Ti-
biakopffrakturen bewegen sich von relativ einfachen Pro-
29 zeduren, z. B. der perkutanen subchondralen Schrauben-
osteosynthese bis hin zu komplexen winkelstabilen Plat-
tensystemen und externen Fixateurkonstruktionen.
Die Hauptkriterien für die Auswahl einer Operations-
methode sind der Zustand der Weichteile, die einge-
wirkte Energie / Trümmerzonen und die Knochenquali-
tät. Niederenergetische Frakturmuster (Schatzker-Typen
I–III) können nur mit Schrauben, mit herkömmlichen
Platten und Schrauben oder mit anatomischen Low-Pro-
file-Platten mit oder ohne winkelstabile Verriegelungs-
schrauben behandelt werden. Frakturen des medialen
Kondylus (Schatzker-Typ IV) haben häufig einen großen
Knochenblock, der auch mit konventionellen Platten und
Schrauben stabilisiert werden kann. Bei der Auswahl der
Operationstechniken dieser Frakturen werden häufig Be-
gleitschäden an Haut und neurovaskulären Strukturen
eine Rolle spielen. Schwere Begleitschäden an Weichtei-
len können einen Fixateur externe erfordern, und zwar
entweder mit einem gelenkübergreifenden, gespannten
Kapsel Haken mit vord.
M. gastrocnemius
(med. Kopf)
Haltefaden
Hautinzision
Fixateur externe, einem Ring-/Hybridfixateur oder
einem Bewegungsfixateur. Bikondyläre Frakturen
(Schatzker-Typen V und VI) und stark osteopenische Kno-
chen profitieren entweder von winkelstabilen Platten
oder einer externen Fixation mit kleinen Drähten. Letzt-
endlich sind Luxationsfrakturen eine ideale Indikation für
eine Kombination aus ORIF und gelenküberbrückendem
Fixateur sowie Bandnaht oder Ligamentrekonstruktion.
Wir werden uns detailliert mit mehreren Techniken
befassen, die bei der Behandlung von Tibiakopffrakturen
hilfreich sind. Die im Folgenden dargestellten Techniken
erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sind aber
unserer Meinung nach die gängigsten.
Operationstechnik
Geschlossene Reposition und perkutane
Osteosynthese von niederenergetischen
Frakturen
Es gibt 3 häufige Szenarien denen Chirurgen, die Patien-
ten mit niederenergetischen Frakturen des lateralen
Tibiakopfs versorgen (Schatzker-Typen I–III), begegnen.
Frakturen des Typs I oder Spaltbrüche können entweder
mit perkutaner Schraubenosteosynthese, arthroskopisch
assistierten Techniken (von denen in diesem Kapitel spä-
ter noch die Rede sein wird), oder einer lateralen Ab-
stützplatte mit offenen Techniken behandelt werden.
 Operative Behandlung 779

Typ I n. Schatzker
seitl. Sicht
axiale Sicht

„Rafting“-
Schrauben
PT
FT
FT PT FT PT PT
FT

Abb. 29.9 A.–p., laterale and axiale Zeichnungen einer Schraube mit kurzem Gewinde (als Zugschraube), FT = durch-
Schatzker-Typ-I-Fraktur des Schienbeinkopfs, die mit perkutan gehendes Gewinde.
eingebrachten „Fundamentschrauben“ versorgt wurde. PT =

Um eine perkutane Osteosynthese durchzuführen, sollte
der Patient auf dem Rücken mit einer Rolle unter dem
Knie gelagert werden. Ein röntgendurchlässiger Tisch und
hochwertige Röntgenbildverstärker sind entscheidende
Bestandteile der Frakturversorgung. Präoperativ sollte
zur Evaluation von Meniskus- und Bandverletzungen
sowie der Frakturmuster ein MRT durchgeführt werden.
Eine Reposition wird entweder durch manuelle Traktion
in Varusrichtung oder durch den Einsatz eines lateralsei-
tigen femoralen Distraktors erreicht. Ist eine anatomische
Reposition erreicht, kann die Fraktur mit einer perkutan
angebrachten großen spitzen Repositionszange kompri-
miert werden. Die Fraktur kann anschließend mit 2
oder 3 durchbohrten Großfragmentschrauben stabilisiert
werden. Alternativ kann die Reposition vorübergehend
mit mehreren Kirschner-Drähten stabilisiert werden; da-
raufhin werden mehrere 3,5 mm Fundamentschrauben
genau unter der Gelenkfläche platziert (Abb. 29.9). Wird
keine anatomische Reposition erzielt, sollte die perkutane
Technik zugunsten offener oder arthroskopischer Verfah-
ren verlassen werden; eine Dislokation von nur 1,5 mm
auf Gelenkniveau erhöht den Flächendruck auf den Knor-
pel wesentlich (54). Bei schwerer Osteoporose wenden 29

a b c

Abb. 29.10 Schatzker-III-Fraktur des Schienbeinkopfs mit sig- a A.–p. Röntgenbild.

nifikanter Impaktion. b Laterales Röntgenbild.
c CT-Aufnahme.
 780 29 Tibiakopffrakturen

gang, der eine Erweiterung ermöglicht, um die postero-

Abb. 29.11 Gelenküberbrückender Distraktionsfixateur zur
Verbesserung der Gelenkeinsicht und als Repositionshilfe bei
Tibiakopffrakturen.
wir diese Technik selten an, weil Schrauben in diesem
Knochen alleine nicht ausreichen.
Offene Reposition und innere Fixation von
niederenergetischen Frakturen
ORIF ist bei den meisten Frakturen des Typs II und III
notwendig, die eine operative Stabilisierung erfordern
(Abb. 29.10), sowie bei Frakturen des Typs I, die durch
geschlossenen Techniken nicht anatomisch reponiert
werden können. Dabei kommen mediane, lateral parapa-
tellare oder Hockeyschläger-Zugänge infrage. Allgemein
bevorzugen wir den lateral parapatellaren Zugang. Eine
Ausnahme bildet der Fall, in dem der Patient eine erheb-
liche Verletzung am PLC am zu stabilisierenden Knie hat.
In diesem Fall bevorzugen wir den Hockeyschläger-Zu-
laterale Ecke entweder sofort oder zweizeitig zu rekon-
struieren. Eine quere Inzision der lateralen Meniskusauf-
hängung ermöglicht eine submeniskale Arthrotomie. Ein
90° gebeugtes Knie erleichtert die Darstellung der Ge-
lenkoberfläche. Zusätzliche Tricks, die die Darstellung
verbessern können, umfassen das Platzieren mehrerer
kleiner Haltenähte im Meniskus oder den Einsatz eines
großen Femurdistraktors (Abb. 29.11). In den meisten
Fällen kann die Stelle der artikulären Impaktion direkt
dargestellt werden. Eine Reposition der Gelenkfläche
kann entweder durch „opening the book“ vollzogen wer-
den, indem man das laterale Fragment wegklappt oder
durch ein laterales Kortikalisfenster in der trichterförmi-
gen Metaphyse. Endet die laterale Frakturlinie innerhalb
des operativen Zugangs, ist es einfacher, die Fraktur wie
beim Öffnen eines Buches aufzuklappen. Die Gelenkim-
pression wird dann unter Anwendung eines Stößels di-
rekt aufgerichtet. Es ist wichtig, die imprimierte Gelenk-
fläche als Ganzes anzuheben, um zusätzliche Zertrüm-
merung und Fragmentierung zu vermeiden, und bei Be-
darf mit Knochen oder Knochenersatzmaterialen zu un-
terfüttern. Der Impaktor sollte verwendet werden, um
das gelenktragende Fragment unter direkter Sicht über
die submeniskale Arthrotomie sanft anatomisch hoch-
zustößeln. Dehnt sich die kondyläre Fraktur über den
chirurgisch dargestellten Bereich hinaus aus, sollte ein
Kortikalisfenster in der trichterförmigen Metaphysen-
kontur gemacht werden (Abb. 29.12). Man kann das Fens-
ter mit einem kleinen (2 mm) Bohrer anfertigen, indem
4 Löcher in Form eines 1 cm großen Quadrats gebohrt
werden. Danach wird ein kleiner Meißel verwendet, um

29 Knie
gebeugt

imprimiertes
Fragment

kortikales
Fenster
Impaktor zum
Anheben des
Fragments
Frakturlinie a b

Abb. 29.13 ORIF einer bikondylären Tibiakopffraktur mit dia-

physärem Frakturausläufer.
a A.–p. Röntgenbild.
b Laterales Röntgenbild.
Abb. 29.12 Reposition eines impaktierten Fragments über ein
kortikales Knochenfenster.

die Punkte zu verbinden, sodass ein Fenster entsteht. Das
Fenster kann in den metaphysären Bereich impaktiert
und dazu verwendet werden, die Gelenkfläche unter An-
wendung eines Stößels wie bereits beschrieben, anzuhe-
ben. Gleich nach der Reposition sollten spitze Repositi-
onsklemmen oder Kirschner-Drähte oder beides verwen-
det werden, um die Reposition aufrechtzuerhalten.
Die letzte Phase der operativen Stabilisierung unter
Anwendung von offener Reposition und innerer Stabili-
sierung beinhaltet die Fixation mittels einer Platte
(Abb. 29.13). Mögliche Optionen sind eine standardmäßi-
ge Abstützplatte, vorgeformte anatomische Platten und
Platten mit Gewindelöchern, die es ermöglichen, dass ei-
nige oder alle Schrauben in der Platte verriegelt werden
können. Alle diese Implantate haben Vor- und Nachteile.
Standardmäßige Abstützplatten sind billiger und haben
sich bei einfachen Frakturmustern bewährt. Bei anatomi-
schen Platten fällt das Konturieren weg, und ihr proxima-
ler Abschnitt ist dort, wo die Weichteilbedeckung häufig
schlecht ist, extra dünn. Dadurch können patientenseitige
Beschwerden oder Weichteilkomplikationen minimiert
werden. Winkelstabile Platten können bei der Stabilisie-
rung des medialen Tibiakopfs bei den Frakturen V und VI
nach Schatzker hilfreich sein, wo eine separate Inzision
nicht von medial erfolgen muss. Außerdem können sie
Fibulaköpfchen
lateral
LISS Platte
laterale
Fraktur
Operative Behandlung 781
bei ausgedehnten Trümmerzonen oder hochgradiger Os-
teoporose helfen.
Offene Reposition und innere Fixation mit
winkelstabiler Plattenosteosynthese
(Video 29-1, DVD 4)
Die winkelstabile Plattenosteosynthese, die durch Gewin-
deschrauben und -löcher in den Platten ermöglicht wird,
ist eine neuere Entwicklung in der operativen Behand-
lung von Patienten mit Tibiakopffrakturen. Die absoluten
Indikationen für die Anwendung von winkelstabilen Plat-
ten sind noch nicht endgültig definiert. Der Hauptvorteil
dieser Platten liegt darin, dass sie in Versuchen mit ver-
bliebenen Frakturspalten (wie bei schwerer Zertrümme-
rung und Osteoporose der Fall) ein besseres Potenzial
haben, den einwirkenden Kräften im Vergleich zu her-
kömmlichen Platten Widerstand zu leisten. Jede Verrie-
gelungsschraube bildet beim Verriegeln einen festen
Winkel mit der Platte und mindert somit das Risiko
eines Implantatversagens bei schlechter Knochenqualität
(20, 63–66). Viele winkelstabile Plattensysteme verfügen
über einige Löcher, die mit herkömmlichen Schrauben
besetzt werden können und andere, die Verriegelungs-
schrauben erfordern. Der Chirurg muss den grundlegen-
den Vorteil jedes Typs kennen: herkömmliche Schrauben
mediale Abb. 29.14 Laterale, a.–p.
Platte und axiale Ansicht einer von
lateral angebrachten Verrie-
gelungsplatte mit zusätzli-
cher posteromedialer Platten-
osteosynthese bei einer
bikondylären Tibiakopffraktur.
29
mediale
Platte
 782 29 Tibiakopffrakturen
a a
b b
Abb. 29.15
a Zum Lösen von „kaltverschweißten“ Schrauben kann ein
Hammer mit dem Extraktionsbolzen zur Metallentfernung ab-
gebrochener Schrauben benutzt werden. Wenn man die
Schraube überhaupt entfernen kann, muss man hierzu meis-
tens große Kraft aufwenden.
b Dabei können die Schraube oder das Instrument verbiegen
oder gar abbrechen. Es empfiehlt sich der Einsatz des T-Hand-
griffs und ein ganz leicht schräges Aufsetzen des Schrauben-
drehers.
erlauben eine Kompression und können die Fraktur an
die Platte reponieren, während Verriegelungsschrauben
29 mit geringerer Wahrscheinlichkeit aus dem Knochen aus-
brechen und die Fraktur beim Einbringen nicht dislozie-
ren werden. Die meisten niederenergetischen Frakturen,
mit Ausnahme bei älteren Patienten mit sehr schlechter
Knochenqualität, erfordern keine winkelstabilen Platten.
Außerdem profitieren die meisten Frakturen nach Eintei-
lung von Schatzker I–IV nicht von winkelstabilen Platten,
außer vielleicht in Fällen hochgradiger Osteoporose. Tat-
sächlich komprimieren die Verriegelungsschrauben den
medialen oder lateralen Tibiakopf nicht an die intakte
Tibia, was einen Nachteil der winkelstabilen Platten dar-
stellt. In manchen Fällen mit einem großen medialen
Fragment können bikondyläre Frakturen mit einer ein-
zigen winkelstabilen Platte stabilisiert werden. Sollte die
lateral angebrachte Platte keine adäquate Stabilität des
medialen Fragments liefern, muss man durch einen sepa-
raten Zugang eine mediale Platte hinzufügen (Abb. 29.14).
Die Technik für die meisten winkelstabilen Plattensys-
teme ist identisch mit der standardmäßigen ORIF mittels
Abb. 29.16
a Klinisches Bild beim Einsatz des Zuginstruments über den
Zielbügel im Rahmen der LISS-Osteosynthese zur Reposition
einer Tibiakopffraktur.
b Verschiedene Längen des Zuginstruments.
Abstützplatten, mit Ausnahme der Bohrung der Schrau-
ben. Das Less Invasive Stabilization System (LISS), das
später in diesem Kapitel beschrieben wird, ist eine Aus-
nahme von dieser Regel, weil es ein minimalinvasives
Vorgehen und winkelstabile Platten kombiniert. Nach
der Reposition und provisorischen Fixation mit Zangen
oder Kirschner-Drähten wird die winkelstabile Platte
über der proximalen Tibia angebracht. Danach ist eine
winkelstabile Bohrhülse in das Gewindeloch ein-
zuschrauben. Die Bohrung und Messung des Lochs sollte
nach den Angaben des Herstellers erfolgen, und die Ver-
riegelungsschrauben dann eingebracht werden. Die An-
wendung der Bohrhülse ist wichtig, denn eine Bohrung
mit einer Abweichung zur Senkrechten von nur 5° kann
zu einer „Kaltverschweißung“ der Schraubenkopfgewin-
de mit den Plattenlochgewinden oder einer suboptima-
len „Verriegelung“ der Schraube in der Platte führen.
Kommt es zu einer Kaltverschweißung, kann das Entfer-
nen der Schraube extrem schwierig werden (Abb. 29.15).
Herkömmliche Schrauben und Verriegelungsschrauben
sollten entsprechend der individuellen Fraktur kom-
biniert werden. Sowohl die winkelstabilen Platten als
auch die Schrauben sind teurer als ihre konventionellen
Gegenstücke und sollten nur dort verwendet werden, wo
sie einen klaren Vorteil liefern.

Abb. 29.17 A.–p. Durchleuchtung, welche die Reposition der
Fraktur und die Lage der Gewinde-Kirschner-Drähte vor dem
Einbringen weiterer Schrauben zeigt.
Less Invasive Stabilization System (LISS-
Plattenosteosynthese; Videos 29-2 29-3, DVD 4)
Das LISS-System kombiniert winkelstabile Platten mit
einem minimalinvasiven Operationsverfahren. Haupt-
indikationen für die Osteosynthese mittels LISS sind
hochenergetische bikondyläre Frakturen. Zweitindikatio-
nen sind u. a. periprothetische Frakturen, offene Fraktu-
ren (28) und proximale Frakturen des ersten Tibiaviertels
(66). Die Anwendung des LISS erfordert eine andere
Technik als herkömmliche Plattenosteosynthesen. Dabei
ist unbedingt zu beachten, dass der Knochen durch die
winkelstabilen Schrauben nicht an das Implantat repo-
niert werden kann und die Platte deshalb normalerweise
nicht als Repositionswerkzeug verwendet werden kann.
Die einzigen Ausnahmen zu dieser Regel ergeben sich bei
Verwendung des Zuginstruments oder herkömmlicher
Schrauben (Abb. 29.16). Prinzipiell zu beachten ist, dass
Schrauben erst eingebracht werden, nachdem die korrek-
te Länge und Rotation der Tibia wiederhergestellt ist und
die Fraktur auf sowohl Sagittal- als auch Frontalebenen
richtig steht (Abb. 29.17). Sobald man die ersten winkel-
stabilen Schrauben eingesetzt hat, ist keine weitere Re-
position mehr möglich.
Um die Reposition zu erleichtern, sollte der Patient mit
einer Rolle von Tüchern unter dem Knie auf dem Rücken
liegen. Generell ist eine Rolle, durch die das Knie um
25°– 30° gebeugt wird am vorteilhaftesten. Das Variieren
von Größe und Platzierung der Rolle kann die Reposition
jedoch bemerkenswert verändern. Dieser Prozess des
„Kennenlernens“ der Fraktur durch die Analyse der Wir-
kung der Ligamentoaxis auf die Reposition unter Anwen-
dung von Längszug, kombiniert mit Änderung von Größe
und Lage der Rolle, verbessert die endgültige Reposition
Operative Behandlung 783
Abb. 29.18 Es ist wichtig, dass Verriegelungsplatten in der
mittleren lateralen Ebene der Diaphyse platziert werden, so-
dass die winkelstabilen Schrauben adäquaten Halt finden.
und spart signifikant Operationszeit nach dem submus-
kulären Einschieben des LISS. Um Länge herzustellen und
aufrechtzuerhalten und Achse und Rotation „fein abzu-
stimmen“, wird häufig manuelle Traktion angewandt
Der operative Zugangsweg besteht entweder aus einer
lateral peripatellaren oder einer Hockeyschläger-Inzision.
Zur Platzierung des LISS-Systems selbst ist eine kleine
Inzision erforderlich (ca. 5 – 8 cm). Die artikuläre Kom-
ponente der Fraktur erfordert jedoch eine Reposition
und Stabilisation unter Anwendung von Techniken, die
sich von denen mit herkömmlichen Platten in nichts un-
terscheiden. Es ist wichtig, die Stelle jeglicher zur Stabi-
lisierung der artikulären Reposition verwendeten Schrau-
ben zu planen, wobei die Lage des LISS und der Schrau-
ben berücksichtigt werden müssen. Normalerweise sta-
bilisieren wir die artikuläre Komponente mit einigen 3,5- 29
mm-Schrauben nach der Fundamentschraubentechnik.
Sobald eine zufriedenstellende Reposition der Gelenkflä-
che erreicht ist, wird ein Teil des Ursprungs der Muskeln
der anterioren Loge abgelöst, um die submuskuläre Plat-
tenlage zu ermöglichen. Der LISS-Fixateur sollte dann am
Zielbügel eingehakt werden.
Das LISS wird schließlich unter Einsatz des Zielbügels
eingeschoben. Der Operateur sollte mit dem Finger das
Vorbeigleiten des Plattenendes entlang der vorderen
Schienbeinkante nach distal tastend verfolgen. Am besten
ist es, wenn die Plattenspitze nach anterior zeigt, weil
dies eine Verletzung der A. und V. tibialis anterior und
des dazugehörigen N. peroneus profundus vermeidet,
welche sich am posteromedialen Rand der Tibia befinden.
Dies erlaubt auch ein klares Verständnis der tibialen Plat-
tenlage in der sagittalen Ebene. Es ist von entscheidender
Bedeutung, dass das Implantat distal in der Mitte der
Tibiadiaphyse zu liegen kommt, weil sonst die monokor-
 784 29 Tibiakopffrakturen
Abb. 29.19 Das Less Invasive Stabilisation System (LISS) präli-
minär mit Drähten am Knochen einer in der Koronarebene
noch leicht verschobenen Tibiafraktur angeheftet.
tikalen Schrauben nicht genug Ausreißkraft haben
(Abb. 29.18). Man sollte die Platte etwas weiter nach dis-
tal als geplant vorschieben, um den besten Plattensitz
beim Zurückziehen an die Knochenkontur der proxima-
len Tibia zu erreichen. Sobald die Platzierung durch
Durchleuchtung bestätigt wurde, wird ein 2-mm-Gewin-
dedraht verwendet, um den internen Fixateur an der
proximalen Tibia zu befestigen. Über Längszug wird die
Länge und Reposition in der sagittalen Ebene hergestellt.
Die Haut über dem distalsten Plattenloch wird per Stich
inzidiert, dann folgt das stumpfe Spreizen zum Einsetzen
von Bohrbüchse und Trokar, um schließlich die Verbin-
dung des Bügels mit der distalen Platte durch die laterale
Fixationsschraube herzustellen. Es wird ein weiterer 2-
29 mm-Gewindedraht verwendet, um den LISS-Fixateur an
den mittleren lateralen Abschnitt der Tibiadiaphyse zu
halten (Abb. 29.19). Um die korrekte Lage in der mittleren
lateralen Ebene zu prüfen, wird die Tibia von lateral
durchleuchtet. Befindet sich der Fixateur nicht in der
Mitte der Tibiadiaphyse, sollte der 2-mm-Draht entfernt
und die Plattenlage entsprechend angepasst werden. Ein
ideales LISS-Konstrukt entsteht durch das Anbringen
zweier bikortikaler Zuginstrumente, eines genau pro-
ximal und eines distal der Fraktur (Abb. 29.20). Das Zug-
instrument wird durch eine Stichinzision, die dem ge-
wünschten Loch auf dem internen Fixateur entspricht,
eingesetzt. Dieses Loch entsteht durch stumpfe Sprei-
zung, Anbringen der Bohrführung/des Trokars in das
Loch, Entfernen des Trokars und zuletzt das Bohren des
Zuginstrument in die Tibia unter Spülung. Das Zuginstru-
ment wird dann angezogen, um jegliche Fehlstellungen
der Fraktur zu stabilisieren und zu reponieren. Es sollten
keine Schrauben in den LISS-Fixateur platziert werden,
Abb. 29.20 Die ideale Konstruktion eines LISS mit Gewinde-
Kirschner-Drähten und Zuginstrumenten gerade proximal und
distal der metaphysären Frakturebene.
ehe eine Reposition erreicht und sie mit 2-mm-Gewinde-
drähten proximal und distal in der Tibia und bei Bedarf
nahe der Fraktur gehalten wird. Bei manchen Personen
passt der LISS-Fixateur aufgrund der individuellen ana-
tomischen Unterschiede der Patienten nicht exakt an die
Tibia. Da die Verriegelungsschrauben den Fixateur nicht
dicht an den Knochen ziehen, kann dies zu einer hervor-
tretenden Platte und damit zu Schmerzen durch das Im-
plantat führen. Um dies mit einiger Wahrscheinlichkeit
zu verhindern, hier ein wichtiger Tipp: Vor dem Einbrin-
gen der proximalen Schrauben sollte eine große Reposi-
tionszange durch eine Stichinzision von medial ange-
bracht und ebenfalls am kleinen Drahtloch im proxima-
len anterioren Abschnitt der Platte aufgesetzt werden.
Durch das Schließen der Repositionszange vor dem
Setzen der proximalen Schrauben kann die Platte dicht
an die Tibia herangezogen und das Problem hervortre-
tender Implantate verringert werden. Hier muss man je-
doch darauf achten, dass nicht zu viel Kraft eingesetzt
wird, denn dadurch kann das LISS deformiert werden.
Sobald 1 oder 2 Schrauben angebracht sind, sollte die
Zange entfernt werden (Abb. 29.21). Den selben Zweck
erfüllt auch ein Zuginstrument im proximalen Segment.
In der letzten Phase der Osteosynthese mit einem in-
ternen LISS-Fixateur werden die Verriegelungsschrauben
eingebracht. Die C-, D- und E-Löcher sollten bei den meis-
ten Frakturen angebracht werden. Diese Schrauben erlau-
ben eine divergierende dreidimensionale Frakturver-
ankerung mit ausgezeichneter Stabilität (Abb. 29.22).
Eine Bohrbüchse und ein kanülierter Trokar werden in
das E-Loch platziert. Dann wird ein 2-mm-Führungsdraht
durch den Trokar gebohrt und die Position per Durch-
leuchtung bestätigt. Die Länge der Schraube wird unter

Abb. 29.22 Axiale Sicht des Scheinbeinkopfs mit den verrie-
gelten Schrauben in den C-, D- und E-Löchern des LISS.
Anwendung des Tiefenmessers bestimmt, und der 2-mm-
Draht und der kanülierte Trokar werden dann entfernt.
Eine winkelstabile LISS-Schraube wird dann unter Spülen
in die proximale Tibia gebohrt. Das Maschinenschrauben
sollte genau vor dem Einrasten des Schraubenkopfs in die
Löcher des LISS gestoppt werden. Wird die Schraube bis
zum Schluss maschinell eingebracht, kann dies zur Kalt-
verschweißung im winkelstabilen Loch oder übermäßig
starkem Drehmoment des Bohrers am Handgelenk des
Chirurgen führen. Die Schraube sollte unter Anwendung
des Drehmomentschraubenziehers in den Fixateur einge-
rastet und bis zu einem Zweifach-Klick angezogen wer-
den. Die Prozedur wird für die D- und C-Schrauben wie-
derholt. Es ist wichtig zu wissen, dass die D-Schraube
nach posterior divergiert. Da die Schrauben mit der Ma-
schine eingebracht werden und mit Gewinde versehen
sind, ist es schwierig zu fühlen, ob der posteriore Kortex
perforiert ist. Wichtig ist, diese Schraube bei angewinkel-
tem Knie zu einzudrehen (um die poplitealen Gefäße
vom posterioren Kortex fernzuhalten), nachdem man si-
chergestellt hat, dass der Fixateur sich nicht zu weit pos-
terior an der Tibia befindet. Nach Einholen einer lateralen
Operative Behandlung 785
Abb. 29.21 Ausladende Repositionszange zum
Heranführen der LISS-Platte an die proximale Tibia,
um spätere Schmerzen durch auftragende Implan-
tate zu verhindern.
Durchleuchtungsansicht und Überprüfung der Lage der
D-Schraube sollte die Länge dieser Schraube falls erfor-
derlich korrigiert werden. Die posteriore Divergenz die-
ser Schraube kann sich der Operateur leicht merken,
wenn er sich vergegenwärtigt, dass D für „danger“ (für
die dorsalen/poplitealen Gefäße) steht. Wenn man diesen
kleinen technischen Punkt beachtet, wird eine kon-
sequent sichere Plazierung dieser wichtigen Schraube er-
möglicht. Wird der LISS-Fixateur etwas zu weit posterior
oder nach hinten verdreht angelegt, wird diese Gefahr
akzentuiert. Eine vierte Schraube proximal ersetzt ge-
wöhnlich das Zuginstrument. Zusätzliche Schrauben soll-
ten aufgrund der Frakturgeometrie und Einschätzung des
Chirurgen angebracht werden. Generell sollten proximal
und distal 4 Schrauben platziert werden.
Der weitere Operationsverlauf umfasst das Einbringen
der distalen Schrauben. In minimalinvasiver Technik wird
über eine kleine Hautinzision stumpf mit einer Klemme
bis auf den Knochen gespreizt, Bohrhülse/Trokarsystems
im entsprechenden Loch im Befestigungsbügel fixiert, das
Irrigationssystems angebracht und je eine 18- oder 26- 29
mm-Schraube mit Maschine eingebracht. Wichtige Punk-
te dabei sind die Anwendung von Spülung, eines dreh-
momentbegrenzenden Schraubendrehers am Ende der
Schraubenplatzierung und das Einbringen von mindes-
tens 4 distalen Schrauben. Die Platte muss ebenfalls in
der mittleren lateralen Ebene des Knochens liegen, um
transkortikale Schraubenplatzierung zu vermeiden.
Zwecks maximaler Stabilität empfehlen wir die Platzie-
rung zweier Schrauben in der Nähe der Bruchstelle und
zwei weiterer in der Nähe des distalen Endes der Platte.
Die mit der Schraubenplatzierung verbundenen Prinzi-
pien ähneln jenen beim Platzieren der Schanz-Schrauben
bei externen Fixateuren. Ein weiterer wichtiger Punkt ist,
dass das Risiko eines Schadens an neurovaskulären Struk-
turen mit weiter distal platzierten Schrauben steigt
(Abb. 29.23). Wird die 13-Loch-Platte verwendet, muss
man äußerst vorsichtig beim stumpfen Einbringen des
Trokarsystems für die Löcher 10 – 13 sein. Alternativ
 786 29 Tibiakopffrakturen

N. peroneus communis

N. peroneus Hautinzision
communis

oberflächlicher Ast

tiefer Ast des

N. peroneus
LISS-Platte
M. peroneus
longus
A. tibialis ant.
M. extensor
digitorum
unikortikale
longus
Schrauben

A. + V. tibialis ant. M. tibialis

anterior oberflächlicher Ast tiefer Ast des
M. peroneus
des N. peroneus N. peroneus
brevis

M. peroneus longus
M. peroneus brevis Platte
oberflächl. tiefer Ast d. N. peroneus
M. extensor pollicis longus Ast
M. tibialis anterior

Abb. 29.23 Neurovaskuläre Strukturen in den anterioren und tes Risiko für die neurovaskulären Strukuren bei der perkutanen
lateralen Unterschenkelkompartimenten. Es besteht ein erhöh- Schraubeninsertion an der distalen Tibia.

29
kann eine begrenzte Inzision zur direkten Darstellung der
3 distalen Löcher der langen LISS-Platte erfolgen.
Das Instrumentarium zur minimalinvasiven LISS-Os-
teosynthese wurde mittlerweile dahingehend ergänzt,
dass die Bohrmaschinen mit einem Drehmomentbegren-
zer ausgerüstet werden können. Dies erlaubt es, die win-
kelstabilen Schrauben komplett maschinell einzubringen,
ohne dass auf den Handschraubendreher mit Drehmo-
mentbegrenzer gewechselt werden muss. Trotzdem soll-
ten die letzten Schraubenumdrehungen mit Bedacht ge-
schehen, damit Kaltverschweißungen ausbleiben.
Die Erfahrung hat gezeigt, dass bei zu rigider Osteo-
synthese und solchen mit zuviel Schwingungsmöglich-
keiten im Frakturbereich wegen z. B. kurzstreckigen
Trümmerzonen Pseudarthrosen begünstigt werden.
Daher sollte man die Schraubenpositionen individuell
prüfen und ggf. distal eine bikortikale Verankerungen
vornehmen. Gelegentlich muss man die Schraubenlöcher
hierzu vorbohren.
Offene Reposition des medialen Tibiakopfs
(Video 29-4, DVD 4)
Frakturen des medialen Tibiakopfs sind häufig die Folge
von hochenergetischen Traumen und weisen neurovas-
kuläre oder weichteilige Begleitverletzungen auf. Eine
sorgfältige Gefäßstatuserhebung und MRT-Evaluation
werden deshalb dringend empfohlen, um übersehene
Verletzungen zu verhindern. Operative Zugänge, die bei
diesen Frakturen angewendet werden können, umfassen
einen medialen parapatellaren oder einen posteromedia-
len Zugang zum Knie (s. detaillierte Beschreibung und
Anatomie in Kap. 28). Der posteromediale Zugang wird
ausdrücklich empfohlen. Die Vorteile dieses Zugangs be-
stehen darin, dass er die Behandlung jeglicher Verletzun-
 Operative Behandlung 787

gen der Ligamente der posteromedialen Ecke („postero- weniger stabil und sollte mit ORIF behandelt werden. Im
medial corner ligament injuries“) erlaubt, er liegt genau Gegensatz dazu kann eine kleine Impressionsfraktur, die
über dem posteromedialen Fragment und ermöglicht von Meniskus bedeckt ist, mit stabilem Tibiarahmen
eine große Hautbrücke, falls der Patient eine bikondyläre auch ohne Operation mit gutem funktionellen Ergebnis
Fraktur (Typ V oder VI) hat, die eine mediale und laterale ausbehandelt werden. Frakturen im Graubereich zwi-
Doppelplattenosteosynthese erfordert. Dieser Zugang schen diesen beiden Extremen erschweren die chirurgi-
macht es außerdem einfach, die Platte hinter oder unter sche Entscheidung.
den Sehnen des Pes anserinus zu platzieren. Die Fixation 2. Lagerung des Patienten und Einrichtung des Operations-
der Fraktur kann entweder mit 2 oder 3 Fundament- saals. Der Patient liegt auf einem strahlendurchlässigen
schrauben oder einer kleinen Abstützplatte erreicht wer- Tisch mit einer hohen Oberschenkelblutsperre auf dem
den. Präoperativ muss man Lage und Richtung der Rücken. Ein Beinhalter ist optional, ich halte ihn jedoch
Schrauben genau planen und bei Patienten mit Luxati- für äußerst hilfreich, weil er das Femur (das proximale
onsfrakturen etwaige Bohrlöcher und Schrauben für die Segment) an Ort und Stelle hält. Dabei ist die untere
Bandrekonstruktion bedenken. Extremität mit der Patella streng nach anterior aus-
gerichtet. Es kann eine Kissenunterlage unter dem ip-
Arthroskopisch assistierte Reposition und silateralen Gesäß erforderlich sein. Diese akkurate Pa-
innere Fixation eines Schatzker-Typ-III- tientenlagerung erlaubt eine Verknüpfung zwischen
Impressionsspaltbruchs des Tibiakopfs dem mentalen präoperativen Bild der Fraktur und der
(Video 29-5, DVD 4)
Das Arthroskop ist bei der Behandlung von niederener-
getischen Tibiakopffrakturen Typ I–III nach Einteilung
von Schatzker zu einem sehr nützlichen Hilfsinstrument
geworden. Ebenso wie die heutigen Chirurgen Fortschrit-
te in der arthroskopisch assistierten Frakturchirurgie ma-
chen, entwickelt sich das Arthroskop zu einem Visualisie-
rungswerkzeug, mit dessen Hilfe der Chirurg eine Arthro-
tomie vermeiden kann. Dabei kann die Arthroskopie auch
bei ausgewählten hochenergetischen Frakturen nützlich
ein. Bei der Frakturversorgung am Tibiakopf hat das Ar-
throskop zwei eindeutige Funktionen. Die erste ist die
Diagnostik, die eine akkurate Darstellung der Gelenkflä-
chenbeteiligung und jeglicher begleitenden intraartikulä-
ren Weichteilverletzungen erlaubt. Die zweite ist thera-
peutisch, was die Entfernung von osteochondralem De-
bris und Unterstützung bei der Frakturreposition und a
Wiederherstellung von Weichteilschäden erlaubt.
1. Präoperative Planung. Dieser Schritt ist äußerst wichtig,
und der Chirurg sollte den Operationssaal nicht ohne ein 29
gründliches Verständnis der Fraktur und potenzieller
Verletzungen der Weichteilelemente betreten. Angaben
zur Anamnese, Untersuchungsergebnisse, Übersichts-
röntgenaufnahmen und bildgebende Untersuchungen
müssen mental zu einem akkuraten dreidimensionalen
Frakturbild vereinigt werden. Der Operateur sollte ins-
besondere jegliche posteriore Knochenverletzungen er-
kennen, die entweder einen medial oder lateral separa-
ten Zugang zur posterioren Ecke erfordern könnten. Es
sollten die Ausrichtung der Frakturebene relativ zu den
koronaren und sagittalen Ebenen sowie Größe und Ort
des zentral imprimierten Fragments ermittelt werden.
Die Flächenausdehnung der Impression, (d. h. Größe der b
Impressionszone) und die adäquate Wiederherstellung
des äußeren Rahmens des Scheinbeinkopfs sind für die Abb. 29.24
mechanische Stabilität und Belastung des lateralen a Erforderliche Gestaltung der OP-Umgebung mit einem C-Bo-
Kompartments wichtiger als die Tiefe der Impression. gen, der von der Gegenseite kommt.
Eine ausgedehnte, nicht vom lateralen Meniskus be- b Im Vergleich hierzu die Arthroskopieeinheit mit Videomoni-
tor auf der verletzten Seite am Kopfende des OP-Tisches.
deckte Impression, die den kortikalen Rand umfasst, ist
 788 29 Tibiakopffrakturen

räumlichen Ausrichtung des Knies sowie der proxima-

len Tibia im OP-Saal. Der Operateur orientiert sich
dann an der Sagittalebene senkrecht zum Boden und
der Frontalebene parallel zum Boden. Die kontralatera-
le Extremität ist ausgelagert und erlaubt gleichzeitigen
Zugang zum medialen und lateralen Aspekt des zu
operierenden Knies. Das Tischende kann abgesenkt
werden, um bei Bedarf eine stärkere Beugung des
Knies zu ermöglichen. Der C-Arm wird dann von der
kontralateralen Seite eingefahren (Abb. 29.24 a). Der Vi-
deoschirm des Arthroskops befindet sich am ipsilatera-
len Kopfende des Bettes, wodurch der Chirurg beide
Bildschirme sehen kann, ohne sich umdrehen zu müs-
sen (Abb. 29.24 b). Biplanare Durchleuchtungsansich-
ten sind eine absolute Notwendigkeit.
3. Diagnostische Kniearthroskopie. Eine kurze aber sorg-
fältige Arthroskopie ist ein zweckmäßiger Vorgang,
bei dem alle Verletzungen von intraartikulären Weich-
teilen und Knochen identifiziert werden. Es ist hilf-
reich, mit einer vorsichtigen Narkoseuntersuchung zu
beginnen, um die Kniestabilität allgemein zu bewerten.
Alle Orientierungspunkte sollten mit einem sterilen
Stift angezeichnet werden, einschließlich Patella, Patel-
larsehne, Gelenklinie, Fibulaköpfchen und Peroneal-
nerv. Aufgrund der Schwellung ist diese Übung sogar
für erfahrene Chirurgen hilfreich. Platzieren Sie supe-
romedial eine Abflusskanüle und starten Sie mit einem Abb. 29.25 Das Einführen eines Arbeitsportals unter das
Außenmeniskusvorderhorn verbessert die Sicht auf die Fraktur
parapatellaren lateralen Kameraportal mit Zufluss für
erheblich.
die Spülflüssigkeit. Es ist wichtig, immer einen guten
Abfluss zu haben, damit die Spülflüssigkeit ungehin-
dert aus dem Knie ablaufen kann. Man sollte immer ments wird dieses von distal aus en bloc angehoben.
auf Flüssigkeitsaustritt in die Weichteile achten und Hierzu braucht man einen dauerhaften Tunnel von dis-
die Weichteilspannung der Kompartimente häufig eva- tal aus. Die Anwendung des tibialen Zielbügels für den
luieren. Bevorzugt wird der schwerkraftgesteuerte Ein- Ersatz des vorderen Kreuzbands verbessert dabei die
lauf der Spülflüssigkeit. Das Gelenk muss für kurze Zeit Zuverlässigkeit dieses Schrittes. Der Zielbügel wird auf
freigespült werden, um Blutgerinnsel, Knorpel- und die Mitte der Impression platziert und der Führungs-
Knochensplitter zu entfernen. Arthroskopisch gestützt draht von der tibialen Metaphyse bis zu 1,5 – 2 cm un-
wird danach ein mediales parapatellares Arbeitsportal terhalb des Fragments gebohrt (Abb. 29.26). Ein relativ
29 unter Anwendung einer Spinalnadel angebracht. Bei vertikaler Tunnel erlaubt eine gleichförmige Anhebung
Frakturen des lateralen Kompartiments vom Schatz- mit einem Stößel. Die Platzierung des Führungsdrahts
ker-Typ I–III wechselt man die Kamera für den Blick wird mit biplanarer Durchleuchtung bestätigt. Der
nach lateral in das mediale Arbeitsportal. Dann wird Führungsdraht wird dann mit einem durchbohrten
ein laterales submeniskales Portal angelegt. Hierzu Bohrer überbohrt, damit der Knochenstößel frei durch-
wird das zuvor hergestellte anterolaterale Hautportal treten kann. Mit einem Hohlbohrer kann dabei anstelle
verwendet, indem eine Spinalnadel unter den Menis- eines Knochenverlusts beim Bohren Knochen für spä-
kus platziert wird. Die Lage der Nadel wird arthrosko- teren Gebrauch gewonnen werden. Dann wird das im-
pisch vom anteromedialen Portal aus überprüft. Nun primierte Fragment komplett bis auf 1 mm über das
wird horizontal mit einer 11er-Klinge ein Portal unter eigentliche Gelenkniveau angehoben. Die Reposition
dem Vorderhorn des lateralen Meniskus angelegt. Eine wird vom anteromedialen Portal aus mit dem Arthro-
über dieses Portal eingebrachte Arbeitskanüle hebt den skop verifiziert (Abb. 29.27). Generell erlauben sanfte
Meniskus hoch und verbessert somit deutlich die Frak- Hammerschläge bei diesem Schritt eine kontrollier-
turübersicht (Abb. 29.25). barere Reposition als manuelles Drücken. Für diese
4. Frakturreposition. Das organisierte Hämatom und die Phase ist ein Assistent hilfreich. Dann wird eine große
kleinen Knorpelfragmente entlang der Fraktur werden Repositionszange verwendet, um den Hauptspaltbruch
entfernt. Danach können die Hauptimpressionszone zu komprimieren. Die Klemme sollte senkrecht zur
und die Ebene der größeren Spaltfraktur identifiziert Frakturebene platziert werden. Die richtige Fraktur-
werden. Zum exakten Anheben des imprimierten Frag- ebene wird auf präoperativen Aufnahmen identifiziert

a b
Abb. 29.26 Laterale Durchleuchtung beim Anheben eines im-
primierten Fragments bei der arthroskopisch assistierten ORIF
einer Tibiakopffraktur.
a b
Abb. 29.27 Arthroskopisches Bild einer Tibiakopfimpressions-
fraktur.
und mittels interoperativer Arthroskopie und Durch-
leuchtung bestätigt. Eine intraartikuläre Spinalkanüle
kann senkrecht zur Bruchfläche platziert und deren
korrekte Lage mit dem Arthroskop bestätigt werden.
5. Frakturfixation. Die Fixation wird, wie im ORIF-Ab-
schnitt dieses Kapitels beschrieben, frakturmusterspe-
zifisch vorgenommen. Zunächst können Schrauben als
Fundament direkt unter das angehobene Fragment ein-
gebracht werden. Dabei können durchbohrte Schrau-
ben hilfreich sein, die eine präliminäre Drahtabstüt-
zung des Fragments erlauben. Die richtige Position
des Drahtes kann man in der Zweiebenen-Durchleuch-
tung und mittels Arthroskop, welches über die tibiale
Bohrung eingebracht wird, bestätigen. Befindet sich
der Führungsdraht in korrekter Position, kann er im
Tunnel direkt unter der Spongiosa des augmentierten
Fragments dargestellt werden. Der Führungsdraht wird
schließlich durch eine Spongiosaschraube ersetzt. Wir
müssen uns daran erinnern, dass der mediale Kortex
der Tibia rund ist. Wird diese Tatsache übersehen, sind
Operative Behandlung 789
a Verwendung eines Zielbohrbügels.
b Verwendung eines durchbohrten Bohrers oder Dilatators.
a Vor Reposition.
b Nach Reposition.
die an dieser Stelle angebrachten Schrauben zu lang
und verursachen Schmerzen am medialen Knie. Idea-
lerweise werden 2 Schrauben direkt unter dem Frag- 29
ment platziert. Diese bilden eine mechanische Stütze
gegen erneute inferiore Fragmentdislokation. Die Bio-
mechanik der Stabilisierung des Hauptfragments des
Spaltbruchs folgt nach dem Prinzip einer „Fixationslei-
ter“. Je zertrümmerter das Frakturmuster und je
schlechter die Knochenqualität sind, desto höher
muss sich der Chirurg die „Fixationsleiter“ hinaufbewe-
gen, um eine stabile Reposition zu erzielen, die eine
Frühmobilisation erlaubt. Zwei richtig angebrachte
Schrauben können bei einem kooperativen Patienten
mit guter Knochenqualität für eine stabile Fraktur des
gespalteten lateralen Plateaus ausreichen. Bei einem
Patienten mit guter Knochenqualität können mehrere
Schrauben und eine Abstützplatte für kleine Fragmente
bei einem Impressionsspaltbruch mit metaphysärer
Zersplitterung notwendig sein. Im Gegensatz dazu
kann die gleiche Fraktur bei einem Patienten mit
 790 29 Tibiakopffrakturen
schlechter Knochenqualität eine Abstützplatte mit kor-
tikaler Plattenfixierung in der mehr proximalen meta-
diaphysäre Region erfordern. Der Operateur muss die
Fixation auf das Frakturmuster, die Knochenqualität
und den Patienten abstimmen. Man darf nicht unten
auf der Leiter beginnen und dann intraoperativ nach
oben steigen. Die richtige Stufe der Leiter kann mit
guter präoperativer Planung gewählt werden. Überdies
sollte die biomechanische Stabilität nicht deshalb be-
einträchtigt werden, nur weil der Chirurg versucht,
möglichst perkutan vorzugehen.
Der Hautinzision für diesen Schritt muss logische Pla-
nung vorausgehen. Es ist besser für die Weichteile und
kosmetisch günstiger einen 3 – 4 cm langen anterolate-
ralen Längsschnitt in der Mitte zwischen lateraler Pa-
tellafacette und Fibulakopf durchzuführen. Diese eine
Inzision kann für die Platzierung multipler perkutaner
Schrauben, das Setzen von Repositionszangen, per-
kutane Verplattung und „Outside-in-Repair“ des Me-
niskusvorderhorns bei Außenmeniskusläsion ange-
wandt werden. Es kann auch eine begrenzte lateral
peripatellare Arthrotomie durch eine proximale
Schnitterweiterung durchgeführt werden. Dies ist mul-
tiplen vertikalen oder horizontalen Stichinzisionen vor-
zuziehen. Das Fenster der 3 cm großen Hautinzision
kann während der verschiedenen Phasen der Knochen-
und Weichteilrekonstruktion proximal und distal
durch Flexion und Extension im Kniegelenk sowie an-
terior und posterior mit Retraktoren verschoben wer-
den.
6. Knochentransplantation bei Knochenverlust und Defekt-
situationen. Die Knochentransplantation wird gewöhn-
lich aus strukturell-mechanischen Gründen oder zur
Osteokonduktion eingesetzt. Knochentransplantation
zur Osteoinduktion und als Quelle von Osteoprogeni-
torzellen ist bei Plateaufrakturen generell nicht erfor-
derlich. Ist mechanische Unterstützung notwendig,
kann der Chirurg zwischen autogenen Transplantaten,
29 allogenen Transplantaten oder injizierbarem Kalzium-
phosphat-Zement wählen. Ein osteokonduktives Ge-
rüst kann mit jeglichem synthetischen Knochenersatz-
material erreicht werden. Ein injizierbarer Knochen-
ersatz funktioniert gut in minimalinvasiven Fällen
und wird von unten in den Tibiatunnel injiziert. Der
Injektionsprozess kann unter Durchleuchtung beob-
achtet werden. Das Gelenk kann man via Arthroskopie
einsehen, um zu gewährleisten, dass das Material nicht
in das Gelenk austritt.
7. Weichteilrekonstruktion. Ligamentverletzungen wer-
den im Abschnitt zur Luxationsfraktur angesprochen.
Nachdem der Spaltbruch versorgt und die Knochen-
architektur wiederhergestellt wurde, ist es wichtig,
Meniskusverletzungen anzugehen. Periphere Längsris-
se des Meniskus reponieren sich nach Schließen des
Frakturspalts im Allgemeinen spontan. Alle Längsrisse,
die sich in der peripheren Gefäßzone befinden, sollten
angegangen werden. Die Krafteinleitung des betroffe-
nen Tibiaplateaus wird enorm verbessert, wenn der
Meniskus erhalten bleibt.
8. Kurze Knie- und Beinuntersuchung. Zum Ende der Ope-
ration werden das Gelenk arthroskopisch untersucht,
die Frakturreposition und Weichteilreparatur bestätigt
und nach jeglichen zurückgebliebenen freien Gelenk-
körpern gefahndet. Die Bein- und Oberschenkelkom-
partments sollten am Ende auf jeden Fall hinsichtlich
möglicher Kompartmentsyndromen bewertet werden.
Falls irgendwelche Bedenken bestehen, hat wie in
Kap. 3 beschrieben eine Kompartmentdruckmessung
zu erfolgen.
9. OP-Nachsorge. Diese wird später im Kapitel noch einge-
hend behandelt. Durch das Verhindern einer offenen
Arthrothomie werden der Patient und der behandeln-
de Chirurg generell mit einer raschen Rückkehr zur
Kniebewegung belohnt. Teilbelastung ist für 6 – 8 Wo-
chen einzuhalten. Niederenergetische Frakturmuster,
die mit perkutanen Verfahren zu versorgen sind, kön-
nen unter Umständen kurzstationär oder sogar ambu-
lant behandelt werden.
Fixation mit Ring-/Hybridfixateur
(Video 29-6, DVD 4)
Für eine erfolgreiche Fixation von Tibiakopffrakturen mit
Drahtkonstruktionen muss der Chirurg über die gesamte
Kenntnis, Fähigkeiten und Werkzeuge der minimalinvasi-
ven Frakturchirurgie verfügen. Der Chirurg muss Dirigent
des minimalinvasiven Orchesters sein, der all diese Werk-
zeuge und Techniken im Operationskonzert zusammenb-
ringt. Wird nur ein Schritt in der orchestrierten Sequenz
nicht gut durchgeführt, kann dies in einem disharmo-
nischen Chaos resultieren. Der Patient wird diese unkennt-
liche Melodie als Schmerz und schlechtes klinisches und
funktionelles Ergebnis erleben. Wird jeder Schritt korrekt
und zusammen mit anderen Schritten richtig durch-
geführt, können die Ergebnisse spektakulär sein.
Die wichtigste Indikation für einen Ring- oder Hybridfi-
xateur bei proximalen Tibiafrakturen ist eine periartikulä-
re Fraktur mit einem Weichteilmantel, bei dem die vorher
im Kapitel beschriebenen formal offenen Operationstech-
niken nicht zuträglich sind. Die Hauptverletzungszone ist
metaphysär, mit einem relativ kleinen proximalen Frag-
ment, das keine intramedulläre Osteosynthese oder stan-
dardmäßige unilaterale Fixateur-externe-Anlage als gang-
bare Behandlungsoption erlaubt. Bei artikulären und dia-
physären Frakturausdehnungen bestehen oft zusätzliche
Herausforderungen. Wenn all diese Elemente vorhanden
sind, wie bei einigen hochenergetischen proximalen Tibia-
frakturen zu sehen, wird ein Ring- oder Hybridfixateur
zum wertvollen und standardmäßig notwendigen Fraktur-
werkzeug. Der Chirurg muss sich den Zustand der Weich-
teile immer kritisch ansehen und das Risiko-Nutzen-Ver-
hältnis des chirurgischen Eingriffs abwägen. Ausschlag-
gebend ist das Timing der Operation. Durch lokale Schwel-
lung und Weichteilverletzung kann sich die lokale Gewe-

beperfusion und Oxygenierung temporär verändern. Ope-
rationen mit größeren Zugängen in diesen schlecht durch-
bluteten Bereichen können zu verheerenden Komplikatio-
nen wie Wundnekrose und tiefer Infektion führen. Bei
Frakturen mit intraartikulärer Ausdehnung sind Röntgen-
bilder unter Traktion entweder mit manueller Distraktion
oder nach Anbringen eines gespannten Fixateur externe
bei der Entscheidung über das Timing der Operation ex-
trem hilfreich. Wenn der Gelenkabschnitt der Fraktur
nicht disloziert ist oder durch Ligamentotaxis gut repo-
niert wird, dann kann der perkutane Ring-/Hybridfixateur
generell innerhalb der ersten 3 – 5 Tage eingesetzt werden.
Sind dislozierte intraartikuläre Frakturen vorhanden, die
sich durch Ligamentotaxis nicht reponieren lassen, dann
muss der operative Eingriff verzögert werden, bis die
Weichteile zumindest eine begrenzte offene Reposition
des artikulären Frakturanteils erlauben.
1. Präoperative Planung. Dies ist der wohl entscheidends-
te Schritt. Aus diesem Grund ist der Ring-/Hybridfixa-
teur zur Behandlung von Tibiakopffrakturen notfall-
mäßig mitten in der Nacht nicht die Therapie der
Wahl, egal wie erfahren der Chirurg sein mag. Wie im
vorangehenden Text diskutiert, wird ein provisorischer
gespannter Fixateur externe angebracht, falls Gelenk
und Fraktur instabil sind und die Länge und/oder
Achse in einem Knie-Immobilizer oder Gipsverband
nicht gehalten werden können. Dies ermöglicht die Be-
obachtung der Weichteile, Traktionsaufnahmen, CT
und – am wichtigsten – die präoperative Planung. Der
Ring-/Hybridfixateur kann präoperativ unter Anwen-
dung von Unterschenkelganzaufnahmen vormontiert
werden. Bestimmen Sie am kontralateralen Bein die
Ringgrößen, sodass posterior ein Abstand von mindes-
tens 2 Fingerbreit und anterior von 1 Fingerbreit Platz
zwischen Weichteilmantel und Ring bleibt. Im Zwei-
felsfall sollte man sich beim Trauma für einen größeren
Ring entscheiden, damit eine Schwellung der Extre-
mität innerhalb der Ringe möglich ist. Zeichnen Sie
die Ringebenen provisorisch auf das a.–p. Röntgenbild.
Es sind 2 Ringebenen in jedem größeren Fragment bio-
mechanisch wünschenswert, wobei die Drahtfixation
bzw. Schanzschrauben möglichst in einem Winkel von
90° zueinander eingebracht werden sollten (bedenke
sichere Zonen). Das proximale Tibiasegment hat gene-
rell einen Ring mit einem Draht. Das distale Segment
hat einen Ring 2 cm unter der metaphysären Haupt-
fraktur und einen zweiten Ring genau über dem Knö-
chel. Ein gelenkübergreifender Rahmen ist generell
nicht erforderlich, solange im proximalen Segment 2
Fixationsebenen erreicht werden können. Wählen Sie
Gewindestäbe entsprechender Länge und montieren
Sie den Ringfixateur vor.
2. Patientenlagerung und Einrichtung des OP-Saals. Der
temporäre gespannte Fixateur externe wird, falls vor-
handen, vor der Vorbereitung entfernt. Dieser proviso-
rische Fixateur war für einen gewissen Zeitraum der
Bakterienflora des Krankenhauses ausgesetzt. Eine
Operative Behandlung 791
hohe Oberschenkelblutsperre kann für den Fall einer
limitierten offenen Reposition verwendet werden. Die
Autoren halten einen Beinhalter am mittleren Ober-
schenkel mit der nach ventral eingestellten Patella für
hilfreich. Die Stabilisierung des proximalen Knies im
Raum ist, wie im arthroskopischen Abschnitt dis-
kutiert, wichtig. Ein Extensionstisch kann optional ein-
gesetzt werden, man muss jedoch die Möglichkeit zur
intermittierenden Traktion/Distraktion im Sinne der Li-
gamentotaxis haben. Ein Femurdistraktor kann für die
Phase der artikulären Reposition verwendet werden,
stört jedoch generell beim Ringfixateur. Alternativ
kann eine sterile Traktionshilfe wie bei der Sprung-
gelenksarthroskopie verwendet werden. Dies erlaubt
einen 360°-Zugang zum Bein, indem es weiter entfernt
vom Operationstisch und oberhalb des kontralateralen
Beins platziert wird und ermöglicht die axiale Ausrich-
tung zur Fraktur. Der Zug kann dabei je nach Bedarf
geändert werden. Der C-Arm steht senkrecht zur Extre-
mität auf der kontralateralen Seite.
3. Reposition und innere Fixation der artikulären Fraktur-
komponente. Es ist wichtig, dies als einen separaten
Schritt zu betrachten. Er betont die Bedeutung der ana-
tomischen Reposition des Gelenks. Der Weichteilscha-
den kann schwer sein, aber direkte longitudinale Inzi-
sionen ohne Unterminierung der Weichteile oder De-
periostierung werden im Allgemeinen toleriert. Eine
akkurate Platzierung der Repositionszangen und
durchbohrten Schrauben orthogonal zur Hauptebene
der Fraktur in den ersten 15 mm der proximalen Tibia
bringt die Gelenkfraktur unter Kompression. Falls nicht
unbedingt nötig, sollten die Fixationsdrähte nicht in-
nerhalb der ersten proximalen 15 mm der Tibia plat-
ziert werden. Dies verhindert die Penetration des
Drahtes durch den Gelenkkapselansatz an der pro-
ximalen Tibia, was das Risiko von Pin-Infektionen mit
postoperativen Gelenkinfektionen reduziert. Schritt 4
sollte nicht durchgeführt werden, bevor der Chirurg
mit der artikulären Reposition zufrieden ist. Sobald 29
der Rahmen an der unteren Extremität angebracht ist,
verringert sich die Möglichkeit, gute Röntgenaufnah-
men des Gelenks zu bekommen, dramatisch.
4. Anwendung des Ringfixateurs und Reposition der meta-
physären diaphysären Komponenten der Fraktur. Sobald
das Gelenk und das größere proximale Plateausegment
rekonstruiert wurden, wird dies am distalen Schaft-
segment befestigt, und zwar unter Anwendung der
Rahmenringkonstruktion des Ringfixateurs zur Wie-
derherstellung der mechanischen Achse. Der Rahmen
wird zu einem Neutralisierungsinstrument, welches
die metadiaphysäre Trümmerzone perkutan ohne
Weichteilalteration überbrückt. Ein exaktes Alignment
in den Sagittal-, Koronar- und Rotationsebenen ist an-
spruchsvoll. Häufige Anwendung von Ausrichtungs-
drähten als Hilfsinstrumente während fluoroskopi-
scher Durchleuchtung ist wichtig. Der erste und wich-
tigste Schritt ist die Platzierung der Referenzdrähte 1
 792 29 Tibiakopffrakturen
und 2. Der erste Draht wird parallel zum Kniegelenk
15 – 18 mm unterhalb der Gelenklinie platziert. Der
vormontierte Rahmen wird dann mit noch geöffneten
Ringen über der Extremität angebracht und an diesem
proximalen Referenzdraht fixiert. Der zweite Referenz-
draht wird parallel zum Knöchel platziert und am dis-
talen Ring befestigt. Diese Drähte werden angezogen
und mit den entsprechenden Bolzen und Muttern zur
Drahtfixierung befestigt. Dies führt zu einer ersten Re-
position der Fraktur. Die Drähte Nummer 3 und 4 wer-
den in den proximalen und distalen Fragmenten genau
über und unter der metadiaphysären Hauptfraktur an-
gebracht. Diese Repositions-Olivendrähte werden ge-
richtet positioniert, um Frakturmanipulation zu er-
möglichen. Die Drähte werden an ihrem entsprechen-
den Ring befestigt, und Fixationsbolzen und Muttern
werden vormontiert, aber nicht angezogen. Die Angu-
lation oder Translation der sagittalen (lateralen) Frak-
turebene kann korrigiert werden, indem die Bolzen ein
und zwei Ringlöcher entfernt, aus Richtung der Angu-
lations- oder Translationsebene, befestigt werden. Da-
durch biegt sich der Draht in Richtung der sagittalen
Angulations- oder Translationsebene. Die Angulation in
der Koronarebene wird dann durch entgegengesetztes
Spannen der Drähte korrigiert.
Die Spanner werden auf der der Olive gegenüberliegen-
den Seite am Draht befestigt. Die Drähte werden dann
durch die Spanner gegenläufig angezogen, während die
Reposition im a.–p. Strahlengang verfolgt wird. Sobald
eine zufriedenstellende Frakturreposition in der Koro-
narebene (a.–p.) erreicht ist, werden Fixationsbolzen
und -mutter an jedem Draht angezogen. Beide Drähte
werden nacheinander gespannt. Während der Draht
durch Anziehen gerade wird, wird eine Reposition in
der Sagittalebene erreicht. Der Knochen wird in Rich-
tung der Konkavität des gebogenen Drahts gezogen.
Die Reposition wird durch laterale Durchleuchtung be-
stätigt und die Fixationsbolzen und -muttern des Aus-
29 richtungsdrahts sodann angezogen. Diese Repositions-
drähte sollten am Ende der Operation ersetzt und ent-
fernt werden, weil es lokal um den Draht zu einer
Weichteilkompression und Nekrose kommen wird, was
zu einer Pin-Infektion führen kann. Die Unterschenkel-
rotation wird klinisch im Vergleich zum gesunden Bein
bestätigt. Grundsätzlich wird die Patella mit dem zwei-
ten Zeh in eine Flucht gebracht.
Der schwierige Teil der Operation ist nun beendet. Der
Chirurg sollte zu diesem Zeitpunkt mit der Reposition
der mechanischen Achse vollkommen zufrieden sein.
Eine Reposition nach diesem Zeitpunkt mit einem Stan-
dardtyp des Ringfixateurs ist nicht möglich. Für subaku-
te Frakturen und für Etagenfrakturen, bei denen eine
erste akkurate Reposition schwierig ist, kann ein „Taylor
Spatial Frame“ verwendet werden. Dieser Rahmentyp
erlaubt eine computerassistierte Korrektur der Reposi-
tion in der postoperativen Periode. Der Rest des Vor-
gangs besteht aus der Fertigstellung des Rahmenkon-
strukts mit mindestens 3 Drähten oder Schanz-Schrau-
ben in jedem größeren gewichttragenden Fragment.
Aufgrund des kleinen proximalen Fraktursegments wer-
den Drähte im Allgemeinen proximal und Schanz-
Schrauben distal verwendet. Um eine 90°-Ausrichtung
zu erreichen, können Draht-Schanz-Schrauben in Kom-
bination zum Einsatz kommen. Drähte können inner-
halb sogenannter sicheren Zonen relativ schräg trans-
fixiert und Schanz-Schrauben in der Sagittalebene plat-
ziert werden. Dadurch bildet sich die Form eines umge-
kehrten „T“ unter Erreichung einer 90°-Ausrichtung. Ein
Buch, das die sicheren Zonen zur Transfixation am Un-
terschenkel beschreibt, ist hierbei hilfreich.
5. Nachsorge. Auch dieser Schritt ist entscheidend. Die Pa-
tienten müssen häufig zur Nachuntersuchung. Kompri-
mierende Verbände werden um die gelenknahen Drähte
und Bolzen angebracht, um Bewegungen der Weichteile
einzuschränken. Eine Teilbelastung ist erlaubt (sofern es
die Gelenkreposition gestattet). Trockene, gut verheilte
Bolzenstellen werden generell durch tägliche Reinigung
mit Seife und Wasser unter der Dusche behandelt. Zur
Kniebewegung wird schmerzadaptiert ermutigt. Die
Flexion im Ring-/Hybridfixateur ist aufgrund des pro-
ximalen Rings auf ca. 90° begrenzt. Der Zeitpunkt der
Materialentfernung wird radiologisch festgelegt, meis-
tens kann dies jedoch nach 3 – 4 Monaten erfolgen. Aus-
nahmen gelten für offene Frakturen mit diaphysärer
Ausdehnung, wo in der Regel längere Zeiten für den
Ring-/Hybridfixateur gelten.
Rehabilitation
Der Verlust der Kniebeweglichkeit ist nach Frakturen des
Tibiakopfs das häufigste Problem. Operative Stabilisie-
rung zur frühfunktionellen Nachbehandlung ist entschei-
dend. Viele Chirurgen befürworten die kontinuierliche
passive Bewegungsbehandlung (CPM) in der frühen post-
operativen Periode. Wir setzen frühe Bewegung mit CPM
auch nach hochenergetischen Frakturen des Tibiakopfs
ein. Wichtig ist, langsam zu beginnen (wir starten mit
einem Bewegungsumfang von 0°– 30°) und den Weich-
teilschaden zu berücksichtigen, wenn man festlegt wie
schnell mit der Bewegung vorangeschritten werden
darf. Die zu aggressive Anwendung der CPM kann zu
Wundheilungsproblemen über der proximalen Tibia füh-
ren.
Das Timing zur Einleitung der Belastung variiert in Ab-
hängigkeit vom Verletzungsmuster und der erreichten
Stabilität beträchtlich. Wir haben so früh wie der Patient
dies wünscht mit der Belastung begonnen, wenn ein
Compass Knee Hinge verwendet wird, und nach 4 – 6
Wochen (sobald Kallus sichtbar wird) bei der Anwendung
der winkelstabilen Plattenosteosynthese mit dem LISS-
System. ORIF mit konventionellen Platten von instabilen
Frakturtypen oder schweren Gelenkfrakturen kann
10 – 12 Wochen Entlastung erfordern.

Tipps und Tricks
■ Eine CT mit axialen Rekonstruktionen der sagittalen und
koronaren Frakturebenen ist für das Verständnis der Ti-
biakopffraktur und zur Planung der Platten- und Schrau-
benpositionierung äußerst hilfreich.
■ Ist eine Fasziotomie für eine Tibiakopffraktur mit beglei-
tendem Kompartmentsyndrom erforderlich, ist es wich-
tig, die Inzisionen so zu wählen, dass sie für die zukünf-
tige Frakturversorgung verwendet werden können. Über
eine laterale Fasziotomie sind alle Kompartimente zu-
gänglich. Oft wird über der Fraktur zunächst ein tempo-
rärer gelenküberbrückender Fixateur externe angelegt.
Indessen wird eine etwas mehr dorsale und distale Haut-
inzision zur Kompartmentspaltung Konflikte mit späte-
ren Zugängen zur Frakturversorgung verhindern helfen.
■ Ein von lateral angebrachter großer Femurdistraktor
oder Längszug mit Varusstress hilft bei der Reposition
von Typ-I-Frakturen, um perkutane Osteosynthesen zu
erlauben.
■ Verwenden Sie ein Kortikalisfenster, um die Segmente
der Gelenkimpression zu lockern und das gesamte Seg-
ment als eine Einheit bei Frakturen des Typs II und III
anzuheben.
■ Pfahlschrauben bieten eine signifikant höhere lokale Im-
pressionsstabilität im Vergleich zu Konstruktionen mit
Großfragment-Abstützplatten bei Frakturen der Typen
II und III (Gelenkimpressionen).
■ Der erweiterte Hockeyschläger-Zugang erlaubt sowohl
eine sofortige als auch verzögerte ORIF mit einer seitli-
chen Platte und Wiederherstellung oder Rekonstruktion
der dorsalen lateralen Ecke in Fällen mit posterolateralen
Ligamentschäden.
■ Halten Sie das Knie 90° gebeugt und platzieren Sie Hal-
tenähte in den Meniskus, um die Darstellung bei einer
submeniskalen Arthrotomie zu ermöglichen.
■ Der Femurdistraktor kann für einen konsistenten Varus-
stress verwendet werden, um die seitliche Gelenklinie zu
öffnen und den seitlichen Tibiakopf via submeniskaler
Arthrotomie darzustellen. Man muss jedoch aufpassen,
die mediale Säule in Fällen der Schatzker-V- und -VI-Tibia-
kopffrakturen nicht einzudrücken. In diesen Fällen kann
es notwendig sein, zuerst die mediale Säule zu versor-
gen. Alternativ kann ein medialer Femurdistraktor oder
Fixateur externe als neutralisierende Kraft verwendet
werden, um den Kollaps der medialen Säule zu verhin-
dern. Winkelstabile Platten sollten bei deutlicher Zer-
trümmerung oder schwerer Osteopenie auch bei nieder-
energetischen Frakturtypen verwendet werden, in den
meisten Fällen sind sie jedoch nicht notwendig.
■ Laterale winkelstabile Platten können bei der Behand-
lung von bikondylären Tibiakopffrakturen hilfreich sein,
wenn der Tibiakopf ein Segment ist und nicht durch
einen separaten posteromedialen Zugang behandelt
werden muss. In solchen Fällen liefern die Verriegelungs-
schrauben ausreichenden Widerstand gegen einen Va-
ruskollaps.
Operative Behandlung 793
■ Laterale winkelstabile Platten sind generell bei bikondylä-
ren Tibiakopffrakturen, bei denen posteromedial wegen
der Gelenkbeteiligung oder Dislokation des medialen
Tibiaplateaus ein separater Zugang durchgeführt wer-
den muss, nicht hilfreich. In solchen Fällen kann eine
herkömmliche Doppelplattenosteosynthese über einen
posteromedialen und lateralen Zugang erfolgen.
■ Verriegelungsschrauben reponieren die Fraktur nicht an
das Implantat.
■ Belegen Sie die Gewindelöcher mit den Verriegelungs-
schrauben lotrecht, um Probleme durch eine Kaltver-
schweißung der Schraube zu verhindern.
■ Zum Reponieren der Fraktur an die Platte, sollte bei der
Osteosynthese mit LISS das Zuginstrument eingesetzt
werden.
■ Bringen Sie keine Verriegelungsschrauben an, bevor eine
akzeptable Reposition erreicht ist. Da die Schrauben
einen festen Winkel bilden, ist eine zusätzliche Repositi-
on nach Anbringen der Verriegelungsschrauben nicht
mehr möglich.
■ „Studieren“ Sie bei der Anwendung minimalinvasiver
Techniken die Fraktur, indem Sie den Längszug variieren
und mit der Größe und Position einer Unterlage unter
der Fraktur experimentieren, bevor das Implantat sub-
muskulär eingeschoben wird. Dadurch kann die Reposi-
tion bemerkenswert erleichtert und verbessert werden.
■ Das LISS-Implantat muss in der mittleren lateralen Ebene
der Tibia zentriert werden, damit die unikortikalen
Schrauben genügend Halt haben.
■ Verwenden Sie immer das bikortikale Zuginstrument bei
der LISS-Osteosynthese.
■ Verwenden Sie eine perkutane Repositionsklemme am
proximalen Plattenende, um das LISS an das Tibiaplateau
zu bringen, und minimieren Sie dadurch Schmerz und
Weichteilirritation, die durch hervortretende Implantate
entstehen.
■ Verwenden Sie das Spülsystem, wenn Sie diaphysäre
LISS-Schrauben einbohren, um Osteonekrose infolge 29
von hohen Temperaturen zu verhindern.
■ Verwenden Sie in den meisten, wenn nicht gar in allen
Fällen, C-, D- und E-Schrauben am LISS.
■ „D“ steht für „danger“ – die D-Schraube divergiert am
LISS nach dorsal. Beugen Sie das Knie und seien Sie
vorsichtig bei der Plattenanlage, um die poplitealen Ge-
fäße zu schützen.
■ Besetzen Sie am LISS mindestens 4 unikortikale Schrau-
ben proximal und distal.
■ Seien Sie bei Anwendung der 13-Loch-LISS-Platte äußerst
vorsichtig, um beim Besetzen der Löcher 10 – 13 Schä-
den an den neurovaskulären Strukturen zu vermeiden.
■ Der posteromediale Zugang ist ideal für Typ-V-Frakturen
oder bikondyläre Frakturen mit großem posteromedia-
len Fragment.
■ Hochenergetische bikondyläre Frakturen werden am bes-
ten entweder mit minimalinvasiver submuskulärer Plat-
tenosteosynthese oder einem Hybridfixateur behandelt.
 794 29 Tibiakopffrakturen
Luxationsfraktur des Knies
Die Kombination einer Fraktur mit Kniegelenkbeteiligung
und multiplen Bandverletzungen stellt eine ernsthafte
Verletzung dar, die sehr schwierig zu diagnostizieren
sein kann. Die am häufigsten mit Knieligamentverletzun-
gen einhergehende Gelenkfraktur ist die Tibiakopffraktur.
Die saubere klinische Untersuchung des Knies nach einer
Tibiakopffraktur ist aus mehreren Gründen oft ziemlich
schwierig: Schmerz, begleitende Weichteilverletzungen,
andere Verletzungen und die Schwierigkeit zu unter-
scheiden, ob die Instabilität das Ergebnis der Fraktur
oder einer Ligamentverletzung ist. Eine wichtige diagnos-
tische Hilfe ist dabei die klinische Untersuchung unter
Narkose und zwar nach der Stabilisierung der Tibiakopf-
fraktur. Ausreichende Stabilität ist dabei die Vorausset-
zung zur adäquaten Untersuchung des Knies mit Varus-
und Valgusstress. Obwohl die Techniken der winkelstabi-
len Osteosynthese die Stabilität sofort nach der Osteosyn-
these verbessert haben, haben viele Operateure Hem-
mungen vor aggressiven Stresstests, wenn eine Trümmer-
fraktur vorliegt. Die hier beschriebene diagnostische
Herausforderung birgt eine hohe Inzidenz übersehener
Ligamentverletzungen.
Die MRT ist ein wichtiges Diagnosewerkzeug, um Knie-
luxationsfrakturen zu erkennen. Es ist wichtig, vor der
chirurgischen Stabilisierung der Fraktur einen MRT-Scan
anzufertigen, weil sowohl interne als auch externe Fixa-
teure starke Artefakte verursachen können, was die
Brauchbarkeit des Scans deutlich einschränkt. Mehrere
Studien, wie im Abschnitt der konservativen Behandlung
dieses Kapitels beschrieben, haben eine hohe Inzidenz
von Patienten mit Tibiakopffrakturen dokumentiert, die
auch Ligament- oder Meniskusbegleitverletzungen ha-
ben. Weigel u. Marsh berichteten über Langzeitergebnisse
nach hochenergetischen Frakturen des Tibiakopfs. Sie un-
tersuchten den Bandhalt von 20 Patienten und stellten
fest, dass 12 von ihnen (60 %) nach einem durchschnitt-
29 lichen Follow-up von 98 Monaten mehr als 5 mm Insta-
bilität in mindestens eine Richtung aufwiesen. Der Knie-
score bei Patienten mit Bandverletzungen betrug 89 im
Gegensatz zu durchschnittlichen 93 bei Patienten ohne.
Wichtiger noch, nur 58 % der Patienten mit instabilen
Knien arbeiteten, im Vergleich zu 88 % der Patienten mit
stabilen untersuchten Kniegelenken (22). Unerkannte
und damit unbehandelte Luxationsfrakturen haben häu-
fig schlechte Ergebnisse trotz gut ausgerichteter und kon-
solidierter Frakturen. Das Ergebnis wird am häufigsten
durch Schmerzen und Bewegungsverlust beeinträchtigt,
wenngleich auch über Instabilität berichtet wurde. Dela-
marter u. Hohl berichteten, dass der Krankheitsverlauf
bei 40 % ihrer Patienten bei konservativer Behandlung
von Knieverletzungen in Verbindung mit Frakturen un-
günstig war, im Vergleich zu 16 % ungünstiger Krank-
heitsverläufe mit operativer Behandlung der Knieverlet-
zung (1).
Abb. 29.28 Einbringen des lateralen femoralen Pins eines
Compass-Knee-Hinge-Fixateurs bei einem Patienten mit Tibia-
kopfluxationsfraktur.
Die Behandlung von Patienten mit einer Kombination
von Gelenkfrakturen und Ligamentverletzungen ist kom-
plex. Viele zeitgenössische Autoren befürworten eine
frühe Wiederherstellung oder Rekonstruktion der Liga-
mente. Es ist äußerst wichtig, eine adäquate Stabilität
von sowohl Knochen- als auch Ligamentverletzungen zu
erreichen, um eine frühe Bewegung nach dem operativen
Eingriff zu ermöglichen. Wir halten den Compass Knee
Hinge (CKH) in Kombination mit minimalinvasiver Plat-
tenosteosynthese unter Anwendung des LISS bei Luxati-
onsfrakturen für sehr hilfreich. Der CKH-Bewegungsfixa-
teur erlaubt nach Multiligamentverletzungen des Knies
eine frühe Bewegung ohne Rotations- oder Varus-/Val-
gusstress auf die Rekonstruktionen (Abb. 29.28). Unsere
frühen Ergebnisse unter Anwendung des Bewegungsfixa-
teurs demonstrierten ein Bandversagen von nur 7 % im
Vergleich zu einer Versagensrate von 29 % ohne CKH.
Der Unterschied war mit einem p-Wert von < 0,05 statis-
tisch signifikant (67). Unser gegenwärtiges Behandlungs-
protokoll sieht die Anwendung eines Gelenkfixateurs
kombiniert mit Bandrekonstruktion und Osteosynthese
bei nahezu allen Patienten mit einer Kombinationsluxa-
tionsfraktur des Knies vor.
Neue Techniken
Compass Knee Hinge – Knie-
Bewegungsfixateur (Video 29-7, DVD 4)
Die detaillierte Technik zur Platzierung eines CKH wird in
Kap. 28 dargelegt. Es gibt keine soliden Daten zum chi-
rurgischen Timing bei Patienten mit Luxationsfrakturen.
Der Zustand der Weichteile diktiert, wie aggressiv eine
chirurgische Stabilisierung sicher vollzogen werden kann.
Falls es der Zustand der Weichteile erlaubt, empfehlen
wir innerhalb von ein paar Tagen nach der Verletzung
unter Anwendung minimalinvasiver Plattenosteosynthe-

setechniken die ORIF der Fraktur. Wir geben den Weich-
teilen ca. 2 oder 3 Wochen zur Erholung und beginnen
dann mit der Wiederherstellung oder Rekonstruktion von
Ligamentverletzungen und Platzierung eines CKH-Bewe-
gungsfixateurs. Scharnierbewegungen in der Sagittalebe-
ne werden ab dem ersten Tag nach der Operation einge-
leitet, die schrittweise Steigerung auf eine Flexion von
90° erfolgt in den ersten paar Wochen. Es kann sein,
dass posterolaterale und Rekonstruktionen des vorderen
Kreuzbands aufgrund von Trümmerzonen im Bereich der
Bohrkanäle am Fibula- bzw. Schienbeinkopf verschoben
werden müssen. In den meisten Fällen sind wir in der
Lage, die posterolaterale Ecke früh zu rekonstruieren.
Luxationsfrakturen stellen eine schwere Verletzung mit
Instabilität von sowohl Knochen als auch Weichteilman-
tel dar. Um gute funktionelle Ergebnisse zu erzielen, wird
eine aggressive Behandlung unter Einsatz moderner
Techniken und früher Rehabilitation notwendig sein. Als
wir unsere Patienten mit hinterer Kreuzbandrekonstruk-
tionen bewerteten, die an begleitenden ipsilateralen
Frakturen litten, stellten wir einen wesentlichen Rück-
gang im Lysholm-Kniescore, Rückkehr zur Arbeit und
Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten im Vergleich zu Pa-
tienten ohne Fraktur fest. Der erste Schlüssel zu einer
erfolgreichen Behandlung dieser Patienten ist das Erken-
nen des gesamten Spektrums der Verletzung. Wir emp-
fehlen vor der Osteosynthese oder Ligamentrekonstrukti-
on eine MRT. Nach dieser wichtigen Zusatzuntersuchung
kann eine angemessene präoperative Planung durch-
geführt werden und lässt sich ein erfolgreiches Ergebnis
erzielen.
Gelenküberbrückender Fixateur externe
Ein neuer Trend in vielen Unfallkliniken beinhaltet die
Anwendung einer provisorischen Fixation, die das Knie-
gelenk überspannt (Abb. 29.29). Vorteile dieser Technik
a b
Operative Behandlung 795
bestehen darin, dass sie die Weichteile stabilisiert und
vor Beginn ausgedehnter chirurgischer Darstellung die
Heilung ermöglicht. Es gibt jedoch zwei große Nachteile.
Der erste sind die Kosten eines Fixateur externe, der nur
für ein paar Tage oder Wochen verwendet wird. Lägen
Daten vor, die verbesserte Ergebnisse oder verminderte
Komplikationen belegen würden, wären die Kosten si-
cherlich berechtigt. Der zweite große Nachteil ist, dass
äußere Spanner während der MRT starke Artefakte ver-
ursachen. Werden gespannte Fixateure vor einer MRT-
Untersuchung angebracht, können wesentliche Verlet-
zungen übersehen werden, was sich negativ auf das Er-
gebnis auswirken kann. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt
besteht unser Vorgehen darin, gespannte Fixateure zu
verwenden, wenn die Fraktur und das Knie so instabil
sind, dass das Knie in einem Knie-Immobilizer nicht re-
poniert bleibt oder es zu einer wesentlichen Verkürzung
(z. B. 2 – 3 cm) auf Frakturniveau kommt. Dies ist in un-
serer Praxis eine seltene Erfahrung. Meistens verwenden
wir einen Knie-Immobilizer und verschieben die Opera-
tion für 3 Tage bis 2 Wochen, um eine Genesung der
Weichteile zu ermöglichen. Wenn ein gespannter Fixa-
teur externe verwendet wird, sollten die Positionen der
Pins sorgfältig geplant werden, um außerhalb der geplan-
ten chirurgischen Zugänge für die endgültige ORIF des
Tibiakopfs zu liegen.
Injizierbarer Kalziumphosphat-Knochenzement
Injizierbare Kalziumphosphat-Knochenzemente wurden
für den Einsatz bei Frakturen entwickelt. Impressions-
frakturen des Tibiakopfs sind eine der potenziellen Indi-
kationen für diesen Zement. Studien zeigen eine verkürz-
te Zeit bis zur vollen Belastung, wenn Zementaugmenta-
tion verwendet wird (41). Welch et al. haben eine Studie
veröffentlicht, die an Ziegen die Verwendung von Kalzi-
umphosphatzement im Vergleich zu autogener Spongio-
29
Abb. 29.29 Temporär angelegter, gelenk-
überbrückender gespannter Fixateur externe
zur provisorischen Reposition einer bikon-
dylären Tibiakopffraktur über Ligamentota-
xis, was eine frühe Erholung der umgeben-
den Weichteile gestatten.
a A.–p. Röntgenbild.
b Laterales Röntgenbild.
 796 29 Tibiakopffrakturen
saplastik bei 10 mm impaktierten lateralen Defekten un-
tersucht (43). Die Ergebnisse demonstrierten, dass die
Prävalenz und der Grad des Nachsinterns mit dem Kalzi-
umphosphatzement wesentlich reduziert wurden. Sie
stellten auch fest, dass der Zement schnell resorbiert
wurde, wobei der Volumenanteil des Zements nach 6
Monaten auf nur 4 % sank. Ihr Ergebnis war, dass die
Spongiosaplastik die anatomische Reposition nicht auf-
rechterhielt, durch den Kalziumphosphatzement die Re-
position jedoch beibehalten wurde. Eine klinische Studie
von Lobenhoffer et al. beschreibt 26 Fälle komplexer Ti-
biakopffrakturen, die mit Kalziumphosphat-Knochenze-
ment augmentiert wurden (42). Sie erlaubten eine frühe
Belastung nach im Durchschnitt 4,5 Wochen (1 – 6 Wo-
chen). In 2 Fällen (8 %) gab es einen partiellen Repositi-
onsverlust, von denen einer (4 %) eine Revision erforder-
te. Die Knie-Scores nach Lysholm demonstrierten bei 15
ihrer Patienten (58 %) ausgezeichnete Ergebnisse, bei 6
(23 %) gute, und bei 5 (19 %) mittelmäßige Ergebnisse.
Die frühen Daten sind hinsichtlich des klinischen Ergeb-
nisses und der frühen Rückkehr der Funktion bei Patien-
ten mit impaktierten Tibiakopffrakturen ermutigend. Alle
hier angeführten Studien verwendeten Norian. Es sind
zusätzliche Studien notwendig, um die frühen ermuti-
genden Ergebnisse zu bestätigen und die Rolle von Kalzi-
umphosphatzement bei Tibiakopffrakturen weiter zu de-
finieren.
Intraoperatives Iso-C 3D
Neben der Arthroskopie bietet sich zur intraoperativen
Evaluation der Gelenkreposition eine intraoperative CT
an. Sie bietet ähnlich wie die Arthroskopie eine Möglich-
keit zur Überprüfung der Repositionsqualität und der Im-
plantatlage insbesondere zur Vermeidung intraoperativer
Schrauben. Hierdurch lassen sich spätere Revisionen
wegen Schraubenfehllagen direkt verhindern. Außerdem
kann man direkt auf verbesserungswürdige Repositions-
29 ergebnisse reagieren. Der Vorteil dieses Vorgehens ist,
dass in der Arthroskopie unerfahrenere Operateure oder
bei für die Arthroskopie ungünstigen Weichteilen eine
sichere intraoperative Kontrollmöglichkeit besteht. Po-
tentiell zusätzliche Nachteile sind eine Strahlenbelastung
und eine Verlängerung der Operationszeit. Die Erfahrung
mit den intraoperativen Durchleuchtungskontrollen im
Vergleich zur „unbestechlichen“ Schnittbildtechnik, die
die Gelegenheit zu frei wählbaren Ebenen liefert, zeigt,
dass trotz der beschriebenen Nachteile eine Verbesserung
in der Frakturversorgung möglich ist.
Ergebnisse
Die Bewertung von in der Literatur erwähnten Ergebnis-
sen ist aus mehreren Gründen sehr schwierig. Es gibt
keinen allgemein akzeptierten Outcome-Score, und viele
Arbeiten vergleichen inhomogene Gruppen aus Unfall-
verletzten mit niederenergetischen isolierten Frakturen
gemischt mit hochenergetischen Frakturen. Außerdem
haben sich die Techniken zur Behandlung von Frakturen
des Tibiakopfs mit dem vermehrten Aufkommen mini-
malinvasiver Osteosynthese, Hybridfixateur und winkel-
stabiler Plattenosteosynthese bemerkenswert geändert.
Um einige dieser Hindernisse zu überwinden, werden
wir über 3 separate Kategorien berichten:
■ die ORIF vor über 10 Jahren,
■ die ORIF in den letzten 10 Jahren,
■ die Osteosynthese mit Hybridfixateur.
Fünf verschiedene Arbeiten berichteten über Outcome-
Scores an Tibiakopffrakturen, die vor mindestens 10 Jah-
ren mit ORIF behandelt wurden. 75 % der Patienten hat-
ten Ergebnisse, die sich als entweder gut oder aus-
gezeichnet qualifizieren ließen, während 25 % mittel-
mäßige oder schlechte Scores hatten (6, 7, 17, 22, 55).
Zeitgenössische Studien, die in den letzten 10 Jahren ver-
öffentlicht wurden, belegen Ergebnisse, die bei 84 % der
Patienten gut oder ausgezeichnet sind, im Vergleich zu
mittelmäßigen bis schlechten Ergebnissen bei 16 % (20,
22, 40, 68). Mit Hybridfixateuren behandelte Patienten
hatten 70 % gute oder ausgezeichnete Ergebnisse im Ver-
gleich zu 30 % mittelmäßigen oder schlechten (21, 29, 30,
34, 36, 37, 39, 69). Die Studien verwenden eine Vielfalt
von Zielkriterien, es zeigt sich jedoch bei moderneren
Techniken der ORIF ein Trend zu besseren Resultaten.
Die gemeldete Häufigkeit der Knochenheilung ist in
allen 3 Kategorien gut, mit 100 % Konsolidierung bei mo-
derner ORIF (27, 30, 40), im Vergleich zu 99 % bei älteren
Studien mit ORIF (1, 9, 17, 55) und Hybridfixateuren (21,
29–34, 36, 37, 39, 69). Andererseits gibt es deutliche Un-
terschiede in der berichteten Inzidenz der Malunion. Die
moderne ORIF war in der einzigen Studie, die eine aus-
bleibende Knochenheilung verzeichnete, mit einer Inzi-
denz von 5 % Pseudarthrosen verbunden, im Vergleich zu
19 % mit ORIF vor einem Jahrzehnt oder mehr (1, 9, 55).
Studien zu Hybridfixateuren berichteten ebenfalls über
eine hohe Inzidenz der Malunion, mit verzeichneten
14 % in 6 verschiedenen Studien (31–33, 37, 39, 69).
Eine häufige Komplikation ist der Verlust der Kniebe-
weglichkeit. Viele Studien liefern keine Einzelheiten der
exakten Bewegung, bemerken jedoch lediglich, dass viele
Patienten keine volle Beweglicheit des Knies erreichen. 8
Studien berichteten über die Beweglichkeit nach Anwen-
dung von Hybridfixateuren, mit einem durchschnitt-
lichen Bewegungsumfang von 1°– 105° (21, 29, 31, 32,
36, 37, 39, 69). 4 Studien berichteten in den letzten 10
Jahren über die Bewegungsfähigkeit nach der ORIF von
einem durchschnittlichen Bewegungsumfang von
2°– 124° (20, 22, 27, 40). Obwohl das Wiedererlangen
der Kniebewegung nach Tibiakopffrakturen ein entschei-
dendes Problem bleibt, haben die neuerlichen Fortschrit-
te bei Anwendung der ORIF mit winkelstabilen Platten
und minimalinvasiven Techniken zu bemerkenswerten
Verbesserungen geführt.

Es gibt unzureichende Daten über Langzeitergebnisse
bei Patienten nach Tibiakopffrakturen. Viele Chirurgen
gingen davon aus, dass eine posttraumatische Gonarthro-
se auf lange Sicht unvermeidbar sei. Es gibt jedoch einen
Bericht über ein 20-Jahres-Follow-Up aus Schweden, in
dem kein posttraumatischer Mehrverschleiß zwischen 7
und 20 Jahren nach der Operation verzeichnet wurde (5).
Weniger als 20 % der Frakturen in dieser Studie waren
bikondylär. Eine neuerliche von Weigel u. Marsh von der
Universität in Iowa veröffentlichte Studie dokumentiert
Langzeitergebnisse nach hochenergetischen bikondylären
Frakturen. Ihre Befunde ähneln denen der schwedischen
Studie, ohne Verschlechterung der Ergebnisse 2 – 8 Jahre
nach Trauma (22). Beide Studien weisen ausdrücklich da-
rauf hin, dass eine schwere Gonarthrose keine unver-
meidbare Folge der Tibiakopffraktur darstellt und dass
gute funktionelle Langzeitergebnisse erreicht werden
können.
Komplikationen
Die chirurgische Behandlung von Tibiakopffrakturen, ins-
besondere die ORIF bikondylärer Frakturen, ist mit be-
richteten Komplikationsraten von 23 – 55 % verbunden
(4, 13, 29). Zu den Komplikationen in Verbindung mit
Tibiakopffrakturen gehören Verlust der Kniebewegung,
tiefe Infektion, oberflächliche Wundheilungsstörungen
oder Wunddehiszenz, Gelenkempyem, Peroneusparesen,
Implantatversagen, Pseudarthrosen und Kompartment-
syndrom. Die häufigsten und schwersten Komplikationen
(außer dem Verlust der Kniebeweglichkeit) sind mit In-
fektion und Wunddehiszenz verbunden. Viele Autoren
erkannten die Bedeutung des Weichteilschadens und ver-
schoben die ORIF in Fällen schwerer Verletzungen, mit
dem Ergebnis eines Rückgangs der Komplikationen (10,
15).
Tiefe Infektionen nach der inneren Fixation von Tibia-
kopffrakturen bewegen sich für die ORIF zwischen 5 und
80 % in der veröffentlichten Literatur, die älter als ein
Jahrzehnt ist. Die durchschnittliche Inzidenz bei 6 Studi-
en beträgt 27 % (3, 9, 14, 17, 18, 55). 4 neuere Studien, die
moderne Stabilisationstechniken mit Betonung der
Weichteilbehandlung, winkelstabile Plattenosteosynthese
und minimalinvasive Techniken verwenden, berichteten
über eine Inzidenz tiefer Infektionen von 0. Eine multi-
zentrische Studie, die die LISS verwendete, verzeichnete
52 Patienten mit offenen Frakturen der proximalen Tibia
und des Tibiakopfs nach hochenergetischem Trauma. Sie
dokumentierten eine Inzidenz von nur 5,8 % tiefer Infek-
tionen trotz hochenergetischer offener Frakturen (28).
Hybridfixateure werden mit einer variablen Inzidenz tie-
fer Infektionen in Verbindung gebracht, mit einer Varia-
tion von 0 – 13 % und durchschnittlichen 6,6 % (21, 30, 32,
34, 37). Hybridfixateure werden auch mit dem Auftreten
von Kniegelenksempyemen als Ergebnis intraartikulärer
Drahtplatzierung assoziiert. 4 Studien berichteten über
Komplikationen 797
einen Durchschnitt von 9,5 % (4 – 20 %; 33, 34, 36, 39).
Diese Komplikation kann dadurch gemindert werden,
dass alle Drähte mindestens 10 – 15 mm unter der Ge-
lenklinie liegen. Auch über Hautabschürfungen oder
Weichteilstörungen wurde als häufiges Problem berich-
tet, vor allem in älterer Literatur mit Berichten über ORIF
des Schienbeinkopfs (3, 10).
Eine Lähmung des N. peroneus kann entweder als Er-
gebnis der Verletzung oder als iatrogene Verletzung auf-
tauchen. Sie wurde in einigen Serien als häufigste Kom-
plikation angeführt (7). Es gibt auch einen veröffentlich-
ten Bericht über eine iatrogene Verletzung des N. pero-
neus mit einem kleinen Draht aufgrund einer durch die
Verletzung entstandenen extraanatomischen Nervenver-
lagerung (20). Das Kompartmentsyndrom taucht eben-
falls nach sowohl offenen als auch geschlossenen Tibia-
kopffrakturen auf (16). Sollte sich ein Kompartmentsyn-
drom entwickeln, sind sorgfältige Beobachtung und
schnelle Fasziotomien indiziert.
Über ein Versagen der Fixation als häufige Komplikati-
on wird in 3 – 31 % der Fälle und einer durchschnittlichen
Häufigkeit von 16 % berichtet (1, 10, 55, 69). Den Angaben
zufolge soll die winkelstabile Plattenosteosynthese dieses
Problem minimieren, und zwar als Ergebnis der verbes-
serten Stabilität bei ausgedehnten Trümmerzonen (20,
27). Wie bereits beschrieben variiert die Inzidenz der
Malunion den Berichten zufolge von 5 – 19 %, wobei die
geringste Inzidenz mit der Anwendung winkelstabiler
Platten in Verbindung gebracht wird (1, 9, 20, 31–33, 37,
39, 55, 69).
Tibiakopffrakturen sind mit verschiedensten Kompli-
kationen verbunden. Die Inzidenz von Komplikationen
ist mit der vermehrten Anwendung von Hybridfixateuren
und minimalinvasiven Techniken der ORIF in den letzten
10 Jahren gesunken. Noch vor ausgedehnten offenen Zu-
gängen wird außerdem zunehmend Wert auf sorgfältige
Evaluation der Weichteile (12) und die Erholung der
Weichteilverletzungen gelegt. Obwohl die gesunkenen
Komplikationsraten ermutigen, bleiben Inzidenz und 29
Vielfalt der Komplikationen immer noch hoch. Chirurgen
müssen äußerst umsichtig vorgehen, wenn sie Patienten
mit Tibiakopffrakturen betreuen, insbesondere nach
einem hochenergetischen Trauma.
 798 29 Tibiakopffrakturen
Merke
■ Frakturen des Typs I tauchen bei jungen Patienten auf und
sind mit lateralen Meniskusrissen verbunden.
■ Frakturen des Typs IV stehen mit Knieluxationen und Ge-
fäß-Nerven-Verletzungen in Verbindung.
■ Frakturen des Typs VI sind mit Ligament- und Gefäß- sowie
Haut- und Weichteilverletzungen verbunden.
■ MRT-Studien zeigen, dass zwischen 48 und 90 % der Pa-
tienten mit Tibiakopffrakturen entweder Ligament- oder
Meniskusverletzungen haben.
■ Indikationen für eine konservative Behandlung von Tibia-
kopffrakturen:
– nicht oder minimal disloziert (< 3 mm),
– stabil gegen Varus- und Valgusstress,
– periphere submeniskale Frakturen, die stabil sind,
– niederenergetische Frakturen mit minimaler Zertrüm-
merung,
– wenig anspruchsvolle Patienten mit medizinischen Ge-
genanzeigen für eine Operation.
■ Das mediale Plateau ist größer und stärker als das laterale
Plateau und im Vergleich zur konvexen lateralen Seite kon-
kav.
■ Outcome-Scores der letzten 10 Jahre haben sich verbes-
sert und liefern mit moderner Technik oder ORIF in 84 %
gute oder ausgezeichnete Ergebnisse und in 16 % befrie-
digende oder schlechte Ergebnisse.
Inhalt der DVDs
Video 29-1 (entspricht Video 4-1, DVD 1) Grundsätzliches
zur Anwendung von Verriegelungsplatten. Diese Präsenta-
tion fasst die „Regeln“ zusammen, die man als Operateur bei
der Anwendung von Verriegelungsplatten berücksichtigen
sollte. In dieser Präsentation sind unikortikale Verriegelungs-
plattensysteme enthalten, die eigens für die minimalinvasive
submuskuläre Plattenlage entworfen wurden, wie auch das
29 Verfahren der Hybridverplattung, bei der konventionelle und
Verriegelungsschrauben gleichzeitig eingesetzt werden. Die
korrekte Reihenfolge von konventionellen und winkelstabilen
Schrauben wird dabei hervorgehoben.
Video 29-2 (entspricht Video 4-5, DVD 1) Offene Reposition
und innere Fixation einer bikondylären Tibiaplateaufraktur
mit dem LISS-System. In diesem Fall hat der Patient eine
bikondyläre Tibiaplateautrümmerfraktur erlitten. Das mini-
malinvasive Vorgehen wird am Beispiel des LISS (Less Invasive
Stabilisation System) gezeigt. Die Notwendigkeit einer korrek-
ten Reposition vor der Verwendung der ersten winkelstabil zu
verankernden Verriegelungsschraube wird hervorgehoben.
Video 29-3 (entspricht Video 26-6, DVD 3) submuskulär
eingeschobene winkelstabile Plattenosteosynthese bei
einer kombinierten C3-Fraktur des distalen Femurs und
einer C3-Fraktur der proximalen Tibia. Ein modifizierter la-
teraler peripatellarer Zugang wird zur direkten Darstellung
der komplexen Gelenkverletzung sowohl des Tibiaplateaus
als auch des distalen Femur benutzt. Die Schritte der sub-
muskulären Plattenlage bei winkelstabiler Osteosynthese
werden dargestellt.
■ Fehlheilungen treten in nicht mehr als 1 % der Frakturen
auf, ohne Rücksicht darauf, ob ORIF oder Hybridfixateure
verwendet werden.
■ Pseudarthrosen tauchen abhängig von der Behandlungs-
technik in 5 – 19 % der Fälle auf.
■ Moderne ORIF-Techniken führen im Vergleich zu Hybrid-
fixateuren zu einem verbesserten Bewegungsumfang
(122° versus 104°).
■ Langzeitstudien zeigen, dass sich die Ergebnisse während
des erweiterten Follow-ups nicht routinemäßig veschlech-
tern.
■ Tiefe Infektionen bleiben in der älteren Literatur ein Pro-
blem, mit einer Inzidenz von 27 % nach der ORIF, und
6,6 % nach der Anwendung von Hybridfixateuren. Winkel-
stabile Plattenosteosynthesen mit minimalinvasiven Tech-
niken können diese Komplikation mindern, wobei einige
Studien über sehr niedrige Infektionsraten berichten.
■ Hybridfixateure haben eine Inzidenz von Kniegelenks-
empyemen von 9,5 %.
■ Ein Osteosyntheseversagen kommt, wenn konventionelle
Platten und Schrauben verwendet werden, in 16 % der
Fälle vor.
Video 29-4 (DVD 4) ORIF einer dislozierten medialen Tibia-
plateaufraktur mit einer Verriegelungsplatte. Dieses Video
demonstriert die Vorgehensweise bei einer Schatzker-IV-Ti-
biaplateaufraktur in Kombination mit einer multiligamentä-
ren Knieverletzung. Arthroskopie wird mit Verriegelungsplat-
tenosteosynthese kombiniert, um diese besonderen pro-
ximalen Frakturen des medialen TIbiaplateaus zu behandeln.
Video 29-5 (DVD 4) Arthroskopisch assistierte ORIF einer
Schienbeinkopffraktur. Dieses Video ist ein Lehrfilm zur ar-
throskopisch assistierten ORIF bei Schienbeinkopfbrüchen
und stellt die Patientenlagerung und Einrichtung des Opera-
tionsraums, die Platzierung der Arthroskopieportale und den
Einsatz von Instrumenten zur vorderen Kreuzbandrekon-
struktion sowie Stößel bei der Reposition dislozierter Tibia-
plateaufrakturen dar.
Video 29-6 (entspricht Video 2-2, DVD 1). Osteosynthese
mit einem zirkulären Hybridfixateur. Dieses Video zeigt
die Prinzipien der Osteosynthese mit einem Hybridfixateur
bei der Versorgung einer Schienbeinkopffraktur.
Video 29-7 (entspricht Video 28-6, DVD 4) Anlage eines
Compass Knee Hinge Bewegungsfixateurs. Dieses Video
zeigt Schritt für Schritt die Anlage eines Compass Knee
Hinge Bewegungsfixateurs. Die Technik zur Bestimmung
des isometrisches Punktes anhand der Femurkondylen wird
dargestellt.

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and consequences of intraoperative three-dimensional
imaging at tibial plateau fractures. J Trauma 2007; 63:
239 – 244

30 Tibiaschaftfrakturen
F. D. Shuler, W. T. Obremskey
Übersetzer: P. A. Grützner
Zu Frakturen des Tibiaschafts gehören Verletzungen mit
einfachen Frakturen und nur geringen Verletzungen der
umgebenden Weichteile bis hin zu schweren, die Extre-
mität bedrohenden Verletzungen, die mit Nerven-, Ge-
fäß-, Muskel- und Hautschäden verbunden sind. Die Ti-
biafraktur ist die häufigste Röhrenknochenfraktur. In den
USA liegt die Inzidenz für eine Tibiaschaftfraktur bei 1 – 2
pro 125 000 Einwohnern (1), mit jährlich 492 000 gemel-
deten Fällen (2). 25 % dieser Verletzungen sind offene
Frakturen (1). Die nationale Statistik in den USA aus
dem Jahr 2002 lässt in Bezug auf Tibiafrakturen Folgen-
des erkennen: Krankenhausentlassungen (69 559),
durchschnittliche Aufenthaltsdauer (5,1 Tage) und
Durchschnittskosten ($ 25 107; 2). Die Gesamtkosten die-
ser Verletzung belaufen sich in den USA somit auf über
1,7 Milliarden Dollar.
Tibiaschaftfrakturen können mit unterschiedlichen
Verfahren behandelt werden. Hierzu gehören die konser-
vative Therapie mit Gipsruhigstellung und operative Ver-
fahren wie Plattenosteosynthese, Marknagelfixation (auf-
gebohrt oder unaufgebohrt) sowie die Behandlung mit
dem Fixateur externe. Dieses Kapitel zeigt die empfohle-
nen Behandlungsoptionen für Tibiaschaftfrakturen und
konzentriert sich auf chirurgische Maßnahmen und Tech-
niken. Obwohl besonderes Gewicht auf die Darstellung
der Behandlungsprinzipien gelegt wird, bestimmen im
Einzelfall individuelle Patientenszenarien den endgülti-
gen Behandlungsplan. Die konservative Therapie stellt
im Einzelfall bei Frakturen des Tibiaschafts immer noch
eine tragfähige Option dar.
A1 A2 A3 B1 B2
Abb. 30.1 Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteo-
synthesefragen/Orthopedic Trauma Association (AO/OTA). Die
Buchstaben (A–C) beschreiben die Frakturgeometrie. A-Fraktu-
ren sind einfache Frakturen. C-Frakturen sind komplexe Mehr-
Klassifikation 801
Klassifikation
In der klinischen Praxis werden Tibiaschaftfrakturen
immer noch durch einfache Beschreibungen des Fraktur-
musters (transversal, spiralförmig, schräg usw.), der Dis-
lokation und der Lokalisation klassifiziert. Zu den formel-
leren Einstufungssystemen gehört die Klassifikation der
Arbeitsgemeinschaft für Osteosyntesefragen (AO/Müller;
3), die auf die früheren Arbeiten von Johner u. Wrush
(Abb. 30.1; 4) gründet. Die AO/OTA-Klassifikation (5)
wurde geschaffen, um unter Anwendung einer alpha-
numerischen Klassifikation, die der zunehmenden Kraft-
einwirkung und Komplexität der Fraktur gerecht wird, zu
einer Standardisierung beizutragen. Tibiafrakturen wer-
den auch nach dem Ausmaß des Weichteilschadens klas-
sifiziert. Für geschlossene Frakturen wird das Klassifika-
tionssystem nach Tscherne verwendet (6). Verletzungen
des Tscherne-Grads 0 haben geringfügige Weichteilschä-
den. Grad 1 entspricht oberflächlichen Schürfungen oder
Kontusionen. Der Grad 2 hat tiefe kontaminierte Schür-
fungen/Kontusionen und eine erhebliche Muskelkontusi-
on. Grad 3 klassifiziert schwere Weichteilschäden wie
ausgedehnte Hautkontusionen oder -quetschungen,
Hautablederung, Kompartmentsyndrom und andere
Weichteilschäden. Die Klassifikation nach Gustilo u. An-
derson (Typen I, II und III) wird zur Einstufung von offe-
nen Frakturen verwendet und in Kap. 1 behandelt (7, 8).
Je schwerer der offene Weichteilschaden ist, desto höher
ist das Risiko einer tiefen Infektion.
B3 C1 C2 C3 30
fragmentfrakturen, in der Regel verursacht durch ein Hochran-
sanztrauma. Die Zeichnungen stellen die unterschiedlichen
Frakturgeometrien dar (Orthopedic Trauma Association Com-
mittee for Coding and Classification. Fracture and dislocation
compendium. J Orthop Trauma 1996; 10: 1 – 154).
 802 30 Tibiaschaftfrakturen
Konservative Therapie
Jede Art der Behandlung von Tibiaschaftfrakturen ist da-
rauf ausgelegt, die Länge und Achse wiederherzustellen
und schnellstmöglich die Funktion wiederzuerlangen. Die
konservative Behandlung von Tibiaschaftfrakturen mit
Gipsruhigstellung oder funktioneller Schienenbehand-
lung (Brace) wird schon seit langem als effektive Therapie
eingesetzt, insbesondere bei stabilen Frakturen (9, 10).
Die Indikationen für eine konservative Behandlung sind
individuell festzulegen. Ein allgemeiner Konsens lautet,
dass für die nichtoperative Behandlung eine Fraktur ge-
eignet ist, die mindestens 5 cm von der distalen oder
proximalen Tibia entfernt ist, mit mindestens 50 % korti-
kaler Überlappung, mit einer initialen Verkürzung von
< 12 mm, mit einer Achsabweichung von weniger als
oder gleich 5° Varus/Valgus oder anteriorer/posteriorer
Kippung (nach Gipsanlage), mit < 20° externer Rotation
und mit < 10° interner Rotation (9). Wegen der Tendenz
zur Varusfehlstellung der Tibia wird eine intakte Fibula
als relative Kontraindikation für die konservative Fraktur-
behandlung betrachtet.
Sarmiento et al. berichteten über die konservative Be-
handlung von über 1000 Tibiaschaftfrakturen (9, 10). 99 %
der Frakturen mit verfügbarem Follow-up verheilten in-
nerhalb von 17 – 19 Wochen. 95 % der Frakturen verheil-
ten mit weniger als 12 mm Verkürzung, und 90 % verheil-
ten mit ≤ 6° Achsfehlstellung in jeglicher Ebene. Eine der-
maßen zuverlässige Behandlung der stabilen Tibiafraktu-
ren weist minimale Risiken auf und bleibt weiterhin
Standard bei der Behandlung von Frakturen, die die Kri-
terien für das nichtoperative Management erfüllen (9).
Obwohl stabile Tibiafrakturen auch mit intramedullärer
30
a b
Abb. 30.2 Anlage eines Oberschenkelgipses mit Reposition
der Tibia unter Allgemeinanästhesie. Der Gips sollte möglichst
im Operationssaal unter Assistenz von 2 – 3 Personen angelegt
werden.
a Zunächst wird ein Unterschenkelgips mit Einschluss des
Sprunggelenks und Reposition der Fraktur angelegt. Der kon-
ventionelle Gips erlaubt eine längere Zeit für die Reposition der
Fraktur, das korrekte Anmodellieren des Gipses und das Auf-
rechterhalten der Reposition.
Fixation behandelt werden können, um eine frühzeitige
Mobilisierung und möglicherweise schnellere Verheilung
zu fördern, müssen die Risiken einer operativen Therapie
(Infektion, Schmerzen im vorderen Knie, Hardware-
Schmerzen) abgewägt werden.
Technik für die nichtoperative Behandlung
von Tibiaschaftfrakturen
Sollten Patient und Chirurg sich für die konservative The-
rapie einer stabilen Tibiaschaftfraktur entscheiden, sind
in der Regel eine Reposition und ein Oberschenkelgips-
verband erforderlich (Abb. 30.2). Der Patient sollte für die
Reposition und die Gipsanlage eine adäquate Analgesie
bekommen. Diese kann durch Analgosedierung im Ein-
griffsraum oder mit besseren Bedingungen in einem OP-
Saal unter Vollnarkose geschehen. Hier steht der Bild-
wandler zur Verfügung und bei Bedarf kann sofort eine
zweite Reposition und Neuanlage des Gipses erfolgen.
Nach Sedierung des Patienten wird das betroffene Bein
über die Bettkante oder Kante des OP-Tischs gelegt. Für
die Gipsanlage sind normalerweise ein Chirurg und 2
Assistenten notwendig. Vor der Reposition sollte man
einen Bildwandler verwenden, um das exakte Repositi-
onsmanöver zu „lernen“. Häufig ist eine gewisse Fraktur-
translation auf dem a.–p. Bild zu sehen, die sich schwierig
korrigieren lässt. Diese Translation kann gewöhnlich
durch eine externe Rotation der Fraktur und nicht durch
Seitverschiebung des Tibiaschafts verbessert werden. Die
Autoren schlagen vor, dass ein Assistent den Unterschen-
kel und die Zehen bei 15°– 30° gebeugtem Knie hält
(Abb. 30.2). Im prätibialen Bereich sowie im Bereich des
Tuber calcanei und der Knöchel wird adäquat abgepols-
b Anschließend wird der Gips in einen Oberschenkelgips um-
gewandelt. Hierbei ist auf eine Knieflexion von etwa 15° und
ein Anmodellieren des Gipses suprakondylär zu achten. Die
Reposition wird unter Durchleuchtungskontrolle oder mit
einer konventionellen Röntgenaufnahme des Unterschenkels
verifiziert und überprüft.

tert. Zu starke Polsterung ist jedoch nicht wünschens-
wert, weil sie zu einem Verlust der Reposition führen
kann. Ein Unterschenkelgipsverband wird nach Repositi-
on angelegt und der Gips anmodelliert. Während der
Aushärtung des Gipses sollte der erfahrenste Chirurg
das Repositionsmanöver vervollständigen und die Repo-
sition halten, bis der Gips fest ist. Ein a.–p. und laterales
Fluoroskopie-Bild oder nativradiologische Aufnahmen
der gesamten Tibia werden erstellt und dokumentiert,
um zu gewährleisten, dass eine akzeptable Reposition
erzielt wurde. Ist die Reposition nicht adäquat, sollte
der Unterschenkelgips entfernt und die durchgeführte
Reposition und Gipsanlage wiederholt werden. Die Repo-
sition gilt als akzeptabel, wenn die Achsabweichung we-
niger als 5°, die Verkürzung weniger als 12 mm und die
Translation weniger als 50 % beträgt. Das Bein wird unter
Ausformung der Patella auf ca. 15° Knieflexion gebracht
und der Gips auf einen Oberschenkelgips erweitert. Die
Verwendung von Kunststoffstützverbänden (Baycast)
vermindert das Gewicht und verbessert die Mobilität
des Patienten. Um die Stabilität des Baycast zu verbes-
sern, sollten die Kondylen anmodelliert werden.
Der Patient darf sofort mit einem Gangtraining mit
Gehstützen und Bodenkontaktbelastung beginnen. Der
Patient kann dann beschwerdeadaptiert die Belastung
im Oberschenkelgipsverband steigern. Sarmiento et al.
stellten fest, dass bei Patienten, die erst nach mehr als 6
Wochen nach der Verletzung mit voller Belastung anfin-
gen, die Fraktur länger brauchte, um zu konsolidieren
(10). 1 – 2 Wochen nach Reposition und Gipsanlage sollte
eine Kontrolluntersuchung zur Überprüfung der Achsaus-
a b
Abb. 30.3 Konservative Behandlung einer distalen Tibiafrak-
tur.
a Die Unfallaufnahmen zeigen eine distale Tibiaschaftfraktur
mit akzeptierbarer Achsausrichtung und nur minimaler Verkür-
zung. Dem Patient wurde eine beschwerdeabhängige Belas-
tungssteigerung in den ersten 6 Wochen unter Baycastruhig-
Konservative Therapie 803
richtung erfolgen. Sollte es zu einem inakzeptablen Re-
positionsverlust gekommen sein, müssen Patient und
Chirurg einen chirurgischen Eingriff in Betracht ziehen.
Eine leichte Dislokation von 5°– 10° nach der ersten Gips-
anlage oder bei der Nachsorgeuntersuchung kann durch
Gipskeilung ausgeglichen werden.
Die Gipskeilung erfolgt unter Anwendung von Tech-
niken der aufklappenden oder zuklappenden Keilung
und zwar am besten 1 – 2 Wochen nach Anbringen des
ersten Gipsverbands. Wir bevorzugen die aufklappende
Keilung auf der Konkavseite der Deformität. Die zuklap-
pende Keilung kann zu inakzeptablen Gefährdungen der
Haut führen. Die Gipskeilung erfolgt, indem der Gips auf
der gegenüberliegenden Seite der Spitze der Deformität
(Konkavseite) aufgeschnitten wird. Es kann ein semizir-
kulärer Schnitt am Gips mit gleichzeitiger Korrektur der
Deformität durchgeführt werden. Ein fester Abstandhal-
ter wird in die durch die Aufspaltung entstandene Stelle
platziert, wobei Druckstellen an der Haut vermieden wer-
den müssen. Häufig wird ein Stück Holz oder Kork ver-
wendet. Die Röntgenaufnahmen lassen erkennen, ob die
Korrektur ausreicht. Bei korrekter Reposition wird der
Gips über der Keilung wieder geschlossen.
Nach etwa 4 – 6 Wochen kann auf einen Unterschen-
kelgips, einen Brace oder Sarmiento-Brace gewechselt
werden (Abb. 30.3 und Abb. 30.4). Klassischerweise lie-
ßen Sarmiento et al. ihre Patienten 4 – 6 Wochen nach
der Verletzung auf den Brace wechseln (9, 10). Dies er-
möglichte eine Muskelaktivität des Gastroknemius-So-
leus-Komplexes und des vorderen Kompartments, um
eine dynamische Kompression der Fraktur zu gewährleis-
30
c
stellung erlaubt. Die Röntgenkontrollen erfolgten in 2-wö-
chentlichen Abständen bis eine ausreichende Kallusbildung er-
kennbar war.
b Die Röntgenuntersuchung nach 3 Monaten zeigt das Aushei-
lungsergebnis mit einer akzeptablen Achsausrichtung.
c Röntgenuntersuchung nach 6 Monaten.
 804 30 Tibiaschaftfrakturen

Abb. 30.4 Unterschenkelbraces mit infrapatellarer Abstützung. Das klinische Bild zeigt einen
Patienten mit einer undislozierten Tibiafraktur im Bereich des mittleren Drittels. Er wurde versorgt
mit einem Brace mit tibialer Abstützung unter Einbeziehung des Fußes. Durch die Einbeziehung
des Fußes wird die axiale und Rotationsstabilität des Braces gewährleistet.
a Frontale Ansicht des Frakturbraces.
b Seitliche Ansicht des Braces.
a

ten und auf diese Weise die Frakturverheilung zu verbes-
sern. Es gibt keine prospektiv randomisierten Studien, die
belegen, dass eine Funktionsschiene wirksamer wäre als
ein Gips oder Sarmiento-Brace. Röntgenaufnahmen wer-
den in 4-Wochen-Intervallen vorgenommen, um die Re-
position, die Ausrichtung und die Heilung zu beurteilen.
Wenn die Bruchstelle nur minimale Schmerzen und
Druckempfindlichkeit verursacht oder der Patient ohne
große Beschwerden unter voller Belastung gehen kann,
kann er gewöhnlich auf einen abnehmbaren Brace über-
gehen. Die Phase der Ruhigstellung variiert zwischen 3
und 5 Monaten. Im Bewegungsumfang von Knie und
Knöchel wurden keine Einschränkungen festgestellt,
doch in bis zu 72 % kann die subtalare Bewegung einge-
schränkt sein (11).
Die Zeit bis zum knöchernen Durchbau für Tibiafraktu-
ren, die mit Gips behandelt werden, konnte durch die
Anwendung von Ultraschall oder elektrischer Stimulation
um bis zu 4 Wochen verkürzt werden (12 – 14). Dieser
30 Unterschied war insbesondere bei nichtoperativ behan-
delten Rauchern deutlich (12, 13), aber die günstige Aus-
wirkung der Knochenstimulation scheint bei operativer
Therapie mit einem Marknagel zu schwinden (14).
Indikationen für die chirurgische
Behandlung
Studien aus den 1980er-Jahren haben bei geschlossenen
Tibiaschaftfrakturen bei Erwachsenen die offene Reposi-
tion und innere Fixation selten gerechtfertigt (11). Den-
noch enthüllte eine kritische Analyse der präsentierten
Daten eine Pseudarthrosenrate von 34 % und eine we-
sentliche Einschränkung der Beweglichkeit an den
Sprunggelenken (43 %). Hooper et al. lieferten Daten,
dass dislozierte instabile Frakturen für eine konservative
Behandlung ungeeignet sind (15). In einer prospektiv
randomisierten Studie verglichen Hooper et al. bei der
Gegenüberstellung von Tibiaschaftfrakturen mit mindes-
tens 50 % Dislokationen und > 10° Kippung in jegliche
Richtung die konservative Therapie mit der Marknage-
lung. Die Marknagelung führte zu einer schnelleren Rate
des knöchernen Durchbaus (15,7 vs. 18,3 Wochen) mit
weniger Pseudarthrosen und Verkürzungen. Insgesamt
scheiterte das konservative Management bei 24 % der Pa-
tienten und sie mussten sich der Marknagelung unterzie-
hen. Die nichtoperative Gruppe hatte auch eine zehnfach
größere Chance der Pseudarthrosenbildung. Bone et al.
berichteten über 99 Patienten mit unilateralen, dislozier-
ten, isolierten, geschlossenen Frakturen des Tibiaschafts
(16). Die Patienten wurden entweder mit konservativer
Therapie oder mit aufgebohrter Marknagelung behandelt.
Bei der intramedullären Stabilisationsgruppe wurde
neben einem verbesserten funktionellen Ergebnis eine
kürzere Zeit bis zum knöchernen Durchbau (18 vs. 26
Wochen) beobachtet. Ein Wechsel in der Erwartungshal-
tung der Patienten haben zu einer Abnahme der Toleranz
von Pseudarthrosen, verzögerter Frakturheilung oder
Fehlstellungen und daraus resultierendem Funktionsver-
lust geführt. Es scheint offensichtlich, dass die Behand-
lung von instabilen Tibiaschaftfrakturen mit Marknagel-
fixation zu einer geringeren Rate an Knochenheilungsstö-
rungen mit einer kürzeren Zeit bis zum knöchernen
Durchbau und einem verbesserten funktionelles Ergebnis
führt.
Die Entscheidung für die operative Fixation sollte
daher eine individuelle Entscheidung sein. Indikationen
für die operative Behandlung von Tibiaschaftfrakturen
sind:
 Chirurgische Behandlung 805

Abb. 30.5
a Schnittbildanatomie der Tibia. Sowohl distal
als auch proximal verdünnt sich die tibiale Korti-
kalis, und der intramedulläre Kanal erweitert
sich. In diesen Bereichen ist die Führung einer
intramedullären Stabilisierung erschwert.
b Startpunkt für die Marknagelung im axialen
Schnittbild.
b c Startpunkt in der seitlichen Ansicht. Die wei-
ßen Pfeile zeigen den optimalen Eintrittspunkt
des Marknagels für die Osteosynthese einer
Schaftfraktur der Tibia.

■ offene Frakturen,
■ Frakturen in Verbindung mit Polytrauma oder multi-
plen Frakturen,
■ erheblich dislozierte Frakturen einschließlich Verkür-
zungen von > 12 mm,
■ Frakturen mit begleitendem Kompartmentsyndrom
oder Gefäßverletzungen,
■ instabile Frakturmuster, einschließlich der distalen und
proximalen Schaftfrakturen,
■ Frakturen mit inakzeptabler Achsausrichtung nach Ver-
suchen des konservativen Managements.

Chirurgische Behandlung
Chirurgische und radiologische Anatomie
Die Tibia hat eine einzigartige Anatomie, deren Kenntnis
für die operative Therapie entscheiden ist (Abb. 30.5). Der
Markraum des Tibiaschafts ist in der Längsausrichtung
relativ gerade und im Querschnitt einem Dreieck ähnlich.
Der Zugang für die Marknagelung orientiert sich an der
am weitesten anterior gelegenen Knochenkontur. Die
nach posterior gewinkelte proximale Krümmung tibialer
Marknägel (Herzog-Krümmung; Abb. 30.6) ist notwendig,
um bei der Nagelinsertion eine Penetration der dorsalen
tibialen Kortikalis zu vermeiden.
In der proximalen und distalen tibialen Metaphyse fin-
det sich eine kortikale Ausdünnung und Ausweitung der
Markhöhle. Die dünne Kortikalis in diesen Bereichen
führt dazu, dass Schanz-Schrauben hier weniger Halt als
im diaphysären Knochen haben. Der schwächere Halt er-
30
Abb. 30.6 Design eines Tibiamarknagels. Üblich ist beim
Marknagel der Tibia die Krümmung im proximalen Bereich
(Herzog-Krümmung, s. Pfeile), die die Implantation des Mark-
nagels von einem exzentrischen Startpunkt ausgehend verein-
facht. Hierdurch wird das Risiko einer posterioren Kortikalispe-
netration minimiert.
höht das Risiko einer Lockerung der Schanz-Schrauben in
diesem Bereich. Die proximale und distale Erweiterung
der Markhöhle verhindert die adäquate Füllung des
Markraums mit intramedullären Implantaten. Daher
sind Fehlstellung bei proximalen oder distalen Frakturen
 806 30 Tibiaschaftfrakturen

a b

Abb. 30.7 Fehlstellung einer proximalen Tibiafraktur.

a Röntgenaufnahmen in a.–p. und seitlicher Projektion einer instabilen Tibia-
fraktur im proximalen Drittel.
b Die Röntgenuntersuchung nach der Marknagelosteosynthese zeigt die fort-
bestehende mediale Translation und die Valgusfehlstellung des proximalen Frag-
ments. Der Startpunkt des Nagels ist zu weit distal, zu weit anterior und zu weit
medial gewählt.
c Nach der Revision mit einem Marknagel wurden ein neuer Eintrittspunkt und
eine zusätzliche Verriegelungsoptionen sowie Pollerschrauben gewählt. Hier zeigt
sich auf den postoperativen Röntgenaufnahmen eine deutlich bessere Achsaus-
richtung.

30 häufiger (Abb. 30.7). Die Hersteller von tibialen intrame-
dullären Implantaten haben in letzter Zeit schräg aus-
gerichtete und weiter nach proximale bzw. distale ver-
lagerte Verriegelungsoptionen ergänzt, um dem Chirur-
gen die Möglichkeit zu geben, die Stabilität der Osteosyn-
these im proximalen und distalen metaphysären Bereich
zu verbessern.
Ein detailliertes Verständnis der Schnittbildanatomie
ist notwendig, um Tibiaschaftfrakturen und ihre Kompli-
kationen zu behandeln. Die Platzierung eines Fixateur
externe erfordert das Verständnis und Kennen der „siche-
ren Zonen“ zur Platzierung der Pins. Der Atlas von Leh-
man et al. (17) stellt z. B. die Möglichkeiten der Platzie-
rung von Pins exzellent dar, sodass iatrogene Schäden an
neurologischen und Gefäßstrukturen minimiert werden
können.
Die Blutversorgung der Tibia stammt aus intramedul-
lären und periostalen Gefäßen. Die intramedulläre Ver-
sorgung ist bei normaler Anatomie von großer Bedeu-
tung. Sie stammt aus der A. nutricia, einem Zweig der A.
tibialis posterior. Diese Versorgungsarterie tritt an der
proximalen Tibia in ein Foramen nutricium ein, das sich
am posterolateralen Kortex am Ansatzpunkt des Soleus
befindet (18). Nach dem Eintritt in die Markhöhle teilt sie
sich in 3 aufsteigende Zweige und einen absteigenden
Zweig, wobei endostale Zweige entstehen. Obwohl die
medulläre Blutversorgung unter normalen Bedingungen
wichtig ist, dominiert nach einem skelettalen Trauma mit
Fraktur die periostale Blutversorgung und beschleunigt
den Heilungsprozess (18). Die periostale Blutversorgung
stammt aus der vorderen Schienbeinarterie. Normaler-
weise erfolgt die Blutversorgung zu 25 % aus periostalen
 Chirurgische Behandlung 807

Abb. 30.8 Indirekte Kno-

chenbruchheilung nach
Marknagelosteosynthese
der Tibia. Die Röntgenserie
zeigt eine zunehmende
Kallusbildung nach einer
intramedullären Osteosyn-
these. Von links: 1, 2, 4
und 8 Monate postopera-
tiv.

Die röntgenologischen Zeichen der Knochenheilung

variieren abhängig von den angewandten Behandlungs-
methoden. Externe Fixation, Marknagelung und winkel-
stabile Plattenosteosynthesetechniken heilen durch indi-
rekte Knochenbruchheilung, die eine Kallusbildung be-
günstigt (Abb. 30.8). Bei hypertrophen Pseudarthrosen
(Abb. 30.9) findet sich ein ausgeprägter Kallus jedoch
ohne mechanische Stabilität. Im Gegensatz hierzu resul-
tiert die konventionelle Kompressionsplattenosteosyn-
these mit anatomischer Reposition der Frakturfragmente
in einer direkten Knochenbruchheilung. Durch die abso-
lute Stabilität, ohne Bewegung im Frakturbereich wäh-
rend der Heilung, ist auf den Röntgenaufnahmen keine
Kallusbildung zu sehen. „Überbrückende“ Plattenosteo-
synthesen liefern nur eine relative Stabilität und resultie-
ren daher in einer Kallusbildung. Sieht man nach her-
kömmlichen Plattenosteosynthesen eine Kallusbildung,
sollte man davon ausgehen, dass es zu große Bewegun-
gen im Frakturbereich gibt und ein Scheitern der Osteo-
synthese auftreten kann. 30

Abb. 30.9 Eine hypertrophe Pseudarthrose der Tibia. Hier Operationstechniken

zeigt sich ein typisches Bild einer ausreichenden biologischen
Vitalität im Frakturbereich. Zur Ausheilung wird eine verbesser- Vorrangiges Ziel dieses Kapitels ist es, die Operationstech-
te mechanische Stabilität benötigt. Zum Ausschluss einer Infek- niken darzustellen, mit denen Tibiaschaftfrakturen be-
tion sollte zusätzlich eine Blutuntersuchung (CRP, BSG) vor- handelt werden. Es werden die intramedulläre Fixation
genommen werden.
(mit einem zusätzlichen Schwerpunkt auf das Manage-
ment proximaler und distaler Frakturmuster), die
Plattenosteosynthese und die Behandlung mit dem Fixa-
Gefäßen. Nach einem Skeletttrauma mit Fraktur kann teur externe dargestellt und diskutiert.
dieser Beitrag auf 100 % ansteigen. Auf diese Weise kann
ein Weichteilschaden oder die Deperiostierung, entstan-
den durch die Verletzung oder den operativen Eingriff,
den Heilungsprozess beeinträchtigen, indem eine Zone
avaskulären Knochens entsteht.
 808 30 Tibiaschaftfrakturen

Marknagelung
Die Verriegelungsmarknagelung der Tibia ist mittlerweile
die vorherrschende Behandlung aller dislozierten, insta-
bilen aber auch vieler stabiler Tibiaschaftfrakturen, ganz
gleich, ob offen oder geschlossen. Die jüngste Kontrover-
se fokussiert sich auf die Vorzüge der aufgebohrten Mar-
knagelung mit Verwendung großer Nageldurchmesser
oder die Anwendung von kleinen Nageldurchmessern,
die ohne Aufbohrung des Markraums platziert werden
(19, 20). Die gegenwärtigen Implantate verfügen über
multiple Verriegelungsoptionen, die eine verbesserte Sta-
bilität sowie verbesserte Designs aufweisen, um den
während der Mobilisation des Patienten und der Fraktur-
heilung entstehenden Kräften zu widerstehen. Das Indi-
kationsspektrum für die Marknagelung spannt sich über
herkömmliche Frakturen in Schaftmitte, metaphysäre
Frakturen bis hin zu ausgewählten Frakturen der pro-
ximalen oder distalen Tibia mit einfacher intraartikulärer
Beteiligung.
Gegenwärtig ist die Osteosynthese mit statisch verrie-
gelten Marknägeln das Standardverfahren zur Behand- Abb. 30.10 Die Lagerung des Patienten zur Durchführung
lung von dislozierten Tibiaschaftfrakturen (15, 16, 20, einer Tibiamarknagelung. Hier zeigt sich der Nutzen eines
21). Es ist ein zuverlässiges Behandlungsverfahren, um sog. röntgendurchlässigen Dreiecks, das die Reposition der
Fraktur und die Insertion des Nagels erleichtert. Unter maxima-
eine rasche Knochenkonsolidierung und eine frühfunk-
ler Flexion des Kniegelenks erfolgt der Zugang zum proximalen
tionelle Nachbehandlung zu erreichen. Eintrittspunkt.

Operationstechnik der Marknagelosteosynthese von

diaphysären Tibiaschaftfrakturen (Video 30-1, DVD 4)
Patienten, die bei einer Tibiaschaftfraktur der Marknage-
lung unterzogen werden, sollten auf einem röntgen-
durchlässigen Tisch mit einer Polsterung unter der ipsila-
teralen Hüfte gelagert werden. Als alternative Methode
kann ein Extensionstisch ggf. mit Kalkaneusdrahtextensi-
on verwendet werden. Bei Verwendung des Extensions-
tisches sollte der Chirurg darauf achten, nur während der
Phase der Reposition Zug auszuüben. Es hat sich gezeigt,
dass der Kompartmentdruck während der Traktion deut-
lich ansteigt und bei nachlassender Traktion wieder nor-
mal wird (22). Man sollte sich des Risikos eines Kompart-
30 mentsyndroms bewusst sein, falls der intrakompar-
timentelle Druck während des Marknagelungsprozesses
für längere Zeit erhöht bleibt. Auch ein röntgendurchläs-
siger Beinhalter oder eine Rolle können zur Flexion unter
das Knie des Patienten platziert werden (Abb. 30.10). Dies
hilft bei der Frakturausrichtung, Reposition und Nagelin-
sertion. Steht kein Assistent zur Verfügung, kann ein AO-
Distraktor mit 2 Schanz-Schrauben, eine in der distalen
Tibia oder im Fersenbein, die andere auf der proximalen
medialen posterioren Tibia platziert werden. Der Femur-
oder AO-Universaldistraktor kann verwendet werden,
um die Reposition während des intramedullären Auffrä-
sens und der Nagelpositionierung aufrechtzuerhalten
(Abb. 30.11).
Ein häufiges Problem nach der Tibiamarknagelung sind
Schmerzen im vorderen Kniebereich (23, 24). Das Auftre-
ten ist am ehesten vom Eintrittspunkt und dem Zugangs-
weg abhängig. Tornetta et al. (25) haben den richtigen
Eintrittspunkt für einen Marknagel identifiziert, um das
Risiko intraartikulärer Verletzungen zu mindern
(Abb. 30.12). Diese „sichere Zone“ befindet sich genau
vor dem intermeniskealen Ligament und projiziert sich
auf die mediale Seite der lateralen Eminentia intercondy-
laris. Auf der seitlichen Röntgenaufnahme befindet sie
sich genau am anterosuperioren Rand der Gelenkfläche
an einer leicht abgeflachten Region, die auf einer streng
seitlichen Röntgenaufnahme sichtbar ist (Abb. 30.13).
Dieser ideale Eintrittspunkt kann über eine mediale
oder laterale parapatellare Inzision oder durch eine die
Patellarsehne spaltende Inzision erreicht werden. Der
Eintrittspunkt für den Tibianagel sollte unter Bildwand-
lerkontrolle, mit den oben erwähnten Landmarken, dar-
gestellt werden. Die Eröffnung erfolgt mit einer Ahle oder
einem Führungsdraht. Bei der Verwendung eines Füh-
rungsdrahts muss man sehr vorsichtig sein, um den
Draht nicht zu weit posterior zu platzieren. Das gebogene
Design der Ahle erleichtert die richtige Markraumeröff-
nung. Sowohl der Führungsdraht als auch die Ahle sollten
der vorderen Schienbeinkante folgen (Abb. 30.13). Eine
Knieflexion über eine Rolle erleichtert die Eröffnung des
Markraums in korrekter Ausrichtung entlang der vor-
deren Tibiakante. Bei der Insertion, die man zunächst in
der seitlichen Projektion kontrolliert, sollte man darauf
achten, dass man in der a.–p. Ausrichtung nicht zu weit

a b
a b
nach lateral abweicht (s. Abb. 30.10). Nachdem man sich
vergewissert hat, dass sich die Nagelinsertion auf der
a.–p. Aufnahme in der Mitte des intramedullären Kanals
befindet und sich seitlich parallel zum anterioren Kortex
der Tibia ausrichtet, wird der Eintrittspunkt mit der Öff-
nungsahle oder durch Überbohren des tibialen Führungs-
drahts erweitert.
Führungsdraht bzw. Öffnungsahle werden entfernt.
Eine provisorische Frakturreposition wird entweder ma-
nuell mit Traktion oder mithilfe eines Distraktors erreicht
und dann ein Führungsdraht mit einer Kugelspitze in die
Chirurgische Behandlung 809
Abb. 30.11 Verwendung des femoralen
Universaldistraktors. Der Distraktor kann an
der Medialseite der Tibia platziert werden,
um die Reposition zu erleichtern. Mit diesem
Hilfsmittel können sowohl proximale als
auch distale Frakturen reponiert werden.
Alternativ kann auch ein unilateraler Fixateur
externe verwendet werden.
a Die Pins sollten proximal posterior und
distal im anterioren Bereich platziert wer-
den.
b Positionierung des femoralen Distraktors,
um die Reposition während der Marknage-
lung zu gewährleisten.
Abb. 30.12 Darstellung des
Eintrittspunkts.
a Der richtige Startpunkt für
die Marknagelung liegt anterior
der vorderen Meniskusaufhän-
gung. Die Eintrittszone ist in
der Abbildung hervorgehoben.
b In der lateralen Projektion
zeigt sich die knorpelfreie Zone
an der proximalen Tibiafläche.
Hier sollte der Eintrittspunkt für
den Marknagel liegen.
30
Markhöhle eingeführt. Der Führungsdraht wird über die
Frakturregion vorgeschoben. Hierbei muss darauf geach-
tet werden, dass der Draht in der distalen Tibia in beiden
Ebenen zentral positioniert wird. Für eine unaufgebohrte
Nagelung kann eine Ahle mit T-Handgriff für die defini-
tive Markraumeröffnung verwendet werden. Falls die
Markraumeröffnung in Blutsperre erfolgte, sollte diese
vor einem Aufbohrvorgang geöffnet werden, um mögli-
che Verbrennungen zu vermeiden.
Bei Verwendung eines Markraumbohrers muss auf den
Schutz der Weichteile des Streckapparats geachtet wer-
 810 30 Tibiaschaftfrakturen
a b
c
den. Besonders während des ersten Fräsvorgangs muss
auf die korrekte Frakturreposition geachtet werden, weil
der Nagel dem aufgebohrten Pfad folgen wird. Der Auf-
bohrvorgang erfolgt mit schrittweiser Vergrößerung der
Bohrerdurchmesser (0,5 – 1,0 mm) bis kortikaler Kontakt
erreicht ist. Die Größe des Implantats ist 1 mm kleiner als
der Durchmesser des letzten Bohrers, um ein Verklem-
men des Nagels zu vermeiden. Der Nagel wird dann über
den Führungsdraht in die endgültige Position eingeführt,
wobei die Nagelrotation während der Insertion kontrol-
30 liert werden muss. Bei der Änderungen der Nagelrotation
muss durch vorsichtige Manipulation beim Vorschlagen
darauf geachtet werden, keine Fehltorsion der Tibia zu
verursachen. Die endgültige Nagelposition wird per
Durchleuchtung a.–p. und lateral kontrolliert und dann
der Führungsdraht entfernt. Um stärkere Nägel zu plat-
zieren, muss nach der Bohrergröße mit dem ersten Kor-
tikaliskontakt zusätzlich 1 – 2 mm weiter aufgebohrt wer-
den. Dies kann bei der Nagelung metaphysärer Frakturen
von Vorteil sein, wobei die Autoren generell ein über-
mäßiges Aufbohren vermeiden.
Zusätzliche Verriegelungsschrauben erhöhen die Stabi-
lität der Osteosynthese. Distale Verriegelungsschrauben
werden unter Anwendung einer Freihandtechnik von
medial nach lateral eingebracht. Die Frakturgeometrie
gibt sowohl die richtige Anzahl als auch die Position der
Abb. 30.13 Darstellung des Eintrittspunkts für die Marknage-
lung unter Durchleuchtung. Der optimale Eintrittspunkt, der
schematisch in Abb. 30.12 dargestellt wurde, ist hier nun als
Durchleuchtungsaufnahme gezeigt.
a In der a.–p. Projektion zeigt sich der Startpunkt in der Ver-
längerung des medialen Anteils der lateralen Tibiakante. Im
lateralen Bild ist die Ahle an der vorderen Fläche der proxima-
len Tibia platziert.
b Die Ahle wird dann in den Markkanal der proximalen Tibia,
parallel zum anterioren Kortex, eingebracht. Das Einbringen
der Ahle erfolgt in maximaler Flexion des Kniegelenks
(s. Abb. 30.10).
c Der Führungsdraht mit einer Kugelspitze wird dann unter
Bildwandlerkontrolle in 2 Ebenen in den Markraum einge-
bracht.
Verriegelungsschrauben vor. Weiter distal gelegene Frak-
turen oder komplexe Frakturen können durch zusätzlich
eingebrachte schräg oder multiplanar eingebrachte Ver-
riegelungsschrauben stabiler versorgt werden. Eine Kom-
pression der Fraktur kann durch Rückschlagtechnik nach
der distalen Verriegelung oder durch herstellerspezi-
fische Kompressionsmechanismen erzielt werden. Die
Frakturreposition erfolgt unter direkter Sicht auf die Aus-
richtung der Beinachse und zusätzlicher Bildwandlerkon-
trolle in beiden Ebenen. Falls verfügbar, kann bei kom-
plexen Situationen die lange Röntgenaufnahme in beiden
Ebenen hilfreich sein. Die proximale Verriegelung erfolgt
über den bei den gängigen Implantaten vorhandenen
Zielbügel. Die Verriegelungsschrauben werden dabei in
statischer oder dynamischer Position platziert. Zusätzli-
che Stabilität wird durch die Anwendung von schräg aus-
gerichteten Schrauben erreicht. Bei Trümmerfrakturen
können für die Beurteilung der anatomischen Tibialänge
und der Achsausrichtung vergleichende Aufnahmen der
Gegenseite herangezogen werden.
Zum Abschluss erfolgen der schichtweise Wundver-
schluss und der sterile Verband. Es erfolgt dann eine er-
neute klinische Beurteilung, ob in den Faszienlogen des
Beines ein erhöhter Druck existiert; wenn der Verdacht
auf die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms be-
steht, wird die Fasziotomie durchgeführt. Die anatomi-
 Chirurgische Behandlung 811

sche Beinlänge und Rotation werden überprüft und das
Kniegelenk hinsichtlich der Bandstabilität noch in Nar-
kose untersucht. Abänderungen dieser Technik wurden
entwickelt, um die spezielle Situation bei distalen und
proximalen Frakturen anzugehen. Dies wird in den bei-
den nächsten Abschnitten besprochen.
Technik bei offenen Tibiaschaftfrakturen
Die intramedulläre Stabilisation bei offenen Frakturen
wurde kontrovers diskutiert, da Befürchtungen bestan-
den, dass ein Marknagel das Infektionsrisiko erhöht. Den-
noch haben vergleichende Studien festgestellt, dass bei
der Osteosynthese mit Marknägeln kein wesentlich er-
höhtes Risiko einer tiefen Infektion gegenüber der Fixa-
teur-externe-Versorgung besteht (26, 27). Die Zeit bis
zum knöchernen Durchbau war bei Marknägeln äquiva-
lent, die Inzidenz von Pseudarthrosen nahm deutlich ab,
und es waren insgesamt weniger Eingriffe bis zur Kno-
chenheilung notwendig. Die Marknagelung bei offenen
Tibiaschaftfrakturen einschließlich der Frakturen des
Typs IIIB haben sich als sicheres Verfahren erwiesen und
stellen eine akzeptierte Behandlungsmethode dar
(Abb. 30.14). Finden sich beim chirurgischen Débride-

30

Abb. 30.14 Management einer offenen Tibiafraktur.

a Die intraoperativen und klinischen Bilder zeigen eine offene Ti-
biafraktur (Typ IIIB) mit einem Knochendefekt von 3 cm. Die
Durchblutung des Fußes war intakt und die operative Stabilisierung
erfolgte mit einem Marknagel unter Wiederherstellung von Länge
und Rotation des Unterschenkels. Es fand sich intraoperativ außer
dem Knochendefekt eine ausgedehnte periostale Denudierung.
Nach Weichteildeckung erfolgt nach 6 Wochen eine Spongiosa-
plastik vom li. Beckenkamm.
b Die Röntgenaufnahmen zeigen die Defektfüllung nach der
b Spongiosaplastik.
c Klinisches Bild nach knöcherner Konsolidierung.
 812 30 Tibiaschaftfrakturen
ment offener Frakturen devitalisierte Knochensegmente,
sollte man diese Knochensegmente entfernen und eine
adäquate Entlastung der Weichteile erzielen. Bei Kno-
chendefekten ist eine frühzeitige Knochentransplantati-
on, möglichst innerhalb der ersten 6 Wochen, abhängig
von der Weichteilsituation anzustreben. Für die Behand-
lung von Knochendefekten und Störungen der Fraktur-
heilung stehen biologische Zusätze zur Verfügung. Die
Verwendung von rekombinantem Bone Morphogenetic
Protein 2 (BMP-2) bei offenen Tibiafrakturen zeigte in
letzter Zeit im Vergleich zu der standardmäßigen alleini-
gen Marknagelung verringerte Infektionsraten, eine kür-
zere Zeit bis zum knöchernen Durchbau und weniger
Schmerzen (28).
Auch das sofortige Verschließen von Weichteilwunden
bei offenen Tibiaverletzungen wurde im Vergleich zum
zwei- oder mehrzeitigen Vorgehen kontrovers diskutiert.
Jahrelang wurde der Verschluss sekundär nach Wunddé-
bridement nach 48 – 72 Stunden durchgeführt. Viele
Traumazentren führen gegenwärtig schon bei der ersten
Operation eine adäquate Wundausschneidung und –
wenn möglich – einen Wundverschluss durch. Dieser
frühzeitige Verschluss hat zu keiner erhöhten Inzidenz
oberflächlicher oder tiefer Infektionen geführt (29). Dies-
bezüglich wurde in Zusammenarbeit mit der „Orthopae-
dic Trauma Association“ eine prospektiv randomisierte
Studie initiiert. Ist es nicht möglich eine Wunde primär
zu verschließen oder besteht aufgrund des Weichteil-
schadens die Notwendigkeit für ein sekundäres offenes
Débridement, kann die Wunde mit feuchten Verbänden,
einer „PMMA“-Kette (30, 31) oder einer Vakuumversiege-
lung (32, 33) temporär verschlossen werden. Nach unse-
rer Auffassung sollte die Wunde so geschützt werden,
dass das Risiko einer Nosokomialinfektion begrenzt wird.
Operationstechniken der intramedullären Fixation
von proximalen Tibiaschaftfrakturen
Bei der Behandlung der proximalen Tibiafrakturen mit
intramedullärer Fixation besteht ein hohes Risiko von
Fehlstellungen (s. Abb. 30.7). Es werden bei diesen Frak-
30 turen daher häufig zusätzliche Techniken verwendet, um
das Risiko der Fehlstellung nach der Marknagelung zu
reduzieren.
Hat man sich bei einer proximalen Tibiafraktur für ein
intermedulläres Verfahren entschieden, ist es unabding-
bar den korrekten Eintrittspunkt zu wählen. Hierfür gibt
es verschiedene Gründe. Da das proximale Segment keine
Markhöhle aufweist, kann mit dem Implantat keine Frak-
turreposition erzielt werden. Das Fehlen der markraum-
füllenden Wirkung des Implantats ist mit einem Besen-
stiel im Mülleimer vergleichbar. Ein weiterer Grund hat
mit der dreidimensionalen Anatomie der proximalen
Tibia zu tun. Der mediale Kortex der proximalen Tibia
neigt sich vom anterioren Scheitelpunkt nach schräg pos-
terior, während die laterale Tibia anterior eine Erweite-
rung aufweist. Beginnt man mit dem Nagel also zu weit
medial, weicht der Nagel schnell vom medialen Kortex
nach posterolateral ab, wodurch eine Valgus- und Flexi-
onsdeformität verursacht wird (s. Abb. 30.7). Wenn der
Eintrittspunkt etwas nach lateral abweicht, können Füh-
rungsdraht und Nagel immer noch zentral durch den
Kanal laufen, entlang des anterioren Kortex der Tibia.
Der Eintrittspunkt kann durch einen lateralen peripatel-
laren Zugang vereinfacht aufgesucht werden. Der Nagel-
eintritt sollte sich direkt parallel zum anterioren Kortex
befinden, um die sonst zu erwartende Fehlstellung des
Schienbeinkopfs zu vermeiden (s. Abb. 30.13). Mit einer
Kürette kann ggf. die Spongiosa entlang der vorderen
Tibiakante zur Präparation des Nageleintrittkanals ent-
fernt werden. Die Reposition wird während der Insertion
des Führungsdrahts, dem Aufbohren und während der
Nagelinsertion gehalten. Sollte dennoch eine Fehlstellung
auftreten, werden unterschiedliche Techniken empfoh-
len, um diese zu korrigieren.
Bei nichtzufriedenstellender Reposition können die im
Folgenden beschriebenen Techniken Abhilfe schaffen. Zu
den Instrumenten, die bei der Frakturreposition einge-
setzt werden können, gehören die additive Plattenosteo-
synthese, ggf. mit unikortikalen Schrauben, die Anwen-
dung von Pollerschrauben, das Verwenden eines Distrak-
tors (s. Abb. 30.11), und/oder die Anwendung von spitzen
Repositionszangen. Unikortikal verankerte Platten kön-
nen im Bereich der anteromedialen Tibia platziert wer-
den und gewährleisten während des Auffräsens und der
Nagelplatzierung eine temporäre Frakturreposition
(Abb. 30.15). Diese Platten sind vor allem bei der Osteo-
synthese mehrsegmentaler Tibiafrakturen nützlich
(s. Abb. 30.7). Es können Drittelrohrplatten, DC-Platten
oder winkelstabile Plattensysteme eingesetzt werden.
Die Reposition und die Plattenosteosynthese sollten mit
gestrecktem Knie durchgeführt werden. Wenn das Knie
dann gebeugt wird, verhindert die Platte die Varuskip-
pung und die Dorsalverkippung des proximalen Frag-
ments. Diese Platten verbleiben, bis die Verriegelung des
Nagels abgeschlossen ist. Es kann diskutiert werden, ob
diese Platten nach Abschluss der Marknagelung entfernt
werden oder verbleiben.
Eine weitere Option zur Vermeidung von Fehlstellun-
gen ist die Anwendung von Poller-Schrauben
(Abb. 30.16). Eine Poller-Schraube ist in der Regel eine
Kleinfragment-Kortikalisschraube, die so platziert wird,
dass der Nagel durch die funktionelle Verengung des
Markkanals geführt wird. Diese Schrauben können au-
ßerdem zusätzliche Stabilität liefern und vermeiden pri-
märe Fehlstellungen der proximalen Tibia: die Dorsalkip-
pung und Varusdislokation. Um zu verhindern, dass der
Nagel nach posterior abweicht, wird eine Poller-Schraube
exakt hinter der gewünschten Nagelposition platziert:
Durch eine weitere Poller-Schraube in a.–p. Richtung, di-
rekt lateral der gewünschten Nagelposition, wird der
Nagel geführt und eine Dreipunktabstützung erzielt.
Diese Schrauben dienen als Leitschiene und steuern
Nagel und Reposition, um ein anatomisches Ergebnis zu

a b
Abb. 30.15 Repositionshilfen für Frakturen im Bereich der
proximalen Tibia – Beispiel einer zusätzlich angebrachten uni-
kortikalen Plattenosteosynthese.
a Bei dieser Tibiafraktur war eine zusätzliche Unterstützung
der Reposition bei der Marknagelosteosynthese erforderlich.
Zu beachten ist die anteriore Dislokation des proximalen Frag-
ments (Pfeil rechts). Der andere Pfeil zeigt die Fraktur im Be-
reich des Fibulaköpfchens.
b Die postoperativen Röntgenaufnahmen zeigen die Position
der kurzen Plattenosteosynthese, die intraoperativ zur Gewähr-
leistung der Reposition bei der durchgeführten Marknagelos-
teosynthese zum Einsatz kam. Unter kritischer Betrachtung ist
a b
Abb. 30.16 Der Einsatz von Poller-Schrauben. Die Poller-
Schraube kann sowohl die Reposition als auch die korrekte
Platzierung des Implantats unterstützen. Üblicherweise wird
diese Schraube an der konkaven Seite der Fehlstellung plat-
ziert, und der Marknagel gleitet mit direktem Kontakt an dieser
Schraube entlang.
Chirurgische Behandlung 813
der Tibiamarknagel etwas zu weit medial eingebracht worden,
was zu einer Dislokation während der Insertion des Marknagels
geführt hat. Die unikortikale Fixation der Kleinfragmentplatte
(5-Loch 3,5-mm-LC-DCP) lässt die Passage des Führungsdrahts,
der Markraumbohrer und des Implantats zur Gewährleistung
einer adäquaten Reposition zu. Nach Verriegelung des Markna-
gels kann die Platte sowohl belassen als auch entfernt werden.
Wir vermeiden in der Regel die Anwendung dieser Technik, um
das Hämatom im Bereich der Fraktur möglichst zu erhalten. Ein
korrekter (weiter lateral gelegener) Eintrittspunkt hätte das
Problem von vorne herein vermieden.
30
a In der koronaren Ebene ist die Schraube typischerweise late-
ral des Nagels platziert.
b In der sagittalen Ebene wird die Schraube posterior des Na-
gels platziert. Ob durch den Kontakt einer Poller-Schraube aus
Stahl mit dem Titanmarknagel ein galvanischer Effekt auftritt,
der sich auf die Frakturheilung auswirkt, wird in der Literatur
nicht erörtert.
 814 30 Tibiaschaftfrakturen
erzielen. Diese Technik wurde von mehreren Autoren mit
guten Ergebnissen bei Tibiaschaftfrakturen im proxima-
len Drittel beschrieben (34, 35).
Wenn das Problem der proximalen Reposition und Na-
gelplatzierung gelöst ist, erfolgt das Platzieren des Mar-
knagels, ggf. mit Aufbohrung des Markraums, in gewohn-
ter Weise. Auch jetzt ist unbedingt darauf zu achten, dass
das Repositionsergebnis bis zum Abschluss der proxima-
len und distalen Verriegelung gehalten wird. Die Platzie-
rung der Verriegelungsschrauben sollte sowohl in der
transversalen als auch in schrägen proximalen Ebenen
erfolgen, um so eine erhöhte Stabilität zu gewährleisten.
a b
30
c d
Operationstechniken der intramedullären Fixation
distaler Tibiaschaftfrakturen
In gleicher Weise wie bei den proximalen Tibiafrakturen
kann die intermedulläre Fixation distaler Tibiafrakturen
eine Herausforderung darstellen. Neuere Implantatde-
signs erlauben die Platzierung multipler distaler Verrie-
gelungsschrauben in verschiedenen Ausrichtungen. Ob-
wohl solche Modifikationen des Implantatdesigns zu
einer besseren Frakturstabilität beitragen können (36,
37), ist die Frakturreposition entscheidend. Das Einbrin-
gen des intramedullären Implantats führt nicht alleine
zur Reposition distaler Frakturen. Grund hierfür ist die
metaphysäre Erweiterung des Markraums, die durch das
Implantat nicht ausgefüllt wird und somit zu einer man-
Abb. 30.17 Fehlstellung einer dis-
talen Tibiafraktur nach Marknagel-
osteosynthese.
a Röntgenaufnahmen in a.–p. und
seitlicher Projektion der distalen Un-
terschenkelfraktur.
b Die postoperative Röntgendiag-
nostik zeigt die inakzeptable Valgus-
dislokation und Antekurvation im
Bereich der distalen Tibia.
c Bei der Revision erfolgte zunächst
die Plattenosteosynthese der Fibula,
um Länge und Rotation der lateralen
Säule wiederherzustellen. Zur Ver-
besserung der Stabilität und Füh-
rung des Marknagels wurden zu-
sätzlich Poller-Schrauben einge-
bracht.
d Röntgenaufnahmen nach knö-
cherner Konsolidierung.

gelhaften Reposition führen kann. Fehlstellungen stellen
ein nicht unerhebliches Risiko für verminderte funktio-
nelle und subjektive Ergebnisse bei Frakturen des dis-
talen Drittels der Tibia, die mit intramedullären Implan-
taten behandelt wurden, dar (Abb. 30.17). Bei Varusfehl-
stellungen im Sprunggelenk verschlechtern sich beson-
ders die Fuß-Scores (39). Aus diesem Grund sind Reposi-
tionsstrategien notwendig, die vor der Platzierung des
Marknagels die korrekte Achsausrichtung und Rotation
gewährleisten. Zu den Repositionsinstrumenten ge-
hören die Positionierung eines Universaldistraktors
(s. Abb. 30.11), die Plattenosteosynthese der Fibula, die
Platzierung von Steinmann-Nägeln, die Plattenplatzie-
rung an der distalen Tibia mit unikortikalen Schrauben
und die Anwendung von spitzen Repositionszangen.
Mit einem Steinmann-Nagel oder einer Schanz-Schrau-
be kann die Reposition von distalen Tibiafrakturen ver-
einfacht werden (Abb. 30.18). Ein für die Frakturmanipu-
lation ausreichend starker Kirschner-Draht (mind. 2 mm)
wird in der distalen Tibia platziert. Dieser Draht kann
anterior der distalen Fibula und parallel zur Gelenkfläche
platziert werden. Durch die Platzierung des Drahtes pa-
rallel zur Gelenkfläche kann die anatomische Reposition
der Fraktur unterstützt werden, und dieser Draht dient
als Zieldraht für die endgültige Platzierung des Nagels
senkrecht zur Gelenklinie des oberen Sprunggelenks.
Der im distalen Frakturfragment fixierte Pin wird im
Sinne eines Joystick zur Reposition und zur Kontrolle
der Translation und Rotation der Fraktur verwendet.
Dies erfolgt bereits bei der Platzierung des intramedullä-
a b
Abb. 30.18 Verwendung eines Steinmann-Nagels zur Reposi-
tion einer distalen Tibiafraktur.
a Die Schanz-Schraube wird von medial nach lateral direkt
oberhalb und parallel zur distalen Gelenkfläche eingebracht.
Die Schanz-Schraube wird sowohl als Repositionshilfe als auch
als Orientierungshilfe zur Achsausrichtung eingesetzt. Der int-
ramedulläre Führungsdraht wird senkrecht zur Schanz-Schrau-
Chirurgische Behandlung 815
ren Zieldrahts. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass der
intramedulläre Draht in beiden Ebenen zentral platziert
wird. Diese zentrale Platzierung wird überprüft, doku-
mentiert und muss während des Überbohrvorgangs si-
chergestellt sein. Die Position wird während der Platzie-
rung des Nagels und der Verriegelung aufrechterhalten;
anschließend kann der Steinmann-Nagel oder die
Schanz-Schraube entfernt werden.
Durch die Plattenosteosynthese der distalen Fibula er-
folgt bereits eine indirekte Reposition der distalen Tibia.
Die Plattenosteosynthese der Fibula sollte allerdings nur
dann durchgeführt werden, wenn sowohl Länge als auch
Rotation der Fibula anatomisch wiederhergestellt werden
können (Abb. 30.19). Für die anatomische Wiederherstel-
lung der distalen Tibia können zusätzliche Repositions-
instrumente erforderlich werden. Die intramedulläre Os-
teosynthese erfolgt, sobald die Reposition ausreichend
gehalten werden kann. Die Fibulaplatte wird während
der intramedullären Stabilisierung belassen. In manchen
Fällen kann auch eine distale Tibiaplatte mit unikortikal
besetzten Schrauben nützlich sein (Abb. 30.20). Dieses
Verfahren wird analog zur Anwendung von zusätzlichen
Platten bei proximalen Tibiafrakturen eingesetzt
(s. Abb. 30.15).
Falls die Marknagelosteosynthese bei Frakturen mit
Ausläufern in das obere Sprunggelenk eingesetzt wird,
muss die Gelenkfläche vor der Marknagelung anatomisch
reponiert und mit perkutan platzierten Zugschrauben
stabilisiert werden. Verschiedene Publikationen zeigen,
dass die Marknagelung von distalen Tibiafrakturen auch
30
be nach der Reposition platziert. In der Lateralprojektion zeigt
sich, dass durch die korrekte Position der Schanz-Schraube der
Nageleintritt nicht kompromittiert wird.
b Durch den Einsatz von Verriegelungsbolzen in mehreren Ebe-
nen werden eine ausreichende Stabilität des Implantats und die
Sicherung der Reposition gewährleistet.
 816 30 Tibiaschaftfrakturen
a b
Abb. 30.19 Die indirekte Reposition der Tibia durch die Plat-
tenosteosynthese der Fibula.
a Die Röntgenaufnahmen am Unfalltag zeigen die dislozierte
schräg verlaufende extraartikuläre Fraktur der distalen Tibiame-
taphyse. Es ist hier erforderlich, die Fibula in anatomisch kor-
rekter Position bezüglich Länge und Reposition einzustellen.
30
a
Abb. 30.20 Temporäre Reposition mit einer kurzen tibialen
Plattenosteosynthese und monokortikalen Schrauben.
a Klinische Bilder einer drittgradig offenen distalen Tibiafrak-
tur.
b In diesem Beispiel bestand eine Stückfraktur der Fibula, so-
dass eine Plattenosteosynthese der distalen Fibula alleine nicht
zu einer ausreichenden Reposition und Stabilität geführt hätte.
Aus diesem Grund erfolgte eine temporäre Stabilisation der
b In diesem Beispiel erfolgt die Osteosynthese durch eine
Kombination aus Plattenosteosynthese der Fibula und einer
Zugschraubenosteosynthese der distalen Tibia, die hier auf-
grund des gravierenden Weichteilschadens durchgeführt wur-
de. Bei diesem Frakturtyp würden die Autoren eigentlich die
Osteosynthese mit einem Marknagel mit 3 weit distal vorgese-
henen Verriegelungsoptionen bevorzugen.
b
distalen Tibiafraktur mit einer 3,5-mm-Rekonstruktionsplatte
durch die Komplikationswunde. Es wurden monokortikale
Schrauben eingesetzt. Nach der Marknagelosteosynthese er-
folgte die distale Verriegelung mit Verriegelungsbolzen in ver-
schiedenen Ebenen. Zusätzlich wurden eine Schraube durch
die Platte und die distale Verriegelungsoption des Marknagels
eingebracht.

mit Frakturausläufern in die Gelenkfläche sowohl unter
biomechanischen als auch unter klinischen Gesichts-
punkten ohne wesentliche Komplikationsraten oder Fehl-
stellungen technisch gut durchführbar ist (40–43).
Plattenosteosynthese von Tibiaschaftfrakturen
(Video 30-2, DVD 4)
Nach einer Tibiafraktur erfolgt die Blutversorgung der
Tibia nahezu ausschließlich über periostale Gefäße. We-
sentliche Bedenken gegenüber dem Einsatz der Platten-
osteosynthese bei Tibiaschaftfrakturen besteht daher in
der Befürchtung, dass eine zusätzliche Ablösung von Pe-
riost zu avaskulären Knochensegmenten führt. Eine we-
sentliche Anstrengung gilt daher dem Erhalt der Weich-
teile und somit der Vaskularität in der Frakturregion wo-
durch perkutane Plattenosteosynthesetechniken eine zu-
nehmende Bedeutung, gerade in der Behandlung von
Kombinationsverletzungen von periartikulären Frakturen
mit Schaftkomponenten, gewonnen haben.
Die Plattenosteosynthese der Tibia ist daher zunächst
auf die proximalen und distalen Frakturen beschränkt.
Die Plattenosteosynthese kann auch bei offenen Tibia-
schaftfrakturen, in denen bereits eine komplette Depe-
riostierung der Frakturregion vorliegt, vorgenommen
werden, um eine anatomische Reposition anzustreben.
Wenn man die Platte proximal und distal entlang des
Knochens einschiebt, ohne die Blutversorgung weiter zu
beeinträchtigen und gleichzeitig eine anatomische Repo-
sition und übungsstabile Fixation erzielt, ist die Platte
eine gute Wahl. Die Plattenosteosynthese von Tibiaschaft-
frakturen ist dann indiziert, wenn die Marknagelung auf-
grund einer einliegenden Knieendoprothese oder auf-
grund einer hochgradig komplexen proximalen oder dis-
talen Tibiafraktur mit Gelenkbeteiligung nicht möglich
ist. Eine vorbestehende Fehlstellung an der Tibia kann
ebenso ein Hinderungsgrund für die intramedulläre Os-
teosynthese sein. Die Plattenosteosynthese ist außerdem
eine Option für Kinder mit offenen Epiphysen. In allen
Fällen können anatomisch vorgeformte Platten möglichst
perkutan platziert zum Einsatz kommen. Diese Technik
hilft, den zusätzlichen Weichteilschaden durch die Osteo-
synthese auf ein Minimum zu reduzieren und damit auch
die Wundkomplikation und die Rate an tiefen Infektionen
zu reduzieren. Bei der Plattenosteosynthese der Tibia
wurden Infektraten von bis zu 30 % publiziert (44).
Bei der Plattenosteosynthese kommen auch am Tibia-
schaft Standardtechniken zum Einsatz, die nicht im Ein-
zelnen in diesem Kapitel abgehandelt werden. Durch die
Entwicklung der Kompressionsplattenosteosynthese
durch die AO wurden recht gute funktionelle Ergebnisse
erzielt (45). Eine gute Analyse der Grenzen der Plattenos-
teosynthese wurde von Johner u. Wruhs dargestellt (4).
Durch sie wurde eine Fallserie von 212 geschlossenen
und 79 offenen Tibiafrakturen dargestellt, die mit
Plattenosteosynthese versorgt wurden. Auf dieser Basis
wurde eine Klassifikation vorgestellt, die als Grundlage
Chirurgische Behandlung 817
für die AO- und OTA-Klassifikation für Tibiafrakturen
diente. Mit zunehmender Schwere der Fraktur steigt die
Rate der Komplikationen. Die Rate an Komplikationen
beträgt etwa 1,5 % bei einfachen Frakturen, 18,1 % bei
Frakturen mit Keilfragmenten und 48,3 % bei Trümmer-
frakturen bei einer Infektrate von 10,3 % in dieser Gruppe.
Die in letzter Zeit zunehmend verbreiteten perkutanen
Fixationstechniken sind ein Ausdruck der Bemühungen
die Weichteilsituation zu erhalten. Zunächst erfolgten
diese Fixationstechniken vor allem bei periartikulären
Verletzungen. In einer Serie von 14 Patienten haben Col-
linge et al. (46) über den Nutzen von perkutanen Fixati-
onstechniken bei komplexen periartikulären Tibiaschaft-
frakturen berichtet. Die Ergebnisse zeigen weder Pseu-
darthrosen noch tiefe Infektionen oder Weichteilkompli-
kationen bei den 5 Patienten mit geschlossenen Verlet-
zungen. In einem Fall kam es zu einer Osteomyelitis und
bei 3 weiteren Patienten zu oberflächlichen Infektionen
in der Gruppe der 9 Patienten mit offenen Frakturen.
Diese Techniken hängen von der Möglichkeit ab, die Frak-
tur zunächst geschlossen zu reponieren bevor die per-
kutane Plattenosteosynthese erfolgen kann.
Technik der lateralen gedeckten Plattenosteosynthese
von proximalen Tibiafrakturen
Die Marknagelung von proximalen Tibiafrakturen führt
auch beim erfahrenen Chirurgen zu einer inakzeptabel
hohen Rate an Fehlstellungen von bis zu 30 % (47). Zur
Pseudarthrose kann es auch kommen, wenn die weiter
oben beschriebenen Techniken zur optimalen Reposition
während der Aufbohrung und Nagelplatzierung zur An-
wendung kommen. Aufgrund der technischen Schwierig-
keiten bei der Marknagelosteosynthese von proximalen
Tibiafrakturen bevorzugen viele Chirurgen heute die per-
kutane und submuskuläre Plattenosteosynthese von pro-
ximalen Tibiafrakturen (48, 49). Die winkelstabilen vor-
konturierten proximalen Tibiaplatten tragen dazu bei,
das Risiko einer Pseudarthrose und einer Fehlstellung zu
reduzieren; es ist allerdings zwingend erforderlich vor
der Plattenosteosynthese die Fraktur anatomisch zu re-
ponieren. Bei Frakturen, die in das proximale Fünftel des 30
Tibiaschafts hineinreichend, bevorzugen die Autoren den
lateralen Zugang (Abb. 30.21). Wir benutzen diese Tech-
niken auch bei Beteiligung der proximalen Gelenkfläche,
wobei in diesem Kapitel vor allem auf die Tibiaschaftfrak-
turen eingegangen wird.
Der Patient wird in Rückenlage auf einem röntgen-
durchlässigen OP-Tisch gelagert. Unter der ipsilateralen
Hüfte wird eine Rolle platziert. Eine Blutsperre wird am
proximalen Oberschenkel angelegt, diese wird jedoch
häufig nicht benötigt. Die Hautinzision erfolgt von der
Höhe des Condylus lateralis tibiae (Gerdy-Tuberkel)
schräg bis etwa in den Bereich des Wadenbeinköpfchens.
Die Hautinzision wird dann nach distal verlängert, um
die Faszie des anterioren Kompartments darzustellen.
Die Faszie des anterioren Kompartments wird 1 cm late-
 818 30 Tibiaschaftfrakturen
Abb. 30.21 Plattenosteosynthese einer proximalen Tibia-
schaftfraktur. Bei Frakturen im proximalen Fünftel des Tibia-
schafts bevorzugen die Autoren von lateral eingeführte sub-
muskulär platzierte winkelstabile Plattenosteosynthesen. Die-
ses Fallbeispiel zeigt die Platzierung eines „Less invasiv Stabili-
sation System“ (LISS). Die Fraktur muss vor der Plattenplatzie-
rung reponiert werden, und das distale Plattenende sollte die
Fraktur um mindestens 4 – 6 kortikale Durchmesser überschrei-
ten. Die Plattenlänge sollte prinzipiell 4 – 6 kortikale Durchmes-
ser über die Fraktur hinaus reichen.
ral der Tibiakante inzidiert, um den späteren Wundver-
schluss zu vereinfachen. Mit einem Koch-Elevatorium er-
folgt die submuskuläre Dissektion der anterolateralen Ti-
biafläche. Nachdem die Fraktur reponiert wurde, wird
die winkelstabile Platte entweder über einen Zielbügel
oder manuell im anterolateralen Kompartment nach dis-
tal geschoben, bis der proximale Teil der Platte der ante-
30 rolateralen proximalen Tibia anliegt. Mit dem Bildwand-
ler erfolgt die Kontrolle der Plattenplatzierung und der
Reposition sowohl in der a.–p. Ebene als auch in der seit-
lichen Projektion, vor allem um sicher zu sein, dass im
Bereich der proximalen Tibia keine Varusfehlstellung auf-
tritt. Der proximale Rand der Platte wird etwa 1 cm distal
der tibialen Gelenkfläche platziert. Nachdem die Platte
eingeschoben ist, wird sie mit Repositionszangen oder
Führungshülsen durch den Zielbügel gehalten. Wenn die
Fraktur sowohl in der axialen Ebene als auch in der Ro-
tation korrekt eingerichtet ist, kann jedes metaphysäre
oder diaphysäre Fragment belassen werden. Die Platte
sollte nach distal 4 – 6 kortikale Diameter unterhalb der
Fraktur liegen. Die Platten werden häufig initial mit Stan-
dardschrauben fixiert, um die Platte dem Knochen anzu-
nähern. Diese Techniken der submuskulären winkelstabi-
len Plattenosteosynthese hat mit etwa 3 % verzögerter
Frakturheilung oder Pseudarthrose exzellente Ergebnisse
(48, 49).
Behandlung von Tibiaschaftfrakturen mit dem
Fixateur externe (Video 30-3, DVD 4)
Der Fixateur externe kann sowohl zur definitiven als auch
zur temporären Stabilisation von Tibiaschaftfrakturen
zum Einsatz kommen. Die häufigste Indikation für dieses
Verfahren sind offene Frakturen und Frakturen am wach-
senden Skelett. Alle Fixationsprinzipien (Schanz-Schrau-
ben und Backen, Spanndrahtsysteme und Hybridsyste-
me) folgen dem gleichen Prinzip einer Frakturstabilisie-
rung mit minimalem zusätzlichem Weichteilschaden. Die
Wahl der initialen Fixateur-Montage (Verfahrenswahl
und Stabilität) hängt vom initialen Zustand des Patienten
und von der zu erwartenden Behandlungsdauer ab. Die
Behandlung mit einem Fixateur externe impliziert das
Risiko einer Pin-Infektion und ist mit einer höheren
Rate an Pseudarthrosen oder verzögerter Knochenbruch-
heilung vergesellschaftet. Außerdem sollte die zu erwar-
tende Compliance des Patienten bei der Wahl dieses Ver-
fahrens in Betracht gezogen werden.
Technik der Fixateur-externe-Behandlung
Für den Fall, dass ein Fixateur externe nur kurzfristig zum
Einsatz kommen soll, ist eine Durchleuchtungskontrolle
nicht zwingend erforderlich. Die Pins sollten so platziert
werden, dass sie ausreichende Stabilität bieten und dabei
außerhalb des Verletzungsbereichs bleiben. Bei Tibia-
schaftfrakturen kommen am besten 5-mm-Schanz-
Schrauben zum Einsatz. Falls es erforderlich wird, können
die Pins gelenküberbrückend am Sprunggelenk, im Be-
reich des Kalkaneus platziert werden oder gelenküber-
brückend am Kniegelenk am distalen Femur. Dies ge-
währleistet, dass die Pin-Platzierung außerhalb der Ver-
letzungszone erfolgt. Sollte es sich bei der Anwendung
des Fixateur externe um eine definitive Versorgung han-
deln, ist darauf zu achten, dass ein Pin relativ nah an der
Frakturzone und ein weiterer weit weg von der Fraktur-
zone, jeweils in den Hauptfragmenten platziert wird. Die
ausreichende Stabilität wird durch den jeweiligen Typ des
gewählten Fixateursystems (Monosysteme, Doppelrohr-
konstruktionen, Ringfixateure) gewährleistet.
Bei gelenknahen Frakturen kann durch die Anwendung
eines Hybridfixateursystems durch die Kombination von
Schanz-Schrauben in der Diaphyse und verspannten
Drahtsystemen im Bereich der Metaphyse eine verbesser-
te Stabilität geschaffen werden. Wenn man Hybridfixa-
teursysteme am proximalen Unterschenkel einsetzt, soll-
te darauf geachtet werden, die Pins außerhalb der Ge-
lenkkapsel, ca. 1,4 cm von der Gelenklinie entfernt, zu
platzieren, um das Risiko einer Gelenkinfektion zu mini-
mieren (50). Als Faustregel sollte man die Pins unterhalb
der Spitze des Fibulaköpfchens setzen, um eine extraar-

a b
c d
Abb. 30.22 Einsatz unterschiedlicher Behandlungsmethoden
bei der Therapie instabiler hochgradig offener Tibiafrakturen.
a Die Abbildung zeigt den Zustand nach Débridement einer
Tibiafraktur mit offenem Weichteilschaden Typ 3B und 6 cm
Knochendefekt.
b Präoperative Röntgenbilder und
c Computertomografie zeigen die Komplexität der distalen Ti-
biafraktur. Die Achsausrichtung erfolgte initial mit Platzierung
eines Fixateur externe. Wiederholte Wunddébridements und
Lavage in Kombination mit einer internen Osteosynthese und
Weichteildeckung wurden durchgeführt.
tikuläre Platzierung zu gewährleisten. Man sollte mög-
lichst eine Platzierung im proximalen Tibiofibulargelenk
vermeiden, da dieses Gelenk in etwa 10 % der Fälle eine
Verbindung zum Kniegelenk selbst hat. Falls es zu einer
Pintrack-Infektion durch ein proximales Portal kommt,
kann dies zu einem Kniegelenkempyem führen. Beim
Einsatz von Hybridsystemen kommt es auch in erfahre-
Chirurgische Behandlung 819
d Die Röntgenuntersuchung zeigt die Osteosynthese durch
eine Verplattung sowohl der Fibula als auch der Tibia und ana-
tomischer Rekonstruktion der Gelenkfläche. Antibiotikaketten
wurde für etwa 6 Wochen eingelegt. Die Ketten wurden nach 6 30
Wochen unter Belassung der ausgebildeten Membranen ent-
fernt, und der Defekt mit Spongiosa vom Beckenkamm gefüllt.
nen Traumazentren in etwa 10 % zu einer Infektion im
Kniegelenk (51). Neurovaskuläre Strukturen sind beim
Einsatz von Kirschner-Drähten sowohl proximal als auch
distal gefährdet. Beim Einsatz von Kirschner-Drähten ist
eine sehr detaillierte Kenntnis des anatomischen Quer-
schnitts der betreffenden Region erforderlich, um neuro-
vaskuläre Verletzung zu vermeiden. Falls eine distale Un-
 820 30 Tibiaschaftfrakturen
terschenkelfraktur mithilfe eines Fixateur externe zur
Ausheilung gebrachten werden soll, scheint es beim Ein-
satz von gelenküberbrückenden bzw. nicht gelenküber-
brückenden Fixateursystemen keinen Unterschied bezüg-
lich der späteren Beweglichkeit des oberen Sprung-
gelenks zu geben (70). Auch ein Ilisarow-Fixateur kann
bei hochgradig komplexen Verletzungsmustern, bei Frak-
turen bei mit Knochendefekten und bei Frakturen mit
schwerem Weichteilschaden zum Einsatz kommen. Der
Tipps und Tricks
Intramedulläre Verfahren
■ Entscheidend ist die richtige Wahl des Eintrittspunkts.
Bei proximalen Unterschenkelfrakturen sollte der Ein-
trittspunkt etwas weiter lateral, in Höhe des lateralen
Punktes der Eminentia gewählt werden.
■ Um eine Perforation der posterioren Kortikalis zu ver-
meiden, sollte der Eintrittspunkt parallel zum anterioren
tibialen Kortex gewählt und in der seitlichen Durchleuch-
tung kontrolliert werden. Durch eine maximale Kniefle-
xion wird dies erleichtert.
■ Während der Positionierung des Führungsdrahts und
des Aufbohrvorgangs muss eine akzeptable Reposition
der Fraktur aufrechterhalten werden. Das Implantat
kann nur dem vorgegebenen Weg folgen.
■ Aufgrund der Weite des Markraums kann ein intrame-
dulläres Implantat nicht zur Reposition von proximalen
und distalen Frakturen beitragen. Aus diesem Grund ist
es nicht selten erforderlich, zusätzliche Repositionstech-
niken und Stabilisierungsverfahren einzusetzen.
■ Die Stabilität kann durch zusätzliche Verriegelungsbol-
zen aus unterschiedlichen Richtungen erhöht werden.
Bei instabilen Frakturen sollten zumindest 2 proximale
und 2 distale Verriegelungsbolzen zum Einsatz kommen.
Neuere Techniken
30 Frakturheilung bedeutet immer einen dynamischen
Wettbewerb zwischen biomechanischer Stabilität und
Biologie der Frakturzonen (s. Abb. 30.8 und Abb. 30.9).
Neuere intramedulläre Implantatdesigns bieten zusätzli-
che Optionen für die distalen und proximalen Verriege-
lungen. Diese in der Regel schräg ausgerichteten Schrau-
benlöcher erlauben dem Chirurgen zusätzliche Verriege-
lungsmöglichkeiten mit einer verbesserten Stabilität, und
kommen insbesondere bei instabilen Frakturformen zum
Einsatz. Jedes biomechanische Konstrukt hat biologische
Folgen. Man sollte unbedingt auf eine Minimierung des
Weichteilschadens beim Einsatz jeder Technik achten.
Die Unterstützung der Biologie in der Frakturzone ist
eine spannende Neuentwicklung bei der Behandlung
von Tibiafrakturen unter Einsatz von Wachstumsfaktoren
und BMPs.
Ilisarow-Fixateur ist sehr nützlich bei schweren Fraktur-
formen, bei infizierten Pseudarthrosen oder beim Seg-
menttransport. Selten kommen diese Systeme bei der Be-
handlung von frischen Frakturen an der Tibia zum Ein-
satz. Ein Fallbeispiel, in dem verschiedene Behandlungs-
formen zur Diskussion kommen, ist in Abb. 30.22 dar-
gestellt.
■ Nach einer Marknagelung muss unbedingt der Kompart-
mentdruck eingeschätzt werden, die Stabilität der Knie-
bänder muss überprüft werden, außerdem sollten zu-
sätzlich zur Röntgendiagnostik die Beinlänge und Unter-
schenkelrotation klinisch eingeschätzt werden.
■ Bei distalen oder proximalen Frakturen sollte möglichst
intraoperativ oder direkt postoperativ eine lange Unter-
schenkelaufnahme zur besseren Beurteilung der Achs-
ausrichtung erfolgen.
Plattenosteosynthese
■ Bei minimal invasiven perkutanen oder submuskulären
OP-Techniken muss die Fraktur vor der Plattenplatzie-
rung anatomisch korrekt reponiert werden.
Fixateur externe
■ Die Pin-Platzierung muss außerhalb der Verletzungszone
und außerhalb der Gelenkkapsel erfolgen.
■ Die wichtigsten Faktoren für die stabile Frakturversor-
gung mit einem Fixateur externe sind die Annäherung
der Frakturfragmente gefolgt von der richtigen Wahl
des Pin-Durchmessers.
Kürzlich konnte gezeigt werden, dass der Einsatz von
rekombinanten BMP-2 bei der Behandlung von offenen
Frakturen zu einer Reduktion der Infektionsraten und
einer verkürzten Heilungszeit in Verbindung mit redu-
ziertem Schmerz im Vergleich zur Standardtherapie
führt (28). Die Indikation für ein biologisch aktives Pro-
dukt sollte verstanden werden und differenziert zum Ein-
satz kommen. Das heißt, dass nach dem derzeitigen Wis-
sensstand rekombinantes BMP-2 bei einer offenen Tibia-
fraktur beim Erwachsenen nach einer Versorgung mittels
Marknagelung und einer zuverlässigen Weichteildeckung
zum Einsatz kommen kann. Die Anwendung sollte nur
zum Einsatz kommen, wenn innerhalb von 2 Wochen
stabile Weichteilverhältnisse gegeben sind. Wie bereits
in der Einleitung erwähnt, sind tibiale Pseudarthrosen
sehr häufig. Pro Jahr kommt es in Nordamerika zu über
100 000 tibialen Pseudarthrosen (über 10 %). Rekom-
binantes BMP-7 ist als alternative Behandlungsmethode

bei komplexen Pseudarthrosen an langen Röhrenknochen
beim Versagen alternativer Behandlungsmethoden zuge-
lassen (52).
Ergebnisse
Die Langzeitergebnisse bei Patienten mit Tibiaschaftfrak-
turen sind schwierig vorherzusehen. Sarmiento u. Latter
haben herausgefunden, dass die knöcherne Konsolidie-
rung und die Zeit bis zur knöchernen Konsolidierung
primär mit der Komplexität der Fraktur und dem Vorlie-
gen offener Frakturen korreliert (9). Bei ihren Patienten-
gruppen waren keine patientenorientierten funktionellen
Ergebnismessungen durchgeführt worden. Patienten, die
über eine längere Zeit im Cast oder Gips ruhig gestellt
wurden, haben in der Regel eine eingeschränkte Beweg-
lichkeit im Subtalargelenk mit geringer Inzidenz eines
anterioren Knieschmerzes. Die optimale Behandlungs-
methode für geschlossene dislozierte Schaftfrakturen ist
ebenso unklar, da es keine Aussagen zu den Langzeit-
ergebnissen gibt (53).
Abgesehen von der Renaissance der periartikulären
Plattenosteosynthese wird die Plattenosteosynthese von
Tibiaschaftfrakturen vor allem aufgrund des relativ
hohen Infektrisikos nur selten durchgeführt. 1976 haben
Gustilo u. Anderson über die Behandlung von offenen
Tibiaschaftfrakturen entweder mit Plattenosteosynthese
oder Fixateur externe berichtet (7). Patienten, die mit
Plattenosteosynthese behandelt wurden, hatten in einer
retrospektiven Analyse eine Infektionsrate von 44 % bei
110 analysierten Frakturen. Ebenfalls retrospektiv ana-
lysiert wurden die mit Fixateur externe behandelten Pa-
tienten mit einer Infektrate von 9,9 % bei 111 Frakturen.
1989 führten Bach u. Hansen eine prospektive randomi-
sierte Studie mit dem Vergleich von Plattenosteosynthese
gegen Fixateur-externe-Behandlung bei 59 Patienten mit
Typ-II- oder -III-Tibiaschaftfrakturen durch (44). Sie kam
zu dem Schluss, dass die Rate und die Schwere von Kom-
plikationen in der Fixateur-externe-Gruppe geringer wa-
ren. Obwohl alle Frakturen verheilten, gab es in der Plat-
tengruppe 5 Komplikationen mit Osteomyelitis, und 3
Patienten mit Implantatversagen. 1 Patient entwickelte
in der Fixateur-externe-Gruppe eine Osteomyelitis nach
einer Pin-Infektion. Zur Pseudarthrose kam es in der Fi-
xateur-externe-Gruppe bei 3 Patienten, bei 2 verbunden
mit 10° a.–p. Angulationsfehlstellung und bei 1 mit 25°
externer Torsion. Die Plattenosteosynthese von Tibia-
schaftfrakturen ist derzeit auf Frakturtypen mit gelenk-
nahen Frakturausläufern begrenzt.
Dislozierte Tibiaschaftfrakturen haben nach operativer
Behandlung bessere Ergebnisse. Huber et al. konnten
nachweisen, dass Patienten mit dislozierten Tibiaschaft-
frakturen, die mit einem Marknagel behandelt wurden,
schneller knöchern konsolidieren und schneller zur Ar-
beit zurückkehren (15). Die Behandlung von dislozierten
Tibiaschaftfrakturen mit unaufgebohrten vs. aufgebohr-
Ergebnisse 821
ten Marknägeln wird immer kontrovers diskutiert. Im
Rahmen einer Metaanalyse wurden 9 prospektiv rando-
misierte Studien mit aufgebohrter gegen unaufgebohrte
Marknagelung verglichen. Es konnte nicht schlüssig dar-
gestellt werden, dass das Aufbohren das Risiko eines
Kompartmentsyndroms oder einer Infektion reduziert
oder die knöcherne Konsolidierung beschleunigt (54). In
Ermangelung einer validen Studie und der hohen Varia-
tionsbreite der Meinung einzelner Chirurgen sind weitere
prospektiv randomisierte multizentrische Studien erfor-
derlich, um festzustellen, welches Therapieverfahren bei
offenen und geschlossenen Tibiaschaftfrakturen zu den
besten Ergebnissen führt.
Die Behandlung von offenen Tibiaschaftfrakturen hat
sich nach einer Studie von Henley et al. aus dem Jahr
1998 von der Behandlung mit dem Fixateur externe zur
unaufgebohrten Marknagelung entwickelt (27). In dieser
Studie wurde in einer prospektiv randomisierten Unter-
suchung die unaufgebohrte Verriegelungsmarknagelung
mit dem Fixateur externe verglichen (Fraktur-Typ II, IIIa
und IIIb). In der Marknagelgruppe waren 104 Frakturen,
in der Fixateur-externe-Gruppe 70 Frakturen einge-
schlossen. Es gab einen statistisch signifikanten Unter-
schied bezüglich der Achsabweichung in beiden Gruppen.
In der Marknagelgruppe war in 92 % eine zufriedenstel-
lende Achsausrichtung gegeben, demgegenüber gab es in
der Fixateur-externe-Gruppe in nur 69 % eine ausreichen-
de Rekonstruktion der Achsen. Bezüglich der tiefen Infek-
tionen im Bereich der Fraktur gab es keinen statistisch
signifikanten Unterschied, allerdings hatten etwa 50 %
der Patienten in der Fixateur-externe-Gruppe mindestens
eine Pin-Infektion. Im Mittel erforderte die Fixateur-ex-
terne-Gruppe einen Eingriff mehr nach der Erstversor-
gung (2,7 gegenüber 1,7). Die Ergebnisse waren in beiden
Gruppen ähnlich, mit einem gleichen Infektionsrisiko, al-
lerdings waren in der Marknagelgruppe weniger Sekun-
däreingriffe erforderlich.
Das funktionelle Ergebnis von Patienten mit Markna-
gelosteosynthese nach dislozierten Tibiaschaftfrakturen
wurde von Droga et al. publiziert (24). In dieser Studie
wurden Patienten einem krankheitsspezifischen Instru-
ment zur Ergebnismessung, dem Iowa-Knee-Score und 30
dem Iowa-Ankle-Score, unterzogen. Im Mittel erreichten
die Patienten in der Langzeitbeobachtung einen Durch-
schnitt von 90 von 100 Punkten. Im SF 36, als Parameter
für die generelle Gesundheit und Lebensqualität, waren
die Werte deutlich niedriger als in der gesunden Bevöl-
kerung. Diese Daten deuten darauf hin, dass Patienten
trotz einer unproblematischen Heilung nach einer Tibia-
schaftfraktur, die mit Marknagel behandelt wurde, eine
signifikante Funktionsstörungen beibehalten. Von beson-
derer Bedeutung ist die Achsausrichtung bei distalen Ti-
biaschaftfrakturen. Patienten mit Achsabweichungen
nach distalen Tibiaschaftfrakturen hatten einen höheren
SF-36-Schmerzscore als Patienten mit einer korrekten
Achsausrichtung nach distalen Tibiaschaftfrakturen, be-
handelt mit Marknagelung (55).
 822 30 Tibiaschaftfrakturen
Extremitätenerhalt versus Amputation
Die Entscheidung Amputation gegenüber Erhalt der Ex-
tremität ist eine der schwierigsten, mit der ein Trauma-
chirurg konfrontiert wird. Wenn das Leben eines Patien-
ten aufgrund einer schweren Hypotonie und anhaltenden
aktiven Blutungen akut gefährdet wird, muss diese Ent-
scheidung notfallmäßig zusammen mit dem gesamten
Traumateam gefällt werden. Für den Fall, dass die Glied-
maße nahezu vollständig schwerst geschädigt ist und
eine Rekonstruktion aussichtslos erscheint, ist die Ent-
scheidung zu einer sofortigen Amputation leicht zu stel-
len. Die Rettung einer Extremität ist nur dann aussichts-
reich, wenn die 6-Stunden-Grenze einer warmen Isch-
ämiezeit nicht überschritten wird. In den meisten Fällen
hat die Gliedmaße eine potenzielle Überlebenschance,
und die Entscheidung zwischen Rekonstruktion und Am-
putation kann bis zum Vorliegen zusätzlicher Informatio-
nen aufgeschoben werden. Bei bewusstseinsgetrübten
Patienten mit einer schwerwiegenden Knochenverlet-
zung kann zunächst ein überbrückender Fixateur externe
an der Extremität angelegt werden. Falls eine Revaskula-
risation notwendig ist, erfolgt diese durch einen Chirur-
gen mit entsprechender gefäßchirurgischer Kompetenz.
Falls eine Revaskularisation nicht machbar ist, wird die
Amputation vervollständigt. Im Falle eines primären
30
a b
Abb. 30.23 In diesem Fallbeispiel war eine Entscheidung be-
züglich des Erhalts der Extremität erforderlich.
a Das Beispiel zeigt eine komplexe Unterschenkelfraktur mit
einem offenen Weichteilschaden Typ IIIB. Der Fuß war bei Er-
halt der A. tibialis posterior und des N. tibialis vital.
b Die initialen Röntgenaufnahmen zeigen den erheblichen
Knochendefekt und Weichteilschaden mit der Frakturdislokati-
on. Die korrekte Länge und Rotation wurden durch die Trans-
fixation des proximalen Tibiofibulargelenks unterstützt.
Überlebens der Gliedmaße kann in den ersten postope-
rativen Tagen mit dem Patient und dessen Angehörigen
detailliert über die Chancen einer Rekonstruktion gegen-
über der Möglichkeit einer Amputation diskutiert wer-
den (Abb. 30.23). Sofern ein Erhalt der Extremität ange-
strebt wird, kann sich um die Weichteile gekümmert
werden, um so schnell wie möglich zu einem Débride-
ment und Weichteilverschluss zu kommen. Die gerings-
ten Infektraten bei hochgradig offenen Tibiafrakturen
wurden dann gesehen, wenn ein definitiver Weichteilver-
schluss innerhalb der ersten 72 h möglich war (56, 57).
Mit dem MESS (Mangled Extremity Severity Score)
wurde ein Score entwickelt, der Aussagen zur Prognose
des Extremitätenerhalts zulässt (Tab. 29.4; 58). Um die
Entscheidungsfindung zu unterstützen, wurden außer-
dem eine Reihe anderer Scores entwickelt. Allerdings
gibt es kein Scoringsystem mit einer 100 %igen Treffer-
quote. In der größten Serie mit schweren Verletzungen
der unteren Gliedmaßen sagte ein MESS-Score von ≥ 7
(Vorhersage bezüglich Extremitätenerhalt vs. Amputati-
on) bei 60 % der Verletzungen eine Amputation voraus.
Bei der Entscheidungsfindung muss mit dem Patienten
und seinen Angehörigen auch die Wahrscheinlichkeit
einer Rückkehr zum alten Arbeitsplatz diskutiert werden.
Unabhängig vom Verfahren (Extremitätenerhalt vs. Am-
putation) liegt die Wahrscheinlichkeit den alten Arbeits-
c
c Es wurde eine Marknagelung mit 3-fach proximaler Verriege-
lung durchgeführt. Der Patient entschloss sich gegen ein wei-
teres Vorgehen mit aufwendiger Rekonstruktion und Weichteil-
deckung, und somit wurde später eine freiwillige Amputation
unterhalb des Kniegelenks durchgeführt.

Tab. 29.4 Der Mangled Extremity Severity Score (MESS).
Parameter
Knochen- oder Weichteilverletzungen
Niedrigenergie (einfache Fraktur,
stumpfes Trauma, Pistole)
mittlere Gewalteinwirkung (offene Verletzung,
multiple Verletzungen, Dislokation)
Rasanztrauma (Gewehr, Quetschtrauma)
Hochrasanztrauma (schwerwiegende
Kontamination, schwerster Weichteilschaden)
Extremitätenischämie*
geringer oder abwesender Puls, aber
durchblutet
Pulslosigkeit, Parästhesie,
reduzierte Kapillarfüllung
kalt, gelähmt, keine Sensibilität
Schock
Blutdruck immer über 90 mmHg
vorübergehende Hypotension
fortdauernde Hypotension
Alter
< 30 Jahre
30 – 50 Jahre
> 50 Jahre
Der Ischämie-Score wird bei Ischämiezeiten von > 6 h verdoppelt
Quelle: Übernommen aus Helfet Dl, Howey T, Sanders R et al. Limb
salvage versus Amputation: Preliminary Results of the Mangled Extremity
Severity Score. Clin Orthop 1990; 256: 83
platz wieder einnehmen zu können bei nur etwa 50 %. Es
ist also mit einer verbleibenden erheblichen Funktions-
störung der Extremität zu rechnen. In der Amputations-
gruppe werden weniger operative Eingriffe notwendig
sein, mit zunehmendem Alter des Patienten steigt jedoch
der Grad der Behinderung. Georgiadis et al. haben
Gelenkerhalt vs. Amputation bezüglich der auftretenden
Kosten analysiert (59). In der Gruppe der Patienten mit
Erhalt der Extremität waren im Durchschnitt 7 Operatio-
nen erforderlich mit einem Gesamtkostenaufwand von
110 000 $. Der durchschnittliche stationäre Aufenthalt
betrug 3 Monate (89 Tage), und pro Patient traten im
Schnitt 3 Komplikationen auf. In der Amputationsgruppe
waren im Schnitt 1,6 Operationen und ein durchschnitt-
licher Krankenhausaufenthalt von 24 Tagen erforderlich.
Die Akutbehandlungskosten lagen bei nur etwa einem
Drittel (60). Unabhängig von Extremitätenerhalt oder
durchgeführter Amputation kehrte kein Patient zur Ar-
beit zurück, der nicht innerhalb von 2 Jahren die Arbeits-
fähigkeit wieder erlangt hatte. Letztendlich erscheint das
Ergebnis weniger von medizinischen und operativen Fak-
Komplikationen 823
toren abzuhängen, als von Faktoren wie Medikamenten-
Punkte missbrauch, Rauchen, Ausbildungsstand und soziales
Umfeld (61, 62).
1
Komplikationen
2
Infektionen
3
Eine Infektion nach einer Tibiaschaftfraktur ist eine the-
4
rapeutische Herausforderung. Geschlossene Tibiaschaft-
frakturen haben eine Infektionsrate von etwa 1 %, offene
Frakturen Typ I eine Rate von etwa 5 %, Typ II von ca. 10 %
1 und Typ III 15 %. Akute Infektionen, aufgetreten innerhalb
der ersten 4 Wochen, können durch initiales Débride-
2 ment, Wundverschluss und antibiotische Therapie mit
einer zu erwartenden Konsolidierungsrate von 90 % be-
3 handelt werden (63). Bei später aufgetretenen Infektio-
nen muss zunächst die Stabilität der Osteosynthese hin-
terfragt werden (s. Abb. 30.9). Bei einer stabilen Osteo-
0 synthese kann die Infektion durch Débridement und lo-
1 kale oder systemische antibiotischen Therapie unter der
Voraussetzung einer adäquaten Weichteildeckung behan-
2
delt werden. Bei persistierenden Infektionen sollten nach
Abschluss der knöchernen Konsolidierung die Implantate
0 entfernt werden. Bei ausgelockerten Implantaten ist es
erforderlich diese zu entfernen, das infizierte Gebiet ra-
1
dikal zu débridieren und durch wiederholte Débride-
2 ments und eine adäquate antibiotische Behandlung In-
fektfreiheit zu erzielen. Wenn der Infekt beherrscht ist,
kann eine Reosteosynthese in der Regel mit einer zusätz-
lichen Knochentransplantation erfolgen. Das wichtigste
Behandlungsprinzip ist, das gesamte infizierte und avitale
Gewebe radikal zu débridieren. Sollte ein adäquates Dé-
bridement gelingen, wurden gute Ergebnisse, auch bei
sofortiger Reimplantation von Osteosynthesematerial,
unter begleitender antibiotischer Behandlung und guter
Weichteildeckung in 90 – 95 % Ausheilungsergebnissen
gezeigt (64).
Anteriorer Knieschmerz nach
intramedullären Osteosyntheseverfahren 30
Die häufigste Komplikation nach einer Marknagelosteo-
synthese der Tibia ist der anteriore Knieschmerz. Die
Ätiologie dieses Knieschmerzes ist nicht sicher bekannt.
In einer prospektiv randomisierten Studie wurde unter-
sucht, ob Unterschiede bei der Nagelinsertion (trans-
ligamentärer Zugang gegenüber peritendinöser Zugang)
die Inzidenz des anterioren Knieschmerzes beeinflussen.
Tovianen et al. (23) konnten hier keine signifikanten Un-
terschiede bezüglich des anterioren Knieschmerzes oder
des funktionellen Ergebnisses nachweisen. Die Inzidenz
des anterioren Knieschmerzes lag bei etwa 70 %. Bei den
Teilnehmern dieser Studie war eine zeitgerechte Entfer-
nung des Osteosynthesematerials geplant. In einer Studie
mit Nachweis der Spätergebnisse nach Behandlung einer
 824 30 Tibiaschaftfrakturen
isolierten Tibiaschaftfraktur mit aufgebohrter Marknage-
lung wurde eine Inzidenz des anterioren Knieschmerzes
von 35 % nach etwa 3 Jahren Follow-up nachgewiesen
(65). 71 % der Patienten hatten zusätzlich Schwierigkeiten
beim Knien. Es gibt zurzeit keine Empfehlungen, wie man
dieser Komplikation vorbeugen kann. Der Knieschmerz
scheint nicht mit dem Überstehen des Nagels am Kno-
chen zusammenzuhängen. Bei etwa 50 % der Patienten
mit anteriorem Knieschmerz kommt es nach Metallent-
fernung zu einer Besserung, bei etwa 3 % der Patienten
kam es zu einer Schmerzzunahme nach Entfernung des
Marknagels (65).
Pseudarthrosen
Pseudarthrosen kommen in etwa 3 % bei geschlossenen
Frakturen und zwischen 5 und 15 % bei offenen Frakturen
am Tibiaschaft vor. Dies hängt in erster Linie von der
Schwere des begleitenden Weichteilschadens ab (66).
Eine detaillierte Betrachtung der Behandlungsverfahren
und Analyse von Pseudarthrosen liegt außerhalb der Ziel-
richtung dieses Beitrags. Allerdings werden einige gene-
relle Prinzipien angesprochen. Der Chirurg sollte zu-
nächst feststellen, ob die Pseudarthrose eher auf ein bio-
logisches oder mechanisches Problem zurückzuführen
ist. Bei einer hypertrophen Pseudarthrose liegt mit aller
Wahrscheinlichkeit ein mechanisches Problem vor. Bei
hypertrophen Pseudarthrosen kann bei etwa 85 – 90 %
der Fälle eine Fusion durch eine aufgebohrte Marknage-
30
lung herbeigeführt werden. Bei Pseudarthrosen mit Kno-
chendefekten oder bei atrophen Pseudarthrosen ist in der
Regel eine verbesserte mechanische Stabilität und zu-
gleich eine Stimulation der Biologie erforderlich. Die me-
chanische Stabilität kann z. B. mit intramedullären Ver-
fahren mit vergrößertem Nageldurchmesser, Plattenos-
teosynthese oder mit einem Ilisarow-Fixateur herbei-
geführt werden. Die biologische Stimulation wird typi-
scherweise mit einer autogenen Spongiosaplastik vom
Beckenkamm erreicht. Aufgrund der deutlichen Morbidi-
tät und Komplikationswahrscheinlichkeit, aber auch der
zum Teil lang anhaltenden Schmerzproblematik am Be-
ckenkamm, wurden unterschiedliche Alternativverfahren
vorgeschlagen. Gute Ergebnisse bei Pseudarthrosen wur-
den durch die Kombination von Knochenmarkaspiration
am Beckenkamm mit demineralisierter Knochenmatrix,
aber auch mit der Behandlung mit Beckenkammspongio-
sa in Kombination mit rekombinanten BMP erzielt (52,
67 – 69). Für den Fall, dass eine Pseudarthrose mit
einem Knochendefekt einhergeht, ist zu entscheiden ob
ein trikortikaler Beckenkammspan oder ein anderes Kno-
chentransplantat den Defekt ausreichend füllt. Normaler-
weise können Defekte zwischen 5 und 6 cm mit diesen
Verfahren überbrückt werden. Defekte größeren Aus-
maßes erfordern entweder einen Segmenttransport
oder die Behandlung mit einer vaskularisierten freien Fi-
bulatransplantation.

Merke
■ Die konservative Behandlung mit Gips ist bei geschlosse-
nen, transversalen, schrägen, Spiralbrüchen oder Mehr-
fragmentfakturen indiziert, die mindestens 5 cm von der
proximalen oder distalen Gelenklinie entfernt sind, und
bei Frakturen, die eine Achsabweichung von weniger als
5°, eine Translation von weniger als 50 %, eine Verkürzung
von weniger als 1,2 cm und eine Rotation innerhalb von
20° im Vergleich zur Gegenseite haben.
■ Eine Einschränkung der Beweglichkeit im Subtalargelenk
ist die häufigste Komplikation nach Gipsbehandlung einer
Tibiafraktur.
■ Die Belastungssteigerung bei einer Gipsbehandlung sollte
unverzüglich beginnen. Eine verzögerte Aufbelastung ab
der 6. Woche ist verbunden mit einer verzögerten Kno-
chenbruchheilung.
■ Eine intakte Fibula ist aufgrund des Risikos einer Varusfehl-
stellung eine relative Kontraindikation für eine konservati-
ve Behandlung einer Tibiaschaftfraktur (s. Abb. 30.3).
■ Dislozierte Tibiaschaftfrakturen haben bei der Behandlung
mit einer Marknagelung eine reduzierte Behandlungsdau-
er bis zur knöchernen Fusion und eine geringere Rate an
verzögerter Knochenheilung im Vergleich zur Gipsbehand-
lung.
■ Offene Tibiaschaftfrakturen haben bei der Behandlung
mit einem Marknagel kein erhöhtes Risiko einer Infektion
im Vergleich zur Behandlung mit einem Fixateur externe.
■ Bei der Behandlung von offenen Tibiafrakturen mit einem
Fixateur externe werden im Mittel mehr operative Eingrif-
fe und häufiger Knochentransplantationen bis zur Fraktur-
heilung benötigt. Hier besteht ein erhöhtes Risiko der
Ausbildung von Pseudarthrosen.
■ Die Platzierung von Kirschner-Drähten bei der Anlage
eines Fixateur externe ist auf die Positionierung unterhalb
der Höhe der Spitze des Fibulaköpfchens zu achten, um
das Risiko einer Infektion am Kniegelenk zu reduzieren.
■ Die Infektraten bei offenen Tibiafrakturen liegen bei Typ I
etwa bei 5 %, bei Typ II bei 10 % und bei Typ III bei etwa
15 %.
Inhalt der DVDs
Video 30-1 (DVD 4) Marknagelung einer Tibiafraktur. Das
Video zeigt eine Tibiamarknagelung unter Verwendung
eines Nagels, der eine Marknagelung in Streckstellung er-
laubt. Die Bedeutung der korrekten Positionierung des Ein-
trittspunkts ist dargestellt
Video 30-2 (DVD 4) Anterolaterale perkutane Plattenosteo-
synthese einer Spiralfraktur des distalen Tibiaschafts. Das
Video zeigt die Reposition und die perkutane minimalinvasi-
ve Plattenfixation einer Spiralfraktur der distalen Tibiameta-
physe. Das Video betont die Verwendung der intraoperati-
ven Bildgebung und der perkutanen Repositionstechniken.
Komplikationen 825
■ Aufgebohrte und unaufgebohrte Tibiamarknägel haben
etwa die gleiche Rate an verzögerter Knochenbruchhei-
lung bzw. Pseudarthrosen.
■ Pollerschrauben werden dort platziert, wo man eine Na-
gelplatzierung vermeiden möchte.
■ Bei proximalen Tibiaschaftfrakturen sollte der Insertions-
punkt für den Nagel weiter anterior und weiter lateral
(lateral der Landmarke der Eminentia tibiae) liegen.
■ Bei der Behandlung proximaler Tibiaschaftfrakturen mit
Marknagelung kommen nicht selten zusätzliche Repositi-
onsinstrumente wie die unikortikale Plattenosteosynthe-
se, Pollerschrauben oder spitze Repositionszangen zum
Einsatz.
■ Bei der Behandlung von distalen Tibiaschaftfrakturen mit
Marknagelung kommen Repositionsinstrumente wie die
Plattenosteosynthese der Fibula, spitze Repositionszangen
oder anteromediale (oder anterolaterale) Schanz-Schrau-
ben-Platzierungen als Repositionsinstrumente zum Ein-
satz.
■ Der Universaldistraktor oder der Fixateur externe können
die Reposition sowohl proximaler als auch distaler kom-
plexer Tibiafrakturen unterstützen.
■ Bei der Behandlung von proximalen Tibiafrakturen mit int-
ramedullären Osteosyntheseverfahren kann es in bis zu
30 % zu Achsabweichungen kommen.
■ Der anteriore Knieschmerz ist die häufigste Komplikation
nach der Marknagelosteosynthese bei Tibiafrakturen.
■ Die Behandlungsprinzipien der Pseudarthrose sind das Dé-
bridement von avitalem Gewebe, die Infektkontrolle, die
ausreichende Stabilität der Fraktur, die Knochentransplan-
tation und eine stabile Weicheildeckung.
■ Die Entscheidungsfindung zwischen Erhalt der Extremität
und Amputation unterliegt differenzierten Kriterien und
erfordert eine Auseinandersetzung mit dem Patienten,
seiner Familie und dem Umfeld.
30
Video 30-3 (DVD 4) Fixateur-externe-Behandlung der Ti-
bia. Das Video zeigt die Anlage eines unilateralen Fixateur
externe bei einem 12 Jahre alten Kind mit einer instabilen
Tibiafraktur und Kompartmentsyndrom. Der Fixateur wurde
nach der Fasziotomie und der Vakuumversiegelung platziert.
Die Montage der Rahmenfixation wird schrittweise gezeigt.
 826 30 Tibiaschaftfrakturen
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31 Distale Tibiafrakturen
S. E. Nork
Übersetzer: P. A. Grützner
Frakturen der distalen Tibia gehören zu den am schwie-
rigsten zu versorgenden Verletzungen mit denen der Un-
fallchirurg konfrontiert wird. Obgleich es sowohl zu in-
tra- als auch extraartikulären Frakturmustern mit unter-
schiedlichem Schweregrad kommt, liegt die allgemeine
Problematik dieser Frakturen in der Regel in dem beglei-
tenden Weichteilschaden. Die Frakturursache ist meist
eine erhebliche Gewalteinwirkung, sodass Begleitverlet-
zungen häufig vorkommen. Die unterschiedlichsten Be-
handlungsalgorithmen werden hier vorgeschlagen, und
dennoch gibt es noch keinen Konsens bezüglich der op-
timalen Behandlung für diese Verletzungen und auch
keine Langzeitergebnisuntersuchungen, weder für die ge-
nerellen Folgen dieser Verletzungsform noch für die op-
timale Behandlungsform.
Ursache für die meisten Frakturen in der lasttragenden
Gelenkfläche der distalen Tibia sind Unfälle mit Kraft-
wagen, Stürze aus größerer Höhe, Motorradunfälle und
Betriebsunfälle. Frakturen des Sprunggelenks sind ge-
wöhnlich Ursache von indirekten Verletzungsmechanis-
men, wohingegen der Großteil der Pilonfrakturen durch
eine axiale Krafteinwirkung entsteht. Der Talus wird hier
nach kranial in die distale Tibiagelenkfläche getrieben
und führt somit zu einer Art „Explosions“-Fraktur der
Gelenkfläche. Die Position des Fußes zur Zeit der Gewalt-
einwirkung, kombiniert mit der Richtung der einwirken-
den Kräfte, bestimmt das resultierende Frakturmuster
und das Ausmaß der Gelenkflächenimpression. Die
dabei auftretende Begleitverletzung der Weichteile ist
häufig bedeutender als die Frakturgeometrie selbst.
Nicht selten handelt es sich hierbei um offene Verletzun-
gen, besonders an der Medialseite, wo die distale Tibia
nur eine geringe Weichteilbedeckung aufweist. Nach der
Verletzung kommt es rasch zu einer erheblichen Schwel-
lung, die durch die Verkürzung zusätzlich verstärkt wird.
Sowohl die initiale als auch die definitiven Therapieent-
scheidungen müssen sich mehr an der Problematik des
Weichteilschadens als an der eigentlichen knöchernen
31
Verletzung orientieren. Bei der Erstuntersuchung der ver-
letzten Extremität müssen die lokale Weichteilsituation
mit der Schwellung und der Durchblutungssituation, aber
auch die neurologische Situation sorgfältig evaluiert wer-
den. Es kommt häufig zu Spannungsblasen, zur Ausbil-
dung lokaler Hautnekrosen und zu einer Beeinträchti-
gung der peripheren Perfusion. Eine frühzeitige Repositi-
on von Achse und Länge ist zur Entlastung der Weich-
teilsituation unverzichtbar. Zusätzlich sollten sowohl Ma-
kro- als auch Mikrobewegungen im Bereich der Fraktur-
zone minimiert werden, um den Weichteilen die Mög-
lichkeit zum Abschwellen zu geben.
Die initiale Röntgendiagnostik besteht in Standardpro-
jektionen des Sprunggelenks und der Tibia. CT-Unter-
suchungen sollten erst nach Wiederherstellung von
Länge und Achse durchgeführt werden. Die Bedeutung
von CT-Untersuchungen in der präoperativen Planung
und dem Verständnis der Frakturgeometrie wurde um-
fassend dargestellt (1). Gelegentlich sind Röntgenaufnah-
men der Gegenseite hilfreich, um die morphologischen
Variabilitäten der distalen tibialen Anatomie zu verstehen
und somit die präoperative Planung zu verbessern.
Klassifikation
Die Klassifikation von Rüedi und Allgöwer ist einigerma-
ßen brauchbar und unterscheidet 3 Frakturtypen (2):
■ Typ-1-Frakturen sind unverschoben,
■ Typ-2-Frakturen sind durch eine artikuläre Dislokation
gekennzeichnet,
■ Typ-3-Frakturen haben eine Beteiligung der Gelenkflä-
che mit Impression (Abb. 31.1).
Die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosyn-
thesefragen / Orthopedic Trauma Association (AO/OTA)
schließt alle Frakturtypen der distalen Tibia, einschließ-
lich der extraatrikulären Verletzungen im Bereich der ti-
bialen Metaphyse, ein (Abb. 31.2; 3)3. Diese Klassifikation
ist viel detaillierter, beschreibt das Frakturausmaß in den
unterschiedlichen Ausprägungsgraden und unterscheidet
zwischen partieller und kompletter Beteiligung der Ge-
lenkfläche. In Analogie zu anderen gelenknahen Fraktu-
ren, die durch das AO/OTA-System klassifiziert werden,
beschreibt eine Typ-A-Fraktur eine extraartikuläre Frak-
tur, der Typ B eine partiell artikuläre Fraktur und der Typ
C vollständige oder schwerwiegende Beteiligungen der
Gelenkfläche. Nützlichkeit und Reproduzierbarkeit dieses
Klassifikationssystems werden jedoch in Frage gestellt.
Martin et al. haben eine bessere Interobserver-Überein-
stimmung bei der Klassifikation von 2 Haupttypen unter
Verwendung der AO/OTA-Klassifikation (Kappa = 0,60)
als mit der Klassifikation nach Rüedi und Allgöwer (Kap-
pa = 0,46) gefunden (4). Die Übereinstimmung auf Grup-
penebene der Klassifikation nach AO war insgesamt
schlecht (Kappa = 0,38; 4). Ähnliche Ergebnisse gab es
bei der Evaluation der Intraobserver-Übereinstimmung
(4). Swiontkowski et al. konnten nur eine mäßige Über-
einstimmung (Kappa = 0,41 – 0,60) mit der AO/OTA-Klas-
sifikation aufzeigen. Außerdem stellten sie fest, dass eine
Bestimmung des Frakturtyps alleine (Typ A, B oder C)
wahrscheinlich für die klinischen Forschungsergebnisse

Abb. 31.1 Die Frakturklassifikation nach Rüedi und Allgöwer.
ausreichend ist (5). Zum Zweck der Beschreibung dieser
Verletzungen und zur Planung der operativen Versorgung
kann eine Einteilung in die Frakturgruppierungen (z. B.
C1, C2 oder C3) sehr hilfreich sein.
Konservative Behandlung
Die konservative Behandlung von distalen Tibiafrakturen
ist ausschließlich für wirklich undislozierte Frakturen
oder bei der Frakturbehandlung bei Patienten, die eine
absolute Kontraindikation für eine operative Versorgung
Konservative Behandlung 829
Typ I
Typ II
Typ III
31
haben, empfohlen. Solche Verletzungen werden mit ge-
schlossener Reposition und Gipsimmobilisation, gefolgt
von zunehmender Belastungssteigerung und Freigabe
der Sprunggelenkbeweglichkeit gemäß der radiologi-
schen Knochenheilung durchgeführt. Die Indikationen
für eine konservative Behandlung von dislozierten Pilon-
frakturen mit Beteiligung der Gelenkfläche sind äußerst
begrenzt. Durch die Gipsruhigstellung kann keinerlei Re-
position von dislozierten artikulären Fragmenten erzielt
werden, und eine Distraktion einer verkürzten Einstel-
lung der Sprunggelenkgabel ist mit dieser Methode
schlichtweg ohne Erfolg. Z. B. ist bei den dislozierten Pi-
 830 31 Distale Tibiafrakturen
A (extraartikulär) B (teilweise artikulär)
A1
A2
A3
31
Abb. 31.2 Die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Os-
teosynthesefragen / Orthopedic Trauma Association (AO/OTA)
lonfrakturen mit partieller Beteiligung der Gelenkfläche
(Typ 43-B) eine konservative Therapie mit Reposition der
dislozierten Fragmente in der Regel nicht möglich. Die
Impression der Gelenkfläche, die häufig bei solchen Ver-
letzungen vorliegt, ist einer indirekten Reposition durch
Ligamentotaxis und somit geschlossenen Repositions-
techniken nicht zugänglich. Bekanntermaßen können
C (komplett artikulär)
B1 C1
B2 C2
B3 C3
der Frakturen des Pilon tibiale. Die distalen Tibiafrakturen wer-
den mit der Kennung „4.3“ (z. B. 43-C2) versehen.
die Frakturfragmente bei komplexen Gelenkfrakturen
(Typ 43-C) durch indirekte oder geschlossene Repositi-
onstechniken nicht ausreichend reponiert werden. Im
Falle einer komplexen artikulären Tibiafraktur mit einer
intakten Fibula kommt es in der Regel zu einer Varusfehl-
stellung, und geschlossene Repositionstechniken müssen
dieser Dislokationsrichtung gerecht werden. Bei der
 Operative Behandlung (Videos 31-1, 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, DVD 4)
Kombination von komplexen distalen Gelenkflächen mit
einer Fibulafraktur ist eine Verkürzung der Sprung-
gelenkgabel und eine Aufweitung des Gelenkspalts zu
erwarten.
Die konservative Therapie beschränkt sich in der Regel
auf bettlägerige Patienten, paraplegische Patienten und
Patienten mit erheblichen internistischen Vorerkrankun-
gen, bei denen eine längere Anästhesiezeit mit einem zu
hohen Risiko verbunden ist. Die Gipsruhigstellung von
Pilonfrakturen führt außerdem zu einer erheblichen Ein-
schränkung der notwendigen Beurteilung der Weichteil-
situation gerade in der ersten Zeit der Behandlung. Alter-
native geschlossene Techniken, wie z. B. die Kalkaneus-
drahtextension, lassen zwar die Beurteilung der Weich-
teilsituation zu, es kann außerdem eine gewisse Distrak-
tion und partielle Reposition über Ligamentotaxis er-
reicht werden, aber in diesem Fall ist eine länger andau-
ernde Bettruhe erforderlich. Alternativ kann ein sprung-
gelenküberbrückender Fixateur externe (wird später be-
schrieben) eingesetzt werden, um die Fraktur einigerma-
ßen zu stabilisieren.
Nach einer geschlossenen Behandlung von Pilonfraktu-
ren muss mit einer anschließenden erheblichen Bewe-
gungseinschränkung am oberen Sprunggelenk gerechnet
werden, da die Ausheilung in einer akzeptablen Position
eine länger andauernde Immobilisation des Gelenks er-
fordert. Belastungssteigerung und Bewegungsfreigabe
müssen bis zur radiologisch erkennbaren knöchernen
Konsolidierung der Fraktur ausgesetzt werden. Dies er-
fordert nicht selten einen Zeitraum von bis zu 12 Wo-
chen. Nach diesem Zeitpunkt kann eine Belastungssteige-
rung mit Mobilisation des Gelenks, abhängig von Zustand
und Beschwerden beim Patienten durchgeführt werden.
Indikationen für die operative
Behandlung
Die Indikationen für die operative Behandlung gründen
sich auf der Kombination aus Lokalisation der Fraktur,
Frakturmuster und dem begleitenden Weichteilschaden.
Die Indikation für eine operative Behandlung besteht au-
ßerdem bei offenen Verletzungen, bei Versagen konser-
vativer Maßnahmen eine adäquate Reposition zu erzielen
oder zu halten und bei Begleitverletzungen im Bereich
anderer Extremitäten. Dislozierte oder instabile extraar-
tikuläre distale metaphysäre Frakturen können mit un-
terschiedlichen chirurgischen Techniken, einschließlich
Fixateur-externe-Behandlung, offener Reposition und
Plattenosteosynthese, perkutaner Reposition und mini-
malinvasiver Plattenosteosynthese, Marknagelung und
Kombinationen aus den unterschiedlichen Verfahren be-
handelt werden. Maßgeblich für die Auswahl des Be-
handlungsverfahrens, wobei jedes spezifische Vor- und
Nachteile aufweist, ist der Zustand der umgebenden
Weichteile. Eine Inkongruität der Gelenkfläche und eine
Subluxation des Talus werden am tibiotalaren Gelenk nur
831
schlecht toleriert. Obwohl es keine klaren Richtlinien
gibt, in welchem Ausmaß eine Gelenkstufe oder ein
Spalt in der Gelenkfläche toleriert werden kann, ist eine
sichtbare Inkongruität der tibialen Gelenkfläche auf der
konventionellen Röntgenaufnahme als Indikation für eine
operative Reposition und Osteosynthese bei den meisten
Patienten anzusehen. Analog erfordern undislozierte
Frakturen eine operative Stabilisierung falls eine früh-
funktionelle Behandlung angestrebt wird.
Operative Behandlung (Videos 31-1,
31-2, 31-3, 31-4, 31-5, DVD 4)
Generelle Strategie zur offenen Reposition
und inneren Fixation
Nach Untersuchung des Patienten, Analyse der Fraktur
und Beurteilung der Weichteilsituation kann mit der Pla-
nung der Osteosynthese begonnen werden. Die generelle
Behandlung erfolgt in normalerweise nach einem Stufen-
protokoll mit primärer Wiederherstellung der Länge der
Tibia, gefolgt von einer sekundären Rekonstruktion der
Gelenkfläche (6, 7). Die von Rüedi u. Allgöwer vor über
20 Jahren skizzierten Grundprinzipien zur Behandlung
dieser Verletzungen haben immer noch Gültigkeit (8).
Die 4 aufeinander folgende Schritten, wie sie ursprüng-
lich beschrieben wurden, sind
1. die Rekonstruktion der korrekten Länge der Fibula,
2. die anatomische Rekonstruktion der tibialen Gelenk-
fläche,
3. die Defektfüllung mit Spongiosatransplantat,
4. die stabile Osteosynthese der Fragmente durch eine
mediale Abstützplatte.
Obwohl man sich eine gewisse Flexibilität bei der Be-
handlung dieser Verletzungen erhalten muss, sind diese
Grundsätze ein guter Ausgangspunkt zur Entwicklung
einer operativen Strategie. Die Kombination von moder-
neren Operationstechniken, die besonders ein tadelloses
Weichteilhandling beachten, mit limitierten operativen
Zugänge und der Verwendung neuerer, weniger auftra-
gender Implantate, führt zum Vermeiden der Weichteil-
problematik, die nicht selten mit der medialen Abstütz-
plattenosteosynthese verbunden ist.
31
Chirurgische Anatomie
Die wesentlichen anatomischen Strukturen, die bei der
Behandlung von Pilon-tibiale-Frakturen zu beachten
sind, beinhalten die Knochen, die Bandstrukturen, die
Muskulatur und die neurovaskulären Strukturen. Auf-
grund der Komplexität dieser Verletzungen müssen un-
terschiedlichste chirurgische Zugänge in Betracht gezo-
gen werden. Aus diesem Grund ist ein differenziertes Ver-
ständnis jedes einzelnen Zugangs und der damit verbun-
denen anatomischen Strukturen für eine adäquate Be-
 832 31 Distale Tibiafrakturen

handlung dieser Verletzungen erforderlich. Die häufigs-

ten verwendeten Zugänge sind der anterolaterale, der
anteriore, der anteromediale, der posteromediale und
der posterolaterale Zugang. Der direkte mediale Zugang
zur distalen Tibia sollte aufgrund der geringen Weichteil-
deckung mit nur Subkutangewebe und der damit ver-
bundenen inakzeptabel hohen Rate von Weichteilkompli-
kationen vermieden werden. Er wird daher in diesem
Kapitel nicht dargestellt. Das Verständnis der Anatomie
von Sehnen und Muskeln im Bereich der distalen Tibia
und des Sprunggelenks ist unverzichtbar, um komplika-
tionsarme Zugangswege mit Präparation in sicheren
Schichten zu ermöglichen. Im anterioren und tibialen
Kompartiment finden sich von medial nach lateral: die
Sehne des M. tibialis anterius, die Sehne des M. extensor Abb. 31.3 Klinisches Bild des Verlaufs des N. peroneus super-
hallucis longus (EHL), die Sehne des M. extensor digito- ficialis oberhalb der Faszie beim anterolateralen Zugang.
rum communis (EDC) und der M. peroneus tertius. Diese
Muskeln sind durch Äste des N. peroneus von proximal
M. extensor hallucis longus
inerviert. Hierdurch sind Zugänge möglich, die sich me-
dial, lateral und zwischen diesen Muskeln befinden. Die anterolateral anteromedial
tiefen Äste des N. peroneus und die anterioren und tibia- Sehne des M. tibialis anterior
len Gefäße befinden sich zwischen den EHL und dem EDC
distal. Daher müssen diese Äste beim direkten anterioren A. + V. tibialis
anterior
Zugang dargestellt und geschont werden. Der oberfläch-
N. peroneus
liche Ast des N. peroneus ist rein sensibel und läuft von superficialis V. saphena
posterior nach anterior und überkreuzt somit den ante-
rolateralen Zugang (Abb. 31.3). Der M. peroneus longus M. extensor
tiefer Ast des
digitorum
und der M. peroneus brevis bilden das laterale Kompar- N. peroneus
communis
timent beim Unterschenkel und haben distal einen dorsal Sehne des
gelegenen Muskelanteil. Sie sind distal im Bereich der M. tibialis
Peronealsehnenscheide fest an der distalen Fibula fixiert. posterior
M. peroneus brevis
Das tiefe beugeseitige Muskelkompartiment enthält in
M. flexor
Höhe des Sprunggelenks überwiegend Sehnen und bein- M. peroneus longus
digitorum
haltet den M. tibialis posterior, den M. flexor digitorum communis
communis und den M. flexor hallucis longs (FHL). Der posterolateral
N. tibialis
FHL hat einen sehr weit distal gelegenen Muskelbauch N. suralis + M. flexor hallucis A. + V. tibialis post.
und sollte beim posterolateralen Zugang zur distalen begleit. Vene longus Achillessehne
Tibia identifiziert werden. Der M. gastrocnemius und
Abb. 31.4 Der Querschnitt im Bereich der distalen Tibia zeigt
der M. soleus haben einen gemeinsamen Ansatz in die anatomische Lage der wichtigen neurovaskulären Struktu-
Höhe des Sprunggelenks, und ihre Sehnenscheiden müs- ren und ihre Beziehung zu den Zugangswegen.
sen bei jedem dorsalen Zugang geschont werden. Der N.
tibialis und die Begleitgefäße müssen bei einem postero-
medialen Zugang identifiziert und geschützt werden
(Abb. 31.4). Sobald man sich mit der Frakturgeometrie die Bandverbindungen der 3 Hauptfragmente mit dem
und den möglichen sicheren Zugangswegen beschäftigt, Deltaband (mediales Fragment oder Innenknöchelfrag-
31
ist außerdem ein Verständnis der Bandstrukturen am ment), dem anterioren tibiofibularen Band (Chaput-Seg-
Sprunggelenk nützlich. In der Regel bleiben die wesent- ment) und dem posterioren tibiofibularen Bandapparat
lichen Bandstrukturen am Sprunggelenk bei einer Pilon- (Volkmann-Fragment) erhalten. Bei jedem chirurgischen
fraktur weitgehend intakt und führen daher zu regelhaft Zugang sollten die erhaltenen Bandverbindungen ge-
erkennbaren Hauptfrakturfragmenten, die aus einem schützt werden.
posterolateralen Fragment (Volkmann), einem anterola- Die wichtigsten knöchernen Strukturen am Pilon tibia-
teralen Fragment (Chaput) und einem medialen Frag- le beinhalten die distale Tibia, die distale Fibula und den
ment bestehen. Mit zunehmender Schwere und Komple- Talus. Die Fibula ist distal relativ zur Tibia länger und ist
xität der Verletzung steigen die Anzahl der Fragmente mit der Tibia durch den anterioren und posterioren tibio-
und die begleitende Zertrümmerung. Bei den meisten C- fibularen Bandkomplex (Syndesmose) fest verbunden.
Frakturen des Pilon tibiale kann man allerdings diese 3 Dies ist bei der Planung der Reposition der tibialen Ge-
Hauptfragmente identifizieren. Normalerweise bleiben lenkfläche von besonderer Bedeutung. Bei jeder Ände-
 Operative Behandlung (Videos 31-1, 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, DVD 4)
rung der Länge oder Rotation der distalen Fibula wirkt
sich dies auf die anterolateralen und posterolateralen Be-
reiche der distalen Tibia aus. In gleicher Weise wirkt sich
aufgrund der engen Verbindung zwischen distaler Tibia
und Fibula jede Achsabweichung der Fibula auf die Repo-
sition der Tibia aus. Die Gelenkfläche der distalen Tibia ist
im zentralen Bereich konkav, mit den damit verbundenen
Ausweitungen nach anterior und posterior. Die posterio-
ren Anteile der tibialen Gelenkfläche strecken sich mehr
nach distal aus und machen daher eine posterior Arthro-
tomie für die Inspektion der Gelenkfläche unpraktikabel.
Obwohl sich die anteriore tibiale Gelenkfläche über den
Talusdom schiebt, kann die gesamte Gelenkfläche von
jedem vorderen Zugang aus eingesehen werden. Bei der
Betrachtung der Anatomie des Talus sollten die Bereiche
ohne Knorpelüberzug betrachtet werden. Diese Zonen
können zur Platzierung von Schanz-Schrauben bei der
Verwendung eines Distraktors in Betracht gezogen wer-
den. Hier findet sich am Talushals lateralseitig deutlich
mehr Platz zur Platzierung von Schanz-Schrauben als me-
dialseitig. Die Kombination aus Frakturgeometrie, beglei-
tendem Weichteilschaden, offenen Verletzungen und Be-
gleiterkrankungen des Patienten, sowie die Erfahrung des
Chirurgen bestimmen letztendlich den gewählten Zu-
gangsweg. Offene Verletzungen können, müssen aber
nicht, in den Zugangsweg mit einbezogen werden. Häufig
sind die Weichteile über der distalen Tibia am meisten
kompromittiert, und es erweist sich meist als klug, Zu-
gänge in diesem Bereich zu vermeiden. Eines der wich-
tigsten Entscheidungskriterien der Zugangswahl ist die
Lokalisation der Frakturlinien und der begleitenden
Trümmerzonen (9, 10). Die am häufigsten verwendeten
Zugänge für Gelenkverletzungen am Pilon sind der ante-
rolaterale und der anteromediale Zugang.
Chirurgische Zugangswege und Techniken
Primärbehandlung einschließlich des
Managements offener Frakturen
Das initiale Management von Pilonfrakturen muss
zwangsläufig die erforderlichen Sekundärmaßnahmen
unter Berücksichtigung der Frakturgeometrie, der beglei-
tenden offenen Verletzungen und dem Weichteilschaden
berücksichtigen. Wenn primär die offene Reposition an-
gestrebt wird, muss unbedingt auf die korrekte Wieder-
herstellung der Länge sowohl der Tibia als auch der Fibu-
la geachtet werden. Dies unterstützt außerdem das Ab-
schwellen der Weichteile und stellt sicher, dass bei der
definitiven chirurgischen Maßnahme Repositions-
manöver zur Wiederherstellung der Länge nicht erforder-
lich sind.
Bei einer begleitenden Fraktur der Fibula sollte aus den
folgenden 3 Gründen unbedingt eine primäre Reposition
und Osteosynthese angestrebt werden:
■ Eine korrekte Wiedereinstellung der Länge und Rotati-
on der Fibula führt aufgrund der starken Bandverbin-
833
dungen in der Tibia indirekt zu einer Reposition mit
Wiederherstellung der Längen- und Achsverhältnisse
– wie oben bereits ausgeführt.
■ Eine stabile laterale Säule unterstützt die korrekte Re-
position mit Einstellung von Achse und Länge durch
einen medial angebrachten Fixateur externe.
■ Der dritte und wichtigste Punkt besteht in der meist
korrekten Einstellung der posterolateralen tibialen Ge-
lenkfläche durch die Bandverbindungen der posterio-
ren und tibiofibularen Ligamente. Dies erleichtert die
sekundäre offene Reposition erheblich.
Der Zugangsweg für die Osteosynthese der Fibula sollte
posterolateral, hinter der gut tastbaren dorsalen Begren-
zung der Fibula lokalisiert sein. Dies erlaubt zum einen
einen zusätzlichen posterolateralen Zugang zur Tibia
über den gleichen Zugang und vergrößert die Weichteil-
brücke falls ein anterolateraler Zugang für die Osteosyn-
these der Tibia erforderlich wird. Außerdem ist der pos-
terolaterale Zugang nicht direkt im Bereich der hier di-
rekt subkutan liegenden Fibula und führt zu einer Ver-
meidung von Weichteilkomplikationen in diesem Be-
reich. Die Osteosynthesetechnik der Fibula hängt von
der Lokalisation und der Art der Fraktur ab. Querverlau-
fende Frakturen an der Gelenklinie des Sprunggelenks
sind meist Ursache von Zugkräften auf die Fibula. Im Ge-
gensatz hierzu sind Trümmerfrakturen oder Keilfraktu-
ren proximal der Sprunggelenkgabel normalerweise
durch Pronationsverletzungen mit einer Krafteinleitung
in Valgusstellung verursacht. Die Mehrzahl der Waden-
beinfrakturen kann mit einer offenen Reposition behan-
delt werden. In einigen komplexen Fraktursituationen
mit Zertrümmerung, die durch direkte Repositionstech-
niken nicht angegangen werden können, muss eine indi-
rekte Reposition der Fibula durchgeführt werden. In die-
sen Fällen ist es nicht anzustreben, jedes einzelne Frak-
turfragment einzurichten, sondern die korrekte Länge,
Rotation und Achsausrichtung der distalen Fibula anzu-
streben. Die Bedeutung der korrekten Reposition der Fi-
bula kann nicht überbetont werden. Besonders bei Hoch-
rasanzfrakturen des Pilon tibiale mit erheblicher Verkür-
zung und Weichteilschwellung sind häufig indirekte Re-
positionstechniken erforderlich. Hilfreiche Techniken bei
schwierigen oder komplexen Situationen beinhalten den
vorübergehenden Einsatz eines medialen Fixateur exter-
31
ne oder femoralen Distraktors, um die Länge wiederher-
zustellen. Zur Wiederherstellung der Länge der Fibula
kann in solchen Fällen eine Platte zunächst distal fixiert
werden und mit einem invers angewandten Plattenspan-
ner von proximal die Länge eingestellt werden. Ggf. kann
ein kleiner Distraktor direkt an der Fibula eingesetzt wer-
den (Abb. 31.5). In einigen besonders schwierigen Situa-
tionen kann der Einsatz von vorkonturierten Platten
nützlich sein, da bei einer Rotation der distalen Fibula
die Platzierung von geraden Platten erschwert sein kann.
Eine Vielzahl gut funktionierender Konstruktionen für
den Einsatz eines gelenküberbrückenden Fixateur exter-
 834 31 Distale Tibiafrakturen
a b
Abb. 31.5 Darstellung der Kombination einer offenen Reposi-
tion und Plattenosteosynthese der Fibulafraktur in Kombinati-
on mit Anlage eines gelenküberbrückenden Fixateur externe.
a Unfallaufnahmen.
b Röntgenaufnahmen nach Plattenosteosynthese der Fibula
und Fixateur-externe-Anlage. Zu beachten ist die Anlage der
Fixateur-externe-Pins. Falls eine ORIF der tibialen Gelenkfläche
geplant wird, müssen die Pins entfernt vom chirurgischen Zu-
Abb. 31.6 Mithilfe einer Kompressionsbacke kann eine Dis-
traktion ausgeübt werden.
ne sind beschrieben und zweckmäßig (Video 31-1,
31
DVD 4). Bei der Platzierung der Pins gibt es einige wich-
tige prinzipielle Überlegungen. Pins sollten fern der ge-
planten Zugangswege für die sekundäre Rekonstruktion
liegen. Bei geplanten anterioren Zugangswegen sollte
eine Platzierung im Talus vermieden werden. Die Platzie-
rung der Pins im Bereich der subkutanen Knochenlokali-
sationen reduziert Reizzustände und Sekretion. Es muss
unbedingt darauf geachtet werden, dass beim gelenk-
überbrückenden Fixateur externe das Sprunggelenk in
einer Neutralposition fixiert wird und somit eine Spitz-
fußstellung vermieden wird (Abb. 31.5). Eine erfolgreiche
Strategie beinhaltet die Dreieckskonstruktion eines me-
gangsweg und jeder geplanten Plattenplatzierung positioniert
werden. In diesem Fall sind die proximalen tibialen Pins soweit
proximal, dass sie in dieser Röntgendarstellung nicht sichtbar
sind. Genauso sollte die Pin-Platzierung im Talus vermieden
werden, da bei den anterioren Zugängen die Darstellung des
Talushalses in der Regel erforderlich ist. Bei diesem Fall wurden
die Pins im Kalkaneus und im Os metatarsale I platziert.
dialen Fixateur externe, wobei bei intakter oder osteo-
synthetisch versorgter Fibula eine Distraktion angewen-
det werden kann. Die vorgeschlagenen Platzierungen der
Pins sind in der medialen Tuberositas des Kalkaneus,
schräg in der Fußwurzel im Bereich der Cuneiforma und
an der anteromedialen Tibia (2 Pins) proximal der sekun-
där geplanten Plattenposition. Nachdem im Bereich der
Tibia ein 5-mm-Pin bikortikal platziert wurde (senkrecht
zur anteromedialen Fläche der Tibia) und ein 5-mm-Pin
im Bereich der Tuberositas calcanei eingebracht wurde
(parallel zur Koronarebene der tibialen Gelenkfläche)
können Länge und Achsausrichtung in der Koronarebene
erzielt werden. Nach der ersten Reposition kommt es
nicht selten vor, dass die mediale Säule, erkennbar an
der wiederhergestellten Fibula, zu kurz verbleibt. Dies
kann entweder über manuelle Traktion zwischen dem
proximalen tibialen und dem kalkanealen Pin oder
unter Verwendung einer Distraktion (am Fixateur ex-
terne) ausgeglichen werden (Abb. 31.6).
Während der Anlage der temporären externen Fixation
können sowohl translatorische Fehlstellungen als auch
Achsabweichungen in der Sagittalebene durch das An-
wenden von Rollen ausgeglichen werden (Unterlage der
Rolle entweder unter dem Fuß, dem Unterschenkel oder
im Bereich der Kniekehle). Ein 4-mm-Pin, der durch die
Fußwurzel von medial nach lateral durch die Ossa cunei-
forma platziert wird und mit dem proximalen tibialen
Pin verbunden wird, kann den Fuß in neutraler Position
halten. Zum Ende der Fixateurkonstruktion wird zusätz-
lich ein Pin an der Tibia anteromedial platziert, um eine
Rotation der Konstruktion um den proximalen Pin der
 Operative Behandlung (Videos 31-1, 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, DVD 4) 835

a b

Abb. 31.7 Eine geschlossene 43-C3-Pilon-tibal-Fraktur.

a Die Unfallaufnahmen zeigen die Trümmerzone, die Varusfehl-
stellung und die anteriore Subluxationsstellung des Talus in
Relation zur Tibia.
b Nach Osteosynthese der Fibula und Anlage eines gelenküber-
brückenden Fixateur externe ist der Talus in der Seitprojektion
wieder korrekt eingestellt.
c Die Fraktur wurde über einen anterolateralen Zugang reponiert.
In Anbetracht der Varusfehlstellung und vorderen Trümmerzone
wurde eine vordere Plattenosteosynthese mit Schraubenplatzie-
rung in a.–p. Richtung mit einer medialen Abstützplattenosteo-
synthese kombiniert.

Tibia zu verhindern. Es muss darauf geachtet werden,
dass der Talus korrekt reponiert wird und sich in die
zentrale tibiale Achse einstellt (Abb. 31.7).
Eine alternative Fixateur-externe-Konstruktion erfolgt
unter Verwendung eines 5-mm-Pins mit zentralem Ge-
winde durch den Kalkaneus. Eine besonders gute Reposi-
tionssteuerung erzielt man durch Befestigung von Fixa-
teurstäben an beiden Seiten des Fußes, wozu ein langer
Pin durch die Tuberositas calcanei platziert wird. Diese
Rahmenkonstruktion ist besonders bei Patienten hilf-
reich, bei denen die Reposition verspätet erfolgte (und
bei denen eine bilaterale Distraktion zur Wiederherstel-
lung der Länge erforderlich ist) und bei solchen Verlet-
zungen, bei denen die Fibula primär nicht stabilisiert
werden kann. Eine Fixation von Vorfuß und Fußwurzel
oder von beidem ist in allen Fällen erforderlich, um den
Fuß in einer Neutralstellung zu halten.
Bei offenen Verletzungen muss man sich sorgfältig
über die Erweiterung der Inzisionen Gedanken machen,
um ein adäquates chirurgisches Débridement sicher zu
stellen. In den meisten Fällen sind die offenen Verletzun-
gen medial lokalisiert. Bei kleineren offenen Wunden
31
können die initiale Wundspülung und das Débridement
über den geplanten chirurgischen Zugang erfolgen, auch
wenn dieser nicht in Verbindung zur offenen Wunde
steht. Wenn es sich um größere offene Verletzungen han-
delt, sollten Erweiterungen nach proximal und distal
über die anteromediale Kante der distalen Tibia, wann
immer dies möglich ist, vermieden werden. In Überein-
stimmung mit den gängigen Prinzipien der Behandlung
von Frakturen sollten komplett devitalisierte kortikale
(diaphysär) Fragmente entfernt werden. Es sollten den-
noch alle Bemühungen unternommen werden, gelenktra-
gende Fragmente, ohne Rücksicht auf die Verbindung zu
 836 31 Distale Tibiafrakturen
a b
Weichteilgewebe, zu erhalten. Wenn nach dem Débride-
ment ein knöcherner Defekt verbleibt, sollte die Platzie-
rung von Antibiotikaträgern bis zur definitiven Osteosyn-
31
these in Erwägung gezogen werden.
Unter gewissen Gegebenheiten kann auch eine primäre
definitive Osteosynthese von offenen Pilonfrakturen
durchgeführt werden (Abb. 31.8). In solchen Fällen erfol-
gen die Anlage der temporären externen Fixation, die
Reposition der Fraktur, die Zugschraubenosteosynthese
der Gelenkflächen und die Plattenosteosynthese in der
Regel durch die offenen Wundverhältnisse ohne zusätzli-
che Schädigung der Weichteile. Diese Vorgehensweise
setzt jedoch folgende Bedingungen voraus:
■ eine vollständige Analyse der Verletzung, einschließ-
lich der Frakturgeometrie und der Gelenkbeteiligung;
Abb. 31.8 Beispiel für eine offene Fraktur der distalen Tibia
mit einer relativ einfachen Gelenkbeteiligung aber einer
komplexen Fraktursituation an der distalen Fibula.
a Unfallbilder in a.–p. und seitlicher Projektion.
b Über eine große mediale Komplikationswunde war primär
sowohl die distale Tibia als auch die Gelenkfläche exponiert.
Die Wunde wurde zur primären Osteosynthese sowohl der
extraartikulären als auch der intraartikulären Frakturlinien
genutzt.
c Die Osteosynthese der Fibula erfolgte sekundär, als der Zu-
stand des Patienten einen längeren operativen Eingriff zuließ.
■ die Gewissheit, dass ein gründliches Débridement der
offenen Verletzung zeitgerecht erfolgen kann;
■ ein Repertoire von „minimalinvasiven“ Techniken, mit
denen der Chirurg die Fraktur reponieren und innen
stabilisieren kann;
■ ein gut ausgeruhtes und trainiertes OP-Team.
Wenn diese Voraussetzungen für ein definitives primäres
Vorgehen nicht erfüllt sind, sollte ein stufenweises Vor-
gehen mit primärer Stabilisierung der Fibula, Anlage
eines Fixateur externe und Débridement erfolgen. Die
weiteren Débridements und der sekundäre Wundver-
schluss erfolgen dann während der sekundären Maßnah-
men.
 Operative Behandlung (Videos 31-1, 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, DVD 4)
Präoperative Planung
Die Entwicklung eines stringenten präoperativen Plans
beginnt mit der Analyse der Röntgenaufnahme der Ver-
letzung. Verschieden Faktoren, wie z. B. Ausläufer der
Fraktur nach proximal, artikuläre Trümmerzonen, einge-
stauchte Gelenkfragmente, Knochendefekte und schlech-
te Knochenqualität, erhöhen die Komplexität solcher Ver-
letzungen. Die initialen Röntgenaufnahmen der Verlet-
zung zeigen das primäre Frakturmuster, denn dieses
wirkt sich auf die definitive Osteosynthese und somit
die notwendigen chirurgischen Zugänge aus. Falls die ur-
sprüngliche Röntgenaufnahme der Verletzung eine er-
hebliche Varusfehlstellung der distalen Tibia zeigt, ist es
z. B. erforderlich, die Verletzung mit einer medialen Ab-
stützplatte zu versorgen, um dem Trend solcher Verlet-
zungen, in die Varusfehlstellung abzurutschen, entgegen
zu wirken.
Eine Analyse der Fibulafrakturcharakteristik in Verbin-
dung mit der Tibiastellung in der koronaren Ebene liefert
Anhaltspunkte über die unterschiedlichen Zonen mit
Kompression bzw. Distraktionsfehlstellungen. Gelegent-
lich zeigen die Unfallaufnahmen eine reine axiale Fehl-
stellung der Tibia mit oder ohne Fehlstellung der Fibula.
Diese Verletzungsmuster sind durch eine deutliche Ver-
kürzung der Tibia, häufig bei einer intakten Fibula cha-
rakterisiert (dieses Frakturmuster kann von einer
schwerwiegenden Beteiligung der Gelenkfläche begleitet
sein). Die häufiger zu beobachtenden Frakturtypen sind
Varusfehlstellung der Tibia in Kombination mit einer Dis-
traktionsfehlstellung der Fibula und Valgusfehlstellung
der Tibia kombiniert mit Verkürzung der Fibula. Bei der
Planung der Osteosynthese muss die biomechanische Be-
deutung der Kompression gegen die Distraktionsfehlstel-
lung berücksichtigt werden. Eine Ostesynthese mit Ab-
stützplatte ist in der Regel im Bereich der Verkürzungs-
seite erforderlich, besonders dann, wenn aufgrund der
kortikalen Einstauchung kein ausreichender knöcherner
Kontakt nach Reposition erreicht werden kann. Umge-
kehrt werden größere Implantate zur kortikalen Abstüt-
zung bei Distraktionskomponenten seltener benötigt,
unter der Voraussetzung, dass die Verkürzungsfehlstel-
lung ausreichend abgestützt wurde.
Wichtig für die Analyse der Verletzungsmuster ist die
Computertomografie. Für den Fall dass ein zwei- oder
mehrzeitiges Vorgehen geplant ist (primäre Stabilisation
der Fibula und gelenküberbrückender externer Fixateur
gefolgt von definitiver interner Osteosynthese nach Ab-
schwellen der Weichteile) sollten die CT-Untersuchungen
erst nach Anlage des gelenküberbrückenden Fixateur ex-
terne und nach Wiederherstellung der Länge durch-
geführt werden. Eine Ausnahme stellt die Situation dar,
wenn der Chirurg eine sogenannte „einfache“ Gelenkfrak-
tur definitiv intern durch eine offene Weichteilsituation
stabilisieren möchte (wie oben dargestellt). CT-Scans, die
in der initialen Fehlstellungsposition aufgenommen wur-
den, sind in Regel von geringer Aussagekraft, da die Fak-
837
turfragmente in erheblicher Fehlstellung und Verkürzung
stehen. Wurden die Scans dennoch versehentlich vor
Wiederherstellung der tibialen Länge aufgenommen, ist
es nicht selten erforderlich, diese aufgrund der erhebli-
chen Veränderungen der Fragmentstellung nach Reposi-
tion zu wiederholen. Die axialen CT-Schnitte sind zur
Beurteilung am wichtigsten, da sie die Hauptgelenkfrag-
mente, das Ausmaß der Impaktion der Gelenkfragmente
und das Ausmaß der Zertrümmerung darstellen. In den
sagittalen und koronaren Rekonstruktionen werden zu-
sätzliche Informationen, insbesondere zur Identifizierung
von in Relation zur axialen Achse eingestauchten und
rotierten Fragmenten dargestellt.
Nach Analyse aller Frakturfragmente im CT können die
Ergebnisse in Korrelation zu den Aussagen der konven-
tionellen Röntgenaufnahmen gesetzt werden, die nach
Herstellung der Länge gemacht wurden. Die OP-Planung
mit Zugangswahl und Wahl der verwendeten Implantate
wird dann auf Basis der CT-Untersuchung und der kon-
ventionellen Röntgendiagnostik durchgeführt. Diese Pla-
nung sollte die primäre Dislokationsrichtung sowie die
primäre Achsfehlstellung und Seitverschiebung der dis-
talen Tibia einschließen (z. B. Varus oder Valgus, Disloka-
tion des Talus nach vorne in Relation zur tibialen Gelenk-
fläche). Winkelstabile Platten haben bei den meisten Pi-
lon-tibial-Frakturen eine untergeordnete Bedeutung
(A.d.Ü.: Hier unterscheidet sich die gängige Meinung
und Vorgehensweise der meisten Einrichtungen in
Deutschland). Allerdings besteht bei Frakturen mit erheb-
lichen metaphysären Trümmerzonen, bei metaphysärem
Knochendefekt oder bei Osteopenie durchaus ein Indika-
tionsspektrum für diese Implantate. Unabhängig davon,
ob winkelstabile Plattensysteme verwendet werden sollte
darauf geachtet werden, dass die Gelenkfläche mit Zug-
schrauben (entweder isoliert oder durch die Platte) sta-
bilisiert wird. Die meisten Gelenkfrakturen werden durch
eine Kombination aus Platten mit Zugschrauben ausrei-
chend stabilisiert. Eine Vielzahl von Instrumenten ist so-
wohl für die Reposition als auch für die Osteosynthese
der Pilonfrakturen nützlich:
■ AO-Femurdistraktor mittlerer Größe (wird zur Distrak-
tion zwischen Talus und Tibiadiaphyse benötigt, um
die distale tibiale Gelenkfläche einzusehen;
■ spitzer Zahnarzthaken;
■ große spitze Repositionszangen;
■ mittlere spitze Repositionszangen;
31
■ kleine spitze Repositionszangen;
■ unterschiedliche Stärken von Kirschner-Drähten;
■ 2,5-mm-Kirschner-Drähte mit Gewindespitze;
■ Kleinfragmentschrauben (2,7 und 3,5 mm, Länge bis zu
80 mm);
■ Minifragmentschrauben (2,0 und 2,4 mm, Länge bis zu
40 mm);
■ Stirnlampe, um die Gelenkflächen einzusehen;
■ unterschiedliche Formplatten und Schrauben;
■ allogene Spongiosa (falls erforderlich oder Knochen-
ersatzstoff).
 838 31 Distale Tibiafrakturen
Blutsperre
Die Verwendung einer Blutsperre bei Gelenkbeteiligung
distaler Tibiafrakturen ist nicht zwingend aber bei den
meisten Fällen zu bevorzugen. Die Anwendung einer Es-
march-Blutleere verbessert die Übersicht. Sobald die Re-
position der Gelenkfläche erfolgreich durchgeführt wur-
de, kann die Blutsperre wieder geöffnet werden. In der
Regel sollte eine Niedrigdruckblutsperre (200 mmHg) an-
gewendet werden, um die Ischämie des Gewebes zu mi-
nimieren.
Anterolateraler Zugang für die Reposition von
Pilon-tibiale-Frakturen
Der anterolaterale Zugang (Abb. 31.9) kann bei der Mehr-
zahl der komplett artikulären (Typ 43 C) Pilonfrakturen,
bei anterioren und anterolateralen partiellen Gelenkfrak-
turen (Typ 43 B) des Pilon und bei einigen extraartikulä-
ren distalen Tibiafrakturen, die mit einer neben dem an-
terioren Kompartment eingeschobenen Platte stabilisiert
werden können, zur Anwendung kommen (Abb. 31.10).
Der anterolaterale Zugang bietet den Vorteil einer exzel-
31 a b
Abb. 31.9 Der anterolaterale Zugang kann für die Versorgung
einer Vielzahl von Pilon-tibiale-Frakturen zum Einsatz kommen.
a Der Zugang wurde gegenüber dem klassischen Zugang nach
Böhler modifiziert und läuft in Verlängerung des 4. Metatarsale
nach proximal in Projektion auf den Spalt zwischen Fibula und
Tibia.
b Der N. peroneus superficialis kreuzt praktisch immer den
Zugang. Die gesamte Muskulatur des anterioren Kompart-
ments kann von lateral nach medial disloziert und weggehalten
werden. Die Darstellung des Talushalses ermöglicht den Ein-
satz eines Distraktors, um die Exposition des Gelenks zu ver-
bessern.
lenten Darstellung der Gelenkflächen bis hin zur media-
len Schulter des Sprunggelenks, wobei eine Dissektion
und Ablösung der Weichteile an der anteromedialen Flä-
che der Tibia vermieden wird. Impressionen an der me-
dialen Schulter sind mit diesem Zugangsweg schwierig
zu reponieren. Es ist außerdem schwierig diesen Zugang
nach proximal zu erweitern. Der Zugang erleichtert eine
präzise Reposition der Gelenkflächen in Kombination mit
einer submuskulären und subkutanen Position der Platte,
die die metaphysäre Trümmerzone überbrückt.
Der Patient wird in Rückenlage auf einem röntgen-
durchlässigen OP-Tisch gelagert, wobei die Füße am
Tischende zu liegen kommen. Eine Rolle, bestehend aus
einer einfach zusammengerollten OP-Abdeckung wird an
der ipsilateralen Hüfte untergelagert und unterstützt da-
durch die Einstellung des Unterschenkels in neutraler Ro-
tation. Nach Gabe einer perioperativen Antibiotikapro-
phylaxe wird die knöcherne Anatomie des Sprunggelenks
mit einem Marker eingezeichnet und damit die Inzision
zum Zugang festgelegt. Die Inzision läuft zentral über das
Sprunggelenk, distal parallel zum 4. Metatarsale und pro-
ximal zwischen Tibia und Fibula (Abb. 31.11). Aufgrund
des Ansatzes der Muskeln des anterioren Kompartments
an der anterioren Fibula, kann der Zugang üblicherweise
nicht weiter als 7 cm proximal des Sprunggelenks eröff-
net werden. Nach distal endet die Inzision etwas distal
des Talonavikulargelenks.
Die Hautinzision und die Inzision durch das Subkutan-
gewebe sollten scharf erfolgen, um vollschichtige Haut-
lappen zu bilden. Der oberflächliche Peronealnerv kreuzt
die Inzision mit einer gewissen Variabilität proximal des
Sprunggelenks und sollte dargestellt, mobilisiert und
während des gesamten Eingriffs geschützt werden
(s. Abb. 31.3). Neben dem oberflächlichen Peronealnerv
wird dann die Faszie im Bereich des anterioren Kompart-
ments der distalen Tibia scharf inzidiert. Nach distal wird
das Retinaculum extensorum inzidiert, und alle Sehnen
des anterioren Kompartments werden nach medial weg-
gehalten. Die gesamte Muskulatur des anterioren Kom-
partments, einschließlich des M. peroneus tertius, kann
dann mobilisiert und nach medial weggehalten werden.
Diese Muskeln und Sehnen sind üblicherweise relativ
einfach vom darunter liegenden Lig. tibiofibulare ante-
rior, dem Periost der distalen Tibia und der Gelenkkapsel
zu mobilisieren. Die Exposition kann bis zur medialen
Schulter der distalen Tibia erfolgen (Abb. 31.12). Nach
proximal ist die Darstellung durch den Ansatz der Mus-
keln des anterioren Kompartments an der Fibula und die
Membrana interossea limitiert. Nach distal werden die
Sehnen medial weggehalten. Die Faszie des M. extensor
digitorum brevis kann inzidiert werden, wobei der Mus-
kel vorsichtig gespalten und ebenfalls nach medial weg-
gehalten wird. Hierdurch kann der Talushals dargestellt
werden, um hier einen Pin zu platzieren und einen femo-
ralen Distraktor anzuwenden. Dann kann eine Arthroto-
mie erfolgen. Die Arthrotomie sollte gemäß der operati-
ven Planung so lokalisiert sein, dass eine unnötige Devas-
 Operative Behandlung (Videos 31-1, 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, DVD 4)
a b
c d
Abb. 31.10 Beispiel für eine Hochrasanzverletzung des Pilon
tibiale.
a Bei der ersten Sichtung der Röntgenbilder erscheint die Stel-
lung zwischen Talus und der Mehrzahl der distalen Gelenkfrag-
mente weitgehend normal.
b Die Verkürzung wird durch die Relation zwischen intakter
Fibula und Subluxationsstellung des Talus sowie durch die Po-
sition des anterolateralen tibialen Fragments (Pfeile) angezeigt.
kularisation und Schädigung der distalen Tibia vermieden
wird. Die Arthrotomie sollte an der Stelle erfolgen, an der
die Frakturlinie in das anterolaterale Fragment läuft. Eine
Inzision des anterioren tibiofibularen Ligaments sollte
unter allen Umständen vermieden werden. Die Arthroto-
mie kann dann nach distal bis zum Talushals erweitert
werden. Durch ein Abschieben der Gelenkkapsel von der
839
c Die CT-Untersuchung zeigt die Position des anterolateralen
Fragments und die laterale Trümmerzone.
d Diese Frakturgeometrie bietet sich ideal für einen anterola-
teralen Zugang mit direkter Darstellung der Gelenkfläche und
submuskulärer Platzierung einer anterolateralen Platte an.
31
anterioren distalen Tibia können dann die gelenktragen-
den Fragmente eingesehen werden.
Durch die Anwendung eines femoralen Distraktors
kann eine wesentlich bessere Sicht in das Gelenk erreicht
werden (Abb. 31.12). Die für einen gelenküberbrücken-
den Fixateur externe angebrachten Pins werden norma-
lerweise von medial platziert und sind daher für eine
intraoperative Gelenkdistraktion nicht verwendbar. Ein
 840 31 Distale Tibiafrakturen
Abb. 31.11 Das klinische Bild zeigt den eingezeichneten ante-
rolateralen Zugang und den operativ eingebrachten Marker-
Pin. Die distale Fibula ist in Höhe des oberen Sprunggelenks
eingezeichnet. Die Inzision verläuft parallel zur Verlängerung
des 4. Mittelfußstrahls und zieht sich proximal zwischen Fibula
und Tibia.
4-mm-Schanz-Pin wird durch den Zugang schräg im Ta-
lushals platziert. Ein zweiter 4-mm-Schanz-Pin wird
dann von lateral im Tibiaschaft platziert; dies erfolgt pro-
ximal der vorgesehenen Plattenlage. Bei dieser Pin-Plat-
zierung muss man sowohl auf die neurovaskulären Struk-
turen des anterioren Kompartments als auch auf den N.
peroneus superficialis achten. Daher sollte dieser Pin in
der vorderen Hälfte der Tibia platziert werden. Ein klei-
ner Distraktor wird dann mit der Gewindestange nach
posterolateral platziert. Dadurch wird die Distraktion
auf das obere und nicht das untere Sprunggelenk aus-
geübt, gleichzeitig erfolgt eine Plantarflexion, da der Ta-
lushals vor der Rotationsachse des Talus gelegen ist.
Die Reposition der Fragmente erfolgt normalerweise
beginnend von posterolateral nach posteromedial, von
zentral nach anterior und nach anterolateral (Abb. 31.13).
Da die Rotation der gesamten gelenktragenden Fragmen-
te in der Sagittalebene bis zum Abschluss der gesamten
Reposition nicht bestimmt werden kann (Reposition des
anterolateralen Fragments in Relation zu den bereits re-
ponierten Gelenksegmenten) ist es nicht selten, dass ein
zweiter oder gar dritter Anlauf unternommen werden
31
muss, um eine korrekte Reposition zu erzielen.
Normalerweise bedarf es einer vermehrten Plantarfle-
xion, um die meist nach dorsal flektierten posterioren
Fragmente zu reponieren. Um mit der Reposition der Ge-
lenkfragmente fortzufahren, müssen das Hämatom, Ge-
websfragmente und früh formierter Kallus vollständig
entfernt werden. Um das Gelenk selbst, aber auch die
spongiösen Strukturen der Metaphyse besser einzustel-
len, kann das anterolaterale Fragment um den Band-
ansatz an der Fibula nach außen rotiert werden. Alle dis-
talen anterioren kortikalen Fragmente und zentrale os-
teochondrale Fragmente sollten erhalten und geschont
Abb. 31.12 Mögliche Exposition durch einen anterolateralen
Zugang. Zu beachten ist die Position des Pins für den großen
Femurdistraktor. Hierdurch wird die Reposition der Gelenkflä-
chen deutlich erleichtert.
werden. Die spongiösen Oberflächen des medialen und
posterolateralen Fragments sollten dann gesäubert wer-
den. Dies beinhaltet die Säuberung und Darstellung nach
proximal bis hin zur Verbindung des posterolateralen
Fragments zur intakten Tibia, um dieses Fragment zu mo-
bilisieren. Falls ein großer dorsaler Frakturausläufer vor-
liegt, kann das posterolaterale Gelenkfragment gegen die
intakte Tibia reponiert werden und temporär mit per-
kutan platzierten Kirschner-Drähten von anterior oder
schräg fixiert werden. Falls sich die Reposition des pos-
terolateralen Fragments als schwierig erweist, kann dies
durch ein direkt von ventral in den spongiösen Bereich
eingebrachten Joystick erleichtert werden. Zusätzlich
kann eine große spitze Repositionszange (Weber-Zange)
hinter der Fibula, jedoch vor den Peronealsehnen, plat-
ziert werden. Zur Positionierung der Repositionszange
erfolgt entweder eine kurze posterolaterale Inzision
oder sie erfolgt durch eine kleine Erweiterung des für
die Fibulaosteosynthese verwendeten posterolateralen
Zugangs, sofern dieser nötig war. Die eine Branche der
Repositionszange wird auf das posterolaterale Gelenk-
fragment gesetzt, die andere Branche auf die anteriore
Tibia.
Die Reposition erfolgt dann im Bereich des medialen
Gelenkfragments, dessen Ausrichtung sich zunächst an
der sagittalen Frakturlinie im posteromedialen Bereich
orientiert. Nachdem dieses Repositionsergebnis mit
Kirschner-Drähten temporär gesichert ist, werden die
zentral imprimierten Gelenkfragment und die osteo-
chondralen Fragmente reponiert. Ein Zahnarzthäkchen
und kleine Kirschner-Drähte, die als Joystick verwendet
werden können, sind während dieser Repositions-
manöver hilfreich. Bei der temporären Fixation der zen-
tralen Fragmente mit Kirschner-Drähten müssen diese so
 Operative Behandlung (Videos 31-1, 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, DVD 4) 841

Abb. 31.13
a Die Reposition der Gelenkfläche erfolgt
normalerweise von posteromedial nach
medial bis zum anterolateralen Fragment.
Das Schema in a.–p. Projektion zeigt die
Hauptfragmente.
b Das anterolaterale Fragment kann über
den Ansatz am Syndesmosenband nach
lateral rotiert werden. Hierdurch können
sowohl die posterolateralen Frakturfrag-
mente als auch die zentrale Impression
der Gelenkfläche dargestellt werden.
b c In diesem Beispiel wurde das zentral im-
paktierte Frakturfragment zunächst gegen
das posterolaterale Fragment reponiert
und mit Kirschner-Drähten temporär fi-
xiert.
d Das posterolaterale Fragment wurde
dann gegen das mediale Frakturfragment
reponiert und mit zusätzlichen Drähten
fixiert. Die ursprünglich von anterior nach
posterior platzierten Kirschner-Drähte
werden dann durch von medial nach late-
ral platzierte Drähte ersetzt, um die Re-
position der anterioren und anterolatera-
len Fragmente zu ermöglichen.
e Nach Reposition der anterioren und an-
terolateralen Frakturfragmente werden
diese mit Kirschner-Drähten stabilisiert,
einige der zuvor eingebrachten Drähte
a c
können dann entfernt werden.
f Anschließend kann die Pilonfraktur mit
Platten und Schrauben osteosynthetisch
stabilisiert werden, und die temporär ein-
gebrachten Kirschner-Drähte werden ent-
fernt.

31

e
f
 842 31 Distale Tibiafrakturen
platziert werden, dass sie bei der Reposition der anterio-
ren Gelenkfragmente nicht stören (Platzierung von late-
ral oder medial). Wenn zwischen den zentralen Fragmen-
ten und dem posterioren Pilon eine gute anatomische
Reposition erzielt wurde, kann diese mit intraossär plat-
zierten Zugschrauben in a.–p. Richtung stabilisiert und
fixiert werden. Hier sollten kleine (2,0 oder 2,7 mm)
Schrauben verwendet werden, um ausreichend Platzie-
rungsmöglichkeiten für weitere distale Schrauben zu ha-
ben. Zum Schluss wird das verbliebene anterolaterale Ge-
lenkfragment gegen die übrigen Fragmente der distalen
Tibia reponiert. Nicht selten läuft am anterolateralen
Fragment die Fraktur nach proximal spitz aus. Dieses
wird dann in den korrespondierenden Defekt an der dis-
talen Tibia reponiert und somit die korrekte Rotation und
Länge dieses Gelenkfragments gesichert. Die Kortikalis
des anterolateralen Segments sollte stufenfrei in die Kor-
tikaliskontur des medialen Segments eingepasst sein, und
alle intraartikulären Frakturlinien müssen anatomisch re-
poniert sein. Jede Inkongruenz im Gelenkbereich muss in
diesem Operationsschritt ausgeglichen werden. Es sollten
noch alle anterioren, distalen kortikalen Frakturfragmen-
te (ob vaskularisiert oder nicht) reponiert werden, um
sicherzustellen, dass die tibiale Länge insgesamt korrekt
wieder hergestellt wurde. Eine Verklemmung zwischen
anterolateralem und anteromedialem Fragment führt zu
einer zusätzlichen Stabilität. Das Repositionsergebnis
kann abschließend sowohl klinisch als auch unter Bild-
wandlerkontrolle überprüft werden.
Eine alternative Strategie zur Reposition lässt zunächst
alle zentral imprimierten chondralen und osteochondra-
len Fragmente in ihrer ursprünglichen Position (obgleich
fehlpositioniert), während die übrigen Repositionsschrit-
te von posterolateral nach medial nach anterolateral
durchgeführt werden. Über ein kleines kortikales Fenster
von proximal werden die impaktierten Segmente dann in
das Niveau der Gelenkfläche gestößelt. Dies erfolgt unter
direkter Sicht.
Die Strategie zur Osteosynthese sollte nach einem prä-
operativ gut durchdachten Plan erfolgen (Abb. 31.14). Die
Ziele der Osteosynthese beinhalten eine interfragmentäre
Kompression aller gelenktragenden Fragmente in Kom-
bination mit einer Stabilisation der Metaphyse an die
tibiale Diaphyse. Die erforderliche Stabilität dieser Im-
plantate hängt vom Ausmaß der kortikalen Kontaktflä-
31
chen, der Knochenqualität, der Richtung der initialen Dis-
lokation der distalen Tibia (Varus versus Valgus), dem
Ausmaß der knöchernen Defekte, der Weichteilsituation,
dem Ausmaß der metaphysären Trümmerzone und der
Größe und Anzahl der Gelenkfragmente ab. Kleine Ge-
lenkfragmente mit einer ausgedehnten metaphysären
Trümmerzone sind besonders problematisch. Platten
können entweder submuskulär entlang der anterolatera-
len Tibia über den anterolateralen Zugang oder subkutan
entlang der anteromedialen Tibia über eine zusätzliche
kurze distale Inzision eingebracht werden. Bei einer Plat-
tenplatzierung entlang der lateralen Kante der distalen
Tibia muss der femorale Distraktor in aller Regel entfernt
werden. Um die Muskulatur des anterioren Kompart-
ments von der lateralen Tibia abzulösen, können entwe-
der die Plattenkante oder ein kleines Elevatorium ver-
wendet werden. Vor einem definitiven Besetzen der Plat-
te können Achskorrekturen in der Sagittalebene vor-
genommen werden. Bei der Plattenfixation im Bereich
der Gelenkfläche muss auf zuvor eingebrachtes Osteo-
synthesematerial (Kirschner-Drähte oder Zugschrauben)
geachtet werden, um die Reposition der Gelenkfläche
nicht zu gefährden. Je größer die Anzahl der gelenktra-
genden Fragmente desto größer ist die Anzahl der benö-
tigten Fixationspunkte im distalen Fragment. Falls ein
kurzes distales artikuläres Segment oder eine schlechte
Knochenstruktur vorliegen, können winkelstabile Im-
plantate von Vorteil sein. Die proximalen Schrauben kön-
nen entweder perkutan eingebracht werden (hier müs-
sen die neurovaskulären Strukturen berücksichtigt wer-
den) oder über einen separaten proximalen Zugang mit
Darstellung der lateralen tibialen Fläche.
Eine zusätzliche mediale Platte kann über eine kurze
distale Inzision (ca. 2 cm Länge) etwas proximal der tast-
baren Innenknöchelspitze eingeschoben werden. Diese
mediale Platte kann in Fällen einer primären Varusfehl-
stellung von besonderer Bedeutung sein. Die Platte wird
im Subkutangewebe entlang der anteromedialen Fläche
der Tibia vorsichtig vorgeschoben. Die benötigte Stärke
der Platte hängt von der beabsichtigten Funktion des me-
dialen Implantats ab. Die Steifheit der Implantate liegt in
einem Korridor zwischen Drittelrohrplatten und Klein-
fragmentkompressionsplatten. In der Regel werden weni-
ger steife Implantate eingesetzt, die einerseits die Repo-
sition ausreichend halten und auf der anderen Seite mög-
lichst wenig auftragen. Die medialen Platten werden pri-
mär mit einer Schraube stabilisiert, die gerade proximal
der medialen Frakturzone liegt. Bei diesen minimalinva-
siv eingebrachten Platten sind längere Plattenlängen auf-
grund der verbesserten Torsionsstabilität zu bevorzugen.
Die zweite Schraube wird dann in der Regel durch eine
kleine Stichinzision an dem proximalen Ende der Platte
eingebracht. Die Notwendigkeit und die Aufgabe der me-
dialen Implantate werden durch die Frakturgeometrie
und das Ausmaß der primären Fehlstellung bestimmt. In
Fällen mit einer primären Varusfehlstellung in der Koro-
narebene, als Ausdruck einer primären Kompressions-
fehlstellung der medialen distalen Tibia, dient die Platte
primär als abstützendes Implantat, und eine zusätzliche
Fixation im distalen Fragment ist nicht zwangsläufig er-
forderlich. In Fällen, in denen sich eine primäre Valgus-
deformität in der koronaren Ebene zeigt und somit einen
Hinweis auf eine primäre Distraktionsfehlstellung an der
medialen distalen Tibia gibt, ist eine Schraubenfixation
im distalen Fragment in der Regel erforderlich. In Fällen,
in denen sich der Innenknöchel alleine durch Zugschrau-
ben gegen die proximale laterale Tibia fixieren lässt, kann
auf eine mediale Plattenosteosynthese verzichtet werden.
 Operative Behandlung (Videos 31-1, 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, DVD 4) 843

a b

c d

Abb. 31.14 Eine spezielle Repositionstechnik für Pilonfraktu-
ren ist in diesem relativ einfachen Frakturmuster dargestellt.
a Die Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen zeigen die drei gelenk-
tragenden Hauptfragmente und die Kranialisierung des Talus.
b Die Reposition der Gelenkfläche wird mit temporär einge-
brachten Kirschner-Drähten und Repositionszangen gehalten.
c In diesem speziellen Fall wurden zunächst einige Zugschrau-
ben platziert.
d Anschließend erfolgte dann die submuskuläre und subkuta-
ne Platzierung einer anterolateralen und medialen Platte.

Anteromedialer Zugang für die Reposition von
Pilon-tibiale-Frakturen
Der dehnbarste Zugang zum Pilon tibiale ist der antero-
mediale Zugang, der eine Darstellung der gesamten dis-
talen tibialen Gelenkfläche ermöglicht (Abb. 31.15). Er
kann eigentlich in allen kompletten Gelenkfrakturen
(Typ 43 C) verwendet werden (Abb. 31.16), und ist beson-
ders nützlich bei inkompletten medialen Gelenkfrakturen
(Typ 43 B). Extraartikuläre distale Tibiafrakturen können
mit subkutan eingeschobenen Platten ebenfalls über die-
31
sen Zugang versorgt werden. Der Zugang bietet eine ex-
zellente Darstellung der anterioren, anterolateralen und
der medialen Anteile der distalen tibialen Gelenkfläche
einschließlich der Darstellung des Innenknöchels falls
dort eine zusätzliche Fraktur vorliegt. Dieser Zugang
kann bei ausgedehnten proximalen Trümmerzonen oder
Mehretagenfrakturen mit Beteiligung des Tibiaschafts zu-
sätzlich nach proximal erweitert werden. Der wesentli-
che Nachteil bei diesem Zugang besteht in der Tatsache,
dass er von dem Überleben eines anteromedialen Haut-
lappens bei einer vorgeschädigten und wenig verzeihen-
 844 31 Distale Tibiafrakturen
a b
Abb. 31.15 Der anteromediale Zugang für die Osteosynthese
von Pilon-tibiale-Frakturen. Die Inzision erfolgt über dem ante-
rioren Kompartment, lateral der tastbaren Tibiavorderkante.
a In Höhe des Sprunggelenks wird die Inzision nach medial
gebogen fortgeführt. Hierdurch wird über der anteromedialen
distalen Tibia ein Weichteillappen gebildet, wobei das Periost
am tibialen Segment verbleibt.
b Ein femoraler Distraktor kann zwischen Talushals und Tibia-
schaft platziert werden.
31
a b
Abb. 31.16 Die Behandlung einer intraartikulären distalen
Tibiafraktur über einen anteromedialen Zugang.
a Die Röntgenaufnahmen in a.–p. und lateraler Projektion zei-
gen eine komplexe Mehrfragmentfraktur der distalen Tibia mit
einem relativ kleinen Innenknöchelfragment. Aufgrund dieser
Frakturkonfiguration ist ein anteromedialer Zugang zur Osteo-
synthese geeignet.
den Weichteilsituation abhängt. Aus diesem Grund sollte
er nur dann zur Anwendung kommen, wenn der Weich-
teilmantel dies zulässt und man ausreichend Erfahrung
mit diesem Zugangsweg hat.
Der Patient wird in Rückenlage auf einem Operations-
tisch mit röntgendurchlässiger Fußplatte gelagert, die
Füße werden am Tischende positioniert. Um das Bein in
neutraler Rotation zu halten, wird eine Rolle unter den
proximalen Oberschenkel positioniert. Präoperativ erfolgt
die Antibiotikaprophylaxe (z. B. mit einem 1 g Cephazo-
lin). Die knöcherne Anatomie des Sprunggelenks wird
mit einem sterilen Stift eingezeichnet und somit der kor-
rekte Zugangsweg sichergestellt. Der Schnitt erfolgt dann
schräg von distal-medial in einem Bogen nach proximal
in Längsausrichtung. Die Inzision verläuft dann proximal
parallel zur Längsausrichtung der Tibia, ca. 1 – 2 cm late-
ral der Tibiakante über dem anterioren Kompartment.
Die Schnittkrümmung liegt über der Projektion des obe-
ren Sprunggelenks in einem Winkel zwischen 70° und
80° und endet etwa 1 cm distal der Spitze des Innenknö-
chels. Es muss unbedingt ein Vollhautlappen präpariert
werden. Haut und Subkutangewebe werden gemeinsam
vorsichtig von lateral nach medial von der darunter lie-
genden Faszie des anterioren Kompartments und dem
Periost über der anteromedialen Fläche der Tibia abprä-
pariert. Die mediale Exposition muss nicht langstreckig
erfolgen. Nach distal wird die V. saphena dargestellt, sie
ist gleichzeitig die distale Grenze der Exposition. Die Fas-
zie wird dann nach lateral bis zur Tibiakante inzidiert.
Dies erfolgt medial der Sehnenscheide des N. tibialis an-
terior. Die Sehnenscheide sollte hierbei nicht eröffnet
b Zusätzlich kann eine anterolaterale Platte, die nach proximal
submuskulär eingeschoben wird, durch diesen Zugang einge-
bracht werden.
 Operative Behandlung (Videos 31-1, 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, DVD 4)
werden. Es erfolgt eine einzige Inzision der Gelenkkapsel
und zwar an der Stelle, an der gemäß der präoperativen
Planung die anteriore Frakturlinie verläuft. Die Arthroto-
mie wird nach distal bis zum anteromedialen Talushals
erweitert, der Talushals wird subperiostal dargestellt.
Ein femoraler Distraktor kann dann eingesetzt werden.
Hierzu wird eine 4-mm-Schanz-Schraube schräg am me-
dialen Talushals in einer gelenkflächenfreien Zone plat-
ziert. Dieser Pin wird durch den Zugangsweg medial des
Innenknöchels eingebracht. Ein zusätzlicher Pin wird
dann medial am Tibiaschaft, außerhalb der geplanten
Plattenposition platziert. Hierdurch kann durch eine
Kombination aus Längszug und Plantarflexion ein aus-
gezeichneter Überblick über das tibiotalare Gelenk ge-
schaffen werden. Auch die posterioren Gelenkanteile der
Tibia können eingesehen werden. Da das Deltaband nur
selten zerrissen ist, kommt es häufig zu einer Überdis-
traktion und somit Dislokation der medialen Gelenks-
egmente nach distal. In dieser Situation muss die Distrak-
tionskraft, vor allem bei Reposition der medialen Gelenk-
fragmente, reduziert werden.
Die Abfolge der Reposition über diesen Zugangsweg
erfolgt in Analogie zum beschriebenen Repositionsweg
beim anterolateralen Zugang. Sowohl das anteriore tibio-
fibulare Ligament als auch das Lig. deltoideum müssen
während der Repositionsmanöver unbedingt geschützt
werden. Der Zugang zu den posterioren Gelenkfragmen-
ten hängt von den Frakturlinien in die anterioren Ge-
lenksegmente ab. Das anterolaterale Fragment wird in
der Regel nach außen über den Ansatz am anterioren
tibiofibularen Ligament rotiert. Das mediale Fragment
kann über den Ansatz am Lig. deltoideum weggeklappt
werden. Die Reposition erfolgt in der Regel von postero-
lateral nach medial nach zentral nach anterolateral. Diese
Repositionsabfolge erlaubt eine optimale Darstellung
jedes einzelnen Segments und der medial imprimierten
Fragmente. Bei der Platzierung der temporären Kirsch-
ner-Drähte sollten die geplanten Plattenpositionierungen
berücksichtigt werden.
Die Osteosynthesetechnik hängt von der Frakturgeo-
metrie, den Trümmerzonen und der primären Fehlstel-
lung ab. Da dieser Zugang in der Regel für Pilon-tibial-
Frakturen mit primärer Varusfehlstellung oder für Frak-
turen mit begleitender medialer Impression oder Fraktu-
ren des Innenknöchels verwendet wird, ist die mediale
Abstützplattenosteosynthese in der Regel erforderlich.
Diese Platte kann direkt auf die dargestellte anteriome-
diale Fläche der Tibia platziert werden. Proximal kann die
Platte subkutan eingeschoben werden. Der Zugangsweg
wird daher im Gelenkbereich auf die notwendige Größe
zur Darstellung der Gelenkflächen begrenzt. Zusätzlich
können durch diesen Zugang die lateralen Gelenkfrag-
mente osteosynthetisch versorgt werden. In der Regel
erfolgt dies durch kleinere Implantate, die eine Kompres-
sion zwischen anterolateralen und posterolateralen Frag-
menten erreichen.
845
Posterolateraler Zugang für die Reposition von
Pilon-tibiale-Frakturen
Der posterolaterale Zugang ist bei partiellen posterioren
Gelenkfrakturen (Typ 43 B) des Pilon tibiale hilfreich und
kann außerdem als zusätzlicher Zugang bei einigen kom-
plexen artikulären Frakturtypen (Typ 43 C) zum Einsatz
kommen. Da das Volkmann-Dreieck soweit nach distal
reicht, ist eine komplette Exposition der tibialen Gelenk-
fläche von posterior nicht möglich. Die Fragmentreposi-
tion über den posterolateralen Zugang beschränkt sich
daher auf die Reposition kortikaler posterolateraler Frag-
mente gegen die Meta- und Diaphyse der Tibia, wodurch
eine indirekte Reposition der Gelenkfläche erzielt wer-
den kann. Aus diesem Grund können Pilon-tibial-Fraktu-
ren, bei denen nur die posteriore Gelenkfläche betroffen
ist (bei intaktem anterioren und tibialen Kortex) nur in-
direkt extraartikulär reponiert werden. Bei einigen kom-
plexen Gelenkfrakturen (Typ 43 C) kann es von Vorteil
sein, über einen posterolateralen Zugang zunächst die
posterolaterale Säule exakt zu rekonstruieren, bevor
man die Reposition von anterolateral vervollständigt.
Trotz der Erweiterungsmöglichkeiten dieses Zugangs ist
er in der Regel der Reposition von distal gelegenen me-
taphysären oder artikulären Fragmenten vorbehalten.
Der Patient wird entweder in Bauchlage oder in Seit-
lagerung gelagert. Die Seitlagerung hat den Vorteil, dass
man ohne Umlagerung des Patienten den Zugang mit
einem anterioren Zugang kombinieren kann. Beim Pa-
tienten ohne Einschränkung im Bereich der Hüftgelenk-
beweglichkeit kann dies durch eine Rotation des Beines
im Hüftgelenk vereinfacht werden. Beim isolierten pos-
terolateralen Zugang hat die Bauchlage deutliche Vorteile.
Sollte sich jedoch intraoperativ die Notwendigkeit eines
kombinierten Vorgehens zeigen, ist eine Umlagerung des
Patienten erforderlich.
Der Zugangsweg hängt von der Intaktheit der Fibula
ab. Falls die Fibula intakt ist (keine vorbestehende Inzisi-
on im Bereich der Fibula) erfolgt die Inzision zwischen
der Achillessehne und dem Verlauf der Peronealsehnen
entlang der posterolateralen Linie des Unterschenkels.
Falls eine Fraktur der Fibula osteosynthetisch versorgt
werden muss und gleichzeitig ein posterolateraler Zu-
gang in der weiteren Versorgung geplant ist, sollte die
Inzision zur Versorgung der Fibula streng posterior erfol-
31
gen. Der posterolaterale Zugangsweg ist in zahlreichen
Publikationen und Originalarbeiten beschrieben (11, 12).
Der N. suralis muss geschützt werden. Der posterolatera-
le Rand der Peronealsehnen und der Peronealmuskulatur
wird dargestellt, und bei der weiteren Darstellung in die
Tiefe der laterale Rand des M. flexor hallucis longus iden-
tifiziert. Die dorsale Tibia wird dann von lateral nach
medial dargestellt. Im distalen Zugangsbereich erfolgt
die Präparation direkt von der Fibula auf die Tibia, pro-
ximal werden die Muskeln von der Membrana interossea
abpräpariert. Die posterioren tibiofibularen Bänder müs-
sen genau wie die posteriore Gelenkkapsel geschont wer-
 846 31 Distale Tibiafrakturen
a b
Abb. 31.17 Nach posterior luxierte Pilon-tibiale-Fraktur.
a Die Röntgenaufnahmen in a.–p. und seitlicher Projektion
zeigen die Kombination eines großen posterioren Gelenkfrag-
ments mit einer Fraktur der Fibula. Diese Frakturgeometrie legt
die Reposition über einen posterolateralen Zugang nahe.
den. Diese Vorgehensweise erlaubt eine Präparation nach
medial bis zum medialen Malleolus und nach proximal
soweit dies erforderlich ist. Außerhalb der Frakturlinien
sollte das Periost geschont werden. Gerade bei kom-
binierten posterioren und anterioren Zugängen ist dies
unter dem Aspekt der Erhalt der Blutversorgung der dis-
talen Tibia äußerst wichtig.
Die Reposition von großen posterolateralen Knochen-
fragmenten orientiert sich an der kortikalen, extraartiku-
lären Einpassung der Fragmente (Abb. 31.17). Das poste-
rolaterale Fragment kann um das posteriore tibiofibulare
Ligament rotiert werden und lässt so die Exposition der
Fraktur, das Débridement und das Ausspülen von Häma-
tom zu. Um posterior die Länge wiederherzustellen, wird
der Fuß in Dorsalextension gebracht. Falls durch eine
Dorsalextension des Fußes die Länge nicht ausreichend
wiederhergestellt werden kann, ist der Einsatz eines Fe-
murdistraktors hilfreich. Hierzu wird eine Schanz-
Schraube in die posteriore Tibia durch den Zugangs-
bereich in direkter a.–p. Richtung und eine weitere
Schanz-Schraube über eine Stichinzision in das Tuber cal-
canei eingebracht. Durch gut und überlegt platzierte Re-
positionszangen zwischen dem posterolateralen Frag-
31
ment und der intakten anterioren und distalen Tibia,
kann sowohl die Reposition unterstützt werden als auch
das Repositionsergebnis gehalten werden. Eine stabile
Osteosynthese kann sowohl durch Zugschrauben in pos-
teroanteriorer Richtung als auch durch Antigleitplatten,
die an der posterioren Tibia platziert werden, erzielt wer-
den. Eine senkrecht eingebrachte Platte mit einer Schrau-
be, die knapp proximal der Frakturlinie eingebracht wird,
erlaubt in den meisten Fällen eine ausreichend stabile
Osteosynthese. Falls ein zusätzliches anteriores Vorgehen
geplant wird, ist darauf zu achten, dass die geplante Po-
sitionierung des anterior eingebrachten Osteosynthese-
b Der Patient war zur Reposition und Osteosynthese der pos-
terioren tibialen Gelenkflächen und der Fibula auf der Seite
gelagert. Anschließend erfolgte ein separater medialer Zu-
gang.
materials durch das posterior liegende Osteosynthesema-
terial nicht gestört wird. Um die Reposition nach distal
ausreichend zu stabilisieren, reichen im distalen Bereich
in der Regel unikortikal durch die Platte eingebrachte
Schrauben.
Posteromedialer Zugang für die Reposition von
Pilon-tibiale-Frakturen
Der posteromediale Zugang ist bei der Osteosynthese von
Pilon-tibiale-Frakturen nur selten erforderlich, kann aber
in Kombination zu einem anterioren Zugang unter be-
stimmten Bedingungen hilfreich sein (Abb. 31.18). Da
über diesen Zugangsweg keine direkte Darstellung der
Gelenkfläche möglich ist, hängt die Reposition von der
extraartikulären Reposition im Kortikalisbereich, einer
guten intraoperativen Bildgebung oder einem anderen
Verfahren zur Beurteilung der Gelenkfläche ab.
Der Patient wird in Bauchlage auf einem röntgendurch-
lässigen Operationstisch mit Beinplatte gelagert und die
Füße am Ende dieser Platte positioniert. In der Regel ist
eine Unterpolsterung der Hüfte aufgrund der natürlichen
Außenrotation der Extremität nicht erforderlich. Falls die
Außenrotation nicht ausreichen sollte, kann eine Rolle
unter die kontralaterale Hüfte platziert werden, um den
Patienten zur verletzten Seite zu rotieren. Die Inzision
befindet sich zentral über dem Sprunggelenk zwischen
Achillessehne und dem posteromedialen Rand der dis-
talen Tibia. Das Intervall für die tiefe Präparation hängt
von der Lokalisation der Hauptfrakturfragmente ab und
könnte zwischen Tibia und der Sehne des M. tibialis pos-
terior, zwischen der Sehne des M. tibialis posterior und
der Sehne des M. flexor digitorum communis oder zwi-
schen der Sehne des M. flexor digitorum communis und
der Sehne des M. flexor hallucis longus liegen. Das letz-
 Operative Behandlung (Videos 31-1, 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, DVD 4) 847

d e

Abb. 31.18 Der posteromediale Zugang für die Osteosynthe-
se einer Pilonfraktur.
a A.–p. Aufnahme (links), Schrägaufnahme (Mitte) und laterale
Projektion (rechts) einer Mehrfragment-Pilon-tibial-Fraktur nach
einem Motorradunfall. In der seitlichen Projektion zeigt sich
das kleine posterolaterale Fragment (Pfeil).
b Nach Anlage eines gelenküberbrückenden Fixateur externe
wurde die Reposition deutlich verbessert.
c Die CT-Untersuchung zeigt das Ausmaß der Zertrümmerung
der Gelenkfläche.
d Aufgrund des kleinen posterolateralen Gelenkfragments und
des zusätzlichen posteromedialen Fragments wurde ein poste- 31
romedialer Zugang gewählt. Die Osteosynthese war zunächst
auf die posterioren Segmente begrenzt. Anschließend erfolgte
dann die Reposition und Osteosynthese der verbleibenden
Fragmente über einen anterolateralen Zugang.
e Das klinische Ergebnis war ausgezeichnet, und nach einem
Jahr zeigte sich lediglich eine leichte posttraumatische Arthro-
se am oberen Sprunggelenk.
 848 31 Distale Tibiafrakturen
tere dieser 3 Zugangsintervalle erfordert eine direkte
Darstellung und einen direkten Schutz des neurovaskulä-
ren Bündels.
Über den posteromedialen Zugang können sowohl pos-
terolaterale als auch mediale Frakturfragmente direkt re-
poniert werden. Posteromedial kann eine Platte, idealer-
weise als Abstützplatte des medialen Fragments, platziert
werden. Nach distal kann ein Vollhautlappen zur Darstel-
lung und Osteosynthese des Innenknöchels präpariert
werden.
Behandlung von distalen extraartikulären
metaphysären Tibiafrakturen mit
Plattenosteosynthese
Die Plattenosteosynthese distaler extraartikulärer meta-
physärer Tibiafrakturen kann sowohl bei geschlossenen
als auch bei offenen Verletzungen durchgeführt werden.
Die Behandlungsprinzipien sind bei Hochrasanztraumen
in der Regel analog zur Behandlung artikulärer Pilon-ti-
bial-Frakturen, wenn die Weichteilsituation der Tibia mit
einem inakzeptabel hohen Risiko für eine primäre Ver-
sorgung verbunden ist. Geschlossene distale Tibiafraktu-
ren bei einem Niedrigrasanztrauma können häufig pri-
mär mit Plattenosteosynthese versorgt werden, wenn
die Weichteilsituation dies zulässt.
Die Notwendigkeit eine begleitende Fibulafraktur zu
stabilisieren wird kontrovers diskutiert. Allerdings hat
eine Osteosynthese der Fibula einige Vorteile, wie z. B.
die indirekte Reposition der Tibiafraktur und vor allem
die Bildung einer stabilen lateralen Säule. Für den Fall,
dass die Fibulafraktur mit einer Sprunggelenkfraktur ein-
hergeht, sollte diese ohnehin stabilisiert werden.
Die Plattenposition kann sowohl an der anteromedia-
len Fläche der Tibia als auch an der Lateralseite der Tibia
erfolgen. Die Entscheidung für winkelstabile oder nicht-
winkelstabile Plattensysteme hängt von der Frakturgeo-
metrie, der Knochenqualität und dem Alter des Patienten
ab. Als Zugangswege kommen sowohl ein ausgedehnter
anteromedialer Zugang infrage (wie bereits für die Pilon-
tibial-Frakturen beschrieben) als auch ein begrenzter an-
terolateraler Zugang mit submuskulärer Plattenplatzie-
rung proximal (wie bereits für die Pilon-tibiale-Frakturen
beschrieben) und auch minimalinvasive Zugänge mit an-
teromedialer subkutaner Plattenplatzierung.
31
Minimalinvasive Zugänge zur anteromedialen distalen
Tibia erfordern eine indirekte Reposition der Fraktur und
gewährleisten einen maximalen Erhalt des Periosts. Ein
kurzer Zugang (ca. 2 cm), direkt proximal des Innenknö-
chels, reicht üblicherweise aus, um das Implantat sub-
kutan entlang der tibialen Knochenfläche zu platzieren.
Bei Niedrigrasanztraumen können kleinere Implantate
verwendet werden. Bei Hochrasanztraumen der distalen
Tibia mit Trümmerzonen oder bei offenen Frakturen mit
Knochenverlust gewährleisten größere Implantate eine
bessere Stabilität in Anbetracht der zu erwartenden län-
geren Dauer der Knochenkonsolidierung. Üblicherweise
reichen 3,5-mm-Platten aus. Die Plattenanpassung an
die Tibiakontur ist nicht einfach. Man sollte hier nicht
nur die medial konkave Biegung der Platte, die relativ
einfach mit dem Bilderverstärker überprüft werden
kann, berücksichtigen sondern vor allem die Notwendig-
keit das distale Plattenende um etwa 20° nach innen zu
rotieren (13). Fehlstellungen in der Sagittalebene können
normalerweise durch Unterlagern von Rollen entweder
im Bereich der Wade oder der Ferse ausgeglichen wer-
den. Die Reposition von Fehlstellungen in der Koronar-
ebene kann durchaus anspruchsvoll sein. In den meisten
Fällen können diese Fehlstellungen durch eine Reposition
an die Platte mit Ausgleich der Angulation und der Trans-
lation erfolgen, wobei die korrekte Wiederherstellung der
Länge beachtet werden muss. Bei Schwierigkeiten eine
Verkürzung auszugleichen, kann ein von medial einge-
brachter femoraler Distraktor die Wiederherstellung der
Länge erleichtern. Der distale Pin für den Distraktor kann
sowohl in der distalen Tibia als auch im Kalkaneus einge-
setzt werden. Bei einer Platzierung in der distalen Tibia
ist eine direkte Manipulation möglich. Durch die primäre
Seitverschiebung des distalen tibialen Segments wird die
Reihenfolge der Schraubenplatzierung in der Platte vor-
gegeben. Falls das distale Segment nach medial und ggf.
in Varusposition disloziert ist, sollte eine Schraube knapp
proximal der Fraktur durch die anatomisch angeformte
Platte zu einer Reposition führen. Bei einer Verschiebung
des distalen Segments nach lateral sollte eine Schraube
distal der Hauptfrakturzone das Fragment an die ana-
tomisch vorgeformte Platte reponieren. Die Verwendung
von winkelstabilen Implantaten ist in der großen Mehr-
zahl distaler Tibiafrakturen nicht erforderlich (A.d.Ü.:
Hier hat sich in der Versorgungsrealität ein Wandel erge-
ben, zumindest im deutschsprachigen Raum werden bei
diesen Frakturtypen überwiegend winkelstabile Platten-
systeme eingesetzt). Bei Patienten mit Osteoporose, offe-
nen Frakturen, mit einer zu erwartenden verzögerten
Knochenbruchheilung und/oder offenen Verletzungen
sowie Knochendefekten können winkelstabile Implantate
nützlich sein. Für die primäre Reposition der Fraktur
gegen die Platte sind auf jeden Fall konventionelle
Schrauben erforderlich. Nach Reposition gegen das Im-
plantat können dann Verriegelungsschrauben zum Ein-
satz kommen.
Der anteromediale Zugang, wie er im vorherigen Ab-
schnitt für die intraartikulären Pilonfrakturen beschrie-
ben wurde, ist im Wesentlichen auf distale Tibiafrakturen
nach Niedrigenergietrauma beschränkt. Da bei diesem
Zugang ein großer medialer Weichteillappen gebildet
werden muss, sollten Hochrasanzverletzungen in der
Regel nicht mit diesem Zugangsweg angegangen werden.
Unabhängig vom Zugangsweg ist auf einen Erhalt des
Knochenperiosts und auf eine atraumatische Positionie-
rung der Platte zu achten. Auch wenn eine Platte direkt
durch eine offene Verletzung eingebracht werden kann,
sollte auf eine möglichst schonende und indirekte Repo-
sition der Hauptfragmente geachtet werden. Die einzige
 Operative Behandlung (Videos 31-1, 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, DVD 4)
Ausnahme sind lange Spiralfrakturen, die anatomisch
weitgehend atraumatisch reponiert werden können. In
diesen Fällen bietet sich die Osteosynthese mittels Zug-
schraube und Neutralisationsplatte an.
Über einen anterolateralen Zugang können lediglich
die distalen 5 – 7 cm der Tibia dargestellt werden. Nach
proximal muss die Platte submuskulär eingeschoben wer-
den. Dieser Zugangsweg entspricht dem weiter oben be-
schriebenen Weg für die Behandlung distaler Tibiafraktu-
ren mit Gelenkbeteiligung. Bei extraartikulären Frakturen
kann die distale Freilegung begrenzt werden und eine
Arthrotomie ist nicht erforderlich. Dieser Zugang erfor-
dert jedoch in der Regel eine zusätzliche mediale Platten-
abstützung, um einer späteren Varusfehlstellung vor-
zubeugen. Dieser Zugang wird vor allem bei sehr weit
distal gelegenen extraartikulären metaphysären Tibia-
frakturen verwendet, die nicht ausreichend durch alleini-
ge mediale Plattenplatzierung stabilisiert werden kön-
nen.
Behandlung distaler extraartikulärer
Tibiafrakturen mit Marknagelung
Aufgrund der anatomischen Nähe zur Gelenkfläche des
oberen Sprunggelenks müssen eine Vielzahl von extraar-
tikulären distalen Tibiafrakturen wie Pilon-tibial-Fraktu-
ren behandelt werden. Durch neuere Nageldesigns mit
multiplanaren Verriegelungsmöglichkeiten unmittelbar
an der Nagelspitze, hat sich das Indikationsspektrum für
Marknägel im Bereich distaler Tibiafrakturen ausgewei-
tet. Wie immer sind ein sorgfältiger präoperativer Plan
und ein Verständnis der Geometrie des zur Verfügung
stehenden Implantats unabdingbar für eine erfolgreiche
Osteosynthese. Entscheidend ist hier die Tatsache, dass
aufgrund des geringen Durchmessers des Nagels in Rela-
tion zum Volumen der distalen Tibia, eine Reposition
durch das intramedulläre Implantat ausscheidet. Zusätz-
lich ist die Stabilität der Osteosynthese von dem Wech-
selspiel zwischen den Verriegelungsbolzen und dem
Nagel sowie der Verankerung des Nagels in der Spongiosa
der distalen Tibia abhängig. Aufgrund des kurzen Ab-
stands zwischen dem proximalen Verriegelungsbolzen
und der Frakturzone kommt es zu erheblichen Biegungs-
kräften.
Die nicht selten zusätzlich vorliegenden Gelenkbetei-
ligungen der distalen Tibia oder Knöchelverletzungen
sollten vor der Marknagelosteosynthese osteosynthetisch
versorgt werden. Hier ist bei der Osteosynthese und
Schraubenplatzierung darauf zu achten, dass die Nagel-
platzierung gemäß dem präoperativen Plan nicht kom-
promittiert wird. Frakturen am Innenknöchel können
mit horizontal oder vertikal ausgerichteten Schrauben,
je nach Frakturmuster, stabilisiert werden. So lange der
Korridor für den zu implantierenden Nagel berücksichtigt
wird, können auch mediale oder anterolaterale Platten
verwendet werden.
849
Unterschiedliche Techniken können zur Unterstützung
der Marknagelung eingesetzt werden. Diese schließen die
Plattenosteosynthese der Fibula, die Anwendung eines
medialen femoralen Distraktors, den temporären Einsatz
unikortikal verankerter Platten, den perkutanen Einsatz
von Repositionszangen und die Manipulation mit Schanz-
Schrauben im Sinne eines Joysticks ein. Üblicherweise ist
das Aufbohren des distalen Fragments, außer bei jungen
Patienten mit einer sehr dichten metaphysären Spongio-
sa, nicht erforderlich. Falls doch das Aufbohren des dis-
talen Fragments in Erwägung gezogen wird, muss die
Fraktur vor der Passage des Bohrers korrekt reponiert
und ausreichend stabilisiert werden, um sicherzustellen,
dass der Kanal für den Nagel an der korrekten Stelle in
der Metaphyse aufgebohrt wird. Der Operateur muss un-
bedingt darauf achten, dass Achsausrichtung und Reposi-
tion während der einzelnen Schritte, einschließlich Auf-
bohren, Marknagelung und Verriegelung gewährleistet
sind. Vor allem bei der Verriegelung ist dies strikt zu
beachten.
Wie bei allen anderen Osteosynthesetechniken bei der
Behandlung distaler Tibiafrakturen ist die Osteosynthese
der Fibula in der Regel nützlich. Obwohl bei den meisten
Tibiafrakturen mit begleitenden Fibulafrakturen die dis-
talen tibiofibularen Ligamente nicht betroffen sind und
daher eine Osteosynthese der Fibula prinzipiell für eine
normale Funktion des Sprunggelenks nicht erforderlich
scheint, unterstützen die gleichen Bandstrukturen die in-
direkte Reposition der Tibia bei einer osteosynthetischen
Stabilisierung der Fibula. Eine weitere nützliche Hilfe ist
die Anwendung eines femoralen Distraktors, der einfach
medial platziert werden kann und zur Reposition der
Länge und Achsausrichtung eingesetzt werden kann
(14). Hierzu kann ein Pin von medial nach lateral im
Bereich der proximalen Tibia platziert werden; der ande-
re wird entweder in der distalen Tibia oder im Kalkaneus
verankert. Die Frakturreposition kann durch eine Pin-
Platzierung in der Tibia einfacher erfolgen, hier muss je-
doch auf die mögliche Kompromittierung der Nagelplat-
zierung geachtet werden. Der Pin wird daher in der Regel
posterior in der distalen Fibula platziert. Für eine direkte
Manipulation des distalen Fraktursegments können zu-
sätzlich Schanz-Pins unterschiedlicher Durchmesser als
sogenannte Joysticks eingesetzt werden. In ähnlicher
Weise können perkutan eingesetzte Repositionszangen
31
die Reposition unterstützen. In dieser empfindlichen Re-
gion des Unterschenkels ist auf eine möglichst geringe
zusätzliche Kompromittierung des Weichteilmantels zu
achten.
Falls das distale Segment aufgebohrt wird, ist es wich-
tig sicherzustellen, dass der Führungsdraht im distalen
Segment in beiden Ebenen zentral platziert wird. Hier
ist eine Bildwandlerkontrolle in beiden Ebenen erforder-
lich. In gleicher Weise muss die Reposition bis zum de-
finitiven Einbringen des Nagels und der Verriegelung si-
cher gehalten werden. Das distale Segment wird dann
mit Verriegelungsschrauben, die im 90°-Winkel zueinan-
 850 31 Distale Tibiafrakturen
a b
Abb. 31.19 60-jährige Frau bei Z. n. Polytrauma. Zusätzlich
besteht ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus (der Fall wurde
von Philipp J. Kregor, MD, zur Verfügung gestellt).
a Röntgenaufnahmen einer zweitgradig offenen Pilon-tibial-
Fraktur. Bei der initialen Revision der offenen Fraktur mit
Weichteildébridement und Spülung zeigt sich ein erheblicher
Schaden der Gelenkflächen. Am 12. Tag nach dem Trauma
der stehen, gehalten. Mindestens 2, besser 3 Verriege-
lungsschrauben sollten distal platziert werden. Nach der
Verriegelung sollte die Stabilität der Fraktur überprüft
werden. Sollte eine Instabilität verbleiben, ist es in Aus-
nahmefällen erforderlich, zusätzliche sogenannte Poller-
schrauben einzusetzen oder einen medial platzierten
Fixateur externe für 4 – 6 Wochen zu belassen.
Rehabilitation und postoperatives
Management
Postoperativ werden Wunddrainagen für 48 h belassen
oder solange, bis die Sekretion über 8 h weniger als
10 ml beträgt. Der sterile OP-Verband sollte zumindest
für 48 – 72 h belassen werden. Über diese Zeit wird das
Bein hochgelagert, außer für die Zeiten der Physiothera-
pie und für die Körperhygiene. Je nach Heilungsfort-
schritt werden die Hautnähte für 10 – 14 Tage belassen.
31
Aktive Bewegungsübungen des oberen und unteren
Sprunggelenks sollten begonnen werden sobald trockene
Wundverhältnisse vorliegen, üblicherweise zwischen
dem 2. und 5. Tag nach Operation. Bei Gelenkfrakturen
ist eine Entlastung für 12 Wochen erforderlich. Zur Spitz-
fußprophylaxe sollte eine Lagerungsschiene angepasst
werden. Während der ersten 6 Wochen sollte eine kran-
kengymnastische Übungsbehandlung am oberen Sprung-
gelenk eingeleitet werden. Zwischen der 6. und 12.
Woche können diese Übungen auch auf passive Bewe-
gungsübungen ausgedehnt werden.
erfolgte die primäre Arthrodese des oberen Sprunggelenks
über einen offenen Zugang und unter Verwendung einer win-
kelstabilen Platte.
b Röntgenaufnahmen in a.–p. und seitlicher Projektion 13 Mo-
nate nach dem Unfallereignis. Die Patientin war vollständig
mobil und hatte nur geringe Beschwerden am Sprunggelenk.
Neuere Behandlungsmethoden
Es gibt keine Behandlungsmethode, die für alle Arten dis-
taler Tibiafrakturen anwendbar ist. Die unterschiedlichs-
ten Behandlungsprinzipien konnten erfolgreich zum Ein-
satz kommen. Dies Kapitel hat sich primär auf Techniken
der offenen Reposition fokussiert. Alternativmethoden
schließen gelenküberbrückende unilaterale Fixateur-ex-
terne-Systeme, Fixateur-externe-Systeme mit Bewe-
gungssegmenten, Hybrid-Fixateur-externe-Systeme und
den Ilisarow-Fixateur ein. Jede dieser Methoden kann
mit einem begrenzten offenen Zugangsweg für die Repo-
sition der gelenktragenden Komponenten kombiniert
werden.
Die Kombination externer Fixation mit begrenzten in-
neren Osteosynthesetechniken ist bereits mehrfach pu-
bliziert worden. Das wesentliche primäre Ziel dieser Stra-
tegien ist, wie bei der Technik der offenen Plattenosteo-
synthese, die anatomische Reposition der Gelenkfläche
und die stabile Überbrückung von gelenktragendem Seg-
ment und Diaphyse der Tibia. Ob dieses Ziel mit Platten-
osteosynthese unter Verwendung von minimalinvasiven
Techniken oder durch den Einsatz externer Fixation er-
reicht wird, bringt zumindest im theoretischen Ansatz
ähnliche Ergebnisse. Die Zugangswege für diese Tech-
niken mit begrenzter Exposition der Frakturzone unter-
scheiden sich nicht wesentlich von den offenen Zugangs-
wegen für die offene Osteosynthese der distalen Tibia.
Für den Einsatz von Hybridsystemen mit der Platzierung
von Kirschner-Drähten wurden sogenannte sichere Kor-
 Operative Behandlung (Videos 31-1, 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, DVD 4)
ridore für die Kirschner-Drahtplatzierung beschrieben
(15). Eine detaillierte Kenntnis der lokalen axialen Ana-
tomie ist hierfür unverzichtbar. Pin-Infektionen sind je-
doch auch hier ein Problem. Mit Ringfixateuren ist eine
frühe Belastungsaufnahme auch bei Gelenkfrakturen
möglich und erwünscht.
Gelenküberbrückende Fixateur-externe-Systeme haben
den Vorteil, dass die Fixateur-Pins die Frakturlinien nicht
tangieren. Damit bleibt auch für das Sprunggelenk das
Risiko einer Pin-Track-Infektion ausgeschlossen. Diese
Systeme erlauben allerdings weder Belastungsaufnahme
noch eine Freigabe des oberen oder unteren Sprung-
gelenks. Aufgrund der Tatsache, dass diese Verletzungen
häufig offen sind oder mit einer verzögerten Frakturhei-
lung einhergehen, ist es schwierig einen optimalen Zeit-
punkt für die Entfernung der Fixateur-externe-Systeme
und damit der möglichen Freigabe der Sprunggelenkbe-
weglichkeit anzugeben.
Tipps und Tricks
■ Bei der initialen Versorgung sollte die Pin-Platzierung für
die Anlage des temporären Fixateur externe so gewählt
werden, dass die voraussichtlichen operativen Zugangs-
wege nicht kompromittiert werden.
■ Bei offenen Pilonfrakturen sollten alle zusätzlichen po-
tenziellen Zugangswege vor der Erweiterung und dem
Débridement der offenen Wunden eingezeichnet wer-
den.
■ Die Inzision der Fibula sollte möglichst dorsal platziert
werden, um eine möglichst breite Hautbrücke zwischen
dieser Inzision und einer anterolateralen Inzision zu ge-
währleisten.
■ Wenn in Höhe des Sprunggelenks limitierte Zugangs-
wege zum Einsatz kommen, kann die „7-cm-Regel“
nicht zur Anwendung kommen. Ein anterolateraler Zu-
gangsweg kann mit einem posterolateralen Zugangs-
weg für die Osteosynthese der Fibula oder der distalen
Tibia kombiniert werden. Zusätzlich kann dann auch
eine perkutane mediale Plattenosteosynthese mit diesen
beiden Zugangswegen kombiniert werden.
■ Wenn eine offene Reposition und Plattenosteosynthese
im Bereich der distalen Tibia geplant wird, müssen die
Pin-Eintrittsstellen des temporären Fixateur externe voll-
ständig außerhalb des Zugangsgebiets und der geplan-
ten Plattenplatzierung liegen. Dies gilt auch bei einge-
schobenen Platten.
■ Die Platzierung von Fixateur-externe-Pins im Bereich des
Talushalses wird aufgrund der erforderlichen Exposition
bei der Reposition der tibialen Gelenkfläche und der
damit verbundenen Darstellung des Talushalses nicht
empfohlen.
■ Durch die Anwendung eines großen Distraktors zwi-
schen dem Talushals und der Tibiadiaphyse kann gleich-
zeitig unter Plantarflexion eine Distraktion auf das Ge-
lenk ausgeübt werden. Somit gelingt eine optimale Dar-
stellung des oberen Sprunggelenks.
851
Eine primäre Arthrodese des oberen Sprunggelenks
mag in einigen extrem seltenen und außergewöhnlichen
Situationen angezeigt sein. Dies trifft vor allem auf Situa-
tionen zu, bei denen eine offene Verletzung mit einem
erheblichen Verlust gelenktragender Knochenfragmente
einher geht. Auch andere eher der Allgemeinsituation
des Patienten zuzuordnende Umstände können eine
Reposition der Gelenkfläche unmöglich machen
(Abb. 31.19).
Es besteht die Option, Defekte durch eine autogene
Spongiosaplastik vom Beckenkamm zu füllen. Generell
kann eine zunehmende Anwendung von allogenem Kno-
chen und Knochenersatzmaterialien zur Defektfüllung be-
obachtet werden. Dieser Trend ist der relativ hohen Ko-
morbidität an der Entnahmestelle am Beckenkamm anzu-
lasten. Bislang sind keine aussagekräftigen Studien bezüg-
lich der Ergebnisse von Knochenersatzmaterialien bei der
Behandlung von distalen Tibiafrakturen publiziert.
■ Es sollten keine selbsthaltenden Retraktoren zur Anwen-
dung kommen, da sie einen anhaltenden Druck auf die
Weichteile ausüben.
■ Wenn immer möglich, sollten die Weichteile scharf
durchtrennt werden.
■ Das Ablösen des Periosts und der Weichteile an der dis-
talen Tibia muss unbedingt vermieden werden.
■ Pilonfrakturen mit einem offenen posterioren Weichteil-
schaden haben eine spezielle Problematik. Da die Osteo-
synthese in der Regel von anterior durchgeführt wird,
kommt es zusätzlich zur gestörten posterioren Vaskula-
risierung der distalen Tibia zu einer Kompromittierung
der anterioren Blutversorgung. Aus diesem Grund sieht
man hier nicht selten eine verzögerte Bruchheilung.
■ Bei metaphysären Trümmerzonen sollte die direkte Re-
position im Bereich der Gelenkfragmente mit einer indi-
rekten Reposition der metaphysären Fragmente kom-
biniert werden.
■ Im Bereich der anteromedialen Tibia sollte, unabhängig
vom gewählten operativen Zugang, besonders auf den
Erhalt der periostalen Durchblutung geachtet werden.
■ Die Dislokationsrichtung auf der Unfallaufnahme gibt in
Kombination mit der Frakturgeometrie der Fibula Hin-
weise auf Trümmerzonen an der Metaphyse sowie auf 31
die Gelenkbeteiligung.
■ Pilonfrakturen mit einer primären Valgusfehlstellung
und Verkürzung der Fibula weisen in der Regel eine
Kompression und Trümmerzone an der lateralen distalen
Tibia in Kombination mit einer Distraktion der medialen
distalen Tibia auf.
■ Pilonfrakturen mit einer primären Varusfehlstellung und
einer begleitenden Distraktion der Fibula (transversale
Frakturverläufe in Höhe des Gelenks) weisen normaler-
weise eine mediale Trümmerzone an der tibialen Gelenk-
fläche in Kombination mit einer Distraktion der lateralen
distalen Tibia auf.
(Fortsetzung) ▶
 852 31 Distale Tibiafrakturen
Tipps und Tricks (Fortsetzung)
■ Die Distraktionsseite der distalen Tibia braucht normaler-
weise keine Abstützplattenosteosynthese.
■ Im Bereich der Kompression der distalen Tibia ist in der
Regel eine Abstützplattenosteosynthese erforderlich.
Daher profitieren Pilonfrakturen mit einer signifikanten
Varusfehlstellung generell von medialen Plattenplatzie-
rungen.
■ Frakturen im posterioren Bereich des Pilon tibiale treten
selten auf, sind schwierig zu behandeln und erfordern
häufig einen posterioren Zugang in Kombination mit
einer extraartikulären Reposition der Kortikalis.
■ Über einen anterolateralen Zugang kann die gesamte
Gelenkfläche bis zur medialen Kante des Sprunggelenks
dargestellt werden. Bei Frakturen des Innenknöchels
oder bei Trümmerzonen an der medialen Schulter kann
ein zusätzlicher Zugang erforderlich werden.
■ Die übliche Reihenfolge der Reposition über anteriore
Zugänge ist wie folgt:
1. Korrekte Einstellung der Rotation der posterolateralen
Gelenkfragmente in der sagittalen Ebene.
2. Reposition der posterolateralen und medialen Frag-
mente.
3. Reposition aller zusätzlichen osteochondralen Frag-
mente gegen die posterolateralen Fragmente.
4. Reposition des anterolateralen Fragments gegen das
mediale Fragment und damit zur gesamten bereits
rekonstruierten distalen Tibia.
5. Abschließend wird der distale Gelenkblock gegen die
intakte Tibia reponiert.
■ Um isolierte Gelenkfragmente zu stabilisieren, können
intraossär platzierte Klein- oder Minifragmentschrauben
verwendet werden. Dies ist in der Regel bei der Osteo-
synthese von isolierten intraartikulären Fragmenten
gegen das posterolaterale Segment vor der Reposition
des anterolateralen Segments erforderlich.
■ Die Rotation des posterolateralen Fragments kann durch
den Einsatz einer großen Repositionszange nach Weber,
die entweder über eine Stichinzision oder durch den
vorbestehenden posterolateralen Zugang an der Fibula
verankert wird, erleichtert werden. Das eine Ende der
Repositionszange wird zwischen den Peronealsehnen
der Hinterkante der Fibula auf dem posterolateralen
Fragment platziert, das andere Ende auf der anterioren
Fläche der Tibia.
31
Ergebnisse
Die Ergebnisse nach operativer Behandlung von Pilon-
tibiale-Frakturen scheinen eher von dem begleitenden
Weichteilschaden abhängig zu sein als von der knöcher-
nen Verletzung, der Reposition der Gelenkfläche oder
dem Osteosyntheseverfahren (16). Nichtsdestotrotz
haben sich die publizierten Ergebnisse im Laufe der Jahre,
beeinflusst durch die relative Verbreitung der unter-
■ Die Hilfe von Joysticks (Kirschner-Drähte oder 2,5-mm-
Gewinde-Kirschner-Drähte) können bei der Manipulation
und Reposition von größeren Gelenkfragmenten sehr
nützlich sein.
■ Das anterolaterale Fragment kann um seinen Ansatz am
anterioren tibiofibularen Ligament zur verbesserten Dar-
stellung des Gelenks und zur Reposition der Gelenkfrag-
mente nach außen rotiert werden. Auf keinen Fall sollte
das tibiofibulare Ligament abgelöst werden.
■ Es kommt nicht selten vor, dass es nicht gelingt, das
posteriore oder posterolaterale Fragment in die korrekte
Plantarflexion einzustellen. Dies kann zu einer Fehlstel-
lung der gesamten Gelenkfläche führen und muss daher
unbedingt vor der definitiven Osteosynthese behoben
werden.
■ Die temporäre Reposition der gesamten Gelenkfläche
mit strategisch günstig platzierten Kirschner-Drähten
zur temporären Fixation erlaubt vor der definitiven Os-
teosynthese die Beurteilung der Reposition und lässt
weitere Korrekturen zu.
■ Die Reposition aller anteriorer kortikaler Frakturfragmen-
te, auch derjenigen, die aus dem Weichteilverbund ge-
löst sind, erlaubt eine korrekte Einstellung der anterio-
ren Länge und somit auch der Rotation der Gelenkflä-
che.
■ Gelegentlich können einfache Frakturlinien im Bereich
der tibialen Diaphyse mit einzelnen Zugschrauben im
Rahmen der Primärversorgung gleichzeitig mit Stabilisa-
tion der Fibula und zusätzlicher Fixateur-externe-Anlage
versorgt werden. Hierdurch können einige komplexe Ge-
lenkfrakturen (43 C) in partielle Gelenkfrakturen (43 B)
überführt werden.
■ Durch die Anlage eines gelenküberbrückenden Fixateurs
können Impressionen der Gelenkfläche niemals kor-
rigiert werden.
■ Nicht selten verbergen sich hinter anscheinend intakten
Gelenkflächen bei partiell artikulären Frakturtypen (43
B) Impressionen der Gelenkfläche. Diese Impressionen
bedürfen einer genauen Analyse und Reposition.
■ Falls ein posteriorer mit einem anterioren Zugangsweg
kombiniert wird, ist der Erhalt der periostalen Blutver-
sorgung von besonderer Bedeutung. Anderenfalls steigt
das Risiko einer Infektion und/oder verzögerten Kno-
chenbruchheilung.
schiedlichen Operationsverfahren, verändert. Der anfäng-
liche Enthusiasmus für die offene Reposition und innere
Fixation (ORIF) war im Wesentlichen getrieben durch die
von Ruedi u. Allgöwer publizierten guten Ergebnisse (8,
17). Unglücklicherweise waren die Erfahrungen in Nord-
amerika weniger gut und ORIF hatte sehr schlechte Er-
gebnisse mit häufigen Komplikationen speziell im Hin-
blick auf die Inzidenz von Infekten bei Trümmerfrakturen
(18, 19). Es wurde bereits vielfach diskutiert, dass die

Niedrigrasanztraumen mit Torsionsmechanismen aus der
1. Studie mit den Hochransanztraumen aus der letzteren
Untersuchung nicht vergleichbar sind. Letztendlich be-
steht jedoch die Erkenntnis, dass bei einer Vielzahl von
Pilonfrakturen die offene Reposition mit innerer Fixation
zu einer inakzeptabel hohen Rate an Komplikationen
führt. Als Schlussfolgerung haben viele Autoren nach Be-
handlungsmethoden gesucht, die sowohl den schweren
knöchernen als auch den schweren Weichteilschaden
gleichzeitig behandeln.
Bezüglich der Behandlung mit dem Fixateur externe
werden unterschiedliche Verfahren empfohlen, die so-
wohl den Weichteilschaden als auch die zugrunde liegen-
de Gelenkfraktur adressieren (16, 20 – 26). Die Behand-
lung mit einem gelenküberbrückenden Fixateur externe
hat prinzipiell eine höhere Wahrscheinlichkeit einer ver-
bleibenden Bewegungseinschränkung am Sprunggelenk,
jedoch eine geringe Wahrscheinlichkeit von Wundkom-
plikationen (21 – 23, 25). In einer Studie konnte durch die
Anwendung eines Hybrid-Fixateurs eine geringe Rate an
Weichteilkomplikationen, eine gute Achsausrichtung und
eine hohe Rate an knöchernen Konsolidierungen beob-
achtet werden (26). Von verschiedenen Autoren wird
der Ringfixateur (Ilizarov-Technik) empfohlen, um die
bei den Hybrid-Fixateuren auftretenden exzentrischen
Biegebelastungen zu verhindern (16, 24). In einer Unter-
gruppe von Patienten, bei denen ein schwerer Weichteil-
schaden vorlag, wurde mit dieser Technik gegenüber der
offenen Reposition und Plattenosteosynthese über ver-
besserte Ergebnisse berichtet (16).
Als Reaktion auf die in früheren Studien publizierte
hohe Rate an Weichteilkomplikationen wurde von ver-
schiedenen Autoren ein zweitzeitiges Vorgehen für die
ORIF eingeführt (6, 7). Diese besteht in einer primären
Osteosynthese der Fibula und Anlage eines temporären
gelenküberbrückenden Fixateur externe, gefolgt von
einer definitiven ORIF der Gelenkfläche und der distalen
Tibia nachdem die begleitende Weichteilschwellung aus-
reichend abgeklungen ist. Dieses Vorgehen war sowohl
bei offenen als auch bei geschlossenen Verletzungen er-
folgreich (6, 7). Eine jüngere prospektive Analyse ver-
schiedener offener Behandlungsverfahren konnte zeigen,
dass Patienten, die nach einem Stufenprotokoll behandelt
wurden, eine akzeptable Komplikationsrate, geringe
Schmerzen und ein gutes funktionelles Ergebnis aufwie-
sen (27).
Derzeit versuchen eine Reihe von Studien die Ergeb-
nisse von operativ behandelten Pilon-tibial-Frakturen
darzustellen. Rüedi veröffentlichte 9-Jahres-Ergebnisse
von Niedrigenergiepilonfrakturen und fand trotz einer
guten initialen Reposition häufige degenerative Verände-
rungen (17). Kürzlich untersuchten Pollak et al. Patienten,
die entweder mit Fixateur externe oder ORIF behandelt
wurden mit einem minimalen Nachuntersuchungszeit-
raum von 2 Jahren nach der Verletzung (28). Erhebliche
Behinderung, Schmerzen, Schwellung und Bewegungs-
einschränkung wurden berichtet. Interessanterweise
Komplikationen 853
war das einzige Charakteristikum der Verletzung oder
der Behandlung, das mit dem Ergebnis in Relation gesetzt
werden konnte, die Behandlung mit einem Fixateur ex-
terne (im Gegensatz zur ORIF). Marsh et al. publizierten
5-Jahresergebnisse nach Fixateur externe und perkutaner
Schraubenosteosynthese von 35 Pilon-tibial-Frakturen
(29). Obwohl in ihrer Follow-up-Untersuchung 5 Patien-
ten aufgrund einer bereits erfolgten Arthrodese des obe-
ren Sprunggelenks ausgeschlossen wurden, fanden sie
eine signifikante Einschränkung und Arthrosen in der
Mehrzahl der untersuchten Sprunggelenke.
Insgesamt fand sich eine signifikante Verbesserung der
kurzzeitigen Komplikationen aufgrund eines besseren
Verständnisses und einer besseren Einschätzung der
schweren begleitenden Weichteilschädigungen bei die-
sen speziellen Frakturen. Ein abgestuftes Vorgehen für
die offene Reposition, limitierte innere Fixationstech-
niken kombiniert mit Fixateur-externe-Behandlung und
die Behandlung mit Ringfixateuren haben alle dazu bei-
getragen, dass Wundkomplikationen und Weichteilinfek-
tionen, wie sie früher bei der Behandlung von Pilonfrak-
turen gesehen wurden, deutlich reduziert werden konn-
ten. Allerdings sind die Langzeitergebnisse nach diesen
Verletzungen immer noch nicht zufriedenstellend. Ar-
throse, Bewegungseinschränkung, Schmerz und Folgeein-
griffe kommen häufig vor. Trotz dieser Spätkomplikatio-
nen führt eine gute Strategie, die die Gelenkreposition
optimiert, eine übungsstabile Osteosynthese gewährleis-
tet und eine frühfunktionelle Behandlung erlaubt, zu
einer Optimierung der potenziellen Behandlungsergeb-
nisse bei diesen komplexen Verletzungen.
Komplikationen
Komplikationen sind häufig sowohl der Verletzung selbst
als auch der Behandlung der Pilonfraktur anzulasten. Ei-
nige Komplikationen beziehen sich auf die Verletzung
selbst und beinhalten Bewegungseinschränkung, schwe-
ren Weichteilschaden mit Weichteilverlust, tiefe Infektio-
nen, chronische Osteomyelitis und die posttraumatische
Arthrose. Andere Komplikationen sind eher auf die Be-
handlung zurückzuführen, dazu zählen Bewegungsein-
schränkung am unteren Sprunggelenk, Pin-Track-Infek-
tionen, Wundinfektionen, Pseudarthrosen und Fehlstel-
31
lungen. Bei der Auswahl der richtigen Behandlungsstra-
tegie sollte man immer verletzungsspezifische Komplika-
tionen in Betracht ziehen, um das Risiko zusätzlicher
operativer Komplikationen zu minimieren.
In der Absicht das zusätzliche operative Trauma auf
den bereits vorgeschädigten Weichteilmantel zu mini-
mieren, wurden vor allem die verschiedenen Methoden
der externen Fixation empfohlen, in der Hoffnung so tiefe
Infektionen und Wundkomplikationen zu vermeiden (16,
20, 21, 23, 24, 26, 30 –32). Alle Arten der externen Fixati-
on haben das potenzielle Risiko einer Pin-Track-Infektion,
welches in der Regel auf eine orale oder intravenöse an-
 854 31 Distale Tibiafrakturen
tibiotische Therapie gut anspricht. Der gelenküberbrü-
ckende Fixateur externe hat zwar den Nachteil der zu-
sätzlichen Ruhigstellung des Subtalargelenks mit mögli-
cherweise verbleibenden Bewegungseinschränkungen,
vermeidet aber die Platzierung von Pins in der Nähe der
Frakturzone und von auslaufenden Frakturlinien. Hybrid-
oder Ringfixateure haben den Vorteil einer verbesserten
Stabilisierung der tibialen Gelenkfragmente, aber dem-
gegenüber zumindest das theoretische Risiko einer bak-
teriellen Besiedelung der Frakturzone oder des Sprung-
gelenks selbst. Tiefe Infektionen wurden als Komplikation
bei Patienten, die mit Hybrid-Fixateur behandelt wurden,
häufiger gesehen als bei Patienten mit offener Reposition
und Plattenosteosynthese (20). Die Kombination einer
begrenzten offenen Reposition und der Anwendung
eines Ringfixateurs wurde erfolgreich bei Patienten mit
offenen oder geschlossenen Hochrasanzverletzungen ein-
gesetzt und ist möglicherweise insgesamt ein guter Be-
handlungsansatz bei diesen komplexen Verletzungen (6).
Die Ausbildung von Pseudarthrosen und Fehlstellungen
bleibt vor allem bei Hochrasanzverletzungen nach Be-
handlung mit einem Fixateur externe problematisch (20,
31, 32). Die Langzeitergebnisse nach Fixateur-externe-Be-
handlung von Pilonfrakturen sind weitgehend nicht un-
tersucht. Die Mehrzahl dieser Patienten zeigt nach einem
Mindestnachbeobachtungszeitraum von 5 Jahren nach
der Verletzung radiologische Zeichen der posttraumati-
schen Arthrose in Kombination mit Einschränkungen
der Mobilität trotz relativ guter funktioneller Scores in
Merke
■ Die Stellung des Fußes zur Zeit der Krafteinwirkung in
Kombination mit der Richtung der einwirkenden Kräfte
bestimmt die Frakturgeometrie und die Beteiligung der
Gelenkflächen.
■ Bei dislozierten kompletten Gelenkfrakturen (Typ 43 C)
können durch geschlossene Repositionsmanöver die Ge-
lenkflächen nicht korrekt reponiert werden.
■ Im Falle einer intakten Fibula in Kombination mit einer
komplexen Gelenkfraktur der distalen Tibia kommt es in
der Regel zu einer Varusfehlstellung.
■ Analog kommt es bei komplexen distalen Gelenkfrakturen
der Tibia in Kombination mit einer Fraktur der Fibula zu
31 einer Verkürzung und somit zu einer Aufweitung des Ge-
lenkspalts.
■ Im anterioren Kompartment des Unterschenkels befinden
sich von medial nach lateral: der M. tibialis anterior, der M.
extensor hallucis longus, der M. extensor digitorum com-
munis und der M. peroneus tertius. Diese Muskeln werden
alle von Ästen des N. peroneus am proximalen Unter-
schenkel innerviert. Der tiefe Ast des N. peroneus und
die A. und V. tibialis anterior befinden sich zwischen
dem M. extensor hallucis longus und dem M. extensor
digitorum communis im distalen Anteil. Daher ist bei
einer Studie (29). Insgesamt waren in dieser Unter-
suchung sekundäre Rekonstruktionen selten erforderlich,
und die Patienten kamen für einige Jahre nach der Ver-
letzung gut zurecht (29).
Die ersten Studien, die über die offene Reposition und
Osteosynthese von Pilonfrakturen berichteten, zeichne-
ten sich durch inakzeptabel hohe Raten von oberflächli-
chen und tiefen Wundinfektionen aus (18, 33). Abgestufte
mehrzeitige Behandlungsstrategien haben diese Kompli-
kationen deutlich reduziert, und die Rate an Weichteil-
komplikationen liegt hier bei unter 5 % (7, 27, 34). Die
Strategie, die offene Reposition und Osteosynthese erst
nach Abschwellung der Weichteile vorzunehmen, hat zu
einer signifikanten Reduktion von Hautproblemen,
Wundinfektionen und chronischer Osteomyelitis geführt
(6, 7). Fehlstellungen können nach offenen Osteosynthe-
severfahren vorkommen, sind aber in der Regel ein Hin-
weis dafür, dass initial die Achsausrichtung der distalen
Tibia nicht korrekt vorgenommen wurde. Pseudarthrosen
kommen in dieser Region eher selten vor und können in
der Regel durch Spongiosaplastik, die vor einem Implan-
tatversagen vorgenommen werden sollte, beherrscht
werden. Die posttraumatische Arthrose bleibt trotz der
Bemühung um eine anatomisch exakte Rekonstruktion
der Gelenkfläche ein signifikantes Problem. Insgesamt
sind die Ergebnisse nach akkurater offener Reposition
und Osteosynthese von Pilonfrakturen in der Literatur
nur selten publiziert.
einem direkten anterioren Zugang eine sichere Identifika-
tion dieser Strukturen erforderlich. Der oberflächliche Ast
des N. peroneus ist rein sensibel, zieht von posterior nach
anterior und überkreuzt den anterolateralen Zugangsweg
(s. Abb. 31.3).
■ Die Peroneusmuskeln (Mm. peronei longus und brevis)
bilden das laterale Kompartment des Unterschenkels.
Die Muskeln liegen weiter distal im posterioren Bereich
und sind mit der distalen Fibula straff über eine Sehnen-
scheide verbunden.
■ Im Bereich des posterioren Kompartments laufen in Höhe
des Sprunggelenks bereits die Sehnen des M. tibialis poste-
rior, des M. flexor digitorum communis und des M. flexor
hallucis longus. Der FHL hat einen sehr weit distal gelege-
nen Muskelbauch und sollte bei einem posterolateralen Zu-
gang zur distalen Tibia eindeutig identifiziert werden.
■ Der M. gastrocnemius und der M. soleus haben einen
gemeinsamen Ansatz in Höhe des Sprunggelenks, und
bei jedem posterioren Zugangsweg muss auf die Scho-
nung der Sehnenscheide dieser Muskeln geachtet werden.
Der N. tibialis und die begleitenden Gefäße müssen bei
posteromedialen Zugangswegen dargestellt und geschont
werden.

Inhalt der DVDs
Video 31-1 (DVD 4) Positionierung eines gelenküberbrü-
ckenden Fixateur externe. Das Video zeigt die Positionie-
rung eines gelenküberbrückenden Fixateur externe am
Sprunggelenk für die initale Therapie einer distalen Tibiafrak-
tur.
Video 31-2 (DVD 4) ORIF einer Pilontibialfraktur mit par-
tieller Gelenkbeteilgung (Typ B). Das Video zeigt die sekun-
däre Reposition und interne Fixation einer partiellen Gelenk-
fraktur der distalen Tibiagelenkfläche bei einem Patienten,
der initial mit einem gelenküberbrückenden Fixateur externe
behandelt wurde. Eine mediale Formplatte für die distale
Tibia wurde durch eine anteromediale Inzision eingebracht,
die Schrauben wurden perkutan appliziert.
Video 31-3 (DVD 4) ORIF einer Pilonfraktur mit einer nicht
winkelstabilen Plattenosteosynthese. Das Video zeigt die
Anwendung einer diaphysären Plattenosteosynthese über
minimalinvasive Zugänge am Beispiel einer 43 B-Fraktur.
Hier werden Zugangswahl und die Grundprinzipien für eine
erfolgreiche Behandlung dieser komplexen Frakturen dar-
gestellt.
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Video 31-4 (entspricht Video 4–6, DVD 1) Behandlung einer
Pilontibialfraktur mit winkelstabiler Plattenosteosynthe-
se. Das Video zeigt die offene Reposition und interne Fixati-
on einer Pilontibialfraktur unter Verwendung einer winkel-
stabilen Platte. Der Vorteil einer primären Stabilisation der
Fibula als Teil der Behandlungsstrategie wird dargestellt. Die
Bedeutung der Planung der Zugangswege zum Erhalt unter-
schiedlicher Therapieoptionen wird diskutiert.
Video 31-5 (DVD 4) Offene Reposition und interne Fixation
einer internen Pilontibialfraktur über einen posterioren
Zugang. Das Video zeigt die ORIF einer Pilontibialfraktur
mit schwerem anteriorem Weichteilschaden. Der postero-
mediale Zugang wurde zur Vermeidung einer weiteren
Weichgewebsschädigung vorgezogen. Das Indikationsspek-
trum der posterioren Zugangswege wird diskutiert.
tion zones in AO C3 type pilon fractures. Poster, 2004
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 Literatur 857

32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen

C. A. Collinge, K. Heier
Übersetzer: J. von Recum

Da das Sprunggelenk das am häufigsten verletzte lasttra-
gende Gelenk des Körpers ist (1), behandelt die Mehrzahl
der orthopädischen Chirurgen Sprunggelenkverletzun-
gen regelmäßig. Es wurden zahllose Publikationen über
die Diagnostik und Behandlung von Sprunggelenkverlet-
zungen veröffentlicht, dennoch verbleiben Kontroversen
bezüglich einiger Aspekte ihrer Behandlung (2–5). Das
Sprunggelenk kann als Ergebnis einer direkten oder häu-
figer indirekten Krafteinwirkung (verdrehende, verschie-
bende oder axial einwirkende Kräfte) verletzt werden.
Diese Verletzungen resultieren häufig in unterschiedlich
ausgeprägten Subluxationen oder Luxationen des Talus
aus der Sprunggelenkgabel. Ursprünglich zeigten Ramsey
u. Hamilton, dass bereits geringe Fehlstellungen des
Sprunggelenks zu einer abnormalen Druckverteilung
und nachfolgenden Arthrose führen (6). Grundsätzlich
kann ein gutes Ergebnis immer dann erwartet werden,
wenn es gelingt die Fraktur offen oder geschlossen ana-
tomisch zu reponieren und das Repositionsergebnis zu
halten. Mont et al. konnten belegen, dass radiologisch
verbliebene Fehlstellung, insbesondere wenn mehrere
vorliegen, mit schlechteren klinischen Ergebnissen korre-
lieren (7). Daher müssen die Ziele bei der Behandlung
von Sprunggelenkfrakturen und Luxationen ein stabiles
kongruentes Gelenk sein, das frühzeitige Übungsbehand-
lung zulässt, eine sichere Frakturheilung und somit letzt-
endlich die Vermeidung einer posttraumatischen Arthro-
se. Die Entscheidung für eine operative oder konservative
Behandlung dieser Verletzung muss aufgrund der Ein-
schätzung gefällt werden, ob der zu erwartende Benefit
der operativen Behandlung zu besseren Resultaten führt
als die konservative Behandlung, und das mit der opera-
tiven Behandlung verbundene Risiko somit gerechtfertigt
ist.
Basierend auf den Ergebnissen der Literatur und der
persönlichen Erfahrung des Autors fokussiert dieses Ka-
pitel auf die praktischen Aspekte der operativen Therapie
von Sprunggelenkfrakturen, auf die Indikationsstellung,
die operativen Methoden und technischen Essentials
sowie das prä- und postoperative Management.

mediale Ansicht laterale Ansicht

posteriore
tibiotalare med. Tuberkulum Lig. tibiofibulare
Fasern des Talus anterius
Lig. deltoideum

tibiokalkaneale
Lig. talofibulare Lig. talofibulare
Fasern
posterius anterius
tibionavikulare
Fasern
Lig. calcaneo-
fibulare

N
C Cal.

Sustentaculum tali

tiefe Schicht des

Lig. deltoideum 32
oberflächliche Schicht
des Lig. deltoideum

Abb. 32.1 Anatomie der knöchernen und ligamentären Strukturen des Sprunggelenks. C = Os cuneiforme mediale, Cal =
Kalkaneus, N = Os naviculare.
 858 32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen
Funktionelle und chirurgische
Anatomie
Das Sprunggelenk besteht aus den gelenkigen Verbindun-
gen von 3 Knochen (Tibia, Talus und Fibula), die sich
geführt durch 3 Bandkomplexe relativ zueinander bewe-
gen (Abb. 32.1). Das Sprunggelenk bedarf dieser knöcher-
nen und weichgewebigen Strukturen, um zum einen Sta-
bilität und Zusammenhalt und zum anderen die für den
Gang notwendige Beweglichkeit zu gewähren. Im Nor-
malzustand sitzt der Talus in der Sprunggelenkgabel, ar-
tikuliert mit der lasttragenden Gelenkfläche des Tibiapla-
fonds ebenso wie mit den Gelenkflächen von Innen- und
Außenknöchel. In der Neutralposition werden 90 % des
auf das Sprunggelenk einwirkenden Gewichts über das
Tibiaplafond übertragen (8). Ein Großteil der Bewegung
des Sprunggelenks besteht aus Dorsalextension und Plan-
tarflexion des Fußes relativ zum Unterschenkel. Wenn
der Talus aber von oben betrachtet wird, zeigt sich
seine trapezoide Form, weswegen die Dorsalextension
automatisch zu einer Aufweitung der Malleolengabel
und einer Außenrotation der Fibula führt (9). Das
Sprunggelenk kann am besten als komplexes Scharnier-
gelenk angesehen werden.
Das knöcherne Sprunggelenk wird durch 3 Bandein-
heiten stabilisiert: die tibiofibulare Syndesmose, sowie
mediale und laterale Bandkomplexe (Abb. 32.1). Die dis-
tale Fibula und die distale Tibia werden über die Syndes-
mose oder den distalen tibiofibularen Bandkomplex zu-
sammen gehalten. Die Syndesmose stabilisiert die Mal-
leolengabel und besteht aus der Membrana interossea
und 4 Bändern:
■ Lig. tibiofibulare anterius,
■ Lig. tibiofibulare posterius,
■ Lig. tibiofibulare interosseum,
■ Lig. tibiofibulare transversum.
Der Außenbandkomplex besteht aus 3 gesonderten An-
teilen, die von der Außenseite der Fibula ausstrahlen und
am lateralen Rückfuß ansetzen:
■ Lig. talofibulare anterius,
■ Lig. calcaneofibulare,
■ Lig. talofibulare posterius.
Medial ist das wichtigste Band das Lig. deltoideum, das
am Innenknöchel entspringt und aus einer oberflächli-
chen Schicht, die am Kalkaneus ansetzt und einer tiefen
32 Schicht, die am Talus inseriert, besteht (10). Die Verlet-
zung jedes dieser Bandkomplexe kann ebenso wie eine
knöcherne Verletzung in einem instabilen Sprunggelenk
resultieren. Ein grundlegendes Verständnis der Anatomie
ist von entscheidender Bedeutung, da es üblicherweise
Kombinationsverletzungen von knöchernen und liga-
mentären Strukturen sind, die zu einem instabilen Ge-
lenk führen, das einer operativen Stabilisierung bedarf
(9, 11, 12).
Das Sprunggelenk wird von einem relativ dünnen
Weichteilmantel umgeben, der bei einigen Patienten
recht verletzlich sein kann. Zusätzlich kreuzen viele Seh-
nen und neurovaskuläre Strukturen das Sprunggelenk,
um den Fuß zu versorgen. Aufgrund des Mangels an
schützenden Weichteilen und der lokalen Blutversorgung
dieses Gewebes, sind Weichteilprobleme und Wundhei-
lungsstörungen nach Sprunggelenkverletzungen und an-
schließenden Operationen nicht ungewöhnlich. Über-
legungen zum Timing der geplanten Operation und dem
Weichteilmanagement sind besonders wichtig, um das
Risiko für perioperative Komplikationen zu verringern,
und werden ausführlich in diesem Kapitel diskutiert.
Klassifikation
Im Idealfall sollte eine Klassifikation zu Behandlungsent-
scheidungen führen und einen Ausblick auf die Prognose
gestatten. Die beiden am häufigsten verwendeten Klassi-
fikationen für Sprunggelenkfrakturen sind die Systemati-
ken von Danis u. Weber und Lauge-Hansen (Abb. 32.2; 13,
14). Obwohl orthopädische Chirurgen normalerweise
beide Klassifikationen verwenden, ist keines der beiden
Systeme perfekt und ihre Interobserver-Reliabilität unbe-
friedigend (15). Die Einteilung nach Danis u. Weber ba-
siert auf der Höhe der Fibulafraktur und ist in 3 Gruppen
unterteilt.
■ Typ-A-Frakturen treten unterhalb des Tibiaplafonds
auf,
■ Typ-B-Frakturen steigen typischerweise diagonal vom
Niveau des Tibiaplafonds an,
■ Typ-C-Frakturen liegen deutlich oberhalb des Plafonds
und haben typischerweise eine begleitende Verletzung
der Syndesmose.
Der Vorteil dieser Einteilung liegt in ihrer Einfachheit, sie
liefert aber keinerlei Hinweise zur Therapie der medialen
Verletzungskomponente, zu Optionen der Fixation (mit
Ausnahme der Syndesmose) oder Prognose.
Die Klassifikation nach Lauge-Hansen basiert auf der
Analyse des Verletzungsmechanismus und ist umfassen-
der als das Danis-Weber-System. Die Klassifikation be-
schreibt die typische mediale Verletzungskomponente
und schlägt voraussichtliche Repositionsmanöver vor,
die von größter Bedeutung für die konservative Therapie
von Sprunggelenkfrakturen sind. Die Klassifikation nach
Lauge-Hansen muss sich der Kritik stellen, dass sie für die
operative Therapie dieser Verletzungen weniger relevant
ist. Die Klassifikation beruht auf 2 Bedingungen: Die erste
beschreibt die Position des Fußes im Moment der Verlet-
zung, die zweite beschreibt die Richtung der Kraft, die die
Verletzung verursacht. Die Position des Fußes im Mo-
ment der Verletzung legt fest, welche Strukturen ange-
spannt sind und somit nachgeben, wenn die deformie-
renden Kräfte weiterwirken. Dieser Symptomatik folgend
gibt es 4 unterschiedliche Sprunggelenkfrakturen:
 Frakturbeurteilung und Indikationsstellung 859

Danis u. Weber

Typ B Typ B Typ C

Membrana
interossea

Membrana
interossea

Lauge-Hansen III

II
IV
III
II
II III
IV I II I
II or
or or
I I
or

Supination- Supination- Pronation- Pronation-

Adduktion: Außenrotation Abduktion: Außenrotation
Typ I – II Typ I – IV Typ I – III Typ I – IV

Abb. 32.2 Die Klassifikationen der Sprunggelenkfrakturen nach Danis u. Weber und Lauge-Hansen.

■ Supinations-Eversions-Frakturen (S-ER), Frakturbeurteilung und

Supinations-Adduktions-Frakturen (S-AD),
■
■ Pronations-Eversions-Frakturen (P-ER),
■ Pronations-Abduktions-Frakturen (P-AB).
S-ER ist der häufigste Typ der Sprunggelenkfrakturen (bis
85 % der Frakturen) und kombiniert eine schräge oder
spiralförmige Außenknöchelfraktur mit einer variablen
medialen Verletzung. In diesem Kapitel wird die operati-
ve Behandlung von Sprunggelenkfrakturen und Luxatio-
nen basierend auf der anatomischen Lokalisation (medial,
lateral, posterior und Syndesmose) diskutiert, es schließt
aber beide Klassifikationen in die Diskussion mit ein. Lu-
xationen des Sprunggelenks werden üblicherweise nach
der Dislokationsrichtung des Talus beschrieben. Dieses
System wird verwendet, obwohl sich daraus nur sehr
wenig hilfreiche Hinweise auf die operative Taktik oder
eine Prognose ableiten lassen.
Indikationsstellung
Die standardisierte radiologische Diagnostik des Sprung-
gelenks umfasst 3 Projektionen: Die a.–p. Projektion, der
Mortise-View (15°– 20° Innenrotation) und die seitliche
Projektion (Abb. 32.3). Bei relevanten Verletzungen des
Sprunggelenks entsteht ein wiederkehrendes Instabili-
tätsmuster: laterale Translation und Außenrotation des
Talus gegenüber dem Plafond der Tibia. Radiologische
Hinweise für deutliche Sprunggelenkinstabilitäten kön-
nen relevante Fragmentdislokationen, Subluxationen 32
oder Luxationen des Talus unter dem Plafond und Auf-
weitungen des medialen Gelenkspalts sein. Manchmal
können radiologische Zeichen aber auch subtiler sein.
Andere radiologische Zeichen für eine relevante Verlet-
zung (Abb. 32.4) sind Aufweitungen des „medial clear
space“, Veränderungen des talokruralen Winkels, eine
Zunahme der talaren Kippung, die Aufweitung des tibio-
fibularen Raums „espace claire de Chaput“, der Verlust
 860 32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen
a b
A tibiofibulare Linie
B talofibulare Linie
A A
B B
des Alignement der subchondralen Platten an der tibiofi-
bularen Linie und eine Verkürzung des Außenknöchels
mit dem Verlust der Parallelität der subchondralen Plat-
ten des Außenknöchels und des lateralen Talus (16–18).
Gelegentlich können Frakturen des Außenknöchels mit
Verletzungen des Innenbands kombiniert sein. Kürzlich
publizierte Arbeiten zeigten, dass Weichgewebsindikato-
ren wie mediale Schmerzen und Schwellungen keine ver-
lässlichen Prädiktoren für Instabilitäten des Sprung-
gelenks bei Supinations-Eversions-Frakturen der distalen
32 Fibula sind (19, 20). Auch radiologische Untersuchungen
zeigen nicht immer das Ausmaß der Instabilität der Ver-
letzung, sodass gehaltene Aufnahmen des Sprunggelenks
in a.–p. und Mortise-Projektion mit Außentorsionsbelas-
tung hilfreich bei der Demaskierung einer Subluxation
des Talus und einer korrespondierenden Aufweitung des
medialen Gelenkspalts sein kann (19, 20). Michelson et al.
empfehlen einen „Schwerkraft-Stresstest“ als effektive
und für den Patienten weniger schmerzhafte Alternative
Abb. 32.3 Standardprojektionen des
Sprunggelenks; von links nach rechts:
a.–p., 15°– 20° innenrotiert „Mortise-
View“, seitliche Projektion.
Abb. 32.4
a A.–p. Röntgenbild einer dislozierten Außenknöchelfraktur mit
Innenbandinsuffizienz („SE-4 deltoid“). Die hier vorliegenden
Zeichen für eine relevante Verletzung sind die Verkürzung der
Fibula (weiße Linien), Verlust der Parallelität der subchondralen
Linien von Außenknöchel und lateralem Talus (schwarzer Pfeil),
Verlust der normalen tibiofibularen Linie (gestrichelte schwarze
Linien) und der erweiterte mediale Gelenkspalt (weißer Pfeil).
b A.–p. Aufnahme des Sprunggelenks mit Nachweis eines er-
weiterten tibiofibularen Spaltes („espace claire“ nach Chaput;
weiße gepunktete Linien) und eines talaren Tilts (graue Linien).
c Zeichnung der normalen Relation zwischen der Gelenkfläche
des Außenknöchels und der lateralen Talusgelenkfläche (links)
und die Änderung dieser Verhältnisse durch Verkürzung der
distalen Tibia (rechts).
zu anderen dynamischen Untersuchungen (Abb. 32.5; 21).
Bei der Anwendung dieser Methode wird die laterale
Seite des Sprunggelenks nach unten auf dem Röntgen-
tisch positioniert, wobei der Großteil des Sprunggelenks
über das Ende des Tisches hinausragt. Eine Röntgenauf-
nahme in Cross-table-Mortise-Projektion wird angefer-
tigt. Ein positiver Stresstest zeigt im Vergleich zur kon-
ventionellen Aufnahme die Aufweitung des „medial clear
space“.
Syndesmosenverletzungen können in vergleichbarer
Weise durch eine offensichtliche Erweiterung des tibiofi-
bularen Spaltes feststellbar sein oder aber auch sehr viel
dezenter ausfallen. Auch wenn die Höhe der Fibulafraktur
für die Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Syn-
desmosenverletzung herangezogen werden kann (22),
wurde kürzlich betont, dass auch distalere Weber-Frak-
turen begleitende Syndesmoseninstabilitäten aufweisen
können (23).

Abb. 32.5
a Darstellung der Technik zur Anfertigung einer Schwerkraft-
Stressaufnahme des Sprunggelenks.
Es stehen mehrere Methoden zur Verfügung, mit
denen radiologisch wenig auffällige Syndesmoseninstabi-
litäten dargestellt werden können. Viele Orthopäden/Un-
fallchirurgen verwenden den zuvor beschriebenen Au-
ßenrotationsstresstest, um die Stabilität der Syndesmose
zu überprüfen. Candal-Couto et al. zeigten, dass Verlet-
zungen der Syndesmose eine größere Verschiebung in
der a.–p. (sagittal) als in der koronaren Ebene bewirken
und regen an, dass gehaltene Aufnahmen, die die a.–p.
Verschiebung der Fibula relativ zur Tibia messen, ein
noch sensitiverer Test zur Feststellung von Syndesmosen-
verletzungen sein können (24). Im Falle einer weiter pro-
ximal gelegenen Fraktur der Fibula ohne begleitende In-
nenknöchelfraktur, kann ein positiver Stresstest vermut-
lich sowohl eine Deltaband- als auch Syndesmosenverlet-
zung zeigen.
Die Behandlung von Sprunggelenkfrakturen mit spe-
ziellen Cofaktoren einschließlich offener Verletzungen
und Frakturen bei Patienten mit Diabetes mellitus oder
Osteoporose wird weiter hinten in diesem Kapitel dis-
kutiert.
Indikationen zur operativen Therapie
Wie bereits erwähnt verfolgt die Therapie von Sprung-
gelenkfrakturen und Luxationen folgende Ziele: Erhal-
tung eines stabilen, kongruenten Gelenks, das frühe Ge-
lenkbewegungen erlaubt, die sichere Frakturheilung und
insbesondere die Vermeidung einer posttraumatischen
Arthrose. Glücklicherweise entsprechen viele weniger
schwerwiegende Sprunggelenkfrakturen funktionell den
lateralen Distorsiontraumen, sie weisen ein stabiles iso-
liertes Außenknöchelfragment auf und führen bei konser-
vativer Behandlung zu guten Resultaten. Traditionell galt
die geschlossene Repositionen als unbefriedigend, wenn
Indikationen zur operativen Therapie 861
b Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks ohne Stress (links)
und als Schwerkraft-Stressaufnahme (rechts).
die Röntgenaufnahmen einen „medial clear space“ größer
als 2 mm oder weiter als die Gegenseite zeigte oder eine
Disklokation des Innen- oder Außenknöchels von mehr
als 2 mm vorlag (1). Wenn eine geschlossene Reposition
korrekt gelungen ist, wird die Ruhigstellung in einer
Gipsschiene oder einem zirkulären Gips durchgeführt,
und es werden engmaschig Kontrolluntersuchungen
durchgeführt. Es kann aber äußerst schwierig sein, das
Sprunggelenk im Gips in reponierter Stellung zu halten.
Zuallererst können radiologische Kriterien in die Irre füh-
ren, da sie auf einer zweidimensionalen statischen Abbil-
dung eines dreidimensionalen dynamischen Gelenks be-
ruhen. Zweitens nimmt die Fähigkeit des Gipses die Re-
position zu halten mit dem Rückgang der Schwellung
über die Zeit ab; daher kann das Repositionsergebnis ver-
loren gehen, auch wenn eine gewissenhafte Nachsorge
stattfindet. Frakturen, die aufgrund ihrer intrinsischen
Stabilität häufig für eine konservative Behandlung geeig-
net sind, sind Weber-A-Frakturen, ebenso wie einige der
Weber-B-Frakturen, einschließlich der Lauge-Hansen
S-AD oder S-ER niederen Schweregrads (Typen 1 und 2).
Wenn die geschlossene Reposition nicht gelingt oder
als nicht geeignet angesehen wird, die gesteckten Ziele
zu erreichen, sollte die operative Behandlung erwogen
werden. Den generellen Richtlinien für die operative Be-
handlung von Sprunggelenkfrakturen (3, 5, 14, 25–27)
und der Empfehlung des Autors folgend ist die operative
Therapie für die folgenden Frakturtypen indiziert: 32
■ Weber-A- und S-AD-Frakturen mit begleitender me-
dialer Läsion;
■ Weber-B- oder S-ER- und P-AB-Frakturen, die Bestand-
teil einer komplexeren bimalleolären oder trimalleolä-
ren oder einer bimalleolär-äquivalenten (Fibulafraktur
und Innenbandinstabilität) Sprunggelenkverletzung
sind;
 862 32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen
■ Weber-C- und P-ER-2- und -3-Frakturen machen die
operative Behandlung aufgrund der Syndesmosenver-
letzung und der begleitenden Instabilität erforderlich;
■ offene Sprunggelenkfrakturen (Video 32-1, DVD 4);
■ dislozierte Sprunggelenkfrakturen mit ausgedehnteren
knöchernen und Weichteilschäden.
Operative Therapie
Zeitpunkt der Operation
Die Festlegung des Zeitpunkts der operativen Therapie
wird etwas kontrovers diskutiert, hängt letztendlich
aber von den Weichteilverhältnissen ab. Einige Autoren
schlagen die operative Versorgung innerhalb von 6 – 8 h
nach der Verletzung vor, bevor relevante Schwellungen
auftreten (28, 29). Die logistischen Anforderungen für
die primäre Versorgung sind jedoch hoch. Generell stim-
men die meisten Experten darin überein, dass zur Reduk-
tion des Risikos für Weichteilkomplikationen zunächst
Ödem und Schwellung beherrscht sein müssen, bevor
der operative Eingriff vorgenommen wird. Eine deutliche
Schwellung, Spannungsblasen oder andere Hautverände-
rungen sollten zur Verschiebung der Operation führen,
bis die Weichteile sich über die Zeit erholt haben. Wenn
solche Verhältnisse vorliegen, muss das Sprunggelenk re-
poniert und in einer gut gepolsterten Gipsschiene, einem
zirkulären Gips oder sogar mittels Fixateur externe ruhig-
gestellt und hochgelagert werden. Die meisten Sprung-
gelenkfrakturen können ohne Wechsel der Technik oder
Anstieg der Komplikationsrate bis zu 3 Wochen posttrau-
matisch operiert werden.
Untersuchung
Die Erfassung des Weichteilzustands und die Festlegung
des Zeitpunkts für die operative Versorgung von Sprung-
gelenkfrakturen gehören in diesen Fällen zu den wich-
tigsten Entscheidungen des Chirurgen. Spannungsblasen,
deutliche Schwellungszustände und andere Zeichen für
ein Weichteiltrauma sollten ein Warnsignal sein und zur
Verschiebung der Operation führen, bis sich die Weich-
teile erholt haben. Das „Fältchen“-Zeichen wird an ande-
ren Regionen der unteren Extremität verwendet und
kann eine Hilfe bei der Entscheidung sein, zu welchem
Zeitpunkt sich die Weichteile soweit erholt haben, dass
eine operative Stabilisierung der Sprunggelenkfraktur
32 möglich ist. Deformierungen durch dislozierte Sprung-
gelenkfrakturen können zu supramalleolären Druck-
nekrosen der Haut führen. Aus diesem Grund sollte,
wenn eine sofortige Operation nicht möglich ist, ge-
schlossen reponiert und eine Ruhigstellung im Gips ein-
geleitet werden. Der Gips hält den Talus unter dem Pla-
fond reponiert und entlastet die gefährdeten Weichteile.
Es schließt sich eine gründliche Untersuchung der gesam-
ten unteren Extremität über die offensichtliche Sprung-
gelenkfraktur hinaus an. Die Extremität sollte grundsätz-
lich auf Schwellungen und Schmerzen über der proxima-
len Fibula (Maisonneuve-Fraktur), der Achillessehne und
über dem Fuß auf der Suche nach weiteren Verletzungen
untersucht werden. Schmerzhafte Schwellungen über
dem Innenknöchel ohne Fraktur sollten die Aufmerksam-
keit auf die Möglichkeit einer Innenbandverletzung und
eines somit instabilen Sprunggelenks lenken.
Implantate
In den meisten Fällen verwenden wir das Kleinfragment-
instrumentarium mit einer ⅓-Rohrplatte lateral und 4,0-
oder 4,5-mm-Spongiosaschrauben mit kurzem Gewinde
(durchbohrt oder massiv) medial. Die ⅓-Rohrplatte ist
das „Arbeitspferd“ für die distale Fibula und andere
Sprunggelenkfrakturen, da sie sich einfach an die ana-
tomischen Gegebenheiten anformen lässt, ein niedriges
Profil und ausreichende mechanische Stabilität für die
meisten Frakturen hat. Neuere Platten können aber in
speziellen Fällen Vorteile haben. Die „Composite“-Platten,
die zur Hälfte ⅓-Rohrplatten für die distale Lage und zur
anderen Hälfte 3,5-mm-Kleinfragmentplatten für die
proximale Lage sind, können bei Patienten mit schlechter
Knochenqualität oder weiter proximaler Frakturausdeh-
nung hilfreich sein. Platten mit winkelstabiler Verriege-
lungstechnologie können bei einigen komplexen Sprung-
gelenkfrakturen zusätzliche Stabilität liefern. Diese Plat-
ten-Schrauben-Systeme bilden ein winkelstabiles Kon-
strukt und sind bei reduzierter Knochenqualität und
Mehrfragmentfrakturen hilfreich. Bei der Versorgung
von Sprunggelenkfrakturen muss man bei der Verwen-
dung von winkelstabilen Implantaten dennoch Vorsicht
walten lassen. Wenn die Platten nicht wie herkömmliche
nichtwinkelstabile Implantate mit Zugschrauben verwen-
det werden, kann die Reposition der Fraktur nicht über
die Implantate unterstützt werden. Selten werden int-
ramedulläre Implantate verwendet, um Fibulafrakturen
zu stabilisieren. Zuggurtungen können medial oder late-
ral bei distalen Mehrfragmentfrakturen, die eine operati-
ve Stabilisierung erfordern, angewendet werden.
Präoperative Behandlung und Planung
Frakturdislokationen oder Subluxationen müssen repo-
niert werden, da exzessiver Druck auf die Haut Nekrosen
verursachen oder eine geschlossene Fraktur in eine offe-
ne verwandeln kann. Eine gut gepolsterte L-U-Schiene
wird angelegt, um die Reposition zu halten. Die Haut
der supramalleolären Region über der distalen Tibia ist
am häufigsten gefährdet, da die Subluxationen des Talus
und der Malleoli üblicherweise nach lateral entsteht. So-
bald die Schwellung rückläufig ist und der Gips seine
Passform verliert, kann ein Repositionsverlust auftreten.
Die Bedeutung einer präoperativen Planung kann nicht
überbetont werden. Dies trifft insbesondere für Verlet-
zungen rund um das Sprunggelenk zu, wo häufig mehre-

re Inzisionen erforderlich sind und die Verletzung und
das Weichgewebe nur wenig Spielraum für operative
Fehler lassen. Der Zeitbedarf für die Vorausplanungen,
welche Verletzungskomponenten einer operativen Be-
handlung bedürfen und welche Inzisionen idealerweise
den Zugang zu jeder Verletzung ermöglichen, ist übli-
cherweise gut investiert.
Die Planung der Reposition und der Implantate beginnt
mit qualitativ hochwertigen Röntgenbildern. Gelegentlich
kann der Vergleich mit Aufnahmen der Gegenseite nütz-
lich sein. Selten ist eine CT-Untersuchung indiziert, um
die Größe eines hinteren Kantendreiecks (Volkmann)
oder die Beteiligung des tibiofibularen Gelenks zu be-
stimmen.
OP-Setup
Patienten erhalten zur operativen Versorgung von
Sprunggelenkfrakturen üblicherweise eine Allgemein-
oder Regionalanästhesie. Lokalanästhesie in Kombination
mit einer Sedierung kann gelegentlich angewandt wer-
den, obwohl eine inkomplette Muskelrelaxation die Re-
position der Fraktur erschwert. In Fällen, bei denen Ver-
letzungen des Innen- und Außenknöchels versorgt wer-
den sollen, werden die Patienten üblicherweise in Rü-
ckenlage auf einem strahlentransparenten OP-Tisch gela-
gert. Eine gepolsterte Lagerungshilfe unter der entspre-
chenden Hüfte rotiert die verletzte Seite nach innen und
erlaubt einen komfortablen Zugang zum Außenknöchel.
Eine gut gepolsterte Oberschenkelblutsperre wird ange-
legt, um ein trockenes OP-Feld zu gewährleisten. Zwei
Kissen oder eine Schaumstoffunterlage (oder zu einem
späteren Zeitpunkt eine sterile Tuchrolle) unter dem ver-
letzten Bein heben es über das Niveau des gegenseitigen
Beines: Dies hilft bei den Inzisionen und bei der Erstel-
lung der seitlichen Röntgenaufnahmen. Das Bein wird
chirurgisch vorbereitet, eine präoperative Single-shot-
Antibiose wird vor der Anlage der Blutleere verabreicht.
Der Wundverschluss erfolgt mehrschichtig. Ziel des
Verschlusses ist die Bedeckung der Implantate mit
einem vollschichtigen Weichteillappen. Subkutangewebe
und Haut werden in atraumatischer Technik verschlos-
sen. Die Weichteile haben eventuell nur eine sehr redu-
zierte physiologische Reserve, und Wundprobleme, die
um das Sprunggelenk auftreten, sind nur selten einfach
zu behandeln. Die Autoren ziehen zum Hautverschluss
rund um den Fuß und das Sprunggelenk 4-0 Nylonfäden
anstelle von Hautklammergeräten vor, da die Spannung
sorgfältig dosiert werden kann.
Isolierte Außenknöchelfrakturen
Die Bedeutung der Reposition des Außenknöchels und ihr
Einfluss auf die Gesamtkongruenz des Sprunggelenks ist
weithin bekannt (6, 30). Yablon et al. (30) schlossen, dass
der Außenknöchel der Schlüssel zur anatomischen Repo-
sition von bimalleolären Sprunggelenkfrakturen ist, da
Operative Therapie 863
die Dislokation des Talus der Dislokation des Außenknö-
chels treu folgt (dieses Konzept wurde kürzlich von Tor-
netta angefochten, der demonstrierte, dass eine aus-
schließliche mediale Fixation bei vielen bimalleolären
Frakturen ausreichend sein kann; 31).
Bei isolierten Frakturen des Außenknöchels ohne me-
diale Begleitverletzung werden typischerweise gute Er-
gebnisse bei konservativer Therapie erreicht (25). Diese
klinischen Ergebnisse werden durch die Resultate aus
anatomischen Präparatestudien gestützt, die zeigen
konnten, dass der isolierte dislozierte Außenknöchel-
bruch nicht zu einer Instabilität des Sprunggelenks führt
(8, 32). Die Literatur unterstützt das konservative Vor-
gehen bei Dislokationen des Außenknöchels von weniger
als 2 mm und normal weitem „medial clear space“ (6, 33).
Für Patienten mit geschlossener, isolierter Außenknö-
chelfraktur mit geringer Dislokation empfehlen die Auto-
ren die konservative Therapie mit engmaschigen Ver-
laufskontrollen.
Eine begleitende Deltaband-Ruptur zu diagnostizieren
ist nicht immer einfach. Eine schmerzhafte mediale
Schwellung kann eine Innenbandverletzung anzeigen,
die klinischen Zeichen einer medialen Begleitverletzung
können aber auch dezenter ausfallen. Die initialen Rönt-
genbilder müssen eingehend auf eine Aufweitung des
medialen Gelenkspalts, die auf eine Innenbandinsuffi-
zienz hindeutet, untersucht werden. Andere diagnosti-
sche Methoden beinhalten verschiedene Belastungsauf-
nahmen (wie zuvor in diesem Kapitel beschrieben) und
kernspintomografische Untersuchungen (MRT).
Plattenosteosynthese des Außenknöchels
Für die Reposition und Plattenosteosynthese des Außen-
knöchels wird üblicherweise der direkte laterale Zugang
über eine längsverlaufende Hautinzision verwendet
(Abb. 32.6; Video 32-1, DVD 4). Der Außenknöchel ist nor-
malerweise im subkutanen Weichgewebe palpabel, und
seine Grenzen lassen sich recht leicht identifizieren. Ge-
legentlich kann die Hautinzision in Abhängigkeit von der
Weichteilsituation, geplanter Plattenposition, der Not-
wendigkeit die postero- oder anterolaterale Tibia zu er-
reichen, oder auch aus anderen Gründen, etwas nach
dorsal (oder ventral) verschoben werden. Für die poste-
riore Platzierung einer Antigleitplatte wird die Hautinzi-
sion idealerweise 1 cm nach dorsal verschoben, um ein
Weichteilimpingement während der Operation zu ver-
meiden. Da der Verlauf des oberflächlichen Astes des N.
peroneus variabel ist, muss die Präparation, insbesondere 32
wenn der Zugang nach proximal verlängert wird, sehr
sorgfältig durchgeführt werden, um festzustellen auf
welcher Höhe der Nerv das Operationsfeld kreuzt
(Abb. 32.6).
Die Mehrzahl der Außenknöchelfrakturen, die einer of-
fenen Reposition und inneren Fixation (ORIF) bedürfen,
werden über eine vorgebogene ⅓-Rohrplatte mit oder
ohne Zugschrauben stabilisiert. Die Platte kann direkt la-
 864 32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen
teral (Abb. 32.7 a) oder posterior (Abb. 32.7 b) angelegt
werden. Die laterale Plattenposition kann gelegentlich
zu Problemen durch die auftragende Platte führen, doch
diese Plattenlage erlaubt einen direkteren Zugang zur Po-
sitionierung der Platte. Die Autoren bevorzugen bei
schräg verlaufenden Frakturen, wenn immer möglich,
die dorsale Antigleitplatte. Diese Technik scheint mecha-
nisch effektiver zu sein und führt zu weniger implantat-
assoziierten Problemen (34, 35). Wenn die erste Schraube
unmittelbar proximal zur Spitze der Fraktur positioniert
wird, kann die Platte bei der Reposition des Fragments
helfen, indem sie das Fragment in die korrekte Position
schiebt (Abb. 32.8 a). Um die Stabilität der Fixation zu
erhöhen, wird üblicherweise anschließend eine Zug-
schraube durch die Platte eingebracht (Abb. 32.8 b).
Die Reposition von einfachen Frakturmustern der Fibu-
la wie der typischen Schräg- oder Spiralfraktur von S-ER-
N. suralis
N. peroneus
superficialis
Haut- Frakturlinie
inzision Fraktur-
linie
Malleolus
lateralis
Abb. 32.6 Chirurgischer Zugang zur distalen Fibula und Dar-
stellung der umgebenden Anatomie. Die Inzision kann nach
posterior verschoben werden, um den Zugang für die Positio-
32
a b
Abb. 32.7 Lage der Platte an der distalen Fibula.
4-Frakturen gelingt recht einfach. Die Fraktur wird „an-
gefrischt“, indem das organisierte Frakturhämatom aus
dem Frakturspalt geräumt wird, da es ansonsten die Ver-
zahnung des Frakturspalts verhindert.
Eine oder zwei kleine spitze oder gezahnte Repositi-
onsklemmen können eingesetzt werden, um die Länge,
die Translation und die Rotation wiederherzustellen. Die
Reposition kann kontrolliert werden, indem der pro-
ximale Spickel dargestellt wird, und sichergestellt wird,
dass er in der Frakturspitze arretiert ist. Wie bereits er-
wähnt, kann die ⅓-Rohrplatte lateral oder posterior an-
gelegt werden. Die interfragmentäre Zugschraube kann
bei lateraler Plattenposition vor der Plattenanlage oder
bei Verwendung einer dorsalen Antigleitplatte durch die
Platte eingebracht werden.
Im Fall von Mehrfragment- oder Trümmerfrakturen des
Außenknöchels kann die korrekte Reposition und Fixati-
Periost
2 mm von
jeder Frakturseite
abgehoben
nierung einer posterioren Antigleitplatte oder zum hinteren
Volkmann-Kantendreieck zu erleichtern.
a Laterale Lage der Platte.
b Posteriore Lage der Platte.

Zugschraube
b
a
on deutlich problematischer sein. Besondere Aufmerk-
samkeit gilt der regelrechten Wiederherstellung der
Länge und der Torsion. Diese Fehlstellungen sind regel-
recht korrigiert, wenn die subchondrale Kontur des late-
ralen Talus zu der des Außenknöchels passt und die ti-
biofibulare Linie im Mortise-View wiederhergestellt ist
(s. Abb. 32.3 und Abb. 32.4). Nützliche Techniken zum Er-
reichen der korrekten Reposition schließen indirekte Re-
positionsmethoden ein. So kann z. B. die Platte als indi-
rektes Repositionsinstrument verwendet werden (36).
Bei dieser Technik wird die Platte initial an einer Seite
der Fraktur (üblicherweise distal) fixiert, bevor die Repo-
sition durch Manipulationen und manuelle Distraktion,
Verwendung eines Minidistraktors oder eines kleinen Ar-
throdesespreizers, der eine Schraube als Widerlager
nutzt, erreicht wird. Die Platte wird proximal proviso-
risch z. B. unter Verwendung einer Verbrugge-Zange fi-
xiert und die Reposition fluoroskopisch kontrolliert. Bei
Bedarf kann dieses Konstrukt so lange korrigiert werden,
bis ein zufriedenstellendes Alignement erreicht ist; an-
schließend wird die Platte proximal mit Schrauben fi-
xiert. Alternativ kann eine spitze Repositionszange ver-
wendet werden, um Rotation und Länge vorsichtig aus-
zugleichen. Mit 1 oder 2 Kirschner-Drähten kann die Fi-
bula dann gegen den Talus oder die distale Tibia trans-
fixiert werden (27). Anschließend wird eine Platte anmo-
delliert und die Kirschner-Drähte werden entfernt. Wenn
die Durchleuchtungskontrolle ein zufriedenstellendes Re-
positionsergebnis zeigt, kann die Platte definitiv an der
Fibula fixiert werden. Für Frakturversorgungen, bei
denen eine beträchtliche Verkürzung, ausgedehnte Frag-
mentierung oder eine weiter proximal gelegene diaphy-
säre Fraktur vorliegen, bevorzugen die Autoren typischer-
weise steifere Platten, wie z. B. eine gut angeformte
3,5 mm messende dynamische Kompressionsplatte
Operative Therapie 865
Abb. 32.8 Wird die Antigleitplatte posterior über
den Spickel einer schrägen distalen Fibulafraktur ge-
legt, kann sie die Reposition unterstützen, ergibt eine
ausgezeichnete Fixationsstabilität und vermeidet im-
plantatbedingte Probleme.
a Die Reposition wird durch die Platte unterstützt,
die den Frakturspickel in die richtige Position schiebt.
b Zugschrauben können zur zusätzlichen Stabilisie-
rung verwendet werden.
(DCP) oder eine „Hybrid“-Platte. Diese steiferen Platten
müssen sehr sorgfältig angeformt werden, damit sie der
anatomischen Torsion des distalen Fibulaschafts entspre-
chen, sonst werden die Fragmente fehlrotiert, da sie mit
Eindrehen der Schrauben an die Platte gezogen werden.
Tipps und Tricks
■ Nach der Stabilisierung der meisten instabilen
Sprunggelenkfrakturen sollten gehaltene Aufnah-
men angefertigt werden, um die Stabilität der Syn-
desmose zu überprüfen.
■ Eine Fibulafraktur kann nicht durch eine Verriege-
lungsplatte bei ausschließlicher Verwendung von
Verriegelungsschrauben reponiert werden. Vor der
Montage der Platte muss die Fraktur vollständig re-
poniert sein.
■ Ein kleines Fragment am posterioren Rand der Fibu-
la kann auf einen Ausriss des oberflächlichen Retina-
culum peroneale hinweisen. Falls diese Verletzung
nicht berücksichtigt wird, kann eine chronische
(Sub-)Luxation der Peronealsehnen resultieren.
Innenknöchelfrakturen
Frakturen des Innenknöchels entstehen üblicherweise in
Verbindung mit Außenknöchelfrakturen, können aber ge- 32
legentlich auch als isolierte Verletzung im Rahmen von P-
ER- oder P-AB-Frakturen auftreten (s. Abb. 32.2). Grund-
sätzlich sollte eine Röntgenuntersuchung des gesamten
Unterschenkels angefertigt werden, da eine „isolierte“ In-
nenknöchelfraktur Bestandteil einer sehr viel komplexe-
ren Maisonneuve-Fraktur mit hoher Fibulafraktur und
Verletzung der Syndesmose sein kann. Innenknöchelfrak-
turen können transversal, schräg oder nahezu vertikal
 866 32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen
verlaufen. Transversal oder schräg verlaufende Frakturen
stellen Abrissverletzungen dar und können den gesamten
Innenknöchel oder auch nur den anterioren Colliculus
betreffen. Diese Unterscheidung wird durch sorgfältige
Inspektion der seitlichen Röntgenprojektionen getroffen.
Da die tiefe Schicht des Innenbands am posterioren Col-
liculus ansetzt, können Rupturen des Innenbands gleich-
zeitig mit Frakturen des anterioren Colliculus vorkom-
men. In diesem Fall wird die alleinige Rekonstruktion
des vorderen Innenknöchelfragments die Integrität des
medialen Bandkomplexes nicht wiederherstellen, und
die Instabilität des Sprunggelenks kann persistieren. Im
Gegensatz dazu treten transvers verlaufende Frakturen
des ganzen Innenknöchels nicht mit Innenbandverlet-
zungen gemeinsam auf, weswegen die Stabilität durch
die Refixation kompletter Innenknöchelfrakturen voll-
ständig wiederhergestellt ist (31).
Zurzeit existieren keine Langzeitstudien zum Ergebnis
von isolierten Innenknöchelfrakturen. Die Autoren emp-
fehlen, dass undislozierte oder nur sehr gering verscho-
bene Innenknöchelfrakturen konservativ durch Gips-
ruhigstellung behandelt werden, dass aber bei Frakturen
mit Verschiebungen von mehr als 2 mm eine operative
Stabilisierung indiziert ist (1). Konventionelle Röntgen-
aufnahmen liefern nur eine eingeschränkte Genauigkeit
bei der Darstellung des Innenknöchels, und der Nachweis
einer geringen, verbliebenen Dislokation der Innenknö-
chelfraktur kann tatsächlich einer wesentlich ausgedehn-
teren Fehlreposition entsprechen. Der Untersucher sollte
alle drei radiologischen Projektionen des Sprunggelenks
sehr sorgfältig inspizieren, um diese Verletzung zu erfas-
sen und selbst dann wird die Fraktur durch eine CT-Un-
tersuchung besser dargestellt. Es wurde festgestellt, dass
sich eine deutliche Dislokation des Innenknöchels wie
eine Deltabandverletzung auswirken und zu einer
Sprunggelenkinstabilität führen kann (8), und dass
schmerzhafte Pseudarthrosen verschobener Innenknö-
chelfrakturen nach konservativer Behandlung nicht sel-
ten sind (37). Wenn kleine knöcherne oder osteochon-
drale Fragmente intraartikulär liegen, besteht eine OP-
Indikation, da diese Fragmente zu mechanischem Abrieb
oder Impingement führen können (38). Bei der Darstel-
lung des frakturierten Innenknöchels sollte das Gelenk
sorgfältig auf freie Fragmente und Knorpelverletzungen
untersucht werden, da dies Anzeichen für eine ungüns-
tigere Prognose für das Sprunggelenk sein können.
Technik der Stabilisierung des Innenknöchels
32
Die Autoren verwenden eine gekrümmte Inzision, die
oberhalb des anteromedialen Aspekts des Sprunggelenks
beginnt und sich nach distal um die Spitze des Innen-
knöchels krümmt (Abb. 32.9) (Video 32-1, DVD 4). Der
Vorteil dieses Zugangs ist die exzellente Darstellung des
medialen Sprunggelenks und Reposition der proximalen
Frakturen. Zugschrauben mit kurzem Gewinde werden
dann üblicherweise über den distalen Anteil der Inzision
eingebracht. Der Nachteil dieses Zugangs liegt darin, dass
der Operateur die V. saphena und den N. saphenus unbe-
dingt darstellen muss, da sie sorgfältig geschont werden
müssen. Einige Operateure bevorzugen eine gerade me-
diale längsverlaufende Inzision, die sich über die Fraktur
und die Spitze des Innenknöchels erstreckt oder eine ge-
bogene Inzision, die um den posterioren Aspekt des In-
nenknöchels verläuft (39). Der größte Nachteil dieser Zu-
gänge ist die eingeschränkte Sicht auf die Reposition der
Gelenkfläche und sämtliche Begleitverletzungen des Ge-
lenks. Außerdem können Inzisionen genau über der Frak-
tur zu katastrophalen Wundheilungsstörungen führen.
Die Reposition von Innenknöchelfrakturen ist typi-
scherweise unproblematisch, die Autoren sehen aber ei-
nige „technische Tricks“ als hilfreich an. Erstens findet
sich medial häufig ein dickerer Periostlappen, der im
Frakturspalt eingeschlagen sein kann, die korrekte Repo-
sition verhindert und die Übersicht erschwert. Dieser Pe-
riostlappen kann an der Stelle abgerissen sein, an der er
sich von der Knochenoberfläche des Innenknöchelfrag-
ments gelöst hat. Zweitens kann die Manipulation des
Innenknöchelfragments durch 1 oder 2 Kirschner-Drähte,
die durch seine Spitze eingebracht sind, vereinfacht wer-
den. Sobald die Reposition erreicht ist, können diese
Drähte zur provisorischen Fixation über die Fraktur hi-
naus in die distale Tibiametaphyse vorgebohrt werden.
Weitere nützliche Instrumente zur Reposition sind das
Zahnarzthäkchen oder eine kleine spitze Repositionszan-
ge (über ein Bohrloch in der Kortikalis der distalen Tibia
kann eine Branche verankert werden). Zum dritten kann
das Ergebnis der Reposition überprüft werden, indem die
extraartikulären Frakturlinien medial und anterior, eben-
so wie die anteromediale Ecke des Sprunggelenks inspi-
ziert werden. Zuletzt wird empfohlen, die Reposition
über zwei Punkte (sowohl temporär als auch definitiv)
zu stabilisieren, um eine Dislokation um die Rotations-
achse zu vermeiden. Wenn durchbohrte Schrauben ver-
wendet werden, sollte die Fraktur temporär idealerweise
mit 3 Kirschner-Drähten fixiert sein, damit die Fraktur,
nachdem der erste Draht überbohrt ist und er dadurch
seine Haltefunktion verloren hat, immer noch über zwei
Punkte stabil fixiert ist.
Die meisten Innenknöchelfrakturen lassen sich über
zwei Spongiosazugschrauben mit kurzem Gewinde
(Abb. 32.10), entweder durchbohrt (3,5 oder 4,5 mm)
oder nicht durchbohrt (4,0 mm) stabil fixieren. Abhängig
von der Frakturkonfiguration können kleinere Fragment
auch mit einer Schraube und einem Kirschner-Draht (ge-
kürzt und umgebogen), der zur Rotationssicherung ein-
gebracht ist, stabilisiert werden. Trümmerfrakturen kön-
nen eine Stabilisierung über eine Zuggurtung, gelegent-
lich in Kombination mit zusätzlichen Minifragment-
schrauben erforderlich machen. Um ein vertikales Abrut-
schen zu verhindern, sollten Frakturen vom S-AD-Typ
(s. Abb. 32.2) oder andere, eher vertikal verlaufende Frak-
turen, deren Ausläufer weiter in die Tibia reichen, mit
einer Antigleitplatte (mit oder ohne Zugschrauben) fi-
xiert werden (Abb. 32.11).
 Operative Therapie 867

Abb. 32.9
a Chirurgischer Zugang zum Innenknöchel.
b Darstellung der umgebenden Anatomie.

Innenknöchel hintere
laterale
Inzision

vordere
Inzision

vorderer
Zugang

Hautinzision Fraktur
Innenknöchel

gerissenes Periost

Schrauben

V. saphena + N. saphenus

b
Bimalleolarfrakturen
Bimalleolarfrakturen weisen typischerweise knöcherne
Verletzungen des Innen- und Außenknöchels auf und
umfassen Frakturen von den Typen Weber A, B, C und
Lauge-Hansen S-AD 2, S-ER 3 und 4, P-ER 3 und 4 sowie
P-AB 2. Die große Mehrzahl der Verletzungen, die Frak-
turen sowohl des Innen- als auch des Außenknöchels
32
vereinen, sind mechanisch instabil und müssen offen ein-
gerichtet und stabil intern fixiert werden, damit ein gutes
Ergebnis erwartet werden kann (1). Klassischerweise
wird die Stabilisierung beider Malleoli empfohlen. Die
Methoden zur Stabilisierung jeder frakturierten Kom-
ponente wurden individuell an anderer Stelle dieses Ka-
pitels besprochen. Die Möglichkeit einer Syndesmosenin-
stabilität muss für nahezu alle diese Frakturen in Betracht
 868 32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen
a b
Abb. 32.10 Innenknöchelfrakturen werden in der Mehrzahl
mit zwei Spongiosazugschrauben aus dem Kleinfragment-
instrumentarium fixiert.
Abb. 32.11 Steile Frakturverläufe des Innenknöchels (S-AD-
Fraktur) sollten mit einer Antigleitplatte stabilisiert werden,
um eine Dislokation nach proximal zu vermeiden.
gezogen werden, findet sich aber am häufigsten bei We-
ber-C-Frakturen mit einer Fibulafraktur mehr als 4,5 cm
vom Tibiaplafond entfernt (22, 23, 40). Kürzlich hatten
Ebrahim et al. gezeigt, dass Syndesmosenverletzungen
auch bei weiter distal gelegenen Fibulafrakturen vorkom-
men können, bei denen das Auftreten einer solchen Ver-
letzung eher nicht erwartetet wird (23). Sie empfehlen
daher die routinemäßige intraoperative gehaltene Auf-
nahme zur Überprüfung der Syndesmosenstabilität im
Anschluss an die Stabilisierung der Sprunggelenkfraktur.
32 Tornetta publizierte kürzlich seine Arbeit, mit der er
zeigen konnte, dass viele bimalleoläre Frakturen über
eine ausschließliche Reposition und Fixierung des Innen-
knöchels erfolgreich stabilisiert werden konnten (31).
Dies kann von klinischer Relevanz sein, wenn Spannungs-
blasen, eine Kompartmentspaltung oder andere Umstän-
de einen lateralen Zugang ausschließen. Auf jeden Fall
stellt die isolierte Fraktur des anterioren Colliculus des
Innenknöchels einen möglichen Stolperstein für die iso-
a Präoperative Röntgenbilder.
b Postoperative Röntgenbilder.
lierte mediale Fixation dar. Isolierte Frakturen des ante-
rioren Colliculus des Innenknöchels können mit oder
ohne Ruptur der tiefen Schicht des Innenbands einher-
gehen. Wenn eine Osteosynthese des anterioren Collicu-
lus durchgeführt wird und keine Versorgung der Außen-
knöchelfraktur geplant ist, sollte im Anschluss ein Stress-
test durchgeführt werden, um zu überprüfen, ob die me-
diale Stabilität vollständig wiederhergestellt ist. Wenn
eine Ruptur der tiefen Schicht des Deltabands vorliegt,
erreicht die Fixation des anterioren Colliculus alleine
keine ausreichende Wiederherstellung der Stabilität,
und die zusätzliche Osteosynthese des Außenknöchels
ist unabdingbar.
Die „Bimalleolar-Äquivalent-Fraktur“ bezieht sich auf
einen Außenknöchelbruch in Kombination mit einer voll-
ständigen Innenbandruptur anstelle eines Innenknöchel-
bruchs. Diese Verletzung bedarf einer weiteren Betrach-
tung, da die Fehldiagnose oder Fehlbehandlung dieser
Verletzung zu schlechten Resultaten führen kann. Das
Innenband entspringt am Innenknöchel und setzt an
Talus und Kalkaneus an. Die oberflächliche Schicht stabi-
lisiert gegen Eversionskräfte, die tiefe Schicht gegen die
Außenrotation des Talus und stellt dadurch die relevante
Struktur für die Stabilität des Sprunggelenks dar. Die Di-
agnose einer Deltabandverletzung wird häufig klinisch
aufgrund einer schmerzhaften Schwellung am oder un-
terhalb des Innenknöchels gestellt. Um die Diagnose zu
bestätigen, können neben den konventionellen Röntgen-
aufnahmen gehaltene Aufnahmen (auf S. 860 bespro-
chen) oder sogar MRT-Untersuchungen notwendig sein.
Patienten mit einer Außenknöchelfraktur und einer
Verletzung des Innenbands, die zu einer Instabilität des
Sprunggelenks führt, sollten operativ mit anatomischer
Reposition des Außenknöchels behandelt werden. Es ist
nicht notwendig das Deltaband zu rekonstruieren, vo-
rausgesetzt es konnte eine anatomische Rekonstruktion
des Außenknöchels und des „medial clear space“ erreicht
werden (41). Auch für den Fall, dass der „medial clear

space“ regelrecht wiederhergestellt wirkt, ist es dennoch
erforderlich durch intraoperative Stresstests nach beglei-
tenden Syndesmosenverletzungen zu suchen. Die Nach-
behandlung dieser Verletzungen sollte postoperativ
durch Ruhigstellung ohne frühfunktionelle Bewegungs-
übungen erfolgen, um dem Deltaband die Möglichkeit
zu geben, in der korrekten Länge zu heilen (8). Selten ist
ein Anteil des rupturierten Ligaments in den Gelenkspalt
interponiert und verhindert die vollständige Reposition.
In diesen Fällen erscheint der „medial clear space“ auch
nach Reposition erweitert. In diesen Fällen ist die media-
le Exploration indiziert (42).
Tipps und Tricks
■ Die „Bimalleolär-Äquivalent-Fraktur“ ist die Kombina-
tion einer Außenknöchelfraktur mit einer Ruptur des
Deltabands. Diese Verletzung wird durch eine
schmerzhafte mediale Schwellung und den radio-
logischen Nachweis einer Erweiterung des „medial
clear space“ diagnostiziert. Das Fehlen einer
schmerzhaften medialen Schwellung allein schließt
diese Verletzung nicht aus.
■ Normalerweise ist die Naht der Deltabandruptur bei
„Bimalleolär-Äquivalent-Frakturen“ nicht erforder-
lich, solange das rupturierte Band die korrekte Re-
position nicht verhindert.
Fraktur des Volkmann-Dreiecks
Frakturen der posterioren Tibiakante (Volkmann-Dreieck,
hinterer Knöchel) entstehen durch Außenrotation oder
Abduktion (Lauge-Hansen-Typen P-ER, S-ER 4 und P-AB)
als Abrissverletzungen des knöchernen Ansatzes des pos-
teroinferioren tibiofibularen Ligaments. Früher wurde die
innere Fixation von Frakturen, die 20 – 33 % der distalen
Tibiagelenkfläche betragen empfohlen, um einer dorsalen
Subluxation des Talus und Gelenkflächeninkongruenzen
vorzubeugen (43–46). Raasch et al. konnten zeigen, dass
die Stabilisierung der Tibia die posteriore Subluxation des
Sprunggelenks verhindern kann, da der Außenknöchel
und das anteriore tibiofibulare Ligament die primären
Stabilisatoren gegen die posteriore Instabilität des
Sprunggelenks sind (47). Andere Studien konnten aber
zeigen, dass Patienten mit Volkmann-Frakturen, die
mehr als 25 – 33 % der Gelenkfläche ausmachen, bessere
klinische Ergebnisse erreichten, wenn das Fragment in-
tern stabil fixiert wurde (45, 46). Eine mögliche Fehler-
quelle ist die Erfassung der tatsächlichen Größe des Volk-
mann-Fragments: Für die Beurteilung des Ausmaßes der
Beteiligung der Gelenkfläche ist vermutlich ein CT oder
MRT erforderlich. Falls auf die Fixation des Volkmann-
Dreiecks verzichtet wird, haben Scheidt et al. die Immo-
bilisation in der frühen Heilungsphase empfohlen, um
das Gelenkflächenfragment vor Rotations- und Translati-
onskräften zu schützen (48).
Operative Therapie 869
Techniken zur Fixation des Volkmann-Dreiecks
Die Autoren raten zur operativen Fixation des Volkmann-
Dreiecks, wenn das Fragment mehr als 25 % der Gelenk-
fläche der Tibia ausmacht, wenn eine posteriore Subluxa-
tion besteht, wenn eine dynamische posteriore Instabili-
tät des Sprunggelenks besteht oder wenn eine Gelenk-
stufe von mehr als 2 mm besteht, insbesondere wenn
die Fibula nicht anatomisch reponiert ist. Die Gründe
nach denen eine Entscheidung zwischen den chirurgi-
schen Behandlungsmethoden von Frakturen der hinteren
Tibiakante fällt, sind von Tornetta et al. an anderer Stelle
übersichtlich vorgestellt (49).
Die Autoren haben die folgenden Taktiken bei der Be-
handlung der Volkmann-Frakturen, die eine operative Fi-
xation notwendig machen, übernommen. Harper u. Har-
din konnten nachweisen, dass sich ein disloziertes Volk-
mann-Dreieck häufig indirekt einstellt, sobald der Au-
ßenknöchel korrigiert wird (Abb. 32.12 a; 50). Wenn sich
die Fraktur über indirekte Reposition anatomisch einge-
stellt hat, kann das Volkmann-Dreieck mit 2 Zugschrau-
ben, die von anterior nach posterior eingebracht werden,
fixiert werden. Für diese perkutanen Zugschrauben kön-
nen durchbohrte oder Standardschrauben verwendet
werden (Abb. 32.12 b, Abb. 32.12 c). Wenn diese Technik
angewendet wird, müssen qualitativ hochwertige Durch-
leuchtungsbilder zur Kontrolle der Reposition und Im-
plantatlage angefertigt werden. Wenn das Volkmann-
Dreieck nach der Reposition der Fibula weiterhin dis-
loziert steht, kann es direkt über einen posterolateralen
Zugang reponiert und fixiert werden. Für diesen Zugang
kann eine weitere posteriore Exposition über die beste-
hende Inzision über dem Außenknöchel vorgenommen
werden (Abb. 32.13; 39). Wenn dieser posterolaterale Zu-
gang geplant ist, kann der Patient in Seitenlage auf einem
pneumatischen Lagerungskissen gelagert werden (mit
einem Gurt gesichert, aber nicht mit Tape am Tisch fi-
xiert) und kann später leicht in Richtung Rückenlage ge-
rollt werden, indem aus dem Lagerungskissen Luft abge-
lassen wird sobald der Innenknöchel versorgt werden
soll. Die posteriore Exposition wird durch die Eröffnung
des oberflächlichen Intervalls zwischen den Peronealseh-
nen anterior und der Achillessehne posterior erreicht, um
dann medial der Flexor-hallucis-longus-Sehne (FHL-Seh-
ne) zu bleiben (Abb. 32.14). Das posteromedial gelegene
neurovaskuläre Bündel wird sicher durch die FHL-Sehne
geschützt, sodass eine weite Darstellung der posterioren
Fläche der distalen Tibia möglich ist. Die Fraktur weist
typischerweise einen Frakturspickel an der Spitze auf, 32
der als Orientierung für die Reposition fungieren kann.
Zur Fixation kann eine Kompressionsplatte mit Zug-
schrauben verwendet werden, um eine gute Fixation
des Volkmann-Dreiecks zu erreichen.
 870 32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen
a b
a b
Abb. 32.13
a „Trimalleolarfraktur“ mit großem Volkmann-Kantendreieck,
das über einen posterolateralen Zugang versorgt wurde.
Tipps und Tricks
32
■ Volkmann-Frakturen sollten stabilisiert werden,
wenn die Fraktur 25 – 33 % der Gelenkfläche aus-
macht oder eine posteriore Instabilität besteht.
Abb. 32.12
a Stufenfreie Reposition des Volkmann-Kantendreiecks durch
indirekte Manipulationen.
b Fixation perkutan in a.–p. Richtung durch 3,5-mm-Kleinfrag-
mentzugschrauben.
c Fixation durch 4,0 mm durchbohrte Zugschrauben.
b Fixation mit einer Antigleitplatte und Zugschrauben.
Syndesmosenverletzungen
Die Behandlung von Syndesmosenverletzungen im Rah-
men von Sprunggelenkfrakturen löst weiterhin kontro-
verse Diskussionen unter den Chirurgen aus. Trotz meh-
rerer anatomischer und biomechanischer Untersuchun-
gen, die sich mit den Mechanismen der Verletzung und
deren Diagnose beschäftigen, existiert kein Konsens be-
züglich einer einheitlichen Therapieempfehlung, wie z. B.
der Form der Fixierung und der Nachbehandlung. Dieses
 Operative Therapie 871

a b

Abb. 32.14 b Klinisches Bild der weiten Darstellung und Plattenosteosyn-

a Posterolateraler Zugang zur distalen Fibula und der Tibiahin- these.
terkante.

Kapitel behandelt ausschließlich Syndesmosenverletzun- ■ Lig. tibiofibulare anterius, 32

gen in Kombination mit Sprunggelenkfrakturen. Wuest ■ Lig. tibiofibulare posterius,
(51) und Amendola (2) haben herausragende und umfas- ■ Lig. tibiofibulare interosseum,
sende Review-Artikel über isolierte Syndesmosenverlet- ■ Lig. tibiofibulare transversum.
zungen erstellt.
Die Syndesmose wird aus der Membrana interossea Eine Verletzung der Syndesmose entsteht üblicherweise
und 4 Bändern gebildet (s. Abb. 32.1): als Resultat einer Außenrotationskraft und führt typi-
scherweise zu einer „hohen“ distalen Fibulafraktur (z. B.
Weber C und Lauge-Hansen P-ER-und S-ER-4-Frakturen).
 872 32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen
Die Diagnose wird üblicherweise radiologisch gestellt,
obwohl eine Syndesmosenverletzung mehr oder weniger
offensichtlich ausfallen kann und in letzterem Fall nur
durch gehaltene Aufnahmen aufgedeckt wird. Übliche ra-
diologische Anhaltspunkte sind ein „espace claire“ nach
Chaput von mehr als 6 mm in a.–p. und Mortise-Projek-
tionen und eine tibiofibulare Überlappung von (TFO) we-
niger als 6 mm in der a.–p. Projektion und weniger als
1 mm im Mortise-View. Zusätzlich sollte der „medial
clear space“ (MCS; der Raum zwischen Talus und Innen-
knöchel; Hinweis für eine mediale Gabelinsuffizienz)
gleich weit wie der Gelenkraum oberhalb und lateral
des Talus sein (52). Ebrahim et al. berichten, dass CT-
Untersuchungen im Seitenvergleich ein zusätzliches sinn-
volles Diagnostikum darstellen (23); Hinweise für eine
Syndesmosenverletzung sind eine tibiofibulare Diastase,
eine ventrale Subluxation der Fibula und eine flache ti-
biofibulare Inzisur. Gelegentlich wird die Diagnose einer
Verletzung der Syndesmose intraoperativ durch den Cot-
ton-Test gestellt, bei dem durch Zug der distalen Fibula
mit einer Tuchklemme nach lateral überprüft wird, ob
sich der tibiofibulare Raum dynamisch aufweiten lässt
(53). In der letzten Zeit wurde vorgeschlagen, dass eine
Subluxation der Fibula in a.–p. Richtung leichter zu erhe-
ben sei und der Test sensitiver für die Erfassung einer
Syndesmoseninstabilität sei (24).
Die Arbeit von Boden et al. findet bei Diskussionen, die
um die Stabilisierung der Syndesmose geführt werden,
häufig Erwähnung (22). Sie stellten fest, dass Syndesmo-
senverletzungen, egal welchen Ausmaßes, nicht zu einer
relevanten Sprunggelenkinstabilität führen, wenn das Lig.
deltoideum intakt ist (keine mediale Verletzung). Daher
empfehlen sie die Stabilisierung einer Syndesmosenver-
letzung bei Patienten mit einer Fibulafraktur in der kriti-
schen Zone (4,5 cm proximal der Gabel) nur, wenn eine
mediale Verletzungskomponente besteht. Das Ausmaß
der Sprunggelenkinstabilität bei Frakturen zwischen 3,0
und 4,5 cm oberhalb der Gabel war in dieser Studie nicht
maßgeblich. Viele Operateure haben die Stabilisierung
der Syndesmose auch für unsichere Verletzungen emp-
fohlen, da die Morbidität einer übersehenen Verletzung
ungleich höher als die einer Stellschraube sei (54). Wenn
Zweifel bestehen, sollten intraoperativ radiologische
Stresstests wie ein Außenrotationstest oder der Cotton-
Test durchgeführt werden.
In vielen Fällen werden sowohl die Außenknöchelfrak-
tur als auch die Syndesmoseninstabilität simultan durch
Plattenosteosynthese und Stellschraubentransfixation
32 (häufig durch die Platte) rekonstruiert. In einigen Fällen
kann die ausschließliche Stellschraubentransfixation aus-
reichend sein. In diesen Fällen wird das Außenknöchel-
fragment gegen den Talus reponiert und 2 fibulotibiale
Stellschrauben verwendet. Die Ratio, die hinter diesem
Vorgehen steht, ist die Überlegung, dass der Fibulafraktur
für sich gesehen keine relevante Bedeutung beigemessen
werden muss, sondern dass die distale Fibula und das
distale tibiofibulare Gelenk reponiert werden müssen.
Ein Vorteil bei diesem Vorgehen ist die Möglichkeit des
perkutanen Vorgehens, der entscheidende Nachteil ist
das Risiko der unzureichenden Reposition.
Technik der Stellschraubentransfixation
Zunächst müssen sowohl die laterale als auch die mediale
Frakturkomponente reponiert und stabil fixiert werden.
Wenn der mediale Gelenkraum (MCS) weiterhin erwei-
tert ist (mit oder ohne Stresstest), wird eine große, spitze
Repositionsklemme vom Außen- auf den Innenknöchel
gesetzt. Mittels intraoperativer Fluoroskopie werden zu-
nächst das Alignement der Fibula sowie die Einstellung
der korrekten Länge überprüft und gegen Ende der Ope-
ration sichergestellt, dass die Stellschraube parallel zur
Gelenkfläche verläuft. Sobald das Gelenk reponiert ist,
wird eine Stellschraube parallel zum Plafond, leicht von
dorsal nach ventral ansteigend ca. 1,5 – 2 cm proximal der
Knöchelgabel oberhalb der Incisura tibiofibularis einge-
bracht (Abb. 32.15). Es ist sinnvoll das Gewinde vor-
zuschneiden, da selbst bei Verwendung von selbstschnei-
denden Schrauben die Schraube dazu neigt, die Fibula
von der Tibia abzudrängen, wenn ihre ersten Gewinde-
gänge auf die Tibia treffen. Wenn vorgesehen, wird eine
zweite Schraube etwas weiter proximal der ersten einge-
bracht. Viele Chirurgen bevorzugen es, die Stellschraube
einzubringen, wenn das Sprunggelenk maximal dorsalex-
tendiert ist, um die Gelenkbeweglichkeit zu erhalten,
wenngleich Tornetta et al. dieses Vorgehen diskreditier-
ten (55). Um eine zu straffe Einstellung der Inzisur zu
vermeiden, sollte eine Stellschraube (keine Zugschraube)
verwendet werden.
Üblicherweise wird entweder eine 3,5- oder 4,5-mm-
Schraube verwendet, die entweder 3 oder alternativ 4
Kortizes passiert, wobei diese Punkte kontrovers dis-
kutiert werden. Bisher belegen weder biomechanische
Studien noch klinische Untersuchungen Vorteile für die
eine oder andere Schraubengröße oder die Zahl der Kor-
tizes. Hoiness u. Stromsoe verglichen kürzlich Verläufe
von Syndesmosenverletzungen (56). In einer Gruppe
wurde eine einzelne 4,5-mm-Schraube verwendet, die
über 4 Kortizes eingebracht und nach 8 Wochen entfernt
wurde. In der anderen Gruppe wurden 2 trikortikale 3,5-
mm-Schrauben verwendet, die nicht entfernt wurden.
Nach einem Jahr waren in beiden Gruppen keine Unter-
schiede bezüglich der Faktoren Schmerz, funktioneller
Score oder Dorsalextension festzustellen. Aktuellere Arti-
kel konnten zeigen, dass bei der Behandlung von Syndes-
mosenverletzungen gute Resultate auch bei Verwendung
von bioabsorbierbaren 4,5-mm-PLLA-Schrauben erreicht
werden können (57). Ein möglicher Vorteil der Verwen-
dung von bioabsorbierbaren Implantaten ist, dass der
zweite Eingriff zur Entfernung des Implantats entfällt.
Obwohl diese Technik vielversprechend erscheint, ist
die Verwendung von Metallimplantaten nach wie vor
der Goldstandard.
Der am lebhaftesten diskutierte Aspekt der Syndesmo-
senversorgung ist die Frage, ob die Stellschraube vor dem
Belastungsaufbau entfernt werden soll oder nicht. Need-
 Operative Therapie 873

a b

Abb. 32.15
a Bimalleolar-Äquivalent-Fraktur mit Zerreißung der Syndesmose (intraoperativ
bestätigt).
b Nach Stellschraubentransfixation der Syndesmose.
c Die Autoren haben die Stellschraube ambulant nach 12 Wochen entfernt, um
den Bruch der Schraube zu vermeiden.

leman et al. wiesen nach, dass Stellschrauben die Außen-
rotation der Fibula einschränken (58). Vertreter der
Gruppe, die die Entfernung der Stellschrauben empfeh-
len, betonen, dass das Belassen der Schraube entweder zu
einer abnormalen Bewegung des Sprunggelenks oder zu-
mindest zum Schraubenbruch führt. Im Gegensatz dazu
haben andere Studien gezeigt, dass Patienten vollbelasten
können, ohne die Schrauben zuvor zu entfernen, wobei
dies eventuell zu einer Schraubenlockerung oder zu
einem Bruch der Schraube führen kann, ohne dass daraus
eine relevante Morbidität resultiert (59, 60). Vertreter der
Gruppe, die das Belassen der Schraube empfehlen, führen
an, dass Patienten durch die Schraubenlockerung oder
den Bruch der Schraube die nahezu normale Sprung-
gelenkfunktion zurückerlangen.
Die Autoren verwenden normalerweise eine einzelne
3,5-mm-Kortikalisschraube, die 1,5 – 2,0 cm oberhalb der
Malleolengabel in Dorsalextension des Sprunggelenks
eingebracht wird und 4 Kortizes fasst (Abb. 32.15 b).
Wenn der Patient schwer oder fettleibig ist oder die Com-
pliance fraglich erscheint, kann eine zweite parallel ver-
laufende Stellschraube eingebracht werden. Die Nach-
behandlung sieht Folgendes vor: Entlastung in einem
Gipsverband oder einer Unterschenkelorthese für 6 – 7
Wochen mit anschließender schmerzadaptierter Belas-
tungssteigerung in der Unterschenkelgehorthese. Die am-
bulante Entfernung der Stellschraube findet üblicherwei-
se nach 12 – 14 Wochen statt. Zur Überprüfung der kor-
rekten Stellung der Malleolengabel empfiehlt sich eine
Röntgenkontrolle nach der Schraubenentfernung.
Die weiter vorne erwähnte Maisonneuve-Fraktur kom-
biniert eine proximale Fibulafraktur mit einer Innenban-
druptur und einer Syndesmoseninstabilität. Es besteht
keine Notwendigkeit einer Stabilisierung der proximalen
Fibulafraktur, aber die Syndesmosenverletzung muss er-
kannt und stabilisiert werden. Um eine normale Gelenk-
kongruenz zu erreichen, müssen vor der Transfixation
der Syndesmose Länge und Rotation der Fibula korrekt
eingestellt werden. Bei dieser Verletzung verwenden die
Autoren üblicherweise 2 Stellschrauben, wobei sie sie
gelegentlich zur Verstärkung des Konstrukts durch eine
2- oder 3-Loch-⅓-Rohrplatte platzieren (Abb. 32.16).
Die Beurteilung der Einstellung der Malleolengabel in
der tibiofibularen Inzisur kann in der intraoperativen 2-
dimensionalen Bildverstärkerkontrolle problematisch 32
sein. Postoperative CT-Untersuchungen haben gezeigt,
dass sich Seitendifferenzen bei der Auswertung der Stel-
lung der Malleolengabel in bis zu 30% der Fälle nachwei-
sen lassen. Seit 2001 besteht die Möglichkeit der intra-
operativen 3-dimensionalen Bildgebung knöcherner
Strukturen über mobile Bildverstärkersysteme. Die Aus-
wertung eigener Untersuchungen aus 10 Jahren routine-
mäßiger Anwendung hat revisionsbedürftige Stellungs-
befunde der Sprunggelenkgabel trotz unauffälliger 2-di-
 874 32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen
mensionaler Bildgebung in 25 % von 243 Fällen ergeben.
Durch die intraoperative Bildgebung konnten in diesen
Fällen notwendige Korrekturen sofort erfolgen und Revi-
sionsoperationen zu einem ungünstigeren Zeitpunkt ver-
mieden werden (Anmerkung des Übersetzers).
Tipps und Tricks
■ Eine Syndesmosenverletzung kommt häufig vor,
wenn die Fibulafraktur 4,5 cm oberhalb der Knöchel-
gabel liegt, kann aber auch bei weiter distal liegen-
den Frakturen vorkommen.
■ Es gibt keine Evidenz, dass Stellschrauben, die in
Dorsalextension eingebracht wurden, zu einem Ver-
lust der Sprunggelenkbeweglichkeit führen.
■ Eine Alternative zur standardisierten Stellschrauben-
transfixation kann die Verwendung von bioabsor-
bierbaren Schrauben sein, die eine vergleichbare
Stabilität liefern und einen Zweiteingriff überflüssig
machen.
Offene Frakturen
Offene Frakturen und Verletzungen des Sprunggelenks
machen neben allen Betrachtungen, die für geschlossene
Verletzungen gelten, Überlegungen über die Schwere des
Weichteiltraumas und die bakterielle Kontamination er-
forderlich. Offene Verletzungen einschließlich der
Sprunggelenkfrakturen haben verglichen mit geschlosse-
nen Verletzungen ein erhöhtes Risiko für Komplikationen
und ein schlechteres Ergebnis (61, 62).
Die Behandlung von offenen Sprunggelenkfrakturen
beginnt in der Notaufnahme mit der Verabreichung
einer intravenösen Antibiose und einer Tetanusprophyla-
xe. Die Wunde wird inspiziert und mit einem feuchten
32 sterilen Verband abgedeckt. Wenn die Verletzung grob
disloziert ist, sollte die sofortige Reposition erfolgen. Soll-
ten grobe Verschmutzungen der Wunde vorliegen, kann
eine kurze Wundspülung vor der Reposition und der La-
gerung in einer gut gepolsterten Schiene indiziert sein.
Die antibiotische Prophylaxe sollte sich an den aktuellen
Empfehlungen für offene Frakturen orientieren. So soll-
ten Patienten mit offenen Frakturen Typ Gustilo I und II
eine Antibiose mit einem Cephalosporin der zweiten Ge-
neration (z. B.Cefuroxim) bei Aufnahme erhalten. Bei län-
Abb. 32.16 Maisonneuve-Fraktur mit
Bruch des Innenknöchels, proximaler Fi-
bulafraktur und instabiler Verletzung der
Syndesmose. Die Länge und Torsion der
Fibula muss vor Platzierung der Stell-
schrauben korrekt wiederhergestellt wer-
den. In diesem Fall haben die Autoren die
Stellschrauben durch eine kurze Platte
eingebracht, um dadurch die Haltekraft
zu erhöhen.
geren Operationen (> 2 h) wird eine zweite Dosis ver-
abreicht. Generell kann gesagt werden, dass bei Über-
schreitung der 2,5-fachen Halbwertszeit des Antibioti-
kums eine Wiederholungsgabe indiziert ist. Alternativ
kommen auch Aminopenicilline (in Kombination mit β-
Lactamase-Hemmern) in Betracht. Patienten mit einem
offenem Weichteilschaden III. Grades erhalten das gleiche
Regime mit einem Cephalosporin und zusätzlich je nach
Verschmutzungsgrad ein Breitspektrumantibiotikum
(z. B. Tazobac) oder gezielt gegen gramnegative Keime
Metronidazol. Bei komplizierten offenen Frakturen ist
der Übergang von der Prophylaxe zur Therapie fließend,
bei sehr kritischen Weichteilverhältnissen kann eine
Fortsetzung der Antibiose bis 10 Tage indiziert sein.
Hier wird eine frühzeitige Anpassung der Antibiose bei
positivem Keimnachweis nach Antibiogramm erforder-
lich. Ein notfallmäßiges Wunddébridement und eine
Wundspülung sind zwingend erforderlich. Ziel des ag-
gressiven und strukturierten Wunddébridements ist die
Entfernung sämtlichen Fremdmaterials sowie aller
Weichteile von fraglicher Vitalität.
Offene Frakturen des Typs I, II und IIIA (63) können in
der standardisierten Technik offen reponiert und stabil
intern fixiert und die Wunde kann primär verschlossen
werden, sobald die Wunden sauber sind (Video 32-1,
DVD 4; 64, 65). Bray et al. (66) ebenso wie Wiss et al.
(67) stellten fest, dass die primäre ORIF von offenen
Sprunggelenkfrakturen im Vergleich zu geschlossenen
Frakturen nicht mit einer Erhöhung der Infektrate einher-
geht. Beide Gruppen empfehlen die primäre definitive
Stabilisierung für die Mehrzahl der offenen Sprung-
gelenkfrakturen. Für offene Frakturen mit ausgedehntem
Weichteilschaden (Gustilo IIIB) scheint entweder die pri-
märe minimale innere Stabilisierung oder die Ruhigstel-
lung im Fixateur externe mit verzögerter definitiver Sta-
bilisierung die beste Behandlungsmethode zu sein. Die
Mehrzahl der Autoren stimmt darin überein, dass Se-
cond-Look-Operationen alle 48 – 72 h durchgeführt wer-
den, bis die Wunden sauber erscheinen und ein sicherer
Wundverschluss möglich ist. Ziel ist der sekundäre
Wundverschluss oder die plastische Deckung innerhalb
von 5 – 10 Tagen (65). Die vorliegenden Studienergebnis-
se zeigen überwiegend gute Resultate, wenn diese Basis-
richtlinien beachtet wurden (66, 67).

Sprunggelenkfrakturen bei Osteoporose
Da die Bevölkerung zunehmend älter wird, werden Un-
fallchirurgen und Orthopäden immer häufiger mit osteo-
porotischen Frakturen einschließlich der Sprunggelenk-
frakturen konfrontiert. Obwohl die Ziele der Behandlung
bei älteren Patienten grundsätzlich die gleichen sind wie
bei jüngere Patienten (z. B. anatomische Rekonstruktion
der Frakturen, stabile Versorgung, um eine frühe Übungs-
behandlung zu erlauben und die Vermeidung einer post-
traumatischen Arthrose), sollten Entscheidungen, die die
Therapie bei Patienten mit schwerer Osteoporose betref-
fen, individuell getroffen werden. Unglücklicherweise to-
lerieren viele Patienten die konservative Behandlung der
Verletzungen, die sie sich aus unterschiedlichsten Grün-
den zugezogen haben, nur schlecht, und die Komplikati-
onsraten bei konservativer Behandlung sind recht hoch.
Bei der operativen Therapie ist die stabile Fixation bei
älteren Patienten mit Osteoporose schwierig zu erreichen
und die Komplikationsrate, die unter diesen Umständen
beobachtet wird, ist ebenfalls erhöht (68, 69). Es gibt eine
Reihe von Techniken, um die Stabilität der Fixation bei
osteoporotischen Sprunggelenkfrakturen zu erhöhen
(Abb. 32.17). Darunter fallen die Fixation der Platte mit
Spongiosaschrauben anstelle von Kortikalisschrauben,
Unterstützung der Schrauben- und Plattenfixation durch
intramedulläre Drähte (70), die Verwendung von winkel-
stabilen Kleinfragmentplatten und, für die Schraubenos-
teosynthese des Innenknöchels, die Verwendung von lan-
gen Kortikaliszugschrauben mit Gleitloch, die die laterale
Tibiakortikalis mit fassen. Kürzlich wurde eine Technik
beschrieben, bei der multiple lange Schrauben verwendet
wurden, die von der Fibula in die Tibia eingebracht wur-
den (ähnlich Stellschrauben; 71). Auch die intramedulläre
a
Abb. 32.17 Techniken zur Verbesserung der Fixationsstabilität
bei osteoporotischen Sprunggelenkfrakturen.
a Fall 1 zeigt eine osteoporotische Sprunggelenkfraktur mit
Impression der Gelenkfläche. Die Fibulafraktur wurde mit
einer winkelstabilen Plattenosteosynthese stabilisiert. Nach Re-
position der imprimierten Gelenkfläche wurde der Defekt mit
Kalziumphosphatzement unterfüttert, und die steil verlaufende
Innenknöchelfraktur mit einer Abstützplatte und langen Zug-
schrauben fixiert, die zur Unterstützung die Gegenkortikalis
der Tibia fassen.
Operative Therapie 875
Stabilisierung der distalen Fibula mit TEN (Titan elastic
Nail) oder Kirschner-Drähten kann bei diesen Fällen in
Betracht gezogen werden.
Sprunggelenkfrakturen bei Patienten mit
Diabetes mellitus
Sprunggelenkfrakturen bei Patienten mit Diabetes melli-
tus sind eindeutig mit einer höheren Komplikationsrate
assoziiert als vergleichbare Verletzungen ohne Diabetes
(72, 73). Die Effekte des Diabetes, wie periphere Neuro-
pathie, Mikroangiopathie und Hautveränderungen sind
berechenbar. Die erhöhte Rate an postoperativen Infek-
tionen und Wundheilungsstörungen bei Diabetes laufen
parallel zu den erhöhten Raten an Hautnekrosen und an-
deren Problemen bei konservativer Behandlung. Die ope-
rative Wiederherstellung der Stabilität bei Diabetikern
mit instabilen Sprunggelenkfrakturen und erhaltener
Schutzsensibilität ist zwar nicht ohne Risiko, bietet dem
Patienten aber die beste Möglichkeit für ein tolerables
Ergebnis und eine Reduktion der Gesamtkomplikations-
rate. Die Weichteile bedürfen einer besonderen Beach-
tung, sowohl bei der Planung des Operationszeitpunkts
als auch beim operativen Eingriff selbst. Zuletzt sollte der
Belastungsaufbau verzögert werden, bis radiologische
Kontrollen die knöcherne Heilung zeigen, da einige dieser
Patienten in ihrer Fähigkeit einer kontrollierten Teilbelas-
tung eingeschränkt sein können. Bei Patienten mit
schwerer peripherer Neuropathie und vollständigem Ver-
lust der Schutzsensibilität muss ein modifiziertes Vor-
gehen überlegt werden. Jani et al. erreichten relativ gute
Ergebnisse bei Diabetikern mit schwerer Polyneuropathie
und Sprunggelenkfraktur, indem sie das Sprunggelenk
transfixierten und eine verlängerte Phase der Teilbelas-
b
b Fall 2 zeigt die Fixation unter Verwendung einer Kombinati-
32
on von Spongiosaschrauben und winkelstabilen Schrauben
(Standardschrauben müssen immer zuerst eingebracht wer-
den), Unterstützung der Plattenosteosynthese durch intrame-
dulläre Kirschner-Drähte (69) und Augmentation der Innenknö-
chelfixation durch Minifragmentschrauben.
 876 32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen
tung in der Unterschenkelschiene verordneten
(Abb. 32.18; 74). Zusätzlich kann das Sprunggelenk auch
mit einem monolateralen Fixateur externe über 3 – 6 Wo-
chen ruhiggestellt werden, um die Stabilität der inneren
Fixation zu erhöhen und die Komplikationen, die diesem
neuropathischen Patientengut durch eine Gipsimmobili-
sation drohen, zu reduzieren.
Sprunggelenkluxationen
Sprunggelenkluxationsfrakturen sollten, wie in diesem
Kapitel weiter vorne ausführlich beschrieben, notfall-
mäßig geschlossen reponiert werden, um die Spannung
auf den Weichteilmantel zu reduzieren und anschließend
offen reponiert und intern stabil fixiert werden. Sprung-
gelenkluxationen ohne begleitende Frakturen sind relativ
selten und können üblicherweise geschlossen reponiert
und konservativ mit Gipsruhigstellung behandelt wer-
den. Sprunggelenkluxationen treten überwiegend bei
jungen Männern als Folge von Motorradunfällen oder
Stürzen auf. Die Sprunggelenke luxieren aufgrund der
trapezoiden Form des Talus typischerweise in Plantarfle-
xion des Fußes (75). Geschlossene Luxationen sollten not-
fallmäßig in Sedierung oder Allgemeinanästhesie repo-
niert werden. In den seltenen Fällen, bei denen interpo-
niertes Weichgewebe die Reposition verhindert, ist die
offene Reposition indiziert. Sobald das Gelenk reponiert
ist, sollte in Abhängigkeit vom Ausmaß der Instabilität
für 3 – 6 Wochen in Neutralstellung im Gips ruhiggestellt
werden. Die meisten Autoren raten nicht zur primären
Rekonstruktion des Bandapparats, und Langzeitverläufe
zeigten bisher keine Probleme durch Instabilitäten (76,
77).
32
Postoperatives Management
Das Ergebnis von Sprunggelenkfrakturen zu optimieren,
bedeutet einen Balanceakt zwischen Wiederherstellung
und Halten der Reposition auf der einen Seite und der
Wiedererlangung der Beweglichkeit und schmerzfreien
Belastbarkeit auf der anderen Seite, damit der Patient zu
seinen bisherigen Aktivitäten zurückkehren kann. Diese
Abb. 32.18 Eine Patientin mit Diabetes
mellitus und Osteoporose stellt sich nach
4 Tagen mit ausgedehnt kompromittier-
ten Weichteilen bei instabiler bimalleolä-
rer Sprunggelenkfraktur vor. Sie wurde
durch minimalinvasive Plattenosteosyn-
these des Außenknöchels, die durch
einen intramedullären Kirschner-Draht
augmentiert wurde, stabilisiert. Zur Sta-
bilisierung des Talus unter der Tibia
wurde eine transartikuläre Transfixation
mittels Steinmann-Nagel durchgeführt,
auf eine mediale Fixation wurde verzich-
tet.
Richtlinien müssen für jeden Typ der Sprunggelenkfrak-
turen – basierend auf vielen Faktoren – modifiziert wer-
den: Knochenqualität, Stabilität der Osteosynthese, Ver-
lässlichkeit des Patienten, Begleiterkrankungen und die
Notwendigkeit eines Schutzes der Weichteile wie Delta-
band und Syndesmose. Cimino et al. wiesen nach, dass
eine frühfunktionelle Behandlung der Sprunggelenkfrak-
turen nach ORIF nicht durch die frühzeitigen Bewegungs-
übungen zu einem Verlust der Reposition geführt hatte,
diese frühe Übungsbehandlung endete jedoch mit dem
gleichen funktionellen Ergebnis wie bei den Patienten,
die immobilisiert wurden (78). Studien hatten gezeigt,
dass es im Ergebnis keinen Unterschied zwischen früh-
zeitiger Belastung und Entlastung in einem Unterschen-
kelgips gab, solange es intraoperativ gelungen war, eine
ausreichende Stabilität zu erlangen (79, 80). Unter Be-
rücksichtigung dieser Vorbemerkungen stellen die Auto-
ren ihre Patienten nach Entfernung des Hautnahtmateri-
als in einer Unterschenkelorthese ruhig und verordnen
tägliche Bewegungsübungen. Die Mehrzahl der Patienten
entlastet die betroffene Extremität, erreicht aber die Be-
lastung 6 – 7 Wochen nach der Operation. Die Richtlinien
für die Belastungsaufnahme sollten individuell auf die
Fakten wie Stabilität der Osteosynthese, Knochenqualität
und Allgemeinzustand des Patienten zugeschnitten wer-
den. Die Belastungsaufnahme sollte speziell bei den fol-
genden Patientengruppen verzögert erlaubt werden: äl-
tere Patienten, Diabetiker, ausgeprägte Osteoporose,
Wundheilungsstörungen und ligamentäre Verletzungen
(Syndesmose, Deltaband).
Neue Technologien
Alternative und verbesserte Methoden der Fixation von
Sprunggelenkfrakturen sind aufgrund der Fälle von
Wundheilungsstörungen und der Probleme der auftra-
genden Implantate weiterhin ein Gebiet intensiver For-
schung. Thordarson et al. publizierten ihre Ergebnisse
einer randomisierten Studie, bei der sie bei 32 Patienten
mit Syndesmosenverletzung eine bioabsorbierbare 4,5-
mm-PLLA-Schraube zur Syndesmosentransfixation mit
einer 4,5-mm-Stahlschraube verglichen (81). Sie fanden

zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede im Ergeb-
nis oder bei den Komplikationen, und sie fanden keine
Osteolysen über den resorbierbaren Implantaten. Viele
Komplikationen waren implantatassoziert; eine For-
schungsgruppe aus Deutschland hat ein neues durch-
bohrtes intramedulläres Implantat von geringem Durch-
messer entwickelt, das multiple Bohrlöcher in einem Ab-
stand von jeweils 9 mm aufweist, die multiple quere Ver-
riegelungen über ein externes Zielgerät ermöglichen (82).
Das Implantat wurde bei 194 Fällen verwendet, von
denen ein Drittel bimalleolare Frakturen waren; es
wurde über wenige Wundprobleme und lediglich eine
Pseudarthrose berichtet (82).
Neue „orthobiologische“ Substanzen werden zur Zeit
schnell auf dem Markt eingeführt und aggressiv vermark-
tet. In einer Studie wurde getestet, ob ein keramischer
Knochenersatzstoff die Stabilität der Fixation von Sprung-
gelenkfrakturen bei Osteopenie verbessern konnte (83).
86 „lockere“ Schrauben mit schlechtem intraoperativem
Halt wurden mit dem synthetischen Knochenersatzstoff
augmentiert. Nur eine Schraube lockerte während des
Follow-up aus. Die Rate an tiefen Infektionen lag in der
Nachuntersuchung nach 6 Monaten bei 5 % (96).
Komplikationen
Wundheilungsstörungen und Infekte
Die postoperativen Komplikationen nach offener Reposi-
tion von Sprunggelenkfrakturen entsprechen denen an-
derer Gelenkfrakturen an der unteren Extremität. Die be-
deutendsten Komplikationen nach operativer Therapie
der Sprunggelenkfrakturen sind postoperative Infektio-
nen (1 – 2 %) und Wundheilungsstörungen (4 – 5 %). Viele
dieser Komplikationen können eventuell, wie bereits im
Abschnitt über die präoperative Planung und Unter-
suchung dieses Kapitels ausführlich diskutiert, durch
einen überlegten, vorsichtigen Umgang mit den Weich-
teilen vermieden werden.
Begrenzte Wundrandnekrosen, die nach der Demarkie-
rung in kleinen Regionen trockenen Schorfs resultieren,
können häufig ohne Risiko beobachtet werden, bis das
Unterhautgewebe unterhalb der Nekrosen granuliert.
Falls sie nicht spontan abfallen, können sie dann pro-
blemlos entfernt werden. Falls der Unfallchirurg oder or-
thopädische Chirurg keine Erfahrung im Umgang mit
Weichteilkomplikationen hat, sollten größere Schorfarea-
le oder offene Wundrandnekrosen zur Konsultation eines
plastischen Chirurgen veranlassen. Die Weichteile um das
Sprunggelenk haben nur eine geringe Reservekapazität,
weshalb fasziokutane Lappen oder Rotationslappen in
dieser Region nur zur Deckung kleinerer Weichteildefek-
te geeignet sind. Bei größeren Weichteildefekten werden
eventuell freie mikrovaskulär angeschlossene Lappen
notwendig.
Komplikationen 877
Es kann durchaus schwierig festzustellen sein, ob eine
Infektion oberflächlich oder tief ist. Eine oberflächliche
Phlegmone, die sich durch Rötung und Überwärmung
um die Hautinzision herum darstellt, könnte eventuell
durch die systemische Gabe von Antibiotika unter eng-
maschiger Kontrolle behandelt werden, aber der Nach-
weis von Eiter oder anderen Zeichen einer tiefen Infekti-
on macht sicherlich ein aggressiveres Vorgehen erforder-
lich. Hierunter ist typischerweise die Inzision, die Lavage,
das Débridement, die Drainage und die systemische An-
tibiotikatherapie zu verstehen. Behandlungsmethoden
wie das lokale Wunddébridement, die Verwendung der
Jetlavage und die Vakuumversiegelung haben ihre Wirk-
samkeit bei der Behandlung von infizierten oder kompli-
zierten Wunden bewiesen. In den meisten Fällen eines
tiefen Frühinfekts kann der Infekt durch ein gründliches
Débridement und ausgiebige Spülung beherrscht werden,
die Implantate sollten beim Frühinfekt in Situ belassen
werden. Antibiogrammgerecht wird eine initial intrave-
nöse, im Verlauf orale Antibiose angesetzt. Wenn die
Fraktur geheilt ist, kann bei unsicheren Verhältnissen
die Entfernung der Implantate diskutiert werden.
Pseudarthrosen
Pseudarthrosen nach Sprunggelenkfrakturen sind eher
selten, da hier üblicherweise metaphysärer Knochen frak-
turiert ist, der prinzipiell gut heilt. Es gibt wenige Um-
stände, unter denen Sprunggelenkfrakturen zu ausblei-
bender Heilung tendieren können: Frakturen des Innen-
knöchels (37, 84), und Hochenergie-Quetschtraumen des
Außenknöchels. Bei Frakturen des Innenknöchels auf
Höhe des Gelenkspalts können eine unzureichende Repo-
sition oder interponiertes Weichgewebe eine Rolle bei
der verzögerten Knochenheilung spielen. In der Erfah-
rung der Autoren sind diese Pseudarthrosen auf Höhe
des Gelenkspalts viel häufiger schmerzhaft als Pseudar-
throsen von Abrissverletzungen an der Innenknöchelspit-
ze.
Die operative Behandlung dieser ausbleibenden Kno-
chenheilung besteht typischerweise in der Resektion der
Pseudarthrose, Reposition der angefrischten Fragmente
und Kompressionsosteosynthese mit Zugschrauben oder
einer Zuggurtung. Sowohl Reposition als auch Fixation
können problematisch sein, da die Knochenresorption
erheblich und der metaphysäre Knochen deutlich er-
weicht sein können. Falls keine ausreichende Kompressi-
on der Fragmente erreicht werden kann, ist eine Spon-
giosaplastik indiziert; falls die Entscheidung für eine 32
Spongiosaplastik fällt, kann Spongiosa z. B. aus der Tibia-
metaphyse gewonnen werden.
Die operative Behandlung der Pseudarthrosen des Au-
ßenknöchels betrifft normalerweise Trümmerfrakturen
der Fibula mit einem Längenverlust. Die ausbleibende
Knochenheilung kann auch Folge einer begleitenden Syn-
desmosenverletzung sein. Die Behandlung dieser Kompli-
kation macht die Wiederherstellung der Länge und die
 878 32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen
Fixation der Syndesmose erforderlich. Die Länge der Fi-
bula kann durch die inverse Verwendung des Platten-
spanners korrigiert werden, bis das Alignement zwischen
Außenknöchel und lateralem Talus korrekt eingestellt ist.
Um die korrigierte Länge zu halten, ist häufig ein trikor-
tikaler Beckenkammblock oder ein stabiles Allograft er-
forderlich.
Fehlverheilung
Seit Vrahas et al. mit ihrer Arbeit aufzeigten, dass die
Knochenheilung in Fehlstellung eine signifikante Beein-
trächtigung der Anpresskräfte des Gelenks zur Folge hat,
die zur Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose
führen kann (85), wird das Problem der Heilung in Fehl-
stellung häufiger beachtet. Die Fehlheilung kann alle An-
teile des Sprunggelenks betreffen. Kenntnisse der „nor-
malen“ Anatomie und präoperative Planung ermöglichen
die Reduktion des Risikos einer Fehlheilung. Vergleichs-
aufnahmen beider Sprunggelenke prä- und postoperativ
(das nichtbetroffene Bein kann ohne größere Probleme
unter der OP-Abdeckung rotiert werden, um die korrekte
Bildverstärkereinstellung zu ermöglichen) können bei der
Umsetzung der angestrebten Rekonstruktion behilflich
sein.
Die Knochenheilung in Fehlstellung mit resultierender
Subluxation oder Inkongruenz der Gelenke ist vermutlich
der bedeutendste Typ, da in diesen Fällen die Entwick-
lung einer posttraumatischen Arthrose und der Verlust
der Gelenkfunktion erwartet werden kann (86). Wenn
aus einer Fehlverheilung eine Gelenkfehlstellung oder In-
kongruenz resultiert, sollte eine Korrekturosteotomie
oder ein anderer korrigierender Eingriff erwogen werden
(36, 87–90). Vereinfacht dargestellt ist es das Ziel der
operativen Behandlung, die normale Anatomie und Kine-
matik des verletzten Gelenks wiederherzustellen. Eine
durchdachte Beschreibung der operativen Behandlung
von Frakturheilungen der Fibula in Fehlstellung wurde
von Geissler et al. erstellt (27).
Arthrose
Die Entwicklung einer Sprunggelenkarthrose ist meist
Folge einer Fehlreposition, einer osteochondralen Läsion
(OCL) oder einer diffusen Knorpelverletzung, die im Mo-
ment der initialen Fraktur entsteht. Wie zuvor in diesem
Kapitel ausführlich besprochen, müssen besondere An-
strengungen unternommen werden, um eine Fehlreposi-
32 tion zu vermeiden. Falls Patienten 3 – 6 Monate nach der
initialen Versorgung noch Schmerzen haben und die
Röntgenaufnahmen keine Besonderheiten aufweisen, ist
eine weiterführende Diagnostik mit MRT und CT indi-
ziert, um das Gelenk auf osteochondrale Läsionen oder
Zeichen einer Chondromalzie zu untersuchen. Die aus-
führliche Diskussion der Behandlung von Sprunggelenk-
arthrosen würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen.
Milde Formen können mit einer Modifikation der Aktivi-
tät, nichtsteroidalen Antirheumatika und intraartikulären
Injektionen von Kortisonpräparaten behandelt werden. In
einigen Fällen kann die Sprunggelenkarthroskopie zur
Diagnostik und Therapie eingesetzt werden. Schwere For-
men der Sprunggelenkarthrose werden durch Arthrode-
sen oder alternativ durch einen endoprothetischen Ge-
lenkersatz behandelt.
Bewegungseinschränkung
Die persistierende Bewegungseinschränkung ist eine
häufig diskutierte Komplikation der Sprunggelenkfraktur
und ihrer Behandlung. Die frühzeitige Mobilisation und
krankengymnastische Übungsbehandlung kann den Be-
wegungsumfang nach diesen Verletzungen verbessern.
Die Mehrzahl der Patienten wird eine Einschränkung
der Beweglichkeit (Plantarflexion und Dorsalextension)
im Vergleich zur unverletzten Seite zurückbehalten,
wobei diese Einschränkung die Aktivität meist nicht limi-
tiert. Eine Narkosemobilisation des Gelenks oder eine of-
fene Arthrolyse werden bei Arthrofibrosen des Gelenks
nur sehr selten erforderlich.
Symptomatisches Osteosynthesematerial
Laterale Platten mit schräg eingebrachten distalen
Schrauben bereiten ebenso wie große mediale Schrauben
häufig Beschwerden. Die Platte an der Fibula posterior als
Antigleitplatte zu positionieren, kann bei Patienten mit
dünnen Weichteilverhältnissen das Risiko für implantat-
bedingte Beschwerden reduzieren. Bei Beschwerden
kann die Mehrzahl der Implantate nach Ablauf eines Jah-
res risikolos entfernt werden.
Neuropraxie oder Neurome
Neuropraxie entsteht durch die Dehnungsschädigung
eines Nervs im Moment der Fraktur. Am häufigsten
kommt diese Komplikation am lateral verlaufenden N.
peroneus superficialis vor. In diesem Fall erholt sich die
Sensibilität in nahezu allen Fällen. In Fällen, bei denen
sich der Nerv nur langsam erholt, kann eine Elektromyo-
grafie oder die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit
6 – 12 Wochen nach der Verletzung durchgeführt wer-
den, um das Ausmaß der Nervenschädigung zu doku-
mentieren und die Prognose der Schädigung abzuschät-
zen. Ein Neurom kann in einem Nerv entstehen, der kom-
primiert oder eingerissen ist. Im Rahmen der Operation
sind medial der N. saphenus und lateral der N. peroneus
superficialis gefährdet. Daher sollte im Rahmen der Inzi-
sion und Präparation auf den Verlauf dieser Nervenäste
geachtet werden. Auf Höhe des Sprunggelenks verlaufen
in diesen Nerven ausschließlich sensible Fasern, und in
Fällen von persistierenden Schmerzen können diese ge-
schädigten Nerven durch Resektion des Neuroms und
Versenkung des freien Stumpfes tief in der Muskulatur
oder dem Fettgewebe behandelt werden.

Osteochondrale Frakturen
Es macht den Eindruck, dass chondrale und osteochon-
drale Frakturen im Rahmen von instabilen Sprunggelenk-
frakturen sehr viel häufiger auftreten, als früher ange-
nommen wurde. Loren u. Ferkel haben bei 48 Patienten
mit instabilen Sprunggelenkfrakturen eine Sprunggelenk-
arthroskopie durchgeführt und fanden bei 30 (63 %) trau-
matische Läsionen der Knorpeloberfläche größer als
5 mm, wobei solche chondralen Läsionen bei 9 der 12 Syn-
desmosenverletzungen vorkamen (91). Ono et al. arthro-
skopierten 105 Patienten mit operationsbedürftigen
Sprunggelenkfrakturen und fanden deutliche traumati-
sche Knorpelschäden in 21 Fällen (20 %) von denen 8 Pa-
tienten freie Gelenkfragmente aufwiesen (92). Die Rönt-
genaufnahmen müssen präoperativ sehr genau auf etwai-
ge osteochondrale Läsionen (OCL) hin untersucht werden.
Wenn eine OCL vermutet wird, kann präoperativ eine CT-
Untersuchung zusätzliche Informationen liefern, wobei
einschränkend festzustellen ist, dass auf konventionellen
Röntgenaufnahmen lediglich dislozierte OCL feststellbar
sind. Intraoperativ lassen sich Anteile der Gelenkfläche
über die Zugänge (z. B. im Rahmen der Innenknöchelosteo-
synthese) einsehen, und alle erreichbaren Gelenkanteile
sollten auf solche Verletzungen hin untersucht werden.
Viele OCL werden erst in der postoperativen Phase fest-
gestellt. OCL können sich mehrere Monate nach der ei-
gentlichen Verletzung durch die primäre Schädigung des
Gelenkknorpels entwickeln. Auch diese sekundären OCL
sind auf konventionellen Röntgenbildern nur einge-
schränkt feststellbar. Bei persistierenden Beschwerden
Merke
■ Die tiefe Schicht des Deltabands ist die medial gelegene
anatomische Struktur, die den Talus unter dem Tibiapla-
fond hält und die eine laterale Dislokation und Außenrota-
tion verhindert.
■ Das interossäre Band ist von den 4 Bändern der distalen
tibiofibularen Syndesmose der Anteil, der der primäre Sta-
bilisator gegen eine transversale Dislokation im distalen
tibiofibularen Gelenk ist.
■ Bei Dislokationen des lateralen Malleolus unter 2 mm und
einem normalen „medial clear space“ ist die konservative
Behandlung das Therapieverfahren der Wahl.
■ Die konservative Behandlung von Innenknöchelfrakturen
führt zu einer Pseudarthroserate von 5 – 15 %.
■ Eine Verletzung, bei der der anterolaterale Anteil der Tibia
am Ansatz der anterioren tibiofibularen Syndesmose in
das Frakturgeschehen mit eingeschlossen ist, wird Cha-
put-Fraktur genannt.
Ergebnisse 879
nach Sprunggelenkfraktur und offensichtlich anatomi-
scher Reposition sollte die weiterführende Diagnostik in
Form der CT-Schnittbilddiagnostik veranlasst werden.
Eine stabile, nichtdislozierte OCL sollte durch eine verlän-
gerte Phase der reduzierten Belastung in einer Orthese,
die Bewegungsübungen erlaubt, ohne weitere Maßnah-
men ausheilen. Eine instabile OCL macht entweder eine
Resektion (Fragmente ohne oder mit minimaler knöcher-
ner Schuppe) oder die offene Reposition mit resorbier-
baren oder kopflosen Schrauben erforderlich.
Ergebnisse
Die Mehrzahl der Patienten mit operativ behandelten
Sprunggelenkfrakturen können mit einer nahezu norma-
len Funktion rechnen, Untersuchungen zeigen jedoch,
dass 17 – 24 % der Patienten ein unbefriedigendes Ergeb-
nis erreichen. Kürzlich publizierte Studien haben gezeigt,
dass initiale Einschränkungen nach Sprunggelenkfraktu-
ren noch über einen längeren Zeitraum als früher ange-
nommen (bis zu 2 Jahre) Verbesserungen aufweisen kön-
nen (93, 94). Dennoch bleiben die „SF-36 physical func-
tion scores“ auch nach 2 Jahren unterhalb der Norm der
Normalbevölkerung (93). Negative Vorhersagewerte be-
treffen den Frakturtyp (Syndesmose, Innenknöchel, hin-
teres Volkmann-Kantendreieck; 1, 95). Soziale Faktoren
wie Nikotin- und Alkoholabusus beeinflussen das Ergeb-
nis nach instabilen Sprunggelenkverletzungen ebenso
wie das Bildungsniveau.
■ Bei instabilen Sprunggelenkfrakturen finden sich osteo-
chondrale Läsionen in 20 – 50 % der Fälle.
■ Traumatische osteochondrale Verletzungen kommen als
Folge eines Impingements zwischen Talus und Tibia im
Rahmen einer Inversionsfraktur an der lateralen Talus-
schulter häufiger vor.
■ Offene Sprunggelenkfrakturen werden routinemäßig mit
Antibiose, notfallmäßiger Spülung und Débridement
sowie primär offener Reposition und innerer Fixation be-
handelt (außer bei stark kontaminierten Wunden).
■ Möglicherweise änderbare soziale Faktoren wie Rauchen
und Alkoholmissbrauch korrelieren mit einem schlechte-
ren Ergebnis.
32
 880 32 Sprunggelenkfrakturen und Luxationen
Inhalt der DVDs
Video 32-1 (DVD 4) Offene Reposition und innere Fixation
(ORIF) einer Sprunggelenkfraktur mit offenem Weichteil-
schaden. Dieses Video demonstriert die offene Reposition
und interne Stabilisierung einer Weber-B-Fraktur mit offe-
nem Weichteilschaden bei Fraktur des Innenknöchels. Im
Literatur
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randomized study of the management of severe ankle
fractures. J Bone Joint Surg Am 1985;67:67 – 78
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33 Frakturen des Fußes
T. G. Weber, D. S. Brokaw, A. Scharfenberger, J. S. Broderick
Übersetzer: J. von Recum
Komplexe Frakturen des Rückfußes, Mittelfußes und Vor-
fußes kommen häufig bei Unfallopfern vor und werden
zunehmend häufig als wichtige Determinante für das
Endergebnis erkannt. Wie in anderen Bereichen der Un-
fallchirurgie hat das Verständnis für begleitende Verlet-
zungen des Weichgewebes ebenso wie die Entwicklung
von speziellen Implantaten und ausgeklügelter operativer
Techniken zu einer Erweiterung der Indikationen zur
operativen Therapie der Fußverletzungen geführt. Dieses
Kapitel beschreibt die chirurgische Therapie von Fraktu-
ren des Talus, des Kalkaneus, der Fußwurzel und des
Vorfußes.
Talusfrakturen
Talusfrakturen werden nach der Region der Verletzung 6
unterschiedlichen Gruppen zugeordnet:
■ Talushalsfrakturen,
■ Taluskorpusfrakturen,
■ Taluskopffrakturen,
■ Frakturen des Processus lateralis tali,
■ Frakturen des Processus posterior tali,
■ osteochondrale Frakturen.
Jeder Typ bedarf eines anderen Therapieansatzes.
Anatomie
Der Talus weist einige anatomische Besonderheiten auf.
Er ist in 3 unterschiedliche Teile aufgeteilt:
■ Taluskorpus,
■ Talushals,
■ Taluskopf.
Er bildet Gelenkflächen zu 4 Knochen aus:
■ Fibula,
■ Tibia,
■ Navikulare,
■ Kalkaneus.
Am Talus selbst setzen keine Sehnen an. Mehr als 60 %
der Oberfläche des Talus sind Gelenkflächen, sodass
seine Blutversorgung eingeschränkt ist. Der Chirurg
muss gute Kenntnisse über die Blutversorgung des Talus
besitzen, sodass eine zusätzliche iatrogene Schädigung
vermieden werden kann. Gefäßäste erreichen den Talus
aus der A. tibialis anterior, der A. tibialis posterior und
der A. fibularis. Die A. canalis tarsi (ein Ast aus der A.
deltoidea aus der A. tibialis posterior) und die A. sinus
Talusfrakturen 883
tarsi (A. tibialis anterior, A. tibialis posterior) bilden einen
extraossären Gefäßring um den Talushals. Die A. delto-
idea sprießt in das Lig. deltoideum ein und gibt von dort
Äste an den Canalis tarsi (extraossär) und direkt an den
medialen Taluskorpus ab (1–4). Nach Verletzungen sind
es häufig diese Äste, die die Blutversorgung des Talus
sicherstellen, weswegen besonderes Augenmerk auf den
Erhalt dieser Gefäße gelegt werden muss. Der Taluskopf
erhält den größten Teil der Blutversorgung, während die
Versorgung des medialen Korpus eher gefährdet ist und
der laterale Korpus sowie die posterioren Tuberkel im
Wesentlichen avaskulär sind. Trotz der großen Ausdeh-
nung der Gelenkflächen existieren beträchtliche, nicht-
gelenkbildende Flächen auf der lateralen Seite des Halses
und dem vorderen Anteil des Korpus. Diese Regionen
eignen sich für die Platzierung von Implantaten.
Biomechanik
Das Subtalargelenk (unteres Sprunggelenk) funktioniert
als Verbindung zwischen dem Fuß distal und dem Bein
proximal. Beim Aufsetzen der Ferse schwingt das Sub-
talargelenk in den Valgus, wobei das Fersenbein in Ever-
sion steht. Distal resultiert hieraus die „Entkopplung“ der
Chopart-Gelenkreihe. Diese Entkopplung gibt dem Längs-
bogen Flexibilität und unterstützt passiv die Absorption
der Kraft, die beim Aufsetzen der Ferse auf den Fuß über-
tragen wird. Während des Wechsels vom flachen Fußauf-
tritt zum Abstoß der Zehen, führt das Subtalargelenk eine
Inversionsbewegung durch, während der Kalkaneus in
eine Varusposition wechselt. Diese Inversion verleiht der
Chopart-Gelenkreihe Stabilität und verwandelt die Fuß-
wurzel in ein rigides Konstrukt, das in der Lage ist, das
Körpergewicht aufzunehmen (5). Es existiert ein direkter
Zusammenhang zwischen Varusmalalignement des Talus
und reduzierter Beweglichkeit des Subtalargelenks. Bei
varischer Position des Talus, wie sie typischerweise in
der Varusfehlstellung gesehen wird, ist das Subtalargelenk
verriegelt und das Ausmaß der Eversion verringert. Dies
führt zu einem rigiden Fuß, der in seiner Funktion als
Stoßdämpfer beim Fersenauftritt eingeschränkt ist (6, 7).
33
 884 33 Frakturen des Fußes
Talushalsfrakturen
Klassifikation
Talushalsfrakturen werden nach Hawkins in 3 Typen un-
terteilt (Abb. 33.1; 8).
■ Hawkins-I-Frakturen sind undisloziert,
■ Hawkins-II-Frakturen sind disloziert mit Subluxation
im Subtalargelenk,
■ Hawkins-III-Frakturen sind durch teilweise oder voll-
ständige Luxationen sowohl im Subtalar- als auch Ti-
biotalargelenk klassifiziert.
Canale u. Kelly erweiterten diese Klassifikation um einen
vierten Typ, bei dem es sich um eine Hawkins-III-Fraktur
mit zusätzlicher Dislokation des Talonavikulargelenks
handelt (9). Die Klassifikation nach Hawkins korreliert
mit dem Risiko, eine avaskuläre Knochennekrose (AVN)
zu entwickeln. Aktuellere Untersuchungen mit Patienten,
die mit verbesserten Operationsmethoden und Fixations-
techniken versorgt wurden, weisen bessere, als die von
Hawkins publizierten Ergebnisse auf.
Konservative Therapie
Die konservative Therapie der Talushalsfrakturen ist häu-
fig nicht optimal und voller Fehlermöglichkeiten. Sie
kann bei undislozierten Talushalsfrakturen (Typ Hawkins
I) in Betracht gezogen werden. Bei polytraumatisierten
Patienten oder Frakturen mit begleitendem schwerem
Weichteilschaden ist die geschlossene Reposition einer
dislozierten Talushalsfraktur (S. 886) gelegentlich not-
wendig und vorzuziehen. Da Talushalsfrakturen häufig
aus Dorsalflexionstraumen resultieren, wird für die Gips-
anlage eine Plantarflexionsstellung vorgeschlagen, um
eine Dislokation der Talushalsfraktur zu vermeiden (10).
Diese Gipsbehandlung führt zu einer Spitzfußstellung
und einer eingeschränkten Beweglichkeit speziell des
Subtalargelenks. Wenn eine konservative Behandlung
33
a b
Abb. 33.1 Talushalsfrakturen.
durchgeführt wird, sollte der initiale Spitzfuß nach 4 Wo-
chen zumindest teilweise redressiert werden. Nach 8
Wochen sollte der Gips entfernt werden und eine funk-
tionelle Behandlung mit Bewegungsübungen starten. Für
die Dauer von 12 Wochen wird üblicherweise Entlastung
empfohlen, bei Hawkins-I-Frakturen kann ab der 8.
Woche bis zum Abschluss der 12. Woche teilbelastet wer-
den.
Indikationen zur operativen Therapie
Die operative Behandlung von Talushalsfrakturen sollte
in allen Fällen, auch bei undislozierten Typ-Hawkins-I-
Frakturen, in Erwägung gezogen werden. Ohne operative
Stabilisierung kann keine frühfunktionelle Behandlung
eingeleitet werden. Während der Gipsanlage besteht das
Risiko der Frakturdislokation, wenn das obere Sprung-
gelenk in Neutralposition ruhiggestellt wird (11–13). Da-
rüber hinaus lässt sich das Ausmaß der Dislokation des
Talushalses sowohl anhand konventioneller Röntgenbil-
der als auch mittels Computertomografie (CT) nur schwer
beurteilen. In vielen Fällen zeigt sich im Rahmen der of-
fenen Reposition, dass die Frakturen wesentlich stärker
disloziert sind, als präoperativ angenommen. Zudem be-
wirkt bereits eine geringfügige Fehlverheilung einen
deutlichen Verlust an Beweglichkeit im Subtalargelenk
(14). Unter Berücksichtigung dieser Ausführungen sollte
die operative Therapie für alle Talushalsfrakturen emp-
fohlen werden.
Operative Therapie
OP-Setup und Patientenlagerung
Der OP-Tisch sollte strahlendurchlässig, die Beinplatten
ohne Stütze am Fußende sein. Der Patient sollte so auf
dem OP-Tisch platziert werden, dass die Füße mit dem
OP-Tischende abschließen. Anlage einer Oberschenkel-
blutsperre. Die verletzte Seite wird mittels Sandsack auf
a Typ Hawkins II.
b Typ Hawkins III.
 Talusfrakturen 885

Höhe des Beckens unterstützt, sodass die betroffene Seite

angehoben, das Bein dadurch einwärts gedreht wird und
die Patella exakt nach oben zeigt. Dies erleichtert die
intraoperative Bildgebung. Der Bildverstärker wird auf
der gegenüberliegenden Seite aufgestellt. Der Patient
wird bis oberhalb des Kniegelenks abgewaschen und ste-
ril abgedeckt, die Zehen sollten mit einem Okklusivver-
band bedeckt werden. Regelmäßig erfolgt eine einmalige
intravenöse Gabe eines Antibiotikums (Single Shot).

Operativer Zugang
Die meisten Talusfrakturen werden durch 2 operative Zu-
gänge behandelt (Video 33-1, DVD 4). Wenn die Weich-
teilverhältnisse einen Zugang auf dem Fußrücken nicht
zulassen, kann manchmal die Verschraubung von poste-
rior nach anterior über einen posterioren Zugang not-
wendig sein. Alle Zugänge zum Talus werden in diesem
Kapitel beschrieben.

Doppelinzisionenzugang. Die mediale Inzision liegt in der

Mitte zwischen den Sehnen des M. tibialis anterior und
M. tibialis posterior. Sie beginnt einige Zentimeter vor
dem Innenknöchel und endet knapp distal des Os navi-
culare (Video 33-1, DVD 4). Das Subkutangewebe wird
gespalten, wobei sorgfältig darauf geachtet werden
muss, die V. saphena nicht zu verletzen, da dies zu aus-
geprägten postoperativen Schwellungen führen kann.
Falls notwendig wird die Kapsel des oberen Sprung-
gelenks eröffnet. Die Eröffnung mit dem Skalpell ist
dem Elektrokauter vorzuziehen, da das Verletzungsrisiko
für den Gelenkknorpel dadurch geringer ist. Der Zugang
wird dann bis auf die Tibia und das Os naviculare erwei-
tert, wobei die Weichgewebsansätze ober- und unterhalb
des Talushalses erhalten bleiben müssen, um die Blutver-
sorgung nicht zusätzlich zu beeinträchtigen. Die antero-
laterale Inzision liegt zwischen den Sehnen des M. pero-
neus tertius und des M. extensor digitorum longus. Sie
beginnt oberhalb des oberen Sprunggelenks und dehnt
sich distal auf den Mittelfuß aus (Abb. 33.2; Video 33-1,
DVD 4). Der N. peroneus superficialis kreuzt den Zugang
und sollte dargestellt und geschont werden. Üblicherwei-
se finden sich im Subtalargelenk Fragmente, weswegen
die Darstellung bis zum unteren Sprunggelenk ausgewei-
tet werden sollte, um den Gelenkraum einzusehen und
zu débridieren. Diese beiden Inzisionen werden wechsel-
seitig verwendet, um die Fraktur anatomisch korrekt ein-
zurichten und stabil zu fixieren.
Osteotomie des Innenknöchels. Gelegentlich, insbesonde-
re bei Hawkins-III-Frakturen ist eine Osteotomie des In-
nenknöchels notwendig. Abb. 33.3 gibt schematisch die
V-förmige (Chevron) Osteotomie wieder. Die Osteotomie
beginnt mit einem horizontalen Sägeschnitt parallel zum
Tibiaplafond ungefähr 1 cm proximal zur Gelenkfläche.
Mit dem Meißel wird die zweite, dazu senkrechte Osteo-
tomie angelegt, sodass der Knöchel zur Gelenkoberfläche
Abb. 33.2 Postoperatives Bild nach Reposition des Talus über
zwei Inzisionen. Der Wundverschluss wurde mit nichtresorbier-
barem Nahtmaterial (Nylon) durchgeführt.
bricht. Diese Form der Osteotomie ermöglicht zum einen
eine stabile Rekonstruktion, zum anderen eine gute Über-
sicht über den Taluskorpus. Alternativ kann eine schräge,
im 45°-Winkel absteigende Osteotomie gewählt werden.
In beiden Techniken ist es vorteilhaft, die Osteotomie
nicht vollständig mit der Säge auszuführen, sondern die
letzte Brücke zur Gelenkfläche zu brechen. Dies ermög-
licht die exaktere Reposition des Innenknöchels am Ende
der Osteosynthese. Das Vorlegen der Bohrlöcher im me-
dialen Malleolus vor der Osteotomie ist nicht notwendig
oder vorteilhaft für die Osteosynthese, da es häufig
schwierig ist, das Pilotloch im Innenband aufzufinden.
Die Osteotomie wird mittels 3,5-mm-Kortikalisschrauben
(vom Autor bevorzugt) oder 4,0-mm-Spongiosazug-
schrauben fixiert.
Posteriorer Zugang. Dieser Zugang eignet sich nicht zur
Reposition der Fraktur und ist nur notwendig zur Platzie-
rung der Schrauben von posterior nach anterior. Die
Hautinzision wird knapp posterior der Halbierenden zwi-
schen Achillessehne und Außenknöchel angelegt. Der N.
suralis sollte dargestellt und geschont werden. Die Prä-
paration in die Tiefe erfolgt im Intervall zwischen den
Peronealsehnen und der Sehne des M. flexor hallucis lon- 33
gus. Über diesen Zugang ist der posteriore Talus erreich-
bar.
 886 33 Frakturen des Fußes

Tibia

horizontaler erster
Schnitt horizontaler
Knochenschnitt

mm mm

Gelenk-
knorpel

zweiter
Talusfraktur vertikaler
a
Knochenschnitt
mit dem Meißel

Abb. 33.3 Darstellung der Schritte zur Anlage einer Chevron-Osteotomie

des Innenknöchels.
a Zur Anlage der horizontalen Osteotomie ca. 1 cm oberhalb der Gelenk-
fläche wird eine kleine oszillierende Säge verwendet.
Osteotom b Die vertikale Osteotomie wird unter Verwendung eines kleinen geraden
Meißels oberhalb des subchondralen Knochens im medialen Winkel der
Sprunggelenkgabel angelegt.
c Ein breiterer Meißel wird in den ersten, horizontalen Osteotomiespalt
Fraktur
eingebracht und die Osteotomie in das Gelenk gebrochen, wodurch kein
im Knochen
Knochenverlust entsteht.

Plantarflexion erforderlich ist. Inversion oder Eversion

Operationstechnik
Perkutane Therapie
Die perkutane Therapie der Talushalsfrakturen ist selten
indiziert. Sie impliziert, dass eine geschlossene Repositi-
on gelingt, was äußerst schwierig ist. Daher ist die per-
kutane Osteosynthese den Situationen vorbehalten, in
denen die Weichteilsituation oder der Allgemeinzustand
des Patienten eine definitive chirurgische Stabilisierung
33 für einen signifikanten Zeitraum ausschließt. Die Technik
der geschlossenen Reposition wird anhand der Röntgen-
bilder und CT-Untersuchung geplant und der Richtung
der Dislokation angepasst. In den meisten Fällen ist der
Talushals nach dorsal disloziert, sodass für die Reposition
der Fehlstellung eine Kombination aus Distraktion und
des Rückfußes kann zur Korrektur einer Varus- oder Val-
gusabweichung (z. B. mediale oder laterale Translation)
erforderlich sein. An dieses Manöver schließt sich eine
axiale Kompression und Rückführung des Fußes in die
Neutralposition an. Die Frakturreposition sollte im OP
durchgeführt werden, da es evtl. mehr als eines Versuchs
bedarf, bis ein zufriedenstellendes Repositionsergebnis
erreicht wird. Wenn die definitive Stabilisierung zurück-
gestellt werden muss, sollte eine temporäre Stabilisie-
rung angestrebt werden. Unter Durchleuchtungskontrolle
werden Kirschner-Drähte lateral der Achillessehne einge-
bracht, vom posterioren Talus nach anteromedial zielend
zentral durch den Talushals in das Zentrum des Talus-
kopfs positioniert. Falls die Situation es erfordert, können
die Kirschner-Drähte durch den Taluskopf in das Naviku-
 Talusfrakturen 887

lare platziert werden, um mehr Stabilität und zusätzli-

chen Halt im Knochen zu erhalten.
Die Kirschner-Drähte von posterior nach anterior ein-
zubringen hat den Vorteil, dass die Eintrittspunkte der
Drähte von den späteren Zugangswegen für eine defini-
tive Versorgung entfernt liegen. Die Drähte können per-
kutan ausgeleitet bleiben oder subkutan versenkt wer-
den. Alternativ kann eine definitive Versorgung mit ka-
nülierten Schrauben durchgeführt werden, falls eine spä-
tere offene Reposition und innere Fixation (ORIF) nicht
möglich erscheint. Eine kurze Inzision wird posterolateral
des Sprunggelenks angelegt, und ein Führungsdraht aus
dem Set der 6,5 oder 7,3 mm durchbohrten Schrauben
wird wie oben beschrieben eingebracht. Der Führungs-
draht wird so weit wie möglich inferior zum Taluskorpus
eingebracht, um das Impingement zwischen Schrauben-
kopf und Tibiahinterkante während der Plantarflexion zu
reduzieren, da sich daraus ansonsten eine Funktionsein-
schränkung ergeben würde. Da die Knochenstruktur des Abb. 33.4 Seitliches Röntgenbild nach Osteosynthese einer
Taluskorpus im Zentrum recht dicht ist, sollte der Draht Talushalsfraktur. Beachte, dass die unteren Talusanteile zur Ori-
überbohrt werden, um ein Gleitloch im Taluskorpus zu entierung der Reposition verwendet wurden und dorsal ein
Defekt verblieben ist.
erhalten. Vor der Bohrung muss mindestens ein weiterer
Draht eingebracht werden, um einen Repositionsverlust
während des Einbringens der Schraube zu vermeiden.
Nach der Schraubenfixation sollte die Funktion der Groß-
zehe in Extension und Flexion überprüft werden, um
eine Fixation der Sehne des Flexor hallucis longus durch
die Schraube auszuschließen.

Offene Therapie
Reposition. Da es sich bei dem Mechanismus, der zu Brü-
chen des Talushalses führt üblicherweise um Extensions-
verletzungen handelt, befinden sich dorsal häufig Trüm-
merzonen. Das Ziel der Behandlung ist die anatomische
Reposition des Talushalses. Mit der Zunahme der Trüm-
merzone wird die Reposition zunehmend anspruchsvol-
ler. Da die inferiore Oberfläche des Talus unter Zugbelas-
tung frakturiert, ist sie selten zertrümmert und kann als
Orientierung für die Qualität der Reposition benutzt wer-
den (Abb. 33.4). Für die anatomische Reposition des Ta-
lushalses sowohl medial als auch lateral ist es von ent-
scheidender Bedeutung beide Zugänge zu verwenden
(Video 33-1, DVD 4). Wenn die Reposition medial ana-
tomisch erscheint, findet sich als Folge einer Rotation
der Fragmente lateral häufig noch ein Versatz von meh-
reren Millimetern. Die einzige Möglichkeit der Repositi-
onskontrolle ist die simultane Darstellung sowohl medial
als auch lateral. Entweder 1,5-mm-Kirschner-Drähte oder
2,5-mm-Schanz-Schrauben sind als Joysticks bei der Re-
position der Fragmente hilfreich. Hawkins-III-Frakturen
stellen eine besondere Herausforderung dar, da sie so-
wohl im oberen Sprunggelenk als auch dem Subtalar-
gelenk luxiert stehen. Um die Reposition des Talus bei
diesen schweren Verletzung zu erleichten, ist es hilfreich
den Raum zwischen Tibia und Kalkaneus zu distrahieren.
Abb. 33.5 Canale-Projektion der Standardversorgung einer
Talusfraktur mit medial eingebrachten Schrauben und lateraler
Plattenlage.
Ideal hierfür ist ein Arthrodesespreizer, der zwischen den
Gelenkflächen der Tibia und der hinteren Facette des
Kalkaneus eingesetzt wird. So kann der Raum distrahiert
werden, ohne die Bewegungen in allen 4 Ebenen (Flexi-
on, Extension, Inversion und Eversion) einzuschränken.
Dieser Bewegungsspielraum ist häufig erforderlich, um
den Talus in die Knöchelgabel zu reponieren. Ein
Schwamm oder eine Kompresse schützen dabei die Ge-
lenkflächen vor den Branchen des Arthrodesespreizers. 33
Alternativ kann die Distraktion über einen im Kalkaneus
platzierten Steinmann-Nagel mit zentralem Gewinde er-
reicht werden, wobei der Zug über einen Distraktions-
bügel oder ein Dreibackenfutter am T-Handgriff manipu-
liert wird. Häufig kann die Reposition erst durch die An-
 888 33 Frakturen des Fußes
lage einer Innenknöchelosteotomie erreicht werden. Als
Repositionshindernis finden sich oft die posteromedialen
Sehnen sowie das Gefäß-Nerven-Bündel, die in den meis-
ten Fällen über diesen Zugang erreichbar sind. Selten ge-
lingt die Reposition auch mit dieser medialen Zugangs-
erweiterung nicht, sodass ein direkter dorsaler Zugang
erforderlich ist. Da sich das Gefäß-Nerven-Bündel in die-
sen Fällen nicht am angestammten anatomischen Platz
befindet, ist die sichere Identifikation der neurovaskulä-
ren Strukturen und ihr Schutz zwingend erforderlich.
Osteosynthese. Wenn die anatomische Reposition er-
reicht ist, kann das Repositionsergebnis vorübergehend
mit Kirschner-Drähten gehalten werden. Für die definiti-
ve Stabilisierung werden meist Schrauben alleine oder in
Kombination mit Platten verwendet (Video 33-1, DVD 4).
Medial wird üblicherweise eine 2,7- oder 3,5-mm-
Schraube von distal medial retrograd in den Taluskorpus
eingebracht. In der Mehrheit der Fälle werden die
Schrauben durch den Taluskopf eingebracht und unter
das Knorpelniveau versenkt. Um den Eintrittspunkt zu
erreichen, muss der Vorfuß im Chopart-Gelenk abduziert
werden. Im Anschluss sollte ein Impingement der Schrau-
be im Talonavikulargelenk durch Überprüfung der trans-
versalen Bewegung ausgeschlossen werden. Liegen Trüm-
merzonen entweder isoliert oder kombiniert medial und
superior vor, wird die Schraube als Stellschraube und
nicht als Zugschraube eingebracht (Abb. 33.5). Wenn er-
forderlich, kann eine zweite parallele Schraube unmittel-
bar unterhalb der ersten Schraube eingebracht werden.
Wenn 2 mediale Schrauben verwendet werden, ist es
sinnvoll zunächst die inferiore Schraube im subchondra-
len Knochen entlang des Subtalargelenks zu platzieren.
Im Anschluss an die mediale Fixation wird die Osteosyn-
these lateral vervollständigt.
Wenn antegrade von posterior nach anterior im Talus
eingebrachte Schrauben verwendet werden, ist es wich-
tig, die Schraubenköpfe unter das Knorpelniveau zu ver-
senken, um zu vermeiden, dass die Schrauben die OSG-
Beweglichkeit, insbesondere die Plantarflexion, blockie-
ren. Obwohl 4,5- und 6,5-mm-Schrauben empfohlen wer-
den, ist es einfacher kleinere 3,5-mm-Schrauben zu ver-
senken. Die Trajektorie der Schrauben muss die Konkavi-
tät des Subtalargelenks und die Konvexität des Talonavi-
kulargelenks berücksichtigen. Eine Penetration eines die-
ser Gelenke durch die Schrauben hat verhängnisvolle Fol-
gen (Abb. 33.6). Ebenso ist es wichtig zu beachten, dass
Talushals und Taluskopf nur die medialen ⅔ des Talus-
korpus überdecken. Schrauben, die von posterior nach
anterior eingebracht werden, müssen deshalb in der ko-
ronaren Ebene von lateral nach medial auf die Großzehe
33 gezielt werden, um die laterale Taluswand und den Sinus
tarsi nicht zu verletzen. Zur exakten fluoroskopischen
Darstellung sind intraoperativ Bildverstärkeraufnahmen
in verschiedenen Projektionen erforderlich. Notwendig
sind die Einstellungen: Sprunggelenk a.–p. (Mortise
View), Talus streng seitlich, dorsoplantarer Fuß und eine
a b
Abb. 33.6 Postoperative Aufnahmen des Talus, die eine von
posterior nach anterior und zwei von anterior nach posterior
verlaufende Schrauben zeigen. Beachte, dass Schrauben aus
dem 3,5-mm-Kleinfragmentinstrumentarium verwendet und
die Köpfe versenkt wurden.a Seitliche Projektion.
b A.–p. Projektion.
schräge Einstellung des Canalis tarsi. Über diese Einstel-
lung kann die Rate an sicher platzierten Schrauben er-
höht werden.
Die Beurteilung der Repositionsgüte und der Implan-
tatlage kann in der intraoperativen 2-dimensionalen
Bildverstärkerkontrolle problematisch sein. Seit 2001 be-
steht die Möglichkeit der intraoperativen 3-dimensiona-
len Bildgebung knöcherner Strukturen über mobile Bild-
verstärkersysteme. Die Auswertung eigener Unter-
suchungen aus 10 Jahren routinemäßiger Anwendung
hat revisionsbedürftige Befunde bezüglich der Reposition
oder der Implantatlage trotz unauffälliger 2-dimensiona-
ler Bildgebung in 13,3 % der Fälle ergeben. Durch die in-
traoperative 3D-Bildgebung konnten in diesen Fällen not-
wendige Korrekturen sofort erfolgen und Revisionsopera-
tionen zu einem ungünstigeren Zeitpunkt vermieden
werden (Anmerkung des Übersetzers).
Wenn sich die Frakturlinien bis in die Talusschulter
(Übergangszone zwischen Talushals und Taluskorpus)
ausdehnt, erreicht man über die alleinige Fixation mit
Schrauben häufig noch eine ausreichende Stabilität.
Wenn sich die Frakturzone weiter distal entlang des Ta-
lushalses befindet oder wenn die dorsale Trümmerzone
zunimmt, können Platten für die definitive Stabilisierung
nützlich sein. Eine 2,0-mm-T-Platte aus dem Minifrag-
mentinstrumentarium ist für diesen Zweck ideal geeig-
net. Dafür wird das Plattenende entweder um ein Loch
gekürzt oder das letzte Loch zu einem Haken umgebogen.
Dieser Haken wird auf der Talusschulter platziert und der
T-Schenkel zum Taluskopf ausgerichtet. Alternativ kön-
nen Minikondylenplatten aus dem Handinstrumentarium

verwendet werden. Beim Einbringen der Schrauben muss
entsprechende Sorgfalt angewendet werden. Insbesonde-
re bei den am weitesten distal durch den T-Schenkel der
Platte eingebrachten Schrauben besteht das Risiko einer
Perforation des Talonavikulargelenks auf der medialen
Seite. Die distale Schraube sollte nach anterior gerichtet
werden, um auf Höhe des Taluskopfs extraartikulär zu
liegen. Auch medial können Platten verwendet werden,
wobei dabei das Risiko einer Verletzung der Gefäßversor-
gung des Talus besteht. Medial wird die Platte unterhalb
und distal der Gelenkfläche des Taluskorpus platziert und
sollte distal bis an die Gelenkfläche des Taluskopfs heran-
reichen.
Wundverschluss. Nach Wundspülung wird eine Drainage
eingelegt. Ein Verschluss der Faszie kann erfolgen, Sub-
kutannähte werden vermieden, da sie Hautnerven verlet-
zen können oder die Blutversorgung der Haut auf ihrem
Weg durch das subkutane Gewebe zu den Wundrändern
kompromittieren können. Die Inzision wird mit mono-
filem, nichtresorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 4-0
verschlossen. Als Verband wird z. B. Xeroform alleine
oder Adaptic getränkt in Betadine verwendet. Das
Sprunggelenk wird in einem gut gepolsterten Splint ru-
higgestellt.
Tipps und Tricks
■ Verwende die untere Fläche des Talus für die Über-
prüfung der Güte deiner Reposition, da sie üblicher-
weise keine Trümmerzone aufweist.
■ Denke daran das Subtalargelenk auszuräumen.
■ Bei Talushalsfrakturen vom Typ Hawkins III ist die
Innenknöchelosteotomie sehr hilfreich. Plattenos-
teosynthesen sollten häufiger in Betracht gezogen
werden, um eine stabilere Osteosynthese zu errei-
chen. Die laterale Seite des Talushalses und der
Schulter ist keine Gelenkfläche und hervorragend
zur Platzierung von Platten geeignet.
Abb. 33.7 Postoperativ werden eine abnehmbare Unterschen-
kellagerungsschiene und ein elastischer Strumpf zur Nach-
behandlung angelegt.
Talusfrakturen 889
Rehabilitation
Unmittelbar postoperativ wird ein gut gepolsterter Un-
terschenkelsplint angelegt. Wenn keine Bedenken
wegen der Wundheilung bestehen, darf der Patient ab
dem ersten postoperativen Tag das Training mit Unter-
armgehstützen aufnehmen. Die Belastung des verletzten
Beines ist für mindestens 8 – 12 Wochen untersagt. Bis
zur Entfernung der Hautfäden nach 10 – 14 Tagen wird
die Ruhigstellung im Splint fortgesetzt. Im Anschluss wer-
den ein abnehmbarer Splint und ein Kompressions-
strumpf angelegt (Abb. 33.7) und die Bewegung des obe-
ren und unteren Sprunggelenks freigegeben. Wenn das
Frakturmuster stabil ist, kann nach 8 Wochen ein abge-
stuftes Programm zur Belastungssteigerung, beginnend
mit 20 kg Teilbelastung und einer wöchentlichen Steige-
rung um 10 kg, eingeleitet werden. Liegt eine dorsale
Trümmerzone vor oder bestehen Bedenken bzgl. der Sta-
bilität der Osteosynthese, sollte die Belastungssteigerung
erst nach 3 Monaten erfolgen. Im Zeitraum zwischen der
8. und 12 Woche kann die Therapie im Bewegungsbad
wertvolle Unterstützung leisten.
Neue Techniken
Talushalsfrakturen wurden traditionell mit Schraubenos-
teosynthesen versorgt. Die Verwendung von Platten, wie
sie bereits beschrieben wurde, stellt eine neuere Technik
dar, die ihren Nutzen bei Trümmerfrakturen und bei os-
teopenie-/osteoporoseassoziierten Frakturen hat.
Ergebnisse
Die mittel- und langfristigen Ergebnisse nach Talushals-
frakturen sind schlecht dokumentiert. Vallier et al. be-
richteten kürzlich über die Ergebnisse der operativen
Therapie bei 102 Talushalsfrakturen; 60 Patienten konn-
ten nach einer durchschnittlichen Zeitspanne von 3 Jah-
ren postoperativ nachuntersucht werden (15). Die funk-
tionellen Ergebnisse wurden mit dem „Foot Funktion In-
dex“ (FFI) und „Musculoskeletal Funktion Assessment“
(MFA) erhoben. Mit beiden Skalen wurde ein signifikan-
ter Funktionsverlust beobachtet. Nach beiden Skalen
waren Trümmerzonen mit einem schlechten Ergebnis
vergesellschaftet, während Faktoren wie Alter, Hawkins-
Klassifikation oder begleitende Taluskorpusfrakturen das
Ergebnis nicht beeinflussten. Basierend auf normativen
Werten des MFA hatten die Patienten mit Talushalsfrak-
turen dieser Untersuchung ein schlechteres Ergebnis als
Patienten mit Frakturen des Rückfußes, des Sprung-
gelenks oder des Ober- und Unterschenkels.
33
Komplikationen
Komplikationen nach Talushalsfrakturen beinhalten Os-
teonekrosen oder avaskuläre Knochennekrosen (AVN) des
Taluskorpus, verzögerte, ausbleibende Knochenheilung,
 890 33 Frakturen des Fußes
Knochenheilung in Fehlstellung und Arthrosen des unte-
ren oder oberen Sprunggelenks (6, 12, 16–23). Von diesen
Komplikationsmöglichkeiten findet die Osteonekrose die
meiste Beachtung. Unter dem sogenannten „Hawkins-
Zeichen“ versteht man eine Zone von erhöhter Strahlen-
transparenz unmittelbar unterhalb der Gelenkfläche des
Talusdoms, die typischerweise nach 6 – 8 Wochen auf der
a.–p. Aufnahme des Sprunggelenks festgestellt wird. Es ist
ein Beweis für die Revaskularisation des Talus und ein
prognostisch günstiges Zeichen. Fehlt das Hawkins-Zei-
chen, sollte man mit einer AVN rechnen. Die Gesamtinzi-
denz für das Auftreten einer AVN liegt zwischen 13 und
69 % (8, 9, 11, 16, 18, 24–28), wobei die zwei größten
Serien Nekrosen in 21 % (18) und 58 % (8) angeben. Grob
et al. führen ihre niedrige Inzidenz von AVN (13 %) auf
ihre stabile innere Fixierung zurück (25). Die Hawkins-
Klassifikation korreliert mit dem Auftreten von AVN. Für
Hawkins-I-Frakturen wurde berichtet, dass 13 % eine AVN
entwickeln, im Fall von Hawkins-II-Frakturen waren dies
20 – 50 %, bei Hawkins-III-Frakturen 69 – 100 %. Es scheint
keine Korrelation zwischen dem Operationszeitpunkt
und dem Risiko der Entwicklung einer AVN zu geben
(15). Wenn eine AVN aufgetreten ist, besteht kein Kon-
sens wie viel Belastung erlaubt werden soll. Ohne einen
Nachweis, dass Belastung schädlich ist, sollte sich die Be-
lastung an der Frakturheilung und nicht am Nachweis
oder Ausschluss einer AVN orientieren. Allerdings ist es
klug bei AVN Stoßbelastungen zu vermeiden. Nach Erfah-
rung des Autors betrifft die AVN bei Talushalsfrakturen
selten den gesamten Korpus, sondern ist häufig lokal be-
grenzt (29). In der Mehrheit der Fälle sind die Patienten
asymptomatisch, selbst exzellente Ergebnisse können be-
obachtet werden (17, 24, 26, 28). Wenn die Nekrose zum
Zusammenbruch des Talus führt oder die AVN sympto-
matisch wird, können weitere Behandlungsmaßnahmen
erforderlich werden (Abb. 33.8).
Arthrosen des unteren und oberen Sprunggelenks sind
häufige Komplikationen nach Talushalsfrakturen mit In-
zidenzen zwischen 47 und 97 % (18, 28). Über Arthrosen
des unteren Sprunggelenks wurde in bis zu 50 % der Fälle
33
Abb. 33.8 Kernspintomografische Abbildung des Talus mit
Nachweis einer avaskulären Nekrose.
berichtet, Arthrosen des oberen Sprunggelenks in 33 %
der Fälle. Beide Gelenke sind bei bis zu 25 % der Patienten
betroffen. Selektive Injektionen mit einem Lokalanästhe-
tikum sind hilfreich bei der Evaluation von Rückfuß-
schmerzen nach Talusfrakturen. Subtalararthrosen kön-
nen häufig ohne Operation erfolgreich mit einer UCBL-
Orthese (University of California at Berkeley Laboratory)
behandelt werden. Gelegentlich können Schmerzen bei
OSG-Arthrosen mit einer Sprunggelenkorthese (AFO) ge-
bessert werden. NSAR und eine Reduktion des Aktivitäts-
levels helfen die Schmerzen zu reduzieren und schonen
diese beiden wichtigsten Rückfußgelenke. Wenn die kon-
servative Behandlung nicht erfolgreich ist, ist der Versuch
zumindest eins dieser Gelenke zu retten für die Gesamt-
funktion des Patienten wertvoll.
Verzögerte, ausbleibende oder Fehlverheilung des
Talus kommen relativ selten vor. Eine verzögerte Kno-
chenheilung wird in 13 % berichtet (28), die Entstehung
von Pseudarthrosen in 4 % (18). Pseudarthrosen sind ge-
wöhnlich mit einem kurzen Talushals und einer Adduk-
tionsdeformität des Vorfußes vergesellschaftet (16). Für
die Rekonstruktion einer Talushalspseudarthrose wird
regelhaft ein trikortikaler Beckenkammspan für die Wie-
derherstellung der Länge und des Knochenstocks sowie
zur Induktion der Knochenheilung benötigt. Fehlheilun-
gen sind zumeist Folge einer übersehenen Fraktur. Eine
weitere Ursache für die Frakturheilung in Fehlstellung ist
eine unzureichende Reposition während der Operation
oder ein sekundärer Repositionsverlust in der postopera-
tiven Phase. Die beiden letztgenannten Ursachen sind
unter unserer direkten Kontrolle und sollten nur äußerst
selten als Ursache für eine Fehlheilung vorkommen.
Taluskorpusfrakturen
Frakturen des Taluskorpus können bei mehreren ver-
schiedenen Frakturmustern vorkommen. Die Ausrichtung
der primären Frakturlinie kann dabei in der koronaren,
sagittalen oder horizontalen Ebene verlaufen. Konventio-
nelle Röntgenaufnahmen in Standardprojektionen sind
für die primäre Diagnose der Verletzung erforderlich.
Wann immer möglich, sollte eine CT-Untersuchung
durchgeführt werden, da hierdurch das Verständnis für
das Gesamtausmaß der Fraktur mit allen Frakturlinien
verbessert wird und damit eine Planung der einzelnen
Schritte für die Reposition ermöglicht wird.
Klassifikation
Es existieren Klassifikationen für die Taluskorpusfraktu-
ren, aufgrund der niedrigen Inzidenz dieser Verletzung
sind sie aber nicht sehr gut bekannt. Die einfachste Klas-
sifikation teilt die Korpusfrakturen in 3 Gruppen:
■ Gruppe I: alle Frakturen mit Beteiligung des Korpus
ohne Berücksichtigung der Richtung der Frakturlinien,
■ Gruppe II: alle Frakturen des Processus lateralis oder
Processus posterior,
■ Gruppe III: alle Kompressions- und Depressionsfraktu-
ren.
 Talusfrakturen 891

Abb. 33.9 Seitliches Röntgenbild einer Taluskorpusfraktur. Da

die Fraktur durch den Processus lateralis tali läuft, handelt es Abb. 33.10 Computertomografie des Talus in semikoronarer
sich hier nicht um eine Talushalsfraktur. Beachte, dass das Sub- Darstellung. Fehlverheilung/Pseudarthrose des Processus late-
talargelenk disloziert ist. ralis tali mit Debris im Subtalargelenk.

Sneppen et al. klassifizieren die Korpusfrakturen anhand Operative Therapie

der anatomischen Lokalisation:
■ Typ A: transchondral oder osteochondral,
■ Typ B: koronare Abscherfrakturen,
■ Typ C: sagittale Scherfrakturen,
■ Typ D: Processus posterior,
■ Typ E: Processus lateralis,
■ Typ F: Mehrfragmentfrakturen (5, 30).
Die Mehrzahl der Frakturen des Taluskorpus wird opera-
tiv behandelt. Dies beinhaltet alle Frakturen mit Disloka-
tionen von mehr als 1 mm, offene Frakturen und alle
Abschlagverletzungen, die zu freien Gelenkkörpern des
Sprunggelenks führen (Abb. 33.11).

Operationstechnik
Inokuchi et al. haben einen wichtigen Beitrag zur Unter-
scheidung von Frakturen des Talushalses und des Talus- Die operative Stabilisierung kann entweder den antero-
korpus geleistet (31). Läuft die inferiore Frakturlinie vor medialen oder den anterolateralen Zugang, wie sie weiter
dem Processus lateralis aus, gilt sie als Talushalsfraktur,
liegt sie hinter dieser Landmarke handelt es sich um eine
Taluskorpusfraktur. (Abb. 33.9; 31). Dies ist die Stelle, an
der der Talus in die Gelenkfläche der hinteren Facette des
Sutalargelenks übergeht; daher betrifft diese Fraktur per
definitionem sowohl das tibiotalare als auch das subtala-
re Gelenk.

Konservative Therapie
Taluskorpusfrakturen sind häufig disloziert und werden
nur selten konservativ behandelt. Unglücklicherweise ist
der häufigste Grund für eine konservative Behandlung
die Tatsache, dass die Verletzung gar nicht diagnostiziert
wurde. Die am häufigsten übersehene Taluskorpusfraktur
ist die Fraktur des Processus lateralis (Abb. 33.10). Beträgt
die Dislokation 1 mm oder weniger ist die konservative 33
Behandlung im Unterschenkelgips für 4 – 6 Wochen und
die Entlastung für 8 – 12 Wochen möglich. Mit Beendi-
gung der Immobilisation sollte ein aggressives Therapie-
regime zur Verbesserung der Beweglichkeit eingeschla- Abb. 33.11 Computertomografie des Talus in koronarem
gen werden. Strahlengang mit Nachweis einer Pilon-, Taluskorpus- und Kal-
kaneusfraktur.
 892 33 Frakturen des Fußes
a b
Abb. 33.12 Osteosynthese einer Pilon-, Taluskorpus- und Kal-
kaneusfraktur.
a Postoperatives seitliche Röntgenbild.
b Postoperatives a.–p. Röntgenbild.
vorne beschrieben sind, erforderlich machen. In vielen
Fällen ist die Innenknöchelosteotomie notwendig, um
die Übersicht zu verbessern und eine anatomische Repo-
sition zu erreichen. In den häufigen Fällen, in denen die
Talusfrakturen gemeinsam mit Frakturen des Pilon vor-
kommen, können die Frakturlinien im Pilon genutzt wer-
den, um die Übersicht auf den Taluskorpus zu verbessern.
Gelegentlich kann eine Außenknöchelosteotomie hilf-
reich sein. Diese Fibulaosteotomie kann als segmentale
Osteotomie durchgeführt werden. Dafür wird der erste
Schnitt auf Höhe des Gelenks angelegt und der zweite
Sägeschnitt oberhalb der tibiofibularen Inzisur. Das Zwi-
schenfragment wird dann nach posterior gerollt, wo-
durch die Aufhängung der Peronealsehnen intakt bleibt.
Dieser Zugang ergibt eine gute Übersicht bei sehr lateral
gelegenen Korpusfrakturen.
Die Mehrzahl der Korpusfrakturen kann mit Schrauben
stabilisiert werden (2,0; 2,7 und 3,5 mm), die senkrecht
zu den Frakturlinien verlaufen und unter das Knorpel-
niveau versenkt werden (Abb. 33.12). Häufig finden sich
Knorpelabschlagfragmente, die in der Mehrzahl nicht er-
haltungswürdig sind und débridiert werden müssen. Nur
gelegentlich können solche Fragmente über resorbierbare
Pins refixiert werden. Im Anschluss an ein Débridement
heilen die Defekte über faserknorpelige Regenerate aus.
Hier besteht die Möglichkeit Implantate ohne weitere
Schädigung des Knorpelüberzugs der Gelenkfläche zu
verankern.
Tipps und Tricks
33 ■ Osteotomien von Innen- oder Außenknöchel sind
häufig notwendig, um die Darstellung des Taluskor-
pus zu verbessern.
■ Die Verwendung von Titanschrauben lässt eine kern-
spintomografische Untersuchung des Talus und des
Sprunggelenks zu einem späteren Zeitpunkt zu.
Komplikationen und Ergebnis
Frakturen des Taluskorpus sind schwerwiegende Verlet-
zungen, und obwohl das Ergebnis durch die operative
Stabilisierung verbessert werden kann, sollten die Erwar-
tungen bestenfalls zurückhaltend sein. Die häufigste
Komplikation nach Frakturen des Taluskorpus ist die Ent-
wicklung einer posttraumatischen Arthrose. Die in der
Literatur berichtete Häufigkeit einer posttraumatischen
Arthrose rangiert zwischen 48 und 90 % (21, 26, 30, 32–
35). Vallier et al. publizierten kürzlich in der größten in
der Literatur zu findenden Studie über Fälle mit offener
Reposition und innerer Fixierung über 65 % Arthrosen des
oberen Sprunggelenks und 35 % Arthrosen des Subtalar-
gelenks (36). Die Erhebung der Ergebnisse sowohl mit
dem allgemeineren (MFA) als auch dem spezifischeren
(FFI) Score zeigt eine deutliche Beeinträchtigung der Pa-
tienten mit noch schlechteren Werten in den Fällen, in
denen es zu einer AVN, einem Kollaps des Taluskorpus
oder einer posttraumatischer Arthrose gekommen ist
(36).
Die Entwicklung einer avaskulären Knochennekrose
tritt in 35 – 40 % aller Korpusfrakturen auf. Die Wahr-
scheinlichkeit dieser Komplikation ist bei offenen Fraktu-
ren und begleitenden Talushalsfrakturen erhöht (37).
Diese Rate kann durch frühzeitige anatomische Repositi-
on und stabile Fixation reduziert werden (33, 36).
Taluskopffrakturen
Frakturen des Taluskopfs machen ca. 5 – 10 % aller Talus-
frakturen aus (26, 32, 35, 38). Üblicherweise werden sie
durch Schermechanismen (erhebliche Abduktion/Adduk-
tion des Vorfußes) verursacht, können aber auch als Folge
einer axialen Stauchung entstehen. Der Nachweis einer
Taluskopffraktur sollte immer die Aufmerksamkeit auf
potenzielle weitere Verletzungen des Rück- und Mittel-
fußes, speziell auf Verletzungen des Subtalar- und Kalka-
neokuboidalgelenks lenken. Ein präoperatives CT ist bei
der Analyse des Frakturmusters sehr hilfreich. Von we-
sentlicher Bedeutung ist die Überprüfung des CT auf zu-
sätzlichen Frakturen des Talushalses, die auf konventio-
nellen Röntgenbildern möglicherweise nicht zu erkennen
sind.
Konservative Therapie
Die Mehrzahl der Taluskopffrakturen macht eine opera-
tive Fixation erforderlich. Wenn die Dislokation in der
CT-Untersuchung 1 mm oder weniger beträgt, kann eine
konservative Therapie erwogen werden. Die Ruhigstel-
lung kann entweder im Unterschenkelgips oder alterna-
tiv in einer abnehmbaren Unterschenkelorthese, z. B. mit
Klettverschlüssen erfolgen. Eine Mobilisation des Gelenks
zum frühestmöglichen Zeitpunkt ist aufgrund der beson-
deren Rolle, die das Talonavikulargelenk für die Gesamt-
funktion des Fußes während des Ganges spielt, entschei-

dend. Der Belastungsaufbau kann in Abhängigkeit von
den Zeichen der knöchernen Heilung in Röntgenkontrol-
len 8 – 12 Wochen nach der Verletzung eingeleitet wer-
den.
Operative Therapie
Frakturen des Taluskopfs sind nur selten unverschoben,
weshalb die große Mehrzahl einer operativen Behand-
lung bedarf. Der operative Zugangsweg wird durch die
Lokalisation der Fraktur festgelegt: In Betracht kommen
anteriore, mediale und anterolaterale Zugänge. Gelegent-
lich sind Kombinationen von 2 Zugängen erforderlich. Es
wurde berichtet, dass Fragmente bis zu einer Größe von
50 % des Kopfes reseziert werden können (38), der Autor
empfiehlt dies aber nur bis zu einer Größe von 30 %. Das
Ziel der Operation ist die anatomische Reposition und
übungsstabile Fixation. Die Fixierung wird über Minifrag-
mentschrauben erreicht, die über die Gelenkfläche einge-
bracht und unter das Knorpelniveau versenkt werden
(Abb. 33.13). Wenn das Gelenkfragment durch ein axiales
Stauchungstrauma impaktiert ist, ist die Anhebung des
Fragments und Unterfütterung mit Spongiosa von beson-
derer Bedeutung, um die Länge der medialen Säule wie-
der herzustellen. Falls die Fixation mit Schrauben keine
ausreichende Stabilität gewährt, muss die Fraktur durch
einen Fixateur externe entlastet werden. Dabei sollte der
Fixateur als Dreieck mit einem Pin in der medialen dis-
talen Tibia, einem Pin im medialen Kalkaneus und einem
Pin im 1. Mittelfußknochen aufgebaut werden, um das
Talonavikulargelenk in allen Ebenen aufzuspannen und
den Taluskopf zu entlasten. Der Unterschenkel sollte in
einer dorsalen Gipsschale gelagert werden, die den Fuß
in Neutralposition hält und den Zug von dem Pin in der
distalen Tibia nimmt.
Tipps und Tricks
■ Die distale mediale Tibia ist eine geeignete Region
zur Spongiosaentnahme, die zur Unterfütterung von
impaktierten Fragmenten benötigt wird.
a b
Talusfrakturen 893
Komplikationen und Ergebnisse
Avaskuläre Knochennekrosen des Taluskopfs treten in
weniger als 10 % der Fälle auf. Weitere mögliche Kompli-
kationen sind Instabilitäten der Fußwurzel und Arthrosen
des Talonavikulargelenks. Fehlverheilte Frakturen als
Folge einer übersehenen Fraktur oder unzureichender
Reposition führen zur Entwicklung von Arthrosen des
Talonavikulargelenks (5, 38).
Frakturen des Processus posterior
Der Processus posterior des Talus wird anatomisch durch
die Sehne des M. flexor hallucis longus in ein laterales
und ein mediales Segment unterteilt. Am lateralen Seg-
ment setzt das Lig. fibulotalare posterius an, am medialen
Segment das hintere Drittel des Deltabands. Die Blutver-
sorgung des Processus posterior ist schwach ausgebildet,
dies betrifft insbesondere das laterale Segment (39). Frak-
turen des hinteren Fortsatzes machen ca. 20 % aller Talus-
frakturen aus. Frakturen des laterales Fortsatzes sind
häufiger als die Frakturen des medialen Fortsatzes und
können mit Sprunggelenksdistorsionen verwechselt wer-
den (Abb. 33.14). Frakturen des lateralen Fortsatzes wer-
den in zunehmender Häufigkeit bei Snowboardern beob-
achtet.
Konservative Therapie
Verglichen mit anderen Frakturen des Talus werden für
diesen Typ der Verletzung nichtoperative Behandlungs-
methoden häufiger eingesetzt. Die Dislokation der Frag-
mente sollte weniger als 2 mm betragen oder die Frag-
mente sollten klein sein, wenn eine Gipsbehandlung in
Betracht gezogen wird. Diese Verletzung weist aufgrund
der schlechten Vaskularisierung dieser Region eine hohe
Rate an Pseudarthrosen auf. Aus diesem Grund erscheint
eine verlängerte Ruhigstellung des Fußes angebracht. Der
Belastungsaufbau kann nach 6 – 8 Wochen eingeleitet
werden.
Abb. 33.13
a Koronare CT-Schnitte einer Taluskopffraktur.
b Postoperative a.–p. Aufnahme der Fußwurzel
nach Osteosynthese der Taluskopffraktur.
33
 894 33 Frakturen des Fußes
a b
Operative Therapie
Die Mehrzahl der Frakturen des posterioren Fortsatzes
bedürfen einer operativen Intervention, entweder zur
anatomischen Reposition und Fixation oder zur Exzision.
Die Entscheidung für eine Refixation oder Exzision wird
anhand verschiedener Kriterien wie Aktivitätslevel, Kno-
chenqualität, Gesamtzustand des Patienten und Größe
des Fragments gefällt. Bei Patienten mit peripheren An-
giopathien sollte das Fragment aufgrund des Risikos einer
ausbleibenden Knochenheilung eher exzidiert werden.
Eine präoperative CT-Untersuchung ist eine wichtige Un-
terstützung bei der Planung der operativen Therapie: Sie
liefert wichtige Informationen zur Beurteilung des Ver-
laufs der Frakturlinien relativ zu Sehnen und neurovas-
kulären Strukturen, Stufen der Gelenkflächen zum Sub-
talargelenk werden verlässlich aufgezeigt und es bietet
eine wertvolle Unterstützung bei der Festlegung des ef-
fektivsten Intervalls mit dem Ziel eines möglichst mini-
malinvasiven operativen Zugangs.
Der Processus lateralis wird über einen posterolatera-
len Zugang angegangen. Hierfür wird im Intervall zwi-
schen den Peronealsehnen und der Sehne des M. flexor
hallucis longus in die Tiefe präpariert. Dieser Zugang er-
laubt die direkte Darstellung der posterolateralen Ecke
des Talus. Dorsalextension im oberen Sprunggelenk er-
laubt eine weitere Darstellung der Gelenkfläche zum obe-
ren Sprunggelenk und hilft bei der Visualisierung der
Reposition. Frakturen des medialen Aspekts des Proces-
sus posterior werden über eine posteromediale Inzision
dargestellt, wobei aufgrund der unmittelbar benachbar-
33 ten neurovaskulären Strukturen besondere Vorsicht ge-
boten ist. In den Fällen, in denen eine Rekonstruktion
möglich ist, werden die Fragmente mit Klein- und Mini-
fragmentschrauben fixiert.
Abb. 33.14 Fraktur des Processus posterior
tali.
a Die präoperative seitliche Röntgenaufnahme
zeigt die Fraktur des Processus posterior tali mit
talonavikularer und subtalarer Dislokation.
b Präoperativ angefertigtes Computertomo-
gramm, das die Beteiligung sowohl des media-
len als auch lateralen Processus posterior auf-
zeigt.
Tipps und Tricks
■ Um das mediale neurovaskuläre Bündel zu schonen,
sollte der Zugang ohne Blutsperre angelegt werden.
Wenn die Fraktur dargestellt und das Gefäß-Nerven-
Bündel sicher identifiziert und geschont ist, wird die
Blutsperre geschlossen, um eine bestmögliche Über-
sicht für die Reposition der Gelenkfläche zu errei-
chen.
■ Bei beiden Typen von Frakturen wird die Stabilisie-
rung üblicherweise über Minifragmentschrauben er-
reicht, die unter das Knorpelniveau versenkt wer-
den. Sollte sich herausstellen, dass das Fragment
nicht refixiert werden kann, kann es in gleicher Sit-
zung entfernt werden.
Komplikationen und Ergebnisse
Der Processus posterior weist eine eingeschränkte Blut-
versorgung auf, dies gilt insbesondere für den lateralen
Aspekt. Aus diesem Grunde stellt die ausbleibende Frak-
turheilung die häufigste Komplikation dar. In einer Me-
taanalyse stellte Parsons fest, dass die Inzidenz der Pseu-
darthrose bei konservativer Behandlung 60 % und bei ag-
gressiver operativer Therapie (ORIF oder geschlossene
Reposition) 5 % beträgt. Größere Fragmente sollten refi-
xiert, kleinere Fragmente eher reseziert werden (39, 40).
Es sollte hervorgehoben werden, dass die Frakturen des
posterioren Prozessus immer das Subtalargelenk betref-
fen. Verbleibende Fehlstellungen führen zu Bewegungs-
einschränkungen und Schmerzen (40).

Kalkaneusfrakturen
Die Therapie der Kalkaneusfrakturen wird kontrovers
diskutiert. Verglichen mit anderen Frakturen des Extre-
mitätenskeletts treten sie selten auf, machen jedoch mehr
als 60 % aller Frakturen der Fußwurzel aus (41). Sie ent-
stehen durch grobe Krafteinwirkung auf den Rückfuß
nach Sturz aus großer Höhe, durch Kraftfahrzeugunfälle
oder durch direktes Trauma. Die komplexe Anatomie der
Gelenkflächen und des Kalkaneus kombiniert mit emp-
findlicher Weichteilumgebung macht die operative Stabi-
lisierung dieser Frakturen technisch anspruchsvoll. In der
Vergangenheit wurde die konservative Therapie als Stan-
dard empfohlen, Berichte über schlechte Ergebnisse führ-
ten Böhler und andere dahin, das Wissen um die opera-
tive Versorgung voranzutreiben (42, 43). Die Prinzipien
der ORIF sind mittlerweile gut etabliert (41, 44–53). Die
aktuellen Ergebnisse in der wissenschaftlichen Literatur
befürworten inzwischen die primäre operative Therapie
von dislozierten Kalkaneusfrakturen. Dabei werden an
den Chirurgen besondere Anforderungen gestellt. So
müssen gleichermaßen die Aspekte der Weichteilscho-
nung und der knöchernen Strukturen berücksichtigt wer-
den.
Primäre Untersuchung
Die primäre Untersuchung von Patienten mit Kalkaneus-
frakturen beinhaltet eine sorgfältige Untersuchung des
Achsen- und Extremitätenskeletts mit Betonung auf der
Suche nach weiteren Verletzungen, die gewöhnlich mit
Mechanismen axialer Krafteinleitung assoziiert sind.
Schmerzen, die bei der Palpation der thorakolumbalen
Wirbelsäule, des Beckens, der gleich- oder gegenseitigen
Hüfte, des Knies, Fußes und Sprunggelenks auftreten,
sollten entsprechende Röntgenuntersuchungen rechtfer-
tigen. Die Inzidenz von knöchernen Verletzungen der
LWS, des Beckens, der Hüfte und/oder des Kniegelenks
beträgt bei Patienten mit begleitenden Fersenbeinfraktu-
ren 20 – 25 % (54). Gleichzeitig wird der verletzte Fuß auf
Schwellungen, Hautverletzungen und Blasenbildung (ent-
weder blutig oder serös) untersucht. Die Mehrzahl der
offenen Frakturen hat mediale Komplikationswunden.
Offene Wunden sollten mit einem Betadineverband abge-
deckt werden, prophylaktisch sollten geeignete Antibio-
tika parenteral verabreicht werden. Die spezielle Thera-
pie offener Frakturen wird später in diesem Kapitel be-
handelt. Frühe Anzeichen für eine Drucknekrose der
Haut, die entweder durch lokale Blässe oder ein Über-
spannen der Haut über ein darunter gelegenes dislozier-
tes Fragment angezeigt wird, sollten frühzeitig erkannt
werden. Ausgeprägte Schmerzen und Schmerzzunahme
bei passiver Dehnung der kurzen Zehenbeuger sollten
an die Möglichkeit eines Kompartmentsyndroms denken
lassen (55). Die primäre Röntgendiagnostik besteht in
einer seitlichen Aufnahme des Rückfußes, einer a.–p. Pro-
jektion des Fußes, einer axialen Projektion des Fersen-
Kalkaneusfrakturen 895
beins (Harris-View) und einer Schrägaufnahme des Sub-
talargelenks nach Broden. Eine CT-Untersuchung ist ob-
ligatorisch für die Beurteilung der posterioren Gelenkfa-
cette und zur Klassifikation. Entscheidungen zur Behand-
lung sollten erst nach Vervollständigung der Bildgebung
einschließlich Röntgen- und Schnittbilddiagnostik getrof-
fen werden.
Weichteilmanagement
Der Weichteilmantel des Rückfußes ist für die Behand-
lung von Fersenbeinfrakturen von so herausragender Be-
deutung, dass er besondere Beachtung erfordert. Die pe-
riostkutane Hülle des Rückfußes sollte als eigenständiges
Organ betrachtet und unabhängig von der definitiven
Frakturversorgung unverzüglich behandelt werden. Im
Vorfeld jeder operativen Behandlung muss das Weichteil-
ödem kontrolliert und reduziert werden. Wenn keine
Komplikationswunden oder drohende Drucknekrosen
der Haut vorliegen, kann über eine elastische Wickelung
eine bauchige Lagerungsschiene angelegt werden. Alter-
nativ können Polsterwatte und eine elastische Binde mit
Instrumenten zur lokalen Kühlung, wie der Cryo/Cuff an-
gewendet werden. Damit kann eine zügige Reduktion der
Schwellung und des Schmerzes erreicht werden. Eine ab-
nehmbare, gepolsterte dorsale Lagerungsschiene wird
zur Vermeidung einer Spitzfußstellung angelegt. Der
Fuß wird über das Herzniveau angehoben, um die
Schwellung zu kontrollieren. Einige Autoren empfehlen
die Verwendung von pneumatischen Kompressions-
instrumenten, um den Rückgang der Schwellung zu be-
schleunigen, obwohl viele Patienten die Gerätschaften als
zu unkomfortabel bewerten (56, 57).
Auf zwei Probleme der Weichteilverletzung muss be-
sonders geachtet werden, da sie eine sofortige Interven-
tion erforderlich machen. Zum einen können dislozierte
Fragmente die darüber gelegenen Weichteile beeinträch-
tigen. Insbesondere können dislozierte Fragmente des
Tuber calcanei bei Tongue-Typ-Frakturen oder Avulsions-
fragmente des Achillessehnenansatzes die Haut der Ferse
kompromittieren. Frühe Zeichen wie die Blässe der Haut
über der Ferse erfordern eine frühzeitige Reposition und
Fixation, um den Druck auf die Haut zu reduzieren. Der
Verlust der Haut an der Ferse stellt eine schwerwiegende
Komplikation ohne einfache Lösungsmöglichkeit dar.
Die zweite Variante der Weichteilschädigung, auf die
das Augenmerk gelegt werden muss, ist das Auftreten
von Spannungsblasen. Ihre Ausbildung ist abhängig von
dem Ausmaß der Energie, die auf den Rückfuß eingewirkt
hat. Bei Frakturen aufgrund von Hochenergietraumen
und einer Verzögerungen von 4 – 8 Stunden bis zur Ru-
higstellung in einer Lagerungsschiene, ist die Wahr- 33
scheinlichkeit der Entwicklung von Spannungsblasen er-
höht. Eingeblutete Blasen zeigen tiefere Weichteilläsio-
nen an und sollten bei der Schnittführung umgangen
werden. Seröse Blasen kennzeichnen lebende epidermale
Zellen, die der Dermis anhängen und repräsentieren eher
 896 33 Frakturen des Fußes
oberflächliche Verletzungen. Unabhängig von ihrer Er-
scheinung zeigen Spannungsblasen Schäden der Weich-
teilbedeckung des Rückfußes an und sollten berücksich-
tigt werden (Abb. 33.15; 58–60). Sie sollten mit nichtad-
häsiven Verbänden abgedeckt werden und die spontane
Austrocknung durch Abnahme der Schwellung abgewar-
tet werden. Üblicherweise heilen Spannungsblasen spon-
tan zu dem Zeitpunkt ab, an dem der Rückgang der
Schwellung einen operativen Eingriff ermöglicht. Wenn
Blasen spontan perforieren und die Dermis freiliegt, soll-
ten die Blasen entdeckelt werden. Zur Vermeidung einer
sekundären bakteriellen Besiedlung kann eine antibakte-
rielle Salbe wie z. B. Silvadene aufgetragen werden, bis
die Blase epithelialisiert ist. Wenn ausgedehnte hämor-
rhagische Blasenareale über der lateralen Seite des Fer-
senbeins über 3 – 4 Wochen andauern, sollte die Ent-
scheidung für eine konservative Therapie fallen. Fehlver-
heilte Frakturen können zu einem späteren Zeitpunkt bei
besserer Weichteilsituation über rekonstruktive Opera-
tionen behandelt werden.
Abb. 33.15 Klinisches Bild einer schweren Weichteilverlet-
zung, die den standardisierten Therapieplan bei der Versor-
gung einer Kalkaneusfraktur beeinträchtigt.
33
Abb. 33.16 Klinisches Bild einer Kalkaneusfraktur unmittelbar
präoperativ. Beachte den Rückgang der Schwellung, der durch
die sichtbare Hautfältelung der lateralen Weichteile ver-
anschaulicht wird.
Die postoperative Schwellung nimmt üblicherweise
zwischen dem 3. und 7. Tag nach der Verletzung ab
(Abb. 33.16). Der erste Lagerungsgips wird zwischen
dem 2. und 5. Tag gewechselt, um die Weichteilsituation
zu überprüfen. Zu diesem Zeitpunkt kann mit einer be-
hutsame Mobilisierung des Vor- und Mittelfußes begon-
nen werden, um den Rückgang der Schwellung zu unter-
stützen.
Dieser Behandlungsalgorithmus findet bei allen Kalka-
neusfrakturen Anwendung, unabhängig davon, ob sie
operativ oder konservativ behandelt werden sollen. Das
frühzeitige und aggressive Management der Weichteil-
schädigung sichert die unterschiedlichen Behandlungs-
optionen. Auf der anderen Seite, wenn die Weichteilschä-
den nicht im vollen Umfang erfasst werden, nicht korrekt
eingeschätzt werden und keine rechtzeitige, aggressive
Behandlung der frakturassoziierten Weichteilschäden
eingeleitet wird, so reduzieren sich die Behandlungs-
optionen sehr schnell!
Klassifikation
Fersenbeinfrakturen zu klassifizieren macht ein vollstän-
diges Verstehen der bedeutsamen knöchernen Struktu-
ren erforderlich. Der Processus anterior verbindet den
distalen lateralen Anteil des Fersenbeins mit dem Kuboid.
Sein superiorer Anteil bildet den Boden der vorderen Fa-
cette, die die Unterfläche des inferioren Taluskopfs trägt.
Die mittlere Facette liegt auf dem Sustentaculum tali, das
wiederum Bedeutung als Stütze des zentromedialen An-
teils des Talushalses und -korpus hat. Die hintere Facette
bildet die größte Gelenkfläche und artikuliert mit der
subtalaren Gelenkfläche des Taluskorpus. Sie überträgt
die Kräfte der Belastung vom Achsenskelett zum Mittel-
und Vorfuß über das Kalkaneokuboidal- und das Talona-
vikulargelenk ebenso wie auf den Tuber calcanei und da-
rüber auf den Boden. Die laterale Wand ist, abgesehen
von den Tubercula peronei, relativ eben. Das neurovasku-
läre Bündel und die extrinsischen Beuger verlaufen me-
dial unter dem Sustentaculum tali. Das Tuber unterstützt
die posteriore Gelenkfacette und dient als Ansatz für den
Gastroknemius-Soleus-Komplex. Eine vollständige Be-
schreibung der Anatomie findet sich in mehreren Schrift-
stücken der klinischen Anatomie (61).
Fersenbeinfrakturen können als dislozierte oder undis-
lozierte Frakturen beschrieben werden oder auch als in-
traartikulär oder extraartikulär. Experimentelle Arbeiten
von Carr zeigten die Pathoanatomie von Kalkaneusfrak-
turen, wie sie zuvor schon von anderen Autoren klinisch
beschrieben wurde (62). Reproduzierbar entstehen pri-
märe Frakturlinien, die das Fersenbein in Längsrichtung
in eine mediale und eine laterale Komponente teilen.
Diese Linien können sich in das Kalkaneokuboidalgelenk
ausdehnen und damit die laterale Fußsäule weiter beein-
trächtigen. Eine zweite Frakturlinie, die im Gissane-Win-
kel entsteht, resultiert aus der Impaktion durch den Pro-

Abb. 33.17 Blick auf die dorsale Seite eines präparierten Kal-
kaneus mit eingezeichneten typischen Frakturlinien. Beachte
die dorsale, die mediale und die anteriore Facette. Die poste-
riore Facette wird durch die erste Frakturlinie gespalten, die
longitudinal verläuft. Die zweite Frakturlinie teilt den Kalkaneus
in einer vordere und eine hintere Portion.
cessus lateralis tali und teilt das Fersenbein in eine vor-
dere und eine hintere Portion (Abb. 33.17).
Die Winkel nach Böhler und Gissane werden üblicher-
weise verwendet, um die veränderte Anatomie in Rönt-
genbildern von verschobenen Fersenbeinbrüchen zu be-
schreiben. Der Tuber-Gelenk-Winkel nach Böhler ist de-
finiert als Kreuzungspunkt von zwei Linien am hinteren
Rand der posterioren Facette in der seitlichen Röntgen-
projektion des Kalkaneus (Abb. 33.18). Die erste Linie ver-
läuft zwischen der hinteren oberen Ecke des Tuber calca-
nei und dem hinteren oberen Rand der posterioren Fa-
cette, von wo die zweite Linie zum vorderen oberen Rand
des Processus anterior zieht. Der Tuber-Gelenk-Winkel
nach Böhler beträgt bei gesunden Füßen zwischen 20°
und 40°. Der Normwert des Patienten wird in der seitli-
chen Röntgenbildprojektion des kontralateralen unver-
letzten Fußes bestimmt. Dieser Winkel nimmt bei dis-
lozierten Frakturen ab, da die hintere Facette impaktiert
und vorwärtsrotiert ist, während das Tuber angehoben
ist. Ein erniedrigter Winkel weist auf eine stärker dis-
lozierte Fraktur hin und eine möglicherweise schlechtere
Prognose bei konservativer Therapie (63).
Der Winkel nach Gissane wird durch die Kreuzung
einer Linie parallel zur Gelenkfläche der posterioren Fa-
cette und einer Linie, die vom höchsten Punkt des Pro-
cessus anterior zum am weitesten anterior-inferior gele-
genen Punkt der posterioren Facette zieht, gebildet
(Abb. 33.18). Dieser Winkel verläuft parallel zur Kontur
des Processus lateralis tali. Der Normwert wird am kon-
Kalkaneusfrakturen 897
Abb. 33.18 Seitliche Röntgenaufnahme des Kalkaneus. Über
die Röntgenaufnahme sind der Böhler-Gelenkwinkel (schwarze
Linien) und der Winkel nach Gissane (weiße Linien) überlagert.
tralateralen unverletzten Kalkaneus erhoben. Mit zuneh-
mender Dislokation sinkt der Wert dieses Winkels.
Die Essex-Lopresti-Klassifikation unterscheidet zwei
Frakturtypen in Abhängigkeit vom Verhältnis der poste-
rioren Facette zum Tuber calcanei. Die Fraktur vom Joint-
Depression-Typ ist die häufigere intraartikuläre Fraktur,
bei der die posteriore Facette in unterschiedlichem Aus-
maß zum Tuberfragment disloziert ist. Sie ist vorwärts
rotiert, deprimiert und im impaktierten spongiösen Kno-
chen eingeklemmt. Das Fragment ist üblicherweise am
oder unmittelbar über dem Ansatz des Lig. fibulocalca-
neare und parallel zum inferioren Rand des Winkels nach
Gissane von der lateralen Wand separiert (Abb. 33.19).
Bei der selteneren Fraktur vom Tongue-Typ ist ein Teil
der posterioren Facette noch mit dem Tuberfragment ver-
bunden. Es findet sich eine senkrechte Frakturlinie durch
den Sinus tarsi im Winkel nach Gissane. Diese Linie
schneidet eine mehr horizontale Frakturlinie, die poste-
rior im Tuber calcanei austritt. Die posteriore Facette ist
abwärts rotiert und deprimiert, das Tuberfragment ist
mit seinem posterioren Ende nach kranial disloziert
(Abb. 33.19).
Die Computertomografie hat viel zum Verständnis der
Frakturmuster beigetragen und ermöglicht eine sehr viel
genauere Beschreibung der Dislokation der intraartikulä-
ren Fragmente. Die Bestimmung des Grades der intraar-
tikulären Fragmentierung ermöglicht die Sammlung
prognostisch wichtiger Informationen (64, 65). Die San-
ders-Klassifikation beschreibt die Dislokation und Frag-
mentierung der posterioren Facette basierend auf koro-
naren Schnitten (50). Die Klassifikation basiert auf dem 33
koronaren CT-Schnitt des breitesten Anteils der inferior-
posterioren Facette des Talus. Diese anatomische Land-
marke wird durch zwei senkrecht ausgerichtet Linien
durch die posteriore Facette in Drittel oder Säulen unter-
teilt. Eine zusätzliche Linie am medialen Aspekt der pos-
 898 33 Frakturen des Fußes
a b
Abb. 33.20 Computertomografie einer Kalkaneusfraktur vom
Joint-Depression-Typ, die als Sanders-IIA-Fraktur klassifiziert
wird.
terioren Facette separiert das weit medial gelegene Sus-
tentakulumfragment. Somit können 4 mögliche Fragmen-
te der posterioren Facette unterschieden werden. Unver-
schobene Brüche werden unabhängig von der Zahl der
Fragmente als Typ I bezeichnet. Der Typ II beschreibt 2-
Segment-Frakturen der hinteren Facette mit den Unter-
gruppen IIA, IIB und IIC, die mit aufsteigender alphabeti-
scher Ordnung eine zunehmend medialer gelegene Frak-
turlinie beschreiben (Abb. 33.20). Typ-III-Frakturen sind
33 die 3-Fragment-Varianten mit einem zentral eingestauch-
ten Segment. Mit zunehmend weiter medial gelegenem
eingestauchten Fragment werden die Frakturen weiter in
die Subtypen IIIAB, IIIAC oder IIIBC unterteilt. Typ-IV-
Frakturen sind grob disloziert und stark fragmentiert.
Abb. 33.19 Kalkaneusfrakturen.
a Seitliches Röntgenbild einer Kalkaneus-
fraktur vom Joint-Depression-Typ.
b Seitliches Röntgenbild einer Kalkaneus-
fraktur vom Tongue-Typ.
Sie haben wenigstens 4 unterschiedliche Fragmente der
posterioren Tragfläche.
Die Sanders-Klassifikation liefert prognostische Infor-
mationen. Sanders-I- und -II-Frakturen haben, verglichen
mit Sanders-III- und -IV-Frakturen, eine günstigere Prog-
nose (Abb. 33.21; 50). Dies ist verständlich, da man einen
zunehmenden Funktionsverlust der posterioren Facette
mit zunehmender Fragmentierung erwartet.
Konservative Therapie
Die Indikation für eine konservative Behandlung besteht
nur bei undislozierten Frakturen (z. B. Typ-I-Frakturen
nach Sanders) oder bei Patienten mit erheblichen Begleit-
erkrankungen. Hierzu zählen ohne Anspruch auf Voll-
ständigkeit Nikotinkonsum, periphere arterielle Ver-
schlusskrankheit, Typ-1-Diabetes (insbesondere bei Vor-
liegen einer Polyneuropathie), nicht absetzbare Steroid-
therapie, fortgeschrittenes Alter, floride Entzündungen
der Weichteile und knöcherner Strukturen des Rückfußes
oder systemische Erkrankungen, die mit einer Erhöhung
des Narkose- und Operationsrisikos einhergehen. Alle Pa-
tienten mit Fersenbeinfrakturen werden aufgefordert,
das Rauchen einzustellen.
Im Blickpunkt der konservativen Therapie steht die Be-
handlung der Schmerzen und der posttraumatischen
Schwellung. In der Frühphase benötigen diese Patienten
für eine suffiziente Schmerztherapie häufig die parente-
rale Gabe von Schmerzmedikamenten unter stationären
Bedingungen. Aufgrund des Risikos der Entwicklung
eines akuten Kompartmentsyndroms des Rückfußes kön-
nen regionale Anästhesieverfahren nicht empfohlen wer-
den.
Die Behandlung der Schwellung wird im Abschnitt
Weichteilmanagement abgehandelt (S. 895). Wenn die
Schwellung so weit abgeklungen ist, dass eine abnehm-
bare Schiene angelegt werden kann, wird eine kranken-
gymnastische Übungsbehandlung zur Mobilisierung des
Rückfußes unter Einschluss der Inversion, Eversion, Dor-

Typ IIA Typ IIB
Typ IIIAB Typ IIIAC
Typ IV
salextension und Plantarflexion eingeleitet. Der Fuß wird
wöchentlich kontrolliert, bis die Schwellung abgeklungen
ist. Für die Dauer der stationären Behandlung wird eine
Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen
durchgeführt. Bei ambulanten Patienten muss die Anti-
koagulation individuell indiziert werden. Bei Anwendung
einer Thromboseprophylaxe muss das Risiko für die Ent-
wicklung einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT) gegen
das Risiko eines zunehmenden Hämatoms, das zur Schä-
digung des Weichteilmantels führen kann, abgewogen
werden.
Kalkaneusfrakturen 899
Abb. 33.21 CT-basierte Klassifikation der intraartikulären
Fersenbeinfrakturen nach Sanders (Sanders R. Intraarticu-
lar fractures of the calcaneus: present state of the art. J
Orthop Trauma 1992; 6: 254, Figure 2).
Typ IIC
Typ IIIBC
Röntgenkontrollen des Rückfußes werden 2 Wochen
nach der Verletzung und danach alle 4 Wochen angefer-
tigt. Nach initialer Entlastung wird zunächst zu Sohlen-
kontakt gesteigert und, während die Fraktur innerhalb
von 8 – 12 Wochen heilt, schmerzadaptiert aufbelastet.
Eine konfektionierte kurze Frakturorthese kann bis zu
dem Zeitpunkt angelegt werden, an dem der Patient nor- 33
male, stoßabsorbierende Schuhe tragen kann. Wenn Voll-
belastung erreicht ist, können weiche Fersenkappen ver-
wendet werden, evtl. ist eine orthopädische Zurichtung
der Konfektionsschuhe möglich. Über gute Erfahrungen
wird im deutschsprachigen Raum mit der Fersenentlas-
 900 33 Frakturen des Fußes
tungsorthese nach Settner u. Münch berichtet. Die Orthe-
se erlaubt eine Vollbelastung des Fußes sofort nach
Weichteilkonditionierung, da die besondere Formgebung
der Orthese den Rückfuß entlastet. In einem Zeitraum
über 12 Wochen wird die Belastung des Fersenbeins suk-
zessive über die Einlage von Schaumstoffplättchen gestei-
gert (Anmerkung des Übersetzers).
Indikationen für die operative Therapie
Es gibt zahlreiche Studien, die die operative Behandlung
von dislozierten Fersenbeinfrakturen behandeln (41, 45–
53, 66–68). Üblicherweise ist die operative Therapie Ge-
lenkfrakturen mit einer Dislokation von mehr als 2 mm
vorbehalten. Es konnte aufgezeigt werden, dass die Ge-
lenkflächenkräfte innerhalb der Gelenkflächen zuneh-
men, wenn der Dislokationsgrad 2 mm überschreitet
(69). Hier kann davon ausgegangen werden, dass dies
gleichbedeutend mit der Zunahme des Anpressdrucks
im Subtalargelenk ist. Durch die geringe Größe der pos-
terioren Facette ist bereits bei einer geringen Dislokation
ein großer Prozentsatz der Gelenkfläche betroffen. Bei
Frakturen vom Typ Sanders IIB oder IIC ist ein größerer
Teil der posterioren Gelenkfacette betroffen als beim Typ
Sanders IIA.
Radiologische Kriterien, die für die Entscheidung zur
operativen Therapie herangezogen werden, sind der
Grad der Dislokation und der Fragmentierung der poste-
rioren Facette, ebenso wie der Verlust der Höhe und die
Verbreiterung sowie die Varusposition des Tuber calcanei.
Auch der Zustand des anterioren Prozessus und die Arti-
kulation zum Kuboid muss berücksichtigt werden. Die
Wiederherstellung dieser Regionen spielt für die Funk-
tion der rekonstruierten posterioren Gelenkfacette eine
wichtige Rolle. Einige Frakturtypen (z. B. Typ Sanders IV)
können besser für spätere Rekonstruktionen als für eine
akute Reposition geeignet sein. Einige Autoren empfehlen
für diese Trümmerfrakturen die primäre subtalare Ar-
throdese. Operative Zugänge, die beim Versuch der Repo-
sition einer nichtrekonstruierbaren posterioren Facette
angelegt wurden, können spätere Inzisionen, die für re-
konstruktive Operationen erforderlich werden, unmög-
lich machen. Zu guter Letzt muss auch der Patient für
eine operative Therapie geeignet sein.
Operative Therapie
Ziele der operativen Therapie von Fersenbeinfrakturen
sind:
1. Wiederherstellung der normalen Ausrichtung des Pro-
cessus anterior mit den anhängenden vorderen und
33 mittleren Facetten zum Kuboid und der lateralen Fuß-
säule.
2. Rekonstruktion des Gelenkanteils der posterioren Fa-
cette und ihre Refixation an den Processus anterior
im unteren Bereich des Winkels nach Gissane.
3. Korrektur der Verkürzung, Varusposition und der Ver-
breiterung des Tuber calcanei.
4. Refixation des Tuber an die posteriore Facette und den
Unterrand des Processus anterior.
5. Falls erforderlich Unterfütterung von Spongiosadefek-
ten und stabile interne Fixation.
6. Spannungsfreier Wundverschluss.
Chirurgische Anatomie
Der weitaus größte Teil der Fersenbeinfrakturen wird
über einen erweiterten L-förmigen lateralen Zugang ope-
riert, wie er von Benirschke und Kollegen beschrieben
wurde (Video 33-2, DVD 4; 41, 48). Die Positionierung
der Inzision ist von entscheidender Bedeutung; bereits
eine geringe Abweichung von der korrekten Position er-
höht das Risiko für Nekrosen des Weichteillappens oder
für Verletzungen der neurologischen Strukturen. Der
senkrechte Schenkel der Inzision verläuft parallel zur
Achillessehne ungefähr 1 cm hinter der Hinterkante des
Wadenbeins, dehnt sich bis unterhalb des Verlaufs der
Peronealsehnen und biegt dann horizontal ab, verläuft
parallel zur Fußsohle oberhalb des Fersenpolsters, von
wo er nach distal bis zum Kalkaneokuboidalgelenk reicht.
Bei der Schnittführung ist darauf zu achten, nicht die
Endäste des N. suralis oder die Peronealsehnen samt
ihrem Gleitlager zu verletzen (70). Dieser Zugang vergrö-
ßert die Darstellung des Tuber und minimiert das Risiko
einer Verletzung des N. suralis.
Der Chirurg sollte die Anatomie des Fersenbeins ver-
standen haben, bevor er über die operative Stabilisierung
von Fersenbeinfrakturen nachdenkt. Die laterale Wand
ist bis auf die Tubercula peronei relativ flach. Das Kalka-
neokuboidalgelenk (CC-Gelenk) ist an seinem distalen
Ende ein Sattelgelenk, das sich nach posterior neigt wäh-
rend es nach medial umbiegt. Diese anatomische Tatsa-
che muss beim Einbringen von Schrauben berücksichtigt
werden. Die Sehne des M. peroneus brevis verläuft lateral
und vor dem CC-Gelenk. Um das CC-Gelenk darzustellen,
muss der distale Ausläufer der Inzision häufig nach ante-
rior angehoben werden. An der lateralen Wand finden
sich kortikale Verdichtungen als Ansatz für das Retinaku-
lum der Peronealsehnen und das kalkaneofibulare Band.
Die obere Fläche des Tuber einschließlich des Achillesseh-
nenansatzes kann durch die Inzision dargestellt werden.
Die posteriore Facette und ihr Verlauf in Richtung der
Kreuzung mit dem Processus anterior im Winkel nach
Gissane ist gut sichtbar. Dieses wichtige Gelenk fällt
nach inferior und medial ab, während es sich zur mitt-
leren Facette und dem Sustentakulumsegment fortsetzt.
Kenntnis dieses anatomischen Merkmals hilft bei der Po-
sitionierung einer Schraube in das Sustentakulum ohne
die mediale Gelenkoberfläche der posterioren Facette zu
verletzen (71).
Über diesen Zugang können der Processus lateralis
sowie Teile der posteroinferioren Gelenkfläche des Talus
eingesehen werden. Es ist wichtig die reguläre Position
des Sustentaculum tali zu kennen, da es üblicherweise
nicht über diesen Zugang einzusehen ist: Eine Darstel-
lung gelingt nur, wenn ein großes Fragment der posterio-

ren Facette für die spätere Rekonstruktion beiseite gehal-
ten werden kann. Der Teil des Kalkaneus, der das Susten-
taculum tali enthält wird auch als „constant fragment“
bezeichnet und dehnt sich von der posterioren Facette
nach anteromedial aus. Dieses Fragment kann auch wei-
ter superior als der am weitesten medial gelegene Teil
der posterioren Facette liegen. Dieses Wissen ermöglicht
die sichere Platzierung der Schrauben von der lateralen
Wand in das dichte Sustentaculum tali. Durch eine late-
rale Platte eingebracht, verbinden diese Schrauben den
Processus anterior mit der posterioren Facette und dem
Tuber calcanei. Aus diesem Grund ist es wichtig, das
Sustentakulumfragment in das Osteosynthesekonstrukt
mit einzubeziehen. Die extrinsischen Fuß- und Zehen-
beuger unterkreuzen ebenso wie der N. tibialis das Sus-
tentaculum tali und können durch eine unachtsame
Schraubenplatzierung verletzt werden (72, 73). Offen-
kundig dürfen die Schrauben weder die mediale Kalka-
neuswand noch die medialen Ausläufer des Sustentacu-
lum tali überschreiten. Die Position der medialen Struk-
turen muss auch ohne direkte Visualisierung bekannt
sein, wenn von der lateralen Wand aus operiert wird.
Falls medial weit offene Komplikationswunden vorliegen,
können diese als Zugang zum Sustentaculum tali oder der
medialen Wand für ein Débridement oder eine limitierte
Manipulation zur Reposition grob dislozierter Fragmente
verwendet werden.
Operationstechnik
Nach Einleitung der Allgemeinanästhesie wird eine Sin-
gle-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin verabreicht
und ein Blasenkatheter eingelegt. Der Patient wird in
Seitenlagerung auf einem strahlentransparenten Tisch
gelagert, wobei darauf geachtet wird, alle Stellen sorgfäl-
tig zu polstern, an denen lagerungsbedingt Nervenkom-
pressionen auftreten können (Video 33-2, DVD 4). Zur
Unterstützung der thorakolumbalen Region und des Be-
ckens wird ein pneumatisches Lagerungskissen verwen-
det. Das untere Bein wird gepolstert und aus Decken eine
Art Tablett geformt, das auf das untere Bein gelegt wird,
um das zu operierende Bein zu unterstützen. Beide Hüf-
ten und Kniegelenke werden leicht angebeugt. Die late-
rale Knieregion wird rasiert, um den Zugang zur distalen
Femurkondyle und dem Tibiakopf zur Spongiosaentnah-
me zu ermöglichen. Wenn notwendig, werden die latera-
le Knöchelregion und der Fuß rasiert. Eine gepolsterte
Blutsperre wird am Oberschenkel angelegt. Das gesamte
Bein von der Leiste bis zu den Zehen wird nach den
Wünschen des Chirurgen vorbereitet. Üblicherweise
wird das Bein bis zur Blutsperre steril abgedeckt, um
eine freie Beweglichkeit der Extremität für die Durch-
leuchtungskontrolle und den Zugang zur Spongiosaent-
nahme zu ermöglichen. Das Bein wird angehoben, mit
einer elastischen Gummibinde ausgewickelt und die Blut-
sperre geschlossen.
Kalkaneusfrakturen 901
Die Hautinzision wird entsprechend der weiter vorne
beschriebenen Landmarken auf der Haut eingezeichnet.
In Abhängigkeit von der „Händigkeit“ des Chirurgen und
der zu operierenden Seite wird der vollschichtige periost-
kutane Lappen entweder am horizontalen oder vertika-
len Schenkel beginnend gebildet. Während der Präpara-
tion ist die wichtigste Empfehlung der sorgfältige Um-
gang mit den Weichteilen. Sobald das Tuber calcanei
(z. B. in der Ecke der Inzision) dargestellt ist, sollte der
Chirurg eine einzige, wohlüberlegte Inzision entlang der
Markierung bis auf das Periost durchführen. Der voll-
schichtige Lappen sollte subperiostal mit einem 15er-
Skalpell gehoben werden. Die freie Ecke des Lappens
kann für die Darstellung mit einem Senn- oder Ragnell-
Retraktor gefasst werden. Vorsichtige Traktion durch
einen geübten Assistenten ermöglicht eine einschichtige
Darstellung. Das kräftige kalkaneofibulare Band wird
ebenso wie das Retinaculum peronei und die Sehnen-
scheide von der lateralen Fersenbeinwand gelöst. Dabei
muss darauf geachtet werden, die Sehnenscheiden und
den N. suralis nicht zu verletzen. Die weitere Präparation
der seitlichen Fersenbeinwand wird in Richtung der seit-
lichen Anteile der posterioren Facette und von hier nach
anterior fortgesetzt bis das Kalkaneokuboidalgelenk
sichtbar ist. Wenn das präoperative CT eine Beteiligung
des Kalkaneokuboidalgelenks ausschließen konnte, kann
die Präparation hier limitiert werden, um das Risiko einer
Verletzung der Sehnenscheiden und des N. suralis zu re-
duzieren.
Wenn die posteriore Gelenkfacette durch dislozierte
Fragmente verdeckt ist, kann es notwendig sein, die frag-
mentierte laterale Wand beiseite zu halten. Wenn mög-
lich sollte darauf geachtet werden, verbliebene Weichteil-
verbindungen an den Fragmenten der lateralen Wand zu
belassen. Falls notwendig können mit dem Kauter oder
einem Skin-Marker Markierungen auf den kortikalen
Fragmenten zur späteren Orientierung angebracht wer-
den. Jedes Fragment der lateralen Wand wird bis zur de-
finitiven Reposition in einer feuchten Kompresse auf-
bewahrt.
Zu diesem Zeitpunkt sollte die posteriore Facette eben-
so wie der Processus lateralis des Talus gut einsehbar
sein. Vorsichtige und bedachte Dissektion mit dem Zahn-
arzthaken oder einem kleinen Elevator hilft bei der Dar-
stellung der Frakturlinien und der Planung der Rekon-
struktion. Impaktierte Anteile der posterioren Facette
werden angehoben und entfernt. Dabei ist darauf zu ach-
ten, keine weiteren Knorpelschäden zu verursachen. Die
entfernten Fragmente werden mit Zahnarzthäkchen und
sterilen Zahnbürsten gereinigt und bis zur Wiederver-
wendung in mit Kochsalzlösung angefeuchteten Kom-
pressen aufbewahrt. 33
Jetzt wird eine 4,0- oder 5,0-mm-Schanz-Schraube im
Tuber calcanei verankert, um die Reposition durch Trak-
tion der Fragmente zu erleichtern. Im Falle einer Tongue-
Typ-Fraktur wird die Schanz-Schraube im kranialen An-
teil des Tuber mit der daran hängenden posterioren Fa-
 902 33 Frakturen des Fußes
cette fixiert. Dabei wird die Schraube von posterior über
eine Stichinzision durch die Haut und die Achillessehne
unterhalb und parallel zur posterioren Facette einge-
bracht. Durch einen nach unten gerichteten Vektor kann
die Reposition mit anschließender passagerer Fixation
über Kirschner-Drähte erreicht werden.
Bei Frakturen vom Joint-Depression-Typ findet sich ein
verkürzter und in Varusposition stehender Tuber calca-
nei. Eine perkutan von posterior nach anterior gerichtete
Schanz-Schraube im Tuber calcanei kann wie weiter
vorne beschrieben eine Verlängerung erreichen. Über
eine zusätzliche von lateral nach medial eingebrachte
Schanz-Schraube kann ein additives Moment zur Trans-
lation ausgeübt werden, indem die Ferse in den Valgus
oder die Neutralposition gezogen wird. Die Reposition
des Tuber kann bei älteren Frakturen mit beginnender
Konsolidierung problematisch sein. In diesen Fällen
kann ein schmaler gebogener Elevator hilfreich sein,
indem er wie ein Schuhlöffel verwendet wird. Der Ope-
rateur hakt den Elevator vorsichtig unter die inferome-
diale Portion des Sustentakulumfragments und verwen-
det es als Hypomochlion, um das Tuber nach inferior und
lateral zu hebeln. Unter entweder isolierter oder kom-
binierter Verwendung dieser Techniken kann die Wieder-
herstellung von Länge und Valgusposition des Tuberfrag-
ments erreicht werden. Dieses Fragment wird dann pro-
visorisch mit Kirschner-Drähten der Stärke 1,4 oder
1,6 mm gegen den Processus anterior fixiert. Die Reposi-
tion wird mit seitlichen, axialen und Broden-Projektio-
nen fluoroskopisch kontrolliert.
Die Aufmerksamkeit wird nun auf die Reposition des
Processus anterior gerichtet. Hier hat es sich bewährt mit
der Gelenkfläche zu beginnen und sich dann nach poste-
rior vorzuarbeiten. Sagittal und koronar verlaufende
Frakturlinien der kalkaneokuboidalen Gelenkfläche wer-
den reponiert und provisorisch mit langen Kirschner-
Drähten der Stärke 1,4 oder 1,6 mm fixiert. Für die Über-
prüfung der Reposition sollte die besonders dichte Korti-
kalis am Übergang des Processus anterior zum untersten
Ausläufer des Winkels nach Gissane aufgesucht werden.
Diese Region ist meist wenig fragmentiert, weshalb sie
zur Orientierung der Reposition und als Schraubenlager
gut geeignet ist.
Nun wird die posteriore Facette gegen das verbliebene
undislozierte Sustentakulumfragment und den Processus
anterior fixiert. Große singuläre Fragmente lassen sich
üblicherweise problemlos an diese Landmarken reponie-
ren. Trümmerfrakturen der posterioren Facette machen
vor der eigentlichen Reposition gelegentlich einen Wie-
derzusammenbau der einzelnen Fragmente auf dem In-
strumentiertisch erforderlich, wobei der Schwierigkeits-
33 grad proportional vom Ausmaß der Fragmentierung ab-
hängig ist. Varianten mit multiplen Fragmenten können
insbesondere am Winkel nach Gissane ausgedehnte
Knorpelverluste aufweisen, wodurch die anatomische Re-
position erschwert sein kann. Auch wenn die dichte ta-
lische Portion des Processus anterior eine nützliche kor-
tikale Landmarke sein kann, können dislozierte Fragmen-
te die Knorpeloberfläche der posterioren Facette absche-
ren. Für die provisorische Fixation der posterioren Facette
gegen das Sustentakulumfragment werden kurze Kirsch-
ner-Drähte der Stärke 1,4 oder 1,6 mm verwendet. Die
Übersicht über die Reposition der posterioren Facette ist
einfacher, wenn die primäre Frakturlinie in der posterio-
ren Facette weiter lateral liegt. Die vorläufige Reposition
an der Schnittstelle aus Processus anterior und dem infe-
rioren Anteil der posterioren Facette wird üblicherweise
ebenfalls mit Kirschner-Drähten der Stärke 1,4 oder
1,6 mm durchgeführt. Zur Bestätigung der anatomischen
Reposition der Gelenkflächen werden nun fluoroskopi-
sche Kontrollen in seitlicher Projektion und Schrägauf-
nahmen nach Broden angefertigt. Im Anschluss an die
Reposition der Gelenkflächen bedarf die Position des
Tuber noch einer Feinjustierung. Der superolaterale Teil
des Tuber sollte in die posterolaterale Ecke der posterio-
ren Facette passen. Der inferiore Kortex des Tuber sollte
mit dem inferioren Teil des Processus anterior abschlie-
ßen. Diese Landmarken können üblicherweise sowohl di-
rekt visuell als auch fluoroskopisch mittels Fersenbein
seitlich, Fersenbein axial nach Harris und Broden-Auf-
nahmen dargestellt werden. Lange, perkutan eingebrach-
te Kirschner-Drähte der Stärke 1,4 oder 1,6 mm verbin-
den das Tuber nun sowohl mit der posterioren Facette als
auch dem Processus anterior.
Vorher entfernte Fragmente der lateralen Wand wer-
den nun unter Verwendung der initial angelegten Mar-
kierungen zur Bestätigung der definitiven Reposition
wieder eingepasst. Wenn der Operateur mit der Reposi-
tion zufrieden ist, können lange Kirschner-Drähte bis in
die kleineren Tarsalknochen vorgetrieben werden, um
eine zusätzliche Fixierung zu erreichen. Kopien der
Durchleuchtungsdokumentation diese Konstrukts wer-
den für die Krankenakte gespeichert. Die Aufmerksam-
keit richtet sich nun auf die spongiösen Defekte, die
nach temporärer Reposition und Fixation verblieben
sind. Autogene Spongiosa kann in ausreichenden Mengen
aus dem lateralen distalen Femur oder dem Tibiakopf
gewonnen werden. Diese beiden Spenderstellen sind die
Favoriten des Autors für Kalkaneusfrakturen. Andere Au-
toren glauben, dass Spongiosaplastiken nicht erforderlich
sind. Alternativen stellen gefriergetrocknete oder be-
strahlte spongiöse Allografts oder Knochenersatzstoffe
dar (Video 33-2, DVD 4).
Nun wird die definitive Stabilisierung vorgenommen.
Es existieren verschiedene kommerziell erhältliche Im-
plantate, die speziell für Kalkaneusfrakturen hergestellt
werden. Alle weisen die üblichen Besonderheiten auf,
wie „low profile“, genügend Flexibilität, um sie an den
Knochen anpassen zu können dabei aber rigide genug,
um deformierenden Kräften zu widerstehen, die Mög-
lichkeit multiple Schrauben in variablen Winkeln ein-
zubringen, und alle können durch Abtrennen von nicht
benötigten Plattenteilen modifiziert werden. Obwohl
diese vorgefertigten Platten in den meisten Fällen gut

funktionieren, können sie die Flexibilität bei der Wahl
der Schraubenpositionen einschränken, benötigen even-
tuell eine deutliche Anpassung an die Knochenkontur
und benötigen für die Metallentfernung ausgedehntere
Zugänge, als dies bei der Verwendung von Klein- und
Minifragmentplatten der Fall wäre.
Klein- und Minifragmentplatten und -schrauben kön-
nen ebenso wie 2,7-mm-Rekonstruktionsplatten und Cer-
vical-H-Platten verwendet werden. Diese einfachen Plat-
ten können so angepasst werden, dass sie für alle Frak-
turformen passen. Lange 2,0-, 2,7- und 3,5-mm-Schrau-
ben ermöglichen eine interfragmentäre Kompression
über große Flächen, und kleinere Fragmente, die für die
Frakturreposition und Stabilität von Bedeutung sind,
können direkt in das Konstrukt aus Implantaten einge-
fügt werden. Um den Processus anterior über Zugschrau-
ben gegen die posteriore Facette und den Tuber zu kom-
primieren, sind genaue Kenntnisse des Zusammenspiels
der Fragmente notwendig.
Die definitive Fixation beginnt mit dem Aufbau inter-
fragmentärer Kompression zwischen den Gelenkfrag-
menten des Kalkaneokuboidalgelenks und der posterio-
ren Facette. Dies wird üblicherweise mit interfragmentä-
ren Kortikaliszugschrauben der Stärke 2,0, 2,7 und/oder
3,5 erreicht. Gelegentlich werden bei fragmentierten pos-
terioren Facettenfragmenten 1,5-mm-Schrauben benö-
tigt. Durch Erfahrung bei der Versorgung von Fersenbein-
frakturen werden die Kirschner-Drähte der provisori-
schen Fixation in Regionen platziert, in denen sie die
definitive Schraubenfixation nicht behindern. Wenn vor-
gefertigte Kalkaneusplatten verwendet werden, müssen
sie, falls notwendig, zurechtgeschnitten und angeformt
werden. Kortikalisschrauben werden dann divergierend
in den Processus anterior, den Tuber und die posteriore
Facette platziert, und alle werden gegen das Sustentaku-
lumfragment verschraubt (Abb. 33.22). Zuletzt werden
alle temporären Kirschner-Drähte entfernt und fluoro-
skopische Abschlussaufnahmen angefertigt. Fersenbein
a b
Kalkaneusfrakturen 903
seitlich, axial und Broden-Aufnahmen werden zur Doku-
mentation der definitiven Reposition und Fixation auf-
genommen. Die Axialaufnahmen sind erforderlich, um
zu dokumentieren, dass die Schrauben die mediale Fer-
senbeinwand nicht perforieren. Wenn die Position oder
Länge von Schrauben angepasst werden, müssen neue
Aufnahmen angefertigt werden.
Die Beurteilung der Repositionsgüte und der Implan-
tatlage kann aufgrund der komplexen Anatomie des Fer-
senbeins in der intraoperativen 2-dimensionalen Bildver-
stärkerkontrolle problematisch sein. Seit 2001 besteht die
Möglichkeit der intraoperativen 3-dimensionalen Bild-
gebung knöcherner Strukturen über mobile Bildverstär-
kersysteme. Die Auswertung eigener Untersuchungen aus
10 Jahren routinemäßiger Anwendung hat revisions-
bedürftige Befunde bezüglich der Reposition oder der
Implantatlage trotz unauffälliger 2-dimensionaler Bild-
gebung bei 40,3 % von 152 Fällen ergeben. Durch die in-
traoperative 3D-Bildgebung konnten in diesen Fällen not-
wendige Korrekturen sofort erfolgen und Revisionsopera-
tionen zu einem ungünstigeren Zeitpunkt vermieden
werden (Anmerkung des Übersetzers).
Wenn die definitive Fixation und die Spongiosaplastik
fertiggestellt sind, wird die Blutsperre geöffnet. Ein
feuchter Schwamm wird zur Unterstützung der Hämo-
stase für einen Zeitraum von 5 – 10 Minuten mit einer
elastischen Binde unter Kompression über den Zugang
zum Fersenbein und über das Spenderareal der Spongio-
saentnahme gewickelt. Nach Entfernung der Kompressi-
onswicklung werden Blutungen aus der Haut mittels bi-
polarer Elektrokoagulation gestillt. Blutgerinnungsför-
dernde Substanzen und Knochenwachs können bei aus-
gedehnten spongiösen Blutungen verwendet werden.
Häufig können diese Blutungen durch eine erneute Kom-
pressionswickelung über 5 – 10 weitere Minuten kontrol-
liert werden. Eine gute Blutstillung ist erforderlich, um
postoperative Hämatome zu vermeiden, die ein Risiko
für den Weichteillappen darstellen können.
Abb. 33.22 Postoperative Röntgenauf-
nahmen nach lateraler Plattenosteosyn-
these einer Fersenbeinfraktur.
a Seitliche Projektion.
b Die Broden-Projektion des gleichen Pa-
tienten zeigt die Reposition der hinteren
Facette.
33
 904 33 Frakturen des Fußes
Eine kleine Silikondrainage, wie das „TLS surgical Drai-
nage System“ oder eine 9 Charriére Hemovac, wird einge-
legt und dorsal hinter dem Weichteillappen ausgeleitet.
Der Wundverschluss erfolgt zweischichtig. Die Periost-
schicht wird mit resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke
0 oder 2-0 mit versenkten Matratzennähten verschlos-
sen. Alle Fäden sollten nach dem Setzen zunächst mit
einem Klemmchen angeklemmt werden. Der Assistent
reponiert den Lappen mit milder Kompression während
der Operateur die Fäden an einer Ecke beginnend auf die
andere Ecke sukzessive zuknotet. Eine korrekt durch-
geführte tiefe Naht sollte die Wundränder adaptieren.
Die Hautschicht wird mit nichtresorbierbarem Nahtmate-
rial der Stärke 4-0 in Rückstichtechnik (Allgöwer-Donati)
verschlossen, wobei die Knoten am inferioren und poste-
rioren Rand platziert werden. Dem Wundverschluss
muss besondere Beachtung geschenkt werden.
Nach dem vollständigen Wundverschluss wird über-
prüft, ob die Drainage nicht versehentlich eingenäht
wurde und ob die Wundränder regelrecht durchblutet
sind. Wenn die Wundränder zwischen den Nähten abge-
blasst sind, werden die Hautnähte mit einem Mikro-
klemmchen oder einem Zahnarzthaken so lange gelo-
ckert, bis die Durchblutung wieder sichergestellt ist.
Wenn die Hautdurchblutung zweifelhaft ist, müssen alle
Nähte entfernt und neu angelegt werden. Der Wundver-
schluss erfolgt mit einem nichtadhäsiven Verband, über
dem ein Kompressionsverband und ein gut gepolsterter
Splint angelegt werden. Sorgfältig muss auf die Sicherung
der Drainage geachtet werden.
Postoperative Behandlung
Regionale Anästhesieverfahren sind für das postoperative
Schmerzmanagement sehr hilfreich. Wenn keine Kontra-
indikationen bestehen, kann ein intrathekaler oder ein
peripherer Ischiadikuskatheter angelegt werden. Die He-
paringabe zur Antikoagulation kann bei einer peripheren
Katheteranlage sofort begonnen werden, bei einer intra-
thekalen Lage muss die Antikoagulation für 12 – 24 h aus-
gesetzt werden, um das seltene Risiko eines epiduralen
Hämatoms zu reduzieren.
Der Patient wird stationär aufgenommen, die Extre-
mität hochgelagert und für 36 h Bettruhe eingehalten.
Krankengymnastische Übungsbehandlung für die Vor-
fußbeweglichkeit wird sofort begonnen. Die Schiene
wird vor der Entlassung gewechselt (üblicherweise nach
48 – 72 h) und eine neue Schiene oder ein Cryo-Cuff und
eine elastische Binde mit einer abnehmbaren dorsalen
Fußschiene angelegt. Vor der Entlassung aus dem Kran-
kenhaus wird die Wunde kontrolliert. Der Patient entlas-
33 tet die operierte Extremität weiterhin.
Die nächste Wundkontrolle findet in der Praxis nach
5 – 7 Tagen statt, die Hautnaht wird erst nach 3 Wochen
entfernt. Bewegungsübungen für das Subtalargelenk wer-
den sofort nach Wundheilung begonnen. Nach 3 Wochen,
mit Entfernung des Hautnahtmaterials sowie im weiteren
Verlauf alle 4 Wochen werden radiologische Kontrollen
des Fersenbeins in 2 Ebenen und Schrägprojektionen
nach Broden angefertigt. Üblicherweise zeigen diese
Röntgenuntersuchungen die Frakturheilung in Abhängig-
keit vom Einzelfall nach 8 – 12 Wochen. Im Anschluss
beginnt die sukzessive Belastungssteigerung bis Voll-
belastung erreicht ist. In den ersten Monaten ist Kranken-
gymnastik im Bewegungsbad und Wassertherapie häufig
sehr hilfreich. Bis der Patient die erwartete Beweglichkeit
erreicht hat, wird die intensive krankengymnastische Be-
wegungstherapie zur Verbesserung des Bewegungs-
umfangs von Dorsalextension, Plantarflexion, Inversion,
Eversion sowie Übungen zur Verbesserung der Proprio-
zeption des Sprunggelenks fortgesetzt. Mit Erreichen der
Vollbelastung kann normales Schuhwerk getragen wer-
den, bei Bedarf werden Einlagen nach Maß und Fersen-
weichbettung verordnet.
Im deutschsprachigen Raum wird über gute Ergebnisse
in der postoperativen Nachbehandlung der Fersenbein-
frakturen mit der Fersenbeinentlastungsorthese nach
Settner und Münch berichtet. Die Orthese erlaubt die
sofortige Vollbelastung des Fußes nach Weichteilkon-
ditionierung, da die besondere Formgebung der Orthese
den Rückfuß entlastet. In einem Zeitraum über 12 Wo-
chen wird die Belastung des Fersenbeins sukzessive über
die Einlage von Schaumstoffplättchen gesteigert (Anmer-
kung des Übersetzers).
Offene Fersenbeinfrakturen
Verglichen mit der Behandlung geschlossener Kalkaneus-
frakturen werfen offene Frakturen vollständig andere
Probleme auf. In der überwiegenden Mehrzahl treten
die Komplikationswunden medial durch Lazeration
durch scharfkantige Fragmente des Sustentakulum tali
auf oder durch exzessive Scherkräfte, die auf den media-
len Weichteilmantel wirken. Seltener entstehen Kompli-
kationswunden durch eine extensive Kompression oder
ein Décollement durch äußere Krafteinwirkung durch
Geräte wie Rasenmäher, landwirtschaftliche oder indus-
triell genutzte Maschinen. Bei Vorliegen einer offenen
Wunde ist eine sofortige chirurgische Intervention erfor-
derlich.
Die Weichteilverletzung wird nach der Einteilung von
Gustilo und Anderson klassifiziert, und der neurovasku-
läre Status der Extremität wird dokumentiert (74, 75). Da
offene Frakturen Schädigungen der neurovaskulären
Strukturen in höherem Prozentsatz aufweisen, ist die
sorgfältige Evaluation des neurovaskulären Status von be-
sonderer Bedeutung. Bei der Planung der weiteren Be-
handlung spielt der Status dieser Strukturen eine ent-
scheidende Rolle. Wie bei allen offenen Frakturen ist ein
notfallmäßiges Débridement obligatorisch, der Patient er-
hält eine Tetanusauffrischung und eine entsprechende
intravenöse antibiotische Prophylaxe in der Notaufnah-
me.

a b
Als nächster wichtiger Schritt stehen so bald wie mög-
lich die Spülung und das Débridement aller Wunden im
Operationssaal an, vorzugsweise innerhalb der ersten
4 – 6 h nach der Verletzung. Bei grober Verschmutzung
und Kontamination, erheblicher Zertrümmerung, Décol-
lementverletzungen sowie bei Frakturen, die erst ver-
zögert operativ versorgt werden konnten, ist ein „second
look“ innerhalb von 24 h erforderlich. Bei der Erweite-
rung und Exploration dieser Wunden ist ein besonders
sorgfältiger Umgang mit dem Weichgewebe erforderlich.
Das mediale neurovaskuläre Bündel ist nahezu immer in
der Tiefe der Komplikationswunde freigelegt, die Identi-
fikation und der Schutz dieser Struktur sind besonders
wichtig. Gelegentlich kann das neurovaskuläre Bündel
im Frakturbereich zwischen dem Sustentakulumfrag-
ment und dem Tuberfragment eingeklemmt sein. Nach
scharfem Débridement sämtlichen avitalen Gewebes
und sämtlicher Fremdkörper schließt sich eine ausgiebige
Spülung mit steriler Spüllösung an.
Offene Frakturen bieten in Bezug auf das Management
der Frakturversorgung im Vergleich zu geschlossenen
Frakturen einzigartige Möglichkeiten. Eines der Haupt-
probleme bei der Rekonstruktion der Fersenbeinfraktu-
ren stellt die Reposition des Tuberfragments an das Sus-
tentakulumfragment dar. Bei geschlossenen Frakturen
muss dieser Schritt indirekt durchgeführt werden, wenn
der laterale Zugang verwendet wird. Bei offenen Fraktu-
ren mit medialer Komplikationswunde können die Frag-
mente dagegen direkt eingesehen werden, wodurch häu-
fig eine anatomische Reposition erreicht werden kann
(Abb. 33.23). Die anatomische Reposition des Tuberfrag-
ments verringert die Spannung auf den Verschluss der
medialen Wunde, die durch die laterale Translation des
Tuberfragments verursacht ist. Außerdem führt sie zur
Reposition der neurovaskulären Strukturen zurück in
ihre originale Position und Länge, wodurch ihre Funktion
und im Besonderen die venöse Drainage des Fußes ver-
bessert werden. Der schwierigste Punkt bei der Rekon-
struktion von Fersenbeinfrakturen 2 – 3 Wochen nach der
Kalkaneusfrakturen 905
Abb. 33.23 Offene Fersenbeinfraktur
mit medialer Komplikationswunde.
a Das axiale Röntgenbild zeigt die Repo-
sition des Tuberfragments an das Susten-
takulumfragment, die durch die Kompli-
kationswunde durchgeführt wurde.
b Die CT-Untersuchung des gleichen Pa-
tienten bestätigt die Reposition des Tu-
berfragments an das Sustentakulumfrag-
ment. Beachte, dass die lateralen Anteile
der Gelenkfläche noch nicht reponiert
sind. Dies wird durchgeführt, wenn die
Weichteile eine definitive Versorgung zu-
lassen.
Verletzung ist die Wiederherstellung der Länge und das
Erreichen des Wundverschlusses. Verursacht wird dies
durch die Retraktion der Weichteile im Zeitraum nach
der Verletzung. Durch die Rekonstruktion der Relation
des Tuberfragments zum Sustentakulumfragment im
Rahmen des ersten Débridements wird die Länge des
Fersenbeins wiederhergestellt, wodurch die spätere Re-
position wesentlich vereinfacht wird und darüber hinaus
die Möglichkeit besteht, die definitive Rekonstruktion im
Bedarfsfall deutlich später durchzuführen.
Die temporäre Reposition kann entweder über Mini-
fragment-T-Platten gehalten werden (falls die Wunde
für sauber erachtet wird) oder aber mit longitudinalen
Kirschner-Drähten, die vom Tuber aus entlang der media-
len Fersenbeinwand in das Sustentakulum vorgetrieben
werden. Diese Kirschner-Drähte sollten zum Zeitpunkt
des definitiven Wundverschlusses in eine innere Osteo-
synthese konvertiert werden, da ansonsten das Risiko
einer Kontamination des Operationsgebiets für die defi-
nitive Rekonstruktion durch die Pin-Eintrittsstellen er-
höht ist. Alternativ kann ein tibiokalkanearer Stein-
mann-Nagel mit Vollgewinde verwendet werden. Er
wird von der vorderen Tibiakante aus nach distal und
dorsal gerichtet, sodass er die posteriore Tibiakortikalis
am posterioren Malleolus penetriert. Nachdem das Ver-
hältnis von Tuberfragment zu Sustentakulumfragment
hergestellt ist, wird der Pin in das Tuber calcanei geführt.
Ein wesentlicher Vorteil dieser Technik besteht darin,
dass die Pin-Eintrittsstelle weit von späteren Zugangs-
wegen entfernt liegt, wodurch die Problematik der Kon-
tamination des Operationsgebiets vermieden wird
(Abb. 33.24).
Die Komplikationswunden können alternativ mit kon-
ventionellen oder modernen Vakuumverbänden versorgt 33
werden. Wird die Komplikationswunde nicht im Rahmen
des primären Débridements verschlossen, werden Revi-
sionen alle 48 – 72 h durchgeführt, bis die Wunde frei von
offensichtlich nekrotischem Weichgewebe und frei von
Infektzeichen ist. Der spannungsfreie Wundverschluss
 906 33 Frakturen des Fußes
a b
Abb. 33.24 Ein tibiokalkanearer Pin wird zur Ruhigstellung der
Weichteile nach schwerer offener Weichteilverletzung der me-
dialen Zirkumferenz verwendet.
wird mit der Nahttechnik nach Allgöwer-Donati durch-
geführt.
Ist die Komplikationswunde verschlossen, unterschei-
det sich die chirurgische Behandlung nicht von der der
geschlossenen Frakturen. Die definitive Versorgung kann
erfolgen, wenn die Weichteilschwellung rückläufig ist
und sich die Hautfalten zeigen. Dieser Zeitraum kann
7 – 10 Tage betragen. Zur Behandlung des Ödems können
die gleichen Maßnahmen verwendet werden, wie sie bei
geschlossenen Frakturen beschrieben sind. In der Mehr-
zahl der Fälle wird der laterale L-förmige Zugang, wie
zuvor beschrieben, gewählt. Es werden die standardisier-
ten Konstrukte zur Osteosynthese verwendet.
Ergebnisse
Die Ergebnisse nach Kalkaneusfrakturen hängen von der
Schwere der Verletzung sowie der Behandlungsmethode
ab. Sanders zeigte auf, dass das postoperative Ergebnis
vom Ausmaß der Schädigung der posterioren Facette,
wie es in präoperativen CT-Untersuchungen dargestellt
wird, abhängig ist (50). Genauer gesagt ist das chirurgi-
sche Ergebnis indirekt proportional zum Ausmaß der
Fragmentierung der Gelenkflächen und direkt proportio-
nal zu den Fähigkeiten des Operateurs sie wiederherzu-
stellen. Dr. Sigvard Hansen lehrt „wenn du es wie einen
Fuß aussehen lässt, wird es funktionieren wie ein Fuß“.
Diese Aussage kann auch für den Kalkaneus getroffen
33 werden: Die anatomische Rekonstruktion der vorderen,
mittleren und hinteren Gelenkfacetten mit einem in neu-
traler oder leicht valgischer Position stehenden Tuber und
a Klinisches Foto.
b Seitliches Röntgenbild. Die Frakturen von Fersenbein und
Talus wurden offen reponiert und innen fixiert.
Wiederherstellung der Höhe und Breite des Rückfußes
wird zu optimalen operativen Ergebnissen führen. Studi-
en, die in diesem Kapitel zitiert werden unterstützen
diese Aussage mit der Einschränkung, dass eine Unter-
gruppe von Patienten, die eine Arbeitsunfallversicherung
hat, häufiger eine sekundäre Arthrodese des Subtalarge-
lenks aufgrund von anhaltendem Schmerz im Sinus tarsi
erhalten, als Patienten ohne diese Versicherung (76).
Die operative Behandlung der Kalkaneusfrakturen
kann in den Händen von erfahrenen Unfallchirurgen zu
guten und sehr guten postoperativen Ergebnissen führen.
Die strikte Einhaltung der Kriterien zur Patientenaus-
wahl, ein sorgfältiger Umgang mit den Weichteilstruktu-
ren, eine rigide anatomische Fixation und eine Über-
wachung der Physiotherapie sind unabdingbar. Solange
keine der seltenen, weiter vorne aufgelisteten Komplika-
tionen eintreten, kann ein Patient, der eine dislozierte
Kalkaneusfraktur erlitten hat, mit Folgendem rechnen:
■ 2 – 3 Tage stationärer Aufenthalt,
■ Wundheilung nach 2 – 3 Wochen,
■ knöcherne Heilung nach 6 – 12 Wochen,
■ Teilbelastung nach 2 – 3 Monaten,
■ Vollbelastung nach 3 – 4 Monaten,
■ Wegfall der Gehhilfen nach 4 – 6 Monaten,
■ Rückkehr zur Beschäftigung wie vor dem Unfall nach
6 – 9 Monaten,
■ Erreichen der beinahe normalen Dorsalextension und
Plantarflexion und zwischen 50 und 75 % der Inversion
und Eversion,
■ die Möglichkeit normales Schuhwerk, evtl. mit ortho-
pädischen Einlagen nach Maß zu tragen.

Tipps und Tricks
■ Fersenbeinfrakturen, die in konventionellen Röntgenauf-
nahmen wenig disloziert erscheinen, können in compu-
tertomografischen Untersuchungen relevante Disloka-
tionen in der posterioren Facette aufweisen.
■ Verwende im OP eine stabile, röntgendurchlässige Un-
terlage für das betroffene Bein. In Seitenlage können
mehrere gefaltete Decken zu einer unterstützenden,
ebenen und weichen Unterlage zusammengelegt wer-
den. Die gefalteten Decken werden bei gebeugtem
Kniegelenk in die Kniekehle, vor die Tibia und vor das
Femur des nichtbetroffenen Beines gelegt, wobei das
Knie etwas weniger gebeugt wird, als das des betroffe-
nen Beins. Sobald das Niveau erreicht ist, werden aus-
gefaltete Decken wie ein Tischtuch auf das untere Bein
gelegt, wodurch eine ebene und gut gepolsterte Ar-
beitsfläche entsteht.
■ Es ist wesentlich einfacher, den periostkutanen Lappen
bei der Präparation der lateralen Wand unter Verwen-
dung mehrerer 15er-Skalpellklingen zu präparieren.
Diese werden sehr schnell stumpf und sollten alle paar
Schnitte ausgewechselt werden. Es ist nicht unüblich,
dass 15 – 20 Klingen für die Präparation verwendet wer-
den.
■ Ein perkutan eingebrachter tibiokalkanearer Steinmann-
Nagel kann als temporäre Distraktion sowohl bei Ton-
gue-Typ- als auch Joint-Compression-Typ-Frakturen mit
schwerwiegender Schwellung verwendet werden. Dieser
Pin wird durch ein vorgebohrtes Loch zentral in der dis-
talen Tibia eingebracht und zielt nach distal auf den
posterioren Malleolus. Nach geschlossener Reposition
wird der Steinmannnagel mit Vollgewinde unter fluoro-
skopischer Kontrolle in den oberen Anteil des Tuber cal-
canei unmittelbar vor dem Achillessehnenansatz einge-
bracht. Dadurch wird ein Distraktionsvektor gebildet,
der das Tuber nach distal schiebt. Durch diese indirekte
Reposition werden Druckkräfte durch die dislozierten
Fragmente auf den Weichteilmantel reduziert und se-
kundäre Schädigungen verhindert.
■ Wenn Kirschner-Drähte für die provisorische Fixation ver-
wendet werden, sollte beim Einbringen ausgiebig mit
Kochsalzlösung gespült werden, da der Knochen teilwei-
se sehr dicht ist und exzessive Hitzeentwicklung zur
thermischen Schädigung des Knochens führen kann.
Komplikationen
Komplikationen bei der operativen Behandlung von Fer-
senbeinfrakturen können den Weichteilmantel, knöcher-
ne Strukturen, Gelenkflächen und Sehnen betreffen. Ope-
rateure, die in der Versorgung dieser Verletzungen erfah-
ren sind, können das Risiko für das Auftreten solcher
Kalkaneusfrakturen 907
■ Mini- und Kleinfragmentplatten und Schrauben modular
verwendet eignen sich am besten für die Fixation von
Kalkaneusfrakturen. Minifragmentplatten können „Hu-
ckepack“ übereinander verwendet werden, wobei
Schrauben zur Verriegelung der Position durch Platten-
löcher beider Platten gleichzeitig eingebracht werden.
Kondylenplatten und Rekonstruktionsplatten (2,7 mm)
werden longitudinal zum Erhalt der lateralen Wand und
zur Vermeidung des varischen Kollapses des Tuber an-
gelegt. Minifragment T-Platten oder in Form eines Dop-
pel-T-Trägers angelegte 2,7 mm Kondylenplatten unter-
stützen die posteriore Tragfläche und das Tuber calca-
nei. Perkutan entlang der medialen Wand, der lateralen
Wand oder auch beider Wände eingebrachte 2,7 oder
3,5 mm Schrauben können als künstliche Kortikalis fun-
gieren und einer Verkürzung oder einem varischen Kol-
laps widerstehen.
■ Bestimmte Tongue-Typ-Frakturen oder Abrissfrakturen
können perkutan oder über limitierte Zugänge mit inter-
fragmentären Zugschrauben und kleinen Platten stabili-
siert werden.
■ Während der Operation sollte die Ischämiezeit durch die
Blutsperre im Auge behalten werden. Es sollte möglich
sein, die Blutsperre vor Ablauf von 2 Stunden zu öffnen.
Wenn mehr Zeit benötigt wird, sollte die Blutsperre für
15 – 30 min geöffnet werden, bevor sie erneut geschlos-
sen wird.
■ Es ist von besonderer Bedeutung, die Zug- und Scher-
kräfte auf die Ecken des Zugangs während der Repositi-
on und Fixation der Fraktur zu reduzieren. Einige Auto-
ren schlagen vor, Kirschner-Drähte zur Unterstützung
der Retraktion des periostkutanen Lappens im Talus zu
platzieren, aber dieses Manöver kann sehr hohe lokale
Druckkräfte auf die Haut und das Subkutangewebe aus-
üben, wodurch es zum Verschluss von Arteriolen oder
Kapillaren und somit zu Weichteilschäden kommen
kann. In gleicher Weise kann übermäßiger Zug an den
Hauträndern anstelle der subperiostalen Kante per-
manente mikrovaskuläre Verschlüsse verursachen und
die Hautdurchblutung auch nach Öffnen der Blutsperre
reduzieren. Wenn die vom Assistenten gehaltenen
Wundhaken z. B. während der Rekonstruktion einzelner
Fragment an der hinteren Facette oder während der
Gewinnung der Spongiosa nicht benötigt werden, soll-
ten sie aus dem Situs entfernt werden. Für die gesamte
Dauer der Operation sollten die Wundränder mit Koch-
salzlösung feucht gehalten werden.
Komplikationen reduzieren. Diese Verletzungen, die im
Rahmen von Hochenergietraumen auftreten, können 33
selbst wiederum Komplikationen nach sich ziehen, die
eine operative Intervention erforderlich machen (76–
78). Wundranddehiszenzen oder Wundrandnekrosen
sind katastrophale Fehlschläge. In der Hand erfahrener
Unfallchirurgen beträgt die Rate von Weichteilproblemen
 908 33 Frakturen des Fußes
und tiefen Infektionen weniger als 2 % bei geschlossenen
und weniger als 8 % bei offenen Frakturen (79). Risikofak-
toren wie Nikotinkonsum, Diabetes mellitus und offene
Frakturen erhöhen alle das Risiko für Komplikationen
(80). Im kürzlichen Review von Benirschke u. Kramer
heilten alle Weichteilkomplikationen durch Débride-
ment, antibiotische Therapie und verzögerten Wundver-
schluss ab (79).
Wenn Weichteilkomplikationen auftreten, sollten sie
mit abgestuftem Débridement, Vakuumversiegelungen,
intravenöser und/oder oraler Antibiose und sekundärem
Wundverschluss behandelt werden. In den seltenen Fäl-
len, in denen ein signifikanter Weichteilverlust vorliegt
und ein sekundärer Wundverschluss nicht erreicht wer-
den kann, können lokale fasziokutane und mikrovaskulär
angeschlossenen freie Lappen angewendet werden (81,
82).
Knöcherne Heilung in Fehlstellung kann der Grund für
eine Überlastung der Gelenkflächen und die Entstehung
einer sekundären, posttraumatischen Arthrose des Rück-
fußes sein (83). Die anatomische Reposition der vorderen,
mittleren und hinteren Gelenkfacette ebenso wie die des
Tuber calcanei und des Processus anterior ist obliga-
torisch, um posttraumatische Arthrosen des Subtalarge-
lenks zu minimieren. Frakturheilungen in Fehlstellungen
können häufig mit reorientierenden Interpositions-
arthrodesen des Subtalargelenks, evtl. in Kombination
mit Verschiebeosteotomien des Tuber calcanei behandelt
werden (84).
Neurologische Spätkomplikationen durch Verletzungen
des N. suralis sind generell limitiert. Die Patienten tole-
rieren die Hypästhesie regelhaft gut. Gelegentliche
schmerzhafte Dysästhesien können mit oraler neurotro-
per Schmerzmedikation, lokalen Cortisoninjektionen
und/oder operativer Dekompression behandelt werden.
Verzögert auftretende Tarsaltunnelsyndrome können
nach 8 – 12 Wochen beobachtet werden, sobald die me-
dialen plantaren Weichteile postoperativ vernarben.
Diese Symptome werden durch Einlagen, antiinflamma-
torische Medikamente und gute Schuhzurichtung thera-
piert. Wenn die Symptome darunter progredient sind,
kann eine geeignete neurologische Untersuchung die
Funktion des Nervs überprüfen und festlegen, ob eine
operative Dekompression des Tarsaltunnels indiziert ist.
Verbliebene Fehlstellungen und Exostosen der lateralen
Wand oder der Region des Sustentakulums können zum
Impingement der Sehnenscheiden der Peronelasehnen
oder des M. tibialis posterior führen. Normalerweise las-
sen sich diese Probleme mit antiinflammatorischer Me-
dikation, physikalischen Maßnahmen und Einlagen be-
handeln. Selten werden Dekompressionen der Sehnen
33 oder die Abtragung von Exostosen zur Linderung der
Symptome erforderlich.
Navikularefrakturen
Frakturen des Fußkahnbeins sind relativ selten, können
aber zu Funktionsbeeinträchtigungen führen, wenn sie
mit einer Reduktion der Beweglichkeit oder der Entwick-
lung einer Arthrose des Talonavikulargelenks einher-
gehen. Das Talonavikulargelenk liefert den größten Teil
der Bewegung des transversalen Tarsalgelenks. Es wurde
mit dem Azetabulum des Fußes verglichen. An seinem
distalen Gelenk zu den 3 Kuneiformia findet sehr wenig
Bewegung statt.
Klassifikation der Navikularefrakturen
Frakturen des Os naviculare werden in 3 Kategorien ein-
geteilt:
■ Frakturen der Tuberositas ossis navicularis,
■ Frakturen der dorsalen Kante,
■ Frakturen des Korpus.
Sangeorzan et al. erstellten für die Frakturen des Korpus
Subkategorien der Typen I–III (85). Die Typ-I-Fraktur
weist eine Frakturlinie in der koronaren Ebene mit
einem großen dorsalen Fragment auf. Bei Typ-II-Fraktu-
ren verläuft die Frakturlinie schräg von dorsal nach plan-
tar mit einem großen medialen Fragment. Typ-III-Fraktu-
ren sind durch eine zentrale Trümmerzone und eine ta-
lonavikulare Desintegration gekennzeichnet (Abb. 33.25).
Konservative Therapie
Eine konservative Behandlung kann bei tatsächlich undis-
lozierten Frakturen erwogen werden. Dieser Umstand
(Abb. 33.26) sollte mittels CT verifiziert werden, und
diese Frakturen müssen über 2 Wochen beobachtet wer-
den, um eine sekundäre Dislokation während der Thera-
pie auszuschließen. Die nichtoperative Therapie macht
eine Gipsruhigstellung und Entlastung über 6 – 8 Wochen
erforderlich. Im Anschluss an die Ruhigstellung wird eine
Orthese mit Einlage zur Unterstützung des Fußgewölbes
angelegt, um den Mittelfuß zu sichern. Nur eine geringe
Zahl der Frakturen kann auf diese Weise behandelt wer-
den, die Mehrzahl der Frakturen bedarf einer operativen
Stabilisierung.
Indikationen zur operativen Therapie
Indikationen für eine operative Intervention sind Spalten
von mehr als 2 mm oder Stufen von mehr als 1 mm in der
Gelenkfläche sowie jeder Hinweis auf eine talonavikulare
oder navikulokuneiforme Subluxation.

a b
Operative Therapie
Operative Anatomie
Am Fußkahnbein setzt die Sehne des M. tibialis posterior
an. Das Os naviculare ist mit Ausnahme der zentralen
Portion gut durchblutet (86). Das Navikulare wird über
eine mediale Inzision oder über eine Kombination aus
einer medialen und dorsolateralen Inzision erreicht. In
seltenen Fällen kann ein ausschließlicher anteromedialer
Zugang verwendet werden.
Der mediale Zugang beginnt mit einer tiefen medialen
Inzision parallel und knapp oberhalb der Sehne des M.
tibialis posterior. Dieser Zugang liegt etwas tiefer als der
standardisierte anteromediale Zugang und erlaubt einen
besseren Zugang zum Navikulare. Bei einem Großteil der
Navikularefrakturen 909
Abb. 33.25 Trümmerfraktur des Os navi-
culare vom Typ Sangeorzan III.
a Präoperatives seitliches Röntgenbild.
b CT-Aufnahme.
Abb. 33.26 Typisches Konstrukt zur Fixation
einer Fraktur des Os naviculare. Beachte die
mediale Zuggurtung, und dass die Fixation
auf die Kuneiforme erweitert wurde, um
mehr Stabilität zu erreichen.
a Postoperative a.–p. Röntgenprojektion.
b Postoperative seitliche Röntgenprojektion.
Frakturen mündet eine Frakturlinie am inferomedialen
Anteil des Navikulare. Dieses Fragment kann nach infe-
rior abgeklappt werden und als Fenster für die Rekon-
struktion der Gelenkfläche des Navikulare dienen.
Für den dorsolateralen Zugang wird die Inzision zen-
tral über dem Navikulare in Verlängerung des 3. Mittel-
fußknochens angelegt. Die Schnittführung verläuft un-
mittelbar medial der Sehne des M. extensor digitorum
longus und wird im weiteren Verlauf medial zum Mus-
kelbauch des M. extensor digitorum brevis verlängert. Es
muss darauf geachtet werden die neurovaskulären Struk- 33
turen, die direkt medial dieser Ebene verlaufen, nicht zu
verletzen. Dieser Zugang stellt den anterolateralen Talus,
den dorsalen Aspekt des Navikulare sowie die Cuneifor-
mia laterale et intermedium dar.
 910 33 Frakturen des Fußes

Die Inzision für den anteromedialen Zugang liegt im

Intervall zwischen den Sehnen des M. tibialis anterior
und des M. extensor hallucis longus (EHL). Der Zugang
wird zwischen beiden Sehnen vertieft und exponiert
den dorsalen Aspekt des Navikulare.

Operative Technik
Bei der Auswertung der präoperativen Bildgebung sollte
insbesondere darauf geachtet werden, ob eine laterale
Subluxation entweder des Talonavikulargelenks oder
der Gelenkreihe zwischen Os naviculare und den Ossa
cuneiformia vorliegt. Falls keine Subluxation vorliegt,
hilft ein kleiner, medial angebrachter Distraktor das Ge-
lenk zu distrahieren und die Gelenkflächen darzustellen.
Die Pins für den Distraktor werden im Talushals und dem
Schaft des ersten Mittelfußknochens verankert. Falls eine
deutliche laterale Fragmentierung vorliegt, stört die Dis-
traktion die Reposition eher, da sie zu einer Zunahme der
lateralen Dislokation führt. In diesem Fall sollte mit der
Rekonstruktion des lateralen Navikulare begonnen wer- Abb. 33.27 Klinisches Bild des dorsomedialen Fußes, das die
den, wodurch ein lateraler Pfeiler gebildet wird, der die zwei Inzisionen (medial und anterolateral) zeigt, die für die
mediale Distraktion erlaubt und gleichzeitig als Fun- Versorgung der Navikularefraktur verwendet wurden. Beachte
den medial montierten Fixateur externe, der die Länge der
dament für die weitere Reposition der verbliebenen Ge-
medialen Säule erhält und den Wundverschluss mit nichtresor-
lenkfragmente dient. Bei diesem Vorgehen ist ein zweiter bierbarem Nahtmaterial.
lateraler Zugang zum Navikulare hilfreich. Dieser Zugang
sollte immer bei Mehrfragmentfrakturen, bei nach dorsal
subluxierten Fragmenten des Navikulokuneiformege- Schrauben können somit zum einen vom proximalen me-
lenks oder bei nach lateral subluxierten Gelenkfragmen- dialen Aspekt des Navikulare aus diagonal bis in das drit-
ten des Talonavikulargelenks erwogen werden. Häufig te Kuneiforme, andererseits vom medialen Kuneiforme
findet sich ein großes, nach dorsal subluxiertes Fragment. retrograd in den lateralen Teil des Navikulare eingebracht
Solange dieses Fragment nicht reponiert wird, bleibt das werden. Zusätzlich kann ein distrahierender Minifixateur
Talonavikulargelenk in subluxierter Stellung. Alternativ externe angelegt werden, um die Länge der medialen
kann eine doppelte Distraktion angelegt werden. Der Säule bei ausgedehnter Impaktion zu erhalten
erste Distraktor wird wie beschrieben zwischen media- (Abb. 33.27).
lem Talushals und dem ersten Metatarsus angelegt, der
zweite wird am lateralem Talushals und dem dritten Me- Nachbehandlung
tatarsus fixiert.
Kirschner-Drähte als Joysticks, Zahnarzthäkchen und Postoperativ muss Entlastung für 8 – 12 Wochen einge-
kleine Elevatoren werden zur Manipulation der Fragmen- halten werden. In den letzten 4 Wochen kann Therapie
te und Reposition in ihre anatomische Position verwen- im Bewegungsbad angewendet werden. Der Belastungs-
det. Die Reposition wird temporär mit Kirschner-Drähten aufbau kann erst begonnen werden, wenn orthopädische
gehalten und mittels Fluoroskopie überprüft. Die Osteo- Einlagen zur Unterstützung des medialen Bogens fertig-
synthese von Mehrfragmentfrakturen kann problema- gestellt sind. Für 6 Monate werden kniehohe Kompressi-
tisch sein. In der überwiegenden Mehrzahl werden Klein- onsstrümpfe als Thromboseprophylaxe verordnet.
und Minifragmentschrauben zur Fixation verwendet. Ge-
legentlich können Minifragmentplatten und Zuggurtun-
Tipps und Tricks
gen (insbesondere für das mediale inferiore Tuberositas-
fragment, an dem die Sehne des M. tibialis posterior an- ■ Um begleitende Verletzungen nicht zu übersehen,
setzt) hilfreich sein. In Fällen ausgedehnter Zertrümme- muss die laterale Fußsäule sorgfältig evaluiert wer-
rung können die Ossa cuneiformia in die Osteosynthese den.
33 eingeschlossen werden (s. Abb. 33.26). Da im Navikuloku-
neiformegelenk grundsätzlich nur ein geringer Bewe-
Komplikationen und Ergebnisse
gungsumfang möglich ist, können die Kuneiformia als
stabiler Knochenstock dienen, gegen den die Navikulare- Komplikationen nach Navikularefrakturen betreffen Fehl-
fragmente sicher fixiert werden können, ohne dass die heilungen, posttraumatische Arthrosen, avaskuläre Kno-
Beweglichkeit des Gelenks relevant eingeschränkt wird. chennekrosen (AVN) und im späteren Verlauf zunehmen-

de Varusfehlstellungen des Rückfußes. Es finden sich nur
sehr wenige Publikationen, die sich mit Navikularefrak-
turen beschäftigen, weswegen nur spärliche Daten über
das Ergebnis nach dieser Verletzung existieren. Sangeor-
zan berichtet über AVN in 29 %, aber nur ein Patient mit
AVN erlitt einen Kollaps des Os naviculare (85). Die Güte
der Reposition scheint mit dem Ergebnis zu korrelieren.
Da Frakturen des Navikulare selten isoliert vorkommen
(lediglich 6 von 21 in der Publikation von Sangeorzan), ist
es problematisch die Ergebnisse zu interpretieren (86).
Kuboidfrakturen
Das Kuboid weist 5 Gelenke auf; alle werden durch kräf-
tige intertarsale und tarsometatarsale Bänder stabilisiert.
Es hat separate Gelenkflächen für den vierten und fünf-
ten Mittelfußknochen und bildet ein Sattelgelenk zum
Kalkaneus aus. In medialer Richtung artikuliert es mit
dem Os cuneiforme laterale und posteromedial mit dem
Os naviculare (87). Die plantare Oberfläche des Kuboids
hat eine prominente Kante, an der das Lig. calcaneocu-
boideum ansetzt, das das kalkaneokuboidale Gelenk sta-
bilisiert. Eine Tuberositas am lateralen Aspekt der Kante
artikuliert mit der Sehne des M. peroneus longus (88).
Das Kuboid hat die Funktion eines Platzhalters an der
lateralen Fußsäule. Ein Längenverlust der lateralen Säule
kann zur Ausbildung einer Plattfußdeformität führen
(89). Nahezu die gesamte Dorsalextension und Plantar-
flexion der lateralen Fußsäule erfolgt in den Gelenken
des Kuboids zum 4. und 5. Mittelfußknochen (90).
Die tatsächliche Inzidenz von Frakturen des Kuboids ist
nicht bekannt. Die Verletzung entsteht entweder durch
ein direktes Trauma gegen den lateralen Fuß oder häufi-
ger durch eine forcierte Plantarflexion und Abduktion,
wodurch das Kuboid zwischen Processus anterior calca-
nei und den Basen der Metatarsale IV und V komprimiert
wird. Diese Fraktur sollte nicht als isolierte Verletzung
angesehen werden, sondern vielmehr als laterale Kom-
ponente einer Verletzung betrachtet werden, die sowohl
die mediale als auch die laterale Säule betrifft. Diese Frak-
tur wird auch als „Nussknacker-Fraktur“ bezeichnet (91).
In der bislang größten publizierten Serie wiesen 10 von
12 Patienten begleitende mediale Verletzungen in Form
von Navikularefrakturen, Verletzungen des tarsometatar-
salen Gelenkkomplexes und mediale Metatarsalefraktu-
ren auf (89). Kuboidfrakturen können auch in Kombina-
tion mit Kalkaneusfrakturen oder intermetatarsalen Lu-
xationen des 4. und 5. Metatarsus auftreten.
Klassifikation
Es existiert keine generell akzeptierte Klassifikation für
Frakturen des Kuboids. In der Literatur wird zwischen
extraartikulären Abrissfrakturen und intraartikulären
Kompressionsfrakturen unterschieden. Intraartikuläre
Frakturen können das Kalkaneokuboidalgelenk oder das
Kuboidfrakturen 911
Kuboideometatarsalegelenk betreffen. Es können Kom-
pressions- oder Berstungsfrakturen des Korpus mit darü-
ber gelegenen Gelenkflächenimpressionen vorliegen, die
in einem Längenverlust der lateralen Säule resultieren
(89, 92).
Konservative Behandlung
Unverschobene Brüche des Kuboids können mit einer Ru-
higstellung in einem Unterschenkelliegegips für 6 Wo-
chen behandelt werden.
Indikationen für eine operative Behandlung
Die offene Reposition, Spongiosaplastik und interne Fixa-
tion (ORIF) ist indiziert, wenn eine intraartikuläre Dis-
lokation von mehr als 1,5 mm vorliegt oder ein Längen-
verlust des Kuboids (Länge der lateralen Fußsäule) einge-
treten ist.
Operative Behandlung
Kuboidfrakturen kommen selten als isolierte Frakturen
vor, weswegen die Therapie dieser Verletzung alle beglei-
tenden Fußwurzelverletzungen mitberücksichtigen muss.
Alle Verletzungskomponenten müssen bereits bei der
Planung der Inzisionen beachtet werden. Üblicherweise
wird die Verletzung der medialen Säule zuerst stabili-
siert, da dies häufig einen indirekten Repositionseffekt
auf die Verletzung des Kuboids hat.
Das Kuboid wird über eine 4 – 5 cm lange Inzision über
der lateralen Fußsäule dargestellt, die dorsal zu den Pe-
ronealsehnen und dem N. suralis in Verlängerung des 4.
Metatarsale verläuft. Unterhalb der Haut wird der M. ex-
tensor digitorum brevis (EDB) identifiziert und nach dor-
sal sowie die Peronealsehnen nach plantar weggehalten.
Das Periost des Kuboids wird inzidiert und die laterale
Wand türflügelartig aufgeklappt, um Zugang zur Fraktur
und der Gelenkfläche zu erhalten. Über der lateralen
Fußsäule wird anschließend ein kleiner Fixateur externe
angebracht, wobei ein 2,0-mm-Pin im Processus anterior
calcanei und je ein Pin in den Metatarsalia IV und V fi-
xiert wird. Da der Fixateur verwendet wird, um das Ku-
boid auf Länge zu distrahieren (Video 33-3, DVD 4), muss
zunächst die Stabilität des tarsometatarsalen Gelenks des
4. und 5. Metatarsus überprüft werden. Liegen Instabili-
täten dieser Gelenke vor, müssen sie vor der Anlage des
Fixateur externe gegen die verbliebenen Metatarsalia sta-
bilisiert werden.
Eine Röntgenaufnahme des unverletzten Fußes wird
angefertigt, um die korrekte Länge des Kuboids zu beur-
teilen. Die Reposition beginnt an der Gelenkfläche des 33
Kuboids. Imprimierte Fragmente werden angehoben, die
Gelenkfläche wird reponiert und das Repositionsergebnis
temporär mit dünnen Kirschner-Drähten (0,9 – 1,4 mm)
fixiert. Im Falle einer Kompressionsfraktur wird der De-
fekt im Kuboid mit Spongiosa aufgefüllt. Wenn die sub-
 912 33 Frakturen des Fußes
a b
chondrale Knochenmasse für eine stabile Fixation nicht
ausreicht, können trikortikale Beckenkammblöcke erfor-
derlich werden. Diese trikortikalen Transplantate werden
temporär mit Kirschner-Drähten fixiert, für die definitive
Fixation kommt die „Kuboid-Platte“ von Synthes
(Abb. 33.28) zur Anwendung. Mit dieser 2,4-mm-Platte
können sowohl 2,0- als auch 2,4-mm-Kortikalisschrau-
ben verwendet werden. Alternativ können 2 Minifrag-
mentplatten (2,0 mm) verwendet werden. Die Platten
werden auf der dorsalen oder dorsolateralen Oberfläche
des Kuboids platziert. Nach Fertigstellung der Osteosyn-
these wird der Fixateur demontiert und das Kuboid auf
Stabilität überprüft. Wenn die Spongiosaplastik und die
Osteosynthese keine ausreichende Stabilität generieren,
um das Kuboid auf Länge zu halten, bleibt der Fixateur
externe für 6 – 8 Wochen in situ.
Postoperativ wird der Fuß in einer gut gepolsterten
dorsalen Schiene gelagert. Mit der ersten postoperativen
Visite wird ein abnehmbarer Splint angelegt und kran-
kengymnastische Bewegungstherapie eingeleitet. Entlas-
tung muss für 8 Wochen eingehalten werden (12 Wochen
bei ausgedehnter Spongiosaplastik), eine weiterführende
Physiotherapie ist normalerweise nicht erforderlich.
Komplikationen
Im Zusammenhang mit konservativer Behandlung wurde
ein Verlust der Länge der lateralen Fußsäule mit daraus
resultierender Plattfußdeformität beschrieben. Obwohl in
der Serie von Weber u. Locher Verkürzungen der latera-
len Säule von > 5 % in 40 % der Fälle beschrieben wurde,
wies kein Patient eine Plattfußdeformität, definiert durch
den Talometatarsale-I-Winkel auf (89). Die minimale Ver-
33 kürzung hatte auch keinen Einfluss auf das funktionelle
Ergebnis. Posttraumatische Arthrosen können entweder
im Kalkaneokuboidalgelenk oder im Kuboideometatarsa-
legelenk auftreten, aber die spezifische Inzidenz ist unbe-
kannt. Kompartmentsyndrome, welche Fasziotomien er-
forderlich machen, werden in bis zu 50 % der Fälle be-
schrieben (89).
Abb. 33.28 Postoperative Röntgenbilder
demonstrieren die Plattenosteosynthese des
Kuboids.
a A.–p. Aufnahme.
b Seitliche Aufnahme.
Ergebnisse
Main u. Jowett haben über schlechte Ergebnisse bei der
konservativen Behandlung von Kuboidfrakturen mit
Gipsruhigstellung berichtet (93). Alle 4 Patienten ihrer
Serie hatten persistierende Schmerzen, die eine Tripel-
arthrodese erforderlich machten. Jahn u. Freund berich-
ten ebenfalls über schlechte Ergebnisse bei ihrer Serie
von 2 Patienten, die konservativ durch Gipsruhigstellung
behandelt wurden, von denen in einem Fall eine Kalka-
neokuboidalarthrodese und im zweiten Fall eine tarso-
metatarsale Arthrodese erforderlich wurde (94).
Bessere Ergebnisse werden bei offener Reposition und
stabiler Fixierung berichtet, wenn Gelenkkongruenz und
Länge der lateralen Säule berücksichtigt wurden. Sangeor-
zan u. Swiontkowski berichten bei einer Serie von 4 Patien-
ten über 3 Fälle mit schmerzlos freier Beweglichkeit ohne
Funktionsbeeinträchtigung bei den 1-Jahresergebnissen
(92). Zwei Studien haben den „American Orthopaedic
Foot and Ankle Society Score“ (AOFAS) verwendet, um
die Funktion zu erheben (88, 95). 56 % der Patienten wiesen
gute und sehr gute und lediglich 6 % schlechte Resultate
auf. Obwohl 60 % der Patienten mäßige verbleibende
Schmerzen und Steifigkeiten hatten, war der Schmerz häu-
fig auf der medialen Seite des Fußes lokalisiert und Folge
begleitender Fußwurzelverletzungen.
Merke
■ Die Inzidenz von isolierten Kuboidfrakturen ist nicht
klar, sie sind aber in 80 % mit Fußwurzelverletzungen
vergesellschaftet.
■ Die offene Reposition und interne Fixation (ORIF) ist bei
einer Dislokation von 1 – 2 mm und jeglichem Längen-
verlust der lateralen Säule indiziert.
■ Verbleibende Beschwerden sind häufig Folge begleiten-
der Fußwurzelverletzungen.

Verletzungen der Lisfranc-Gelenkreihe
Verletzungen der tarsometatarsalen Gelenkreihe, oder
des Lisfranc-Gelenks, machen 31 % der dislozierten Fuß-
wurzelverletzungen aus (96–99). Da die Nachunter-
suchungen zeigten, dass die Ergebnisse dieser Verletzung
von der anatomischen Reposition abhängen (100–102),
wurde ein aggressiverer, operativer Ansatz zur Therapie
entwickelt, der die operative Fixation auch der dislozier-
ten Verletzungen vom Distorsionstyp mit einschließt
(103).
Weniger offensichtliche Verletzungen des Lisfranc-Ge-
lenks kommen häufig vor, wobei 20 % dieser Verletzun-
gen bei der Erstvorstellung der Patienten übersehen wer-
den (102). Nach Verletzungen der tarsometatarsalen Ge-
lenkreihe sollte immer dann gesucht werden, wenn
Schmerzen und Schwellungen über dem Lisfranc-Gelenk
bestehen, auch wenn das Unfallereignis wenig geeignet
erscheint. Konventionelle Röntgenaufnahmen des Fußes
in dorsoplantarem und streng seitlichem Strahlengang
sowie in 30° Schrägprojektion decken die meisten Verlet-
zungen auf. Die dorsoplantaren und Schrägaufnahmen
sollten mit paralleler Ausrichtung des Zentralstrahls zur
Gelenkfläche des tarsometatarsalen Gelenks aufgenom-
men werden, um die Überlappung der Gelenkflächen zu
minimieren. In allen Projektionen sollten Linien, die ent-
lang der äußeren Kortikalis eines Metatarsale eingezeich-
net werden sich nicht mit dem zugehörigen Fußwurzel-
knochen schneiden. Eine Aufweitung des Zwischenraums
entweder zwischen 1. und 2. Mittelfußknochen oder zwi-
schen den Kuneiformia von mehr als 1 – 2 mm ist eben-
a b
Abb. 33.29 Lisfranc-Verletzung.
a Dorsoplantare Projektion einer wenig offensichtlichen Lis-
franc-Verletzung, die durch die Aufweitung des Raumes zwi-
schen den Basen des 1. und 2. Mittelfußknochens auffällt.
b Gehaltene Aufnahme des gleichen Fußes, bei der der Zen-
tralstrahl tangential zum tarsometatarsalen Gelenk eingestellt
ist.
Verletzungen der Lisfranc-Gelenkreihe 913
falls pathologisch (104). Wenn Zweifel bestehen, sollten
simulierte Belastungsaufnahmen in dorsoplantarer Pro-
jektion angefertigt werden, bei denen beide Füße gleich-
zeitig auf der Kassette stehen und so viel Belastung auf
den verletzten Fuß aufgebracht wird, wie der Patient to-
lerieren kann (105). Computertomografische Unter-
suchungen mit Darstellungen in der Ebene des ersten
Mittelfußknochens sind im Zweifelsfall von zusätzlichem
Wert. Dislokationen von 1 – 2 mm, die in den konventio-
nellen Aufnahmen nicht sicher nachweisbar sind, können
in CT-Untersuchungen nachgewiesen werden. Das Pro-
blem der Überlappung der knöchernen Strukturen in
konventionellen Röntgenprojektionen spielt bei CT-Un-
tersuchungen, bei denen das tatsächliche Verhältnis der
Fußwurzel zueinander dargestellt wird, keine Rolle (106).
Alternativ können gehaltene Aufnahmen unter Schmerz-
ausschaltung angefertigt werden (Abb. 33.29).
Klassifikation
Die deskriptive Klassifikation der Lisfranc-Verletzungen
von Hardcastle et al. ist allgemein bekannt und wird in
der Literatur häufig verwendet (97). Diese Klassifikation
beschreibt die Richtung der Dislokation des Tarsus, wie
sie auf konventionellen Röntgenbildern dargestellt ist. Im
Typ A sind Verletzungen zusammengefasst, die eine voll-
ständige Dislokation des tarsometatarsalen Gelenks auf-
weisen, der Typ B besteht aus den Fällen mit teilweiser
Inkongruenz, während Typ C die Verletzungen beinhaltet,
die divergierende Luxationen aufweisen, die entweder
partiell (a) oder vollständig (b) sein können. Obwohl
diese Klassifikation eine Kommunikation zwischen Klini-
kern oder Forschern ermöglicht, konnte kein Vorher-
sagewert für das Ergebnis der Verletzung festgestellt wer-
den. Ältere Klassifikationen, die auf dem Verletzungs-
mechanismus basieren (direkt oder indirekt), haben hin-
gegen einen gewissen prognostischen Wert. Direkte
(Quetsch-)Traumen haben eine tendenziell schlechtere
Prognose als indirekte Verletzungen (Distorsionsmecha-
nismen; 101). Diese schlechtere Prognose hängt primär
von den durch die schwere Quetschverletzung erlittenen
Weichteilschäden, dem Hautverlust und den Gefäßverlet-
zungen ab.
Indikationen für eine operative Behandlung
Es ist die Überzeugung des Autors, dass jedwede Disloka-
tion der Lisfranc-Gelenkreihe, die in Röntgenbildern oder
im CT festgestellt wurde, eine Indikation zur operativen
Stabilisierung darstellt. Die konservative Behandlung mit-
tels Gipsruhigstellung bleibt ausschließlich den völlig un-
dislozierten „Distorsionen“ vorbehalten. Vor Einleitung 33
einer konservativen Therapie sollte die Stabilität des Lis-
franc-Gelenks mittels gehaltenen Aufnahmen dokumen-
tiert werden. An eine 6-wöchige Entlastung im Unter-
schenkelgips schließt sich eine 6-wöchige Phase der ge-
schützten Belastungssteigerung im abnehmbaren Gips-
 914 33 Frakturen des Fußes
stiefel oder einem unterstützenden Schuh an. Der Schuh
sollte mit einer orthopädischen Polykarbonateinlage ver-
sorgt werden, die das mediale Gewölbe unterstützt und
mit einer retrokapitalen Abstützung versehen ist.
Operative Therapie
Chirurgische Anatomie
An der Stabilität der tarsometatarsalen Gelenkreihe wir-
ken 2 Komponenten der knöchernen Anatomie mit. Zum
ersten sind die Kuneiforme und die Basen der korrespon-
dierenden Metatarsalia im Querschnitt Dreiecke mit
einer nach dorsal gerichteten Basis, die einen „romani-
schen Bogen“ bilden. Dieser Aufbau verhindert die Dis-
lokation der Basen der Metatarsalia nach plantar. Zum
zweiten ist die Basis des 2. Metatarsale in koronarer
Ebene zurückversetzt und in der Nut verzahnt, die von
den Cuneiformia mediale und laterale gebildet wird, wo-
durch die mediale und laterale Translation verhindert
wird. Somit stellt die dreieckige Basis des zweiten Mittel-
fußknochens den Schlüsselstein für die Stabilität des ge-
samten transversalen Bogens des Fußes dar (107). Für die
Behandlung dieser Verletzung ist es zwingend notwen-
dig, das Verhältnis der Metatarsalia und ihrer korrespon-
dierenden Fußwurzelknochen wieder herzustellen.
3 Gruppen von Ligamenten, die sich dorsal, plantar und
interossär ausspannen, unterstützen die tarsometatarsa-
len Gelenke. Die plantaren und dorsalen Ligamente neh-
men einen transversalen, queren und longitudinalen Ver-
lauf und verbinden die Fußwurzel mit den Mittelfußkno-
chen, wobei die plantaren Ligamente stärker ausgeprägt
sind als ihre dorsalen Gegenspieler. Die interossären Liga-
mente sind die stärksten Verbindungen innerhalb des
Kapsel-Band-Apparats. Während die 4 lateralen Mittel-
fußknochen ligamentär untereinander verbunden sind,
existieren keine Verbindungen zwischen dem 1. und 2.
Mittelfußknochen. Stattdessen ist die Basis des 2. Mittel-
fußknochens über das 8 – 10 mm lange und 5 – 6 mm
breite sogenannte Lisfranc-Ligament mit dem medialen
Os cuneiforme verbunden (108).
Operative Technik
In der aktuellen Literatur herrscht Konsens bezüglich der
Notwendigkeit einer anatomischen Reposition, um best-
mögliche Ergebnisse zu erreichen (97, 100–102, 109, 110).
Kontrovers wird diskutiert, ob die offene Reposition bei
allen Verletzungen notwendig ist. Nach unserer Meinung
ist die Chance für eine anatomische Reposition durch die
offene Reposition am höchsten. Unterschiedliche Mei-
33 nungen bestehen auch bezüglich der besten Fixations-
technik. Während einige Autoren eine Fixation über
Kirschner-Drähte bevorzugen, raten andere dringend zur
Fixation über Schrauben (100, 101, 104). Anatomische
Studien wiesen lediglich eine minimale Beweglichkeit
der medialen und mittleren Reihe nach, während sich
an den 2 lateralen Strahlen physiologische Bewegungen
von mehr als 1 cm fanden (92). Wir folgen dieser ana-
tomischen Vorgabe, indem wir die 3 medialen Metatar-
salia rigide und die 2 lateralen flexibel über Kirschner-
Drähte fixieren. Für die Versteifung des Fußes am Ende
der Standphase ist die Stabilität der medialen und mitt-
leren Säule maßgeblich, während es für die laterale Säule
von Bedeutung ist, ihre natürliche Flexibilität zu erhalten
(105).
Präoperativ muss der Zustand des Weichteilmantels
sorgfältig überprüft werden. Bei kompromittierten
Weichteilverhältnissen sollte zunächst eine temporäre
Kirschner-Draht-Transfixation erwogen und die definitive
chirurgische Versorgung zurückgestellt werden. Idealer-
weise werden die Kirschner-Drähte perkutan durch die
Fußsohle eingebracht, sodass die Eintrittsstellen weit
vom späteren Operationsgebiet entfernt sind. Die Kirsch-
ner-Drähte werden retrograd von den Metatarsalia aus
transartikulär in die Fußwurzel eingebracht.
Der Patient wird in Rückenlage mit frei beweglich ab-
gedeckter betroffener Extremität auf dem OP-Tisch gela-
gert. Durch die Verwendung eines Lagerungskissens
unter der betroffenen Hüfte wird der Fuß in Neutralrota-
tion gehalten, eine röntgendurchlässige dreieckige Lage-
rungsstütze unter dem Knie erleichtert den Zugang zum
Fußrücken. Der Bildverstärker sollte von lateral in das OP-
Feld gebracht werden, wodurch der Zugang zur medialen
Seite des Fußes zur Platzierung von Kirschner-Drähten
und Schrauben erleichtert wird (Abb. 33.30).
2 Inzisionen ermöglichen einen ausreichenden Zugang
zu allen tarsometatarsalen Gelenkfächern (Video 33-4,
DVD 4). Die erste Inzision wird auf Höhe des tarsometa-
tarsalen Gelenks in Verlängerung des ersten Intermeta-
tarsalraums angelegt (Abb. 33.31). Durch diese Inzision
werden 2 Zwischenräume verwendet, einer medial des
M. extensor hallucis longus (EHL), der zweite lateral
zum M. extensor hallucis brevis (EHB). Man beginnt da-
mit, die Faszie medial des EHL zu inzidieren und die
Sehne nach lateral zu halten. Das neurovaskuläre Bündel
liegt lateral der Sehne und wird durch diese sowie eine
subperiostale Präparationstechnik geschützt. Es ist nicht
notwendig, das neurovaskuläre Bündel darzustellen, die
Präparation endet regelhaft proximal der Region der ers-
ten perforierenden Arterie. Dieses erste Intervall ermög-
licht den Zugang zum 1. Metatarsale und dem medialen
Kuneiforme. Das zweite Intervall liegt lateral der Sehne
des EHB. Die Faszie wird lateral der EHB-Sehne abgelöst
und Sehne und neurovaskuläres Bündel werden nach me-
dial gehalten. Über dieses Fenster werden der 2. Mittel-
fußknochen und das Cuneiforme intermedium erreicht.
Indem die Inzision verlängert wird und mit verstärkter
medialer Retraktion können durch dieses Fenster auch
der 3. Mittelfußknochen und das Cuneiforme laterale dar-
gestellt werden. Die zweite Inzision wird zwischen 4. und
5. Metatarsale angelegt und ermöglicht den Zugang zu
ihren Gelenken mit dem Kuboid. Die Sehnen des M. ex-
tensor digitorum longus und des M. extensor digitorum

a b
Abb. 33.31 Hautinzisionen zur Versorgung einer Lisfranc-Ver-
letzung.
a Üblicherweise wird nur die mediale Inzision benötigt.
b Die mediale Präparation medial der langen Streckersehnen
erlaubt den Zugang auf das TMT-1-Gelenk.
brevis liegen im Operationsfeld und können problemlos
entweder nach medial oder auch nach lateral gehalten
werden um Zugang zu den zwei lateralen Gelenken zu
ermöglichen.
Der Vorgang der Reposition beginnt mit dem 1. Meta-
tarsale und dem medialen Kuneiforme. Man beginnt mit
der Darstellung der Gelenke, die reponiert werden müs-
sen und beurteilt die interkuneiforme Stabilität. Die Ge-
lenkkapsel ist üblicherweise rupturiert, muss aber für die
vollständige Visualisierung noch präpariert werden.
Weichgewebe, ebenso wie knöcherne und knorpelige
Fragmente behindern häufig die Reposition und müssen
aus dem Gelenk ausgeräumt werden. Ein kleiner Arthro-
Verletzungen der Lisfranc-Gelenkreihe 915
Abb. 33.30 Setup zur Operation einer Lisfranc-
Verletzung. Beachte die dreieckförmige Lage-
rungshilfe unter dem Kniegelenk, um den Fuß
sowohl für die Operation als auch für die
Durchleuchtung korrekt zu lagern. Bei dieser
Verletzung wird der Bildverstärker von der ver-
letzten Seite aus in das OP-Feld geschoben.
Dies erleichtert die Einbringung der schrägen
Schraube vom medialen Kuneiforme in den
2. Mittelfußknochen.
desespreizer hilft bei der Darstellung der Tiefe des jewei-
ligen Gelenks (105). Die Reposition wird anhand der Po-
sition der Knochen zueinander überprüft, wobei die me-
dialen, lateralen und dorsalen Kortizes des 1. Metatarsale
und des medialen Kuneiforme in allen Ebenen überein-
stimmen müssen. Die Reposition wird mit einer spitzen
Repositionszange oder einem Zahnarzthaken bis zur tem-
porären Kirschner-Draht-Transfixation gehalten. Eine 4,0-
mm-Kortikalisschraube wird retrograd vom 1. Metatarsa-
le in das mediale Kuneiforme in Verlängerung der Schaft-
achse eingebracht. Die Schraube beginnt 1,5 – 2 cm distal
des Gelenks und zielt parallel zum Grund oder leicht
nach plantar. Mit der 4-mm-Kopfraumfräse wird eine
Aussparung für den Schraubenkopf geschaffen, um eine
Stressfraktur des Metatarsale zu vermeiden (Abb. 33.32).
Nach Stabilisierung des medialen Strahls wendet man
sich dem 2. Strahl und dem Cuneiforme intermedium
zu. Sobald der mediale Strahl reponiert und fixiert ist,
gelingt die Reposition des 2. und 3. Strahls wesentlich
leichter. Erneut wird die Qualität der Reposition anhand
der medialen, lateralen und dorsalen Kortizes des 2. Mit-
telfußknochens und des Os cuneiforme intermedium
überprüft. Zur Reposition wird eine spitz-spitze Repositi-
onszange diagonal von der distalen lateralen Basis des 2.
Metatarsale zum proximalen medialen Aspekt des Cunei-
forme mediale gesetzt (Abb. 33.33). Der Vektor, den die
Repositionszange bestimmt, ist essenziell für die Wieder-
herstellung der Position der Basis des 2. Metatarsale als
Schlüsselstein in der „romanischen Bogenkonstruktion“.
Sorgfältig muss darauf geachtet werden, den Mittelfuß-
knochen nicht zu sehr plantarwärts einzustellen. Die Re-
position wird temporär mittels Kirschner-Drähten gehal- 33
ten. Eine Schraube wird vom medialen Kuneiforme dia-
gonal in den 2. Metatarsale im Verlauf des Lisfranc-Liga-
ments eingebracht. Die Schraube sollte an der proxima-
len dorsalen Ecke des Cuneiforme mediale beginnen und
zielt genau unterhalb den dorsalen Kortex des 2. Meta-
 916 33 Frakturen des Fußes
a b
a b
tarsale. Die Schraube sollte dabei 4 Kortizes passieren,
um eine sichere bikorticale Verankerung des 2. Metatar-
sale zu gewährleisten. Mittels Bildverstärker und Palpati-
on mit der Tiefenmesslehre wird sichergestellt, dass die
Schraube in ihrem Verlauf intraossär liegt. Eine zweite
Schraube kann vom medialen in das intermediäre Kunei-
forme platziert werden, um eine zusätzliche Stabilisie-
rung der medialen und mittleren Säule zu erreichen.
Wenn eine zweite Schraube geplant ist, muss die dia-
gonale Schraube weiter distal im Kuneiforme beginnen.
33 Häufig ist der 3. Metatarsale nach Fixierung des 1. und
2. Strahls ausreichend stabil. Wenn sich der 3. Strahl
nicht spontan einstellt, wird ein vergleichbares Repositi-
onsmanöver mit einer spitz-spitzen Repositionszange
und temporärer Kirschner-Draht-Transfixation durch-
geführt. Eine Schraube wird vom 3. Metatarsale in das
Abb. 33.32 Darstellung der Schritte zur
Schraubenfixation des 1. Metatarsale.
a Mit der Kopfraumfräse wird ein Raum für
den Kopf der retrograd von der Basis des
Metatarsale I in das Cuneiforme mediale
verlaufenden Schraube angelegt.
b Die Schraube ist eingebracht. Beachte,
dass der Kirschner-Draht die Reposition wäh-
rend der Bohrung und der Schraubenplat-
zierung hält.
Abb. 33.33 Darstellung der Schritte zur of-
fenen Reposition der tarsometatarsalen Ge-
lenkreihe.
a Das Lisfranc-Gelenk, der 2. Metatarsale
und die Ecke zwischen Metatarsale I und
Cuneiforme intermedium sind dargestellt.
Eine Pinzette hält die dorsalen Ligamente
beiseite und eine spitze Repositionszange
wird zur Reposition der Fehlstellung einge-
bracht.
b Anschauliche Darstellung des einrichten-
den Effekts der Repositionszange.
Cuneiforme laterale eingebracht. Auch hier beginnt die
Schraube 1,5 – 2 cm entfernt vom Gelenk, für den Schrau-
benkopf wird zur Vermeidung einer Fissur in der Korti-
kalis mit der 4,0-mm-Fräse eine Aussparung vorbereitet.
Zuletzt werden der 4. und der 5. Metatarsale an das
Kuboid fixiert. Beide werden durch die zweite Inzision
erreicht. Auch hier wird das Gelenk durch Präparation
der rupturierten Gelenkkapsel eingesehen. Das Repositi-
onsergebnis wird anhand der dorsalen und medialen
Kortizes des 4. Metatarsale und dem Alignement mit
der dorsomedialen Kortikalis des Kuboids überprüft. Der
4. und 5. Strahl sind üblicherweise einfach zu reponieren
und werden mit 1,6-mm-Kirschner-Drähten, die per-
kutan ausgeleitet bleiben, fixiert. Alternativ können der
4. und 5. Strahl auch geschlossen reponiert und perkutan

Abb. 33.34 Standardfixation der Lisfranc-Gelenkreihe mit re-
trograder Verschraubung des Tarsometatarsale-1-Gelenks.
Eine diagonale Schraube transfixiert die Basis des Metatarsale
II gegen das Cuneiforme mediale. Die laterale Säule wird durch
Kirschner-Drähte fixiert.
mittels Kirschner-Drähten stabilisiert werden
(Abb. 33.34).
Tipps und Tricks
■ Wenn die Metatarsalia mehrfach frakturiert sind,
kann ein 1,6-mm-Kirschner-Draht als intramedulläre
Schiene verwendet werden, um den Mittelfußkno-
chen aufzufädeln und gegen den entsprechenden
Fußwurzelknochen zu fixieren. Der Kirschner-Draht
wird dafür durch die Fußsohle in den Metatarsale-
schaft eingebracht.
■ Bei ausgedehnter Fragmentierung der medialen
Säule oder des 1. Strahls kann eine überbrückende
Platte vom 1. Metatarsale auf das Navikulare plat-
ziert werden.
■ Bei hochgradiger Instabilität der medialen Säule
oder des ersten Strahls, wie es bei divergierenden
Luxationen vorkommt, kann eine zusätzliche Schrau-
be die Stellung des Cuneiforme mediale zum inter-
medium sichern.
■ Wenn der Hautverschluss nicht spannungsfrei ge-
lingt, kann über eine dynamische Naht mittels Ves-
sel-Loop, der mit Staples an den Wundrändern fi-
xiert und im Stile einer römischen Sandale über
der Wunde geschnürt wird, eine Annäherung der
Wundränder erreicht werden. Alternativ kann eine
Vakuumversiegelung als temporärer Verband ange-
legt werden, bis ein definitiver Wundverschluss
möglich ist.
Verletzungen der Lisfranc-Gelenkreihe 917
Rehabilitation
Postoperativ wird der Unterschenkel in einem gut gepols-
terten dorsalen Gipsverband ruhiggestellt, der gegen eine
abnehmbare Unterschenkelschiene ausgetauscht wird,
sobald sich die Schwellung zurückgebildet hat. Für 6 Wo-
chen wird Entlastung eingehalten, bis die lateralen
Kirschner-Drähte nach 6 Wochen entfernt werden. Ab
diesem Zeitpunkt beginnt die Belastungssteigerung in
einem unterstützenden Schuh mit orthopädischen Ein-
lagen. Es wird eine Polykarbonateinlage mit Unterstüt-
zung des medialen Gewölbes und retrokapitaler Abstüt-
zung empfohlen. Die Schrauben werden nach 16 – 24
Wochen entfernt, die Schuhversorgung mit unterstützen-
dem Schuh und Einlagen wird für ein Jahr fortgesetzt.
Normalerweise besteht keine Notwendigkeit für kran-
kengymnastische Übungsbehandlung.
Komplikationen
In der Literatur wird über folgende Frühkomplikationen
berichtet:
■ Kompartmentsyndrom (5 %; 101),
■ Gefäßschäden (10 %; 102),
■ Notwendigkeit eines Haut- oder Lappentransfers
(5 – 6 %; 101, 110),
■ oberflächliche Infekte (2,5 %; 101).
Mittelfristige Komplikationen betreffen den Verlust der
Reposition und Schraubenbruch (25 %; 110) sowie kom-
plexe regionale Schmerzsyndrome (CRPS, 25 %; 102, 111).
Letzteres wird häufiger bei geschlossener Reposition
ohne stabile Fixierung beobachtet. Die häufigste Spät-
komplikation ist die posttraumatische Arthrose
(25 – 30 %; 97, 110), die häufig eine Arthrodese erforder-
lich macht (13 %; 110). Auch bei anatomischer Reposition
tritt eine posttraumatische Arthrose in hohem Prozent-
satz auf. Dies ist vermutlich auf die primäre Schädigung
der Gelenkflächen durch das Unfallereignis zurückzufüh-
ren. Nicht jede radiologisch nachgewiesene Arthrose ist
symptomatisch. Bei schlechter Reposition ist die Inzidenz
für die Entwicklung einer Arthrose signifikant erhöht
(60 % gegenüber 16 %; 110), störende Exostosen und Fuß-
fehlstellungen können Probleme bei der Schuhversor-
gung bereiten (109).
Ergebnisse
Die Ergebnisse nach Lisfranc-Gelenkverletzungen sind ab-
hängig von der Güte der anatomischen Reposition und
werden darüber hinaus vom Versicherungsstatus (gesetz-
liche Unfallversicherung) negativ beeinflusst (100). 50 % 33
der Patienten mit nichtanatomischer Reposition errei-
chen ihre Arbeitsfähigkeit nicht mehr, verglichen mit we-
niger als 25 % der Patienten mit anatomischer Reposition
(100, 101). In der jüngeren Literatur, in der der AOFAS-
Score zur Beurteilung des funktionellen Ergebnisses ver-
wendet wird, werden signifikant bessere Ergebnisse (82
 918 33 Frakturen des Fußes

gegenüber 70) für die Fälle mit anatomischer Reposition

erzielt (110). Teng et al. haben Ganganalysen bei Patien-
ten mit anatomischer Reposition durchgeführt. Obwohl
die Patienten noch über Beschwerden klagten, konnte
die objektive Ganganalyse keine signifikanten Abwei-
chungen von der Norm nachweisen (112). Für Patienten
mit nichtanatomischer Reposition wurde keine vergleich-
bare Studie durchgeführt.

Merke
■ 20 % der Verletzungen werden bei der Erstvorstellung
übersehen.
■ Radiografische Hinweise nach Myerson:
– < 2 mm zwischen 1. und 2. Metatarsale und media-
lem und intermediärem Kuneiforme,
– tarsometatarsaler Winkel < 15°,
– keine Dislokation des Metatarsale in der dorsoplanta-
ren Aufnahme.
■ Die anatomische Reposition ist der Schlüssel zu den
bestmöglichen Ergebnissen.

Abb. 33.35 Postoperative dorsoplantare Projektion des Fu-

ßes. Plattenosteosynthese des Metatarsale I, Kirschner-Draht-
Frakturen der Mittelfußknochen Osteosynthesen der Metatarsalia II und III und der Phalangen.

Obwohl Frakturen der Mittelfußknochen äußerst häufig

auftreten, finden sie in der Literatur nur wenig Beach-
tung. Normalerweise kann die große Mehrzahl dieser
Verletzungen (die nicht den tarsometatarsalen Gelenk-
komplex betreffen) konservativ behandelt werden. Be-
stimmte Verletzungen oder Verletzungsmuster bedürfen
aber einer operativen Therapie, um ein annehmbares Er-
gebnis zu erreichen. Frakturen des 2. bis 4. Metatarsale
werden üblicherweise gleichartig behandelt, während
Frakturen des 1. und 5. Metatarsale jeweils spezielle Be-
handlungsverfahren erforderlich machen.
Metatarsale I
Der 1. Mittelfußknochen weist in mancher Hinsicht Be-
sonderheiten auf, weswegen seine Frakturen spezielle
Beachtung finden sollten. Der Metatarsale I dient sowohl
der Sehne des M. tibialis anterior als auch der des M.
peroneus longus als distaler Ansatz; durch diese Insertio-
nen werden Kräfte übertragen, die bei anderen Metatar-
salia nicht beobachtet werden. Anatomisch ist der 1. Me-
tatarsale kürzer und breiter und teilt sich die Aufgabe der
Lastaufnahme (ein Drittel bis zur Hälfte des Körper-
gewichts) mit den zwei Sesambeinen.
Eine konservative Therapie ist bei allen nichtdislozier-
33 ten Frakturen indiziert, die mit Teilbelastung behandelt
werden können.
Sobald eine Dislokation oder eine Fehlstellung des 1.
Strahls vorliegt, ist ein aggressiveres Vorgehen indiziert.
Sowohl bei dislozierten Gelenkfrakturen als auch bei dis-
lozierten Schaftfrakturen mit Verkürzung oder Achs-
abweichung ist das primäre Ziel die Wiederherstellung
der anatomischen Verhältnisse. DeLee empfiehlt einen
Versuch der geschlossenen Reposition und konservativen
Therapie jeder Fraktur des 1. Metatarsale (5). Wenn diese
Technik gewählt wird, muss die Stellung in den folgenden
Wochen engmaschig kontrolliert werden, da diese Frak-
turen durch den Zug der Sehnen, die am 1. Metatarsale
ansetzen, zu sekundären Dislokationen neigen.
Daher sollte die offene Reposition und interne Fixation
für alle Frakturen des 1. Mittelfußknochens erwogen
werden. Der Zustand des Weichteilmantels legt die am
besten geeignete Technik zur Stabilisierung fest. Wie bei
jedem operativen Zugang zum Fuß ist ein subtiler Um-
gang mit den Weichteilen obligat. Längs verlaufenden
Inzisionen ist der Vorzug zu geben. Kenntnisse über den
Verlauf der sensiblen Nerven und der Schutz des Periten-
dineums sind von wesentlicher Bedeutung. Die Hautinzi-
sion verläuft medial der Sehne des M. tibialis anterior bis
zum Knochen und lässt das Peritendineum unbeschädigt.
Die Weichteile werden als vollschichtiger Lappen von der
Haut bis einschließlich des Periostes soweit mobilisiert,
wie es für die Reposition und die Implantatpositionie-
rung erforderlich ist.
In der Literatur finden sich zur Technik der Fixation
von Metatarsalefrakturen zahlreiche Empfehlungen. Ab-
hängig vom Frakturmuster können isolierte interfrag-
mentäre Schrauben (2,7 oder 2,0 mm), oder Platten
(2,7 mm Rekonstruktions- oder dynamische Kompressi-
onsplatten, Halbrohrplatten, 2,0/2,7 mm Minifragment-

kondylenplatten) verwendet werden (Abb. 33.35). Andere
Autoren schlagen die perkutane, gekreuzte Kirschner-
Draht-Osteosynthese für geschlossen reponiblen Fraktu-
ren oder im Falle eines ausgedehnten Weichteilschadens
vor. Für die Versorgung von anatomisch nichtrekonstru-
ierbaren Metatarsale-I-Frakturen stehen verschiedene
Techniken zur Verfügung (113). Eine dieser Techniken
verwendet zusätzlich transfixierende Pins zum 2. Meta-
tarsale, eine weitere Möglichkeit besteht in der Anlage
eines Fixateur externe entlang des medialen Strahls, der
die Länge des Metatarsale erhält.
Die Mehrzahl der Metatarsale-I-Frakturen wird durch
Ruhigstellung und Entlastung für 4 – 6 Wochen nach-
behandelt. Einige der komplexeren Frakturen bedürfen
einer längeren Phase der Entlastung, die abhängig vom
Ergebnis radiologischer Kontrollen und den klinischen
Zeichen der Heilung ist.
Metatarsale II–IV
Die zentralen Metatarsalia unterliegen nicht den gleichen
Kräften, wie sie an dem medialen und lateralen Metatar-
sus anliegen. Außerdem weisen sie eine gewisse distale
Eigenstabilität durch die intermetatarsalen Ligamente
auf, die die eventuell auftretende Verkürzung minimie-
ren. Die Mehrzahl der isolierten Frakturen der zentralen
Metatarsale kann konservativ behandelt werden.
Die primäre Sorge bei multiplen Frakturen gilt dem
Verlust der normalen Relation der Metatarsaleköpfchen
zueinander und der resultierenden Ungleichverteilung
der Lastaufnahme. Deformitäten in der frontalen Ebene
werden wesentlich besser toleriert als Deformitäten in
der sagittalen Ebene. Einige Autoren stimmen darin über-
ein, dass jede Achsabweichung in der sagittalen Ebene
oder Verkürzungen von 2 – 4 mm eine operative Stabili-
sierung indizieren. Darüber hinaus finden sich in der Li-
teratur keine weiteren speziellen Indikationen. Das
grundlegende Konzept bei der Behandlung dieser Fraktu-
ren ist die Korrektur jeder Deformität, die zu einer Imba-
lance der Gewichtsverteilung der Metatarsaleköpfchen
führen könnte.
Verschiedene Techniken zur Fixation der zentralen Me-
tatarsalia wurden beschrieben. Die häufigste Technik ist
die entweder offene oder geschlossene Reposition mit
intramedullärer Fixation mittels Kirschner-Drähten.
Wenn ein perkutaner Versuch der Kirschner-Draht-Spi-
ckung angestrebt wird, sollte dieser Versuch in den ers-
ten Tagen stattfinden, da die geschlossene Reposition be-
reits nach 4 – 5 Tagen erheblich erschwert ist. Zur Ver-
sorgung von Schaftfrakturen können Kirschner-Drähte
entweder retrograd oder antegrad/retrograd eingebracht
werden. Bei der retrograden Technik wird der Kirschner-
Draht von plantar in das Metatarsaleköpfchen einge-
bracht. Der Eintrittspunkt des Kirschner-Drahts ist ent-
scheidend für den Erfolg dieser Technik, weshalb beson-
ders darauf geachtet werden muss, dass der Draht in der
Aufsicht zentral in das Metatarsaleköpfchen eingebracht
Frakturen der Mittelfußknochen 919
wird und in seitlicher Sicht in Verlängerung der distalen
Schaftachse verläuft. Es kommt häufig vor, dass der Draht
nach dem ersten Versuch in der scheinbar korrekten Po-
sition eingebracht ist, es sich dann aber zeigt, dass der Pin
in der proximalen Basis der Grundphalanx sitzt. Dies
kann vermieden werden, indem der Zeh verstärkt dorsa-
lextendiert wird, wodurch das Metatarsaleköpfchen bes-
ser erreichbar ist. Vergleichbar mit allen Marknagelungen
von Schaftfrakturen wird der Pin dann retrograd bis auf
das Niveau der Fraktur vorgetrieben, als Joystick für die
Reposition verwendet und anschließend über die Fraktur
hinaus bis in das proximale Fragment vorgeschoben. Für
den besten Halt sollten die Drähte weit nach proximal in
die Metatarsalebasis eingebracht werden. Dies ist die be-
vorzugte Technik für Metatarsaleköpfchenfrakturen, die
eine Reposition und Fixation erforderlich machen.
Die antegrade/retrograde Kirschner-Draht-Spickung ist
eine andere Technik zur Reposition und Fixation dieser
Frakturen. Das distale Fragment wird identifiziert und
der Kirschner-Draht in antegrader Richtung über die
Fraktur geschoben. Sobald der Kirschner-Draht an der
Fußsohle austritt, kann das distale Drahtende gefasst
und bis in das proximale Eck des distalen Fragments zu-
rückgezogen werden. Anschließend wird die Fraktur re-
poniert und der Draht bis in die Metatarsalebasis vor-
getrieben (s. Abb. 33.35).
Wenn die Fraktur älter als 5 Tage ist oder eine ge-
schlossene Reposition der Fraktur nicht gelingt, ist häufig
eine offene Reposition erforderlich. Die längsverlaufende
Hautinzision sollte im Intermetatarsalraum angelegt wer-
den, wodurch bei Bedarf beide angrenzenden Metatarsale
erreicht werden können. Die Präparation sollte nicht in
den Intermetatarsalraum ausgedehnt werden, da hier-
durch die neurovaskulären Bündel gefährdet würden.
Die Fixation wird dann entweder in der antegraden/re-
trograden Technik oder unter Verwendung von ⅓-Rohr-
platten und Schrauben erreicht.
Bei der Verwendung von Kirschner-Drähten sollten die
Drähte für 4 – 6 Wochen belassen werden. Für diesen
Zeitraum ist Entlastung verordnet. Bei stabilem Fraktur-
muster und konservativer Therapie kann ein Gehgips an-
gelegt oder in einem Schuh mit harter Sohle vollbelastet
werden.
Metatarsale V
Frakturen des 5. Metatarsale bilden zwei unterschiedliche
Verletzungsmuster: die Abrissverletzung der Basis und
die sogenannte „Jones-Fraktur“. Die Abrissfraktur der
Spitze der Basis des Metatarsale V entsteht infolge eines
Inversionstraumas, bei dem der Ansatz der Sehne des M.
peroneus brevis von der Basis abgeschert wird. Häufig ist 33
ein Teil der Gelenkfläche von der Fraktur mitbetroffen
(114). Diese Frakturen werden konservativ mit einer elas-
tischen Bandage in einem Schuh mit steifer Sohle und
Teilbelastung behandelt. Nach durchschnittlich 44 Tagen
zeigen Röntgenverlaufskontrollen die knöcherne Konsoli-
 920 33 Frakturen des Fußes

dierung, nach 3 Monaten ist mit der vollständigen Rück-

kehr zu allen Aktivitäten zu rechnen (115).
Frakturen der Basis des Metatarsale-V-Schafts oder Jo-
nes-Frakturen stellen eine eigene Entität der Fraktur dar
und müssen von einfachen Avulsionsverletzungen unter-
schieden werden, da ihre Therapie komplexer ist. Per de-
finitionem handelt es sich bei Jones-Frakturen um Brüche
des Metatarsale-V-Schafts, die 1,5 cm von der Spitze der
Basis entfernt auftreten. Die nutritive Arterie des 5. Me-
tatarsale erreicht den Schaft in Höhe der Mitte, die Basis
wird von einem kleinen retrograden Ast versorgt (115).
Wie dies auch von anderen Knochen mit retrogradem
Blutfluss bekannt ist, treten hier häufig Knochenbruch-
heilungsstörungen auf.
Jones-Frakturen werden in akute und chronische Frak-
turen unterteilt. Akute Frakturen entstehen infolge eines
besonderen Traumas, bei dem die Kraft über die plantare
Fläche der lateralen Seite des Fußes eingeleitet wird und
ein Biegemoment auf die Grenze zwischen proximaler
Metaphyse und Diaphyse des Metatarsale V ausübt. Auf
den Röntgenbildern wirken die Frakturenden scharf und
„frisch“ (116). Akute Frakturen können konservativ in Abb. 33.36 Postoperative Schrägprojektion des Fußes. Int-
einem Liegegips behandelt werden. Die Zeit bis zur Kon- ramedulläre Schraube zur Fixation einer Metatarsale-V-Basis-
solidierung ist bei einer durchschnittliche Dauer von 21 fraktur (Jones-Fraktur).
Wochen variabel (117). In 12 – 28 % ist die konservative
Therapie nicht erfolgreich (117, 118).
Chronische Jones-Frakturen stellen Stressfrakturen des wird eingeschraubt, bis das Gewinde die Fraktur weit
Metatarsale V dar. Sie treten am häufigsten bei jungen passiert hat (Abb. 33.36). Bei chronischen Frakturen
männlichen Sportlern auf, die Sprungsportarten betrei- kann die Frakturregion dargestellt und der intramedullä-
ben (Hochsprung, Basketball) oder bei Ballsportarten, re Kanal unter direkter visuelle Kontrolle wiedereröffnet
bei denen Belastung und Richtungswechsel kombiniert werden, bevor die Schraube vom Styloid aus eingebracht
werden (109). Eine schmerzhafte Schwellung des latera- werden kann. Die Pseudarthrose kann mit Spongiosa-
len Fußrands eilt dem radiologischen Nachweis einer plastik aus der proximalen Tibia oder dem distalen
Fraktur häufig voraus, vielfach ist eine Skelettszintigrafie Femur augmentiert werden.
oder eine kernspintomografische Untersuchung zur defi- Bis zum Abschluss der Wundheilung wird ein Unter-
nitiven Diagnosesicherung notwendig. Die radiologischen schenkelliegegips angelegt. Nach Entfernung des Haut-
Zeichen reichen von schmalen Aufhellungslinien bei fri- nahtmaterials kann 2 Wochen postoperativ mit Vollbelas-
schen Frakturen bis zur kortikalen Verdickung und Ein- tung begonnen werden, sportliche Aktivitäten bleiben
engungen des Markkanals, die bei chronischen Ermü- untersagt. In der Literatur werden erfolgreiche Verläufe
dungsbrüchen gefunden werden. Da Ermüdungsbrüche nach dieser Technik in 100 % berichtet (119).
überwiegend bei jungen Sportlern auftreten und die
Rate an Pseudarthrosen durchschnittlich 50 % beträgt, ist
eine operative Intervention indiziert (117). Metatarsophalangeal-
Beide Frakturen, akute und chronische, können auf die
gelenkverletzungen
gleiche Weise behandelt werden; eine intramedulläre
Schraube wird antegrad von der Spitze der Basis des Me-
MTP-1-Gelenk
tatarsale eingebracht. Der Patient wird in Seitenlage auf
einem strahlendurchläsigen Tisch gelagert. Für die per- Aufgrund der Anatomie der plantaren Strukturen sind
kutane Technik wird eine kurze Inzision proximal der Luxationen des ersten Metatarsophalangealgelenks
Spitze der Basis angelegt. Mit einem Klemmchen wird (MTP-Gelenks) selten. Wenn es zu einer Luxation kommt,
das Gewebe bis auf die Kortikalis des Styloids gespreizt. ist sie Folge einer Hyperextension mit Ruptur der planta-
33 Der Eintrittspunkt wird unter fluoroskopischer Kontrolle ren Platte. Der Kopf des Metatarsale schlüpft dabei übli-
dargestellt. Unter Bildverstärkerkontrolle wird der cherweise durch den Defekt in der plantaren Platte
Schraubenkanal mit einem 2,5-mm-Bohrer von der Spit- (Knopfloch), wodurch die geschlossene Reposition er-
ze bis an die Fraktur aufgebohrt. Der Kanal wird anschlie- schwert wird. Für die offene Reposition werden zahlrei-
ßend als Gleitloch schrittweise über 3,2 mm auf 4,5 mm che Zugänge empfohlen, alle weisen ihre eigenen Risiken
aufgeweitet. Eine 4,5-mm-Vollgewindekortikalisschraube und Vorteile auf. Nach der Reposition ist das Gelenk üb-

licherweise stabil und kann mit schmerzadaptierter Be-
lastung in einem Unterschenkelgips oder einem Schuh
mit steifer Sohle nachbehandelt werden.
MTP-2- bis -5-Gelenke
Luxationen der kleinen MTP-Gelenke sind selten. Wenn
Luxationen auftreten, handelt es sich üblicherweise um
dorsolaterale Verrenkungen. Die Mehrzahl kann ge-
schlossen reponiert werden und ist nach der Reposition
stabil, obwohl auch Fälle von komplexen Luxationen in
der Literatur beschrieben wurden. Wie beim ersten MTP-
Gelenk ist die plantare Platte häufig interponiert. In die-
sen Fällen sollte die offene Reposition über eine dorsal
längsverlaufende Inzision erfolgen. Nach der Reposition
sind selbst komplexe Luxationen üblicherweise stabil.
Falls Instabilitäten persistieren, erfolgt die perkutane
Transfixation über das Gelenk hinaus mittels Kirschner-
Draht, der nach ca. 4 Wochen entfernt wird.
Stabile Luxationen werden mittels Dachziegelverband
und schmerzadaptierter Belastung in einem Schuh mit
steifer Sohle für 4 – 6 Wochen nachbehandelt. Patienten
mit Luxationen, die eine Drahttransfixation erforderlich
machen, können nach Entfernung des Drahtes nach 4 – 6
Wochen in einem Schuh mit steifer Sohle schmerzadap-
tiert die Belastung steigern.
Inhalt der DVDs
Video 33-1 (DVD 4) Offene Reposition und interne Fixation
(ORIF) einer Talusfraktur. Das Video demonstriert die offe-
ne Reposition und interne Stabilisierung einer Talusfraktur
durch Zugschraube und Plattenosteosynthese. Zur vollstän-
digen Visualisierung der Reposition wurden zwei Inzisionen
angelegt.
Video 33-2 (DVD 4) Offene Reposition und interne Fixation
(ORIF) einer Kalkaneusfraktur. Dieses Video demonstriert
die Vorgehensweise der offenen Reposition und internen
Stabilisierung einer intraartikulären Fersenbeintrümmerfrak-
tur. Zur Unterstützung der Osteosynthese wurde zusätzlich
Norion-Knochenzement verwendet.
Zehenfrakturen 921
Zehenfrakturen
Großzehe
Wie bei anderen Verletzungen auch werden Frakturen
der Grundphalanx der großen Zehe eher operativ behan-
delt, als die der anderen Zehen. Aufgrund der ungleichen
Verteilung der Kräfte an der Grundphalanx heilen nicht-
reponierte Frakturen in einer plantar flektierten Position.
Diese Fehlreposition kann nach der Heilung zu Druckpro-
blemen führen. Aus diesem Grund sollten dislozierte und
instabile Frakturen reponiert und mittels gekreuzter
Kirschner-Drähte oder Minifragmentplatten stabilisiert
werden. Sowohl konservativ als auch operativ versorgte
Frakturen werden anschließend mittels Dachziegelver-
band immobilisiert und für 3 – 4 Wochen mit einem
Schuh mit steifer Sohle nachbehandelt.
Kleinzehen
Frakturen der kleinen Zehen können üblicherweise mit-
tels Dachziegelverband und Schutz in einem Schuh mit
steifer Sohle oder einem Vorfußentlastungsschuh behan-
delt werden. Auch Frakturen, die geschlossen reponiert
werden müssen, können so erfolgreich behandelt wer-
den. Die einzige Frakturvariante, die ein aggressiveres
Vorgehen erforderlich macht, ist die, die sich klinisch als
Digitus superductus präsentiert. Diese Frakturen können
geschlossen reponiert und mittels intramedullärem
Kirschner-Draht fixiert werden. Die Nachbehandlung un-
terscheidet sich nicht von den vorgenannten Verletzun-
gen.
Video 33-3 (DVD 4) Geschlossene Reposition und externe
Fixation einer Kuboidfraktur (Fraktur der lateralen Säu-
le). Dieser Patient erlitt eine „Nussknackerfraktur“ des Ku-
boids. Die Behandlung erfolgte in Form einer Fixateur-ex-
terne-Montage, um die Länge der lateralen Säule wiederher-
zustellen und die Fraktur für die Dauer der Knochenheilung
zu immobilisieren.
Video 33-4 (DVD 4) Offene Reposition und interne Fixation
(ORIF) einer Lisfranc-Luxationsfraktur. Das Video demons-
triert die offene Reposition und interne Stabilisierung einer
Lisfranc-Luxationsfraktur. Besonderer Wert wird darauf ge-
legt darzustellen, wie die Basis des 2. Metatarsale als Schluss-
stein gegen das Os cuneiforme mediale und intermedium
reponiert wird.
33
 922 33 Frakturen des Fußes
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34 Der schwerverletzte Patient
E. J. Mitchell, P. J. Kregor, A. H. Schmidt
Übersetzer: C. A. Kühne
Schwerverletzte Patienten haben oftmals eine Kombina-
tion aus muskuloskelettalen Verletzungen sowie Verlet-
zungen im Bereich des Kopfes, des Thorax oder des Ab-
domens. Oftmals kommt es bei diesen Patienten zu einer
komplexen Interaktion zwischen den Effekten der syste-
mischen Stresssituation sowie den Effekten, welche durch
die Frakturen direkt bedingt sind (sogenanntes Trauma
Load). Fatalerweise überleben einige der schwerverletz-
ten Patienten ihr initiales Trauma, um dann aber im wei-
teren klinischen Verlauf den Komplikationen eines Multi-
organversagens oder ihren septischen Komplikationen zu
erliegen. Eine adäquate und prioritätengerechte initiale
Versorgung von Frakturen bei schwerverletzten Patien-
ten hat daher einen profunden Einfluss auf die Prognose
und das Ergebnis und hilft die Rate an schweren Kom-
plikationen wie ARDS, Multiorganversagen, Fettembolie
und/oder thrombotische Embolien zu reduzieren. In die-
sem abschließenden Kapitel soll das stetig fortschreiten-
de Verständnis der physiologischen Antworten des Orga-
nismus sowie die systemischen Effekte muskuloskelet-
taler Verletzungen beschrieben und anhand dieser Infor-
mationen ein sinnvolles und prioritätenorientiertes Vor-
gehen hinsichtlich des Managements muskuloskelettaler
Verletzungen am Beispiel des schwerverletzten Patienten
dargelegt werden. Fallbeispiele sollen helfen, die be-
schriebenen komplexen Veränderungen, Vorgehenswei-
sen und Versorgungsstrategien zu illustrieren.
Untersuchung des schwerverletzten
Patienten
Behandlung und Versorgungsstrategie schwerverletzter
Patienten erfordern ein interdisziplinäres Vorgehen im
Team. Dabei orientiert sich die Zusammensetzung des
Schockraumteams an der Versorgungsstufe (überregiona-
les Traumazentrum, regionales Traumazentrum, lokales
Traumazentrum). Unabhängig von der Größe des Teams
sollte ein Mitglied mit der Koordierung des Diagnostik-
und Therapieablaufs betraut sein. Dies ist optimalerweise
der Unfallchirurg, kann jedoch auch durch die Anästhesie
oder interdisziplinär erfolgen. Bei einem interdisziplinä-
ren Vorgehen bedarf es klarer Absprachen sowie Behand-
lungsalgorithmen, um strukturiert und schnell arbeiten
zu können (1).
Die Untersuchung des schwerverletzten Patienten er-
folgt nach dem ATLS-Schema im Sinne eines kompletten
Body-Checks. Wenn möglich, sollten schon in dieser
Phase der Versorgung Vorerkrankungen des Patienten
sowie selbstverständlich der Unfallhergang bekannt
Untersuchung des schwerverletzten Patienten 925
sein. Bereits der Unfallmechanismus kann dabei den Ver-
dacht auf spezielle Verletzungstypen richten, die sonst im
Rahmen der Erst- oder Zweituntersuchung noch unent-
deckt bleiben können. So führen z. B. verlängerte Ret-
tungszeiten zu einer relevanten Hypothermie. Auch soll-
ten diese Patienten trotz eines evtl. Ausschlusses von
Frakturen genauestens auf relevante Weichteilverletzun-
gen untersucht werden. Patienten mit (geschlossenen)
Weichteilverletzungen sollen ebenso wie Patienten mit
Frakturen nach Rasanztrauma oder nach Substitution
großer Flüssigkeitsmengen engmaschig hinsichtlich des
Auftretens eines Kompartmentsyndroms (Kap. 3) unter-
sucht werden. Darüber hinaus sind selbstverständlich
alle Frakturen hinsichtlich des begleitenden Weichteil-
schadens (offen/geschlossen) zu untersuchen und ggf.
auch mit Foto zu dokumentieren. Offene Wunden oder
Frakturen sollten frühzeitig antibiotisch behandelt wer-
den, ebenso wie bei diesen Patienten eine Tetanuspro-
phylaxe erfolgen sollte. Alle Frakturen, gleichwohl ob
offen oder geschlossen, sind hinsichtlich ihres neurovas-
kulären Status zu untersuchen und ebenfalls zu doku-
mentieren. Hier kann bei unklaren Gefäßverletzungen
eine CT-Angiografie oder DSA (digitale Substraktions-
angiografie) notwendig werden. Der Patient sollte bei
längerer Ischämiezeit in der Folge engmaschig auf das
Auftreten eines Kompartmentsyndroms untersucht wer-
den. Gegebenenfalls ist bei operativer Versorgung von
Gefäßverletzungen die prophylaktische Fasziotomie
durchzuführen.
Instabile Beckenfrakturen sollten, sofern dies noch
nicht präklinisch geschehen ist, komprimiert werden.
Dies kann durch das Anlegen eines pneumatischen Be-
ckengurts oder auch durch das Umschlingen mittels
eines Lakens geschehen. Als Spezialfall nichtknöcherner
Beckenverletzungen ist die sogenannten Morel-Lavallée-
Verletzung zu nennen, wie sie z. B. bei Überrolltraumen
an der Grenzfläche von Subkutis und Faszie bzw. Kno-
chen auftreten kann. Hier kommt es zum Abscheren der
Haut und Subkutis von der Faszie und Ausbildung blut-
gefüllter Hohlräume an prädestinierten Körperregionen,
wie insbesondere dem Becken. In der Folge können sich
große Nekroseflächen ausbilden, die das operative Vor-
gehen und/oder das Ergebnis für den Patienten beein-
trächtigen können.
Bei allen Patienten mit Verletzungen des Beckens soll-
ten eine digitale Untersuchung des Rektums sowie eine
Inspektion des Meatus erfolgen. Beckenfrakturen mit hä-
modynamischer Instabilität des Patienten, die einen 34
hohen Transfusionsbedarf erfordern, sind initial zu stabi-
lisieren (s. o.), wobei dies im weiteren Verlauf mit dem
 926 34 Der schwerverletzte Patient
Fixateur externe oder der Beckenzwinge erfolgen sollte.
Ist eine hämodynamische Stabilität trotz dieser Maßnah-
men nicht zu erreichen, kann – wenn dies der Zustand
des Patienten zulässt – eine CT-Angiografie durchgeführt
werden. Wird hier der Nachweis einer arteriellen Blutung
erbracht, sollte der interventionelle Verschluss der Blu-
tungsquelle erfolgen. Ist aufgrund der hämodynamischen
Instabilität keine dezidierte Diagnostik mittels CT-Angio-
grafie mehr möglich oder kann ein interventioneller Ver-
schluss nicht erfolgen, sollte versucht werden die Blutung
retroperitoneal durch „Packing“ zu stillen. Hierbei ist ein
gerader Schnitt, beginnend an der Symphyse bis zum
Bauchnabel, dem Pfannenstielschnitt vorzuziehen, da
ggf. der Schnitt zur Laparatomie erweitert werden
muss. Neben relevanten Beckenverletzungen, die zu
einer hämodynamischen Instabilität des Patienten führen
können, sind Verletzungen des Abdomens oder des Tho-
rax alleine oder in Kombination häufig für das hämor-
rhagische Schockgeschehen verantwortlich.
Auf die genaue Versorgungsstrategie bei Vorliegen
mehrerer Frakturen verschiedener Körperregionen wird
im Folgenden eingegangen. Insgesamt orientiert sich die
Vorgehensweise bei schwerstverletzten Patienten an der
für das Überleben des Patienten relevanten Blutungsquel-
le. Dies bedeutet im Einzelnen, dass zunächst – notfall-
mäßig – Blutungen im Bereich des Thorax, Abdomens
und/oder Beckens behandelt werden. Erst im Anschluss
hieran, oder selbstverständlich wenn möglich gleichzei-
tig, sind Verletzungen des Schädels/Cerebrums zu versor-
gen. Sollte bis zu diesem Zeitpunkt noch keine radiologi-
sche Diagnostik des Patienten durchgeführt worden sein,
schließt diese sich zu diesem Zeitpunkt an. Ausgedehnte
Weichteilverletzungen oder knöcherne Verletzungen, die
in dieser Phase nachgewiesen werden, können nun ver-
sorgt werden (z. B. Fixateur externe, Vakuumversiege-
lung). Anschließend ist der Patient auf der Intensivstation
zu stabilisieren; die weitere Versorgung kann dann in
Abhängigkeit vom Verlauf und den Kompensationsmög-
lichkeiten des Patienten geplant werden. Dabei ist zu be-
tonen, dass die körperliche, klinische, radiologische und
laborchemische Diagnostik nicht mit Abschluss der
Schockraumbehandlung bzw. der Operation endet, son-
dern dass speziell innerhalb der ersten 24 h eine eng-
maschige Kontrolle und Reevaluation erfolgen muss. Aus
verschiedenen Untersuchungen ist bekannt, dass die Rate
übersehener Frakturen beim Polytrauma bis zu 12 % be-
trägt (6, 7, 66).
Physiologische Veränderungen nach
Trauma
Verletzungen, gleichwohl ob einfach oder komplex, ver-
ursachen Schmerzen, Blutungen und nicht zuletzt die Ak-
34 tivierung der sogenannten systemischen Inflammations-
antwort (SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndro-
me). Obwohl die Entzündungsreaktion lange Zeit als ers-
tes Zeichen der beginnenden Heilung verstanden wurde,
hat sich in den vergangenen Jahren mehr und mehr ge-
zeigt, dass verschiedene metabolische, physiologische
und immunologische Veränderungen nach dem Trauma
auftreten, und ein komplexes Zusammenspiel dieser noch
nicht bis ins Detail verstandenen Vorgänge das weitere
Ergebnis des Patienten wesentlich beeinflussen können
(8–17). Diese Veränderungen des biochemischen und
physiologischen Milieus verursachen eine weitreichende
sekundäre Veränderung in den entsprechenden Organ-
funktionen. Diese Veränderungen beziehen nicht zuletzt
das Immunsystem, das kardiovaskuläre, pulmonale und/
oder gastrointestinale System mit ein (8, 9).
Knöcherne Verletzungen, speziell solche der langen
Röhrenknochen, sind dabei als Ursache solcher Verände-
rungen und Probleme nachgewiesen worden (13). Napo-
litano et al. konnten im Mausmodell zeigen, dass Fraktu-
ren des Femurs zu einer Suppression der Immunantwort
und auch einer veränderten gastrointestinalen Permeabi-
litätsstörung führten (18).
Unser bisheriges Verständnis der Pathophysiologie des
Traumas unterscheidet bei Verletzungen sowie den aus
ihnen hervorgegangenen Effekten einen sogenannten
„First Hit“ und einen „Second Hit“. Dabei werden unter
First Hit die initial erlittenen Verletzungen und ihre un-
mittelbaren Folgen, wie z. B. Organverletzungen, knöcher-
ne und Weichteilverletzungen, Hypotension und Hypox-
ämie subsummiert. Als Second Hit werden die sich im
weiteren Verlauf ggf. einstellenden Komplikationen oder
auch notwendigen operativen Eingriffe und Interventio-
nen, die zu einer Reaktivierung oder auch Exazerbation
der initial immunologischen Traumaantwort führen, ver-
standen (19). Beispiele sogenannter Second Hits sind das
Kompartmentsyndrom, die Sepsis, Hypotension und Mul-
tiorganversagen, aber auch invasive operative Eingriffe
und Interventionen. Die Vermeidung einer Störung oder
Verschlechterung der systemischen Inflammationsant-
wort ist dementsprechend das Kernstück des Konzepts
„Damage Control Orthopaedics“ (DCO), welches wir spä-
ter in diesem Kapitel beschreiben werden.
Systemisches
Inflammationsreaktionssyndrom (SIRS)
Sowohl die schwere Mehrfachverletzung als auch aus-
gedehnte zeitintensive operative oder interventionelle
Eingriffe verursachen die Freisetzung verschiedener Zy-
tokine, Arachnoidonsäuremetaboliten, Komplementfak-
toren, von Akute-Phase-Proteinen und unterschiedlichen
Hormonen. Die Gesamtheit dieser Veränderungen wird
durch den Begriff der systemischen Inflammationsreak-
tion (SIRS) beschrieben. Die klinische Manifestation die-
ser metabolischen, immunologischen und/oder bioche-
mischen Veränderungen ist komplex und äußert sich in
u. a. Fieber, Tachykardie, Hyperventilation und/oder Leu-
kozytose. Obwohl die hier ablaufenden Vorgänge immer
besser verstanden werden und in mehr oder weniger

Tab. 34.1 SIRS und SIRS-Score.
SIRS
(mindestens 2 der 4 klinischen Parameter müssen
vorliegen)
■ Herzfrequenz > 90/min
■ Leukozyten < 4000/mm3 o. > 12 000/mm3 o. ≥ 10 % juvenile
neutrophile Granulozyten
■ Atemfrequenz > 20/min und PaCO2 < 32 mmHg
■ Körpertemperatur < 36 °C oder > 38 °C
vorhersehbarem zeitlichem Verlauf auftreten, bleibt der
Großteil dieser Immunantwort auf das initiale Trauma
sehr variabel und scheint mitunter genetisch vor-
bestimmt (20). Als Gegenpart des SIRS kommt es durch
die Produktion antiinflammatorischer Mediatoren zum
sogenannten CARS (kompensatorisches antiinflammato-
risches Reaktionssyndrom; 10). Dabei kann es durch
eine Imbalance zwischen der systemischen inflammato-
rischen und systemischen antiinflammatorischen Ant-
wort zur Ausbildung eines Multiorganversagens (MOV),
eines progredienten Lungenversagens (ARDS – Adult Re-
spiratory Distress Syndrome) und/oder einer Sepsis kom-
men (10).
Die spezifischen Kriterien für die Diagnose des SIRS
wurden 1991 auf einer Konsensuskonferenz festgelegt
(Tab. 34.1; 21). Wie bereits eingangs erwähnt, wird die
systemische Inflammation durch eine Vielzahl freigesetz-
ter Zytokine gesteuert. Als proinflammatorische Zytokine
sind u. a. zu nennen: Tumornekrosefaktor α (TNF-α), In-
terleukin-1 β (IL-1 β), IL-6 und IL-8, welches als Neutro-
philen-Aktivationspeptid (NAP) bekannt ist. Erhöhte Se-
rumspiegel dieser Zytokine können dementsprechend in
Patienten mit SIRS oder ARDS nachgewiesen werden (9).
Serumspiegel des IL-6 korrelieren dabei mit dem Ausmaß
des Weichteil- und/oder Thoraxtraumas bzw. dem Injury
Severity Score (ISS); aber auch mit dem Auftreten eines
MOV, ARDS und/oder Sepsis sowie dem späteren Ergeb-
nis (8).
Die physiologischen Veränderungen, die durch hohe
Spiegel zirkulierender proinflammatorischer Zytokine in-
duziert werden, wie z. B. die Rekrutierung polymorpho-
nuklearer Leukozyten (PMN) an den Ort der Verletzung,
führen dann im weiteren Verlauf zur Freisetzung von
Proteasen und freien Radikalen. Ferner kommt es zur Ak-
tivierung des Komplementsystems sowie des Kallikrein-
Kinin-Systems. Von der Leber werden Akute-Phase-Pro-
teine wie das C-reaktive Protein (CRP), α1-Antitripsin,
α2-Makroglobulin, Coeruloplasmin, lipopolysaccharid
(LPS)-bindende Proteine (LBP), Fibrinogen und Prothrom-
bin produziert. Wie bereits erwähnt ist die Ansammlung
und Stimulation von polymorphonukleären Leukozyten
an der Verletzungsstelle / der Fraktur notwendig für die
Eliminierung und Phagozytose von Bakterien und/oder
nekrotischem, avitalem Gewebe. Allerdings kommt es
Physiologische Veränderungen nach Trauma 927
SIRS-Score
(jeder Parameter wird mit 0 = nicht vorhanden oder
1 = vorhanden bewertet; bei einer Punktzahl über
1 kann – wenn keine Sepsis vorliegt – von einem SIRS
ausgegangen werden)
■ Puls > 90/min
■ Leukozyten < 4000/mm3 o. > 12 000/mm3 o. ≥ 10 % juvenile
neutrophile Granulozyten
■ Atemfrequenz > 20/min (oder PaCO2 < 33 mmHg)
■ Körpertemperatur < 34 °C oder > 38 °C
durch diese frühe Aktivierung als Antwort auf das Trau-
ma paradoxerweise zu einem diametralen Effekt, wobei
aktivierte PMNs in Gegenwart proinflammatorischer Zy-
tokine und Toxine wie z. B. LPS die Produktion bestimm-
ter Adhäsionsmoleküle hochregulieren und am endothe-
lialen Gewebe binden. Erhöhte Spiegel dieser Adhäsions-
moleküle (Adhäsin) konnten in Untersuchungen von Law
et al. nachgewiesen werden und als Prädiktor für die
Auftretenswahrscheinlichkeit von Komplikationen be-
stimmt werden (11). Dementsprechend gilt die Ansamm-
lung und Aktivierung von PMNs im Bereich der Verlet-
zung als einer der initialen Gründe für die weitere Gewe-
beschädigung (23). Dabei setzen aktivierte PMNs und
Makrophagen nach Stimulation proteolytische Enzyme
wie Elastase und/oder Metalloproteasen frei, und es
kommt zur Produktion von reaktiven Sauerstoffspezies
(23, 24). Diese Enzyme führen zu einer Zerstörung der
extrazellulären Matrixproteine wie auch unterschiedli-
cher Plasmaproteine. Zusätzlich führt die Elastase zu
einer weiteren Freisetzung proinflammatorischer Zytoki-
ne und der Gefahr einer potenziellen Exazerbation der
Immunantwort.
Multiorganversagen (MOV)
Kommt es bei schwerverletzten Patienten zu einer unzu-
reichenden Abwehrreaktion, kann es zum Auftreten eines
septischen Krankheitsbilds sowie progressiver zerebraler,
kardiovaskulärer, pulmonaler, hepatischer, gastrointesti-
naler, renaler und/oder kardiozirkulatorischer Dysfunk-
tion und letztendlich auch zum Zusammenbruch aller
genannten Systeme kommen (25). Dieses klinische Phä-
nomen wird allgemein als Multiorganversagen (MOV) be-
zeichnet. Obwohl das MOV anfänglich als Folge einer
Sepis betrachtet wurde, ist heute bekannt, dass es ebenso
zum Auftreten eines MOV bei nichtseptischen Patienten
kommen kann. Dementsprechend wird das MOV gegen-
wärtig aus einer Imbalance zwischen pro- und antiin-
flammatorischen Mechanismen erklärt (17, 26). Dabei
sind die schlussendlichen Gründe des MOV noch nicht
bis in alle Einzelheiten geklärt. Auf zellulärer Ebene
kommt es zu mannigfaltigen Veränderungen, wie z. B. 34
Endothelial- und Zellschäden, einer erhöhten Gefäßper-
meabilität mit kapillaren Lecks sowie zu Schäden der
 928 34 Der schwerverletzte Patient

Tab. 34.2 Beteiligung unterschiedlicher Organsysteme beim Multiorganversagen (MOV).

Organsystem Störung im Rahmen eines MOV
Gehirn Hirnödem
kardiovaskuläres System Hypotension, Schock
Lunge Lungenversagen, ARDS
Leber Synthesesteigerung von Akute-Phase-Proteinen und Cytokinen; herabgesetzte Leberfunktion
gastrointestinal Permeabilitätsstörung, bakterielle Translokation
Niere akutes Nierenversagen (ANV), Tubulusnekrosen
Gerinnung disseminierte intravasale Gerinnungsstörung (DIC)

Mikrozirkulation mit nachfolgender zellulärer Hypoxie

und Apoptose der Parenchymzellen (25). Letztendlich
können alle großen Organsysteme von dieser Dysfunk-
tion bzw. diesem Versagen alleine oder in Kombination
betroffen sein (Tab. 34.2).
Patienten, die im Verlauf ihrer schweren Mehrfachver-
letzung ein MOV entwickeln, weisen trotz modernster
intensivmedizinischer Behandlungsoptionen auch heute
noch eine hohe Mortalität und Morbidität auf.
Frakturversorgung und SIRS – Second Hit
Wie mehrfach bereits angesprochen, beeinflusst die Be-
handlung muskuloskelettaler Verletzungen die Entwick-
lung und Ausprägung eines SIRS bzw. MOV. Wenngleich
Traumapatienten hinsichtlich der Komplikationen, die
durch eine lang andauernde Immobilisation auftreten
können (Abb. 34.1), von einer frühzeitigen Frakturversor-
gung profitieren würden, hat sich gerade bei der Versor-

c b

Abb. 34.1 Patient mit multiplen Frakturen. Komplikationslose
unmittelbare Versorgung aller Frakturen.
34 a A.–p. Beckenübersichtsaufnahme mit Nachweis einer rechts-
seitigen Hüftluxation, transverser und hinterer Pfeilerfraktur
des Azetabulums und beidseitiger Femurschaftfraktur.
b A.–p. Aufnahme einer Humerusschaftquerfraktur.
c Computertomografie des Beckens mit Darstellung der Aze-
tabulumfraktur und der Hüftkopfluxation. Es fanden sich keine
weiteren Verletzungen und der Patient konnte umgehend in
den OP gebracht werden. Hier erfolgte die offene Reposition
der Hüftluxation, Marknagelung der Femura und Plattenosteo-
synthese der Azetabulumfraktur. Die Versorgung der Humerus-
fraktur erfolgte im Verlauf.
 Physiologische Veränderungen nach Trauma 929

d e

f g

Abb. 34.1 (Fortsetzung)
d Postoperative Röntgenaufnahmen des Beckens nach Versor-
gung aller Frakturen.
e Postoperative Röntgenaufnahmen des linken Armes nach
Plattenosteosynthese des Humerus.
f Röntgenaufnahmen des Beckens und der Beine 1 Jahr post-
operativ zeigen gut verheilte Frakturen ohne Anzeichen von
Osteonekrose oder Arthrose.
g Abschließende Röntgenaufnahmen des Humerus 1 Jahr post-
operativ.

gung langer Röhrenknochen gezeigt, dass es hierdurch im
Sinne eines Second Hit zu einer Verschlechterung der
Gesamtsituation mit Exazerbation des SIRS und im Gefol-
ge der Entwicklung eines MOV kommen kann (Abb. 34.2;
12, 13, 19). Giannoudis et al. konnten bei Patienten, deren
Femurfrakturen aufgebohrt und unaufgebohrt versorgt
wurden, erhöhte Spiegel der Inflammationsmarker IL-6
und Elastase als Zeichen einer Verstärkung der systemi-
schen Inflammation als Antwort auf das intramedulläre
Verfahren nachweisen. Basierend auf diesen Unter-
suchungen, aber auch auf Untersuchungen von Pape et
al. ist es heutzutage überwiegend Standard, dass Patien-
ten mit schweren Mehrfachverletzungen keiner zeit-
intensiven und belastenden Operation/Intervention aus-
gesetzt werden (sollten). Besonderes Augenmerk wurde
in diesem Zusammenhang auf den sogenannten „Border-
line“-Patienten gelegt (Tab. 34.3). Pape et al. untersuchten
schwerverletzte Patienten, welche klinisch stabil waren
und Femurfrakturen aufwiesen (13). Das Kollektiv
wurde hinsichtlich der Versorgung der Femurfrakturen 34
in 3 Gruppen eingeteilt:
 930 34 Der schwerverletzte Patient

Abb. 34.2 Patient mit isolierter Fe-

murschaftfraktur, der nach unkompli-
zierter Versorgung mittels Femurna-
gel pulmonale Infiltrate entwickelte.
Hierdurch kam es zu einer prolon-
gierten Beatmungsdauer; der Patient
erholte sich jedoch im Verlauf voll-
ständig.
a Röntgenbild der Femurschaftfrak-
tur.
b Normaler Röntgen-Thorax bei Auf-
nahme.
c Marknagelung des Femurs. Post-
operativ entwickelte der Patient zu-
nehmende Atemnot und musste in
die Intensivstation verlegt werden.
d Röntgen-Thorax mit Entwicklung
bilateraler Infiltrate nach OP.

a b

c d

Tab. 34.3 Definition des „Borderline“-Patienten. ■ Gruppe 1: primäre Versorgung mittels Femurnagel,
Parameter ■ Gruppe 2: primäre Versorgung mittels Fixateur exter-
ne,
ISS > 20 und AISThorax > 2
■ Gruppe 3: sekundäre Versorgung mittels verzögerter
Mehrfachverletzung mit Abdominal- oder Beckentrauma Femurnagelung.
und Schock (initialer Blutdruck < 90 mmHg)
ISS > 40 ohne Thoraxtrauma
Sowohl klinische Parameter als auch Serumspiegel von
beidseitige Lungenkontusionen IL-1, IL-6 und IL-8 wurden im Verlauf zur Evaluation he-
mittlerer pulmonalarterieller Druck > 24 mmHg rangezogen. Die Autoren fanden, dass die IL-6- und IL-8-
34 Spiegel nach der primären Versorgung mittels Femurna-
Anstieg des Pulmonalarteriendrucks während Femurmark-
gel höher lagen als nach primärer Fixateur-externe-Anla-
nagelung > 6 mmHg
ge oder nach sekundärer (verzögerter) Versorgung. Sig-
ISS = Injury Severity Score
AIS = Abbreviated Injury Scale
aus: Pape et al. (67)
 Prioritätenadaptiertes Behandlungsmanagement
nifikante klinische Unterschiede wurden in der Studie
nicht gefunden. In einer neueren Studie desselben Zen-
trums wurde ein ähnliches Patientenkollektiv untersucht,
wobei als Parameter für das spätere Ergebnis der SIRS-
Score und der Marshall-Score (27) für Multiorganver-
sagen herangezogen wurden (28). Hierbei zeigte sich,
dass Patienten der Gruppe 1 (primäre Versorgung mit
Femurnagel) trotz niedriger Gesamtverletzungsschwere
einen höheren SIRS-Score aufwiesen als Patienten der
Gruppe 2 (Fixateur-externe-Versorgung). Patienten, die
initial mittels Fixateur externe und erst im Verlauf defi-
nitiv durch Femurmarknagelung versorgt wurden wiesen
durchgehend niedrigere SIRS-Scores auf als Patienten der
Gruppe 1. Durch diese Untersuchungen gestützt, ist die
initiale Versorgung knöcherner Verletzungen, speziell der
langen Röhrenknochen bei schwerverletzten Patienten,
äußerst zurückhaltend zu sehen, werden diese Patienten
doch im Verlauf durch ein erhöhtes Auftreten des SIRS
bzw. MOV gefährdet.
Prioritätenadaptiertes
Behandlungsmanagement
Die Versorgung schwerverletzter Patienten hat in den
letzten Jahrzehnten mehrere einschneidende Verände-
rungen durchlebt. So wurden noch in den 1970er-Jahren
Frakturen primär nicht definitiv versorgt („zu krank zum
Operieren“). Typischerweise wurden diese Patienten zu-
nächst bis zur definitiven Versorgung im komplikations-
freien Intervall nach Stabilisierung der Gesamtsituation
im Gips oder per Extension ruhiggestellt. In den späten
1980er-Jahren, einhergehend mit Verbesserungen in der
klinischen intensivmedizinischen und diagnostischen
Versorgung schwerverletzter Patienten ging man zuneh-
mend dazu über, Frakturen bei schwerverletzten Patien-
ten primär zu versorgen, um die Gefahren der langen
Immobilisierung zu minimieren. Erste retrospektive Un-
tersuchungen zu diesem bis dato neuen Vorgehen zeigten
die Vorteile dieser Vorgehensweise. Es fanden sich ein
Rückgang des ARDS, von Pneumonien sowie eine Verkür-
zung der Gesamtaufenthaltsdauer des Patienten (29).
Bone et al. konnten in einer prospektiven randomisierten
Studie zeigen, dass Patienten mit frühzeitiger definitiver
Versorgung (innerhalb von 24 h) bei Femurschaftfraktu-
ren eine niedrigere Rate von ARDS aufwiesen, kürzer
beatmet werden mussten und früher aus dem Kranken-
haus entlassen werden konnten (30). Mit zunehmender
Verbreitung dieses aggressiven Versorgungskonzepts bei
schwerverletzten Patienten fanden sich aber zunehmend
vermehrte Komplikationen nach primärer intramedullä-
rer Versorgung von Femurschaftfrakturen (Video 34-1,
DVD 4; 31). Speziell bei Patienten, bei denen neben den
knöchernen Verletzungen ein begleitendes Thoraxtrauma
vorlag, führte die primäre Versorgung mittels Femurnagel
zur Entwicklung eines postoperativen ARDS (31). Aufbau-
end auf dieser sowie anderen Arbeiten wurde in den
931
späten 1990er-Jahren die primäre definitive Frakturver-
sorgung zugunsten der primären Stabilisierung mittels
Fixateur externe und verzögerten definitiven Versorgung
verlassen. Dieses Vorgehen ist allgemein als Damage Con-
trol Orthopaedics (DCO) bekannt.
Versorgungszeitpunkt
Die zeitintensive operative Versorgung schwerverletzter
Patienten in der Primärphase kann zur Begünstigung
oder Verschlechterung einer vorliegenden Hypothermie
und/oder Koagulopathie führen. Dabei ist eine Kerntem-
peratur von 34 °C mit einer relevanten Verschlechterung
der Gerinnung und einer erhöhten Mortalität assoziiert.
Darüber hinaus führt ein hoher Blutverlust mit entspre-
chendem Volumenbedarf und Volumensubstitution
durch den Verlust von Thrombozyten sowie Gerinnungs-
faktoren (z. B. Faktor V und Faktor VIII) zu einer weiteren
Verschlechterung der Gerinnungssituation bis hin zur
disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC). Dem-
entsprechend sind die Grenzen operativer Maßnahmen
bei Vorliegen einer Hypothermie, Koagulopathie und Azi-
dose (sogenannte „letale Trias“) begrenzt und bewegen
sich in einem engen, oftmals schwer zu definierenden
Rahmen. Der Trauma-Leader spielt dementsprechend be-
sonders in der Primärphase des Polytraumamanage-
ments eine Schlüsselrolle. Er hat nach Einholen aller re-
levanten Informationen und Gesamtbewertung der Situa-
tion zu entscheiden, welche Verletzungen einer umge-
henden akuten Behandlung bedürfen und welche Verlet-
zungen im Anschluss an die akute Versorgung behandelt
werden sollen und können. Ebenso muss in diesem ers-
ten operativen Setting die Basis- und Gesamtdiagnostik
Tab. 34.4 Empfehlungen zum operativen Zeitpunkt bei
(schwerverletzten) Patienten.
Notfallmäßig (1 – 2 h)
■ Kompartmentsyndrom
■ (offene) Frakturen mit Gefäß-, Nervenverletzung
■ Gelenkluxationen (z. B. Knie, Hüfte)
■ Beckenfrakturen bei hämodynamischer Instabilität
Dringlich (6 – 12 h)
■ Frakturen langer Röhrenknochen
■ Schenkelhalsfrakturen bei jungen Patienten
■ Talushalsfrakturen
■ offene Frakturen ohne Gefäß-, Nervenbeteiligung
■ Wirbelsäulenfrakturen mit neurologischem Defizit
Frühzeitig (innerhalb von 24 h)
■ Femurschaftfrakturen bei nicht schwerverletzten Patienten
■ Gelenkfrakturen (z. B. Fixateur externe bei Pilon-tibiale-Frak-
tur)
■ Schenkelhals- und pertrochantere Femurfrakturen
Geplant (ab 5. Tag)
■ Sprunggelenksfrakturen, Frakturen des Fußskeletts
■ Azetabulumfrakturen
■ (instabile) Beckenfrakturen 34
■ Radiusfraktur, Kondylenfrakturen des Humerus/Femur
■ Wirbelsäulenfrakturen (ohne neurologisches Defizit)
 932 34 Der schwerverletzte Patient
abgeschlossen werden und der Patient danach zur wei-
teren Stabilisierung auf die Intensivstation verbracht wer-
den. Erst nach Stabilisierung schließen sich im weiteren
Gefolge nach 48 h die weiteren operativen Versorgungs-
schritte an. Tab. 34.4 bietet einen Anhaltspunkt für das
prioritätenadaptierte Vorgehen bei schwerverletzten Pa-
tienten. Selbstverständlich kann das nicht als strikte Vor-
gabe dienen, da der operative Versorgungszeitpunkt
immer auch die jeweilige Verletzungscharakteristik,
ebenso wie die Stabilität des Patienten und die Verfüg-
barkeit eines geeigneteten chirurgischen Teams mit ein-
beziehen sollte.
Damage Control Orthopaedics (DCO)
DCO beinhaltet die abgestufte Versorgung von Frakturen
bei Patienten mit einer Mehrfachverletzung die gleichzei-
tig lebensrettender Maßnahmen bedürfen. Die erste
Phase stellt dabei die Stabilisierung des Patienten dar
und beinhaltet die Blutungskontrolle, das Débridement
und die Spülung offener Wunden und die externe Fixie-
rung. Bei Patienten „in extremis“ müssen diese Maßnah-
men mitunter bereits im Schockraum oder der Intensiv-
station durchgeführt werden. Die zweite Phase umfasst
die Stabilisierung auf der Intensivstation und beinhaltet
das Monitoring, die Transfusion von Blutprodukten und
die weitere hämodynamische Stabilisierung. In der drit-
ten Phase erfolgt die definitive Versorgung der Frakturen
sobald der Patient sich in einer optimalen Verfassung
hierfür befindet.
DCO erzielt dementsprechend eine ausreichende Frak-
turstabilisierung, um den Patienten frühzeitig zu mobili-
sieren und die lokale Inflammation zu verringern; gleich-
zeitig werden große operative Eingriffe in dieser Phase
vermieden, um den Patienten nicht i. S. eines Second Hit
zu gefährden. Auch wenn die externe Frakturfixierung
die primäre Methode des DCO darstellt, kann gleichwohl
die unaufgebohrte Nagelung zu den Prinzipien des DCO
gezählt werden. Untersuchungen hierzu haben gezeigt,
dass die unaufgebohrte Nagelung eine geringere zusätzli-
che Belastung darstellt als die aufgebohrte Nagelung (19)
und möglicherweise ebenfalls eine geringere pulmoem-
bolische Belastung, was allerdings noch immer kontro-
vers diskutiert wird (34).
Pape et al. haben eine Einteilung des polytraumatisier-
ten Patienten in 4 Kategorien vorgenommen:
■ stabil,
■ borderline,
■ instabil,
■ in extremis (35).
Erstgenannte Patienten sind hämodynamisch stabil und
normotherm mit einem Laktat unter 2,0 mmol/l und
ohne respiratorische Einschränkung oder Zeichen einer
34 Koagulopathie (Tab. 34.5). Stabile Patienten können
dabei innerhalb von 24 h eine definitive Behandlung
ihrer Verletzung(en) erhalten. Der Borderline-Patient
Tab. 34.5 Parameter zur definitiven Frakturversorgung.
Parameter Wert
Blutdruck > 90 mmHg
Körpertemperatur > 34 °C
Urinmenge > 150 ml/h
zerebraler Perfusionsdruck > 70 mmHg
SIRS-Score <2
PaO2:FiO2 -Verhältnis > 280
Laktat < 2,0 mmol/l
Thrombozyten > 100 000/µl
CRP < 11 mg/dl
Interleukin-6 < 500 pg/dl
hingegen sollte zunächst vor Beginn der operativen
Phase ausreichend stabilisiert werden. Wenngleich der
Borderline-Patient potenziell ebenfalls eine definitive
Versorgung der erlittenen Verletzungen erhalten darf,
verbleibt hier ein nicht unerhebliches Restrisiko für eine
schnelle und rapide Verschlechterung. Im Zweifelsfall
sollten diese Patienten wie instabile Patienten behandelt
werden. Letztere werden nach dem DCO-Konzept behan-
delt und unterscheiden sich von Patienten „in extremis“
dadurch, dass bei letzteren oftmals alle lebensrettenden,
operativen Maßnahmen notfallmäßig bereits im Schock-
raum durchgeführt werden müssen (35, 36).
Obwohl die Bestimmung der IL-6-Spiegel bei der Be-
stimmung des OP-Zeitpunkts klinisch relevant zu sein
scheint, ist sie keine ubiquitär angewandte Labormetho-
de, was ihre Routineanwendung im Krankenhaus schwie-
rig macht. Serumlaktatspiegel werden aufgrund ihrer
schnellen und einfachen Bestimmung routinemäßig ge-
braucht. Das Laktatwert gilt dabei als Ausdruck der Ge-
webeperfusion. In Traumafällen mit ungenügender Ge-
webeperfusion auf dem Boden einer Hypoxie, Blutverlust
oder kardiogenem Schock kommt es dementsprechend
zu erhöhten Laktatspiegeln. Studien konnten dabei nach-
weisen, dass das Ausmaß der Erhöhung bei Einlieferung,
sowie die Zahl der Tage der pathologischen Erhöhung mit
einem Multiorganversagen korrelieren (37, 38). Weitere
verwendete Marker sind eine Thrombozytenzahl
> 100 000 µl, CRP < 11 mg/dl und ein PO2:FIO2-Quotient
> 280 (39). Der SIRS-Score, der bereits früher in diesem
Kapitel dargestellt wurde, hat sich als Prädiktor für Mor-
talität und Infektionsrisiko gezeigt, kann aber auch als
Marker für eine adäquate Wiederherstellung für eine
Operation herangezogen werden (Tab. 34.5; 40–42).
DCO-Technik
Primäres Ziel des DCO sind Débridement und ggf. VAC-
Versorgung offener Wunden, Reposition und externe Fi-
xierung langer Röhrenknochen, Reposition von Gelenklu-
 Prioritätenadaptiertes Behandlungsmanagement 933

xationen oder des Beckens. Dabei kann die Anlage des

Fixateur externe einfach und schnell an den verschiede-
nen Knochen wie z. B. Tibia und Femur oder auch gelenk-
übergreifend an Knie und Sprunggelenk durchgeführt
werden (Video 34-2, DVD 4). Die Fixateur-externe-Anlage
kann dabei schnell, und gelegentlich auch simultan zur
Versorgung anderer Verletzungen durchgeführt werden.
So konnte in einer Studie gezeigt werden, dass die durch-
schnittliche OP-Zeit zur Anlage eines Fixateurs 35 min
betrug, verglichen mit 135 min bei Marknagelung (43).
Neuere Bohrtechniken, die zu einer Verringerung des int-
ramedullären Drucks führen, können zur Marknagelung
bei Borderline-Patienten oder Patienten mit multiplen a
Frakturen der langen Röhrenknochen eingesetzt werden.
Bei dieser Bohrtechnik wird mittels eines speziellen Boh-
rers der freigesetzte Markrauminhalt aufgefangen (Video
34-3, DVD 4). Im Tiermodell konnte eine signifikante Re-
duktion des intramedullären Drucks wie auch des Aus-
maßes der Fettembolisation mit dieser Technik nach-
gewiesen werden (44, 45). Hierdurch kann die Inzidenz
von Fettembolien ggf. reduziert und pulmonale Kompli-
kationen vermieden werden. Die Anlagetechnik des Fixa-
teur externe wird auf Video 34-1, DVD 4 demonstriert.
Der Patient wird auf einem röntgendurchlässigen Tisch b
gelagert. Die verletzte Extremität wird abgewaschen
und abgedeckt. Je nach Situation kann eine Blutsperre Abb. 34.3 Kniegelenksübergreifender Fixateur externe.
a Patient mit Tibiaplateaufraktur.
angelegt werden, z. B. wenn ein offenes Vorgehen not-
b Kalkaneofemoraler Fixateur externe bei Patientin mit Femur-
wendig wird. Für gewöhnlich werden 5-mm-Schanz- fraktur, Tibiaplateaufraktur, Pilon-tibiale-Fraktur.
Schrauben verwendet. Das Einbringen der Schrauben er-
folgt manuell; dabei sollte die Stelle der Insertion so ge-
wählt werden, dass sie weit von nachfolgenden Inzisio-
nen und Implantatstellen entfernt liegt, da sich die Pin-
Stellen infizieren, zumindest aber kontaminieren können.
Die Haut sollte durch die Pins nicht unter Spannung ge-
raten, ggf. sollte hier nachinzidiert werden.
Bei kniegelenksübergreifenden Fixateuren sollten die
proximalen Pins anterolateral angebracht werden, um
den Quadrizepsmuskel nicht unnötig zu irritieren. Tibial
sollten die Pins entweder über die vordere Schienbein-
kante oder etwas medial hiervon eingebracht werden. 2
Pins (Schanz-Schrauben) pro Knochen reichen. Anschlie-
ßend werden die tibialen und femoralen Pins mit je einer
Längsstange verbunden und – ggf. über eine dritte Stange
– fest miteinander fixiert (Abb. 34.3 a). Bei Vorliegen von
Abb. 34.4 Sprunggelenkübergreifender Fixateur externe.
weiteren Frakturen oder Weichteilverletzungen der unte-
ren Extremität muss der Fixateur gelegentlich bis auf den
Kalkaneus gezogen werden (Abb. 34.3 b).
Für sprunggelenksübergreifende Fixateure werden nor- vorliegende Luxation im Sprunggelenk noch verstärkt
malerweise 3 Pins benötigt (Abb. 34.4): 2 Pins in der Ti- werden kann, ist bei Vorliegen einer (Sub-)Luxation im
biavorderkante und 1 Pin im Kalkaneus. Letzterer wird Sprunggelenk ein rechteckförmig konfigurierter Fixateur
von medial eingebracht, um die neurovaskulären Struk- vorzuziehen.
turen zu schonen. Zum Ausschluss einer gleichzeitigen Das Umsteigen vom Fixateur auf die definitive operati-
Fraktur des Kalkaneus sollte dieser vor Einbringen des ve Versorgung kann jederzeit erfolgen, sobald sich der
Pins geröntgt werden. Die tibialen Pins werden mit Patient ausreichend erholt und stabilisiert hat. Ein ver-
einer kurzen Stange verbunden, über die wiederum je zögertes Umsteigen nach mehr als 14 Tagen hat ein er- 34
eine lange Stange an den Enden des kalkanealen Pins höhtes Infektionsrisiko, da die Pin-Stellen als kontami-
fixiert wird. Da durch eine solche Fixateuranlage eine niert zu betrachten sind. Infektionsraten von 1,7 – 3 %
 934 34 Der schwerverletzte Patient
werden berichtet. Bei verzögerter Versorgung nach mehr
als 2 Wochen, werden erhöhte Raten beobachtet (43, 46,
47).
Besonderheiten beim Schädel-Hirn-Trauma-
Patienten
Obwohl keine endgültige Evidenz hinsichtlich des Versor-
gungszeitpunkts von Frakturen beim Schwerverletzten
mit vorliegendem Schädel-Hirn-Trauma besteht, verdient
dieser Punkt seine Beachtung. Chirurgische Operationen
jedweder Art können – bedingt durch den intraoperati-
ven Blutverlust oder z. B. die Allgemeinnarkose – direkt
oder indirekt zu Hypotension und/oder Hypoxie führen.
Darüber hinaus werden dementsprechend oftmals nicht
unerhebliche Mengen von Flüssigkeit intraoperativ appli-
ziert. Diese unterschiedlichen Faktoren können in ihrer
Gesamtheit signifikante Veränderungen in der zerebralen
Perfusion hervorrufen, welche im weiteren Verlauf die
kognitive Leistung bzw. das kognitive Ergebnis bei Patien-
ten mit Schädel-Hirn-Trauma beeinflussen können. Ver-
schiedene Studien konnten nachweisen, dass das Risiko
neuer oder größerer intrazerebraler Läsionen auch nach
initial negativem CCT besteht (48, 49). Stein et al. fanden
bei 48 % schwerverletzter Patienten mit gleichzeitig vor-
liegendem Schädel-Hirn-Trauma neue bzw. progrediente
intrazerebrale Läsionen in den Kontroll-CTs. 55 % der Pa-
tienten mit neuen oder progredienten Läsionen wiesen
dabei eine Koagulopathie auf. Stein et al. folgerten aus
den Untersuchungen, dass bei Vorliegen von mindestens
einem pathologischen Gerinnungsparameter das Risiko
einer sekundären oder progressiven intrazerebralen Läsi-
on bei 85 % liegt.
Insgesamt besteht in der Literatur keine Einigkeit da-
rüber, ob Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma initial be-
reits eine definitive Osteosynthese erhalten oder zu-
nächst mittels Fixateur externe versorgt werden sollen.
Zahlreiche Studien berichten, dass kein Unterschied bei
den neurologischen Ergebnissen besteht, wenn die Stabi-
lisierung innerhalb der ersten 24 h erfolgte.
Kalb et al. untersuchten 123 Patienten, die aufgrund
einer Femurschaftfraktur und gleichzeitig vorliegendem
SHT behandelt worden waren (50). 48 % der Patienten
waren innerhalb der ersten 24 h versorgt worden. Wenn-
gleich es keinen signifikanten Unterschied in der Volu-
mengabe während der initialen Schockraumphase gab,
so fanden sich doch ein signifikant größerer Blutverlust
und intraoperative Volumengabe bei den Patienten, die
frühzeitig behandelt wurden. Dabei fand sich in der Stu-
die kein signifikanter Unterschied hinsichtlich postopera-
tiver neurologischer und nichtneurologischer Komplika-
tionen bzw. dem Ergebnis. Die Gruppe der zeitnah ver-
sorgten Patienten zeigte höhere intraoperative zerebrale
Perfusionsdrücke als die Gruppe der später versorgten,
34 als Hinweis darauf, dass der intraoperative Volumen-
und Blutbedarf adäquat behandelt werden konnte. Brun-
dage et al. fanden in ihrer Studie gleichfalls keine signifi-
kanten Unterschiede in der postoperativen Glasgow
Coma Scale (GCS) bei Patienten, die zu unterschiedlichen
Zeitpunkten versorgt worden waren (51). Die Autoren
merkten jedoch an, dass alle Patienten in der frühver-
sorgten Gruppe vor OP-Beginn stabil waren und es sich
hierbei nur um 65 % der gesamten Kohorte handelte. Pool
et al. konnten ebenfalls keine negativen neurologischen
Späteffekte bei frühzeitiger Versorgung von Femurschaft-
frakturen nachweisen, wenn der systolische Blutdruck
über 90 mmHg gehalten wurde und es zu keiner relevan-
ten Hypoxie unterhalb von 90 % O2-Sättigung kam. Etwai-
ge pulmonale Komplikationen, die bei den Patienten be-
obachtet wurden, traten unabhängig vom Zeitpunkt der
Versorgung auf (52). Einschränkend muss hier jedoch er-
wähnt werden, dass in der überwiegenden Zahl der vor-
liegenden Studien das neurologische Ergebnis mit der
GCS gemessen wurde, welche hierfür letztendlich kein
valides Messinstrument darstellt.
Townsend et al. fanden in ihren Untersuchungen, dass
bei SHT-Patienten, die mittels Femurnagel behandelt
wurden, das Auftreten einer Hypotension mit dem Ver-
sorgungszeitpunkt korrelierte. Patienten, die innerhalb
der ersten 2 h eine operative Versorgung erhielten, wie-
sen in 68,2 % intraoperative Episoden einer Hypotension
auf – verglichen mit 8,3 % der Patienten die erst nach 24 h
oder später versorgt wurden. Trotz dieser Tatsache zeigte
sich kein direkter Zusammenhang zwischen der intra-
operativen Hypotension und dem späteren neurologi-
schen Ergebnis (53). Jaicks et al. zeigten bei SHT-Patien-
ten, die initial operiert wurden eine vergleichbare neuro-
logische Komplikationsrate aber einen niedrigeren GCS
bei Entlassung, verglichen mit Patienten, die erst ver-
zögert operiert wurden (54).
Insgesamt besteht Einigkeit darüber, dass Hypoxie und
Hypothermie ebenso wie länger dauernde Phasen der
Hypotension bei SHT-Patienten zu vermeiden sind. Darü-
ber hinaus sind eine optimale klinische Stabilisierung des
Patienten sowie eine adäquate und regelhafte Gerin-
nungsphysiologie Schlüsselfaktoren, um unerwünschte
neurologische Ergebnisse nach Frakturstabilisierung zu
vermeiden.
Ergebnisse
Der Einfluss der beschriebenen unterschiedlichen Fak-
toren, wie z. B. aufgebohrte oder unaufgebohrte Nagelung
und Thoraxtrauma, Zeitpunkt der Versorgung, Damage-
Control-Techniken auf pulmonale Komplikationen, inten-
sivmedizinische Behandlungsdauer, Gesamtbehandlungs-
zeit im Krankenhaus und/oder Mortalität, auf das spätere
Ergebnis sind in einer Vielzahl unterschiedlicher Studien
untersucht worden. Darüber hinaus wurden verschiede-
ne Score-Systeme entwickelt, um eine Abschätzung der
Ergebnisse bei schwerverletzten Patienten vornehmen zu
können. Diese Scores ermöglichen eine relativ schnelle
Abschätzung und Hilfe beim schwerverletzten Patienten

hinsichtlich der Festlegung der operativen Versorgungs-
zeitpunkte und möglicher Komplikationen während des
weiteren Verlaufs im Krankenhaus.
Der Injury Severity Score (ISS) stellt ein solches Mess-
instrument dar. Der ISS wurde durch den New Injury
Severity Score (NISS) hinsichtlich der Prädiktivität eines
MOV, einer Sepsis und des intensivmedizinischen Aufent-
halts verbessert (55–57). Der NISS wertet hierbei die 3
schwersten Verletzungen (Appreciated Injury Scale –
AIS) unabhängig von der Körperregion. Dabei korreliert
ein NISS von 20 Punkten mit einem ISS von 16 Punkten.
Ein NISS von 30 entspricht dementsprechend einem ISS
von 25 und ein NISS von 55 einem ISS von 50 (55). Klingo
et al. vereinfachten die Prädiktion des späteren Ergebnis-
ses durch den AISmax. Dieser entspricht dem höchsten
AIS-Wert und war in der Untersuchung der Autoren prä-
diktiver hinsichtlich Mortalität bei schwerverletzten Pa-
tienten als der ISS oder der NISS (58). Harwood et al.
bestätigten die Ergebnisse und fanden den AISmax bei Pa-
tienten mit isoliertem penetrierendem Trauma als einen
besseren Prädiktor für Mortalität (55).
Wie bereits an früherer Stelle in diesem Kapitel be-
schrieben, kann der SIRS-Score als Prädiktor für das Er-
gebnis bei Traumapatienten herangezogen werden. Na-
politano et al. zeigten, dass ein SIRS-Score > 2 mit einer
höheren Mortalitätsrate (6,9 % verglichen mit 1,1 %) und
einem verlängerten Krankenhausaufenthalt assoziiert
war (41).
Das Auftreten eines ARDS und/oder anderer pulmona-
ler Komplikationen sind schwerwiegende Ereignisse bei
schwerverletzten Patienten, besonders bei Frakturen der
langen Röhrenknochen, und sollten weitestgehend ver-
mieden werden. Über den Zeitpunkt der Frakturversor-
gung ebenso wie über das aufgebohrte und das unauf-
gebohrte Vorgehen bei intramedullärer Stabilisierung
bei Frakturen der langen Röhrenknochen der unteren Ex-
tremität ist viel berichtet worden. Bone et al. führten eine
prospektive, randomisierte Studie zur frühen intrame-
dullären Versorgung versus verzögerter Versorgung bei
schwerverletzten Patienten (ISS größer 18) durch. Die
Autoren fanden keinen Unterschied im Auftreten pulmo-
naler Komplikationen bei isolierten Femurfrakturen, un-
abhängig davon, ob diese innerhalb von 24 h oder nach
24 h und später versorgt wurden. Allerdings fand sich ein
signifikant höherer Anteil an ARDS bei Patienten, die ver-
zögert operiert wurden. Frühoperierte Patienten benötig-
ten weniger Beatmungstage (1,4 d vs. 9,9 d; 30). Seibel et
al. fanden ähnliche Ergebnisse bei Patienten, die nach
24 h definitiv versorgt wurden (29). Johnson et al. fanden
eine 5-fach höhere Inzidenz eines ARDS bei Patienten mit
einem ISS über 18 und verzögerter Versorgung, vergli-
chen mit Patienten, die innerhalb von 24 h operiert wur-
den (59). Bei einem ISS über 40 trat ein ARDS bei 75 % der
Patienten mit verzögerter Versorgung auf, verglichen mit
17 % in der früh operierten Gruppe (59).
Femorales Aufbohren wurde als Ursache pulmonaler
Komplikationen besonders bei Patienten mit Lungenkon-
Ergebnisse 935
tusionen genannt. Die Mechanismen, durch die das Auf-
bohren eine pulmonale Dysfunktion bedingt, sind multi-
faktoriell. Zum einen durch das Ausschwemmen von Fett-
emboli in die Lungenstrombahn, zum anderen durch Sti-
mulierung einer systemischen inflammatorischen Reakti-
on (Second Hit; 12, 13, 19). Im Schafmodell konnten eine
gesteigerte pulmonale kapilläre Permeabilität und eine
gesteigerte Aktivierung polymorphnukleärer Lymphozy-
ten bei aufgebohrter Technik und gleichzeitig vorliegen-
den Lungenkontusionen nachgewiesen werden. Dies
spricht für eine inflammatorische Antwort auf die Auf-
bohrung als Ursache für das ARDS (32). Eine große retro-
spektive Studie von Pape et al. untersuchte die Auswir-
kung der frühen intramedullären Versorgung gegenüber
der verzögerten bei Patienten mit und ohne Thoraxtrau-
ma. Jene Patienten ohne zusätzliches Thoraxtrauma pro-
fitierten von der frühzeitigen Versorgung in Form von
kürzeren Behandlungstagen auf der Intensivstation und
weniger Beatmungstagen. Patienten mit Thoraxtrauma
(AIS > 2) hatten eine höhere Inzidenz an ARDS (33 % vs.
7,7 %) und höhere Mortalität (21 % vs. 4 %; 31).
Auf der anderen Seiten haben vielfach Studien gezeigt,
dass die frühzeitige Versorgung von Femurschaftfraktu-
ren (< 24 h) – trotz Thoraxtrauma – nicht zu einem er-
höhten Risiko für das Auftreten eines ARDS führt, wenn
der Patient stabil ist. Bosse et al. fanden keine Unterschie-
de im Auftreten eines ARDS, der Behandlungsdauer, der
Beatmungstage, dem Auftreten einer Pneumonie oder
eines MOV bei Patienten mit Thoraxtrauma, die inner-
halb von 24 h mittels Nagelung oder Plattenosteosynthe-
se versorgt worden waren. Er nahm dies als Hinweis da-
für, dass das Aufbohren nicht als verantwortlicher Faktor
für pulmonale Komplikationen bei Patienten mit femora-
ler Fixierung zu werten ist (33). Eine Studie von Handolin
et al. und eine neuere Studie der Kanadischen Orthopädi-
schen Traumagesellschaft (Canadian Orthopaedic Trauma
Society) konnten diese Ergebnisse bestätigen (60, 61).
Zalavras et al. untersuchten in einer prospektiven Stu-
die Patienten mit uni- und bilateraler Femurfraktur und
kamen zu dem Schluss, dass mehrfaches intramedulläres
Aufbohren und Thoraxtrauma unabhängige Risikofak-
toren für das Auftreten pulmonaler Komplikationen
waren (62). Spezielle Bohrer, die das freigesetzte int-
ramedulläre Material aspirieren, mögen in diesen Situa-
tion helfen die Rate embolischer Belastung zu senken.
Pulmonale Permeabilität, Aktivierung polymorpho-
nukleärer Lymphozyten wie auch die Menge aus-
geschwemmter Fettemboli konnten – verglichen mit her-
kömmlichen Bohrern – im Tiermodell herabgesetzt wer-
den (44, 45, 63).
Pape et al. analysierten die Daten von 3 verschiedenen
Zeitabschnitten, in denen schwerverletzte Patienten mit
Femurfrakturen unterschiedlich behandelt worden wa-
ren. Die 3 Gruppen wurden dem Prinzip des Early Total
Care (ETC) folgend innerhalb von 24 h intramedullär sta- 34
bilisiert oder i. S. einer intermediären Versorgung teils
intramedullär, teils mittels Fixateur externe oder aber
 936 34 Der schwerverletzte Patient
nach den Prinzipien des DCO (primärer Fixateur, defini-
tive Versorgung verzögert) versorgt. Es fand sich eine
signifikante Reduktion hinsichtlich MOV und ARDS bei
Patienten, die initial mit Fixateur behandelt wurden, ver-
glichen mit jenen, die primär intramedullär stabilisiert
worden waren. Allerdings räumten die Autoren ein, dass
aufgrund des langen Untersuchungszeitraums auch Fort-
schritte in der intensivmedizinischen Behandlung solcher
Patienten zu einer Verunreinigung der Ergebnisse geführt
haben könnte. Zumindest wiesen die Patienten der DCO-
Gruppe keine signifikanten Unterschiede bzgl. der Kom-
plikationsrate auf, verglichen mit jenen Patienten mit
Marknagelung – trotz höherem ISS in der DCO-Gruppe
(64).
Diese Ergebnisse korrelieren mit einer prospektiven
Untersuchung derselben Arbeitsgruppe, in der die Spiegel
inflammatorischer Marker und die Festlegung des OP-
Zeitpunkts nach primärem DCO-Procedere untersucht
wurden. Patienten, die eine definitive Versorgung am
Tag 2 – 4 erhielten, hatten eine höhere Inzidenz an MOV
und ARDS, als jene die am Tag 5 – 8 sekundär versorgt
wurden. Dabei zeigte sich die Kombination von IL-6-Spie-
geln über 500 pg/dl bei Aufnahme und definitiver Ver-
sorgung zwischen Tag 2 und 4 als stark assoziiert mit
dem Auftreten eines MOV (65). In einer Untersuchung
von Brundage et al. fand sich die höchste Rate von ARDS
bei Patienten, die mittels Marknagelung zwischen Tag 2
und 5 versorgt worden waren (51).
Die Ergebnisse schwerverletzter Patienten sind abhän-
gig von vielen Variablen. Letztendlich bleibt der Schlüssel
zum Erfolg bei der Behandlung schwerverletzter Patien-
ten das Verständnis dieser komplexen Interaktion von
lokalen und systemischen inflammatorischen Prozessen
bei intrakraniellen und Thoraxverletzungen und das Er-
kennen der Gefahr einer Verschlimmerung dieser Kette
durch (unfall)chirurgische Intervention zu einem zu frü-
hen bzw. falschen Zeitpunkt. Neben der Erfahrung eines
jeden einzelnen (Unfall-)Chirurgen bleiben zur Beurtei-
lung der Gesamtsituation und des Verlaufs eine Vielzahl
klinischer und laborchemischer Marker, um mit dem
Trauma-Team den optimalen Zeitpunkt und die Art der
Versorgung terminieren zu können ohne den Patienten
hierdurch weiter zu schädigen.
TraumaNetzwerk DGU
In Deutschland wurde zur weiteren Optimierung der Be-
handlung Schwerverletzter das Projekt TraumaNetzwerk
DGU initiiert. Ziel des TraumaNetzwerk DGU ist es, eine
bundesweite Netzwerkbildung zwischen entsprechend
kompetenten Einrichtungen zur interdisziplinären Ver-
sorgung von Schwerverletzten zu erreichen. Das Trauma-
Netzwerk DGU unterteilt sich in einzelne regionale Trau-
34 maNetzwerke, die sich wiederum aus einer unterschied-
lichen Zahl von Kliniken verschiedener Versorgungsstu-
fen zusammenschließen.
Abweichend von der üblichen Bezeichnung der Kran-
kenhausversorgungspläne (z. B. Krankenhaus der Maxi-
malversorgung) wurden entsprechend der Ausstattung
der Häuser unter dem Aspekt der Schwerverletztenver-
sorgung die Bezeichnungen „überregionales Traumazen-
trum“, „regionales Traumazentrum“ und „lokales Trau-
mazentrum“ eingeführt. Durch die Initiierung von regio-
nalen Netzwerkstrukturen zwischen überregionalen und
regionalen bzw. lokalen Traumazentren soll sichergestellt
werden, dass jeder schwerverletzte Patient innerhalb von
30 min vom Unfallort in den Schockraum einer geeig-
neten, d. h. für diese spezielle Behandlung vorbereitete
und ausgestattete Einrichtung transportiert werden
kann.
Wesentliche Bestandteile eines regionalen Traumanetz-
werks sind dabei
■ definierte Kriterien zur Aufnahme eines Patienten vom
Unfallort in ein Traumazentrum,
■ Einführung einheitlicher personeller, struktureller und
organisatorischer Voraussetzungen (z. B. Schockraum-
ausstattung),
■ Formulierung von standardisierten Behandlungsabläu-
fen und Verlegungskriterien für die Frühphase der
Schwerverletztenversorgung auf Basis der evidenzba-
sierten Leitlinien der DGU (z. B. S 3-Leitlinie der DGU),
■ ärztliche Qualifizierung durch verpflichtende Teilnah-
me an speziellen Ausbildungsprogramme (z. B. ATLS:
http://www.atls.de),
■ Teilnahme an internen und externen qualitätssichern-
den Maßnahmen und Erfassung der aktuellen Versor-
gungszahlen und -abläufe auf Basis des TraumaRegis-
ter-QM der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie
(http://www.traumaregister.de),
■ Einrichtung von präklinischen und klinischen Telekom-
munikationssystemen, die es den Rettungsdiensten
und den teilnehmenden Kliniken ermöglichen, bereits
an der Unfallstelle oder in der Notaufnahme wesentli-
che Befunde zu übermitteln, um die notwendigen Kon-
sequenzen für die Einleitung lebenserhaltender Maß-
nahmen ohne Zeitverzögerung ziehen zu können.
Die Einhaltung der geforderten strukturellen, personellen
und apparativen Qualitätsmerkmale wird anhand sog.
Auditierungen (Besuche) der Kliniken und einer abschlie-
ßenden Zertifizierung des jeweiligen regionalen Trauma-
netzwerks durch ein unabhängiges qualifiziertes Zerti-
fizierungsunternehmen sichergestellt. Bislang (Stand
2011) sind im Datensystem des TraumaNetzwerk DGU
die Daten und Informationen von über 600 (unfall-)chi-
rurgischen Kliniken und Abteilungen gespeichert. Mit
derzeit 54 registrierten regionalen Traumanetzwerken
sind in Deutschland gegenwärtig nur noch wenige Regio-
nen flächenmäßig nicht hinreichend durch ein regionales
Traumanetzwerk abgedeckt. Alle behandlungsrelevanten
Daten schwerverletzter Patienten werden dabei zur wis-
senschaftlichen Auswertung und zur Dokumentation der

Behandlungsqualität im TraumaRegister-QM der DGU ge-
sammelt.
Fallvorstellungen
Fallbeispiel 1
Ein 21 Jahre alter Mann verunfallte gegen 3 Uhr nachts
im Straßenverkehr. Die initiale Untersuchung im Schock-
raum zeigte folgende Verletzungen: kleines subdurales
Hämatom, komplexe Mittelgesichtsfraktur, geschlossene
subtrochantäre Femurfraktur links, komplexe Tibiotalar-
und Kalkaneusfraktur links mit ca. 6 cm langer Weichteil-
wunde plantar. Ferner fand sich eine 4 cm lange, II° offe-
ne Tibiafraktur rechts (Abb. 34.5). Zunächst erfolgte die
Volumensubstitution des Patienten, Erwärmung, Intuba-
tion und Sedierung. Das Labor des Patienten zu verschie-
denen Zeitpunkten wird in Tab. 34.6 gezeigt. Anhand der
Werte muss von einer Koagulopathie und einer unzurei-
chenden Stabilisierung ausgegangen werden. Die Schwe-
re der Verletzung der linken unteren Extremität wird bei
Betrachtung der Dislokation und der begleitenden
Weichteilverletzung (Muskel, Sehne, Nerv) sowie der
plantaren Wunde mit der dort freiliegenden tibialen Ge-
lenkfläche deutlich. Aufgrund der Schwere der Verlet-
zung der linken unteren Extremität wurden die Stabili-
sierung und das Weichteildébridement innerhalb der
nächsten Stunden geplant. Nach Rücksprache mit der All-
gemeinchirurgie und Anästhesie war eine zeitlich be-
grenzte operative Intervention mit dem Ziel des Débride-
ments der offenen Verletzung sowie einer möglichen
Marknagelung der rechten Tibia und der Reposition des
linken Tibiaschafts geplant. Aufgrund der jedoch noch
bestehenden, wenn auch wenig ausgeprägten, Instabilität
des Patienten war eine Versorgung der linken proximalen
Femurfraktur in dieser ersten Behandlungsphase nicht
geplant. Diese sollte erst nach Stabilisierung nach 24 h
erfolgen, ggf. mit der definitiven Versorgung der linken
Tibia. Für den Fall einer signifikanten klinischen Ver-
schlechterung des Patienten im OP war das unverzügliche
Umsteigen mittels DCO – mit externer Fixierung aller
Verletzungen – vorbereitet. Die initiale operative Versor-
gung dauerte 2 h (Beginn 7:30 Uhr).
Hierbei wurde Folgendes durchgeführt:
■ Débridement und Spülung der rechten tibialen Wunde,
■ Marknagelung der rechten Tibiafraktur,
Tab. 34.6 Fallbeispiel 1: die Gerinnungswerte des Patienten im zeitlichen Verlauf weisen auf eine Koagulopathie und Azidose hin.
Uhrzeit Hämatokrit (%) Thrombozyten (10-6/L)
03:00 36 223
05:00 27 144
07:00 23 121
11:40 30 91
Fallvorstellungen 937
■ Débridement und Spülung der Plantarwunde links,
■ offene Reposition der Tibiaschaftfraktur links, Gips-
ruhigstellung der linken unteren Extremität (Abb. 34.5).
Die Versorgung der links- und rechtsseitigen unteren Ex-
tremitätenfrakturen erfolgte zeitgleich durch zwei chirur-
gische Teams. Die proximale Femurfraktur blieb zunächst
unversorgt. Auch wenn eine externe gelenküberbrücken-
de Fixation eine Option gewesen wäre, erfolgte keine Fi-
xateur-externe-Ruhiggstellung der linksseitigen Unter-
schenkelfraktur, da dies aufgrund der begleitenden Kal-
kaneus- und Talusfraktur nicht möglich war. Während
des operativen Eingriffs erhielt der Patient, angepasst an
seinen Flüssigkeitsbedarf sowie das Gerinnungslabor,
Fresh frozen Plasma, Erythrozytenkonzentrate, Thrombo-
zytenkonzentrate und Kalzium i. v. Im Anschluss an die
operative Versorgung wies der Patient weiterhin einen
hohen Volumenbedarf auf. Die postoperativen Labor-
parameter zeigten zwar weiterhin einen anhaltenden
Substitutionsbedarf an, allerdings war der Patient zu kei-
nem Zeitpunkt einem wirklichen Risiko ausgesetzt. Wäre
es intraoperativ zu einer dramatischen Verschlechterung
des Zustands des Patienten gekommen, hätte die Ampu-
tation unterhalb des Knies in Erwägung gezogen werden
müssen.
Während der folgenden 18 h stabilisierte sich der Pa-
tient und die initial entstandene Koagulopathie und Azi-
dose verbesserten sich. Daraufhin wurde der Patient –
wie geplant – am ersten postoperativen Tag in den OP
verbracht, und es erfolgte ein erneutes Wunddébride-
ment und Spülen der plantaren Wunde links, die offene
Reposition und externe Fixation der linksseitigen subtro-
chantären Femurfraktur sowie die provisorische Fixie-
rung einer Malleolus-medialis-Fraktur und die Schienung
der linksseitigen Unterschenkelfraktur (Abb. 34.5). In den
folgenden 3 Tagen stabilisierte sich der Patient weiter,
sodass am 7. postoperativen Tag die komplexen Mittel-
gesichtsfrakturen versorgt werden konnten. Die definiti-
ve Versorgung des Sprunggelenks, der Talus- und Kalka-
neusfrakturen wurde auf den 15. postoperativen Tag ver-
schoben, um dem Patienten Gelegenheit zu geben sich
vom initialen Trauma zu erholen, und die Weichteile an
der unteren Extremität abschwellen zu lassen
(Abb. 34.5 j).
pTT (s) Kalzium (mg/dl) pH Laktat (mEq/L)
7,20 2,8
21,5 5,0 7,25 2,1 34
16,7 7,6 7,28 3,4
 938 34 Der schwerverletzte Patient

a b c

Abb. 34.5 Fallbeispiel 1. Multiple Verletzungen nach Verkehrsunfall.

a Röntgenaufnahme der Unterschenkelfraktur mit gleichzeitiger Ta-
lus- und Kalkaneusfraktur sowie Dislokation der distalen Tibia.
b Röntgenaufnahme der linken Hüfte mit subtrochantärer Femurfrak-
tur.
c Unterschenkelfaktur rechts.
d Offene Frakturen der Unterschenkel beidseits.
e Intraoperative Situs nach Reduktion der Tibiaschaftfraktur links, die
sich durch Sprunggelenk, Talus und Kalkaneus gebohrt hatte. Um dies
zu erreichen, wurde ein Distraktor zwischen intaktem Talus und Tibia-
schaft angebracht. Zusätzlich erfolgte eine Inzision über dem Sprung-
gelenk anteriomedial zur Wiederherstellung des Alignements.
34 f A.–p. und seitliches Röntgenbild des linken Unterschenkels nach
Reposition und Schienung des Tibiaschaftes.
e
 Fallvorstellungen 939

g h

i j

Abb. 34.5 (Fortsetzung) i Versorgung mit Tibianagel links und Plattenosteosynthese

g Versorgung mit Tibiamarknagel rechts. der Innenknöchelfraktur.
h Plattenosteosynthese der Femurfraktur. j Die Versorgung der Talus- und Kalkaneusfraktur erfolgte
nach Abschwellung und Weichteilkonsolidierung 1,5 – 2 Wo-
chen später.

34
 940 34 Der schwerverletzte Patient
Fallbeispiel 2
Ein 34 Jahre alter Motorradfahrer wurde mit beidseitigen
Femurschaftfrakturen eingeliefert. Weitere Verletzungen
fanden sich nicht. Neben einer anamnestischen fibrösen
Dysplasie des rechten Beckens und des rechten Femurs
fanden sich keine weiteren Vorerkrankungen. Im Kindes-
alter hatte er aufgrund einer Femurfraktur bereits eine
Versorgung mittels Marknagel erhalten. Weitere Details
a b
c d
Abb. 34.6 Fallbeispiel 2.
a Sichtbare, stabile Deformierung des rechten Oberschenkels.
34 b Laterales Röntgenbild des rechten Femur mit einliegendem
Marknagel nach Operation in der Kindheit und auffälliger Kno-
chenkonsistenz mit fibröser Dysplasie.
waren dem Patienten nicht bekannt. Der Patient war
wach und ansprechbar und beschrieb sich selbst als ge-
sund. Trotzdem fiel dem Anästhesisten ein lautes Herz-
geräusch auf, woraufhin der Patient sich erinnerte einen
Ventrikel-Septum-Defekt (VSD) zu haben, welcher ur-
sprünglich operiert werden sollte. Bei der weiteren Un-
tersuchung war der Patient wach, ansprechbar und kar-
diopulmonal stabil. Es fand sich ein stabiler, aber knö-
chern deformierter rechter Oberschenkel (Abb. 34.6 a),
e
c Distraktion der Femurfraktur links.
d Postoperative Aufnahme des rechten Femurs.
e Postoperative Aufnahme des linken Femurs.

wohingegen das linke Femur klinisch instabil war. Die
nativ radiologischen Aufnahmen zeigten Femurfrakturen
beidseits und knöcherne Auffälligkeiten des rechten
Femur und der rechten Beckenhälfte sowie einen um-
gebogenen Nagel im rechten Femur (Abb. 34.6 b,
Abb. 34.6 c). Aufgrund der Gefahr einer intrazerebralen
Fettembolie bei vorliegendem Ventrikel-Septum-Defekt
wurde die intramedulläre Versorgung der Femurfraktur
als zu risikoreich eingestuft und die bilateralen Femur-
frakturen dementsprechend mittels Plattenosteosynthese
versorgt; der verbogene Nagel musste durchtrennt und in
2 Teilen entfernt werden (Abb. 34.6 d, Abb. 34.6 e). Der
Verschluss des Ventrikel-Septum-Defekts erfolgte elektiv
zu einem späteren Zeitpunkt.
Fallbeispiel 3
Anhand dieses Fallbeispiels soll illustriert werden, inwie-
fern die generelle Verletzungsschwere des Patienten die
unfallchirurgische Entscheidung hinsichtlich Amputation
oder Extremitätenerhalt beeinflussen kann. Es handelt
sich um einen gesunden 21 Jahre alten Mann, der beim
Wasserski verunfallte und sich eine ausgedehnte Weich-
teilverletzung an der Schiffschraube des Motorboots
zuzog (Abb. 34.7 a, Abb. 34.7 b). Bereits am Unfallort
hatte der Patient einen beachtlichen Blutverlust. Nach
Ankunft im Schockraum wurde dem Patienten zunächst
ein provisorisches Tourniquet angelegt. Unter fortlaufen-
der Volumensubstitution und Erwärmung des Patienten
konnte er zunächst mit einem Blutdruck von 100/
70 mmHg stabilisiert werden. Als Laborwerte zeigten
sich: Hämatokrit 25 %, Prothrombinzeit 22,7 s, Laktat
0,7 mmol/l. Daraufhin wurde dem Patient zunächst
Fresh frozen Plasma substituiert, da die Gesamtsituation
im Labor auf eine Koagulopathie hinwies. Er war jedoch
ansonsten stabil ohne weitere Verletzungen und wies
einen Blutdruck von 110/70 mmHg auf. Der Patient
wurde anschließend notfallmäßig in den OP verbracht,
wo ein Débridement der ausgedehnten Weichteilverlet-
zung erfolgen sollte. Die A. fibularis wurde ligiert, nach-
dem sich diese als Ursache des hohen Blutverlusts zeigte.
Der N. tibialis war intakt (Abb. 34.7 c). Die Achillessehne
war zu 90 % durchtrennt, und die Peronealsehne (Pero-
neus longus) zu 100 %. Beide erschienen zunächst rekon-
struierbar. Das Operationsteam setzte sich aus einem Un-
fallchirurgen und einem plastischen Chirurgen zusam-
men, der Allgemeinchirurg überwachte die notfallmäßige
Versorgung. Alle 3 Chirurgen waren spät nachts im Ope-
rationssaal präsent. Der Patient erhielt zunächst einen
provisorischen Wundverschluss und Ruhigstellung mit-
tels Schiene. Am 2. sowie am 4. postoperativen Tag folg-
ten ein Débridement und Spülen der Wunden und am 4.
postoperativen Tag außerdem eine Osteosynthese der Fi-
bula (Abb. 34.7 d), der definitive Wundverschluss der
Oberschenkelwunde sowie ein weitestgehender Wund-
verschluss im Bereich des Unterschenkels. Wo dies auf-
grund zu großer Weichteilspannung nicht möglich war,
Fallvorstellungen 941
wurde eine Vakuumversiegelung angelegt, um die Areale
hier später mit Spalthaut zu decken. Wie auf Abb. 34.7 e
zu sehen, konnte der vollständige Weichteilverschluss,
wenngleich ästhetisch nicht perfekt, erreicht werden. An-
hand dieses Falles kann verdeutlicht werden, inwieweit
die Entscheidung der initialen Amputation bei fehlender
Gesamtverletzungsschwere nicht getroffen werden muss-
te. Anders verhält es sich selbstverständlich, wenn ent-
weder gleichzeitig vorliegende schwere Verletzungen
lang dauernde Rekonstruktion verbieten („life before
limb“) oder es aufgrund von Nervenschädigungen zu kei-
ner zu erwartenden Funktionsfähigkeit der betroffenen
Extremität mehr kommen kann.
Fallbeispiel 4
Ein 26-jähriger Patient, der als behelmter Fahrer bei
einem Motorradunfall verunglückte, wurde initial luft-
gebunden mit dem Rettungshubschrauber in die aufneh-
mende Klinik transportiert. Der Patient war wach und
ansprechbar mit einer GCS von 14 Punkten. Außer Niko-
tinkonsum fanden sich keine Besonderheiten in der
Anamnese. Klinisch fand sich eine deutliche Deformität
im Bereich der unteren Extremitäten beidseits mit
Weichteilverletzung über dem rechten und linken Ober-
schenkel. Der Patient war kardiopulmonal stabil. Die ers-
ten laborchemischen Parameter konnten aufgrund einer
Hämolyse nicht erhoben werden. Aufgrund von Proble-
men bei der Blutabnahme konnte kein weiteres Blut zur
weiteren Analyse gewonnen werden, darüber hinaus kam
es noch zu einer Dislokation des i. v. Zugangs. Die durch-
geführte Computertomografie des Kopfes, des Thorax,
der Wirbelsäule, des Abdomens und des Beckens war
ohne Nachweis einer Fraktur oder freier Flüssigkeit. Na-
tivradiologisch fand sich eine Schenkelhalsfraktur rechts,
eine Femurschaftfraktur rechts, eine suprakondyläre Fe-
murfraktur links, eine dislozierte Klavikulafraktur rechts
sowie eine distale Radiusfraktur links (Abb. 34.8). Die
Weichteilverletzungen wurden zunächst steril abgedeckt,
und die distale Radiusfraktur mit einer Gipsschiene sta-
bilisiert. Bei hämodynamischer Stabilität wurde der Pa-
tient für die operative Versorgung vorbereitet. Ein i. v.
Zugang wurde neu gelegt und Volumen entsprechend
substituiert. Der Patient blieb zunächst im weiteren Ver-
lauf trotz Blutung im Bereich der bilateralen Femur-
schaftfraktur kompensiert. Es wurde die Entscheidung
getroffen, zunächst ein Débridement der beiden Weich-
teilwunden und ggf. die offene Reposition und innere
Fixation des rechten Schenkelhalses sowie ggf. die retro-
grade Nagelung beider Femura durchzuführen. Die Frak-
tur im Bereich des distalen Radius sollte im Intervall er-
folgen. Bei noch nicht vorliegenden Laborwerten wurde
vereinbart, dass operative Procedere den zu erwartenden
Laborwerten anzupassen. Bei Anästhesieeinleitung
wurde der Patient hypotensiv und wies einen plötzlichen 34
Sättigungsabfall auf. Nach Gabe eines Vasopressors stieg
der Druck wieder an. Im nun erhaltenen Labor zeigte sich
 942 34 Der schwerverletzte Patient

Abb. 34.7 Fallbeispiel 3. Schwere Weichteilverletzungen bei c Der N. tibialis ist intakt (Pfeil).
einem 21-jährigen Patienten, nachdem dieser in die Schiffs- d Intraoperatives Foto der Fibulastückfraktur, die an Tag 4 mit
schraube eines Motorboots geraten war. Da es sich um eine einer Plattenosteosynthese versorgt wurde. Zeitgleich erfolgte
isolierte Verletzung handelte, war eine Amputation nicht not- die Naht der Achilles- und Peronealsehne.
wendig. e Wundverschluss mit Spalthaut an Tag 10.
a Ausgedehnte Verletzung im Ober- und Unterschenkel mit
Gefäßverletzung.
b A.–p. Aufnahme der knöchernen Verletzung am rechten
34 Bein. Die Tibia ist nicht frakturiert.

ein Kalium von 7,0 mmol/l. In Anbetracht der Hypotensi-
on, des erhöhten Kaliums sowie des unklaren Sättigungs-
abfalls entschloss man sich nach dem Prinzip DCO
(Damage Control Orthopedics) keine definitive Versor-
gung der Frakturen vorzunehmen, sondern zunächst die
Fixateur-externe-Anlage durchzuführen (Abb. 34.8 f,
Abb. 34.8 g). Im folgenden Labor zeigten sich ein Laktat
von 4,7 sowie ein Hämatokrit von 32.
Der Patient wurde auf die unfallchirurgische Intensiv-
station verbracht, wo die Katecholamine über Nacht aus-
geschlichen werden konnten – das Laktat war am ersten
Tag postoperativ auf 1,4 gefallen. Der Patient war über
Nacht hämodynamisch stabil, sodass die Entscheidung
getroffen wurde, die Schenkelhalsfraktur mittels Schrau-
benosteosynthese zu versorgen. Sollte dieser Eingriff in-
traoperativ vom Patienten toleriert werden, sollte eben-
falls die retrograde Nagelung der bilateralen Femurfrak-
turen in derselben Sitzung erfolgen. Die Schraubenosteo-
synthese der Schenkelhalsfraktur war problemlos mög-
lich. Die Laborwerte waren normal mit einem Laktat
von 0,8 und einem Hämatokrit von 40, der Patient selbst
vital stabil. Die bilaterale Femurnagelung erfolgte auf-
gebohrt unter Verwendung eines speziellen Bohrers, um
das Risiko einer Fettembolie zu verringern. Obwohl der
Patient während des gesamten Eingriffs kardiopulmonal
und anästhesiologisch keine Probleme aufwies, entschied
man sich, die distale Radiusfraktur links sowie die Klavi-
kulafraktur rechts im weiteren Verlauf nach dieser zwei-
ten Operation zu versorgen. Nach definitiver Versorgung
der Radius- sowie der Klavikulafraktur im Verlauf konnte
der Patient 2 Tage nach dem letzten Eingriff extubiert
werden.
Der vorliegende Fall soll die Wichtigkeit des präopera-
tiven Labors hervorheben – der Patient hatte mit hoher
Wahrscheinlichkeit einen signifikanten Blutverlust auf-
grund der beidseitigen Femurfrakturen und wurde im
Schockraum aufgrund der fehlenden Zugänge nicht aus-
reichend mit Volumen substituiert – sowie die Bereit-
schaft das operative Procedere kurzfristig zu ändern
und, wie in diesem Fall, von der definitiven Frakturstabi-
lisierung zunächst auf externe Fixation im Sinne des DCO
umzusteigen.
Fallbeispiel 5
Eine 31-jährige Frau wurde als angeschnallte Fahrerin bei
einem Pkw-Unfall mit Überschlag verletzt. Die medizi-
nische Anamnese zeigte keine Auffälligkeiten, die Medi-
kamentenanamnese war leer. Die Patientin wird vom Ret-
tungsdienst als wache, ansprechbare Patientin mit einem
GCS von 14 Punkten eingeliefert. Es zeigte sich eine deut-
liche Deformität beider Unterschenkel mit ausgeprägter
Weichteilverletzung über dem rechten Knie und der
rechten Tibia und einer kleineren, ca. 2 cm messenden
Wunde über dem linken Femur. Kardiopulmonal war
die Patientin stabil, der Blutdruck betrug 130/80 mmHg,
der Puls 110 – 120/min und die O2-Sättigung unter
Fallvorstellungen 943
Raumluft 99 %. Die Laborwerte zeigten einen niedrigen
Hämatokrit mit 19 Punkten und 171 000 Thrombozyten.
Die Gerinnungsparameter waren normal, das Laktat 1,5.
Die CT-Untersuchung von Kopf, Thorax, Wirbelsäule, Ab-
domen und Becken war bis auf die rechtsseitige Schen-
kelhalsfraktur ohne Nachweis weiterer Frakturen. Freie
Flüssigkeit fand sich nicht. Nativradiologisch zeigten
sich eine dislozierte Schenkelhalsfraktur rechts, eine Fe-
murschaftfraktur rechts, eine Tibiaschaftfraktur rechts
und eine Femurschaftfraktur links (Abb. 34.9). Man ent-
schied sich, die Patientin zu transfundieren, da durch das
Débridement der offenen Frakturen ein Blutverlust er-
wartet wurde. Die Entscheidung der operativen Versor-
gung nach DCO-Konzept oder ggf. auch definitiver Frak-
turversorgung sollte intraoperativ in Abhängigkeit von
der kardiopulmonalen Situation erfolgen. Wenn möglich
sollte nach Débridement der rechtsseitigen Wunde zu-
nächst eine Marknagelung der Tibiafraktur erfolgen, um
anschließend die Schenkelhalsfraktur durch Zug reponie-
ren zu können. Daran sollte sich die offene Reposition
und Schraubenosteosynthese der Schenkelhalsfraktur an-
schließen, gefolgt von einer retrograden Marknagelung
des rechten Femur. Im Anschluss war die Versorgung
des Weichteilschadens als definitiver Eingriff auf der
rechten Seite, gefolgt von einer Versorgung auf der linken
Seite mittels anterograd eingeführtem Femurnagel ge-
plant. Vor OP-Beginn wurde mit der Anästhesie verein-
bart, regelmäßige (Intervalle von 30 – 60 min) Laborkon-
trollen durchzuführen, um frühzeitig Zeichen der De-
kompensation erkennen zu können und dementspre-
chend auf ein Damage-Control-orientiertes Vorgehen
umsteigen zu können. Die Narkoseeinleitung war ohne
Komplikationen. Der Hämatokrit war stabil zwischen 28
und 31, alle übrigen Vitalparameter zeigten keine Auffäl-
ligkeiten. Alle geplanten Operationen konnten während
der Sitzung durchgeführt werden. Nach Abschluss der
unfallchirurgischen Versorgung war die Patientin weiter-
hin stabil ohne Zeichen der physiologischen Dekompen-
sation. Abschließend wurde der Patientin, nun durch die
Abteilung für Gefäßchirurgie, ein V.-Cava-Filter platziert.
Aufgrund der langen OP-Zeit sowie der Volumengabe
blieb die Patientin intubiert, konnte allerdings bei unauf-
fälligem weiteren Verlauf 24 h postoperativ ohne Proble-
me extubiert werden. Am 5. postoperativen Tag konnte
die Patientin bereits aus dem Krankenhaus entlassen
werden.
Der hier vorgelegte Fall soll verdeutlichen, inwieweit
die Kommunikation zwischen den an der Versorgung be-
teiligten Fachdisziplinen hilft, das Risiko zu minimieren.
Sowohl die engmaschigen Laborkontrollen als auch die
zeitnahe Diskussion und Reevaluation der Patientin
nach jedem einzelnen unfallchirurgischen Eingriff/Schritt
haben zu einer weitestgehenden Minimierung des OP-
Risikos geführt und letztendlich den komplikationslosen
postoperativen Verlauf mit kurzer stationärer Aufent- 34
haltsdauer bedingt. Zusätzlich spielte das junge Alter
der Patientin und ihr guter Gesundheitszustand eine Rol-
 944 34 Der schwerverletzte Patient
a b
Abb. 34.8 Fallbeispiel 4.
a Präoperative Röntgenaufnahmen der Schenkelhalsfraktur
rechts,
b der Femurschaftfraktur rechts,
le, die mit dazu beitrugen, dass sie die operativen Ein-
griffe gut überstand.
Zusammenfassung
34 Patienten mit hoher Verletzungsschwere (ISS), Thorax-
trauma, Schädel-Hirn-Trauma und relevantem Volumen-
bedarf als Zeichen einer Blutung bedürfen einer exakten
c
c der Femurschaftfraktur links,
d der distalen Radiusfraktur links,
Untersuchung nicht nur in der Akutphase sondern spe-
ziell im weiteren Verlauf, um in der Zusammenschau der
Befundkonstellation den optimalen Zeitpunkt für die de-
finitive Versorgung festlegen zu können. Faktoren wie
Patientenalter, Vorerkrankungen oder Ähnliches sollten
hierbei ebenfalls in die Gesamtentscheidung mit einbezo-
gen werden. Eine Zusammenfassung von Parametern, die
hierbei beachtet werden sollen, ist in Tab. 34.5 aufgelistet.
Obwohl die definitive Frakturversorgung zu einem frü-

g h
Abb. 34.8 (Fortsetzung)
e der dislozierten Klavikulafraktur rechts.
f A.–p. Aufnahmen nach Stabilisierung der Femurschaftfraktu-
ren mit Fixateur externe. Rechtes Bein.
hen Zeitpunkt nachweislich zu einem verkürzten Kran-
kenhaus- und intensivmedizinischen Aufenthalt führt
und dem Patienten eine frühzeitige Mobilisierung ermög-
licht, können gerade operative Prozeduren innerhalb der
ersten 24 h bei schwerverletzten Patienten zu Hypoxie
und Minderperfusion führen, welche im weiteren Verlauf
in Dysfunktionen verschiedenster Organe bis hin zum
Multiorganversagen enden können. Besondere Vorsicht
Zusammenfassung 945
g Linkes Bein.
h Postoperative a.–p. Aufnahme des Beckens nach definitiver
Versorgung mit retrograd eingebrachten Femurmarknägeln
und Schraubenosteosynthese der Schenkelhalsfraktur.
(Fortsetzung) ▶
ist hier bei den sogenannten Borderline-Patienten gebo-
ten, die einer frühen operativen Versorgung zugeführt
werden. Hier ist intraoperativ besonderes Augenmerk
auf Zeichen der Dekompensation – wie Störung der Ge-
rinnung, Anstieg des Laktatspiegels oder Abfall der Kör-
perkerntemperatur und ICP – zu achten, um ggf. von der
geplanten definitiven Vorgehensweise auf eine externe 34
Fixation nach DCO-Konzept umzusteigen.
 946 34 Der schwerverletzte Patient

i j

k l

Abb. 34.8 (Fortsetzung)
i A.–p. und seitliche Aufnahme des rechten Femurs.
j A.–p. Aufnahme des linken Femurs.
k A.–p. und seitliche Aufnahme des rechten Handgelenks mit
Versorgung der Radiusfraktur mit palmarer winkelstabiler Plat-
tenosteosynthese.
l A.–p. Aufnahme der Klavikulafraktur rechts mit Rekonstrukti-
onsplattenosteosynthese.

34

a
Abb. 34.9 Fallbeispiel 5.
a Die a.–p. Aufnahme des rechten Femurs zeigt die Schenkel-
hals- und ipsilaterale Femurschaftfraktur.
Merke
■ Gefäßverletzungen sollten entweder durch die klinische
Untersuchung oder mittels diagnostischer Maße wie ABI
> 0,9 erkannt werden.
■ Eine Angiografie sollte bei Patienten mit Beckenverletzung
und einem Transfusionsbedarf von mehr als 4 Erythrozy-
tenkonzentraten innerhalb von 24 h oder mehr als 6 Ery-
throzytenkonzentraten innerhalb von 48 h – trotz tempo-
rärer Beckenstabilisierung – erwogen werden.
■ Die Inzidenz übersehener Verletzungen in den ersten 24 h
beträgt bis zu 12 % bei schwerverletzten Patienten.
Zusammenfassung 947
c
b Aufnahme des linken Femurs mit einer
offenen Femurschaftfraktur Typ II.
c Offene Tibiaschaftfraktur vom Typ IIIa.
(Fortsetzung) ▶
■ Die Serumspiegel von IL-6 korrelieren mit dem Ausmaß
des Weichteil- und Thoraxtraumas. IL-6 ist dabei eines
der am besten charakterisierten Zytokine beim akuten
Inflammationsprozess.
■ Der NISS scheint bei schwerverletzten Patienten bzgl. des
Endergebnisses genauer zu sein als der ISS.
■ Ein SIRS-Score ≥ 2 ist mit einer erhöhten Mortalität assozi-
iert (6,9 %).
34
 948 34 Der schwerverletzte Patient

d e

f g

Abb. 34.9 (Fortsetzung)
d Schraubenosteosynthese nach offener Reposition und inne-
rer Fixation der Schenkelhalsfraktur.
e Rechtes Femur nach Versorgung mit retrogradem Markna-
gel.
f Linkes Femur nach Versorgung mit antegradem Marknagel.
g Rechte Tibia nach Versorgung mit aufgebohrtem Tibiamark-
nagel.

34

Inhalt der DVDs
Video 34-1 (entspricht Video 24-1, DVD 3) unaufgebohrter
Femurnagel zur Behandlung bilateraler Femurfrakturen
bei einem polytraumatisierten Patienten. Das Video zeigt
die Anwendung unaufgebohrter Nägel bei einem schwerver-
letzten Patienten mit Lungenverletzung und bilateralen Fe-
murfrakturen. Entscheidungsfindung und Vorgehensweise
bei diesem Patienten werden dargestellt.
Video 34-2 (entspricht Video 31-1, DVD 4) Anlage eines
sprunggelenküberbrückenden Fixateur externe. Das Video
zeigt die Anlage eines sprunggelenküberbrückenden Fixa-
teur externe zur initialen Behandlung einer distalen Tibiafrak-
tur.
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Video 34-3 (entspricht Video 5-3, DVD 1) Anwendung des
Bohrers mit Aspirator. Das Video zeigt einen neuen Bohrer,
der beim Aufbohren langer Röhrenknochen gleichzeitig den
Markrauminhalt ansaugt. Tierversuche und transösophagea-
le Echokardiografie zeigen eine Reduktion der Menge pulmo-
naler Emboli während des Aufbohrvorgangs langer Röhren-
knochen.
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34

Sachverzeichnis
Kursiv gestellte Seitenzahlen verweisen auf einen Eintrag in einer Abbildung oder in einer Tabelle.
A – knöchernes 36, 38, 40
Ablederung
– Behandlung 556
– geschlossene, großflächige 2
– umschriebene 2
Abrissfraktur, Innenknöchel 866
Abstützplatte bei Tibiakopffraktur 781
AC-Gelenk s. Akromioklavikulargelenk
Achillessehne 10, 12 f, 832
Achillessehnen-Allograft, Rekonstruk-
tion des hinteren Kreuzbandes 752,
752
Achsellücke, laterale 239
Acute Respiratory Distress Syndrome
935
Adduktorenkanal 663
Agee-Fixateur 460
Akromioklavikulargelenk 226
– Anatomie 227
– Arthrose, symptomatische 231
– Bandverletzung 226
– Luxation 226 ff
– – chronische 229
– – frühfunktionelle Übungen 230
– – Hakenplatte 229
– – Klassifikation 226
– – Komplikation 231
– – Operationsindikation 227
– – Rehabilitation 230
– – Röntgenbefund 226
– – Therapie
– – – konservative 227
– – – operative 227 ff
– Zugang 228 f
Akromion 228 f, 236, 236 f
Akute-Phase-Protein 25, 927
Ala-Röntgenaufnahme 510, 514
– Hüftgelenkstabilitätsprüfung 570
– Pfannendachwinkel 515
– Rotation 510
Alkoholkrankheit, Humerusschaft-
fraktur 305
Allen-Ferguson-Klassifikation, sub-
axiale Halswirbelsäulenfraktur 151,
151 f
Alligator-Klemme 379
Allis-Methode, Femurkopfreposition
567
Allman-Klassifikation, AC-Gelenk-
Luxation 226
Allograft
– immunologisch inaktiviertes 15
– bei Pseudarthrose 106
Amputation
– Entscheidungsfindung beim
schwerverletzten Patienten 941
– nach Kompartmentsyndrom 61
– komplexe Unterschenkelfraktur 822
– bei Tibiaschaftfraktur 821 f
Anderson/D’Alonso-Klassifikation,
Densfraktur 118, 121
Angiogenese, Vakuumschaumver-
bandwirkung 16
Antibiose s. Antibiotikaprophylaxe; s.
Antibiotikatherapie
Antibiotic-bead-pouch-Technik 22
Antibiotikakette 16, 35
– Antibiotikumeigenschaften 35
– mit systemischer Antibiose 35
– Wundverschluss 35
Antibiotikakugeln 30, 34 f, 35
– Antibiotikumeigenschaften 35
Antibiotikaprophylaxe
– bei offener Sprunggelenkfraktur
874
– bei pertrochantärer Femurfraktur
630 f
– vor Marknagelung 677
Antibiotikatherapie
– empirische 31
– Infektion bei stabilem Implantat 31
– lokale 34 ff
– bei offener Sprunggelenkfraktur
874
– parenterale 31
– präoperative 23
– – bei Azetabulumfraktur 518
– systemische 31
– – Kombination mit Antibiotika-
kugeln 35
– testgerechte 31
Antibiotikaträgermaterial, bioresor-
bierbares 36
Antibiotikazementstab 35 f
Antigleitplatte 93
– dorsale, bei Außenknöchelfraktur
864, 865
– bei Innenknöchelfraktur 867, 868
– bei Trimalleolarfraktur 870
Antikoagulation s. auch Thrombo-
embolieprophylaxe
– postoperative 217
Sachverzeichnis 953
Antirotationsschraube bei Schenkel-
halsfraktur 586, 586
Antiseptika 22
AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteo-
synthesefragen) 1, 64
AO-Femurdistraktor 837
AO-Klassifikation
– Beckenverletzung 479, 480 ff
– Femurschaftfraktur 658, 659
– Patellafraktur 716
– Radiusfraktur, distale 395
– Schenkelhalsfraktur 582, 583
– Weichteilverletzung 1 f
– Wirbelfraktur, thorakolumbale 198
AO/OTA-Klassifikation
– Femurfraktur
– – distale 682 f, 684
– – pertrochantäre 613
– – subtrochantäre 635
– Humerusfraktur, distale 312, 312
– Tibiafraktur, distale 828, 830
– Tibiakopffraktur 770, 771, 772
– Tibiaschaftfraktur 801, 801
AO-Universaldistraktor, Tibiamark-
nagelung 808, 809
Aorta, thorakale, Verletzung 182
Äquatorialcerclage bei Patellatrüm-
merfraktur 727
Arbeitsgemeinschaft für Osteo-
synthesefragen s. AO
ARDS (Acute Respiratory Distress
Syndrome) 935
Arteria
– brachialis 376
– – Verletzung bei Ellbogenverlet-
zung 310, 364
– canalis tarsi 883
– carotis interna, Verletzung, intra-
operative 144
– circumflexa
– – femoris
– – – lateralis 527, 590
– – – medialis 519, 570
– – – – Ast für den Femurkopf 590,
590
– – humeri
– – – anterior 245 f
– – – posterior 239, 246
– deltoidea 883
– femoralis 523, 663 f, 719
– fibularis 3, 4, 10, 13
– – Talusversorgung 883
954 Sachverzeichnis

– genus – Sprunggelenk, oberes 854 – Exposition 520

– – descendens 719 – nach Sprunggelenkfraktur 878 – mit Femurkopffraktur, Trochanter-
– – inferior – nach Talusfraktur 890, 892 Flip-Osteotomie 549
– – – lateralis 746 Arthroskopie – Femurkopfsubluxation 516
– – – medialis 746 – Kniegelenk 787 ff, 788, 788 f – Fragmente 518
– – media 746 – bei Schultergelenkluxation 281 – Gefäßverletzung 557
– – superior Arthroskopieeinheit 787 – Grundtypen 511, 512
– – – lateralis 746 Arthrotomie – mit Hüftluxation 565
– – – medialis 746 – Sprunggelenk, oberes 839 – Hüfttotalendoprothesenimplantati-
– glutealis – submeniskale 775, 776, 776 on 549, 551 f, 552, 552
– – inferior 519 Aseptik 23 – Infektion, postoperative 518, 556
– – superior 519 Atlantoaxialregion, Avulsionsverlet- – Klassifikation 511, 512 ff, 513, 515
– iliaca zung, knöcherne 117, 119 – Komplikation 556 ff
– – externa 523, 525 Atemwegsbehandlung, postoperative, – Operationsindikation 516, 518
– – interna, Embolisation 485 nach Stabilisierung der oberen – Operationstechnik 518 ff, 559
– interossea 373 Halswirbelsäule 138 – Pfannendachbeteiligung 513, 515
– – posterior 373 Atlasfraktur 115 ff, 116 f – präoperative Antibiotikatherapie
– musculi bicipitis 58 – Behandlungsergebnisse 140 518
– nutricia, tibiale 806 – Klassifikation 115 – Rehabilitation 547
– peronea s. Arteria fibularis – Operationsindikation 115, 117 – Repositionsqualität 553 f, 554
– poplitea 663, 719, 746, 747 Außenknöchelfraktur – Revisionsversorgung 555
– – Ruptur 764 – dislozierte 860, 860 – Röntgenaufnahme 509, 510
– – Verletzung bei Knieluxation 741 f, – mit Innenbandverletzung 869 – Schraubenosteosynthese, perkutane
764 – isolierte 863 552
– profunda femoris 663 f – offene Reposition und innere – T-förmige 536 f
– radialis 373, 374, 376, 384 Fixierung 864 – – Computertomografie 536
– – recurrens 375 – Plattenosteosynthese 863 ff – – mit Fraktur der hinteren Wand
– saphena 3, 4 – – Hautinzision 863, 864 536 f
– sinus tarsi 883 – schräg verlaufende 864 – – Kocher-Langenbeck-Zugang
– subscapularis 237 f – mit vollständiger Innenbandruptur 535 ff
– suralis 10, 12 f 868 f – – Reposition 535 f, 546
– – Entnahme mit Faszie 14 – Zugang 863 f, 864 – – Zugang
– tibialis Außenknöchelgelenkfläche 860 – – – iliofemoraler, erweiterter 535,
– – anterior 719, 786, 806 Außenknöchelmehrfragmentfraktur, 546
– – – Talusversorgung 883 Reposition 865 – – – kombinierter 547
– – – Verletzung 54 Außenknöchelosteotomie bei Talus- – Therapie
– – posterior 10, 719 korpusfraktur 892 – – konservative 516
– – – Talusversorgung 883 Außenknöcheltrümmerfraktur 865 – – – Indikation 559
– ulnaris 373, 376 – Reposition 865 – – operative 518 ff, 559
– vertebralis – – indirekte, durch Platte 865 – – – Ergebnisse 553 ff
– – Verletzung 143 Außenrotationsmethode, Reposition – – – verzögerte 555
– – – bei atlantoaxialer Schrauben- bei Schulterluxation 279 – Trochanter-Flip-Osteotomie 549,
fixation 144 Außenrotationsstresstest, Sprung- 549
– – – bei Halswirbelfraktur 172 gelenk 860 f – Wundspülung 520
Arterienverletzung Avanta-Platte 404 – Zugang 518 ff
– bei Femurschaftfraktur 674 Avulsionsverletzung, knöcherne, – – erweiterter 526 f
– bei Knieluxation 741 f atlantoaxiale 117, 119 – – – erweiterter 526 f, 527, 535,
Arteriografie bei Knieluxation 764, Axilla, vordere, Schichten 253 543 ff, 546
765 Axillaaufnahme 260, 261 – – ilioinguinaler 522 ff, 524 f
Arthrodese Axisschraubenfixation 129 – – – Fenster 522 f, 525
– kraniozervikale 141 Axisspondylolisthese, traumatische – – – Modifikation 525 f
– primäre, Sprunggelenk, oberes 851 123 ff, 124 f – – – Verschluss 525
Arthrodesespreizer, Talushalsrepositi- – operative Versorgung 146 – – nach Kocher-Langenbeck s. Ko-
on 887 Azetabulum 509, 564 cher-Langenbeck-Zugang
Arthrofibrose durch Gipsruhigstellung – Linien im Röntgenbild 509, 510 – – kombinierter 547, 547
743 Azetabulumfraktur 509 ff – zusammengesetzte 511, 512
Arthrose, posttraumatische – Begleitverletzung 556 Azetabulumhemiquerfraktur, hintere,
– Kniegelenk 766 – – neurologische 556 f bei Fraktur des vorderen Pfeilers
– patellofemorale, nach Patellafraktur – Computertomografie 513, 514, 928 544
730 – Dislokation 518, 565

Azetabulumpfeiler
– hinterer 509, 509
– – Fixation 542
– – Fraktur 511, 512, 514
– – – ilioinguinaler Zugang 540, 542
– – – Kocher-Langenbeck-Zugang
530 f
– – – Stabilität 515
– – Reposition 530, 540, 542, 542
– vorderer 509, 509
– – Fragment, Os-ilium-Anteil 538
– – Fraktur 511, 512
– – – mit hinterer Hemiquerfraktur
544
– – – Impaktion 541
– – – Schlüsselfragment 538, 539
– – – Stabilität 515
– – – Zugang 522 f
– – – – ilioinguinaler 537 ff, 538 ff
– – Reposition 537 f, 538
– – – Bildwandlerkontrolle 539, 541
Azetabulumpfeilerdissoziation 535
Azetabulumpfeilerfraktur 511, 512,
514
– mit hinterer Hemiquerfraktur 511,
512, 544
– – Zugang 522 f
Azetabulumquerfraktur 511, 512
– Fixation 542, 543
– Fragment, posteriores 542
– mit Fraktur der hinteren Azetabu-
lumwand 512, 532, 533 ff, 535
– – mit Beckenringfraktur 534 f
– – Vorgehen 532, 535 f
– infratektale 511
– juxtatektale 511
– Kocher-Langenbeck-Zugang 531 f
– Plattenosteosynthese 542, 543
– Reposition 531 f, 532, 542, 544 ff
– Rotation des Os-ischium-Fragments
532
– transtektale 511, 533
– – mit Femurkopf-Abscherfraktur
551
– – mit Fraktur der hinteren Wand
546
– Zugang 522
– – iliofemoraler, erweiterter 544 ff
– – ilioinguinaler 542 f, 543
– – – erweiterter 543
Azetabulumwand
– hintere 510
– – Fragment 517
– – Fraktur 511, 512, 516, 531, 573 f
– – – bei Azetabulumquerfraktur
512, 532, 533 ff, 535
– – – Behandlungsergebnisse 555
– – – Fragmentreposition 529
– – – Impaktion 529
– – – Kocher-Langenbeck-Zugang
528 ff
– – – osteochondrales Fragment
529 f
– – – Plattenanpassung 530, 530
– – – Therapie, konservative 516
– – – Trochanter-Flip-Osteotomie
550 f
– Röntgenaufnahme, gehaltene 516
– vordere 510
– – Fraktur 512
– – – Zugang 522
Azetabulumwandfraktur 511, 512,
516, 531, 573 f
Azetabulum-zwei-Pfeiler-Fraktur s.
Zwei-Pfeiler-Fraktur
Azidose 931
– schwerverletzter Patient 937
B Becken-Typ-B-Verletzung 479, 480,
Bado-Klassifikation, Monteggia-Frak-
tur 369
Bag-of-Bones-Therapietechnik bei
distaler Humerustrümmerfraktur
bei Osteoporose 314
Bagatelltrauma, Schenkelhalsfraktur
581 f
Band/Bänder s. auch Ligamentum
– glenohumerales, humerale Avulsion
281
– interkarpales, dorsales 418, 419
– karpale 394
– – extrinsische 394
– – – dorsale 418, 419
– – – palmare 418
– – intrinsische 418 f, 419
– konoides 227
– korakoklavikuläre 227
– – Augmentation 228
– – – Entlastung 228 f
– – Rekonstruktion 228
– – – arthroskopisch kontrollierte
231
– – Zerreißung 226, 228
– lunotriquetrales 394, 419 ff, 419,
422
– – arthroskopische Inspektion 411
– – Rekonstruktion 425
– – Ruptur 420, 422
– meniskotibiale 775
– radiokarpales dorsales 418, 419
– – Zerreißung 420
– radioskaphokapitales 418, 418, 436
– – Ruptur 420
– sakroiliakale 477, 478
– tibiofibulares 833, 849
– – anteriores 869
– – posteroinferiores, Ansatzabriss
869
Sachverzeichnis 955
– trapezoides 227
– ulnokarpale 418 f
– – Zerreißung 420
Bandapparat, karpaler
– extrinsischer 418
– intrinsischer 418
Bandkomplex, tibiofibularer, distaler
858
Bandscheibenläsion bei lumbaler Fle-
xions-/Distraktionsverletzung 216
Bandscheibenresektion, zervikale 126,
127
– – ventrale 146
Bandscheibenruptur, zervikale 154
Bandscheibenverletzung, transversale,
bei Distraktionsverletzung 198
Bandscheibenvorfall, zervikaler 161
Bankart-Läsion 281
Becken-Typ-A-Verletzung 479, 480
– Therapie, konservative 482
481
– Therapie, konservative 482
Becken-Typ-C-Verletzung 479, 480 f,
481
– Operationsindikation 484
Beckenaußenrotationsverletzung 479,
480
Beckeninletaufnahme 478, 500
Beckeninnenrotationsverletzung 479,
480
Beckenkammknochentransplantat
107, 108
– vaskularisiertes 40
Beckenkammspan, unikortikaler, bei
Klavikulapseudarthrose 106
Beckenkammspongiosaentnahme 38 f,
39
– Komplikation 38 f
Beckenosteosynthese, minimalinvasi-
ve 506
Beckenoutletaufnahme 478, 500, 502
Beckenrandfraktur 479
Beckenring 477 f, 481
– Lateral-compression-Verletzung
480 f
Beckenringfraktur 479, 480
– anteriore, dislozierte 485
– mit Azetabulumquerfraktur mit
Fraktur der hinteren Azetabu-
lumwand 534
– instabile, schwerverletzter Patient
925
– Reposition, hintere 498
Beckenringverletzung 477 ff
– anteriore, Operationstechnik 485 ff
– Begleitverletzungen 506
– Blutungsselbsttamponade 483
– Computertomografie 478, 480 ff,
483
956 Sachverzeichnis
– Diagnostik 477 f
– dislozierte 483
– Fixateur externe 483, 484
– hämodynamisch instabiler Patient
925
– impaktierte 483
– Infektionsrate 506
– Innenrotationsdeformität 484
– Instabilität 477, 483
– – in drei Achsen 482
– intraoperative Visualisierungs-
möglichkeit 485
– Klassifikation 479, 480 ff
– Komplikation 506
– durch Kompression 480 f, 500
– Nervenschädigung 506
– Notfallstabilisierung 483
– Open-Book-Mechanismus 478,
480 f, 482
– Operationsindikation 483
– Operationstechnik 485 ff
– Osteosynthese
– – innere 484
– – minimalinvasive 484
– Polytraumamanagement 483
– posteriore 479, 480, 491 ff
– – Distraktionsspondylodese 484
– – Fixateur externe 485
– – instabile 480
– – Operationsindikation 484
– – Plattenosteosynthese
– – – posteriore 484
– – – ventrale 484
– – Zugang
– – – ilioinguinaler 484
– – – posteriorer 484
– Rehabilitation 505
– Röntgenaufnahmen 478, 478
– Teilbelastung 482 f
– Therapie
– – funktionelles Ergebnis 506
– – konservative 482 f
– – operative 485 ff
– Therapieplan 483
– Unfallmechanismus 481
– Urogenitaltraktverletzung 490
– Weichgewebebeurteilung 506
– Windschlagdeformität 503, 504
Beckenrotationsverletzung, posterio-
re, beidseitige 479
Beckenschaufeldislokation, vertikale,
Reposition 494
Beckenschaufelfraktur, posteriore 500
Beckenübersichtsaufnahme 478, 478
– Bewertung 509
Beckenverletzung s. Beckenring-
verletzung
Beckenzwinge
– posteriore, Pin-Insertion 486, 486
– bei vorderer Beckenringverletzung
486, 487
Behandlungsmanagement, prioritä-
tenadaptiertes 931 ff
Beinachsenbestimmung
– Blumensaat-Linie 74, 75
– Kabeltechnik 73, 74
– Notch-Zeichen 74, 75
Beinlängendifferenz 85
– Ausgleichsindikation 87
Beinvenenthrombose, tiefe 217
– bei Azetabulumfrakturbehandlung
556
– bei pertrochantärer Femurfraktur
630
Bennett-Fraktur 466 f
– Kirschner-Draht-Fixation 466 f
– Reposition 466
– – offene 467
Benzoeharz 16
Berstungsfraktur
– Brustwirbelsäule 177, 178, 179, 180
– – Stabilisierung 189
– – Verlauf 190
– Halswirbelsäule 152, 156
– – Operationsindikation 158 f
– – operative Behandlung 167, 168
– Lendenwirbelsäule 195, 196, 197,
202
– – Distraktion 216
– – Instrumentierung 210 ff
– – – posteriore, kurzstreckige 207
– – Instrumentierungssystem 209
– – Operationsindikation 200 ff, 220
– – Spinalkanaldekompression 211
– – Spinalkanalverlegung 207 ff, 208,
220
– – Zugang
– – – kombinierter 211 f, 216
– – – posteriorer 210 f
– – – ventraler 207 ff, 216
– thorakolumbale 198, 200
– – Kyphoplastie 219
– – Operationsindikation 200
– – Therapie, operative 207 ff
– – Zugang
– – – kombinierter 211 f
– – – posteriorer 210 f
– – – ventraler 207 ff
– vertebrale
– – inkomplette 198
– – komplette 198
Berstungsspaltfraktur, vertebrale 198
Beruf, kniebelastender, Wiederein-
stieg nach Knieluxation 763
Bewegungsfixateur 341 f, 344, 355
– kniegelenküberbrückender 757 f,
758 f, 794 f
– – isometrischer Punkt 757, 758
– – Referenzdraht 757, 758
Biceps-femoris-Faszie 746
Bigelow-Manöver, Femurkopf-
reposition 567, 568
Bimalleolar-Äquivalent-Fraktur 868 f
Bimalleolarfraktur 867 ff
– Reposition 868
Biofilm, bakterieller, Implantat 32
BioSymMetRic-Fixateur 459
Bizepssehne, Unterarm 376 f
Blumensaat-Linie
– Beinachsenbestimmung 74, 75
– Bestimmung des isometrischen
Punktes 758
– LCP-Kondylenplatten-Schrauben 78
– Startpunkt der retrograden Femur-
nagelung 672
Blutblase, Behandlung 2
Blutungsselbsttamponade bei Becken-
ringverletzung 483
BMP (Bonemorphogenetic Protein),
Frakturheilung 107
BMP-2, rekombinanter 820
BMP-OP1-Implantat 107
Böhler-Gelenkwinkel 897, 897
Bone 760
Bonemorphogenetic Protein s. BMP
Borderline-Patient 929, 932
– Definition 930
Bracing, funktionelles
– Tibiaschaftfraktur 802 ff, 804
– Ulnafraktur, isolierte 371
– Unterarmfraktur 370
Brown-Sequard-Syndrom 150
Brustwirbelsäule
– Berstungsfraktur 177, 178, 179, 180
– – Stabilisierung 189
– – Verlauf 190
– Biomechanik 177
– Flexions-/Distraktionsverletzung
177, 179 f
– Hyperextensionsverletzung 180 f,
181
– Instrumentierung
– – posteriore 185 f, 186
– – thorakoskopische 186
– Kompressionsfraktur 177, 178 f, 179
– – Behandlung 183
– – Verlauf 190
– Scherverletzung 178, 180, 181
– Typ-A-Verletzung 177, 178, 179
– Typ-B-Verletzung 177, 178, 179 f
– Typ-C-Verletzung 178, 180
– Verletzung 177 ff
– – Klassifikation 177, 178 ff, 179 ff
Brustwirbelsäulenfraktur 177 ff
– Aortenverletzungsausschluss 182
– Diagnostik, radiologische 179 ff, 182
– dislozierte 178, 180, 181
– – Stabilisierung 188
– instabile 177, 178

– Klassifikation 177 ff, 178 ff
– Komplikation 190 f
– Langzeitverlauf 190
– Magnetresonanztomografie 180,
182
– neurologisches Defizit 179, 181,
183, 186
– Operationsindikation 183
– osteoporotische 191
– Querschnitt, kompletter 186
– Rehabilitation 190
– Stabilisierung
– – posteriore 185 f, 186
– – ventrale 183, 184
– – – Indikation 188
– Therapie
– – konservative 183
– – operative 183 ff
– – Planung 182 f
– – Ziel 183
– Zugang 183, 184
Brustwirbelverschiebung, sagittale
178, 180 f
Bündelnagelung, Metakarpalehals-
fraktur 470 ff
– 2. Strahl 471
– 5. Strahl 470 f, 471
Bupivacain 15
Bursa, subakromiale 236
Bursitis nach Femurmarknagelung
678
C – Azetabulumfraktur 513, 514, 928
Capitatum-Lunatum-Gelenk, Dis-
lokation 420
Capitulum humeri, Fraktur 313
Caput-Collum-Diaphysen-Winkel 589
Cauda equina 203
– Dekompression, chirurgische 203
C1/C2-Arthrodese 122, 122 f
– dorsale 129
– ventrale 129
– Zugang 129 f
C2/C3-Arthrodese 127
C2/C3-Bandscheibenresektion, ven-
trale 138
C2/C3-Bandscheibenruptur 123
CCD-Winkel (Caput-Collum-Diaphy-
sen-Winkel) 589
C2/C3-Facettengelenk-Dislokation 123
C2/C3-Facettengelenk-Fusionierung
126
C0/C2-Fixation 115
C1/C2-Fixation
– posteriore 115, 144 f
– ventrale 145
C1/C3-Fusion 128
C2/C3-Fusion 126, 127, 128
– ventrale 129, 146
C1/C2-Gelenk, Freilegung 129
C2/C3-Gelenke, Degeneration, post-
traumatische 143
C1/C2-Schraubenfixation 115
Cefazolin 23
Cephalosporin der 2. Generation 23
Cerclage
– patellofemorale, temporäre 733
– patellotibiale, temporäre 727
Cerclagedraht 723
C1-Fraktur s. Atlasfraktur
Chamay-Zugang zur Grundphalanx
454
Chance-Fraktur 198, 201
– operative Therapie 201
Chaput-Fragment 832
Chevron-Innenknöchelosteotomie
885, 886
Chinolone 31
Chopart-Gelenk, Stabilität 883
Cierny-Stadien, Osteitis 27
Closed-wedge-Osteotomie 92
C1-Massa-lateralis-Schraubenfixation
134 f, 135 f, 139
– Behandlungsergebnisse 145
Cobb-Elevatorium, Facettengelenks-
reposition 167
Compass Hinge 459
Compass Knee Hinge External Fixator
s. Bewegungsfixateur, kniegelenk-
überbrückender
Composite flap 40
Computertomografie
– – T-förmige 536
– Beckenringverletzung 478, 480 ff,
483
– Femurkopffraktur 570
– Fibulafraktur 837
– Handwurzelknochenfraktur 443
– Hüftluxation 564, 928
– Humerusfraktur, proximale 260,
261
– bei Infektion 25
– intraoperative 139, 796
– Kalkaneusfraktur 897 f, 898 f
– Pilon-tibiale-Fraktur 837
– Radiusfraktur, distale 395
– Tibiafraktur 837
– Tibiakopffraktur 796
Contusio spinalis 150
Conus medullaris 203, 220
C7-Pedikelschraube, Platzierung 164
C2-Pedikel-Schraubenfixation 134 f,
135 f
– Behandlungsergebnisse 145
CPM s. Motorbewegungsschiene
Crista iliaca, Fixateur-interne-Anlage
486
Sachverzeichnis 957
CRP (C-reaktives Protein) 676
– Infektion, postoperative 24 f
– SIRS 927
Crush-Syndrom, nach Kompartment-
syndrom 60
Cuff-and-Collar-Ruhigstellung bei
distaler Humerustrümmerfraktur
bei Osteoporose 314
C1-Wirbelbogen-Entfernung, Zugang
129
D
Damage Control Orthopaedics 926,
932 f, 943
Danis/Weber-Klassifikation, Sprung-
gelenkfraktur 858, 859
DASH (Disabilities of the Arm, Shoul-
der and Hand) 389
Daumenluxationsfraktur, karpometa-
karpale 466 f
3D-Bildgebung, intraoperative, bei
Tibiakopffraktur 770
DCO (Damage Control Orthopaedics)
926, 932 f, 943
DCP (Dynamic Compression Plate) s.
Kompressionsplatte, dynamische
DCS (dynamische Kondylenschraube)
bei distaler Femurfraktur 682, 691,
695
Débridement 932
– bei chronischer Osteitis 32, 34
– bei implantatassoziierter Infektion
32, 823
– intramedulläres 30
Deckplattenfragment, intraspinale
Vorwölbung 209, 209
Defektpseudarthrose 99, 99 f
Dekompression, spinale s. Spinal-
kanaldekompression
Deltaband-Ruptur 863
– bei Außenknöchelfraktur 868 f
– bei Bimalleolarfraktur 868
Deltasplit-Zugang 267, 268, 305
– Komplikation 305
Denis-Klassifikation, Lendenwirbel-
säulenfraktur 195, 197
Dens-axis-Spondylolisthese, traumati-
sche s. Hangman-Fraktur
Densbasiszertrümmerung 121
Densfraktur 118, 120 ff
– Behandlungsergebnisse 142
– instabile 133
– Klassifikation 118, 121
– Komplikation 142
– Osteosynthese 128
– Pseudarthrose s. Denspseud-
arthrose
– Schraubenfixation
– – transartikuläre 133
958 Sachverzeichnis
– – ventrale 121 f, 136 ff, 137, 145 f
– – – Komplikation 145
Denspseudarthrose 130, 142
– Definition 142
– hypertrophe 130
– Schraubenfixation, ventrale 146
– nach Schraubenosteosynthese 142
Densresektion 130
Densschrägfraktur, sagittale 122
Densschraubenosteosynthese 142
Denszielaufnahme 116
– intraoperative 138
– postoperative 133
– posttraumatische 153
Dermatom 14
Derotationsosteotomie, Femur 678
Dessault-Verband 288
DHS s. Hüftschraube, dynamische
Diabetes mellitus
– Komplikation 875
– Sprunggelenkfraktur 875
Diastase, tibiofibulare 872
DIC (dorsales interkarpales Band) 419
Digitus superductus 921
Disabilities of the Arm, Shoulder and
Hand 389
DISI-Fehlstellung, karpale (Dorsal In-
tercalated Segment Instability) 422
Diskektomie, thorakale, endoskopi-
sche 192
Dislokation, kraniozervikale 140, 143
Dissoziation, kraniozervikale 113, 114,
117, 120
Distraktion, tibial-kalkaneare 834
– Kompressionsbacke 834
Distraktionsfixateur, gelenküberbrü-
ckender, bei Tibiakopffraktur 780,
780
Distraktionsosteogenese 34, 36, 41 ff
– bei Pseudarthrose 102
Distraktionsosteosynthese, Becken
504
Distraktionsspondylodese bei dorsaler
Beckenringsverletzung 484
Distraktionsverfahren 23
Distraktionsverletzung
– atlantoaxiale 117 f, 119
– atlantookzipitale 118, 120
– Brustwirbelsäule 177, 178, 179 f
– kraniozervikaler Übergang 113,
117 f, 119 f
– Lendenwirbelsäule 197
– Wirbelsäulenfraktur, thorakolum-
bale 198
Doppelbündel-ACL-Rekonstruktion
760
Doppelbündelrekonstruktion
– Kreuzband, vorderes 752, 752 f, 760
– posterolateraler Komplex 753 f, 754
Doppelplattenosteosynthese
– Humerus, distaler 315
– Radius, distaler 400, 401
Doppel-Segment-Transport 42
Dornfortsatzbasisfraktur, zervikale
155
Dornfortsatzdraht, interspinöser 161
Dornfortsatzfraktur, zervikale 155
Dorsal Intercalated Segment Instabili-
ty s. DISI
Drahtcerclage
– Fusion, atlantoaxiale 132
– – Knochenspananlagerung 144
– Olekranonrefixation 319
– Patella 723 f
Drahtfixateur mit Gummizügeln 460,
460
DRC s. Band, radiokarpales, dorsales
Drei-Etagen-Beckenrekonstruktion
503
3D-Röntgenuntersuchung 139
Druckanstieg, intrakompartimenteller
50
– Fasziotomieindikation 51
Druckmesssung, intramuskuläre 51 ff,
52, 61
– kontinuierliche 52
– Technik 52 f
Drucknekrose 895
Druckplatte 65 f, 66
Druckplattenfixation bei Pseudar-
throse 101 f
D-Schraube 793
Duokopfprothese 589
– zementierte 587
– Implantation, Zugang 592
Durchblutungsstörung nach Knieluxa-
tion 745
Durchzugnahttechnik, Patellarsehnen-
rekonstruktion 732, 733
Dysplasie, fibröse 940
E kationen 364
Early Total Care 935
Eaton-Belsky-Technik, Kirschner-
Draht-Osteosynthese 453
Effendi-Klassifikation, Hangman-
Fraktur 123 f
Einzelbündelrekonstruktion, hinteres
Kreuzband 741, 750 ff
Ekchymose
– Behandlung 23
– tiefe 4
Elefantenfuß-Pseudarthrose 99, 99
Elektromyografie 878
Ellbogen, Weichteil-Handling 333
Ellbogenarthrose, posttraumatische
365
Ellbogengelenk
– Anatomie 332, 332 f
– Bewegungseinschränkung
– – nach distaler Humerusfraktur
328
– – nach Ellbogenverletzung 364
– – nach Luxation 344
– – nach Radiusköpfchenfraktur 334
– Kollateralband
– – laterales 333
– – – Abriss 335, 336, 338 f, 339, 342,
353
– – – Stabilitätstestung 333
– – mediales 332
– – – Abriss 340, 342
– Luxation s. Ellbogenluxation
– Rotationsinstabilität, postero-
laterale 339
– Ruhigstellungsposition 322
– Totalendoprothese 326
Ellbogengelenkfraktur, partielle 336
Ellbogengelenkprothese bei distaler
Humerusfraktur 324
Ellbogeninstabilität 349
– bei Humerusschaft-Unterarm-
Fraktur 291 f
– Stadien 338 f
– traumatisch bedingte 332
Ellbogenluxation 338 ff
– anteriore 345
– Bewegungsfixateur 341, 344
– Kapsel-Band-Verletzung 338, 339
– Kirschner-Draht-Osteosynthese
341, 343, 355
– Klassifikation 338 f, 339
– Komplikation 344
– mit Koronoidfraktur 345 f
– Operationsindikation 341
– posteriore 334 f, 335, 338 f, 345, 345
– posterolaterale 338, 339
– posteromediale 338
– mit Processus-coronoideus-Fraktur
345, 346
– Prophylaxe heterotoper Ossifi-
– mit Radiusköpfchenfraktur 333,
345 ff, 346
– – Therapie, konservative 346, 352
– Reposition, geschlossene 340
– Therapie
– – konservative 340
– – operative 341 ff
– Weichteilreparatur 341
Ellbogenluxationsfraktur 335 f, 345 ff,
362
– Komplikation 364
– Nervenverletzung 364
– Operationsindikation 348
– Therapie
– – konservative 346
– – operative 348 f
Ellbogenpseudoluxation 340

Ellbogensubluxation 340, 340, 344
– Behandlung 365
Ellbogenverletzung 332 ff
– Bewegungsfixateur 355
– Bewegungsverlust 364
– bei distaler Humerusfraktur 309,
311
– Gefäß-Nerven-Verletzung 310 f
– heterotope Ossifikation 364
– bei Humerusschaftfraktur 291
– Komplikation 364
– Rehabilitation 364
– Röntgenaufnahme 311
– Varusrotationsinstabilität, postero-
mediale 345, 347, 349, 355
– – Operationstechnik 355
Endphalanx
– Anatomie 450
– Basisfraktur, dislozierte, Operati-
onstechnik 450
– Strecksehnenabriss, knöcherner
447
– – Kirschner-Draht-Fixation 449 f
– – Operationstechnik 449 f
– Trümmerfraktur, intraartikuläre
447
Endphalanxfraktur 446 ff
– extraartikuläre 447
– – Fixationsdauer 448
– – Operationstechnik 447 f
– intraartikuläre 446 f, 447
– – Operationstechnik 448 f
Endphalanxsubluxation 449
Enterobakterien, gramnegative 31
Entzündungsmediatoren, Wund-
heilung 16
Epicondylus
– lateralis humeri 313, 358, 376
– medialis humeri 313, 358
Epikondylus, femoraler
– lateraler 745
– medialer 745
Epiphysenfehlstellung 87
Ermüdungsbruch, metatarsaler 920
Erwachsenenosteotomieplatte bei
Schenkelhalspseudarthrose 102
Erythrozytensedimentationsrate 24
Espace claire de Chaput 859, 860
– erweitertes 872
ESR (Erythrozytensedimentationsrate)
24
Essex-Lopresti-Klassifikation,
Kalkaneusfraktur 897
Essex-Lopresti-Läsion 334
ETC (Early Total Care) 935
Extensionsfraktur, zervikale 152
Extensionstischlagerung bei pertro-
chantärer Femurfraktur 616 f, 620
Sachverzeichnis 959
Extremität Faszie
– Ausrichtung bei minimalinvasiver – axilläre 253
Plattenosteosynthese 73, 74 – iliopektinale 523, 524
– obere, Kompartmentsyndrom 58 f – klavipektorale 253
– untere – omohyoidale 253
– – Fasziotomie s. Oberschenkelfas- – pektorale 253
ziotomie; s. Unterschenkelfaszio- Fasziotomie 50, 53 ff, 390
tomie – Fuß 57
– – Fehlstellungskorrektur 86 f – Indikation 51
– – – Prinzipien 87 – Komplikation 61
– – Gefäßversorgung der Haut 3 – Oberschenkel 56 f
– – Kompartmentsyndrom 50 ff – Unterarm 58 f, 59
– – Rotationsdifferenz nach Mark- – Unterschenkel s. Unterschenkel-
nagelung 86 fasziotomie
– – Schwellung 50 – verspätete 54
– – Tragachse 87 – Wundbehandlung 59 f
– – Winkeldeformität 92 Fehlstellung 85 ff
– Verkürzung bei diaphysärer – atlantoaxiale 141
Fehlstellung 90 – diaphysäre 89 f
Extremitätenerhalt – nach distaler Femurfraktur 82
– komplexe Unterschenkelfraktur 822 – in drei Ebenen 92
– bei Tibiaschaftfraktur 821 f – epiphysäre 87
Extremitätenschmerz, nach Fraktur – Fixation, innere 90 f
85 f – intraartikuläre 87, 87
– Knochentransplantation 106
– Korrekturoperation 87 ff, 88 ff
F – – Ergebnisse 98
Facette, leere 153 – – Komplikation 98
Facettengelenkdislokation 203 – metaphysäre 87 f
Facettengelenksarthrodese, atlanto- – Operationsindikation 86
axiale, Komplikation 145 – Operationsplanung 86 f
Facettengelenksdislokation – – bei schlechten Weichteilver-
– Schmerz, chronischer 171 hältnissen 87
– zervikale 152, 152, 155, 158 – Osteotomie 93 ff
– – ausgeheilte 156 – Schrägaufnahme 98
– – bilaterale 160 – Überkorrektur 98
– – operative Behandlung 159 ff – Unterkorrektur 98
– – Reposition 160, 161 – in vier Ebenen 92
– – – offene 160 – in zwei Ebenen 92
– – – ventraler Zugang 165, 166 Femur
– – rezidivierende 155 – Anatomie 660 f, 663 f
– – Stabilisierung – – tiefe 664
– – – posteriore 162 ff, 165 – Außendrehstellung 91
– – – ventrale 165 – distales
– – Stabilisierung, ventrale 160 f – – Anatomie 685 f
Facettengelenksentriegelung 161 – – anatomische Achse 685
Facettengelenksfraktur, zervikale – – 95°-Klingenplatte-Platzierung
– dislozierte 152 695
– – Stabilität 165 – fehlrotiertes, verkürztes, nach
– operative Behandlung 159 ff Marknagelung 91
Facettengelenksresektion, partielle – Gefäßanatomie 663
161 – Perforansgefäße 663
Facettengelenksüberdistraktion 161 – proximales
Fältchen-Zeichen 862 – – ansetzende Muskeln 634, 635
Farabeuf-Zange – – Durchleuchtung 666, 667
– Azetabulumquerfraktur-Reposition – – Pseudarthrose (s. auch Schenkel-
531 halspseudarthrose) 654
– Reposition des vorderen – – Valgusfehlstellung 88
Azetabulumpfeilers 538 – – Valgusosteotomie 88
Fascia lata 56 – – Varusfehlstellung 88 f
960 Sachverzeichnis
– Retroversion 91
– Rotations-CT 678
– Zugang, lateraler 662, 663
Femuraufbohrung
– antegrade 668, 670
– pulmonale Komplikation 935
– retrograde 672 f
– – Gewebeschutz 672 f, 673
Femurderotationsosteotomie 678
Femurdistraktor 104, 702, 793, 837
– Sprunggelenkzugang
– – anterolateraler 839, 840
– – anteromedialer 845
– Tibiamarknagelung 809, 849
Femurfehlstellung
– distale 95 f
– – komplexe 95 f
– postoperative 650
– proximale 92
Femurfraktur
– distale 682 ff
– – Fixation
– – – innere 682
– – – ungenügende 712
– – Implantat 691
– – – winkelstabiles 682 f, 691
– – interkondyläre, Behandlungsziel
683
– – intraartikuläre 71, 684, 687 ff,
709
– – – Fixation 692
– – – in der Frontalebene 684, 709
– – – Nachbehandlung 710
– – – postoperative Fehlstellung 82
– – – Reposition 692, 693
– – – Schraubenosteosynthese 692,
693, 694
– – Keilfraktur, metaphysäre 684
– – Klassifikation 682 f, 684
– – Klingenplatte 682, 691, 694 f, 695,
696
– – – Einbringung 694 f
– – Komplikation 682, 711 f
– – kondyläre 683, 684
– – – Zugang 689 ff
– – Kondylenabstützplatte 691
– – Kondylenschraube, dynamische
682, 691, 695
– – LCP-Kondylenplatte 77 f
– – – Ergebnisse 81
– – – Osteosynthese, minimal-
invasive 78
– – LISS-Platten-Platzierung 702,
703 ff
– – Marknagelosteosynthese
– – – antegrade 691, 699, 699
– – – retrograde 682, 686 f, 691,
696 ff, 697 f
– – – – Eintrittspunkt 696, 697
– – metaphysäre Komponente 684
– – Nachbehandlung 710
– – Operationsindikation 685
– – bei Osteoporose 694
– – Plattenosteosynthese 691
– – – biologische 682, 688
– – – minimalinvasive 71
– – – Repositionsqualität 706
– – – submuskulär eingeschobene
682, 700 f
– – – – operatives Vorgehen 702 ff,
703 ff
– – – winkelstabile 700 ff, 700 ff
– – – – Patientenlagerung 700, 700
– – Reposition 692
– – – geschlossene, Hilfsmittel 701
– – – – manueller Zug 701
– – – Kontrolle 702
– – – offene 682
– – – provisorische 702
– – Repositionsschrauben 701
– – Röntgenbildbeurteilung 683
– – Schraubenosteosynthese 691
– – Stabilisierung, initiale 692
– – suprakondyläre 682, 685
– – – Behandlungsziel 683
– – – Bewegungsschiene 685
– – – dislozierte 709
– – – mit intraartikulärem Spalt-
bruch 684
– – – nach ipsilateraler Kniegelenks-
endoprothese 706 ff, 707 f
– – – konservative Behandlung 683,
685
– – – LCP-Kondylenplatte 77 f
– – – metaphysäre Komponente 684
– – – mit Patellafraktur 718
– – Therapie
– – – Ergebnisse 710 f, 711
– – – konservative 683, 685
– – – – Indikation 685
– – – operative 685 ff, 690 ff, 691 ff
– – – – minimalinvasive 712
– – Zertrümmerung, metaphysäre
683, 684
– – Zugang
– – – anterolateraler 686, 687 f
– – – anteromedialer 686
– – – lateraler, parapatellarer 686,
688 f, 689 f
– – – medialer, parapatellarer 686 f,
686 f, 689 f
– – – posteriorer 686
– – – – lateraler 690 f
– – – – medialer 690 f, 690 f
– intertrochantäre 612 f
– – Implantatversagen 613
– – instabile 619, 619
– – Osteosynthese 618, 619
– – Traktionsaufnahme 621
– bei liegender Platte 677
– bei Marknagel 677
– pertrochantäre 612 ff, 612 ff
– – beim älteren Patienten 614
– – Bildwandlereinstellung 616
– – Dislokation, sekundäre 631
– – dislozierende Kräfte 615, 616
– – dynamische Hüftschraube 617 ff,
618, 620 ff
– – externe Stabilisation 628
– – Frakturlinienverlauf 612, 612 f
– – Implantatwahl 617 ff
– – instabile 612, 619
– – Klassifikation 612 f
– – Komplikation 630 ff
– – Marknagelung 617 f, 618, 625 ff
– – – Zugang 625
– – Muskelteilinkarzeration 617
– – okkulte 614, 614
– – Operation, minimalinvasive 629
– – Operationsindikation 615
– – Osteosynthese
– – – dynamische 612
– – – Komplikation 612
– – Plattenausbruch 624
– – Plattenosteosynthese 625
– – Pseudarthrosenentstehung 631
– – Rehabilitation 628
– – Reposition 616 f
– – – offene 617
– – Schaftfragmentabkippung 616,
617
– – stabile 612
– – Standardmortalität 630
– – Therapie
– – – Ergebnisse 629 f
– – – konservative 613 f
– – – operative 616 ff
– – Trochanternagel 625 ff
– – Valgisierung 631
– – Winkelplattenosteosynthese
618 f
– proximale (s. auch Femurfraktur,
pertrochantäre; Femurfraktur, sub-
trochantäre; Schenkelhalsfraktur)
657
– – bei Femurschaftfraktur 657 f
– subtrochantäre 634 ff
– – Dislokation 634
– – Femurnagel, antegrader 637, 650
– – – Konsolidierungsrate 654
– – iatrogene 594
– – Implantat, intramedulläres 636,
654
– – Implantatversagen 654
– – Klassifikation 635
– – Komplikation 654
– – 95º-Kondylenplatten-Osteosyn-
these 646 f, 648, 649 f, 650 f
– – – Beinlängenkontrolle 649
– – – Bildwandlereinsatz 647, 648

– –– Führungsdraht 647, 648
– –– Patientenlagerung 647
– –– Pseudarthrosenrate 654
– – Malrotation 644, 654
– – Operationsindikation 636
– – Patientenlagerung 639, 642, 650
– – Platte, winkelstabile, anatomisch
vorgebogene 651, 652 f
– – Plattenosteosynthese 639, 641
– – – minimalinvasive 651
– – Rehabilitation 650
– – Reposition 638 f, 640, 650
– – mit Sakrumfraktur 653
– – Therapie
– – – Ergebnisse 652, 654
– – – konservative 636
– – – operative 639 ff
– – Trochanternagelosteosynthese
636, 645 f, 646, 650
Femurhals s. Schenkelhals
Femurkondylus
– lateraler 685, 686
– – Fraktur
– – – Reposition 709
– – – Zugang 690 f
– medialer 686
– – Fraktur
– – – Reposition 709
– – – Zugang 690 f, 690 f
– – Osteonekrose nach Luxation 766
Femurkopf 564
– Blutversorgung 589 f, 590, 607
Femurkopf-Abscherfraktur, bei Azeta-
bulumquerfraktur 551
Femurkopfeinbruch 557
Femurkopffragment 570
– kaudales 570
Femurkopffraktur (s. auch Pipkin-I,II,
III,IV-Fraktur)
– mit Azetabulumfraktur, Trochanter-
Flip-Osteotomie 549
– beidseitige 566
– Computertomografie, präoperative
570
– bei Hüftluxation 566, 570 ff
– – Behandlungsergebnis 576
– iliofemoraler Zugang 571
– Klassifikation 566, 567
– Kocher-Langenbeck-Zugang 570
– bei Luxation 565
– Rehabilitation 573 f
– mit Schenkelhalsfraktur 566, 567,
597 f
– – Therapie 571, 572, 573, 575 f
– Schraubenosteosynthese 570 f, 571
– Therapie 570 ff, 571 ff
Femurkopfkontusion 550 f
Femurkopfnekrose, avaskuläre
– beim älteren Patienten 605
– nach Azetabulumfraktur 557 f, 558
– nach Hüftluxation 564
– bei Schenkelhalsfraktur 605
Femurkopfprothese
– Abrieb 589
– bipolare 587 f
– Größe 589
– unipolare 588
Femurkopfsubluxation s. auch
Hüftluxation
– bei Azetabulumfraktur 516
– mediale 510, 513, 514
– – bei Fraktur des vorderen Azeta-
bulumpfeilers 541
– – bei Zwei-Pfeiler-Fraktur 518
Femurkopfverletzung, Ostoesynthese
549
Femurkopfzentrum-Femurhals-Dia-
physen-Winkel (CCD-Winkel) 589
Femurkortikalis
– laterale, Neigung 685
– mediale, Neigung 686
Femurlängenbestimmung, Meterstab-
technik 74, 76
Femurmarkraumpräparation vor Pro-
thesenimplantation 598
Femurnagel
– antegrader 671
– – Bohrlehre 669
– – bei distaler Femurfraktur 691,
699, 699
– – Eintritt an der Trochanter-major-
Spitze s. Trochanternagel
– – Eintrittspunkt 642, 642 f
– – Femuraufbohrung 668
– – bei Femurschaftfraktur 666 ff
– – Führungsdraht 667, 667
– – Längenbestimmung 668, 669
– – Nagelsystem, nichtaufgebohrtes
671
– – Patientenlagerung 666
– – Patientenrückenlagerung 671
– – Patientenseitlagerung 671
– – mit proximaler Standardverrie-
gelung 637 f, 637 ff, 639 f, 642 f,
645
– – bei subtrochantärer Femurfrak-
tur 636, 639 f, 642 f, 645, 650
– – Verriegelung 668 ff
– assoziierte Fraktur 677
– retrograder 672 ff, 675
– – bei distaler Femurfraktur 682,
686 f, 691, 696 ff, 697 f
– – – Eintrittspunkt 696, 697
– – – Verriegelung 698
– – bei Femurschaftfraktur, Start-
punkt 672
– – bei Fraktur bei Knieendoprothese
706 ff, 707
– Rotationsfehlstellung 91, 678
– überstehender 678
– zephalomedullärer 597
Sachverzeichnis 961
Femurosteotomie
– derotierende, schräge 91
– gerade 91
Femurpseudarthrose
– diaphysäre, Druckplatte 102
– distale 711 f
– Marknagelung 102
Femurregion
– diaphysäre (s. auch Femurschaft)
657
– subtrochantäre 634
– – Markraumerweiterung 634
Femurschaft 657
– Fehlstellung, posttraumatische 678
– Rotationsfehler nach Marknagelung
91, 678
– Verkürzung nach Marknagelung
678
– Zugang, lateraler 662, 663
Femurschaftfraktur 657 ff, 930
– Begleitverletzung
– – ipsilaterale 658
– – Osteosynthesezeitpunkt 657
– – systemische 657
– – übersehene Fraktur 677
– beidseitige 940, 940 f
– Biegungskeilfragment 658, 659
– externe Fixierung 661 f, 675
– – Pinabstand 661, 675
– – Pingröße 661
– Fragmentendenabweichung 658
– frühzeitige Versorgung 935
– Gefäßverletzung 658, 674
– Klassifikation 658 ff, 659
– mit Kniebandverletzung 658
– Knochenheilung, verzögerte 677
– Kompartmentsyndrom 678
– komplexe 659
– Komplikation 676 ff
– Kompressionsosteosynthese 662
– bei Kopfverletzung 673 f
– Marknagelung 660, 675
– – antegrade 666 ff
– – Antibiotikaprophylaxe 677
– – assoziierte Fraktur 677
– – Einflussfaktoren 660
– – Ergebnisse 676
– – Fehlheilung 678
– – Infektion 676 f
– – Nervenverletzung 678
– – Strahlenbelastung 679
– mehrfragmentäre 658, 659
– offene 660
– – Versorgung 673 f
– Operationsindikation 660
– Osteosyntheseversagen 676
– Plattenosteosynthese 662 ff, 675
– – benachbarte Fraktur 677
– – Ergebnisse 676
– – Zugang 661
962 Sachverzeichnis
– mit proximaler Femurfraktur 657 f
– Pseudarthrosenentstehung 677
– Reposition 662, 675
– – Schanz-Schraube 664, 665, 667
– mit Schenkelhalsfraktur 581, 582,
673, 677
– – Reposition 673, 677
– Schussverletzung 673
– schwerverletzter Patient 944 ff,
947 f
– Second Hit 657
– segmental abweichende 658, 659
– Therapie
– – Ergebnisse 675 f
– – konservative 660
– – operative 660 ff
– – – Einflussfaktoren 660
– – – Kontraindikation 660
– Überbrückungsosteosynthese 662 ff
– – perkutane 663 f, 665, 666, 675
– – Rehabilitation 663
– – Teilbelastung, postoperative 663
– überstehendes Implantat 678
– bei vorderer Hüftluxation 569
Femurschaftpseudarthrose 677
Femurschaftquerfraktur 658, 659
Femurschaftschrägfraktur 658, 659
Femurschaftspiralfraktur 658, 659
Femurschrägfraktur, umgekehrte,
subtrochantäre 636, 636 f
Femurschrägosteotomie 95 f
– doppelte 95 f
Femurumstellungsosteotomie bei
Femurkopfnekrose 605
Fersenbein s. Kalkaneus
Fersenentlastungsorthese 899 f
Fersenhautblässe nach Kalkaneus-
fraktur 895
Fettembolie 657
Fettgaze 15
Fettpolster, infrapatellares, Kontur-
unterbrechung 731
Fibula 748
– distale, Schrägosteotomie 93
– verkürzte 860
Fibulaabweichung bei distaler
Tibiafraktur 833
Fibulaallograft 40
Fibulafraktur
– distale s. auch Außenknöchelfraktur
– – Analyse 837
– – Computertomografie 837
– – Fixateur externe
– – – gelenküberbrückender 833 f
– – – Pinplatzierung 834
– – – Rahmenkonstruktion 835
– – – temporärer 834
– – Längeneinstellung 833
– – offene 835
– – Osteosynthese, Instrumente 837
– – Plattenosteosynthese 815, 816,
819, 863 ff, 864 f
– – Reposition 833 ff, 864
– – – Instrumente 837
– – Rotationseinstellung 833
– – bei Tibiafraktur 833, 849
– – Zugang, posterolateraler 871
– Heilung in Fehlstellung 878
– hohe 866, 872
– Osteosynthese 833
– – Zugang 833
– proximale, mit Syndesmosen-
instabilität 873
Fibulakeilfraktur 833
Fibulakopf 745, 776
Fibulaluxation, ventrale 872
Fibulaosteotomie bei Taluskorpus-
fraktur 892
Fibulaquerfraktur, distale, an der
Gelenklinie 833
Fibulatransplantat
– Hebebereichprobleme 41
– vaskularisiertes 40
– – freies 41
– – bei Pseudarthrose 102
Fibulatrümmerfraktur 833
– Reposition, indirekte 833
Fibulektomie 56
Fingergrundgelenk s. Metakarpo-
phalangealgelenk
Fingerknochenfraktur 446 ff
First Hit, posttraumatischer 926
Fistel, eitrige, posttraumatische 24
Fixateur
– externe 23, 31, 32, 933
– – Beckenringverletzung 483, 484
– – – posteriore 485
– – bei distaler Femurfraktur 702
– – dynamischer, proximales Inter-
phalangealgelenk 458, 459
– – Femurderotation 91
– – Femurschaftfraktur 661
– – gelenküberbrückender 23, 24, 37
– – – bei distaler Tibiafraktur 851
– – bei Humerusschaftfraktur 303 f
– – kalkaneofemoraler 933
– – kniegelenkübergreifender 795,
933, 933
– – bei Knieluxation 743 ff, 755 f
– – Komplikation 303, 853
– – Metatarsale-I-Fraktur 919
– – Mittelphalanxtrümmerfraktur
456
– – monolateraler 876
– – bei Navikularefraktur 910
– – bei offener Sprunggelenkfraktur
874
– – bei pertrochantärer Femurfraktur
628
– – bei Pilon-tibiale-Fraktur 833
– – Platzierung am Tibiaschaft 806
– – Radiusfraktur, distale 408 f, 409 f
– – sprunggelenküberbrückender
833 f, 933, 933
– – bei Symphysensprengung 485,
486
– – bei Tibiaschaftfraktur 818 ff, 819
– – unilateraler 42
– – ventraler
– – – in der Crista iliaca 486
– – – supraazetabulärer 485
– interne 68
Fixation
– atlantoaxiale, Schraubensystem,
polyaxiales 139
– biologische, Plattensystem 67
– externe 31, 32
– – Distraktionsosteogenese 36 f
– – mit innerer Osteosynthese 850
– innere
– – nach Fehlstellungskorrektur 90 f
– – mit Kompression 90 f
– – Zespol-System 66
– patellofemorale, temporäre 733
Flexions-Distraktions-Verletzung
– Brustwirbelsäulenfraktur 179 f, 180
– Hangman-Fraktur 123
– Lendenwirbelsäulenfraktur 200
– – Bandscheibenläsion 216
– – Frakturmuster 216
– – Operationsindikation 202
– – Therapie, operative 212 ff, 213
– – Wirbelhinterkantenkompression
213, 214
– mit Rotation, thorakolumbale
Verletzung 198
– Wirbelsäulenfraktur 198
Floating-Elbow-Verletzung 291 f
Floating Pelvis 566
Floating Shoulder 233, 234 f, 235, 252
Fluor-18-Fluordesoxyglukose 27
Fondaparinux 630
Foramen intervertebrale, lumbales,
Verlegung 203
Fossa
– glenoidalis 237
– infraspinata scapulae 236
– lunata 436
– olecrani, Frakturverlauf 312
– piriformis 667, 667, 670 f, 675
– scaphoidea 436
– supraspinata scapulae 236
Fovea centralis capitis femoris
– Femurkopffrakturlokalisation 566,
567
– Impressionsfraktur 566
Fragmentdislokation 99
Fragmentfraktur, viereckige, zervikale
155
 Sachverzeichnis 963

Fraktur – – – transartikuläre Schrauben Gertzbein-Klassifikation, Brustwirbel-

– akute, mit Knochendefekt 107
– Defektspalt 99
– geschlossene
– – Antibiotikatherapie 23
– – Infektion, postoperative 22 f
– – Tscherne-Klassifikation 1
– infizierte 27
– Instabilität 23
– intraartikuläre 6
– Kompartmentsyndrom 50 f
– mehrfache, verschiedener Körper-
regionen 926, 928, 937, 938 ff
– offene
– – Antibiotikatherapie 22 f, 874
– – Infektion 22
– – Jet Lavage 4
– – Operationsplanung 4
– – Vakuumschaumverband 16
– – Wunddébridement 3
– Operation
– – dringliche 931
– – frühzeitige 931
– – geplante 931
– – notfallmäßige 931
– osteochondrale, bei Sprunggelenk-
fraktur 879
– Reposition, anatomische 65, 73
– schwerverletzter Patient 925
– stabil fixierte 65
– thorakolumbale s. Wirbelfraktur,
thorakolumbale
– übersehene, bei Femurschaftfraktur
677
Frakturheilung 107
– nach Jet Lavage 4
– metaphysäre 99
– verzögerte 98 f
Frakturreponierungsinstrument,
intramedulläres 667 f, 668
Frakturreposition 6
– indirekte 6 f
Fraktursinterung 628
Frakturstabilisierung 23
Frakturversorgung
– definitive, Parameter 932
– Knochendurchblutung 67 ff
– bei Schädel-Hirn-Trauma 934
– Second Hit 928 f
– SIRS 928 f
Freizeitaktivität, Wiedereinstieg nach
Knieluxation 763
Frühpatellektomie 728
Fusion
– atlantoaxiale 128, 131 f, 133
– – posteriore 122, 122
– – – Behandlungsergebnisse 144 f
– – – Knochenspananlagerung mit
Drahtcerclage 144
144 f
– – ventrale 145
– kraniozervikale
– – Fixationssystem, rigides 144
– – Knochenspananlagerung mit
Drahtcerclage 143
– – Komplikation 143 f
– – Ruhigstellung 143
– okzipitozervikale 130 f, 131
Fuß
– Dorsalflexionstrauma 884
– rigider 883
Fußbogen, transversaler 914
Fußfasziotomie 57
Fußkompartment
– dorsales 57
– zentrales 57
Fußsäule, laterale, Verkürzung 912
G – Tibiaschaftfraktur 802
Galeazzi-Fraktur 368, 388
– Behandlung 387 f
– Klassifikation 368
67Ga-Leukozytenszintigrafie 25
Gammanagel bei pertrochantärer
Femurfraktur 618
Ganganalyse, Pseudarthrose 85
Ganzbeinaufnahme bei Fehlstellung
87 f
Garden-Einteilung, Schenkelhalsfrak-
tur 582, 582
Gastroknemiuslappen 8 ff
– Hautinzision 8, 9
– Nachbehandlung 9
Gastroknemiusschwenklappen,
medialer 746
Gastroknemius-Soleus-Komplex 56
Gefäßverletzung
– Azetabulumfraktur 557
– Femurschaftfraktur 658
– Knieluxation 763, 764
– Tibiakopffraktur 775
Gelenk
– glenohumerales, Kapsulotomie 239,
245
– kostovertebrales 177
– lunotriquetrales, Kirschner-Draht-
Fixation 430
– skaphotrapeziotrapezoidales 436
– trapeziometakarpales 439
Gelenkflächendefekt 36
Gelenkflächenrekonstruktion 6, 7
Gelenkflächenstufe 86, 87
Gelenkreihe, tarsometatarsale
s. Lisfranc-Gelenkreihe
Gelenktransplantat, allogenes 40
Gentherapie, Wundheilung 16
Gerdy-Tuberkel 745, 775
fraktur 177, 178
Gesundheitszustand des Patienten,
Einteilung 27
Gewebeelongation durch Vaku-
umschaumverband 16
Gewebeischämie, Kompartment-
syndrom 50
Gewebeprobenentnahme, intraopera-
tive, mikrobiologische Kultur 27
Gewebe-Ultrafiltration 61
Gilchrist-Verband 227
– bei Humerusschaftfraktur 288
Gipsruhigstellung
– Innenknöchelfraktur 866
– Knieluxation 743
– – Röntgenkontrolle 743
– Probleme 743
– Sprunggelenkluxation 876
– Talushalsfraktur 884
– Tibiafraktur, distale 829
Gissane-Winkel 896 f, 897, 900, 902
Glenoid
– Medialisierung 236, 236 f
– Winkeldeformität 236
Glenoidabstützplatte, anterior-
inferiore 245, 247
Glenoidfraktur
– dislozierte 235
– – CT-Rekonstruktion, dreidimen-
sionale 234 f
– Klassifikation 231
– Operationsindikation 235
Glenosphäre, konvexe 273
Gonarthrose, posttraumatische 766,
797
GPS-System (Gravitational Platelet
Separation System) 40
Großzehenfraktur 921
Großzehengrundphalanx, Fraktur 921
Grundphalanx, Zugang 454
– dorsaler 454
Grundphalanxbasisfraktur 451
– intramedulläre Schienung 452, 453
Grundphalanxfraktur
– extraartikuläre 450 ff
– Kirschner-Draht-Osteosynthese
452 f
– offene 451
– Reposition 451 f
– subkondyläre 451
Grundphalanxköpfchenfraktur 464
Grundphalanxschaftfraktur 451
– mehrfragmentäre 455 f
– transversale 451 f
Grundphalanxschrägfraktur 454
Grundphalanxtrümmerfraktur 455
Grünholzfraktur, metakarpale 472
Gull-Wing-Zeichen 511, 513
964 Sachverzeichnis
Gustilo/Anderson-Klassifikation
– Femurschaftfraktur 659 f
– Tibiafraktur 659
– Tibiaschaftfraktur, offene 801
H – – – – operative 159 ff, 161 ff
HAGL (humerale Avulsion des gleno-
humeralen Ligaments) 281
Hakenplatte
– bei AC-Gelenk-Luxation 229, 229
– bei lateraler Klavikulafraktur 229,
229 f
– bei Skapulahalsfraktur 229, 230
Hakenplattenkonstruktion, Halswir-
belsäulenstabilisierung 162
Halo-Fixateur 112
– bei Typ-III-Densfraktur 142
– bei zervikaler Facettengelenks-
dislokation 156
Halswirbelfraktur
– Behandlungsausmaß, wirtschaftli-
ches 171
– Hakenplattenkonstruktion 162
– operative Behandlung 159
– Schmerz 171
– Verdrahtung, posteriore 162
Halswirbelsäule
– obere
– – Fraktur, Mortalitätsrate 142
– – Impaktionsfraktur 112
– – Impressionsfraktur 112
– – knöcherne Zugbehandlung 143
– – Scherfraktur 112
– – Verletzung 111 ff
– – – Behandlungsergebnisse 140
– – – frühe operative Stabilisierung
142
– – – Gefäßverletzung 142 f
– – – Klassifikation 112, 112 f
– – – knöcherner Zug 112
– – – Operationsindikation 113
– – – Ruhigstellungsdauer 111
– – – Therapiekonzept 111 f
– – Zugang
– – – anterolateraler 129
– – – posteriorer 128 f
– – – submandibulärer retro-
pharyngealer 129
– – – transoraler 130
– – – ventraler 129
– Stabilisierung
– – posteriore 161 ff
– – ventrale 160
– untere
– – Berstungsfraktur 152, 156, 158
– – Facettengelenksdislokation 158
– – Verletzung 150 ff
– – – axiale 152, 156
– – – Bildgebung 153 f
– – – instabile 153
– – – Klassifikation 150 ff
– – – Komplikation 172
– – – Behandlung
– – – – konservative 154 ff
– – – – minimalinvasive 172
– – – ligamentäre 153, 154
– – – neurologisches Defizit 158
– – – Operationsindikation 157 ff
– – – Operationstechnik 171 f
– – – Schmerz 171
– – – Stabilität 158
– Zugang
– – dorsaler 161 f
– – ventraler 161
– 720º-Zugang 165
– Zweisegmentfusion 169, 169
Halswirbelsäulenfraktur, subaxiale
– Behandlungsergebnisse 170
– Klassifikation
– – mechanisch orientierte 151, 151 f
– – neurologisch orientierte 150 f
Halswirbelsäuleninstabilität, numeri-
sches System 156 f
Halswirbelfusion 128
Hämatom
– epidurales, spinales 181
– postoperatives, Vakuumschaum-
verband 16
Hamstring Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction 753
Hamstring-Sehnen-Transplantat,
Rekonstruktion
– des posteromedialen Komplexes
754
– des vorderen Kreuzbandes 753
Hamulus ossis hamati, Blutversorgung
443
Hamulusfraktur 443
Handgelenkbewegung, Kinematik
419
Handgelenk s. auch Handwurzel
– Bewegungseinschränkung nach
Skaphoidfraktur 442
– Funktion 394
– Zugang, radialer 430, 431
Handgelenkarthroskopie
– bei distaler Radiusfraktur 411
– bei karpaler Instabilität 434
– bei Os-scaphoideum-Fraktur 441
Handgelenkschiene, dorsale, nach ge-
schlossener Lunatumreposition 424
Hand-Innovations-DVR-Platte 404
Handknochenfraktur 446 ff
– komplexe 446
Handkompartmententlastung 59
Handschwellung, dorsale 467
Handwurzel s. auch Handgelenk
– großer Bogen 422
– kleiner Bogen 422
– Ringkonzept 419, 420
– Röntgenaufnahme 420
– – Zeichen der umgekippten
Teetasse 421, 422
– Verletzung des großen Bogens 421,
422
– Zugang, dorsaler
– – longitudinaler 426, 426
– – transversaler 426
Handwurzelinstabilität s. Instabilität,
karpale
Handwurzelknochen
– distale 418
– Fraktur 418 ff, 443 f
– – Computertomografie 443
– Luxation 418 ff
– proximale 418
Hängegips bei Humerusschaftfraktur
287 f
Hangman-Fraktur 123 ff, 124 f
– Behandlungsergebnisse 142 f
– dislozierte 138
– intraoperative Bildgebung 128
– Klassifikation 123 f
– Mortalität 142
– Nachbehandlung 139
– neurologische Verletzung 142
– Operationsindikation 124
– Patientenlagerung 128
– Rückenmarkdekompression 128
– Stabilisationsmöglichkeiten 126
Harborview-Klassifikation, kranio-
zervikale Verletzung 114
Hardcastle-Klassifikation, Verletzung
der Lisfranc-Gelenkreihe 913
Hardinge-Zugang
– bei Schenkelhalsfraktur 592
– Schenkelhalspräparation 598
Haut, Blutversorgung 3
Hautdrucknekrose 895
Hautersatz 15
Hautfaltentest 23
Hautgefäße 3
Hautnekrose 3 f
Hauttransplantat, Entnahmestelle 5
Hauttransplantation
– Fasziotomieverschluss 60
– Verband 15
Hautverletzung
– geschlossene 2
– offene 2
Hawkins-Einteilung, Talushalsfraktur
884
Hawkins-Zeichen 889
Hemiarthroplastik, Schultergelenk
273, 273 f
Hemiquerfraktur, hintere, bei Azeta-
bulumpfeilerfraktur 511, 512

Henry-Zugang zum Unterarm 373,
374, 384
Hochdrucklavage 4
Hochrasanztrauma
– Azetabulumfraktur 509, 556
– Femurfraktur, pertrochantäre 617
– Femurschaftfraktur 660
– Humerusfraktur
– – distale 309
– – – Begleitverletzung 311
– – proximale 259
– Kalkaneusfraktur 907
– Knieluxation 741
– Patellatrümmerfraktur 719
– Pilon-tibiale-Fraktur 833, 839
– Radiusfraktur, distale 395
– Schenkelhalsfraktur 581
– Skapulafraktur 250
– Sternumverletzung 177
– Tibiakopffraktur, mediale 786
– Tibiapseudarthrose nach Fixateur-
externe-Behandlung 854
– Tibiaschaft-Mehrfragmentfraktur
801
– Weichteilverletzung 2
Hockeyschläger-Zugang 776 f, 779 f,
793
– erweiterter 793
Hoffa-Fraktur 684, 709
– Zugang 690
Holstein-Lewis-Fraktur 289
Hueter-Zugang 592, 593
– Modifikation 601 f
– bei Schenkelhalsfraktur 592, 593
Hüftabduktoren 634
– Dislokation bei pertrochantärer
Femurfraktur 615, 616
Hüftadduktoren, Dislokation
– bei pertrochantärer Femurfraktur
615, 616
– bei subtrochantärer Femurfraktur
635
Hüftarthrose
– nach Azetabulumfraktur 557
– posttraumatische 515, 557
Hüftgelenk 564
– Distraktion bei Kocher-Langenbeck-
Zugang 528
– Druck, intrakapsulärer 590
– Kapsulotomie 590
– – T-förmige 591, 592
– Stabilitätsprüfung nach Luxation
570
Hüftgelenkendoprothese (s. auch
Hüfttotalendoprothese)
– bei dislozierter Schenkelhalsfraktur
598 ff
– Kopfgröße 589
– Luxation 589
– auf orthopädischem Operations-
tisch 601 f
– bei pertrochantärer Femurfraktur
631
– bei Schenkelhalsfraktur 586 ff
– – beim älteren Patienten 586, 604
– bei Schenkelhalspseudarthrose
beim älteren Patienten 605
– Typ 586
– Zugang
– – anterolateraler 589, 598 ff, 601 f
– – posterolateraler 600
Hüftgelenkkapsel
– Ausriss bei Luxation 565, 575
– Eröffnung, T-förmige 591, 592
– Refixation nach Luxation 570
– Spannung 590
Hüftgelenkkongruenz nach
Azetabulumfraktur 516
Hüftgelenkpfannenprothese,
Verankerung 600
Hüftgelenkteilendoprothese
– bipolare 587 f
– bei Schenkelhalsfraktur beim
älteren Patienten 586 f
– unipolare 587 f
– zementierte
– – Mortalitätsrate 587
– – bei Schenkelhalsfraktur 587
– Zugang, posterolateraler 600
Hüftkopf s. Femurkopf
Hüftluxation (s. auch Femurkopf-
subluxation) 564 ff
– mit Azetabulumfraktur 565
– Begleitverletzung 565
– bilaterale 565, 566
– chirurgische 549, 573
– Computertomografie 564, 928
– mit Femurkopffraktur 566, 570 ff
– – Behandlungsergebnis 576
– geschlossen irreponible 568 f, 571
– Gewebeschädigung 565
– hintere 546, 564 f
– – Behandlungsergebnis 576
– – Klassifikation 565
– – ossäre Zusatzverletzung 565
– – Reposition, geschlossene 567,
568 f
– Instabilität 565
– intraoperative Darstellung 565
– Kapselausriss 565
– Klassifikation 565 ff, 567
– – anatomische 565
– – funktionelle 565
– Komplikation 564, 576, 578
– Luxationshöhle 565, 575
– Operationsindikation 570
– Rehabilitation 573 f
– Reposition
– – geschlossene 564
Sachverzeichnis 965
– – offene, Indikation 564
– traumatische 564 ff
– vordere 565 f
– – mit Femurschaftfraktur 569
– – Pfannenrandläsion 569
– – Reposition
– – – unter Allgemeinnarkose 569 f
– – – geschlossene 567, 569 f
– zentrale 518, 565
Hüftschraube, dynamische 584 ff
– einwirkende Kräfte 620, 621
– Gleitkräfte 620
– Implantation, Zugang 620, 622
– Kompression 620, 620
– Längenbestimmung 624
– bei pertrochantärer Femurfraktur
612, 617 ff, 618, 620 ff
– Tip-Apex-Distanz 623, 623
– Versagen 613
– Zieldrahtposition 622 f, 622 f
Hüft-TEP s. Hüfttotalendoprothese
Hüfttotalendoprothese (s. auch Hüft-
gelenkendoprothese) 589
– Gelenkpfannenpräparation 600
– Implantation
– – Akutfall 550, 551 f, 552
– – nach avaskulärer Femurkopf-
nekrose 558
– – bei Azetabulumfraktur 549, 552,
552
– – Zugang 592
– Luxation 588
– bei Schenkelhalsfraktur 588 f
Humerus, distaler, Säulen 312 f
Humerusdefekt, segmentaler, Trans-
plantat, osteoseptokutanes 41
Humerus-Dreifragmentfraktur,
proximale 235, 262, 265
– dislozierte, Nahtosteosynthese 265
Humerusfehlstellung, proximale, Os-
teotomie 94
Humerusfraktur
– distale 309 ff, 309 ff
– – bikondyläre, intraartikuläre 324
– – Bildgebung 311
– – – intraoperative 316, 322
– – Doppelplattenosteosynthese 315,
315, 321, 327
– – extraartikuläre, stabile 313 f
– – Gelenkflächenbeteiligung 309,
324 f
– – Infektion, postoperative 326, 327
– – Klassifikation 312 f, 312 f
– – klinische Untersuchung 310 f
– – Komplikation 325 ff
– – Nachbehandlung 322 f
– – Nervus-ulnaris-Management
321, 324
– – Nervus-ulnaris-Neuropathie
326 ff
966 Sachverzeichnis
– – offene 309
– – Operationsindikation 310 f
– – Operationsplanung 314 f
– – osteochondrales Fragment 322
– – Osteosyntheseversagen 325
– – Patientenlagerung, präoperative
315 f, 316
– – Plattenosteosynthese 309 f
– – Reposition
– – – geschlossene 314
– – – offene 309 f, 321
– – Schraubenosteosynthese 322
– – Therapie
– – – Ergebnisse 323 ff
– – – konservative 313 f
– – – operative 314 ff
– – Therapieziel 309
– – TRAP-Zugang 320 f, 329
– – unikondyläre 315
– – Weichteilverletzung 310
– – Zugang
– – – dorsaler 316 ff, 317 ff
– – – mit Trizepsschonung 316 ff,
318, 322
– – – mit Trizepsspaltung 316 ff, 317,
322, 329
– offene, Knochendefekt 38
– proximale 235, 259 ff
– – Computertomografie 260, 261
– – – dreidimensionale Rekonstruk-
tion 234 f
– – Deltasplit-Zugang 267, 268
– – Diagnose 260
– – Fragmentdislokation 263
– – Fragmente 268
– – Frakturlinie 263
– – Gelenksegment 268 f
– – Hemiarthroplastik 273 f
– – – Ergebnisse 275
– – – Komplikation 278
– – Humeruskopfdislokation 268 f
– – Humeruskopfreposition 269
– – Klassifikation 259 ff
– – Komplikation 276 ff
– – Marknagelung 271 ff, 272
– – – Ergebnisse 278
– – – Verriegelungsschraube 273
– – Mobilisation 259
– – Nachbehandlung 263
– – Operationsindikation 259, 263 ff
– – Osteosynthese 269 ff, 270, 272 f,
277
– – – Komplikation 276
– – Pathoanatomie 259, 260
– – Pin-Drahtversorgung 267
– – – Komplikation 276
– – Plattenosteosynthese 269 ff, 277
– – – Komplikation 276, 278
– – – minimalinvasive 271
– – – perkutane 269 f
– – Rehabilitation 275
– – Röntgenaufnahme 260, 261 f
– – Stabilität 263
– – Therapie
– – – konservative 259, 262 ff
– – – operative 259, 267 ff
– – winkelstabiles Implantat 275
– – Zugang 267 ff
– – – deltopektoraler 267, 268
– – – perkutaner 267
Humerusgelenkfläche, distale 313
– Fraktur 312, 313
Humerushals
– anatomischer, Fraktur 263
– chirurgischer, Fraktur 263
– – dislozierte 264
– – Kirschner-Draht-Osteosynthese
270
– – nicht verheilte 278
Humeruskopf, Reposition 269
Humeruskopfnekrose, aseptische, bei
Vierfragmentfraktur 265
Humeruskopfretraktor 245, 246
Humeruspseudarthrose 285, 304,
325 f
– atrophische 103, 105, 105
– – Behandlung 304
– – Kompressionsplattenosteo-
synthese 105, 105
– hypertrophe 304
– Ursache 326
Humerusschaftfraktur 285 ff, 928 f
– Bildgebung 293
– Fixateur externe 303 f
– Fragmentdislokation 288, 289
– Gefäß-Nerven-Verletzung 304 f
– Heilung in Fehlstellung 304
– Klassifikation 288 f
– Knochentransplantation 296 f
– Marknagelosteosynthese 292, 297 ff
– – antegrade 298 f, 298 ff, 305, 305 f
– – – Zugang 299, 299 ff
– – aufgebohrte Technik 297
– – Bildgebung 298
– – Komplikation 305 f
– – retrograde 301 f, 302 f, 306
– – – Zugang 302, 302 f
– – Verriegelungsnagel 292
– Nachbehandlung 297, 304
– Nervus-radialis-Verletzung 285
– offene 289
– Operationsindikation 289 ff
– Osteosyntheseversagen 305
– pathologische, drohende 292
– Plattenosteosynthese 292, 294, 295,
295 f, 929
– – Komplikation 305
– Pseudarthrosenrate 304
– Reposition
– – geschlossene 286 f
– – offene 295 ff
– Repositionsverlust 289
– Therapie
– – konservative 285 ff
– – operative 292 ff, 294 ff
– Verletzung
– – artikuläre 289
– – neurovaskuläre 289, 291
– Zugang
– – anteriorer 293
– – anterolateraler 294
– – dorsaler 294, 295
– – lateraler 294
– – – Komplikation 305, 305
– – medialer 294
Humerustrümmerfraktur
– diaphysäre 295
– distale 309, 310
– – bei Osteoporose 310, 314
– – – Bag-of-Bones-Therapietechnik
314
– – – Cuff-and-Collar-Ruhigstellung
314
– proximale 264
Humerus-Vierfragmentfraktur,
proximale 264
– dislozierte 265 ff
– valgusimpaktierte 261, 261
Humerus-Vierfragmentluxations-
fraktur, proximale 267
– Hemiarthroplastik 273
Humpback-Deformität 439
Hybridfixateur
– bei gelenknaher Tibiaschaftfraktur
818
– bei Tibiakopffraktur 770, 790 ff
Hydroxylapatit-Pin-Beschichtung 28
Hyperextensionskorsett 199
Hyperextensionsverletzung
– Brustwirbelsäule 180 f, 181
– Hangman-Fraktur 123
– thorakolumbale 198
– Wirbelsäulenfraktur, thorako-
lumbale 198
Hypothermie 931
Hypoxämie, muskuläre, Nachweis 61
I
Ideberg-Klassifikation, Skapulafraktur
231, 231
IKDC-Score, Knieluxation 763
Iliosakraldislokation 485, 500
– Reposition 491, 493, 496 f
Iliosakralgelenk 478
– Verletzung 484
– Zugang
– – anteriorer 491 f
– – posteriorer 491 f, 493, 496
Iliosakralgelenkfehlstellung 491 ff

– Plattenosteosynthese 491 f
– – hintere 498
– Schraubenosteosynthese 491 f
Iliosakralgelenkinstabilität 480, 484
Iliosakralgelenkzerreißung 496
Iliosakralschraubenosteosynthese
484, 495, 502 f
Iliosakralschraubenplatzierung 495
– Bildwandlerkontrolle 495
– Komplikation 498
– bei Sakrumfraktur 499
– zu weit anteriore 499
– zu weit posteriore 499
Ilizarov-Ringfixateur 32, 34, 43
– Distraktionsosteogenese 41 ff
– Kortikotomie 42
Immobilisierungsfolgen nach distaler
Radiusfraktur 396
Impaktionsfraktur, Halswirbel, oberer
112
Impaktionsverletzung, spinale 198
Impaktor 780
Impedanz, mechanische 53
Implantat
– anatomisch vorgeformtes, bei
Klavikulafraktur 255, 255
– Biofilm, bakterieller 32
– freiliegendes 30
– – Vakuumschaumverband 16
– – Vakuumversiegelungssystem 30
– instabiles
– – Entfernung 32
– – Infektion 32
– stabiles
– – Erhaltungsversuch bei Infektion
31
– – Infektion 29 ff, 30
– tibiales, Lockerung 823
– winkelstabiles (s. auch Platte,
winkelstabile) 414
– – bei distaler Femurfraktur 682 f,
691
– – bei distaler Humerusfraktur 329
– – bei distaler Radiusfraktur 413,
413 f
– – bei Radiusköpfchenfraktur 337
– – bei Unterarmfraktur 389
Implantatdislokation 32
Implantatentfernung, Defektdeckung
32
Impressionsfraktur
– Halswirbel, oberer 112
– Tibiakopf 771
Incisura
– ischiadica, Kocher-Langenbeck-
Zugang 518 f
– scapulae 237
– trochlearis 332, 332
– – Frakturlinienverlauf 356
– ulnaris 394
Indium-111-Leukozytenszintigrafie
25 f
Infektion
– nach allogener Knochentrans-
plantation 40
– bei Azetabulumfrakturbehandlung
556
– bei Beckenringverletzung 506
– Computertomografie 25
– Erregerkultur 27
– bei instabilem Implantat 32
– intramedulläre 677
– Knochenszintigrafie 25
– laborchemische Parameter 24
– Magnetresonanztomografie 26 f
– nach Marknagelung 676 f
– bei offener Knieluxation 765
– periartikuläre 32, 34
– Positronenemissionstomografie 27
– postoperative 24, 326, 327
– – nach Azetabulumfraktur 518
– – bei Knieluxation 765
– – nach Patellafraktur 730
– – Tibiakopffraktur 797
– posttraumatische 22 ff
– – Prävention 22 ff
– Projektionsradiografie 25
– Röntgenaufnahme 25
– bei Sprunggelenkfraktur 877
– bei stabilem Implantat 29 ff
– bei Tibiaplattenosteosynthese 821
– nach Tibiaschaftfraktur 823
Infektionsprophylaxe 22 ff
Infektpseudarthrose, Spongiosaplastik
39
Inflammationsreaktionssyndrom,
systemisches s. SIRS
Infraspinatus-Tenotomie 248, 249
Injury Severity Score 935
111In-Leukozytenszintigrafie 25 f
Innenband, Sprunggelenk 868
Innenbandverletzung
– bei Außenknöchelfraktur 868 f
– bei Bimalleolarfraktur 868 f
Innenknöchelabrissfraktur 866
Innenknöchelfraktur 865 ff
– Antigleitplatte 868
– dislozierte 866
– Gipsruhigstellung 866
– isolierte 865 f
– Maisonneuve-Fraktur 874
– Reposition 866
– Schraubenfixation 866 f, 868
– Stabilisierung 866 ff
– Zugang 866, 867
Innenknöchelosteotomie
– bei Talushalsfraktur 885, 886
– bei Taluskorpusfraktur 891 f
Insall-Salvati-Index 731
Instabilität
Sachverzeichnis 967
– atlantoaxiale 117 f, 118, 141
– – Behandlungsergebnisse 140
– – distraktionsbedingte 117 f, 119
– – Operationsindikation 118
– – rotationsbedingte 118
– – translatorische 117 f, 119
– humeroulnare 362
– karpale 418 ff, 434
– – Behandlung, konservative 422 ff
– – Klassifikation 419 ff
– – Nachbehandlung 434
– – Operationsindikation 425
– – Operationstechnik 425 ff
– – – arthroskopisch assistierte 434
– – palmare 421
– – Stadien 420
– – statische 419 f
– – Untersuchung 425
– kraniozervikale, Röntgenaufnahme
115
– lunotriquetrale, isolierte 421
Instrumentierungssystem
– minimalinvasives
– – thorakolumbaler Übergang 219 f
– – ventrales 220
– ventrales 209
Interphalangealgelenk
– distales, Verletzung 446
– proximales 456 ff
– – Anatomie 456 f
– – Drahtfixateur mit Gummizügeln
460, 460
– – Fixateur externe, dynamischer
458, 459
– – Fraktur
– – – dislozierte
– – – – imprimierte 462
– – – – minimalinvasive Reposition
461
– – – – offene Reposition 461
– – – instabile 458 f
– – Kapselapparat 456
– – Kollateralbandabriss 463
– – Kollateralbänder 457
– – Kondylenfraktur 464
– – Luxation
– – – dorsale 457 f, 457 ff
– – – laterale 463
– – – palmare 463 f
– – Luxationsfraktur 458, 463
– – – dynamische externe Fixation
458, 459
Intervall, atlantodentales 119
Intrinsic-Plus-Position 451
Inzision, deltopektorale 244
Inzisur, tibiofibulare, flache 872
Iowa-Ankle-Score 821
Iowa-Knee-Score 821
Iso-C3D, intraoperatives 796
ISS (Injury Severity Score) 935
968 Sachverzeichnis
J – Schraubenosteosynthese 902
Jefferson-Fraktur 116
Jones-Fraktur 919 f, 920
Judet-Röntgenaufnahme 510
– Fraktur
– – der hinteren Azetabulumwand
531
– – – mit Azetabulumquerfraktur
533
– – des vorderen Azetabulumpfeilers
541
– Zwei-Pfeiler-Fraktur, kombinierte
545
Judet-Zugang bei Skapulafraktur
237 ff
Jungbluth-Zange
– Iliosakralgelenkreposition 492
– Symphysenreposition 488, 489
K – injizierbarer 770, 795 f
Kabeltechnik, Beinachsenbestimmung
73, 74
Kahnbein
– des Fußes s. Navikulare
– der Hand s. Os scaphoideum
Kalkaneokuboidalgelenk 900
– Arthrose, posttraumatische 912
– Beteiligung bei Kalkaneusfraktur
896
– Fraktur 911
Kalkaneus
– constant fragment 901
– Facetten 896, 897
– Osteologie 900
– periostkutane Hülle 895
– Pinplatzierung 834
Kalkaneusfraktur 891, 895 ff, 937,
938 f
– Computertomografie 897 f, 898 f
– dislozierte, Verlauf 906
– Drainage 903
– Frakturlinien 896, 897
– Implantat 902 f
– intraartikuläre 896 f
– Joint-Depression-Typ 897, 898
– – Reposition 902
– Klassifikation 896 ff
– – CT-basierte 897 f, 899
– knöcherne Heilung in Fehlstellung
908
– Kompartmentsyndrom 895
– Komplikation 907 f
– offene 895, 904 f
– Operationsindikation 900
– Plattenosteosynthese 902 f
– Reposition 6, 902, 904 f
– Röntgendiagnostik 895
– – postoperative 903
– Röntgenkontrollen 899
– Schwellung, posttraumatische 896,
898
– Therapie
– – Ergebnisse 895, 905 f
– – konservative 898 ff
– – operative 901 ff
– – postoperative 904
– Thromboseprophylaxe 899
– Tongue-Typ 897, 898
– – Reposition 901 f
– Weichteilmanagement 895 f
– Weichteilretraktion 8
– Wundverschluss 903 f
– Zugang 900 f
Kallus, überschießender 99
Kallusbildung 65
Kallusdistraktion 36, 42, 44
Kallusstabilität, unzureichende 99 f
Kalziumphosphatzement 628
– bei Tibiakopftrümmerfraktur 770,
795 f
Kapandji-Drahttechnik, intrafokale
407
Kaplans Hauptlinie, Karpaltunnel-
inzision 397
Kapsulodese 430
Kapsulotomie
– bei distaler Radiusfraktur 396
– Gelenk, glenohumerales 239, 240
– Hüftgelenk 590, 592 f
Karpaltunnel 58
– Inhalt 397
Karpaltunneleröffnung 59
– palmare, erweiterte 432, 433
– Zugang zum distalen Radius 397
Karpometakarpalgelenk, Luxations-
fraktur s. Luxationsfraktur, karpo-
metakarpale
Karpus s. Handwurzel
Kaspar-Set, Facettengelenksreposition
166
Keilfraktur, metaphysäre, femorale,
distale 684
Keilfraktur, vertebrale 198
Keilosteotomie
– additive, Radiusfehlstellungs-
korrektur 94 f, 95
– mediale, additive, bei proximaler
Tibiapseudarthrose 97
Keilwirbelbildung, thorakolumbale
195
Keratinozyten, kultivierte 15
Killer-Turn bei Rekonstruktion des
hinteren Kreuzbandes 750, 750 f
Kirschner-Draht
– Femurfehlstellungskorrektur 91
– Humerusfehlstellungskorrektur 94
– Kalkaneusfrakturreposition 6
– Olekranonrefixation 320
– Osteotomieschnittmarkierung 95
– Patellafragmentfixation, temporäre
721, 721 ff, 723
– Patellazuggurtung 723 f, 723 f
Kirschner-Draht-Fixation
– Bennett-Fraktur 466 f
– Grundphalanxfraktur 452 f
– intermetakarpale 474
– Luxationsfraktur, karpometakarpale
468 f
– Mittelphalanxfraktur 452
– Strecksehnenabriss, knöcherner
449 f
Kirschner-Draht-Osteosynthese
– Ellbogengelenk 341, 343, 355
– Endphalanxfraktur, extraartikuläre
448
– Metatarsalefraktur 919
– Talushalsfraktur 886 f
Kirschner-Draht-Spickung, Radius-
fraktur, distale, dislozierte 406
Klammernähte 15
Klavikula
– Anatomie 253
– Marknagelung 255
Klavikuladeformität nach Fraktur 251
Klavikulafraktur 234 f, 251 ff
– deformierende Kräfte 254
– dislozierte, schwerverletzter Patient
941, 943, 945 f
– Implantat, anatomisch vor-
geformtes 255, 255
– Klassifikation 251
– Komplikation 255 f
– laterale
– – extraartikuläre 228
– – Hakenplatte 229, 229 f
– – intraartikuläre 251
– – Therapie, operative 227
– Marknagelung 255
– Nichtheilungsrate 256
– offene 252
– Operationsindikation 252
– Operationsverfahren 251
– Plattenosteosynthese 252, 254, 254
– Rehabilitation 255
– Röntgenbefund 233, 252
– Ruhigstellung 251
– – beim Kind 251
– Schienung, funktionelle 252
– bei Skapulahalsfraktur 235, 252
– Therapie
– – konservative 251
– – operative 253 f
– verschobene 251, 253
– Zugang, vorderer 253 f, 254
Klavikulainstabilität 226
Klavikulapseudarthrose 106

– atrophische 106
Klavikulaquerfraktur 254
Klavikularesektion, laterale 228 f, 231
Klavikulatrümmerfraktur 254
Kleinfragment-Fundamentschrauben
bei Tibiakopffraktur 770
Kleinfragmentplatten bei Kalkaneus-
fraktur 903
Kleinfragmentschrauben 837
– bei Kalkaneusfraktur 903
– bei Zuggurtungsosteosynthese 724,
726
Kleinzehenfraktur 921
Klingenplatte 89, 90
95º-Klingenplatte bei distaler Femur-
fraktur 682, 691, 694 f, 695
Kneifzangenfraktur, vertebrale 198
Kneifzangenrotationsspaltfraktur,
thorakolumbale 198
Knieanpralltrauma 716
Kniebeugungsübungen nach Knielu-
xation 756 f
Kniegelenk
– Anastomosengeflecht 746
– Anatomie 745 f, 746
– Arthrolyse, arthroskopische, nach
Ruhigstellung 755
– Arthroskopie 787 ff
– Bandinstabilität
– – nach Fixateur externe 756
– – nach Orthesenbehandlung 743
– Bandverletzung 741 ff
– – bei Femurschaftfraktur 658
– Beugekontraktur 756
– – Feststellung 756, 757
– Bewegungsdefizit
– – nach Luxation 761
– – nach Patellafraktur 730
– – nach Tibiakopffraktur 796
– Ecke
– – posterolaterale 746
– – – Doppelbündelrekonstruktion,
modifizierte 753 f, 754
– – – Zugang 747, 777, 777
– – posteromediale 741, 746
– – – Rekonstruktion 754 f, 755
– – – Zugang 746, 747
– Faszienschicht 746
– Fixateur externe, gelenküber-
brückender 795, 933, 933
– – bei Luxation 743 ff, 755 f
– Gefäßversorgung
– – extrinsische 746
– – intrinsische 746
– intraartikuläre Stufe 86, 97
– Kollateralband
– – fibulares 746, 746, 749
– – mediales
– – – oberflächliches 746, 747
– – – tiefes 746, 747
– – – Zerreißung 747
– palpable Landmarken 745
– Zugang
– – posterolateraler 745, 747 ff, 748 f
– – posteromedialer 745, 745 ff, 747,
750 f
Kniegelenkendoprothese, Femurfrak-
tur, suprakondyläre 706 ff, 707 f
Kniegelenkerguss 716
Kniegelenkinstabilität nach Luxation
762, 762 f
Kniegelenkkapsel 746, 748
– funktionelle Verdickungen 746
– hintere 746
– – mediale 747
– ventrale 746
Kniegelenklinie 97
Kniegelenksteife, immobilisations-
bedingte 743 f
Kniegelenkstreckapparat 716, 719,
731
– Anatomie 716, 719, 732
– Funktionsfähigkeit bei Patellafrak-
tur 718
– intraoperative Darstellung 720
– Ruptur s. Patellarsehnenruptur;
s. Quadrizepssehnenruptur
– Sehnenrekonstruktion 727 f
– Verletzung 731 ff
Kniekehle, Zugang 746, 747
Knieluxation 741 ff
– Arteriografie 764, 765
– Bandrekonstruktion 741, 745
– – allogenes Transplantat 748
– – Zeitpunkt 745
– – Zugang 747
– Begleitverletzung 741
– Beteiligung der posterolateralen
Ecke 742
– Bewegungsfixateur, gelenküber-
brückender 757 f, 758 f
– Durchblutungsstörung 745
– Fixateur externe 743 ff, 755 f
– Gefäßverletzung 741 f, 764, 764
– Gipsruhigstellung 743
– hyperextensionsbedingte 741
– Immobilisierungsdauer 744
– bei intaktem hinterem Kreuzband
742
– Klassifikation 742
– – anatomische 742
– Kollateralbandruptur 742
– Komplikation 764 ff
– Kreuzbandruptur 742
– Magnetresonanztomografie 742
– mit multiligamentärer Verletzung
742, 745
– Narkoseuntersuchung 742, 755
– Nervenverletzung 742, 765
– offene 743, 745
Sachverzeichnis 969
– – Infektion 765
– – Wundheilungsstörung 765
– Operationsindikation 744 f
– Orthese 743
– Ossifikation, heterotope 765 f
– Rehabilitation 744
– – postoperative 756 f
– – – Patientenaufklärung 757
– Ruhigstellung 755
– Schmerz, postoperativer 761 f
– spontan reponierte 742, 745
– Therapie
– – Ergebnis-Score 763
– – Ergebnisse 760 ff
– – konservative 743 f, 755
– – Methoden 741
– – operative 745 ff
– – – Patientenaufklärung 756 f
– – Schema 744
– übersehene 766
– Weichteilverletzung 743 f
– Wiedereinstieg ins Berufsleben 763
– Wundheilungsstörung, post-
operative 765
– Zugang, posteromedialer 746 ff, 747
Knieluxationsfraktur 794
– Magnetresonanztomografie 794
– periartikuläre 742
Knieorthese bei Patellafraktur 719
Knieschmerz, anteriorer, nach Tibia-
marknagelung 808, 823 f
Kniestreckung
– aufgehobene 716
– eingeschränkte 731
Knie-TEP-Infektion, Vakuumschaum-
verband 16
Knietrauma, stumpfes 766
Knöchel s. auch Außenknöchel; s.
auch Innenknöchel
– hinterer s. Volkmann-Dreieck
Knöchel-Arm-Index 658
Knochen-Patellarsehne-Knochen-
Technik
– Bandrekonstruktion 748
– Kreuzbandrekonstruktion 759 f,
759 f
Knochenanfrischung 101
Knochendefekt
– nach Débridement 36 ff
– diaphysärer 107
– – Fibulatransfer 40 f, 41
– 3-D-Rekonstruktion 25
– großer 40
– nach Implantatentfernung 32
– metaphysärer 107
– Rekonstruktion 36 ff
– segmentaler 32
Knochendestruktion, Computer-
tomografie 25
970 Sachverzeichnis
Knochendurchblutung, Frakturver-
sorgung 67 ff
Knochendysplasie, fibröse 940
Knochenersatz
– bei distaler Radiusfraktur 411
– nach Korpektomie 209 f, 210
Knochenersatzstoff 39, 107, 851
– bei Pseudarthrose 106
Knochengewebe, osteogenetische
Potenz 36
Knocheninfektion
– MRT-Befund 26
– MRT-Sensitivität 45
– Stadien 27
Knochenmarksignalintensität, mag-
netresonanztomografische, erhöhte
26
Knochenmatrixprodukt, deminerali-
siertes 39
Knochennekrose nach Plattenosteo-
synthese 65 f
Knochenpaste 411
Knochensegmenttransport 42
– Monorail-Technik 42
– bei Tibiadefekt 43
Knochenspan
– Anlagerung bei Pseudarthrose 101
– Fusion, okzipitozervikale 130
– intervertebraler 161
Knochenspornzeichen 513, 514
Knochenszintigrafie 25
Knochentransplantat
– allogenes 36, 38, 40
– autogenes 36, 38, 107
– – Gewinnung 107 f
– Funktion 37
– Gewinnung 107 f, 108
– kortikales
– – allogenes 107
– – avaskuläres 38
– als strukturelles Stützgerüst 37
– trikortikales, bei Kuboidfraktur 912
– um Titan-Cage 44, 44 f
– vaskularisiertes 40 f
– – freies 40 f, 41
– – gestieltes 40
– Wirtsreaktionsphasen 37
Knochentransplantation
– Defektauffüllung 107
– bei distaler Femurfraktur 682
– bei distaler Radiusfraktur 411
– bei Fehlstellungskorrektur 106
– bei Humerusschaftfraktur 296 f
– bei Kuboidfraktur 912
– bei mehrfragmentärer Pha-
lanxschaftfraktur 456
– bei offener Tibiaschaftfraktur 812
– bei Open-wedge-Osteotomie 94
– bei Pseudarthrose 100 f, 106
– bei Schenkelhalspseudarthrose 604
– – Ergebnisse 606
– bei Tibiakopf-Impressionsspalt-
fraktur 790
– bei Tibiapseudarthrose mit
Knochendefekt 824
Knochentransport, Ilizarov-Ring-
fixateur 42, 43
Knochen-Weichteil-Defekt,
kombinierter 41
Knochenzement 628
– resorbierbarer 628
Koagulopathie 931
– schwerverletzter Patient 937, 937
Kocher-Langenbeck-Zugang 518 ff,
520 f
– bei Azetabulumquerfraktur 531 f
– – mit Fraktur der hinteren Azeta-
bulumwand 532, 533 ff
– bei Femurkopffraktur 570
– bei Fraktur
– – des hinteren Azetabulumpfeilers
530 f
– – der hinteren Azetabulumwand
528 ff
– Nervus-ischiadicus-Schutz 519, 521
– Patientenlagerung 519, 520, 522
– bei T-förmiger Azetabulumfraktur
535 ff
Kocher-Repositionstechnik bei Schul-
terluxation 279
Koing-Tong-Zange 538
Kollagenkomposite, bovine 39
Kollateralband, Kniegelenk s. Knie-
gelenk, Kollateralband
Kompartmentsyndrom 50
– abdominelles 50
– akutes 50 ff
– Behandlung
– – konservative 53
– – operative s. Fasziotomie
– Definition 52
– Diagnose 50 ff
– – neue Technik 61
– drohendes 51
– Extremität
– – obere 58 f
– – untere 50 ff
– Faszienverschiebungsnachweis,
sonografischer 61
– nach Femurschaftfraktur 678
– kalkaneares 57
– bei Kalkaneusfraktur 895
– Komplikation 60 f
– – postoperative 61
– nach Lisfranc-Verletzung 917
– Magnetresonanztomografie,
kontrastmittelgestützte 53, 61
– neurologischer Befund 51, 51
– Prognose 60
– bei Tibiakopffraktur 770, 775
– bei Tibiaschaftfraktur 805, 810
– unbehandeltes 60
– nach Unterarmfraktur 390
– Ursache 50
Kompression
– Fixation, innere 90 f
– pneumatische 2
– bei Pseudarthrose 100, 107
Kompressionsbacke, Distraktion,
tibial-kalkaneare 834, 834
Kompressionsfraktur
– Brustwirbelsäule 177, 178, 179
– – Behandlung 183
– – Verlauf 190
– Halswirbelsäule, operative Behand-
lung 167, 168
– Lendenwirbelsäule 197
– – Knochenspananlagerung 206
– – Magnetresonanztomografie 199
– – Operationsindikation 201
– – Therapie
– – – konservative 199 f
– – – operative 205 ff
– mit Rotationskomponente
– – Brustwirbelsäule 177, 178 f
– – thorakolumbale 198
– thorakolumbale 195, 196
– – Kyphoplastie 219
– – Operationsindikation 201
– – Therapie
– – – konservative 199
– – – operative 205 f, 206, 216
– vertebrale 198
Kompressionsosteosynthese, Femur-
schaftfraktur 662
Kompressionsplatte, dynamische 64,
64 f
– distale Fibulafraktur 865
– Humerusschaftfraktur 295
– Klavikulafraktur 254
– Skapulafraktur 241, 243
– Ulnafraktur 378
Kompressionsplattenosteosynthese
– Galeazzi-Fraktur 388
– bei Tibiapseudarthrose 104
– Tibiaschaftfraktur 817
– Unterarmfraktur 372
– Unterarmquerfraktur 381, 382
Kompressionsschraube
– Os-capitatum-Stabilisierung 428,
428
– Os-scaphoideum-Fraktur 441
Kondylenabstützplatte bei distaler
Femurfraktur 691
Kondylenfraktur
– femorale 683, 684
– – laterale 684
– – mediale 684
– Interphalangealgelenk, proximales
464

– LCP-Kondylenplatte 77 f
– okzipitale 113
– – Behandlungsergebnisse 140
Kondylenplatte bei distaler Femur-
fraktur 682
95º-Kondylenplatte
– Klingenzielgerät 649
– bei subtrochantärer Femurfraktur
646 f, 648, 649 f, 650 f
Kondylenschraube, dynamische, bei
distaler Femurfraktur 682, 691, 695
95º-Kondylenschraube, dynamische
– bei pertrochantärer Femurfraktur
619, 619
– bei Schenkelhalsfraktur 585
Kontusion 2
Kontusionsmarke, nekrotische 2
Kopfrotationsfähigkeit nach C1/C2-
Arthrodese 145
Kopfverletzung bei Femurschaft-
fraktur 673 f
Korakoid 228 f, 236, 237
Koronoidfraktur 349
– anteromediale 355
– bei Ellbogenluxation 345 f, 347, 349
– Reposition 350
– Terrible-Triad-Läsion (s. auch Terri-
ble-Triad-Läsion) 353, 353 ff
– transossäre Naht 353, 354
Koronoidluxationsfraktur 349
Koronoidrefixation 354
Koronoidrekonstruktion 353 ff
Koronoidspitzenfraktur 349
– bei Terrible-Triad-Läsion 353
Korporektomie
– lumbale
– – Knochenersatz 209 f, 210
– – ventrale 208, 209
– Wundhöhlendistraktion 210, 210
Korrekturosteotomie bei Schenkel-
halspseudarthrose 604
Kortikalisblock, allogener 40
Kortikalisschraube, Stabilität 67 f
Kortikotomie, Ilizarov-Ringfixateur-
Anlage 42
Kostotransversektomie 184, 188
Koxarthrose, Schenkelhalsfraktur 589
Kraniozervikaler Übergang
– Distraktionsverletzung 113
– Fusion 130, 131
– Verletzung 111 ff
Kreuzband
– hinteres
– – Avulsionsverletzung 773
– – Doppelbündelrekonstruktion
– – – Achillessehnen-Allograft 752,
752
– – – femoralseitige 741
– – – Inlay-Technik 752, 752 f
– – Einzelbündelrekonstruktion 741,
750 ff
– – – Transplantatfixierung 751 f,
752
– – – Transplantatpräparation 751
– – – Zugang 750 f
– – intaktes, bei Knieluxation 742
– – Rekonstruktion 749 f
– – – Femurkondylusosteonekrose,
mediale 766
– – – Killer-Turn 750, 750 f
– – – Zugang 746
– – Rekonstuktion 741
– – – Tibial-inlay-Methode 741
– – – transtibiale Tunneltechnik 741
– – Ruptur 742, 743
– vorderes
– – Doppelbündelrekonstruktion 760
– – Ersatz 759 f, 760
– – Rekonstruktion 741
– – – Hamstring-Sehnen-Transplan-
tat 753
– – Ruptur 773
Kuboid, Gelenkflächen 911
Kuboidabrissfraktur, extraartikuläre
911
Kuboidmetatarsalgelenk
– Arthrose, posttraumatische 912
– Fraktur 911
Kuboidfraktur 911 f
– Begleitverletzungen 911
– Behandlungsergebnisse 912
– Komplikation 912
– Operationsindikation 911
– Plattenosteosynthese 912
– Reposition 911
– Zugang 911
Kuboidkompressionsfraktur, intra-
artikuläre 911
Kuboid-Platte 912
Kyphoplastie
– thorakale 184, 185, 191
– thorakolumbale 219
Kyphose
– nach Brustwirbelsäulenfraktur 183
– frakturbedingte 199
– durch Wirbelsinterung 200
Kyphosierung, lumbale, bei Bers-
tungsfraktur 207
L – – Zugang 207 ff
Lacertus fibrosus 58
Lagerungskissen, suprakondyläres
700, 701
Lamina intertendinea superficialis,
Exzision 454
Laminafraktur 216
Laminektomie, Spinalkanaldekom-
pression, dorsale 184
Sachverzeichnis 971
Längsdistraktion, bei distaler Radius-
fraktur 408
Laparotomie, explorative
– bei Schambeinastfraktur 490
– bei Symphasensprengung 487
Lappen
– Entnahmestelle 5
– fasziokutaner 3, 17
– – Komplikation 18
Lappenplastik
– bei chronischer Osteitis 36
– freie 5, 36
– – Erfolgsrate 17
– – Komplikation 17
Lauge-Hansen-Klassifikation, Sprung-
gelenkfraktur 858, 859
LC-DCP (Limited Contact Dynamic
Compression Plate) 66 f, 66 f
– bei distaler Humerusfraktur 322
– Klavikulapseudarthrosenstabilisie-
rung 106
LCP (Locking Compression Plate) 77 f
LCP distale Tibia 79
LCP-Kondylenplatte 77 ff, 78
– Ergebnisse 81
– Schraubenplatzierung 77, 78
– – polyaxiale 77
LCP-Kondylenplatten-Osteosynthese,
minimalinvasive 78
LCP PLT (Locking Compression Plate
proximal lateral Tibia) 79
LCP proximal lateral Tibia 79
LCP proximales Femur 651, 652 g
LEAP-Studie (Lower-Extremity-
Assessment-Program-Studie) 17
Leddy/Parker-Klassifikation, Sehnen-
ausriss des Musculus flexor digito-
rum profundus 448
Leistenschmerz 582
Lendenwirbelsäule
– Berstungsfraktur 195, 196, 197, 202
– – Distraktion 216
– – Instrumentierung 210 ff
– – – posteriore, kurzstreckige 207
– – Instrumentierungssystem 209
– – Operationsindikation 200 ff, 220
– – Spinalkanaldekompression 211
– – Spinalkanalverlegung 207 ff
– – Therapie
– – – konservative 200
– – – operative 207 ff
– – – kombinierter 211 f, 216
– – – posteriorer 210 f
– – – ventraler 207 ff, 216
– Distraktionsverletzung 197
– Flexions-/Distraktionsverletzung,
Frakturmuster 216
– Kompressionsfraktur 197
– – Magnetresonanztomografie 199
972 Sachverzeichnis
– – Operationsindikation 201
– – Therapie
– – – konservative 199 f
– – – operative 205 ff
– Luxationsfraktur 197
– 3-Säulen-Fraktur 197
– Torsionsverletzung 197
– Verletzung, instabile 566
– Zugang
– – posteriorer 203 f
– – ventraler 203 f
Lendenwirbelsäulenfraktur 195 ff
– dislozierte
– – Operationsindikation 202
– – Reposition 214, 215
– – Therapie
– – – konservative 201
– – – operative 214 f, 215, 216
– Flexions-/Distraktionsverletzung
212 ff, 213
– Instabilität 197
– Klassifikation 195, 196, 197
– Komplikation 217 ff
– Operationsindikation 201
– Operationszeitpunkt 204 f
– Stabilisierung
– – langstreckige 197
– – posteriore, kurzstreckige 197
– – ventrale 197
– Therapie, konservative 197, 199 ff
– Wundinfektion 216
– Zugang
– – posteriorer 203 f
– – ventraler 203 f, 205
Less Invasive Stabilization System s.
LISS
Letournel/Judet-Klassifikation, Azeta-
bulumfraktur 511, 512
Leukozyten
– 111In-markierte 26
– 99mTc-markierte 26
Leukozytenszintigrafie bei Pseudar-
throse 100
Ligamenta-alaria-Avulsionsfraktur
112, 113, 118
Ligamentotaxis, Radiusfraktur, distale
408
Ligamentum(-a) (s. auch Band/Bän-
der) 419
– acromioclaviculare, Verbindung mit
dem Klavikulaende 227, 229
– calcaneocuboidale 911
– calcaneofibulare 857, 858
– capitatotrapezoideum 418, 419
– capitis femoris
– – Arterie 590
– – knöcherner Ausriss 566
– – Resektion 570
– – Ruptur 566
– carpi transversum 58
– collaterale s. Kniegelenk, Kollateral-
band
– conoideum 229
– deltoideum 858
– – Fasern
– – – tibiokalkaneale 857
– – – tibionavikulare 857
– – – tibiotalare, posteriore 857
– – intaktes, bei Syndesmosen-
verletzung 872
– – oberflächliche Schicht 857, 858
– – Ruptur 863
– – – bei Außenknöchelfraktur 868 f
– – – bei Bimalleolarfraktur 868
– – tiefe Schicht 857, 858
– fabellofibulare 746
– fibulocalcaneare 897
– fibulotalare posterius 893
– inguinale 524
– intercarpale dorsale 418, 419
– longitudinale anterius
– – Zerreißung 420, 422
– – Verletzung 181
– lunotriquetrum 394, 419 ff, 419, 422
– – Anteil
– – – dorsaler 421
– – – palmarer, Verletzung 421
– – arthroskopische Inspektion 411
– – Rekonstruktion 425
– – Ruptur 420, 422
– patellae s. Patellarsehne
– popliteofibulare 749
– popliteum 748
– – arcuatum 746, 746, 748
– – obliquum 746, 747
– – – Rekonstruktion 754
– radiocarpale dorsale 418, 419
– radiolunatum
– – breve 418 f, 418 f, 424
– – longum 418, 418 f
– – palmare 418
– radioscaphocapitatum 418, 418,
436
– – Ruptur 420
– radioscaphoideum 394
– radioscapholunatum 418, 424
– radiotriquetrum 394
– – Ruptur 421
– sacroilicalia 477, 478
– scaphocapitatum 418
– scaphoideotriquetrum, Ruptur 421
– scapholunatum 394, 419, 436
– – arthroskopische Inspektion 411
– – Rekonstruktion 429 f
– – Ruptur 420, 422
– talofibulare
– – anterius 857, 858
– – posterius 857, 858
– tibiofibulare
– – anterius 857, 858, 869, 872
– – interosseus 858, 872
– – posterius 858, 872
– – transversus 858, 872
– transversum atlantis
– – Insuffizienz 115, 117, 140
– – knöcherne Anvulsion 119, 140
– – Ruptur 140 f
– trapeziotrapezoideum 419
– trapezoideum 229
– ulnocapitatum 418
– ulnolunatum 418 f
– ulnotriquetrum 418
Limited Contact Dynamic Compres-
sion Plate s. LC-DCP
Linea
– aspera 664
– ilioischiadica 510
– – Unterbrechung 510, 513
– iliopectinea 510
– – Unterbrechung 510
Linie, tibiofibulare 860
Lion-Jaw-Klemme 379
Lisfranc-Gelenkreihe
– Arthrose, posttraumatische 917
– Ligamente 914
– Stabilität 914
– Verletzung 913, 913 ff
– – anatomische Reposition 914
– – Behandlungsergebnisse 917 f
– – Belastungsaufnahme 913
– – Dislokation 913
– – Distorsionsmechanismus 913
– – Fixation 914, 916, 917
– – Klassifikation 913
– – Komplikation 917
– – Patientenlagerung, präoperative
914, 915
– – Quetschtrauma 913
– – Rehabilitation 917
– – Reposition 915, 916
– – Weichteilbeurteilung 914
– – Zugang 914 f, 915
Lisfranc-Ligament 914
LISS (Less Invasive Stabilization
System) 1, 69, 70 f, 783 ff
– bei distaler Femurfraktur 700
– Operationstechnik 70
– Vorteile 70
LISS Femur 71 ff
LISS-Fixateur 784, 784
LISS-Osteosynthese
– bei distaler Femurfraktur 703 ff
– Indikation 782
– Instrumentarium 783 ff
– bei periprothetischer distaler
Femurfraktur 707 f
LISS-Platte 782 ff
– bei Tibiakopffraktur 781 ff, 784, 786
– Zielbügel 71, 783
– Zielbügelmontage 72

LISS Tibia 74 f, 77 ff – Tibiakopffraktur 773 f, 773 f
– Ergebnisse 81 Maisonneuve-Fraktur 862, 866, 873,
– Schrauben 77 874
L3/L4-Dislokationsverletzung 196 Malleolus
L5-Nervenwurzel, Verlauf 491 – lateralis s. Außenknöchel
13-Loch-LISS-Platte 793 – medialis s. Innenknöchel
12-Loch-Platte, Schrauben, winkel- Mangled Extremity Severity Score
stabile 68 822, 823
Locking Compression Plate s. LCP Marknagelbruch bei Pseudarthrose
Lower-Extremity-Assessment-Pro- 102
gram-Studie 17 Marknagellängenbestimmung,
LT-Band s. Band, lunotriquetrales Subtraktionsmethode 668, 669
Lungenembolie nach Hüftgelenktei- Marknagelosteosynthese
lendoprothesen-Implantation 587 – Antibiose, präoperative 677
Lungeninfiltrat nach Femurmarkna- – Femurfraktur
gelung 930 – – distale 682
Luxatio obturatoria 564 f – – pertrochantäre 617 f, 618, 625 ff
Luxation, perilunäre 420, 421 – bei Femurpseudarthrose 102
– Reposition, geschlossene 423, 423 – Femurschaftfraktur (s. auch Femur-
– transskaphoidale 422 nagelung) 660, 666 ff, 672 ff
Luxationsfraktur – – Ergebnisse 676
– Interphalangealgelenk, proximales – – Komplikation 676 f
458 f, 463 – Führungsdraht 271 f
– karpometakarpale 466 ff – Humerus, proximaler 271 ff, 272
– – Behandlung 468 f – – Ergebnisse 278
– – Daumen 466 f – Humerusschaftfraktur 292, 297 ff,
– – Drahtfixation 468 298 f
– – Reposition 468 – – aufgebohrte Technik 297
– – – offene 469 – – Komplikation 305 f
– – 4. Strahl 467 f – – Zugang 299 ff, 305
– – 5. Strahl 466 ff – Infektion 32
– Lendenwirbelsäule 197 – Klavikula 255
– perilunäre, transskaphoidale 421, – Metakarpalehalsfraktur 470
423 – Radiusfraktur, distale 414
Lysholm-Knie-Score 763 – retrograde
– – bei distaler Femurfraktur 682
– – bei Femurschaftfraktur 672 ff
M – Röntgenaufnahme bei Infektions-
Magerl-Klassifikation verdacht 25
– Brustwirbelsäulenfraktur 177 – Rotationsfehlstellung 91
– Lendenwirbelsäulenfraktur 195 – Schenkelhalswinkel 619
Magnetresonanztomografie – Strahlenbelastung 679
– Brustwirbelsäulenfraktur 180, 182 – Tibiafraktur, distale 849 f
– Dornfortsatzbasisfraktur, zervikale – bei Tibiapseudarthrose 102
155 – Tibiaschaftfraktur 805, 805 f, 808 ff
– Femurfraktur, pertrochantäre, – – offene 811 f, 813
okkulte 614 – Unterarmfraktur 389
– Halswirbelsäulenverletzung, – Verriegelung 820
subaxiale 153, 154 Marknagelsystem, nichtaufgebohrtes
– bei Infektionsverdacht 26 f 671
– Knieluxation 742 Markraumaufbohrung
– Knieluxationsfraktur 794 – femorale
– kontrastmittelgestützte, Kompart- – – antegrade 668, 670
mentsyndrom 53, 61 – – pulmonale Komplikation 935
– Patellafraktur 716 – – retrograde 672 f
– Patellarsehnenruptur 731 – – – Gewebeschutz 672 f, 673
– Schenkelhalsfraktur 582 – mit Spülung/Absaugung 675, 676
– Skaphoidfraktur 437, 441 Markraumbohrer, Tibiamarknagel
– STIR-Sequenzen 27 809 f
– Talusnekrose, avaskuläre 890 Markraumlavage 32
Sachverzeichnis 973
Marshalls-Schicht 746
Mason-Klassifikation, Radiusköpf-
chenfraktur 333 f
Massa lateralis atlantis, Verbreiterung
115
Massa-lateralis-Fraktur 117, 141, 155
– Operationsindikation 159
– operative Behandlung 168 ff, 169 f
– Schraubenfixation, direkte, durch
den Pedikel 169, 170
– Stabilisierung, ventrale 169
Massa-lateralis-Plattenosteosynthese
164
Massa-lateralis-Schraube 117
– Platzierung 162 f
Matta-Zange
– Iliosakralgelenkreposition 493
– Sakrumfragmentreposition 501
Mayo-Klassifikation, Olekranonfraktur
356, 357
McCormack-Klassifikation, Lenden-
wirbelsäulenfraktur 197
McLaughlin-Cerclage 727
– patellofemorale 733
– patellotibiale 727
Medial clear space 872
– Aufweitung 859
Mehne/Matta-Klassifikation, Hume-
rusfraktur, distale 312
Membrana interossea
– antebrachii 368
– – Spannungsverstärkung 395
– – Verletzung bei Radiusköpfchen-
fraktur 334
– cruris 858
Meniskus 748
– lateraler 775
– medialer 775
Meniskuspathologie, späte, nach
Femurschaftfraktur 658
Meniskusriss 86
– okkulter 658
– peripherer 775, 776
– bei Tibiakopffraktur 771
Meshgraft 5, 14 f
– Entnahmestelle 14 f
– Indikation 14
– Kontraindikation 14
– Operationstechnik 14 f
MESS (Mangled Extremity Severity
Score) 822, 823
Metakarpalebasisfraktur 466
Metakarpale-I-Basis-Fraktur
s. Bennett-Fraktur
Metakarpalefraktur 466 ff
– diaphysäre s. Metakarpaleschaft-
fraktur
– subkapitale 469 f
– – dislozierte 469 f
– – – offene Behandlung 470
974 Sachverzeichnis
– – – Reposition 470
– – Marknagelosteosynthese 470 ff
– – – Nachbehandlung 471 f
Metakarpale-Grünholzfraktur 472
Metakarpaleschaftfraktur 472 ff
– dorsale Angulation 472
– mehrfragmentäre 473 f
– offene Behandlung 472 ff
– Operationsindikation 472
– Plattenosteosynthese 472
– Ruhigstellung 472
– Torsionsfehlstellung 472
Metakarpalespiralfraktur 472 f
– provisorische intraoperative
Stabilisation 473
– Schraubenfixation 473
Metakarpaletrümmerfraktur 473 f
Metakarpophalangealgelenk
– ligamentäre Führung 464
– Luxation 464 f
– Subluxation 465
– Zugang
– – dorsaler 465
– – palmarer 465
Metatarsale I, Pinplatzierung 834
Metatarsale-V-Ermüdungsfraktur 920
Metatarsalefraktur 883, 918 ff
Metatarsale-I-Fraktur 918 f
– Fixateur externe 919
– Kirschner-Draht-Osteosynthese 919
– Pins, transfixierende 919
– Plattenosteosynthese 918, 918
Metatarsale-II(III, IV)-Fraktur 919
Metatarsale-V-Fraktur 919 f, 920
– Basisabrissverletzung 919
Metatarsale-V-Schaft-Fraktur 920
Metatarsophalangealgelenk-Luxation
920 f
Metatarsophalangealgelenkverletzung
920 f
Metatarsophalangealgelenk-1-Verlet-
zung 920 f
Meterstabtechnik
– Femurlängenbestimmung 74, 76
– Tibialängenbestimmung 74
Metohexital bei Schultergelenk-
reposition 280
Meyers-Score, Knieluxation 763
MFA (Muskuloskeletal Functional
Assessment) 389
Milch-Repositionstechnik bei Schul-
terluxation 279
Minifragmentplatten bei Kalkaneus-
fraktur 903
Minifragmentschrauben 837
– bei Kalkaneusfraktur 903
Minikondylenplatten bei Grund-
phalanxtrümmerfraktur 455
Minimally invasive percutaneous Plate
Osteosynthesis s. Plattenosteosyn-
these, perkutane, minimalinvasive
MIPPO (Minimally Invasive Percuta-
neous Plate Osteosynthesis) s. Plat-
tenosteosynthese, perkutane,
minimalinvasive
Mittelfußfraktur s. Metatarsalefraktur
Mittelfußknochen s. Metatarsale
Mittelphalanx, Anatomie 450
Mittelphalanxbasis
– Pilonfraktur 457, 461
– Trümmerfraktur 461
– – Hamatum-Allograft 461
Mittelphalanxfraktur
– extraartikuläre 450 ff
– Kirschner-Draht-Versorgung 452
– offene 451
– Reposition 451 f
– subkapitale 451
– subkondyläre 451
Mittelphalanxschaftfraktur 451
– mehrfragmentäre 455 f
– transversale 451 f, 452
Mittelphalanxtrümmerfraktur 456
Miyakawa-Quadrizepssehnenumkehr-
plastik 728
Monitoring, neurologisches, intra-
operatives 219
Monorail-Technik, Segmenttransport
42
Monteggia-Fraktur 334, 350, 362, 368
– Behandlung 385 ff, 386
– Klassifikation 368, 369, 370
– Komplikation 386
– Unterarmfunktion 362
Morel-Lavallée-Verletzung 3
– Behandlung 556
– schwerverletzter Patient 925
Mortise-View, Sprunggelenkfraktur
859 f, 860, 872
Motorbewegungsschiene
– nach Femur-Überbrückungs-
osteosynthese 663
– nach Kniegelenkruhigstellung mit
Fixateur externe 755
– nach Patellafrakturbehandlung 727
– nach Patellarsehnenruptur 736
– nach Quadrizepssehnenruptur 736
– bei Skapulafraktur 247
– bei suprakondylärer Femurfraktur
685
– bei Tibiakopffraktur 792
MOV (Multiorganversagen) 927 ff, 928
MRT s. Magnetresonanztomografie
Müller-Klassifikation, Olekranon-
fraktur 356
Multiorganversagen 927 ff, 928
Musculus(-i)
– abductor
– – hallucis 57
– – pollicis longus 373, 375, 378, 401
– adductor
– – hallucis 57
– – magnus 663
– biceps
– – brachii 58
– – femoris 745
– – – Sehne 746, 748
– brachialis, Ansatz 332, 332
– brachioradialis 59, 373, 376, 384
– – Sehnenansatz 394
– coracobrachialis 237, 243, 245
– deltoideus 239, 244 f
– – Humerusfragmentdislokation
288, 289
– extensor
– – carpi
– – – radialis brevis 373, 375, 378
– – – radialis longus 373, 375
– – – ulnaris 373, 375, 378
– – digitorum
– – – communis 373, 375, 378, 401,
832, 832
– – – longus 55, 57, 786
– – – minus 373
– – hallucis longus 832, 832
– – indicis 401
– – pollicis
– – – brevis 375, 378, 401
– – – longus 401
– flexor
– – carpi
– – – radalis 59, 373, 376
– – – – Zugang zum distalen Radius
397, 399
– – – ulnaris 59
– – digitorum
– – – brevis 57
– – – longus 56
– – – profundus 58, 59, 373, 375
– – – – Sehnenausriss 447 f
– – – superficialis 58, 59, 373, 376
– – hallucis longus, Sehne 893
– – pollicis longus 373
– gastrocnemius 9, 10, 11, 55 f
– – Absetzen des lateralen Kopfes 9
– – Kopf
– – – lateraler 10, 13, 746
– – – medialer 10, 12, 746 f
– – Sehne 748
– – Splittung 8
– gemellus
– – inferior 519, 521, 634
– – superior 519, 521 f, 634
– – – Defekt bei Hüftluxation 570
– gluteus
– – maximus 519, 522, 526, 663
– – medius 520, 522, 526, 591
 Sachverzeichnis 975

– – – Dislokation bei subtrochan- – tensor fasciae latae 526, 591, 663 f – Azetabulumosteosynthese 552
tärer Femurfraktur 635 – teres – Beckenosteosynthese 506
– – minimus 522, 526 f – – major 237, 237 Navikularefraktur 908 ff
– – – Dislokation – – minor 237, 237 – Fehlheilung 910
– – – – bei pertrochantärer Femur- – tibialis – Fixateur externe 910
fraktur 615, 616 – – anterior 57, 786, 832, 832 – Klassifikation 908
– – – – bei subtrochantärer Femur- – – posterior 55 – Komplikation 910 f
fraktur 635 – – – Ansatz 909 – Operationsindikation 908
– gracilis 747 – – – Sehnenscheidenimpingement – Zugang 909
– – Sehne 746 908 – Zuggurtung 909
– iliopsoas 523, 527, 635 – trapezius 237, 237 Navikularekorpusfraktur, Klassi-
– – Dislokation – triceps brachii fikation 908
– – – bei pertrochantärer Femur- – – Dekompression 58 Navikularenekrose, avaskuläre 910
fraktur 615, 616 – – Refixation nach TRAP-Zugang Navikularetrümmerfraktur 908 f, 909
– – – bei subtrochantärer Femur- 321 Navikulokuneiformegelenk 910
fraktur 634 – – Spaltung 302 Neer-Klassifikation
– infraspinatus 237, 238 – – Verlagerung bei Olekranon- – Humerusfraktur, proximale 259 f
– – Atrophie 232 trümmerfraktur 358 – Klavikulafraktur 251
– interossei, Dekompression 57 – – Zugang zum distalen Humerus Nekrosenentfernung 4
– latissimus dorsi 237 316 ff, 317 f Nerven, supraklavikuläre 253
– levator scapulae 237, 237 – vastus Nervenleitgeschwindigkeitsmessung
– obliquus externus, Faszie 523, 524 – – intermedius 664, 732 878
– obturatorius internus 519, 521 f, – – lateralis 592, 663 f, 732 Nervenverletzung
570 – – medialis 664, 732 – Azetabulumfraktur 556 f
– palmaris longus 59, 373 Musculus-quadratus-Transplantat 604 – Beckenringverletzung 506
– pectoralis major 245, 253 Muskelatrophie nach Ruptur im Knie- – Ellbogenverletzung 311
– – Humerusfragmentdislokation gelenkstreckapparat 737 – bei Femurmarknagelung 678
288, 289 Muskelgewebe – Humerusschaftfraktur 285, 289,
– peroneus 748 – Blutungsneigung 5 291, 304 f
– – brevis 9, 55, 786, 832, 832 – Konsistenz 5 – Knieluxation 742, 765
– – longus 9, 13, 55, 57, 786, 832, 832 – Kontraktilität 5 Nervenwurzelverletzung, zervikale,
– – tertius 832 – nekrotisches 5 isolierte 155
– piriformis 519, 521 f, 527, 570, 634 – Vitalitätsbeurteilung 5 Nervus
– popliteus, Sehne 746 Muskelischämie, Kompartment- – axillaris 267
– pronator syndrom 50 – – Pinabstand 268
– – quadratus 376, 385 Muskelkompartment, Oberflächen- – – Verletzung 232
– – teres 59, 376 ff härte 53 – cutaneus
– psoas 523 Muskellappen 36 – – antebrachii lateralis 376
– quadratus – freier 8 – – femoris lateralis, Schädigung bei
– – femoris 522 Muskelnekrose 4, 50 ilioinguinalem Zugang 557
– – plantae 57 Muskelverletzung 2 – femoralis 523
– quadriceps femoris 660 Muskulatur, ischiokrurale 660 – interosseus posterior 335, 373, 375,
– rectus Muskuloskeletal Functional 378
– – abdominis 524 Assessment 389 – ischiadicus
– – – Ansatz 488 – – Anatomie 521 f
– – – Faszie 523 – – Schutz bei Kocher-Langenbeck-
– – femoris 527, 663 f, 732
N Zugang 519, 521
– sartorius 663 Nagelkranzfraktur 446 – – Verletzung
– – Sehne 746 Nah-Infrarot-Spektroskopie 61 – – – bei Azetabulumfraktur 556 f
– semimembranosus 745, 746 Narkoseuntersuchung bei Knie- – – – bei Femurmarknagelung 678
– – Insertion 747, 755 luxation 742 – medianus 58, 373, 374, 376
– semitendinosus 746 f Navigationssystem 552 – peroneus 748, 832
– – Insertion 747 – bildgestütztes 139 – – communis 57, 786
– soleus 9, 10 f, 12 f, 55 – CT-gestütztes, dreidimensionales – – – Zugang 747
– – Transplantat, osteoseptokutanes 139 – – Lähmung 797
41 – röntgengestütztes – – Neurolyse 745
– sternocleidomastoideus 253 – – dreidimensionales 139 – – superficialis 57, 832, 832, 864
– subscapularis 236, 244 f – – bei Femurmarknagelung 679 – – – bei anterolateralem Pilon-
– supinator 335, 376 f, 384 Navigationstechnik, minimalinvasive, tibiale-Zugang 838
– supraspinatus 237 computerassistierte – – – Neuropraxie 878
976 Sachverzeichnis
– – Verletzung bei Knieluxation 742
– pudendus, Verletzung bei Femur-
marknagelung 678
– radialis 294, 373, 374
– – Durchtrennung 304
– – iatrogene Schädigung 291, 305 f
– – Irritation bei Fixateur externe
303
– – Ramus
– – – profundus 374 f, 377, 384
– – – superficialis 373, 376
– – Verletzung bei Humerusschaft-
fraktur 285, 289, 291, 304 f
– saphenus 13, 55, 867
– suprascapularis, Verletzung 232
– suralis 12 f, 864, 900
– – Verletzung 908
– tibialis 746
– – Verletzung bei Knieluxation 765
– ulnaris 58, 374, 376
– – Kompressionssyndrom 328
– – Management bei distaler Hume-
rusfraktur 321, 324
– – Neuropathie nach distaler
Humerusfraktur 326 ff
Neurom 85, 442
– nach Sprunggelenkfraktur 878
Neuropathie, periphere 875
Neuropraxie nach Sprunggelenk-
fraktur 878
Neutralisationsplatte
– Femurschaftfraktur 662
– Klavikulafraktur 254
– Ulnafraktur 380
– Unterarmfraktur 372
Niedrigdrucklavage 4
Norian SRS 628
Notch, interkondyläre, femorale 685
Notch-Zeichen
– Beinachsenbestimmung 74, 75
– radiales 368
– ulnares 368
Nussknacker-Fraktur 911
O – Femurkopffraktur 579
Oberarmschiene 285, 286, 340
Oberschenkelfasziotomie 56 f
Oberschenkelgips bei Tibiaschaft-
fraktur 802, 802
Oberschenkelkompartment
– anteriores 56
– mediales 56
– posteriores 56
Obturator-Outlet-Ansicht 637
Obturator-Röntgenaufnahme 510,
510, 514
– Hüftgelenkstabilitätsprüfung 570
– Pfannendachwinkel 514
Odd-Facette, patellare 719
O’Driscoll-Einteilung
– Ellbogeninstabilität 338 f
– Koronoidfraktur 349, 352
Olekranonfraktur 356 ff, 357 ff
– einfache, dislozierte 356, 357
– Klassifikation 356, 357
– Komplikation 363
– Osteosyntheseversagen 363
– Therapie
– – konservative 356
– – operative 356 ff, 357 ff
– Zuggurtungsosteosynthese 356 ff,
357, 359 ff
Olekranonluxationsfraktur 362 ff
– anteriore 348, 362
– dorsale 345, 350 f, 362
– Koronoidfraktur 349
Olekranonosteotomie 318 ff, 319, 322
– Komplikation 328 f
Olekranonrefixation 319, 319 f
Olekranontrümmerfraktur 357
– dislozierte 358
– Fragmentexzision 358
– geschlossene 358, 360 ff
– Osteosynthese 358, 360 f, 361
Open-wedge-Osteotomie 92, 94
Operation
– dringliche 931
– frühzeitige 931
– geplante 931
– notfallmäßige 931
Operationstechnik, Infektions-
prophylaxe 23
Operationstisch, orthopädischer, Hüf-
tendoprothesenimplantation 601 f
ORIF (offene Reposition und innere
Fixierung)
– arthroskopisch assistierte, bei
Tibiakopffraktur 788 ff, 789
– Außenknöchelfraktur 864
– bei Beckenrotationsinstabilität 507
– bikondyläre Tibiakopffraktur,
Komplikation 797
– Femurfraktur, distale 713
– – periprothetische 713
– bei Iliosakralgelenkverletzung 507
– Knieluxationsfraktur 795
– Kuboidfraktur 911
– laterale Sakrumfraktur 507
– primäre, bei offener Sprunggelenk-
fraktur 874
– Schenkelhalsfraktur 597, 655
– Symphyse 507
– Tibiafraktur, distale 852 f
– Tibiakopf 770, 782
– Tibiakopf-Impressionsspaltfraktur
788 ff
– zweizeitige, bei distaler Tibiafraktur
853
Orthese
– bei Knieluxation 743
– thorakolumbosakrale 201
– bei Tibiakopffraktur 774
Orthobiologische Substanzen 877
Orthopaedic Trauma Association
s. OTA
Os
– capitatum
– – Fraktur 421, 428, 444
– – Pseudarthrose 444
– coccygis, Fraktur 479
– hamatum
– – Allograftgewinnung 461, 463
– – Fraktur 443
– – Gelenkflächen 461, 463
– – Korpusfraktur 443
– lunatum
– – Dislokation, palmare 421, 422
– – Fraktur 444
– – Korpusfraktur, dislozierte 444
– – Luxation 420 f, 424
– – – geschlossene Reposition 423,
423
– – – komplette 428
– – – offene Reposition 428 f
– – Normalposition 424
– metacarpale s. Metakarpale
– metatarsale s. Metatarsale
– naviculare s. Navikulare
– sacrum s. Sakrum
– scaphoideum
– – Blutversorgung 436
– – Fehlstellung, posttraumatische
435
– – Fraktur 421, 425, 435 ff
– – – Arthroskopie 441
– – – Diagnostik 436 f
– – – dislozierte 438
– – – Drahteinbringung 439 f
– – – Komplikation 441 f
– – – konservative Therapie 437
– – – Magnetresonanztomografie
437, 441
– – – Nachbehandlung 441
– – – Operationsindikation 437 f
– – – Operationstechnik 426 f, 428,
439 f, 439 ff
– – – perkutane Stabilisierung 440 f
– – Funktion 422, 436
– – kortikaler Ring 419, 420
– – Pseudarthrose 435, 438, 438,
441 f
– – Regionen 436
– – Zugang 438 f, 439
– trapezium, Fraktur 443
– trapezoideum
– – Fraktur 444
– – Resektion bei Two-plane-
Fehlstellung 92

– triquetrum, Fraktur 421, 443
Ossifikation, heterotope 85, 306, 328
– nach antegrader Femurmark-
nagelung 678
– nach Ellbogenverletzung 364
– Exzision 364
– Hüftbereich 558
– bei Knieluxation 765 f
Osteitis
– akute 33
– chronische 32, 34 ff
– – Antibiotikatherapie 34 ff
– – Débridement 32, 34
– – Knochendefektrekonstruktion 36
– – Weichteildeckung 36
– Cierny-Stadien 27
– diffuse 27
– gramnegative Enterobakterien 31
– bei instabilem Implantat 32
– posttraumatische 24, 24
– bei stabilem Implantat 31
Osteogenese, knochentransplantat-
bedingte 37
Osteoinduktion, knochentransplantat-
bedingte 37
Osteokonduktion
– knochentransplantatbedingte 37
– Spongiosatransplantatexpansion 39
Osteom 101
Osteomyelitis, MRT-Befund 27
Osteoporose
– Femurfraktur, distale 694
– Humerusfraktur, distale 310
– nach Plattenosteosynthese 65 f
– Sakruminsuffizienzfraktur 504
– Schenkelhalsosteosynthese 601
– Sprunggelenkfraktur 875
– – Fixierung 875
– – Transfixation 875
– Talusfraktur 889
Osteosynthese s. auch Kirschner-
Draht-Osteosynthese; s. auch Plat-
tenosteosynthese; s. auch Schrau-
benosteosynthese; s. auch Zuggur-
tungsosteosynthese
– dynamische, bei pertrochantärer
Femurfraktur 612
– instabile 99
– minimalinvasive, bei Beckenring-
verletzung 484
– norianaugmentierte 628
– vertebrale, zervikale 128
Osteotom 91
Osteotomie
– additive, diaphysäre 94
– Fehlstellungskorrektur 93 ff
– Fixation, innere 90 f
– intertrochantäre, bei Schenkel-
halspseudarthrose 102 f
– intraartikuläre 87, 87
– metaphysäre, Stabilisierung 89, 90
– treppenförmige 93
OTA-Klassifikation, Skapulafraktur
231
OTA-Multicenterstudie 17
P – – intraoperatives Röntgenbild 724
Packing 926
Paprikazeichen bei Knochenfräsung
32
Pars interarticularis axis, Fraktur 123 f
Patella
– alta 731
– Anatomie 719
– Artikulation mit der Trochlea fe-
moris 685
– Ausrissverletzung 716
– Biomechanik 716
– bipartita 716 f
– – traumatische Separation 719
– Blutversorgung 719
– Therapie, operative 720 ff
– tripartita 718
Patellafragment
– Fixation, temporäre, Kirschner-
Draht 721, 721 ff, 723
– osteochondrales 716, 721
– – instabiles 721, 722
– – Schraubenfixation 721, 722
Patellafraktur 716 ff
– durch direkten Schlag bei gestreck-
tem Knie 716
– extraartikuläre 718
– Fixation, innere 721
– Implantatlockerung 730
– Infektion, postoperative 730
– intraartikuläre, dislozierte 719
– Klassifikation 716
– Komplikation 730 f
– Magnetresonanztomografie 716
– Operationsindikation 719
– Rehabilitation 719
– – postoperative 728
– Reposition, offene 720
– Röntgenseitaufnahme 716
– sternförmige 718
– Therapie
– – Ergebnisse 729 f
– – konservative 716, 718 f
– – operative 720 ff
– Zugang 720
– Zuggurtungsnagel 729
Patellagelenkfläche 719
Patellalängsfraktur 716
– dislozierte 727
– Röntgenaufnahme 717
– Zugschraubenosteosynthese 727
Patellamehrfragmentfraktur 716, 718,
719
Sachverzeichnis 977
– Rekonstruktion 721 f
Patellapol, distaler, Abrissfraktur 729
Patellaquerfraktur 716
– Röntgenaufnahme 717
– Zuggurtungsosteosynthese 722 f,
722 f, 724 f, 725
– – Implantatversagen 729
– – modifizierte 724 f, 726
Patellarsehne 716, 732, 746
– Naht 727, 732, 733 f
– – Augmentation 733, 737
– Refixation an der Patella 733, 734
Patellarsehnenruptur 693, 731 ff
– Diagnose 731
– intraligamentäre 733
– komplette 732
– Komplikation 737 f
– Magnetresonanztomografie 731
– Nachbehandlung, frühfunktionelle
735
– Operationsindikation 732
– Patellastand 731
– Prodromalphase 731
– Rehabilitation 732
– – postoperative 735 ff
– Röntgenaufnahme 731
– Therapie
– – Ergebnisse 737
– – konservative 732
– – operative 732 ff
Patellastressfraktur 719
Patellatiefstand 732
Patellatrümmerfraktur 719
– Äquatorialcerclage 727
– Patellektomie
– – partielle 727
– – totale 727
– Plattenosteosynthese 726
Patellektomie 731
– partielle 727
– totale 727
Patient, schwerverletzter
s. Schwerverletzter Patient
Pauwels-I-Fraktur 583
Pauwels-II-Fraktur 583
– Osteosynthese 585
Pauwels-III-Fraktur 583
– Osteosynthese 584, 597
Pauwels-Klassifikation, Schenkelhals-
fraktur 582, 583
PC-Fix (Point Contact Fixator) 67, 67
PDS-Kordel, McLaughlin-Cerclage 727
Pedikelangulation 206, 216
Pedikelfraktur 169 f
– Schraubenfixation 169, 170
Pedikelschrauben
– Axisfixation 129
– Distraktionsosteosynthese 504
– lumbale 206, 207
978 Sachverzeichnis
– thorakale 187, 188, 191
– – Wasserscheide 191
Perforansgefäße 3
Periost, eingeblutetes 5
Peronealsehne 900
Peronealsehnenscheide, Impingement
908
Pes anserinus 775 f
– Insertion 745
Pfahlschraube 793
Pfannenbodenfraktur 565
Pfannendach
– Frakturlinie 513, 515
– radiologisches 510
Pfannendachwinkel, Definition 513,
515
Pfannenrand
– hinterer
– – Fraktur 565
– – Läsion bei Hüftluxation 569
– Trümmerfraktur 565
Pfannenstiel-Zugang 487
– bei Symphysensprengung 487 f
Pferdehuf-Pseudarthrose 99, 99
Phalanx
– distale s. Endphalanx
– mittlere s. Mittelphalanx
– proximale s. Grundphalanx
Phalanxbasisfraktur 451
Phalanxfraktur 446 ff, 447, 450 ff
– Kirschner-Draht-Fixation 452
– offene 451
– Reposition 451 f
– Weichteilmanagement 452
Phalanxschaftfraktur 451
– mehrfragmentäre 455 f
– transversale 451 f, 452
Phalanxschrägfraktur 454
Phalanxspiralfraktur 451, 453 ff
Phosphonate, Technetium-99m-
markierte 25
Pilon tibiale
– Fraktur (s. auch Tibiafraktur,
distale) 829, 835
– – Behandlungsergebnisse 852 f
– – dislozierte 829
– – Fehlstellung, postoperative 854
– – Klassifikation 830
– – Komplikation 853 f
– – offene 850
– – Osteosynthese 842
– – – Instrumente 837
– – – offene 836, 841, 842 ff, 843 f,
846 f
– – Reposition
– – – Instrumente 837
– – – offene 840, 841, 842, 843, 845
– – – – Komplikation 854
– – mit Taluskorpusfraktur 891 f,
891 f
– – Zugang
– – – anterolateraler 838 ff, 840
– – – anteromedialer 843 ff, 844
– – – posterolateraler 845 f
– – – posteromedialer 846, 847, 848
– Gelenkflächeninkongruenz 842
– Hochrasanztrauma 839
– Strukturen 831 f
– – knöcherne 831 f
Pilonfraktur, Mittelphalanxbasis 457,
461
Pin
– selbstbohrender 28
– selbstgewindeschneidender 28
– tibiokalkanearer 905, 906
– transfixierender, Metatarsale-I-
Fraktur 919
Pin-Eintrittsstelle, Pflege 661 f
Pin-Haut-Grenzfläche, Krusten-
formation 29
Pin-Infektion 28 f
Pin-Kanal-Infektion 28 f, 303, 755, 853
Pin-Lockerung, Röntgenbild 28
Pin-Penetration, durale 143
Pin-Pflege 28 f
Pipkin-I-Fraktur 566, 567
– Therapie 570 f
Pipkin-II-Fraktur 566, 567
– Therapie 570 f
Pipkin-III-Fraktur 566, 567
– Therapie 571, 572, 573
Pipkin-IV-Fraktur 566, 567
– Behandlung 549
– irreponible 578
– Therapie 573, 573
Pipkin-Klassifikation, Femurkopf-
fraktur 566, 567
Plasma, thrombozytenreiches 40
Platte
– anatomische, bei Tibiakopffraktur
781
– Außenknöchelfragmentreposition,
indirekte 865
– metatarsale, Ruptur 920
– palmare, Metakarpophalangealge-
lenk 465
– selbstkomprimierende 64
– mit verringerter Kontaktfläche s.
LC-DCP
– winkelstabile (s. auch Implantat,
winkelstabiles) 67 f, 414
– – anatomisch vorgebogene, pro-
ximales Femur 651, 652 f
– – bei bikondylärer Tibiakopffraktur
793
– – bei distaler Femurfraktur 700 ff,
700 ff
– – mit divergierenden Schrauben 70
– – Nachbehandlung 80
– – plantare 79 f
– – Stabilität 68
Plattenosteosynthese 64 ff
– additive, bei proximaler Tibia-
schaftfraktur 812, 813
– Außenknöchel 863 ff
– biologische 69
– – bei distaler Femurfraktur 682
– – Prinzipien 682
– Femurfraktur
– – distale 682, 700 ff, 700 ff
– – periprothetische 706 ff, 708
– Femurschaft 661, 662 ff
– – Ergebnisse 676
– Fibula, distale 815, 816, 819, 863 ff,
864 f
– Humerus
– – distaler 309 f
– – proximaler 269 ff
– Humerusschaft 292, 294, 295 f, 928
– – Komplikation 305
– bei Iliosakralgelenkfehlstellung
491 f
– Kalkaneusfraktur 902 f
– Kuboidfraktur 912
– Metakarpaleschaft 472
– minimalinvasive 69
– – Entwicklung 69
– – Extremitätausrichtung 73
– – Humerus, proximaler 271
– – Komplikation 82
– – perkutane 69, 70
– – – Blutversorgung 69
– – – Ergebnisse 81
– – – transartikuläre 69
– – submuskuläre 69, 70
– Nachbehandlung 80
– Olekranonrefixation 320
– Patellatrümmerfraktur 726
– perkutane
– – Humerus, proximaler 269 f
– – minimalinvasive 1
– – Tibiaschaft 817
– Radiusköpfchenrekonstruktion 336
– retrograde, transartikuläre 69
– Sakrum 501
– Sehnenirritation 414
– mit Spongiosaplastik 38
– Stabilität 66
– submuskulär eingeschobene, bei
distaler Femurfraktur 682, 700 f
– bei Symphysensprengung 485, 488,
490
– Talushalsfraktur 889
– Tibiafraktur, metaphysäre, distale
848 f
– Tibiakopffraktur 770, 781 f, 781 f
– – bikondyläre 780 f
– Tibiaschaftfraktur 807, 817 f, 818
– – offene 817
– überbrückende 382, 383

– winkelstabile 68, 73
– – bei distaler Femurfraktur 700 ff,
700 ff
– – Indikation 70
– – minimalinvasive 80 f
– – Tibiakopffraktur 770, 781 f, 781 f
– – – bikondyläre 793
– – Tibiaschaftfraktur 807
– – Zuginstrument 77, 77
Plattensetzgerät 95 f
– Osteotomie, intertrochantäre 102 f
Plattenspanner 64, 64
Plattensystem, winkelstabiles 70 ff,
70 ff, 700
Plattfußdeformität nach Kuboidfrak-
tur 912
PLLA-Schraube, bioabsorbierbare,
Syndesmosentransfixation 876
PMMA-Zement (Polymethylmetha-
crylat-Zement), Mischung mit Anti-
biotika 16, 34 f, 35
Point Contact Fixator 67, 67
Pollerschrauben bei proximaler
Tibiaschaftfraktur 812, 813
Polymethylmethacrylat-Zement, Mi-
schung mit Antibiotika 16, 34 f, 35
Polytrauma
– Beckenringverletzung 483
– Femurschaftfraktur, externe Fixie-
rung 661
– Humerusfraktur, proximale 259
– Humerusschaftfraktur 292
– Patienteneinteilung 932
– Tibiaschaftfraktur 805
Polytraumamanagement, Phasen 483 f
Popliteussehne 748
Positronenemissionstomografie bei
Infektionsverdacht 27
Posterolateraler Komplex, Kniegelenk
741
Posteromedialer Komplex, Kniegelenk
741
Processus
– anterior calcanei 896, 900
– – Reposition 902
– coracoideus s. Korakoid
– coronoideus 332, 332
– – Fraktur bei Ellbogenluxation 345,
346
– lateralis
– – calcanei 900
– – tali
– – – Fraktur 890, 891
– – – – Fehlverheilung 891
– – – – übersehene 891
– – – Zugang 894
– posterior tali
– – Blutversorgung 893 f
– – Fraktur 890, 893 f, 893 f
– – – Komplikation 894
– – Zugang 894
– styloideus
– – radii 376, 378
– – – Fraktur 407, 407, 421, 425
– – – – komplexe 430
– – – Osteosynthese 425
– – – Reposition, arthroskopisch
assistierte 412
– – – Zugang 426, 430
– – ulnae
– – – Abriss 432
– – – Fraktur 421
– – – – Operationsindikation 431
– – – Zugang 426
– – – Zuggurtungsosteosynthese
431, 433
Projektionsradiografie bei Infektion
25
Prokalzitonin 25
Propofol bei Schultergelenkreposition
280
Protein, C-reaktives 676
– Infektion, postoperative 24 f
– SIRS 927
PRP (Platelet Rich Plasma; thrombo-
zytenreiches Plasma) 40
Pseudarthrose 85 ff, 217
– atrophische 99, 99 f, 106
– – Behandlung 304
– – Humerus 103, 304
– avaskuläre 100
– chirurgische Behandlung 100 ff
– Diagnostik 100
– – nuklearmedizinische 100
– – radiologische 100
– Distraktionsosteogenese 102
– Druckplattenfixation 101
– dystrophische 99, 99
– Epidemiologie 98 f
– Extremitätenschmerz 85
– femorale
– – diaphysäre 677
– – proximale 631, 654
– Fixation, innere 90 f
– Ganganalyse 85
– hypertrophe 99 f
– – Dens axis 130
– – tibiale, diaphysäre 103
– – Zuggurtungsosteosynthese 100
– infizierte 27
– nach Innenknöchelfraktur 866
– intermediäres Fragment 100
– Knochenstimulation 102
– Knochentransplantation 100 f, 106
– Komplikation, perioperative 108
– Kompression 100, 107
– Marknagelbruch 102
– metaphysäre 99
– nekrotischer Rand 99
– oligotrophische 99, 99
Sachverzeichnis 979
– bei pertrochantärer Femurfraktur
631
– nach Processus-posterior-tali-
Fraktur 893 f
– Rehabilitation, postoperative 106
– Risikofaktoren 98
– Röntgenbefund 98
– Röntgenuntersuchung 85
– nach Sprunggelenkfraktur 877
– nach thorakolumbaler Fraktur 218
– Therapieziel 325
– nach Tibiakopffraktur 796
– tibiale s. Tibiapseudarthrose
Pseudomeningozele 217
Pseudomonas aeruginosa 31
Q
Quadrizepsadhäsion 744
Quadrizepsatrophie 738
Quadrizepssehne 716, 732
– degenerative Veränderung 731
– Naht 727, 735, 736
– – Augmentation 737
Quadrizepssehnen-Reruptur 738
Quadrizepssehnenruptur 731 ff
– Diagnose 731
– intraligamentäre 735
– komplette 732
– Komplikation 737 f
– Nachbehandlung, frühfunktionelle
735 ff
– Operationsindikation 732
– Prodromalphase 731
– Rehabilitation 732
– – postoperative 735 ff
– Therapie
– – Ergebnisse 737
– – konservative 732
– – operative 735
Quadrizepssehnentransplantat 748
Quadrizepssehnenumkehrplastik 728,
735
Querosteotomie 93
– diaphysäre 93
– metaphysäre 93
Quetschtrauma, Verletzung der Lis-
franc-Gelenkreihe 913
R
Radiation, Prophylaxe heterotoper
Ossifikationen 364
Radiokarpalarthrose, posttraumati-
sche 395 f
Radiopharmaka, Knochenszintigrafie
25
Radioulnararthrose, posttraumatische
395 f
980 Sachverzeichnis
Radioulnargelenk
– distales 368
– – Dislokation bei Radiusfraktur
s. Galeazzi-Fraktur
– – Wiederherstellung 388
– proximales 333, 368
Radius, distaler 394, 401
– Gelenkfläche 394
– Gelenkflächenkippung, posteriore
395 f
– Säulen 401
Radiusfehlstellung, distale, Osteo-
tomie 94 f
Radiusfraktur
– distale 394 ff
– – CT-Indikation 395
– – dislozierte 406
– – extraartikuläre 407
– – – innere Fixation 402, 404, 405 f,
406
– – – Komplikation 395 f
– – Fixation
– – – externe 407 ff, 409 f
– – – innere 399 f, 402 ff, 403 ff, 406 f
– – – kombiniert intern-externe 410
– – Fragment
– – – distales 397
– – – proximales 396 f
– – Gelenkbeteiligung 394, 396
– – – arthroskopisch assistierte Re-
position 411
– – – innere Fixation 400, 402
– – – komplexe 395
– – Gelenkflächenunterstützung 396,
401
– – Immobilisierungsfolgen 396
– – Kapandji-Drahttechnik, intrafo-
kale 407
– – Kapsulotomie 396
– – Kirschner-Draht-Spickung 406
– – Klassifikation 395
– – Knochentransplantat 411
– – Komplikation 413 f
– – Längsdistraktion 408
– – Ligamentotaxis 408
– – Marknagelosteosynthese 414
– – Operationsplanung 395
– – palmare Translation 408
– – Plattenosteosynthese
– – – posteriore 400, 401, 402, 403 f
– – – volare 79 f, 80, 398, 405 f, 406
– – Rehabilitation 411, 413
– – Reposition
– – – arthroskopisch assistierte 411
– – – offene 399 f, 402, 403 ff, 404,
406
– – – mit perkutanen Drähten 407
– – schwerverletzter Patient 941,
943, 944, 946
– – Therapie
– – – konservative 396
– – – operative 396 ff
– – Zugang 384, 396 ff, 398 ff
– – – posteriorer 397, 399, 401
– – – volarer 397, 398 ff
– – – – erweiterter 397, 398, 400
– mit distaler radioulnarer Luxation
s. Galeazzi-Fraktur
– isolierte 387
– Plattenosteosynthese 385
– mit Ulnafraktur s. Unterarmfraktur
– Zugang 374
– – dorsaler 375, 384
– – palmarer 375, 384 f
– – Wahl 376
Radiushals 333
Radiusköpfchen 332 f
Radiusköpfchenersatz 334, 336 f
– bei Terrible-Triad-Läsion 353
Radiusköpfchenexposition 335
– Sicherheitszone zum Nervus inter-
osseus posterior 335
Radiusköpfchenexzision 334 f, 353
Radiusköpfchenfraktur 333, 333 ff
– mit Ellbogenluxation 333, 345 ff,
346
– – Therapie, konservative 346
– Fragmentanzahl 333
– impaktierte 333 f
– Klassifikation 333 f
– Komplikation 338
– mit Membrana-interossea-
Verletzung 334
– Operationsindikation 334
– Osteosynthese 334, 336
– Plattenosteosynthese 336
– Reposition, offene 335
– – Ergebnisse 335 f
– Terrible-Triad-Läsion 353 ff
– Therapie
– – konservative 334
– – operative 335 ff
Radiusköpfchenluxation
– anteriore 369, 370
– Monteggia-Fraktur 368, 369, 370,
386 f
– posteriore 369, 370
– Reposition 387
Radiusköpfchenprothese 336 f
– bipolare 337
– Ergebnisse 338
Radiusköpfchenrekonstruktion 336
Radiusköpfchentrümmerfraktur
334
Radiustrümmerfraktur
– distale 395
– Knochenersatz 388 f
– Plattenosteosynthese, über-
brückende 382, 383
Radiusverkürzung 395
Rahmencerclage, Fixierung, patello-
femorale, temporäre 733
Reamer-Irrigator-Aspirator 675, 676,
679
Reflexdystrophie, sympathische, nach
distaler Radiusfraktur 413 f
Regan/Murrey-Klassifikation, Koro-
noidfraktur 349
Rekonstruktionsplatte
– dynamische, bei Skapulafraktur 240
– Klavikulapseudarthrosenstabilisie-
rung 106
– vorgebogene 244
Reposition, offene, mit innerer Fixie-
rung s. ORIF
Repositionsinstrument
– intramedulläres 667 f, 668
– Kniegelenkrekonstruktion 692, 693
Repositionsnagel bei subtrochantärer
Femurfraktur 641
Repositionsschrauben bei distaler
Femurfraktur 701
Repositionszange 538
– Außenknöchelfragmentreposition
865
– Azetabulumquerfraktur-Reposition
531, 532
– Iliosakralgelenkreposition 491 f,
494, 496 f
– bei Patellaquerfraktur 722, 723
– bei pertrochantärer Femurfraktur
617
– bei proximaler Tibiaschaftfraktur
812
– Reposition der Schambeinäste 488,
489
– Sakrumfragmentreposition 501
– bei subtrochantärer Femurfraktur
640
Rete articulare genus 719
Retinacula patellae 716
– Rekonstruktion 732
– Verletzung 716, 718
Retinakulum 401
Rhabdomyolyse nach Kompartment-
syndrom 60
RIA (Reamer-Irrigator-Aspirator) 675,
676, 679
Rifampicin 31
Ringfixateur
– bei distaler Tibiafraktur 854
– bei Tibiakopffraktur 770, 790 ff
Rippenfraktur
– dislozierte 234 f
– laterale, isolierte 177
Rippentransplantat, vaskularisiertes
40
Riseborough/Radin-Klassifikation,
Humerusfraktur, distale 312

Rissverletzung, ligamentäre, atlanto-
axiale 117
Rogge-Klassifikation, Patellafraktur
716
⅓-Rohrplatte, bei Außenknöchelfrak-
tur 864
Rolando-Fraktur 467
Röntgenaufnahme
– bei Infektion 25
– bei Two-plane-Fehlstellung 92
Rotation, femorale, Trochanter-minor-
Zeichen 74, 76
Rotations-CT 678
Rotations-/Flexionssubluxation,
thorakolumbale 198
Rotationsdeformität 91
Rotationsdifferenz nach Marknage-
lung 86
Rotationskeilfraktur, thorakolumbale
198
Rotationslappenplastik 9 f
– Komplikation 17, 18
Rotationsscherfraktur, thorakolumba-
le 198
Rotationsschrägfraktur, thorakolum-
bale 198
Rotationsspaltfraktur, thorakolumbale
198
Rotationsverschiebung, atlantoaxiale
117, 118
Rotatorenmanschette 236
– Rekonstruktion nach Schulterge-
lenkhemiarthroplastik 274
– Verletzung bei Deltasplit-Zugang
305, 305
– Zerreißung 279
Rückenmarkdekompression
– bei Hangman-Fraktur 128
– Zugang, transoraler 130
Rückenmarkquerschnitt
– inkompletter, bei lumbaler Bers-
tungsfraktur 207, 208
– kompletter 187
Rückenmarksyndrom, zervikales
– vorderes 146
– zentrales 150
Rückenmarkverletzung
– Axisspondylolisthese, traumatische
125, 127
– zervikale 111
Rückfuß
– Schwellung, postoperative 896
– Weichteilmanagement 895 f, 904
Rückfußfraktur 883
Rüedi/Allgöwer-Klassifikation,
Tibiafraktur, distale 828, 829
Russel-Taylor-Klassifikation, Femur-
fraktur, subtrochantäre 635
Russel-Taylor-Rekonstruktionsfemur-
nagel 597
S 586 ff
Sakroiliakalgelenk s. Iliosakralgelenk
Sakrumdeformität, kyphotische 503,
504
Sakrumfraktur 491, 500, 501, 504
– H-förmige 503, 504
– Iliosakralschraubenosteosynthese
499
– instabile 502
– laterale, komplette 481
– Plattenosteosynthese 501
– Reposition 499, 501
– Repositionszange 494
– mit subtrochantärer Femurfraktur
653
– U-förmige 504
– Zugang
– – anteriorer 499
– – posteriorer 499
Sakruminsuffizienzfraktur bei Osteo-
porose 504
Sakrumquerfraktur 479, 480
Sanders-Klassifikation, Kalkaneus-
fraktur 897 f, 899
Sarmiento-Brace 803
– funktioneller, bei Humerusschaft-
fraktur 286 f, 287
Sartorius-Faszie 746
Sauerstoffmessung, transkutane,
Kompartmentsyndrom 53
Säulen, spinale 195
– Versagen, traumatisch bedingtes
196
3-Säulen-Konzept der Wirbelsäule
195
Schädel-Hirn-Trauma 390, 934
– Prophylaxe heterotoper Ossifi-
kationen 364
Schambeinastfraktur 490, 500
– Osteosynthese 490
Schatzker-Klassifikation, Tibiakopf-
fraktur 770 f, 771
Schatzker/Tile-Klassifikation, Olekra-
nonfraktur 356
Schenck-Klassifikation, Tibiakopf-
luxationsfraktur 772
Schenkelhalsabduktionsfraktur 582
Schenkelhalsadduktionsfraktur 582
20º-Schenkelhalsaufnahme 616, 616,
627
Schenkelhalsfraktur
– Abkippungsgrad 583
– basozervikale 582, 583
– – Osteosynthese 586
– beim älteren Patienten 581 f
– – Behandlungsergebnisse 603 f
– Dislokation 582 f, 583, 607
– – beim älteren Patienten 586
Sachverzeichnis 981
– – Endoprothesenimplantation
– – Gelenkersatz 598 ff
– – sekundäre 584, 586
– Endoprothesenimplantation 586 ff,
587 ff, 607
– bei Femurkopffraktur 566, 567,
597 f
– – Therapie 571, 572, 573, 575 f
– Femurkopfnekrose 605
– mit Femurschaftfraktur 581, 582,
673, 677
– – Reposition 673, 677
– Frakturlinienverlauf 582, 583
– horizontal abgekippte 586
– Hueter-Zugang 592, 593, 602
– iatrogene 598
– Inzidenz 581
– Klassifikation 582 f
– Komplikation 604 ff
– Koxarthrose 589
– Lokalisation 582, 583
– Magnetresonanztomografie 582
– mediale 581 ff
– – dislozierte
– – – Osteosynthese 595 ff
– – – Reposition, offene 595 f
– – – Röntgenaufnahme 596
– minimal dislozierte 583
– Nachbehandlung 601
– Nachweis nach Femurosteo-
synthese 598
– Operationsindikation 584 ff, 590
– Osteosynthese 584 ff, 585 f, 593 ff
– – beim älteren Patienten 607
– – Ergebnisse 602 f
– – bei Osteoporose 601
– – Verfahrenswahl 584 ff
– Reposition
– – Kapsulotomie 592 f
– – notfallmäßige 590
– – offene 592 f
– – Weichteilinterposition 599
– Schraubenfixation, Pseudarthrosen-
entstehung 605
– Schraubenosteosynthese 584 f, 585
– – Schraubenposition 594, 594
– schwerverletzter Patient 941, 943,
944 ff, 947 f
– steil verlaufende 585
– subkapitale 582, 583
– – Osteosynthese 585
– – Zugang 592
– Teilendoprothesenimplantation
586 f, 587
– – zementierte 587
– Therapie 607
– – Ergebnisse 602 ff
– – konservative 583 f
– – kopferhaltende 581
982 Sachverzeichnis
– Totalendoprothesenimplantation
586 f
– transzervikale 582, 583
– – Osteosynthese 585
– Trümmerzone, posteriore 585
– übersehene 581, 677
– valgisch impaktierte 582, 583 ff
– – Osteosynthese 593 ff, 595
– Winkelplattenversorgung 585
– Zugang 591 f, 591 ff
Schenkelhalspseudarthrose 604 f, 607
– beim älteren Patienten 605
– Inklinationsbestimmung 102
– Knochentransplantat 604
– – Ergebnisse 606
– Korrekturosteotomie 604
– Osteotomie, intertrochantäre 102 f,
103
– nach Schraubenfixation 605
Schenkelhalsschraube 627, 627
Schenkelhalswinkel, Marknagelosteo-
synthese 619
Scherfraktur, Halswirbel, oberer 112
Scherverletzung
– Brustwirbelsäule 178, 180, 181
– thorakolumbale 198
Schienenverband 264
Schlüsselfragment bei Fraktur des
vorderen Azetabulumpfeilers 538,
539
Schmerz
– nach Fraktur, Ursache 85
– nach Knieluxation 761 f
Schmerzkontrolle, lokale, Schulter-
chirurgie 230
Schmerzsyndrom, komplexes, regio-
nales, nach Lisfranc-Verletzung 917
Schockraumteam 925
Schrägfraktur, gegenläufige, femorale
s. Femurfraktur, intertrochantäre
Schrägosteotomie 93
– bei distaler Femurfehlstellung 95 f,
96
– doppelte 95 f
– Radiusfehlstellungskorrektur 94 f
Schraube(n)
– bikortikale 67 f
– divergierende 70
– interfragmentäre, bei Ulnafraktur
379 f
– interpedikuläre 186
– intramedulläre, Matatarsale-V-
Fraktur 920
– kaltverschweißte, Lösung 782
– monokortikale 67 f
– – winkelstabile 68
– Syndesmosentransfixation 876 f
– winkelstabile 73
– – bei LCP-Kondylenplatte 78
– – nicht zentriert eingebrachte 73
Schraubenfixation
– Densfraktur 133, 136 ff, 137
– Femurfraktur, distale 691
– – intraartikulärer 692, 693, 694
– Femurkopffraktur 570 f, 571
– Grundphalanxköpfchenfraktur 464
– Humerusfraktur, distale 22
– Innenknöchelfraktur 866 f, 868
– Metakarpalespiralfraktur 473
– Olekranon 319, 319 f, 360 f, 361
– Os-scaphoideum-Fraktur 440
– Phalanxspiralfraktur 453
– Rolando-Fraktur 467
– bei Schenkelhalsfraktur,
Pseudarthrose 605
– Sehnenirritation 414
– bei Talushalsfraktur 887
– transartikuläre
– – atlantoaxiale Fusion 131 f, 144 f
– – bei instabiler Densfraktur 133
– transpedikuläre 187
– transsakrale 498
– ventrale, Densfraktur 136 ff, 137
Schraubenosteosynthese
– bei Iliosakralgelenkfehlstellung
491 f
– Kalkaneusfraktur 902
– perkutane, bei Azetabulumfraktur
552
– Schenkelhalsfraktur 584 f, 585
– – Schraubenposition 594, 594
– Talushalsfraktur 888, 888 f
– Taluskorpusfraktur 892
– transiliosakrale, perkutane 491
Schraubensystem, polyaxiales 139
Schultergelenk
– Hemiarthroplastik 273 f
– – Ergebnisse 278
– – Rotatorenmanschetten-Rekon-
struktion 274
– – Tuberkularekonstruktion 273,
273 f
– Kapselraffung, arthroskopisch as-
sistierte 281
Schultergelenkluxation 259, 279 ff
– Arthroskopie 281
– – Befunde 281
– Frührezidiv 280
– hintere 279
– – blockierte 280
– Immobilisierungsstellung 280
– Klassifikation 279
– Komplikation 281
– Operationsindikation 280
– Rehabilitation 280
– Reposition 279 f
– – Außenrotationsmethode 279
– – medikamentöse Therapie 280
– rezidivierende 279
– Therapie, konservative 279 f
– traumatische 259, 280 f
– nach vorn unten 279
Schultergelenkprothese
– Indikation 267
– inverse 274
Schultergelenkverletzung bei Hume-
russchaftfraktur 291
Schultergürtelverletzung 226 ff
– Schmerzkontrolle, lokale 230
Schultermanipulation 250
Schultermedialisierung 252
Schultermuskulatur, hintere 239
Schulter-Spica-Verband 288
Schultersuspensorium, oberes 235,
237
– Rekonstruktion 235
– Zerreißung 235
Schulter-Tauma-Serie, radiologische
261
Schulterversteifung nach Skapulafrak-
tur 251
Schussverletzung, Femurschaftfraktur
673
Schwellung
– Behandlung 23
– Vakuumschaumverbandwirkung 16
Schwenklappen, faziokutaner 30
Schwerkraft-Stresstest, Sprunggelenk
860, 861
Schwerverletzter Patient 925 ff
– Behandlungsergebnisse 934 ff
– Behandlungsmanagement, prioritä-
tenadaptiertes 931 ff
– Borderline-Patient 929
– Fallbeispiel 937, 938 ff
– hämodynamisch instabiler 932
– hämodynamisch stabiler 932
– interdisziplinäre Versorgung 936
– Kommunikation, interdisziplinäre
943
– Multiorganversagen s. Multiorgan-
versagen
– Operationszeitpunkt 931, 931 f
– präoperatives Labor 943
– pulmonale Komplikation 935
– Schädel-Hirn-Trauma 934
– SIRS s. SIRS
– Unfallmechanismus 925
– Untersuchung 925 f
Scuderi-Naht, Quadrizepssehne 735
Second Hit
– bei Femurschaftfraktur 657
– posttraumatischer 926
Second-look-Operation 22
Segond-Fraktur 746
Sehnenverletzung 2
Semitendinosus-Transplantat
– Rekonstruktion
– – des Ligamentum popliteum
obliquum 754

– – des posteromedialen Komplexes
754
Septum intermusculare 55, 56
– laterale 662, 663
– Spaltung 56
Sequester bei Pin-Infektion 28
Sequestrierung, kortikale 27
Sequesterotomie 30
Settner/Münsch-Fersenentlastungs-
orthese 899 f
SF-36-Schmerzscore 821
Sicherheitsgurtverletzung 197, 200
– Versagen der spinalen Säulen 196,
197
Silikondrainage bei Kalkaneusfraktur
903
SIRS (Systemic Inflammatory
Response Syndrome) 926 f, 927
SIRS-Score 927, 935
Skapula 236 f
Skapulaaufnahme, laterale 261
Skapulablattfraktur 231, 232
Skapulafraktur 231 ff
– Begleitverletzung 250
– Behandlung, konservative 232 f
– extraartikuläre 236
– – CT-Rekonstruktion, dreidimen-
sionale 236
– – Osteosyntheseindikation 235 f
– Fragmentverschiebung 237
– Fragmentwanderung 232
– Implantatwahl 241
– intraartikuläre, Operations-
indikation 236
– Klassifikation 231
– Komplikation 250
– Nachbehandlung 249
– Nervenverletzung 232
– Operationsindikation 233, 235 f
– Rehabilitation 233, 245, 247
– Reposition
– – bei hinterem Zugang 240 f, 248
– – bei vorderem Zugang 245, 246 ff
– verkippte 250
– Wundverschluss, postoperativer
243
– Zugang 237 ff
– – hinterer 237 ff, 248
– – – extensiver 239, 241
– – – Größe 238 f, 239
– – – Inzisionen 238
– – – Patientenlagerung 238, 238
– – vorderer 243 ff, 244 ff
– – – Nachbehandlung 249
– – – Patientenlagerung 243, 244
Skapulahals-Anteversionsdeformität
236
Skapulahalsfraktur 231
– CT-Rekonstruktion, dreidimensio-
nale 234 f
– Hakenplatte 229, 230
– mit Klavikulafraktur 235, 252
– Operationsindikation 235
– Röntgenbefund 233
Skapulaseitenrand 237
– Reposition 241, 242, 248
– Translation 235
Skeletal Repair System 107
Skeletthyperostose, idiopathische,
diffuse, Frakturrisiko 181
Skelettszintigrafie 25
SL-Band s. Ligamentum scapholuna-
tum
Slicefraktur, thorakolumbale 198
SL-Winkel 420, 421, 434
Small-Volume-Wiederbelebung 61
Smith-Petersen-Zugang s. Zugang,
iliofemoraler
Sneppen-Klassifikation, Taluskorpus-
fraktur 890
Soleuslappen 10, 11 f
– neurovaskuläres Bündel 12
Spalt, tibiofibularer, erweiterter 859,
860
Spaltfraktur
– intraartikuläre
– – bei distaler Femurfraktur 684,
705, 771
– – – Gelenkstufe 692
– – Tibiakopf 771
– vertebrale 198
Spaltkompressionsfraktur, Brust-
wirbelsäule 178
Späne, kortikospongiöse, allogene 40
Spannungsblase 895 f, 896
– Behandlung 2, 896
– eingeblutete 895
– nach Kalkaneusfraktur 895 f, 896
– seröse 895
– spontanperforierte 896
Spätpatellektomie 728
Speck/Regazzoni-Klassifikation,
Patellafraktur 716
Speiche s. Radius
Spektroskopie 53
Spina
– iliaca superior anterior 667
– scapulae 236 f, 236 f
Spinalkanalausdehnung 170
Spinalkanaldekompression
– dorsale 184, 188 f
– – Komplikation 191
– frühe 171
– Indikation 186
– laterale 184
– lumbale 203
– – posteriore 211
– – posterolaterale 211, 211
– posttraumatisches Intervall 170 f
– thorakale
Sachverzeichnis 983
– – Komplikation 190 f
– – Zugang 184
– – – transpedikulärer 184
– – – transthorakaler 184
– thorakolumbale 203
– ventrale 184, 188
– – endoskopische 192
– – Komplikation 190 f
– Zeitpunkt 186
Spinalkanalkompression
– Intervall zur Dekompression 170 f
– traumatisch bedingte 170
– Verlauf bei konservativer Therapie
200
Spinalkanalverlegung, lumbale, bei
Berstungsfraktur 207 ff, 208, 220
Spiralfraktur
– metakarpale 472 f
– phalangeale 451, 453 ff
Spitzfuß nach Gipsruhigstellung 884
Spondylitis, ankylosierende, Fraktur-
risiko 181
Spondylodese 183
– dorsale 188 f
– thorakale 188 f
– – langstreckige 187
– ventrale 188
Spongiosa, autogene 38 f
– antibiotikaimprägnierte 39
– Entnahmemorbidität 38
– Entnahmestelle 38 f, 39
Spongiosaplastik
– autogene 38 f
– Gelenkflächenunterstützung bei
distaler Radiusfraktur 396, 413
– bei Ilizarov-Behandlung 44
– Indikation 39
– bei Kalkaneusfraktur 902
– bei Monteggia-Fraktur 386
– offene 39
– Radiusköpfchenreposition 335
– bei Tibiapseudarthrose 824
– Vakuumversiegelungssystem 39
Sport, Wiedereinstieg nach Knie-
luxation 763
Sprungbein s. Talus
Sprunggelenk
– Anatomie 857, 858
– Außenbandkomplex 858
– Außenrotationsstresstest 860 f
– Bandkomplexe, stabilisierende 858
– Bewegungseinschränkung nach
Fraktur 878
– Distraktionstrauma, laterales 861
– Innenband 868
– Innenbandinsuffizienz 860, 860
– instabiles 858
– – nach Innenknöchelfraktur 866
– Kombinationsverletzung, knöchern-
ligamentäre 858
984 Sachverzeichnis
– oberes
– – Arthrodese, primäre 851
– – Arthrose, posttraumatische 854,
890
– – Arthrotomie 839
– – Beteiligung bei Tibiaschaftfraktur
815
– – Bewegungseinschränkung nach
Pilon-tibiale-Fraktur 831
– Pronations-Abduktions-Fraktur 859
– Pronations-Eversions-Fraktur 859
– Röntgenaufnahme, gehaltene 860
– Schwerkraft-Stresstest 860
– Supinations-Adduktions-Fraktur
859
– Supinations-Eversions-Fraktur 859 f
– unteres s. Subtalargelenk
– Weichteilmantel 858
Sprunggelenkarthrose 857, 878
– nach Talusfraktur 890, 892
Sprunggelenkfehlstellung 857, 878
Sprunggelenkfraktur 857 ff
– Beurteilung 859 ff
– bei Diabetes mellitus 875
– dislozierte 862
– Fehlverheilung 878
– Implantat 862
– Infektion 877
– Klassifikation 858 f, 859
– Komplikation 877 ff
– mit medialer Läsion 861
– offene 2, 862, 874
– – antibiotische Prophylaxe 874
– Operationsindikation 861 f
– Operationszeitpunkt 862
– osteochondrale Fraktur 879
– bei Osteoporose 875
– – Fixierung 875
– Osteosynthesematerial, symptoma-
tisches 878
– postoperatives Management 876
– präoperative Planung 862 f
– radiologische Projektion 859, 860
– mit Syndesmosenverletzung s. Syn-
desmose, tibiofibulare, Verletzung
– Therapie
– – Ergebnisse 879
– – konservative 861
– – operative 862 ff
– – präoperative 862
– Untersuchung 862
– Verletzungsmechanismus 858, 859
– Weber-Typen 861 f
– Weichteilzustand 862
– Wundheilungsstörung 877
Sprunggelenkluxation 857, 876
– Dislokationsrichtung 859
– Operationsindikation 861
– radiologische Zeichen 859
– Reposition 876
– Therapie, operative 862 ff
Sprunggelenkorthese 890
Sprunggelenksubluxation 857
Sprunggelenkverletzung 857
– bimalleoläre (s. auch Bimalleolar-
fraktur) 861
– Wundheilungsstörung 858
Sprungtrauma, Sakrumfraktur 504
Spur sign 513, 514
SRD (symptomatische Reflexdystro-
phie) 413 f
SRS (Skeletal Repair System) 107
SSSC (Superior Shoulder Suspensory
Complex) 235, 237
– Rekonstruktion 235
– Zerreißung 235
Stack-Schiene 449
Staphylococcus aureus
– Infektion bei stabilem Implantat 31
– methicillinresistenter 31
Staphylokokkeninfektion, implantat-
assoziierte 31
Steinmann-Nagel, Tibiaschaftfraktur,
distale, Reposition 815, 815
Stellschraubentransfixation, Syndes-
mose, tibiofibulare 872 f, 873
Sternumfraktur 177
– dislozierte 177
Sternumstauchung 177
Sternumverletzung 177
Stimson-Repositionstechnik bei
Schulterluxation 280
Strahlenbelastung bei Femurmarkna-
gelung 679
Strecksehnenabriss, knöcherner 447
– Kirschner-Draht-Fixation 449 f
Strecksehnenmittelzügel, gestielter
Lappen 454, 454
Strecksehnenruptur nach Plattenos-
teosynthese 414
Stressfraktur, Patella 719
STT-Gelenk (skaphotrapeziotrapezo-
idales Gelenk) 436
Stützgerüst, strukturelles, Knochen-
transplantat 37, 40
Subluxation
– atlantoaxiale 119
– atlantookzipitale 120
Subtalararthrose 890
Subtalargelenk, Biomechanik 883
Subtalargelenkluxation 884
Subtalargelenksubluxation 884
Subtraktionsmethode, Marknagellän-
genbestimmung 668, 669
Superior Shoulder Suspensory
Complex 235, 237
– Rekonstruktion 235
– Zerreißung 235
Supination 368
Suralislappen 10 ff, 12
– Ergebnisse 17
– Gefäß-Nerven-Bündel 12
– Heben des Stieles 11, 13
– Nachbehandlung 14
– Spenderareal 11, 12
Sustentaculum tali 857, 896, 900 f
– Position 900
– Schraubenplatzierung 901
Symphysendehiszenz 480, 482
Symphysensprengung
– Beckenzwinge 486
– Fixateur externe 485, 486
– hämodynamisch instabiler Patient
486
– Operationstechnik 485 ff
– Plattenosteosynthese 485, 488, 490
– Reposition 488, 489
– Zugang 487
Syndesmose, tibiofibulare 858
– Bänder 872
– Instabilität bei Bimalleolarfraktur
868
– Transfixation 876
– Verletzung 860 ff, 871 ff
– – radiologische Darstellung 861
– – Stellschraubentransfixation 872 f,
873
Synostose, radioulnare 390
Systemic Inflammatory Response
Syndrome s. SIRS
T
Talonavikulargelenk
– Beteiligung bei Navikularefraktur
910
– Subluxation 910
Talus
– Anatomie 833, 883
– Blutversorgung 883
– Implantatplatzierung 883
– Schanz-Schrauben-Platzierung 833
– Tuberkulum, mediales 857
– Varusmalalignement 883
Talusfacette, inferior-posteriore 897
Talusfraktur 883 ff, 937, 938 f
– bei Osteoporose 889
– Standardversorgung 887, 888
Talusgelenkfläche(n) 883
– laterale 860
Talushals 883, 896
– Blutversorgung 883
– Gefäßring, extraossärer 883
Talushalsfraktur 884 ff
– Doppelinzisionszugang 885, 885
– Einteilung 884
– Knochenheilung, verzögerte 890
– Komplikation 889 f
– Operationsindikation 884
– Osteosynthese 888 f
 Sachverzeichnis 985

– – perkutane 886 f TFCC s. Triangulärer fibrokartilaginä- Tibiafraktur

– Rehabilitation 889 rer Komplex – distale (s. auch Pilon tibiale, Frak-
– Reposition 886 Thallium-Stress-Testing 53 tur) 828 ff, 833, 835 f
– – geschlossene 884 Thompson-Zugang zum Unterarm – – Analyse 837
– – offene 887 373, 374, 378 – – artikuläre, komplexe 830
– – – Hindernis 888 Thorakolumbaler Übergang – – beteiligte Strukturen 831 f
– Therapie – Anatomie 195 – – Computertomografie 837
– – Ergebnisse 889 – Berstungsfraktur 195 – – erhaltene Bandverbindungen 832
– – konservative 884 – – Kyphoplastie 219 – – Fehlstellung, postoperative 854
– – operative 884 ff – – Therapie, operative 207 ff – – Fibulabewegung 833
– Zugang 885 – – Zugang – – mit Fibulafraktur 833, 849
– – posteriorer 885 – – – kombinierter 211 f – – Fixateur externe
Taluskopf 883, 896 – – – posteriorer 210 f – – – Ergebnisse 853
– Blutversorgung 883 – – – ventraler 207 ff – – – gelenküberbrückender 851,
Taluskopffraktur 892 f – Deformität, posttraumatische 218, 854
– Begleitfrakturen 892 218 – – – Komplikation 853
– dislozierte 892 f – Dislokationsfraktur 215 – – – medialer 833
– Zugang 893 – Gefäßanatomie 216 – – – Pinplatzierung 834
Taluskorpus 883, 896 – Kompressionsfraktur 195, 196 – – Fixation, externe, mit innerer
– Blutversorgung 883 – – Kyphoplastie 219 Osteosynthese 850
Taluskorpusfraktur 890 ff, 891 – – operative Behandlung 205 f, 206 – – Fragment
– Klassifikation 890 f – Verletzung 195 ff – – – anterolaterales 832, 840, 841,
– Knorpelabschlagfragment 892 – – Klassifikation 195 842
– Komplikation 892 – Zugang – – – mediales 832, 840, 841
– Therapie – – minimalinvasiver 219 – – – posterolaterales 832, 841
– – konservative 891 – – posteriorer 203 f – – – – Reposition 846
– – operative 891 f – – ventraler 203 f, 205 – – Infektion 37
Taluskorpusosteonekrose 889 – – – Risikofaktor 216 – – intraartikuläre 849
Talusnekrose, avaskuläre 884, 889 f, Thorakoskopie, Brustwirbelsäulensta- – – – Zugang 843 ff, 844
890, 892 f bilisierung 186 – – Klassifikation 828 f, 829
Talusschulter 888 Thoraxabduktionsgips 263 – – Komplikation 853 f
Talustrümmerfraktur, Plattenosteo- Thoraxdrainage, Antibiotikazement- – – LCP-Osteosynthese 79
synthese 889 stab-Herstellung 35 f – – – perkutane 79
TARPO (Transarticular retrograde Thromboembolieprophylaxe – – Marknagelung 849 f
Plate Osteosynthesis) 69 – bei akuter Wirbelsäulenverletzung – – – Aufbohrung des distalen
Taylor-Ringfixateur, Fehlstellungskor- 143 Fragments 849
rektur 98 – nach Femur-Überbrückungsosteo- – – – Unterstützung 849
Taylor Spatial Frame 792 synthese 663 – – offene 833, 835 f, 836
99mTc-Phosphonat, Knochenszintigra- – bei Kalkaneusfraktur 899 – – Operationsindikation 831
fie 25 Thrombozytenkonzentrat, autogenes – – Osteosynthese
Teardrop-Avulsionsfraktur 152, 155, 40 – – – Blutsperre 838
156 Tibia – – – mit Fibulaosteosynthese 849
Teardrop-Fraktur 152, 154 f, 156 – Achsenbestimmung, intraoperative – – – Instrumente 837
– Behandlung 154 77 – – Plattenplatzierung
– Operationsindikation 158 f – Blutversorgung – – – laterale 842
– operative Behandlung 167 – – medulläre 806 – – – mediale 842
Teardrop-Kompressions-Flexions- – – periostale 806 f, 817 – – – submuskuläre 843
Fraktur 157 – distale, mediale, Spongiosaentnah- – – postoperatives Management 850
Technetium-99m-Phosphonat, Kno- me 893 – – präoperative Planung 837
chenszintigrafie 25 – Längenbestimmung bei Tibiatrüm- – – Rehabilitation 850
Tendinopathie, Quadrizepssehne 731 merfraktur 810 – – Reposition 7, 845
Terrible-Triad-Läsion 334, 345, 346, – Schnittbildanatomie 805 – – – Instrumente 837
349 Tibiadefekt, segmentaler – – Therapie
– 3D-Rekonstruktion 346 – Knochentransport 43 – – – Ergebnisse 852 f
– Komplikation 354 f – Tibiamarknagel mit Titan-Cage 44, – – – konservative 829 ff
– Operationsindikation 352 44 f – – – operative 831 ff
– Therapie Tibiafehlstellung, proximale 97 – – Ursache 828
– – konservative 352 Tibiafläche, proximale, knorpelfreie – – Varusfehlstellung 830
– – operative 353 f, 353 f 808, 809 – – Weichteilverletzung 828
– – Zugang 831 f
986 Sachverzeichnis
– – – anteriorer 832
– – – anterolateraler 832, 832, 838 ff,
840, 849
– – – anteromedialer 832, 832,
843 ff, 844, 848
– – – medialer 832
– – – posterolateraler 832, 832, 843 f
– – – posteromedialer 832, 846, 847,
848
– Druckmessung, intramuskuläre,
kontinuierliche 52 f
– Kompartmentsyndrom 50
– Marknagelung, Verriegelung 820
– metaphysäre, distale
– – Plattenosteosynthese 848 f
– – Zugang
– – – anterolateraler 849
– – – anteromedialer 848
– – – minimalinvasiver 848
– offene
– – Knocheninfektion 26
– – Therapie 819
– – Vakuumversiegelungssystem 31
– proximale
– – Fehlstellung 806
– – 4,5 mm LCP PLT 79
– – LISS-Platte 74 f, 77
– – Plattenosteosynthese
– – – gedeckte, laterale 817 f
– – – minimalinvasive, submus-
kuläre 77, 818
– Reposition, geschlossene 77
Tibiagelenkfläche, distale 833
– posterolaterale, Einstellung 833
– Zugang, anteromedialer 843 ff, 844
– Zugschraubenosteosynthese 836
Tibiakante
– hintere, distale s. Volkmann-
Dreieck
– posteromediale 745
Tibiakondyle
– laterale 771
– mediale, Verletzung 771
Tibiakopf, Anatomie 775 f
Tibiakopffraktur 770 ff
– artikuläre Komponente
– – Fixation 791
– – Reposition 791
– Begleitverletzung 770, 772
– Belastungsbeginn 792
– bikondyläre 773
– – dislozierte 775
– – Plattenosteosynthese 780 f, 793
– Bildgebung 772 f, 773
– 3D-Bildgebung, intraoperative 770
– Distraktionsfixateur, gelenküber-
brückender 780, 780
– Gefäßverletzung 775
– geschlossene 772
– Hybridfixateur 790 ff
– – präoperative Planung 791
– impaktierte 779
– – Reposition 780, 780
– Implantatversagen 797
– Infektion 797
– intraartikuläre 771
– Iso-C3D, intraoperatives 796
– Klassifikation 770 ff, 771
– Knochenheilung 796
– Kompartmentsyndrom 56, 770, 775
– Komplikation 797
– laterale 772
– LISS-Platte 781 f
– Magnetresonanztomografie 773 f,
773 f
– Malunion 796
– mediale 771, 777
– – Reposition, offene 786
– mit Meniskusriss 771
– metaphysäre Komponente,
Reposition 791 f
– Nachbehandlung, frühfunktionelle
792
– niederenergetische
– – Osteosynthese, perkutane 778 f,
779
– – Reposition
– – – geschlossene 778 f
– – – offene 779 ff
– offene 775
– Operationsindikation 774 f
– – absolute 775
– – Einflussfaktoren 774 f
– Orthese 774
– Outcome-Score 796
– Plattenosteosynthese, winkelstabile
770, 781 f, 781 f
– Rehabilitation 792
– Reposition 791
– – offene 781, 783
– Ringfixateur 770, 790 ff
– – Anwendung 792
– – Metallentfernung 792
– – Nachsorge 792
– – präoperative Planung 791
– Röntgenaufnahme 772, 773
– Stabilisierungstechnik 770
– Therapie
– – Ergebnisse 774, 796 f
– – konservative 772 ff
– – – Einflussfaktoren 772
– – – Indikation 772, 774
– – operative 775 ff, 776 ff, 777 ff,
779 ff
– – – Methodenwahl 777 f
– Tuberositas-tibiae-Beteiligung 775
– Weichteilverletzung 770, 772 ff, 774
– Zugang 776 ff, 777 f
– – limitierter 770
– – parapatellarer
– – – lateraler 776, 779
– – – medialer 786
– – – medianer 776, 779
– – posteromedialer 777, 778, 786
Tibiakopfimpressionsfraktur 771, 771
Tibiakopfimpressionsspaltfraktur 787
– Arthroskopie 788, 789
– Fixation, innere 788 ff
– Knochentransplantation 790
– Nachsorge 790
– präoperative Planung 787
– Reposition, arthroskopisch assis-
tierte 788, 789
– Weichteilrekonstruktion 790
Tibiakopfluxationsfraktur 772
– Bewegungsfixateur, kniegelenk-
überbrückender 794
– Klassifikation 772
Tibiakopftrümmerfraktur 770, 795 f
Tibial-inlay-Methode 741, 748 f
Tibialängenbestimmung, intra-
operative 74
Tibiamarkhöhle, Weite 805, 805
Tibiamarknagel
– Design 805, 805
– Eintrittspunkt 808, 809 f
– – Durchleuchtung 810
– Fehlplatzierung 806
– Führungsdraht 808 f
– Markraumbohrer 809 f
– mit Titan-Cage 44, 44 f
– Verriegelungsschraube 810
Tibiaplateau 775
Tibiaplateau-Impressionsfraktur 771
Tibiapseudarthrose 820
– atrophe 824
– nach Fixateur-externe-Behandlung
854
– bei geschlossener Fraktur 824
– hypertrophe 807, 807
– – Behandlung 824
– mit Knochendefekt 824
– Kompressionsplattenosteosynthese
103, 104
– Marknagelung 102, 824
– bei offener Fraktur 824
– proximale 97
– – Keilosteotomie 97, 97
Tibiaschaft-Mehrfragmentfraktur 801
Tibiaschaftfraktur 801 ff
– Achsausrichtung, inakzeptable 805
– Amputation 821 f
– Bracing, funktionelles 802 ff, 804
– dislozierte 805, 821
– – instabile 804
– – Marknagelosteosynthese, Ergeb-
nisse 821
– distale 803
– – Fehlstellung nach Marknagelung
814, 815

– – Marknagelung 814 ff
– – offene 816
– – Reposition, Steinmann-Nagel
815, 815
– – Sprunggelenkbeteiligung 815
– – Zugschraubenosteosynthese 816
– Extremitätenerhalt 821 f
– Fixateur externe 818 ff, 819
– – Ergebnisse 821
– – Platzierung 806
– Gipsruhigstellung 802 f
– – Belastung 803
– Implantatlockerung 823
– Infektion 823
– instabile 805
– Klassifikation 801, 801
– Knochenheilung 807
– – bei Gipsruhigstellung 804
– Kompartmentsyndrom 805, 810
– Komplikation 823 f
– Kompressionsplattenosteosynthese
817
– – Knochenheilung 807
– Marknagelung 805, 805 f, 808 ff
– – Knochenheilung 807
– – Patientenlagerung 808, 808
– – Schmerz im vorderen Knie-
bereich 808, 823 f
– offene 805, 811 f
– – Behandlungsergebnisse 821
– – Klassifikation 801
– – Knochentransplantation 812
– – Marknagelung 811 f
– – Plattenosteosynthese 817
– – Weichteilverschluss 812
– Operationsindikation 804 f
– Plattenosteosynthese 817 f, 818
– – Komplikation 817, 821
– – perkutane 817
– – winkelstabile, Knochenheilung
807
– bei Polytrauma 805
– proximale
– – Marknagelung 812, 813
– – Plattenosteosynthese, additive
812, 813
– – Pollerschrauben 812, 813
– – Repositionshilfe 812, 813
– Reposition 802
– schwerverletzter Patient 943, 947 f
– Therapie 801 ff
– – Ergebnisse 821 ff
– – konservative 802 ff
– – – Indikation 802
– – – Pseudarthrosenrate 804
– – operative 805 ff
Tibiaschaftkortikalis, Dicke 805, 805
Tibiaschaftpseudarthrose, hypertro-
phe 103, 104
Sachverzeichnis 987
Tibiatrümmerfraktur, Tibialängen- Trochanter-Flip-Osteotomie 549, 549,
bestimmung 810 558
Tibiofibulargelenk 775 Trochanter-minor-Fragment, instabi-
Tibiotalargelenkluxation 884 les 612
Tight-Rope-Technik, Rekonstruktion Trochanter-minor-Zeichen, femorale
der korakoklavikulären Bänder 231 Rotation 74, 76
Tip-Apex-Distanz, Hüftschraube, Trochanternagel
dynamische 623, 623 – bei Femurschaftfraktur 670 f, 675
Titan-Cage – bei pertrochantärer Femurfraktur
– Knochentransplantatanlagerung 44, 625 ff
44 f – bei subtrochantärer Femurfraktur
– mit Tibiamarknagel 44, 44 f 636, 645 f, 646, 650
Titan-Pin 28 – Zieldraht 625 f, 626 ff
TLSO (thorakolumbosakrale Orthese) – Zielinstrumentarium 671
201 – Zugang 625, 645 f, 646
Torsionsverletzung, Lendenwirbelsäu- Trochanterosteotomie 549, 550 f
le 197 – bei Pipkin-IV-Fraktur 573, 574 ff,
Tossy-Klassifikation, AC-Gelenk-Luxa- 577
tion 226 Trochlea femoris, Patellaartikulation
Tractus iliotibialis 519, 526, 663, 746, 685
748 Trümmerfraktur
– Ansatz 776 – Außenknöchel 865
Tractus-iliotibialis-Faszie 746 – Fibula 833
Traktionsaufnahme bei intertrochan- – Grundphalanx 455
tärer Femurfraktur 621 – Humerus s. Humerustrümmerfrak-
Tränenfigur, radiologische 510 tur
Transarticular retrograde Plate Osteo- – intraartikuläre, Endphalanx 447
synthesis 69 – Klavikula 254
Translation, palmare, bei distaler – Metakarpale 473 f
Radiusfraktur 408 – Mittelphalanx 456
Transplantat, osteoseptokutanes 41 – Mittelphalanxbasis 461
TRAP-Zugang bei distaler Humerus- – Navikulare 908 f, 909
fraktur 320 f, 329 – Olekranon s. Olekranontrümmer-
Trapezoidresektion bei Two-plane- fraktur
Fehlstellung 92 – Patella s. Patellatrümmerfraktur
Trauma – Pfannenrand 565
– First Hit 926 – Radius s. Radiustrümmerfraktur
– muskuloskeletales, Infektion 18 – Radiusköpfchen 334
– physiologische Veränderungen – subtrochantäre, LCP proximales
926 ff Femur 652
– Second Hit 926 – Ulna s. Ulnatrümmerfraktur
Trauma-Spiral-CT 677 – Unterarm s. Unterarmtrümmer-
TraumaNetzwerkD DGU 936 fraktur
Traumazentrum Trümmerzone, Knochenzement-
– lokales 936 anwendung 628
– regionales 936 Tscherne-Klassifikation, Weichteilver-
– überregionales 936 letzung 1, 801
Trendelenburg-Hinken nach Femur- TSL surgical Drainage System 903
marknagelung 678 Tuber calcanei 896 f
Triangulärer fibrokartilaginärer Tuberculum
Komplex 394, 432 – Listeri 378, 394
– arthroskopische Inspektion 411 – majus 267
– Wiederherstellung 388 – – Dislokation nach Schrauben-
Trias, letale 931 osteosynthese 278
Triceps-Sparing-Zugang bei distaler – – Fragment 260
Humerusfraktur 316 ff, 318 – – Fraktur 263
Triceps-Splitting-Zugang bei distaler – – – dislozierte 263, 265
Humerusfraktur 316 ff, 317 f – – Reposition 261
Trimalleolarfraktur 870 – minus 267
– Antigleitplatte 870 – – Fragment 260, 264
988 Sachverzeichnis
– – Fraktur, dislozierte 264
– – Reposition 261
Tuber-Gelenk-Winkel 897, 897
Tuberkularekonstruktion nach Schul-
tergelenkhemiarthroplastik 273,
273 f
Tuberositas
– ossis navicularis 908
– tibiae 745, 775
– – Osteotomie bei Patellatrümmer-
fraktur 729
– – Patellarsehnenansatz 732
Tumorresektion, Knochentransplan-
tat, allogenes 40
Tunnelpräparation, femorale 750
Tunneltechnik, transtibiale 741
Two-plane-Fehlstellung 92
Typ-A-Verletzung, atlantoaxiale 117,
118
Typ-B-Verletzung, atlantoaxiale 117,
118
Typ-C-Verletzung, atlantoaxiale 117,
119
Typ-I-Densfraktur 120, 121, 142
Typ-II-Densfraktur 121 f, 121 f, 123,
124 ff
– neurologische Verletzung 142
– Pseudarthrose 142
– Schraubenfixation, ventrale 129
Typ-IIa-Densfraktur 121, 122
Typ-III-Densfraktur 121, 122 f, 123
– Halo-Fixateur-Behandlung 142
U – – operative 371 ff
Überbrückungskallus, Mangel 98
Überbrückungsosteosynthese
– Femurschaftfraktur 662 ff
– perkutane 663 f, 666
Überbrückungsplatte 66
Ulna
– distale, Zugang 431 f
– proximale, Exposition 362
Ulnafraktur
– isolierte
– – funktionelles Bracing 370, 371
– – Rehabilitation 370 f
– isolierte, Klassifikation 368
– metaphysäre, proximale 369
– Plattenosteosynthese 379 ff, 380 f,
381
– proximale
– – komplexe 362
– – – Spontanreposition 362
– – mit Olekranonfraktur 362
– mit Radiusfraktur s. Unterarm-
fraktur
– Zugang 374, 375, 377
– Zugschraube 379 f, 380 f
Ulnaquerfraktur 381, 382
Ulnaschaftfraktur 374, 375
Ulnaschrägfraktur 379 f
Ulnaspiralfraktur 379 f
Ulnatrümmerfraktur 381 f, 383
– Knochenersatz 388 f
– Plattenosteosynthese, über-
brückende 382, 383
Umstellungsosteotomie, femorale, bei
Femurkopfnekrose 605
Universaldistraktor, Tibiamark-
nagelung 808, 809
Unterarm
– interneurale Ebenen 373, 374
– Konstriktionsorte 58
Unterarmfasziotomie 58 f, 59
Unterarmfraktur 290, 368 ff
– Bildgebung, intraoperative 373
– Bracing, funktionelles 370, 371
– dislozierte 372
– – Plattenosteosynthese 372
– Klassifikation 368 ff, 369
– Knochenersatz 388 f
– Kompartmentsyndrom 51
– Komplikation 390
– Marknagelosteosynthese 389
– Operationsindikation 371
– Operationstechnik 371, 373 ff
– präoperative Planung 371, 372, 373
– Refraktur nach Metallentfernung
390
– Reposition 368, 370
– Retention 370
– Therapie
– – konservative 370 f
– Zugang 373 ff
– – dorsaler 373, 374 f, 378 f
– – palmarer 373, 374, 376 f
– – ulnarer 373, 374
Unterarmkompartment, volares 58
Unterarmmuskeln 373, 373 f
– Extensorengruppe 374
– Flexor-Pronator-Gruppe 374
– mobiles Dreierbündel 374
Unterarmpseudarthrose 390
Unterarmquerfraktur 381, 382
Unterarmrotationsachse 368
Unterarmsäulen 401
Unterarmtrümmerfraktur 381 f, 383
– Plattenosteosynthese, über-
brückende 382, 383
Unterdruckwundtherapie 22
Unterschenkel, neurovaskuläre
Strukturen 786
Unterschenkelfasziotomie 53, 54 ff
– eine Inzision 56, 57, 59
– laterale 54, 55, 57 f
– mediale 54, 55 f, 56
– zwei Inzisionen 54 f, 54 ff, 55, 58
Unterschenkelfraktur s. auch Fibula-
fraktur; s. auch Tibiafraktur
– Kompartmentsyndrom 50
– komplexe
– – Amputation 822
– – Extremitätenerhalt 822
– offene, beidseitige 937, 938 f
Unterschenkelgips bei Tibiaschaft-
fraktur 802, 802 f
Unterschenkelkompartiment
– anteriores 832
– laterales 832
– tibiales 832
Unterschenkelkompartment
– anteriores 54, 56, 57
– hinteres
– – oberflächliches 54, 55 f, 56
– – tiefes 54, 55 f, 56
– laterales 54, 56, 57
Urogenitaltraktverletzung bei
Beckenringverletzung 490
V
VAC-Versorgung 932
VACTM-Instill-Verband s. Vakuumver-
siegelungssystem
Vakuumschaumverband 4 f, 15 f
– Wirkmechanismen 16
Vakuumversiegelungssystem 22, 34
– Infektpseudarthrose 39
– Tibiafraktur, offene 31
Valgusosteotomie, Femur, proximales
88
Vancomycin 31
Varusosteotomie, Femur, proximales
88
Vena
– cephalica 243, 245, 267
– iliaca externa 525
– jugularis interna 253
– poplitea 746, 747
– saphena 55
– – kleine 12 f
– subclavia 253
– tibialis anterior 786
– ulnaris 373
Venenthrombose, tiefe 217
– bei Azetabulumfrakturbehandlung
556
– bei pertrochantärer Femurfraktur
630
Ventrikelseptumdefekt 940 f
Verbrennung, Hautersatzmaterial 15
Verbrugge-Zange 103, 105
Verletzung
– knöcherne, thorakale 177
– kraniozervikale 113 ff
– – Harborview-Klassifikation 114
– neurologische, intraoperative 220

– neurovaskuläre 2
– patellofemorale 658
– perilunäre 418, 420
– – Diagnostik 436 f
– – umgekehrte 421
– transskaphoidale 426 f
Verriegelungsklingenplatte bei sub-
trochantärer Femurfraktur 651
Verriegelungsnagel 292
Verriegelungsplatte 89, 783, 783
Verriegelungsschraube 273, 793
– femorale 627, 627
– Tibiamarknagel 810
Vertebroplastie, thorakale 183 f, 191
Vessel-Loops 15
VISI-Fehlstellung, karpale 422
Visualisierungsmöglichkeit, intraope-
rative 485
Vitamin C, präoperatives, bei Kom-
partmentsyndrom 61
Volkmann-Dreieck 869
– Fraktur 869 f
– – dislozierte 869
– – Immobilisation 869
– Zugang 869, 871
Volkmann-Fragment 832
– Fixation 869 f
– Größe 869
– Reposition 869, 870
Volkmann-Kontraktur nach Kompart-
mentsyndrom 60
Vorfußfraktur 883
W tale 95 f, 96
Wachstumsfaktoren 220
– Frakturheilung 107
– Knochentransplantat 37
– Thrombozytenkonzentrat, auto-
genes 40
Watson-Jones-Zugang bei Schenkel-
halsfraktur 591, 591 f, 596
Weber-Klemme 538
Weber-Zange
– Azetabulumquerfraktur-Reposition
531
– Iliosakralgelenkreposition 493
– Sakrumfragmentreposition 501
– Symphysenreposition 489
Weichteilbehandlung 1 ff
– Ergebnisse 16 f
– konservative 2
– operative 2 ff
Weichteildefekt 4 f
– Deckung 5
– – bei chronischer Osteitis 36
– – Zeitpunkt 6
– Komplikation 17 f
Weichteilkomplikation, postoperative
908
Weichteilmanagement 15
– bei Kalkaneusfraktur 895 f, 904
– bei Phalanxfraktur 452
Weichteilpräparation 6
– minimale 6
Weichteilretraktion, No-touch-Tech-
nik 6 f, 8
Weichteilschwellung 2
Weichteilspreizung, stumpfe 6, 6
Weichteilverletzung (s. auch Wunde)
1f
– AO-Klassifikation 1 f, 2
– Erstversorgung 4
– Infektion 22
– Klassifikation 1 f, 2, 801
– Operationsindikation 2 f
– Operationsplanung 4
– Rückfuß 895, 896, 904
– schwerverletzter Patient 925, 941,
942, 943
– Tscherne-Klassifikation 1
– bei Verletzung der Lisfranc-Gelenk-
reihe 914
Weichteilverschluss 812
Whirly Bird 701
Windquist-I-Fraktur 668
Windquist-II-Fraktur 668
Windquist/Hanssen-Klassifikation, Fe-
murschaftfraktur 658
Windschlag-Beckendeformität 503,
504
Winkeldeformität 92
Winkelplatte
– Femurfehlstellungskorrektur, dis-
– bei pertrochantärer Femurfraktur
618 f
– bei Schenkelhalsfraktur 585
95º-Winkelplatte
– bei Schenkelhalspseudarthrose
102 f
– bei subtrochantärer Femurfraktur
639
Wirbelberstungsfraktur 198
Wirbeldeckplattenimpaktion 198
Wirbelfraktur
– Fragmentstellung 199
– neurologische Verschlechterung,
postoperative 219
– thorakolumbale 195 ff
– – AO-Klassifikation 198
– – Beinvenenthrombose, tiefe 217
– – dislozierte 201
– – Instrumentierungssystem, mini-
malinvasives 219
– – Komplikation 217 ff
– – Operationsindikation 201
– – Operationszeitpunkt 204 f
– – posttraumatische Deformität 218,
218
Sachverzeichnis 989
– – Therapie
– – – konservative 197
– – – minimalinvasive 219
– – – operative 214 f
– – – Ziel 197
– – Zugang
– – – posteriorer 203 f
– – – ventraler 204, 205
– transversale, thorakolumbale 198
Wirbelhinterkantenkompression bei
lumbaler Flexions-/Distraktionsver-
letzung 213, 214
Wirbelkeilfraktur 198
Wirbelkörperfraktur, Hinterkanten-
beteiligung 185, 195, 196
Wirbelsäule, 3-Säulen-Konzept 195
– kurzstreckige posteriore Instru-
mentierung 199
Wirbelsäulendeformität
– frakturbedingte 199
– posttraumatische 217
– – thorakolumbale 218
– Reposition 203 f
Wirbelsäulenspreizer, Facetten-
gelenksreposition 166
Wirbelsäulenstabilisation, Indikation
197
Wirbelsäulenstabilität, Whitesides-
Definition 197
Wirbelsinterung 199 f
Wirbelspaltfraktur 198
Wirbelzertrümmerung 197, 199, 216
– bei lumbaler Berstungsfraktur 207,
216
Wundbehandlung nach Fasziotomie
59 f
Wunddébridement 3 f, 22 f
Wunde
– Dynamik 2, 4
– Erstversorgung 4
– Nekrosenentfernung 4
– Untersuchung 5
Wundhaken 6
Wundheilung, Zytokine 16
Wundheilungsstörung 1
Wundhöhlendistraktion nach Korpor-
ektomie 210, 210
Wundinfektion
– nach Lendenwirbelsäulenfraktur
216 f
– bei pertrochantärer Femurfraktur
630
– tiefe 1
Wundranddehiszenz 907
Wundrandexzision 5
Wundrandnekrose 907
Wundverkleinerung 15
990 Sachverzeichnis
Z – – – Blutversorgung 746
Zanca-Röntgenaufnahme 226
Z-Effekt 631
Zehenfraktur 921
Zervikalstütze 112
Zervikothorakaler Übergang
– Computertomografie 153
– Röntgenaufnahme 153
Zespol-System 66
Zielbügel, femoraler 759, 759 f
Zugang
– akromialer, anteriorer 299 f, 299 ff
– deltopektoraler 267, 268
– iliofemoraler, erweiterter 526 f, 527,
543 ff
– – bei Femurkopffraktur 571
– – modifizierter 592
– ilioinguinaler 484, 522 ff, 524 f
– – Nervenschädigung 557
– nach Kocher-Langenbeck s. Kocher-
Langenbeck-Zugang
– palmarer 374 f, 376 f, 384 f
– parapatellarer
– – lateraler 686, 688 f, 689 f, 705,
776
– – – Blutversorgung 746
– – medialer 686 f, 686 f, 689 f, 786
– – – bei retrograder Femurnagelung
698
– – medianer 776
– nach Pfannenstiel s. Pfannenstiel-
Zugang
– radialer 430, 431
– submandibulärer retropharyn-
gealer 129
– transoraler 130
– transpedikulärer 184
– ulnarer 374
720º-Zugang zur Halswirbelsäule 165
Zugbehandlung, knöcherne, zervikale
143
Zuggurtungsnagel bei Patellafraktur
729
Zuggurtungsosteosynthese
– bei hypertropher Pseudarthrose
100
– modifizierte 724 f, 726
– Olekranonrefixation 320, 356 ff,
359 ff
– Patella 722 f, 722 f, 724 f, 725
– Processus styloideus ulnae 431, 433
Zugschraube
– Azetabulumquerfraktur-Reposition
532
– bei distaler Tibiafraktur 836
– bei distaler Tibiaschaftfraktur 816
– bei Fraktur des vorderen Azetabu-
lumpfeilers 541
– interfragmentäre, bei Ulnafraktur
379 f, 380 f
– bei kombinierter Zwei-Pfeiler-
Fraktur 540
– bei Patellalängsfraktur 727
Zwei-Pfeiler-Fraktur 511, 512, 513,
514
– kombinierte
– – 3D-Rekonstruktion 545
– – Reposition 544, 545, 545
– – – Zwei-Schrauben-Technik 544 f
– – Zugschraubenosteosynthese 540
– Operationsindikation 516
– Reposition 538 hf , 544
– sekundäre Kongruenz 516
– Zugang 522
– – erweiterter iliofemoraler 544
– – ilioinguinaler, erweiterter 543
Zytokine
– Wundheilung 16
– zirkulierende 926 f
 III

Am Ende eines jeden Kapitels, vor dem Literaturverzeichnis, finden Sie eine Auflistung der Videos, die die in dem
jeweiligen Kapitel beschriebenen Techniken zeigen; s. vordere Umschlagsseite für die Inhalte der DVDs 1 und 2.

DVD 3 DVD 4
21–1 ORIF of Infrafoveal Femoral Head Fracture 28–1 Double-Bundle Inlay Posterior Cruciate Ligament
21–2 ORIF of a Pipkin II Femoral Head Fracture Using (PCL) Reconstruction
the Smith-Petersen Approach 28–2 Hamstring Anterior Cruciate Ligament (ACL)
22–1 Watson-Jones Approach for ORIF of Femoral Neck Reconstruction
22–2 Closed Reduction and Pinning of a Femoral Neck 28–3 Posterolateral Corner Reconstruction
Fracture 28–4 Posteromedial Corner Reconstruction with
22–3 ORIF of Femoral Neck and Subtrochanteric Femur Autograft
Fracture with Locking Proximal Femur Plate 28–5 Posteromedial Corner Reconstruction with
22–4 Hemiarthroplasty of a Displaced Femoral Neck Allograft
Fracture 28–6 Placement of Compass Knee Hinge External
22–5 Hemiarthroplasty of a Displaced Femoral Neck Fixator
Fracture via the Anterior Approach 28–7 Bone-Patellar Tendon-Bone (BTB) ACL
23–1 ORIF of an Intertrochanteric Fracture Using Reconstruction with Bioabsorbable Pins
Sliding Screw and Side Plate 28–8 Double-Bundle Anatomical ACL Reconstruction
23–2 Intramedullary Nailing of an Unstable 28–9 Posterolateral Bundle of the ACL Reconstruction
Intertrochanteric Fracture 29–1 Rules of Locked Plating [see Video 4–1, Disk 1]
24–1 Unreamed Femoral Nailing To Treat Bilateral 29–2 ORIF of a Bicondylar Tibial Plateau Fracture with
Femur Fractures in a Multitrauma Patient the Less Invasive Stabilization System (LISS)
24–2 Trochanteric Nail for Reverse Oblique Internal Fixator [see Video 4–5, Disk 1]
Subtrochanteric Fracture 29–3 Submuscular Locked Fixation of a Combined C3
24–3 Blade Plate Fixation for a Russell-Taylor IA Distal Femur and C3 Proximal Tibial Fracture
Proximal Femur Fracture [see Video 26–6, Disk 3]
24–4 Proximal Femoral Locked Plating for Osteoporotic 29–4 ORIF of a Medial Tibial Plateau Fracture
Subtrochanteric Femur Fracture Dislocation with Locked Plating
24–5 ORIF of Femoral Neck and Subtrochanteric Femur 29–5 Arthroscopic-Assisted ORIF of a Tibial Plateau
Fracture with Locking Proximal Femur Plate Fracture
[see Video 22–3, Disk 3] 29–6 ORIF with a Small Wire Circular External Fixator
25–1 Tips and Tricks for Femoral Nailing [see Video 2–2, Disk 1]
25–2 Percutaneous Antegrade Femoral Nailing 29–7 Placement of Compass Knee Hinge External
25–3 Trochanteric Antegrade Nailing of the Femur Fixator [see Video 28–6, Disk 4]
25–4 Flexible Elastic Nail for Pediatric Femur Fracture 30–1 Intramedullary Nailing of a Tibia Fracture
25–5 Retrograde Intramedullary Nail for an A Type 30–2 Anterolateral Percutaneous Plating of a Spiral
Supracondylar Femur Fracture Distal Tibial Shaft Fracture
25–6 Retrograde Intramedullary Nailing of the Femur 30–3 External Fixation of the Tibia
25–7 ORIF of a Femoral Neck and Shaft Fracture 31–1 Application of an Ankle-Spanning External Fixator
25–8 Compression Plating of a Femur Nonunion 31–2 ORIF of a Partial Articular (Type B) Pilon Fracture
[see Video 5–2, Disk 1] 31–3 ORIF of a Pilon Fracture with a Periarticular
26–1 Minimally Invasive Percutaneous Plate Nonlocking Plate
Osteosynthesis of the Distal Femur 31–4 Locked Plating of a Pilon Fracture [see Video 4–6,
[see Video 4–2, Disk 1] Disk 1]
26–2 Retrograde Intramedullary Nail for A Type 31–5 ORIF of a Pilon Fracture Using a Posterior
Supracondylar Femur Fracture [see Video 25–5, Approach
Disk 3] 32–1 ORIF of an Open Ankle Fracture
26–3 Retrograde Intramedullary Nailing of the Distal 33–1 ORIF of a Talus Fracture
Femur [see Video 25–6, Disk 3] 33–2 ORIF of a Calcaneus Fracture
26–4 Arthroscopic-Assisted Removal of a Retrograde 33–3 Closed Reduction and External Fixation of a
Nail Cuboid (Lateral Column) Fracture
26–5 ORIF of a C2 Distal Femur Fracture with 33–4 ORIF of a Lisfranc Fracture Dislocation
Submuscular Locked Plating [see Video 4–4, Disk 1] 34–1 Unreamed Femoral Nailing To Treat Bilateral
26–6 Submuscular Locked Fixation of a Combined C3 Femur Fractures in a Multitrauma Patient
Distal Femur and C3 Proximal Tibial Fracture [see Video 24–1, Disk 3]
26–7 ORIF of a Periprosthetic Fracture with Submuscular 34–2 Application of an Ankle-Spanning External Fixator
Locked Plating [see Video 4–3, Disk 1] [see Video 31–1, Disk 4]
27–1 Tension Band Wire and ORIF of a Patella Fracture 34–3 The Use of a Reamer-Irrigator-Aspirator in a
with Minifragment Screws Multitrauma Patient [see Video 5–3, Disk 1]
27–2 Patella Nonunion