HOSPITAL GENERAL DE JUCHITÁN

“DR. MACEDONIO BENÍTEZ FUENTES”

HEROICA CIUDAD DE JUCHITÁN DE ZARAGOZA, OAXACA
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE Cinthia Jacinto Aragón FECHA DE NACIMIENTO 24.04.1989

GÉNERO Femenina EDAD 34 años RELIGIÓN Cristiana

ESTADO CIVIL Casada ESCOLARIDAD OCUPACIÓN Ama de Casa

LUGAR DE NACIMIENTO Juchitán de Zaragoza LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL Juchitán de Zaragoza

RESPONSABLE Eduardo Cabrera Martínez PARENTESCO Esposo

FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: 08/08/2023 19:00 HRS
INTERROGATORIO DIRECTO
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo materno, finado, de senectud.

Abuela materna, finada, de senectud.
Abuelo paterno, finado, de senectud.
Abuela paterna, finado, de senectud.
Madre, viva, con padecimiento actual EPOC.
Padre, finado, de accidente automovilístico.
1 hermano, vivo, aparentemente sano.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita en casa propia, construida de material de concreto, techo de lámina, piso de loseta, cuenta con 2 habitaciones, habitan 4 personas, cuenta con todos los servicios,
zoonosis negativa, hábitos higiénicos: baño 2 veces al día con 2 cambios de ropa diario, cepillado de dientes 3 veces al día, hábitos alimenticios, se basa en: frutas 3/7, verduras
3/7, carnes rojas 5/7, pollo 4/7, legumbres 5/7, lácteos 1/7, embutidos 1/7, consume 2 1/2 litros de agua al día. Esquema de vacunación completo, no muestra cartilla, cuenta
con inmunización SARS-COV-2, 3 dosis. No refiere buenos hábitos de sueño.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades crónicas-degenerativos: preguntados y negados, hospitalizaciones previas: preguntados y negados, intervenciones quirúrgicas: preguntados y negados, niega
fracturas, transnacionales preguntados y negados, refiere ser alérgica a la penicilina, niega consumo de alcohol, niega tabaquismo, niega otras toxicomanías, no tiene tatuajes
ni perforaciones.

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento hace dos semanas por dolor en el epigastrio que confundió con una gastritis, el día 07.08.23 por la noche el dolor aumento y se irradio al hipocondrio
derecho y se acompañó de vomito de color verde-amarillo por lo cual acude al servicio de urgencia de esta unidad por la madrugada, es valorada por cirugía general, quien
indica pase a piso para manejo del dolor y programación para la realización de su cirugía.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO: NIEGA EPISTAXIS, NIEGA PRURITO NASAL, NIEGA DISFONÍA, NIEGA TOS, NIEGA PALPITACIONES, NIEGA DOLOR PRECORDIAL.
APARATO DIGESTIVO: REFIERE DOLOR ABDOMINAL EN epigastrio QUE IRRADIA A HIPOCONFRIO DERECHO, NIEGA PIROSIS, NIEGA MELENA.
APARATO URINARIO. NIEGA DISURIA, ORINA SIN MAL OLOR.
SISTEMA NERVIOSO. NIEGA ANESTESIA, NIEGA HIPERESTESIA, NIEGA HIPOESTESIA, NIEGA PARESTESIA, NIEGA PARÁLISIS, NIEGA PARESIAS, NIEGA TEMBLORES, NIEGA CEFALEA, NIEGA AGNOSIA, NIEGA
ESTEREOGNOSIA, NIEGA AFASIA.
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICA: NIEGA ALTRALGIAS, NIEGA MIALGIAS, NIEGA DOLOR OSTEOARTICULARES.
SISTEMA ENDOCRINO METABÓLICO. NIEGA POLIDIPSIA.
SISTEMA HEMÁTICO. NIEGA EPISTAXIS, NIEGA PETEQUIAS, NIEGA MELENA, NIEGA HEMATURIA, REFIERE ASTENIA, REFIERE ADINAMIA, NIEGA CEFALEAS, NIEGA DESMAYOS, NIEGA TAQUICARDIA, NIEGA
HIPOTENSIÓN, NIEGA PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO, NIEGA INQUIETUD, NIEGA HIPOTENSIÓN, NIEGA HIPOESTESIA, NIEGA HIPOTERMIA.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Femenina de edad aparente a la referida, consciente, orientada en sus 3 esferas neurológicas, con buena coloración de piel y tegumentos, sin facies características, normocéfalo, ojos simétricos, con
adecuada respuesta a la luz y la acomodación, cavidad oral hidratada, cuello cilíndrico sin presencia de adenomegalias, tórax con adecuados movimientos ventilatorios, ruidos pulmonares con adecuados
sonidos, sin presencia de estertores o crepitante, cardiopulmonar rítmicos , abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, depresible a la palpación, no doloroso a la palpación, ruidos peristálticos
disminuidos, genitales de acuerdo a edad y sexo, extremidades anatómicamente íntegras, pulsos periféricos presentes con adecuada intensidad y frecuencia.

DIAGNÓSTICOS: Sx doloroso abdominal colelitiasis crónico agudizada descartar hidrocolesisto.

PRONÓSTICO: reservado a evolución.

DR. REYNALDO CANSECO GARCÍA 10962480
DRA. FLOR ACEVEDO MIP
 HOSPITAL GENERAL DE JUCHITÁN
“DR. MACEDONIO BENÍTEZ FUENTES”
HEROICA CIUDAD DE JUCHITÁN DE ZARAGOZA, OAXACA
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE FLORINA MANUEL LOPEZ FECHA DE NACIMIENTO 26/02/1969

GÉNERO FEMENINO EDAD 54 AÑOS RELIGIÓN TESTIGO DE JEHOVÁ

ESTADO CIVIL CASADA ESCOLARIDAD SECUNDARIA 2DO OCUPACIÓN COMERCIANTE

LUGAR DE NACIMIENTO JUCHITÁN DE ZARAGOZA LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL JUCHITAN DE ZARAGOZA

RESPONSABLE NADXIELI MONTES MANUEL PARENTESCO HIJA

FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: 26/06/2023 23:30HRS
INTERROGATORIO DIRECTO
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ABUELO MATERNO FINADO, ASESINADO.

ABUELA MATERNA FINADA A LOS 85 AÑOS DE CÁNCER DE PULMONAR
ABUELO PATERNO FINADO DE SENECTUD
ABUELA PATERNA FINADA DE SENECTUD.
PADRE FINADO DE 83 AÑOS DE CIRROSIS HEPÁTICA
MADRE VIVA, 71 AÑOS, APARENTEMENTE SANA
5 HERMANOS, 1 HOMBRE Y 4 MUJERES.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HABITA EN CASA PROPIA DE CONCRETO, TECHO DE CONCRETO, PISO DE CEMENTO, 2 HABITACIONES, VIVEN 6 PERSONAS, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS, ZOONOSIS
POSITIVA A UN PERRO Y 3 GATOS, REFIERE BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIO, LAVADO DENTAL TRES VECES AL DÍA, HABITOS ALIMENTICIOS: 7/7, VERDURAS 3/7, CARNES
ROJAS 2/7, POLLO 2/7, LEGUMBRES 5/7, LÁCTCEOS 3/7. EMBUTIDOS 0/7, PESCADO 3/7, 3 LITROS DE AGUA AL DÍA, ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO, NOMUESTRA
CARTILLA, VACUNACIÓN CONTRA COVID 1 DOSIS.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVA, REFIERE HAS RECIÉN DIAGNOSTICADA, ANTECEDENTES DE 3 CESÁREAS, NIEGA FRACTURAS, TRANSFUSIONES NEGADAS, NIEGA
ALERGIAS A FÁRMACOS O MEDICAMENTOS, NIEGA CONSUMO DE ALCOHOL O TABACO, NO PRESENTA TATUAJES O PERFORACIONES,

PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL DESDE EL 4 DE JULIO AL REFERIR NAUSEAS Y SENSACIÓN DE HALITOSIS, ACUDE A MEDICO PARTICULAR DONDE ES INTERNADA 3 DÍAS, ES
TRATADA CON MEDICAMENROS QUE DESCONOCE, LAS NÁUSEAS CONTINUARON. ES SOMETIDA A ENDOSCOPIA Y ULSTRASONIDO. EL DÍA DE HOY REFIERE UN DOLOR
INTENSO EN EL HIPOCONDRIO DERECHO, NÁUSEAS Y VÓMITO CON OLOR FÉTIDO POR LO QUE DECIDE ACUDIR A ESTA UNIDAD HOSPITALARIA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO: NIEGA RINORREA, NIEGA EPISTAXIS, NIEGA PRURITO NASAL, NIEGA DISFONÍA, NIEGA DISNEA, NIEGA TOS, NIEGA PALPITACIONES, NIEGA DOLOR PRECORDIAL.
APARATO DIGESTIVO. REFIERE DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, REFIERE NAUSEAS, NIEGA VOMITO, NIEGA PIROSIS, NIEGA AGRURAS, NIEGA REGURGITACIONES, NIEGA NÁUSEAS, NIEGA
HEMATEMESIS, NIEGA MELENA.
APARATO GENITOURINARIO. NIEGA DOLOR, NIEGA HEMATURIA, NIEGA PIURIA. REFIERE PRURITO EN ZONA INGUINAL.
SISTEMA NERVIOSO. NIEGA ANESTESIA, NIEGA HIPERESTESIA, NIEGA HIPOESTESIA, NIEGA PARESTESIA, NIEGA PARÁLISIS, NIEGA PARESIAS, NIEGA TEMBLORES, REFIERE CEFALEA, NIEGA AGNOSIA, NIEGA
ESTEREOGNOSIA, NIEGA AFASIA, NIEGA MAREO.
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICA: NIEGA ARTRALGIAS, NIEGA MOVIMIENTOS OSTEOARTICULARES ANORMALES.
SISTEMA ENDOCRINO METABÓLICO. NIEGA POLIFAGIA, NIEGA POLIDIPSIA, NIEGA POLIURIA
SISTEMA HEMÁTICO. NIEGA EPISTAXIS, NIEGA PETEQUIAS, NIEGA MENORRAGIA, NIEGA MELENA, NIEGA HEMATURIA, NIEGA ASTENIA, NIEGA ADINAMIA, NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA, NIEGA
CEFALEAS, NIEGA DESMAYOS, NIEGA TAQUICARDIA, NIEGA HIPOTENSIÓN, NIEGA PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO, NIEGA INQUIETUD, NIEGA HIPOTENSIÓN, NIEGA HIPOESTESIA, NIEGA HIPOTERMIA.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE A LA REFERIDA, CONFORMACIÓN ÍNTEGRA, CON UNA ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES, CONSCIENTE , COOPERADOR,
ORIENTADA EN SUS 3 ESFERAS COGNITIVAS, GLASGOW 15/15, NORMOHIDRATADO, CRÁNEO NORMOCÉFALO SIN IRREGULARIDADES EN LA SUPERFICIE DEL MISMO, CON ADECUADA IMPLANTACIÓN DE
CUERO CABELLUDO Y PABELLONES AURICULARES, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREFLÉCTICAS, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HIDRATADA, CAVIDAD ORAL CON ADECUADA HIDRATACIÓN,
CUELLO CILÍNDRICO, TRÁQUEA CENTRAL, DESPLAZABLE, TÓRAX SIMÉTRICO, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, SIN INTEGRAR SÍNDROMES PLEUROPULMONARES, PRECORDIO RÍTMICO,
NORMODINÁMICO, SIN ALTERACIONES APARENTES. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANÍCULO ADIPOSO, BLANDO, DEPRESIBLE, CON DOLOR A LA PALPACIÓN MEDIA EN EL SITIO DE LA HERIDA
QUIRÍRGICA DE 6 EN LA ESCALA DEL DOLOR.

DIAGNÓSTICOS: HIDROCOLECISTO

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN.

DR. REYNALDO CANSECO GARCÍA 10962480
DRA. MARINA RAMOS MIP
 HOSPITAL GENERAL DE JUCHITÁN
“DR. MACEDONIO BENÍTEZ FUENTES”
HEROICA CIUDAD DE JUCHITÁN DE ZARAGOZA, OAXACA
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE NEREYDA JIMENEZ GUERRA FECHA DE NACIMIENTO 14-DICIEMBRE-1975

GÉNERO FEMEINO EDAD 47 AÑOS RELIGIÓN EVANGELICA

ESTADO CIVIL CASADA ESCOLARIDAD PRIMARIA INCONCLUSA OCUPACIÓN AMA DE CASA

LUGAR DE NACIMIENTO JUCHITAN DE ZARAGOZA LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL JUCHITAN DE ZARAGOZA

RESPONSABLE OMAR CHIÑAS MARTINEZ PARENTESCO ESPOSO

FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: 30/06/2023 02:00HRS
INTERROGATORIO INDIRECTO
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ABUELOS SE DESCONOCE LA INFROMACIÓN

MADRE FINADA, DIABETICA E HIPERTENSA, ADJUDICA CAUSA DE MUERTE A ENFERMEDAD RENAL TERMINAL.
PADRE FINADO POR ACCIDENTE.
9 HERMANOS, 6MUJERES Y 3 HOMBRES: FINADOS LOS 3 HERMANOS POR CAUSAS DIVERSAS, SE DESCONOCEN EXACTAMENTE.
2 HIJO APARENMTENTE SANOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HABITA EN CASA PROPIA, HECHA DE MATERIALES PERDURABLES, PAREDES DE CONCRETO, TECHO DE CONCRETO CON PISO DE CEMENTO, 1 CUARTO CON 1 BAÑOS DEL MISMO
MATERIAL QUE LA CASA, HABITAN 4 PERSONAS, HACINAMIENTO NEGATIVO, CUENTA CON LOS SERVICIOS BÁSICOS, AGUA INTUBADA INTRADOMICILIARIA, ELECTRICIDAD,
FOSA SÉPTICA, CON RECOLECCIÓN DE BASURA, CON BUENA VENTILACIÓN E ILUMINACIÓN, ZOONOSIS POSITIVA, (1 PERRO), 2 BAÑO AL DÍA Y 2 CAMBIO DE ROPA DIARIO. HACE
BUCAL 3 VECES AL DIA TOMA APROXIMADAMENTE 2L DE AGUA AL DÍA, ALIMENTACIÓN: FRUTAS 3/7, VERDURAS 2/7, CARNES ROJAS 1/7, POLLO 1/7, PESCADO 3/7, CEREALES
7/7, LEGUMINOSAS 7/7, LACTEOS 2/7, EMBUTIDO: 0/7. DESCONOCE SI CUENTA CON ESQUEMA DE VACUANCION COMPLETO, NO MUESTRA CARTILLA. NIEGA
INMUNIZACIONES CONTRA SARS-COV-2,

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

CRONICO DEGENERATIVOS NEGADOS, HOSPITALIZACIONES NEAGADAS, FRACTURAS NEGADAS, CIRUGIAS A LOS 12 AÑOS DE APDNICECTOMIA, ALCOHOLISMO Y
TABAQUISMO NEGATIVO, OTRAS TOXICOMANÍAS, NIEGA TRANSFUSIONES, NIEGA ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS, NIEGA ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS, NIEGA ALERGIAS
A MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS.

PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 6 AÑOS MOTIVO POR EL CUAL ACUDE CON DIVERSOS MEDICOS SE SOLICITA USG EN EL CUAL SE REPORTA LITIASIS VESICULAR,
MOTIVO POR EL CUAL ES REFERIDO A ESTA UNIDAD PARA SU PROTOCOLIZACIÓN POR CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA GENERAL, SE PROGRAMA PARA TIEMPO QUIRURGICO
EL DIA 01.07.23.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO: NIEGA RINORREA, NIEGA EPISTAXIS, NIEGA PRURITO NASAL, NIEGA DISFONÍA, REFIERE DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS, NIEGA TOS, NIEGA
PALPITACIONES, NIEGA DOLOR PRECORDIAL. REFIERE DIFICULTAD RESPIRATORIA, REFIERE DOLOR EN ZONA DORSAL A NIVEL DE T4,
APARATO DIGESTIVO. NIEGA DOLOR, REFIERE NAUSEAS, NIEGA ERUCTOS, NIEGA AGRURAS, NIEGA REGURGITACIONES, NIEGA PIROSIS, NIEGA HEMATEMESIS, NIEGA MELENA.
APARATO URINARIO. NIEGA DOLOR, NIEGA HEMATURIA, NIEGA PIURIA.
SISTEMA NERVIOSO. NIEGA ANESTESIA, NIEGA HIPERESTESIA, NIEGA HIPOESTESIA, NIEGA PARESTESIA, NIEGA PARÁLISIS, NIEGA PARESIAS, NIEGA TEMBLORES, NIEGA CEFALEA,
NIEGA AGNOSIA, NIEGA ESTEREOGNOSIA, NIEGA AFASIA.
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICA: NIEGA DOLOR, NIEGA MOVIMIENTOS OSTEOARTICULARES ANORMALES.
SISTEMA ENDOCRINO METABÓLICO. NIEGA POLIFAGIA, NIEGA POLIDIPSIA, NIEGA POLIURIA
SISTEMA HEMÁTICO. NIEGA EPISTAXIS, NIEGA PETEQUIAS, NIEGA MENORRAGIA, NIEGA MELENA, NIEGA HEMATURIA, NIEGA ASTENIA, NIEGA ADINAMIA, NIEGA DIFICULTAD
RESPIRATORIA, NIEGA CEFALEAS, NIEGA DESMAYOS, NIEGA TAQUICARDIA, NIEGA HIPOTENSIÓN, NIEGA PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO, NIEGA INQUIETUD, NIEGA HIPOTENSIÓN,
NIEGA HIPOESTESIA, NIEGA HIPOTERMIA.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
PACIENTE FEMENINA DE EDAD APÁRENTE A LA REFERIDA, SIN FASCIES CARACTERISTICA, ACTITUD LIBREMNTE ESCOGIDA, NEUROLOGICAMENTE INTEGRA EN SUS 3 ESFERAS
NEUROLOGICAS, CRANREO SIN ENDOSTOSIS O EXOSTOSIS, OJOS SIMETRICOS BILATERALES CON ADECUADO REFLEJO A LA LUZ Y ACOMODACIÓN, NARINAS PERMABLES,
CAVIDAD ORAL CON ADECUADA HIDRATACION, CUELLO CILINDRICO SIN DATOS PATOLOGICOS, TORAX SIMETRICOS CON ADECUADOS MOVIMIENTOS VENTILATORIOS,
MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN AGREGADOS O RUIOS PATOLOGICOS, PRECORDIO NORMODINAMICO CON ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA. ABDOMEN PLANO,
CON PRESENCIA DE CICATRIZ MINIMA EN FOSA ILIACA DERECHA, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN MEDIA O PROFUNDA, LIGERO DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, GENITALES
ACORDE A EDAD Y SEXO. GENITALES ACORDE A EDAD Y SEXO. EXTREMIDADES ANATOMICAMENTE INTEGRAS, CON ADECUADO LLENADO CAPILAR.

DIAGNÓSTICOS: LITIASIS VESICULAR

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN.

DR. MANUEL MARTIN GARCIA POTENCIANO 8567056
DR. FERNANDO GUZMAN RODRIGUEZ MIP
 HOSPITAL GENERAL DE JUCHITÁN
“DR. MACEDONIO BENÍTEZ FUENTES”
HEROICA CIUDAD DE JUCHITÁN DE ZARAGOZA, OAXACA
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE MARTIN FELIPE LOPEZ FECHA DE NACIMIENTO 01/11/1947

GÉNERO MASCULINO EDAD 77 AÑOS RELIGIÓN CATÓLICA

ESTADO CIVIL CASADO ESCOLARIDAD ANALFABETA OCUPACIÓN SIN OCUPACION

LUGAR DE NACIMIENTO JUCHITAN DE ZARAGOZA LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL JUCHITAN DE ZARAGOZA

RESPONSABLE VIRGINIA FELIPE VALDIVIESO PARENTESCO HIJA

FECHA Y HORA DE ELABORACIÓN: 30/06/2023 23:00 HRS
INTERROGATORIO DIRECTO SE OBSERVAN MUCHAS BARRERAS EN LA COMUNICACIÓN, SE OBTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

INFORMACION DE ABUELOS MATERNOS Y PATERNOS DESCONOCIDA POR EL FAMILIAR RESPONSABLE

PADRE Y MADRE INFORMACIÓN DESCONOCIDA.
5 HERMANOS: 3 FINADOS , POR ENFERMEDAD ENAL ASOCIADA A DIABETES.
UNA HIJA VIVA APARENTEMENTE SANA

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA DE CONCRETO CON TECHO DE LOSA Y LAMINA, PISO DE CEMENTO, CUENTA CON 3 HABITACIONES EN LAS CUALES HABITAN 5
PERSONAS, HACINAMIENTO NEGATIVO, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN: LUZ, AGUA POTABLE, DRENAJE, ZOONOSIS NEGATIVA, CON ADECUADOS
HÁBITOS HIGIÉNICOS 1 BAÑO AL DÍA Y 1 CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DE DIENTES 1 VEZ AL DÍA, HÁBITOS ALIMENTICIOS, SE BASA DE FRUTA 3/7, VERDURA 5/7,
CARNE ROJA 2/7, LEGUMBRES 1/7, CONSUMO DE 1.5 LT DE AGUA AL DÍA, REFIERE ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO NO DOCUMENTADO (NO MUESTRA CARTILLA)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

REFIERE DM TIPO 2 DE HACE 0º AQÑOS DE DIAGNOSTICO APROXIMADAMENTE EN TRATAMIENTO CON GLIBENCLAMIDA, REFIERE HAS DE HACE 10 AÑOS DE DIAGNOSTICO
CON TRATAMIETNO CON LOSARTAN 1 TAB. CADA 12 HRS, REFIERE INTERVENCIÓN QUIRURGICA HACE 1 AÑO AMPUTACIÓN SUPRACONDILEA DE EXTREMIDAD INFERIOR
DERECHA, REFIERE MULTIPLES HOSPITZALIZACIONES POR DESCONTROL METABOLICO, NIEGA TRASNFUSIONES, FRACTURAS, REFIERE ALCHOLISMO POSITIVO Y TABAQUISMO,
NIEGA OTRAS TOXICOMANIAS, NIEGA PERFORACIONES O TATUAJES

PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 1 MES CON PRESENCIA DE NECROSIS EN 1ER DEDO IZQUIERDO, POSTERIOR A ELLO PROGRESA A NECROSIS DE 2DO Y CURSA CON
ATAQUES DE DOLOR INTENSO.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO: NIEGA RINORREA, NIEGA EPISTAXIS, NIEGA PRURITO NASAL, NIEGA DISFONÍA, NIEGA DISNEA, NIEGA TOS, NIEGA PALPITACIONES, NIEGA DOLOR PRECORDIAL.
APARATO DIGESTIVO. REFIERE DOLOR INTENSO GENERALIZADO, REFIERE VÓMITOS EN 2 OCASIONES, NIEGA ERUCTOS, NIEGA AGRURAS, NIEGA REGURGITACIONES, NIEGA PIROSIS, NIEGA NÁUSEAS,
NIEGA HEMATEMESIS, NIEGA MELENA.
APARATO URINARIO. NIEGA DOLOR, NIEGA HEMATURIA, NIEGA PIURIA.
SISTEMA NERVIOSO. NIEGA ANESTESIA, NIEGA HIPERESTESIA, NIEGA HIPOESTESIA, NIEGA PARESTESIA, NIEGA PARÁLISIS, NIEGA PARESIAS, NIEGA TEMBLORES, NIEGA CEFALEA, NIEGA AGNOSIA, NIEGA
ESTEREOGNOSIA, NIEGA AFASIA.
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICA: NIEGA DOLOR, NIEGA MOVIMIENTOS OSTEOARTICULARES ANORMALES.
SISTEMA ENDOCRINO METABÓLICO. NIEGA POLIFAGIA, NIEGA POLIDIPSIA, NIEGA POLIURIA
SISTEMA HEMÁTICO. NIEGA EPISTAXIS, NIEGA PETEQUIAS, NIEGA MENORRAGIA, NIEGA MELENA, NIEGA HEMATURIA, NIEGA ASTENIA, NIEGA ADINAMIA, NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA, NIEGA
CEFALEAS, NIEGA DESMAYOS, NIEGA TAQUICARDIA, NIEGA HIPOTENSIÓN, NIEGA PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO, NIEGA INQUIETUD, NIEGA HIPOTENSIÓN, NIEGA HIPOESTESIA, NIEGA HIPOTERMIA.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
PACIENTE MASCULINO DE EDAD APARENTE IGUAL A ALA REFERIDA, CONSCIENTE, COOPERADOR, UBICADO EN SUS 3 ESFERAS NUROLOGICAS, CON PRESENCIA DE BRADIPSIQUIA, CRANEO SIN ENDOSTOSIS
O EXOSTOSIS, OJOS SIMETRICOS BILATERALES, CON ADECUADA RESPUESTA A ESTIMULOS LUMINOSOS Y ACOMODACIÓN, CAVIDAD ORAL CON AUSENCIA DE VARIAS PIEZAS DENTARIAS INFERIORES COMO
SUPERIORES, CUELLO CILINDRICO, CON TRAQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE, TORAX CON ADECUADOS MOVIMIENTOS VENTILATORIOS, RUIDOS VESISUCLARES PORESNTES SIN OTROS AGREGADOS O
RUIDOS PATOLOGICOS, PRECORDIO NORMODINAMICO CON ADECUADOS RUIDOS CARDIACOS EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, CON PRESENCIA
DE RUIDOS PERISTALTICOS NORMALES DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, GANITALES ACORDE A EDAD Y SEXO, EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA CON PRESENCIA DE NECROSIS DE PRIMER Y
SEGUNDO DEDO, DOLOR AL TACTO A NIVEL DE TOBILLO Y PANTORRILLA, EXTREMIDAD FRIA, CON PULSOS TIBIALES Y PEDIO AUSENTES, PULSO POPITLEO DISMINUIDO EN INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR
RETARDADO. EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA CON AUSENCIA POR AMPUTACIÓN SUPRATROCLEAR, RESTO DE EXTREMIDADES CON PULSOS ADECUADO EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA, CON LIMITACIÓN
DE MOVIMIENTO POR RIGIDEZ ARTICULAR.

DIAGNÓSTICOS: NECROBIOSIS DEL PRIMER Y SEGUNDO DEDO DE PIE IZQUIERDO

PRONÓSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN.

DR. MANUEL M. POTENCIANO GARCIA
DR. FERNANDO GUZMAN MI