3828 ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ Τεύχος B’ 388/27.01.

2023

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α
ΠΡΑΚΤΙΚΟ
(κατ’ εφαρμογή της περ.α’ʏɻʎπαρ. 4ʏʉʐάρθρου 75 ʏʉʐν. 4823/2021)

Στ……………………………………………………………………………………………………………………………..
(περιοχή και στοιχεία έδρας υπηρεσίας ή σχολικής μονάδας ή υποστηρικτικής υπηρεσίας ή δομής),
σήμερα …………………………………… (ημερομηνία) και ώρα …………. οι υπογράφοντες, αξιολογητής και
αξιολογούμενος, με τα στοιχεία που αναγράφονται στην παράγραφο 1 του παρόντος, συναποδέχτηκαν
ότι θα πραγματοποιηθούν παρατηρήσεις δύο (2) διδασκαλιών/ υποστηρικτικών έργων ή
προγραμμάτων/ παρουσιάσεις και αναλύσεις μελετών περίπτωσης, όπως παρατίθενται στις
παραγράφους 2 και 3 του παρόντος και σύμφωνα με όσα ορίζονται στα άρθρα 66 επ. του ν. 4823/2021.

1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΤΗ- ΑΞΙΟΛΟΓΟΥΜΕΝΟΥ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΤΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΟΥΜΕΝΟΣ
ΕΠΩΝΥΜΟ: ΕΠΩΝΥΜΟ:
ΟΝΟΜΑ: ΟΝΟΜΑ:
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ
ΠΑΤΡΟΣ ΠΑΤΡΟΣ
ΑΜ: ΑΜ:
ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ: ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ:
EMAIL: EMAIL:
ΤΗΛ. ΤΗΛ.
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:

2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ 1ης ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑΣ /1ου ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Ή ΕΡΓΟΥ/

1ης ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

ΣΧΟΛΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ

ΥΠΗΡΕΣΙΑ ή
ΔΟΜΗ
ΗΜΕΡΑ ΗΜΕΡΑ
ΩΡΑ ΩΡΑ
ΤΑΞΗ / ΤΜΗΜΑ ΧΩΡΟΣ
ΜΑΘΗΜΑ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ
ΜΕΛΕΤΗΣ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ
Τεύχος B’ 388/27.01.2023 ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 3829

ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ ΕΣΤΙΑΣΗ

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
3830 ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ Τεύχος B’ 388/27.01.2023

ΛΟΙΠΑ ΘΕΜΑΤΑ

3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ 2ης ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑΣ /2ου ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Ή ΕΡΓΟΥ/

2ης ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ
Τεύχος B’ 388/27.01.2023 ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 3831

ΣΧΟΛΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ

ΥΠΗΡΕΣΙΑ ή
ΔΟΜΗ
ΗΜΕΡΑ ΗΜΕΡΑ
ΩΡΑ ΩΡΑ
ΤΑΞΗ / ΤΜΗΜΑ ΧΩΡΟΣ
ΜΑΘΗΜΑ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ
ΜΕΛΕΤΗΣ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

ΙΔΙΑΙΤΕΡΗ ΕΣΤΙΑΣΗ

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
3832 ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ Τεύχος B’ 388/27.01.2023

ΛΟΙΠΑ ΘΕΜΑΤΑ
Τεύχος B’ 388/27.01.2023 ΕΦΗΜΕΡΙ∆Α TΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 3833

Το παρόν συντάσσεται εις τριπλούν και υπογράφεται ως ακολούθως:

Ο ΑΞΙΟΛΟΓΗΤΗΣ Ο ΑΞΙΟΛΟΓΟΥΜΕΝΟΣ

(Τίθενται υπογραφές
και σφραγίδα ή
ολογράφως το όνομα)