KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Kreisman, Jerold J.
[I hate you, don’t leave me. Česky]
Nenávidím tě, neopouštěj mě!: zvládání hraniční poruchy
osobnosti / Jerold J. Kreisman, Hal Straus; z anglického originálu
I hate you, don’t leave me přeložila Miroslava Kopicová. - Vydání
první. - Praha: Portál, 2017. - 256 stran. - (Spektrum; 109)
ISBN 978-80-262-1280-5 (brožováno)

616.89-008.485 * 616-02-092 * 616-07 * 616-08 * 616.1/.9-052-07/-08 * (04®-®)

- hraniční porucha osobnosti
- etiopatogeneze
- diagnostika (lékařství)
- terapie
- kazuistiky (lékařství)
- monografie

616.89 - Psychiatrie [14]

Překlad lektorovala Mgr. Kateřina Hollá, Ph.D.

Původní anglické vydání:

/ Hate You, Don’t Leave Me
All rights reserved including the right of reproduction in whole or in part in an
form. This edition published by arrangement with TarcherPerigee, an imprint
of Penguin Publishing Group, a division of Penguin Random House LLC.

České vydání:
Translation © Miroslava Kopicová, 2017
© Portal, s. r. o., Praha 20x7

ISBN 978-80-262-1280-5
Obsah

1 Svět hraničářů ..............................

2 Chaos a prázdnota .............................. ............ 7
3 Kořeny hraničního syndromu............................. 61
4 Hraniční společnost........................................................ 7g
5 Komunikace s hraničářem................................................ 105
6 Jak si poradit s hraničářem ............................................ 127
7 Vyhledání terapie ............................................................. 145
8 Konkrétní psychoterapeutické přístupy ........................... 177
9 Léky: věda a příslib ........................................................... 193
10 Porozumění a uzdravení................................................... 705

223
Dodatek A: Klasifikace DSM-IV-TR.......................................
Dodatek B: Vývoj hraničního syndromu....................
Literatura..............................................................
Svět hraničářů

Všechno vypadalo a znělo neskutečně. Nic nebylo tím, čím to je.

Tak jsem to chtěl — být sám se sebou, v jiném světě, kde pravda je
nepravdivá a život se může sám před sebou skrýt.
z knihy Cesta dlouhým dnem do noci, od Eugena O’Neilla

Doktor White se domníval, že to bude poměrně jasné. Během těch

pěti let, co byla Jennifer jeho pacientkou, moc zdravotních pro­
blémů neměla. Její stížnosti na bolesti břicha byly nejspíš způso­
bené gastritidou, usoudil, a tak ji léčil antacidy. Když ale její bo­
lesti navzdory léčbě sílily a běžné testy vyšly v normálu, nechal
doktor White Jennifer hospitalizovat.
Po důkladných lékařských vyšetřeních se doktor White Jennifer
vyptával na stres, který možná doma či v práci zažívá. Ochotně při­
pustila, že je jakožto personální manažerka velké korporace ve své
práci pod velkým tlakem, ale podle jejích slov: „Spousta lidí mívá
zaměstnání, kde jsou pod tlakem“. Prozradila, že i její život doma
je poslední dobou hektičtější. Snažila se vyrovnat s tím, že je její
manžel hodně zaneprázdněn ve své právní kanceláři, a zároveň se
věnovat svým mateřským povinnostem. Pochybovala ale o tom, že
tyto faktory nějak souvisejí s jejími bolestmi břicha.
Když doktor White doporučil, aby se Jennifer poradila s psy­
chiatrem, zpočátku odmítala. Až teprve poté, co se její mírné
 pobolívání proměnilo v ostrou bolest, váhavě souhlasila <.•
* S1 ppQ
mluví s psychiatrem, doktorem Grayem.
Setkali se několik dní poté. Jennifer byla přitažlivá plavovláska
která vypadala mladší než na svých osmadvacet let. Ležela na
lůžku v nemocničním pokoji, kteiý se z anonymní místnůstky pro.
měnil na útulné hnízdo. Vedle ní na posteli sedělo plyšové zvířátko
a další leželo na nočním stolku, vedle několika obrázků jejího muže
a syna. Na okně byly pečlivě vystavené kartičky s přáním rychlého
uzdravení, po obou stranách obklopené květinami.
Zpočátku hovořila Jennifer velmi formálně a na všechny otázky
doktora Graye odpovídala velice vážně. Poté zavtipkovala o tom, že
ji její práce „dovedla až ke cvokaři.“ Čím déle hovořila, tím vypadala
smutnější. Její hlas už nezněl tak dominantně a působil dětštěji.
Pověděla mu, že povýšení vedlo k práci s vyššími nároky -
kvůli svým novým úkolům se cítí nejistá. Její pětiletý syn nastou­
pil do školy a ukázalo se, že toto odloučení je pro ně oba náročné.
Konflikty s Allanem, jejím manželem, narůstaly. Popisovala rychlé
změny nálad a potíže se spánkem.
Ztrácela chuť k jídlu a hubla. Poklesla její soustředěnost, vita­
lita i sexuální touha.
Doktor Gray doporučil, že vyzkoušejí antidepresiva, coz zlep
šilo její žaludeční symptomy a vypadalo to, že se díky tomu znor
malizoval i její spánek. Za několik dní mohla být propuštěna domu
a pokračovat v terapii ambulantně.
Během následujících týdnů se Jennifer více rozhovořila o sve
výchově. Vyrostla na malém městě jako dcera význačného obchod­
níka a jeho manželky, velké dámy. Otec, jeden ze starších v míst­
ním kostele, od své dcery a jejích dvou starších bratrů vyžadoval
bezchybnost a neustále svým dětem připomínal, že lidé jejich cho­
vání pečlivě sledují. Jennifeřiny známky, její chování, dokonce ani
její myšlenky nikdy nebyly dost dobré. Svého otce se bála, přesto
však neustále - a bezúspěšně - usilovala o jeho uznání. Její matka
byla pasivní a odtažitá. Rodiče posuzovali její přátele,

8 NENÁVIDÍM TE. neopouštěj ME!

vyhodnotili jako nepřijatelné. V důsledku toho měla přátel jen
málo, a schůzek ještě méně.
Jennifer líčila své prudké emocionální výkyvy, které jako by se
zhoršily, když nastoupila na vysokou školu. Poprvé v Životě začala
pít, občas nadměrně. Bez varování se někdy cítila opuštěná a de­
primovaná, a jindy plná štěstí a lásky.
Občas vůči svým přátelům vybuchla hněvem — v záchvatech
vzteku, které se jí jako dítěti nějak dařilo potlačovat.
Zhruba v této době si také začala cenit pozornosti mužů, čemuž
se dříve vyhýbala.
Ačkoli se jí líbilo, že je předmětem touhy, měla pokaždé pocit,
že je nějak „klame“ či podvádí. Poté, co s nějakým mužem začala
chodit, zničila vztah tím, že vyvolala nějaký konflikt.
Allana potkala, když končil svá studia na právech. Vytrvale ji
pronásledoval a nenechal se odehnat, když se pokoušela vycouvat.
Rád jí vybíral oblečení a radil jí, jak má chodit, jak mluvit a jak jíst
zdravě. Trval na tom, aby ho doprovázela do tělocvičny, kam často
chodil posilovat.
„Allan mi dodal identitu,“ vysvětlovala. Radil jí, jak jednat s jeho
společenskými partnery a klienty, kdy být průbojná a kdy zdržen­
livá. Vytvořila si celý repertoár různých „rolí“ — postav, které na
signál zvala na jeviště.
Na Allanovo naléhání se vzali ještě před koncem jejího prvního
ročníku. Jennifer odešla ze školy a začala pracovat jako recepční,
ale zaměstnavatel rozpoznal její inteligenci a povýšil ji na zodpo­
vědnější pozici.
Doma se ale věci začínaly kazit. Allanova kariéra i záliba v kul-
turistice způsobovaly, že trávil víc a víc času mimo domov, což
Jennifer nesnášela. Občas vyvolala hádku jen proto, aby zůstal
doma o něco déle. Často ho vyprovokovala, aby ji udeřil. Poté ho
vybídla, aby se s ní miloval.
Jennifer měla jen málo přátel. Ženy odsuzovala s tím, že jsou to
klepny a nejsou zajímavé. Doufala, že narození Scotta, které přišlo

SVÉT HRANIČÁŘŮ 9
 dva roky po svatbě, jí poskytne útěchu, která jí chyběla. Cítila *
její syn ji vždy bude milovat a vždycky tu pro ni bude. Nároky J

lého dítěte byly ale nad její síly a po nějaké době se Jennifer roz-
hodlá vrátit do práce.
Navzdory časté chvále a úspěchům v práci se Jennifer i nadále
cítila nejistá a měla pocit, že to „hraje“. Zapletla se s kolegou téměř
o čtyřicet let starším, než byla ona.
„Většinou jsem v pořádku,“ říkala doktoru Grayovi. „Mám ale i ji­
nou stránku, která někdy získá navrch a ovládá mě. Jsem dobrá matka.
Jenže má druhá stránka ze mě dělá děvku; nutí mě jednat šíleně!“
Jennifer se dál shazovala, zvlášť když byla sama; během chvil
samoty se cítila opuštěná, což připisovala své bezcennosti. Hrozilo,
že ji úzkost přemůže, pokud si nenajde nějaký ventil. Někdy se
oddávala nezřízenému přejídání, jednou dokonce zkonzumovala
celou mísu těsta na sušenky. Trávila dlouhé hodiny zíráním na ob­
rázky svého syna a manžela a snažila se „udržet šije v hlavě živé.
Zevnějšek Jennifer se během sezení dramaticky střídal. Když
přišla přímo z práce, byla oblečená v kostýmku, z něhož vyzařo­
vala zralost a sofistikovanost.
Ve dnech, kdy měla volno, se ale objevovala v krátkých kalho­
tách a podkolenkách, s vlasy spletenými do copánků. Při těchto
schůzkách se pak chovala jako malá holčička s pronikavým hlás­
kem a omezenější slovní zásobou.
Někdy se doktoru Grayovi proměnila přímo před očima.
Dokázala být bystrá, inteligentní a spolupracovat na tom, aby
lépe porozuměla sama sobě, a pak se z ní náhle stalo dítě, koketní
a svůdné, a prohlašovala o sobě, že není schopna fungovat ve světě
dospělých. Uměla být okouzlující a snažit se vlichotit, ale také ma-
nipulativní a nepřátelská. Byla schopna vyřítit se ze sezení a přísa­
hat, že už se nikdy nevrátí, a příště se vrátit a krčit se strachy, že ji
doktor Gray odmítne přijmout.
Jennifer se cítila jako dítě zabalené do brnění dospělého Bvl
zmatená z úcty, kterou jí projevovali jiní dospělí; očekávala že její

10 NENÁVIDÍM TE, NEOPOUŠTĚJ ME!

přetvářku každou chvíli prohlédnou a odhalí ji jako císaře, který
nemá žádné šaty. Potřebovala někoho, kdo by ji miloval a chránil
před světem. Zoufale hledala blízkost, pokud se ale někdo přiblížil
příliš, utíkala.
Jennifer trpí hraniční poruchou osobnosti (HPO).
Není jediná. Nedávné studie odhadují, že 18 milionů nebo i více
Američanů (téměř 6 % populace) vykazuje primární symptomy HPO,
a mnoho studií naznačuje, že jejich počet je ve skutečnosti vyšší?
Zhruba u 10 % ambulantních psychiatrických pacientů
a 20 % hospitalizovaných pacientů, a také u 15 až 25 % všech paci­
entů, kteří vyhledají psychiatrickou péči, je tato porucha diagnos­
tikována. Je to nej častější ze všech poruch osobnosti.2*3’4
Přes tuto všeobecnou rozšířenost je ale HPO pro veřejnost re­
lativně neznámá. Zeptejte se někoho na ulici na úzkost, depresi
či alkoholismus, a pravděpodobně bude schopen poskytnout
v hrubých obrysech popis choroby, byť ne technicky přesný. Když
ho požádáte, aby definoval hraniční poruchu osobnosti, nejspíš na
vás upře jen prázdný pohled. Na druhou stranu, pokud se na tuto
poruchu zeptáte zkušené klinické psycholožky, dostanete velmi
odlišnou odpověď. Zhluboka si povzdychne a posteskne si, že ze
všech psychiatrických pacientů jsou hraničáři ti nejnáročnější, ti
nejobávanější, ti, kterým je ze všeho nejlepší se vyhnout - horší
než schizofrenici, než alkoholici, než jakýkoli jiný pacient. Už více
než deset let číhá HPO v úkrytu jako jakýsi „třetí svět“ duševních
chorob — nejasný, obrovský, představující neurčitou hrozbu.
HPO často nebývá rozpoznána, zčásti proto, že se stále jedná
o relativně novou diagnózu. Pojem „hraniční“ se léta používal jako
souborná kategorie pro pacienty, kteří nevyhovovali zavedenějším
diagnózám.
Lidé popisovaní jako „hraniční“ vypadali nemocnější než neu-
rotici (kteří zažívali silnou úzkost pramenící z emočních konfliktů),
ale méně nemocní než psychotici (jimž ztráta kontaktu s realitou
znemožňovala normálně fungovat).

SVÉT HRANIČÁŘŮ 11
 Tato porucha také koexistuje s jinými duševními poruch
a hraničí s nimi. Takovými poruchami jsou: deprese, úzkost bip^
lámí (maniodepresivní) porucha, somatizační porucha (hypochon
drie), disociativní porucha identity (mnohočetná porucha osobnosti)
porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), posttraumatická
stresová porucha, alkoholismus, zneužívání drog (včetně závislosti
na nikotinu), poruchy přijímání potravy, fóbie, obsedantně kom-
pulzivní porucha, hysterie, sociopatie a další poruchy osobnosti.
Ačkoli se pojem hraniční poprvé objevil ve třicátých letech dva­
cátého století, nebylo toto onemocnění zřetelně definováno až do
sedmdesátých let. Dlouhá léta to vypadalo, že se psychiatři nedo­
kážou shodnout na samostatné existenci tohoto syndromu, tím
méně pak na konkrétních symptomech nezbytných pro diagnózu.
S tím, jak rostoucí počet lidí začal vyhledávat terapii kvůli specific­
kému souboru životních problémů, se ale parametry této poruchy
postupně ujasnily. V roce 1980 byla diagnóza hraniční poruchy
osobnosti poprvé definována Americkou psychiatrickou asociaci
ve třetím vydání diagnostické „bible“ psychiatrické profese, zvané
Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III)- Od té
doby vzniklo několik revidovaných vydání DSM, z nichž nejsou-
casnější DSM-IV-TR vyšlo v roce 2000.
*
Ačkoli se různé psychiatrické školy stále ještě přou o přesnou po­
vahu, příčiny a léčbu HPO, je dnes tato porucha ve Spojených stá­
tech uznávána jako zavazny zdravotní problém. Pacienti s HPO ve
skutečnosti využijí větší množství služeb v oblasti duševního zdraví
než pacienti snad s kteroukoli jinou diagnózou.5’6 Navíc studie po­
tvrzují, že zhruba 90 % pacientů s diagnózou HPO má kromě toho
přinejmenším ještě jednu další závažnou psychiatrickou diagnózu 7,8

♦ Pozn. red. - V roce 2013 vyšla pátá aktualizace manuálu DSM-V; poprvé é Vv
v roce 2015 (Hogrefe Testcentrum). V České republice převažuje stanov/1 <
diagnóz podle MKN 10, kde se uvádí jako Emočně nestabilní po-
nosti — hraniční typ.
 Hraniční syndrom je v mnoha ohledech pro psychiatrii tím, čím
je virus pro obecnou medicínu: nepřesný pojem označující nejasnou,
leč zhoubnou nemoc, která se těžko léčí, kterou je obtížné definovat,
a kterou je pro doktora nemožné pacientovi adekvátně vysvětlit.

Demografické vymezení

Kdo jsou tito hraniční lidé, s nimiž se člověk v každodenním životě

setkává?
Jmenuje se Carol, kamarádka od základní školy. Kvůli nějaké
drobnosti vás obviní, že jste jí vrazila kudlu do zad, a sdělí vám, že
jste nikdy ve skutečnosti její kamarádkou nebyla. O pár týdnů či
měsíců později je Carol zase zpátky, milá a blazeovaná, jakoby se
mezi vámi nic nepřihodilo.
Jmenuje se Bob, váš šéf v kanceláři. Jeden den Bob pěje chválu
na vaše výkony při rutinním úkolu; další den vám spílá za bezvý­
znamnou chybičku. Občas je rezervovaný a nepřístupný; jindy je
náhle a bouřlivě Jedním z party“.
Jmenuje se Arlene, přítelkyně vašeho syna. Jeden týden vypadá
jako vzorná studentka, další týden je ztělesněním punku. Jeden
večer se s vaším synem rozejde, a jen o pár hodin později se objeví
a přísahá mu nekonečnou oddanost.
Jmenuje se Brett, váš soused odvedle. Nedokáže se vyrovnat
se svým rozpadajícím se manželstvím, popírá evidentní nevěru
své manželky a druhým dechem za ni přebírá plnou odpovědnost.
Zoufale visí na své rodině a potácí se od provinilosti a sebenená-
visti k zuřivým útokům na svou ženu a děti, které ho tak „nespra­
vedlivě“ obvinili.
Pokud vám lidé v těchto stručných portrétech připadají vrtkaví,
nemělo by na tom být nic překvapivého — nestálost je charakteris­
tickým znakem HPO. Hraničáři, kteří nestrpí paradoxy, jsou sami
ztělesněním paradoxu, lidské „hlavy 22“.
 Jejich rozporuplnost je hlavním důvodem, proč měla profese
zaměřená na duševní zdraví takové potíže definovat pro tuto ne-
moc jednotná kritéria.
A pokud vám tito lidé připadají až moc povědomí, ani to by vás
nemělo překvapit. Je dost dobře možné, že máte partnera, příbuz­
ného, blízkého přítele nebo kolegu, který je hraniční osobností.
Možná už o HPO něco málo víte, nebo si některé hraniční rysy
uvědomujete sami u sebe.
Ačkoli je těžké stanovit přesná čísla, psychiatři se obecně sho­
dují na tom, že počet hraničářů v běžné populaci roste — a to
rychle —, ačkoli někteří pozorovatelé tvrdí, že roste spíše pově­
domí terapeutů o této poruše než počet samotných hraničářů.
Je snad hraniční porucha osobnosti skutečně „morem“ mo­
derní doby, nebo je nová jen diagnostická nálepka hraničár?
V každém případě tato porucha umožnila nové chápání psycholo­
gického rámce několika souvisejících poruch. Četné studie dávají
HPO do souvislosti s anorexií, bulimií, ADHD, drogovou závislostí
a sebevraždami dospívajících, jejichž výskyt v posledních deseti­
letích znepokojivě narostl. Některé studie odhalily HPO u téměř
50 % pacientů hospitalizovaných s poruchami příjmu potravy.9
Další studie zjistily, že i více než 5° % osob závislých na návyko­
vých látkách splňuje kritéria pro HPO.
Sebedestruktivní sklony nebo sebevražedná gesta jsou mezi
hraničáři velmi časté — vlastně jsou jedním ze znaků tohoto syn­
dromu. Nejméně 70 % pacientů s HPO se pokusí o sebevraždu.
Zdokumentované případy úmrtí v důsledku sebevraždy před­
stavují zhruba 8 až 10 %, a u dospívajících s hraniční poruchou
osobnosti je toto procento dokonce ještě vyšší. Pravděpodobnost
narůstá v případě několika předchozích pokusů o sebevraždu
chaotického rodinného života a chybějících podpůrných systémů.
Riziko se zvyšuje ještě více u hraničních pacientů trpících
depre-
sivní či maniodepresivní (bipolámí) poruchou, nebo se
sklony
k alkoholismu či závislosti na drogách.10’11

14 NENÁVIDÍM TÉ, NEOPOUŠTĚJ MÉ!

 Jak lékaři stanovují diagnózu duševního onemocnění

Před rokem 1980 byla duševní onemocnění v předchozích dvou

vydáních DSM charakterizována popisným způsobem. V DSM-III
jsou ovšem psychická onemocnění definována podle strukturova­
ných, kategorických paradigmat. To znamená, že bylo navrženo
několik symptomů, které danou diagnózu naznačují, a v případě
splnění několika z těchto kritérií se má za to, že jedinec splňuje
kategorické podmínky dané diagnózy. Je zajímavé, že ve čtyřech
dalších revidovaných vydáních DSM po roce 1980 došlo v krité­
riích definujících HPO jen ke drobným úpravám. Jak si vzápětí
ukážeme, je s HPO spojováno devět kritérií, a tato diagnóza je sta­
novována u jedinců, kteří splňují minimálně pět z nich.
Kategorické paradigma vedlo k polemice mezi psychiatry, ob­
zvláště co se týče diagnózy poruch osobnosti. Na rozdíl od většiny
ostatních duševních onemocnění se u poruch osobnosti obecně
předpokládá, že se projeví v období rané dospělosti a přetrvávají
po delší období. Tyto rysy osobnosti bývají trvalé a v průběhu času
se mění jen postupně. Nicméně tento kategorický systém vyme­
zení může vést k nerealisticky náhlým změnám v diagnóze. Ve
vztahu k HPO, hraniční pacient, který jeví pět symptomů HPO,
teoreticky přestane být považován za hraničního pacienta, pokud
se jeden symptom změní. Takovéto nenadálé „uzdravení“ jev roz­
poru s konceptem osobnosti.
Někteří badatelé navrhli úpravu DSM podle dimenzionálního
přístupu ke stanovení diagnózy. Takovýto model by byl pokusem
o stanovení určitých „stupňů míry hraniční osobnosti“ vzhledem
k tomu, že někteří hraničáři zjevně fungují na vyšší úrovni než jiní.
Tito autoři tvrdí, že místo toho, aby se posuzovalo, zda jedinec je -
či není - hraniční osobností, by měla tato porucha spíše být posu­
zována na určité škále.
Tento přístup by jednotlivým základním kritériím přisoudil
různou váhu podle toho, které symptomy se na základě výzkumu
ukazují jako běžnější a trvalejší. Takováto metoda by mohla
moci vypracovat reprezentativní prototyp „čistého“ hraničáři
jenž by standardizoval měřítka podle toho, jak přesně pacient vy
hovuje“ popisu.
Dimenzionální přístup by bylo možné používat pro měření
funkčního poškození. Tímto způsobem by se rozpoznal hraničář
fungující na vyšší nebo na nižší úrovni, a to podle jeho schopnosti
zvládat své obvyklé životní úkoly.
Další metodologie by vyhodnocovala konkrétní rysy, jako je im-
pulzivita, vyhledávání nového, závislost na odměně, vyhýbání se
újmě, neuroticismu (zachycovala by takové rysy, jako je citlivost
na stres, špatné sebeovládání, úzkost, náladovost, atd.) které jsou
spojovány s HPO.1213’14 Takové úpravy by patrně přesněji měřily
změny a míru zlepšení, než aby pouze stanovovaly přítomnost ci
nepřítomnost této poruchy.
Abychom porozuměli rozdílu mezi těmito dvěma přístupy k de­
finici, zamysleme se například nad tím, jak vnímáme příslušnost
k „pohlaví“. Rozhodnutí, zda je jedinec mužského či ženského po­
hlaví, představuje kategorickou definici založenou na objektivních
genetických a hormonálních faktorech. Určení mužskosti či žen­
skosti jsou ale dimenzionální koncepty, ovlivněné osobními, kul­
turními a jinými méně objektivními kritérii. Je pravděpodobné, ze
do budoucích vydání DSM budou začleněny dimenzionální prvky
diagnózy.

Diagnóza HPO
Nejnovější vydání DSM-IV-TR udává seznam devíti kategorických
kritérií pro HPO, z nichž pět musí být přítomno, aby byla stano­
vena tato diagnóza.15 Na první pohled se možná zdá, že spolu tato
kritéria vůbec nesouvisejí, nebo jen okrajově. Při hlubším
zkoumání se však ukazuje, že těchto devět symptomů spolu ko^
plikovaným způsobem souvisí a navzájem se ovlivňují takže ’

16 NENÁVIDÍM TÉ. NEOPCry*** ‘ř!

 symptom podněcuje vyvstání dalšího, podobně jako písty u spalo­
vacího motoru.
Těchto devět kritérií lze shrnout následovně (detailně je pak
každé z nich popsáno v druhé kapitole):

i. Zoufalá snaha vyhnout se skutečnému či domnělému opuštění.

2. Nestabilní a napjaté mezilidské vztahy.
3. Chybějící jasné vědomí identity.
4. Impulzivní potenciálně sebepoškozující jednání, jako je závis­
lost na návykových látkách, sex, drobné krádeže v obchodech,
bezohledná jízda, záchvaty přejídání.
5. Opakované výhrůžky sebevraždou či sebevražedná gesta, nebo
jiné sebemrzačící chování.
6. Bouřlivé výkyvy nálad a extrémní citlivost na situační stres.
7. Chronický pocit prázdnoty.
8. Časté a nepatřičné projevy hněvu.
9. Prchavé pocity nereálnosti či paranoia související se stresem.

Tento model devíti symptomů lze rozdělit na čtyři primární ob­

lasti, na něž se léčba často zaměřuje:

1. Náladová nestabilita (kritéria 1, 6, 7 a 8).

2. Impulzivita a nebezpečné neovladatelné chování (kritéria 4
a 5).
3. Interpersonální psychopatologie (kritéria 2 a 3).
4. Narušené myšlení a vnímání (kritérium 9).

Emoční hemofilie

Pod vším tím klinickým názvoslovím se ukrývá trápení, jež zaží­

vají hraničáři i jejich rodiny a přátelé. Pro hraničáře představuje
velká část života emoční horskou dráhu bez jakéhokoli zjevného
cíle. Těm, kdo s hraničáři žijí, milují je, nebo je léčí
může zdát stejně divoká, beznadějná a frustrující ’ 6 t3t° CeSta

Jennifer a miliony dalších hraničářů jsou puzeni k tomu ne

ovladatelně běsnit vůči lidem, které nejvíce milují. Připadají
si bezmocní a prázdní a jejich identita je roztříštěna závažnými
emočními rozpory.
Nálady se u nich rychle a prudce střídají a přenášejí hrani­
čáře z vrcholné radosti do hlubin deprese. Hodinku je plný hněvu,
a další pak zcela klidný, a často nemá moc ponětí, co ho k tako­
vému rozhořčení přivedlo. Neschopnost pochopit zdroj celé té epi­
zody následně přináší další sebenenávist a depresi.
Hraničář trpí jakousi „emoční hemofilií“. Chybí mu srážlivý
mechanismus, který je zapotřebí ke zmírnění výlevu jeho emoci.
Propíchnete-li jemnou „kůži“ hraničáře, emočně vykrvácí. Delší
období spokojenosti jsou hraničáři cizí. Chronický pocit prázd­
noty ho decimuje, až je nucen udělat cokoli, aby unikl. V sevřeni
těchto skleslých nálad je hraničář náchylný k nesčetným impul­
zivním sebedestruktivním činům — flámování s drogami a alkoho­
lem, přejídací maratóny, anorektické půsty, bulimické čistky, ná­
jezdy na hazardní herny, nákupní horečky, sexuální promiskuita
a sebemrzačení.
Může se pokusit o sebevraždu, často ne s úmyslem zemřít, ný­
brž něco cítit, aby se utvrdil v tom, že žije.
„Nesnáším to, jak se cítím,“ přiznává jeden hraničář. „Když pře­
mýšlím o sebevraždě, připadá mi tak vábivá, tak lákavá. Občas je
to jediné, k čemu mám nějaký vztah. Je těžké nechtít si sám ublížit.
Je to jako, že když si ublížím, tak ten strach a bolest zmizí.“
Pro hraniční syndrom je tím hlavním znakem chybějící jádrová
identita. Popisují-li hraničáři sami sebe, typicky načrtnou zma
tený či rozporuplný obraz sebe sama, na rozdíl od ostatních
pa-
cientů, kteří si obecně daleko jasněji uvědomují, kým jsou.
Aby překonali svůj nezřetelný a vesměs negativní
chovají se hraničáři jako herci neustále hle^
**
úplné „postavy“, které mohou použít, aby vyplnili prázdno ve své
identitě. Často se proto jako chameleoni adaptují na prostředí, si­
tuaci, přizpůsobují se momentálním společníkům, podobné jako
ona postava ve filmu Woodyho Allena Zelig, která na sebe bere
osobnost, identitu a vzhled lidí kolem sebe.
Vábení extatických zážitků, ať již dosažených prostřednictvím
sexu, návykových látek, nebo jiných prostředků, je občas pro hra­
ničáře nezvladatelné.
V extázi se může navrátit do prvotního světa, v němž jeho
já a okolní svět splývají — jakási forma druhého dětství. Během
období silné osamělosti a prázdnoty hraničář podniká drogové
či alkoholické tahy, sexuální eskapády (s jedním nebo několika
partnery), které občas trvají i několik dní. Když se úsilí o nalezení
identity stane nesnesitelným, jako kdyby bylo řešením svou iden­
titu buď naprosto ztratit, nebo dosáhnout zdání já prostřednic­
tvím bolesti Či otupělosti.
Rodinné zázemí hraničáře je často poznamenáno alkoholi­
smem, depresemi a emočními poruchami. Dětství hraničářů je
často bezútěšným bitevním polem, trvale poznamenaným ne­
tečnými, odmítajícími či nepřítomnými rodiči, citovou depri-
vací a dlouhodobým týráním. Většina studií nalezla závažné
psychické, fyzické či sexuální týrání v anamnéze mnoha hra­
ničních pacientů. Minulost plná špatného zacházení, to, že
byli svědky násilí či byly jejich zážitky rodiči či poskytovateli
primární péče vyvraceny, ve skutečnosti pacienty s hraniční
poruchou osobnosti odlišuje od ostatních psychiatrických
pacientů.16*17
Tyto nestabilní vztahy se přenášejí do dospívání a do dospě­
losti, kde jsou romantické vztahy velmi napjaté a nemívají dlou­
hého trvání. Hraničář jeden den muže (či ženu) zběsile pronásle­
duje, a následující den ho pošle k vodě. Delší románky — většinou
v řádu týdnů či měsíců, spíše než let — bývají obvykle plné zvratů
a vzteku, údivu a vzrušení.
Štěpení (Splitting): Černobílý svět hraničářů

Svět hraničáře, stejně jako svět dítěte, je rozdělený na hrdiny a

duchy. Hraničář, který je po emoční stránce jako dítě, nestrpí
poruplnost a nejasnost lidí a nedokáže sloučit dobré a špatné vlast
nosti druhého do souvislého porozumění této osobě. V každý daný
okamžik je člověk buďto „dobrý“, nebo „zlý“, bez čekoholi mezi
tím, bez jakékoli šedé zóny. Jemné nuance či stupně jsou chápány
jen s velkými obtížemi, pokud vůbec. Milenci a druzi, matky a ot-
cové, sourozenci, přátelé a psychoterapeuti mohou být jeden den
idealizování a následující den naprosto devalvováni a zatracováni.
Když idealizovaný člověk nakonec zklame (což se nám dříve
nebo později všem stane), musí hraničář drasticky přeorganizovat
svou přísnou, nepružnou konceptualizaci. Buďto je daný idol vy­
hoštěn do kobky, nebo hraničář vyhostí sám sebe, aby si uchoval

pozitivní představu toho druhého.

Tomuto typu chování se říká „splitting“ neboli štepení, a je to
hraničářův primární obranný mechanismus. Technicky defino­
váno, štěpení představuje striktní oddělování pozitivních a nega
tivních myšlenek o sobě samém i o druhých; tedy neschopnost tyto
pocity sloučit. Většina jednotlivců je schopna zažívat a vnímat dva
protikladné emoční stavy současně, kdežto pro hraničáře je cha
rakteristické přesouvání tam a zpět. Když jsou ponořeni do jed­
noho citového stavu, ten druhý si vůbec neuvědomují.
Štěpení vytváří únikovou cestu z úzkosti: hraničář typicky
vnímá blízkého přítele či příbuzného (nazývejme ho třeba „Joe“)
při různých příležitostech jako dva různé lidi. Jeden den třeba ob­
divuje „dobrého Joea“, bezvýhradně, a vnímá ho jako zcela dob­
rého. Jeho negativní vlastnosti neexistují, byly odstraněny a při­
souzeny „špatnému Joeovi“. Jindy zase naprosto nevinně a úplně
nesnáší „špatného Joea“ a zuří nad jeho špatností bez jakýchkoli
ýčitek vůči sobě - protože jeho kladné stránky teď neexistuií
li ten hněv plně zasluhuje. a on
 Ve snaze ochránit hraničáře před přívalem protikladných po­
citů a představ - a před úzkostí způsobenou snahou uvést je ve
vzájemný soulad - mechanismus štěpení často a ironicky dosa­
huje opačného účinku: ze šrámů ve struktuře osobnosti se stávají
úplné trhliny; pocit vlastní identity hraničáře i identity druhých se
proměňuje ještě dramatičtěji a častěji.

Bouřlivé vztahy

Navzdory tomu, že ho druzí neustále ničí, hraničář zoufale hledá

stále nové vztahy, protože samota, i přechodné osamění, je nesne­
sitelnější než týrání. Aby unikl osamělosti, prchá hraničář do barů
pro svobodné, do náruče náhodných známostí, někam — kamkoli —
kde může potkat někoho, kdo by ho mohl zachránit před jeho vlast­
ními mučivými myšlenkami. Hraničář neustále hledá toho pravého.
Při svém vytrvalém hledání strukturované role v životě bývá
hraničář přitahován — a sám přitahuje — druhé s osobnostními
rysy, které doplňují ty jeho. Například dominantní, narcisistická
osobnost manžela Jennifer ji bez větší námahy postavila do jasně
definované role. Byl schopen dát jí identitu, i když tato identita
zahrnovala podřízenost a špatné zacházení.
U hraničářů se ale vztahy často rychle rozpadají. Udržet si
blízký vztah s hraničářem vyžaduje pochopení tohoto syndromu
a ochotu kráčet po dlouhém a nebezpečném visutém laně.
Příliš velká blízkost hrozí, že hraničáře zadusí. Udržování od­
stupu či opuštění hraničáře — byť na krátkou dobu — mu připo­
míná pocit opuštěnosti, kterou cítil jako dítě. V obou případech
hraničář reaguje prudce.
V jistém smyslu je hraničář jako emoční průzkumník, který si
nese jen povšechnou mapu mezilidských vztahů. Je pro něj nesmírně
těžké odhadnout optimální psychickou vzdálenost od druhých, ob­
zvláště významných druhých. Aby to vyvážil, pendluje mezi lpěním
a závislostí a hněvivou manipulací, mezi přívaly vděčnosti a výb
chy iracionálního hněvu. Obává se opuštění, a proto ke druhému
lne, a obává se pohlcení, a proto ho odstrkuje. Dychtí po důvěrnosti
a zároveň sejí děsí. Nakonec odpudí ty, s nimiž se chce nejvíc sblížit

Problémy v zaměstnání a na pracovišti

Přestože mívají hraničáři nesmírné potíže zvládat svůj soukromý
život, mnoho z nich je schopno produktivně fungovat v pracovní
pozici - obzvláště je-li práce dobře strukturovaná, jasně vymezená
a představuje oporu.
Někteří svou práci vykonávají dobře po dlouhou dobu, ale pak na
jednou - z důvodu změny ve struktuře práce, nebo radikálního po
sunu v soukromém životě, nebo čistě z nudy a touhy po změně — náhle
odejdou nebo zničí svou pozici a vydají se za další příležitostí. Mnoho
hraničářů si stěžuje na časté či chronické drobné zdravotní potíže,
což vede k častým návštěvám u doktora a pracovní neschopnosti.
Práce může poskytnout útočiště před chaosem v jejich sociál­
ních vztazích. Z tohoto důvodu hraničáři často nejlépe funguji ve
vysoce strukturovaném pracovním prostředí. Pomocné profese -
medicína, ošetřovatelství, kněžství, poradenství - také přitahuji
mnoho hraničářů, kteří usilují o to dosáhnout moci a vlivu, jež
jim v sociálních vztazích unikají. A, což je možná ještě důleži­
tější, v těchto rolích mohou hraničáři poskytovat druhým péči -
a získat jejich uznání - po čemž ve svých vlastních životech touží.
Hraničáři bývají často velmi inteligentní a projevují pozoruhodné
umělecké dovednosti, podpořené snadným přístupem k silným
emocím. Mohou být po profesionální stránce tvořiví a úspěšní
Ovšem vysoce konkurenční či nestrukturovaná práce nebo
hodně kritický nadřízený, mohou rozpoutat prudký nekontrol
telný hněv a přecitlivělost na odmítnutí, k níž je hraničář nách 1 '
Tento hněv se může na pracovišti šířit a doslova karié •

22 nenávidím té. neopouštěj Mjg

 Ženská nemoc"?

Až do nedávná studie naznačovaly, že ženy s hraniční poruchou

osobnosti svým počtem převyšují muže s touto poruchou v po­
měru až tři nebo čtyři ku jednomu. Nejnovější epidemiologický
výzkum však potvrzuje, že výskyt je u obou pohlaví podobný, ač­
koli ženy častěji podstupují léčbu.
Závažnost symptomů a hendikepovanost jsou navíc u žen vyšší.
Tyto faktory mohou pomoci vysvětlit, proč jsou v klinických tes­
tech možná nadměrně zastoupené ženy. Patrně ale existují další
faktory přispívající k představě, že HPO je „ženskou nemocí“.
Někteří posuzovatelé mají pocit, že při diagnózách hranič­
ních pacientů se uplatňují jakési předsudky klinických lékařů.
Psychoterapeuti možná vnímají problémy s identitou a vznět­
livostí u mužů více jako něco „normálního“, a v důsledku toho
možná nestanovují diagnózu HPO mezi muži tak často, jak by bylo
třeba. Zatímco u žen bývá destruktivní chování vnímáno jako dů­
sledek poruchy nálad, u mužů může být podobné chování vnímáno
jako protispolečenské. Zatímco ženy jsou možná v takovéto situaci
posílány na léčení, muži mohou namísto toho být směřováni do
systému trestní justice, kde mohou správné diagnóze uniknout
navždy.

HPO v různých věkových skupinách

Mnoho znaků hraničního syndromu — impulzivita, bouřlivé vztahy,

zmatená identita, nestabilní nálady — představuje pro jakéhokoli
dospívajícího jedince velkou vývojovou překážku. Vytvoření já­
drové identity je ve skutečnosti pro teenagera i pro hraničáře tím
hlavním, oč usiluje. Následně je pak diagnóza HPO častěji stano­
vována u dospívajících a mladých dospělých než v jakékoli jiné vě­
kové skupině?9
 Zdá se, že u postarších lidí se HPO vyskytuje zřídka. Nedávn'
studie názorně dokazují, že k největšímu poklesu v počtu stanové
ných diagnóz HPO dochází kolem pětačtyřicátého roku věku.
Z těchto dat někteří badatelé usuzují, že mnoho dospělých s hra­
niční poruchou osobnosti „vyzraje“ a je schopno časem dosáhnout
stabilizace. Postarší dospělí se nicméně musejí vyrovnat s postup­
ným poklesem v jejich fyzickém a mentálním fungování, což může
pro některé stárnoucí hraničáře představovat nebezpečný proces
adaptace. Pro křehkou identitu může břemeno měnících se očeká­
vání a přizpůsobování vlastního sebeobrazu příznaky dále zhoršit.
Stárnoucí hraničář s přetrvávající psychopatologií může horsia
se fungování popírat, promítat vinu za tyto nedostatky na druhé
a být čím dál paranoidnější; jindy zase může své znevýhodněni

přehánět a stávat se čím dál závislejším.

Socioekonomické faktory
Hraniční patologie byla objevena mezi všemi kulturními a eko
nomickými vrstvami ve Spojených státech. Procento HPO je nic­
méně výrazně vyšší mezi těmi, kdo žijí odloučeně, jsou rozvedeni,
ovdovělí nebo žijí sami, a mezi lidmi s nižším příjmem a vzdělá­
ním. Důsledky chudoby pro děti - vyšší míra stresu, nižší vzděláni,
nedostatek dobré péče o dítě, psychiatrické péče, péče v průběhu
těhotenství (ústící možná v poškození mozku či podvýživu) — mo­
hou vést k vyššímu výskytu HPO mezi chudými.

Zeměpisné hranice

Přestože většina teoretického formulování a empirických studií

týkajících se hraničního syndromu byla provedena ve Spoj
státech, i další země - Kanada, Mexiko, Izrael, Švédsko
K°, Dansko.

24 nenávidím Té, NEOPOUŠTĚJ

další západoevropské státy i bývalý Sovětský svaz — mezi svým
obyvatelstvem objevily existenci hraničních patologií.
Komparativních studií je v tuto chvíli poskrovnu a vzájemně si
odporují.
Některé studie například naznačují vyšší míru HPO mezi
Hispánci, zatímco jiné toto zjištění nepotvrzují. Některé studie
nalezly vyšší míru HPO mezi muži ze skupiny amerických indiánů.
Konzistentních studií je málo, ale mohly by poskytnout lepší po­
chopení výchovy dětí a kulturních a sociálních souvislostí, z nichž
se skládá kauzální struktura tohoto syndromu.

Hraniční chování u celebrit a fiktivních postav

Otázka, zda je hraniční osobnost novým jevem nebo jen novou

nálepkou pro dlouhodobě existující navzájem provázaný svazek
vnitřních pocitů a vnějších projevů chování, je pro komunitu zabý­
vající se duševním zdravím poměrně zajímavá. Většina psychiatrů
se domnívá, že hraniční syndrom se už vyskytuje poměrně dlou­
hou dobu; že jeho narůstající významnost není ani tak záležitostí
jeho šíření (jako u nakažlivé nemoci či chronických invalidizují-
cích stavů) v myslích pacientů, jako spíš povědomí klinických
lékařů. Mnoho psychiatrů se ve skutečnosti domnívá, že některé
z Freudových nej zajímavějších případů „neurózy“ na přelomu sto­
letí by dnes byly jasně diagnostikovány jako hraniční.20
Z tohoto pohledu se hraniční syndrom stává novým zajíma­
vým hlediskem pro pochopení některých z našich nej složitějších
osobností — současných i minulých, skutečných i fiktivních. A na­
opak, dobře známé osobnosti a postavy mohou ilustrovat jednot­
livé aspekty tohoto syndromu. V tomto směru životopisci i další
lidé spekulují, že by se tento pojem mohl vztahovat k tak rozma­
nité řadě osobností, jako jsou princezna Diana, Marilyn Monroe,
Zelda Fitzgeraldová, Thomas Wolfe, T. E. Lawrence, Adolf Hitler
 a Muammar Kaddáfí. Kulturní kritici pozorují hraniční
u Blanche v Tramvaji do stanice Touha, Marthy v divadelník
Kdo se bojí Virginie Woolfové?, Sally Bowlesové v Kabaretu
Travise Bickla v Taxikáři, Howarda Beala ve filmu Televizní síť
a Carmen v Bizetově opeře. Ačkoli je u všech těchto postav možné
postřehnout hraniční symptomy či projevy chování, neměli by­
chom nezbytně považovat HPO za příčinu či hnací sílu radikálních
činů či osudů těchto skutečných lidí či fiktivních postav nebo děl,
v nichž se objevují.
Například Hitler byl nejspíše veden duševními poruchami
a společenskými silami, které hrály v jeho psychice významnější
roli než HPO; a základní příčiny (údajné) sebevraždy Marilyn
Monroe byly pravděpodobně mnohem složitější, než aby se dalo
jen říct, že ji způsobila hraniční porucha. Neexistuje moc důkazů
o tom, že by se autoři filmů Taxikář nebo Televizní sít vědomě sna
žili vytvořit hraničního protagonistu. Hraniční syndrom nicmene
poskytuje jiný náhled, z něhož je možné tyto fascinující osobnosti
interpretovat a rozebírat.

Pokroky ve výzkumu a léčbě

Od prvního vydání této knihy došlo k významným pokrokům ve

výzkumu hlavních příčin HPO a v její léčbě. Pokroky v našem po­
rozumění biologickým, fyziologickým a genetickým základům du­
ševních onemocnění velmi rychle přibývají. Objasňují se interakce
mezi různými částmi mozku a tím, jak se prolínají emoce a exeku­
tivní uvažování.
Lépe rozumíme roli neurotransmiterů, hormonů a chemických
reakcí v mozku. Studuje se genetická zranitelnost, to. iak ía a
geny zapínat a vypínat, a střet se životními událostmi, které
fungování osobnosti.
Vyvíjejí se nové psychoterapeutické techniky.
 Dlouhodobé studie potvrzují, že se mnoho pacientů Časem zo­
taví a stav ještě většího počtu pacientů se výrazně zlepší. Během
deseti let 86 % hraničních pacientů dosáhne trvalé úlevy od
symptomů a téměř polovina z nich v průběhu prvních dvou let.
Nicméně, navzdory snížení vymezujících symptomů se mnoho
z těchto pacientů i nadále potýká s potížemi v sociálním prostředí,
práci či škole. I když k recidivě dochází až u 34 % z nich, po deseti
letech dosahuje plného a naprostého uzdravení a dobrého fungo­
vání po stránce sociální i profesní 50 % pacientů.21’22 Stav mnoha
hraničních pacientů se zlepší bez souvislé léčby, i když nepřetržitá
terapie zlepšení urychlí.23

Otázka „patologie" hraničářů

Do určité míry se s týmiž problémyjako hraničáři potýkáme všichni -

hrozba separace, strach z odmítnutí, zmatek v identitě, pocit prázd­
noty a nudy. Kolik z nás nemělo pár intenzivních, nestabilních
vztahů? Nebo se občas nerozběsnilo? Nebo nepocítilo vábení stavů
extáze? Nebo se neděsilo samoty, neprošlo střídajícími se náladami,
nebo se nechovalo nějakým sebedestruktivním způsobem?
HPO nám přinejmenším připomíná, že hranice mezi „normali­
tou“ a „patologičností“ může být někdy velmi tenká. Vykazujeme
snad všichni, v různé míře, některé ze symptomů hraniční osob­
nosti? Odpověď je pravděpodobně kladná. Mnoho z vás, kdo čtete
tuto první kapitolu, si možná myslí, že vám to připomíná někoho,
koho znáte. Odlišnost spočívá v tom, že ne všechny z nás tento syn­
drom omezuje natolik, aby narušoval — či ovládal — naše životy. Se
svými extrémy v emocích, myšlení a chování představuje HPO to
nejlepší i nejhorší z lidské povahy — a z naší společnosti v prvních
letech dvacátého prvního století. Tím, že zkoumáme její hlubiny
a hranice, čelíme našim nejhorším pudům i nejvyššímu potenci­
álu — a těžké cestě, kterou musíme urazit od jednoho ke druhému.
 Chaos a prázdnota

Je to vše vrtoch. Milují bez míry ty, jež budou brzy bez rozmyslu
nenávidět.
Thomas Sydenham, anglický lékař ze sedmnáctého století,
na téma „hysterie“, což je ekvivalent dnešní hraniční osobnosti.

„Občas přemýšlím, jestli mě neposedl ďábel,“ říká Came, sociální

pracovnice na psychiatrickém oddělení jedné velké nemocnice.
„Nerozumím sama sobě. Vím jen, že tahle moje hraniční osobnost
mě přivedla k životu, od něhož jsem všechny odstřihla. Takže je
hodně, hodně osamělý.“
U Carrie byl hraniční syndrom diagnostikován až po dva­
advaceti letech terapie, medikace a hospitalizace s různými psy­
chickými i fyzickými onemocněními. V té době už složka s je­
jími lékařskými záznamy připomínala otrhaný pas se stránkami
orazítkovanými v různých psychiatrických „oblastech“, jimiž
prošla.
„Celá léta jsem byla každou chvíli v nemocnici, ale nikdy jsem
nenašla terapeuta, který by mi rozuměl a který by věděl, čím
procházím.“
Carrieini rodiče se rozvedli, když byla ještě nemluvně, a až do
jejích devíti let ji vychovávala její matka, která byla alkoholička.
Pak se o ni čtyři roky starali v internátní škole.
 Když jí bylo jednadvacet, přiměla ji silná deprese vyhledá
léčbu; byla u ní stanovena diagnóza deprese a s tou byla tehdy
léčena. O několik let později se u ní začaly prudce střídat nálady
a podstoupila léčbu bipolární (maniodepresivní) poruchy.
Po celou tu dobu se opakovaně pokoušela předávkovat léky
a mnohokrát si pořezala zápěstí.
„Řezala jsem se a předávkovávala sedativy, antidepresivy, ja-
kýmikoli léky, které jsem zrovna užívala,“ vzpomíná. „Téměř se
z toho stal můj životní styl.“
Kolem pětadvaceti začala mít sluchové halucinace a začala být
těžce paranoidní. V té době byla poprvé hospitalizována a byla u ní
stanovena diagnóza schizofrenie.
A později v životě byla Carrie mnohokrát hospitalizována na
kardiologii kvůli vážným bolestem na hrudi, které, jak se následné
ukázalo, souvisely s úzkostí. Měla různá období přehnaného pře
jídání i hladovění; v rozmezí několika týdnů se její váha lišila az
o více než třicet kilogramů.
Když jí bylo dvaatřicet, byla brutálně znásilněna lékařem za­
městnaným v nemocnici, kde pracovala. Brzy poté se vrátila do
školy a sexuálně se zapletla s jednou ze svých profesorek. Když ji
bylo dvaačtyřicet, sbírka jejích lékařských záznamů zahrnovala
již téměř každou představitelnou diagnózu, včetně schizofre­
nie, deprese, bipolární poruchy, hypochondrie, úzkosti, men­
tální anorexie, sexuální dysfunkce a posttraumatické stresové
poruchy.
Navzdory svým psychickým i fyzickým problémům dokázala
však Carrie vykonávat svou práci celkem dobře. Přestože často
měnila zaměstnání, podařilo se jí dokončit doktorát v oboru so­
ciální práce. Nějakou dobu dokonce učila na jedné malé univerzitě
pro ženy.
Její osobní vztahy však byly velmi omezené. „Jediné vztahy
s muži, které jsem měla, byly ty, v nichž jsem byla sexuálně zne
užívána. Několik mužů se se mnou chtělo oženit, jenže U e
J mam

30 NENÁVIDÍM TÉ, NEOPOU5TÉJ MÉ!

 velký problém se s někým sblížit a nechat ho, aby se mě dotýkal.
Nesnesu to. Vždycky bych nejraději utekla. Párkrát jsem byla za­
snoubená, ale musela jsem to zrušit. Není ode mě realistické mys­
let si, že bych mohla být něčí žena.“
Co se týče přátel, říká: „Jsem hodně soustředěná sama na sebe.
Říkám všechno, co si myslím, cítím, vím nebo nevím. Je pro mě
těžké začít se zajímat o druhé lidi.“
Po více než dvacetileté léčbě byly Carriiny symptomy konečně
rozpoznány a byla u ní stanovena diagnóza HPO. Její dysfunkce
se vyvinula z hluboce zakořeněných, trvalých osobnostních rysů,
naznačujících spíš poruchu osobnosti nebo „rysu“ než její předtím
diagnostikované přechodné „stavy“ nemoci.
„To nejtěžší na tom, že jsem hraniční osobnost, byla vždycky
ta prázdnota, osamělost a intenzita pocitů,“ říká dnes. „Z těch ex­
trémů v chování jsem pořád tak zmatená. Někdy ani nevím, co cí­
tím nebo kdo jsem.
Lepší porozumění Carriině nemoci vedlo k lépe odpovídající
léčbě. Medikace představovala užitečnou pomoc při léčbě akut­
ních symptomů a poskytla tmel pro udržení koherentnějšího po­
citu vlastního já. Současně s tím ale Carrie připouštěla, že léky
mají svá omezení.
Její psychiatr, ve spolupráci s dalšími jejími lékaři, jí pomohl
porozumět vztahu mezi jejími fyzickými potížemi a její úzkostí,
aby se vyhnula zbytečným zdravotním testům, lékům a operacím.
Psychoterapie byla zaměřena na „dlouhodobé“ záležitosti, na její
závislost a stabilizaci její identity a vztahů, místo předchozí neko­
nečné řády akutních potíží.
V šestačtyřiceti se Carrie musela naučit, že celá sada jejích
předchozích způsobů chování už není přijatelná. „Pořezat se, pře-
dávkovat se nebo se nechat hospitalizovat už pro mě není alterna­
tiva. Přísahala jsem, že budu žít ve skutečném světě a vyrovnávat
se s ním, ale řeknu vám, že je to děsivé místo. Nejsem si jistá, jestli
to dokážu nebo jestli to chci dělat.“
Hraničář: Porucha osobnosti

Carriina cesta změtí psychiatrických a zdravotních symptomů do.

kládá zmatek a zoufalství, které zažívají jedinci postižení psychic-
kou nemocí a ti, kdo se o ně starají. Přestože podrobnosti Carriina
nřínadu
Ln budou
- a mužů možná
- trpí podobnými považovat
někteří potížemi seza extrémní,
vztahy, miliony
intimitou, de-
”"si a zneužíváním drog. Možná, že kdyby byla d.agnosfkovan.

dříve a přesněji, zčásti by ji to bolesti a osamění ušetřilo.

Ačkoli hraničáři trpí změtí bolestných symptomů, které vážně
narušují jejich životy, psychiatři této poruše začali rozumět
a účinně ji léčit teprve nedávno. Co přesně je „porucha osobnosti“?
S Čím přesně hraničí, když je hraniční? V čem se hraniční osobnost
podobá jiným poruchám a čím se od nich liší? Jak zapadá hraniční
syndrom do celkového schématu psychiatrie? To jsou těžké otázky
i pro profesionála, obzvláště ve světle nepostižitelné paradoxní po­
vahy této nemoci a jejího podivného vývoje v psychiatrii.
Jeden obecně uznávaný model tvrdí, že individuální osobnost
je ve skutečnosti kombinací temperamentu (zděděných osobnost­
ních rysů, jako je netrpělivost, náchylnost vůči závislostem, atd.)
a charakteru (vývojových hodnot vyplývajících z prostředí a ži­
votních zkušeností) - jinými slovy kombinace „dědičnosti a pro­
středí“. Temperamentové vlastnosti mohou korelovat s genetic­
kými a biologickými markéry, rozvinout se v raných fázích života
a být vnímány jako instinkty či zvyky. Charakter se vynořuje po­
malu s příchodem dospělosti, a utváří ho to, s čím se člověk ve
světě setkává. Optikou tohoto modelu je možné na HPO nahlížet
jako na koláž, která je důsledkem střetu genů a prostředí.1*2
HPO je jednou z deseti poruch osobnosti uvedených
v DSM-IV-TR: v terminologii DSM jsou poruchy osobnosti zařa­
zeny na Osu II. (viz Dodatek A, kde naleznete podrobnější rozbor
kategorií v DSM-IV-TR.) Tyto poruchy se odlišují shlukem
jejících se rysů, které začínají být nápadné v chování jednoH

té, NEOPOUSTÉJ
32 nenávidím
 Tyto rysy jsou relativně nepružné a vedou k maladaptivním vzor­
cům vnímání, chování a vytváření vztahů k druhým.
Na druhou stranu stavové poruchy (Osa I v DSM-1V-TR) ob­
vykle nebývají tak trvalé jako rysové poruchy. Stavové poruchy,
jako je deprese, schizofrenie, mentální anorexie, závislost na che­
mikáliích, bývají častěji Časově omezené nebo se omezují na jed­
notlivé příhody. Symptomy se mohou náhle objevit, pak se vyřeší
a pacient se vrátí k „normálu.“
Tyto nemoci častokrát mohou souviset přímo s nerovnováhou
v tělesné biochemii, a často je možné je léčit medikamenty, které
symptomy doslova eliminují.
Na druhou stranu symptomy poruchy osobnosti představují
trvalejší rysy a mění se jen postupně; léky, obecně vzato, bývají
méně účinné. Primárně se indikuje psychoterapie, i když i další
druhy léčby, včetně léků, mohou symptomy zmírnit, zvláště u silné
agitace či deprese (viz devátou kapitolu). Ve většině případů bývá
hraniční či jiná porucha osobnosti sekundární diagnózou, popisu­
jící základní charakterologické fungování pacienta, který jeví akut­
nější a nápadnější symptomy stavové poruchy.

Srovnání s jinými poruchami

Vzhledem k tomu, že se hraniční syndrom často maskuje za jinou
nemoc a často bývá s jinými nemocemi propojený, kliničtí lékaři
často nepoznají, že HPO je možná při hodnocení pacienta tou nej­
důležitější složkou. V důsledku toho se hraničář, jako Carrie, často
stane zcestovalým pacientem, kterého už vyšetřovala řada nemocnic
a lékařů, a životem ho provází směs různých diagnostických nálepek.
HPO se může s jinými poruchami navzájem ovlivňovat několika
způsoby (viz obr. 2.1). Zaprvé může HPO koexistovat se stavovými
poruchami (Osa I) takovým způsobem, že je hraniční patologie za­
střená. HPO může být například ukrytá v důsledku výraznější silné
deprese. Po vyřešení této deprese prostřednictvím antidepresiv
schizotypální afektivní poruchy somatoform
poruchy těžká deprese Poruchy
dysthymie
k bipolární
cyklothymie
krátká konverzní
reaktivní p porucha
psychóza

fóbie l
panické poruchy úzkostné\
disociativní rnnohočetná hraniční posttraumatická poruchy I
poruchy osobnost osobnost ^stresová porucha I

závislost na I
g* chemických látkách
anorexie, bulimie 1
závislá
narcistická obezita z I
schizotypální
porucha psychosexuální
pozornosti
% hazardní hracstvi

osobnostní \ návykové a emočně

poruchy vývojové poruchy nestabilní poruchy

Obr. 2.1 Schéma pozice HPO ve vztahu

k ostatním duševním poruchám.

se může hraniční charakteristika vynořit a být až tehdy rozpo­

znána jako základní charakterová struktura vyžadující další léčbu.
Zadruhé může být HPO úzce spjata s jinou poruchou nebo do­
konce přispět k jejímu rozvoji. Například impulzivita, sebedestruk-
tivita, potíže v mezilidských vztazích, nízký sébeobraz a náladovost,
které jsou často k vidění u pacientů závislých na návykových látkách,
může spíše odrážet HPO než primární poruchu na Ose I. i když
je možné se přít v tom smyslu, že alkohol může nakonec změn5*

34 nenávidím neopouštE^iIMMMImM^PP
***
osobnostní charakteristiku takovým způsobem, že se může sekun­
dárně rozvinout hraniční vzorec, zdá se být pravděpodobnější, že
se nejdříve rozvine základní patologie a povede k alkoholismu.
Vyřešit otázku, co je zde kuře a co vejce, může být těžké, ale
rozvoj nemocí přidružených k HPO může představovat jistou psy­
chologickou citlivost na stres. Stejně, jako mají jedinci genetické
a biologické dispozice vůči fyzickým nemocem — infarktům, rako­
vině, gastrointestinálním nemocem atd. —, mnoho z nich má i bio­
logicky daný sklon vůči duševním onemocněním, obzvláště když
se stres přidá k základní náchylnosti k HPO. Ve stresu se tudíž je­
den hraničář uchýlí k drogám, u dalšího se vytvoří porucha příjmu
potravy, další začne trpět těžkou depresí.
Zatřetí, HPO může také zcela napodobit jinou poruchu, takže
může být u pacienta mylně diagnostikována schizofrenie, úzkost,
bipolární porucha, porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD),
či jiné nemoci.

Porovnání se schizofrenií
Schizofreničtí pacienti bývají obvykle mnohem narušenější než
hraničáři a bývají méně schopni manipulace a navazování vztahů
k druhým. Oba druhy pacientů mohou zažívat agitované psycho­
tické epizody, ale v případě hraničářů bývají obvykle nesouvislejší
a méně pronikavé. Schizofrenici si mnohem pravděpodobněji na
své halucinace a bludy zvyknou a často už je tak nezneklidňují.
Kromě toho oba mohou být destruktivní a sebepoškozující, ale
hraničář obvykle dokáže náležitě fungovat, kdežto schizofrenik je
daleko více sociálně oslaben.

Porovnání s afektivními poruchami

(s bipolární a depresivní poruchou)
„Výkyvy nálad“ a „myšlenkový trysk“ představují běžné potíže pa­
cientů, na něž klinický lékař bezmyšlenkovitě zareaguje diagnózou
deprese či bipolární poruchy (maniodeprese).

CHAOS A PRÁZDNOTA 35
 Takové symptomy ale odpovídají HPO a dokonce ADHD
tyto poruchy jsou výrazně rozšířenější než bipolární porucha.30*
Mezi těmito syndromy jsou dramatické rozdíly. Pro ty, kdo jso
postiženi bipolární poruchou či depresí, depresivní či manické
epizody představují radikální vychýlení co do fungování. Změny
nálad trvají dny až týdny. Mezi změnami nálad tito jedinci vedou
relativně normální životy a obvykle je lze účinně léčit medikatí.
Hraničáři oproti tomu mají (přinejmenším vnitřně) potíže s fun­
gováním, i když nejeví nápadné změny nálad. Když je hraničář
sebedestruktivní, vyhrožuje sebevraždou, je hyperaktivní nebo za­
žívá rychlé výkyvy nálad, může se jevit jako bipolární, ale proměny
nálad jsou u hraničáře krátkodobější (trvají spíše hodiny než dny
či týdny), a častěji se objevují v reakci na podněty z prostředí.

HPOaADHD
Jedinci s ADHD podléhají neustálé změti kognitivních záblesku.
Stejně jako hraničáři často zažívají prudké změny nálad, mys
lenkový trysk, impulzivitu, výbuchy hněvu, netrpělivost a nízkou
frustrační toleranci; mají v anamnéze závislost na drogách či alko­
holu (sebemedikaci) a zraňující vztahy; a snadno se nudí. Mnoho
znaků hraniční osobnosti vlastně koresponduje s temperamentem
„typickým pro ADHD,“ jako jsou časté vyhledávání nového (hle­
dání vzrušení) spojené s nízkou závislostí na odměně (nezájmem
o bezprostřední následky).4
Není překvapivé, že několik studií poukazuje na korelaci
mezi těmito diagnózami. Některé prospektivní studie podotý­
kají, že u dětí, u nichž je diagnostikováno ADHD, se často, když
jsou starší, rozvine nějaká osobnostní porucha, obzvláště HPO. J
Retrospektivní studie zjistily, že dospělí s diagnózou HPO často
odpovídají diagnóze ADHD v dětství.5’6 7To, zda jedna nemoc způ- *
sobuje druhou, nebo se často objevují společně, nebo jsou možná I
jen souvisejícími projevy jedné a téže poruchy, je otázka Ček—^ -
na další zajímavý výzkum. Zajímavé je, že jedna studie »•>

EOPOUSTÉJ Mé!
léčba symptomů ADHD také zmírnila symptomy HPO u pacientů,
u nichž byly diagnostikovány obě poruchy.8

HPO a bolest
Prokázalo se, že hraničáři projevují paradoxní reakce na bolest.
Mnoho studií ukázalo výrazně sníženou citlivost na akutní bolest,
obzvláště způsobí-li si ji pacienti sami (viz „Sebedestruktivita“ na
straně 52). Hraničáři ovšem projevují vyšší citlivost na chronic­
kou bolest. Tento „paradox bolesti“ se zdá být pro hraničáře spe­
cifický a nebyl zatím uspokojivě vysvětlen. Někteří předpokládají,
že akutní bolest, zvláště způsobená pacientem samotným, uspoko­
juje určité psychologické potřeby pacienta a je spojena se změnami
v elektrické mozkové aktivitě a možná rychlým vyplavením endo­
genních opioidů, tělu vlastních narkotických látek. Kdežto trvalá
bolest, prožívaná pacientem mimo možnost jeho kontroly, možná
vede k nižší interní analgetické ochraně a způsobuje větší úzkost.910

HPO a somatizační porucha

Hraničář se může soustředit na své fyzické neduhy, hlasitě a tea­
trálně si na ně stěžovat lékařskému personálu a svým známým,
za účelem udržení závislých vztahů s nimi. Může být považován
za pouhého hypochondra, zatímco základní porozumění jeho pro­
blémům je zcela opomíjeno. Somatizační porucha je onemocnění
spočívající v četných tělesných potížích pacienta (včetně bolesti,
žaludečních, neurologických a sexuálních symptomů), jež žádný
známý zdravotní stav nevysvětluje. U hypochondrie je pacient
přesvědčen, že má nějakou hroznou nemoc, přestože jsou výsledky
jeho lékařských vyšetření negativní.

HPO a disociativní poruchy

Disociativní poruchy zahrnují takové jevy, jako je amnézie, po­
city nereálnosti sebe sama (depersonalizacé) či prostředí (dere-
alizace). Nejextrémnější formou disociace je disociativní porucha

CHAOS A PRÁZDNOTA 37
identity (DID), dříve označovaná jako „mnohočetná n
osobnosti.“ Téměř 75 % jedinců s HPO zažívá nějaké disoci^i^

jevy?1 Výskyt HPO mezi těmi, kdo trpí nejzávažnější formou di

sociativní poruchy, DID, jakožto primární diagnózou, je dokonce
ještě vyšší?2 Obě poruchy sdílejí stejné symptomy — impulzivitu,
výbuchy hněvu, narušené vztahy, vážné změny nálad a náchylnost
k sebepoškozování.
Často se v anamnéze v průběhu dětství vyskytuje špatné zachá­
zení, zneužívání či zanedbávání.

HPO a posttraumatická stresová porucha

Posttraumatická stresová porucha (PTSD) je souhrn symptomů,
jež následuji po mimořádně vážné traumatizující události, jako
je přírodní katastrofa nebo válečný konflikt. Je pro ni charak
teristický intenzivní strach, emoční znovuprožívání dané u a
losti, noční můry, podrážděnost, nadměrná lekavost, vyhýbaní se
místům a činnostem s touto událostí spojeným, a pocit bezmoci.
Jelikož HPO i PTSD bývají často dávány do spojení s anamné
zou obsahující extrémní zneužívání v dětství a odrážejí podobné
symptomy - jako jsou extrémní emoční reakce a impulzivita - ně­
kteří předpokládají, že jde o tutéž nemoc. Přestože některé stu­
die naznačují, že se mohou vyskytovat společně až v 50 % případů
nebo i častěji, jedná se o dvě výrazně odlišné nemoci s rozdílnými
vymezujícími kritérii?3

HPO a přidružené poruchy osobnosti

Mnoho znaků HPO se překrývá se znaky jiných poruch osobnosti.
Například závislá osobnost má s hraniční osobností společné rysy
závislosti, vyhýbání se samotě a napjaté vztahy. Jenomže závislá
osobnost postrádá sebedestruktivitu, hněvivost a výkyvy nálad
jaké mívají hraničáři. Podobně schizotypální osobnost vykazuje
špatné vztahy s druhými a potíže s důvěrou, ale je excentričtěiš'
a méně sebedestruktivní. Často pacienti vykazují dostatek

TÉ, NEOPOUŠTĚJ MÉ!

38 NENÁVIDÍM
dvou či více poruch osobnosti, aby ospravedlnily diagnózu každé
z nich. Pacient například může projevovat znaky, jež vedou k dia­
gnóze hraniční poruchy osobnosti a obsedantně-kompulzivní po­
ruchy osobnosti.
V DSM-IV-TR je HPO uvedena ve skupině poruch osobnosti,
které obecně odrážejí teatrálnost, emocionalitu a nevyzpytatel-
nost (viz Dodatek A). Tato skupina dále obsahuje narcistickou,
antisociální a histrionskou poruchu osobnosti, s nimiž bývá HPO
často porovnávána.
Jak hraničáři, tak narcisté projevují přecitlivělost na kritiku;
selhání či odmítnutí může přivodit těžkou depresi. Oba dva druhé
využívají; oba vyžadují téměř neustálou pozornost. Narcistická
osobnost ovšem obvykle funguje na vyšší úrovni. Projevuje přeh­
naný pocit vlastní důležitosti (jenž někdy zakrývá zoufalou nejis­
totu), dává najevo pohrdání druhými a postrádá sebemenší zdání
empatie. Hraničář má oproti tomu nižší sebevědomí a je velmi
závislý na ujištění od druhých. Hraničář na druhých zoufale lpí
a obvykle je citlivější na jejich reakci.
Stejně jako hraničář vykazuje antisociální osobnost impulzivitu,
nízkou frustrační toleranci a manipulativní vztahy. Antisociální
osobnost ovšem postrádá pocit viny či svědomí; je odtažitější
a není úmyslně sebedestruktivní.
Histrionská osobnost s hraničářem sdílí tendenci k vyhledávání
pozornosti, manipulativnosti a kolísavým emocím. Histrionská
osobnost si však obvykle utvoří stabilnější role a vztahy. Bývá vět­
šinou plamennější v řeči i vystupování a emoční reakce jsou pře­
hnané. Fyzická přitažlivost je pro histrionskou osobnost prvořa­
dým zájmem. Jedna studie porovnávala psychologické a sociální
fungování pacientů s HPO, schizotypální, obsedantně-kompulzivní
nebo vyhýbavou poruchou osobnosti s pacienty s těžkou depresí.
Pacienti s hraniční a schizotypální poruchou osobnosti měli vý­
razně větší funkční poškození než ti s jinými poruchami osobnosti
a ti s těžkou depresí.14
HPO a zneužívání návykových látek
HPO a zneužívání chemických látek spolu často souvisejí. Téměř
jedna třetina těch, kdo mají celoživotní diagnózu zneužívání ná­
vykových látek, splňuje i kritéria pro HPO. A více než 50 % hos­
pitalizovaných pacientů trpících HPO také zneužívá drogy či alko­
hol.15’16 Alkohol i drogy mohou odrážet sebetrestající, rozhněvané
či impulzivní chování, touhu po vzrušení či být mechanismem
pro vyrovnávání se s osamělostí. Závislost na drogách může být
náhradou za pečující sociální vztahy, důvěrně známým konejši­
vým způsobem jak stabilizovat či sebemedikovat kolísající nálady,
nebo způsobem, jak si vytvořit nějaký pocit sounáležitosti či se-
beidentifikace. Tato možná vysvětlení pro přitažlivost zneužívání
chemických látek patří zároveň mezi hlavní charakteristiky HPO.

Anorektický/ bulimický hraničář či Hraniční anorexie/bulimie?

Mentální anorexie a bulimie se ve Spojených státech staly velkým
zdravotním problémem, obzvláště mezi mladými ženami. Poruchy
příjmu potravy podněcuje hluboký odpor k vlastnímu tělu a cel­
kový nesouhlas s vlastní identitou. Anorektička vnímá sebe samu
na pozadí černobílých extrémů - buďto jako obézní (což si vždy
připadá) nebo hubenou (čehož má pocit, že nikdy tak docela ne­
dosáhne) . Jelikoz si neustale připadá, že nemá věci pod kontrolou,
impulzivně používá hladověni či přejídání, aby si udržela nějakou
iluzi sebekontroly. Podobnost tohoto vzorce s hraniční osobnosti
vedla mnoho psychiatru k vyvození silného spojení mezi nimi-
Mnoho studií skutečně potvrzuje vysoký výskyt poruch osobnosti
mezi pacienty s poruchami příjmu potravy, a naopak častý výskyt
poruch osobnosti u pacientů s poruchou příjmu potravy.1?

HPO a kompulzivní chování

Jisté druhy kompulzivního či destruktivního chování mohou od­
rážet hraniční vzorce. Kompulzivní gambler například bude hrát
dál i přes nedostatek peněz. Možná hledá vzrušení ve srovnáni J

40 nenávidím tE. neopouštěj mEi

světem, kde se obvykle cítí znuděný, neklidný a otupený. Nebo
může být gamblerství projevem impulzivního sebetrestání. Ti,
kdo se dopouštějí drobných krádeží v obchodech, často kradou
předměty, které nepotřebují. Padesát procent bulimiků projevuje
kleptománii, užívání drog, či promiskuitu.18 Je-li toto chování ří­
zené kompulzivitou, může představovat potřebu cítit nebo si sám
způsobovat bolest.
Promiskuita často odráží potřebu neustálé lásky a pozornosti
od druhých s cílem udržet si pozitivní myšlenky o sobě samém.
Hraničář typicky postrádá souvislý pozitivní pohled na sebe sama
a vyžaduje neustálé ujišťování. Žena s hraniční osobností, které
chybí sebeúcta, může vnímat svou fyzickou přitažlivost jako své je­
diné pozitivum a může vyžadovat potvrzení své hodnoty tak, že vy­
hledává časté sexuální zkušenosti. Takovými románky se vyhýbá
bolesti z toho, že je sama, a vytváří si umělé vztahy, které může mít
naprosto pod kontrolou. Pocit, že po ní někdo touží, jí může vštípit
vědomí identity. Když začne v psychodynamice hrát prominentní
roli sebetrestání, mohou do vztahů vstoupit ponižování a maso-
chistické úchylky. Z tohoto pohledu je logické spekulovat o tom,
že mnoho prostitutek a pomoherců má možná hraniční osobnost.
Potíže ve vztazích mohou vyústit v tajné ritualistické myšlení
a chování, často vyjádřené obsesí či nutkáním. Hraničář si může
vytvořit specifické fóbie, když používá magické myšlení, aby se vy­
pořádal se svými strachy; sexuální perverze se může vytvořit jako
mechanismus přístupu k intimitě.

Přitažlivost různých sekt

Vzhledem k tomu, že hraničáři touží po vedení a přijetí, mohou
je přitahovat silní vůdci disciplinovaných skupin. Sekta pro ně
může být velmi lákavá, jelikož poskytuje okamžité a bezpodmí­
nečné přijetí, automatickou důvěrnost a patemalistického vůdce,
který bude ochotně idealizován. Hraničář může velmi snadno
 podlehnout takovémuto černobílému vidění světa. nf-
ztělesňuje okolní svět a „dobro“ zahrnuje skupina tvořená^

HPO a sebevražda
Až 70 % pacientů s HPO se pokusí o sebevraždu a podíl dok
naných sebevražd se blíží 10 %, což je téměř tisíckrát více nez
v běžné populaci. Ve vysoce rizikové skupině adolescentů a mla­
dých dospělých (ve věku od patnácti do devětadvaceti) byla HPO
diagnostikována ve třetině případů sebevražd. Toto riziko jesle
zvyšuje bezmoc, impulzivní agresivita, těžká deprese, souběžné
užívání drog a anamnéza obsahující zneužívání v dětství. Ackoh
jsou symptomy úzkosti často spojované se sebevraždou u jiných
nemocí, u hraničářů vykazujících úzkost je ve skutečnosti mens
pravděpodobnost, že spáchají sebevraždu.19,20,21

Klinická definice hraniční poruchy osobnosti

Současna oficiální definice hraniční patologie je obsažena
v diagnostických kritériích pro hraniční poruchu osobnosti
v DSM-IV-TR.22 Toto ustanovení zdůrazňuje popisné, pozorova­
telné chování.
Diagnóza HPO je potvrzena, je-li přítomno nejméně pět z ná­
sledujících devíti kritérií.

„Ostatní se mnou nějak zacházejí, tedy jsem"

Kritérium č. 1 Zoufalá snaha zabránit reálnému nebo
imaginárnímu osamění.

Stejně jako maličké dítě nedokáže odlišit dočasnou nepřítomnost

své matky od jejího „zániku“, hraničář často vnímá přechod
osamocenost jako trvalou izolaci. V důsledku toho se hrani&T

42 NENÁVIDÍM TÉ, NEOPOUŠTĚJ MÉ!

dostává do těžké deprese kvůli skutečnému či domnělému opuš­
tění ze strany významných druhých a je pak rozlícený na celý svět
(nebo na toho, kdo je po ruce) za to, že mu upřel naplnění této
základní potřeby.
Strach z opuštění lze u hraničních pacientů dokonce změ­
řit v mozku. Jedna studie využila zobrazení pomocí pozitronové
emisní tomografie, aby názorně ukázala, že u žen s HPO dochází
ke změnám v průtoku krve v jistých oblastech mozku, prožívají-li
vzpomínky na opuštění.23
Obzvláště jsou-li sami, mohou hraničáři ztrácet pocit, že existují,
mohou si přestat připadat skuteční. Místo aby přijali Descartovo
„Myslím, tedy jsem", žijí spíše ve stylu filozofie „Ostatní se mnou
nějak zacházejí, tedy jsem".
Americký teolog Paul Tillich napsal, že „osamělost může pora­
zit jen ten, kdo dokáže snášet samotu." Jelikož hraničáři připadá
samota tak těžko snesitelná, je lapen v neúprosné metafyzické osa­
mělosti, z níž mu uleví jen fyzická přítomnost druhých. Proto se tak
často vrhá do barů nebo na jiná místa plná lidí, často s výsledky,
které představují zklamání, nebo jsou dokonce násilné povahy.
V knize Marilyn: An Untold Story vzpomíná Norman Rosten
na to, jak Marilyn Monroe nesnášela, když byla sama. Když kolem
sebe neustále neměla nějaké lidi, propadala se do prázdnoty, „ne­
konečné a děsivé."24
Pro většinu z nás představuje samota něco, po čem toužíme,
Čeho si vážíme, vzácnou příležitost přemítat o svých vzpomín­
kách a záležitostech, které jsou důležité pro naši duševní pohodu -
Šanci dostat se zpátky do kontaktu sami se sebou, znovu objevit,
kým jsme: „Zdi prázdného pokoje jsou zrcadly, která násobí náš
pocit nás samých,“ napsal John Updike v románu Kentaur.
Jenomže hraničář se slaboučkým vědomím sebe sama se dívá
jen do prázdných zrcadel. Osamělost mu přináší opakování panic­
kého strachu, který jako dítě zažíval, když byl postaven před mož­
nost, že ho rodiče opustí: Kdo se o mě postará?

HA n A PBÁ7DNOTA 43
 Od bolesti z osamění může člověku ulevit jen záchra
*
vybájenébo milence, jak je to vyjádřeno v textu nesXtZSl
ných pism.

Neúnavné hledání toho pravého/ té pravé

Kritérium č. 2 Nestabilní a intenzivní mezilidské vztahy s výraznými
změnami v postojích k druhým (od idealizace
k devalvaci, od lpící závislosti k izolaci a vyhýbání
se) a nápadné vzorce manipulace druhými.
Hraničářovy nestabilní vztahy přímo souvisejí s jeho neschopností
snést odloučení a s jeho strachem z intimity. Hraničář je typicky zá­
vislý, lpí na svém milém, svém partnerovi či příteli a idealizuje si
ho, dokud ten druhý tyto jeho potřeby nějak neodvrhne nebo ho ne-
rozčílí nějakým odmítnutím nebo nezájmem, a v tu chvíli se hrani­
čář přehoupne do druhého extrému — devalvace, odmítání blízkosti
a naprostý únik. Neustále se v něm přetahuje touha po splynutí
a získání péče na straně jedné a strach z pohlcení na straně druhé.
Pohlcení pro hraničáře znamená smazání samostatné identity,
ztrátu autonomie a pocit neexistence. Hraničář osciluje mezi touhou
po blízkosti, která by mu ulevila od nudy a prázdnoty, a strachem
zinUmity^erou vnímá jako zloděje sebevědomí a nezávislosti.
Ve vztazích tyto vnitřní pocity teatrálně ústí v prudké, proměnlivé,
wianipuiativní vztahy. Hraničář často mívá na druhé nerealistické
° . a Pozorovatelům se jeví jako rozmazlený. Manipulativnost
• Js. Pr°strednictvím fyzických potíží a hypochondrie, pro-
CastoeXmKCÍ’ ^ovokati^i činy a masochistickým
lenx .ískat si pozokttT^^ « ^a, s cí­
dění jako manipuiativní strategie, dokonce i »xmUZe vyuzivat svá­
že je nedosažitelný, jako například teraneut 'i
* někomu» o kom ví,
Ačkoli je Hraničář na druhé velmi citlivý v** duch°vní.
chybí. Může být konsternovaný, když se , ®?ná Apatie mu
 například s učitelem, kolegou či terapeutem někde jinde než na
jeho pracovišti, protože je pro něj těžké si představit, že tento
člověk má svůj samostatný život. Mimoto možná nebude chápat
nebo bude extrémně žárlit na terapeutův samostatný život nebo
dokonce na další pacienty, s nimiž se stýká.
Hraničáři chybí „stálost objektu“, schopnost chápat druhé jako
složité lidské bytosti, které však mohou odpovídajícími způsoby
navazovat vztahy. Hraničář vnímá druhého na základě jejich po­
sledního setkání, místo širšího základu souvislé řady interakcí.
Proto se nikdy nevyvine konstantní předvídatelné vnímání dru­
hého člověka; hraničář, jakoby postižen jakousi cílenou amnézií,
na tohoto člověka reaguje pokaždé jako na někoho nového.
Kvůli své neschopnosti vidět věci v širším kontextu, poučit se
z předchozích chyb a vypozorovat ve svém vlastním jednání určité
vzorce hraničář často destruktivní vztahy opakuje. Žena s hraniční
osobností se například typicky vrací ke svému násilnickému bý­
valému manželovi, který ji začne dál týrat. Muž s hraniční osob­
ností často vstupuje do spojení s podobnými, nevhodnými ženami,
s nimiž opakovaně vytváří sadomasochistické vztahy. Vzhledem
k tomu, že se závislost hraničáře často maskuje za vášeň, partner
v destruktivním vztahu setrvává s vysvětlením, „protože ho mi-
luju.“ Později, když se vztah rozpadne, to jeden partner může svá­
dět na patologii druhého. Proto v ordinaci často slýcháváme: „Má
první žena měla hraniční poruchu osobnosti!“
Hraničář donekonečna pátrá po dokonalém opatrovateli, který
mu poskytne vše a bude všudypřítomný. Toto pátrání často vede
k partnerstvím s komplementární patologií: oba postrádají pocho­
pení toho, jak je jejich vztah vzájemně destruktivní. Michelle na­
příklad zoufale touží po ochraně a útěše od muže. Mark předvádí
bravurní sebejistotu, a i když tato sebejistota zakrývá jeho hlu­
bokou nejistotu, pro Michelle odpovídá jejím požadavkům. A tak
jako Michelle potřebuje, aby byl Mark jejím ochráncem na bílém
Vnní Mark potřebuje, aby Michelle zůstala bezmocná a závislá na
jeho dobročinnosti. Po čase oba přestanou ix
které jim byly přiděleny. Mark nedokáže snášft na^
není způsobená zpochybněním či selháním, a
zakrývat pitím a tím, že Michelle fyzicky napadá. Míchej

pah, ale zároveň ji vyděsí, když uvidí jeho slabost. Nespokojeno

*
vede k dalším provokacím a dalším konfliktům.
Hraničář, stižený sebenenávistí, nedůvěřuje starostlivým pro.
jevům od druhých. Stejně jako Groucho Marx by nikdy nevstou­
pil do klubu, který by ho chtěl za člena. Například Sam byl jed-
nadvacetiletý student, jehož hlavní stížností během terapie bylo:
„Potřebuju holku.“ Sam byl přitažlivý muž s vážnými interperso-
nálními potížemi a běžně oslovoval ženy, které považoval za nedo­
sažitelné. Pokud ale byla jeho nabídka přijata, okamžitě o danou
ženu ztratil zájem.
Kvůli všem těmto znakům je pro hraničáře těžké dosáhnout
skutečné blízkosti. Jak říká Carrie: „Pár mužů se se mnou chtělo
oženit, jenže já mám velký problém se s někým sblížit a nec^ |
aby se mě dotýkal. Nesnesu to.“ Hraničář jakoby nedokázal získat
dost nezávislosti, aby byl schopen zdravé a ne zoufalé závislosti.
Skutečné sdílení je obětováno neustálým požadavkům a závislosti
a zoufalé potřebě spojit se s druhým člověkem pro doplnění vlastni
identity, jako jakási duševní siamská dvojčata.
„Doplňuješ mě,“ zní známá věta ve filmu Jerry Maguire, a tady
se proměňuje v nedostižný cíl, který je neustále těsně mimo dosah.

Kdo jsem?
Kritérium č. 3 Trvalé a zřetelně narušené nestálé
sebehodnocení nebo mínění o sobě.
Hraničářům chybí konstantní, jádrová identita a y >
i konstantní jádrový koncept druhých Hraní* S
svou vlastní inteligenci, přitažlivost neb , ^arka nepřijímá
™ u SXXt" Jak»

46 nenávidí t. ..._______ S n°st1’ které

je třeba neustále znovu získávat a posuzovat oproti druhým.
Hraničářka může například sama sebe považovat za inteligentní
jen na základě výsledků právě provedeného testu IQ. A později
téhož dne, když udělá nějakou „hloupou chybu“, může opět sama
sebe vnímat jako „hloupou“. Hraničářka se považuje za atrak­
tivní, dokud nezahlédne nějakou ženu, která jí připadá hezčí,
a sama se pak cítí být ošklivá. Jistě závidí Pepku námořníkovi
jeho sebepřijetí - „Sem, jakej sem.“ Ve svých blízkých vztazích
se hraničářka utápí v jakési amnézii - o sobě samé. Minulost se
zatemňuje a ona se chová dost podobně jako náročný šéf, který
sobě i druhým neustále opakuje: „No a? Cos pro mě v poslední
době udělal/a?“
Pro hraničáře se identita hodnotí na křivce. To, kým je (a co
dělá), dnes určuje její hodnotu, bez větších ohledů na to, co před­
cházelo. Hraničářka nedovolí sama sobě usnout na vavřínech.
Stejně jako Sisyfos je odsouzena neustále valit svůj balvan do
kopce, protože si neustále potřebuje něco dokazovat. Sebeúcty do­
sahuje jen tím, že udělá dojem na druhé, takže zavděčit se druhým
začne být rozhodující pro to, aby se měla sama ráda.
Ve své knize Marilyn popisuje Norman Mailer, jak se pro
Marilyn Monroe stalo hledání identity hlavní hnací silou, která
pohltila všechny stránky jejího života:

Identita je taková posedlost! Hledáme ji, protože ten niterný pocit,

když jsme ve své vlastní identitě, je, že se cítíme upřímní, když mlu­
víme, cítíme se skuteční, a tenhle malý fenomén dobrého pocitu
zakrývá existenční záhadu pro psychologii stejně důležitou jako
cogito ergo sum. Nejde o nic menšího, než že emoční stav pocitu,
že je člověk skutečný, je z jakéhokoli důvodu mnohem lepší než
pocit vnitřní prázdnoty, že se může pro představitele jako Marilyn
stát mnohem silnější motivací než sexuální pud, nebo touha po
postavení či penězích. Někteří se raději vzdají lásky či jistoty, než
by se odvážili ztratit útěchu totožnosti.25
Marilyn později nalezla oporu v herectví
Podle
,Metody“*
:

Herci používající Metodu ztvárňují. Jejich technika je navržená

jako psychoanalýza samotná, k uvolnění emoční lávy, aby tím
umožnila herci seznámit se se svým nejhlubším nitrem a ovlád­
nout ho do takové míry, aby pak jeho role ovládla jeho. Magická
transakce. Vezměme si třeba Marlona Branda ve hře TranwqJ do
stanice Touha. Být posedlý rolí představuje pro herce satori (nebo
intuitivní osvícení), protože mu jeho totožnost muže připadat uce­
lená, dokud roli prožívá.26

snažení hraničáře o konzistentní identitu souvisí s pře-

jen hr™ ^^autentičnosti — neustálým pocitem, že „to
když čk^ -^^ětšina z nás takový pocit občas v životě mívá. Třeba
a sebevěd nastouPÍ do nové práce, snaží se působit erudované
cím dál °me’ nabývá zkušenosti, jeho sebevědomí se stává
předstírgjP^r5i^OVe^Šlm’ Protože ovládl způsob a už to nemusí
ráme, že jsme KVlrt VOTlrieSrit: ”Jsme tím’ kým Předstí’
ti to nepodaří.“ eB°’ říkávají: „Předstírej, dokud se

pocit, že ale hraničář nikdy nedosáhne. Dál má

halen.“ To platí obzvláště tO^°’ Ž® dříve či Pozdeji ”bude od-
úspěchu — přinadá + V Pnpadě’ že hraničár dosáhne nějakého
P na mu to nemístné, nezasloužené.
j 6 věčný pocit, že je podvodník či pokrytec, má nejspíše pů-
^Od V dé.t:tV‘; Jak budeme dál' -koomat ve třetí kapitole, budoucí
hrarucar často vyroste s pocite™ n..uten«„osti vzhledem
ný m okolním podmínkám — trpi-li fyzickým či sexu ' 1 ' ,
nebo je nucen převzít roli dospělého, když je ještě^d^íT týráním
Starat o svého nemocného rodiče. Druhým extrémerL ’ neb° sc
_____________ z <nůže být.
že je mu bráněno dospět a osamostatnit se, a může být uvězněn
v závislé roli dítěte ještě dlouho poté, co nastala vhodná doba pro
osamostatnění. Ve všech těchto situacích si hraničář nikdy nevy­
buduje samostatné já, jen dál „předstírá“ roli, kterou mu přede­
psal někdo jiný. („Nikdy si nezvolí žádný názor,“ jak uvádí Tolstoj
vpopisu jedné ze svých postav, „jen prostě nosí cokoli, co je zrovna
v módě.“) Obává se, že pokud v té roli selže, bude potrestán. A po­
kud uspěje, je si jist, že ho brzy někdo odhalí jako podvodníka
a bude ponížen.
Nerealistické pokusy dosáhnout dokonalosti jsou častou sou­
částí hraničního vzorce. Anorektik s hraniční poruchou osobnosti
se například může snažit udržet si stálou nízkou váhu a děsí se,
pokud se váha odchýlí byť i jen o půl kila, protože si neuvědomuje,
že takové očekávání je nerealistické. Hraničáři vnímají sami sebe
jako statické, a ne jako dynamicky proměnlivé jedince, a jakoukoli
odchylku od tohoto nezměnitelného sebeobrazu mohou vnímat
jako zdrcující.
A naopak, hraničář může hledat uspokojení v opačném pří­
stupu - tím, že často mění zaměstnání, profesní dráhu, cíle,
přátele, někdy dokonce i pohlaví. Proměnami vnějších situací
a drastickými změnami životního stylu se snaží dosáhnout vnitřní
spokojenosti. V některých případech takzvaná krize středního
věku či mužský přechod představují extrémní pokus zahnat strach
ze smrtelnosti nebo se vypořádat se zklamáním plynoucím ze ži­
votních voleb. Dospívající hraničář může neustále střídat party,
s nimiž kamarádí - od „sportovců“ k „huličům“, k „inteligentům“
a k „podivínům“ - v naději, že dosáhne přijetí a pocitu, že někam
patří. Dokonce i sexuální identita může být pro hraničáře zdrojem
zmatku. Někteří autoři poukazují na zvýšený výskyt homosexua­
lity, bisexuality a sexuálních úchylek u hraničních osobností.27
Sekty, které slibují bezpodmínečné přijetí, strukturovaný so­
ciální rámec a vymezenou identitu, jsou pro hraniční osobnost vel­
kým lákadlem. Když identita a hodnotový systém jedince splynou
s identitou a hodnotami akceptující skupiny, vůdce sku i
kává mimořádný vliv - až do té míry, že může své následovní
přimět, aby napodobili jeho činy, i ty se smrtelnými následky^
v případě jonestownského masakru v roce 1978, katastrofálního
konfliktu s Davidiány v roce 1993 a hromadné sebevraždy členů
sekty Nebeská brána v roce 1997.
Aaron zanechal studia na univerzitě a poté se pokusil svůj pocit I
bezcílnosti utišit tím, že se přidal k „Moonistům“. Po dvou letech I
sektu opustil, ale znovu se do ní vrátil po dalších dvou letech bez- I
cílného bloumání po různých městech a střídání různých zamést- I
nání. Deset měsíců nato skupinu znovu opustil, ale tentokrát, pro- I
tože mu chyběly stabilní cíle nebo uspokojivé vnímání sebe sama I

a toho, co chce, se pokusil o sebevraždu.

Fenomén shluků sebevražd („cluster suicides“), obzvláště mezi I
teenagery, může být odrazem slabin v utváření identity. Procento I
sebevražd ve Spojených státech výrazně celonárodně stoupne po 1
případu sebevraždy nějaké slavné osobnosti, jako byla nap ° |
Marilyn Monroe nebo Kurt Cobain. Stejná dynamika může puso- |
bit mezi adolescenty s křehkou strukturou identity: jsou snadno |
ovlivnitelní sebevražednými tendencemi vůdce skupiny vrstev­
níků nebo jiné sebevražedné skupiny dospívajících v dané oblasti

Impulzivní povaha
Kritérium č. 4 Impulzivita v nejméně dvou potenciálně sebepoškozujících
oblastech, například zneužívání návykových látek, sexuální
promiskuita, bezohledné řízení vozidla, drobné krádeže
v obchodech, přehnané utrácení nebo přejídání se.
Projevy chování hraničáře mohou být náhlé a rozporuplné, jelikož
vycházejí z intenzivních prchavých pocitů - vjemů, které předsta­
vují izolované nesouvisející momentky z jeho zážitků. Tato bez
střednost přítomnosti existuje izolovaně, bez přispění minul*r?
zkušeností nebo optimistického očekávání budoucnosti.

50 nenávidím té. neopouštěj méi

nemá hraničář k dispozici minulé vzorce, důslednost a předvída-
telnost, podobné chyby se opakují pořád dokola.
Film Memento z roku 2000 přeneseně ukazuje to, čemu hrani­
čář čelí dnes a denně. Detektiv pojišťovny Leonard Selby, postižený
ztrátou krátkodobé paměti, musí po celém svém pokoji rozvěšovat
polaroidové snímky a samolepicí štítky s poznámkami, a dokonce
si i tetovat vzkazy na vlastní tělo, aby sám sobě připomínal, co se
událo před pouhými několika hodinami či minutami. (V jedné
scéně s automobilovou honičkou, kdy se snaží pomstít smrt své
ženy, si nemůže vzpomenout, jestli někoho pronásleduje, nebo
někdo pronásleduje jeho!) Tento film dramaticky dokládá osamě­
lost muže, jenž má neustále pocit „jako bych se právě probudil“.
Omezená trpělivost hraničáře a potřeba okamžitého uspokojení
může souviset s chováním, které definuje další kritéria pro HPO:
impulzivní konflikt a hněv mohou vyplývat z frustrace související
s nějakým bouřlivým vztahem (kritérium č. 2); nenadálé změny
nálad (kritérium č. 6) mohou vést k impulzivním výbuchům; ne­
přiměřené výbuchy hněvu (kritérium č. 8) se mohou vyvinout ze
špatného sebeovládání; sebedestruktivní či sebepoškozující cho­
vání (kritérium č. 5) může být důsledkem hraničářovy frustrace.
Impulzivní jednání související například s drogami či alkoholem
často slouží jako obrana proti pocitu osamělosti a opuštěnosti.
Joyce byla jednatřicetiletá rozvedená žena, která se po rozvodu
a poté, co se její bývalý muž znovu oženil, čím dál více uchylovala
k alkoholu. Přestože byla přitažlivá a talentovaná, zanedbávala
svou práci a trávila více času po barech. „Z úniku jsem si udělala
kariéru,“ prohlásila později. Kdykoli pro ni bolest z toho, že je
sama a připadá si opuštěná, byla příliš veliká, používala alkohol
jako anestetikum.
Občas sbalila nějakého muže a přivedla si ho s sebou domů. Po
takových alkoholických a sexuálních mejdanech se obvykle utá­
pěla ve výčitkách a v pocitu, že si zasloužila, že ji manžel opustil.
Pak se celý cyklus rozběhl znovu, jakoby bylo třeba, aby se jí za její
bezcennost dostalo dalšího trestu. Sebedestruktiví
jednak prostředkem, jak se vyhnout bolesti, a také m
jak si ji způsobovat pro odčinění svých hříchů. an*Slne^

Sebedestruktivita
Kritérium č. 5 Opakované suicidální výhrůžky, gesta či
chování nebo sebepoškozující jednání.
Suicidální výhrůžky a gesta, odrážející jak hraničářovy sklony
k nepřekonatelné depresi, tak i jeho obratnou manipulaci s dru­
hými, patří k hlavním rysům HPO.
Až 75 % hraničářů má za sebou různé sebepoškozování a pře
vážná většina z nich se nejméně jednou pokusila o sebevraždu.
Časté pohrůžky či vlažné pokusy o sebevraždu mnohdy nepře s a
vují touhu zemřít, ale spíše způsob, jak sdělit svou bolest a up
vou prosbu, aby ostatní nějak zasáhli. Pokud se vsak opakuji
nou se něčim běžným, vedou tato gesta Často k právě opacn
vývoji situace — ostatní to přestane bavit a přestanou reag >
což může vést k čím dál vážnějším pokusům. Sebevrazedne
vání je jedním z nej složitějších symptomů HPO, s nimiž se ro y
a terapeuti musejí vyrovnat. Jestliže se jím zabývají, muže to ve
k nekonečným neproduktivním konfrontacím, pokud ho igno-
rují. může vymstít ve smrt (viz šestou až osmou kapitolu). Ačkoli
mnoho znaků vymezujících HPO v průběhu času ustupuje, riziko
sebevraždy přetrvává po celý život.2’ U hraničářů, kteří mají za se­
bou pohlavní zneužívání v dětství, je desetkrát vyšší pravděpodob-
nost, že se pokusí o sebevraždu.^
Sebepoškozování - s výjimkou případů, kdy jasně souvisí
s psychózou - je charakteristickým znakem HPO T t k ' '
spjaté s HPO více než s jakoukoli jinou psychickou n ° ° °- °Vam’
mít podobu zranění, které pacient způsobí sám soběemoc^’ miiže
nitálií, na končetinách či trupu. Pro tyto hraničář^se °^lasti ge-
automapou, na níž je vyznačena celoživotní Pouť po j^Jg^tává

52 nenávidím tě, neopouštěj měi

si hraničář sám způsobil. Žiletky, nůžky, nehty či zapálené cigarety
patří k běžněji používaným nástrojům; tato poškození může přivo­
dit také nadměrné užívání drog, alkoholu či přejídání.
Sebepoškozování často začíná jako impulzivní sebetrestající
jednání, ale časem se může vyvinout v promyšlenou rituální pro­
ceduru. V takových případech si může hraničář pečlivě způsobit
jizvy jen v oblastech zakrytých oblečením, což dokládá jeho silnou
rozpolcenost: cítí se nucen okázale sám sebe trestat, nicméně dů­
kazy svého utrpení pečlivě skrývá. Ačkoli si mnoho lidí pořizuje te­
tování z dekorativních důvodů, na celospolečenské úrovni možná
narůstající fascinace tetováním a piercingem během posledních
dvou desetiletí neodráží ani tak módní trend, jako spíš hraniční
sklony ve společnosti (viz čtvrtou kapitolu).
Jennifer (v kapitole 1) svou potřebu způsobovat si sama bolest
naplňovala tím, že se škrábala na zápěstí, na břiše a v oblasti pasu,
což zanechávalo hluboké rýhy po nehtech, které se daly snadno
zakrýt.
Někdy mívá sebetrestání méně přímou podobu. Hraničář může
být často obětí opakujících se Jakoby nehod“. Může se stát, že často
vyprovokuje rvačku. Při těchto incidentech se hraničář necítí tak
přímo odpovědný; okolnosti nebo druzí lidé poskytnou násilí za něj.
Když se například Harry rozešel se svou přítelkyní, vinil z toho
své rodiče. Říkal si, že nebyli dostatečně chápající a přátelští,
a když po šesti letech vztah ukončila, byl zoufalý. V osmadvaceti
letech žil dál v bytě, za nějž platili jeho rodiče, a sem tam spora­
dicky pracoval v kanceláři svého otce. Dříve v životě se už pokusil
o sebevraždu, ale usoudil, že svým rodičům nedopřeje „to uspoko­
jení“, že by se zabil. Namísto toho se zapojoval do čím dál nebez­
pečnějšího jednání. Měl četné automobilové nehody, některé pod
vlivem alkoholu, a řídil, přestože mu byl odebrán řidičský průkaz.
Chodil často do barů, kde občas vyhledával potyčky s mnohem
většími muži. Harry si destruktivnost svého chování uvědomoval
a občas si přál, aby Jednoho dne prostě umřel“.
 Takové dramatické sebedestruktivní chování si lze vyložit ně­
kolika způsoby. Samonavozená bolest může odrážet hraničářovu
potřebu uniknout otupělosti, která ho svírá. Hraničáři si vytvářejí
jakousi izolační bublinu, která je nejen chrání před emočním zra­
něním, ale také slouží jako bariéra před pocity skutečnosti. Zážitek
bolesti se pak stává důležitým pojítkem s existencí. Často však na­
vozená bolest není dostatečně silná, aby touto bariérou pronikla
(i když je pro hraničáře možná fascinující tu krev a jizvy pozoro­
vat), a tato frustrace ho v takovém případě může přimět své po­
kusy přivodit si bolest ještě zesílit.
Samonavozená bolest může často fungovat jako rozptýlení od
jiných podob utrpení. Jedna pacientka si, když se cítila osamělá
nebo měla strach, způsobovala řezné rány na různých částech
těla, aby „přestala myslet“ na svou osamělost. Další se bouchala
do hlavy při záchvatech bolesti hlavy způsobených migrénou ze
stresu. Úleva od vnitřního napětí je možná ten nejčastější důvod

sebepoškozování.31
Sebepoškozující chování může také sloužit pro odčinění hříchu.
Jeden muž, sužovaný pocitem viny po rozpadu manželství, kteiy
kladl za vinu zcela sám sobě, opakovaně popíjel gin - jehož chut
se mu ošklivila, dokud nezačal zvracet. Až poté, co přestál tuto ne­
příjemnost a ponížení, se cítil očištěn a byl schopen se vrátit ke
svému všednímu životu.
Bolest způsobující, sebedestruktivní chování může být použito
ve snaze omezit jednání, z něhož má jedinec dojem, že se nebez
*
pečně se vymyká kontrole. Jeden dospívající chlapec se pořezal na
rukou a na penisu ve snaze odradit sám sebe od masturbace, která
mu připadala ohavná. Doufal, že mu vzpomínka na bolest zabrání
dále se tomuto odpornému chování oddávat.
Impulzivní, sebedestruktivní činy (nebo pohrůžky) mohou vy­
cházet ze snahy potrestat někoho druhého, často nějakého blíz­
kého příbuzného. Jedna žena stále popisovala své promiskuitní
chování (často zahrnující masochistické, ponižující rituály) sv^m

54 Ny-
příteli. K těmto pletkám vždy docházelo, když se na něj hněvala
a chtěla ho potrestat.
A konečně, sebedestruktivní chování se může vyvinout z mani-
pulativní potřeby soucitu či záchrany. Jedna žena si po hádkách
se svým přítelem opakovaně v jeho přítomnosti pořezala zápěstí,
čímž ho přiměla vyhledat pro ni lékařskou pomoc.
Mnoho hraničářů tvrdí, že během sebepoškozování necítí bo­
lest, a dokonce líčí, že mají poté pocit klidné euforie. Předtím, než
si ublíží, mohou zažívat velké napětí, hněv nebo nezvladatelný
smutek; poté nastoupí pocit uvolnění a úlevy od úzkosti.
Tato úleva může být důsledkem psychologických či fyziologic­
kých faktorů nebo kombinací obojího. Lékaři už dlouho vědí, že
po těžkém fyzickém otřesu, například v důsledku zranění z bitvy,
může pacient zažívat nečekaný klid a jakousi přirozenou anestézii
i bez péče lékaře. Někteří usuzují, že v takových případech tělo
vyloučí biologické látky zvané endorfiny, tělu vlastní opiáty (po­
dobné morfinu nebo heroinu), které slouží jako samoléčba orga­
nismu od bolesti.

Radikální změny nálad

Kritérium č.6 Emoční nestabilita vlivem výrazně reaktivní nálady
se závažnými epizodickými přechody k depresi,
podrážděnosti či úzkosti, obvykle trvajícími několik
hodin, a jen zřídkakdy více než několik dnů.

Hraničář často prodělává náhlé změny nálad, trvající kratší dobu -

obvykle v řádu hodin. Jeho základní nálada obvykle není klidná
a vyrovnaná, ale často buď hyperaktivní a nezkrotná nebo pesimi­
stická, cynická a depresivní.
Audrey byla radostí bez sebe. Zahrnula Owena polibky poté, co
ji překvapil květinami, které koupil cestou domů z práce. Zatímco
se před večeří myl, Audrey vzala hovor od své matky, která jí opět
vyčítala, že jí nezavolala, aby se přeptala na její neustálé fyzické
 Iboústkv. Kdvž se Owen vrátil z koupelny, Audrey se proměnila
v zuřivou semetriku, která na něj vřískala, že jí nepomohl připra.
L ít večeři. Zůstal tam jen omráčeně sedět, naprosto zmatený tou

proměnou.

Neustále poloprázdný w
Kriterium č. 7 Chronické pocity prázdnoty.
I Hraničáři postrádající pocit identity často zažívají bolestnou osa- I

mělost. která je vede ke hledání způsobů jak „díry“ zaplnit.

I Nad tímto strastiplným, téměř až fyzickým pocitem běduje
I Shakespearův Hamlet: „ Poslední dobou — ale proč, to nevím — mě
I opustila dobrá nálada. Necvičím se v šermu ani v tanci jako dřív.
I Tak ztěžka na mě dolehla má tíseň, že celý ten náš povedeny svět

I mi připadá jak pustá výspa.“

I Tolstoj definuje nudu jako „touhu po tom mít nějaké touhy
.
*
I V tomto kontextu lze nahlížet to, že hraničářova snaha zbavit
se nudy často vyústí v destruktivní činy a neuspokojivé vztahy.
V mnoha ohledech hraničář nehledá nový vztah nebo zážitky pro
■ pozitivní aspekty, ale aby unikl z pocitu prázdnoty, a ztvar-
■ ňuje existenční osudy postav, jaké popisuje Sartre, Camus a další

■ filozofové.
Hraničár často zažívá jakousi existenční úzkost, která se může
stát velkou překážkou při léčbě, neboť vysává energii motivující
H k “Zdravení. Z tohoto pocitového stavu vychází mnoho dalších
rysu HPO. Sebevražda se může zdát být jedinou racionální re­
akcí na neustálý stav prázdnoty. Potřeba naplnit prázdnotu nebo
zmírnit nudu může vést k výbuchům hněvu a imp. , amm sebe­
poškozování — obzvláště zneužívání návykových látei Opuštění
může být vnímáno pronikavěji. Vztahy mohou být narušené
Stabilní pocit vlastního já nelze ^vytvořit v prázdné . ..
A náladová nestabilita může být dů^dkem pocitů osan.,-'^06’
Deprese a prázdnota se vlastně často navzájem umocňujj -O

ntTř i
Rozzuřený býk
Kritérium č. 8 Zbytečně intenzivní rozhněvanost nebo ztráta
kontroly nad hněvem, například časté projevy
zlosti, neustálý hněv, opakované rvačky.

Spolu s afektivní nestabilitou je hněv v průběhu času nejvytrvalej-

ším symptomem HPO.32
I Hraničářovy výbuchy hněvu jsou často stejně nepředvídatelné
jako děsivé. Dramatické výstupy jsou v nepoměru k nespokoje­
nostem. které je spouštějí. Domácí hádky, které mohou zahrnovat
honičky s řeznickým nožem a házení nádobím, jsou pro hněv hra­
ničáre typické. Tento hněv může roznítit nějaký konkrétní (a často
triviální) přečin, pod touto jiskřičkou se ale nachází celý arzenál
strachu z hrozby zklamání a opuštění. Po neshodě, způsobené
banální poznámkou o jejich protikladných malířských stylech,
Vincent van Gogh popadl řeznický nůž a honil svého dobrého pří­
tele Paula Gauguina po celém domě a ven ze dveří. Pak svůj hněv
obrátil proti sobě a tímtéž nožem sám sobě uřízl část ucha.
Hněv, tak prudký a tak snadno vyplouvající na povrch, je zamě­
řen na hraničářovy nejbližší — jeho partnera, děti, rodiče.
Hraničářův hněv může představovat volání o pomoc, testování
oddanosti, nebo strach z blízkosti — ať už je základním faktorem
cokoliv, odhání pryč ty, jež hraničář potřebuje nejvíce. Partner,
přítel, milenec nebo člen rodiny, který navzdory těmto útokům
neodejde, je možná hodně trpělivý a chápavý, nebo někdy i sám
velmi narušený. Tváří v tvář těmto výbuchům je empatie těžká
a tento příbuzný musí čerpat ze všech dostupných zdrojů, aby to
zvládl (viz pátou kapitolu).
Tento hněv se často přenáší i do terapeutického prostředí, kde
se jeho cílem stávají psychiatři a další odborníci na duševní zdraví.
Například Carrie, která se často rozčilovala na svého terapeuta,
neustále hledala způsoby jak otestovat jeho závazek, že se bude
i nadále věnovat její terapii. V této situaci se léčba stává svízelnou
 , fflnoho terapeutů už muselo z tohoto
,ed»«" W®'“’,ho pacienta ustoupit- Většina t=rapeutŮ!<
X <d '»>' h““SpaXutí. klenu, se venup, omezovat,

koli.iet°inozne’

Občas $e chovám šíleně j

Lč.9 ^dneasestresemsouv^avztahovacné
představy nebo těžké disociacni pnznaky.

Nejběžnější psychotické zážitky hraničního pacienta zahrnují po

city neskutečna a paranoidní představy. Pocity neskutečna zahr­
nují disociaci od obvyklých vjemů. Jedinec vnímá sebe nebo lidi
kolem sebe jako neskutečné. Někteří hraničáři zažívají jakési
vnitrní rozpolcení, při němž cítí, jak se v různých situacích vyno-
katkM^kí^nkyJe‘*ÍC^ oso'3nosti- Zkreslené vnímání se můžetý-
Hra hOkO1Zpětismvslti-

|Paven stresujícím kátkodobě psychotickým, pokud je

■j^^inestmkt^X”1 ?ak° pocit °Puštěnosti), nebo se
&A?ÍTCké epiz°X
* pXť1’Terapeuti
'“ta'™«tBi‘"."ni^spoavá P he ’U Wasické psychoana-

lle> manická póru

*
°8ové poruchy, trvá

'mój„‘jí Víllmá ioLzi zip

vn,má j;iko *
*

^sjA>»ý;aitut»< podow

*
X>něko
% h ’ hranil M
rar>ičář se,
Vé °bvyklé
Mozaika hraniční poruchy osobnosti

Američtí psychiatři začínají HPO jasně uznávat jako jednu z nej-

Ixžnčjšich psychických poruch v zemi. Odborník musí být scho­
pen rozpoznat rysy HPO, aby dokázal účinně léčit velké množství
pacientů. Laik je musí poznat, aby lépe porozuměl těm, s nimiž
sdílí SVŮj ŽÍVOt.
Při promýšlení této kapitoly si pozorný čtenář povšimne, že
se tyto symptomy běžně navzájem ovlivňují - nejsou to ani tak
rolovaná jezera, jako spíše říčky vlévající se jedna do druhé, až
nakonec splynou v řeky, poté zálivy a oceány. Jsou na sobě také
navzájem závislé. Hluboké brázdy, jež tyto emoční výlevy vyrývají,
pronikají nejen do hraničáře samotného, ale také do částí kultury,
v niž žije. Tomu, jak se toto značkování utváří u jedince a jak se od-
ražqí' naší společnosti, se budeme věnovat v dalších kapitolách.
Kořeny hraničního syndromu

Všechny šťastné rodiny jsou si navzájem podobné, každá nešťastná

rodina je nešťastná svým vlastním způsobem.
z románu Anna Karenina od Lva Nikolajeviče Tolstého

Dětství nebylo pro Dixie Andersenovou nijak lehké. Její otec doma
moc nebýval, a pokud ano, moc toho nenamluvil. Léta ani nevě­
děla, čím se vlastně živí, jen to, že je pořád pryč. Margaret, Dixiina
matka, o něm říkávala, že je „workoholik“. V dětství měla Dixie
neustále pocit, že její matka něco skrývá, i když Dixie nikdy přesně
nevěděla, o co jde.
Když ale bylo Dixie jedenáct, všechno se změnilo. Její matka
o ní říkala, že je „předčasně vyspělá“, i když Dixie si nebyla moc
jistá, co se tím myslí. Věděla jen, že je její otec najednou doma čas­
těji, než býval, a že je pozornější. Dixie se ta nová pozornost líbila
a užívala si moc, kterou nad ním měla poté, co se jí dotýkal. Když
skončil, udělal cokoli, oč ho požádala.
Zhruba tou dobou se najednou Dixie stala populárnější na bo­
hatém chicagském předměstí, kde rodina bydlela. Děti jí začaly
pokradmu nabízet trávu, a o pár let později lysohlávky a extázi.
Střední škola byla otravná. Uprostřed dne se obvykle s někým
z dětí porvala, což ji nijak nerozhodilo: byla přece drsná, měla
kámoše a drogy, byla cool. Jednou dokonce udeřila svého učitele
 přírodních věd, o němí „j myslel., že C , 1
moc dobře a zašel za ředitelem, který li ?ini wt> Nev,
Ve třinácti letech poprvé n.išSpXehT' '

*
ukoval jako hyperaktivni a léčil ji několika rtaSJíSj *
dl,««
se necítila zdaleka tak dobře jako po marihuan^S^’" *
Sbal«a •* ‘aŠkU ’ V!Cmi na Pér «”«. dojela autota^

dálnici, zvedla palec a za pár minut byla na cestě do Las VeS

7fy
Z Margaretina pohledu to s Dixie dopadalo pořád stejí- ta
starší dcera nebyla nikdy spokojená. Dixie evidentně zdědila gZ

po svém otci, neustále Margaret kritizovala za to, jak vypadá a jak

vede domácnost. Margaret vyzkoušela snad všechno, aby zhubla-
amfetaminy, alkohol, dokonce i operaci žaludku — a vypadalo to,
ze nic nezabírá. Vždycky byla tlustá a vždycky bude. &
Často přemítala, proč se s ní vlastně Roger oženil. Byl to pohledný
muž, už od začátku nedokázala pochopit, proč ji chce. Po case za­
čalo být zřejmé, že ji nechce: prostě přestal večer chodit domu. 4
Dixie představovala jediný světlý bod Margaretina života. Její £
druhá dcera Julie byla obézní už v pěti letech a vypadala jako ztra­
cený případ. Pro Dixie by ale byla Margaret udělala cokoli- Držela
se své dcery jako záchranného lana. Čím více na ní ale MaiiJiRl
lpěla, tím víc se to Dixie protivilo. Začala být náročnější, mívala
záchvaty vzteku a vřískala kvůli matčině váze. Doktoři nedokázali
garet nijak pomoci. Říkali, že je maniodepresivní a závislá na
koholu a amfetaminech. Když byla Margaret naposledy v ne-
mocnici lecih ji elektrošoky. A teď, když byl Roger pryč a Dixie
; porad uukala, svět kolem ní se uzavíral ■■
Po několika
Armeies VrU tr R i . • .měsíeíob
zběsilých . v
C1C” ve ....
Vegas vyrazila Dixie do Los
Angeles, kde to bylo stejné: slibovali iíantaQ
tech toho tedy najezdila hodně, ale záb & ZabaVU< 1B
se se zkrachovanci a občas se musela s kto Porn®^tl. Přátelila
pár babek. Nakonec se, jen s pár dolary v abY jí „půjčil“
Když Dixie přijela, byl Roger pryg a ^se’ kátila domů.
nou depresí a otupělou drogami, pfi vg. nalezla zahale
e2ůt«"«ti dome;

NEOPOUŠTĚJ MÍ!
62 nenávidím té
netrvalo dlouho a Dixie upadla zpátky do svých zvyků - alko­
holu a drog. Když jí bylo patnáct, měla za sebou už dvojí hospi­
talizaci kvůli zneužívání chemických látek a prošla léčbou u řady
terapeutů. V šestnácti otěhotněla s mužem, kterého potkala jen
několik týdnů předtím. Vzala si ho brzy po provedení těhoten­
ských testů.
Sedm měsíců poté, když se Kim narodila, se manželství začalo
rozpadat. Dixiin manžel byl slabý a pasivní křupan, který si ne­
dokázal srovnat ani vlastní život, natož poskytnout solidní domov
pro jejich dítě.
Když bylo miminku šest měsíců, manželství skončilo a Dixie
s Kim se nastěhovaly zpátky k Margaret. Tou dobou začala být
Dixie posedlá svou váhou. Byla schopná celé dny nejíst, a pak se
zoufale přecpala, načež všechno vyzvracela do záchodu. Pokud se
jídla nedokázala zbavit zvracením, udělala to jinak: házela do sebe
tabletky projímadla, jako by šlo o bonbóny. Cvičila, dokud neměla
oblečení úplně propocené a nebyla tak unavená, že se nedokázala
ani pohnout. Kila šla dolů — ale její zdraví a nálada také. Přestala
mít menstruaci, ztrácela energii, její schopnost soustředění se
zhoršovala. Začala být ze svého života velmi deprimovaná a po­
prvé vnímala sebevraždu jako reálnou možnost.
Zpočátku ji uklidnilo a dodalo jí pocit bezpečí, když ji znovu
hospitalizovali, ale brzy se její staré já vrátilo. Čtvrtý den se po­
koušela svést svého doktora, a když nereagoval, vyhrožovala mu
vším možným. Dožadovala se mimořádných privilegií a zvláštní
pozornosti a odmítala se účastnit Činností na oddělení.
Stejně náhle, jako přišla do nemocnice, prohlásila, že se
uzdravila, a požadovala propuštění jen několik dní po nástupu.
Během následujícího roku se v nemocnici ocitla ještě několikrát.
Navštívila také několik psychoterapeutů a vypadalo to, že žádný
z nich ji nechápe nebo neví, jak léčit její prudké výkyvy nálad, její
depresi, osamělost, impulzivitu ve vztazích s muži a užívání drog.
Začala pochybovat, že kdy může být šťastná.
 Netrvalo dlouho, a Margaret s Dixie už se zase hádaly ai
na sebe. Pro Margaret to bylo jako vidět samu sebe znovu dos I &
a dělat tytéž. chyby. Už se na to nedokázala dál dívat.
í
Margaretin otec byl jako Roger, osamělý, nešťastný muž,který |

se svou rodinou neměl mnoho společného. Její matka vedla tq. I I

dinu dost podobně jako Margaret tu svou. A stejně jako Margaret I
lpěla na Dixie, její matka lpěla na ní a zoufale se snažila Margaret I
formovat na každém kroku. Margaret její matka krmila svými I
představami a pocity - a takovou spoustou jídla, že by stačila |
pro celý regiment. Když jí bylo šestnáct, byla silně obézní a brala I
velké množství amfetaminů, které předepsal jejich rodinný doktor 1
na potlačení chuti k jídlu. Kolem dvaceti let pila alkohol a brala I

Fiorinal, aby se amfetaminů zbavila.

Margaret se své matce nikdy nedokázala zavděčit a boj o moc |
mezi nimi zuřil neustále. Stejně tak se Margaret nedokázala I
zavděčit své vlastní dceři ani svému muži. Uvědomila si, ze m I
kdy nikoho nedokázala učinit šťastným, dokonce ani sebe samu 1
Přesto se však dál snažila zavděčit se lidem, kterým se zavděčit I
nedalo.
Ted, když byl Roger pryč a Dixie tak nemocná, Margaretin život
jako by se rozpadal. Dixie nakonec pověděla své matce, že ji R°ger |
sexuálně zneužíval. Navíc se před svým odchodem Roger pochlu
bil všemi svými milenkami. Přes to všechno se po něm Margaret
pořád stýskalo. Věděla, že je sám, stejně jako ona.
Dixie si uvědomila, že je načase s tou neutěšenou situací téhle
sebedestruktivní rodiny něco udělat. Nebo alespoň sama se se-
bou. První prioritou byla práce, nějaký způsob, jak bojovat s tou
neustálou nudou. Jenomže jí bylo devatenáct, měla dvouleté dítě
a žádného manžela, a zatím nedokončila střední školu.
Se svou příznačnou kompulzivitou se pustila do doplňujícího
maturitního programu a během několika měsíců si maturitu d
dělala. Jen pár dní poté už žádala o půjčky a granty, aby mohla
chodit na vysokou.
 Margaret se začala starat o Kim a v mnoha směrech to vypa­
dalo, že by to mohlo fungovat, výchova Kim dodala Margaretinu
životu nějaký smysl, Kim měla domácí péči a Dixie měla čas na své
nové životní poslání. Brzy se ale v tomto systému začaly objevovat
trhliny. Margaret byla občas tak opilá nebo deprimovaná, že její
pomoc nebyla k ničemu. Když se to stalo, měla Dixie jednoduché
řešení - pohrozila, že Margaret Kim sebere. Babička i vnučka evi­
dentně jedna druhou zoufale potřebovaly, takže Dixie mohla do­
mácnost naprosto ovládat.
Při tom všem se Dixie pořád dařilo najít si čas i na muže, i když její
časté známosti obvykle nebyly dlouhého trvání. Jakoby se opakoval
stále stejný vzorec: kdykoli se o ni nějaký muž začal zajímat, začalo
ji to nudit. Jejím obvyklým typem byli odtažití, starší muži — nedo­
stupní doktoři, ženatí známí, profesoři — ale jakmile na její flirtování
zareagovali, okamžitě je pustila k vodě. Mladí muži, s nimiž chodila,
všichni patřili k církvi, která přísně zapovídala předmanželský sex.
Ženám se Dixie vyhýbala a neměla žádné kamarádky.
Považovala ženy za slabé a nezajímavé. Muži alespoň měli nějakou
podstatu. Byli to blázni, když reagovali na její flirtování, a pokrytci,
když nereagovali.
I Jak čas běžel, čím byla Dixie při studiu úspěšnější, tím větší
měla strach. Dokázala sledovat nějaký zájem — školu, konkrétního
muže — neúnavně, až posedle, ale každý úspěch ji pobízel k ještě
vyšším, nerealistickým požadavkům. Ačkoli známky měla dobré,
vybuchla vzteky a hrozila, že se zabije pokaždé, když při zkoušce
nedosáhla takových výsledků, jaké očekávala.
Její matka se ji v takových chvílích snažila ukonejšit, ale
i Margaret se začínala hodně zaobírat sebevraždou a role se často
obrátily. Matka i dcera opět putovaly do nemocnice a z nemocnice
a snažily se překonat depresi a závislost na návykových látkách.
Stejně jako její matka a babička ani Kim svého otce moc ne­
znala. Občas přišel na návštěvu a někdy chodila do domu, kde by­
dlel se svou matkou. V její přítomnosti vždycky působil rozpačitě.

KOŘENY HRANIČNÍHO SYNDROMU 65

 1
Vzhledem k tomu, že byla její matka odtažitá a bab’čh
schopná nebo zabraná do svých vlastních problémů, začala wne.J
ve čtyřech letech celou domácnost ovládat Kim. Dixie
a ta na oplátku ignorovala ji. Když Kim udělala scénu, Margaret
*
podvolila jejímu přání.
Domácnost byla téměř v neustálém chaosu. Občas byly
Margaret i Dixie v nemocnici obě, Margaret kvůli pití a Dixie kvůli
bulimii. Kim v takovém případě šla k otci, který se o ni nedokázal
postarat a nechal to na své matce.
Kim vypadala navenek na šestileté dítě podivně vyzrále, na- I
vzdory zmatkům kolem ní. Ostatní děti byly podle ní Jen děti, 1
bez zkušeností, jaké měla ona. Její vlastní zralost jí vůbec neP^’ I
dala jako něco neobvyklého: znala staré fotky své matky a babičky, 1
když jim bylo tolik, co jí, a všechny se na fotkách tvářily stej

Napříč generacemi I
Sága Andersenových je v mnoha ohledech pro hraniční přípa y ty 1
pická. Faktory přispívající k hraničnímu syndromu často zas uj I
přes celé generace. Genealogie HPO často obsahuje četné hlubo e
a dlouhotrvající problémy, včetně sebevraždy, incestu, zneuziv |
drog, násilí, ztrát a osamělosti.
Odborníci si povšimli, že hraniční osobnosti často mívají hraniční
matky, a i matky těchto matek bývají hraniční osobnosti. Tato dědičná
predispozice k HPO vybízí k řadě otázek, jako například: Jak se hra­
niční rysy vyvíjejí? Jak se předávají v rodinách? A předávají se vůbec?
Tyto otázky vedou při zkoumání základů této poruchy k oživeni
tradiční otázky „příroda versus výchova“ (nebo temperament ver­
sus charakter). Dvě hlavní teorie týkající se příčin HPO - jedna
zdůrazňující vývojové (psychologické kořeny) a druhá konstituci I
(biologické a genetické) - toto dilema odrážejí.
Důležitá je i třetí teoretická kategorie, která se. soustv ď ’
na prostředí a sociokulturnUak^r^g Je

66 NENÁVIDÍM té, NEOPOUSL

 a fragmentovaná struktura společností, rozpad nukleární rodiny,
zvýšená rozvodovost, vyšší závislost na nerodičovské péči, větší
geografická mobilita a měnící se vzorce genderových rolí (viz čtvr­
tou kapitolu). Přestože existuje jen omezený empirický výzkum
těchto faktorů prostředí, někteří odborníci spekulují, že tyto fak­
tory mají tendenci výskyt HPO zvyšovat.
Dostupné důkazy neukazují na žádnou konečnou příčinu, do­
konce ani typ příčiny HPO. Jde spíš o to, že k rozvoji této poruchy
přispívá kombinace genetických, vývojových, neurobiologických
a sociálních faktorů.

Genetické a neurobiologické kořeny

Studie rodin naznačují, že u nejbližších příbuzných hraničních pa­

cientů je několikrát pravděpodobnější, že budou vykazovat známky
nějaké poruchy osobnosti, obzvláště HPO, než běžná populace.
U těchto příbuzných prvního stupně je také výrazně pravděpodob­
nější, že budou vykazovat poruchy nálad, emočně nestabilní poru­
chy a zneužívání psychoaktivních látek.1 Je nepravděpodobné, že
by k HPO přispíval jediný gen. Namísto toho, stejně jako v případě
většiny zdravotních poruch, dochází při rozvoji poruchy, kterou
označujeme jako HPO, k aktivaci či potlačení mnoha chromozo-
málních částí, pravděpodobně pod vlivem faktorů z prostředí.
Byly názorně dokázány biologické a anatomické korelace
s HPO. V naší knize Sometimes I Act Crazy detailněji rozebíráme,
jak konkrétní geny ovlivňují neurotransmitery (hormony mozku,
které předávají zprávy mezi mozkovými buňkami).2 Dysfunkce
některých z těchto neurotransmiterů, jako jsou serotonin, nore-
pinefrin, dopamin a další, jsou spojené s impulzivitou, poruchami
nálad a dalšími rysy HPO. Tyto neurotransmitery ovlivňují také
vyváženost produkce adrenalinu a steroidů v těle. Některé geny
ovlivňující tyto neurotransmitery jsou také dávány do souvislosti
s některými psychickými onemocněními Studí
sledky nicméně dokládají, že různé geny (prolin^ci^^ *
z prostředí) přispívají k vyjádření většiny zdravotních *****
a
Časté zneužívání jídla, alkoholu a jiných drog, běžně vykládaní
jako sebedestruktivní chování, je také možno vnímat jako snahu
o sebemedikaci k léčení vnitřního emočního zmatku. Hraničáři
často líčí konejšivý účinek sebepoškozování. Místo bolesti zažívají
často uklidňující úlevu nebo rozptýlení od vnitřní psychické bo­
lesti. Sebepoškozování, stejně jako jakékoli jiné psychické trauma
či stres, může vyústit v uvolnění endorfinů, tělu vlastních látek
podobných narkotikům, které poskytují úlevu během porodu, při
psychickém traumatu, běhu na velké vzdálenosti a dalších fyzicky

stresujících činnostech. v Jí i
Změny v metabolismu mozku a morfologii (struktuře) |
jsou také spojovány s HPO. Hraniční pacienti často vyl
per aktivitu v části mozku spojené s emocionalitou a nnp'
tou (limbické oblasti) a sníženou činnost v oblasti, která
racionální myšlení a usměrňování emocí (prefrontálni 0
(Podobná nerovnováha byla vysledována u pacientů trpicíc
presí a úzkosti.) Mimoto jsou s HPO spojovány také změny ve
velikosti těchto částí mozku a bývají také dávány do vzájemného
vztahu s těmito fyziologickými změnami.3
Tyto změny v mozku mohou souviset s poraněním mozku nebo
s nemocí. Významné procento hraničních pacientů má v anani'
néze traumatické poraněni mozku, encefalitidu, epilepsii, poruchy
učení, ADHD a komplikace v těhotenství.4 Tyto abnormality se
odrážejí ve zvláštnostech mozkových vln (EEG nebo elektroence-
falogram), metabolických poruchách a zmenšeném objemu bílé či í
šedé hmoty.
Vzhledem k tomu, že nevyvinutí zdravého blízkého u
rodičem a dítětem může vést k pozdější charakterové meZ1
může vztahu bránit kognitivní postižení na straně
těte ^/nebo

68 NENÁVIDÍM T£. NEOPO ME!

 rodiče. Jelikož nejnovější výzkumy silně naznačují, že HPO může
být přinejmenším částečně dědičná, mohou rodič i dítě zažívat
dysfunkci kognitivního a/nebo emočního spojení. Špatná komu­
nikace může neustále prodlužovat nejistotu a emočně nestabilní
a afektivní poruchy, které vedou k HPO.

Vývojové kořeny

Vývojové teorie příčin HPO se zaměřují nájemnou interakci mezi

dítětem a pečovateli, obzvláště v několika prvních letech života.
Obzvláště klíčový je věk mezi osmnácti a třiceti měsíci, kdy se dítě
začíná potýkat se snahou získat autonomii. Někteří rodiče se vý­
voji dítěte směřujícímu k jeho separaci aktivně brání a místo toho
trvají na řízené, exkluzivní, často až dusivé symbióze. Druhým
extrémem jsou rodiče poskytující jen kolísavou výchovu (nebo
jsou nepřítomní) během valné částí období výchovy dítěte, a tak
neposkytnou pocitům a zážitkům dítěte dostatečnou pozornost
a potvrzení.
Oba extrémy rodičovského přístupu — behaviorální přehnaná
kontrola a/nebo nedostatečná emoční angažovanost - mohou
vést k tomu, že si dítě nevytvoří pozitivní stabilní pocit vlastního
já, a mohou vést k neustálé intenzivní potřebě lásky a chronickým
obavám z opuštění.
V mnoha případech nabývá rozvrácený vztah rodič-dítě závaž­
nější formu ztráty rodiče v raném věku nebo dlouhotrvajícího trau-
mati rkoho odloučení, případně obojího. Stejně jako v případě Dixie
je u mnoha hraničářů nepřítomný nebo psychicky narušený otec.
Priu i ní mateřské postavy (což může někdy být otec) bývají nevy­
zpytatelné a deprimované a samy mívají výraznou psychopatologii,
často HPO. Hraniční rodinné zázemí se často vyznačuje incestem,
násilím a/nebo alkoholismem. Mnoho případů vykazuje nepřátel­
ský či bojovný vztah mezi matkou a před-hraničním dítětem.
 Teorie objektivních vztahů a separace
individuace v raném dětství

Teorie objektivních vztahu, což je model vvvoio „ _ z .

zdůrazňuje vyznám interakci dítěte s jeho okolím onrotivniJT’
psychickým instinktům a biologickým pudům nesouvisejícím s
čitky kolem něho samého. Podle této teorie vztah dítěte k „obje^
tům“ (lidem a věcem) v jeho okolí určuje jeho pozdější fungování
Model primárních objektivních vztahů pro rané fáze dětského
vývoje vytvořila Margaret Mahlerová a její kolegové.5 Ti předpoklá­
dali, že první jeden až dva měsíce života nemluvněte jsou charakte­
rizovány nevšímavostí vůči čemukoli mimo jeho samého (autistická
fáze). Během následujících čtyř nebo pěti měsíců, označovaných
jako symbiotická fáze, si dítě začíná uvědomovat ostatní ve svém
světě nějako oddělené bytosti, ale jako prodloužení sebe samotného.
Během následujícího separačně-individuačního období, saha­
jícího do věku dvou až tří let, se dítě začíná oddělovat a odpoutávat
od poskytovatele primární péče a začíná si utvářet pocit vlastního
já. Mahlerová a ostatní považují schopnost dítěte úspěšně projit
touto vývojovou fází za klíčovou pro pozdější duševní zdraví.
Během celého separačně-individuačního období vyvíjející se
dítě začíná načrtávat hranice mezi sebou a druhými. Tento úkol
komplikují dva ústřední konflikty — touha po autonomii a oproti
tomu potřeba blízkosti a závislosti a strach z pohlcení, a na druhé
straně strach z opuštění.
Dalším komplikujícím faktorem je v tomto období to, že roz­
víjející se dítě má tendenci vnímat každého ve svém okolí jako
dvě oddělené osobnosti. Například, pokud ho jeho matka utěšuje
a je citlivá, je vnímána jako „jenom dobrá“. Když je nedostupná
nebo neschopná dítě utěšit a uklidnit, je vnímaná jako jiná je­
nom špatná“ matka. Když ji dítě ztratí z dohledu, vnímá ji ' b ť
sešla ze světa, navždy zmizela, a volá po jejím n í„ S ,Jakoby
zbavilo zoufalství a strachu. Jak se dítě vyvíjí, toto běv ' \ Se
’ ezne ”átépení“
nahrazuje zdravější integrování matčiných dobrých a špatných
vlastností a separační úzkost je nahrazena vědomím, že matka
existuje, i když zrovna není fyzicky přítomna, a že se časem vrátí -
tento jev je běžně známý jako stálost objektu (viz stranu 72).
Nad těmito vývojovými milníky dominuje vyvíjející se mozek dí­
těte, který může normální adaptaci sabotovat.
Mahlerová rozděluje separaci-individuaci do čtyř překrývají­
cích se sub fází.
FÁZE DIFERENCIACE (5-8 MĚSÍCŮ). V této fázi vývoje si
dítě začíná uvědomovat svět oddělený od jeho matky. Začíná se obje­
vovat „sociální úsměv“ — reakce na prostředí, většinou ale zaměřená
na matku. Ke konci této fáze nemluvně projevuje opačnou stránku
téže reakce - ..strach z cizích Udí“ — rozpoznávání cizích lidí v okolí.
Je-li vztah s matkou podpůrný a konejšivý, reakce na cizí lidi se
vyznačují převážně zvídavým údivem. Není-li vztah podpůrný, úz­
kost je nápadnější; dítě si začíná rozdělovat pozitivní a negativní
pocity vůči druhým a spoléhá na štěpení, aby se s těmito nesluči­
telnými emocemi vyrovnalo.
FÁZE PRAKTIKOVÁNÍ (8-16 MĚSÍCŮ). Fázi praktiko­
vání ovlivňuje zvýšená schopnost dítěte se pohybovat od matky
pryč, nejprve odlézt, poté odejít. Tyto krátké odluky jsou přeru­
šovány častým opětovným setkáváním, aby se dítě „přihlásilo“
a „doplnilo palivo“. Toto chování ukazuje první rozpolcenost dí­
těte ohledně jeho rozvíjející se autonomie.
FÁZE ZNOVUSBLIŽOVÁNÍ (16-25 MĚSÍCŮ). Ve fázi
znovusbližování rozšiřující se svět dítěte vede k uvědomění, že má
identitu oddělenou od lidí v jeho okolí. Opětovné setkávání s mat­
kou a potřeba jejího souhlasu utvářejí prohlubující se uvědomění,
že ona a druzí jsou oddělení skuteční lidé. V této fázi znovusbližo­
vání však jak dítě, tak i matka čelí konfliktům, které určují budoucí
náchylnost k hraničnímu syndromu.
Matčinou rolí v tomto období je podporovat dítě v jeho ex­
perimentování s individualizací, ale současně mu poskytovat
 neustálou podporu a možnost dočerpávání. Normální
dítě si nejen vytvoří silné pouto se svými rodiči, ale také se m2
se od nich přechodně odloučit s pocitem smutku, namísto hné£
nebo záchvatu vzteku. Když se dítě se svým rodiče znovu shledá
pravděpodobně bude cítit radost a zároveň i hněv kvůli odloučen
i.
Starostlivá matka se dokáže do dítěte vcítit a přijme tento jebe
hněv bez odplaty. Po mnoha odloučeních a opětovných shledáních
si dítě xy pěstuje trvalý pocit sebe sama, lásku a důvěru vůči svým
rodičům a zdravou ambivalenci vůči druhým lidem.
Matka předhraničního dítěte mívá ale tendenci na dítě rea­
govat jinak — buďto tím, že ho předčasně odstrkuje a brání zno-
vusblížení (možná kvůli svému vlastnímu strachu z blízkosti) nebo
citově závislou symbiózou (možná kvůli svému vlastnímu strachu
z opuštění a potřebě blízkosti). V každém případě začne dítě za­
těžovat intenzivní strach z opuštění a/nebo pohlcení, které se mu
zpětně zrcadlí v matčiných vlastních obavách.
V důsledku toho dítě nikdy nevyroste v emočně oddělenou lid­
skou bytost. Hraničářova neschopnost dosáhnout později v živote
v osobních vztazích důvěrné blízkosti odráží právě tuto fázi raného
dětství. Když se dospělý hraničář setká s blízkostí, může ze svého
dětství oživit buďto své zdrcující obavy z pocitu opuštěnosti, ktere
vždy po jeho marných pokusech o blízkost následovaly, nebo z po­
citu, že se zadusí matčinou neustálou přehnaně projevovanou lás­
kou. Vzepřít se takové kontrole znamená riskovat ztrátu matčiny j
lásky; vyhovět jí znamená riskovat ztrátu sebe sama.
Tento strach z pohlcení velmi názorně ukazuje T. E. Lawrence
(Lawrence z Arábie), který ve věku osmatřiceti let píše o svém stra- I
chu z blízkosti ke své panovačné matce: „Mám hrůzu z toho, že by vě- I
děla cokoli o mých pocitech, přesvědčeních, či způsobu života. Kdyby I
o nich věděla, pošramotilo by je to, zneuctilo, už by nebyly mé I
FÁZE STÁLOSTI OBJEKTU C^-36 MĚSÍCŮ). Ke ko I
druhého roku života, za předpokladu, že předchozí vyvojov' w
proběhly uspokojivě, vstupuje dítě do fáze stálosti

72 NENÁVIDÍM TĚ. NEOPOUŠTĚJ MĚ!

si uvědomuje, že nepřítomnost matky (a jiných poskytovatelů pri­
mární péče) neznamená automaticky její zmizení ze světa. Dítě se
učí snášet rozpok-enost a frustraci. Poznává, že matčin hněv je jen
přechodný. Dítě také začíná chápat, že jeho vlastní hněv matku ne­
zničí. Začíná si uvědomovat koncept bezpodmínečné lásky a přijetí
a rozvíjí svou schopnosti sdílet a vcítit se. Dítě začíná více reagovat
na otce a další lidi ve svém okolí. Sebeobraz začíná být pozitivnější,
navzdory sebe kritic ké stránce utvářejícího se svědomí.
Se všemi těm i t o úkoly dítěti pomáhají přechodové objekty - známé
předměty poskytující útěchu (medvídci, panenky, dečky), které před­
stavují matku, a dítě si je všude nosí, aby mu pomohly ulehčit odlou­
čení. Tvar, vůně a textura předmětu představují fyzické ztvárnění ko-
nejšícímatkx. Pícchodové objektyjsoujedním z prvních kompromisů,
které rozvíjej i ca' se dítě dělá při překonávání konfliktu mezi potřebou
nastolit svou autonomii a potřebou závislosti. Nakonec je, při nor­
málním vývoji. přechodový objekt opuštěn, když už je dítě schopno si
zvnitřnit trvalý obraz konejšící ochraňující mateřské postavy.
Vývojové teorie se zamýšlejí nad tím, že hraniční osobnost není
nikdy schopna pokročit do této fáze stálosti objektu. Hraničář je
namísto toho zafixován ve dřívější vývojové fázi, v níž stále ještě
převažuje štěpení a další obranné mechanismy.
Vzhledem k tomu, že jsou sevřeni v neustálém usilovném sna­
žení o dosažení stálosti objektu, důvěry a oddělené identity, spo­
léhají dospělí hraničáři stále ještě na přechodové předměty, aby
je uklidnily. Jedna žena s sebou například v kabelce neustále no­
sila novinový článek, kde citovali jejího psychiatra. Když byla ve
stresu, vyndala ho z kabelky a nazývala ho svou „uklidňující deč­
kou“. Když viděla jméno svého doktora v tisku, podpořilo to jeho
existenci a skutečnost, že o ni má i nadále zájem a starost.
Princezna Diana také nacházela útěchu v přechodových objektech
a mívala v nohou postele svůj zvěřinec dvaceti vycpaných zvířátek -
říkávala jim „má rodina“... Jak poznamenal její milenec James Hewitt,
„leželi tam v řadě, nějakých třicet roztomilých zvířátek - plyšáků, kteří
s ní byli od dětství, které mívala uložené ve své posteli v p I
kteří ji uklidňovali a představovali určité bezpečí." Když^diU^ ■r
brávala si Diana svého oblíbeného medvídka s sebou? RituX^’i■
pověrčivé činy, které, jsou-li prováděné extrémně, mohou
vat hraničářovo využití přechodových objektů. Například hráč ba
*. W
ballu, který nosí tytéž ponožky, nebo se odmítá oholit, když se mu dali ■
sada \y hraných zápasů, může být prostě náchylný k pověrám, kteit B
jsou ve sportu běžné. A jen tehdy, když se takové chování nutkavé
a neochvějně opakuje a zasahuje do hraničárova běžného fungování, -IJ

osoba překročí hranici hraničního syndromu.

Konflikty v dětství
Vyvíjející se smysl dítěte pro stálost objektu je neustale zpo y 1
íiován, jak dítě prochází vývojovými milníky. Batole o couH
hádky plné zcela kladných a zcela záporných postav, stí M
s mnoha situacemi, v nichž používá štěpení jako primárn s II
jak se s nimi vyrovnat. (Sněhurka muže být například pQJ ■
jen jako naprosto dobrá a zlá královna jako naprosto zlá, po 1
nevyvolává soucit s královnou, která může být produktem c ■
tické výchovy, ani kritiku vůči spolužití hlavní hrdinky se s I
nevysokými chlapíky!) I když nyní důvěřuje neustálé p l°m j
nosti matky, jak roste, musí se dítě i tak potýkat se strachem, že I
její lásku ztratí. Čtyřleté dítě, které matka hubuje, že je „zlobivé , I
může cítit hrozbu odnětí její lásky. Ještě si nedovede představit, |
že jeho matka možná vyjadřuje vlastní pocity úzkosti, které vůbec
nesouvisí s jeho chováním, a také se ještě nenaučilo, že i když se
třeba jeho matka zlobí, přesto ho má současně i stále stejně ráda.
Děti nakonec čelí separační úzkosti při nástupu do školy *
„Školní fóbie“ není ani skutečná fóbie, ani se nevztahuie * h &
ke škole samotné. Místo toho představuje jemnou k
úzkostí dítěte a reakcemi rodičů, kteří lpění dítěte m
vlastní rozpolceností ohledně odloučenMM|^^ a P()silují

74 NENÁVIDÍM TĚ, NEOPOUŠTĚJ MÉ!

Konflikty v období dospívání
Separačně-individuační otázky se opakují během dospívání, kdy
otázky identity a blízkosti znovu nabydou na významu. Během fáze
znovusbližování v raném dětství a v dospívání dítě nenavazuje vztahy
primárně ani tak prostřednictvím akce, jako spíš reakce na druhé,
obzvláště na rodiče. Zatímco dvouleté dítě se snaží vyvolat souhlas
a obdiv svých rodičů tím, že svou identitu formuje napodobováním
těch, kdo se o něho starají, adolescent se snaží napodobovat vrstev­
níky nebo vědomě volí chování, které je odlišné - i protikladné -
válči chování rodičů. V obou fázích nevychází chování dítěte ani tak
z nezávisle stanovených vnitřních potřeb jako z reakce na významné
osoby v jeho nejbližším okolí. Chování se pak stane výpravou za na­
lezením identity, spíše než za upevněním identity již utvořené.
Nejistá dospívající dívka donekonečna přemítá o svém příteli
stylem „miluje mě, nemiluje mě.“ Neschopnost sloučit pozitivní
a negativní emoce a utvořit si pevné odpovídající vnímání dru­
hých vede k tomu, zeje i nadále obranným mechanismem štěpení.
Neschopnost dospívajícího dosáhnout stálosti objektu vede k poz­
dějším problémům s udržením pevných vztahů naplněných dů­
věrou, utvořením jádrové identity a snášením úzkosti a frustrace.
Hraniční systém interakce často přijímají celé rodiny a nedife­
rencované identity jednotlivých členů rodiny pak střídavě splývají
a oddělují se od sebe. Melanie, dospívají dcera z jedné takové ro­
diny, se velmi ztotožňovala se svou matkou trpící chronickou de­
presí, která se cítila opuštěná svým záletným manželem. Vzhledem
k tomu, že byl její manžel často pryč a ostatní děti byly mnohem
mladší, matka se upnula na svou dospívající dceru, svěřovala se jí
s důvěrnými podrobnostmi svého nešťastného manželství a naru­
šovala dívčino soukromí dotěrnými otázkami na adresu jejích přá­
tel a aktivit. Melaniiny pocity zodpovědnosti za štěstí její matky
byly natolik rušivé, že už se nemohla starat o své vlastní potřeby.
Nakonec si vybrala vysokou školu poblíž, aby mohla i nadále
bydlet doma. Nakonec se u Melanie vyvinula mentální anorexie,
která se stala jejím primárním mechanismem poskytujícím pocit,
že má věci pod kontrolou, nezávislost a útěchu.
Podobně se i Melaniina matka cítila za dceřinu nemoc zod­
povědná a provinilá. Matka vyhledávala úlevu prostřednictvím
extravagantních výpadů na nákupy (které před svým manželem
tajila) a své účty platila tak, že kradla peníze z dceřina bankov­
ního konta. Matka, otec i dcera byli uvězněni ve složité dysfunkční
rodinné situaci, jíž nebyli ochotni čelit a z níž nedokázali uniknout.
V takových případech léčba hraničáře může vyžadov^ léčbu celé
rodiny (viz sedmou kapitolu).

Traumata
Velká traumata — ztráta rodiče, zanedbávání, odmítání, tyzic^c
týrání či sexuální zneužívání — v rané fázi vývoje mohou zvýšit
pravděpodobnost HPO v období dospívání a dospělosti. Pro vý­
voj případů hraničních pacientů ve skutečnosti bývá typické, že
se jedná o stísněné bojiště, pošramocené rozvrácenými domovy,
dlouhodobým týráním a emoční deprivací.
Norman Mailer popisoval dopad nepřítomného rodiče na
Marilyn Monroe, která nikdy nepoznala svého otce. Ačkoli jeho
absence přispěla k její emoční nestabilitě v pozdějším životě, pat­
řila také paradoxně mezi hnací síly její kariéry:

Velcí herci obvykle zjistí, že mají talent, poté, co se zoufale snaží na­
lézt nějakou svou totožnost. Žádná obyčejná totožnost jim stačit ne­
bude, a nepohání je žádné obyčejné zoufalství. Silou, která v mládí
žene velkého herce, je šílená ctižádost. Nemanželský původ a du­
ševní choroba bývají u zrodu velkého herce. Dítě, kterému chybí ně­
který z rodičů, se učí hledat svou identitu a rychle se stane adeptem
na herce (jelikož tím nejkreativnějším způsobem jak objevit novou
a možnou identitu je prostřednictvím těsně padnoucí role).8
Podobně i princezna Diana, kterou opustila její matka a vychová­
val ji chladny uzavřený otec, vykazovala podobné znaky. „Vždycky
jsem si říkala, že by z Diany byla velmi dobrá herečka, protože do­
kázala zahrát každou roli, která se jí zlíbila,” řekla její bývalá chůva
Man- Clarkeová?
Během raného dětství vyrůstala Marilyn po mnoho let v sirot­
činci a naučila se přežít s minimem lásky a pozornosti. Nejvíce
utrpěl její sebeobraz a později ji vedl k manipulativnímu chování
vůči milencům. Dianě její „hluboké pocity bezcennosti“ (ve chvalo-
reci pronesené jejím bratrem Charlesem) bránily v jejích vztazích
s muži. „Vždycky jsem se [nápadníkům] vyhýbala, říkala jsem si,
že jsou s nimi jen potíže - a nedokázala jsem to emočně zvládnout.
Myslela jsem si, že je chyba ve mně.”10
Samozřejmě, že ze všech traumatizovaných a zneužívaných
dětí nevyrostou hraniční dospělí. A ne všichni dospělí hraničáři
za sebou mají trauma a týrání. Navíc je většina studií týkajících
se vlivů traumat z dětství založena na zprávách od dospělých
a ne na longitudinálních studiích, které sledují malé děti až do
dospělosti.
A konečně, další studie ukázaly v anamnéze hraničářů méně ex­
trémní formy týrání, obzvláště zanedbávání (někdy ze strany otce),
a pevné těsné manželské pouto, které vylučuje adekvátní ochranu
a podporu dítěte.11’12’13 Nicméně velké množství neoficiálních i sta­
tistických důkazů dokládá spojení mezi různými formami týrání
a zanedbávání a HPO.

Příroda nebo výchova

Otázka „přírody či výchovy“ je samozřejmě odvěká a sporná a týká

se mnoha aspektů lidského chování. Postihne jedince HPO kvůli
biologickému osudu zděděnému po rodičích, nebo kvůli tomu, jak
rodiče řešili - nebo neřešili - jeho výchovu? Jsou biochemické
a neurologické příznaky poruchy její příčinou, neboje no
způsobuje? Proč se u některých lidí vyvine HPO navzdory^
zdravé výchově? A proč se u jiných, zatížených prostředím pln^ 1

traumat a špatného zacházení, nerozvine?

Tato dilemata v duchu otázky, zda bylo dříve vejce či slepice
mohou vést k mylným domněnkám. Například na základě vývo­
jových teorií je možné usoudit, že kauzalita směřuje striktně dolů:
tedy, že chladná a odměřená matka vychová nejisté hraniční dítě.
Takový vztah ale může být složitější, interaktivnější: pasivní ne­
hezké dítě trpící kolikou může v matce vyvolat zklamání a od­
tažitost. Bez ohledu na to, co přijde první, oba na sebe i nadále
vzájemně reagují a udržují interpersonální vzorce, které mohou
přetrvat po mnoho let a přenášet se i do jiných vztahu. Zmírňující
vliv jiných faktorů — podporujícího otce, přijímající rodiny a přá
tel, vyššího vzdělání, fyzických a mentálních schopností - pomo­
hou určit finální model emočního zdraví jedince.
Ačkoli žádné důkazy nepotvrzují existenci nějakého specific
kého genu pro HPO, lidé mohou zdědit chromozomální náchyl
nost, která se později projeví jako konkrétní porucha, v závislosti
na řadě faktorů, které k ní přispívají — frustrace a traumata v dět­
ství, konkrétní stresové životní události, zdravá výživa, dostupnost
zdravotní péče a tak dále. Stejně jako někteří předpokládají, ze
dědičné biologické vady v metabolismu alkoholu mohou být u je­
dince spojené s náchylností k rozvoji alkoholismu, může existovat
i genetická predispozice k HPO, zahrnující biologickou slabinu
v oblasti stabilizace nálad a podnětů.
S tím, jak se mnoho hraničářů dozvídá, že je třeba, aby zamítli
černobílé dichotomické uvažování, badatelé si začínají uvěd
vat, že nej pravděpodobnější model HPO (a většiny zdr m°*
a psychických onemocnění) zahrnuje mnoho faktorů tniC^
cích k rozvoji nemoci — přírodu i výchovu, které nůsnh
a vzájemně se ovlivňují. Hraniční osobnost je sWc
*
bohatě vyšitou nesčetnými protinait^'^^^^ZZ——
 Hraniční společnost

Kde není vidění, tam lid hyne.

Přísloví 29:18

Státy jsou jako lidé, vyrůstají z lidských povah.

Platón, Republika

Už od samého začátku nebylo nic z toho, co Lisa Barlowová udělala,

dost dobré. Její starší bratr byl zlatým dítětem; měl dobré známky,
byl zdvořilý, atlet, prostě dokonalý. Její mladší sestra, která měla
astma, byla také zahrnována neustálou pozorností. Lisa nebyla
nikdy dost dobrá, obzvlášť v očích svého otce. Pamatovala si, jak
všem svým dětem neustále připomínal, že začínal z ničeho, že jeho
rodiče neměli žádné peníze, nezajímali se o něj a hodně pili. On
ale vytrval. Propracoval se střední i vysokou školou a několikrát
dosáhl povýšení v jedné celostátní investiční bance. V roce 1999
vydělal spoustu peněz díky boomu dot-com akcií, ale rok nato o ně
přišel kvůli nějakým chybným profesním krokům.
Lisiny nejranější vzpomínky na její matku byly, jak leží na gauči
a je jí buďto špatně, nebo má bolesti, a nakazuje Lise, aby vyko­
nala nějaké domácí práce. Lisa se hodně snažila o svou matku sta­
rat a přemluvit ji, aby přestala brát prášky proti bolesti a sedativa,
po nichž měla tak zastřený pohled a byla tak vzdálená.
 Lisa měla pocit, že kdyby jen byla dost dobrá, nejen že by se
diky tomu její matce ulevilo, ale potěšila by tím i svého otce. I když
měla známky vždycky výborné (dokonce i lepší než její bratr), otec
její úspěchy vždycky shazoval: předmět byl příliš snadný, nebo
mohla mít i něco lepšího než 2+ nebo 1-. Svého času si dokonce
říkala, že by se chtěla stát doktorkou, ale otec ji přesvědčil, že to
nikdy nezvládne.
Během jejího dětství a dospívání se Barlowovi neustále stěho­
vali, podle toho, za jakou prací či povýšením se její otec zrovna
hnal. Z Omahy do St. Louis, do Chicaga a nakonec do New Yorku.
Lisa všechna ta stěhování nesnášela a později si uvědomila, že
zazlívá matce, že vůči nim nikdy nic nenamítala. Každých pár let ■
Lisu sbalili jako nějaký balík a přepravili ji do nějakého dalšího ci­
zího města, kde chodila do nové školy plné dalších cizích studentů.
(Po letech tyto své zážitky vyprávěla svému psychoterapeutovi
s tím, že se „cítila jako oběť únosu nebo jako otrok.“) Když rodina
konečně dorazila do New Yorku, byla Lisa už na střední. Slíbila si, ■
že už si nikdy nenajde další kamarády, aby se už nemusela znovu
loučit.
Rodina se nastěhovala do nóbl domu, na nóbl předměstí New
Yorku. Jistě, dům byl větší a trávník šlechtěnější, ale to ani vzdá­
lené nevyvážilo přátele, které musela opustit. Její otec večer málo­
kdy přišel domů, a pokud ano, bylo už pozdě, začal pít a navážel se
do Lisy a její matky, že celý den nic nedělají. Když její otec přebral,
začal být násilnický a někdy děti uhodil víc, než měl v úmyslu.
Nejděsivější byla doba, kdy byl opilý a matka omámená prášky
*
Pal nebyl nikdo, kdo by se o rodinu postaral, až na Lisu, která to
1 ■ *' 1»■' ' 1. i I
V i oce eooo se všechno začalo rozpadat. Otcova firma (nebo
'111' sám’t0 nikdy jistě nevěděla) nějak o všechno přišla při kra-
■kna bllrze Otd najednou hrozilo, že přijde o práci, a v takovém
■p m museli znovu přestěhovat do menšího
^uvhoršíčtvrti.Zdgose,žez toho viní svou rodinu, a obzvlast

ÉiÉiéií&iM IL neopoušt
Lisu. A pak, jednoho jasného slunečného rána v září 2001 sešla
Lisa dolů ze schodů a našla otce na gauči. Po tvářích se mu kutálely
slzy. Nebýt kocoviny po předešlé noci, byl by přišel o život ve své
kanceláři ve Světovém obchodním centru.
Celé měsíce byl pak její otec bezradný, a matka také. Nakonec
se po šesti měsících rozvedli. Lisa se v té době cítila ztracená a izo­
lovaná. Podobně prožívala hodiny biologie, když se rozhlédla po
místnosti a sledovala, jak ostatní děti mžourají do mikroskopů, za­
pisují si poznámky a zjevně přesně vědí, co mají za úkol, kdežto jí
se dělalo špatně, nechápala tak docela, co se od ní očekává, a příliš
se bála požádat o pomoc.
Po čase se prostě snažit přestala. Na střední začala trávit čas se
„špatnými dětmi“. Postarala se, aby je její rodiče viděli a aby viděli,
jak ztřeštěně se oblékají. Mnoho jejích přátel mělo těla pokrytá -
téměř doslova - tetováním a piercingy, a místní tetovací salón se
i pro Usu stal druhým domovem.
Protože její otec trval na tom, že se Lise nepodaří stát se dok­
torkou, pustila se do ošetřovatelství. Při svém prvním zaměstnání
v nemocnici se seznámila s „volnomyšlenkářem“, který chtěl svou
ošetřovatelskou odbornost přinést do sociálně slabších oblastí.
Lisu naprosto okouzlil a krátce po seznámení se vzali. Jeho běžné
společenské“ popíjení začalo v průběhu měsíců nabírat na inten­
zitě, a začal ji bít. Přestože byla potlučená a samý šrám, měla Lisa
pocit, že je to její chyba - prostě nebyla dost dobrá, nedokázala
ho učinit šťastným. Říkala, že neměla přátele, protože jí nedovolil
žádné mít, ale v hloubi duše věděla, že je to spíš kvůli jejímu stra­
chu z blízkosti.
Když ji konečně opustil, ulevilo se jí. Chtěla, aby se rozešli, ale
sama to pouto přetnout nedokázala. Jenže po úlevě nastoupil
strach: „Co budu dělat teď?“
Díky rozvodovému vyrovnání a svému platu měla Lisa dost pe­
něz na to, aby se vrátila do školy. Tentokrát byla odhodlaná stát se
doktorkou a, ke značnému překvapení jejího otce, ji na medicínu
přijali. Xačínala se znovu cítit dobře, připadalo jí, že si jí lidé cení
a váží si jí. Jenže na medicíně se nedůvěra v sebe samu vrátila. Její
nadřízení říkali, že je příliš pomalá, příliš nešikovná při jednodu­
chých úkonech, příliš zmatená. Kritizovali ji za to, že neobjednala
ty správné testy, nebo že nedostala včas zpátky výsledky z labo­
ratoře. Jen s pacienty se cítila dobře — s nimi mohla být taková,
jaká být potřebovala: laskavá, soucitná, a bylo-li to zapotřebí také
konfrontační a náročná.
Na medicíně se Lisa také setkala se spoustou předsudků. Byla
starší než většina studentů, pocházela z jiného prostředí, a byla
žena. Mnoho pacientů jí říkalo „sestro“ a někteří mužští pacienti
nestáli „o žádnou doktorku“. Ranilo ji to a rozhněvalo, protože
stejně jako její rodiče i ji společnost a její instituce připravily
o důstojnost.

Rozpadající se kultura

Psychologické teorie dostávají jiný rozměr, jsou-li nahlíženy ve

světle kultury a éry, z níž vycházejí. Například na přelomu de- I
vatenáctého a dvacátého století, když Freud formuloval systém, I
který se stal základem moderního psychiatrického uvažování, I
byla oním kulturním kontextem formálně strukturovaná viktori- I
ánská společnost. Jeho teorie, že primárním zdrojem neuróz je
potlačování nepřijatelných myšlenek a pocitů — agresivních a ob­
zvláště sexuálních — byla v tomto přísném sociálním kontextu I
zcela logická.
Nyní, o století později, jsou agresivní i sexuální pohnutky vyja­
dřovány mnohem otevřeněji a společenské prostředí je mnohem
nepřehlednější. Co znamená být mužem či ženou, je v moderní zá­
padní společnosti mnohem nejasnější, než tomu bylo v Evropě na
přelomu devatenáctého a dvacátého století. Sociální, ekonomické
a politické struktury už nejsou tak fixní. Rodina jako jednotka
akultumí role jsou méně vymezené a samotný koncept toho, co je
.tradiční“, je nejasný.
Přestože sociální faktory možná nejsou přímou příčinou HPO
(nebo jiných duševních onemocnění), jsou přinejmenším důleži­
tým nepřímým vlivem. Sociální faktory a HPO na sebe vzájemně
působí v několika nepřehlédnutelných směrech. Zaprvé, jestliže
má hraniční patologie svůj původ v rané fázi života - a hodně dů­
kazů ukazuje tímto směrem - je pravděpodobné, že nárůst této
patologie je spjatý s měnícími se sociálními vzorci struktury ro­
diny a interakce mezi rodiči a dětmi. V tomto ohledu stojí za to
prozkoumat sociální změny v oblasti vzorců výchovy dětí, stability
života doma a týrání a zanedbávání dětí.
Zadruhé, sociální změny obecnější povahy zhoršují stav lidí,
kteří již hraničním syndromem trpí. Nedostatek struktur v ame­
rické společnosti je například pro hraniční pacienty obzvlášť těžko
zvladatelný, protože mají nesmírný problém s tím, strukturovat
si věd sami. Měnící se vzorce ženské role (například kariéra na
jedné straně a role ženy v domácnosti na straně druhé) mají ten-
dend problémy s identitou ještě zhoršovat. Někteří badatelé do­
konce významnost výskytu HPO mezi ženami připisují tomuto
konfliktu sociálních rolí, který je v naší společnosti nyní tak roz­
šířený. Závažnější podoba HPO v těchto případech může být pak
předávána do dalších generací prostřednictvím reakce mezi rodiči
a dětmi, čímž se účinky s postupem času znásobí. Zatřetí, je možno
vzrůstající rozpoznávání poruch osobnosti obecně, a konkrétně
hraniční poruchy, vnímat jako přirozenou a nevyhnutelnou reakci
na naši současnou kulturu — nebo jako její výraz. Jak poznamenal
Christopher Lasch v knize The Culture ofNarcissism:

Každá společnost reprodukuje svou kulturu - její normy, do­

mněnky stojící v jejím základu, způsoby třídění zkušeností - v je­
dinci, v podobě osobnosti. Jak řekl Durkheim, osobnost je sociali-
zovaný jedinec.1
 I’1<> mnoho Američanů ztratila kultura kontakt s minulostí
.1 zůstává oddělena od budoucnosti. Záplava výdobytků technic­
kého pokroku a informací, která zachvátila konec dvacátého a za­
čátek jednadvacátého století, zahrnující zejména počítače, tablety,
mobily a tak dále, často vyžaduje větší nasazení v oblasti indivi­
duálního studia a praxe, čímž dochází k obětování příležitostí pro
skutečnou sociální interakci. Zaujetí — někdo by řekl posedlost -
počítači a dalšími digitálními hračkami, obzvláště mezi mladými
lidmi na takzvaných „sociálních médiích“ (Facebook, MySpace,
Twitter, YouTube, atd.), možná paradoxně ústí ve větší pohrou­
žení do sebe sama a menší fyzickou interakci; textové zprávy, blo-
gování, posty a tweety, všechny vylučují oční kontakt. Zvyšující se
rozvodovost, narůstající využívání pečovatelských služeb a větší
l geografická mobilita, všechny společně přispívají k tomu, že spo-

| lečnost postrádá stálost a spolehlivost.

Dosáhnout osobních, důvěrných, trvalých vztahů je složitější, či
I dokonce nemožné, a nastupuje hluboce zakořeněná samota, zahlou-
banost do sebe sama, prázdnota, úzkost, deprese a ztráta sebedůvěry.
Hraniční syndrom představuje patologickou reakci na tyto
druhy stresu. Bez vnějších zdrojů stability a potvrzení hodnoty se
hraniční symptomy černobílého uvažování, sebedestruktivity, ex­
trémních změn nálad, impulzivity, špatných vztahů, narušeného
vnímání vlastní identity a hněvu stávají pochopitelnými reakcemi
na napětí v naší kultuře. Hraniční rysy, které se mohou do jisté
míry vyskytovat u většiny lidí, v širokém měřítku vyvolávají -
možná i přímo plodí — panující společenské podmínky.
Louis Sass, zpravodaj z TVoro York Times, to formuloval takto:

Každá kultura pravděpodobně potřebuje své obětní beránky jako

vyjádření nešvarů společnosti. Tak jako za Freudových časů hys­
terie dokládala sexuální represi té doby, hraničáři, jejichž identita
je rozštěpena na mnoho kousků, představují rozbití stabilních jed­
notek v naší společnosti.2
 Ačkoli podle všeobecného názoru během posledních několika de­
setiletí hraniční patologie narostla, někteří psychiatři mají za to,
že tyto symptomy byly stejně běžné i na počátku dvacátého století.
Tvrdí, že to, co se změnilo, není výskyt této poruchy, ale skuteč­
nost, že je tato diagnóza nyní oficiálně identifikována a definována,
takže je prostě jen častěji stanovována. Dokonce i u některých ra­
ných Freudových případů by ve světle současných kritérií mohla
dnes být stanovena diagnóza hraniční osobnosti.
Tato možnost však v žádném případě nezmenšuje význam ros­
toucího počtu hraničních pacientů, kteří se ocitají u psychiatrů,
a rostoucí počet hraničních rysů objevujících se v obecné populaci.
Hlavním důvodem, proč je tato porucha rozpoznávána a proč se
toho o ní tolik napsalo v klinické literatuře, je právě její obecné
rozšíření jak v léčebném prostředí, tak v obecné kultuře.

Rozpad struktury: Fragmentovaná společnost

Málokdo by se přel s názorem, že společnost je od konce druhé

světové války čím dál roztříštěnější. Rodinné struktury, které
byly celá desetiletí stabilní — nukleární rodina, rozšířená rodina,
domácnosti s jedním živitelem, geografická stabilita — nahradila
velká směsice vzorců, hnutí a trendů. Rozvodovost prudce vzrostla.
Zneužívání drog a alkoholu, zanedbávání a týrání dětí závratně vy­
létly nahoru. Kriminalita, terorismus a politické vraždy se rozšířily
a staly se místy až všední samozřejmostí. Období ekonomické ne­
jistoty, prokládaná střídavými obdobími boomu a krachu, se staly
pravidlem, a nikoli výjimkou.
Některé z těchto změn se mohou vztahovat k neschopnosti spo­
lečnosti docílit určitého „sociálního smíru“ („sociál rapproache-
ment“) Či sblížení. Jak je uvedeno v kapitole 3, v průběhu
separačně-individuační fáze se dítě opatrně odvažuie
a při j i majícího prostředí. Narušení tohoto znovusbližovacího cyklu
často vede k nedostatku důvěry, narušeným vztahům, prázdnotě,
úzkosti a k nejistému sebeobrazu, což jsou rysy tvořící hraniční
syndrom. Podobně je možné vidět, že současná kultura narušuje
zdravy „sociální smír“ tím, že brání v přístupu k uklidňujícím kot­
vám. Toto narušení nebylo nikdy tak zjevné jako v první dekádě
jednadvacátého století, sužované ekonomickým kolapsem, recesí,
ztrátou zaměstnání, exekucemi nemovitostí a tak dále. Ve většině
regionů potřeba dvojího příjmu v rodině kvůli udržení rozumné
životní úrovně nutí mnoho rodičů vzdát se svých rodičovských
povinností ve prospěch druhých. Placená rodičovská dovolená či
-závodní školky pro novopečené rodiče jsou stále relativně vzácné
L a téměř vždy omezené. Zaměstnání, a také ekonomické a sociální I
I tlaky, podporují časté stěhování a tato geografická mobilita nás I
pak vzdaluje našim stabilizujícím kořenům, jako tomu bylo vpří-
I pádě Lisiny rodiny. Ztrácíme (nebo jsme už ztratili) útěchu vlídné
| rodiny žijící poblíž a konzistentních sociálních rolí.
Když naše ukotvení ve zvycích zmizí, může místo toho nastou­
pit pocit opuštěnosti, unášení neznámými vodami. Našim dětem
chybí vnímání historie a pocit, že někam patří — pocit zakotvené
přítomnosti ve světě. Aby si jedinec v odcizující společnosti vytvo­
řil pocit důvěrné známosti a pocit, že má věci pod kontrolou, může
se uchýlit k celé řadě patologických jednání, jako je užívání návy­
kových látek, poruchy příjmu potravy, kriminalita a tak podobně. I
Neschopnost společnosti poskytnout smír s uklidňujícími sta- I
bilizujícími vazbami se v posledních padesáti letech odrazila v ne- ■
přetržité řadě rozsáhlých společenských hnutí- Prohnali jsme se I
ohlušujícím konvenčním bojem za sociální spravedlnost v letech I
šedesátých („We Decade“) k narcistním letům sedmdesátým („Me ■
I>ecadeu), materialistickým sebestředným letům osmdesátým I
(„Whee Decade“).
Po relativně prosperujících a stabilních letech devadesátých I
^jaÁsledoval bouřlivý začátek jednadvacátého století: finanční I
boom i krach, přírodní katastrofy (Katrina a další hurikány, velké
tsunami, zemětřesení a požáry), vleklá válka a sociálně-politická
hnutí (protiválečné, hnutí za práva gayů), což nás přivedlo oklikou
téměř zase zpátky k letům šedesátým.
Během těchto tektonických pohybů dostávala na frak zejména
Němost skupině - oddanost rodině, čtvrti, kde bydlíme, církvi,
profesi a naší zemi. Jak společnost i nadále napomáhá oddělenosti
od lidi a institucí poskytujících konejšivý smír, jedinci reagují způ­
soby, které fakticky přesně definují hraniční syndrom: snížený po­
cit potvrzené identity, zhoršování vztahů, izolovanost a osamělost,
nuda a impulzivita (bez stabilizujícího působení tlaku skupiny).
Stejně jako svět hraničářů je i náš svět v mnoha ohledech svě­
tem značných protikladů. Věříme v mír, avšak naše ulice, filmy,
televizní pořady a sporty jsou plné agrese a násilí. Amerika je ná­
rodem doslova založeným na principu „Pomáhej bližnímu svému“,
stala se z nás však jedna z politicky nejkonzervativnějších, nej-
egocentričtějších a nejmaterialističtějších společností v dějinách
lidstva. Podporuje se asertivita a jednání, kdežto reflexe a intro-
spekce jsou považovány za slabost a neschopnost.
Současné společenské síly nás nutí přijmout domnělou pola­
ritu - černý nebo bílý, správný či špatný, hodný či zlý - a počítají
s našimi nostalgickými vzpomínkami na doby, kdy bylo všechno
jednodušší, na naše vlastní dětství. Náš politický systém předkládá
kandidáty, kteří zaujímají polarizované postoje: „Já jsem ten pravý,
ten druhý člověk je špatný“. .Amerika je dobrá, Sovětský svaz je
.Říše zla“. Irán, Irák a Severní Korea jsou .Osou zla.“ Náboženské
frakce nás nabádají, že jen ta jejich cesta je jedinou cestou ke
spáse. Právní řád, založený na premise, že člověk je buďto vinen,
nebo nevinen, aniž by zbylo mnoho prostoru, pokud vůbec nějaký,
pro místo někde mezi tím, neustále zachovává mýtus, že život je ve
své podstatě fér a že lze dosáhnout spravedlnosti - tedy, že když se
přihodí něco zlého, vyplývá z toho, že je to něčí chyba a že by za to
ten člověk měl zaplatit.
 V záplavě informací a alternativních možností trávení volného
času je těžké stanovit si v životě priority. V ideálním případě by­
chom se - jako jednotlivci i jako společnost — měli pokusit do-
sáhnout rovnováhy mezi péčí o tělo a o ducha, mezi prací a od­
počinkem, mezi altruismem a zájmem o sebe. Jenomže v čím
dál materialističtější společnosti je jen malý krůček od asertivity j
k agresivitě, od individualismu k odcizení, od sebezáchovy k pohl- I
cenosti sebou samým.
Neustále narůstající úcta k technologiím vede k utkvělé honbě
za precizností. Zapamatovanou násobilku a logaritmické pravítko
nahradily kalkulačky, a ty pak nahradily počítače, které se staly
všudypřítomnými téměř ve všech oblastech našich životů - v na­
šich autech, spotřebičích, mobilech — a řídí každý přístroj či spo­
třebič, jehož jsou součástí. Mikrovlnná trouba ulevuje dospělým
od nutnosti vařit. Suchý zip ulevuje dětem od nutnosti naučit se
zavazovat si tkaničky. Tvořivost a duševní píle jsou obětovány
k v zájmu pohodlnosti a preciznosti.
। Všechny tyto pokusy vnutit řád a spravedlnost přirozeně ná-
*hodnému a nespravedlivému světu podporují hraničářovu mar- |
nou snahu zvolit si jen černou či bílou, správnou či špatnou, dobro |
či zlo. Svět ale ve své podstatě není ani spravedlivý ani přesný
Skládá se z jemných nuancí, které vyžadují ne tak zjednodušující
přístup. Zdravá společnost takovou nepohodlnou dvojznačnost
dokáže přijmout. Snahy nejistotu vymazat či ignorovat většinou
jen podporují hraniční společnost.
Bylo by od nás naivní myslet si, že celkový vliv všech těchto
změn, nesnesitelný tah protikladně působících sil, nemá žádný
vliv na naši psychiku. Svým způsobem žijeme všichni někde „na
hranici“ — mezi vzkvétající, zdravou zemí s vyspělou technologií
na jedné straně a rubovou stranou zahrnující chudobu, bezdom<r
vectví, zneužívání drog a duševní onemocněni, mezi snem o ro *
zumném bezpečném světě a šílenou noční můrou nukleárního
holokauptu.
 Sociální změny si vybírají svou daň v podobě stresu a zdravot
nich potíží se stresem souvisejících, jako jsou infarkty, mozkové
příhody a vysoký krevní tlak. Musíme se nyní vyrovnat s možností,
ie součástí psychologické daně se stala duševní onemocnění.

Strach z budoucnosti

Během uplynulých čtyř desetiletí jsme byli v léčebném prostředí

svědky základní změny v definici psychopatologie - od symptoma-
tických neuróz k charakterovým poruchám. Už v roce 1975 napsal
psychiatr Peter L Giovachinni: „Kliničtí psychologové neustále čelí
zdánlivě narůstajícímu počtu pacientů, kteří neodpovídají současným
diagnostickým kategoriím. [Netrpí] rozhodnými symptomy, nýbrž
vágními, nejasně vymezenými obtížemi.... Když se o tomto typu paci­
enta zmíním, takřka každý ví, o kom mluvím.“3 Na začátku osmdesá­
tých let začaly být takovéto zprávy běžné, když poruchy osobnosti na­
hradily klasickou neurózu jakožto nejčastěji se vyskytující patologický
stav. Které sociální a kulturní faktory tuto změnu v patologii ovlivnily?
Mnozí se domnívají, že jedním z faktorů je naše devalvace minulosti:

Převládá touha žít daným okamžikem - žít za sebe, ne pro své

předky nebo pro příští generace.... Rychle pozbýváme smysl pro
dějinnou kontinuitu, pocit sounáležitosti s řadou generací, která
se zrodila z minulostí a rozprostírá se až do budoucnosti.4

Tato ztráta pocitu dějinné kontinuity zasahuje zpět i do budoucna:

devalvace minulosti porušuje percepční pouto s budoucností,
která se stává velkou neznámou, zdrojem obav, stejně jako i na­
dějí, rozlehlá plocha nedávající pevnou půdu pod nohama, z níž
je nesmírně těžké se vymanit. Čas je vnímán jako izolované body,
místo logické souvislé řady událostí ovlivněné minulými úspěchy,
současnou činností a očekáváním budoucnosti.

7 «Q
 Objevující se možnost nějaké katastrofické události — hrozba
nukleárního zničení, dalšího rozsáhlého teroristického útoku ja­
kým bylo jedenácté září, ničení životního prostředí způsobené glo­
bálním oteplováním a tak dále — je jednou z příčin našeho nedo­
statku důvěry v minulost a našich obav z budoucnosti. Empirické
studie mezi dospívajícími a dětmi soustavně ukazují naše „vědomí
nebezpečí, beznaděj ohledně přežití, zkrácenou časovou perspek­
tivu a pesimismus ohledně toho, zda budeme schopni dosáhnout
svých životních cílů. Sebevražda je stále znovu zmiňována jako
způsob jak se vypořádat s hrozbou.“5 Jiné studie zjistily, že hrozba
nukleární války žene děti do jakési „předčasné dospělosti“, po­
li dobné té, kterou vídáme u předhraničních dětí (jako byla Lisa) do-
I nucených převzít kontrolu nad rodinami, které se kontrole vymkly
y kvůli HPO, alkoholismu a dalším duševním poruchám.6 Podle
studie z roku 2008 publikované v časopise Journal ofAdolescent
Health, mnoho mladých lidí ve Spojených státech ve věku od čtr­
nácti do dvaadvaceti let očekává, že se nedožijí třicítky.
Studie uzavírá, že takovýto „nerealistický fatalismus“ vyjádřil
zhruba každý patnáctý mladý člověk (6,7 %). Tyto závěry jsou za­
ložené na datech ze čtyřletého průzkumu mezi 4 201 dospívajícími
provedeného v letech 2002 až 2005 Institutem pro rizikovou ko­
munikaci dospívajících (Adolescent Risk Communication Institute)
annenbergského Střediska pro veřejnou politiku (Annenberg
Public Policy Center). Navzdory poklesu v míře sebevražednosti
ve věkové skupině desetiletých až čtyřiadvacetiletých zůstává sebe­
vražda v této věkové skupině třetí nej častější příčinou smrti.7
Hraničář, jak jsme viděli, zosobňuje toto zaměření na „teď.“
Hraničář nemá moc zájem o minulost, má téměř kulturní amnézii
a jeho zásobárna vřelých vzpomínek (která je většině z nás ve zlých
časech oporou) je prázdná. V důsledku toho je odsouzen k tomu
prožívat trápení bez oddychu, bez úkrytu do vzpomínek na šťast­
nější doby, které by mu pomohly přečkat těžká období. Nedokáže
se ze svých chyb poučit, a proto je odsouzen k tomu je opakovat.

li F N Á ví n í m
 Rodiče, kteří se obávají budoucnosti, se nejspíš nenechají pohltit
problémy další generace. Moderní rodič, emočně odtažitý a odci­
zený - a současně rozmazlující a příliš benevolentní - je pravděpo­
dobným kandidátem na utváření budoucích hraničních osobností.

Změť mezilidských vztahů

Možná nejcharakterističtější společenské změny se za posledních

padesát let objevily v oblasti sexuálních zvyků, rolí a praktik - od
potlačené sexuality let padesátých ke „svobodné lásce“ a „otevře­
nému manželství“ sexuální revoluce v letech šedesátých, ke znač­
nému přehodnocení v osmdesátých letech (pramenící do značné
míry ze strachu z AIDS a dalších sexuálně přenosných nemocí),
k hnutím za práva gayů a lesbická práva během posledního deseti­
letí. Díky masivní rozšířenosti seznamovacích a „pérovacích“ webů
a sociálních médií je navazování osobního kontaktu tak snadné, že
staré dobré „náhodné známosti“ z baru začínají být čím dál irele­
vantnější. Nevinné - i pokoutní - romantické či sexuální vztahy
lze nyní iniciovat několika klepy do klávesnice nebo prostřednic­
tvím textové zprávy. Není ještě zcela jasné, zda kyberprostor svět
mezilidských vztahů „zcivilizoval“, nebo z něj naopak vytvořil ještě
nebezpečnější džungli, než jakou kdy byl.
V důsledku těchto a dalších společenských sil je čím dál těžší vy­
tvořit a udržet si hluboké a trvalé přátelství, milostný vztah či manžel­
ství. Šedesát procent manželství pro páiy mezi dvaceti a pětadvaceti
lety skončí rozvodem; pro ty nad pětadvacet je to 50 %.8 Dokonce už
v roce 1982 Lasch poznamenal, že společenský život začíná být čím
dál bojovnější a barbarštější, a mezilidské vztahy, které zdánlivě před­
stavují úlevu od těchto podmínek, začínají nabývat podobu zápasu.“9
Hraničáři jsou možná paradoxně pro tento druh zápasu dobře
ybaveni. Potřeba narcisistického muže dominovat a být zbož-
íován se dobře hodí k rozporuplné potřebě hraniční ženy být
h\ kulana a trestána. Hraniční ženy, jako jsme to viděli u Lisy na
začátku této kapitoly, se často vdávají brzy, aby unikly chaosu ro-
dinného života. Přilnou k dominantním manželům, s nimiž vytvoří
li/ivon atmosféru domácího života. Oba mohou vstoupit do jakési
sadomasochistické dyády ve stylu „Pláč... Díky, tohle jsem potře­
bovala!“ Méně typická, byť také docela běžná, je výměna těchto
rolí, kdy se hraniční muž spojí s narcistickou partnerkou.
Masochismus je v hraničních vztazích markantním rysem.
Závislost spojená s bolestí vyvolává obehrané tvrzení, že „láska
bolí“. J ako dítě zažívá hraničář bolest a zmatek, když se snaží vy­
tvořit si vyvíjející se vztah se svou matkou nebo poskytovatelem
primární péče. Později v životě další partneři — manžel/ka, přátelé,
učitel, zaměstnavatel, pastor, lékař — tento jeho někdejší zmatek
oživují. Obzvláště kritika a týrání posilují hraničářův sebeobrazja­
kožto bezcenného člověka. Lisin vztah s jejím manželem a s nadří­
zenými byl například připomenutím hluboko zakořeněného pocitu
bezcennosti, který jí vštípil její otec svým neustálým kritizováním.
Občas se masochistické utrpení hraničáře přetransformuje
v sadismus. Ann například svého manžela Larryho někdy pobízela,
aby se napil, i když věděla o jeho problému s pitím. Poté vyprovo­
kovala hádku, s plným vědomím toho, že Larry míval v podnapilém
stavu násilnické sklony. Poté, co ji zbil, nosila Ann své šrámy jako
bojové odznaky, které Larrymu připomínaly jeho hrubé jednání,
a trvala na tom, že půjdou ven, kde Ann své modřiny omlouvala
jako „nehody“, s tím, že například „narazila do dveří“. Po každé
takové příhodě byl Larry plný lítosti a cítil se poníženě, zatímco
Ann se prezentovala jako trpělivý mučedník. Tímto způsobem Ann
využívala to, že byla zbita, aby si od Larryho vynutila trest. Zjištění
toho, kdo je v tomto vztahu skutečnou obětí, je čím dál nejasnější.
I když to ve vztahu vypadá na rozkol, hraničář se připlazí pro
další trest, s pocitem, že si ponížení zaslouží. Trest je konejšivé
známý, vyrovnat se s ním je snadnější než čelit děsivé vyhlídce na
samotu nebo na jiného partnera.
 Typickým scénářem moderních sociálních vztahů je vzorec

I
^překrývajících se partnerů“, běžně připodobňovaný k „šinde­
lům“ - tedy vytvoření nového vztahu ještě před ukončením toho
současného. Hraničář je ztělesněním této neustálé potřeby part­
nerského vztahu: Jak hraničář postupuje mezi vztahy, podobně
jako na dětské prolézačce se nedokáže pustit spodní příčky, dokud
se pevně nechytí té vyšší. Bývá příznačné, že hraničářka nedokáže
opustit svého současného manžela, který je na ni hrubý, dokud se
nový „rytíř na bílém koni“ neobjeví alespoň někde na obzoru.
Období uvolněných společensko-sexuálních zvyků a méně
strukturovaných romantických vztahů (jako koncem šedesátých
let a v letech sedmdesátých) jsou pro hraničáře obtížněji zvlada-
telná. Vetší svoboda a chybějící uspořádám jsou pro hraničáře pa­
radoxně spíš vězením, protože má závažný handicap co do vytvá­
ření svého vlastního hodnotového systému.
A naopak, období sexuální uzavřenosti koncem osmdesátých
let (zčásti dané epidemií AIDS) může být pro hraniční osobnosti
paradoxně terapeutické. Sociální strachy prosazují přísné hranice,
které je možno překročit jen s rizikem velké fyzické újmy; za im-
pulzivitu a promiskuitu jsou nyní kruté tresty ve formě pohlav­
ních nemocí, násilných sexuálních deviantů a tak dále. Toto vnější
uspořádání může pomoci chránit hraničáře před jeho vlastní
sebedestrukti vitou.

Měnící se vzorce genderových rolí

Začátkem minulého století bylo sociálních rolí méně, byly jasně

stanovené a mnohem snadněji se kombinovaly. Matka byla doma,
pracovala v domácnosti a měla na starosti děti. Vnější zájmy, jako
zapojení do školy, koníčky, charitativní práce, z těchto povinností
přirozeně vyplývaly. Práce otce a jeho viditelnost v obci se také
hladce propojily. A společně jejich role fungovaly synchronně.
 Složitost moderní společnosti ovšem diktuje, aby si jedinec vy
tvořil přemíru společenských rolí, z nichž mnohé se už tak snadno
nekombinují. Pracující matka má například dvě jasně odlišené
role a musí se snažit obě vykonávat dobře. Politika většiny za­
městnavatelů vyžaduje, aby pracující maminky oddělovaly domov
a zaměstnání. V důsledku toho se mnoho matek cítí provinile nebo
trapně, když problémy na jedné straně mají dopad i na tu druhou.
I role pracujícího otce v práci a doma jsou rozškatulkované. Už
není vlastníkem místního obchodu s potravinami, který bydlí hned
nad svým obchodem. Pravděpodobnější je, že musí dojíždět dalekodo
práce a má mnohem méně času, který by mohl trávit se svou rodinou.
Moderní tatínek se navíc čím dál více účastní rodinných povinností.
Měnící se vzorce rolí během posledních pětadvaceti let hrají
ústřední roli v teoriích, proč je HPO častěji diagnostikována uzen.
V minulosti měla žena v podstatě jediný životní směr - vdát se
(většinou ještě před dvacítkou nebo krátce po ní), mít děti, zůstat
doma, vychovávat děti a potlačit jakékoli kariérní ambice. Dnes
naopak před mladou ženou stojí ohromující množství vzoru a oče­
kávání — od svobodné ženy zaměřené na kariéru, přes vdanou
pracující ženu, k tradiční pečující matce a „supermatce“, která se
snaží úspěšně skloubit manželství, kariéru a děti.
Muži samozřejmě také přijímají nové role a čelí novým očekává­
ním, ale není jich ani zdaleka tak mnoho a nejsou tak neslučitelné
jako ty, s nimiž se setkávají ženy. Od dnešních mužů se očekává, že
budou citlivější a otevřenější a že se budou více podílet na výchove
dětí, než tomu bývalo v minulosti, nicméně tyto vlastnosti a úkoly
se obvykle dají dobře skloubit s celkovou rolí „živitele“ nebo .spo­
luživ!tele“. Jen málokterý muž například vymění své kariérní am­
bice za roli „manžela v domácnosti“, a ani se to od něj neočekává.
Muži se během této evoluce vztahů a manželství nemusejí v tolika
věcech přizpůsobovat. Stěhování se například obvykle řídí kariémími
potřebami muže, protože je většinou hlavním živitelem. V průběhu
těhotenství, porodu a výchovy dětí se toho v každodenní realitě muže
 mnoho nezmění. Žena nejenže musí přestát fyzické nároky těhoten­
ství a porodu a musí opustit svou práci, aby porodila, ale musí také
podstoupit přechod zpátky do zaměstnání nebo se své profesní dráhy
vzdát A přesto v mnoha domácnostech se dvěma živiteli, byť to ne­
bývá otevřeně řečeno, žena prostě převezme hlavní zodpovědnost za
údržbu domova. Bývá to většinou ona, kdo přizpůsobí své plány tomu,
aby mohla zůstat s nemocným dítětem doma nebo počkat na opraváře.
Ačkoli se ženy s dosahováním vyšších sociálních a kariérních
možností potýkají úspěšně, musejí možná v průběhu tohoto pro­
cesu platit vysokou cenu: trýznivá životní rozhodnutí ohledně kari­
éry, rodin, a dětí; napětí ve vztazích s jejich dětmi a manželi; stres
pramenící z přijímání těchto rozhodnutí a ze života s nimi; a zma-
tenost ohledně toho, kým jsou a kým být chtějí. Z tohoto pohledu je
pochopitelné, že jsou ženy více spojovány s HPO, tedy s poruchou,
při níž hlavní složky tvoří nejasnosti týkající se totožnosti a rolí.

Sexuální orientace a hraničáři

I sexuální orientace může hrát svou roli ve hraničářově zmatení rolí.

V souladu s touto teorií někteří badatelé odhadují, že je mezi hrani­
čáři výrazně vyšší procento sexuálních úchylek.10*11 Faktory prostředí,
které mohou teoreticky přispívat k rozvoji sexuální identity, zahrnují
chybějící vzory, sexuální útoky, neukojitelnou potřebu lásky a po­
zornosti, rozpaky z vlastního těla a rozporuplné sexuální informace.

Vzorce rodiny a výchovy dětí

Od konce druhé světové války zažívá naše společnost neobyčejné

změny v rodinných a výchovných vzorcích:

• Instituce nukleární rodiny je neustále na ústupu. Do značné

míry kvůli rozvodovosti polovina amerických dětí narozených
 v devadesátých letech stráví část svého dětství v domove jen
s jedním rodičem.12
Alternativní rodinné struktury (jako jsou „složené rodiny
,kde
*
se jeden rodič s dítětem spojí s další domácnosti, kde je je
*
jeden rodič, a vytvoří novou rodinu) vedou k tomu, že mnoho
dětí vychovávají jiné osoby než jejich biologičtí rodiče. Podle
jedné studie jen 63 % amerických dětí vyrůstá s oběma biolo­
gickými rodiči — což je nej nižší procento v západním svété.
Z důvodu zvýšené geografické mobility, mimo jiných faktor;,
tradiční širší rodina s prarodiči, sourozenci, bratranci a sest-
řenicemi a dalšími členy rodiny žijícími poblíž, téměř vymizela
a nukleární rodina se ocitla fakticky bez opory.
Počet žen pracujících mimo domov dramaticky narostl. Čtyřicet |
procent pracujících žen jsou matky dětí mladších osmnáctiletí I
ti % všech svobodných matek je zaměstnáno.14
► V důsledku toho, že více žen pracuje mimo domov, je i dorůznýck 1
předškolních zařízení umisťováno více dětí než kdy dříve, a to I
v mnohem nižším věku. Počet malých dětí umístěných v před- I
školních zařízeních se během osmdesátých let zvýšil 045V
• Důkazy jasně naznačují, že výskyt fyzického týrání a sexuálně I
zneužívání dětí v průběhu posledních pětadvaceti let výrazné I
narostl.16 g

Jaké jsou psychologické dopady těchto změn ve výchově dětí n* I

děti a na rodiče? Ačkoli je mnoho z těchto změn (jako jsou nap- I
klad spojené rodiny) příliš nových na to, aby se staly předměte- I
intenzivních dlouhodobých studií, psychiatři a odborníci na
dětí se obecně shodují, že u dětí vyrůstajících v prostředí pozn- I
menanéni zmatky, nestabilitou či týráním je mnohem vyšší ri#*
emočních a psychických problémů během dospívání a v dospěli
Navíc se u rodičů v takovém prostředí mnohem pravděpodobni
objeví stres, pocit viny, deprese, nízké sebevědomí — a všech1'
tyto rysy mívají souvislost s HPO.
Týrání a zanedbávání dětí: Ničitel důvěry

Týrání a zanedbávání dětí se staly závažnými zdravotními pro­

blémy. V roce 2007 se 3,2 milionu zpráv a obvinění ohledně zne­
užívání dětí ve Spojených státech týkalo zhruba 5,8 milionu dětí.17
Některé studie odhadují, že 25 % dívek zažije nějakou formu se­
xuálního zneužívání (od rodičů nebo jiných) před dosažením
dospělosti?8
Typické rysy týraných předškolních dětí zahrnují útlum, de­
presi, problémy s vytvářením blízkých vztahů, problémy s chová­
ním (jako je hyperaktivita a záchvaty vzteku), špatné sebeovládání,
agresivitu a problémy ve vztazích s vrstevníky.
„Násilí plodí násilí,“ jak řekl John Lennon, a v případě týraných
dětí to platí obzvláště. Protože ti, kdo jsou týráni, často začnou
sami někoho týrat, a tento problém se tak předává dál po mnoho
desetiletí a generací. Zhruba 30 % týraných a zanedbávaných dětí
později týrá své vlastní děti a udržují tak tento začarovaný kruh?9
Četnost týrání či zanedbávání mezi hraničáři je dost vysoká
na to, aby byla považována za faktor, kterým se HPO odlišuje od
ostatních poruch osobnosti. Verbální či psychické týrání je nejčas­
tější formou, následované fyzickým týráním a sexuálním zneuží­
váním. Fyzické týrání a sexuální zneužívání mohou být ve své pod­
statě dramatičtější, ale emočně týrané dítě může utrpět naprostou
ztrátu sebeúcty.

Emoční týrání dětí může mít různou podobu:

• Degradace - neustálé znehodnocování úspěchů dítěte a zveli­

čování jeho Špatného chování. Po čase začne být dítě přesvěd­
čené, že je opravdu zlé či bezcenné.
• Nedostupnost - psychologicky nepřítomný rodič nejeví moc
velký zájem o vývoj dítěte a neposkytuje lásku ve chvílích, kdy
její zapotřebí.
• Dominantnost - používání extrémních pohrůžek k ovládání
chování dítěte. Někteří odborníci na vývoj dětí tuto formu tý­
rání přirovnávají k technikám, jaké používají teroristi, aby vy­
myli mozek svým zajatcům.20

Vzpomeňte si na příběh Lisy, která pravděpodobně trpěla všemi

těmito podobami emočního týrání: její otec jí neustále vtloukal
do hlavy, že „není dost dobrá“, matka se Lisy téměř nikdy neza-
stala a ve všech důležitých rozhodnutích se podrobila svému muži,
a Lisa vnímala časté stěhování rodiny jako „únos“.
Vzorec zanedbávaného dítěte, jak ho popisuje psycholog Hugh
Missildine, zrcadlí dilemata hraničářů v pozdějším životě:

Pokud jste v dětství trpěli zanedbáváním, může to způsobit, že pů­

jdete od jednoho člověka ke druhému v naději, že vám někdo dá to,
co vám chybí. Možná moc nedokážete mít rádi sami sebe a myslíte
si, že svatbou tohle skončí, a pak se ocitnete v alarmující situaci,
kdy jste v manželském svazku, ale citově nepřipoutaní.... A navíc,
člověk, který [má] ve svém zázemí zanedbávání je neustále roztě-
kaný a úzkostný, protože nedokáže dosáhnout emočního uspoko­
jení... Tyto neklidné impulzivní kroky mohou pomoci vytvořit iluzi
emočního života... Takový člověk může například být zasnouben
s jedním člověkem, a současně udržovat dva či tři jiné sexuální
vztahy. Kdokoli, kdo poskytne obdiv a úctu, je pro něj přitažlivý -
a protože jejich potřeba lásky je tak velká, jejich rozlišovací schop­
nost je značně oslabena.21

Z toho, co víme o kořenech HPO (viz třetí kapitolu), týrání, zan«' I

dbávání či dlouhodobé odloučení v raném dětství mohou u rozW |
jejícího se dítěte narušit vytvoření důvěry.
Jeho sebehodnocení a autonomie jsou ochromené. Vývoj schoF
nosti zvládat odloučení a utvářet si identitu nepostupuje normál
ním způsobem. Když se z týraných dětí stanou dospělí, mohou #

98 NtMAVlOÍM TĚ, NEOPOUŠTĚJ ** *

jejich frustrující vztahy opakovat v dalších vztazích. Bolest a trest
si mohou začít spojovat s blízkostí - začnou věřit, že „láska bolí“.
Jak hraničář dospívá, sebepoškozování u něj může zastupovat tý­
rajícího rodiče.

Děti rozvodů: Mizející otec

Kvůli rozvodům vyrůstá bez fyzické a/nebo emoční přítomnosti

svého otce více dětí než kdy dříve. Protože většina soudů svěřuje
děti do péče matek, velkou většinu domácností, v nichž je jen je­
den rodič, vedou matky. Dokonce i v případech střídavé péče nebo
častých návštěv se otec, u nějž je pravděpodobnější, že se dříve
znovu ožení a založí novou rodinu, často z výchovy dítěte vymizí.
Vzhledem k nedávnému trendu výchovy dětí k vyrovnanějšímu
sdílení rodičovských povinností mezi matkou a otcem je rozvod
pro dítě ještě více zneklidňující. Děti mají jasný užitek z toho, když
je vychovávají oba rodiče, ale také více ztrácejí, když manželství
zanikne, obzvláště pokud k rozchodu dojde během formativních
let, když má ještě dítě před sebou mnoho klíčových vývojových
fází, které musí překonat.
Studie zaměřené na dopad rozvodů běžně hlásí u dětí v před­
školním věku hluboké rozrušení, citovou nouzi, regresi a akutní se-
parační úzkost související se strachem z opuštění.22 Velká část dětí
je deprimovaná23 nebo asociální v pozdějších obdobích dětství.24
U teenagerů žijících v domácnosti jen s jedním rodičem je ne­
jen vyšší pravděpodobnost sebevraždy, ale také je u nich pravdě­
podobnější, že budou trpět psychickými poruchami, než je tomu
u teenagerů žijících v nerozdělených rodinách.25
Během fáze odluky a rozvodu vzrůstá u dítěte potřeba fyzické
blízkosti. Například je běžné, že dítě v době odluky požádá rodiče,
aby spal u něj. Pokud tato praxe pokračuje a spaní ve stejné po­
steli se stane i potřebou rodiče, může být u dítěte ohrožen jeho
vlastní pocit autonomie a tělesné integrity. Ve spojení s osamělostí
a závazným narcistickým zraněním způsobeným rozvodem to vy­
*
stavuje některé děti vyššímu riziku zbrždění vývoje nebo, začne-li
byt potřeba lásky a útěchy zoufalá, sexuálního zneužívání. Otec
odloučený od domova může vyžadovat více času s dítětem, aby
zmírnil svůj vlastní pocit osamělosti a deprivace. Začne-li být dítě
hromosvodem pro otcovu zášť a hořkost, může opět čelit vyššímu
riziku zneužívání.
V mnoha situacích rodičovské odluky se dítě stává pěšákem
v destruktivním boji mezi rodiči. David, rozvedený otec, který’
většinou své výsady návštěv ignoroval, začal najednou vyžadovat,
aby u něj jeho dcera byla, kdykoli byl rozhněvaný na její matku.
Tyto návštěvy byly většinou nepříjemné jak pro dítě, tak i pro otce
a jeho novou rodinu, byly ale využívány jako trest pro jeho bývalou
ženu, která se v dři sled ku jeho požadavků cítila provinile a bez­
mocně. Bobby se zapletl do střetů mezi jeho rozvedenými rodiči,
když se jeho matka pravidelně soudila s jeho otcem, aby získala i
více peněz na výživném pro dítě. Uplácení hmotnými dárky nebo 1
hrozby stažení příspěvků na školu nebo domácnost představují I
běžné zbraně používané mezi neustále znesvářenými rodiči. Tyto
úplatky a hrozby jsou pro děti zhoubnější než pro rodiče.
Děti mohou být zataženy do soudních střetů a nuceny podá­
vat svědectví o svých rodičích. V těchto situacích nedokážou ani
rodiče, ani soudy a ani organizace zabývající se sociální pomocí
dítě ochránit a tomu často zůstane jen pocit nesmírné bezmoci
(konflikty pokračují bez ohledu na to, co udělá), nebo opojný pocit
moci (svým svědectvím ovládá bitvu mezi jeho rodiči). Může kvůli
svým nesnázím zuřit a zároveň se bát, že by ho mohli všichni opus- .
tit. To vše se stává živnou půdou pro rozvoj hraniční patologie.
Kromě rozvodů přispěly k „syndromu nepřítomného otce j
i další významné společenské síly. Během uplynulého půlsto- I
letí dospívaly děti tisíců válečných veteránů — z druhé světové I
války, války v Koreji, Vietnamu, Perském zálivu, Iráku — nemluvě I
o spoustě těch, kdo přežili zajatecké a koncentrační tábory.
 Nejenže mnoho z těchto otců nebylo z velké části přítomno
u vývoje svých dětí, ale u řady z nich se rozvinula také posttrauma-
tická stresová porucha a opožděný zármutek („impacted grief4) ve
vztahu k bojové situaci, které měly také vliv na vývoj dítěte.26 Do
sedmdesátých let 40 % válečných zajatců ze druhé světové války
a z války v Korei zahynulo násilnou smrtí v důsledku sebevraždy,
vraždy nebo autonehody (většinou s jedinou osobou v autě).27 Stejný
trend pokračuje i u veteránů z války v Iráku. Podle statistik armády
Spojených států se v roce 2007 pět vojáků denně pokoušelo o se­
bevraždu, zatímco před válkou jich bylo méně než jeden denně.28
Děti těch, kdo přežili holokaust, mívají často závažné emoční potíže
pramenící z obrovského psychického traumatu svých rodičů.29
Syndrom nepřítomného otce může vést k patologickým násled­
kům. V rodinách rozpolcených rozvodem či smrtí se to matka často
snaží vyvážit tím, že se stane ideálním rodičem, zařizuje všechny
stránky života dítěte, a to má přirozeně jen málo příležitostí roz­
vinout svou vlastní identitu. Bez tlumení dalším rodičem může
být vztah mezi matkou a dítětem příliš blízký, než aby dovoloval
zdravé oddělení.
I když se matka často snaží nahradit chybějícího otce, v mnoha
případech je to ve skutečnosti dítě, kdo se snaží nepřítomného
otce nahradit. Při nepřítomnosti otce je symbiotická intenzita
pouta s matkou značně zvětšená. Dítě vyrůstá se zidealizovaným
pohledem na matku a s představami, že se jí bude navždy snažit
zavděčit. A závislost rodiče na dítěti může přetrvávat a narušovat
rozvoj a individualizaci a zašívat semena HPO.

Permisivní výchovné praktiky

Moderní permisivní výchovné praktiky zahrnující přesun tradič­

ních rodičovských funkcí na vnější činitele - školu, masmédia,
průmysl - podstatně změnily kvalitu vztahů mezi rodiči a dětmi.
Rodičovský „instinkt“ nahradilo spoléhání se na knihy a rady
odborníků na výchovu dětí. V mnoha domácnostech zaujímá vý­
chova dětí až druhořadé místo za nároky zaměstnání obou rodičů, i
„Kvalita společně stráveného času“ se stává provinilým eufemi-
za „nedostatek společně stráveného času“.
Mnoho rodičů to přehnaně kompenzuje štědrou pozorností vůči
praktickým a odpočinkovým potřebám dítěte, poskytují ale málo
skutečné vřelosti. Narcistní rodiče vnímají své děti jako prodlou­
žení sebe sama nebo jako objekty/majetek, a ne jako samostatné
lidské bytosti. V důsledku toho se dítě dusí emočně odtažitou po- l
zorností vedoucí k přehnanému pocitu jeho vlastní důležitosti, re- I
^resivním obranným mechanismům a ztrátě pocitu vlastního já. I

Geografická mobilita: Kde je doma? ski

jeví
Stěhujeme se více než kdy dříve. Vyssi geografická mobilita muže
pro dítě znamenat velký vzdělávací přínos a kulturní výměnu, Nati
jenže četné přesídlování často doprovází i pocit vykořeněnosti. volit
Někteří badatelé zjistili, že děti, které se často stěhují a pobývají aby o
jen krátce na jednom místě, často podávají zmatené nebo žádné 0®ym
odpovědi na prostou otázku „Kde jsi doma?
** členy j
Vzhledem k tomu, že časté stěhování obvykle souvisí se životním v°nnej
stylem zaměřeným na kariéru a pracovní požadavky, jeden nebo oba
rodiče u stěhujících se rodin bývají dlouho v práci a jsou tudíž méně
k dispozici svým dětem. K tomu, že mají ve svém okolí málo neměn­
ných konstant, což zatěžuje jejich vývoj, přidává mobilita ještě další
rušivou sílu — svět se promění v přehlídku měnících se míst a tváří.
Takové děti mohou vyrůst ve znuděné a osamělé jedince, kteří hle-
dají neustálou stimulaci. Jsou stále nuceny se adaptovat na nové si­
tuace a lidi a mohou ztratit stabilní pocit vlastního já podporovaný
stálými kotvami ve společnosti. I když jsou společensky kultivovaní,
jjjív ají jako í Jsa pocit, že to jen elegantně jpředstírají.
Se zvýšenou geografickou mobilitou je stabilita sousedského okolí,
propojení komunity a školy, církve a občanských institucí i přátelství

B’02
oslabena. Tradiční vazby se vytratily. Zhruba 44 % Američanů hlásí
spřízněnost s jinou církví, než v jaké byli vychováváni.30 Jednotlivé
generace začínají od sebe oddělovat velké vzdálenosti a širší rodina
je ztracena a nemůže poskytnout emoční podporu a péči o děti. Děti
jsou vychovávány, aniž by znaly své prarodiče, tetičky, strýčky, bra­
trance a sestřenice, ztrácejí silné pouto s minulostí a zdrojem lásky
a vřelosti, které podporují zdravý emoční vývoj.

Vzestup „Faux Family"

Jak se společnost štěpí, manželství zanikají a rodiny se rozpa­

dají, není náhodou, že tato dekáda dala vzniknout „falešné rodině“
(faux family), nebo virtuální komunitě, která nahradila někdejší
skutečné komunity. Tato touha po „kmenové“ příslušnosti se pro­
jevuje různými způsoby: fotbaloví fanoušci se ztotožňují s „Raider
Nation“; 30 milionů lidí čeká každý týden celé hodiny, aby mohli
volit svého oblíbeného Idola Ameriky (American Idol), čistě proto,
aby mohli být součástí větší skupiny se „společným“ cílem; a mili­
ony mladých lidí se připojují na Facebook a MySpace, aby se stali
členy rozsáhlé elektronické sociální sítě. Před padesáti lety Kurt
Vonnegut ve svém románu Kolíbka (Cat’s Cradle) žertem (leč pro­
rocky) tyto „konexe“ nazval „granfalloon“ - skupina lidí, kteří si
zvolí, nebo předstírají, že mají, společnou identitu nebo cíl, ale
jejichž vzájemný vztah je ve skutečnosti bezvýznamný. Autor na­
bídl dva příklady, Dcery americké revoluce a společnost General
Electric; kdyby byl Vonnegut tento román napsal v dnešní době,
klidně mohl být příkladem Facebook či Twitter.
Od roku 2003 se sociální sítě prudce rozrostly z doplňkové
aktivity na fenomén, kterým se zabývají desítky milionů uživa­
telů internetu. Více než polovina (55 %) všech mladých uživatelů
v Americe ve věku od dvanácti do sedmnácti let používá interne­
tové sociální sítě, jako jsou Facebook a MySpace.31 Počáteční dů­
kazy naznačují, že dospívající používají těchto sítí především ke
komunikaci, k tomu, aby udržovali kontakty a domlouvali se spřá­
telí a aby si nacházeli nové přátele. Nicméně motivace nemusí být
tak „čistá“. Jedna studie z roku 2007 provedená Microsoftem
(který by o tomto tématu měl něco vědět) zjistila, že největší hnací
silou pro zapojení je „ego“: lidé vkládají své příspěvky, aby „zvýšili
svůj společenský, intelektuální a kulturní kapitál.“32
Twitter, poslední výkřik elektronické módy, který zachvátil
(falešný) národ, dává své narcistické sklony bezostyšně najevo.
Jakási instantní textovací služba, „tweetování“, je určena k tomu,
aby (pomocí 140 či méně znaků) oznámila „co dělám“ skupině
„následovníků“. Nijak moc se tu nepředstírá, že by komunikace
měla být obousměrná.
Málokdo by zpochybňoval narůstající narcisismus v americké
kultuře. O narcistním nutkání, zdokumentovaném nejprve v pa-
k mátném článku Torna Wolfa nazvaném „The Me Decade“ v roce
■ 1976 a knize Christophera Lasche nazvané Kultura narcismu v roce
V 1978, svědčí od té doby celá řada kulturních trendů: reality show
[ v televizi, které ze svých účastníků dělají okamžité samoúčelné ce­
lebrity; plastická chirurgie, která se prudce rozrostla v expandující
odvětví; shovívavá výchova, zbožňování celebrit, neovladatelná
touha po materiálním bohatství a nové sociální sítě vytvářející člo­
věku jeho vlastní skupinu rádoby přátel. Jak poznamenali Jean
M. Twenge a W. Keith Campbell v knize The Narcissism Epidemie
(2009): „Internet přinesl užitečnou technologii, ale také možnost
okamžité slávy a mentalitu stylu ,Koukněte na mě
...
* Lidé se snaží
utvářet si svou ,osobní značku
* (,self-branding
*
), a prezentují tak
sami sebe jako nějaké zboží na prodej.
** 33
Vzhledem k tomu, že jde o relativně nedávný fenomén, je ještě
příliš brzy na to, abychom věděli, zda sociální média představují jen
přechodnou módu nebojsou přerodovou technologickou inovací. Dá
se ale s jistotou říci, že by badatelé i kliničtí psychologové měli bed­
livě sledovat jejich celkový psychologický efekt, nemluvě o neodmy- 1
slitelném potenciálním fyzickém nebezpečí, obzvláště pro mladé lidi.
Komunikace s hraničářem

Dobrá... tak co chceš, abych řekl? Chceš, abych řekl, že je to

legrační, abys mi mohl oponovat a tvrdit, že je to smutný?
Nebo chceš, abych řekl, že je to smutný, aby ses mohl obrátit
a hct ne, je to legrační. Můžeš si tu zatracenou hru hrát, jak
chceš, víš’.
z divadelní hry Edwarda Albeeho Kdo se bojí Virginie Woolfové?

Hraničář svou osobnost mění jako rotující kaleidoskop, přesku­

puje sklíčka bytosti do různých seskupení — každá koláž je jiná, ale
pořád je to on. Hraničář se jako chameleon proměňuje do jakého­
koli tvaru, o němž se domnívá, že diváka potěší.
Reagovat na hraniční chování může být frustrující pro kaž­
dého, kdo je s hraniční osobností v pravidelném kontaktu, protože,
jak jsme viděli, jejich výbuchy hněvu, rychlé střídání nálad, po-
dezhvavost, impulzivní jednání, nepředvídatelné výbuchy, sebe-
destruktivní jednání a rozporuplná komunikace jsou pochopitelně
rozčilující pro všechny kolem.
V této kapitole si popíšeme souvislou strukturovanou metodu
pro komunikaci s hraničáři - systém SET-UP — kterému rodina,
přátelé a terapeuti snadno porozumí a osvojí si ho pro každodenní
používání, a který může pomoci hraničáře přesvědčit, aby zvážil
l léčbu (viz sedmou kapitolu).
 Systém SET-UP se vyvinul jako strukturovaný rámec krizové
komunikace s hraničářem. Ve chvílích krize brání komunikaci
s hraničářem jeho neproniknutelné chaotické vnitřní silové pole,
vyznačující se třemi hlavními pocitovými stavy: děsivá samota,
pocit nepochopení a nesmírná bezmoc.
V důsledku toho daní jedinci často nejsou schopni se s hrani­
čářem klidně domluvit a místo toho jsou nuceni čelit výbuchům
hněvu, impulzivní destruktivity, sebepoškozujících gest či pohrůžek
a přehnaných požadavků na péči. Odpovědi podle systému SET-UP j
lze použít, abychom se vypořádali se základními strachy, zklidnili 1
hraničářovy vnitřní bouře a zabránili „přetavení“ ve větší konflikt
I když byl systém SET-UP vyvinut pro hraničáře v krizové si- I
tuaci, může být užitečný i pro další jedince, kteří vyžadují zestrué- 1
něnou souvislou komunikaci, i když nejde o krizové situace.

JComunikace podle systému SET

■SET“ — support (podpora), empathy (empatie), truth (pravda)'

je komunikační systém složený ze tří částí (viz obr. 5.1). Při konflik­
tech zahrnujících destruktivní chování, při důležitých rozhodova­
cích sezeních nebo jiných krizích by se měly interakce s hraničáři
opírat o všechny tři tyto elementy.
UP představuje understanding (pochopení) a perseverance
(vytrvalost) jakožto cíle, jichž se všechny strany snaží dosáhnout
Fáze S tohoto systému, support (podpora), se opírá o osobni
vyjádření zájmu v 1. osobě (Já“). „Mám upřímné obavy a starost
o to, jak se cítíš,“ je příkladem vyjádření podpory (support). Důraz
je na vlastních pocitech mluvčího a je to v zásadě osobní přislíbení
snahy pomoci.
S Častí představující empatii se člověk pokouší potvrdit zm8'
tené pocity hraničáře vyjádřením ve druhé osobě („ty“): „Nejspíš
se cítíš hrozne. Je důležité nezaměňovat empatii se soucitem

106 NENÁVIDÍM TE, NEOPOUŠTĚJ MÉ!

mi tě tak líto..."), který by mohl vyvolat hněv, protože by byl vnímán
jako povýšenost. Empatie by také měla být vyjadřována neutrálně,
sminimem osobních narážek na vlastní pocity mluvčího. Důraz je
zde na bolestný zážitek hraničáře, ne mluvčího. Prohlášení typu
já vím, jak špatně ti je" si koledují o posměšnou repliku, že to ve
skutečnosti nevíte, a konflikt se tím jen vyostří.
Vyjádření v části T, představující pravdu (truth) neboli skuteč­
nost, zdůrazňuje, že za svůj život je především zodpovědný hrani­
čář sám a že pokusy druhých mu pomoci ho této primární zodpo­
vědnosti nemohou zbavit. Vyjádření podpory (support) a empatie
(empathy) jsou subjektivní a potvrzují, jak se jedinci cítí, vyjádření
pravdy (truth) uznávají existenci problému a obracejí se k prak­
tické, objektivní otázce, co je možné udělat pro jeho vyřešení. „No,
a co s tím uděláš?“ je jedna možná základní odpověď v části pravda
(truth). Další typická vyjádření pravdy odkazují na činnosti, které
mluvčí cítí potřebu provést v reakci na hraničářovo chování, a měly
by být vyjádřeny věcným, neutrálním způsobem („Stalo se to a to...
Následky jsou tyto... Můžu udělat tohle... A co uděláš ty?“). Měly
by však být proneseny způsobem, který se vyhýbá obviňování a sa­
distickému trestání („Tos nás tedy dostal do pěkné kaše!“ „Jak sis
ustlal, tak si lehni!“). Pravda je nejdůležitější součást systému SET
a také nejsložitější pro přijetí hraničářem, protože velká část jeho
světa realistické následky vylučuje nebo odmítá.

S
S = vyjádření podpory (self-Statement of support)
E « empatie (empathy)

A
T = pravda (truth)

Obr. 5.1
 Do komunikace s hraničářem je třeba se snažit začlenit všechny
tri hlavní sdělení. Nicméně, i když jsou vyřčeny všechny tři části,
hraničář si je nemusí všechny spojit. Pokud jedna z úrovní buďto
není pronesena jasně nebo ji hraničář „neslyší“, nastávají předví­
datelné reakce.
Je-li například pominuta fáze podpory, (viz obr. 5.2), hraničář
typicky druhého člověka obviní, že se o něj nestará nebo že s ním
nechce mít nic společného. Hraničář pak mívá tendenci veškerou
další komunikaci přestat vnímat na základě toho, že se o něj druhý
člověk nezajímá, nebo že mu chce dokonce ublížit. Hraničářovo
k obviňování ve stylu „Tobě je to jedno!“ většinou naznačuje, že ne-
1 bylo začleněno sdělení podpory.

X „Tobě je to jed no..."

E T

Obr. 5.2

Neschopnost sdělit součást sdělení vyjadřující empatii (vb

obr. 5.3) vede k pocitu, že druhý člověk nechápe, čím hraničář pro­
chází. („Ty nevíš, jak se cítím!“) Hraničář zde bude odůvodňovat
odmítání komunikovat tím, že je nepochopen. Vzhledem k tomu,
že druhý člověk nemůže chápat jeho bolest, mohou být jeho reakce
devalvované.
Není-li nabídka podpory nebo empatie hraničářem přijata,
další sdělení už nebude poslouchat.

MMmíĎÍU Tt, Ntn

*
-
Jy nevíš, jak se cítím...
* X

Obr. 53

Není-li jasně vyjádřena součást sdělení vyjadřující pravdu (viz

obr. 54), nastává mnohem nebezpečnější situace. Hraničář si přijetí
od druhých vykládá způsobem, který je pro něj nejuspokojivější z hle­
diska jeho potřeb, obvykle jako potvrzení toho, že za něj druzí mohou
nést odpovědnost, nebo že jeho pohled je obecně sdílen a podporován.
Hraničářovo křehké splynutí s těmito druhými lidmi se nakonec
rozpadá, když vztah není schopen unést tíhu jeho nerealistických oče­
kávání Bez jasně pronesené pravdy a konfrontace se hraničář nadále
přehnaně zaplétá do vztahů s druhými. Pokud jsou jeho potřeby uspo­
kojeny, bude hraničář trvat na tom, že je vše v pořádku, nebo že se
přinejmenším věd zlepší. Dokladem tohoto zapletení je často právě
nápadná přechodná absence konfliktu: Hraničář jeví menší nepřátel­
skou a hněv. Nicméně, zůstanou-li jeho nerealistická očekávání nako­
nec nenaplněna, vztah se zhroutí v bouřlivém víru hněvu a zklamání.

Obr 5.4
 Hraniční dilemata

Principy SET-UP je možno použít v řadě prostředí ve snaze úklid-

nit nestabilní situace. Následuje několik krizových situací, v nichž
je možné použít strategii SET.

Ať uděláš cokoli, je to špatně

Zmatek hraničáře často vyústí v rozporuplná sdělení ostatním^

Často hraničář svými slovy sděluje jeden svůj postoj, ale svým cho-j
váním vyjadřuje sdělení, které je s ním v rozporu. Ačkoli si možní
k hraničář toto dilema neuvědomuje, staví často svého přítele nebo]
1 příbuzného do situace, v níž nemůže vyhrát, v níž je ten druhý od-i
f souzen, ať >e vydá kteroukoli cestou.
F PRVNÍ PŘÍPAD: GLORIA A ALEX. Gloria říká svémnj
muži Alexovi, že se cítí zoufalá a deprimovaná. Říká, že se chystá]
zabít, ale zakazuje mu, aby pro ni hledal pomoc.
Alex je v této situaci postaven před dvě navzájem protichůdná
sdělení: (i) Gloriino otevřené sdělení, které v zásadě říká: „Jestliti
na mně záleží, budeš respektovat mé přání a nebudeš zpochybňo­
vat mou autonomii rozhodovat o svém osudu, a dokonce i zemřít
pokud budu chtít“; a (2) opačné sdělení vyjádřené už tím, že své ■
úmysly sděluje: „Proboha, jestli ti na mně záleží, tak mi porn® ■
a nenech mě umřít.“
Pokud bude Alex Gloriina prohlášení ignorovat, obviní ho, že K
lhostejný a bezcitný. Když se bude snažit vyjmenovat důvody,
by se zabíjet neměla, bude ho otravovat nekonečnými protiarg'd
menty a nakonec ho odsoudí za to, že její bolesti doopravdy ne^ I
zumí. Jestli zavolá policii nebo doktora, bude to odmítnutí
přání a dokáže jí, že mu nemůže věřit.
Vzhledem k tomu, že se Gloria necítí dost silná na to, aby ne^ ■
odpovědnost za svůj život, obrací se k Alexovi a očekává, že to
* ■
břímě ponese on. V důsledku své deprese se cítí zdrcená a bexnw^H
Tím, že Alexe vtáhla do tohoto dramatu, z něj dělá postavičku ve
své vlastní připravené hře s nejistým koncem, který nebude řešit
ona, ale Alex. Se svým rozkolísaným postojem k sebevraždě se vy­
pořádala tak, že zodpovědnost za svůj osud přesunula na něj.
Dále také Gloria oddělila negativní část svých možných voleb
a promítla je do Alexe, a pro sebe si ponechala pozitivní stránku
své nerozhodnosti. Ať už Alex zareaguje jakkoli, bude předmě­
tem kritiky. Jestliže aktivně nezasáhne, je bezcitný a krutý a ona
je .tragicky nepochopena“. Pokud její sebevražedné pokusy zkusí
zastavit, tak se ji snaží ovládat a je necitlivý, zatímco ona byla při­
pravena o svou sebeúctu.
Tak či onak si Gloria představuje sebe samu jako bezmocnou bo­
horovnou mučednici — oběť, které Alex sebral možnost dosáhnout
plného potenciálu. A co se Alexe týče, ať udělá cokoli, je to špatně!
Principy SET-UP mohou pomoci s tím, jak se vyrovnat s obtíž­
nou situací, jako je tato. V ideálním případě by Alexovy reakce měly
zahrnovat všechny tři strany trojúhelníku SET. Co se týče podpoiy,
Alexovo prohlášení by mělo být vyjádřením jeho oddanosti Glorii
a jeho přání jí pomoct: „Mám velkou starost, že se cítíš tak špatně,
a chci ti pomoct, protože tě miluju“. Pokud pár dokáže společně
najít konkrétní oblasti, které jsou zdrojem starostí a přispívají k je­
jímu trápení, může Alex navrhnout různá řešení a vyjádřit svou
ochotu pomoci: „Myslím, že to možná částečně souvisí s problémy,
které máš poslední dobou se svým šéfem. Pojďme probrat nějaké
možnosti. Třeba bys mohla požádat o přeložení. Nebo jestli ti tahle
práce způsobuje tak velké potíže, chtěl bych, abys věděla, že za mě
je v pořádku, když odejdeš a budeš hledat jinou práci.“
Co se týče empatie, Alex by měl Glorii sdělit, že si je vědom její
současné bolesti a že chápe, že ji tak extrémní okolnosti mohou
vést k tomu, že zvažuje ukončení svého života: „Ten tlak, kterému
jsi v posledních měsících vystavena, začíná být určitě nesnesitelný.
Celá ta agónie tě nejspíš dohání k šílenství, až do té míry, že máš
pocit, že už dál nemůžeš.“

----- - 111
 cLy by melo iden-
Alexovo nej důležitější sdělení tykající se p je to špatné,
tifikovat toto neudržitelné dilema, že ať udělá co > ohledně
Měl by se také pokusit objasnit Gloriinu nerozhodnost ohledne
smrti poukázáním na to, že kromě toho, že něco y G orn c ce svůj
život skončit, jiná část současně chce být zachráněna a chce, aby se
jí dostalo pomoci. Alexova odpověď, kterou sděluje Glorii pravdu,
by mohla znít nějak takhle: „Uvědomuju si, jak hrozně se cítíš a že
chceš umřít. Vím, řekla jsi, že jestli mi na tobě záleží, mám tě pro­
stě nechat být. Jenže když mi na tobě záleží, jak bych se mohl jen
tak dívat na to, jak se ničíš? To, žes mě na své plány se zabít upo­
zornila, mi říká, že i když si možná přeješ umřít, alespoň část tebe
umřít nechce. A to je ta část, na kterou cítím, že musím zareagovat
Chtěl bych, abys šla se mnou k doktorovi, aby nám s těmito
blémy pomohl.“ P°

V závislosti na naléhavosti situace by měl Alex trvat na tom abv

byla Gloria záhy vyšetřena psychiatrem, nebo, je-li v bezprostřed
ním nebezpečí, měl by ji vzít na pohotovost nebo vyhledat pomoc
policie či záchranářů. H
Gloriin hněv může v tuto chvíli zesílit; bude Alexe obviňovat že
ji donutil jít do nemocnice. Ale předchozí vyjádření pravdy mělo
Glorii připomenout, že to není ani tak proto, co udělal Alex ale co
udělala ona - vyhrožovala sebevraždou. Někdy může být’nutné
hraničářovi často připomínat, že to, jak na něj druzí reagují, závisí
primárné na tom, co děla on/ona, a zeje to on/ona, kdo musí pře­
vzít odpovědnost za následky, a ne obviňovat druhé za realistické
reakce na jeho chování.
Když bezprostřední nebezpečí pomine, následná vyjádření
pravdy by měla odkazovat na Gloriiny neproduktivní vzorce zvlá­
dání stresu a na potřebu vytvořit si efektivnější způsoby, jak svůj j
život zvládat. , J
Úvahy o pravdě by také měly zahrnovat to, jaký d°pa |
Gloriino a Alexovo chování na toho druhého a
Časem si možná dokážou vytvořit systém, ja je en
 reagovat. buďto
potřeby jích obou. ’ S Pomocí terapie, tak aby naplňovali
Tento typ problémů je obzvláště běžný v rodtoá u >,
kteří vykazují výrazné sebedestruktivní chování h hronlčář0>
Mladiství delikventi nebo mladiství se sebevražednými ten-
dencemi, alkoholici a anorektici mohou své rodiny stavět před
podobná dilemata, v nichž nelze vyhrát. Aktivně odmítají po­
moc a současně s tím se chovají zjevně destruktivním způsobem.
Většinou je jediným způsobem možné pomoci přímá konfrontace,
která uspíší krizi. Některé skupiny, jako jsou Anonymní alkoho­
lici, doporučují standardizované konfrontační situace, v nichž ro­
dina, přátelé nebo kolegové, často společně s poradcem, pacienta
konfrontují v souvislosti s jeho návykovým chováním, a požadují
léčbu.
Skupiny „neústupné lásky“ G,Tough Love“ groups) věří, že
skutečná starostlivost vede jedince k tomu, aby čelil následkům
svého chování, místo aby ho před nimi chránila. Takovéto skupiny
pro rodiče teenagerů například trvají na tom, aby byl dospívající
narkoman hospitalizován nebo aby mu bylo zamezeno v přístupu
domů. Tento přístup zdůrazňuje prvek pravdy (truth) v trojúhel­
níku SET-UP, ale možná ignoruje části podpory (support) a em­
patie (empathy). Proto tyto systémy mohou jen částečně uspět
u hraničářů, kteří mohou předstírat změnu, k níž je nutí konfron­
tace s pravdou, ale vnitru jim nedostatek péče a důvěry, kterou by
poskytla podpora a empatie, brání vytvořit si motivaci k tomu, aby
se mohli věnovat trvalé změně.

Špatný pocit ze špatného pocitu

Hraničáři typicky reagují na depresi, úzkost, frustraci nebo hněv

dalšími vrstvami tehoz pocitu. Kvůli svému perfekcionismu a ten­
denci vnímat věci černobíle se hraničář pokouší nepříjemné pocity
zahladit, místo aby se jim pokusil porozumět a zvládnout je. Když
 i'Mi. >< IMi> spatné pocity netntó
*
Htit *
In.slrmnnější neK> provin||P)M. Protek J
* V mu
sp3ln<\ má pak špatný pocit z toho, že eítí
k\ íili lomu buř, uvízne ve zdánlivě bezedné sc9tupné.5’Sfe ó tyW
.ledním z cílů je pro hraničářovy terapeuty • da
postupné vrstvy rozlousknout, najít původní pocit a
ničárovi, aby ho přijal jako svou součást.
Hraničář se musí naučit, jak si dopřát luxus „špatných
bez výčitek, provinilosti či popírání.
PŘÍPAD DRUHÝ: NEIL A JEHO PŘÁTELÉ. Neil, tfa-
padesátiletý bankovní úředník, míval depresivní epizody víc než
polovinu svého života. Neilovi rodiče zemřeli, když byl ještě mladý,
a vychovávala ho jeho o dost starší neprovdaná sestra, která byla
chladná a přehnaně kritická. Byla to náboženská fanatička, která
trvala na tom, že musí denně chodit na bohoslužby, a často ho ob­
viňovala z toho, že zhřešil.
Z Neila vyrostl pasivní muž, ovládaný svou manželkou. Byl vy
chován ve víře, že hněv je nepřijatelný, a popíral, že by se kdy na
druhé hněval. Byl pracovitý a v práci uznávaný, ale od své ženy $e
velké náklonnosti nedočkal. Jeho sexuální návrhy odmítala J
ho frustrovalo a deprimovalo. Neil se nejprve na svou ženu pro její
odmítání rozzlobil, pak se cítil provinile a zlobil se sám na sebea
to, že se zlobí, až nakonec upadl do deprese. Tento proces prontí
i do dalších oblastí Neilova života. Kdykoli zažíval negativní poete
nutil sám sebe je ukončit. Vzhledem k tomu, že své vnitrní poete
ovládat nedokázal, začal být sám sebou čím dál zklamanější afo
sírovanější. Jeho deprese se prohloubila.
Neilovi přátelé se ho snažili utěšit. Říkali mu, že stojí za nte
a že jsou po ruce, kdykoli by si chtěl promluvit. Dokázali se volit
do jeho rozpaků v práci a jeho problémů ve vztahu s manželku
Poukazovali na to, že má „špatný pocit z toho, že má špatný■
cit,“ a že by si to měl srovnat. Tato rada ale Neilovi nepomohla. W
skutečnosti se cítil ještě hůř, protože ted ke všemu cítil, žeHH
i sve přátele. Činí více se « x
více mu připadalo, že selhal, a tím
Vyjádřeni podle systému SET-UP by Neilovi pomohla dilematu
celit. Od svých přátel dostal Neil hodně podpory a empatie, ale
jejich sdělení pravdy mu moc užitečná nebyla. Místo aby se snažil
své nepříjemné emoce vymazat (záležitost bud’, anebo), musí Neil
pochopit, že je nutné je přijmout jako skutečné a přiměřené v kon­
textu postrádajícím odsuzování. Místo aby přidával další vrstvy
sebeodsuzování, které mu umožňují libovat si v pocitu, jak strádá,
by se měl výtkám postavit a pracovat na změně.
Další vyjádření pravdy by uznala důvody Neilova pasivního cho­
vání a chování jeho ženy a dalších lidí vjeho životě. Musí si uvědomit,
že do určité míry staví sám sebe do pozice, kde je druhými napadán.
I když může pracovat na tom, aby tuto situaci do budoucna změnil,
teď se musí vypořádat s tím, jak se věci aktuálně mají. To znamená
připustit svůj hněv, a to, že má důvody, aby se zlobil, a že nemá na
výběr a musí svůj hněv přijmout, protože ho nemůže nechat zmizet,
alespoň ne hned. I když možná přítomnosti nepřijatelných pocitu
lituje, nemá moc je změnit (podobný výrok, jako ty, které používají
Anonymní alkoholici). Přijmout tyto nepříjemné pocity znamená
přijmout sám sebe jako nedokonalou lidskou bytost a upustit od
iluze, že může ovládat neovladatelné okolnosti. Dokáže-li Neil při­
jmout svůj hněv nebo smutek či jakýkoli nepříjemný pocit, vymaní
se ze „špatného pocitu z toho, že se cítí špatně“. A může se přesu­
nout k tomu, aby změnil další stránky svého života.
Mnoho Neilových životních úspěchů pramenilo z toho, že
se více snažil; pilnější studium obvykle vede k lepším známkám.
Usilovnější trénink obvykle vede k vyšším výkonům. Některé ži­
votní situace ale vyžadují pravý opak. Čím více skřípete zuby a zatí­
náte pěsti, když se snažíte usnout, tím pravděpodobněji probdíte
celou noc. Čím více se snažíte uvolnit, tím jste napjatější.
Hraničář, který uvízne v tomto dilematu, se z něj často dostane
ve chvíli, kdy to očekává nejméně - když se uvolní, přestane být
 „M se sám sebe přijímat-
tak posedlý a náročný sám na sebe a naUC* zdravý milostný
Není žádnou náhodou, že hraničář, když je zabraný do čin-
vztah, ho najde, když je nejméně zoufalý a y J Hrubé
ností, které ho naplňují. Protože právé v tuto chvíli je pro druhé
přitažlivější a není pod takovým tlakem chopit se nejbhzsflio nere-
alistického řešení proti osamělosti.

Věčná oběť
Hraničář se často zaplétá do obtížných situací, v nichž se stává
obětí. Neil například sám sebe vnímá jako bezmocnou postavu
s níž druzí nějak jednají. Hraničář si často neuvědomuje, že jeho
chování je provokativní nebo nebezpečné, nebo že možná ně­
jakým způsobem útisk přivolává. Žena, která si neustále vybírá
muže, kteří ji týrají, si běžně neuvědomuje vzorec, který opakuje.
Hraničářův rozštěpený pohled na sebe sama zahrnuje zvláštní
oprávněnou stránku a rozhněvanou, nedůstojnou stránku, která
si masochisticky zaslouží trest, i když si možná jedné nebo druhé
stránky není plně vědom. Tento druh „přivolaného“ pronásleduj
vání bývá často spolehlivou indikací pro patologii HPO.
I když je velmi nepříjemné být obětí, může to také být velmi při­
tažlivá role. Pro některé lidi je bezmocný nalezenec, zmítaný bouř­
livými vodami nespravedlivého světa, velmi atraktivní. Spojení
mezi tímto bezmocným nalezencem a někým, kdo cítí silnou po­
třebu někoho zachránit a starat se o druhé, uspokojí potřeby obou
stran. Hraničář nalezne „laskavého cizince“, který přislíbí úplnou
a naprostou ochranu. A tento partner naplní svou vlastní potřebu
cítit se silný, ochranitelský a důležitý, a potřebný - být tím, „kdo ji

od toho všeho odvede pryč.“ . v H

PŘÍPAD TŘETÍ: ANNETTE. Annette se narodila do če«g|
ské rodiny a o svého otce přišla ve velmi nízkém věku, •
mácnost opustil. „Otcovské“ místo poté doma
jiných mužů. Nakonec se její matka znovu provdal., «■
manžel také pil af1_; ,
řal j> a její sestru nevlají byl" Annette 'hrubá osm let, za-
své matce, která se °?'í zneužfvat- Annette se to bála Hct
čité finanční jistoty Takže Annetted £2“ k°nečně dosáhla
*
.kvůli matce * aby to >°kr“ ‘

V sedmnácti Annette otěhotněla a provdala se za otce dítěte.

Podařilo se jí odmaturovat, její známky byly obecně dobré, ale
v ostatních stránkách jejího života vládl chaos: její manžel pil
a měl milenky. Po čase ji začal bít. Rodila mu další děti a snášela
to dál - „kvůli dětem“.
Po šesti letech a třech dětech Annette její manžel opustil. Jeho
odchod měl za následek jakousi úlevu plnou úzkosti - divoká jízda
konečně skončila, jenže za ní se nebezpečně rýsovaly obavy o to,

co bude dál.
Annette s dětmi se snažili všechno zvládat, ale Annette neu­
stále připadalo, že je toho na ni moc. Pak potkala Johna, který byl
asi o pětadvacet let starší než ona (svůj přesný věk jí říct odmítl),
a zdálo se, že upřímně touží se o ni starat. Stal se z něho dobrý otec,
jakého Annette nikdyneměla. Povzbuzovalji a chránil. Radil jí, jak
se oblékat a jak mluvit. Po nějakém čase začala mít Annette větší
sebedůvěru, sehnala si dobrou práci a začala si život užívat. O ně­
kolik měsíců později se John nastěhoval — tak nějak. O víkendech
bydlel u ní, ale v týdnu přespával jinde, kvůli pracovním povinnos­
tem, díky nimž bylo „snadnější přespávat v práci“.
Někde hluboko uvnitř Annette věděla, že je John ženatý, ale
nikdy se na to neptala. Když John začal být nespolehlivější, býval
více pryč a celkově byl odtažitější, držela svůj hněv uvnitř. V práci
ale tento hněv vystupoval na povrch a při mnoha povýšeních ji
přeskočili. Její nadřízení říkali, že jí chybí vysokoškolská kvalifi­
kace, kterou měli jiní, a že je hrubá, ale Annette tato vysvětlení
odmítala pojmout. Popuzeně tato odmítnutí přičítala rasové dis-
»«“ ” “ <ieprim»v“*
' » nastoupila do
 otázky propukla m>P«
__________ s tak i Většina sester a ostatní^
Tam Anettina citlivost
Většina doktoři
*^ byli běloši, a stejní a většina, jídel byla
pacientů. Nemocniční výzdoba byla „bělošská
.bélo&kál všechen ten hnév „a.hromáždéný za cela léta « Wj
společnost diskriminuje černochy. Annette Sl
zaměřil na to, j
globální otázku a svým osobním démonům se

vyhýbala.
Jejím nejnáročnějším cílem byl Harry, muzikoterapeut, který
v nemocnici pracoval. Annette měla pocit, že Harry (který byl bě­
loch) trvá na tom, že se bude hrát jen „bělošská“ hudba a že jehel
vzhled a celé jeho chování je zosobněním „bělošství“. Annette svůj
vztek ventilovala na tohoto terapeuta a ze sezení muzikoterapie
rozhněvaně odcházela.
I když se Harry jejích výbuchů děsil, tak Annette vyhledal.
Jeho vyjádření podpory odráželo jeho osobní starost o Annettin
pokrok v nemocničním programu. Harry vyjádřil svou empatii
vůči Annette tím, že vyslovil své pochopení toho, jak frustrující
je být diskriminovaný, a uvedl své vlastní zkušenosti jako jeden
z mála židovských účastníků v jeho vzdělávacím programu. Pak se
ji Hany pokusil konfrontovat ohledně pravdy, nebo skutečnosti,
otázek v Annettině životě, a poukázal na to, že ostře vystupovat
proti rasové diskriminaci není k ničemu bez odhodlání pracovat
na změně. Annettina potřeba zůstat i nadále obětí, řekl Hany, jí
brání přijmout odpovědnost za to, co se v jejím životě děje. Může
se cítit oprávněně, když proklíná osud, místo aby odvážně pro­
zkoumala svou vlastní roli v tom, že ji ostatní dál využívají. Tím,
že se zahalila do závoje spravedlivého hněvu, se Annette vyhýbala I
jakékoli děsivé sebeanalýze nebo konfrontaci, která by mohla při­
vodit změnu, a tím neustále prodlužovala svou bezmocnost a be­
zradnost. Byla proto neschopna udělat změny „kvůli sobě . i
Při příštím sezení muzikoterapie Annette z místnosti neodešla. I
Místo toho se postavila před Harryho a další pacienty. Navrhla ji I
písně, které by mohli hrát. Na dalším sezení skupina sou
 si zahřmí některé protein í x,
Annette vybrala. P Sně lnutí za občanská práva, které
Ann^ťh^0 *T akce dokIádá principy SET-UP a hodila by se

^n®t^U,nadříze”éniu> Jejím přátelům - komukoli, kdo pravi­

delně čelí jejím rozhněvaným výstupům.
Komunikace podle principů SET-UP může osvobodit hrani­
čáře nebo kohokoli, kdo uvízl v roli oběti, poukázáním na výhody
toho, když obětí zůstane (lidé o něj budou pečovat, bude se zdát, že
za špatné výsledky nemůže, distancuje se tím od zodpovědnosti)
a také na nevýhody (vzdá se své autonomie, bude udržovat servilní
závislost na druhých, zůstane v životních dilematech fixovaný
a neschopný jednat). Hraniční „oběť“ ale musí slyšet všechny tři
části sdělení, jinak sdělení zůstane bez účinku. Jestliže vás „pravda
osvobodí“, musí ji ale doprovodit podpora a empatie, aby se po­
staraly, že jí bude dopřáno sluchu.

Hledání smyslu

Velká část hraničářova dramatického chování se vztahuje k jeho

nekonečnému hledání něčeho, čím by mohl naplnit prázdnotu, jež
ho neustále pronásleduje. Vztahy a drogy jsou dva z těchto me­
chanismů, které hraničář používá při boji s osamělosti a aby získal
smysl existence ve světě, který by mu připadal skutečný.
PŘÍPAD ČTVRTÝ: RICH. „Nejspíš asi miluju příliš!“ řekl
Rich, když popisoval problémy se svou dívkou. Byl to rozvedený
třicetiletý muž, který měl za sebou řadu nešťastných vztahů se že­
nami. Pokaždé k nim nutkavě přilnul a zahrnoval je dárky a po­
zorností. Díky nim se cítil úplný, živý a naplněný. Požadoval však
od nich - a od dalších přátel - naprostou poslušnost. Tak mu při­
padalo, že má pod kontrolou nejen je, ale, co je důležitější, svůj
vlastní život.
Když tyto ženy jednaly samostatně, rozrušilo ho to. Přemlouval,
r naléhal a vyhrožoval. Aby zahnal všudypřítomný pocit prázdnoty,

KOMUNIKACE S
 pokoušel se ovládat druhé. Když se jeho přáním odmítli podrobit
uvrhlo to Riche do hluboké deprese a přestal se ovládat. Uchyloval
se k alkoholu a drogám, aby znovu nabyl svůj pocit existence či
autentičnosti. Občas vyvolal rvačku nebo se pořezal, když se bálf
že začíná ztrácet smyslové či emoční cítění. Když ani hněv, ani bo­
lest už k žádným změnám nevedly, dal se dohromady s nějakou
jinou ženou, která v něm viděla někoho „nepochopeného“, kdo jen
potřebuje „lásku hodné ženy“. A celý proces se poté rozjel znovu. |
Richovi chybělo porozumění tomuto dilematu, a trval na tom,
že to je pokaždé „chyba té děvky“. Své přátele přehlížel s tím, že
se nestarají nebo nechápou — nebyli schopni mu vyjádřit ani pod­
poru, ani empatii. Ženy, s nimiž se zaplétal, s ním zpočátku soucí­
tily, ale chyběla jim složka pravdy. Rich potřeboval být konfronto­
ván se všemi třemi těmito stránkami.
V této situaci by vyjádření podpory (S) sdělilo starost mluvčího
o Riche.
Empatickým sdělením (E) by mluvčí bez zpochybňování přijal i
Richův pocit, že „miluje příliš“, ale také by mu pomohl pochopit
jeho pocit prázdnoty a jeho potřebuji naplnit.
Sdělením pravdy by se pokusil poukázat na vzorce v Richově
životě, které jakoby se donekonečna opakovaly. Pravda by také i
měla Richovi pomoci si uvědomit, že ženy, stejně jako drogy a se- i
bepoškozování, používá jako předměty nebo manévry, jimiž se j
zbavuje otupělosti a cítí se úplný. Dokud bude Rich hledat vnitřní |
spokojenost mimo sebe, bude i nadále frustrovaný a zklamaný, I
protože nemůže ovládat vnější síly, a obzvláště ne druhé lidi, tak 1
jako sám sebe.
Například, navzdory jeho nej zuřivějším snahám ji řídit, si 1
nová přítelkyně ponechá jistou nezávislost mimo dosah Richovy i
kontroly. Nebo by, kvůli ekonomickým faktorům, jejichž vlivem I
se zruší dané pracovní místo, mohl přijít o novou práci. Rich ale I
může ovládat své vlastní tvořivé síly, zvídavost a tak dále. Nezávislé I
osobní zájmy — četba, koníčky, umění, sporty, cvičení - mohou
 sloužit jako spolehlivé a trvalé zdroje uspokojení, které mu jen tak
někdo nevezme.

। Hledání stálosti

I Přizpůsobovat se světu, který je neustále promění i vý a n espol (• h 1 i vý,

I je pro hraničáře velký problém. Hraničářův svět posti ;id;i u .pořá
danost a předxídatelnost. Na přátele, zaměstnání, dovednosti se
nedá nikdy spolehnout. Hraničář musí neustále a opakované testo­
vat všechny tyto stránky svého života. Žije v neustálém strachu, že
| osoba nebo situace, jíž důvěřuje, se promění v pravý opak - napros­
tou zradu. Z hrdiny se stane zloduch, dokonalá práce se stane jeho
životním prokletím. Hraničář si nedovede představit, že by stálost
objektu, ať už jedince nebo situace, mohla vydržet. Nemá žádné vav­
říny, na kterých by spočinul. Každý den se musí znovu zoufale snažit
sám sobě dokázat, že je světu možné důvěřovat. To, že slunce ráno
vychází na východě už po tisíce let, ještě neznamená, že se to musí
stát i dnes. Musí se o tom přesvědčit na vlastní oči, každičký den.
PŘÍPAD PÁTÝ: PAT A JAKE. Pat je přitažlivá devětadvace­
tiletá mladá žena, která se právě rozvádí se svým druhým manže­
lem. Stejně jako svého prvního muže ho obvinila, že je alkoholik
a napadá ji. Její právník, Jake, v ní viděl nešťastnou oběť, která po­
třebuje chránit. Často jí volal, aby se ujistil, že je v pořádku. Začali
spolu chodit na obědy. Jak případ pokračoval, stali se z nich mi­
lenci. Jake se odstěhoval z domu, od své manželky a dvou synů.
I když Pat ještě nebyla rozvedená, nastěhovala se k němu.
Zpočátku Pat obdivovala Jakeovu inteligenci a odborné zna­
losti. Tam, kde si sama připadala slabá a bezbranná, jí on připadal
„velký a silný“. Časem ale začala být čím dál náročnější. Dokud byl
Jake ochranitelský, Pat cukrovala jako hrdlička. Jakmile ale začal
klást nějaké nároky, začala být nepřátelská. Nesnášela, když cho­
dil do práce, a obzvlášť mu zazlívala, že se věnuje dalším rozvodo­
vým případům. Bránila se jeho návštěvám u jeho dětí a obviňovala
 ho, že si zvolil je místo ní. Vyvolávala zuřivé hádky, které často
vyvrcholily tím, že vyběhla z domu a strávila noc s nějakým svým
„platonickým přítelem“.
Pat postrádala stálost objektu (viz druhou kapitolu a Dodatek!
B). Přátelské i milostné vztahy bylo třeba neustále testovat, pro­
tože se v žádném mezilidském kontaktu nikdy necítila jistá. Její
potřeba útěchy byla neukojitelná. Prošla nesčetnými vztahy,
v nichž zpočátku působila bezelstně a jako někdo, kdo potřebuje
ochranu, a poté je testovala přemrštěnými požadavky. Všechny!
vztahy skončily přesně tím opuštěním, kterého se obávala, a pakl
k celý proces zopakovala ve svém dalším románku.
M Zpočátku, když Pat vnímala Jakea jako oporu a útěchu, sijel
B jich vztah idealizovala. Ale pak, když začal vykazovat známky sa-i
Jf mostatného fungování, se rozzuřila, proklínala ho a očerňovala]
Když byl v kanceláři, neustále mu volala, protože, jak říkala, na]
něj „zapomínala“. Jejím přátelům to znělo, jako by Jake byli dva]
naprosto odlišní lidé — a pro Pat tomu tak skutečně bylo.
Konfrontace podle systému SET vyžadují uznání toho hranič- j
ního dilematu. Vyjádření podpory musejí sdělovat, že starostlivosti
je neustálá, bezpodmínečná. Hraničář má bohužel potíže pochopit,
že si nemusí přijetí neustále zasluhovat. Pořád se obává, že podl
pora bude odňata, pokud se nějak znelíbí. Takže pokusy o uklidí
není jsou nekonečné a nikdy jich není dost.
Sdělení empatie by mělo potvrdit pochopení toho, že se Pat]
ještě nenaučila důvěřovat Jakeovým neustálým pokusům ji ukoj
nejšit. Jake musí sdělit, že si uvědomuje hroznou úzkost, kterou
Pat prožívá, a že je pro ni děsivé být sama.
Sdělení pravdy musí obsahovat pokusy o usmíření rozdělených I
částí. Jake musí Pat vysvětlit, že mu na ní pořád záleží, i když ho
rozčílí. Musí také oznámit, že se nehodlá nechat urážet. Kapitulace
vůči Patiným požadavkům by vedla jen k ještě dalším požadav­
kům. Pokoušet se Pat potěšit a uspokojit je nesplnitelný úkol, pro
* 1
tože nikdy nekončí — neustále se budou objevovat nové nejistoty. 1
 Pravda bude pravděpodobně pro ně oba vyžadovat průběžnou te­
rapii, má-li jejich vztah pokračovat.

Hněv nevinnosti
Hraniční hněv je Často hrozivý kvůli své nepředvídáte! nos ti a in
tenritě. Mohou ho podnítit relativně bezvýznamné události a m ííže
propuknout bez varování. Může být zaměřen na předtím velmi ce-
něné lidi. Tento hněv často doprovází hrozba násilí. Kvůli všem
těmto rysům je hraniční hněv velmi odlišný od běžného hněvu.
Například Pat se dokázala z poddajné, závislé, až dětinské ženy
proměnit v sekýrující, vřeštící fúrii. Při jedné příležitosti navrhla,
aby si s Jakém společně dali klidný oběd. Když jí ale Jake řekl, že
musí do kanceláře, začala na něj najednou křičet, sotva pár cen-
timetrů od jeho obličeje, a vyčítala mu, že ignoruje její potřeby,
'ízlivě napadala jeho mužnost, jeho selhání jakožto manžela
a otce, a jeho práci. Vyhrožovala, že ho nahlásí asociaci advokátů
za neprofesionální chování. Když Jakeovy pokusy ji uklidnit neu­
spěly, tise odešel, což Pat rozzuřilo ještě víc. Když se ale vrátil, oba
se chovali, jako by se nic nestalo.
Principy systému SET-UP se musí především zabývat otázkami
Bezpečí. Proměnlivost je třeba zmírnit. Ve výše popsaném výjevu
nélo nejdříve přijít od Jakea vyjádření podpory a empatie, i když
pt by je nejspíš odmítla jako neupřímné. V takových případech
lení od Jakea moudré pokračovat ve tvrzení, že mu na ní záleží
že chápe, zeje rozrušená. Musí se okamžitě přesunout k vyjád-
Bní pravdy, které se musí především postarat o to, aby ani jeden
pich fyzicky neublížil tomu druhému. Musí jí pevným hlasem říct,
by couvla, a nechala mezi nimi trochu prostoru. Může jí sdělit své
raní komunikovat s ní v klidu. Pokud mu to neumožní, může jí
:, že hodlá odejít, dokud se situace nezklidní, a poté budou moci
ískusi pokračovat. Musí se snažit vyhnout fyzickému kontaktu,
Byž ho Pat bude provokovat. Ačkoli Pat možná ve skutečnosti
 podvědomě chce, aby ji Jake fyzicky přemohl, tahle potřeba vy­
chází z její předchozích nezdravých zážitků a bude nejspíš později
použita k tomu, aby ho mohla dál kritizovat.
Vyjádření pravdy pronesená v průběhu rozhněvaných kon­
frontací je často lepší zaměřit na základní dynamiku než na kon­
krétní podrobnosti daného střetu. Další debata na téma, jestli je
důležitější vzít Pat na oběd nebo jít do kanceláře, nejspíš k ničemu
přínosnému nepovede. Jake by se nicméně mohl zaméřit na zjev­
nou Patinu potřebu se hádat a na to, že možná chce, aby ji někdo
přemohl a ublížil jí. Mohl by se pokusit postavit Patinu chování

jakožto potřebě odmítnutí. Bojí se snad tušení, že bude odmítnuta,

natolik, že se snaží odmítnutí uspíšit, „aby už to měla za seboif?
Primárním sdělením pravdy je, že takové chování Jakea odhání.
Mohl by se zeptat, jestli je to opravdu to, co Pat chce.

Potřeba důslednosti

Všechna sdělení pravdy musejí být skutečně pravdivá. Pro hrani­

čáře, který už žije v proměnlivém světě, je mnohem horši, když se
dělají plané pohrůžky neuplatněnými následky, než když se pasivné
nechá nevhodné chování pokračovat. Ve filmu Osudová přitoč
vosí z roku 1987 například hlavní hrdinka Alex Forrestová (kterou
hraje Glenn Close) vykazuje několik „učebnicových“ hraničních
rysů v extrémní podobě. Poté, co se zaplete s Danem Gallagherem
(Michael Douglas), dobře situovaným ženatým mužem, odmítá se
ho vzdát i poté, co se ukáže, že Dan svou ženu nikdy neopustí. Na
konci filmu jsou Dan, jeho rodina i Alex zničení nebo na pokraji zut
cení. Alex byla zvyklá odmítnutí čelit prostřednictvím manipulace
s druhými. Pro Dana je zhoubou, když řekne, že vztah ukončí, aniž
by to jednoznačně udělal. On samozřejmě nevěděl, že po ukončeni
intenzivního vztahu není hraničář schopný pokračovat jako b'
marád“ - takový vztah „někde mezi“ je pro hraničáře nesnesitelní
 Vzhledem k tomu, že má hraničář takové potíže s neurčitostí,
je třvba podpořit záměry jasnými předvídatelnými činy. Rodič,
který svému dospívajícímu dítěti pohrozí, že mu za nějaké chování
odebere jeho výsady, a pak tyto sliby nedodrží, problém jen zhor­
šuje. Terapeut, který zamýšlí omezení terapie - zavedení poplatku,
omezeni telefonátů a podobně - ale nedotáhne to, vybízí hrani-
Me k tomu, aby ho testoval ještě více.
Hraničáři jsou často vychovávání v situacích, v nichž jsou
hrozby a dramatické činy jediným způsobem, jak dosáhnout toho,
ač se usiluje. Hraničář vnímá přijetí jako podmíněné a stejně tak
lze vnímat i odmítnutí. Hraničář má pocit, že kdyby jen byl dost
jřitazlixý nebo chytrý či bohatý, dostane nakonec to, co chce. Čím
více je přemrštěné chování odměňováno, tím víc bude hraničář ta­
kové manévry používat.
Přestože byly principy systému SET-UP vyvinuty pro práci
s hraničními pacienty, mohou být užitečné i pro jednání s jinými
lidmi. Jestliže komunikace vázne, mohou vám sdělení podle prin­
cipů SET-UP pomoci zaměřit se na sdělení, která se nedaří úspěšně
předat Má-li jedinec pocit, že se mu nedostává podpory nebo úcty,
nebo že ho druzí nechápou, nebo se odmítá zabývat realistickými
problémy, je možné použít konkrétní kroky systému SET a tyto
slabší oblasti podpořit. V dnešním složitém světě jsou jasné komu­
nikační principy zahrnující jak lásku, tak rozum, nutné k překo­
nání trýznivého hraničního zmatku. Produktivní komunikace vy ­
žaduje porozumění (understanding) a vytrvalost (perseverence).
Porozumění základní dynamice komunikace a potřebám partnera
jsou další oporou pro principy SET. Vytrvalost je nezbytná pro
uskutečnění změny. Pro mnoho hraničářů může být to, že mají ve
svém životě nějakou klidnou zásadovou postavu (souseda, přítele,
terapeuta), jednou z nejdůležitějších podmínek léčby. Taková po­
stava nemusí moc přispět, stačí její zásadovost a přijetí (v reakci
na časté provokace), i přesto však hraničáři poskytne vzor stálosti
v jeho jinak chaotickém světě.
Jaksi poradit s hraničářem

Ale vždyť je to lidská bytost, a děje se mu hrozná věc. Je třeba tomu

věnovat pozornost. Není možné ho nechat padnout do hrobu jako
nějakého starého psa. Je třeba už konečně věnovat takovému člo­
věku pozornost.
ze hry Arthura Millera Smrt obchodního cestujícího

S Rayem si nikdo moc nevěděl rady. Každou chvíli byl v nemocnici.

V průběhu let navštívil spoustu doktorů, ale u léčby nikdy dlouho
nevydržel. A stejně tak ani v žádné práci. Jeho žena Denise pra­
covala v zubařské ordinaci a většinu svého volného času trávila
s přáteli. Rayovy stížnosti na bolesti na hrudi, bolesti hlavy a zad
a deprese povětšinou ignorovala.
Ray byl jediným dítětem bohatých a hyperprotektivních rodičů.
Když mu bylo devět let, spáchal bratr jeho otce sebevraždu. I když
svého strýce moc neznal, vyrozuměl, že jeho sebevražda rodiče
velmi zasáhla. Po této události začali být jeho rodiče ještě starost­
livější a trvali na tom, že má zůstat ze školy doma, kdykoli mu není
dobře. Ve dvanácti letech Ray oznámil, že má deprese, a začal na­
vštěvovat terapeuty, kterých byla nakonec celá řada.
Jako průměrný student pokračovat dál na vysokou školu, kde se
seznámil s Denise. Byla to jediná žena, která o něj kdy projevila zá­
jem, a po krátkém chození se vzali. Oba odešli ze školy a svědomitě
nastoupili do práce, ale opírali se o pomoc od Rayových rodičů,
Kteří jim přispívali na domácnost a Rayovu stale trvající terapii.
Pár se často stěhoval. Kdykoli to Denise v nějaké práci nebo by­
dlišti přestalo bavit, odstěhovali se do jiné části Spojených států.
Denise si dokázala rychle najít jinou práci a nové přátele, ale Rayovi
to činilo velké potíže a býval dlouhé měsíce bez práce. Oba začali víc
pít a jejich hádky nabíraly na intenzitě. Po takovém hašteření se ob­
čas Ray sebral a vrátil se k rodičům, kde zůstal, dokud se rodina ne­
začala hádat, načež se vrátil domů k Denise. Manželka i jeho rodiče
Rayovi často říkali, že už mají jeho náladovosti a věčných neduhů
» dost, ale on pak pohrozil, že se zabije, a jeho rodiče se vyděsili. Trvali
na tom, že musí navštěvovat další a další doktory a létali s ním po
celé zemi, aby ho prohlédli různí odborníci. Zařídili mu hospitali- I
zaci v několika prestižních zařízeních, ale Ray vždy po krátké době
podepsal revers, i když mu to doktoři nedoporučovali, a rodiče ho I
poslali letadlem domů. Neustále se dušovali, že už mu žádnou další
finanční podporu neposkytnou, ale nikdy to nedodrželi.
Přátelé a střídající se zaměstnání mu splývali do nejasné změti j
neuspokojivých setkání. Kdykoli ho nějaký nový známý nebo nová j
práce nějak zklamali, Ray odešel. Rodiče lomili rukama. Denise ho I
prakticky ignorovala. Ray se dál a dál vymykal kontrole, a nikdo |
ho nedokázal udržet na uzdě. Ani on sám.

Jak rozpoznat HPO u přátel a členů rodiny

Hraniční osobnost může být navenek těžké rozpoznat, navzdory I
výbušnému neklidu, který vře v jejím nitru. Na rozdíl od mnoha 1
lidí postižených psychickými poruchami, jako je například schl-1
zofrenie, bipolární (maniodepresivní) porucha, alkoholismus, |
poruchy příjmu potravy, dokáže hraničář obvykle v pracovny |
a -o-b. fungovat nesmírně dobře, aniž by P I
 chování dokonce patří právě ony náhlé, nepředvídatelné výbuchy
hněvu, krajní podezřívavost nebo sebevražedné sklony někoho,
kdo vypadal tak „normálně“.
Hraničářovy náhlé výbuchy jsou obvykle velmi děsivé a matoucí
jak pro hraničáře samotného, tak pro jeho nejbližší. Vzhledem
k náhlosti a mimořádnosti jistých nápadných symptomů se může
zainteresovaná strana snadno nechat splést a nemusí poznat, že
jde o běžný projev HPO, a ne o nějakou samostatnou primární po­
ruchu. Například člověku, který se pokusí o sebevraždu předávko-
váním nebo tím, že si pořeže zápěstí, může být diagnostikována de­
prese a předepsána antidepresiva spolu s krátkodobou podpůrnou
psychoterapií. Trpí-li tento pacient depresí danou chemickou ne-
rovnováhou, měla by tato úprava jeho stav zlepšit a měl by se rela­
E tivně rychle a zcela uzdravit. Jestliže ale jeho destruktivní chování
vyvolala hraniční porucha osobnosti, bude jeho sebepoškozování
bez ohledu na léčbu v nezmenšené míře pokračovat. Pokud trpí
depresí, a zároveň hraniční poruchou (což je běžná kombinace),
tento přístup nemoc jen částečně upraví a nastanou další problémy.
Nebudou-li hraniční rysy rozpoznány, začne sebevražedné či
. jz destruktivní chování přetrvávat navzdory léčbě, matoucí a frustru-
jící jak pro pacienta, tak i pro doktora a všechny zúčastněné.
1ý Abby, třiadvacetiletá modelka, se léčila z alkoholismu na oddě-
lení pro závislost na chemických látkách. Reagovala na tento pro­
gram velice dobře, ale jak abstinovala od alkoholu, začala být čím
dál víc nutkavé bulimická. Poté nastoupila na oddělení pro léčbu
poruch příjmu potravy, kde byla opět úspěšně léčena.
O několik týdnů později začala mít těžké panické záchvaty v ob-
0^ chodech, kancelářích, a dokonce i při řízení auta, a nakonec se
začala bát vycházet z domu. Kromě těchto fóbií byla čím dál depre-
f divnější. Když začala uvažovat o tom, že nastoupí na kliniku zabý-
skající se léčbou fóbií, psychiatrický konzultant zjistil, že všechny
\ ejí symptomy představují HPO a doporučil jí, aby místo toho
y lastoupila na psychiatrické oddělení specializující se na
 hraničních onemocnění. Její předchozí léčba se zaměřovala čistě
na alkoholismus či bulimii, kdežto tato hospitalizace představo­
vala holističtější přístup k jejímu životu a léčbě.
Abby byla nakonec schopna si své problémy spojit s rozpolce­
ným vztahem k rodičům, kteří zasahovali do jejích pokusů se osa­
mostatnit, dospět a být nezávislejší. Uvědomila si, že všechnyjejí
nemoci byly ve skutečnosti prostředkem, jak uniknout od rodičů,
aniž by se cítila provinilá. Její bulimie, pití i úzkosti vyžadovaly
veškerou její energii a odváděly její pozornost od řešení problémů
s jejími rodiči. A navíc ji její role „nemocné“ osvobozovala od po­
citu povinnosti na tomto vztahu pracovat. Paradoxně tyto nemod
ké uuržovaly její připoutanost k rodičům. Vzhledem k tomu, že
Brali závažné manželské problémy (matka byla alkoholická a otec |
rrpěl chronickou depresí), mohla jim zůstat nablízku tím, že kopí-í
rovala jejich patologické role.
Po krátké hospitalizaci pokračovala v individuální ambulantní
psychoterapii. Její nálada se zlepšila a její úzkosti a fóbie se roz- i
plynuly. I nadále abstinovala a neužívala projímadla.
Abbyin případ dokládá, jak může zničující nápadné chování™
tvořit kamufláž pro základ tvořený HPO, díky níž jeden či více rysů |
HPO - nestálé vztahy, impulzivita, změny nálad, silný hněv, po­
hrůžky sebevraždou, poruchy identity, pocity prázdnoty nebo zou-1
falé snahy vyhnout se opuštění — mají za následek psychiatrické i
symptomy, jež mohou mylně vést k neúplné či dokonce nesprávné!
diagnóze.

Jak situaci zvládat a jak pomoci

Je důležité mít na paměti, že HPO je nemoc, a ne záměrná snah™
získat si pozornost. Hraničář si nemá jak sám pomoci. Nemá cen®■
se na něj zlobit, přemlouvat ho a prosit, aby se změnil. Bezpom°^H
a motivace své chování nedokáže snadno ovlivnit. I
 To ale neznamená, že je hraničář bezmocný a že by neměl nést I
odpovědnost za své chování. Opak je ve skutečnosti pravdou. Musí, '
aniž by byl omlouván či chráněn, přijmout reálné důsledky svých
činů, i když možná zpočátku nebude schopen je změnit. V tom směru
se HPO nijak neliší od jakýchkoli jiných znevýhodnění. Člověk upou­
taný na vozík může vzbudit soucit, ale i tak je sám zodpovědný za to,
aby si našel bezbariérový přístup na místa, kam se chce dostat, a aby
svůj vozík udržoval v tak dobrém technickém stavu, že mu to umožní.
Extrémní chování hraničáře typicky vyvolává buďto neústupné
reakce ve stylu „Ty ufnukaný budižkničemu, koukej se dát do
kupy“, nebo naopak konejšivé sladké řečičky jako „Ty můj chu­
dáčku, ty to nezvládáš, já se o tebe postarám“. Je třeba, aby si
všichni uvědomovali, jakým způsobem mohou jejich interakce
hraniční chování podporovat nebo tlumit. Ti, kdo jednají s hrani­
čáři, se musejí pokusit udržet velmi křehkou rovnováhu. Na jedné
straně musejí hraničáři poskytovat ujištění o jeho hodnotě, a na
druhé straně musejí potvrzovat i nezbytná očekávání. Musejí rea­
govat tak, aby byli oporou, ale jen adekvátní. Láskyplnost a fyzický
dotek jako objetí nebo držení za ruku mohou hraničáři sdělovat,
zeje ceněnou osobou, ale pokud je tento kontakt zneužíván, brání
vytvoření důvěry. Povede-li péče k přílišné starostlivosti, přestane
se hraničář cítit za své chování zodpovědný.
Ve většině prostředí poskytuje odpovídající návod zaměření na
sdělování pravdy z principů SET-UP (viz pátou kapitolu). Objeví-li
se však hrozba sebevraždou, je většinou načase kontaktovat psy­
chiatra nebo nějaké zařízení pro prevenci sebevražd. Je třeba nedo­
volit, aby se z pohrůžek sebevraždou stalo „emoční vydírání“, ma­
nipulující s přítelem či příbuzným podle hraničářových požadavků.
Pohrůžky je třeba brát vážně a reagovat pohotovým, předvídatel­
ným a realistickým způsobem, například požadovat, aby se hrani­
čáři dostalo odborné pomoci (odpověď v části sdělení pravdy}.
Jack, jednačtyřicetiletý svobodný muž, pracoval na částečný
úvazek a snažil se vrátit zpátky ke studiu. Jeho ovdovělá matka ho
i nadále finančně podporovala a kdykoli se mu nedařilo v práci, ve
škole nebo ve vztahu, posilovala jeho bezmoc tím, ze trvala na tom,
že svých cílů nedosáhne a že by se mel vrátit „domu a bydlet s ni.
Terapie zahrnovala nejen pomoc Jackovi, aby pochopil svou touhu
zůstat bezmocný a požívat základní výhody této bezmoci, ale obra- j
tila také pozornost k potřebě jeho matky udržet si kontrolu a k její
roli v udržování jeho závislosti.
V dramatu stačí, aby změnu inicioval jeden aktér. Jackova
matka může na jeho závislost zareagovat odpověďmi podle sys­
tému SET-UP, které budou vyjadřovat její starost o něj (podporuj,
porozumění (empatií) a uznání skutečnosti (pravdu), tedy po­
třebu toho, aby Jack přijal odpovědnost za své činy. Pokud jeho <
matka nebude ochotna své chování změnit, musí si Jack uvědomit 1
její roli ve svých problémech a vzdálit se od ní.

uak se potýkat s hraničním hněvem

Pro člověka, jehož blízký má hraniční poruchu, začne možná B

být po nějakém čase nepředvídatelné chování běžné, a tudíž ■
„předvídatelně nepředvídatelné“. Jedna z nejčastějších věcí, vr-B
buch hněvu, většinou přichází bez varování a vypadá naprosto ■
nepřiměřeně. f
Blízký přítel, příbuzný či kolega by měl odolat pokušení „proti ■
ohni bojovat ohněm“. Čím bude hraničář hlasitější a rozhněv^B
nější, tím by měla být druhá osoba vyrovnanější, odmítnout se B
tak podílet na vyhrocení emoční atmosféry a zaměřit pozornost®
na intenzitu hraničářova hněvu, která díky tomu vynikne. Jestliže®
zúčastněný vycítí možnost fyzického násilí, měl by dějiště ob®
mžitě opustit. S hraničním hněvem se často nedá nijak poknl,B
zovat, takže jsou diskuse a debaty zbytečné a mohou situaci Jn®
více roznítit. Místo toho by se měl člověk snažit konflikt zinkn®
uznáním rozdílnosti názorů a neshody. Další diskuse můzep W
později, až nastane klidnější atmosféra. ^B
 Jak žít s hraničními změnami nálad
Prudké změny nálad mohou být stejně nepochopitelné pro hra­
ničáře i pro lidi kolem něj. Už od dětství si Meredith svou nála­
dovost uvědomovala. Její nadšení a radost dokázaly bez důvodu
ulétnout do závratných výšin, načež se bez varování ponořila do
nejhlubšího zoufalství. Rodiče byli vůči její náladovosti shovívaví,
chodili kolem ní po špičkách a nikdy proti její nedůtklivosti nic ne-
namítli. Přátelé ve škole se střídali, jak je postupně odrazovala její
nepredvídatelnost. Někteří jí říkali, že je „maniodepresivní“ a po­
koušeli se jí její nevrlost škádlením rozmluvit.
Její manžel Ben říkal, že ho přitahuje její „laskavost“ a „smysl
pro legraci“. Jenomže Meredith byla schopná se radikálně promě­
nit z rozpustilé ženy v sebevražednou. Stejně tak se i její interakce
s Benem měnily od hravých společných zážitků ke sklíčené izolova­
nosti. Její nálady byly naprosto nepředvídatelné a Ben si nikdy ne­
byl jist, v jakém stavu ji najde, až se večer bude vracet domů. Občas
měl pocit, že by měl při vstupu do domu strčit do dveří svůj klobouk
pověšený na holi, aby zjistil, jestli se mu dostane objetí, nezájmu,
nebo se ocitne pod palbou. Ben uvízl v typickém hraničním scénáři,
My „ať udělá cokoliv, je to špatně.“ Postavit se její depresi by vyvo­
lalo okamžitou uzavřenost a hněv, ale ignorovat ji by mohlo vypadat
jako projev nezájmu. Pokud by se ale opřel o principy SET-UP, mohl

Z by se se svým dilematem vypořádat tak, že by trval na tom, aby mu

Meredith sdělila, jak by měl on (a ostatní) na její nálady reagovat.
I Meredith tyto změny nálad, které neovlivnily ani různé léky,

z velmi trápily. Jejím úkolem bylo tyto výkyvy rozpoznat, převzít

odpovědnost za to, že je má, a naučit se na ně adaptovat tím, že
jejich přítomnost bude kompenzovat. Když bude v depresi, může
ji pak rozpoznat a naučit se ostatním kolem sebe vysvětlit, že je
momentálně ve fázi deprese a že se bude snažit fungovat, jak nej­
lépe dokáže. Bude-li s lidmi, jimž nebude moci tak snadno svou
situaci vysvětlit, může se Meredith chovat nenápadně a snažit se

JAK SI
 aktivně vyhnout některým požadavkům, které jsou na ni kladeny.
Hlavním cílem by bylo nastolení stability - odpovídajících, spo-
lehlivých postojů a chování - vůči sobě i druhým.

Jak zvládat impulzivitu

Impulzivní jednání může být pro přátele i příbuzné nesmírně

frustrující, obzvláště když se hraničář chová sebedestruktivné.
Impulzivita je obzvláště skličující, když se (jak se to často stává)
objeví v relativně stabilním období hraničářova života. Impulzivní
chování může ve skutečnosti pramenit právě z toho, že se život
। zklidňuje a hraničář se ve stavu, kdy není žádná krize, cítí nesvij.
Například Lany žil v manželství, které bylo příjemně nudné. Byli
s Phyllis svoji více než dvacet let a moc interakce mezi sebou nemá.
Ona vychovávala jejich syny, zatímco on tvrdě pracoval pro jednu
velkou společnost. Jeho život byl vězením skládajícím se z každo­
denní rutiny a nutkavého jednám, do něhož se sám zapletl. Trvalo
mu hodiny, než se oblékl, aby měl oblečení upravené přesně takatak.
V noci, než šel spát, zabýval se rituály, aby si udržel pocit, že má věd
pod kontrolou - dveře od skříně bylo třeba otevřít zvláštním způ­
sobem, umyvadlo v koupelně bylo třeba důkladně očistit, a mýdlo
a toaletní potřeby musely být naaranžovány konkrétním způsobem.
V rámci této přísné rutiny se ale Lany impulzivně opíjel, vyvolával
rvačky nebo zničehonic na celý den bez varování odjel z města.
dvou případech se impulzivně předávkoval svými léky na srdce, A
zjistil, jaký je to pocit“. Phyllisin hněv obvykle vstřebal zaduní
a v tichosti, ale občas na ni zaútočil, často kvůlibanálním zálezitosteni
Několik měsíců vydržel nepít, a pak najednou, zrovna ve cl^1
kdy ho chválili za abstinenci, se opil a začal být vulgární. Jeh°^
přátelé i poradci ho přemlouvali a vyhrožovali, ale k ničenu
*

nevedlo. . -jr
Techniky systému SET-UP by mohly PhylP01^
dat se s Larryho impulzivitou. Místo aby ho prosila a vy10
 mohla by zdůraznit, že jí na Laným záleží (podpora) a že si uvědo­
muje, jak začíná být Lany se svým životem čím dál nespokojenější
(empatie). Sdělení pravdy by spočívalo v tom, že mu řekne, jak
nešťastná je z jejich současné situace ona, a jak je důležité s tím
něco udělat, například to, že Larry podstoupí terapii.
Často pomůže, když na základě předchozích zkušeností do­
káže člověk impulzivní chování předvídat. Například po nějakou
dobu trvající abstinenci může Phyllis Larrymu neutrálním věcným
tónem připomenout, že když se v minulosti věci dařily, narůstal
v něm tlak, který vyústil v opíjení. Upozorněním na předchozí
vzorce je možné hraničáři pomoci uvědomit si pocity, které před­
cházejí nástupu impulzivity. To by mělo být doprovázeno vyjádře­
ním podpory, aby si to nevykládal jako kritiku ve stylu „a už je to
tu zase“. Tím způsobem se hraničář naučí, že chování, které vní­
mal jako chaotické a nepředvídatelné, lze ve skutečnosti očekávat,
je možné mu porozumět a díky tomu ho mít pod kontrolou. Ovšem
i v případě, kdy se hraničář přece jen cítí kritizován, může předví­
dání podnítit paličatost, která ho motivuje nezopakovat destruk­
tivní vzorce, jen aby to tomu druhému „ukázal“.
V průběhu terapie si Larry nakonec začal uvědomovat, že jeho
zdánlivě nepředvídatelné chování představuje hněv na sebe sama
i na druhé. Pochopil, že začal útočit na svou ženu nebo pít, kdykoli
byl frustrován sám sebou. Toto impulzivní chování vedlo k po­
citu provinilosti a sebetrestání, kterým smýval své hříchy. Když si
Lany začal sám sebe více vážit a respektovat své ideály a názory,
jeho destruktivní chování ustoupilo.

Jak porozumět svým vlastním emocím

Když se připojíte k hraničářově jízdě na horské dráze, musíte také

počítat s různými emocemi, obzvláště s pocity viny, strachu a hněvu.
Když je hraničář sebedestruktivní, může působit bezbranně

JAK SI PORADIT S HRANIČÁREM

a promítat odpovědnost za své chování na druhé, ktenji dost možná
velmi ochotně přijmou. Provinilost je pro upřímnou konfrontaci
velkou překážkou. Stejně tak i fyzická ujma — hraničáři, druhým
nebo vám samotným - může výrazně zabraňovat zahájení interakce.
Hněv je běžná reakce, když, jak se často stává, se cítíte manipulo­
váni, nebo se vám jisté chování prostě nelíbí nebo ho nechápete.
Loisina matka Lois často telefonovala a stěžovala si na silné bo­
lesti hlavy, osamělost a na celkovou znechucenost životem. Loisin
otec byl už dlouho po smrti a její sourozenci se rodině vzdálili,
takže Lois byla „hodná dcera“, jediná, jíž na matce záleželo. Loisse
(cítila provinile, když byla její matka sama a měla bolesti. Navzdory
své lásce k matce a pocitům provinilosti, které v ní matka vyvolá­
vala, začala ale Lois pociťovat hněv, když viděla, jak je její matka
čím dal bezmocnější a nehodlá se o sebe sama starat. Lois si za­
čala uvědomovat, ze ji matka svou narůstající závislostí zneužívá.
Když ale Lois svůj hněv vyjádřila, její matka začala být plačtivější
a bezmocnější, coz Lois vedlo k většímu pocitu provinilosti a celý
koloběh se opakoval. Az teprve když se Lois z tohoto propletence
vymanila, byla její matka nucena docílit zdravější soběstačnosti

Zvláštní výchovné problémy

Většina hraničářů popisuje dětství s charakteristickými rysy1-**
chyběl jeden rodič nebo byl často nepřítomen; měl časově na>^
zájmy jinde, koníčky nebo kariérní požadavky, nebo bylza'

alkoholu či na drogách.
Pokud oba rodiče žili doma, jejich vztah často n^edjií|

nický. Často chyběla shoda ohledně výchovy

den rodič, obvykle matka, přejal primární I0^vV^staVov;,t ,s^|

rodiče byli málokdy schopni pro své děti Pr *

P^ti'
cenou spolupracující frontu. Pro takové de
vosti a zneplatňování. Když dítě vyžaduje J
 rtizporuplnost; když potřebuje pevnost, dostává nerozhodnost.
Budoucí hraničář je tak připraven o možnost vybudovat si souvis­
lou jádrovou identitu.
Může se stát, že je hraničářova matka očividně nemocná, ale
častější bývá. že je její patologie docela nenápadná. Ostatní ji do­
konce mohou vnímat jako „dokonalou matku“ kvůli její naprosté
*
„oddanosti dětem.
Hlubší pozorování ale odhalí její přehnané zapojení do života
jeiích děti, to, že podporuje vzájemnou závislost, že není ochotna
své děti nechat dospět a přirozeně se osamostatnit.
Udržet důslednou výchovu dítěte po rozchodu či rozvodu je
obzvláště náročné. Důslednost může být obzvláště obtížná pro
hraničního rodiče, který může děti vědomě či nevědomě využívat
k pokračující bitvě se svým partnerem. Druhý rodič by se měl sna­
žit konflikt}' minimalizovat tím, že bude pečlivě „vybírat své bitvy“.
Snaha bránit se nebo se o nařčeních přít danou zášť nezmění a děti
jen zmate. Nejlepším přístupem je často přesměrovat hovor pryč
od osobního vztahu. Snažit se přimět partnera zaměřit se jen na to,
। je nejlepší pro děti“. Obvykle je možné nalézt společný zájem
a konflikt minimalizovat

Separace

Separace od rodičů, obzvláště v prvních několika letech života, je

v biografiích hraničářů běžná. Navenek tato separace může vypa­
dat nedůležitě, má však nesmírný dopad. Narození sourozence
může například matku na pár týdnů odvést od jejích běžných čin­
ností, ale když se vrátí, už na starší dítě nereaguje tak pohotově.
Vacích staršího dítěte matka zmizela a nahradil ji někdo jiný — ně­
kdo, kdo má teď mateřské povinnosti vůči mladšímu sourozenci.
Pro zdravé dítě ve zdravém prostředí se dá toto trauma snadno
překonat, ale pro hraničáře v hraničním prostředí to může být
jedna z řady ztrát a vnímaných opuštění. Dlouhodobé nemnní
časté cesty, rozvod nebo smrt rodiče také vyvíjející se dítě připraví
o konzistentní výchovu v klíčovém období, což může narušit jeho
schopnost vytvářet si důvěru a stálost ve svém nestabilním a ne>
spolehlivém světě.

Trauma zneužívaného dítěte

Těžké fyzické a/nebo sexuální zneužívání je běžné trauma v anam­

néze hraniční osobnosti. Je-li dítě zneužíváno, obviňuje vždy samo
sebe, protože (ať už na vědomé či podvědomé úrovni) je to ta nej­
lepší z dostupných možností. Bude-li vinit dospělého, bude se
děsit své závislosti na neschopných lidech, kteří se o něho nejsou
schopni starat. Pokud nebude vinit nikoho, stane se bolest náhod-
nou a nepředvídatelnou, a tudíž ještě děsivější, protože nemá žád­
anou naději na to, že by ji mohlo ovládat. Viní-li samo sebe, zneuží­
vání se stává pochopitelnější, a tudíž ovladatelné - dítě má pocit, 1
že zneužívání nějak způsobuje, a tudíž že bude schopno najít způ- j
sob, jak ho ukončit, anebo to vzdá a přijme, že je prostě „špatné. I
V těchto situacích se hraničář už v raném věku naučí, ze je 1
špatný a sám způsobuje to, že se mu dějí špatné věci. Začne očeka- I
vat trest a možná se bude cítit jistý, jen když bude trestán. Později 1
se hraničáři sebepoškozování stane způsobem, jak i nadále udrzo- 1
vat tento důvěrně známý bezpečný pocit, že je trestán. Zneužívaní i
*
může vnímat jako určitou formu lásky a může zneužívání opaku 1
vat se svými vlastními dětmi. Jako dospělý zůstává uzavřený v ©a 1
toucím dětském světě, v němž se mísí láska s nenávistí, existuj6 1
jen dobro a zlo a nic mezitím, a jedině nestálost je stálá.
Týrání může nabývat i nenápadnějších forem než je fyzické na
silí nebo deviantní sexualita. Emoční týrání — vyjadřované form°tt
slovního napadání, sarkasmu, ponižování nebo mrazivého tich3
může být stejně J
Stephanie se svému otce nikdy nedokázala zavděčit. Když Py^j
malá, říkával jí „Boubelko“ a smál se jejím neobratným pokusí
 udělat mu radost tím, že se bude věnovat sportu. Byla pro něj
hloupá“. když neměla úplně dokonalé známky nebo když rozbila
néuke nádobí ve snaze uklidit v kuchyni. Posmíval se její róbě bez
ramínek na školním plese a při slavnostním udílení maturitního
vysuMčení tvrdil, že z ní nic nebude.
Jako dospělá byla Stephanie vždycky nejistá, nikdy nedůvěro-
vah lidiotixym poznámkám a zoufale se snažila zavděčit lidem,
m; se zavděčit nedalo. Po dlouhé řadě destruktivních vztahů
Stephanie nakonec potkala Teda, který působil starostlivě a chá-
wL Stephanie se ale při každé příležitosti snažila vztah sabotovat
aaaetde testovala jeho oddanost a zpochybňovala jeho věrnost,
přesvědčena o tom. že nikdo, koho si váží, si nemůže vážit jí.
Mg třeba, aby Ted pochopil, z jakého prostředí Stephanie po­
tkán. a uvědomil si, že důvěru je možné reálně nastolit až za dlou­
beš dobu. Ne každý je ochotný čekat. Ted byl.

Rozpoznání HPO během dospívání

dospívání a HPO jsou už z principu velmi podobné. Jak

nonnalr. adolescenti, tak hraničáři usilují o individualitu a sepa­
raci od rodičů, hledají pouta s přáteli a identifikaci se skupinami,
•ran se vyhnout osamělosti, mají tendenci procházet dramatic­
kými změnami nálad a jsou obecně náchylní k impulzivitě. Snadné
rozptýlení pozornosti dospívajících je obdobou hraničářových
potíží s tím, věnovat se nějakému cíli a dotáhnout ho do konce,
lepívající se svým excentrickým stylem oblékání, prehistoric­
kými stravovacími návyky a pronikavou hudbou obvykle snaží vy­
budovat si osobitou identitu a navázat vztah s konkrétní skupinou
vrstevníků, což se podobá snahám hraničářů.
Normální adolescenti poslouchají ponurou hudbu, píší pesi­
mistickou poezii, obdivují celebrity se sebevražednými sklony,
teatrálně vykřikují, naříkají a vyhrožují. Nicméně, normální ado­
lescent si nepodřezává zápěstí, neflámuje ani neužívá několikrát
 denně projímadla, nevytváří si závislost na drogách ani nenapadá
svou matku. Právě tyto extrémy předznamenávají rozvinutí hra­
niční poruchy osobnosti.
Někteří rodiče závažnost problémů dospívajících popírají (na­
příklad předávkování drogami) s tím, že je to typická snaha dospí­
vajícího získat si pozornost. Přestože je pravdou, že děti se často
dožadují pozornosti teatrálním způsobem, pokusy o sebevraždu
ani jiné destruktivní chování „normální“ nejsou. Místo toho na­
značují počínající hraniční osobnost nebo jinou poruchu a měly
by být posouzeny profesionálem. Ve srovnání s teenagery s jinými
psychiatrickými poruchami zažívají hraniční adolescenti závaž­
nější patologii a dysfunkci. Hraniční adolescenti vykazují vyšší
celoživotní míru sexuálně přenosných nemocí a zdravotních pro-
i blémů. Je u nich pravděpodobnější nadměrná konzumace alko-
I holu, cigaret a dalších drog.1
Druzí lidé - rodiče, učitelé, zaměstnavatelé, přátelé - většinou i
poznají, když normální teenager překročí hranici hraničního cho- i
vání, a to ještě dříve než to dospívající postřehne sám. Neustálé
nadměrné užívání drog, série bouřlivých vztahů nebo anorekticke
hladovění jsou spolehlivými indikátory toho, že se možná jedná I
o hlubší problémy. Předmětem zkoumání by měl být celkový styl I
fungování dospívajícího, a ne jen jednotlivé symptomy. To je ob- I
zvláště důležité při zvažování možnosti sebevraždy.
Sebevražda je hlavní příčinou smrti mezi dospívajícími, a je I
obzvláště rozšířená u dětí, které jsou v depresi, užívají drogy. I
chovají se impulzivně nebo násilně a mají málo podpůrných sys- k
témů, což jsou všechno hlavní rysy HPO.2,3 Pohrůžky sebepoško- ■
zováním je vždy třeba brát vážně. Pokusy o sebezmrzačení nebo ■ «
sebepoškozování „jen pro získání pozornosti“ se mohou tragick.' ■Ml
zvrtnout. Rodiče, kteří se snaží odlišit „skutečnou sebevraždu
„.snahy získat pozor nost“, nechápou, o co se jedná - obojipr ■ iy
stavuje závažné patologické jednání a vyžaduje léčbu, a Čas * II

■v
 Jak pracovat s hraničářem

V pracovním prostředí bývají hraničáři často vnímaní jako „po­

divní
* či „excentričtí“; mívají tendenci se izolovat, vyhýbat se
osobnímu kontaktu a držet si od ostatních odstup s náznakem ne­
vrlosti. podezrivavosti nebo výstřednosti. Někteří mívají zvyk stě­
žovat si na fyzické potíže nebo osobní problémy a někdy mívají zá­
chvaty paranoie a vzteku. Jiní se v práci mohou chovat normálně,
ale mimo pracoviště působí mezi kolegy rozpačitě.
Mnoho zaměstnavatelů zavedlo programy asistence zaměstnan­
cům (Employee Assistance, EA), interní konzultanty a oddělení,
kam bylo možné zaměstnance odkázat, a jejichž úkolem původně
bylo pomáhat zaměstnancům vypořádat se s problémy s alkoholem
a drogami. Dnešní EA mnohdy dokáží zaměstnancům pomoci čelit
i dalším emočním problémům a také právním a finančním potížím.
Mnoho poradců v programech EA je vyškoleno na rozpoznání
rysů závislosti na alkoholu či drogách, nebo i hlavních psychiatric­
kých poruch, jako je deprese či psychóza, ale se složitějšími symp­
tomy HPO možná tak dobře obeznámeni nejsou. Ačkoli si nadří­
zený, kolegové, poradce a dokonce i zaměstnanec sám mohou být
vědomi nějakého dysfunkčního nebo rušivého chování, hraničář
mohia nebude poslán na léčení, protože jeho chování nelze jasně
přiřadit k žádné běžněji rozpoznávané poruše.
Budoucí zaměstnavatel může mít podezření na hraniční rysy
u uchazeče, který má za sebou časté změny zaměstnání. Taková
ukončení pracovního poměru budou často mít jako odůvodnění
uvedeny „osobnostní konflikty“ (což bývá ve skutečnosti často
přesné vysvětlení). Další pracovní odchody může vyvolat výrazná
změna - nový nadřízený, nový počítačový systém nebo úprava
v popisu práce - narušující velmi strukturovanou (možná až mo­
notónní) rutinu.
Vzhledem k tomu, že hraničář může být velmi kreativní
a pracovat s nadšením, může být velmi cenným zaměstnancem.
 n,„g,.ie-H úrovni, dokéře být barvitý a I
spirovnt ostatní. Většina hraničářů funguje optimálně v jasn e
Snováním strukturovaném prostředí, kde jsou očekávám jasné

vymezena.
Kolegové budou s hraničářem vycházet bez potíží, když si uvě­
domí jeho tendenci vnímat svět černobíle, a přijmou jeho potřebu
jasně definovaného uspořádání. Měli by se vyhnout „legráckám'
a zdržet se „dobráckých“ posměšků, které si hraničář může často
špatně vyložit. Bude možná prospěšné zasáhnout, stane-li se
hraničář terčem něčích vtípků. Častá pochvala za dobrou práci
a věcné, neodsuzující připuštění chyb včetně návrhu na zlepšení
mohou hraničáři pomoci na pracovišti fungovat.
। Podobně, je-li hraničář vedoucím pracovníkem, je důležité, aby í
L si zaměstnanci uvědomili jeho černobílé uvažování a naučili se
“s ním zacházet. Zaměstnanci by se měli naučit očekávat a přijí­
mat jeho proměnlivost s minimálními pocity dotčenosti. Měli by
se vyhnout zapletení do logických argumentací, protože pro hrani­
čáře nemusí vždy být důslednost možná. Měli by hledat spojence
jinde v organizaci, aby jim poskytli spolehlivou zpětnou vazbu
a hodnocení.

Jak si hrát s hraničářem

Při hře je hraničář typicky nepředvídatelný a občas velmi znepo­

kojivý. Může se stát, že bude mít se zábavou velké potíže a bude si
hrát s vážností neúměrnou uvolněné povaze dané činnosti. Možná
to bude váš nově přiřazený partner do tenisové čtyřhry, který bude
zpočátku působit mile, ale jak bude hra pokračovat, bude čím dal •
otrávenější a naštvanější. I když mu budete neustále připomínat,
že „je to jen hra“, možná bude dupat, nadávat si, házet raketou
nebo prohlašovat, že tenisu nechá. Možná to bude k°u* I
syna v juniorské baseballové lize, který bude s dětmi p 1
i dobře, ale začne najednou urážet rozhodčího nebo rozhněvaně
I ponižovat svého vlastního syna - vnímaného jako prodloužení
I sebe sama - který je vyautován při obsazených metách. I když tyto
I příklady mohou popisovat rysy podobné těm hraničním i u někte­
rých lidí, kteří ve skutečnosti hraničáři nejsou, je-li takovéto cho­
vání extrémní nebo představuj e-li souvislý vzorec, může naznačo­
vat skutečnou hraniční osobnost.
Hraničářova náruživost je na překážku jeho schopnosti uvol­
nit se a bavit se. Pokusy druhých o humor ho mohou otravovat
a rozčilovat. Je vysloveně nemožné mu to „dobíráním vymluvit“.
Pokud se rozhodnete i nadále hrát tenis s hraničním partnerem,
bude pro vás při uvážlivém vycházení z principů systému SET-UP
L tento zážitek možná poněkud snesitelnější.

Zrání hraničáře

< I dospělí hraničáři fungující na vyšší úrovni, kteří se zcela nezotaví,

L mohou mít úspěšnou kariéru, zaujmout tradiční rodinné role a mít
řadu přátel a podpůrných systémů. Mohou žít obecně uspokojivé
životy ve svém odděleném koutu existence, navzdory vracejícím se
frustracím ohledně sebe sama a druhých, kteří tento kout obývají.
Hraničáři fungující na nižší úrovni však mívají větší potíže
s udržením zaměstnání a přátel, mohou postrádat rodinu a pod­
půrné systémy a mohou žít v osamělejších a zoufalejších „černých
dírách“ uvnitř jejich vlastního světa.
Pro většinu hraničářů je společným prvkem nepředvídatelnost
j* : a nestálé chování. Možná je zjevnější u osamělého izolovaného je-
/ dince, ale ti, kdo spokojeného otce od rodiny znají lépe, dokážou
Jv jeho chování také nalézt rozporuplnost, která se neslučuje s jeho
’ na první pohled viditelnou racionalitou. V práci možná i o hra-
fj ničáři, který je úspěšným obchodníkem nebo odborníkem, jeho
/ bližší spolupracovníci vědí, že je trochu podivný, i když nedokážou
 tak docela přijít na kloub tomu, čím to je, že z něj vyzařuje dojem i
nevyrovnanosti.
Mnoho hraničářů se postupujícím věkem „zklidní“. ImpulzivitaJ
výkyvy nálad a sebedestruktivní chování jakoby ubralo na inten­
zitě. Tento vzorec může být objektivním odrazem změny v sub-1
jektivním hodnocení těch, kdo s hraničářem žijí nebo pracují. I
Hraničářovi přátelé a partneři si možná na jeho nevyzpytatelné I
chování časem zvykli a už si jeho excesů nevšímají nebo na ně I
nereagují.
Může to být i tím, že se usadil v zaběhanějším stylu života, který I
už pro dosažení jeho potřeb nevyžaduje opakující se výbuchy -al-1
koholové mejdany, pohrůžky sebevraždou nebo jiná teatrální I
gesta. Možná, že s věkem ztrácí hraničář energii nebo výdrž nato, |
aby udržoval ono bouřlivé tempo hraničního života. Nebo možná I
■ zkrátka existuje přirozený proces uzdravování, který7 pro některé I
F hraničáře nastává s tím, jak dospívají. V každém případě se staví
většiny hraničářů časem zlepší, s léčbou i bez ní. Většinu lze vel l
skutečnosti považovat za „vyléčené“ v tom smyslu, že už nesplňují I
pět z devíti hlavních charakteristik. Dlouhodobá diagnóza pro tuto I ,
závažnou nemoc je velmi nadějná (viz sedmou kapitolu).
Ti, kdo sdílejí svůj život s hraničářem, mohou proto očekával
že se jeho chování časem stane snesitelnějším. V tu chvíli se ieteB
nepředvídatelné reakce stanou předvídatelnějšími a tím i zvlafrH
telnějšími a pro hraničáře bude možné naučit se milovat a být
lován zdravějším způsobem. I

■
 7

Vyhledání terapie

Dám mu ještě rok a pak pojedu do Lurd.

Woody Allen ve filmu Annie Hall o svém psychiatrovi

1 Dr. Smith, celonárodně známý psychiatr, mi zavolal kvůli své ne-

• ten. Měla deprese a potřebovala dobrého psychoterapeuta. Volal,
I aby mi řekl, že doporučil mě.
Dojednat schůzku bylo obtížné. Nemohla si přerovnat rozvrh,
aby se vešla do doby, kdy jsem měl místo, tak jsem nějak přeskládal
ten svůj, abych se jí přizpůsobil. Cítil jsem povinnost být vstřícný
a skvělý, aby důvěra, kterou mi doktor Smith dal, byla opodstat­
něná. Bylo to krátce poté, co jsem si otevřel praxi, a potřeboval
|P| jsem nějaké potvrzení svých odborných dovedností. Věděl jsem
ale, že tyto pocity jsou špatné znamení. Byl jsem nervózní.
Julie byla mimořádně atraktivní. Vysoká blondýna, klidně
mohla být modelka. Byla to pětadvacetiletá studentka práv, bys­
trá a výřečná. Dorazila o deset minut později, aniž by se omluvila
nebo jakkoli uznala nějaký projev nezdvořilosti ze své strany. Když
jsem se podíval pozorněji, viděl jsem, že má trochu moc očního
make-upu, jakoby se snažila zakrýt smutek a vyčerpání.
Julie byla jedináček a byla hodně závislá na svých úspěšných
rodičích, kteří neustále cestovali. Protože nedokázala snést sa­
motu, prošla si řadou milostných vztahů. Kdykoli nějaký muž
vztah ukončil, byla nesmírně deprimovaná, dokud se nevrhla do
dalšího vztahu. Tehdy byla zrovna v období „mezi vztahy“. Její po­
slední muž ji opustil a „nikdo ho nemohl nahradit“.
Její terapie brzy zapadla do zajetých kolejí. Když se sezení blí­
žilo ke konci, vždycky přišla s něčím důležitým, takže jsme schůzky
pokaždé trochu přetahovali. Telefonáty mezi schůzkami byly čím
dál častější a delší.
Následujících šest týdnů jsme se setkávali jednou týdně, ale pak
jsme se dohodli, že frekvenci zvýšíme na dvakrát týdně. Mluvila
o své osamělosti a potížemi s odloučením, ale pořád si připadala
zoufalá a sama. Řekla mi, že se často rozzuří na své přátele, ale pro
^mne byly tyto výbuchy těžko představitelné, protože v mé ordinaci
■hrla vždy tak plachá. Měla problémy se spánkem, chyběla jí chuť
Wjídlu a ubývala na váze. Začala mluvit o sebevraždě. Předepsal
Rsem jí antidepresiva, ale cítila se ještě deprimovaněji a ve škole
nebyla schopna se soustředit. Nakonec, po třech měsících léčby,
mluvila o sílících myšlenkách na sebevraždu a začala si představo­
vat, jak se oběsí. Doporučil jsem hospitalizaci, kterou neochotně
přijala. Na zvládnutí této neutuchající deprese bylo zjevně zapo­
třebí intenzivnější práce.
Její hněv jsem poprvé zahlédl v den, kdy ji přijali do nemocnice,
když Julie popisovala své rozhodnutí nechat se hospitalizovat.
Tiše plakala a mluvila o strachu, který cítila, když svou hospital
zaci vysvětlovala svému otci.
Pak se její výraz náhle zatvrdil a řekla: „A víte, co ta mrcha udě
*
lala?“ Chvilku mi trvalo, než mi došlo, že Julie teď mluví o Irone
*
zdravotní sestře, která ji přijímala na oddělení. Julie rozlícené p°'
pisovala, jak je sestra nepozorná, jak nešikovně zachází s nunv,t
tou na měření tlaku, a o zmatcích kolem tácu s jídlem. Její éterick1
krása se proměnila v tvář plnou vzteku a děsu. Když bouchla c

stolu, nadskočil jsem.

Po pár dnech už Julie burcovala celé nemocniční odd<1
svými požadavky a výlevy. Některé sestřičky a pacienti seji sn

146 wuvi&íu
 utišit a zklidnit, jiní se rozčilovali při jejím vztekání (a házení růz­
nými předměty) a při jejích odchodech ze skupinových sezení.
„Víte, co dneska ráno udělala ta vaše pacientka, pane doktore?“ ze­
ptala se mě jedna sestřička, když jsem přišel na jejich patro. Důraz
byl zcela jasně na slově „vaše“, jako bych byl za Juliino chování
zodpovědný a zasluhoval si výtky od personálu, že ji nemám pod
kontrolou. „Moc ji chráníte. Ona vámi manipuluje. Někdo by se jí
měl postavit.“
Okamžitě jsem sebe - i Julii - začal hájit. „Potřebuje podporu
a starostlivost,“ odvětil jsem. „Potřebuje znovu cítit rodičovskou
péči. Musí se naučit důvěřovat.“ Jak si dovolují zpochybňovat můj
úsudek! A odvážím se ho zpochybnit i já?
Během prvních pár dní si Julie pořád stěžovala na sestřičky,
ostatní pacienty a doktory. Tvrdila, že já jsem chápavý a starost­
livý a že mám daleko větší pochopení a znalosti než ostatní tera­
peuti, které navštěvovala.
Po třech dnech Julie trvala na tom, aby byla propuštěna.
Sestřičky byly skeptické; ještě ji dobře neznaly. Moc o sobě ne-
I mluvila, ani s nimi, ani na skupinové terapii. Mluvila jen se svým
doktorem, ale trvala na tom, že se její sebevražedné myšlenky roz-
; plynuly a že se potřebuje „vrátit ke svému životu.“ Nakonec jsem
její propuštění schválil.
Následující den se vpotácela na pohotovost, opilá, s řeznými
* ranami na zápěstích. Neměl jsem jinou možnost než ji znovu při­

jmout na oddělení. Sestřičky nikdy vysloveně neřekly „Já vám to

J říkala“, ale jejich povýšené pohledy mluvily za vše a byly nesnesi-
, telné. Začal jsem se jim vyhýbat ještě víc než předtím. Vrátil jsem
se k Juliině individuální terapii a vyškrtl ji ze skupinových sezení.
Po dvou dnech se domáhala propuštění. Když jsem její žádost
zamítl, vybuchla. „Myslela jsem, že mi věříte,“ řekla. „Myslela
jsem si, že mě chápete. A vás zajímá jen moc. Jen rád lidi ovládáte! “
Možná má pravdu, pomyslel jsem si. Možná lidi moc řídím,
jsem moc nejistý. Nebo jen útočí na mou zranitelnou stránku, mou
potřebu být vnímán jako starostlivý člověk, který má k druhým
důvěru? Snažila se u mě jen vyvolat pocit provinilosti a masochis- i
mus? Byla tu obětí ona, nebo já? i
„Myslela jsem, že jste jiný,“ řekla. „Myslela jsem, že jste výji- i
mečný. Myslela jsem, že vám na mně opravdu záleží.“ Potíž byla
v tom, že jsem si to myslel také.
k Koncem týdne mi volali z pojišťovny kvůli pochybnostem
ohledně jejího dalšího pobytu v nemocnici. V poznámkách se-
ster bylo zaznamenáno její neustálé tvrzení, že už není sebe-
Rdestruktivní a že neustále tlačí na své propuštění. Dohodli jsme
se, že ji z nemocnice propustíme, ale že ji necháme pokračo­
vat v denním programu nemocnice, kde bude moci během dne
navštěvovat pravidelné nemocniční skupiny a odpoledne bude
moci jít domů. Druhý den svého ambulantního programu dora­
zila pozdě, neupravená a s kocovinou. V slzách vyprávěla o po­
chybném setkání s neznámým mužem v baru předchozí noci.
Situace mi začínala být jasnější. Žadonila o hranice, kontrolu
a strukturovanost, ale nemohla tuto závislost přiznat. Chovala I
se strašně, aby byl dozor nutný, ale pak se rozzlobila a popírala,
že po něm touží.
Viděl jsem to, ale ona ne. Postupně jsem se přestal těšit na to, á '
ji uvidím. Každé sezení mi připomínalo, že jsem selhal, a postihl
jsem se, že si přeji, aby se buďto uzdravila nebo zmizela. Když®
řekla, že by pro ni možná byl lepší doktor její bývalé spolubydh
vyložil jsem si to jako přání utéct sama před sebou a před skule1
nými problémy, kterým čelila. Změna by pro ni v tuto chvíli by»
kontraproduktivní, to jsem věděl, ale tiše jsem doufal, že n"ťl"
doktora, sám kvůli sobě. Pořád mluvila o tom, že se zabije,
jsem si provinile představoval, že by to pro mě byla téměř
kdyby to udělala. Její proměny mě změnily - z masoch^

sadistu. Sůr
Když byla v ambulantní péči třetí týden, během víkend11 *■
pacient doma oběsil. Vyděšená Julie se rozlítila: „Copa^
 a sestřičky nevěděli, že se chystá zabít?“ křičela. „Jak jste ho to
mohli nechat udělat? Proč jste ho neochránili?“
Julie byla zdrcená. Kdo ochrání ji? Kdo zařídí, aby ta bolest
odešla? Konečně mi došlo, že to bude muset být Julie sama. Nikdo
jiný není v její kůži. Nikdo jiný ji nemůže plně chápat a chránit.
Začínalo mi to dávat smysl, a Julii po čase také.
Uvědomila si, že ať se snaží utéct od svých pocitů sebevíc, ne­
může utéct sama před sebou. I když chtěla utéct od špatného
člověka, kterým si myslela, že je, musela se naučit samu sebe při­
jmout, i se všemi chybami. Nakonec jí došlo, že prostě být Julie je
v pořádku.
Juliin hněv vůči nemocničnímu personálu se postupně obrá­
til proti pacientovi, který spáchal sebevraždu a který „nedal sám
w sobě šanci“. Když pochopila jeho zodpovědnost, začala chápat tu
svou. Zjistila, že lidé, jimž na ní opravdu záleží, ji nenechají dělat
si, co chce, jako to dělali její rodiče. Někdy starostlivost znamená
bi nastavit hranice. Někdy to znamená říct jí něco, co nechce sly­
šet A někdy to znamená připomenout jí její zodpovědnost za sebe
samu.
Pak už netrvalo dlouho a všichni — Julie, personál nemocnice
a já - jsme začali spolupracovat. Přestal jsem se tak snažit být
sympatický, moudrý a neomylný. Důležitější bylo být konzistentní
a spolehlivý - prostě tam být.
Po několika týdnech Julie odešla z ambulantního programu
X a vrátila se k naší terapii v ordinaci. Pořád byla osamělá a měla

'O strach, ale už neměla potřebu si ubližovat. A co bylo důležitější,

přijala skutečnost, že může prožít osamělost a strach, ale i tak se
může o sebe starat.
Z/
’/j Po čase si Julie našla nového muže, kterému, jak se zdálo, na
ní opravdu záleželo. A co se mě týče, naučil jsem se některé stejné
vi věcí jako Julie — že odporné emoce do značné míry určují, kdo
jsem, a že když tyhle nepříjemné části sebe samého přijmu, po­
*Z může mi to lépe rozumět mým pacientům.
Zahájení léčby

Terapeuti, kteří léčí hraniční osobnosti, často zjišťují, že léčebná

dogmata představují velký tlak jak na jejich odborné dovednosti,
tak i na jejich trpělivost. Léčebná sezení mohou být bouřlivá,
frustrující a nepředvídatelná. Léčba postupuje velmi pomalu a do­
sažení skutečné změny může vyžadovat léta. Mnoho hraničních
pacientů terapii během prvních několika měsíců opustí.
Obtížnost léčby je daná tím, že na ni hraničář často reaguje
velmi podobným způsobem jako na ostatní mezilidské vztahy.
Hraničář bude terapeuta v jednu chvíli vnímat jako starostlivého
a laskavého, a vzápětí jako někoho zrádného, kdo ho zastrašuje.
Hraničář dokáže být v průběhu terapie velmi náročný, závislý
a manipulativní. Není nijak neobvyklé, že pacient mezi sezeními
neustále telefonuje a pak se nečekaně objeví v ordinaci tera­
peuta a vyhrožuje, že si ublíží, pokud ho terapeut ihned nepřijme.
Rozhněvané tirády proti terapeutovi a procesu terapie jsou běžné.
Hraničář často dokáže být velmi vnímavý vůči tomu, na co je tera­
peut citlivý, a vyprovokovat ho nakonec k hněvu, frustraci, pochy­
bám o sobě samém a k pocitu beznaděje.
Vzhledem k široké škále možných příčin přispívajících k HPO
a souvisejícím extrémům v chování existuje podle očekáváni i
roká škála metod léčby. Podle Pokynů pro léčbu pacientu s hraniční
poruchou osobnosti vydaných Americkou psychiatrickou asociaci
je „primární léčbou pro hraniční poruchu osobnosti psychoterapie
v kombinaci se symptomatickou farmakoterapů.“1 Psychoterapie
může odehrávat formou individuální, skupinové či rodinné terapie
Může probíhat v prostředí nemocnice i mimo ně. Terapeutické pn
stupy je možno kombinovat, například individuální a skupino'101
terapii. Některé psychoterapeutické přístupy jsou „psychoá)0'
mičtější“, a tudíž více zdůrazňují spojitost mezi zážitky i minulo^
a nevědomými pocity při současném chování. Některé
jsou více kognitivní a direktivní a zaměřují se spíše na wn
současného chování, než že by nutně zkoumaly nevědomé moti­
vace. Některé terapie jsou časově ohraničené, ale většina není.
Některé způsoby léčby se obvykle nepoužívají. Málokdy se vyu­
žívá striktní modifikace chování. Klasická psychoanalýza na gauči
s použitím „volných asociací“ v nestrukturovaném prostředí může
být pro hraničáře zničující, protože jeho primitivní obranné me­
chanismy mohou být ochromeny. Vzhledem k tomu, že hypnóza
může vyvolat neznámý stav transu a přivodit paniku nebo dokonce
psychózu, většinou se jako metoda psychoterapie také nepoužívá.

Cíle terapie

Všechny přístupy k léčbě sledují společný cíl: efektivnější fun­

govaní ve světě, který pacient vnímá jako méně zmatený, méně
zhoubný a jako radostnější. Tento proces obvykle zahrnuje po­
stupné nahlédnutí do neproduktivnosti současného chování. To je
ta snadnější část. Obtížnější je proces přepracování starých reflexů
a vytvoření nových přístupů ke zvládání životních tlaků.
Nejdůležitější součástí každé terapie je vztah mezi pacientem
a terapeutem. Tato interakce tvoří základ pro důvěru, stálost ob­
jektu a emoční blízkost. Terapeut se musí stát postavou, které pa­
cient důvěřuje, zrcadlem, které odráží utvářející se konzistentní
identitu. Počínaje tímto vztahem se hraničář učí prokazovat i vůči
f dalším lidem přiměřená očekávání a důvěru.
Prvořadým cílem terapeutovy práce je o svého pacienta přijít
(ne si ho podržet). Toho se dosahuje zaměřením pacientovy pozor­
nosti na určité oblasti, které by měl prozkoumat, a ne tím, že ho
% terapeut ovládá. I když terapeut slouží jako navigátor, upozorňuje
n na zajímavé kraje a pomáhá upravit trasu kvůli bouřlivému počasí,
je to pacient, kdo musí zůstat pevně u kormidla. Někdy se k této
cestě přidá i rodina a blízcí. Hlavním cílem je, aby se pacient vrátil
domů a zlepšil své vztahy, ne aby je opustil.
 Někteří lidé se psychiatrie a psychoterapie obávají a vnímají ■
tento proces jako formu „ovládání mysli“ nebo modifikaci chování 1
prováděnou na bezmocných závislých pacientech, kten jsou přetvá­
řeni v roboty vousatými mesmeristy podobnými postavě Svengaliho.
Cílem psychoterapie je pomoci pacientovi s individuací a dosa­
žením větší svobody a vlastní důstojnosti. Bohužel, stejně jako se
někteří lidé mylně domnívají, že je možné člověka proti jeho vůli
zhypnotizovat, jiní se domnívají, že je možné ho také proti jeho vůli i
podrobit terapii. Populární kultura, obzvláště kinematografie, často I
^vokaře“ zobrazuje buďto jako popleteného blázna, který léčbu po- I
r febuje více než jeho pacienti, nebo jako hanebného, geniálního zlo- |
Řince. Takové iracionální obavy mohou pak lidi připravit o možnost I
uniknout ze zajetí, do něhož se sami uvrhli, a dosáhnout sebeprijetí. I

Délka terapie

Kvůli dřívějšímu vedoucímu postavení psychoanalýzy, pro niž je I

charakteristické, že vyžaduje několik let časté intenzivní léčby, vet-1
šina lidí vnímá všechny formy psychoterapie jako dlouhé a vleklé, I
a tudíž velmi drahé. Připojení medikace a specializované léčby I
k terapeutickému instrumentáři je reakcí na potřebu praktických I
a dostupných léčebných metod. Zlomené kosti a infekce se vy®I

ale jizvy na duši mohou vyžadovat delší léčbu.

Pokud terapie skončí rychle, je možné se ptát, zda nebylapffi I
povrchní. Když se táhne po mnoho let, může člověk přemítat mí I

tím, jestli to není jen pouhá intelektuální hra vedoucí k obohaceni

psychoterapeuta a zotročení jeho závislého a bezmocného pacienty
Jak dlouho by terapie měla trvat? Odpověď závisí na koitóM
nich cílech. Konkrétní cílené symptomy - jako je deprese, fflW
nebo výbuchy hněvu - je možné vyřešit za relativně krátký M
úsek, řádově týdny či měsíce. Je-li cílem hlubší restrukturaM

bude třeba delšího trvání.

 V průběhu času se HPO obvykle „vyléčí“. To znamená, že paci­
ent striktně vzato podle definice, už nevykazuje pět z devíti hlav­
ních charakteristik podle DSM-IV. Někteří jedinci mohou ale i na­
dále trpět symptomy, které je omezují ve fungování a které mohou
wžadovat pokračování v léčbě.
Terapie může být přerušovaná. U hraničářů není nijak neob­
vyklé zapojit se do několika samostatných cyklů terapie, s různými
terapeuty a s použitím různých technik. Přestávky v terapii mohou
být užitečné pro upevnění myšlenek, pro vyzkoušení nového chá­
pání, nebo čistě jen proto, aby pacient dohnal svůj život a dopřál
si čas pro růst a zrání. Přestávku si mohou vynutit i finanční ome­
zení, výrazné životní změny nebo jen potřeba oddychu od inten­
zivní léčby. Někdy jsou zapotřebí léta terapie, aby se dosáhlo sku­
tečných změn ve fungování. Když změny přicházejí pomalu, může
být těžké určit, zda by mělo následovat více práce, nebo zda „už to
lepší nebude“. Terapeut musí zvážit jak hraničářovu tendenci utí­
kat před konfrontací ohledně jeho nezdravého chování, tak jeho
tendenci k závislému lpění na terapeutovi (a dalších lidech).
Pro některé hraničáře nemusí terapie nikdy formálně skon­
čit Může jim velmi prospívat trvalý přerušovaný kontakt s tera­
peutem, jemuž důvěřují. Takové uspořádání je považováno za
zastávky na dotankování“ na cestě za větší nezávislostí za předpo­
kladu, že pacient nezávisí na tomto kontaktu, aby řídil jeho život.

Jak psychoterapie funguje

Jak uvidíme v pozdější části této kapitoly a v té následující, existuje

několik zavedených terapeutických přístupů k léčbě HPO. Mohou
se odehrávat formou individuální, skupinové či rodinné terapie.
Většina z nich je odvozena od dvou hlavních zaměření: psychody­
namická psychoterapie a kognitivné-behaviorální terapie. V té
využívá rozprava o minulosti a současnosti pro odhalení
první se
vzorců z níž může vzejít produktivnější budoucnost. Tato forma
terapie je intenzivnější, sezení probíhají několikrát týdně a ob-
vykle trvá delší dobu. Účinná terapie musí využívat strukturovaný
konzistentní formát s jasně stanovenými cíli. Musí však být také
flexibilní, aby se přizpůsobila měnícím se potřebám. Kognitivně-
■behaviorální přístupy se zaměřují na změnu současných myšlen­
kových procesů a opakujícího se chování, které pacienta omezuje ve
fungování. Tento typ terapie se už minulostí tolik nezabývá. Léčba
se více zaměřuje na konkrétní problémy a je často časově ohrani­
čená. Některé terapeutické programy kombinují obě zaměření.
Ať už je struktura jakákoli, terapeut se snaží klienty vést k pro­
zkoumání jejich zkušeností a slouží jako prubířský kámen pro ex­
perimentování s novými způsoby chování. Pacient nakonec začne
přijímat své vlastní životní volby a měnit svůj sebeobraz jakožto bez­
mocné figurky zmítané silami mimo jeho kontrolu. Velká část tohoto
procesu se odvíjí od primárního vztahu mezi terapeutem a pacientem.
V průběhu terapie se často u obou dvou vynoří intenzivní pocity na-
t zývané přenos (transference) a protipřenos (countertransferencei

I Přenos
I Pojem přenos odkazuje na pacientovy nerealistické projekce po-
I citů a postojů dříve zažívaných od důležitých osob v pacientově
životě na terapeuta. Pacient se například může na doktora velmi
i rozzlobit ne na základě doktorovy komunikace, ale na základě po­
citů, že se doktor podobá jeho matce, která v něm v minulosti ty’
volávala hodně hněvu. Nebo si pacientka může představovat, že se
zamilovala do terapeuta, který představuje vysněnou všemocnou
I ochranitelskou otcovskou postavu. Přenos sám o sobě není ani ne­
gativní ani pozitivní, ale vždy představuje zkreslení, projekci dří­
vějších emocí na současné objekty.
Hraniční přenos bude pravděpodobně extrémně nesouvislý
stejně jako ostatní stránky pacientova života. Pacient bude terapeut
*
I v jednu chvíli vnímat jako laskavého, schopného a upřímného,
| a vzápětí jako zrádného, nevyzpytatelného a bezcitného. Toto
zkreslení velmi ztěžuje vytvoření spojenectví s terapeutem.
Vytvoření a udržení tohoto spojenectví je však tou nejdůležitější
součástí jakékoli léčby.
V počáteční etapě terapie hraničář touží po blízkosti s terapeu­
tem a zároveň sejí děsí. Chce, aby se o něj někdo staral, ale bojí se,
že ho někdo přemůže a ovládne. Pokouší se doktora nalákat, aby
se o něho staral, a bouří se proti jeho pokusům „ovládat jeho ži­
*.
vot Jak terapeut zůstává neochvějný a konzistentní při odolávání
jeho tirádám, utváří se stálost objektu — hraničář začíná důvěřovat
tomu, že ho terapeut neopustí. Od tohoto břehu důvěry se může
hraničář vydávat do nových vztahů a utvářet si další kontakty
založené na důvěře. Zpočátku může být ale pro hraničáře těžké
si takováto přátelství udržet, protože v minulosti možná vnímal
vytváření nových spojenectví jako projev neloajálnosti. Možná se
dokonce bude bát, že jeho druh, přítel či terapeut může začít žárlit
a zlobit se, pokud okruh svých sociálních kontaktů rozšíří.
Jak hraničář postupuje dál, usadí se v pohodlnější závislosti
plné důvěry. Když se ale připravuje na ukončení, může ve vztahu
znovu vyvstat zmatek. Může zatoužit po předchozím způsobu fun­
gování a odmítat potřebu postupovat vpřed; možná se bude cítit
jako umdlévající plavec, který si uvědomí, že už odplaval více než
polovinu cesty přes jezero, a teď, místo aby se vrátil ke břehu, musí
pokračovat až na druhou stranu, než si bude moci odpočinout.
V tuto chvíli se hraničář také musí vypořádat se svou oddě-
leností a uvědomit si, že tu změnu uskutečnil on, a ne terapeut.
Stejně jako Dumbo, který svou schopnost létat zprvu připisuje
„kouzelnému pírku“, ale pak si uvědomí, že je to díky jeho vlast­
nímu talentu, musí si hraničář začít uvědomovat a přijmout svou
schopnost fungovat samostatně. A musí si vytvořit nové mecha­
nismy pro to, jak se s věcmi vypořádat, namísto těch, které již
nefungují.
 Jak se hraničář zlepšuje, intenzita přenosu slábne. Hněv,
pulzivní chování a změny nálad - často zaměřené proti terap
tovi nebo v jeho prospěch — začnou být méně bouřlivé. Panic
závislost může postupně ustupovat a být nahrazena rostoucí
bedůvěrou. Hněv již nepropuká tak často, je nahrazen větším c
hodláním řídit svůj vlastní život. Netrpělivost a rozmary slábno
protože si hraničář začíná utvářet pocit samostatné identity, která
se může vyvíjet bez potřeby parazitické připoutanosti.

Protipřenos

Protipřenos představuje terapeutovy vlastní emoční reakce na

pacienta, které nejsou ani tak založené na realistických úvahách,
jako spíše na terapeutových předchozích zkušenostech a potře­
bách. Příkladem je lékař, který pacienta vnímá jako nuznějšího
a bezmocnějšího, než ve skutečnosti je, kvůli své vlastní potřebě
jk být pečovatelem, vnímat sám sebe jako soucitného člověka a w-
P hýbat se konfrontaci.
Hraničář je vůči druhým, včetně terapeuta, často velmi vní- j
mavý. Tato vnímavost mnohdy podnítí terapeutovy vlastní new
*
řešené pocity. Jeho potřeba ocenění, náklonnosti a řízení ho může
občas přimět k nevhodnému chování. Může být vůči pacientovi 1
příliš ochranitelský a podporovat závislost.
Může být příliš dominantní a požadovat, aby pacient prováděl I
jeho doporučení. Může si stěžovat na své vlastní problémy a pře­
svědčit pacienta, aby se o něj staral. Může od pacienta získávat in-1
formace pro finanční zisk či jen pro pouhé vzrušení. Může dokonce 1
s pacientem vstoupit do sexuálního vztahu, aby ho „učil intimitě -1
Terapeut si toto všechno může racionalizovat jako něco, co i
je pro „velmi nemocného“ pacienta nezbytné, ale ve skutečnost I
tím uspokojuje své vlastní potřeby. A právě tyto pocity způsoben11
protipřenosem vedou ke většině případů neetického chování nn'z I
doktorem či terapeutem a pacientem, který mu důvěřuje.
 Hraničář může v terapeutovi vyprovokovat pocity hněvu, frus­
trace. nedůvěry v sebe sama a bezmoci, které odrážejí ty jeho.
Terapeut vyprovokovaný k pocitům, které zpochybňují jeho profesní
sebeúctu, může zažívat protipřenosem vyvolanou nenávist vůči pa­
cientovi a vnímat ho jako neléčitelného. Léčba hraniční osobnosti
může být tak nesnesitelná, že se pojem „hraniční“ někdy mezi od­
borník) nepřesně používá jako hanlivá nálepka pro jakéhokoli pa­
cienta, který je extrémně rozčilující nebo který na terapii nereaguje
dobře, V těchto případech pojem „hraniční“ odráží spíše protipře-
nosovou frustraci terapeuta nežli vědeckou diagnózu jeho pacienta.

Jak si pacient s terapeutem „sednou"

■ Všechny způsoby léčby popsané v této knize mohou být produk-

- tůním přístupem k hraničnímu pacientovi, ačkoli žádné z technik
se neukázaly jako univerzálně léčebné ve všech případech. Jediný
faktor, který, jak se zdá, pozitivně koreluje se zlepšením, je vztah
vzájemné úcty mezi pacientem a terapeutem.
I v případě, kdy je doktor úspěšný při léčbě jednoho či mnoha
F hraničních pacientů, nezaručuje to automatický úspěch při léčbě
fí dalších. Hlavním určujícím faktorem úspěchu je obvykle pozitivní
u optimistický pocit sdílený mezi účastníky - to, jak si pacient s te­
rapeutem takzvaně „sednou“.
To, že si sedli, je těžké přesně definovat, ale jde o to, že pacient
Z a udržují pevné spojenectví s tím, jak terapie postupuje.
i terapeut mají pochopení pro předvídatelné turbulence v terapii

/á
/\ Role terapeuta
v*JH
/ Vzhledem k tomu, že léčba HPO může zahrnovat kombinaci ně-
kolika druhů terapie - individuální, skupinovou a rodinnou psy­
choterapii, medikaci a hospitalizaci -, může se terapeutova role
 při léčbě lišit v závislosti na různých dostupných formách terapie,
Doktor může být konfrontační nebo nedirektivni, muže bud to
spontánně nabádat a navrhovat, nebo může méně iniciovat vý-1
měnu názorů a očekávat, že pacient převezme v procesu terapie I
větší břemeno. Důležitější než konkrétní lékař či metoda léčby I
je pocit pohodlí a důvěry, který zažívá jak pacient, tak terapeut, |
Oba musí jeden od druhého cítit závazek, spolehlivost a skutečné I
partnerství.
Pro dosažení tohoto pocitu vzájemné podpory musejí pacient
i doktor chápat a sdílet společné cíle. Měli by se dohodnout na
metodách a mít kompatibilní styl. Nejdůležitější je, aby si terapeut I
uvědomil, že léčí hraničního pacienta.
Terapeut by měl vytušit, že má co do činění s HPO, když přijme
pacienta, jehož předchozí psychiatrická historie zahrnuje proti ]
I chůdné diagnózy, četné hospitalizace nebo zkoušení různých léku.I
Pacient může uvést, že byl „vyhozen“ z předchozí terapie a že sena
místní pohotovosti stal nežádoucí osobou poté, co se tam objevil[
tolikrát, že si od zdravotnického personálu vysloužil nějakou ph-1
zdívku (třeba „Předávkovaný Eddie“).
Zkušený doktor bude také schopen důvěřovat svým protni
přenosovým reakcím na pacienta. Hraničáři většinou vyvolávf W
u druhých velmi silné emoční reakce, a to včetně terapeutů. Potail
terapeut v rané fázi hodnocení zažívá silné pocity, že chce paA
enta chránit či zachránit, zodpovědnost za pacienta neboextré
hněv vůči pacientovi, měl by si uvědomit, že jeho silné odezvy n«g
hou značit reakce na hraniční osobnost.

Výběr terapeuta
Terapeuti různých stylů mohou mít s hraničáři stejně velký ÚJB
A naopak, lékaři, kteří se na HPO specializují nebo se
ruchu zajímají a kteří obecně hraničáře léčí úspěšné,
zárukou úspěchu u každého pacienta.
 Pacient si může vybrat z řady odborníků na duševní zdraví.
Ačkoli psychiatři jsou po svém lékařském vzdělání po léta vysta­
veni psychoterapeutickým technikám (a jakožto lékaři jsou jedi­
nými odborníky schopnými zabývat se také souběžnými tělesnými
onemocněními, předepisovat léky a zařizovat hospitalizaci), od­
bornost v oboru psychoterapie pro hraniční pacienty mohou zís-
lat i jiní kvalifikovaní odborníci, jako jsou psychologové, sociální
pracovníci, poradci či školené psychiatrické sestry.
Obecně vzato, terapeut, který dobře pracuje s HPO, mívá jisté
vlastnosti. které budoucí pacient obvykle rozpozná. Měl by být
zkušený v léčbě HPO a zůstat tolerantní a přijímající, aby pacien­
tovi pomohl vytvořit si stálost objektu (viz druhou kapitolu). Měl
bybyt flexibilní a inovativní, aby se dokázal adaptovat na to, jak ho
terapie možná bude všelijak kroutit. Měl by mít smysl pro humor,
nebo alespoň schopnost zůstat jasně nad věcí, být pro pacienta
vhodným vzorem a chránit sám sebe před neúprosnou intenzitou,
Kterou taková terapie vyžaduje.
Stejně jako doktor během vstupního diagnostického pohovoru
hodnotí pacienta, měl by i pacient posoudit doktora, aby zjistil,
zda spolu mohou účinně spolupracovat.
Zaprvé by měl pacient zvážit, zda má z terapeutovy osobnosti
a jeho stylu dobrý pocit. Bude s ním schopen mluvit otevřeně
a upřímné? Není příliš zastrašující, příliš energický, příliš slabý,
příliš svůdný?
Zadru hé, shodují se terapeutovy cíle a jeho hodnocení s těmi
pacientovými? Léčba by měla být spoluprací, při níž obě strany
sdílejí stejný pohled a používají stejnou řeč. Čeho by měla terapie
dosáhnout? Jak poznáte, že jste tam dospěli? Jak dlouho by měla
trvat?
A nakonec, jaké jsou doporučované metody přijatelné pro paci­
enta? Měla by panovat shoda na typu psychoterapie a na doporu­
čené frekvenci schůzek. Budou se doktor a pacient setkávat indivi­
duálně, nebo společně s dalšími lidmi? Půjde o kombinaci přístupů.
která může zahrnovat, řekněme, individuální terapii je
spolu s občasnými společnými schůzkami i s partnerem «
rupie spíše průzkumná nebo podpůrná? Je pravděpo o B
jení medikace či hospitalizace? Jaké léky a které nemocnice
Toto vstupní posouzení obvykle vyžaduje přinejmenším je en
pohovor, a Často i více. Jak pacient, tak lékař by měli posoudit
svou schopnost a ochotu spolu pracovat. Takovéto posouzeni je
třeba vnímat jako výměnu názorů, při níž je irelevantní a pravdě­
podobně nemožné vinit ať už terapeuta či pacienta z neschopnosti
navázat vztah. Je jen nezbytné zjistit, zda je léčebné spojenectví
možné. Pokud ale pacientovi každý psychoterapeut, s nímž hovoří
připadá nepřijatelný, lze pochybovat o jeho rozhodnutí se léčit
Možná, že hledá „dokonalého“ doktora, který se o něj bude starat
nebo kterým bude moci manipulovat. Nebo by měl zvážit možnost’
že se jen terapii vyhýbá, a měl by si možná vybrat doktora bezpo­
chyby nedokonalého, ale pokročit ve své snaze o uzdravení.

Získání druhého názoru

Jakmile se terapie rozběhne, není nijak neobvyklé, že léčba pře­
stává a znovu začíná, nebo že se terapie v průběhu času nějak mění.
Úpravy mohou být zapotřebí proto, že hraničář může vyžadovat
změny s tím, jak jeho léčba postupuje.
Někdy je ale těžké rozlišit, kdy se terapie zasekla a kdy se jen
propracovává obtížnými problémy; někdy je těžké odlišit závislost
a strach posunout se dál od bolestného uvědomění si nedokon­
čené záležitosti. V takových chvílích bude vyvstávat otázka, zda
pokračovat ve stejném duchu dál, nebo zda ustoupit a zvolit jinou
strategii. Měli by se do léčby zapojit členové rodiny? Je třeba uva­
žovat o skupinové terapii? Měli by terapeut a pacient přehodnotit
medikaci? V této fázi může být indikována konzultace s jiným dÉB
torem. Často ji navrhne ošetřující terapeut, ale někdy tuto nw
nost musí pacient zvážit sám. |
 Přestože se pacient možná bude obávat, že doktora žádost
o druhý názor urazí, zdatný a sebejistý terapeut nebude nic namí­
tat a nebude se ohledně takovéto prosby stavět do defenzivy. Je to
však oblast pro probádání v rámci terapie samotné, aby se posou­
dilo, zda pacientova žádost o druhý názor nepředstavuje útěk před
obtížnými problémy, nebo zda nepředstavuje nevědomou rozhně­
vanou výtku. Druhý názor může pomoci jak pacientovi, tak lékaři,
a poskytnout čerstvý pohled na postup léčby.

Jak získat z terapie co nejvíce

Nejdůležitějším krokem pro maximalizaci úspěchu terapie je chá­

pání léčby jako spolupráce a spojenectví. Hraničář často tento
hlavní princip ztrácí ze zřetele. Místo toho někdy přistupuje
k léčbě, jakoby jejím účelem bylo zavděčit se doktorovi nebo s ním
bojovat, nechat ho se o pacienta starat nebo předstírat, že žádné
problémy nemá. Někteří pacienti terapii vnímají jako příležitost
k úniku, pomstě nebo získání spojence. Skutečným cílem léčby by
však mělo být, aby pacientovi bylo lépe.
Hraničáři bude možná třeba parametry terapie často připomí­
nat. Měl by chápat základní pravidla, včetně toho, kdy je doktor
dostupný, omezení týkající se času a prostředků, a společně do­
hodnuté cíle.
Pacient nesmí ztrácet ze zřetele skutečnost, že tu odvážně na­
sazuje sebe, svůj čas a své prostředky na hrůzu nahánějící práci
na tom, aby lépe porozuměl sám sobě a provedl změny ve svém
životním vzorci. Upřímnost je v terapii nesmírně důležitá v zájmu
pacienta. Nesmí skrývat nepříjemné oblasti nebo hrát hry s tera­
peutem, jemuž se svěřil do péče. Měl by opustit svou potřebu tera­
peuta ovládat nebo přání se mu zalíbit. Ve snaze naplnit předpo­
kládanou roli může hraničář ztratit ze zřetele skutečnost, že jeho
úkolem není se terapeutovi zavděčit, nýbrž s ním spolupracovat
jako partner.
 Nejdůležitější je, že by pacient mel vždy cítit, ze na sve lečbe ak­
tivně spolupracuje. Měl by se vyhnout jak extrému přijetí naprosto
pasivní role, úplnému podrobení se doktorovi, tak i tomu, aby se
stal soutěživým hašteřivým rivalem neochotným naslouchat vstu­
pům terapeuta. Utváření životaschopného vztahu s terapeutem je
hraničářovým prvním, a zpočátku nejdůležitějším úkolem, když se
vydává na cestu za duševním zdravím.

Terapeutické přístupy

Mnoho klinických lékařů dělí terapii podle zaměření na průzkum­

nou a podpůrnou léčbu. Ačkoli se oba tyto styly překrývají, odlisují
se intenzitou terapie a používanými technikami. Jak uvidíme v ná-
I sledující kapitole, pro léčbu HPO se používá řada terapeutických
^přístupů. Některé využívají jeden z daných stylů, jiné kombinují
prvky obou dvou.

Průzkumná terapie

Průzkumná psychoterapie je modifikací klasické psychoanalýzy.

Sezení obvykle probíhají dva- i vícekrát týdně. Tato forma terapie
je intenzivnější než podpůrná terapie (viz stranu 163), klade si
vyšší cíl - změnit strukturu osobnosti. Terapeut neposkytuje pa­
cientovi moc přímého vedení, a namísto toho používá konfrontaci,
aby poukázal na zhoubnost konkrétního chování a vyložil nevě­
domé precedenty ve snaze je vymýtit.
Stejně jako v případě méně intenzivní terapie je hlavní pozor­
nost zaměřena na současné problémy. Genetická rekonstrukce, se
zaměřením na dětství a vývojové problémy, je důležitá, ale není na
ni kladen takový důraz jako v klasické psychoanalýze. Hlavními
cíli v počátečních, překrývajících se fázích léčby jsou zmírněni
sebedestruktivníbo —čnncího proces léčby
 (včetně předčasného ukončení terapie), upevnění pacientova zá­
vazku se změnit a nastolení spolehlivého vztahu mezi pacientem
a lékařem založeného na důvěře. V pozdějších fázích je kladen dů­
raz na procesy utváření samostatného, sebepřijlínajícího pocitu
identit}’, budování stálých vztahů založených na důvěře a adaptivní
snášení samoty a odloučení (včetně odloučení od terapeuta).2’3
Přenos je při průzkumné terapii intenzivnější a nápadnější než
při podpůrné terapii. Závislost na terapeutovi, spolu s idealizací
i devalvací, jsou prožívány vášnivěji jako v klasické psychoanalýze.

Podpůrná terapie

Podpůrná psychoterapie obvykle probíhá jednou týdně. Přímé

rady, výchova a útěcha nahrazují konfrontaci a interpretaci nevě­
domého materiálu, jejichž užití je typické pro průzkumnou terapii.
Tento přístup má být méně intenzivní a má posílit více adaptivních
obranných mechanismů než průzkumná terapie. Při podpůrné te­
rapii může lékař podpořit potlačení a nedoporučit probírání bo­
lestných vzpomínek, které nelze vyřešit. Místo aby se vyptával, od­
kud pramení méně závažné obsedantní zájmy, může je terapeut
podpořit jako „koníčky“ nebo drobné výstřelky. Například pacien­
tovu potřebu udržovat svůj byt v dokonalém pořádku nemusí ro­
zebírat co do jejích příčin, ale může uznat, že je to užitečný způsob,
jak si udržet pocit kontroly, když pacient cítí, že je toho na něj moc.
f Psychoanalýza by se oproti tomu snažila obranné mechanismy
analyzovat a vymýtit.
Podpůrná terapie se zaměřuje na současné, praktičtější problémy
a snaží se vyvrátit sebevražedné a jiné sebedestruktivní chování,
a ne je plné prozkoumat. Při terapii jsou identifikovány a konfron­
továny impulzivní činy a chaotické mezilidské vztahy, aniž by bylo
nutně dosaženo pochopení základních faktorů, které je způsobily.
Podpůrná terapie může nějakou dobu pokračovat pravidelně
a Časem se její frekvence může podle potřeby snížit. Přerušované
kontakty mohou pokračovat bez časovót. k

terapeut i nadále k dispozici, být »

stupně konči, když se utvářejí dalái trvalé vztah, a pfi”X
nosti začnou v pacientově životě nabývat na důležitosti.
Při podpůrné terapii bývá pacient na terapeutovi méně závislý
a vytváří se méně intenzivní přenos. I když někteří kliničtí lékaři
tvrdí že u této formy terapie je u hraničních pacientů méně prav­
děpodobné dosažení trvalé změny, jiní touto léčbou vyvolali uhra-
ničních pacientů významné úpravy chovám.

Skupinové terapie

Léčba hraničáře ve skupině je naprosto smysluplná. Skupina hra-

ručnímu pacientovi umožňuje rozmělnit intenzitu pocitů záměře
ných vůči jednotlivci (například terapeutovi) rozpoznáním emocí
vyvolaných druhými. Ve skupině může hraničář snadněji ovládat
neustálý zápas mezi emoční blízkostí a odstupem. Na rozdíl od ii
dividuální terapie, kdy je neustále v centru pozornosti on, můži
ve skupině pozornost přitahovat nebo se jí vyhnout. Konfrontace
ze strany členů skupiny mohou být přijímány ochotněji než ze
strany idealizovaného či devalvovaného terapeuta, protože člověk
stejného postavení může být vnímán jako někdo, „kdo doopravdy
chápe, čím procházím“. Hraničářovu náročnou povahu, egocentri
nové ,^ara^ odtažitost, hrubost a sociální deviace mohou cle
rtapadno^t snáze. Mimoto od skupiny možná hráni
Pokrok ^adreni naděje, starostlivosti a altruismu.4'5'6
^Piny může sloužit jako model pro
“ “k“P‘"y dosáhne nijakého
"“’“k'sP''h‘»re“Xjík”ů•P«la>Vnoí^lně' kteři sledovali
.Ikooddel. Kvalitaas J

^™zPčsXe1^kUpínyias“

IL.V- ’ J^ký by r
- k i dosažitelný. Ze smíšené skupiny (tedy
hraničáře fungující na nižší úro
। individuální terapu n eby d
.skupiny,která a nehraničáře) mohou mít

I
mezi pacienty mimo prostředí sku •
plošti, jak se snaží „léčit“ jeden Ii
**
obchodní záležitosti mezi členy skupiny obv^^' I
falne, protože tito pacienti nebudou school 1 Ii
objektivné, aby prozkoumali vztah, který je X2Z |
neproduktivniho hledaní pečovatele.
Elaine, devětadvacetiletá žena, byla poslána na skupinovou I

terapii po dvou letech individuální terapie. Jako nejstarší ze éhí ’

dcer ji její otec sexuálně zneužíval, od jejích zhruba pěti let, a po- I
kračovalo to více než deset let. Svou matku vnímala jako slabou
a neschopnou a svého otce jako náročného člověka, jemuž se
nelze zavděčit. Během dospívání se začala starat o celou rodinu. |
Zatímco se její sestry vdály a měly děti, Elaine zůstala svobodná,
nastoupila na vysokou školu a poté na postgraduální stadium.
Kamarádek mnoho neměla a schůzky jen vzácně. Jejími jedinými
romantickými vztahy byly vztahy se dvěma ženatými,
staršími nadřízenými. Většinu svého volného času ve ao
ganizaci fungování rodiny, péči o nemocné členy ya
I starosti o rodinné problémy.
Elaine byla izolovaná a v depresi, a vyhledala in vi u
I rapii. Uvědomovala si svá omezení v sociálním fungováni a p
ději požádala o skupinovou terapii. Tam si brzy vytvořila pozici
I pomocnice pro ostatní a popírala jakékoli vlastní problémy, so
se na terapeuta zlobila, protože měla pocit, že ostatním členům
I skupiny dostatečně nepomáhá.
Členové skupiny Elaine povzbuzovali, aby prozkoumala otázky,
jimž předtím nedokázala čelit, jako byl její neustále zamračený
I ^astr^šu3lci výraz ve tváři a její lehce nahněvané slovní výměny.
I nav ° 6 te^tO proces zabral mnoho frustrujících měsíců dokázala
■ nakonec přiznat své pohrdání o™ • t mesiCU, GOKazaia
I
I skupiny
XVX:kU zjevné.
TOSti Elaine ^XfceZmt6re
si uvědomil
Přenese hněV° býtter
JXZačal V prostředí
«vi
P é nutkave POkusy opak-at vzt“ jejímu otci, a pocJ

| 166 'NAV,DIM TC NFng------- Cem a dcerou i ve

MĚ!
J w. s dalšími muži. Elaine začala ve skupině experimentovat
I ^. způsoby jak jednat s muži a ženami. Současně s tun se
I 2a vymanit z dusivého zahlcení rodinnými problémy.
Většina standardizovaných forem terapie (viz osmou kapitolu)
I je kombinací skupinové a individuální terapie. Některé přístupy
f (jako je terapie založená na mentalizaci [MBT]) jsou psychody-
namické a průzkumné a méně řízené terapeutem. Jiné (jako je
I dialektická behaviorální terapie [DBT] a Systémový trénink práce
s emocemi a řešení problémů [STEPPS]) jsou více podpůrné,
behaviorální a edukační, zdůrazňují přednášky, „domácí úkoly“
a rady, namísto nedirektivní interakce.

Rodinné terapie

’nná terapie je logickým přístupem pro léčbu některých hra-

nc pacientů, kteří se Často vzpamatovávají z narušených
vztahu s rodiči zabranými do neustálých konfliktů, do nichž se na-
6 ZaP^st i hraničářův vlastní partner a děti.
• 86 r°d
* nna terapie někdy uplatňuje i pro ambulantní pa-
onty, sto se zahajuje v období krize nebo v průběhu hospitali-
zace. takových okamžicích se odpor rodiny k účasti na léčbě dá
možná snadněji překonat.
Rodiny hraničárů často léčbu odmítají z několika důvodu.
Mohou se cítit provinile kvůli pacientovým problémům a obávat
se, ze z nich budou obviňováni. Navíc pouta v hraniční rodině jsou
&sto velmi rigidní. Členové rodiny jsou často vůči lidem zvenčí
Jodezřívaví a bojí se změn. I když jsou členové rodiny možná spol
eni při (vědomém či nevědomém) udržování pacientových zpu
Lbů Chování, postoj rodiny často zní: Uzdravte ho ale neolr
1 • Z nás do toho, a hlavně nas nemente .
bjtenas, neta J rodiny nějakou podporu zí at,
I Je však zcela rapie sabotována. Pro dosp jící
LtnŽfiJjfižJlLX’. f > í
HLEDÁNÍ T E K
a mladé dospělé zahrnuje rodinná
a někdy jeho sourozence. U dosoéUh tf"6 ?acienta a Jel10 rodiče,
želském svazku nebo ve vážnZ^ahu ^

?™Z"T ČLmřrT "

* 1
v USA bohužel nehradí léčbu označenou jako „manželská terapie-
nebo rodinnou léčbu.) Dynamika interakce v hraniční rodině vět­
šinou sleduje jeden ze dvou extrémů - buďto velmi silnou propil
tenost, nebo velkou izolovanost. V prvním případě je důležité na­
vázat spojenectví se všemi členy rodiny, protože bez jejich podpory
pacient možná nebude schopen samostatně v léčbě pokračovat
Když je rodina odcizená, terapeut musí opatrně posoudit poten­
ciální dopad zapojení rodiny: pokud je usmířeni možné a zdravé,
může představovat důležitý cíl, pokud se ale zdá, ze by usmíření
mohlo být na škodu nebo je zoufale nerealistické, že by k němu
došlo, bude možná třeba, aby se pacient iluzí o sjednocení rodiny
vzdal. Truchlení nad ztrátou idealizovaných rodinných vztahů se
může ve skutečnosti stát důležitým milníkem v terapii.7 Členové
rodiny, kteří se brání průzkumné terapii, mohou být ale ochotni
se zapojit do psychoedukačního formátu, jak je prezentován v te­
rapeutickém programu STEPPS (viz osmou kapitolu).
Šestadvacetiletá Debbie nastoupila do nemocnice s anamnézou
plnou deprese, sebepoškozování, alkoholismu a bulimie. Na se­
tkáních pro posouzení rodiny se vyjevil ambivalentní, ale v zasadě
podpůrný vztah s jejím manželem. Směr terapie se začal zaměřovat
na dříve utajenou epizodu sexuálního zneužívání starším chlap­
cem ze sousedství, která začala, když bylo pacientce zhruba osm
let. Kromě toho, že ji tento chlapec sexuálně zneužíval, ji také nutil
vyzvracela1 líkó * Pa^ nut11 z lahve pít jeho moč, kterou později
vyzvracela, i ake n norp-z^l 1.1 ~ ť j
Tyto minulé incidenty’ se^ Se®nazila Jeho návrhy odmítnout,
gii. Jak tyto vzpomínky vycházek °Valy V současné patolo-
uvědomovat že se léta hněvá na svélT?’ Debbie si za&ila více
velmi pasivní, a na svou ^koholika, který byl
168 nenávidím té, ne ’ Ze Ji nedokázali
 . . „-uč rodiči jen odměřený povrchní
—-• ”imi sctkat p" rodínné terapu
U^žádata boiest a to jak j. zklamah.

i JÍÍÍÍÍlS Debbie schopna konfrontovat otce kvůli

J,ioholismu a kvůli tomu, jak ji on a také matka svou lho-
prostí zklamali. Současně s tím všichni potvrdili, že se mají na-
íojem rádi. a přiznali, že mají potíže dávat to najevo. I když si
Debbie uvědomila, že se v jejich vztahu nic podstatného nemění,
mela pocit velkého úspěchu a bylo pro ni snadnější přijmout re-
swnaost a selhání interakce v rámci rodiny.
Terapeutické přístupy k rodinné terapii se podobají přístupům
v iDdinduální terapii. Důležité je důkladné zmapování historie,
IWiiffie zahrnovat vytvoření rodokmenu. Takovýto diagram
podnítit průzkum toho, jak mohli prarodiče, kmotři, jme-
... 1 důležití příbuzní ovlivnit interakce v rodině na-
pne generacemi.
k rod/'^0u individuální a skupinové terapie může být i přístup
primárně podpůmě-edukační nebo průzkumně-
v. V prvním případě jsou terapeutovými hlavními cíli:
01 spojenectví v rodině; minimalizovat konflikty, pocit provi-
a defenzivitu; a spojit je v práci na úkolech směřujících ke
podpoře. Průzkumně-rekonstrukční rodinná terapie má
vyssi cíle, zaměřené více na rozpoznání doplňujících se rolí jednotli­
vých členů v systému rodiny a na pokus o aktivní změnu těchto_rolí-__
,. C 1 se Při terapii Elaine zaměřila na vztah se svými
* Poté, co je konfrontovala sdělením ohledně sexuálního zne­
užívání Otcem, se z nich i nadále cítila rozčarovaná. Oba rodiče
odmítli O tomto zneužívání dále mluvit a rozmlouvali jí pokrač
Vání Vterapii. Elaine jejich chován^--b.

závisle a lpěli na ní.o^y-f

když ji neustal®etkár.í,
dala o rodinná
 Během těchto setkání Elainin otec postup
je^ch obvinění, i když i nadále popíraí, že by sisvéútolg^n^^S
* I
vybavoval Její matka s. uvědomila, že v mnoha ohlXhíZ
svého muže i sve děti emočně nedostupná, a pochopdasvoun^
mou odpovědnost za toto zneužívání. Elaine se poprvé dozvěděla, I
že i její otec byl v dětství sexuálně zneužíván. Při terapii se podařilo
zbavit rodinnou skříň kostlivců a nastolit v rodině lepší komunikaá
Elaine a její rodiče spolu poprvé začali mluvit jako dospělí lidé. |

Arteterapie a expresivní terapie

Individuální, skupinová a rodinná terapie vyžaduje, aby pacienti
vyjadřovali své myšlenky a pocity slovy, jenže hraniční pacient bývá
v této oblasti často poněkud handicapovaný, je pravděpodobnější,
že své vnitřní starosti vyjádří činy než cestou verbalizace. Expresivní
terapie využívají výtvarné umění, hudbu, literaturu, fyzický pohyb
a drama, aby podpořily komunikaci netradičními způsoby.
Při arteterapii jsou pacienti povzbuzováni k vytvářeni kreseb,
maleb, koláží, autoportrétů, hliněných sosek, panenek a tak dále,
aby vyjádřili své vnitřní pocity. Pacienti mohou dostat prázdný
sešit a být vyzváni, aby kresbou vyjádřili různé zážitky, jako jsou
skrytá tajemství, blízkost nebo skryté obavy. Muzikoterapie pou­
žívá melodie a slova k podnícení pocitů, které jsou možná jinak
nedostupné. Hudba často odhaluje emoce a podporuje meditaci
Prostředí. Pohyb těla a tanec využívají pro vyjádření

pacientovy konkrétní probléX H ”teraPeUt-režisér“ přehrávají

Bai&í terapeutickou techniU .
enti čtou a probírají UternT k°U je biblioterA™~ - „
Divadelní hra Kdo se bojí Povídky hrv P ’ Pn B1Z SÍ PacH
je oblíbenou hrou pro před«t^ fillny a videa.
... Pro rdaělbeeho
_________________________ ’ pr°tožeieii
 B Vvhlií pacientům katarzi, když recitují
«»«“ pro“my v)eiich viast'

^teCLnictó deprese souvisela se sexuálním zneužíváním

, rx“ teré ”,eptve
dávnem začala rozpomínat. Bylo jí pětadvacet zda sama

iaphvovalyji vzpomínky na tyto rané zkušenosti, az nakonec kvůli

^luhující se depresi potřebovala hospitalizaci. Pod tíhou pocitu
provinilosti a sebevýčitek nebyla schopna své vzpomínky před ostat-
nimi verbalizovat nebo dovolit sama sobě prožít skrytý hněv.
Vprůběhu programu expresivní terapie, který zahrnoval výtvarné
mění a hudbu, terapeuti s Irene pracovali na tom, aby jí pomohli si
íce uvědomit hněv, jemuž se vyhýbala. Vedli ji k tomu, aby nakres-
3a, co v souvislosti se svým hněvem prožívá, zatímco v pozadí hrála
hsitá pulzující rocková hudba. Ke svému vlastnímu úžasu kreslila
enisy, k nimž přidávala zmrzačení a znetvoření. Zpočátku se těchto
brázků děsila a styděla se za ně, ale brzy ji přiměly si lépe uvědomit
přijmout svůj hněv a evidentní touhu po odplatě.
Když probírala své emoční reakce na tyto kresby, začala po-
isovat své někdejší zneužívání a pocity, které ho doprovázely,
akonec byla schopna mluvit otevřeněji, individuálně s lékaři i ve
šupinách, což jí dalo možnost tyto děsivé zážitky zvládnout a zís-
it nad nimi náležitý nadhled. ________ I

ospitalizace
raniční pacienti představují až 20 % všech hospitalizovaný
sychiatrických pacientů a HPO je zdaleka ^žnější póru
í u se v nemocnicích setkáte.8 Hraničářovy sl .J
pObnosti, edestruktivnímu chování (sebevraždě, r iáv-
impulzivitě, se e rx^^iptické epizody obvykle ved k na-
wánídroganiOa^
havéhoSP»^zac x
VYHLEDÁNI
 Nemocnice poskytuje struktur
zvládnout a zorganizovat chaotickýXt pomáhá i
pojení dalších pacientů poskvmů Podpora ’ *
vazbu,«
Nemocnice minimalizuje konflikty hraničáře s vnějším své I

tem a poskytuje větší příležitost pro intenzivní sebezkoumám.

Umožňuje také oddych od intenzivních vztahů mezi hraničářem |
a okolním světem (včetně vztahů s jeho terapeutem) a dovoluje |
rozptýlení této intenzity mezi ostatní členy nemocničního perso- i
nálu. V tomto neutrálnějším prostředí může pacient přehodnotit |
své osobní cíle a program terapie.
Hospitalizovaný hraničář proti hospitalizaci nejprve příznačně I
protestuje, ale při propouštění už může být plně usazen v nemoc- j
ničním prostředí a často se propuštění bojí. Má urgentní potřebu, 1
aby se o něho někdo staral, ale současně se může stát vedoucím
oddělení a snažit se ostatní pacienty ovládat a „pomahat jim. j
Občas to vypadá, že je zmožen svými katastrofickými problémy,
jindy zase projevuje velkou kreativitu a iniciativu.
Typické bývá, že si hraničář prostřednictvím štěpem a projek-
tivní identifikace vytvoří se členy nemocničního person' .
cínující pas de deux (viz druhou kapitolu a Dodáte B .
členové personálu vnímají hraničáře jako dojemného, ale roztomi 1
lého uličníka, jiní v něm vidí vypočítavého sadistického manipulá­
tora. Tyto nesourodé pohledy vznikají, když pacient štěpí personál
na zcela dobré (podporující, chápavé) a zcela spatné (konfrontační,
náročné) projekce, velmi podobně, jako to dělá s dalšími lidmi
Ve-SV^Yn ^v°té- Když Členové personálu tyto přidělené projekce
.V^(~V4mtXí^bré- CJste jediný> kdo mi rozumí“) nebo
kruh projektivní identifikuj
* 6 V tOm prOtO’ že Jste za to placený“) -
..dobrým“ a „-aýtn« person^® uzav*
e a propukají konflikty mezi
Ph těchto potyčkách si h ' .
své mezilidské vzorce ve ltalÍ2°Vanv -x
________________ Okapte,l„i.
172 Nt tQuhupo ochraně]
Hal nakonec vede ke zklamání, pak k pocitu opuštěnosti a nako-

jťťksebedestruktivnímu chování a emočnímu stažení se.

Akutní hospitalizace x
• QtoAetí vedly zvýšene naklady na
k
„tad léčebných programů probíhajících v nemocnici. Většinou
jt dnes hospitalizace vyvolána akutní, potenciálně nebezpečnou
kráí, jako jsou pokusy o sebevraždu, výbuchy násilí, psychotické
epizody nebo sebedestruktivní epizody Qzneužíváni drog, nezvla­
datelná anorexie/bulimie, atd.).
Krátkodobá hospitalizace obvykle trvá několik dní. Provede se
fanpletni fyzické a neurologické vyšetření. Nemocniční prostředí
.améruje „a strukturu a nastavení hranic. Zdůrazňuje se pod-
vztah. Léčba se soustřeďuje na praktické adaptivní
Hosti každodP° yyhodnocují se profesní dovednosti a doved-
ta' Je4i to Vhodné’ 5sou iniciována spo-
ipersonálem8 a * nou- Normalizovaná smlouva mezi pacientem
Takováto smlouva Upev^it nájemná očekávání a hranice,
ffam v+n z • • Ze nasdnit každodenní terapeutický pro­
ng. je pacient povinen navštěvovat, a pacientovy konkrétní
tuto hospitalizaci, které se personál zaváže s ním řešit.
C^e krátkodobé hospitalizace zahrnují vyřešení krize,
I «era k ní vedla, a ukončení destruktivních forem chování.
I Manželka pacienta, který pomýšlel na to, že se zastřelí, bude na-
Pffldad požádána, aby z domu odstranila a pře-1
Se a posilují se silné stránky osot’nOi^b1y°a může být doporučena
hodnocují důležité otázky týkají^s^pťi medikaťe. Hlubší zkoi
ip™

kladněji se s * 0
já
*pi!»
 j^V3®0

ísežsgžg.. Off

! kj.toW'®BB'’ \ nf.rsonaV'1’ .■ v PoT^O .-pP

'ff.ff<-'''“''’O^~’^w" O<
^ita® oei se svý® ’

, a«'®'’B ff” iJjTOAoSK^®^ , , ;i

fejato^VeteWtroi

řiMit!>let6'®“ta0 ■xaNNJx»&&A'ASofe

f^jepfipŤAoiiiiMmrattstW'>«aW ,
tóapimádip(^^.Wnfc
životomuspotááám- (Mtateůw .

Největším potewlm ňítai

regrese. ?oW pemá\ pamtú
tivuje, múze sekami ‘^eV\o^^
važ je ještém^sí na taů^ái,

Ztečná (ta tam) wta® ?®te V V

tóy se pata účastni oi®osú v
. . u . tónéwmo®m'W4®!®

ubytování pteStl0C’
nemocniční péče a Dřitnm ’ a Zlntenzityastrukturovano^ta

hodobe hospitalizace. Vzhledem k tomu, že je částečná hospita-

lizace mnohem méně nákladná než tradiční hospitalizace, bývá
obvykle preferována z finančních důvodů.
Z tohoto přístupu mohou těžit všichni hraničáři, kteří vyžaduji
intenzivnější péči, ale ne čtyřiadvacetihodinový dohled, kterým
hrozí těžká regrese, budou-li hospitalizováni, kteří přecházejí z ne­
mocnice do vnějšího světa, kteří musejí pokračovat ve svých pro­
fesních či akademických činnostech, zatímco vyžadují nemocniční
péči, nebo pro které je léčba do značné míry omezená financemi.
Prostředí nemocnice a cíle terapie jsou podobné jako při přidruže­
ném programu pro hospitalizované pacienty.

Zisk z léčby

Jak uvidíme v následujících dvou kapitolách, léčba HPO obvykle

standardizované psychoterapeutické přístupy kombinuje s médi
kácí zaměřenou na konkrétní symptomy. Přestože se svého času
HPO považovalo za beznadějnou a rozčilující diagnózu, nyní už
víme, že prognóza bývá obecně mnohem lepši, nez se drive my-
slelo. A víme, že většina těchto pacientů opustí svou chaotickou
minulost a pokračuje k produktivnímu životu.
Proces léčby je možná obtížný. Ale na konci cesty se otevírají
nové obzory.
tařJŽX ° ‘>ezpodmínečném PÍfletí,“ řekla jedna
konečné začala cítit. je'^1”®peu*ov’’ ”a n^kdy nedávno jsem to

176 NENÁVIDÍM TÉ. NEOPO *

 Wkrétní psychoterapeutické příStUpy

Mám v sobě monstrum... Děsí mě. Nutí mě běhat nahoru a dolů,

tam a zpět, a já to nesnáším. Umřu, jestli mě nenechá na pokoji.
z deníku jednoho hraničního pacienta

Skutečný život se žije, když se dějí maličké změny.

Lev Nikolajevič Tolstoj

Hraniční porucha osobnosti je jediné z velkých duševních one­

mocnění, u něhož je více podložených studií prokazujících účin­
nost psychosociálních terapií, než je tomu u léčby farmakologicke.
Proto, na rozdíl od léčby většiny jiných poruch, je medikace
mana jako druhotná součást psychoterapie. Nejenže se se
psychoterapeutických přístupů ukázalo jako efektivní, a
ukázalo, že pracná a často zdlouhavá dřina s psyc
léčbu hraničních poruch osobnosti efektivní- této knihy
Psychoterapie jakožto léčba a neustálého
značně pokročila. Za Podpory^^ .
vylepšování klinickými rá)ol a z ka#' 1 se
školv I kognitivae-be oXléKoli echnik

opírá o SVO“^,1sýcV Str ./?

* , » ivchoterapeut i c k c
eh. >< er a V‘' AT
 sezení. I když jsou některé ví
viorální, většina spojuje orvkv^^^3™^’ ** *< beha-
odrážející znaky SET-UP vyvinuté hl Zahrnnje komi™kad
podrobněji mluvili vpáté kapitole- Dod™™ aUtOren1’0 nichž i™
*
jeho útrapám, konfrontace spraXnXh^ZZS

spolu s porozuměním problémům a odhodláním v léčbě vytrvá.

Zastánci několika terapeutických přístupů se pokusili své tera­
peutické techniky standardizovat, například sestavením příruček,
které mají lékařům pomoci provádět konkrétní formu léčby. Cílem
tak má být, aby terapie byla prováděna důsledně a se stejnou efek­
tivitou bez ohledu na to, který lékař ji provádí. (Nabízí se možná j
poněkud necitlivé srovnání se systémem restaurací fungujícím na
základě franšízy, jako je například Starbucks nebo McDonalďs, 1
který standardizuje své ingredience, tak aby káva nebo ham- |
burgery chutnaly stejně, bez ohledu na to, kde jsou zakoupeny.) 1
Standardizace také usnadňuje sběr důkazů při kontrolovaný
* 1
studiích, které mohou podpořit či vyvrátit účinnost konkrétního 1

psychoterapeutického přístupu. ,
Základní teorií standardizace je, že stejně jako není žádný velký
rozdíl mezi tím, kdo pacientovi předepíše Prozac (za předpokladu,
že ho spolkne), nebyl by žádný velký rozdíl ani mezi tím, kdo pro­
vádí psychoterapii, pokud na ni pacient chodí. Mezilidské interakce
se však od toho, že člověk spolkne prášek, jistě budou lišit, takže
je patrně naivní předpokládat, že všichni psychoterapeuti, kteří se
budou držet stejných pokynů, budou s pacienty dosahovat stejných
výsledků. John G. Gunderson, průkopník v oblasti studia HPO, ve
skutečnosti poukázal na to, že ti, kdo tyto úspěšné techniky původně
v j^uli, ma31 to štěstí, že se jim dostalo výrazného charismatu a se-
cený pHStaDkm«ÍCh následovníci možná nemají? Navíc takový nu-
Ačkoli různé p^hX^^^P^dat Příliš nepružný?
nost, mají mnoho společného" Strate8ie zdůrazňují odliš-
s pacientem jasnécae. Hlavním cflem? Snaží ^novit si spolu
Je končit sebede vn.
178 nenávidím®
 všechny formální terapie,
».«
^,
* l»ruš"JiCÍ “aUvy»auji soustavný kontakt,
* isou intenzivní a
iin
«£ i "X" “ terapie uznavaji,
"ováný

dohled a/nebo spolu-

’cC týmu. Terapeuti s pacienty interagují ener-
attynež v případě tradiční psychoanalýzy.
Vddedem k tomu, že jsou tyto terapie co do času a namahy
starém, obvykle nákladné a často ne zcela hrazené pojištěním
pojištění například nehradí setkám týmu terapeutů, které vyža-
formální DBT [viz stranu 180), většina studií zkoumajících
#1 účinnost se provádí na univerzitách něho s podporou grantů,
letšina komunitních a soukromých léčebných protokolů, které se
napodobit nějaký konkrétní přístup, jsou zkrácenými
■praiwiformalizovaných programů.
Už to zkratka není jen otázka „najít si nějakého cvokaře, který
’jW
* (i když je možné mít v tom směru náhodou štěstí).
mK Ajlile společnosti je třeba, aby pacient zvážil různé faktory:
I l^idady, nakolik je terapeut zkušený, jeho specializaci a tak
Aco je nejdůležitější, pacient by se měl cítit dobře s terapeu­
te® a jeho konkrétním přístupem k léčbě. Čtenář by se tedy pn
čtení zbytku této kapitoly měl zaměřit na to, aby se alesF><=^\?^
známil s konkrétními přístupy, s nimiž (a s jejicliž
v určité fázi terapeutickéři o p r o cesu p r av d ě P O d ob n e S e t '

kognitivní a behaviorální léčebné postupy

Kognitivně-behaviorální přístupy se zaměřují na

ných myšlenkových procesů a iiů

cienta omezuje ve přístupy ««« <

méně než pr»blér»y a

více zaměře° h AM Kl
*
Kognitivně-behavinrii^r
orální terapie (KBT)

KBT, systém léčby vvvinntú a,

ntai ruli^h mySlenek , “

šími domněnkami a reakcemi 4 Aktivní hrazem vhod^
W uvaiování (Jse„ SpMý a„vék,
a frustruJ1C1 chovám („Jeden drink si možná dát můžu“) jsou di
plnene domácími úkoly navrženými tak, aby tyto pocity a činy mé-
nily. Je možné použít trénink asertivity, zvládání stresu, cvičení na
relaxaci a desensitizační protokoly. KBT typicky bývá časově ome­
zená, méně intenzivní než jiné protokoly, a tudíž obvykle méně
nákladná. Od KBT jsou odvozeny následující léčebné programy.

Dialektická behaviorální terapie (DBT)

Vytvořila ji Marsha M. Linehanová na washingtonské univerzitě.

DBT je odvozena ze standardní kognitivně-behaviorální terapie,
která poskytla nejvíce kontrolovaných studií prokazujících její
účinnost. Dialektika této léčby odkazuje k cfli, kterým je vyřešit
neodmyslitelné „protiklady“, jimž pacienti s HPO čelí, tedy po­
třeba překonat protichůdné pocitové stavy, jako je láska, a pote
nenávist vůči téže osobě či situaci. Jeste pádnější dialektikou je
v tomto systému potřeba vyřešit paradox, kdy se pacient snaží, jal
nejlépe může, a je vybízen, aby byl se svou snahou spokojen, on se
ale současně snaží změnit ještě více a být ještě úspěšnější.5
OBT předpokládá, že hraniční pacient má genetickou/biologickou
k emočním reakcím. Tento pohled předpo-
'«uKWni'mozku nejúžeji související s emočními
Uteafa pouH^I^tívní’ Druhým přispívajícím fakte-

Prostředí To
'^^2“erakeimnentSeJI’ VyvraceJí« odmítají.
—^^u^?důvěř-atdruh>
.... nek°Ptro»°vané a
 I «ích léčby se DBT zaměřuje na hierarchický sys-
I I^Xsenejprvestěminejvážnějšímiformamicho-
I*JLii Stěmi, které lze změnit nejsnadněji. Nejvyššípn-
| X"kk «nována P020171051 okamžitě’ íe hrozba sebevraždy
L^ozujícího chování. Druhým nejvyšším cílem je elimino-
I ochrání které zasahuje do terapie, jako jsou zmeškané schůzky
I ftorsplněné zadané domácí úkoly. Třetí prioritou je vypořádat
I r schráním, které zasahuje do zdravé kvality života, jako jsou
sád nutkám, promiskuita nebo kriminální chování, z nichž se
i^natynejsnazší změny. Začtvrté se pozornost obrací
■frášem behaviorálních dovedností.

Sniturovaný program se skládá ze čtyř hlavních částí:

i Iizdotýdenní individuální psychoterapie na posílení nově na

učených dovedností a pro minimalizaci chování podkopávají
dho vlastní snahy. v, ,
2. Každotýdenní skupina dovednostní terapie, která ^y
edukační materiály o HPO a DBT, domácí úkoly a d^s*’ dru_
se pacienti naučili lépe zvládat emoce, zlepšit kon^ terrnín
kýnu lidmi a rozvíjeli ušúnauost ^snýCh pocitů,
Používaný pro popis objektivního zváženi ^^oucnosti neb°
nedotčených přemítáním o minulosti
emoční labilitou. z _»k pBT)s C11®TXúsú v
3. Koučink po telefonu «cí.n ‘•treť£,'u?
cientům propracovat kteří rnajl t
léhavou záležitost. Ko^nevVlodné
koli, ale považuje se
(„día«'
destruktivně. á

ktet®
 Účelem těchto karet ie dnu.
užití drog, rušivé emoce, a to jak'paZ
* ^destruktivní *«
zvládl. M Pac,ent ^ové každodenní tlal

Systémový trénink práce s emocemi

I
a řešení problémů (STEPPS)

Další variací na KBT založenou na manuálu je trénink STEPPS

vyvinutý na iowské univerzitě. Stejně jako DBT se STEPPS za­
měřuje na hraničářovu neschopnost modulovat emoce a nutkáš
Jedinečné úpravy STEPPS byly zčásti postavené na snaze vytvořit
levnější program. STEPPS je příklad skupinové terapie bez indivi­
duálních sezení. Je také navržena tak, aby byla kratší; skládá se ze
dvaceti dvouhodinových skupin (oproti typicky ročnímu závazku
očekávanému v případě DBT). Tento program také zdůrazňuje
význam hraničářova sociálního systému při léčbě. Edukativní vý­
cviková sezení „mohou zahrnovat členy rodiny, významné druhé
osoby, zdravotní odborníky nebo kohokoli, s kým na sebe pravi­
delně vzájemně působí a s kým je ochoten se podělit o informace
o své poruše.“6 STEPPS zahrnuje tři primární složky:

i. Edukativní sezení o HPO a schématech (kognitivních zkresle­

ních sebe sama a druhých, jako je například pocit, ze člověk ne­
může být milován, nedůvěra, provinilost, chybějící pocit iden­
tity, strach ze ztráty kontroly, atd.).
a. Nácvik dovedností pro lepší kontrolu emocí, jako je zvládám
problémů, rozptylování a zlepšení komunikace.
3 dovedností’ iak° je zdravá
vování cftů, rav J 2dravý spánek, cvičení a stáno-

Druhá fáze systému STEPpg

btanovovtai STAIRWAYS rQotK
w&v®ování1. . b (.Setting goals]
>82 ^ngerman
 ^ntrol t^a&®i
|i4iání tóra]; Impulsive . «_n. Writing a script Vpsam
Jtótóipketaiorl^ovecn > ^^.jour journey
^messtra^lW e Jeůnůse
^«ta];Sdiemasrevisi fitink dovedností v intenňtů
mtírfouženi ^emmani natremuKuun
jdmtaměsíce.kteréup^
M, které je navrženo tak, aby fungovalo samostatné, a zrazuje
odjiných terapeutických příspěvků, STEPPS je navrtěno tak, aby
poválo účast na jiných terapiích.

minuje pr.ta tojtatmi teorie, trnové psjétioioše

Wtl, i wchodyiamiekýů, Vyb,ffl ■■ J(fe
*' *“ W Sn koW cW
mi plynoucího ze schémat.
v tato mleta je
SX * Wh TmtóA) »e,
■■ M ^W’ Wt WmWt,
Ai» tót ? V!,^wkhWto me&msj pto ivWrá
h . °Spe ®Wapmi. schémat y otoo-
psyc ^^Wtteom.SYVsé^WtVjtoiteW
e změnit a nát novk ipWňtj rAá&áni ^ostietevrán
oznacované\m znonurodiéoDství (re-parenting).1
Mnohocetná schémataW sesknpit to pOmíái sctomatic-
stylu, s nimii sehiamcm pacienti \ton®mp ateékoxetoi
Wcními symptomy.

Wměvané

RW^t
 4- Lhostejný ochránce
prázdnoty). covanost, chybějící identita, pocity
5-

Pro každý styl jsou vhodné určité strategie. Například terapeut

zdůrazňuje starostlivou péči o styl Opuštěného a týraného dítěte.
U stylu Lhostejného ochránce se podporuje vyjadřování emocí
„Znovurodičovství“ se snaží poskytnout uspokojení nenaplněných
potřeb z dětství. Terapeuti jsou otevřenější než při tradičních te­
rapiích, vyměňují si s pacienty dárky, telefonní čísla a další osobní
informace, vystupují jako „opravdoví“, „upřímní“ a „starostliví“. i
Mezi psychoterapeutovy důležité rysy patří vyjadřování vřelosti,
chvály a empatie. Pacienti jsou vedeni k tomu, aby si o schéma­
tech a o HPO něco přečetli. Využívají se techniky tvarové psy-
chologie (Gestalt), jako je hraní rolí, přehrávání dialogu mea
různými styly a vizualizační techniky (vizualizace a hraní rolí
ve stresových scénářích). Používá se trénink asertivity a dalších
kognitivně-behaviorálních metod. Možným nebezpečím pn SFT
je konfrontace hranic při „znovurodičovství“. Terapeut si mus.
dávat velký pozor na riziko přenosu a protipřenosu (viz sedmou
kapitolu).

Psychodynamická léčba
Psychodynamické přístupy typicky využívají rozpravy o minulosti
a současnosti s cílem objevit vzorce, které mohou utvářet produk-
tivnejši budoucnost. Tato forma terapie je obvykle intenzivnější -
sezeni probíhají několikrát týdně - než * i
-behaviorálního přístupu. TeraZeůtbv ° U kognlt1^
souvislý formát s jasnými cíli ale b' mel P°U^vat Strukturovaný
přizpůsjjljLměnícím se potřebám doStatečně flexibilní, aby se

184
Terapie založená na memo—-----------
pojem rozpracovaný Peterem Fouagyru,popisuje, jak
Itf Chápou sebe sama, ostatní a své okolí. Za použiti mentalizace
jedinec chápe, proč on a druzí jednají tak, jak jednají, což poté vede
ke schopnosti vcítit se do pocitů druhého.8 Tento termín se překrývá
psychologického uvažování (psychological minded-
s konceptem
zchápání spojitosti mezi pocity a chováním) a vnímavosti (která
je cílem v DBT, viz výše). Fonagy staví na teoretickém předpokladu,
rozvoj
wndKsH rozvine se dospéXá patologie, obzvláště HP -
ceptualizace je založená na psychodynamických teoriích o zdravém
přilnutí k rodičovské postave (viz třetí kapitolu). Když dítě nen
schopné vytvořit si s rodičem přiměřené pouto, má potíže chapat
rodičovy pocity nebo své vlastní. Nemá žádný zdravý kontext, na
němž by emoce či chování založil. Není možné udržet stálost ob
jektu. U dítěte se rozvine strach z opuštění nebo se od ostatních izo
luje. Tento vývojový nezdar může pr amenit buďto z temperamentu
dítěte (biologických či genetických omezení) nebo z patologie rodíc ,
která se může skládat z fyzického či emočního týrání či opušt
nebo z nevhodného potlačování nezávislosti, či z obou dvou. do-
MBT je založena na hypotéze, že je třeba ne^drlVzeb^^^ožné
mněnky, motivy, emoce, touhy, důvody a potřeby, a i^-^nost této
s druhými optimálně fungovat. Data potvrzi^ici^^i^^ zejména
metody byla zdokumentována Batemanem a
v prostředí částečné hospitalizace v Anglii-9,10 V této úpravě dochá­
zejí pacienti do nemocnice během dne, pět dní v týdnu, podob
z n n.cvrhoanalyticky zaměřen
osmnácti mesicu. Lecha zahrnuje psycn
x X, individuální terapii, expres
skupinovou terapii třikrát ’výtvarného umění, hudby ,sy-
terapii skládající se Z ^třeb rnedikaci. Konají se schtf , per-
chodramatu, a podle P°^^ultace -rerapeutí. kteří používá , něiaký
sonálu a “avnS
systém vyeb^ A P E u T, ■
 Wtvá • ^entity ve vnímání a spo-
,é ~ , Pacientovy alternativní pohledy
e Zatímco mnohé vbehaviorálníchtech-
n5C° Z Pjychodynamické struktury MBT
pií zaměřenou na přenos (TFP).

Psychoterapie zaměřená na přenos (TFP)

TFP je na manuálu založený program, který Otto Kemberg a jeho ko­
legové na "Weill Cornell IMedical College vytvořili na základě tradičněj­
ších psychoanalytických pramenů.1112 Terapeut se nejdříve zaměřuje
na vytvoření dohody o porozumění týkající se rolí a omezení v terapii.
Stejně jako n DBT se prvotní zájem týká nebezpečí sebevraždy,
přerušení terapie, neupřímnosti a tak dal. Stejně jako jiné přístupy
léčbě si TFP všímá role biologické a genetické zranitelnosti stře­
távající se s ranými psychickými frustracemi. Primárním obran­
ným mechanismem, který je možné u hraničních pacientů vidět,
je difúze identity, označující zkreslený a nestabilní pocit vlastního
já a následně i druhých. Difúze identity naznačuje vnímám sebe
sama a druhých, jako by šlo o rozmazané přízračné deformace
v zrcadlovém panoptiku, sotva postrehnutelné a na dotek ne­
hmotné. Další vlastností HPO je neustálé štěpení, dělení percepce
extrémy a dvojice černobílých protikladu, správných či spat­
ných, nstilcích ve vím, že člověk sám, nebo ten druhý, nebo nějaká
situace jsou jen dobří, či jen špatní. <Je těžké pochopit přijetí sku-
tečnosti, že i dobrý člověk může zklamat. Původně dobrý člověk se
r>roxnění v naprosto špatného. (Odborný čtenář si povšimne,
v MBT by zahrnovala koncepty difúze
dvojicemi připomínají dia-

^ího vyvo;e M Ze ^entity a štěpení

* temeně v HPO
poci^
” Je nor’
. mů narufelia
OC*‘U a X>e
 I ^^uvtoenanevyspéléúroynlfimgovani.
' ^rlXoíní hnév a chaotické vztahy jsou
uvažováni. Terapie sestává z mdtvldu-
2X,Íkrit týdní, pn nichž se zkoumá vztah k terapeutovi.
w zážitek přenosu tady a teď (viz sedmou kapitolu) umožňuje
adentmivdaném okamžiku zažít štěpení, které převažuje i v jeho
„Mnich zkušenostech. Terapeutova ordinace se stane jakousi la­
boratoří, kde pacient zkoumá své pocity v bezpečném, chráněném
ROM a pak své porozumění využívá i pro okolní svět. Tato kom-
rozumového pochopení a emočního zážitku při práci s terape-
ke ^vé integraci identity i vnímání druhých.

Rovnání různých přístupů k léčbě

? příkladu lze ukázat, jak by patrně terapeuti využívající

přístupy postupovali při terapii u stejné situace:

devětadvacetiletá svobodná účetní, dorazila do ordina

®ého terapeuta velmi rozrušená po ostré hádce se svým otc®
Wm níž ji nazval „courou“. Když se doktor dotazoval, co mo o
jeho osočení vyprovokovat, Judy se rozčilila j místnost po
více oovrniiH
rapeuta, že se přidal na stranu jejího otce a pres c
něm hodila krabici s kapesníČky.

^apeut využívající DBT by se asi zaměřil na Jiidyín hněv a fyzici

Výbuch. Možná by soucítil s jejím pocitem frustrace, přijal byjejí
pulzivní gesto a pak by s ní pracoval na tom, jak by mohla svůj f
.. -U ~™i^vovala násilně. Mohl by s ní také p liit
Ventilovat, aniž by se pj tím, jak je rozčílená na svého ot<
způsoby, jak se vypo^á a se así nejprve pokuait oravit
Terapeut P0“^TnTjeho reakce a „klidnit ji, že se na R

Judyino n'yl£a její

chvfli eítí. Možná by se Ji J“*’**
M-"-.
talizaci) o tom, na co podle ní S
Terapeut používající TFP bv - em ’e'lch hovoni rea8oval.
srovnává se svým otcem Mohl b * m° ná ^?bíraltím’žehoJwiy
- ' ' <r u^em. Mohl by se zaměřit nato, jak prudce«
její vnímám terapeuta v tomto okamžiku terapie zméniló

Další terapie
Je popsána i řada dalších, méně propracovaných terapeutických
přístupů. Robert Gregory a jeho skupina na State University of
KTew York v Syracusách vytvořili na manuálu založený protokol
nazvaný Dynamická dekonstruktivní psychoterapie (DDP), za-
měřený obzvláště na hraniční pacienty, kteří jsou náročný
nebo mají další komplikující poruchy jako například zneužíváni
návykových látek.13 Každotýdenní individuální psychodynamicky
orientovaná sezení jsou zaměřena na aktivaci poškozeného kog
nitivního vnímání a na pomoc pacientovi s vytvářením srozumitel­
nějšího, souvislejšího pocitu vlastního já a druhých.
Terapie založená na alianci (Alliance-Based Therapy, ABT) vy­
tvořená Centrem Austena Riggse ve Stockbridge v Massachusetts,
je psychodynamický přístup, který se so list reci uje speciálně na
sebevražedné a sebedestruktivní chování.14 Dosti podobně jako
vl TFP je důraz kladen na terapeutický vztah a na to, jaký má dopad

hraničářovo sebepoškozující chování.

Iutenzivní krátkodobá dynamická psychoterapie (ISTDP),
pacienta s hraniční poruchou a jinými port-
^Mo«a.„"ri,iaMauZ?ír°f,5''a Jed"OU kan“dskou skupinou.15

M £ ।
 U - i uvědomili Obtížnost poskytování inten-
íi X hraničním pacientům, vyvinuli systém
** Xie nazvaný Přerušovaná souvislá eklektická terapie
JXnt-Continuous Eclectic Therapy, ICE).16 Každotýdenní
^desátiminutová sezení skupinové terapie probíhají v cyklech
po deseti sezeních. Pacienti pokračují dalšími koly podle své volby
í volby jejich terapeutů. Psychodynamický pohled řídí porozumění

padenta, výkladje však minimalizován. První částí sezeníje otevřený,

podpůrný časový interval, kdy jsou pacienti vedeni k nestrukturo-
mé diskusi. Druhá část je uspořádána jako ve třídě, kde se vyučují
d^osti pro zvládání obtížných emocí fláko u DBT a STEPPS)

Která terapie je nejlepší?

DolévlJ“ ty
*-? P^StuPy s názvy jako poskládanými z „písmenkové
založpn' US1 • ° standardizaci terapie, většina využívá programy
Jam/ nianuálu, a pokoušejí se produkovat kontro-
.,,z 'IG Pr° s^anoven' účinnosti. Všechny si vyvinuly studie
J C1 'yšsí úroveň formalizované terapie ve srovnání s rela-
nespecifickou podpůrnou „obvyklou léčbou“. Část výzkumu
se zabývá výsledky srovnání těchto léčebných přístupů.
Jedna studie srovnává výsledky roční ambulantní léčby hranič­
ních pacientů za použití tří různých přístupů: DBT, TFP a psycho
dynamické podpůrné terapie.-’Pacienti ye?teb^h skupuj I
vykázali zlepšení deprese, úzkosti, soci m írnění sebevra I
fungování. Jak DBT, tak 7ed/
, XI V TFP a PodpUr^TPP byly nejlepší výsle' I

.. I
d-ů u SFT ERAP£uncK jg. ■
aen x/ v ____ — ,
 symptomů HPO a zlepšeni kvality života „ ,
pacienti n SFT vykazovali podstMné XiSS
padlo. Pozdější studie z Nizozemí arm™* ePšeni a menějichod-
psychoterapeutických přístupů.
** Tento
zruěHt „áldady na léčbu v porovnání ke
v průběhů oasu (stanovené na základě samostatně vyplněného
dotazníku). Ačkoli byla měřítka kvality života po TFP lehce vyšší
než po SFT, celkové náklady za srovnatelné zlepšení byly mnohem
efektivnější v případě SFT.
Přestože tyto studie představují obdivuhodnou snahu porovnat
odlišné způsoby léčby, lze je všechny kritizovat. Vzhledem k vý­
běru pacientů a terapeutů, validitě používaných měřítek a celé
řadě nekontrolovatelných proměnných, které mají dopad na ja­
koukoli vědeckou studii, je porovnávání lidských behavioralnfch |
reakcí velmi obtížné. Další studie na větším počtu pacientů budou
osvětlovat terapeutické přístupy, které budou přínosné pro mnoho
pacientů v úhrnu. Ale vzhledem ke spletitým obměnám zakoření
ným v naší DNA, kvůli nimž se lidé tak liší jeden od druhého, boM
jistě nemožné odhalit tu „nejlepší“ léčbu, která by byla ideální
každého pacienta. Léčba vykazující lepší výsledky u většiny pa
cientů podle nějaké studie nemusí být tou ideální volbou zrovna
pro uós. V oblasti medikace to neplatí o nic méně a zjišťujeme,
jedna velikost zkrátka nesedí všem.
Tudíž tím hlavním, co je třeba z těchto studií vyrozumět, není,
která léčba zabírá nejlépe, nýbrž to, že psychoterapeutická léčba
skutečně zabírál Psychoterapie byla bohužel v průběhu let ob
razně i doslova devalvována. Psychologické služby obecně bývají
hrazeny s pozoruhodně nižšími sazbami, než je tomu u lékařských
služeb. Pojistná platba klinickému lékaři za hodinu neintervenčflí
interakce s klientem (dletetieké a behaviorální úpravy kvůli di
betu. poučení
nouceni oo péči o hojící se ✓
__ _ ránu nebo psycl ť y jxvu.ii u*

i lékařskou procedur^ ~ *
‘° apodd^Za Jednu ru (drobný
hr^
nu
190 >

Ml
 XXZ - muoU drobné ambulaurnl

chirurgické zákroky.
Jak Spojené , toho, jak
státy pokračují ve svém hledaní . , . ­
poskyt
nout zdravotní péči více lidem dostupnějšími způsoby, objeví se
pokušení nařizovat formy léčby, které se ukazují jako zhruba odpo-
lídající ale méně nákladné. V takovém systému bude důležité udr-
irt flexibilitu, abychom neočemili umění medicíny jež v posvát-
lékařem a pacientem dává prostor individualitě.

Budoucí výzkum a specializované terapie pro HPO

V budoucnu možná pokrok, v genetickém a biologickém výzkumu

ukáže, jak mohou být terapie ^individualizovány“ pro konkrétní
pacienty. Stejně tak, jako se žádný lék neukazuje jako lepší než jiné
při léčbě ušech pacientů s HPO, ani žádný terapeutický přístup
nemůže být tím lepším pro všechny, navzdory pokusům o porov­
nání jednotlivých přístupů. Terapeuti by méli zaměřit konkrétní
přístupy na potřeby různých pacientů, spíše než se snažit pouzí
vat fiktivní nejlepší přístup pro každého. Například hraniční pa
cienti, kteří jsou značné sebevražední nebo vykazují vážné sebe
poškozující chování, možná budou zpočátku nejlépe reagovat na
kognitivně-behaviorální přístupy, jako je DBT. Pacienti fungující
na vyšší úrovni mohou lépe reagovat na psychodynamické postupy j
Finanční nebo časová omezení mohouvést
ohraničené terapie, kdežto opakovaně destrulctivní životní vzorec
mohou naznačovat potřebu dlouhodobější a intenzivnější terapie'
Stejně, jako si většina lékařských specialize—' <><ni r

kařství) vytvořila pro komplikovanéJ

gánu další užší SpeC^^^bude ubírat stejnýu
LZ.Í léčba HPO

sr>ecV
4pědaapnsVib

jetoipilBhtéwétší, \
t^Blýtaaík(Whi.tetótíbiQ odVapety Jefietson kirpW \

M jsou lidé, kteří předepisuji téky, o uichz tótao málo \ed\, ua \

Dm,omctóvé^iestéménéA\dera, oVterýdi^NeáVNXŮ)^^. \
Voltaire \
\
IMyí je hlavní uznávanou léčbou HPO psychoterapie, vétsinalé-
®M’di plánů zahrnuje také doporučení na začlenění medrkace,
lAyofa pro hraniční pacienty často představují velmi napjaté
®®a. Někteří jsou okouzlení lákavým příslibem, ieléky „vyléčí“ ’
Kjkh „hraniční stav“. Jíní se obávají, ze se promění v mátohy, a ja-
le^odniitají.VzhledemktomUjZevédcizatímnéizolovali ■
ižni virus, neexistuje jedno jediné „antibiotikum“ pro léčbu 1
stránek HPO. léky jsou váak obvykle užitečné pro léčbu
Podružených symptomů jnapnklad antidepresiva pro depresí
aPio zmírněm rysů óbrácenýcki proti sobe samému, naprikla l
•Mzivity.
Navzdory Voitairovu nářku se lekati dozvídají stále více olotu
M léky léčí nemoci. objevy v genetice a neuroHo
^0 nám pomáůají porozumět tomu, jak a proé mota Vyt

Wrat. zJK’

/ jík.>

I^^MT V ttxr; k . . yyy

 měkké

například fMRI (funkční

i tomografie), a SPÉCT (jed-

grafie) — ozřejmilo některé
bojované s HPO. Jak už jsme
že tyto studie naznačují nad-

t>Lic/oLj<rr>a

že všechna antibiotika

uz neléčili jen in-

duševní

*
 Budeme léčit Jedinečnou biologickou stavbu člověka, a nejen
jthodiagnózu. Z toho důvodu se koncept „off-label“ (kdyje lék pře­
^diskutabilním, protože schválené
depsán pro jiné než oficiálně účely na
lék bude cílený — [viz stranu 2011)
konkrétní bioli

pckýproces, ne na konkrétní diagnózu.

Léky

Objevy v rychle rostoucích odvětvích genetiky a fyziologie mozku

vedly k vytvoření nových léků pro mnohé fyzické i duševní potíže.
Ve farmakologii bylo dosaženo velkých pokroků, obzvláště v ob­
lasti biotechnologie. Krátce řečeno, v průběhu posledních dva­
ceti let byla vyvinuta řada léků na duševní onemocnění a důkazy
nasvědčují tomu, že některé se při léčbě HPO ukázaly být účinné.
Ačkoli žádné léky nečili konkrétně na HPO, výzkumy ukázaly, že
tří hlavní skupiny léků — antidepresiva, stabilizátory nálad a neu-
roleptika (antipsychotika) — zmírňují mnohé z forem maladaptiv-
ního chováni spojovaného s touto poruchou.9

Antidepresiva

Většina výzkumů se zabývala použitím antidepresiv, obzvláště in

hibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Mezi tyto léky
patří Prozac (fluoxetin), Zoloft (sertralin), Paxil nebo Pexeva (p<
roxetin), Luvox (fluvoxamin), Celexa (citalopram), a Lexapro (e
citalopram — odvozený od citalopramu). Tyto léky podle očekává
zabírají na náladovot' ne
abm^
*
jako jsou pocity prázdno^^hodné výbuchy „ ěvu
se ukazuje, ze SK
* * truktivní impulzivitu a sebepoškozujf
» < d-
aaresivní chování, dest e symptoniů deprese. V „oha

1
 (například > 80 mg prn .
docílilo pozitivního účinku pL20° ®S Zoloftu denně) abv
zpětného vychytávání serotoninu
předmětem tak rozsáhlého studia m“ T ™(SNR1)- neMy
tivní účinek. Patří mezi ně Effexor f J\VSak mozná Mobnýpoó.

redmetem studia byla také starší antidepresiva, jako jsou

tncyklicka antidepresiva (TCA) a inhibitory monoaminoxidázy
(MAOI). Mezi TCA patří Elavil (amitriptylin), Tofranil (imipra-
min), Pamelor nebo Aventyl (nortríptylin), Vivactil (protriptylin),
Sinequan (doxepin), Norpramin (desipramin), Asendin, (amoxa-
pie), Surmontil (trimipramin) a další, lýto léky bývají obecně
méně účinné a v některých případech snižují emoční kontrolu.
Pacient, u něhož byla diagnostikována HPO, by se tudíž měl mít
na pozoru před předepsanými léky ze skupiny TCA.
MAOI - z nichž jsou ve Spojených státech nejužívanější Nardil
! (phenelzin) a Parnate (tranylcypromin) — vykazují účinnost při
HPO srovnatelnou s SRI. Nicméně léky ze skupiny MAOI mívají
I vedlejší účinky, jsou nebezpečnější při předávkování a vyžadují di-
etetická omezení a omezení současně užívaných léku, a proto se

používají mnohem méně.

Stabilizátory nálady
Tato skupina léků zahrnuje Lithium, prvek, který se vyskytuje
v přírodě, a antiepileptika — Depakote (valproát), Tegretol (car
bamazepin), Trileptal (oxcarbazepin — odvozený od carbamaze-
pinu), Lamictal Qamotrigin) a Topamax (topiramát). V pokynech

pttdavtó asociace 86tat0 skuPina doporučuje jako

jen zčisti. tytó Xy jme zásahy neúčinné nebo účinné
náMu, snttit úzkost Pomáhají stabilizovat
SVU- Do “^P^ty, agrese) pod-

také Neprontin
 a Zonegran
(gabapentin), Dilantin
(levetiracetam), (zonisamid)
(phenytoin^, studií testuji

účinnost u pacientů s HPO je jen poskrovnu.

Neuroleptika
iyto léky se doporučují pro počáteční léčbu kognitivně-
-percepčních distorzí u hraničních pacientů. Paranoia, disociacní
symptomy a pocity neskutečnosti (kritérium 9 v DSM-IV— viz
druhou kapitolu) jsou hlavními cíli. V kombinaci s SRI tyto léky,
obvykle v nižších než obvyklých dávkách, ulevují od pocitů hněvu
a agresivity, stabilizují nálady a snižují úzkost, obsedantní uvažo­
vání, impulzivitu a mezilidskou citlivost.
Rané studie se prováděly se staršími neuroleptiky, jako jsou
Thorazine (chlorpromazin), Stelazine (trifluoperazin), Trilafon
(perphenazin), Haldol (haloperidol), Navane (thiothixen)
a Loxitane Qoxapin). Novější léky, nazývané atypická antipsy-
chotika, také vykazují účinnost s obecně méně komplikovanými
vedlejšími účinky. Patří mezi ně Zyprexa (olanzapin), Seroquel
(quetiapin), Risperdal (risperidon), Ability (aripiprazol) a Clozaril
(clozapin).
Další léky z této skupiny — Invega (paliperidon — odvozený od
risperidonu), Fanapt (iloperidon), Saphris (asenapin) a Geodon
(ziprasidon) — buďto nebyly předmětem studia nebo vykázaly roz
poruplné výsledky.

Anxiolytika
Látky proti Úzkostijsou sice z akutního hledislca r
úzkosti, ale vykazují zvýšení Ým^vťlzivity m

vány a být návykové. Tyto uklidňující pre

1 • X rynXmé iako benzodiazepine zahrr
skupme známe v&num c
Ativan Qlorezeperro,
19^
 v „„ eF>amk déle působící benzo-
+ Ser°tOnÍn’ bVl úspěšný pfí iéčbě
, takže je patrně jediným benzodiaze-
mobl

K°mpetitivmí antagonists (působící proti opioidům)

Cnaltrexone) blokuje vylučování vlastních endorfinů těla,

liteře navozují analgezii a euforické pocity. Některé zprávy nazna-
cují, že tyto léky mohou potlačovat sebepoškozující jednání.

Jiné formy léčby

Homeopatická čí bylinná léčba obecne nebývá úspěšná, s výjim­
kou. přípravků s omega—3 mastnými kyselinami. Jedna malá studie
zjistila, že tato látka u žen skutečně snižuje agresivitu a depresi.“

Tab. ^.1 Farmakoterapie pro léčbu symptomů HPO

"1 . volba 2. volba 1 3. volba 4. volba

1 Symf>tom
jiné SRI nebo 1 přidat NL, přidat MS
\ Nestabilita SRI
\ nálad SNRÍ I clonazepam;
I nebo přejít
| na MAOI
\ Porucha SRI přidat NL 1 přidat MS;
nebo přejít
\ z.Ci
na MAOI
\ \ NU
přidat SRI
\ distorxe________ _____ __ _________ nebo IV1A.OI
1 nebo Jin^ NIL I
* uůubitor zpétného vychvtAx,
* ■
neurolepVíkum; ot>vy
M/XO\ — ú-tHU/nof 0A<>r rr"Q*
® vVž:^clovat: vyšší n
KAS — nálad obvyklé dávky
 VHPO se zkoumaly dvě látky, které upravují neu
ghitamát. Aminokyselina N-acetylcystein a Rilutek (]
používaný kléčbě amyotrofické lateral ní sklerózy (Lc
choroby) - podle zpráv výrazně snížily sebezraňc chování

a dvou hraničních pacientu.11 ' ----------------------------------------------------

aby se medikace zaměřila na ^ympL^xxxLi. x.

koiikicliii ímhuf.
rozdělují symptomy HPO do tří hlavních skupin: náladová nesta­
bilita, porucha kontroly impulzů a kognitivně-percepční distorze.
Algoritmus doporučených léčebných přístupů, s alternativami pro
případ, že je předchozí volba neúčinná, je shrnut v tabulce 9.x.

Stručně o používání léků označovaných „Off -Label"

Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro léčbu
HPO formálně neschválil žádný lék, takže všechny léky bezne po­
užívané pro léčbu HPO jsou považovány za oficiálně neschválené
(„off-label“). Přestože termín „off-label“ může někoho odrazoval
nebo neodboraíkům připadat až riskantní, předpis takovýchto
léků je pro řadu obtíží zcela běžný. Vzhledem k tomu, ze farmace
tickou společnost stojí téměř milion dolarů, aby přišla s lékem
trh, mnoho společností nevyhledává schválení pro sirokou^r
obtíží nebo mimo úzký rozsah dávkování, jelikož by tento &
mohl snížit šanci na schválení n FDA a znacn
vývoj léku. Například., i když se ví, že oněm ■ |
onemocněních., včetně deprese, j^ku možná nebi > chtít
a některých bolestivých poruch, od j da - ^n ^skovat
pokrýt -ákladyna^ej o
zamítnuti - tim’o pro 5^ pobití -■!,<> o Si •»<>
tyto indikace a/ o se to za pouíití^^mo wc líválene
lékaf ■=. i....... „«>«

pokys^^==^ z w ..._____________ 1
možná odmítnou schváleni tak >
skyApMpisí. '•kovýcbto faékdy dtahM) j

Generické léky
Nejjedr.oaušgi řečeno, generický lék obseta
* tuléí hkmů 5 1

učmnou složku jako původní preparát,obecně vzato je téměřvžjl

levnější. To však neznamená, že by generický lék byl totožný x 1
svým značkovým protějškem.
FDA považuje generický lék za „ekvivalent“ značkového léku,
je-li odchylka krevních hodnot zdravých dobrovolníků do 20 %,
což je pro některé pacienty značný rozdíl. Generický lék se také od
originálu může lišit svými neúčinnými složkami a způsobem po­
dání (například pilulka nebo tobolka). Navíc se generické léky mo­
hou jeden od druhého značně lišit (teoreticky az do 40% odchylky
v krevních hodnotách). Ztoho plyne poučení, že pokud přechod na
generický lék povede ke značné úspoře, možná stojí za to. Pokud
by se však symptomy znovu objevily, je nejlepsi se vrátit ke znač
kovému léku. Mimoto, pokud berete generický lék, který zabírá,
neměňte ho za jiný generický lék. Buďte si také vědomi toho, že
některé lékárny a někteří lékaři dostávají odměny za to, že paci­
enty převedou na generický lék.

Dělená léčba

TeuoůrC?ntŮK°Stává péči od více “ež jednoho poskytovatele.

’■S:“ss r“*
;° db°™tó

ST.'^ř)- Výh°
*
>.
*
*- < sxix
* proř 1 —

* V'C"“ Tt. ,IMw

202 NE" 0 Počtu odborníků
 I nroblémfl. Jenomže toto oddělení
Prowíe umožňuje pacientovi ™d«Ht
' jpatné“ a může být z léčby zmaten. Pečlivá
mezi odborníky, kteří léčí téhož pacienta, je nezbytná
Z, aby byl proces úspěšný. Ve většině případů bude možná
ttatoíjším přístupem psychiatr vyškolený jak v řízení zdraví, tak
v psychoterapii.

Mohou se hraničáři vyléčit?

Podobně jako porucha samotná, i názory odborníků na prognózy

po lenty stižené HPO se prudce mění z jednoho extrému do
drahého. V osmdesátých letech dvacátého století se poruchy osob­
ný na druhé ose obecně považovaly za trvalé a stabilní v čase.
vy am DSM tvrdilo, že poruchy osobnosti „začínají v dětství
, , P™ a setrvávají ve stabilní formě (bez období ústupu či
taseni) do dospělosti.“-Toto vnímání bylo protikladem vnímání
Z^01*110 na první ose (jako je těžká deprese, alkoholismus,
porucha, schizofrenie, atd.), o nichž se myslelo, že jsou
jši a reagují na farmakologickou léčbu. Sebevražednost
seu hraniční poruchy blížila 10 %.13 Všechny tyto úvahy naznačo-
valy, že prognóza pro HPO bude nejspíš dosti špatná.
Dlouhodobé studie vydané v posledních několika letech vš
ukázaly značné zlepšení v průběhu času.14*15 Podle těchto stu<
sledujících hraničáře po dobu více než deseti let, až dvě tret
pacientů už nevykazovaly pět z devíti základních kritérií pro fí
a dali se tudíž považovat za „vyléčené“, jelikož už nevyhovoval

Vytrvala a opětovnyc k^m výsledkům bylo také zji- no, že

Navzdory těmto by]o možno formálně ' - jako
ačkoli UŽ tyto pacienty ,
„hraniční“, někteří měli i nadále potíže s mezilidským fungováním,
které narušovaly jejich sociální a pracovní vztahy. To naznačuje,
že akutnější a nápadnější symptomy HPO (které tuto poruchu
definují především), jako je sebevražedné nebo sebepoškozu-
jící jednání, destruktivní impulzivita a kvazipsychotické myšlení,
reagují na léčbu nebo čas rychleji než trvalejší temperamentové
symptomy (strach z opuštění, pocity prázdnoty, závislosti, atd.).
Zkrátka, i když je prognóza evidentně mnohem lepší, než se pů­
vodně myslelo, někteří hraničáři i nadále bojují s přetrvávajícími
problémy.
Ti, kdo boj nad nemocí vyhrají, vykazují vyšší schopnost důvě­
řovat a utvářet si uspokojivé (i když někdy ne moc blízké) vztahy.
Znají jasněji svůj cíl a mají stabilnější chápání druhých. Svým
způsobem, i když některé hraniční problémy přetrvají, stanou se
z nich lepší hraničáři.
 f •
£>,. uzdravení

f utíkat ze uSech sil. abys zůstala na jednom místě

f Jjstfí se chceš dostat někam jinam, musíš běžet nejméne dv a
f ttluychle.
zknihyLewise Carrolla Alenka za zrcadlem

I jtím pocit, jako bych v sobě měla prázdnotu, kterou nikdy tak do-
cela nedokážu naplnit.“ Elizabeth, přitažlivou a vtipnou osmadva­
cetiletou ženu, na terapii původně poslal rodinný lékař. Byla šest
let vdaná za muže, který byl o deset let starší než ona a býval jejím
šéfem. Pet měsíců předtím porodila jejich první dítě, dceru, a nyní
meh těžkou depresi.
Toužila po něčem, co by mohla považovat za sve,nócit, že
„ukázalo zbytku světa, že jsem tady“. a že neustále
její „skutečné já“ je bažina plná dětins^C Toto poznání se
skrývá své pocity, které byly „ošklivé a p
proměnilo v nenávist vůči sobě samé a chtěla to vzdát.
Podle svých vlastních výpočtů se Elizabeth za posledních šest let
zapletla do devíti mimomanželských poměrů - všechny s muži, s ní-
•v , , x . 'zeaxstlo to brzy po smrti jejího otce. Většinou
miz se setkala vPr^a^oovE nojprvoje inioiovala. o
to byly vztahy, d£ljojí vzrušující, jak ti muži vypadali tak zrna-
děli ukončila- “ poté z jejího náhlého odmítnutí. Ubila sejí
- ■ ^jéh návrnu, r
/ 2OS
 fyzická blízkost, ale připouštěla 9a „ jx z
angažovanosti. I když tyto vztahy ovládl

zela. Uznavala, ze sex používá k tomu, aby ve vztazích „vyrovnala

sfly, udržela si kontrolu. Cítila se tak bezpečněji. Připadalo jí, že
její intelekt a osobnost nestačí k tomu, aby si muže udržela.
Elizabeth vyrostla v katolické rodině, měla tři starší bratry
a mladší sestru, která se v pěti letech utopila při plavání. Elizabeth
bylo v té době osm a moc té události nerozuměla, ale povšimla si,
že její matka začala být uzavřenější.
Co se Elizabeth pamatovala, byla její matka přehnaně kritická
a neustále Elizabeth obvinovala, že je „zlobivá“. Když byla malá,
její matka trvala na tom, aby s ní chodila do kostela, a přiměla je­
jího otce, aby v Elizabetině pokoji postavil oltar. Elizabeth si byla
bližší se svým otcem, který byl tichý a pasivní, ovládaný svou ženou.
Když přišla do puberty, začal být rezervovanější a méně láskyplný.
Když vyrůstala, byla Elizabeth tichá a plachá. Její matka ne­
souhlasila s tím, aby se stýkala s chlapci, a její přátelství s děvčaty
bedlivě sledovala. Očekávalo se, že bude mít Elizabeth „přija­
telné“ přátele. Její bratři byli vždy matčini oblíbenci. Elizabeth
s nimi dováděla a snažila se být Jednou z nich . Na střední škole
měla Elizabeth dobré známky, ale byla odrazována od toho, aby
šla na vysokou. Po maturitě začala pracovat na plný úvazek jako

sekretářka.
Jak šel čas, konflikty s její matkou se vyostřovaly. Už na střední
Škole ji matka odsuzovala jako „rajdu“ a neustále ji obviňovala
z promiskuity, ačkoli neměla žádné sexuální zkušenosti. Po čase,
když už měla hlasitých hádek s matkou dost, našetřila si dost pe­
něz, aby se odstěhovala.

v prúbéhu tohoto zmatku „ Elizabain Mf L|

svou manželkou a procházel bolestni ,
poskytla útěchu a soucit. On sejí odi^0^"1' E1ÍZabeth mu
rou. Začali spolu chodit a vzali se V ° P°vz^uzením a podpo-
kratce Po dokončení rozvodu.

206 nenávidím tí, neopouSf

 se provdala za roweůetóho
P P^^^Xa odpadlého Vatolíka.

^jqíotecjeníel- feWiTOEpadalo a Elizabeth z toho

X^-Xla. Vnímala Uoyda jako «e»,M

Xil mládi. Když ho poznala,bylo jí teprve devatenáct, a tolik

prtiebovala, aby se o ni někdo staral, že své mládí vyměnila za
bezpečí - ty roky, kdy by byla mohia „experimentovat s tím, kým
chci být, kým můžu být, kým jsem mělabýť.
V úvodních fázích léčby začala Elizabeth mluvit o Davidovi, její
nejčerstvější a nejdůležitější milostné aféře. Byl o dvanáctlet starší,
dlouholetý přítel rodiny a byl farář. Byl to člověk, kterého znala
a milovala celá rodina, obzvláště její matka. Byl to jediný mra,
s nímž se Elizabeth cítila nějak spojená. Tohle byl jediný vztah,
který neovládala. Tu a tam, v průběhu posledních dvou let, jejich
poměr občas náhle ukončil a pak ho znovu vzkřísil. Elizabeth poz­
ději svému psychiatrovi přiznala, že je David otcem jejího dítěte.
Její manžel si toho evidentně nebyl vědom.
Elizabeth začala být rezervovanější. Její vztah s manželem,
který byl často služebně na cestách, se zhoršoval. Začala se ještě
více odcizovat své matce a bratrům a poslala svých pár přátelský
vztahu ke dnu. Odmítala pokusy zapojit svého manžela do t^lP &
protože měla pocit, že se Lloyd a její lékař ^^^nOcomu

jeho straně“. Takže i terapie posilovala její ^^nyjejí myšlenky

nemůže věřit, protože by se leda zklamala^^ byla v bludišti se
a pocity vypadaly zatížené jí připadala jako jediná
samými slepými uličkami. Jej

Její terapeut t>y ltf*. ^onči. Doufala, že se na ni

byl tím, „kd° přes-eji — neb°bude
neschopný. n>
207
ro^bU
ona
Ani jedno z toho však ne-
nevzrušenosti, která byla

ž zůstala “ stuzehni cesty, začala se

„ JZ“ sama. Bčhem těchto cest, z dúvodt 4
sne spavala na zemi. Když se Lloyd vrátil, ne-

ft
I
1
I

koutku duše věděla, že jsou nedostupní.

skutečnost neřídila jejím scenarem

é, protože si připadala, že není

viděla ženy, které byly hezčí, chytřejší, lepší.

zrcadla, neviděla odraz krásné mladé ženy, ale staré babizny

• jejíž jedinou hodnotou je její krása. Chtěla být

t „nbeth -
—a by.
 [ vétíí depresi a sebevražedné

'"'““.i hospitalizována.
terapie se začala rozpomínat na trauma-
**
S °tevřela svou pandoHnu skříňku Knoucích
npomínek. Vybavila si kruté výprasky od své matky a pak si
-^vzpomínat na to, že ji matka sexuálně zneužívala — na pří-
jotykdyjí její matka vnutila vaginální sprchu a klystýr a hladila ji,
&.vyčistila“ její vagínu. Tyto rituály začaly, když bylo Elizabeth
iraba osm, krátce po smrti její sestry, a pokračovaly až do pu-
^.Je]i vzpomínky zahrnovaly pohled do matčiny tváře, kde si

Elizabetinýoh
Elizabeth sivznomí i x bylajeji matka odmítavá.
a často spala na zemi z t> že sedávala celé hodiny sama ve skříni
®y spala s něiakan -n U* V nebyla obtěžována.
*^° e T°jí připadalo úklid OUnebo cenou, kterou vyhrála ve
ósto spala raději na ze i *? 1C1 a dělávala to pak i jako dospělá,
^taostinebovetmo > \1^eZ V P°s^eh a trávila čas sama v tiché
v nemocnici m Ve sknni-
“ostí. Popisovair11'1^ Ehzabeth ° různých stránkách své osob-
* tazie: že je různými lidmi, a dala těmto
sffipkům osobnosti^ T
nezávislé ženv a “““ 1 různá jména. Tyto osobnosti byly
u jedinečná nadání a byly buďto druhými oble-
> ne o se snobsky sociálním kontaktům vyhýbaly. Elizabeth
pocit, ze kdykoli něčeho dosáhla nebo byla úspěšná, bylo to
díky talentu jedné z těchto samostatných částí osobnosti. Měla po­
títe S integrací těchto složek do stabilního sebepojetí.
Nicméně si uvědomovala, ze
nepřevzaly její fungováni.
amnézie ani disociace,
stránky
i když sete^o y
Elizab<;
.o
 je bezcenná, cítila, že tyto daKí x, ,
silnější entity. Postupně se v nemocí ldTntity jsou Sdělené,
součástí. To uvědomění jí poskytlo úl™ ** W
věřit, že je silnější a méně íflenT^í naději
jím životě rozhodující okamžik. ’ tavovala’což Wvje-
„ Ještě však nemohla slavit vítězství. Jako velící důstojník svolala
ruzne stránky své osobnosti k sobě a usoudila, že nemohou jít do
bitvy bez jednotného odhodlání. Elizabeth -jádro její osobnosti -
se stále ještě bála změny, lásky, úspěchu, pořád ještě mamě hle­
dala bezpečí, prchala ze vztahů. Začít přijímat samu sebe bude
těžší, než si kdy představovala.
Po několika týdnech Elizabeth nemocnici opustila a pokra­
čovala v ambulantní léčbě. Jak jí bylo postupně lépe, její vztah
s manželem se zhoršoval. Místo aby však obviňovala samu sebe,
což běžně dělávala, pokusila se neshody vyřešit a zůstat s ním.
Odpoutala se od nezdravých kontaktů se členy rodiny. Vybudovala
si pozitivnější sebehodnocení. Začala chodit na vysokoškolské
kurzy a dařilo se jí pozoruhodně dobře, dosáhla akademicích
vyznamenání. Pořád ještě spala se svou první cenou pod po s
řem, jako to dělávala, když byla dítě. Později nastoupila na prava
a získala cenu za dobrou práci jako jedna z nejlepších stu e
ve třídě. Navazovala nové vztahy, s muži i ženami, a zjisti a, e se
v nich může cítit dobře, aniž by je musela ovládat. Začala být spo
kojenější se svou ženskostí.
Kousek po kousku se Elizabeth začala uzdravovat. Cítila, že se
„roztahují závěsy“. Přirovnávala ten pocit ke hledání nějaké cenné
starožitnosti na tmavé půdě plné krámů — věděla, že tam někde
je, ale přes všechno to harampádí ji neviděla. A když ji konečně
zahlédla, nemohla se k ní dostat, protože byla „zahrabaná pod tou
hromadou zbytečností“. Teď už ale viděla zřetelnou cestu k to-
Ty cíli,
mulo místnost
jakobybyty
zébL.ky ... na <<-•! , -ětla.

jako ošklivé tváře v zábavním domě n Pochyby se vzpínaly

’ Pouti- Mnohokrát ma.
210 ni IM TE, NEOPOUSTÉJ MÍS
r la dolů po eskalátorech, pachtila se o schod výš
jakoby je a Pořád se chtěla podceňovat a dávat zá-
iza své úspěchyjiným. Ale její první skutečna výzva - to, ze se
^advokátkou - se už téměř stala skutečností. Pět let předtím
lyá byla netroufla o škole ani mluvit, natož aby měla odvahu se
přihlásit. Zabarvení její deprese se začalo měnit: uvědomila si že
^deprese z toho, že selže, se nyní vyvíjela do strachu z úspěchu.

Růst a změna

.Změna
Vyžadujejevědomé těžká' nrársl“ Poznamenala často Elizabeth,
opravdustáž
*
zdravější základy. Zahrn 1’ nez<^r&vé situace a vůli vybudovat
bodoběvžitého ekvilibria^e ^^ňání radikálního přerušení dlou-

Mně jako darwinovská

nepostřehnutelně na ' v ~ °^ce se změna jedince děje téměř
proměně instinktivní a<iě mnoha pokusů a omylů. Jedinec
Je to jeho bažina Možná, že žije v jakési bažině, ale
močálu a mokřinách ’ G ^SOU krokodýli, a co všechno v tom
neznáma a unad Opustit tuto bažinu znamená vydat se do
pro hraničář °-U ITlo^n^ do bažiny ještě nebezpečnější.
parametrv * are’. svět je tak jasně vymezený černobílými
i nejistota změny ještě hrozivější. Může se držet jed-
ono extrému ze strachu, aby neupadl nezadržitelně do propasti
druhého. Hraniční anorektička například hladoví kvůli hrůze, že
jídlo - i sebemenší kousíček - povede k naprosté ztrátě kontroly

a neodvratné obezitě. zahrnuJe základní nedůvěru vůěi

Hraniční strach ze zrnl tyto psychické brzdy umožňují
svým „brzdám“, u zdr*Vfj é fáze nějaké nálady nebo chování do
obstup z vrC,17' svahu. Hraničář se obává, že jeho
postup ý t vení v ”ŠeL e^dokáže^astavit, že nekontrolovatelně
jemného zastav s
br11Zay^^ÚP^opC WozUMfNÍ A UZO8AVÍNI 211 1
 ráje hru „Pnměj mě mrknout“ nebo „Rozesměj mě“ a statečně se
snaží nerozesmát nebo nemrknout, zatímco před ním dmhé dítě
mava rukou nebo dělá legrační obličeje. Takové reflexy vžité po
mnoho let mohou být pozměněny jen díky vědomé motivované
snaze.
Dospělí někdy zápasí s vůlí podobným způsobem. Muž, který
se setká se štěkajícím rozhněvaným psem v místech, kde to nezná,
odolává automatickému reflexu utéct od nebezpečí. Uvědomuje
si, že pokud se rozběhne, pes ho pravděpodobně dostihne a bude
představovat ještě větší hrozbu. Namísto toho udělá opak (a ob­
vykle to rozumnější) - zůstane stát na místě, nechá psa, aby ho
očichal, a pak pomalu odejde.
Psychologická změna vyžaduje odolat neproduktivním auto­
matickým reflexům a vědomé si volit odlišné alternativy — volby,
které jsou jiné, dokonce i opačné, než velí automatický reflex.
Někdy jsou tyto nové způsoby chovaní děsivé, ale bývají typicky
účinnějším způsobem, jak se s věcmi vypořádat. Elizabeth a její
psychiatr se vydali na její cestu změny při pravidelné každotýdenní
individuální psychoterapii. Při prvních kontaktech se soustředili
na to, aby Elizabeth byla v bezpečí. První setkaní byla v duchu kog
nitivních technik a doporučení. Po několik týdnu Elizabeth odmí
tala doktorovo doporučení, aby začala brát antidepresiva, ale brzj
poté, co s nimi souhlasila, si povšimla výrazného zlepšení nálady

Začátky změny: Sebehodnocení

konstrukci. °bnášl spíše dolaďování než totální i

odolávají nutkání zhubn^ ^ietnícb Plánech, které téměř vž(
^PMdedky a VelmÍ přichází
&stI a ůbyt.
•'1 „ ...__ t'in'tak'Prohral,16áfe
 Obr. 10.1 Osobnost jako řada protínajících se čar.
ía
1Uwjlepší změny zavádět postupně, zpočátku jen malé úpravy, a Je
‘ atřeba začít sebehodnocením: před naplánováním nového směruje
< a třeba si nejdříve uvědomit svou současnou pozici a pochopit, kte-
' a ym směrem se mají změny ubírat.
/ Představte si osobnost jako řadu protínajících se čar, z nichž
I každá představuje jednu konkrétní charakterovou vlastnost (viz
l°br. lo.i j. Na konci každé čáry jsou extrémy každého rysu a upro-
lstřed je zlatá střední cesta. Například na čáře nazvané „svědomi-
post V práci“ může jeden konec označovat obsedantní zájem nebo
Uorkoholismus“ a druhý konec „nezodpovědnost
** či „apatii .
i, . , h.7 byle něco jako přístup
Kompromisem mezi těmito extrémy **
zájem o vzhled
, jeden
l”klidné^"^fesionality “. Kdyby šlo o capozornost vnějšímu
koř .■ \hl představovat ^narclS V ideálním případě
 mél jako dokonalé kolo,
5^^ to^f Poblíž středu „kola“.
r^ozřGjm^ jraejrtí „vycentrovaný“ pořád. Je
9 v n.í3ř je požadována změna, a zjistit
□> čáře VG vztakrui ke středu. Změna se pak stane
9 kdejste, ajak daleko chcete pokročit ke středu.
Moriců žádné konkrétní místo nevypadá
n.ez jiné. Jde o to znát sám sebe (své umístění

péče o druhé“ (viz obr. 10.2),

jeden konec („sebeobětiijící přehnaná starostlivost“) představuje
místo, kde zájem o dmhé zasahuje clo péče o sebe sama, taková
osoba se možná potřebuje naprosto věnovat druhým, aby se cí-
tila hodnotná. Tuto pozici je možně vnímat jako svým způsobem
„sobeckou nesobeckost“* protože „starostlivost“ tohoto člověka je
^uložena na podvědomém vlastním zájmu. Na druhém konci (Je
mi to ukradené“) je člověk
* který moc nebere ohledy na ostatní,
a stará se především sám o sebe. Uprostřed je jakási rovnováha -
kombinace zájmu o ostatní i povinnost starat se také o své vlastní

nachází v této střední zóně, si

v rámci „nesobecké

sebeobétujícípřehnaná starostlivost" „je mi to ukradené"

r. 1O..2
Čára osobnostního rysu ..zájem o druhé".

šlehlo
cli ování
W t. / středu. Jedinec, který realisticky umístí svou soufias-
“ i ^aci nalevo od středu, by se snažil častěji říkat druhým „ne“
pořái^ f ^Tby usiloval o to být asertivnější. Ten, kdo se umístí na-
,a^ ■ Jnvood středu, by se vyvážil směrem ke středu tím, že by volil
Ostane / jednání citlivější vůči potřebám druhých. Tato pozice odráží va-
“sftdi f rováníantického učence Hillela: „Když tu nejsem pro sebe, kdo tu
místění
I bude pro mne? Ale jestli tu jsem jen pro sebe, tak kdo jsem? Kdv
I když ne teď?“ j9

Nikdo samozřejmě není pořád „ve středu“, člověk musí neu­

Í
stále upravovat svou pozici na čáře, balancovat na houpačce, když
se příliš nakloní jedním či druhým směrem.

id- I Uplatňování změny

w
I Skutečná zrnino * j .
vánými noki vyzaduje víc než jen experimentování s izolo-
e
starýchzpů ^oZm^n^ automatické reflexy. Zahrnuje nahrazení
přirozené a C^°yan^ novýuii, které nakonec začnou být stejně
nepřátelskéh° staré. Jde o víc než se tiše vzdálit od
procházku ° ~~ ° ^°’ nau^^ se s nim spřátelit a vzít ho na

Použili U JS°U takové změny obvykle nepříjemné. Abychom

sj 1 anal°gie, je to jako když se třeba tenista rozhodne, že
niusi vylepšit nejistý backhand. Pustí se tedy do řady lekcí
tenisu, aby svůj úder zlepšil. Nové techniky, které se naučí,
aby svou hru zkvalitnil, ze začátku k valným výsledkům neve­
dou. S novým stylem se necítí tak pohodlně jako s tím starým.
Ta ,,
Je i v z vrátit se Ke své
v pokušení sve předchozí
*
P technice. Teprve po
ie schopen sve předchozí spatné návyky
ustavičném efektivnější a nakonec pohodlnější
vymytit a g^ejně ta
vou pamět - £jeXů,
jení i
může
tréni
 Naučit se kulhat
Jestliže cesta dlouhá tisíc mil zaěíná • j- .
řova cesta procesem uzdravování m<£ Snž
vym vykročením, Zména představuje pro hr.niik obrní
úsilí, mnohem obtížněji zvládnutelné než pro ostatní, vzhledem
k ojedinělé povaze této poruchy. Štěpení a chybějící stálost ob­
jektu (viz druhou kapitolu) společně představují hrozivou bari-
éru bránící důvěře v sebe sama i v druhé a vytváření příjemných
vztahů.
Aby mohl hraničář uvést změny do pohybu, musí se vymanit
z bezvýchodné patové pozice. Aby přijal sám sebe a druhé, musí
se naučit důvěřovat, jenže důvěřovat druhým ve skutečnosti zna­
mená začít důvěřovat sám sobě, tedy svému vlastnímu vnímání
druhých. Musí se také naučit přijmout jejich stálost a spolehli­
vost — což je docela velký úkol pro někoho, kdo si stejně jako malé
dítě myslí, že ostatní „zmizí", když odejdou z pokoje. „Když vás
nevidím," řekla Elizabeth svému psychiatrovi krátce po začátku
léčby, „je to, jako byste neexistoval."
Stejně jako člověk s poraněnou nohou se hraničář musí naučit
kulhat. Pokud by zůstal upoután na lůžko, svaly na noze mu atro-
fují a scvrknou se. Pokud se bude snažit cvičit příliš energicky,
poraní si nohu ještě vážněji. Místo toho se na ní musí naučit
kulhat, zatěžovat ji jen tolik, aby postupně zesílila, ale ne tolik,
aby se moc namáhala a nemohla se hojit (tolerovat lehkou bolest
nohy, ale nijak přehnaně silnou). A zrovna tak i uzdravující se
hraničář musí vynaložit úsilí jen natolik, aby se přiměl postupo­
vat vpřed.
Jak Elizabetina terapie postupovala, kognitivní zásahy nahra­
dil psychodynamičtěiší ~ ,
jejími minulými zážitkyzamereny !1;1 souvislost mezi
přechodu ubylo zásahů terapeuT”5™ fungováním- Během tohoto
vědná Elizabeth. P a a za terapii začala být mce odpo-
 hat minulost za sebou
.„„Med na srét je, stejné jako u většiny lidí, formován
*^Xd«stvi, v nichž rodina slouží jako mikrokosmos. Na
od zdravějších jedinců se však hraničář nedokáže snadno od
genů rodiny oddělit a také nedokáže svou rodinu odlišit od zbytku
světa.
Jelikož svůj svět neumí vidět dospělýma očima, prožívá hrani­
čář život i nadále jako dítě — s dětskou intenzitou emocí i dětským
náhledem. Když je malé dítě potrestáno nebo napomenuto, vnímá
samo sebe jako nezpochybnitelně zlobivé. Nedovede si představit
ffiTdosn,26 jehj° mttka má m°žná jen špatný den. Když zdravé
matický Hr ^ětšující se svět jako složitější a méně dog-
.Vdětství”110^ V§ak ZŮStává zaseknutý - dítě v těle dospělého.
dovnitř budo 6 jeden okamžik, kdy se dveře otevřou a vpustí
V dětství vv^UCn°S^’ naPsal Graham Greene v knize Moc a sláva.
dveře se ot hraničáru úkoly dospělosti přicházejí příliš brzy,
dívat Nebo^011 ale on se do toho světla nedokáže po-
tak těžko J6 rn°^na neúprosným otevřením, že se mu čelí

na u hraničáře přichází tehdy, když se naučí vidět za své

S0U né zkušenosti a ohlížet se na své vzpomínky z minulosti
očima dospělého. Tento nový „pohled“ se podobá sledování sta-
rého hororového filmu, který jste léta neviděli, v televizi: film,
kdysi tak děsivý na velkém plátně, vypadá krotce - téměř hloupě -
na malé obrazovce a s rozsvíceným světlem. Nedovedete si už ani
představit čeho jste se tak báli, když jste ho viděli poprvé.
v cusidvn, ceno j cestě psychoterapii už značné pokro-
Když Elizabeth na raného dětství dívat v Jiném světle.
Čila začala se na sve^]a sj uVédomovat hodnotu vlastních zážitků.
Začala jeprj. íe net
dětství,
 ještěpronásledují. Ale i to už vnímá
zvyklosti, které jsem nesnášela, teď Přesně
P ijimam jako svou součást.“

Hra s rozdanými kartami

Největší překážkou hraničáre při snaze o změnu je jeho tendence

hodnotit v absolutních extrémech. Hraničář musí být buďto na­
prosto dokonalý nebo úplně selhat. Sám sebe hodnotí jedničkou
s hvězdičkou, nebo častěji pětkou. Než aby se ze své pětky poučil,
nosí ji jako šarlatové písmeno a tak dělá tytéž chyby pořád dokola,
nedbaje vzorců svého chování, vzorců, z nichž by se mohl poučit
a růst.
Hraničář není ochotný hrát s rozdanými kartami, pokaždé hru
složí, ztratí to, co přihodil, a čeká, až dostane čtyři esa. Když si
nemůže být výhrou jistý, s rozdanými kartami nedohraje. Zlepšení
přichází tehdy, když se naučí své karty přijmout takové, jaké jsou,
a uvědomí si, že pokud bude hrát šikovné, porad ještě muže vyhrát.
Hraničáře, stejně jako mnoho lidi, občas ochromuje nerozhod­
nost. Různé alternativy mu mohou připadat zdrcující a hraničář si
připadá, že není schopný se jakkoli rozhodnout. Jak ale dozrává,
volby už mu nepřipadají tak děsivé a mohou se dokonce stát zdro­
jem hrdosti a rostoucí nezávislosti. V nějaké fázi si hraničář uvě­
domí, že čelí rozhodnutí, která je schopen učinit jen on. „Zjišťuji,
podotkla Elizabeth, „že právě kořeny mé nerozhodnosti jsou za­
čátkem úspěchu. Tím chci říci, že utrpení při rozhodovaní je, ze
najednou vidím možnosti.“

Nastavování hranic: Utváření identity

diska je to jako posunout se od o S °-S Z biologií kého hle-

formy života <i.. .rádia
 . ikonce samostatnosti. Symbióza i nezávislost mo-
» většina hraničářů zjišťuje, že spoléhat se sám na
hou byt a
je jako učit se poprvé v životě chodit.
V biologii ie parazitická forma života zcela závislá na hostitel­
em organismu. Když parazitující klíště vysaje z hostitelského
mi příliš mnoho krve, pes zemře a klíště ho brzy následuje. Lidské
ntohv nejlépe fungují, jsou-li méně parazitické a více symbiotické.
Vsnnbióze se dvěma organismům daří lépe spolu, ale mohou žít
i samostatně. Například mech rostoucí na stromě může stromu
pomahat tím, že ho stíní před přímým sluncem, a pomáhat i sám
sobe tím, že má přístup k velkému přísunu podzemní vody do­
stupné pro strom. Když ale mech či strom odumře, druhý může
& bez něj, i když už ne tak dobře. Hraničář může někdy fungovat
■P parazit, jehož náročně zvladatelná závislost může nakonec
i zničit člověka, na němž tak silně lpí. Když tato osoba odejde, hra-
«ár může být zničen. Pokud se naučí utvářet si vztahy založené
fíoe na spolupráci, mohou se všichni naučit žít spokojeněji.
Sizabetino narůstající pohodlí ve vztazích s druhými začalo
wi’alahu k jejímu psychiatrovi. Poté, co několik měsíců testovala
jeho oddanost tím, že mu spílala a kritizovala ho a že vyhrožovala,
že terapii ukončí, začala Elizabeth důvěřovat jeho závazku ji léčit.
Začala přijímat jeho nedostatky a chyby, místo aby je vnímala jako
<^az, že ji zklamal. Po čase začala Elizabeth stejnou rozvíjející
důvěru využívat i vůči ostatním lidem ve svém životě. A začínala
přijímat samu sebe, včetně svých nedokonalostí, stejně jako tímto
způsobem přijímala druhé.
Jak se Elizabeth dále zlepšovala, začala si více důvěřovat, že
neztratí své „vnitřní jádro“. Dříve se ošívala ve skupince lidí, cí­
tila se nesvá a připadala si nemístně, kdežto teď se mezi ostatními
cítila dobře, nechala je, ať se starají o sebe a ona zas o sebe. Tam,
kde se kdysi cítila nucena zaujmout nějakou roli, aby do skupiny
zapadla, se nyní dokázala držet svého stálejšího neměnného po­
citu vlastního já. Nyní si dokázala snadněji „udržet stejnou barvu“.
 Vytvořit si konstantní identitu znamená vyvinout svou schopnost
stát na vlastních nohou bez spoléhání na někoho jiného, o koho
bychom se mohli opřít. To znamená věřit vlastnímu úsudku a in­
stinktu a pak konat, a ne čekat na zpětnou vazbu od druhých a pak
reagovat.

Budování vztahů

Jak se hraničář propracovává ke zřetelnému jádrovému pocitu

identity, odlišuje se také od ostatních. Změna vyžaduje uznání
druhých jako nezávislých osob a schopnost vcítění a porozumění
jejich strastem. Jejich chyby a nedokonalosti je třeba nejen při-
^^jmout, ale také jim porozumět jako něčemu odlišnému od hrani-
Hsamotného, což je součást procesu mentalizace (viz osmou
Btolu). Když se tento úkol nezdaří, vztahy skomírají. Princezna

"Jiana truchlila kvůli ztrátě svého vysněného pohádkového man­

želství s princem Charlesem: „Jako mladá dívka jsem mívala tolik
snů. Chtěla jsem, a doufala jsem..., že se o mě můj muž postará. Že
bude otcovskou postavou a že mě bude podporovat, povzbuzovat
... Ale ničeho takového se mi nedostalo. Nemohla jsem tomu uvěht.
Nic z toho jsem nedostala. Byla to výměna rolí.“1
Hraničář se musí naučit integrovat pozitivní a negativní stránky
dalších jedinců. Když se chce hraničář nějakému člověku přiblí­
žit, musí se naučit být natolik samostatný, aby byl závislý poho­
dlným, a ne zoufalým způsobem. Naučí se fungovat symbioticky,
ne paraziticky. Uzdravující se hraničář si vytvoří stálost sebe sama
i druhých. Rozvíjí se důvěra vůči druhým i vůči svému vlastnímu
vnímání. Svět se stává vyrovnanějším, dostává se více do středu-
Stejně jako při výstupu na horu nejplnější zážitek přichází, kdp

horolezec může ocenit výhled - podívat se nahoru a

před sebou svůj cíl, podívat se dolů a uvědomovat si
pokroky. A nakonec se může rozhlédnout a obdivovat se výhM■
iniista, kde se právě nachází. Součástí tohoto zážitku je i uvědo-
méní, že nikdo nikdy nedosáhne samého vrcholu. Život je neustale
lezení do kopce. Velkou část duševního zdraví představuje schop­
nost vážit si cesty, pochopit Modlitbu vyrovnanosti, na kterou se
odvolává většina sezení metody dvanácti kroků: „Bože, dej mi klid
přijmout věci, které nemohu změnit, odvahu změnit to, co změnit
mohu, a moudrost jedno od druhého rozpoznat.“

Pochopení vlivu změny na druhé

Když jedinec nastoupí na terapii, často nechápe, že je to on a ne

druzi, kdo se musí změnit. Pokud se ale změní, důležití lidé v jeho
živote se musejí také přizpůsobit. Stabilní vztahy jsou dynamické
proměnlivé systémy, které dosáhly stavu rovnováhy. Když jeden
flwek v tomto systému provede významné změny ve svém způ­
sobu komunikace s druhými, ostatní se musejí přizpůsobit, aby se
znovu nastolila homeostáza, rovnovážný stav. Pokud k úpravě ne­
dojde, systém se může zhroutit a vztahy rozpadnout.
Například Alicia se obrátí na psychoterapeuta kvůli těžké de­
presi a úzkosti. Při terapii se rozčiluje kvůli svému manželovi
Adamovi, který je alkoholik, a viní ho ze svých pocitů bezcennosti.
Nakonec si uvědomuje svou roli v rozpadajícím se manželství
svou vlastní potřebu nechat druhé, aby se na ní stali závislými,
potřebu je na oplátku zahanbovat a svůj strach z dosažení nezá­
vislosti. Začíná méně obviňovat Adama. Utváří si nové nezávislé
zájmy a vztahy. Její příhody plné křiku ustávají, přestává vyvolá­
vat hádky kvůli jeho pití a rovnováha v manželství je pozměněna.
Adam teď možná zjistí, že situace je mnohem nepohodlnější,
než byla předtím. Možná vystupňuje své pití ve snaze znovu na­
stolit starou rovnováhu a přimět Aliciu vrátit se k její roli mu­
čednice a pečovatelky. Možná ji bude obviňovat z toho, že se vídá
.. w muži a snažit se narušit jejich vztah, který je pro něj teď
s jiný *
nesnesitelný.
 Nebo sl méíe i on uvédomít nutnost
povědnost za udržování tohoto patologické
že se chopí pffležitosti podívat se na své vlastni jednán, a
a přehodnotit svůj vlastní život tak, jak viděl, že to udělala

manželka.
Účast na terapii může být cenným zážitkem pro každého, 1
se dotýká. Čím byla Elizabeth zajímavější a znalejší, tím nei
lanější jí připadal její manžel. Čím otevřenější byla její mysl -
více byla v situacích schopna vnímat i šedou - tím se on chi
víc černobíle, aby znovu nastolil rovnováhu. Měla pocit, jakc
někoho „opouštěla“. Člověk, kterého nechávala za sebou, byla <
sama - nebo přesněji řečeno ta její část, kterou už nepotřebov
nebo nechtěla. Říkala, že „dospívá“.
Jak se Elizabetina léčba blížila ke konci, vídala se se svým lél
řem méně pravidelně, musela se ale pořád ještě potýkat s dalšír
důležitými lidmi ve svém životě. Bojovala se svým bratrem, ktei
odmítal přiznat svůj problém s drogami. Obviňoval ji, že se .pov
suje a že používá své nové psychologické hovadiny jako argument
Ostře se hádali kvůli potřebě komunikace v rodině. Řekl jí, že i po
všech těch „cvokařích“ je pořád pěkně „vyšinutá“. Bojovala se svou
matkou, která byla neustále náročná a pořád si stěžovala, a nebyla
schopna jí projevovat žádnou lásku. Potýkala se se svým manže­
lem, který tvrdil, že ji miluje, ale pořád hodně pil a kritizoval ji»
to, že se věnuje svému vzdělám. Odmítal pomáhat s jejich synem
a po čase měla dojem, že jeho častá nepřítomnost souvisí s pom
rem s jinou ženou.
Nakonec si Elizabeth začala uvědomovat, že není vk“'1
změnit druhé. Využívala techniky systému SET, aby leí’e^bt.
měla členům rodiny a udržela si ochranné bar*e^sa5!Ja jeP
*
které ji budou moci chránit před dalšími ko"fll^okračos»l»
jímat takové, jací jsou, a mít je rada, jak nio nových &
svém životě. Uvědomila si potřebu nových prate
ností. Elizabeth tomu říkala „cesta omu .
 Dodatek A

Klasifikace DSM-IV-TR

Dúgnosticko-statistický manuál duševních poruch, čtvrté vydání,

revidovaný text (DSM-IV-TR), vydala Americká psychiatrická
asociace v roce 2000. Toto dílo usiluje o vyhodnocení duševních
nemocí na pěti osách.

Osa I většina duševních poruch, kromě poruch osobnosti a men­

tální retardace.

Osa II seznam poruch osobnosti a různých úrovní mentální

retardace.

Osa III se skládá z doprovodných obecných zdravotních potíží.

Osa IV znázorňuje psychosociální problémy a problémy prostředí,

které mohou komplikovat diagnózu a léčbu.

Osa V podává zprávu o lékařově hodnocení pacientova celkového

fungování na škále Globálního funkčního hodnocení (GAF), která
vyhodnocuje fungování na škále od o do 100.
Diagnózy na I. ose

(Částečný výčet s několika příklady)

Poruchy poprvé diagnostikované obvykle

v dětství nebo dospívání

Porucha učení
Porucha pozornosti s hyperaktivitou
Autismus
Turetův syndrom

Delirium, demence, amnézie a další kognitivní poruchy

Delirium vyvolané intoxikací psychoaktivních látek

Alzheimerova nemoc
Demence v důsledku poranění hlavy

Poruchy související s použitím psychoaktivních látek

Alkoholismus
Abúzus kokainu
Abúzus kanabinoidů
Abúzus amfetaminů
Intoxikace halucinogenními látkami

Schizofrenie a další psychotické poruchy

Schizofrenie
poruchy nálady

TMká depresivní porucha

pvsthxrnická porucha
Bipolar™ porucha I
Bipolar™ porucha II

Úzkostné poruchy

Panička porucha
Fóbie
Posttraumatická stresová porucha
Sociální úzkostná porucha
Obsedantně kompulzivní porucha
Grwr i alizovaná úzkostná porucha

Somatoform ní poruchy

Somatizační porucha
Hypochondrie
Konverzní porucha
Tělesná dysmorfická porucha

Padělané poruchy

Disociativní porucha
Disociativní porucha identity
(Mnohočetná osobnost)
Disociativní amnézie
 Poruchy pohlavní identity a sexuální preference

Předčasná ejakulace
Vaginismus
Exhibicionismus
Pedoíilie
Fetišismus

Poruchy přijmu potravy

Mentální anorexie
Wk Bulimie

y Poruchy spánku

Primární nespavost
Náměsíčnictví

Nutkavé a emočně nestabilní poruchy

Intermitentní explozivní porucha

Kleptománie
Patologické hráčství
Trichotillomanie (vytrhávání vlasů či obočí)

Poruchy přizpůsobení

S depresí
S úzkostí
 Diagnózy poruch osobnosti na II. ose

(Úplný seznam)

Skupina A (podivínské, excentrické)

Paranoidni porucha osobnosti

Schizoidní porucha osobnosti
Schizotypální porucha osobnosti

Skupina B (dramatické, emocionální)

Děsociální porucha osobnosti

Hraniční porucha osobnosti
Histrioniská porucha osobnosti
Narástní porucha osobnosti

Skupina C (úzkostné, bázlivé)

Vyhýbavá porucha osobnosti

Závislá porucha osobnosti
Obsedantně-kompulzivní porucha osobnosti
Budoucí diagnostické definice

Naše současné názvosloví pro definici HPO je závislé na spl­

nění prahu deskriptivních symptomů uvedených v manuálu
DSM-IV-TR vydaném APA: Jedinec má HPO, pokud vykazuje ale­
spoň pět z devíti kritérií (viz druhou kapitolu). Takže člověk, který
odráží, řekněme, pět symptomů a pak je schopen jeden eliminovat,
je diagnózy okamžitě zbaven.
Toto kategorické paradigma ovšem neodráží tradiční vnímání
osobnosti, podle něhož se osobnost tak rychle nemění. Je tudíž
velmi pravděpodobné, že budoucí definice HPO v DSM budou za­
hrnovat dimenzionální rysy. Podle tohoto paradigmatu je možné
zvážit míru fungování či postižení. Konkrétněji řečeno, lékař bude
moci do hodnocení zahrnout faktor míry konkrétních rysů (jako
je impulzivita, emoční labilita, závislost na odměně, vyhýbání se
újmě, atd.) - ne jen přítomnost těchto symptomů do stanovení (či
nestanovení) diagnózy HPO.
Smyslem takovýchto změn v DSM je, aby tyto úpravy přesněji
merity změny a míru zlepšení, a ne jen stanovovaly přítomnost či
nepřítomnost poruchy.
 Dodatek

[Vývoj hraničního syndromu

I Koncept hraniční osobnosti se rozvíjel primárně prostřednictvím

I teoretických formulací psychoanalytických autorů. Současná krité­
ria DSM-IV-TR - pozorovatelné, objektivní a statisticky spolehlivé
osady pro definici této poruchy - jsou odvozené z abstraktních, spe­
kulativních děl psychoanalytických teoretiků za posledních sto let.

Freud

BHiem éry Sigmunda Freuda na přelomu století byla psychiatrie

odvětvím medicíny úzce spojeným s neurologií. Psychiatrické syn-
■komybyly definovány jako přímo pozorovatelné chování, oproti
■ nepozorovatelným, duševním či „nevědomým“ mechanismům,
a většina forem duševních nemocí byla připisována neurofyziolo-
i gickým odchylkám.
I I když sám Freud byl zkušený neurofyziolog, zkoumal mysl
i prostřednictvím jiných bran. Vyvinul koncept nevědomí a uvedl
I do pohybu odkaz psychologického zkoumání lidského chování,
I namísto toho fyziologického. Zůstal však přesvědčený, že nakonec
budou objeveny fyziologické mechanismy shodující se s jeho psy­
chologickými teoriemi.
Více než sto let po Freudově práci představující historický
mezník se kruh téměř uzavřel. Diagnostické klasifikace jsou dnes
°P',' “"“i"’ “ 24khdě K~el„ýeh jevů . „„t W.
vJ^un'u HPO a dalších druhů duševních onemocněni opa zkou-
mají neurofyziologické faktory, a současně uznávají i faktory psy-
ekologické a faktory prostředí.
Freudův výklad nevědomé mysli je základem psychoanalýzy.
Domníval se, že psychopatologie je důsledkem konfliktu mezi
primitivními nevědomými podněty a potřebou vědomé mysli
zabránit tomu, aby tyto odpudivé, nepřijatelné myšlenky vstou­
pily do vědomí. Pro zkoumání svých teorií používal nejdříve hyp­
nózu a později „volné asociace“ a další klasické psychoanalytické
techniky.
Freud paradoxně zamýšlel klasickou psychoanalýzu jako pri­
márně výzkumný nástroj, a ne jako způsob léčby. Jeho barvité pří­
klady anamnéz — „Krysí muž“, „Vlci muz, „Malý Hans , „Anna
O“, atd. - byly publikovány na podporu jeho vyvíjejících se teorií,
stejně jako propagace psychoanalýzy jako léčebné metody. Mnoho
současných psychiatrů se domnívá, že tito pacienti, kteří podle
Freuda vykazovali hysterii a další typy neuróz, by dnes byli jasně

označováni za hraniční.

Postfreudovští analytičtí autoři

Psychoanalytici, kteří následovali Freuda, byli hlavními přispě­

vateli k soudobému konceptu hraničního syndromu.1 V roce 1925,
popsal Wilhelm Reich v knize Impulzivní povaha pokusy uplatnit
psychoanalýzu na jisté nezvyklé charakterologické poruchy, s ni­
miž se setkal na své klinice. Zjistil, že „impulzivní povaha“ je často
pohroužená do dvou ostře protikladných pocitových stavů najed-
OU dokáže ale tyto stavy udržet bez zjevného nepohodlí pomoci

"^^ainOeb'UteorUíTábwré- “středním konceptem všech’

LšlaštOK ^g)vy‘(vizXanu234) anÍČní” SyndrOmem’ Ob‘
 Ttské psychoanalyticky Melanie Klémové zkoumán
■^"Xhfpacientů, kteří se zdáli být těsně mimo dosah psy-
ff^Kleiniáni se zaměřili na psychologickou dynamikt
biologicko-konstitučním.
oproti faktorům
Termín hraniční (borderline) poprvé použil Aclolp/1 Stern
vroce 1938 k popisu skupiny pacientů, kteří vypadali, že neod­
povídají primárnímu diagnostickému rozdělení na „netirožry"
^psychózy . Tito jedinci byli evidentně nemocnější než neli­
rotičtí pacienti - vlastně dokonce
rZ°2dI1 Od P^chotic^eh
na klasickou
jevili řadu úzkostnvchU SVět* 1 podobni
PevněMkonXZ^rnPt°mŮ’ neur<>tičtí paciei
^ypro zvládl P°CÍt identity * Používali

V průběhu čtyřicátYroK ■>

íytíci poznávat o 1 • a padesátých let začali cL
Popisům patol 5>^>U aC* Pacientů, kteří nevyhovo'
lehce sympto pacienti vypadali neur-c
obvykle n« v, 1 a^e když se pustili do tradiční psy chntei apín,
zhoršovala Oarialýzy, „ukázali se“. Podobné tíilce
aiph * syiriptorn.y a zvyšovala pacientovo
ni?VÍS1OSt na teraPeutovi a nemocnici.
ualsí pacienti se jevili jako těžce psychotičtí, často diaSnostíi<o-
vání jako schizofrenici, a pak se za velmi krátkou dobo náhle a oe-
čekaně uzdravili. (Takové dramatické j vykíizovci z z v t z */ *
,,v-
průběhu, schizofrenie.) Ještě Jinl vz< AzZ'
naznačující depresi, ale jejicti radika^^^ m„ost á-
obvyklému profilu aepresivn ^^^ *
.A;
JJ *
m <^v /■ />-->
Psychologické
dinečné
 podobné odpovědím psychotických pacienta, kte(i
uvazovaní a fantazie na regresivnější, dětštější úrovni.
Během tohoto poválečného období se psychoanalytici áměřili
na různé stránky tohoto syndromu ve snaze vytvořit ucelené vyme­
zení. V mnoha ohledech se tato situace podobala starému příběhu
o slepcích, kteří stáli kolem slona a dotýkali se jeho jednotlivých
anatomických částí ve snaze je identifikovat. Každý člověk popsal
jiné zvíře, samozřejmě podle toho, které části se dotýkal. Podobné
i badatelé byli schopni dotknout se a určit jednotlivé stránky hra­
ničního syndromu, ale tak docela neviděli celý organismus.
Mnoho badatelů (Zilboorg, Hoch a Polatin, Bychowski,
a další)3 4’5 a DSM-II (1968)6 se sjednotilo na aspektech poruchy
podobných schizofrenii, používali k popisu tohoto onemocnění
termíny jako „ambulatorní schizofrenie“, „pre-schizofrenie,
„pseudoneurotická schizofrenie“, a „latentní schizofrenie . Další se
soustředili na pacientův nedostatek konzistentního jádrového po­
citu identity. V roce 1942 popsala Helene Deutschová skupinu pa­
cientů, kteří překonávali vnitřní pocit prázdnoty tím, že jako cha
meleoni měnili své vnitřní a vnější emoční zážitky, aby odpovídaly
lidem a situacím, jimž se v danou chvíli věnovali. Tuto tendenci
přijímat vlastnosti druhých jako způsob získání nebo udrženi si
jejich lásky nazvala „jakoby osobností“ („as-if personality“).7
V roce 1953 Robert Knight oživil pojem hraniční při své úvaze
o „hraničních stavech“.8 Poznal, že ačkoli jistí pacienti vykazovali
značně odlišné symptomy a byli začleněni do jiných diagnóz, pro­
jevovali společnou patologii.
Po vydání Knightova díla začal být pojem hraniční populárnější
a možnost využít Sternův obecný koncept hraničáře jako diagnózy
být přijatelnější. V roce 1968 Roy Grinker a jeho kolegové defino­
vali čtyři podtypy hraničního pacienta: (1) těžce postižená skupina,
která hraničila s psychotiky; (2) Jádrová hraniční“ skupina s tur­
bulentními mezilidskými vztahy, intenzivními pocitn ' • J
a osamělostí ; (3) Jakoby“ skupina snadno ovlivnitelná dru^2||

232 í níupousu-j mé!

:domín\ a \yt \ a khce postižená skupina w IH|
rv V^ornn ¥ aVU ^^^Aivotickým koncem ^kha ’ WM
TOuto průkopnickému výzkumu vfak <Vw VB
mcm osobnosti mezi praktikujícími klinickými lékati W
lovala nejasnost. Mnozí ji povalovali za „zbytkovou dia
Ústo, kam „hodit“ pacienty, kterým nikdo dobte nerozu-
i odmítali terapii, nebo se prostě neuzdravuji, a situace
.ková až dlouho do sedmdesátých let.
Hnala být hraniční osobnost ptesnéji definovaná a od-
tXh syndromů, objevily se pokusy její neumu, ]
10d ostatmc y ftv^ojiDSM.rasekrátceuváíovalo
měnit. Vj^ne^běp*
stabilní osobnosti. N naralory
fixní a neine"“^ předvídatelně st»á. Žádné daEÍ
lttchaosujevesven^ P e
^kjejímu nahráni“! ^ch se vyvinuly dvevy-nn
desátých a sedmdesát áetoclhnmí-
knro vymezení konziste j;scinlíny přírodnich a spole-

^-’eden0ri?ZZváním)kterésedalosnázepreAo*

tS^atorníchpo^^ Q Gundetson^a

^vícebehavioralmdefimcmio Tatodetoice
^atudížpHstupnějšipro vj^kum^
^jímaná a v osmdesátých letech ji p J
^dMeDSM-W (viz druhou kapitolu).
W tota více orientovaná na koncept, ve
WwvsnaWeffl Cornett Medical College a preferovaná mnona
1 v-Ackoanalytiky, navrhuje psychostrukturálnější přístup, který
Mrom popisuje na základě intrapsychického fungování a ob-
mechanismů spíše než na podkladu zjevného chováni.

^poMU 233
 Kernbergovo „Hraniční organizace osobnosti"

V roce 1967 přišel Otto Kemberg se svým konceptem Hraniční oiga-

nizace osobnosti (borderline personality organization, BPO), což byl
širší koncept než koncept hraniční poruchy osobnosti podle tehdej­
šího DSM-IV. Kembergova konceptualizace umisťuje BPO doprostřed
mezi neurotické a psychotické uspořádání osobnosti.10’11 Pacient
s BPO podle Kembergovy definice je méně postižený než psychotik.
jehož vnímání reality je vážně zkreslené, takže je normální fungování
nemožné. Na druhou stranu je hraničář postižený více než člověk
s neurotickou organizací osobnosti, který zažívá nesnesitelnou úzkost
v důsledku emočních konfliktů. Neurotické vnímání identity a systém
obranných mechanismů jsou obvykle adaptivnější než ty hraničářovy.
BPO zahrnuje další poruchy na druhé ose, neboli charakterolo-
gické poruchy, jako paranoidní, schizoidní, disociální, histrionská
a narcistní porucha osobnosti. Kromě toho zahrnuje obsedantně-
-kompulzivní a chronickou úzkostnou poruchu, hypochondra, fó­
bie, sexuální úchylky a disociativní reakce fláko je disociativní po­
rucha identity, známá také jako mnohočetná porucha osobnosti).
V Kernbergově systému pacientů se souběžnou diagnózou HPO
představovalo zhruba 10 až 25 % pacienty zařazené mezi BPO.
Pacient s diagnózou HPO je považován za pacienta fungujícího na
nižší úrovni, s vyšší závažností než u souhrnné diagnózy BPO.
Přestože Kernbergův systém nebyl nikdy oficiálně přijat APA,
má jeho práce (i nadále) významný vliv jako teoretický model pro
klinické lékaře i badatele. Kernbergovo schéma obecně zdůraz­
ňuje vyvozený interní mechanismus popsaný níže.

Proměnlivý smysl pro skutečnost

Tak jako neurotici si hraničáři dokážou po většinu času udr­

žet kontakt s realitou; ve stresu může však hraničář ustoupit do
psychotického stavu. Marjorie, devětadvacetiletá j jM
uv°ana zena,tf
ohledala terapii kvůli narůstající depresi a manželské disharmo-
^Magoriebyla inteligentní přitažlivá žena a na osmi úvodních

saních reagovala klidně. Dychtivě souhlasila se společným po-

bororem s jejím manželem, ale v průběhu sezení začala být nety­
picky hlučná a útočná. Odhodila svou fasádu sebekontroly a za­
hrnula svého manžela výčitkami ohledně jeho údajných nevěr.
Terapeuta obvinila, že je na manželově straně („Vy muži vždycky
držíte spolu!“) a oba obvinila, že se proti ní spikli. Tato náhlá pro­
měna z uvolněné, lehce deprimované ženy v zuřící paranoičku je
zcela příznačná pro rychle se střídající hranice reality pozorované
u hraničářů.

Nespecifická slabost ve fungování

Hraničáři mají velké potíže s tolerováním a zvládáním úzkosti.

VKembergově rámci je impulzivní chování pokusem o rozptýlení
tohoto napětí. Hraničáři také mají narušené sublimační nástroje,
nejsou schopni nasměrovat frustraci a nepohodlí sociálně adap­
tivními způsoby. Ačkoli mohou hraničáři projevovat mimořádnou
empatii, vřelost a provinilost, tyto projevy jsou jen často mecha­
nicky naučená manipulativní gesta na odiv, spíše než skutečná
vyjádření pocitů. Hraničář může ve skutečnosti jednat, jako by na­
prosto zapomněl na dramatický výlev, který se odehrál jen něko­
lik okamžiků předtím, dosti podobně jako dítě, které náhle přejde
záchvat vzteku, usmívá se a směje.

Primitivní uvažování

Hraničáři jsou schopni podávat dobré výkony ve strukturovaném

pracovním nebo profesním prostředí, ale pod povrchem se drží
vážné pochyby o sobě samém, podezření a strachy. Vnitřní myšlen­
kový proces hraničářů může být překvapivě prostoduchý a primi­
tivní maskovaný vyrovnanou fasádou erudovaných a nacvičených

VÝVOJ HRANIČNÍHO SYNDROMU 235

banalit. Jakákoli okolnost, která naruší tuto obrannou strukturu,
která hraničáře chrání, může rozpoutat záplavu chaotických vášní
ukrytých pod ní. Tento bod dokládá příklad Marjorie (viz výše).
Projektivní psychologické testy také odhalují hraničářův primi­
tivní myšlenkový proces. Tyto testy - jako Rorschach a tematický
apercepČní test (TAT) - zjišťují asociace k neurčitým podnětům,
jako jsou inkoustové skvrny nebo obrázky, k nimž pacient vytváří
příběh. Reakce hraničářů se typicky podobají reakcím schizofre­
niků a dalších psychotických pacientů. Na rozdíl od souvislých,
uspořádaných reakcí obvykle pozorovaných u neurotických paci­
entů popisují hraničáři obvykle bizarní, primitivní obrázky - hra­
ničář může vidět divoká zvířata, která se navzájem požírají, kdežto
neurotik vidí motýla.

Primitivní obranné mechanismy

Obranný mechanismus štěpení (viz druhou kapitolu) chrám hra­
ničářovo vnímání světa extrémů - pohled, podle nějž jsou lidé
a předměty buďto dobré nebo špatné, přátelské či nepřátelské,
milované či nenáviděné -, aby unikl úzkosti způsobené nejasností
a nejistotou.
V Kernbergově konceptualizaci štěpení často vede k „magic­
kému myšlení“: pověrám, fóbiím a nutkání používaným jako ta­
lisman na ochranu před nevědomými strachy. Štěpení také vede
k derivativním obranným mechanismům:

• Primitivní idealizace - vytrvalé umisťování osoby či předmětu

do kategorie „zcela dobrých“, aby se člověk vyhnul úzkosti do­
provázející uznání chyb u tohoto člověka.
• Devalvace - zarytý negativní pohled na člověka či předmět;
opak idealizace. Používáním tohoto mechanismu se hraničář
[ vyhne provinilosti kvůli svému hněvu - „zcela špatný“ člověk
1 si ho plně zaslouží.

H 236 NENÁVIDÍM TĚ, NEOPOUŠTĚJ M Ě!

 i tence - pocit neomezené moci, při němž se člověk cítí,
’ Nemůže selhat, a někdy dokonce ani umřít. (Omnipotence je
také běžným rysem narcistní osobnosti.)
, Projekce - distancování se od rysů nepřijatelných pro vlastní já
a jejich připisování druhým.
! Projektivní identifikace - složitější forma projekce, při níž projek­
tující pokračuje v manipulativním vztahu s další osobou, která je
předmětem projekce. Tato druhá osoba „nosí“ tyto nepřijatelné
vlastnosti za projikujícího, čímž zajišťuje jejich další projevy.

Například Mark, mladý ženatý muž, u nějž byla diagnostikována

hraniční porucha, považuje svá vlastní sadistická a rozhněvaná
nutkání za nepřijatelná a projikuje je na svou ženu Sally. Sally je
tak Markem (jeho černobílým způsobem) vnímaná jako „naprosto
rozhněvaná žena . Všechny její činy jsou vykládány jako sadis-
tické. Nevědomky „mačká její knoflíky“, aby získal rozhněvané re-
akce, které tak potvrzují jeho projekce. Tímto způsobem se Mark
bojí, a přitom současně kontroluje své vnímání Sally.

Patologický koncept vlastního já

Jlifiize indentity“ popisuje Kernbergovu koncepci hraničního ne­

dostatku stabilního jádrového pocitu identity. Hraniční identita
roá konzistenci želé: může se zformovat do jakéhokoli tvaru, který
ji udrží, ale proklouzne mezi prsty, když se ji pokusíte zvednout.
Nedostatek podstaty vede přímo k narušení identity popsanému
v kritériu 3 popisu HPO v DSM-IV (viz druhou kapitolu).

Patologický koncept druhých

fak jako difúze identity“ popisuje hraničářův nedostatek stabil­
ního konceptu vlastního já, „stálost objektu“ popisuje nedostatek
° " konceptu druhých. Stejně jako jeho sebehodnocení
jfaniminO ť
 závisí na momentálních okolnostech, svůj postoj ke druhému člo­
věku hraničář zakládá na jejich posledním setkání, namísto sta­
bilnějšího a trvalejšího vnímání založeného na souvislé propojené
řadě zážitků.
Hraničář často není schopen udržet si vzpomínku na osobu
nebo předmět, nejsou-li přítomni. Jako dítě, které přilne k něja­
kému přechodovému objektu, který představuje konejšivou ma­
teřskou postavu (jako Linusův silný vztah k jeho dečce v komiksu
Peanuts), používá hraničář předměty, například obrázky a oble­
čení, jako simulaci přítomnosti druhé osoby.
Když je například hraničář piyč z domova byť i jen na krátkou
dobu, typicky si s sebou bere mnoho osobních předmětů jako ko­
nejšivou připomínku známého prostředí. Medvídci a další plyšová
zvířátka ho doprovázejí do postele a po místnosti jsou pečlivě roz­
místěné fotky rodiny. Když zůstane doma, zatímco je jeho žena
pryč, často toužebně zírá na její obrázek a její skříň a čichá k je­
jímu polštáři a vyhledává útěchu ve známém.
„Sejde z očí, sejde z mysli je pro mnoho hraničářů mučivě sku­
tečná otřepaná pravda. Když je hraničář odloučený od svého mi­
lovaného, nastává panika, protože mu odloučení připadá trvalé.
Vzhledem k tomu, že nelze adekvátně použít paměť pro udržení
obrazu, hraničář zapomíná, jak objekt jeho zájmu vypadá, jak zní,
jak voní. Aby tomuto panickému pocitu opuštění a samoty unikl,
snaží se ho hraničář zoufale držet - volá, píše, používá jakýkoli
prostředek pro udržení kontaktu.
gteratu»«

Předmluva

V John Cloud. „Minds on the Edge,“ Time (January 19,2009): s. 42-46.

1 John G. Gunderson, „Borderline Personality Disorder: Ontogeny
of a Diagnosis." American Journal of Psychiatry 166 (2009):

s. 530-539-

1 Svět hraničářů

l Bridget F. Grant, S. Patricia Chou, Rise B. Goldstein, et al.,

•Prevalence Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM-IV
Borderline Personality Disorder: Results from the Wave 2 National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions“, Journal
I of Clinical Psychiatry 69 (2008): s. 533-544.
2. John G. Gunderson, Borderline Personality Disorder (Washington,
DC: American Psychiatric Publishing, 1984).
3- Klaus Lieb, Mary C. Zanarini, Christian Schmahl, et al., „Borderline
Personality Disorder,“ Lancet 364 (2004): s. 453-461.
4. Mark Zimmerman, Louis Rothschild, and Iwona Chelminski,
„The Prevalence of DSM-IV Personality Disorders in Psychiatric
Outpatients,“ American Journal of Psychiatry 162 (2005):
s. 1911-1918-
g, I lonna 8. Bendtr, Andrew E, Sk/xlol, Marta E, Pa#m^ <t 31,
„Prospective AiweMment </f Treatment Use by Patients with
Personality Disorders/ Psychiatric Services $7 Cutty: s.
6. Marvin Swartz, Dan Blazer, Unda George, et al., „Estimating
the Prevalence of Borderline Personality Disorder in
the Community/ Journal of Personality Disorders 4 (1990);
«. 257-272.
7. James J. Hudziak, Todd J, Boffelí, Jerold J. Kreisman, et al,
„Clinical Study of the Relation of Borderline Peronality Disorder to
Briquet’s Syndrome (Hysteria), Somatization Disorder, Antisocial
Personality Disorder, and Substance Abuse Disorders/ American
Journal of Psychiatry 153 (1996): s. 1598—1606.
8. Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, John Hennen, et al,
„Axis I Comorbidity in Patients with Borderline Personality
Disorder: 6-Year Follow-Up and Prediction of Time to Remission/
American Journal ofPsychiatry 161 (2004): s. 2108-2114.
9. Craig Johnson, David Tobin, and Amy Enright, „Prevalence
and Clinical Characteristics of Borderline Patients in
an Eating-Disordered Population/ Journal ofClinical Psychiatry
50 (1989): s. 9-15-
10. Joel Paris and Hallie Zweig-Frank, „A 27-Year Follow-Up
of Patients with Borderline Personality Disorder/ Comprehensive
Psychiatry 42 (2001): s. 482-484.
11. Alexander McGirr, Joel Paris, Alain Lesage, et al., „Risk Factors
for Suicide Completion in Borderline Personality Disorder:
A Case-Control Study of Cluster B Comorbidity and Impulsive
Aggression/ Journal of Clinical Psychiatry 68 (2007): s. 721-729.
12. Thomas Widiger and Paul T. Costa Jr., „Personality
and Personality Disorders/ Journal of.Abnormal Psychology 103
(1994): s. 78-91-
13. John M. Oldham, „Guideline Watch: Practice Guideline for
the Treatment of Patients with Borderline Personality Disorder,
B Focus 3 (2005): s. 396-400.
 Michael B. First, Jonathan Shedler, et al.,
t pimensional Systems for Personality
r.í
^
* ^“a/o/Aferuous and Mental Disease 196 (2008):
págn05’5’ J
$5*an Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical
ofMental Disorders, 4th ed., Text Revision (Washington,
pt'. .American Psychiatric Association, 2000): s. 706-710.
Uporte and Herta Guttman, „Traumatic Childhood
Experiences as Risk Factors for Borderline and Other Personality
Disorders,“ Journal ofPersonality Disorders io (1996): s. 247—259.
r. MiryC. Zanarini, Lynne Yong, Frances R. Frankenburg, et al.,
„Severity of Reported Childhood Sexual Abuse and Its Relationship
to Seventy of Borderline Psychopathology and Psychosocial
Impairment Among Borderline Inpatients,“ Journal ofNervous
and Mental Disease 190 (2002): s. 381-387.
18. Carolyn Z. Conklin and Drew Westen, „Borderline Personality
r in Clinical Practice,“ American Journal ofPsychiatry 162
(2005): s. 867-875.
19. Thomas H. McGlashan, „The Chestnut Lodge Follow-Up Study
III, Long Term Outcome of Borderline Personalities,“ Archives of
General Psychiatry 43 (1986): s. 20-30.
I 20. Louis Sass, „The Borderline Personality,“ New York Times
Magazine (August 22,1982): s. 102.
21. Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, John Hennen, et
al., „Prediction of the 10-Year Course of Borderline Personality
Disorder,“ American Journal of Psychiatry 163 (2006): s. 827-832.
22. Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, D. Bradford Reich,
et al Time to Attainment of Recovery from Borderline Personali ty
’a a„dStabilityofRecovery: A 10-Year Prospective Follow-ltp

Study, A Elisabeth Banon, and Floriana lanm,^

23, J. Christopher ’ otherapy for Personality Disorders,
^Effectiveness psychiatry 156 (1999): s. 13« ^1.

literatura 241
2 Chaos a prázdnota

1. Stefano Pallant i. „Personality Disorders: Myths and *Neuroscience,

CNS Spectrums 2 (1997): a. 53-63.
2. Jerold J. Kreisman and I lai Straus, Sometimes I Act Crazy:
Living with Borderline Personality Disorder (Hoboken, NJ:
John Wiley & Sons, 2004): s. 13.
3. Jess G. Fiedorowicz and Donald W. Black, „Borderline, Bipolar,
or Both?” Current Psychiatry 9 (2010): s. 21-32.
4. Henrik Anckarsater, Ola Stahlberg, Tomas Larson, et al.,
„The Impact of ADHD and Autism Spectrum Disorders
on Temperament, Character, and Personality Development,“
American Journal of Psychiatry 163 (2006): s. 1239-1244.
5. Carlin J. Miller, Janine D. Flory, Scott R. Miller, et at, „Childhood
Attention-Defi cit/Hyperactivity Disorder and the Emergence
of Personality Disorders in Adolescence: A Prospective Follow-Up
Study,“ Journal of Clinical Psychiatry 69 (2008): s. 1477-1484.
6. Alexandra Philipsen, Mathias F. Limberger, Klaus Lieb, et al.,
^Attention-Deficit Hyperactivity Disorder as a Potentially
Aggravating Factor in Borderline Personality Disorder,“
British Journal of Psychiatry 192 (2008): s. 118-123.
7. Andrea Fossati, Liliana Novella, Deborah Donati, et al., „History
of Childhood Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms
and Borderline Personality Disorder: A Controlled Study,“
Comprehensive Psychiatry 43 (2002): s. 369-377.
8. Pavel Golubchik, Jonathan Sever, Gil Zalsman, et al.,
„Methylphenidate in the Treatment of Female Adolescents with
Co-occurrence of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder
i and Borderline Personality Disorder: A Preliminary Open-Label
I Trial,“ International Clinical Psychopharmacology 23 (2008):
1 s. 228-231.
9. Randy A. Sansone and Lori A Sansone, „Borderline Personality
H and the Pain Paradox,“ Psychiatry 4 (2007): s. 40-46.
 . Hudaak, Todd J. Boffeli, Jerold J. Kreisman, et al.,
”• Xie,, study of the Relation of Borderline Peronality Disorder

to Briquet s Syndrome (Hysteria), Somatization Disorder,

Antisocial Pereonality Disorder, and Substance Abuse Disorders,“
American Journal ofPsychiatry 153 (1996): a. 1598-1606.
u. vedatSar,GamzeAkyuz,NesimKugu,etal.,»Axis
I Dissociative Disorder Comorbidity in Borderline
Personality Disorder and Reports of Childhood Trauma,“
Journal ofClinical Psychiatry fyj (2006): s. 1583-1590.
F j2. Richard P. Horevitz and Bennett G. Braun, „Are Multiple
Personalities Borderline?“ Psychiatric Clinics ofNorth America 7
(1984): s. 69-87.
I 13. Julia A. Golier, Rachel Yehuda, Linda M. Bierer, et
al., „The Relationship of Borderline Personality Disorder
to Posttraumatic Stress Disorder and Traumatic Events,“
American Journal ofPsychiatry 160 (2003): s. 2018-2024.
14. Andrew E. Skodol, John G. Gunderson, Thomas H. McGlashan,
et al., „Functional Impairment in Patients with Schizotypal,
Borderline, Avoidant, or Obsessive-Compulsive Personality
Disorder,“ American Journal ofPsychiatry 159 (2002): s. 276-283.
15. T. J. Trull, D. J. Sher, C. Minks-Brown, et al., „Borderline
Personality Disorder and Substance Use Disorders: A Review and
Integration,“ Clinical Psychological Review 20 (2000): s. 235-253.
16. Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, John Hennen, et al.,
»Axis I Comorbidity in Patients with Borderline Personality
Disorder: 6-Year Follow-Up and Prediction of Time to Remission,“
American Journal ofPsychiatry 161 (2004): s. 2108-2114.
17. Drew Westen and Jennifer Hamden-Fischer, „Personality Profiles
in Eating Disorders: Rethinking the Distinction Between Axis I and
Axis II,“ American Journal ofPsychiatry 158 (2001): s. 547-562.
18. Regina C. Casper et al., „Bulimia: Its Incidence and Clinical
Importance in Patients with Anorexia Nervosa,“
Archives of General Psychiatry 37 (1980): s. 1030-1035-
iq. Beth S. Brodsky, Kevin M. Malone, Steven P. Ellis, et al.,
„Characteristics of Borderline Personality Disorder Associated
with Suicidal Behavior,0 American Journal of Psychiatry 154
*
(1997): s. 1715-1719
20. Paul 11. Soloff, Kevin G. Lynch, Thomas M. Kelly, et al.,
„Characteristics of Suicide Attempts of Patients with Major
Depressive Episode and Borderline Personality Disorder:
A Comparative Study," American Journal of Psychiatry 157
(2000): s. 601—608.
21. Alexander McGirr, Joel Paris, Alain Lesage, et al., „Risk Factors
for Suicide Completion in Borderline Personality Disorder:
A Case-Control Study of Cluster B Comorbidity and Impulsive
Aggression,“ Journal of Clinical Psychiatry 68 (2007): s. 721-729.
22. American Psychiatric Association, DSM-IV-TR (2000): s. 706—710.
23. Christian G. Schmahl, Bernet M. Elzinga, Eric Vermetten, et al,,
„Neural Correlates of Memories of Abandonment in Women
with and Without Borderline Personality Disorder,“ Biological
Psychiatry 54 (2003): s. 142-151.
24. Norman Rosten, Marilyn: An Untold Story (New York:
New American Library, 1967): s. 112.
25. Norman Mailer, Marilyn: A Biography (New York:
Grosset & Dunlap, 1973): s. 86.
26. Ibid., s. 108.
27. George S. Zubenko et al., „Sexual Practices Among Patients
with Borderline Personality Disorder,“ American Journal
of Psychiatry 144 (1987): s. 748-752.
28. Barbara Stanley, Marc J. Gameroff, Venezia Michalsen, et al.,
,>Are Suicide Attempters Who Self-Mutilate a Unique Population?“
American Journal of Psychiatry 158 (2001): s. 427-432.
29. Randy A. Sansone, George A. Gaither, and Douglas
A. Songer, „Self-Harm Behaviors Across the Life Cycle:
A Pilot Study of Inpatients with Borderline Personality,“
Comprehensive Psychiatry 43 (2002): s. 215-218.
 I pmlH Soloíf, Kevin G. Lynch, and Thomas M. Kelly, „Childhood
I 3°' Abuse as a Risk Factor for Suicidal Behavior in Borderline Personality

Disorder,“ Journal ofPersonality Disorders 16 (2002): s. 201-214.

I ■ Nikolaus Kleindienst, Martin Bohus, Petra Ludascher, et al.,
I .Motives for Nonsuicidal Self-Injury Among Women with
Borderline Personality Disorder,“ Journal ofNervous and Mental

Disease 196 (2008): s. 230-236.

I 32. Thomas H. McGlashan, Carlos M. Grilo, Charles A. Sanislow, et al.,

„Two-Year Prevalence and Stability of Individual DSM-IV Criteria

for Schizotypal, Borderline, Avoidant, and Obsessive-Compulsive
Personality Disorders: Toward a Hybrid Model of Axis II Disorders,“
American Journal ofPsychiatry 162 (2005): s. 883-889.

3 Kořeny hraničního syndromu

í l Randy A Sansone and Lori A. Sansone, „The Families of Borderline

Patients: The Psychological Environment Revisited,“ Psychiatry 6

(2009): s. 19-24.
2. Jerold J. Kreisman and Hal Straus, Sometimes I Act Crazy:
Living with Borderline Personality Disorder (Hoboken, NJ:
John Wiley & Sons, 2004): s. 13-15.
3- Eric Lis, Brian Greenfi eld, Melissa Henry, et al., „Neuroimaging
and Genetics of Borderline Personality Disorder: A Review,“
Journal ofPsychiatry and Neuroscience 32 (2007): s. 162-173.
4- Paul A Andrulonis, Bernard C. Glueck, Charles F. Stroebel,
et al., „Organic Brain Dysfunction and the Borderline Syndrome,“
Psychiatric Clinics ofNorth America 4 (1980): s. 47-66.
5- Margaret Mahler, Fred Pine, and Anni Bergman, The Psychological
Birth of the Human Infant (New York: Basic Books, 1975).
A Letter from T. E. Lawrence to Charlotte Shaw (August 18,1927),
as quoted by John E. Mack, A Prince of Our Disorder: The Life
ofT. E. Lawrence (Boston: Little, Brown, 1976): s. 31.

LITERATURA 245
 7. Sally B. Smith, Diana in Search of Herself (New York: Random
House, 1999): s. 38.
8. Norman Mailer, Marilyn: A Biography (New York:
Grosset & Dunlop, 1973): s. 86.
9. The Mail on Sunday (June 1,1986), as quoted in Sally B. Smith
(1999): s. 10.
10. Andrew Morton, Diana: Her True Story—In Her Own Words
(New York: Simon & Schuster, 1997): s. 33-34.
11. John G. Gunderson, John Kerr, and Diane Woods
Englund, „The Families of Borderlines: A Comparative
Study,“ Archives of General Psychiatry 37 (1980):
s. 27-33.
12. Hallie Frank and Joel Paris, „Recollections of Family Experience
in Borderline Patients,“ Archives of General Psychiatry 38 (1981):
s. 1031-1034.
13. Ronald B. Feldman and Herta A. Gunman, „Families of Borderline
Patients: Literal-Minded Parents, Borderline Parents, and Parental
Protectiveness,“ American Journal ofPsychiatry 141 (1984):
s. 1392-1396.

4 Hraniční společnost

1. Christopher Lasch, The Culture ofNarcissism (New York:

W. W. Norton, 1978): s. 34.
2. Louis Sass, „The Borderline Personality,“ New York Times
Magazine (August 12,1982): s. 13.
3. Peter L. Giovachinni, Psychoanalysis of Character Disorders
(New York: Jason Aronson, 1975).
4. Christopher Lasch (1978): s. 5.
5. David S. Greenwald, No Reason to Talk About It (New York:
W. W. Norton, 1987).
6. Paul A. Andrulonis, personal communication, 1987.
 • E Jamieson and Dan Romer, „Unrealistic Fatalism
1 ' Ts Youth Ages 14 to 22: Prevalence and Characteristics,“
Z^al^otescentHealth 42 (2OO8): S' 154"16°-
Number. Time, and Duration of Marriages and Divorces,“
Washington, DC: U.S. Census Bureau, 2005: s. 7-10.
I 4 Christopher Lasch (1978): s. 30.
I a Zubenko et al., „Sexual Practices Among Patients with
Borderline Personality Disorder,“ American Journal of Psychiatry
144 (1987): s. 748-752.
I n. Otto Kemberg, „Borderline Personality Organization,“
Journal of the American Psychoanalytic Association 15 (1967):
s. 641-685.
is Jason Fields, „Children’s Living Arrangements and Characteristics:
March 2002, Current Population Reports, P20-547, U.S. Census
Bureau, 2003.
13. .The State of Unions 2005,“ Report of the National Marriage
Project, Rutgers University (2005): s. 17—21.
14. Jason Fields, U.S. Census Bureau (2003).
15. Edward F. Zigler, „A Solution to the Nation’s Child Care Crisis,“
paper presented at the National Health Policy Forum, Washington,
DC (1987): s. 1.
16. U.S. Department of Health and Human Services Administration
for Children and Families, Child Maltreatment 2003:
Summary of Key Findings: s. 4—34.
17- U.S. Department of Health and Human Services Administration
for Children, Youth, and Families, Child Maltreatment 2007
(Washington, DC: U.S. Government Printing Offi ce, 2009):
s. 24.
18. Judith L. Herman, Father-Daughter Incest (Cambridge, MA:
Harvard University Press, 1981).
19 National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect Information,
Long-Term Consequences of Child Abuse and Neglect,
Washington, DC, 2005.
 20. Susan Jacoby, „Emotional Child Abuse: The Invisible Plague,“
Glamour (October 1984); Edna J. Hunter, quoted in USA Today
(August 1985): s. 11.
21. W. Hugh Missildine, Your Inner Child of the Past (New York:
Simon & Schuster, 1963).
22. Judith Wallerstein and J. B. Kelly, „The Effect of Parental Divorce:
Experiences of the Preschool Child,“ Journal of the American
Academy of Child Psychiatry 14 (1975): s. 600—616.
23. Ibid.
24. M. Hetherington, „Children and Divorce,“ in Parent-Child
Interaction: Theory, Research, and Prospect, ed. R. Henderson,
Psychiatric Opinion 11 (1982): s. 6—15.
25. David A. Brent et al., „Post-Traumatic Stress Disorders
in Peers of Adolescent Suicide Victims: Predisposing Factors
and Phenomenology,“ Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry 34 (1995)’ s. 209-215.
26. Chaim F. Shatan, „Through the Membrane of Reality: Impacted
Grief and Perceptual Dissonance in Vietnam Combat Veterans,“
Psychiatric Opinion 11 (1982): s. 6—15.
27. Chaim F. Shatan, „The Tattered Ego of Survivors,“ Psychiatric
Annals 12 (1982): s. 1031-1038.
28. „Concern Mounts Over Rising Troop Suicides,“ CNN.com, Februaiy
3, 2008, www.cnn.com/2008/US/02/01/military.suicides
(accessed August 18, 2009).
29. Chaim F. Shatan, „War Babies,“ American Journal
of Orthopsychiatry 45 (1975): s. 289.
30. „Faith in Flux: Changes in Religious Affi liation in the U.S.,“
Pew Forum on Religion and Public Life, April 27, 2009,
http://pewforum.org/Faith-in-Flux.aspx (accessed July 7, 2010).
31 Amanda Lenhart and Mary Madden, „Social Networking Websites
and Teens,“ Pew Internet and American Life Project, January 7,
2007, www.pewinternet.org/Reports/2oo7/Social-Networking-
Websites-and-Teens.aspx (accessed September 2, 2009).

248 nenávidím té, neopouštěj mé! \

 f Robin Hamman, „Blogging4v-
I * Networking and Brands,“ Cybersoc.com, Apm
I www.(ybeROc.com/2007/04/blogging4 busine.html (accessed
I September 14,2009): Paper delivered April 4, 2007, summarizing

■ Microsoft findings.
I - Jean M. Twenge and W. Keith Campbell, The Narcissism Epidemie:
I Living in the Age ofEntitlement (New York: Free Press, 2009):
I s.i-4-

I 6 Jak si poradit s hraničářem

■ 1. Andrew M. Chanen, Martina Jovev, Henry J. Jackson, ,Adaptive

Functioning and Psychiatric Symptoms in Adolescents with
Borderline Personality Disorder,“ Journal of Clinical Psychiatry 68
(2007): s. 297-306.
2. David A Brent et al., „Risk Factors for Adolescent Suicide,“ Archives
ofGeneral Psychiatry 45 (1988): s. 581-588.
3. Alexander McGirr, Joel Paris, Alain Lesage, et al., „Risk Factors
for Suicide Completion in Borderline Personality Disorder:
A Case-Control Study of Cluster B Comorbidity and Impulsive
Aggression, Journal of Clinical Psychiatry 68 (2007): s. 721-729.

7 Vyhledání terapie

1. American Psychiatric Association, „Practice Guideline for

the Treatment of Patients with Borderline Personality Disorder,“
American Journal of Psychiatry 158 (2001, October Supplement): s. 4.
2. Otto Kemberg, Borderline Conditions and Pathological Narcissism
(New York: Jason Aronson, 1975)-
3. James F. Masterson, Psychotherapy of the Borderline Adult
(New York: Brunner/Mazel, 1976).

LITERATURA 24$
4- Norman D. Macaskill, .Therapeutic Factors in Group Therapy with A
Borderline Patients,“ International Journal of Group Psychotherapy
32 (1982): s. 61-73.
5. Wendy Froberg and Brent D. Slife, „Overcoming Obstacles to
the Implementation of Yalom’s Model of Inpatient Group Psychotherapy,“
International Journal of Group Psychotherapy 37 (1987): 371-388. I
6. Leonard Horwitz, „Indications for Group Therapy with Borderline
and Narcissistic Patients,“ Bulletin of the Menninger Clinic 1 (1987): !
s. 248-260.
7. Judith K. Kreisman and Jerold J. Kreisman, „Marital and Family
Treatment of Borderline Personality Disorder,“ in Family Treatment
of Personality Disorders: Advances in Clinical Practice, ed. Malcolm]
M. MacFarlane (New York: Haworth Press, 2004): s. 117-148. I
8. Thomas A. Widiger and Allen J. Frances, „Epidemiology and
Diagnosis, and Comorbidity of Borderline Personality Disorder,“ in I

American Psychiatric Press Review ofPsychiatry, ed. Allen Tasman,

Robert E. Hales, and Allen J. Frances, vol. 8 (Washington, DC:
American Psychiatric Publishing, 1989): s. 8-24.

8 Konkrétní psychoterapeutické přístupy

1. Anna Bartak, Djora I. Soeteman, Roes Verheul, et al.,

„Strengthening the Status of Psychotherapy for Personality
Disorders: An Integrated Perspective on Effects and Costs,“
Canadian Journal ofPsychiatry 52 (2007): s. 803-809.
2. John G. Gunderson, Borderline Personality Disorder: A Clinical
Guide, 2nd ed. (Washington, DC: American Psychiatric Publishing,
2008); s. 242-243.
3. Cameo F. Borntrager, Bruce F. Chorpita, Charmaine
Higa-McMillan, et al., „Provider Attitudes Toward Evidence-Based
Practices: Are the Concerns with the Evidence or with
the Manuals?" Psychiatric Services 60 (2009): s. 677-681.
 Arthur Freeman, and Denise D. Davis, Cognitive
f * ,Mn>nT. Disorders, 2nd ed. (New York: Guilford, 2006).
Linehan, Cognitive-Behavioral Treatment
S- ^TX'rftuvPersonaiityDisordei-(New York: Guilford, 2003).

Blum. Bruce Pfohl, Don St. John, et al., „STEPPS:

* ^jnitix-e-Behanoral Systems-Based Group Treatment for
Outpatients with Borderline Personality Disorder — A Preliminary
Report * Comprehensive Psychiatry 43 (2002): s. 301-310.
- >ftey E. Young. Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar, Schema
Therapy: .4 Practitioner’s Guide (New York: Guilford, 2003).
j. Peter Fonagy. ..Thinking About Thinking: Some Clinical and
"heoretical Considerations in the Treatment of a Borderline Patient,“
International Journal of Psychoanalysis 72, pt. 4 (1991): s. 639-656.
Anthony Bateman and Peter Fonagy, Mentalization-Based
Treatmentfar Borderline Personality Disorder: A Practical Guide
.Oxford. UK: Oxford University Press, 2006).
Anthony Bateman and Peter Fonagy, ,,8-Year Follow-Up of Patients
Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based
Treatment Versus Treatment as Usual,“ American Journal
ofPsychiatry 165 (2008): s. 631-638.
Otto F. Kemberg, Michael A. Selzer, Harold W. Koeningsberg, et al.,
Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients (New York:
Basic Books, 1989).
Frank E. Yeomans, John F. Clarkin, and Otto F. Kernberg, A Primer
far Transference-Focused Psychotherapy for the Borderline
Patient (Lanham, MD: Jason Aronson, 2002}.
Robert J. Gregory and Anna L. Remen, ,A Manual-Based
Psychodynamic Therapy for Treatment-Resistant Borderline
Personality Disorder,“ Psychotherapy: Theory, Research, Practice,
Training 45 (2008): s. 15-27-
Eric M Platan
*
. .Making the Alliance and Taking the Transference
to Work with suicidal Borderline Patients," Journal
of psychotherapy Practice and Research to Caoot)-. 269-n76.
 15- Allan Abbass, Albert Sheldon, John Gyra, et al., „Intensive
Short-Term Dynamic Psychotherapy for DSM-IV Personality
Disorders: A Randomized Controlled Trial," Journal of Nervous
and Mental Disease 196 (2008): s. 211-216.
16. Antonio Menchaca, Orietta Perez, and Astrid Peralta,
..Intermittent-Continuous Eclectic Therapy: A Group Approach
for Borderline Personality Disorder," Journal of Psychiatric
Practice 13 (2007): s. 281-284.
17- John F. Clarkin, Kenneth N. Levy, Mark F. Lenzenweger, et al.,
„Evaluating Three Treatments for Borderline Personality Disorder:
A Multiwave Study,“ American Journal ofPsychiatry 164 (2007):
s. 922-928.
18. Josephine Giesen-Bloo, Richard van Dyck, Philip Spinhoven,
et al., „Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality
Disorder: Randomized Trial of Schema-Focused Therapy vs.
Transference-Focused Psychotherapy,“ Archives of General
Psychiatry 63 (2006): s. 649-658.
19. Antoinette D. I. van Asselt and Carmen D. Dirksen,
„Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality
Disorder: Cost-Effectiveness of Schema-Focused Therapy
vs. Transference-Focused Psychotherapy,“ British Journal
ofPsychiatry 192 (2008): s. 450-457.

9 Léky: věda a příslib

1. Ted Reichborn-Kjennerud, „Genetics of Personality Disorders,“

Psychiatric Clinics ofNorth America 31 (2008): s. 421-440.
2. Randy A. Sansone and Lori A. Sansone, „The Families of Borderline
Patients: The Psychological Environment Revisited,“ Psychiatry 6
(2009): s. 19-24.
3. Bernadette Grosjean and Guochuan E. Tsai, „NMDA
Neurotransmission as a Critical Mediator of Borderline Personality

252 NENÁVIDÍM TĚ, NEOPOUŠTĚJ MĚ!

 . ^■joum«i^p>yd,<^andNeuroscience32(2,,O7):
■P0IWM
New. Marianne Goodman, Joseph Triebwasser, et al.,
j^rtAdvances in the Biological Study of Personality Disorders,"

*řsy<
ioh Clinics ofNorth America 31 (aoo8): s. 441-461-
Bonnie Jean Steinberg, Robert L. Trestman, and Lany J. Siever,
The Cholinergic and Noradrenergic Neurotransmitter Systems and
Aftrtive Instability in Borderline Personality Disorder,“ in Biological
and Neunobehavioral Studies ofBorderline Personality Disorder
(Washington. DC: American Psychiatric Publishing, 2005): s. 41-62.
6. Man C. Zanarini, Catherine R. Kimble, and Amy A. Williams,
^Neurological Dysfunction in Borderline Patients and Axis II
Control Subjects,“ Biological and Neurobehavioral Studies
ofBorderline Personality Disorder (Washington, DC: American
Psychiatric Publishing, 2005): s. 159-175.
7. Jose Manuel de la Funete, Julio Bobes, Coro Vizuete, et al.,
„Neurologic Soft Signs in Borderline Personality Disorder,“ Journal
ofClinical Psychiatry 67 (2006): s. 541-546.
8. Eric Lis, Brian Greenfi eld, Melissa Henry, et al., „Neuroimaging
and Genetics of Borderline Personality Disorder: A Review,“
Journal ofPsychiatry and Neuroscience 32 (2007): s. 162-173.
9. American Psychiatric Association, „Practice Guideline for
the Treatment of Patients with Borderline Personality Disorder,“
American Journal ofPsychiatry 158 (2001, October Supplement).
I 10. Mary C. Zanarini and Frances R. Frankenburg, „Omega-3 Fatty
Acid Treatment of Women with Borderline Personality Disorder:
A Double-Blind Placebo-Controlled Pilot Study,“ American Journal
ofPsychiatry 160 (2003): s. 167-169.
11. Christopher Pittenger, John H. Krystal, and Vladimir Coric, „Initial
Evidence of the Benefi cial Effects of Glutamate-Modulating Agents
in the Treatment of Self-Injurious Behavior Associated with
Borderline Personality Disorder" (Letter to the Editor), Journal of
Clinical Psychiatry 66 (2005): s. 1492-1493-

LITERATURA 253
 (2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical
Manual ofMental Disorders, Revised, 3rd ed. (DSM-III-R)
(Washington, DC: American Psychiatric Association, 1987): s. 16.
13. Michael H. Stone, The Fate of Borderline Patients: Successful
Outcome and Psychiatric Practice (New York: Guilford, 1990).
14. Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, John Hennen, et al.,
„The McLean Study of Adult Development (MSAD): Overview
and Implications of the First Six Years of Prospective Follow-Up,“
Journal ofPersonality Disorders 19 (2005): s. 505-523.
15. Andrew E. Skodol, John G. Gunderson, M. Trade Shea, et al.,
„The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study:
Overview and Implications,“ Journal ofPersonality Disorders 19
(2005): s. 487-504-

10 Porozumění a léčba

1. Andrew Morton, Diana: Her New Life (Philadelphia: Trans-Atlantic

Publications, 1995): s. 155.

Dodatek B: Vývoj hraničního syndromu

1. Michael H. Stone, „The Borderline Syndrome: Evolution

of the Term, Genetic Aspects and Prognosis,“ American Journal
ofPsychotherapy 31 (1977): s. 345-365-
2. Adolph Stern, „Psychoanalytic Investigation of and Therapy
in the Border Line Group of Neuroses,“ The Psychoanalytic
Quarterly 7 (1938): s. 467-489.
3. Gregory Zilboorg, „Ambulatory Schizophrenia,“ Psychiatry 4
(1941): s. 149-155.
4. Paul Hoch and Philip Polatin, „Pseudoneurotic Forms
of Schizophrenia,“ Psychiatric Quarterly 23 (1949): s. 248-276.

254 NENÁVIDÍM TĚ, NEOPOUŠTĚJ MĚ!

I t Gustav Bychowski, „The Problem of Latent Psychosis,“ Journal
I qftheAmerican Psychoanalytic Association 4 (1953)-’ s. 484-503.
I 6. Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, 2 nd ed.
(DSMII) (Washington, DC: American Psychiatric Association,
1968).
! 7. Helene Deutsch, „Some Forms of Emotional Disturbance
and the Relationship to Schizophrenia,“ The Psychoanalytic
Quarterly 11 (1942): s. 301-321.
& Robert P. Knight, „Borderline States,“ Bulletin of the Menninger
Clinic 17 (1953): s. 1-12.
9. Roy R. Grinker, Beatrice Werble, and Robert C. Drye,
The Borderline Syndrome (New York: Basic Books, 1968).
l Otto Kemberg, „Borderline Personality Organization,“ Journal
ofthe American Psychoanalytic Association 15 (1967): s. 641-685.
Otto Kemberg, Borderline Conditions and Pathological Narcissism
(New York: Jason Aronson, 1975)-
 s P E k T

JerOld 1 K—" ■ HalZZT

Nenávidím tě,
neopouštěj mě!
Zvládání
hraniční poruchy
osobnosti

Z anglického originálu I Hate You, Don’t Leave Me

přeložila Miroslava Kopicová.
Odpovědná redaktorka Pavla Le Roch
Technická redaktorka Katerina Tvrdá
Sazba Jan Hampl
Obálka Katerina Tvrdá
Foto na obálce Shutterstock
Vydalo nakladatelství Portál, s. r. o.,
jako svou 3005. publikaci.
256 stran. Vydání první, Praha 2017
Tisk Rentis, s. r. o.

Knihy Portálu si můžete objednat na adrese:

Portál, s. r. o.,
Klapková 2,182 00 Praha 8
tel.: 283 028 202,283 028 203

http://obchod.portal.cz
na internetu:
n: obchod@portal.cz
nebo e-mailei