Κεφάλαιο 9

Γερανάκης Ι.

9. Η καρδιακή ακρόαση στην Παιδιατρική Καρδιολογία

Από την εποχή του Ιπποκράτη, η λεπτοερής φυσική εξέταση και η σωστή λήψη του ιστορικού αποτελούν
κύρια χαρακτηριστικά της σωστής άσκησης της ιατρικής «τέχνης». Μετά τη λήψη του ιστορικού, η φυσική
(κλινική) εξέταση αποτελεί την αρχική και θεελιώδη ιατρική πράξη, κατά την οποία ο ιατρός ε τη χρήση
των αισθήσεών του (όραση, ακοή, ψηλάφηση) πρέπει να εντοπίσει ποιο ή ποια λειτουργικά συστήατα
πάσχουν.
υστυχώς, οι σύγχρονες τεχνολογικές εξελίξεις, ιδίως στον τοέα της ιατρικής απεικόνισης, έχουν
οδηγήσει στη λανθασένη αντίληψη ότι η κλινική εξέταση πιθανώς είναι ία απαρχαιωένη προσέγγιση,
που στερεί πολύτιο χρόνο από τον πολυάσχολο σύγχρονο ιατρό. Και όως, ακόα και η πιο εξελιγένη
απεικονιστική έθοδος θα χρειαστεί να αξιολογηθεί τελικά από ιατρό, ο οποίος δικαιολογηένα απαιτεί να
γνωρίζει ποιο ακριβώς είναι το κλινικό ερώτηα και η πιθανή κλινική διάγνωση.
Η κλινική εξέταση του καρδιαγγειακού συστήατος συνίσταται στην επισκόπηση, ψηλάφηση,
επίκρουση και ακρόαση. Καθώς η ψηλάφηση και η επίκρουση έχουν ειωένη εφαρογή, δεν πρέπει όως
να παραλείπονται, ο ιατρός βασίζεται κυρίως στην επισκόπηση και στην ακρόαση. Η κύρια όως, και
σηαντικά δυσκολότερη «τέχνη», είναι η καρδιακή ακρόαση: Ο έπειρος ιατρός διακρίνει τους ήχους της
φυσιολογικής καρδιακής λειτουργίας από τους παθολογικούς ήχους και πορεί όχι όνο να θέσει την
σωστή ένδειξη περαιτέρω απεικονιστικού ελέγχου του ασθενούς, αλλά και να κατευθύνει τη στοχευένη
πλέον απεικόνιση σε συγκεκριένες διαγνωστικές πιθανότητες.
υστυχώς, η κλασική ιατρική εκπαίδευση στην καρδιακή ακρόαση συχνά υστερεί για πολλούς
λόγους: απαιτεί διαδοχική ακρόαση του ασθενούς, ο εκπαιδευτής δεν γνωρίζει τι ακριβώς ακούει ο
εκπαιδευόενος και εάν πράγατι εντοπίζει το ίδιο ακροαστικό εύρηα ή επικεντρώνεται σε κάτι άλλο.
Ειδικότερα, η παιδιατρική καρδιακή ακρόαση έχει την περαιτέρω δυσκολία της ειωένης συνεργασίας των
παιδιών, της αδυναίας να κρατήσουν την αναπνοή τους, της γρήγορης καρδιακής λειτουργίας και της
δυσφορίας που νιώθουν εκείνα και οι γονείς τους ετά από διαδοχικές κλινικές εξετάσεις για εκπαιδευτικούς
λόγους. Κυρίως όως, οι ευκαιρίες που είχε ο γενικός παιδίατρος και ο γενικός ιατρός, για να έρθουν σε
επαφή ε καρδιοπαθή παιδιά κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής τους, σταδιακά ειώνονται ε την ανάπτυξη
εξειδικεύσεων και στην Παιδιατρική. Έτσι, η εκπαίδευση συχνά περιορίζεται στην ανάγνωση συγγραάτων
που περιγράφουν ακροαστικά ευρήατα. Η επιβεβαίωση της φθίνουσας κλινικής ικανότητας στην
καρδιακή ακρόαση έχει καταγραφεί αναλυτικά τόσο διεθνώς όσο και στη χώρα ας. ιεθνώς, ο γενικός
παιδίατρος έχει ευαισθησία 80% και ειδικότητα 65% στην αναγνώριση παθολογικών καρδιακών φυσηάτων,
οι ειδικευόενοι και οι φοιτητές Ιατρικής ακόα χαηλότερη (50%). Σε αντίστοιχες ελέτες στη χώρα ας,
δεν καταγράφονται διαφορές στις κλινικές ικανότητες εταξύ φοιτητών, ειδικευοένων και ειδικών
παιδιάτρων και γενικών ιατρών, ενδεικτικό της έλλειψης επαρκούς εκπαίδευσης. Από τα δέκα παιδιά ε
παθολογικό φύσηα (καρδιοπαθή) ο ιατρός τους θα παραπέψει σωστά όνο τα οκτώ, παράλληλα ε την
παραποπή τριών ως τεσσάρων από τα δέκα παιδιά ε αθώα λειτουργικά φυσήατα.
Η σηασία της παιδιατρικής καρδιακής ακρόασης. Στη χώρα ας, οι παιδίατροι και οι γενικοί
ιατροί είναι επιφορτισένοι ε τη συπλήρωση των πιστοποιητικών υγείας για τη συετοχή των αθητών σε
αθλοπαιδιές (Ατοικό ελτίο Υγείας). Η υποχρεωτική αξιολόγηση έξι σχολικών τάξεων οδηγεί στην ανάγκη
πρωτοβάθιου καρδιολογικού ελέγχου 600.000 τουλάχιστον παιδιών στην αρχή κάθε σχολικού έτους. Ο
ιατρός ε όνο εφόδιο το στηθοσκόπιό του και τη σωστή λήψη του ιστορικού οφείλει να διακρίνει την
πλειοψηφία των παιδιών ε λειτουργικά φυσήατα από τη ειοψηφία που εφανίζει παθολογική ακρόαση και
χρήζει παραποπής.
Χρήση πολυέσων και καρδιακή ακρόαση. Η δυνατότητα ψηφιακής ηχογράφησης και
αναπαραγωγής των καρδιακών ήχων ε τη χρήση ψηφιακών στηθοσκοπίων επιτρέπουν την επαναληπτική και
τηατική αναπαραγωγή της ηχογράφησης και την ταυτόχρονη συνακρόαση από τον εκπαιδευτή και από
τους εκπαιδευόενους, οναδικά πλεονεκτήατα συγκριτικά ε την κλασική κλινική εκπαίδευση. Η
αξιολόγηση της αποτελεσατικότητας της συγκεκριένης εκπαιδευτικής διαδικασίας έχει δείξει σηαντική
βελτίωση των κλινικών ικανοτήτων των συετεχόντων και αποτελεί σηαντική συπληρωατική έθοδο
της κλασικής εκπαίδευσης στην καρδιακή ακρόαση.
9.1. Το στηθοσκόπιο

Η κλινική ακρόαση από την εποχή του Ιπποκράτη ως τις αρχές του προηγούενου αιώνα γινόταν ε την
άεση επίθεση του αυτιού του ιατρού στον θώρακα του ασθενούς (άεση ακρόαση). Λόγοι σενοτυφίας
κυρίως, επέβαλαν την κατασκευή του στηθοσκοπίου, ενός αγωγού ετάδοσης ήχων προκειένου για τη
είωση της δυσφορίας των ασθενών. Η κατασκευή του πρώτου στηθοσκοπίου αποδίδεται στον René-
Theophile Hyacinthe Laennec (1816), έναν νέο ιατρό που, τυλίγοντας ένα φύλλο χαρτί σε ορφή
κυλινδρικού σωλήνα και παρεβάλλοντάς-το εταξύ του θώρακα του ασθενή και του αυτιού του,
αντιλήφθηκε την εξαιρετική ετάδοση των ήχων έσω του πρώτου «στηθοσκοπίου». Η έεση κλινική
ακρόαση ήταν γεγονός.
Οι όροι στηθοσκόπιο και στηθοσκόπηση επικράτησε έκτοτε, για να περιγραφεί η έεση ακρόαση, αν
και εννοιολογικά ο πρώτος όρος είναι αδόκιος, καθώς το επίθηα –σκοπιο αναφέρεται στην οπτική και όχι
στην ακουστική εντόπιση (ενίσχυση). Σε αντίθεση ε το ικροσκόπιο, τηλεσκόπιο, θωρακοσκόπιο κτλ., το
στηθοσκόπιο δεν αποτελεί έσο ετάδοσης εικόνας, αλλά ήχου.
Τα στηθοσκόπια από απλοί ονοί σωλήνες σταδιακά εξελίχθηκαν στα σύγχρονα διαυλικά
στηθοσκόπια ε κώδωνα και διάφραγα. Η ποιότητά τους καθορίζεται από την ικανότητά τους να
εταδίδουν χωρίς απώλειες όλο το φάσα των ακουστών συχνοτήτων, που παράγεται στην επιφάνεια επαφής
του διαφράγατος ή του κώδωνα.
Κοινές αρχές στη λειτουργία όλων των κλασικών στηθοσκοπίων είναι:

1. Οι αντιληπτοί από τον άνθρωπο ήχοι αφορούν ικρό εύρος συχνοτήτων (20-20.000 Hz).
2. Η χρήση του διαφράγατος είναι κατάλληλη για τη ετάδοση υψηλής συχνότητας
ήχων.
3. Η απαλή όνο επαφή του κώδωνα στο δέρα επιτρέπει την ετάδοση χαηλής
συχνότητας ήχων (πάσων), ενώ η έντονη πίεσή του σε αυτό οδηγεί στην απώλεια των
πάσων συχνοτήτων (συπεριφορά ως διάφραγα).
4. Όσο ικρότερη είναι η διάετρος της επιφάνειας επαφής, κώδωνα ή διαφράγατος,
τόσο καλύτερη η αντίληψη των υψίσυχνων ήχων και παράλληλα χειρότερη η
αντίληψη των βύθιων ήχων. Έτσι, τα παιδιατρικά –ικρής διαέτρου– στηθοσκόπια
είναι πιο «υψίσυχνα» από εκείνα των ενηλίκων, ενώ τα νεογνικά έχουν ακόα
εγαλύτερη απώλεια των χαηλής συχνότητας ήχων ε αντίληψη όνο των υψίσυχνων
ήχων.
5. Κατά κανόνα, όσο εγαλύτερο το ήκος του συνδετικού σωλήνα τόσο εγαλύτερη η
απώλεια έντασης του ήχου.
6. Πλεονέκτηα των ικρής διαέτρου κώδωνα-διαφράγατος είναι η ακριβέστερη
εντόπιση του σηείου έγιστης έντασης του ήχου και η αποφυγή κριγών στην ακρόαση
του παιδικού θώρακα.
7. Η σωστή εφαρογή της ελαίας και η ευθυγράιση του τελικού τήατος του αυλού του
στηθοσκοπίου ε τον έξω ακουστικό πόρο εξασφαλίζει την έγιστη ένταση ετάδοσης.

Τα σύγχρονα «ηλεκτρονικά» στηθοσκόπια βασίζονται στην ενίσχυση της έντασης του ήχου, η
οποία παράγεται από την επιφάνεια επαφής στηθοσκοπίου-σώατος ασθενούς, ε αποτέλεσα την
ευκρινέστερη αντίληψη των ηχητικών φαινοένων. Επιπλέον, επιτρέπουν την ψηφιακή καταγραφή και
αναπαραγωγή των ακροαστικών ευρηάτων. Όως, η ενίσχυση της έντασης δεν συνεπάγεται και καλύτερη
ποιότητα ήχου, καθώς πρέπει όλο το φάσα των συχνοτήτων να ενισχυθεί αναλογικά, κάτι που δεν
επιτυγχάνεται πάντα.

9.2. Οι καρδιακοί ήχοι

Η κατανόηση της δηιουργίας των ήχων της καρδιάς αποτελεί τη βάση της αποτελεσατικής
καρδιακής ακρόασης. Συγκεκριένα, η προέλευση όλων των βιολογικών ήχων βασίζεται στην κίνηση: όπως
η κίνηση του αέρα στο έντερο δηιουργεί εντερικούς ήχους, ενώ στους βρόγχους το αναπνευστικό
ψιθύρισα, αντίστοιχα, η ηχανική κίνηση των καρδιακών βαλβίδων και η ροή του αίατος δηιουργούν
τους καρδιακούς ήχους. Καθώς οι καρδιακοί ήχοι εταδίδονται έσω του θωρακικού τοιχώατος στο
στηθοσκόπιο, το αρχικό ηχητικό σήα υπόκειται σε είωση της έντασης και επιλεκτική απορρόφηση
συχνοτήτων, οδηγώντας στο γνώριο άκουσα της φυσιολογικής καρδιακής λειτουργίας.
Παθολογική εξασθένηση και είωση της διαγνωστικής ακρίβειας της καρδιακής ακρόασης θα
έχουε σε κάθε περίπτωση παρεβολής πρόσθετων ηχοανακλαστικών επιφανειών εταξύ καρδιάς και
δέρατος, όπως:
• λίπος (παχυσαρκία),
• αέρας (π.χ. εφυσηατικός πνεύονας, πνευοθώρακας) ή
• υγρό (π.χ. περικαρδιακή συλλογή).

Αντίστροφα, η καρδιακή ακρόαση των παιδιών και λεπτόσωων ατόων χαρακτηρίζεται από την
ευκρινέστερη ανίχνευση ήχων φυσιολογικής λειτουργίας που σπάνια ανιχνεύονται σε ενηλίκους (π.χ.
λειτουργικά φυσήατα).

9.2.1. Χαρακτηριστικά ήχων (και καρδιακών ήχων)

Κάθε ήχος χαρακτηρίζεται και πρέπει να περιγραφεί ε βάση:

Α. Την ένταση, δηλαδή την ευκολία ε την οποία γίνεται αντιληπτός. Η συνήθης έτρηση της
έντασης του ήχου (decibel) δεν έχει εφαρογή στην υποκειενική αντίληψη των καρδιακών ήχων ε τη
χρήση κλασικού στηθοσκοπίου. Οι καρδιακοί ήχοι που χαρακτηρίζονται ως φυσήατα ταξινοούνται σε
εξαβάθια κλίακα:
• 1/6 όλις αντιληπτός,
• 2/6 χαηλής έντασης,
• 3/6 σαφώς αντιληπτός,
• 4/6 έντονος που συνοδεύεται ε απτικό αίσθηα τριγού στην ψηλάφηση (ροίζος),
• 5/6 ιδιαίτερα έντονος,
• 6/6 αντιληπτός ακόα και ε οριακή επαφή του στηθοσκοπίου.
Η κλίακα αυτή είναι σαφώς υποκειενική, αλλά γενικά η παρουσία ροίζου ταξινοεί το θόρυβο
(φύσηα) ως εγάλης έντασης.
Η ένταση κάθε ηχητικού φαινοένου, εξαρτάται, εκτός από τους παράγοντες που σχετίζονται ε τη
ετάδοση του ήχου, κυρίως από την αρχική ηχανική ενέργεια κατά την ταλάντωση ιστών ή το
στροβιλισό του αίατος. Όσο εγαλύτερη η διαφορά πίεσης εταξύ δύο κοιλοτήτων (π.χ. εγάλου αγγείου-
καρδιακής κοιλότητας ή κοιλιών-κόλπων) τόσο περισσότερο ορητική θα είναι η σύγκλειση της
διαχωριστικής τους επιφάνειας (βαλβίδας). Έτσι, σε υπέρταση, αρτηριακή ή πνευονική, η εγάλη διαφορά
πίεσης κατά τη σύγκλειση της αορτικής ή πνευονικής βαλβίδας οδηγεί στην βίαιη σύγκλεισή τους και στη
δηιουργία έντονου ήχου (καρδιακού τόνου). Η παρουσία εγάλης διαφοράς πιέσεων εταξύ αριστερής και
δεξιάς κοιλίας σε ύπαρξη επικοινωνίας εταξύ τους οδηγεί σε έντονο φύσηα. Κυαινόενης έντασης είναι
οι ήχοι σε περιπτώσεις κυαινόενης διαφοράς πίεσης (κυαινόενη ένταση ήχου σύγκλεισης των
κολποκοιλιακών βαλβίδων σε ασυνέργεια κολπικής-κοιλιακής συστολής σε πλήρη κολποκοιλιακό
αποκλεισό).
Θα πρέπει όως να τονιστεί ότι σοβαρότατες βαλβιδικές στενώσεις πορεί να ην οδηγήσουν σε
δηιουργία ήχου ικανής έντασης, εάν υπάρχει αδυναία παραγωγής κινητικής ενέργειας από την καρδιακή
αντλία (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια), ενώ εγάλες ενδοκαρδιακές επικοινωνίες πορεί να η συνοδεύονται
καν από αντιληπτό ήχο, εάν υπάρχει εξίσωση πιέσεων δεξιών και αριστερών κοιλοτήτων και απουσία ροής
(π.χ. σε αύξηση πιέσεων δεξιάς κοιλίας-πνευονική υπέρταση).

Β. Τη βασική του συχνότητα, η οποία τον χαρακτηρίζει ως χαηλής (πάσο, βύθιο), έσης ή
υψηλής συχνότητας (πρίο-υψίσυχνο) ήχο. Η συχνότητα αυτή καθορίζεται γενικά από τη συχνότητα
ταλάντωσης ή παλικής κίνησης της επιφάνειας ή αιατικής ροής αντίστοιχα που παράγει τον ήχο: όσο
ταχύτερη η ταλάντωση τόσο ικρότερο το ήκος κύατος και τόσο πιο υψίσυχνος ο ήχος. Μεγάλες
επιφάνειες ταλαντώνονται ε χαηλότερη συχνότητα συγκριτικά ε ικρές επιφάνειες και παράγουν
περισσότερο βύθιους ήχους. Συγκρίνοντας τη εγάλη επιφάνεια των κολποκοιλιακών (κ.κ.) βαλβίδων ε τη
ικρή επιφάνεια των αρτηριακών (αορτικής-πνευονικής), αναένουε ότι ο ήχος σύγκλεισης των
κολποκοιλιακών βαλβίδων (πρώτος τόνος) είναι περισσότερο βύθιος σε σχέση ε τον ήχο σύγκλεισης των
αρτηριακών βαλβίδων (δεύτερος τόνος). Αντίστοιχα, υψηλής ταχύτητας στροβιλώδης αιατική ροή
δηιουργεί στροβιλισούς που γίνονται αντιληπτοί ως υψίσυχνοι ήχοι (φυσήατα) σε σχέση ε χαηλής
ταχύτητας στροβιλισούς.

Γ. Τη χρονική διάρκεια. Η χρονική διάρκεια (σε sec ή msec) είναι δύσκολο να περιγραφεί στην
κλινική ακρόαση. Γενικά, τα βραχείας διάρκειας ηχητικά φαινόενα στην καρδιακή ακρόαση περιγράφονται
ως τόνος (tone) και κλαγγή (click), ενώ εκείνα που έχουν κάποια αντιληπτή διάρκεια ως φυσήατα
(murmur).

. Το χρονισό στον καρδιακό κύκλο, δηλαδή τη χρονική ταξινόηση του ηχητικού φαινοένου σε
σχέση ε τις δύο κύριες χρονικές φάσεις του καρδιακού κύκλου: τη συστολή και τη διαστολή. Έτσι, οι
καρδιακοί ήχοι περιγράφονται ως αιγώς συστολικοί, διαστολικοί ή συνεχείς. Ο σωστός χρονισός έχει
κεφαλαιώδη κλινική σηασία.

Ε. Τη διακύανση της έντασης στο χρόνο, για τους ήχους ε διάρκεια (φυσήατα). Όως, η
διάκριση θα είναι δύσκολη για τον η έπειρο ακροατή, ενώ η αξιολόγηση σχεδόν αδύνατη σε ταχυκαρδία
(που χαρακτηρίζει την παιδιατρική καρδιακή ακρόαση). Ένας ήχος ε αύξουσα ένταση χαρακτηρίζεται
crescendo, ε φθίνουσα decrescendo, και ε διαδοχικά αύξουσα και φθίνουσα ένταση crescendo-decresendo.
Ένας ήχος σταθερής έντασης στον χρόνο χαρακτηρίζεται ταινιοειδής.

ΣΤ. Την τοπική εντόπιση στο θώρακα, η οποία περιλαβάνει τη σαφή περιγραφή: α) Της θέσης
έγιστης έντασης δηλαδή του σηείου, όπου ο ήχος γίνεται αντιληπτός στη έγιστή του ένταση (punctum
maximum ή p.m.), στοιχείο εξαιρετικά σηαντικό στην κλινική διάγνωση και β) της επέκτασής του, ε την
περιγραφή των περιοχών, όπου ο ήχος γίνεται (ασθενέστερα) αντιληπτός. Όσο εντονότερο είναι το ηχητικό
φαινόενο τόσο πιθανότερο να γίνεται αντιληπτό σε εγάλη έκταση, ενώ οι εστίες επέκτασης σχετίζονται και
ε την προέλευσή του (π.χ. επέκταση στις ασχάλες σε στενώσεις πνευονικών αρτηριών, στη σφαγή σε
βαλβιδική στένωση αορτής, στη ράχη σε στένωση πνευονικής βαλβίδας κτλ.).
Οι κλασικές θέσεις καρδιακής ακρόασης είναι :
• κορυφαία αντίστοιχα ε το σηείο ψηλάφησης της καρδιακής ώσης (συνήθως στη
εσοκλειδική γραή κάτω από τη θηλή (εστία ακρόασης ιτροειδούς),
• αριστερή κατώτερη παραστερνική θέση (τέταρτο εσοπλεύριο διάστηα
αριστερά-εστία ακρόασης τριγλώχινος),
• αριστερή ανώτερη (δεύτερο εσοπλεύριο διάστηα αριστερά-εστία ακρόασης
πνευονικής) και
• δεξιά ανώτερη παραστερνική θέση (δεύτερο εσοπλεύριο διάστηα δεξιά-εστία
ακρόασης αορτικής).
Ιδιαίτερα στην παιδιατρική καρδιακή ακρόαση, δεν πρέπει να παραλείπεται η λεπτοερής
ακρόαση όλης της προκάρδιας χώρας καθώς και των υποκλείδιων περιοχών, του σφαγιτιδικού βόθρου, της
εσοωοπλατιαίας χώρας και των ασχαλών.
Η λεπτοερής περιγραφή των καρδιακών ήχων πρέπει τελικά να απαντά στο κλινικό ερώτηα:
αυτό που ακούσαε και περιγράψαε περισσότερο ή λιγότερο αναλυτικά, είναι πράγατι η συνήθης και
αναενόενη ακρόαση ιας φυσιολογικής παιδικής καρδιάς ή ία η αναενόενη (παθολογική)
καρδιακή ακρόαση που χρήζει περαιτέρω διερεύνησης και παραποπής;
H γνώση της ηχανικής των φυσιολογικών και παθολογικών καρδιακών ήχων είναι σηαντική για
την κατανόηση των κλινικών ακροαστικών ευρηάτων και παρουσιάζεται στη συνέχεια.

9.3. Μηχανική λειτουργία της καρδιάς

Για την κατανόηση της δηιουργίας των φυσιολογικών και παθολογικών καρδιακών ήχων είναι χρήσιη η
υπενθύιση του τρόπου ηχανικής λειτουργίας της καρδιάς. Η εξασφάλιση της ονόδροης, προς τα επρός
κίνησης του αίατος οφείλεται στη στεγανή σύγκλειση των καρδιακών βαλβίδων.
 Τόσο οι ενδοκαρδιακές κολποκοιλιακές (ιτροειδής, τριγλώχινα) όσο και οι αρτηριακές
ηνοειδείς (αορτική, πνευονική) είναι βαλβίδες ίας κατεύθυνσης. Παρά τις όποιες ανατοικές διαφορές
τους, κάθε κολποκοιλιακή βαλβίδα χαρακτηρίζεται από την αντιθετική της τοποθέτηση σε σχέση ε την
αντίστοιχη αρτηριακή, ώστε το επίπεδο διάνοιξης της ίας να είναι το επίπεδο σύγκλεισης της άλλης.
(Εικόνες 9.1 & 9.2)

Εικόνα 9.2
Εικόνα 9.1

Η πραγατικά θαυαστή αυτή διάταξη έχει συνέπεια ε την καρδιακή συστολή την σχεδόν
ταυτόχρονη σύγκλειση της σύστοιχης βαλβίδας εισόδου (κολποκοιλιακής) και τη διάνοιξη της βαλβίδας
εξόδου (αρτηριακής), εξασφαλίζοντας την προώθηση της ροής στα αγγεία. Αντίστροφα, στην καρδιακή
διαστολή, η επανέκπτυξη των κοιλιών στο αρχικό τους έγεθος ε τη είωση των ενδοκοιλοτικών πιέσεων
χαρακτηρίζεται ακριβώς από την αντίθετη κίνηση των βαλβίδων (διάνοιξη κολποκοιλιακών βαλβίδων και
σύγκλειση αρτηριακών). (d1, d2, d3)

9.3.1. Καρδιακή συστολή

Καθώς αυξάνεται η ενδοκοιλοτική πίεση στην αντίστοιχη

κοιλία, προηγείται η σύγκλειση των κολποκοιλιακών βαλβίδων (όταν
η ενδοκοιλιακή πίεση υπερβεί εκείνη των κόλπων) και ελάχιστα ετά
ακολουθεί η διάνοιξη των αρτηριακών βαλβίδων (λόγω υψηλότερης
πίεσης των αρτηριών από τους κόλπους, εσολαβεί σύντοο διάστηα,
ώστε να αναπτυχθεί ικανή ενδοκοιλιακή πίεση για να διανοίξει τις
αρτηριακές βαλβίδες). (d1, d2, d3) Ο χρόνος εταξύ σύγκλεισης των
κολποκοιλιακών και διάνοιξης των αρτηριακών βαλβίδων
χαρακτηρίζεται ως ισοογκωτική συστολή, καθώς η συστολή δεν
συνοδεύεται από είωση του ενδοκοιλιακού όγκου, αλλά όνο από
αύξηση των πιέσεων. (Εικόνα 9.3)
Η συστολή χαρακτηρίζεται από:
Εικόνα 9.3
• σύγκλειση των κολποκοιλιακών βαλβίδων,
• διάνοιξη των αρτηριακών βαλβίδων και
• ενεργητική εξώθηση του αίατος στην αντίστοιχη κυκλοφορία (πνευονική,
συστηατική).
9.3.2. Καρδιακή διαστολή

Η καρδιακή διαστολή αντιπροσωπεύει την έκπτυξη

της συσταλθείσας κάθε κοιλίας στον αρχικό της όγκο.
Εκπτυσσόενη, δηιουργεί συνθήκες ικρότερης
ενδοκοιλοτικής πίεσης σε σχέση ε τις προηγούενες
(κόλποι) και ακόλουθες (αρτηρίες) δοές. Τώρα, ο αντίθετος
προσανατολισός κολποκοιλιακών-αρτηριακών βαλβίδων
είναι υπεύθυνος για τη σύγκλειση των αρτηριακών και τη
διάνοιξη των κολποκοιλιακών βαλβίδων. (Εικόνα 9.4) (d1,
d2, d3)
Η σύγκλειση των αρτηριακών βαλβίδων
προηγείται, καθώς η υψηλότερη διαστολική πίεση των
αρτηριών υπερβαίνει νωρίτερα τη φθίνουσα ενδοκοιλιακή
πίεση. Καθώς η ενδοκοιλιακή πίεση ειώνεται περαιτέρω
φθάνοντας σε επίπεδα χαηλότερα της πίεσης των κόλπων,
ακολουθεί και η παθητική διάνοιξη των κολποκοιλιακών Εικόνα 9.4
βαλβίδων. Ο χρόνος εταξύ της σύγκλεισης των αρτηριακών
και διάνοιξης των κολποκοιλιακών βαλβίδων χαρακτηρίζεται ως ισοογκωτική χάλαση.
Μετά τη διάνοιξη των κολποκοιλιακών βαλβίδων αρχίζει η πλήρωση των κοιλιών ε αία που έχει
συλλεχθεί στους κόλπους. Η διαστολική πλήρωση των κοιλιών έχει δύο διακριτές φάσεις: την αρχική
πλήρωση, όπου το αία ρέει ε ταχύτητα από τους κόλπους στις κοιλίες ε κινητήρια δύναη τη διαφορά
πίεσης των κοιλοτήτων και όνο (πρώιη-παθητική πλήρωση) και την τελική φάση (όψιη-ενεργητική
πλήρωση) ε κινητήρια δύναη την ενεργητική τώρα συστολή των κόλπων και την προώθηση περαιτέρω
ποσότητας αίατος που είχε παραείνει στους κόλπους.
Έτσι, τα διαδοχικά φαινόενα που χαρακτηρίζουν τη διαστολή είναι:
• σύγκλειση αρτηριακών βαλβίδων,
• διάνοιξη κολποκοιλιακών βαλβίδων,
• παθητική πλήρωση κοιλιών και
• ενεργητική πλήρωση κοιλιών (κολπική συστολή).

9.3.3. Μηχανική λειτουργία της καρδιάς-καρδιακοί ήχοι (d3)

Η κατανόηση του ηχανισού και του χρονισού σύγκλεισης και διάνοιξης των καρδιακών βαλβίδων
αποτελεί το θεέλιο της κατανόησης των φυσιολογικών καρδιακών ήχων και του σωστού χρονισού των
παθολογικών ήχων και των πρόσθετων ακουστικών ευρηάτων. Οι όνοι ήχοι που φυσιολογικά πορούν να
γίνουν αντιληπτοί είναι οι ήχοι σύγκλεισης των βαλβίδων, καθώς η διάνοιξη των βαλβίδων και η οαλή, η
στροβιλώδης αιατική ροή διαέσου φυσιολογικών βαλβίδων δεν συνοδεύεται από αντιληπτά ακροαστικά
ευρήατα. Ακολουθεί λεπτοερής περιγραφή των αναενόενων (φυσιολογικών) καρδιακών ήχων.
Σύφωνα ε τη χρονική αλληλουχία των φάσεων της συστολής και της διαστολής, τα συνοδά
φυσιολογικά ακουστικά ευρήατα είναι τα ακόλουθα (Πίνακας 9.1):

Μηχανική φάση καρδιακής λειτουργίας Ακροαστικό εύρηα

Συστολή
Σύγκλειση των κολποκοιλιακών βαλβίδων πρώτος καρδιακός τόνος (S1)
ιάνοιξη αρτηριακών βαλβίδων απουσία
Ενεργητική εξώθηση αίατος απουσία
ιαστολή
Σύγκλειση αρτηριακών βαλβίδων εύτερος καρδιακός τόνος (S2)
ιάνοιξη κολποκοιλιακών βαλβίδων απουσία
Παθητική πλήρωση κοιλιών απουσία
Ενεργητική πλήρωση κοιλιών (κολπ. συστολή) απουσία
Πίνακας 9.1
 ηλαδή, όνο η σύγκλειση των κολποκοιλιακών και αρτηριακών βαλβίδων δηιουργεί ηχητικά
φαινόενα τέτοιας έντασης που γίνονται αντιληπτά ε το στηθοσκόπιο.
Ο πρώτος καρδιακός τόνος, είναι αποτέλεσα σχεδόν ταυτόχρονης σύγκλεισης των δύο
κολποκοιλιακών βαλβίδων (ιτροειδούς-τριγλώχινας). Γίνεται αντιληπτός ως ονήρης ήχος, λόγω ελάχιστης
πρακτικά χρονικής διαφοράς στη σύγκλειση των δύο βαλβίδων που δεν γίνεται αντιληπτή ακροαστικά.
Καθώς οι κολποκοιλιακές βαλβίδες είναι εγάλης διαέτρου και βρίσκονται κεντρικότερα στο θώρακα από
τις αρτηριακές, ο ήχος που εταδίδεται στο θωρακικό τοίχωα είναι βραχείας διάρκειας (τόνος) και χαηλής
συχνότητας (πάσος-βύθιος). Ακούγεται δυνατότερα στην κορυφή της καρδιάς (θέση ακρόασης ιτροειδούς)
και στο τέταρτο εσοπλεύριο διάστηα αριστερά παραστερνικά (θέση ακρόασης τριγλώχινας).
Και στη διαστολή, όνο η σύγκλειση των αρτηριακών βαλβίδων δηιουργεί συνήθως ακουστό ήχο,
τον δεύτερο καρδιακό τόνο. Καθώς οι αρτηριακές βαλβίδες είναι πλησιέστερα στο πρόσθιο θωρακικό
τοίχωα και ικρότερες σε διάετρο, δηιουργούν υψίσυχνους ήχους σύγκλεισης βραχείας διάρκειας
(δεύτερος τόνος). Η σύγκλειση της αορτικής βαλβίδας προηγείται της σύγκλεισης της πνευονικής βαλβίδας.
Η καθυστέρηση της σύγκλεισης της πνευονικής βαλβίδας είναι περισσότερο εκσεσηασένη στην εισπνοή,
καθώς αυξηένη ποσότητα αίατος διέρχεται από τη δεξιά κοιλία οδηγώντας σε παράταση του χρόνου
εξώθησης και καθυστέρηση σύγκλεισης της πνευονικής βαλβίδας. Στην εκπνοή, η καθυστέρηση σύγκλεισης
είναι ικρότερη και δεν γίνεται αντιληπτή. Έτσι, ο δεύτερος καρδιακός τόνος, σε αντίθεση ε τον πρώτο
τόνο, εφανίζει φυσιολογικό αναπνευστικό διχασό, γίνεται δηλαδή αντιληπτός ως διχασένος τόνος
στην εισπνοή και ονήρης στην εκπνοή. Ο δεύτερος τόνος γίνεται περισσότερο αντιληπτός στη βάση της
καρδιάς, στο δεύτερο εσοπλεύριο διάστηα αριστερά παραστερνικά. (h2) (Εικόνα 9.5)

Εικόνα 9.5

9.3.4. Η σωστή χρονική ταξινόηση των καρδιακών ήχων

Πριν την περιγραφή των παθολογικών ήχων, ιδιαίτερα σηαντική είναι η εξοικείωση του ιατρού στη σωστή
χρονική εντόπιση των φάσεων της καρδιακής λειτουργίας, που αποτελεί τη βάση της ταξινόησης των
παθολογικών ήχων σε συστολικούς και διαστολικούς ή συνεχείς. Η λάθος χρονική αντιστοίχιση, σύνηθες
φαινόενο οδηγεί σε λανθασένα διαγνωστικά συπεράσατα.
Η συστολική περίοδος αρχίζει ε τον πρώτο καρδιακό τόνο και λήγει ε τον δεύτερο καρδιακό
τόνο. Η διαστολική περίοδος αρχίζει ετά τον δεύτερο καρδιακό τόνο και φτάνει ως τον πρώτο
καρδιακό τόνο. Η σωστή διάκριση των καρδιακών τόνων εταξύ τους είναι ουσιαστική, καθώς αποτελούν τα
όνα διακριτά ακουστικά σηεία χρονισού συστολής και διαστολής.
Η διαστολική περίοδος είναι εκτενέστερη της συστολικής στους ενηλίκους και στους εφήβους,
καθώς και σε περιόδους φυσιολογικής βραδυκαρδίας στα παιδιά. Έτσι, η χρονική απόσταση πρώτου και
δεύτερου καρδιακού τόνου, που ορίζει την συστολική περίοδο, είναι συντοότερη εκείνης του δεύτερου και
του πρώτου τόνου, που ορίζει την διαστολή. Με βάση την παρατήρηση αυτή, και παρακολουθώντας τις
σταδιακές αλλαγές στην ποιότητα των τόνων κατά την διαδοχική ακρόαση του θώρακα από την κορυφή προς
την βάση, πορούε να διακρίνουε τους εταξύ καρδιακούς τόνους καθώς και τη εταξύ τους συστολική
και διαστολική περίοδο.
Σε ταχυκαρδία υπάρχει βράχυνση της διαστολικής περιόδου ε αποτέλεσα ίση διάρκεια συστολής
και διαστολής. Στην περίπτωση αυτή, η διάκριση συστολής-διαστολής πορεί να γίνει όνο ε τη σύγχρονη
ψηλάφηση του σφυγικού κύατος (βραχιόνιος αρτηρία στα βρέφη). Τα ηχητικά φαινόενα σύγχρονα ε
το σφυγικό κύα είναι συστολικά, τα υπόλοιπα διαστολικά.

9.4. Παθολογικοί καρδιακοί ήχοι

Η παρουσία παθολογικών καρδιακών ήχων αποτελεί ένδειξη παρουσίας υποκείενης ανατοικής ή

λειτουργικής ανωαλίας του καρδιαγγειακού συστήατος. Οι παθολογικοί ήχοι διακρίνονται, όπως θα
παρουσιαστεί αναλυτικά στη συνέχεια σε:
• ανωαλίες αναενόενων ήχων και
• παρουσία πρόσθετων-παθολογικών ήχων.

9.4.1. Ανωαλίες αναενόενων ήχων

Στην περίπτωση αυτή, δεν υπάρχουν πρόσθετα ηχητικά φαινόενα, αλλά αποκλίσεις στην ένταση ή στο
χρονισό των φυσιολογικών καρδιακών τόνων. Περιλαβάνουν:

Α. Μεταβολή έντασης των καρδιακών τόνων: η εταβολή της έντασης πορεί να αφορά και τους
δύο καρδιακούς τόνους (συετρική εταβολή έντασης) ή όνο τον ένα (ασύετρη είωση ή αύξηση
έντασης). Καθώς ε το στηθοσκόπιο δεν πορούε να έχουε ια αντικειενική κλίακα έτρησης της
έντασης των τόνων, η συετρική εταβολή της έντασής τους γίνεται αντιληπτή ως δυσχερής ή ευκρινής
ακρόαση, ενώ η ασύετρη εταβολή έντασης ως διαφορική εξασθένιση ενός τόνου (π.χ. η εντονότερη
ακρόαση του δεύτερου τόνου σε σχέση ε τον πρώτο, ακόα και στην κορυφή της καρδιάς). Η διάγνωση των
αποκλίσεων της έντασης των καρδιακών τόνων είναι δύσκολη και όνο σε σοβαρές αποκλίσεις γίνεται
αντιληπτή. Η παθοφυσιολογία των διαταραχών της έντασης των καρδιακών τόνων έχει ήδη αναφερθεί.

Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Συετρική αύξηση έντασης καρδιακών τόνων: Λόγω των ικρών διαστάσεων του παιδικού
θώρακα, η ετάδοση των καρδιακών τόνων στο στηθοσκόπιο είναι άεση, δηιουργώντας την εντύπωση
έντονων καρδιακών τόνων συγκριτικά ε την καρδιακή ακρόαση ενηλίκων.
β. Συετρική είωση έντασης καρδιακών τόνων: Όπως αναφέρθηκε, σε εφυσηατικό θώρακα,
σε παρουσία περικαρδιακού υγρού, σε παχυσαρκία. ιαγνωστική παγίδα: είωση υπάρχει σε δεξιοκαρδία, εάν
επιτελούε συνήθη ακρόαση στο αριστερό ηιθωράκιο.
γ. Ασύετρη επίταση έντασης καρδιακού τόνου: Η παρουσία έντονου δεύτερου καρδιακού
τόνου, ιδιαίτερα στην εστία ακρόασης της πνευονικής, είναι ένδειξη πνευονικής υπέρτασης! Προσοχή
στην ανεύρεσή του σε παιδιά ε αποφρακτικές άπνοιες (αδενοειδείς εκβλαστήσεις), ε σοβαρό άσθα ή κυστική
ίνωση, πνευονική ίνωση από χηειοθεραπεία ή τέλος σε αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια.
δ. Κυαινόενη ένταση καρδιακών τόνων: σπάνια γίνεται αντιληπτή η κυαινόενη ένταση του
πρώτου καρδιακού τόνου σε δύο περιπτώσεις: σε ρυθική καρδιακή λειτουργία, εάν υπάρχει πλήρης ασυνέργεια
κολπικής και κοιλιακής συστολής (κολποκοιλιακός αποκλεισός) και σε άρρυθη καρδιακή λειτουργία, όπου η
πρώιη συστολή και η αέσως επόενη φυσιολογική συστολή έχουν διαφορετική από τη συνήθη ένταση
καρδιακών τόνων (λόγω ποικίλης πλήρωσης και θέσης των κολποκοιλιακών βαλβίδων κατά τις έκτακτες
συστολές).

Β. Ανώαλος διχασός καρδιακών τόνων. Όπως αναφέρθηκε, ο φυσιολογικός διχασός των

καρδιακών τόνων οφείλεται στην ασύγχρονη σύγκλειση των αρτηριακών βαλβίδων και γίνεται αντιληπτός
όνο στην εισπνοή, ε την καθυστέρηση σύγκλεισης της πνευονικής βαλβίδας (αναπνευστικός διχασός
S2) (h2). Κάθε άλλο είδος διχασού, εκτός από αυτό, είναι παθολογικό και πορεί να οφείλεται σε ανισότιη
κατανοή του ενδαγγειακού όγκου στις δύο κυκλοφορίες (π.χ. σε παρουσία επικοινωνιών), σε καθυστέρηση
της ηλεκτρικής διέγερσης των κοιλιών (αποκλεισός σκέλους) ή σε καθυστερηένη/πρόωρη σύγκλειση
αρτηριακών βαλβίδων (σε στένωσή τους ή σε παρουσία αυξηένων πιέσεων περιφερικότερα).

Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Ευρύς και σταθερός διχασός του δεύτερου τόνου: H παρουσία αντιληπτού διχασού του
δεύτερου τόνου τόσο στην εισπνοή όσο και στην εκπνοή, χαρακτηρίζει τη σταθερή καθυστέρηση σύγκλεισης
της πνευονικής βαλβίδας σε σχέση ε την αορτική. Αν δεν οφείλεται σε καθυστέρηση διέγερσης δεξιάς κοιλίας
(λόγω δεξιού σκελικού αποκλεισού, που είναι εφανής στο ΗΚΓ), τότε συχνότατα οφείλεται σε αυξηένο όγκο
που διέρχεται από την δεξιά κοιλία, προερχόενος από αριστεροδεξιά διαφυγή στο επίπεδο των κόλπων (d4),
αποτελώντας ειδικό εύρηα (συχνά άλιστα και το όνο εύρηα, καθώς το φύσηα περιγράφεται ως
λειτουργικό) σε αιοδυναικά σηαντική εσοκολπική επικοινωνία (h9, h10). Η αποτυχία αναγνώρισης
του σταθερού διχασού του δεύτερου τόνου έχει ως αποτέλεσα την καθυστερηένη (κάποτε αργά στην ενήλικη
ζωή) διάγνωση της εσοκολπικής επικοινωνίας.
β. ιχασός του πρώτου τόνου: Μπορεί να αποτελέσει διαγνωστική παγίδα, αφού είναι
εξαιρετικά σπάνιος ιδιαίτερα στην παιδιατρική καρδιακή ακρόαση. Σε αντίληψη φαινοενικά διπλού πρώτου
τόνου, γίνεται συνήθως σύγχυση ενός πρόσθετου ήχου χρονικά κοντά στον πρώτο καρδιακό τόνο. Όπου ο
πρώτος τόνος ακούγεται ως διπλός ήχος, το πιθανότερο είναι να συνυπάρχει φυσιολογικός ονήρης
πρώτος τόνος, που είτε ακολουθείται από πρώιη συστολική κλαγγή (click) (h5, h6) ή -σπανιότερα-
προηγείται του πρώτου τόνου [έντονος τέταρτος (όψιος διαστολικός) καρδιακός τόνος]. Τα ακουστικά αυτά
φαινόενα θα αναλυθούν στη συνέχεια.

Γ. Άρρυθη καρδιακή λειτουργία: Ο πρώτος καρδιακός τόνος (S1) ακολουθείται κανονικά από τον
δεύτερο τόνο, (S2) αλλά οι καρδιακοί κύκλοι (S1-S2) απέχουν άνισα εταξύ τους διαστήατα. Σε άρρυθη
καρδιακή λειτουργία, σηαντική είναι η διάκριση, εάν η έκτακτη συστολή (eS1-eS2) εφανίζεται νωρίτερα
(πρώιη) ή αργότερα (διαφυγής) από την αναενόενη συστολή. Επίσης, πρέπει να αναζητείται η πιθανή
παρουσία επαναληπτικότητας ή συγκεκριένου οτίβου στην εφάνιση των εκτάκτων συστολών (π.χ.
διδυία: S1-S2 / eS1-eS2 κ.ο.κ., τριδυία: S1-S2 / S1-S2/ eS1-eS2 κ.ο.κ.).
Σε κάθε περίπτωση αρρυθίας, υπάρχει κυαινόενη ένταση των καρδιακών τόνων, όπως
αναφέρθηκε, ενώ η σύγχρονη ψηλάφηση των περιφερικών σφύξεων ε την καρδιακή ακρόαση ας δίνει
πληροφορίες για τον πραγατικό όγκο παλού που ωθείται κατά την έκτακτη συστολή (ικρότερος ή και
απουσία ψηλάφησης σφυγικού κύατος).

Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Φλεβοκοβική ταχυκαρδία: Ο παιδίατρος είναι γενικά εξοικειωένος ε τη φυσιολογική

φλεβοκοβική ταχυκαρδία της παιδικής ηλικίας. Η γνώση ότι ένα βρέφος σε εγρήγορση πορεί να έχει ως 180
σφύξεις/min και ένα παιδί συχνά 120-130 σφύξεις λόγω άγχους κατά την εξέταση, ιδιαίτερα αν συνυπάρχει
πυρετός, είναι σηαντική για την αποφυγή άσκοπων εξετάσεων. Η φυσιολογική φλεβοκοβική ταχυκαρδία θα
εφανίζει όως διακύανση της συχνότητας ε την πάροδο του χρόνου. Εένουσα ρυθική ταχυκαρδία,
ιδιαίτερα συχνότητας >180 σφύξεις/min, χωρίς διακύανση στο χρόνο, χρήζει επιτέλεσης ΗΚΓ.
β. Αναπνευστική αρρυθία: κατά τη διάρκεια της εισπνοής υπάρχει φυσιολογικά επιτάχυνση της
καρδιακής λειτουργίας και κατά την εκπνοή επιβράδυνσή της ως αποτέλεσα αυτορρύθισης της καρδιακής
συχνότητας, για να διατηρηθεί σταθερή η καρδιακή παροχή ως αντιρρόπηση των εταβολών της ενδοκοιλιακής
πλήρωσης της αριστερής κοιλίας κατά την εισπνοή και την εκπνοή. Καθώς τα παιδιά ικρής ηλικίας έχουν
αυξηένη αναπνευστική συχνότητα, η περιοδική αυτή αλλαγή της καρδιακής συχνότητας γίνεται αντιληπτή ως
αρρυθία. Εάν το παιδί συνεργάζεται, παροδική παύση της αναπνοής έπειτα από εντολή, οδηγεί σε εξαφάνιση
της αρρυθίας καθιστώντας περιττό τον ηλεκτροκαρδιογραφικό έλεγχο.

. Έντονος και τέταρτος καρδιακός τόνος: Με προσεκτική ακρόαση είναι δυνατόν να γίνει
αντιληπτός ο ή τέταρτος καρδιακός τόνος, ως βύθιος διαστολικός ήχος, καλύτερα αντιληπτός ε τον κώδωνα
του στηθοσκοπίου στην κορυφή της καρδιάς. Παρά τις αναφορές ως συχνό εύρηα στα κλασικά
συγγράατα καρδιολογίας, η ανίχνευσή του είναι εξαιρετικά σπάνια ε τη χρήση κλασικών παιδιατρικών
στηθοσκοπίων.
Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Καλπαστικός ρυθός: H παρουσία πρόσθετου διαστολικού καρδιακού τόνου είναι εύκολα

αντιληπτή σε παθολογικές καταστάσεις ειωένης ενδοτικότητας της αριστερής κοιλίας και αύξησης των
ενδοκοιλοτικών πιέσεων, όπως σε περιπτώσεις συφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (στα πλαίσια
υοκαρδίτιδας, κτλ.). Η συνύπαρξη ταχυκαρδίας οδηγεί στο ακροαστικό φαινόενο του καλπαστικού ρυθού,
της παρουσίας, δηλαδή τριών συνεχόενων καρδιακών τόνων σε κάθε καρδιακό κύκλο (πρώτου, δεύτερου,
διαστολικού τόνου), θυίζοντας τον καλπασό αλόγου (gallop). Σε παρουσία καλπαστικού ρυθού, η αναζήτηση
άλλων κλινικών σηείων συφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας είναι επιβεβληένη (οιδήατα, υπόταση,
ηπατοεγαλία, τρίζοντες στις βάσεις πνευόνων).

9.4.2. Πρόσθετοι παθολογικοί ήχοι

Έπειτα από την αξιολόγηση της ρυθικότητας της καρδιακής λειτουργίας και της ποιότητας των καρδιακών
τόνων (ένταση, διχασός κτλ.), ακολουθεί η περιγραφή της παρουσίας των πρόσθετων ήχων. Τα ερωτήατα
που πρέπει να απαντηθούν εδώ είναι διαδοχικά (και κατά σειρά δυσκολίας) τα ακόλουθα:
• Υπάρχει πρόσθετος ήχος;
• Είναι ένας ή συνυπάρχουν δύο διακριτά ακουστικά φαινόενα;
• Ποια είναι η θέση έγιστης έντασης και η επέκτασή του;
• Πρόκειται για τόνο (βραχείας διάρκειας) ή φύσηα (κάποιας διάρκειας);
• Είναι συστολικός, διαστολικός ή συνεχής;
• Ποια είναι η χρονική του επέκταση στην αντίστοιχη συστολική ή διαστολική περίοδο
(ολοσυστολικός, πρώιος, εσο-, τελο-, συστολικός/διαστολικός);
• Ποια είναι η συχνότητά του (υψίσυχνος, έσης συχνότητας, χαηλής συχνότητας);
• Υπάρχει διακύανση της έντασής του στο χρόνο; Εάν όχι, είναι ταινιοειδές φύσηα,
εάν ναι, πρόκειται για crescendo, decrescendo, crescendo-decresendo διακύανση;
• Ποια είναι η πιθανή διάγνωση;
Η απάντηση σε όλα τα ανωτέρω ερωτήατα εξασφαλίζει τη εθοδική προσέγγιση σε κάθε περίπτωση
ανίχνευσης πρόσθετων ήχων. Αναλυτικότερα, η αξιολόγηση κάθε ερωτήατος ακολουθεί:

9.4.3. Υπάρχει πρόσθετος ήχος;

Προϋπόθεση σωστής ανίχνευσης των πρόσθετων παθολογικών ήχων είναι:

1) η εθοδική ακρόαση όλων των εστιών ακρόασης. Ιδιαίτερη έφαση στην παιδιατρική καρδιολογική
ακρόαση πρέπει να δοθεί στη σηασία της ακρόασης όλης της προκάρδιας αλλά εσοωοπλάτιας χώρας, των
ασχαλών και σφαγής λόγω της έκτοπης θέσης ακρόασης πολλών παθολογικών ήχων (εξαιρετική ποικιλία
ΣΚ σε σχέση ε τις κλασικές βαλβιδοπάθειες ενηλίκων).
2) η ακρόαση σε διάφορες φάσεις αναπνοής. Τα ηχητικά φαινόενα που προέρχονται από τις δεξιές
καρδιακές κοιλότητες γενικά ενισχύονται κατά την εισπνοή (πλήρωση δεξιών κοιλοτήτων) και εκείνα των
αριστερών κοιλοτήτων ενισχύονται κατά την εκπνοή. Προϋπόθεση είναι η συνεργασία του παιδιού, που είναι
εφικτή ετά την ηλικία των 4-5 ετών.
3) η ακρόαση σε διάφορες θέσεις σώατος (δυναική ακρόαση). Η συνήθης πρακτική είναι η ακρόαση
του κατακεκλιένου παιδιού σε ύπτια θέση. Η αλλαγή της θέσης όως, συνοδεύεται είτε από εξαφάνιση
(λειτουργικά φυσήατα) είτε από επίταση παθολογικών ηχητικών ευρηάτων, ιδιαίτερα σε παρουσία
υπαορτικής στένωσης (υπερτροφική αποφρακτική υοκαρδιοπάθεια) ή πρόπτωσης ιτροειδούς.

Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Το ακροαστικό εύρηα ενός συνεχούς φυσήατος, ε έγιστη ένταση στην υποκλείδια χώρα, που
πορεί να εξαφανιστεί ε πλάγια στροφή της κεφαλής, πίεση του τραχήλου σύστοιχα, ή στην ύπτια θέση, και
αλλάζει σε ένταση ε την αναπνοή, είναι τυπικό του φλεβικού βόβου, ήχου χωρίς ένδειξη περαιτέρω ελέγχου,
προερχόενου από την αργή ροή του αίατος στο φλεβικό δίκτυο του άνω ηιθωρακίου,.
 β. Η παρουσία διαλειπόντως συστολικών ήχων (κλικ ή φυσήατος) που γίνονται αντιληπτά στην όρθια
στάση ή στην καθιστή θέση είναι ενδεικτικά είτε δυναικής απόφραξης της αριστερής κοιλίας (όπως στην
υπερτροφική υοκαρδιοπάθεια) είτε πρόπτωσης ιτροειδούς βαλβίδας (h11, h12). Και οι δύο
καταστάσεις είναι σπάνιες σε ικρά παιδιά, γίνονται όως συχνές στην εφηβεία. Έτσι, η ακρόαση κάθε
παιδιού πρέπει πάντα να είναι δυναική σε διάφορες θέσεις, ιδιαίτερα αν πρόκειται για άτοο ε φαινότυπο
Marfan ή αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό υπερτροφικής υοκαρδιοπάθειας.
γ. καρδιακός ή αναπνευστικός ήχος; Ιδιαίτερα συχνό πρόβληα στην παιδική ηλικία, ιδίως σε βρέφη
είναι η διάκριση των ήχων αναπνοής από τους καρδιακούς ήχους. Όχι σπάνια, τα ταχυπνοϊκά βρέφη
δηιουργούν αναπνευστικούς ήχους αξιοθαύαστα σύγχρονους ε την καρδιακή λειτουργία, για βραχέα
διαστήατα. Η στιγιαία σύγκλειση της ύτης του βρέφους – ή καλύτερα – η προσεκτική αναονή διαφοροποιεί
την προέλευση του ήχου.

9.4.4. Ένας ή περισσότεροι ήχοι;

Συχνά, ανωαλίες διάπλασης της καρδιάς συνοδεύονται από περισσότερους του ενός παθολογικούς
καρδιακούς ήχους, που συχνά δεν αξιολογούνται στο σύνολό τους.

Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Η στένωση αρτηριακής βαλβίδας, συνοδεύεται από κλαγγή διανοίξεως, συστολικό φύσηα και
είωση έντασης δεύτερου τόνου. Συχνά περιγράφεται σωστά όνο το φύσηα.
β. Συνδυασένη στένωση και ανεπάρκεια αρτηριακής βαλβίδας συνοδεύονται από δύο διακριτά
φυσήατα, συστολικό και διαστολικό, που λόγω χρονικής τους εγγύτητας συχνά περιγράφονται ως συνεχή (h7).

9.4.5. Συστολικός, διαστολικός ή συνεχής πρόσθετος ήχος-φύσηα;

Ο σωστός χρονισός των παθολογικών καρδιακών ήχων είναι κεφαλαιώδους σηασίας και ο αρχικός ας
κλινικός στόχος. Η αρχική κλινική διαφορική διάγνωση βασίζεται στον χρονισό των ήχων, στη γνώση της
φυσιολογικής ηχανικής λειτουργίας της καρδιάς και στην κατανόηση ότι η παρουσία παθολογικού ήχου
σηαίνει ότι κάτι δεν λειτουργεί σωστά στη χρονική φάση του καρδιακού κύκλου που ο ήχος γίνεται
αντιληπτός. Περαιτέρω περιορισός των πιθανών κλινικών διαγνώσεων θα γίνει κυρίως ε βάση την
εστία έγιστης έντασης του ήχου, καθώς και – δευτερευόντως – ε τη βοήθεια της σωστής περιγραφής των
υπόλοιπων ποιοτικών χαρακτηριστικών του ήχου.

9.4.6. Συστολικοί ήχοι - φυσήατα

Παθολογικά συστολικά φυσήατα, εταξύ άλλων θα έχουε, όταν για κάποιο

λόγο κάτι ΕΝ συβαίνει σωστά (αναενόενα) στη ΣΥΣΤΟΛΗ. Αφού
θυηθούε ότι στη συστολή φυσιολογικά κλείνουν οι κολποκοιλιακές και
ανοίγουν (στη συνέχεια) οι αρτηριακές βαλβίδες και ότι φύσηα υπάρχει,
όταν ΚΑΤΙ ΕΝ λειτουργεί σωστά, τότε νηοτεχνικά τα αίτια των
συστολικών φυσηάτων είναι τα ακόλουθα (Εικόνα 9.6):

Α. ΕΝ ΚΛΕΙΝΟΥΝ ΟΙ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΕΣ (ανεπάρκεια)

ΒΑΛΒΙΕΣ.
Β. ΕΝ ΑΝΟΙΓΟΥΝ ΟΙ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ (στένωση) ΒΑΛΒΙΕΣ.
Γ. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΝΙΕΣ.
. ΣΤΕΝΣΕΙΣ ΕΞΚΑΡΙΑΚΝ ΑΓΓΕΙΝ.

Αναλυτικότερα και σύφωνα ε τις ηχανικές φάσεις της συστολής,

οι αντίστοιχες παθολογικές καταστάσεις είναι οι ακόλουθες: Εικόνα 9.6

Α. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΝ ΒΑΛΒΙΝ

 Εάν οι κολποκοιλιακές βαλβίδες δεν κλείνουν σωστά, τότε επιτρέπουν την παλινδρόηση της
αιατικής ροής προς τους αντίστοιχους κόλπους (τριγλώχινα-δεξιό κόλπο, ιτροειδής-αριστερό κόλπο) (d5).
Καθώς η σύγκλεισή τους είναι το πρώτο χρονικά ηχανικό γεγονός της συστολής, το αντίστοιχο συστολικό
φύσηα θα ξεκινάει πολύ νωρίς, ταυτόχρονα σχεδόν ε τον πρώτο καρδιακό τόνο, και θα καταλαβάνει
όλη τη συστολική περίοδο (ολοσυστολικό). Έτσι, συστολικό φύσηα πρώιης έναρξης εφανίζεται σε
ανεπάρκεια ιτροειδούς και τριγλώχινας. Εάν η ανεπάρκεια στη σύγκλεισή τους δεν παρουσιάζεται άεσα ε
την έναρξη της συστολής, αλλά καθυστερηένα (τυπική περίπτωση η πρόπτωση ιτροειδούς, όπου η
ανεπάρκεια εφανίζεται αργότερα στην συστολή, όταν οι εύκαπτες γλωχίνες της ιτροειδούς υποχωρούν
προς τα πίσω -πρόπτωση), τότε το συστολικό φύσηα θα έχει έναρξη αρκετά ετά τον πρώτο καρδιακό τόνο
(εσο-τελοσυστολικό) και βραχύτερη διάρκεια (d6, h12).
Η σύγκλειση των κολποκοιλιακών βαλβίδων παράγει φυσιολογικά όνο τον πρώτο καρδιακό τόνο.
Πρόσθετος ήχος σε διαταραχή του ηχανισού σύγκλεισής τους παράγεται όνο στην περίπτωση
πρόπτωσης των γλωχίνων της ιτροειδούς. Ο πρόσθετος αυτός σύντοος ήχος (κλαγγή-click)
δηιουργείται από την απότοη οπίσθια έκταση των γλωχίνων και της στηρικτικής τους κατασκευής
(τενόντιων χορδών) κατά την πρόπτωσή τους στον αριστερό κόλπο. Καθώς η πρόπτωση έπεται χρονικά της
αρχικής σύγκλεισης των κ.κ. βαλβίδων, το αντίστοιχο click γίνεται αντιληπτό στο έσο της συστολής
(εσοσυστολικό click), σε διακριτή χρονικά απόσταση από τον πρώτο τόνο, και πορεί να ακολουθεί της
κλαγγής εσο-τελοσυστολικό φύσηα, εάν η πρόπτωση συνοδεύεται και από ατελή σύγκλειση των
γλωχίνων (h12).

Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Η πρόπτωση ιτροειδούς πρέπει να αναζητείται πάντα ε την επιτέλεση δυναικής ακρόασης σε
όρθια και καθιστή θέση καθώς πρόκειται για δυναικό φαινόενο που εξαρτάται και από την ενδοκοιλοτική
πλήρωση της αριστερής κοιλίας.
β. Υπερηχογραφική διαφυγή τριγλώχινος εφανίζει σχεδόν το σύνολο των υγιών παιδιών (όπως και της
πνευονικής), ενώ ικρή διαφυγή ιτροειδούς δεν είναι σπάνια, χωρίς να συνοδεύονται από αντίστοιχο
παθολογικό φύσηα. Σε συνύπαρξη λειτουργικού φυσήατος υπάρχει ο κίνδυνος λανθασένης συσχέτισης και
επιτέλεσης άσκοπων επαναληπτικών υπερηχοκαρδιογραφηάτων και ανησυχίας της οικογένειας.
γ. Η επίκτητη ανεπάρκεια ιτροειδούς ε τυπικό συστολικό φύσηα είναι τυπικό εύρηα και
διαγνωστικό κριτήριο του ρευατικού πυρετού.
δ. Συνήθης αιτία συγγενούς ανεπάρκειας της ιτροειδούς βαλβίδας είναι η παρουσία σχισής στην
πρόσθια γλωχίνα της, η ηπιότερη εκδήλωση του ελλείατος των καρδιακών προσκεφαλαίων ή
κολποκοιλιακού καναλιού. Η κατάσταση αυτή, συχνότατη σε παιδιά ε τρισωία 21, στην πλήρη της κλινική
έκφραση χαρακτηρίζεται από ευρύτατη εσοκολπική και εσοκοιλιακή επικοινωνία και κοινή κολποκοιλιακή
βαλβίδα που πάλλεται ελεύθερα έσα στο ευρύ έλλεια (συχνά χωρίς χαρακτηριστικό φύσηα!).
ε. Σπάνια αιτία συγγενούς ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας είναι η ατελής διάπλασή της στα
πλαίσια ανωαλίας Ebstein, όπου τήα του βαλβιδικού ηχανισού της είναι παρεκτοπισένο προς την
κορυφή της καρδιάς, ε συνέπεια τη διάταση του δεξιού κόλπου και την ανεπαρκή σύγκλειση των γλωχίνων της.
Σοβαρές ορφές συνοδεύονται και από κυάνωση.

Β. ΣΤΕΝΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΝ ΒΑΛΒΙΝ

Φυσιολογικά, ο ήχος διάνοιξης της αορτικής και πνευονικής βαλβίδας δεν γίνεται αντιληπτός. Η
συνηθέστερη αιτία στένωσης των αρτηριακών βαλβίδων στην παιδική ηλικία είναι η εκ γενετής ανώαλη
κατασκευή τους και όχι η επίκτητη στένωση συνέπεια εκφύλισης ή ρευατικού πυρετού, όπως στους
ενηλίκους. Οι βαλβίδες αυτές έχουν συφύσεις εταξύ των γλωχίνων τους, πορεί να είναι δίπτυχες, να
εφανίζουν ασυετρία των γλωχίνων ή να έχουν όνο ένα κεντρικό άνοιγα. Κατά τη συστολή,
εκπτύσσονται απότοα και ατελώς έσα στον αυλό του αγγείου, ε ατελή έκπτυξη που θυίζει θόλο
εκκλησίας (doming) (d7). Η αιφνίδια λήξη της ατελούς έκπτυξης των συγκολληένων γλωχίνων οδηγεί στη
δηιουργία βραχέως υψίσυχνου ήχου (click), που ακολουθεί σύντοα ετά τον πρώτο τόνο (πρωτοσυστολικό
click-κλαγγή διανοίξεως) (h5). Η παρουσία πρωτοσυστολικού κλικ προσδιορίζει ε ασφάλεια την
αρτηριακή στένωση ως βαλβιδική (απουσία κλαγγής σε υποβαλβιδική και υπερβαλβιδική στένωση) (h6).
Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:
α. Όπως αναφέρθηκε, η χρονική γειτνίαση του πρωτοσυστολικού click ε τον πρώτο τόνο, γίνεται
αντιληπτή ως διχασός του πρώτου τόνου και διαφεύγει της προσοχής. Η συχνότερη σχετιζόενη ανατοική
ανωαλία είναι η παρουσία δίπτυχης αορτικής βαλβίδας, που κάποτε χαρακτηρίζεται όνο από το συστολικό
click, όταν ο βαθός στένωσης είναι ικρού βαθού, για να δηιουργήσει χαρακτηριστικό φύσηα. Και η
βαλβιδική στένωση της πνευονικής συνοδεύεται από συστολικό click, συνήθως όως παραλείπεται η
περιγραφή του, καθώς το συστολικό φύσηα (ευκολότερα αντιληπτό από της αορτικής) εντυπωσιάζει
περισσότερο.
Φυσιολογικά η ενεργητική εξώθηση αίατος δεν παράγει αντιληπτούς ήχους, καθώς η οαλή ροή
αίατος (laminar flow) χαρακτηρίζεται από χαηλών ταχυτήτων παράλληλη κίνηση των στρωάτων της
στήλης αίατος που διέρχεται έσω των αρτηριακών βαλβίδων. Σε δύο περιπτώσεις έχουε παθολογικά
φυσήατα εξώθησης:
1. Σε στένωση των αρτηριακών βαλβίδων, όταν σταθερός όγκος αίατος διέρχεται στον ίδιο χρόνο
από ένα στενότερο στόιο, η ταχύτητα της αιατικής ροής αυξάνεται και η ροή γίνεται στροβιλώδης
(turbulent). Η στροβιλώδης ροή γίνεται αντιληπτή ως συστολικό φύσηα. Το συστολικό φύσηα
στένωσης των αρτηριακών βαλβίδων αρχίζει αργότερα συγκριτικά ε το συστολικό φύσηα ανεπάρκειας
των κολποκοιλιακών βαλβίδων. Συχνά, προηγείται της έναρξης του φυσήατος συστολικό click κατά τη
διάνοιξη της στενωτικής βαλβίδας. Η χρονική διάρκεια του φυσήατος στη συστολή είναι ανάλογη της
βαρύτητας της στένωσης. Όσο σοβαρότερη η στένωση τόσο εντονότερο το φύσηα και τόσο περισσότερο
διαρκεί καθιστώντας κάποτε δυσχερή την ακρόαση του δεύτερου τόνου λόγω επέκτασής του ως αυτόν (d7,
h6, h8).
2. Σε αυξηένο όγκο αίατος που διέρχεται έσω ιας φυσιολογικής αρτηριακής βαλβίδας. Σε
σοβαρή αναιία, υπερθυρεοειδισό και εγκυοσύνη συχνά γίνονται αντιληπτά συστολικά φυσήατα
εξώθησης, χαηλής έντασης και χρονικής διάρκειας. Η παρουσία αριστεροδεξιάς διαφυγής σε επίπεδο
κόλπων (εσοκολπική επικοινωνία) οδηγεί σε αυξηένη ροή αίατος στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες και
στη δηιουργία φυσήατος λόγω αυξηένης ροής στην πνευονική βαλβίδα, η οποία κατά τα άλλα είναι
απόλυτα φυσιολογική.

Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Το φύσηα της εσοκολπικής επικοινωνίας δεν οφείλεται στην επικοινωνία (καθώς το εγάλο
εσοκολπικό έλλεια επιτρέπει ανεπόδιστα τη ροή αίατος ανάεσα στους κόλπους) αλλά στην αυξηένη
αιατική ροή δια έσου της πνευονικής βαλβίδας (d4). Καθώς είναι χαηλής έντασης (λόγω σχετικά
χαηλών ταχυτήτων ροής), συγχέεται συχνά ε τα λειτουργικά φυσήατα της παιδικής ηλικίας. Όπως όως ήδη
αναφέρθηκε, η παρουσία ευρύ διχασού του δεύτερου καρδιακού τόνου, λόγω καθυστέρησης σύγκλεισης
της πνευονικής βαλβίδας, είναι όχι το εντυπωσιακότερο αλλά εξαιρετικά ειδικό ακροαστικό εύρηα της
εσοκολπικής επικοινωνίας (h9, h10).
β. Πολύ σοβαρές στενώσεις (αορτικής, πνευονικής) σε νεογνά δεν δηιουργούν φύσηα, καθώς
η ελάχιστη ποσότητα αίατος που περνάει δεν δηιουργεί ακουστικό φαινόενο. Προσοχή: η απουσία
φυσήατος σε νεογνό ε επηρεασένη γενική κατάσταση, υπόταση ή βαριά κυάνωση δεν αποκλείει σε καία
περίπτωση την παρουσία σοβαρής καρδιοπάθειας

Γ. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΚΟΙΝΝΙΕΣ (ενδοκαρδιακές)

Η ανεπαρκής ολοκλήρωση του σχηατισού του τοιχώατος που χωρίζει τις αριστερές (συστηατικές) από
τις δεξιές (πνευονικές) καρδιακές κοιλότητες κατά την εβρυική ηλικία οδηγεί σε παθολογική ενδοκαρδιακή
επικοινωνία. Η επικοινωνία εντοπίζεται είτε πριν τις κολποκοιλιακές βαλβίδες κολποκοιλιακών βαλβίδων
(εσοκολπική επικοινωνία) είτε ετά από αυτές (εσοκοιλιακή επικοινωνία). Το φύσηα της εσοκολπικής
επικοινωνίας αναφέρθηκε ήδη ως συστολικό φύσηα εξώθησης στην εστία της πνευονικής βαλβίδας.
Η παρουσία εσοκοιλιακής επικοινωνίας φέρει σε άεση επικοινωνία την αριστερή ε τη δεξιά
κοιλία. Καθώς οι συστολικές πιέσεις που αναπτύσσονται στην αριστερή κοιλία είναι σηαντικά υψηλότερες
από εκείνες της δεξιάς κοιλίας, η διαφορά των πιέσεων δηιουργεί στροβιλώδη ροή από την αριστερή στη
δεξιά κοιλία και χαρακτηριστικό συστολικό φύσηα (d8, h3, h4).
Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:
α. Η χρονική διάρκεια του φυσήατος της εσοκοιλιακής επικοινωνίας είναι συντοότερη σε ικρές
επικοινωνίες, καθώς αυτές πορεί να κλείσουν τελείως κατά τη συστολική βράχυνση του υοκαρδίου. Προσοχή:
εγάλες επικοινωνίες, ε εξίσωση πιέσεων των δεξιών και αριστερών κοιλοτήτων, δεν δηιουργούν φυσήατa.
Τυπική είναι η περίπτωση παιδιών ε τρισωία 21 ε κολποκοιλιακό κανάλι (ευρύτατη εσοκολπική και
εσοκοιλιακή επικοινωνία) που διαφεύγουν της διάγνωσης, δυστυχώς κάποτε ως την ανάπτυξη η αντιστρεπτής
πνευονικής υπέρτασης

. ΣΤΕΝΣΕΙΣ ΕΞΚΑΡΙΑΚΝ ΑΓΓΕΙΝ

Κατά αντίστοιχο ηχανισό ε εκείνο της δηιουργίας στροβιλώδους ροής δια έσου στενωτικών
αρτηριακών βαλβίδων, η παρουσία στενώσεων των εγάλων θωρακικών αγγείων (κύριων κλάδων
πνευονικής αρτηρίας, ισθική στένωση αορτής) οδηγεί στη δηιουργία συστολικών φυσηάτων που
γίνονται αντιληπτά ε την προσεκτική ακρόαση όλου του θώρακα.

Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Από τα συχνότερα αίτια συστολικού φυσήατος σε νεογνά είναι η παρουσία στενώσεων των
κλάδων της πνευονικής αρτηρίας. Με προσεκτική ακρόαση, η εξωκαρδιακή τους εντόπιση είναι δυνατό να
γίνει αντιληπτή ε τυπική έγιστη ένταση του υψίσυχνου φυσήατος στις ασχάλες.
β. Η παρουσία ισθικής στένωσης της αορτής συνοδεύεται από συστολικό φύσηα, ε εξωκαρδιακή
εντόπιση (αριστερά υποκλείδια χώρα, σφαγιτιδικός βόθρος, εσοωοπλατιαία χώρα και αριστερή ασχάλη). Η
ασφαλής κλινική διάγνωση βασίζεται στην ψηλάφηση των ηριαίων αρτηριών (εξασθένιση έως πλήρη
εξάλειψη σφύξεων) και την καταγραφή διαφοράς αρτηριακής πίεσης εταξύ άνω και κάτω άκρων (Πίνακας
9.2).

Μηχανική φάση συστολής Ακροαστικό εύρηα

Ατελής σύγκλειση κολποκοιλιακών
Φύσηα (ολοσυστολικό-ταινειοειδές)
βαλβίδων
Μεσοσυστολικό κλικ (ε ή χωρίς εσο-τελοσυστολικό
Πρόπτωση ιτροειδούς
φύσηα)
Ατελής διάνοιξη αρτηριακών βαλβίδων Πρώιο συστολικό κλικ
Ατελής διάνοιξη αρτηριακών βαλβίδων Φύσηα (συστολικό,
Ατελής σύγκλειση κολποκοιλιακών
Φύσηα (ολοσυστολικό-crescendo/decrescendo)
βαλβίδων
Eπικοινωνία (εσοκολπική) Φύσηα πνευονικής (+ ευρύς διχασός S2)
Επικοινωνία (εσοκοιλιακή) Φύσηα (ολοσυστολικό-ταινειοειδές)
Στένωση εξωκαρδιακών αγγείων Φύσηα
Πίνακας 9.2 Σύνοψη παθολογικών συστολικών ήχων.

9.4.7. ιαστολικοί ήχοι – Φυσήατα (d3)

Παθολογικά διαστολικά φυσήατα, εταξύ άλλων θα έχουε, όταν για κάποιο λόγο:

1. ΕΝ ΚΛΕΙΝΟΥΝ οι ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ (ανεπάρκεια) ΒΑΛΒΙΕΣ

2. ΕΝ ΑΝΟΙΓΟΥΝ οι ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΕΣ (στένωση) ΒΑΛΒΙΕΣ

Α. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΝ ΒΑΛΒΙΝ

Η ατελής σύγκλειση των αρτηριακών βαλβίδων (ανεπάρκεια αορτικής, πνευονικής) οδηγεί σε

παλινδρόηση αίατος από την αορτή και την πνευονική αρτηρία στην αριστερή και δεξιά κοιλία,
αντίστοιχα. Το συνοδό διαστολικό φύσηα αρχίζει άεσα ε την (ανεπαρκή) σύγκλειση της αρτηριακής
βαλβίδας (δεύτερος τόνος) και εκτείνεται χρονικά λιγότερο ή περισσότερο στη διαστολή (πρωτοδιαστολικό)
ε φθίνουσα ένταση (decrescendo) (d9). Η ανεπάρκεια των αρτηριακών βαλβίδων σπάνια είναι εονωένη,
συνήθως συνυπάρχει στένωση και ανεπάρκεια εκ γενετής δυσπλαστικής βαλβίδας (π.χ. δίπτυχης αορτικής),
ε αποτέλεσα το διαστολικό φύσηα της ανεπάρκειας συχνά να διαφεύγει της προσοχής. (h7) Η συνύπαρξη
συστολικού και διαστολικού φυσήατος, σε εικτή βλάβη αρτηριακής βαλβίδας δεν πρέπει να συγχέεται
ε την παρουσία συνεχούς συστολοδιαστολικού φυσήατος. (h13)

Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Τα πρωτοδιαστολικά φυσήατα ανεπάρκειας αρτηριακών βαλβίδων είναι σπάνια σε υγιή παιδιά. Σε
παρουσία συγγενούς δυσπλασίας των αρτηριακών βαλβίδων συνήθως επικρατεί το συστολικό φύσηα
εξώθησης.
β. Επίκτητη ανεπάρκεια αρτηριακών βαλβίδων αναπτύσσεται συχνά έπειτα από ιατρικούς χειρισούς
στενωτικών βαλβίδων (π.χ. διάταση ε παλόνι ή εγχειρητική διατοή στενωτικής πνευονικής βαλβίδας π.χ. σε
Τετραλογία Fallot ε δηιουργία ετεγχειρητικής ανεπάρκειας). Εάν από το ιστορικό προκύπτει
βαλβιδοπλαστική ή υπάρχει χειρουργική τοή στο στέρνο, τότε αναζητείστε ε προσοχή πρωτοδιαστολικά
φυσήατα.

Β. ΣΤΕΝΣΗ ΚΟΛΠΟΚΟΙΛΙΑΚΝ ΒΑΛΒΙΝ

Η διάνοιξη των κ.κ. βαλβίδων (ιτροειδούς, τριγλώχινας) ακολουθεί χρονικά στη διαστολή τη σύγκλειση των
αρτηριακών βαλβίδων. Κατά συνέπεια, τα φυσήατα που οφείλονται στην ατελή τους διάνοιξη (στένωση)
εφανίζονται αργότερα στη διαστολική περίοδο (εσο-τελοδιαστολικά). Καθώς η διαφορά πίεσης
κόλπων-κοιλιών σε στένωση των κ.κ. βαλβίδων είναι χαηλή, αντίστοιχα χαηλής έντασης είναι και τα
συνοδά διαστολικά φυσήατα (σε αντίθεση ε τα φυσήατα στένωσης των αρτηριακών βαλβίδων που πορεί
να έχουν εγάλη ένταση λόγω εγάλων διαφορών πίεσης). Έτσι, γίνονται αντιληπτά συνήθως όνο στην
εστία ακρόασης της αντίστοιχης βαλβίδας, ε τη χρήση του κώδωνα του στηθοσκοπίου. Καθώς σε
παρουσία φλεβοκοβικού ρυθού η διαστολική πλήρωση των κοιλιών γίνεται σε δύο φάσεις (πρώιη-
παθητική και όψιη-κολπική συστολή), το συνοδό διαστολικό φύσηα πορεί να έχει (όχι όως πάντα) ια
επίταση της έντασής του προσυστολικά (d10).

Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Τα εσοδιαστολικά φυσήατα βαλβιδικής στένωσης των κολποκοιλιακών βαλβίδων είναι
εξαιρετικά σπάνια στα παιδιά. Η στένωση της ιτροειδούς βαλβίδας απαντάται σχεδόν αποκλειστικά σε
ενηλίκους ως συνέπεια ρευατικής καρδίτιδας. Η πρόσφυση των γλωχίνων της ιτροειδούς σε έναν όνο
θηλοειδή ύ [θυίζοντας αλεξίπτωτο (parachute mitral valve)] είναι η σπάνια αιτία συγγενούς στένωσης, που
πορεί να συνοδεύεται από πολλαπλές στενώσεις σε όλο το ήκος της αριστερής κοιλίας, αορτικής βαλβίδας
και τόξου (Shone complex).
β. Ενώ η ανατοική βαλβιδική στένωση των κ.κ. βαλβίδων στην παιδική ηλικία είναι σπάνια, η
λειτουργική τους στένωση (αυξηένη ροή αίατος δια έσου ανατοικά φυσιολογικής βαλβίδας) δεν είναι
σπάνια. Παρατηρείται σε ΣΚ ε αυξηένη αιατική ροή είτε στις δεξιές κοιλότητες (λειτουργική στένωση
τριγλώχινας σε εσοκολπική επικοινωνία) είτε στις αριστερές κοιλότητες (λειτουργική στένωση ιτροειδούς σε
παρουσία ευεγέθους εσοκοιλιακής επικοινωνίας, βοτάλειου πόρου). Έτσι, ο εντοπισός και του διαστολικού
φυσήατος σε επικοινωνίες (ε κυρίαρχο συστολικό φύσηα) είναι εξαιρετικά χρήσιο κλινικό εύρηα θέτοντας
τη διάγνωση αιοδυναικά σηαντικής επικοινωνίας.

Γ. ΠΑΘΗΤΙΚΗ –ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ ΠΛΗΡΣΗ ΤΝ ΚΟΙΛΙΝ

Οι χρονικές αυτές φάσεις της διαστολής δηιουργούν τον τρίτο και τέταρτο τόνο που, όπως αναφέρθηκε, ενώ
θεωρούνται φυσιολογικά φαινόενα σε νέους ενηλίκους, στην πράξη ανευρίσκονται σπάνια ε τη χρήση των
κοινών παιδιατρικών στηθοσκοπίων. Η έντονη παρουσία τους οδηγεί σε καλπαστικό ρυθό, παθολογικό
ακροαστικό φαινόενο που η αιτιολογία του χρήζει άεσα διερεύνησης, καθώς είναι χαρακτηριστικό
συνήθως καρδιακής κάψης.

Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Προσοχή στη διάκριση καλπαστικού ρυθού, που οφείλεται σε πρόσθετο διαστολικό ήχο από την
παρουσία εσοσυστολικού κλικ (συστολικός ήχος!) σε πρόπτωση ιτροειδούς (h12) ή την παρουσία
περικαρδιακής τριβής (συστολικοί & διαστολικοί υψίσυχνοι ήχοι). Ο σωστός χρονισός είναι κεφαλαιώδους
κλινικής σηασίας! (Πίνακας 9.3)

Μηχανική φάση διαστολής Ακροαστικό εύρηα

Ατελής σύγκλειση αρτηριακών βαλβίδων
Ατελής διάνοιξη κολποκοιλιακών βαλβίδων
Παθητική πλήρωση κοιλιών
Ενεργητική πλήρωση κοιλιών
Πίνακας 9.3
Φύσηα (πρώιο διαστολικό-decrescendo)
Φύσηα (εσοδιαστολικό ε τελοδιαστολική επίταση)
Καρδιακός τόνος (καλπαστικός ρυθός)
Τέταρτος καρδιακός τόνος (καλπαστικός ρυθός)

9.4.8. Συνεχή φυσήατα

Για τη δηιουργία ενός συνεχούς ήχου απαιτείται η παρουσία σταθερής διαφοράς πίεσης εταξύ δύο
αγγειακών δοών που συνδέονται εταξύ τους. Τυπικά, συνεχής διαφορά πίεσης υπάρχει εταξύ της αορτής
και της πνευονικής αρτηρίας, καθώς τόσο η συστολική όσο και η διαστολική πίεση είναι υψηλότερες στην
αορτή σχετικά ε την πνευονική αρτηρία. Η παραονή ανοικτού αρτηριακού (βοτάλειου πόρου), που
συνδέει φυσιολογικά τα δύο αγγεία στην ενδοήτριο ζωή, οδηγεί στη δηιουργία συνεχούς
συστολοδιαστολικού φυσήατος (φύσηα ατοηχανής) (d11, h13).

Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Το τυπικά περιγραφόενο ως συνεχές φύσηα του βοτάλειου πόρου, στα νεογνά κάθε άλλο παρά
συνεχές είναι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων. Καθώς τα νεογνά έχουν φυσιολογικά αυξηένες
πνευονικές αντιστάσεις, το φύσηα είναι συνήθως υψίσυχνο, συστολικό και ακούγεται ιδιαίτερα δύσκολα, εάν
υπάρχει εένουσα πνευονική υπέρταση ή εάν το νεογνό είναι διασωληνωένο. Αποτυχία αποσωλήνωσης
διασωληνωένου πρόωρου νεογνού πρέπει να θέτει την ένδειξη αποκλεισού αιοδυναικά σηαντικού
βοτάλειου πόρου, άσχετα από την παρουσία φυσήατος. Το τυπικό συνεχές φύσηα ακούγεται καλύτερα ετά τη
νεογνική περίοδο.
β. Το συνεχές φύσηα του βοτάλειου πόρου δεν πρέπει να συγχέεται ε το συνεχή θόρυβο της
φλεβικής ροής (φλεβικός βόβος) στα εγάλα αγγεία του τραχήλου, ο οποίος γίνεται αντιληπτός ιδίως στην
καθιστή θέση, αλλάζει ένταση ή εξαφανίζεται ανάλογα ε τη στροφική κίνηση της κεφαλής ή την εισπευστική
φάση.
γ. Η προσεκτική ακρόαση όλου του σώατος πορεί να θέσει τη διάγνωση εξωκαρδιακών
αρτηριοφλεβικών αναστοώσεων ε την ανίχνευση συνεχών φυσηάτων (ακόα και στο κεφάλι, σε παρουσία
ενδοεγκεφαλικών αρτηριοφλεβωδών αναστοώσεων!).

Σύνοψη Παθολογικών Ήχων ε βάση τον Χρονισό τους (Εικόνα 9.7)

Παθολογικά συστολικά φυσήατα,

• εν κλείνουν (ανεπάρκεια)οι κολποκοιλιακές
βαλβίδες.
• εν ανοίγουν (στένωση) οι αρτηριακές βαλβίδες.
• Παρουσία παθολογικών επικοινωνιών.
• Παρουσία στενώσεων εξωκαρδιακών αγγείων.
Παθολογικά διαστολικά φυσήατα,
• εν κλείνουν (ανεπάρκεια) σωστά οι αρτηριακές
βαλβίδες.
• εν ανοίγουν (στένωση)οι κολποκοιλιακές
βαλβίδες. Εικόνα 9.7
Παθολογικά Συνεχή φυσήατα
• Συνδέσεις εξωκαρδιακών αρτηριών.
9.4.9. Ένταση παθολογικού ήχου

Η ένταση περιγράφει την ευκολία ε την οποία ο ήχος γίνεται αντιληπτός. Τα φυσήατα ταξινοούνται
γενικά σε εξαβάθια κλίακα (1/6 όλις αντιληπτός, 2/6 χαηλής έντασης, 3/6 σαφώς αντιληπτός, 4/6
έντονος που συνοδεύεται ε απτικό αίσθηα τριγού στην ψηλάφηση (ροίζος), 5/6 ιδιαίτερα έντονος, 6/6
αντιληπτός ακόα και ε οριακή επαφή του στηθοσκοπίου). Η κλίακα αυτή είναι σαφώς υποκειενική, αλλά
γενικά, η παρουσία ροίζου ταξινοεί το θόρυβο (φύσηα) ως εγάλης έντασης. Γενικά, η ένταση του
φυσήατος είναι ανάλογη της κινητικής ενέργειας της στροβιλώδους αιατικής ροής και αυτή ε τη σειρά της
εξαρτάται από τον όγκο που διέρχεται στη ονάδα του χρόνου και από το άνοιγα της στενωτικής επιφάνειας.
Μεγαλύτερος όγκος δηιουργεί φύσηα, ακόα και όταν διέρχεται δια έσου φυσιολογικής βαλβίδας (π.χ.
αναιία, λειτουργική στένωση), ενώ ια ικρή επικοινωνία (εσοκοιλιακή) πορεί να δηιουργεί εντονότερο
φύσηα από ια εγάλη, στην οποία το φύσηα πορεί να απουσιάζει, όταν το έγεθός της είναι τέτοιο που
επιτρέπει εξίσωση πιέσεων. Τέλος, ακόα και σε παρουσία σοβαρότατης καρδιαγγειακής δυσπλασίας, εάν η
καρδιακή παροχή δεν είναι ικανή να δηιουργήσει στροβιλισό αιατικής ροής, τότε δεν υπάρχει φύσηα
(τυπική διαγνωστική παγίδα σε νεογνά ε καρδιακή ανεπάρκεια λόγω βαρύτατης καρδιοπάθειας). Έτσι, ενώ η
ένταση του φυσήατος και η βαρύτητα της υποκείενης καρδιοπάθειας συσχετίζονται, η σχέση αυτή δεν είναι
πάντα σταθερή.

9.4.10. Συχνότητα παθολογικού ήχου

Ανάλογα ε τη βασική συχνότητα οι παθολογικοί ήχοι διακρίνονται σε χαηλής (πάσοι-βύθιοι), έσης και
υψηλής συχνότητας (πρίοι-υψίσυχνοι). Η συχνότητα καθορίζεται από την ταχύτητα ταλάντωσης ή παλικής
κίνησης: όσο ταχύτερη η ταλάντωση τόσο πιο υψίσυχνος ο ήχος. Η ίδια ανατοική ανωαλία πορεί να
οδηγήσει στην παραγωγή φυσηάτων διαφόρων συχνοτήτων ανάλογα ε το έγεθός της και τη διαφορά
πιέσεων εκατέρωθεν της στένωσης ή της επικοινωνίας. Υψίσυχνα φυσήατα γίνονται καλύτερα αντιληπτά ε
το διάφραγα του στηθοσκοπίου, χαηλής συχνότητας ε τον κώδωνα.
Ακολουθούν ερικά παραδείγατα φυσηάτων διαφόρων συχνοτήτων:
Υψίσυχνο φύσηα
• ικρή εσοκοιλιακή επικοινωνία,
• περιφερικές στενώσεις πνευονικής,
• ανεπάρκεια αορτικής, πνευονικής και
• ανεπάρκεια ιτροειδούς, τριγλώχινας.
Μέσης συχνότητας
• βαλβιδική στένωση αορτικής, πνευονικής,
• έσου εγέθους εσοκοιλιακή επικοινωνία και
• στένωση ισθού αορτής.
Χαηλής συχνότητας
• στένωση κολποκοιλιακών βαλβίδων.

9.4.11. Χρονική εταβολή έντασης φυσηάτων

Η περιγραφή της χρονικής διακύανσης της έντασης είναι δύσκολη, διαγνωστικά όως ιδιαίτερα χρήσιη. Τα
φυσήατα ταξινοούνται ως:
• σταδιακά αυξανόενης έντασης: crescendo,
• σταδιακά ειούενης έντασης: decrescendo,
• σταδιακά αυξανόενης & ειούενης έντασης: crescendo-decresendo,
• σταθερής έντασης στον χρόνο: ταινιοειδές.
Οι εταβολές της έντασης του φυσήατος είναι αντίστοιχες των εταβολών των σχέσεων των
πιέσεων εκατέρωθεν της βαλβιδικής στένωσης, ανεπάρκειας ή παθολογικής επικοινωνίας. Συγκεκριένα:
Α. Crescendo-Decrescendo: στένωση αρτηριακής βαλβίδας (πνευονικής-αορτικής)

Η εξώθηση του αίατος έσα από ια στενωτική αρτηριακή βαλβίδα χαρακτηρίζεται
από σταδιακά αυξανόενη ταχύτητα ροής, που αφού φθάσει ια έγιστη ταχύτητα
(ανάλογη ε το βαθό στένωσης), ειώνεται στη συνέχεια ως την παύση της ροής,
σύγχρονα ε τη σύγκλειση της βαλβίδας στο τέλος της συστολής. Κατ’ αυτόν τον
τρόπο, το φύσηα έχει ια σταδιακή αύξηση έντασης ως ένα έγιστο και ετά ια
σταδιακή είωση έντασης (d7,h6,h8).
Η αιτιολογική συσχέτιση των crescendo-decrescendo φυσηάτων (ακουστικό
Εικόνα 9.8 φαινόενο) ε την εξώθηση του αίατος έσω στενωτικής βαλβίδας
(παθοφυσιολογικός ηχανισός) έχει οδηγήσει στην περιγραφή τους ως φυσήατα
εξώθησης. Εννοιολογικά, ια τέτοια περιγραφή δεν είναι σωστή, καθώς δεν πρέπει να υπάρχει σύγχυση της
περιγραφής του τι ακριβώς ακούε ε το τι νοίζουε ότι είναι η υποκείενη πάθηση που το προκαλεί, όπως
δεν είναι επιθυητό να θέτουε την ακτινολογική διάγνωση της πνευονίας στην ακτινογραφία θώρακος
αλλά όνο την περιγραφή της πύκνωσης (ή ακτινοσκιερότητας). εν πρέπει να λησονούε ότι η διάγνωση
είναι πάντα υποθετική και όνο το εύρηα αντικειενικό. (Εικόνα 9.8)

Β. Decresendo: ανεπάρκεια αρτηριακής βαλβίδας (πνευονικής-αορτικής).

Η παλινδρόηση του αίατος έσα από ια ανεπαρκή αρτηριακή βαλβίδα,
χαρακτηρίζεται από σταδιακά ειούενες ταχύτητες, ε το παραγόενο φύσηα να έχει
σταδιακά φθίνουσα ένταση (d9, h7). (Εικόνα 9.9)
Εικόνα 9.9
Γ. Tαινιοειδές: ανεπάρκεια κολποκοιλιακής βαλβίδας (ιτροειδής-τριγλώχινα). Καθώς η
διαφορά πίεσης κοιλίας-κόλπου είναι σταθερά υψηλή, η κολποκοιλιακή βαλβιδική
ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται φύσηα ε σχεδόν σταθερή ένταση στο χρόνο.
Το φύσηα αυτό περιγράφεται (αδόκια) και ως φύσηα παλινδρόησης (d5,
h12). Όως, και το decrescendo φύσηα ανεπάρκειας των αρτηριακών βαλβίδων είναι
παλινδρόησης από άποψη παθογένεσης. Ταινιοειδές φύσηα σταθερής έντασης
παρουσιάζει συνήθως και το φύσηα της εσοκοιλιακής επικοινωνίας (d8, h3, h4). Εικόνα 9.10
(Εικόνα 9.10)

9.4.12. Εστία ακρόασης φυσηάτων-πρόσθετων ήχων

Οι συνήθεις θέσεις καρδιακής ακρόασης των καρδιακών βαλβίδων δεν ταυτίζονται απόλυτα ε την
ανατοική θέση των βαλβίδων στο θώρακα. Η χωροταξική θέση της καρδιάς στο θώρακα είναι τέτοια που ο
ήχος κάθε βαλβίδας εταδίδεται καλύτερα σε επιλεγένες θέσεις του θωρακικού τοιχώατος, στις εστίες
ακρόασης, ανάλογα ε την φορά ροής του αίατος. Έτσι, ενώ η στροβιλώδης ροή στένωσης της αορτικής
βαλβίδας εταδίδεται κατά ήκος της ανιούσης αορτής και γίνεται αντιληπτή στο ανώτερο δεξιό
παραστερνικό χείλος ως και τον σφαγιτιδικό βόθρο, η ανεπάρκεια της ίδιας βαλβίδας οδηγεί σε παλίνδροο
στροβιλισό στην κοιλότητα της αριστερής κοιλίας, ε το διαστολικό φύσηα να γίνεται αντιληπτό στο
κατώτερο αριστερό παραστερνικό χείλος ως την κορυφή της καρδιάς.
Η στερνική εντοή (σηείο ένωσης λαβής και σώατος στέρνου) γίνεται εύκολα αντιληπτή
ψηλαφητικά, αντιστοιχεί στην πρόσφυση της δεύτερης πλευράς στο στέρνο και αποτελεί οδηγό σηείο
εύρεσης των λοιπών εσοπλεύριων διαστηάτων. Η θέση της έγιστης έντασης του φυσήατος (p.m.)
καθορίζεται ε προσεκτική παρακολούθηση των αλλαγών της έντασης του ήχου, ε τη ετακίνηση του
στηθοσκοπίου στο θώρακα και εντοπίζεται εύκολα, εάν συνυπάρχει ψηλαφητικά ροίζος .
Ακολουθεί η περιγραφή των κλασικών εστιών καρδιακής ακρόασης και πρόσθετων θέσεων της
παιδιατρικής ακρόασης.
1.κορυφή καρδιάς
ανεπάρκεια ιτροειδούς,
στένωση ιτροειδούς,
κλικ πρόπτωσης ιτροειδούς,
κλικ αορτικής και
τρίτος, τέταρτος καρδιακός τόνος.
 2.χαηλά- αριστερά παραστερνικά (τέταρτο εσοπλεύριο διάστηα παραστερνικά)
ανεπάρκεια τριγλώχινας και
λειτουργικό φύσηα.
3.ενδιάεσα-αριστερά παραστερνικά (τρίτο εσοπλεύριο διάστηα παραστερνικά)
ανεπάρκεια αορτικής, πνευονικής,
εσοκοιλιακή επικοινωνία και
λειτουργικό φύσηα.
4.υψηλά αριστερά παραστερνικά (δεύτερο εσοπλεύριο διάστηα παραστερνικά)
στένωση πνευονικής και
λειτουργικό φύσηα.
5.υψηλά-δεξιά παραστερνικά (δεύτερο εσοπλεύριο. διάστηα)
στένωση αορτικής.
6.σφαγιτιδικός βόθρος
στένωση αορτικής και
ισθική στένωση,
φλεβικός βόβος.
7.υποκλείδια χώρα (αριστερά)
βοτάλειος πόρος, ισθική στένωση.
8.ασχαλιαία χώρα
περιφερικές στενώσεις πνευονικής.

9.4.13. Τοπική επέκταση παθολογικών ήχων

Ιδιαίτερα χρήσιoς στην καρδιακή ακρόαση είναι ο καθορισός της επέκτασης του φυσήατος, που
καθορίζεται από την πορεία της παθολογικής αιατικής ροής. Φυσήατα από βαλβιδοπάθειες της δεξιάς
κοιλίας εταφέρονται κατά ήκος της δεξιάς κοιλίας-πνευονικής αρτηρίας και κλάδων της (κατά ήκος του
αριστερού χείλους του στέρνου και στις ασχάλες), ενώ φυσήατα από παθήσεις της αριστερής κοιλίας-
βαλβίδων εταφέρονται κατά άξονα που περνάει από την κορυφή της καρδιάς, το δεξιό άνω χείλος στέρνου
(εστία ακρόασης αορτικής) και επεκτείνεται ως το σφαγιτιδικό βόθρο. (Εικόνες 9.11 & 9.12)

Εικόνα 9.11 Εικόνα 9.12

Συχνά στην παιδιατρική ακρόαση:

α. Εντοπισένο φύσηα σε ένα όνο σηείο στο θώρακα υπάρχει σε παρουσία ικρής εσοκοιλιακής
επικοινωνίας. Εάν δεν τοποθετηθεί το διάφραγα ακριβώς πάνω από το σηείο της στροβιλώδους ροής, το
φύσηα δεν γίνεται αντιληπτό. Μεγαλύτερες επικοινωνίες γίνονται αντιληπτές και σε άλλες θέσεις.
β. Η στένωση πνευονικής βαλβίδας, εταδίδεται και στη ράχη και στις ασχάλες, η στένωση της
αορτικής βαλβίδας στον σφαγιτιδικό βόθρο.
γ. Φυσήατα ανεπάρκειας ιτροειδούς εταδίδονται και στην αριστερή ασχάλη.
9.4.14. Σύνοψη εθοδολογίας περιγραφής καρδιακών ήχων-φυσηάτων

Ανακεφαλαιώνοντας, σε κάθε ανίχνευση πρόσθετου, η αναενόενου ήχου στην καρδιακή ακρόαση, πρέπει
να περιγράψουε αρχικά, εάν πρόκειται για τόνο ή φύσηα. Στη συνέχεια, ο συνδυασός της χρονικής του
εντόπισης στον καρδιακό κύκλο και του σηείου έγιστης έντασης στο θώρακα περιορίζει σηαντικά τις
πιθανές διαγνώσεις. Με την ακριβή περιγραφή και των υπόλοιπων ποιοτικών χαρακτηριστικών του ήχου,
πορούε να προσεγγίσουε ε εγάλη ακρίβεια την τελική διάγνωση.
Στην καθηερινή παιδιατρική πράξη, οι ικανότητες αυτές καθορίζουν και την κλινική
αποτελεσατικότητα του ιατρού στο χειρισό παιδιών ε φυσήατα, καθώς εγάλη σηασία έχει η διάκριση
των λειτουργικών φυσηάτων από τα παθολογικά φυσήατα που χρήζουν περαιτέρω παραποπής.
Ακολουθεί αναλυτική παρουσίαση των χαρακτηριστικών των λειτουργικών φυσηάτων.

9.5. Λειτουργικά φυσήατα

Με τον όρο λειτουργικό (functional), ουσικό (musical) ή αθώο (innocent) φύσηα (murmur),
αναφερόαστε στην παρουσία συστολικού ήχου κάποιας διάρκειας (φυσήατος), ο οποίος έχει συγκεκριένα
ποιοτικά χαρακτηριστικά, ε βάση τα οποία, η εκτιώενη κλινικά πιθανότητα υποκείενης ανατοικής
ανωαλίας του καρδιαγγειακού συστήατος είναι εξαιρετικά ικρή. Πρακτικά, πρόκειται για την περιγραφή
όχι του χαρακτήρα του φυσήατος αλλά της πεποίθησης του ιατρού για την υποκείενη αιτιολογία, όπως
ισχύει κατά την περιγραφή των φυσηάτων εξώθησης και παλινδρόησης. Περισσότερο δόκιη θα ήταν η
περιγραφή ως «ουσικό» φύσηα που θα περίγραφε τα ποιοτικά χαρακτηριστικά και όχι την αιτιολογία του.
Η διάκρισή του από τα υπόλοιπα φυσήατα είναι κεφαλαιώδους σηασίας. Ακόα και αν
αποτύχουε να περιγράψουε ε σαφήνεια τα χαρακτηριστικά ενός φυσήατος σε ένα παιδί, το
σηαντικότερο ερώτηα είναι εάν υπάρχει ή όχι ένδειξη παραποπής του παιδιού ε το συγκεκριένο
φύσηα. Εάν είαστε βέβαιοι ότι το φύσηα είναι «ουσικό-λειτουργικό», τότε δεν υπάρχει ένδειξη
παραποπής. Από όνη της όως, η ανακοίνωση στους γονείς της ύπαρξης στο παιδί τους ενός φυσήατος,
ακόα και «αθώου», δηιουργεί εξαιρετική αναστάτωση και σηείο τριβής ε τον παιδίατρο. Αξίζει να
διαθέσει ο παιδίατρος και ο γενικός ιατρός λίγο χρόνο για να εξηγήσει ότι ακούει έναν φυσιολογικό πρόσθετο
ήχο που δεν χρήζει περαιτέρω διερεύνησης.
Το λειτουργικό φύσηα που συναντάται συχνότερα στην παιδιατρική καρδιακή ακρόαση, (Still’s
murmur) έχει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: (h1) (Εικόνα 9.13)
• Εντόπιση: αριστερά παραστερνικά, στο κατώτερο στέρνο (τρίτο-τέταρτο
εσοπλεύριο διάστηα),
• Χρονισός: συστολικό, βραχείας διάρκειας πρωτο-εσοσυστολικό,
• Ένταση: ήπιας έντασης 1/6 ως 2/6,
• Χροιά: ουσικό, εύηχο, σαν βραχεία δόνηση χαηλής-έσης συχνότητας,
• ιακύανση έντασης του σε περιόδους επύρετου, αναιίας, ταχυκαρδίας.

Εικόνα 9.13

Η εντόπιση και ο χαρακτήρας των λειτουργικών φυσηάτων σε εγαλύτερα παιδιά και εφήβους
πορεί να διαφέρει, ε βέλτιστη θέση ακρόασης υψηλότερα, αριστερά, παραστερνικά και λιγότερο σαφή
ουσικό χαρακτήρα. Καθώς η διάκριση ενός λειτουργικού φυσήατος από ένα παθολογικό συστολικό
φύσηα χαηλής έντασης δεν είναι πάντα εύκολη, η παρουσία πρόσθετων παθολογικών ήχων (click,
εταβολών έντασης δεύτερου τόνου κτλ.), η σαφής αλλαγή του χαρακτήρα του κατά τη δυναική ακρόαση
(h11), καθώς και η παρουσία συπτωάτων συβατών ε καρδιαγγειακή νόσο είναι ιδιαίτερα σηαντικά
στοιχεία, που αυξάνουν την πιθανότητα ο ήχος που ακούε να ην είναι λειτουργικό φύσηα.

9.6. Πλήρης καρδιολογική κλινική εξέταση και ιστορικό

Η επιελής και εθοδική καρδιακή ακρόαση τόσο στα παιδιά όσο και στους ενηλίκους είναι εξαιρετικά
σηαντική αλλά όχι και το όνο τήα της φυσικής εξέτασης του καρδιαγγειακού συστήατος. Τα ευρήατά
της θα πρέπει να αξιολογηθούν σε σχέση ε τα λοιπά ευρήατα της πλήρους φυσικής εξέτασης όλων των
συστηάτων (και όχι όνο του καρδιαγγειακού), ώστε να ακολουθήσει η τελική διαφοροδιαγνωστική σκέψη
ε βάση τις πληροφορίες του ατοικού και οικογενειακού ιστορικού. Εάν τα δεδοένα δεν είναι πλήρη
(αντικειενική εξέταση και ιστορικό), τότε η κριτική ας σκέψη βασίζεται σε ανεπαρκείς πληροφορίες και τα
συπεράσατά ας θα είναι επισφαλή. Η πλήρης κλινική εξέταση του καρδιαγγειακού συστήατος και η
λήψη του αντίστοιχου ιστορικού είναι τήα κάθε παιδιατρικής εκτίησης για οποιοδήποτε λόγο. Ιδιαίτερη
όως προσοχή πρέπει να δίδεται στις περιπτώσεις χορήγησης πιστοποιητικών σε παιδιά που αθλούνται και
στην αξιολόγηση νεογνών πριν την έξοδό τους από το αιευτήριο.

9.6.1. Αξιολόγηση παιδιών που αθλούνται

Η φυσική εξέταση πρέπει πάντα να περιλαβάνει εκτός από την καρδιακή ακρόαση:
• έτρηση αρτηριακής πίεσης (ε σωστή περιχειρίδα για έγεθος παιδιού),
• ψηλάφηση ηριαίων αρτηριών (για αποκλεισό ισθικής στένωσης αορτής),
• αξιολόγηση πιθανότητας παρουσίας συνδρόου Marfan (φαινότυπος),
• η καρδιακή ακρόαση πρέπει να γίνεται σε διάφορες θέσεις (δυναική καρδιακή
ακρόαση),
• ανίχνευση φυσήατος και διάκριση εταξύ λειτουργικού και παθολογικού
φυσήατος,
• περιγραφή παρουσίας αρρυθίας ή πρόσθετων παθολογικών καρδιακών ήχων.

Το ιστορικό θα πρέπει να είναι αξιόπιστο και να επιβεβαιώνεται (κατά προτίηση ενυπόγραφα) η

ακρίβειά του από τους γονείς. Η χρήση τυποποιηένου έγγραφου έντυπου ε τις σηαντικότερες ερωτήσεις
πρέπει να αποτελεί έρος της εξέτασης, όπως στο υπόδειγα που ακολουθεί.

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
1. Θωρακικό άλγος-δυσφορία στην κόπωση,
• Έχει ποτέ παραπονεθεί το παιδί σας για πόνο ή δυσφορία στο θώρακα κατά τη
διάρκεια σωατικής άσκησης ή σύντοα ετά από αυτήν;
2. Ανεξήγητη συγκοπή-παρολίγον συγκοπή,
• Έχει ποτέ λιποθυήσει το παιδί σας, χάσει τις αισθήσεις του ή εφανίσει επεισόδιο
σπασών;
3. Εύκολη κόπωση / δύσπνοια κατά την άσκηση,
• Κουράζεται ευκολότερα το παιδί σας κατά την άσκηση, συγκριτικά ε τα άλλα
παιδιά ή έχει παραπονεθεί για δύσπνοια και αδυναία να πάρει αέρα κατά την άσκηση;
4. Ιστορικό άρρυθης καρδιακής λειτουργίας ή παλών,
• Έχει ποτέ το παιδί σας παραπονεθεί για «χτυπήατα» ή άρρυθη λειτουργία της
καρδιάς του; Έχει ελεγχθεί ποτέ για αρρυθία;
5. Προηγούενη διαπίστωση φυσήατος,
• Γνωρίζετε εάν έχει διαπιστωθεί η παρουσία καρδιακού φυσήατος από τον παιδίατρο
ή κάποιον γιατρό στο παιδί σας;
• Έχει ελεγχθεί από καρδιολόγο το παιδί σας για φύσηα ως τώρα;
6. Ιστορικό υπέρτασης,
• Έχει το παιδί σας γνωστή υπέρταση;
 ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
7. Πρώιο καρδιακό επεισόδιο ή θάνατος (αιφνίδιος) σε ηλικία ικρότερη των 55
ετών (άνδρες) και 65 ετών (γυναίκες),
• Υπάρχει στην οικογένειά σας (γονείς, παππούδες, αδέρφια) ιστορικό καρδιακού
επεισοδίου ή καρδιακού (αιφνίδιου) θανάτου σε άτοα ικρότερα των ηλικιών αυτών;
8. Γνώση ύπαρξης ειδικότερων καρδιαγγειακών προβληάτων σε έλη της
οικογένειας, όπως υπερτροφική ή διατατική υοκαρδιοπάθεια, σύνδροο LQT ή
Brugada, Marfan ή κλινικά σηαντικές αρρυθίες ή στεφανιαία νόσο.
• Πάσχει έλος της οικογένειάς σας από κάποιο από τα παραπάνω νοσήατα;

Πρόσθετες παρακλινικές εξετάσεις ετά τη λήψη ενός αναλυτικού ιστορικού και φυσικής εξέτασης
του καρδιαγγειακού συστήατος δεν χρειάζονται, εφόσον δεν υπάρχουν ενδείξεις περαιτέρω ελέγχου. Στην
Ευρώπη συνίσταται η επιτέλεση ηλεκτροκαρδιογραφήατος δώδεκα απαγωγών σε κάθε νέο αθλητή
(άνω των 12 ετών) που συετέχει σε ανταγωνιστική άθληση (όχι ήπια άθληση στα πλαίσια του
σχολείου). Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όως, σε περιπτώσεις επιτέλεσης ηλεκτροκαρδιογραφήατος στα
παιδιά, να ληφθούν υπόψη οι σηαντικές διαφορές του από το ηλεκτροκαρδιογράφηα των ενηλίκων,
γεγονός που επιβάλει πρόσθετη εκπαίδευση για τη σωστή του αξιολόγηση.

9.6.2. Κλινική εκτίηση καρδιαγγειακού συστήατος νεογνών

Σε προηγούενο κεφάλαιο, έγινε λόγος για τη δύσκολη κλινική αξιολόγηση των νεογνών και τα συχνά
αποπροσανατολιστικά αποτελέσατα της καρδιακής ακρόασης. Αρκετά συχνά γίνονται αντιληπτά ήπια
φυσήατα λόγω των φυσιολογικών προσαρογών της εβρυικής στην εξωήτρια κυκλοφορία (π.χ. ανοικτός
βοτάλειος, στενώσεις κλάδων πνευονικής αρτηρίας).
Αντίθετα, ιδιαίτερα σηαντική είναι η κατανόηση ότι οι σοβαρότερες καρδιοπάθειες στα νεογνά
που απειλούν άεσα την ζωή τους ε τη σύγκλειση των εβρυϊκών ενδοκαρδιακών (ωοειδές τρήα) και
εξωκαρδιακών συνδέσεων (βοτάλειος πόρος) συνήθως δεν συνοδεύονται από καρδιακό φύσηα αλλά ε
ανεξήγητη κλινική αποδιοργάνωση, οξέωση, υπόταση και shock. Παράλληλα, καθώς κυάνωση ε
διαδερικό κορεσό της τάξης 85%-90% που χαρακτηρίζει πολλές σοβαρές ΣΚ σε νεογνά, δεν γίνεται
εύκολα αντιληπτή ε απλή επισκόπηση, πάσχοντα νεογνά συχνά εξέρχονται αδιάγνωστα από το αιευτήριο.
Σε κάθε νεογνό δεν πρέπει να παραλείπεται η ψηλάφηση των ηριαίων αρτηριών και η έτρηση του
διαδερικού κορεσού, ενώ σε κάθε περίπτωση ανεξήγητης κλινικής αποδιοργάνωσης τα πρώτα 24ωρα της
ζωής η παρουσία ΣΚ πρέπει να αποκλείεται άεσα από εξειδικευένο παιδοκαρδιολόγο. Η χορήγηση ειδικής
φαρακευτικής υποστήριξης (διατήρηση βοτάλειου πόρου ε χορήγηση προσταγλανδίνων) πρέπει να
ξεκινάει όως άεσα, ακόα και ε την υποψία παρουσίας σοβαρής νεογνικής καρδιοπάθειας.
 Βιβλιογραφικές αναφορές

Καρδιακή ακρόαση-εκπαίδευση
Germanakis, Ioannis, and Maria Kalmanti. "Paediatric cardiac auscultation teaching based on digital
phonocardiography." Medical education 43.5 (2009): 489-489.
Germanakis, Ioannis, et al. "Skills of primary healthcare physicians in paediatric cardiac auscultation." Acta
Paediatrica 102.2 (2013): e74-e78. doi: 10.1111/apa.12062.
McFee, Robin B., and Rachel Boykan. "Clinical auscultation skills in pediatric residents." Pediatrics 108.6
(2001): 1388-1389.
Michael, S. Yi, et al. "Evaluation of heart murmurs in children: cost-effectiveness and practical implications."
The Journal of pediatrics 141.4 (2002): 504-511.
Tavel, Morton E. "Cardiac Auscultation A Glorious Past—But Does It Have a Future?." Circulation 93.6
(1996): 1250-1253.
Καρδιακή ακρόαση-έλεγχος αθλητών
Archery, Basketball Baseball, et al. "Medical conditions affecting sports participation." Pediatrics 94.5
(1994): 757-760.
Campbell, Robert M., and Stuart Berger. "Preventing pediatric sudden cardiac death: where do we start?."
Pediatrics 118.2 (2006): 802-804.
Corrado, Domenico, et al. "Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for
prevention of sudden death: proposal for a common European protocol." European heart journal 26.5
(2005): 516-524.
Γερανάκης, Ιωάννης, Παπαγιάννης Ιωάννης. και Βαρλάης Γεώργιος. «Πιστοποιητικά υγείας παιδικής
ηλικίας. Καρδιολογικός έλεγχος από παιδίατρο: κατευθυντήριες οδηγίες.» Παιδιατρική 71 (2008):
417-425.
Maron, Barry J., et al. "Recommendations and considerations related to preparticipation screening for
cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 Update a scientific statement from the
American Heart Association Council on nutrition, physical activity, and metabolism: Endorsed by the
American College of Cardiology Foundation." Circulation 115.12 (2007): 1643-1655.
Corrado, Domenico, et al. "Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after
implementation of a preparticipation screening program." Jama 296.13 (2006): 1593-1601.